bger · K 13/05 · 2004-12-10 · it

Assicurazione contro le malattie | Assicurazione contro le malattie

Bundesgericht Eidgenössisches Versicherungsgericht 01.06.2006 K 13/05
Tribunal fédéral Tribunal fédéral des assurances 01.06.2006 K 13/05
Tribunale federale Tribunale federale delle assicurazioni 01.06.2006 K 13/05

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Corte delle assicurazioni sociali
del Tribunale federale
Causa {T 7}
K 13/05
Sentenza del 1° giugno 2006
IIa Camera
Composizione
Giudici federali Leuzinger, Presidente, Borella e Gianella, supplente; Schäuble, cancelliere
Parti
Cassa malati Hotela, rue de la Gare 18, 1820 Montreux, ricorrente,
contro
T._________, opponente, rappresentata dall'Unia Ticino e Moesa Segretariato regionale, via Canonica 3, 6901 Lugano
Istanza precedente
Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano
(Giudizio del 10 dicembre 2004)
Fatti:
A.
A.a T._________, nata nel 1957, originaria della Macedonia, ha lavorato fino al 4 agosto 2002 come aiuto cucina e cameriera presso il Ristorante C.________ e in quanto tale era assicurata contro la perdita di guadagno in caso di malattia presso la Cassa malati Hotela.
L'interessata è stata degente dal 5 al 12 agosto 2002 alla Clinica H.________ per bronchite asmoide con tosse incoercibile. In seguito non ha più ripreso l'attività lavorativa.
Il rapporto di lavoro è stato sciolto di comune accordo per fine stagione il 22 ottobre 2002.
Dopo avere assunto il caso e avere corrisposto le prestazioni di legge, la Cassa malati Hotela - preso atto delle conclusioni del proprio medico di fiducia, dott. S.________, secondo cui l'interessata era abile al lavoro in misura completa a partire dal 1° gennaio 2004 - con decisione 17 dicembre 2003, sostanzialmente confermata il 30 marzo 2004 anche in seguito all'opposizione interposta dall'assicurata, ha rifiutato il versamento delle indennità giornaliere di malattia dopo il 1° gennaio 2004.
A.b T._________ il 24 luglio 2003 ha chiesto di essere posta al beneficio di una rendita AI.
B.
Con ricorso al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino, T._________, rappresentata dall'allora Sindacato SEI, ora UNIA, ha impugnato la decisione su opposizione 30 marzo 2004 e ha chiesto di essere posta al beneficio delle indennità giornaliere rifiutatale dal 1° gennaio 2004, e ciò fino a esaurimento delle prestazioni massime, se medicalmente giustificate.
Per pronuncia 10 dicembre 2004 la Corte cantonale ha parzialmente accolto il ricorso nel senso che ha riconosciuto all'assicurata indennità giornaliere al 54% a partire dal 1° gennaio 2004.
C.
La Cassa malati Hotela interpone ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, al quale chiede, in via principale, l'annullamento del giudizio cantonale e che T._________ venga riconosciuta abile al lavoro nella misura del 100% in un'attività adatta al suo stato di salute. In via subordinata postula che l'interessata sia considerata abile al lavoro al 50% nella professione d'aiuto cucina e cameriera ai piani, esercitata fino alla cessazione dell'attività lavorativa. Dei motivi invocati si dirà, per quanto necessario, nei considerandi.
Sempre tramite l'UNIA, l'assicurata postula la reiezione del ricorso, mentre l'Ufficio federale della sanità pubblica non si è espresso.
Diritto:
1.
Oggetto del contendere è la questione di sapere se T._________ abbia diritto di percepire le indennità giornaliere di malattia anche dopo il 31 dicembre 2003.
1.1 Nella misura in cui la procedura di ricorso concerne l'assegnazione o il rifiuto di prestazioni assicurative, l'ambito del potere cognitivo del Tribunale federale delle assicurazioni non è limitato all'esame della violazione del diritto federale, compreso l'eccesso o l'abuso del potere di apprezzamento, ma si estende anche all'esame dell'adeguatezza della decisione impugnata; la Corte in tal caso non è vincolata dall'accertamento di fatto operato dai primi giudici e può scostarsi dalle conclusioni delle parti, a loro vantaggio o pregiudizio (
art. 132 OG
).
1.2 Inoltre, per costante giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali valuta la legalità della decisione su opposizione deferitagli sulla base della situazione di fatto esistente al momento in cui essa venne emanata - in concreto il 30 marzo 2004 -, quando si ritenga che fatti verificatisi ulteriormente possono imporsi quali elementi di accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione resa (
DTF 129 V 4
consid. 1.2, 127 V 467 consid. 1, 121 V 366 consid. 1b).
2.
Per l'
art. 67 cpv. 1 LAMal
le persone domiciliate in Svizzera o che vi esercitano un'attività lucrativa e aventi compiuto i 15 anni ma non ancora i 65 anni possono stipulare un'assicurazione d'indennità giornaliera con un assicuratore ai sensi dell'
art. 68 LAMal
.
Gli assicuratori stabiliscono l'ammontare dell'indennità giornaliera assicurata d'intesa con gli stipulanti l'assicurazione (
art. 72 cpv. 1 LAMal
). Per il cpv. 2 della medesima norma il diritto alle indennità è dato qualora la capacità lavorativa dell'assicurato sia ridotta di almeno la metà, mentre per il cpv. 4 in caso di incapacità lavorativa parziale è pagata una corrispondente indennità giornaliera ridotta.
Il fatto di essere assicurato per un'indennità giornaliera di un determinato importo e di avere pagato i relativi premi non conferisce ancora il diritto al versamento della somma assicurata in caso di incapacità lavorativa (
DTF 110 V 322
consid. 5, 105 V 196; RAMI 2000 no. KV 137 pag. 355 consid. 3c, 1987 no. K 742 pag. 275 consid. 1, 1986 no. K 702 pag. 464 consid. 2a; Eugster, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in: LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Losanna 1997, pag. 539). Occorre infatti ancora che l'assicurato subisca una perdita di guadagno in misura tale da giustificare il pagamento dell'importo assicurato (RAMI 2000 no. KV 137 pag. 355 consid. 3c, 1998 no. KV 43 pag. 421 consid. 2a).
3.
3.1 Nel proprio ricorso di diritto amministrativo l'Hotela sostiene che - contrariamente a quanto stabilito dai primi giudici - l'assicurata, sottoposta a visite mediche da parte dei consulenti di fiducia (dott. S.________ e dott.ssa O.________) in conformità dell'
art. 57 LAMal
, era abile al lavoro nella misura del 100% a partire dal 1° gennaio 2004. In particolare la ricorrente evidenzia come gli psichiatri (dott.ssa O.________ e dott. B.________), che hanno avuto modo di visitare T._________, abbiano dichiarato che quest'ultima non presentava patologie invalidanti tali da influenzare la sua capacità lavorativa nell'attività esercitata quale aiuto cucina e cameriera ai piani.
L'Hotela rileva poi che i medici dell'AI considerano un'incapacità lavorativa del 50%, ma solo nella professione finora svolta. Constata inoltre come i giudici cantonali abbiano rimesso in discussione la decisione su opposizione secondo criteri a lei sconosciuti, ovvero la capacità di guadagno dell'intimata; precisa di non comprendere perché la Corte di primo grado cerchi di stabilire l'importo della rendita d'invalidità ipotetica e citi tutta la giurisprudenza corrispondente, facendo poi riferimento ai calcoli effettuati dall'AI. L'insorgente osserva che l'assicurazione malattia è indipendente dall'assicurazione invalidità, che l'assicurato divenuto inidoneo deve intraprendere tutto quanto ci si può ragionevolmente aspettare da lui per ridurre le conseguenze dei suoi problemi di salute sulla sua capacità di guadagno e che, infine, compete alla cassa malati concedere all'assicurato un termine ragionevole che gli permetta di mettere a profitto la sua capacità al lavoro. Un termine di 3-5 mesi corrisponde a quanto ammesso dalla giurisprudenza, ma solo se l'assicurato è vincolato da contratto di lavoro. Diversamente può presentarsi immediatamente presso la cassa di disoccupazione e percepire i sussidi. Non sarebbe allora giustificato che benefici anche delle indennità giornaliere della cassa malati. Si tratterebbe appunto del caso in questione, visto che l'intimata non è più sotto contratto di lavoro dall'ottobre 2002. La ricorrente conclude asserendo che l'assicurazione malattia non deve intervenire nel versamento di un'indennità perché T._________, svolgendo un'attività semplice e ripetitiva nel settore dell'industria, potrebbe percepire secondo l'Ufficio federale di statistica un salario mensile lordo di fr. 4'008.-, mentre quale cameriera ai piani/aiuto cucina percepiva un salario lordo di fr. 2'710.-.
3.2 Nella sua risposta, T._________, prendendo atto che non vi sono affezioni d'ordine psichiatrico, afferma che il modo d'indagare sul suo stato valetudinario da parte dell'Hotela è illegittimo ed arbitrario, dal momento che quest'ultima fonda la sua decisione sul certificato rilasciato dal dott. S.________ il 4 dicembre 2003, secondo cui la paziente sarebbe abile al lavoro in misura completa dal 1° gennaio 2004, benché l'abbia visitata una sola volta nel luglio 2003 ritenendola allora inabile al lavoro nella misura del 100%. Per l'opponente la Cassa deve quindi versare le prestazioni in oggetto poiché in assenza di valutazioni mediche contrarie occorrerebbe attenersi alle indicazioni del medico curante. T._________ concorda con il Tribunale cantonale sull'utilizzo dei criteri propri all'assicurazione invalidità per quanto concerne la determinazione della sua incapacità di guadagno a partire dal 1° gennaio 2004.
3.3 Ora, dal rapporto 18 luglio 2003 del dott. S.________ emerge che l'assicurata era affetta da un'iperreagibilità bronchiale d'origine ignota, da urticaria cronica di probabile natura nervosa (factitia) e da sindrome depressiva; risulta inoltre che l'interessata presentava una capacità lavorativa dello 0%. Il medico aveva consigliato un ricovero stazionario per sorvegliarne il decorso, ritenuto che vi era una netta discrepanza tra la tosse continua e lo stato nutrizionale, essendo impossibile che una paziente con una tosse ininterrotta sia in condizioni generali buone, pur escludendo una sindrome o psicosi assicurativa. Egli aveva pure consigliato di sottoporre l'interessata ad un consulto presso uno psichiatra specializzato in malattie psicosomatiche.
Per quanto riguarda la possibile esistenza di una malattia psicosomatica dell'opponente, va rilevato che la dott.ssa O.________ in data 9 settembre 2003 lo ha escluso, non avendo constatato dal punto di vista psichiatrico alcuna patologia invalidante e tale da influenzarne la capacità lavorativa.
T._________ è inoltre stata sottoposta ad una perizia pluridisciplinare, effettuata nel febbraio 2004 dal Servizio X.________, da cui è emerso che essa presenta, dal punto di vista pneumologico, una massiccia e costante iperreagibilità bronchiale nell'ambito di una probabile asma bronchiale con manifestazione prevalentemente tossiva. Il grado di capacità lavorativa è stato valutato nella misura di almeno il 50% nell'ultima professione esercitata di aiuto cucina e cameriera ai piani. Per quanto riferito al consulto psichiatrico, lo specialista, dopo aver rilevato un disturbo depressivo di lieve entità e reattivo alle condizioni fisiche, ha valutato nella misura del 100% il grado di capacità lavorativa in qualsiasi attività. In conclusione, secondo il Servizio X._________, l'attuale grado di capacità lavorativa medico-teorica globale nell'attività da ultimo esercitata come aiuto cucina/cameriera sarebbe da considerare nella misura del 50%, ritenuto che questa valutazione tiene conto delle patologie pneumologica, internistica e psichiatrica.
3.4 Rispondendo alle domande poste dal Tribunale cantonale delle assicurazioni, il competente Ufficio AI (UAI) ha avuto modo di precisare che non sono stati effettuati ulteriori accertamenti medici oltre a quelli del Servizio X._________ - trattandosi di un esame medico pluridisciplinare comprendente indagini medico-specialistiche - e che era stato concesso all'interessata, per malattia di lunga durata, il diritto ad un quarto di rendita d'invalidità con effetto dal 1° agosto 2003, stante un grado d'invalidità del 46%.
3.5 Per l'
art. 18 cpv. 3 del
Regolamento dell'assicurazione d'indennità giornaliera in caso di malattia della Cassa malattia/infortuni della Società svizzera degli albergatori (CGA), in caso d'incapacità di lavoro parziale di almeno 50%, sono versate delle indennità giornaliere proporzionalmente ridotte alla persona assicurata, disciplina che richiama peraltro l'
art. 72 cpv. 2 e 4 LAMal
.
Ora, risulta con chiarezza - dagli accertamenti medici agli atti - come l'interessata soffra dall'agosto 2002 di una massiccia e costante iperreagibilità bronchiale nell'ambito di una probabile asma bronchiale con manifestazione prevalentemente tossiva e come essa sia in grado di svolgere la precedente attività professionale quale aiuto cucina, rispettivamente cameriera ai piani, nella misura del 50%.
Ne consegue che il gravame deve essere parzialmente accolto, nel senso che T._________, essendo abile al lavoro nella misura del 50% nella sua precedente attività, ha diritto di percepire le indennità giornaliere di malattia dal 1° gennaio 2004 computate in base alla sua residua capacità lavorativa.
4.
Vertendo sull'assegnazione o il rifiuto di prestazioni assicurative, la procedura è gratuita (
art. 134 OG
).
Giusta l'
art. 159 cpv. 2 OG
, in relazione con l'
art. 135 OG
, nelle procedure di ricorso di diritto amministrativo davanti a questa Corte, nessuna indennità per ripetibili è, di regola, assegnata alle autorità vincenti o agli organismi con compiti di diritto pubblico, come è il caso anche per gli assicuratori malattia (
DTF 123 V 310
consid. 10, 118 V 169 consid. 7). Per contro, parzialmente vincente in causa, anche se in misura molto limitata, l'assicurata, patrocinata da un sindacato, ha diritto a ripetibili ridotte, che saranno poste a carico della Cassa malati (
art 159 cpv. 3 OG
).
Per questi motivi, il Tribunale federale delle assicurazioni pronuncia:
1.
Il ricorso di diritto amministrativo è accolto parzialmente, il giudizio cantonale querelato 10 dicembre 2004 essendo riformato nel senso che all'opponente T._________ è riconosciuto il diritto a indennità giornaliere per un'incapacità lavorativa del 50%, anziché del 54%, a partire dal 1° gennaio 2004.
2.
Non si percepiscono spese giudiziarie.
3.
La Cassa malati Hotela verserà a T._________ la somma di fr. 250.- (comprensiva dell'imposta sul valore aggiunto) a titolo di indennità di parte per la procedura federale.
4.
Il Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino statuirà (eventualmente) di nuovo sulla questione delle spese ripetibili di prima istanza, tenuto conto dell'esito del processo in sede federale.
5.
La presente sentenza sarà intimata alle parti, al Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano, e all'Ufficio federale della sanità pubblica.
Lucerna, 1° giugno 2006
In nome del Tribunale federale delle assicurazioni
La Presidente della IIa Camera: Il Cancelliere: