bger · K_103/1999 · 2000-11-08 · de
Krankenversicherung


[AZA 7]

K 103/99 Vr

II. Kammer

Präsident Lustenberger, Bundesrichter Meyer und Ferrari;

Gerichtsschreiberin Weber Peter

Urteil vom 8. November 2000

in Sachen

ASSURA Kranken- und Unfallversicherung, C.-F. Ramuz 70, Pully, Beschwerdeführerin,

gegen

B.________, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Advokat Dominik Zehntner, Spalenberg 20, Basel,

und

Versicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt, Basel

A.- Mit Verfügung vom 29. August 1997 bestätigte die ASSURA Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend: ASSURA) die am 27. November 1996 erfolgte Anordnung eines ab 1. Januar 1996 wirkenden Vorbehaltes für "Hallux valgus beidseitig" betreffend die beiden Zusatzversicherungen Complementa Plus und Optima Plus. Auf Einsprache hin hielt die Versicherung an ihrem Standpunkt fest (Entscheid vom 13. Oktober 1997).

B.- Die hiegegen erhobene Beschwerde hiess das Versicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt mit Entscheid vom 9. Juli 1999 nach Durchführung eines Beweisverfahrens gut und hob den angefochtenen Einspracheentscheid auf.

C.- Die ASSURA führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren, der kantonale Entscheid sei aufzuheben und der Einspracheentscheid zu bestätigen.

Während B.________ auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen lässt, hat sich das Bundesamt für Sozialversicherung nicht vernehmen lassen.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.- Was das anwendbare Recht betrifft, handelt es sich bei der abgeschlossenen Versicherung ausweislich der vorinstanzlichen Akten um eine KUVG-Zusatzversicherung, wie sie 1996 noch in Geltung stehen konnte. Der Einwand der Beschwerdegegnerin, es liege keine unter
Art. 102 KVG
fallende Versicherung vor, weil sie nicht vor dem 1. Januar 1996 bestanden habe, sondern auf dieses Datum neu abgeschlossen worden sei, sticht nicht. Es entspricht dem Sinn von
Art. 102 KVG
und ist auch mit dessen Wortlaut sowohl des Abs. 1 wie des Abs. 2 vereinbar, dass im ersten Jahr nach der Inkraftsetzung des KVG noch Zusatzversicherungen "nach bisherigem Recht" weiter bestehen konnten. Nicht entscheidend ist, ob diese altrechtlichen Versicherungen schon vor dem 1. Januar 1996 bestanden. In diesem Sinne hat das Eidgenössische Versicherungsgericht zu
Art. 104 KVG
entschieden (RKUV 1998 KV 46 S. 479). Was dort für einen auf den 1. Januar 1996 in Kraft gesetzten und als bestehend im Sinne von
Art. 104 Abs. 1 KVG
qualifizierten Tarifvertrag erwogen wurde, hat auch im Rahmen von
Art. 102 KVG
seine Richtigkeit. Die Vorinstanz hat die aus der Operation geltend gemachten Ansprüche daher zu Recht anhand des KUVG beurteilt.

2.- Die materiellrechtlichen Grundlagen zur Verschweigung von Krankheiten und zum daraus fliessenden Recht des Versicherers, einen rückwirkenden Vorbehalt anzubringen, wie er hier in Form von "Hallux valgus beidseitig" am 27. November 1996 verfügt wurde, hat die Vorinstanz richtig dargelegt. Darauf kann verwiesen werden.

3.- Das kantonale Gericht hat zur Frage, ob die Beschwerdegegnerin den beidseitigen Hallux valgus (schuldhaft) verschwiegen hat, ein umfangreiches Beweisverfahren durchgeführt. Gestützt darauf ist mit der Vorinstanz eine schuldhafte Verletzung der Anzeigepflicht nicht anzunehmen. Denn es ist entgegen der Beschwerdeführerin auch mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit weder bewiesen, noch durch weitere Abklärungsmassnahmen zu beweisen, dass die Beschwerdegegnerin vor dem Versicherungsantrag vom 25. November 1995 nicht nur (nebst weiteren hier nicht interessierenden Befunden am Knie) Spreizfüsse beidseits aufwies, sondern auch eine zu Komplikationen (Ganglienbildung, Bursitiden) führende Valgusfehlstellung, um derentwillen sie am 14. August 1996 operiert wurde. Sämtliche Vorbringen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vermögen hieran nichts zu ändern. Mithin besteht keine Veranlassung für eine von der vorinstanzlichen Beurteilung abweichende Betrachtungsweise.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

I.Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.

II.Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

III. Die Beschwerdeführerin hat der Beschwerdegegnerin für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 2000. - (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

IV.Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.

Luzern, 8. November 2000

Im Namen des

Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der II. Kammer:

Die Gerichtsschreiberin: