bger · K_200/2000 · 2002-03-05 · de
Krankenversicherung


[AZA 7]

K 200/00 Gi

III. Kammer

Präsident Borella, Bundesrichter Lustenberger und Kernen;

Gerichtsschreiber Hochuli

Urteil vom 5. März 2002

in Sachen

B.________, 1940, Beschwerdeführer,

gegen

PROVITA Gesundheitsversicherung, Brunngasse 4, 8400 Winterthur, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Dr. iur. Urs Korner-Rauber, Pilatusstrasse 20, 6003 Luzern,

und

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur

A.- Der 1940 geborene B.________ war seit Juni 1960 für die Firma S.________ AG (nachfolgend: Arbeitgeberin) tätig und seit 1. Januar 1991 bei der PROVITA-Gesundheitsversicherung, ehemals X.________-Krankenkasse (nachfolgend:

PROVITA oder Beschwerdegegnerin), im Rahmen der Einzelversicherung taggeldversichert. Ab 4. November 1996 war er infolge nervöser Störungen zu 50 % arbeitsunfähig. Gemäss Schreiben vom 4. Juni 1997 stellte ihn die Arbeitgeberin mit sofortiger Wirkung von der Arbeit frei und löste das Arbeitsverhältnis per 31. August 1998 auf.

Mit Schreiben vom 19. August 1998 kündigte die PROVITA B.________ an, die Taggeldversicherung werde mit dem Firmenaustritt (31. August 1998) automatisch erlöschen, wenn er nicht eine Weiterführung der bestehenden Taggeldversicherung verlange. Am 1. September 1998 teilte sie ihm mit, in Bezug auf die fortdauernde Arbeitsunfähigkeit von 50 % habe die Arbeitgeberin ihre Lohnfortzahlungspflicht von 360 Tagen per 31. August 1998 erfüllt. Bei Taggeldversicherungen mit aufgeschobenem Leistungsbeginn werde die Wartefrist (hier: von 360 Tagen) bei gleichzeitiger Lohnfortzahlung durch den Arbeitgeber auf die maximale Leistungsdauer von 720 Tagen innert 920 (recte: 900) Tagen angerechnet, so dass ihm betreffend die Arbeitsunfähigkeit von 50 % ab

1. September 1998 noch ein (verbleibender) Leistungsanspruch von 360 Taggeldern zustehe. Für den restlichen Teil der Taggeldversicherung (Fr. 135.- pro Tag) habe er das Recht, die Wartefrist auf 30 Tage (Leistungsfortdauer der Arbeitslosenversicherung bei Krankheit) zu reduzieren, sofern er den Nachweis erbringe, Anspruch auf Leistungen der Arbeitslosenversicherung zu haben; da die PROVITA davon ausgehe, dass er Arbeitslosenversicherungsleistungen erhalte, werde sie die Weiterversicherung wie folgt vorsehen:

Krankentaggeldversicherung MONETA für Fr. 135.- pro Tag ab dem 361. Tag sowie Krankentaggeldversicherung MONETA für Fr. 135.- ab dem 31. Tag. Mit Schreiben vom 15. September 1998 erklärte sich B.________ mit der vorgeschlagenen Versicherungsweiterführung nicht einverstanden. Bisher habe er mit Leistungen von maximal 720 Taggeldern à Fr. 270.- (total Fr. 194'400.-) rechnen können, abzüglich die bereits von Arbeitgeberseite in Bezug auf die Arbeitsunfähigkeit von 50 % geleistete Lohnfortzahlung während 360 Tagen (360 x Fr. 135.- = Fr. 48'600.-); daraus resultiere für ihn eine verbleibende Restsumme von Fr. 145'800.-. Werde die Taggeldversicherung wie von der PROVITA vorgeschlagen in zwei Teile zerlegt, resultiere für ihn im Extremfall bei dauernder voller Arbeitsunfähigkeit eine Verminderung des Versicherungsschutzes aus dem Wechsel von der Taggeldsummenpriorität zur Leistungszeitpriorität. Der Leiter der PROVITA in R.________ habe ihm stets mündlich versichert, er habe keine solche Schmälerung der Versicherungsleistungen zu befürchten.

Am 27. Oktober 1998 verfügte die PROVITA, sie habe mit der per 1. Januar 1996 in Kraft gesetzten Änderung des Reglementes über die Taggeldversicherung MONETA (Ausgabe 1/96, Art. 12 Ziff. 5) lediglich den durch das neue KVG ermöglichten Handlungsspielraum ausgeschöpft, ohne dadurch die Besitzstandsrechte zu verletzen. Auch sei sie nicht verpflichtet, im Rahmen des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) eine Versicherung anzubieten, die über diejenige nach KVG hinausgehe. Sie halte deshalb unter anderem daran fest, B.________ ab 1. September 1998 folgenden Versicherungsschutz zu gewähren: Krankentaggeldversicherung MONETA DD mit Fr. 135.- ab 361. Tag (50%-ige Arbeitsunfähigkeit und Taggeldzahlung durch PROVITA) sowie Krankentaggeldversicherung MONETA DD mit Fr. 135.- ab 31. Tag (der restliche Versicherungsschutz bleibe erhalten; die Wartefrist werde an die Leistungsdauer der Arbeitslosenkasse angepasst = 30 Tage).

Auf Einsprache hin hielt die PROVITA an ihrer Verfügung fest (Einspracheentscheid vom 21. Dezember 1998).

B.- Hiegegen beantragte B.________ beschwerdeweise sinngemäss, es sei festzustellen, dass die PROVITA Informations-, Kontroll-, Sorgfalts- und Aufsichtspflichten zum Nachteil der Versicherten verletzt habe und dass er auf die Richtigkeit der Angaben von PROVITA-Organen habe vertrauen dürfen; gestützt auf die Haftung aus Vertrauensschutz sei die PROVITA zu verpflichten, nach Anrechnung der Lohnfortzahlungsleistungen der Arbeitgeberin weiterhin auch bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit Taggeldzahlungen auf der Basis der Taggeldsummenpriorität zu leisten; sodann sei zu prüfen, ob das Datum des Krankheitsbeginns auf einen Zeitpunkt vor dem 1. Januar 1996 festzulegen sei, und schliesslich sei ihm eine angemessene Prozessentschädigung zuzusprechen.

Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich hiess die Beschwerde in dem Sinne teilweise gut, als der Einspracheentscheid der PROVITA vom 21. Dezember 1998 dahingehend abgeändert werde, "dass der Beschwerdeführer ab dem 1. September 1998 vorerst aus der seit dem 1. Januar 1991 bestehenden Taggeldversicherung nach KVG noch Anspruch auf maximal 360 Taggelder nach Massgabe der attestierten Arbeitsunfähigkeit habe und die Beschwerdegegnerin nach der Ausschöpfung dieses Anspruchs die dannzumal noch verbleibende Arbeitsunfähigkeit - mit einer Wartefrist von 30 Tagen - weiterzuversichern" habe. Im Übrigen werde die Beschwerde - insbesondere soweit der Beschwerdeführer geltend mache, er habe aus der seit dem 1. Januar 1991 bestehenden Taggeldversicherung Anspruch auf die Summe der insgesamt 720 versicherten vollen Taggelder - abgewiesen.

C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt B.________ sinngemäss einzig den Ersatz des angeblichen Vertrauensschadens von Fr. 48'600.- (360 Taggelder zu je Fr. 135.-) für 360 entgangene Krankentaggelder.

Während die PROVITA auf Abweisung schliesst, verzichtet das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) auf eine Vernehmlassung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.- Der Entscheid der Vorinstanz wird hinsichtlich der Weiterführung der Krankentaggeldversicherung ab 1. September 1998 zu Recht von keiner Seite bestritten. Streitig und mit Blick auf den angefochtenen Entscheid zu prüfen ist einzig, ob der Beschwerdeführer auf Grund einer Falschinformation im Vertrauen auf deren Richtigkeit Dispositionen getätigt hat, die nicht ohne Nachteil rückgängig gemacht werden können.

2.- Der in
Art. 9 BV
verankerte Grundsatz von Treu und Glauben schützt den Bürger und die Bürgerin in ihrem berechtigten Vertrauen auf behördliches Verhalten und bedeutet u.a., dass falsche Auskünfte von Verwaltungsbehörden unter bestimmten Voraussetzungen eine vom materiellen Recht abweichende Behandlung der Rechtsuchenden gebieten. Gemäss Rechtsprechung und Doktrin ist eine falsche Auskunft bindend,

1. wenn die Behörde in einer konkreten Situation mit Bezug

auf bestimmte Personen gehandelt hat; 2. wenn sie für die Erteilung der betreffenden Auskunft

zuständig war oder wenn die rechtsuchende Person die

Behörde aus zureichenden Gründen als zuständig betrachten

durfte; 3. wenn die Person die Unrichtigkeit der Auskunft nicht

ohne weiteres erkennen konnte; 4. wenn sie im Vertrauen auf die Richtigkeit der Auskunft

Dispositionen getroffen hat, die nicht ohne Nachteil

rückgängig gemacht werden können; 5. wenn die gesetzliche Ordnung seit der Auskunftserteilung

keine Änderung erfahren hat (
BGE 127 I 36
Erw. 3a,

126 II 387 Erw. 3a; RKUV 2000 Nr. KV 126 S. 223, Nr.

KV 133 S. 291 Erw. 2a; zu
Art. 4 Abs. 1 aBV
ergangene,

weiterhin geltende Rechtsprechung:
BGE 121 V 66
Erw. 2a

mit Hinweisen).

3.- a) Das kantonale Gericht hielt zur sinngemäss geltend gemachten Verletzung des Grundsatzes des Vertrauensschutzes (Erw. 4d S. 11 ff.) fest, die bisherige Rechtspraxis unter der Herrschaft des KUVG, wonach sich die Bezugs- und Berechnungsperiode proportional zur restlichen Arbeitsfähigkeit (über die Bezugsdauer von 720 Tagen hinaus) verlängert habe (vgl. Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Bd.

Soziale Sicherheit, Rz 373 mit Hinweisen auf die altrechtliche Praxis in Fn 931), sei mit dem Inkrafttreten des KVG auf den 1. Januar 1996 (vgl.
Art. 72 Abs. 4 KVG
) geändert worden und stelle für sich allein keine ausreichende Vertrauensgrundlage dar. Zusätzlich sei der Beschwerdeführer durch M.________, Leiter der PROVITA-Zweigstelle R.________, falsch informiert worden. Dennoch habe der Beschwerdeführer nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachweisen können, worin die nicht ohne Nachteil rückgängig zu machende Disposition bestanden habe, die er gerade gestützt auf diese Falschinformation getätigt habe.

b) Der Beschwerdeführer wendet dagegen sinngemäss ein, die nachteilige Disposition habe in der von falschen Voraussetzungen ausgehenden Vorsorgeplanung hinsichtlich des beabsichtigten vorzeitigen Rückzugs aus dem Erwerbsleben bestanden. Seine seit mehr als zwanzig Jahren als Direktionssekretärin erwerbstätig gewesene Ehefrau habe bereits anfangs 1997 mit ihrem direkten Vorgesetzten vereinbart, dass sie sich gleichzeitig mit dessen Pensionierung im Sommer 1999 aus dem Erwerbsleben zurückziehen wolle. Noch bei Austritt aus der Firma S.________ AG (per Ende August 1998) habe er gutgläubig davon ausgehen können, dass er im schlimmsten Fall bei fortbestehender Arbeitsunfähigkeit von 50 % durch weitere Taggeldleistungen von total Fr. 145'800.- (Fr. 270.- x 720 Tage abzüglich Arbeitgeber-Lohnfortzahlung von Fr. 135.- x 360 Tage) materiell abgesichert sei. Erst im September 1998 habe ihm die PROVITA ihre von seinem Vorsorgedispositiv abweichende Leistungsinterpretation zur Kenntnis gebracht. Zu diesem Zeitpunkt habe er seinerseits aber am bestehenden Dispositiv absolut keine Änderungen mehr vornehmen können. Hätte er rechtzeitig (spätestens per Juni 1997) von den tatsächlich zu erwartenden Krankentaggeldleistungen der PROVITA Kenntnis gehabt, so wäre die schwer verkraftbare Einkommenslücke durch die vorzeitige Pensionierung seiner Ehefrau per Ende September 1999 und den fast gleichzeitigen Ablauf der Krankentaggeld-Bezugsdauer von 720 Tagen per Ende August 1999 dadurch vermeidbar gewesen, dass seine Gattin bei ihrem bisherigen Arbeitgeber noch um eine einjährige Verlängerung ihres Erwerbslebens hätte nachsuchen können.

c) Zu Recht macht der Beschwerdeführer nicht geltend, seine Ehefrau habe ab September 1998 (d.h. gut ein Jahr vor ihrer ursprünglich geplanten vorzeitigen Pensionierung) einen konkreten Versuch unternommen, um zur Abwendung einer angeblich schwer verkraftbaren Einkommenslücke bei ihrem Arbeitgeber um eine Verlängerung ihrer Erwerbstätigkeit nachzusuchen. Den Akten sind denn auch keine entsprechenden Hinweise zu entnehmen. Es sind keine Gründe ersichtlich, warum die bestens qualifizierte Direktionssekretärin nicht im September 1998 auf entsprechende Anfrage hin ihre bisherige Erwerbstätigkeit über das erst auf einen Zeitpunkt zwölf Monate später geplante Ende hinaus hätte verlängern können. Zudem legt der Beschwerdeführer keine konkreten Zahlen vor, die belegen könnten, dass ihm als direkte Folge der Falschinformation durch den Leiter der PROVITA-Zweigstelle R.________ eine finanzielle Einbusse entstanden wäre.

Es fehlt somit am Nachweis dafür, dass der Versicherte gerade im Vertrauen auf die Richtigkeit der Angaben der PROVITA eine Disposition getroffen habe, die er nicht ohne Nachteil hätte rückgängig machen können. Fest steht jedoch, dass für die Entwicklung des Einkommenssituation des Beschwerdeführers in erster Linie die Veränderungen auf Arbeitgeberseite massgebend waren. So geht aus dem Schreiben der Y.________ AG an den Beschwerdeführer vom 11. Mai 1999 hervor, dass dieser davon ausging, sich ab dem 55. Altersjahr (1995) vorzeitig pensionieren lassen zu können, weshalb er bereits "weit vor der Kündigung" (vor Juni 1997) diesbezügliche Gespräche geführt hatte. Dem Schreiben ist weiter zu entnehmen, dass in der Austrittsvereinbarung vom 7. August 1998/6. Januar 1999 unter anderem eine Austrittsleistung der Arbeitgeberin gemäss Sozialplan geregelt und das Recht zugesichert worden war, sich mit Erreichung des

60. Altersjahres (Oktober 2000) vorzeitig pensionieren lassen zu können. Schliesslich kann offen bleiben, welche finanziellen Auswirkungen die Tatsache gehabt hat, dass die ersten 360 Tage der Bezugsdauer von 720 Tagen nach Angaben der Beschwerdegegnerin erst mit der Beendigung der Lohnfortzahlungspflicht der Arbeitgeberin und dem Austritt des Beschwerdeführers aus der Firma S.________ AG per 31. August 1998 abgelaufen waren, obwohl die krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit von 50 % angeblich bereits am 4. November 1996 eingetreten war. Nach dem Gesagten ändert nichts daran, dass die Vorinstanz im angefochtenen Entscheid zu Recht erkannt hat, der Beschwerdeführer habe den Nachweis einer nicht leicht rückgängig zu machenden nachteiligen Disposition nicht erbracht. Diesem stehen somit aus der per

31. August 1998 bestehenden Krankentaggeldversicherung gegenüber der PROVITA - abgesehen von den unbestrittenen, in Dispositiv-Ziffer 1 des angefochtenen Entscheids vorgesehenen Leistungen - keine weitergehenden Ansprüche mehr zu.

4.- Das Verfahren ist kostenlos (
Art. 134 OG
). Dem Prozessausgang entsprechend steht dem unterliegenden Beschwerdeführer keine Parteientschädigung zu (Art. 159 Abs. 1 und 2 in Verbindung mit
Art. 135 OG
).

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

I.Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.

II.Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

III. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.

Luzern, 5. März 2002

Im Namen des

Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der III. Kammer:

Der Gerichtsschreiber: