bger · K 153/03 · 2004-04-15 · de

Krankenversicherung

Bundesgericht Eidgenössisches Versicherungsgericht 15.04.2004 K 153/03
Tribunal fédéral Tribunal fédéral des assurances 15.04.2004 K 153/03
Tribunale federale Tribunale federale delle assicurazioni 15.04.2004 K 153/03

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts
Prozess
{T 7}
K 153/03
Urteil vom 15. April 2004
III. Kammer
Besetzung
Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Rüedi und Lustenberger; Gerichtsschreiber Fessler
Parteien
C.________, Beschwerdeführerin,
gegen
1. CSS Versicherung, Rösslimattstrasse 40, 6005 Luzern,
2. SMUV Kranken- und Unfallversicherungen, Weltpoststrasse 20, 3015 Bern,
3. SUPRA Kranken- und Unfallkasse für die Schweiz, Chemin de Primerose 35, 1007 Lausanne,
4. Concordia Unitas, Rechtsdienst, Weidengasse 3, 5012 Schönenwerd,
5. PROVITA Gesundheitsversicherung, Brunn- gasse 4, 8400 Winterthur,
6. Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung, Bundesplatz 15, 6003 Luzern,
7. Atupri Krankenkasse SBB, Zieglerstrasse 29, 3007 Bern,
8. Avenir Versicherungen, Administration, Rue du Nord 5, 1920 Martigny,
9. Krankenkasse KPT, Direktion, Tellstrasse 18, 3014 Bern,
10. Krankenkasse Zurzach, Promenadenstrasse 6, 5330 Zurzach,
11. Hermes Krankenkasse, Verwaltung, Rue du Nord 5, 1920 Martigny,
12. ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG, Schulstrasse 1, 7302 Landquart,
13. Kolping Krankenkasse, Ringstrasse 16, 8600 Dübendorf,
14. Die Eidgenössische Gesundheitskasse, Brislachstrasse 2, 4242 Laufen,
15. Schweizerische Lehrerkrankenkasse SLKK, Hotzestrasse 53, 8006 Zürich,
16. Wincare Versicherungen, Konradstrasse 14, 8400 Winterthur,
17. Öffentliche Krankenkasse Winterthur, Lagerhausstrasse 5, 8400 Winterthur,
18. SWICA Krankenversicherung AG, Rechtsdienst, Römerstrasse 38, 8400 Winterthur,
19. Galenos Kranken- und Unfallversicherung, Militärstrasse 36, 8004 Zürich,
20. ÖKK Oeffentliche Krankenkassen Schweiz, Aarbergergasse 53, 3011 Bern,
21. Betriebskrankenkasse Heerbrugg, Heinrich-Wild- Strasse 206, 9435 Heerbrugg,
22. SANITAS Krankenversicherung, Lagerstrasse 107, 8004 Zürich,
23. Krankenkasse KBV, Direktion, Badgasse 3, 8400 Winterthur,
24. INTRAS Krankenkasse, rue Blavignac 10, 1227 Carouge,
25. ASSURA Kranken- und Unfallversicherung,
C.-F. Ramuz 70, 1009 Pully,
26. Universa Krankenkasse, Verwaltung, rue du Nord 5, 1920 Martigny,
27. VISANA, Weltpoststrasse 19/21, 3015 Bern,
28. Helsana Versicherungen AG, Schadenrecht, Birmensdorferstrasse 94, 8003 Zürich,
29. Innova Krankenversicherungen AG, Direktion, Bahnhofstrasse 4, 3073 Gümligen,
alle vertreten durch santésuisse St. Gallen-Thurgau-Glarus, Vadianstrasse 22, 9001 St. Gallen,
und diese vertreten durch Rechtsanwalt Kurt Gemperli, Oberer Graben 42, 9000 St. Gallen
Vorinstanz
Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen, St. Gallen
(Entscheid vom 25. September 2003)
Sachverhalt:
A.
Frau Dr. med. C.________ führt seit Jahren eine Praxis für Allgemeinmedizin. Sie verfügt über eine Ausbildung in traditioneller chinesischer Medizin. Im Juni 1998 leitete der Verband Krankenversicherer St. Gallen-Thurgau (KST) bei der Paritätischen Vertrauenskommission für Krankenversicherer und Ärzte/Ärztinnen des Kantons St. Gallen ein Schlichtungsverfahren gegen Dr. med. C.________ wegen Verletzung des krankenversicherungsrechtlichen Wirtschaftlichkeitsgebotes für 1996 ein. Den Vermittlungsvorschlag der Kommission vom 17. August 1998 auf Rückerstattung von 30 % der ausgewiesnen Arztkosten oder Fr. 41'500.-- für 1996 lehnte die Ärztin ab.
B.
B.a Am 18. September 1998 reichte der KST namens und im Auftrag von 19 in einer Liste aufgeführten Krankenversicherern beim Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen als Schiedsgericht gemäss Bundesgesetzen über die Kranken- und die Unfallversicherung Klage gegen Frau Dr. med. C.________ ein mit dem Rechtsbegehren:
«Die Beklagte sei zu einer gerichtlich zu bestimmenden Rückerstattung auf dem Jahresumsatz 1996 an die Klägerinnen zu verpflichten.»
In ihrer Antwort vom 15. Februar 1999 liess Frau Dr. med. C.________ die Abweisung der Klage beantragen, soweit darauf eingetreten werden sollte. Im Rahmen des zweiten Schriftenwechsels hielten die Parteien an ihren Begehren fest.
B.b Am 23. August 1999 liess der KST für 29 im Rubrum der Eingabe genannte Krankenversicherer eine weitere Klage gegen Frau Dr. med. C.________ erheben mit dem Rechtsbegehren:
«Die Beklagte sei zu einer gerichtlich zu bestimmenden Rückerstattung auf dem Jahresumsatz 1997 an die Klägerinnen zu verpflichten.»
In ihrer Antwort vom 31. Januar 2000 liess Frau Dr. med. C.________ die Abweisung der Klage beantragen, soweit darauf eingetreten werden könne. Replik und Duplik sowie die weiteren Rechtsschriften brachten keine Annäherung der unterschiedlichen Standpunkte der Parteien.
In der Duplik vom 20. Juni 2000 hatte der Rechtsvertreter von Frau Dr. med. C.________ die Einrede der Befangenheit erhoben, «wenn Mitglieder des Schiedsgerichtes Krankenversicherungen angehören sollten, die in diesem Prozessverfahren als Klägerinnen auftreten». In der Folge trat die als Schiedsrichterin vorgesehene Frau Dr. iur. X.________ in den Ausstand. Sie wurde durch Frau lic. iur. Y.________ ersetzt. Diese war auf Antrag des Präsidenten des Verwaltungsgerichtes von der Regierung des Kantons St. Gallen an ihrer Sitzung vom 4. Juli 2003 für den Rest der Amtsdauer 1999/2005 als Ersatzmitglied des Schiedsgerichts gewählt worden. Damit sollte die ordnungsgemässe Besetzung des Gerichts sichergestellt werden, wenn die im Kanton wohnhaften Fachrichterinnen und Fachrichter in den Ausstand zu treten haben. Weder das Ausscheiden von X.________ noch die Wahl von Y.________ und ihre Einsitznahme im Schiedsgericht als zweite Vertretung der Krankenversicherer im hängigen Prozess wurden dem Rechtsanwalt der beklagten Ärztin mitgeteilt.
B.c Das Schiedsgericht vereinigte die beiden Verfahren. Mit Entscheid vom 25. September 2003 hiess es beide Klagen gut. Es verpflichtete Frau Dr. med. C.________, den Klägerinnen gemäss Liste vom 18. September 1998 für 1996 Arztkosten im Betrag von Fr. 116'441.-- und den Klägerinnen gemäss Klageschrift vom 23. August 1999 für 1997 Arztkosten von Fr. 156'925.-- zurückzuerstatten (Dispositiv-Ziff. 1 und 2).
C.
Frau Dr. med. C.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit den Rechtsbegehren, der schiedsgerichtliche Entscheid sei aufzuheben und die Klagen vom 18. September 1998 und vom 23. August 1999 seien abzuweisen; eventualiter sei die Sache zur Neubeurteilung an das kantonale Schiedsgericht zurückzuweisen.
Schiedsgericht und santésuisse St. Gallen-Thurgau-Glarus, Rechtsnachfolgerin des Verbandes Krankenversicherer St. Gallen-Thurgau, beantragen je die Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit, Kranken- und Unfallversicherung, reicht keine Vernehmlassung ein.
D.
Am 31. März 2004 hat der Rechtsvertreter von Frau Dr. med. C.________ das Mandat niedergelegt.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Ob die streitigen Rückforderungen wegen unwirtschaftlicher Behandlung im Sinne von
Art. 56 KVG
gemäss Dispositiv-Ziffern 1 und 2 des angefochtenen Entscheides zu Recht bestehen, ist im Lichte der im fraglichen Zeitraum 1996 und 1997 gültig gewesenen Rechtsvorschriften zu überprüfen. Das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) ist nicht anwendbar (
BGE 129 V 4
Erw. 1.2). Dasselbe gilt auch in Bezug auf die formellen Rügen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde betreffend das kantonale Schiedsgerichtsverfahren (
BGE 130 V 4
Erw. 3.2).
2.
Die Beschwerdeführerin lässt eine Verletzung ihres Anspruchs auf rechtliches Gehör rügen. Ihr Rechtsvertreter habe erst mit Zustellung des schiedsgerichtlichen Urteils erfahren, dass Frau Dr. iur. X.________ durch Frau Y.________ ersetzt worden sei. Es sei ihm daher verunmöglicht gewesen, irgendwelche Ablehnungs- und/oder Ausstandsgründe gegen die neue Schiedsrichterin geltend zu machen. Solche Gründe gäbe es aber. So sei Y.________ in der Zeit von 1996 bis 2000 Rechtskonsulentin des Verbandes Zürcher Krankenversicherer gewesen. In dieser Eigenschaft sei sie zuständig gewesen für die Wirtschaftlichkeitsverfahren gegenüber den Ärzten im Kanton. Ihr Rechtsvertreter sei in mindestens zehn Fällen der Schiedsrichterin Y.________ als Rechtsvertreterin der Krankenversicherungen gegenübergestanden.
Diese Vorbringen sind angesichts der formellen Natur des in
Art. 29 Abs. 1 BV
verankerten Anspruchs auf rechtliches Gehör vorab zu prüfen (
BGE 124 I 50
Erw. 1, 121 V 52 Erw. 3).
2.1
2.1.1 Das rechtliche Gehör dient einerseits der Sachaufklärung, anderseits stellt es ein persönlichkeitsbezogenes Mitwirkungsrecht beim Erlass eines Entscheids dar, welcher in die Rechtsstellung einer Person eingreift (
BGE 129 II 504
Erw. 2.2, 127 I 56 Erw. 2b, 127 III 578 Erw. 2c, 126 V 131 Erw. 2b). Die Garantie umfasst u.a. ein vorgängiges Äusserungsrecht der Parteien zu allen Umständen tatsächlicher Natur, welche für die Entscheidung von Bedeutung sein können. Unter
bestimmten Voraussetzungen können auch die Rechtsgrundlagen für die Beurteilung der Streitsache Gegenstand vorgängiger Anhörung sein (vgl.
BGE 128 V 278
Erw. 5b/bb).
2.1.2 Teilgehalt des rechtlichen Gehörs ist der Anspruch der Parteien auf richtige Zusammensetzung des Gerichts (
BGE 127 I 132
Erw. 4c). Darüber hinaus besteht kraft
Art. 30 Abs. 1 BV
ein selbstständiger Anspruch der Parteien auf richtige Besetzung des Gerichts. Dazu gehört auch, dass gegenüber den urteilenden Richtern und Richterinnen keine Ausstands- und Ablehnungsgründe gegeben sind (
BGE 129 V 338
Erw. 1.3.1 mit Hinweisen; vgl. auch
BGE 127 I 130
Erw. 3c, 124 I 260 Erw. 2b/bb in fine).
Die Garantie des verfassungsmässigen Richters nach
Art. 30 Abs. 1 BV
umfasst auch den Anspruch auf Bekanntgabe der personellen Zusammensetzung der Gerichtsbehörde (
BGE 114 V 62
Erw. 2b). Das bedeutet jedoch nicht, dass die Namen der am Entscheid mitwirkenden Richter und Richterinnen dem Rechtsuchenden ausdrücklich genannt oder sogar persönlich mitgeteilt werden müssen. Es genügt, dass deren Namen einer allgemein zugänglichen Publikation wie etwa dem Staatskalender entnommen werden können (
BGE 114 Ia 280
Erw. 3c). Ist die Partei durch einen Anwalt vertreten, hat sie auf jeden Fall die ordentliche Besetzung eines Gerichts zu kennen (
BGE 128 V 85
Erw. 2b, 117 Ia 323 Erw. 1c).
2.2 Der angefochtene Entscheid erging in der Besetzung «Präsident Z.________, Schiedsrichterin Y.________, Schiedsrichter Q.________, P.________, O.________, Gerichtsschreiber V.________». Es ist unbestritten, dass alle vier Schiedsrichter formgültig im gesetzlich hiefür vorgesehenen Verfahren gewählte Fachrichter sind. Q.________ als Vertreter der Krankenversicherer sowie P.________ und O.________ als Vertreter der Ärzte sind im Staatskalender des Kantons St. Gallen 2003/04 aufgeführt (S. 181). Auf Y.________ trifft das nicht zu. Sie war erst am 4. Juli 2003 von der Regierung als Ersatzmitglied für den Rest der Amtsdauer 1999/2005 gewählt worden. Die Wahl war notwendig geworden, nachdem das fünfte ordentliche Mitglied des Schiedsgerichts, X.________, infolge des Ablehnungsbegehrens des Rechtsvertreters der Beklagten in den Ausstand getreten war.
Es steht fest, dass die Auswechslung von X.________ durch Y.________ den Parteien nicht mitgeteilt worden war. Diese Unterlassung stellt eine Verletzung der Garantie des verfassungsmässigen Richters nach
Art. 30 Abs. 1 BV
dar. Haben anwaltlich vertretene Rechtsuchende die ordentliche Besetzung der Gerichtsbehörde zu kennen, sind ihnen am Verfahren mitwirkende, im einschlägigen Publikationsorgan nicht aufgeführte Ersatzmitglieder von Amtes wegen mitzuteilen. Die Partei darf davon ausgehen, dass die Gerichtsbehörde in der ordentlichen Besetzung entscheidet (vgl.
BGE 128 V 86
oben). Das Versäumnis, die Auswechslung in der Vertretung der Krankenversicherer der beklagten Ärztin mitzuteilen, stellt auch eine Verletzung ihres Gehörsanspruchs dar.
2.3
2.3.1 Verfahrensmängel der vorliegenden Art sind mit Bezug auf ihre Schwere ohne weiteres vergleichbar mit dem im nicht veröffentlichten Urteil S. vom 9. September 1998 (K 87/98) beurteilten Sachverhalt. In jenem Fall stellte die damalige Vorinstanz beim Entscheid über ein Ausstandsbegehren im Wesentlichen auf die Stellungnahme der abgelehnten Gerichtsperson zu den gegen sie erhobenen Einwendungen ab, ohne dass die Partei sich vorgängig dazu äussern konnte. Dadurch wurde ihr Gehörsanspruch verletzt. An die Heilbarkeit der unterlassenen Mitteilung der Auswechslung im Schiedsgericht in diesem Verfahren sind daher mindestens ebenso hohe Anforderungen zu stellen, wie sie bei einer Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör gelten. Nach der Rechtsprechung kann ausnahmsweise eine nicht besonders schwer wiegende Missachtung dieser prozessualen Garantie als geheilt gelten, wenn die betroffene Person die Möglichkeit erhält, sich vor einer Rechtsmittelinstanz zu äussern, die Sachverhalt und Rechtslage frei überprüfen kann (
BGE 127 V 438
Erw. 3d/aa, 126 V 132 Erw. 2b, 112 Ib 175 Erw. 5e). Unter Umständen kann sich aus prozessökonomischen Gründen und zur Vermeidung von Leerläufen der Verzicht auf die Durchsetzung eines in formeller Hinsicht korrekten Verfahrens rechtfertigen (
BGE 119 V 218
unten, 116 V 187 Erw. 3d; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts vom 18. August 2000 in Sachen B. [2P.125/2000] Erw. 2c mit Hinweisen auf die Lehre).
Bei der Beurteilung der Ausstandspflicht von Schiedsrichtern im Streit zwischen Versicherern und Leistungserbringern nach
Art. 89 Abs. 1 KVG
kommt dem Eidgenössischen Versicherungsgericht lediglich eine eingeschränkte Überprüfungsbefugnis zu (
Art. 132 OG
in Verbindung mit Art. 104 lit. a und b sowie
Art. 105 Abs. 2 OG
;
BGE 124 V 25
f. Erw. 3). Dabei sind Auslegung und Anwendung kantonaler Organisations- und Verfahrensbestimmungen im Wesentlichen einzig unter dem Gesichtspunkt des Willkürverbotes zu prüfen (
BGE 129 V 338
Erw. 1.3.2). Gemäss
Art. 89 Abs. 5 KVG
ist die nähere Ausgestaltung des schiedsgerichtlichen Verfahrens grundsätzlich Sache der Kantone (vgl.
BGE 115 V 261
Erw. 2c zu alt
Art. 25 Abs. 4 KUVG
).
2.3.2 Eine Heilung des festgestellten Verfahrensmangels fällt somit ausser Betracht. Das führt zur Aufhebung des angefochtenen Entscheides, ohne dass zu den weiteren formellen und materiellen Einwendungen gegen die Rückforderung von Vergütungen wegen unwirtschaftlicher Behandlung für 1996 und 1997 Stellung zu nehmen wäre. Diese Verfahrenserledigung führt nicht zu einem formalistischen Leerlauf. Entgegen den Vorbringen in der Vernehmlassung der Krankenversicherer kann nicht gesagt werden, den in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vorgetragenen Ablehnungsgründen gegen Y.________ gehe offensichtlich jede Stichhaltigkeit ab.
3.
Zu der in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde beanstandeten Parteibezeichnung im Rubrum des angefochtenen Entscheides ist Folgendes festzuhalten: Im Falle der gemeinsamen Geltendmachung von Rückforderungsansprüchen aus unwirtschaftlicher Behandlung sind die einzelnen Krankenversicherer unter Angabe eines allfälligen Vertretungsverhältnisses in der Klage und im Rubrum des Sachentscheides und auch allfälliger Zwischenentscheide aufzuführen. Dieses Formerfordernis ergibt sich unmittelbar aus der Tatsache, dass der Rückforderungsanspruch den einzelnen Krankenversicherern zusteht. Dagegen ist ein Kassenverband nicht sachlegitimiert; er kann seine Mitglieder vertreten, jedoch nicht in eigenem Namen klagen (
BGE 111 V 348
oben, 110 V 347 sowie RKUV 1984 Nr. K 583 S. 141 Erw. 1; Urteil L. vom 24. April 2003 [K 9/00] Erw. 3.2, in RKUV 2000 Nr. KV 128 S. 230 nicht publizierte Erw. 1a des Urteils S. vom 25. Mai 2000 [K 129/99]). Es genügt daher namentlich nicht, wenn mit der Klageschrift ein im Zeitpunkt der Klageerhebung gültiges Verzeichnis der Mitglieder eingereicht und darauf verwiesen wird (nicht veröffentlichtes Urteil S. vom 9. September 1998 [K 87/98] Erw. 6). Diese Grundsätze wird das kantonale Schiedsgericht im weiteren Verfahren zu beachten haben. Die Vorinstanz wird im Übrigen auch die Sachlegitimation der einzelnen im Rubrum des angefochtenen Entscheides aufgeführten Krankenversicherer zu prüfen haben.
4.
Das Verfahren ist kostenpflichtig (
Art. 134 OG
e contrario). Dem Prozessausgang entsprechend sind die Gerichtskosten den Beschwerdegegnerinnen aufzuerlegen (
Art. 156 Abs. 1 OG
in Verbindung mit
Art. 135 OG
). Der obsiegenden Beschwerdeführerin steht eine Parteientschädigung zu (
Art. 159 Abs. 1 und 2 OG
).
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Entscheid vom 25. September 2003 aufgehoben und die Sache an das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen als Schiedsgericht gemäss Bundesgesetzen über die Kranken- und die Unfallversicherung zurückgewiesen wird, damit es unter Wahrung der Verfahrensrechte der Beschwerdeführerin im Sinne der Erwägungen über die Rückforderungsklagen wegen unwirtschaftlicher Behandlung für 1996 und 1997 neu entscheide.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 2'000.-- werden den Beschwerdegegnerinnen auferlegt.
3.
Der geleistete Kostenvorschuss von Fr. 8'000.-- wird der Beschwerdeführerin rückerstattet.
4.
Die Beschwerdegegnerinnen haben der Beschwerdeführerin für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 2'500.-- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
5.
Dieses Urteil wird wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen (Abteilung V) und dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zugestellt.
Luzern, 15. April 2004
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Die Präsidentin der III. Kammer: Der Gerichtsschreiber: