bger · K_180/2005 · 2006-12-21 · de
Krankenversicherung
Krankenversicherung


Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Prozess {T 7}

K 180/05

Urteil vom 21. Dezember 2006

II. Kammer

Besetzung

Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Borella und Kernen; Gerichtsschreiberin Fleischanderl

Parteien

Xundheit Öffentliche Gesundheitskasse Schweiz, Pilatusstrasse 28, 6003 Luzern, Beschwerdeführerin,

gegen

F.________, 1967, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Rechtsanwalt Urs Schaffhauser, Seidenhofstrasse 14,

6003 Luzern

Vorinstanz

Verwaltungsgericht des Kantons Luzern, Luzern

(Entscheid vom 28. September 2005)

Sachverhalt:

A.

Die 1967 geborene F.________ war als Angestellte der in der Schweiz domizilierten Firma S.________ AG bei der Öffentlichen Krankenkasse Luzern (ÖKK; seit 1. Januar 2004: Xundheit Öffentliche Gesundheitskasse Schweiz [nachfolgend: Xundheit]) kollektivvertraglich nach KVG krankentaggeldversichert. Auf Grund einer am 14. Juli 2003 eingetretenen Erkrankung wurde sie zunächst zu 50 % und ab 21. Juli 2003 zu 100 % arbeitsunfähig geschrieben. Die S.________ AG beendete das Arbeitsverhältnis auf Ende Oktober 2003.

Mit Datum vom 10. November 2003 reiste F.________ zu ihren in Asien (Y.________) lebenden Eltern. Nach ihrer Ankunft verschlechterte sich ihr Gesundheitszustand derart, dass sie am 14. November 2003 das Hospital H.________ aufsuchte und dort wegen Tuberkuloseverdacht zurückbehalten wurde. Nach Bestätigung der entsprechenden Diagnose hatte sich F.________ einer mehrmonatigen Behandlung zu unterziehen. Infolge häufigen Medikamentenwechsels und nicht wunschgemässen Behandlungsverlaufs musste sie die auf Ende Januar 2004 geplante Rückkehr in die Schweiz immer wieder hinausschieben, bis schliesslich Ende August 2004 eine Heimreise möglich war.

Anfangs Dezember 2003 hatte F.________ bei der Xundheit um Übertritt in die Einzeltaggeldversicherung ersucht, welcher bewilligt wurde. Mit Verfügung vom 4. Oktober 2004, bestätigt durch Einspracheentscheid vom 18. November 2004, weigerte sich der Krankenversicherer jedoch, für die Zeit vom 11. November 2003 bis 31. August 2004 Taggeldleistungen zu entrichten.

B.

Die hiegegen erhobene Beschwerde, mit welcher F.________ beantragen liess, die Xundheit habe ihr die seit dem 1. November 2003 gesetzlich und vertraglich geschuldeten Leistungen (Krankentaggelder) auszurichten, hiess das Verwaltungsgericht des Kantons Luzern, soweit es darauf eintrat, teilweise gut und hob den angefochtenen Einspracheentscheid insoweit auf, als es den Krankenversicherer verpflichtete, Krankentaggelder für die Zeit vom 14. November 2003 bis 31. August 2004 auszuzahlen (Entscheid vom 28. September 2005).

C.

Die Xundheit führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde und stellt das Rechtsbegehren um Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides, soweit dieser die Erbringung von Taggeldleistungen für den Auslandaufenthalt der Versicherten vom 14. November 2003 bis 31. August 2004 vorsehe.

Während das kantonale Gericht und F.________ auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen lassen, verzichtet das Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung.

D.

Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat am 21. Dezember 2006 eine parteiöffentliche Beratung durchgeführt.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.

Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin für die Zeit des Auslandaufenthaltes der Versicherten Krankentaggelder zu entrichten hat.

2.

2.1 Unter Geltung des KUVG bestand für die Zeit des Aufenthaltes im Ausland prinzipiell kein Anspruch der versicherten Person auf Taggelder, sofern ein solcher in den Statuten der jeweiligen Krankenkasse nicht vorgesehen war (
BGE 118 V 50
Erw. 1 mit Hinweis). Das am 1. Januar 1996 in Kraft getretene KVG wollte am Territorialitätsprinzip, wie es unter dem KUVG gegolten hatte, grundsätzlich nichts ändern. Dies ergibt sich für die obligatorische Krankenpflegeversicherung aus
Art. 34 Abs. 2 KVG
sowie
Art. 36 Abs. 2 KVV
und trifft auch auf die Krankentaggeldversicherung zu (RKUV 2001 Nr. KV 168 S. 259 Erw. 2c mit Hinweis [Urteil P. vom 30. April 2001, K 92/99]).

2.2 Die freiwillige Taggeldversicherung ist im Gegensatz zur obligatorischen Krankenpflegeversicherung gesetzlich wenig durchnormiert (RKUV 2001 Nr. KV 168 S. 260 Erw. 3b mit Hinweis [Urteil P. vom 30. April 2001, K 92/99]). Das KVG setzt bei der freiwilligen Taggeldversicherung nur die tragenden Eckpfeiler; alles Übrige kann in den kasseneigenen Regelungen vereinbart werden, die jedoch keinen zwingenden Bestimmungen des KVG und allgemeinen verfassungs-, verwaltungs- oder sozialversicherungsrechtlichen Prinzipien widersprechen dürfen. Die Versicherungsbedingungen können die Versicherten in diesen Grenzen mit Bezug auf das Beitritts-, Leistungs- und Prämienrecht gegenüber dem KVG besser stellen (Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 2. Aufl., S. 405 Rz 15 und FN 51 f., S. 773 f. Rz 1096 und FN 1712 ff.).

2.2.1 Die Normen zur freiwilligen Taggeldversicherung (
Art. 67-77 KVG
;
Art. 107-109 KVV
) enthalten keine spezifische Regelung zum Taggeldanspruch während eines Auslandaufenthaltes, sodass die Krankenversicherer - nach dem hievor Dargelegten - bezüglich der Reglementierung der Krankentaggeldversicherung innerhalb bestimmter Schranken grundsätzlich frei sind. Wie bereits unter dem KUVG können sie in ihren Statuten somit die Ausrichtung von Krankentaggeld für die Zeit eines Auslandaufenthaltes vorsehen (RKUV 2001 Nr. KV 168 S. 259 Erw. 3a mit Hinweisen [Urteil P. vom 30. April 2001, K 92/99]).

2.2.2 Ziff. 4.1.5. Satz 1 des KVG-Taggeldreglements, Ausgaben 2003 und 2004, der Beschwerdeführerin (nachfolgend: Taggeldreglement) stipuliert unter der Rubrik "Arbeitsunfähigkeit im Ausland", dass die versicherten Taggelder bei privaten Ferienreisen ins Ausland nur bei Spitalaufenthalt ausgerichtet werden. Gemäss Ziff. 4.1.6. Satz 1 des Taggeldreglements ("Auslandaufenthalt bei Arbeitsunfähigkeit") besteht sodann während der Zeit des Auslandaufenthaltes kein Anspruch auf Leistungen, sofern sich ein arbeitsunfähiges Mitglied, das Anspruch auf Leistungen hat, ohne Zustimmung der Kasse ins Ausland begibt. Im Rahmen ihres zweiten Kapitels ("Umfang der Kostenübernahme") sieht die KVV in Art. 36 Abs. 2 unter der Marginalie "Leistungen im Ausland" vor, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten der Behandlungen übernimmt, die in Notfällen im Ausland erbracht werden. Ein Notfall besteht nach dieser Bestimmung, wenn Versicherte bei einem vorübergehenden Auslandaufenthalt einer medizinischen Behandlung bedürfen und eine Rückreise in die Schweiz nicht angemessen ist. Kein Notfall liegt hingegen vor, wenn sich Versicherte zum Zwecke dieser Behandlung ins Ausland begeben.

Ein Taggeldanspruch kann somit nach den Versicherungsbedingungen der Beschwerdeführerin auch für den Fall eines Auslandaufenthaltes (weiter) bestehen, sofern vorgängig eine entsprechende Bewilligung eingeholt wird. Tritt hingegen die Arbeitsunfähigkeit während einer privaten Ferienreise im Ausland ein, so werden die versicherten Taggeldleistungen nur bei einem - unfreiwillig erfolgten - Spitalaufenthalt ausgerichtet.

3.

3.1 Wie sich aus den Unterlagen, namentlich der vorinstanzlichen Beschwerdebegründung (S. 5 ff.) sowie einer mit "Kontakte mit ÖKK" betitelten Aktennotiz ergibt, bestanden während der Abwesenheit der Beschwerdegegnerin diverse telefonische Kontakte zwischen einem Mitarbeiter der vormaligen Arbeitgeberin der Versicherten, der S.________ AG, welcher sich um die Belange der Beschwerdegegnerin in der Schweiz kümmerte, sowie der Beschwerdeführerin. So unterzeichnete die Versicherte am 7. Dezember 2003 den Antrag auf Übertritt in die Einzeltaggeldversicherung und sandte diesen in die Schweiz an ihre Kontaktperson zurück, die das Gesuch ihrerseits am 21. Dezember 2003 an den Krankenversicherer weiterleitete. Am 23. Dezember 2003 bestätigte eine Mitarbeiterin der Beschwerdeführerin auf entsprechende telefonische Fragestellung durch die Kontaktperson hin, dass ärztliche Auslandszeugnisse akzeptiert würden, sofern auf Englisch verfasst. Am 13. Januar 2004 meldete der Mitarbeiter der S.________ AG sich erneut bei der Beschwerdeführerin, um sich nach dem Verfahrensstand bezüglich Übertritt in die Einzeltaggeldversicherung zu erkundigen und gleichzeitig mitzuteilen, dass die Beschwerdegegnerin derzeit auf Grund ihres Gesundheitszustandes reiseunfähig sei. Seitens des Krankenversicherers wurde ausgeführt, dass sich arbeitsunfähige Versicherte, um weiterhin Krankentaggeldleistungen zu erhalten, vor einem Auslandaufenthalt normalerweise abzumelden hätten, es sich aber hier um einen speziell gelagerten Fall handle. Des Weitern erfolgte der Hinweis, dass sich die Beschwerdegegnerin nach ihrer Rückkehr in die Schweiz mitsamt ihrer Arztzeugnisse bei der Beschwerdeführerin melden solle, damit die Angelegenheit besprochen werden könne. Auf Grund der fortdauernden Behandlung in Asien musste die ursprünglich für Januar 2004 vorgesehene Rückkehr der Beschwerdegegnerin mehrmals verschoben werden. Dieser Umstand wurde der Beschwerdeführerin jeweils telefonisch durch die Kontaktperson mitgeteilt (Mitte Januar, 15. März und 11. Mai 2004).

3.2 Unbestrittenermassen hat sich die - arbeitsunfähig geschriebene und Taggeldleistungen beziehende - Beschwerdegegnerin vorgängig ihrer Reise nach Asien nicht bei der Beschwerdeführerin abgemeldet bzw. nicht deren Zustimmung eingeholt. Es handelt sich bei der vorliegend zu beurteilenden Konstellation indessen, worauf die Mitarbeiterin der Beschwerdeführerin selber denn auch zu Recht hingewiesen hat, um eine (medizinische) Ausnahmesituation. Tatsächlich begab sich die Versicherte nur deshalb zu ihren Eltern nach Y.________, weil die Ärzte in der Schweiz zwar eine Virusinfektion bejaht hatten, jedoch offenbar weder in der Lage waren, die - sich nachträglich aus den Untersuchungen in Asien ergebende - Diagnose einer Tuberkulose zu stellen, noch eine effiziente Therapie zu verschreiben. In der Folge ging es ihr gesundheitlich immer schlechter, sodass schliesslich kaum noch die alleinige Besorgung der Einkäufe möglich war. Da sie in der Schweiz über keine familiäre Unterstützung verfügte, auf sich selbst gestellt indes nicht mehr zurechtkam, suchte die Beschwerdegegnerin letztendlich Hilfe bei ihren in Asien lebenden Eltern. Mit dieser, sich insbesondere in Anbetracht der aus retrospektiver Optik unverständlich erscheinenden Vorgehensweise der schweizerischen Ärzteschaft (vgl. dazu auch den Bericht des Vertrauensarztes der Beschwerdeführerin, Dr. med. A.________, vom 16. Dezember 2004) als sehr speziell erweisenden Sachlage konfrontiert, hat die Beschwerdeführerin sich zu Recht nicht dahingehend geäussert, den die Beschwerdegegnerin letztlich rettenden Auslandaufenthalt im Sinne der mehrmonatigen stationären Behandlung - die Versicherte wurde, nachdem sie am 14. November 2003 ins Hospital H.________ eingeliefert war, am 3. Dezember 2003 in das auf Tuberkulosefälle spezialisierte Hospital L.________ verlegt - abzulehnen.

3.2.1 Dieses zumindest anfänglich an den Tag gelegte, in Anbetracht des Umstands, dass die Durchführung einer wirksamen Therapie nicht zuletzt auch im Interesse des Krankenversicherers lag, in allen Teilen nachvollziehbare Verhalten der Beschwerdeführerin (samt der mehrmals wiederholten Aufforderung an die Versicherte, sich nach ihrer Rückkehr in die Schweiz mit in Englisch verfassten Arztzeugnissen beim Krankenversicherer zu melden, damit alles Weitere besprochen werden könne) ist in diesem besonders gelagerten Fall als nachträglich erfolgte Zustimmung zur Auslandreise zu werten. Andernfalls hätte sich der Hinweis auf die Beibringung von während des Asienaufenthaltes ausgestellten ärztlichen Bescheinigungen sowie weitere Gespräche in diesem Punkt ohne Weiterungen erübrigt. Daran ändert die Tatsache, dass der Krankenversicherer im Nachhinein jegliche Einwilligung abstritt, nichts. Zu berücksichtigen gilt es jedoch, dass, anders als bei einer vorgängig eingeholten Zustimmung der Kasse (vgl. Ziff. 4.1.6. des Taggeldreglements), keine Taggeldleistungen für den gesamten Zeitraum des Aufenthaltes in Asien erbracht werden können. Liegt nämlich keine im Vorfeld bewilligte Auslandreise vor, behält sich die Beschwerdeführerin Taggeldleistungen für den Fall anderweitig zu kontrollierender, d.h. auf Grund von objektiven Faktoren feststellbarer Arbeitsunfähigkeit vor, wie sie während eines Spitalaufenthaltes vorliegt (vgl. Ziff. 4.1.5. des Taggeldreglements). Diese Einschränkung der Leistungspflicht ist im Rahmen der dem Krankentaggeldversicherer zustehenden Regelungsautonomie (vgl. Erw. 2.2.2 hievor) als zulässig anzusehen. Nur solcherart ist es dem Versicherer ohne grossen Aufwand im Sinne von als nicht zumutbar zu erachtenden intensiven Nachforschungen möglich, zu beurteilen, ob die geltend gemachte Erkrankung im Ausland tatsächlich die behauptete Arbeitsunfähigkeit bewirkt hat. Blosse ärztliche Arbeitsunfähigkeitsatteste vermöchten diesen Nachweis dagegen nicht ohne weiteres zu erbringen. Wird somit, wie im hier zu beurteilenden Fall, die Zustimmung zum Auslandaufenthalt bei einer arbeitsunfähigen, Taggeldleistungen beziehenden versicherten Person infolge der besonderen medizinischen Situation erst im Nachhinein erteilt, kann sich diese Einwilligung - und die damit verbundene Ausrichtung von Taggeldern - in Analogie zu Ziff. 4.1.5. des Taggeldreglements einzig auf die Dauer des ausländischen Spitalaufenthaltes beziehen. Wollte man anders entscheiden, bedeutete dies eine nicht sachgerechte Benachteiligung von bei Abreise gesunden Versicherten, welche sich im Ausland einer Spitalbehandlung zu unterziehen haben.

3.2.2 Ausweislich der Akten traf die Beschwerdegegnerin am 11. November 2003 in Y.________ ein, begab sich am 14. November 2003 in das Hospital H.________ und wurde am 3. Dezember 2003 in das auf Tuberkulosefälle spezialisierte Hospital L.________ verlegt. Ebenfalls unbestritten ist, dass sie am 31. August 2004 in die Schweiz zurückkehrte. Daraus folgt unter dem hievor dargelegten Gesichtspunkt, dass, wie bereits die Vorinstanz zutreffend erkannt hat, keine Leistungspflicht des Krankenversicherers für die Tage zwischen der Ankunft in Asien bis zur Hospitalisation, d.h. vom 11. bis 13. November 2003, besteht. Den Unterlagen nicht entnehmen lässt sich hingegen, wann der Austritt aus der Lungenklinik erfolgte. Es wird Aufgabe der Beschwerdeführerin sein, im Rahmen der in diesem Punkt zu erfolgenden Rückweisung der Sache den genauen Zeitpunkt des Austritts der Versicherten zu erheben.

4.

Das Verfahren ist kostenfrei (
Art. 134 OG
). Der Beschwerdeführerin steht, da sie als Krankenversicherer eine öffentlich-rechtliche Aufgabe im Sinne von
Art. 159 Abs. 2 OG
wahrnimmt und die Voraussetzungen für eine ausnahmsweise Zusprechung einer Entschädigung nicht gegeben sind (in
BGE 129 V 466
nicht publizierte Erw. 6;
BGE 123 V 309
Erw. 10 mit Hinweisen; Urteil P. vom 17. Januar 2006, K 180/04, Erw. 3), kein Parteikostenersatz zu.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1.

Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass Dispositiv-Ziffer 1 des Entscheids des Verwaltungsgerichts des Kantons Luzern vom 28. September 2005 und der Einspracheentscheid vom 18. November 2004 aufgehoben werden und die Sache an die Xundheit Öffentliche Gesundheitskasse Schweiz zurückgewiesen wird, damit diese im Sinne der Erwägungen verfahre und hernach erneut über den Leistungsanspruch der Beschwerdegegnerin befinde.

2.

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Luzern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.

Luzern, 21. Dezember 2006

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Die Präsidentin der II. Kammer: Die Gerichtsschreiberin:

i.V.