bger · K_94/2000 · 2002-02-19 · de
Krankenversicherung


[AZA 7]

K 94/00 Vr

IV. Kammer

Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Rüedi und Ferrari;

Gerichtsschreiber Jancar

Urteil vom 19. Februar 2002

in Sachen

Assura Kranken- und Unfallversicherung, Voralpenstrasse 58, 1723 Marly, Beschwerdeführerin,

gegen

D.________, 1978, Beschwerdegegner, vertreten durch Advokat Alfred L. Grauwiler, Münsterberg 10, 4051 Basel,

und

Versicherungsgericht des Kantons Basel-Landschaft, Liestal

A.- Der 1978 geborene D.________ ist bei der Assura Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend Assura) krankenversichert.

Am 24. November 1997 hatte er sich in der Klinik X.________ AG, Zentrum für Oto-Rhino-Laryngologie und Urologie, einer Nasenoperation (Septumbegradigung und scharfe Conchotomie) zu unterziehen. Vorgängig dieser Operation teilte die Assura dem Versicherten und dem operierenden Arzt mit, sie werde ihre Leistungen auf einen dreitägigen Spitalaufenthalt beschränken (Schreiben vom 19. November 1997). Der Spitalaufenthalt dauerte sechs Tage (vom 23. bis 28. November 1997) und kostete Fr. 3750. 75.

Mit Verfügung vom 25. Mai 1998 erklärte sich die Assura lediglich zur Übernahme der Kosten für einen dreitägigen Spitalaufenthalt bereit. Die dagegen erhobene Einsprache wies sie mit Entscheid vom 23. September 1998 ab.

B.- Die hiegegen erhobene Beschwerde hiess der Versicherungsgerichtspräsident des Kantons Basel-Landschaft gut und wies die Assura an, die gesamten Kosten des Spitalaufenthaltes zu übernehmen (Entscheid vom 10. April 2000).

C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt die Assura die Aufhebung des kantonalen Entscheides.

Der Versicherte schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, während das Bundesamt für Sozialversicherung auf eine Stellungnahme verzichtet.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.- Die Vorinstanz hat die gesetzlichen Bestimmungen und die Grundsätze betreffend den Umfang der Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Allgemeinen (
Art. 25 Abs. 1 KVG
) und insbesondere bei stationärem Spitalaufenthalt (
Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG
), die Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung (
Art. 32 Abs. 1 und
Art. 56 Abs. 1 KVG
;
BGE 127 V 46
Erw. 2b mit Hinweisen) sowie die Vergütung der stationären Behandlung nach dem Spitaltarif (
Art. 49 Abs. 1-3 KVG
) zutreffend dargelegt. Richtig wiedergegeben hat die Vorinstanz auch die Leistungsvoraussetzungen der Spitalbedürftigkeit (
BGE 126 V 326
Erw. 2b, 120 V 206 Erw. 6a, je mit Hinweisen) sowie den Grundsatz der freien Beweiswürdigung (
BGE 125 V 352
Erw. 3a). Darauf wird verwiesen.

2.- Unbestritten und anhand der Akten ausreichend belegt ist, dass der Versicherte im Rahmen der Durchführung der Nasenoperation (Septumbegradigung und scharfe Conchotomie) spitalbedürftig war. Umstritten ist hingegen die Dauer der Spitalbedürftigkeit.

a) Die Vorinstanz hat aufgrund des Berichts des operierenden Arztes Dr. med. W.________, Spezialarzt FMH für Hals-, Nasen-, Ohrenkrankheiten, vom 3. September 1999 zutreffend dargelegt, dass der sechstägige Spitalaufenthalt im vorliegenden Fall nicht zu beanstanden ist.

b) Daran vermögen die in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vorgebrachten Einwände nichts zu ändern.

aa) Aus den Ausführungen ihres Vertrauensarztes Dr.

med. B.________, Allgemeine Medizin FMH, vom 5. Mai 1999 kann die Assura nichts zu ihren Gunsten ableiten. Denn er räumte ein, aufgrund der ihm zur Verfügung stehenden Akten könne er natürlich nicht mit absoluter Sicherheit sagen, ob die sechstägige Hospitalisation vorliegend indiziert gewesen sei.

bb) Die Assura verweist im Weiteren darauf, die streitige Operation werde am Spital Z.________ seit Jahren mit grossem Erfolg und zur vollen Zufriedenheit der Patienten in Tageschirurgie (mit ambulanter Entfernung der Tamponaden) durchgeführt. In Basel sei anscheinend eine sechstägige Hospitalisation die Regel. Bis zu einem gewissen Grad seien zwar unterschiedliche Praktiken und medizinische Vorgehensweisen zu akzeptieren, nicht aber derart krasse regionale Unterschiede. Die von ihr vorgeschlagene Limitierung des Spitalaufenthaltes auf drei Tage stelle eine Art Leitlinie dar, von der bei Vorliegen medizinischer Gründe (z.B. bei Komplikationen) abgewichen werden könne.

Diesbezüglich ist als Erstes festzuhalten, dass Dr.

med. T.________, Chefarzt der Hals-, Ohren- und Nasen-Abteilung, Spital Y.________, im Bericht vom 14. März 2000 zwar ausführte, die streitige Operation sei grundsätzlich auch ambulant möglich; er schränkte diese Möglichkeit aber auf ausgewählte Fälle ein. Dass vorliegend ein ambulanter Eingriff möglich gewesen wäre, macht die Assura nicht geltend.

Weiter führte Dr. med. T.________ in Bezug auf den "Normalfall" bei einem jüngeren Patienten (20-30 Jahre) ohne Komplikationen aus, dass ein Spitalaufenthalt von sechs Tagen noch als angemessen und medizinisch indiziert bezeichnet werden kann. Und Dr. med. B.________ legte im Bericht vom 5. Mai 1999 dar, in der Berner Region sei eine drei- bis viertägige Hospitalisation die Regel. Es kann deshalb entgegen dem Vorbringen der Assura nicht gesagt werden, dass vorliegend eine krasse bzw. unverhältnismässige Überschreitung der andernorts üblichen Hospitalisationsdauer gegeben sei.

3.- Das Verfahren ist kostenlos (
Art. 134 OG
). Dem Prozessausgang entsprechend ist dem Beschwerdegegner eine Parteientschädigung zuzusprechen (Art. 159 Abs. 2 in Verbindung mit
Art. 135 OG
).

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

I.Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.

II.Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

III. Die Assura Kranken- und Unfallversicherung hat dem Beschwerdegegner für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung

von Fr. 2500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu

bezahlen.

IV.Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Basel-Landschaft und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.

Luzern, 19. Februar 2002

Im Namen des

Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Die Präsidentin der IV. Kammer:

Der Gerichtsschreiber: