bger · K_88/2005 · 2006-09-01 · fr
Assurance-maladie
Assurance-maladie


Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Cour des assurances sociales

du Tribunal fédéral

Cause {T 7}

K 88/05

Arrêt du 1er septembre 2006

IIe Chambre

Composition

Mme et MM. les Juges Leuzinger, Présidente, Borella et Kernen. Greffier : M. Wagner

Parties

B.________, recourante,

contre

SUPRA Caisse Maladie, chemin de Primerose 35, 1000 Lausanne 3, intimée

Instance précédente

Tribunal des assurances du canton de Vaud, Lausanne

(Jugement du 6 mai 2005)

Faits:

A.

B.________, née en 1937, est affiliée à la caisse-maladie SUPRA pour l'assurance obligatoire des soins (y compris le risque accident), ainsi que pour des assurances complémentaires.

En 2003, la prime mensuelle de l'assurance obligatoire des soins avec franchise annuelle de 1'500 fr. s'élevait à 314 fr.

Dans un rappel du 19 novembre 2003, SUPRA a sommé B.________ de s'acquitter de la somme de 1'968 fr. 80, montant qui se composait des cotisations pour les mois de septembre, octobre et novembre 2003 - soit 942 fr. (314 fr. x 3) - d'une part, et, d'autre part, de la participation aux coûts de 1'026 fr. 80. En ce qui concerne la participation aux coûts, la caisse se fondait sur les décomptes du 8 juillet 2003 de 415 fr. 15, du 18 août 2003 de 218 fr. 50, du 29 août 2003 de 131 fr. 05 et du 9 septembre 2003 de 262 fr. 10.

Le 19 décembre 2003, SUPRA a mis en demeure B.________ de s'acquitter de la somme de 2'367 fr. 70. Ce montant se composait de la somme requise de 1'968 fr. 80, à laquelle s'ajoutaient les cotisations pour le mois de décembre 2003 (314 fr.), une participation aux coûts de 49 fr. 90 - soit 35 fr. 90 selon décompte du 14 octobre 2003 et 14 fr. selon décompte du 21 octobre 2003 - et les frais de sommation de 35 fr.

Dans le cadre de la poursuite n° X.________, SUPRA a fait notifier le 30 janvier 2004 à B.________ un commandement de payer la somme de 2'332 fr. 70 - soit 1'256 fr. de cotisations pour les mois de septembre à décembre 2003 et 1'076 fr. 70 de participations aux coûts, plus intérêt à 5 % dès le 22 août 2003. La caisse requérait également le paiement de 35 fr. de frais administratifs, ainsi que les frais du commandement de payer de 70 fr. plus encaissement de 11 fr. 85. B.________ a déclaré son opposition au moment de la notification.

Le 27 février 2004, SUPRA a porté en déduction des cotisations réclamées la somme de 13 fr. 20, prélevée sur un crédit en faveur de l'assurée de 35 fr. 10. Le 4 mars 2004, B.________ a effectué un paiement de 53 fr. 60, montant que la caisse a porté en déduction de la participation aux coûts de 49 fr. 90 et d'une participation aux coûts de 3 fr. 70 en ce qui concerne un traitement à l'Hôpital Y.________ de 37 fr. 20 du 4 août 2003.

Réduisant sa prétention à l'égard de l'assurée, SUPRA, par décision du 24 mars 2004, a avisé B.________ qu'elle était débitrice de la somme de 2'304 fr. 60 (2'269 fr. 60 + 35 fr. de frais) et qu'elle levait l'opposition à la poursuite jusqu'à concurrence de cette somme. Quant aux frais de poursuite, ils suivaient le sort de la créance de la caisse.

B.________ a formé opposition contre cette décision.

Par décision du 7 juin 2004, SUPRA a rejeté l'opposition, B.________ étant débitrice de la caisse de la somme de 2'304 fr. 60, majorée des frais de poursuite, plus intérêts à 5 % dès le 22 août 2003. L'opposition au commandement de payer dans la poursuite n° X.________ était levée définitivement.

B.

B.________ a formé recours contre cette décision devant le Tribunal des assurances du canton de Vaud, en concluant à l'annulation de celle-ci. Elle demandait que SUPRA lui rembourse diverses prestations.

Par jugement du 6 mai 2005, le Président du Tribunal des assurances a très partiellement admis le recours (ch. I du dispositif). Il a prononcé que la décision attaquée du 7 juin 2004 était réformée en ce sens que B.________ était débitrice de SUPRA du montant de 1'242 fr. 80 représentant les primes impayées des mois de septembre à décembre 2003 pour elle-même ([4 x 314 fr.] - 13 fr. 20), du montant de 1'026 fr. 80 représentant les participations aux coûts des 8 juillet, 18 et 29 août, 9 septembre, 14 et 21 octobre 2003 ([415 fr. 15 + 218 fr. 50 + 131 fr. 05 + 262 fr. 10 + 35 fr. 90 + 14 fr.] - 49 fr. 90), d'un intérêt à 5 % l'an dès le 1er septembre 2003 pour la prime de septembre 2003 (310 fr. 70), dès le 1er octobre 2003 pour la prime d'octobre 2003 (310 fr. 70), dès le 1er novembre 2003 pour la prime de novembre 2003 (310 fr. 70), dès le 1er décembre 2003 pour la prime de décembre 2003 (310 fr. 70), et du montant de 35 fr. de frais administratifs (ch. II du dispositif). L'opposition formée par B.________ au commandement de payer n° X.________ était définitivement levée à concurrence de 2'269 fr. 60, avec un intérêt de 5 % l'an dès le 1er septembre 2003 pour la prime de septembre 2003, dès le 1er octobre 2003 pour la prime d'octobre 2003, dès le 1er novembre 2003 pour la prime de novembre 2003, dès le 1er décembre 2003 pour la prime de décembre 2003, et 35 fr. de frais administratifs; elle était maintenue pour le surplus (ch. III du dispositif).

C.

Dans un mémoire du 11 juillet 2005, B.________ interjette un recours de droit administratif contre ce jugement dont elle requiert la modification en ce sens que les cotisations pour le mois de septembre 2003 ont été payées le 2 septembre 2003 et que l'assurée n'est débitrice d'aucun frais d'encaissement ni d'aucun intérêt mais qu'elle a droit au remboursement de prestations par la caisse. Produisant copie de divers documents, elle prend des conclusions concernant ses assurances complémentaires et demande que tous les calculs soient refaits depuis 2002, avec révision des pièces comptables.

SUPRA conclut, sous suite de frais et dépens, au rejet du recours, dans la mesure où il est recevable. B.________ s'est déterminée sur la réponse de la caisse dans ses observations du 7 décembre 2005. L'Office fédéral de la santé publique a renoncé à se déterminer.

Considérant en droit:

1.

Le litige porte sur des cotisations d'assurance et des participations aux coûts, y compris les frais de sommation et d'encaissement et l'obligation de verser un intérêt à 5 %, et sur la mainlevée de l'opposition à la poursuite n° X.________. Le premier juge, pour des motifs d'économie de procédure, a étendu la procédure juridictionnelle administrative aux prestations dont la recourante demande le remboursement à l'intimée, lesquelles sont également l'objet du litige.

1.1 La recourante a pris des conclusions relatives à ses assurances complémentaires. Elle demande que l'offre de changement proposée en 2002 par SUPRA en ce qui concerne les assurances Natura, Dentis et Décès soit définitivement annulée et que sa demande d'adhésion à l'assurance collective (contrat n° Z.________) de l'Association W.________ soit enregistrée avec effet rétroactif dès 2004.

Ces conclusions sortent de l'objet de la contestation, déterminé par la décision sur opposition du 7 juin 2004. Elles échappent à la compétence du Tribunal fédéral des assurances pour ce qui est de l'assurance complémentaire (
ATF 124 V 135
consid. 3 et les références citées; SVR 2000 KV Nr. 40 p. 123 s. consid. 1a et b). Dans cette mesure, le recours est irrecevable. Il en va de même des conclusions tendant à la révision des pièces comptables et des calculs de la caisse depuis 2002 y relatives.

1.2 En tant qu'il concerne des cotisations d'assurance, y compris les frais de sommation et d'encaissement et l'obligation de verser un intérêt à 5 %, et la mainlevée de l'opposition à la poursuite n° X.________, le litige n'a pas pour objet l'octroi ou le refus de prestations d'assurance. Le Tribunal fédéral des assurances doit dès lors se borner à examiner si le premier juge a violé le droit fédéral, y compris par l'excès ou par l'abus de son pouvoir d'appréciation, ou si les faits pertinents ont été constatés d'une manière manifestement inexacte ou incomplète, ou s'ils ont été établis au mépris de règles essentielles de procédure (art. 132 en corrélation avec les
art. 104 let. a et b et 105 al. 2 OJ
).

Dans la mesure où le litige concerne le droit de l'assurée au remboursement de prestations par la caisse, le pouvoir d'examen du Tribunal fédéral des assurances s'étend également à l'opportunité de la décision attaquée; le tribunal n'est alors pas lié par l'état de fait constaté par la juridiction inférieure, et il peut s'écarter des conclusions des parties à l'avantage ou au détriment de celles-ci (
art. 132 OJ
).

2.

Ratione temporis, les dispositions des novelles des 9 novembre 2005 et 26 avril 2006 modifiant l'OAMal, entrées en vigueur le 1er janvier 2006 (RO 2005 5639), respectivement le 10 mai 2006 (RO 2006 1717), ne sont pas applicables au présent litige, dès lors que le juge des assurances sociales n'a pas à prendre en considération les modifications du droit ou de l'état de fait postérieures à la date déterminante de la décision litigieuse (
ATF 127 V 467
consid. 1, 121 V 366 consid. 1b).

2.1 Un des buts principaux de la LAMal est de rendre l'assurance-maladie obligatoire pour l'ensemble de la population en Suisse (
ATF 126 V 268
consid. 3b et la référence). Aussi bien celle-ci consacre-t-elle le principe de l'obligation d'assurance pout toute personne domiciliée en Suisse (
art. 3 al. 1 LAMal
).

2.2 Le financement de l'assurance-maladie sociale repose sur les assurés et les pouvoirs publics. Il dépend donc étroitement de l'exécution de leurs obligations pécuniaires par les assurés. Ces derniers sont ainsi légalement tenus de s'acquitter du paiement des primes (cf.
art. 61 LAMal
) et des participations aux coûts (cf.
art. 64 LAMal
). Respectivement, les assureurs ne sont pas libres de recouvrir ou non les arriérés de primes et participations aux coûts. Au contraire et au regard des principes de mutualité et d'égalité de traitement prévalant dans le domaine de l'assurance-maladie sociale (
art. 13 al. 2 let. a LAMal
), ils sont tenus de faire valoir leurs prétentions découlant des obligations financières des assurés par la voie de l'exécution forcée selon la LP (
art. 90 al. 3 OAMal
dans sa teneur en vigueur du 1er janvier 2003 au 31 décembre 2005). A ce titre, l'entrée en vigueur de la LPGA le 1er janvier 2003 (et l'abrogation de l'
art. 88 LAMal
) n'a apporté aucune modification au régime en vigueur jusqu'ici. Par conséquent, si l'assureur est au bénéfice d'un jugement exécutoire au sens de l'
art. 80 LP
, auquel est assimilée une décision ou une décision sur opposition exécutoire portant condamnation à payer une somme d'argent ou à fournir des sûretés (
art. 54 al. 2 LPGA
), il peut requérir du juge la mainlevée définitive de l'opposition; s'il ne dispose pas d'un tel titre de mainlevée, il doit faire valoir le bien-fondé de sa prétention par la voie de la procédure administrative, conformément à l'
art. 79 LP
(RAMA 2004 n° KV 306 p. 465 consid. 5.3.1 et 5.3.2).

3.

3.1 En ce qui concerne les cotisations d'assurance et les participations aux coûts, il est établi que les décomptes de SUPRA pour les primes de septembre à décembre 2003 et les factures de participation aux coûts pour la même période ne sont pas entachés d'erreur, que les montants correspondent tant aux différentes polices d'assurance qu'aux factures produites et que le paiement effectué par la recourante pour cette période et le crédit disponible en sa faveur ont été pris en compte.

3.2 La recourante ne le conteste pas. Elle fait valoir que les cotisations de 314 fr. pour le mois de septembre 2003 ont été payées le 2 septembre 2003.

3.3 Le paiement de 314 fr. effectué par la recourante le 2 septembre 2003 a été enregistré par l'intimée le 4 septembre 2003 pour la prime d'août 2003. Ceci est attesté par le document contenant le détail de l'état des factures au 27 mai 2005 et confirmé par la caisse dans son mémoire de réponse. Cela n'est pas remis en cause par la recourante dans ses observations du 7 décembre 2005.

Avec le premier juge, il y a donc lieu de retenir que la recourante est tenue de payer la somme de 1'242 fr. 80 représentant les primes en souffrance de septembre à décembre 2003 ([4 x 314 fr.] - 13 fr. 20).

3.4 Avec le premier juge, il y a lieu de retenir que la recourante a l'obligation de s'acquitter de participations aux coûts pour un montant de 1'026 fr. 80, conformément au rappel du 19 novembre 2003 et à la mise en demeure du 19 décembre 2003, dont le relevé de compte inclut les participations aux coûts précitées, ainsi que celles de 35 fr. 90 (décompte du 14 octobre 2003) et de 14 fr. (décompte du 21 octobre 2003). A la suite du paiement de la recourante de 53 fr. 60 du 4 mars 2004, l'intimée a effectué une compensation avec sa créance de 49 fr. 90 (35 fr. 90 + 14 fr.), le solde de 3 fr. 70 étant utilisé par la caisse pour compenser une participation aux coûts de même montant (traitement à l'Hôpital Y.________ de 37 fr. 20 du 4 août 2003).

4.

Le litige porte également sur les prestations dont la recourante demande le remboursement à l'intimée.

4.1 S'agissant de l'orthèse lombaire, la recourante, qui se réfère à la feuille de prescription de matériel orthopédique datée de décembre 2002, fait valoir que celle-ci a été achetée en 2002 et qu'il y a lieu de la porter en déduction de sa franchise pour l'année 2002.

Selon l'
art. 103 al. 3 OAMal
, la date du traitement est déterminante pour la perception de la franchise et de la quote-part. Est ainsi déterminant, ainsi que le relève avec raison le premier juge en se référant à la doctrine (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, p. 187 ch. 324 et la note de bas de page n° 842), le moment effectif de la prestation, respectivement le moment de la remise du moyen ou de l'appareil. En l'espèce, il n'est pas contesté que la livraison de l'orthèse lombaire est intervenue le 16 janvier 2003. C'est dès lors à juste titre que l'intimée a imputé cette prestation sur l'année 2003.

4.2 En ce qui concerne les lunettes médicales prescrites par le docteur M.________, spécialiste FMH en maladies-chirurgie des yeux, l'intimée a pris en charge un montant de 200 fr. au titre de l'assurance obligatoire des soins, moins la participation de 20 fr.

Le ch. 25.01.02.00.1 de la Liste des moyens et appareils (LiMA) prévoit un montant de 200 fr. tous les cinq ans pour les verres de lunettes/lentilles de contact, dès la 19e année.

La recourante est d'avis que SUPRA pourrait faire un geste. Toutefois, s'agissant du montant de 200 fr. dû au titre de l'assurance obligatoire des soins, la caisse est liée par le ch. 25.01.02.00.1 LiMA, qui institue une limitation tous les cinq ans. Autre est la question des prestations dues au titre de l'assurance complémentaire Natura, pour laquelle la Cour de céans n'est pas compétente.

4.3 En ce qui concerne la question de la prise en charge des supports plantaires, la recourante laisse au Tribunal fédéral des assurances le soin d'apprécier.

La Cour de céans n'a pas de raison de s'écarter sur ce point du jugement attaqué. Il en ressort que les supports plantaires, qui ne figurent pas dans la LiMA, ne sont pas à la charge de l'assurance obligatoire des soins.

4.4 Enfin, s'agissant des soins dentaires, l'intimée relève avec raison que la recourante n'apporte aucun élément justifiant la prise en charge du traitement par l'assurance obligatoire des soins. Dans la mesure où l'assurée fait remarquer qu'elle est au bénéfice d'une assurance complémentaire Dentis depuis de nombreuses années, cela sort du pouvoir d'examen de la Cour de céans.

5.

Il y a lieu de confirmer le jugement attaqué en ce qui concerne le droit de l'intimée aux frais administratifs et de sommation de 35 fr. (
ATF 125 V 276
; RAMA 2004 n° KV 306 p. 465 s. consid. 5.3.3 et 5.3.4) et à la perception d'un intérêt moratoire de 5 % sur les créances de cotisations échues (
art. 26 al. 1 LPGA
;
art. 7 al. 1 OPGA
; RAMA 2004 n° KV 306 p. 465 s. consid. 5.3.4). Par opposition aux frais de sommation et aux frais d'administration, les frais de poursuite ne peuvent faire l'objet de mainlevée (RAMA 2003 n° KV 251 p. 226 consid. 4), ainsi que l'a considéré à juste titre le premier juge.

6.

La mainlevée définitive de l'opposition à la poursuite n° X.________ prononcée par le premier juge doit ainsi être confirmée.

7.

Dans la mesure où le litige n'a pas pour objet l'octroi ou le refus de prestations d'assurance, la procédure est onéreuse (
art. 134 OJ
a contrario). La recourante, qui succombe, supportera les frais judiciaires (art. 156 al. 1 en corrélation avec l'
art. 135 OJ
). L'intimée, qui a conclu à l'octroi de dépens, ne saurait toutefois en prétendre, aucune indemnité pour les frais de procès n'étant allouée, en règle générale, aux organismes chargés de tâches de droit public (art. 159 al. 2 in fine OJ;
ATF 118 V 169
s. consid. 7 et les références).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:

1.

Dans la mesure où il est recevable, le recours est rejeté.

2.

Les frais de justice, d'un montant de 500 fr., sont mis à la charge de la recourante et sont compensés avec l'avance de frais qu'elle a versée.

3.

Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal des assurances du canton de Vaud et à l'Office fédéral de la santé publique.

Lucerne, le 1er septembre 2006

Au nom du Tribunal fédéral des assurances

La Présidente de la IIe Chambre: Le Greffier: