bger · U 332/00 · 2001-04-30 · de

Unfallversicherung

Bundesgericht Eidgenössisches Versicherungsgericht 30.04.2001 U 332/00
Tribunal fédéral Tribunal fédéral des assurances 30.04.2001 U 332/00
Tribunale federale Tribunale federale delle assicurazioni 30.04.2001 U 332/00

[AZA 7]
U 332/00 Gb
IV. Kammer
Bundesrichter Borella, Rüedi und Bundesrichterin Leuzinger; Gerichtsschreiberin Polla
Urteil vom 30. April 2001
in Sachen
A.________, Ehemann der B.________, Beschwerdeführer, vertreten durch Fürsprecher Samuel Gruner, Marktgasse 34, 4902 Langenthal,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt, 6002 Luzern, Beschwerdegegnerin,
und
Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Bern
A.- Die 1961 geborene B.________ arbeitete seit 1990 in der Flachschleiferei der Firma S.________ AG und war damit bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch gegen Unfälle versichert. Am 24. Februar 1993 wurde sie als Fahrzeuglenkerin in eine Auffahrkollision verwickelt. Beim Einbiegen in eine Hauptstrasse wurde sie von hinten von einem auf vereister Strasse nicht rechtzeitig zum Stehen kommenden Auto angefahren, wobei dadurch das Fahrzeug von B.________ wiederum in ein vor ihr stehendes Auto geschoben wurde. Der an den Unfallort herbeigerufene Arzt Dr. G.________, diagnostizierte anhand einer grobneurologischen Untersuchung eine commotio cerebri. B.________ wurde daraufhin in das Spital L.________ überführt, wo die Versicherte vom 24. Februar bis zum 9. März 1993 hospitalisiert blieb, wobei auch ein funktionelles Computertomogramm (CT) angefertigt wurde. Festgestellt wurde ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule (HWS) sowie ein wahrscheinlich reaktives, psychotisches Zustandsbild bei fehlender ossärer Läsion im Bereich des Schädels oder der HWS, sodass die Versicherte in die Psychiatrische Klinik in X.________ verlegt wurde (Bericht vom 9. März 1993). Das psychotische Zustandsbild verstärkte sich unter der Angabe von massiven Ängsten mit akustischen wie optischen Halluzinationen, wobei eine hochgradige Leistungsinsuffizienz bei hirnorganischer Schädigung infolge eines HWS-Schleudertrauma festgestellt wurde (Bericht vom 4. Juni 1993). Es folgte ein Aufenthalt in der Rehabilitationsklinik Y.________ (vom 3. August bis 3. September 1993), wo ein subdepressives, ängstliches Zustandsbild mit Verdacht auf depressive Entwicklung psychotischen Ausmasses bei Status nach Auffahrkollision am 24. Februar 1993 mit HWS-Schleudertrauma diagnostiziert wurde (Bericht vom 10. September 1993). Die in der Tagesklinik des Spitals L.________ vom 10. Januar bis 2. Februar 1994 durchgeführte Arbeitsrehabilitation blieb erfolglos (Bericht vom 7. Februar 1994). Daraufhin zog die SUVA den Neurologen Dr. J.________ konsiliarisch bei (Expertise vom 25. Februar 1994). Gestützt auf diese Unterlagen und eine Beurteilung des Chirurgen Dr. P.________ von ihrer Abteilung Unfallmedizin (vom 6. Mai 1994) stellte die SUVA die Leistungen mit Verfügung vom 30. Mai 1994 auf den 1. Juni 1994 ein und hielt überdies fest, organische Unfallfolgen lägen nicht mehr vor, während die psychischen Beschwerden in keinem adäquaten Kausalzusammenhang zum Unfallereignis stünden. Die gegen diese Verfügung eingereichte Einsprache wies die SUVA nach Beizug einer weiteren Stellungnahme des Dr. P.________ (vom 11. Januar 1995) mit Entscheid vom 7. Februar 1995 ab.
B.- B.________ liess Beschwerde führen mit den Anträgen, unter Aufhebung des Einspracheentscheides sei die SUVA zu verpflichten, ihr die gesetzlichen Leistungen ab 1. Juni 1994 weiterhin zu erbringen, eventuell sei die Sache zur ergänzenden Abklärung und Neubeurteilung an die SUVA zurückzuweisen. Ferner ersuchte sie um die Bewilligung der unentgeltlichen Prozessführung und Verbeiständung. Sie legte einen am Institut für Nuklearmedizin, Spital C.________, erstellten Bericht (vom 26. Juni 1995) über eine am 22. Juni 1995 durchgeführte SPECT-Untersuchung des Cerebrums ins Recht. Hiezu nahm die SUVA am 20. Oktober 1995 Stellung. Das Verwaltungsgericht des Kantons Bern beauftragte zudem Prof. H.________, Direktor der Neurologischen Klinik am Spital D.________, mit der Erstellung eines Gerichtsgutachtens (Bericht vom 19. August 1996) und zog die Akten der Schweizerischen Mobiliar Versicherungsgesellschaft bei. Am 3. Mai 1997 verstarb B.________. A.________ als ihr Rechtsnachfolger liess ein Privatgutachten des Neurologen Dr. F.________ (vom 31. Dezember 1997) auflegen, zu welchem sich die SUVA ebenfalls äussern konnte (Stellungnahme vom 2. Februar 1998). Beiden Parteien wurden die edierten Akten der Psychiatrischen Klinik X.________, sowie der daraufhin erstellte Ergänzungsbericht des Prof. H.________ (vom 30. Dezember 1998) zur Stellungnahme unterbreitet. Mit Entscheid vom 19. Juli 2000 wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern die Beschwerde ab.
C.- A.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Begehren, unter Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides sei die SUVA zu verpflichten, die ab 1. Juni 1994 weiterhin gesetzlich geschuldeten Leistungen zu erbringen. Ferner ersucht er um Bewilligung der unentgeltlichen Prozessführung und Verbeiständung.
Während die SUVA auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, beantragt die als Mitbeteiligte beigeladene VISANA Krankenkasse, es sei in Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde die Sache an die Vorinstanz zur Einholung eines Obergutachtens zurückzuweisen, da Prof. H.________ die Sache unvollständig gewürdigt habe. Das Bundesamt für Sozialversicherung verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.- Die Vorinstanz hat die Rechtsprechung zu dem für die Leistungspflicht der Unfallversicherung nach
Art. 6 UVG
zunächst vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) zutreffend dargelegt (
BGE 119 V 335
Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b). Richtig wiedergegeben hat sie auch die Rechtsprechung zum weiter vorausgesetzten adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der in der Folge eingetretenen psychischen Fehlentwicklung mit Einschränkung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit (
BGE 115 V 133
). Darauf kann verwiesen werden.
2.- Das kantonale Gericht hat den natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 24. Februar 1993 und den über Ende Mai 1994 hinaus anhaltenden Beschwerden der Versicherten auf Grund der gesamten medizinischen Unterlagen zu Recht ohne weiteres bejaht, zumal es nach der Rechtsprechung genügt, wenn das Unfallereignis eine Teilursache für die Beschwerden darstellt (
BGE 119 V 337
Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
3.- Streitig ist hingegen die für die Leistungspflicht des Unfallversicherers weiter vorausgesetzte Adäquanz des Kausalzusammenhangs. Es ist unbestritten und steht aufgrund der Akten fest, dass die Versicherte nicht an einem typischen Beschwerdebild nach Schleudertrauma litt, sodass die Adäquanzbeurteilung nicht nach den in
BGE 117 V 359
dargelegten Grundsätzen zu erfolgen hat. Es stellt sich daher die Frage, ob eine hirnorganische Schädigung nachgewiesen ist, sodass die für physische Unfallfolgen massgebende Praxis, bei der die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der aus dem natürlichen Kausalzusammenhang sich ergebenden Haftung des Unfallversicherers kaum eine Rolle spielt (
BGE 118 V 291
Erw. 3a), oder ob die für psychische Fehlentwicklungen nach Unfällen geltende Rechtsprechung (
BGE 115 V 133
) anwendbar ist. Dies wirkt sich bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs bei Unfällen aus dem mittleren Bereich insofern aus, als nach geltender Rechtsprechung die Adäquanz psychischer Fehlentwicklungen nicht aufgrund des Unfalls allein beurteilt wird, sondern weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall in Zusammenhang stehen oder als direkte bzw. indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einbezogen werden, wobei u.a. nur körperliche Dauerschmerzen sowie der Grad und die Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (
BGE 115 V 140
Erw. 6c/aa) zu berücksichtigen sind.
4.- Im Hinblick auf die Adäquanzbeurteilung gilt es anhand der Arztberichte sowie der Gutachten des Prof. H.________, Neurologische Klinik und Poliklinik, Spital E.________ (vom 19. August 1996 und 30. Dezember 1998), und des Dr. F.________, Spezialarzt für Neurologie, (vom 31. Dezember 1997), zu prüfen, ob eine hirnorganische Verletzung ausgewiesen ist oder ob eine psychische Fehlentwicklung vorliegt.
a) Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind.
Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten, da die Beweise frei zu würdigen sind (
BGE 125 V 352
Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c). Was Partei- oder Privatgutachten anbelangt, rechtfertigt der Umstand allein, dass eine ärztliche Stellungnahme von einer Partei eingeholt und in das Verfahren eingebracht wird, nicht Zweifel an ihrem Beweiswert (
BGE 125 V 353
Erw. 3a/dd).
Bei Gerichtsgutachten weicht das Gericht nach der Praxis nicht ohne zwingende Gründe von der Einschätzung der medizinischen Fachleute ab, deren Aufgabe es ist, ihre Fachkenntnisse der Gerichtsbarkeit zur Verfügung zu stellen, um einen bestimmten Sachverhalt medizinisch zu erfassen. Ein Grund zum Abweichen kann vorliegen, wenn die Gerichtsexpertise widersprüchlich ist oder wenn ein vom Gericht eingeholtes Obergutachten in überzeugender Weise zu andern Schlussfolgerungen gelangt. Abweichende Beurteilung kann ferner gerechtfertigt sein, wenn gegensätzliche Meinungsäusserungen anderer Fachleute dem Gericht als triftig genug erscheinen, die Schlüssigkeit des Gerichtsgutachtens in Frage zu stellen, sei es, dass es die Überprüfung durch eine weitere Fachperson im Rahmen einer Oberexpertise für angezeigt hält, sei es, dass es ohne eine solche vom Ergebnis des Gerichtsgutachtens abweichende Schlussfolgerungen zieht (
BGE 125 V 352
Erw. 3b/aa mit Hinweisen).
b) Die Vorinstanz gelangte unter Würdigung der Untersuchungsergebnisse des Gerichtsgutachters Prof. H.________ vom 19. August 1996 sowie seiner ergänzenden Stellungnahme vom 30. Dezember 1998 und der vorinstanzlich ins Recht gelegten Privatexpertise des Dr. F.________ vom 31. Dezember 1997 zum Schluss, dass kein Anlass bestehe, um vom nachvollziehbar begründeten Gerichtsgutachten abzuweichen. Es führte im Wesentlichen aus, Dr. F.________ leite eine hirnorganische Schädigung aus dem erhobenen SPECT-Befund (vom 22. Juni 1995) ab, auf den jedoch nicht abgestellt werden könne.
Demgegenüber weist der Beschwerdeführer auf die gravierenden Mängel hin, die der Privatgutachter Dr. F.________ im Gutachten des Prof. H.________ erkenne, worauf die Vorinstanz in ihrer Beweiswürdigung unzulässigerweise nicht eingegangen sei; aufgrund der Unstimmigkeiten in beiden Gutachten hätte sie vielmehr ein Obergutachten einholen müssen.
5.- Auffallend ist, dass Prof. H.________ das Vorliegen einer hirnorganischen Verletzung im Sinne eines Schädel-Hirntraumas ebenso klar verneint, wie dies Dr. F.________ bejaht. Der Gerichtsgutachter räumt die Möglichkeit ein, dass das Unfallereignis bei einer Person, die sich in einer knapp kompensierten Grenzsituation befindet, eine Störung im erhobenen Ausmass verursachen könne. Ebenso schliesst er eine besondere, psychotische Veranlagung der Versicherten nicht aus. Er verneint jedoch klar das Vorliegen einer contusio cerebri oder einer commotio cerebri, wobei er den Unfallmechanismus mit Kollision von hinten an sich für geeignet hielt, ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule auszulösen; bei der Versicherten sei jedoch das typische Beschwerdebild nicht aufgetreten, und die psychische Symptomatik habe gegenüber den geklagten Nacken- und Kopfschmerzen von Anfang an im Vordergrund gestanden. Dr. F.________ hingegen diagnostiziert ein indirektes Trauma der Halswirbelsäule (HWS), eine schwere contusio cerebri mit einem psychoorganischen Restsyndrom sowie eine überwiegend wahrscheinliche traumatische Epilepsie.
Beiden Gutachtern standen die Vorakten der SUVA und des kantonalen Gerichts zur Verfügung, wobei Dr. F.________ nicht die vollständigen Akten der Psychiatrischen Klinik X.________, sondern nur die sich in den SUVA-Akten befindenden Auszüge der Klinikakten seinem Gutachten zugrunde legen konnte. Prof. H.________ hingegen fasste am 30. Dezember 1998 einen Zusatzbericht nach Durchsicht der durch die Vorinstanz edierten Akten der Psychiatrischen Klinik X.________ ab, wobei er im Ergebnis nicht von seinem Erstgutachten vom 19. August 1996 abwich. Weiter gilt es zu beachten, dass Dr. F.________ am 18. September 1996 die Versicherte nicht abschliessend befragen und nur kurz untersuchen konnte, da die Konsultation aufgrund des schlechten Zustandes der Versicherten abgebrochen werden musste und später geplante, insbesondere neurologische Erhebungen, nicht mehr durchgeführt werden konnten, da die Versicherte zwischenzeitlich verstarb. Demgegenüber konnte Prof. H.________ im Spital E.________ am 26. April 1996 eine eingehende Untersuchung durchführen.
Dr. F.________ bemängelt, das Gerichtsgutachten verneine in unzulässiger Weise das für Schädel-Hirntraumata wichtigste Beurteilungselement der Amnesie, welche verschiedentlich in den Akten dokumentiert sei. Dem ist entgegenzuhalten, dass Prof. H.________ die Wichtigkeit der Amnesie als Kriterium zur Beurteilung eines vorliegenden Schädel-Hirntraumas weder verkennt noch in Abrede stellt, sondern diese aufgrund der Unterlagen nicht erhärtet sah, indem er explizit das Vorliegen einer retrograden Amnesie verneint. Dies deckt sich mit dem am Unfalltag erstellten Untersuchungsbericht des erstbehandelnden Arztes Dr. G.________ und des Berichtes des Dr. M.________, Spital L.________, vom 9. März 1993. Beide Ärzte stellen eine Bewusstseinsstörung (Somnolenz), jedoch keine Amnesie, im Speziellen keine retrograde, d.h. vor das Unfallereignis reichende, und auch keine den Unfall selbst betreffende Amnesie, welche auf eine hirnorganische Schädigung deuten würde, fest (vgl. J.________, Klinische Aspekte bei HWS-Belastungen durch Kopfanprall oder Beschleunigungsmechanismus: Grenzbereich zum leichten Schädel-Hirn-Trauma, in: SZS 1996, S. 466). Zu diesen klinischen Kriterien wurden auch später keine entsprechenden objektivierenden Befunde einer Hirnläsion festgestellt. Weder die neurologischen noch neuroradiologischen, bildgebenden Untersuchungen (CT vom 1. März 1993, MRI vom 1. März 1995 und 26. April 1996) dokumentieren eine hirnorganische Verletzung. Was die SPECT-Untersuchung des nuklearmedizinischen Instituts des Spitals C.________ vom 22. Juni 1995 betrifft, ist mit der Vorinstanz festzuhalten, dass diese Methode nach dem heutigen Stand der Wissenschaft zur Erfassung struktureller Veränderungen äusserst umstritten ist, da sie lediglich Funktionszustände des Gehirns festhält, welche keine hirnorganische Verletzung beweisen. Die Ursache der Symptome lässt sich mittels SPECT nicht verifizieren, da die durch diese Untersuchungsmethode feststellbaren Symptome nach dem heutigen medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnisstand auch bei an Depressionen oder Angststörungen leidenden Personen zur Darstellung kommen (RKUV 2000 Nr. U 395 Erw. 6 mit Hinweisen). Damit ist die SPECT-Untersuchung nicht geeignet, eine hirnorganische Schädigung nachzuweisen.
Dr. F.________ beanstandet weiter, dass der Gerichtsgutachter Prof. H.________ die Hinweise in den Akten auf eine Geschmacks- und Geruchsstörung (Alltagsbeobachtungen in der Klinik) nicht erwähne, welche fast immer eine contusio cerebri beweise. Die Versicherte wurde durch die SUVA konsiliarisch dem Neurologen Dr. J.________ zugewiesen. Dessen Befunde vom 25. Februar 1994 ergaben eine hochgradige Motilitätseinschränkung des Kopfes sowie eine Blickstörung; er erhob weder eine Geschmacks- oder Geruchsstörung noch bestätigte er den Befund eines Schädel-Hirntraumas. Neben dem schon initial bestehenden psychopathologischen Zustandsbild, welches auch bei der Untersuchung vom 24. Februar 1994 vorgelegen habe, fand er vielmehr überlagernde Funktionsstörungen, eine verspannte Nackenmuskulatur und tendomyalgische deutlich verhärtete Muskelpartien interscapulär. Weder das am 1. März 1995 durchgeführte MRI noch jenes vom 26. April 1996 konnten den Nachweis posttraumatischer Gehirnveränderungen erbringen.
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Einwendungen des Privatgutachters Dr. F.________ die Schlüssigkeit des Gerichtsgutachtens nicht in Frage zu stellen und somit auch dessen Beweiswert nicht zu erschüttern vermögen. Der Gesundheitsschaden ist daher zwar im Sinne der natürlichen Kausalität zumindest teilursächlich auf den Unfall zurückzuführen, wird jedoch geprägt und überlagert durch unfallfremde psychopathologische Faktoren.
6.- In Bezug auf die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen dem Umfall vom 24. Februar 1993 und dem psychischen Gesundheitsschaden, mit welchem bis zum Tod der Versicherten eine volle Arbeitsunfähigkeit einhergeht, kann auf die Erwägungen im angefochtenen Entscheid verwiesen werden. Das kantonale Gericht hat, ausgehend von einem mittelschweren Unfall, in Anwendung der Kriterien gemäss
BGE 115 V 140
Erw. 6c/aa richtig erkannt, dass dem Ereignis für die Entstehung der psychisch bedingten Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit keine massgebende Bedeutung zukommt, woran die Vorbringen des Beschwerdeführers nichts zu ändern vermögen. Die SUVA hat somit zu Recht ihre Leistungen auf den 1. Juni 1994 eingestellt, da mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine somatischen Unfallfolgen mehr vorlagen und die psychischen Beschwerden in keinem adäquaten Kausalzusammenhang zum Unfallereignis standen.
7.- Da es im vorliegenden Verfahren um Versicherungsleistungen geht, sind gemäss
Art. 134 OG
keine Gerichtskosten zu erheben. Das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege im Sinne der Befreiung von den Gerichtskosten erweist sich daher als gegenstandslos. Die unentgeltliche Verbeiständung kann hingegen gewährt werden (Art. 152 in Verbindung mit
Art. 135 OG
), da die Bedürftigkeit aktenkundig ist, die Beschwerde nicht als aussichtslos zu bezeichnen und die Vertretung geboten war (
BGE 125 V 202
Erw. 4a mit Hinweisen). Es wird indessen ausdrücklich auf
Art. 152 Abs. 3 OG
aufmerksam gemacht, wonach die begünstigte Partei der Gerichtskasse Ersatz zu leisten haben wird, wenn sie später dazu im Stande ist.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
I. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
II. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
III. Zufolge Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung
wird Fürsprecher Samuel Gruner für das Verfahren vor
dem Eidgenössischen Versicherungsgericht aus der Gerichtskasse
eine Entschädigung von Fr. 2'500.- (einschliesslich
Mehrwertsteuer) ausgerichtet.
IV. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht
des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche
Abteilung, und dem Bundesamt für Sozialversicherung
zugestellt.
Luzern, 30. April 2001
Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der IV. Kammer: