bger · K_117/2004 · 2005-01-28 · fr
de l'acte de défaut de biens à l'origine des procédures de communication à l'autorité d'aide sociale et de suspension de prestations. Cette suspension ne peut pas être maintenue si des poursuites pour d'autres primes impayées sont en cours (ATF 129 V 455).
Assurance-maladie


Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Cour des assurances sociales

du Tribunal fédéral

Cause

{T 7}

K 117/04

Arrêt du 28 janvier 2005

Ire Chambre

Composition

MM. et Mme les Juges Borella, Président, Leuzinger, Ursprung, Kernen et Frésard. Greffière : Mme Berset

Parties

D.________, recourant, représenté par Me Kathrin Gruber, avocate, rue de la Madeleine 33B, 1800 Vevey 1,

contre

Caisse maladie KBV, Badgasse 3, 8400 Winterthur, intimée

Instance précédente

Tribunal des assurances du canton de Vaud, Lausanne

(Jugement du 10 mars 2004)

Faits:

A.

Depuis le 1er novembre 1995, D.________, né en 1946, est affilié à la Caisse-maladie KBV pour l'assurance obligatoire des soins. Sa faillite personnelle a été ouverte le 15 avril 1999. Depuis le 1er mai 1999, ses primes sont intégralement prises en charge par l'Etat de Vaud, agissant par l'organe cantonal de contrôle de l'assurance-maladie et accidents (OCC).

Le 3 décembre 2001, la caisse s'est vu délivrer un acte de défaut de biens après faillite à hauteur de 11'381 fr., pour des arriérés de primes relatives aux mois de février 1996 à avril 1999. Le 10 juin 2003, l'OCC a rejeté une demande de la caisse tendant à la prise en charge par l'Etat du montant impayé de 11'381 fr.

B.

D.________ a demandé à la caisse la prise en charge d'honoraires médicaux et de frais de pharmacie pour un montant total de 1'939 fr. 35 (pour une période de traitement de janvier 2003 à avril 2003). Par décision du 19 juin 2003, confirmée par une décision sur opposition du 19 août 2003, la caisse a refusé de prendre en charge ces frais, faisant valoir qu'elle suspendait le paiement de toute prestation, avec effet au 3 décembre 2001, jusqu'à ce que les primes restées impayées ensuite de la délivrance de l'acte de défaut de biens soient intégralement payées.

C.

Par jugement du 10 mars 2004, le Président du Tribunal des assurances du canton de Vaud a rejeté le recours formé contre cette décision par l'assuré.

D.

D.________ interjette un recours de droit administratif contre ce jugement en concluant à la prise en charge par la caisse de «tous les frais médicaux et pharmaceutiques (...) en suspens depuis 1999, sous réserve de la part restant à la charge de l'assuré selon la LAMal».

La caisse conclut au rejet du recours. Quant à l'Office fédéral de la santé publique, il ne s'est pas déterminé à son sujet.

Considérant en droit:

1.

La question est de savoir si la caisse est en droit du suspendre le droit aux prestations du recourant tant et aussi longtemps que ce dernier ne s'acquitte pas du montant de 11'381 fr.

2.

Selon l'
art. 9 al. 1 OAMal
(en vigueur jusqu'au 31 décembre 2002), si, malgré sommation, l'assuré ne paie pas les primes ou participations aux coûts échues, l'assureur doit engager une procédure de poursuite. Si cette procédure aboutit à un acte de défaut de biens, l'assureur en informe l'autorité compétente d'aide sociale (...).

D'après l'
art. 9 al. 2 OAMal
, après avoir reçu un acte de défaut de biens et informé l'autorité d'aide sociale, l'assureur peut suspendre la prise en charge des prestations jusqu'à ce que les primes ou participations aux coûts arriérées soient entièrement payées; il devra prendre en charge les prestations pour la période de suspension dès qu'il aura reçu ces paiements.

2.1 Du point de vue intertemporel, ces dispositions sont applicables à la présente cause (
ATF 127 V 467
consid. 1, 121 V 366 consid. 1b; cf. aussi
ATF 129 V 456
consid. 1). Il est à relever, quoi qu'il en soit, que cette réglementation a été reprise à l'
art. 90 al. 3 et 4 OAMal
, en vigueur depuis le 1er janvier 2003. A, part des modifications d'ordre purement rédactionnel, le Conseil fédéral a apporté une adjonction à l'
art. 90 al. 3 OAMal
en prévoyant, en plus du paiement des primes et des participations, le paiement d'intérêts moratoires et de frais de poursuite (cf.
ATF 129 V 459
sv. consid. 3).

2.2 La jurisprudence interprète ces dispositions en ce sens que la suspension de la prise en charge des prestations prend fin lorsque sont payées les primes (frais accessoires inclus) ayant fait l'objet de l'acte de défaut de biens à l'origine des procédures de communication à l'autorité d'aide sociale et de suspension de prestations. Cette suspension ne peut pas être maintenue si des poursuites pour d'autres primes impayées sont en cours (
ATF 129 V 455
).

3.

3.1 Sous l'empire de la LAMA, les caisses-maladie n'avaient pas le droit, sauf motif particulier, d'exclure un membre pour défaut de paiement des cotisations d'assurance et de participations aux frais. Elles étaient libres, en revanche, de prononcer une mesure moins grave comme la suspension du droit aux prestations d'assurance, laquelle pouvait être maintenue tant que subsistaient des arriérés de cotisations et de participations (
ATF 111 V 318
; RAMA 1992 n° K 896 p. 138, 1990 n° K 847 p. 252).

Toujours sous le régime de la LAMA, le Tribunal fédéral des assurances a jugé qu'une suspension des prestations qui se prolonge au-delà de la clôture de la faillite de l'assuré n'était pas compatible avec l'
art. 265 al. 2 LP
(RAMA 1995 no K 961 p. 52). Selon cette disposition, dans sa version en vigueur depuis le 1er janvier 1997, une nouvelle poursuite ne peut être requise sur la base de l'acte de défaut de biens après faillite que si le débiteur revient à meilleure fortune; sont également considérées comme meilleure fortune les valeurs dont le débiteur dispose économiquement. Dans l'arrêt B. du 2 décembre 2004 (K 139/03), le Tribunal fédéral des assurances a laissé indécis le point de savoir si cette jurisprudence restait applicable après l'entrée en vigueur de la LAMal. Le présent litige exige que la question soit tranchée. Il convient d'y répondre par l'affirmative, pour les mêmes motifs que ceux retenus par le tribunal en 1995.

3.2 L'
art. 265 al. 2 LP
vise en effet à permettre au débiteur de se relever de sa faillite et de se construire une nouvelle existence, à savoir de se rétablir sur le plan économique et social, sans être constamment soumis aux poursuites des créanciers perdants de la faillite. Le débiteur doit ainsi avoir acquis de nouveaux actifs auxquels ne correspondent pas de nouveaux passifs, c'est-à-dire de nouveaux actifs nets (
ATF 129 III 388
consid. 5.1.1). Une suspension durable des prestations au-delà de la clôture de la faillite n'est pas compatible avec ce but. La continuation d'un blocage des prestations éluderait les effets juridiques de l'acte de défaut de biens après faillite si l'assureur pouvait invoquer, à l'appui de cette mesure, une créance qu'il ne peut faire valoir en poursuite qu'à la condition d'un retour à meilleure fortune du débiteur.

3.3 L'entrée en vigueur de la LAMal n'a pas remis en cause ces motifs (dans ce sens: Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, p. 184 et note de bas de page 825; voir aussi Jean-Louis Duc, Quelques aspects de la demeure de l'assuré dans le cadre de la LAMal, in : La défaillance de paiement, Retard et défaut de paiement, Fribourg 2002, p. 184). L'exécution des obligations financières de l'assuré (paiement des primes selon les
art. 61 ss LAMal
et des participations selon l'
art. 64 LAMal
), de même que les conséquences de la non-exécution de ces obligations, par des mesures spécifiques au droit de l'assurance-maladie, ne sont réglées ni par la LAMal ni dans une norme de délégation qui serait contenue dans cette loi et qui chargerait le Conseil fédéral de réglementer ces questions. Le régime de suspension des prestations pour non-paiement des cotisations, formalisé à l'
art. 90 OAMal
, s'inscrit dans le fil de la jurisprudence établie sous le régime de la LAMA. L'OAMal est une ordonnance fondée sur les
art. 96 LAMal
et 81 LPGA, qui chargent le Conseil fédéral d'édicter des dispositions aux fins d'exécution de la loi. Une ordonnance d'exécution de la loi a pour fonction de concrétiser les dispositions légales et, le cas échéant, de combler des lacunes d'importance secondaire, dans la mesure où l'exécution de la loi l'exige; les normes d'exécution doivent cependant s'en tenir au cadre légal et ne peuvent en particulier contenir des règles nouvelles qui limiteraient les droits des administrés et leur imposeraient de nouveaux devoirs ou encore contourneraient les dispositions d'une loi autre que l'ordonnance a pour fonction de concrétiser (voir
ATF 126 V 269
consid. 4b).

3.4 Dès lors, aujourd'hui comme par le passé, le maintien d'une suspension du droit aux prestations après la clôture de la faillite reste incompatible avec l'
art. 265 al. 2 LP
, nonobstant les dispositions d'exécution adoptées par le Conseil fédéral.

4.

Enfin, comme la question de la compensation n'est pas soulevée par les parties, il n'y a pas lieu de se prononcer à ce stade.

5.

De ce qui précède, il résulte que le recours est bien fondé.

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:

1.

Le recours est admis et le jugement du Tribunal des assurances du canton de Vaud du 10 mars 2004, ainsi que la décision sur opposition du 19 août 2003, sont annulés.

2.

Il n'est pas perçu de frais de justice.

3.

La caisse intimée versera à la recourante une indemnité de dépens de 2'500 fr. (y compris la taxe sur la valeur ajoutée) pour la procédure fédérale.

4.

Le Tribunal des assurances du canton de Vaud est invité à statuer sur les dépens de première instance au regard de l'issue du litige.

5.

Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal des assurances du canton de Vaud et à l'Office fédéral de la santé publique.

Lucerne, le 28 janvier 2005

Au nom du Tribunal fédéral des assurances

Le Président de la Ire Chambre: La Greffière: