bger · K 17/98 · 2001-12-04 · fr

Assurance-maladie

Bundesgericht Eidgenössisches Versicherungsgericht 04.12.2001 K 17/98
Tribunal fédéral Tribunal fédéral des assurances 04.12.2001 K 17/98
Tribunale federale Tribunale federale delle assicurazioni 04.12.2001 K 17/98

Assurance-maladie

[AZA 7]
K 17/98 Mh
Ière Chambre
MM. et Mme les juges Lustenberger, Président, Schön, Spira, WidmeretMeyer.
Greffier : M. Frésard
Arrêt du 4 décembre 2001
dans la cause
Caisse-maladie CPT, Tellstrasse 18, 3014 Berne, recourante,
contre
A.________, intimée,
et
Tribunal des assurances du canton de Vaud, Lausanne
A.- A.________ a consulté le docteur B.________, spécialiste en orthopédie dento-faciale, pour un traumatisme chronique du palais par les incisives inférieures.
Après avoir suivi un traitement d'orthodontie, elle a été hospitalisée à la Clinique X.________, afin d'y subir, le 18 janvier 1996, une intervention au niveau des maxillaires, pratiquée par le docteur C.________, spécialiste en chirurgie maxillo-faciale. Les frais de cette intervention,
K 17/98 Mhcomprenant ceux du séjour en clinique, ainsi que les honoraires du docteur C.________ et de l'anesthésiste, se sont élevés à 10 473 fr. 05.
A.________ est assurée contre la maladie auprès de la
Caisse-maladie CPT. Par décision du 26 février 1996, cette caisse a refusé de prendre en charge les frais de l'intervention susmentionnée, considérant qu'il s'agissait d'un traitement dentaire qui ne relevait pas des prestations obligatoires des soins. Elle a confirmé son refus par une décision sur opposition du 13 août 1996.
B.- L'assurée a recouru contre cette décision devant le Tribunal des assurances du canton de Vaud. Les 1er février et 25 août 1997, le docteur C.________ a apporté des précisions au sujet de l'affection dont était atteinte sa patiente, en réponse à des questions que lui a posées le tribunal. Celui-ci a en outre demandé des informations à la
Société suisse d'odonto-stomatologie, qui a proposé de prendre l'avis d'un expert.
S'estimant suffisamment renseigné, le tribunal n'a pas suivi cette proposition. Statuant le 27 novembre 1997, il a admis le recours et renvoyé la cause à la caisse pour qu'elle rende une nouvelle décision dans le sens d'une prise en charge des frais litigieux.
C.- La Caisse-maladie CPT interjette un recours de droit administratif en concluant à l'annulation de ce jugement et en demandant au tribunal de dire que le traitement subi par l'assurée n'est pas à la charge de l'assurance obligatoire des soins.
A.________ conclut au rejet du recours. Quant à l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS), il propose de renvoyer la cause à l'autorité cantonale pour instruction complémentaire et nouveau jugement.
D.- Le 28 mars 2000, le Tribunal fédéral des assurances a confié à un collège d'experts une expertise de principe en matière de médecine dentaire. Aussi bien la présente procédure a-t-elle été suspendue en date du 3 avril 2000. L'expertise a été déposée au tribunal le 31 octobre 2000 et elle a fait l'objet d'une discussion avec les experts le 16 février 2001. Le 21 avril 2001, les experts ont déposé un rapport complémentaire.
Considérantendroit :
1.- Comme les experts ont été appelés à répondre à des questions d'ordre médical qui ont une incidence sur l'issue de la présente procédure, celle-ci a été suspendue. La cause de la suspension ayant disparu après le dépôt du rapport d'expertise et de son complément, la suspension doit être levée.
2.-Selonl'art. 31al. 1LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires :
a. s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou
b. s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou
c. s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.
Selon l'
art. 33 al. 2 LAMal
, il appartient au Conseil fédéral de désigner en détail les prestations prévues à l'
art. 31 al. 1 LAMal
. A l'
art. 33 let
. d OAMal, le Conseil fédéral, comme le permet l'
art. 33 al. 5 LAMal
, a délégué à son tour cette compétence au Département fédéral de l'intérieur (DFI). Le DFI a fait usage de cette sous-délégation aux art. 17 à 19a de l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 1995 (OPAS; RS 832. 112.31).
L'
art. 17 OPAS
édicté en exécution de l'
art. 31 al. 1 let. a LAMal
renferme une liste des maladies graves et non évitables du système de la mastication. L'
art. 18 OPAS
(édicté en application de l'
art. 31 al. 1 let. b LAMal
), énumère les autres maladies graves susceptibles d'occasionner des soins dentaires; il s'agit de maladies qui ne sont pas, comme telles, des maladies du système de la mastication, mais qui ont des effets nuisibles sur ce dernier.
Quant à l'
art. 19 OPAS
, (édicté en exécution de l'
art. 31 al. 1 let
. c LAMal), il prévoit que l'assurance prend en charge les soins dentaires nécessaires aux traitements de certains foyers infectieux bien définis. Enfin, l'
art. 19a OPAS
(en vigueur depuis le 1er janvier 1997) concerne les traitements dentaires occasionnés par les infirmités congénitales.
La liste des affections de nature à nécessiter des soins dentaires à la charge de l'assurance selon les art. 17 à 19 OPAS est exhaustive (
ATF 124 V 193
consid. 4 et 347 consid. 3a).
3.- Les premiers juges retiennent, sur la base principalement des réponses fournies par le docteur C.________ en procédure cantonale, que l'intervention pratiquée à la Clinique X.________ était occasionnée par une maladie grave et non évitable du système de mastication de l'assurée au sens de l'
art. 31 al. 1 let. a LAMal
. Il s'agit plus précisément d'une dysgnathie provoquant des troubles graves de la déglutition, qui entre dans la définition de l'
art. 17 let
. f ch. 2 OPAS. Par conséquent, la caisse est tenue de prendre en charge les frais occasionnés par cette intervention.
Pour la recourante, qui s'appuie sur l'avis de son dentiste-conseil, un traumatisme chronique du palais par les dents inférieures n'est pas compris dans les maladies du système de la mastication mentionnées à l'
art. 17 OPAS
.
Les traumatismes chroniques du palais par les dents inférieures sont relativement fréquents dans la population suisse, mais aucun cas de troubles graves de la déglutition n'a été signalé en relation avec ce type de traumatisme. Le plus souvent, les traitements sont entrepris pour des raisons esthétiques ou prophylactiques. Si, dans le futur, de tels traitements devaient être obligatoirement pris en charge par les assureurs-maladie, il faudrait compter avec une augmentation sensible des traitements de chirurgie maxillo-faciale et d'orthodontie.
a)Sous le titre"Maladies du système de la mastication", l'
art. 17 OPAS
a la teneur suivante :
A condition que l'affection puisse être qualifiée de maladie et le traitement n'étant pris en charge par l'assurance que dans la mesure où le traitement de l'affection l'exige, l'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnésparlesmaladiesgravesetnonévitablessuivantesdusystèmedelamastication(art. 31,1eral. ,let. a,LAMal) :
a.maladiesdentaires :
1. granulome dentaire interne idiopathique,
2. dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (parexemple : abcès, kyste);
b. maladies de l'appareil de soutien de la dent (parodontopathies) :
1. parodontite pré pubertaire,
2. parodontite juvénile progressive,
3. effets secondaires irréversibles de médicaments;
c.maladiesdel'osmaxillaireetdestissusmous :
1. tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales,
2. tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou,
3. ostéopathies des maxillaires,
4. kystes (sans rapport avec un élément dentaire),
5. ostéomyélite des maxillaires;
d. maladies de l'articulation temporo-mandibulaire et de l'appareildelocomotion :
1. arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire,
2. ankylose,
3. luxation du condyle et du disque articulaire;
e.maladiesdusinusmaxillaire :
1. dent ou fragment dentaire logés dans le sinus,
2. fistule bucco-sinusale;
f. dysgnathies qui provoquent des affections pouvant être qualifiées de maladie, telsque :
1. syndrome de l'apnée du sommeil,
2. troubles graves de la déglutition,
3. asymétries graves cranio-faciales
b) Il existe des différences dans l'énumération de ces maladies. Ainsi le DFI se contente-t-il, dans certains cas, de désigner une maladie en particulier, par exemple l'arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire (
art. 17 let
. d ch. 1 OPAS) ou la fistule bucco-sinusale (
art. 17 let
. e ch. 2 OPAS). Dans d'autres cas, l'auteur de l'ordonnance décrit un état de fait, comme à l'
art. 17 let. a ch. 2 OPAS
("dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires ") en se servant de notions qui, comme telles, lui paraissent trop imprécises, desortequ'àsesyeuxl'affectiondoit en plus pouvoir être qualifiée de "maladie" (par exemple : abcès, kystes). Il s'agit dès lors de savoir si cette notion de maladie diffère du critère de la maladie posé de manière générale à l'
art. 17 OPAS
et si, en conséquence, les affections visées par cette disposition entrent dans le catalogue des prestations à la charge de l'assurance-maladie. En outre, il faut se demander si la notion de maladie dont use l'
art. 17 OPAS
, de manière générale ou à sa lettre a ch. 2 par exemple (dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires), recouvre la notion de maladie définie à l'
art. 2 al. 1 LAMal
.
c) Le Tribunal fédéral des assurances a consulté à ce sujet des publications émanant de deux associations professionnelles et concernant la prise en charge par l'assurance-maladie des frais d'un traitement dentaire (Atlas des maladies avec effet sur le système de la mastication [Atlas SSO] réalisé par la Société suisse d'odontostomatologie [SSO] et le Guide-LAMal de la Société suisse de chirurgie maxillo-faciale). Ces publications ne fournissent que peu de réponses de principe aux questions posées, qu'elles abordent selon une méthode casuistique. D'autre part, elles aboutissent à des conclusions divergentes sur nombre de questions particulières. A cela s'ajoute la portée pratique considérable des problèmes posés, dont les solutions sont susceptibles d'avoir des conséquences financières importantes tant pour les assurés que pour les assureurs. Ce sont ces considérations qui ont conduit le tribunal à mandater un collège d'experts aux fins de procéder à une expertise de principe. Les experts ont répondu aux questions posées sur un plan général, c'est-à-dire abstraction faite des cas particuliers pendants devant le tribunal. Ils ont ainsi fourni les éléments qui permettent une interprétation de la loi fondée sur une meilleure compréhension de la science médicale dont elle s'inspire. Le collège d'experts était composé de trois membres, savoir MM. Urs Gebauer, docteur en médecine dentaire à la Klinik für Kieferorthopädie de l'Université de Berne, Martin Chiarini, docteur en médecine dentaire à l'Ecole de médecine dentaire, à Genève, et Mme Wanda Gnoinski, docteur en médecine dentaire à la Klinik für Kieferorthopädie und Kinderzahnmedezin, à Zurich. Les experts ont eu la possibilité de demander le concours d'autres spécialistes.
d) Sur la base des conclusions des experts, le Tribunal fédéral des assurances a été amené à considérer, de manière générale, que dans la mesure où elle suppose l'existence d'une atteinte qualifiée à la santé, la notion de maladie au sens des art. 17 (phrase introductive) et 17 let. a ch. 2 OPAS, est plus restrictive que la notion de maladie, valable généralement dans l'assurance-maladie sociale (
art. 2 al. 1 LAMal
). En d'autres termes, le degré de gravité de la maladie est une des conditions de la prise en charge par l'assurance-maladie des traitements dentaires; les maladies qui ne présentent pas ce degré de gravité n'entrent pas dans les prévisions de l'
art. 31 al. 1 LAMal
(arrêt M. du 19 septembre 2001, K 73/98, destiné à la publication dans le Recueil officiel).
e) En l'espèce, la prise en charge par la recourante du traitement litigieux ne peut être envisagée qu'en application de l'
art. 17 let
. f ch. 2 OPAS, qui suppose l'existence d'une dysgnathie provoquant de graves troubles de la déglutition. Les experts, à la question leur demandant quels sont les troubles de la déglutition au sens de cette disposition qui peuvent être considérés comme graves, ont répondu que cette notion devait être comprise ici dans son sens médical général, c'est-à-dire qu'il doit s'agir d'une entrave importante à l'action d'avaler les aliments ou d'avaler spontanément la salive. Le Tribunal fédéral des assurances n'a pas de raison de s'écarter de cette opinion pour l'application de l'
art. 17 let
. f ch. 2 OPAS.
Les pièces dont on dispose ne permettent toutefois pas, dans le cas particulier, de dire avec certitude si l'assurée présentait une dysgnathie ayant provoqué de graves troubles de la déglutition selon la définition donnée ci-dessus. Il convient, dès lors, de renvoyer la cause à la caisse recourante pour qu'elle procède à un complément d'instruction sur ce point, éventuellement en requérant l'avis d'un expert, et qu'elle rende ensuite une nouvelle décision.
Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances
prononce :
I. La suspension de la procédure est levée.
II. Le recours est partiellement admis et le jugement du Tribunal des assurances du canton de Vaud du 27 no- vembre 1997, ainsi que la décision sur opposition de la Caisse-maladie CPT du 13 août 1996, sont annulés.
III. La cause est renvoyée à la Caisse-maladie CPT pour complément d'instruction et nouvelle décision au sens des motifs.
IV. Il n'est pas perçu de frais de justice.
V. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal des assurances du canton de Vaud et à l'Office fédéral des assurances sociales.
Lucerne, le 4 décembre 2001
Au nom du
Tribunal fédéral des assurances
Le Président de la Ière Chambre :
Le Greffier :