bger · K_132/2000 · 2000-12-15 · de
Krankenversicherung


[AZA 7]

K 132/00 Vr

II. Kammer

Präsident Lustenberger, Bundesrichter Meyer und Ferrari;

Gerichtsschreiberin Weber Peter

Urteil vom 15. Dezember 2000

in Sachen

A.________, 1971, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. H.________,

gegen

Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung, Rechtsdienst, Bundesplatz 15, Luzern, Beschwerdegegnerin,

und

Verwaltungsgericht des Kantons Luzern, Luzern

A.- A.________, geboren 1971, ist Mitglied der Concordia, Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend: Concordia), bei welcher er für den Krankheitsfall eine freiwillige Taggeldversicherung gemäss KVG abgeschlossen hat (Fr. 150.- ab 31. Tag). Seine Stelle als Bauarbeiter bei der Firma X.________ AG wurde ihm aus wirtschaftlichen Gründen per Ende September 1996 gekündigt.

Seit dem 1. Oktober 1996 war er bei der Arbeitslosenversicherung gemeldet und bezog von dieser Leistungen. Gemäss Dr. med. B.________, prakt. Arzt, ist er seit 15. November 1997 und bis auf weiteres zu 100 % arbeitsunfähig (Bericht vom 18. April 2000).

Mit Verfügung vom 9. April 1998 hielt die Concordia an ihrem Schreiben vom 3. Februar 1998 fest, wonach sie ein Taggeld von Fr. 117.- vergüte, da die Umrechnung des Arbeitslosentaggeldes von Fr. 163. 45 pro Stempeltag (Abrechnung vom Dezember 1997) auf die Taggeldversicherung bei Krankheit einen Taggeldanspruch von Fr. 116. 60 pro Tag (7 Tage pro Woche) ergebe. Mit Einspracheentscheid vom 7. Juli 1998 hielt sie an ihrem Standpunkt fest.

B.- Die hiegegen erhobene Beschwerde, mit welcher der Versicherte u.a. die Auszahlung eines Krankentaggeldes von Fr. 150.- für die Dauer von 720 Tagen beantragte, wies das Verwaltungsgericht des Kantons Luzern ab, nachdem es zuvor den Rechtsvertreter auf eine drohende reformatio in peius aufmerksam gemacht hatte. Es hob den Einspracheentscheid der Concordia vom 7. Juli 1998 auf und stellte fest, dass der Versicherte keinen Anspruch auf Fr. 10.- übersteigende, einen Erwerbsausfall deckende Taggelder habe (Entscheid vom 6. Juli 2000).

C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt der Versicherte beantragen, in Aufhebung des kantonalen Entscheides und des Einspracheentscheides vom 7. Juli 1998 sei die Concordia zu verpflichten, das Krankentaggeld von Fr. 150.- für die Dauer der Arbeitsunfähigkeit während 720 Tagen zu bezahlen; eventuell sei der Fall zur Neubeurteilung an das kantonale Gericht zurückzuweisen; subeventuell sei die Concordia zur Rückzahlung von Fr. 378.- nebst Zinsen zu 5 % ab

1. Januar 1998 zu verurteilen. Des Weitern wird um aufschiebende Wirkung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde ersucht und die Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege beantragt.

Die Concordia schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde und Bestätigung des angefochtenen Entscheides.

Das Bundesamt für Sozialversicherung hat sich nicht vernehmen lassen.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.- Das kantonale Gericht hat den Zweck der freiwilligen Taggeldversicherung (Art. 67 ff.) als Erwerbsausfallversicherung sowie deren Verhältnis zu den Bestimmungen über die Vermeidung einer Überentschädigung (
Art. 78 Abs. 2 KVG
und
Art. 122 KVV
) zutreffend dargelegt. Gleiches gilt für die Wiedergabe der Rechtsprechung bezüglich der Ausrichtung von Taggeldern an arbeitslose Versicherte (
BGE 102 V 83
; RKUV 1994 K 932 S. 65 Erw. 3; SVR 1998 KV Nr. 4 S. 9 Erw. 3b). Darauf kann verwiesen werden. Richtig sind auch die Erwägungen, wonach sich aus den massgebenden Reglementsbestimmungen der Concordia ergibt, dass namentlich der Erwerbsausfall versichert ist; liegt kein solcher vor, hat die versicherte Person Anspruch auf Ersatz krankheitsbedingter Aufwendungen oder Einbussen im Betrag von höchstens Fr. 10.- pro Tag.

2.- Aufgrund der medizinischen Aktenlage ist erstellt, dass der Beschwerdeführer seit dem 15. November 1997 und bis auf weiteres 100 % arbeitsunfähig ist (vgl. Bericht von Dr. med. B.________ vom 18. April 2000). Eine bereits vor Auflösung des Arbeitsverhältnisses bei der X.________ AG (1. Oktober 1996) bestehende krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit, wie von beschwerdeführerischer Seite geltend gemacht wird, ist nicht ausgewiesen und es finden sich dafür auch keine Anhaltspunkte in den Akten. Ferner steht fest, dass der Versicherte seit 1. Oktober 1996 und zu Beginn der krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit immer noch arbeitslos war. Wie sich aus der Abrechnung der kantonalen Arbeitslosenkasse vom 9. Januar 1998 ergibt, bezog er im Dezember 1997 noch 12 Taggelder der Arbeitslosenversicherung, womit sein Anspruch (150 Arbeitslosentaggelder) erschöpft war. Damit hätte der Versicherte ohne gesundheitliche Beeinträchtigung keinen Anspruch auf Taggelder der Arbeitslosenversicherung mehr gehabt. Mit der Vorinstanz ist somit festzustellen, dass nach geltender Rechtsprechung (vgl. hievor Erw. 1b) der Anspruch auf Fr. 10.- übersteigende, einen Erwerbsausfall deckende Taggelder von der Concordia nur anerkannt werden könnte, wenn der Beschwerdeführer, wäre er nicht erkrankt, mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine konkret bezeichnete Stelle angetreten hätte.

Der dafür erforderliche Nachweis ist indes nicht erbracht und es ergeben sich auch keine Anhaltspunkte aus den Akten.

Der Einwand, dass der Versicherte als Mitglied des Christlichen Holz- und Bauarbeiterverbandes der Schweiz (CHB) mit Sicherheit bei voller Gesundheit in ein anderes Baugeschäft weitervermittelt worden wäre bzw. umgehend eine neue Stelle bei der Y.________ AG hätte annehmen können, überzeugt nicht, war er doch bereits seit 1. Oktober 1996, also lange vor der krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit, ohne neue Stelle. Mithin hat die Vorinstanz in Aufhebung des Einspracheentscheides zu Recht erkannt, dass ein Anspruch auf Fr. 10.- übersteigende, einen Erwerbsausfall deckende Taggelder nicht besteht. Sämtliche Einwendungen des Beschwerdeführers vermögen an diesem zutreffenden Entscheid nichts zu ändern. Insbesondere besteht auch kein Recht auf Rückforderung von Prämienleistungen. Zudem lässt sich die im kantonalen Gerichtsentscheid vorgenommene reformatio in peius weder verfahrens- noch materiellrechtlich beanstanden.

Der Gesetzgeber hat die reformatio in peius (vel in melius) im Sozialversicherungsprozess grundsätzlich zugelassen, um dem Gebot der Durchsetzung des objektiv richtigen Rechts zu genügen (
BGE 125 V 166
).

3.- Mit dem vorliegenden Entscheid erübrigt sich eine gesonderte Verfügung über die in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde anbegehrte aufschiebende Wirkung.

4.- Da es im vorliegenden Verfahren um Versicherungsleistungen geht, sind gemäss
Art. 134 OG
keine Gerichtskosten zu erheben. Die unentgeltliche Verbeiständung kann hingegen gewährt werden (Art. 152 in Verbindung mit
Art. 135 OG
), da die Bedürftigkeit aktenkundig ist, die Beschwerde nicht als aussichtslos zu bezeichnen und die Vertretung geboten war (
BGE 124 V 309
Erw. 6; ARV 1998 Nr. 32 S. 178 Erw. 5a mit Hinweisen). Es wird indessen ausdrücklich auf
Art. 152 Abs. 3 OG
aufmerksam gemacht, wonach die begünstigte Partei der Gerichtskasse Ersatz zu leisten haben wird, wenn sie später dazu im Stande ist.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

I.Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.

II.Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

III. Zufolge Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung wird Rechtsanwalt Dr. H.________ für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht aus der

Gerichtskasse eine Entschädigung (Honorar, Auslagenersatz

und Mehrwertsteuer) von Fr. 1000.- ausgerichtet.

IV.Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Luzern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Sozialversicherung

zugestellt.

Luzern, 15. Dezember 2000

Im Namen des

Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der II. Kammer:

Die Gerichtsschreiberin: