bger · K_88/2001 · 2001-09-26 · fr
Assurance-maladie


[AZA 7]

K 88/01 Mh

Ière Chambre

MM. les juges Lustenberger, Président, Schön, Meyer,

Ferrari et Ursprung. Greffière : Mme Berset

Arrêt du 26 septembre 2001

dans la cause

Caisse-maladie CPT, Tellstrasse 18, 3014 Berne, recourante,

contre

Hoirie de feu A.________ , intimée, représentée par B.________,

et

Tribunal administratif du canton de Genève, Genève

A.- A.________ était assuré pour l'assurance obligatoire des soins auprès de la CPT caisse-maladie (la CPT).

Le 29 juin 2000, son épouse l'a découvert étendu à terre, sans connaissance, dans la forêt où il exécutait des travaux. Elle a fait appel à une ambulance et à un médecin qui a constaté le décès.

Le 28 août 2000, le centre de premiers secours sanitaires de X.________ a adressé à B.________ une facture de 435 fr.

Par décision du 18 septembre 2000, confirmée sur opposition le 12 décembre 2000, la CPT a refusé la prise en charge de cette facture.

B.- Par jugement du 8 mai 2001, le Tribunal administratif du canton de Genève a admis le recours formé par B.________ contre cette décision et condamné la CPT à payer 217 fr. 50 à l'hoirie.

C.- La CPT interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont elle demande l'annulation.

B.________ conclut au rejet du recours, tout comme l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS), à l'appui d'observations circonstanciées.

Considérant en droit :

1.- Le litige porte sur la contribution aux frais de transport à laquelle prétend l'intimée. Pour sa part, la recourante soutient que, dès lors que son assuré était décédé, le transport par ambulance n'était pas médicalement indiqué, de sorte qu'elle n'était pas tenue de prendre en charge les frais en résultant.

2.- Selon l'
art. 25 al. 2 let
. g LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage. En vertu de l'
art. 33 al. 2 LAMal
, il appartient au Conseil fédéral de désigner en détail ces prestations. A l'
art. 33 let
. g OAMal, le Conseil fédéral, comme le permet l'
art. 33 al. 5 LAMal
, a délégué à son tour cette compétence au Département fédéral de l'intérieur (DFI).

Le DFI a fait usage de cette délégation aux art. 26 (pour les frais de transport) et 27 (pour les frais de sauvetage) de l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 1995 (OPAS; RS 832. 112.31). Selon l'
art. 26 OPAS
, l'assurance prend en charge 50 pour cent des frais occasionnés par un transport médicalement indiqué pour permettre la dispensation des soins par un fournisseur de prestations admis, apte à traiter la maladie et qui fait partie des fournisseurs que l'assuré a le droit de choisir, lorsque l'état de santé du patient ne lui permet pas d'utiliser un autre moyen de transport public ou privé; le montant maximum est de 500 francs par année civile (al. 1). Le transport doit être effectué par un moyen qui corresponde aux exigences médicales du cas (al. 2).

3.- a) En l'espèce, l'état de santé de l'assuré, à la suite de son malaise soudain, ne pouvait pas laisser de doute sur la nécessité d'une intervention d'urgence, proche par ailleurs d'un sauvetage au sens de l'
art. 27 OPAS
. Il n'est pas contesté que, dans ce sens, au moment où il a été requis, le transport par ambulance se justifiait, voire s'imposait médicalement pour permettre la dispensation des soins nécessaires par les médecins et le personnel hospitalier.

De même est-il constant qu'au moment où il a été fait appel à l'ambulance, A.________ était en vie, inconscient ou à demi-conscient.

b) Cette situation se distingue ainsi, aussi bien d'une des hypothèses visées par la prise de position de l'OFAS du 13 septembre 1999, soit l'appel à une ambulance sans qu'une mesure médicale ou le transport du malade ne s'impose en définitive et du cas, évoqué par l'OFAS dans ses observations, où la personne à transporter est déjà décédée au moment de l'appel.

c) En réalité, ce qui importe c'est que le transport soit requis - et nécessaire - en vue de dispenser des soins, et non pas que les soins aient été effectivement dispensés par la suite. En effet, si une telle exigence était posée, le risque découlant du décès susceptible de survenir jusqu'au moment du transport effectif, pendant le transport ou après le transport et jusqu'à la dispensation des premiers soins demeurerait, sans justification, à la charge de l'assuré. Or, de par leur nature, ces frais de transport commencent à courir dès leur mise en oeuvre et non dès la prise en charge de la personne malade ou accidentée.

C'est pour ce motif que pour juger de la nécessité de ce moyen et de sa justification, il convient de se placer au moment où il a été fait appel à l'entreprise de transport (cf. dans ce sens en matière de sauvetage Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 148 sv., en particulier n. 151 au sujet de l'appréciation ex ante de la menace grave pour la santé ou pour la vie).

Le jugement entrepris est dès lors conforme au droit fédéral.

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances

prononce :

I. Le recours est rejeté.

II. Il n'est pas perçu de frais de justice.

III. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal administratif du canton de Genève et à l'Office fédéral des assurances sociales.

Lucerne, le 26 septembre 2001

Au nom du

Tribunal fédéral des assurances

Le Président de la Ière Chambre :

La Greffière :