bger · K_64/2000 · 2000-12-11 · fr
Assurance-maladie


[AZA 7]

K 64/00 Mh

Ière Chambre

composée des Juges fédéraux Lustenberger, Président, Schön,

Spira, Widmer et Leuzinger; Beauverd, Greffier

Arrêt du 11 décembre 2000

dans la cause

FUTURA Caisse-maladie et accident, rue du Nord 5, Martigny, recourante,

contre

C.________, intimée, représentée par Maître Alessandra Cambi, rue de Hesse 8-10, Genève,

et

Tribunal administratif du canton de Genève, Genève

A.- F. K.________ est affilié à la Caisse-maladie et accidents FUTURA (ci-après : la caisse) notamment pour l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie avec une franchise annuelle de 230 fr.

Le 23 janvier 1998, il a subi une intervention chirurgicale de réassignation sexuelle homme-femme.

Par ordonnance du 26 mai 1998, le Tribunal de première instance du canton de Genève a ordonné la rectification des actes d'état civil concernant la personne de F. K.________, en ce sens qu'elle est de sexe féminin et qu'elle porte désormais le prénom de C.________.

Par décision du 12 juin 1998, la caisse a refusé de prendre en charge les actes chirurgicaux et les traitements relatifs au changement de sexe de l'assurée. Saisie d'une opposition, elle l'a rejetée par décision du 30 juillet 1998.

Saisi d'un recours, le Tribunal administratif du canton de Genève a condamné la caisse à prendre en charge l'intégralité des frais liés à l'opération (jugement du 9 février 1999).

Par arrêt du 10 décembre 1999, le Tribunal fédéral des assurances a admis un recours formé par la caisse et a annulé ce jugement. Il a considéré, en résumé, que l'assurée n'avait pas droit à la prise en charge des actes chirurgicaux et des traitements relatifs au changement de sexe, du moment que l'opération de réassignation sexuelle avait été effectuée avant l'accomplissement d'une période d'observation de deux ans à compter du moment où une dysphorie de genre avait été seulement suspectée et sans même que des investigations psychiatriques et endocrinologiques eussent été effectuées (RAMA 2000 n° KV 106, p. 63).

B.- Les 31 août et 11 septembre 1998, C.________ a demandé à la caisse le remboursement de deux factures d'un montant de 331 fr. chacune. La première concernait diverses analyses médicales effectuées par le laboratoire X.________, ordonnées par le docteur G.________, spécialiste en médecine interne et endocrinologie. La seconde portait sur les honoraires du médecin prénommé, y compris des frais d'analyses de sang effectuées dans son cabinet.

Le docteur G.________ a attesté qu'un traitement hormonal associant Premarin et Primolut était nécessaire "à vie" ensuite de l'opération de réassignation sexuelle subie par l'assurée le 23 janvier 1998 (certificat du 6 août 1998).

La caisse ayant refusé de rembourser les factures précitées (décision du 2 octobre 1998), l'assurée a formé opposition.

Par décision du 20 novembre 1998, la caisse a rejeté l'opposition et maintenu son refus d'allouer des prestations jusqu'à ce que le Tribunal administratif du canton de Genève se prononçât sur le droit à la prise en charge des frais liés à l'opération du 23 janvier 1998.

C.- C.________ a recouru contre cette décision devant le tribunal administratif cantonal.

Par jugement du 14 mars 2000, celui-ci a annulé implicitement la décision sur opposition et condamné la caisse à prendre en charge le traitement litigieux. En outre, il a alloué à la prénommée une indemnité de 1500 fr. à titre de dépens.

D.- La caisse interjette recours de droit administratif contre ce jugement, dont elle requiert la réforme, en concluant au rétablissement de sa décision sur opposition, subsidiairement au renvoi de la cause à la juridiction cantonale pour nouveau jugement.

C.________ conclut, sous suite de dépens, au rejet du recours.

L'Office fédéral des assurances sociales n'a pas présenté de détermination.

Considérant en droit :

1.- Le litige porte sur le point de savoir si le traitement hormonal administré à l'intimée doit être pris en charge par la recourante au titre des prestations de l'assurance obligatoire des soins.

2.- a) Dans un certificat du 15 octobre 1998, produit à l'appui de l'opposition à la décision du 2 octobre précédent, le docteur G.________ a attesté que l'assurée requérait, sa vie durant, un traitement hormonal. Cette mesure thérapeutique était indispensable non seulement pour maintenir les caractères sexuels secondaires de type féminin, mais également pour prévenir le risque d'ostéoporose chez l'intéressée. A la suite de l'opération de réassignation sexuelle, celle-ci se trouve en effet dans la situation d'une femme ménopausée, chez qui l'absence d'hormones sexuelles suffisantes doit être compensée par la prise d'hormones de remplacement. Par ailleurs, ce traitement permet de protéger le système cardio-vasculaire fragilisé par la diminution des hormones naturelles. Le docteur G.________ a relevé que cette mesure thérapeutique n'aurait pas eu de raison d'être sans l'intervention de réassignation sexuelle homme-femme. Appelé à témoigner devant le juge délégué à l'instruction de la cause en instance cantonale, ce praticien a précisé qu'avant cette intervention, l'assurée suivait déjà un traitement en raison d'une hypertension artérielle assez sévère.

b) Sur le vu de l'arrêt de la Cour de céans du 10 décembre 1999, il est constant que l'intimée n'a pas droit au traitement litigieux en tant qu'il sert à maintenir les caractères sexuels secondaires de type féminin.

c) En revanche, qu'en est-il dans la mesure où cette mesure thérapeutique a également pour but de prévenir le risque d'ostéoporose ? Autrement dit, la question litigieuse est de savoir si l'on peut assimiler l'intimée, qui a changé de sexe à l'âge de cinquante ans ensuite d'une intervention chirurgicale, à une femme ménopausée ayant besoin d'un traitement hormonal pour prévenir l'ostéoporose.

Tel est bien le cas sur le vu du certificat du docteur G.________ (du 15 octobre 1998), lequel a attesté que sa patiente se trouve, à la suite de l'opération de réassignation sexuelle, dans la situation d'une femme ménopausée, chez qui l'absence d'hormones sexuelles suffisantes doit être compensée par la prise d'hormones de remplacement. Cet avis médical, confirmé devant le juge délégué à l'instruction de la cause en instance cantonale, n'est pas contesté par la recourante. A l'appui de son refus de prestations, celle-ci fait valoir toutefois que l'intimée n'aurait pas eu besoin d'un traitement hormonal sans l'opération de changement de sexe qu'elle a subie. Elle infère de cette constatation que l'intéressée n'a pas droit à la prise en charge du traitement litigieux. Il est vrai que, selon la jurisprudence, les interventions ou traitements complémentaires destinés à modifier les caractères sexuels secondaires ne font partie des prestations de l'assurance obligatoire des soins que si les conditions justifiant l'opération en cause sont réalisées (cf.
ATF 120 V 471
consid. 6b). Dans cette mesure, on a déjà relevé (consid. 2b) qu'en l'espèce le droit à des prestations pour le traitement hormonal litigieux doit être nié en tant que celui-ci sert à maintenir les caractères sexuels secondaires de type féminin. En revanche, dans le cas d'une personne qui se trouve dans la situation d'une femme ménopausée ensuite d'une opération de réassignation sexuelle homme-femme, rien ne s'oppose à la prise en charge d'un tel traitement s'il est destiné à prévenir l'ostéoporose, quand bien même ladite opération ne doit pas être prise en charge au titre de l'assurance obligatoire des soins (cf. RAMA 1997 n° KV 987 p. 290 consid. 3).

d) Cela étant, la recourante n'était pas en droit, par sa décision sur opposition du 20 novembre 1998, de refuser ses prestations pour le traitement litigieux. Le jugement entrepris n'est pas critiquable dans son résultat et le recours se révèle mal fondé.

3.- L'intimée, qui obtient gain de cause, est représentée par un avocat. Elle a droit à une indemnité de dépens pour l'instance fédérale (art. 159 al. 1 en relation avec l'
art. 135 OJ
).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances

prononce :

I. Le recours est rejeté.

II. Il n'est pas perçu de frais de justice.

III. La recourante versera à l'intimée la somme de 2500 fr.

(y compris la taxe à la valeur ajoutée) à titre de

dépens pour l'instance fédérale.

IV. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal administratif du canton de Genève et à l'Office fédéral des assurances sociales.

Lucerne, le 11 décembre 2000

Au nom du

Tribunal fédéral des assurances

Le Président de la Ière Chambre :

Le Greffier :