bger · K_44/2002 · 2003-04-07 · de
Krankenversicherung


Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung

des Bundesgerichts

Prozess

{T 7}

K 44/02

Urteil vom 7. April 2003

III. Kammer

Besetzung

Präsident Borella, Bundesrichter Meyer und Kernen; Gerichtsschreiberin Weber Peter

Parteien

Hotela Kranken- und Unfallkasse des SHV, Rue de la Gare 18, 1820 Montreux, Beschwerdeführerin,

gegen

Hotel-Restaurant X._______ AG, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Beat Schmid, Kantonsstrasse 1a, 3930 Visp,

betreffend E.________

Vorinstanz

Kantonales Versicherungsgericht des Wallis, Sitten

(Entscheid vom 27. Juni 2002)

Sachverhalt:

A.

Die Hotel-Restaurant X._______ AG hat ihre Arbeitnehmer bei der HOTELA Kranken- und Unfallkasse des SHV (nachfolgend: HOTELA) kollektivtaggeldversichert mit einer Wartezeit von 60 Tagen. Der Angestellte E.________erkrankte am 10. Januar 2001 und war bis 31. Mai 2001 zu 100 %, vom 1. Juni bis 24. Juni 2001 zu 50 % und ab 25. Juni 2001 zu 0 % arbeitsunfähig (Arztzeugnis des Dr. I.________ Arzt für Allgemeine Medizin FMH, M.________, vom 5. Juli 2001). Am 6. März 2001 meldete die Arbeitgeberin dessen Arbeitsunfähigkeit der Kasse. In Aufhebung ihrer ablehnenden Verfügung vom 16. März 2001 gewährte die HOTELA trotz verspäteter Anmeldung durch die Arbeitgeberin ausnahmsweise die vollen Leistungen (Einspracheentscheid vom 23. April 2001). Gestützt darauf bezahlte sie der Hotel-Restaurant X._______ AG am 26. April 2001 nach Abzug der Wartefrist von 60 Tagen die Taggelder vom 11. bis 20. März 2001.

Mit Verfügung vom 11. Juli 2001 lehnte die HOTELA die Übernahme der Taggelder vom 21. März bis zum 25. Juni 2001 zufolge Meldepflichtverletzung ab. Auf Einsprache der Arbeitgeberin hin bestätigte sie die abweisende Verfügung mit der Begründung, für die Zeitspanne zwischen 10. Januar und 24. Juni 2001 entgegen den Reglementsbestimmungen kein monatliches Arztzeugnis zur Bestätigung der Arbeitsunfähigkeit erhalten zu haben, sondern nur ein Schlusszeugnis zwei Wochen nach der Genesung des Versicherten (Einspracheentscheid vom 28. September 2001).

B.

Die hiegegen von der Hotel-Restaurant X._______ AG erhobene Beschwerde hiess das Kantonale Versicherungsgericht des Wallis gut, hob den Einspracheentscheid vom 28. September 2001 auf und verpflichtete die HOTELA, dem Zeitraum vom 21. März 2001 bis 25. Juni 2001 entsprechende Taggelder zu leisten (Entscheid vom 27. Juni 2002).

C.

Die HOTELA führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung des angefochtenen Entscheides sei festzustellen, dass die Hotel-Restaurant X._______ AG für die Zeit vom 21. März bis 25. Juni 2001 keinen Anspruch auf Krankentaggelder habe.

Während die Hotel-Restaurant X._______ AG auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen lässt, verzichtet das Bundesamt für Sozialversicherung auf eine Vernehmlassung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.

1.1 Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Krankenversicherungsbereich geändert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (
BGE 127 V 467
Erw. 1), und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheides eingetretenen Sachverhalt abstellt (
BGE 121 V 366
Erw. 1b), sind im vorliegenden Fall die bis zum 31. Dezember 2002 geltenden Bestimmungen anwendbar.

1.2 Das kantonale Gericht hat zutreffend dargelegt, dass nach der Rechtsprechung die Versicherer in ihren Statuten und Reglementen unter denselben Voraussetzungen wie unter dem alten Recht für den Fall einer Anzeige- bzw. Meldepflichtverletzung eine Leistungskürzung oder -verweigerung vorsehen können (
BGE 127 V 154
f. Erw. 4a und b mit Hinweisen). Im Weitern hat die Vorinstanz die reglementarischen Bestimmungen der Kasse über die Meldepflicht im Krankheitsfall bzw. die Pflicht zur Bescheinigung durch ein Arztzeugnis sowie über die Folgen bei deren Nichteinhaltung (Art. 25 Abs. 2, 4 und 7 sowie Art. 32 des Reglements der Krankentaggeldversicherung der Kranken- und Unfallkasse des Schweizerischen Hotelier-Vereins in der Fassung vom Januar 2001) korrekt wiedergegeben. Darauf kann verwiesen werden.

Zu betonen bleibt, dass solche Ordnungsvorschriften nach der Rechtsprechung grundsätzlich nicht als bundesrechtswidrig gelten. Wie das Eidgenössische Versicherungsgericht wiederholt entschieden hat, sind die Kassen befugt, ihre Leistungen bis zum Zeitpunkt der ordnungsgemässen Meldung zu verweigern, wenn vom Versicherten die rechtzeitige Meldung vernünftigerweise verlangt werden kann. Erscheint dagegen eine Pflichtverletzung nach den Umständen als entschuldbar, so dürfen damit in der Regel keine Sanktionen verbunden werden; zudem darf die Sanktion nicht gegen den Grundsatz der Verhältnismässigkeit verstossen (zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehenes, in RKUV 2002 Nr. K 228 S. 447 veröffentlichtes Urteil I. vom 28. August 2002, K 104/01;
BGE 127 V 154
, 104 V 10 Erw. 2 und RKUV 1990 Nr. K 829 S. 4 Erw. 2a, je mit Hinweisen).

2.

2.1 Es steht unbestrittenerweise fest, dass die Arbeitsunfähigkeit des von der Beschwerdegegnerin kollektivtaggeldversicherten E.________nicht im Sinne des Reglements der Krankentaggeldversicherung (Erneuerung mindestens alle 30 Tage) mit ärztlichem Attest gemeldet und belegt wurde. Streitig und zu prüfen ist einzig, ob diese vertragswidrige Unterlassung das Dahinfallen der Leistungspflicht aus der abgeschlossenen Taggeldversicherung für die Tage vom 21. März bis 25. Juni 2001 rechtfertigt, was die Beschwerdeführerin bejaht, das kantonale Gericht hingegen unter Berufung auf den Grundsatz der Verhältnismässigkeit verneint hat.

2.2 In rechtlicher Hinsicht ist auch seitens der Vorinstanz zu Recht unbestritten, dass die Meldepflichtbestimmungen im Zusammenhang mit dem Nachweis einer das versicherte Taggeld auslösenden Arbeitsunfähigkeit, wie sie die Beschwerdeführerin unbestrittenerweise kennt und dem Beschwerdegegner ebenfalls nachgewiesenermassen bekannt waren, bundesrechtskonform sind (
BGE 127 V 154
). Das kantonale Gericht ist jedoch zum Schluss gelangt, dass die Anwendung der Reglementsbestimmung, welche unstreitig den Leistungsausschluss bei unterbliebener Meldung vorsieht, unverhältnismässig ist. Sie begründet dies zur Hauptsache mit dem Vorliegen eines geringen Verschuldens. So führt sie aus, dass die Kasse aufgrund der Tatsache, dass ihr im März 2001 zwei Arztzeugnisse, welche bis auf Weiteres eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit attestierten, vorgelegen haben, jederzeit hätte ihre Kontrollrechte wahrnehmen und zusätzliche Informationen einholen können. Nach Ausbleiben eines weiteren Zeugnisses im April hätte sie nachfragen und eines nachfordern können. Zudem seien lediglich zwei Atteste, nämlich Ende April 2001 und Ende Mai 2001, ausgeblieben. Dasjenige vom 5. Juli 2001 sei ohne Aufforderung sowie unverzüglich eingereicht worden. Schliesslich habe der Arzt die regelmässigen Kontrollen bestätigt.

Die Vorinstanz übersieht, dass die Beschwerdegegnerin schon zu Beginn der Arbeitsunfähigkeit die Dinge treiben liess, die erforderlichen Meldungen nicht erstattete, weshalb sich die Beschwerdeführerin im unangefochten gebliebenen Einspracheentscheid vom 23. April 2001 nur ausnahmsweise bereit erklärte, das versicherte Taggeld trotzdem zu bezahlen. Dabei wies sie nochmals explizit auf die Richtlinien im Reglement hin und hielt fest, dass sie sich in Zukunft danach richten werde. Bei dieser Ausgangslage ist es nicht zu beanstanden, wenn die beschwerdeführende Kasse das erneute Fehlverhalten zum Anlass nahm, nun von der reglementarisch vorgesehenen Rechtsfolge, der Leistungsverweigerung für den nicht von einer rechtzeitig erneuerten Meldung erfassten Zeitraum, Gebrauch zu machen. Darin kann weder eine gerichtlich zu korrigierende Bundesrechtswidrigkeit (
Art. 104 lit. a OG
) noch Unangemessenheit (
Art. 132 lit. a OG
) erblickt werden. Die vorinstanzliche Auffassung höhlt Bestimmungen, wie sie die beschwerdeführende Kasse in ihrem Reglement kennt, aus und entleert sie ihres Sinnes, wenn trotz nachgewiesener mehrfacher Unterlassungen, die allesamt nicht entschuldbar sind, von ihrer Anwendung abgesehen wird.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1.

In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der Entscheid des Kantonalen Versicherungsgerichts des Wallis vom 27. Juni 2002 aufgehoben.

2.

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3.

Dieses Urteil wird den Parteien, E.________, dem Kantonalen Versicherungsgericht des Wallis und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.

Luzern, 7. April 2003

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der III. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: