bger · K_23/2003 · 2004-05-14 · de
der Wirtschaftlichkeitskontrolle bzw. der Überarztung ist das medizinisch und kostenmässig Erforderliche (Eugster, a.a.O., Nr. 127 f. S. 56 f.). Die Sache ist daher zur Sachverhaltsfeststellung, insbesondere zur Anordnung eines analytischen Gutachtens, und zu neuem Entscheid an das Schiedsgericht zurückzuweisen.
Krankenversicherung


Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung

des Bundesgerichts

Prozess

{T 7}

K 23/03

Urteil vom 14. Mai 2004

III. Kammer

Besetzung

Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Rüedi und Lustenberger; Gerichtsschreiber Schmutz

Parteien

1. CSS Kranken-Versicherung AG, Rösslimattstrasse 40, 6002 Luzern,

2. SUPRA Caisse Maladie, chemin de Primerose 35, 1000 Lausanne 3,

3. Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung, Bundesplatz 15, 6002 Luzern,

4. Krankenkasse Atupri, Zieglerstrasse 29, 3000 Bern,

5. Avenir Assurances, Avenir, Administration, rue du Nord 5, 1920 Martigny,

6. Krankenkasse Luzerner Hinterland, Luzernstrasse 19, 6144 Zell LU,

7. KPT/CPT Krankenkasse, Direktion, Tellstrasse 18, 3014 Bern,

8. Xundheit Öffentliche Gesundheitskasse Schweiz, Pilatusstrasse 28, 6002 Luzern,

9. Krankenkasse der Region Goms, 3994 Lax,

10. ÖKK Lugnez II, Haus Isis, 7132 Vals,

11. Krankenkasse SLKK, Hotzestrasse 53, 8042 Zürich,

12. Öffentliche Krankenkasse Surselva, Glennerstrasse 10, Postfach 217, 7130 Ilanz,

13. Wincare Versicherungen, Konradstrasse 14, 8401 Winterthur,

14. Öffentliche Krankenkasse Winterthur, Lagerhausstrasse 5, 8402 Winterthur,

15. SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur,

16. SANITAS Grundversicherungen AG, Lagerstrasse 107, 8021 Zürich,

17. Krankenkasse KBV, Direktion, Badgasse 3, 8402 Winterthur,

18. INTRAS, rue Blavignac 10, 1227 Carouge GE,

19. ASSURA, Assurance maladie et accident, avenue C.-F. Ramuz 70, 1009 Pully,

20. Universa Caisse-maladie, Administration, rue du Nord 5, 1920 Martigny,

21. VISANA, Weltpoststrasse 19/21, 3000 Bern 15,

22. Helsana Versicherungen AG, Schadenrecht, Birmensdorferstrasse 94, 8003 Zürich,

23. Liechtensteinische Krankenkasse, Zollstrasse 3, 9494 Schaan,

alle handelnd durch santésuisse Graubünden, Lukmaniergasse 11a, 7002 Chur, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Vincent Augustin, Vazerolgasse 2, 7002 Chur,

gegen

Dr. med. S.________, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Rechtsanwalt Dieter Daubitz, Mühlenplatz 11, 6000 Luzern 5

Vorinstanz

Schiedsgericht Graubünden, Kranken- und Unfallversicherung, Chur

(Entscheid vom 18. November 2002)

Sachverhalt:

A.

Dr. med. S.________, Spezialärztin für ... FMH (nachfolgend: Ärztin), ist in der vom Konkordat der Schweizerischen Krankenversicherer (heute: santésuisse) für das Jahr 1999 herausgegebenen Behandlungsfallstatistik (heute: Rechnungsstellerstatistik der santésuisse, nachfolgend: KSK-Statistik) der Spezialarztgruppe 02 (Chirurgie ohne Röntgen) zugeordnet. Die KSK-Statistik weist für sie bei den Arztkosten 1999 209 Indexpunkte aus.

Gestützt auf die Daten der KSK-Statistik 1999 gelangte der Kantonalverband Bündnerischer Krankenkassen (heute: santésuisse Graubünden, nachfolgend: Krankenversicherer) am 9. Januar 2001 an die Blaue Kommission des Bündner Ärztevereins und beantragte sinngemäss für das Jahr 1999 die Rückerstattung eines Betrages von Fr. 92'017.65. Die Blaue Kommission trat mit Entscheid vom 26. März 2001 auf die Eingabe im Wesentlichen mit der Begründung nicht ein, die Wirtschaftlichkeit der Behandlung könne wegen fehlender Vergleichbarkeit der in der Statistik erfassten Ärzte nicht beurteilt werden. Dagegen erhoben die Krankenversicherer am 9. April 2001 Beschwerde bei der Paritätischen Vertrauenskommission des Kantonalverbandes Bündnerischer Krankenkassen und des Bündner Ärztevereines und erneuerten das gestellte Rückforderungsbegehren. Die Paritätische Kommission wies die Beschwerde mit Entscheid vom 29. August 2001 ab und stellte mit Schreiben vom 25. September 2001 das Scheitern des Schlichtungsversuches fest.

B.

Am 31. Oktober 2001 reichten die Krankenversicherer beim Schiedsgericht Graubünden, Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend: Schiedsgericht), in Vertretung der im Rubrum des vorliegenden Urteils aufgeführten Krankenversicherer Überarztungsklage ein und stellten gegen die Ärztin ein Rückforderungsbegehren über Fr. 92'017.65 wegen unwirtschaftlicher Behandlung im Jahre 1999.

Mit Entscheid vom 18. November 2002 wies das Schiedsgericht die Klage ab. Es überband den Krankenversicherern die Verfahrenskosten von total Fr. 5'304.- und verpflichtete sie, der Ärztin eine Parteientschädigung von Fr. 3'000.- zu bezahlen.

C.

Die Krankenversicherer lassen Verwaltungsgerichtsbeschwerde erheben und das Rechtsbegehren stellen, in Aufhebung des kantonalen Entscheides sei die Ärztin zu verpflichten, für 1999 den Betrag von Fr. 92'017.65, eventuell nach richterlichem Ermessen, anzuerkennen und zurückzuerstatten. Eventualiter sei die Sache zu neuem Entscheid an die Vorinstanz zurückzuweisen, unter Kosten- und Entschädigungsfolge.

Das Schiedsgericht trägt auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde an, soweit darauf einzutreten ist. Die Ärztin schliesst auf kostenfällige Abweisung des Rechtsmittels in solidarischer Haftbarkeit der Krankenversicherer vor beiden Instanzen. Das Bundesamt für Sozialversicherung, Kranken- und Unfallversicherung (seit 1. Januar 2004 im Bundesamt für Gesundheit), verzichtet auf eine Vernehmlassung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.

Das Eidgenössische Versicherungsgericht prüft auf Verwaltungsgerichtsbeschwerde hin die formellen Prozessvoraussetzungen, insbesondere die Frage, ob die Vorinstanz zu Recht auf ein Rechtsmittel (Beschwerde oder Klage) eingetreten ist, von Amtes wegen. Hat die Vorinstanz das Fehlen einer Eintretensvoraussetzung übersehen und ist sie deshalb zu Unrecht auf das Rechtsmittel eingetreten, hebt das Eidgenössische Versicherungsgericht den Entscheid auf, verbunden mit der Feststellung, dass auf das Rechtsmittel mangels Prozessvoraussetzung nicht eingetreten werden kann (
BGE 122 V 322
Erw. 1; SVR 1998 ALV Nr. 12 S. 37 Erw. 2).

1.1 Soweit vor Schiedsgericht als Kläger Krankenversicherer aufgetreten sind, die nach Art. 12 und 13 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) anerkannte Krankenkassen mit Sitz in der Schweiz sind und eine Bewilligung zur Durchführung der sozialen Krankenversicherung nach KVG besitzen, ist die Vorinstanz zu Recht auf die Klage eingetreten, denn es beurteilt nach Art. 13 Abs. 1 der kantonalen Verordnung vom 26. November 1996 über das Verfahren in Sozialversicherungsstreitsachen (VVS/GR) [542.300] Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern gemäss
Art. 89 KVG
.

1.2 Im Rahmen der vorinstanzlichen Überarztungsklage trat als Klägerin auch die Liechtensteinische Krankenkasse mit Sitz in Schaan auf. Die mittlerweile mit der Freiwilligen Krankenkasse Balzers fusionierte Kasse führt auch Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Bei diesen Versicherern handelt es sich nicht um eine gemäss
Art. 12 und 13 KVG
anerkannte Krankenkasse mit Sitz in der Schweiz im Besitz einer Bewilligung zur Durchführung der sozialen Krankenversicherung nach dem schweizerischen KVG (Verzeichnis der zugelassenen Krankenversicherer, www.bag.admin.ch). Dementsprechend kann eine solche Kasse auch keine Personen versichern, die dem schweizerischen Krankenversicherungsobligatorium unterstellt sind (
Art. 4, 3 und 11 KVG
). Ihre krankenversicherungsrechtlichen Rückforderungsansprüche gegenüber schweizerischen Leistungserbringenden gründen rein auf liechtensteinischem Recht (so dem Gesetz vom 24. November 1971 über die Krankenversicherung), denn es bestehen keine staatsvertraglichen Abmachungen zwischen der Schweiz und Liechtenstein, die ein Abweichen von der klaren Zuständigkeitsordnung auf bundesgesetzlicher Ebene zulassen. Ein von einer liechtensteinischen Krankenkasse gegenüber einem schweizerischen Leistungserbringer gestellter Rückforderungsanspruch kann nicht mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht geltend gemacht werden, da es sich nicht um eine Streitigkeit handelt, die ins Gebiet der schweizerischen Sozialversicherung fällt (vgl.
Art. 128 OG
). Auf die Verwaltungsgerichtsbeschwerde der Liechtensteinischen Krankenkasse resp. ihrer Rechtsnachfolgerin ist nicht einzutreten.

1.3 Nach
Art. 13 Abs. 1 VVS
/GR ist das kantonale Schiedsgericht ebenfalls nur für Streitigkeiten schweizerischer Krankenversicherer mit den zur Tätigkeit zu Lasten der schweizerischen sozialen Krankenversicherung zugelassenen inländischen Leistungserbringern zuständig, weil es sich nur hier um Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern gemäss
Art. 89 KVG
handelt. Die Frage, ob die Vorinstanz zu Unrecht auf die Klage der Liechtensteinischen Krankenkasse eingetreten ist, ist jedoch vorerst offen zu lassen, denn das Schiedsgericht wird nach Rückweisung der Beschwerdesache zur materiellen Neubeurteilung der Klage der schweizerischen Krankenversicherer (vgl. Erw. 8.5) noch in formeller Hinsicht überprüfen, ob allenfalls eine zivilrechtliche Zuständigkeit (ohne Beschwerdemöglichkeit an das Eidgenössische Versicherungsgericht) für die Klage der Liechtensteinischen Krankenkasse gegeben ist. Diese hat einen Rückforderungsanspruch gegenüber der Beschwerdeführerin allenfalls auf Grund vertraglicher direkt oder über Verbände getroffener Abmachung in der Schweiz zivilrechtlich einzufordern. Das Schiedsgericht wird seine Zuständigkeit in entsprechender Hinsicht prüfen und gegebenenfalls gestützt darauf auf die Klage der Liechtensteinischen Krankenkasse (bzw. ihrer Rechtsnachfolgerin) eintreten.

2.

Im Rubrum des vorinstanzlichen Entscheides werden als Kläger die "CSS und Mitbeteiligte" genannt, was nicht bundesrechtskonform ist. Richtigerweise müssen im Rubrum des Urteils alle Krankenversicherer aufgeführt werden, wie dies in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde und in der Vernehmlassung der Beschwerdegegnerin erfolgt ist (Urteil L. vom 24. April 2003 [K 9/00] Erw. 3.2, in RKUV 2000 Nr. KV 128 S. 230 nicht publizierte Erw. 1a des Urteils S. vom 25. Mai 2000 [K 129/99]). Im Sinne zulässiger Berichtigung werden daher die in der Klageschrift aufgeführten Krankenversicherer, oder, soweit sie zwischenzeitlich mit anderen Versicherern fusioniert haben, ihre Rechtsnachfolger im Rubrum dieses Urteils genannt (so auch Urteil M. vom 26. Juni 2003 [K 127/01]).

3.

Da es sich bei der angefochtenen Verfügung nicht um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen handelt, hat das Eidgenössische Versicherungsgericht nur zu prüfen, ob das vorinstanzliche Gericht Bundesrecht verletzt hat, einschliesslich Überschreitung oder Missbrauch des Ermessens, oder ob der rechtserhebliche Sachverhalt offensichtlich unrichtig, unvollständig oder unter Verletzung wesentlicher Verfahrensbestimmungen festgestellt worden ist (Art. 132 in Verbindung mit Art. 104 lit. a und b sowie
Art. 105 Abs. 2 OG
).

4.

4.1 In materiell- und verfahrensrechtlicher Hinsicht sind die Vorschriften des KVG, insbesondere
Art. 56 und 89 KVG
, anwendbar (vgl.
BGE 122 V 89
Erw. 3; RKUV 1998 Nr. KV 37 S. 316 Erw. 3b; SVR 2001 KV Nr. 19 S. 51 Erw. 2). Nicht zur Anwendung gelangt vorliegend das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000, weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (
BGE 129 V 4
Erw. 1.2, 127 V 467 Erw. 1).

4.2 Nach
Art. 89 Abs. 5 KVG
regelt der Kanton das Verfahren vor dem Schiedsgericht, welches einfach und rasch zu sein hat. Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwendigen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei. Die Mitwirkungspflicht der Parteien (
Art. 13 VwVG
;
BGE 119 V 211
Erw. 3b mit Hinweisen) erstreckt sich auf sämtliche für den Entscheid wesentlichen Tatsachen und umfasst auch die Pflicht der Partei zur Edition von Urkunden, welche sich in ihren Händen befinden (Rhinow/Koller/Kiss, Öffentliches Prozessrecht und Justizverfassungsrecht des Bundes, Basel 1996, S. 218 Rz. 1126). Sie gilt insbesondere für Tatsachen, welche die Behörde ohne die Mitwirkung der Partei gar nicht oder nicht mit vernünftigem Aufwand erheben könnte (
BGE 124 II 365
Erw. 2b mit Hinweis). In dem als Klageverfahren ausgestalteten Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht gemäss
Art. 89 KVG
kommt der Mitwirkungspflicht eine weitgehende Bedeutung zu, weil die Parteien am ehesten in der Lage sind, zur Feststellung des massgebenden Sachverhalts beizutragen (Kieser, Formelle Fragen der pauschalen Rückforderung, in Schaffhauser/Kieser [Hrsg.], Wirtschaftlichkeitskontrolle in der Krankenversicherung, St. Gallen 2001, S. 134 f.).

4.3 Nach
Art. 22 VVS
/GR sind auf das Verfahren vor dem Schiedsgericht die Bestimmungen der Art. 3 bis 8 sowie von Art. 10 Abs. 1 und 2 dieser Verordnung anwendbar. Art. 7 [Beweisergänzung] schreibt vor, dass das Versicherungsgericht von Amtes wegen alle für den Entscheid erheblichen Tatsachen festzustellen und die notwendigen Beweise zu erheben hat, soweit die Ausführungen und Beweisanträge der Parteien nicht ausreichen (Abs. 1). Die Parteien sind zur Mitwirkung verpflichtet (Abs. 2). Art. 8 [Beweiswürdigung] bestimmt, dass das Versicherungsgericht die Beweise nach freiem Ermessen würdigt.

5.

Die Vorinstanz hat die Rechtsprechung über die Methoden zum Nachweis der Überarztung grundsätzlich zutreffend wiedergegeben. Nicht richtig ist, dass der Tatbestand der Überarztung mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein muss. Auch bei der Wirtschaftlichkeitskontrolle nach
Art. 23 KUVG
/56 KVG ist nicht der volle Beweis im zivil- oder strafprozessualen Sinn verlangt, sondern lediglich der Beweis nach Massgabe des sozialversicherungsrechtlichen Beweisgrades der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (Urteil S. vom 29. Oktober 1993 [K 101/92] Erw. 5a mit Verweis auf
BGE 119 V 9
).

6.

Die Beschwerdeführer erneuern den Vorwurf einer Verletzung des Wirtschaftlichkeitsgebots von
Art. 56 KVG
nicht mehr auf der Grundlage einer Anwendung der statistischen Methode, sondern sie rügen die Abweisung der Rückforderungsklage nur noch soweit, als die Vorinstanz dies mit der analytischen Methode begründet, nachdem der Durchschnittskostenvergleich kein Ergebnis zeitigte. Materiellrechtlich ist daher zu prüfen, ob das Schiedsgericht die Klage auch unter dem Blickwinkel der Anwendung der analytischen Methode zu Recht abgewiesen hat. Namentlich stellt sich die Frage, ob es dieses Beweismittel in bundesrechtswidriger oder tatsächlich qualifiziert unrichtiger Weise (
Art. 105 Abs. 2 OG
) zur Anwendung gebracht hat.

7.

Die Beschwerdegegnerin macht vorab geltend, die Rückforderungen aus falscher Abrechnung seien schon längst verwirkt, weil die relative einjährige Verwirkungsfrist zu laufen begonnen habe, sobald die Verwaltung bei Beachtung der ihr zumutbaren Aufmerksamkeit habe erkennen können, dass die Voraussetzungen der Rückerstattung gegeben seien. Die von der Rückforderung betroffenen Rechnungen stammten aus dem Jahr 1999 und seien grösstenteils in jenem Jahr von den Versicherern erfasst und bezahlt worden.

7.1 Der Einwand sticht nicht. Nach
Art. 56 KVG
muss sich der Leistungserbringer in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse des Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Abs. 1); für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden und eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Abs. 2). Nach RKUV 2002 Nr. KV 230 S. 471 Erw. 2.2.2 (mit Hinweis auf
BGE 126 V 23
Erw. 4a) wird die Rückerstattungsordnung des KVG weiterhin durch den sinngemäss anwendbaren
Art. 47 AHVG
ergänzt, und auch eine unwirtschaftliche Behandlung nach
Art. 56 Abs. 2 KVG
kann somit Rechtsgrund bilden, um bereits erfolgte Zahlungen (in concreto von der versicherten Person) zurückzufordern. Daran ändert nichts, dass der Versicherer gegenüber dem Leistungserbringer einen eigenen Rückerstattungsanspruch hat, dies unabhängig von der Person des Schuldners der Vergütung der Leistung (vgl.
BGE 127 V 283
f. Erw. 4).

7.2 Wie unter der Geltung des KUVG, das keine Vorschrift über die Rückerstattung nicht geschuldeter Leistungen enthielt, rechtfertigt es sich, unter der Herrschaft des KVG bezüglich der Rechtzeitigkeit der Geltendmachung der Rückforderung weiterhin
Art. 47 Abs. 2 AHVG
sinngemäss anzuwenden (
BGE 126 V 23
Erw. 4a;
119 V 433
Erw. 3a). Danach verjährt der Rückforderungsanspruch nach Ablauf eines Jahres, nachdem die Versicherer vom Anspruch Kenntnis erhalten haben, spätestens aber mit Ablauf von fünf Jahren, seitdem ihnen die einzelne Rechnung eingereicht worden ist (
BGE 103 V 153
Erw. 4, RSKV 1982 Nr. 505 S. 204, SVR 2001 KV Nr. 19 S. 52 Erw. 3). Dabei handelt es sich entgegen dem Wortlaut ("verjährt") um eine Vorschrift mit Verwirkungsfolge (vgl.
BGE 119 V 433
Erw. 3a mit Hinweisen). Die Frist zur Geltendmachung des Rückforderungsanspruchs kann somit weder unterbrochen werden noch stillstehen (vgl.
BGE 111 V 136
Erw. 3b mit Hinweisen). Umgekehrt wird mit der fristgerechten und formgültigen Erhebung des Begehrens um Rückerstattung von Leistungen wegen unwirtschaftlicher Behandlung die Verwirkung ein für allemal ausgeschlossen (Urteil Z. vom 30. Juli 2001, K 50/00, mit Hinweis auf AHI 1998 S. 297 Erw. 5). Der Eintritt wird indessen lediglich im Umfang des geltend gemachten Rückforderungsbetrages gehemmt (SVR 2001 KV Nr. 19 S. 52 Erw. 3 in fine; AHI 1998 S. 297 Erw. 5). Nach der Rechtsprechung wird der Eintritt der Verwirkung gehemmt, wenn innerhalb eines Jahres nach Kenntnis der Behandlungsfall-Statistik des Konkordates der Schweizerischen Krankenversicherer (heute: Rechnungsstellerstatistik der santésuisse) als Grundlage der behaupteten Überarztung (
BGE 103 V 154
Erw. 4) das Rückforderungsbegehren bei einer vertraglichen Schlichtungsinstanz oder gesetzlichen Vermittlungsbehörde - unter altem Recht zwingend in
Art. 25 Abs. 4 KUVG
vorgesehen (SVR 1999 KV Nr. 7 S. 14 Erw. 1b) - oder direkt beim Schiedsgericht eingereicht wird (Urteil Z. vom 30. Juli 2002, K 50/00; vgl. auch
BGE 118 II 487
Erw. 3; RKUV 2003 Nr. KV 250 S. 216 Erw. 2.1 und 2.2.1; ferner RKUV 2003 Nr. KV 236 S. 17 Erw. 4.1).

7.3 Vorliegend datiert die KSK-Statistik, Kanton Graubünden, für 1999, auf welche das Schiedsgericht bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach der statistischen Methode Bezug genommen hat, vom 25. Juli 2000, jene für den Kanton Zürich vom 20. September 2001. Mit Einreichung des Rückforderungsbegehrens am 9. Januar 2001 bei der Blauen Kommission sowie der gegen deren Entscheid am 9. April 2001 bei der Paritätischen Vertrauenskommission erhobenen Beschwerde ist die Verwirkungsfrist grundsätzlich gewahrt.

8.

8.1 Der Vorinstanz ist darin zu folgen, dass die Praxis der Beschwerdegegnerin mit der Gruppe der im selben Kanton praktizierenden Chirurgen (ohne Röntgen) der Spezialarztgruppe 02 aus mannigfachen Gründen nicht vergleichbar ist.

8.2 Wegen der Unzulässigkeit eines solchen Durchschnittskostenvergleichs hat die Vorinstanz - noch immer auf der statistischen Beweisebene - zu den durchschnittlichen Behandlungskosten der Spezialärzte für ... des Kantons Zürich gegriffen, worauf die Krankenversicherer selber Bezug genommen haben. Zwar hat die Vorinstanz erkannt, dass dieser Vergleichskanton eine andere Tarifstruktur aufweist. Darum hat sie die Vergleichbarkeit der Tarife offen gelassen. Allerdings hat sie dazu doch die Feststellung getroffen, dass die Durchschnittskosten der Praxis der Beschwerdegegnerin (Fr. 488.16) unter jenen im Kanton Zürich (Fr. 586.81) liegen. Sie hat daraus den Schluss gezogen, da die Durchschnittskosten der Beschwerdegegnerin unter jenen ihrer Kollegen im Kanton Zürich lägen, sei eine Überarztung auf Grund dieser statistischen Methode sogar widerlegt. Dem ist nicht beizupflichten, denn die Feststellung der Vorinstanz ist höchstens ein Indiz gegen die Stichhaltigkeit des Vorwurfs der unwirtschaftlichen Behandlung. Die Durchschnittskosten von Ärzten der gleichen Fachrichtung, die in andern Kantonen als der belangte Arzt praktizieren, sind nur dann relevant, wenn die Umstände, welche die Kosten beeinflussen, hinreichend ähnlich sind und nicht nur ein Vergleichskanton herangezogen wird, sondern alle hinreichend ähnlichen Kantone. Fehlt es an gesicherten Grundlagen für einen solchen interkantonalen Vergleich, ist die Wirtschaftlichkeit der Tätigkeit einer im Kanton einzig praktizierenden Person der Fachrichtung auf Grund der analytischen Methode zu prüfen (SVR 2001 KV Nr. 19 S. 51, Urteil N. vom 16. Februar 2000 [K 144/97] Erw. 5).

8.3 Wenn ein Durchschnittskostenvergleich scheitert, z.B. weil sich keine adäquate Vergleichsgruppe bilden lässt, kann die analytische Prüfmethode zum Zuge kommen (Eugster, Wirtschaftlichkeitskontrolle ambulanter ärztlicher Leistungen mit statistischen Methoden, Bern 2003, Nr. 183 S. 78). Eine an sich auch zulässige nachträgliche Einzelfallprüfung zur Verstärkung eines statistischen Ergebnisses fällt vorliegend ausser Betracht, weil es an einem solchen Resultat fehlt.

8.4 Das Schiedsgericht hat von einer Einzelfallprüfung Abstand genommen, weil konkrete Hinweise in bestimmten Einzelfällen auf eine Überarztung "zur Gänze" fehlten und die Krankenversicherer gehalten gewesen wären, zumindest Indizien für diesen Vorhalt zu liefern. Entgegen der Vorinstanz haben dies die Versicherer getan und auch die entsprechenden Beweisanträge gestellt. Soweit als möglich wurden die Vorwürfe konkretisiert, wenn auch nicht nach Patientennamen, sondern nach Diagnose-Fallgruppen. Es wurde die Edition der Krankengeschichten und die Befragung von Arztgehilfinnen als Zeuginnen beantragt. Auch liegen rechtsgenügliche Verdachtsmomente für eine Überarztung auf dem Tisch. Der Standpunkt der Versicherer ist hinreichend substanziiert und mangels Krankengeschichten kann von ihnen prozessual nicht mehr verlangt werden.

8.5 Die Vorinstanz war nach dem Untersuchungsgrundsatz verpflichtet, gestützt darauf den Sachverhalt näher abzuklären. Dieser ist im Sinne von
Art. 105 Abs. 2 OG
unvollständig erhoben. Der Einwand der Beschwerdegegnerin, es würde sich dabei nicht um die Wirtschaftlichkeits-, sondern um die Rechnungskontrolle handeln, geht fehl. Gegenstand der Wirtschaftlichkeitskontrolle bzw. der Überarztung ist das medizinisch und kostenmässig Erforderliche (Eugster, a.a.O., Nr. 127 f. S. 56 f.). Die Sache ist daher zur Sachverhaltsfeststellung, insbesondere zur Anordnung eines analytischen Gutachtens, und zu neuem Entscheid an das Schiedsgericht zurückzuweisen.

9.

Verfahren gegen den Leistungserbringer um Rückforderungen wegen Unwirtschaftlichkeit der Behandlungsweise sind kostenpflichtig (
BGE 119 V 455
Erw. 6). Dem Prozessausgang entsprechend sind die Gerichtskosten der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen (Art. 156 Abs. 1 in Verbindung
Art. 135 OG
). Den anwaltlich vertretenen Krankenversicherern steht gestützt auf Art. 159 Abs. 2 in Verbindung mit
Art. 135 OG
im Überarztungsprozess praxisgemäss eine Parteientschädigung zu (SVR 1995 KV Nr. 40 S. 125 ff. Erw. 5b).

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1.

Auf die Verwaltungsgerichtsbeschwerde der Liechtensteinischen Krankenkasse wird nicht eingetreten.

2.

In teilweiser Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde der übrigen Beschwerdeführer wird der Entscheid vom 18. November 2002 aufgehoben und die Sache an das Schiedsgericht Graubünden, Kranken- und Unfallversicherung, zurückgewiesen, damit es nach Abklärungen im Sinne der Erwägungen über das Eintreten auf die Klage der Liechtensteinischen Krankenkasse und die Rückerstattungspflicht der Beschwerdegegnerin wegen unwirtschaftlicher Behandlung im Jahre 1999 neu entscheide.

3.

Die Gerichtskosten von Fr. 4'500.- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.

4.

Den Beschwerdeführern wird der geleistete Kostenvorschuss von Fr. 4'500.- rückerstattet.

5.

Die Beschwerdegegnerin hat den Beschwerdeführern (ausgenommen die Liechtensteinische Krankenkasse) eine Parteientschädigung von Fr. 2'500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

6.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Schiedsgericht Graubünden, Kranken- und Unfallversicherung, und dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zugestellt.

Luzern, 14. Mai 2004

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Die Präsidentin der III. Kammer: Der Gerichtsschreiber:

i.V.