bger · K_153/2006 · 2007-11-28 · fr
Assurance-maladie,
Assurance-maladie


Tribunale federale

Tribunal federal

{T 7}

K 153/06

Arrêt du 28 novembre 2007

IIe Cour de droit social

Composition

MM. les Juges Meyer, Président,

Borella et Kernen.

Greffier: M. Wagner.

Parties

C.________,

recourant, représenté par Me Minh Son Nguyen, avocat, rue du Simplon 13, 1800 Vevey 1,

contre

Caisse-maladie Visana, Weltpoststrasse 19,

3000 Berne 15,

intimée.

Objet

Assurance-maladie,

recours de droit administratif contre le jugement du Tribunal des assurances du canton de Vaud du 5 octobre 2006.

Faits:

A.

C.________, né le 20 septembre 1924, est affilié auprès de la caisse-maladie Visana pour l'assurance obligatoire des soins et diverses assurances complémentaires (dont l'assurance «Traitements ambulatoires II»).

Atteint de troubles cardiovasculaires, C.________ a été hospitalisé du 14 au 19 mars 2002 pour l'implantation d'un stimulateur cardiaque et du 8 au 26 juillet 2002 pour examen de la fonction du ventricule gauche à la clinique X.________. Dans un rapport du 6 août 2002, les médecins ont retenu une affection du coeur hypertensive et valvulaire et une possible myocardiopathie, tout en évoquant au plan rhumatologique l'éventualité d'un lupus érythémateux. Du 10 au 20 juin 2003, le patient a séjourné à nouveau dans cet établissement, où le docteur J.________ a procédé le 11 juin 2003 à l'extraction des dents, rendue nécessaire en raison des problèmes d'insuffisance cardiaque et d'une infection focale persistante (rapport de sortie du 23 juin 2003; lettre du docteur M.________, médecin-chef, du 15 août 2003).

Le 30 mai 2003, la clinique X.________ avait requis de Visana une garantie de paiement pour une hospitalisation devant débuter le 10 juin 2003, pour cause de remise en état de la dentition. Dans sa réponse du 5 juin 2003, la caisse a informé les médecins de cet établissement que des éclaircissements préalables étaient nécessaires et qu'il ne lui était pas possible, pour l'instant, de délivrer la garantie de paiement requise. Le 6 juin 2003, elle les a invités à remplir un questionnaire. Sa requête étant restée sans suite, elle les a avisés le 10 juillet 2003 qu'elle ne délivrerait pas pour le moment de garantie de paiement et les a invités à nouveau, le 11 juillet 2003, à remplir le questionnaire. Dans un certificat médical du 8 juillet 2003, le docteur J.________, spécialiste FMH ORL et spécialiste en chirurgie maxillaire à Y.________, répondant au questionnaire, a indiqué que l'assainissement dentaire au niveau des deux mâchoires était un traitement chirurgical possible uniquement sous anesthésie générale. Il a répondu par la négative à la question de savoir s'il s'agissait d'un traitement relevant des prestations de l'assurance obligatoire des soins.

Le 22 juillet 2003, Visana a retourné à la clinique X.________ les factures de 144 fr., de 426 fr. 70 et de 10'709 fr. 80 relatives au séjour du 10 au 20 juin 2003 de C.________ dans cet établissement, au motif que les conditions de prise en charge des soins dentaires par l'assurance obligatoire des soins n'étaient pas remplies. Pour la même raison, elle a refusé la prise en charge de la note d'honoraires du docteur M.________ du 24 juin 2003, de 821 fr. 25.

Le 30 juillet 2003, Visana a informé C.________ que les conditions de prise en charge d'une note d'honoraires du docteur J.________ de 157 fr. 80 n'étaient pas réunies. Elle l'avisait qu'en ce qui concerne la note d'honoraires de ce médecin de 2326 fr. 80, relative au traitement dentaire du 11 juin 2003, elle lui allouerait un montant de 407 fr. 65 au titre de l'assurance complémentaire «Traitements ambulatoires II». L'assuré a contesté le refus de prise en charge des notes d'honoraires du docteur J.________ au titre de l'assurance obligatoire des soins.

Visana a procédé à un réexamen du dossier. Dans un questionnaire concernant la nécessité d'hospitalisation dans un établissement pour cas aigus, du 21 novembre 2003, le docteur M.________ a indiqué que le traitement stationnaire pour extraction des dents était nécessaire en raison de la situation cardiale et d'une probable maladie systémique dans le sens d'un lupus érythémateux. Du fait de l'affection cardiaque valvulaire, l'extraction de la dentition devait être effectuée impérativement dans un but d'assainissement de l'infection focale.

Se fondant sur l'avis de son médecin-conseil, Visana a informé C.________ le 16 décembre 2003 qu'elle maintenait sa position, au motif que le séjour hospitalier du 10 au 20 juin 2003 avait été occasionné par une affection dentaire nécessitant un traitement d'assainissement. Elle lui renvoyait une note d'honoraires du docteur B.________ du 12 septembre 2003, d'un montant de 635 fr. 30.

Le 19 mars 2004, C.________ a produit une prise de position du docteur M.________ du 20 janvier 2004 et du docteur J.________ du 16 mars 2004. Dans un document du 30 juin 2004, le docteur M.________ a expliqué les raisons pour lesquelles il ne partageait pas le point de vue du docteur R.________, médecin-conseil de Visana, en ce qui concerne la nécessité d'une hospitalisation.

Par décision du 2 juillet 2004, Visana a refusé la prise en charge des coûts du traitement dentaire et de l'hospitalisation du 10 au 20 juin 2003 de C.________ à la clinique X.________. Elle prenait en charge les frais de traitements autres que dentaires, prodigués durant l'hospitalisation, sur la base de la tarification ambulatoire applicable.

Le 6 septembre 2004, C.________ a formé opposition contre cette décision. Il se référait à la prise de position du docteur J.________ du 16 mars 2004, qui excluait qu'un assureur couvre le risque d'un traitement ambulatoire dans le cas d'un patient gravement malade dont l'assainissement dentaire nécessitait un traitement stationnaire.

Par décision du 5 janvier 2005, Visana a rejeté l'opposition.

B.

Par jugement du 5 octobre 2006, le Tribunal des assurances du canton de Vaud a rejeté le recours formé par C.________ contre cette décision.

C.

Le 4 décembre 2006, C.________ a interjeté un recours de droit administratif contre ce jugement, en concluant, sous suite de frais et dépens, à l'annulation de celui-ci, Visana étant tenue de lui verser un montant de 14'282 fr. 60 qui correspond à celui qu'elle doit prendre en charge pour le traitement dentaire et l'hospitalisation du 10 au 20 juin 2003.

Visana a conclu au rejet du recours. L'Office fédéral de la santé publique a renoncé à se déterminer.

Considérant en droit:

1.

La loi sur le Tribunal fédéral du 17 juin 2005 (LTF; RS 173.110) est entrée en vigueur le 1er janvier 2007 (RO 2006 1205, 1242). L'acte attaqué ayant été rendu avant cette date, la procédure reste régie par l'OJ (
art. 132 al. 1 LTF
;
ATF 132 V 393
consid. 1.2 p. 395).

2.

Le litige a pour objet le point de savoir si les coûts de l'assainissement dentaire, des soins médicaux et de l'hospitalisation du 10 au 20 juin 2003 sont à la charge de l'assurance obligatoire des soins, singulièrement si la bonne foi de l'assuré et le devoir de renseigner de l'assureur-maladie justifient leur prise en charge par l'intimée.

3.

3.1 Il y a lieu d'examiner si l'assainissement dentaire lors de l'hospitalisation du 10 au 20 juin 2003 est une prestation de l'assurance obligatoire des soins.

3.2 Le jugement attaqué expose de manière exacte et complète les dispositions légales et réglementaires (
art. 31 al. 1 LAMal
,
art. 33 al. 2 et 5 LAMal
en liaison avec l'
art. 33 let
. d OAMal, art. 17 à 19 OPAS) réglant la prise en charge des soins dentaires par l'assurance obligatoire des soins. On peut y renvoyer, tout en rappelant qu'en ce qui concerne l'éventualité prévue à l'
art. 31 al. 1 let
. c LAMal, l'assurance prend en charge les soins dentaires nécessaires pour réaliser et garantir les traitements médicaux lors d'endocardite (
art. 19 let
. d OPAS). Selon une jurisprudence constante, la liste des affections de nature à nécessiter des soins dentaires à la charge de l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie est exhaustive (
ATF 130 V 464
consid. 2.3 p. 467 et les références).

3.3 Dans le questionnaire du 21 novembre 2003, le docteur M.________ a indiqué que du fait de l'affection cardiaque valvulaire, l'extraction de la dentition devait être effectuée impérativement dans un but d'assainissement de l'infection focale.

La juridiction cantonale a retenu que c'est l'état dentaire infectieux persistant qui a justifié l'intervention dentaire, compte tenu des risques qu'un tel état présentait chez un patient souffrant d'une maladie cardiaque. L'assainissement dentaire avait ainsi clairement un but prophylactique, soit supprimer un foyer infectieux, qui pouvait avoir des effets négatifs sur la santé d'un malade atteint de troubles cardiaques et circulatoires.

La Cour de céans partage le point de vue des premiers juges, qui n'est du reste pas remis en cause par le recourant. Ainsi, l'assainissement dentaire n'a pas été occasionné par une maladie grave du système de la mastication, de sorte que l'
art. 31 al. 1 let. a LAMal
n'est pas applicable. Il n'a pas non plus été occasionné par une autre maladie grave ou ses séquelles au sens de l'
art. 31 al. 1 let. b LAMal
et de l'
art. 18 OPAS
.

3.4 Il importe dès lors de savoir si l'assainissement dentaire était nécessaire pour traiter une maladie grave ou ses séquelles au sens de l'
art. 31 al. 1 let
. c LAMal et de l'
art. 19 OPAS
.

3.4.1 L'assainissement dentaire subi par le recourant était nécessaire, point qui n'est pas discuté. Il est constant que les conditions de l'
art. 19 let. a OPAS
ne sont pas remplies.

3.4.2 Se référant à l'avis du docteur M.________ dans ses prises de position du 30 octobre 2003 et du 20 janvier 2004, confirmé par le docteur J.________ dans sa prise de position du 16 mars 2004, le recourant fait valoir que l'assainissement dentaire a eu lieu uniquement pour des raisons médicales, compte tenu d'un risque d'endocardite du lupus érythémateux. Selon lui, on se trouve dans le champ d'application de l'
art. 19 let
. d OPAS.

3.4.3 Toutefois, le docteur M.________ ne parle que d'une probable maladie systémique dans le sens d'un lupus érythémateux. Cela ressort de sa lettre du 30 octobre 2003, de même que du questionnaire du 21 novembre 2003.

Ainsi que l'ont relevé les premiers juges, le docteur M.________ n'a jamais fait état d'une endocardite. Même s'il a évoqué l'existence possible d'un lupus érythémateux, cela ne constitue pas une endocardite. Du reste, le simple risque d'une endocardite, tel que mentionné par le recourant, ne suffit pas au regard de l'
art. 19 let
. d OPAS, disposition qui n'entre en ligne de compte que dans le cas d'une endocardite déclarée (arrêt K 64/04 du 14 avril 2005). Dans son appréciation du 5 novembre 2004, le docteur R.________, médecin-conseil de l'intimée, a constaté que les informations médicales qui lui avaient été transmises ne faisaient pas apparaître un état d'endocardite.

L'
art. 19 let
. d OPAS n'entre donc pas en considération.

3.5 Reste la question des soins médicaux et de l'hospitalisation du 10 au 20 juin 2003.

3.5.1 Le jugement attaqué expose correctement les conditions de la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins des prestations générales en cas de maladie. On peut ainsi y renvoyer.

3.5.2 Dans le cas d'un complexe thérapeutique, avec concours de prestations appartenant aux prestations obligatoires, d'une part, et de mesures pour lesquelles il n'existe aucune obligation de prise en charge ou seulement une obligation limitée, d'autre part, est décisif le point de savoir si ces mesures sont dans un rapport de connexité étroit les unes avec les autres; si tel est le cas, l'ensemble des mesures n'est pas à la charge de l'assureur-maladie lorsque la prestation non obligatoire prédomine (
ATF 120 V 200
consid. 7 p. 211 s.; RAMA 1998 n° KV 991 p. 302 s. consid. 3a p. 305). Cette jurisprudence s'applique également sous le régime de la LAMal (
ATF 130 V 532
consid. 6.1 p. 544).

3.5.3 Il est constant que l'assainissement dentaire ne pouvait avoir lieu que de manière stationnaire et sous surveillance cardiaque, s'agissant d'un patient à risque, atteint de problèmes cardiovasculaires, polymorbide et sous anticoagulants.

Les premiers juges ont retenu que le but de l'hospitalisation consistait dans le traitement dentaire, ainsi que cela ressort de la demande de garantie de la clinique X.________ du 30 mai 2003 et du rapport de sortie du 23 juin 2003. Se fondant sur la prise de position du docteur M.________ du 30 juin 2004, ils ont relevé que les principaux motifs d'hospitalisation étaient que le docteur J.________ ne voulait pas d'une extraction en ambulatoire, vu les problèmes cardiaques et circulatoires de l'assuré, qui souffrait vraisemblablement d'une myocardiopathie et d'un status après de petits accidents cérébro-vasculaires répétés. Cela n'est pas remis en cause par le recourant.

L'hospitalisation a duré plus longtemps que l'extraction dentaire en raison de l'affection cardio-circulatoire chronique et d'une insuffisance cardiaque passagère du côté gauche. La juridiction cantonale a retenu que l'affection cardio-circulatoire chronique existait depuis longtemps et qu'elle ne nécessitait pas un séjour hospitalier continu, hormis dans le cadre de contrôles rendus nécessaires par l'extraction des dents, et que l'insuffisance cardiaque avait été passagère, due au traitement dentaire, et qu'elle ne justifiait pas une hospitalisation. Cela vaut également en ce qui concerne les mesures thérapeutiques prises pour contrôler et diminuer les saignements résultant des plaies, ainsi que les examens exploratoires en relation avec l'affection veineuse. Le recourant ne le conteste pas.

Avec les premiers juges, il convient dès lors de retenir que l'hospitalisation était liée au traitement dentaire dans un rapport de connexité étroit et qu'elle dépendait de ce traitement, lequel était la cause et le but du séjour hospitalier. On se trouve ainsi dans la situation où la prestation non obligatoire (soins dentaires) prédomine et où l'ensemble des mesures (soins dentaires, soins médicaux et hospitalisation) n'est pas à la charge de l'assurance obligatoire des soins.

4.

Est litigieux le point de savoir si la bonne foi de l'assuré et le devoir de renseigner de l'assureur-maladie justifient la prise en charge par l'intimée des coûts de l'assainissement dentaire, des soins médicaux et de l'hospitalisation du 10 au 20 juin 2003.

4.1 Aux termes de l'
art. 27 al. 1 LPGA
, les assureurs et les organes d'exécution des diverses assurances sociales sont tenus de renseigner les personnes intéressées sur leurs droits et obligations dans les limites de leur domaine de compétence.

Selon la jurisprudence rendue avant l'entrée en vigueur de la LPGA au 1er janvier 2003, les règles de la bonne foi n'imposaient à l'administration de renseigner spontanément un administré que dans des circonstances particulières (
ATF 124 V 215
consid. 2b p. 220). Il fallait notamment que l'administration fût objectivement en mesure de le faire, que l'administré se trouvât avec elle dans une relation de fait ou de droit assez étroite pour qu'il pût attendre d'elle un tel comportement (Pierre Moor, Droit administratif, vol. I, Berne 1994, p. 436) et que l'assuré n'eût pas manqué de la diligence requise au vu des circonstances, notamment en s'abstenant de vérifier une information (
art. 3 al. 2 CC
; RAMA 1999 n° KV 97 p. 521 consid. 4b p. 525 et les références).

Ainsi que l'a jugé le Tribunal fédéral à propos de l'
art. 27 LPGA
, il n'existe pas de motif d'abandonner la pratique consistant à assimiler la violation d'un devoir légal de renseigner à une déclaration erronée après la codification d'une obligation de conseils étendue dans la LPGA (
ATF 131 V 472
consid. 5 p. 480 s.). A certaines conditions (
ATF 131 II 627
consid. 6.1 p. 636, 131 V 472 consid. 5 p. 480), un renseignement erroné des organes de l'administration peut obliger l'autorité à consentir à un administré un avantage auquel il n'aurait pu prétendre, en vertu du droit à la protection de la bonne foi qui, consacré à l'
art. 9 Cst.
, permet au citoyen d'exiger que l'autorité respecte ses promesses et qu'elle évite de se contredire.

4.2 Selon la jurisprudence, la garantie de paiement donnée à un établissement hospitalier représente une garantie de prestations de la caisse vis-à-vis de cet établissement et non pas un engagement définitif envers l'assuré de prendre en charge les frais (
ATF 127 V 43
consid. 3 p. 50 et la référence). Demeurent réservées des circonstances particulières où la garantie de paiement peut avoir la portée d'un tel engagement et où, par conséquent, le droit à la protection de la bonne foi peut être invoqué par l'assuré (
ATF 112 V 188
consid. 1 p. 190 et la référence).

4.3 En l'espèce, aucune garantie de paiement n'a été délivrée. Le 30 mai 2003, la clinique X.________ avait requis de l'intimée une garantie de paiement pour une hospitalisation devant débuter le 10 juin 2003, pour cause de remise en état de la dentition. Dans sa réponse du 5 juin 2003, la caisse a informé les médecins de cet établissement que des éclaircissements préalables étaient nécessaires et qu'il ne lui était pas possible, pour l'instant, de délivrer la garantie de paiement requise. Le 6 juin 2003, elle les a invités à remplir un questionnaire. Sa requête étant restée sans suite, elle les a avisés le 10 juillet 2003 qu'elle ne délivrerait pas pour le moment de garantie de paiement et les a invités à nouveau, le 11 juillet 2003, à remplir le questionnaire. Dans un certificat médical du 8 juillet 2003, parvenu à la caisse le 15 juillet 2003, le docteur J.________ a répondu au questionnaire. Le 22 juillet 2003, l'intimée a refusé de prendre en charge l'hospitalisation du 10 au 20 juin 2003. Le 30 juillet 2003, elle s'est déterminée sur les notes d'honoraires du docteur J.________.

Le fait que l'intimée n'a pas fourni une garantie de paiement ne pouvait éveiller une attente ou une espérance légitime chez le recourant. On ne se trouve pas dans la situation où la garantie de paiement peut avoir la portée d'un engagement définitif envers l'assuré (supra, consid. 4.2). Le cas d'espèce se caractérise par le fait que les médecins traitants du recourant, sans qu'il y ait urgence, ont ordonné l'hospitalisation sans attendre l'octroi de la garantie de paiement. Il n'y a pas eu violation d'un devoir légal de renseigner de la part de l'intimée, qui n'avait pas à informer l'assuré sur le comportement à adopter dans un tel cas. Il n'est pas déterminant, du point de vue de la prise en charge des frais, qu'un médecin ait ordonné ou prescrit un séjour en milieu hospitalier (RAMA 1994 n° K 929 p. 18 s. consid. 4b p. 22). Les médecins traitants du recourant assumaient à l'égard de leur patient un devoir contractuel d'information minimale en matière économique. Il leur appartenait d'attirer son attention à la suite du refus provisoire de garantie de paiement du 5 juin 2003, moment à partir duquel ils devaient éprouver des doutes en ce qui concerne la prise en charge du traitement, de l'intervention ou des honoraires (
ATF 127 V 43
consid. 2f p. 50 et les références; arrêt K 35/04 du 29 juin 2004).

5.

Sur le vu de ce qui précède (supra, consid. 3), les coûts de l'assainissement dentaire, des soins médicaux et de l'hospitalisation du 10 au 20 juin 2003 ne sont pas à la charge de l'assurance obligatoire des soins.

6.

Vu la nature du litige, la procédure est gratuite (
art. 134 OJ
). Représenté par un avocat, le recourant, qui succombe, ne saurait prétendre une indemnité de dépens pour l'instance fédérale (art. 159 al. 1 en corrélation avec l'
art. 135 OJ
).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce:

1.

Le recours est rejeté.

2.

Il n'est pas perçu de frais de justice.

3.

Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal des assurances du canton de Vaud et à l'Office fédéral de la santé publique.

Lucerne, le 28 novembre 2007

Au nom de la IIe Cour de droit social

du Tribunal fédéral suisse

Le Président: Le Greffier:

Meyer Wagner