bger · K_90/2000 · 2000-12-22 · fr
Assurance-maladie


[AZA 7]

K 90/00 Mh

Ière Chambre

composée des Juges fédéraux Lustenberger, Président, Schön,

Rüedi, Meyer et Ferrari; Beauverd, Greffier

Arrêt du 22 décembre 2000

dans la cause

ASSURA, assurance maladie et accident, avenue C.-F. Ramuz 70, Pully, recourante,

contre

C.________, intimé, représenté par Maître Jacopo Rivara, avocat, rue Robert-Céard 13, Genève,

et

Tribunal administratif du canton de Genève, Genève

A.- C.________ est affilié à ASSURA, assurance maladie et accident (ci-après : l'ASSURA) depuis le 1er octobre 1992. Il bénéficie notamment de l'assurance de base des soins médicaux, pharmaceutiques et hospitaliers. A l'époque de son affiliation, il avait renoncé à s'assurer contre le risque d'accident, parce qu'il était salarié.

Dès le 1er janvier 1993, C.________ s'est installé à son compte en qualité de gérant indépendant. Il n'a pas informé l'ASSURA de ce changement de statut professionnel.

Le 2 mars 1999, il a été victime d'un accident, ensuite duquel il a subi une rupture du tendon d'Achille.

Comme il n'était pas au bénéfice d'une assurance contre le risque d'accident, il a demandé à l'ASSURA, le 1er juillet 1999, d'inclure ce risque dans la couverture d'assurance.

Par lettre du 15 juillet 1999, l'assureur a accepté cette demande, en indiquant que le risque d'accident avait été inclus, à titre rétroactif, depuis le 1er janvier 1996, dans l'assurance de base des soins médicaux, pharmaceutiques et hospitaliers. Par conséquent, elle réclamait à l'assuré un montant de 1177 fr. 95, correspondant à la part de la prime due pour la couverture du risque d'accident durant la période du 1er janvier 1996 au 30 septembre 1999.

L'assuré ayant refusé de s'acquitter du montant de la prime due à titre rétroactif, l'ASSURA a rendu une décision, le 24 août 1999, par laquelle elle a confirmé l'inclusion de la couverture du risque d'accident dès le 1er janvier 1996, ainsi que l'obligation pour l'assuré de payer la part de prime supplémentaire à partir de cette date.

Saisie d'une opposition, l'ASSURA l'a rejetée par décision du 7 décembre 1999.

B.- Par jugement du 4 avril 2000, le Tribunal administratif du canton de Genève a admis le recours formé par C.________, en ce sens que la part de prime supplémentaire correspondant à la couverture du risque d'accident n'est due par le prénommé qu'à partir du 15 juillet 1999, date de l'acceptation par l'ASSURA de la couverture demandée.

C.- L'ASSURA interjette recours de droit administratif contre ce jugement, dont elle requiert l'annulation.

L'intimé conclut au rejet du recours, sous suite de dépens. L'Office fédéral des assurances sociales n'a pas présenté de détermination.

Considérant en droit :

1.- a) Selon l'
art. 1er LAMal
, l'assurance-maladie sociale comprend l'assurance obligatoire des soins et une assurance facultative d'indemnités journalières (al. 1).

Elle alloue notamment des prestations en cas d'accident, dans la mesure où aucune assurance-accidents n'en assume la prise en charge (al. 2 let. b).

L'
art. 1er al. 2 let. b LAMal
est une règle de coordination qui instaure la fonction subsidiaire de l'assurance-maladie sociale, celle-ci pouvant être amenée à prendre en charge des frais non couverts par une assurance-accidents (Message du Conseil fédéral concernant la révision de l'assurance-maladie du 6 novembre 1991 [FF 1992 I 47]).

Celle-ci peut être l'assurance obligatoire selon la LAA ou une assurance-accidents privée (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, n. 162).

Aux termes de l'
art. 8 al. 1 LAMal
, la couverture des accidents peut être suspendue tant que l'assuré est entièrement couvert pour ce risque, à titre obligatoire, en vertu de la loi fédérale sur l'assurance-accidents (LAA).

L'assureur procède à la suspension lorsque l'assuré lui en fait la demande et apporte la preuve qu'il est entièrement assuré conformément à la LAA. Il réduit la prime en conséquence.

Les accidents sont couverts en vertu de la LAMal dès que la couverture au sens de la LAA cesse totalement ou en partie (
art. 8 al. 2 LAMal
).

b) Autrement dit, la personne qui n'est pas soumise à l'assurance-accidents obligatoire ou qui n'a pas contracté une assurance-accidents privée bénéficie automatiquement de la couverture du risque d'accident prévue par la LAMal. A cette couverture d'assurance correspond une prime globale plus élevée que celle qui est exigée pour la couverture du seul risque de maladie (cf. RAMA 1998 no KV 23 p. 58 sv.

consid. 2d et e). C'est seulement lorsque les conditions de l'
art. 8 al. 1 LAMal
sont réalisées que l'assuré est dispensé du "paiement de la part de la prime correspondant à la couverture de l'accident" (cf. art. 10 al. 2, 1ère phrase, LAMal).

2.- En l'espèce, l'intimé n'était pas soumis à l'assurance-accidents obligatoire et n'avait pas conclu une assurance-accidents privée durant la période qui a suivi l'entrée en vigueur, le 1er janvier 1996, de la LAMal. Il bénéficiait donc, à partir de cette date, de la couverture du risque d'accident prévue par l'
art. 1er al. 2 let. b LAMal
. Cela étant, les conditions d'une suspension de la couverture du risque d'accident selon l'
art. 8 al. 1 LAMal
n'étaient évidemment pas réalisées.

Au demeurant, contrairement à ce que semblent croire les parties, cette disposition légale ne contient pas une lacune, en ce sens qu'elle ne prévoit pas une suspension de la couverture du risque d'accident par la LAMal pour les personnes exerçant une activité lucrative indépendante et qui ne sont pas assurées à titre facultatif contre le risque d'accident au sens de l'
art. 4 al. 1 LAA
. C'est bien en conformité avec la systématique de la loi (
art. 1er al. 2 LAMal
) que l'
art. 8 al. 1 LAMal
ne prévoit pas ce motif de suspension.

Vu ce qui précède, l'intimé n'était pas dispensé du paiement de la part de la prime correspondant à la couverture du risque d'accident.

3.- a) En l'occurrence, la recourante n'a toutefois pas exigé de l'intéressé le paiement de la prime globale incluant cette couverture d'assurance. L'intimé ne l'ayant pas informée du fait qu'il s'était installé à son compte depuis le 1er janvier 1993, la recourante était d'avis, en effet, qu'il était toujours salarié et, partant, soumis à l'assurance-accidents obligatoire. Ainsi, elle a considéré implicitement, au moment de l'entrée en vigueur de la LAMal, que la couverture du risque d'accident devait être suspendue, bien qu'en dépit des exigences fixées à l'
art. 8 al. 1 LAMal
, l'intimé n'en eût pas fait la demande à ce moment-là et encore moins apporté la preuve qu'il était entièrement assuré conformément à la LAA.

Reste à déterminer si cette circonstance a une influence sur le droit de la recourante de réclamer à titre rétroactif le paiement de la part de la prime correspondant à la couverture du risque d'accident pour la période du 1er janvier 1996 au 14 juillet 1999.

b) Aux termes de l'
art. 10 LAMal
- intitulé "fin de la suspension; procédure" - l'employeur informe par écrit la personne qui quitte son emploi ou cesse d'être assurée contre les accidents non professionnels au sens de la LAA qu'elle doit le signaler à son assureur au sens de la LAMal. La même obligation incombe à l'assurance-chômage lorsque le droit aux prestations de cette institution expire sans que l'intéressé prenne un nouvel emploi (al. 1). Si l'assuré n'a pas rempli son obligation conformément au premier alinéa, l'assureur peut exiger le paiement de la part de la prime correspondant à la couverture de l'accident, y compris les intérêts moratoires, pour la période allant de la fin de la couverture au sens de la LAA jusqu'au moment où il en a eu connaissance. Lorsque l'employeur ou l'assurance-chômage n'ont pas rempli leur obligation conformément à l'alinéa premier, l'assureur peut faire valoir les mêmes prétentions à leur égard (al. 2).

Cette réglementation n'était toutefois pas en vigueur le 1er janvier 1993, date à laquelle l'intimé a quitté son emploi et cessé d'être soumis à l'assurance-accidents obligatoire.

Cela étant, on ne saurait toutefois imposer à l'intimé une obligation plus rigoureuse que celle qui découle de l'
art. 10 LAMal
.

Cette disposition soumet le droit de l'assureur d'exiger le paiement rétroactif de la part de la prime correspondant à la couverture du risque d'accident à la condition que l'assuré ait manqué à son obligation d'informer l'assureur de la fin des rapports de travail. Or, une telle obligation n'existait pas avant l'entrée en vigueur, le 1er janvier 1996, de la LAMal. Par ailleurs, depuis cette date, il incombe à l'assureur, lors de l'affiliation, d'attirer l'attention de l'assuré, par écrit, sur la possibilité de présenter une demande de suspension de la couverture du risque d'accident (
art. 9 LAMal
) et ce n'est qu'à réception d'une telle demande, accompagnée de la preuve que l'intéressé est entièrement assuré conformément à la LAA (
art. 8 al. 1 LAMal
) que l'assureur peut valablement procéder à la suspension.

Certes, en l'espèce, l'intimé était déjà affilié à la recourante avant le 1er janvier 1996. Il n'en demeure pas moins qu'on ne voit pas comment on pourrait lui reprocher un quelconque manquement à son devoir d'information, alors que l'assureur n'a pas attiré son attention sur la possibilité de présenter une demande de suspension de la couverture du risque d'accident au moment de l'entrée en vigueur de la LAMal. La recourante ne saurait dès lors exiger de l'intéressé le paiement à titre rétroactif de la part de la prime correspondant à la couverture du risque d'accident pour la période du 1er janvier 1996 au 14 juillet 1999.

c) Le jugement entrepris n'est pas critiquable dans son résultat et le recours se révèle mal fondé.

4.- Vu la nature du litige, qui ne porte pas sur l'octroi ou le refus de prestations d'assurance, des frais de justice doivent être mis à la charge de la recourante qui succombe (
art. 134 OJ
a contrario; art. 156 al. 1 en relation avec l'
art. 135 OJ
).

Par ailleurs, l'intimé, qui obtient gain de cause, est représenté par un avocat. Il a droit à une indemnité de dépens pour l'instance fédérale (art. 159 al. 1 en liaison avec l'
art. 135 OJ
).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances

prononce :

I. Le recours est rejeté.

II. Les frais de justice, d'un montant de 500 fr., sont mis à la charge de la recourante et sont compensés avec l'avance de frais qu'elle a versée.

III. La recourante versera à l'intimé la somme de 1000 fr.

(y compris la taxe à la valeur ajoutée) à titre de

dépens pour l'instance fédérale.

IV. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal administratif du canton de Genève et à l'Office fédéral des assurances sociales.

Lucerne, le 22 décembre 2000

Au nom du

Tribunal fédéral des assurances

Le Président de la Ière Chambre :

Le Greffier: