bger · 9C_563/2014 · 2014-09-17 · de
Krankenversicherung (vorinstanzliches Verfahren),
Krankenversicherung


Bundesgericht

Tribunal fédéral

Tribunale federale

Tribunal federal

{T 0/2}

9C_563/2014

Urteil vom 17. September 2014

II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung

Bundesrichter Kernen, Präsident,

Bundesrichter Meyer, Parrino,

Gerichtsschreiber Schmutz.

Verfahrensbeteiligte

A.________,

vertreten durch Dr. med. B.________

und C.________,

Beschwerdeführerin,

gegen

Assura-Basis SA
,

Avenue Charles-Ferdinand Ramuz 70, 1009 Pully,

Beschwerdegegnerin.

Gegenstand

Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich

vom 23. Juni 2014.

Sachverhalt:

A.

A.a.
A.________, geboren 1981, ist bei der Assura-Basis SA (nachfolgend: Assura) obligatorisch krankenpflegeversichert. Seit Dezember 2004 stand sie bei Dr. med. B.________, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, in psychotherapeutischer Behandlung. Dieser delegierte die Psychotherapie an die Psychologin Frau C.________. Mit Verfügung vom 1. Juni und Einspracheentscheid vom 3. August 2010 stellte die Assura die für die Psychotherapie erbrachten Leistungen per 1. Juni 2010 ein.

A.b.
Die von A.________ erhobene Beschwerde hiess das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 8. März 2012 gut. Es stellte fest, dass die Assura auch über den 1. Juni 2010 hinaus die Kosten für die Psychotherapiebehandlungen zu übernehmen habe.

A.c.
In der Folge reichte A.________ der Assura drei von Dr. med. B.________ ausgestellte Rückforderungsbelege (Nr. 1809, Nr. 1845 und Nr. 1873) für in der Zeit vom 16. April 2012 bis 13. November 2012 durchgeführte delegierte Psychotherapiebehandlungen ein. Die Assura teilte Dr. med. B.________ mit Schreiben vom 20. November 2012 mit, dass der Vertrauensarzt Dr. med. D.________, Allgemeine Innere Medizin, nicht von der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der durchgeführten delegierten Psychotherapie überzeugt sei, weshalb sie bei Dr. med. E.________, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, eine Drittmeinung einhole. Mit Schreiben vom 10. April 2013 teilte sie Dr. med. B.________ mit, die Weiterführung der bisherigen Behandlung sei nicht mehr angebracht. Sie ersuche darum, zu veranlassen, dass ein anderer Psychiater, der keine Delegation vornehme, die Versicherte übernehme.

A.d.
Im gleichen Schreiben hielt die Assura an ihrem ablehnenden Entscheid betreffend die Übernahme der ausstehenden Kosten fest. Sie warf die Frage auf, ob es sich dabei nicht um eine Streitigkeit zwischen Versicherer und Leistungserbringer handle, welche vom Schiedsgericht zu entscheiden sei. Mit Verfügung vom 5. Juni 2013 trat sie aus diesem Grunde auf das Rückforderungsbegehren nicht ein und wies die dagegen erhobene Einsprache mit Entscheid vom 13. November 2013 ab.

B.

Soweit es auf die dagegen erhobene Beschwerde eintrat, wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich sie mit Entscheid vom 23. Juni 2014 ab.

C.

A.________ lässt, wiederum vertreten durch Dr. med. B.________ und Frau C.________, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen. Sie beantragt die Aufhebung des kantonalen Entscheides und des Einspracheentscheides der Assura. Diese sei zu verpflichten, der Versicherten die gesetzlichen Leistungen (gemäss den Rückforderungsbelegen Nr. 1809, Nr. 1845 und Nr. 1873) zu gewähren (Fr. 3'024.05 plus 5 % Verzugszins seit 13. November 2012).

Erwägungen:

1.

Gemäss
Art. 89 Abs. 1 KVG
entscheidet das kantonale Schiedsgericht Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern. Gesetz und Verordnung umschreiben nicht näher, was unter Streitigkeiten im Sinne der genannten Bestimmung zu verstehen ist. Nach der zum altrechtlichen
Art. 25 Abs. 1 KUVG
ergangenen und auch unter dem neuen Recht massgebenden Rechtsprechung ist von einer weiten Begriffsumschreibung auszugehen, indem die sachliche Zuständigkeit für alle Streitigkeiten zwischen Krankenversicherern und Leistungserbringern zu bejahen ist, wenn und soweit sie Rechtsbeziehungen zum Gegenstand haben, die sich aus dem KVG ergeben oder auf Grund des KVG eingegangen worden sind. Des Weitern muss es sich um eine Streitigkeit zwischen Versicherungsträgern und leistungserbringenden Personen handeln, was sich danach bestimmt, welche Parteien einander in Wirklichkeit gegenüberstehen. Der Streitgegenstand muss mit andern Worten die besondere Stellung der Versicherer oder Leistungserbringer im Rahmen des KVG betreffen (
BGE 132 V 352
E. 2.1 S. 353 mit Hinweisen).

2.

Voraussetzung für die Übernahme der Kosten der im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erbrachten Leistungen sind nach
Art. 32 Abs. 1 KVG
deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit. Nach
Art. 56 KVG
muss sich der Leistungserbringer in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Abs. 1). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Abs. 2). Rückforderungsberechtigt ist im System des Tiers garant die versicherte Person oder nach Artikel 89 Absatz 3 KVG der Versicherer, der in diesem Fall die versicherte Person auf eigene Kosten vertritt. Die Vertretung ist eine besondere KV-rechtliche Leistungskategorie, denn die versicherte Person soll im System des Tiers garant davor geschützt werden, die Folgen tragen zu müssen, wenn der Arzt tarifwidrig fakturiert, Tarifschutzbestimmungen verletzt oder eine unwirtschaftliche Leistung erbracht hat (Urteil K 129/06 vom 29. Juni 2007 E. 3). Es ist zulässig, dass ein Versicherer im System des Tiers garant gegen den Willen der versicherten Person auch in deren Namen klageweise vor dem Schiedsgericht gegen einen Leistungserbringer vorgeht (Urteil K 37/04 vom 28. Juni 2004 E. 2.3).

3.

Die Vorinstanz erwog, die Beschwerdegegnerin habe den Erlass einer Verfügung mit der Begründung verweigert, bei der Frage nach Vergütung der Kosten gemäss den Rückforderungsbelegen Nr. 1809, Nr. 1845 und Nr. 1873 handle es sich um eine in die Zuständigkeit des Schiedsgerichts fallende Streitigkeit. Vor dem Hintergrund der Aktenlage sei hier tatsächlich von einer sich aus einer krankenversicherungsrechtlichen Rechtsbeziehung ergebenden Honorar- und Tarifstreitigkeit auszugehen, in welcher sich der Versicherer und Dr. med. B.________ als Leistungserbringer gegenüberstünden. Eine solche Streitigkeit falle nach dem Gesetz in die Zuständigkeit des Schiedsgerichts, womit die Beschwerdegegnerin den Erlass einer Verfügung zu Recht verweigert habe.

4.

Die Beschwerdeführerin lässt darauf hinweisen, die Beschwerdegegnerin bestreite nicht die Behandlungsbedürftigkeit, sondern die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung. Sollte es daran fehlen, wäre der Anspruch der Versicherten auf Übernahme der Kosten zu verneinen, weshalb es sich bei der umstrittenen Frage sehr wohl um eine Streitigkeit zwischen der Beschwerdeführerin und der Beschwerdegegnerin und nicht um eine Tarif- oder Honorarfrage handle. Sie habe deshalb zu Recht eine anfechtbare Verfügung verlangt.

5.

Nach der Rechtsprechung (E. 1) bestimmt sich die Zuständigkeit des Schiedsgerichts danach, welche Parteien einander gegenüberstehen und um was es rechtlich geht. Dies sind hier der Leistungserbringer und der Versicherer, wobei die Frage streitig ist, ob die involvierten Leistungserbringer nachvollziehbar und tarifkonform abgerechnet haben. Dafür ist allein das Schiedsgericht zuständig. Durch die Vertretung vor Schiedsgericht soll die versicherte Person im System des Tiers garant davor geschützt werden, die Folgen tragen zu müssen, wenn der Arzt tarifwidrig fakturiert, Tarifschutzbestimmungen verletzt oder eine unwirtschaftliche Leistung erbracht hat. Dabei ist es zulässig, dass ein Versicherungsträger gegen den Willen der versicherten Person auch in deren Namen klageweise vor dem Schiedsgericht gegen einen Leistungserbringer vorgeht. Hat somit die Beschwerdeführerin die durch die Rückforderungsbelege Nr. 1809, Nr. 1845 und Nr. 1873 ausgewiesenen Arztrechnungen bereits bezahlt, so hat der Krankenversicherer für seine Versicherte gegen den Arzt vor dem Schiedsgericht auf Rückerstattung zu klagen. Hat die Beschwerdeführerin die Rechnungen noch nicht beglichen, hat der Arzt als Leistungserbringer vor dem Schiedsgericht gegen den Versicherer Klage zu erheben, welche auch in dieser Konstellation die Versicherte vertritt.

6.

Das Verfahren ist kostenpflichtig (
Art. 65 BGG
). Die Gerichtskosten werden der unterliegenden Beschwerdeführerin auferlegt (Art. 65 Abs. 4 lit. a in Verbindung mit
Art. 66 Abs. 1 BGG
).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.

Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.

Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.

3.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 17. September 2014

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung

des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Kernen

Der Gerichtsschreiber: Schmutz