bger · K 8/00 · 2001-01-24 · de

Krankenversicherung

Bundesgericht Eidgenössisches Versicherungsgericht 24.01.2001 K 8/00
Tribunal fédéral Tribunal fédéral des assurances 24.01.2001 K 8/00
Tribunale federale Tribunale federale delle assicurazioni 24.01.2001 K 8/00

Krankenversicherung

«AZA 7»
K 8/00 Vr
II. Kammer
Präsident Lustenberger, Bundesrichter Meyer und Ferrari; Gerichtsschreiberin Fleischanderl
Urteil vom 24. Januar 2001
in Sachen
G.________, 1944, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwalt Viktor Rüegg, Schachenstrasse 2, Kriens,
gegen
Concordia, Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung, Rechtsdienst, Bundesplatz 15, Luzern, Beschwerdegegnerin,
und
Verwaltungsgericht des Kantons Luzern, Luzern
A.- Der 1944 geborene G.________ ist bei der Concordia, Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung, (nachfolgend: Concordia) obligatorisch für Krankenpflege versichert. Seit August 1993 befindet er sich in psychotherapeutischer Behandlung, welche seit Mitte September 1994 in Form einer delegierten Psychotherapie durch lic. phil. H.________, klinischer Psychologe und diplomierter Psychotherapeut SPV, in den Praxisräumen der Frau Dr. med. W.________, Spezialärztin FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, erfolgt. Nachdem die Concordia die entsprechenden Kosten übernommen hatte, sicherte sie G.________ mit Schreiben vom 20. August 1998 die Vergütung von zwei einstündigen psychotherapeutischen Sitzungen pro Woche bis längstens 31. Oktober 1998 zu. In der Folge zog sie nebst Stellungnahmen ihres Vertrauensarztes Dr. med. B.________, Spezialarzt FMH Psychiatrie und Psychotherapie, Berichte von H.________ und Frau Dr. med. W.________ (vom 18. Mai 1995, 18. November 1996, 29. Januar 1998 und 1. Februar 1999) bei. Gestützt auf diese Unterlagen verfügte sie am 6. Mai 1999, dass ab 1. November 1998 nurmehr die Kosten einer wöchentlichen Psychotherapiesitzung übernommen würden. Hieran hielt sie auf Einsprache hin mit Entscheid vom 30. Juni 1999 fest.
B.- Die dagegen erhobene Beschwerde, welcher ein Bericht des Dr. med. I.________, Spezialarzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 28. Juli 1999 beilag, wies das Verwaltungsgericht des Kantons Luzern ab (Entscheid vom 26. November 1999).
C.- G.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen und beantragen, es seien der angefochtene Entscheid aufzuheben und die Sache zur Neubeurteilung an die Vorinstanz zurückzuweisen; eventuell sei ihm bis auf Weiteres Kostengutsprache für zwei einstündige psychotherapeutische Sitzungen pro Woche zu gewähren.
Während die Concordia und das kantonale Gericht auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen, hat sich das Bundesamt für Sozialversicherung nicht vernehmen lassen.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.- a) Zu prüfen ist, ob die Concordia für die Zeit ab 1. November 1998 die Kosten zweier wöchentlicher einstündiger Therapiesitzungen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen hat oder ob sie gemäss vorinstanzlich bestätigtem Einspracheentscheid lediglich verpflichtet ist, für eine einstündige Therapiesitzung pro Woche aufzukommen.
b) Nach ständiger Rechtsprechung beurteilt das Sozialversicherungsgericht die Rechtmässigkeit der streitigen Verwaltungsverfügung - vorliegend des Einspracheentscheides der Concordia vom 30. Juni 1999 - in der Regel nach dem bis zum Zeitpunkt des Erlasses eingetretenen Sachverhalt (
BGE 121 V 366
Erw. 1b mit Hinweisen).
2.- a) Da Versicherungsleistungen für die Zeit ab 1. November 1998 streitig sind, ist die Sache auf Grund des am 1. Januar 1996 in Kraft getretenen KVG und der zugehörigen Ausführungsvorschriften zu beurteilen.
b) Das kantonale Gericht hat die anwendbaren Normen (
Art. 2 und 3 KLV
, die inhaltlich mit der altrechtlichen Regelung nach Art. 1 und 2 der bis Ende 1995 in Kraft gestandenen Verordnung 8 des Eidgenössische Departements des Innern vom 20. Dezember 1985 betreffend die von den anerkannten Krankenkassen zu übernehmenden psychotherapeutischen Behandlungen [Vo 8 EDI] übereinstimmen) sowie die zu Art. 1 und 2 Vo 8 EDI ergangene Rechtsprechung (namentlich RKUV 1995 Nr. K 969 S. 167), welche auch für die Anwendung von
Art. 2 und 3 KLV
weiterhin massgeblich bleibt (
BGE 125 V 446
f. Erw. 3b), zutreffend erläutert. Darauf wird verwiesen.
3.- a) Der Beschwerdeführer leidet unbestrittenermassen - auch nach dem 1. November 1998 - an einem psychischen Gesundheitsschaden mit Krankheitswert im Sinne von
Art. 2 Abs. 1 KVG
(vgl. RKUV 1995 Nr. K 969 S. 169 f. Erw. 2b). Seinem Begehren um Übernahme von zwei einstündigen Therapiesitzungen pro Woche durch die Concordia über den 1. November 1998 hinaus kann indessen nur entsprochen werden, wenn eine "begründete Ausnahme" nach
Art. 3 Abs. 1 KLV
vorliegt. Der Beschwerdeführer hält diese Voraussetzung für erfüllt, während die Concordia den - durch die Vorinstanz bestätigten - gegenteiligen Standpunkt vertritt.
b) Rechtsprechungsgemäss kann eine "begründete Ausnahme" im Sinne von
Art. 3 Abs. 1 KLV
nicht nur vorliegen, wenn ein schweres Krankheitsbild diagnostiziert ist, sondern auch in anderen Fällen, in welchen besondere Umstände gemäss überzeugend begründeter ärztlicher Bescheinigung eine den Rahmen von
Art. 3 Abs. 1 KLV
sprengende Behandlung erforderlich machen (BGE 125 447 Erw. 4b; SVR 2000 KV Nr. 29 S. 93 Erw. 2b).
c) Das kantonale Gericht hat das Vorliegen einer Ausnahmesituation verneint unter Hinweis auf die in den Berichten von H.________ und der delegierenden Ärztin, Frau Dr. med. W.________, vom 18. Mai 1995, 18. November 1996, 29. Januar 1998 und 1. Februar 1999 sowie des Dr. med. I.________ vom 28. Juli 1999 enthaltenen Angaben.
Gemäss Bericht vom 18. Mai 1995 leidet der Beschwerdeführer an einer schweren depressiven Episode bei narzisstischer Persönlichkeitsstörung, wobei das Therapieziel mit "soziale Reintegration" und "Symptomfreiheit" umschrieben wird. Über ein Jahr später führte der behandelnde Therapeut aus, der Zustand des Beschwerdeführers habe sich gebessert, sei aber immer noch sehr schwankend. Angestrebt wurden nun Arbeitsfähigkeit sowie Stützung und Stärkung der Persönlichkeit (Bericht vom 18. November 1996). Am 29. Januar 1998 gab H.________ an, es herrsche nunmehr nebst einer narzisstischen Persönlichkeitsstörung das Krankheitsbild einer rezidivierenden depressiven Störung vor, und er hielt zusammenfassend fest, der "Patient macht eine sehr gute Therapie, arbeitet aktiv und engagiert mit, will «unbedingt gesund» werden, und es besteht eine sehr gute und reelle Chance, dass er wieder voll arbeitsfähig wird, wenn die Therapie in einer seriösen, d.h. der schweren Problematik angemessenen, Frequenz weitergeführt werden kann". Dem Bericht vom 1. Februar 1999 zu Folge machte der Beschwerdeführer im Jahr 1998 grosse Fortschritte, "so dass die berechtigte Hoffnung besteht, dass er es in ein, zwei Jahren geschafft hat". Die Weiterführung der zwei wöchentlichen Behandlungsstunden wurde mit dem Argument begründet, diese Frequenz sei notwendig, um dem Beschwerdeführer Halt, Orientierung, Mut, Kraft und Glauben zu geben. Dr. med. I.________ diagnostizierte in seinem Bericht vom 28. Juli 1999 eine schwere neurotische Entwicklungsstörung im Sinne eines narzisstischen Mankos bei einer gleichzeitig rigiden, zwanghaften und masochistischen Überichstruktur, wobei weder eine "depressive Entwicklung noch eine endogene Depression im engeren Sinne" vorliege. Der Patient befinde sich - so der Arzt im Folgenden - in einer labilisierten Übergangs- und Fortschrittsphase, die eine Weiterführung der Therapie mit zwei Wochenstunden - zumindest für ein Jahr - vertretbar, ja sogar empfehlenswert erscheinen lasse.
Angesichts dieser Stellungnahmen ist mit der Vorinstanz davon auszugehen, dass dem psychischen Leiden des Beschwerdeführers eine tendenzielle Chronifizierung nicht abzusprechen ist, welche sich namentlich in der langen Behandlungsdauer sowie im - verglichen mit den formulierten Therapiezielen - eher bescheidenen therapeutischen Erfolg manifestiert. Da durch die Psychotherapie indes auch gewisse, im Falle eines Behandlungsabbruches gefährdete Fortschritte erzielt werden konnten, ist unbestritten, dass der Beschwerdeführer über den 1. November 1998 hinaus therapeutischen Beistands bedarf. Es ist jedoch nicht ersichtlich, weshalb der von der Concordia bewilligte Behandlungsrhythmus (eine Sitzung pro Woche) den medizinischen Erfordernissen nicht gerecht werden sollte. Während H.________ und Frau Dr. med. W.________ die Weiterführung der zweimaligen wöchentlichen Sitzungen im Januar 1998 als für zur Zeit nötig erachteten, um den Heilungsprozess in Gang zu halten, und durch die vorgesehene Reduktion eine Gefährdung des Heilungserfolges, eine Zerstörung des bisherigen Therapieresultates sowie eine Chronifizierung der Krankheit befürchteten, begründeten sie die intensive Behandlungsfrequenz im Februar 1999 lediglich noch mit dem Argument, dadurch würden dem Beschwerdeführer Halt, Orientierung, Mut, Kraft und Glauben vermittelt. Da vorliegend die Zusprechung von Leistungen für die Zeit ab November 1998 zur Frage steht, kommt in erster Linie der letztgenannten Aussage Relevanz zu. Diese betont jedoch primär die stützende und begleitende Funktion der Therapie, welche indes weder auf das Vorliegen eines schweren Krankheitsbildes noch besonderer - eine den Rahmen von
Art. 3 Abs. 1 KLV
sprengende Behandlung erforderlich machende - Umstände im Sinne der Rechtsprechung schliessen lässt. Ebenso wenig kann in Bezug auf die Aussage des Dr. med. I.________ von einer begründeten medizinischen Ausnahmesituation gesprochen werden, hält dieser die Weiterführung der Behandlung im bisherigen Umfang doch lediglich für "vertretbar" und "empfehlenswert". Von einer eigentlichen Notwendigkeit kann anhand seines Berichtes jedenfalls nicht die Rede sein. Da die Unabdingbarkeit von zwei einstündigen Behandlungssitzungen pro Woche demnach auf Grund der medizinischen Gegebenheiten ab 1. November 1998 nicht ausgewiesen ist, bleibt es bei der vorinstanzlich bestätigten Pflicht der Concordia, die Kosten einer wöchentlichen Therapiestunde zu übernehmen.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
I. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
II. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
III. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsge-
richt des Kantons Luzern, Sozialversicherungsrechtli-
che Abteilung, und dem Bundesamt für Sozialversiche-
rung zugestellt.
Luzern, 24. Januar 2001
Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der II. Kammer:
Die Gerichtsschreiberin: