bger · U 197/99 · 2001-09-24 · de

Unfallversicherung

Bundesgericht Eidgenössisches Versicherungsgericht 24.09.2001 U 197/99
Tribunal fédéral Tribunal fédéral des assurances 24.09.2001 U 197/99
Tribunale federale Tribunale federale delle assicurazioni 24.09.2001 U 197/99

[AZA 7]
U 197/99 Vr
IV. Kammer
Präsident Borella, Bundesrichter Rüedi und Kernen;
Gerichtsschreiber Krähenbühl
Urteil vom 24. September 2001
in Sachen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt, Fluhmattstrasse
1, 6004 Luzern, Beschwerdeführerin,
gegen
B.________, 1947, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Fürsprecher
Dr. Hansulrich Weber, Marktgasse 27, 4900
Langenthal,
und
Versicherungsgericht des Kantons Aargau, Aarau
A.- Die 1947 geborene B.________ arbeitete seit dem
19. August 1985 halbtags als Produktionsmitarbeiterin in
der Firma H.________ AG und war damit bei der Schweizerischen
Unfallversicherungsanstalt (SUVA) versichert. Am
20. Februar 1990 sass sie auf dem Beifahrersitz eines
Personenwagens, dessen Lenkerin auf ein vor ihr abbremsendes
Fahrzeug auffuhr. Bei dieser Kollision zog sich
B.________ gemäss Diagnose des wegen Nackenbeschwerden noch
am Unfalltag aufgesuchten Dr. med. S.________ ein Schleudertrauma
der Halswirbelsäule zu. Anlässlich der Erstuntersuchung
fanden sich eine Verspannung der Nackenmuskulatur
sowie eine allseitige Bewegungseinschränkung der Halswirbelsäule
mit vor allem in der Endphase deutlich schmerzhafter
Inklination; neurologische Ausfälle lagen nicht vor;
ebenso wenig konnten ossäre Läsionen festgestellt werden;
auch eine Gehirnerschütterung schloss Dr. med. S.________
in einem späteren Bericht vom 18. Mai 1990 ausdrücklich
aus.
Verschiedene Versuche, ihre frühere Erwerbstätigkeit
wieder aufzunehmen, scheiterten. Die Patientin klagte immer
wieder über Nackenbeschwerden und, im Laufe der Zeit, auch
über Kopfschmerzen, Konzentrations- und Schlafprobleme
sowie Sensibilitätsstörungen im linken Arm, insbesondere in
einzelnen Fingern der linken Hand. In einem Bericht des
Dr. med. A.________ vom 9. August 1991 ist zudem von einer
psychischen Komponente die Rede, welche sich zu den
körperlichen Beschwerden hinzugesellt habe. Auf den
17. Oktober 1990 erfolgte die Auflösung des Arbeitsverhältnisses
in der Firma H.________ AG in gegenseitigem
Einvernehmen. Ab April bis Juli 1991 wurde B.________
probeweise als Hilfskraft im Pflegeheim N.________ in
Vordemwald beschäftigt, wobei eine definitive Anstellung
zufolge ihrer gesundheitlichen Probleme jedoch nicht
zustande kam. Ab Mai 1992 war B.________ schliesslich mit
einem Tagespensum von vier Stunden als Haushalthilfe für
die Y.________ tätig. Wegen Überforderung kam es im März
1993 zur Auflösung auch dieses Arbeitsverhältnisses.
Die SUVA, welche ihre Haftung für den Unfall vom
20. Februar 1990 anerkannt hatte, für Heilungskosten aufgekommen
war und Taggelder ausgerichtet hatte, teilte ihrer
Versicherten unter Hinweis auf eine Stellungnahme des
Kreisarztes Dr. med. C.________ vom 15. Juli 1991 und einen
Bericht der Neurologisch-Neurochirurgischen Poliklinik des
Spitals X.________ vom 12. Dezember 1991 am 23. Januar 1992
mit, es seien keine organischen Verletzungen mehr feststellbar
und auch die neuropsychologische Testung habe
keine Hinweise auf eine Verschlechterung ergeben; da die
Voraussetzungen für die Zusprechung einer Invalidenrente
oder einer Integritätsentschädigung nicht erfüllt seien,
schliesse sie den Fall ab. Obschon die Versicherte damit
nicht einverstanden war und am 15. August 1992 durch
Dr. med. G.________ einen Rückfall melden liess, hielt die
Anstalt mit Schreiben vom 20. August 1992 an ihrem Standpunkt
fest.
Über zwei Jahre später liess B.________ einen Bericht
der Neurologischen Klinik des Spitals Z.________ vom
10. November 1994 einreichen, in welchem unter anderm
chronische Kopfschmerzen sowie unklare transiente neurologische
Ausfälle diagnostiziert werden. Die SUVA nahm Einsicht
in ein auf Veranlassung des Dr. med. G.________ von
lic. phil. P.________ vom Neuropsychologischen Institut
erstelltes Gutachten vom 2. September 1995 und dessen am
4. Juni 1996 erstattete ergänzende Stellungnahme. Letztere
war im Hinblick auf eine am 3. Oktober 1995 im Institut für
Nuklearmedizin des Spitals D.________ mittels der Single
Photon Emission Computed Tomography (Spect) erfolgte
Abklärung abgegeben worden. Nachdem sich Kreisarzt Dr. med.
C.________ in einem Bericht vom 3. Juli 1997 zu den Ergebnissen
der Spect-Untersuchung vom 3. Oktober 1995 und zu
den daraus von lic. phil. P.________ gezogenen Folgerungen
geäussert hatte, lehnte es die SUVA mit Verfügung vom
22. August 1996 erneut ab, für die Zeit nach dem 23. Januar
1992 Versicherungsleistungen zu erbringen. Dies bestätigte
sie nach Einholung eines Aktengutachtens des Dr. med.
M.________ vom anstaltsinternen Ärzteteam Unfallmedizin vom
10. März 1997 mit Einspracheentscheid vom 3. Juni 1997.
B.- Hiegegen liess B.________ Beschwerde an das Versicherungsgericht
des Kantons Aargau erheben. Darin beantragte
sie die Ausrichtung von Taggeldern über den
23. Januar 1992 hinaus sowie die Zusprechung einer Invalidenrente
und einer Integritätsentschädigung.
Das kantonale Gericht, welches unter anderem die Akten
der Invalidenversicherung beigezogen hatte, anerkannte mit
Entscheid vom 24. März 1999 die Unfallkausalität der angegebenen
Beschwerden und wies die Sache an die SUVA zurück,
damit diese die im Einzelnen geschuldeten Leistungen festsetze.
Angesichts dieses Verfahrensausgangs sah es von der
Durchführung der von B.________ unter Berufung auf die
Europäische Menschenrechtskonvention (EMRK) verlangten öffentlichen
Verhandlung ab.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt die
SUVA die Aufhebung des kantonalen Entscheids und die Bestätigung
ihres ablehnenden Einspracheentscheids vom 3. Juni
1997; eventuell sei die Sache zur Einholung einer psychiatrischen
Expertise an das kantonale Gericht zurückzuweisen.
B.________ lässt auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde
schliessen; zudem erneuert sie ihren Antrag
auf Ansetzung einer öffentlichen Verhandlung. Das
Bundesamt für Sozialversicherung hat sich nicht vernehmen
lassen.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.- Das kantonale Gericht hat von der Durchführung
einer öffentlichen Verhandlung im Sinne von
Art. 6 Ziff. 1
EMRK abgesehen, obschon es das Vorliegen eines entsprechenden
Antrages der Versicherten ausdrücklich anerkannt hatte.
Zur Begründung führte es an, der Umstand, dass die materiellen
Hauptbegehren der Beschwerde führenden und die Verhandlung
beantragenden Person gutgeheissen würden, rechtfertige
es, ausnahmsweise auf eine Verhandlung zu verzichten.
Dies ist im Lichte der Rechtsprechung des Eidgenössischen
Versicherungsgerichts nicht zu beanstanden (BGE 122 V
58 Erw. 3b/ff mit Hinweis auf die Doktrin).
Im vorliegenden Verfahren hat die nunmehrige Beschwerdegegnerin
in ihrer Vernehmlassung vom 5. Juli 1999 ihren
bereits im vorinstanzlichen Verfahren gestellten Antrag auf
Durchführung einer öffentlichen Verhandlung nach
Art. 6
Ziff. 1 EMRK für den Fall erneuert, dass eine vom angefochtenen
kantonalen Entscheid abweichende Auffassung in Erwägung
gezogen werde. Zwecks Wahrung dieser durch die Konvention
gewährleisteten Verfahrensgarantie hat das Eidgenössische
Versicherungsgericht deshalb die Parteien am 9. August
2001 zu einer öffentlichen Verhandlung auf den 9. Oktober
2001 aufgeboten. Von der damit gebotenen Möglichkeit, sich
auch noch persönlich und mündlich zur Sache zu äussern, hat
die Beschwerdegegnerin indessen keinen Gebrauch mehr machen
wollen. Mit Eingabe vom 20. August 2001 hat sie vielmehr
erklären lassen, dass sie nunmehr auf die Durchführung
einer öffentlichen Verhandlung verzichte. Dies hat das
Eidgenössische Versicherungsgericht dazu veranlasst, die
auf den 9. Oktober 2001 anberaumte Verhandlung wieder
abzusetzen. Über die anhängig gemachte Streitsache wird
demnach zufolge nachträglichen Verzichts der Beschwerdegegnerin
ohne Verhandlung auf Grund der Akten entschieden.
2.- a) Auf Grund der Feststellungen des erstbehandelnden
Dr. med. S.________ ist davon auszugehen, dass die
heutige Beschwerdegegnerin anlässlich des Verkehrsunfalles
vom 20. Februar 1990 ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule
erlitten hat. Diese Annahme jedenfalls wurde ausser
im Bericht des Neurologen Dr. med. J.________ vom 20. März
1990 aus ärztlicher Sicht nie in Frage gestellt.
b) Die Beschwerdegegnerin klagt über persistierende
Nackenschmerzen mit Ausstrahlungen in die linke Schulterregion
und über belastungsabhängige Schmerzen mit Gefühlsstörungen
und Kraftverlust im linken Arm sowie vor allem im
Ring- und Kleinfinger der linken Hand. Zudem berichtet sie
von einer subjektiv empfundenen Abnahme der Leistungsfähigkeit.
In den ärztlichen Berichten ist von unterschiedlich
lokalisierten chronischen Kopfschmerzen, von neurologischen
Ausfällen, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Schwindelerscheinungen
sowie von Nervosität, Angstgefühlen, Müdigkeit,
geringer Belastbarkeit, Stressempfindlichkeit und
Depressionen die Rede. Während Dr. med. A.________ am
9. August 1991 eine zusätzlich aufgetretene psychische
Komponente erwähnt, hat zuvor laut Bericht vom 15. Juli
1991 auch schon Kreisarzt Dr. med. C.________ eine psychische
Überlagerung angenommen. Unter Berufung auf Aussagen
von Verwandten und Bekannten macht die Beschwerdegegnerin
schliesslich eine nach dem Unfall vom 20. Februar 1990 beobachtete
Wesensveränderung geltend.
Der Neurologe Dr. med. L.________, welcher die Versicherte
unter anderm auch im Hinblick auf die Folgen eines
am 19. Mai 1990 erfolgten Sturzes zu Hause auf der Kellertreppe
untersucht hat, erwähnt in seinem Bericht vom
29. Mai 1990 Schmerzen in der Nierengegend und in der linken
Gesässhälfte sowie Schlafstörungen mit nächtlichem Erwachen
wegen Taubheitsgefühl im Rücken und in allen Extremitäten.
3.- Streitig und zu prüfen ist, ob die angegebenen gesundheitlichen
Beeinträchtigungen mit dem versicherten
Verkehrsunfall vom 20. Februar 1990, allenfalls auch mit
dem Sturz auf einer Treppe vom 19. Mai 1990, in einem anspruchsrelevanten
Kausalzusammenhang stehen und die Beschwerde
führende SUVA demzufolge über den 23. Januar 1992
hinaus die gesetzlich vorgesehenen Versicherungsleistungen
zu erbringen hat.
a) Die Grundlagen für die Übernahme von Heilbehandlungskosten
durch die Unfallversicherung (
Art. 10 UVG
) sowie
die Zusprechung von Taggeldern (
Art. 16 UVG
), Invalidenrenten
(
Art. 18 UVG
) und Integritätsentschädigungen
(
Art. 24 UVG
) hat das kantonale Gericht im angefochtenen
Entscheid richtig wiedergegeben, worauf verwiesen wird.
Zutreffend dargelegt hat es des Weitern auch die Begriffe
der für die Leistungspflicht der Unfallversicherung
vorausgesetzten natürlichen (
BGE 119 V 337
Erw. 1, 118 V
289 Erw. 1b, je mit Hinweisen) und adäquaten (
BGE 125 V 461
f. Erw. 5a mit Hinweisen) Kausalität eines versicherten Unfallereignisses
für eine darauf zurückgeführte gesundheitliche
Schädigung. Richtig ist insbesondere, dass das Vorhandensein
eines natürlichen Kausalzusammenhangs als Tatfrage
- auch bei Beschwerdebildern ohne organisch nachweisbare
Befunde nach Schleudertraumata der Halswirbelsäule
(
BGE 119 V 335
) - mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein
erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit
erstellt sein muss, während die blosse Möglichkeit
eines Zusammenhangs für die Begründung eines Leistungsanspruches
nicht genügt (
BGE 119 V 338
Erw. 1, 118 V
289 Erw. 1b, je mit Hinweisen). Um die Beantwortung einer
Rechtsfrage geht es demgegenüber bei der Adäquanz von Unfallfolgen
(
BGE 117 V 382
Erw. 4a mit Hinweis).
b) Hinsichtlich der bei der Würdigung medizinischer
Berichte allgemein geltenden Grundsätze und ihres beweisrechtlichen
Stellenwerts kann ebenfalls auf die Erwägungen
im angefochtenen Entscheid verwiesen werden. In BGE 125 V
352 ff. Erw. 3b findet sich überdies eine Zusammenfassung
der vom Eidgenössischen Versicherungsgericht in Ergänzung
zum massgebenden Prinzip der freien Beweiswürdigung (BGE
125 V 352 Erw. 3a mit Hinweisen) erarbeiteten Richtlinien
für die beweismässige Auswertung bestimmter Formen medizinischer
Unterlagen (Gerichtsexpertisen, von Unfallversicherern
eingeholte Gutachten externer Spezialärzte, Berichte
versicherungsinterner Ärzte, Parteigutachten, hausärztliche
Stellungnahmen).
4.- a) Eine organische Schädigung, welche die Befindlichkeitsstörungen
der Beschwerdegegnerin zu erklären vermöchte,
ist in den umfangreichen medizinischen Akten nicht
auszumachen. Insbesondere lässt sich für die angegebenen
zervikalen Beschwerden kein organisches Substrat finden.
Bereits am 20. März 1990 berichtete Dr. med. J.________ von
einer weichen, indolenten Nackenmuskulatur und auch Kreisarzt
Dr. med. T.________ hielt am 24. Juli 1990 fest, eine
Muskelverspannung sei nicht objektivierbar. Des Weiteren
verzeichnete Dr. med. T.________ eine freie Beweglichkeit
der Halswirbelsäule und Dr. med. J.________ stellte eine in
alle Richtungen freie Kopfbeweglichkeit fest. Dr. med.
C.________ fiel am 24. September 1990 auf, dass die Patientin
zwar über starke Schmerzen in der Halswirbelsäule
klagte, diese jedoch während des Gesprächs ohne sichtliche
Einschränkung bewegen konnte; die Untersuchung der Halswirbelsäule
und auch der übrigen Wirbelsäule habe ein absolut
unauffälliges Resultat ergeben; insbesondere seien -
bei auch röntgenologisch unauffälligem Befund ohne Anhaltspunkte
für eine durchgemachte Fraktur oder Ligamentläsion -
keine Funktionseinschränkungen, kein Muskelhartspann und
keine neurologischen Ausfälle zu verzeichnen. Die Neurologisch-Neurochirurgische
Poliklinik des Spitals X.________
berichtete am 12. Dezember 1991 ebenfalls von einer sowohl
betreffend Rotation als auch Inklination und Reklination
normalen Beweglichkeit der Halswirbelsäule; weder klinisch
noch radiologisch sei eine organische Verletzung am Bewegungsapparat
nachweisbar; objektive Befunde, welche die
Klagen der Patientin erklären könnten, lägen nicht vor.
Unter Mitberücksichtigung von allenfalls durch den
Sturz vom 19. Mai 1990 ausgelösten Beschwerden gelangte
ferner auch Dr. med. L.________ am 29. Mai 1990 zum
Schluss, dass eine Arbeitsunfähigkeit weder vom Trauma noch
vom körperlichen Befund her zu erklären sei.
b) Angesichts dieser eindeutigen, ärztlich erhobenen
Befunde kann mit der SUVA davon ausgegangen werden, dass
sich die gesundheitliche Situation aus organischer Sicht
spätestens Anfang 1992 wieder in dem Zustand präsentierte,
den die Versicherte ohne versichertes Unfallereignis aufgewiesen
hätte. Unter diesem Gesichtspunkt erscheint die damalige
Leistungseinstellung demnach ohne weiteres gerechtfertigt
gewesen zu sein. Anhaltspunkte dafür, dass es in
der Folge zu einem Rückfall oder aber zum Auftreten von
Spätfolgen mit organisch erkennbaren Defekten gekommen wäre,
welche gestützt auf
Art. 11 UVV
eine Wiederaufnahme der
Leistungsgewährung durch die SUVA hätten begründen können,
liegen nicht vor.
5.- a) Bei einem Schleudertrauma der Halswirbelsäule,
wie es die Beschwerdegegnerin erlitten hat, kann die Leistungspflicht
der Unfallversicherung unter Umständen aber
auch ohne organisch direkt nachweisbare Schädigung gegeben
sein. Dies ist darauf zurückzuführen, dass nach den Ergebnissen
der medizinischen Forschung bei solchen Verletzungen
auch ohne klar ausgewiesene pathologische Befunde noch Jahre
nach dem Unfall funktionelle Ausfälle verschiedenster
Art auftreten können (
BGE 117 V 363
Erw. 5d/aa mit Hinweisen).
Der Umstand, dass die nach einem Schleudertrauma häufig
beobachteten und deshalb von der Rechtsprechung als typisch
bezeichneten Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen,
Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit,
rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität,
Depression oder Wesensveränderung (BGE 117 V
360 Erw. 4b) in manchen Fällen mit den heute verwendeten
bildgebenden Untersuchungsmethoden nicht objektivierbar
sind, darf nicht dazu verleiten, sie als rein "subjektive"
Beschwerden zu qualifizieren und damit deren Relevanz für
die Unfallversicherung in Abrede zu stellen. Gemäss fachärztlichen
Publikationen bestehen Anhaltspunkte dafür, dass
der Unfallmechanismus bei einem Schleudertrauma der Halswirbelsäule
zu Mikroverletzungen führt, welche für das erwähnte
typische Beschwerdebild mit Wahrscheinlichkeit ursächlich
oder zumindest im Sinne einer Teilursache mit verantwortlich
sind. Ein Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule
kann demnach in der charakteristischen Erscheinungsform
einer Häufung typischer Beschwerden eine Arbeits-
bzw. Erwerbsunfähigkeit verursachen, auch wenn die festgestellten
Störungen organisch nicht nachweisbar sind (BGE
117 V 363 f. Erw. 5d/aa mit Hinweisen).
Davon ist denn auch die Vorinstanz ausgegangen, indem
sie die Kausalitätsfrage nach der in
BGE 117 V 359
dargelegten
Methode geprüft und sowohl bezüglich des natürlichen
als auch bezüglich des adäquaten Zusammenhangs bejaht hat.
b) Zumindest teilweise gehören die von der Beschwerdegegnerin
nach dem Unfall vom 20. Februar 1990 geklagten
Störungen zu den typischen Symptomen, welche nach einem
Schleudertrauma der Halswirbelsäule auftreten können. Was
den vorliegend zunächst interessierenden Nachweis des natürlichen
Kausalzusammenhangs zwischen solchen Beschwerden
und einem als ursächlich in Frage kommenden Unfall anbelangt,
ist ergänzend zu den Ausführungen im kantonalen Entscheid
festzuhalten, dass nach der in
BGE 119 V 335
erfolgten
Klarstellung der Rechtsprechung auch bei Schleudermechanismen
der Halswirbelsäule in erster Linie die medizinischen
Fakten, insbesondere die fachärztlichen Erhebungen
über Anamnese, Verletzungsfolgen, unfallfremde Faktoren und
Vorzustand sowie die medizinischen Erkenntnisse hinsichtlich
des objektiven Befundes und die Diagnose die massgeblichen
Grundlagen für die Kausalitätsbeurteilung bilden.
Das Vorliegen eines Schleudertraumas wie seine Folgen müssen
durch zuverlässige ärztliche Angaben gesichert sein.
Trifft dies zu und ist die natürliche Kausalität - auf
Grund fachärztlicher Feststellungen in einem konkreten Fall
- unbestritten, so kann der natürliche Kausalzusammenhang
in aller Regel auch aus rechtlicher Sicht als erstellt gelten
(
BGE 119 V 340
Erw. 2b/aa).
Ob ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen einer
Schleuderverletzung der Halswirbelsäule ohne organisch
nachweisbare Befunde und den eingetretenen Gesundheitsschädigungen
besteht, ist indessen - wie bereits erwähnt
(Erw. 3a) - eine Tatfrage, über welche die Verwaltung und
im Beschwerdefall der Richter im Rahmen der Beweiswürdigung
nach dem im Sozialversicherungsrecht herrschenden Beweisgrad
der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden haben.
Auch in diesem Bereich bedarf es somit für die Leistungsberechtigung
gegenüber dem Unfallversicherer, dass die
geklagten Beschwerden medizinisch einer fassbaren gesundheitlichen
Beeinträchtigung zugeschrieben werden können und
diese Gesundheitsschädigung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
in einem ursächlichen Zusammenhang mit dem versicherten
Unfallereignis steht. Blosse Klagen über diffuse
Beschwerden genügen nicht, um direkt auf Unfallkausalität
zu schliessen. Von Verletzungsopfern angegebene Beschwerden
können, auch wenn sie zumindest teilweise den nach Schleudertraumata
der Halswirbelsäule häufig auftretenden entsprechen,
unter Umständen dennoch nicht als überwiegend
wahrscheinliche Folge eines Unfallereignisses erscheinen.
Ohne weiteres denkbar ist etwa, dass sie statt dessen als
Folge eines krankhaften Vorzustandes qualifiziert werden
müssen.
c) Das kantonale Gericht hat den natürlichen Kausalzusammenhang
massgeblich gestützt auf die Ergebnisse der am
3. Oktober 1995 am Institut für Nuklearmedizin des Spitals
D.________ durchgeführten Spect-Untersuchung und die daraus
abgeleiteten Erklärungsversuche von lic. phil. P.________
bejaht.
aa) Wie die SUVA in ihrer Verwaltungsgerichtsbeschwerde
zu Recht einwendet, lassen sich allein aus diesen Unterlagen
bezüglich des natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen
den Befindlichkeitsstörungen der Beschwerdegegnerin
und dem erlittenen Schleudertrauma indessen keine hinreichend
zuverlässigen Schlüsse ziehen.
Im Bericht des Neuropsychologischen Instituts in Zürich
vom 2. September 1995 führte lic. phil. P.________
noch aus, teilweise würden die festgestellten Schwächen mit
einer möglichen Disposition und der geringen Bildung in
Einklang stehen; für die Resultate, die sich damit nicht
erklären liessen, seien die Unfälle von 1990 und eventuell
1989 (als die Beschwerdegegnerin schon einmal auf einer
Treppe gestürzt war) mögliche, auf Grund der heute vorliegenden
Befunde aber nicht eindeutig wahrscheinliche Ursachen
des neuropsychologischen Bildes. Der am 3. Oktober
1995 mittels Spect erhobene Befund einer diskreten Minderbelegung
des Tracers in der parieto-occipitalen Übergangsregion
rechts ergab zwar gemäss den Ausführungen von lic.
phil. P.________ vom 4. Juni 1996 hirnlokalisatorisch eine
bemerkenswerte Übereinstimmung mit den anlässlich der neuropsychologischen
Abklärung festgestellten, nicht auf die
spezielle Disposition und Bildungssituation der Patientin
zurückzuführenden Funktionsstörungen. Da sich der Bericht
über die Spect-Untersuchung jedoch nicht zu den möglichen
Ursachen des erhobenen Befundes äusserte, konnte lic. phil.
P.________ die seiner Ansicht nach allenfalls als unfallbedingt
in Betracht zu ziehenden räumlich-figuralen Defizite
ausdrücklich nur unter dem Vorbehalt, dass das Institut für
Nuklearmedizin die Unfallkausalität bejahen sollte, dem Unfallereignis
zuordnen. Auf die deswegen erfolgte Rückfrage
im Institut für Nuklearmedizin antwortete Prof. Dr.
M.________ am 11. Juni 1996, die festgestellten Minderbelegungen
würden vorwiegend bei Patienten nach Schleudertraumata
der Halswirbelsäule beobachtet; die frappante
Übereinstimmung zu den räumlich figuralen Defiziten bei der
neuropsychologischen Testung dürfte somit unfallbedingt
sein; da, wie in den meisten Fällen, keine identische
Untersuchung aus der Zeit vor dem Unfall vorliege, bleibe
"die letzte Beweisführung" jedoch offen.
Diese hinsichtlich der fraglichen Unfallkausalität
keineswegs eindeutigen Aussagen werden - worauf die SUVA in
ihrer Verwaltungsgerichtsbeschwerde zu Recht hinweist -
durch eine dem behandelnden Arzt Dr. med. G.________
seitens des Instituts für Nuklearmedizin erteilte Auskunft
vom 10. Oktober 1995 zusätzlich relativiert. Danach wäre
die festgestellte Minderbelegung mit der Ursächlichkeit
eines Schleudertraumas zwar vereinbar, jedoch keinesfalls
beweisend dafür; die Minderbelegung könne einerseits
Ausdruck einer verminderten Perfusion, andererseits aber
auch einer eingeschränkten zellulären Aufnahme sein, die
durchaus eine andere Ätiologie als ein Schleudertrauma
haben könne. Insgesamt sind die Annahmen von lic. phil.
P.________ mit derart gewichtigen Unsicherheitsfaktoren
behaftet, dass es sich, entgegen der vorinstanzlichen
Argumentation, nicht rechtfertigen lässt, den Verkehrsunfall
vom 20. Februar 1990 gestützt darauf als mit dem
erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit
für die geklagten Beschwerden ursächlich zu
betrachten.
bb) Ganz abgesehen davon setzt sich die SUVA auch zu
Recht gegen die Verwertung der Spect-Befunde im Rahmen der
Kausalitätsbeurteilung zur Wehr. Das Eidgenössische Versicherungsgericht
hat sich in dem in RKUV 2000 Nr. U 395
S. 316 (= SVR 2001 UV Nr. 1 S. 1) publizierten Urteil Z.
vom 2. Juni 2000 (U 160/98) eingehend mit der Aussagekraft
hirnorganischer Abklärungen mittels Spect auseinander gesetzt.
Dabei ist es zum Schluss gelangt, dass diese bisher
auch wissenschaftlich nicht anerkannte Untersuchungsmethode
nicht geeignet ist, den Nachweis der natürlichen Kausalität
eines Unfalles für hirnorganische Schädigungen zu erbringen.
Selbst wenn der Zusammenhang zwischen den anlässlich
der Spect-Untersuchung erhobenen Befunden und dem vorhandenen
Beschwerdebild als erstellt gelten könnte, bliebe demnach
die Ursächlichkeit des am 20. Februar 1990 erlittenen
Schleudertraumas fraglich. Von den Ergebnissen der Abklärung
mittels Spect am Institut für Nuklearmedizin des
Spitals D.________ konnten deshalb zum Vornherein keine
entscheidrelevanten Aufschlüsse erwartet werden.
d) Auch sonst bieten die medizinischen Unterlagen keine
hinreichende Grundlage, um einen natürlichen Kausalzusammenhang
zwischen den geklagten Beschwerden und dem Unfallereignis
vom 20. Februar 1990 als mit dem erforderlichen
Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt
qualifizieren zu können.
aa) Zunächst fällt auf, dass die diffusen Schmerzäusserungen
der Beschwerdegegnerin von ständiger Wechselhaftigkeit
und auffallender Unbestimmtheit geprägt sind. Ihre
Angaben anlässlich der verschiedenen Untersuchungen divergierten
häufig doch recht erheblich. Dies gilt insbesondere
bezüglich der Intensität und der Lokalisation der Nacken-
und der Kopfschmerzen wie auch bezüglich der Halswirbelsäulenproblematik.
So hielt beispielsweise Kreisarzt Dr. med.
T.________ am 21. August 1990 fest, der Schmerzcharakter
werde sehr wechselnd beschrieben, manchmal als starke
Schmerzen, manchmal als Taubheitsgefühl, manchmal ausstrahlend
in den Rücken, dann wieder in den Kopf und in den
linken Arm. Dr. med. L.________ sprach am 29. Mai 1990 von
diffus lokalisierten Schmerzen, deren Ursache unklar sei;
es fänden sich im Gespräch mit der Patientin zahlreiche
zwiespältige und widersprüchliche Angaben, aus denen man
letztlich nicht klug werde. Unter diesen Umständen fällt es
bereits schwer, ein klar fassbares Leidensbild, welches auf
das am 20. Februar 1990 erlittene Schleudertrauma zurückgeführt
werden könnte, herauszukristallisieren.
bb) Entsprechend findet sich in den Akten, entgegen
der vorinstanzlichen Darstellung, hinsichtlich der Kausalität
auch kaum eine eindeutige ärztliche Zuordnung. Im angefochtenen
Entscheid ausdrücklich angeführt wird diesbezüglich
einzig der Bericht der neurologischen Klinik des
Spitals Z.________ vom 10. November 1994, gemäss welchem
die chronischen Kopfschmerzen zumindest teilweise durch das
Beschleunigungstrauma bedingt sein sollen. Dies allein
genügt indessen für eine Bejahung der Unfallkausalität der
Gesamtheit der von der Beschwerdegegnerin geklagten Symptome
nicht. Im Übrigen gehen die ärztlichen Stellungnahmen,
soweit sie sich überhaupt auf die Kausalitätsfrage beziehen,
eher beiläufig und ohne fundierte Begründung von der
Ursächlichkeit des fraglichen Verkehrsunfalles aus. Von
einer - wie in
BGE 119 V 340
f. Erw. 2b/aa und 2b/bb verlangt
- durch zuverlässige ärztliche Angaben als Unfallfolge
gesicherten medizinisch fassbaren gesundheitlichen
Beeinträchtigung kann gestützt auf diese Unterlagen kaum
gesprochen werden.
cc) Beizupflichten ist der SUVA aber insbesondere auch
bezüglich des Einwands, die Vorinstanz habe bei ihrer Beurteilung
dem Vorzustand nicht hinreichend Beachtung geschenkt.
Aktenkundig ist, dass sich die Beschwerdegegnerin
schon vor dem Unfall vom 20. Februar 1990 wegen Nackenbeschwerden
bei Dr. med. J.________ behandeln liess. Von
nicht zu unterschätzender Bedeutung ist aber auch, dass sie
ab Oktober 1980 wegen eines neurasthenischen Symptomenkomplexes,
in dessen Gefolge es wiederholt zu Ohnmachtsanfällen
gekommen war, in ärztlicher Behandlung stand. Im
Zusammenhang mit einer 1984 aktuell gewesenen Hyperthyreose
wurden auch Persönlichkeitsveränderungen bei wiederum vorhandenen
multiplen neurasthenischen Beschwerden festgestellt.
Die Diagnose eines neurasthenischen Syndroms wurde
schliesslich auch 1989, mithin im Jahr vor dem vorliegend
interessierenden Verkehrsunfall mit Schleudertrauma, erneut
gestellt, wobei zusätzlich das Vorliegen eines endokrinen
Psychosyndroms bei behandelter Hyperthyreose in Betracht
gezogen wurde. Dr. med. J.________ hielt in seinem Bericht
vom 20. März 1990 fest, er finde die Patientin eindrucksmässig
psychisch gegenüber früher etwa unverändert, ein
wenig auffällig, wie bei den Voruntersuchungen beschrieben,
und Dr. med. L.________ befürchtete am 29. Mai 1990, dass
sich bei der Patientin wieder die Tendenz zu einer neurasthenischen
Entwicklung breit mache. Angesichts dieser
anamnestischen Gegebenheiten aus der Zeit vor dem Unfall
vom 20. Februar 1990 sind doch erhebliche Zweifel an der
Unfallkausalität der geklagten Symptomatik angezeigt,
welche durch die vorhandenen ärztlichen Erkenntnisse nicht
ausgeräumt werden.
dd) Bei dieser Sachlage kann entgegen der vorinstanzlichen
Betrachtungsweise nicht von einem nach Schleudertraumata
typischen Beschwerdebild ausgegangen werden, welches
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Verkehrsunfall
vom 20. Februar 1990 zurückzuführen ist. Unter Berücksichtigung
sämtlicher für die Beurteilung massgebenden
Faktoren kann der natürliche Kausalzusammenhang zwischen
den vorhandenen Beschwerden und dem erlittenen Unfall nicht
als mehr denn eine blosse Möglichkeit erscheinen, was für
die Begründung einer Leistungspflicht der Unfallversicherung
nicht genügt.
6.- a) Nachdem sich aus den medizinischen Unterlagen
verschiedentlich Anhaltspunkte für eine erhebliche psychische
Störung ergeben, liesse sich angesichts des unklar umschriebenen
Beschwerdebildes allenfalls noch die Frage aufwerfen,
ob eine dominierende psychisch bedingte Beeinträchtigung
für die geklagten Leiden verantwortlich ist. Eine
umfassende psychiatrische Begutachtung, welche diesbezüglich
die erforderlichen Aufschlüsse vermitteln könnte, ist
bis anhin nicht erfolgt, weshalb insoweit der in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde
gestellte Eventualantrag, wonach
eine psychiatrische Expertise einzuholen sei, grundsätzlich
berechtigt erscheint. Für die Belange des vorliegenden Verfahrens
kann davon indessen abgesehen werden, da die von
einer solchen Begutachtung zu erwartenden Erkenntnisse, wie
sich aus den nachstehenden Erwägungen ergibt, auf die Anspruchsberechtigung
der Beschwerdegegnerin zum Vornherein
keinen Einfluss haben können.
b) Auch eine gegebenenfalls medizinisch noch näher zu
umschreibende psychische Gesundheitsschädigung müsste, um
Leistungen der SUVA auslösen zu können, zunächst mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit auf ein versichertes Unfallereignis
zurückgeführt werden können. Auf Grund des aus den
Akten der Invalidenversicherung stammenden, diesbezüglich
einzigen fachspezifischen Berichts der Kantonalen Psychiatrischen
Klinik V.________ vom 18. Januar 1995, wo die Beschwerdegegnerin
notfallmässig zur Krisenintervention eingewiesen
worden war, erscheint dies zumindest fraglich,
wird hier doch im Wesentlichen nur die sich zuspitzende
Eheproblematik als Leidensursache genannt. Zudem zeigt dieser
Bericht auch, dass es schon vor dem hier interessierenden
Verkehrsunfall zu psychischen Schwierigkeiten gekommen
war. Die Frage braucht indessen nicht abschliessend geklärt
zu werden.
Liesse sich tatsächlich ein natürlich kausal auf das
Unfallereignis vom 20. Februar 1990 zurückführendes psychisches
Beschwerdebild nachweisen, das die übrigen sich eher
somatisch manifestierenden Störungen ganz in den Hintergrund
drängt, wäre das weitere Anspruchserfordernis der
adäquaten Kausalität nach der in
BGE 115 V 138
ff. Erw. 6
dargelegten Methode zu prüfen (
BGE 123 V 99
f. Erw. 2). Im
Gegensatz zu der von der Vorinstanz nach Massgabe von BGE
117 V 366 Erw. 6 vorgenommenen Adäquanzprüfung könnten die
einzelnen Kriterien dabei nur unter Ausklammerung der Auswirkungen
psychischer Komponenten berücksichtigt werden
(
BGE 117 V 367
Erw. 6a). Wie die SUVA in ihrer Verwaltungsgerichtsbeschwerde
zutreffend darlegt, müsste die Adäquanz
der als Unfallfolge geltend gemachten Symptomatik diesfalls
aber klar verneint werden.
c) Da der erlittene Verkehrsunfall mit SUVA und Vorinstanz
zwar im mittleren Bereich, hier aber eher an der
Grenze zu den leichteren Unfällen anzusiedeln ist, müssten
für eine Bejahung der Adäquanzfrage mehrere der massgebenden
Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt
sein, was indessen nicht zutrifft.
Das Unfallereignis vom 20. Februar 1990 war weder von
besonders dramatischen Begleitumständen geprägt noch zeichnete
es sich durch besondere Eindrücklichkeit aus. Von besonderer
Art oder Schwere der Verletzung kann angesichts
der ärztlich erhobenen Befunde ebenfalls nicht gesprochen
werden. Dass die Beschwerdegegnerin den Kopf im Unfallzeitpunkt
nach rechts gedreht gehabt haben soll, ändert daran
nichts, lag damit doch lediglich eine allenfalls gefahrenträchtige
Ausgangsposition vor, was allein jedoch noch
nicht zwangsläufig auf den Eintritt einer - qualifizierten
- Verletzung schliessen lässt. Auf Grund rein körperlicher
Beschwerden bestand sodann keine lang andauernde Arbeitsunfähigkeit.
Ebenso wenig kann aus somatischer Sicht von
Dauerschmerzen, schwierigem Heilungsverlauf oder gar ärztlicher
Fehlbehandlung und dadurch bewirkten Komplikationen
gesprochen werden.
7.- Da eine organische Schädigung nicht nachgewiesen
ist, ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen Unfall und
später aufgetretenen Störungen im Sinne eines nach Schleudertraumata
typischen Beschwerdebildes nicht als erstellt
gelten kann und für den Fall einer dominierenden psychischen
Gesundheitsschädigung zumindest die Adäquanz nicht
bejaht werden könnte, ist die Verwaltungsgerichtsbeschwerde
der SUVA begründet.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
I. In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird
der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons
Aargau vom 24. März 1999 aufgehoben.
II. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
III. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht
des Kantons Aargau und dem Bundesamt für Sozialversicherung
zugestellt.
Luzern, 24. September 2001
Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident Der Gerichts
der IV. Kammer: schreiber: