bger · K_44/1998 · 2000-04-14 · it
- essa doveva esse-
Assicurazione contro le malattie


[AZA]

K 44/98 Ge

IVa Camera

composta dei giudici federali Borella, Rüedi e Leuzinger;

Cassina, cancelliera

Sentenza del 14 aprile 2000

nella causa

Cassa malati CPT, Tellstrasse 18, Berna, ricorrente,

contro

D.________, opponente, rappresentata da suo figlio

R.D.________,

e

Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano

F a t t i :

A.- D.________, nata nel 1927, è affiliata alla Cassa

malati CPT con una copertura comprendente l'assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie (cat. A) e quella

complementare A-plus (cat. AP). Colpita da crisi anginose

instabili e infarto, dopo un ricovero d'urgenza all'Ospe-

dale X.________, il 26 gennaio 1996 è stata trasferita alla

Clinica Y.________ dove le sono stati impiantati 6 by-pass

aorto-coronarici. Per tale degenza, protrattasi sino al 2

febbraio 1996, la Clinica Y.________ ha emesso una fattura

di fr. 32 453,50, la quale, su indicazione della Cassa

malati CPT, è stata inviata direttamente alla paziente.

Il 6 maggio 1996 l'interessata, rappresentata dal

figlio R.D.________, si è rivolta alla Cassa con uno

scritto in cui ha contestato il mancato pagamento di detta

fattura e ha domandato l'emanazione di una decisione

scritta motivata e indicante i rimedi di diritto.

La Cassa malati CPT ha in seguito assunto unicamente

il contributo giornaliero di fr. 334.- previsto dalle

Direttive del Concordato delle casse malati per gli ospe-

dali centrali del Canton Zurigo, dedotta la partecipazione

ai costi di fr. 123.70 (fr. 2548.30 in totale). Successiva-

mente, visto l'aumento delle tariffe ospedaliere, ha rico-

nosciuto ulteriori fr. 116.- per giorno prendendo come base

l'importo forfettario relativo alle degenze all'ospedale

Z.________.

B.- Non avendo la Cassa dato seguito alla sua domanda,

nel senso che non aveva emesso una presa di posizione for-

male, il 17 giugno 1996 D.________, sempre assistita dal

figlio, ha interposto un ricorso al Tribunale delle assicu-

razioni del Cantone Ticino postulando la copertura integra-

le della fattura litigiosa. Esperita l'istruttoria, per

pronunzia 15 gennaio 1998 i giudici di prime cure hanno

accolto il gravame, facendo obbligo alla Cassa di assumere

la totalità dei costi del ricovero in questione.

C.- La Cassa malati CPT interpone al Tribunale fede-

rale delle assicurazioni un ricorso di diritto amministra-

tivo, con il quale chiede l'annullamento del giudizio can-

tonale. Dei motivi invocati si dirà, per quanto necessario,

nel prosieguo.

Mentre l'assicurata, tramite il figlio, propone la

disattenzione dell'impugnativa, l'Ufficio federale delle

assicurazioni sociali ha rinunciato a determinarsi.

D i r i t t o :

1.- Correttamente la precedente istanza ha ritenuto

che alla fattispecie in esame - vertente sulla copertura di

cure prestate nel 1996 - è applicabile la legge federale

sull'assicurazione malattie del 18 marzo 1994 (LAMal)

(
art. 103 LAMal
e contrario).

2.- Controversa è la presa a carico, da parte della

ricorrente, dei costi relativi alla degenza dell'assicura-

ta, domiciliata in Ticino, presso la Clinica Y.________ di

Zurigo dal 26 gennaio al 2 febbraio 1996, a titolo di pre-

stazioni dell'assicurazione obbligatoria contro le malat-

tie. Incontestata la necessità di ospedalizzazione fuori

cantone per ragioni d'ordine medico, litigiosa è segnata-

mente la tariffa applicabile al ricovero, avvenuto nel

periodo transitorio - dopo l'entrata in vigore della LAMal

e prima dell'allestimento della nuova pianificazione ospe-

daliera cantonale - in una clinica privata non vincolata da

convenzione tariffale con gli assicuratori malattia per

quanto attiene al reparto comune.

3.- Nell'impugnato giudizio, cui può essere rimandato,

la prima autorità di ricorso ha illustrato le norme che

disciplinano il diritto alle prestazioni dell'assicurazione

sociale contro le malattie in caso di cura stazionaria,

ricordando altresì i principi di giurisprudenza sviluppati

in questo contesto. Ha rettamente esposto che giusta

l'art. 2 cpv. 2 dell'Ordinanza concernente l'entrata in vi-

gore e l'introduzione della LAMal, i Cantoni devono appron-

tare la pianificazione intesa a coprire il fabbisogno ospe-

daliero nonché gli elenchi giusta l'
art. 39 LAMal
entro il

1° gennaio 1998. Finché non è compilato l'elenco degli

ospedali e delle case di cura di cui all'art. 39 cpv. 1

lett. e, gli stabilimenti o i loro reparti ritenuti stabi-

limenti di cura secondo il diritto previgente continuano ad

essere autorizzati quali fornitori di prestazioni ai sensi

del nuovo diritto (
art. 101 cpv. 2 LAMal
, prima frase).

Circa l'obbligo degli assicuratori di fornire prestazioni e

l'ammontare delle rimunerazioni sono applicabili, fino alla

data da stabilire dal Consiglio federale, le previgenti

convenzioni o tariffe (seconda frase; cfr. anche gli

art. 104 cpv. 1 LAMal
e 8 cpv. 2 Ordinanza concernente

l'entrata in vigore e l'introduzione della LAMal; cfr. SVR

1999 KV no. 26 pag. 62 consid. 4).

La precedente istanza ha altresì ricordato che, giusta

l'
art. 41 cpv. 1 LAMal
, l'assicurato ha la libera scelta

tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla

cura della sua malattia, ritenuto che in caso di cura ospe-

daliera o semiospedaliera l'assicuratore deve assumere al

massimo i costi secondo la tariffa applicata nel Cantone di

domicilio dell'assicurato. Per il cpv. 2 del medesimo di-

sposto, se per motivi d'ordine medico l'assicurato ricorre

ad un fornitore di prestazioni al di fuori del suo cantone

di domicilio, la rimunerazione è calcolata secondo la ta-

riffa applicabile a questo fornitore di prestazioni. Sono

considerati motivi d'ordine medico i casi d'urgenza e

quelli in cui le necessarie prestazioni non possono essere

dispensate nel cantone di domicilio dell'assicurato o, se

si tratta di cura ospedaliera o semiospedaliera, in un

ospedale fuori da questo cantone che figura nell'elenco

allestito dal cantone di domicilio dell'assicurato, giusta

l'art. 39 cpv. 1 lett. e.

4.- In applicazione dell'esposto ordinamento legale,

il Tribunale cantonale ha innanzitutto constatato che la

Clinica Y.________ doveva pacificamente essere considerata

un istituto di cura secondo il diritto previgente. Di con-

seguenza, in forza dell'
art. 101 cpv. 2 LAMal
, in assenza

di pianificazione ospedaliera cantonale - situazione ancora

vigente all'epoca delle cure in oggetto - essa doveva esse-

re reputata un fornitore di prestazioni ai sensi della

LAMal. In concreto, essendo incontestatamente data la ne-

cessità di un ricovero fuori cantone per motivi d'ordine

medico e non esistendo, al momento della degenza controver-

sa, un elenco delle strutture extracantonali comprese nella

pianificazione ticinese, ha concluso che l'obbligo presta-

tivo della Cassa discendeva dall'
art. 41 cpv. 2 LAMal
e

andava quindi definito conformemente alla tariffa applica-

bile alla clinica stessa.

Ora, a quest'ultimo proposito, interpellato

C.________, capo dell'Ufficio assicurazione malattia tici-

nese, i primi giudici hanno accertato che la Clinica

Y.________ sin dagli anni 80 - e comunque almeno fino

all'entrata in vigore della LAMal - aveva regolarmente

curato anche i pazienti ticinesi coperti solo per la

divisione comune. In questi casi aveva praticato una

fatturazione in analogia a quella dell'ospedale Z.________

ottenendo piena copertura da parte delle casse. Osservato

in sostanza come la fattura emessa per i trattamenti pre-

stati a D.________ fosse stata stilata conformemente a tale

prassi e che quest'ultima, vigente in regime LAMI, doveva

essere reputata alla stessa stregua di quelle che

l'
art. 101 cpv. 2 LAMal
definisce "previgenti convenzioni o

tariffe" e continuare quindi ad esplicare la sua validità

sino all'allestimento della pianificazione cantonale, la

precedente istanza ha ammesso l'obbligo per la CPT di

coprire integralmente il ricovero controverso.

5.- La Cassa censura tali conclusioni ritenendo di non

essere tenuta ad assumere la degenza litigiosa, effettuata

in una clinica privata non convenzionata e sprov-

vista di reparto comune, in una misura superiore a quella

già riconosciuta e calcolata sulla base della tariffa pre-

vista dalle direttive del Concordato delle casse malati per

l'ospedale Z.________, considerato come i pazienti

cardiopatici ticinesi venissero a quell'epoca di regola

ricoverati presso tale istituto. Ritiene che le con-

siderazioni della giurisdizione cantonale comportino di

fatto un ingiustificato svuotamento dello scopo perseguito

dalla legge in relazione al problema del finanziamento dei

costi ospedalieri e della partecipazione dei cantoni alle

ospedalizzazioni al di fuori del cantone di domicilio. Non

contesta che la Clinica Y.________ sia da considerare un

fornitore di prestazioni ai sensi della LAMal né di averne,

sino alla fine del 1995, onorato le fatture relative a

pazienti ticinesi curati nel "reparto comune". Sottolinea

tuttavia come con tale stabilimento privato non sia mai

stato concluso un accordo tariffale e assevera che

l'
art. 101 cpv. 2 LAMal
non sarebbe applicabile a quegli

istituti che - come la clinica in questione - all'entrata

in vigore della LAMal non erano convenzionati con gli

assicuratori malattia o per i quali non esisteva una tarif-

fa fissata dal governo cantonale.

6.- Per i motivi esposti nella pronunzia impugnata

- alle cui pertinenti considerazioni deve essere riman-

dato - l'assunto ricorsuale va disatteso.

Con riferimento al predetto periodo transitorio, tra

l'entrata in vigore della LAMal e l'allestimento della

pianificazione cantonale giusta l'art. 39 cpv. 1 lett. e

LAMal (cfr.
art. 101 cpv. 2 LAMal
), questa Corte ha già

avuto modo di sottolineare la necessità di instaurare,

soprattutto nell'interesse degli assicurati, una situazione

giuridica non ambigua nelle relazioni tra casse malati e

affiliati relativamente alla copertura di trattamenti

dispensati da stabilimenti di cura non convenzionati in

regime LAMI. In concreto, se è vero che la Clinica

Y._______ non era legata da accordi tariffali con le casse,

è altrettanto vero che, all'entrata in vigore della nuova

legge, vigeva comunque una prassi in materia di copertura

delle degenze di Ticinesi ivi ospedalizzati per motivi

d'ordine medico. Come ha in effetto illustrato il teste

C.________, sin dagli anni 80 il Cantone Ticino aveva

instaurato una stretta collaborazione con detta clinica per

quanto atteneva ai trattamenti stazionari di affezioni car-

diache. Le fatture relative a ricoveri di Ticinesi coperti

solo per la divisione comune venivano allestite in analogia

con l'ospedale Z.________ e erano regolarmente onorate

dalle casse malati - inclusa la CPT -, malgrado la mancanza

di una convenzione tariffale. Ora, con i primi giudici,

questa Corte deve ritenere che, nello spirito delle esposte

necessità di sicurezza giuridica e in applicazione della

regola generale per la quale bisogna di principio ispirarsi

all'ordinamento stabilito dal legislatore per casi simili,

tale prassi deve essere considerata soddisfacente le

esigenze legali di cui all'
art. 101 cpv. 2 LAMal
e

mantenere quindi transitoriamente la sua validità anche

dopo l'entrata in vigore della LAMal e sino a compilazione

ultimata della pianificazione ospedaliera cantonale.

Né d'altra parte può essere condiviso l'assunto

ricorsuale per cui l'
art. 101 cpv. 2 LAMal
non sarebbe in

concreto applicabile dal momento che la Clinica Y.________

non era convenzionata all'epoca della degenza controversa.

Chiaramente infatti, secondo tale norma, sino alla compi-

lazione dell'elenco degli ospedali di cui all'art. 39

cpv. 1 lett. e LAMal, continuano ad essere autorizzati

gli stabilimenti di cura ritenuti tali in virtù della LAMI

(cfr. anche SVR 1999 KV no. 26 pag. 62 consid. 4). Ora, se

un istituto è uno stabilimento di cura giusta il previgente

disciplinamento si decide esclusivamente secondo i criteri

posti dall'
art. 23 cpv. 1 Ord
. III LAMI e dalla relativa

giurisprudenza (cfr. DTF 120V 201 consid. 5 e riferimen-

ti; cfr. anche RAMA 1994 K 942 pag. 181 consid. 4 e 1992

K 892 pag. 99). Non è per contro di rilievo il fatto che in

regime LAMI non fosse stata stipulata una convenzione ta-

riffaria con le casse malati o che il governo cantonale non

avesse emanato una tariffa e nemmeno la circostanza che

l'istituto di cura sia sprovvisto di una divisione comune

(cfr.
DTF 123 V 302
consid. 6b/bb, 120 V 201 consid. 5a e

96 V 11 consid. 3a).

Quanto infine all'allegazione dell'insorgente per la

quale il pagamento della fattura da parte dell'opponente

dovrebbe essere interpretato quale consenso concludente ad

una "cura privata", essa si rileva, alla luce delle con-

crete circostanze desumibili dagli atti, manifestamente

pretestuosa e priva di pertinenza giuridica.

7.- Con il suo gravame la Cassa non fa valere altri

elementi che siano rimasti inosservati dalla precedente

istanza né argomenti suscettibili di infirmarne le conclu-

sioni. L'impugnativa si appalesa quindi infondata e

dev'essere disattesa, mentre merita integrale conferma il

giudizio impugnato.

Per questi motivi, il Tribunale federale delle assicu-

razioni

p r o n u n c i a :

I.Il ricorso di diritto amministrativo è respinto.

II.Non si percepiscono spese giudiziarie.

III.La presente sentenza sarà intimata alle parti, al

Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano, e

all'Ufficio federale delle assicurazioni sociali.

Lucerna, 14 aprile 2000

In nome del

Tribunale federale delle assicurazioni

Il Presidente della IVa Camera:

La Cancelliera: