bger · K 121/01 · 2006-03-06 · it

Assicurazione contro le malattie

Bundesgericht Eidgenössisches Versicherungsgericht 06.03.2006 K 121/01
Tribunal fédéral Tribunal fédéral des assurances 06.03.2006 K 121/01
Tribunale federale Tribunale federale delle assicurazioni 06.03.2006 K 121/01

Assicurazione contro le malattie

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Corte delle assicurazioni sociali
del Tribunale federale
Causa
{T 7}
K 121/01
Sentenza del 6 marzo 2006
Ia Camera
Composizione
Giudici federali Leuzinger, Presidente, Lustenberger, Borella, Frésard, Gianella, supplente; Schäuble, cancelliere
Parti
Visana Assicurazioni SA, Weltpoststrasse 19, 3015 Berna, ricorrente,
contro
S.________, opponente,
rappresentato dalla Consulenza giuridica andicap, Via Berta 28, 6512 Giubiasco
Istanza precedente
Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano
(Giudizio del 27 agosto 2001)
Fatti:
A.
S.________, nato nel 1951, divorziato e padre di quattro figli (di cui uno nato nel 1979 e tre nel 1982), è assicurato contro le malattie presso la Visana nella categoria A00 (assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, incluso l'infortunio). Vittima di un ictus cerebrale, è stato degente all'Ospedale X.________ dal 13 aprile al 3 maggio 1999 e alla Clinica Z.________ dal 3 maggio al 13 novembre dello stesso anno.
Dopo avere integralmente rimborsato i costi delle degenze in questione, la Visana, mediante decisione del 12 settembre 2000, sostanzialmente confermata il 27 ottobre successivo anche in seguito all'opposizione interposta dal Servizio di consulenza giuridica per persone con andicap per conto dell'assicurato, ha chiesto a quest'ultimo il versamento di fr. 2'160.- a titolo di contributo alle spese di degenza ospedaliera per 216 giorni, in ragione di fr. 10.- al giorno.
B.
L'assicurato, sempre rappresentato dal Servizio di consulenza giuridica per persone con andicap, si è aggravato al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino, sostenendo che, per analogia all'ordinamento in materia di assicurazione contro gli infortuni, il contributo giornaliero alle spese di degenza ospedaliera non potesse essere richiesto alle persone sposate o sole che, come nel caso di specie, devono provvedere a persone minorenni o in corso di formazione.
Per pronuncia del 27 agosto 2001 l'autorità giudiziaria cantonale ha accolto l'impugnativa e annullato la decisione su opposizione querelata. Aderendo alla tesi dell'interessato, i primi giudici hanno in sostanza osservato come la norma di ordinanza posta a fondamento del contestato provvedimento, nella misura in cui fa dipendere l'esenzione dal pagamento del contributo in oggetto, oltre che dall'esistenza di un rapporto attinente al diritto di famiglia, condizione adempiuta in concreto, anche dalla sussistenza di una comunione domestica, non rispettasse i limiti della delega legislativa.
C.
La Visana interpone ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, al quale chiede l'annullamento del giudizio cantonale e il ripristino della decisione su opposizione.
Sempre tramite il Servizio patrocinatore, l'assicurato postula la reiezione del ricorso, mentre l'Ufficio federale delle assicurazioni sociali, divisione malattia e infortuni (dal 1° gennaio 2004 integrata nell'Ufficio federale della sanità pubblica), ne propone l'accoglimento.
Dei motivi invocati dalle parti e dall'autorità di vigilanza si dirà, in quanto necessario, nei considerandi.
Diritto:
1.
L'entrata in vigore, il 1° gennaio 2003, della legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000 ha apportato numerose modifiche nel settore dell'assicurazione malattie. Nel caso di specie rimane tuttavia applicabile l'ordinamento in vigore fino al 31 dicembre 2002, poiché da un punto di vista temporale sono di principio determinanti le norme in vigore al momento della realizzazione dello stato di fatto che deve essere valutato giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche ed il giudice delle assicurazioni sociali, ai fini dell'esame della vertenza, si fonda di regola sui fatti che si sono realizzati fino al momento dell'emanazione della decisione su opposizione in lite (
DTF 129 V 4
consid. 1.2; cfr. pure
DTF 130 V 6
consid. 3.3.2).
2.
2.1 Nei considerandi del querelato giudizio, il Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino ha già correttamente ricordato le norme di diritto concernenti il tema oggetto della lite. A questa esposizione può essere fatto riferimento e prestata adesione.
Giova tuttavia senz'altro ribadire che, giusta l'
art. 64 cpv. 5 LAMal
, gli assicurati pagano un contributo ai costi di degenza ospedaliera, graduato secondo gli oneri familiari. Il Consiglio federale ne stabilisce l'ammontare. Prevalendosi dei poteri delegatigli dalla legge l'esecutivo federale ha emanato l'
art. 104 cpv. 1 OAMal
in virtù del quale il contributo giornaliero ai costi di degenza ospedaliera ammonta a 10 franchi. Dal pagamento di questo contributo sono tra l'altro esentati gli assicurati che vivono in comunione domestica con una o più persone, con le quali hanno un rapporto attinente al diritto di famiglia (cpv. 2 lett. a della medesima norma)
2.2 In concreto si tratta di esaminare se l'
art. 104 cpv. 2 lett. a OAMal
sia conforme alla legge, atteso che il presupposto del vivere in comunione domestica per poter beneficiare dell'esenzione dal pagamento del contributo ai costi di degenza ospedaliera previsto dal Consiglio federale non rispetterebbe, secondo i primi giudici, la delega di cui all'
art. 64 cpv. 5 LAMal
, determinando una disparità di trattamento per raffronto alla disciplina adottata dal legislatore in materia di assicurazione contro gli infortuni.
2.3 In quest'ultima materia, l'
art. 17 cpv. 2 LAINF
(cui il messaggio del 6 novembre 1991 del Consiglio federale concernente la revisione dell'assicurazione malattia fa esplicito riferimento in FF 1992 I 165), nel frattempo abrogato in seguito all'entrata in vigore il 1° gennaio 2003 della LPGA, stabiliva che in caso di ricovero in uno stabilimento di cura, sull'indennità giornaliera è effettuata una trattenuta per le spese di sostentamento coperte dall'assicurazione. La norma disponeva poi: "Il Consiglio federale ne fissa l'importo; esso tiene conto degli obblighi di sostentamento dell'assicurato e può sopprimere la trattenuta per gli assicurati con notevoli oneri familiari".
Sulla base di questa delega l'autorità esecutiva federale ha emanato l'
art. 27 cpv. 1 lett. b OAINF
, il quale prevede che la trattenuta sull'indennità giornaliera per le spese di sostentamento negli stabilimenti di cura ammonta al 10 per cento dell'indennità giornaliera, ma al massimo a 10 franchi, per le persone sposate e per quelle sole con obblighi di mantenimento o d'assistenza, con riserva del capoverso 2, giusta il quale non v'è alcuna trattenuta ove persone sposate o sole devono provvedere a persone minorenni o in corso di formazione.
3.
3.1 La Visana è dell'avviso che la premessa e la delega dell'
art. 64 cpv. 5 LAMal
siano chiare ed inequivocabili. Fa valere che dal citato messaggio concernente la revisione dell'assicurazione malattia non si possa dedurre che il legislatore intendeva introdurre nell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie la stessa normativa vigente in materia di assicurazione contro gli infortuni. Rileva in proposito come l'
art. 27 OAINF
si riferisca alle indennità giornaliere in sostituzione del salario in caso di incapacità lavorativa dovuta ad infortunio. La Visana si chiede, con riferimento all'
art. 64 cpv. 5 LAMal
, che prevede la partecipazione ai costi di degenza ospedaliera secondo gli oneri familiari, quando si possa parlare di famiglia. Osserva al riguardo che dopo il divorzio nascono due economie domestiche distinte e che le relazioni tra genitori e figli risultano dal diritto sui figli, i quali di regola restano nell'economia domestica di uno dei genitori divorziati, determinandone maggiori oneri. Per tenere conto di questa situazione particolare, sarebbe stata adottata la regolamentazione di cui all'
art. 104 cpv. 2 lett. a OAMal
, nel quale è inclusa, da una parte, la premessa del rapporto familiare e, dall'altra, quella dell'economia domestica in comune. La norma d'ordinanza in esame - conclude l'assicuratore ricorrente - corrisponderebbe al tenore dell'
art. 64 cpv. 5 LAMal
e alla volontà del legislatore.
3.2 Nella sua risposta al gravame, l'assicurato - richiamandosi alle argomentazioni fatte valere in sede cantonale - precisa che, contrariamente a quanto sostenuto dall'insorgente, il messaggio del Consiglio federale alla LAMal e la dottrina prevedono un parallelismo voluto tra la norma vigente in ambito LAINF e quella adottata per la LAMal, nel senso che non sussiste nessun motivo che permette di trattare diversamente le persone con obbligo di provvedere a minorenni o a persone in corso di formazione a dipendenza che vivano o meno in comunione domestica.
3.3 Per l'autorità federale di vigilanza, il senso della riscossione di un contributo ai costi di degenza ospedaliera è lo stesso sia in ambito LAINF che in ambito LAMal, ossia una partecipazione ai costi di pensione in caso di ricovero che un assicurato non sosterebbe a casa proprio perché trascorre quel periodo in ospedale. Ciononostante, la formulazione delle norme legali sarebbe notevolmente diversa. In effetti, l'
art. 17 LAINF
, base legale dell'
art. 27 OAINF
, menziona obblighi di sostentamento e notevoli oneri familiari, elementi soggetti a regolamentazioni differenti: dei primi va tenuto conto, mentre i secondi possono portare all'esenzione della trattenuta. Per contro, l'
art. 64 cpv. 5 LAMal
prevede che in caso di ricovero gli assicurati paghino, in più, un contributo ai costi di degenza ospedaliera, graduato secondo gli oneri familiari. Questa norma esprime così il principio della riscossione di un contributo e non cita espressamente eventuali obblighi di sostentamento. In ambito LAINF, espone l'autorità di vigilanza, questo contributo deriva dalla riduzione applicata all'indennità giornaliera pagata all'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare a seguito d'infortunio. Nella LAMal, invece, il contributo va pagato dall'interessato all'assicuratore quale partecipazione ai costi. L'autorità di sorveglianza ricorda poi come il progetto della norma corrispondente all'attuale
art. 104 OAMal
- che prevedeva un contributo giornaliero di fr. 10.- ed esentava dal pagamento di tale onere tra l'altro gli assicurati con obblighi di sostentamento o di assistenza - sia stato oggetto di critiche, poiché i partecipanti alla procedura di consultazione ritenevano la cerchia delle persone esentate troppo vasta tenuto conto che l'
art. 64 cpv. 5 LAMal
affermava il principio della riscossione del contributo e che la cerchia delle persone assicurate con obblighi di sostentamento e di assistenza poteva essere più estesa di quella degli assicurati con oneri familiari giusta il testo di legge. Il progetto d'ordinanza è stato quindi modificato dando seguito ai pareri espressi, nel senso di un restringimento della cerchia delle persone suscettibili di questa esenzione. L'autorità di vigilanza conclude osservando che il Consiglio federale non disponeva di un ampio margine di manovra per disciplinare il mandato del legislatore. Nella regolamentazione avrebbe tenuto conto, per l'appunto, delle peculiarità del sistema di assicurazione malattie, che prevede per principio la riscossione del contributo poiché le persone ricoverate non hanno costi di sostentamento durante la degenza.
4.
4.1 Secondo l'
art. 182 cpv. 1 Cost.
il Consiglio federale emana norme di diritto sotto forma di ordinanza, per quanto ne sia autorizzato dalla Costituzione o dalla legge. La norma si situa nel solco dell'
art. 164 cpv. 2 Cost.
, di cui costituisce una precisazione nel senso che indica con chiarezza chi ne è il delegatario (cfr. Jean-François Aubert/Pascal Mahon, Petit commentaire de la Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999, Zurigo/Basilea/Ginevra 2003, n. 4 ad art. 182; Andreas Auer/Giorgio Malinverni/Michel Hottelier, Droit constitutionnel suisse, vol. I, Berna 2000, n. 1877).
Il Consiglio federale può in via di ordinanza legislativa emanare norme generali e astratte, di applicazione diretta e con un contenuto giuridico in grado di determinare obbligazioni, conferire diritti o attribuire competenze (Aubert/Mahon, op. cit., n. 17 ad art. 163 e n. 5-6 ad art. 182; Auer/Malinverni/Hottelier, op. cit., n. 1490).
Già si è detto che la vertenza in esame è incentrata sulla conformità dell'
art. 104 cpv. 2 lett. a OAMal
, quale ordinanza dipendente che si fonda su una delega legislativa, all'
art. 64 cpv. 5 LAMal
, quale norma superiore delegante. In concreto si tratta di un'ordinanza d'esecuzione, volta a concretizzare e precisare quanto la legge ha espressamente voluto indicare in termini vaghi e indistinti. Ne consegue che essa deve muoversi nel solco tracciato dal legislatore (Auer/Malinverni/Hottelier, op. cit., n. 1502-1503).
4.2 Dovendosi pronunciare sulla legalità di un'ordinanza del Consiglio federale emanata in forza di una delega del Parlamento (oppure su un'ordinanza di un dipartimento federale nell'eventualità di una subdelega del Consiglio federale), il Tribunale federale delle assicurazioni esamina di principio liberamente la questione. Nella misura in cui la delega legislativa è relativamente imprecisa e, di conseguenza, attribuisce all'esecutivo un ampio potere d'apprezzamento, il tribunale deve tuttavia limitarsi ad esaminare se la normativa esecutiva sconfini manifestamente dal quadro di competenze delegatele o se, per altri motivi, è contraria alla legge o alla Costituzione. A questo proposito, una disposizione regolamentare viola gli
art. 9 o 8 cpv. 1 Cost.
quando non si basa su motivi validi, è priva di senso o utilità, oppure opera distinzioni giuridiche che non trovano giustificazione alcuna nella fattispecie da disciplinare.
Nell'ambito di questo esame, il giudice non deve tuttavia sostituire il proprio apprezzamento a quello dell'autorità da cui emana la regolamentazione in causa. Al contrario, egli deve limitarsi a verificare che la disposizione litigiosa sia atta a realizzare oggettivamente lo scopo che si prefigge la legge senza preoccuparsi, in particolare, di sapere se essa costituisca il mezzo maggiormente appropriato per il raggiungimento di tale scopo (
DTF 131 II 166
consid. 2.3, 131 V 14 consid. 3.4.1, 130 V 473 consid. 6.1, 130 I 32 consid. 2.2.1, 129 II 164 consid. 2.3, 129 V 271 consid. 4.1.1, 329 consid. 4.1 e i riferimenti ivi citati; cfr. anche
DTF 130 V 45
consid. 4.3).
5.
5.1 L'
art. 64 cpv. 5 LAMal
prevede, come già s'è visto, che il Consiglio federale stabilisca da un lato l'ammontare del contributo ai costi di degenza ospedaliera e che esso ne effettui, dall'altro, la sua graduazione secondo gli oneri familiari. L'ammontare del contributo, fissato in fr. 10.- al giorno dall'
art. 104 cpv. 1 OAMal
, non è nella specie oggetto di contestazione. La questione di sapere se l'importo rientri nei parametri della delega legislativa non dev'essere pertanto esaminata oltre.
5.2 Sulla graduazione del contributo ai costi di degenza ospedaliera secondo gli oneri familiari, l'esecutivo federale si è espresso all'
art. 104 cpv. 2 lett. a OAMal
esentando dal pagamento di simile contributo gli assicurati che vivono in comunione domestica con una o più persone, con le quali hanno un rapporto attinente al diritto di famiglia. Questa norma è sorta dalle modifiche operate all'
art. 107 cpv. 2 lett. a del
disegno di ordinanza, secondo cui dovevano essere liberati da tale onere gli assicurati con obbligo di mantenimento o d'assistenza.
5.3 Come giustamente rileva l'autorità federale di vigilanza nella risposta al ricorso di diritto amministrativo, l'idea alla base del principio della partecipazione ai costi di degenza ospedaliera è quella di tenere conto del fatto che le persone ricoverate in generale non hanno spese di sostentamento durante il loro soggiorno in ospedale (cfr. Alfred Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basilea e Francoforte sul Meno 1996, pag. 150; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, cifra marg. 347). Incontestabilmente l'importo economizzato è di regola maggiore quando si tratti di persone sole, che non vivono in comunione domestica con altre persone appartenenti alla famiglia. La degenza in ospedale consente certo anche all'assicurato che vive in comunione domestica di risparmiare sul proprio mantenimento. Tali risparmi, tuttavia, risultano inferiori a quelli realizzati, durante lo stesso periodo di ricovero, da una persona sola. Giova ricordare, in questo contesto, che le persone sole di frequente consumeranno i loro pasti fuori casa, al ristorante, mentre invece le spese di vitto sostenute da una comunione domestica non sempre si ridurranno proporzionalmente in caso di assenza temporanea di uno dei suoi membri per degenza ospedaliera. Tra le due citate categorie - persone sole e persone che vivono in comunione domestica - esiste inoltre una differenza pure per quanto riguarda il risparmio sulle spese ricorrenti in relazione alla gestione dell'economia domestica (acqua, elettricità, riscaldamento, pulizia, ecc.). Normalmente, la differenza tra le rispettive somme economizzate aumenterà con la durata del soggiorno in ospedale: sull'arco di alcuni mesi, essa non sarà del tutto indifferente.
Queste ragioni hanno indotto il Consiglio federale ad emanare il disposto litigioso, secondo il quale - sia ribadito - sono esentati dal pagamento di un contributo giornaliero ai costi di degenza ospedaliera i soli assicurati che vivono in comunione domestica con una o più persone, con le quali hanno un rapporto attinente al diritto di famiglia. Contrariamente a quanto ritenuto dai primi giudici, la soluzione prevista all'
art. 104 cpv. 2 lett. a OAMal
non appare lesiva della delega legislativa concessa all'esecutivo federale. È forse opportuno nuovamente ricordare a questo punto i limiti che vincolano l'esame giudiziale delle normative esecutive, limiti in base ai quali il Tribunale federale delle assicurazioni non deve preoccuparsi di sapere se la disposizione litigiosa costituisca il mezzo maggiormente appropriato per il raggiungimento dello scopo che la legge si prefigge (v. consid. 4.2). Pur essendo la regolamentazione in oggetto senza dubbio suscettibile di sfavorire persone sole con obblighi di mantenimento fondati sul diritto di famiglia, non si può comunque concludere, alla luce degli argomenti suesposti, che il Consiglio federale abbia oltrepassato i limiti del potere conferitogli dalla legge. Questa situazione di per sé insoddisfacente per la predetta categoria di persone non basta a far considerare contraria a legge e Costituzione la normativa d'ordinanza contestata.
Infine, nemmeno può essere condivisa la tesi dei primi giudici secondo cui il presupposto del vivere in comunione domestica per poter beneficiare dell'esenzione dal pagamento del contributo ai costi di degenza ospedaliera determinerebbe una disparità di trattamento per raffronto alla disciplina adottata dal legislatore in materia di assicurazione contro gli infortuni. La soluzione prevista in quest'ultimo settore non è trasponibile, sic et simpliciter, all'assicurazione malattia. Nell'assicurazione infortuni l'indennità giornaliera mira a compensare la perdita di salario cagionata da un'incapacità lavorativa (Jean-Maurice Frésard, L'assurance-accidents obligatoire in: SBVR, cifra marg. 69). Diversamente dalla disciplina vigente in materia di assicurazione malattia, ramo questo che tien conto dell'insieme della popolazione, in particolare anche delle persone anziane non più attive e dei bambini, nell'ambito dell'assicurazione infortuni il contributo in questione non viene pagato dall'interessato all'assicuratore, ma deriva, come a ragione precisa l'autorità federale di vigilanza nella risposta in questa sede, dalla riduzione applicata all'indennità giornaliera versata all'assicurato attivo incapace di lavorare a seguito d'infortunio.
6.
In esito alle suesposte considerazioni, si deve pertanto concludere che la decisione su opposizione del 27 ottobre 2000, con la quale la Visana ha chiesto all'assicurato il versamento di fr. 2'160.- a titolo di contributo alle spese di degenza ospedaliera per carenza del presupposto dell'esistenza di una comunione domestica, merita di essere confermata.
7.
Vertendo sull'assegnazione o il rifiuto di prestazioni assicurative, la procedura è gratuita (
art. 134 OG
). Giusta l'
art. 159 cpv. 2 OG
nessuna indennità è di regola assegnata alle autorità vincenti o agli organismi con compiti di diritto pubblico. Questo principio vale pure per gli assicuratori malattia (
DTF 118 V 169
consid. 7, 112 V 362).
Per questi motivi, il Tribunale federale delle assicurazioni pronuncia:
1.
In accoglimento del ricorso di diritto amministrativo, il giudizio cantonale del 27 agosto 2001 è annullato.
2.
Non si percepiscono spese giudiziarie né si assegnano ripetibili.
3.
La presente sentenza sarà intimata alle parti, al Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano, e all'Ufficio federale della sanità pubblica.
Lucerna, 6 marzo 2006
In nome del Tribunale federale delle assicurazioni
La Presidente della Ia Camera: Il Cancelliere: