bger · 9C_460/2024 · 2025-09-08 · fr
Assurance-maladie,
Assurance-maladie


Bundesgericht

Tribunal fédéral

Tribunale federale

Tribunal federal

9C_460/2024

Arrêt du 8 septembre 2025

IIIe Cour de droit public

Composition

Mme et MM. les Juges fédéraux

Moser-Szeless, Présidente,

Stadelmann et Parrino.

Greffier : M. Cretton.

Participants à la procédure

A.________,

représentée par Mes Muriel Vautier et Aline Duruz,

recourante,

contre

Service genevois de l'assurance-maladie,

route de Frontenex 62, 1207 Genève,

intimé.

Objet

Assurance-maladie,

recours contre l'arrêt de la Cour de justice de la République et canton de Genève du 26 juin 2024 (A/3844/2023 - ATAS/514/2024).

Faits :

A.

A.________, ressortissante suisse et allemande domiciliée à U.________ depuis sa naissance en décembre 1981, a - pour la couverture des risques maladie et accident - été affiliée en partie (80 %) à l'assurance du personnel des institutions internationales pour lesquelles ses parents travaillaient et en partie (20 %) à B.________ AG jusqu'à son trentième anniversaire. Elle n'est plus affiliée qu'à B.________ AG depuis le 1er janvier 2012. Victime d'accidents en 2017/2018, A.________ souffre de rachialgies et de coxalgies, pour lesquelles elle bénéficie de traitements de longue durée d'ostéopathie et de physiothérapie.

Avisée de son obligation de s'assurer pour les soins en cas de maladie auprès d'un assureur qui était autorisé à pratiquer l'assurance-maladie sociale, A.________ a entrepris des démarches pour régulariser sa situation. Elle a notamment requis du Service genevois de l'assurance-maladie (ci-après: le SAM) qu'il la dispense de ladite obligation d'assurance (courriel du 3 septembre 2021). Elle a néanmoins été affiliée d'office à C.________ SA dès le 1er avril 2023 (décision du 4 avril 2023). Cette affiliation a toutefois été suspendue jusqu'à ce que le SAM statue sur sa demande de dispense. L'administration a rejeté cette demande au motif que A.________ ne pouvait se prévaloir de l'exception à l'obligation de s'assurer prévue à l'
art. 2 al. 8 OAMal
(RS 832.102), ni ne pouvait de toute façon faire valoir une couverture d'assurance plus étendue que celle qu'elle pourrait obtenir auprès d'une assurance suisse (décision du 23 mai 2023, confirmée sur opposition le 19 octobre 2023).

B.

Saisie du recours de A.________ contre la décision sur opposition, la Cour de justice de la République et canton de Genève, Chambre des assurances sociales, l'a rejeté (arrêt du 26 juin 2024).

C.

A.________ forme un recours en matière de droit public contre l'arrêt cantonal. Elle en sollicite à titre principal la réforme en ce sens que lui soit accordée la dispense de l'obligation d'assurance auprès d'un assureur-maladie en Suisse. Elle en requiert à titre subsidiaire l'annulation et conclut au renvoi de la cause à la juridiction cantonale afin qu'elle complète l'instruction et rende une nouvelle décision au sens des considérants.

Le SAM conclut au rejet du recours. Il a en outre produit un extrait de son journal concernant A.________ où figure la mention "Dispense exempté normal - Art. 6.1" au regard de la date du 27 juin 2001. L'Office fédéral de la santé publique ne s'est pas déterminé. A.________ a pris position sur la réponse de l'autorité administrative.

Considérant en droit :

1.

L'extrait du journal de l'intimé concernant la recourante produit pour la première fois devant le Tribunal fédéral avec la réponse au recours est une pièce nouvelle qui est irrecevable (
art. 99 al. 1 LTF
;
ATF 143 V 19
consid. 1.2).

2.

Le recours en matière de droit public (au sens des
art. 82 ss LTF
) peut être formé pour violation du droit (circonscrit par les
art. 95 et 96 LTF
). Le Tribunal fédéral applique le droit d'office (
art. 106 al. 1 LTF
). Il n'est limité ni par l'argumentation de la partie recourante ni par la motivation de l'autorité précédente. Il statue sur la base des faits établis par cette dernière (
art. 105 al. 1 LTF
). Cependant, il peut rectifier les faits ou les compléter d'office s'ils ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'
art. 95 LTF
(
art. 105 al. 2 LTF
). Le recourant ne peut critiquer les faits que s'ils ont été constatés de façon manifestement inexacte ou contraire au droit et si la correction d'un tel vice peut influer sur le sort de la cause (
art. 97 al. 1 LTF
).

3.

Le litige porte sur le droit de la recourante à être exceptée au sens de l'
art. 2 al. 8 OAMal
de l'obligation de s'assurer pour les soins en cas de maladie auprès d'un assureur autorisé à pratiquer l'assurance-maladie sociale.

4.

L'arrêt attaqué expose les normes et la jurisprudence indispensables à la résolution du cas, plus particulièrement celles portant sur l'obligation d'assurance (
art. 3 al. 1 LAMal
et 1 al. 1 OAMal;
ATF 129 V 77
consid. 4), son contrôle et l'affiliation d'office (
art. 6 LAMal
, 4 et 6 de la loi d'application de la République et canton de Genève du 29 mai 1997 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie [LaLAMal; rs/GE J 3 05] ainsi que les art. 4 à 6 du règlement d'exécution de la République et canton de Genève du 15 décembre 1997 de la loi d'application de la loi fédérale sur l'assurance-maladie [RaLAMal; rs/GE J 3 05.01];
ATF 126 V 265
consid. 3b). Il en va de même des règles sur les exceptions au principe de l'obligation d'assurance (
art. 3 al. 2 LAMal
) en lien notamment avec les personnes jouissant de privilèges en vertu du droit international (
art. 6 al. 1 et 4 OAMal
) ou celles pour lesquelles leurs conditions d'assurance seraient nettement dégradées par l'affiliation à une assurance-maladie suisse (
art. 2 al. 8 OAMal
;
ATF 132 V 310
consid. 8.5.6; arrêt 9C_8/2017 du 20 juin 2017 consid. 2.2.1). Il suffit d'y renvoyer.

On rappellera que, selon l'art. 2 al. 8, première phrase, OAMal, sont exceptées de l'obligation de s'assurer sur requête les personnes dont l'adhésion à l'assurance suisse engendrerait une nette dégradation de la protection d'assurance ou de la couverture des frais et qui, en raison de leur âge et/ou de leur état de santé, ne pourraient pas conclure une assurance complémentaire ayant la même étendue ou ne pourraient le faire qu'à des conditions difficilement acceptables.

5.

5.1.
Le tribunal cantonal a en l'espèce relevé que la recourante, binationale suisse et allemande, était domiciliée en Suisse depuis sa naissance en décembre 1981 et qu'elle était couverte par les assurances-maladie de ses parents qui travaillaient pour des organisations internationales. Il a considéré que, compte tenu des dispositions applicables en la matière, elle avait alors dû être dispensée de l'obligation de s'assurer en raison d'une probable équivalence des couvertures d'assurance. Il a constaté que cette dispense avait expiré le 31 décembre 2011 (après qu'elle a atteint trente ans) et qu'en dépit de l'obligation qu'elle avait de s'assurer auprès d'un assureur autorisé à pratiquer l'assurance-maladie sociale en Suisse dans les trois mois suivant cette date, elle n'avait entrepris aucune démarche dans ce sens durant près de dix ans.

5.2.
La juridiction cantonale s'est attachée dans ce contexte à déterminer si la recourante pouvait être dispensée de l'obligation d'assurance - non contestée en l'occurrence - en application de l'
art. 2 al. 8 OAMal
. Elle a laissé indécise la question de savoir si, comme le soutenait l'intimé, cette disposition ne s'appliquait qu'aux personnes venant de l'étranger ou si, comme l'envisageait elle-même la recourante, celle-ci pourrait dans sa situation être assimilée à de telles personnes dès lors que la condition de la "nette dégradation" de la couverture d'assurance n'était selon elle de toute façon pas réalisée. À cet égard, elle a relevé que l'octroi d'une dispense de l'obligation d'assurance se fondant sur l'
art. 2 al. 8 OAMal
présupposait le risque de perdre une couverture d'assurance plus étendue que - et pas uniquement équivalente à - celle résultant de l'adhésion à l'assurance suisse. Elle a dès lors examiné les conditions générales de B.________ AG. Elle a constaté que les mesures de sevrage et les cures de désintoxication n'étaient prises en charge que de manière limitée et que les maladies et accidents causés par des actes de guerre ou de manière intentionnelle étaient exclus de la couverture d'assurance. Elle a considéré que, conformément à ce qu'avait retenu la doctrine (cf. notamment GEBHARD EUGSTER, in Basler Kommentar zum KVG/KVAG, 2020, n° 75-76 ad
art. 3 LAMal
), le défaut de prestations pour des mesures de sevrage était une lacune importante dans la couverture d'assurance. De plus, même si cette doctrine jugeait peu importante l'exclusion des risques d'atteintes à la santé provoquées par des actes de guerre ou intentionnellement dans le contexte d'une équivalence des couvertures d'assurance, tel n'était pas le cas lorsque, comme en l'occurrence, la couverture d'assurance étrangère devait être plus étendue que celle résultant de l'affiliation à l'assurance suisse. Elle a dès lors confirmé la décision administrative litigieuse au motif que la recourante ne pouvait pas se prévaloir d'une couverture d'assurance plus étendue.

6.

6.1.
La recourante reproche aux premiers juges d'avoir contrevenu à l'
art. 8 al. 2 OAMal
en refusant de la dispenser de l'obligation d'assurance en Suisse. Elle soutient en substance qu'elle bénéficie auprès de B.________ AG d'une couverture d'assurance plus étendue que celle de l'assurance obligatoire des soins (AOS) et que, compte tenu de son état de santé, l'affiliation à l'assurance-maladie suisse ne lui permettrait d'atteindre son niveau antérieur d'assurance qu'à des conditions difficilement acceptables, ce qui constituerait une nette péjoration de sa couverture d'assurance. Elle considère à cet égard que, contrairement à ce que la cour cantonale a retenu, l'exigence d'une couverture d'assurance englobant strictement l'intégralité des prestations de l'AOS ne ressort pas de l'
art. 2 al. 8 OAMal
dès lors qu'une telle exigence rendrait quasi-impossible une exception au sens de cette disposition et que la jurisprudence admet la compensation de déficits dans des domaines secondaires de l'assurance étrangère par des prestations plus élevées dans d'autres domaines. Ainsi, elle estime que la prise en charge limitée des mesures de sevrage (conditionnées à l'examen de leur efficacité et non totalement exclues de la couverture d'assurance comme le laisserait entendre la juridiction cantonale) et l'exclusion des maladies et des accidents provoqués intentionnellement ou résultant d'actes de guerre (considérés comme des risques faibles par la jurisprudence) sont largement compensées par des prestations plus étendues dans les domaines des soins hospitaliers et dentaires. Elle rappelle aussi qu'en sa qualité de fille de fonctionnaires internationaux, l'équivalence de sa couverture d'assurance auprès de B.________ AG avait déjà été reconnue en application de l'
art. 6 al. 4 OAMal
. Elle expose encore avoir subi des accidents, pour lesquels elle bénéficie de traitements qui ne sont pas couverts (ou de façon limitée) par l'AOS (ostéopathie, physiothérapie) et qui ne seraient pris en charge par une assurance complémentaire qu'à des conditions défavorables, voire pas pris en charge dans la mesure où les affections qui les justifient feraient certainement l'objet de réserves.

6.2.
La recourante considère par ailleurs avoir agi en toute bonne foi. Elle rappelle que l'intimé ne l'a pas informée de son obligation de s'assurer, en violation de son obligation légale (prévue par les
art. 27 LPGA
[RS 830.1] et 5 RaLAMal). Elle estime que ce défaut d'information était difficilement décelable pour une personne comme elle qui n'avait aucune connaissance en matière d'assurance et qu'on ne saurait dès lors lui imputer la faute de l'autorité administrative (qui, de surcroît, avait perduré pendant presque treize années). Elle prétend qu'en contractant dans ces circonstances une assurance auprès de B.________ AG, elle avait pris des dispositions sur lesquelles elle ne pouvait plus revenir sans inconvénient majeur.

7.

7.1.
Cette argumentation est infondée. En tant qu'elle conteste l'appréciation par les premiers juges de l'étendue des couvertures d'assurance à comparer dans le cadre d'une dispense de l'obligation d'assurance au sens de l'
art. 2 al. 8 OAMal
, la recourante semble faire valoir des griefs pertinents. Il apparaît effectivement que la cour cantonale s'est limitée à examiner la stricte concordance des prestations prises en charge ou des risques couverts, se fondant de surcroît sur des éléments jugés marginaux (en fonction de la situation personnelle de l'intéressée; maladies et accidents causés intentionnellement ou résultant d'actes de guerre; cf. notamment arrêt 9C_510/2011 du 12 septembre 2011 consid. 4.4.3) sans prendre position sur le point de savoir si une meilleure prise en charge par B.________ AG d'autres prestations (notamment dans le domaine des soins hospitaliers ou des soins dentaires) pouvait compenser des lacunes de couvertures qui, au premier abord, ne paraissaient pas si importantes (prise en charge conditionnelle des mesures de sevrage et non exclusion de telles mesures).

7.2.
Il n'est toutefois pas nécessaire d'approfondir cette question en l'occurrence ni de renvoyer la cause à la juridiction cantonale pour qu'elle le fasse dans la mesure où l'
art. 2 al. 8 OAMal
ne s'applique effectivement pas à la situation de la recourante. Contrairement à ce que celle-ci soutient, le tribunal cantonal n'a pas admis qu'en raison de son statut, elle entrait dans le champ d'application de la disposition mentionnée. Il a laissé ouverte la question de savoir si, en raison de son statut, la recourante pouvait être assimilée à une personne venant de l'étranger et pouvait ainsi bénéficier de la dispense requise. Or il n'est pas nécessaire de déterminer si la recourante peut être assimilée à une personne venant de l'étranger avec sa propre assurance dès lors qu'au moment de la naissance de l'obligation d'assurance, elle était de toute façon domiciliée en Suisse (depuis toujours) et ne bénéficiait plus d'une couverture d'assurance. Sa couverture d'assurance auprès de l'assurance du personnel des institutions internationales pour lesquelles ses parents travaillaient (80 %) et de B.________ AG (20 %) avait effectivement expiré le 31 décembre 2011 et une nouvelle assurance auprès de B.________ AG (100 %, avec changement de tarif) avait été conclue pour la suite. Cette assurance a pris effet le 1er janvier 2012. Dans ces circonstances, la recourante ne pouvait donc pas se prévaloir de l'exception prévue à l'
art. 2 al. 8 OAMal
.

7.3.
La recourante ne peut par ailleurs pas invoquer la protection de la bonne foi (
art. 9 Cst.
). L'art. 5 al. 1 RaLAMal prévoit certes que l'intimé doit informer toute personne tenue de s'assurer. Cependant, conformément à l'art. 4 RaLAMal, ce devoir dépend de communications de l'Office cantonal de la population et des migrations concernant les départs, décès, arrivées et naissances ainsi que les types de permis et leurs modifications. Or, comme indiqué, la recourante, de nationalité suisse, était domiciliée à U.________ au moment de la naissance de l'obligation d'assurance et l'avait toujours été. L'Office genevois de la population et des migrations n'avait dès lors aucun moyen de connaître le changement de statut de la recourante vis-à-vis de l'assurance-maladie ni n'était tenu d'en informer l'intimé pour qu'il contrôlât le respect de l'obligation d'assurance. De surcroît, sans information de la part de la recourante, l'intimé ne pouvait pas savoir que la dispense dont celle-ci disposait en vertu de l'
art. 6 al. 1 et 4 OAMal
avait expiré. En effet, l'
art. 20 al. 1 let
. d et al. 2 let. c de l'ordonnance du 7 décembre 2007 relative à la loi fédérale sur les privilèges, les immunités et les facilités, ainsi que sur les aides financières accordés par la Suisse en tant qu'État hôte (OLEH; RS 192.121) en lien avec l'
art. 2 al. 2 let
. c de la loi fédérale du 22 juin 2007 sur les privilèges, les immunités et les facilités, ainsi que sur les aides financières accordés par la Suisse en tant qu'État hôte (LEH; RS 192.12) prévoit que la dispense prévue pour les enfants de fonctionnaires internationaux au sens de l'
art. 6 al. 4 OAMal
peut ne pas être limitée dans le temps et perdurer aussi longtemps que les enfants célibataires âgés de plus de vingt-cinq ans sont entièrement à la charge de leurs parents. Dans ces circonstances, la recourante ne saurait valablement reprocher à la cour cantonale d'avoir estimé que l'intimé n'a pas violé son devoir d'information.

7.4.
On ajoutera encore que l'
art. 27 al. 1 LPGA
, également invoqué par la recourante, ne change rien à ce qui précède. Cette disposition impose effectivement aux assureurs et organes d'exécution des diverses assurances sociales une obligation - générale - de renseigner les personnes intéressées sur leurs droits et obligations. Elle ne saurait dès lors imposer en l'occurrence à l'intimé un devoir d'information plus étendu que celui de l'art. 5 al. 1 RaLAMal, qui porte spécifiquement sur ce devoir en lien avec l'obligation d'assurance auprès d'un assureur-maladie en Suisse.

8.

Vu l'issue du litige, les frais judiciaires doivent être mis à la charge de la recourante (
art. 66 al. 1 LTF
).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce :

1.

Le recours est rejeté.

2.

Les frais judiciaires, arrêtés à 500 fr., sont mis à la charge de la recourante.

3.

Le présent arrêt est communiqué aux parties, à la Cour de justice de la République et canton de Genève, Chambre des assurances sociales, et à l'Office fédéral de la santé publique.

Lucerne, le 8 septembre 2025

Au nom de la IIIe Cour de droit public

du Tribunal fédéral suisse

La Présidente : Moser-Szeless

Le Greffier : Cretton