bger · 9C 838/2018 · 2019-02-14 · fr

Assurance-maladie (restitution; exclusion) | Assurance-maladie

Bundesgericht IV. Öffentlich-rechtliche Abteilung 14.02.2019 9C 838/2018 (9C_838/2018)
Tribunal fédéral IVe Cour de droit public (IIe Cour de droit social) 14.02.2019 9C 838/2018 (9C_838/2018)
Tribunale federale IV Corte di diritto pubblico (II Corte di diritto sociale) 14.02.2019 9C 838/2018 (9C_838/2018)

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
9C_838/2018
Arrêt du 14 février 2019
IIe Cour de droit social
Composition
Mmes et M. les Juges fédéraux Pfiffner, Présidente, Meyer et Moser-Szeless.
Greffier : M. Cretton.
Participants à la procédure
A.________,
représenté par Me Estelle Marguet, avocate,
recourant,
contre
Philos Assurance Maladie SA,
rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
intimée.
Objet
Assurance-maladie (restitution; exclusion),
recours contre le jugement du Tribunal cantonal du canton de Vaud, Cour des assurances sociales, du 26 octobre 2018 (AM 39/17-44/2018).
Faits :
A.
A.a.
A.________ est né en 1980. Il travaillait comme aide-chapeur. A ce titre, il était assuré contre le risque d'accidents auprès de la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents (CNA). Il bénéficiait en outre d'une assurance collective contre le risque de perte de gain en cas de maladie auprès de Philos Assurance Maladie SA (ci-après: Philos ou l'assureur-maladie).
L'assuré a été victime d'un accident du travail le 5 mars 2012. Il s'est blessé au dos en manipulant une machine de chantier. Le cas a été pris en charge par la CNA. Souffrant de lombopygialgies et d'une possible spondylarthropathie, selon les docteurs B.________ et C.________ du Service de rhumatologie de l'hôpital D.________ (rapports respectifs des 25 juillet et 30 août 2012, et du 6 décembre 2012), il a été adressé à la Clinique romande de réadaptation (CRR) aux fins d'évaluation et de rééducation (rapport du docteur E.________, médecin d'arrondissement de l'assureur-accidents, du 23 octobre 2012). Il y a séjourné du 4 au 28 décembre 2012. Les spécialistes consultés ont diagnostiqué des lombalgies chroniques sur contusion lombaire le 8 mars 2012 (recte: le 5 mars 2012), discrets troubles dégénératifs, séquelles lombaires de dystrophie rachidienne de croissance et suspicion de spondylarthrite. Ces pathologies permettaient la reprise de l'activité de chapeur à plein temps depuis le 1er janvier 2013 (rapport de synthèse du 28 janvier 2013 fondé sur les rapports des 7, 12 et 27 décembre 2012).
Le 14 février 2013, l'employeur de l'intéressé a annoncé à Philos l'incapacité totale de travail de celui-ci depuis le 14 janvier 2013 à cause de problèmes de dos. Le docteur F.________, spécialiste en médecine interne générale et médecin-conseil de l'assureur-maladie, a corroboré l'incapacité totale de travail. Il l'imputait à une vraisemblable affection rhumatismale évolutive (rapport du 5 mars 2013). Philos a octroyé des indemnités journalières à A.________ entre le 14 janvier et le 30 avril 2013 pour un montant de 14'456 fr. 85. Elle a toutefois mandaté un détective privé le 29 avril 2013 afin de déterminer l'emploi du temps de l'assuré. Elle a auditionné ce dernier à deux reprises à propos notamment des répercussions de sa maladie sur sa vie professionnelle et personnelle. Durant le second entretien (le 24 juin 2013), l'intéressé a été confronté au rapport d'observation et à des photographies publiées sur son compte Facebook. Jugeant ses explications contradictoires, l'assureur-maladie a averti A.________ qu'il entendait nier son droit à des prestations avec effet au 14 janvier 2013 et exiger la restitution des 14'456 fr. 85 versés à tort ainsi que le paiement des 7357 fr. de frais d'investigations engendrés par son comportement (lettre du 1er juillet 2013). Une décision formelle a été rendue dans ce sens le 22 novembre 2013. A cette occasion, Philos a aussi prononcé l'exclusion de l'assuré du cercle des personnes assurées dès le 30 novembre 2013. L'intéressé a fait opposition à cette décision. Il a produit à l'appui de ses arguments un nouvel avis du docteur C.________ (rapport du 19 novembre 2013). L'assureur-maladie a toutefois rejeté l'opposition et confirmé sa décision du 22 novembre 2013 (décision du 31 mars 2014).
Sur recours de A.________, le Tribunal cantonal du canton de Vaud, Cour des assurances sociales, a annulé la décision du 31 mars 2014 et renvoyé la cause à Philos pour qu'elle complète l'instruction au sens des considérants et rende une nouvelle décision (jugement du 3 août 2015).
A.b.
L'assureur-maladie a repris l'instruction du dossier. Il a appris la survenance d'un nouvel accident du travail le 30 juin 2015. Cet accident a été annoncé à la CNA. L'assureur-accident a pris en charge les suites incapacitantes des troubles lombaires observés par les docteurs Belgrand de la Consultation de médecine physique et réhabilitation de l'hôpital D.________ (rapport du 30 novembre 2015), G.________ et H.________ du Service de rhumatologie de l'hôpital D.________ (rapport d'hospitalisation du 28 décembre 2015) ainsi que C.________ (rapport de consultation ambulatoire du 20 janvier 2016) jusqu'au rétablissement de la situation antérieure le 15 mars 2016 (décision de la CNA du 29 mars 2016). Philos a par ailleurs requis des justificatifs supplémentaires (déclarations d'impôts, relevés de compte, etc.) que l'assuré a refusé de lui communiquer. Elle a en outre soumis le dossier à l'appréciation de son médecin-conseil. Le docteur I.________, spécialiste en médecine interne générale, a notamment nié la vraisemblance des arrêts de travail attestés pendant les quatre premiers mois de l'année 2013 (rapport du 24 août 2016). Sur cette base, l'assureur-maladie a une nouvelle fois nié le droit de l'intéressé à des prestations depuis le 14 janvier 2013 et exigé la restitution de 21'813 fr. 85 (pour les indemnités journalières versées indûment et les frais d'investigations). Il a aussi confirmé l'exclusion de l'assuré du cercle des personnes assurées dès le 30 novembre 2013 (décision du 23 septembre 2016, confirmée sur opposition le 1er juin 2017).
B.
Saisie d'un recours de l'assuré, la juridiction cantonale l'a très partiellement admis. Elle a réformé la décision du 1er juin 2017, en ce sens que les frais d'enquête ne pouvaient être mis à la charge de l'intéressé, et l'a confirmée pour le surplus au sens des considérants (jugement du 26 octobre 2018).
C.
Par la voie du recours en matière de droit public, A.________ requiert l'annulation du jugement cantonal. Il conclut principalement à la reconnaissance de son droit aux prestations jusqu'au 30 septembre 2014, à ce qu'il soit constaté qu'il n'est pas tenu à restitution des prestations perçues, ainsi qu'à ce qu'il ne soit pas exclu du cercle des personnes assurées. A titre subsidiaire, il requiert le renvoi de la cause au tribunal cantonal pour instruction complémentaire et nouveau jugement. Il sollicite par ailleurs l'octroi de l'effet suspensif au recours.
Considérant en droit :
1.
Le recours en matière de droit public (au sens des
art. 82 ss LTF
) peut être formé pour violation du droit (circonscrit par les
art. 95 et 96 LTF
). Le Tribunal fédéral applique le droit d'office (
art. 106 al. 1 LTF
). Il n'est limité ni par l'argumentation de la partie recourante ni par la motivation de l'autorité précédente. Il statue sur la base des faits établis par celle-ci (
art. 105 al. 1 LTF
) mais peut les rectifier et les compléter d'office si des lacunes et des erreurs manifestes apparaissent d'emblée (
art. 105 al. 2 LTF
). En principe, il n'examine que les griefs motivés (
art. 42 al. 2 LTF
), surtout s'ils portent sur la violation des droits fondamentaux (
art. 106 al. 2 LTF
). Il ne peut pas aller au-delà des conclusions des parties (
art. 107 al. 1 LTF
). Le recourant peut critiquer la constatation des faits qui ont une incidence sur le sort du litige seulement s'ils ont été établis en violation du droit ou de manière manifestement inexacte (
art. 97 al. 1 LTF
).
2.
2.1.
Le litige porte d'une part sur le droit du recourant à des indemnités journalières de l'assureur-maladie intimé pour la période courant du 14 janvier 2013 au 30 septembre 2014, en particulier sur le point de savoir si la capacité de travail de l'assuré avait connu une réduction telle qu'elle lui ouvrait le droit auxdites prestations. Il porte d'autre part sur le bien-fondé de la restitution des prestations versées du 14 janvier au 30 avril 2013 ainsi que de l'exclusion du recourant de l'assurance perte de gain en cas de maladie depuis le 30 novembre 2013.
2.2.
Le juridiction cantonale a exposé les dispositions légales ainsi que les principes jurisprudentiels indispensables à la résolution du cas, particulièrement ceux relatifs à la conclusion d'assurances facultatives d'indemnités journalières (
art. 67 LAMal
) et à la naissance du droit à ces prestations (
art. 72 al. 2 LAMal
), à l'appréciation des preuves et à la valeur probante des rapports médicaux (
ATF 134 V 231
consid. 5.1 p. 232 s.;
125 V 351
consid. 3 p. 352 s.), y compris ceux établis par des médecins liés aux assureurs (
ATF 135 V 465
consid. 4 p. 467 ss), au degré de la preuve en matière d'assurances sociales (
ATF 135 V 39
consid. 6.1 p. 45), à la restitution de prestations indues (art. 25 al. 1 première phrase LPGA;
ATF 142 V 259
consid. 3.2 p. 260 ss) et à l'exclusion d'assurés de l'assurance facultative d'indemnités journalières (
ATF 125 V 106
consid. 3 p. 110;
111 V 319
). Il suffit donc d'y renvoyer.
3.
Le tribunal cantonal a très partiellement admis le recours interjeté par l'assuré. Il a réformé la décision litigieuse, en ce sens que les coûts de l'enquête menée par un détective privé ne pouvaient être mis à la charge du recourant, et l'a confirmée pour le surplus. Pour ce faire, il a repris en détail le contenu de l'appréciation effectuée par le docteur I.________ (avec les descriptions précises de l'incompatibilité des positions observées sur certaines photographies produites et l'atteinte supposée à la santé) et expliqué pourquoi il jugeait cet avis convaincant. Il a en outre considéré que le fait que le médecin-conseil n'avait pas examiné personnellement l'assuré n'était en rien décisif pour évaluer la valeur probante de son opinion. Il a également analysé de manière circonstanciée les différentes déclarations faites par le recourant lors de ses auditions. Il a relevé les nombreuses contradictions ou incohérences - voire mensonges - de l'assuré quant à l'incidence de l'atteinte à la santé sur sa vie en général et à la date de survenance de certains événements en comparaison avec les situations et les dates mises en évidence par le rapport d'observation ou par les photographies publiées sur Facebook. Il en a déduit que l'assuré avait très vraisemblablement accompli les actes illustrés par les photographies aux dates indiquées sur celles-ci. Il a encore analysé de manière détaillée tous les documents médicaux disponibles. Il en a inféré que, contrairement à ce que soutenait le recourant, tous les médecins consultés n'étaient pas unanimes sur le fait qu'il souffrirait d'une spondylarthrite, dont il résulterait une incapacité de travail. A la fin de leur analyse, les premiers juges ont considéré qu'une diminution de la capacité de travail de l'assuré dès le 14 janvier 2013 n'était pas établie au degré de vraisemblance requis en matière d'assurances sociales. Ils ont dès lors nié le droit de celui-ci à des indemnités journalières et admis que l'assureur-maladie intimé pouvait légitimement réclamer la restitution des prestations versées indûment. La juridiction cantonale a par ailleurs retenu que l' assureur-maladie intimé n'avait pas le droit de mettre les frais d'investigations à la charge du recourant. Compte tenu enfin des informations erronées fournies par l'assuré, elle a confirmé son exclusion du cercle des personnes assurées avec effet au 30 novembre 2013.
4.
Le recourant reproche au tribunal cantonal d'avoir établi les faits d'une manière manifestement inexacte. Il conteste que les photographies (le montrant notamment en train de soulever des poids dans une salle de sport) aient été prises durant son incapacité de travail. Il affirme qu'elles l'avaient été avant. L'assuré fait également grief aux premiers juges d'avoir contrevenu à leur devoir d'instruction. Il soutient en substance qu'il était contradictoire de déduire une pleine capacité de travail du 14 janvier au 30 avril 2013 de l'appréciation du docteur I.________, qui n'était pas spécialisé en rhumatologie et ne l'avait pas examiné, alors que d'autres médecins, dont les docteurs F.________ et C.________, confirmaient l'existence d'une spondylarthrite incapacitante. Il rappelle que le médecin-conseil de l'assureur-maladie intimé s'était prononcé sur la base de photographies dont on ne pouvait fixer la date et que, compte tenu de sa pénibilité, l'activité de chapeur ne pouvait être comparée aux activités pratiquées sur les photographies. Le recourant reproche enfin au tribunal cantonal d'avoir confirmé son exclusion de l'assurance alors que, comme il l'avait démontré, cette autorité ne disposait pas d'éléments suffisants pour nier l'incapacité de travail durant la période litigieuse.
5.
5.1.
S'agissant d'abord de la constatation des faits, la juridiction cantonale a effectivement expliqué de manière circonstanciée pourquoi le fait que le recourant avait pratiqué les activités illustrées par des photographies à la date figurant sur ces photographies - soit à une date ou il était censé être totalement incapable de travailler en raison d'une intense symptomatologie douloureuse lombaire - lui semblait hautement vraisemblable (cf.
ATF 135 V 39
consid. 6.1 p. 45). En effet, elle a analysé en détail, sur trois pages de son jugement, les contradictions ou incohérences existant entre les déclarations faites pas l'assuré avant et après sa confrontation avec le matériel d'observation. Elle a notamment mis en évidence que le recourant avait admis avoir séjourné aux Iles Baléares en mai 2013, exactement aux dates où les photographies correspondantes ont été publiées sur son compte Facebook; de même n'avait-il pas nié avoir skié au début de l'année 2013, soit à des dates correspondant à des photographies le montrant sur les pistes de ski. L'appréciation des premiers juges abondamment motivée ne saurait de prime abord être qualifiée de manifestement inexacte ou d'arbitraire (cf.
ATF 134 V 53
consid. 4.3 p. 62). Dans la mesure où le Tribunal fédéral est lié par les faits constatés en première instance (cf. consid. 1), il appartient à l'assuré de démontrer l'arbitraire dans l'établissement des faits. Or la seule affirmation que les photographies analysées par le docteur I.________ avaient été prises avant la période d'incapacité et publiées durant cette période ne suffit pas à démontrer que le tribunal cantonal aurait tiré des conclusions insoutenables de l'ensemble des éléments qu'il a dûment analysés (cf.
ATF 143 IV 500
consid. 1.1 p. 503). Ce premier grief n'est donc manifestement pas fondé.
5.2.
En ce qui concerne ensuite la violation du devoir d'instruction, on relèvera que, comme il vient d'être constaté (cf. consid. 5.1), le recourant ne saurait tirer argument de la date de publication sur Facebook des photographies pour jeter le doute sur la valeur probante de l'appréciation du docteur I.________. On ajoutera que ni la spécialisation de ce praticien (spécialiste en médecine interne générale et non en rhumatologie) ni le fait qu'il n'a pas examiné personnellement l'assuré ne sont susceptibles de justifier un tel doute. Titulaire d'un diplôme de médecin et au bénéfice d'un titre de spécialiste obtenu au terme d'une formation postgraduée dans un domaine incluant simultanément plusieurs disciplines médicales, ce médecin est parfaitement à même d'émettre des considérations pertinentes quant à l'existence et l'influence d'une pathologie rhumatologique. Par ailleurs, son rôle consiste notamment à évaluer l'évolution d'un état de santé sur la base de l'intégralité du dossier. On relèvera encore que, contrairement à ce que se contente d'alléguer faussement le recourant, les docteurs F.________ et C.________ n'ont jamais attesté l'existence d'une spondylarthrite ankylosante totalement incapacitante mais seulement évoqué la possibilité que l'assuré présentât une telle pathologie. Les premiers juges ont du reste rapporté les nombreux éléments postérieurs, y compris les rapports du docteur C.________, qui relativisaient l'existence de cette affection et ses répercussions sur la capacité de travail. Dans ces circonstances, la juridiction cantonale pouvait légitimement renoncé à réaliser d'autres actes d'instruction sur le plan médical. La pénibilité du travail de chapeur, comparée aux activités pratiquées sur les photographies, ne change rien à ce qui précède dans la mesure où le soulèvement de poids dans une salle de sport ou la pratique du ski ne sauraient être rapprochés d'activités légère de la vie quotidienne et ont été décrits sous l'angle médicale comme impossibles à exécuter par une personne souffrant des mêmes dorsalgies que le recourant. Ce second grief est donc également mal fondé.
5.3.
S'agissant enfin de l'exclusion de l'assurance, l'assuré se borne à déduire de ces griefs précédents l'irrégularité de ce procédé. Or, comme ses précédents arguments ont été écartés, son troisième grief, qui ne constitue nullement une critique circonstanciée des considérations de la juridiction cantonale sur la réalisation, en l'espèce, des conditions de l'art. 10 ch. 4 des conditions générales de l'assurance collective en cause, n'est également pas pertinent.
6.
En conséquence de ce qui précède, le recours est entièrement mal fondé. Le présent arrêt rend en outre sans objet la demande d'effet suspensif.
7.
Vu l'issue du litige, les frais judiciaires doivent être mis à la charge du recourant (
art. 66 al. 1 LTF
).
Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce :
1.
Le recours est rejeté.
2.
Les frais judiciaires arrêtés à 500 fr. sont mis à la charge du recourant.
3.
Le présent arrêt est communiqué aux parties, au Tribunal cantonal du canton de Vaud, Cour des assurances sociales, et à l'Office fédéral de la santé publique.
Lucerne, le 14 février 2019
Au nom de la IIe Cour de droit social
du Tribunal fédéral suisse
La Présidente : Pfiffner
Le Greffier : Cretton