bger · K 13/00 · 2000-05-22 · fr

Assurance-maladie

Bundesgericht Eidgenössisches Versicherungsgericht 22.05.2000 K 13/00
Tribunal fédéral Tribunal fédéral des assurances 22.05.2000 K 13/00
Tribunale federale Tribunale federale delle assicurazioni 22.05.2000 K 13/00

Assurance-maladie

[AZA]
K 13/00 Bn
Ière Chambre
composée des Juges fédéraux Lustenberger, Président, Schön,
Widmer, Leuzinger et Ferrari; Beauverd, Greffier
Arrêt du 22 mai 2000
dans la cause
C.________, recourante, représentée par Maître J.________,
avocat,
contre
SUPRA Caisse-maladie, chemin de Primerose 35, Lausanne,
intimée,
et
Tribunal des assurances du canton de Vaud, Lausanne
A.- C.________ est affiliée à la Caisse-maladie SUPRA
(ci-après : la SUPRA). Elle a été hospitalisée à l'Hôpital
X.________ le 27 mars 1997, où elle a accouché le lende-
main. Le 29 mars suivant, elle a été transférée au Centre
hospitalier Y________, où elle a séjourné jusqu'au 2 avril
1997.
M.________, sage-femme, a effectué cinq visites post-
partum à domicile les 3, 4, 5, 6 et 7 avril 1997, ainsi que
trois "deuxièmes visites" les 4, 5 et 7 avril 1997. Elle a
également prodigué trois conseils en allaitement. Elle a
établi une note d'honoraires d'un montant de 921 fr. 20,
fondée sur les tarifs pour les prestations des sages-
femmes, annexés à la convention passée entre l'Association
suisse des sages-femmes (ASSF) et le Concordat des assu-
reurs-maladie suisses (CAMS). Cette note d'honoraires a été
prise en charge entièrement par la SUPRA. Celle-ci a toute-
fois mis à la charge de l'assurée un montant de 174 fr. 40
au titre de sa participation aux coûts (franchise et quote-
part) des soins prodigués par la sage-femme, à l'exception
des conseils en allaitement.
C.________ ayant contesté ce mode de règlement du cas,
la SUPRA a confirmé sa position par décision du 10 novembre
1998.
Saisie d'une opposition, elle l'a rejetée par décision
du 24 novembre 1998.
B.- Par jugement du 4 mai 1999, le Tribunal des assu-
rances du canton de Vaud, par son président, a rejeté le
recours formé contre cette décision sur opposition.
C.- C.________ interjette recours de droit administra-
tif contre ce jugement, dont elle requiert l'annulation, en
concluant, sous suite de dépens, à ce que le montant de
174 fr. 40 (à savoir 121 fr. 80 au titre de la franchise et
52 fr. 60 au titre de la quote-part) soit pris en charge
par la SUPRA.
Celle-ci conclut au rejet du recours. L'Office fédéral
des assurances sociales n'a pas présenté de détermination.
Considérant en droit
:
1.- Selon l'
art. 64 LAMal
, les assurés participent aux
coûts des prestations dont ils bénéficient (al. 1). Leur
participation comprend un montant fixe par année (franchi-
se), ainsi que dix pour cent des coûts qui dépassent la
franchise (quote-part; al. 2). L'assureur ne peut toutefois
exiger aucune participation s'il s'agit de prestations en
cas de maternité (al. 7).
Le litige porte donc sur le point de savoir si les
visites post-partum effectuées par la sage-femme du 3 au
7 avril 1997 entrent dans la catégorie des prestations en
cas de maternité au sens de l'
art. 64 al. 7 LAMal
.
2.- Aux termes de l'
art. 2 al. 3 LAMal
, la maternité
comprend la grossesse et l'accouchement ainsi que la conva-
lescence qui s'ensuit pour la mère. L'
art. 29 al. 2 LAMal
définit les prestations spécifiques de maternité. En ce qui
concerne les prestations pouvant entrer en considération
dans le cas particulier, il s'agit des examens de contrôle,
effectués par une sage-femme après la grossesse (let. a).
Faisant usage de la faculté conférée par le législa-
teur de désigner en détail les prestations prévues à
l'art. 29 al. 2 let. a et c LAMal (
art. 33 al. 2 LAMal
), le
Conseil fédéral a confié cette tâche au Département fédéral
de l'intérieur (
art. 33 let
. d OAMal), lequel a énuméré aux
art. 13 à 16 de l'ordonnance sur les prestations dans
l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS)
les prestations spécifiques de maternité à la charge des
assureurs-maladie. En ce qui concerne les soins prodigués
par une sage-femme après la grossesse, il faut mentionner
un examen de contrôle post-partum effectué entre la sixième
et la dixième semaine après l'accouchement (
art. 16 al. 1
let. c en liaison avec l'
art. 13 let
. e OPAS). En outre,
après un accouchement à domicile, après un accouchement
ambulatoire ou après la sortie anticipée d'un hôpital ou
d'une institution de soins semi-hospitaliers, l'assureur
prend en charge les prestations de soins énumérées à
l'
art. 7 al. 2 OPAS
, qui sont fournies par une sage-femme
(
art. 16 al. 2 OPAS
).
En l'espèce, les visites effectuées par la sage-femme
M.________ n'ont pas été prises en charge par la caisse au
titre de l'examen de contrôle post-partum prévu à l'
art. 13
let. e OPAS, puisqu'elles ont eu lieu bien avant la période
de la sixième à la dixième semaine après l'accouchement.
Dans la mesure où elles ressortissent à la catégorie des
prestations visées à l'
art. 7 al. 2 OPAS
, il convient donc
d'examiner si les prestations de la sage-femme prénommée
ont été fournies après la sortie anticipée d'un hôpital
(
art. 16 al. 2 OPAS
).
3.- La juridiction cantonale a jugé que tel n'est pas
le cas, dans la mesure où le séjour hospitalier de la re-
courante a duré six jours (du 27 mars au 2 avril 1997), ce
qui est une durée courante en cas d'accouchement normal.
De son côté, la recourante fait valoir que, si un
assureur-maladie prend en charge, comme en l'espèce, des
prestations fournies par une sage-femme sur la base de la
convention tarifaire passée entre l'ASSF et le CAMS (ci-
après : la convention ASSF-CAMS), il s'agit forcément de
prestations en cas de maternité, non soumises à participa-
tion de l'assurée. Par ailleurs, elle soutient, en se
fondant sur les avis - versés au dossier - de différents
médecins spécialistes en gynécologie et obstétrique, qu'une
sortie d'hôpital doit être qualifiée d'anticipée au sens de
l'
art. 16 al. 2 OPAS
lorsque, comme en l'espèce, elle a
lieu dans les dix jours qui ont suivi un accouchement, même
si celui-ci s'est déroulé sans problème.
4.- a) Au chapitre "suites de couches", le tarif pour
les prestations des sages-femmes, annexé à la convention
ASSF-CAMS, contient les dispositions suivantes :
1. visites post-partum, une fois par jour (dès le onzième
jour après l'accouchement, sur prescription médicale)
par visite... 78 P
2. secondes visites au cours des dix jours suivant l'accou-
chement
par visite... 39 P.
Aux termes des directives annexées à la convention
précitée, si la sage-femme commence sa prise en charge dans
le courant des dix premiers jours, les visites post-partum
seront payées à partir du premier jour de visite jusqu'au
dixième jour suivant l'accouchement. Les visites ont pour
but la surveillance des suites de couches, et comprennent
en particulier : conseils, assistance et soins pour la mère
et l'enfant, y compris toutes les prestations s'y ratta-
chant.
En ce qui concerne les secondes visites, les directi-
ves précisent que le montant est payé au maximum cinq fois
par cas, sans ordonnance médicale.
Enfin, le jour de l'accouchement est considéré comme
jour zéro.
b) En l'occurrence, il est incontestable et incontesté
que la recourante a droit à la prise en charge, au titre
des prestations pour les suites de couches ci-dessus ex-
posées, des soins prodigués par la sage-femme M.________ du
3 au 7 avril 1997. D'ailleurs, la caisse s'est acquittée de
ces frais en sa qualité de tiers payant (art. 7 al. 2 con-
vention ASSF-CAMS). Pour ce motif déjà, et dans la mesure
où ils n'avaient pas pour but le traitement d'une atteinte
à la santé (cf. Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in :
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], vol. Soziale
Sicherheit, ch. 343 ss), on doit admettre que ces soins
représentent des prestations en cas de maternité.
En outre, il y a lieu de tenir compte des conditions
posées à l'
art. 16 al. 2 OPAS
quant à la prise en charge
par les assureurs-maladie des prestations énumérées à
l'
art. 7 al. 2 OPAS
, fournies par une sage-femme. Il faut
en effet que l'accouchement ait eu lieu à domicile ou de
manière ambulatoire, ou encore que ces prestations aient
été fournies après la sortie anticipée d'un hôpital ou
d'une institution de soins semi-hospitaliers. Dans ces
trois éventualités (accouchement à domicile, accouchement
ambulatoire et sortie anticipée), la convention ASSF-CAMS
limite à dix jours - à compter du jour qui suit l'accouche-
ment - la période durant laquelle l'accouchée a droit aux
soins administrés par une sage-femme, sans prescription
médicale (cf. Eugster, op. cit., n. 249 ad ch. 122). Selon
la convention en cause, une accouchée qui quitte l'hôpital
ou une institution de soins semi-hospitaliers après dix
jours, à compter du jour qui suit l'accouchement, n'a pas
droit à la prise en charge des soins précités sans une
prescription médicale, ce qui permet d'inférer que les
soins encore nécessaires après cette période ont pour but
principalement le traitement d'une atteinte à la santé. Le
texte de la convention ASSF-CAMS propose donc une interpré-
tation convaincante de la notion imprécise de "sortie anti-
cipée" au sens de l'
art. 16 al. 2 OPAS
: on doit considérer
qu'il y a sortie anticipée d'un hôpital ou d'une institu-
tion de soins semi-hospitaliers lorsque l'accouchée quitte
un tel établissement avant l'échéance d'une période de dix
jours à compter du jour qui suit l'accouchement. Dans ce
cas, l'assurée a droit, pour le reste de la période en
cause, aux prestations prévues à l'
art. 16 al. 2 OPAS
, et
aucune participation ne peut être exigée par l'assureur-
maladie, conformément à l'
art. 64 al. 7 LAMal
. Une telle
interprétation permet de garantir l'égalité de traitement
entre les assurées ayant subi un accouchement à domicile ou
ambulatoire, d'une part, et celles qui séjournent dans un
hôpital ou une institution de soins semi-hospitaliers,
d'autre part.
5.- En l'espèce, la recourante a accouché le 28 mars
1997 et a quitté l'hôpital le 2 avril suivant. Dans la
mesure où elle a eu lieu avant l'expiration d'une période
de dix jours à compter du jour suivant l'accouchement,
cette sortie doit être qualifiée d'anticipée au sens de
l'
art. 16 al. 2 OPAS
. La prise en charge des visites post-
partum effectuées par la sage-femme M.________ du 3 au
7 avril 1997, soit durant la période de dix jours à compter
du jour suivant l'accouchement, constitue donc une presta-
tion en cas de maternité, de sorte qu'en vertu de l'
art. 64
al. 7 LAMal, l'assureur ne peut exiger aucune participation
aux coûts occasionnés par ces soins.
Le recours se révèle dès lors bien fondé.
6.- La recourante, qui obtient gain de cause, est
représentée par un avocat. Elle a droit à une indemnité de
dépens (
art. 159 al. 1 OJ
).
Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances
p r o n o n c e
:
I. Le recours est admis et le jugement du Tribunal des
assurances du canton de Vaud du 4 mai 1999, ainsi que
la décision sur opposition de la Caisse-maladie SUPRA
du 24 novembre 1998 sont annulés.
II. La Caisse-maladie SUPRA ne peut pas exiger de partici-
pation en ce qui concerne la note d'honoraires établie
par la sage-femme M.________, relative aux prestations
fournies à la recourante durant la période du 3 au
7 avril 1997.
III. Il n'est pas perçu de frais de justice.
IV. L'intimée versera à la recourante la somme de 2500 fr.
(y compris la taxe à la valeur ajoutée) à titre d'in-
demnité de dépens pour l'instance fédérale.
V. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au
Tribunal des assurances du canton de Vaud et à
l'Office fédéral des assurances sociales.
Lucerne, le 22 mai 2000
Au nom du
Tribunal fédéral des assurances
Le Président de la Ière Chambre :
Le Greffier :