bger · K_75/2003 · 2003-10-10 · de
Krankenversicherung


Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung

des Bundesgerichts

Prozess

{T 7}

K 75/03

Urteil vom 10. Oktober 2003

III. Kammer

Besetzung

Präsident Borella, Bundesrichter Lustenberger und Kernen; Gerichtsschreiberin Fleischanderl

Parteien

A.________, 1967, Beschwerdeführer, vertreten durch die Organisation X.________,

gegen

Öffentliche Krankenkasse Graubünden, Schulstrasse 1, 7302 Landquart, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Martin Schmid, Hartbertstrasse 11, 7002 Chur

Vorinstanz

Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden, Chur

(Entscheid vom 6. Mai 2003)

Sachverhalt:

A.

Der 1967 geborene A.________ war bis 31. Januar 2002 über einen von der Arbeitgeberin, der in Y.________ domizilierten Firma Q.________ SA, abgeschlossenen Kollektivvertrag bei der Öffentlichen Krankenkasse Graubünden (nachfolgend: ÖKK) krankentaggeldversichert. Nach Auflösung des Arbeitsverhältnisses trat er mit Wirkung auf den 1. Februar 2002 in die Einzeltaggeldversicherung der ÖKK über.

Nachdem der Hausarzt, Dr. med. T.________, Spezialarzt für Innere Medizin FMH, A.________ zufolge Unterleibsschmerzen unbekannten Ursprungs und mutmasslichem depressivem Zustand für die Zeit ab 27. September 2001 bis auf weiteres eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bescheinigt hatte, richtete die ÖKK Krankentaggelder aus. Nach Einholung eines Berichtes ihres Vertrauensarztes, Dr. med. D.________, Allgemeine Medizin FMH, vom 5. November 2001 wurden die Leistungen per 15. Januar 2002 eingestellt. Daran hielt sie - Dr. med. D.________ hatte in seiner weiteren Stellungnahme vom 15. April 2002 auch nach Kenntnisnahme eines vom Versicherten beigebrachten Berichtes des Dr. med. F.________, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, speziell Kinder und Erwachsene, vom 11. Januar 2002 seinen Standpunkt einer uneingeschränkten Arbeitsfähigkeit erneut bekräftigt - mit Verfügung vom 19. Juli 2002, bestätigt durch den Einspracheentscheid vom 6. Januar 2003, fest.

B.

A.________ liess hiegegen Beschwerde führen mit dem Antrag, der Einspracheentscheid sei aufzuheben und es seien ihm auch nach dem 14. Januar 2002 Krankentaggelder für eine vollständige Arbeitsunfähigkeit auszurichten. Sein Begehren stützte er unter anderem auf einen neu eingeholten Bericht des Dr. med. F.________ vom 23. Januar 2003. Das Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden wies die Beschwerde mit Entscheid vom 6. Mai 2003 ab.

C.

Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt A.________ das im kantonalen Verfahren gestellte Rechtsbegehren erneuern. Er reicht einen weiteren Bericht des Dr. med. F.________ vom 16. Juni 2003 zu den Akten.

Während das kantonale Gericht und die ÖKK auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen - Erstere soweit darauf einzutreten sei -, verzichtet das Bundesamt für Sozialversicherung auf eine Vernehmlassung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.

1.1 Die Vorinstanz hat richtig erkannt, dass das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) nach den von der Rechtsprechung entwickelten intertemporalrechtlichen Regeln (
BGE 127 V 467
Erw. 1, 121 V 366 Erw. 1b) in materiellrechtlicher Hinsicht auf den vorliegenden Sachverhalt nicht anwendbar ist. Zutreffend wiedergegeben, weshalb auch darauf zu verweisen ist, wurde ferner die Rechtsprechung zum Beweiswert und zur richterlichen Beweiswürdigung von ärztlichen Berichten und Gutachten (
BGE 122 V 160
Erw. 1c; vgl. auch
BGE 125 V 352
ff. Erw. 3).

1.2 Gemäss
Art. 72 Abs. 2 KVG
entsteht der Taggeldanspruch, wenn die versicherte Person mindestens zur Hälfte arbeitsunfähig ist. Die Arbeitsunfähigkeit ist in der Regel gegeben, wenn eine Person ihre bisherige Tätigkeit infolge des Gesundheitszustandes nicht mehr oder nur noch beschränkt oder nur unter der Gefahr, ihren Gesundheitszustand zu verschlimmern, auszuüben vermag (
BGE 129 V 53
Erw. 1.1 mit Hinweisen).

2.

Streitig ist, ob der Beschwerdeführer ab dem 15. Januar 2002 weiterhin Anspruch auf Taggeldleistungen der ÖKK hat. Zur Beurteilung dieser Frage muss zunächst überprüft werden, ob der medizinische Sachverhalt genügend abgeklärt worden ist. Massgeblich sind dabei die Verhältnisse, wie sie sich bis zum Datum des Einspacheentscheides vom 6. Januar 2003 darstellen (
BGE 121 V 366
Erw. 1b mit Hinweisen).

3.

3.1 Der Hausarzt des Beschwerdeführers, Dr. med. T.________, hat diesen am 27. September 2001 wegen Unterleibsschmerzen unbekannten Ursprungs und mutmasslichem depressivem Zustand bis auf weiteres arbeitsunfähig geschrieben. Im Bericht vom 11. Januar 2002 attestierte Dr. med. F.________ dem Versicherten auf Grund einer Somatisierungsstörung und eines delirierenden Erscheinens auf hypochondrischem Hintergrund ebenfalls eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit. Diese Diagnose bestätigte der Psychiater auch in seinen Berichten vom 23. Januar und 16. Juni 2003, wobei letzterer Aufschluss über eine vom 26. Juni bis 24. September 2002 zunächst teilstationär, danach ambulant und schliesslich stationär in der Klinik Z.________ durchgeführte therapeutische Behandlung gibt. Weitere Unterlagen, die insbesondere Klarheit darüber verschaffen würden, ob der Versicherte auf diese Behandlung angesprochen hat, liegen keine vor. Der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. D.________, welchem sowohl die Diagnose wie auch die Arbeitsfähigkeitsbeurteilung des Hausarztes bekannt waren, bejahte nach Abschluss seiner Untersuchungen zwar das Vorliegen eines psychischen Leidens, verneinte aber allfällige Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers in seiner angestammten Tätigkeit als Hilfsmagaziner (Bericht vom 5. November 2001). In seiner Stellungnahme vom 15. April 2002 widerspricht er alsdann auch der Einschätzung der Arbeitsfähigkeit durch Dr. med. F.________, da die Beschwerden des Versicherten mittels einer psychotherapeutisch-psychiatrischen Behandlung oder medikamentösen Therapie behandelbar seien.

3.2 Nach dem Gesagten bestehen unter den involvierten Ärzten, namentlich zwischen den Dres. med. T.________ und F.________ auf der einen und dem Vertrauensarzt der ÖKK auf der anderen Seite, mit Bezug auf die Arbeitsfähigkeit unterschiedliche Auffassungen. Ferner erwähnt der Psychiater Dr. med. F.________ in seinem Bericht vom 23. Januar 2003 die vom Vertrauensarzt der ÖKK am 15. April 2002 vorgeschlagenen Behandlungsmassnahmen, unterlässt es jedoch, dazu Stellung zu nehmen und sich insbesondere zu den Auswirkungen entsprechender Vorkehren auf den Gesundheitszustand des Versicherten zu äussern. Des Weiteren führt er in einem an den Rechtsvertreter des Beschwerdeführers adressierten Schreiben vom 16. Juni 2003 die von Juni bis September 2002 durchgeführte Behandlung in der Klinik Z.________ an, sieht aber sowohl vom Beizug der entsprechenden Klinikberichte als auch von der Wiedergabe deren Inhaltes ab, obgleich sich daraus allenfalls wichtige Erkenntnisse hinsichtlich des Beschwerdebildes des Versicherten ergeben hätten. Zu beanstanden ist sodann, dass es sich, obwohl der Beschwerdeführer unbestrittenermassen an einer psychischen Erkrankung leidet, bei Dr. med. D.________ um einen Allgemeinpraktiker und nicht um einen psychiatrischen Fachexperten handelt, zumal in dessen Berichten fast gänzlich Ausführungen zum psychischen Aspekt des Leidens des Versicherten fehlen. Weder die Aussagen des Dr. med. F.________ noch - entgegen der Betrachtungsweise der Vorinstanz - die Angaben des Vertrauensarztes erfüllen somit die Kriterien, welche rechtsprechungsgemäss für beweiskräftige ärztliche Eintscheidungsgrundlagen gelten (vgl.
BGE 125 V 352
ff. Erw. 3), weshalb darauf nicht ohne weiteres abgestellt werden kann. Ob lediglich eine einzige Konsultation bei Dr. med. F.________ stattgefunden hat - wie in der letztinstanzlich eingereichten Vernehmlassung der ÖKK vom 4. August 2003 angedeutet wird - mit der Konsequenz, dass dessen Berichte mangels einer vergleichbaren Vertrauensstellung nicht in gleicher Weise zu würdigen wären wie diejenigen eines Hausarztes (
BGE 125 V 353
Erw. 3b/cc mit Hinweisen), kann demnach offen bleiben.

Auf Grund des dürftig abgeklärten medizinischen Sachverhaltes ist im vorliegenden Fall folglich keine eindeutige Aussage zur Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers im relevanten Prüfungszeitraum (vgl. Erw. 2 in fine) möglich. Namentlich zwischen der Verfügung vom 19. Juli 2002 und dem Einspracheentscheid der ÖKK vom 6. Januar 2003 liegt eine beträchtliche Zeitdauer, in welcher vom Krankenversicherer keine weiteren medizinischen Abklärungen mehr getätigt worden sind. In diese Zeitspanne fällt insbesondere auch der Aufenthalt in der Klinik Z.________ vom 26. Juni bis zum 24. September 2002, der in die Entscheidfindung betreffend Krankentaggeldleistung hätte miteinbezogen werden müssen. Es ist anzunehmen, dass der Beschwerdeführer während dieses Klinikaufenthalts arbeitsunfähig war und womöglich auch eine Krankmeldung erfolgte. Als möglicher Grund für die fehlenden Akten kommt der Umstand in Betracht, dass der Versicherte allenfalls bei einem anderen Versicherer als der ÖKK krankenpflegeversichert ist. Selbst in diesem Fall wäre es der ÖKK jedoch zumutbar und möglich gewesen, die entsprechenden Akten, die für eine umfassende Beurteilung des Falles unentbehrlich erscheinen, bei der betreffenden Versicherung einzuverlangen (vgl.
Art. 82 KVG
in Verbindung mit
Art. 120 KVV
; ab 1. Januar 2003:
Art. 32 Abs. 1 und 2 ATSG
). Die Beschwerdegegnerin, an welche die Sache deshalb zurückzuweisen ist, wird die entsprechenden Vorkehrungen zu treffen haben.

4.

Es werden keine Gerichtskosten erhoben (
Art. 134 OG
). Dem Prozessausgang entsprechend hat der Beschwerdeführer Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 159 Abs. 1 und 2 in Verbindung mit
Art. 135 OG
; Urteil C. vom 4. Mai 2000, P 64/99, Erw. 4).

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1.

Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden vom 6. Mai 2003 sowie der Einspracheentscheid vom 6. Januar 2003 aufgehoben werden und die Sache an die Öffentliche Krankenkasse Graubünden zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Taggeldanspruch des Beschwerdeführers über den 14. Januar 2002 hinaus erneut befinde.

2.

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3.

Die Öffentliche Krankenkasse Graubünden hat dem Beschwerdeführer für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 1200.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

4.

Das Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden wird über eine Parteientschädigung für das kantonale Verfahren entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen Prozesses zu befinden haben.

5.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.

Luzern, 10. Oktober 2003

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der III. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: