bger · U_420/1999 · 2001-04-19 · de
der Exploration bildeten. Dabei erkannte der Orthopäde Dr. M.________ im Bereich des Knies einen seit 1992 weitestgehend unveränderten Zustand. Als im Vordergrund stehend bezeichnete er das Symptom Kopfschmerz, gepaart mit Nacken
Unfallversicherung


[AZA 7]

U 420/99 Hm

IV. Kammer

Bundesrichter Borella, Rüedi und Bundesrichterin Leuzinger;

Gerichtsschreiber Grünvogel

Urteil vom 19. April 2001

in Sachen

I.________, 1943, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwalt

Tobias Fankhauser, Rennweg 10, Zürich,

gegen

Schweizerische Unfallversicherungsanstalt, Luzern, Beschwerdegegnerin,

und

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur

A.- Der 1943 geborene I.________ war seit April 1979

bei der Firma S.________ angestellt und damit bei der

Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch

gegen Unfälle versichert. Am 4. April 1988 erlitt

er bei einem Verkehrsunfall u.a. eine Commotio cerebri

sowie ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule (HWS). Die

SUVA anerkannte ihre Leistungspflicht. Die Behandlung konnte

nach kurzer Zeit bei voller Arbeitsfähigkeit abgeschlossen

werden, musste allerdings im Juni 1990 wegen einem

Rückfall bis im November 1990 vorübergehend wieder aufgenommen

werden.

Am 24. Dezember 1990 erlitt I.________ erneut einen

Unfall, für welchen er nunmehr als Arbeitnehmer der Firma

W.________ ebenfalls bei der SUVA versichert war. Die Heilung

der dabei erlittenen vorderen Kreuzbandruptur erwies

sich als schleppend. Eine persistierende antero-mediale

Instabilität, eine Muskelatrophie sowie ein ausgeprägtes

Schmerzsyndrom blieben trotz operativ eingesetzter vorderer

Kreuzbandersatzplastik bestehen, weshalb die SUVA

I.________ neben einer auf einer Integritätseinbusse von

5 % basierenden Integritätsentschädigung mit Wirkung ab

1. August 1992 eine Invalidenrente auf der Grundlage einer

Erwerbsunfähigkeit von 33 1/3 % zusprach (rechtskräftiger

Einspracheentscheid vom 30. Juni 1993). Grundlage bildete

dabei die Einschätzung des SUVA-Kreisarztes Dr. G.________

vom 17. September 1992, wonach dem Versicherten mit diesem

Gesundheitsschaden eine wechselbelastende, leichte Arbeit

ohne Leitersteigen voll zugemutet werden könne. Am 29. September

1993 wurden die bei der Kreuzbandplastik eingesetzten

Schrauben operativ entfernt, ohne dass sich deswegen

der Gesundheitszustand des Versicherten bleibend verändert

hätte (Bericht der Klinik B.________ vom 12. Januar 1994).

Der nunmehr bei der Arbeitslosenkasse des Kantons

Zürich als arbeitslos registrierte und damit bei der SUVA

gegen Nichtberufsunfälle versicherte I.________ verunglückte

am 2. März 1994 erneut. Gemäss Polizeirapport vom

25. März 1994 fuhr ein Auto etwa mit einer Geschwindigkeit

von 10 km/h frontal in die Fahrerseite des vom Versicherten

mit 25 bis 30 km/h fortbewegten Personenwagens. Der Lenker

des anderen Fahrzeuges sowie die auf dem Beifahrersitz befindliche

Ehefrau des I.________ blieben unverletzt. Im Polizeibericht

findet sich kein Hinweis, dass er im Anschluss

an den Unfall bewusstlos gewesen sei. Das ihn ambulant behandelnde

Kantonsspital X.________ erkannte auf eine Commotio

cerebri sowie ein Schleudertrauma der HWS. Röntgenologisch

konnten keine ossären Läsionen festgestellt werden.

Der Versicherte wurde am 3. März 1994, mit einem Halskragen

ausgerüstet, entlassen. Weitere Angaben finden sich im Bericht

des Kantonsspitals nicht. Gegenüber dem Hausarzt Dr.

L.________ definierte I.________ die Unfallbeschwerden am

7. März 1994 näher als Schmerzen in der Nackenregion.

Gegenüber dem Kreisarzt Dr. G.________ präzisierte er am

11. April 1994, die Nackenschmerzen würden in den Kopf bis

zu den Augen ausstrahlen; sodann leide er an Schlafstörungen

und häufigem Zittern. Dr. G.________ attestierte

I.________ ab 25. April 1994 eine 50%-ige Arbeitsfähigkeit.

Am 26. April 1994 berichtete Dr. L.________ von einer massiven

subjektiven Beschwerdezunahme, die sich in sehr starken

okzipitalen Kopfschmerzen sowie Sehstörungen äussern

sollen. Bereits früher hatte er den Verdacht einer Aggravation

geäussert. Die verordneten ambulanten Physiotherapien

zeigten nur mässigen Erfolg, weshalb die SUVA I.________

vom 25. Mai bis 29. Juni 1994 in die Rehabilitationsklinik

Y.________ einwies. Diese bezeichnete im Bericht vom

4. Juli 1994 die in den Kopf ausstrahlenden Nackenschmerzen

als therapieresistent und betrachtete den Versicherten ab

30. Juni 1994 im Rahmen der bisherigen Rente für voll arbeitsfähig.

Den vom Hausarzt geäusserten Verdacht einer

Aggravation griffen die Ärzte der Rehabilitationsklinik im

Bericht nicht auf, dagegen erkannten sie erste Anzeichen

einer Depression. Eine neurootologische Untersuchung des

Dr. C.________ von der Abteilung Arbeitsmedizin der SUVA

vom 24. Januar 1995 konnte die zwischenzeitig ebenfalls

geklagten Schwindelbeschwerden nicht objektivieren. Aus

ORL-ärztlicher Sicht wurde zudem auf eine fehlende Einschränkung

der Arbeitsfähigkeit geschlossen, worauf die

Anstalt mit Verfügung vom 24. Februar 1995 den Behandlungsabschluss

bekannt gab. Nach erfolgter Einsprache holte die

SUVA bei der Kopfwehsprechstunde der Neurologischen Klinik

und Poliklinik des Universitätsspitals R.________ Berichte

(vom 4. Oktober, 5. September, 14. November sowie 22. April

1996) ein, wo sich I.________ seit Sommer 1995 ambulant

behandeln liess. Es folgten je eine orthopädische, eine

neurootologische sowie neurologische Untersuchung durch das

Ärzteteam Unfallmedizin der SUVA (Berichte vom 30., 26. und

25. September 1996), wobei auch die Knieschmerzen Gegenstand

Nackenbeschwerden, welche nach Aussagen des Neurologen

Dr. H.________ I.________ zwar in seinem Befinden beeinträchtigen

sollen, indessen das Verrichten einer leichten,

ganztägigen Arbeit erlauben würden. In diesem Zusammenhang

wies der Neurologe auf eine Depression in bedeutendem Ausmass

hin, welche jegliche berufliche Tätigkeit verunmögliche.

Gestützt auf diese Unterlagen wies die Anstalt die

Einsprache mit Entscheid vom 10. Januar 1997 ab.

B.- Dagegen erhob I.________ Beschwerde. Dabei reichte

er u.a. einen Bericht der Neurologischen Klinik des Universitätsspitals

R.________ vom 10. Juni 1997 ein, worin auf

ein von der Invalidenversicherung veranlasstes psychiatrisches

Gutachten mit der Diagnose einer anhaltenden somatoformen

Schmerzstörung (ICD-10; F45.4) hingewiesen wird. Mit

Entscheid vom 21. Oktober 1999 wies das Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich das Rechtsmittel ab.

C.- Mit Eingabe vom 29. November 1999 lässt I.________

Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen und beantragen, in

Aufhebung des angefochten Entscheids sowie des Einsprache-Entscheids

vom 10. Januar 1997 seien ihm weiterhin die

gesetzlichen Leistungen zu erbringen; eventuell sei die

Sache an die Vorinstanz oder die SUVA zwecks Einholung

eines psychiatrischen Gutachtens zur Kausalitätsfrage sowie

anschliessendem Entscheid zurückzuweisen. Gleichzeitig

lässt I.________ um unentgeltliche Verbeiständung ersuchen.

Während die SUVA auf eine Stellungnahme verzichtet,

hat sich das Bundesamt für Sozialversicherung nicht vernehmen

lassen.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.- Die Vorinstanz hat die Rechtsprechung zu dem für

die Leistungspflicht des Unfallversicherers zunächst

vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem

Unfall und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität,

Tod) zutreffend dargelegt (
BGE 119 V 337
Erw. 1, 118 V

289 Erw. 1b, je mit Hinweisen). Im angefochtenen Entscheid

richtig wiedergegeben ist auch die Rechtsprechung zur weiter

vorausgesetzten Adäquanz des Kausalzusammenhangs im

Allgemeinen (
BGE 123 III 112
Erw. 3a, 123 V 103 Erw. 3d,

139 Erw. 3c, 122 V 416 Erw. 2a, 121 V 49 Erw. 3a mit Hinweisen;

vgl. auch
BGE 125 V 461
Erw. 5a) und bei psychischen

Unfallfolgen (
BGE 115 V 133
) sowie Folgen eines Unfalls

mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule (HWS) ohne

organisch nachweisbare Funktionsausfälle (
BGE 117 V 359
) im

Besonderen. Sodann hat das kantonale Gericht zu Recht festgestellt,

dass die Beurteilung der Adäquanz in Fällen, in

welchen die zum typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas

der HWS gehörenden Beschwerden zwar teilweise gegeben

sind, im Vergleich zur ausgeprägten psychischen Problematik

aber ganz in den Hintergrund treten, nach den für

psychische Fehlentwicklungen nach einem Unfall entwickelten

Kriterien vorzunehmen ist (
BGE 123 V 99
Erw. 2a). Darauf

kann verwiesen werden.

2.- Das kantonale Sozialversicherungsgericht hielt in

seinem Entscheid fest, dass der Beschwerdeführer zum massgebenden

Zeitpunkt des Einspracheentscheides vom 10. Januar

1997 (
BGE 121 V 366
Erw. 1b mit Hinweisen) nebst den mit

einer Rente auf der Basis einer Erwerbsunfähigkeit von

33 1/3 % abgegoltenen, auf den Unfall im Jahre 1990 zurückzuführenden

Kniebeschwerden, einzig noch an psychischen

Störungen litt. Dabei übersieht es, wie in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde

an sich noch treffend dargetan, dass der

Versicherte darüber hinaus auch noch an Nacken- und Kopfschmerzen

litt. Diese werden von der Neurologischen Klinik

des Universitätsspitals R.________ im Bericht vom 10. Juni

1997 näher als Spannungstyp-Kopfschmerzen auf der Basis

eines cervicocephalen, posttraumatischen Syndroms bezeichnet,

die zum typischen Beschwerdebild der 1994 erlittenen

HWS-Distorsion gehören. Indessen verursachen sie keine

Arbeitsunfähigkeit, die über das bereits entschädigte Ausmass

hinausgeht, was vom Beschwerdeführer in seiner weiteren

Argumentation übersehen wird. Hiefür ist alleine die

anhaltende somatoforme Schmerzstörung (Neurologische Klinik

am 10. Juni 1997) bzw. Depression (Dr. H.________ am

25. September 1996) verantwortlich.

3.- Ob es sich beim psychischen Gesundheitsschaden um

eine natürliche Folge des Unfallereignisses vom 2. März

1994, bei dem der Versicherte ein Schleudertrauma der HWS

erlitten hatte, handelt, liess das kantonale Sozialversicherungsgericht

offen. Eine Aktenergänzung, wie vom Beschwerdeführer

gefordert, erübrigt sich indessen; selbst

wenn auf Grund zusätzlicher Abklärungen die natürliche Kausalität

zu bejahen wäre, fehlt es nach den Darlegungen der

Vorinstanz, auf welche verwiesen wird, an der Adäquanz des

Kausalzusammenhangs. Insbesondere hat das kantonale Sozialversicherungsgericht

zutreffend erkannt, dass die Beurteilung

nach der Rechtsprechung zu den psychischen Unfallfolgen

(
BGE 115 V 133
) und nicht anhand der Kriterien, wie sie

für Schleudertraumen der HWS entwickelt wurden (BGE 117 V

359), vorzunehmen ist. Denn es ist offensichtlich, dass die

für diese Verletzung typischen Symptome (vgl.
BGE 117 V 360

Erw. 4b), welche erst mit der Zeit und nur beschränkt aufgetreten

sind, schon bald nach ihrem Erscheinen von der

vorliegenden ausgeprägten psychischen Problematik überlagert

wurden, welche eindeutige Dominanz aufweist, was

sich letztlich aus der Diagnose der anhaltenden somatoformen

Schmerzstörung bzw. Depression ableiten lässt. Ein adäquater

Kausalzusammenhang zwischen dem aus dem Jahre 1990

stammenden, maximal als mittelschwer, an der Grenze zu den

leichten Unfällen einzustufenden Ereignis und der psychischen

Störung ist weiter offenkundig nicht gegeben, ist

doch weder eines der massgebenden Kriterien in ausgeprägter

Weise erfüllt, noch sind diese in gehäufter oder auffallender

Weise gegeben. Dementsprechend kann auch hier das Bestehen

eines natürlichen Kausalzusammenhangs offen bleiben

und braucht nicht gutachterlich abgeklärt zu werden. Gleiches

gilt auch für die Frage, ob die psychischen Beschwerden

mit dem Unfall aus den Jahre 1988 in Verbindung zu

bringen sind.

Sämtliche Einwendungen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde

vermögen an diesem Ergebnis nichts zu ändern.

Tritt im Anschluss an zwei oder mehrere Unfälle eine psychische

Fehlentwicklung ein, ist die Adäquanz des Kausalzusammenhangs

grundsätzlich für jeden Unfall gesondert

gemäss der Rechtsprechung zu den psychischen Unfallfolgen

zu beurteilen. Dies gilt insbesondere dann, wenn die Unfälle,

wie jene der Jahre 1990 und 1994, zwei verschiedene

Körperteile betreffen (Knie und Kopf) und zu unterschiedlichen

Verletzungen führen (RKUV 1996 Nr. U 248 S. 177

Erw. 4b mit Hinweisen). Der Umstand, dass der Unfall von

1994, nach welchem die invalidisierende psychische Störung

auftrat, den Versicherten traf, als seine psychische Widerstandskraft

durch die unmittelbaren Folgen des versicherten

Unfalles von 1990 bereits angeschlagen war, ändert daran

nichts. Wenn sich der Beschwerdeführer sodann bereits 1988

ein Schleudertrauma zugezogen hatte, so litt er an dessen

Folgen nach 1990 nicht mehr und war auch wieder in den Arbeitsprozess

eingegliedert, wie aus den umfangreichen Akten

des Unfalles von 1990 hervorgeht. Ein Abweichen vom aufgezeigten

Grundsatz ist daher nicht angezeigt. Weiter übersieht

der Beschwerdeführer, dass in die Adäquanzbeurteilung

weder die Dauer oder das Ausmass der psychisch bedingten

Arbeitsunfähigkeit, noch die Behandlungsdauer des psychogenen

Leidens einbezogen werden dürfen (RKUV 1993 Nr. U 166

S. 94 Erw. 2c mit Hinweisen). Deshalb kann beispielsweise

die ärztliche Behandlung der zu berücksichtigenden Beschwerden

mit der Vorinstanz nicht als aussergewöhnlich

langdauernd bezeichnet werden, nachdem die Kopfschmerzen

von der Kopfwehsprechstunde der Neurologischen Klinik und

Poliklinik des Universitätsspitals R.________ schon rund

sieben Monate nach dem Unfallereignis erstmals als unveränderbar

und damit therapierefraktär bezeichnet sowie zur

Schmerzlinderung Medikamente verordnet wurden (Berichte vom

4. Oktober, 5. September, 15. November 1995 und 22. April

1996).

4.- Die unentgeltliche Verbeiständung kann gewährt

werden (Art. 152 in Verbindung mit
Art. 135 OG
), da die

Bedürftigkeit aktenkundig ist, die Beschwerde nicht als

aussichtslos zu bezeichnen und die Vertretung geboten war

(
BGE 125 V 202
Erw. 4a und 372 Erw. 5b, je mit Hinweisen).

Es wird indessen ausdrücklich auf
Art. 152 Abs. 3 OG
aufmerksam

gemacht, wonach die begünstigte Partei der Gerichtskasse

Ersatz zu leisten haben wird, wenn sie später

dazu im Stande ist.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

I. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.

II. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

III. Zufolge Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung

wird Rechtsanwalt Tobias Fankhauser, Zürich, für das

Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht

aus der Gerichtskasse eine Entschädigung (einschliesslich

Mehrwertsteuer) von Fr. 2500.- ausgerichtet.

IV. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich und dem Bundesamt für

Sozialversicherung zugestellt.

Luzern, 19. April 2001

Im Namen des

Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der IV. Kammer:

Der Gerichtsschreiber: