bger · K_148/2005 · 2006-08-25 · fr
Assurance-maladie
Assurance-maladie


Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Cour des assurances sociales

du Tribunal fédéral

Cause {T 7}

K 148/05

Arrêt du 25 août 2006

IVe Chambre

Composition

MM. les Juges Ursprung, Président, Schön et Frésard. Greffière : Mme von Zwehl

Parties

R.________, recourant, représenté par Me Aba Neeman, avocat, place de l'Eglise 2, 1870 Monthey,

contre

Caisse-maladie suisse pour les industries du bois et du bâtiment et branches annexes (CMBB), Administration, rue du Nord 5, 1920 Martigny, intimée

Instance précédente

Tribunal cantonal des assurances, Sion

(Jugement du 10 août 2005)

Faits:

A.

R.________, né en 1960, a travaillé dès 1988 à intervalles réguliers au service de la société X.________ SA. A ce titre, il était assuré dans le cadre d'une assurance collective conclue par son employeur auprès de la Caisse-maladie suisse pour les industries du bois et du bâtiment et branches annexes (CMBB) pour une indemnité journalière en cas de maladie (80 % du salaire) après un délai d'attente de 30 jours.

Le 26 mai 1999, R.________ a été réengagé par la société X.________ SA pour une durée indéterminée. Le 15 août suivant, le prénommé est parti au Kosovo avec sa famille et ne s'est plus présenté à son poste de travail. Son employeur, considérant qu'il avait abandonné son emploi, a avisé la CMBB qu'il ne faisait plus partie de son personnel dès le 31 août 1999. Aussi, la CMBB a-t-elle informé l'intéressé qu'il n'était plus assuré par le biais du contrat collectif, mais qu'il avait la possibilité de maintenir son affiliation à titre individuel pour des prestations équivalentes à partir du 1er septembre 1999 (lettre du 12 octobre 1999), ce dont celui-ci a fait usage en retournant le formulaire prévu à cet effet.

Dès le 20 septembre 1999, date de son retour en Suisse, R.________ a été déclaré incapable de travailler à 100 % par le docteur F.________ en raison d'un état dépressif. Il a perçu les indemnités journalières correspondantes. Après avoir soumis l'assuré à une expertise, la CMBB a rendu une décision, le 30 novembre 1999, par laquelle elle supprimait le versement ses prestations à partir du 1er décembre 1999, au motif que l'incapacité de travail n'était plus justifiée. Cette décision n'a pas été attaquée. Par lettre du 20 décembre 1999, R.________ a demandé la résiliation de l'assurance d'indemnité journalière pour le 1er décembre de l'année en cours, ce que la CMBB a accepté avec effet au 30 novembre 1999 (courrier du 5 janvier 2000). Le 31 octobre 2002, R.________ s'est derechef adressé à la CMBB, l'informant que par projet de décision du 14 août 2002, l'Office AI du canton du Valais prévoyait de lui allouer une demi-rente d'invalidité à partir du 1er septembre 2000; il requérait par conséquent la reprise du versement les indemnités journalières auxquelles il avait droit dès le 1er septembre 1999. Un échange de correspondance s'en est suivi. Par décision formelle du 5 novembre 2004, la CMBB a refusé de verser les prestations demandées. Saisie d'une opposition, elle a confirmé sa prise de position initiale dans une nouvelle décision du 22 février 2005.

B.

Par jugement du 10 août 2005, le Tribunal cantonal valaisan des assurances a rejeté le recours formé par l'intéressé contre la décision sur opposition de la CMBB.

C.

R.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement, dont il requiert l'annulation. Sous suite de frais et dépens, il conclut à ce que la CMBB soit condamnée à lui verser les indemnités journalières contractuelles dès le 20 septembre 1999.

La CMBB conclut au rejet du recours, tandis que l'Office fédéral de la santé publique a renoncé à se déterminer.

Considérant en droit:

1.

Le litige porte sur le point de savoir si la CMBB est tenue de reprendre le versement des indemnités journalières en raison de la reconnaissance, le 14 août 2002, par l'assurance-invalidité d'une incapacité de travail de 50 % dès le 1er septembre 1999.

2.

Les premiers juges ont répondu négativement à cette question. En bref, ils ont estimé que les prétentions de R.________ étaient tardives. La période qui s'était écoulée entre la sortie du prénommé de l'assurance collective et individuelle, et le moment où le prénommé s'était à nouveau tourné vers la CMBB, excédait manifestement le temps d'examen et de réflexion convenable.

3.

Dans son recours de droit administratif, le recourant soutient que l'intimée doit prendre en charge son incapacité de travail sur la base de l'assurance collective. C'était en effet à tort que son ancien employeur avait considéré qu'il avait abandonné son emploi au 31 août 1999. En tout état de cause, s'il fallait considérer que son affiliation à l'assurance collective avait pris fin au 31 août 1999, ce serait alors à l'assurance individuelle de prester.

4.

4.1 Aux termes de l'
art. 67 LAMal
, toute personne domiciliée en Suisse ou qui y exerce une activité lucrative, âgée de quinze ans révolus, mais qui n'a pas atteint 65 ans, peut conclure une assurance d'indemnités journalières avec un assureur (al. 1). L'assurance d'indemnités journalières peut être conclue sous la forme d'une assurance collective (al. 3 première phrase). L'
art. 71 LAMal
dispose que lorsqu'un assuré sort de l'assurance collective parce qu'il cesse d'appartenir au cercle des assurés défini par le contrat ou parce que le contrat est résilié, il a le droit de passer dans l'assurance individuelle de l'assureur (al. 1er, 1ère phrase). Celui-ci doit faire en sorte que l'assuré soit renseigné par écrit sur son droit de passage dans l'assurance individuelle; s'il omet de le faire, l'assuré reste dans l'assurance collective; l'assuré doit faire valoir son droit de passage dans les trois mois qui suivent la réception de la communication (al. 3).

4.2 Selon une jurisprudence rendue sous l'empire de la LAMA, le droit aux prestations d'un assureur-maladie est lié à l'affiliation; à l'extinction du rapport d'assurance, le droit aux prestations n'est plus donné et il est mis fin à celles éventuellement en cours. Cette jurisprudence est également applicable sous le régime du nouveau droit de l'assurance-maladie, le législateur n'ayant pas apporté de changement à cet égard. Pour l'assurance facultative d'indemnités journalières selon les
art. 67 ss LAMal
, le droit s'éteint, notamment, en cas de résiliation par l'assuré de l'assurance ou par son exclusion, qui peut être prononcée par l'assureur sous certaines conditions (
ATF 125 V 110
consid. 3 et les références citées). La résiliation du contrat d'assurance par l'assuré est un acte formateur soumis à réception (
ATF 126 V 482
consid. 2d).

5.

En l'espèce, il n'est pas nécessaire d'examiner jusqu'à quelle date le recourant était encore partie à un rapport de travail avec la société X.________ SA (à ce sujet, voir l'arrêt rendu ce jour par la Cour de céans dans la procédure parallèle opposant R.________ à la Caisse de pension de la construction du Valais; cause B 102/05). On doit en effet considérer qu'à partir du 1er septembre 1999, l'intéressé n'était plus affilié à l'assurance collective de son ancien employeur. D'une part, il ne s'est nullement opposé à l'annonce de sa sortie de l'assurance collective que l'intimée lui avait clairement communiquée dans un courrier du 12 octobre 1999. D'autre part, R.________ a manifesté sa volonté de bénéficier de la possibilité de transfert de l'assurance collective à l'assurance individuelle en application de l'
art. 71 LAMal
. Son droit aux indemnités journalières ne saurait donc résulter, le cas échéant, que du contrat d'assurance qu'il a conclu avec l'intimée à titre individuel. Or, il est établi que le recourant a résilié ce contrat (voir sa lettre du 20 décembre 1999) et que la CMBB a accepté cette résiliation pour le 30 novembre 1999. L'al. 1er de l'art. 14 des «Conditions particulières de l'assurance individuelle d'une indemnité journalière Catégorie BC» de l'intimée prévoit certes, en ce qui concerne la résiliation de la couverture d'assurance par la personne assurée, un préavis de 3 mois pour la fin d'un semestre civil. Que dans le cas particulier, la CMBB n'ait pas exigé du recourant le respect de cette disposition n'a aucune importance ici, dans la mesure où celle-ci relève de l'autonomie des assureurs (les art. 67 sv. LAMal qui ont trait à l'assurance facultative d'indemnités journalières sont muets sur la fin du contrat d'assurance conclu à titre individuel), et que les parties se sont mises d'accord sur la date à laquelle les rapports d'assurance devaient prendre fin. Il y a dès lors lieu de constater que le recourant n'était plus assuré auprès de l'intimée pour l'assurance individuelle d'une indemnité journalière depuis le 1er décembre 1999. Il ne peut donc prétendre de prestations au-delà de cette date. On notera que pour la période antérieure, R.________ a été indemnisé du 20 septembre au 30 novembre 1999 aux conditions d'assurance qu'il avait souscrites, à savoir une indemnité de 100 fr. par jour après un délai de carence de 30 jours. Il ne saurait donc rien prétendre de ce chef non plus.

Par surabondance de moyens, on peut ajouter que la CMBB a rendu le 30 novembre 1999 une décision de suppression des prestations que le recourant n'a pas contestée et qui est formellement passée en force de chose jugée. Il fortement douteux, dans ce contexte, que l'octroi rétroactif de prestations AI au 1er septembre 2000 puisse constituer un fait nouveau susceptible de justifier la révision (procédurale) de cette décision (sur les conditions d'une telle révision voir
ATF 127 V 469
consid. 2c et les références). Le recours est mal fondé.

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:

1.

Le recours est rejeté.

2.

Il n'est pas perçu de frais de justice.

3.

Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal cantonal des assurances du canton du Valais et à l'Office fédéral de la santé publique.

Lucerne, le 25 août 2006

Au nom du Tribunal fédéral des assurances

Le Président de la IVe Chambre: La Greffière: