bger · K_137/1999 · 2000-11-27 · fr
d'une prescription médicale (décision du 12 novembre 1998).
Assurance-maladie


[AZA 7]

K 137/99 Rl

Ière Chambre

composée des Juges fédéraux Lustenberger, Président, Schön, Spira, Rüedi et Widmer; Beauverd, Greffier

Arrêt du 27 novembre 2000

dans la cause

ASSURA, Assurance maladie et accident, avenue C.-F. Ramuz 70, Pully, recourante,

contre

N.________, intimé, représenté par Maître Nicolas Pointet, avocat, rue J.-J. Lallemand 5, Neuchâtel,

et

Tribunal administratif du canton de Neuchâtel, Neuchâtel

A.- Feue N.________, décédée le 15 octobre1998, étaitassuréepourlessoinsencasdemaladieauprèsdelacaisse-maladieASSURA, Assurancemaladieetaccident(ci-après : la caisse). Dès le 1er décembre 1996, elle a séjourné à la Résidence Y.________, établissement privé pour personnes âgées et convalescentes.

Par des décisions des 23 juin et 12 août 1998, la caisse a refusé de prendre en charge un certain nombre de soins prodigués dans l'établissement précité. Saisie d'oppositions, elle a accepté d'allouer une partie des prestations encore litigieuses, mais a confirmé son refus en ce qui concerne des traitements qui, selon elle, ne relèvent pas des prestations de l'assurance obligatoire des soins.

Par ailleurs, elle n'a pris en charge que partiellement certains actes, au motif qu'ils dépassaient la mesure exigée par l'intérêt de l'assurée et le but du traitement. Enfin, elle a refusé de rembourser une facture de médicaments d'un montant de 816 fr., motif pris qu'ils n'avaient pas fait l'objet d'une prescription médicale (décision du 12 novembre 1998).

B.- Par jugement du 28 octobre 1999, le Tribunal administratif du canton de Neuchâtel a admis partiellement le recours formé par N.________, fils et héritier unique de l'assurée, et a renvoyé la cause à la caisse pour nouvelle décision au sens des considérants.

C.- La caisse interjette recours de droit administratif contre ce jugement en concluant à son annulation sur trois points. Ellecontesteledroitdel'assuréeàlapriseencharge, selonletarifapplicable, desfraisdedéplacement(assistance/surveillance : position tarifaire 4.02.01). En ce qui concerne des soins de bouche (position tarifaire 4.01.06), elle fait valoir que le droit à la prise en charge doit être limité à deux interventions journalières. Enfin, elle conteste son obligation de rembourser la facture de médicaments de 816 fr.

N.________ conclut au rejet du recours, sous suite de frais et dépens. De son côté, l'Office fédéral des assurances sociales n'a pas présenté de détermination.

Considérantendroit :

1.- Lorsqu'un assuré a une contestation avec un assureur-maladie sur l'application d'un tarif, il peut ou bien recourir devant le tribunal cantonal des assurances ou bien requérir la caisse de saisir le tribunal arbitral cantonal (cf. les
art. 86 et 89 LAMal
) d'une action dirigée contre le fournisseur de prestations dont la facture est contestée (
ATF 124 V 129
consid. 2). Aussi, le Tribunal administratif du canton de Neuchâtel était-il fondé à entrer en matière sur le recours de N.________ .

2.- a) Selon l'
art. 43 al. 4 LAMal
, les tarifs et les prix sont fixés par convention entre les assureurs et les fournisseurs de prestations (convention tarifaire) ou, dans les cas prévus par la loi, par l'autorité compétente (première phrase). Si aucune convention tarifaire ne peut être conclue, le gouvernement cantonal fixe le tarif après avoir consulté les intéressés (
art. 47 al. 1 LAMal
).

En cas de séjour dans un établissement médico-social (
art. 39 al. 3 LAMal
), l'assureur prend en charge les mêmes prestations que pour un traitement ambulatoire et pour les soins à domicile. Il peut toutefois convenir, avec l'établissement médico-social, d'un mode de rémunération forfaitaire (
art. 50 LAMal
). Les tarifs sont approuvés par les gouvernements cantonaux ou par une autorité fédérale (
art. 46 al. 4 LAMal
); les décisions d'approbation des gouvernements cantonaux peuvent faire l'objet d'un recours au Conseil fédéral (
art. 53 al. 1 LAMal
).

En l'espèce, le tarif des prestations fournies par les homes médicalisés, applicable en 1997 par les assureurs-maladie qui n'ont pas signé les conventions existantes, a fait l'objet d'un arrêté du Conseil d'Etat du canton de Neuchâtel du 23 décembre 1996. Saisi d'un recours de la Conférence suisse des assureurs-maladie et accidents (COSAMA) qui concluait à ce qu'un tarif-cadre sans majoration de prix pour les prestations effectuées de nuit et durant le week-end soit édicté, le Conseil fédéral l'a rejeté par décision du 8 avril 1998. Par arrêté du 17 décembre 1997, remplaçant l'arrêté du 23 décembre 1996 précité, le Conseil d'Etat du canton de Neuchâtel a fixé le tarif applicable en 1998 (RSN 821. 125.630). En l'occurrence, les frais de déplacement (assistance/surveillance) et les soins de bouche font l'objet respectivement des positions tarifaires 4.02.01 et 4.01.06.

b) D'après l'
art. 129 al. 1 let. b OJ
, le recours de droit administratif n'est pas recevable contre des décisions concernant des tarifs. Toutefois, selon la jurisprudence, le recours de droit administratif n'est irrecevable que contre des décisions qui ont pour objet l'établissement ou l'approbation d'un tarif dans son ensemble ou lorsqu'il vise directement des clauses tarifaires particulières en tant que telles. En revanche, la voie du recours de droit administratif est ouverte contre des décisions qui sont prises en application d'un tarif dans une situation concrète. Il n'en demeure pas moins que, même dans cette éventualité, le Tribunal fédéral des assurances n'a pas le pouvoir de se prononcer sur tous les postes du tarif en question, y compris la relation qui existe entre ceux-ci; il doit bien plutôt se borner à contrôler la légalité du poste tarifaire incriminé, appliqué dans un cas précis (
ATF 125 V 104
consid. 3b et les références).

C'est dans cette mesure que le présent recours de droit administratif est recevable.

c) Ainsi qu'on l'a vu, les taxes applicables pour les prestations de soins sont fixées par convention entre les assureurs et les fournisseurs de soins ou, en l'absence d'une convention, au moyen d'un tarif fixé par le gouvernement cantonal. Ce sont donc au premier chef les parties à la convention qui peuvent le mieux apprécier ce qui est équitable et requis dans les circonstances concrètes auxquelles elles ont à faire face. Elles disposent d'un large pouvoir d'appréciation à cet égard. Le juge ne doit, dès lors, s'immiscer dans un tarif conventionnel qu'avec beaucoup de circonspection et, en règle ordinaire, uniquement si l'application d'une position tarifaire désavantage ou favorise l'une des parties de manière manifestement contraire au droit ou si elle repose sur des considérations subjectives. Il n'en va pas autrement d'un tarif émanant d'un gouvernement cantonal, qui est fixé après consultation des parties intéressées (
art. 47 al. 1 LAMal
;
ATF 125 V 104
s. consid. 3c et les arrêts cités).

3.-La recourante conteste le jugement cantonal en ce qui concerne la position tarifaire 4. 02.01 (déplacement : assistance/surveillance), en faisant valoir qu'aucun élément du dossier ne permet de considérer que l'état de santé de feue N.________ nécessitait des soins de base des maladies psychiatriques et psycho-gériatriques. Ce point de vue ne saurait être partagé. En effet, le docteur C.________, dont l'avis n'est pas remis en cause par la recourante, a attesté qu'une surveillance et une assistance lors des déplacements étaient rendues nécessaires par l'état de sa patiente, diminué notamment par des atteintes dues à l'âge (certificats du 14 mai 1998).

En ce qui concerne la position tarifaire 4.01.06 (soins de bouche), la juridiction cantonale a considéré que le nombre de traitements quotidiens facturés par la Résidence Y.________ (un à trois) n'était pas excessif, compte tenu du fait que, selon le docteur C.________, sa patiente souffrait d'un lichen plan érosif de la muqueuse buccale, une lésion très douloureuse nécessitant des soins de bouche réguliers que l'intéressée pouvait difficilement effectuer elle-même. Sur ce point, les premiers juges n'ont pas excédé ni abusé de leur pouvoir d'appréciation, de sorte que les griefs de la recourante doivent être écartés. Quant à la prise en charge de la facture de 816 fr. portant sur des médicaments administrés en 1997 à la Résidence Y.________, les moyens de la recourante apparaissent manifestement infondés au regard de l'argumentation convaincante des premiers juges, à laquelle il suffit de renvoyer.

Cela étant, le jugement entrepris n'est pas critiquable et le recours se révèle manifestement infondé.

4.- Dans ses déterminations sur le recours, l'intimé critique apparemment le montant des dépens qui lui ont été alloués en première instance. Ce point ne saurait toutefois être examiné par la Cour de céans faute d'un recours interjeté en temps utile.

5.- a) Aux termes de l'
art. 134 OJ
, le Tribunal fédéral des assurances ne peut, en règle générale, imposer de frais de procédure aux parties dans la procédure de recours en matière d'octroi ou de refus de prestations d'assurance.

aa) Tandis qu'en procédure de première instance la gratuité de la procédure de recours ne souffre d'exception qu'en cas de recours téméraire ou témoignant de légèreté (cf. Christian Zünd, Kommentar zum Gesetz über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich vom 7. März 1993, thèse Zurich 1998, p. 232 ss; voir aussi
art. 61 let. a LPGA
du 6 octobre 2000 [FF 2000 4670]), l'
art. 134 OJ
est conçu de manière plus restrictive. D'une part, il ne s'applique que dans la procédure de recours en matière d'octroi ou de refus de prestations d'assurance et, d'autre part, il ne formule qu'une règle générale, ce qui signifie que le tribunal peut s'en écarter même lorsque le recours ne peut être qualifié de téméraire ou à tout autre égard abusif au sens de l'art. 36a al. 2, en relation avec l'
art. 135 OJ
.

Cela s'explique par le fait que dans le contentieux des assurances sociales, l'objet de la contestation en première instance est toujours une décision - éventuellement le refus ou le retard à statuer - de l'assureur social contre laquelle l'assuré ou un autre intéressé forme un recours devant la juridiction compétente. Il en va différemment devant le Tribunal fédéral des assurances puisque c'est alors le jugement ou la décision de l'autorité inférieure qui fait l'objet du recours de droit administratif et que celui-ci peut être interjeté aussi bien par l'assuré que par l'administration ou l'institution d'assurance.

Certes, le texte légal mentionne les "parties" et chacune de celles-ci peut se réclamer du principe de l'égalité des armes (
ATF 122 V 164
consid. 2c; arrêt C. du 27 juin 2000 [I 686/99] destiné à la publication; DTA 1995 n° 32 p. 187). Il n'en demeure pas moins qu'en ce qui concerne les frais de justice (pour une définition, cf.
ATF 124 I 244
consid. 4a) et les dépens, le législateur a prévu des règles spéciales, propres au contentieux administratif et généralement en faveur de l'administration (art. 156 al. 2 et art. 159 al. 2, en relation avec l'
art. 135 OJ
; Pierre Moor, Droit administratif, vol. II: Les actes administratifs et leur contrôle, Berne 1991, p. 449 ad ch. 5.7.4.4). Au demeurant, dans ce type de contentieux et notamment dans le procès en matière d'assurance sociale, l'administration ou l'institution d'assurance sociale bénéficie, par définition, d'une position plus forte que celle de l'assuré, ce qui relativise le principe de l'égalité des armes (Ueli Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurich 1999, p. 347 ss).

bb) Les débats parlementaires qui ont eu lieu à l'occasion de la révision de l'OJ de 1991 (résumés dans l'arrêt
ATF 119 V 222
consid. 4b) montrent que le législateur a édicté l'
art. 134 OJ
avant tout dans l'intérêt des assurés en litige avec un assureur social. Se fondant sur cette constatation, le Tribunal fédéral des assurances a admis des exceptions au principe de la gratuité de la procédure lorsque deux assureurs-accidents sont en litige à propos de la prise en charge des frais consécutifs à un accident subi par l'un de leurs assurés communs (
ATF 120 V 494
consid. 3, 119 V 222 s. consid. 4) ou lorsqu'un assureur-accidents et une caisse-maladie sont en litige au sujet de l'obligation d'allouer des prestations (
ATF 126 V 192
consid. 6 et les références). Bien qu'il s'agît de procès portant exclusivement sur le droit éventuel à des prestations d'assurance (sur cette notion, cf.
ATF 122 V 136
consid. 1, 120 V 448 consid. 2a/bb), la Cour de céans a considéré que les assureurs sociaux ne pouvaient bénéficier de la règle de faveur prévue à l'
art. 134 OJ
, dans la mesure où seul leur intérêt pécuniaire les avait déterminés à procéder.

Etant donné le but visé par le législateur à l'
art. 134 OJ
, il faut éviter que cette disposition conduise à des résultats peu satisfaisants, voire choquants lorsque la partie recourante est l'administration ou un assureur social. Aussi faut-il admettre - comme l'autorise cette disposition - d'autres exceptions au principe de la gratuité de la procédure dans les cas où l'administration ou un assureur social a interjeté un recours de droit administratif manifestement irrecevable (
art. 36a al. 1 let. a OJ
) ou manifestement infondé (
art. 36a al. 1 let. b OJ
).

Il ne s'agit pas d'un changement de jurisprudence mais d'une précision de celle-ci au regard, notamment, de l'
art. 36a al. 1 OJ
(l'al. 2 visant de toute manière le recours téméraire ou interjeté à la légère). La règle de l'
art. 134 OJ
- qui n'est du reste pas restée incontestée en doctrine (Rhinow/Koller/Kiss, Öffentliches Prozessrecht und Justizverfassungsrecht des Bundes, Bâle/Francfort-surle-Main 1996, n. 1615, p. 307) - ne doit pas bénéficier aux institutions d'assurance sociale qui saisissent le Tribunal fédéral des assurances de recours tombant sous le coup de cette disposition, laquelle a pour but de soulager les tribunaux fédéraux de la surcharge de travail qui ralentit l'administration de la justice (FF 1991 II 471). Au demeurant, plusieurs arrêts récents où le tribunal a mis des frais de justice à la charge de l'administration ou d'un assureur social en application de l'
art. 156 al. 6 OJ
vont dans le même sens (arrêts non publiés R. du 23 octobre 2000, H 235/00, J. du 7 juin 2000, U 248/99).

cc) Par ailleurs, il convient de réserver la jurisprudence rendue à propos des recours téméraires ou interjetés à la légère, non seulement par l'administration ou un assureur social, mais également par un assuré. Dans ces cas, le Tribunal fédéral des assurances admet depuis longtemps l'existence d'une exception au principe de la gratuité de la procédure consacré à l'
art. 134 OJ
(RSAS 1999 p. 69 consid. 7; RJAM 1981 n°441 p. 63 consid. 6; arrêt non publié D. du 28 décembre 1999, K 100/99) ou prévu par une disposition de droit fédéral réglant la procédure devant les juridictions cantonales compétentes en matière d'assurance sociale (
art. 73 al. 2 LPP
:
ATF 118 V 319
consid. 3c; RSAS 1999 p. 69 consid. 6).

b) En l'espèce, la caisse-maladie, dont le recours est manifestement infondé (
art. 36a al. 1 let. b OJ
), supportera les frais de la cause.

6.- L'intimé, qui obtient gain de cause, est représenté par un avocat. Il a donc droit à des dépens (
art. 159 al. 1 OJ
).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances,

statuant selon la procédure simplifiée

prévue à l'
art. 36a OJ
,

prononce :

I. Le recours est rejeté.

II. Les frais de justice, d'un montant de 500 fr., sont mis à la charge de la recourante.

III. La recourante versera à l'intimé la somme de 2500 fr.

(y compris la taxe à la valeur ajoutée) à titre d'indemnité de dépens pour l'instance fédérale.

IV. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal administratif du canton de Neuchâtel et à l'Office fédéral des assurances sociales.

Lucerne, le 27 novembre 2000

Au nom du

Tribunal fédéral des assurances

Le Président de la Ière Chambre :

Le Greffier :