bger · K_61/2005 · 2005-12-05 · fr
de la décision litigieuse (ATF 129 V 398 consid. 1.1, 127 V 467 consid. 1
Assurance-maladie


Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Cour des assurances sociales

du Tribunal fédéral

Cause

{T 7}

K 61/05

Arrêt du 5 décembre 2005

IVe Chambre

Composition

MM. les Juges Ferrari, Président, Meyer et Geiser, suppléant. Greffier : M. Wagner

Parties

J.________, recourant,

contre

PHILOS, caisse-maladie et accident Section AMBB, Riond Bosson, 1131 Tolochenaz, intimée

Instance précédente

Tribunal des assurances du canton de Vaud, Lausanne

(Jugement du 24 juin 2004)

Faits:

A.

J.________, né en 1961, est assuré contre la maladie, notamment au titre de l'assurance obligatoire des soins, auprès de la Caisse maladie-accident PHILOS (ci-après: la caisse). Le docteur B.________, dentiste, a procédé chez J.________ à la dépose d'obturations en amalgame de nombreuses dents et à l'enlèvement de diverses couronnes entre le 6 juin 2000 et le 24 avril 2002. Trois factures relatives à ces interventions totalisant un montant de 22'127.70 frs ont été adressées par l'assuré à la caisse pour remboursement.

Dans un rapport du 19 juillet 2002, le docteur C.________, médecin au Centre de santé de X.________, a indiqué que J.________ avait souffert de migraines sévères et d'intoxication mercurielle par les amalgames dentaires, précisant que ces troubles avaient disparu après l'ablation prudente et progressive de tous ces amalgames. Par ailleurs, la doctoresse A.________, du même Centre de santé, a communiqué au médecin-conseil de la caisse le 4 octobre 2002 que, consultée pour un bilan en médecine médico-dentaire, elle avait constaté une incidence importante des métaux dentaires, en particulier le mercure et l'étain, dans les troubles de santé chroniques dont souffrait l'intéressé, c'est-à-dire des sinusites chroniques, céphalées, tendinites et douleurs rhumatismales, ainsi qu'un état nerveux.

Par lettre du 11 décembre 2002, la caisse a refusé de prendre en charge les frais en question. Elle a confirmé ce refus par décision formelle du 6 février 2003, puis par décision sur opposition du 22 mai 2003.

B.

Par jugement du 24 juin 2004, notifié à J.________ le 8 avril 2005, le Tribunal des assurances du canton de Vaud a rejeté le recours formé par l'assuré contre cette décision.

C.

J.________ interjette un recours de droit administratif contre ce jugement dont il demande implicitement l'annulation, en concluant à ce que lui soit reconnu le droit au remboursement des frais prétendus ainsi qu'à une indemnisation pour des incapacités de travail occasionnées par l'intoxication en question.

La caisse propose le rejet du recours. L'Office fédéral de la santé publique n'a pas déposé d'observations.

Considérant en droit:

1.

Le litige porte sur la prise en charge par la caisse, au titre de l'assurance obligatoire des soins, des frais du traitement prodigué par le dentiste B.________ à l'assuré entre le 6 juin 2000 et le 24 avril 2002. En tant que mesures thérapeutiques appliquées à l'appareil masticatoire, ces soins constituent des soins dentaires (
ATF 128 V 145
s. consid. 4b).

2.

La loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA), du 6 octobre 2000, est entrée en vigueur le 1er janvier 2003, entraînant la modification de nombreuses dispositions dans le domaine de l'assurance-maladie. La législation en vigueur jusqu'au 31 décembre 2002 demeure cependant déterminante en l'espèce, eu égard au principe selon lequel les règles applicables sont celles en vigueur au moment de la réalisation de l'état de fait dont les conséquences juridiques font l'objet de la décision litigieuse (
ATF 129 V 398
consid. 1.1, 127 V 467 consid. 1; cf. aussi
ATF 130 V 329
).

3.

3.1 Selon l'
art. 25 LAMal
, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). Ces prestations comprennent notamment les examens, traitements et soins dispensés sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu hospitalier ou semi-hospitalier ou dans un établissement médico-social par des médecins, des chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat médical (al. 2 let. a).

Les coûts des soins dentaires ne sont pas visés par cette disposition légale. D'après l'
art. 31 al. 1 LAMal
, ils sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication (let. a), ou s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles (let. b) ou encore s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles (let. c).

3.2 Conformément à l'
art. 33 al. 2 et 5 LAMal
, en liaison avec l'
art. 33 let
. d OAMal, le Département fédéral de l'intérieur a édicté les articles 17, 18, 19 et 19a de l'Ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS), qui se rapportent à chacune des éventualités prévues à l'art. 31 al. 1 let. a à c LAMal. Selon une jurisprudence constante, la liste des affections de nature à nécessiter des soins dentaires à la charge de l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie est exhaustive (
ATF 129 V 279
consid. 3.2, 128 V 62 consid. 2c et 137 consid. 2c, 127 V 332 consid. 3a et 343 consid. 3b, 124 V 185).

A l'
art. 17 OPAS
, sont énumérées les maladies graves et non évitables du système de la mastication au sens de l'
art. 31 al. 1 let. a LAMal
, qui ouvrent droit à la prise en charge des coûts des traitements dentaires par l'assurance obligatoire des soins.

3.3 En l'espèce, le recourant n'était pas atteint d'une des maladies du système de la mastication, envisagées par l'
art. 17 OPAS
, ni d'une infirmité congénitale faisant l'objet de l'
art. 19a OPAS
. Il ne devait pas subir un traitement de foyers infectieux pour réaliser ou garantir un traitement médical (
art. 19 OPAS
). Enfin, il ne souffrait d'aucune des maladies exhaustivement énumérées à l'
art. 18 OPAS
.

Selon la jurisprudence, même après l'introduction par le législateur de la nouvelle réglementation des prestations en cas de traitements dentaires, les coûts occasionnés par l'assainissement d'amalgames ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins (
ATF 125 V 278
). L'intoxication, notamment au mercure, due aux amalgames dentaires n'est pas prévue par l'OPAS (
ATF 125 V 283
consid. 7a).

Le recourant voudrait que soient prises en considération notamment les conséquences économiques des incapacités de travail occasionnées par son affection dont il se dit guéri grâce au traitement litigieux. Il estime que son cas devrait conduire à un changement de jurisprudence.

3.4 L'allergie à certains métaux, ainsi que les troubles qui pourraient en résulter, ne font pas partie des maladies mentionnées par les dispositions précitées de l'OPAS (
ATF 125 V 278
). Dans le cadre du contrôle de la légalité et de la constitutionnalité des ordonnances du Conseil fédéral ou du DFI, le Tribunal fédéral des assurances est en principe habilité à examiner le contenu d'une liste de maladies à prendre en considération ou de prestations. Néanmoins, il s'impose une grande retenue dans cet examen. D'une part, il ne dispose pas des connaissances nécessaires pour se faire une opinion sur la question sans recourir à l'avis d'experts. D'autre part, l'ordonnance, souvent révisée, peut être corrigée à bref délai par le DFI (
ATF 129 V 173
consid. 3.4 in fine, 124 V 195 consid. 6). Un complément reste en revanche possible, lorsque l'énumération donnée par la liste n'est pas exhaustive.

En ce qui concerne les affections qui pourraient être occasionnées par les amalgames en bouche, il n'y a pas de motifs d'admettre, dans le cadre d'un contrôle de la légalité et de la constitutionnalité de l'ordonnance, qu'elles devraient figurer dans la liste des maladies énumérées par le DFI aux art. 17 à 19 OPAS (arrêt C. du 9 mai 2000 [K 45/00]). En effet, la liste des affections de nature à nécessiter des soins dentaires à la charge de l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie étant exhaustive, il n'y a pas lieu de revenir sur la jurisprudence susmentionnée (
ATF 125 V 278
).

4.

Ainsi, le jugement entrepris n'est pas critiquable et le recours se révèle entièrement mal fondé.

Vu la nature du litige, la procédure est gratuite (
art. 134 OJ
). Il n'y a en outre pas lieu à allouer des dépens.

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:

1.

Le recours est rejeté.

2.

Il n'est pas perçu de frais de justice.

3.

Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal des assurances du canton de Vaud et à l'Office fédéral de la santé publique.

Lucerne, le 5 décembre 2005

Au nom du Tribunal fédéral des assurances

Le Président de la IVe Chambre: Le Greffier: