bger · K 122/00 · 2001-08-06 · de

Krankenversicherung

Bundesgericht Eidgenössisches Versicherungsgericht 06.08.2001 K 122/00
Tribunal fédéral Tribunal fédéral des assurances 06.08.2001 K 122/00
Tribunale federale Tribunale federale delle assicurazioni 06.08.2001 K 122/00

Krankenversicherung

[AZA 7]
K 122/00 Gi
II. Kammer
Präsident Lustenberger, Bundesrichter Meyer und Ferrari;
Gerichtsschreiber Grünvogel
Urteil vom 6. August 2001
in Sachen
B.________, 1962, Beschwerdeführerin, vertreten durch Advokat Dr. Alex Hediger, Freie Strasse 82, 4010 Basel,
gegen
Hotela Kranken- und Unfallkasse des Schweizerischen Hotelier Vereins, Rue de la Gare 18, 1820 Montreux, Beschwerdegegnerin,
und
Versicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt, Basel
A.- Die 1962 geborene B.________ war bei der Hotela, Kranken- und Unfallkasse des Schweizerischen Hotelier-Vereins, für ein tägliches Krankengeld versichert. Ab
21. September 1997 war die Versicherte wegen mit der Zeit zunehmend psychisch überlagerter Beschwerden im Wirbelsäulenbereich arbeitsunfähig und bezog Krankentaggeld. Mit Verfügung vom 6. Juli 1998 teilte ihr die Krankenkasse mit, vertrauensärztliche Abklärungen von Frau Dr. L.________, hätten ergeben, dass die Versicherte in ihrer bisherigen Tätigkeit als Buffetdame zu 50 % arbeiten könne, weshalb das Krankengeld ab dem 1. Juni 1998 um 50 % reduziert werde.
Auf Einsprache hin zog die Krankenkasse unter anderem eine an die Invalidenversicherung gerichtete Stellungnahme der Hausärztin Frau Dr. K.________, Basel, vom 6. November 1998 bei, worin der Versicherten in der bisherigen Tätigkeit als Buffetdame ab 16. Dezember 1997 bis auf weiteres eine vollständige Arbeitsunfähigkeit attestiert wird. In einer leidensangepassten Tätigkeit schätzte die Hausärztin die Leistungsfähigkeit auf 50 % der Norm. Nach Erhalt des von der Invalidenversicherung in Auftrag gegebenen Gutachtens der Medizinischen Abklärungsstelle Basel (MEDAS) vom 2. August 1999 hielt die Krankenkasse an ihrer Auffassung fest (Einsprache-Entscheid vom 6. Oktober 1999).
B.- Eine dagegen erhobene Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt mit Entscheid vom 17. Mai 2000 ab.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt B.________ beantragen, der vorinstanzliche Entscheid sowie der Einsprache-Entscheid vom 6. Oktober 1999 seien aufzuheben und die Krankenkasse zu verpflichten, über den 31. Mai 1998 hinaus Krankentaggeldleistungen auf der Basis einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit zu bezahlen.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.- a) In der Krankentaggeldversicherung hat gemäss
Art. 72 KVG
die versicherte Person bei mindest hälftiger Arbeitsunfähigkeit Anspruch auf ein tägliches Krankengeld (Abs. 2). Das Taggeld ist für eine oder mehrere Erkrankungen während mindestens 720 Tagen innerhalb von 900 Tagen zu leisten (Abs. 3). Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit wird ein entsprechend gekürztes Taggeld während der in Absatz 3 vorgesehenen Dauer geleistet (Abs. 4).
b) Als arbeitsunfähig im Sinne von
Art. 72 KVG
gilt eine Person, die infolge eines Gesundheitsschadens ihre bisherige Tätigkeit nicht mehr, nur noch beschränkt oder nur unter der Gefahr, ihren Gesundheitszustand zu verschlimmern, ausüben kann (
BGE 114 V 283
Erw. 1c, 111 V 239 Erw. 1b; RKUV 1998 KV 45 S. 430). Der Grad der Arbeitsunfähigkeit wird laut Rechtsprechung nach dem Masse bestimmt, in welchem der Versicherte aus gesundheitlichen Gründen an seinem angestammten Arbeitsplatz zumutbarerweise nicht mehr nutzbringend tätig sein kann. Nicht massgebend ist dagegen die bloss medizinisch-theoretische Schätzung der Arbeitsunfähigkeit (
BGE 114 V 283
Erw. 1c mit Hinweisen; RKUV 1998 KV 45 S. 430).
c) Nach der Rechtsprechung ist der Grad der Arbeitsunfähigkeit unter Berücksichtigung des bisherigen Berufs festzusetzen, solange von der versicherten Person vernünftigerweise nicht verlangt werden kann, ihre restliche Arbeitsfähigkeit in einem andern Berufszweig zu verwerten.
Die versicherte Person, welche ihre restliche Arbeitsfähigkeit nicht verwertet, obgleich sie hiezu unter Berücksichtigung der Arbeitsmarktlage und gegebenenfalls einer bestimmten Anpassungszeit in der Lage wäre, ist nach der beruflichen Tätigkeit zu beurteilen, die sie bei gutem Willen ausüben könnte; das Fehlen des guten Willens ist nur dort entschuldbar, wo es auf einer Krankheit beruht (
BGE 114 V 283
Erw. 1d mit Hinweisen; RKUV 1998 Nr. KV 45 S. 430).
2.- Im Streit liegt die Frage, welcher Grad der Arbeitsunfähigkeit den Taggeldleistungen ab 1. Juni 1998 bis zum Ablauf der 720-tägigen Leistungspflicht zu Grunde zu legen ist.
a) Was den Arbeitsfähigkeitsgrad ab der von der MEDAS durchgeführten Untersuchung vom 22. Juni 1999 anbelangt, kann mangels anderer, diesen Zeitraum erfassenden Arztberichte ohne weiteres auf die Einschätzung der Experten der MEDAS vom 2. August 1999 abgestellt werden. Danach beträgt der Arbeitsfähigkeitsgrad ab diesem Datum sowohl in der zuletzt verrichteten Tätigkeit als Buffetdame wie auch in körperlich leichtere Arbeiten erheischenden Berufen 50 %, wobei die Einschränkung in diesen Tätigkeiten im Wesentlichen mit der rezidivierenden depressiven Störung mit somatischem Syndrom begründet ist. Gegen diese Einschätzung bringt die Beschwerdeführerin nichts Konkretes vor.
b) Die Vorinstanz ist für den davor liegenden Zeitraum den Einschätzungen der Vertrauensärztin der Krankenkasse, Frau Dr. L________, vom 5., 31. Mai sowie 31. Oktober 1998 gefolgt, wonach die Beschwerdeführerin sowohl im angestammten Beruf wie auch einer leidensangepassten Tätigkeit zu 50 % der Norm leistungsfähig sei. Demgegenüber vertritt die Beschwerdeführerin die Auffassung, der Stellungnahme der Hausärztin vom 6. November 1998 sei der Vorzug zu geben.
In den Akten finden sich keinerlei Anhaltspunkte, die den Beweiswert der in Kenntnis der hausärztlichen Einschätzung abgegebenen Stellungnahmen von Frau Dr.
L.________ mindern würden (vgl.
BGE 125 V 353
Erw. 3b/ee, 122 V 161 Erw. 1c; SVR 1999 KV Nr. 22 S. 51 Erw. 3b).
Sodann haben die Experten der MEDAS die Einschätzung der Hausärztin für die vor dem 22. Juni 1999 liegende Zeit entgegen der von der Beschwerdeführerin vertretenen Auffassung lediglich insoweit bestätigt, als dass die Versicherte in ihrem angestammten Beruf seit dem 16. Dezember 1997 in einem nicht näher bestimmten Grad arbeitsunfähig sei. In diesem Punkt besteht zwischen den Aussagen der Vertrauensärztin und Frau Dr. K.________ kein Widerspruch. Zu beachten gilt es ferner, dass sich der Gesundheitszustand der Versicherten aus rein somatischer Sicht zum Zeitpunkt der Begutachtung durch die MEDAS nicht besser präsentiert hat, als im davor liegenden Zeitraum. Wenn nun die MEDAS die Leistungsfähigkeit der Versicherten aus rein somatischer Sicht einzig bei schwerer körperlicher Arbeit als zusätzlich eingeschränkt sieht, nicht jedoch als Buffetdame, wird damit im Ergebnis die Einschätzung von Frau Dr. L.________ gestützt. Denn Frau Dr. K.________ hat im Ergänzungsblatt zum an die Invalidenversicherung gerichteten Bericht vom 6. November 1998 den zu 50 % zumutbaren leidensangepassten Beruf wesentlich enger umschrieben (u.a. Heben und Tragen von Lasten bis maximal 4-5 kg). Würde man die von der MEDAS vorgenommene Umschreibung der leidensangepassten Tätigkeit auf die Einschätzung von Frau Dr. K.________ umlegen, wäre damit der Widerspruch zwischen ihrer Einschätzung und jener von Frau Dr. L.________ gelöst. Daher ist retrospektiv betrachtet der Einschätzung der Vertrauensärztin gegenüber jener der Hausärztin mit der Vorinstanz der Vorzug zu geben, wenngleich letztere die Beschwerdeführerin über einen längeren Zeitraum beobachten konnte, Frau Dr. L.________ dagegen die Versicherte nur einmal persönlich untersucht hatte.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
I.Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
II.Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
III. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 6. August 2001
Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der II. Kammer:
Der Gerichtsschreiber: