bger · K_46/2002 · 2003-06-05 · de
der gutachtlichen Abklärungen (Erw. 4.1 zweiter Abschnitt) sind insofern zu präzisieren, als der Krankheitswert der Mastodynie zu bejahen ist
Krankenversicherung


Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung

des Bundesgerichts

Prozess

{T 7}

K 46/02

Urteil vom 5. Juni 2003

IV. Kammer

Besetzung

Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Rüedi und Ferrari; Gerichtsschreiber Fessler

Parteien

Helsana Versicherungen AG, Birmensdorferstrasse 94, 8003 Zürich, Beschwerdeführerin,

gegen

D._______, 1958, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Rechtsanwalt Philipp Gressly, Bielstrasse 8, 4500 Solothurn

Vorinstanz

Versicherungsgericht des Kantons Aargau, Aarau

(Entscheid vom 20. März 2002)

Sachverhalt:

A.

Mit Einspracheentscheid vom 24. September 2001 lehnte die Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana) in Bestätigung ihrer Verfügung vom 14. September 2000 die Übernahme der Kosten der am 24. Mai 2000 in der Klinik R.________ in bei D._______ vorgenommenen Mammareduktionsplastik beidseits im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ab.

B.

In Gutheissung der Beschwerde von D._______ hob das Versicherungsgericht des Kantons Aargau mit Entscheid vom 20. März 2002 den Einspracheentscheid vom 24. September 2001 auf und wies die Sache zur ergänzenden Abklärung des rechtserheblichen Sachverhalts durch ein neutrales Gutachten und zur neuen Verfügung an die Helsana zurück (Dispositiv-Ziffer 1). Im Weitern verpflichtete das kantonale Gericht den Krankenversicherer, zusätzlich zu den Parteikosten die Kosten des vom Rechtsvertreter der Versicherten eingeholten Berichts des pract. med. H.________ vom 15. Mai 2001 in der Höhe von Fr. 200.- zu ersetzen (Dispositiv-Ziffer 3).

C.

Die Helsana führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren, der kantonale Gerichtsentscheid sei aufzuheben.

D._______ lässt die Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragen, während das Bundesamt für Sozialversicherung auf eine Vernehmlassung verzichtet.

D.

Die Parteien haben sich in zwei weiteren Eingaben zur Sache geäussert.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.

Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Bereich der sozialen Krankenversicherung geändert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (
BGE 127 V 467
Erw. 1), und weil ferner nach dem massgebenden Zeitpunkt des Einspracheentscheides (hier: 24. September 2001) eingetretene Rechts- und Sachverhaltsänderungen unberücksichtigt zu bleiben haben, sind im vorliegenden Fall die bis zum 31. Dezember 2002 geltenden Bestimmungen anwendbar (
BGE 121 V 366
Erw. 1b, 116 V 248 Erw. 1a).

2.

Das kantonale Gericht hat die vorliegend streitige Leistungspflicht der Helsana für die Mammareduktionsplastik vom 24. Mai 2001 im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Lichte der unter dem alten Krankenversicherungsgesetz (KUVG) ergangenen Rechtsprechung (vgl.
BGE 121 V 213
f. Erw. 4 und 5) geprüft. Dies ist richtig, wie das Eidgenössische Versicherungsgericht im Fall K 85/99, entschieden mit Urteil vom 25. September 2000 (RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 357), erkannt hat.

3.

Unter dem alten Recht hat sich die vom Eidgenössischen Versicherungsgericht in ständiger Rechtsprechung angewendete Praxis herausgebildet, wonach eine Mammareduktionsplastik medizinisch indiziert ist und dem Erfordernis der Zweckmässigkeit genügt, sofern eine Gewebereduktion von gegen 500 g oder mehr beidseits vorgesehen ist bzw. durchgeführt wurde und wenn gleichzeitig Beschwerden geltend gemacht werden, die auf die Hypertrophie zurückgeführt werden können (könnten) und keine Adipositas vorliegt. Dabei gilt eine Person als übergewichtig (adipös), wenn der Body Mass Index (BMI), also der Quotient von Körpergewicht (kg) und Körperlänge im Quadrat (m2) grösser als 25 ist; dabei spricht eine leichte Adipositas für sich allein nicht gegen den Kausalzusammenhang zwischen der Hypertrophie und den Beschwerden (RKUV 1996 Nr. K 972 S. 3 ff. Erw. 5 f. mit Hinweisen).

Im vorliegenden Fall steht fest, dass bei der Operation am 24. Mai 2000 beidseitig 500 g (Fett- und Drüsen-)Gewebe reseziert wurde. Im Weitern kann als erstellt gelten, dass im Zeitpunkt des Eingriffs keine Adipositas bestand.

4.

4.1 Das kantonale Gericht hat seinen Rückweisungsentscheid damit begründet, aufgrund der medizinischen Akten lasse sich nicht feststellen, ob der vom operierenden Arzt Dr. med. K.________ als Hauptgrund für die Reduktionsplastik angegebenen Mastodynie Krankheitswert zukomme resp. ob die dadurch verursachten Brustschmerzen überhaupt von einer gewissen Erheblichkeit gewesen seien. Desgleichen sei nicht ersichtlich, ob die vom Operateur im Schreiben vom 22. Juni 2000 erwähnte Mastopathie beidseits Beschwerden mit Krankheitswert ausgelöst habe. Ebenfalls könne aufgrund der Akten nicht schlüssig beurteilt werden, ob die Mammahypertrophie Ursache der geklagten Hals- und Brustwirbelsäulenbeschwerden gewesen sei oder ob diese vielmehr überwiegend auf degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule beruht hätten.

Das gemäss Dispositiv-Ziffer 1 des angefochtenen Entscheides von der Helsana einzuholende neutrale Gutachten soll sich u.a. dazu äussern, wie es sich mit dem Kausalzusammenhang zwischen der Mammahypertrophie und der Mastodynie sowie den HWS/BWS-Beschwerden verhält, ferner ob neben der hormonell/medikamentösen sowie der physiotherapeutischen Behandlung andere Therapiemöglichkeiten bestanden, welche nicht ausgeschöpft worden waren.

4.2 Nach Auffassung der Helsana ist die Sache spruchreif und die streitige Kostenübernahme für die Mammareduktionsplastik vom 24. Mai 2000 im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu verneinen. Die Versicherte habe die Stellungnahme verschiedener Ärzte eingereicht, «allesamt mit dem Resultat, dass der Krankheitswert der Beschwerden sowie der Kausalzusammenhang mit der Mammahypertrophie als möglich aber nicht überwiegend wahrscheinlich qualifiziert wurde». Von einem Gutachten seien keine neuen Erkenntnisse zu erwarten. Eine neutrale Expertise wäre nur dann allenfalls sinnvoll, wenn behandelnder Arzt und Vertrauensarzt sich derart widersprächen, dass lediglich auf diese Weise die Situation sich klären liesse. Ein solcher Tatbestand sei indessen nicht gegeben. Der Rückweisungsentscheid komme mithin einer Beweislastumkehr gleich, indem der Krankenversicherer letztlich beweisen müsse, dass die Versicherte nicht krank im Sinne des Gesetzes gewesen sei. Zu diesem negativen Beweis könne er nicht verpflichtet werden.

4.3

4.3.1 Es ist unter den Verfahrensbeteiligten zu Recht unbestritten, dass aufgrund der medizinischen Akten lediglich die Möglichkeit des Kausalzusammenhangs zwischen der Mammahypertrophie (recte: -plasie) und den geklagten Beschwerden (Rücken/Nacken/Schulter-Beschwerden, Mastodynie, Mastopathie) besteht, was nicht genügt (RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 359 Erw. 3a mit Hinweis). Umgekehrt kann aber auch nicht gesagt werden und die Helsana macht auch nicht geltend, die Hyperplasie sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht (teil-)ursächlich für die erwähnten Beschwerden.

Der gegenteilige Schluss lässt sich zumindest nicht aus den Stellungnahmen des Vertrauensarztes ziehen. Im Schreiben vom 27. April 2000 an den operierenden Arzt Dr. med. K.________ begründete Dr. med. U.________ seine ablehnende Haltung gegen eine Kostenübernahme für den vorgesehenen Eingriff im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung damit, die geltend gemachten Nacken- und Schulterbeschwerden könnten sehr wohl auch in einem anderen Zusammenhang stehen. Eine Mastodynie stelle keine leistungspflichtige Indikation für eine Reduktionsplastik dar. Im Schreiben vom 10. August 2000 sodann führte der Vertrauensarzt aus, die vor der Operation gemachten Fotos zeigten bei der Versicherten eine etwas grössere Mammae, deren Grösse jedoch klar nicht als krankhaft zu bewerten sei. Diese Äusserungen sind zu unbestimmt, ja schliessen sogar ästhetische Gründe für die Reduktionsplastik aus, um gestützt darauf die Kausalitätsfrage und damit die streitige Kostenübernahmepflicht verneinen zu können.

4.3.2 Es stellt sich somit die Frage, ob von zusätzlichen Erhebungen neu verwertbare Erkenntnisse zu erwarten sind. Dabei fallen aufgrund der Regel, wonach die Folgen der Beweislosigkeit jene Partei zu tragen hat, welche aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte (
BGE 117 V 264
Erw. 3b mit Hinweisen; RKUV 1996 Nr. U 247 S. 172 Erw. 2a), lediglich Umstände in Betracht, welche für die streitige Kausalität sprechen. Das kantonale Gericht hat einen Abklärungsbedarf in diesem Sinne bejaht, was entgegen Helsana nicht zu beanstanden ist. Der Krankenversicherer vermag denn auch nicht darzutun, dass die vom Gutachter abzuklärenden Punkte für die Bejahung oder Verneinung der streitigen Kausalitätsfrage bedeutungslos wären. Insbesondere kann nicht davon gesprochen werden, die (fach-)ärztlichen Meinungen seien zu wenig divergent, als dass die Einholung eines neutralen Gutachten Sinn machen und sich rechtfertigen könnte. Immerhin war gemäss pract. med. H.________, welcher das Kostengutsprachegesuch stellte, und operierendem Arzt Dr. med. K._______ die medizinische Indikation für die Mammareduktionsplastik gegeben. In diesem Zusammenhang ist darauf hinzuweisen, dass es Aufgabe des Arztes ist, aufgrund von Anamnese, Befund und Diagnose die Notwendigkeit einer Behandung an sich sowie die in Betracht fallenden therapeutischen Möglichkeiten unter Berücksichtigung der gesundheitlichen Risiken (u.a. Nebenwirkungen) zu bezeichnen.

4.3.3 Die Ausführungen des kantonalen Gerichts zum Gegenstand der gutachtlichen Abklärungen (Erw. 4.1 zweiter Abschnitt) sind insofern zu präzisieren, als der Krankheitswert der Mastodynie zu bejahen ist; aufgrund der Akten war eine hormonelle/medikamentöse Behandlung notwendig.

4.4 Nach dem Gesagten ist der angefochtene Entscheid rechtens, soweit er die fehlende Spruchreife der Sache feststellt und weitere Abklärungen durch den Krankenversicherer für notwendig erachtet.

5.

Entgegen der Vorinstanz kann die Helsana nicht zur Übernahme der Kosten des Berichts von pract. med. H.________ vom 15. Mai 2001 verpflichtet werden. Die Versicherte steht seit 1996 wegen ihren Nacken/Schulter-Beschwerden bei diesem Arzt in Behandlung. Sodann stellt der fragliche Bericht in erster Linie einen Auszug aus der Krankengeschichte dar. Von einem entscheidwesentlichen Parteigutachten, dessen Kosten unter dem Titel Parteientschädigung verlegt werden können (vgl.
BGE 115 V 62
), kann mithin nicht gesprochen werden. Dispositiv-Ziffer 3 des kantonalen Entscheides verletzt somit Bundesrecht.

6.

Die Helsana unterliegt materiell in der Hauptsache. Der Beschwerdegegnerin steht daher zu Lasten des Krankenversicherers eine Parteientschädigung zu (
Art. 159 Abs. 1 und 3 OG
in Verbindung mit
Art. 135 OG
).

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1.

Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne teilweise gutgeheissen, dass Dispositiv-Ziffer 3 des Entscheides vom 20. März 2002 aufgehoben wird. Im Übrigen wird die Verwaltungsgerichtsbeschwerde abgewiesen.

2.

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3.

Die Helsana Versicherungen AG hat der Beschwerdegegnerin für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 2500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

4.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Aargau und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.

Luzern, 5. Juni 2003

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Die Präsidentin der IV. Kammer: Der Gerichtsschreiber: