bger · K_18/2000 · 2004-01-27 · it
Assicurazione contro le malattie


Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Corte delle assicurazioni sociali

del Tribunale federale

Causa

{T 7}

K 18/00

Sentenza del 27 gennaio 2004

IIa Camera

Composizione

Giudici federali Borella, Presidente, Rüedi e Leuzinger; Scartazzini, cancelliere

Parti

L.________, ricorrente,

rappresentato dal padre C.________,

contro

CSS Assicurazione, Rösslimattstrasse 40, 6005 Lucerna, opponente

Istanza precedente

Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano

(Giudizio del 4 gennaio 2000)

Fatti:

A.

L.________, nato nel 1990, è affiliato alla Cassa malati CSS Cristiano Sociale Svizzera con una copertura comprendente l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Il 25 marzo 1998 il medico dentista dott. F.________, curante dell'assicurato, ha inviato alla Cassa un formulario riguardante le constatazioni fatte ed il preventivo stabilito per cure dentarie. Previsto era il trattamento di un odontoma composito nella regione canina della mandibola e le spese preventivate ammontavano a fr. 753.30. L'intervento è stato effettuato il 4 maggio 1998. Per poter decidere in merito alla richiesta di prestazioni, il Servizio medico fiduciario della Cassa ha, in data 12 maggio 1998, invitato il dott. F.________ a inviargli le radiografie eseguite secondo quanto indicato nell'anzidetto formulario nonché una copia del rapporto patologico.

Avendo il medico curante rifiutato a più riprese di trasmettere al predetto Servizio gli atti richiesti, la Cassa, con decisione formale 11 settembre 1998, ha comunicato a C.________, padre dell'assicurato, di non potersi esprimere in merito alla domanda di prestazioni in assenza della necessaria documentazione. Tale provvedimento è stato confermato con decisione su opposizione del 23 marzo 1999.

B.

Rappresentato da suo padre, l'assicurato è insorto con ricorso al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino, postulando segnatamente che fosse respinta la pretesa della Cassa di prendere visione delle radiografie e di eventuali altri documenti clinici, ritenuto che la comunicazione della diagnosi appariva più che sufficiente per consentirle di decidere in merito al proprio obbligo di fornire prestazioni.

La Corte cantonale ha respinto il gravame con giudizio del 4 gennaio 2000, considerando che la Cassa non era in grado di decidere se assegnare prestazioni, dal momento che il suo Servizio medico fiduciario non aveva ricevuto le informazioni richieste.

C.

Tramite suo padre, L.________ interpone al Tribunale federale delle assicurazioni un ricorso di diritto amministrativo. Chiede, da un lato, che vengano chiaramente stabiliti i limiti riguardanti l'attività di controllo dei medici di fiducia, in particolare dal profilo della legalità di una procedura esigente l'inoltro di un preventivo e l'emanazione di un'autorizzazione preliminare. Da un altro lato, conclude che la Cassa sia condannata ad assumere i costi per le cure prestate dal dott. F.________, osservato come risultino sufficienti le informazioni fornitele nel formulario del 25 marzo 1998.

La CSS propone l'integrale disattenzione del gravame, producendo a tale sostegno un parere espresso in data 20 marzo 2000 dal dott. A.________, suo medico di fiducia. L'Ufficio federale delle assicurazioni sociali (a partire dal 1° gennaio 2004 Ufficio federale della sanità pubblica) ha rinunciato a determinarsi.

Diritto:

1.

1.1 La lite verte sul tema di sapere se a ragione la Cassa abbia dichiarato di non potersi esprimere, in assenza della documentazione richiesta, in merito alla domanda di prestazioni per cure dentarie fornite all'insorgente dal dott. F.________, o se invece la fattispecie sia stata sufficientemente chiara perché tale richiesta non risultasse necessaria.

1.2 La Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000, entrata in vigore il 1° gennaio 2003, non risulta applicabile nel caso concreto, il giudice delle assicurazioni sociali non potendo tenere conto di modifiche di legge e di fatto subentrate successivamente al momento determinante della decisione su opposizione in lite (
DTF 127 V 467
consid. 1, 121 V 366 consid. 1b).

2.

2.1 Nei considerandi dell'impugnato giudizio, la prima autorità di ricorso ha illustrato la norma legale disciplinante le competenze ed i compiti del medico di fiducia che consiglia l'assicuratore contro le malattie (
art. 57 cpv. 6 LAMal
), facendo ampiamente riferimento ai lavori preparatori alla base della normativa in questione. Essa ha inoltre fatto capo alla dottrina sviluppata in questo contesto, rammentando che il legislatore attribuisce al medico di fiducia un ruolo importante, in particolare relativamente alla verifica dell'osservanza dei presupposti alla base dell'obbligo assicurativo delle Casse, come pure al controllo delle prestazioni e dei costi. L'esecuzione di tali compiti, tra cui figura quello di controllare l'operato del medico curante, presuppone la possibilità di avere accesso alle informazioni necessarie a detta verifica (Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, 1996, pag. 102).

2.2 Secondo la giurisprudenza, il medico curante deve mettere a disposizione dell'assicuratore contro le malattie i documenti medici necessari perché il medico di fiducia possa determinarsi sull'obbligo della Cassa di fornire le prestazioni assicurative (diagnosi precisa, radiografie, rapporto di operazione, ecc.). In particolare, egli non può limitarsi a fornire semplici indicazioni (ZBJV 138 2002 422). Spetta al medico di fiducia che consiglia l'assicuratore contro le malattie decidere quali informazioni ai sensi dell'
art. 57 cpv. 6 LAMal
siano necessarie per ottemperare ai compiti che gli incombono giusta il cpv. 4 della medesima norma, essendo precisato che la persona assicurata può, ma con il rischio di venir meno al suo obbligo di collaborare, in particolare quello d'informazione delle parti nella procedura, opporsi alla trasmissione di dati all'assicuratore, rispettivamente ammetterla unicamente dopo suo esplicito consenso (Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], vol. Soziale Sicherheit, cifre 63 e 235).

Detta soluzione è deducibile sia dal tenore dell'
art. 57 cpv. 6 LAMal
che dal diritto penale e da quello sulla protezione dei dati. Anche nell'ambito della fattispecie legale del reato della violazione del segreto professionale (art. 321 cpv. 1 e 3 CPS; cfr. Karin Keller, Das ärztliche Berufsgeheimnis gemäss Art. 321 StGB, tesi Zurigo 1992, pag. 185) i fornitori di prestazioni devono dar seguito alle pretese dei medici di fiducia nella misura in cui tali informazioni rientrino nel quadro stabilito dall'
art. 57 LAMal
. Inoltre, la LAMal tiene conto in modo sufficiente anche della Legge sulla protezione dei dati (cfr. ZBJV 138 2002 422), ordinamento cui rinvia l'
art. 84 LAMal
e che proibisce ai medici di fiducia delle casse malati di procurarsi informazioni nella misura in cui tale competenza non sia loro attribuita in virtù di una legge formale (
art. 17 cpv. 2 LPD
). Se è vero che anche in applicazione di quest'ultima normativa il procurarsi dati deve essere limitato alle informazioni necessarie perché i compiti dei medici di fiducia previsti dalla LAMal possano essere adempiuti (cfr. Maurer/Vogt [editori], Kommentar zum schweizerischen Datenschutzgesetz, Basel 1995, N 3, 12 und 15 zu Art. 17), ciò non toglie che i fornitori di prestazioni devono dare accesso ai medici di fiducia a informazioni nella misura necessaria secondo il quadro stabilito dalla LAMal, ossia a quelle oggettivamente necessarie perché essi possano eseguire i loro compiti (cfr. rapporto peritale, cifra 5.12; Lukas S. Brühwiler-Frésey, Medizinischer Behandlungsvertrag und Datenrecht, Zurigo 1996, pag. 246 seg.; cfr. pure
DTF 127 V 51
consid. 3; cfr. inoltre [relativamente al diritto dell'assicurazione infortuni] Roger Peter, Besteht eine Pflicht des Arztes auf Herausgabe von Daten seines Patienten an das Durchführungsorgan der obligatorischen Unfallversicherung, in SZS 2001 pag. 147 segg. 159).

2.3 Nell'evenienza concreta, il medico dentista dott. F.________, curante dell'assicurato, aveva inviato alla Cassa unicamente un formulario riguardante le constatazioni fatte in termini diagnostici ed il preventivo stabilito per le cure dentarie. Il ricorrente si è invece rifiutato di metterle a disposizione le richieste radiografie ed una copia del rapporto patologico. Ritenuto quanto sopra esposto, a ragione la Corte cantonale ha giudicato che il Servizio medico fiduciario della Cassa non aveva ricevuto le informazioni necessarie per decidere se assegnare all'assicurato le prestazioni richieste.

3.

Nel caso in esame, l'assicurato doveva essere sottoposto al trattamento di un odontoma composito nella regione canina della mandibola. Ai sensi dell'
art. 31 cpv. 1a LAMal
, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio. L'obbligo di assunzione dei costi da parte degli assicuratori è limitato alle malattie indicate negli
art. 17-19a OPre
. In particolare, l'art. 17 lett. c OPre prevede l'assunzione dei costi delle cure dentarie attinenti a malattie dei mascellari e dei tessuti molli, segnatamente a tumori benigni dei mascellari (cifra 1).

3.1 Da un parere espresso in data 11 giugno 1998 e da quello esposto il 20 marzo 2000 dal dott. A.________, medico di fiducia della Cassa, si evince che gli odontomi sono tumori benigni. Tuttavia, nel formulario del 25 marzo 1998 il dott. F.________ aveva indicato che il paziente era affetto da un odontoma composito. Ciò stava a indicare, secondo il medico di fiducia, che il tumore era composto da diversi elementi, ragione per cui decisivo era conoscere l'istologia del male, al fine di sapere se si trattasse di un tumore esclusivamente benigno. Il dott. A.________ ha inoltre soggiunto che dalle informazioni ottenute non erano desumibili né le dimensioni del tumore né la sua localizzazione.

3.1.1 Giusta l'
art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal
in correlazione con l'
art. 17 OPre
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio. L'affezione deve avere il carattere di malattia e la cura va assunta dall'assicurazione solo in quanto la malattia la esiga (
art. 17 OPre
). In quanto l'ordinamento presuppone un danno alla salute qualificato, la condizione della sussistenza di un'affezione avente carattere di malattia ai sensi dell'
art. 17 OPre
dev'essere interpretata in modo più restrittivo che nell'ambito d'applicazione della norma di cui all'
art. 2 cpv. 1 LAMal
predisponente i criteri generalmente applicabili nell'assicurazione contro le malattie (
DTF 127 V 333
consid. 5a e b nonché 345 consid. 6).

3.1.2 L'elenco delle gravi affezioni dell'apparato masticatorio secondo l'
art. 17 OPre
comprende tra l'altro

a. malattie dentarie ...

2. dislocazioni o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es. ascesso, ciste); ...

c. malattie dei mascellari e dei tessuti molli:

1. tumori benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali,

2. tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo,...".

3.1.3 Dalla circostanza che, a differenza di quanto previsto all'art. 17 lett. a cifra 2 OPre, la condizione del carattere di malattia non viene ripetuta all'art. 17 lett. c cifra 1 OPre discende che il presupposto generale del valore qualificato di malattia richiesto dall'
art. 17 OPre
per avere diritto a prestazioni è, contrariamente alla situazione in caso di dislocazioni o di soprannumero di denti e di germi dentari (art. 17 lett. a cifra 2), dove si riscontrano, oltre ad un cumulo di forme gravi, anche forme di non grave entità (
DTF 127 V 333
consid. 5), da considerarsi senz'altro adempiuto nel caso di tumori benigni dei mascellari, della mucosa e di lesioni pseudo-tumorali (art. 17 lett. c cifra 1). Presupposti supplementari riferiti alla gravità della malattia non sono d'altronde stati formulati neppure nel caso di parodontopatia quale conseguenza di effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti (chemioterapia) ai sensi dell'art. 17 lett. b cifra 3 OPre (
DTF 127 V 346
seg. consid. 7 e 8; sentenza V., K 104/99).

3.2 Secondo quanto emerge dal formulario "Lesioni dentarie secondo la LAMal Costatazioni/preventivo" compilato dal medico curante dott. F.________ in data 25 marzo 1998, il paziente era affetto da un odontoma composito nella regione del canino della mandibola inferiore, il quale doveva essere rimosso. Un simile odontoma costituisce un tumore benigno, rispettivamente una lesione pseudo-tumorale ed è composto da elementi fusi analoghi a formazioni dentarie, i quali presentano, ognuno per sé, caratteristiche di smalto, dentina e cemento (determinazione del dentista curante del 25 maggio 1998; determinazioni del medico di fiducia dell'11 giugno 1998 e del 20 marzo 2000; Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 258a edizione, Berlino/Nuova York 1998, pag. 1143, termine "Odontom"; Krüger, Lehrbuch der chirurgischen Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, vol. 2, Berlino 1974, pag. 453). L'affezione è disciplinata dall'art. 17 lett. c cifra 1 OPre (cfr. formulario "Lesioni dentarie secondo la LAMal - Constatazioni/preventivo"; determinazione del dentista curante del 25 marzo 1998; determinazioni del medico di fiducia dell'11 giugno 1998 e del 20 marzo 2000). Detto disposto, conformemente al parere del medico di fiducia, presuppone che il tumore benigno o la lesione pseudo-tumorale abbia provocato le conseguenze a livello dell'apparato masticatorio di cui è chiesto il rimborso delle spese. Tale questione deve essere appurata. Le informazioni richieste dal medico di fiducia al fine di disporre di dati più precisi sull'aspetto istologico del disturbo, in particolare il referto patologico e le radiografie, devono pertanto essere messe a disposizione.

3.3 Dato quanto precede, i documenti richiesti al dentista curante dal medico di fiducia, rispettivamente dalla Cassa, costituivano informazioni necessarie per determinare l'obbligo di prestare di quest'ultima. Al dott. F.________, rispettivamente al ricorrente non era quindi consentito di rifiutarne l'accesso. La causa comunque va rinviata alla Corte cantonale affinché, prevalendosi dei mezzi processuali a disposizione, determini, in base alle informazioni cui il medico di fiducia avrebbe dovuto avere accesso, se il ricorrente abbia diritto alle prestazioni richieste (cfr. sentenza precitata pubblicata in ZBJV 138 2002 422 consid. 7b).

Per questi motivi, il Tribunale federale delle assicurazioni pronuncia:

1.

Il ricorso di diritto amministrativo è accolto nel senso che, in annullamento del giudizio del Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino del 4 gennaio 2000, la causa è rinviata alla stessa Corte affinché proceda conformemente ai considerandi e si pronunci sulla richiesta di prestazioni del ricorrente.

2.

Non si percepiscono spese giudiziarie.

3.

La presente sentenza sarà intimata alle parti, al Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano, ed all'Ufficio federale della sanità pubblica.

Lucerna, 27 gennaio 2004

In nome del Tribunale federale delle assicurazioni

Il Presidente della IIa Camera: Il Cancelliere: