bger · K 106/05 · 2006-11-17 · it

Assicurazione contro le malattie | Assicurazione contro le malattie

Bundesgericht Eidgenössisches Versicherungsgericht 17.11.2006 K 106/05
Tribunal fédéral Tribunal fédéral des assurances 17.11.2006 K 106/05
Tribunale federale Tribunale federale delle assicurazioni 17.11.2006 K 106/05

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Corte delle assicurazioni sociali
del Tribunale federale
Causa {T 7}
K 106/05
Sentenza del 17 novembre 2006
IIa Camera
Composizione
Giudici federali Leuzinger, Presidente, Borella e Kernen; Grisanti, cancelliere
Parti
R.________, ricorrente, rappresentata da G.________
contro
Concordia Assicurazione svizzera malattie e infortuni, Bundesplatz 15, 6002 Lucerna, opponente
Istanza precedente
Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano
(Giudizio del 10 giugno 2005)
Fatti:
A.
R.________, nata nel 1955 e assicurata contro le malattie presso la Cassa malati Concordia, dall'età di sei anni circa, in seguito all'insorgere di una poliomielite, è affetta, tra le altre cose, da una grave patologia cronica polmonare.
In data 5 aprile 2004, accennando alla problematica respiratoria (grave e instabile forma di asma con decompensazioni ed esacerbazioni recidivanti) come pure ad aumentati dolori scheletrici e addominali, il medico curante dott. K.________, generalista, ha formulato all'indirizzo della Clinica X.________, presso la quale l'interessata, su prescrizione medica, si recava ormai da diversi anni per dei soggiorni stazionari, una richiesta di ricovero riabilitativo interdisciplinare per fine maggio - inizio giugno rilevando come la paziente necessitasse nei mesi estivi dell'aria montana e delle relative terapie per poter in qualche modo respirare. Con comunicazione del 26 aprile 2004, la Concordia ha informato la Clinica X.________ di non potere dare seguito alla domanda di garanzia per l'assunzione dei costi di degenza in quanto doveva dapprima verificare la necessità, nel caso di specie, della chiesta ospedalizzazione.
Esperiti i necessari accertamenti e preso atto della perizia affidata al dott. F.________, specialista in malattie polmonari, la Concordia ha rifiutato l'assunzione dei costi del ricovero, osservando in particolare come la degenza in esame non potesse essere considerata una riabilitazione medica nel senso tecnico-giuridico del termine e come, per il resto, facesse ad ogni modo difetto una necessità di ospedalizzazione poiché, oltre a rivelarsi oggettivamente inappropriate ed ineconomiche, le cure avrebbero potuto essere dispensate anche in ambito ambulatoriale (decisione del 16 agosto 2004 e decisione su opposizione del 22 ottobre 2004).
B.
Patrocinata da G.________, R.________ si è aggravata al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino, il quale, per pronuncia del 10 giugno 2005, ha respinto il ricorso e confermato l'operato dell'assicuratore malattia. In particolare, l'autorità giudiziaria cantonale ha negato il carattere riabilitativo della degenza di cui ha peraltro messo in evidenza anche l'inefficacia e l'ineconomicità.
C.
Sempre assistita da G.________, l'assicurata interpone ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, al quale chiede sostanzialmente l'annullamento del giudizio cantonale e l'assunzione delle spese del ricovero. Dei motivi si dirà, per quanto occorra, nei considerandi.
La Concordia propone la reiezione del gravame, mentre l'Ufficio federale della sanità pubblica ha rinunciato a determinarsi.
Diritto:
1.
Oggetto del contendere è la questione di sapere se a ragione o a torto i giudici cantonali abbiano negato l'assunzione, a carico dell'assicuratore malattia resistente, di un ulteriore ricovero presso la Clinica X.________ (Clinica che peraltro è stata chiusa per fine marzo 2005).
2.
2.1 A norma dell'
art. 24 LAMal
, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni previste agli articoli 32-34 LAMal. Le prestazioni comprendono tra l'altro gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (art. 25 cpv. 2 lett. a cifra 3 LAMal), la degenza nel reparto comune di un ospedale (art. 25 cpv. 2 lett. e LAMal) e i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti da un medico (art. 25 cpv. 2 lett. d LAMal).
Secondo l'
art. 32 LAMal
, le prestazioni di cui agli articoli 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici. L'
art. 56 cpv. 1 LAMal
dispone che il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura. Gli assicuratori malattia, chiamati a vigilare sul rispetto dell'economia di trattamento, possono e anzi devono rifiutare l'assunzione di provvedimenti terapeutici inutili o che avrebbero potuto essere rimpiazzati da altri, meno onerosi. Tale principio non concerne unicamente i rapporti tra assicuratori e fornitori di cure, bensì è ugualmente opponibile all'assicurato che non ha così alcun diritto all'assunzione e al rimborso di un trattamento non economico (
DTF 127 V 46
consid. 2b e i riferimenti ivi citati; cfr. pure la sentenza del 29 giugno 2004 in re B., K 35/04, consid. 3).
2.2 L'obbligo, per gli assicuratori malattia, di concedere delle prestazioni in caso di trattamento stazionario presuppone innanzitutto che la persona assicurata soggiorni in un ospedale, vale a dire in un istituto o in suo reparto, preposto alla cura stazionaria di malattie acute oppure all'attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (
art. 39 cpv. 1 LAMal
). Inoltre, si deve essere in presenza di una malattia che renda necessari un trattamento acuto oppure una riabilitazione medica in condizioni ospedaliere. La necessità di ospedalizzazione ("Spitalbedürftigkeit") in tal senso si realizza, da un lato se i provvedimenti diagnostici e terapeutici necessari possono essere praticati in modo appropriato unicamente in un ospedale, e dall'altro se si sono esaurite le possibilità di una cura ambulatoriale e solo una terapia in ambito ospedaliero presenti delle possibilità di successo. L'obbligo di fornire delle prestazioni per soggiorno ospedaliero può giustificarsi anche se lo stato di salute dell'assicurato non lo rende indispensabile, ma il ricovero si impone per la particolare situazione personale e la cura medica non può essere realizzata al di fuori di una tale struttura (
DTF 126 V 326
consid. 2b con riferimenti).
2.3 La legge non definisce ulteriormente i provvedimenti medici di riabilitazione ai sensi dell'art. 25 cpv. 2 lett. d LAMal. Secondo Eugster (Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, cifra marg. 142 segg.), i provvedimenti medici di riabilitazione si caratterizzano per il fatto che il trattamento della malattia è di per sé terminato per lasciare spazio a forme di terapia destinate a trattarne i postumi. La riabilitazione medica segue il trattamento dell'affezione e si propone di eliminare, mediante provvedimenti medici, il danno arrecato dalla malattia o dal suo trattamento alle capacità fisiche o psichiche. Nel caso di malattie croniche, la riabilitazione serve a conservare o addirittura a migliorare le funzioni residue. La riabilitazione medica può avvenire in forma ambulatoriale, in ambito semi-ospedaliero, in una casa di cura o in una clinica specializzata, nel qual caso devono essere adempiute le condizioni per un soggiorno in ambito ospedaliero. La necessità di un soggiorno in ambito ospedaliero si determina in funzione dell'intensità del trattamento, del grado di impedimento, del genere delle cure richieste, della gravità della malattia principale o dell'intervento di complicazioni che vengono ad aggiungersi alle patologie già esistenti (
DTF 126 V 327
consid. 2c).
2.4 Non menzionate dal legislatore sono infine le cure di convalescenza ("Erholungskuren"), per le quali gli assicuratori malattia, al pari di quanto valeva nel previgente ordinamento (
DTF 109 V 271
consid. 4), non sono tenuti a fornire alcuna prestazione obbligatoria. Le cure di convalescenza servono, senza che esista una necessità di cure e di trattamenti particolari, al riposo e al ristabilimento dopo affezioni che hanno compromesso in modo essenziale lo stato generale. Criterio determinante per la differenziazione tra cure di convalescenza, non a carico dell'assicurazione obbligatoria, e riabilitazione medica è l'obiettivo della misura (
DTF 126 V 327
consid. 2d).
3.
Tutto ben ponderato, questo Tribunale ritiene di potere condividere la valutazione espressa dai giudici di prime cure. Insieme alla precedente istanza, sulla base degli atti all'inserto si può infatti concludere che la ricorrente non necessitava di un trattamento ospedaliero o di provvedimenti riabilitativi stazionari ai sensi degli art. 25 cpv. 2 lett. d-e LAMal.
3.1 A prescindere dalla qualifica esatta del trattamento in questione quale cura riabilitativa o cura di convalescenza, è sufficiente constatare come facesse difetto nell'evenienza concreta la necessità di ospedalizzazione (consid. 2.2), indispensabile per il riconoscimento di una riabilitazione medica stazionaria (cfr. ad es. anche la sentenza del 17 giugno 2002 in re H., K 112/01, consid. 2).
3.2 Dopo avere ripercorso l'anamnesi ed avere tra le altre cose, sulla base dei valori a disposizione, messo convincentemente in dubbio l'attendibilità della diagnosi di asma bronchiale posta dai sanitari intervenuti in precedenza, il dott. F.________ (peraltro esterno all'amministrazione) ha in particolare rilevato come l'abbandono del consumo di sigarette (quantificato dall'interessata stessa, in occasione della visita del 13 maggio 2004, in almeno un mezzo pacchetto dopo essere stato in precedenza di 1-2 pacchetti al giorno) rappresentasse la misura terapeutica maggiormente efficace e come ad ogni modo il necessario trattamento avrebbe potuto effettuarsi anche a domicilio, se del caso con l'ausilio del servizio Spitex per un competente controllo della cura. Se proprio un trattamento stazionario doveva entrare in linea di considerazione, questo avrebbe dovuto avvenire - in considerazione di un disturbo di conversione e di personalità istrionica risultante dagli atti - in una struttura psichiatrica (referto 26 maggio 2004 del dott. F.________).
3.3 A ciò si aggiunge che per analoghe considerazioni riportate sempre nel rapporto del predetto specialista e tenuto conto della specifica patologia polmonare di cui era affetta l'interessata (broncopatia cronico-ostruttiva enfisematosa), le cure dispensate presso la C.________ non avrebbero sortito alcun effetto positivo oggettivamente riscontrabile ("Die gelieferten Daten der Klinik X.________ zeigen keinerlei Besserung des Zustandes der Patientin während der zum Teil mehrmonatigen Aufenthalten"). Addirittura, il dott. F.________ ha affermato che soggiorni di cura in quota non sarebbero di alcun beneficio comprovato ("Höhenaufenthalte bringen der Patientin für ihre Lungenkrankheit nachgewiesenermassen nichts"). In queste circostanze, anche l'utilità e l'efficacia del ricovero risultavano fortemente compromesse.
3.4 A nulla serve per contro il richiamo ricorsuale alle dichiarazioni rese il 28 febbraio 2005 dal dott. Q.________, capo del servizio di pneumologia presso l'Ospedale Z.________, che ha riferito di conoscere e avere in cura l'assicurata fin dagli inizi degli anni '90. Se è pur vero che in tale occasione lo specialista in parola ha affermato che un trattamento riabilitativo interdisciplinare stazionario rappresentava, a suo modo di vedere, "la soluzione migliore nel contesto dei complessi problemi di salute della signora R.________", esprimendo per il resto, tenuto conto delle precedenti esperienze, dubbi a proposito delle possibilità di successo di un trattamento ambulatoriale, ciò non toglie che l'attendibilità di queste conclusioni appare ampiamente relativizzata dalle valutazioni espresse in sede amministrativa, allorché lo stesso sanitario in data 18 giugno 2004, prendendo posizione sulle conclusioni del dott. F.________, dopo avere osservato come la paziente avesse tratto dai periodi di "riabilitazione" a Davos soprattutto un beneficio psicologico marcato, ebbe modo di accettare, dal profilo prettamente sanitario, le grosse riserve rilevate dall'esperto incaricato dalla Concordia e da quest'ultima utilizzate per negare il ricovero presso la Clinica X.________. Senza dimenticare che lo stesso dott. Q.________ aveva ammesso in quella sede la possibilità di rivedere l'approccio globale della paziente, anche se non a breve termine, e si era ripromesso di cercare delle soluzioni alternative per il futuro.
3.5 Per il resto, si osserva che anche la più recente presa di posizione del dott. Q.________ del 28 febbraio 2005 getta comunque delle non indifferenti ombre sull'efficacia delle cure proposte. Lo specialista ha infatti riconosciuto che tenendo unicamente conto degli esami funzionali respiratori non si sarebbe ottenuto nessun miglioramento sebbene si sia riscontrato, anche se non in maniera costante, una riduzione del fabbisogno di farmaci, una riduzione del fabbisogno di ossigeno e un miglioramento nella risposta soggettiva allo sforzo e un miglioramento delle condizioni generali.
3.6 Quanto al fatto che l'insorgente avrebbe nel frattempo abbandonato l'abitudine di consumo nicotinico, esso non modifica l'esito del giudizio. D'altra parte non va dimenticato che la decisione impugnata si è fondata, quantomeno su questo punto, anche su dichiarazioni rese dall'assicurata stessa (v. perizia 26 maggio 2004 del dott. F.________ a proposito del consumo di almeno mezzo pacchetto di sigarette al giorno).
3.7 Stante quanto precede, si può concludere che i primi giudici hanno correttamente fatto uso del loro potere di apprezzamento accordando pieno valore probatorio al rapporto, convincente, del dott. F.________ e scartandosi dai pareri dei medici curanti (cfr.
DTF 125 V 353
consid. 3b/cc con riferimenti). Ne discende che il ricorso è infondato. Pertanto, il giudizio impugnato merita piena conferma.
Per questi motivi, il Tribunale federale delle assicurazioni pronuncia:
1.
Il ricorso di diritto amministrativo è respinto.
2.
Non si percepiscono spese giudiziarie.
3.
La presente sentenza sarà intimata alle parti, al Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano, e all'Ufficio federale della sanità pubblica.
Lucerna, 17 novembre 2006
In nome del Tribunale federale delle assicurazioni
La Presidente della IIa Camera: Il Cancelliere: