bger · K_111/2002 · 2003-05-26 · de
Krankenversicherung


Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung

des Bundesgerichts

Prozess

{T 7}

K 111/02

Urteil vom 26. Mai 2003

II. Kammer

Besetzung

Präsident Schön, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Ursprung; Gerichtsschreiberin Kopp Käch

Parteien

INTRAS Caisse Maladie, rue Blavignac 1, 1227 Carouge, Beschwerdeführerin,

gegen

1. C.________,

2. T.________,

Beschwerdegegner, beide vertreten durch Fürsprecher Ernst Schär, Dufourstrasse 18, 3000 Bern 6

Vorinstanz

Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, Bern

(Entscheid vom 3. September 2002)

Sachverhalt:

A.

Die 1963 geborene C.________ ist bei der Intras Krankenkasse (nachfolgend Intras) obligatorisch krankenpflegeversichert. Sie litt gemäss Diagnosestellung des Dr. med. dent. G.________ vom 1. Februar, 21. Juni und 12. September 1999 und des Dr. med. dent. R.________ vom 13. August 1999 an einer Bissanomalie mit Gingivatraumatisierung sowie Kaubeschwerden und ersuchte die Krankenkasse um Übernahme der Kosten der vorgesehenen Behandlung. Nach diversen Eingaben der Versicherten und der behandelnden Zahnärzte lehnte die Intras nach Beizug ihres Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. O.________ die Übernahme der Kosten aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung mit Verfügung vom 20. Juni 2000 ab. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 7. August 2000 fest.

B.

Die hiegegen eingereichte Beschwerde, mit welcher C.________ und ihr Ehemann T.________ die Übernahme der Kosten der kieferorthopädischen Operation durch die Krankenkasse beantragten, hiess das Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Entscheid vom 3. September 2002 gut und verpflichtete die Intras zur Bezahlung der Behandlungskosten von insgesamt Fr. 24'054.05.

C.

Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt die Intras, es sei der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 3. September 2002 aufzuheben, eventuell sei die Sache an die Vorinstanz zurückzuweisen zu ergänzenden Abklärungen bezüglich Schluckbeschwerden.

C.________ und T.________ lassen auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen. Das Bundesamt für Sozialversicherung verzichtet auf eine Vernehmlassung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.

Die Vorinstanz hat die gesetzlichen Bestimmungen zur Übernahme der Kosten für ärztliche und zahnärztliche Behandlungen durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (Art. 25 und 31 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG],
Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG
in Verbindung mit Art. 33 lit. d der Verordnung über die Krankenversicherung [KVV], Art. 17-19a der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV]) zutreffend dargelegt. Richtig ist insbesondere, dass gemäss ständiger Rechtsprechung die in
Art. 17-19a KLV
erwähnten Erkrankungen, welche von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmende zahnärztliche Behandlungen bedingen, abschliessend aufgezählt sind (
BGE 128 V 137
Erw. 2c). Korrekt wiedergegeben sind schliesslich die gemäss Rechtsprechung im Vordergrund stehenden Kriterien für die Abgrenzung zwischen ärztlicher und zahnärztlicher Behandlung, nämlich der Ansatzpunkt und die therapeutische Zielsetzung der Behandlung (
BGE 128 V 145
Erw. 4).

Zu ergänzen ist, dass das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz über den allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 im vorliegenden Fall nicht anwendbar ist, da die nach dem massgebenden Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheides (hier: 7. August 2000) eingetretenen Rechts- und Sachverhaltsänderungen vom Sozialversicherungsgericht nicht berücksichtigt werden (
BGE 127 V 467
Erw. 1, 121 V 366 Erw. 1b).

2.

Unbestritten und aus den Akten ersichtlich ist, dass die Beschwerdegegnerin an einer Bissanomalie mit Gingivatraumatisierung und Kaubeschwerden litt, welche mit einem operativen Eingriff behoben wurde. Streitig und zu prüfen ist, ob die Kosten dieser Behandlung von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind.

3.

3.1 Die Vorinstanz erwog, dass die vorgenommene kieferorthopädische Operation vor allem der Verbesserung der Kaufunktion diene und somit unter die zahnärztlichen Behandlungen falle. Gestützt auf die Berichte des Dr. med. dent. G.________ und Dr. med. dent. R.________ ging sie davon aus, dass die Beschwerdegegnerin an einer Dysgnathie leide, wobei aufgrund der Akten belegt sei, dass diese zu einer erheblichen Beeinträchtigung der Nahrungsaufnahme geführt habe, und es nachvollziehbar sei, dass es in diesem Zusammenhang zu erheblichen Schluckbeschwerden gekommen sei. Da die Dysgnathie demzufolge Krankheitswert im Sinne von
Art. 17 lit. f Ziff. 2 KLV
aufgewiesen habe, sei die Leistungspflicht der Krankenkasse zu bejahen.

3.2 Die Beschwerdeführerin bestreitet nicht die Diagnose einer Dysgnathie, jedoch das Vorliegen der für eine Leistungspflicht gemäss
Art. 17 lit. f Ziff. 2 KLV
erforderlichen schweren Störungen des Schluckens.

3.3 Die Beschwerdegegner demgegenüber machen geltend, die Versicherte habe wegen der Dysgnathie während Jahren unter einer erheblichen Beeinträchtigung der Nahrungsaufnahme und infolgedessen an Magen- und Verdauungsproblemen sowie heftigen Kopfschmerzen gelitten. Bei einer erheblichen Beeinträchtigung der Nahrungsaufnahme könne auf das Vorhandensein einer schweren Störung des Schluckens im Sinne von
Art. 17 lit. f Ziff. 2 KLV
geschlossen werden.

4.

4.1 Das kantonale Gericht ist zunächst zutreffend davon ausgegangen, dass der vorgenommene Eingriff eine zahnärztliche Behandlung darstellt und demzufolge für die Frage der Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
Art. 31 Abs. 1 KVG
, vorliegend
Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG
in Verbindung mit
Art. 17 lit. f Ziff. 2 KLV
, massgebend ist.

4.2
Art. 17 lit. f Ziff. 2 KLV
setzt das Vorliegen einer Dysgnathie voraus, welche schwere Störungen des Schluckens zur Folge hat. Der Begriff "schwere Störungen des Schluckens" ist nach der Rechtsprechung verbunden mit erheblicher Beeinträchtigung der Nahrungsaufnahme bzw. des spontanen Schluckens von Speichel (noch nicht in der Amtlichen Sammlung veröffentlichtes Urteil B. vom 19. Februar 2003, K 56/01; Urteil P. vom 25. März 2002, K 4/00, und Urteil P. vom 4. Dezember 2001, K 17/98). Nicht unter den Begriff "Schluckstörungen" fallen Kaubeschwerden (noch nicht in der Amtlichen Sammlung veröffentlichtes Urteil B. vom 19. Februar 2003, K 56/01, Erw. 7). Kauen und Schlucken sind verschiedene Vorgänge mit unterschiedlichen beteiligten Organen. Es können nur Kaubeschwerden, nur Schluckbeschwerden oder aber beides gleichzeitig vorliegen. Unter den für eine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vorausgesetzten schweren Störungen des Schluckens sind Störungen bei der Beförderung zerkauter Speisen in die Speiseröhre oder von dort in den Magen sowie beim Schlucken von Speichel zu verstehen.

4.3 Die Akten enthalten keine genügenden Anhaltspunkte für das Vorhandensein von Schluckstörungen, geschweige denn von solchen schwerer Natur. Vielmehr sprach Dr. med. dent. G.________ in seinen Berichten vom 1. Februar, 21. Juni und 12. September 1999 von einer Beeinträchtigung der Kaufunktion sowie von Kaubeschwerden und auch Dr. med. dent. R.________ erwähnte in seinem Schreiben vom 13. August 1999 lediglich eine Dysfunktion der Kaumuskulatur und eine Kiefergelenksproblematik. Ebenso listeten die Beschwerdegegner selber in der Einsprache vom 9. Juli 2000 sowie in der Beschwerde vom 4. September 2000 Kaubeschwerden, Verdauungsprobleme und magenbedingte Kopfschmerzen auf, die nach der kieferorthopädischen Operation verschwunden seien. Erst in der Vernehmlassung zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde vom 4. Februar 2003 wird von einer erheblichen Beeinträchtigung der Nahrungsaufnahme in dem Sinne gesprochen, dass die Versicherte feste Nahrung nur noch mit Mühe und in grossen Bissen habe schlucken können, woraus Magen- und Verdauungsprobleme sowie heftige Kopfschmerzen hervorgegangen seien. Auch aus diesen Ausführungen ergibt sich jedoch, dass die Ursache für die Beeinträchtigung der Nahrungsaufnahme darin lag, dass feste Speisen ungenügend zerkaut wurden. Entgegen der Auffassung der Vorinstanz und der Beschwerdegegner kann indessen aus dem Vorliegen von Kaubeschwerden und einer daraus resultierenden erheblichen Beeinträchtigung der Nahrungsaufnahme nicht auf das Vorhandensein von schweren Störungen des Schluckens im Sinne von
Art. 17 lit. f Ziff. 2 KLV
geschlossen werden (noch nicht in der Amtlichen Sammlung veröffentlichtes Urteil B. vom 19. Februar 2003, K 56/01, Erw. 7), sodass die Voraussetzungen für eine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung mit der Beschwerdeführerin zu verneinen sind.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1.

In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 3. September 2002 aufgehoben.

2.

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.

Luzern, 26. Mai 2003

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der II. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: