bger · K_183/2000 · 2001-08-30 · fr
Assurance-maladie


[AZA 7]

K 183/00 Kt

IIIe Chambre

composée de MM. les Juges fédéraux Schön, Président, Spira

et Ursprung; Berset, Greffière

Arrêt du 30 août 2001

dans la cause

Z.________, recourante, représentée par Me Jean-Marie Agier, avocat auprès de la Fédération suisse pour l'intégration des handicapés, place du Grand-Saint-Jean 1, 1003 Lausanne,

contre

SUPRA Caisse-maladie, chemin de Primerose 35, 1007 Lausanne,

et

Tribunal des assurances du canton de Vaud, Lausanne

A.- Par décision du 25 août 1999, la Caisse-maladie SUPRA (ci-après : la caisse) a refusé la prise en charge d'un neurostimulateur destiné à réduire les troubles sphynctériens dont souffre son assurée Z.________, touten acceptant de participer aux frais d'hospitalisation, pour une durée de 3 à 4 jours, à raison du forfait de 372 fr. par jour prévu par la Convention vaudoise d'hospitalisation (CVHo) et d'une taxe d'admission de 630 fr.

Comme motif de refus, la caisse a exposé que la prise en charge de cet appareil n'était prévue ni dans l'annexe 1 de l'Ordonnance sur les prestations de l'assurance obligatoire des soins (OPAS), ni dans le tableau B de prestations spéciales de la CVHo permettant aux fournisseurs de soins de porter en compte un montant en sus du forfait journalier stipulé dans cette convention. Par ailleurs, selon le docteur M.________, médecin-chef du service de gynécologie et obstétrique de l'Hôpital X.________ et médecin-adjoint au Centre Y.________, cette technique n'était pratiquée qu'à X.________, de sorte qu'elle revêtait un caractère de pointe, voire expérimental.

La caisse a confirmé son point de vue par décision sur opposition du 8 octobre 1999.

B.- Par jugement du 17 juillet 2000, le Tribunal des assurances du canton de Vaud a rejeté le recours interjeté par Z.________ contre la décision sur opposition de la caisse.

C.- Z.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont elle requiert l'annulation, en concluant, sous suite de frais et dépens, à la prise en charge par la caisse des frais d'implantation d'un neurostimulateur S3.

La caisse conclut au rejet du recours. L'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) ne s'est pas déterminé.

Considérant en droit :

1.- a) Aux termes de l'
art. 33 al. 1 LAMal
, le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. Cette disposition se fonde sur la présomption que médecins et chiropraticiens appliquent des traitements et mesures qui répondent aux conditions posées par l'
art. 32 al. 1 LAMal
(
ATF 125 V 28
consid. 5b). Il incombe ainsi au Conseil fédéral de dresser une liste "négative" des prestations qui ne répondraient pas à ces critères ou qui n'y répondraient que partiellement ou sous condition.

Selon l'
art. 33 al. 3 LAMal
, le Conseil fédéral détermine d'autre part dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation.

A l'
art. 33 OAMal
et comme l'y autorise l'
art. 33 al. 5 LAMal
, le Conseil fédéral a délégué à son tour au Département fédéral de l'intérieur (DFI) les compétences susmentionnées. Celui-ci a fait usage de cette sous-délégation en promulguant, le 29 septembre 1995, l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS; RS 832. 112.31). Cette ordonnance détermine notamment les prestations visées par l'art. 33 let. a et c OAMal - dispositions qui reprennent textuellement les règles posées aux al. 1 et 3 de l'
art. 33 LAMal
- dont l'assurance-maladie obligatoire des soins prend en charge les coûts, avec ou sans condition, ou ne les prend pas en charge.

La liste "négative" des prestations, soit de celles qui ne sont pas prises en charge par l'assurance-maladie, figure à l'annexe 1 OPAS (
art. 1er OPAS
). Cette annexe contient également une liste positive des prestations.

La réglementation nouvelle de la LAMal repose ainsi sur le principe de la liste. Ayant pour but de fixer précisément le catalogue légal des prestations, ce principe de la liste découle d'un système voulu par le législateur, selon l'
art. 34 LAMal
, comme complet et contraignant dès lors qu'il s'est agi d'une assurance obligatoire financée en principe par des primes égales (
art. 76 LAMal
). En dehors de ces listes, il n'y a pas d'obligation de prise en charge par la caisse-maladie (
ATF 125 V 29
consid. 5b).

b) A la date de l'entrée en vigueur de l'OPAS, le 1er janvier 1996, l'annexe 1 de cette ordonnance ne mentionnait pas l'électroneuromodulation des racines sacrées sous chiffre 1.4 "urologie" (du chiffre 1. consacré à la chirurgie). La première mention de cette intervention a été introduite par la modification de l'OPAS du 29 juin 1999, entrée en vigueur le 1er janvier 2000 (RO 1999 III 2524). A cette date, le DFI a déclaré non obligatoirement à la charge de l'assurance "l'électroneuromodulation des racines sacrées à l'aide d'un appareil implanté pour traiter l'incontinence urinaire", tout en indiquant que l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique de cette prestation étaient en cours d'évaluation, à partir du 1er janvier 2000 (annexe 1 OPAS, ch.1.4 "urologie", in fine).

c) Modifié par la novelle du 10 juillet 2000, en vigueur depuis le 1er janvier 2001 (RO 2000 III 2553), le ch. 1.4 "urologie" de l'annexe 1 OPAS prévoit désormais que l'assurance-maladie prend en charge, avec effet rétroactif au 1er juillet 2000, pendant une période d'évaluation de quatre ans et demi, soit jusqu'au 31 décembre 2004, à certaines conditions spécifiées en regard de l'intervention en question :

"L'électroneuromodulation des racines sacrées à l'aide d'un système implanté pour le traitement de l'incontinence urinaire et des troubles de la vidange vésicale".

2.- a) La recourante soutient que la prise en charge de l'implantation d'un neurostimulateur n'était pas, à fin 1998, exclue par l'annexe 1 OPAS, ni par aucune autre liste, de sorte qu'il incombait à l'intimée d'en assurer le financement. Elle se réfère à une lettre du Concordat des assureurs-maladie suisses (CAMS) du 27 avril 1998, dont il ressortirait que cette intervention n'était alors pas une prestation contestée. Elle ajoute que c'est le droit applicable à cette époque qui est déterminant. Selon elle, les juges cantonaux ont erré en déduisant de l'annexe 1 OPAS, dans sa version en vigueur à partir du 1er janvier 2000, que si le traitement est décrit en cours d'évaluation au 1er janvier 2000, cela implique que son caractère efficace et économique n'était pas démontré avant cette date et que, partant, il ne relevait pas des prestations de l'assurance obligatoire.

Alternativement, la recourante allègue qu'une décision de l'assureur social non-entrée en force devrait suivre les "mouvements de yo-yo" de l'annexe 1 OPAS, de sorte que l'intimée devrait prendre en charge, dès le 1er juillet 2000, l'implantation d'un neurostimulateur par application des modifications introduites par la novelle du 10 juillet 2000.

Par ailleurs, la recourante conteste que l'implantation d'un neurostimulateur telle que celle proposée par le docteur M.________ revête un caractère expérimental.

b) C'est à juste titre que les premiers juges se sont fondés sur l'annexe 1 OPAS dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 1999, pour déterminer si la prestation litigieuse était obligatoire ou non, dès lors que la décision sur opposition de l'intimée date du 8 octobre 1999 (
ATF 121 V 366
consid. 1b). Or, à cette époque, l'électroneuromodulation des racines sacrées par implantation chirurgicale ne figurait pas dans la liste des prestations obligatoires à la charge de l'assurance-maladie, dont le caractère est exhaustif (cf. consid. 1a ci-dessus). Dans un tel contexte tombe à faux l'argumentation de la recourante fondée sur le fait que l'absence de cette intervention chirurgicale de la liste négative des prestations promulguée par le DFI, à la fin 1998, implique sa prise en charge obligatoire par l'assurance-maladie.

c) De surcroît, contrairement aux allégations de la recourante, il ressort d'une communication du 21 mars 2000 du docteur O.________, médecin à la division des assurances maladie et accidents de l'OFAS, que la confirmation du caractère non contesté de la prestation litigieuse, dont avait fait état la CAMS dans un courrier du 27 avril 1998, dépendait d'une estimation de la FMH qui n'a jamais été communiquée et qu'en réalité cette prestation était bel et bien contestée à l'époque (1998). Ce médecin a d'ailleurs précisé, dans le même cadre, que de nombreuses questions en relation avec cette prestation n'étaient pas encore réglées.

d) Même s'il était établi qu'avant le 1er janvier 2000 l'implantation d'un neurostimulateur était déjà remboursée par les assureurs, ce fait renseignerait tout au plus sur la pratique suivie jusqu'alors, favorable aux assurés, mais ne changerait rien au catalogue des prestations de l'assurance obligatoire qui ne comprenait précisément pas ce type d'intervention chirurgicale. A cet égard, la sanction légale que le DFI a donnée à une éventuelle pratique dans ce sens n'a pas d'effet rétroactif, ce d'autant moins que l'efficacité, l'adéquation et le caractère économique de la prestation litigieuse sont (seulement) en cours d'évaluation jusqu'en décembre 2004 (cf. RAMA 1999 no KV 94 p. 500 sv. consid. 2b). C'est uniquement si une telle pratique avait été unanimement suivie par les assureurs que la recourante aurait pu, le cas échéant, en déduire un avantage en sa faveur, en se plaignant d'une violation du principe de l'égalité de traitement.

e) Dans ce contexte, les autres moyens de la recourante ne sont pas pertinents.

3.- Il suit de ce qui précède que le recours est mal fondé.

Vu la nature du litige, la procédure est gratuite (
art. 134 OJ
). La recourante, qui succombe, ne saurait prétendre une indemnité de dépens pour l'instance fédérale (art. 159 al. 1 en corrélation avec l'
art. 135 OJ
).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances

prononce :

I. Le recours est rejeté.

II. Il n'est pas perçu de frais de justice.

III. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal des assurances du canton de Vaud et à l'Office fédéral des assurances sociales.

Lucerne, le 30 août 2001

Au nom du

Tribunal fédéral des assurances

p. le Président de la IIIe chambre :

La Greffière :