bger · K_143/2005 · 2006-06-12 · de
Krankenversicherung
Krankenversicherung


Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung

des Bundesgerichts

Prozess {T 7}

K 143/05

Urteil vom 12. Juni 2006

IV. Kammer

Besetzung

Präsident Ursprung, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Schön; Gerichtsschreiber Fessler

Parteien

P.________, 1976, Beschwerdeführerin, vertreten

durch Rechtsanwalt Hans Kupfer, Gotthardstrasse 62, 8002 Zürich,

gegen

Futura caisse-maladie et accident, Rue du Nord 5, 1920 Martigny, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur

(Entscheid vom 27. Juni 2005)

Sachverhalt:

A.

Die 1976 geborene P.________ war 2004 bei der Futura caisse-maladie et accident (nachfolgend: Futura) obligatorisch krankenpflegeversichert. Im Februar 2004 ersuchte ihr Hausarzt Dr. med. B.________, FMH für Rheumatologie und Innere Medizin, um Kostengutsprache für eine stationäre Behandlung von mindestens drei bis vier Wochen Dauer in der Klinik X.________. Die Futura lehnte das Begehren u.a. mit der Begründung ab, die Akutspitalbedürftigkeit sei nicht ausgewiesen und die ambulante Therapie sei nicht ausgeschöpft worden. Vom 10. bis 26. März 2004 wurde P.________ in der Klinik X.________ stationär behandelt. Die Kosten beliefen sich auf insgesamt Fr. 15'186.15 (Fr. 12'352.10 [Schulmedizinische Leistungen] + Fr. 2834.05 [Biologisch-Medizinische Leistungen]). Mit Verfügung vom 26. März 2004 sprach die Futura P.________ aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Aufenthaltspauschale von Fr. 1172.- sowie eine Tagespauschale von Fr. 109.50 entsprechend der Referenztaxe des Kantons Zürich zu. Mit Einspracheentscheid vom 26. Mai 2004 bestätigte der Krankenversicherer die Höhe der Kostenvergütung.

Mit Schreiben vom 13. Juli 2004 ersuchte die Klinik X.________ den Kantonsarzt des Kantons Zürich um Kostengutsprache für die stationäre Behandlung von P.________ vom 10. bis 26. März 2004. Mit Entscheid vom 14. Juli 2004 wies die kantonale Gesundheitsdirektion das Begehren (um Kostenbeteiligung nach
Art. 41 Abs. 3 KVG
) mit der Begründung ab, die Behandlung könnte auch im Kanton Zürich durchgeführt werden.

B.

Die Beschwerde der P.________ gegen den Einspracheentscheid vom 26. Mai 2004 wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich nach zweifachem Schriftenwechsel mit Entscheid vom 27. Juni 2005 ab.

C.

P.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Rechtsbegehren, der kantonale Gerichtsentscheid sei aufzuheben und die Sache sei zwecks Abklärung des massgeblichen Sachverhalts an die Vorinstanz zurückzuweisen.

Die Futura beantragt die Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Kantonales Gericht und Bundesamt für Gesundheit verzichten auf eine Vernehmlassung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.

Streitig und zu prüfen ist, ob die stationäre Behandlung in der im Kanton Schwyz gelegenen und auf der Spitalliste dieses Kantons, nicht hingegen des Wohnkantons Zürich der Beschwerdeführerin aufgeführten Klinik X.________ vom 10. bis 26. März 2004 aus medizinischen Gründen im Sinne von Art. 41 Abs. 2 zweiter Satz und lit. b KVG erfolgte. Ist dies zu bejahen, richtet sich die Kostenübernahme nach dem Tarif, der für diesen Leistungserbringer gilt (Art. 41 Abs. 2 erster Satz KVG). Andernfalls muss der Versicherer die Kosten höchstens nach dem Tarif übernehmen, der im Wohnkanton der versicherten Person gilt (Art. 41 Abs. 1 dritter Satz KVG).

Die massgeblichen Rechtsgrundlagen für die Beurteilung der Streitfrage werden im angefochtenen Entscheid zutreffend dargelegt. Es betrifft dies insbesondere die Rechtsprechung zum Begriff der medizinischen Gründe (ohne Notfall) im Sinne von Art. 41 Abs. 2 zweiter Satz und lit. b KVG (
BGE 127 V 138
sowie RKUV 2004 Nr. KV 273 [K 22/03] S. 122 Erw. 3.3.1 und 2, Nr. KV 307 [K 112/03] S. 467 Erw. 3.2, 2003 Nr. KV 254 [K 77/01] S. 235 Erw. 5; vgl. auch SVR 2005 KV Nr. 14 [K 112/03] S. 50 Erw. 5 Ingress). Darauf wird verwiesen.

2.

Das kantonale Gericht hat medizinische Gründe für die stationäre Behandlung in der Klinik X.________ vom 10. bis 26. März 2004 verneint. Es hat erwogen, laut Kostengutsprachegesuch des einweisenden Arztes Dr. med. B.________ vom 16. Februar 2004 habe die Versicherte bei Klinikeintritt zur Hauptsache an einem Post-Lyme-Syndrom mit chronischer Müdigkeit, rezidivierenden muskulo-skelettalen Schmerzen, kognitiven Störungen und allgemeiner Kraftlosigkeit gelitten. Die selben Befunde würden im Kostengutsprachegesuch der Klinik vom 13. Juli 2004 an den Kantonsarzt des Kantons Zürich erwähnt. Die kantonale Gesundheitsdirektion habe jedoch mit Entscheid vom 14. Juli 2004 das Begehren (um Kostenbeteiligung nach
Art. 41 Abs. 3 KVG
) mit der Begründung abgelehnt, eine adäquate Behandlung des Leidens könne auch im Kanton Zürich durchgeführt werden. Auf diesen nach Rücksprache mit dem Kantonsarzt erlassenen, nachvollziehbar begründeten und schlüssigen Entscheid sei abzustellen. Demnach habe als erstellt zu gelten, dass im Zeitpunkt des Eintritts in die Klinik ein gleiches oder vergleichbar gutes Ergebnis auch nach einer Behandlung in einer im Kanton Zürich gelegenen Institution nicht habe ausgeschlossen werden können. Die Notwendigkeit einer Behandlung in der ausserkantonalen Klinik X.________ sei somit nicht hinreichend klar ausgewiesen. Bei dieser Beweislage könne offen bleiben, ob sämtliche der in der Klinik X.________ durchgeführten Behandlungen in einer einzigen Institution im Kanton Zürich hätten vorgenommen werden können, was in der Beschwerde verneint werde. Es könne somit nicht gesagt werden, die stationäre Behandlung in der Klinik X.________ vom 10. bis 26. März 2004 habe im Vergleich zu einer Behandlung in im Kanton Zürich gelegenen Institutionen einen entscheidenden Vorteil im Sinne der Rechtsprechung aufgewiesen. Es sei daher nicht zu beanstanden, dass die Futura lediglich die Kosten nach dem Tarif übernommen habe, der im Wohnkanton der Versicherten gelte.

3.

Der vom kantonalen Gericht seinem Entscheid zu Grunde gelegte rechtserhebliche Sachverhalt kann nicht als richtig und vollständig festgestellt gelten, wie in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde zu Recht gerügt wird. Der Begründung der Ablehnung des Gesuchs der Klinik X.________ um Kostenbeteiligung nach
Art. 41 Abs. 3 KVG
durch die kantonale Gesundheitsdirektion lässt sich keine schlüssige Antwort auf die streitige Frage entnehmen, ob die stationäre Behandlung der Beschwerdeführerin vom 10. bis 26. März 2004 aus medizinischen Gründen erfolgt war. Sie erschöpft sich in der Aussage: «Da die Behandlung des/der obgenannten Patienten/in auch im Kanton Zürich durchgeführt werden könnte, erteilt der Kanton Zürich keine Kostengutsprache.» Dass der Entscheid nach Rücksprache mit dem Kantonsarzt erlassen wurde, wie mit der Vorinstanz anzunehmen ist, gibt zu keiner anderen Beurteilung Anlass. Eine Stellungnahme des Kantonsarztes liegt nicht vor. An der Feststellung der fehlenden Spruchreife der Sache ändern auch die Vorbringen der Futura in ihrer Vernehmlassung nichts.

Das kantonale Gericht wird die notwendigen Abklärungen vornehmen und danach über die Höhe der Vergütung der Kosten für die Behandlung und den Aufenthalt der Beschwerdeführerin in der Klinik X.________ vom 10. bis 26. März 2004 aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung neu entscheiden.

4.

Die obsiegende Beschwerdeführerin hat Anspruch auf eine Parteientschädigung (
Art. 159 Abs. 1 und 3 OG
in Verbindung mit
Art. 135 OG
).

Aufgrund des Prozessausgangs (Rückweisung der Sache an die Vorinstanz zu neuer Entscheidung) ist das Begehren um Zusprechung einer Parteientschädigung für das kantonale Verfahren gegenstandslos.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1.

In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der Entscheid vom 27. Juni 2005 aufgehoben und die Sache wird an das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich zurückgewiesen, damit es im Sinne der Erwägungen verfahre.

2.

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3.

Die Futura caisse-maladie et accident hat der Beschwerdeführerin für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 2500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

4.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.

Luzern, 12. Juni 2006

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der IV. Kammer: Der Gerichtsschreiber: