bger · K 119/98 · 2000-01-26 · de

Krankenversicherung

Bundesgericht Eidgenössisches Versicherungsgericht 26.01.2000 K 119/98
Tribunal fédéral Tribunal fédéral des assurances 26.01.2000 K 119/98
Tribunale federale Tribunale federale delle assicurazioni 26.01.2000 K 119/98

[AZA]
K 119/98 Vr
I. Kammer
Präsident Lustenberger, Bundesrichter Schön, Spira, Rüedi
und Bundesrichterin Widmer; Gerichtsschreiber Grünvogel
Urteil vom 26. Januar 2000
in Sachen
Visana, Hauptsitz, Juristischer Dienst, Weltpoststras-
se 19/21, Bern, Beschwerdeführerin,
gegen
S.________, 1928, Beschwerdegegner,
und
Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Bern
A.- Der 1928 geborene S.________ war Mitglied der
Krankenkasse Visana (nachfolgend: Visana). Im Jahre 1996
war er - wie bereits in den Vorjahren - auch der Abtei-
lung K Komforta angeschlossen, welche u.a. bei ambulanten
Behandlungen die Übernahme von 90 % der Kosten durch die
Visana nach üblichem Privattarif vorsah.
Am 2. April 1996 unterzog sich S.________ bei Dr. med.
A.________ einer ambulanten Behandlung. Dieser stellte für
seine Leistung insgesamt Fr. 471.60 in Rechnung, wovon
Fr. 157.20 als Zuschlag nach Privattarif. Mit Verfügung vom
15. November 1996, bestätigt mit Einspracheentscheid vom
24. Februar 1997, verweigerte die Visana S.________ die
Rückerstattung dieses Zuschlags.
B.- Eine dagegen erhobene Beschwerde hiess das Verwal-
tungsgericht des Kantons Bern mit Entscheid vom 15. Juni
1998 gut, hob den angefochtenen Einspracheentscheid vom
24. Februar 1997 auf und wies die Visana an, S.________
90 % des Privattarifzuschlags, ausmachend Fr. 141.50, zu
bezahlen.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt die
Visana die Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids.
Während S.________ die Abweisung der Verwaltungs-
gerichtsbeschwerde beantragt, schliesst sich das Bundesamt
für Sozialversicherung (BSV) dem Rechtsbegehren der Visana
an.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.- Auf die Verwaltungsgerichtsbeschwerde ist einzu-
treten, da sich diese - wie bereits von der Vorinstanz
zutreffend festgehalten - gegen die Ablehnung von Leistun-
gen aus der Zusatzversicherung K Komforta richtet. Die
Visana hatte das Reglement dieser Zusatzversicherung im
Jahre 1996 noch nicht dem neuen Recht angepasst; nach der
Rechtsprechung zu
Art. 102 Abs. 2 KVG
bleibt deshalb der
Sozialversicherungsrichter zur Beurteilung von Streitig-
keiten, welche aus der Anwendung dieses Reglements erwach-
sen, zuständig (
BGE 124 V 136
Erw. 4b).
2.- a) Nach Art. 4 des Reglementes zur Zusatzversi-
cherung K Komforta (in der 1996 gültigen Fassung; nach-
folgend Reglement) übernimmt die Visana u.a. 90 % der Kos-
ten nach üblichem Privattarif für wissenschaftlich aner-
kannte diagnostische und therapeutische Massnahmen durch
Ärzte.
b) Das am 1. Januar 1996 in Kraft getretene KVG sieht
in Art. 44 vor, dass die Leistungserbringer sich an die
vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise
halten müssen und für Leistungen nach diesem Gesetz keine
weitergehenden Vergütungen berechnen dürfen (Tarifschutz).
Die Bestimmungen über die Vergütung für Mittel und Gegen-
stände, die der Untersuchung oder Behandlung dienen, blei-
ben vorbehalten (Abs. 1). Lehnt es ein Leistungserbringer
ab, Leistungen nach dem KVG zu erbringen (Ausstand), so
muss er dies jedoch der von der Kantonsregierung bezeichne-
ten Stelle melden. Er hat in diesem Fall keinen Anspruch
auf Vergütung nach dem KVG. Wenden sich Versicherte an sol-
che Leistungserbringer, so müssen diese sie zuerst darauf
hinweisen (Abs. 2).
c) Gemäss
Art. 102 Abs. 2 KVG
sind Bestimmungen der
Krankenkassen über Leistungen bei Krankenpflege, die über
den Leistungsumfang nach Art. 34 Abs. 1 hinausgehen (sta-
tutarische Leistungen, Zusatzversicherungen), innert eines
Jahres nach Inkrafttreten des KVG dem neuen Recht anzupas-
sen (Satz 1). Bis zur Anpassung richten sich Rechte und
Pflichten der Versicherten nach dem bisherigen Recht
(Satz 2). Die Krankenkasse ist verpflichtet, ihren Ver-
sicherten Versicherungsverträge anzubieten, die mindestens
den bisherigen Umfang des Versicherungsschutzes gewähren
(Satz 3). Die unter dem früheren Recht zurückgelegten Ver-
sicherungszeiten sind bei der Festlegung der Prämien anzu-
rechnen (Satz 4).
3.- Streitig ist, ob der Beschwerdegegner Anspruch auf
Entschädigung der von Dr. med. A.________ am 2. April 1996
durchgeführten Behandlung nach Privattarif hat, obwohl
dieser Arzt keine Ausstandserklärung im Sinne von
Art. 44
Abs. 2 KVG abgegeben hatte. Dabei ist unbestritten, dass
das Reglement in der vorliegend massgebenden, 1996 gültig
gewesenen Fassung dem neuen Recht noch nicht angepasst war
(siehe auch Erw. 1 hievor).
Die Vorinstanz geht davon aus,
Art. 102 Abs. 2 Satz 2
KVG schliesse die Anwendung von
Art. 44 KVG
auf nach bis-
herigem Recht weitergeführte Zusatzversicherungen aus, wes-
halb die Visana dem Beschwerdegegner gestützt auf Art. 4
des Reglementes den auf Privattarif beruhenden Zuschlag zu
90 % bezahlen müsse. Demgegenüber argumentieren Beschwerde-
führerin und BSV, eine aufschiebende Anwendung des in
Art. 44 KVG
vorgesehenen Tarifschutzes sei durch
Art. 102
Abs. 2 Satz 2 KVG nicht gedeckt; Art. 4 des Reglementes
käme nur dann zum Tragen, wenn ein Arzt den Ausstand nach
Art. 44 Abs. 2 KVG
erklärt und den Versicherten auf diesen
Umstand vor der Behandlung aufmerksam gemacht habe.
4.- Nach dem Wortlaut von
Art. 102 Abs. 1 und 2 KVG
soll zwar der Versicherungsschutz im bisherigen Umfang in
erster Linie bei denjenigen altrechtlichen Versicherten
gewahrt bleiben, welche nach neuem Recht von Gesetzes wegen
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung unterstellt
sind. Auf Grund der Materialien ist indessen davon auszu-
gehen, dass der Gesetzgeber mit
Art. 102 KVG
grundsätzlich
alle im Zeitpunkt des Inkrafttretens des neuen KVG beste-
henden Versicherungsverhältnisse während einer relativ kur-
zen Übergangsfrist weiter gelten lassen wollte (Botschaft
des Bundesrates über die Revision der Krankenversicherung
vom 6. November 1991, BBl 1992 I 214, 290; Amtl. Bull. 1992
S 1340, 1993 N 1907; zur Bedeutung der Materialien bei der
Gesetzesauslegung vgl.
BGE 124 V 189
Erw. 3a mit Hinwei-
sen). Dieser gesetzgeberische Wille kommt auch in der Über-
schrift "Bestehende Versicherungsverhältnisse" klar zum
Ausdruck. Hätte der Gesetzgeber bestimmte, sich aus dem
Privatpatientenstatus ergebende Leistungsansprüche, die
unter dem bisherigen Recht durch die Krankenkassen erbracht
werden durften, aber nach dem seit 1. Januar 1996 in Kraft
stehenden KVG nicht mehr durch die obligatorische Kranken-
pflegeversicherung erfasst sind, von der Besitzstandsgaran-
tie des
Art. 102 KVG
ausnehmen wollen, hätte er unzweifel-
haft eine entsprechende abweichende Anordnung getroffen
(ebenso bezüglich der Bestimmungen, welche Versicherungs-
nehmern ohne zivilrechtlichen Wohnsitz in der Schweiz An-
spruch auf Kassenleistungen einräumen: RKUV 1997 KV Nr. 6
S. 164 Erw. 4b). Indessen verbietet insbesondere
Art. 34
Abs. 1 KVG in Verbindung mit
Art. 102 Abs. 2 KVG
nicht,
nach KVG zugelassene Leistungen in der Übergangszeit des
Jahres 1996 zu höherem (Privatpatienten-) Tarif zu berech-
nen.
Art. 34 Abs. 1 KVG
bestimmt nur, die Versicherer dürf-
ten keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen
nach
Art. 25-33 KVG
übernehmen. Demnach greift der Tarif-
schutz nach
Art. 44 KVG
für in
Art. 25 ff. KVG
vorgesehene
Leistungen erst nach der Übergangszeit.
5.- Vorliegend steht ausser Frage, dass die Behandlung
vom 2. April 1996 ausschliesslich vom KVG erfasste Leistun-
gen umfasste, was zur Bestätigung des vorinstanzlichen Ent-
scheides führt.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
I.Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
II.Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
III.Dieses Urteil wird den Parteien, den Verwaltungsge-
richt des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche
Abteilung, und dem Bundesamt für Sozialversicherung
zugestellt.
Luzern, 26. Januar 2000
Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der I. Kammer:
Der Gerichtsschreiber: