bger · K_134/1998 · 2000-03-02 · de
der Taggeldversicherung (Eugster, a.a.O.,
Krankenversicherung


[AZA]

K 134/98 Hm

II. Kammer

Präsident Lustenberger, Bundesrichter Meyer und Ferrari;

Gerichtsschreiber Schürer

Urteil vom 2. März 2000

in Sachen

N.________, 1950, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechts-

anwalt Dr. B.________,

gegen

Helsana Versicherungen AG, Stadelhoferstrasse 25, Zürich,

Beschwerdegegnerin,

und

Verwaltungsgericht des Kantons Luzern, Luzern

A.- N.________, geboren 1950, bezog gemäss Abrechnung

der Kantonalen Arbeitslosenkasse Luzern vom 25. Juli 1995

im Juli 1995 letztmals 20 Taggelder der Arbeitslosenver-

sicherung, womit sein Anspruch (400 Arbeitslosentaggelder)

erschöpft war. Ende Oktober 1995 reichte er der Helsana

Versicherungen AG (damals Krankenkasse Helvetia; nachfol-

gend: Helsana) eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung vom

20. Oktober 1995 ein; darin bestätigte Dr. med. M.________,

dass der Versicherte seit 1. August 1995 zufolge Krankheit

zu 100 % arbeitsunfähig sei. Mit Verfügung vom 3. Januar

1996 sprach die Helsana N.________ ein Taggeld von

Fr. 10.- mit Wirkung ab 1. August 1995 zu. Mit Einsprache

vom 22. Januar 1996 beantragte dieser die Zusprechung eines

Taggelds "gemäss Versicherungspolice". Die Helsana wies die

Einsprache mit Entscheid vom 10. April 1996 ab.

B.- Die hiegegen erhobene Beschwerde, mit welcher

N.________ die Auszahlung eines Taggeldes von Fr. 155.- ab

31. August 1995 beantragte, wies das Verwaltungsgericht des

Kantons Luzern mit Entscheid vom 29. Juli 1998 ab.

C.- N.________ führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde

unter Erneuerung seines vorinstanzlichen Rechtsbegehrens.

Die Helsana schliesst auf Abweisung der Verwaltungs-

gerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung

hat keine Vernehmlassung eingereicht.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.- a) Streitig ist, ob dem Beschwerdeführer ab

31. August 1995 ein Taggeld von Fr. 155.- oder von ledig-

lich Fr. 10.- zusteht.

b) Parteien und Vorinstanz stimmen zu Recht darin

überein, dass es sich bei dem streitigen Taggeld bis

31. Dezember 1995 um ein Krankengeld im Sinne von

Art. 12bis Abs. 1 KUVG
sowie ab 1. Januar 1996 um ein Tag-

geld im Sinne von
Art. 67 ff. KVG
handelt. Demzufolge ist

zu Recht auch unbestritten, dass das Eidgenössische Ver-

sicherungsgericht zuständig ist zur Überprüfung des Tag-

geldanspruchs sowohl für die Zeit vom 1. August bis 31. De-

zember 1995 als auch für die Zeit ab 1. Januar 1996

(
Art. 91 KVG
;
BGE 124 V 202
Erw. 1b).

2.- a) Die freiwillige Taggeldversicherung nach

Art. 67 ff. KVG
bezweckt die Deckung des Erwerbsausfalls

infolge von Krankheit, Unfall oder Mutterschaft, ist also

eine reine Erwerbsausfallversicherung (Botschaft des Bun-

desrates über die Revision der Krankenversicherung vom

6. November 1991, BBl 1992 I S. 138; Eugster, Zum Leis-

tungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in LAMal-KVG,

Lausanne 1997, S. 505 f. und S. 538 f.). Dies schliesst

indessen nicht aus, dass im Versicherungsvertrag (vgl. dazu

Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, S. 108) neben

dem Verdienstausfall weitere krankheitsbedingte Schadens-

positionen als versicherte Risiken aufgeführt werden.

b) Der Schlussfolgerung, dass die freiwillige Taggeld-

versicherung nach
Art. 67 ff. KVG
eine reine Erwerbsaus-

fallversicherung ist, stehen namentlich die Bestimmungen

über die Vermeidung einer Überentschädigung (
Art. 78 Abs. 2

KVG
und
Art. 122 KVV
) nicht entgegen. Diese sowohl auf die

obligatorische Krankenpflege- als auch die freiwillige Tag-

geldversicherung anwendbaren Vorschriften bezeichnen nicht

den Gegenstand der Taggeldversicherung (Eugster, a.a.O.,

S. 506), ebenso wenig denjenigen der Krankenpflegeversiche-

rung. Sie bezwecken vielmehr, die Kürzung von Sozialver-

sicherungsleistungen zu vermeiden, solange die versicherte

Person Kosten oder Einbussen im Sinne von
Art. 122 Abs. 2

KVV
zu tragen hat. Um die Überentschädigungsberechnung

durchführen zu können, muss aber selbstverständlich in

jedem Fall zunächst festgestellt werden, auf welche Sozial-

versicherungsleistungen die versicherte Person überhaupt

Anspruch hat (RKUV 1998 KV Nr. 43 S. 421 Erw. 2a und b).

c) Aus dem vorliegend anwendbaren Reglement Taggeld-

Versicherung der Helsana, Ausgabe 1995 (nachfolgend: Regle-

ment), sowie den Allgemeinen Versicherungsbedingungen für

die freiwillige Taggeldversicherung Salaria, Ausgabe 1996

(nachfolgend: AVB), ergibt sich ohne weiteres, dass sowohl

bis zum 31. Dezember 1995 als auch ab 1. Januar 1996 die

vom Beschwerdeführer abgeschlossene Taggeldversicherung

eine Erwerbsausfallversicherung war. Nach Art. 1 des Regle-

ments waren der Einkommensausfall sowie andere ungedeckte

Kosten, die durch eine krankheits- oder unfallbedingte

Arbeitsunfähigkeit entstanden, gedeckt, und nach Art. 36

AVB deckte die Taggeldversicherung den Verdienstausfall bei

Arbeitsunfähigkeit, welche durch Krankheit, Unfall oder

Mutterschaft entstand. Laut Art. 14 Abs. 3 des Reglements

sowie Art. 54 Abs. 3 AVB wurde Versicherten, die keinen

Nachweis über ungedeckten Einkommensausfall erbringen konn-

ten, ein Taggeld von höchstens Fr. 10.- ausgerichtet; nach

Art. 14 Abs. 3 des Reglements galt diese Regelung auch für

nicht nachgewiesene anderweitige krankheits- oder unfall-

bedingte Kosten.

Der Beschwerdeführer war in den Jahren 1995 und 1996

für ein Taggeld von Fr. 155.- (Wartefrist: 30 Tage) ver-

sichert.

3.- a) Nach der Rechtsprechung kann auch eine arbeits-

lose Person, die keinen Anspruch auf Taggelder der Arbeits-

losenversicherung (oder auf Arbeitslosentaggelder nach kan-

tonalem Recht) besitzt, einen Erwerbsausfall erleiden, wel-

cher Anspruch auf Krankentaggelder verleiht. Voraussetzung

für den Leistungsanspruch ist allerdings, dass mit überwie-

gender Wahrscheinlichkeit feststeht, dass die versicherte

Person eine Erwerbstätigkeit ausüben würde, wenn sie nicht

krank wäre. Es ist die Aufgabe der Verwaltung und gegebe-

nenfalls des Richters, in Anwendung des Untersuchungsgrund-

satzes (welcher durch die Mitwirkungspflicht der versicher-

ten Person ergänzt wird; Locher, Sozialversicherungsrecht,

2. Aufl., S. 341 und 384) abzuklären, ob die versicherte

Person einer Erwerbstätigkeit nachgehen würde, wenn sie

nicht erkrankt wäre. Dabei haben Verwaltung und Gericht

nach der Rechtsprechung grundsätzlich zwei Fallkategorien

zu unterscheiden: Wenn eine versicherte Person ihre Stelle

durch Kündigung zu einem Zeitpunkt verliert, da sie bereits

zufolge Krankheit arbeitsunfähig ist, gilt die Vermutung,

dass sie - wie vor der Erkrankung - erwerbstätig wäre, wenn

sie nicht erkrankt wäre. In solchen Fällen kann der An-

spruch auf Krankentaggelder nur verneint werden, wenn kon-

krete Indizien dafür vorliegen, dass die versicherte Per-

son, auch wenn sie nicht erkrankt wäre, mit überwiegender

Wahrscheinlichkeit keine Erwerbstätigkeit ausüben würde

(
BGE 102 V 83
; RKUV 1994 K 932 S. 65 Erw. 3; nicht veröf-

fentlichtes Urteil F. vom 1. September 1997, K 142/96).

Anders sind jene Fälle zu beurteilen, da die versicherte

Person erkrankt, nachdem sie bereits zuvor arbeitslos ge-

worden ist. Diesfalls ist von der Vermutung auszugehen,

dass die versicherte Person, auch wenn sie nicht erkrankt

wäre, weiterhin keine Erwerbstätigkeit ausüben würde. Diese

Vermutung kann indessen durch den Nachweis, dass die ver-

sicherte Person mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine

konkret bezeichnete Stelle angetreten hätte, wenn sie nicht

erkrankt wäre, widerlegt werden (RKUV 1998 KV Nr. 43 S. 422

Erw. 2b; SVR 1998 KV Nr. 4 S. 9 Erw. 3b).

b) Der Beschwerdeführer war bis zum 31. Juli 1995

vollständig arbeitsfähig. Er wurde deshalb von der Arbeits-

losenversicherung als vermittlungsfähig anerkannt und bezog

von dieser das volle Taggeld. Andererseits blieb unbestrit-

ten, dass er, entsprechend den ärztlichen Bescheinigungen

vom 20. Oktober und 5. Dezember 1995, ab 1. August 1995

vollständig arbeitsunfähig war. Nach der in Erw. 2c hievor

angeführten Rechtsprechung könnte deshalb der Anspruch auf

Fr. 10.- übersteigende, einen Erwerbsausfall deckende Tag-

gelder von der Helsana nur anerkannt werden, wenn der Be-

schwerdeführer, wäre er nicht erkrankt, mit überwiegender

Wahrscheinlichkeit eine von ihm konkret bezeichnete Stelle

angetreten hätte. Dass dies der Fall gewesen wäre, macht

der Beschwerdeführer nicht einmal geltend, und es finden

sich auch keine diesbezüglichen Anhaltspunkte in den Akten.

Letzteres gilt auch bezüglich anderer ungedeckter Kosten im

Sinne von Art. 1 des Reglements. Demzufolge ist der ange-

fochtene Entscheid im Ergebnis zu bestätigen.

4.- Da der Beschwerdeführer unterliegt, steht ihm kein

Anspruch auf Parteientschädigung zu (
Art. 159 Abs. 2 OG
).

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

I. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.

II. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

III. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsge-

richt des Kantons Luzern, Sozialversicherungsrecht-

liche Abteilung, und dem Bundesamt für Sozialversiche-

rung zugestellt.

Luzern, 2. März 2000

Im Namen des

Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der II. Kammer:

Der Gerichtsschreiber: