bger · K_126/2002 · 2004-06-16 · fr
Assurance-maladie


Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Cour des assurances sociales

du Tribunal fédéral

Cause

{T 7}

K 126/02

Arrêt du 16 juin 2004

IIe Chambre

Composition

MM. les Juges Borella, Président, Rüedi et Frésard. Greffier : M. Berthoud

Parties

D.________, recourant, agissant par son père, lui-même représenté par Me Jörn-Albert Bostelmann, avocat, avenue Ritz 31, 1950 Sion 2,

contre

CONCORDIA Assurance suisse de maladie et accidents, Bundesplatz 15, 6003 Lucerne, intimée

Instance précédente

Tribunal cantonal des assurances, Sion

(Jugement du 14 octobre 2002)

Faits:

A.

D.________, né le 3 juin 1995, est assuré auprès de la caisse-maladie Concordia pour l'assurance obligatoire des soins et diverses assurances complémentaires.

En mars 1999, il a consulté pour la première fois le docteur M.________, spécialiste en neuropédiatrie, qui a diagnostiqué un problème de développement touchant en particulier le langage et la motricité (rapport du 13 avril 2001). Dès le début de l'année 2001, ce médecin a prescrit un traitement d'ergothérapie, en raison d'un retard moteur, de troubles d'organisation spatio-temporelle avec troubles de latéralité et des troubles du langage expressif. L'enfant a bénéficié également de logopédie pour l'aspect expressif du langage (rapport du 16 novembre 2001). Dans ce rapport, le docteur M.________ a relevé une amélioration dans la posture générale, dans l'organisation sensori-motrice, ainsi que dans son expression verbale. Il a précisé qu'on ne retrouvait aucun problème sur le plan de la motricité générale; en revanche, l'enfant restait très maladroit en motricité fine, autant dans les activités de la vie quotidienne que dans les activités scolaires. Concordia a pris en charge des séances hebdomadaires d'ergothérapie jusqu'en décembre 2001.

Dans son écriture du 16 novembre 2001, le docteur M.________ a requis une prolongation de la garantie de séances d'ergothérapie jusqu'en juin 2002. A cette occasion, dame G.________, ergothérapeute, a indiqué dans un rapport du 12 avril 2002 que des difficultés importantes persistaient encore pour le contrôle du tonus musculaire, le dosage de la force, l'équilibre et la coordination. A son avis, ces troubles limitaient l'autonomie de l'enfant dans l'accomplissement des actes de la vie quotidienne pour les repas, l'habillage, la toilette et toutes les activités de motricité globale et fine.

Après avoir pris l'avis de son médecin-conseil, Concordia a refusé d'accorder la garantie demandée, par décision du 20 février 2002 confirmée sur opposition le 18 avril 2002.

B.

D.________ a déféré cette décision au Tribunal des assurances du canton du Valais, en concluant à ce que Concordia fût condamnée à prendre en charge les traitements d'ergothérapie prodigués dès le 1er janvier 2002. A cette occasion, il a produit un rapport du docteur M.________, du 14 juin 2002, qui confirmait le diagnostic de trouble moteur, au sens du ch. F82 (CIM-10), ayant valeur d'affection médicale somatique.

La juridiction de recours l'a débouté par jugement du 14 octobre 2002.

C.

D.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont il demande l'annulation, avec suite de dépens, en reprenant ses conclusions formulées en première instance. Il produit un nouveau rapport du docteur M.________, du 8 novembre 2002.

L'intimée conclut au rejet du recours, avec suite de dépens. L'Office fédéral des assurances sociales a renoncé à se déterminer.

Considérant en droit:

1.

Le litige porte sur le droit du recourant à la prise en charge de séances d'ergothérapie par l'intimée à partir du 1er janvier 2002.

2.

Selon l'
art. 25 LAMal
, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). Ces prestations comprennent notamment les examens, traitements et soins dispensés sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu hospitalier ou semi-hospitalier ou dans un établissement médico-social par des médecins, des chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat médical (al. 2 let. a). D'après l'
art. 6 al. 1 let. a OPAS
, les prestations fournies, sur prescription médicale, par les ergothérapeutes et les organisations d'ergothérapie, au sens des
art. 46, 48 et 52 OAMal
, sont prises en charge dans la mesure où elles procurent à l'assuré, en cas d'affections somatiques, grâce à une amélioration des fonctions corporelles, l'autonomie dans l'accomplissement des actes ordinaires de la vie.

Pour le surplus, la loi fédérale sur la partie générale des assurances sociales (LPGA) du 6 octobre 2000, entrée en vigueur le 1er janvier 2003, n'est pas applicable au présent litige, dès lors que le juge des assurances sociales n'a pas à prendre en considération les modifications du droit ou de l'état de fait postérieures à la date déterminante de la décision litigieuse du 18 avril 2002 (
ATF 129 V 4
consid. 1.2 et les références).

3.

Dans deux arrêts récents, destinés à la publication au Recueil officiel (W. du 29 mars 2004, K 35+36/02, et H. du 7 mai 2004, K 103/02), le Tribunal fédéral des assurances a examiné la question de la prise en charge, par l'assurance-maladie, des traitements d'ergothérapie prodigués en cas de problèmes de développement et de troubles de la motricité (F82 CIM-10). A cette occasion, la Cour de céans a rappelé que de telles affections sont assez fréquentes chez les enfants et que les troubles du développement de faible importance peuvent être traités par des mesures d'ordre pédagogique, c'est-à-dire une éducation favorisant le comportement et développant les possibilités individuelles de l'enfant (Eugster, Krankenversicherung, Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, ch. 84 et note 176). Parmi ces mesures figurent notamment des cours de soutien en petits groupes, des activités de loisirs ciblées (notamment la pratique du judo ou du karaté) ou la fréquentation de classes de préparation. Contrairement aux mesures thérapeutiques, ces mesures d'ordre pédagogique ne font pas partie des prestations obligatoirement à charge de l'assurance-maladie (à propos des troubles du développement affectant les performances scolaires, voir F81 CIM-10, et Eugster, op. cit., ch. 84).

Le traitement d'un trouble moteur peut également justifier le recours à des séances d'ergothérapie, au cours desquelles sont exercés divers actes ordinaires de la vie, tels que manger, faire sa toilette, s'habiller, écrire, ou les relations avec autrui. Lorsqu'elles s'inscrivent dans le cadre de la réinsertion d'un patient victime d'une grave atteinte à la santé d'origine maladive, voire accidentelle, ces mesures incombent à l'assurance-maladie et ont pour but de permettre à leur bénéficiaire d'acquérir la plus grande indépendance possible dans sa vie quotidienne et dans sa profession (Hürlimann, in: Krankenversicherung, Ein Ratgeber aus der Beobachter-Praxis, Zurich 1998, pp. 163 ss; voir aussi Pschyrembel, 259e éd., Berlin 2002, p. 477). Il en découle que l'ergothérapie - qui procède avant tout du domaine pédagogique - n'entre que de façon restrictive dans le champ d'application de l'
art. 6 al. 1 let. a OPAS
pour traiter un problème de développement de moindre importance. En revanche, si un enfant présente un grave dysfonctionnement moteur, engendrant des effets somatiques qui l'entravent notablement dans l'accomplissement des divers actes ordinaires de la vie, il y a lieu d'admettre l'existence d'une affection somatique au sens de l'
art. 6 al. 1 let. a OPAS
, justifiant ainsi la prise en charge de traitements d'ergothérapie par l'assurance-maladie.

Lors de deux conférences de consensus des 28 novembre 2000 et 15 mars 2001, l'OFAS, les représentants des pédiatres, des ergothérapeutes, des médecins-conseils des caisses-maladie et du Concordat des assureurs maladie suisses ont élaboré une fiche signalétique destinée à examiner les demandes de prise en charge de traitements d'ergothérapie chez l'enfant atteint de troubles du développement (cf. Editions médicales suisses SA, 2001, pp. 1796-1798). En ce qui concerne cette fiche signalétique, la Cour de céans a considéré qu'elle laisse au personnel médical une marge d'appréciation importante pour chaque critère et qu'elle ne constitue qu'un instrument de travail pour résoudre la question de la prise en charge du traitement.

4.

4.1 En l'occurrence, les premiers juges ont suivi l'opinion du médecin-conseil de l'intimée, d'après lequel le recourant ne souffre d'aucune maladie somatique, mais a besoin d'encouragement ou de stimulation pour un développement harmonieux. A leur avis, une simple maladresse en motricité fine ne peut être assimilée à une affection somatique au sens de l'
art. 6 al. 1 OPAS
nécessitant un traitement médical à la charge de l'assurance-maladie (consid. 3b du jugement attaqué).

Le docteur M.________ conteste ce point de vue et soutient que les troubles en cause ne constituent pas des variantes du développement mais bien une maladie au sens médical (rapport du 8 novembre 2002).

4.2 Selon l'ergothérapeute G.________, des difficultés importantes persistent pour le contrôle du tonus musculaire, le dosage de la force, l'équilibre et la coordination. Elle estime - sans fournir d'autres précisions - que les troubles moteurs dont le recourant est affecté limitent son autonomie dans l'accomplissement des actes ordinaires de la vie (repas, habillage et toilette).

On doit cependant accorder plus de poids à l'avis du neuropédiatre M.________, en raison de ses qualifications particulières (voir notamment
ATF 125 V 261
consid. 4 et les références). Si ce médecin a certes indiqué que son patient reste très maladroit en motricité fine, autant dans les activités de la vie quotidienne que dans les activités scolaires, il a toutefois précisé qu'il ne présente aucun problème sur le plan de la motricité générale. Par ailleurs, le docteur M.________ n'a pas confirmé que les affections du recourant l'entravent notablement dans l'accomplissement des divers actes ordinaires de la vie (comp. avec l'arrêt K 35/02, consid. 5.2 et 5.3).

Il s'ensuit que les conditions jurisprudentielles permettant la prise en charge de séances d'ergothérapie par l'intimée ne sont pas remplies, de sorte qu'elle a refusé à juste titre de continuer à en assumer les coûts.

5.

L'intimée, qui obtient gain de cause, a conclu à l'allocation d'une indemnité de dépens. Elle ne saurait toutefois y prétendre, attendu qu'elle a agi en qualité d'organisme chargé de tâches de droit public (
art. 159 al. 2 OJ
in fine;
ATF 128 V 133
consid. 5b, 126 V 150 consid. 4a, 118 V 169 consid. 7 et les références).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:

1.

Le recours est rejeté.

2.

Il n'est pas perçu de frais de justice.

3.

Il n'est pas alloué de dépens.

4.

Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal des assurances du canton du Valais et à l'Office fédéral de la santé publique.

Lucerne, le 16 juin 2004

Au nom du Tribunal fédéral des assurances

Le Président de la IIe Chambre: Le Greffier: