bger · K_9/2005 · 2005-05-12 · fr
de la contestation qui peut être déféré en justice par voie de
Assurance-maladie


Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Cour des assurances sociales

du Tribunal fédéral

Cause

{T 7}

K 9/05

Arrêt du 12 mai 2005

IIe Chambre

Composition

MM. les Juges Borella, Président, Schön et Frésard. Greffier : M. Piguet

Parties

PHILOS, Caisse maladie-accident, Section FRV, avenue du Casino 13, 1820 Montreux, recourante,

contre

T.________, intimé

Instance précédente

Tribunal des assurances du canton de Vaud, Lausanne

(Jugement du 4 octobre 2004)

Faits:

A.

T.________ est assuré auprès de la Caisse maladie-accident Philos (ci-après : la caisse) pour l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie.

Souffrant de problèmes d'ouïe, le prénommé a été opéré le 27 février 2002 par le docteur K.________, médecin au Centre ORL de la Clinique X.________, en raison d'une dysfonction tubaire bilatérale de type béance tubaire, grave à droite, modérée à gauche. L'intervention a consisté principalement en une plastie au laser de la trompe d'Eustache droite.

La caisse a remboursé les factures de l'anesthésiste, d'un montant de 890 fr. 50, et de la Clinique X.________, d'un montant de 4'703 fr. 50. Par décision du 28 juin 2002, confirmée sur opposition le 8 juillet 2003, la caisse a par contre rejeté la prise en charge de la note d'honoraires du 25 mars 2002 du docteur K.________ d'un montant de 3'128 fr. 50 (sous réserve d'un montant de 386 fr.), motif pris que l'intervention réalisée par ce médecin ne constituait pas une prestation obligatoirement à la charge des caisses-maladie.

Par décision du 25 juillet 2003, la caisse a refusé la prise en charge d'une nouvelle note d'honoraire du 2 juillet 2003 du docteur K.________ d'un montant de 839 fr. 50 pour des soins administrés entre le 14 avril et le 25 juin 2003.

B.

Par jugement du 4 octobre 2004, le Tribunal des assurances du canton de Vaud a admis le recours interjeté par l'assuré contre la décision sur opposition et a renvoyé la cause à la caisse pour qu'elle détermine la nature et la quotité des prestations dues.

C.

La caisse interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont elle requiert l'annulation. Elle conclut parallèlement à ce que l'assuré soit condamné à rembourser les prestations qu'elle lui a déjà versées. A titre subsidiaire, la caisse demande la mise en oeuvre d'un complément d'instruction.

T.________ conclut au rejet du recours, tandis que l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) en propose l'admission.

Considérant en droit:

1.

Dans la procédure juridictionnelle administrative, ne peuvent être examinés et jugés, en principe, que les rapports juridiques à propos desquels l'autorité administrative compétente s'est prononcée préalablement d'une manière qui la lie, sous la forme d'une décision. Dans cette mesure, la décision détermine l'objet de la contestation qui peut être déféré en justice par voie de recours. En revanche, dans la mesure où aucune décision n'a été rendue, la contestation n'a pas d'objet, et un jugement sur le fond ne peut pas être prononcé (
ATF 125 V 414
consid. 1a, 119 Ib 36 consid. 1b et les références citées).

En l'espèce, la décision administrative litigieuse a trait uniquement au refus pas la caisse de rembourser à l'assuré la note d'honoraires du 25 mars 2002 du docteur K.________ d'un montant de 3'128 fr. 50. Or, dans la mesure où les conclusions respectives des parties portent sur la prise en charge de l'ensemble des frais liés à l'intervention chirurgicale litigieuse, la procédure juridictionnelle administrative peut être étendue, pour des motifs d'économie de procédure, à cette question qui excède le cadre étroit de la contestation (
ATF 122 V 36
consid. 2a et les références).

2.

2.1 La question litigieuse porte sur la prise en charge des frais liés à une opération au laser de l'affection de la trompe d'Eustache consistant en une dysfonction tubaire bilatérale de type béance tubaire.

2.2 La recourante a refusé la prise en charge de ce traitement en se fondant sur l'avis de son médecin-conseil, le docteur W.________, spécialiste FMH en oto-rhino-laryngologie, en chirurgie cervico-faciale et en phoniatrie. Selon ce médecin, le traitement litigieux était non économique, voire inutile, dès lors que l'assuré avait recouvré après un traitement adéquat administré par son médecin traitant, le docteur A.________, un status ORL pratiquement normal (rapport du 30 septembre 2003). A la demande du Tribunal des assurances du canton de Vaud, l'OFSP a indiqué que, selon l'avis de son service médical, l'opération en cause satisfaisait aux exigences légales de l'
art. 32 LAMal
. Les premiers juges ont considéré que l'avis de l'OFSP devait l'emporter sur l'appréciation du médecin-conseil de la caisse. Par conséquent, il incombait à la caisse de prendre en charge, au titre de l'assurance obligatoire des soins, les coûts en relation avec l'intervention du 27 février 2002 et ses suites. La cause devait être renvoyée à la caisse pour qu'elle détermine la nature et la quotité des prestations dues à ce titre.

3.

3.1 Selon l'
art. 25 al. 1 LAMal
, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. Les prestations comprennent notamment les examens, traitements et soins dispensés sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu hospitalier ou semi-hospitalier ou dans un établissement médico-social par des médecins, des chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat médical (
art. 25 al. 2 let. a LAMal
). Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 LAMal doivent être efficaces, appropriées et économiques; l'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques (
art. 32 al. 1 LAMal
). L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique des prestations sont examinés périodiquement (
art. 32 al. 2 LAMal
).

3.2 Selon l'
art. 33 al. 1 LAMal
, le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. Cette disposition se fonde sur la présomption que médecins et chiropraticiens appliquent des traitements et mesures qui répondent aux conditions posées par l'
art. 32 al. 1 LAMal
. Il incombe ainsi au Conseil fédéral de dresser une liste «négative» des prestations qui ne répondraient pas à ces critères ou qui n'y répondraient que partiellement ou sous conditions.

D'après l'
art. 33 al. 3 LAMal
, le Conseil fédéral détermine également dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation, nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation.

A l'
art. 33 OAMal
et comme l'y autorise l'
art. 33 al. 5 LAMal
, le Conseil fédéral a délégué les compétences susmentionnées au Département fédéral de l'intérieur (DFI). Celui-ci en a fait usage en promulguant l'Ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS; RS 832.112.31). Cette ordonnance détermine notamment les prestations visées par l'art. 33 let. a et c OAMal - dispositions qui reprennent textuellement les règles exposées aux al. 1 et 3 de l'
art. 33 LAMal
- dont l'assurance-maladie obligatoire des soins prend en charge les coûts, avec ou sans conditions, ou ne les prend pas en charge (
art. 1er OPAS
). Ces prestations figurent à l'annexe 1 à l'OPAS. Elle ne contient pas une énumération exhaustive des prestations fournies par les médecins à la charge ou non de l'assurance- maladie, mais indique:

- les prestations dont l'efficacité et l'adéquation ou le caractère économique ont été examinés par la Commission des prestations dont les coûts soit sont pris en charge, le cas échéant à certaines conditions, soit ne sont pas pris en charge;

- les prestations dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont encore en cours d'évaluation mais dont les coûts sont pris en charge dans une certaine mesure et à certaines conditions;

- les prestations particulièrement coûteuses ou difficiles qui ne sont prises en charge par l'assurance obligatoire des soins que lorsqu'elles sont pratiquées par des fournisseurs de prestations qualifiés.

L'établissement de ce catalogue requiert le concours de commissions consultatives de spécialistes (Commission fédérale des principes de l'assurance-maladie et Commission fédérale des prestations générales [Commission des prestations];
art. 37a OAMal
en corrélation avec l'
art. 33 al. 4 LAMal
).

4.

4.1 L'annexe 1 à l'OPAS porte uniquement sur les prestations visées à l'art. 33 let. a et c OAMal qui ont fait l'objet d'un examen par la Commission des prestations et dont l'assurance prend en charge les coûts, ne les prend qu'à certaines conditions ou pas du tout (
art. 1er OPAS
). En présence de prestations fournies par un médecin (ou par un chiropraticien), qui n'ont pas été soumises à l'avis de la commission (
art. 33 al. 3 LAMal
et 33 let. c OAMal), il convient donc d'appliquer la présomption légale que le traitement répond aux exigences de la loi quant à son efficacité, son caractère approprié et économique. En effet, nombre de traitements remplissent ces conditions sans pour autant figurer dans l'annexe 1 à l'OPAS.

4.2 Si, dans un cas concret, l'assureur prétend qu'un traitement (non examiné par la Commission des prestations) ne répond pas aux conditions requises, parce qu'il est nouveau, que son efficacité n'est pas reconnue ou qu'il est controversé, cet assureur ne saurait, sans autre examen, en refuser la prise en charge qui lui est demandée par l'assuré. Il lui appartient, en sa qualité d'organe d'exécution de la LAMal, de déterminer si ce traitement est couvert par la présomption légale ou s'il est médicalement contesté. En d'autres termes, l'assureur ne peut opposer un refus à l'assuré au seul motif que le traitement n'est pas mentionné dans l'OPAS et tant et aussi longtemps que la Commission des prestations n'a pas délivré un avis positif (sur ces divers points, voir
ATF 129 V 173
consid. 4).

5.

Dans le cas particulier, il est constant que le traitement litigieux n'a pas fait l'objet d'un avis de la part de la Commission des prestations.

Les premiers juges se sont fondés sur une brève correspondance de l'OFSP, selon lequel l'intervention en cause satisfait aux exigences de l'
art. 32 LAMal
. Dans cette correspondance, l'office s'est référé à un avis de son service médical, qui ne figure pas au dossier et dont on peut supposer qu'il a été communiqué oralement. Dans son préavis sur le recours de droit administratif, l'OFSP exprime un avis opposé: il estime maintenant qu'il s'agit d'une prestation que l'on peut qualifier de nouvelle et qui, manifestement, se trouve être contestée. Aussi bien, pour être une prestation obligatoirement à la charge de l'assurance obligatoire des soins, l'opération en cause devrait, selon l'OFSP, faire l'objet d'une décision formelle du DFI après consultation de la Commission des prestations. Ce revirement paraît s'expliquer par l'avis donné en procédure cantonale par le docteur W.________. Mais l'appréciation de ce dernier n'emporte pas la conviction, faute d'être étayée par des éléments concrets et détaillés qui feraient état d'une controverse dans les milieux spécialisés ou exposeraient plus précisément en quoi le traitement prodigué dans le cas d'espèce était inutile et donc non économique.

Dans ces conditions, on ne saurait sans plus retenir que l'opération en cause répond aux critères de l'
art. 32 LAMal
. A l'inverse, il n'est pas possible d'admettre, à ce stade, que le traitement litigieux ne remplit pas ces critères et de ce fait ne constitue pas une prestation obligatoire à la charge de la recourante.

6.

En conséquence, il convient d'annuler le jugement attaqué, ainsi que la décision sur opposition, et de renvoyer la cause à l'intimée pour qu'elle mette en oeuvre une expertise afin de déterminer si le traitement litigieux répond ou non aux critères de l'
art. 32 LAMal
.

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:

1.

Le recours est partiellement admis en ce sens que le jugement du Tribunal des assurances du canton de Vaud du 4 octobre 2004 ainsi que la décision sur opposition de la Caisse maladie-accident Philos du 8 juillet 2003 sont annulés, la cause étant renvoyée à l'assureur pour instruction complémentaire au sens des considérants et nouvelle décision.

2.

Il n'est pas perçu de frais de justice.

3.

Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal des assurances du canton de Vaud et à l'Office fédéral de la santé publique.

Lucerne, le 12 mai 2005

Au nom du Tribunal fédéral des assurances

Le Président de la IIe Chambre: p. le Greffier: