bger · K 10/05 · 2005-05-27 · fr

Assurance-maladie | Assurance-maladie

Bundesgericht Eidgenössisches Versicherungsgericht 27.05.2005 K 10/05
Tribunal fédéral Tribunal fédéral des assurances 27.05.2005 K 10/05
Tribunale federale Tribunale federale delle assicurazioni 27.05.2005 K 10/05

Assurance-maladie | Assurance-maladie

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Cour des assurances sociales
du Tribunal fédéral
Cause
{T 7}
K 10/05
Arrêt du 27 mai 2005
IIe Chambre
Composition
MM. les Juges Borella, Président, Schön et Frésard. Greffière : Mme von Zwehl
Parties
W.________, recourant, représenté par Me Bruno Kaufmann, avocat, rue de Lausanne 18, 1700 Fribourg,
contre
Santésuisse, rue de Romont 29-31, 1700 Fribourg, intimé
Instance précédente
Tribunal arbitral en matière d'assurance-maladie et accidents du canton de Fribourg, Givisiez
(Jugement du 14 décembre 2004)
Faits:
A.
Le 27 décembre 2001, la Fédération fribourgeoise des assureurs-maladie (FFAM; qui entre temps a fusionné avec Santésuisse) a informé le docteur W.________, médecin-psychiatre à Fribourg, qu'à la suite de très nombreuses réclamations de la part des assureurs-maladie en relation avec la prise en charge de la psychothérapie déléguée pratiquée sous la surveillance de ce médecin, le bureau de la FFAM avait décidé de suspendre la prise en charge de ces traitements. Selon la FFMA, les psychothérapeutes (non médecins) pratiquant dans le cabinet du médecin n'étaient pas salariés de celui-ci, mais avaient un statut d'indépendant. En outre, compte tenu des absences prolongées du médecin, une surveillance médicale adéquate des psychothérapeutes (au nombre de neuf pendant certaines périodes) n'était plus garantie.
B.
Par écriture du 28 janvier 2002, le docteur W.________ a saisi le Tribunal arbitral en matière d'assurance-maladie et accidents du canton de Fribourg d'une action en concluant à ce qu'il soit autorisé à continuer à travailler sous forme de psychothérapie déléguée «avec les psychothérapeutes ayant un statut d'indépendant face à l'AVS».
Dans cette même écriture, il a présenté une demande de mesures provisionnelles, en ce sens que, jusqu'à droit connu sur l'action au fond, l'exécution de la décision de la FFAM soit suspendue. Il a réitéré sa demande le 16 mai 2002.
Statuant en la voie incidente sur cette requête le 26 août 2002, le président du tribunal arbitral l'a rejetée. Le 9 septembre 2002, W.________ a recouru contre cette décision.
Après diverses péripéties de procédure qui ont donné lieu, en dernière instance, à trois arrêts du Tribunal fédéral des assurances (K 95/02, K 62/03 et K 90/04), le tribunal arbitral, composé de Christian Pfammatter, président-suppléant, des juges-arbitres Ueli Kieser et Christian Delaloye, ainsi que de la greffière ad hoc Sandrine Boillat, a rejeté, dans le sens des considérants, le recours contre la décision sur mesures provisionnelles du 26 août 2002 (jugement du 14 décembre 2004).
C.
W.________ interjette un recours de droit administratif contre ce jugement en concluant à l'admission de sa requête de mesures provisionnelles en ce sens que :
«Ordre est donné aux responsables de Santésuisse Fribourg, sous menace de l'art. 292 CPS, d'informer immédiatement toutes les caisses- maladies que les honoraires pour la psychothérapie déléguée du cabinet médical du docteur W.________ sont à honorer jusqu'à nouvel avis, depuis le 1er janvier 2002 et ce sans restriction aucune».
Santésuisse conclut, sous suite de dépens, au rejet du recours. Quant à l'Office fédéral de la santé publique, il ne s'est pas prononcé à son sujet.
Considérant en droit:
1.
La décision attaquée est une décision incidente portant sur l'octroi de mesures provisionnelles. Une telle décision est attaquable séparément par la voie du recours de droit administratif si elle peut causer un préjudice irréparable (
art. 97 OJ
en relation avec les
art. 5 et 45 al. 1 et 2 let
. g PA). Un pur intérêt de fait, en particulier économique, est suffisant pour reconnaître au recourant un intérêt digne de protection, c'est-à-dire pour admettre le risque d'un préjudice irréparable (
ATF 127 II 136
consid. 2a). En l'espèce, cette condition est réalisée.
2.
Le recours de droit administratif n'est recevable contre une décision incidente que s'il est ouvert contre la décision finale (
art. 101 let. a OJ
a contrario). Cette condition est remplie dans la mesure où le recours de droit administratif est en principe recevable contre les décisions du tribunal arbitral (
art. 91 LAMal
). Il y a dès lors lieu d'entrer en matière sur le présent recours, déposé dans le délai de dix jours prévu par l'
art. 106 al. 1 OJ
.
3.
3.1 Les premiers juges ont appliqué l'
art. 56 PA
qui, d'après la jurisprudence, est une base de droit fédéral pour le prononcé de mesures provisionnelles en procédure de recours ou d'action en première instance (
ATF 119 V 297
consid. 4, 117 V 189 consid. 1c). Selon cette disposition, après le dépôt du recours, l'autorité saisie peut prendre d'autres mesures provisionnelles, d'office ou sur requête d'une partie, pour maintenir provisoirement intact un état de fait ou de droit. Les premiers juges considèrent que, selon les déclarations du recourant et un document qu'il a produit, il n'y a plus, depuis le début de l'année 2004, de factures en souffrance. Un certain nombre de caisses, en effet, ont accepté de prendre en charge les frais de psychothérapie déléguée pratiquée sous son toit et les psychothérapeutes concernés, désormais au nombre de deux, acceptent uniquement les patients dont les caisses payent leurs prestations. Procédant à une pesé des intérêts actuellement en présence, ils constatent que la seule restriction d'accès à la clientèle en fonction de l'assureur auprès duquel celle-ci est assurée apparaît tout à fait acceptable par rapport aux intérêts pécuniaires de Santésuisse et des assureurs-maladie qui lui sont affiliés. Aussi bien le recours doit-il être rejeté, étant précisé que le demandeur peut saisir en tout temps le tribunal arbitral si la situation jugée déterminante pour le refus de mesures provisionnelles devait être modifiée.
3.2 Le recourant se plaint d'une violation des règles du fardeau de la preuve. Selon lui, il eût incombé à la FFAM de saisir le Tribunal arbitral pour faire constater que, de son point vue, il ne remplissait plus les conditions pour pratiquer la psychothérapie dans son cabinet. Avec une répartition correcte des rôles respectifs des parties, il aurait appartenu à Santésuisse de demander des mesures provisionnelles si elle désirait obtenir, pendant la procédure, la suspension du remboursement des factures du médecin. Le recourant se prévaut par ailleurs d'une violation du principe de la proportionnalité et soulève le grief d'arbitraire. Il fait en outre valoir que Santésuisse, qui a une position dominante, en abuse de manière illicite, cela en violation de la loi sur les cartels.
3.3 Pour sa part, l'intimée insiste sur le fait que l'état de santé du recourant, au bénéfice d'une rente entière d'invalidité en raison de problèmes psychiques, ne s'est pas amélioré. Il ne dispose que d'une capacité résiduelle de travail de 20 pour cent. L'intimée rappelle également que par décision du 29 novembre 2002, la Direction de la santé publique et des affaires sociales du canton de Fribourg a interdit au recourant de pratiquer la psychothérapie déléguée, considérant justement que ce dernier, atteint dans sa santé et ne disposant que d'un taux réduit d'activité, n'était pas à même de surveiller les psychothérapeutes exerçant dans son cabinet. Même si cette décision fait l'objet d'un recours actuellement pendant devant le tribunal administratif, elle démontre que Santésuisse n'est pas seule à considérer que les conditions posées à la pratique de la psychothérapie déléguée par le recourant ne sont plus remplies.
4.
4.1 Si, pour des raisons graves, notamment en cas de manquements aux exigences des art. 56 à 58 LAMal, un assureur refuse à un fournisseur de prestations d'exercer ou de poursuivre son activité conformément à la loi, le tribunal arbitral au sens de l'
art. 89 LAMal
doit en décider (
art. 59 LAMal
). C'est aux assureurs qu'il appartient alors de saisir le tribunal arbitral (voir Eugster, Krankenversischerung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, ch. 258). En l'espèce, la FFAM a informé le recourant que les traitements de psychothérapie déléguée dans son cabinet ne seraient plus remboursée par les assureurs. Dans les faits, on est présence d'une restriction du droit de pratiquer du recourant pour une part bien définie de son activité. Cette restriction a une porté générale en ce sens que les assureurs affiliés à la FFAM (puis Santésuisse) sont invités par cette association à refuser d'emblée et de manière systématique la prise en charge des honoraires facturés par le recourant à ce titre. On peut dès lors se demander si la voie choisie par Santésuisse n'est pas une manière de contourner la réglementation en matière d'exclusion d'un fournisseur de prestations, du moment où elle vise à obtenir une mesure qui, pratiquement, a les mêmes effets qu'une exclusion, tout en laissant au fournisseur de prestations le rôle de demandeur à la procédure. Ce problème n'a toutefois pas à être examiné plus avant ici. La question des mesures provisionnelles doit être tranchée en fonction du litige tel qu'il s'est noué entre les parties, et non tel qu'il aurait pu ou dû se nouer.
4.2 Les mesures provisionnelles (ou provisoires) sont les mesures qu'une partie peut requérir du juge pour la protection provisoire de son droit pendant la durée du procès au fond et, dans certains cas, avant même l'ouverture de celui-ci; si ces mesures n'étaient pas ordonnées, son droit risquerait d'être irrémédiablement compromis (voir par ex. Fabienne Hohl, Procédure civile, tome II, Berne 2002, p. 228, ch. 2776). Il est évident que de telles mesures ne seront ordonnées que si elles sont efficaces et propres à atteindre le but visé par le requérant.
4.3 Santésuisse est une organisation professionnelle des assureurs-maladie active dans l'assurance-maladie sociale suisse et dont le but est de promouvoir la cause de l'assurance dans les milieux politiques et le grand public; elle défend les intérêts de la branche face aux autorités suisses et cantonales (cf. arrêt K 62/03). Du point de vue de l'application du droit de l'assurance-maladie, ses directives ou recommandations aux assureurs affiliés ne sauraient avoir un effet obligatoire à l'égard des assurés ou des fournisseurs de prestations. Elle n'a pas le pouvoir de décider unilatéralement si un traitement doit ou non être pris en charge par l'assurance-maladie. De même, elle n'est pas habilitée à exclure un fournisseur de prestations du droit de pratiquer à la charge de l'assurance-maladie. Une décision de mesures provisionnelles qui l'obligerait, comme le voudrait le recourant, à informer toutes les caisses-maladie que ses honoraires pour la psychothérapie déléguée doivent être remboursés serait dépourvue de porté contraignante. Les assureurs-maladie sont en effet obligés, de par la loi, à veiller eux-mêmes à ce que les prestations allouées soient efficaces, appropriées et économiques (cf. François-X. Deschenaux, Le précepte de l'économie du traitement dans l'assurance-maladie sociale, en particulier en ce qui concerne le médecin, in : Mélanges pour le 75ème anniversaire du Tribunal fédéral des assurances, Berne 1992, p. 537). Même si le juge imposait à Santésuisse de donner à ses assureurs affiliés - non parties à la procédure - une information dans le sens voulu par le recourant, ces derniers seraient tenus de vérifier, dans chaque cas concret, si le traitement répond aux exigences requises par la loi. Il est par ailleurs hors de question que le juge ordonne à titre de mesure provisoire une prise en charge des factures de fournisseurs de prestations sans que les assureurs concernés aient la possibilité d'exercer un contrôle sur l'efficacité, le caractère économique ou approprié du traitement auquel se rapportent ces factures.
4.4 Quant au grief tiré d'une violation de la loi sur la cartels (LCart), il n'y a pas lieu de l'examiner ici. Il relève des dispositions de procédure civile ou de procédure administrative prévues par cette loi (art. 12 ss).
4.5 C'est dire, en conclusion, que les mesures provisionnelles demandées par le recourant ne présenteraient aucune garantie de prise en charge pendant la procédure et, de ce fait, seraient dépourvues d'efficacité. Partant, c'est à bon droit que le tribunal arbitral a rejeté le recours contre la décision sur mesures provisionnelles du 26 août 2002. La décision attaquée est correcte, même si elle se fonde sur d'autres motifs que ceux retenus ici.
5.
Il résulte de ce qui précède que le recours doit être rejeté. Les frais sont mis à la charge du recourant (
art. 156 al. 1 OJ
). Santésuisse, qui n'est pas représentée par un avocat, n'a pas droit à des dépens.
Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:
1.
Le recours est rejeté.
2.
Les frais de justice, d'un montant de 500 fr., sont mis à la charge du recourant et sont compensés avec l'avance de frais qu'il a versée.
3.
Il n'est pas alloué de dépens.
4.
Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal arbitral en matière d'assurance-maladie et accidents du canton de Fribourg et à l'Office fédéral de la santé publique.
Lucerne, le 27 mai 2005
Au nom du Tribunal fédéral des assurances
Le Président de la IIe Chambre: La Greffière: