bger · K 6/05 · 2005-09-27 · it

Assicurazione contro le malattie | Assicurazione contro le malattie

Bundesgericht Eidgenössisches Versicherungsgericht 27.09.2005 K 6/05
Tribunal fédéral Tribunal fédéral des assurances 27.09.2005 K 6/05
Tribunale federale Tribunale federale delle assicurazioni 27.09.2005 K 6/05

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Corte delle assicurazioni sociali
del Tribunale federale
Causa
{T 7}
K 6/05
Sentenza del 27 settembre 2005
IIa Camera
Composizione
Giudici federali Borella, Presidente, Schön e Frésard; Grisanti, cancelliere
Parti
G.________, ricorrente, rappresentata dall'avv. Cesare Lepori, via Parco 2, 6500 Bellinzona,
contro
Helsana Assicurazioni SA, Diritto dei sinistri, Svizzera Romanda/Ticino, viale Portone 2, 6501 Bellinzona, opponente
Istanza precedente
Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano
(Giudizio del 29 novembre 2004)
Fatti:
A.
G.________, nata nel 1933, assicurata contro le malattie presso la Helsana Assicurazioni SA, da oltre 20 anni lamenta diffusi dolori facciali a destra. Dal 12 giugno 2001 al 31 maggio 2002 ella si è sottoposta ad alcune cure dentarie (posizionamento di diversi impianti ai denti 13, 14 e 25) ad opera del dott. dent. M.________, per una spesa complessiva di fr. 11'575.35.
Mediante decisione del 28 marzo 2003, sostanzialmente confermata il 23 maggio successivo anche in seguito all'opposizione interposta dall'interessata, l'Helsana ha rifiutato l'assunzione delle spese dentarie per carenza dei presupposti legali.
B.
G.________, patrocinata dall'avv. Cesare Lepori, è insorta al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino, il quale, esperiti i propri accertamenti, per pronuncia del 29 novembre 2004 ne ha respinto il gravame.
C.
Sempre rappresentata dall'avv. Lepori, G.________ interpone ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, al quale, protestate spese e ripetibili, domanda l'annullamento del giudizio cantonale e il riconoscimento delle prestazioni per le cure dispensate dal dott. M.________. Dei motivi si dirà, per quanto occorra, nei considerandi.
L'Helsana propone la reiezione del gravame, mentre l'Ufficio federale della sanità pubblica ha rinunciato a determinarsi.
Diritto:
1.
1.1 Oggetto del contendere è l'assunzione, a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, degli interventi effettuati dal dott. M.________.
1.2 Con l'entrata in vigore, il 1° gennaio 2003, della legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000 sono state apportate diverse modifiche all'ordinamento in materia di assicurazione contro le malattie. Nel caso in esame, tuttavia, si applicano le disposizioni materiali in vigore fino al 31 dicembre 2002, poiché da un punto di vista temporale sono di principio determinanti le norme (sostanziali) in vigore al momento della realizzazione dello stato di fatto (in concreto: la cura dispensata dal 12 giugno 2001 al 31 maggio 2002) che deve essere valutato giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (
DTF 129 V 4
consid. 1.2 con riferimenti; per quanto attiene per contro alle disposizioni formali della LPGA, immediatamente applicabili con la loro entrata in vigore al 1° gennaio 2003, cfr.
DTF 130 V 4
consid. 3.2).
2.
2.1 Giusta l'
art. 25 LAMal
, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi (cpv. 1). Queste prestazioni comprendono segnatamente gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatorialmente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura, da un medico, da un chiropratico o da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (cpv. 2 lett. a). Le spese per cure dentarie non sono per contro contemplate da questa disposizione, il legislatore avendo inteso porle a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie solo in misura limitata (
DTF 129 V 86
consid. 5). Secondo l'
art. 31 cpv. 1 LAMal
, esse sono così assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie soltanto se sono causate da una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio (lett. a), se sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi (lett. b), oppure ancora se sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi (lett. c).
2.2 Conformemente all'
art. 33 cpv. 2 e 5 LAMal
, in relazione con l'art. 33 lett. d OAMal, il Dipartimento federale dell'Interno (DFI) ha promulgato per ognuna delle fattispecie regolate dall'
art. 31 cpv. 1 LAMal
una propria norma di attuazione, più precisamente gli articoli 17, 18 e 19 OPre. Così, mentre l'
art. 17 OPre
(emanato in attuazione dell'
art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal
) racchiude la lista delle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio, l'
art. 18 OPre
(realizzato a concretizzazione dell'
art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal
) enumera altre malattie gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti dentari, che, come tali, non costituiscono affezioni dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli sono di nocumento. Quanto all'
art. 19 OPre
(formulato in applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), esso prevede che l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari per conseguire le cure mediche in caso di focolai ben definiti. L'
art. 19a OPre
disciplina infine l'assunzione delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenite (
DTF 129 V 83
consid. 1.2, 128 V 62 consid. 2b, 127 V 341 consid. 2b, 124 V 347 consid. 2).
2.3 L'elenco delle affezioni che determinano un'assunzione dei trattamenti dentari a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie è esaustivo (
DTF 129 V 83
consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a e 343 consid. 3b). Mentre, a seconda del significato patologico, le spese di un trattamento medico devono essere assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in funzione dell'
art. 25 LAMal
, la copertura assicurativa di un trattamento dentario si determina secondo i criteri di cui all'
art. 31 cpv. 1 LAMal
in relazione con gli art. 17 segg. OPre (
DTF 128 V 146
consid. 5).
2.4 Il Tribunale federale delle assicurazioni ha già avuto modo di stabilire che i criteri atti in primo luogo a delimitare la cura medica da quella dentaria sono la sede d'applicazione e lo scopo terapeutico della medesima. Con riferimento alla sede d'applicazione, configurano cure dentarie sostanzialmente i provvedimenti terapeutici applicati all'apparato masticatorio, mentre per quanto concerne lo scopo terapeutico - criterio, questo, ritenuto decisivo -, esso va determinato avuto riguardo alla parte del corpo o alla funzione che direttamente deve essere curata o ripristinata (
DTF 128 V 143
; cfr. pure Claudia Kopp Käch, Zur Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen [Überblick über die Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts], in: ZBJV 2002 pag. 422). In quest'ordine di idee, questa Corte ha avuto modo di precisare che l'applicazione di una ferula avente lo scopo di alleviare la muscolatura e l'articolazione della mascella nell'ambito di una terapia dell'artrosi mascellare costituisce un trattamento medico, mentre, al contrario, l'inserimento di un simile accorgimento configura un trattamento dentario se interessa i denti in quanto tali oppure la loro funzione prioritaria di sminuzzamento degli alimenti (facilitazione della masticazione;
DTF 128 V 146
consid. 4b/cc).
2.5 Se nell'ambito di un trattamento medico si rende necessaria una cura dentaria, le spese di quest'ultima possono essere assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie unicamente se sono date le condizioni per un obbligo di prestazione ai sensi dell'
art. 31 cpv. 1 LAMal
in relazione con gli
art. 17-19a OPre
(sentenza del 9 aprile 2002 in re F., K 62/99, consid. 6). Un'assunzione a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie è quindi segnatamente esclusa se un assicurato, nel quadro di un trattamento medico di un mal di testa, viene sottoposto a una cura dentaria (ad es.: estrazione di denti del giudizio per il trattamento del mal di testa) nella misura in cui l'elemento patologico non risiede nell'apparato masticatorio (sentenza del 26 agosto 2003 in re K., K 134/02).
3.
3.1 I primi giudici, accertato - in ragione del suo scopo - il carattere prevalentemente dentario dell'intervento di cui si chiede il rimborso, hanno rifiutato una sua presa a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie per il motivo che la cura oggetto di contestazione non deriverebbe da una delle malattie enumerate esaustivamente negli
art. 17-19a OPre
. In particolare, essi giudici hanno ritenuto inattendibile la dichiarazione resa in data 10 ottobre 2004 dal curante M.________ secondo cui l'insorgente potrebbe essere considerata affetta da osteopatie dei mascellari ai sensi dell'art. 17 lett. c cifra 3 OPre. Sentito il direttore di Helsana, X.________, la Corte cantonale ha pure negato l'esistenza di condizioni atte ad invocare la tutela della buona fede, non avendo in particolare l'istanza precedente ravvisato la presenza di informazioni errate o di promesse fatte alla ricorrente in ordine all'assunzione delle spese dell'intervento effettuato.
3.2 Per parte sua, l'insorgente, rinunciando in questa sede a prevalersi del principio della tutela della buona fede, insiste sul fatto che le cure dentarie messe in atto dal dott. M.________ sarebbero state destinate alla cura di un'osteopatia dei mascellari e come tali andrebbero poste a carico dell'assicuratore malattia.
4.
4.1 Giustamente, nel caso concreto il trattamento del dott. M.________ è stato qualificato di natura dentaria e non medica, e ciò non solo in considerazione della sede di applicazione dei provvedimenti terapeutici adottati bensì pure del loro scopo. Come confermano gli atti all'inserto (cfr. ad es. le dichiarazioni 5 luglio 2004 del dott. P.________, specialista FMH in otorinolaringoiatria nonché in chirurgia del viso e della gola, e 11 aprile 2004 dello stesso dott. M.________ ["Die Rekonstruktion der Zahnreihen ist für eine stabile Okklusion und Funktion, und deshalb auch für Schmerzprophylaxe unumgänglich"]), lo scopo della cura era infatti quello di migliorare la funzione masticatoria ed evitare così anche possibili infiammazioni delle cavità mascellari. La ricorrente non contesta ed anzi rettamente riconosce questo fatto.
4.2 La richiesta di rimborso delle spese d'intervento dev'essere pertanto valutata alla luce dei principi validi per i trattamenti dentari, e più precisamente delle condizioni poste dall'
art. 31 cpv. 1 LAMal
e dagli art. 17 segg. OPre.
4.2.1 L'applicabilità dell'
art. 18 OPre
dev'essere negata in concreto già solo perché l'assicurata non ha fatto valere di essere affetta da una delle patologie ivi elencate. Manifestamente inapplicabili - in parte per gli stessi motivi - sono quindi pure i disposti di cui agli
art. 19 e 19a OPre
.
4.2.2 Secondo l'
art. 17 OPre
, l'assicurazione di base assume i costi delle cure dentarie attinenti, tra l'altro, alle seguenti malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio (
art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal
), la condizione essendo che l'affezione abbia il carattere di malattia e la cura andando assunta dall'assicurazione solo in quanto la malattia la esiga:
a. malattie dentarie:
....
b. malattie del parodonto (parodontopatie):
....
c. malattie dei mascellari e dei tessuti molli:
1...
3. osteopatie dei mascellari,
d. malattie dell'articolazione temporo-mandibolare e dell'apparato motorio:
...
e. malattie del seno mascellare:
1. rimozione di denti o frammenti dentali dal seno mascellare
...
f. disgnatie che provocano affezioni considerate come malattie, quali:
...
4.2.3 Dagli atti risulta che il 13 dicembre 2000 G.________ è stata esaminata dal Medizinisch-Radiologisches Zentrum Klinik S.________, dott. W.________. Questi, dopo avere precisato di non potere ravvisare la presenza di materiale otturante nella zona intrasinusoidale, ha riscontrato un difetto corticale a livello del dente no. 15 nel senso di un'atrofia ossea e una posizione decentrata della radice del dente provocante una gibbosità in questa zona, probabilmente all'origine della sensazione di corpo estraneo ("Fremdkörpergefühl"). Il 27 ottobre 2001 il dott. H.________, specialista in chirurgia maxillo-facciale, interpellato dal dott. M.________ per un parere, ricordata la pluriennale presenza dei dolori facciali e l'assenza di una diagnosi precisa, fatta eccezione per il difetto corticale menzionato, peraltro reputato non suscettibile di spiegare i dolori della paziente - da parte sua convinta che nel mascellare superiore sia rimasto incastrato un dente del giudizio incluso -, ha confermato l'assenza a livello radiologico e clinico di un reperto patologico e ha attestato uno stato normale delle articolazioni mascellari.
Dal canto suo, il dott. P.________, ugualmente interpellato dal dott. M.________, dopo avere visitato in due occasioni (17 e 24 giugno 2002) la ricorrente, sulla base delle risultanze di una tomografia computerizzata dei seni paranasali ("CT NNH" [Nasennebenhöhlen]) ha rilevato la presenza di un corpo estraneo nella parete laterale della cavità destra ("Fremdkörper in der seitlichen Sinuswand rechts"), con una conca superiore destra atipicamente pneumatizzata ("Atypisch pneumatisierte obere Muschel rechts"). Nel suo giudizio, il dott. P.________ ha dichiarato che i dolori lamentati dalla paziente potrebbero essere collegati alla presenza di tale conca superiore destra atipicamente pneumatizzata.
Rispondendo al Tribunale cantonale, in data 10 ottobre 2004 il curante M.________, dopo avere precisato di averla avuta in cura da diversi anni, ha rilevato che da tempo, apparentemente da quando le sono stati estratti un dente del giudizio incluso ed altri denti nella mascella superiore, la paziente lamenta dolori di origine difficilmente definibile, eventualmente riconducibili a tali interventi, eventualmente ricollegabili a una cattiva occlusione ("Malokklusion"). Inoltre, egli ha indicato di avere trovato dei corpi estranei (possibili resti di stucco in amalgama) nella muscolatura nella regione della fossa canina che avrebbe poi provveduto a rimuovere con due interventi ambulatoriali. Facendo riferimento al rapporto del dott. P.________, ha quindi fatto stato di una patologia ossea del cranio facciale. Senza esprimersi oltre sulla questione - esulante dalla sua sfera di competenza - della compresenza di una forte componente psichica, il dott. M.________ ha infine dichiarato applicabile l'OPre osservando che l'art. 17 lett. c cifra 3 compendierebbe espressamente le osteopatie dei mascellari e l'osteodistrofia.
4.2.4 Secondo la definizione fornita dall'Atlante delle malattie con effetti sul sistema masticatorio edito dalla società svizzera di odonto-stomatologia (SSO) - le cui indicazioni non sono tuttavia vincolanti per il giudice delle assicurazioni sociali (
DTF 124 V 351
) - le osteopatie dei mascellari comprendono l'osteoporosi, l'osteomalacia e l'osteodistrofia deformante (Paget), quest'ultima intesa quale osteopatia localizzata con neo-formazione ossea rapida e disordinata.
4.2.5 Ora, contrariamente a quanto sembra invocare la ricorrente, i numerosi esami medici messi in atto dagli specialisti intervenuti non permettono di ritenere, con il necessario grado di verosimiglianza preponderante richiesto in materia di assicurazioni sociali (
DTF 124 V 402
consid. 2b, 121 V 6 consid. 3), l'effettiva presenza di osteopatie dei mascellari suscettibili di giustificare i trattamenti dentari intrapresi e l'assunzione delle spese a carico dell'assicurazione malattia sociale.
A tale patologia ha accennato per la prima volta, in termini peraltro non del tutto chiari e comunque dopo che gli interventi dentari erano da tempo stati realizzati, in sede processuale il curante M.________, il quale mai in precedenza aveva formulato una simile diagnosi (sul valore probatorio attribuito ai referti medici allestiti dal medico curante cfr.
DTF 125 V 353
consid. 3b/cc; VSI 2001 pag. 109 consid. 3b/cc e sentenze ivi citate). A ciò si aggiunge che lo stesso dott. M.________ non è sembrato molto convinto della propria valutazione se, poco prima di citare l'art. 17 lett. c cifra 3 OPre, alla domanda postagli dal giudice delegato cantonale in merito alla diagnosi, ha risposto trattarsi di dolori di origine non chiaramente definita ("Schmerzen unklarer Genese"). Per quanto riguarda il rinvio al parere del dott. P.________, va precisato che quest'ultimo, oltre a non avere indicato alcuna diagnosi specifica per i dolori lamentati dalla ricorrente, si è pronunciato unicamente in termini possibilistici sulla relazione tra i dolori accusati e la conca superiore destra atipicamente pneumatizzata. Per il resto, l'osservazione di una conca superiore destra atipicamente pneumatizzata non ha indotto il dott. P.________ a concludere per l'esistenza di un'osteopatia nel senso suindicato. Anche perché l'alterazione riscontrata da quest'ultimo sembrerebbe concernere piuttosto il seno mascellare ("Kieferhöhle": cfr. art. 17 lett. e OPre) e non tanto l'osso mascellare ("Kieferknochen": art. 17 lett. c OPre). E anche in questo (primo) caso, un obbligo prestativo a carico dell'assicuratore malattia andrebbe negato poiché gli interventi, di cui si chiede il rimborso, non potrebbero essere considerati quali rimozioni di denti o frammenti dentali dal seno mascellare (art. 17 lett. e cifra 1 OPre).
4.2.6 Alla luce di queste considerazioni, confortate dalle conclusioni dello specialista maxillo-facciale, dott. H.________, intervenuto in epoca non sospetta, che hanno chiaramente rilevato l'assenza, perlomeno nel periodo in questione, di un reperto patologico e hanno fatto stato di una situazione normale a livello delle articolazioni mascellari, la pronuncia cantonale merita di essere confermata. Il ricorso di diritto amministrativo dev'essere pertanto respinto. Dopo che diversi specialisti, nel corso di numerosi anni, non sono riusciti ad evidenziare elementi più precisi, nemmeno si giustifica un rinvio della causa per complemento istruttorio (come invece è stato fatto in SVR 1999 KV no. 11 pag. 25).
5.
Vertendo sull'assegnazione o il rifiuto di prestazioni assicurative, la procedura è gratuita (
art. 134 OG
).
Per questi motivi, il Tribunale federale delle assicurazioni pronuncia:
1.
Il ricorso di diritto amministrativo è respinto.
2.
Non si percepiscono spese giudiziarie.
3.
La presente sentenza sarà intimata alle parti, al Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano, e all'Ufficio federale della sanità pubblica.
Lucerna, 27 settembre 2005
In nome del Tribunale federale delle assicurazioni
Il Presidente della IIa Camera: Il Cancelliere: