bger · K 59/99 · 2000-01-31 · fr

Assurance-maladie

Bundesgericht Eidgenössisches Versicherungsgericht 31.01.2000 K 59/99
Tribunal fédéral Tribunal fédéral des assurances 31.01.2000 K 59/99
Tribunale federale Tribunale federale delle assicurazioni 31.01.2000 K 59/99

Assurance-maladie

[AZA]
K 59/99 Kt
IIe Chambre
composée des Juges fédéraux Lustenberger, Président, Meyer et Ferrari; Frésard, Greffier
Arrêt du 31 janvier 2000
dans la cause
L.________, recourant,
contre
La Caisse Vaudoise, Assurance maladie et accidents, rue Caroline 11, Lausanne, intimée,
et
Tribunal des assurances du canton de Vaud, Lausanne
A.- L.________, né en 1973, est assuré auprès de la Caisse Vaudoise, Assurance maladie et accidents (ci-après : la caisse), pour une assurance d'indemnités journalières pour perte de gain de 10 fr. dès le 31ème jour d'incapacité de travail. Il travaillait comme vendeur au service de la société coopérative X.________. Dès le mois de janvier 1995, il a été reconnu incapable de travailler par son médecin traitant, le docteur G.________, spécialiste FMH en médecine interne. Le 15 juin 1995, il a présenté une demande de prestations de l'assurance-invalidité tendant à l'obtention de mesures de réadaptation professionnelle.
Le 9 avril 1996, L.________ a informé téléphoniquement la caisse qu'il se trouvait dans l'incapacité totale de travailler depuis le mois de janvier 1995. Dans une attestation du 4 juin 1996, le docteur G.________ a posé à l'intention de la caisse le diagnostic d'état dépressif profond avec régression et inhibition à la suite du décès (consécutif à un suicide) de l'amie du patient. Il a attesté une incapacité de travail de 100 pour cent à partir du 30 jan- vier 1995 en précisant que le patient était désormais apte à reprendre le travail, mais que tout était "bloqué" dans l'attente d'une décision de l'assurance-invalidité.
Par lettre du 9 juillet 1996, la caisse a informé l'assuré qu'elle verserait l'indemnité journalière en retenant le 30 janvier 1995 comme premier jour de maladie, malgré le retard dans l'annonce du cas; elle suspendait toutefois le paiement des prestations à partir du 1er jan- vier 1996, jusqu'à connaissance de la décision à venir de l'assurance-invalidité.
Le 16 juillet 1997, l'Office de l'assurance-invalidité du canton de Vaud a rejeté la demande de prestations de l'assuré. Il se fondait sur une expertise, établie à sa demande le 12 mai 1997 par le docteur M.________, psychiatre FMH à V.________.
Par décision du 24 octobre 1997, la caisse a nié le droit de l'assuré au paiement de l'indemnité journalière dès le 1er janvier 1996, tout en réservant la répétition des prestations, selon elle indûment versées, jusqu'au 31 décembre 1995.
Saisie d'une opposition de l'assuré, elle l'a rejetée par une nouvelle décision, du 10 juillet 1998, en précisant toutefois qu'elle renoncerait à réclamer la restitution des indemnités journalières déjà payées.
B.- Statuant le 19 janvier 1999, le Tribunal des assurances du canton de Vaud a rejeté le recours formé contre cette décision par L.________.
C.- L.________ interjette un recours de droit administratif dans lequel il conclut au paiement par la caisse d'indemnités journalières pour la période du 1er janvier 1996 au 31 juillet 1997.
La caisse conclut au rejet du recours. Quant à l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS), il ne s'est pas déterminé à son sujet.
Considérant en droit :
1.- Selon l'
art. 102 al. 1 LAMal
, si des caisses reconnues continuent de pratiquer, d'après le nouveau droit, des assurances de soins et d'indemnités journalières qu'elles avaient pratiquées selon l'ancien droit, le nouveau droit s'applique à ces assurances dès l'entrée en vigueur de la LAMal (soit le 1er janvier 1996), qui a remplacé la LAMA. Demeure cependant réservée la protection d'une situation acquise selon l'ancien droit en ce qui concerne la durée du versement d'indemnités journalières en cours lors de l'entrée en vigueur de la LAMal, conformément à l'
art. 103 al. 2 LAMal
. Ainsi, sous l'ancien droit l'indemnité réduite pour cause d'incapacité de travail devait être accordée pendant une période d'indemnisation augmentée dans une proportion adéquate (voir par ex.
ATF 120 V 64
consid. 3e; comp. avec l'
art. 72 al. 4 LAMal
). Cette éventualité n'est pas en discussion ici, le litige portant uniquement sur le taux de l'incapacité de travail du recourant.
Ainsi donc, dans la mesure où sont litigieuses des indemnités journalières à partir du mois de janvier 1996, il convient d'appliquer au cas d'espèce les dispositions de la LAMal (voir aussi
ATF 125 V 109
consid. 1).
2.- a) Selon l'
art. 72 al. 2 LAMal
, le droit à l'indemnité journalière prend naissance lorsque l'assuré a une capacité de travail réduite au moins de moitié (première phrase). Les indemnités journalières doivent être versées pour une ou plusieurs maladies, durant au moins 720 jours dans une période de 900 jours (
art. 72 al. 3 LAMal
). En cas d'incapacité partielle de travail, une indemnité journalière réduite en conséquence est versée pendant la durée prévue au troisième alinéa (
art. 72 al. 4 LAMal
). L'assureur a la possibilité, en vertu d'une disposition statutaire ou contractuelle, d'allouer une indemnité journalière déjà à partir d'une incapacité de travail de 25 pourcent au moins(Eugster, Krankenversicherung, in :Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], ch.369).
b) Le versement d'une indemnité journalière d'assurance-maladie suppose ainsi une incapacité de travail. Est considéré comme incapable de travailler l'assuré qui, à la suite d'une atteinte à la santé, ne peut plus exercer son activité habituelle ou ne peut l'exercer que d'une manière limitée ou encore avec le risque d'aggraver son état (
ATF 114 V 283
consid. 1c, 111 V 239 consid. 1b). Pour déterminer le taux de l'incapacité de travail, il faut, selon la jurisprudence, établir dans quelle mesure l'assuré ne peut plus, en raison de l'atteinte à la santé, exercer son activité antérieure, compte tenu de sa productivité effective et de l'effort que l'on peut raisonnablement exiger de lui. En revanche, l'estimation médico-théorique de l'incapacité de travail n'est pas déterminante (
ATF 114 V 283
consid. 1c et les références). Ces principes, développés sous l'empire de la LAMA, sont également applicables sous le nouveau régime de la LAMal (RAMA 1998 no KV 45 p. 430).
3.- a) Selon l'expertise du docteur M.________ du 12 mai 1997, l'assuré souffre d'un trouble de l'adaptation avec perturbation mixte des émotions et des conduites chez une personnalité dépendante; il existe aussi un trouble dysthymique de l'humeur. Ces affections ne justifient pas une incapacité de travail de deux ans. Certes, l'assuré est incapable d'assumer des responsabilités. Après avoir subi le choc consécutif au suicide de son amie (en janvier 1995), il aurait pu reprendre son emploi de vendeur au service de X.________; mais cet emploi ne lui plaisait pas et il a présenté une demande de l'assurance-invalidité en vue d'obtenir des mesures médicales d'ordre professionnel. En conclusion, si l'assuré a bien été dans l'incapacité totale de travailler, d'ailleurs avec un état dépressif et une tentative de suicide depuis janvier 1995, cet état n'avait pas de raison de se prolonger au-delà de six mois.
b) On ne voit pas de motifs de s'écarter des conclusions de cette expertise. Les arguments avancés par le recourant ne le justifient pas. Ainsi en est-il du fait que l'expert n'aurait vu l'assuré que pendant un laps de temps relativement bref. En ce qui concerne la valeur probante d'un rapport d'expertise, ce qui est déterminant c'est que les points litigieux importants aient fait l'objet d'une étude fouillée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu'il prenne également en considération les plaintes exprimées, qu'il ait été établi en pleine connaissance du dossier (anamnèse), que la description du contexte médical et l'analyse de la situation médicale soient claires et, enfin, que les conclusions de l'expert soient motivées (
ATF 122 V 160
consid. 1c et les références citées). En l'occurrence, le rapport d'expertise répond à ces exigences.
Le recourant produit par ailleurs un rapport médical du docteur G.________, du 31 mai 1999. Mais ce rapport n'apporte pas d'élément décisif pour la solution du litige. Ce praticien fait surtout état de circonstances qui ont contribué au prolongement de "l'arrêt de travail", notamment le temps qui s'est écoulé (deux ans) avant que l'assurance-invalidité ne statue sur la demande de prestations du recourant. De semblables circonstances ne sont pas de nature, comme telles, à justifier une incapacité de travail au sens de la jurisprudence ni à remettre en cause les conclusions de l'expert, qui avait connaissance de tous les éléments du dossier.
En conséquence, dans la mesure où il y a lieu de s'en tenir à ces conclusions, on doit admettre que le recourant ne présentait plus d'incapacité de travail pour la période durant laquelle il conclut au versement de l'indemnité. Le recours de droit administratif se révèle mal fondé.
Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances
prononce :
I. Le recours est rejeté.
II. Il n'est pas perçu de frais de justice.
III. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal des assurances du canton de Vaud et à l'Office fédéral des assurances sociales.
Lucerne, le 31 janvier 2000
Au nom du
Tribunal fédéral des assurances
Le Président de laI Ie Chambre :
Le Greffier :