bger · 9C_639/2014 · 2015-02-24 · fr
Assurance-maladie,
Assurance-maladie


Bundesgericht

Tribunal fédéral

Tribunale federale

Tribunal federal

{T 0/2}

9C_639/2014

Arrêt du 24 février 2015

IIe Cour de droit social

Composition

Mmes et M. les Juges fédéraux Glanzmann, Présidente, Parrino et Moser-Szeless.

Greffier : M. Wagner.

Participants à la procédure

A.________,

représenté par Me Jean-David Pelot, avocat,

recourant,

contre

Avenir Assurance Maladie SA, Service juridique, rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,

intimée.

Objet

Assurance-maladie,

recours contre le jugement du Tribunal cantonal du canton de Vaud, Cour des assurances sociales, du 17 juillet 2014.

Faits :

A.

A.________ est assuré auprès d'Avenir Assurance Maladie SA (ci-après: l'assureur) pour l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie et d'accident. Dans une déclaration d'accident du 7 juillet 2011, il a informé l'assureur que le 6 juillet 2011, alors qu'il était en train de manger des spaghettis bolognaise, un caillou s'était retrouvé sous sa 2ème prémolaire en haut à droite et que, sous la pression, la dent avait éclaté en deux. Le docteur B.________, médecin-dentiste de l'assuré, dans un questionnaire dentaire du 27 juillet 2011, a indiqué que la dent lésée (n° 15) était fracturée et proposé comme traitement une obturation provisoire avant la pose d'une couronne en céramique. Invité par l'assureur à donner des renseignements complémentaires sur l'événement du 6 juillet 2011, A.________, dans un questionnaire du 12 septembre 2011, a répondu qu'en mangeant des spaghettis bolognaise, il avait mordu sur un petit caillou se trouvant dans la sauce pour une raison inconnue, et qu'il avait recraché ce corps étranger, dont il n'était plus en possession. Par décision du 20 septembre 2011, l'assureur a nié toute obligation de rembourser les frais du traitement dentaire, au motif que l'événement en question n'était pas en relation de causalité adéquate avec le bris de la dent, celle-ci présentant déjà une grosse obturation avant la survenance de celui-ci. Il a confirmé le refus de toutes prestations par décision sur opposition du 16 février 2012.

B.

A.________ a formé recours contre cette décision devant le Tribunal cantonal du canton de Vaud, Cour des assurances sociales, en concluant, sous suite de dépens, à son annulation, l'assureur étant condamné à prester pour les suites de l'événement survenu le 6 juillet 2011.

L'assureur a conclu au rejet du recours. Il produisait un avis du docteur C.________ - médecin-dentiste conseil - du 2 mai 2012 indiquant que la fracture de la dent n° 15 de l'assuré était liée directement à sa fragilité, antérieure à l'événement du 6 juillet 2011.

Interpellé par la juridiction cantonale, qui l'a invité à répondre à un questionnaire, le docteur B.________ a produit un rapport du 11 février 2013. Dans une prise de position du 11 juin 2013, il s'est déterminé sur l'avis du 2 mai 2012 du docteur C.________. Les parties ont déposé leurs observations.

Par arrêt du 17 juillet 2014, la juridiction cantonale a rejeté le recours et confirmé la décision sur opposition du 16 février 2012.

C.

A.________ interjette un recours en matière de droit public contre ce jugement, en concluant, sous suite de frais et de dépens, à sa réforme en ce sens qu'il a droit au remboursement des frais dentaires liés à la réparation du dommage - soit la brisure de sa prémolaire supérieure droite (dent n° 15) -, à titre subsidiaire à son annulation, la cause étant renvoyée à la juridiction cantonale pour nouvelle décision dans le sens des considérants.

Considérant en droit :

1.

Le recours en matière de droit public peut être formé notamment pour violation du droit fédéral (
art. 95 let. a LTF
), que le Tribunal fédéral applique d'office (
art. 106 al. 1 LTF
), n'étant limité ni par les arguments de la partie recourante, ni par la motivation de l'autorité précédente. Le Tribunal fédéral n'examine en principe que les griefs invoqués, compte tenu de l'exigence de motivation prévue à l'
art. 42 al. 2 LTF
, et ne peut aller au-delà des conclusions des parties (
art. 107 al. 1 LTF
). Il fonde son raisonnement sur les faits retenus par la juridiction de première instance (
art. 105 al. 1 LTF
) sauf s'ils ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'
art. 95 LTF
(
art. 105 al. 2 LTF
). Le recourant qui entend s'écarter des faits constatés doit expliquer de manière circonstanciée en quoi les conditions de l'
art. 105 al. 2 LTF
sont réalisées, sinon un état de fait divergent ne peut être pris en considération.

2.

2.1.
Sur le plan formel, le recourant invoque une violation par la juridiction cantonale de son droit d'être entendu (
art. 29 al. 2 Cst.
). Il fait valoir que, contrairement à ce qu'indique le jugement entrepris, le premier juge ne l'a pas invité à se déterminer sur les écritures (des 25 avril et 8 juillet 2013) de l'intimée, dans lesquelles l'assureur avait relevé des contradictions en ce qui concerne les indications relatives au corps étranger sur lequel l'assuré avait mordu.

2.2.
Conformément aux
art. 29 al. 2 Cst.
et 6 CEDH, les parties ont le droit d'être entendues. Compris comme l'un des aspects de la notion générale de procès équitable, le droit d'être entendu comprend en particulier le droit, pour une partie au procès, de prendre connaissance de toute argumentation présentée au tribunal et de se déterminer à son propos, que celle-ci contienne ou non de nouveaux éléments de fait ou de droit, et qu'elle soit ou non concrètement susceptible d'influer sur le jugement à rendre. Il appartient en effet aux parties, et non au juge, de décider si une prise de position ou une pièce nouvellement versée au dossier contient des éléments déterminants qui appellent des observations de leur part. Toute prise de position ou pièce nouvelle versée au dossier doit dès lors être communiquée aux parties pour leur permettre de décider si elles veulent ou non faire usage de leur faculté de se déterminer (
ATF 139 I 189
consid. 3.2 p. 191 s.;
138 I 484
consid. 2.1 p. 485;
137 I 195
consid. 2 p. 197;
133 I 100
consid. 4.3 p. 102;
132 I 42
consid. 3.3.2 p. 46).

2.3.
Lorsque la partie est représentée par un avocat, la jurisprudence du Tribunal fédéral considère que le droit de répliquer n'impose pas à l'autorité judiciaire l'obligation de fixer un délai à la partie pour déposer de nouvelles observations. On peut attendre de l'avocat à qui une détermination ou une pièce est envoyée pour information qu'il connaisse la pratique selon laquelle, s'il entend prendre position, il le fasse directement ou demande à l'autorité de lui fixer un délai pour ce faire; sinon, il est réputé avoir renoncé à se prononcer (
ATF 138 I 484
consid. 2.2 p. 486;
133 I 100
consid. 4.8 p. 105 et les références). Pour que le droit à la réplique soit garanti, il faut toutefois que le tribunal laisse un laps de temps suffisant à l'avocat, entre la remise des documents et le prononcé de sa décision, pour que le mandataire ait la possibilité de déposer des observations s'il l'estime nécessaire à la défense des intérêts de son client. Cette pratique peut certes engendrer une certaine incertitude, dès lors que la partie ignore de combien de temps elle dispose pour formuler une éventuelle prise de position. La CourEDH a toutefois admis la conformité de ce procédé avec l'art. 6
§ 1 CEDH
, dès lors qu'il suffit à la partie de demander à l'autorité de pouvoir prendre position et de requérir la fixation d'un délai (arrêt Joos c/Suisse, du 15 novembre 2012 [requête n° 43245/07], §§ 27 s., en particulier §§ 30-32).

2.4.
En l'espèce, il ressort du dossier que les écritures de l'intimée des 25 avril et 8 juillet 2013 ont été communiquées à l'avocat du recourant par de simples lettres de transmission de la juridiction cantonale datées des 26 avril et 9 juillet 2013, qui ne fixaient aucun délai pour fournir d'éventuelles observations. Même s'il est inexact de la part du premier juge de considérer que le recourant a été invité à se déterminer sur ces écritures, celui-ci ne se trouve pas dans la situation où son droit d'être entendu aurait été violé. Il convient de retenir (
art. 105 al. 2 LTF
) que l'avocat du recourant n'a pas directement pris position sur les écritures de l'intimée des 25 avril et 8 juillet 2013 mentionnées ci-dessus, ni demandé à la juridiction cantonale de lui fixer un délai pour ce faire. Celui-ci est ainsi réputé avoir renoncé à se prononcer sur ces écritures (supra, consid. 2.3). Le grief de violation du droit d'être entendu est dès lors infondé.

3.

Le litige porte sur le point de savoir si le recourant a droit au remboursement par l'intimée des coûts de son traitement dentaire. Le premier juge a retenu que les indications étaient contradictoires en ce qui concerne le facteur extérieur et ne permettaient pas de porter un jugement fiable sur le caractère extraordinaire de celui-ci. Laissant indécise la question du facteur extérieur extraordinaire, il a considéré que le lien de causalité adéquate entre l'événement du 6 juillet 2011 et le dommage subi devait être nié compte tenu de l'état antérieur de la dent lésée, caractérisé par le fait qu'elle était fragilisée et avait déjà été traitée auparavant. Le recourant lui reproche de n'avoir pas instruit plus avant la question du «corpus delicti», en particulier de ne pas lui avoir donné la possibilité de s'expliquer sur les indications contradictoires au dossier, ce qui lui aurait permis de constater que les contradictions étaient imputables aux erreurs de plume de son avocat et de son médecin-dentiste en ce qui concerne le corps étranger sur lequel il avait mordu. En outre, s'agissant de l'état antérieur de la dent lésée, il affirme que la juridiction cantonale a procédé à une appréciation arbitraire des preuves, dans la mesure où seule la réponse du docteur B.________ quant à la fragilité de la dent n° 15 a été prise en compte et non pas l'ensemble des éléments dont a fait état ce médecin-dentiste.

4.

4.1.
Les règles applicables à la solution du litige (
art. 1a al. 2 let. b et
art. 31 al. 2 LAMal
;
art. 4 LPGA
[notion d'accident]) sont exposées correctement dans le jugement entrepris, de sorte qu'on peut y renvoyer. Ainsi que l'a indiqué le premier juge en se référant à la jurisprudence, le bris d'une dent lors d'une mastication normale est réputé accidentel lorsqu'il s'est produit au contact d'un élément dur extérieur à l'aliment consommé, de nature à causer la lésion incriminée. La dent ne doit pas nécessairement être parfaitement saine, il suffit qu'elle remplisse normalement sa fonction (
ATF 114 V 169
consid. 3b p. 170; arrêt [du Tribunal fédéral des assurances] U 367/04 du 18 octobre 2005, consid. 3.2 in RAMA 2006 n° U 572 p. 85). Une lésion dentaire causée par un objet, qui normalement ne se trouve pas dans l'aliment consommé, est de nature accidentelle (arrêt [du Tribunal fédéral des assurances] U 246/96 du 22 octobre 1998, consid. 3c/cc in RAMA 1999 n° U 333 p. 199; ALEXANDRA RUMO-JUNGO/ANDRÉ PIERRE HOLZER, Bundesgesetz über die Unfallversicherung [UVG], 4ème éd. 2012, ad art. 6 al. 1, ch. 4 p. 37). La simple présomption que le dommage dentaire se soit produit après avoir mordu sur un corps étranger dur ne suffit pas pour admettre l'existence d'un facteur extérieur extraordinaire (arrêt [du Tribunal fédéral des assurances] U 64/02 du 26 février 2004, consid. 2.2 in RAMA 2004 n° U 515 p. 421 et la référence). Cette conclusion est valable non seulement lorsque la personne déclare avoir mordu sur «un corps étranger» ou «quelque chose de dur», mais encore lorsqu'elle croit avoir identifié l'objet. Lorsque les indications de la personne assurée ne permettent pas de décrire de manière précise et détaillée le «corpus delicti», l'autorité administrative (ou le juge, s'il y a eu un recours) n'est en effet pas en mesure de porter un jugement fiable sur la nature du facteur en cause, et encore moins sur le caractère extraordinaire de celui-ci (arrêt U 200/99 du 20 décembre 1999 consid. 2; Turtè Baer, Die Zahnschädigung als Unfall in der Sozialversicherung, in SJZ 1992 p. 324 et la référence aux arrêts [du Tribunal fédéral des assurances] K 60/91 du 16 novembre 1992 et U 37/90 du 21 novembre 1990).

4.2.
Selon la jurisprudence, l'arbitraire dans l'appréciation des preuves et l'établissement des faits ne résulte pas du seul fait qu'une autre solution serait envisageable ou même préférable. Le Tribunal fédéral n'annule la décision attaquée que lorsque celle-ci est manifestement insoutenable, qu'elle se trouve en contradiction claire avec la situation de fait, qu'elle viole gravement une norme ou un principe juridique indiscuté, ou encore lorsqu'elle heurte de manière choquante le sentiment de la justice et de l'équité. Pour qu'une décision soit annulée au titre de l'arbitraire, il ne suffit pas qu'elle se fonde sur une motivation insoutenable; encore faut-il qu'elle apparaisse arbitraire dans son résultat (
ATF 137 I 1
consid. 2.4 p. 5: 136 III 552 consid. 4.2 p. 560;
135 V 2
consid. 1.3 p. 4 s.;
134 I 140
consid. 5.4 p. 148, 263 consid. 3.1 p. 265 s.). S'agissant plus précisément de l'appréciation des preuves et de l'établissement des faits, il y a arbitraire lorsque l'autorité ne prend pas en compte, sans aucune raison sérieuse, un élément de preuve propre à modifier la décision, lorsqu'elle se trompe manifestement sur son sens et sa portée, ou encore lorsque, en se fondant sur les éléments recueillis, elle en tire des constatations insoutenables (
ATF 137 I 58
consid. 4.1.2 p. 62;
136 III 552
consid. 4.2 p. 560;
134 V 53
consid. 4.3 p. 62; Spühler/Aemisegger/Dolge/Vock, Bundesgerichtsgesetz, Praxis-kommentar, 2ème éd. 2013, art. 97 n° 1 avec la réf.).

5.

5.1.
S'agissant de l'appréciation des preuves et de l'établissement des faits par la juridiction cantonale en ce qui concerne l'état antérieur de la dent lésée, les griefs du recourant sont infondés. Son argumentation ne permet pas de considérer que le jugement entrepris est insoutenable dans sa motivation sur ce point. Le premier juge a retenu que la dent n° 15 était fragilisée et avait déjà été traitée auparavant. Il a indiqué que selon les explications du docteur B.________, la dent en question avait été traitée par un composite mésio-occluso-distal en septembre 2009 à la suite d'une reprise de carie sous un composite mésio-occluso-distal déjà existant. Ce médecin-dentiste avait également affirmé que la dent était légèrement à moyennement fragilisée. La juridiction cantonale a considéré qu'aucune raison ne justifiait d'écarter cette affirmation du docteur B.________, étant donné que le docteur C.________ lui-même avait exposé que les deux obturations sur la dent n° 15 l'avaient fortement fragilisée. Il ne se justifiait pas non plus, compte tenu de ses explications, de mettre en doute l'avis du médecin-dentiste conseil de l'assureur.

5.1.1.
En tant que le recourant met en doute l'objectivité et l'impartialité du médecin-dentiste conseil de l'intimée, ses griefs sont tardifs. Dans son mémoire de recours du 16 mars 2012, il n'a pas formulé de tels griefs à l'encontre du docteur C.________ à propos de son préavis du 27 janvier 2012, auquel se référait l'assureur dans la décision sur opposition du 16 février 2012. Après que l'intimée eut produit avec sa réponse au recours un rapport de son médecin-dentiste conseil du 2 mai 2012, une copie de ce rapport, à la requête du conseil de l'assuré, lui a été communiquée par simple lettre de la juridiction cantonale datée du 22 mai 2013, qui ne fixait aucun délai pour fournir d'éventuelles observations. L'avocat du recourant n'a pas directement pris position sur ce rapport du médecin-dentiste conseil, ni demandé de fixer un délai pour ce faire. Il est ainsi réputé avoir renoncé à se prononcer sur le rapport du docteur C.________ du 2 mai 2012 (supra, consid. 2.3).

5.1.2.
Les griefs du recourant reprochant au premier juge d'avoir accordé valeur probante à l'avis du docteur C.________ sont infondés. Le fait que le médecin-dentiste conseil, qui n'a pas vu l'assuré, s'est fondé sur le dossier radiologique de l'assuré du 7 juillet 2011 ne prête pas à la critique. Dans son rapport du 2 mai 2012, le docteur C.________ a indiqué que la dent n° 15 présentait une grosse obturation en composite MOD (devant dessus derrière) + vestibulaire (côté joue), qui avait été refaite le 14 septembre 2009. Il a constaté qu'après la nouvelle obturation, il ne restait sur la dent n° 15 qu'une fine partie de dentine au milieu de la dent, et que la cuspide palatine (pointe sur laquelle se fait toute la pression de la mastication) ne mesurait à peine plus que deux millimètres d'épaisseur au centre, au point le plus large. Il a conclu que les deux obturations avaient fortement fragilisé la dent n° 15, singulièrement que la dent lésée était très fragile car presque toute la couronne de la dent était reconstituée en composite à l'exception de deux très fines parois vestibulaire (joue) et palatine, et qu'il y avait en plus encore un composite côté vestibulaire (soit quatre faces sur cinq obturées). Sur le vu des constatations du docteur C.________, il convient d'admettre que ses conclusions sont dûment motivées (
ATF 134 V 231
consid. 5.1 p. 232;
133 V 450
consid. 11.1.3 p. 469;
125 V 351
consid. 3a p. 352). Ainsi, le premier juge pouvait, sans violer le droit fédéral, accorder valeur probante à l'avis du docteur C.________.

5.1.3.
Les griefs du recourant reprochant à la juridiction cantonale d'avoir procédé à une appréciation arbitraire des preuves en ce qui concerne l'avis du docteur B.________ ne sont pas non plus fondés. L'assuré affirme que le premier juge a écarté volontairement les déclarations du docteur B.________ qualifiant de «bon» l'état de sa dentition et indiquant que la dent n° 15 était «en parfait état fonctionnel», et que les faits démontrent objectivement l'absence de fragilité de la dent lésée avant la survenance de l'événement du 6 juillet 2011. Toutefois, sur le plan médical, cette affirmation en ce qui concerne l'absence de fragilité de la dent lésée n'est pas prouvée ni rendue vraisemblable. Même si le docteur B.________ considère que la dent n° 15 était en parfait état fonctionnel après le traitement du 14 septembre 2009, il considère également qu'au vu de l'obturation (réalisée à ce moment-là) cette dent était "de légèrement à moyennement fragilisée". Les affirmations du recourant ne permettent pas de considérer que le jugement entrepris se trouve sur ce point en contradiction claire avec la situation de fait. Il n'y a pas arbitraire de la part de la juridiction cantonale à retenir sur la base des explications du docteur B.________ que la dent lésée avait été traitée par un composite mésio-occluso-distal en septembre 2009 à la suite d'une reprise de carie sous un composite mésio-occluso-distal déjà existant et qu'elle était légèrement à moyennement fragilisée. Conformément au principe de la libre appréciation des preuves, le premier juge a apprécié librement les éléments recueillis auprès du docteur B.________ dans son rapport du 11 février 2013 et dans sa prise de position du 11 juin 2013 sur l'avis du docteur C.________, sans être lié par des règles formelles, en procédant à une appréciation complète et rigoureuse des preuves (
ATF 125 V 351
consid. 3a p. 352). Dans son appréciation, il n'a pas ignoré que le docteur B.________, dans son rapport du 11 février 2013, avait précisé que le trait de fracture de la dent n° 15 (visible sur la photo) intéressait aussi bien l'interface de collage en distale de la dent que la masse du composite en mésiale et que cela permettait de conclure à la bonne réalisation de l'obturation du 14 septembre 2009 et corroborait la bonne foi du patient. Sur le vu de l'ensemble des éléments dont a fait état ce médecin-dentiste, son avis ne laisse subsister aucun doute, même faible, quant à la fiabilité et à la pertinence des constatations médicales effectuées par le docteur C.________ sur la base du dossier radiologique en ce qui concerne l'état antérieur de la dent lésée (
ATF 135 V 465
consid. 4.6 p. 471).

5.2.
Ainsi, les griefs du recourant ne permettent pas de considérer que la juridiction cantonale, en retenant que la dent lésée était fragilisée et avait déjà été traitée auparavant, a établi les faits de façon manifestement inexacte ou en violation du droit. Son argumentation reprochant au premier juge de n'avoir pas instruit davantage la question du «corpus delicti» et d'avoir conféré une importance prépondérante à une erreur de plume qui s'était glissée dans les déclarations de son conseil et du docteur B.________ n'est pas propre à remettre en cause son appréciation des preuves. Il n'est pas critiquable de la part de la juridiction cantonale d'avoir laissé indécise la question du facteur extérieur extraordinaire (sur ce point, cf. arrêt [du Tribunal fédéral des assurances] U 236/98 du 3 janvier 2000, consid. 3b in RAMA 2000 n° U 377 p. 184 s.), dans la mesure où le lien de causalité adéquate entre l'événement du 6 juillet 2011 et le dommage subi devait être nié compte tenu de l'état antérieur de la dent lésée (à ce propos, voir l'arrêt [du Tribunal fédéral des assurances] K 69/02 du 21 juillet 2004, consid. 4 in SVR 2005 KV n° 12 p. 42 s.). Le recours est mal fondé.

6.

Vu le sort du litige, les frais judiciaires doivent être mis à la charge du recourant, qui succombe (
art. 66 al. 1 LTF
). Il ne saurait prétendre une indemnité de dépens pour l'instance fédérale (
art. 68 al. 1 LTF
).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce :

1.

Le recours est rejeté.

2.

Les frais judiciaires, arrêtés à 500 fr., sont mis à la charge du recourant.

3.

Le présent arrêt est communiqué aux parties, au Tribunal cantonal du canton de Vaud, Cour des assurances sociales, et à l'Office fédéral de la santé publique.

Lucerne, le 24 février 2015

Au nom de la IIe Cour de droit social

du Tribunal fédéral suisse

La Présidente : Glanzmann

Le Greffier : Wagner