bger · K 89/00 · 2000-10-23 · it

Assicurazione contro le malattie

Bundesgericht Eidgenössisches Versicherungsgericht 23.10.2000 K 89/00
Tribunal fédéral Tribunal fédéral des assurances 23.10.2000 K 89/00
Tribunale federale Tribunale federale delle assicurazioni 23.10.2000 K 89/00

Assicurazione contro le malattie

[AZA 7]
K 89/00 Ws
IVa Camera
composta dei giudici federali Borella, Rüedi e Leuzinger;
Scartazzini, cancelliere
Sentenza del 23 ottobre 2000
nella causa
Helsana Assicurazioni SA, Viale Portone 2, Bellinzona,
contro
C.__________, rappresentata dall'avv. S.__________,
e
Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano
Fatti :
A.- C.__________, nata nel 1915, è assicurata contro le malattie presso la Cassa malati Helsana. Oltre all'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, la sua copertura comprende anche due assicurazioni complementari.
Sofferente di uno stato ansioso-depressivo, di una sindrome parkinsoniana e di un ITA, l'assicurata è stata ricoverata all'Ospedale X.__________ il 14 giugno 1999.
Quale motivo di ricovero, nel certificato d'entrata è stato indicato "episodio depressivo grave". Con scritto del 21 giugno 1999, la Cassa ha comunicato all'interessata di non ritenere l'istituto ospedaliero scelto adeguato alle sue necessità di cura. Per permettere all'assicurata di optare per un altro istituto, essa si è tuttavia dichiarata disposta ad assumere i costi di tre settimane di degenza all'Ospedale X.__________, in reparto semi-privato. Il 7 luglio 1999 detto Ospedale ha chiesto il prolungamento della garanzia che la Helsana ha rifiutato con scritto del 13 luglio 1999. La degenza si è protratta sino al 17 luglio 1999. In data 5 agosto 1999 la Cassa ha comunicato all'interessata di ritenere il suo caso di pertinenza di una casa per anziani medicalizzata e ha quindi garantito, dal 6 al 17 luglio 1999, il versamento di un importo giornaliero di fr. 54.-.
Mediante decisione formale 30 agosto 1999 la Cassa malati Helsana ha rifiutato di assegnare all'assicurata, per il soggiorno al menzionato Ospedale, prestazioni superanti quelle garantite il 5 agosto precedente. Detto provvedimento è stato confermato con decisione su opposizione dell'8 ottobre 1999.
B.- Rappresentata dall'avv. S.__________, C.__________ è insorta contro il provvedimento suindicato con ricorso al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino. Affermava che i rapporti medici all'inserto e la propria situazione psico-fisica soggettiva deponevano chiaramente per un soggiorno della durata corrispondente alla degenza avvenuta presso l'Ospedale X.__________. Trattavasi in effetti di un ricovero per caso acuto, in quanto ella non era affetta da disturbi cronici giustificanti il ricovero in una casa per anziani medicalizzata. Chiedeva pertanto che la Cassa assumesse il pagamento di fr. 4536. 50, pari ai costi integrali causati dall'ospedalizzazione protrattasi dal 6 al 17 luglio 1999.
Con giudizio 17 aprile 2000 l'autorità di ricorso cantonale, dopo aver fatto produrre un rapporto scritto dal dott. E.__________, sanitario dell'Ospedale X.__________, ha accolto il gravame e condannato la Cassa ad assumere, nell'ambito dell'assicurazione delle cure medico-sanitarie e di un'assicurazione complementare, i costi della degenza quale caso acuto anche per il periodo dal 6 al 17 luglio 1999.
C.- La Cassa malati Helsana interpone al Tribunale federale delle assicurazioni un ricorso di diritto amministrativo avverso il giudizio cantonale di cui chiede l'annullamento.
Afferma non essere dato in concreto il presupposto della necessità di una degenza per caso acuto. Dei motivi addotti a questo proposito si dirà, per quanto occorra, nei considerandi.
Invitata a determinarsi, C.__________ ha proposto, tramite la sua legale, che il gravame venga integralmente disatteso. Anche il Tribunale delle assicurazioni si è espresso sul ricorso, puntualizzando, in base ad una dichiarazione 29 maggio 2000 dell'Ufficio del Medico cantonale, alcuni temi sollevati dalla Cassa insorgente nel suo ricorso. L'Ufficio federale delle assicurazioni sociali ha rinunciato a presentare osservazioni.
Diritto :
1.- Oggetto della presente lite è il tema di sapere se C.__________, per la degenza dal 6 al 17 luglio 1999, abbia diritto alle prestazioni per cure medico-sanitarie all'Ospedale x.__________ previste dall'assicurazione obbligatoria. Il tema dei diritti suscettibili di sgorgare dall'assicurazione complementare esula dalla competenza di questa Corte: circa i medesimi spetta pronunciarsi, come indicato nel dispositivo del giudizio impugnato, al Tribunale federale di Losanna.
a) Nei considerandi dell'impugnato giudizio, l'autorità di ricorso cantonale ha debitamente indicato le norme che disciplinano il diritto alle prestazioni dell'assicurazione sociale contro le malattie in caso di degenza ospedaliera, ricordando segnatamente i disposti determinanti secondo l'ordinamento previsto dalla LAMal. La giudice di prime cure ha pure illustrato in modo pertinente i principi di giurisprudenza sviluppati in questo contesto. Al riguardo è opportuno rammentare come presupposto indispensabile del diritto alle prestazioni per cura ospedaliera di disturbi acuti sia la necessità di misure terapeutiche o diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero di questo genere; la degenza ospedaliera deve quindi essere richiesta dall'interesse dell'assicurato e dallo scopo del trattamento (
DTF 124 V 364
consid. 1). A questa esposizione può essere fatto riferimento e prestata adesione.
b) Nella fattispecie concreta emerge dalle risposte fornite alla Corte di prima istanza dal dott. E.__________ in una dichiarazione del 13 gennaio 2000 che lo stato di salute della paziente rendeva necessaria una sua presa a carico in ambiente ospedaliero per cura di disturbi acuti, onde permettere un'evoluzione positiva delle sue patologie.
Tale tipo di degenza si è avverato appropriato sotto ogni aspetto, ritenuto che la paziente ha potuto lasciare il nosocomio già il 17 luglio 1999, mentre un soggiorno in una casa per anziani medicalizzata palesemente non avrebbe corrisposto ai bisogni dell'assicurata. Questo parere è stato confermato anche dal medico cantonale dott.
C.__________, interpellato dal precedente Tribunale nell'ambito del procedimento in sede federale. Nelle sue dichiarazioni del 29 maggio 2000 detto sanitario ha in particolare considerato che sono ovviamente escluse dalla possibilità di degenza in una casa per anziani medicalizzata le patologie acute, sia somatiche sia psichiche, indipendentemente dall'età del paziente. Ora, che l'opponente sia stata sofferente di un disturbo acuto non può essere contestato, per cui il ricovero nell'Ospedale X.__________ risultava necessario e indicato.
c) Le suesposte considerazioni risultano convincenti e non lasciano sussistere alcun dubbio sulla necessità di una degenza ospedaliera del tipo fornito dal summenzionato istituto di cura. Da un altro canto, nel ricorso di diritto amministrativo la Cassa insorgente non invoca argomenti attendibili per censurare l'opinione della prima Corte. Ne deriva che il ricorso deve pertanto essere respinto.
2.- Vincente in causa, C.__________, rappresentata da una legale, ha diritto a ripetibili (
art. 159 e 135 OG
).
Per questi motivi, il Tribunale federale delle assicurazioni
pronuncia :
I.In quanto ricevibile, il ricorso di diritto amministrativo
è respinto.
II.Non si percepiscono spese giudiziarie.
III. La Cassa malati Helsana verserà all'opponente la somma di fr. 2500.- a titolo di indennità di parte per la procedura federale.
IV.La presente sentenza sarà intimata alle parti, al Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano, e all'Ufficio federale delle assicurazioni sociali.
Lucerna, 23 ottobre 2000
In nome del
Tribunale federale delle assicurazioni
Il Presidente della IVa Camera:
Il Cancelliere: