bger · K_69/2001 · 2003-05-09 · de
Krankenversicherung


Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung

des Bundesgerichts

Prozess

{T 7}

K 69/01

Urteil vom 9. Mai 2003

III. Kammer

Besetzung

Präsident Borella, Bundesrichter Meyer und Lustenberger; Gerichtsschreiber Fessler

Parteien

Helsana Versicherungen AG, Recht Deutsche Schweiz, Birmensdorferstrasse 94, 8003 Zürich, Beschwerdeführerin,

gegen

W.________, 1950, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur

(Entscheid vom 21. März 2001)

Sachverhalt:

A.

Mit Einspracheentscheid vom 11. Oktober 1999 lehnte die Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana) in Bestätigung ihrer Verfügung vom 21. Oktober 1998 die Übernahme der Kosten der am 3. Februar 1997 in der Klinik X.________ bei W.________ vorgenommenen Mammareduktionsplastik beidseits im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ab.

B.

In Gutheissung der von W.________ hiegegen erhobenen Beschwerde verpflichtete das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 21. März 2001 die Helsana, für die im Februar 1997 durchgeführte Mammareduktionsplastik die aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung geschuldeten Leistungen zu erbringen.

C.

Die Helsana führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren, der kantonale Gerichtsentscheid sei aufzuheben.

W.________ enthält sich einer Stellungnahme und eines Antrages zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde, während das Bundesamt für Sozialversicherung auf eine Vernehmlassung verzichtet.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.

Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Bereich der sozialen Krankenversicherung geändert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (
BGE 127 V 467
Erw. 1), und weil ferner nach dem massgebenden Zeitpunkt des Einspracheentscheides (hier: 11. Oktober 1999) eingetretene Rechts- und Sachverhaltsänderungen unberücksichtigt zu bleiben haben, sind im vorliegenden Fall die bis zum 31. Dezember 2002 geltenden Bestimmungen anwendbar (
BGE 121 V 366
Erw. 1b, 116 V 248 Erw. 1a).

2.

Das kantonale Gericht hat die vorliegend streitige Leistungspflicht der Helsana für die Mammareduktionsplastik vom 3. Februar 1997 im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Lichte der unter dem alten Krankenversicherungsgesetz (KUVG) ergangenen Rechtsprechung (vgl.
BGE 121 V 213
f. Erw. 4 und 5) geprüft. Dies ist richtig, wie das Eidgenössische Versicherungsgericht im Fall K 85/99, entschieden mit Urteil vom 25. September 2000 (RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 357), erkannt hat.

3.

Unter dem alten Recht hat sich die vom Eidgenössischen Versicherungsgericht in ständiger Rechtsprechung angewendete Praxis herausgebildet, wonach eine Mammareduktionsplastik medizinisch indiziert ist und dem Erfordernis der Zweckmässigkeit genügt, sofern eine Gewebereduktion von gegen 500 g oder mehr beidseits vorgesehen ist bzw. durchgeführt wurde und wenn gleichzeitig Beschwerden geltend gemacht werden, 'die auf die Hypertrophie zurückgeführt werden können (könnten) und keine Adipositas vorliegt'. Dabei gilt eine Person als übergewichtig (adipös), wenn der Body Mass Index (BMI), also der Quotient von Körpergewicht (kg) und Körperlänge im Quadrat (m2) grösser als 25 ist (RKUV 1996 Nr. K 972 S. 3 ff. Erw. 5a-c mit Hinweisen).

Im vorliegenden Fall steht fest, dass im Zeitpunkt des Eingriffs am 3. Februar 1997 das Körpergewicht 59,5 kg betrug. Das entspricht bei einer Körpergrösse von 1,48 m einem BMI von rund 27,2. Im Weitern wurden bei der Operation beidseitig 620g resp. 650 g (Fett- und Drüsen-)Gewebe reseziert.

4.

4.1 Das kantonale Gericht ist aufgrund der Akten, insbesondere der Angaben der behandelnden Ärztin Frau Dr. med. B.________ zum Schluss gelangt, die Mammahypertrophie sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit kausal zu den geklagten Rückenbeschwerden gewesen. Dass im Operationszeitpunkt leichtes Übergewicht bestanden habe, schliesse den Kausalzusammenhang nicht aus. Nach der Rechtsprechung komme dem BMI von 25 lediglich Richtwertcharakter zu. Abgesehen davon habe die Versicherte im Zeitpunkt ihres Rehabilitationsaufenthaltes im Medizinischen Zentrum Y.________ im Januar 1991 erst 55 kg gewogen, was einem BMI von leicht unter 25 entspreche. Schon damals habe sie aber über Rückenbeschwerden geklagt. Schliesslich spreche auch die entnommene Gewebemenge von 620 g resp. 650 g pro Seite für einen Kausalzusammenhang zwischen den geklagten Rückenbeschwerden und der Mammahypertrophie.

4.2 Die vorinstanzliche Beweiswürdigung und rechtliche Subsumtion wird in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit guten Gründen in Frage gestellt.

4.2.1 Im Bericht vom 23. Januar 1991 über den Rehabilitationsaufenthalt der Versicherten im Kurhotel Y._________ vom 8. bis 26. Januar 1991 wird ein rezidivierendes lumbo-vertebrales bis linksseitiges, lumbo-spondylogenes Syndrom bei einer Beeinträchtigung der Wirbelsäulenstatik zufolge skoliotischer Fehlhaltung bis Fehlform diagnostiziert. Als wichtig für die Entstehung des Beschwerdebildes wird eine nicht optimal angepasste ergonomische Situation bei der Tätigkeit als Sekretärin genannt.

Dass auch die Mammahypertrophie bzw. die überschweren Mammae im Sinne einer Teilursache für die Schmerzen verantwortlich waren, wird nicht gesagt, wie die Helsana zu Recht geltend macht.

4.2.2 Im Weitern wird im Bericht vom 23. Januar 1991 festgehalten, die Therapien, u.a. Ultraschall, Packungen und Rückengymnastik, hätten zu einer deutlichen Schmerzlinderung geführt und könnten nach Entlassung bei weitgehender Beschwerdefreiheit abgebrochen werden. Die Patientin werde das erlernte Gymnastikprogramm in eigener Regie weiterführen.

Ausweislich der Akten suchte die Versicherte erstmals im November 1995 wegen Rückenschmerzen wieder einen Arzt auf. Inwiefern sie im Zeitraum von Januar 1991 bis November 1995 ohne Beschwerden gewesen war, ist unklar. Immerhin wird nicht geltend gemacht und es fehlen entsprechende Hinweise in den Akten, dass sie physiotherapeutisch oder medikamentös behandelt werden musste. Ebenfalls war die Beschwerdegegnerin offenbar nicht gezwungen, wegen Rückenschmerzen die Arbeit mehr und längere Zeit auszusetzen als gewöhnlich. In diesem Zusammenhang ist es unter dem Gesichtspunkt der Schadenminderungspflicht (Eugster, Krankenversicherungsrecht, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR]/Soziale Sicherheit, S. 110 Rz 219) grundsätzlich Sache der Versicherten, für möglichst optimale ergonomische Bedingungen am Arbeitsplatz besorgt zu sein.

4.2.3 Schliesslich ist ein BMI von rund 27,2 im Operationszeitpunkt zwar nicht anspruchsausschliessend, zumindest jedoch als Indiz gegen den Kausalzusammenhang zwischen Rückenbeschwerden und Mammahypertrophie zu werten, wie der Krankenversicherer sinngemäss unter Hinweis auf RKUV 1996 Nr. K 972 S. 7 Erw. 6b festhält.

4.3 In Würdigung aller Umstände kann vorliegend entgegen dem kantonalen Gericht der natürliche Kausalzusammenhang zwischen geklagten Rückenbeschwerden und Mammahypertrophie auch nicht im Sinne von Teilursächlichkeit als überwiegend wahrscheinlich erstellt gelten. Damit entfällt eine Kostenübernahmepflicht für die am 3. Februar 1997 durchgeführte Mammareduktionsplastik beidseits im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1.

In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 21. März 2001 aufgehoben.

2.

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.

Luzern, 9. Mai 2003

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der III. Kammer: Der Gerichtsschreiber: