bger · K 69/03 · 2003-12-05 · de

Krankenversicherung

Bundesgericht Eidgenössisches Versicherungsgericht 05.12.2003 K 69/03
Tribunal fédéral Tribunal fédéral des assurances 05.12.2003 K 69/03
Tribunale federale Tribunale federale delle assicurazioni 05.12.2003 K 69/03

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts
Prozess
{T 7}
K 69/03
Urteil vom 5. Dezember 2003
I. Kammer
Besetzung
Präsident Schön, Bundesrichter Borella, Bundesrichterin Leuzinger, Bundesrichter Meyer und Ursprung; Gerichtsschreiber Fessler
Parteien
H.________, 1920, Beschwerdeführerin, vertreten durch ihren Sohn W.________,
gegen
Helsana Versicherungen AG, Schadenrecht, Birmensdorferstrasse 94, 8003 Zürich, Beschwerdegegnerin
Vorinstanz
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur
(Entscheid vom 29. April 2003)
Sachverhalt:
A.
Die 1920 geborene, im Kanton Glarus wohnhafte H.________ ist bei der Helsana Versicherungen AG obligatorisch krankenpflegeversichert. Mit Verfügung vom 2. Juli 2001 lehnte die Helsana die Übernahme der Kosten der Präparate Burgerstein Geriatrikum, Basenpulver und Anabol Logos gemäss Rechnungen des Naturarztes und Heilpraktikers E.________ vom 20. September 2000, 7. März und 11. Mai 2001 aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ab. Daran hielt der Krankenversicherer mit Einspracheentscheid vom 12. Dezember 2001 fest.
B.
In teilweiser Gutheissung der Beschwerde von H.________ hob das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich den Einspracheentscheid vom 12. Dezember 2001 insoweit auf, «als damit eine Leistungspflicht vor Ende Mai 2001 verweigert wird», und verpflichtete die Helsana, «die Kosten für die Präparate Burgerstein Geriatrikum, Basenpulver und Anabol Logos in dem Umfang bis Ende Mai 2001 zu übernehmen, in dem sie früher Leistungen dafür erbracht hat». Im Übrigen wies es das Rechtsmittel ab (Entscheid vom 29. April 2003).
C.
H.________ lässt durch ihren Sohn W.________ Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit den sinngemässen Rechtsbegehren, in Aufhebung von Gerichtsentscheid und Einspracheentscheid sei die Helsana zu verpflichten, die Präparate Burgerstein Geriatrikum, Basenpulver und Anabol Logos ab 1. Juni 2001 sowie das von einem nicht EMR-registrierten Naturarzt abgegebene Präparat Nerven Dragées von Fr. 39.60 zu bezahlen; im Weitern seien die vom Kanton Appenzell Ausserrhoden unter der Registrierung von Heilmitteln (AR-Nummer) zugelassenen Präparate mit den IKS-registrierten Präparaten gleichzustellen und kassenpflichtig zu erklären.
Die Helsana beantragt die Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung reicht keine Vernehmlassung ein.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Während der Rechtshängigkeit der Beschwerde gegen den Einspracheentscheid der Helsana vom 12. Dezember 2001 ist am 1. Januar 2003 das Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) in Kraft getreten. Mit diesem Erlass ist u.a. die örtliche Zuständigkeit zur erstinstanzlichen gerichtlichen Beurteilung von Streitigkeiten zwischen Versicherern und Versicherten über die Kostenübernahme im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihren Folgen dienen (
Art. 25 Abs. 1 KVG
), neu geordnet worden. Nach dem auf Ende 2002 aufgehobenen Art. 86 Abs. 3 erster Satz KVG bestand ein alternativer Gerichtsstand am Wohnsitz der versicherten Person oder am Sitz des Versicherers zur Zeit der Beschwerdeerhebung. Laut dem seit 1. Januar 2003 in Kraft stehenden
Art. 58 Abs. 1 ATSG
(in Verbindung mit
Art. 1 Abs. 1 KVG
) ist für die Beurteilung von Beschwerden gegen Einspracheentscheide (oder Verfügungen, gegen welche eine Einsprache ausgeschlossen ist) das Versicherungsgericht desjenigen Kantons zuständig, in welchem die versicherte Person (oder der Beschwerde führende Dritte) zur Zeit der Beschwerdeerhebung Wohnsitz hat.
1.2 Die am Recht stehende Versicherte hatte bei Einreichung der Beschwerde Wohnsitz im Kanton Glarus. Dort wohnt sie heute noch. Sitz der Helsana war und ist Zürich. Im Zeitpunkt der Beschwerdeerhebung war somit nach dem damals geltenden alt
Art. 86 Abs. 3 KVG
die Zuständigkeit des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich zur Beurteilung der Streitsache gegeben. Ab 1. Januar 2003 war dies indessen nicht mehr der Fall. Die Zuständigkeit lag an sich beim Verwaltungsgericht des Kantons Glarus.
1.3 Die Vorinstanz hat unter Hinweis auf den Grundsatz des intertemporalen Prozessrechts, wonach die einmal begründete Zuständigkeit eines Gerichts fortbesteht (perpetuatio fori; vgl.
BGE 124 V 132
Erw. 3b), von einer Überweisung der Streitsache an das Glarner Verwaltungsgericht abgesehen und die Beschwerde materiell behandelt.
1.3.1 Nach der Rechtsprechung sind neue Verfahrensvorschriften vorbehältlich anders lautender Übergangsbestimmungen in der Regel mit dem Tag des In-Kraft-Tretens sofort und in vollem Umfange anwendbar (
BGE 129 V 115
Erw. 2.2 mit Hinweisen). Dieser intertemporalrechtliche Grundsatz kommt dort nicht zur Anwendung, wo die Streitsache vor In-Kraft-Treten des neuen Rechts der (damals zuständigen) Gerichtsinstanz zum Entscheid unterbreitet wurde. Das betrifft namentlich die örtliche Zuständigkeit. Es gilt die prozessuale Regel der perpetuatio fori. Danach bestimmt sich die örtliche Zuständigkeit nach dem Zeitpunkt der formgültigen Anhängigmachung der Streitsache (zur Publikation in BGE 130 V vorgesehenes Urteil D. vom 23. Oktober 2003 [I 387/03] Erw. 3.2).
1.3.2 Der Allgemeine Teil des Sozialversicherungsrechts enthält nur eine übergangsrechtliche Norm formeller Natur. Nach
Art. 82 Abs. 2 ATSG
haben die Kantone ihre Bestimmungen über die Rechtspflege diesem Gesetz innerhalb von fünf Jahren nach seinem In-Kraft-Treten anzupassen; bis dahin gelten die bisherigen kantonalen Vorschriften (
BGE 129 V 115
Erw. 2.2). Zur örtlichen Zuständigkeit für die erstinstanzliche gerichtliche Beurteilung von Streitigkeiten zwischen Versicherern und Versicherten über die Kostenübernahme im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für Leistungen nach
Art. 25 ff. KVG
gibt es keine Übergangsbestimmung. Es kommen somit die vorstehenden allgemeinen intertemporalrechtlichen Grundsätze zur Anwendung. Danach hat die Vorinstanz zu Recht ihre örtliche Zuständigkeit bejaht und die von der Helsana verweigerte Übernahme der Kosten von bestimmten Präparaten im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung materiell beurteilt.
2.
Auf die Verwaltungsgerichtsbeschwerde kann nicht eingetreten werden, soweit die Vergütung der Kosten des Präparates Nerven Dragées durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung beantragt wird. Es fehlt an einem Anfechtungsgegenstand (Einspracheentscheid) und damit an einer Sachurteilsvoraussetzung (
BGE 125 V 414
Erw. 1a).
Ebenfalls kann nicht auf die Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingetreten werden, soweit verlangt wird, die vom Kanton Appenzell Ausserrhoden unter der Registrierung von Heilmitteln (AR-Nummer) zugelassenen Präparate seien mit den IKS-registrierten Präparaten gleichzustellen und kassenpflichtig zu erklären. Dieses Begehren ist unzulässig. Bedingungen für die Aufnahme von Präparaten in die Arzneimittelliste mit Tarif (ALT) oder in die Spezialitätenliste (SL) festzulegen, ist im Rahmen von Gesetz (KVG) und Verordnungen (KVV und KLV) Sache der hiefür zuständigen Verwaltungsbehörden (Eidgenössisches Departement des Innern und Bundesamt für Sozialversicherung; vgl. nachstehende Erw. 4.2).
3.
Mit dem ATSG sind zahlreiche materielle Bestimmungen im Bereich der sozialen Krankenversicherung geändert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (
BGE 127 V 467
Erw. 1), und weil ferner nach dem Einspracheentscheid vom 12. Dezember 2001 eingetretene Rechts- und Sachverhaltsänderungen unberücksichtigt zu bleiben haben (
BGE 121 V 366
Erw. 1b, 116 V 248 Erw. 1a), sind im vorliegenden Fall die bis zum 31. Dezember 2002 geltenden Vorschriften anwendbar (
BGE 129 V 4
Erw. 1.2).
4.
4.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (
Art. 25 Abs. 1 KVG
). Die Leistungen umfassen u.a. die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Arzneimittel (
Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG
).
Die Leistungen nach Art. 25 müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (
Art. 32 Abs. 1 KVG
).
4.2 Nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grundsätze nach den Art. 32 Abs. 1 und 43 Abs. 6 erlässt das Departement u.a. eine Liste der in der Rezeptur verwendeten Präparate, Wirk- und Hilfsstoffe mit Tarif und erstellt das Bundesamt eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste; Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 2 und lit. b je erster Halbsatz KVG).
4.2.1 Der Bundesrat hat in den
Art. 64 ff. KVV
, das Departement gestützt auf
Art. 65 Abs. 3 und
Art. 75 KVV
in den
Art. 30 ff. KLV
formelle und materielle Ausführungsbestimmungen im Zusammenhang mit der Spezialitätenliste erlassen. Zu erwähnen ist hier
Art. 65 Abs. 1 KVV
. Danach setzt die Aufnahme eines Arzneimittels in die Spezialitätenliste die Registrierung oder ein Attest der zuständigen schweizerischen Prüfstelle (bis 31. Dezember 2001: Interkantonale Kontrollstelle für Heilmittel [IKS]) resp. seit 1. Januar 2002 die Zulassung des Schweizerischen Heilmittelinstituts (Swissmedic) voraus (vgl.
BGE 129 V 45
Erw. 6.2.1). Dabei handelt es sich indessen lediglich um eine notwendige, nicht aber hinreichende Aufnahmebedingung.
Nach
Art. 63 Abs. 2 KVV
finden für die Aufnahme eines Arzneimittels in die Arzneimittelliste mit Tarif (ALT) die Bestimmungen über die Spezialitätenliste sinngemäss Anwendung.
4.2.2 Die Spezialitätenliste hat im Unterschied zum Katalog in Anhang 1 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV), erlassen vom Eidgenössischen Departement des Innern gestützt auf
Art. 33 Abs. 5 KVG
sowie
Art. 33 KVV
und
Art. 1 KLV
, gleichzeitig abschliessenden und verbindlichen Charakter. Die Kosten von nicht in der Liste aufgeführten pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimitteln können daher grundsätzlich nicht durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung vergütet werden (Urteil W. vom 1. September 2003 [K 63/02] Erw. 3.1 und 3.2). Das Gleiche gilt für die Arzneimittelliste mit Tarif (vgl. RKUV 2002 Nr. KV 196 S. 9 Erw. 3b/cc).
5.
5.1 Die Präparate Burgerstein Geriatrikum, Basenpulver und Anabol Logos sind weder auf der Arzneimittelliste mit Tarif noch auf der Spezialitätenliste aufgeführt. Nach Gesetz und Rechtsprechung besteht somit grundsätzlich kein Anspruch auf Übernahme deren Kosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung. Die Vorinstanz hat daher zu Recht mit dieser Begründung die Pflicht der Helsana zur Vergütung der Kosten der Präparate Burgerstein Geriatrikum, Basenpulver und Anabol Logos ab 1. Juni 2001 verneint. Die nicht streitige Verpflichtung des Krankenversicherers unter dem Titel Treu und Glauben zur Kostenübernahme bis Ende Mai 2001 in dem Umfang, in dem er früher Leistungen dafür erbracht hat, ist im Übrigen nicht zu beanstanden.
5.2 Die Vorbringen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde geben zu keiner anderen Beurteilung Anlass. Dass die kombinierte Anwendung der fraglichen Präparate den Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin verbessert und ihre Mobilität gesteigert hat, spricht zwar für deren Wirksamkeit. Ebenfalls lässt die offenbar gute Verträglichkeit den Einsatz dieser Naturheilprodukte als zweckmässig erscheinen (vgl.
BGE 127 V 146
Erw. 5). Das allein genügt indessen nicht, um allenfalls ausnahmsweise vom Erfordernis, in einer der beiden Listen (ALT oder SL) aufgeführt zu sein, abzusehen und die Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu bejahen. Das muss jedenfalls solange gelten, als nicht feststeht, dass es kein oder keine Präparate auf der Arzneimittelliste mit Tarif oder auf der Spezialitätenliste gibt, die eine wirksame und zweckmässige Behandlung des Leidens ermöglichen. Dass es keine solchen Arzneimittel gibt, wird nicht geltend gemacht und ist für dieses Verfahren nicht anzunehmen. Unter diesen Umständen hilft schliesslich auch das Argument nicht, dank der gezielten Kombinationstherapie mit Burgerstein Geriatrikum, Basenpulver und Anabol Logos habe die vor vier Jahren vom Hausarzt als notwendig erachtete Einweisung in ein Pflegeheim vermieden werden können. Schliesslich kann auch nicht davon gesprochen werden, die Nichtweiterbezahlung der Rechnungen für die fraglichen Präparate ab 1. Juni 2001 verstosse gegen Treu und Glauben. Es wird auf die vorinstanzlichen Erwägungen zu diesem Punkt verwiesen.
5.3 Der angefochtene Entscheid ist somit rechtens.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, dem Verwaltungsgericht des Kantons Glarus und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 5. Dezember 2003
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der I. Kammer: Der Gerichtsschreiber: