bger · K_13/2000 · 2000-05-22 · fr
Assurance-maladie


[AZA]

K 13/00 Bn

Ière Chambre

composée des Juges fédéraux Lustenberger, Président, Schön,

Widmer, Leuzinger et Ferrari; Beauverd, Greffier

Arrêt du 22 mai 2000

dans la cause

C.________, recourante, représentée par Maître J.________,

avocat,

contre

SUPRA Caisse-maladie, chemin de Primerose 35, Lausanne,

intimée,

et

Tribunal des assurances du canton de Vaud, Lausanne

A.- C.________ est affiliée à la Caisse-maladie SUPRA

(ci-après : la SUPRA). Elle a été hospitalisée à l'Hôpital

X.________ le 27 mars 1997, où elle a accouché le lende-

main. Le 29 mars suivant, elle a été transférée au Centre

hospitalier Y________, où elle a séjourné jusqu'au 2 avril

1997.

M.________, sage-femme, a effectué cinq visites post-

partum à domicile les 3, 4, 5, 6 et 7 avril 1997, ainsi que

trois "deuxièmes visites" les 4, 5 et 7 avril 1997. Elle a

également prodigué trois conseils en allaitement. Elle a

établi une note d'honoraires d'un montant de 921 fr. 20,

fondée sur les tarifs pour les prestations des sages-

femmes, annexés à la convention passée entre l'Association

suisse des sages-femmes (ASSF) et le Concordat des assu-

reurs-maladie suisses (CAMS). Cette note d'honoraires a été

prise en charge entièrement par la SUPRA. Celle-ci a toute-

fois mis à la charge de l'assurée un montant de 174 fr. 40

au titre de sa participation aux coûts (franchise et quote-

part) des soins prodigués par la sage-femme, à l'exception

des conseils en allaitement.

C.________ ayant contesté ce mode de règlement du cas,

la SUPRA a confirmé sa position par décision du 10 novembre

1998.

Saisie d'une opposition, elle l'a rejetée par décision

du 24 novembre 1998.

B.- Par jugement du 4 mai 1999, le Tribunal des assu-

rances du canton de Vaud, par son président, a rejeté le

recours formé contre cette décision sur opposition.

C.- C.________ interjette recours de droit administra-

tif contre ce jugement, dont elle requiert l'annulation, en

concluant, sous suite de dépens, à ce que le montant de

174 fr. 40 (à savoir 121 fr. 80 au titre de la franchise et

52 fr. 60 au titre de la quote-part) soit pris en charge

par la SUPRA.

Celle-ci conclut au rejet du recours. L'Office fédéral

des assurances sociales n'a pas présenté de détermination.

Considérant en droit

:

1.- Selon l'
art. 64 LAMal
, les assurés participent aux

coûts des prestations dont ils bénéficient (al. 1). Leur

participation comprend un montant fixe par année (franchi-

se), ainsi que dix pour cent des coûts qui dépassent la

franchise (quote-part; al. 2). L'assureur ne peut toutefois

exiger aucune participation s'il s'agit de prestations en

cas de maternité (al. 7).

Le litige porte donc sur le point de savoir si les

visites post-partum effectuées par la sage-femme du 3 au

7 avril 1997 entrent dans la catégorie des prestations en

cas de maternité au sens de l'
art. 64 al. 7 LAMal
.

2.- Aux termes de l'
art. 2 al. 3 LAMal
, la maternité

comprend la grossesse et l'accouchement ainsi que la conva-

lescence qui s'ensuit pour la mère. L'
art. 29 al. 2 LAMal

définit les prestations spécifiques de maternité. En ce qui

concerne les prestations pouvant entrer en considération

dans le cas particulier, il s'agit des examens de contrôle,

effectués par une sage-femme après la grossesse (let. a).

Faisant usage de la faculté conférée par le législa-

teur de désigner en détail les prestations prévues à

l'art. 29 al. 2 let. a et c LAMal (
art. 33 al. 2 LAMal
), le

Conseil fédéral a confié cette tâche au Département fédéral

de l'intérieur (
art. 33 let
. d OAMal), lequel a énuméré aux

art. 13 à 16 de l'ordonnance sur les prestations dans

l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS)

les prestations spécifiques de maternité à la charge des

assureurs-maladie. En ce qui concerne les soins prodigués

par une sage-femme après la grossesse, il faut mentionner

un examen de contrôle post-partum effectué entre la sixième

et la dixième semaine après l'accouchement (
art. 16 al. 1

let
. c en liaison avec l'
art. 13 let
. e OPAS). En outre,

après un accouchement à domicile, après un accouchement

ambulatoire ou après la sortie anticipée d'un hôpital ou

d'une institution de soins semi-hospitaliers, l'assureur

prend en charge les prestations de soins énumérées à

l'
art. 7 al. 2 OPAS
, qui sont fournies par une sage-femme

(
art. 16 al. 2 OPAS
).

En l'espèce, les visites effectuées par la sage-femme

M.________ n'ont pas été prises en charge par la caisse au

titre de l'examen de contrôle post-partum prévu à l'
art. 13

let
. e OPAS, puisqu'elles ont eu lieu bien avant la période

de la sixième à la dixième semaine après l'accouchement.

Dans la mesure où elles ressortissent à la catégorie des

prestations visées à l'
art. 7 al. 2 OPAS
, il convient donc

d'examiner si les prestations de la sage-femme prénommée

ont été fournies après la sortie anticipée d'un hôpital

(
art. 16 al. 2 OPAS
).

3.- La juridiction cantonale a jugé que tel n'est pas

le cas, dans la mesure où le séjour hospitalier de la re-

courante a duré six jours (du 27 mars au 2 avril 1997), ce

qui est une durée courante en cas d'accouchement normal.

De son côté, la recourante fait valoir que, si un

assureur-maladie prend en charge, comme en l'espèce, des

prestations fournies par une sage-femme sur la base de la

convention tarifaire passée entre l'ASSF et le CAMS (ci-

après : la convention ASSF-CAMS), il s'agit forcément de

prestations en cas de maternité, non soumises à participa-

tion de l'assurée. Par ailleurs, elle soutient, en se

fondant sur les avis - versés au dossier - de différents

médecins spécialistes en gynécologie et obstétrique, qu'une

sortie d'hôpital doit être qualifiée d'anticipée au sens de

l'
art. 16 al. 2 OPAS
lorsque, comme en l'espèce, elle a

lieu dans les dix jours qui ont suivi un accouchement, même

si celui-ci s'est déroulé sans problème.

4.- a) Au chapitre "suites de couches", le tarif pour

les prestations des sages-femmes, annexé à la convention

ASSF-CAMS, contient les dispositions suivantes :

1. visites post-partum, une fois par jour (dès le onzième

jour après l'accouchement, sur prescription médicale)

par visite... 78 P

2. secondes visites au cours des dix jours suivant l'accou-

chement

par visite... 39 P.

Aux termes des directives annexées à la convention

précitée, si la sage-femme commence sa prise en charge dans

le courant des dix premiers jours, les visites post-partum

seront payées à partir du premier jour de visite jusqu'au

dixième jour suivant l'accouchement. Les visites ont pour

but la surveillance des suites de couches, et comprennent

en particulier : conseils, assistance et soins pour la mère

et l'enfant, y compris toutes les prestations s'y ratta-

chant.

En ce qui concerne les secondes visites, les directi-

ves précisent que le montant est payé au maximum cinq fois

par cas, sans ordonnance médicale.

Enfin, le jour de l'accouchement est considéré comme

jour zéro.

b) En l'occurrence, il est incontestable et incontesté

que la recourante a droit à la prise en charge, au titre

des prestations pour les suites de couches ci-dessus ex-

posées, des soins prodigués par la sage-femme M.________ du

3 au 7 avril 1997. D'ailleurs, la caisse s'est acquittée de

ces frais en sa qualité de tiers payant (art. 7 al. 2 con-

vention ASSF-CAMS). Pour ce motif déjà, et dans la mesure

où ils n'avaient pas pour but le traitement d'une atteinte

à la santé (cf. Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in :

Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], vol. Soziale

Sicherheit, ch. 343 ss), on doit admettre que ces soins

représentent des prestations en cas de maternité.

En outre, il y a lieu de tenir compte des conditions

posées à l'
art. 16 al. 2 OPAS
quant à la prise en charge

par les assureurs-maladie des prestations énumérées à

l'
art. 7 al. 2 OPAS
, fournies par une sage-femme. Il faut

en effet que l'accouchement ait eu lieu à domicile ou de

manière ambulatoire, ou encore que ces prestations aient

été fournies après la sortie anticipée d'un hôpital ou

d'une institution de soins semi-hospitaliers. Dans ces

trois éventualités (accouchement à domicile, accouchement

ambulatoire et sortie anticipée), la convention ASSF-CAMS

limite à dix jours - à compter du jour qui suit l'accouche-

ment - la période durant laquelle l'accouchée a droit aux

soins administrés par une sage-femme, sans prescription

médicale (cf. Eugster, op. cit., n. 249 ad ch. 122). Selon

la convention en cause, une accouchée qui quitte l'hôpital

ou une institution de soins semi-hospitaliers après dix

jours, à compter du jour qui suit l'accouchement, n'a pas

droit à la prise en charge des soins précités sans une

prescription médicale, ce qui permet d'inférer que les

soins encore nécessaires après cette période ont pour but

principalement le traitement d'une atteinte à la santé. Le

texte de la convention ASSF-CAMS propose donc une interpré-

tation convaincante de la notion imprécise de "sortie anti-

cipée" au sens de l'
art. 16 al. 2 OPAS
: on doit considérer

qu'il y a sortie anticipée d'un hôpital ou d'une institu-

tion de soins semi-hospitaliers lorsque l'accouchée quitte

un tel établissement avant l'échéance d'une période de dix

jours à compter du jour qui suit l'accouchement. Dans ce

cas, l'assurée a droit, pour le reste de la période en

cause, aux prestations prévues à l'
art. 16 al. 2 OPAS
, et

aucune participation ne peut être exigée par l'assureur-

maladie, conformément à l'
art. 64 al. 7 LAMal
. Une telle

interprétation permet de garantir l'égalité de traitement

entre les assurées ayant subi un accouchement à domicile ou

ambulatoire, d'une part, et celles qui séjournent dans un

hôpital ou une institution de soins semi-hospitaliers,

d'autre part.

5.- En l'espèce, la recourante a accouché le 28 mars

1997 et a quitté l'hôpital le 2 avril suivant. Dans la

mesure où elle a eu lieu avant l'expiration d'une période

de dix jours à compter du jour suivant l'accouchement,

cette sortie doit être qualifiée d'anticipée au sens de

l'
art. 16 al. 2 OPAS
. La prise en charge des visites post-

partum effectuées par la sage-femme M.________ du 3 au

7 avril 1997, soit durant la période de dix jours à compter

du jour suivant l'accouchement, constitue donc une presta-

tion en cas de maternité, de sorte qu'en vertu de l'
art. 64

al. 7 LAMal
, l'assureur ne peut exiger aucune participation

aux coûts occasionnés par ces soins.

Le recours se révèle dès lors bien fondé.

6.- La recourante, qui obtient gain de cause, est

représentée par un avocat. Elle a droit à une indemnité de

dépens (
art. 159 al. 1 OJ
).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances

p r o n o n c e

:

I. Le recours est admis et le jugement du Tribunal des

assurances du canton de Vaud du 4 mai 1999, ainsi que

la décision sur opposition de la Caisse-maladie SUPRA

du 24 novembre 1998 sont annulés.

II. La Caisse-maladie SUPRA ne peut pas exiger de partici-

pation en ce qui concerne la note d'honoraires établie

par la sage-femme M.________, relative aux prestations

fournies à la recourante durant la période du 3 au

7 avril 1997.

III. Il n'est pas perçu de frais de justice.

IV. L'intimée versera à la recourante la somme de 2500 fr.

(y compris la taxe à la valeur ajoutée) à titre d'in-

demnité de dépens pour l'instance fédérale.

V. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au

Tribunal des assurances du canton de Vaud et à

l'Office fédéral des assurances sociales.

Lucerne, le 22 mai 2000

Au nom du

Tribunal fédéral des assurances

Le Président de la Ière Chambre :

Le Greffier :