bger · K_144/2000 · 2001-02-05 · fr
Assurance-maladie


[AZA 0]

K 144/00 Mh

IIe Chambre

composée des Juges fédéraux Lustenberger, Président, Meyer

et Ferrari; Frésard, Greffier

Arrêt du 5 février 2001

dans la cause

G.________, recourant,

contre

SANITAS Assurance-Maladie, avenue de la Gare 1, Lausanne, intimée, représentée par Maître Jacques Morier-Genoud, avocat, rue Centrale 5, Lausanne,

et

Tribunal des assurances du canton du Valais, Sion

A.- G.________ est assuré depuis le 1er décembre 1980 auprès de SANITAS Assurance-Maladie (ci-après : la caisse) pour une indemnité journalière de 100 fr. en cas d'incapacité de travail. Dans sa déclaration d'adhésion à l'assurance, datée du 21 novembre 1980, il a déclaré exercer la profession d'entrepreneur.

Souffrant d'une maladie coronarienne, il a bénéficié des indemnités journalières assurées depuis le 1er septembre 1994, son médecin traitant, le docteur C.________, ayant à cette époque attesté une incapacité de travail de 100 pour cent à partir de cette date.

G.________ a présenté une demande de prestations de l'assurance-invalidité le 9 janvier 1995. Il indiquait avoir été domicilié au Canada de janvier 1966 à janvier 1984. Sous la rubrique "Activité principale", il amentionné : "indépendant - revenu locatif brut : 3750.- par mois".

Par décision du 4 août 1995, l'Office cantonal de l'assurance-invalidité du Valais a refusé de lui accorder une rente, au motif qu'il ne subissait pas d'incapacité de travail dans ses activités habituelles. Cette décision a été confirmée, sur recours de l'assuré, par jugement du Tribunal des assurances du canton du Valais du 10 janvier 1996.

B.- Se fondant sur la décision rendue par l'assurance-invalidité, la caisse a suspendu le versement de l'indemnité journalière au 31 juillet 1995 (décision du 20 décembre 1996, confirmée par une décision sur opposition du 7 avril 1997). Elle a renoncé a réclamer les indemnités perçues pour la période du 1er septembre 1994 au 31 juillet 1995 (33 200 fr.).

G.________ a recouru devant le Tribunal des assurances du canton du Valais. Statuant le 18 août 1997, celui-ci a partiellement admis le recours et il a renvoyé la cause à la caisse pour complément d'instruction et nouvelle décision au sens des considérants.

A la suite de ce jugement, la caisse a rendu une nouvelle décision sur opposition, le 23 octobre 1997, par laquelle elle a confirmé ses précédentes décisions.

G.________ a derechef recouru, par écriture du 21 novembre 1997, en concluant au versement de l'indemnité journalière pendant 720 jours, sous imputation des indemnités déjà perçues.

Par jugement du 17 avril 1998, le Tribunal des assurances du canton du Valais a annulé cette décision et il a, une seconde fois, renvoyé la cause à la caisse pour complément d'instruction et nouvelle décision. En bref, il a considéré que la caisse n'avait procédé à aucune mesure d'instruction. En particulier, elle n'avait pas recueilli les renseignements médicaux nécessaires, éventuellement au moyen d'une expertise médicale. Sur le plan économique, elle n'avait mené aucune enquête afin de déterminer si l'intéressé avait subi, dès le 1er août 1995, une incapacité de gain justifiant l'octroi d'indemnités journalières entières ou réduites.

Contre ce jugement, la caisse a interjeté un recours de droit administratif que le Tribunal fédéral des assurances a rejeté par arrêt du 1er février 1999 (cause K 84/98).

En bref, le tribunal a considéré que l'on ne pouvait reprocher aux premiers juges d'avoir estimé qu'un complément d'instruction était nécessaire, car le dossier contenait certaines lacunes ou contradictions. En effet, celui-ci ne permettait pas de cerner avec précision quelle était l'activité habituelle de l'assuré avant la survenance de l'atteinte à la santé. De plus, les certificats médicaux dont on disposait, établis par le médecin traitant de l'assuré, faisaient état d'une incapacité de travail totale et définitive alors que l'assurance-invalidité avait retenu, de son côté, que l'intéressé était apte à exercer une activité de gérant d'immeubles. Les faits n'ayant pas été établis à suffisance, les premiers juges étaient, dès lors, fondés à renvoyer la cause à la caisse pour complément d'instruction.

C.- Après avoir repris l'instruction du cas, la caisse a rendu, le 17 avril 2000, une troisième décision sur opposition, par laquelle elle a confirmé son refus de verser des indemnités journalières pour la période litigieuse du 1er août 1995 au 31 août 1996. Elle a notamment considéré, sur la base des déclarations d'impôt de l'assuré, que celui-ci n'avait réalisé aucun revenu d'une activité indépendante ou dépendante avant d'être incapable de travailler.

Par conséquent, il ne subissait aucune perte de gain en raison de son état de santé.

D.- Par jugement du 18 août 2000, le Tribunal des assurances du canton du Valais a rejeté le recours formé contre cette décision par l'assuré.

E.- G.________ interjette un recours de droit administratif dans lequel il conclut à l'annulation de ce jugement et au versement d'une indemnité journalière dès le 1er août 1995 et jusqu'à épuisement de son droit.

La caisse conclut, sous suite de frais et dépens, au rejet du recours. Quant à l'Office fédéral des assurances sociales, il ne s'est pas déterminé à son sujet.

Considérant en droit :

1.- Est litigieuse la prétention du recourant au versement d'une indemnité journalière pour la période du 1er août 1995 au 31 août 1996.

2.- Selon l'
art. 102 al. 1 LAMal
, si des caisses reconnues continuent de pratiquer, d'après le nouveau droit, des assurances de soins et d'indemnités journalières qu'elles avaient pratiquées selon l'ancien droit, le nouveau droit s'applique à ces assurances dès l'entrée en vigueur de la LAMal (soit le 1er janvier 1996), qui a remplacé la LAMA. Demeure cependant réservée la protection d'une situation acquise selon l'ancien droit en ce qui concerne la durée du versement d'indemnités journalières en cours lors de l'entrée en vigueur de la LAMal, conformément à l'
art. 103 al. 2 LAMal
. Cette éventualité n'est toutefois pas en discussion ici.

3.- a) Le versement d'une indemnité journalière d'assurance-maladie suppose une incapacité de travail. Est considéré comme incapable de travailler l'assuré qui, à la suite d'une atteinte à la santé, ne peut plus exercer son activité habituelle ou ne peut l'exercer que d'une manière limitée ou encore avec le risque d'aggraver son état (
ATF 114 V 283
consid. 1c, 111 V 239 consid. 1b). Pour déterminer le taux de l'incapacité de travail, il faut, selon la jurisprudence, établir dans quelle mesure l'assuré ne peut plus, en raison de l'atteinte à la santé, exercer son activité antérieure, compte tenu de sa productivité effective et de l'effort que l'on peut raisonnablement exiger de lui.

En revanche, l'estimation médico-théorique de l'incapacité de travail n'est pas déterminante (
ATF 114 V 283
consid. 1c et les références).

Ces principes, développés sous l'empire de la LAMA, sont également applicables sous le nouveau régime de la LAMal (VSI 2000 p. 159 consid. 3b; RAMA 1998 no KV 45 p. 430).

Selon le règlement de l'assurance d'une indemnité journalière de l'intimée (édition 1993), l'indemnité est versée à partir d'une incapacité partielle de travail de 25 pour cent; une indemnité journalière réduite correspondante est allouée (chiffre 2.7).

b) Le recourant n'a pas fait état, dans sa demande de prestations de l'assurance-invalidité, d'une activité professionnelle régulière - dépendante ou indépendante - qu'il aurait exercée. Un rapport de l'Office de l'assurance-invalidité du canton du Valais du 31 mai 1995 précise d'ailleurs à ce propos que l'assuré n'a pas repris d'activité professionnelle depuis son retour du Canada en Suisse.

Il s'est occupé de la gérance de biens immobiliers dont il est propriétaire. Il s'est également occupé de la transformation d'immeubles, la dernière fois en 1991 (il s'agissait de sa propre maison d'habitation). Il n'a pas exécuté lui-même de travaux, mais il en a supervisé l'avancement.

Le recourant soutient toutefois qu'il subit une incapacité de travail, justifiant le versement de l'indemnité journalière assurée, en tant que promoteur immobilier. Pour cette activité, il a fait état de cinq transactions réalisées en 1987, 1988, 1990, 1991 et 1993 (vente de deux chalets, d'un appartement, d'une maison d'habitation et d'un garage).

c) Le 11 mars 1999, le médecin-conseil de la caisse a demandé au docteur C.________ qu'elle était la capacité de travail de l'assuré pour la période du 1er août 1995 au 31 août 1996 "dans ce qui était alors semble-t-il sa profession et qui consistait à gérer ses propres immeubles et appartements". Le docteur C.________ a répondu le 26 mars 1999, que le recourant doit - et devait alors - éviter tout effort physique ou toute situation de stress, en raison de la sévérité de la maladie coronarienne dont il souffre, de la lourdeur des traitements médicamenteux auxquels il doit se soumettre et des crises d'angor occasionnelles.

Ce médecin ne pense pas que l'assuré soit à même d'exercer une activité professionnelle régulière.

On ne peut cependant pas inférer de ces déclarations que le recourant a subi une incapacité de travail dans son activité alléguée de promoteur immobilier, qui a un caractère tout à fait occasionnel si l'on considère le nombre très limité de transactions qu'il déclare avoir réalisées.

Rien ne permet d'affirmer que le recourant aurait dû diminuer, pour raison de santé, cette activité. Il n'a lui-même produit aucun certificat qui fût propre à établir un empêchement d'origine médicale pour exercer une telle activité.

Il admet du reste qu'il n'a pas été incapable de travailler comme gérant de ses immeubles. Or, on ne voit pas qu'une activité occasionnelle de promoteur immobilier soit sensiblement plus astreignante ou plus exposée au stress que celle de gérant d'immeubles.

Dans ces conditions, on ne peut pas retenir que le recourant a subi durant la période en cause une incapacité de travail de 25 pour cent au moins.

4.- Il faut relever, au demeurant, que le recourant n'a pas prouvé ni même établi au degré de la vraisemblance prépondérante requis en matière d'assurance sociale une perte de gain durant la même période (cf. RAMA 1987 no K 742 p. 275 consid. 1, 1986 no K 702 p. 464 consid. 2a).

Dans sa demande de prestations de l'assurance-invalidité, il n'a pas mentionné l'existence de revenus provenant d'une activité professionnelle. Dans la présente procédure, il n'a pas été en mesure de produire des pièces permettant d'établir l'existence des gains qu'il prétend avoir retirés de son activité de promoteur immobilier. Il affirme, certes, qu'il n'a conservé aucun document relatif à ces revenus, sans pour autant fournir des précisions quant à leur montant. Il n'est pas possible de tenir compte de simples allégués - au demeurant beaucoup trop vagues - pour admettre l'existence d'une perte de gain. Sur ce point, on ne peut que renvoyer aux motifs du jugement attaqué (
art. 36a al. 3 OJ
).

5.- C'est donc à juste titre que la caisse, puis les premiers juges, ont refusé d'allouer au recourant une indemnité journalière à partir du 31 juillet 1995. Le recours de droit administratif se révèle ainsi mal fondé.

6.- Vu la nature du litige, la procédure est gratuite (
art. 134 OJ
).

Bien qu'elle obtienne gain de cause, l'intimée ne peut pas prétendre une indemnité de dépens, qui - sauf exceptions non réalisées en l'occurrence - n'est pas allouée aux assureurs-maladie, qu'ils soient ou non représentés par un avocat (art. 159 al. 2 in fine OJ;
ATF 119 V 456
consid. 6b, 112 V 49 consid. 3, 362 consid. 6).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances

prononce :

I. Le recours est rejeté.

II. Il n'est pas perçu de frais de justice ni alloué de dépens.

III. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal

des assurances du canton du Valais et à l'Office

fédéral des assurances sociales.

Lucerne, le 5 février 2001

Au nom du

Tribunal fédéral des assurances

Le Président de la IIe Chambre :

Le Greffier :