bger · K 119/04 · 2005-10-06 · de

Krankenversicherung | Krankenversicherung

Bundesgericht Eidgenössisches Versicherungsgericht 06.10.2005 K 119/04
Tribunal fédéral Tribunal fédéral des assurances 06.10.2005 K 119/04
Tribunale federale Tribunale federale delle assicurazioni 06.10.2005 K 119/04

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts
Prozess
{T 7}
K 119/04
Urteil vom 6. Oktober 2005
III. Kammer
Besetzung
Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Lustenberger und Kernen; Gerichtsschreiber Fessler
Parteien
1. CSS Kranken-Versicherung AG, Rösslimatt- strasse 40, 6005 Luzern,
2. Helvetia (Helsana), Stadelhoferstrasse 25, 8024 Zürich,
3. SUPRA Krankenkasse, Chemin de Primerose 35, 1007 Lausanne,
4. KKB (Visana) Weltpoststrasse 19, 3015 Bern,
5. Grütli (Visana), Weltpoststrasse 19, 3015 Bern,
6. UNITAS Schweizerische Kranken- und Unfall- kasse, Weidengasse 3, 5012 Schönenwerd,
7. Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung, Bundesplatz 15, 6003 Luzern,
8. Atupri Krankenkasse SBB, Zieglerstrasse 29,
3000 Bern,
9. Krankenkasse Zurzach, Promenadenstrasse 6, 5330 Zurzach,
10. KPT/CPT Krankenkasse, Tellstrasse 18,
3014 Bern,
11. Öffentliche Krankenkasse Luzern, Pilatus-
strasse 28, 6002 Luzern,
12. Kolping Krankenkasse, Ringstrasse 16,
8600 Dübendorf,
13. KLuG Krankenkasse Landis & Gyr, Gubel-
strasse 22, 6300 Zug,
14. EGK-Gesundheitskasse, Brislachstrasse 2,
4242 Laufen,
15. Wincare Versicherungen, Konradstrasse 14,
8400 Winterthur,
16. SWICA Gesundheitsorganisation, Römer-
strasse 38, 8401 Winterthur,
17. ZOKU (SWICA), Römerstrasse 38, 8401 Winterthur,
18. Artisana (Helsana), Stadelhoferstrasse 25,
8024 Zürich,
19. Sanitas Schweizerische Krankenversicherung, Lagerstrasse 107, 8021 Zürich,
20. INTRAS Krankenkasse, Rue Blavignac 10,
1227 Carouge,
21. ASSURA Kranken- und Unfallversicherung, Voralpenstrasse 58, 1723 Marly,
22. Futura, Rue du Nord 5, 1920 Martigny,
23. Visana, Weltpoststrasse 19, 3000 Bern 15,
24. Evidenzia Schweiz. Kranken- und Unfallver sicherung, Weltpoststrasse 19, 3015 Bern,
25. Helsana Versicherungen AG, Birmensdorf-
strasse 94, 8001 Zürich,
Beschwerdeführerinnen, alle vertreten durch santésuisse Zentralschweiz, Morgartenstrasse 17, 6003 Luzern, und diese vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Werner Otzenberger, Bruchstrasse 54, 6003 Luzern,
gegen
T.________, Beschwerdegegner, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Bruno F. Bitzi, Zeughausgasse 9,
6300 Zug,
Vorinstanz
Verwaltungsgericht des Kantons Zug, Zug
(Entscheid vom 14. Juli 2004)
Sachverhalt:
A.
T.________ arbeitete ab 17. November 1997 als Physiotherapeut in der Praxis von H.________ in X.________. Laut Arbeitsvertrag vom 18. November 1997 bestand die Option zur Übernahme der Praxis, sobald er aufgrund der schweizerischen Ausländer- sowie der kantonalen Gesundheitsgesetzgebung als selbstständiger Physiotherapeut tätig zu sein befugt sein würde. T.________ war von H.________ beim Konkordat Schweizerischer Krankenversicherer (KSK; heute: santésuisse [Branchenverband der in der Schweiz tätigen Krankenversicherer]) als ihr Mitarbeiter angemeldet worden. Die Vergütung der von ihm erbrachten Leistungen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erfolgte über die Zahlstellenregisternummer (nachfolgend: Konkordats- oder ZSR-Nummer) von H.________. Grundlage bildete der Tarifvertrag vom 1. September 1997 zwischen dem Schweizerischen Physiotherapeutenverband (heute: Schweizer Physiotherapie Verband; SPV) und u.a. dem KSK. Nach Erteilung der Niederlassungsbewilligung C kündigte T.________ auf Ende April 1999 und eröffnete eine eigene Praxis in X.________.
Anfang Februar 2002 ersuchte die santésuisse Zentralschweiz, eine regionale Geschäftsstelle der santésuisse, den Branchenverband, gegen H.________ und T.________ ein PVK-Verfahren zu eröffnen und sämtliche zu Unrecht verrechneten und von den Krankenversicherern bezahlten Physiotherapieleistungen zurückzufordern. Mit Schreiben vom 29. November 2002 teilte die Paritätische Vertrauenskommission SPV/santésuisse (PVK) mit, sie habe sich nicht auf einen einheitlichen Schlichtungsvorschlag einigen können. Demzufolge sei die Anrufung des Schiedsgerichtes möglich.
B.
Am 30. Januar 2003 reichten 25 Krankenversicherer, vertreten durch santésuisse Zentralschweiz, diese wiederum durch Rechtsanwalt Dr. iur. Werner Otzenberger, beim Verwaltungsgericht des Kantons Zug als Schiedsgericht gemäss
Art. 89 KVG
gegen H.________ und T.________ Klage ein mit den Rechtsbegehren, die Beklagten seien unter solidarischer Haftbarkeit zur Bezahlung des nach Abschluss des Beweisverfahrens festzusetzenden Rückerstattungsbetrages, eventuell von Fr. 123'093.80, zu verpflichten.
In seiner Antwort vom 3. April 2003 liess T.________ zur Hauptsache beantragen, auf die Klage gegen ihn sei mangels Aktiv- und Passivlegitimation nicht einzutreten, allenfalls sei das Rechtsmittel abzuweisen.
Am 23. April 2003 ordnete der Vorsitzende des Schiedsgerichts die getrennte Führung der zwei Klageverfahren an.
In Replik und Duplik liessen die Krankenversicherer und T.________ an ihren Anträgen festhalten.
Mit Entscheid vom 14. Juli 2004 trat das kantonale Schiedsgericht auf die Klage gegen T.________ nicht ein.
C.
25 Krankenversicherer, vertreten durch santésuisse Zentralschweiz, diese wiederum durch Rechtsanwalt Dr. iur. Werner Otzenberger, führen Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren, der Entscheid vom 14. Juli 2004 sei aufzuheben und das kantonale Schiedsgericht sei anzuweisen, auf die Klage vom 30. Januar 2003 gegen T.________ einzutreten.
Das kantonale Schiedsgericht beantragt die Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, das Bundesamt für Gesundheit (BAG) deren Gutheissung. T.________ lässt auf Nichteintreten auf das Rechtsmittel, eventualiter dessen Abweisung schliessen.
H.________ hat auf die Abgabe einer Vernehmlassung verzichtet.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Der Beschwerdegegner bestreitet die Aktivlegitimation und Vertretungsbefugnis von santésuisse Zentralschweiz.
Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat, soweit ersichtlich, bisher nicht zu beurteilen gehabt, ob eine regionale Geschäftsstelle von santésuisse wie die santésuisse Zentralschweiz grundsätzlich zur Vertretung einzelner Krankenversicher oder des Branchenverbandes in Streitigkeiten nach
Art. 89 Abs. 1 KVG
befugt ist. Statuten, Direktionsreglement und das Reglement über die Unterschriftsberechtigung bei santésuisse äussern sich nicht ausdrücklich zu diesem Punkt. Die Frage kann indessen offen bleiben. Im kantonalen Verfahren hat santésuisse durch den Verbandsdirektor und den stellvertretenden Direktor Rechtsanwalt Dr. iur. Otzenberger zur Prozessführung in Sachen T.________ betreffend Rückforderung (general-)bevollmächtigt. Das ist hinreichend. Das Gericht hat daher für das vorliegende Verfahren auf die Einholung von separaten Vollmachten bei den im Rubrum des angefochtenen Entscheides genannten Krankenversicherern verzichtet. Im Übrigen führt santésuisse den Rückforderungsprozess nicht in eigenem Namen. Die Frage der Aktivlegitimation des Branchenverbandes stellt sich somit von vornherein nicht.
2.
2.1 Nach
Art. 89 KVG
entscheidet ein Schiedsgericht Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern (Abs. 1). Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kantons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt (Abs. 2).
Der bis 31. Dezember 1995 in Kraft gestandene
Art. 25 Abs. 1 KUVG
bestimmte ebenfalls, dass Streitigkeiten zwischen Kassen einerseits und Ärzten, Apothekern, Chiropraktoren, Hebammen, medizinischen Hilfspersonen, Laboratorien oder Heilanstalten anderseits durch ein für das ganze Kantonsgebiet zuständiges Schiedsgericht zu entscheiden sind.
2.2 Eine Streitigkeit im Sinne von
Art. 89 Abs. 1 KVG
liegt u.a. vor, wenn es um die Rückforderung von zu Unrecht erbrachten Vergütungen von Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung geht. In dem in RKUV 1993 Nr. K 924 S. 172 beurteilten Fall beispielsweise hatte die am Recht stehende G. ihre Tätigkeit als Physiotherapeutin nicht selbstständig und auf eigene Rechnung ausgeübt. Die eine Ausrichtung der Vergütungen erst ermöglichende Zulassung zur Betätigung für die Krankenversicherung des Bundesamtes für Sozialversicherung (BSV) hatte sie durch eine strafbare Handlung (Urkundenfälschung gemäss
Art. 251 Ziff. 1 StGB
) erwirkt. Im nicht veröffentlichten Urteil S. vom 23. Juni 1999 (K 170/97) sodann hatte ein zur Kassenpraxis zugelassener Physiotherapeut die gesetzlichen und tarifvertraglichen Überwachungs- und Kontrollpflichten in Bezug auf die durch einen angestellten Physiotherapeuten ohne kantonale Bewilligung zur selbstständigen Berufsausübung (in der Wohnung der Patienten) ausgeführten Behandlungen verletzt (vgl. auch
BGE 114 V 270
Erw. 2a mit Hinweisen und RKUV 1995 Nr. K 971 S. 182 Erw. 4a).
3.
3.1 Das kantonale Schiedsgericht hat sein Nichteintreten auf die Rückforderungsklage der Krankenversicherer gegen T.________ damit begründet, die Zuständigkeit nach
Art. 89 KVG
in sachlicher Hinsicht sei ausschliesslich dann gegeben, wenn die Streitigkeit ihren Grund in der sozialen Krankenversicherung nach KVG habe. Dies sei unter anderem zu bejahen, wenn es um die Verletzung eines gestützt auf
Art. 43 KVG
geschlossenen Tarifvertrages gehe. Der Beklagte sei nun aber im fraglichen Zeitraum November 1997 bis April 1999 weder dem Tarifvertrag SPV/KSK vom 1. September 1997 direkt unterstellt gewesen, noch habe er über eine eigene Konkordatsnummer verfügt. Soweit er tätig geworden sei, seien denn auch alle Abrechnungen über die Zahlstellennummer von H.________ erfolgt, als deren Angestellter er formell figuriert habe. Er habe somit in keinem direkten Rechtsverhältnis zu den Krankenversicherern als Tarifvertragspartner gestanden. Wenngleich er als Leistungserbringer in materiellem Sinne zu sehen sei, fehle ihm ohne ZSR-Nummer die Qualität des Leistungserbringers im formellen Sinne. Liege auch sonst keine auf dem Krankenversicherungsgesetz beruhende Rechtsbeziehung zu den Versicherern vor, könne sich eine Streitigkeit mit ihm nicht auf
Art. 89 KVG
stützen. Soweit die Klägerinnen die für den Zeitraum November 1997 bis April 1999 ausbezahlten Vergütungen für physiotherapeutische Leistungen des Beklagten zurückfordern wollten, könnten sie allein gegen H.________ als formelle Arbeitgeberin und Inhaberin der Konkordatsnummer auf dem Weg der Klage nach
Art. 89 KVG
vorgehen.
Der Beklagte und heutige Beschwerdegegner verneint ebenfalls die sachliche Zuständigkeit des kantonalen Schiedsgerichts.
3.2
3.2.1 In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird vorgebracht, der Beklagte sei selbstständig und auf eigene Rechnung tätig gewesen. Die Praxisinhaberin Frau H.________ habe praktisch nicht mehr gearbeitet. Mangels formeller Zulassungsbewilligung habe er über ihre ZSR-Nummer nach dem massgebenden Tarif SPV/KSK abgerechnet. Der Beschwerdegegner sei somit tatsächlich Leistungserbringer im Sinne von
Art. 89 KVG
gewesen, obschon er nicht zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zugelassen gewesen sei. Die für die Begründung der sachlichen Zuständigkeit des Schiedsgerichts notwendige Rechtsbeziehung aus dem KVG zwischen den Parteien ergebe sich aus dem gesetzlichen Abwehranspruch zu verhindern, dass Personen unerlaubterweise zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung tätig seien und ihre Leistungen über zugelassene Dritte abrechneten.
3.2.2 Das Bundesamt führt in seiner Stellungnahme aus, die ZSR-Nummer habe keine rechtliche Bedeutung. Sie sei keine Voraussetzung zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Sinn und Zweck der Erteilung einer solchen Nummer durch santésuisse sei, die Abrechnung administrativ möglichst einfach zu gestalten. Zudem verdeutliche die ZSR-Nummer, dass ein Leistungserbringer die Zulassungsvoraussetzungen nach
Art. 47 KVV
erfülle. Ebenfalls schliesse nach der Praxis des Bundesrates der Umstand, dass der Beschwerdegegner dem Tarifvertrag SPV/KSK nicht beigetreten sei, die Eigenschaft als Leistungserbringer im formellen Sinn von
Art. 89 Abs. 1 KVG
nicht aus. Allenfalls habe er in Kauf zu nehmen, dass nach dem vom SPV abgeschlossenen Tarifvertrag abgerechnet werde. Somit hätte das kantonale Schiedsgericht zu prüfen gehabt, ob im fraglichen Zeitraum November 1997 bis April 1999 die Zulassungsvoraussetzungen nach
Art. 47 KVV
erfüllt waren. Traf dies nicht zu, hätte der Beschwerdegegner unberechtigt als Leistungserbringer nach KVG gearbeitet. Die entsprechenden Abrechnungen zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung wären daher unrechtmässig und die ausgerichteten Vergütungen zurückzufordern. Insofern gehe es vorliegend um eine Frage des Krankenversicherungsgesetzes. Sinngemäss müsse die Möglichkeit zur Prozessführung im Rahmen des Sozialversicherungsrechts insoweit bestehen, dass zumindest der krankenversicherungsrechtliche Status des Beschwerdegegners als Leistungserbringer beurteilt werden könne.
4.
4.1 Die beim kantonalen Schiedsgericht klageweise geltend gemachte Rückforderung stellt eine Streitigkeit im Sinne von
Art. 89 Abs. 1 KVG
dar (Erw. 2.2). Hiezu bedarf es nicht des in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde erwähnten «Abwehranspruchs». Dieser richtet sich im Übrigen zumindest ebenso gegen die Leistungserbringer. Sie sollen Leistungen von nicht zur (selbstständigen) Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zugelassenen Dritten nicht über sich selber resp. ihre ZSR-Nummer abrechnen (lassen). Insoweit die Vorinstanz mit der Begründung der fehlenden sachlichen Zuständigkeit auf die Klage der Krankenversicherer nicht eingetreten ist, hält dies vor Bundesrecht nicht Stand.
4.2 Wollte das Schiedsgericht die Passivlegitimation des Beklagten verneinen, weil er nicht Leistungserbringer im formellen Sinne von
Art. 89 Abs. 1 KVG
sei, hätte es die Klage mit dieser Begründung abweisen müssen (RKUV 2004 Nr. KV 289 S. 310 Erw. 3.2, SVR 1999 KV Nr. 13 S. 29 Erw. 2b mit Hinweisen).
Der schiedsgerichtliche Nichteintretensentscheid verletzt somit Bundesrecht.
5.
Zur (materiellrechtlichen) Frage der Passivlegitimation des Beklagten ist hier nicht abschliessend Stellung zu nehmen. Darüber wird das Schiedsgericht im Rahmen der Rückweisung zu befinden haben. Mit Blick darauf, dass die Vorinstanz in der Begründung festgehalten hat, die Klägerinnen könnten für die Rückforderung der für den Zeitraum November 1997 bis April 1999 ausbezahlten Vergütungen für physiotherapeutische Leistungen des Beklagten allein gegen H.________ auf dem Weg der Klage nach
Art. 89 KVG
vorgehen, rechtfertigen sich über das durch das Dispositiv des angefochtenen Entscheides bestimmte Prozessthema hinaus folgende Hinweise.
Weder die fehlende ZSR-Nummer noch der Nichtbeitritt zum Tarifvertrag SPV/KSK vom 1. September 1997 können entscheidend dafür sein, ob der Beschwerdegegner im fraglichen Zeitraum November 1997 bis April 1999 Leistungserbringer im Sinne von
Art. 35 Abs. 1 und 2 lit. e KVG
und
Art. 89 Abs. 1 KVG
war. Die Zulassung von Physiotherapeuten und Physiotherapeutinnen wird abschliessend in
Art. 46 und 47 KVV
geregelt. Diese Verordnungsbestimmungen sehen keine der von der Vorinstanz hiezu als erforderlich erachteten Merkmale vor (vgl. zur ähnlichen Bedeutung der altrechtlichen Zulassungsbewilligung des BSV RKUV 1993 Nr. K 924 S. 181 f. Erw. 4b/bb). Im Weitern schliesst der Umstand, dass die Vergütungen H.________ als Inhaberin der Praxis ausgerichtet wurden, die Rückerstattungspflicht des Beklagten nicht absolut zwingend aus. Jedenfalls darf die Verneinung der Passivlegitimation des Beklagten nicht dazu führen, dass unrechtmässig bezogene Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht zurückzuerstatten wären. Diese Möglichkeit ist aufgrund der gegen beide Beklagten jeweils erhobenen Vorwürfe einerseits und der Verteidigungsmittel im jeweils anderen Prozess anderseits zu prüfen.
6.
Das Verfahren ist kostenpflichtig (
Art. 134 OG
e contrario). Dem Prozessausgang entsprechend sind die Gerichtskosten dem Beschwerdegegner aufzuerlegen (
Art. 156 Abs. 1 OG
in Verbindung mit
Art. 135 OG
). Zudem hat dieser den anwaltlich vertretenen Krankenversicherern eine reduzierte Parteientschädigung zu entrichten (
Art. 159 OG
in Verbindung mit
Art. 135 OG
).
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne teilweise gutgeheissen, dass der Entscheid vom 14. Juli 2004 aufgehoben und Sache an das Verwaltungsgericht des Kantons Zug als Schiedsgericht gemäss
Art. 89 KVG
zurückgewiesen wird, damit es die Klage vom 30. Januar 2003 gegen T.________ materiell beurteile.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden dem Beschwerdegegner auferlegt.
3.
Der geleistete Kostenvorschuss von Fr. 500.- wird den Krankenversicherern zurückerstattet.
4.
Der Beschwerdegegner hat den Beschwerdeführerinnen eine Parteientschädigung (einschliesslich Mehrwertsteuer) von Fr. 800.- zu bezahlen.
5.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Zug als Schiedsgericht gemäss
Art. 89 KVG
, dem Bundesamt für Gesundheit und H.________ zugestellt.
Luzern, 6. Oktober 2005
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Die Präsidentin der III. Kammer: Der Gerichtsschreiber:
i.V.