bger · K_38/2002 · 2003-07-01 · fr
Assurance-maladie


Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Cour des assurances sociales

du Tribunal fédéral

Cause

{T 7}

K 38/02

Arrêt du 1er juillet 2003

IIIe Chambre

Composition

MM. les Juges Borella, Président, Meyer et Kernen. Greffier : M. Wagner

Parties

C.________, recourant, représenté par Me Claude Brügger, avocat, Grand-Rue 12, 2710 Tavannes,

contre

Helsana Assurances SA, chemin de la Colline 12, 1007 Lausanne, intimée

Instance précédente

Tribunal administratif du canton de Berne, Cour des affaires de langue française, Berne

(Jugement du 13 mars 2002)

Faits:

A.

C.________, né le 22 décembre 1969, a travaillé en qualité de maçon au service de l'entreprise de construction X.________ SA. A ce titre, il était au bénéfice de l'assurance indemnités journalières collective d'Helsana Assurances SA.

Atteint d'un syndrome vertébral lombaire algique et sensitif en relation avec une hernie discale L4-L5 gauche, C.________ a présenté dès le 7 juillet 2000 une incapacité totale de travail, d'une durée indéterminée. Dans leur rapport du 5 septembre 2000, les médecins de la Policlinique de neurologie et de neurochirurgie de l'Hôpital W.________ ont préconisé, malgré la disparition presque complète des plaintes suite au traitement conservatoire, que l'incapacité de travail soit prolongée de 4 à 6 semaines dans la mesure où le patient était soumis en tant que maçon à une activité fortement astreignante au plan corporel; en outre, il y avait lieu d'envisager éventuellement une reconversion professionnelle vers une activité nettement moins pénible.

Dans un rapport intermédiaire du 23 octobre 2000, le docteur A.________, spécialiste FMH en médecine interne et médecin traitant de l'assuré, a indiqué que le patient avait été adressé à l'assurance-invalidité pour une réorientation professionnelle; l'incapacité de travail était toujours totale et ce pour une durée indéterminée. C.________ a effectué une cure à la Clinique de réhabilitation Z.________ du 6 au 23 décembre 2000. A sa sortie, il présentait, selon les conclusions du docteur B.________ et de la doctoresse D.________, une capacité de travail de 100 % dans son métier de maçon. Dans leur rapport du 16 janvier 2001, ces médecins mentionnaient également la demande pour une reconversion professionnelle.

Le 29 décembre 2000, Helsana a informé C.________ que son médecin-conseil était arrivé à la conclusion qu'il ne pourrait vraisemblablement plus jamais travailler à 100 % dans sa profession actuelle. Son état de santé lui permettait par contre de travailler dans une autre branche professionnelle, en exerçant une activité moins astreignante physiquement. En tant qu'assureur-maladie, Helsana n'était pas compétente à cet effet. Elle continuerait cependant à lui verser une indemnité journalière pendant trois mois supplémentaires, dont le paiement cesserait le 1er avril 2001.

L'assuré a formé opposition contre cette décision, en demandant que les prestations d'assurance lui soient versées tant que sa situation n'était pas claire, un essai de reprise du travail à 50 % devant être tenté dès le 15 janvier 2001.

Par décision sur opposition du 18 avril 2001, Helsana a confirmé sa position.

B.

C.________ a formé recours contre cette décision devant le Tribunal administratif du canton de Berne en concluant, sous suite de frais et dépens, à l'annulation de celle-ci, la juridiction cantonale étant invitée à dire qu'il continuait d'avoir droit aux indemnités journalières dès le 1er avril 2001 et à condamner Helsana au versement de celles-ci.

Dans ses observations au recours, Helsana a déclaré qu'elle procéderait à nouveau au versement des indemnités journalières dès le 6 août 2001 en raison du reclassement professionnel prévu par l'office AI de Berne.

Par jugement du 13 mars 2002, la Cour des affaires de langue française du Tribunal administratif a rejeté le recours. Elle a considéré, en bref, que C.________ était à même de réaliser, du 1er avril au 5 août 2001, un revenu excluant toute indemnité journalière de sa caisse-maladie.

C.

C.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement, en concluant, sous suite de frais et dépens, à l'annulation de celui-ci et de la décision sur opposition du 18 avril 2001. Il invite le Tribunal fédéral des assurances à condamner Helsana à lui verser des indemnités journalières pour perte de gain du 1er avril 2001 au 5 août 2001, avec intérêts à 5 % dès leur échéance moyenne.

Helsana conclut au rejet du recours. L'Office fédéral des assurances sociales a renoncé à se déterminer.

Considérant en droit:

1.

Le litige porte sur le droit du recourant à des indemnités journalières de l'assurance-maladie pendant la période du 1er avril au 5 août 2001. Ratione temporis, les dispositions de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA), entrée en vigueur le 1er janvier 2003, ne sont pas applicables.

Le jugement attaqué expose de manière exacte et complète les règles applicables dans l'assurance d'indemnités journalières de la LAMal sur l'incapacité de travail et l'obligation de diminuer le dommage, cas échéant en mettant en valeur sa capacité résiduelle de travail dans une autre profession si cela peut être raisonnablement exigé de l'assuré. On peut donc y renvoyer (voir aussi Gebhard Eugster, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in : LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 518 s. et les notes n° 29 et 30; Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, ch. m. 370 et 371 ainsi que les notes n° 922 et 923).

2.

Le recourant a présenté d'un point de vue médico-théorique une pleine capacité de travail dans son activité habituelle à l'issue des différents traitements conservateurs qu'il a suivis. Cependant, son médecin-traitant n'a jamais plus attesté d'une capacité de travail totale dans l'activité de maçon et les spécialistes consultés ont préconisé dans leur ensemble une reconversion dans une activité moins astreignante (évaluation des spécialistes de l'Hôpital de Y.________ et de la Clinique Z.________), le recourant disposant d'une pleine capacité de travail dans une activité adaptée, ce que ce dernier n'a au demeurant jamais contesté. Aussi, est-ce à juste titre que l'intimée a retenu que le recourant ne serait plus à même d'exercer pleinement son activité habituelle.

2.1 Reste à examiner si le recourant devait s'astreindre à rechercher une activité adaptée à ses problèmes de santé jusqu'à ce qu'une mesure de réadaptation professionnelle lui soit reconnue par l'AI, en vertu de son devoir de diminuer le dommage, comme l'ont retenu les premiers juges.

2.2 Le recourant reproche aux premiers juges d'avoir négligé totalement le fait qu'il était toujours engagé, pendant la période en cause, auprès de X.________ SA et qu'il a travaillé au service de cette entreprise durant toute la journée mais avec des rendements réduits à 50 % dès le 15 janvier 2001 et à 25 % dès le 1er mars 2001. Il en conclut qu'il a satisfait à son obligation de réduire le dommage autant qu'on pouvait raisonnablement l'exiger de lui. Du reste, il s'est préoccupé sans délai d'accomplir les démarches nécessaires auprès de l'assurance-invalidité afin de réintégrer le plus rapidement possible la vie active. Contrairement à ce qu'indique le jugement attaqué, il n'était pas apte au placement durant la période du 1er avril au 5 août 2001, puisqu'il se trouvait toujours sous l'effet d'un contrat de travail et que l'office régional de placement n'était pas en mesure d'ouvrir un dossier pour un assuré qui n'était pas sans emploi, respectivement qui dépendait d'une reconversion professionnelle de l'AI.

2.3 Le fait que le recourant est resté au service de l'entreprise X.________ SA et qu'il a effectué des essais de reprise du travail à partir du 15 janvier 2001 (certificat d'incapacité de travail du docteur A.________, du 28 mars 2001), ne permet pas de conclure qu'il a satisfait à son obligation de diminuer le dommage. En effet, de l'avis unanime des médecins consultés, celui-ci présentait une pleine capacité de travail dans une activité légère, adaptée à ses problèmes de dos. Eu égard à son obligation de diminuer le dommage, l'assureur-maladie pouvait raisonnablement exiger de lui qu'il mette en valeur sa capacité de travail dans une autre profession que celle de maçon (
ATF 114 V 283
consid. 1d), même si cela pouvait entraîner sa sortie de l'assurance collective (
art. 71 LAMal
).

2.4 Pour que l'intimée, qui indemnise une incapacité de travail d'au moins 25 % (art. 14 al. 1 CGA de l'assurance indemnités journalières collective FIRMA), soit tenue d'octroyer des indemnités journalières, il faut que le recourant ne puisse pas réaliser dans une activité légère de substitution plus que le 75 % du revenu qui aurait été le sien dans son emploi de maçon sans l'atteinte à sa santé (
ATF 114 V 287
consid. 3d).

S'agissant du revenu que le recourant aurait pu réaliser en exerçant une activité de substitution, le salaire de référence est celui auquel peuvent prétendre les hommes effectuant des activités simples et répétitives dans le secteur privé (RAMA 2001 n° U 439 p. 347), à savoir 4437 fr. par mois - valeur 2000 -, part au 13ème salaire comprise (La Vie économique, 6-2002 p. 81, tabelle B 10.1; niveau de qualification 4). Ce salaire mensuel hypothétique représente, compte tenu du fait que les salaires bruts standardisés se basent sur un horaire de travail de quarante heures, soit une durée hebdomadaire inférieure à la moyenne usuelle dans les entreprises en 2000 (41,8 heures; La Vie économique, 6-2002 p. 80, tabelle B 9.2), un revenu de 4'636 fr. 65 par mois (4'437 x 41,8 : 40). Compte tenu de l'évolution des salaires, de 2,5 % en 2001 (La Vie économique, 6-2002 p. 81, tabelle B 10.2), cela donne un revenu de 4'752 fr. 55 par mois ou de 57'030 fr. par année (valeur 2001). Même avec un abattement de 25 %, il en résulterait un revenu annuel de 42'773 fr.

Le revenu hypothétique de 42'773 fr. (valeur 2001) dépasse le 75 % du revenu que le recourant aurait pu réaliser en qualité de maçon sans ses problèmes de dos. Dans leur calcul, les premiers juges ont arrêté à 41'077 fr. 55 le 75 % de ce revenu, compte tenu d'un revenu de 54'770 fr. 10 pour 2001 - soit un revenu de 52'800 fr. pour 1999, adapté à l'évolution des salaires de 1,3 % en 2000 et de 2,4 % en 2001. Même si l'on se fondait sur le salaire de maçon de 26 fr. 90 l'heure valable en 2001, cela donnerait un revenu annuel de 56'813 fr. - étant donné l'horaire de 2112 heures par an selon la convention paritaire - , le 75 % de ce revenu étant de 42'610 fr.

Il s'ensuit que l'intimée n'était plus tenue d'octroyer des indemnités journalières.

2.5 Un assuré peut être considéré comme apte au placement sous l'angle de la LACI en même temps qu'il est incapable de travailler au sens de la LAMal. Dans ce cas, l'assureur-maladie qui veut mettre fin au versement des indemnités journalières doit, si la diminution du dommage peut être exigée de lui, impartir à ce dernier un délai, pour trouver un emploi adapté, que la jurisprudence fixe selon les circonstances entre trois et cinq mois (
ATF 114 V 289
consid. 5b et les références; RAMA 2000 n° KV 112 p. 123 s. consid. 3a; SJ 2000 II 440).

En l'occurrence, le recourant est d'avis que le délai pour trouver un emploi adapté aurait dû commencer à courir au moment où une mesure de reclassement a été ordonnée par l'assurance-invalidité, soit le 7 mai 2001. Cela est erroné. Le délai de trois mois imparti par l'intimée - adapté à la situation puisqu'il tenait compte du délai de congé, l'assuré ayant été engagé par X.________ SA dès le 20 janvier 1999 et étant entré en fonction le 1er février 1999 -, courait dès la notification de la décision de l'assureur-maladie du 29 décembre 2000. En effet, le recourant était alors censé savoir qu'il ne pourrait vraisemblablement plus jamais travailler à 100 % dans sa profession actuelle (RAMA 2000 n° KV 112 p. 125 consid. 3c).

2.6 Il s'ensuit que le recourant n'a pas droit aux indemnités journalières pendant la période du 1er avril au 5 août 2001.

3.

S'agissant d'un litige en matière d'octroi ou de refus de prestations d'assurance, la procédure est en règle générale gratuite (
art. 134 OJ
). Représenté par un avocat, le recourant, qui succombe, ne saurait prétendre une indemnité de dépens pour l'instance fédérale (art. 159 al. 1 en corrélation avec l'
art. 135 OJ
).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:

1.

Le recours est rejeté.

2.

Il n'est pas perçu de frais de justice.

3.

Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal administratif du canton de Berne, Cour des affaires de langue française, et à l'Office fédéral des assurances sociales.

Lucerne, le 1er juillet 2003

Au nom du Tribunal fédéral des assurances

Le Président de la IIIe Chambre: Le Greffier: