bger · 9C_384/2019 · 2019-10-01 · fr
Assurance-maladie (soins médicaux),
Assurance-maladie


Bundesgericht

Tribunal fédéral

Tribunale federale

Tribunal federal

9C_384/2019

Arrêt du 1er octobre 2019

IIe Cour de droit social

Composition

Mmes et M. les Juges fédéraux Pfiffner, Présidente,

Parrino et Moser-Szeless.

Greffière : Mme Perrenoud.

Participants à la procédure

A.________,

représentée par Me Daniel Känel, avocat,

recourante,

contre

Société Coopérative KPT/CPT Caisse-maladie, Wankdorfallee 3, 3014 Berne,

intimée.

Objet

Assurance-maladie (soins médicaux),

recours contre le jugement du Tribunal cantonal du canton de Fribourg, IIe Cour des assurances sociales, du 23 avril 2019 (608 2018 287 + 288).

Faits :

A.

A.________, née en 1971, est affiliée à KPT/CPT Caisse-maladie SA (ci-après: KPT/CPT) pour l'assurance-maladie obligatoire des soins depuis le 1

er
janvier 2016. Par l'intermédiaire de son médecin traitant, elle a adressé à KPT/CPT une demande de prise en charge d'une abdominoplastie et d'une dermolipectomie aux bras et aux cuisses (correspondance du docteur B.________, spécialiste en endocrinologie-diabétologie, et médecin au Centre métabolique C.________, du 5 septembre 2017). Le médecin y indiquait que les interventions envisagées étaient justifiées par une perte pondérale d'environ 70 kg, survenue à la suite de la pose d'un anneau gastrique en décembre 2015. Il mentionnait également que cette perte de poids était responsable de la présence d'excès de peau qui occasionnaient des dermatites à répétition et posaient des problèmes à sa patiente pour s'habiller; il s'agissait en outre de défauts esthétiques nécessitant un accompagnement psychologique de l'assurée.

Par décision du 8 juin 2018, confirmée sur opposition le 5 octobre suivant, la caisse-maladie a refusé la prise en charge requise. En bref, elle a considéré que les interventions chirurgicales en cause n'étaient pas justifiées par un état pathologique de l'assurée.

B.

Statuant le 23 avril 2019 sur le recours formé par l'assurée contre la décision sur opposition du 5 octobre 2018, le Tribunal cantonal du canton de Fribourg, IIe Cour des assurances sociales, l'a rejeté.

C.

A.________ interjette un recours en matière de droit public contre ce jugement dont elle demande l'annulation. Elle conclut au renvoi de la cause à la caisse-maladie intimée pour complément d'instruction et nouvelle décision dans le sens des considérants. L'assurée sollicite également le bénéfice de l'assistance judiciaire.

KPT/CPT a conclu au rejet du recours, tandis que l'Office fédéral de la santé publique a renoncé à se déterminer.

Considérant en droit :

1.

1.1.
Saisi d'un recours en matière de droit public (
art. 82 ss LTF
), le Tribunal fédéral exerce un pouvoir d'examen limité. Il applique le droit d'office (
art. 106 al. 1 LTF
) et statue sur la base des faits retenus par l'autorité précédente (
art. 105 al. 1 LTF
). Il peut néanmoins rectifier ou compléter d'office l'état de fait du jugement entrepris si des lacunes ou des erreurs manifestes lui apparaissent aussitôt (
art. 105 al. 2 LTF
). Il examine en principe seulement les griefs motivés (
art. 42 al. 2 LTF
) et ne peut pas aller au-delà des conclusions des parties (
art. 107 al. 1 LTF
). Le recourant qui entend s'écarter des faits constatés doit expliquer de manière circonstanciée en quoi les conditions de l'
art. 105 al. 2 LTF
sont réalisées sinon un état de fait divergent ne peut être pris en considération (
art. 97 al. 1 LTF
).

1.2.
Le rapport du docteur B.________ et de la psychologue D.________ - daté du 16 mai 2019 - a été établi après le prononcé du jugement cantonal. Il s'agit dès lors d'une preuve nouvelle au sens de l'
art. 99 al. 1 LTF
, qui n'est pas admissible devant le Tribunal fédéral (
ATF 143 V 19
consid. 1.2 p. 22 s. et les arrêts cités).

2.

Le litige porte sur le droit de la recourante à la prise en charge par l'intimée des frais médicaux relatifs à une abdominoplastie et à une dermolipectomie aux bras et aux cuisses. Les conditions de ce droit relèvent de la jurisprudence sur la notion de maladie (cf.
art. 3 LPGA
). Il suffit de rappeler que les défauts esthétiques en tant que conséquence d'une maladie ou d'un accident n'ont en principe pas valeur de maladie. Sont cependant réservées, entre autres situations, celles où l'altération, sans être visible ou particulièrement sensible ou même sans être grave, provoque des douleurs ou des limitations fonctionnelles qui ont clairement valeur de maladie. Il en est ainsi, par exemple, de cicatrices qui provoquent d'importantes douleurs ou qui limitent sensiblement la mobilité, ou d'un trouble dépressif récurrent causé par le défaut esthétique (
ATF 134 V 83
consid. 3.2 p. 85 et les références; arrêts 9C_255/2016 du 17 février 2017 consid. 3.2 et 9C_465/2010 du 6 décembre 2010 consid. 4.2).

Compte tenu des motifs et conclusions du recours, il s'agit de déterminer si la juridiction cantonale a violé le droit d'être entendue de la recourante et la maxime inquisitoire en renonçant à ordonner des mesures d'instruction complémentaires avant de confirmer la décision par laquelle l'intimée a refusé de prendre en charge les interventions litigieuses.

3.

3.1.
Examinant le dossier médical de l'assurée, la juridiction cantonale a constaté que l'avis du docteur B.________, selon lequel les excès de peau consécutifs à la perte pondérale de sa patiente constituaient un problème médical justifiant la prise en charge d'une abdominoplastie et d'une dermolipectomie aux bras et aux cuisses (rapports des 5 septembre et 29 novembre 2017 et 27 avril 2018), avait été soumis au médecin-conseil de KPT/CPT, qui l'avait écarté. Selon ce médecin, hormis les dermatites, pour lesquelles des traitements dermatologiques efficaces et reconnus par l'assurance-maladie obligatoire existaient, la recourante ne présentait aucune pathologie ayant valeur de maladie (rapport du docteur E.________, spécialiste en médecine interne générale et en médecine psychosomatique et psychosociale et médecin-conseil de KPT/CPT, du 22 novembre 2018, notamment). A cet égard, l'instance précédente a notamment considéré que le docteur B.________ n'avait pas attesté que la mobilité de sa patiente fût réduite, de sorte qu'une telle limitation ne pouvait pas être retenue. Par ailleurs, aucun rapport concernant l'accompagnement psychologique dont avait bénéficié la recourante n'avait été produit au dossier, si bien qu'un trouble psychique, en particulier une altération profonde de l'identité de l'assurée, ne pouvait pas être établi. En conséquence, les premiers juges ont confirmé le refus de KPT/CPT de prendre en charge les coûts des interventions médicales dont la recourante avait sollicité le remboursement.

3.2.
Sous l'angle du devoir d'instruction de la caisse-maladie, la recourante soutient que dans la mesure où l'intimée était au courant qu'elle bénéficiait d'un soutien psychologique auprès du Centre métabolique C.________, elle ne pouvait conclure à l'absence d'atteinte à la santé psychique sans au préalable avoir requis des précisions à ce propos. De plus, au vu des avis divergents du docteur B.________ et du médecin-conseil, l'intimée aurait dû la soumettre à un examen médical. Quant aux premiers juges, ils ne pouvaient, sauf à faire preuve d'arbitraire et à violer le droit d'être entendue de la recourante, statuer sur la base du "dossier médical incomplet" de l'assureur-maladie.

4.

4.1.
La violation de la maxime inquisitoire, telle qu'invoquée par la recourante, est une question qui se confond et qui n'a pas de portée propre par rapport au grief tiré d'une mauvaise appréciation des preuves (voir arrêt 8C_15/2009 du 11 janvier 2010 consid. 3.2, in SVR 2010 IV n° 42 p. 132). L'assureur ou le juge peut effectivement renoncer à accomplir certains actes d'instruction sans que cela n'entraîne une violation du devoir d'administrer les preuves nécessaires (
art. 43 al. 1 et 61 let
. c LPGA) s'il est convaincu, en se fondant sur une appréciation consciencieuse des preuves (cf.
ATF 125 V 351
consid. 3a p. 352), que certains faits présentent un degré de vraisemblance prépondérante et que d'autres mesures probatoires ne pourraient plus modifier cette appréciation (sur l'appréciation anticipée des preuves en général, cf.
ATF 140 I 285
consid. 6.3.1 p. 298 s. et les références). L'appréciation (anticipée) des preuves doit être arbitraire non seulement en ce qui concerne les motifs évoqués par la juridiction cantonale, mais également dans son résultat (cf.
ATF 140 I 201
consid. 6.1 p. 205; cf. aussi arrêt 9C_839/2017 du 24 avril 2018 consid. 5.2).

La maxime d'office doit par ailleurs être relativisée par son corollaire, le devoir de collaborer des parties, lequel comprend l'obligation d'apporter, dans la mesure où cela est raisonnablement exigible, les preuves commandées par la nature du litige et des faits invoqués. Si le principe inquisitoire dispense les parties de l'obligation de prouver, il ne les libère pas du fardeau de la preuve, dans la mesure où, en cas d'absence de preuve, c'est en principe à la partie qui voulait en déduire un droit d'en supporter les conséquences (
ATF 139 V 176
consid. 5.2 et les références; cf. aussi arrêt 8C_747/2018 du 20 mars 2019 consid. 2.2).

4.2.
En l'espèce, l'intimée indique que si elle n'a pas requis de plus amples informations quant à une éventuelle atteinte à la santé psychique de l'assurée auprès du Centre métabolique C.________, c'est en raison du fait qu'elle n'avait "pas eu connaissance d'un quelconque suivi psychologique de la part d'un spécialiste en psychiatrie ou en psychologie". On constate à cet égard que dans les courriers qu'il lui a adressés les 5 septembre et 29 novembre 2017, le docteur B.________ a indiqué que sa patiente bénéficiait d'un "accompagnement psychologique", respectivement d'une "prise en charge psychologique". Dans la mesure où le médecin n'a fait aucune mention d'une possible pathologie psychique, l'intimée ne pouvait déduire de ces correspondances que la recourante était suivie en raison d'une atteinte psychiatrique. Les termes utilisés par le docteur B.________ permettaient en effet de penser qu'il faisait référence à un suivi psychologique général pour faire face aux conséquences de l'intervention chirurgicale que sa patiente avait subie en décembre 2015.

Par ailleurs, contrairement à ce que la recourante avait annoncé à deux reprises, dans la cadre de la procédure de recours devant la juridiction cantonale, elle n'a produit aucun rapport médical établi par un spécialiste en psychiatrie ou en psychologie attestant d'une atteinte à la santé psychique. Dans ces conditions, on ne saurait reprocher une instruction défaillante à l'intimée, respectivement à la juridiction cantonale, quant à l'existence d'un éventuel trouble psychique. Dans la mesure où la preuve annoncée - dont la pertinence éventuelle n'avait pas échappé à la recourante - n'a pas été déposée, l'autorité judiciaire n'a pas fait preuve d'arbitraire en renonçant à demander des renseignements supplémentaires.

4.3.
Quant au refus des premiers juges d'ordonner un examen médical de l'assurée, c'est également en vain que la recourante y voit une violation de son droit d'être entendue et soutient qu'il serait arbitraire. La juridiction cantonale s'est fondée sur l'avis du médecin-conseil de l'intimée qui, au vu du dossier médical et de la grande qualité des photographies produites, avait considéré qu'un examen de l'assurée par ses soins n'était pas nécessaire. La référence que fait la recourante à la divergence entre l'évaluation du docteur B.________ et celle du docteur E.________ ne suffit pas pour établir le caractère insoutenable de l'appréciation (anticipée) des preuves à laquelle ont procédé les premiers juges.

4.4.
En conséquence de ce qui précède, la juridiction cantonale était en droit de confirmer le refus de prise en charge des coûts en cause par l'assureur-maladie. Le recours est mal fondé.

5.

Vu l'issue de la procédure, les frais judiciaires sont à la charge de la recourante (
art. 66 al. 1 LTF
). Elle a cependant sollicité le bénéfice de l'assistance judiciaire gratuite pour l'instance fédérale. Dès lors que les conditions en sont réalisées (
art. 64 al. 1 et 2 LTF
), l'assistance judiciaire lui est accordée. L'attention de la recourante est attirée sur le fait qu'elle devra rembourser la caisse du Tribunal fédéral si elle devient en mesure de le faire ultérieurement (
art. 64 al. 4 LTF
).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce :

1.

Le recours est rejeté.

2.

La demande d'assistance judiciaire est admise pour la procédure devant le Tribunal fédéral et M

e
Daniel Känel est désigné comme avocat d'office de la recourante.

3.

Les frais judiciaires, arrêtés à 500 fr., sont mis à la charge de la recourante. Ils sont toutefois supportés provisoirement par la caisse du Tribunal.

4.

Une indemnité de 2800.- fr. est allouée à l'avocat de la recourante à titre d'honoraires à payer par la caisse du Tribunal fédéral.

5.

Le présent arrêt est communiqué aux parties, au Tribunal cantonal du canton de Fribourg, II

e
Cour des assurances sociales, et à l'Office fédéral de la santé publique.

Lucerne, le 1er octobre 2019

Au nom de la IIe Cour de droit social

du Tribunal fédéral suisse

La Présidente : Pfiffner

La Greffière : Perrenoud