bger · K_51/2000 · 2000-09-26 · de
Krankenversicherung


[AZA 7]

K 51/00 Vr

II. Kammer

Präsident Lustenberger, Bundesrichter Meyer und Ferrari;

Gerichtsschreiberin Helfenstein

Urteil vom 26. September 2000

in Sachen

F.________, 1940, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Niklaus Widmer, Poststrasse 23, St. Gallen,

gegen

CSS Versicherung, Rösslimattstrasse 40, Luzern, Beschwerdegegnerin,

und

Verwaltungsgericht des Kantons Luzern, Luzern

A.- Die 1940 geborene F.________ ist Mitglied bei der CSS Versicherung (nachfolgend CSS) und bei dieser obligatorisch für Krankenpflege versichert; überdies hatte sie die CSS-Standardversicherung, Alternativversicherung, Notfallversicherung, Kur- und Pflegeversicherung K+U sowie Spitalversicherung K+U abgeschlossen. Sie leidet seit 1995 an Psoriasis. Im Mai 1999 wies Dr. med. M.________ sie zu einem dreiwöchigen Kuraufenthalt in die Psoriasis-Klinik X.________ ein. Am 1. Juni 1999 ersuchte die X.________ um Kostengutsprache für die stationäre Psoriasis-Behandlung, welche die CSS mit Schreiben vom 7. Juni ablehnte. Am 10. Juni 1999 stellte auch Dr. med. M.________ ein Gesuch um Kostengutsprache. Mit Verfügung vom 17. Juni 1999 lehnte die CSS den Anspruch auf Leistungen für den Aufenthalt in der Klinik X.________ mangels Spitalbedürftigkeit der Versicherten ab. Eine gegen diese Verfügung erhobene Einsprache wurde von der CSS mit Entscheid vom 3. August 1999 abgewiesen.

B.- Hiegegen liess F.________ Beschwerde an das Verwaltungsgericht des Kantons Luzern erheben mit dem Antrag, der Einspracheentscheid der CSS sei aufzuheben und diese sei zu verpflichten, die vertrags- und gesetzeskonformen Leistungen zu erbringen. Mit Entscheid vom 18. Februar 2000 wies das Verwaltungsgericht des Kantons Luzern die Beschwerde ab.

C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt F.________ das vorinstanzlich gestellte Rechtsbegehren erneuern.

Die CSS schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, während sich das Bundesamt für Sozialversicherung nicht vernehmen lässt.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.- Die Zuständigkeit des Sozialversicherungsrichters beschränkt sich seit dem Inkrafttreten des KVG auf den

1. Januar 1996 grundsätzlich auf die Überprüfung von Ansprüchen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.

Leistungen auf Grund allenfalls bestehender Zusatzversicherungen sind, soweit es sich nicht um im Sinne der übergangsrechtlichen Regelung in
Art. 102 Abs. 2 KVG
vorläufig nach bisherigem Recht weitergeführte Versicherungen handelt, auf dem Zivilrechtsweg geltend zu machen (
Art. 12 Abs. 2 und 3 KVG
; vgl. auch
BGE 123 V 328
ff. Erw. 3). Da vorliegend für Juni 1999 zu erbringende Leistungen streitig sind, haben Vorinstanz und Kasse zu Recht nur die obligatorischen Leistungen beurteilt. Für allfällige Leistungen aus einer Zusatzversicherung ist die Beschwerdeführerin auf den Zivilweg zu verweisen (
BGE 124 V 134
ff.). Entsprechend ist auf den Antrag betreffend die statutarischen Leistungen nicht einzutreten.

2.- a) Die Vorinstanz hat die massgebenden gesetzlichen Bestimmungen betreffend den Umfang der Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Grundsatz (Art. 24 in Verbindung mit
Art. 32-34 KVG
) und insbesondere bei stationärem Spitalaufenthalt (
Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG
) zutreffend wiedergegeben. Darauf kann verwiesen werden.

Zu ergänzen ist, dass die nach der Rechtsprechung für den Leistungsanspruch bei Spitalbehandlung unter der Herrschaft des KUVG entwickelten Grundsätze im Rahmen des KVG ihre Gültigkeit bewahrt haben (
BGE 125 V 177
, 124 V 364 Erw. 1b; RKUV 1998 Nr. K 34 S. 289 Erw. 1; vgl. auch Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel/Frankfurt a.M. 1996, S. 71 Anm. 181).

b) Streitig und zu prüfen ist, ob die CSS der Versicherten für den Aufenthalt in der Psoriasis-Klinik X.________ vom 8. bis 26. Juni 1999 Leistungen aus der obligatorischen Krankenversicherung schuldet.

Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt zunächst voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital, also einer Anstalt oder deren Abteilung aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient. Diese Voraussetzung ist vorliegend gegeben, handelt es sich bei der Klinik X.________ doch um ein Spital im Sinne von
Art. 39 Abs. 1 KVG
(
BGE 120 V 475
Erw. 3 mit Hinweisen).

Des Weiteren ist erforderlich, dass eine Krankheit vorliegt, welche eine Akutbehandlung oder medizinische Rehabilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht.

Spitalbedürftigkeit in diesem Sinne ist einerseits dann gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital zweckmässig durchgeführt werden können, anderseits auch dann, wenn die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht (
BGE 120 V 206
Erw. 6a mit Hinweisen; RKUV 1994 S. 180 und 187). Die Tatsache allein, dass Behandlung und Aufenthalt im Spital vom behandelnden Arzt verschrieben worden sind, ist für die Übernahme der Hospitalisationskosten nicht entscheidend (
BGE 120 V 208
Erw. 6d/bb). In zeitlicher Hinsicht sind sodann für die Frage der Spitalbedürftigkeit und deren Beurteilung die gesundheitlichen Verhältnisse im Zeitpunkt des Spitaleintritts massgebend (RKUV 1994 Nr. K 939 S. 164). Zudem rechtfertigt der Heilungserfolg der Behandlung grundsätzlich eine nachträgliche Bejahung von Spitalbedürftigkeit nicht (RKUV 1985 Nr. K 621 S. 86).

Psoriasis begründet nach der Rechtsprechung regelmässig keine Spitalbedürftigkeit; diese ist jedoch ausnahmsweise zu bejahen, wenn der Versicherte (kumulativ) an einer schweren Psoriasis leidet, wenn die bisherige ambulante Behandlung erfolglos verlief, sodass nur noch eine stationäre Behandlung Aussicht auf Erfolg verspricht und wenn die Hospitalisierung tatsächlich zu einem Zweck erfolgt, der eine Spitalbehandlung erfordert (RKUV 1985 Nr. K 621 S. 85 f.; unveröffentlichte Urteile B. vom 9. Oktober 1984, K 54/83, und L. vom 17. Juli 1984, K 11/84).

Zur Frage der Spitalbedürftigkeit äussern sich vorab die (behandelnden) Spezialärzte, worauf es am Vertrauensarzt der Kasse liegt, deren Berichte kritisch zu durchleuchten, auf allfällige (medizinische) Mängel hinzuweisen und eine abweichende Auffassung entsprechend zu begründen.

Je nach Aktenlage und Beweiswürdigung wird nötigenfalls eine Begutachtung durch einen mit der Behandlung nicht befassten Arzt anzuordnen sein (unveröffentlichtes Urteil W.

vom 2. Dezember 1999, K 64/98).

3.- Vorliegend bestehen unterschiedliche ärztliche Beurteilungen sowohl hinsichtlich der Schwere des Leidens als auch bezüglich der bisherigen Ausschöpfung der ambulanten Behandlungsmöglichkeiten.

a) Dr. med. M.________ führte in seinem Gesuch um Kostengutsprache vom 10. Juni 1999 an die CSS wie bereits im Zuweisungsschreiben an die Klinik X.________ vom 31. Mai 1999 aus, die Versicherte leide seit 1995 an einer schweren Psoriasis pustulosa palmoplantaris sowie an einer Psoriasis des behaarten Kopfes, weshalb sie 1997 in der Dermatologischen Klinik Y.________ hospitalisiert gewesen sei, wobei es bereits zwei Wochen nach Austritt zu einem Rezidiv gekommen sei. Die in der Dermatologischen Poliklinik verordnete Lokaltherapie habe keine wesentliche Besserung gebracht.

Die Versicherte sei ihm deshalb am 12. September 1997 zur lokalen PUVA-Therapie der Hände und Füsse überwiesen worden. Bis Mitte Dezember 1997 seien 27 PUVA-Bestrahlungen durchgeführt worden, jedoch sei der Befund bereits einen Monat später wieder deutlich schlechter geworden. Ein Therapieversuch mit wöchentlich 20 mg Methotrexat habe auch zu keiner befriedigenden Besserung geführt. In der Folge habe die Versicherte resigniert und nur die Lokaltherapie weitergeführt. Wegen einer massiven Verschlechterung der psoriasis pustulosa an beiden Fusssohlen und Fussrändern sowie erythematosquamösen Psoriasisherden an Fussrücken, Fussgelenken, Unterschenkeln und Ellbogen und zum Teil auch an den Handinnenflächen sei ihm die Versicherte von Dr.

med. K.________ mit dem Befund einer ausgesprochen hartnäckigen Psoriasis Ende Mai 1999 wieder zur Behandlung zugewiesen worden. Die Versicherte, welche auf einem Bauernhof arbeite, sei in ihrer täglichen Arbeit schwer behindert.

In seinem erneuten Schreiben an die CSS vom 16. Juni 1999 bestätigte Dr. med. M.________ nochmals, dass alle ambulanten Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft seien.

b) Im Eintrittsbericht der Klinik X.________ wurden eine Psoriasis mit Behinderung beim Gehen und bei den Aktivitäten des Alltags festgestellt sowie Psoriasis vulgaris, Diabetes, Hypertonie, Adipositas und Gelenkschmerzen am Daumen.

c) Demgegenüber kam Dr. med. A.________, Vertrauensarzt der CSS, auf Grund der Berichte der Dres. med.

K.________ und M.________ in Anlehnung an Leitlinien der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft zum Schluss, es liege eine mild verlaufende Psoriasis Typ II vor, da die Versicherte nicht unter Befall des gesamten Körpers (über 25 % der gesamten Fläche) und keiner Gelenksbeteiligung oder Entgleisung des bestehenden Diabetes mellitus leide.

Er stellte zudem - wie die anderen beiden Vertrauensärzte der CSS, Dr. med. O.________ und Dr. med. R.________, in ihren kurzen Stellungnahmen - fest, die Versicherte habe die ambulante Therapie für lange Zeit unterbrochen und könne deshalb nicht als ambulant austherapiert gelten.

4.- Diese ärztlichen Angaben lassen entgegen der Auffassung der Vorinstanz eine abschliessende Beurteilung der Spitalbedürftigkeit nicht zu.

a) So kann nicht ohne weiteres davon ausgegangen werden, dass bei der Versicherten keine schwere Psoriasis vorliegt.

Zwar besteht bei der Beschwerdeführerin im Gegensatz zu dem in RKUV 1985 Nr. K 621 S. 83 beurteilten Fall keine Beteiligung der Gelenke (Arthritis psoriatica). Auf Grund des schweren Befalls der Fusssohlen und Handflächen erscheint es jedoch nachvollziehbar, dass die Versicherte beim Gehen und bei der Verrichtung der Tätigkeiten des Alltags schwer behindert ist, wie das Dr. med. M.________ und die Klinik X.________ ausführen. Im Weiteren ist die Schlussfolgerung des Dr. med. A.________, wonach ein mild verlaufender Psoriasis-Typ vorliege, insofern nicht zweifelsfrei, als dieser seine Feststellung aus dem in den herangezogenen Leitlinien der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft aufgeführten Kriterium ableitet, dass eine stationäre Behandlung bei einem Befall mit Psoriasis vulgaris von mehr als 25 % der Körperoberfläche angezeigt ist, die Beschwerdeführerin jedoch auch an einer pustulösen Psoriasis leidet, welche in den erwähnten Leitlinien schon allein für sich, ohne ein bestimmtes Ausmass des Befalls, ein Kriterium für Spitalbedürftigkeit bildet. Zusätzlich leidet die Versicherte an Diabetes mellitus, Hypertonie, Hypercholesterinämie und Adipositas. Inwieweit sich diese Befunde indes auf den Verlauf und die Behandlung der Psoriasis auswirken, bleibt unklar. Die Aussage des Dr. med.

A.________, es werde in den Akten nirgends von einer diabetischen Entgleisung gesprochen, vermag die gemäss den von ihm herangezogenen Leitlinien grundsätzlich bestehende Spitalbedürftigkeit bei einem bestehenden Diabetes nicht überzeugend zu verneinen, wurde doch von den behandelnden Ärzten festgehalten, die Versicherte sei bezüglich Diabetes nicht gut eingestellt. Schliesslich weisen ein bereits früher erfolgter stationärer Aufenthalt im Spital Y.________ sowie die Behandlung mit Methotrexat, einem Zytostatikum mit schweren Nebenwirkungen und der Indikation bei besonders schwerer, therapieresistenter Psoriasis (vgl.

Arzneimittel-Kompendium der Schweiz, 21. A., Basel 2000), auf eine schwerere Form der Psoriasis hin.

b) Auch bezüglich der Frage, ob die Möglichkeiten ambulanter Behandlung ausgeschöpft waren und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf Erfolg bestand, ist die Aktenlage nicht schlüssig.

Es steht zwar fest, dass bis zum Eintritt in die Klinik X.________ neben der stationären Behandlung in der Klinik Y.________ 1997 folgende ambulanten PsoriasisTherapien durchgeführt wurden: Lokaltherapie mit Curatoderm-Salbe, Elocom-Creme und Skinola-Fett-Ölbad, PUVA-Therapie der Hände und Füsse (27 Bestrahlungen), Therapieversuch mit 20mg Methotrexat wöchentlich. Jedoch ist nicht hinreichend erstellt, welche Behandlungsmethoden grundsätzlich bei Psoriasis zur Verfügung stehen und welche davon bei der Beschwerdeführerin (auch auf Grund ihrer weiteren Erkrankungen) überhaupt in Frage kamen, weshalb auch nicht abschliessend beurteilt werden kann, ob mit den genannten durchgeführten Behandlungen alle Möglichkeiten ausgeschöpft wurden. Die von Dr. med. A.________ zum Vergleich herangezogene Therapieliste der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft kann dabei nicht ausschlaggebend sein, abgesehen davon, dass eine Reihe der darin aufgezählten Wirkstoffe bei der Versicherten ohnehin bereits eingesetzt wurde, so im Rahmen der topischen Therapie Curatoderm-Salbe (Vitamin-D3-Analogum), Elocom-Crème (Kortikosteroid) und Ölbäder sowie bei der systemischen Therapie Methotrexat, wobei Dr.

med. M.________ auf Grund der Hypercholesterinämie der Versicherten zudem auf die Anwendung des ebenfalls in der Therapieliste aufgeführten Retinoids Neotigason verzichtet hatte. Damit stellt sich zudem die Frage, welche Therapien aus der Liste Dr. med. A.________ noch als weitere Möglichkeiten betrachtete, nachdem er keine konkrete noch sonst offen stehende Behandlung erwähnte.

Allein der Umstand, dass von etwa Januar 1998 bis Mai 1999 ein Behandlungsunterbruch stattfand, rechtfertigt es nicht, die Ausschöpfung aller ambulanten Behandlungsmöglichkeiten zu verneinen. Denn die Angaben des Dr. med.

M.________ sind bezüglich der tatsächlichen Dauer des Behandlungsunterbruches und der Art der offenbar in dieser Zeit trotzdem weitergeführten Lokaltherapie unvollständig.

c) Zusammenfassend ist festzustellen, dass der Sachverhalt sowohl bezüglich der Schwere der Psoriasis als auch im Hinblick auf überhaupt mögliche ambulante Behandlungen in medizinischer Hinsicht ungenügend abgeklärt ist. Es ist deshalb eine fachärztliche Abklärung zur Schwere der Psoriasis und den bei der Versicherten in Betracht kommenden ambulanten Therapiemöglichkeiten notwendig, um die Spitalbedürftigkeit rechtsgenüglich beurteilen zu können.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

I.Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird, soweit darauf

einzutreten ist, in dem Sinne teilweise gutgeheissen,

dass der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons

Luzern vom 18. Februar 2000 und der Einspracheentscheid

vom 3. August 1999 aufgehoben werden und die

Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird,

damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der

Erwägungen, über die Beschwerde neu entscheide.

II.Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

III. Die Beschwerdegegnerin hat der Beschwerdeführerin für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 1500.- (einschliesslich

Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

IV.Das Verwaltungsgericht des Kantons Luzern hat über die Parteientschädigung für das kantonale Verfahren entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen Prozesses,

zu befinden.

V.Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht

des Kantons Luzern, Sozialversicherungsrechtliche

Abteilung, und dem Bundesamt für Sozialversicherung

zugestellt.

Luzern, 26. September 2000

Im Namen des

Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der II. Kammer:

Die Gerichtsschreiberin: