bger · K_115/2004 · 2005-04-11 · de
Krankenversicherung
Krankenversicherung


Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung

des Bundesgerichts

Prozess

{T 7}

K 115/04

Urteil vom 11. April 2005

IV. Kammer

Besetzung

Präsident Ferrari, Bundesrichter Meyer und Ursprung; Gerichtsschreiber Attinger

Parteien

Winterthur Versicherungen, Direktion Zentral- und Nordwestschweiz, Obergrundstrasse 51, 6002 Luzern, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt

Dr. Thomas Ineichen, Schwanenplatz 4, 6004 Luzern,

gegen

Krankenkasse Aquilana, Bruggerstrasse 46, 5400 Baden, Beschwerdegegnerin,

betreffend R.________, 1990, vertreten durch seine Mutter, und diese vertreten durch Fürsprecher

Edwin Ruesch, Schifflände 5, 4800 Zofingen

Vorinstanz

Versicherungsgericht des Kantons Aargau, Aarau

(Entscheid vom 9. Juni 2004)

Sachverhalt:

A.

Am 24. Mai 1997 zog sich der 1990 geborene R.________ bei einem Unfall auf dem Schulweg schwere Verletzungen zu, als er, auf seinem Knabenvelo fahrend, mit einem Personenwagen kollidierte. In der Folge übernahm die Winterthur Versicherungen (nachfolgend: Winterthur) im Hinblick auf die mit der Gemeinde X.________ vereinbarte Kollektiv-Unfallversicherung für Schüler Heilbehandlungskosten im Umfange von Fr. 491'458.15. Mit Schreiben vom 11. September 2001 und 23. Juli 2002 forderte die Winterthur diesen Betrag von der Krankenkasse Aquilana (im Folgenden Aquilana), bei welcher R.________ seit seiner Geburt krankenpflegeversichert war, "als vorleistendem Krankenversicherer zurück". Zur Begründung ihrer Forderung führte die Winterthur aus, sie habe seinerzeit eine für die Schulunfallversicherung massgebende Ausschlussklausel in ihren Allgemeinen Vertragsbedingungen (AVB) "übersehen und somit irrtümlich Leistungen erbracht". In "rechtlicher Sicht" stützte sich die Winterthur auf eine Zessionserklärung vom 7. Januar 2002, worin der Rechtsvertreter der Mutter von R.________ in dessen Namen "die Ansprüche (...) auf Erstattung der Heilungskosten gegenüber der Krankenkasse 'Aquilana' der 'Winterthur' in dem Umfange ab(trat), in welchem die 'Winterthur' in der Vergangenheit anstelle der 'Aquilana' Heilungskosten von CHF 491'458.15 (...) erbracht hat(te)". Mit Verfügung vom 20. November 2002 und Einspracheentscheid vom 4. Februar 2003 lehnte die Aquilana die von der Winterthur geltend gemachte Forderung ab.

B.

Das Versicherungsgericht des Kantons Aargau trat mit Entscheid vom 9. Juni 2004 auf die von der Winterthur gegen den Einspracheentscheid erhobene Beschwerde nicht ein.

C.

Die Winterthur führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Antrag, "die Sache sei an die Vorinstanz zur (Neu)Beurteilung im Sinne der Erwägungen zurückzuweisen".

Während die Aquilana auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, verzichten sowohl das Bundesamt für Gesundheit als auch der als Mitbeteiligter beigeladende R.________ auf eine Vernehmlassung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.

1.1 Der Umfang der Überprüfungsbefugnis des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Beschwerdesachen ergibt sich aus Art. 132 in Verbindung mit
Art. 104 und 105 OG
.

Nach
Art. 104 lit. a OG
kann mit der Verwaltungsgerichtsbeschwerde die Verletzung von Bundesrecht einschliesslich Überschreitung oder Missbrauch des Ermessens gerügt werden. Die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig oder unvollständig ist oder unter Verletzung wesentlicher Verfahrensbestimmungen erfolgte (Art. 104 lit. b in Verbindung mit
Art. 105 Abs. 2 OG
).

Im Beschwerdeverfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen (einschliesslich deren Rückforderung) erstreckt sich dagegen die Überprüfungsbefugnis des Eidgenössischen Versicherungsgerichts auch auf die Angemessenheit der angefochtenen Verfügung; das Gericht ist dabei nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden und kann über die Begehren der Parteien zu deren Gunsten oder Ungunsten hinausgehen (
Art. 132 OG
; erweiterte Kognition;
BGE 121 V 366
Erw. 1c, 120 V 448 Erw. 2a/aa, je mit Hinweisen).

1.2 Die Streitsache ist im Lichte der Kognition nach Art. 104 f. OG zu beurteilen. Denn es geht nicht um Versicherungsleistungen im Sinne von
Art. 132 OG
- d.h. um Leistungen, über deren Berechtigung bei Eintritt des Versicherungsfalles zu befinden ist (
BGE 122 V 136
Erw. 1, 120 V 448 Erw. 2a/bb) -, sondern um die Frage, ob die Beschwerdeführerin, welche als VVG-Versicherer (Schülerunfallversicherung der Gemeinde X.________) dem am 24. Mai 1997 auf dem Schulweg schwer verunfallten Mitbeteiligten Leistungen in Höhe von fast 500'000 Franken ausrichtete, gestützt auf die in den Akten befindliche Zessionserklärung sich an der Beschwerdegegnerin schadlos halten kann.

2. Eine (in ihren Auswirkungen und in ihrer grundsätzlichen Zulässigkeit umstrittene) Rechtsbeziehung ist hingegen entstanden durch die in den Akten befindliche Zession. Darin hat Fürsprecher Edwin Ruesch namens des Mitbeteiligten die diesem gegenüber der Beschwerdegegnerin als obligatorischer Krankenpflegeversicherung (potenziell) zustehenden gesetzlichen Ln Dritte ist begrifflich zu unterscheiden von der Zession von Haftpflichtansprüchen des Versicherten gegenüber dem haftpflichtigen Dritten an den Krankenversicherer im Zusammenhang mit der statutarisch-reglementarischen Vorleistungspflicht unter dem KUVG sowie seit 1. Januar 1996 im Rahmen der gesetzlichen Subrogation nach
Art. 79 KVG
(in der bis 31. Dezember 2002 gültig gewesenen Fassung) und
Art. 79 KVG
(in der seit 1. Januar 2003 geltenden Fassung) in Verbindung mit
Art. 72 ff. ATSG
(in Kraft seit 1. Januar 2003). In casu geht es nicht um die vertraglich eingeräumte oder legalzedierte Abtretung von Haftpflichtansprüchen, sondern um eine Zession von Ansprüchen auf Versicherungsleistungen.

2.1 Zwischen der Beschwerdeführerin als aus (dem VVG unterstelltem) privatrechtlichem Unfallversicherungsvertrag leistender Versicherung einerseits und der ins Recht gefassten Beschwerdegegnerin als obligatorischer Krankenpflegeversicherung nach Art. 1 f. KVG (in der bis Ende 2002 gültig gewesenen Fassung) anderseits besteht grundsätzlich keine Rechtsbeziehung, weder gesetzlicher noch vertraglicher Art. Insbesondere steht die Beschwerde führende Winterthur nicht etwa als Versicherer der haftpflichtigen Person - hier die Zürich Versicherungs-Gesellschaft als Haftpflichtversicherer der an der Kollision beteiligten Automobilistin - am Recht, weshalb auch nicht über den gesetzlichen Regress eine Rechtsbeziehung hergestellt werden kann.

2.2 Eine (in ihren Auswirkungen und in ihrer grundsätzlichen Zulässigkeit umstrittene) Rechtsbeziehung ist hingegen entstanden durch die in den Akten befindliche Zession. Darin hat Fürsprecher Edwin Ruesch namens des Mitbeteiligten die diesem gegenüber der Beschwerdegegnerin als obligatorischer Krankenpflegeversicherung (potenziell) zustehenden gesetzlichen Leistungsansprüche nach KVG an die Beschwerde führende Winterthur abgetreten. Es fragt sich, ob diese Zession die Beschwerdeführerin tatsächlich berechtigt, sich an der Beschwerdegegnerin im Umfange der zedierten Leistungsansprüche - und unter Vorbehalt sämtlicher Aspekte materiellrechtlicher Begründetheit (z.B. mit Blick auf die teilweise längst eingetretene Verjährung) - schadlos zu halten.

Anders als die übrigen Sozialversicherungsgesetze regelt das KVG (wie übrigens auch sein Vorgängergesetz, das KUVG) die Zulässigkeit der Abtretung (Zession) gesetzlicher Leistungsansprüche (hier Kostenvergütungsansprüche für Heilbehandlung nach KVG) der versicherten Person an Dritte nicht. Die Frage der Abtretung des Leistungsanspruches des Versicherten an Dritte ist begrifflich zu unterscheiden von der Zession von Haftpflichtansprüchen des Versicherten gegenüber dem haftpflichtigen Dritten an den Krankenversicherer im Zusammenhang mit der statutarisch-reglementarischen Vorleistungspflicht unter dem KUVG sowie seit 1. Januar 1996 im Rahmen der gesetzlichen Subrogation nach
Art. 79 KVG
(in der bis 31. Dezember 2002 gültig gewesenen Fassung) und
Art. 79 KVG
(in der seit 1. Januar 2003 geltenden Fassung) in Verbindung mit
Art. 72 ff. ATSG
(in Kraft seit 1. Januar 2003). In casu geht es nicht um die vertraglich eingeräumte oder legalzedierte Abtretung von Haftpflichtansprüchen, sondern um eine Zession von Ansprüchen auf Versicherungsleistungen.

Die Frage nach der Zulässigkeit der Zession im Gebiet der sozialen Krankenversicherung hat erst mit dem Inkrafttreten des ATSG auf den 1. Januar 2003 eine - implizite - Klärung erfahren. Nach dem neuen
Art. 1 KVG
ist nämlich im Sinne von
Art. 2 ATSG
der Allgemeine Teil auf die soziale Krankenversicherung anwendbar, soweit das betreffende Einzelgesetz - das KVG - nichts anderes stipuliert. Nun hat der Gesetzgeber in den
Art. 42 Abs. 1 KVG
im Zuge des Inkrafttretens des ATSG einen dritten Satz aufgenommen, der lautet: In Abweichung von
Art. 22 Abs. 1 ATSG
kann dieser Anspruch dem Leistungserbringer abgetreten werden. Damit hat der Gesetzgeber zum einen die Rechtsprechung
BGE 127 V 439
, welche just diese Zession von Versicherungsleistungsansprüchen an den Leistungserbringer im System des Tiers garant - entgegen der Auffassung Eugsters (Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, S. 115, insbesondere Fn 504) - zuliess, ins positive Recht übergeführt. Da der Gesetzgeber zum andern eine Ausnahme vom grundsätzlichen Zessionsverbot des
Art. 22 Abs. 1 ATSG
(im Bereich der Krankenversicherung) nur in diesem Kontext des Tiers garant ins Gesetz aufnahm, muss mit Blick auf das durch
Art. 1 KVG
in Verbindung mit
Art. 2 ATSG
etablierte System des Verhältnisses Einzelgesetz (KVG) zum ATSG wohl der Schluss gezogen werden, dass ausserhalb des
Art. 42 Abs. 1 KVG
die Zession von Kostenvergütungsleistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht zulässig sein soll. Die Frage kann aber offen bleiben, weil die Sache unstreitig nicht nach ATSG zu beurteilen ist, stammt doch der Rechtstitel - die Zession, auf welche sich die Beschwerde führende Winterthur beruft - vom 7. Januar 2002. Deshalb ist, entsprechend den intertemporalrechtlichen Grundsätzen zum ATSG (
BGE 131 V 11
Erw. 1, 127 V 467 Erw. 1; Meyer/Arnold, Intertemporales Recht, in: ZSR 124 2005 I. Halbband, S. 115 ff., S. 128 f. und 132), ihre Zulässigkeit und ihre Auswirkung nach dem damals in Kraft stehenden Recht zu prüfen.

2.3 Bis 31. Dezember 2002 enthielt das Krankenversicherungsrecht somit keine Vorschrift über die Zession. Im schon erwähnten Urteil
BGE 127 V 439
brachte das Eidgenössische Versicherungsgericht
Art. 164 OR
im Bereich der sozialen Krankenversicherung direkt zur Anwendung. Nach Abs. 1 dieser Bestimmung ist von der grundsätzlichen Zulässigkeit der Zession auszugehen, sofern nicht u.a. Gesetz oder vertragliche Beziehung sie ausschliessen.

Letztes ist hier klarerweise gegeben: Das für die Regelung des Versicherungsverhältnisses zwischen dem mitbeteiligten Knaben und seiner Krankenversicherung massgebliche Reglement über die Krankenversicherung (KVR) sieht in Art. 20 ohne Wenn und Aber vor: "Ohne ausdrückliche Zustimmung der Krankenkasse Aquilana sind die Versicherten nicht berechtigt, Leistungsansprüche abzutreten, zu verpfänden oder zu verrechnen". - Wenn das Eidgenössische Versicherungsgericht im
BGE 127 V 439
- für den Rechtszustand vor Inkrafttreten des ATSG - das Fehlen einer Zessionsregelung im KVG nicht als Lücke betrachtete, sondern, wie dargetan, den
Art. 164 OR
direkt auf das krankenversicherungsrechtliche Versicherungsverhältnis anwendete, muss Art. 20 des Reglementes zwingend als zulässige Bestimmung betrachtet werden. Denn es wird hier im Sinne von
Art. 164 Abs. 1 OR
- im Rahmen des Mitgliedschafts- und Versicherungsverhältnisses - ein Zessionsverbot stipuliert. Irgendeine bundesrechtliche Bestimmung oder ein bundesrechtlicher allgemeiner Grundsatz, welcher einem solchen reglementarischen Zessionsausschluss entgegenstehen könnte, ist nicht ersichtlich.

2.4 Nun bestreitet die Beschwerde führende Winterthur - im vorinstanzlichen Verfahren zum Teil unterstützt durch den Mitbeteiligten -, dass dessen gesetzliche Vertreterin im Besitze einer solchen Reglementsbestimmung gewesen wäre, dass eine solche vor 1997 überhaupt existiert hätte, dass sich die Krankenkasse im Zuge der geführten Korrespondenzen (zunächst) darauf berufen hätte u.ä.m. Indessen geht aus den Akten hervor, dass der mitbeteiligte Knabe seit Geburt ununterbrochen bei der Beschwerdegegnerin krankenpflegeversichert war (seit 1. Januar 1996 nach Massgabe des KVG-Obligatoriums), weshalb es völlig unwahrscheinlich ist, dass seine Eltern nicht im Besitze der einschlägigen reglementarischen Grundlagen gewesen wären, an deren Verlässlichkeit nicht zu zweifeln ist.

3.

Ist somit der Beschwerdeführerin das reglementarische Zessionsverbot entgegenzuhalten, vermag sie sich über keinen Rechtstitel auszuweisen, welcher sie berechtigen würde, die von ihr erbrachten VVG-Versicherungsleistungen ganz oder teilweise von der Beschwerdegegnerin einzufordern. Sämtliche weiteren Fragen, welche im kantonalen Entscheid und in den Rechtsschriften der Verfahrensbeteiligten aufgeworfen werden, können offen bleiben, insbesondere die Frage, ob für die Heilbehandlungsleistungen, welche der mitbeteiligte Knabe effektiv genoss, die er aber gegenüber seiner Krankenversicherung nicht geltend machte, nach dem System des Tiers payant (
Art. 42 Abs. 2 KVG
) abzurechnen (gewesen) wäre, wo von vornherein keine Zession möglich ist. Unerörtert kann auch die Frage bleiben, ob das Vorgehen der Beschwerdeführerin nicht rechtsmissbräuchlich ist, und zwar deswegen, weil das Zwischenschalten der Krankenkasse als obligatorischer Versicherung eine Umgehung der Regressordnungen des
Art. 72 Abs. 1 VVG
und
Art. 51 Abs. 2 OR
bedeutet.

4.

Ebenfalls richtig dargetan hat das kantonale Gericht, dass die - nicht originär forderungsberechtigte - Beschwerdeführerin auch nicht nach den Grundsätzen über den mittelbar drittbetroffenen Verfügungsadressaten zur Einsprache befugt war. Was das Eidgenössische Versicherungsgericht in
BGE 125 V 339
zur Beschwerdebefugnis des Privatversicherers entschieden hat, muss aus Gründen des funktionellen Instanzenzuges in gleicher Weise auch für das Einspracherecht gelten. Die Vorbringen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde ändern daran nichts.

5.

Da es nicht um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht (Erw. 1 hievor), ist das Verfahren kostenpflichtig (
Art. 134 OG
e contrario). Entsprechend dem Ausgang des Prozesses gehen die Kosten zu Lasten der Beschwerdeführerin (Art. 156 Abs. 1 in Verbindung mit
Art. 135 OG
). Ein Parteientschädigungsanspruch der vom Privatversicherer ins Recht gefassten Krankenkasse scheidet aus, da sie nicht vertreten ist. Der anwaltlich vertretene Mitbeteiligte hat auf eine Vernehmlassung verzichtet.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1.

Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.

2.

Die Gerichtskosten in Höhe von Fr. 1000.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt und mit dem geleisteten Kostenvorschuss verrechnet.

3.

Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen.

4.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Aargau, dem Bundesamt für Gesundheit und dem Mitbeteiligten R.________ zugestellt.

Luzern, 11. April 2005

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der IV. Kammer: Der Gerichtsschreiber: