bger · K_182/2004 · 2005-12-23 · fr
Assurance-maladie
Assurance-maladie


Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Cour des assurances sociales

du Tribunal fédéral

Cause

{T 7}

K 182/04

Arrêt du 23 décembre 2005

IIIe Chambre

Composition

Mme et MM. les Juges Leuzinger, Présidente, Kernen et Seiler. Greffier : M. Métral

Parties

Accorda Assurance maladie SA, route André-Piller 33A, 1762 Givisiez, recourante, représentée par Jean-Louis Duc, avocat, La Corbaz, Les Quartiers, 1660 Château-d'Oex,

contre

Institution commune LAMal, Gibelinstrasse 25, 4500 Soleure, intimée

Instance précédente

Département fédéral de l'intérieur, Berne

(Jugement du 29 novembre 2004)

Faits:

A.

Par décisions des 23 juin et 21 novembre 2003, l'Institution commune LAMal (ci-après : l'Institution commune) a fixé le montant dû par Accorda Assurance Maladie (ci-après : Accorda) au titre de la compensation définitive des risques de l'année 2002. Par décisions du 25 juin, respectivement du 12 décembre 2003, elle a fixé les montants dus au titre de la compensation provisoire des années 2003 et 2004. En l'absence de recours, ces décisions sont entrées en force de chose décidée.

Le 29 avril 2005, Accorda a demandé à l'Institution commune de reconsidérer ou de réexaminer ses décisions des 23 juin 2003, 25 juin 2003 et 13 février 2004 (recte : 12 décembre 2003). Elle soutenait qu'à la suite d'un contrat passé avec l'Hospice général du canton de Genève, l'effectif de ses assurés avait compté dès 2002 près de 5000 requérants d'asile, dont la consommation de soins médicaux était quatre fois supérieure à celle des assurés genevois du même âge; dès lors, l'Institution commune aurait dû saisir l'Office fédéral de la santé publique afin que les critères de la compensation soient adaptés à sa situation particulière.

Le 10 mai 2004, l'Institution commune a rejeté cette demande. Elle considérait que les requérants d'asile ne constituaient pas un groupe de risques indépendant, pour lequel des coûts moyens particuliers étaient calculés dans la compensation des risques; en outre, les effectifs des assurés, dans les groupes de risques comptant les requérants d'asile assurés par Accorda, n'étaient pas si petits que les coûts moyens des groupes de risques concernés puissent varier fortement du cours moyen des coûts.

B.

Le 10 juin 2004, Accorda a saisi le Département fédéral de l'intérieur (ci-après : le Département). Se référant à un avis de droit, aux termes duquel le refus de la faire bénéficier d'une compensation des risques particulière violait l'esprit de la loi, elle a conclu à ce que les coûts moyens pris en considération soient fixés d'après des principes actuariels, ainsi qu'à la reconsidération des décisions de l'Institution commune des 23 juin, 25 juin et 13 décembre 2003.

Le Département a déclaré le recours irrecevable, par décision du 29 novembre 2004.

C.

Accorda interjette un recours de droit administratif contre cette décision, dont elle demande l'annulation. Elle conclut au renvoi de la cause au Département pour nouvelle décision conformément au considérants. L'Institution commune et le Département proposent le rejet du recours.

Considérant en droit:

1.

Le litige ne porte pas sur l'octroi ou le refus de prestations d'assurance au sens de l'
art. 132 OJ
. Le pouvoir d'examen du Tribunal fédéral des assurances est dès lors défini par les
art. 104 et 105 OJ
. Le tribunal doit examiner si l'autorité intimée a violé le droit fédéral, y compris par l'excès ou par l'abus de son pouvoir d'appréciation (
art. 104 let. a OJ
). Comme le recours n'est pas dirigé contre la décision d'une autorité judiciaire (
art. 105 al. 2 OJ
), le tribunal peut revoir d'office les constatations de fait (
art. 105 al. 1 OJ
). En revanche, les parties ne peuvent pas invoquer l'inopportunité de la décision attaquée (
art. 104 let
. c OJ a contrario;
ATF 130 V 203
consid. 4).

2.

L'instance précédente a déclaré le recours irrecevable, considérant que la lettre de l'Institution commune du 10 mai 2004 ne constituait pas une décision formelle au sens de l'
art. 5 PA
. Elle a également précisé qu'elle en aurait fait de même dans l'hypothèse inverse, l'Institution commune pouvant décider librement d'entrer en matière sur une demande de réexamen en l'absence de motif de révision; Accorda ne pouvait pas se prévaloir de tels motifs, car elle aurait déjà pu invoquer les circonstances dont elle se prévalait si elle avait recouru en temps utile contre les décisions des 23 juin, 25 juin et 12 décembre 2003.

Le point de savoir si le Département devait entrer en matière sur le recours formé devant lui ou s'il l'a à juste titre déclaré irrecevable peut être laissé ouvert.

3. Aux termes de l'
art. 105 LAMal
, les assureurs dont les effectifs de femmes et de personnes âgées sont inférieurs à la moyenne de l'ensemble des assureurs doivent verser une contribution à l'Institution commune en faveur des assureurs dont les effectifs de femmes et de personnes âgées assurées dépassent la moyenne; cette contribution est destinée à compenser entièrement les différences moyennes des frais entre les groupes de risques déterminants (al. 1). La comparaison s'effectue, par canton et pour chaque assureur, sur la base de l'effectif des assurés (al. 2). L'Institution commune procède à la compensation des risques entre assureurs pour chaque canton (al. 3).

3.1 Comme devant l'Institution commune et le Département, la recourante soutient que l'effectif de ses assurés comptait dès 2002 près de 5000 requérants d'asile présentant une consommation de soins médicaux quatre fois supérieure à celle des assurés genevois du même âge, ce qui justifie à ses yeux une modification des règles de calcul de la compensation des risques.

Ainsi que le Tribunal fédéral des assurances a déjà eu l'occasion de le préciser à la recourante dans un arrêt du 15 juin 2004 (K 48/04), la formule de compensation des risques ancrée dans la LAMal ne retient que les facteurs de l'âge, du sexe et de la région (cf. Stefan Spycher, Compensation des risques dans l'assurance-maladie : propositions de réforme, in Sécurité sociale 2000 p. 149 ss). La compensation des risques arrêtée par le législateur fédéral part en effet du principe que les coûts dépendent fortement de l'âge et du sexe. L'état de santé n'est pas pris en considération (cf. Till Bandi, Compensation des risques dans l'assurance-maladie par l'extension ?, in Sécurité sociale 1999 p. 202 ss; Meret Baumann, Das Risikoausgleich im KVG - ein Ausgleich der Risikos ?, SZS 2005 p. 370, 385 ss).

3.2 Le grief spécifique soulevé par la recourante à l'encontre de la compensation des risques n'est pas nouveau. L'admission d'un grand nombre de requérants d'asile par quelques assureurs au cours des années 1990 et suivantes a mis en évidence les problèmes liés à une gestion administrative complexe et les coûts globalement plus élevés que les requérants engendraient. Le Conseil fédéral a proposé au Parlement de les exclure - ainsi que les personne admises à titre provisoire et les personnes à protéger sans autorisation de séjour - de l'effectif déterminant pour la compensation des risques (Message du 18 août 1999 concernant l'arrêté fédéral sur des mesures urgentes dans la compensation des risques de l'assurance-maladie, FF 1999 p. 7144). Après le refus d'entrer en matière du Parlement (BO CE 1999 p. 1192 ss, CN 2000 p. 364 ss), le Conseil fédéral est revenu sur ce point devant les Chambres dans le cadre global de l'asile; il a proposé une nouvelle fois que les requérants d'asile, les personnes admises à titre provisoire et les personnes à protéger sans autorisation de séjour soient exclus de l'effectif des assurés déterminant pour la compensation des risques, afin que les assureurs n'assument pas pour cet effectif particulier une double charge financière (Message du 4 septembre 2002 concernant la modification de la loi sur l'asile, de la loi fédérale sur l'assurance-maladie et de la loi fédérale sur l'assurance-vieillesse et survivants, FF 2002 p. 6433).

3.3 Au vu de ces éléments, les motifs invoqués par la recourante, qui comptait en effet dès 2002 près de 5000 requérants d'asile au nombre de ses assurés, ne permettent pas de retenir que les décisions de l'Institution commune des 23 juin, 25 juin et 12 décembre 2003 sont manifestement, voire même simplement erronées, ni que les décisions en cause ont été prises sans qu'Accorda ait pu faire valoir ses arguments par la voie du recours ordinaire.

En l'absence d'un motif de reconsidération ou de révision, le recours est mal fondé.

4.

La procédure n'est pas gratuite, s'agissant d'un litige qui ne porte pas sur l'octroi ou le refus de prestations d'assurance (
art. 134 OJ
a contrario). La recourante, qui succombe, supportera les frais de justice (
art. 156 al. 1 OJ
) et ne peut prétendre de dépens (
art. 159 al. 1 OJ
).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:

1.

Le recours est rejeté.

2.

Les frais de justice, d'un montant de 500 fr., sont mis à la charge de la recourante et compensés avec l'avance de frais qu'elle a effectuée.

3.

Il n'est pas alloué de dépens.

4.

Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Département fédéral de l'intérieur et à l'Office fédéral de la santé publique.

Lucerne, le 23 décembre 2005

Au nom du Tribunal fédéral des assurances

La Présidente de la IIIe Chambre: Le Greffier: