bger · K_112/2002 · 2004-01-30 · fr
Assurance-maladie


Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Cour des assurances sociales

du Tribunal fédéral

Cause

{T 7}

K 112/02

Arrêt du 30 janvier 2004

IVe Chambre

Composition

MM. les Juges Ferrari, Président, Ursprung et Boinay, suppléant. Greffière : Mme von Zwehl

Parties

R.________, recourante, représentée par Me Michel Bise, avocat, passage Max.-Meuron 1, 2000 Neuchâtel,

contre

SUPRA Assurances SA, chemin de Primerose 3, 1007 Lausanne, intimée

Instance précédente

Tribunal administratif du canton de Neuchâtel, Neuchâtel

(Jugement du 9 septembre 2002)

Faits:

A.

R.________ est affiliée à la Caisse-maladie SUPRA (ci-après : la SUPRA) notamment pour l'assurance obligatoire des soins. Souffrant de fibromyalgie, elle suit depuis quelques années un traitement intensif de physiothérapie prescrit par son médecin traitant, le docteur D.________.

Eu égard au nombre élevé de ces séances, la SUPRA a adressé à ce médecin un questionnaire portant sur la nécessité d'un tel programme thérapeutique. Après avoir soumis ce document et le dossier médical de l'assurée à son médecin-conseil, la doctoresse A.________, selon laquelle la physiothérapie ne constituait pas une mesure thérapeutique indiquée à long terme pour les personnes atteintes de fibromyalgie, la SUPRA a informé R.________ qu'elle cesserait désormais de prendre en charge les factures afférentes à un tel traitement. L'assurée ayant contesté cette prise de position, une expertise a été confiée au docteur B.________, médecin-chef du service de rhumatologie de X.________. Ce dernier a estimé qu'on pouvait admettre, en cas de fibromyalgie, la nécessité d'un traitement de physiothérapie sous une forme limitée à dix-huit séances par année (rapport du 3 septembre 1998). Sur cette base, la SUPRA a accepté de rembourser au plus deux fois neuf séances de physiothérapie en 1998 et de renouveler cette prise en charge pour l'année suivante. En revanche, elle a, par décision du 14 décembre 1998, refusé de prendre en charge un traitement de physiothérapie plus étendu. Saisie d'une opposition, elle a confirmé son point de vue dans une nouvelle décision du 22 juin 1999.

B.

B.a Saisi d'un recours de l'assurée, le Tribunal administratif du canton de Neuchâtel l'a admis et annulé la décision sur opposition du 22 juin 1999 ainsi que la décision du 14 décembre 1998 (jugement du 22 mars 2000).

B.b La SUPRA a formé un recours de droit administratif contre ce jugement. Par arrêt du 6 novembre 2000, le Tribunal fédéral des assurances a admis le recours en ce sens qu'il a annulé le jugement du 22 mars 2000 et renvoyé la cause à la juridiction cantonale pour instruction complémentaire et nouveau jugement au sens des motifs.

B.c Conformément aux instructions reçues, le tribunal administratif a ordonné une expertise qu'il a confiée au docteur C.________, médecin-chef du service de rhumatologie de l'Hôpital Y.________. Après que les parties se sont déterminées sur le rapport d'expertise (du 29 janvier 2002), le tribunal administratif a rendu, le 9 septembre 2002, un nouveau jugement par lequel il a rejeté le recours de l'assurée.

C.

R.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement, dont elle requiert l'annulation, sous suite de dépens. Elle invite le Tribunal fédéral des assurances à «constater que la SUPRA doit prendre en charge le traitement physiothérapeutique litigieux».

La SUPRA comme l'Office fédéral des assurances ont renoncé à se déterminer.

Considérant en droit:

1.

La loi fédérale sur la partie générale des assurances sociales (LPGA) du 6 octobre 2000, entrée en vigueur le 1er janvier 2003, n'est pas applicable au présent litige, le juge des assurances sociales n'ayant pas à prendre en considération les modifications du droit ou de l'état de fait postérieures à la date déterminante des décisions litigieuses du 22 juin 1999 (
ATF 127 V 467
consid. 1, 121 V 366 consid. 1b).

2.

Les dispositions légales et réglementaires ainsi que les principes jurisprudentiels applicables au cas, notamment en ce qui concerne les conditions mises au remboursement des prestations par l'assurance obligatoire des soins, ont été exposés de manière exacte et complète dans les procédures précédentes. Il suffit d'y renvoyer.

On ajoutera qu'en principe, le juge ne s'écarte pas sans motifs impérieux des conclusions d'une expertise médicale judiciaire, la tâche de l'expert étant précisément de mettre ses connaissances spéciales à la disposition de la justice afin de l'éclairer sur les aspects médicaux d'un état de fait donné. Selon la jurisprudence, peut constituer une raison de s'écarter d'une expertise judiciaire le fait que celle-ci contient des contradictions, ou qu'une surexpertise ordonnée par le tribunal en infirme les conclusions de manière convaincante. En outre, lorsque d'autres spécialistes émettent des opinions contraires aptes à mettre sérieusement en doute la pertinence des déductions de l'expert, on ne peut exclure, selon les cas, une interprétation divergente des conclusions de ce dernier par le juge ou, au besoin, une instruction complémentaire sous la forme d'une nouvelle expertise médicale (
ATF 125 V 352
consid. 3b/aa et les références).

3.

3.1 En l'espèce, le docteur C.________ a rendu ses conclusions à la suite d'une consultation médicale de R.________ et après avoir pris connaissance des dossiers de l'assurance-maladie et de l'assurance-invalidité, de même que des rapports des médecins consultés par la prénommée (y compris son physiothérapeute actuel). Il s'est également référé à la littérature médicale récente.

A l'examen clinique, l'expert a observé de nombreux points de contrôle douloureux mais une mobilité générale assez bien conservée (colonne cervicale, épaules, coudes et poignets) et aucun signe pouvant évoquer un rhumatisme inflammatoire chronique. Il a retenu, entre autres diagnostics, celui de syndrome douloureux diffus qui, selon lui, correspondait mieux aux troubles dont se plaignait R.________; cette dernière souffrait en effet de douleurs à l'ensemble de son organisme tandis que chez les personnes atteintes de fibromyalgie au sens strict, les symptômes douloureux étaient généralement localisés en des points précis sur le corps. La prise en charge médicale était toutefois similaire dans les deux cas, à savoir habituellement une approche multidisciplinaire de la maladie associant le médecin traitant et/ou le rhumatologue, un soutien psychologique, une physiothérapie active (exercices de gymnastique) et, lors d'épisodes de décompensation douloureuse, des infiltrations locales ou une physiothérapie passive; à lui seul, un traitement physique était peu susceptible d'améliorer la situation des personnes concernées. L'expert a d'ailleurs fait remarquer que R.________ était toujours sous traitement médicamenteux en dépit des nombreuses séances de physiothérapie dont elle avait bénéficié et qu'aucune amélioration ou aggravation fonctionnelle n'avait été objectivement constatée à raison du traitement prescrit. Pour lui, le cas de l'assurée ne présentait dès lors aucune particularité justifiant l'application d'un traitement spécifique de physiothérapie «au-delà des limites proposées par le professeur B.________», quand bien même l'intéressée déclarait ressentir un certain soulagement après les séances. A la question de savoir à quel rythme ces séances devraient avoir lieu, il a répondu comme suit : «Le rythme habituel est de une à deux séances par semaine pendant quelques semaines deux à trois fois par année.» (chiffre c page 27 de l'expertise).

3.2 Les premiers juges ont accordé pleine valeur probante à cette expertise; retenant que l'expert judiciaire partageait les conclusions auxquelles était parvenu le professeur B.________ (soit deux fois neuf séances de physiothérapie par année), ils ont confirmé la décision sur opposition de la SUPRA.

Pour sa part, la recourante conteste l'interprétation qu'ont fait les premiers juges des déclarations de l'expert tout en reconnaissant que son rapport d'expertise répond aux exigences posées par la jurisprudence en la matière. Selon elle, la formule employée par le docteur C.________ sous le chiffre c de son rapport en page 27 pouvait revenir à admettre la nécessité de deux séances de physiothérapie pendant six semaines au moins trois fois par année (soit 36 séances au total), ce qui correspondait exactement au traitement préconisé par ses médecins traitants. En tout état de cause, elle reproche aux premiers juges de ne pas avoir tenu compte des rapports de ces derniers.

4.

C'est à raison que la recourante ne conteste pas la valeur probante de l'expertise judiciaire du 29 janvier 2002 (sur les critères pour la valeur probante d'un rapport médical voir
ATF 125 V 352
consid. 3a et 3b/ee). Cela étant, c'est en vain qu'elle tente de faire dire à l'expert que le programme de physiothérapie qu'elle a entrepris satisfait aux critères d'efficacité, d'adéquation et d'économicité. Pris isolément, les propos du docteur C.________ cités par la recourante peuvent certes paraître équivoques, mais au regard de l'ensemble de ses considérations médicales, il ne fait pas de doute que celui-ci entendait confirmer la prise de position du professeur B.________, ce qu'il a d'ailleurs fait de manière explicite à plusieurs endroits dans son rapport d'expertise (pages 25, 27 en haut, et 28). L'interprétation des premiers juges sur ce point ne souffre dès lors aucune critique. En outre, le docteur C.________ a expliqué clairement, et de manière convaincante, les raisons pour lesquelles il considérait que le traitement prescrit dans les termes du docteur D.________ ne répondait pas aux exigences légales requises par l'assurance obligatoire des soins; il n'existe pas de motif sérieux de s'écarter de ses conclusions, même si celles-ci ne vont pas dans le sens des avis des médecins traitants de R.________. A cet égard, on ne peut que renvoyer la prénommée aux considérants de l'arrêt du 6 novembre 2000, dans lequel la Cour de céans a retenu que ces avis accordaient une place trop importante aux plaintes subjectives de l'assurée par rapports aux constatations objectives - c'était d'ailleurs l'un des motifs qui a justifié le renvoi de la cause à la juridiction cantonale pour nouvelle expertise.

Le recours se révèle par conséquent mal fondé.

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:

1.

Le recours est rejeté

2.

Il n'est pas perçu de frais de justice.

3.

Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal administratif du canton de Neuchâtel et à l'Office fédéral des assurances sociales.

Lucerne, le 30 janvier 2004

Au nom du Tribunal fédéral des assurances

Le Président de la IVe Chambre: La Greffière: