bger · K_14/2005 · 2005-06-22 · fr
Assurance-maladie
Assurance-maladie


Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Cour des assurances sociales

du Tribunal fédéral

Cause

{T 7}

K 14/05

Arrêt du 22 juin 2005

IIe Chambre

Composition

MM. les Juges Borella, Président, Schön et Frésard.

Greffière : Mme Fretz

Parties

A.________, recourant, représenté par Me Christian Bacon, avocat, place St-François 8, 1002 Lausanne,

contre

Département de la santé et de l'action sociale Service de la Santé publique, Rue Cité-Devant, 1014 Lausanne, intimé

Instance précédente

Tribunal des assurances du canton de Vaud, Lausanne

(Jugement du 22 novembre 2004)

Faits:

A.

A.________, domicilié dans le canton de Vaud, est au bénéfice d'une rente de l'assurance-invalidité en raison d'une impotence totale de l'épaule droite. Souffrant d'une large déchirure de la coiffe des rotateurs de l'épaule gauche, le prénommé a été adressé par son médecin traitant, le docteur B.________, spécialiste de la médecine du sport à C.________, au professeur G.________, directeur de la Clinique X.________

L'assuré a également été examiné par le docteur F.________, médecin adjoint dans le Service d'orthopédie et de traumatologie de l'appareil moteur de la Cinique Z.________. Dans un rapport du 14 janvier 2003 adressé au docteur B.________, le docteur F.________ a fait état d'une rupture étendue de la coiffe des rotateurs gauche, touchant les sus- et sous-épineux, d'évolution chronique. Il a estimé qu'il n'existait techniquement pas de possibilité de suture et réinsertion directe de la coiffe des rotateurs et qu'il était nécessaire, pour la réparation, de procéder à un transfert du grand dorsal.

Le 19 mars 2003, le professeur G.________ a présenté pour A.________ une demande de garantie de paiement visant à obtenir la participation financière du canton de Vaud à ses frais d'hospitalisation dans la Clinique X.________. Cette demande était accompagnée d'un rapport établi par le professeur à l'intention du docteur B.________, dans lequel il a brièvement exposé le traitement envisagé, soit un transfert du grand dorsal.

Par décision du 25 mars 2003, confirmée sur opposition le 26 août 2003, le Service de la santé publique du Département de la santé et de l'action sociale du canton de Vaud (ci-après : le SSP) a refusé d'accorder à l'assuré la garantie demandée, motif pris que l'intervention préconisée était réalisable dans le canton de résidence de l'assuré.

B.

Le 26 septembre 2003, A.________ a recouru contre ladite décision devant le Tribunal des assurances du canton de Vaud en concluant à son annulation, respectivement à sa réforme, en ce sens que la garantie de financement cantonal demandée lui soit accordée. A l'appui de son recours, l'assuré a produit un rapport du 16 juillet 2003 du docteur B.________. Ce dernier a expliqué que compte tenu de l'impotence fonctionnelle totale qu'entraînerait un échec de l'intervention envisagée, l'assuré devait pouvoir être opéré par le professeur G.________, seul médecin pratiquant régulièrement cette opération.

Par l'intermédiaire du médecin cantonal, le SSP a requis l'avis du professeur L.________, chef du Service d'orthopédie et de traumatologie de l'appareil moteur de la Cinique Z.________. Par écriture du 15 octobre 2003, ce dernier a relevé qu'il n'existait aucune raison médicale objective pour que A.________ ne soit pas opéré à S.________. Il a en outre ajouté que le souci du docteur B.________ pour son patient était certes louable mais qu'il était inexact de la part de ce dernier de prétendre que cette intervention n'aurait pas pu être faite dans les meilleures conditions par le docteur F.________.

Dans le cadre de l'instruction de la cause, le Tribunal a encore recueilli l'avis du professeur G.________, lequel a rendu ses conclusions dans un rapport détaillé du 14 juillet 2004.

Dans ses déterminations du 25 août 2004, le SSP s'est référé à l'avis du professeur L.________, lequel a considéré que la description donnée par le professeur G.________ du cas de l'assuré était superposable à celle donnée par le docteur F.________. Selon le professeur L.________, les conclusions thérapeutiques de l'un et de l'autre médecins étaient identiques. Il a ajouté que les taux des résultats des deux médecins étaient comparables et qu'il n'y avait aucune raison que A.________ se fasse opérer à U.________ plutôt qu'à S.________, si ce n'était pour des raisons de choix du médecin (cf. écriture du professeur L.________ du 17 août 2004).

Par jugement du 22 novembre 2004, le Tribunal des assurances du canton de Vaud a rejeté le recours formé par A.________.

C.

A.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont il requiert implicitement l'annulation. Il conclut à ce que le canton de Vaud soit tenu de fournir une garantie totale de couverture pour l'intervention à la Clinique X.________.

Le SSP conclut au rejet du recours tandis que l'Office fédéral de la santé publique a renoncé à se déterminer.

Considérant en droit:

1.

Le Tribunal fédéral des assurances est compétent ratione materiae pour connaître des litiges portant sur l'application de l'
art. 41 al. 3 LAMal
(
ATF 131 V 61
consid. 2, 127 V 140 consid. 1, 410 consid. 1 et les références citées). Le recours de droit administratif dirigé contre un jugement de dernière instance cantonale tranchant une contestation dans ce domaine est dès lors recevable.

2.

Le jugement entrepris expose de manière correcte les dispositions légales applicables en l'espèce, de sorte qu'on peut y renvoyer.

3.

Le recourant allègue qu'en raison de la particularité de son cas pathologique et de l'opération qu'il doit subir, les prestations nécessaires à la réussite, avec un taux de succès acceptable, de cette opération, ne peuvent pas être fournies dans le canton de Vaud.

4.

4.1 En l'espèce, il s'agit de déterminer si les soins médicaux requis par l'état de santé du recourant ne peuvent pas être fournis dans son canton de résidence (sur cette notion, voir
ATF 131 V 59
). Ce cas de figure est réalisé lorsque le canton de résidence ne peut offrir aucune mesure thérapeutique ou lorsque le traitement qui est proposé n'apparaît pas adéquat (Eugster, Krankenversicherung, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, ch. 318). Il peut aussi s'avérer que tant le canton de résidence qu'un autre canton sont à même de fournir des types de mesures thérapeutiques tout aussi efficaces l'une que l'autre, mais que celle dispensée à l'extérieur se révèle néanmoins plus favorable parce qu'elle entraîne, par exemple, des risques de complications ou des effets secondaires moins importants pour le patient. Dans un tel cas, on peut également admettre une raison médicale à une hospitalisation hors du canton de résidence. Le bénéfice thérapeutique en résultant doit cependant être important ; des avantages minimes, incertains ou encore peu quantifiables ne sauraient justifier la prise en charge des coûts supplémentaires au sens de l'
art. 41 al. 3 LAMal
(
ATF 127 V 147
consid. 5 et les références citées; RAMA 2004 n° KV 273, p. 119).

4.2 En l'occurrence, il ressort des déclarations du professeur L.________ que l'intervention préconisée est parfaitement réalisable à S.________ par le docteur F.________, ce dernier étant lui-même un ancien élève du professeur G.________ et l'un des meilleurs spécialistes de la chirurgie de l'épaule. Dans cette mesure, on ne saurait considérer que les prestations nécessaires à l'état de santé de A.________ ne peuvent pas être fournies dans son canton de domicile.

D'après le recourant, le docteur F.________ n'aurait pas émis un bon pronostic au sujet de l'intervention - dans la mesure où il aurait précisé que les résultats ne seraient pas très bons, une diminution des douleurs et une augmentation de la force ne pouvant être garanties - ce qui aurait objectivement été de nature à lui faire considérer que l'opération prévue n'était pas réalisable dans le canton de Vaud. Le recourant interprète de façon erronée les propos du docteur F.________. En effet, dans son rapport du 14 janvier 2003, ce médecin a expliqué que l'indication d'une telle intervention était avant tout la persistance de douleurs mal maîtrisées par les moyens conservateurs et que la récupération de la force serait plus aléatoire. Il ne s'est en revanche pas prononcé sur les résultats de l'intervention ni sur la persistance des douleurs après celle-ci. Certes, le professeur G.________ peut se prévaloir d'un taux de réussite de 70 à 80 % dans le type d'intervention envisagée. Il a cependant admis lui-même qu'il n'y avait pas de succès absolu au niveau des résultats. De plus, il a précisé que lorsque la personne devant subir l'opération en cause souffrait d'une arthrose de l'articulation gléno-humérale (omarthrose), comme c'était le cas du recourant, l'amélioration escomptée, sur le plan de la douleur, n'était pas aussi bonne que dans les cas habituels (soit en l'absence d'omarthrose). Au vu de ce qui précède, on ne saurait considérer que la mesure thérapeutique proposée à la Clinique X.________ soit plus favorable que la même mesure à S.________, la preuve de risques de complications ou d'effets secondaires moins importants n'ayant pas été apportée dans le cas concret.

Il en découle que le refus du SSP, après une instruction détaillée du dossier, ne souffre aucune critique.

5.

En cas de litige entre un assuré et le canton de résidence au sujet de l'interprétation et l'application de l'
art. 41 al. 3 LAMal
, la procédure devant le Tribunal fédéral des assurances est gratuite (
ATF 131 V 66
consid. 8, 130 V 87 consid. 6).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:

1.

Le recours est rejeté.

2.

Il n'est pas perçu de frais.

3.

Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal des assurances du canton de Vaud et à l'Office fédéral de la santé publique.

Lucerne, le 22 juin 2005

Au nom du Tribunal fédéral des assurances

Le Président de la IIe Chambre: La Greffière: