bger · K 10/98 · 2001-09-05 · de

Krankenversicherung

Bundesgericht Eidgenössisches Versicherungsgericht 05.09.2001 K 10/98
Tribunal fédéral Tribunal fédéral des assurances 05.09.2001 K 10/98
Tribunale federale Tribunale federale delle assicurazioni 05.09.2001 K 10/98

[AZA 7]
K 10/98 Hm
I. Kammer
Präsident Lustenberger, Bundesrichter Schön, Bundesrichterin Widmer, Bundesrichter Ferrari und Bundesrichterin Leuzinger;
Gerichtsschreiber Signorell
Urteil vom 5. September 2001
in Sachen
Öffentliche Krankenkasse Basel, Spiegelgasse 12, 4001 Basel, Beschwerdeführerin,
gegen
B.________, 1961, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Rechtsanwalt Sebastian Laubscher, Falknerstrasse 33, 4001 Basel,
und
Versicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt, Basel
A.- Die bei der Öffentlichen Krankenkasse Basel (nachfolgend ÖKK) krankenversicherte B.________ musste im Verlaufe einer Schwangerschaft zufolge vaginaler Blutungen und vorzeitiger Portioreifung bzw. wilder Wehen in der Klinik X.________ vom 15. bis 23. September 1996 hospitalisiert werden. Die ÖKK überband der Versicherten mit Verfügung vom 21. März 1997 für diese Behandlung einen Selbstbehalt von Fr. 321. 30, woran sie mit Einspracheentscheid vom 30. April 1997 festhielt.
B.- Das Versicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt hiess eine dagegen erhobene Beschwerde mit Entscheid vom 5. Dezember 1997 im Wesentlichen mit folgender Begründung gut: Weder das KUVG noch das KVG enthielten eine Definition der Mutterschaft. Doch sei die Rechtslage unter dem geltenden KVG gleich geblieben, insbesondere bestehe keine wesentliche Abweichung in der Umschreibung der vom Krankenversicherer zu übernehmenden Leistungen sowie der Befreiung von der Kostenbeteiligung. Deshalb könne die Rechtsprechung zum KUVG auch in Fällen, die nach dem KVG zu beurteilen seien, übernommen werden. Demgemäss sei nur die normal verlaufende Schwangerschaft von der Kostenbeteiligung befreit, während Schwangerschaftskomplikationen als Krankheitsbehandlungen qualifiziert würden und deshalb einer Kostenbeteiligungspflicht unterlägen. Für eine derartige Unterscheidung sei indessen schon unter dem alten Recht kein stichhaltiger Grund ersichtlich gewesen. Der Sinn der Befreiung von der Kostenbeteiligung könne nur der sein, werdende Mütter kostenmässig zu schonen und damit Familienschutz zu betreiben, was nicht nur bei normalen Schwangerschaften gelte. Die getroffene Unterscheidung lasse sich daher nicht rechtfertigen. Da die Schwangerschaft umfassend verstanden werden müsse, seien auch Leistungen bei Schwangerschaftskomplikationen ohne Kostenbeteiligung zu erbringen.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt die ÖKK die Aufhebung des kantonalen Entscheides.
B.________ lässt Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragen. Eventualiter wird eine Aktenergänzung in dem Sinne verlangt, dass eine amtliche Erkundigung bei der Klinik X.________ einzuholen und dabei abzuklären sei, ob während des stationären Aufenthaltes "besondere Leistungen bei Mutterschaft" erbracht worden seien und welche Kosten diese verursacht hätten; entsprechend sei der Selbstbehalt gegebenenfalls zu kürzen. Das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.- Gemäss
Art. 29 KVG
übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung neben den Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit die Kosten der besonderen Leistungen bei Mutterschaft (Abs. 1). Diese spezifischen Leistungen umfassen nach Abs. 2 die von Ärzten und Ärztinnen oder von Hebammen durchgeführten oder ärztlich angeordneten Kontrolluntersuchungen während und nach der Schwangerschaft (lit. a), die Entbindung zu Hause, in einem Spital oder einer Einrichtung der teilstationären Krankenpflege sowie die Geburtshilfe durch Ärzte und Ärztinnen oder Hebammen (lit. b) und die notwendige Stillberatung (lit. c). Der Bundesrat, der die Ausführungsbestimmungen zu erlassen hat (
Art. 96 KVG
), delegierte seine Kompetenz in der Vollziehungsverordnung an das Eidg. Departement des Innern (
Art. 33 lit. d KVV
). Dieses erliess am 29. September 1995 die KLV. Darin sind die besonderen Leistungen bei Mutterschaft in den Art. 13 bis 16 geregelt. Vorliegend von Bedeutung ist
Art. 13 KLV
, der umschreibt, welche Kontrolluntersuchungen die Versicherung zu übernehmen hat. Unterschieden werden fünf Arten von Kontrolluntersuchungen. Nach lit. a hat jede Versicherte Anspruch auf sieben (Ziff. 1), bei Risikoschwangerschaften nach klinischem Ermessen auch auf zusätzliche (Ziff. 2) Kontrollen während der Schwangerschaft sowie auf eine post-partum-Kontrolle innert der sechsten bis zehnten Woche nach der Geburt (lit. e). Beim Vorliegen besonderer Anspruchsvoraussetzungen hat die Versicherung zudem die Kosten für Ultraschallkontrollen (lit. b), pränatale Untersuchungen mittels Kardiotokographie (lit. c) sowie Amniozentese und Chorionbiopsie (lit. d) zu übernehmen. Auf Leistungen bei Mutterschaft darf der Versicherer keine Kostenbeteiligung erheben (
Art. 64 Abs. 7 KVG
).
2.- Streitig ist, ob die ÖKK berechtigt ist, der Versicherten auf den Leistungen für den Spitalaufenthalt vom 15. bis zum 23. September 1996 wegen Komplikationen in der 28. und 29. Schwangerschaftswoche einen Selbstbehalt in Rechnung zu stellen.
a) Die Beschwerde führende ÖKK pflichtet der Vorinstanz darin bei, dass sich die Rechtslage mit dem Inkrafttreten des KVG nicht geändert und deshalb auch die bisherige Rechtsprechung zur Leistungspflicht bei Schwangerschaft weiterhin Geltung habe. Vorliegend seien in der 28. bzw. 29. Schwangerschaftswoche Wehen aufgetreten. Es liege deshalb kein normaler Schwangerschaftsverlauf vor. Da es um die Behandlung einer drohenden Frühgeburt, nicht aber um eine tatsächliche Früh- oder Fehlgeburt gegangen sei, könne auch nicht von einem Geburtsvorgang gesprochen werden. Der Spitalaufenthalt sei deshalb durch Krankheitsfall notwendig geworden, weshalb ein Selbstbehalt geschuldet sei. Entgegen der Auffassung des kantonalen Gerichts fehlten die Voraussetzungen für eine Praxisänderung, da die Rechtslage unter dem neuen Recht gleich geblieben sei. Die Rechtsprechung grenze die normale Schwangerschaft von der komplikativen ab, welche als Krankheitsfall gelte. Eine Praxisänderung mit der Begründung, eine andere Auffassung, für welche die Vorinstanz keine ausführlichen und stichhaltigen Gründe zu nennen vermöge, liesse sich ebenso gut vertreten, sei mit dem Grundsatz der Rechtssicherheit und der Rechtsgleichheit nicht vereinbar.
b) Das BSV führt in der Vernehmlassung aus, dass in der Botschaft des Bundesrates über die Revision der Krankenversicherung vom 6. November 1991 darauf hingewiesen werde,
Art. 29 KVG
übernehme das bisherige Prinzip, wonach bei Mutterschaft Anrecht einerseits auf die gleichen Leistungen wie bei Krankheit (
Art. 14 Abs. 1 KUVG
) sowie andererseits auf spezifische Leistungen (
Art. 14 Abs. 2 KUVG
) bestehe. Dieser Verweis beziehe sich lediglich auf den Umfang der Leistungen bei Mutterschaft, sage aber nichts aus über die Erhebung der Kostenbeteiligung. Die bei Mutterschaft zu übernehmenden Leistungen seien in
Art. 13 und 16 Abs. 1 KLV
aufgeführt. Sämtliche Leistungen nach
Art. 13 KLV
seien Mutterschaftsleistungen und als solche von der Kostenbeteiligung ausgeschlossen, unabhängig davon, ob es sich um eine normale oder pathologische Schwangerschaft handle. Nach der Definition in
Art. 2 Abs. 3 KVG
beginne die Mutterschaft im Zeitpunkt der Empfängnis. Der Anspruch auf Mutterschaftsleistungen sei von keiner Schwangerschaftsdauer abhängig. Daraus ergebe sich, dass die gesamte Schwangerschaft als Mutterschaft zu verstehen sei, so dass sämtliche Leistungen, seien dies nun kassenpflichtige Kontrolluntersuchungen oder Leistungen infolge einer so genannten Schwangerschaftskomplikation, die im Zusammenhang mit einer Mutterschaft erbracht würden, Mutterschaftsleistungen seien, für welche nach dem klaren Wortlaut von
Art. 64 Abs. 7 KVG
keine Kostenbeteiligung erhoben werden dürfe. Dass die Qualifizierung als Mutterschaftsleistung nicht davon abhängig zu machen sei, ob die Schwangerschaft komplikationslos oder mit Risiken verlaufe, ergebe sich auch aus den
Art. 13 ff. KLV
, in welchen neben der normalen auch die Risikoschwangerschaft erwähnt werde.
3.- a) Nach altem Recht durften auf den Leistungen bei Mutterschaft (
Art. 14 KUVG
) kein Selbstbehalt und keine Franchise erhoben werden (
Art. 14bis Abs. 2 lit. d KUVG
). Unter Hinweis auf die Gesetzesmaterialien zum 1964 revidierten Art. 14 hatte das Eidgenössische Versicherungsgericht in
BGE 97 V 193
festgehalten, die Kontrolluntersuchung diene nur der Überwachung einer Schwangerschaft. Ärztliche Vorkehren, welche auf Grund einer bei dieser Untersuchung festgestellten Gesundheitsstörung erfolgten, gehörten nicht mehr zu der Kontrolluntersuchung im Sinne von
Art. 14 Abs. 2 Ziff. 4 KUVG
, sondern zur Krankenpflege gemäss
Art. 12 KUVG
. Eine solche Behandlung gelte daher nicht als Mutterschaftsleistung und sei von der Kostenbeteiligung nicht ausgeschlossen. In RSKV 1972 Nr. 117 S. 24 f. Erw. 2b bestätigte das Gericht, dass im Falle von Schwangerschaft nur die besonderen Leistungen gemäss
Art. 14 KUVG
, nicht aber die einer Schwangeren gleichzeitig gewährten ordentlichen Leistungen von Selbstbehalt und Franchise ausgenommen sind. Verschiedentlich hielt das Eidgenössische Versicherungsgericht fest, dass die normal verlaufende Schwangerschaft keine Krankheit im Sinne des KUVG darstelle. Sie sei einer solchen lediglich insofern gleichgestellt, als die Kassen unter bestimmten Voraussetzungen die gleichen Leistungen zu erbringen hätten wie bei Krankheit. Während der Schwangerschaft auftretende behandlungsbedürftige Störungen seien als Krankheiten zu werten, für welche die Kassen die nach
Art. 12 KUVG
geschuldeten Leistungen zu erbringen hätten (RKUV 1995 Nr. K 957 S. 13 Erw. 2, 1987 Nr. K 731 S. 189 Erw. 1b; RSKV 1981 Nr. 463 S. 222 Erw. 1c; 1972 Nr. 132 S. 123). Auf dieser Linie bewegt sich auch RSKV 1977 Nr. 288 S. 102 Erw. 2, wonach bei einer Spitalgeburt
Art. 19bis KUVG
Geltung habe, denn es sei nicht einzusehen, weshalb diese Bestimmung nicht anwendbar sein sollte, wenn es um eine Entbindung gehe.
b) Zu Recht unbestritten ist, dass im KVG die Umschreibung der Leistungen bei Mutterschaft unverändert aus dem bisherigen Recht übernommen worden ist. Denn in der bundesrätlichen Botschaft über die Revision der Krankenversicherung vom 6. November 1991 (BBl 1992 I 93) wird zu
Art. 23 KVG
-E (=
Art. 29 Abs. 1 KVG
) ausgeführt (BBl 1992 I 155), diese Bestimmung entspreche der bisherigen Regelung, wonach bei Mutterschaft Anrecht einerseits auf die gleichen Leistungen wie bei Krankheit und andererseits auf spezifische Leistungen bestehe. In Absatz 2 von
Art. 23 KVG
-E würden die spezifischen Leistungen bei Mutterschaft (nämlich: Kontrolluntersuchungen, Entbindungskosten und Stillberatung) aufgeführt, die zusätzlich zu den Leistungen gemäss Abs. 1 gedeckt seien. Wie im geltenden Recht sollen Leistungen bei Mutterschaft von der Kostenbeteiligung ausgenommen sein (BBl 1992 I 197 zu
Art. 56 Abs. 7 lit. b KVG
-E [=
Art. 64 Abs. 7 KVG
]). Damit wird in der Botschaft sowohl bezüglich des Leistungsanspruchs als auch des Ausschlusses der Kostenbeteiligung auf das bisherige Recht verwiesen. Bei
Art. 23 Abs. 1 KVG
-E wird betont, dass hier ein bereits eingeführter Grundsatz übernommen werde. Infolge des Versicherungsobligatoriums fielen jedoch alle gesetzlichen Fristen (namentlich die in
Art. 14 Abs. 1 KUVG
vorgesehene Wartefrist) weg, an welche die Kostendeckung gemäss KUVG gebunden gewesen sei (BBl 1992 I 156). Ähnliche Erläuterungen fehlen bei
Art. 56 Abs. 7 KVG
-E zur Frage der Kostenbeteiligung. Daraus ergibt sich, dass der Bundesrat hier im Wissen um die zum KUVG ergangene Rechtsprechung keine von der geltenden Rechtslage abweichende Lösung beantragen wollte. Dieser Auffassung folgte offensichtlich auch der Gesetzgeber. Denn bei der parlamentarischen Beratung wurde einzig über
Art. 56 Abs. 7 lit. a KVG
-E diskutiert, welcher neben den Mutterschaftsleistungen auch für Massnahmen der medizinischen Prävention keine Kostenbeteiligung vorsah (vgl. Amtl. Bull. 1993 N 1881, 1994 N 23, 1994 S 95). Entgegen der Auffassung des BSV kann unter diesen Umständen das KVG nicht dahin gehend ausgelegt werden, dass im Gegensatz zum KUVG nun auch sämtliche Leistungen, die bei Schwangerschaftskomplikationen erbracht werden, zu den Mutterschaftsleistungen zu zählen und von der Kostenbeteiligung ausgeschlossen sind. Wenn die KLV bei einzelnen Vorkehren zwischen normalen und Risikoschwangerschaften unterscheidet, so werden bei Letzteren zwar mehr Leistungen gewährt, es bleiben aber Leistungen aus Mutterschaft, andernfalls sie gesetzwidrig wären.
4.- a) Sprechen keine entscheidenden Gründe zu Gunsten einer Praxisänderung, ist die bisherige Praxis beizubehalten. Gegenüber dem Postulat der Rechtssicherheit lässt sich eine Praxisänderung grundsätzlich nur begründen, wenn die neue Lösung besserer Erkenntnis der ratio legis, veränderten äusseren Verhältnissen oder gewandelten Rechtsanschauungen entspricht. Nach der Rechtsprechung ist eine bisherige Praxis zu ändern, wenn sie als unrichtig erkannt oder wenn deren Verschärfung wegen veränderter Verhältnisse oder zufolge zunehmender Missbräuche für zweckmässig gehalten wird (
BGE 124 V 124
Erw. 6a, 387 Erw. 4c, je mit Hinweisen).
b) Vorliegend käme eine Praxisänderung nur in Frage, wenn die bisherige Rechtsprechung als unrichtig zu erkennen wäre und die neue Lösung besserer Erkenntnis der ratio legis entspräche. Die Vorinstanz hält dafür, der Sinn der Befreiung von der Kostenbeteiligung könne nur der sein, werdende Mütter kostenmässig zu schonen und damit Familienschutz zu betreiben, was sowohl bei normalen wie Risikoschwangerschaften gelte. Für die von der Rechtsprechung vorgenommene Unterscheidung habe es nie stichhaltige Gründe gegeben und sie lasse sich heute nicht mehr rechtfertigen. Dies führe dazu, dass die Mutterschaft umfassend verstanden werden müsse und die Leistungen auch bei Schwangerschaftskomplikationen ohne Selbstbehalt zu erbringen seien.
Dieser Auffassung kann nicht gefolgt werden. Entgegen der summarischen Begründung der Vorinstanz hatte und hat die Unterscheidung der Leistungen je nach Schwangerschaftsverlauf durchaus stichhaltige Gründe. Diese liegen in der Entstehungs- und Entwicklungsgeschichte von
Art. 14 KUVG
. Dieser regelte ursprünglich die "Leistungen an Wöchnerinnen"; namentlich war das Wochenbett einer versicherten Krankheit gleichgestellt (Abs. 1) und es bestand, sofern bestimmte Voraussetzungen erfüllt waren, Anspruch auf die für Krankheitsfälle vorgesehenen Leistungen während mindestens sechs Wochen (Abs. 2). Diese Leistungen unterlagen der Selbstbeteiligung (alt
Art. 13 Abs. 4 KUVG
). Die zuletzt gültig gewesene Fassung erhielt
Art. 14 KUVG
mit der Gesetzesnovelle vom 13. März 1964 (Botschaft des Bundesrates an die Bundesversammlung vom 5. Juni 1961 zum Entwurf eines Bundesgesetzes betreffend die Änderung des Ersten Titels des Bundesgesetzes über die Kranken- und Unfallversicherung [BBl 1961 I 1417]). Jene Revision bezweckte in vielen Bereichen einen Leistungsausbau (BBl 1961 I 1424 ff.). Der Bundesrat führte dazu aus, dass die Schaffung einer obligatorischen Mutterschaftsversicherung nicht realisierbar erscheine, weshalb nun die Leistungen bei Mutterschaft ausgebaut werden sollten (BBl 1961 I 1435 ff.). Das bereits bestehende System der Kostenbeteiligung (alt
Art. 13 Abs. 4 KUVG
) tastete er im Grundsatz nicht an, gestaltete es aber neu. Er machte diesbezüglich darauf aufmerksam, dass es Fälle (z.B. Mutterschaft) gebe, bei denen sich die Erhebung eines Selbstbehalts nicht rechtfertige. Die durch den Gesetzesentwurf, u.a. beim Wochenbett, vorgesehenen Leistungsverbesserungen dürften nicht durch die Belastung mit einem Selbstbehalt illusorisch gemacht werden (BBl 1961 I 1453 Ziff. 4e). Diese neuen spezifischen Mutterschaftsleistungen waren in
Art. 14 Abs. 2 KUVG
aufgezählt. Im Kontext der bundesrätlichen Botschaft kam die Kostenbeteiligungsfreiheit nur dort zum Tragen, wo weder direkt noch gestützt auf den Verweis in
Art. 14 Abs. 1 KUVG
Leistungen nach
Art. 12 KUVG
geschuldet waren (vgl. dazu auch EVGE 1968 S. 77 Erw. 4). Zu beachten ist überdies, dass sowohl nach
Art. 14 Abs. 1 KUVG
als auch
Art. 29 Abs. 1 KVG
die Krankenversicherung grundsätzlich die gleichen Leistungen zu erbringen hat wie im Falle von Krankheit, d.h. unter Kostenbeteiligung. Ein Verzicht auf die Erhebung des Selbstbehaltes im Falle einer Behandlung einer Gesundheitsstörung bei bestehender Schwangerschaft führte zu einer Rechtsungleichheit. Da sich die Rechtslage mit dem neuen KVG nicht geändert hat und die bisherige Praxis nach dem Gesagten mit der ratio legis vereinbar ist, besteht kein Anlass zu deren Änderung.
5.- Die Beschwerdegegnerin beantragt im Eventualstandpunkt, bei der Klinik X.________ eine amtliche Erkundigung einzuholen und dabei abzuklären, ob während des stationären Aufenthaltes "besondere Leistungen bei Mutterschaft" erbracht worden seien und welche Kosten diese verursacht haben. Entsprechend sei der Selbstbehalt zu kürzen. Weiterungen drängen sich indessen nicht auf, da aktenmässig keine Hinweise dafür bestehen, dass neben der notfallmässigen Behandlung blosse Kontrolluntersuchungen im Sinne von
Art. 13 KLV
durchgeführt wurden. Ob allenfalls eine Beteiligung an den Aufenthaltskosten (
Art. 64 Abs. 5 KVG
in Verbindung mit
Art. 104 Abs. 1 KVV
) verrechnet wurde, kann offen bleiben; denn die Sonderregelung von
Art. 104 Abs. 2 lit. b KVV
trifft hier jedenfalls nicht zu.
6.- Nach
Art. 159 Abs. 2 OG
darf im Verfahren der Verwaltungsgerichtsbeschwerde obsiegenden Behörden oder mit öffentlichrechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen in der Regel keine Parteientschädigung zugesprochen werden. In Anwendung dieser Bestimmung hat das Eidgenössische Versicherungsgericht der SUVA und den privaten UVG-Versicherern keine Parteientschädigungen zugesprochen, weil sie als Organisationen mit öffentlichrechtlichen Aufgaben zu qualifizieren sind (
BGE 112 V 361
Erw. 6 mit Hinweisen). Den Krankenkassen oder ihren Verbänden, die vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht obsiegen, sind in der Regel ebenfalls keine Parteientschädigungen zuzusprechen. Ausnahmsweise kann eine solche gewährt werden, wenn wegen der Besonderheit oder Schwierigkeit der Sache der Beizug eines frei praktizierenden Anwalts notwendig ist (SVR 1995 KV Nr. 42 S. 132 mit Hinweisen). Diese Voraussetzungen sind hier nicht erfüllt. Der Antrag der Kasse auf Zuerkennung einer Parteientschädigung ist daher abzuweisen.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
I. In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Basel-Stadt vom 5. Dezember 1997 aufgehoben.
II. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
III. Es werden keine Parteientschädigungen ausgerichtet.
IV. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 5. September 2001
Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der I. Kammer:
Der Gerichtsschreiber: