bger · K_95/2006 · 2006-11-29 · de
Krankenversicherung
Krankenversicherung


Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung

des Bundesgerichts

Prozess {T 7}

K 95/06

Urteil vom 29. November 2006

IV. Kammer

Besetzung

Präsident Ursprung, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Schön; Gerichtsschreiber Fessler

Parteien

H.________, 1959, Beschwerdeführerin, vertreten durch Fürsprecherin Christine von Fischer, Zentralplatz 51, 2501 Biel,

gegen

INTRAS Krankenkasse, Rue Blavignac 10, 1227 Carouge, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz

Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Bern

(Entscheid vom 3. Juli 2006)

Sachverhalt:

A.

Die 1959 geborene H.________ war 2004 bei der INTRAS Krankenkasse (nachfolgend: Intras) obligatorisch krankenpflegeversichert. Wegen Rückenbeschwerden suchte sie im Februar 2004 Dr. med. E.________, Facharzt für Plastische-, Aesthetische- und Wiederherstellungschirurgie FMH, auf. Am 29. März 2004 meldete Dr. med. E.________ H.________ in der am Ort gelegenen Klinik X.________ für eine Mammareduktionsplastik nach Lejour beidseits mit einem drei- bis viertägigen Aufenthalt in der halbprivaten Abteilung an. Am 30. März 2004 ersuchte das Spital die Intras um Kostengutsprache. Als Diagnose und vorgesehene Behandlung wurden - aus Gründen des Datenschutzes - eine sonstige Krankheit der Mamma (ICD-10 N64) sowie eine Operation an der Mamma (ICD-9-CM 85) angegeben. Am 31. März 2004 stellte die Intras einen «Garantieschein für Spitalpflege» für sieben Tage vom 29. April bis 5. Mai 2004 auf der halbprivaten Abteilung der Klinik X.________ aus. Am 28. April 2004 ging bei der Intras ein Kostengutsprachegesuch des Dr. med. E.________ mit Angabe von Diagnose (Mammahypertrophie und Ptose beidseits) und Behandlung (Mammareduktionsplastik) ein. Das Schreiben datierte vom 22. März 2004. Am 29. April 2004 wurde H.________ in der Klinik X.________ operiert. In der Folge lehnte die Intras mehrmals eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung ab. Am 1. September 2004 erliess sie eine entsprechende Verfügung, welche sie mit Einspracheentscheid vom 8. Dezember 2005 bestätigte.

B.

Die Beschwerde der H.________ wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Entscheid vom 3. Juli 2006 ab.

C.

H.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Rechtsbegehren, Gerichtsentscheid und Einspracheentscheid seien aufzuheben und es seien ihr seitens der Intras sämtliche gesetzlichen und vertraglichen Versicherungsleistungen für die Operation vom 29. April 2004 und den Aufenthalt in der Klinik X.________ zu bezahlen.

Die Intras beantragt die Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.

Streitig und zu prüfen ist der Anspruch auf Vergütung der Kosten der Mammareduktionsplastik vom 29. April 2004 und des Aufenthalts in der Klinik X.________ durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung.

2.

Das kantonale Gericht ist in einlässlicher Würdigung der Akten zum Ergebnis gelangt, die Mammahypertrophie (und Ptose) beidseits sei für die geklagten Nacken- und Schulterschmerzen mit Ausstrahlung in die Oberarme mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht kausal gewesen. Eine Beteiligung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung an den Kosten der Mammareduktionsplastik vom 29. April 2004 und des Aufenthalts in der Klinik X.________ falle somit ausser Betracht (RKUV 2000 Nr. KV 138 [K 85/99] S. 359 Erw. 3a; vgl. auch
BGE 130 V 301
Erw. 4). In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird nichts vorgebracht, was die tatsächlichen Feststellungen und rechtlichen Schlussfolgerungen der Vorinstanz als unrichtig oder sonst wie bundesrechtswidrig erscheinen liesse. Insbesondere ist unerheblich, dass und soweit seit dem Eingriff erheblich weniger Beschwerden bestehen (
BGE 130 V 303
Erw. 5.2).

3.

Das kantonale Gericht hat eine Kostenvergütung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung für die Mammareduktionsplastik vom 29. April 2004 und den Aufenthalt in der Klinik X.________ auch auf der Grundlage des öffentlich-rechtlichen Vertrauensschutzes bei unrichtigen oder nach den konkreten Umständen gebotenen, aber unterbliebenen behördlichen Auskünften verneint (
BGE 127 I 36
Erw. 3a, 126 II 387 Erw. 3a, 121 V 66 Erw. 2a mit Hinweisen sowie RKUV 2000 Nr. KV 126 S. 223 [K 23/98]; vgl. auch
BGE 131 V 480
Erw. 5). Die Vorinstanz hat erwogen, eine schriftliche Leistungszusicherung der Intras direkt der Versicherten gegenüber sei nicht aktenkundig. Der behandelnde Arzt habe zwar mit vom 22. März 2004 datiertem Schreiben unter Angabe von Diagnose und Behandlung um Kostengutsprache ersucht. Die Versicherte habe jedoch den Eingriff durchführen lassen, ohne die Antwort des Krankenversicherers abzuwarten. Für ein solches Vorgehen habe keine zeitliche Dringlichkeit bestanden. Es sei daher auch ohne Belang, ob der behandelnde Arzt das Kostengutsprachegesuch bereits im März 2004 oder erst im April 2004 gestellt habe. Der Garantieschein vom 31. März 2004, womit der Krankenversicherer gegenüber der Klink X.________ Kostengutsprache erteilt habe, stelle nach der Rechtsprechung (
BGE 111 V 31
Erw. 3) keine definitive Leistungszusicherung gegenüber der Versicherten dar. Daran ändere die Nachfrage der Arztsekretärin und die Auskunft der Intras, dass der Garantieschein schon beim Spital eingegangen sei, nichts. Im Übrigen habe keine besondere Aufklärungspflicht des Krankenversicherers gegenüber der Versicherten über die rechtlichen Wirkungen der der Klinik erteilten Kostengutsprache bestanden (
BGE 111 V 32
Erw. 4).

In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird vorgebracht, das auf den 22. März 2004 datierte Kostengutsprachegesuch des behandelnden Arztes sei tatsächlich an diesem Tag abgeschickt worden. Abgesehen davon hätte die Intras nach der zweiten Zusendung dieses Schreibens im April 2004 aufgrund der bevorstehenden Operation und im Wissen um die bereits erteilte Kostengutsprache gegenüber der Klinik und auch Dr. med. E.________ umgehend reagieren und allfällige plötzliche Vorbehalte anbringen und begründen müssen. Der Krankenversicherer sei somit bei Eingang des Kostengutsprachegesuchs der Klinik X.________ am 30. März 2004 im Besitz der für die Beurteilung massgeblichen Angaben betreffend Diagnose (Mammahypertrophie und Ptose beidseits) und Behandlung (Mammareduktionsplastik beidseits) gewesen. Bei Unklarheiten hätte sie mit der Klinik oder dem behandelnden Arzt Rücksprache nehmen müssen. Dass und soweit die Intras die Unterlagen nicht oder nicht genügend umfassend gewürdigt habe, könne sich nicht zum Nachteil der Versicherten auswirken. Schliesslich sei auch dem behandelnden Arzt gegenüber Kostengutsprache erteilt worden. Nach Kenntnis von der Leistungszusicherung gegenüber der Klinik X.________ habe dessen Praxisassistentin bei der Intras telefonisch nachgefragt, ob die mit der Operation verbundenen Kosten übernommen würden. Dies sei ausdrücklich bejaht worden. Dabei sei überdies auf die bereits der Klinik erteilte schriftliche Kostengutsprache verwiesen worden. Somit liege eine zwar mündliche, jedoch vorbehaltlose und verbindliche Kostengutsprache gegenüber der Versicherten vor. Einer eigens an den behandelnden Arzt adressierten schriftlichen Bestätigung habe es nicht bedurft.

Die Intras verweist in ihrer Vernehmlassung auf ihre vorinstanzliche Eingabe vom 8. Februar 2006.

4.

Mit der Vorinstanz kann offen bleiben, ob das auf den 22. März 2004 datierte Gesuch des behandelnden Arztes um Übernahme der Kosten der Mammareduktionsplastik am gleichen oder einem der folgenden Tage abgeschickt wurde und der Intras zuging, oder ob es allenfalls aus Versehen liegen blieb. Tatsache und entscheidend ist, dass dieses Schreiben vor dem Eingriff am 29. April 2004 nicht (schriftlich) beantwortet wurde. Ebenfalls kann dahingestellt bleiben, ob und wenn ja, wann sich dessen Praxisassistentin telefonisch bei der Intras nach der Übernahme der mit der vorgesehenen Operation verbundenen Kosten erkundigte. Immerhin fehlt für diese Behauptung ein Beleg beispielsweise in Form einer Aktennotiz. Eine tatsächlich erfolgte Anfrage heisst nicht, die Praxisassistentin habe dabei ausdrücklich erwähnt, dass eine Mammareduktionsplastik durchgeführt werden sollte. Etwas anderes wird auch in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde nicht geltend gemacht. Gegenteils ist lediglich von der Übernahme der mit der Operation verbundenen Kosten die Rede und dass überdies auf die bereits der Klinik erteilte schriftliche Kostengutsprache verwiesen worden sei. Diese bezog sich indessen auf eine aus Gründen des Datenschutzes weit umschriebene Diagnose (sonstige Krankheit der Mamma [ICD-10 N64]) und vorgesehene Behandlung (Operation an der Mamma [ICD-9-CM 85]). Dass der Garantieschein vom 31. März 2004, womit der Krankenversicherer gegenüber dem Spital Kostengutsprache erteilt hatte, keine definitive Leistungszusicherung gegenüber der Versicherten darstellte, ist zu Recht unbestritten. Entgegen den Vorbringen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde lag somit im Eingriffszeitpunkt keine vorbehaltlose und verbindliche Kostengutsprache gegenüber der Versicherten vor. Eine Vergütung der Kosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung für die Mammareduktionsplastik vom 29. April 2004 und den Aufenthalt in der Klinik X.________ gestützt auf den öffentlich-rechtlichen Vertrauensschutz fällt daher ausser Betracht.

Der angefochtene Entscheid ist somit rechtens.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1.

Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.

2.

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.

Luzern, 29. November 2006

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der IV. Kammer: Der Gerichtsschreiber: