bger · 9C_161/2024 · 2025-10-29 · fr
Assurance-maladie,
Assurance-maladie


Bundesgericht

Tribunal fédéral

Tribunale federale

Tribunal federal

9C_161/2024

Arrêt du 29 octobre 2025

IIIe Cour de droit public

Composition

Mmes et M. les Juges fédéraux

Moser-Szeless, Présidente,

Beusch et Bollinger.

Greffier : M. Berthoud.

Participants à la procédure

A.________,

représenté par Me Patrick Spinedi, avocat,

recourant,

contre

1. CSS Assurance-maladie SA (également en tant que successeur en droit de Arcosana SA, INTRAS Assurance-maladie SA et de Sanagate SA), Tribschenstrasse 21, 6005 Lucerne,

2. Philos Assurance Maladie SA, rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,

3. Mutuel Assurance Maladie SA (également en tant que successeur en droit de SUPRA-1846 SA), rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,

4. Avenir Assurance Maladie SA (également en tant que successeur en droit de Easy Sana Assurance Maladie SA), rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,

5. AMB Assurances SA, route de Verbier 13, 1934 Le Châble,

6. CONCORDIA Assurance suisse de maladie et accidents SA, Bundesplatz 15, 6002 Lucerne,

7. KPT Caisse-maladie SA,

Wankdorfallee 3, 3014 Berne,

8. Atupri Assurance de la santé SA, Laupenstrasse 18, 3008 Berne,

9. S odalis Gesundheitsgruppe,

Balfrinstrasse 15, 3930 Viège,

10. Caisse-maladie de la Vallée d'Entremont société coopérative, Place Centrale 5, 1937 Orsières,

11. SWICA Assurance-maladie SA, Römerstrasse 37, 8400 Winterthour,

12. ASSURA-Basis SA, Charles-Ferdinand-Ramuz 70, 1009 Pully,

13. Visana SA, Weltpoststrasse 19, 3015 Berne,

14. sana24 SA, Weltpoststrasse 19, 3015 Berne,

15. vivacare SA, Weltpoststrasse 19, 3015 Berne,

toutes agissant par tarifsuisse SA, Römerstrasse 20, 4502 Soleure,

elle-même représentée par Me Elodie Surchat, avocate,

intimées.

Objet

Assurance-maladie,

recours contre le jugement du Tribunal arbitral des assurances du 18 janvier 2024 (ZK20.026812).

Faits :

A.

A.________, docteur en médecine, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, exploite le "Centre de Psychiatrie & Psychothérapie B.________" à U.________ sous la forme d'une Sàrl. Il pratique la psychothérapie déléguée.

Par lettre du 31 juillet 2019, tarifsuisse SA, pour les caisses-maladie nommées dans le rubrum du présent arrêt, a informé A.________ qu'il avait facturé, d'octobre 2017 à novembre 2018, des prestations en psychiatrie déléguée dépassant la limite autorisée des 100 heures par semaine. Elle l'a invité à prendre position à ce sujet.

Le 3 octobre 2019, A.________ a répondu qu'il convenait de prendre en compte uniquement le temps passé en présence du patient, que le nombre d'heures de psychothérapie déléguée était par essence imprévisible et, que les dépassements avaient été très limités et parfois compensés par des périodes au cours desquelles la thérapie déléguée s'était étendue en-deçà de la limite de 400 heures par mois.

B.

Le 10 juillet 2020, après avoir échangé diverses correspondances, les caisses-maladie nommées dans le rubrum du présent arrêt, toutes représentées par tarifsuisse SA, ont assigné A.________ devant le Tribunal arbitral des assurances du canton de Vaud en concluant à ce qu'il soit condamné à leur rétrocéder un montant de 120'719 fr. 26.

A.________ a conclu à l'irrecevabilité de la demande, respectivement à son rejet.

Par jugement du 18 janvier 2024, le Tribunal arbitral a admis partiellement la demande du 10 juillet 2020. Il a condamné A.________ à restituer aux demanderesses un montant de 72'729 fr. 90 pour l'année 2018.

C.

A.________ interjette un recours en matière de droit public contre ce jugement dont il demande l'annulation. Principalement, il conclut au rejet de la demande de restitution datée du 8 juillet 2020, subsidiairement au renvoi de la cause au Tribunal arbitral des assurances pour nouvelle décision.

Les intimées concluent au rejet du recours dans la mesure de sa recevabilité. Les parties ont déposé des observations complémentaires. L'Office fédéral de la santé publique a renoncé à se déterminer.

Considérant en droit :

1.

La désignation des parties a été adaptée d'office dans le rubrum, pour tenir compte des fusions ou des changements de nom des différentes caisses-maladie (cf. arrêt 9C_128/2022 du 25 juin 2025 consid. 1 et la référence).

2.

Le recours en matière de droit public peut être interjeté pour violation du droit, tel qu'il est délimité par les
art. 95 et 96 LTF
. Le Tribunal fédéral applique le droit d'office (
art. 106 al. 1 LTF
). Il statue par ailleurs sur la base des faits établis par l'autorité précédente (
art. 105 al. 1 LTF
), sauf s'ils ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'
art. 95 LTF
(
art. 105 al. 2 LTF
). Le recourant qui entend s'en écarter doit expliquer de manière circonstanciée en quoi les conditions de l'
art. 105 al. 2 LTF
sont réalisées sinon un état de fait divergent ne peut pas être pris en considération.

3.

Le litige porte sur le remboursement d'un montant de 72'729 fr. 90 pour l'année 2018 que le recourant aurait facturé à tort aux intimées à titre de psychothérapie déléguée.

La juridiction arbitrale a exposé de manière complète les dispositions légales applicables, singulièrement les art. 25 al. 1, 32 al. 1 et 56 al. 1 et 2 LAMal, ainsi que l'
art. 25 LPGA
(dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 2020). Elle a précisé à juste titre que la nouvelle réglementation de la psychothérapie déléguée pratiquée par des psychologues, entrée en vigueur au 1er juillet 2022 (cf.
art. 50c OAMal
[RS 832.102]), ne s'applique pas au cas d'espèce.

4.

4.1.
Le recourant invoque la péremption du droit des intimées de demander la restitution des prestations (
art. 25 al. 2 LPGA
et 56 al. 2 LAMal). À cet égard, il se prévaut d'une appréciation arbitraire des preuves, alléguant que s'il est établi que SASIS SA (qui réalise les statistiques des factureurs) a transmis à santésuisse les données statistiques relatives aux factures établies en 2018 par lettre du 17 juillet 2019, aucune information n'en ressort quant à la connaissance desdites statistiques par les caisses-maladie demanderesses.

Le grief est infondé. De la communication de SASIS SA du 17 juillet 2019, il ressort clairement que les statistiques des factureurs ont été établies ce jour-là, de sorte que les premiers juges pouvaient admettre que les statistiques relatives à l'année 2018 avaient été communiquées aux caisses-maladie au plus tôt à partir de cette date. Le recourant n'invoque du reste aucun élément concret et ne mentionne aucune pièce du dossier dont on pourrait inférer que cette constatation de fait serait manifestement erronée ou qu'elle aurait été établie arbitrairement. En déposant leur demande le 10 juillet 2020, les caisses-maladie ont donc agi en temps utile au regard du délai relatif prévu par l'
art. 25 al. 2 LPGA
.

4.2.
Invoquant un avis de la Société Suisse de psychiatrie et de psychothérapie, le recourant reproche au Tribunal arbitral d'avoir inclus à tort les prestations en l'absence du patient dans le calcul des 100 heures de psychothérapie déléguée qui sont autorisées par semaine (selon la structure tarifaire TARMED), soutenant que les prestations en cause ne devaient pas être incluses. Il en déduit que ce manquement a intégralement changé l'issue de la procédure à son détriment.

Le Tribunal arbitral a pourtant tranché cette question à satisfaction. En effet, si le chapitre 02.03 du TARMED n'opère pas de distinction entre les prestations en présence du patient et celles qui sont fournies en son absence, les documents relatifs à la psychothérapie déléguée (certificats, rapports, demande) doivent toutefois être visés par le médecin délégant. Cela concrétise l'obligation de surveillance du psychiatre, laquelle couvre toutes les activités du psychothérapeute en rapport avec la thérapie, y compris les activités en l'absence du patient, telles que, notamment, la rédaction d'un rapport. Le grief est donc également infondé.

4.3.
Le recourant se plaint par ailleurs du fait que les intimées n'ont pas produit de décompte hebdomadaire des prestations facturées en 2018.

On saisit mal la finalité de ce grief en procédure fédérale. En effet, l'instance précédente a retenu qu'il fallait en l'espèce s'en tenir à une valeur moyenne annuelle dès lors que les caisses-maladie n'avaient pas produit de décompte hebdomadaire. En d'autres termes, ce mode de calcul a favorisé le recourant, car les éventuels dépassements ponctuels de la limite hebdomadaire de 100 heures autorisées de psychiatrie déléguée qui auraient chacun pu justifier une demande de restitution n'ont pas été examinés individuellement, mais ont été compensés sur une année complète. Ainsi, le grief à propos de la violation des règles sur le fardeau de la preuve tombe à faux. Au surplus, il sied de relever que la juridiction arbitrale n'a pas limité la facturation à 48 semaines d'activité par an comme les intimées l'avaient demandé, mais qu'elle l'a étendue annuellement à 52 semaines, cela également en faveur du recourant. Quant aux calculs des dépassements de la limite des 100 heures hebdomadaires et de leurs incidences financières, ils ne sont pas contestés en tant que tels ni sujets à discussion.

4.4.
Le recourant se prévaut aussi d'une violation de sa liberté économique (
art. 27 Cst.
), alléguant qu'elle serait entravée en raison de la demande de restitution.

Ce moyen n'est pas mieux fondé. D'une part, ainsi qu'il l'admet, le recourant avait accepté que ses prestations soient facturées sur la base du TARMED, ce qui implique que les montants qu'il a indûment perçus en violation dudit tarif soient remboursés. D'autre part, l'intérêt public des caisses-maladie à obtenir la restitution des prestations qu'elles ont versées à tort est évident, au regard déjà de l'intérêt de la communauté des assurés de ne pas être privée indûment du remboursement correspondant.

4.5.
Le recourant invoque encore une violation du principe de la proportionnalité, au motif que le montant réclamé correspondrait à un tiers de son chiffre d'affaires.

Comme les précédents, ce grief est dépourvu de toute pertinence. On rappellera simplement que les prestations indûment touchées doivent être restituées (
art. 25 al. 1 LPGA
), indépendamment de leur importance. Si l'on suivait le raisonnement du recourant, on cautionnerait toute pratique dispendieuse en autorisant un fournisseur de prestations à se soustraire partiellement à son obligation de rembourser.

5.

Le recourant, qui succombe, supportera les frais de la procédure fédérale (
art. 66 al. 1 LTF
). Les intimées n'ont pas droit aux dépens qu'elles demandent (
art. 68 al. 1 et 3 LTF
;
ATF 149 II 381
).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce :

1.

Le recours est rejeté.

2.

Les frais judiciaires, arrêtés à 4'000 fr., sont mis à la charge du recourant.

3.

Il n'est pas alloué de dépens.

4.

Le présent arrêt est communiqué aux parties, au Tribunal arbitral des assurances du canton de Vaud et à l'Office fédéral de la santé publique.

Lucerne, le 29 octobre 2025

Au nom de la IIIe Cour de droit public

du Tribunal fédéral suisse

La Présidente : Moser-Szeless

Le Greffier : Berthoud