bger · K_14/2003 · 2004-02-02 · fr
Assurance-maladie


Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Cour des assurances sociales

du Tribunal fédéral

Cause

{T 7}

K 14/03

Arrêt du 2 février 2004

IVe Chambre

Composition

MM. les Juges Ferrari, Président, Ursprung et Geiser, suppléant. Greffière : Mme von Zwehl

Parties

Y.________, recourante, représentée par Me Laurent Damond, avocat, avenue du Tribunal-Fédéral 3, 1005 Lausanne,

contre

INTRAS Caisse Maladie, rue Blavignac 10, 1227 Carouge, intimée

Instance précédente

Tribunal des assurances du canton de Vaud, Lausanne

(Jugement du 19 novembre 2002)

Faits:

A.

Y.________ était affiliée à la caisse-maladie Intras (ci-après : la caisse) pour l'assurance obligatoire des soins jusqu'au 31 décembre 2000.

Enceinte, elle a été suivie par le docteur A.________ à l'Hôpital X.________ du 16 février au 22 juillet 1999. Jusqu'à cette date, la grossesse de l'assurée suivait un cours normal; le terme de l'accouchement était prévu au 1er octobre 1999. Le 26 juillet 1999, Y.________ s'est rendue aux Etats-Unis pour rendre visite à sa soeur. Le 23 août suivant, elle a consulté un médecin sur place; à partir du 31 août, interdiction lui a été faite de prendre l'avion ou de travailler; dix jours plus tard, alors qu'elle se trouvait à la 36e semaine de sa grossesse, Y.________ a mis au monde une fille, B.________, à l'Hôpital Z.________. Cette dernière a nécessité des soins intensifs durant trois jours en raison de sa naissance prématurée. De retour en Suisse, l'assurée a transmis à la caisse les factures relatives à son accouchement qui se sont élevées à plus de seize mille dollars. Après avoir réuni tous les renseignements et documents médicaux utiles, la caisse a informé l'assurée qu'elle limitait sa prise en charge aux trois consultations médicales ayant précédé son accouchement selon le tarif applicable aux soins dispensés à l'Hôpital X.________ (décision du 31 janvier 2001). Elle a considéré que le cas d'urgence n'était pas réalisé dès lors que Y.________ avait omis de prendre toutes les précautions nécessaires pour rentrer Suisse à temps. Saisie d'une opposition, elle l'a écartée par une nouvelle décision du 22 juin 2001.

B.

Par jugement du 19 novembre 2002, le Tribunal des assurances du canton de Vaud a rejeté le recours formé par l'assurée contre cette dernière décision.

C.

Y.________ interjette recours de droit administratif. Elle conclut, principalement, à la réforme du jugement cantonal en ce sens qu'elle a droit aux prestations prévues par la LAMal en cas d'accouchement et, subsidiairement, au renvoi de la cause à l'autorité cantonale pour nouvelle instruction et nouveau jugement. Elle sollicite également le bénéfice de l'assistance judiciaire.

La caisse conclut au rejet du recours, tandis que l'Office fédéral des assurances sociales a renoncé à se déterminer.

Considérant en droit:

1.

La loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA) est entrée en vigueur le 1er janvier 2003, entraînant la modification de nombreuses dispositions légales dans le domaine de l'assurance-maladie. Cependant, le cas d'espèce reste régi par les dispositions de la LAMal en vigueur jusqu'au 31 décembre 2002, eu égard au principe selon lequel les règles applicables sont celles en vigueur au moment où les faits juridiquement déterminants se sont produits (
ATF 127 V 467
consid. 1).

2.

2.1 Aux termes de l'
art. 34 al. 2 LAMal
, le Conseil fédéral peut décider de la prise en charge, par l'assurance obligatoire des soins, des coûts des prestations prévues aux
art. 25 al. 2 ou 29 LAMal
fournies à l'étranger pour des raisons médicales. Il peut désigner les cas où l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'accouchements à l'étranger pour des raisons autres que médicales. Il peut limiter la prise en charge des coûts des prestations fournies à l'étranger.

2.2 Sur la base de l'
art. 34 al. 2 LAMal
, l'autorité exécutive a édicté l'
art. 36 OAMal
qui définit l'étendue de la prise en charge des prestations à l'étranger. Selon l'
art. 36 al. 2 OAMal
, l'assurance obligatoire des soins prend en charge le coût des traitements effectués en cas d'urgence à l'étranger. Il y a urgence selon la même disposition, lorsque l'assuré, qui séjourne temporairement à l'étranger, a besoin d'un traitement médical et qu'un retour en Suisse n'est pas approprié; il n'y a pas urgence lorsque l'assuré se rend à l'étranger dans le but de suivre ce traitement. Par ailleurs, l'
art. 36 al. 3 OAMal
dispose que l'assurance obligatoire prend en charge, dans le cadre de l'art. 29 de la loi, les coûts d'un accouchement ayant lieu à l'étranger lorsqu'il constitue le seul moyen de procurer à l'enfant la nationalité de la mère ou du père, ou lorsque l'enfant serait apatride s'il était né en Suisse.

3.

3.1

Des dispositions réglementaires précitées, il est faux de déduire, comme l'ont fait les premiers juges, que l'alinéa 3 de l'
art. 36 OAMal
représente une lex specialis par rapport à l'alinéa 2 en ce sens que le critère de l'urgence serait par principe exclu en cas d'accouchement à l'étranger. Une telle interprétation restrictive ne se justifie nullement par le texte de l'ordonnance (voir également le contenu du message du 6 novembre 1991 concernant la révision de l'assurance-maladie; FF 1992 I 144). Cela étant, le critère de l'urgence doit certes être relativisé en cas de grossesse normale puisque la mère sait que son état requiert à terme des soins médicaux, et qu'elle connaît en règle générale la date présumée de son accouchement. Dans cette situation, il lui appartient, sauf à admettre son intention d'accoucher à l'étranger, de prendre toutes les dispositions utiles, plus le terme supposé de l'accouchement s'approche, pour éviter un déplacement à l'étranger, respectivement, pour assurer son retour en Suisse. Il arrive en effet un moment à partir duquel un voyage s'avère médicalement contre-indiqué, si bien qu'un accouchement sur place est nécessaire et que les soins à prodiguer deviennent en tout état de cause urgents. En irait-il autrement que le principe de la territorialité à la base de l'assurance-maladie obligatoire se verrait largement vidé de son sens.

3.2 L'hypothèse visée à l'
art. 36 al. 3 OAMal
n'entrant pas en ligne de compte dans le cas particulier, seul doit être examiné si les conditions de l'
art. 36 al. 2 OAMal
sont réunies. En l'espèce, la recourante s'est rendue le 26 juillet 1999 aux Etats-Unis où elle comptait, selon ses dires, rester une semaine à dix jours. On ignore pourquoi elle a continué à séjourner sur sol américain au-delà de la durée qu'elle avait initialement prévue. En tout cas, il ne ressort pas des pièces médicales qu'elle a fournies qu'il existait une quelconque raison médicale faisant obstacle à son retour en Suisse avant le 31 août 1999, date à partir de laquelle les médecins lui ont formellement interdit de prendre l'avion. Or, à ce moment-là elle se trouvait déjà pratiquement à la fin du huitième mois de sa grossesse (35 semaines), soit à une période où l'éventualité d'un accouchement, même avant terme, est notoirement plus élevé qu'au cours des mois précédents. Nonobstant son état, la recourante a toutefois prolongé son séjour aux Etats-Unis sans raison médicale. Par ailleurs, après avoir consulté un médecin le 23 août 1999, elle a encore laissé passer une semaine alors qu'il lui était possible, durant ce laps de temps, de voyager. On doit dès lors admettre qu'il n'y avait pas pour la recourante urgence au sens de l'
art. 36 al. 2 OAMal
à séjourner comme elle l'a fait le plus longtemps possible à l'étranger avec pour conséquence que son retour ne fût plus approprié.

Le recours se révèle ainsi mal fondé.

4.

Vu la nature du litige, la procédure est gratuite (
art. 134 OJ
). La recourante, qui succombe, ne peut prétendre une indemnité de dépens pour l'instance fédérale (
art. 159 OJ
). En outre, sa demande d'assistance judiciaire doit être rejetée, car la condition de l'indigence fait défaut (
art. 152 OJ
). Y.________ dispose en effet, mensuellement, de 3'335 fr. (en tenant compte des impôts à la source), auquel s'ajoute le revenu de son époux de 3'099 fr. net, ce qui représente des ressources s'élevant à 6'434 fr. au total; or, les besoins mensuels du couple et de leurs deux enfants comprennent un minimum vital de 2'150 fr. (cf. BlSchkg 2001/2002 p. 19), un loyer de 485 fr., des primes d'assurance-maladie de 765 fr., des frais de garde pour leur fille de 336 fr., soit 3'736 fr. Il lui reste ainsi un revenu mensuel disponible d'environ 2'698 fr. (6'434 fr. - 3'736 fr.), ce qui est suffisant pour s'assurer les services d'un avocat.

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:

1.

Le recours est rejeté.

2.

La demande d'assistance judiciaire présentée par Y.________ pour la procédure fédérale est rejetée.

3.

Il n'est pas perçu de frais de justice.

4.

Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal des assurances du canton de Vaud et à l'Office fédéral des assurances sociales.

Lucerne, le 2 février 2004

Au nom du Tribunal fédéral des assurances

Le Président de la IVe Chambre: La Greffière: