bger · K_110/2006 · 2007-10-30 · de
Krankenversicherung,
Krankenversicherung


Tribunale federale

Tribunal federal

{T 7}

K 110/06

Urteil vom 30. Oktober 2007

II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung

Bundesrichter U. Meyer, Präsident,

Bundesrichter Lustenberger, Seiler,

Gerichtsschreiberin Amstutz.

Parteien

L.________, 1949, Beschwerdeführer,

vertreten durch Rechtsanwalt Roland Hochreutener, Vadianstrasse 44, 9000 St. Gallen,

gegen

SKBH Kranken- und Unfallversicherung,

Rue du Nord 5, 1920 Martigny, Beschwerdegegnerin.

Gegenstand

Krankenversicherung,

Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen den Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen

vom 19. Juni 2006.

Sachverhalt:

A.

Der 1949 geborene, seit 1985 in der Firma Q.________ AG als Bauarbeiter/Maschinist tätig gewesene L.________ war über seine Arbeitgeberin kollektivvertraglich bei der SKBH Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend: SKBH) krankentaggeldversichert. Am 26. November 2003 zog er sich bei einem Arbeitsunfall eine Schulterverletzung rechts zu, wofür die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA) zunächst volle Taggeldleistungen erbrachte und für deren Heilbehandlung sie aufkam. Ab 12. Juli 2004 setzte die SUVA den Taggeldanspruch unter Hinweis auf eine bloss noch 25%ige unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit in leidensangepassten Tätigkeiten entsprechend herab und verwies den Versicherten bezüglich einer weitergehenden Arbeitsunfähigkeit an den Krankenversicherer (Schreiben vom 27. August 2004). Mit (formlosem) Schreiben vom 18. Mai 2005 stellte die SUVA die Heilkosten- und Taggeldleistungen per 31. Juli 2005 vollständig ein und sprach dem Versicherten alsdann mit Verfügung vom 4. Januar 2006 rückwirkend ab 1. August 2005 eine Invalidenrente aufgrund eines unfallbedingten Invaliditätsgrades von 17 % zu.

Mit Verfügung vom 17. Februar 2005 verneinte die SKBH ihrerseits für die Zeit ab 12. Juli 2004 einen ergänzenden Anspruch auf Krankentaggelder mangels Erfüllung der Anspruchsvoraussetzung einer krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit von mindestens 50 %. Daran hielt sie - namentlich gestützt auf das "Medizinische Gutachten nach KVG" des Dr. med. S.________, Facharzt FMH für Innere Medizin, vom 12. Juli 2005 - mit Einspracheentscheid vom 14. September 2005 fest.

B.

Die gegen den Einspracheentscheid der SKBH vom 14. September 2005 erhobene Beschwerde des L.________ wies das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen mit Entscheid vom 19. Juni 2006 ab.

C.

Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt L.________ beantragen, der vorinstanzliche Entscheid sei aufzuheben und die SKBH als vorleistungspflichtige Sozialversicherungsträgerin zu verpflichten, "die Versicherungsleistungen auf der Basis einer 100-prozentigen Arbeitsunfähigkeit vom 12. Juli 2004 bis 31. Juli 2005 zu erbringen"; eventualiter sei das Beschwerdeverfahren bis zum Vorliegen eines rechtskräftigen Entscheids der SUVA über die Taggeldberechtigung in der Zeit vom 12. Juli 2004 bis zum 31. Juli 2005 zu sistieren.

Die SKBH schliesst auf Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit hat auf eine Vernehmlassung verzichtet.

Das Bundesgericht zieht in Erwägung:

1.

Am 1. Januar 2007 ist das Bundesgesetz über das Bundesgericht vom 17. Juni 2005 (BGG; SR 173.110) in Kraft getreten (AS 2006 1205, 1243). Da der angefochtene Entscheid vorher ergangen ist, richtet sich das Verfahren noch nach dem bis Ende 2006 in Kraft gestandenen Bundesgesetz vom 16. Dezember 1943 über die Organisation der Bundesrechtspflege (
Art. 132 Abs. 1 BGG
;
BGE 132 V 393
E. 1.2 S. 395).

2.

2.1 Begründet ein Versicherungsfall einen Anspruch auf Sozialversicherungsleistungen, bestehen aber Zweifel darüber, welche Sozialversicherung die Leistungen zu erbringen hat, so kann die berechtigte Person Vorleistung verlangen (
Art. 70 Abs. 1 ATSG
). Vorleistungspflichtig ist die Krankenversicherung für Sachleistungen und Taggelder, deren Übernahme durch die Krankenversicherung, die Unfallversicherung, die Militärversicherung oder die Invalidenversicherung umstritten ist (
Art. 70 Abs. 2 lit. a ATSG
). Die berechtigte Person hat sich bei den in Frage kommenden Sozialversicherungen anzumelden (
Art. 70 Abs. 3 ATSG
). Die Vorleistungspflicht der Krankenversicherung gemäss Art. 70 Abs. 2 lit. a entspricht derjenigen des bisherigen Rechts (Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, Zürich/Basel/Genf 2003, N 35 zu Art. 70). Wie der altrechtliche, gestützt auf
Art. 78 Abs. 1 lit. a KVG
(in der bis 31. Dezember 2002 gültig gewesenen Fassung) erlassene
Art. 112 KVV
(gültig bis 31. Dezember 2002) statuiert
Art. 70 Abs. 2 lit. a ATSG
nicht eine generelle Vorleistungspflicht des Krankenversicherers; geregelt sind ausschliesslich Tatbestände, bei denen aufgrund der Aktenlage unbestritten ist, dass eine bestimmte Leistung erbracht werden muss, hingegen zweifelhaft ist, welcher von zwei Versicherern diese Leistung schuldet (
BGE 131 V 78
E. 2 S. 81; Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts K 146/99 vom 26. April 2001, E. 2). Kein solcher negativer Kompetenzkonflikt liegt etwa vor, wenn unklar ist, ob überhaupt eine Arbeitsunfähigkeit besteht (Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts K 146/99 vom 26. April 2001, E. 1; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 2. Aufl., Basel 2006, Rz. 1164 f.);
Art. 70 ATSG
greift ebenfalls nicht, wenn eine Leistungspflicht des in
Art. 70 Abs. 1 lit. a ATSG
als vorleistungspflichtig bezeichneten Krankenversicherers ausser Betracht fällt, weil etwa - im Falle einer Heilbehandlung - die Voraussetzungen des
Art. 32 KVG
offensichtlich nicht erfüllt sind (
BGE 131 V 78
, E. 2. S. 82), oder weil es an der massgebenden Versicherteneigenschaft fehlt bzw. die Unterstellung unter die obligatorische Krankenpflegeversicherung oder der Abschluss einer freiwilligen Taggeldversicherung gemäss
Art. 67 ff. KVG
umstritten ist. Bestreitet der gemäss
Art. 70 Abs. 2 ATSG
vorleistungspflichtige Sozialversicherungsträger seine Leistungspflicht, ist vorab ein rechtskräftiger Entscheid über die Leistungspflicht dieses Versicherungsträgers zu erwirken (Kieser, a.a.O., N 2 zu Art. 70); fällt ein (definitiver) Leistungsanspruch mangels Erfüllung der materiellrechtlichen Anspruchsvoraussetzungen ausser Betracht, ist auch eine Vorleistungspflicht ausgeschlossen.

2.2 Im Rahmen der kollektivvertraglich abgeschlossenen freiwilligen Krankentaggeldversicherung gemäss
Art. 67 Abs. 1 und 3 KVG
ist der Beschwerdeführer für krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeiten versichert, wobei als Krankheit jede Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit gilt, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (
Art. 3 ATSG
in Verbindung mit
Art. 72 Abs. 2 Satz 1 KVG
). Der Taggeldanspruch entsteht gemäss
Art. 72 Abs. 2 KVG
, wenn der Versicherte mindestens zur Hälfte arbeitsunfähig ist, wobei das Taggeld im Verhältnis zum Arbeitsunfähigkeitsgrad ausgerichtet wird (
Art. 72 Abs. 4 KVG
; Art. 7 Ziff. 1 der Besonderen Bedingungen der SKBH zur kollektiven Taggeldversicherung; Ausgabe 1. Januar 2003). Versichert sind gemäss Versicherungsausweis des Beschwerdeführers 80 % des Lohnes ab einer Wartezeit von einem Tag.

3.

Streitig und zu prüfen ist, ob und gegebenenfalls in welchem Umfange der Beschwerdeführer im Zeitraum vom 12. Juli 2004 bis 31. Juli 2005, in welchem der Unfallversicherer anstelle der bisher vollen Taggeldleistungen lediglich noch ein reduziertes Taggeld auf der Basis einer 25%igen unfallbedingten Arbeitsunfähigkeit in leidensangepassten Tätigkeiten erbrachte, Anspruch auf Krankentaggelder gemäss
Art. 67 ff. KVG
hat.

3.1 Es steht fest und ist unbestritten, dass der Beschwerdeführer nach einer am 26. November 2003 erlittenen Schulterverletzung (Rotatorenmanschettenruptur rechts) ab Ende Januar 2004 in der relativ schweren Tätigkeit als Bauarbeiter 100 % arbeitsunfähig war und die SUVA zunächst eine vollumfängliche Leistungspflicht anerkannte; ab 12. Juli 2004 erachtete sie indessen eine 75%ige Arbeitsfähigkeit in leidensangepassten Tätigkeiten (keine Arbeiten, welche während längerer Zeit auf oder über Schulterhöhe unter gleichzeitiger Kraftanwendung oder mit gestrecktem Ellbogen verrichtet werden) als zumutbar und reduzierte dementsprechend ihre Taggeldleistungen ab jenem Datum, was sie dem Versicherten mit formlosem Schreiben mitteilte. Die Frage, ob in dieser Fallkonstellation, in welcher die SUVA anfänglich eine volle Leistungspflicht für den eingetretenen Gesundheitsschaden anerkannt und auch in der Folge eine prinzipielle Leistungspflicht nie bestritten hat, die Vorleistungspflicht des Krankenversicherers gemäss
Art. 70 Abs. 2 lit. a ATSG
überhaupt Platz greifen kann, bedarf hier keiner abschliessenden Prüfung (verneinend: Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts K 146/99 vom 26. April 2001, E. 2; [wohl] Eugster, a.a.O., Rz. 1165; implizite bejahend: Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts K 149/00 vom 28. März 2001, E. 1a und 2; vgl. - bezüglich Heilbehandlung - auch
BGE 131 V 78
; Ueli Kieser, Leistungen der Sozialversicherung, Zürich 2003, S. 103; Ders., Leistungskoordination im Sozialversicherungsrecht, Zürich/St. Gallen 2007, S. 123 Rz. 204). Denn eine Vorleistungspflicht fällt hier wenn nicht bereits aus sachlogischen Gründen, so mangels einer prinzipiellen Leistungspflicht des Krankenversicherers ausser Betracht, wie Vorinstanz und Beschwerdegegnerin zutreffend erwogen haben (vgl. nachfolgende E. 3.2).

3.2

3.2.1 Vorinstanz und Beschwerdegegnerin sind gestützt auf das - zu Recht als beweiskräftig eingestufte - "Medizinische Gutachten nach KVG" des Dr. med. S.________ vom 12. Juli 2005 zutreffend zum Schluss gelangt, dass bezogen auf den Zeitraum vom 12. Juli 2004 bis 31. Juli 2005 kein krankheitsbedingter organischer Gesundheitsschaden ausgewiesen ist, der zu einer Arbeitsunfähigkeit im taggeldrechtlich erforderlichen Ausmass von mindestens 50 % führt (E. 2.2 hievor); namentlich die Diagnosen Adipositas permagna, arterielle Hypertonie, rezidivierende Uretrolithiasis sowie Carpaltunnelsyndrom sowie die in den Akten festgestellte vorzeitige Alterung begründen nach der medizinischen Aktenlage keine relevante Leistungseinschränkung. Übereinstimmend mit der SKBH ergibt sich aus dem Gutachten des Dr. med. S.________ vom 12. Juli 2005 denn auch, dass die im fraglichen Zeitraum 100%ige Arbeitsunfähigkeit als Bauarbeiter ausschliesslich durch jene Beschwerden bedingt ist, welche mit der nach dem Unfall vom 26. November 2003 (mit erlittener Rotatorenmanschettenruptur rechts) eingetretenen Schulterpathologie in Zusammenhang stehen und die auch durchwegs im Zentrum der subjektiven Schmerzbekundungen standen. Dementsprechend hat der Rechtsvertreter gemäss Angaben in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde auch rechtliche Schritte getätigt (Ersuchen um Erlass einer beschwerdefähigen Verfügung der SUVA), um gegenüber dem Unfallversicherer volle Taggeldleistungen zu erwirken. Nun hat die SUVA zu keinem Zeitpunkt bestritten, dass aufgrund unfallkausaler Schulterbeschwerden (mit Ausstrahlung in die Arme und neuerdings auch Zervikalregion) in der Zeit vom 12. Juli 2004 bis 31. Juli 2005 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit in der relativ schweren, schulterbelastenden Bauarbeitertätigkeit bestand und dem Beschwerdeführer damals nur leichtere Tätigkeiten unter Schulterhöhe zumutbar waren. Somit fallen krankheitsbedingte Ursachen für die damals 100%ige Arbeitsunfähigkeit in der angestammten Tätigkeit klarerweise ausser Betracht (
Art. 3 ATSG
).

3.2.2 Fraglich bleibt, ob bei einem Wechsel auf eine leidensangepasste Tätigkeit - wie ihn der Unfallversicherer ab 12. Juli 2004 unterstellt - über die von der SUVA als unfallkausal anerkannte Arbeitsunfähigkeit von lediglich 25 % hinaus noch eine krankheitsbedingte Leistungseinschränkung bestand, welche einen Taggeldanspruch gegenüber der SKBH zu begründen vermöchte. Dabei braucht die sich unter dem Blickwinkel von
Art. 6 Satz 2 ATSG
stellende (Vor-)Frage, ob dem im Jahre 2004 55-jährigen Beschwerdeführer, der während der hier umstrittenen Periode noch in einem ungekündigten, langjährigen Arbeitsverhältnis stand, eine Umstellung auf eine andere Tätigkeit damals bereits zugemutet werden durfte (vgl. dazu
BGE 114 V 281
;
BGE 130 V 343
E. 3.1 S. 345 f.; Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts K 42/05 vom 11. Juli 2005, E. 1.3, publ. in: RKUV 2005 Nr. KV 342 S. 356 ff.; zusammenfassend auch Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts K 224/05 vom 29. März 2007, E. 3; Kieser, ATSG-Kommentar, a.a.O., Rz. 8 ff. zu Art. 6; ferner Urteil des Bundesgerichts K 224/05 vom 9. März 2007, E. 3 und 4), im vorliegenden Verfahren - anders als im unfallversicherungsrechtlichen Verfahren (ausführlich dazu etwa das Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts U 108/05 vom 8. August 2006, E. 2-4) - nicht abschliessend geklärt zu werden, zumal sie für den Ausgang des vorliegenden Prozesses nicht entscheidend ist und eine allenfalls gegebene Unzumutbarkeit eines Berufswechsels an dem unter E. 3.2.1 mit Bezug auf die angestammte Tätigkeit Gesagten nichts änderte. Rechtserheblich ist hier einzig, dass auch hinsichtlich leidensangepasster Tätigkeiten eine krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit von leistungsbegründendem Ausmass zu verneinen ist: Wohl ist möglich, dass die mit Bezug auf das Schulterleiden ärztlich diagnostizierten Acromioclavicular (AC)-Gelenksarthrosen rechts (ausgeprägt) und links (hypertrophierend) nicht ausschliesslich Folge der beim Unfall vom 26. November 2003 erlittenen Rotatorenmanschettenruptur, mithin posttraumatischer Natur sind, nachdem im Bericht des SUVA-Kreisarztes Dr. med. C.________ vom 10. Mai 2005 auf "degenerative Veränderungen des AC-Gelenks" hingewiesen wurde. Dass der (allfällige) krankheitsbedingte Anteil der AC-Gelenksarthrosen in einer schulterschonenden Tätigkeit eine mindestens 50%ige Arbeitsunfähigkeit bzw. einen Restschaden/Erwerbsausfall verursacht, der im bisherigen Beruf einer mindestens 50%igen, krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit entspräche (
BGE 114 V 281
E. 3c S. 286 f.), ist jedoch nach Lage der Akten mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit auszuschliessen und wird vom Beschwerdeführer auch nicht behauptet.

Es bleibt schliesslich zu prüfen, wie es sich mit der gemäss Dr. med. S.________ nach dem Unfall angeblich eingetretenen, für die Chronifizierung und Ausweitung der Schulterbeschwerden (Arme, Finger, Zervikalbereich) verantwortlichen "somatoformen Schmerzstörung" verhält, deren Bestehen bisher nicht fachärztlich bestätigt worden ist. Als (rechtlich relevante) Krankheit einzustufen wäre eine diagnostizierte Somatisierungsstörung (ICD-10: F 45.0 und F 45.1) oder eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10: F 45.4) gemäss
Art. 3 ATSG
in Verbindung mit
Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG
, wenn sie nicht Folge eines Unfalls ist und zugleich eine Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (vgl. E. 2.2 hievor). Über die Unfallkausalität einer allenfalls gegebenen somatoformen Schmerzstörung (vgl. hierzu etwa Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts U 277/04 vom 30. September 2005, publ. in: SVR 2007 UV Nr. 8 S. 27 U 306/04) ist im Unfallversicherungsverfahren bisher nicht befunden worden, was hier indessen ohne Belang ist. Denn auch wenn die Unfallkausalität verneint würde, begründete dies gleichwohl keine Krankheit im Sinne von
Art. 3 ATSG
, welche die Arbeitsfähigkeit in leistungsbegründenden Masse einschränkt: Rechtsprechungsgemäss vermag eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung in der Regel keine länger dauernde Arbeitsunfähigkeit zu begründen; vielmehr besteht die Vermutung, dass die somatoforme Schmerzstörung oder ihre Folgen mit einer zumutbaren Willensanstrengung überwindbar sind (
BGE 130 V 352
, 131 V 49 E. 1.2 S. 50, 132 V 65 E. 4.2.1 S. 70 f.). Abweichendes gilt nur, wenn Umstände vorliegen, welche die Schmerzbewältigung intensiv und konstant behindern und den Wiedereinstieg in den Arbeitsprozess unzumutbar machen, weil die versicherte Person alsdann nicht über die für den Umgang mit den Schmerzen notwendigen Ressourcen verfügt. Ob ein solcher Ausnahmefall vorliegt, entscheidet sich im Einzelfall anhand verschiedener Kriterien. Im Vordergrund steht die Feststellung einer psychischen Komorbidität von erheblicher Schwere, Ausprägung und Dauer. Massgebend sein können auch weitere Faktoren, so: chronische körperliche Begleiterkrankungen; ein mehrjähriger, chronifizierter Krankheitsverlauf mit unveränderter oder progredienter Symptomatik ohne länger dauernde Rückbildung; ein sozialer Rückzug in allen Belangen des Lebens; ein verfestigter, therapeutisch nicht mehr beeinflussbarer innerseelischer Verlauf einer an sich missglückten, psychisch aber entlastenden Konfliktbewältigung (primärer Krankheitsgewinn; "Flucht in die Krankheit"); das Scheitern einer konsequent durchgeführten ambulanten oder stationären Behandlung (auch mit unterschiedlichem therapeutischem Ansatz) trotz kooperativer Haltung der versicherten Person (
BGE 131 V 49
E. 1.2 S. 50). Mit Bezug auf den hier interessierenden Zeitraum vom 12. Juli 2004 bis 31. Juli 2005 ergibt sich aus den Akten, dass der Beschwerdeführer wohl psychisch angeschlagen und belastet war, doch waren seine psychischen Ressourcen offenkundig nicht derart minimiert, dass er in einer leidensangepassten Tätigkeit über die von der SUVA anerkannte 25%ige Leistungseinschränkung hinaus wegen unzumutbarer Schmerzüberwindung im Sinne der Rechtsprechung einen krankentaggeldrechtlich relevanten Erwerbsausfall erleiden musste. Zu berücksichtigen ist dabei auch, dass es sich nach der Rechtsprechung namentlich bei den im Zusammenhang mit somatoformen Schmerzstörungen häufig festgestellten depressiven Stimmungslagen - wie sie auch beim Beschwerdeführer erkennbar sind - in der Regel um (reaktive) Begleiterscheinungen des genannten Leidens und nicht um eine selbstständige, vom Schmerzsyndrom losgelöste psychische Komorbidität handelt (
BGE 130 V 352
E. 3.3.1 S. 358), es sei denn, sie lassen sich aufgrund ihres Schweregrades unbestreitbar von der somatoformen Schmerzstörung unterscheiden (Urteil des Bundesgerichts I 176/06 vom 26. Februar 2007, E. 5.2). Anhaltspunkte für eine derart erhebliche, selbstständige psychische Erkrankung, welche der Schmerzüberwindung in einer leidensangepassten Tätigkeit entgegensteht und eine leistungsbegründende Arbeitsunfähigkeit von mindestens 50 % bewirkt, bestehen nicht. Auf ergänzende Beweisvorkehren kann verzichtet werden, da hievon für den hier relevanten Zeitraum keine neuen, zu einem abweichenden Ergebnis führenden Erkenntnisse zu erwarten sind (antizipierte Beweiswürdigung; vgl. SVR 2001 IV Nr. 10 S. 27 E. 4 S. 28;
BGE 124 V 90
E. 4b S. 94, 122 V 157 E. 1d S. 162, je mit Hinweisen).

3.3 Nach dem Gesagten ist der Vorinstanz im Ergebnis beizupflichten, dass im Zeitraum vom 12. Juli 2004 bis 31. Juli 2005 keine krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit bestand, welche einen Anspruch auf Krankentaggelder zu begründen vermöchte, und somit auch eine Vorleistungspflicht der SKBH gemäss
Art. 70 Abs. 2 lit. a ATSG
zu verneinen ist (E. 2.2 hievor).

4.

Wie sich aus vorstehender Erwägung 3 ergibt, ist ein rechtskräftiger Entscheid der SUVA über die UVG-Taggeldberechtigung des Beschwerdeführers für die Zeit vom 12. Juli 2004 bis 31. Juli 2005 für den Ausgang des vorliegenden Prozesses nicht entscheidend. Dem Eventualantrag auf Sistierung des Verfahrens bis zum Vorliegen des SUVA-Entscheids ist daher nicht stattzugeben.

5.

Das Verfahren ist kostenlos (
Art. 134 OG
; vgl. E. 1 hievor).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.

Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.

2.

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.

Luzern, 30. Oktober 2007

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung

des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Die Gerichtsschreiberin: