bger · K 142/04 · 2006-05-23 · de

Krankenversicherung | Krankenversicherung

Bundesgericht Eidgenössisches Versicherungsgericht 23.05.2006 K 142/04
Tribunal fédéral Tribunal fédéral des assurances 23.05.2006 K 142/04
Tribunale federale Tribunale federale delle assicurazioni 23.05.2006 K 142/04

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts
Prozess {T 7}
K 142/04
Urteil vom 23. Mai 2006
IV. Kammer
Besetzung
Präsident Ursprung, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Schön; Gerichtsschreiberin Berger Götz
Parteien
SWICA Krankenversicherung AG, Rechtsdienst, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur, Beschwerdeführerin,
gegen
H.________, Beschwerdegegner, vertreten durch den Kanton Zürich, dieser vertreten durch die Direktion für Justiz und des Innern des Kantons Zürich, Amt für Justizvollzug, Bewährungs- und Vollzugsdienste, Feldstrasse 42, 8090 Zürich, und diese vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Ueli Kieser, Ulrichstrasse 14,
8032 Zürich
Vorinstanz
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur
(Entscheid vom 15. September 2004)
Sachverhalt:
A.
Der 1969 geborene H.________ ist bei der SWICA Gesundheitsorganisation (nachfolgend: SWICA) krankenversichert. Mit Entscheid des Bezirksgerichtes A.________ vom 17. April 2002 in der Angelegenheit Bezirksnwaltschaft A.________ gegen H.________ wurde er im Sinne von
Art. 43 Ziff. 1 Abs. 1 StGB
(Massnahmen an geistig Abnormen) und
Art. 44 Ziff. 1 Abs. 1 StGB
(Behandlung von Trunk- und Rauschgiftsüchtigen) in eine Heil- und Pflegeanstalt eingewiesen. In der Folge hielt er sich vom 4. Juli 2002 bis 1. April 2003 in der Dualstation und ab 1. bis 23. April 2003 in der geschlossenen Akutstation der Psychiatrischen Universitätsklinik X.________ (nachfolgend: Uniklinik) auf. Mit Verfügung vom 17. Juni 2003 verneinte die SWICA eine Leistungspflicht für den stationären Aufenthalt in der Uniklinik vom 4. Juli 2002 bis 23. April 2003. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 8. September 2003 fest.
B.
In Gutheissung der dagegen erhobenen Beschwerde hob das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich den Einspracheentscheid vom 8. September 2003 auf und wies die Sache an die SWICA zurück, damit sie, nach erfolgten Abklärungen im Sinne der Erwägungen, über den Anspruch auf Übernahme der Kosten des Aufenthaltes in der Uniklinik vom 4. Juli 2002 bis 23. April 2003 neu verfüge (Entscheid vom 15. September 2004).
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt die SWICA, der Entscheid des kantonalen Gerichts vom 15. September 2004 sei aufzuheben.
H.________ lässt auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Nach der Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts stellt der Rückweisungsentscheid einer kantonalen Rekursinstanz eine im Sinne von Art. 128 in Verbindung mit
Art. 97 Abs. 1 OG
und
Art. 5 VwVG
mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde an das Eidgenössische Versicherungsgericht anfechtbare Endverfügung dar. Anfechtbar ist grundsätzlich nur das Dispositiv, nicht aber die Begründung eines Entscheides. Verweist indessen das Dispositiv eines Rückweisungsentscheides ausdrücklich auf die Erwägungen, werden diese zu dessen Bestandteil und haben, soweit sie zum Streitgegenstand gehören, an der formellen Rechtskraft teil. Dementsprechend sind die Motive, auf die das Dispositiv verweist, für die Behörde, an die die Sache zurückgewiesen wird, bei Nichtanfechtung verbindlich. Beziehen sich diese Erwägungen auf den Streitgegenstand, ist somit auch deren Anfechtbarkeit zu bejahen (
BGE 120 V 237
Erw. 1a mit Hinweis). Auf die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird daher eingetreten.
2.
Die Vorinstanz hat die gesetzlichen Bestimmungen und Grundsätze über die Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (
Art. 24 ff. KVG
) sowie über den für die Vergütung von Spitalaufenthalten anwendbaren Tarif (
Art. 49 und 50 KVG
) zutreffend dargelegt. Dasselbe gilt für die Rechtsprechung zur Abgrenzung von Akutspital- und Pflegebedürftigkeit im Sinne von
Art. 49 und 50 KVG
(
BGE 126 V 323
, 124 V 362) sowie für die einzuräumende angemessene Anpassungszeit für den Übertritt von einem Akutspital in ein Pflegeheim oder in eine Pflegeabteilung (
BGE 124 V 367
Erw. 2c mit Hinweisen). Darauf wird verwiesen.
3.
Streitig und zu prüfen ist, ob der Beschwerdegegner für den Aufenthalt in der Uniklinik in der Zeit vom 4. Juli 2002 bis 23. April 2003 grundsätzlich Anspruch auf Leistungen der Krankenversicherung und, bejahendenfalls, ob die Krankenkasse die Kosten nach Spitaltarif gemäss
Art. 49 Abs. 3 KVG
oder nach Tarif für den Aufenthalt in einem Pflegeheim nach
Art. 50 KVG
zu vergüten hat.
3.1 Nach Auffassung des kantonalen Gerichts war in der Zeit vom 4. Juli 2002 bis 23. April 2003 eine stationäre Behandlung notwendig. Die Krankenkasse habe die daraus entstandenen Kosten grundsätzlich zu tragen. Die SWICA, an welche die Sache zurückzuweisen sei, habe den Sachverhalt bezüglich der Frage, ob es sich bei der erforderlichen stationären Behandlung zwingend um eine Akutbehandlung unter Spitalbedingungen handeln musste, oder ob eine stationäre Behandlung zum Pflegetarif ausreichend gewesen wäre, ergänzend abzuklären und hernach erneut zu verfügen.
3.2 Die SWICA ist der Ansicht, der Beschwerdegegner habe sich als HMO-Versicherter für die in Frage stehende Hospitalisation nicht an seine eingeschränkte Wahl bezüglich des Leistungserbringers gehalten, weshalb die Krankenversicherung keine Kosten zu übernehmen habe. Zudem entfalle die Leistungspflicht auch auf Grund der Tatsache, dass keine Krankheit im Rechtssinne vorliege. Selbst wenn man von einer Krankheit ausgehen würde, sei zu berücksichtigen, dass die in Frage stehende Behandlung gemäss Gutachten des Dr. med. T.________, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, vom 24. Dezember 2001 auch ambulant hätte erfolgen können. Im Übrigen seien Strafvollzugskosten - als solche seien die Kosten für den Spitalaufenthalt zu qualifizieren, nachdem der Beschwerdegegner im Rahmen strafrechtlicher Massnahmen ins Spital eingewiesen worden sei - nicht von der Krankenversicherung zu tragen. Schliesslich beweise der Umstand, dass der Beschwerdegegner nach gescheitertem Aufenthalt in der psychiatrischen Klinik wieder in Haft gewesen und später ins Therapiezentrum Y.________ eingewiesen worden sei, die fehlende Notwendigkeit des vorgängigen Spitalaufenthaltes. Der Kanton verfüge über genügend geeignete Therapiestellen ausserhalb einer Heilanstalt.
3.3 Der Beschwerdegegner bringt vor, bei der vorliegenden besonderen Konstellation werde das beschränkte Wahlrecht gemäss
Art. 41 Abs. 4 KVG
dadurch konkretisiert, dass die Wahl des Leistungserbringers durch das Gericht vorgenommen werde. Die Einweisung in die Klinik am 4. Juli 2002 sei sodann aus medizinischen Gründen und nicht etwa nur aus ordnungspolitischen Überlegungen gerechtfertigt gewesen. Die Spitalbedürftigkeit ergebe sich aus dem Gutachten des Dr. med. T.________ vom 24. Dezember 2001. Ziel der angeordneten strafrechtlichen Massnahme sei das medizinische Angehen eines bestimmten Krankheitsgeschehens gewesen, womit die Leistungspflicht der Krankenversicherung bezüglich der Kosten der stationären Behandlung feststehe.
4.
4.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (
Art. 25 Abs. 1 KVG
). Diese Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim von Ärzten oder Ärztinnen, Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen oder von Personen durchgeführt werden, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen, sowie den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (
Art. 25 Abs. 2 lit. a und e KVG
).
Nach
Art. 41 Abs. 1 KVG
können die Versicherten unter den zugelassenen Leistungserbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei wählen. Laut
Art. 41 Abs. 4 KVG
können sie ihr Wahlrecht im Einvernehmen mit dem Versicherer auf Leistungserbringer beschränken, die der Versicherer im Hinblick auf eine kostengünstigere Versorgung auswählt (
Art. 62 Abs. 1 und 3 KVG
). Der Versicherer muss dann nur die Kosten für Leistungen übernehmen, die von diesen Leistungserbringern ausgeführt oder veranlasst werden;
Art. 41 Abs. 2 KVG
gilt sinngemäss. Die gesetzlichen Pflichtleistungen sind in jedem Fall versichert.
Im Rahmen von
Art. 41 Abs. 4 KVG
sind besondere Versicherungsformen zulässig, wie beispielsweise die HMO-Gesundheitszentren und die Hausarztmodelle. Die einer HMO angeschlossenen Versicherten erklären sich bereit, alle Behandlungen und Untersuchungen durch das bezeichnete HMO-Gesundheitszentrum durchführen oder sich von einem solchen an Dritte überweisen zu lassen; ausgenommen sind Notfälle, bei welchen die Inanspruchnahme der HMO nicht möglich oder angemessen ist. Sinn und Zweck der in
Art. 41 Abs. 4 KVG
geregelten Einschränkung der freien Wahl des Leistungserbringers liegen darin, dass im Sinne einer Kosteneindämmungsmassnahme Versicherer den Versicherten, die bereit sind, sich bei der Wahl des Leistungserbringers einzuschränken, eine Prämienreduktion gewähren können (
Art. 62 Abs. 1 KVG
). Dadurch können Versicherer mit ausgewählten, besonders kostengünstigen Leistungserbringern Verträge abschliessen und ihren Versicherten - die bereit sein müssen, sich auf diese Leistungserbringer zu beschränken - eine tiefere Prämie anbieten (Botschaft des Bundesrates über die Revision der Krankenversicherung vom 6. November 1991, BBl 1992 I 128; RKUV 2003 Nr. KV 241 S. 74 [Urteil H. vom 6. Februar 2003, K 58/02]).
4.2 Der Beschwerdegegner hat bei der Beschwerdeführerin eine HMO-Versicherung abgeschlossen. Nach den Zusatzbedingungen (Ausgabe 2002), Krankenpflegeversicherung "FAVORIT HMO", S. 7, Art. 3 Abs. 2, übernimmt die SWICA die Hälfte der anfallenden Kosten, wenn sich der Versicherte, ohne dass ein Notfall vorliegt, ohne Überweisung oder Einverständnis des Gesundheitszentrums ambulant oder stationär behandeln lässt. Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin kann die Leistungspflicht also gar nicht vollständig dahinfallen, wenn die versicherte Person ihrer eingeschränkten Wahlmöglichkeit keine Rechnung trägt.
Bei der vorliegenden Konstellation (Einweisung in eine Heil- und Pflegeanstalt durch Bezirksgerichtsentscheid) liegt es auf der Hand, dass der Versicherte durch seinen Eintritt in die Uniklinik kein Wahlrecht ausgeübt hat. Er hatte vielmehr - ähnlich wie bei einem Notfall - überhaupt keine Steuerungsmöglichkeit bezüglich des Leistungserbringers. Somit kann ihm entgegen der Meinung der Krankenversicherung nicht vorgeworfen werden, er habe sich nicht an seine eingeschränkte Wahl bezüglich des Leistungserbringers gehalten. Eine Verordnung eines Arztes oder einer Ärztin eines SWICA-Gesundheitszentrums musste er bei dieser Sachlage nicht einholen. Weder er noch das Gesundheitszentrum hätten eine andere Institution bestimmen können. Die richterliche Einweisung lässt eine Abklärung der Situation durch ein Gesundheitszentrum obsolet werden, weil das Gericht die Notwendigkeit und Verhältnismässigkeit einer stationären Behandlung ebenfalls prüfen muss, und damit bei seinem Entscheid dem gesetzgeberischen Ziel des
Art. 41 Abs. 4 KVG
(Kosteneindämmung) gleichsam automatisch Rechnung trägt. Die Leistungspflicht der Krankenversicherung ist somit vorliegend nicht schon deshalb eingeschränkt, weil der Eintritt in die Uniklinik auf gerichtliche Einweisung hin erfolgt ist.
5.
Die Krankenversicherung lehnt eine Pflicht zur Übernahme von Kosten im Zusammenhang mit dem fraglichen Spitalaufenthalt auch mit der Begründung ab, es bestehe keine Krankheit im Rechtssinne, und selbst wenn man von einer Krankheit ausgehen würde, sei zu berücksichtigen, dass deren Behandlung auch ambulant hätte erfolgen können. Zudem seien Strafvollzugskosten nicht von der Krankenversicherung zu tragen.
5.1 Zum medizinischen Sachverhalt liegen einerseits das Gerichtsgutachten des Dr. med. T.________ vom 24. Dezember 2001 und anderseits die Berichte der Uniklinik vor.
5.1.1 Gemäss Gutachten des Dr. med. T.________ vom 24. Dezember 2001 leidet der Versicherte unter einer schizophreniformen psychotischen Störung bei schädlichem Gebrauch von Alkohol (ICD-10 F10.50); differentialdiagnostisch gibt der Experte eine episodische paranoide Schizophrenie mit zunehmendem Residuum an (ICD-10 F20.3, andernorts: ICD-10 F20.5). Ungünstig auf die Legalprognose würden sich unter anderem die gelegentliche übermässige Gewaltanwendung, die zufällige Opferauswahl, mehrmaliges Anwenden von Gewalt gegen andere, eine hohe Rückfallwahrscheinlichkeit, die häufige psychotische Dekompensation in der Vergangenheit und geringe Frustrationstoleranz sowie (unter Alkohol) hohe Impulsivität auswirken (daneben nennt der Experte diverse weitere Umstände, welche sich ungünstig auswirken). Als günstig bezeichnet Dr. med. T.________ insbesondere mutmasslich intakte familiäre Beziehungen, vordergründige Zufriedenheit mit dem gegenwärtigen Leben, die gut wirksame Behandlungsmethode der psychischen Störung, der feste Wohnsitz und nicht zuletzt der Umstand, dass die Behandlung grundsätzlich ambulant erfolgen könne. Mit Blick auf die im Übermass vorhandenen ungünstigen Umstände und die bislang stets gescheiterten Versuche einer ambulanten Therapie wird in der Expertise aber ein stationärer Aufenthalt empfohlen und die Massnahmebedürftigkeit (kombinierte Massnahme im Sinne von
Art. 43 und 44 StGB
) bejaht. Für die festgestellte Störung gebe es eine erfolgsversprechende Behandlung (Neuroleptika zur Vermeidung künftiger psychotischer Störungen und abstinenzorientierte Therapie). Eine Behandlung könne die Wahrscheinlichkeit weiterer Straftaten vermindern. Der Versicherte sei allerdings kaum bereit, sich einer Behandlung zu unterziehen, weil ihm die Krankheitseinsicht fehle. Die Einweisung in eine psychiatrische Klinik (Dualstation) sei wünschens- und erwägenswert, weil sich nur dort genügend fachlich qualifiziertes Personal befinde, welches mit den festgestellten Störungen umgehen könne.
5.1.2 Im Schreiben der Uniklinik vom 12. August 2002 wird angegeben, es sei seit der Überweisung aus der Untersuchungshaft am 4. Juli 2002 kein psychotisches Erleben oder Substanzenkonsum feststellbar gewesen. Auch affektiv sei der Versicherte bis jetzt ausgeglichen. Wegen erheblicher Heteroaggression und psychotischer Symptomatik vor allem unter Alkoholeinfluss in der Zeit von 1997 bis 2000 sei die Beobachtungszeit auf der Dualstation zu kurz, um über eine Weiterführung der Massnahme in ambulanter Form entscheiden zu können.
Mit Bericht vom 28. September 2002 stellt die Uniklinik fest, aktuell sei kein Hinweis auf eine psychotische Störung oder eine paranoide Schizophrenie gefunden worden. Den Versicherten direkt aus der Haft in die Gesellschaft zu entlassen hätte aber - nach Ansicht der Klinikärzte - ein zu grosses Risiko eines Rückfalls in vorangegangene Verhaltensmuster beinhaltet und wäre nicht zu verantworten gewesen.
Gemäss Bericht der Uniklinik vom 6. Juni 2003 war nach langmonatiger Hospitalisation trotz aller diagnostischer Abklärungen und therapeutischer Bemühungen nur ein ungenügender Therapieerfolg zu verzeichnen. Verschiedener Rückfallereignisse wegen hielten es die Spitalärzte als nicht verantwortbar, den Versicherten in ein ambulantes Setting zu entlassen. Auf Grund eines massiven sexuellen Übergriffs auf eine Mitpatientin wurde der Beschwerdegegner in der Folge (am 23. April 2003) wieder in Haft überführt.
Gegenüber dem Bewährungsdienst B.________ berichtet die Uniklinik am 21. April 2004, der Versicherte sei sehr unauffällig im Verhalten, sehr freundlich, hilfsbereit und aufgeschlossen. Auf Anfrage des Bewährungsdienstes gibt der Oberarzt der Dualstation am 22. Juni 2004 an, die Einweisung vom 4. Juli 2002 sei aus medizinischen Gründen - und nicht etwa bloss aus ordnungspolitischen Überlegungen - gerechtfertigt gewesen. In der Eintrittsphase sei kein unmittelbarer Hinweis auf eine psychotische Störung vorhanden gewesen. Auch die anschliessende psychodiagnostische Abklärung habe keine Anhaltspunkte für eine paranoide Schizophrenie ergeben. Es müsse aber davon ausgegangen werden, dass sich der Zustand sehr rasch verschlechtert hätte, falls man den Versicherten ohne Betreuung aus der Untersuchungshaft entlassen hätte. Die psychische Situation wäre "sehr rasch akzentuiert bzw. massiv verschlechtert worden", was sich bei späteren Versuchen der "Aussenorientierung" ja auch gezeigt habe. Diagnostisch habe man den Aspekt der Persönlichkeitsstörung im Sinne einer Borderline-Persönlichkeitsstörung vom dissozialen Typus (ICD-10 F60.2) höher gewichtet und stimmungsstabilisierende Medikamente eingesetzt.
5.2
5.2.1 Nach Art. 24 in Verbindung mit
Art. 25 Abs. 1 KVG
übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Krankheit ist gemäss
Art. 3 Abs. 1 ATSG
in Verbindung mit
Art. 1 KVG
jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Dieser Gesetzeswortlaut stimmt bis auf die mit der 4. IV-Revision eingefügte ausdrückliche Erwähnung der psychischen Gesundheit (in Kraft seit 1. Januar 2004) mit
Art. 2 Abs. 1 KVG
(in Kraft gewesen bis 31. Dezember 2002) überein, sodass auf die dazu ergangene Rechtsprechung abgestellt werden kann (
BGE 130 V 344
Erw. 2.2; Urteil B. vom 16. August 2005, K 1/05, Erw. 1.2; Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, Kommentar zum Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000, Zürich 2003, N 1 zu Art. 3).
Beim Begriff der Krankheit handelt es sich um einen Rechtsbegriff, der sich nicht notwendigerweise mit dem medizinischen Krankheitsbegriff deckt (
BGE 116 V 240
Erw. 3a mit Hinweisen, vgl. auch
BGE 124 V 120
f. Erw. 3b mit Hinweisen). Nicht jede Beeinträchtigung der Gesundheit stellt eine Krankheit dar; vielmehr muss diese den so genannten Krankheitswert erreichen (Kieser, a.a.O., N 14 zu Art. 3). Erst wenn durch den Hinzutritt der in
Art. 3 Abs. 1 ATSG
genannten Kriterien der Krankheitswert erreicht ist, liegt Krankheit im Rechtssinne vor (Kieser, a.a.O., N 7 zu Art. 3). Die gesundheitliche Störung muss mithin eine gewisse Schwere aufweisen, um als Krankheit zu gelten. Eine Behandlungsbedürftigkeit im Sinne von
Art. 3 Abs. 1 ATSG
liegt vor, wenn die Beeinträchtigung der Gesundheit die körperlichen und geistigen Funktionen in so beträchtlichem Masse einschränken, dass der Patient oder die Patientin ärztlicher Hilfe bedarf, die Gesundung ohne medizinische Hilfe wahrscheinlich nicht oder nicht mit Aussicht auf Erfolg innert angemessener Zeit zu erreichen wäre, oder wenn dem Patienten oder der Patientin nicht zugemutet werden kann, ohne wenigstens den Versuch einer Behandlung zu leben (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, S 41, Rz 78; Urteil B. vom 16. August 2005, K 1/05, Erw. 1.2).
5.2.2 Im Gutachten des Dr. med. T.________ wird eine schizophreniforme psychotische Störung bei schädlichem Gebrauch von Alkohol (ICD-10 F10.50) diagnostiziert; differentialdiagnostisch gibt der Experte eine episodische paranoide Schizophrenie mit zunehmendem Residuum an (ICD-10 F20.3, andernorts: ICD-10 F20.5). Seit dem 10. April 1997 ist bekannt, dass der Versicherte unter einer Schizophrenie oder unter schizophreniformen Störungen leidet. Er ist seither wiederholt durch fremdgefährdendes Handeln unter Drogeneinfluss aufgefallen und musste polizeilich aufgegriffen oder mittels fürsorgerischer Freiheitsentziehung in eine psychiatrische Anstalt eingewiesen werden. Der Gutachter bestätigt sowohl eine psychische Störung, welche insbesondere bei übermässigem Alkoholkonsums zutage tritt, als auch einen kausalen Zusammenhang zwischen dieser Gesundheitsbeeinträchtigung und dem gewalttätigen Handeln des Beschwerdegegners. Mit Blick auf die Tatsache, dass der Versicherte bisher trotz (oder gerade wegen) seiner psychischen Verfassung auf den Drogenkonsum - auf freiwilliger Basis - nicht verzichten konnte, und auf die vollends fehlende Einsicht in die schädigenden Auswirkungen seines Drogenkonsums steht fest, dass er unter Beschwerden mit Krankheitswert (Erw. 5.2.1 hiervor) leidet. Es muss daher vom Vorliegen einer Krankheit im Sinne von
Art. 3 Abs. 1 ATSG
ausgegangen werden. Daran ändert nichts, dass die Klinikärzte verschiedentlich zunächst die Unauffälligkeit des Verhaltens im stationären Umfeld feststellten und keine Anhaltspunkte für eine psychische Störung fanden. Denn es zeigte sich in zunehmendem Masse auch während des Klinikaufenthaltes, dass der Versicherte bei sich bietenden Gelegenheiten weiterhin Alkohol konsumierte und gegenüber Pflegepersonal und Mitpatientinnen - zunächst nur unter Alkoholeinfluss, später auch ohne Alkohol konsumiert zu haben - bedrohlich auftrat, bis er schliesslich (diesmal unter Alkoholeinfluss) im April 2003 eine Mitpatientin derart massiv sexuell belästigte, dass er wieder inhaftiert werden musste. Die verharmlosenden Berichte der (männlichen) Klinikärzte vom 12. August und 28. September 2002 bezüglich des Krankheitszustandes lassen sich nicht zuletzt auf den Umstand zurückführen, dass der Beschwerdegegner gegenüber weiblichem Pflegepersonal äusserst entwertend und fordernd auftrat, während er mit Männern einen ausgesprochen freundlichen Umgang pflegte, was nach dem Bericht des Oberarztes der Dualstation vom 6. Juni 2003 zu widersprüchlichen Wahrnehmungen im interdisziplinären Team führte.
5.3 Das Bezirksgericht hat sich bei seinem Beschluss für die Anordnung der stationären Massnahme im Wesentlichen auf das Gutachten des Dr. med. T.________ vom 24. Dezember 2001 gestützt, welches eine eindrückliche Liste von Kriterien enthält, die sich ungünstig auf die Legalprognose auswirken und gleichzeitig das hohe Fremdgefährdungspotential aufzeigen. Auf Grund der ärztlichen Angaben erhöht sich die Gefahr für die Gesellschaft, wenn der Versicherte unter Alkoholeinfluss steht. Der Experte empfiehlt auf Grund der bisher gescheiterten Versuche einer ambulanten Therapie und insbesondere mit Blick auf die fehlende Krankheitseinsicht einen stationären Aufenthalt in einer psychiatrischen Klinik. Diese Auffassung wird durch den Oberarzt der Dualstation in seinem Bericht vom 22. Juni 2004 auch in der Retrospektive geteilt. Er hält fest, dass es sich aus medizinischer Sicht um einen "komplexen und nicht leicht auf Anhieb durchschaubaren Fall" handle, bei welchem die Indikation für eine stationäre Behandlung gegeben war, was sich im weiteren, leider ungünstigen Verlauf auch bestätigt habe. Nach dem Verhalten des Versicherten bis zum Antritt der Untersuchungshaft neun Monate vor dem Klinikeintritt vom 4. Juli 2002 (wiederholte Gewalttätigkeiten unter Drogeneinfluss, fehlgeschlagene ambulante Behandlungsversuche) ist entgegen der Ansicht der SWICA an der Notwendigkeit einer stationären Therapie nicht zu zweifeln. Wie die Vorinstanz zu Recht festhält, ist einzig noch ungeklärt, in welchen Zeiten der Versicherte Akutpatient oder Pflegepatient gewesen ist.
5.4 Schliesslich vermag auch der Umstand, dass die stationäre Be-handlung des Versicherten vom Bezirksgericht im Rahmen von strafrechtlichen Massnahmen im Sinne von
Art. 43 und 44 StGB
angeordnet wurde, nichts an der Leistungspflicht der Krankenversicherung zu ändern. Es besteht kein Anlass, auf die Rechtsprechung, wonach es keinen grundsätzlichen Unterschied ausmacht, ob sich die versicherte Person auf Grund ärztlicher oder richterlicher Anordnung in einer Heilanstalt aufhält, zurückzukommen (
BGE 106 V 182
; RKUV 1986 Nr. K 680 S. 229). Vorliegend mag die Sozialgefährlichkeit Anlass für die Klinikeinweisung gewesen sein. Es ist dem Versicherten aber beizupflichten, dass das vordringliche Ziel der angeordneten Massnahme die wirksame Behandlung des Leidens an sich zur Behebung oder Verminderung der überaus hohen Rückfallgefahr war. Die Klinikeinweisung erfolgte demgemäss krankheitsbedingt. Damit untrennbar verbunden ist der Umstand, dass die Behandlung deshalb notwendig wurde, weil sich die psychische Gesundheitseinschränkung unter anderem in einer massiven Fremdgefährdung äusserte. Bei dieser Sachlage sind die praxisgemässen Voraussetzungen erfüllt, um eine Leistungspflicht der Beschwerdeführerin - im Grundsatz - zu bejahen.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Die SWICA Gesundheitsorganisation hat dem Beschwerdegegner für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 2500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 23. Mai 2006
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der IV. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: