bger · K 35/05 · 2005-08-17 · it

Assicurazione contro le malattie | Assicurazione contro le malattie

Bundesgericht Eidgenössisches Versicherungsgericht 17.08.2005 K 35/05
Tribunal fédéral Tribunal fédéral des assurances 17.08.2005 K 35/05
Tribunale federale Tribunale federale delle assicurazioni 17.08.2005 K 35/05

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Corte delle assicurazioni sociali
del Tribunale federale
Causa
{T 7}
K 35/05
Sentenza del 17 agosto 2005
IIa Camera
Composizione
Giudici federali Borella, Presidente, Schön e Frésard; Grisanti, cancelliere
Parti
Visana Assicurazioni SA, Weltpoststrasse 19, 3015 Berna, ricorrente,
contro
G.________, opponente
Istanza precedente
Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano
(Giudizio del 18 febbraio 2005)
Fatti:
A.
G.________, lavoratore indipendente nato nel 1950, in data 13 gennaio 1999 ha subito un infortunio professionale a seguito del quale ha riportato un danno dentario che è stato assunto dalla Visana, suo assicuratore malattia, presso il quale l'interessato disponeva pure della copertura per caso d'infortunio.
Per gli interventi di risanamento messi in atto dal dott. dent. T.________ nel periodo 1999-2001, la Visana, mediante decisione del 14 agosto 2002, ha chiesto all'interessato, precedentemente sollecitato ed escusso, il pagamento dell'importo di fr. 2'234.85 a titolo di partecipazione ai costi, oltre a fr. 50.- e fr. 200.- per spese di diffida e di amministrazione, respingendo nel contempo l'opposizione formulata dall'assicurato avverso il precetto esecutivo no. X.________ emesso il 2 agosto 2002 dall'Ufficio esecuzioni e fallimenti [UEF] di B.________. La Visana ha confermato tale posizione il 21 ottobre 2004 anche in seguito alla nuova opposizione interposta da G.________. Osservando come per l'anno 1999 non ci fossero ulteriori fatture da considerare (importo conteggiato: fr. 800.75), rispettivamente come per l'anno 2001 l'altra fattura (fr. 2'074.20) del dott. T.________ fosse la prima, sulla quale andava computata la franchigia di fr. 1'500.-, l'assicuratore ha dettagliato la propria richiesta come segue:
fr. 800.75 (franchigia 1999) + fr. 1'500.- (franchigia 2001) + fr. 57.40 (partecipazione ai costi 2001: fr. 2'074.20 ./. 1'500 x 10%) ./. 123.30 ("storno prestazione del 19.10.2001 (Ospedale Regionale)") = fr. 2'234.85, oltre a spese di sollecito (fr. 50.-) e di amministrazione (fr. 200.-).
B.
G.________ si è aggravato al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino opponendosi alla richiesta della Visana. In particolare, l'interessato ha contestato il fatto che l'assicuratore potesse conteggiare due volte la franchigia nonostante gli interventi del dott. T.________ riguardassero un unico caso. Egli ha quindi sostenuto di dovere contribuire con un'unica franchigia, oltre al 10% di partecipazione ai costi ("valore contestato: fr. 720.-").
Esperiti i propri accertamenti, per pronuncia del 18 febbraio 2005 l'autorità giudiziaria cantonale ha accolto l'impugnativa e ha annullato la decisione su opposizione querelata, confermando l'opposizione integrale al precetto esecutivo no. X.________ dell'UEF di B.________, al quale ha trasmesso per conoscenza copia del giudizio. In particolare, richiamandosi alla giurisprudenza in materia, il primo giudice ha ritenuto non potere evincere con certezza dalla documentazione rimessa dall'assicuratore se le franchigie del 1999 e 2001, il cui ammontare non sarebbe comunque stato comprovato, fossero già state pagate dall'assicurato a dipendenza di altri interventi, cure o visite mediche.
C.
La Visana interpone ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, al quale chiede l'annullamento del giudizio cantonale e la conferma della decisione su opposizione del 21 ottobre 2004. L'assicuratore ricorrente contesta l'operato del primo giudice e rileva che se anche non è stato in grado di produrre, per motivi tecnici, copie delle polizze relative agli anni 1999-2001 (gli originali essendo stati inviati all'assicurato), le relative informazioni sarebbero comunque state desumibili dagli estratti informatici versati agli atti, i cui dati corrisponderebbero a quelli delle polizze originali. Per il resto ritiene di avere documentato a sufficienza la propria richiesta, avendo allegato alla stessa, oltre al riepilogo delle prestazioni per gli anni in questione, i dettagli di conteggio unitamente alle copie delle due fatture del dott. T.________. Sulla base di tali documenti, dove tra l'altro sarebbero indicate anche le date di conteggio e di trattamento, non potrebbero risultare, precisa la Visana, errori di riporto dei dati. Inoltre, dal riepilogo delle prestazioni fornite in favore dell'assicurato emergerebbe che dopo l'addebito della franchigia 2001, nei conteggi successivi è stata dedotta unicamente l'aliquota percentuale del 10%. Infine, l'assicuratore osserva che le polizze originali avrebbero potuto essere richieste direttamente all'assicurato, il quale, per parte sua, non ha mai contestato di avere stipulato la franchigia maggiorata di fr. 1'500.- negli anni 1999-2001.
G.________ propone la reiezione del gravame, mentre l'Ufficio federale della sanità pubblica ha rinunciato a determinarsi.
Diritto:
1.
1.1 Nella misura in cui - come si avvera in concreto - la procedura di ricorso concerne l'assegnazione o il rifiuto di prestazioni assicurative, l'ambito del potere cognitivo del Tribunale federale delle assicurazioni non è limitato all'esame della violazione del diritto federale, compreso l'eccesso o l'abuso del potere di apprezzamento, ma si estende anche all'esame dell'adeguatezza della decisione impugnata; la Corte in tal caso non è vincolata dall'accertamento di fatto operato dai primi giudici e può scostarsi dalle conclusioni delle parti, a loro vantaggio o pregiudizio (
art. 132 OG
).
1.2 Con l'entrata in vigore, il 1° gennaio 2003, della legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000, sono state apportate diverse modifiche all'ordinamento in materia di assicurazione contro le malattie e contro gli infortuni.
Nel caso in esame si applicano tuttavia le disposizioni materiali in vigore fino al 31 dicembre 2002. Da un punto di vista temporale sono infatti di principio determinanti le norme sostanziali (per quanto attiene per contro alle disposizioni formali della LPGA, immediatamente applicabili con la loro entrata in vigore al 1° gennaio 2003, cfr.
DTF 130 V 4
consid. 3.2) in vigore al momento della realizzazione dello stato di fatto (in concreto: il trattamento dentario realizzato negli anni 1999-2001) che deve essere valutato giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (
DTF 129 V 4
consid. 1.2).
2.
Giusta l'
art. 1 cpv. 2 LAMal
l'assicurazione sociale malattie accorda prestazioni in caso di malattia (lett. a), infortunio, per quanto non a carico di alcuna assicurazione infortuni (lett. b), e maternità (lett. c). Secondo l'
art. 28 LAMal
, per gli infortuni ai sensi dell'art. 1 cpv. 2 lett. b, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume gli stessi costi in caso di malattia.
Poiché l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, in assenza - come si avvera in concreto - di un'altra assicurazione contro gli infortuni, si assume le prestazioni anche per la realizzazione di questo rischio, la regolamentazione relativa alla partecipazione ai costi (franchigia e aliquota percentuale) prevista dalla LAMal (
art. 64 LAMal
) si applica pure all'evento infortunistico (RAMI 1998 no. KV 23 pag. 58 consid. 2a e 2b).
3.
3.1 Nei considerandi dell'impugnata pronuncia, cui si rinvia, il primo giudice ha correttamente esposto le norme legali disciplinanti la materia, rammentando in particolare come gli assicurati siano tenuti a partecipare ai costi delle prestazioni ottenute nell'ambito dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie con un importo fisso per anno (franchigia) e con un contributo del 10% dei costi eccedenti la franchigia (aliquota percentuale; art. 64 cpv. 1 e 2 lett. a e b). Pure pertinentemente è stato osservato che accanto all'assicurazione ordinaria delle cure medico-sanitarie prevedente una franchigia minima di fr. 230.- (
art. 64 cpv. 2 lett. a e cpv. 3 LAMal
in relazione con l'
art. 103 cpv. 1 OAMal
[nella versione applicabile in concreto, in vigore dal 1° gennaio 1998 al 31 dicembre 2003]), gli assicuratori malattia possono offrire un'assicurazione con franchigie opzionali di fr. 400.-, fr. 600.-, fr. 1'200.- e fr. 1'500.- per gli adulti (
art. 62 cpv. 2 lett. a LAMal
in relazione con l'
art. 93 cpv. 1 OAMal
[anche nella versione applicabile in concreto, in vigore dal 1° gennaio 1998 al 31 dicembre 2003]), mentre per il resto l'importo annuo massimo dell'aliquota percentuale secondo l'art. 64 cpv. 2 lett. b della legge ammonta a fr. 600.- per gli assicurati adulti (
art. 64 cpv. 3 LAMal
in relazione con l'
art. 103 cpv. 2 OAMal
[sempre nella versione applicabile in concreto, in vigore dal 1° gennaio 1998 al 31 dicembre 2003]). Alla pronuncia cantonale può infine essere prestata adesione anche per quanto concerne l'indicazione secondo cui per la riscossione della franchigia e dell'aliquota percentuale è reputata determinante la data della cura (
art. 103 cpv. 3 OAMal
; cfr. ad es. RAMI 1998 no. KV 33 pag. 284 consid. 2 nonché Gebhard Eugster, Krankenversicherung in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, cifra marg. 342).
3.2 Come ricordato dal primo giudice, il Tribunale federale delle assicurazioni ha recentemente avuto modo di esprimersi a proposito del sostrato probatorio necessario per accertare esistenza ed estensione dei crediti oggetto di una procedura esecutiva e per permettere il rigetto definitivo dell'opposizione nell'ambito dell'incasso di pretese da partecipazione ai costi (RAMI 2003 no. KV 252 pag. 227; cfr. inoltre pure
DTF 119 V 331
seg. consid. 2b in merito ai principi procedurali applicabili in materia). Così, questa Corte ha statuito che in una procedura amministrativa di natura assicurativo-sociale ai sensi dell'
art. 79 cpv. 1 LEF
, i semplici conteggi di prestazioni e di partecipazione ai costi - anche qualora dovessero indicare data e numero della fattura - non costituiscono di per sé, da soli, una prova sufficiente a determinare il rigetto dell'opposizione potendosi sempre ancora, malgrado il riferimento al fornitore della prestazione e al periodo di trattamento, verificare un errore nella trascrizione delle fatture oppure potendo essere fatta valere una richiesta di partecipazione ai costi per prestazioni non sottoposte a tale obbligo. Di conseguenza, dal momento che l'assicuratore malattia, nei suoi provvedimenti concernenti richieste per partecipazioni ai costi, non solo rende una decisione di merito sull'onere pecuniario di una persona assicurata, bensì, in qualità di istanza competente, è pure abilitato a respingere le opposizioni a un precetto esecutivo - e a determinare così la prosecuzione dell'esecuzione senza dovere promuovere una procedura di rigetto dell'opposizione ai sensi dell'
art. 80 LEF
(
DTF 119 V 331
seg. consid. 2b con riferimenti) -, il giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a controllare in modo completo, in sede ricorsuale, simili domande.
3.3 Sempre secondo giurisprudenza, l'assicuratore competente è obbligato a costituire un incarto completo contenente tutti i documenti pertinenti (
DTF 124 V 372
; RAMI 1999 no. U 344 pag. 416) - incombenza, questa, che la LPGA ha generalizzato con l'obbligo, sancito dall'art. 47, di registrare per ogni procedura in materia di assicurazioni sociali in modo sistematico tutti i documenti suscettibili di essere determinanti - e a organizzarsi in modo tale da potere documentare adeguatamente il fondamento delle proprie richieste.
4.
In concreto, la Visana ha eccepito - con un'argomentazione, considerati i molteplici strumenti messi a disposizione dalla tecnologia moderna, a dir poco opinabile - di non potere riprodurre le polizze relative al contratto di assicurazione concluso con G.________ e ha trasmesso al loro posto degli estratti informatici interni contenenti abbreviazioni e codici di difficile se non addirittura (parzialmente) impossibile lettura. A tal proposito, il Tribunale federale delle assicurazioni ha già avuto modo di censurare simile modo di procedere, rilevando che la produzione di siffatta documentazione non è di per sé idonea a dimostrare sufficientemente i fatti rilevanti (cfr. ad es. le sentenze del 18 febbraio 2002 in re T. e S., K 132/01, consid. 3b/cc, e del 28 marzo 2001 in re A. e B., K 144/99).
Ne consegue che gli atti all'inserto effettivamente non sono sufficienti, quantomeno allo stadio attuale, per stabilire con la necessaria chiarezza l'entità della franchigia (che comunque potrebbe essere determinata anche altrimenti, ad es. sulla base della proposta assicurativa e della prova di una fatturazione conseguentemente ridotta dei premi) per tutti gli anni in questione. Né per il resto, indipendentemente da tale aspetto, la sola trasmissione delle due fatture del dott. T.________, peraltro comprendenti pure delle prestazioni per un trattamento realizzato nel 2000 (ortopantomografia realizzata il 7 dicembre 2000), che non avrebbe così potuto essere computato sulla franchigia per l'anno 1999 (v. consid. 3.1), basterebbe, in assenza di una documentazione chiara e completa che permetta di accertare con la dovuta affidabilità data, entità, computabilità e saldo per i trattamenti effettuati nel periodo in esame a comprovare la pretesa.
5.
5.1 D'altra parte, non può passare inosservato che l'assicurato ha sempre ammesso di essere ancora, seppur parzialmente, debitore nei confronti dell'assicuratore per le prestazioni fatturate dal dott. T.________. Egli, infatti, a più riprese ha riconosciuto un suo obbligo per fr. 1'637.40, importo che, a ben vedere, nient'altro è che se non il risultato dell'addizione della franchigia annuale (fr. 1'500.-) con l'aliquota percentuale del 10% sul totale delle prestazioni fatturate dal dott. T.________ (fr. 2'874.95, ossia fr. 800.75 + fr. 2'074.20) eccedenti la franchigia (fr. 1'374.95, ossia fr. 2'874.95 ./. fr. 1'500.-).
Tale circostanza non poteva semplicemente venire ignorata dal primo giudice che ha negato integralmente la pretesa della Visana. In particolare, egli non poteva, come di fatto è stato, concepire i principi giurisprudenziali suesposti nel senso di un onere della prova a carico dell'assicuratore insorgente, di per sé inconciliabile - anche nei limiti posti dall'obbligo di collaborare delle parti - con il principio inquisitorio che informa la procedura in materia di assicurazioni sociali e che obbliga il giudice ad accertare d'ufficio i fatti rilevanti (
DTF 125 V 195
consid. 2 con riferimenti; cfr.
DTF 130 I 183
consid. 3.2). Un onere della prova può tutt'al più essere concepito nella misura in cui, in mancanza di prove ("Beweislosigkeit"), la decisione risulta sfavorevole a quella parte che intende dedurre un suo diritto da una circostanza di fatto che è rimasta non provata (consid. 4.1 non pubblicato in RAMI 2003 no. KV 252 pag. 227). Questa regola trova tuttavia applicazione unicamente se l'istruttoria - condotta in ossequio al principio inquisitorio - non permette di ritenere quantomeno come verosimile - un giudizio di mera possibilità non potendo per contro bastare - l'esistenza di un fatto rilevante (
DTF 117 V 264
consid. 3b con riferimenti).
5.2 Ora, a prescindere dal fatto che le polizze assicurative avrebbero effettivamente, e soprattutto in ragione delle spiegazioni fornite dalla cassa malati, potuto essere richieste direttamente all'assicurato, il Tribunale cantonale, anche in assenza di una prova fondata su un grado di verosimiglianza preponderante circa la stipulazione e l'importo della franchigia opzionale invocata dall'insorgente (che poteva comunque essere determinata anche altrimenti, fosse anche solo indirettamente [v. consid. 4]), avrebbe in ogni caso potuto e dovuto tenere conto quantomeno della franchigia minima legale e procedere in seguito alla raccolta degli ulteriori atti necessari conformemente a quanto prescritto dal Tribunale federale delle assicurazioni nella sentenza richiamata, pubblicata in RAMI 2003 no. KV 252 pag. 227. In quell'occasione, la Corte federale, preso atto dell'incompletezza della documentazione versata all'inserto, non aveva semplicemente e integralmente annullato ogni pretesa della cassa malati per partecipazione ai costi dell'assicurato, bensì, precisando l'oggetto dell'esame complementare da eseguire (in casu: raccolta delle fatture notificate all'assicuratore, nel periodo in questione, dai fornitori di prestazioni), aveva rinviato la causa alla precedente istanza perché, previo complemento istruttorio, potesse esprimersi nuovamente con un giudizio reso in ossequio al principio inquisitorio (sentenza citata, consid. 4.2.2 pubblicato in internet: "Die Vorinstanz ist nach dem Gesagten erst dann in der Lage, ihre zuvor umschriebene Untersuchungspflicht wahrzunehmen, wenn sie über die der SWICA vom Leistungserbringer zugegangenen Rechnungen verfügt und diese überprüfen kann. Da der gegenwärtige Aktenstand dies jedoch nicht gestattet, ist die Angelegenheit an das kantonale Gericht zurückzuweisen. Dieses wird die Rechnungen der Leistungserbringer von der SWICA einzufordern und anschliessend [...] über die geltend gemachten Kostenbeteiligungsforderungen neu zu entscheiden haben").
5.3 Non avendo agito in questo senso ed essendosi accontentato ad affermare, malgrado il parziale riconoscimento dell'assicurato, che dagli estratti informatici, eventualmente sbagliati, "non è possibile evincere con certezza se le franchigie del 1999 e 2001, il cui ammontare non è comunque comprovato, erano già state pagate dall'insorgente a causa di altri interventi, cure o visite mediche", il primo giudice, oltre a non tenere conto della realtà processuale, ha reso un giudizio contrario ai principi giurisprudenziali suesposti.
5.4 Ne consegue pertanto che la pronuncia impugnata dev'essere annullata e la causa rinviata all'istanza precedente affinché, previa richiesta delle polizze all'assicurato - o comunque, altrimenti, mediante richiesta alle parti di documentazione equivalente (v. consid. 4) - e previa raccolta delle fatture relative alle prestazioni fornite nel periodo in esame (1999-2001), dalle quali risulti, in maniera ordinata e comprensibile, l'entità della partecipazione ai costi rimasta insoluta, si pronunci nuovamente sul merito della questione e sul rigetto dell'opposizione al precetto esecutivo no. X.________ dell'UEF di B.________.
6.
Vertendo sull'assegnazione o il rifiuto di prestazioni assicurative, la procedura è gratuita (
art. 134 OG
). Giusta l'
art. 159 cpv. 2 OG
nessuna indennità è di regola assegnata alle autorità vincenti o agli organismi con compiti di diritto pubblico. Questo principio vale pure per gli assicuratori malattia (
DTF 118 V 169
consid. 7, 112 V 362).
Per questi motivi, il Tribunale federale delle assicurazioni pronuncia:
1.
Il ricorso di diritto amministrativo è accolto nel senso che, annullato il giudizio impugnato del 18 febbraio 2005, gli atti sono rinviati al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino perché proceda conformemente ai considerandi e renda una nuova pronunzia.
2.
Non si percepiscono spese giudiziarie né si assegnano ripetibili.
3.
La presente sentenza sarà intimata alle parti, al Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano, all'Ufficio federale della sanità pubblica e all'Ufficio esecuzioni e fallimenti di B.________.
Lucerna, 17 agosto 2005
In nome del Tribunale federale delle assicurazioni
Il Presidente della IIa Camera: Il Cancelliere: