bger · K_105/2002 · 2003-02-28 · fr
l'octroi ou le refus de prestations d'assurance, le Tribunal fédéral des assurances doit se borner à examiner si les premiers juges ont violé le droit fédéral, y compris par l'excès ou par l'abus de leur pouvoir d'appréciation, ou si les faits pertinents ont été constatés d'une manière manifestement inexacte ou incomplète, ou s'ils ont été établis au mépris de règles essentielles de procédure (art. 132 en corrélation avec les art. 104 let. a et b et 105 al. 2 OJ).
Assurance-maladie


Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Cour des assurances sociales

du Tribunal fédéral

Cause

{T 7}

K 105/02

Arrêt du 28 février 2003

IVe Chambre

Composition

Mme et MM. les Juges Leuzinger, Présidente, Rüedi et Ferrari. Greffier : M. Berthoud

Parties

Caisse-maladie Visana, Weltpoststrasse 19/21, 3000 Berne, recourante,

contre

J.________, intimé

Instance précédente

Tribunal administratif du canton de Fribourg, Cour des assurances sociales, Givisiez

(Jugement du 29 août 2002)

Faits :

A.

Par décision du 26 juin 2000, confirmée sur opposition le 15 juin 2001, la caisse-maladie VISANA (ci-après : VISANA) a levé l'opposition formée par J.________ au commandement de payer qu'elle lui avait fait notifier par l'Office des poursuites de la Broye et par lequel elle lui réclamait 449 fr. 55 à titre de primes impayées et 95 fr. pour frais administratifs et rappels.

B.

J.________ a recouru contre cette décision auprès du Tribunal administratif du canton de Fribourg, en concluant à son annulation.

Par jugement du 29 août 2002, la juridiction cantonale a admis partiellement le recours et prononcé la mainlevée définitive de l'opposition au commandement de payer jusqu'à concurrence de 75 fr. 55.

C.

VISANA interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont elle demande l'annulation, sous suite de frais et dépens, en concluant à ce que J.________ soit reconnu débiteur à son égard de la somme totale de 544 fr. 55 (449 fr. 55 + 50 fr. + 45 fr.).

L'intimé n'a pas retiré l'acte judiciaire contenant l'invitation à répondre au recours qui lui a été adressé. Ce dernier, ainsi que l'Office fédéral des assurances sociales, n'ont pas présenté de déterminations.

A la requête du juge délégué à l'instruction, VISANA a produit les documents qui se trouvaient auprès de son agence de Neuchâtel. Copie en a été communiquée à l'intimé.

Considérant en droit :

1.

La décision litigieuse n'ayant pas pour objet l'octroi ou le refus de prestations d'assurance, le Tribunal fédéral des assurances doit se borner à examiner si les premiers juges ont violé le droit fédéral, y compris par l'excès ou par l'abus de leur pouvoir d'appréciation, ou si les faits pertinents ont été constatés d'une manière manifestement inexacte ou incomplète, ou s'ils ont été établis au mépris de règles essentielles de procédure (art. 132 en corrélation avec les
art. 104 let. a et b et 105 al. 2 OJ
).

2.

Selon les faits non contestés, l'intimé était assuré auprès de VISANA pour l'assurance obligatoire des soins, l'assurance d'indemnités journalières facultative ainsi que pour des assurances complémentaires. A l'initiative de la recourante qui abandonnait son activité dans le canton de Neuchâtel où était domicilié son assuré, l'assurance obligatoire des soins a été résiliée pour le 31 décembre 1998. Les assurances complémentaires l'ont été, avec effet rétroactif au même terme, en raison du non-paiement des primes.

Le litige porte sur le paiement des primes de l'assurance d'indemnités journalières pour la période allant du 1er janvier 1999 au 31 mai 2000 que la recourante soutient être restée en vigueur.

3.

Le 30 juillet 1998, le conseil de fondation de VISANA a décidé de se retirer de l'assurance obligatoire des soins dans huit cantons suisses dont le canton de Neuchâtel. A sa demande et par décision du 16 septembre 1998, le Département fédéral de l'intérieur (DFI) a retiré à VISANA l'autorisation de pratiquer l'assurance-maladie sociale au sens de l'
art. 1er al. 1 LAMal
dans ces cantons. Le dispositif de la décision mentionnait notamment ce qui suit (traduction du texte original allemand) :

«1. Retrait de l'autorisation

1.1 L'autorisation accordée à la fondation Visana de pratiquer l'assurance-maladie sociale au sens de l'
art. 1 al. 1 LAMal
dans les huit cantons est retirée avec effet au au 31 décembre 1998.

1.2 Dans l'assurance obligatoire des soins, les rapports d'assurance entre les parties concernées prennent fin au 31 décembre 1998 avec le retrait de l'autorisation de pratiquer.

1.3 En ce qui concerne l'assurance facultative d'indemnités journalières (selon les art. 67 sv. LAMal), le retrait de l'autorisation de pratiquer est restreint, dans l'assurance individuelle, aux assurés domiciliés dans l'un des huit cantons; pour les assurances collectives, l'autorisation de pratiquer est retirée lorsque le preneur d'assurance se trouve dans l'un des huit cantons.

(...)

3. Effet suspensif d'un éventuel recours de droit administratif

3.1 "En vertu de l'
art. 111 OJ
, en corrélation avec l'
art. 132 OJ
, l'effet suspensif d'un éventuel recours de droit administratif au Tribunal fédéral des assurances devrait se limiter au ch. 2.2 du dispositif."»

VISANA a déféré la décision du DFI du 16 septembre 1998 au Tribunal fédéral des assurances en prenant diverses conclusions, parmi lesquelles l'annulation du ch. 1.3 de son dispositif. Par ordonnance du 2 décembre 1998, le Président du Tribunal fédéral des assurances a accordé l'effet suspensif au recours en ce qui concerne notamment les assurances d'indemnités journalières (ch. 1.3 du dispositif de la décision du DFI; cf.
ATF 125 V 84
). Statuant au fond le 12 mars 1999, la Cour de céans a rejeté le recours de VISANA dans la mesure où il était dirigé, en particulier, contre le ch. 1.3 du dispositif. Elle a par ailleurs invité le DFI à régler les modalités du retrait de l'autorisation de pratiquer l'assurance d'indemnités journalières selon la LAMal, en rappelant que les rapports d'assurance perduraient dans ce domaine (
ATF 125 V 88
-89 consid. 4c/dd). A la suite d'une convention, cette catégorie d'assurés a été reprise par l'assurance Accorda, avec effet au 1er janvier 2001.

C'est dire que pour la période en cause (du 1er janvier 1999 au 31 mai 2000), la recourante continuait à pratiquer l'assurance facultative d'indemnités journalières sur l'ensemble du territoire de la Confédération, conformément à ses conditions générales.

4.

4.1 Sous l'empire de la LAMA, un assuré pouvait en tout temps quitter la caisse-maladie dont il était membre, pour autant qu'il respecte les délais statutaires et modalités statutaires (Aldo Borella, L'affiliation à l'assurance-maladie sociale suisse, thèse Lausanne, p. 287). La déclaration de volonté par laquelle un assuré démissionnait d'une caisse-maladie était un acte juridique unilatéral produisant ses effets indépendamment du consentement de l'assureur. Comme droit formateur (résolutoire), cette déclaration de volonté était soumise à réception.

Ces règles continuent à être applicables après l'entrée en vigueur de la LAMal (
ATF 126 V 482
consid. 2d). Certes les art. 67 sv. LAMal qui traitent de l'assurance facultative d'indemnités journalières ne prévoient rien en ce qui concerne la fin du contrat d'assurance conclu à titre individuel. Dès lors cependant qu'il s'agit d'une assurance facultative, on doit reconnaître à l'assuré la possibilité d'y mettre fin par résiliation. Ainsi, par un simple acte formateur, l'assuré pourra mettre un terme au rapport juridique qui le lie à sa caisse-maladie. Les conditions d'exercice de ce droit doivent figurer dans le contrat, voire dans les conditions générales de l'assurance-maladie. Au cas où de telles dispositions n'ont pas été convenues, sont applicables, mutatis mutandis, les règles du CO ou de la LCA (cf. Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, p. 109), ou du CC (cf.
ATF 118 V 271
consid. 6a).

4.2 VISANA a édicté des conditions générales de l'assurance d'indemnités journalières facultative selon la LAMal, valables dès 1997. Elles prévoient que l'assurance prend fin notamment par une résiliation valable en droit. Le délai de résiliation est de trois mois et l'assurance peut être dénoncée pour la fin d'un semestre. La résiliation n'est valable que si elle est présentée par écrit, aux dates et dans les délais prescrits (chiffre 2.8 let. a CGA).

Dans le cas d'espèce, il n'est pas contesté que l'intimé n'a pas résilié par écrit cette assurance facultative, du moins avant le 31 mai 2000. Aux termes de ses CGA, VISANA était dès lors fondée à considérer que le contrat était maintenu pendant la période litigieuse et qu'elle était en droit de percevoir les primes y relatives.

4.3 Subsidiairement, et supposé les CGA non applicables, se poserait la question d'une résiliation signifiée, voire convenue oralement. Or à cet égard, la preuve de cet acte formateur dont l'intimé entend déduire des droits lui incombe (Deschenaux, Le titre préliminaire du code civil, p. 238 sv.; Kummer, Berner Kommentar, ad
art. 8 CC
note 305).

Sur ce point, et contrairement à l'opinion des premiers juges, on ne saurait déduire cette résiliation de la bonne foi de l'assuré. Certes, on ne peut exclure que devant le retrait de VISANA de l'assurance obligatoire des soins du canton de Neuchâtel, ce dernier ait eu la volonté de mettre un terme à toutes ses relations avec cette caisse-maladie. Mais d'une part la preuve de cette manifestation de volonté ne résulte pas du dossier et il n'existe pas d'indices suffisants allant dans ce sens (comp.
ATF 118 V 271
-272 consid. 6b/bb). Et d'autre part, comme VISANA entendait bien poursuivre ses activités dans le canton de Neuchâtel en continuant à offrir aux intéressés l'assurance facultative d'indemnités journalières, une résiliation d'un commun accord apparaît peu vraisemblable, en l'absence de toute pièce probante contraire.

Enfin, on ne saurait considérer, à l'instar des premiers juges et sur la base d'un document interne non probant, que l'assureur avait de son côté résilié pour la fin 1998 l'assurance facultative d'indemnités journalières conclue avec l'intimé.

Contraire au droit fédéral, le jugement doit être annulé.

5.

La procédure n'est pas gratuite, s'agissant d'un litige qui ne porte pas sur l'octroi ou le refus de prestations d'assurance (
art. 134 OJ
a contrario). L'intimé, qui succombe, supportera les frais de justice (
art. 153a, 156 al. 1 OJ
).

La recourante, qui obtient gain de cause, a conclu au versement d'une indemnité de dépens. Elle ne saurait y prétendre, attendu qu'elle a agi en qualité d'organisme chargé de tâches de droit public (art. 159 al. 2 in fine OJ;
ATF 126 II 62
consid. 8, 118 V 169-170 consid. 7 et les références; SVR 2003 KV n° 3 p. 14 consid. 7).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce :

1.

Le recours est admis et le jugement du Tribunal administratif du canton de Fribourg du 29 août 2002 est annulé.

2.

Les frais de justice, d'un montant de 500 fr., sont mis à la charge de l'intimé.

3.

L'avance de frais effectuée par la recourante, d'un montant de 500 fr., lui est restituée.

4.

Il n'est pas alloué de dépens.

5.

Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal administratif du canton de Fribourg, Cour des assurances sociales, et à l'Office fédéral des assurances sociales.

Lucerne, le 28 février 2003

Au nom du Tribunal fédéral des assurances

La Présidente de la IVe Chambre: Le Greffier: