bger · K_42/2005 · 2005-07-11 · de
Krankenversicherung
Krankenversicherung


Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung

des Bundesgerichts

Prozess

{T 7}

K 42/05

Urteil vom 11. Juli 2005

IV. Kammer

Besetzung

Präsident Ferrari, Bundesrichter Meyer und Ursprung; Gerichtsschreiberin Helfenstein Franke

Parteien

R.________, 1950, Beschwerdeführer, vertreten durch Fürsprecher Marc Brügger-Kuret, Bahnhofstrasse 15, 8570 Weinfelden,

gegen

Helsana Versicherungen AG, Schadenrecht, Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz

Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau, Weinfelden

(Entscheid vom 12. Januar 2005)

Sachverhalt:

A.

Der 1950 geborene R.________, gelernter Koch, arbeitete bis 1974 auf diesem Beruf. Danach war er als Gipser tätig, unter anderem im Akkord und schliesslich ab 1989 selbstständig. 1991 verunfallte er auf einer Trainingsfahrt zu einem Motorradrennen und erlitt eine Fraktur des Os cuneiforme am rechten Fuss. Im Oktober 1996 stürzte er beim Fussballspielen, worauf er starke Nackenschmerzen mit Ausstrahlung in die rechte Schulter verspürte. Im Februar 1997 wurde eine Diskushernien-Operation C5/6, im Juni 1997 eine ventrale Spondylodese C5/6 durchgeführt. Später arbeitete er als Selbstständigerwerbender in der Spielautomatenbranche und war in dieser Eigenschaft über die Einzelttaggeldversicherung Salaria nach KVG bei der Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana) versichert. Ab 7. August 2002 war er infolge Rückenbeschwerden zu 100 %, seit 20. Januar 2003 zu 60 % arbeitsunfähig. Die Helsana, welche zunächst die vollen, dann entsprechend auf 60 % reduzierten Taggelder ausgerichtet hatte, zog Akten der IV bei und traf verschiedene Abklärungen in medizinischer sowie erwerblicher Hinsicht. Gestützt darauf verfügte sie am 10. Oktober 2003 die Einstellung der Leistungen zum 1. Oktober 2003 mit der Begründung, R.________ sei in seinen angestammten Tätigkeiten zwar nicht mehr arbeitsfähig, vermöge aber in einer körperlich leichten Tätigkeit eine Arbeitsleistung von 100 % zu erbringen. Die dagegen erhobene Einsprache hiess die Helsana mit Einspracheentscheid vom 26. Juli 2004 in dem Sinne teilweise gut, als die Taggeldzahlungen von 60 % unter Berücksichtigung einer Übergangsfrist von 3 Monaten bis 10. Januar 2004 verlängert wurden.

B.

Die gegen den Einspracheentscheid vom 26. Juli 2004 erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau mit Entscheid vom 12. Januar 2005 ab.

C.

Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt R.________ beantragen, unter Aufhebung des angefochtenen Entscheides seien ihm ab 20. Januar 2003 bis 30. September 2003 Krankentaggeldleistungen zu 86 % und ab 1. Oktober bis zum Vorliegen eines Revisionsgrundes, bis zur Ausrichtung von Taggeldern anderer Versicherungen oder bis zur Ausschöpfung des Leistungsanspruches zu 66 % auszurichten.

Die Helsana schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, während das Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung verzichtet.

D.

Mit Urteil vom 13. Juni 2005 wies das Eidgenössische Versicherungsgericht eine Verwaltungsgerichtsbeschwerde von R.________ gegen den Entscheid der AHV/IV-Rekurskommission des Kantons Thurgau (nunmehr Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau) vom 30. Dezember 2004 ab, mit welchem der Einspracheentscheid der IV-Stelle des Kantons Thurgau vom 2. August 2004 (kein Rentenanspruch mangels anspruchsbegründender Invalidität) im Ergebnis bestätigt worden war.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.

1.1 Im angefochtenen Entscheid werden die Bestimmungen und Grundsätze über die freiwillige Taggeldversicherung nach KVG (
Art. 67 Abs. 1 KVG
), den gesetzlichen Umfang dieser Leistungen (
Art. 72 KVG
in der ab 1. Januar 2003 gültigen Fassung) und die Möglichkeit, reglementarisch oder vertraglich bereits bei einer Arbeitsunfähigkeit unter 50 % einen Taggeldanspruch zu statuieren (vgl.
Art. 73 Abs. 1 KVG
in der ab 1. Januar 2003 gültigen Fassung; Urteile M. vom 10. August 2004 Erw. 4.2.1, K 121/03, und D. vom 10. März 2003, K 85/02; Gebhard Eugster, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, Rz 369), zutreffend dargelegt. Richtig wiedergegeben sind auch die Grundsätze über die Bestimmung des Grades der Arbeitsunfähigkeit und die Zumutbarkeit eines Berufswechsels bei dauernder Arbeitsunfähigkeit im bisherigen Tätigkeitsfeld aufgrund des Gebotes der Schadenminderung (
BGE 114 V 283
Erw. 1c und d, 285 Erw. 3a, je mit Hinweisen) sowie über die unveränderte Gültigkeit dieser zum KUVG ergangenen Rechtsprechung unter der Herrschaft des KVG (
BGE 128 V 152
Erw. 2a; RKUV 1998 Nr. K 45 S. 430; zuletzt Urteil M. vom 10. August 2004 Erw. 4.2.1, K 121/03). Danach ist der Grad der Arbeitsunfähigkeit unter Berücksichtigung des bisherigen Berufes festzusetzen, solange von der versicherten Person vernünftigerweise nicht verlangt werden kann, ihre restliche Arbeitsfähigkeit in einem anderen Berufszweig zu verwerten. Nach Ablauf einer angemessenen Anpassungszeit von drei bis fünf Monaten ab Ansetzung der Frist hängt der Taggeldanspruch sodann davon ab, ob und wie sich die Verwertung der Restarbeitsfähigkeit auf den krankheitsbedingten Erwerbsausfall im bisherigen Beruf und auf den damit zusammenhängenden Taggeldanspruch auswirkt (vgl. auch Gebhard Eugster, Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in: LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, S. 516 ff. mit Hinweisen). Zutreffend ist ferner, dass die Helsana von der Möglichkeit, reglementarisch schon bei einer Arbeitsunfähigkeit von unter 50 % einen Taggeldanspruch zu statuieren, Gebrauch gemacht und in Art. 50.1 ihrer Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Freiwillige Taggeldversicherung Salaria nach KVG, Ausgabe 1. Januar 2003, festgehalten hat, dass das Taggeld bei einer nachgewiesenen Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 % ausgerichtet wird.

1.2 Wie das kantonale Gericht im Weiteren richtig erkannt hat, sind am 1. Januar 2003 das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV) vom 11. September 2002 in Kraft getreten, mit welchen unter anderem auch im Krankenversicherungsrecht verschiedene materiellrechtliche Bestimmungen geändert worden sind. Diese ab 1. Januar 2003 gültigen Bestimmungen sind anwendbar, da in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben, und das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheides (hier: 26. Juli 2004) eingetretenen Sachverhalt abstellt (
BGE 129 V 4
Erw. 1.2, 169 Erw. 1, 356 Erw. 1, je mit Hinweisen).

1.3 In
BGE 130 V 343
hat das Eidgenössische Versicherungsgericht anlässlich der Prüfung eines Rentenanspruchs in der Invalidenversicherung erkannt, dass es sich bei den in
Art. 3-13 ATSG
enthaltenen Legaldefinitionen in aller Regel um eine formellgesetzliche Fassung der höchstrichterlichen Rechtsprechung zu den entsprechenden Begriffen vor In-Kraft-Treten des ATSG handelt und sich inhaltlich damit keine Änderung ergibt, weshalb die hiezu entwickelte Rechtsprechung übernommen und weitergeführt werden kann (vgl.
BGE 130 V 343
, Erw. 3.1, 3.2 und 3.3). In RKUV 2004 Nr. U 529 S. 572 wurde erkannt, dass dies auch für die Begriffe der Arbeitsunfähigkeit, der Erwerbsunfähigkeit und der Invalidität sowie der Bestimmung des Invaliditätsgrades bei erwerbstätigen Versicherten in der Unfallversicherung gilt.

Davon ist auch in der obligatorischen Krankenversicherung auszugehen, wobei hinsichtlich der allgemeinen, mit der Einführung des ATSG verfolgten Zielsetzung wie auch in Bezug auf die Entstehungsgeschichte der einzelnen, hievor genannten Legaldefinitionen dabei auf den erwähnten
BGE 130 V 343
, namentlich dessen Erw. 2.2 (Allgemeines), 3.1 und 3.1.1 (
Art. 6 ATSG
[Arbeitsunfähigkeit]), 3.2 und 3.2.1 (
Art. 7 ATSG
[Erwerbsunfähigkeit]) sowie 3.3 und 3.3.1 (
Art. 8 Abs. 1 ATSG
[Invalidität]), verwiesen werden kann. Betreffend den hier in Frage stehenden Begriff der Arbeitsunfähigkeit ist für den Bereich der Krankenversicherung zu vermerken, dass sich diese unter anderem beim Taggeldanspruch (
Art. 72 KVG
) ausdrücklich auf die Arbeitsunfähigkeit bezieht. In diesem Zusammenhang gilt die in
Art. 6 ATSG
festgelegte Umschreibung des Begriffs (vgl. BBl 1999 V 4687 f., 4696), wobei bereits unter dem bisherigen Recht auf die in allen Sozialversicherungszweigen analog verstandene Definition der Arbeitsunfähigkeit abgestellt wurde, nämlich der Arbeitsunfähigkeit als eine Einbusse an funktionellem Leistungsvermögen (
BGE 114 V 286
Erw. 1c), wobei nicht die medizinisch-theoretische Schätzung massgebend ist (
BGE 111 V 239
Erw. 1b), sondern die Frage, in welchem Mass die versicherte Person aus gesundheitlichen Gründen im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich nicht mehr nutzbringend tätig sein kann (vgl. Erw. 1.1 hievor; Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, Kommentar zum Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000, Zürich 2003, Rz 2, 3 und 17 zu Art. 6). Demnach haben auch im Krankenversicherungsbereich nach KVG die von der Rechtsprechung zum Begriff der Arbeitsunfähigkeit herausgebildeten Grundsätze unter der Herrschaft des ATSG prinzipiell weiterhin Geltung.

Zudem wurde mit der Normierung des
Art. 6 Satz 2 ATSG
, wonach bei langer Dauer der Arbeitsunfähigkeit auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt wird, die diesbezügliche bisherige Rechtsprechung im Bereich der Krankentaggeldversicherung erfasst (vgl. Protokoll der ständerätlichen Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit vom 16. August 1999, 17; Erw. 1.1 hievor), weshalb sich auch in diesem Bereich weder hinsichtlich des Begriffs der langen Dauer, noch der erforderlichen Anpassungszeit von drei bis fünf Monaten (
BGE 114 V 289
f.), noch der vorausgesetzten Zumutbarkeit eines Berufswechsels eine Modifizierung der bisherigen Judikatur ergibt (Kieser, a.a.O., Rz 8-14 zu Art. 6).

2.

Es steht nach Lage der medizinischen Akten fest und ist unbestritten, dass der Beschwerdeführer seine verschiedenen angestammten Tätigkeiten als Koch und Gipser gesundheitsbedingt nicht mehr ausüben kann und die selbstständige Tätigkeit in der Spielautomatenbranche jedenfalls soweit nicht, als damit schwere körperliche Verrichtungen verbunden sind (Servicemonteur); in einer körperlich leichteren Tätigkeit mit der Möglichkeit zu Positionswechseln ist er jedoch zu 100 % arbeitsfähig. Streitig ist nurmehr, ob der Beschwerdeführer nach einer angemessenen Anpassungszeit in einem anderen Betätigungsfeld zumutbarerweise ein den Anspruch auf Taggeld ausschliessendes Erwerbseinkommen zu erzielen vermag.

2.1 Während der Krankenversicherer die Einstellung des Taggeldes auf 10. Januar 2004 damit begründet hat, vom Versicherten habe im Rahmen der Schadenminderungspflicht ein Wechsel auf eine die erwähnten Anforderungen genügende Arbeitsstelle innert der für angemessen erachteten Frist bis 10. Januar 2004 erwartet werden können (nachdem die in diesem Zeitpunkt als Angestellter ausgeübte Tätigkeit in der Spielautomatenbranche als Kassier/Kundenbetreuer nicht über ein Pensum von 40 % erhöht werden könne) und das kantonale Gericht im angefochtenen Entscheid zum gleichen Ergebnis gelangt ist, bringt der Beschwerdeführer im Wesentlichen vor, das beim entsprechenden Einkommensvergleich massgebliche, vor Eintritt des Versicherungsfalles erzielte Valideneinkommen entspreche entgegen der Auffassung des Krankenversicherers nicht demjenigen des Jahres 2001. Vielmehr sei der Gesundheitsschaden bereits 1991 eingetreten. Da er die unselbstständige Tätigkeit im Jahre 1989 aufgenommen habe, der Gesundheitsschaden in der Aufbauphase eingetreten sei und er als gescheiterter Selbstständigerwerbender zu qualifizieren sei, sei für das Valideneinkommen auf die Einkommen vor 1989 als unselbstständiger Akkordgipser, und zwar auf Grund der Schwankungen auf den Durchschnitt der Jahre 1983-1988 abzustellen. Unter Berücksichtigung der Nominallohnentwicklung bis 2003 ergebe sich ein Valideneinkommen von Fr. 141'608.86. Im Weiteren verlangt der Versicherte beim Einkommensvergleich die Vornahme eines leidensbedingten Abzuges und bestreitet mit Verweis auf die Arbeitslosigkeit in der Schweiz im Jahre 1993 die Zumutbarkeit der Aufgabe seiner selbstständigen Tätigkeit.

2.2 Wie das Eidgenössische Versicherungsgericht im Urteil vom 13. Juni 2005 (I 132/05) betreffend den Anspruch des Versicherten auf eine Invalidenrente ausgeführt hat, kann nicht von einem Eintritt des Gesundheitsschadens im Jahre 1991 ausgegangen werden. Soweit der Versicherte geltend machen will, er sei nur aus gesundheitlichen Gründen nach 1991 Selbstständigerwerbender geblieben, weil er auf Grund seiner Beeinträchtigungen keine Chance gehabt habe, eine Anstellung zu finden, ist festzuhalten, dass dafür aus den Akten keine Hinweise ersichtlich sind. Zwar erlitt der Versicherte 1991 bei einem Motorradunfall eine Fussfraktur, wurde aber ab 2. September 1991 wieder voll arbeitsfähig geschrieben. Vom massgebenden Eintritt des Gesundheitsschadens ist erst im Jahr 1996 auszugehen, als ihm nach dem Unfall im Oktober 1996 und den Rückenoperationen im Februar und Juni 1997 eine volle Arbeitsunfähigkeit als Gipser attestiert wurde. Dass beim Versicherten bereits 1991 gesundheitliche Beeinträchtigungen bestanden hätten, welche ihn hinderten, als Selbstständigerwerbender ein höheres Einkommen zu erzielen, findet in den Akten keine Stütze. Inwiefern ihm die Aufgabe seiner selbstständigen Erwerbstätigkeit nicht zumutbar gewesen wäre, ist ebenfalls nicht ersichtlich.

Es ist deshalb nicht zu beanstanden, wenn die Vorinstanz den vom Beschwerdeführer ausgewiesenen, massgeblichen Geschäftsgewinn von rund Fr. 36'000.- als Valideneinkommen berücksichtigt hat und gestützt auf den sich aus der Gegenüberstellung mit dem Tabellenlohn gemäss Lohnstrukturerhebung (LSE) 2002 (Zentralwert für einfache und repetitive Tätigkeiten, Anforderungsniveau 4, TA1, Fr. 4557.-), unter Berücksichtigung der Nominallohnentwicklung, der durchschnittlichen wöchentlichen Arbeitszeit (Fr. 57'418.-) und selbst eines zusätzlich vorzunehmenden leidensbedingten Abzuges von 15 % ergebenden Einnahmenüberschuss (welcher sich im Übrigen auch ergäbe, wenn entsprechend dem Einkommensvergleich der IV-Stelle im Rahmen der Prüfung des IV-Rentenanspruchs vom Zentralwert für Dienstleistungen von Fr. 4206.- ausgegangen würde; vgl. erwähntes Urteil I 132/05 vom 13. Juni 2005) eine Arbeitsunfähigkeit im Sinne von
Art. 72 KVG
in Verbindung mit
Art. 6 Abs. 2 ATSG
verneint hat.

3.

Das Verfahren ist kostenlos (
Art. 134 OG
).

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1.

Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.

2.

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.

Luzern, 11. Juli 2005

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der IV. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: