bger · K_57/2004 · 2004-08-24 · de
Krankenversicherung


Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung

des Bundesgerichts

Prozess

{T 7}

K 57/04

Urteil vom 24. August 2004

III. Kammer

Besetzung

Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Lustenberger und Kernen; Gerichtsschreiber Widmer

Parteien

Z.________, 1934, Beschwerdeführer, vertreten durch Fürsprecher Urs Marolf, Spitalgasse 9, 3001 Bern,

gegen

ÖKK Öffentliche Krankenkassen Schweiz, Aarbergergasse 63, 3001 Bern, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz

Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Bern

(Entscheid vom 9. März 2004)

Sachverhalt:

A.

Der am 1. Februar 1934 geborene Z.________ hatte bei den Öffentlichen Krankenkassen Schweiz (ÖKK) auf den 1. Dezember 1996 eine Taggeldversicherung über Fr. 150.- während 730 Tagen mit Leistungsbeginn ab 5. Tag abgeschlossen. Mit Schreiben vom 4. August 1999 machte ihn die ÖKK darauf aufmerksam, dass er immer noch ein Taggeld von Fr. 150.- versichert habe und die Leistungen gemäss Reglement ab dem 65. Altersjahr für gesamthaft 90 Tage ausgerichtet würden. Der Anspruch verkürze sich somit von 730 auf 90 volle Taggelder. Ferner bat die ÖKK Z.________, seine Taggeldversicherung genau zu prüfen und abzuklären, ob er diese noch weiterführen möchte. Falls er vom Vertrag zurücktrete, habe er per 31. Dezember 1999 schriftlich zu kündigen. Am 21. September 1999 schrieb die ÖKK Z.________, dass ab 1. Januar 2000 die Wartefrist der Taggeldversicherung nur noch 3 statt 4 Tage betrage und wies ihn erneut darauf hin, dass sich der Anspruch ab dem 65. Altersjahr von 730 auf 90 Tage verkürze sowie darauf, dass sie eine schriftliche Kündigung auf den 31. Dezember 1999 erwarte, falls er von der Versicherung zurücktreten möchte.

Vom 23. Dezember 1999 bis 4. April 2000 war Z.________ laut ärztlichem Attest zu 100 % arbeitsunfähig. Bis 31. Januar 2000 richtete die ÖKK ihm ein Taggeld von Fr. 150.- aus. Mit Schreiben vom 13. März 2000 eröffnete die ÖKK dem Versicherten, sie habe die Taggeldversicherung per 1. Februar 2000 bei einer Bezugsdauer von 90 Tagen auf Fr. 33.- herabgesetzt. Vom 1. Februar bis 30. April 2000 richtete sie ein Taggeld in dieser Höhe aus.

Mit Verfügung vom 12. Juli 2001 setzte die ÖKK das Taggeld für die Zeit vom 1. Februar bis 30. April 2000 von Fr. 150.- auf Fr. 33.- und die Bezugsdauer von 730 auf 90 Tage herab; zudem stellte sie fest, dass die für die Periode vom 1. Februar bis 20. April 2000 ausgerichteten Taggelder von Fr. 33.- reglementskonform seien und die Taggeldversicherung per 30. April 2000 erloschen sei. Sodann behielt sie sich eine Rückforderung infolge Überversicherung vor.

Auf Einsprache hin hielt die ÖKK mit Entscheid vom 6. September 2001 an ihrem Standpunkt fest.

B.

Z.________ liess Beschwerde führen mit dem Antrag, unter Aufhebung des Einspracheentscheides sei die ÖKK zu verpflichten, die ihm ab 23. Dezember 1999 vertraglich noch zustehenden Taggelder zu Fr. 150.-, zuzüglich Zins zu 5 %, spätestens ab 26. Juni 2000, auszurichten. Das Verwaltungsgericht des Kantons Bern hiess die Beschwerde nach vorgängiger Androhung einer reformatio in peius und Einräumung der Gelegenheit, das Rechtsmittel zurückzuziehen, in dem Sinne gut, dass es den angefochtenen Einspracheentscheid aufhob und die Sache an die ÖKK zurückwies, damit diese im Sinne der Erwägungen verfahre (Entscheid vom 9. März 2004).

C.

Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt Z.________ das vorinstanzlich gestellte Rechtsbegehren erneuern.

Während die ÖKK auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, verzichtet das Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.

Die Vorinstanz hat unter Hinweis auf die Rechtsprechung (
BGE 126 V 136
Erw. 4b, 121 V 366 Erw. 1b; siehe auch
BGE 127 V 467
Erw. 1) zutreffend festgestellt, dass das auf den 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 im vorliegenden Fall nicht anwendbar ist.

2.

2.1 Das kantonale Gericht hat die gesetzlichen Bestimmungen über den Abschluss einer Taggeldversicherung (Art. 67 Abs. 1, 68 Abs. 1, 72 Abs. 1 KVG) und die Rechtsprechung, wonach die Versicherer befugt sind, die Taggeldversicherung für Personen, die das 65. Altersjahr vollendet haben, statutarisch einzuschränken oder aufzuheben (
BGE 124 V 201
ff.), richtig wiedergegeben. Ebenso hat die Vorinstanz zutreffend dargelegt, dass der Anspruch auf Taggeld einen krankheitsbedingten Erwerbsausfall voraussetzt (
BGE 130 V 37
Erw. 3.2 mit Hinweis). Darauf kann verwiesen werden.

2.2 Der in
Art. 9 BV
verankerte Grundsatz von Treu und Glauben schützt den Bürger und die Bürgerin in ihrem berechtigten Vertrauen auf behördliches Verhalten und bedeutet u.a., dass falsche Auskünfte von Verwaltungsbehörden unter bestimmten Voraussetzungen eine vom materiellen Recht abweichende Behandlung der Rechtsuchenden gebieten. Gemäss Rechtsprechung und Doktrin ist eine falsche Auskunft bindend,

1. wenn die Behörde in einer konkreten Situation mit Bezug auf bestimmte Personen gehandelt hat;

2. wenn sie für die Erteilung der betreffenden Auskunft zuständig war oder wenn die rechtsuchende Person die Behörde aus zureichenden Gründen als zuständig betrachten durfte;

3. wenn die Person die Unrichtigkeit der Auskunft nicht ohne weiteres erkennen konnte;

4. wenn sie im Vertrauen auf die Richtigkeit der Auskunft Dispositionen getroffen hat, die nicht ohne Nachteil rückgängig gemacht werden können;

5. wenn die gesetzliche Ordnung seit der Auskunftserteilung keine Änderung erfahren hat (
BGE 127 I 36
Erw. 3a, 126 II 387 Erw. 3a; RKUV 2000 Nr. KV 126 S. 223; zu
Art. 4 Abs. 1 aBV
ergangene, weiterhin geltende Rechtsprechung:
BGE 121 V 66
Erw. 2a mit Hinweisen).

2.3 Nach dem am 1. Januar 1996 in Kraft getretenen Taggeldreglement der ÖKK (Ziff. 2.7.1 lit. e) erlischt die Versicherung bei Erreichen des gesetzlichen Höchsteintrittsalters, sofern nicht eine Weiterversicherung beantragt wird. Laut Ziff. 3.3.5 des Reglements kann ein versichertes Mitglied, das seine Erwerbstätigkeit nach Erreichen des Rentenalters fortsetzt, eine angemessene Weiterversicherung beantragen. Sodann bestimmt Ziff. 4.2.2, dass die Kasse das volle versicherte Taggeld für gesamthaft 90 Tage leistet, wenn ein Mitglied bei Erreichen des Höchsteintrittsalters im Einverständnis mit der ÖKK seinen Versicherungsschutz fortsetzt.

3.

3.1 Der Beschwerdeführer war im Besitz des Taggeldreglements der ÖKK. Deren Schreiben vom 4. August und 21. September 1999 enthielten insoweit reglementswidrige Aussagen, als die Kasse den Versicherten aufforderte, die Versicherung zu kündigen, falls er vom Vertrag zurücktreten wolle, obwohl die Taggeldversicherung laut Reglement bei Vollendung des 65. Altersjahres ohne Kündigung erlischt, wenn der Versicherte keine (angemessene) Weiterversicherung beantragt. Die beiden Schreiben der ÖKK weisen indessen keine Zusicherung des Inhalts auf, dass die Kasse die Taggeldversicherung mit dem Beschwerdeführer über den 31. Dezember 1999 hinaus zu den bisherigen Bedingungen weiterführen werde. Überdies konnte der Beschwerdeführer die Unrichtigkeit der Auskunft anhand des ihm zur Verfügung stehenden Reglements ohne weiteres erkennen, weshalb er auf Grund des Vertrauensschutzes nicht die Ausrichtung von 90 Taggeldern à Fr. 150.- beanspruchen kann. Dass gleich zwei Schreiben der ÖKK bezüglich der Beendigung der Taggeldversicherung reglementswidrige Angaben enthielten, ist unter dem Blickwinkel des Vertrauensschutzes unerheblich. Massgebend ist, dass in beiden Schreiben keine Zusicherung über die Taggeldhöhe ab 1. Januar 2000 abgegeben wurde. Letztlich kann aber die Tragweite der fehlerhaften schriftlichen Ausführungen der ÖKK im Hinblick auf die nachfolgenden Darlegungen (Erw. 3.2 hienach) offen bleiben.

3.2 Der Beschwerdeführer war vom 23. Dezember 1999 bis 4. April. 2000 laut ärztlichem Zeugnis voll arbeitsunfähig und hatte Anspruch auf Taggeld, sofern er einen Erwerbsausfall erlitt, da die Versicherung entsprechend dem übereinstimmenden Willen der Vertragsparteien über den 1. Februar 1999 (Vollendung des 65. Altersjahres des Beschwerdeführers) hinaus weitergelaufen war. Was die Höhe der geschuldeten Taggelder betrifft, ist mit der Vorinstanz davon auszugehen, dass die ÖKK dem Beschwerdeführer über den 65. Geburtstag hinaus stillschweigend weiterhin ein Taggeld von Fr. 150.- angeboten hat und auf eine vertragliche Anpassung der Leistungen, wie sie im Reglement aus Altersgründen vorgesehen ist, verzichtet wurde. Dementsprechend hat sie denn auch dem Versicherten nach Ablauf der Wartetage bis zum 31. Januar 2000 ein Taggeld in der Höhe von Fr. 150.- ausbezahlt. Für die Zeit vom 1. Februar bis 30. April 2000 setzte die Kasse das Taggeld alsdann unter Hinweis auf die vermeintliche Vollendung des 65. Altersjahres des Versicherten am 1. Februar 2000 mit Schreiben vom 13. März 2000 auf Fr. 33.- herab.

Auch in diesem Punkt kann der Vorinstanz gefolgt werden, welche festgestellt hat, dass die ÖKK angesichts der stillschweigenden Vereinbarung eines Taggeldes von Fr. 150.- nicht einseitig eine rückwirkende Reduktion desselben auf den 1. Februar 2000 vornehmen konnte. Angesichts des Schreibens vom 13. März 2000, mit welchem die Krankenkasse erstmals die Taggeldherabsetzung ankündigte, konnte die entsprechende Reduktion frühestens auf den 1. April 2000 Platz greifen. Ob die Herabsetzung des Taggeldes auf dieses Datum zulässig war, braucht indessen mit Blick auf den Umstand, dass die reglementarische Bezugsdauer von 90 Tagen bis zu diesem Zeitpunkt bereits erschöpft war, nicht geprüft zu werden.

3.3 Da der Taggeldanspruch einen Verdienstausfall voraussetzt, stellt sich die Frage, ob der Beschwerdeführer während der Bezugsperiode von 90 Tagen ab 23. Dezember 1999 einen Erwerbsausfall von Fr. 150.- im Tag erlitten hat. Ob dies zutrifft, beurteilt sich entgegen den Erwägungen der Vorinstanz nicht nach der Höhe seines AHV-pflichtigen Einkommens auf Grund der letzten Beitragsverfügung der Ausgleichskasse. Ziff. 3.3.3 des Taggeldreglements der ÖKK erwähnt das AHV-pflichtige Einkommen im Zusammenhang mit dem versicherbaren Einkommen, welches hier nicht zur Diskussion steht. Fraglich ist hingegen, ob der Beschwerdeführer während der Taggeldbezugsdauer ab 23. Dezember 1999 eine krankheitsbedingte Erwerbseinbusse erlitten hat, deren mutmassliche Höhe mindestens dem Taggeld entspricht (vgl.
Art. 122 Abs. 2 lit. c KVV
). Falls dies nicht zutreffen sollte, läge eine Überentschädigung vor; die ÖKK wäre diesfalls nach
Art. 122 Abs. 3 KVV
befugt, die Taggelder zu kürzen.

4.

Die Krankenkasse, an welche die Vorinstanz die Sache zurückgewiesen hat, wird über den Taggeldanspruch des Beschwerdeführers ab 23. Dezember 1999 neu verfügen. Dabei hat sie davon auszugehen, dass der Versicherte ab dem erwähnten Datum grundsätzlich Anspruch auf 90 Taggelder zu Fr. 150.- hat, wobei sie mangels Angaben in den Akten zur wirtschaftlichen Situation abzuklären hat, ob eine Überentschädigung im Sinne von
Art. 122 KVV
vorliegt. Diesfalls hätte die ÖKK die Taggelder entsprechend zu kürzen. Eine Kürzung wäre jedoch nur möglich, wenn die Voraussetzungen für eine Rückforderung erfüllt sind, da die Taggelder teilweise (13 x Fr. 150.- bis 31. Januar 2000) und Fr. 33.- (ab 1. Februar 2000) bereits ausgerichtet worden sind.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1.

Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird im Sinne der Erwägungen abgewiesen.

2.

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zugestellt.

Luzern, 24. August 2004

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Die Präsidentin der III. Kammer: Der Gerichtsschreiber: