bger · K_126/2006 · 2007-01-15 · fr
Assurance-maladie (AM),
Assurance-maladie


Tribunale federale

Tribunal federal

{T 7}

K 126/06

Arrêt du 15 janvier 2007

IIe Cour de droit social

Composition

MM. les Juges U. Meyer, Président,

Borella et Kernen.

Greffier: M. Piguet.

Parties

Y.________, recourante,

contre

CSS Assurance Droit & compliance, Victoria House, route de la Pierre 22, 1024 Ecublens, intimée.

Objet

Assurance-maladie (AM),

recours de droit administratif [OJ] contre le jugement de la Cour des assurances sociales du Tribunal administratif du canton de Fribourg du 19 septembre 2006.

Faits:

A.

Y.________, née le 7 janvier 1964, est assurée auprès de la CSS Assurance-maladie SA (ci-après: la caisse) pour l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie.

Le 12 juillet 2006, le professeur H.________, spécialiste en chirurgie maxillo-faciale et stomatologie, s'est adressé à la caisse pour demander la prise en charge du traitement dentaire qu'il entendait effectuer sur la personne de l'assurée. Par lettre du 9 août 2006 - dont copie a été transmise à l'assurée -, la caisse a informé ce médecin que seule une partie des frais d'examen et de traitement pouvait être prise en charge par l'assurance obligatoire des soins, à l'exclusion notamment de l'intervention de chirurgie maxillo-faciale et orthodontique prévue et des traitements consécutifs.

Le 30 août 2006, l'assurée a saisi le Tribunal administratif du canton de Fribourg, en concluant à la prise en charge du traitement médical proposé par le professeur H.________. Le Président de cette autorité n'est pas entré en matière sur l'écriture de l'assurée, faute de décision formelle portant sur le droit aux prestations, et l'a transmise à la caisse comme valant demande de décision (jugement du 19 septembre 2006).

Le 29 septembre 2006, la caisse a rendu une décision sur le droit aux prestations de l'assurée, décision à laquelle l'assurée s'est opposée le 4 octobre suivant.

B.

Par mémoire daté du 4 octobre 2006, complété le 18 octobre suivant, Y.________ a interjeté recours de droit administratif contre le jugement du Tribunal administratif du canton de Fribourg, dont elle demandait implicitement l'annulation. Elle a conclu également à ce que le Tribunal fédéral rende une décision relative à la prise en charge du traitement dentaire prévu par le professeur H.________.

La caisse a conclu à l'irrecevabilité du recours et à la transmission de celui-ci comme valant opposition à sa décision du 29 septembre 2006. L'office fédéral de la santé publique a renoncé à se déterminer.

Considérant en droit:

1.

La loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 juin 2005 (LTF; RS 173.110) est entrée en vigueur le 1er janvier 2007 (RO 2006 1205, 1242). L'acte attaqué ayant été rendu avant cette date, la procédure reste régie par l'OJ (
art. 132 al. 1 LTF
; consid. 1.2 de l'arrêt B. du 28 septembre 2006, I 618/06, destiné à la publication au Recueil officiel).

2.

Seul est litigieux le point de savoir si le Tribunal administratif du canton de Fribourg a, à tort ou à raison, déclaré irrecevable le recours dont il était saisi. En tant que la recourante conclut à ce que la Cour de céans rende une décision relative à la prise en charge du traitement dentaire litigieux, le recours de droit administratif doit être déclaré irrecevable.

Le litige n'ayant ainsi pas pour objet l'octroi ou le refus de prestations, l'Autorité de céans doit se borner à examiner si les premiers juges ont violé le droit fédéral, y compris par l'excès ou par l'abus de leur pouvoir d'appréciation, ou si les faits pertinents ont été constatés d'une manière manifestement inexacte ou incomplète, ou s'ils ont été établis au mépris de règles essentielles de procédure (art. 132 en corrélation avec les
art. 104 let. a et b et 105 al. 2 OJ
).

3.

3.1 Dans la procédure juridictionnelle administrative, ne peuvent être examinés et jugés, en principe, que les rapports juridiques à propos desquels l'autorité administrative compétente s'est prononcée préalablement d'une manière qui la lie, sous la forme d'une décision. Dans cette mesure, la décision détermine l'objet de la contestation qui peut être déféré en justice par voie de recours. En revanche, dans la mesure où aucune décision n'a été rendue, la contestation n'a pas d'objet, et un jugement sur le fond ne peut pas être prononcé (
ATF 131 V 164
consid. 2.1, 125 V 414 consid. 1a, 119 Ib 36 consid. 1b et les références citées).

3.2 Selon l'
art. 1 al. 1 LAMal
, les dispositions de la LPGA s'appliquent à l'assurance-maladie, à moins que la loi n'y déroge expressément. Aux termes de l'
art. 49 al. 1 LPGA
, l'assureur doit rendre par écrit les décisions qui portent sur des prestations, créances ou injonctions importantes ou avec lesquelles l'intéressé n'est pas d'accord. Si le requérant rend vraisemblable un intérêt digne d'être protégé, l'assureur rend une décision en constatation (
art. 49 al. 2 LPGA
). Les prestations, créances et injonctions qui ne sont pas visées par l'art. 49 al. 1 peuvent être traitées selon une procédure simplifiée; l'intéressé peut cependant exiger qu'une décision soit rendue (
art. 51 al. 1 et 2 LPGA
). En matière d'assurance-maladie, les prestations d'assurance sont allouées selon la procédure simplifiée prévue par l'
art. 51 LPGA
. En dérogation à l'
art. 49 al. 1 LPGA
, cette règle s'applique également aux prestations importantes (
art. 80 LAMal
). Les décisions peuvent être attaquées dans les trente jours par voie d'opposition auprès de l'assureur qui les a rendues (
art. 52 al. 1 LPGA
) et les décisions sur opposition peuvent faire l'objet d'un recours devant le tribunal cantonal des assurances compétent (art. 56 al. 1 en relation avec les art. 57 al. 1 et 58 al. 1 LPGA).

4.

Comme l'autorité cantonale de recours l'a constaté à juste titre et comme elle le relève dans sa réponse au recours, la caisse intimée n'avait rendu, au moment où la recourante a saisi le tribunal cantonal des assurances, aucun prononcé sous forme de décision formelle quant à la prise en charge du traitement litigieux. A ce titre, la lettre du 9 août 2006 que la caisse a adressée au professeur H.________ et que la recourante a reçu en copie ne constituait pas une décision. Outre qu'il n'en remplissait pas les conditions formelles (défaut de la désignation en tant que telle et de l'indication des voies de droit; voir cependant RCC 1989 p. 193 consid. 2b), ce courrier ne s'adressait pas directement à la recourante; il constituait en fait une simple recommandation à l'intention du professeur H.________, dépourvue d'effet juridique particulier. D'ailleurs, invitée en cours de procédure cantonale à produire une copie de la décision sur opposition prononcée par la caisse, l'assurée a transmis cette injonction à la caisse qui lui a répondu qu'elle n'avait rendu, pour l'heure, aucune décision formelle au sens de la loi et qu'elle transmettait le dossier au département concerné afin qu'il donne suite à la demande de notification d'une décision (lettre du 12 septembre 2006). Celle-ci a été rendue le 29 septembre 2006.

C'est dès lors à juste titre que la juridiction cantonale n'est pas entrée en matière sur l'écriture dont elle était saisie. Le recours se révèle par conséquent mal fondé. Il y a lieu, néanmoins, de considérer le recours de droit administratif comme valant complément à l'opposition formée par la recourante contre la décision du 29 septembre 2006 et de le transmettre à la caisse en l'invitant à statuer sur cette opposition.

5.

La procédure est onéreuse (
art. 134 OJ
première phrase a contrario), de sorte que la recourante, qui succombe, en supportera les frais.

Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce:

1.

Dans la mesure où il est recevable, le recours est rejeté.

2.

Le recours est transmis à la CSS Assurance-maladie SA pour qu'elle procède conformément aux considérants.

3.

Les frais de justice, d'un montant de 500 fr., sont mis à la charge de la recourante et sont compensés avec l'avance de frais qu'elle a effectuée.

4.

Le présent arrêt sera communiqué aux parties, à la Cour des assurances sociales du Tribunal administratif du canton de Fribourg et à l'Office fédéral de la santé publique.

Lucerne, le 15 janvier 2007

Au nom de la IIe Cour de droit social

du Tribunal fédéral suisse

Le président: Le Greffier: