bger · K_158/2004 · 2006-03-21 · fr
Assurance-maladie
Assurance-maladie


Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Cour des assurances sociales

du Tribunal fédéral

Cause

{T 7}

K 158/04

Arrêt du 21 mars 2006

IIe Chambre

Composition

Mme et MM. les Juges Leuzinger, Présidente, Borella et Kernen. Greffier : M. Berthoud

Parties

C.________, recourante, agissant par sa fille P.________, elle-même représentée par Me Jean-Louis Duc, avocat, chalet La Corbaz, Les Quartiers, 1660 Château-d'Oex,

contre

CSS Assurance, droit & compliance, Victoria House, route de la Pierre 22, 1024 Ecublens, intimée

Instance précédente

Cour des assurances sociales du Tribunal administratif du canton de Fribourg, Givisiez

(Jugement du 21 octobre 2004)

Faits:

A.

C.________, née en 1935, est affiliée à la CSS assurance-maladie SA (la CSS) au titre de l'assurance obligatoire des soins. Depuis quelques années, elle souffre de la maladie d'Alzheimer et est hospitalisée à l'Hôpital psychiatrique X.________.

Par lettre du 11 juillet 2003, la CSS a signifié à l'Hôpital psychiatrique X.________ et à l'assurée que le séjour de cette dernière ne serait couvert par l'assurance obligatoire des soins, à compter du 1er août 2003, que jusqu'à concurrence du montant forfaitaire prévu pour les établissements médico-sociaux (EMS) du canton de Fribourg. La CSS a repoussé l'échéance au 1er janvier 2004, par décision du 17 mars 2004 qu'elle a confirmée sur opposition le 11 juin 2004. A l'appui de sa décision, la CSS a relevé que l'hospitalisation dans un hôpital psychiatrique n'était pas justifiée par des raisons médicales et que l'assurée devait séjourner dans un EMS.

B.

L'assurée, agissant par sa fille, a déféré cette décision au Tribunal administratif du canton de Fribourg en concluant à la prise en charge intégrale des frais de son séjour à hôpital psychiatrique. Elle invoquait l'état d'avancement de sa maladie, ainsi que la nature de ses troubles psychologiques et comportementaux qui nécessitent un encadrement particulier dans une unité fermée, à l'instar de l'hôpital X.________, mais que les EMS ne peuvent pas fournir.

Par jugement du 21 octobre 2004, la juridiction cantonale a rejeté le recours.

C.

C.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont elle demande l'annulation, avec suite de dépens, en concluant à ce que ses frais d'hospitalisation soient pris en charge par l'intimée au-delà du 31 décembre 2003.

L'intimée conclut au rejet du recours. L'Office fédéral de la santé publique a renoncé à se déterminer.

Considérant en droit:

1.

Le litige porte sur le tarif auquel l'intimée doit prendre en charge les frais de séjour de la recourante à l'Hôpital psychiatrique X.________ à partir du 1er janvier 2004, au titre de l'assurance obligatoire des soins.

2.

Selon l'
art. 49 al. 3 LAMal
, la rémunération allouée en cas d'hospitalisation s'effectue conformément au tarif applicable à l'hôpital (servant au traitement hospitalier de maladies aiguës, au sens de l'
art. 39 al. 1 LAMal
) en vertu de l'
art. 49 al. 1 et 2 LAMal
, tant que le patient a besoin, selon l'indication médicale, d'un traitement et de soins ou d'une réadaptation médicale en milieu hospitalier. Si cette condition n'est plus remplie, le tarif selon l'
art. 50 LAMal
est applicable. Aux termes de cette dernière disposition légale, l'assureur prend en charge, en cas de séjour dans un établissement médico-social (
art. 39 al. 3 LAMal
), les mêmes prestations que pour un traitement ambulatoire et pour les soins à domicile; il peut toutefois convenir, avec l'établissement médico-social, d'un mode de rémunération forfaitaire.

3.

La recourante allègue que divers établissements médico-sociaux n'ont pas été en mesure de l'accueillir (Home Y.________, Foyer Z.________, EMS W.________), eu égard à la gravité de son mal. Dès lors, il avait fallu l'hospitaliser à nouveau à l'Hôpital X.________ et un retour auprès du Home médicalisé S.________ était exclu.

Par ailleurs, la recourante soutient que la condition du besoin d'hospitalisation est réalisée en ce qui la concerne, car elle est dans l'impossibilité de recevoir à domicile la surveillance et les soins requis par son état, l'intensité desdits soins n'étant pas seule déterminante pour décider si une hospitalisation est ou non indiquée.

4.

Ces moyens sont dénués de pertinence. Dans un arrêt
ATF 125 V 177
, où le point de vue du mandataire de la recourante a été discuté, le Tribunal fédéral des assurances a considéré que la jurisprudence rendue à propos du principe d'économie du traitement prescrit à l'
art. 23 LAMA
(cf. message concernant la révision de l'assurance-maladie du 6 novembre 1991, FF 1992 I 168) et ses incidences sur le droit aux prestations en cas de séjour dans un établissement a gardé toute sa valeur sous l'empire du nouveau droit (
ATF 125 V 179
consid. 1b et les références). En particulier, d'après cette jurisprudence, l'assuré dont l'état nécessite une hospitalisation doit choisir l'établissement hospitalier ou la division qui correspond à la catégorie de malades à laquelle il appartient.

Par ailleurs, une caisse n'a pas à prendre en charge un séjour dans un établissement hospitalier lorsqu'un assuré, dont l'état ne nécessite plus une hospitalisation, continue de séjourner dans un tel établissement parce que, par exemple, il n'y a pas de place dans un établissement médico-social adapté à ses besoins et que l'hospitalisation ne repose finalement que sur des motifs d'ordre social. La Cour de céans a récemment confirmé ces principes dans un arrêt A. du 14 avril 2005, K 157/04, consid. 2.2, s'agissant d'une assurée souffrant de la maladie d'Alzheimer.

Dans l'arrêt
ATF 125 V 177
, le Tribunal fédéral des assurances a considéré que la condition du droit à la rémunération conformément au tarif applicable à l'hôpital (servant au traitement hospitalier de maladies aiguës, au sens de l'
art. 39 al. 1 LAMal
) en vertu de l'
art. 49 al. 1 et 2 LAMal
(art. 49 al. 3, première phrase LAMal) est réalisée lorsque l'on peut attendre d'un traitement qu'il améliore notablement l'état de santé (
ATF 125 V 181
consid. 2c; cf. Gebhard Eugster, Krankenversicherung in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 304 ad ch. 139). Si tel n'est pas le cas, la rémunération s'effectue conformément à la réglementation prévue à l'
art. 50 LAMal
en cas de séjour dans un établissement médico-social (art. 49 al. 3, seconde phrase LAMal).

La Cour de céans n'a pas de raison de revenir sur cette jurisprudence. Au demeurant, il n'appartient pas au Tribunal fédéral des assurances de se prononcer sur les solutions apportées par le législateur à la question de l'hospitalisation de longue durée des personnes âgées et des malades chroniques.

5.

En l'espèce, il est constant que l'état de santé de la recourante est stationnaire et qu'aucun traitement hospitalier n'est nécessaire pour le maintenir. Les besoins de la recourante résident essentiellement en une surveillance en raison de sa tendance à la déambulation. Ce genre de prestation n'incombe pas à un établissement hospitalier mais à un EMS.

Il s'ensuit que la décision litigieuse et le jugement attaqué sont en tous points conformes au droit fédéral.

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:

1.

Le recours est rejeté.

2.

Il n'est pas perçu de frais de justice.

3.

Le présent arrêt sera communiqué aux parties, à la Cour des assurances sociales du Tribunal administratif du canton de Fribourg et à l'Office fédéral de la santé publique.

Lucerne, le 21 mars 2006

Au nom du Tribunal fédéral des assurances

La Présidente de la IIe Chambre: Le Greffier: