bger · K_88/2003 · 2004-05-28 · de
Krankenversicherung


Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung

des Bundesgerichts

Prozess

{T 7}

K 88/03

Urteil vom 28. Mai 2004

IV. Kammer

Besetzung

Präsident Ferrari, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Ursprung; Gerichtsschreiberin Kopp Käch

Parteien

L.________, 1968, Beschwerdeführerin,

gegen

Helsana Versicherungen AG, Schadenrecht, Birmensdorferstrasse 94, 8003 Zürich, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz

Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau, Weinfelden

(Entscheid vom 28. Mai 2003)

Sachverhalt:

A.

Die 1968 geborene L.________ ist bei der Helsana Versicherungen AG (nachfolgend Helsana) krankenversichert. Sie leidet nach ihren Angaben an einer juvenilen Parodontitis, welche von ihrem Zahnarzt diagnostiziert worden war, und unterbreitete der Helsana am 30. Mai 2001 einen Kostenvoranschlag für die Behandlung im Betrag von Fr. 10'255.10.

Mit Verfügung vom 28. Oktober 2002 lehnte die Helsana nach Beizug ihres Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. U.________ die Ausrichtung von Leistungen an die zahnärztliche Behandlung aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ab. Sie begründete dies damit, dass einerseits Auslöser der juvenilen Parodontitis das Bakterium Actinobazillus actinomycetem comitans (Aac) sei, dessen Vorhandensein bisher nicht nachgewiesen sei, und andrerseits die Diagnosenstellung im Alter von 34 Jahren zu spät sei. Im Einspracheentscheid vom 29. Januar 2003 liess die Helsana das Kriterium des Alters fallen, wies die Einsprache jedoch mangels genügenden Nachweises der Diagnose einer juvenilen Parodontitis durch eine Bakterienanalyse ab.

B.

Die Beschwerde, mit welcher L.________ die vollumfängliche Übernahme der zahnärztlichen Behandlungskosten durch die Krankenversicherung beantragte, hiess das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau mit Entscheid vom 28. Mai 2003 teilweise gut und wies die Sache zu weiteren Abklärungen betreffend Nachweis des Bakterienstammes Aac und zum Neuentscheid an die Helsana zurück.

C.

Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde macht L.________ geltend, die verlangte Bakterienanalyse sei unerheblich, und beantragt wiederum die vollumfängliche Übernahme der zahnärztlichen Behandlungskosten.

Die Helsana schliesst sinngemäss auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.

Mit einer weiteren Eingabe hält L.________ an ihrem Standpunkt fest.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.

1.1 Das kantonale Gericht hat die massgebenden gesetzlichen Bestimmungen über den Anspruch auf Leistungen der sozialen Krankenversicherung für zahnärztliche Behandlungen, die durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems, namentlich durch eine juvenile, progressive Parodontitis bedingt sind (
Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG
,
Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG
in Verbindung mit
Art. 33 lit. d KVV
sowie
Art. 17 lit. b Ziff. 2 KLV
) zutreffend dargelegt. Darauf kann verwiesen werden.

Zu ergänzen ist, dass gemäss ständiger Rechtsprechung die in
Art. 17-19 KLV
erwähnten Erkrankungen, welche von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmende zahnärztliche Behandlungen bedingen, abschliessend aufgezählt sind (
BGE 129 V 83
Erw. 1.3 und 279 Erw. 3.2).

1.2 Das sozialversicherungsrechtliche Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsbeschwerdeverfahren ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht. Danach haben Versicherungsträger und Sozialversicherungsgericht von Amtes wegen für die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen. Dieser Grundsatz gilt indessen nicht uneingeschränkt; er findet sein Korrelat in den Mitwirkungspflichten der Parteien (
BGE 125 V 195
Erw. 2, 122 V 158 Erw. 1a, je mit Hinweisen).

Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinne einer Beweisführungslast begriffsnotwendig aus. Im Sozialversicherungsverfahren tragen mithin die Parteien in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes auf Grund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (
BGE 117 V 264
Erw. 3b mit Hinweisen).

1.3 Das Bundesrecht schreibt nicht vor, wie die einzelnen Beweismittel zu würdigen sind. Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsbeschwerdeverfahren gilt der Grundsatz der freien Beweiswürdigung (
Art. 40 BZP
in Verbindung mit
Art. 19 VwVG
;
Art. 95 Abs. 2 OG
in Verbindung mit
Art. 113 und 132 OG
). Danach haben Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen, und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Experten begründet sind. Berichte und Gutachten versicherungsinterner Ärzte unterliegen wie andere Beweismittel der freien richterlichen Beweiswürdigung. Es kann ihnen Beweiswert beigemessen werden, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit sprechen. Bestehen Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der ärztlichen Feststellungen, sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen. Dabei hat das Sozialversicherungsgericht grundsätzlich die Wahl, ob es die Sache zur weiteren Beweiserhebung an die Verwaltung zurückweisen oder die erforderlichen Instruktionen insbesondere durch Anordnung eines Gerichtsgutachtens selber vornehmen will (
BGE 125 V 352
Erw. 3a und b mit Hinweisen).

2.

Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten der zahnärztlichen Behandlung der Beschwerdeführerin zu übernehmen hat.

2.1 Die Beschwerdeführerin beantragt die Kostenübernahme im Wesentlichen gestützt auf die Diagnosenstellung des sie behandelnden Zahnarztes Dr. med. dent. E.________ vom 20. Februar 2002. Zudem beruft sie sich auf ein Zeugnis des Dr. med. dent. P.________ vom 4. Januar 1990, in welchem der Zahnarzt die Diagnose einer schweren aktiven lokalisierten juvenilen Parodontitis festhielt und darauf hinwies, dass diese gemäss Unterlagen des Dr. med. dent. J.________ mindestens seit 1984 bestehe.

2.2 Die Krankenkasse demgegenüber verneint nach Beizug ihres Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. U.________ eine Leistungspflicht. Sie bezeichnet die durch den behandelnden Zahnarzt gestellte Diagnose einer juvenilen Parodontitis lediglich als Verdachtsdiagnose und hält die Erkrankung mangels Nachweises des Bakteriums Actinobazillus actinomycetem comitans durch eine Bakterienanalyse nicht als mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt.

3.

3.1 Bezüglich Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen ist vorerst darauf hinzuweisen, dass der Gesetzgeber anlässlich der KVG-Revision per 1. Januar 1996 nichts am Grundsatz geändert hat, wonach die zahnärztlichen Behandlungen im Allgemeinen nicht von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu decken sind (
BGE 124 V 185
). Die in
Art. 17-19 KLV
erwähnten Erkrankungen, welche von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmende zahnärztliche Behandlungen bedingen, sind - wie in Erw. 1.1 erwähnt - abschliessend aufgezählt (
BGE 129 V 83
Erw. 1.3 und 279 Erw. 3.2). Damit eine Leistungspflicht bejaht werden kann, muss eine solche Erkrankung mit dem im Sozialversicherungsrecht erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein.

3.2 Zu prüfen ist im konkreten Fall das Vorliegen einer juvenilen, progressiven Parodontitis gemäss
Art. 17 lit. b Ziff. 2 KLV
.

3.2.1 Zum Nachweis der erwähnten Erkrankung legt die Beschwerdeführerin zwei Arztberichte auf, nämlich das Zeugnis des Dr. med. dent. P.________ vom 4. Januar 1990 und den medizinischen Bericht des Dr. med. dent. E.________ vom 22. Februar 2002. Während ersterer sich auf die Feststellung einer schweren aktiven lokalisierten juvenilen Parodontitis beschränkt, wird in zweiterem ausgeführt, zahnärztlicher Befund und Röntgenbilder liessen diese Diagnose als gesichert erscheinen. Der Vertrauenszahnarzt der Beschwerdegegnerin legt demgegenüber dar, die juvenile Parodontitis zeichne sich durch eine besondere Zusammensetzung der parodontalen krankheitsverursachenden Bakterien aus, wobei vor allem das Bakterium Actinobazillus actinomycetem comitans eine entscheidende Rolle einnehme. Zudem mache diese Erkrankung ganz typische röntgenologisch gut sichtbare parodontale Einbrüche an den 6-Jahresmolaren und an den zentralen Incisivi in der Unter- und Oberkieferfront. Ohne Röntgenstatus und aktuellen Taschenindex sowie ohne Bakterienanalyse könne zur Verdachtsdiagnose der juvenilen Parodontitis nicht Stellung genommen werden. Der behandelnde Zahnarzt bestätigt in einem von der Beschwerdeführerin aufgelegten medizinischen Bericht vom 10. Juli 2003, dass für eine definitive Diagnose der klinische Verlauf sowie das charakteristische Muster von Knochenverlust im Röntgenbild erforderlich sind. Bezüglich Bakterienanalyse macht er geltend, einerseits komme das Bakterium Actinobazillus actinomycetem comitans nur in etwa 90 % der Fälle juveniler Parodontitis vor, anderseits seien bei diesem Krankheitsprozess auch Capnocytophaga und Mycoplasma beteiligt.

3.2.2 Gestützt auf die vorhandenen medizinischen Unterlagen können das Vorliegen einer juvenilen, progressiven Parodontitis und damit die Frage der Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht beurteilt werden. Die blossen Diagnosenstellungen der Dres. med. dent. P.________ und E.________ erfüllen die in Erw. 1.3 dargelegten Anforderungen an einen Arztbericht nicht und vermögen mangels näherer Angaben und Unterlagen sowie in Anbetracht der Einwendungen des Vertrauenszahnarztes der Beschwerdegegnerin das Vorhandensein der Erkrankung nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachzuweisen. Wie die Vorinstanz zutreffend ausgeführt hat, ist es grundsätzlich Sache des Versicherungsträgers, die notwendigen Abklärungen einzuholen, wobei die Parteien Mitwirkungspflichten tragen. Die Rückweisung an die Beschwerdegegnerin zur Einholung der erforderlichen Unterlagen und Auskünfte ist daher zu Recht erfolgt, wobei vorliegend nicht abschliessend beantwortet werden kann, ob bereits die Röntgenbilder genügend Aufschluss geben werden oder ob weitergehende Abklärungen erforderlich sind.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1.

Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.

2.

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau und dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zugestellt.

Luzern, 28. Mai 2004

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der IV. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: