bger · K_51/2004 · 2004-08-24 · de
Krankenversicherung


Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung

des Bundesgerichts

Prozess

{T 7}

K 51/04

Urteil vom 24. August 2004

IV. Kammer

Besetzung

Präsident Ferrari, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Ursprung; Gerichtsschreiberin Kopp Käch

Parteien

M.________, 1942, Beschwerdeführer,

gegen

SMUV Kranken- und Unfallversicherungen, Weltpoststrasse 20, 3015 Bern, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz

Verwaltungsgericht des Kantons Luzern, Luzern

(Entscheid vom 8. März 2004)

Sachverhalt:

A.

Der 1942 geborene M.________ ist bei den SMUV Kranken- und Unfallversicherungen obligatorisch krankenpflegeversichert. Er leidet an einem Schlafapnoesyndrom. Dr. med. I.________ hielt in einem Schreiben vom 7. November 2000 fest, man könne versuchen, die Situation mittels Kieferorthese zu verbessern. M.________ war im Jahr 2000 bei Dr. med. dent. A.________ und bei Dr. med. et med. dent. K.________ in Behandlung. Mit Verfügung vom 12. Juli 2001 verneinten die SMUV Kranken- und Unfallversicherungen eine Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die zahnärztlichen Behandlungen, die sich gemäss den Kostenvoranschlägen auf Fr. 1586.25 bei Dr. med. et med. dent. K.________ und auf Fr. 8188.50 bei Dr. med. dent. A.________ beliefen. Mit Entscheid vom 19. Juli 2002 hiess der Krankenversicherer die gegen die Verfügung erhobene Einsprache teilweise gut, indem er sich bereit erklärte, die Kosten der geplanten Eingliederung der Kieferorthese zu übernehmen. An der Verneinung der Leistungspflicht für die oben erwähnten zahnärztlichen Behandlungen hielt er indessen fest.

B.

Die dagegen eingereichte Beschwerde, mit welcher M.________ die Übernahme der Behandlungskosten des Dr. med. dent. A.________ von Fr. 2386.- und Fr. 556.20 sowie des Dr. med. et med. dent. K.________ von Fr. 967.80, Fr. 674.25 und Fr. 65.10, zudem die Übernahme der weiteren krankheitsbedingten Zahnbehandlungskosten insbesondere gemäss Kostenvoranschlag des Dr. med. dent. A.________ vom 26. Juni 2000 beantragen liess, wies das Verwaltungsgericht des Kantons Luzern mit Entscheid vom 8. März 2004 ab.

C.

Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde erneuert M.________ die im kantonalen Verfahren gestellten Rechtsbegehren.

Die SMUV Kranken- und Unfallversicherungen schliessen auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.

Das kantonale Gericht hat zunächst richtig ausgeführt, dass für die Beurteilung des vorliegenden Falles nicht die Bestimmungen des am 1. Januar 2003 in Kraft getretenen Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000, sondern die bis zum 31. Dezember 2002 geltenden Bestimmungen anwendbar sind (
BGE 129 V 4
Erw. 1.2). Zutreffend dargelegt hat es sodann die massgebenden gesetzlichen Bestimmungen über den Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen (
Art. 31 Abs. 1 KVG
,
Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG
in Verbindung mit
Art 33 lit. d KVV
sowie
Art. 17-19 KLV
). Darauf kann verwiesen werden.

2.

Unbestritten und aus den Akten ersichtlich ist, dass der Beschwerdeführer an einem Schlafapnoesyndrom leidet. Er liess sich in diesem Zusammenhang unter anderem bei Dr. med. dent. A.________ sowie bei Dr. med. et med. dent. K.________ zahnärztlich behandeln. Streitig und zu prüfen ist, ob die Kosten dieser Behandlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind.

3.

Bezüglich Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen ist vorerst darauf hinzuweisen, dass der Gesetzgeber anlässlich der KVG-Revision per 1. Januar 1996 nichts am Grundsatz geändert hat, wonach die zahnärztlichen Behandlungen im Allgemeinen nicht von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu decken sind (
BGE 124 V 185
). Damit eine Leistungspflicht bejaht werden kann, muss eine der in
Art. 17-19 KLV
abschliessend aufgezählten Erkrankungen (
BGE 129 V 83
Erw. 1.3 und 279 Erw. 3.2) mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein.
Art. 17 und 18 KLV
regeln gestützt auf
Art. 31 Abs. 1 lit. a und b KVG
die Übernahme der Kosten für die zahnärztliche Behandlung für den Fall, dass diese entweder durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist.
Art. 19 KLV
sodann umfasst gestützt auf
Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG
die Übernahme der Kosten der zahnärztlichen Behandlung, die zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist. Für die Frage der anwendbaren Rechtsgrundlage kommt es somit darauf an, ob, wie bei
Art. 17 und 18 KLV
, die schwere Erkrankung des Kausystems oder die schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen Ursache des Zahnleidens ist, oder aber ob, wie bei
Art. 19 KLV
, die zahnärztliche Versorgung notwendiger Bestandteil der ärztlichen Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung darstellt.

4.

Soweit der Beschwerdeführer geltend macht, das Schlafapnoesyndrom sei eine Allgemeinerkrankung, die von einer Störung im Kausystem ausgehen könne, weshalb die zahnärztlichen Behandlungen Teil der Behandlung des Schlafapnoesyndroms darstellten, kommt als Rechtsgrundlage nur
Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG
in Verbindung mit
Art. 19 KLV
in Frage.

4.1 Gemäss
Art. 19 KLV
übernimmt die Versicherung die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die zur Unterstützung und Sicherstellung der ärztlichen Behandlungen notwendig sind:

"a. Bei Herzklappenersatz, Gefässprothesenimplantation, kraniellen

Shuntoperationen;

b. Bei Eingriffen mit nachfolgender langdauernder

Immunsuppression;

c. Bei Strahlentherapie oder Chemotherapie maligner Leiden;

d. Bei Endokarditis."

4.2 Sinn dieser Bestimmung ist die Unterstützung und Sicherstellung der ärztlichen Behandlungen der aufgelisteten schweren Allgemeinerkrankungen. Die medizinische Behandlung dieser Leiden zählt unbestrittenermassen zu den Pflichtleistungen der sozialen Krankenversicherung. Diese Behandlung verträgt in der Regel keinen Aufschub, sondern muss unverzüglich erfolgen können. Voraussetzung für eine erfolgreiche Behandlung kann eine zahnärztliche Versorgung sein. Erschiene deren Finanzierung durch die soziale Krankenversicherung nicht als gesichert, könnte die sofortige medizinische Behandlung der Krankheit in Frage gestellt und damit die Gesundheit, wenn nicht gar das Leben, gefährdet sein.

4.3 Das Schlafapnoesyndrom ist in der abschliessenden Aufzählung von
Art. 19 KLV
nicht erwähnt, sodass zu dessen Behandlung notwendige zahnärztliche Massnahmen nicht der Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung unterliegen.

5.

Das Schlafapnoesyndrom ist im Zusammenhang mit der Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen in
Art. 17 lit. f Ziff. 1 KLV
erwähnt. Diesbezüglich hat die Vorinstanz ausführlich und zutreffend dargelegt, dass die Kosten für die zahnärztlichen Behandlungen nur zu übernehmen wären, wenn das Schlafapnoesyndrom auf eine Dysgnathie zurückzuführen wäre.
Art. 17 KLV
regelt nämlich die Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen, die durch eine der abschliessend aufgezählten schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems, u.a. durch eine Dysgnathie, die zu einem Schlafapnoesyndrom führt, bedingt sind. Da der Beschwerdeführer unbestrittenermassen nicht an einer Dysgnathie leidet, besteht auch gestützt auf
Art. 17 lit. f Ziff. 1 KLV
keine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die zahnärztlichen Behandlungen.

Der Vollständigkeit halber kann abschliessend noch erwähnt werden, dass das kantonale Gericht zu Recht auch eine Leistungspflicht gestützt auf
Art. 17 lit. c Ziff. 5 KLV
zufolge einer Osteomyelitis der Kiefer ausgeschlossen hat, wird doch lediglich im Schreiben des Dr. med. et med. dent. K.________ vom 6. März 2002 von osteomyelitischen Herden gesprochen, ist eine solche jedoch in keiner Art und Weise nachgewiesen. Eine Leistungspflicht für zahnärztliche Behandlungen, die durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt sind, ist schliesslich ebenfalls auszuschliessen, da das Schlafapnoesyndrom in der abschliessenden Aufzählung des
Art. 18 KLV
nicht erwähnt ist.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1.

Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.

2.

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Luzern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zugestellt.

Luzern, 24. August 2004

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der IV. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: