bger · K_117/2002 · 2003-07-04 · fr
Assurance-maladie


Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Cour des assurances sociales

du Tribunal fédéral

Cause

{T 7}

K 117/02

Arrêt du 4 juillet 2003

IIIe Chambre

Composition

MM. les Juges Borella, Président, Meyer et Kernen. Greffière : Mme Gehring

Parties

A.________, recourante, représentée par Me Stéphane Coudray, avocat, place Centrale 9, 1920 Martigny,

contre

Mutuelle Valaisanne, Administration, rue du Nord 5, 1920 Martigny, intimée

Instance précédente

Tribunal cantonal des assurances, Sion

(Jugement du 19 septembre 2002)

Faits:

A.

A.________, née en 1969, est assurée depuis le 1er janvier 1999 auprès de la Mutuelle Valaisanne, notamment pour l'assurance obligatoire des soins. Souffrant d'une endométriose avancée à l'origine d'une stérilité primaire, elle a entrepris un traitement en vue d'une fécondation in vitro, qui a été pratiquée par transfert d'embryons le 29 mars 2001 et le 6 juin 2001. Les frais d'hospitalisation corrélatifs se sont élevés à 9'382 fr. 80.

Par décision du 6 décembre 2001, la Mutuelle Valaisanne a refusé la prise en charge de ces frais, au motif que la fécondation in vitro et transfert d'embryon (ci-après : FIVETE) ne représentait pas une mesure obligatoirement à la charge des assureurs-maladie. Par décision sur opposition du 15 avril 2002, la Mutuelle Valaisanne a confirmé son refus de prendre à sa charge les frais précités, sous réserve toutefois d'un montant de 501 fr. correspondant au médicament Decapeptyl Retard dont l'indication thérapeutique correspondait à la limitation légale. Elle a en outre astreint A.________ au paiement d'un montant de 6'600 fr. 85 au titre des frais pharmaceutiques afférents au traitement litigieux qu'elle avait avancés.

B.

Par jugement du 19 septembre 2002, le Tribunal cantonal des assurances du Valais a partiellement admis le recours formé contre cette décision par A.________, en ce sens que la décision sur opposition est annulée en ce qui concerne le remboursement des frais pharmaceutiques, motif pris qu'aucune décision sujette à opposition n'avait été rendue à ce propos. Il a par ailleurs confirmé la caisse dans son refus de prendre en charge les frais d'hospitalisation afférents au traitement FIVETE. En substance, la juridiction cantonale a retenu que, selon la jurisprudence, la FIVETE n'était pas considérée comme une mesure réputée efficace selon les méthodes scientifiques.

C.

A.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont elle requiert, sous suite de dépens, l'annulation et la réformation du chiffre 2, en ce sens que la Mutuelle Valaisanne est astreinte à lui rembourser les frais litigieux.

L'intimée conclut au rejet du recours, cependant que l'Office fédéral des assurances sociales a renoncé à se déterminer.

Considérant en droit:

1.

Le litige porte sur la prise en charge par la caisse des frais de traitement FIVETE.

2.

2.1 La loi fédérale sur la partie générale des assurances sociales (LPGA) du 6 octobre 2000, entrée en vigueur au 1er janvier 2003, n'est pas applicable au présent litige, dès lors que le juge des assurances sociales n'a pas à prendre en considération les modifications du droit ou de l'état de fait postérieures à la date déterminante de la décision litigieuse du 15 avril 2002 (
ATF 127 V 467
consid. 1;
121 V 366
consid. 1b).

2.2 Le 1er janvier 1996 est entrée en vigueur la LAMal, qui est applicable aux traitements effectués postérieurement à cette date (
art. 103 al. 1 LAMal
a contrario). C'est donc à la lumière de cette loi qu'il faut trancher le présent litige (
ATF 124 V 197
consid. 1).

3.

Dans un arrêt de principe récent (
ATF 125 V 21
), rendu en application du nouveau droit de l'assurance-maladie, le Tribunal fédéral des assurances a jugé que la FIVETE n'était pas une mesure obligatoirement à la charge de l'assurance obligatoire des soins selon la LAMal. Il a fondé son opinion, principalement, sur les considérations suivantes (let. a - c) :

a) Aux termes de l'
art. 33 al. 1 LAMal
, le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. Cette disposition se fonde sur la présomption que médecins et chiropraticiens appliquent des traitements et mesures qui répondent aux conditions posées par l'
art. 32 al. 1 LAMal
. Il incombe ainsi au Conseil fédéral de dresser une liste «négative» des prestations qui ne répondraient pas à ces critères ou qui n'y répondraient que partiellement ou sous condition.

Selon l'
art. 33 al. 3 LAMal
, le Conseil fédéral détermine d'autre part dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation.

A l'
art. 33 OAMal
et comme l'y autorise l'
art. 33 al. 5 LAMal
, le Conseil fédéral a délégué à son tour au DFI les compétences susmentionnées. Celui-ci a fait usage de cette sous-délégation en promulguant, le 20 septembre 1995, l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS; RS 832.112.31). Cette ordonnance détermine notamment les prestations visées par l'art. 33 let. a et c OAMal - dispositions qui reprennent textuellement les règles posées aux al. 1 et 3 de l'
art. 33 LAMal
- dont l'assurance-maladie obligatoire des soins prend en charge les coûts, avec ou sans condition, ou ne les prend pas en charge.

La liste «négative» des prestations, soit celles qui ne sont pas prises en charge par l'assurance-maladie, figure à l'annexe 1 OPAS (
art. 1er OPAS
) et est constituée, pour une bonne part, par la reprise sans modification de la liste de l'annexe à l'Ordonnance 9 du 18 décembre 1990. On peut observer que, contrairement apparemment au texte de l'
art. 33 al. 1 LAMal
et à l'idée du législateur, cette annexe contient également une liste des prestations prises en charge.

La réglementation nouvelle de la LAMal repose ainsi sur le principe de la liste. Ayant pour but de fixer précisément le catalogue légal des prestations, le principe de la liste découle d'un système voulu par le législateur, selon l'
art. 34 LAMal
, comme complet et contraignant dès lors qu'il s'agit d'une assurance obligatoire financée en principe par des primes égales (
art. 76 LAMal
). En dehors des listes, il n'y a pas d'obligation de prise en charge par la caisse-maladie (cf. sur la portée du système légal des listes
ATF 129 V 167
).

b) Selon l'annexe 1 à l'OPAS, la fécondation in vitro et transfert d'embryon (FIVETE) est mentionnée comme n'étant pas obligatoirement à la charge de l'assurance, selon décision des 28.8.86/1.4.94. La révision de l'OPAS et de son annexe, selon la novelle du 9 juillet 2001 (RO 2001 2150), n'a apporté aucune modification à cet égard.

Appelé à trancher un cas d'application, le juge est certes habilité à se prononcer sur la conformité à la loi et à la Constitution d'une liste de maladies à prendre en considération ou de prestations. Néanmoins, il s'impose une grande retenue dans cet examen. En effet, l'ordonnance, souvent révisée, peut être corrigée à bref délai par le DFI (
ATF 124 V 195
consid. 6). D'autre part, dans le système de la liste, le juge n'a pas la possibilité d'en étendre le contenu par un raisonnement analogique (cf. RAMA 1988 no U 61 p. 449 consid. 1). Un complément reste en revanche possible, lorsque l'énumération donnée par la liste n'est pas exhaustive.

c) Quelles que soient les raisons qui ont poussé les auteurs de l'ordonnance à ne pas inclure la FIVETE parmi les mesures ou traitements à charge de l'assurance obligatoire des soins, on ne voit pas que cette solution sorte du cadre de la délégation du législateur ou soit contraire à l'
art. 9 Cst.
Au demeurant, l'annonce d'une procédure d'évaluation en cours (dans l'arrêt
ATF 125 V 21
, il a été relevé que l'examen de la question allait être repris par la Commission des prestations, mais qu'il n'y avait pas à attendre de modifications de l'ordonnance avant l'an 2000), dans un domaine où les questions médicales sont extrêmement complexes, justifierait d'autant moins l'intervention du juge dans l'établissement de la liste sous le couvert d'un contrôle de la légalité.

4.

En l'espèce, il n'y a pas lieu de s'écarter de cette jurisprudence. Les arguments de la recourante ne sont à cet égard pas décisifs. En particulier, l'argumentation selon laquelle la FIVETE répondrait aux critères de l'
art. 32 al. 1 LAMal
(efficacité, adéquation et caractère économique) ne saurait être déterminante. Contrairement au système en vigueur sous l'empire de la LAMA, l'examen par le juge, lorsque la matière est réglée par ordonnance et selon un système de listes, se limite au contrôle de la constitutionnalité et de la légalité. Or, le Conseil fédéral et le DFI ont fait un usage régulier de la compétence que leur confère la loi si bien qu'il n'y a pas place pour substituer une autre appréciation à celle de l'autorité compétente qui s'est fondée, au demeurant, sur l'avis de spécialistes.

Ainsi que la juridiction cantonale l'a relevé à juste titre, l'entrée en vigueur au 1er janvier 2001 de la loi fédérale du 18 décembre 1998 sur la procréation assistée (LPMA) n'y change rien. Le fait que cette loi mentionne, au chapitre des mesures de procréation médicalement assistée, la fécondation in vitro avec transfert d'embryon (
art. 2 let. a LPMA
) ne signifie pas pour autant, contrairement à l'avis de la recourante, la reconnaissance par le législateur fédéral de la méthode de la FIVETE comme un traitement à charge de l'assurance-sociale. En effet, le but de la LPMA se limite à fixer les conditions de la pratique de la procréation médicalement assistée des êtres humains (
art. 1er al. 1er LPMA
) et à assurer la protection de la dignité humaine, de la personnalité et de la famille et à interdire l'application abusive de la biotechnologie et du génie génétique (
art. 1er al. 2 LPMA
).

Enfin, la critique du système légal et les considérations générales de politique de santé dont la recourante fait état ne sauraient justifier une solution différente.

Sur le vu de ce qui précède, le jugement entrepris n'est pas critiquable et le recours de droit administratif se révèle ainsi mal fondé.

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:

1.

Le recours est rejeté.

2.

Il n'est pas perçu de frais de justice.

3.

Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal cantonal des assurances et à l'Office fédéral des assurances sociales.

Lucerne, le 4 juillet 2003

Au nom du Tribunal fédéral des assurances

Le Président de la IIIe Chambre: La Greffière: