bger · K_92/2002 · 2003-02-10 · de
Krankenversicherung


Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung

des Bundesgerichts

Prozess

{T 7}

K 92/02

Urteil vom 10. Februar 2003

IV. Kammer

Besetzung

Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Rüedi und Ferrari; Gerichtsschreiberin Keel Baumann

Parteien

Helsana Versicherungen AG, Birmensdorferstrasse 94, 8003 Zürich, Beschwerdeführerin,

gegen

W.________, 1956, Beschwerdegegner, vertreten durch Rechtsanwalt Urs Späti, Stadthausgasse 16, 8200 Schaffhausen

Vorinstanz

Obergericht des Kantons Schaffhausen, Schaffhausen

(Entscheid vom 9. August 2002)

Sachverhalt:

A.

W.________ (geb. 1956), Plattenleger und Aktionär der Firma X.________ AG, Plattenbeläge, Ofen- und Cheminéebau, war bei der Artisana Kranken- und Unfallversicherung (seit 1. Januar 1997 Helsana Versicherungen AG [nachfolgend Helsana]) für ein Krankentaggeld von Fr. 170.- pro Tag ab dem 31. Tag versichert. Wegen den Folgen eines Rückenleidens bezog er vom 16. Dezember 1998 bis 28. Februar 1999 ein Krankentaggeld aufgrund einer Arbeitsunfähigkeit von 100 % und ab 1. März 1999 ein solches aufgrund einer Arbeitsunfähigkeit von 50 %.

Mit Verfügung vom 2. Februar 1999 teilte die Helsana W.________ mit, eine vertrauensärztliche Abklärung habe ergeben, dass er für eine körperlich leichte Tätigkeit vollständig arbeitsfähig sei. Das Krankentaggeld werde deshalb noch für eine Übergangsfrist von vier Monten gewährt und ab 1. Juni 1999 eingestellt. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 5. Juni 2000 fest.

B.

Beschwerdeweise liess W.________ das Rechtsbegehren stellen, es sei - unter Kosten- und Entschädigungsfolge - der Einspracheentscheid aufzuheben und die Helsana zu verpflichten, ihm über den 1. Juni 1999 hinaus Taggelder aufgrund einer Arbeitsunfähigkeit von 50 % auszurichten bis zur Ausschöpfung von 720 Tagen gemäss Versicherungsvertrag. In teilweiser Gutheissung der Beschwerde hob das Obergericht des Kantons Schaffhausen den Einspracheentscheid auf und wies die Sache im Sinne der Erwägungen an die Helsana zurück. Im Weitern verpflichtete es die Helsana, W.________ eine Parteientschädigung von Fr. 2688.- auszurichten (Entscheid vom 9. August 2002).

C.

Die Helsana führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Antrag auf Aufhebung des kantonalen Entscheides.

W.________ lässt auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen. Das Bundesamt für Sozialversicherung verzichtet auf eine Vernehmlassung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1. Die Vorinstanz hat die vorliegend massgebenden Bestimmungen zum Anspruch auf Krankentaggeld (
Art. 67 und 72 KVG
) sowie die Rechtsprechung zum (mit demjenigen unter dem KUVG übereinstimmenden: RKUV 1998 Nr. KV 45 S. 430) Begriff der Arbeitsunfähigkeit (
BGE 114 V 283
Erw. 1c und 111 V 239 Erw. 1b), zur Bestimmung des Grades der Einschränkung der Arbeitsfähigkeit (vgl. auch
BGE 114 V 283
Erw. 1d) und zu den - für Unselbstständigerwerbende und Selbstständigerwerbende gleichermassen geltenden - Kriterien für die Beurteilung der Zumutbarkeit eines Berufswechsels bei dauernder Arbeitsunfähigkeit im bisherigen Tätigkeitsgebiet aufgrund des Gebotes der Schadenminderung (
BGE 114 V 287
Erw. 3d; siehe auch
BGE 111 V 239
Erw. 2a mit Hinweisen; RKUV 2000 Nr. KV 112 S. 123, 1987 Nr. K 720 S. 108) zutreffend dargelegt. Darauf kann verwiesen werden.

Zu ergänzen ist, dass das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 im vorliegenden Fall nicht anwendbar ist, da nach dem massgebenden Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheids (hier: 5. Juni 2000) eingetretene Rechts- und Sachverhaltsänderungen vom Sozialversicherungsgericht nicht berücksichtigt werden (
BGE 127 V 467
Erw. 1, 121 V 366 Erw. 1b).

2.

Zum vorliegend einzig noch streitigen Umfang der Leistungseinbusse hielt das kantonale Gericht fest, es sei zu prüfen, in welchem Mass W.________ im Zeitpunkt der Ablehnung des Leistungsanspruches unter Einbezug zumutbarer betrieblicher Umdispositionen im angestammten Beruf in seiner Arbeitsfähigkeit eingeschränkt gewesen sei. Denn es sei W.________ aufgrund der langjährigen Tätigkeit als Betriebsinhaber, der Struktur der Familien-Aktiengesellschaft und der Aufgabenteilung innerhalb der Firma sowie der starken Verbundenheit mit dem Beruf für die Zeit der maximalen Leistungsdauer von 720 Tagen nicht zuzumuten, eine leichte körperliche Arbeit in einem anderen Betrieb als seinem eigenen aufzunehmen, und auch die Aufnahme einer zusätzlichen Teilzeitarbeit nach der Umdisposition des Betriebes könne angesichts der beschränkten Taggeldleistungspflicht nicht verlangt werden. Da der Beschwerdegegner, welcher vor Eintritt des Gesundheitsschadens ein manueller Hauptarbeiter bei der Firma X.________ AG gewesen sei und den Bereich Plattenbeläge, Auftrags- und Offertwesen geführt habe, ab Juni 1999 in der Lage gewesen sei, eine leichtere körperliche Tätigkeit auszuüben, hätte er zwar die Führung der Firma X.________ AG (Auftrags- und Offertwesen, Akquisition, Überwachung der Arbeiten, buchhalterische Aufgaben etc.) ganztags übernehmen können. Aufgrund der Akten sei indessen unklar, ob angesichts der Aufgabenverteilung in der Firma X.________ AG und der Tatsache, dass es sich um einen Kleinbetrieb handle, überhaupt Bedarf an einem vollzeitlich tätigen Geschäftsführer bestanden hätte. Zur Abklärung dieser Frage und anschliessenden Ermittlung der Leistungseinbusse ab 1. Juni 1999 wies die Vorinstanz die Sache an die Helsana zurück.

3.

Soweit die Helsana geltend macht, es wäre Aufgabe des kantonalen Gerichtes gewesen, die fehlenden Akten, um welche sie sich im Verwaltungsverfahren erfolglos bemüht habe, einzufordern und die Sache zu beurteilen, kann ihr nicht beigepflichtet werden. Denn es steht im pflichtgemässen Ermessen der Beschwerdeinstanz, weitere Abklärungen selber vorzunehmen oder in Aufhebung der Verfügung die Sache zu diesem Zwecke an die Verwaltung zurückzuweisen (
BGE 127 V 231
Erw. 2a mit Hinweisen). Im Übrigen kann - entgegen der in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vertretenen Auffassung - auch nicht die Rede davon sein, dass die Vorinstanz die Helsana verpflichtet hätte, genau dieselben Abklärungen nochmals vorzunehmen, lassen sich doch den vom Versicherten aufforderungsgemäss (Schreiben der Helsana vom 20. Juli und 5. Oktober 1999) am 12. Oktober 1999 eingereichten Jahresrechnungen 1996-1998 und der von ihr am 19. Januar 2000 verlangten Auskunft, ob W.________ in der Lohnbuchhaltung aufgeführt sei (Schreiben des Rechtsvertreter des Versicherten vom 25. Januar 2000), die entscheidwesentlichen Angaben (wieweit W.________ in den von der Vorinstanz genannten leichteren Tätigkeiten wie Auftrags- und Offertwesen etc. ausgelastet werden könnte und welche Verdiensteinbusse dies mit sich bringen würde) nicht entnehmen und finden sich in den Akten keine Hinweise für vom Krankenversicherer getätigte weitere Schritte. Ebenso wenig ist bereits mit Blick darauf, dass der Beschwerdegegner den Aufforderungen der Helsana zur Einreichung von Unterlagen bzw. Erteilung von Auskünften nachgekommen ist (wenn auch auf das Schreiben vom 20. Juli 1999 erst mit einiger Verzögerung) und mithin seine Mitwirkungspflicht nicht verletzt hat, ersichtlich, inwiefern das kantonale Gericht dem Versicherten im Rückweisungsentscheid nicht eine volle (vgl. SVR 1995 IV Nr. 51 Erw. 3a), sondern aufgrund eines Mitverschuldens an der Entstehung des Prozesses nur eine reduzierte Parteientschädigung hätte zusprechen sollen (vgl. dazu SVR 1999 ALV Nr. 21 S. 52 Erw. 4b mit Hinweisen), wie die Beschwerdeführerin geltend macht.

4.

Das Verfahren ist kostenlos (
Art. 134 OG
). Dem obsiegenden Beschwerdegegner steht eine Parteientschädigung zu (Art. 159 Abs. 1 in Verbindung mit
Art. 135 OG
), welche entsprechend dem mit der Ausarbeitung der Vernehmlassung im letztinstanzlichen Verfahren verbundenen Aufwand ermessensweise auf Fr. 1500.- festzusetzen ist.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1.

Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.

2.

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3.

Die Helsana Versicherungen AG hat W.________ für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 1500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

4.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Obergericht des Kantons Schaffhausen und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.

Luzern, 10. Februar 2003

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Die Präsidentin der IV. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: