bger · 8C_42/2016 · 2016-06-10 · de
Unfallversicherung,
Unfallversicherung


Bundesgericht

Tribunal fédéral

Tribunale federale

Tribunal federal

{T 0/2}

8C_42/2016

Urteil vom 10. Juni 2016

I. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung

Bundesrichter Maillard, Präsident,

Bundesrichterin Heine, Bundesrichter Wirthlin,

Gerichtsschreiberin Polla.

Verfahrensbeteiligte

A.________,

vertreten durch Rechtsanwalt Beat Rohrer,

Beschwerdeführer,

gegen

Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft AG, Richtiplatz 1, 8304 Wallisellen,

Beschwerdegegnerin.

Gegenstand

Unfallversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Aargau

vom 26. November 2015.

Sachverhalt:

A.

A.a.
Der 1961 geborene A.________ war seit 1. August 2007 für die B.________ GmbH tätig und in dieser Eigenschaft bei der Allianz Suisse Versicherungsgesellschaft AG (nachfolgend: Allianz) gegen die Folgen von Unfällen und Berufskrankheiten versichert. Am 27. Februar 2009 verursachte er als Fahrzeuglenker auf der Autobahn einen Selbstunfall bei einem Ausweichmanöver; sein Personenwagen kollidierte dabei mit der Seitenleitplanke und überschlug sich anschliessend. Er zog sich unter anderem ein Polytrauma mit Lazeration der Transplantatniere links zu. Die Allianz erbrachte die gesetzlichen Leistungen. Die Taggeldzahlungen für die Zeit vom 2. März 2009 bis 31. März 2010 basierten auf einem Taggeld-Ansatz von Fr. 142.55. Dieser Ansatz wurde mit Korrekturabrechnung vom 5. März 2010 auf Fr. 154.39 angehoben und die Allianz veranlasste eine Nachzahlung von Fr. 13'369.-, obwohl die Differenz nur Fr. 4'676.80 ausmachte. Mit Verfügung vom 25. April 2013 gewährte sie A.________ auf der Grundlage eines 61 %igen Invaliditätsgrades mit Wirkung ab 1. April 2013 eine Rente sowie eine Integritätsentschädigung, basierend auf einer Integritätseinbusse von 45 %. In teilweiser Gutheissung der dagegen geführten Einsprache erhöhte sie die Invalidenrente auf 65 % (Einspracheentscheid vom 8. August 2013).

A.b.
Nachdem die IV-Stelle des Kantons Aargau mit Beschluss vom 25. Juni 2013 einen Anspruch von A.________ auf eine ganze Rente ab 1. Februar 2010 und auf eine Dreiviertelsrente ab 1. August 2010 bejaht hatte, verzichtete die Allianz am 24. Oktober 2013 auf einen Verrechnungsantrag im Zusammenhang mit den Rentennachzahlungen der Invalidenversicherung. Mit Verfügung vom 16. Dezember 2013 forderte sie dann allerdings von A.________ für die Zeit vom 2. März 2009 bis 31. März 2013 Leistungen in der Höhe von Fr. 29'475.10 zurück und gab zur Begründung an, sie habe während der angegebenen Dauer Taggeldleistungen von Fr. 238'886.75 (davon Fr. 8'691.25 fälschlicherweise aufgrund der fehlerhaften Taggeldkorrektur vom 5. März 2010) erbracht. Zusammen mit den Renten der Invalidenversicherung vom 1. Juni 2010 bis 31. März 2013 von Fr. 81'684.- ergebe sich ein Gesamtbetrag von Fr. 320'570.75. Ziehe man davon den mutmasslich entgangenen Verdienst in der Zeit vom 28. Februar 2009 bis 31. März 2013 von Fr. 291'095.65 ab, resultiere eine Überentschädigung von Fr. 29'475.10. An dieser Rückforderung hielt sie auf Einsprache hin fest (Einspracheentscheid vom 26. Mai 2015).

B.

Das Versicherungsgericht des Kantons Aargau wies die dagegen erhobene Beschwerde ab, soweit es darauf eintrat (Entscheid vom 26. November 2015).

C.

A.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung des kantonalgerichtlichen Entscheids vom 26. November 2015 und des Einspracheentscheids vom 26. Mai 2015 "sowie Ziffern 1. und 3. von deren Verfügung vom 16. Dezember 2013" sei festzustellen, dass die Allianz berechtigt sei, maximal Fr. 21'168.- zurückzufordern.

Die Allianz schliesst auf Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Stellungnahme.

Erwägungen:

1.

Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzungen gemäss
Art. 95 und 96 BGG
erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (
Art. 106 Abs. 1 BGG
), doch prüft es, unter Berücksichtigung der allgemeinen Rüge- und Begründungspflicht (
Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG
), nur die geltend gemachten Vorbringen, falls allfällige weitere rechtliche Mängel nicht geradezu offensichtlich sind (
BGE 138 I 274
E. 1.6 S. 280; vgl. auch
BGE 141 V 234
E. 1 S. 236;
140 V 136
E. 1.1 S. 137 f.).

Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (
Art. 97 Abs. 2 und
Art. 105 Abs. 3 BGG
).

2.

2.1.
Der Einspracheentscheid tritt an die Stelle der Verfügung. Er ist alleiniger Anfechtungsgegenstand des erstinstanzlichen Beschwerdeverfahrens. Die Verfügung, soweit angefochten, hat mit Erlass des Einspracheentscheides jede rechtliche Bedeutung verloren (
BGE 132 V 368
E. 6.1 in fine, S. 274 f.;
131 V 407
E. 2.1.2.1 S. 412; SVR 2013 UV Nr. 9 S. 29 E. 3.2, 8C_592/2012).

2.2.
Im Einspracheentscheid vom 26. Mai 2015 bestätigte die Allianz sowohl die am 16. Dezember 2013 verfügte Rückforderung gemäss der berechneten Höhe der Überentschädigung von Fr. 29'475.10 (Ziffer 1 des Verfügungsdispositivs) als auch den Entzug der aufschiebenden Wirkung der Einsprache (Ziffer 3 des Verfügungsdispositivs). Damit ersetzte der Einspracheentscheid ohne Weiteres die Verfügung vom 16. Dezember 2013, weshalb insoweit auf die Rechtsbegehren nicht einzutreten ist, als sie sich auf die Verfügung beziehen. Dies gilt auch bezüglich der Frage der Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung der Einsprache. Obwohl die Beschwerde mit ihrer Bezugnahme auf Ziff. 3 der Verfügung vom 16. Dezember 2013 darauf abzuzielen scheint, fehlt ihr jede Begründung hierzu (
Art. 42 Abs. 2 BGG
).

3.

3.1.
Nach
Art. 25 Abs. 1 Satz 1 ATSG
sind unrechtmässig bezogene Leistungen zurückzuerstatten. Die Rückerstattung zu Unrecht bezogener Taggeldleistungen setzt voraus, dass die Bedingungen für eine prozessuale Revision oder eine Wiedererwägung (
Art. 53 Abs. 1 und 2 ATSG
) der ursprünglichen Verfügung (oder formlosen Leistungszusprechung) erfüllt sind (
BGE 130 V 318
E. 5.2 in fine S. 320;
129 V 110
E. 1.1). Gemäss
Art. 25 Abs. 2 ATSG
verjährt der Rückforderungsanspruch innert eines Jahres, nachdem die Versicherungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber fünf Jahre nach der Auszahlung der Leistung. Es handelt sich um Verwirkungsfristen (
BGE 140 V 521
E. 2.1 mit Hinweisen).

3.2.
Hinsichtlich des Beginns der einjährigen relativen Verwirkungsfrist ist nicht die tatsächliche, sondern die zumutbare Kenntnis des zur Rückforderung Anlass gebenden Sachverhalts massgebend. Fristauslösend ist nicht das erstmalige unrichtige Handeln des Durchführungsorgans und die daran anknüpfende unrechtmässige Leistungsausrichtung. Vielmehr ist auf jenen Tag abzustellen, an dem die Verwaltung später - beispielsweise anlässlich einer Rechnungskontrolle oder aufgrund eines zusätzlichen Indizes - bei Beachtung der gebotenen und ihr zumutbaren Aufmerksamkeit sich hinsichtlich ihres Fehlers hätte Rechenschaft geben und erkennen müssen, dass die Voraussetzungen für eine Rückforderung gegeben sind (
BGE 139 V 570
E. 3.1 S. 572;
124 V 380
E. 1 S. 382 f., je mit Hinweisen; Urteil 9C_328/2015 vom 23. September 2015 E. 2 mit Hinweisen).

4.

Strittig ist einzig die Verpflichtung zur Rückerstattung von Taggeldleistungen in der Höhe von Fr. 8'307.10 Dieser Betrag resultiert aus der Differenz zwischen der nicht umstrittenen Überentschädigungshöhe von Fr. 29'475.10 und der anerkannten Rückforderungssumme von Fr. 21'168.-. Zu klären gilt es dabei, ob der Rückerstattungsanspruch in diesem Umfang verwirkt ist.

4.1.
Die Vorinstanz erwog, dem Beschwerdeführer sei ab April 2011 (erneut) eine höhere Arbeitsfähigkeit bescheinigt worden. Die dadurch bedingte Anpassung der Taggeldleistungen im September 2011 habe keine Hinweise auf eine falsche Taggeldhöhe für die Zeit ab März 2009 geliefert. Anders als bei Dauerleistungen sei sodann bei den vorübergehenden Taggeldleistungen keine periodische, revisionsweise Überprüfung vorgesehen. Nachdem der Taggeldansatz überdies bis zum Ende des Taggeldanspruchs unverändert geblieben sei, habe damit einzig der im Oktober 2013 im Raum stehende Verrechnungsanspruch der Beschwerdegegnerin gegenüber der Ausgleichskasse Gastrosocial aufgrund nachträglich zugesprochener Rentenleistungen der Invalidenversicherung Anlass zu einer Überprüfung der bisherigen Taggeldleistungen gegeben. Die Beschwerdegegnerin habe rund zweieinhalb Monate nach fälschlicherweise unterlassenem Verrechnungsantrag mit der Verfügung vom 16. Dezember 2013 für den Zeitraum vom 5. März 2009 bis 31. März 2010 zu viel ausbezahlte Taggeldleistungen zurückgefordert. Somit sei bei Erlass dieser Verfügung weder die einjährige relative noch die fünfjährige absolute Verwirkungsfrist abgelaufen gewesen.

4.2.
Der Beschwerdeführer macht geltend, der Rückforderungsanspruch sei bezüglich dieser Teilforderung von Fr. 8'307.10 im Zeitpunkt des Erlasses der Rückforderungsverfügung am 16. Dezember 2013 bereits verwirkt gewesen, soweit er mit der fehlerhaften Korrekturabrechnung von 5. März 2010 begründet werde. Dies habe die Vorinstanz in Verletzung von Bundesrecht verkannt. Im Rahmen der zweiten Korrekturabrechnung vom 21. Dezember 2011, die zur Nachzahlung von Taggeldbetreffnissen aufgrund eines nachträglich von 50 auf 70 % erhöhten Arbeitsunfähigkeitgrades geführt habe, hätte die Beschwerdegegnerin die Höhe der bereits ausbezahlten Taggelder bei zumutbarer Aufmerksamkeit überprüfen und dabei den Fehler bei der früheren Korrekturabrechnung entdecken müssen. Es könne von einem Versicherungsträger verlangt werden, dass er vor einer Überweisung einer Taggeldnachzahlung alle bisherigen Zahlungen kontrolliere, um allfällige Rückforderungen auszuschliessen, die sich direkt auf die Höhe der vorgesehenen Nachzahlung auswirken könnten. Daher habe mit diesem Datum der (einjährige) Fristenlauf nach
Art. 25 Abs. 2 Satz 1 ATSG
begonnen, weshalb die strittige Teilrückforderung im Zeitpunkt der Geltendmachung des Rückforderungsanspruchs am 16. Dezember 2013 bereits verwirkt gewesen sei. Überdies würden unrechtmässig ausgerichtete Leistungen praxisgemäss spätestens im Rahmen einer von Amtes wegen vorzunehmenden Überprüfung als erkennbar gelten. Dauerleistungen würden in einem ungefähren Abstand von drei Jahren revisionsweise überprüft. Es sei von einem weiten Begriff der Dauerleistung auszugehen, sodass dies auch für Taggeldleistungen zu gelten habe, die für drei Jahre oder länger ausgerichtet würden. Zwischen der ersten fehlerhaften Abrechnung vom 5. März 2010 und der Entdeckung des darin enthaltenen Fehlers im November 2013 seien rund drei Jahre und acht Monate vergangen, weshalb die Rückforderung auch unter diesem Aspekt verwirkt sei.

4.3.

4.3.1.
Der Teilrückforderung liegt ein rückwirkend angehobener Taggeldansatz für die Zeit vom 2. März 2009 bis 31. März 2010 zugrunde. Anlässlich der sich hieraus ergebenden Nachzahlung wurde dem Versicherten aufgrund eines Rechnungsfehlers der strittige Betrag von Fr. 8'307.10 zu viel ausgerichtet, worin sich die Parteien einig sind (vgl. Sachverhalt lit. A.b hiervor).

4.3.2.
Dass die Beschwerdegegnerin bei der gebotenen Aufmerksamkeit ihren ursprünglichen Fehler betreffend die Taggeldperiode vom 2. März 2009 bis 31. März 2010 bereits bei der zweiten Korrekturzahlung bezüglich des ab Oktober 2011 berücksichtigten Arbeitsfähigkeitsgrades hätte erkennen können und müssen, überzeugt nicht. Bei der Nachzahlung im Dezember 2011 bestand kein Zusammenhang mit den Taggeldleistungen in der hier fraglichen Periode, wie die Vorinstanz bereits ausführte. Nachdem die Beschwerdegegnerin dem Versicherten in einem Schreiben vom 15. September 2011 mitgeteilt hatte, sie richte (bei einer Arbeitsfähigkeit im Umfang von 30 %) ab 1. Oktober 2011 nicht mehr ein volles, sondern - in Koordination mit der Arbeitslosenversicherung - lediglich noch ein 50 %iges Taggeld aus (vgl.
Art. 5 Abs. 4 UVAL
und
Art. 25 Abs. 3 UVV
), war sie nach insistieren des Rechtsvertreters (Schreiben vom 4. November 2011 und 19. Dezember 2011) bereit, entsprechend der ärztlicherseits attestierten 70 %igen Arbeitsunfähigkeit, ein hierauf basierendes Taggeld zu leisten. Dies führte zur zweiten Korrekturabrechnung mit entsprechender Nachzahlung. Die beiden Berichtigungen des jeweiligen Taggeldanspruchs beziehen sich nicht nur auf eine andere zeitliche Periode, sondern haben auch einen anderen rechtlichen Hintergrund (rückwirkende Erhöhung des Taggeldansatzes ab Anspruchsbeginn mit irrtümlich zu hoher Nachzahlung einerseits sowie nachträglich anerkannter höherer Arbeitsunfähigkeitsgrad mit Ausrichtung des Differenzbetrags andererseits). Im Rahmen dieser zweiten Nachzahlung ergaben sich keine Hinweise auf zu viel bezahlte Taggeldleistungen in einem in diesem Zusammenhang nicht interessierenden Zeitraum. Es bestand daher kein Anlass, eine umfassende Kontrolle der insgesamt geleisteten Taggelder vorzunehmen.

Die einjährige relative Verwirkungsfrist gemäss
Art. 25 Abs. 2 ATSG
wurde vielmehr - mit der Vorinstanz - erst im Oktober 2013 ausgelöst, als die Beschwerdegegnerin von der Ausgleichskasse Gastrosocial über die nachträgliche Gewährung einer Rente der Invalidenversicherung informiert wurde. Durch diesen Umstand hatte die Beschwerdegegnerin ihren diesbezüglichen Verrechnungsanspruch aufgrund der erbrachten Vorschussleistungen zu prüfen, wobei sie die Verrechnung schliesslich fälschlicherweise am 24. Oktober 2013 gegenüber der Ausgleichskasse nicht beantragte. Erst zu diesem Zeitpunkt musste sie sich über ihren - von keiner Seite bestrittenen - ursprünglichen Fehler in Form der zu viel ausgerichteten Taggeldleistungen Rechenschaft geben, da die rückwirkende Rentenzahlung Anlass bot, sämtliche Taggeldleistungen zu überprüfen, um die Höhe des Verrechnungsanspruchs beziffern zu können. Bis zur Zusammenstellung der gesamten Taggeldleistungen für die Leistungskoordination mit der Invalidenversicherung und der Berechnung der entstanden Überentschädigung bestand keine zumutbare Kenntnis vom Abrechnungsfehler.

4.4.

4.4.1.
Ebenso wenig dringt der Beschwerdeführer mit seiner Ansicht durch, Taggelder seien, im Sinne eines weiten Begriffs der Dauerleistung, wie Invalidenrenten, alle drei Jahre periodisch zu überprüfen. Er räumt selber ein, dass Taggeldleistungen keine Dauerleistungen nach
Art. 17 Abs. 2 ATSG
darstellen (
BGE 133 V 579
). Auch wenn es bei beiden Leistungsarten darum geht, den finanziellen Einbussen, welche sich aufgrund leidensbedingter Einschränkung des Leistungsvermögens ergeben, mit Geldzahlungen zu begegnen, bestehen erhebliche Unterschiede bezüglich der Leistungsart. Namentlich gilt die - auf unbestimmte Zeit zugesprochene - Invalidenrente als klassische Dauerleistung, die auf dauerhafte Verhältnisse ausgerichtet ist und auch solche voraussetzt, während das Taggeld nur vorübergehenden Charakter aufweist, indem Taggeldleistungen als nach Tagen bemessene Leistungen erbracht werden (vgl.
Art. 15 Abs. 3 lit. a UVG
und
Art. 24 Abs. 2 UVV
;
BGE 137 V 199
E. 2.2.3.1 S. 204;
140 V 65
E. 4.1 S. 69 mit Hinweis). Taggeldleistungen sind demzufolge flexibler ausgestaltet und können dadurch bei Veränderungen vergleichsweise einfach angepasst werden, wobei auch eine rückwirkende Einstellung zulässig ist (
BGE 133 V 57
E. 6.8; SVR 2011 UV Nr. 6 S. 21 E. 4.1, 8C_22/2010). Dabei verlieren sie ihren Charakter als kurzfristige Leistungen auch dann nicht, wenn sie über Jahre ausbezahlt werden (
BGE 135 V 287
E. 4.2 S. 290).

4.4.2.
Wurden daher die Taggelder als vorübergehende Leistung zu Recht nicht von Amtes wegen nach
Art. 17 ATSG
periodisch überprüft, lässt sich auch hieraus keine Verwirkung des Rückforderungsanspruchs ableiten. Nach dem Gesagten verletzte die Vorinstanz mit der Annahme, die Verwirkungsfrist sei im Oktober 2013 ausgelöst worden, kein Bundesrecht, weshalb es beim angefochtenen Entscheid sein Bewenden hat.

5.

Die Gerichtskosten sind dem Beschwerdeführer als der unterliegenden Partei aufzuerlegen (
Art. 66 Abs. 1 BGG
).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.

Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.

2.

Die Gerichtskosten von Fr. 1'000.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt.

3.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Aargau und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 10. Juni 2016

Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung

des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Maillard

Die Gerichtsschreiberin: Polla