bger · K 147/05 · 2006-08-07 · fr

Assurance-maladie | Assurance-maladie

Bundesgericht Eidgenössisches Versicherungsgericht 07.08.2006 K 147/05
Tribunal fédéral Tribunal fédéral des assurances 07.08.2006 K 147/05
Tribunale federale Tribunale federale delle assicurazioni 07.08.2006 K 147/05

Assurance-maladie | Assurance-maladie

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Cour des assurances sociales
du Tribunal fédéral
Cause {T 7}
K 147/05
Arrêt du 7 août 2006
IIIe Chambre
Composition
MM. les Juges Ferrari, Président, Meyer et Seiler. Greffier : M. Piguet
Parties
D.________, recourante, représentée par Me Gaëtan Coutaz, avocat, place du Midi 27, 1950 Sion,
contre
Atupri Caisse-Maladie, Spitalgasse 2, 3001 Berne, intimée, représentée par Me Andrea Lanz Müller, avocate, Casinoplatz 8, 3011 Berne
Instance précédente
Tribunal cantonal des assurances, Sion
(Jugement du 28 juillet 2005)
Faits:
A.
D.________, née en 1957, est assurée auprès d'Atupri Caisse-Maladie (ci-après: la caisse) pour l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie.
Le 25 août 2003, le docteur Z.________, spécialiste en chirurgie plastique et reconstructive, s'est adressé à la caisse-maladie pour demander la prise en charge d'une mammoplastie de réduction qu'il entendait effectuer sur la personne de l'assurée. Malgré le préavis négatif du médecin-conseil de la caisse, l'intervention s'est déroulée le 17 novembre 2003. Le 23 janvier 2004, l'assurée s'est adressée une nouvelle fois à sa caisse afin qu'elle réexamine la question de la prise en charge des frais de l'opération, qui se montaient à 8'900 fr.
Par décision du 8 juillet 2004, confirmée sur opposition le 24 février 2005, Atupri a refusé de rembourser les frais de l'intervention, au motif que la mammoplastie de réduction ne constituait pas en l'espèce une prestation obligatoire au sens de la jurisprudence, puisque l'assurée présentait un excès pondéral important au moment de la présentation de la demande de prise en charge et de l'intervention.
B.
Par jugement du 28 juillet 2005, le Tribunal cantonal des assurances du canton du Valais a rejeté le recours formé par l'assurée contre la décision sur opposition du 24 février 2005.
C.
D.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont elle demande l'annulation. Sous suite de frais et dépens, elle conclut à la prise en charge intégrale par la caisse des frais de la mammoplastie de réduction.
La caisse conclut au rejet du recours, tandis que l'Office fédéral de la santé publique a renoncé à se déterminer.
Considérant en droit:
1.
Le litige porte sur le droit de D.________ à la prise en charge des frais relatifs à la mammoplastie de réduction qu'elle a subie le 17 novembre 2003.
2.
2.1 Conformément à l'
art. 25 al. 1 LAMal
, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. Ces prestations doivent être efficaces, appropriées et économiques (
art. 32 al. 1 LAMal
).
La question de la prise en charge par l'assurance-maladie obligatoire d'une correction chirurgicale sur les seins a donné lieu à une jurisprudence abondante du Tribunal fédéral des assurances. Dans ce contexte, le tribunal s'est surtout attaché à délimiter les cas qui relèvent de la chirurgie esthétique où le but principal de l'intervention est de rendre la poitrine plus belle ou plus conforme aux mensurations idéales, de ceux qui - bien que l'aspect esthétique n'en soit pas absent - doivent être considérés comme ayant valeur de maladie d'après la loi et, par conséquent, être couverts par l'assurance-maladie.
2.2 La prise en charge par l'assurance obligatoire des soins d'une réduction mammaire dépend - en plus des critères de l'efficacité, du caractère approprié et de l'économicité - de conditions spécifiques dégagées par la jurisprudence. L'opération de réduction du sein constitue une prestation à la charge des caisses-maladie si l'hypertrophie mammaire est à l'origine de troubles physiques ou psychiques ayant eux-mêmes valeur de maladie au sens juridique et que le but de l'intervention est d'éliminer ces atteintes secondaires. La présence de troubles pathologiques n'est pas en soi déterminante, mais bien le point de savoir si les troubles sont importants et que d'autres raisons, en particulier d'ordre esthétique peuvent être écartées (
ATF 121 V 213
consid. 4 et 5a; RAMA 1996 n° K 972 p. 3 consid. 4; arrêt L. du 29 janvier 2001, K 171/00). Une indication médicale à une intervention est admise à partir du moment où une réduction de poids d'environ 500 grammes ou plus de chaque côté est envisagée ou exécutée et pour autant que l'assurée souffre de douleurs dues à l'hypertrophie et ne présente pas d'adiposité, le critère déterminant étant l'existence d'un lien de causalité entre l'hypertrophie et les troubles physiques ou psychiques. Une personne présente une surcharge pondérale (adiposité) lorsque le Body Mass Index (BMI), soit le quotient du poids corporel (kg) et de la taille au carré (m2) est supérieur à 25 (
ATF 130 V 301
consid. 3 et la référence).
2.3 On ne saurait de manière générale déduire de la disparition des douleurs postérieurement à l'opération que celle-ci était appropriée. En effet, tant l'efficacité d'une prestation que son caractère adéquat en tant que critères de la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins doivent être appréciés de manière pronostique (
ATF 130 V 303
consid. 5.2 et la référence).
A cet égard, une prestation est efficace au sens de l'
art. 32 al. 1 LAMal
, lorsqu'on peut objectivement en attendre le résultat thérapeutique visé par le traitement de la maladie, à savoir la suppression la plus complète possible de l'atteinte à la santé somatique ou psychique (
ATF 128 V 165
consid. 5c/aa; RAMA 2000 n° KV 132 p. 281 consid. 2b). La question de son caractère approprié s'apprécie en fonction du bénéfice diagnostique ou thérapeutique de l'application dans le cas particulier, en tenant compte des risques qui y sont liés au regard du but thérapeutique (
ATF 127 V 146
consid. 5). Le caractère approprié relève en principe de critères médicaux et se confond avec la question de l'indication médicale: lorsque l'indication médicale est clairement établie, le caractère approprié de la prestation l'est également (
ATF 125 V 99
consid. 4a; RAMA 2000 n° KV 132 p. 282 consid. 2c). Ces critères doivent également s'appliquer lorsqu'il s'agit de déterminer sous l'angle de l'efficacité, laquelle de deux mesures médicales entrant alternativement en ligne de compte, doit être choisie au regard de la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins (
ATF 130 V 304
consid. 6.1).
En ce qui concerne plus particulièrement le remboursement des frais d'une mammoplastie de réduction par l'assurance obligatoire des soins, la question se pose de savoir si des mesures conservatrices, singulièrement une physiothérapie en cas de douleurs au dos, constituent ou auraient pu constituer une possibilité de traitement alternatif et efficace. Si tel est le cas, il convient encore d'examiner laquelle des deux prestations est la mieux appropriée (
ATF 130 V 304
consid. 6.1).
3.
3.1 En vertu de l'
art. 27 al. 2 LPGA
, chacun a le droit d'être conseillé, en principe gratuitement, sur ses droits et obligations (1ère phrase). Sont compétents pour cela les assureurs à l'égard desquels les intéressés doivent faire valoir leurs droits ou remplir leurs obligations (2ème phrase). De leur côté, les assurés doivent collaborer gratuitement à l'exécution des différentes lois sur les assurances sociales (
art. 28 al. 1 LPGA
); en particulier, celui qui fait valoir son droit à des prestations doit fournir gratuitement tous les renseignements nécessaires pour établir ce droit et fixer les prestations dues. D'après l'
art. 43 al. 1 LPGA
, l'assureur examine les demandes, prend d'office les mesures d'instruction nécessaires et recueille les renseignements dont il a besoin (principe inquisitoire; voir
ATF 125 V 195
consid. 2 et les références). Le principe de la bonne foi impose cependant aux assureurs et aux assurés de se comporter les uns vis-à-vis des autres de manière loyale (
ATF 108 V 88
consid. 3a et les références).
3.2 Selon la jurisprudence et la doctrine, l'autorité administrative ou le juge ne doivent considérer un fait comme prouvé que lorsqu'ils sont convaincus de sa réalité (Kummer, Grundriss des Zivilprozessrechts, 4e éd., Berne 1984, p. 136; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2e éd., p. 278 ch. 5). Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde sa décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d'être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus probables (
ATF 126 V 360
consid. 5b, 125 V 195 consid. 2 et les références; cf.
ATF 130 III 324
consid. 3.2 et 3.3).
4.
4.1 A l'appui de son préavis négatif, le docteur K.________, médecin-conseil de la caisse intimée, a simplement indiqué que l'obésité de l'assurée ne permettait pas, selon la jurisprudence de la Cour de céans, une prise en charge de l'intervention demandée. La caisse a repris ce point de vue dans sa décision du 8 juillet 2004 et sa décision sur opposition du 24 février 2005 et ajouté qu'en raison de l'excédent de poids présenté par l'assurée, il n'était pas possible de répondre à la question de savoir si les douleurs mentionnées dans les documents médicaux produits par l'assurée devaient, avec une vraisemblance « prédominante », être attribuées à l'hypertrophie mammaire ou si elles étaient provoquées par l'excédent de poids.
4.2 Les premiers juges ont considéré que les conditions cumulatives de la jurisprudence constante du Tribunal fédéral des assurances mises pour la prise en charge d'une mammoplastie de réduction n'étaient pas respectées. Si la condition d'une ablation minimale de 500 grammes des deux côtés était en l'espèce largement remplie, D.________ souffrait en revanche d'obésité et n'avait nullement établi, au degré de la vraisemblance prépondérante, que son hypertrophie mammaire générait des troubles ayant valeur de maladie que la mammoplastie aurait visé à supprimer.
5.
5.1 Au moment de la demande de prise en charge de la réduction mammaire, le poids de l'assurée était de 95 kg pour une taille de 160 cm (BMI de 37,1) et se situait encore à 83 kg le jour de l'intervention chirurgicale (BMI de 32,4). D'après le protocole opératoire, 900 grammes de tissus mammaires ont été enlevés du sein droit et 975 grammes du sein gauche.
5.2 A l'appui de sa demande de prise en charge, le docteur Z.________ avait expliqué à la caisse que D.________ présentait une gêne fonctionnelle majeure liée à une gigantomastie (douleurs d'épaules, macération sous-mammaire, difficulté à trouver des soutiens-gorge, impossibilité de faire du sport, etc.). Il observait des seins très importants, ptosés, lourds quoique souples, avec une distance « fourchette sternale - aréole » de 40 cm. L'assurée présentait par ailleurs une asymétrie des épaules et une scoliose modérée sinistro-convexe. A son avis, il y avait clairement indication fonctionnelle à une réduction mammaire.
Dans un rapport du 24 août 2004, postérieur à l'intervention chirurgicale, ce médecin a précisé les multiples symptômes présentés par l'assurée. Il s'agissait de dorsalgies, de douleurs et blessures des épaules dues à la pression extrême des bretelles de soutien-gorge, des douleurs mammaires et pectorales lors des mouvements les plus courants, d'une gêne extrême pour aller nager en raison de sa corpulence et de la taille de sa poitrine, d'un érythème à répétition et macération des sillons sous-mammaires malgré une hygiène rigoureuse lié notamment à la ptose et à l'hypertrophie mammaire, d'une sensation de « seins morts » au réveil liée à la traction sur les côtés lors du décubitus dorsal. D'après le docteur Z.________, ces symptômes n'étaient pas liés au surpoids, mais bien de façon prépondérante au volume exceptionnel de la poitrine. Les douleurs ressenties par l'assurée étaient par ailleurs considérables, puisqu'elle les ressentait lors des mouvements les plus courants, comme la marche notamment (rapport du 29 mars 2005).
6.
6.1 S'il est vrai que plus le BMI d'une assurée est élevé, plus le lien de causalité entre les plaintes alléguées et l'hypertrophie mammaire apparaît douteux, cela ne signifie pas encore qu'il convient de refuser toute prestation aux assurées qui présenteraient une surcharge pondérale. Le BMI, tout comme la quantité de tissus mammaires retirée, n'ont, au sens de la jurisprudence, qu'une valeur indicative (
ATF 121 V 215
consid. 6b; RAMA 1996 n° K 972 p. 7 consid. 6b; voir également arrêts W. du 9 mai 2003, K 69/01, consid. 4.2.3 et L. du 29 janvier 2001, K 171/00, consid. 4c). Seule en définitive une appréciation globale de l'ensemble des circonstances du cas particulier permet de déterminer si une assurée présente des troubles pathologiques suffisamment importants pour justifier une prise en charge d'une mammoplastie de réduction par l'assurance obligatoire des soins.
6.2 En l'espèce, il n'est pas contesté que la recourante présentait une surcharge pondérale au moment de l'intervention. Cela étant, le docteur Z.________ a répété à plusieurs reprises que l'hypertrophie mammaire engendrait des troubles physiques qui justifiaient, par leur intensité, l'intervention qu'il avait effectuée. Or, au vu de la quantité non négligeable de tissus mammaires retirés - près de 2 kg -, ce point de vue apparaît de prime abord défendable. Cela étant, le dossier, tel qu'il a été instruit par la caisse et la juridiction cantonale, qui n'ont recueilli aucune information complémentaire auprès des médecins traitants de l'assurée, ne permet pas d'établir, au degré de vraisemblance requis, si les conditions posées à la prise en charge d'une mammoplastie de réduction par l'assurance obligatoire des soins étaient réunies ou non. Sur la base des renseignements médicaux versés au dossier, on ne saurait en effet considérer, sans de plus amples informations, que les troubles décrits par le docteur Z.________ n'avaient pas valeur de maladie au sens juridique, ainsi que l'ont pourtant retenu les premiers juges, ou qu'ils devaient être attribués de manière prépondérante à la surcharge pondérale de la recourante, comme l'a suggéré la caisse. En fait, en ne procédant en cours de procédure à aucune mesure d'instruction, tout en reportant le fardeau de la preuve sur l'assurée, la caisse, puis la juridiction cantonale, ont violé le principe inquisitoire qui régit la procédure dans le domaine des assurances sociales.
Pour ces raisons, il convient de retourner le dossier à la caisse afin qu'elle complète son dossier au sens de ce qui précède. Le cas échéant, il appartiendra à la caisse de se prononcer également sur le caractère approprié de la mammoplastie de réduction au sens où l'entend la jurisprudence (consid. 2.3).
7.
S'agissant d'un litige qui porte sur l'octroi ou le refus de prestations d'assurance, la procédure est gratuite (
art. 134 OJ
). L'assurée, qui obtient gain de cause, a droit à une indemnité de dépens à charge de l'intimée (
art. 159 al. 1 OJ
).
Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:
1.
Le recours est admis et le jugement du Tribunal cantonal des assurances du canton du Valais du 28 juillet 2005 et la décision sur opposition d'Atupri Caisse-Maladie du 24 février 2005 sont annulés; la cause est renvoyée à la caisse pour instruction complémentaire au sens des considérants et nouvelle décision.
2.
Il n'est pas perçu de frais de justice.
3.
L'intimée versera à la recourante la somme de 2'500 fr. (y compris la taxe à la valeur ajoutée) à titre de dépens pour l'instance fédérale.
4.
Le Tribunal cantonal des assurances du canton du Valais statuera sur les dépens pour la procédure de première instance, au regard de l'issue du procès de dernière instance.
5.
Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal cantonal des assurances et à l'Office fédéral de la santé publique.
Lucerne, le 7 août 2006
Au nom du Tribunal fédéral des assurances
Le Président de la IIIe Chambre: Le Greffier: