bger · K_3/2003 · 2004-09-21 · fr
Assurance-maladie


Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Cour des assurances sociales

du Tribunal fédéral

Cause

{T 7}

K 3/03

Arrêt du 21 septembre 2004

Ire Chambre

Composition

MM. et Mme les Juges Borella, Président, Leuzinger, Meyer, Lustenberger et Kernen. Greffier : M. Métral

Parties

Z.________, recourant, représenté par Me Olivier Derivaz, avocat, rue de Venise 3B, 1870 Monthey,

contre

Mutuel Assurances, Administration, rue du Nord 5, 1920 Martigny, intimée

Instance précédente

Tribunal cantonal des assurances, Sion

(Jugement du 19 novembre 2002)

Faits:

A.

Z.________, né en 1957, a travaillé dès le 1er mai 1992 au service de l'entreprise S.________. A ce titre, il est au bénéfice d'une assurance collective d'indemnités journalières en cas de maladie, conclue par son employeur avec la Mutuelle Valaisanne Caisse-maladie (ci-après : la Mutuelle).

Dès le 15 novembre 2001, le prénommé s'est trouvé en incapacité de travail totale, pour une durée indéterminée, en raison de gonalgies et d'épisodes de lâchage du genou. Selon son médecin traitant, le docteur P.________, ces atteintes à la santé constituent des séquelles d'un accident de football survenu pendant l'enfance, avec un cal vicieux et un défaut d'axe antérieur (pente tibiale) consécutif à une lésion épiphysaire du genou droit (rapport du 20 décembre 2001). Ce praticien se fonde notamment sur des examens pratiqués le 27 novembre 2001 par les docteurs A.________ et E.________, du Service d'orthopédie et de traumatologie de l'appareil moteur du Centre hospitalier V.________ (ci-après : Centre hospitalier V.), qui ont posé les diagnostics de cal vicieux du tibia proximal et ante-curvatum du genou droit secondaire, en précisant que ces atteintes morphologiques résultaient d'une lésion épiphysaire survenue pendant l'enfance.

Par décision et décision sur opposition des 25 février et 28 mai 2002, la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents (ci-après : la CNA) a refusé la prise en charge des suites de ces atteintes à la santé, au motif que Z.________ n'était pas assuré lorsqu'il avait subi les lésions accidentelles au genou droit, pendant son enfance, et qu'il n'avait pas été victime d'accident depuis le début de la couverture d'assurance. Par décision et décision sur opposition des 22 février et 6 juin 2002, la Mutuelle a également refusé d'allouer des prestations pour ces atteintes à la santé, au motif qu'elles n'étaient pas d'origine maladive, mais accidentelle.

Z.________ a déféré la décision sur opposition du 6 juin 2002 au Tribunal des assurances du canton du Valais, en concluant à l'allocation des «prestations légales [...] des suites de son incapacité de travail survenue le 15 novembre 2001», sous suite de frais et dépens.

B.

La juridiction cantonale a rejeté ces conclusions par jugement du 19 novembre 2002.

C.

L'assuré interjette un recours de droit administratif contre ce jugement, dont il demande l'annulation, sous suite de frais et dépens. L'intimée conclut au rejet du recours, alors que l'Office fédéral des assurances sociales, domaine maladie et accidents (intégré, depuis le 1er janvier 2004, à l'Office fédéral de la santé publique) a renoncé à se déterminer.

Considérant en droit:

1.

En dépit de la formulation des conclusions, il ressort du mémoire de recours que celui-ci tend non seulement à l'annulation du jugement entrepris, mais également à l'allocation des prestations litigieuses devant la juridiction cantonale. Le litige porte donc sur le droit du recourant à des indemnités journalières de l'assurance-maladie, en raison de l'incapacité de travail subie depuis le 15 novembre 2001.

2.

Aux termes de l'
art. 72 LAMal
, l'assureur convient avec le preneur d'assurance du montant des indemnités journalières assurées, la couverture pouvant être limitée aux risques de la maladie et de la maternité.

Par maladie au sens de l'
art. 2 al. 1 LAMal
(tel qu'applicable en l'espèce, dans sa teneur jusqu'à l'entrée en vigueur de la LPGA, le 1er janvier 2003; cf.
ATF 129 V 4
consid. 1.2, 269 consid. 2, 398 consid. 1.1), on entend toute atteinte à la santé physique ou mentale qui n'est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail. Répond à la notion d'accident au sens de cette disposition toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale (
art. 2 al. 2 LAMal
et
art. 9 al. 1 OLAA
, dans leur teneur jusqu'à l'entrée en vigueur de la LPGA).

3.

3.1 Selon les conditions d'assurance applicables au contrat entre l'employeur de Z.________ et l'intimée, la caisse-maladie s'est engagée au paiement d'indemnités journalières en cas de maladie et de maternité, à l'exclusion du risque accident (art. 1 ch. 1 et 2 des conditions particulières de l'assurance collective d'une indemnité journalière).

3.2 En procédure cantonale, le recourant a fait valoir qu'il était inconcevable que l'accident subi pendant son enfance soit la seule cause de ses atteintes à la santé, alors même qu'il n'avait pas ressenti de symptôme douloureux pendant de très nombreuses années après cet événement. Dans la mesure où il reprend cette argumentation en instance fédérale, il convient de le renvoyer aux considérants du jugement entrepris, dans lesquels la juridiction cantonale expose de manière convaincante que tous les rapports médicaux figurant au dossier attestent l'origine accidentelle de ses atteintes à la santé (cf. notamment les rapports du 28 novembre 2001 des docteurs A.________ et E.________, des 20 décembre 2001 et 7 mai 2002 du docteur P.________, du 24 juillet 2002 du docteur C.________).

Il convient d'ajouter que la seule mention d'une décompensation progressive par le docteur A.________, dans son rapport du 28 juin 2002, auquel se réfère le recourant, ne suffit pas à admettre l'existence d'une maladie, puisque c'est précisément sur l'origine de cette décompensation que porte la contestation. Cela vaut d'autant plus que le docteur A.________ atteste expressément l'absence de troubles dégénératifs du genou, avant de préciser que l'atteinte à la santé de l'assuré constitue clairement une pathologie séquellaire d'un traumatisme de l'enfance. Partant, c'est à juste titre que la juridiction cantonale a nié l'origine maladive de l'atteinte à la santé dont souffre Z.________.

4.

Dans le domaine de l'assurance-obligatoire de soins, l'
art. 8 al. 1 LAMal
prévoit la possibilité de suspendre la couverture du risque d'accident tant que la personne assurée est entièrement couverte pour ce risque, à titre obligatoire, en vertu de la loi fédérale du 20 mars 1981 sur l'assurance-accidents (LAA). Cette disposition tend à éviter une double assurance et le paiement de primes correspondantes à l'assurance-maladie et à l'assurance-accidents (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, ch. 43 p. 23 sv.); elle est cependant conçue de manière à éviter également une lacune d'assurance en cas d'accident (cf.
art. 8 al. 2 et al. 3 LAMal
, ainsi que Eugster, op. cit., ch. 166 p. 83).

5.

Dans le domaine de l'assurance facultative d'indemnités journalières, cet aspect de la coordination entre assurance-maladie et assurance-accidents est réglée par l'
art. 72 al. 1 LAMal
, dont le contenu diffère de l'
art. 8 al. 1 LAMal
. Selon l'
art. 72 al. 1 LAMal
, en effet, le preneur d'assurance et l'assureur-maladie peuvent limiter la protection d'assurance aux cas de maladie ou de maternité, sans égard à la couverture dont l'assuré bénéficie (ou ne bénéfice pas), en cas d'accident. Des lacunes d'assurance peuvent donc survenir, de manière parfois inattendue pour le preneur d'assurance ou la personne assurée, en particulier en cas de rechute d'un accident survenu avant le début de la couverture d'assurance-accidents obligatoire et exclue de l'assurance collective d'indemnités journalières, comme en l'espèce. Mais des lacunes peuvent également résulter, quoi qu'il en soit, du caractère facultatif de l'assurance d'indemnités journalières (cf.
art. 67 al. 1 LAMal
), ce que le législateur a admis en connaissance de cause (cf. séance des 25/26 octobre 1993 de la Comission de sécurité sociale du Conseil des Etats, et séance du 24 mars 1994 de la même commission, séance des 20/21 janvier 1994 de la Commission de sécurité sociale du Conseil national). Dans cette mesure, en l'absence de disposition analogue aux al. 2 et 3 de l'
art. 8 LAMal
dans les
art. 67 ss LAMal
, force est de constater que la loi ne laisse pas de place à une obligation de couvrir le risque d'accident à titre subsidiaire, lorsqu'une assurance facultative d'indemnités journalières est conclue.

6.

Vu ce qui précède, le recours est mal fondé. La procédure est gratuite, dès lors qu'elle porte sur l'octroi ou le refus de prestations d'assurance (
art. 134 OJ
). Le recourant, qui succombe, ne peut prétendre de dépens (
art. 159 al. 1 OJ
).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:

1.

Le recours est rejeté.

2.

Il n'est pas perçu de frais de justice.

3.

Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal cantonal des assurances et à l'Office fédéral de la santé publique.

Lucerne, le 21 septembre 2004

Au nom du Tribunal fédéral des assurances

Le Président de la Ire Chambre: Le Greffier: