bger · K 67/01 · 2002-10-15 · de

Krankenversicherung

Bundesgericht Eidgenössisches Versicherungsgericht 15.10.2002 K 67/01
Tribunal fédéral Tribunal fédéral des assurances 15.10.2002 K 67/01
Tribunale federale Tribunale federale delle assicurazioni 15.10.2002 K 67/01

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts
Prozess
{T 7}
K 67/01
Urteil vom 15. Oktober 2002
II. Kammer
Besetzung
Präsident Schön, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Frésard; Gerichtsschreiberin Amstutz
Parteien
SKBH Kranken- und Unfallversicherung, rue du Nord 5, 1920 Martigny, Beschwerdeführerin,
gegen
J.________, 1937, Beschwerdegegner, vertreten durch den Procap Schweizerischer Invaliden-Verband, Froburgstrasse 4, 4600 Olten
Vorinstanz
Versicherungsgericht des Kantons Solothurn, Solothurn
(Entscheid vom 28. März 2001)
Sachverhalt:
A.
Der 1937 geborene J.________ arbeitete seit 1. August 1991 bei der Firma X.________, Maler- und Gipserwerkstatt, und war über diese bei der SKBH Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend: SKBH) kollektiv taggeldversichert. Ab 1. April 1996 bezog der Versicherte aufgrund ärztlich bescheinigter voller Arbeitsunfähigkeit Krankentaggelder der SKBH. Diese erbrachte die Leistungen bis Ende Juni 1998 ungeachtet des Umstands, dass ihr die Firma X.________ am 18. Dezember 1997 die Kündigung der Kollektivtaggeldversicherung per 31. Dezember 1997 bekanntgegeben hatte.
Am 28. April 1998 teilte der Versicherte der SKBH mit, dass er seit 18. November 1997 nicht mehr für die Firma X.________ tätig sei; nachdem der ehemalige Arbeitgeber ihn nunmehr über sein Recht auf Übertritt in die Einzelversicherung orientiert habe, wolle er hievon Gebrauch machen. Die SKBH bot dem Versicherten daraufhin den rückwirkenden Übertritt in die Einzelversicherung per 1. Dezember 1997 an; eine entsprechende Beitrittserklärung wurde am 30. Juli 1998 unterzeichnet. J.________ bezahlte in der Folge die von der SKBH für die Zeit vom 1. Dezember 1997 bis Juni 1998 nachfakturierten Prämien der Einzelversicherung, ersuchte indessen im August 1999 mit der Begründung um deren Rückerstattung, die Nachbelastung sei zufolge fortbestehender Mitgliedschaft in der Kollektivversicherung während des betreffenden Zeitraums zu Unrecht erfolgt. Mit Verfügung vom 25. August 1999 lehnte die SKBH das Rückerstattungsbegehren ab, woran sie mit Einspracheentscheid vom 14. Januar 2000 festhielt.
B.
In teilweiser Gutheissung der hiegegen erhobenen Beschwerde verpflichtete das Versicherungsgericht des Kantons Solothurn die SKBH unter Aufhebung des Einspracheentscheids vom 14. Januar 2000 zur Rückerstattung der von J.________ für die Monate Dezember 1997 bis und mit Juni 1998 entrichteten Prämien der Einzelversicherung im Gesamtbetrag von Fr. 8'475.45 (Entscheid vom 28. März 2001).
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt die SKBH die Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids.
J.________ lässt auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen, während das Bundesamt für Sozialversicherung auf eine Vernehmlassung verzichtet hat.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Zu prüfender Streitpunkt ist, ob dem Beschwerdegegner die von ihm aufgrund der bei der SKBH abgeschlossenen Einzeltaggeldversicherung geleisteten Prämien für die Monate Dezember 1997 bis Juni 1998 zurückzuerstatten sind, insbesondere die Frage, ob eine Mitgliedschaft in der Einzelversicherung während jenem Zeitraum überhaupt bestand.
2.
Der Streitgegenstand betrifft nicht die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen (RKUV 2000 Nr. KV 111 S. 115; vgl. auch Urteil C. vom 29. August 2002 [K 142/01], Erw. 2.1; Urteil D. vom 8. September 2000 [K 81/00], Erw. 1a; Urteil T. vom 26. April 2002 [K 115/01], Erw. 1), weshalb das Eidgenössische Versicherungsgericht nur zu prüfen hat, ob das vorinstanzliche Gericht Bundesrecht verletzt hat, einschliesslich Überschreitung oder Missbrauch des Ermessens, oder ob der rechtserhebliche Sachverhalt offensichtlich unrichtig, unvollständig oder unter Verletzung wesentlicher Verfahrensbestimmungen festgestellt worden ist (Art. 132 in Verbindung mit Art. 104 lit. a und b sowie
Art. 105 Abs. 2 OG
).
3.
3.1 Scheidet eine versicherte Person aus einer Kollektivversicherung aus, weil sie nicht mehr zu dem im Vertrag umschriebenen Kreis der Versicherten gehört oder weil der Vertrag aufgelöst wird, hat sie gemäss
Art. 71 Abs. 1 KVG
(in Kraft seit 1. Januar 1996) das Recht zum Übertritt in die Einzelversicherung (Satz 1). Soweit die versicherte Person in der Einzelversicherung nicht höhere Leistungen versichert, dürfen keine neuen Versicherungsvorbehalte angebracht werden; das im Kollektivvertrag massgebende Eintrittsalter ist beizubehalten (Satz 2). Der Versicherer hat dafür zu sorgen, dass die versicherte Person schriftlich über ihr Recht zum Übertritt in die Einzelversicherung aufgeklärt wird (Art. 71 Abs. 2 Satz 1). Sie hat ihr Übertrittsrecht innert drei Monaten nach Erhalt der Mitteilung geltend zu machen (
Art. 71 Abs. 2 Satz 3 KVG
).
3.2 Die Aufklärungspflicht des Versicherers bezüglich des Übertrittsrechts besteht unabhängig vom Anlass, welcher zum Ausscheiden aus der Kollektivversicherung geführt hat (RKUV 1985 Nr. K 628 S.137 Erw. 1 in fine, 1984 Nr. K 598 S. 253), und zwar auch dann, wenn ein Übertritt in die Einzelversicherung im Zeitpunkt des Ausscheidens aus der Kollektivversicherung nicht aktuell erscheint (RSKV 1978 Nr. K 340 S. 219 Erw. 2b; Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR]/Soziale Sicherheit, S. 212 Rz. 386).
3.3 Die Rechtsfolge einer unterlassenen Aufklärung wird in
Art. 71 Abs. 2 Satz 2 KVG
ausdrücklich geregelt und besteht darin, dass die versicherte Person - zumindest bis zu einem allfälligen späteren Übertritt in die Einzelversicherung - in der Kollektivversicherung verbleibt. Von einem rückwirkenden Beitritt zur Einzelversicherung hat der Gesetzgeber abgesehen; dies im Unterschied zur altrechtlichen Regelung in Art. 11 Abs. 2 Vo II über die Krankenversicherung vom 22. Dezember 1964, wonach dem Versicherten, falls er das Übertrittsrecht zufolge eines Verschuldens der Kasse - wie beispielsweise der fehlenden schriftlichen Aufklärung - nicht innert der vorgesehenen Frist geltend machen konnte, der Übertritt in die Einzelversicherung rückwirkend auf den Zeitpunkt des Ausscheidens aus der Kollektivversicherung zu gewähren war [statt vieler: RKUV 1985 Nr. K 628 S. 136 f. Erw. 1 mit Hinweisen]). Da in
Art. 71 Abs. 2 KVG
nicht nach den in
Art. 71 Abs. 1 Satz 1 KVG
aufgeführten Gründen des Ausscheidens einer versicherten Person aus der Kollektivversicherung unterschieden wird, kommt die erwähnte Rechtsfolge somit nicht nur zum Tragen, wenn eine versicherte Person ausscheidet, weil sie nicht mehr zu dem im Vertrag umschriebenen Kreis der Versicherten zählt, sondern auch in jenen Fällen, in welchen der bestehende Vertrag aufgelöst wird (zum Ganzen Urteil C. vom 29. August 2002 [K 142/01], Erw. 5.2).
3.4 Die Krankenkasse kann die Verpflichtung zur Aufklärung der Kollektivversicherten über ihr Recht zum Übertritt in die Einzelversicherung dem Arbeitgeber überbinden, bleibt aber für deren Erfüllung verantwortlich (
BGE 103 V 72
Erw. 4a). Eine Verletzung der Aufklärungspflicht ist ihr mithin auch dann zuzurechnen, wenn der Arbeitgeber, an den sie die Aufklärung delegiert hat, diese nicht ordnungsgemäss vornimmt (unveröffentlichtes Urteil A. vom 17. Dezember 1991 [K 51/91]; vgl. Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel/Frankfurt am Main 1996, S. 113 mit Anm. 274).
4.
4.1 Nach der unbestritten gebliebenen und für das Eidgenössische Versicherungsgericht verbindlichen (Erw. 2 hievor) Sachverhaltsdarstellung des kantonalen Gerichts unterliess es die Beschwerdeführerin sowohl anlässlich des Ausscheidens des Beschwerdegegners aus der Firma X.________ am 18. November 1997 als auch nach deren schriftlichen Kündigung des Kollektivvertrages per 31. Dezember 1997, den Versicherten schriftlich über sein Recht auf Übertritt in die Einzelversicherung aufzuklären. Eine schriftliche Aufklärung seitens der Kasse erfolgte erstmals am 13. Juli 1998; dies, nachdem ihr der Beschwerdegegner mit Schreiben vom 28. April 1998 (Eingang bei der Kasse am 10. Juni 1998) die Auflösung des Arbeitsverhältnisses bekanntgegeben und mitgeteilt hatte, er wolle von seinem Übertrittsrecht, über welches ihn sein ehemaliger Arbeitgeber informiert habe, Gebrauch machen.
Gestützt auf das Schreiben des Beschwerdegegners vom 28. April 1998 ist davon auszugehen, dass er spätestens Ende April 1998 von der Firma X.________ über sein Recht auf Übertritt in die Einzelversicherung in Kenntnis gesetzt worden war. Im Lichte von
Art. 105 Abs. 2 OG
(Erw. 2 hievor) nicht zu beanstanden ist die vorinstanzliche Feststellung, dass diese Mitteilung nicht aufgrund einer Delegation der Aufklärungspflicht an den Arbeitgeber erfolgt war, zumal sich weder den Akten noch den Vorbringen der Parteien etwas Gegenteiliges entnehmen lässt.
4.2 Bei dieser Sachlage ist der Vorinstanz darin beizupflichten, dass die Beschwerdeführerin den Zeitpunkt des Übertritts von der Kollektiv- in die Einzelversicherung zu Unrecht rückwirkend auf den 1. Dezember 1997 datiert hat. Von der ihm gesetzlich eingeräumten Möglichkeit des Übertritts in die Einzelversicherung erfuhr der Versicherte spätestens am 28. April 1998 durch den Arbeitgeber. Eine Geltendmachung des Übertrittsrechts konnte mithin erst ab (spätestens) diesem Zeitpunkt erfolgen. Solange aber der Beschwerdegegner von seinem Recht zufolge unterbliebener Aufklärung nicht Gebrauch machen konnte, verbleibt er gemäss dem klaren Wortlaut von
Art. 71 Abs. 2 KVG
in der Kollektivversicherung. Diese Rechtsfolge tritt nach den zutreffenden Erwägungen der Vorinstanz trotz Auflösung des Kollektivvertrags per 31. Dezember 1997 ein (Erw. 3.3 hievor).
Soweit die Beschwerdeführerin hiegegen einwendet, nachdem sie über die Beendigung des Arbeitsverhältnisses mit der Firma X.________ erst mit Schreiben vom 28. April 1998 informiert worden sei, könne ihr zufolge Unkenntnis des für die Entstehung des Übertrittsrechts relevanten Sachumstandes das Unterlassen der Aufklärung nicht vorgeworfen werden, kann dem nicht gefolgt werden. Selbst wenn die Unkenntnis auf ein Fehlverhalten des Arbeitgebers zurückzuführen wäre, muss der Beschwerdeführerin ein solches Verschulden versicherungsrechtlich angelastet werden (Erw. 3.4 hievor). Andernfalls wäre die Kontinuität (Lückenlosigkeit) der Versicherungsdeckung nicht gewährleistet, was Sinn und Zweck von
Art. 71 Abs. 2 KVG
widerspricht.
Zu keinem andern Ergebnis führt der Hinweis der Beschwerdeführerin auf die dem Versicherten gemäss den "Besonderen Bedingungen der kollektiven Taggeldversicherung" obliegenden Informationspflichten. Selbst wenn die Versicherungsbedingungen dem Beschwerdegegner tatsächlich ausgehändigt worden sind - was nicht glaubhaft dargetan ist - , wäre damit der gesetzlichen Aufklärungspflicht nicht Genüge getan (vgl. auch RSKV 1979 Nr. KV 383 S. 217). Im Übrigen lässt sich weder Art. 13 noch Art. 18 der "Besonderen Bedingungen" unmissverständlich die Verpflichtung des Beschwerdegegners entnehmen, die Kasse von sich aus über sein Ausscheiden aus dem vom Kollektivvertrag umschriebenen Kreis der Versicherten zu informieren. Die mangelnde Klarheit einer versicherungsinternen Bestimmung aber darf sich praxisgemäss nicht zum Nachteil des Versicherten auswirken (
BGE 107 V 165
, 106 V 33 Erw. 4, 104 V 18 Erw. 4; RKUV 1992 Nr. K 895 S. 134 Erw. 1b/bb).
4.3 Hingegen kann der Vorinstanz insoweit nicht gefolgt werden, als sie von einem Verbleib in der Kollektivversicherung während der gesamten strittigen Periode von Dezember 1997 bis Ende Juni 1998 ausgeht. Aufgrund der Akten ist erstellt, dass der Beschwerdegegner spätestens am 28. April 1998 von seinem Recht auf Übertritt in die Einzelversicherung tatsächlich Kenntnis hatte und bereits zu jenem Zeitpunkt die Absicht hatte, hievon Gebrauch zu machen (Erw. 4.1 hievor). Steht der Zeitpunkt der tatsächlichen Kenntnisnahme fest, verstiesse es gegen den Grundsatz von Treu und Glauben, wenn er einen Übertritt in die Einzelversicherung und damit eine gegenüber der Kollektivversicherung höhere Prämienbelastung allein unter Berufung auf die fehlende schriftliche Aufklärung über das Übertrittsrecht - hier bis Juli 1998 - hinauszögern könnte (vgl.
BGE 101 V 140
; nicht publizierte Erw. 1 des Urteils RSKV 1979 Nr. K 383 S. 217). Auch im Lichte des Schutzgedankens von
Art. 71 KVG
und dem Gebot der Gleichbehandlung der Versicherten lässt sich ein entsprechender Prämienvorteil, den er bei frühzeitiger Aufklärung seitens der Kasse ohnehin nicht gehabt hätte, nicht rechtfertigen. In Würdigung der konkreten Umstände ist daher der Zeitpunkt des Übertritts in die Einzelversicherung - entgegen den vorinstanzlichen Erwägungen - nicht auf den 1. Juli 1998, sondern bereits auf den 1. Mai 1998 festzusetzen.
4.4 Nach dem Gesagten hat die Beschwerdeführerin dem Versicherten die für die Monate Dezember 1997 bis April 1998 auf der Basis der Einzeltaggeldversicherung bezahlten Prämien zurückzuerstatten. Sie wird die für diesen Zeitraum des Krankentaggeldbezugs aufgrund des Prinzips der Gegenseitigkeit (vgl. dazu
BGE 120 V 318
Erw. 4b mit Hinweisen) geschuldeten Prämien gemäss dem in der Kollektivversicherung geltenden Tarif neu festzusetzen haben.
5.
Das Verfahren ist kostenpflichtig (
Art. 134 OG
e contrario). Entsprechend dem Verfahrensausgang haben die Parteien die Gerichtskosten anteilsmässig zu tragen (
Art. 156 Abs. 3 OG
) und hat der Beschwerdegegner Anspruch auf eine reduzierte Parteientschädigung (
Art. 159 Abs. 3 OG
).
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
In teilweiser Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Solothurn vom 28. März 2001 insoweit aufgehoben, als er die SKBH Kranken- und Unfallversicherung verpflichtet, die vom Beschwerdegegner für die Monate Mai und Juni 1997 entrichteten Prämien der Einzeltaggeldversicherung zurückzuerstatten. Im Übrigen wird die Verwaltungsgerichtsbeschwerde abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 1'000.- werden zu drei Vierteln der SKBH Kranken- und Unfallversicherung und zu einem Viertel dem Beschwerdegegner auferlegt. Der auf die Beschwerdeführerin entfallende Anteil ist durch den geleisteten Kostenvorschuss von Fr. 1000.- gedeckt; der Differenzbetrag von Fr. 250.- wird zurückerstattet.
3.
Die SKBH Kranken- und Unfallversicherung hat dem Beschwerdegegner für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine reduzierte Parteientschädigung von Fr. 1'000.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
4.
Das Versicherungsgericht des Kantons Solothurn wird über eine Neuverlegung der Parteikosten für das kantonale Verfahren entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen Prozesses zu befinden haben.
5.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Solothurn und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 15. Oktober 2002
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der II. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: