bger · 9C_364/2017 · 2017-08-04 · fr
Assurance-maladie (soins médicaux),
Assurance-maladie


Bundesgericht

Tribunal fédéral

Tribunale federale

Tribunal federal

9C_364/2017

Arrêt du 4 août 2017

IIe Cour de droit social

Composition

Mmes et M. les Juges fédéraux Pfiffner, Présidente, Parrino et Moser-Szeless.

Greffier : M. Bleicker.

Participants à la procédure

A.________,

représentée par Me Jean-Michel Duc, avocat,

recourante,

contre

Helsana Assurances SA,

Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf,

intimée.

Objet

Assurance-maladie (soins médicaux),

recours contre le jugement du Tribunal cantonal du canton de Vaud, Cour des assurances sociales, du 23 janvier 2017.

Faits :

A.

A.________ est assurée auprès de Helsana Assurances SA (ci-après: la caisse-maladie) pour l'assurance obligatoire des soins. Elle présente un status après shunt crânien en décembre 2012 et souffre d'une ostéopénie lombaire et fémorale.

Le 11 janvier 2015, l'assurée a demandé la prise en charge de traitements dentaires. Après avoir pris connaissance des avis des médecins-dentistes B.________ (du 3 novembre 2015) et C.________ (du 18 août 2015), la caisse-maladie a partiellement admis la demande et pris en charge les soins effectués par le docteur C.________ (décision du 10 septembre 2015). L'assurée a contesté le prononcé en raison de la chirurgie vasculaire cérébrale subie en 2012 et requis la prise en charge de soins parodontaux supplémentaires (devis du médecin-dentiste D.________ du 14 janvier 2016). La caisse-maladie a recueilli l'avis du docteur E.________, médecin adjoint auprès du service de neurologie de l'Hôpital F.________ (du 3 février 2016), comme l'avait suggéré au préalable le docteur G.________, neurologue et médecin traitant. Elle a ensuite confié la réalisation d'une expertise au médecin-dentiste H.________ (rapport du 8 juin 2016). Par décision sur opposition du 4 octobre 2016, la caisse-maladie a, en se fondant sur les conclusions de l'expertise et l'avis de son médecin-conseil (du 6 juillet 2016), confirmé sa position.

B.

L'assurée a déféré cette décision au Tribunal cantonal du canton de Vaud, Cour des assurances sociales, et produit de nouveaux avis des médecins-dentistes B.________ (du 3 août 2016) et D.________ (non daté). Statuant le 23 janvier 2017, la cour cantonale a rejeté le recours.

C.

A.________ forme un recours en matière de droit public contre ce jugement dont elle demande l'annulation. Elle conclut à la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins des frais afférents aux différents traitements dentaires, par 4'111 fr. 65.

Considérant en droit :

1.

Le recours en matière de droit public peut être formé notamment pour violation du droit fédéral (
art. 95 let. a LTF
), que le Tribunal fédéral applique d'office (
art. 106 al. 1 LTF
), n'étant limité ni par les arguments de la partie recourante, ni par la motivation de l'autorité précédente. Le Tribunal fédéral fonde son raisonnement sur les faits retenus par la juridiction de première instance (
art. 105 al. 1 LTF
) sauf s'ils ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'
art. 95 LTF
(
art. 105 al. 2 LTF
).

2.

Le litige porte sur la prise en charge par l'assurance-maladie obligatoire de traitements dentaires, en particulier de l'appareil de soutien de la dent (parodontopathies). A cet égard, le jugement entrepris expose de manière complète les dispositions légales applicables. Il suffit d'y renvoyer.

3.

3.1.
La juridiction cantonale a nié le droit de l'assurée à la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins des frais des traitements dentaires requis. Après examen des avis médicaux, elle a tout d'abord retenu que les fissures apparentes sur les parois des dents avaient certainement été provoquées par l'ancienneté des obturations, soit un problème uniquement mécanique qui ne relevait pas de l'assurance-maladie obligatoire, et que celles-ci ne posaient en règle générale, selon l'expert H.________, aucun problème infectieux. Quant au traitement parodontal (avec extraction de la dent n° 17), la juridiction cantonale a relevé que le médecin-dentiste D.________ n'avait pas étayé les raisons pour lesquelles il retenait l'existence d'une parodontite "infectieuse" qui aurait déjà impérativement dû être traitée préalablement au shunt crânien. Il s'agissait par ailleurs d'un avis isolé et qui, au vu de la multitude d'avis contraires au dossier, ne pouvait se voir attribuer valeur probante. Au reste, la juridiction cantonale a constaté que le docteur D.________ insistait sur la nécessité pour l'assurée de traiter les parodontopathies afin d'éviter toute bactériémie lors du brossage des dents ou lors de l'alimentation. Or, si ce point n'était pas litigieux entre les parties, elle a souligné qu'il n'était pas déterminant. Plus de trois ans après la réalisation du shunt crânien, il n'existait en effet aucune intervention vasculaire à réaliser ou à garantir et qui pourrait justifier la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins d'un tel traitement prophylactique.

3.2.
Invoquant une violation des
art. 31 al. 1 let
. c LAMal et 19 let. a OPAS (RS 832.112.31), la recourante reproche à la juridiction cantonale de n'avoir pas retenu que les traitements dentaires en cause étaient nécessaires pour garantir la réussite de son traitement médical (shunt crânien). Elle soutient par ailleurs que la juridiction cantonale a omis de manière arbitraire de constater que son état de santé bucco-dentaire s'était aggravé à la suite de l'intervention chirurgicale et, en particulier, de l'intubation réalisée en décembre 2012.

4.

Compte tenu de son pouvoir d'examen restreint en la matière (supra consid. 1), il n'appartient pas au Tribunal fédéral de procéder une nouvelle fois à l'appréciation des preuves administrées, mais à la partie recourante d'établir en quoi celle opérée par l'autorité précédente serait manifestement inexacte ou incomplète, ou en quoi les faits constatés auraient été établis au mépris de règles essentielles de procédure. En l'occurrence, A.________ énonce des circonstances supposées faire apparaître comme nécessaire le traitement d'une parodontite infectieuse sans égard aux considérations de la juridiction cantonale. Ce faisant, elle ne prend nullement position sur les motifs qui ont conduit la juridiction cantonale à écarter les conclusions du médecin-dentiste D.________ et à constater qu'elle ne présentait pas de foyers infectieux bucco-dentaires en 2012. L'argumentation de la recourante se fonde ainsi sur des faits non constatés, dont elle cherche à démontrer le caractère manifestement incomplet uniquement en présentant des allégations non étayées. C'est en particulier en vain qu'elle entend tirer des constatations du docteur E.________ la preuve d'une aggravation de son état de santé bucco-dentaire pendant l'hospitalisation survenue en décembre 2012. Si le neurologue a fait état de manière générale d'un certain risque pour une parodontose en cas de maladie grave comme celle dont était atteinte l'assurée, il a néanmoins relevé que les plaintes étaient apparues avec un temps de latence important, un lien direct ne pouvant être établi sans expertise dentaire; or celle-ci a été effectuée par le docteur H.________, qui a nié un tel lien.

Ensuite, les griefs présentés par la recourante sous couvert d'une violation du droit fédéral sont mal fondés. La liste des affections de nature à nécessiter des soins dentaires à la charge de l'assurance obligatoire des soins est exhaustive (
ATF 130 V 464
consid. 2.3 p. 467 et les références; arrêt 9C_316/2013 du 25 février 2014 consid. 3, in RtiD 2014 II p. 371). Selon les
art. 31 al. 1 let
. c LAMal et 19 let. a OPAS, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les soins dentaires nécessaires pour réaliser et garantir les traitements médicaux lors du remplacement des valves cardiaques, de l'implantation de prothèses de revascularisation ou de shunt crânien. Ces dispositions exigent que les gestes destinés à assainir la cavité buccale soient entrepris préalablement à l'apparition du risque infectieux supplémentaire (cf.
ATF 127 V 391
consid. 1 p. 392; arrêt 9C_675/2007 du 6 février 2008 consid. 4.2). Aussi, le but de cette prise en charge est de préparer le patient à une intervention chirurgicale concrète (par exemple vasculaire cérébrale de type shunt crânien), non pas de mettre à la charge de l'assurance-maladie obligatoire des soins dentaires préventifs ou curatifs liés à des atteintes survenues seulement après les traitements médicaux mentionnés à l'
art. 19 let. a OPAS
(EUGSTER, Krankenversicherung, in Soziale Sicherheit, SBVR, 3

ème
éd. 2016, p. 558 n° 489). Les frais afférents aux traitements dentaires envisagés - voire déjà réalisés - plusieurs années après la réalisation d'un shunt crânien ne sont par conséquent pas à la charge de l'assurance obligatoire des soins.

5.

Mal fondé, le recours doit être rejeté. La recourante, qui succombe, supportera les frais judiciaires afférents à la présente procédure (art. 66 al. 1, 1

ère
phrase, LTF).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce :

1.

Le recours est rejeté.

2.

Les frais judiciaires, arrêtés à 500 fr., sont mis à la charge de la recourante.

3.

Le présent arrêt est communiqué aux parties, au Tribunal cantonal du canton de Vaud, Cour des assurances sociales, et à l'Office fédéral de la santé publique.

Lucerne, le 4 août 2017

Au nom de la IIe Cour de droit social

du Tribunal fédéral suisse

La Présidente : Pfiffner

Le Greffier : Bleicker