bger · K 56/03 · 2004-10-11 · it

Assicurazione contro le malattie

Bundesgericht Eidgenössisches Versicherungsgericht 11.10.2004 K 56/03
Tribunal fédéral Tribunal fédéral des assurances 11.10.2004 K 56/03
Tribunale federale Tribunale federale delle assicurazioni 11.10.2004 K 56/03

Assicurazione contro le malattie

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Corte delle assicurazioni sociali
del Tribunale federale
Causa
{T 7}
K 56/03
Sentenza dell'11 ottobre 2004
IIa Camera
Composizione
Giudici federali Borella, Presidente, Schön e Frésard; Schäuble, cancelliere
Parti
S.________, 1940, ricorrente,
contro
CSS Assicurazione, Rösslimattstrasse 40, 6005 Lucerna, opponente
Istanza precedente
Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano
(Giudizio del 21 marzo 2003)
Visto in fatto e considerando in diritto che:
S.________, nata nel 1940, è assicurata contro le malattie presso la CSS Assicurazione, dove la sua polizza prevede la copertura obbligatoria per le cure medico-sanitarie, nonché diverse assicurazioni complementari,
il 13 dicembre 2000 l'assicuratrice ha promosso una procedura esecutiva nei confronti di S.________ per uno scoperto di fr. 613.90, pari a partecipazioni alle spese dovute per il periodo decorso dal 26 novembre 1999 al 25 luglio 2000,
l'opposizione interposta dall'interessata al precetto esecutivo è stata rigettata dalla CSS con decisione 8 febbraio 2001,
l'assicurata si è opposta al provvedimento, richiamandosi all'assiurazione complementare stipulata che le garantiva la copertura della partecipazione alle spese per la cura medica e i medicamenti,
mediante decisione su opposizione 10 aprile (recte maggio) 2001 la CSS ha condannato S.________ a saldare il debito di fr. 545.55 relativo alle partecipazioni ai costi assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie nel periodo in questione, più le spese esecutive, importo questo che non era coperto da nessuna assicurazione complementare conclusa con l'assicuratrice,
S.________ ha deferito quest'ultima decisione al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino, facendo nuovamente valere, oltre all'intempestività dei provvedimenti 8 febbraio e 10 maggio 2001, di non essere tenuta al pagamento delle partecipazioni ai costi, in quanto già coperte dalle assicurazioni complementari appositamente stipulate,
l'insorgente rimproverava alla CSS di aver falsificato documenti, postulando genericamente l'assunzione di ulteriori prove,
con giudizio 21 marzo 2003 la Corte cantonale ha respinto il ricorso, in quanto ricevibile e riferito all'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, rigettando di conseguenza l'opposizione interposta dall'insorgente al precetto esecutivo 13 dicembre 2000 limitatamente all'importo di fr. 545.55,
nella misura in cui l'atto dell'insorgente riguardava le assicurazioni complementari, i primi giudici hanno pure respinto la petizione,
S.________ interpone al Tribunale federale delle assicurazioni un ricorso di diritto amministrativo con cui chiede, in sostanza, l'annullamento del giudizio cantonale, rispettivamente delle decisioni della CSS, asseritamente emanate fuori tempo utile, nonché il mantenimento dell'opposizione al precetto esecutivo litigioso,
la ricorrente ripropone il rimprovero di falsità in documenti nei confronti dell'assicuratrice, postulando l'erezione di una perizia e la trasmissione degli atti al Ministero pubblico ticinese per avvio di una procedura penale,
chiede inoltre che venga acquisita tutta la documentazione concernente la sua copertura assicurativa obbligatoria e complementare, come pure che venga fatto ordine all'opponente di notificare ogni anno, con il dovuto anticipo, i nuovi premi approvati dall'Ufficio federale delle assicurazioni sociali,
l'insorgente fa poi valere che il giudizio impugnato sarebbe arbitrario e parziale, lamentando in particolare la violazione del diritto federale e delle norme costituzionali, nonché una grave disparità di trattamento nei suoi confronti,
la CSS, con protesta di spese e ripetibili, propone la reiezione del gravame, mentre l'Ufficio federale delle assicurazioni sociali, divisione malattia e infortuni, dal 1° gennaio 2004 integrata nell'Ufficio federale della sanità pubblica, ha rinunciato a determinarsi,
questa Corte, nell'ambito della presente procedura, può pronunciarsi unicamente sull'oggetto della lite determinata dal provvedimento su opposizione 10 maggio 2001, vale a dire sulla questione di sapere se la ricorrente sia o meno tenuta al pagamento delle partecipazioni ai costi pretese dall'assicuratrice opponente per fr. 545.55, spese esecutive comprese,
ogni altra richiesta dell'interessata è in questa sede improponibile,
diversamente da quanto regolato dalla LAMI, conformemente all'
art. 12 cpv. 2 e 3 LAMal
, l'assicurazione malattia complementare praticata dagli assicuratori malattia è retta dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA),
ne discende pertanto che al giudice delle assicurazioni sociali non possono più, di principio, essere deferite le liti, di natura privatistica, suscettibili di insorgere in questo ambito tra assicuratori e assicurati (
DTF 124 V 135
consid. 3, con riferimenti di giurisprudenza e dottrina),
nella misura in cui vengono fatte valere prestazioni risultanti da tale copertura complementare, il ricorso di diritto amministrativo non è ricevibile, il tema rientrando, per quanto detto, esclusivamente nella competenza del giudice civile,
con l'entrata in vigore, il 1° gennaio 2003, della legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000 sono state apportate diverse modifiche all'ordinamento in materia di assicurazione malattie,
nel caso in esame - nel quale la controversia verte sulle partecipazioni alle spese richieste dall'opponente per il periodo dal 26 novembre 1999 al 25 luglio 2000 - si applicano tuttavia le disposizioni in vigore fino al 31 dicembre 2002, poiché da un punto di vista temporale sono di principio determinanti le norme in vigore al momento della realizzazione dello stato di fatto che deve essere valutato giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (
DTF 129 V 4
consid. 1.2 con riferimento),
come già in sede cantonale, la ricorrente solleva in primo luogo censure riguardanti la tempestività degli atti amministrativi querelati,
i primi giudici, richiamandosi a dottrina e giurisprudenza, hanno giustamente disatteso gli argomenti in proposito fatti valere dall'interessata, rilevando in particolare come il termine di cui all'
art. 80 cpv. 1 LAMal
, nel tenore applicabile, in vigore fino al 31 dicembre 2002, secondo il quale se l'assicurato non accetta una risoluzione dell'assicuratore, quest'ultimo deve emanare una decisione scritta entro 30 giorni a decorrere dall'esplicita domanda dell'assicurato, non fosse un termine perentorio bensì d'ordine,
a tale esposizione può essere prestata adesione, non senza tuttavia soggiungere che il disposto legale in questione si riferisce alla decisione iniziale, relativamente al provvedimento su opposizione assumendo esso per contro solo valore indicativo (sentenza del 29 marzo 1999 in re O., K 155/97; cfr. pure
DTF 125 V 188
e segg., secondo cui in assenza di una disposizione speciale sul termine entro il quale l'assicuratore contro le malattie deve statuire sull'opposizione, occorre richiamare i principi sviluppati dalla giurisprudenza in materia di ritardata giustizia, ipotesi questa manifestamente non realizzatasi nella fattispecie in esame),
le considerazioni dell'autorità cantonale, la quale ha correttamente illustrato le norme di legge e di ordinanza disciplinanti la partecipazione ai costi assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (
art. 64 LAMal
,
art. 93, 94 e 103 OAMal
), meritano poi di essere condivise anche per quanto concerne la fondatezza della pretesa di fr. 545.55 fatta valere dall'assicuratrice opponente nei confronti dell'insorgente,
in questa sede basta ribadire - dopo aver ricordato che, conformemente all'
art. 64 cpv. 8 LAMal
, le partecipazioni ai costi non possono essere assicurate né presso una cassa malati né presso un istituto d'assicurazione privato - che una cassa malati può, nel caso di incasso forzato di premi assicurativi e di partecipazioni, qualora abbia iniziato la procedura esecutiva per il recupero del credito senza prima avere formalmente deciso in merito alla propria pretesa, rigettare un'eventuale opposizione a un precetto esecutivo emanando una decisione formale riferentesi all'esecuzione in corso (
DTF 121 V 110
consid. 2 con riferimenti),
si rileva inoltre che, conformemente alla giurisprudenza, un assicuratore malattia può esigere il pagamento in adeguata misura delle spese di diffida così come di spese supplementari cagionate dalla mora dell'assicurato al momento del versamento dei premi e della partecipazione ai costi, in quanto tali spese siano addebitabili a colpa dell'interessato e le disposizioni generali sui diritti e gli obblighi degli assicurati contemplino - come si avvera nel presente caso - una regolamentazione al riguardo (
DTF 125 V 276
),
anche per quel che concerne poi l'asserita violazione del codice penale può essere fatto riferimento alle considerazioni dell'autorità cantonale, la quale, per quanto di sua competenza, e senza disporre un sequestro degli atti né l'allestimento di una perizia, ha respinto l'addebito di falsificazione di documenti mosso nei confronti dell'assicuratrice opponente, osservando tuttavia che l'insorgente era naturalmente libera di sottoporre la fattispecie al Ministero pubblico, con possibilità, in caso di accertato crimine o delitto, di chiedere la revisione della sentenza resa dal giudice delle assicurazioni sociali (cfr. gli
art. 135 e 137 lett. a OG
),
le conclusioni dei primi giudici, fondate su un esame oggettivo degli atti, che devono ritenersi completi e comunque sufficienti a statuire, reggono di fronte alle critiche prolisse e assai confuse della ricorrente,
in sostanza, l'interessata non riesce a spiegare in maniera precisa e convincente in quale misura il giudizio impugnato sarebbe arbitrario e parziale, né si può affermare che la pronuncia stessa sia lesiva del diritto federale e delle norme costituzionali, rispettivamente contraria al principio della parità di trattamento,
in simili circostanze il ricorso dev'essere respinto e la pronuncia di primo grado confermata,
giusta l'
art. 159 cpv. 2 OG
, in relazione con l'
art. 135 OG
, nelle procedure di ricorso di diritto amministrativo davanti a questa Corte, nessuna indennità per ripetibili è, di regola, assegnata alle autorità vincenti o agli organismi con compiti di diritto pubblico,
ciò vale anche per gli assicuratori malattia (
DTF 118 V 169
consid. 7; cfr. pure
DTF 126 V 150
consid. 4a),
il Tribunale federale delle assicurazioni pronuncia:
1.
In quanto ricevibile, il ricorso di diritto amministrativo è respinto.
2.
Non si percepiscono spese giudiziarie né si assegnano ripetibili.
3.
La presente sentenza sarà intimata alle parti, al Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano, e all'Ufficio federale della sanità pubblica.
Lucerna, 11 ottobre 2004
In nome del Tribunale federale delle assicurazioni
Il Presidente della IIa Camera: Il Cancelliere: