bger · K 154/00 · 2002-07-16 · de

Krankenversicherung

Bundesgericht Eidgenössisches Versicherungsgericht 16.07.2002 K 154/00
Tribunal fédéral Tribunal fédéral des assurances 16.07.2002 K 154/00
Tribunale federale Tribunale federale delle assicurazioni 16.07.2002 K 154/00

[AZA 7]
K 154/00 Bh
IV. Kammer
Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Rüedi und Ferrari;
Gerichtsschreiber Hochuli
Urteil vom 16. Juli 2002
in Sachen
F.________, 1942, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwältin Maria-Luisa Fuentes, Strassburgstrasse 11, 8021 Zürich,
gegen
SKBH Kranken- und Unfallversicherung, Avenue de la Gare 20, 1950 Sitten, Beschwerdegegnerin,
und
Versicherungsgericht des Kantons Aargau, Aarau
A.- F.________, geboren 1942, bezieht seit 1. Februar 1994 bei einem Invaliditätsgrad von 75 % eine ganze Rente der Invalidenversicherung. Im Zusammenhang mit diesem Gesundheitsschaden erbrachte die Schweizerische Krankenkasse für das Bau- und Holzgewerbe und verwandte Berufe (nachfolgend:
SKBH oder Beschwerdegegnerin) als Kollektivkrankenversicherer der Arbeitgeberfirma Q.________ AG des Versicherten unter anderem Krankentaggeldleistungen. Per Ende 1994 wurde die Firma Q.________ AG samt Personal von der Firma J.________ AG übernommen, weshalb die Q.________ AG ihren Kollektivvertrag mit der SKBH am 21. Juni 1994 per
31. Dezember 1994 kündigte, damit ihr Personal auf den
1. Januar 1995 in den zwischen der J.________ AG und der SUPRA Krankenkasse (nachfolgend: SUPRA) bestehenden Kollektivvertrag (mit Deckung für Krankenpflege und Taggeldleistungen) übertreten konnte. Die SKBH stellte dem Versicherten mit Schreiben vom 28. April 1994 eine Abrechnung über die per 30. April 1994 erbrachten und inskünftig noch zu erwartenden Krankentaggeldleistungen zu. Am 18. Mai 1994 informierte sie ihn (auf Seite 1 des entsprechenden Schreibens) über sein Recht, infolge seines Ausscheidens aus dem Kreis der von der Kollektivversicherung erfassten Personen per 30. April 1994 gestützt auf
Art. 5bis KUVG
in die Einzelversicherung übertreten zu können. Unter Verweis auf Art. 2 Abs. 3 der Verordnung II über die Krankenversicherung betreffend die Kollektivversicherung bei den vom Bund anerkannten Krankenkassen (nachfolgend: VO II), wonach Mitglieder der Krankenpflegeversicherung, die infolge Alter, Invalidität oder Arbeitslosigkeit aus dem Erwerbsleben ausscheiden, mitsamt ihren Familienangehörigen weiterhin im Kollektivvertrag versichert bleiben würden, bezifferte sie die monatlich zu entrichtende Krankenpflegeversicherungsprämie nach dem Tarif für die Kollektivversicherung auf total Fr. 137. 50. Das Schreiben vom 18. Mai 1994 schloss mit dem Hinweis, ohne schriftlichen Gegenbericht innert 30 Tagen werde die SKBH ihn in die Einzelversicherung transferieren und ihm einen Versicherungsausweis zustellen.
Am 20. Mai 1994 informierte die SKBH die Firma Q.________ AG, sie könne das Arbeitsverhältnis mit dem Versicherten per 30. April 1994 beenden. Gemäss Art. 2 Abs. 3 der VO II werde F.________ hinsichtlich der Krankenpflegeversicherung in der Kollektivversicherung bleiben, hinsichtlich der Krankentaggeldversicherung jedoch in die Einzelversicherung transferiert. Darüber orientierte die SKBH auch den Versicherten ebenfalls mit einem Schreiben vom 20. Mai 1994. Die Arzt- und Arzneimittelkosten seien weiterhin im Rahmen der Kollektivversicherung gedeckt. Die Prämienrechnungen würden ab 1. Mai 1994 ihm direkt zugestellt. Was jedoch die Taggeldversicherung betreffe, werde die SKBH ihn in die Einzelversicherung transferieren, wonach er dafür mit einer Monatsprämie von Fr. 227. 15 rechnen müsse, die jedoch direkt mit den Taggeldleistungen verrechnet werde. Nach entsprechender Kenntnisnahme fügte der Versicherte am 30. Mai 1994 auf Seite 2 des Schreibens vom 18. Mai 1994 an, er sei einverstanden und akzeptiere die vorgeschlagene Versicherung gemäss Darstellung auf Seite 1 dieses Schreibens.
Am 1. Dezember 1994 teilte die SKBH F.________ mit, da der Kollektivvertrag zwischen der SKBH und Q.________ AG per 31. Dezember 1994 gekündigt worden sei, werde gestützt auf die Weiterversicherungspflicht des neuen Kollektivversicherers (SUPRA) gemäss Art. 12a der VO II die Versicherungsdeckung bei der SKBH, "also die Arzt und Arzneimittelkostenversicherung [und die] Taggeldversicherung von 80 %" auf den 31. Dezember 1994 annulliert.
Nachdem die SUPRA ab 1. Januar 1995 anfänglich auch Leistungen aus der Kollektiv-Krankentaggeldversicherung (Abrechnung vom 23. Februar 1996) erbracht hatte, teilte sie der SKBH mit Schreiben vom 20. Mai 1996 mit, im Rahmen einer Kontrolle habe sie festgestellt, dass F.________ bereits 1994 bei der SKBH von der Kollektiv-Krankentaggeldversicherung (mit der Firma Q.________ AG) in die Einzel-Krankentaggeldversicherung übergetreten sei. Die Aufnahme des Versicherten durch die SUPRA in die Kollektiv-Krankentaggeldversicherung mit der Firma J.________ AG per 1. Januar 1995 sei somit zu Unrecht erfolgt, weshalb F.________ von der SKBH rückwirkend per 1. Januar 1995 wieder in die Einzel-Krankentaggeldversicherung aufzunehmen sei und die erbrachten Taggeldleistungen von Fr. 11'965. 75 durch die SKBH an die SUPRA zurückzuerstatten seien. Am 16. Juli 1996 antwortete die SKBH, die SUPRA habe per 1. Januar 1995 den gesamten Bestand der Versicherten aus dem Kollektivvertrag zwischen der SKBH und der Q.________ AG übernommen. Dazu gehöre auch F.________, weshalb die SUPRA für die Krankentaggeldleistungen ab 1. Januar 1995 aufzukommen habe. Im Rahmen eines weiteren Schriftenwechsels berief sich die SKBH erstmals mit Schreiben vom 31. Oktober 1996 darauf, in ihrem Schreiben an den Versicherten in italienischer Sprache vom 20. Mai 1994 sei ihr ein Übersetzungsfehler unterlaufen. Die SKBH habe mit der entsprechenden Formulierung lediglich zum Ausdruck bringen wollen, dass sie zu jenem Zeitpunkt an sich das Recht gehabt hätte, den Versicherten von der Kollektiv-Krankentaggeldversicherung in die Einzel-Krankentaggeldversicherung zu transferieren, was jedoch nicht erfolgt sei. Die SUPRA verfügte am 31. Januar 1997, F.________ sei von Anfang an zu Unrecht irrtümlich in die Kollektiv-Krankentaggeldversicherung per 1. Januar 1995 aufgenommen worden, weshalb für die diesbezügliche Weiterversicherung ab 1. Januar 1995 die SKBH verantwortlich sei und die SUPRA von der SKBH die zu Unrecht erbrachten Krankentaggeldleistungen von Fr. 11'985. 75 zurückfordere. Dagegen liess der Versicherte vorsorglich Einsprache erheben und ersuchte um Sistierung dieses Einspracheverfahrens bis zum Entscheid über das Streitverfahren zwischen ihm und der SKBH.
Mit Verfügung vom 10. April 1997 bekräftigte die SKBH ihren Standpunkt, sie habe F.________ bis zum 31. Dezember 1994 ununterbrochen im Kollektivvertrag über Krankenpflege- und Krankentaggeldleistungen mit der Firma Q.________ AG belassen, so dass die SUPRA als neuer Kollektiv-Krankenversicherer der Arbeitgeber-Firma ab 1. Januar 1995 zuständig sei, woran sie auf Einsprache hin fest hielt (Einspracheentscheid vom 20. Oktober 1997).
B.- Die hiegegen erhobene Beschwerde des F.________ wies das Versicherungsgericht des Kantons Aargau mit Entscheid vom 28. Juni 2000 ab.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt F.________ unter Aufhebung des Einspracheentscheides und des vorinstanzlichen Entscheides beantragen, die SKBH sei zu verpflichten, "dem Beschwerdeführer die gesetzlichen und vertraglichen Leistungen zu erbringen" und die SUPRA sei zum vorliegenden Prozess beizuladen.
Während die SKBH auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, ersucht die als Mitinteressierte beigeladene SUPRA um Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde; das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) verzichtet auf eine Vernehmlassung. In einem zweiten Schriftenwechsel hielten die Parteien an ihren Standpunkten fest.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.- Nachdem die SKBH den Versicherten erstmals mit Schreiben vom 1. Dezember 1994 - als er sich zudem in Italien aufhielt - über die per 31. Dezember 1994 bevorstehende Annullation sämtlicher Krankenversicherungsdeckungen aus dem Kollektivvertrag zu informieren versucht hatte, beantragte er am 13. März 1995 den Erlass einer anfechtbaren Verfügung für den Fall des Festhaltens der SKBH am Inhalt der Mitteilung vom 1. Dezember 1994. Dies ist nach der Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts zur Frage, innert welcher Frist ein Versicherter im Hinblick auf den Erlass einer beschwerdefähigen Verfügung sein Nichteinverständnis mit der von der Kasse getroffenen Regelung bzw. mit dem formlosen und an sich nicht weiterziehbaren Entscheid gemäss
Art. 30 Abs. 1 KUVG
kundtun muss (
BGE 113 V 300
Erw. 3a, 110 V 168 Erw. 2b; RKUV 1990 Nr. K 835 S. 81 Erw. 2a, 1989 Nr. K 793 S. 20 Erw. 1, 1988 Nr. K 770 S. 250 Erw. 1a mit Hinweisen; vgl. auch
BGE 119 Ib 71
Erw. 3b), nicht zu beanstanden.
2.- Fest steht, dass F.________ bis Ende 1994 bei der SKBH im Rahmen des Kollektiv-Krankenversicherungsvertrages mit der Firma Q.________ AG in den Krankenpflegeversicherungszweigen AH (Grundversicherung), HC (Spitalzusatzversicherung) und SC (Pflegezusatzversicherung) versichert blieb. Unbestritten ist ferner, dass er - bis 30. April 1994 im Rahmen des eben genannten Kollektivvertrages - und weiter bis Ende 1994 bei der SKBH krankentaggeldversichert war. Vorweg zu prüfen ist jedoch, ob er hinsichtlich dieser Krankentaggeldversicherung zwischen 1. Mai und
31. Dezember 1994 von der Kollektiv- in die Einzelversicherung übertrat.
3.- Wie F.________ und die SUPRA als Mitinteressierte mit Vernehmlassung vom 13. November 2000 zutreffend geltend machen, ist aus den vorliegenden Akten auf einen rechtsgültigen Übertritt des Beschwerdeführers aus der Kollektiv-Krankentaggeldversicherung in die Einzel-Krankentaggeldversicherung innerhalb der SKBH zu schliessen. Die SKBH ging bereits mit dem in italienischer Sprache abgefassten Schreiben vom 18. Mai 1994 davon aus, dass er per 30. April 1994 aus dem Kreis der von der Kollektivversicherung zwischen ihr und der Q.________ AG erfassten Personen ausgeschieden sei, weshalb sie ihn auf
Art. 5bis Abs. 4 KUVG
hinwies, wonach ihm das Recht zum Übertritt in die Einzelversicherung zustehe. Für die Krankenpflegeversicherungszweige AH, HC und SC1 stellte sie ihm unter Verweis auf Art. 2 Abs. 3 VO II nach dem Kollektivvertrag gültige monatliche Prämienforderungen von total Fr. 137. 50 in Aussicht.
Das Schreiben schloss mit dem Hinweis, ohne schriftliche Antwort innert 30 Tagen werde die SKBH den Transfer in die Einzelversicherung vornehmen und ihm einen entsprechenden Versicherungsausweis zustellen. Zwei Tage später (am 20. Mai 1994) orientierte die SKBH die Q.________ AG, gestützt auf Art. 2 Abs. 3 VO II werde sie den Beschwerdeführer für die Arzt- und Arzneimittelkosten (Krankenpflege) weiterhin im Kollektivvertrag versichern. Die entsprechenden Prämienrechnungen würden ab 1. Mai 1994 direkt dem Versicherten zugestellt. Weiter ist diesem Schreiben zu entnehmen: "Was jedoch die Taggeldversicherung betrifft, werden wir ihren Arbeitnehmer in die Einzelversicherung transferieren. Um dem Versicherten eine zu grosse finanzielle Belastung zu ersparen, werden wir den Ansatz des Kollektivvertrags für die Berechnung seiner Monatsprämien übernehmen. Dieser Beitrag wird von den Taggeldzahlungen abgezogen, die ab dem 1. Mai 1994 direkt an Herrn F.________ überwiesen werden. " Ebenfalls am 20. Mai 1994 informierte die SKBH auch den Beschwerdeführer im gleichen Sinne und teilte ihm mit, nach dem Transfer in die Einzel-Krankentaggeldversicherung betrage die entsprechende Prämie (gemäss Berechnungsansatz für den Kollektivvertrag) Fr. 227. 15 pro Monat. Dieser Betrag werde von den Taggeldzahlungen abgezogen, die ab 1. Mai 1994 an ihn direkt überwiesen würden. In Übereinstimmung mit diesen Ausführungen stellte die SKBH dem Beschwerdeführer mit Datum vom 6. Juni 1994 einen Versicherungsausweis für die gemäss Art. 2 Abs. 3 VO II im Kollektivvertrag durch die SKBH weiterzuversichernden Krankenpflegeleistungen mit einem Prämien-Total von Fr. 137. 50 pro Monat ab 1. Mai 1994 zu. Folgerichtig fand sich auf diesem Versicherungsausweis über den Zeitraum bis Ende April 1994 hinaus kein Hinweis mehr in Bezug auf die ab 1. Mai 1994 in der Einzelversicherung fortzuführende Krankentaggeldversicherung. In Bezug auf den auf Seite 1 des Schreibens vom 18. Mai 1994 vorgeschlagenen Übertritt in die Einzelversicherung nach
Art. 5bis Abs. 4 KUVG
erklärte sich der Beschwerdeführer - nach Kenntnisnahme vom Schreiben der SKBH vom 20. Mai 1994 und damit im Wissen um die ihm in Aussicht gestellte genaue Höhe der Krankentaggeldversicherungsprämie in der Einzelversicherung - gemäss handschriftlicher Anmerkung vom 30. Mai 1994 auf dem Schreiben vom 18. Mai 1994 mit dem Übertritt in die Einzelversicherung einverstanden. Entgegen der Vorinstanz existiert keine Gesetzesvorschrift, wonach die Einreichung eines schriftlichen Gesuches des Versicherten für den Übertritt von der Kollektiv- in die Einzelversicherung erforderlich wäre. Soweit die SKBH - entgegen ihrer eigenen allgemeinen Versicherungsbestimmungen in der seit 1. Januar 1993 gültigen Fassung (nachfolgend: AVB; vgl. Art. 12 Ziff. 1AVB) - auf die Einreichung eines schriftlichen Gesuches des Beschwerdeführers als Voraussetzung für den Übertritt von der Kollektiv- in die Einzelversicherung offensichtlich gemäss mehrfacher stillschweigender Willensäusserungen verzichtet hat, vermag sie daraus nachträglich nichts zu ihren Gunsten abzuleiten. Insbesondere kann angesichts dieser wiederholt unmissverständlich und in unterschiedlichen Formulierungen zum Ausdruck gebrachten Auffassung der SKBH hinsichtlich der Aufnahme des Versicherten in die Einzel-Krankentaggeldversicherung ein angeblicher Übersetzungsfehler, den die Beschwerdegegnerin geltend macht, ausgeschlossen werden. Somit ist gestützt auf die vorliegenden Akten auf den per 1. Mai 1994 rechtsgültig erfolgten Übertritt des Beschwerdeführers von der Kollektiv- in die Einzel-Krankentaggeldversicherung innerhalb der SKBH zu schliessen.
4.- War der Beschwerdeführer demnach seit 1. Mai 1994 in der Einzel-Krankentaggeldversicherung bei der SKBH versichert, bleibt die Frage zu prüfen, ob das entsprechende Versicherungsverhältnis per 31. Dezember 1994 aufgelöst und die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin demzufolge auf diesen Zeitpunkt beendet wurde.
a) Das kantonale Gericht führte im angefochtenen Entscheid (Seite 8 f.) aus, selbst wenn der Beschwerdeführer innerhalb der SKBH zwischen 1. Mai und 31. Dezember 1994 aus der Kollektiv-Krankentaggeldversicherung mit der Q.________ AG in die Einzel-Krankentaggeldversicherung transferiert worden sei, habe er dennoch durch Ausübung der Freizügigkeitsrechte verbindlich - und unter dem nach Art. 12 (recte wohl: 9) der Statuten der SKBH endgültig vorgesehenen Verlust der Mitgliedschaft und der Ansprüche auf Leistungen gegenüber der SKBH - in die Kollektiv-Krankentaggeldversicherung zwischen der J.________ AG und der SUPRA übertreten können. Allein aus diesem Grunde stünden dem Beschwerdeführer über den 31. Dezember 1994 hinaus keine Ansprüche gegen die SKBH mehr zu, weshalb seine Beschwerde gegen den Einspracheentscheid der SKBH abzuweisen sei. Die Vorinstanz schloss somit aus der ursprünglichen Erbringung von Krankentaggeldleistungen durch die SUPRA (gemäss Abrechnung vom 23. Februar 1996) - trotz ausdrücklicher Feststellung, dass das Arbeitsverhältnis zwischen dem Versicherten und seiner Arbeitgeberin (Q.________ AG) per 30. April 1994 aufgelöst worden sei - unbesehen auf einen rechtsgültigen Übertritt per 1. Januar 1995 aus der Einzel-Krankentaggeldversicherung bei der SKBH (Erw. 3 hievor) in die Kollektiv-Krankentaggeldversicherung zwischen der SUPRA und der J.________ AG.
b) Dieser von der Vorinstanz vertretenen Auffassung kann nicht gefolgt werden.
Per 31. Dezember 1994 sind aktenkundig keinerlei Anhaltspunkte ersichtlich für das Eintreten von Beendigungsgründen betreffend die Mitgliedschaft des Beschwerdeführers in der Einzel-Krankentaggeldversicherung bei der SKBH (vgl.
dazu die Art. 15 ff. AVB und Art. 7 des Reglements über die Taggeldversicherung der SKBH in der seit 1. Juli 1993 in Kraft stehenden Fassung). Auch liegt kein Freizügigkeitsfall im Sinne von Art. 20 Ziff. 2 AVB bzw.
Art. 7 KUVG
vor.
Da sich die SKBH gegenüber dem Beschwerdeführer ausdrücklich auf den in Bezug auf die Einzel-Krankentaggeldversicherung offensichtlich unzutreffenden Grund des per Ende 1994 gekündigten Kollektivvertrages zwischen ihr und der Q.________ AG berief, um geltend zu machen, dass per
31. Dezember 1994 (auch) die "Taggeldversicherung von 80 %" annulliert werde, erweist sich das Annullationsschreiben vom 1. Dezember 1994 diesbezüglich als ursprünglich fehlerhaft, so dass die Beschwerdegegnerin daraus nichts zu ihren Gunsten abzuleiten vermag. War schliesslich der Beschwerdeführer bis Ende 1994 in der Einzel-Krankentaggeldversicherung bei der SKBH versichert (Erw. 3 hievor), so bestand hinsichtlich der Taggeldversicherung gestützt auf Art. 12a VO II - entgegen der Beschwerdegegnerin und der Vorinstanz - auch keine Weiterversicherungspficht zu Lasten der SUPRA.
c) Steht somit zusammenfassend fest, dass der Beschwerdeführer in die Einzelversicherung der SKBH aufgenommen worden war und die SKBH mit Schreiben vom 1. Dezember 1994 keinen zulässigen Beendigungsgrund für die Mitgliedschaft des Versicherten in der Einzel-Krankentaggeldversicherung geltend machen konnte, folgt daraus, dass die aus diesem andauernden Einzelversicherungsverhältnis resultierende Leistungspflicht der SKBH über den 31. Dezember 1994 hinaus fort bestand. Die Sache ist deshalb an die SKBH zurückzuweisen, damit sie über den Taggeldanspruch des Versicherten ab 1. Januar 1995 in masslicher Hinsicht befinde.
5.- Das Verfahren ist kostenlos (
Art. 134 OG
). Dem obsiegenden Versicherten steht eine Parteientschädigung zu (Art. 135 in Verbindung mit
Art. 159 OG
). Diese ersetzt die durch den Rechtsstreit verursachten notwendigen Kosten der obsiegenden Partei (
Art. 159 Abs. 1 und 2 OG
in Verbindung mit
Art. 135 OG
). Das Anwaltshonorar wird ermessensweise nach der Wichtigkeit der Streitsache, ihrer Schwierigkeit sowie dem Umfang der Arbeitsleistung und dem Zeitaufwand des Anwalts bestimmt (Art. 2 Abs. 1 des Tarifs über die Entschädigungen an die Gegenpartei für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht). Die Verwaltungsgerichtsbeschwerdeschrift weicht nur unwesentlich von der vorinstanzlichen Beschwerdeschrift ab. Der geringe zusätzliche Aufwand der Rechtsvertreterin im letztinstanzlichen Verfahren rechtfertigt nur eine reduzierte Entschädigung.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
I. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne
gutgeheissen, dass der Entscheid des Versicherungsgerichts
des Kantons Aargau vom 28. Juni 2000 und der
Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 20. Oktober
1997 aufgehoben werden mit der Feststellung,
dass der Beschwerdeführer auch nach dem 31. Dezember
1994 bei der Beschwerdegegnerin krankentaggeldversichert
ist.
II. Die Sache wird an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen, damit sie über den Taggeldanspruch in masslicher Hinsicht befinde.
III. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
IV. Die Beschwerdegegnerin hat dem Beschwerdeführer für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 1000.-- (einschliesslich
Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
V. Das kantonale Gericht wird die Parteikosten für das
vorinstanzliche Verfahren, entsprechend dem Ausgang
des Prozesses vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht,
neu verlegen.
VI. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Aargau, dem Bundesamt für Sozialversicherung und der SUPRA-Krankenkasse, Zürich, zugestellt.
Luzern, 16. Juli 2002
Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Die Präsidentin der IV. Kammer:
Der Gerichtsschreiber: