bger · K_119/1998 · 2000-01-26 · de
Krankenversicherung


[AZA]

K 119/98 Vr

I. Kammer

Präsident Lustenberger, Bundesrichter Schön, Spira, Rüedi

und Bundesrichterin Widmer; Gerichtsschreiber Grünvogel

Urteil vom 26. Januar 2000

in Sachen

Visana, Hauptsitz, Juristischer Dienst, Weltpoststras-

se 19/21, Bern, Beschwerdeführerin,

gegen

S.________, 1928, Beschwerdegegner,

und

Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Bern

A.- Der 1928 geborene S.________ war Mitglied der

Krankenkasse Visana (nachfolgend: Visana). Im Jahre 1996

war er - wie bereits in den Vorjahren - auch der Abtei-

lung K Komforta angeschlossen, welche u.a. bei ambulanten

Behandlungen die Übernahme von 90 % der Kosten durch die

Visana nach üblichem Privattarif vorsah.

Am 2. April 1996 unterzog sich S.________ bei Dr. med.

A.________ einer ambulanten Behandlung. Dieser stellte für

seine Leistung insgesamt Fr. 471.60 in Rechnung, wovon

Fr. 157.20 als Zuschlag nach Privattarif. Mit Verfügung vom

15. November 1996, bestätigt mit Einspracheentscheid vom

24. Februar 1997, verweigerte die Visana S.________ die

Rückerstattung dieses Zuschlags.

B.- Eine dagegen erhobene Beschwerde hiess das Verwal-

tungsgericht des Kantons Bern mit Entscheid vom 15. Juni

1998 gut, hob den angefochtenen Einspracheentscheid vom

24. Februar 1997 auf und wies die Visana an, S.________

90 % des Privattarifzuschlags, ausmachend Fr. 141.50, zu

bezahlen.

C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt die

Visana die Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids.

Während S.________ die Abweisung der Verwaltungs-

gerichtsbeschwerde beantragt, schliesst sich das Bundesamt

für Sozialversicherung (BSV) dem Rechtsbegehren der Visana

an.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.- Auf die Verwaltungsgerichtsbeschwerde ist einzu-

treten, da sich diese - wie bereits von der Vorinstanz

zutreffend festgehalten - gegen die Ablehnung von Leistun-

gen aus der Zusatzversicherung K Komforta richtet. Die

Visana hatte das Reglement dieser Zusatzversicherung im

Jahre 1996 noch nicht dem neuen Recht angepasst; nach der

Rechtsprechung zu
Art. 102 Abs. 2 KVG
bleibt deshalb der

Sozialversicherungsrichter zur Beurteilung von Streitig-

keiten, welche aus der Anwendung dieses Reglements erwach-

sen, zuständig (
BGE 124 V 136
Erw. 4b).

2.- a) Nach Art. 4 des Reglementes zur Zusatzversi-

cherung K Komforta (in der 1996 gültigen Fassung; nach-

folgend Reglement) übernimmt die Visana u.a. 90 % der Kos-

ten nach üblichem Privattarif für wissenschaftlich aner-

kannte diagnostische und therapeutische Massnahmen durch

Ärzte.

b) Das am 1. Januar 1996 in Kraft getretene KVG sieht

in Art. 44 vor, dass die Leistungserbringer sich an die

vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise

halten müssen und für Leistungen nach diesem Gesetz keine

weitergehenden Vergütungen berechnen dürfen (Tarifschutz).

Die Bestimmungen über die Vergütung für Mittel und Gegen-

stände, die der Untersuchung oder Behandlung dienen, blei-

ben vorbehalten (Abs. 1). Lehnt es ein Leistungserbringer

ab, Leistungen nach dem KVG zu erbringen (Ausstand), so

muss er dies jedoch der von der Kantonsregierung bezeichne-

ten Stelle melden. Er hat in diesem Fall keinen Anspruch

auf Vergütung nach dem KVG. Wenden sich Versicherte an sol-

che Leistungserbringer, so müssen diese sie zuerst darauf

hinweisen (Abs. 2).

c) Gemäss
Art. 102 Abs. 2 KVG
sind Bestimmungen der

Krankenkassen über Leistungen bei Krankenpflege, die über

den Leistungsumfang nach Art. 34 Abs. 1 hinausgehen (sta-

tutarische Leistungen, Zusatzversicherungen), innert eines

Jahres nach Inkrafttreten des KVG dem neuen Recht anzupas-

sen (Satz 1). Bis zur Anpassung richten sich Rechte und

Pflichten der Versicherten nach dem bisherigen Recht

(Satz 2). Die Krankenkasse ist verpflichtet, ihren Ver-

sicherten Versicherungsverträge anzubieten, die mindestens

den bisherigen Umfang des Versicherungsschutzes gewähren

(Satz 3). Die unter dem früheren Recht zurückgelegten Ver-

sicherungszeiten sind bei der Festlegung der Prämien anzu-

rechnen (Satz 4).

3.- Streitig ist, ob der Beschwerdegegner Anspruch auf

Entschädigung der von Dr. med. A.________ am 2. April 1996

durchgeführten Behandlung nach Privattarif hat, obwohl

dieser Arzt keine Ausstandserklärung im Sinne von
Art. 44

Abs. 2 KVG
abgegeben hatte. Dabei ist unbestritten, dass

das Reglement in der vorliegend massgebenden, 1996 gültig

gewesenen Fassung dem neuen Recht noch nicht angepasst war

(siehe auch Erw. 1 hievor).

Die Vorinstanz geht davon aus,
Art. 102 Abs. 2 Satz 2

KVG
schliesse die Anwendung von
Art. 44 KVG
auf nach bis-

herigem Recht weitergeführte Zusatzversicherungen aus, wes-

halb die Visana dem Beschwerdegegner gestützt auf Art. 4

des Reglementes den auf Privattarif beruhenden Zuschlag zu

90 % bezahlen müsse. Demgegenüber argumentieren Beschwerde-

führerin und BSV, eine aufschiebende Anwendung des in

Art. 44 KVG
vorgesehenen Tarifschutzes sei durch
Art. 102

Abs. 2 Satz 2 KVG
nicht gedeckt; Art. 4 des Reglementes

käme nur dann zum Tragen, wenn ein Arzt den Ausstand nach

Art. 44 Abs. 2 KVG
erklärt und den Versicherten auf diesen

Umstand vor der Behandlung aufmerksam gemacht habe.

4.- Nach dem Wortlaut von
Art. 102 Abs. 1 und 2 KVG

soll zwar der Versicherungsschutz im bisherigen Umfang in

erster Linie bei denjenigen altrechtlichen Versicherten

gewahrt bleiben, welche nach neuem Recht von Gesetzes wegen

der obligatorischen Krankenpflegeversicherung unterstellt

sind. Auf Grund der Materialien ist indessen davon auszu-

gehen, dass der Gesetzgeber mit
Art. 102 KVG
grundsätzlich

alle im Zeitpunkt des Inkrafttretens des neuen KVG beste-

henden Versicherungsverhältnisse während einer relativ kur-

zen Übergangsfrist weiter gelten lassen wollte (Botschaft

des Bundesrates über die Revision der Krankenversicherung

vom 6. November 1991, BBl 1992 I 214, 290; Amtl. Bull. 1992

S 1340, 1993 N 1907; zur Bedeutung der Materialien bei der

Gesetzesauslegung vgl.
BGE 124 V 189
Erw. 3a mit Hinwei-

sen). Dieser gesetzgeberische Wille kommt auch in der Über-

schrift "Bestehende Versicherungsverhältnisse" klar zum

Ausdruck. Hätte der Gesetzgeber bestimmte, sich aus dem

Privatpatientenstatus ergebende Leistungsansprüche, die

unter dem bisherigen Recht durch die Krankenkassen erbracht

werden durften, aber nach dem seit 1. Januar 1996 in Kraft

stehenden KVG nicht mehr durch die obligatorische Kranken-

pflegeversicherung erfasst sind, von der Besitzstandsgaran-

tie des
Art. 102 KVG
ausnehmen wollen, hätte er unzweifel-

haft eine entsprechende abweichende Anordnung getroffen

(ebenso bezüglich der Bestimmungen, welche Versicherungs-

nehmern ohne zivilrechtlichen Wohnsitz in der Schweiz An-

spruch auf Kassenleistungen einräumen: RKUV 1997 KV Nr. 6

S. 164 Erw. 4b). Indessen verbietet insbesondere
Art. 34

Abs. 1 KVG
in Verbindung mit
Art. 102 Abs. 2 KVG
nicht,

nach KVG zugelassene Leistungen in der Übergangszeit des

Jahres 1996 zu höherem (Privatpatienten-) Tarif zu berech-

nen.
Art. 34 Abs. 1 KVG
bestimmt nur, die Versicherer dürf-

ten keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen

nach
Art. 25-33 KVG
übernehmen. Demnach greift der Tarif-

schutz nach
Art. 44 KVG
für in
Art. 25 ff. KVG
vorgesehene

Leistungen erst nach der Übergangszeit.

5.- Vorliegend steht ausser Frage, dass die Behandlung

vom 2. April 1996 ausschliesslich vom KVG erfasste Leistun-

gen umfasste, was zur Bestätigung des vorinstanzlichen Ent-

scheides führt.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

I.Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.

II.Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

III.Dieses Urteil wird den Parteien, den Verwaltungsge-

richt des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche

Abteilung, und dem Bundesamt für Sozialversicherung

zugestellt.

Luzern, 26. Januar 2000

Im Namen des

Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der I. Kammer:

Der Gerichtsschreiber: