bger · K 26/00 · 2002-10-08 · it

Assicurazione contro le malattie

Bundesgericht Eidgenössisches Versicherungsgericht 08.10.2002 K 26/00
Tribunal fédéral Tribunal fédéral des assurances 08.10.2002 K 26/00
Tribunale federale Tribunale federale delle assicurazioni 08.10.2002 K 26/00

Assicurazione contro le malattie

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Corte delle assicurazioni sociali
del Tribunale federale
Causa
{T 7}
K 26/00
Sentenza dell'8 ottobre 2002
IIIa Camera
Composizione
Giudici federali Borella, Presidente, Meyer e Lustenberger; Buerki Moreni, cancelliera
Parti
Cassa malati CMEL, c/o Groupe Mutuel, 1920 Martigny, ricorrente, rappresentata dall'Assicurazione malattia e infortunio, CMEL, Via Dufour 2, 6900 Lugano,
contro
S.________, 21050 Saltrio, Italia, opponente, rappresentato dall'Organizzazione Cristiano Sociale Ticinese, OCST, Via G. Lanz 25, 6850 Mendrisio
Istanza precedente
Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano
(Giudizio del 4 gennaio 2000)
Fatti:
A.
S.________, nato nel 1955, di professione muratore, si è assicurato per la perdita di guadagno a titolo individuale presso la Cassa malati CMEL. A partire dal 15 gennaio 1993 è stato dichiarato inabile al lavoro. Dal 1° gennaio 1994 è stato posto al beneficio di una rendita dell'assicurazione invalidità (AI), mentre dal 1° maggio 1994 di una rendita di invalidità della previdenza professionale.
In seguito ad un giudizio emesso dal Tribunale delle assicurazioni del Canton Zurigo, la Cassa malati CMEL ha trasmesso all'assicurato il conteggio relativo alle indennità giornaliere dovute, tenuto conto della sovrassicurazione prodottasi dal 1° gennaio 1994 al 31 dicembre 1995 quale conseguenza dell'assegnazione delle rendite dell'AI e della previdenza professionale. Dal 5 gennaio 1996 il diritto alle indennità è stato dichiarato estinto. Malgrado le contestazioni sollevate dall'assicurato in relazione al calcolo del sovrindennizzo, l'assicuratore malattia ha confermato il proprio conteggio con decisione formale e successiva decisione su opposizione del 13 gennaio 1999.
B.
Contro il provvedimento della Cassa malati CMEL S.________, rappresentato dall'Organizzazione cristiano sociale ticinese (OCST), ha presentato ricorso al Tribunale delle assicurazioni del Canton Ticino, chiedendo sostanzialmente l'adeguamento del salario presumibilmente perso all'importo che egli avrebbe effettivamente conseguito nel 1994 e 1995 ed il computo degli assegni familiari.
Con giudizio del 4 gennaio 2000 la Corte cantonale ha accolto il ricorso, rinviando gli atti alla Cassa malati affinché procedesse ad un nuovo calcolo della sovrassicurazione, ai sensi dei considerandi.
C.
Mediante ricorso di diritto amministrativo l'assicuratore malattia insorge contro il giudizio cantonale presso il Tribunale federale delle assicurazioni, chiedendone l'annullamento e postulando segnatamente la conferma della decisione su opposizione.
L'Ufficio federale delle assicurazioni sociali non si esprime sul gravame, mentre l'assicurato, sempre rappresentato dall'OCST, ne propone la reiezione.
Diritto:
1.
Oggetto della lite è l'ammontare delle indennità giornaliere a cui ha diritto S.________ in base al contratto concluso con la Cassa malati CMEL, in particolare la perdita di guadagno da porre alla base del calcolo della sovrassicurazione, prodottasi a partire dal 1° gennaio 1994. In sostanza l'assicuratore malattia censura l'applicabilità della LAMal, l'adeguamento del salario presumibilmente perso effettuato dalla Corte cantonale ed il computo degli assegni familiari.
2.
2.1 A proposito del diritto applicabile va preliminarmente rilevato che la LAMal è entrata in vigore con effetto dal 1° gennaio 1996 (ad eccezione degli art. 11-14, 18, 61 cpv. 4, 76 cpv. 4, 97-104 e 107 cpv. 2, in vigore già dal 1° giugno 1995; cfr. art. 1 dell'Ordinanza concernente l'entrata in vigore e l'introduzione della LAMal).
Secondo l'
art. 102 cpv. 1 LAMal
le previgenti assicurazioni delle cure medico-sanitarie e d'indennità giornaliera continuate dalle casse malati riconosciute sono rette dal nuovo diritto a decorrere dall'entrata in vigore della nuova legge.
Per l'
art. 103 cpv. 2 LAMal
inoltre le indennità giornaliere correnti all'entrata in vigore della legge e assicurate presso le casse malati riconosciute vanno al massimo concesse durante ancora due anni conformemente al previgente ordinamento sulla durata del diritto alle prestazioni. Questa disposizione si riferisce ai casi in cui la durata del diritto al versamento di indennità giornaliere veniva prorogata in virtù dell'
art. 12bis cpv. 4 LAMI
(riduzione dell'indennità in caso di incapacità lavorativa parziale;
DTF 127 V 91
consid. 1c e 93 consid. 2; cfr. anche
DTF 125 V 109
consid. 1).
2.2 Nel caso di specie il diritto alle indennità giornaliere è sorto il 15 gennaio 1993, mentre la riduzione delle indennità, in seguito a sovrindennizzo, litigiosa in questa sede, è intervenuta dal 1° gennaio 1994 al 31 dicembre 1995. L'assegnazione delle indennità è poi stata soppressa il 5 gennaio 1996.
Alla luce di questi fatti si applica in concreto il diritto in vigore fino al 31 dicembre 1995, e quindi la LAMI, in virtù del principio giurisprudenziale secondo cui entra il linea di conto il disciplinamento legale in vigore al momento in cui si è realizzata la fattispecie giuridicamente rilevante (
DTF 122 V 35
consid. 1; RAMI 1999 no. K 994 pag. 321 consid. 2).
3.
3.1 Secondo l'
art. 26 cpv. 1 LAMI
gli assicurati non devono ritrarre un guadagno dall'assicurazione. Il capoverso 3 precisa inoltre che se altri assicuratori che quelli indicati nel capoverso 2 (e meglio le casse malati) sono parimenti tenuti a prestazioni, le casse devono versare le proprie al massimo nella misura in cui, considerate le altre prestazioni, l'assicurato non ritrae un guadagno dall'assicurazione. L'art. 16 dell'Ordinanza III stabilisce poi che ogni prestazione che supera l'importo della copertura integrale della perdita di guadagno, delle spese della cura medica e dei medicamenti e delle altre spese causate dalla malattia a carico dell'assicurato e non coperte altrimenti dev'essere considerata come un guadagno di assicurazione.
3.2 Per costante giurisprudenza, la perdita di guadagno (che non coincide necessariamente con il guadagno assicurato, cfr. in proposito
DTF 123 V 93
consid. 3b e 122 V 155 consid. 2; RAMI 1994 no. K 953 pag. 305 consid. 1; c) ai sensi della LAMI è stabilita in funzione del reddito che l'assicurato avrebbe realizzato se non fosse divenuto incapace al lavoro. Essa corrisponde, in altri termini, alla perdita di salario da lui subita durante il periodo di incapacità lavorativa (sentenza del 10 ottobre 1997 in re B., K 75/96; RAMI 1986 no. K 702 pag. 465; Eugster, Krankenversicherung, SBVR, cifra marg. 377; cfr. inoltre in materia di previdenza professionale il concetto di guadagno presumibilmente perso in caso di sovrassicurazione e meglio di reddito che sarebbe stato percepito senza l'invalidità, in
DTF 123 V 93
consid. 3b, in cui si indica che è ammissibile far capo al reddito da valido dell'AI; vedi pure SZS 1999, pag. 139 segg.; I. Vetter-Schreiber, Überentschädigung/Ungerechtfertigte Vorteile, in Neue Entwicklungen in der beruflichen Vorsorge, S. Gallo 2000, pag. 129 segg.). In precedenza questa Corte aveva pure precisato che, di principio, la perdita di guadagno non va determinata secondo il reddito conseguito prima dell'inizio dell'incapacità lavorativa, ma in base al pregiudizio subito durante questa inabilità (RJAM 1981 no. 452 pag. 132 consid. 3, 1978 no. K 314 pag. 39).
Nella sentenza pubblicata in RAMI 1986 no. K 688 pag. 369 consid. 3a il Tribunale federale delle assicurazioni ha inoltre evidenziato che la LAMI non disciplina la questione relativa alle basi di reddito su cui fondare il calcolo dell'indennità di malattia. Perciò le casse malati sono autorizzate, in base all'
art. 1 cpv. 2 LAMI
, nei limiti dei principi generali e del diritto imperativo, a disciplinare la questione in maniera indipendente (cfr. pure RJAM 1982 no. 491 pag. 135 consid. 3a). In tale contesto è stato ribadito che l'indennità per perdita di guadagno è concepita quale prestazione di breve durata e quindi le basi di calcolo da considerare dovrebbero essere il più possibile attuali (RAMI 1986 no. K 688 pag. 370 consid. 3a; sentenza del 10 ottobre 1997 in re B., K 75/96).
4.
4.1 In concreto dagli atti emerge che, per dirimere la vertenza, in sede cantonale non è stato fatto riferimento ad alcuna disposizione della Cassa malati CMEL, bensì in generale alla giurisprudenza. In questa sede non è stato possibile appurare se esistevano disposizioni generali applicabili al contratto d'assicurazione d'indennità giornaliera per perdita di guadagno concluso dall'assicurato. Né la ricorrente né l'intimato sono stati infatti in grado di trasmettere la documentazione richiesta.
Al caso esaminato si applicano quindi i principi sviluppati dalla giurisprudenza federale succitata (cfr. sentenza del 10 ottobre 1997 in re B. consid. 2, K 75/96, pubblicata in RDAT 1998 I n. 82 pag. 322).
4.2 La Cassa malati ricorrente ha in particolare posto alla base del calcolo del sovrindennizzo per il 1994 e il 1995 una perdita di guadagno annua pari a fr. 55'206.25. Questo importo corrisponde al 100% dell'indennità giornaliera assicurata di fr. 121.- per 365 giorni. Il reddito ipotetico conseguibile dall'opponente - e non contestato - nel 1993, anno in cui è subentrata l'inabilità lavorativa, ammontava però a soli fr. 50'634.- (pari a fr. 22.40 all'ora). Secondo gli adeguamenti minimi previsti nel contratto collettivo nel 1994 il salario sarebbe stato pari a fr. 52'024.40 e nel 1995 a fr. 53'155.40.
Il Tribunale cantonale ha dal canto suo riconosciuto il diritto all'adeguamento della perdita di guadagno riconosciuta dalla Cassa, tenendo conto di un valore ponderato tra gli adeguamenti minimi previsti dal contratto collettivo valido per il settore dell'edilizia e gli importi medi indicati dal datore di lavoro.
4.3 Già si è detto che le indennità versate in caso di malattia non devono superare la reale perdita di guadagno che ha dovuto sopportare l'assicurato. In concreto, come accennato, il guadagno perso, senza considerare gli assegni familiari, ammontava, nel 1993, anno in cui l'assicurato è divenuto inabile al lavoro (cfr. consid. 3b), a fr. 50'634.-. L'importo considerato dalla Cassa malati a questo titolo, per il calcolo della sovrassicurazione nel 1994 e 1995, supera quindi di gran lunga la perdita di guadagno effettiva subita nel 1993, e tenendo conto perlomeno degli adeguamenti minimi previsti nel contratto collettivo, anche quella del 1994 (fr. 52'024.40) e del 1995 (fr. 53'155.40).
4.4 Per quanto concerne un adeguamento superiore rispetto a quello previsto dal contratto collettivo, va preliminarmente rilevato che potrebbe eventualmente entrare in linea di conto nella misura massima della quota ponderata stabilita dalla Corte cantonale. L'intimato non ha infatti censurato il fatto che il Tribunale di prima istanza non ha ammesso, quale guadagno perso, i redditi più elevati indicati dal datore di lavoro. Del resto, seppur riferiti ad un salario medio percepito da un operaio di capacità pari a quelle dell'opponente, questi redditi non appaiono plausibili in particolar modo per quel che concerne lo squilibrio tra l'aumento salariale mensile, pari a circa fr. 700.-, introdotto nel 1994, e quello di neppure fr. 1'000.-- annui nel 1995 (cfr. in proposito SZS 1999, pag. 139 segg.; Vetter-Schreiber, op. cit., pag. 139-140).
Orbene, dagli atti emerge che nel 1994 il reddito ponderato stabilito dai giudici cantonali coincide con l'importo considerato dalla Cassa malati. Nessun adeguamento può quindi essere effettuato in tal caso. Anche per il 1995, facendo particolare riferimento alla giurisprudenza sulla sovrassicurazione in materia di previdenza professionale - la LAMI non prevedendo alcunché in tal senso (cfr. in proposito la nuova legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali del 6 ottobre 2000, LPGA, non ancora entrata in vigore, art. 63 segg.; cfr. pure sul concetto di coordinamento concettuale, U. Kieser, Die Koordination von BVG-Leistungen mit den übrigen Sozialversicherungsleistungen, in Neue Entwicklungen in der beruflichen Vorsorge, S. Gallo 2000, pag. 88-90) - si deduce che il diritto ad un adeguamento non risulta dato. Secondo l' art. 24 cpv. 5 OPP2 esso viene infatti ammesso solo in caso di modifica importante della situazione, che secondo la giurisprudenza dev'essere pari al 10% (
DTF 123 V 201
consid. 5d).
Questa quota non è in concreto raggiunta, né nel caso dei valori ponderati né considerando solo gli adeguamenti minimi.
4.5 Da ultimo occorre pure evidenziare che, anche non tenendo conto della citata giurisprudenza in materia di LPP, su questo punto l'impugnato giudizio non potrebbe essere confermato, anche per il fatto che pure i salari ponderati posti alla base del giudizio cantonale non appaiono sostenibili, risultando infatti un aumento di fr. 5'000.- nel primo anno, dal 1993 al 1994, e di circa fr. 1'000.- nell'anno seguente (cfr. Vetter-Schreiber, op. cit., pag. 139-140).
5.
Infine resta da esaminare la questione relativa al computo degli assegni familiari. Dagli atti emerge che nel 1994 l'assicurato avrebbe avuto diritto a questo titolo a fr. 4'320.- e nel 1995 a fr. 4'344.-. È pure dimostrato che egli non li ha percepiti.
A fondamento delle proprie tesi sia la Cassa malati CMEL che la Corte cantonale rinviano alla sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni del 23 dicembre 1998 in re A., K 123/97, in cui non è stato riconosciuto il computo di assegni familiari per stabilire la perdita di guadagno.
5.1 Nella sentenza citata questa Corte ha di principio rifiutato di computare il controvalore degli assegni familiari nell'importo della perdita di guadagno, per il fatto che il mancato versamento non era stato dimostrato. In quel contesto il Tribunale federale delle assicurazioni ha però anche precisato, in via più generale, che non vi erano motivi pertinenti per distinguere, come avrebbe voluto la Corte cantonale, tra i dati determinanti a titolo di salario assicurato e quelli da prendere in considerazione nel calcolo della sovrassicurazione (consid. 4c), esprimendosi implicitamente contro il computo degli assegni in esame, in quanto gli statuti non prevedevano che nel salario assicurato venissero computati.
5.2 Come già accennato nel considerando precedente, i concetti di sovrassicurazione e perdita di guadagno (rispettivamente di guadagno presumibilmente perso) sono previsti in diversi settori delle assicurazioni sociali, segnatamente in ambito LAINF, LPP e LAM (cfr. in proposito il rapporto della Commissione del Consiglio nazionale della sicurezza sociale e della sanità del 26 marzo 1999 relativo alla LPGA, pag. 114). In particolare in materia di previdenza professionale, questa Corte ha già riconosciuto l'ammissibilità del computo, nell'importo del guadagno presumibilmente perso, degli assegni familiari (sentenza del 31 luglio 1997 in re N., B 20/96, consid. 3d; cfr. anche E. Peter, Die Koordination von Invalidenrenten, Zurigo 1997, pag. 343; la questione era stata invece lasciata aperta in
DTF 123 V 203
consid. 6c; cfr. anche Vetter-Schreiber, op. cit., pag. 141).
Per contro nella fissazione del reddito da valido dell'assicurazione invalidità non si tien conto degli assegni familiari (cfr. sentenza del 2 aprile 2001 in re Z., I 550/99, consid. 4c).
Infine l'
art. 69 cpv. 2 LPGA
- non ancora entrato in vigore - prevede che vi è sovrindennizzo se le prestazioni sociali legalmente dovute superano il guadagno di cui l'assicurato è stato presumibilmente privato in seguito all'evento assicurato, incluse le spese supplementari provocate dallo stesso evento ed un eventuale diminuzione di reddito subita dai congiunti. In proposito nel rapporto della Commissione del Consiglio nazionale (pag. 115) si fa riferimento ai casi in cui i familiari devono curare un invalido, solo se questa attività provoca una diminuzione di reddito (cfr. anche 29 cpv. 1 OAM). Nel medesimo documento viene pure precisato che l'applicazione del diritto dovrà chiarire quali perdite di reddito saranno prese in considerazione per il calcolo del sovrindennizzo.
La questione circa il computo o meno degli assegni familiari, quali redditi assegnati a favore dei figli, non è quindi stata risolta.
5.3 Nel caso in esame il tema di sapere se gli assegni familiari vanno computati anche in ambito LAMI non è meritevole di più ampio esame. In effetti si può ritenere che l'importo computato dalla Cassa malati CMEL a titolo di perdita di guadagno tenga già ampiamente conto sia del salario presumibilmente perso durante il periodo di inabilità lavorativa, di fr. 50'634.-, pari al reddito conseguito nel 1993 a partire dall'insorgenza dell'inabilità lavorativa (non possono invece essere considerati gli adeguamenti intervenuti nel 1994 e 1995 in base al contratto collettivo di lavoro in quanto la modifica della situazione è inferiore al 10%; cfr. anche consid. 4c), che degli assegni familiari. In effetti la perdita di guadagno considerata dalla Cassa malati è pari a fr. 55'206.25, mentre sommando la perdita di guadagno e gli assegni familiari si ottiene un importo di fr. 54'754.-, rispettivamente di fr. 54'978.-. In tali circostanze il computo degli assegni in esame condurrebbe ad una soluzione non conforme alla realtà dei fatti, così come emersa in sede istruttoria, in quanto verrebbe riconosciuta una perdita di guadagno del tutto fittizia e non ammessa dalla giurisprudenza.
6.
Alla luce di quanto sopra esposto, la perdita di guadagno di fr. 55'206.-, computata dalla Cassa malati CMEL, va considerata conforme alla giurisprudenza e quindi posta alla base del calcolo della sovrassicurazione nel 1994 e 1995. Il ricorso di diritto amministrativo deve pertanto essere accolto. Il giudizio cantonale impugnato va quindi annullato, mentre la decisione su opposizione litigiosa integralmente confermata.
7.
7.1 La decisione impugnata concerne l'erogazione o il rifiuto di prestazioni assicurative. La procedura è dunque gratuita (
art. 134 OG
).
7.2 Secondo l'
art. 159 cpv. 2 OG
nessuna indennità è di regola assegnata alle autorità vincenti o agli organismi con compiti di diritto pubblico. Questo principio vale pure per gli assicuratori malattia (
DTF 118 V 169
consid. 7).
Per questi motivi, il Tribunale federale delle assicurazioni pronuncia:
1.
In accoglimento del ricorso di diritto amministrativo, il giudizio cantonale querelato del 4 gennaio 2000 è annullato.
2.
Non si percepiscono spese giudiziarie, né si assegnano ripetibili.
3.
La presente sentenza sarà intimata alle parti, al Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano, e all'Ufficio federale delle assicurazioni sociali.
Lucerna, 8 ottobre 2002
In nome del Tribunale federale delle assicurazioni
Il Presidente della IIIa Camera: La Cancelliera: