bger · K 185/00 · 2003-02-03 · de

Krankenversicherung

Bundesgericht Eidgenössisches Versicherungsgericht 03.02.2003 K 185/00
Tribunal fédéral Tribunal fédéral des assurances 03.02.2003 K 185/00
Tribunale federale Tribunale federale delle assicurazioni 03.02.2003 K 185/00

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts
Prozess
{T 7}
K 185/00
Urteil vom 3. Februar 2003
IV. Kammer
Besetzung
Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Rüedi und Ferrari; Gerichtsschreiber Nussbaumer
Parteien
E.________, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwältin Sabine Furthmann, Schifflände 2, 8024 Zürich,
gegen
Krankenkasse Sanitas, Lagerstrasse 107, 8004 Zürich, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Guido Brusa, Strassburgstrasse 10, 8004 Zürich
Vorinstanz
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur
(Entscheid vom 28. September 2000)
Sachverhalt:
A.
E.________ ist seit April 1980 bei der Krankenkasse Sanitas (nachfolgend: Krankenkasse) u.a. mit den Zusatzversicherungen Basic 1 und Basic 2 versichert. Mit Schreiben vom 13. Februar 1996 verlangte sie von der Krankenkasse Kostengutsprache für eine bevorstehende, stationär in einer deutschen Zahnklinik durchzuführende Zahnbehandlung. Mit Antwort vom 27. März 1996 lehnte die Krankenkasse dieses Gesuch ab. In der Folge unterzog sich E.________ vom 2.-7. Juni und vom 12.-16. August 1996 sowie vom 1.- 4. Januar 1997 in zwei deutschen Kliniken der stationären Behandlung. Mit zwei Schreiben vom 18. November 1996 und vom 6. Januar 1997 liess sie bei ihrer Krankenkasse das Begehren stellen, es sei ihr bezüglich Spitalbehandlungen im Ausland (freie Spitalwahl ganze Welt) und Zahnbehandlung im Sinne von
Art. 102 Abs. 2 KVG
der bisherige Versicherungsschutz anzubieten.
Am 5. Februar 1997 hielt die Sanitas verfügungsweise fest, dass der bisherige Versicherungsschutz hinsichtlich Zahnbehandlungen und "freie Spitalwahl ganze Welt" gewährleistet sei und dass das neue Krankenversicherungsgesetz die entsprechenden Leistungen als Pflichtleistungen anbiete und damit die Gleichwertigkeit gegeben sei. Mit Einsprache vom 10. März 1997 beantragte E.________, dass ihr bezüglich Zahnbehandlung und Spitalbehandlungen im Ausland die gesetzlichen und reglementarischen Leistungen gestützt auf die Allgemeinen Versicherungsbedingungen und Reglementen gemäss Ausgabe 1994 zu gewähren und dementsprechend die Kosten der ab Februar 1996 in Deutschland erfolgten und diejenigen der noch bevorstehenden Zahnbehandlungen zu übernehmen seien. Mit Entscheid vom 3. Juli 1997 wies die Krankenkasse die Einsprache ab mit der Feststellung, die Versicherte beantrage in der Einsprache nicht mehr den Abschluss zusätzlicher Versicherungsverträge mit erweiterter Deckung und die fragliche stationäre Behandlung falle auch nicht unter die Grunddeckung des (neuen) KVG; sie lehnte die Rückerstattung der Kosten für die im Ausland durchgeführte zahnärztliche Behandlung ebenso wie eine Kostengutsprache für weitere stationäre Behandlungen im Ausland ab.
B.
Hiegegen liess E.________ mit Eingabe vom 1. September 1997 Beschwerde erheben mit den Hauptanträgen, die Krankenkasse sei zu verpflichten, ihr "einen Versicherungsvertrag anzubieten, welcher bezüglich 'Zahnbehandlungen' und 'Spitalbehandlungen im Ausland/Freie Spitalwahl ganze Welt' den Versicherungsschutz Stand Dezember 1995 gewährt" und die Kosten der Vorabklärungen und der ab 2. Juni 1996 in Deutschland erfolgten Zahnbehandlung zu übernehmen". Eventuell sei die Krankenkasse auf Grund des KVG zu verpflichten, die Zahnbehandlung im Ausland zu bezahlen.
Am 8. September 1997 liess E.________ zudem gestützt auf
Art. 47 Abs. 2 VAG
Klage mit inhaltlich ähnlichen Rechtsbegehren einreichen.
Mit Entscheid vom 28. September 2000 wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich die Beschwerde ab, soweit es darauf eintrat.
C.
E.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Antrag, in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides und des Einspracheentscheides vom 3. Juli 1997 sei die Krankenkasse zu verpflichten, ihr einen Versicherungsvertrag anzubieten, welcher bezüglich "Zahnbehandlungen" und "Spitalbehandlungen im Ausland/Freie Spitalwahl ganze Welt" den Versicherungsschutz Stand Dezember 1995 gewähre. Eventuell sei die Sache an die Vorinstanz zurückzuweisen, damit diese das Begehren als Klage behandle.
Das kantonale Gericht, die Krankenkasse und das Bundesamt für Sozialversicherung verzichten auf eine Vernehmlassung, wobei die Krankenkasse die Frage der Rechtzeitigkeit der Verwaltungsgerichtsbeschwerde aufwirft.
D.
Die gegen das zweite Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 28. September 2000, mit welchem die Klage nach
Art. 47 Abs. 2 VAG
abgewiesen worden war, erhobene staatsrechtliche Beschwerde und Berufung hat die II. Zivilabteilung des Bundesgerichts mit Entscheiden vom 9. Januar 2001 abgewiesen, soweit sie darauf eingetreten ist.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin ist die vorliegende Beschwerde rechtzeitig, da die Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin den vorinstanzlichen Entscheid erst am 5. Oktober 2000 entgegen genommen hat und dieser erst in diesem Zeitpunkt als zugestellt gilt.
2.
2.1 Streitgegenstand im System der nachträglichen Verwaltungsrechtspflege ist das Rechtsverhältnis, welches - im Rahmen des durch die Verfügung bestimmten Anfechtungsgegenstandes - den auf Grund der Beschwerdebegehren effektiv angefochtenen Verfügungsgegenstand bildet. Nach dieser Begriffsumschreibung sind Anfechtungsgegenstand und Streitgegenstand identisch, wenn die Verwaltungsverfügung insgesamt angefochten wird. Bezieht sich demgegenüber die Beschwerde nur auf einzelne der durch die Verfügung bestimmten Rechtsverhältnisse, gehören die nicht beanstandeten - verfügungsweise festgelegten - Rechtsverhältnisse zwar wohl zum Anfechtungs-, nicht aber zum Streitgegenstand (
BGE 125 V 414
ff. Erw. 1b und 2 mit Hinweisen).
2.2
2.2.1 Die Beschwerdeführerin ist im Zusammenhang mit dem Begehren auf Besitzstandswahrung gemäss
Art. 102 Abs. 2 KVG
erstmals mit Eingabe vom 18. November 1996 an ihre Krankenkasse gelangt mit dem Antrag, es sei ihr hinsichtlich der Spitalbehandlungen im Ausland und der Zahnbehandlungen der bisherige Versicherungsschutz anzubieten. Mit Schreiben vom 6. Januar 1997 verlangte sie eine beschwerdefähige Verfügung. Daraufhin lehnte die Krankenkasse die Besitzstandswahrung sinngemäss mit Verfügung vom 5. Februar 1997 ab. In der Einsprache vom 10. März 1997 beantragte die Beschwerdeführerin, es seien ihr bezüglich Zahnbehandlung und Spitalbehandlungen im Ausland die gesetzlichen und reglementarischen Leistungen zu gewähren (basierend auf den Allgemeinen Versicherungsbedingungen und Reglementen, Ausgabe 1994) und dementsprechend seien die Kosten der ab Februar 1996 in Deutschland erfolgten und diejenigen der noch bevorstehenden Zahnbehandlungen zu übernehmen. Im Einspracheentscheid vom 3. Juli 1997 ging die Beschwerdegegnerin davon aus, die Versicherte beantrage in der Einsprache nicht mehr den Abschluss zusätzlicher Versicherungsverträge mit erweiterter Deckung und die fragliche Behandlung falle auch nicht unter die Grunddeckung des (neuen) KVG, lehnte andererseits die Rückerstattung der Kosten für die im Ausland durchgeführte zahnärztliche Behandlung ebenso wie eine Kostengutsprache für weitere stationäre Behandlungen im Ausland ab.
Angesichts dieses Verfahrensablaufs und der gestellten Anträge ist zusammenfassend davon auszugehen, dass es die Krankenkasse unter dem Titel von
Art. 102 Abs. 2 KVG
ablehnte, der Beschwerdeführerin eine Versicherungsdeckung zu gewähren, unter welche die streitigen Zahnbehandlungen gefallen wären.
2.2.2 In der vorinstanzlichen Beschwerde vom 1. September 1997 beantragte die Beschwerdeführerin, es sei die Krankenkasse zu verpflichten, ihr einen Versicherungsvertrag anzubieten, welcher bezüglich "Zahnbehandlungen" und "Spitalbehandlungen im Ausland/Freie Spitalwahl ganze Welt" den Versicherungsschutz Stand Dezember 1995 gewährt. Ferner sei die Krankenkasse zu verpflichten, die Kosten der Vorabklärungen und der ab 2. Juni 1996 in Deutschland erfolgten Zahnbehandlungen zu übernehmen. Das kantonale Gericht liess im angefochtenen Entscheid offen, ob die Beschwerdeführerin mit der Einsprache die Gewährung des Besitzstandes verlangt habe, da die Beschwerdegegnerin sachlich nicht zuständig gewesen wäre, durch Verfügung und Einspracheentscheid über die Frage des (Mindest-)Inhaltes ihrer Zusatzversicherung nach
Art. 102 Abs. 2 KVG
zu entscheiden. Da hiefür die privatrechtliche Klage gemäss
Art. 47 Abs. 2 VAG
beim zuständigen Gericht anhängig zu machen sei, könne insoweit auf die Beschwerde nicht eingetreten werden.
Damit trat das kantonale Gericht auf das Begehren um Besitzstandswahrung gemäss
Art. 102 Abs. 2 KVG
nicht ein. Gegen diesen Nichteintretensentscheid im Zusammenhang mit
Art. 102 Abs. 2 KVG
wendet sich die Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat daher nur zu prüfen, ob die Vorinstanz zu Recht in diesem Punkt auf die Beschwerde nicht eingetreten ist, wogegen es seinerseits auf den materiellen Antrag, die Beschwerdegegnerin sei zur Anbietung eines den Besitzstand wahrenden Versicherungsvertrages zu verpflichten, nicht eintreten kann (
BGE 117 V 122
Erw. 1 mit Hinweisen).
2.3 Anfechtungsgegenstand des vorinstanzlichen Entscheides ist auch die Leistungspflicht nach KVG, welche das kantonale Gericht verneinte. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde befasst sich weder in Antrag noch in Begründung mit dieser leistungsablehnenden vorinstanzlichen Verfügung. Diese Frage ist daher nicht mehr Streitgegenstand vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht.
3.
3.1 Gemäss
Art. 128 OG
beurteilt das Eidgenössische Versicherungsgericht letztinstanzlich Verwaltungsgerichtsbeschwerden gegen Verfügungen im Sinne von
Art. 97, 98 lit. b-h und 98a OG
auf dem Gebiet der Sozialversicherung. Hinsichtlich des Begriffs der mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde anfechtbaren Verfügungen verweist
Art. 97 OG
auf
Art. 5 VwVG
. Nach
Art. 5 Abs. 1 VwVG
gelten als Verfügungen Anordnungen der Behörden im Einzelfall, die sich auf öffentliches Recht des Bundes stützen (und im Übrigen noch weitere, nach dem Verfügungsgegenstand näher umschriebene Voraussetzungen erfüllen).
3.2 Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts ist bei der Beurteilung der Zuständigkeit auf den von der klagenden Partei eingeklagten Anspruch und dessen Begründung abzustellen (
BGE 122 III 252
Erw. 3b/bb, 119 II 67 f. Erw. 2a, je mit Hinweisen). Sofern Anknüpfungspunkt für die Zuständigkeit eine Tatsache darstellt, der auch materiellrechtlich entscheidende Bedeutung zukommt - sogenannte doppelrelevante Tatsache -, ist darüber ausnahmsweise nicht im Rahmen der Eintretensfrage, sondern des Sachentscheides (Begründetheit der Klage) zu befinden (
BGE 122 III 252
Erw. 3b/bb mit Hinweisen auf Rechtsprechung und Lehre). Dies wird hauptsächlich mit dem Schutz der beklagten Partei begründet, da die klagende Partei im Falle eines (blossen) Nichteintretensentscheides den Anspruch andernorts wiederum geltend machen könnte (
BGE 124 III 386
Erw. 3, 122 III 252 Erw. 3b/bb, 121 III 502 f. Erw. 6d; Erw. 5 des nicht veröffentlichten bundesgerichtlichen Urteils T. vom 23. März 1999, 4P.289/1998; Oscar Vogel, Grundriss des Zivilprozess rechts, 6. Aufl., Bern 1999, S. 133 f., mit Vorbehalten). Nicht in diesem Sinne wurde entschieden im Falle eines über seine Zuständigkeit befindenden Schiedsgerichts, sofern die Gültigkeit der Schiedsklausel bestritten ist. Denn es kann der bestreitenden Partei nicht zugemutet werden, dass ein allenfalls unzuständiges Gericht materiell entscheidet, ohne dass die Gültigkeit der Schiedsklausel erstellt ist (
BGE 121 III 495
). Ebenfalls bereits im Rahmen der Zuständigkeitsprüfung wurde die Frage der auch materiell relevanten Immunität eines fremden Staates beurteilt, da es diesem Grundsatz geradezu zuwiderlaufen würde, wenn sich der darauf berufende Staat der materiellen Entscheidung des Gerichts des fremden Staates unterziehen müsste (
BGE 124 III 382
). Ist ein Umstand nur im Hinblick auf die Gerichtszuständigkeit, nicht aber materiellrechtlich entscheidend, darf jedenfalls nicht einfach auf die Darstellung der klagenden Partei abgestellt werden, sondern ist im Rahmen des Eintretensentscheides - soweit nötig - ein Beweisverfahren durchzuführen (
BGE 122 III 249
).
Diese im Zivilprozess entwickelten Grundsätze finden auch für den Sozialversicherungsprozess Anwendung, wie das Eidgenössische Versicherungsgericht im Urteil G. vom 30. Oktober 2001 (B 24/00) für ein Klageverfahren nach
Art. 73 BVG
entschieden hat.
3.3 Gemäss
BGE 126 V 143
bestimmt sich die bundesrechtliche Verfügungsgrundlage danach, ob der materiellrechtliche Streitgegenstand dem Bundessozialversicherungsrecht angehört. Wie noch nachstehend zu zeigen sein wird (Ziff. 4 hienach), gehört der materiellrechtliche Streitgegenstand (Besitzstandswahrung) nicht dem Bundessozialversicherungsrecht an. Diese Überlegung war auch für den zu überprüfenden Nichteintretensentscheid des kantonalen Gerichts massgeblich. Da somit der Frage, ob der materiellrechtliche Streitgegenstand dem Bundessozialversicherungsrecht angehört, sowohl für das Eintreten auf die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wie für den Entscheid in der Sache selbst wesentliche Bedeutung zukommt, ist der angefochtene kantonale Entscheid ausnahmsweise nicht im Rahmen der Eintretensfrage, sondern des Sachentscheids zu überprüfen (vgl. Erw. 3.2 hievor). Die Sachentscheidungsbefugnis des Eidgenössischen Versicherungsgerichts beschränkt sich in einem solchen Fall auf Rechtsverhältnisse, die vom Bundessozialversicherungsrecht geregelt werden (
BGE 123 V 324
und 124 III 44). Davon ist der Fall zu unterscheiden, wo die Rüge erhoben wird, das kantonale Gericht habe zu Unrecht Bundessozialversicherungsrecht angewendet (
BGE 123 V 324
).
4.
Gemäss
Art. 102 Abs. 2 KVG
sind die Krankenkassen bei der Anpassung ihrer Bestimmungen über Leistungen bei Krankenpflege, die über den Leistungsumfang nach
Art. 34 Abs. 1 KVG
hinausgehen, verpflichtet, ihren Versicherten Versicherungsverträge anzubieten, die mindestens den bisherigen Umfang des Versicherungsschutzes gewähren (
Art. 102 Abs. 2 Satz 1 und 3 KVG
). Aus
Art. 12 Abs. 2 und 3 KVG
ist zu schliessen, dass die Kassen insoweit, als der bisherige Versicherungsschutz über den durch die soziale Krankenversicherung gemäss KVG gewährleisteten Schutz hinausging, den Besitzstand durch das Angebot entsprechender Zusatzversicherungen gemäss VVG wahren. Streitigkeiten darüber, welche Zusatzversicherungen die Krankenkassen den Versicherten zwecks Besitzstandswahrung anzubieten haben, sind damit nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung ebenfalls privatrechtlicher Natur. Daran ändert nichts, dass die Verpflichtung zum Abschluss und der Mindestinhalt der Zusatzversicherung durch eine Übergangsbestimmung des zum Bundessozialversicherungsrecht gehörenden KVG vorgeschrieben sind (
BGE 123 V 324
und 124 III 44). Soweit damit das kantonale Gericht hinsichtlich der Besitzstandswahrung nach
Art. 102 Abs. 2 KVG
auf die vorinstanzliche Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 3. Juli 1997 nicht eingetreten ist, lässt er sich angesichts von
BGE 123 V 324
und 124 III 44 nicht beanstanden. Dies bestreitet denn die Beschwerdeführerin zu Recht auch nicht. Betrifft somit die Besitzstandswahrung nach
Art. 102 Abs. 2 KVG
nicht materielles Bundessozialversicherungsrecht, so sind die prozessualen Rügen der formellen Rechtsverweigerung, der Willkür sowie des Verstosses gegen das Gebot des fairen Verfahrens und gegen den Grundsatz von Treu und Glauben, weil das kantonale Gericht die vorinstanzliche Beschwerde als zivilrechtliche Klage nach
Art. 47 VAG
hätte entgegen nehmen müssen, der Entscheidbefugnis des Eidgenössischen Versicherungsgerichts entzogen (vgl. Ziff. 3.3 hievor).
5.
Das Verfahren ist kostenpflichtig, weil es nicht um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen, sondern um die Überprüfung eines Nichteintretensentscheids ging (
Art. 134 OG
e contrario).
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 1000.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 3. Februar 2003
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Die Präsidentin der IV. Kammer: Der Gerichtsschreiber: