bger · K 16/04 · 2005-04-15 · de

Krankenversicherung

Bundesgericht Eidgenössisches Versicherungsgericht 15.04.2005 K 16/04
Tribunal fédéral Tribunal fédéral des assurances 15.04.2005 K 16/04
Tribunale federale Tribunale federale delle assicurazioni 15.04.2005 K 16/04

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts
Prozess
{T 7}
K 16/04
Urteil vom 15. April 2005
I. Kammer
Besetzung
Präsident Borella, Bundesrichterin Leuzinger, Bundesrichter Ferrari, Ursprung und Kernen; Gerichtsschreiber Ackermann
Parteien
H+ Die Spitäler der Schweiz, Lorrainestrasse 4 A, 3013 Bern, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt Prof. Dr. Tomas Poledna, Mühlebachstrasse 32, 8024 Zürich,
gegen
santésuisse - Die Schweizer Krankenversicherer, Römerstrasse 20, 4500 Solothurn, Beschwerdegegner
Vorinstanz
Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten, Bern
(Entscheid vom 23. Dezember 2003)
Sachverhalt:
A.
Am 13. Mai 2002 unterschrieben santésuisse Die Schweizer Krankenversicherer (santésuisse) und H+ Die Spitäler der Schweiz (H+) den Rahmenvertrag Tarmed samt acht Anhängen. Dieser Vertrag bezweckt gemäss Art. 1 Abs. 2 die Einführung und Anwendung der gesamtschweizerisch vereinbarten einheitlichen Tarifstruktur sowie eine einheitliche Abwicklung der Vergütung der Spitäler durch die Versicherer in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gemäss
Art. 49 Abs. 5 KVG
. Nach Art. 9 Abs. 2 des Rahmenvertrages sind die Taxpunktwerte auf kantonaler Ebene zu vereinbaren, wobei die "Modalitäten der Berechnung der Starttaxpunktwerte ... in Anhang 2 geregelt" werden. Mit Beschluss vom 30. September 2002 genehmigte der Bundesrat den Rahmenvertrag samt Anhängen.
B.
In den anschliessenden Verhandlungen beharrte santésuisse auf einem Taxpunktwert von maximal einem Franken. Die von den Vertragsparteien konstituierte "paritätische Vertrauenskommission Tarmed" konnte wegen Uneinigkeit keinen Beschluss über die Interpretation des Rahmenvertrages betreffend Starttaxpunktwert und Kostenneutralität fassen. In der Folge gelangte H+ am 8. August 2003 klageweise an das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern und stellte folgenden materiellen Antrag:
"santésuisse Die Schweizer Krankenversicherer sei zu verpflichten, die Berechnungen des Taxpunktwertes nach Art. 9 Abs. 2 des Tarmed-Rahmenvertrages vom 13. Mai 2002 inklusive der Modalitäten der Berechnung der Starttaxpunktwerte gemäss Anhang 2 zu diesem Vertrag vorzunehmen, ohne einen vorneweg bestimmten maximalen Taxpunktwert festzulegen."
Nachdem das Schiedsgericht das Verfahren auf die Frage der Prozessvoraussetzungen beschränkt hatte, trat es mit Entscheid vom 23. Dezember 2003 auf die Klage nicht ein.
C.
H+ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Antrag, unter Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides sei die Sache zur materiellen Beurteilung an das Schiedsgericht zurückzuweisen.
santésuisse schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, während das Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung verzichtet.
D.
Abschliessend lässt H+ eine Stellungnahme zur Vernehmlassung der santésuisse einreichen.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Beim Nichteintretensentscheid der Vorinstanz handelt es sich um eine Verfügung über die Zuständigkeit im Sinne des
Art. 128 OG
in Verbindung mit
Art. 97 OG
und
Art. 5 Abs. 1 VwVG
. Vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht ist als Frage des Bundesrechts einzig frei zu prüfen (
Art. 104 lit. a OG
), ob das kantonale Schiedsgericht zu Recht oder zu Unrecht nicht auf die Klage eingetreten ist. Die vom Eidgenössischen Versicherungsgericht zu beurteilende Sache stellt deshalb nicht eine Tarifstreitigkeit im Sinne des
Art. 129 Abs. 1 lit. b OG
dar, sondern es geht - entsprechend der prozessualen Natur des angefochtenen Entscheides - einzig um die Frage der Bundesrechtmässigkeit des vorinstanzlichen Nichteintretensentscheides (
BGE 116 V 266
Erw. 2a). Auf die Verwaltungsgerichtsbeschwerde ist deshalb einzutreten.
2.
Da es sich bei der angefochtenen Verfügung nicht um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen handelt, hat das Eidgenössische Versicherungsgericht nur zu prüfen, ob das vorinstanzliche Gericht Bundesrecht verletzt hat, einschliesslich Überschreitung oder Missbrauch des Ermessens, oder ob der rechtserhebliche Sachverhalt offensichtlich unrichtig, unvollständig oder unter Verletzung wesentlicher Verfahrensbestimmungen festgestellt worden ist (
Art. 132 OG
in Verbindung mit
Art. 104 lit. a und b OG
sowie
Art. 105 Abs. 2 OG
). Ausserdem ist das Verfahren kostenpflichtig (
Art. 134 OG
e contrario).
3.
Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet gemäss
Art. 89 Abs. 1 KVG
ein (kantonales) Schiedsgericht. Diese Bestimmung über die Zuständigkeit des Schiedsgerichtes geht als lex specialis derjenigen über das kantonale Versicherungsgericht (
Art. 86 Abs. 1 KVG
) vor (SVR 2002 KV 38 S. 138 Erw. 4a mit Hinweisen). Gesetz (KVG) und Verordnung (KVV) umschreiben nicht näher, was unter Streitigkeiten im Sinne von
Art. 89 Abs. 1 KVG
zu verstehen ist. Die auch für diese Bestimmung massgebende, zum altrechtlichen
Art. 25 Abs. 1 KUVG
ergangene Rechtsprechung (
BGE 123 V 285
Erw. 5 mit Hinweisen) und die Literatur (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, Rz 413; Alfred Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel 1996, S. 171 f.) gehen von einer weiten Begriffsumschreibung aus, indem sie die sachliche Zuständigkeit für alle Streitigkeiten zwischen Krankenversicherer und Leistungserbringer bejahen, wenn und soweit diese Rechtsbeziehungen zum Gegenstand haben, die sich aus dem KVG ergeben oder aufgrund des KVG eingegangen worden sind. In diesem Sinne muss der Streitgegenstand die besondere Stellung der Versicherer oder Leistungserbringer im Rahmen des KVG betreffen (Eugster, a.a.O., Rz 413). Als Streitigkeiten fallen beispielsweise Honorar- und Tariffragen, namentlich die Überprüfung der richtigen Anwendung der Tarife bzw. einer Tarifposition oder einer Klausel im Einzelfall und deren Übereinstimmung mit dem Bundesrecht, Rückforderungen der Versicherer wegen Verletzung des Effizienzgrundsatzes oder die Ablehnung von Vertrauensärzten in Betracht (SVR 2002 KV 38 S. 138 Erw. 4a mit Hinweisen). Die sachliche Zuständigkeit des Schiedsgerichtes ist jedoch zu verneinen, wenn es um die Genehmigung oder genehmigungspflichtige Abänderung eines Tarifvertrages geht, in welchem Fall die Kantonsregierung oder der Bundesrat zuständig ist (
Art. 46 Abs. 4 KVG
; SVR 2002 KV 38 S. 138 Erw. 4b mit Hinweisen).
4.
4.1 Der Rahmenvertrag Tarmed ist kein eigentlicher Tarifvertrag, sondern eine Tarifstruktur im Sinne des
Art. 43 Abs. 5 KVG
, sprechen doch die Parteien in Art. 1 Abs. 1 dieses Vertrages explizit davon, es sei eine "gesamtschweizerisch einheitliche Tarifstruktur" geschaffen worden. Die Parteien haben denn auch die Preise und Tarife im Rahmenvertrag nicht in Franken und Rappen festgelegt; die Bestimmung der Taxpunktwerte wird vielmehr gemäss Art. 9 Abs. 2 des Rahmenvertrages Tarmed auf kantonaler Ebene "vereinbart". Damit betrifft der Streit der Parteien aber die Frage der Tariffestsetzung, denn es geht darum, die konkreten Ausgangswerte für die - anhand des Rahmenvertrages Tarmed und den Anhängen vorzunehmende - Bemessung der Taxpunktwerte zu bestimmen. Diese Festsetzung der Tarife wird gemäss
Art. 43 Abs. 4 KVG
in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt. Kommt eine Einigung zustande, muss der Tarifvertrag durch die Kantonsregierung resp. den Bundesrat genehmigt werden (
Art. 46 Abs. 4 KVG
), kommt hingegen kein Tarifvertrag zustande, setzt die Kantonsregierung nach Anhören der Beteiligten den Tarif fest (
Art. 47 Abs. 1 KVG
). Fragen der hier streitigen konsensualen Festsetzung der Tarife fallen deshalb nach der Konzeption des Gesetzes in die Zuständigkeit der politischen Behörden und nicht in diejenige der Gerichte. Entgegen der Auffassung in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde geht es um eine solche eigentliche Tarifgestaltung: Da in Art. 9 Abs. 2 des Rahmenvertrages explizit eine Vereinbarung und damit auch dieser naturgemäss vorgehende Verhandlungen vorgesehen sind, kann deren Ergebnis nicht "vertraglich bereits vorweg determiniert" worden sein, wie in der abschliessenden Stellungnahme der Beschwerdeführerin ausgeführt wird. Andernfalls wären die Verhandlungen sowie die Vereinbarung gar nicht mehr notwendig und die Taxpunktwerte könnten rein technisch festgesetzt werden. Die Vorinstanz ist deshalb mangels sachlicher Zuständigkeit zu Recht auf die Klage nicht eingetreten.
4.2 Nichts zu ihren Gunsten kann die Beschwerdeführerin aus
BGE 119 V 326
Erw. 5 ableiten, hat doch das Eidgenössische Versicherungsgericht seine diesbezügliche Praxis in
BGE 123 V 288
Erw. 6d aufgrund der neuen Tarifordnung des KVG (insbesondere wegen der zu berücksichtigenden Wirtschaftlichkeit der Tarife;
BGE 123 V 286
Erw. 6a) geändert: Die Genehmigung einer Indexklausel kann gemäss diesem Urteil nicht als vorgezogene Genehmigung für alle gestützt darauf erfolgenden zukünftigen Erhöhungen des Taxpunktwertes gelten. Eine von der zuständigen Behörde (einmal) genehmigte Indexierung des Taxpunktwertes besagt einzig, dass der Einzelleistungstarif dem Teuerungsausgleich untersteht. Die effektive Anpassung im Sinne einer Anwendung der tarifvertraglichen Indexklausel jedoch ist, wie die Änderung des Taxpunktwertes als solche, genehmigungsbedürftig. Ist aber gemäss der neuen Praxis nach
BGE 123 V 288
Erw. 6d bereits eine Änderung des Taxpunktwertes genehmigungspflichtig (und führt damit zu einer Kompetenz der politischen Behörden), muss dies für die ursprüngliche Festsetzung des Taxpunktwertes - auf welchem eine allfällige spätere Änderung basiert - erst recht gelten.
4.3 Am Ergebnis der fehlenden sachlichen Zuständigkeit ändert auch der Umstand nichts, dass der Bundesrat den Rahmenvertrag Tarmed mit Beschluss vom 30. September 2002 genehmigt hat und in Ziff. 2 dieses Beschlusses ausführt, dass für "Streitigkeiten aus dem Vertrag ... das kantonale Schiedsgericht und in letzter Instanz das Eidgenössische Versicherungsgericht angerufen werden" können. Dies ist für den vorliegenden Fall schon deshalb nicht massgebend, da der Bundesrat diese Äusserung explizit nur auf Art. 12 und 13 des Rahmenvertrages bezogen hat und diese Artikel die Paritätische Interpretationskommission und die Paritätische Vertrauenskommission betreffen. Abgesehen davon kann ein Beschluss des Bundesrates die gesetzlich vorgesehene Zuständigkeitsordnung des KVG nicht abändern.
4.4 Keine Zuständigkeit des Schiedsgerichts kann schliesslich aus der von der Beschwerdeführerin eingereichten superprovisorischen Verfügung der Gesundheits- und Fürsorgedirektion des Kantons Bern vom 23. Dezember 2003 abgeleitet werden: Wenn in dieser Verfügung zu beurteilen ist, ob der Starttaxpunktwert in Höhe von Fr. 1.15 "korrekt gemäss den Vorgaben des zwischen H+ und santésuisse abgeschlossenen Rahmenvertrages berechnet wurde", setzt dies die Annahme eines bestimmten Ausgangswertes voraus (hier den bis Ende 2003 geltenden Spitalleistungskatalog-Taxpunktwert); unter Berücksichtigung der im Anhang 2 des Rahmenvertrages angestrebten Kostenneutralität erscheint dieser Wert jedoch nicht als zwingend, sondern kann durch die Parteien auch anders vereinbart - d.h. konsensual festgesetzt - werden. Damit liegt aber eine Frage der (nicht in die Kompetenz der gerichtlichen Behörden fallenden) Tariffestsetzung vor; so ist diese Verfügung denn auch im Verfahren gemäss
Art. 47 Abs. 1 KVG
erlassen worden.
5.
Das Verfahren ist kostenpflichtig (
Art. 134 OG
e contrario). Entsprechend dem Ausgang des Prozesses sind die Kosten der Beschwerdeführerin aufzuerlegen (
Art. 156 Abs. 1 OG
in Verbindung mit
Art. 135 OG
).
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 5000.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt und mit dem geleisteten Kostenvorschuss verrechnet.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 15. April 2005
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der I. Kammer: Der Gerichtsschreiber: