bger · K_113/2001 · 2002-03-15 · fr
Assurance-maladie


[AZA 7]

K 113/01 Mh

IIe Chambre

Mme et MM. les juges Widmer, Ursprung et Frésard.

Greffière : Mme Moser-Szeless

Arrêt du 15 mars 2002

dans la cause

A.________, recourant, représenté par son père, B.________,

contre

SUPRA Caisse-maladie, chemin de Primerose 35, 1007 Lausanne, intimée,

et

Tribunal des assurances du canton de Vaud, Lausanne

Considérant :

que A.________ a été renversé par une voiture le 20 avril 1995 et a dû être hospitalisé;

que par lettre du 4 mai 1995, la Supra, caisse-maladie du prénommé, a informé le père de celui-ci, B.________, qu'en application d'une convention entre le concordat suisse des caisses-maladie et certaines compagnies d'assurance responsabilité civile, elle prendrait en charge 40 % des frais médicaux consécutifs à l'accident, alors que l'Altstadt assurances (ci-après : Altstadt) - assureur RC du conducteur du véhicule impliqué dans l'accident - supporterait les 60 % restants;

qu'elle a encore précisé que les factures seraient remboursées sans exiger de participation aux frais;

que par courriers des 26 avril et 7 juin 1995, B.________ s'est opposé à ce mode de règlement du cas, estimant qu'il n'appartenait pas à la caisse-maladie d'assumer le dommage subi par son fils;

qu'au cours d'un entretien téléphonique ultérieur (du mois de novembre 1995), une employée de la Supra lui a confirmé que la caisse-maladie avait payé les factures d'hospitalisation et de traitement ambulatoire, en renonçant à en demander le remboursement intégral à l'Altstadt;

que par "plainte" du 15 novembre 1995, A.________, représenté par son père, a saisi le Tribunal des assurances du canton de Vaud, en demandant à ce que la Supra soit condamnée à se faire rembourser l'intégralité des factures relatives à l'accident par l'Altstadt;

qu'après avoir demandé une copie de cette "plainte" au recourant le 29 novembre 2000 et avoir averti les parties qu'il la considérait comme un recours contre la décision de la Supra de payer les suites médicales de l'accident du 20 avril 1995, le tribunal cantonal l'a rejetée par jugement du 25 juin 2001;

que A.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement, dont il demande implicitement l'annulation, en concluant à ce que la totalité des frais inhérents à l'accident du 20 avril 1995 soit mise à la charge de l'Altstadt et que la preuve fiduciaire lui en soit fournie;

que la Supra conclut au rejet du recours, tandis que l'Office fédéral des assurances sociales a renoncé à se déterminer;

que le litige porte sur le point de savoir si l'intimée a accepté, à tort ou à raison, de s'acquitter des frais médicaux liés à l'accident du 20 avril 1995;

qu'en conséquence, les conclusions du recourant sont irrecevables dans la mesure où elles tendent à obtenir autre chose que l'annulation de la décision litigieuse, en particulier la condamnation de l'Altstadt au paiement des frais médicaux en question;

qu'en l'espèce, le recourant a, par courriers des 26 avril et 7 juin 1995 à l'intimée, manifesté son désaccord quant à la prise en charge de ces frais par la caisse-maladie;

que s'il n'y a pas pour les caisses-maladie d'obligation légale de régler, dans chaque cas, les rapports juridiques avec leurs membres en rendant des décisions formelles, elles doivent, en vertu de l'
art. 30 al. 1 LAMA
- en vigueur au moment déterminant (
ATF 122 V 35
consid. 1) -, rendre une semblable décision lorsque l'intéressé exige un tel acte ou qu'il ressort de son attitude qu'il n'accepte pas la manière dont la caisse entend régler une affaire le concernant (
ATF 102 V 15
consid. 1a; ATFA 1967 p. 67; RAMA 1991 n° K 882 p. 296 consid. 2c, 1990 n° K 835 p. 81 consid. 2a);

qu'au vu de la réaction négative du recourant, il appartenait à l'intimée de rendre un acte administratif satisfaisant aux exigences formelles de l'
art. 30 al. 1 LAMA
;

qu'à cet égard, la prise de position de la Supra communiquée au recourant par téléphone au début du mois de novembre 1995 ne saurait être considérée, à l'instar de ce qu'a retenu le premier juge, comme une décision formelle faisant partir un délai de recours (cf. Blaise Knapp, Précis de droit administratif, Bâle/Francfort-sur-le-Main 1991, n° 942, p. 215);

que, cela étant, du moment que le recourant a contesté la décision informelle de l'intimée du 4 mai 1995 par acte du 15 novembre 1995 devant le tribunal cantonal, soit moins de 7 mois après, on peut retenir qu'il a valablement manifesté son désaccord dans un délai admissible selon la jurisprudence (cf.
ATF 110 V 168
consid. 2b, 102 V 16 consid. 2a; RCC 1989 n° K 793 p. 20 consid. 1; RJAM 1981 n° 461 p. 219 consid. 1b);

que le Tribunal fédéral des assurances examine d'office les conditions de recevabilité des recours qui lui sont soumis (
ATF 126 V 31
consid. 1 et l'arrêt cité);

qu'aux termes de l'
art. 103 let. a OJ
, - déterminant également pour la recevabilité du recours devant l'autorité de première instance sous l'angle de la qualité pour recourir (
art. 98a al. 3 OJ
;
ATF 123 V 114
consid. 3 et les références) - a qualité pour recourir quiconque est atteint par la décision attaquée et a un intérêt digne de protection à ce qu'elle soit annulée ou modifiée;

que la jurisprudence considère comme intérêt digne de protection, au sens de cette disposition, tout intérêt pratique ou juridique à demander la modification ou l'annulation de la décision attaquée que peut faire valoir une personne atteinte par cette dernière;

que l'intérêt digne de protection consiste ainsi en l'utilité pratique que l'admission du recours apporterait au recourant ou, en d'autres termes, dans le fait d'éviter un préjudice de nature économique, idéale, ou matérielle ou autre que la décision lui occasionnerait (
ATF 127 V 3
consid. 1b, 82 consid. 3a/aa, 125 V 342 consid. 4a et les références);

que la décision du 4 mai 1995 n'entraîne aucun préjudice de nature économique ou matérielle pour le recourant, dès lors qu'il a été libéré d'une participation aux frais médicaux et n'a pas eu à payer une franchise, ni à subir une hausse de ses primes;

que ce dernier fait valoir qu'il aurait subi un préjudice de nature juridique résultant du refus de l'intimée de tenir compte de sa volonté de payer lui-même les frais inhérents aux soins reçus;

que si l'autonomie de la volonté et le droit à l'autodétermination sont certes protégés par l'ordre juridique suisse (p. ex.
art. 10 Cst.
, 27 CC, 19 al. 1 CO en matière contractuelle), cela ne signifie nullement que la volonté individuelle doive être respectée sans égard au droit, ni aux limitations découlant des règles légales, en particulier de la LAMA en l'occurrence;

que n'est dès lors pas non plus réalisée l'éventualité d'un préjudice de nature juridique ou idéale que la décision litigieuse pourrait occasionner au recourant;

que partant, le recourant n'avait aucun intérêt digne de protection à porter sa cause devant la juridiction de première instance pour y faire annuler la décision litigieuse;

que dans ces conditions, le tribunal cantonal n'aurait pas dû entrer matière sur le recours dont il était saisi;

que le recours de droit administratif doit donc être partiellement admis et le jugement cantonal annulé d'office (
ATF 125 V 23
consid. 1a, 123 V 327 consid. 1, 122 V 322 consid. 1 et la référence),

par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances

prononce :

I. Dans la mesure où il est recevable, le recours est

partiellement admis en ce sens que le jugement du 25 juin 2001 du Tribunal des assurances du canton de

Vaud est annulé.

II. Il n'est pas perçu de frais de justice.

III. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal des assurances du canton de Vaud, à la Zürich Compagnie d'Assurances (anciennement Alstadt Assurances)

et à l'Office fédéral des assurances sociales.

Lucerne, le 15 mars 2002

Au nom du

Tribunal fédéral des assurances

La juge présidant la IIe Chambre :

p. la Greffière :