bger · K_156/2000 · 2001-11-09 · de
Krankenversicherung


[AZA 7]

K 156/00 Vr

III. Kammer

Präsident Schön, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter

Ursprung; Gerichtsschreiber Flückiger

Urteil vom 9. November 2001

in Sachen

J._______, 1931, Beschwerdeführer, vertreten durch Fürsprecher Jürg Hügli, Bollwerk 21, 3011 Bern,

gegen

Helsana Versicherungen AG, Recht Deutsche Schweiz, Birmensdorferstrasse 94, 8003 Zürich, Beschwerdegegnerin,

und

Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Bern

A.- Der 1931 geborene J._______ ist bei der Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana) obligatorisch krankenpflegeversichert. Er litt gemäss Bestätigung der Pneumologischen Abteilung des Spitals X._______ vom 18. November 1999 (Dr. med. B._______, stv. Abteilungsleiter) an einem Lungenemphysem, welches eine schwere arterielle Hypoxämie (Sauerstoffmangel im Blut) zur Folge hatte, zu deren Behandlung im März 1998 eine Sauerstofflangzeittherapie mit Flüssigsauerstoff verordnet wurde.

Nachdem die Helsana zunächst für die Kosten dieser Behandlung aufgekommen war, teilte sie dem Versicherten durch ein Schreiben vom 30. November 1998 mit, die Abgabe von Flüssigsauerstoff stelle keine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung dar und sie, die Helsana, werde in Änderung ihrer bisherigen Praxis keine entsprechenden Leistungen mehr erbringen, bis ein Vertrag bzw.

ein anerkannter Tarif vorliege. In der Folge lehnte es die Versicherung mit Verfügung vom 14. April 1999 ab, die Kosten der Behandlung mit Flüssigsauerstoff für die Zeit ab

5. Dezember 1998 zu übernehmen. Auf Einsprache hin bejahte die Helsana im Grundsatz ihre Leistungspflicht für die Zeit ab 1. Juli 1999, verneinte sie jedoch weiterhin für den Zeitraum vom 5. Dezember 1998 bis 30. Juni 1999 (Einspracheentscheid vom 20. Dezember 1999).

B.- Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Entscheid vom 25. Juli 2000 ab.

C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt J._______ das Rechtsbegehren stellen, es sei der kantonale Entscheid aufzuheben und die Helsana zu verpflichten, für die Behandlung mit flüssigem Sauerstoff vom 5. Dezember 1998 bis

30. Juni 1999 den Betrag von Fr. 5347. 50 als Pflichtleistung zu bezahlen.

Die Helsana schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.

Das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) führt in seiner Vernehmlassung aus, vor dem 1. Juli 1999 habe keine Leistungspflicht für Flüssigsauerstoff bestanden, stellt jedoch keinen ausdrücklichen Antrag.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.- Streitig und zu prüfen ist die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für die Kosten der Behandlung mit Flüssigsauerstoff während des Zeitraums vom 5. Dezember 1998 bis 30. Juni 1999.

2.- Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (
Art. 25 Abs. 1 KVG
). Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände (
Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG
). Als allgemeine Voraussetzung hält
Art. 32 Abs. 1 KVG
fest, dass die Leistungen nach den
Art. 25-31 KVG
wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss. Gemäss Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 2 und 3 KVG erlässt das Departement eine Liste der in der Rezeptur verwendeten Präparate, Wirk- und Hilfsstoffe mit Tarif (Ziff. 2) sowie Bestimmungen über die Leistungspflicht und den Umfang der Vergütung bei Mitteln und Gegenständen, die der Untersuchung oder Behandlung dienen (Ziff. 3). Das Departement des Innern hat gestützt auf Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 2 KVG die Arzneimittelliste mit Tarif (ALT, Anhang 4 zur Krankenpflege-Leistungsverordnung [KLV]) und gestützt auf Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 3 KVG die Mittel- und Gegenstände-Liste (MiGeL, Anhang 2 zur KLV) erlassen. Weitere diesbezügliche Normen finden sich in
Art. 20-24 KLV
(zur MiGeL) bzw.
Art. 63 und 72-75 KVV
sowie
Art. 29 KLV
(zur ALT). Arzneimittel sowie der Untersuchung oder der Behandlung dienende Mittel und Gegenstände dürfen höchstens nach den in der entsprechenden Liste festgesetzten Tarifen, Preisen und Vergütungsansätzen verrechnet werden (Art. 52 Abs. 3 erster Satz in Verbindung mit Abs. 1 KVG;
Art. 24 Abs. 1 KLV
).

3.- a) Auf der Grundlage der MiGeL ist die Sauerstofftherapie mit Flüssigsauerstoff erst seit dem 1. Juli 1999 Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Ziffer 14 MiGeL in der ab 1. Juli 1999 geltenden Fassung).

Eine Pflicht der Beschwerdegegnerin zur Tragung der entsprechenden Kosten unter dem Titel "Mittel und Gegenstände" scheidet demzufolge für den Zeitraum bis 30. Juni 1999 aus, falls die Aufzählung der kassenpflichtigen Mittel und Gegenstände in der MiGeL als abschliessend zu verstehen ist.

b) Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat in Bezug auf ein Produkt, welches während des zu beurteilenden Zeitraums noch nicht in der MiGeL aufgeführt war, kurze Zeit danach aber in dieselbe Aufnahme fand, die Leistungspflicht des obligatorischen Krankenpflegeversicherers verneint und die Frage, ob die MiGeL eine abschliessende Aufzählung enthalte, bejaht (nicht publizierte Erw. 7 des Urteils
BGE 125 V 435
). Davon gehen auch die im vom Departement des Innern herausgegebenen Separatdruck "Mittel- und Gegenstände-Liste (MiGeL)" enthaltenen "Erläuterungen zu den einzelnen Bestimmungen des KVG sowie der KVV und der KLV" aus (Ziff. 2.3. zweiter Absatz). Ob die Rechtsgrundlage das Departement zur Erstellung einer abschliessenden Liste verpflichtet - was der Beschwerdeführer verneint -, ist nicht entscheidend, da sich aus der Natur der MiGeL deren abschliessender Charakter ergibt. Weil nämlich die Mittel und Gegenstände höchstens zu dem Betrag vergütet werden, der in der Liste angegeben ist (
Art. 24 Abs. 1 KLV
), mit andern Worten die Pflicht zur Tragung der Kosten für Mittel und Gegenstände an einen Höchstpreis gebunden ist, scheidet naturgemäss eine Leistungspflicht für nicht in der Liste enthaltene Mittel und Gegenstände aus, da es an einer Preisangabe fehlen würde und der massgebende Höchstpreis auch nicht auf andere Weise, etwa durch den Beizug der Preise für bereits in der Liste enthaltene Mittel oder Gegenstände, bestimmt werden könnte: Kommen Mittel und Gegenstände auf den Markt, die günstiger sind als bisher in die Liste aufgenommene, ginge es nicht an, einfach auf die höheren Preise der bisherigen Produkte abzustellen, weil damit das Gebot der Wirtschaftlichkeit verletzt würde.

Sind andererseits neue Mittel und Gegenstände teurer, so wären die Preise der bisherigen zu niedrig, um als Grundlage für die Festsetzung des Höchstpreises zu dienen. Deshalb müssen neue Mittel und Gegenstände, um Pflichtleistungen darzustellen, in die Liste aufgenommen sein, was wiederum bedeutet, dass die Liste abschliessend ist.

c) Dieses Auslegungsergebnis, welches der MiGeL abschliessenden Charakter zuerkennt, wird durch die Materialien bestätigt und auch dadurch nicht in Frage gestellt, dass in Art. 52 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG nicht ausdrücklich von einer Liste die Rede ist. Die Regelung ist gesetzes- und verfassungskonform (Urteil C. vom 5. November 2001, K 157/00).

4.- Zu prüfen bleibt, ob die Sauerstofftherapie mit Flüssigsauerstoff während des Zeitraums vom 5. Dezember 1998 bis 30. Juni 1999 auf Grund der ALT Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung war.

a) Wie aus dem mit der Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereichten Schreiben des BSV an die Vorinstanz vom 10. März 2000 hervorgeht, waren im Zeitpunkt des Schreibens und damit während des vorliegend relevanten Zeitraums in der ALT, Ausgabe 1. Juni 1996, "von früher her" immer noch Preise für Flaschenfüllungen von 2000- und 5000-Literflaschen, eine Leihgebühr für eine Flasche und das Druckreduzierventil und eine Zustellgebühr aufgeführt. Diese Umschreibung der kassenpflichtigen Leistungen war ab 1. Januar 1996 mit anderen, angepassten Vergütungsbeträgen in die MiGeL übernommen worden. Eine Streichung der entsprechenden Produkte in der ALT erfolgte jedoch zunächst nicht.

b) Aus der dargestellten Sachlage kann der Beschwerdeführer nichts zu seinen Gunsten ableiten: Das in der ALT aufgeführte Produkt war nach dem Gesagten auch in der MiGeL bereits vor dem 1. Juli 1999 enthalten. Dabei handelt es sich jedoch nicht um den vorliegend interessierenden Flüssigsauerstoff, welcher somit bis zum 30. Juni 1999 weder in die MiGeL noch in die ALT aufgenommen worden war. Dass die Aufzählung der kassenpflichtigen Arzneimittel in der ALT nicht abschliessend sei, behauptet der Beschwerdeführer zu Recht nicht. Auch die ALT bietet demnach keine Grundlage für die Übernahme der Kosten der Sauerstofftherapie mit Flüssigsauerstoff durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung vor dem 1. Juli 1999.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

I.Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.

II.Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

III. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Sozialversicherung

zugestellt.

Luzern, 9. November 2001

Im Namen des

Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der III. Kammer:

Der Gerichtsschreiber: