bger · K_136/2004 · 2005-05-02 · fr
Assurance-maladie
Assurance-maladie


Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Cour des assurances sociales

du Tribunal fédéral

Cause

{T 7}

K 136/04

Arrêt du 2 mai 2005

IIIe Chambre

Composition

Mme et MM. les Juges Leuzinger, Présidente, Lustenberger et Kernen. Greffier : M. Piguet

Parties

L.________, recourante,

contre

Futura, rue du Nord 5, 1920 Martigny, intimée

Instance précédente

Tribunal cantonal des assurances sociales, Genève

(Jugement du 30 août 2004)

Faits:

A.

L.________ est assurée auprès de la Caisse-maladie Futura (ci-après : la caisse) pour l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie.

Alors qu'elle était enceinte de 32 semaines, l'assurée a présenté, le 26 janvier 2003, les contractions d'un travail prématuré, qui ont nécessité une hospitalisation d'urgence à la Clinique X.________. Elle a pu quitter la clinique le 3 février 2003 et a accouché sans complications le 12 mars suivant.

Le 28 avril 2003, la caisse a réclamé à L.________ la somme de 1'798 fr. 25 à titre de participation aux coûts pour les frais d'hospitalisation et de médicaments, y compris le montant de la franchise. La caisse a confirmé sa position par décision du 13 juin 2003 et décision sur opposition du 29 juillet 2003. Elle a considéré que les frais d'hospitalisation de l'assurée constituaient des frais de maladie, ce qui entraînait l'obligation de l'assurée de participer aux coûts des prestations dont elle avait bénéficié.

B.

L.________ a déféré la décision sur opposition au Tribunal cantonal des assurances sociales du canton de Genève, qui l'a déboutée par jugement du 30 août 2004.

C.

L.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement, dont elle demande l'annulation. Elle conclut à ce qu'il soit constaté que l'hospitalisation du 26 janvier au 3 février 2003 relève des prestations de maternité et qu'aucune participation financière (franchise ou quote-part) ne peut être exigée à ce titre de la part de la caisse.

La caisse conclut au rejet du recours, tandis que l'Office fédéral de la santé publique a renoncé à se déterminer.

Considérant en droit:

1.

1.1 Selon l'
art. 1a al. 2 LAMal
, l'assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas de maladie, d'accidents - dans la mesure où aucune assurance-accidents n'en assume la prise en charge - et de maternité. Est réputée maladie toute atteinte à la santé physique ou mentale qui n'est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail (
art. 3 al. 1 LPGA
dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 2003, applicable en l'espèce [
ATF 129 V 4
consid. 1.2]). Est réputé accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale ou qui entraîne la mort (
art. 4 LPGA
dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 2003). La maternité comprend la grossesse et l'accouchement ainsi que la convalescence qui suit ce dernier (
art. 5 LPGA
).

En matière d'assurance-maladie, l'entrée en vigueur de la LPGA n'a pas apporté de modification - si ce n'est d'ordre rédactionnel - au contenu des notions de maladie, d'accident et de maternité, telles qu'elles étaient définies à l'ancien
art. 2 LAMal
, abrogé avec l'entrée en vigueur de la LPGA au 1er janvier 2003. La jurisprudence développée à leur propos jusqu'à ce jour peut ainsi être reprise et appliquée (
ATF 130 V 344
consid. 2.2; Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, Kommentar zum Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrecht vom 6. Oktober 2000, Zurich 2003, n. 23 ad art. 3, n. 46 ad art. 4 et n. 13 ad art. 5).

1.2 Selon l'
art. 29 LAMal
, l'assurance obligatoire des soins prend en charge, en plus des coûts des mêmes prestations que pour la maladie, ceux des prestations spécifiques de maternité. Ces prestations, pour lesquels l'assureur ne peut exiger aucune participation (
art. 64 al. 7 LAMal
), comprennent selon l'al. 2 les examens de contrôle, effectués par un médecin ou une sage-femme ou prescrits par un médecin, pendant et après la grossesse (let. a), l'accouchement à domicile, dans un hôpital ou dans une institution de soins semi-hospitaliers ainsi que l'assistance d'un médecin ou d'une sage-femme (let. b), les conseils nécessaires en cas d'allaitement (let. c) et les soins accordés au nouveau-né en bonne santé et son séjour, tant qu'il demeure à l'hôpital avec sa mère (let. d). Le Conseil fédéral, lequel est chargé d'édicter les dispositions aux fins d'exécution de la loi, a délégué cette compétence, pour autant qu'elle concernait les prestations visées à l'art. 29 al. 2 let. a et c LAMal, au Département fédéral de l'intérieur (
art. 33 let
. d OAMal). Celui-ci a édicté le 20 septembre 1995, l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS; RS 832.112.31). Les prestations spécifiques en cas de maternité sont réglées aux art. 13 à 16 (examens de contrôle, préparation à l'accouchement, conseils en cas d'allaitement). S'agissant de l'
art. 29 al. 2 let. b LAMal
, le Conseil fédéral n'a édicté aucune disposition d'exécution.

A l'
ATF 127 V 268
, le Tribunal fédéral des assurances, confirmant la jurisprudence rendue sous l'empire de la LAMA, a précisé que selon le nouveau droit également, les frais de traitement en cas de complications survenues en cours de grossesse constituent des frais de maladie, ce qui entraîne l'obligation des assurées de participer aux coûts des prestations dont elles bénéficient. La distinction entre les prestations obligatoires lors d'une grossesse normale et celles en cas de grossesse avec complications est en effet compatible avec le sens et le but de la réglementation prévoyant la libération de toute participation aux coûts des prestations en cas de maternité (voir également RAMA 2004 n° K 300, p. 383; arrêt H. du 14 octobre 2000, K 14/01).

2.

Le litige porte sur le point de savoir si la caisse peut réclamer à la recourante une participation aux coûts pour les prestations fournies en relation avec le séjour hospitalier en raison d'un risque d'accouchement avant terme.

Se fondant sur la jurisprudence du Tribunal fédéral des assurances, les premiers juges ont considéré que les soins reçus par la recourante à la Clinique X._______ du 26 janvier au 3 février 2003 résultaient d'une complication de grossesse et constituaient des frais de maladie, de sorte qu'elle était tenue de participer aux coûts des prestations dont elle bénéficiait.

La recourante estime qu'une mesure médicale visant à restreindre le risque d'une naissance prématurée ne résulte pas nécessairement d'une complication de grossesse ou d'une pathologie. Selon elle, on ne saurait comparer son cas avec celui de l'
ATF 127 V 268
(saignements vaginaux et importantes contractions lors de la 28ème semaine de grossesse). En effet, si un traitement médical n'avait pas été instauré afin de suspendre le travail, l'accouchement se serait déroulé normalement. Puisqu'elle était effectivement en train d'accoucher, l'
art. 29 al. 2 let. b LAMal
était applicable et il n'y avait pas lieu de la faire participer aux frais. Par ailleurs, le fait de suspendre le travail afin d'empêcher une naissance prématurée ne devrait pas être pénalisée, dès lors que cette mesure contribue à la maîtrise des coûts, en tant qu'il n'y a pas lieu de recourir à des traitements onéreux (soins intensifs en néonatalogie, couveuse). La recourante relève également que la maternité reste un événement naturel, soumis à des aléas, par définition, imprévisibles. Il serait dès lors injuste de traiter différemment des assurées selon que leur enfant naisse plus ou moins avant terme.

3.

3.1 La durée normale de la grossesse varie en règle générale de 37 à 42 semaines d'aménorrhée. Lorsque l'accouchement débute (spontanément) avant 37 semaines entières de gestation, on parle d'accouchement avant terme, lequel constitue, selon l'OMS, une complication du travail et de l'accouchement (affection O 60 de la Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes CIM-10).

3.2 En l'espèce, la recourante a présenté le 26 janvier 2003, après 32 semaines de grossesse, les premiers signes de l'accouchement (contractions, col dilaté de 2 centimètres). Hospitalisée d'urgence, elle a été par la suite astreinte à un alitement complet et à un traitement médicamenteux spécifique afin de suspendre le travail d'accouchement.

En tant que la recourante a présenté, au cours de sa grossesse, des troubles nécessitant un traitement médical urgent, on ne saurait parler dans ces conditions de circonstances propres à une grossesse normale, mais bien plutôt d'une complication de celle-ci. La situation vécue par la recourante ne saurait en tout cas être assimilée à un accouchement au sens de l'
art. 29 al. 2 let. b LAMal
, puisque celle-ci n'a pas débouché à l'évidence sur l'expulsion de l'enfant hors du corps de sa mère (sur la notion d'accouchement, voir RAMA 2004 n° K 300, p. 388, consid. 7). Les frais du traitement en vue d'éviter la naissance prématurée de l'enfant (hospitalisation et traitement médicamenteux) constituent par conséquent des frais de maladie, pour lesquels la recourante est tenue de participer aux coûts (sur la pratique des caisses maladies, voir Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, p. 187, n. 343).

3.3 On ne saurait voir dans cette solution une inégalité de traitement entre les femmes qui accouchent à terme et celles dont la précocité du travail d'accouchement nécessite une prise en charge thérapeutique afin d'éviter celui-ci. Le législateur a en effet défini les prestations en cas de maternité qu'il entendait exempter de l'obligation de participer aux coûts. Or, parmi celles-ci ne figurent pas les mesures prises en cas de complications de grossesse. En l'état actuel, il appartient au législateur, et non au juge, de prévoir, s'il l'estime opportun, un régime plus favorable pour les prestations en cas de maternité.

4.

Il s'ensuit que le recours est mal fondé.

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:

1.

Le recours est rejeté.

2.

Il n'est pas perçu de frais de justice.

3.

Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal cantonal des assurances sociales et à l'Office fédéral de la santé publique.

Lucerne, le 2 mai 2005

Au nom du Tribunal fédéral des assurances

La Présidente de la IIIe Chambre: Le Greffier: