bger · K_152/2000 · 2001-07-17 · fr
d'indications divergentes de la part des médecins concernés : alors que le docteur B.________ fait remonter cette aggravation au mois de mars 1998, la doctoresse C.________ la fixe dans le courant du mois de novembre 1997
Assurance-maladie


[AZA 7]

K 152/00 Tn

IIe Chambre

composée des Juges fédéraux Lustenberger, Président, Rüedi

et Ferrari; Von Zwehl, Greffière

Arrêt du 17 juillet 2001

dans la cause

Hoirs de feue S.________, recourants, représentés par Maître Annik Nicod, avocate, Avenue des Alpes 94, 1820 Montreux,

contre

Caisse-maladie suisse pour les industries du bois et du bâtiment et branches annexes (CMBB), Avenue de la Gare 20, 1950 Sion, intimée,

et

Tribunal des assurances du canton de Vaud, Lausanne

A.- S.________, avait travaillé durant de nombreuses années comme femme de chambre et lingère jusqu'à son licenciement survenu le 1er novembre 1997. Au mois de décembre 1997, elle a souscrit auprès la Caisse-maladie suisse pour les industries du bois et du bâtiment et branches annexes (ci-après : la caisse) notamment une assurance pour indemnité journalière en cas de maladie de 67 fr. avec un délai d'attente de 30 jours.

La proposition d'assurance et déclaration d'adhésion contenait un questionnaire médical que l'assurée a rempli et signé le 10 décembre 1997. Elle a répondu "oui" à la question : "Etes-vous en parfaite santé ?" et "non" aux questions : "Un traitement médical ou une hospitalisation sont-ils envisagés ou prévisibles ?" et "Etes-vous actuellement atteint(e) d'une maladie, d'une prédisposition à une maladie, d'une infirmité ou d'une malformation ?".

S.________ a été admise dans la caisse pour la couverture d'assurance requise.

B.- Le 3 juillet 1998, la caisse a reçu deux certificats médicaux émanant, l'un du docteur A.________, l'autre du docteur B.________. Le premier médecin nommé indiquait que l'assurée avait été incapable de travailler depuis le 23 mars 1998 pour une durée de une à deux semaines, tandis que le second attestait une incapacité de travail dès le 16 avril 1998 pour une durée indéterminée. Invité par la caisse à fournir des éclaircissements sur les causes de cette incapacité de travail, le docteur B.________ a répondu que l'assurée présentait des rachialgies sur troubles statiques et dégénératifs ainsi qu'un état anxio-dépressif; les premiers symptômes perceptibles par le patient étaient apparus au mois de mars 1998; l'assurée avait eu connaissance du diagnostic de son affection au mois de juin 1998. Ce médecin a par ailleurs transmis à la caisse le rapport d'une consultation effectuée à sa demande par la doctoresse C.________, rhumatologue, dont il ressortait notamment que "la symptomatologie douloureuse (de l'assurée) (s'était) aggravée dans le courant du mois de novembre 97, et cela sans facteur déclenchant, avec évolution rapide vers la chronicité". Le docteur A.________ a, pour sa part, informé la caisse que S.________ souffrait d'une dyspnée d'origine indéterminée dont les symptômes s'étaient manifestés le 17 février 1998, date de la première consultation à son cabinet.

Après avoir pris connaissance d'un autre rapport médical (de la doctoresse D.________) établi en vue d'une cure à l'Etablissement thermal de X.________, la caisse a, par décision du 18 août 1998, grevé l'assurance d'une réserve rétroactive - valable du 1er janvier 1998 au 31 décembre 2002 - pour "rachialgies diffuses dans le cadre de troubles statiques et dégénératifs avec insuffisance de posture et dysbalance musculaire", et refusé de verser les indemnités journalières. Saisie d'une opposition de l'assurée, la caisse l'a écartée par une nouvelle décision du 29 octobre 1998.

C.- Par jugement du 21 juillet 2000, le Tribunal des assurances du canton de Vaud a rejeté le recours formé par les hoirs de feue S.________ contre la décision du 29 octobre 1998.

D.- Ces derniers interjettent recours de droit administratif contre ce jugement, dont ils requièrent l'annulation.

Ils concluent, sous suite de dépens, implicitement à la suppression de toute réserve ainsi qu'au versement des indemnités journalières dues en vertu du contrat d'assurance.

Après avoir, dans un premier temps, également sollicité le bénéfice de l'assistance judiciaire, les recourants ont retiré leur demande en cours de procédure fédérale.

La caisse conclut au rejet du recours, tandis que l'Office fédéral des assurances sociales ne s'est pas déterminé.

Considérant en droit :

1.- Les litiges portant sur l'institution d'une réserve d'assurance ne concernent pas l'octroi ou le refus de prestations d'assurance. Dans ce domaine, le pouvoir d'examen du Tribunal fédéral des assurances se limite donc aux griefs qui peuvent être invoqués en vertu des
art. 104 let. a et b et 105 al. 2 OJ
. Cependant, il arrive fréquemment que dans la même procédure de recours soit également litigieux, outre la réserve qui en constitue le motif, le refus de prestations par la caisse. Il faut alors examiner les deux questions de droit litigieuses en se fondant sur le même état de fait, que le Tribunal fédéral des assurances revoit avec un pouvoir d'examen étendu au sens de l'
art. 132 OJ
(principe de l'attraction). En revanche, l'appréciation juridique dépend de la nature de chacun des points litigieux : pour le litige en matière de prestations, le tribunal n'est pas lié par les conclusions des parties et peut examiner l'opportunité de la décision attaquée; le problème de la réserve ne peut, quant à lui, être examiné que sous l'angle de l'
art. 104 let. a OJ
et, conformément à l'
art. 114 al. 1 OJ
, le tribunal est lié par les conclusions des parties sur ce point (
ATF 108 V 247
consid. 1b; RAMA 1986 no K 687 p. 312).

2.- En l'espèce, le litige porte d'une part sur la validité de la réserve d'assurance rétroactive instaurée par l'intimée et, d'autre part, sur le refus des prestations fondé sur cette réserve.

3.- Le jugement entrepris expose correctement les règles légales et jurisprudentielles applicables en matière de réticence dans l'assurance facultative d'indemnités journalières sous le régime de la LAMal, de sorte qu'on peut y renvoyer (cf. consid. 4 et 5). Il suffit de rappeler que la jurisprudence qualifie de réticence le fait de ne pas annoncer à la caisse, en passant sous silence de manière fautive, une maladie existante ou une maladie antérieure sujette à rechute, que l'assuré connaissait ou aurait dû connaître en faisant preuve de l'attention qu'on pouvait exiger de lui (
ATF 125 V 292
consid. 2 et les références).

4.- Les juges cantonaux ont considéré que S.________ avait commis une réticence, en répondant affirmativement à la question lui demandant si elle était en parfaite santé.

Ils ont accordé un poids décisif aux déclarations de la doctoresse C.________, selon lesquelles l'état de santé de l'assurée s'était détérioré dans le courant du mois de novembre 1997 déjà, soit à peine un mois avant sa demande d'adhésion à la caisse.

Les recourants objectent que S.________ ne souffrait sérieusement du dos que depuis le mois de février 1998 et qu'auparavant elle n'avait que des maux épisodiques, du genre de ceux que tout un chacun supporte sans autre et considère comme faisant partie de la vie quotidienne. Selon les avis unanimes des docteurs B.________ et D.________, la survenance de l'aggravation des douleurs se situait en tout cas postérieurement à la conclusion de l'assurance; aussi, les premiers juges ne pouvaient-ils, au degré de la vraisemblance prépondérante, admettre l'existence d'une réticence sur la seule base des déclarations de la doctoresse C.________.

5.- On doit convenir avec les recourants que le moment à partir duquel l'état de santé de l'assurée s'est notablement péjoré a fait l'objet d'indications divergentes de la part des médecins concernés : alors que le docteur B.________ fait remonter cette aggravation au mois de mars 1998, la doctoresse C.________ la fixe dans le courant du mois de novembre 1997; quant à la doctoresse D.________, elle relève une exacerbation des douleurs dans les premiers mois de l'année 1998. Par ailleurs, le dossier ne contient pas d'autre élément pour qu'on puisse se convaincre de la date de l'aggravation des lombalgies.

Ce point souffre toutefois de rester indécis car la solution des premiers juges doit de toute façon être suivie que l'état de santé de l'assurée se soit déjà aggravé au mois de novembre 1997 ou plus tard. De son propre aveu, S.________ a en effet reconnu qu'elle ressentait des douleurs dorsales depuis au moins quatre ans. Au regard de la durée sur laquelle se sont étendues ces douleurs, elle ne pouvait, de bonne foi, les assimiler à des indispositions sporadiques et sans importance (pour comp.
ATF 106 V 173
consid. 3). Le fait qu'elle ait pu apparemment travailler comme femme de ménage et lingère - métier physiquement contraignant - sans subir d'incapacité de travail, ni consulter de médecin en raison de maux de dos ne la dispensait donc pas de renseigner la caisse sur l'existence de ces douleurs, quand bien même ceux-ci n'avait pas encore fait l'objet d'un diagnostic. Un candidat à l'assurance doit mentionner même des troubles de peu d'importance s'ils éveillent des soupçons et permettent de supposer qu'ils sont les symptômes d'une maladie qui commence peut-être à se manifester (RAMA 1989 no 825 p. 405). Or, compte tenu du caractère chronique et durable de son mal au dos, elle pouvait, sinon supposer la présence d'une future maladie, du moins se rendre compte que ce fait tombait sous le coup des questions posées au sujet de son état de santé.

6.- S.________ ayant commis une réticence, la caisse était en droit d'instituer une réserve rétroactive pour les troubles dont la prénommée était affectée, et de refuser le versement des indemnités journalières en conséquence.

Le recours se révèle mal fondé.

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances

prononce :

I. Le recours est rejeté.

II. Il n'est pas perçu de frais de justice.

III. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal des assurances du canton de Vaud et à l'Office fédéral des assurances sociales.

Lucerne, le 17 juillet 2001

Au nom du

Tribunal fédéral des assurances

Le Président de la IIe Chambre :

La Greffière :