bger · K 33/03 · 2005-02-01 · de

Krankenversicherung | Krankenversicherung

Bundesgericht Eidgenössisches Versicherungsgericht 01.02.2005 K 33/03
Tribunal fédéral Tribunal fédéral des assurances 01.02.2005 K 33/03
Tribunale federale Tribunale federale delle assicurazioni 01.02.2005 K 33/03

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts
Prozess
{T 7}
K 33/03
Urteil vom 1. Februar 2005
IV. Kammer
Besetzung
Präsident Ferrari, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Ursprung; Gerichtsschreiberin Kopp Käch
Parteien
F.________, Beschwerdeführer,
gegen
VISANA, Weltpoststrasse 19, 3000 Bern, Beschwerdegegnerin
Vorinstanz
Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Bern
(Entscheid vom 4. Februar 2003)
Sachverhalt:
A.
Der 1979 geborene F.________ ist bei der Visana krankenversichert. Er liess sich am 27. August 2001 die Weisheitszähne 18 und 48 im Ober- und Unterkiefer rechts sowie am 14. Januar 2002 die Weisheitszähne 28 und 38 im Ober- und Unterkiefer links durch Dr. med. Dr. med. dent. S.________ entfernen. Nach Beizug ihres Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. C.________ lehnte die Visana mit Verfügung vom 7. März 2002 die Übernahme der Kosten für die Behandlung der Weisheitszähne 18 und 48 vom 20. August bis 24. Oktober 2001 bei Dr. med. Dr. med. dent. S.________ aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ab. Mit Schreiben vom 1. Mai 2002 teilte die Visana dem Versicherten nach Rücksprache mit dem Vertrauenszahnarzt mit, die Extraktion des unteren Weisheitszahnes links (Zahn 38) werde aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen, wohingegen die Entfernung des oberen Weisheitszahnes links (Zahn 28) nicht unter die Leistungspflicht falle. Nach Einholung einer Stellungnahme des Dr. med. Dr. med. dent. L.________, Leitender Arzt der Abteilung Schädel-, Kiefer- und Gesichtschirurgie am Spital B.________, wies die Visana mit Entscheid vom 11. Juli 2002 die Einsprache von F.________ ab und hielt fest, dass sie die Übernahme der Kosten für die Behandlung vom 20. August bis 24. Oktober 2001 (Zähne 18 und 48) sowie der Kosten für die Behandlung im Zusammenhang mit dem Eingriff vom 14. Januar 2002 betreffend Zahn 28 aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ablehne.
B.
Beschwerdeweise beantragte F.________ beim Verwaltungsgericht des Kantons Bern die vollumfängliche Übernahme der Zahnbehandlungskosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung. Die Visana schloss auf Abweisung der Beschwerde. Eine durch Dr. med. Dr. med. dent. S.________ eingereichte Replik wies das Gericht als verspätet aus den Akten. Mit Entscheid vom 4. Februar 2003 trat das Verwaltungsgericht des Kantons Bern auf das Gesuch um Wiederherstellung der verpassten Frist zur Einreichung einer Replik nicht ein und wies die Beschwerde ab.
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde erneuert F.________ das Begehren um Rückerstattung sämtlicher Kosten der durchgeführten Zahnbehandlung. Zur Begründung verweist er auf die Angaben des behandelnden Arztes Dr. med. Dr. med. dent. S.________. Zudem beanstandet er die Nichtberücksichtigung der Replik im vorinstanzlichen Verfahren.
Die Visana schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung, Abteilung Krankenversicherung (seit 1. Januar 2004 im Bundesamt für Gesundheit), verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Was zunächst die Rüge der Nichtberücksichtigung der Replik und des Nichteintretens auf das Fristwiederherstellungsgesuch im vorinstanzlichen Verfahren anbelangt, ist das Vorgehen des kantonalen Gerichts nicht zu beanstanden. Mit der prozessleitenden Verfügung vom 9. Oktober 2002 wurde die Frist zur Einreichung einer Replik bis 6. November 2002 angesetzt. Es handelt sich dabei nicht um eine 30-Tagefrist. Im Übrigen kann diesbezüglich auf die zutreffenden Erwägungen im angefochtenen Entscheid verwiesen werden.
2.
Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Krankenversicherungsbereich geändert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (
BGE 129 V 4
Erw. 1.2), und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheids (hier: 11. Juli 2002) eingetretenen Sachverhalt abstellt (
BGE 121 V 366
Erw. 1b), sind im vorliegenden Fall die bis zum 31. Dezember 2002 geltenden Bestimmungen anwendbar.
3.
Das kantonale Gericht hat die massgebenden gesetzlichen Grundlagen über den Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen (
Art. 31 Abs. 1 KVG
,
Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG
in Verbindung mit
Art. 33 lit. d KVV
sowie
Art. 17-19 KLV
) zutreffend dargelegt. Darauf kann verwiesen werden.
4.
4.1 Was die Erkrankung der Zähne als Teil des Kausystems anbelangt, regelt
Art. 17 lit. a KLV
gestützt auf
Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG
die Übernahme der Kosten der zahnärztlichen Behandlung in zwei Fällen, nämlich gemäss Ziff. 1 beim idiopathischen internen Zahngranulom und gemäss Ziff. 2 bei der Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z.B. Abszess, Zyste).
4.2 Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat nach Einholen eines Grundsatzgutachtens mit Ergänzungsbericht vom 31. Oktober 2000/ 21. April 2001 - wie dies das kantonale Gericht zutreffend dargelegt hat - in seiner Rechtsprechung erkannt, dass der Krankheitswert gemäss
Art. 17 lit. a KLV
einen gegenüber dem allgemein definierten Begriff der Krankheit gemäss
Art. 2 KVG
qualifizierten Begriff darstellt, welchem Abgrenzungsfunktion zukommt, indem er die Behandlung nicht schwerer Erkrankungen der Zähne von der Leistungspflicht der sozialen Krankenversicherung ausschliesst. Was zunächst den Begriff der Verlagerung von Zähnen und Zahnkeimen anbelangt, hat das Gericht darin eine Abweichung von Lage und Achsenrichtung gesehen, wobei das Wort "und" - entgegen der Auffassung der Vorinstanz - nicht in dem Sinne verwendet worden ist, dass es kumulativ sowohl einer Abweichung von der Lage wie auch von der Achsenrichtung bedarf. Den qualifizierten Krankheitswert sieht das Gericht sodann in Übereinstimmung mit dem Grundsatzgutachten und dem Ergänzungsbericht bei der Dentition in Entwicklung - im Sinne eines Richtwertes bis zum 18. Altersjahr - in der Behinderung einer geordneten Gebissentwicklung oder in einem pathologischen Geschehen, bei bleibender Dentition in einem pathologischen Geschehen. Neben den in
Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV
in Klammern aufgeführten Beispielen des Abszesses und der Zyste hat das Gericht das Erfordernis des qualifizierten Krankheitswertes in Form von pathologischem Geschehen bei Erscheinungsformen als erfüllt gesehen, die erhebliche Schäden an den benachbarten Zähnen, am Kieferknochen und an benachbarten Weichteilen verursacht haben oder gemäss klinischem und allenfalls radiologischem Befund mit hoher Wahrscheinlichkeit verursachen werden. Bei in Entwicklung befindlicher Dentition ist der qualifizierte Krankheitswert auch gegeben, wenn verlagerte Zähne den Durchbruch benachbarter Zähne behindern oder verlagerte Zähne trotz Beseitigung von Durchbruchshindernissen und genügendem Platzangebot nicht durchbrechen können (vgl.
BGE 127 V 328
und 391).
5.
5.1 Hinsichtlich der Übernahme der Kosten für zahnärztliche Behandlungen unterscheidet
Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV
nicht zwischen der Behandlung von Weisheitszähnen und von anderen Zähnen. Die Behandlungskosten sind von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen, wenn die Zähne verlagert sind und das Leiden Krankheitswert erreicht, wobei als Beispiele für einen solchen Krankheitswert in Klammern der Abszess und die Zyste genannt werden.
Die Leistungspflicht für die Behandlung von verlagerten Weisheitszähnen ist demzufolge bei Vorliegen des erforderlichen qualifizierten Krankheitswertes gleich zu beurteilen wie diejenige für die Behandlung anderer verlagerter Zähne. Dieser qualifizierte Krankheitswert beinhaltet im Wesentlichen zwei Elemente, nämlich einerseits die Pathologie mit einer Gefährdung des Lebens oder einer Beeinträchtigung der Gesundheit und andererseits die notwendigen Massnahmen, um die Gefährdung oder Beeinträchtigung zu beseitigen oder zumindest zu verringern (
BGE 130 V 464
). So haben auch die Experten den qualifizierten Krankheitswert verneint, wenn ein pathologisches Geschehen mit einfachen Massnahmen behoben werden kann.
5.2 Im oben zitierten Urteil hat das Eidgenössische Versicherungsgericht dargelegt, dass verlagerte Weisheitszähne gemäss Ansicht der beigezogenen Experten gegenüber andern verlagerten oder überzähligen Zähnen insofern eine besondere Stellung einnehmen, als sie von ihrer topografischen Lage her besonders häufig Lage-Anomalien zeigen. Entwicklungsgeschichtlich hat dazu beigetragen, dass der Kiefer des Menschen kleiner, die Zähne grösser geworden sind, sodass der Platz auf dem Kieferknochen für die Zähne, namentlich für die hintersten, nicht mehr ausreicht. Neben der Abweichung von der Lage ist oft eine solche von der Achse festzustellen, wodurch Nachbarstrukturen geschädigt werden können. Aus diesen Gründen geben die Weisheitszähne häufig Anlass zu entzündlichen Komplikationen und Zystenbildungen, die wegen ihrer Lage schwerwiegende Folgen haben können wie einen Durchbruch von Abszessen in anatomischen Logen von vitaler Bedeutung oder eine Spontanfraktur des Unterkiefers infolge Schwächung durch grosse Zysten (
BGE 127 V 335
Erw. 6b und 397 Erw. 3c/cc).
5.3 Bei der Behandlung verlagerter Weisheitszähne ist zudem die Besonderheit zu berücksichtigen, dass diese entfernt werden, ohne dass an ihrer Stelle ein Ersatz (z.B. Implantat) als tunlich erscheint, während andere verlagerte Zähne nicht ersatzlos entfernt werden können, sondern durch zahnärztliche Massnahmen zu erhalten sind oder an ihrer Stelle eine Ersatzlösung zu suchen ist, um die Kaufunktion aufrecht zu erhalten.
5.4 Aufgrund der geschilderten Unterschiede kann demzufolge, wie das Eidgenössische Versicherungsgericht im zitierten
BGE 130 V 464
dargelegt hat, bei verlagerten Weisheitszähnen und anderen verlagerten Zähnen bei identischer Pathologie der qualifizierte Krankheitswert im oben umschriebenen Sinn nicht gleich beurteilt werden. Um an die Übernahme der Kosten für die Behandlung verlagerter Weisheitszähne nicht geringere Anforderungen an die Schwere des Leidens zu stellen als für die Behandlung anderer verlagerter Zähne, kann bei Weisheitszähnen nicht jede Pathologie genügen, die bei andern verlagerten Zähnen die Übernahme rechtfertigt. Eine Pathologie wie beispielsweise eine Zyste oder ein Abszess, sofern ohne grossen Aufwand behandelbar, macht die Entfernung eines Weisheitszahnes nicht zur Behandlung einer schweren Erkrankung des Kausystems im Sinne von
Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG
in Verbindung mit
Art. 17 KLV
. Anders ist es zu halten, wenn entweder die Entfernung des verlagerten Weisheitszahnes wegen besonderer Verhältnisse oder die Behandlung der Pathologie schwierig und aufwändig ist (vgl.
BGE 127 V 328
; RKUV 2002 Nr. KV 202 S. 91, K 12/01).
5.5 Die versicherte Person und der sie behandelnde Arzt haben dem Krankenversicherer alle medizinischen Grundlagen dafür zu liefern, dass er die Voraussetzungen für die Leistungspflicht prüfen kann (ZBJV 138/2002 S. 422). Werden gleichzeitig mehrere Weisheitszähne entfernt, ist der Nachweis für jeden Weisheitszahn zu erbringen.
6.
Die Beschwerdegegnerin hat die Behandlungskosten des Zahnes 38 als Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung anerkannt. Streitig und zu prüfen ist vorliegend noch die Leistungspflicht bezüglich der Behandlung der Zähne 18, 28 und 48.
6.1 In den Zahnschadenformularen vom 30. August 2001 und 15. Januar 2002 diagnostizierte Dr. med. Dr. med. dent. S.________ pericoronale Infekte und follikuläre Zysten mit chronischer Entzündung bei verlagerten Weisheitszähnen 18 und 48 sowie 28 und 38. In den nachfolgenden Berichten präzisierte er, die Verlagerung sei im Oberkiefer deutlich, im Unterkiefer sehr stark ausgeprägt. Den Krankheitswert umschrieb der Arzt als chronisch rezidivierende Pericoronitis, Denudierung von Zahnhals und Wurzeln der angrenzenden Zähne, Verdrängung des Mandibularkanals im Unterkiefer beidseits durch die Wurzeln der eingekeilten Zähne sowie Verdrängung der Nachbarzähne im Unterkiefer mit Engstand in der Unterkieferfront.
6.2 Nach wiederholtem Beizug des Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. C.________ sowie nach Einholung einer Stellungnahme des Dr. med. Dr. med. dent. L.________ lehnte die Visana in ihrem Einspracheentscheid vom 11. Juli 2002 die Übernahme der Behandlungskosten für die Zähne 18, 28 und 48 ab, im wesentlichen mit der Begründung, es sei weder die Leistungsvoraussetzung der Verlagerung noch des gesetzlich geforderten Krankheitswertes erfüllt.
6.3 Die Vorinstanz würdigte die verschiedenen medizinischen Berichte und kam zum Schluss, dass einerseits bei den Zähnen 18 und 28 keine Verlagerung vorliege und andrerseits bei Zahn 48 kein pathologisches Geschehen mit Krankheitswert nachgewiesen sei.
6.4 Was die Verlagerung der Zähne 18, 28 und 48 anbelangt, ergibt sich aus den Akten kein einheitliches Bild. Dr. med. Dr. med. dent. S.________ zunächst geht von einer deutlichen Verlagerung der Zähne 18 und 28 sowie von einer sehr stark ausgeprägten Verlagerung des Zahnes 48 aus. Dr. med. dent. C.________ verneint eine Verlagerung von Zahn 28, hält Zahn 18 für dem Alter entsprechend normal und sieht bei Zahn 48 noch die Möglichkeit, spontan durchzubrechen. Dr. med. Dr. med. dent. L.________ schliesslich bezeichnet die Zähne 18-48 als retiniert, jedoch lediglich mit einer unwesentlichen Verlagerung. Die Frage der Verlagerung der Weisheitszähne 18, 28 und 48 kann indessen offen bleiben, weil die Pathologie und die notwendigen Massnahmen zu deren Beseitigung oder Verringerung für das Vorliegen des erforderlichen qualifizierten Krankheitswertes nicht ausreichen. Die Behandlung bestand auf der rechten Seite in der Entfernung der Weisheitszähne 18 und 48 sowie in einer Konsultation vor und 4 Konsultationen nach dem Eingriff. Auf der linken Seite wurden die Zähne 28 und 38 entfernt und es fanden nach dem Eingriff drei Konsultationen statt. Weder kann eine Engstandbildung der Frontzähne oder eine drohende Verschlimmerung derselben durch die Weisheitszähne noch eine Verdrängung des Mandibularkanals als erstellt gelten. Selbst wenn die vom behandelnden Arzt geltend gemachte Pathologie vorhanden gewesen wäre, konnte sie durch die Entfernung der Weisheitszähne behoben werden, ohne dass ein Ersatz der entfernten Zähne oder andere aufwändige Massnahmen notwendig geworden wären. Schliesslich fehlen jegliche Anhaltspunkte für irgendwelche Schwierigkeiten oder besondere Komplikationen bei der Entfernung der Weisheitszähne, sodass in Anbetracht der Rechtsprechung die Voraussetzungen für eine diesbezügliche Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht erfüllt sind.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zugestellt.
Luzern, 1. Februar 2005
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der IV. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: