bger · K_70/2003 · 2004-10-14 · it
del contendere in questa sede è il diritto dell'assicurato, fondato sul principio della tutela della buona fede, al rimborso della totalità dei costi - e quindi non solo di quelli riconosciuti in sede cantonale in base alla LAMal - insorti a seguito della degenza ospedaliera e conseguente intervento chirurgico avvenuti in reparto semi-privato dal 12 al 15 dicembre 2001 e che sono stati causati dai postumi dell'infortunio avvenuto nel 1988.
Assicurazione contro le malattie


Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Corte delle assicurazioni sociali

del Tribunale federale

Causa

{T 0}

K 70/03

Sentenza del 14 ottobre 2004

IIa Camera

Composizione

Giudici federali Borella, Presidente, Lustenberger e Buerki Moreni, supplente; Grisanti, cancelliere

Parti

L.________, ricorrente, rappresentato dall'avv. Andrea Lenzin, via Zurigo 5, 6901 Lugano,

contro

Cassa malati Intras, rue Blavignac 10, 1227 Carouge, opponente

Istanza precedente

Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano

(Giudizio del 5 maggio 2003)

Fatti:

A.

A.a L.________, nato nel 1974, domiciliato ad X.________, ma residente a Losanna (attualmente a Ginevra) per motivi professionali, dal 1° luglio 1996 è obbligatoriamente assicurato in caso di malattia presso la Cassa malati Intras, con la quale egli ha pure concluso alcune assicurazioni complementari, segnatamente per la copertura in caso di degenza ospedaliera nel reparto semi-privato (assicurazione complementare "quadra +").

Nel corso del mese di luglio 2001, l'interessato, che già in precedenza era stato sottoposto ad intervento chirurgico in seguito ad un infortunio calcistico occorsogli nel 1988, ha manifestato dolori alla spalla destra. Accertata l'origine infortunistica dei disturbi, riconducibili all'evento del 1988, l'assicurato è stato ricoverato presso il reparto semi-privato della Clinica Y.________ dal 12 al 15 dicembre 2001 e sottoposto ad un nuovo intervento operatorio.

Al momento della recidiva L.________ era assicurato per il rischio infortunio, tramite il datore di lavoro, presso la Zurigo Assicurazioni con una copertura che eccedeva il minimo obbligatorio, mentre al momento dell'infortunio lo era presso l'Helvetia, ora Helsana Assicurazioni.

A.b Con scritto pervenuto all'agenzia Intras di Lugano il 10 dicembre 2001, la Clinica Y.________ ha chiesto all'assicuratore malattie di trasmetterle una garanzia di pagamento per la degenza di L.________ nel reparto semi-privato e l'imminente intervento chirurgico. A sua volta l'Intras, in data 11 dicembre 2001 ha chiesto alcuni chiarimenti in particolare in merito alla diagnosi riscontrata e al periodo di ospedalizzazione previsto. Tali informazioni sono state trasmesse ad Intras solo il 29 gennaio 2002.

A.c Con decisione del 22 gennaio 2002 l'assicuratore malattia ha respinto la richiesta di L.________ tendente al rimborso dei costi operatori e di degenza presso la predetta clinica per il fatto che il rischio infortunio non sarebbe mai stato assicurato presso Intras.

In seguito all'opposizione presentata dall'avv. Andrea Lenzin per conto dell'interessato, l'Intras, mediante scritto del 1° marzo 2002, ha parzialmente accolto la richiesta limitando l'assunzione alle spese di trattamento imputabili all'assicurazione malattia obbligatoria.

B.

Dopo avere vanamente chiesto l'emanazione di una nuova decisione formale ai sensi della legislazione federale in materia, l'assicurato, rappresentato dal suo patrocinatore, è insorto contro il provvedimento dell'assicuratore malattia al Tribunale delle assicurazioni del Canton Ticino, chiedendo la condanna dell'Intras all'assunzione di tutte le spese, ammontanti a fr. 8'646.20, inerenti alle prestazioni mediche e ospedaliere fornite in occasione del ricovero presso la Clinica Y.________ nel reparto semi-privato, oltre a interessi del 5% a decorrere dal 20 febbraio 2002.

Con pronunzia del 5 maggio 2003, la Corte cantonale ha respinto la domanda sia dal profilo dell'assicurazione sociale obbligatoria sia da quello relativo alle assicurazioni complementari. In particolare, rilevata la correttezza - secondo i criteri della LAMal - del rimborso operato dall'assicuratore malattia che ha applicato la tariffa del Cantone di domicilio, il Tribunale di prime cure, negando l'obbligo di assunzione per le ulteriori prestazioni dispensate nel corso della degenza a Losanna, ha escluso che l'assicurato potesse richiamarsi alla tutela, costituzionalmente garantita, della buona fede per avere l'assicuratore in parola fornito informazioni errate sulle quali l'interessato potesse poi avere fatto affidamento e avere fondato il proprio diritto a prestazioni complementari a quelle previste dalla legge federale sull'assicurazione malattia obbligatoria.

C.

Appellandosi nuovamente al principio della protezione della buona fede, L.________, sempre patrocinato dall'avv. Lenzin, insorge contro il giudizio cantonale con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, al quale ripropone la richiesta di assunzione, da parte dell'Intras, dell'integralità dei costi fatturati in seguito alla predetta degenza, e più precisamente il rimborso dell'importo fr. 7'828.40, oltre ad interessi del 5% dal 20 febbraio 2002.

In data 20 giugno 2003 il patrocinatore dell'assicurato ha trasmesso alla presente Corte copia dello scritto 11 giugno 2003 inviatogli della clinica Y.________, in cui si indica in sei giorni il termine usuale per rispondere a una richiesta di garanzia di pagamento e si rimanda a una specifica convenzione conclusa tra la conferenza degli assicuratori malattia e infortuni (Cosana) e la Clinica Y.________ in vigore dal 2000. Convenzione che l'assicuratore malattia interessato ha fatto pervenire in data 17 luglio 2003.

Chiamati a pronunciarsi sul gravame, l'Intras ha proposto di respingerlo, mentre l'Ufficio federale delle assicurazioni sociali, divisione malattia e infortuni, dal 1° gennaio 2004 integrata nell'Ufficio federale della sanità pubblica, non si è determinato.

Diritto:

1.

Unico oggetto del contendere in questa sede è il diritto dell'assicurato, fondato sul principio della tutela della buona fede, al rimborso della totalità dei costi - e quindi non solo di quelli riconosciuti in sede cantonale in base alla LAMal - insorti a seguito della degenza ospedaliera e conseguente intervento chirurgico avvenuti in reparto semi-privato dal 12 al 15 dicembre 2001 e che sono stati causati dai postumi dell'infortunio avvenuto nel 1988.

2.

Con l'entrata in vigore, il 1° gennaio 2003, della legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000, sono state apportate diverse modifiche alla LAMal. Nel caso in esame, tuttavia, si applicano le disposizioni in vigore fino al 31 dicembre 2002, poiché da un punto di vista temporale sono di principio determinanti le norme in vigore al momento della realizzazione dello stato di fatto (in concreto: l'avvenuta degenza a fine 2001) che deve essere valutato giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche ed il giudice delle assicurazioni sociali, ai fini dell'esame della vertenza, si fonda di regola sui fatti che si sono realizzati fino al momento dell'emanazione della decisione (su opposizione) in lite (
DTF 129 V 4
consid. 1.2 con riferimenti).

3.

3.1 Dal giudizio impugnato risulta che la Corte cantonale ha esaminato la vertenza sotto l'aspetto dell'assicurazione sociale contro le malattie, delle assicurazioni complementari come pure dal profilo della buona fede, giungendo alla conclusione che l'assicurato non poteva pretendere prestazioni a complemento di quanto previsto dalla LAMal.

3.2 Con il ricorso di diritto amministrativo l'assicurato si prevale, a fondamento delle proprie pretese, di una violazione del principio della tutela della buona fede di cui all'
art. 9 Cost.
, e fa notare che, con il suo comportamento, l'Intras l'avrebbe indotto a ritenere che la copertura assicurativa presso tale compagnia gli avrebbe garantito il pieno rimborso della degenza in esame in reparto semi-privato.

4.

4.1 Secondo l'
art. 104 lett. a OG
con il ricorso di diritto amministrativo il ricorrente può far valere la violazione del diritto federale, quindi anche dei diritti costituzionali e in particolare di quelli tutelati dagli
art. 9 e 29 cpv. 2 Cost.
(
DTF 126 V 253
consid. 1a, 121 V 288 consid. 3 e sentenze ivi citate). In via giurisprudenziale il Tribunale federale ha riconosciuto che il ricorso di diritto amministrativo può assumere funzione di ricorso di diritto pubblico quando è proposto contro violazioni di diritto costituzionale commesse dall'autorità cantonale in materie sottoposte al controllo giurisdizionale dell'autorità federale agente quale giudice amministrativo (
DTF 121 V 288
consid. 3 e sentenze ivi citate).

4.2 Conformemente all'
art. 12 cpv. 2 e 3 LAMal
, le prestazioni fondate sulle assicurazioni complementari, come sono anche quelle relative all'assunzione dei costi in caso di ospedalizzazione in divisione semi-privata, diversamente da quanto previsto dalla LAMI, sono rette dalla legge federale sul contratto d'assicurazione del 2 aprile 1908 (LCA; RS 221.229.1). Ne discende che di principio al giudice delle assicurazioni sociali non possono più essere deferiti litigi di natura privata che possono insorgere in questo ambito tra assicuratori e assicurati (
DTF 126 V 23
consid. 1, 124 V 135 consid. 3, 123 V 328 consid. 3a).

5.

Le prestazioni di cui il ricorrente chiede in concreto il rimborso, seppur fondate sulla buona fede, emanano sostanzialmente dall'ambito applicativo delle assicurazioni complementari concluse in virtù della LCA. Se ne deve pertanto concludere che questa Corte non può entrare nel merito del ricorso, che non verte, a ben vedere, su una questione di diritto amministrativo federale, bensì di diritto civile (si veda in proposito la sentenza del 14 dicembre 1998 in re B., K 152/97, pubblicata in RDAT 1999 II no. 68 pag. 249). Il ricorso di diritto amministrativo va pertanto dichiarato irricevibile.

In tali condizioni, non mette conto di esaminare ulteriormente l'ammissibilità dei nuovi mezzi di prova, trasmessi posteriormente al termine di ricorso (
art. 106 cpv. 1 e 132 OG
) e al di fuori di un secondo scambio degli allegati (
DTF 127 V 353
).

6.

6.1 Giusta l'
art. 32 cpv. 4 lett. b OG
, ove la legge non disponga altrimenti, un termine si reputa osservato se un atto, che andava presentato ad un'autorità cantonale, perviene tempestivamente al Tribunale o ad un'altra autorità federale. Per il capoverso 5, questi atti devono essere trasmessi senza indugio all'autorità competente. L'obbligo dell'autorità incompetente di trasmettere d'ufficio un incarto a quella competente configura un principio generale del diritto amministrativo e delle assicurazioni sociali (
DTF 125 V 507
consid. 4d, 111 V 406; VSI 1995 pag. 199 consid. 3b).

6.2 Secondo la giurisprudenza, la trasmissione d'ufficio avviene senz'altro se il rimedio di diritto è stato indicato in maniera errata dall'autorità giudiziaria competente (si veda in proposito l'
art. 107 cpv. 3 OG
; RAMI 1998 no. KV 50 pag 502 consid. 3; sentenza inedita del 9 aprile 1998 in re P. consid. 2, K 12/98). Se, per contro, l'assicurato è patrocinato da un avvocato e l'indicazione dei rimedi di diritto nel dispositivo del giudizio impugnato è avvenuta correttamente, una trasmissione del ricorso di diritto amministrativo da parte del Tribunale federale delle assicurazioni all'autorità competente non si impone (RAMI 1998 no. KV 50 pag. 504 consid. 3).

7.

7.1 Dal giudizio impugnato emerge che il Tribunale cantonale ha esaminato la questione della tutela della buona fede al capitolo A., intitolato "Assicurazione obbligatoria", e ha indicato nel dispositivo, nel rispettivo spazio, quale rimedio di diritto il ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni. Al capitolo B., intitolato "assicurazioni complementari", la Corte di prima istanza ha per contro esaminato il diritto a prestazioni complementari, indicando quale rimedio giuridico per una loro eventuale contestazione la via del ricorso per riforma al Tribunale federale.

7.2 Come evidenziato in precedenza, l'invocazione della protezione della buona fede tende nel caso di specie al riconoscimento di prestazioni emananti dal campo applicativo delle assicurazioni complementari, in quanto tali rette dalla LCA. L'esame della fondatezza della pretesa da parte della Corte cantonale andava quindi effettuata nell'ambito dell'esame di queste ultime oppure separatamente, mentre il rimedio giuridico non era quello del ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, bensì, se del caso, del ricorso per riforma al Tribunale federale (art. 43 segg. OG). In tale evenienza, il ricorso andava presentato al Tribunale cantonale delle assicurazioni conformemente all'
art. 54 cpv. 1 OG
(RAMI 1998 no. KV 50 pag. 504 consid. 3).

L'indicazione del rimedio di diritto da parte della Corte cantonale è tuttavia solo apparentemente errato, in quanto il dispositivo indica espressamente la via ricorsuale da seguire in materia di assicurazioni complementari.

7.3 In tali condizioni e alla luce del fatto che la vera natura giuridica della lite non poteva sfuggire al patrocinatore di L.________, che poteva e doveva riconoscere, nelle circostanze concrete, il vero senso del dispositivo e agire di conseguenza eventualmente avvalendosi di entrambi i rimedi, il gravame non va trasmesso all'autorità competente ai sensi dell'
art. 54 cpv. 1 OG
.

Per questi motivi, il Tribunale federale delle assicurazioni pronuncia:

1.

Il ricorso di diritto amministrativo è irricevibile.

2.

Non si percepiscono spese giudiziarie.

3.

La presente sentenza sarà intimata alle parti, al Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano, e all'Ufficio federale della sanità pubblica.

Lucerna, 14 ottobre 2004

In nome del Tribunale federale delle assicurazioni

Il Presidente della IIa Camera: Il Cancelliere: