bger · K_134/2003 · 2004-05-12 · fr
d'une réserve rétroactive portant sur l'assurance d'indemnités journalières, si bien qu'une éventuelle incapacité de travail en découlant n'ouvre pas le droit du recourant à une prestation relevant de cette assurance.
Assurance-maladie


Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Cour des assurances sociales

du Tribunal fédéral

Cause

{T 7}

K 134/03

Arrêt du 12 mai 2004

IVe Chambre

Composition

MM. les Juges Ferrari, Président, Meyer et Ursprung. Greffière : Mme Moser-Szeless

Parties

C.________, recourant, représenté par Claude Paschoud, conseiller juridique, avenue de la Gare 52, 1003 Lausanne,

contre

Mutuelle Valaisanne, Administration, rue du Nord 5, 1920 Martigny, intimée

Instance précédente

Tribunal cantonal des assurances, Sion

(Jugement du 15 septembre 2003)

Faits :

A.

A.a C.________, né en 1958, travaillait comme manoeuvre au service de la société G.________ Sàrl. Du 1er août au 30 novembre 1999, il a été affilié à la Mutuelle Valaisanne Assurance maladie et accidents (ci-après : la Mutuelle), dans le cadre d'un contrat d'assurance collective conclu par son employeur, pour une indemnité journalière en cas d'incapacité de travail couvrant 80 % du gain assuré (après un délai d'attente de 2 jours) et 90 % du gain assuré (après un délai d'attente de 60 jours). Du 1er janvier 2000 au 31 décembre 2001, il a été assuré à titre individuel pour une indemnité journalière en cas de maladie de 133 fr. 55, assortie d'un délai d'attente de 3 jours.

En raison de lombalgies, C.________ a présenté une incapacité de travail totale à partir du 16 novembre 1999 pour une durée indéterminée, attestée par son médecin traitant, le docteur R.________, spécialiste en médecine interne. L'employeur a résilié les rapports de travail pour le 30 novembre 1999. L'assuré s'est alors soumis à divers examens médicaux qui ont mis en évidence une infection HIV, une hépatite C, un état anxio-dépressif qui avait déjà nécessité une hospitalisation les 12 juin 1994 et 28 octobre 1995, ainsi que des dorso-lombalgies basses sur troubles statiques (voir notamment les rapports médicaux du docteur R.________, des 17 novembre 1999 et 14 février 2000, et du docteur T.________, du 7 décembre 1999).

Après avoir versé les indemnités assurées pour la période du 19 août au 1er novembre 1999, l'assureur-maladie a, par décision du 3 mai 2000, institué une réserve rétroactive pour le diagnostic d'état anxio-dépressif chez une personnalité limite, d'une durée de 5 ans (depuis le 2 août 1999) concernant uniquement l'assurance d'indemnités journalières. Par ailleurs, il a considéré que l'incapacité de travail qui subsistait au-delà du 2 novembre 1999 résultait de l'affection concernée par la réserve, si bien qu'il ne verserait des indemnités journalières que pour trois semaines (conformément aux conditions particulières du contrat-cadre relative à l'assurance-maladie collective de la plâtrerie-peinture du canton du Valais), soit jusqu'au 22 novembre 1999.

A la suite de l'opposition formée par C.________ contre cette décision, la Mutuelle a confié une expertise au docteur F.________, spécialiste FMH en médecine interne. Dans un rapport du 4 août 2000, ce médecin a posé les diagnostics de personnalité borderline, d'hépatite C chronique, de séropositivité pour le virus HIV, de lombalgies banales et d'état dépressif larvé réactionnel; il a estimé que seul ce dernier diagnostic entraînait une incapacité de travail de 50 %. Se fondant sur cette expertise, la Mutuelle a rejeté l'opposition de l'assuré, le 1er septembre 2000.

Le même jour, elle a rendu une nouvelle décision, confirmée par décision sur opposition du 22 décembre 2000, par laquelle elle a instauré une nouvelle réserve rétroactive pour la période du 2 août 1999 au 1er août 2004, pour hépatite C chronique, en raison de la réticence de l'assuré.

B.

B.a Saisi d'un premier recours de C.________ contre la décision sur opposition du 1er septembre 2000, le Tribunal cantonal des assurances du canton du Valais l'a partiellement admis. Il a, d'une part, confirmé que l'assuré avait commis une réticence, ce qui justifiait la réserve rétroactive pour état anxio-dépressif chez une personnalité borderline à partir du 2 août 1999. D'autre part, il a renvoyé la cause à la Mutuelle pour instruction complémentaire sous forme d'une expertise psychiatrique ou d'une expertise pluridisciplinaire, afin de déterminer si l'incapacité de travail subsistant au-delà du 2 novembre 1999 était due principalement aux problèmes personnels de l'assuré à cette époque (découverte de la séropositivité et suicide de son amie) ou bien à son état anxio-dépressif antérieur et sa personnalité borderline (jugement du 9 février 2001).

B.b C.________ a également déféré la seconde décision sur opposition du 22 décembre 2000 au tribunal cantonal. Considérant que la réserve rétroactive instituée pour l'hépatite C était justifiée en raison de la réticence de l'assuré, la juridiction cantonale a débouté ce dernier par jugement du 5 juin 2001.

Faute de recours, les deux jugements cantonaux sont entrés en force de chose jugée.

C.

C.a Conformément au dispositif du jugement cantonal du 9 février 2001, la Mutuelle a chargé le docteur S.________, spécialiste FMH en psychiatrie et psychothérapie, d'une expertise. Le médecin a rendu un rapport, daté du 12 janvier 2002, qu'il a complété à la demande de la Mutuelle, puis de l'assuré, par courrier du 26 mai 2002.

L'assureur-maladie a par ailleurs requis des renseignements complémentaires auprès du docteur R.________, qui a fait état de deux hospitalisations de C.________ à l'Hôpital de H.________, une première, du 25 juin 2001 au 4 juillet suivant, pour état fébrile fluctuant et une seconde, du 11 au 23 juillet 2001, en raison d'une paralysie faciale gauche périphérique d'origine herpétique, les deux causes étant liées aux comorbidités présentées par l'assuré (notamment, HIV stade A1, hépatite C chronique, ancienne hépatite B guérie, état dépressif).

Le 10 octobre 2002, la Mutuelle a alloué à l'assuré les indemnités journalières à raison de 50 % à partir du 2 novembre 1999 jusqu'au 6 août 2001, et à raison de 100 % durant les deux périodes d'hospitalisation susmentionnées. C.________ ayant contesté cette décision, la Mutuelle a confirmé son point de vue par décision sur opposition du 20 janvier 2003.

C.b Saisi derechef d'un recours de C.________ contre cette décision, le tribunal cantonal l'a rejeté par jugement du 15 septembre 2003.

D.

C.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont il demande l'annulation. Il conclut au renvoi de la cause à la juridiction cantonale pour complément d'instruction sous forme d'une expertise pluridisciplinaire et nouveau jugement. Il requiert en outre le bénéfice de l'assistance judiciaire pour la procédure fédérale.

La Mutuelle conclut au rejet du recours, tandis que l'Office fédéral des assurances, Domaine Maladie et accident (intégré, depuis le 1er janvier 2004, à l'Office fédéral de la santé publique), a renoncé à se déterminer.

Considérant en droit :

1.

Le litige porte sur le droit de l'assuré à des indemnités journalières à partir du 2 novembre 1999, singulièrement sur le degré d'incapacité de travail. Dans la mesure où les faits déterminants sont survenus à partir de cette date, soit avant l'entrée en vigueur, le 1er janvier 2003, de la loi fédérale sur la partie générale des assurances sociales (LPGA), il convient d'appliquer au cas d'espèce les dispositions de la LAMal dans leur teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 2002. En effet, selon la jurisprudence, il y a lieu d'appliquer, en cas de changement de règles de droit et sauf règlement transitoire contraire, les dispositions en vigueur lors de la réalisation de l'état de fait qui doit être apprécié juridiquement ou qui a des conséquences juridiques (
ATF 127 V 467
consid. 1, 121 V 100 consid. 1a). En revanche, dès lors que la décision entreprise du 20 janvier 2003 a été rendue après l'entrée en vigueur de la LPGA, les dispositions de nature procédurale de cette loi sont applicables dans la procédure administrative, puis contentieuse, à partir du 1er janvier 2003 (
art. 82 al. 1 LPGA
a contrario).

2.

2.1 A l'appui de son recours, C.________ invoque une violation de son droit d'être entendu, en relevant que l'intimée ne lui a pas donné l'occasion de se prononcer au préalable sur la personne de l'expert et sur les questions à lui poser. Par ailleurs, l'assureur-maladie aurait influencé la réponse du docteur S.________, en lui demandant de se prononcer sur la cause de l'incapacité de travail dont il avait d'emblée, à teneur de sa question, fixé le taux à 50 % au lieu de l'interroger sur le degré même de celle-ci. Ce grief, relatif au droit d'être entendu et, partant, susceptible d'amener la Cour de céans à accueillir le recours sur ce point et à renvoyer la cause à l'autorité cantonale sans examen du litige sur le fond, doit être examiné en premier lieu (
ATF 124 V 92
consid. 2, 119 V 210 consid. 2).

2.2 La jurisprudence, rendue sous l'empire de l'
art. 4 aCst.
et qui s'applique également à l'
art. 29 al. 2 Cst.
(
ATF 129 II 504
consid. 2.2, 127 I 56 consid. 2b, 127 III 578 consid. 2c, 126 V 130 consid. 2a), a déduit du droit d'être entendu, en particulier, le droit pour le justiciable de s'expliquer avant qu'une décision ne soit prise à son détriment, celui de fournir des preuves quant aux faits de nature à influer sur le sort de la décision, celui d'avoir accès au dossier, celui de participer à l'administration des preuves, d'en prendre connaissance et de se déterminer à leur propos (
ATF 126 I 16
consid. 2a/aa, 124 V 181 consid. 1a, 375 consid. 3b et les références).

Selon la jurisprudence, la violation du droit d'être entendu - pour autant qu'elle ne soit pas d'une gravité particulière - est réparée lorsque la partie lésée a la possibilité de s'exprimer devant une autorité de recours jouissant d'un plein pouvoir d'examen. Au demeurant, la réparation d'un vice éventuel ne doit avoir lieu qu'exceptionnellement (
ATF 127 V 437
consid. 3d/aa, 126 I 72, 126 V 132 consid. 2b et les références).

2.3 En l'espèce, le recourant n'a pas été informé préalablement du nom de l'expert et de sa mission. Par lettre du 8 mars 2002, l'intimée lui a toutefois donné la possibilité de consulter le rapport du docteur S.________. De même l'a-t-elle informé des questions supplémentaires qu'elle entendait poser à l'expert en lui donnant l'occasion d'ajouter ses propres questions (courrier du 22 avril 2002), qu'elle a par la suite transmises au psychiatre (courrier du 7 mai 2002). Dans sa réponse du 26 mai 2002, l'expert fait ainsi expressément référence tant au courrier de l'assurance qu'à celui de l'assuré et répond du reste à la question posée par C.________ sur le point de savoir, d'une part, si l'incapacité de travail est de 50 ou de 100 % et, d'autre part, quelle en est la cause (de manière implicite, la découverte de la séropositivité et le décès de l'amie de l'assuré). L'expert a ainsi confirmé à deux reprises, dans son expertise puis dans sa réponse complémentaire, que le taux d'incapacité de travail dû aux troubles psychiques était de 50 %. Comme l'ont retenu les premiers juges, si l'expert avait estimé que ce degré était supérieur au 50 % mentionné par l'intimée dans ses questions, il l'aurait sans aucun doute indiqué et motivé d'emblée son appréciation dans ce sens. Le 31 juillet 2002, le recourant a également reçu une copie des remarques complémentaires du docteur S.________ sans réagir au courrier de l'assurance, ni, partant, demander que d'autres questions complémentaires soient posées. Il a donc eu la possibilité de participer à l'administration des preuves antérieurement déjà à la décision initiale du 10 octobre 2002.

On doit ainsi considérer que le droit d'être entendu de l'assuré n'a pas été respecté lors de la mise en oeuvre de l'expertise. En revanche et dès lors qu'il aurait eu l'occasion de prendre position sur le rapport d'expertise et la réponse complémentaire avant toute décision et qu'il a été en mesure, par la suite, de s'exprimer devant la juridiction cantonale qui jouissait d'un plein pouvoir d'examen, le vice ne revêt pas, dans ces circonstances, une gravité particulière si bien qu'il y a lieu d'en admettre la guérison.

3.

3.1 Selon l'
art. 72 al. 2 1
ère phrase LAMal, le droit à l'indemnité journalière prend naissance lorsque l'assuré a une capacité réduite au moins de moitié. Les indemnités journalières doivent être versées pour une ou plusieurs maladies, durant au moins 720 jours dans une période de 900 jours (
art. 72 al. 3 LAMal
). En cas d'incapacité partielle de travail, une indemnité journalière réduite en conséquence est versée pendant la durée prévue au troisième alinéa (
art. 72 al. 4 LAMal
). Le versement d'une indemnité journalière d'assurance-maladie suppose ainsi une incapacité de travail. Est considéré comme incapable de travailler l'assuré qui, à la suite d'une atteinte à la santé, ne peut plus exercer son activité habituelle ou ne peut l'exercer que d'une manière limitée ou encore avec le risque d'aggraver son état (
ATF 114 V 283
consid. 1c, 111 V 239 consid. 1b). Pour déterminer le taux de l'incapacité de travail, il faut, selon la jurisprudence établir dans quelle mesure l'assuré ne peut plus, en raison de l'atteinte à la santé, exercer son activité antérieure, compte tenu de sa productivité effective et de l'effort que l'on peut raisonnablement exiger de lui. En revanche, l'estimation médico-théorique de l'incapacité de travail n'est pas déterminante (
ATF 114 V 283
consid. 1c et les références). Ces principes, développés sous l'empire de la LAMA, sont également applicables sous le nouveau régime de la LAMal (RAMA 1998 n° KV 45 p. 430).

3.2 Pour admettre l'existence d'une incapacité de travail de 50 %, du 2 novembre 1999 au 6 août 2001, et de 100 %, du 25 juin au 4 juillet 2001, puis du 11 au 23 juillet 2001, la juridiction cantonale s'est fondée notamment sur les conclusions de l'expertise du docteur S.________, ainsi que sur l'appréciation du docteur F.________. Par rapport aux atteintes physiques du recourant, elle a retenu en particulier que le dossier ne contenait pas d'avis médicaux justifiant de ce fait une incapacité de travail au-delà du 22 novembre 1999 à la charge de l'intimée - les troubles relatifs à l'hépatite C tombant sous le coup de la réserve d'assurance.

Le recourant fait valoir que son dossier contient suffisamment de pièces médicales attestant d'une incapacité totale de travail pour des raisons physiques; il ainsi dû être hospitalisé à deux reprises au cours de l'année 2001 en raison de problèmes de nature physique. Par ailleurs, il fait grief aux premiers juges de n'avoir pas ordonné une expertise pluridisciplinaire dont ils avaient pourtant reconnu la nécessité dans leur jugement du 9 février 2001.

4.

4.1 De l'expertise du docteur S.________ du 12 janvier 2002, complétée le 26 mai suivant, il résulte que le recourant présentait, à partir du 2 novembre 1999, une incapacité de travail de 50 % en raison d'un état dépressif moyen (F 32.1) consécutif au fait qu'il avait appris, à cette époque, sa séropositivité et le décès de son amie. L'expert ne s'est en revanche pas prononcé sur d'éventuelles limitations liées aux problèmes physiques du recourant. Etablie de manière circonstanciée, au terme d'une étude attentive du dossier, et à l'issue de trois consultations avec l'assuré, l'expertise du docteur S.________ aboutit à des conclusions convaincantes - que l'assuré ne remet du reste pas en cause - et répond en tous points aux critères jurisprudentiels (
ATF 125 V 353
consid. 3b/bb, 122 V 161 consid. 1c et les références) permettant de lui accorder une pleine valeur probante. Il n'y a dès lors pas lieu de s'en écarter.

4.2

4.2.1 En ce qui concerne les troubles physiques du recourant et leur influence sur sa capacité de travail, il ressort du dossier qu'il a dû cesser son travail à partir du 16 août 1999 en raison, initialement, de dorso-lombalgies. Un bilan de santé effectué en automne 1999 a mis en évidence l'existence d'une hépatite C active, ainsi que d'une sérologie HIV (rapport du docteur R.________ du 17 novembre 1999), dont la connaissance a entraîné chez le recourant l'apparition d'un état dépressif réactionnel (rapport du docteur T.________ du 7 décembre 1999). Appelé à se prononcer sur la situation de C.________, le docteur F.________ a constaté que si les troubles lombaires, qualifiés de banals, avaient bien été la cause de l'interruption de travail le 16 août 1999, ils n'étaient cependant pas de nature, en l'absence d'hernie discale, de spondylarthrose lombaire ou de discopathie lombaire, à justifier une incapacité de travail de plus de trois mois. Selon lui, l'hépatite C, de même que la séroconversion pour le virus HIV n'influençaient pas (encore), au moment de l'examen du patient, la capacité de travail de celui-ci; seul un état dépressif réactionnel entraînait une incapacité de travail de 50 % (rapport du 4 août 2000). Le médecin préconisait une reprise du travail, au moins à temps partiel, dès le mois de septembre 2000, sous réserve des problèmes que pouvait entraîner le traitement de l'hépatite C.

Au vu des conclusions du docteur F.________, dont le rapport remplit au demeurant les exigences posées par la jurisprudence quant à la valeur probante d'une expertise médicale (cf.
ATF 125 V 353
consid. 3b/bb, 122 V 161 consid. 1c et les références), on peut retenir que, sur le plan purement somatique, il n'existait pas, à l'époque de l'expertise d'atteinte à la santé propre à entraîner une incapacité de travail justifiant le versement d'une indemnité journalière.

4.2.2 Par la suite, en été 2001, l'assuré a subi deux hospitalisations en raison de troubles associés aux comorbidités connues (entre autres atteintes, hépatite C chronique, virus HIV stade A 1 et état dépressif). Pour ces deux périodes d'hospitalisation, l'intimée a reconnu le droit du recourant à une indemnité journalière en raison d'une incapacité de travail de 100 %.

Contrairement à ce que voudrait C.________, l'avis du docteur R.________, pas plus que les rapports médicaux sur ces hospitalisations, ne permettent d'admettre une incapacité de travail de 100 % sur le plan physique en dehors des deux périodes relatives aux séjours hospitaliers. Le docteur R.________ atteste certes d'une incapacité de travail de 100 % depuis le 16 août 1999, mais il ne la motive qu'en énonçant, sans autres explications, les différents diagnostics déjà relevés antérieurement, à savoir le HIV positif stade A1, l'hépatite C chronique, les dorso-lombalgies basses sur troubles statiques, l'état dépressif moyen, les épigastralgies et troubles digestifs d'origine peu claire (rapport du 2 septembre 2002). Il ressort toutefois de son appréciation du 19 septembre 2002 que l'infection HIV n'était pas menaçante, comme l'avaient déjà constaté les médecins de l'Hôpital de H.________ selon lesquels les valeurs liées à l'infection HIV étaient bonnes et ne nécessitaient pas la mise en place d'un traitement (rapports des 12 juillet et 25 juillet 2001). Ces médecins n'ont du reste pas fait état d'une incapacité de travail du patient à l'issue des deux séjours à l'hôpital. On ne voit dès lors pas que le recourant subissait une incapacité de travail en raison de sa séropositivité. Il en va de même des dorso-lombalgies, que le médecin traitant s'est borné à mentionner dans la liste des diagnostics ayant des répercussions sur la capacité de travail. Cette simple affirmation, qui n'est pas motivée plus amplement par le docteur R.________, n'est pas propre à remettre en cause l'avis circonstancié du docteur F.________ sur ce point. Quant aux troubles digestifs, le médecin traitant n'explique pas non plus en quoi ils auraient influencé la capacité de travail de l'assuré. Restent l'état dépressif réactionnel et l'hépatite C. Pour la première affection, l'intimée a reconnu qu'elle entraînait une incapacité de travail de 50 % justifiant l'octroi d'une indemnité journalière correspondante. En ce qui concerne la seconde atteinte, elle a fait l'objet d'une réserve rétroactive portant sur l'assurance d'indemnités journalières, si bien qu'une éventuelle incapacité de travail en découlant n'ouvre pas le droit du recourant à une prestation relevant de cette assurance.

4.3 Par conséquent, au regard de l'ensemble du dossier médical, l'intimée et la juridiction cantonale étaient fondés à considérer que le recourant disposait d'une capacité de travail de 50 % à partir du 2 novembre 1999 jusqu'au 6 août 2001 et à lui allouer des indemnités journalières pour une incapacité de travail correspondante. Par ailleurs, au vu des nombreuses pièces médicales, en particulier des appréciations des docteur S.________ et F.________ qui étaient propres à emporter la conviction des premiers juges, l'autorité cantonale de recours était en droit de renoncer à un complément d'instruction sous forme d'une expertise pluridisciplinaire. En effet, le juge ne viole pas le droit d'être entendu des parties découlant de l'
art. 29 Cst
, s'il est convaincu, en se fondant sur une appréciation consciencieuse des preuves fournies par les investigations auxquelles il doit procéder d'office, que certains faits présentent un degré de vraisemblance prépondérante et que d'autres mesures probatoires ne pourraient plus modifier cette appréciation (appréciation anticipée des preuves; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, p. 212, n° 450; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2e éd., p. 39, n° 111 et p. 117, n° 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2e éd., p. 274; cf. aussi
ATF 122 II 469
consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c et la référence).

4.4 Il suit de ce qui précède que le recours est mal fondé.

5.

S'agissant d'un litige qui concerne l'octroi ou le refus de prestations d'assurance, la procédure est en principe gratuite (
art. 134 OJ
). Dans la mesure où elle vise à la dispense des frais de justice, la requête d'assistance judiciaire est dès lors sans objet.

En procédure fédérale, l'assistance judiciaire gratuite des parties est réservée aux avocats (
art. 152 al. 2 OJ
; consid. 4 non publié de l'
ATF 122 II 154
ss.; Poudret, Commentaire de la loi fédérale d'organisation judiciaire, vol. V, p. 126, n° 7 ad art. 152; arrêt K. du 17 janvier 2002, I 47/01). Selon l'entête de son papier à lettres, le représentant du recourant, Claude Paschoud, est licencié en droit et travaille à l'enseigne d'un cabinet de conseils juridiques et non pas d'une étude d'avocats. Dans la mesure où il n'est pas titulaire d'un brevet d'avocat autorisé à agir comme mandataire au sens de l'
art. 29 al. 2 OJ
, l'assistance juridique qu'il dispense au recourant devant le Tribunal fédéral des assurances ne peut pas faire l'objet d'honoraires d'avocat supportés par la caisse du tribunal. Partant, la requête d'assistance judiciaire du recourant tendant à faire nommer Claude Paschoud à titre de représentant d'office doit être rejetée.

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce :

1.

Le recours est rejeté.

2.

Il n'est pas perçu de frais de justice.

3.

La requête d'assistance judiciaire est rejetée.

4.

Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal cantonal des assurances du canton du Valais et à l'Office fédéral de la santé publique.

Lucerne, le 12 mai 2004

Au nom du Tribunal fédéral des assurances

Le Président de la IVe Chambre : La Greffière :