bger · K_62/2004 · 2006-04-07 · fr
Assurance-maladie
Assurance-maladie


Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Cour des assurances sociales

du Tribunal fédéral

Cause

{T 7}

K 62/04

Arrêt du 7 avril 2006

IVe Chambre

Composition

MM. les Juges Ursprung, Président, Schön et Frésard. Greffière : Mme von Zwehl

Parties

P.________, recourant, représenté par Me Jacques Haldy, avocat, galerie St-François A, 1002 Lausanne,

contre

Caisse-maladie KPT/CPT, Tellstrasse 18, 3014 Berne, intimée

Instance précédente

Tribunal des assurances du canton de Vaud, Lausanne

(Jugement du 13 novembre 2003)

Faits:

A.

P.________ est affilié à la caisse-maladie KPT/CPT (ci-après : la caisse) notamment pour l'assurance obligatoire des soins. En 1992, il a souffert d'un cancer rétro-molaire et amygdalien, qui a nécessité une intervention chirurgicale ainsi qu'une radiothérapie. Depuis lors, il a été régulièrement suivi par la doctoresse K.________, médecin-dentiste, pour des soins conservateurs et des mesures d'hygiène dentaire. Celle-ci a procédé, dès le mois d'août 1999, à une réhabilitation totale du maxillaire inférieur de P.________ en raison d'une forte abrasion de ses dents. Elle a établi un devis, le 22 octobre 1999, pour un montant de 22'771 fr. 35.

Le 28 décembre 1999, la caisse a informé l'assuré qu'elle refusait la prise en charge du traitement dentaire entrepris, au motif qu'il n'était pas prouvé que ce traitement était imputable aux suites de la radiothé-rapie pratiquée en 1992. P.________ a manifesté son désaccord. Après avoir effectué une instruction complémentaire auprès des docteurs B.________ (qui avait ordonné le traitement oncologique en 1992) et K.________, la caisse a, par lettre du 10 avril 2000, réitéré son refus de prendre en charge des frais selon devis, arguant que les soins prodigués depuis 1992 pour éviter les conséquences néfastes du traitement cancéreux sur la dentition avaient été insuffisants. L'assuré ayant derechef contesté cette prise de position, la caisse a soumis le cas à ses dentistes-conseil, les docteurs Z.________ et T.________, et rendu une décision formelle de refus le 7 février 2001. Par décision du 29 octobre 2001, elle a écarté l'opposition formée par l'assuré.

B.

Celui-ci a recouru contre cette dernière décision devant le Tribunal des assurances du canton de Vaud.

Après avoir ordonné une expertise qu'elle a confiée au docteur W.________ de X.________ (rapport du 15 mai 2003), la juridiction cantonale a, par jugement du 13 novembre 2003, rejeté le recours.

C.

P.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement, dont il requiert l'annulation. Il conclut à la prise en charge par la caisse des frais du traitement dentaire effectué auprès de la doctoresse K.________.

La caisse conclut au rejet du recours, tandis que l'Office fédéral des assurances sociales a renoncé à se déterminer.

Considérant en droit:

1.

1.1 Aux termes de l'
art. 31 al. 1 LAMal
, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication (let. a), ou s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles (let. b), ou s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles (let. c).

1.2 Selon l'
art. 17 OPAS
, qui a été édicté en application de l'
art. 31 al. 1 let. a LAMal
, l'assurance prend en charge, à condition que l'affection puisse être qualifiée de maladie et dans la mesure où le traitement de l'affection l'exige, les soins dentaires occasionnés par les maladies graves et non évitables suivantes du système de la mastication :

a. ...;

c. maladies de l'os maxillaire et des tissus mous :

1. tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales,

2. tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou,

3. ostéopathies des maxillaires,

4. kystes (sans rapport avec un élément dentaire),

5. ostéomyélite des maxillaires.

1.3 En 1992, on a diagnostiqué chez le recourant une tumeur maligne dans la cavité buccale. Il y a lieu d'admettre que cette affection est une maladie grave et qu'elle tombe dans champ d'application du chiffre 2 de l'
art. 17 let
. c OPAS. Les coûts des soins dentaires occasionnés par une telle maladie sont donc en principe à la charge de l'assurance obligatoire des soins. Il convient dès lors d'examiner si, dans le cas particulier, l'abrasion des dents du recourant est une conséquence du traitement de la tumeur cancéreuse (pour comp., voir l'arrêt V. du 14 décembre 2001 [K 104/99] résumé dans RJB 138/2002 p. 425).

2.

2.1 Pour le dentiste-conseil de la caisse, le docteur Z.________, l'existence d'un lien de causalité entre l'abrasion des dents du maxillaire inférieur constatée chez l'assuré en 1999 et la radiothérapie à laquelle que celui-ci s'était soumise en 1992 devait être nié; une réhabilitation complète telle qu'effectuée par la doctoresse K.________ n'était au demeurant ni nécessaire, ni économique (rapport du 3 novembre 2000). Le docteur T.________, également dentiste-conseil de l'intimée, partageait cet avis. Selon lui, le dommage provenait principalement du fait que le maxillaire supérieur de P.________ était couronné de canine à canine; il observait d'ailleurs que le coefficient d'abrasion des dents antérieures était nettement plus faible que celui des dents de la mandibule; enfin, des constatations similaires pouvaient aussi être posées chez des patients n'ayant pas suivi de chimio- et de radiothérapie (rapport du 16 janvier 2001).

2.2 L'expert judiciaire, le docteur W.________, a émis les considérations résumées ci-après. En ce qui concerne la qualité de la supervision depuis la fin du traitement de radiothérapie, il ne voyait pas qu'on pût faire des reproches à la doctoresse K.________; les soins prodigués par celle-ci et l'usage de gouttières de fluoration par l'assuré lui-même avaient permis d'éviter le développement de caries de collet, atteintes généralement admises comme étant la conséquence directe d'une irridiation de la région buccale (à cause de la destruction, provoquée par les rayons, du parenchyme des glandes salivaires). Il était également d'avis que l'état d'abrasion des dents de P.________ ne nécessitait pas un assainissement total du maxillaire inférieur comme cela avait été fait, mais qu'une restauration homogène demandait en tout cas la mise en place de couronnes sur les dents 36, 46 et 47; à cet égard, le choix de mettre en place des restaurations fixes et non pas amovibles (traitement plus économique) se révélait être la mesure la plus appropriée et efficace, car que le prénommé avait subi, à la suite de son cancer, une résection des muscles et des tissus mous l'empêchant d'ouvrir la bouche plus de 1,5 cm. Vu la documentation lacunaire dont il disposait (radiographies trop anciennes ou absentes), il ne lui était en revanche pas possible de déterminer si, compte tenu de l'état antérieur des dents de P.________ [présence d'obturations, de prothèses et de couronnes sur le maxillaire supérieur], la vitesse de dégradation des dents inférieures était supérieure à la normale en raison du traitement oncologique. Certaines études indiquaient la probabilité d'un endommagement de la structure dentaire dû à une radiothérapie. Tout en regrettant la manière dont le litige s'était noué entre les parties, il concluait ainsi : «le traitement cancéreux [...] a gravement endommagé les muscles masticatoires de P.________; dès lors, indépendamment de l'origine de la destruction de [ses] dents, une optimisation de l'efficacité masticatoire [...] demandait une réhabilitation fixe». L'assuré avait donc droit à une « large participation » de la part de la caisse.

3.

A l'instar des premiers juges, on ne saurait, en l'espèce, tenir pour établi, conformément à la règle du degré de la vraisemblance prépondérante, que l'état des dents inférieures du recourant est imputable au traitement cancéreux qu'il a subi en 1992. A cet égard, les conclusions de l'expert judiciaire ne sont pas convaincantes. S'il apparaît certain que la résection des muscles due à l'ablation de la tumeur cancéreuse a conduit à une diminution de l'efficacité masticatoire de l'assuré, l'expert est resté très vague quant aux causes de l'abrasion des dents du maxillaire inférieur qui a justement fait l'objet du traitement dentaire litigieux. Il n'a pas non plus discuté les arguments des dentistes-conseil de la caisse, selon lesquels cette abrasion est bien plutôt la conséquence du contact permanent, durant des années, des dents couronnées du maxillaire supérieur avec celles naturelles du maxillaire inférieur. En vérité, et c'est ce qui se dégage de l'ensemble des considérations dudit expert, l'existence d'un rapport de causalité paraît ici impossible à établir, même s'il n'est pas exclu, à la lumière des études scientifiques qu'il a citées, que la radiothérapie puisse avoir une influence sur la structure dentaire. Vu la situation de P.________, on peut certes comprendre que le docteur W.________ se soit exprimé en faveur d'un partage des frais entre les parties. Une telle prise de position ne peut toutefois pas suppléer à l'exigence de la démonstration du lien de causalité. On précisera encore que les autres certificats médicaux produits au dossier (notamment du docteur B.________) ne sont pas de nature à modifier cet état de fait, les affirmations qu'ils contiennent n'étant pas motivées.

Le jugement entrepris n'est donc pas critiquable et le recours se révèle mal fondé.

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:

1.

Le recours est rejeté.

2.

Il n'est pas perçu de frais de justice.

3.

Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal des assurances du canton de Vaud et à l'Office fédéral de la santé publique.

Lucerne, le 7 avril 2006

Au nom du Tribunal fédéral des assurances

Le Président de la IVe Chambre: La Greffière: