bger · K_41/2003 · 2003-09-02 · de
Krankenversicherung


Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung

des Bundesgerichts

Prozess

{T 7}

K 41/03

Urteil vom 2. September 2003

III. Kammer

Besetzung

Präsident Borella, Bundesrichter Meyer und Lustenberger; Gerichtsschreiber Arnold

Parteien

G.________, 1965, Beschwerdeführerin, vertreten durch Fürsprecher Franz Müller, Casinoplatz 8, 3011 Bern,

gegen

ASSURA Kranken- und Unfallversicherung, Voralpenstrasse 58, 1723 Marly 1, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz

Verwaltungsgericht des Kantons Freiburg, Givisiez

(Entscheid vom 20. Februar 2003)

Sachverhalt:

A.

G.________, geboren 1965, war bis Ende 1992 bei der Schweizerischen Grütli gegen die Folgen von Krankheit versichert. Auf Empfehlung und unter Mitwirkung des K.________, Vermittlungsagent der Assura, Kranken- und Unfallversicherung, (nachfolgend: Assura), unterzeichnete sie am 2. Dezember 1992 einen Versicherungsantrag für die Krankenpflege-Grundversicherung ("Standard") sowie für eine Krankenpflege-Zusatzversicherung ("Complementa"). Im Gesundheitsfragebogen erklärte G.________, es sei gegenwärtig keine Behandlung oder Untersuchung im Gange oder vorgesehen. Die Frage, ob sie regelmässig Tabak, Alkohol oder Drogen konsumiere oder konsumiert habe, beantwortete sie wie folgt: "Ja, Zigaretten 20 Stück." Mit Brief vom 3. Dezember 1992 teilte ihr die Assura mit, sie werde auf den 1. Januar 1993 ohne Vorbehalt in die Versicherungsabteilungen "Standard" und "Complementa" aufgenommen. Am 28. Dezember 1992 reichte G.________ der Assura einen zweiten Antrag ein, mit welchem sie zusätzlich um die Versicherung eines aufgeschobenen Taggeldes ("Pecunia") ersuchte. Die Assura bestätigte mit Brief vom 12. Januar 1993 die vorbehaltlose Aufnahme auch in die Versicherungsabteilung "Pecunia".

Am 17. April 1993 trat G.________ zur Behandlung in die Kriseninterventionsstation der Sozialpsychiatrischen Klinik X.________ (im Folgenden: Spital) ein. Sie wurde dort bis am 22. Mai 1993 stationär behandelt. Am 20. April 1993 gab das Spital der Assura Kenntnis vom Spitaleintritt; die Eintrittsdiagnose lautete: "Reaktive, neurotische, psychosomatische und psychopathische Störungen". In einem von der Assura angeforderten Ergänzungsbericht vom 13. Juli 1993 umschrieb Frau Dr. med. B.________, Oberärztin am Spital, die Diagnose wie folgt: "Psychosoziale Krise mit agitiert-depressivem Zustandsbild mit latenter Suizidalität bei 28-jähriger Frau auf dem Hintergrund einer angstneurotischen Entwicklung". Der Bericht hält weiter fest, es bestehe seit etwa fünf Jahren eine "zunehmende depressive Entwicklung der Patientin mit vorübergehend symptomatischem Alkoholmissbrauch und psychiatrischer Behandlung mit antidepressiver Medikation seit ca. vier Jahren". Die Patientin sei in den vergangenen Jahren von Dr. med. Z.________, Spezialarzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, betreut worden. Dieser Arzt führte auf Anfrage der Assura in einem Bericht vom 31. Juli 1993 aus, G.________ habe an krisenhaften Dekompensationen mit Insomnie (Schlaflosigkeit), Explosivität, Magen/Darmproblemen, Übelkeit und episodischem, übermässigem Alkoholkonsum gelitten. Die Diagnose von Dr. med. Z.________ lautete wie folgt: "Reizbare Persönlichkeit mit Neigung zu krisenhaften Dekompensationen (vor allem im Zusammenhang mit Arbeitsproblemen und zwischenmenschlichen Konflikten), dabei Schlafstörungen, psychosomatische Begleitreaktionen und episodischer Alkoholmissbrauch, Erschöpfungszustände". Dr. med. Z.________ legte weiter dar, G.________ sei seit dem 17. Juni 1988 wiederholt von ihm behandelt worden; die letzte Behandlungsperiode habe vom 7. Juni 1991 bis zum 15. März 1993 gedauert und insgesamt elf Sitzungen umfasst. Nach der Entlassung aus dem Spital übernahm der Arzt A.________, welcher eine psychiatrische und psychotherapeutische Praxis führt, die Behandlung der Versicherten.

In Würdigung der durch die Berichte von Frau Dr. med. B.________ und Dr. med. Z.________ gewonnenen medizinischen Erkenntnisse teilte die Assura ihrer Versicherten am 23. August 1993 mit, in ihre Versicherungen "Standard" und "Pecunia" werde der folgende, rückwirkend ab dem 1. Januar 1993 für fünf Jahre gültige Vorbehalt aufgenommen: "Depressionen mit zusätzlichem Alkoholismus". Zudem werde die "Complementa" rückwirkend aufgehoben und die "Pecunia" dahingehend abgeändert, dass das statutarische Minimaltaggeld von Fr. 5.- ab dem 31. Tag versichert sei. Diesen Bescheid bestätigte die Assura am 15. September 1993 verfügungsweise.

B.

Auf Beschwerde der G.________ hin hob das Verwaltungsgericht des Kantons Bern die für die Versicherungsabteilungen "Standard" und "Pecunia" verfügten Vorbehalte zufolge nicht hinreichend genauer Umschreibung auf; im Punkt der verfügten Aufhebung der Höherversicherung ("Complementa") wies es die Beschwerde ab (Entscheid vom 4. November 1994).

C.

Die hiegegen erhobene Verwaltungsgerichtsbeschwerde der Assura hiess das Eidgenössische Versicherungsgericht - nach Einholung eines medizinischen Gutachtens bei dem (damaligen) PD Dr. med. D.________, Leiter des Bereichs forensische Psychiatrie der Psychiatrischen Klinik Y.________, vom 20. August 1996 - dahingehend gut, dass es die Sache, unter Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides und der Verfügung vom 15. September 1993, an den Krankenversicherer zurückwies zwecks ergänzender medizinischer Abklärungen und neuer Umschreibung des Vorbehalts betreffend die Depressionen; den Vorbehalt "Alkoholismus" befand das Gericht für bundesrechtskonform; je nach dem bezüglich der Depressionen neu zu formulierenden Vorbehalt werde über die Leistungspflicht hinsichtlich der nach dem 1. Januar 1993 stattgefundenen ambulanten und stationären Behandlungen zu befinden sein (Urteil vom 24. Januar 1997, teilweise veröffentlicht in RKUV 1997 Nr. K 984 S. 119 ff.).

D.

Die Assura unterbreitete die Sache ihrem Vertrauensarzt, holte ein Schreiben des Arztes A.________ (vom 31. Mai 1997) ein und brachte mit Verfügung vom 22. Oktober 1997 einen Vorbehalt an für:

"Dysthymia F34.1 nach ICD-10"

"F43 nach ICD-10"

"309 nach DSM-III-R".

Daran hielt die Assura mit Einspracheentscheid vom 23. Dezember 1997 fest.

E.

Das Verwaltungsgericht des Kantons Freiburg hiess die dagegen erhobene Beschwerde in dem Sinne gut, dass es die Sache an die Assura zurückwies, damit diese über den Versicherungsvorbehalt und die Leistungspflicht für die Behandlungen nach dem 1. Januar 1993 neu befinde (Entscheid vom 11. Mai 2000).

Die von der Assura hiegegen erhobene Verwaltungsgerichtsbeschwerde wies das Eidgenössische Versicherungsgericht aus der Erwägung heraus ab, der Krankenversicherer sei dem ihm durch das Urteil vom 24. Januar 1997 erteilten Rückweisungsauftrag in keiner Weise nachgekommen; es bedürfe einer unabhängigen Begutachtung, welche anhand der vorhandenen Krankheitsgeschichten und allenfalls in Zusammenarbeit mit den behandelnden Ärzten die psychische Entwicklung nachzeichne (Urteil vom 6. November 2000).

F.

In der Folge holte die Assura bei Dr. med. C.________, Spezialarzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, das Gutachten vom 28. Februar 2001, ergänzt um die Schreiben vom 9. Mai und 27. September 2001, ein. Gestützt darauf verfügte die Kasse am 24. Oktober 2001 den Vorbehalt "F43 nach ICD-10" und die Ablehnung der Leistungspflicht für die Behandlungen ab Frühjahr 1993.

G.

Unter Berufung auf einen Bericht ihres behandelnden Arztes A.________ vom 31. Oktober 2001 reichte G.________ Einsprache ein, welche die Assura veranlasste, bei Dr. med. C.________ weitere Berichte (vom 25. Januar, 29. April und 11. Juni 2002) einzuverlangen. Mit Entscheid vom 12. Juni 2002 lehnte die Assura die Einsprache ab.

H.

Die hiegegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Freiburg mit Entscheid vom 20. Februar 2003 ab.

I.

G.________ führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren, der kantonale Gerichtsentscheid sei aufzuheben.

Während die Assura auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, hat das Bundesamt für Sozialversicherung auf eine Vernehmlassung verzichtet.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.

Bestätigt durch den Einspracheentscheid vom 12. Juni 2002 und den hier Anfechtungsgegenstand bildenden kantonalen Gerichtsentscheid vom 20. Februar 2003 hat die Assura am 24. Oktober 2001 gestützt auf die Ausführungen des Administrativgutachters Dr. med. C.________ vom 28. Februar, 9. Mai und 27. September 2001 einen Vorbehalt, lautend "F43 nach ICD-10", festgesetzt und ihre Leistungspflicht mit Wirkung ab 1. Januar 1993 verneint. Die zur Beurteilung der Frage, ob dieses Vorgehen bundesrechtskonform sei, einschlägigen intertemporalen- und materiellen Rechtsgrundlagen hat das Eidgenössische Versicherungsgericht in seinem Urteil vom 24. Januar 1997 (teilweise veröffentlicht in RKUV 1997 Nr. K 984 S. 119 ff.; vgl. Sachverhalt Ziff. C hievor) dargelegt. Darauf wird verwiesen.

2.

Auf Grund der in dieser Sache schon ergangenen Entscheide, insbesondere dem Urteil vom 24. Januar 1997, steht die Befugnis der Beschwerdegegnerin grundsätzlich ausser Frage, zufolge Verschweigung einen rückwirkenden Vorbehalt anzubringen und gestützt darauf die Vergütung der in der Zeit nach dem 1. Januar 1993 beanspruchten Leistungen zu verweigern. In der Tat hatte die Beschwerdeführerin bei Abschluss der Versicherungsverträge im Herbst 1992 sowohl ihren psychischen Vorzustand wie auch die jahrelange psychotherapeutische Behandlung verschwiegen, ohne dass Anhaltspunkte für fehlende Urteilsfähigkeit bestehen würden. Es fragt sich einzig, ob die Beschwerdegegnerin mit dem schlussendlich verfügten Vorbehalt "F43 nach ICD-10" der Pflicht zu hinreichend genauer Umschreibung gemäss letztinstanzlichem Urteil vom 24. Januar 1997 nachgekommen ist und - bejahendenfalls - ob diejenigen psychischen Beeinträchtigungszustände, welche nach dem 1. Januar 1993 Anlass zu den aktenkundigen stationären und ambulanten Behandlungen gaben, unter den so umschriebenen Vorbehalt fallen.

3.

3.1 Das kantonale Gericht ist im angefochtenen Entscheid nach ausführlicher Darstellung und eingehender Würdigung der Aktenlage zum Schluss gekommen, es handle sich bei der Beschwerdeführerin um eine Persönlichkeit, die seit Jahren auf psychosoziale Belastungen immer wieder mit verschiedenen, u.a. auch depressiv-psychisch geprägten Symptomen sowie episodischem Alkoholmissbrauch reagiert habe. Eine solche persönliche Disposition sei mit dem Krankenversicherer unter "F43 ICD-10" zu subsumieren. Im Spätjahr 1992 und Frühling 1993 habe es sich um ein und dasselbe Beschwerdebild gehandelt. Dieses habe im Spätjahr 1992 noch nicht in der ausgeprägten Form bestanden, sondern es sei erst unter dem Druck der äusseren Ereignisse im Jahre 1993 zur Dekompensation gekommen. Diese besondere persönliche Disposition habe bei Vertragsabschluss noch keinen krankhaften Wert erreicht. Auch der Arzt A.________ habe in seinem Gutachten vom 28. Juni 2002 festgehalten, es sei nicht auszuschliessen, dass die Beschwerdeführerin schon vor 1993 an Anpassungsstörungen gelitten habe, was Dr. med. C.________ bestätigt habe. Da ein Aufnahmebewerber in der Gesundheitserklärung auch geringfügige Beschwerden anzugeben habe, die im Verdacht stünden, Symptome einer möglicherweise erst zum Ausbruch gelangenden oder noch nicht überwundenen Erkrankung zu sein, sei diese persönliche Disposition, krisenhaft-depressiv zu reagieren, einem Vorbehalt zugänglich. Dies gelte selbst dann, wenn mit Arzt A.________ angenommen werde, die die Anpassungsstörung auslösende äussere Belastung sei im Spätjahr 1992 noch nicht eingetreten gewesen.

3.2

3.2.1 Nach Auffassung der Beschwerdeführerin ist der verfügte Vorbehalt "F43 gemäss ICD-10" nicht rechtmässig. Eine Durchsicht der Akten ergebe, dass PD Dr. D.________ in seinem Gutachten vom 20. August 1996 keine rezidivierende depressive Störung im Sinne der ICD-10 habe bestätigen können; eine chronifizierte depressive Dauersymptomatik habe er ausgeschlossen; er sei auf Grund der Akten nicht in der Lage gewesen, bei Erstellung des Gutachtens eine verlässliche Diagnose gemäss ICD-10 zu stellen. Dr. med. Z.________ (in seinen Berichten vom 31. Juli 1993 und 9. März 1994) spreche von reaktiven Erkrankungen durch Probleme am Arbeitsplatz. Frau Dr. med. B.________ (in ihrem Arztbericht vom 13. Juli 1993) von einer angstneurotischen Entwicklung. Laut Arzt A.________ (Bericht vom 28. Juni 2002) wäre niemand auf die Idee gekommen, bei der Beschwerdeführerin einen Vorbehalt für eine Anpassungsstörung "F43 gemäss ICD-10" anzubringen, weil eine solche Diagnose im massgeblichen Zeitpunkt nicht gestellt worden sei. Störungen hätten offenbar bereits bestanden, doch sei nicht klar, wie diese innerhalb eines streng diagnostischen Schemas einzuordnen seien. Erst 1993 habe die Versicherte eindeutig eine Zäsur durch veränderte äussere Bedingungen erlitten, die sie mit ihren bisherigen Bewältigungsstrategien nicht mehr habe auffangen können. Insbesondere fehle es im Spätherbst 1992 an einem auslösenden Ereignis, wie es für eine Anpassungsstörung definitionsgemäss notwendig sei. Auch laut Administrativgutachter Dr. med. C.________ habe bei Vertragsabschluss im Winter 1992 noch nicht von einer unter die Krankheitsbilder gemäss "F43 ICD-10" fallenden Erkrankung gesprochen werden können. Es hätten grosse Unklarheiten bezüglich der psychiatrischen Diagnostik bestanden, welche erst "im Nachhinein" mit der Diagnosestellung F43 korrekt hätten abgedeckt werden können.

3.2.2 In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird im Grunde weder bestritten, dass der Vorbehalt "F43 ICD-10" den rechtsprechungsgemässen Anforderungen an eine inhaltlich hinreichend genaue Umschreibung genügt noch dass die Leiden, um derentwillen die Beschwerdeführerin im Frühjahr 1993 behandelt wurde, unter diesen Diagnosecode zu subsumieren sind. Im Kern wird nur eingewendet, vor dem 1. Januar 1993 habe keine Störung bestanden, welche unter "F43 ICD-10" falle, insbesondere keine Anpassungsstörung, setze diese doch ein äusseres Ereignis voraus, welches damals noch nicht eingetreten sei. Habe tatsächlich - und hätte damals auch bei fehlender Verschweigung - eine Diagnose, lautend auf "F43 ICD-10", nicht gestellt werden können, gehe es nicht an, auf Grund einer retrospektiven Beurteilung nach zehn Jahren der Beschwerdeführerin rückwirkend einen Vorbehalt für ein Leiden aufzuerlegen, das bei Vertragsabschluss weder bestanden hatte noch als Störung gemäss "F43 ICD-10" hätte diagnostiziert werden können.

3.3 Beide Einwendungen sind nicht stichhaltig. Hätte die Beschwerdeführerin bei Unterzeichnung der Versicherungsanträge im Spätherbst 1992 ihren psychischen Gesundheitszustand und die vorausgegangenen jahrelangen psychiatrischen Behandlungen korrekt deklariert, so hätte die Beschwerdegegnerin aller Wahrscheinlichkeit nach ergänzende Abklärungen vornehmen lassen. In Anbetracht der zeitlichen Verhältnisse wäre es gar nicht anders möglich gewesen, als diese ergänzenden medizinischen Erhebungen (und sei es durch blosse Rückfragen bei den behandelnden Ärzten) in den ersten Monaten des Jahres 1993 durchzuführen. Damit hätte die Beschwerdegegnerin, als Kasse mit dem Aufnahme- und Höherversicherungsgesuch der Beschwerdeführerin konfrontiert, zwangsläufig Kenntnis von der sich nach dem 1. Januar 1993 verschlechternden gesundheitlichen Entwicklung erlangt, wie sie damals effektiv eintrat. Damit hätte sich die medizinische Aktenlage im Wesentlichen so präsentiert, wie sie sich jetzt im Verlaufe und am Ende des Prozesses um die zulässige Formulierung des Versicherungsvorbehaltes darstellt. Die Beschwerdeführerin wies im Zeitpunkt der Einreichung ihrer Gesuche im Dezember 1992 ganz eindeutig eine prämorbide Persönlichkeitsstruktur auf, welche auf Grund aller bisher gemachten Erfahrungen für Anpassungsstörungen in hohem Masse empfindlich war. Eine solche Diagnose wäre nach dem Gesagten bei korrekter Deklaration und daraufhin einsetzenden Abklärungen durchaus zu stellen gewesen. Unter diesen Voraussetzungen ist es nicht bundesrechtswidrig, eine Krankheitsanfälligkeit mit der Anbringung des hier verfügten und vorinstanzlich bestätigten Vorbehaltes zu sanktionieren.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1.

Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.

2.

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Freiburg, Sozialversicherungsgerichtshof, und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.

Luzern, 2. September 2003

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der III. Kammer: Der Gerichtsschreiber: