bger · K 180/00 · 2001-08-22 · de

Krankenversicherung

Bundesgericht Eidgenössisches Versicherungsgericht 22.08.2001 K 180/00
Tribunal fédéral Tribunal fédéral des assurances 22.08.2001 K 180/00
Tribunale federale Tribunale federale delle assicurazioni 22.08.2001 K 180/00

[AZA 7]
K 180/00 Gi
IV. Kammer
Bundesrichter Borella, Rüedi und Kernen; Gerichtsschreiberin
Fleischanderl
Urteil vom 22. August 2001
in Sachen
B.________, 1929, Beschwerdeführerin, vertreten durch C.________,
gegen
Visana, Juristischer Dienst, Weltpoststrasse 19/21, 3000 Bern, Beschwerdegegnerin,
und
Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Bern
A.- Die 1929 geborene B.________ ist Mitglied der Krankenkasse Visana und bei dieser obligatorisch für Krankenpflege versichert; überdies hat sie u.a. die Heilungskosten-Zusatzversicherung Spital allgemein mit Kuren (Abteilung E10) abgeschlossen. Vom 5. bis 17. Oktober 1999 hielt sie sich auf Grund einer am 6. Oktober 1999 durchgeführten Hüfttotalendoprothesen-Operation links im Spital B.________ sowie vom 17. Oktober bis 6. November 1999 in der Klinik E.________ auf. Nach Abklärungen der medizinischen Verhältnisse, namentlich der Einholung eines Berichtes der Dres. med. W.________ und G.________, Spital B.________, vom 22. Oktober 1999, teilte die Krankenkasse der Versicherten am 29. Oktober 1999 mit, an den Klinikaufenthalt vom 17. Oktober bis 6. November 1999 würden im Rahmen eines Kuraufenthaltes Leistungen für Krankenpflege und Kurbeiträge (von Fr. 50.- pro Tag), nicht jedoch für die Hospitalisation übernommen. Daran hielt sie mit Verfügung vom 29. November 1999 sowie auf Einsprache hin - nach Beizug weiterer medizinischer Unterlagen, worunter insbesondere ein Bericht der Klinik E.________ vom 31. Januar 2000 - mit Einspracheentscheid vom 23. März 2000 fest.
B.- Das Verwaltungsgericht des Kantons Bern wies die dagegen erhobene Beschwerde ab (Entscheid vom 14. September 2000).
C.- B.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Antrag, es seien an den Aufenthalt in der Klinik E.________ Leistungen für eine stationäre Rehabilitation in der allgemeinen Abteilung einer anerkannten Rehabilitationsklinik zu erbringen.
Während die Visana auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, hat sich das Bundesamt für Sozialversicherung nicht vernehmen lassen.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.- Streitig und zu prüfen ist, ob die Visana Leistungen für die stationäre Behandlung der Beschwerdeführerin in der Klinik E.________ vom 17. Oktober bis 6. November 1999 zu erbringen hat.
a) Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach
Art. 24 KVG
die Kosten für die Leistungen gemäss
Art. 25-31 KVG
nach Massgabe der in Art. 32-34 festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen u.a. die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden von Ärzten, Chiropraktoren und Personen, die im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (
Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG
), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (
Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG
) und den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (
Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG
).
b) Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt zunächst voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital, d.h. einer Anstalt oder deren Abteilung aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (
Art. 39 Abs. 1 KVG
). Des Weiteren muss eine Krankheit vorliegen, welche eine Akutbehandlung oder medizinische Rehabilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht. Spitalbedürftigkeit in diesem Sinne ist einerseits dann gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital zweckmässig durchgeführt werden können, anderseits auch dann, wenn die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht. Dabei kann eine Leistungspflicht für den Spitalaufenthalt auch dann bestehen, wenn der Krankheitszustand der versicherten Person einen solchen nicht unbedingt erforderlich macht, die medizinische Behandlung jedoch wegen besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann (
BGE 126 V 326
Erw. 2b mit Hinweisen).
c) Im Gesetz nicht näher umschrieben wird der Begriff der medizinischen Rehabilitation im Sinne von
Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG
. Nach Gebhard Eugster (Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Bd. Soziale Sicherheit, Rz. 142 ff.) besteht das besondere Merkmal der medizinischen Rehabilitation darin, dass die Behandlung der Krankheit an sich abgeschlossen ist und Therapieformen zur Nachbehandlung von Krankheiten zur Anwendung gelangen. Die medizinische Rehabilitation schliesst an die eigentliche Krankheitsbehandlung an und bezweckt, die durch die Krankheit oder die Behandlung selbst bewirkte Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit mit Hilfe medizinischer Massnahmen ganz oder teilweise zu beheben, oder sie dient insbesondere bei Chronischkranken der Erhaltung und allenfalls Verbesserung des verbliebenen Funktionsvermögens. Sie kann ambulant, teilstationär, in einer Kuranstalt, in einem Pflegeheim oder in einer spezialisierten Rehabilitationsklinik erfolgen, wobei im letztern Fall eine Spitalbedürftigkeit vorausgesetzt ist, welche nach der notwendigen Behandlungsintensität, dem Behinderungsgrad, der Pflegebedürftigkeit und der Schwere des Hauptleidens oder zusätzlich komplizierender Krankheiten zu beurteilen ist (
BGE 126 V 326
f. Erw. 2c mit Hinweisen).
d) Im Gesetz nicht erwähnt sind die Erholungskuren, an welche die Krankenversicherer, wie nach dem früheren Recht (
BGE 109 V 271
Erw. 4), keine Pflichtleistungen zu erbringen haben. Dies gilt auch für Anwendungen, welche einzig die Erholung oder Genesung fördern sollen, und diagnostische Massnahmen zur Klärung des dafür notwendigen Therapiebedarfs.
Von der blossen Erholung ist die Fortsetzung einer begonnenen Heilbehandlung unter Kurbedingungen zu unterscheiden.
Dient die Kur der Durchführung besonderer Therapien oder Therapieprogramme bei bestimmten Erkrankungen, hat der Krankenversicherer grundsätzlich die gleichen Leistungen zu erbringen wie bei der ambulanten Behandlung (Eugster, a.a.O., Rz. 146 f.). Für die Abgrenzung zwischen Erholungskuren und der medizinischen Rehabilitation ist auf die Zielsetzung der Massnahme abzustellen. Die medizinische Rehabilitation ist auf die Wiedererlangung verlorener oder die Verbesserung beeinträchtigter Funktionsfähigkeiten mit medizinischen Mitteln gerichtet. Erholungskuren dienen Versicherten ohne besondere Pflege- und Behandlungsbedürftigkeit zur Erholung und Genesung nach Erkrankungen, die eine wesentliche Verminderung des Allgemeinzustandes zur Folge hatten (Eugster, a.a.O., Rz. 144;
BGE 126 V 327
Erw. 2d).
2.- a) Bei Eintritt in das Spital B.________ am 5. Oktober 1999 litt die Beschwerdeführerin an einer Coxarthrose deformans links (Hauptdiagnose) sowie einem Status nach lateraler und medialer Meniskektomie links (Nebendiagnose), ausserdem bestand ein Verdacht auf Angina pectoris. Die am 6. Oktober 1999 durchgeführte Hüftoperation wie auch die postoperative Phase verliefen gemäss Bericht der Dres. med.
W.________ und G.________ vom 22. Oktober 1999 komplikationslos, sodass die Versicherte am 17. Oktober 1999 in gutem Allgemeinzustand - bei Austritt bestand Gehfähigkeit an zwei Stockhilfen - in die Klinik nach O.________ entlassen werden konnte. Der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin anlässlich des dortigen Eintritts wurde als "schmerzfrei, gutes Befinden" und die anschliessende Rehabilitation, deren Massnahmen aus Gelenkmobilisation, Kräftigung sowie Schulung von Koordination und Propriozeption (trocken und im Gehbad) bestanden, als unter guter Kooperation störungsfrei verlaufend umschrieben, der Gang im Zeitpunkt des Klinikaustritts als sicher und unter Teilbelastung flüssig bezeichnet (Bericht der Klinik E.________ vom 31. Januar 2000). Gestützt hierauf bejahte der vertrauensärztliche Dienst der Visana lediglich die kurmässige Heilbehandlungsbedürftigkeit.
b) Angesichts der medizinischen Aktenlage, namentlich der schlüssigen Angaben in den Berichten des Spitals B.________ vom 22. Oktober 1999 und der Klinik E.________ vom 31. Januar 2000, sowie des Genesungsverlaufs ist davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin während des Klinikaufenthaltes vom 17. Oktober bis 6. November 1999 lediglich erholungs-, nicht aber spital- oder rehabilitationsbedürftig im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. d bzw. e KVG sowie der in Erw. 1b-d hiezu dargelegten Grundsätze gewesen ist. So enthält der Bericht der Klinik E.________ vom 31. Januar 2000 keine Hinweise auf eine besondere Pflege- oder Behandlungsbedürftigkeit, sondern erwähnt einzig die Durchführung von verschiedenen physiotherapeutischen Massnahmen. Da sich ferner der im Einweisungsformular des Spitals B.________ vom 8. Oktober 1999 geäusserte Verdacht auf eine Angina pectoris sowie eine arterielle Hypertonie weder im Rahmen des Spital- noch des Klinikaufenthaltes bestätigt hat, kann zur Begründung der Notwendigkeit einer stationären medizinischen Rehabilitation auch nicht auf das betreffende - bereits zwei Tage nach der Operation ausgestellte - Formular abgestellt werden, zumal die Tatsache allein, dass die Hospitalisation durch die Ärzte des Spitals B.________ verschrieben wurde, für die Übernahme der dadurch entstandenen Kosten nicht entscheidend ist (vgl. Eugster, a.a.O., Rz.
138 mit Hinweisen). Im Übrigen bewahrheiteten sich die im betreffenden Formular vermerkten Angaben zum Pflegebedarf (geringgradige Hilfeleistungen beim Ankleiden) sowie zur Behinderung (Gehen mit Stockhilfe/Böckli) im massgeblichen Zeitpunkt des Übertritts in die Klinik E.________ wie auch während des anschliessenden Aufenthaltes lediglich im Hinblick auf das Gehen mit Stockhilfe. Eine ausnahmsweise Leistungspflicht der Visana kann sodann entgegen den Vorbringen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde nicht mit dem Argument begründet werden, die medizinische Behandlung hätte wegen besonderer persönlicher Lebensumstände - hier zufolge schwieriger baulicher Wohnverhältnisse und Unzumutbarkeit des Weges zur ambulanten Physiotherapie - nicht anders als unter Spitalbedingungen durchgeführt werden können.
Ziel ist die Sicherstellung einer notwendigen medizinischen Behandlung, die sonst nicht durchführbar wäre, und zwar auch nicht mit den Mitteln der Krankenpflege zu Hause oder in einem Kurhaus (vgl. Eugster, a.a.O., Rz. 136 mit Hinweisen auf die Rechtsprechung). Hievon kann vorliegend nicht die Rede sein. Ferner vermag auch der Heilungserfolg der Behandlung eine nachträgliche Bejahung der Spital- bzw.
medizinischen Rehabilitationsbedürftigkeit grundsätzlich nicht zu rechtfertigen (Eugster, a.a.O., Rz. 138).
Der angefochtene Entscheid, wonach es sich beim Aufenthalt in der Klinik E.________ vom 17. Oktober bis 6. November 1999 um die Fortsetzung einer begonnenen Heilbehandlung unter Kurbedingungen gehandelt hat, ist somit zu bestätigen.
Richtig ist zudem, dass die fehlende Spitalbedürftigkeit die Übernahme der Kosten von einzelnen während des stationären Aufenthaltes durchgeführten Massnahmen der Diagnose und Therapie nicht ausschliesst, sondern solche Vorkehren als ambulante Behandlungen nach Massgabe des Art. 41 Abs. 1 zweiter Satz KVG zu übernehmen sind, wenn und soweit sie medizinisch indiziert und die Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach
Art. 32 KVG
erfüllt waren (vgl. Erw. 1d hievor; RKUV 2000 Nr. KV 100 S. 6).
3.- Zu prüfen ist im Weiteren, ob die Visana auf Grund ihrer Kostengutsprache Leistungen an die stationären Aufenthaltskosten zu erbringen hat.
Mit Telefax vom 11. Oktober 1999 hatte die Klinik E.________ die Visana um Kostengutsprache für den geplanten Aufenthalt der Versicherten (ab 17. Oktober 1999) ersucht, woraufhin die Krankenkasse mit Schreiben vom 13. Oktober 1999 an die Klinik (mit Kopie zuhanden der Beschwerdeführerin) bekannt gab, vorläufig keine Kostengutsprache abgeben zu können, da noch Abklärungen vorzunehmen seien. In ihrem Schreiben vom 29. Oktober 1999 teilte die Visana der Versicherten (mit Kopien an das Spital B.________ und die Klinik E.________) mit, im Rahmen eines Kuraufenthaltes würden aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die während des Aufenthaltes angefallenen, medizinisch anerkannten Heilanwendungen nach geltenden Tarifen (nach Abzug der vorgesehenen Kostenbeteiligung) sowie aus der Heilungskosten-Zusatzversicherung Spital allgemein mit Kuren Fr. 50.- pro Tag übernommen. Hieraus wird ersichtlich, dass die Visana zunächst - und zwar vier Tage vor dem vorgesehenen Eintrittstermin - eine Kostengutsprache vorläufig abgelehnt (Schreiben vom 13. Oktober 1999), und an die Aufenthaltskosten schliesslich lediglich Zusatzversicherungsleistungen in Form von täglichen Kurbeiträgen, nicht aber Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung an einen stationären Aufenthalt im Sinne von
Art. 39 KVG
zugesichert hat. Angesichts dieser klaren Verhältnisse kann nicht von einer "stillschweigenden Kostengutsprache" seitens der Krankenkasse gesprochen werden, hat doch diese bereits vor Eintritt der Versicherten in die Klinik E.________ deutlich zu verstehen gegeben, ohne nähere Abklärungen vorerst keine Leistungen zusichern zu wollen. Der Umstand, dass die Ablehnung der Übernahme von Hospitalisationskosten erst am 29. Oktober 1999 - nachdem der Bericht des Spitals B.________ vom 22. Oktober 1999 eingeholt und dem Vertrauensarzt vorgelegt worden war - definitiv erfolgte, vermag hieran nichts zu ändern.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
I.Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
II.Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
III. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Sozialversicherung
zugestellt.
Luzern, 22. August 2001
Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der IV. Kammer:
Die Gerichtsschreiberin: