bger · K 10/04 · 2004-10-14 · de

Krankenversicherung

Bundesgericht Eidgenössisches Versicherungsgericht 14.10.2004 K 10/04
Tribunal fédéral Tribunal fédéral des assurances 14.10.2004 K 10/04
Tribunale federale Tribunale federale delle assicurazioni 14.10.2004 K 10/04

Krankenversicherung

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts
Prozess
{T 7}
K 10/04
Urteil vom 14. Oktober 2004
II. Kammer
Besetzung
Präsident Borella, Bundesrichter Schön und Frésard; Gerichtsschreiber Lanz
Parteien
M.________, Beschwerdeführer, vertreten durch den Rechtsdienst für Behinderte, Schützenweg 10, 3014 Bern,
gegen
SKBH Kranken- und Unfallversicherung, rue du Nord 5, 1920 Martigny, Beschwerdegegnerin
Vorinstanz
Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Bern
(Entscheid vom 9. Dezember 2003)
Sachverhalt:
A.
Der 1955 geborene kroatische Staatsangehörige M.________ war ab 1980 als Bauarbeiter bei der Firma L.________ tätig und über einen von der Arbeitgeberin mit Wirkung ab 1. Januar 1999 abgeschlossenen Kollektivvertrag bei der SKBH Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend: SKBH) für ein Krankentaggeld versichert. Ferner arbeitete er seit 1996 im Nebenerwerb als Raumpfleger bei einem Reinigungsunternehmen. M.________ leidet seit Jahren an Beschwerden hauptsächlich im Rücken, im linken Knie und - als Folge eines Arbeitsunfalles vom 9. Mai 2000 - am rechten Handgelenk. Nachdem er wegen dieser Leiden bereits mehrfach arbeitsunfähig gewesen war und die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA) für die Folgen des Ereignisses vom 9. Mai 2000 ein UVG-Taggeld bis 30. November 2001 ausgerichtet hatte, meldete die Firma L.________ der SKBH eine krankheitsbedingte volle Arbeitsunfähigkeit des Versicherten ab 28. Dezember 2001. Die Kasse richtete daraufhin Taggeld aus der Kollektivversicherung aus. Nach medizinischen Abklärungen eröffnete die SKBH M.________ mit Verfügung vom 23. Mai 2002 die Einstellung der Leistungen per 30. September 2002. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 12. Juli 2002 fest.
B.
Beschwerdeweise beantragte M.________, die SKBH sei zu verpflichten, über den 30. September 2002 hinaus Taggeld zu leisten.
Während des kantonalen Verfahrens sprach die IV-Stelle Bern M.________ mit Verfügung vom 23. Mai 2003 rückwirkend ab 1. Mai 2001 eine halbe Rente der Invalidenversicherung zu. Sodann verfügte die SUVA am 16. Juni 2003 für die verbliebene Beeinträchtigung aus dem Unfallereignis vom 9. Mai 2000 eine ab 1. Dezember 2001 laufende Invalidenrente auf der Grundlage einer Erwerbsunfähigkeit von 24 % und eine Integritätsentschädigung bei einer Integritätseinbusse von 5 %.
Mit Entscheid vom 9. Dezember 2003 wies Verwaltungsgericht des Kantons Bern die Beschwerde gegen den Einspracheentscheid der SKBH ab.
C.
M.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen und sein vorinstanzliches Rechtsbegehren erneuern.
Die SKBH schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das kantonale Gericht nimmt ohne Antrag Stellung. Das Bundesamt für Gesundheit hat sich nicht vernehmen lassen.
Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat die Akten der Invalidenversicherung beigezogen.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Im Beschwerdeverfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen ist die Überprüfungsbefugnis des Eidgenössischen Versicherungsgerichts nicht auf die Verletzung von Bundesrecht einschliesslich Überschreitung oder Missbrauch des Ermessens beschränkt, sondern sie erstreckt sich auch auf die Angemessenheit der angefochtenen Verfügung; das Gericht ist dabei nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden und kann über die Begehren der Parteien zu deren Gunsten oder Ungunsten hinausgehen (
Art. 132 OG
).
2.
2.1 Wie das kantonale Gericht richtig erkannt hat, ist das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 nicht anwendbar, da nach dem massgebenden Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheides (hier: 12. Juli 2002) eingetretene Rechts- und Sachverhaltsänderungen vom Sozialversicherungsgericht nicht berücksichtigt werden (
BGE 129 V 4
Erw. 1.2 mit Hinweisen).
2.2 Im Einspracheentscheid und im angefochtenen Entscheid werden die demnach massgebenden Rechtsgrundlagen zutreffend dargelegt. Es betrifft dies zunächst die Bestimmungen über die freiwillige Taggeldversicherung nach KVG durch Abschluss einer Kollektivversicherung zwischen Arbeitgeber und Versicherer (Art. 67 Abs. 1 und Abs. 3 lit. a KVG), den gesetzlichen Umfang dieser Leistungen (
Art. 72 KVG
in der bis 31. Dezember 2002 gültig gewesenen Fassung) und die Möglichkeit, reglementarisch oder vertraglich bereits bei einer Arbeitsunfähigkeit unter 50 % einen Taggeldanspruch zu statuieren (vgl.
Art. 73 Abs. 1 KVG
in der bis 31. Dezember 2002 gültig gewesenen Fassung; Urteile M. vom 10. August 2004 Erw. 4.2.1, K 121/03, und D. vom 10. März 2003, K 85/02; Gebhard Eugster, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, Rz 369). Richtig wiedergegeben sind auch die Grundsätze über die Bestimmung des Grades der Arbeitsunfähigkeit sowie die Zumutbarkeit eines Berufswechsels bei dauernder Arbeitsunfähigkeit im bisherigen Tätigkeitsfeld aufgrund des Gebotes der Schadenminderung (
BGE 114 V 283
Erw. 1c und d, 285 Erw. 3a, je mit Hinweisen) und die unveränderte Gültigkeit dieser zum KUVG ergangenen Rechtsprechung unter der Herrschaft des KVG (
BGE 128 V 152
Erw. 2a; RKUV 1998 Nr. K 45 S. 430; zuletzt Urteil M. vom 10. August 2004 Erw. 4.2.1, K 121/03, auch zum Folgenden). Danach ist der Grad der Arbeitsunfähigkeit unter Berücksichtigung des bisherigen Berufes festzusetzen, solange von der versicherten Person vernünftigerweise nicht verlangt werden kann, ihre restliche Arbeitsfähigkeit in einem anderen Berufszweig zu verwerten. Nach Ablauf einer angemessenen Anpassungszeit von drei bis fünf Monaten ab Ansetzung der Frist hängt der Taggeldanspruch sodann davon ab, ob und wie sich die Verwertung der Restarbeitsfähigkeit auf den krankheitsbedingten Erwerbsausfall im bisherigen Beruf und auf den damit zusammenhängenden Taggeldanspruch auswirkt (vgl. auch Gebhard Eugster, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in: LAMal-KVG, Recueil de travaux en l‘honneur de la société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, S. 516 ff. mit Hinweisen).
3.
Laut Art. 8 Ziff. 2 der Besonderen Bedingungen der kollektiven Taggeldversicherung der SKBH (nachstehend: Versicherungsbedingungen) wird das Taggeld nur bei einer teilweisen Arbeitsunfähigkeit ab 50 % ausgerichtet. Bei einer Arbeitsunfähigkeit ab 25 % wird es jedoch für die Dauer des Leistungsanspruchs während längstens 60 Kalendertagen gewährt, und zwar lediglich nach einer Arbeitsunfähigkeit von mindestens 50 % und gemäss Vorentscheid des Vertrauensarztes der Kasse mit dem Ziel, die Wiederaufnahme der Vollzeitarbeit zu fördern. Die Gewährung dieser Leistung ist vom Vorentscheid des Vertrauensarztes abhängig.
Zu erwähnen ist weiter, dass die Versicherungsdeckung gemäss den Versicherungsbedingungen die wirtschaftlichen Folgen von Krankheit und Mutterschaft umfasst (Art. 1 Ziff. 1; vgl. auch
Art. 72 Abs. 1 KVG
). Das Unfallrisiko ist demgegenüber nur gedeckt, wenn es im Vertrag ausdrücklich vorgesehen ist (Art. 1 Ziff. 2 erster Satz der Versicherungsbedingungen). Letzteres ist vorliegend offensichtlich nicht der Fall, nachdem in den aufliegenden Versicherungspolicen und den Stellungnahmen der Parteien als versichertes Risiko nur "Krankheit" genannt wird.
Als Krankheit gilt nach
Art. 2 Abs. 1 KVG
(gültig gewesen bis 31. Dezember 2002) jede Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (vgl. auch Gebhard Eugster, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, a.a.O., S. 512 f.).
4.
Es steht nach Lage der medizinischen Akten fest und ist unbestritten, dass der Beschwerdeführer die angestammte körperlich schwere Tätigkeit eines Bauarbeiters gesundheitsbedingt nicht mehr ausüben kann. Der Krankenversicherer begründet die Einstellung des Taggeldes per 30. September 2002 damit, es habe im Zeitpunkt der Verfügung vom 23. Mai 2002 wieder eine volle Arbeitsfähigkeit in einer leichteren bis mittelschweren Tätigkeit bestanden. Vom Versicherten habe im Rahmen der Schadenminderungspflicht ein Wechsel auf eine diesen Anforderungen genügende Arbeitsstelle innert der für angemessen erachteten Frist bis Ende September 2002 erwartet werden können, weshalb nach diesem Zeitpunkt kein Anspruch auf Taggeld aus der Kollektivversicherung mehr bestanden habe. Das kantonale Gericht ist im angefochtenen Entscheid zum gleichen Ergebnis gelangt.
Demgegenüber vertritt der Beschwerdeführer den Standpunkt, aufgrund der namentlich im Invalidenversicherungsverfahren gewonnenen Erkenntnisse sei ihm aus gesamtmedizinischer Sicht auch in einer behinderungsangepassten Tätigkeit höchstens ein Arbeitspensum von 50 % zumutbar.
5.
5.1 Was die Beurteilung der (Rest-)Arbeitsfähigkeit aus medizinischer Sicht betrifft, kann mit der Vorinstanz nicht auf die verschiedenen Berichte des Hausarztes abgestellt werden. Im kantonalen Entscheid wird hiezu richtigerweise auf die nach der Rechtsprechung gebotene Zurückhaltung bei der Würdigung hausärztlicher Stellungnahmen (vgl.
BGE 125 V 353
Erw. 3b/cc mit Hinweisen) verwiesen. Hinzu kommt, dass sich der Arzt zu dieser Frage unterschiedlich geäussert hat.
Die übereinstimmende Auffassung von Krankenversicherer und Vorinstanz über die verbliebene Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers stützt sich namentlich auf den Bericht vom 25. Juli 2001 über die kreisärztliche Abschlussuntersuchung im Unfallversicherungs-Verfahren und das von der SKBH eingeholte Gutachten des Dr. med. S.________, Facharzt für Innere Medizin FMH, vom 8. Mai 2002. In beiden Berichten wird ein uneingeschränktes Rendement für leichte bis mittelschwere Arbeiten bestätigt.
In Bezug auf den Bericht des Kreisarztes vom 25. Juli 2001 ist festzuhalten, dass darin einzig die verbliebenen Folgen der beim Unfall vom 9. Mai 2000 erlittenen Verletzung am rechten Handgelenk zu beurteilen waren. Der Versicherte sieht sich indessen auch durch - unbestrittenermassen bestehende und nicht auf den besagten Arbeitsunfall zurückzuführende - Beschwerden in Rücken und Knie eingeschränkt. Diese Leiden sind im MEDAS-Gutachten vom 5. Februar 2003 mitberücksichtigt worden, und die Experten sind zum Ergebnis gelangt, dass dem Versicherten mit leichter körperlicher Belastung verbundene Tätigkeiten (lediglich) im Umfang eines 50%-Pensums zumutbar sind.
5.2 Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass sich die gutachterlichen Stellungnahmen zur Restarbeitsfähigkeit für körperlich leichte bis mittelschwere Tätigkeiten widersprechen. Dabei vermag die Einschätzung des Dr. med. S.________ insofern nicht zu überzeugen, als er trotz der seit Jahren bestehenden Symptomatik im Rückenbereich und im linken Knie die Restarbeitsfähigkeit gleich einschätzt wie die SUVA, welche nur die Auswirkungen der unfallbedingten Schädigung am rechten Handgelenk zu berücksichtigen hatte. Anderseits lässt das MEDAS-Gutachten vom 5. Februar 2003 ebenfalls keine abschliessende Beurteilung zu. Es wird darin zwar auch rückwirkend zum Gesundheitszustand des Versicherten in dem hier namentlich interessierenden Zeitraum ab der Verfügung der SKBH vom 23. Mai 2002 Stellung genommen. Die MEDAS-Experten unterscheiden aber, dem Charakter der Invalidenversicherung als einer finalen Versicherung Rechnung tragend, bei der Beurteilung der verbleibenden funktionellen Leistungsfähigkeit nicht zwischen unfallbedingten und den hier interessierenden, in einer Krankheit bestehenden Gesundheitsschäden (Erw. 3 in fine hievor). Zuverlässig sagen lässt sich somit einzig, dass dem Versicherte gesundheits-, namentlich auch krankheitsbedingt keine körperlich schweren Tätigkeiten wie die angestammte eines Bauarbeiters dauerhaft mehr zumutbar sind, weshalb grundsätzlich ein Berufswechsel ins Auge zu fassen ist. Welche alternative Tätigkeiten er in Anbetracht der krankheitsbedingten Beeinträchtigung in welchem Umfang ausüben kann, lässt sich hingegen bei der gegebenen Aktenlage nicht sagen. Die sich stellende Frage, ob der Beschwerdeführer nach einer angemessenen Anpassungszeit in einem anderen Betätigungsfeld zumutbarerweise ein den Anspruch auf Taggeld ausschliessendes Erwerbseinkommen zu erzielen vermag (vgl. Erw. 2.2 in fine hievor), kann somit erst nach ergänzenden Abklärungen beantwortet werden.
6.
Das Verfahren ist kostenlos (
Art. 134 OG
). Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend steht dem durch den Rechtsdienst für Behinderte vertretenen Beschwerdeführer eine Parteientschädigung zu (Art. 159 Abs. 1 und 2 in Verbindung mit
Art. 135 OG
; SVR 1997 IV Nr. 110 S. 341).
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, vom 9. Dezember 2003 und der Einspracheentscheid vom 12. Juli 2002 aufgehoben werden und die Sache an die SKBH Kranken- und Unfallversicherung zurückgewiesen wird, damit sie, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Taggeldanspruch des Beschwerdeführers ab dem 1. Oktober 2002 neu befinde.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Die SKBH Kranken- und Unfallversicherung hat dem Beschwerdeführer für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 2500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
4.
Das Verwaltungsgericht des Kantons Bern wird über eine Parteientschädigung für das kantonale Verfahren entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen Prozesses zu befinden haben.
5.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zugestellt.
Luzern, 14. Oktober 2004
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der II. Kammer: Der Gerichtsschreiber: