bger · K 150/98 · 2000-04-19 · it

Assicurazione contro le malattie

Bundesgericht Eidgenössisches Versicherungsgericht 19.04.2000 K 150/98
Tribunal fédéral Tribunal fédéral des assurances 19.04.2000 K 150/98
Tribunale federale Tribunale federale delle assicurazioni 19.04.2000 K 150/98

Assicurazione contro le malattie

[AZA]
K 150/98 Ws
IVa Camera
composta dei giudici federali Borella, Rüedi e Leuzinger;
Cassina, cancelliera
Sentenza del 19 aprile 2000
nella causa
CSS Assicurazione, Rösslimattstrasse 40, Lucerna, ricorrente,
contro
G.________, opponente, rappresentato dall'avv. B.________,
e
Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano
Fatti :
A.- G.________, nato nel 1909, è affiliato alla Cassa malati CSS Cristiano sociale svizzera con una copertura comprendente l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e diverse assicurazioni complementari. A causa di uno stato febbrile con calo delle condizioni generali, disidratazione ed anemia, dall'11 giugno al 25 agosto 1997 egli è stato ricoverato alla Clinica S.________.
Mediante provvedimento 24 ottobre 1997 la Cassa ha comunicato all'interessato che a partire dal 15 luglio 1997 per trattamenti dispensati presso la Clinica S.________ non sussisteva più alcun diritto a prestazioni a carico dell'assicurazione contro le malattie di base. Adduceva che con una pronunzia del 14 maggio 1997 il Consiglio federale aveva annullato la risoluzione n. 3156 del 25 giugno 1996 del Consiglio di Stato del Cantone Ticino in materia di tariffa applicabile alle degenze nel reparto comune di tale istituto, argomentando tra l'altro che lo stesso non poteva essere reputato un fornitore di prestazioni ai sensi della LAMal. Detto atto è stato confermato con decisione su opposizione 11 marzo 1998.
B.- Rappresentato dall'avv. B.________, l'assicurato è insorto al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino, il quale, per giudizio 18 agosto 1998, ha accolto il gravame e fatto obbligo alla Cassa di assumere l'integralità dei costi della degenza in questione a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. I primi giudici hanno concluso che la Clinica S.________ non poteva non essere considerata uno stabilimento di cura secondo il diritto previgente e che, sino alla crescita in giudicato della pianificazione ospedaliera cantonale, essa andava quindi ritenuta un fornitore di prestazioni giusta la nuova legge.
C.- La Cassa malati CSS interpone al Tribunale federale delle assicurazioni un ricorso di diritto amministrativo, con il quale chiede l'annullamento della pronunzia cantonale. Dei motivi invocati si dirà, per quanto necessario, nel prosieguo.
Mentre G.________, tramite la sua legale, postula la reiezione del gravame, l'Ufficio federale delle assicurazioni sociali ha rinunciato a determinarsi.
Diritto :
1.- In ordine, nella sua risposta G.________ contesta la legittimazione della Cassa a ricorrere. Ritiene che il fatto che l'istanza cantonale, per altro giudizio, si sia pronunciata sul suo diritto a prestazioni dall'assicurazione complementare Standard - stipulata sempre presso la CSS -, nel senso che quest'ultima è tenuta a coprire la degenza controversa nella misura di quanto non dovesse venir rimborsato dall'assicurazione obbligatoria, priverebbe di ogni attualità il gravame della Cassa, chiamata comunque e in ogni caso ad assumere l'integralità dei costi litigiosi.
Detta tesi non è fondata. In effetti, non si può negare che una cassa malati può avere interesse a conoscere quale suo ramo assicurativo debba rispondere per un evento, considerato l'aggravio che ne deriva per il settore interessato e le possibili ripercussioni a livello dei premi.
Un interesse degno di protezione dell'insorgente ad aggravarsi contro la prima pronunzia ai sensi degli art. 103 lett. a in relazione con l'
art. 132 OG
deve quindi, da questo profilo, essere ammesso. La censura dell'opponente va pertanto respinta senza che, avuto riguardo a quanto segue, il tema sia meritevole di più ampie considerazioni.
2.- In via preliminare, nel suo gravame la ricorrente chiede la sospensione della procedura di ricorso di diritto amministrativo sino alla resa della decisione del Consiglio federale sul ricorso inoltrato dalla Federazione ticinese degli assicuratori malattia (FTAM) contro il decreto esecutivo n. 104 del 17 dicembre 1997 del Consiglio di Stato ticinese inerente l'elenco degli istituti autorizzati ad esercitare a carico dell'assicurazione malattia di base (
art. 39 LAMal
).
Ora, premesso che, per gli
art. 6 cpv. 1 PC
in relazione con gli
art. 40 e 135 OG
, il giudice può sospendere il processo per ragioni di opportunità, in particolar modo quando si deve risolvere un'altra contestazione la cui definizione può influire sulla decisione della causa, la richiesta va disattesa. Come ha pertinentemente rilevato l'assicurato nella sua risposta, la presente procedura verte in effetti proprio sulla qualifica della Clinica S.________ quale fornitore di prestazioni nel periodo transitorio, giusta l'
art. 101 LAMal
, tra l'entrata in vigore della nuova legge e la compilazione dell'elenco degli ospedali e delle case di cura di cui all'art. 39 cpv. 1 lett. e LAMal. Non si vede pertanto in che modo l'esito della richiamata procedura ricorsuale potrebbe essere di rilievo in questa sede, quando altresì si osservi che essa concerne un decreto la cui entrata in vigore è prevista al 1° gennaio 1998, vale a dire in un'epoca successiva al ricovero la cui copertura è contestata nella specie.
3.- Nel merito, la lite verte sul tema di sapere se G.________, per la degenza dal 15 luglio al 25 agosto 1997, abbia diritto alle prestazioni per cure medico-sanitarie in ambiente ospedaliero stazionario previste dall'assicurazione obbligatoria contro le malattie. Pacifico il fatto che il ricovero fosse richiesto dal profilo medico, controversa è la questione di stabilire se in applicazione dell'
art. 101 cpv. 2 LAMal
la Clinica S.________ possa essere considerata, nel già citato periodo transitorio tra l'entrata in vigore della LAMal e l'allestimento delle pianificazione ospedaliera cantonale, un istituto di cura secondo il diritto previgente e, quindi, un fornitore di prestazioni ai sensi della LAMal.
4.- Nei considerandi dell'impugnato giudizio, la prima autorità di ricorso ha illustrato le norme che disciplinano il diritto alle prestazioni dell'assicurazione sociale contro le malattie in caso di degenza ospedaliera, ricordando altresì i principi di giurisprudenza sviluppati in questo contesto. Ha pure rettamente esposto che, giusta l'art. 2 cpv. 2 dell'Ordinanza concernente l'entrata in vigore e l'introduzione della LAMal, i Cantoni devono approntare la pianificazione intesa a coprire il fabbisogno ospedaliero nonché gli elenchi giusta l'
art. 39 LAMal
entro il 1° gennaio 1998. Finché non è compilato l'elenco degli ospedali e delle case di cura di cui all'art. 39 cpv. 1 lett. e, gli stabilimenti o i loro reparti ritenuti stabilimenti di cura secondo il diritto previgente continuano ad essere autorizzati quali fornitori di prestazioni ai sensi del nuovo diritto (
art. 101 cpv. 2 LAMal
, prima frase). Circa l'obbligo degli assicuratori di fornire prestazioni e l'ammontare delle rimunerazioni sono applicabili, fino alla data da stabilire dal Consiglio federale, le previgenti convenzioni o tariffe (seconda frase; cfr. l'art. 8 cpv. 2 dell'Ordinanza concernente l'entrata in vigore e l'introduzione della LAMal).
5.- Il Tribunale cantonale ha ammesso che la Clinica S.________ doveva essere reputata uno stabilimento di cura secondo la LAMI, i requisiti posti al riguardo dal previgente disciplinamento e dalla relativa giurisprudenza essendo ossequiati. In applicazione del summenzionato
art. 101 cpv. 2 LAMal
, in assenza di pianificazione ospedaliera - situazione ancora vigente al momento delle cure in questione - essa doveva quindi essere considerata un fornitore di prestazioni ai sensi della nuova LAMal.
La Cassa contesta tali conclusioni riferendosi in particolare ad un giudizio 14 maggio 1997 del Consiglio federale, il quale, pronunciandosi sul ricorso della FTAM contro la tariffa emanata dal Consiglio di Stato per le degenze presso tale clinica, aveva in sostanza negato alla medesima il carattere di fornitore di prestazioni giusta la LAMal. Per tale pronunzia inoltre l'
art. 101 cpv. 2 LAMal
non sarebbe applicabile agli istituti di cura che - come quello in oggetto - al momento dell'entrata in vigore della nuova legislazione non erano convenzionati con gli assicuratori malattia o per i quali non esisteva una tariffa stabilita dal governo cantonale.
6.- Per i motivi già esposti nella pronunzia impugnata - alle cui pertinenti considerazioni questa Corte deve aderire e rinviare -, l'assunto ricorsuale non può essere tutelato. Premesso come la richiamata decisione dell'Esecutivo federale, esclusivamente vertente su un litigio tariffale, non sia suscettibile di pregiudicare la valutazione del giudice chiamato a pronunciarsi sulla caratterizzazione di un'istituto di cura nell'ambito di una lite tra un'assicurato e una cassa malati (cfr.
DTF 107 V 56
consid. 2b), il parere espresso nei motivi di detta decisione riguardo al tema oggi litigioso non può essere condiviso. Tale assunto introduce infatti un'esigenza - quella dell'esistenza di una convenzione tariffale o di una tariffa stabilita dal governo cantonale - non prevista dalla normativa legale disciplinante la qualifica di stabilimento di cura secondo il diritto previgente. Chiaramente infatti, secondo il precitato
art. 101 cpv. 2 LAMal
, sino ad elaborazione ultimata della pianificazione ospedaliera cantonale, continuano ad essere autorizzati quali fornitori di prestazioni ai sensi del nuovo diritto gli stabilimenti di cura ritenuti tali in virtù della LAMI (cfr. anche SVR 1999 KV no. 26 pag. 62 consid. 4). Ora, se un istituto è uno stabilimento di cura ai sensi del previgente disciplinamento si decide in base ai criteri posti dall'
art. 23 cpv. 1 Ord
. III LAMI e dalla relativa giurisprudenza (cfr.
DTF 120 V 201
consid. 5 e riferimenti; cfr. anche RAMA 1994 K 942 pag. 181 consid. 4 e 1992 K 892 pag. 99). Non è per contro di rilievo il fatto che, sotto l'imperio del precedente diritto, non fosse stata stipulata una convenzione tariffaria con le casse malati o che il governo cantonale non avesse emanato una tariffa, a simile carenza, come è stato giustamente osservato dal primo tribunale, rimediando infatti l'
art. 19bis cpv. 3 LAMI
.
Al proposito, vuole ancora essere osservato come le suesposte conclusioni si giustifichino ulteriormente per le argomentazioni di sicurezza giuridica pertinentemente evidenziate dal Dipartimento federale di giustizia e polizia nella decisione incidentale 3 aprile 1998 citata nel giudizio querelato. Non si può in effetti misconoscere l'importanza di instaurare una situazione giuridica non ambigua nelle relazioni tra casse malati e affiliati nel periodo transitorio in questione che in particolare eviti agli assicurati di dover procedere in via giudiziaria al fine di conoscere i loro diritti qualora si rivolgano a stabilimenti di cura non convenzionati in regime LAMI.
7.- In applicazione degli illustrati principi, correttamente la precedente istanza cantonale ha accertato il soddisfacimento, da parte della Clinica S.________, dei requisiti posti dall'
art. 23 cpv. 1 Ord
. III LAMI e dalla giurisprudenza. In particolare, dagli atti di causa, segnatamente dalle diverse autorizzazioni d'esercizio conferitele, risulta comprovata l'esistenza delle infrastrutture e del personale indispensabili al trattamento, se del caso anche d'urgenza, dei pazienti che accoglie. La stessa deve quindi essere riconosciuta quale stabilimento di cura giusta la LAMI e di conseguenza, fintanto che non è completata la pianificazione ospedaliera cantonale, in forza dell'
art. 101 cpv. 2 LAMal
, anche quale fornitore di prestazioni ai sensi del nuovo diritto.
Infine, la pronunzia cantonale merita tutela pure nella misura in cui, ammesso l'obbligo per la Cassa di riconoscere le prestazioni a carico dell'assicurazione delle cure medico-sanitarie di base anche per il ricovero dell'opponente successivo al 15 luglio 1997, per quanto attiene alla definizione dell'ammontare della rimunerazione dovuta, stante la mancanza di un previgente accordo tariffale, in applicazione analogica dei principi sanciti dall'
art. 19bis cpv. 3 LAMI
, ha rinviato alla convenzione conclusa tra la FTCM e la Clinica R.________, istituto di cura con caratteristiche analoghe alla Clinica S.________ più vicino al luogo di residenza dell'interessato.
8.- Da quanto precede risulta che il ricorso della Cassa malati CSS è privo di fondamento e va disatteso, mentre che il giudizio impugnato merita integrale tutela.
Visto l'esito del gravame, G.________, assistito da una legale, ha diritto ad un'indennità per ripetibili per la sede federale (
art. 135 e 159 cpv. 1 OG
).
Per questi motivi, il Tribunale federale delle assicurazioni
pronuncia :
I.Il ricorso di diritto amministrativo è respinto.
II.Non si percepiscono spese giudiziarie.
III. La Cassa malati CSS verserà a G.________ la somma di fr. 2500. - a titolo di indennità di parte per la procedura federale.
IV. La presente sentenza sarà intimata alle parti, al Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano, e all'Ufficio federale delle assicurazioni sociali.
Lucerna, 19 aprile 2000
In nome del
Tribunale federale delle assicurazioni
Il Presidente della IVa Camera:
La Cancelliera: