bger · 9C_336/2019 · 2019-08-06 · de
Krankenversicherung,
Krankenversicherung


Bundesgericht

Tribunal fédéral

Tribunale federale

Tribunal federal

9C_336/2019

Urteil vom 6. August 2019

II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung

Bundesrichterin Pfiffner, Präsidentin,

Bundesrichter Meyer, Parrino,

Gerichtsschreiber Williner.

Verfahrensbeteiligte

A.________,

vertreten durch Rechtsanwältin MLaw Nadja Hirzel,

Beschwerdeführerin,

gegen

Visana Versicherungen AG,

Weltpoststrasse 19, 3000 Bern 15,

Beschwerdegegnerin.

Gegenstand

Krankenversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich

vom 16. April 2019 (KV.2018.00007).

Sachverhalt:

A.

Die 1981 geborene A.________ ist bei der Visana Versicherungen AG (nachfolgend: Visana) obligatorisch krankenpflegeversichert. Am 12. September 2016 ersuchte ihr behandelnder Gynäkologe (mit Hinweis auf eine seit 2014 zunehmende Mastodynie) um Kostengutsprache für den Wechsel eines im Jahr 2000 eingesetzten Implantats in der linken Brust. Die Visana stellte gestützt insbesondere auf eine vertrauensärztliche Beurteilung in Aussicht, das Leistungsbegehren abzuweisen. Daran hielt sie - trotz Wiedererwägungsgesuch des behandelnden Gynäkologen - mit Verfügung vom 7. Juli und Einspracheentscheid vom 7. Dezember 2017 fest.

B.

Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich ab (Entscheid vom 16. April 2019).

C.

A.________ führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten und beantragt, es seien der angefochtene Entscheid aufzuheben und ihr die gesetzlichen Leistungen auszurichten, insbesondere seien die Kosten für den Implantatwechsel zu übernehmen; eventualiter sei die Sache zur weiteren Abklärung des Sachverhalts zurückzuweisen.

Erwägungen:

1.

Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann unter anderem die Verletzung von Bundesrecht gerügt werden (
Art. 95 lit. a BGG
). Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann (
Art. 97 Abs. 1 BGG
). Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (
Art. 105 Abs. 1 BGG
). Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht (
Art. 105 Abs. 2 BGG
).

2.

2.1.
Streitig ist die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für einen Implantatwechsel an der linken Brust der Beschwerdeführerin.

2.2.
Laut den von der Vorinstanz zutreffend dargelegten Gesetzesbestimmungen übernimmt die obligatorische Krankenversicherung unter anderem die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 24 Abs. 1 i.V.m.
Art. 25 Abs. 1 KVG
), sofern die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (
Art. 32 Abs. 1 KVG
). Als Krankheit gilt jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (
Art. 3 Abs. 1 ATSG
).

3.

Das kantonale Gericht verneinte die Zweckmässigkeit des Implantatwechsels. Zur Begründung führte es aus, bei der Mastodynie handle es sich um Schmerzen im Brustdrüsengewebe mit vielfältigem Ursachenspektrum; bezogen darauf sei aus einem Implantatwechsel kein therapeutischer Nutzen erkennbar.

4.

Was die Beschwerdeführerin dagegen vorbringt, verfängt nicht:

4.1.
Vorerst ist darauf hinzuweisen, dass - wie das kantonale Gericht richtig erwogen hat - Einigkeit darüber besteht, dass bei der Beschwerdeführerin keine behandlungsbedürftige Kapselfibrose vorliegt.

4.2.
Unverfänglich ist die Rüge, die Vorinstanz habe den Sachverhalt offensichtlich unrichtig festgestellt und die Beweise willkürlich gewürdigt, weil sie ohne Begründung - namentlich ohne Würdigung der fachärztlichen Berichte des Dr. med. B.________, FMH Gynäkologie und Geburtshilfe, - auf die vertrauensärztlichen Beurteilungen vom vom 23. Mai, vom 16. Oktober und vom 28. November 2017 abgestellt habe. Entgegen diesen Einwänden hat die Vorinstanz neben diesen versicherungsinternen Einschätzungen auch jene des behandelnden Dr. med. B.________ in ihre Beweiswürdigung miteinbezogen. Sie kam indessen zum Schluss, ein therapeutischer Nutzen eines Implantatwechsels sei in Bezug auf die vom Behandler (neben der Kapselfibrose Stadium 2 nach Baker; vgl. dazu E. 4.1 hievor) im Bericht vom 2. November 2016 diagnostizierte Mastopathie mit Implantatdislokation links zu verneinen. Inwiefern die Vorinstanz damit den Sachverhalt offensichtlich unrichtig festgestellt oder die Beweise willkürlich gewürdigt haben soll (Art. 97 Abs. 1,
Art. 105 Abs. 1 und 2 BGG
;
BGE 130 I 258
E. 1.3 S. 261; Urteil 9C_619/2014 vom 31. März 2015 E. 2.2), ist weder ersichtlich noch in der Beschwerde dargelegt. Willkür liegt nicht schon dann vor, wenn eine andere Lösung ebenfalls in Betracht zu ziehen oder gar vorzuziehen wäre, sondern nur, wenn der angefochtene Entscheid im Ergebnis offensichtlich unhaltbar ist (
BGE 140 III 16
E. 2.1 S. 18 f.). Davon kann mit Blick insbesondere auf die Ausführungen des Dr. med. C.________, FMH Allgemeine Innere Medizin, keine Rede sein: Dieser hatte im Rahmen seiner vertrauensärztlichen Beurteilung vom 28. November 2017 ausgeführt, eine Mastopathie bzw. eine Verhärtung der linken Brust habe ärztlich nicht bestätigt werden können, habe doch in der Ultraschalluntersuchung auf beiden Seiten der gleiche Gehalt an fibroglandulärem Gewebe festgestellt werden können. Er wies weiter darauf hin, dass ein Implantatwechsel ohnehin unzweckmässig wäre, wenn ein erhöhter Anteil von Bindegewebe im Brustdrüsenkörper Ursprung der Schmerzen wäre. Schliesslich führte Dr. med. C.________ aus, eine Schmerzen verursachende Implantatdislokation hätte bei einer klinischen Untersuchung (Abtasten der Brüste) lokalisiert werden können, was in den Akten aber nirgends belegt sei. Tatsächlich hatte Dr. med. B.________ im Bericht vom 2. November 2016 diesbezüglich einen pathologischen Befund explizit verneint. Auch aus dessen Bericht vom 18. Juli 2017 geht kein solcher hervor. Damals wies er im Übrigen darauf hin, er könne über den Krankheitswert der Implantatdislokation keine Angaben machen. Insgesamt fehlt es an einer nachvollziehbaren Begründung für seine Aussage, die von der Beschwerdeführerin geklagten Schmerzen seien "mit aller Wahrscheinlichkeit aufgrund des Implantats bzw. der Implantatdislokation vorhanden".

4.3.
Entgegen der Beschwerde ist auch nicht ersichtlich, inwiefern das kantonale Gericht weitere Abklärungen bezüglich der Herkunft der von der Beschwerdeführerin geklagten Schmerzen in der linken Brust und deren Behandlungsbedürftigkeit hätte veranlassen sollen. Zu prüfen war einzig, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten für den geplanten Implantatwechsel zu übernehmen hat. Diesbezüglich genügen die Feststellungen im angefochtenen Entscheid, wonach ein Zusammenhang zwischen den Brustschmerzen und dem (dislozierten) Implantat überwiegend wahrscheinlich zu verneinen sind.

5.

Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend hat die Beschwerdeführerin die Gerichtskosten zu tragen (
Art. 66 Abs. 1 BGG
).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.

Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.

Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.

3.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 6. August 2019

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung

des Schweizerischen Bundesgerichts

Die Präsidentin: Pfiffner

Der Gerichtsschreiber: Williner