bger · K 137/03 · 2005-03-04 · de

Krankenversicherung | Krankenversicherung

Bundesgericht Eidgenössisches Versicherungsgericht 04.03.2005 K 137/03
Tribunal fédéral Tribunal fédéral des assurances 04.03.2005 K 137/03
Tribunale federale Tribunale federale delle assicurazioni 04.03.2005 K 137/03

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts
Prozess
{T 7}
K 137/03
Urteil vom 4. März 2005
IV. Kammer
Besetzung
Präsident Ferrari, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Ursprung; Gerichtsschreiberin Kopp Käch
Parteien
G.________, 1978, Beschwerdeführer, vertreten durch seine Mutter V.________,
gegen
KPT/CPT Krankenkasse, Tellstrasse 18, 3014 Bern, Beschwerdegegnerin
Vorinstanz
Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Bern
(Entscheid vom 7. Oktober 2003)
Sachverhalt:
A.
Der 1978 geborene G.________ ist bei der KPT/CPT Krankenkasse (nachfolgend KPT) krankenversichert. Er liess sich am 21. September 1999 durch Dr. med. Dr. med. dent. S.________ im Spital X.________ seine vier Weisheitszähne entfernen. Mit Schreiben vom 1. November 1999 bat der Hausarzt des Versicherten, Dr. med. T.________, die KPT, einen Beitrag an die Zahnbehandlung zu leisten, da die Weisheitszähne einen negativen Einfluss auf die schwere Hyperthyreose seines Patienten ausübten und zudem auch aus kieferchirurgischer Sicht problematisch seien. Die KPT lehnte nach Beizug ihres Vertrauenszahnarztes mit Verfügung vom 11. Mai 2000 die Kostenübernahme der Behandlung der vier Weisheitszähne bei Dr. med. Dr. med. dent. S.________ aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ab. Mit Einspracheentscheid vom 30. Juli 2001 hielt sie nach Einholung einer Stellungnahme des Vertrauenszahnarztes an ihrem Standpunkt fest.
B.
Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Entscheid vom 7. Oktober 2003 ab.
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt G.________ durch seine Mutter die vollumfängliche Übernahme der Zahnbehandlungskosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung sowie die Erstattung der Gutachterkosten des Dr. med. Dr. med. dent. S.________ beantragen. Zur Begründung wird auf die Angaben des behandelnden Arztes verwiesen.
Die KPT schliesst nach Einholung einer weiteren Stellungnahme des Vertrauenszahnarztes auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung, Abteilung Krankenversicherung (seit 1. Januar 2004 im Bundesamt für Gesundheit), verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Krankenversicherungsbereich geändert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (
BGE 129 V 4
Erw. 1.2), und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheids (hier: 30. Juli 2001) eingetretenen Sachverhalt abstellt (
BGE 121 V 366
Erw. 1b), sind im vorliegenden Fall die bis zum 31. Dezember 2002 geltenden Bestimmungen anwendbar.
2.
Das kantonale Gericht hat die massgebenden gesetzlichen Grundlagen über den Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen (
Art. 31 Abs. 1 KVG
,
Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG
in Verbindung mit
Art. 33 lit. d KVV
sowie
Art. 17-19 KLV
), namentlich für solche, die durch eine schwere nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems in Form verlagerter Zähne mit Krankheitswert (
Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG
in Verbindung mit
Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV
) bedingt sind, sowie für solche, die zur Unterstützung und Sicherstellung der ärztlichen Behandlung bei gewissen schweren Allgemeinerkrankungen oder ihren Folgen notwendig sind (
Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG
in Verbindung mit
Art. 19 KLV
), zutreffend dargelegt. Darauf kann verwiesen werden. Richtig sind auch die Ausführungen über den abschliessenden Charakter der Aufzählung der in Art. 17 bis 19a KLV erwähnten Erkrankungen, welche von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmende zahnärztliche Behandlungen bedingen (
BGE 129 V 83
Erw. 1.3 und 279 Erw. 3.2).
3.
3.1 Was die Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen, die durch eine schwere nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt sind, anbelangt, unterscheidet
Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV
nicht zwischen der Behandlung von Weisheitszähnen und von anderen Zähnen. Die Behandlungskosten sind von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen, wenn die Zähne verlagert sind und das Leiden Krankheitswert erreicht, wobei als Beispiele für einen solchen Krankheitswert in Klammern der Abszess und die Zyste genannt werden.
Die Leistungspflicht für die Behandlung von verlagerten Weisheitszähnen ist demzufolge bei Vorliegen des erforderlichen qualifizierten Krankheitswertes gleich zu beurteilen wie diejenige für die Behandlung anderer verlagerter Zähne. Dieser qualifizierte Krankheitswert beinhaltet im Wesentlichen zwei Elemente, nämlich einerseits die Pathologie mit einer Gefährdung des Lebens oder einer Beeinträchtigung der Gesundheit und andererseits die notwendigen Massnahmen, um die Gefährdung oder Beeinträchtigung zu beseitigen oder zumindest zu verringern (
BGE 130 V 468
Erw. 4.1). So haben auch die Experten den qualifizierten Krankheitswert verneint, wenn ein pathologisches Geschehen mit einfachen Massnahmen behoben werden kann.
3.2 Im oben zitierten Urteil hat das Eidgenössische Versicherungsgericht dargelegt, dass verlagerte Weisheitszähne gemäss Ansicht der beigezogenen Experten gegenüber andern verlagerten oder überzähligen Zähnen insofern eine besondere Stellung einnehmen, als sie von ihrer topografischen Lage her besonders häufig Lage-Anomalien zeigen. Entwicklungsgeschichtlich hat dazu beigetragen, dass der Kiefer des Menschen kleiner, die Zähne grösser geworden sind, sodass der Platz auf dem Kieferknochen für die Zähne, namentlich für die hintersten, nicht mehr ausreicht. Neben der Abweichung von der Lage ist oft eine solche von der Achse festzustellen, wodurch Nachbarstrukturen geschädigt werden können. Aus diesen Gründen geben die Weisheitszähne häufig Anlass zu entzündlichen Komplikationen und Zystenbildungen, die wegen ihrer Lage schwerwiegende Folgen haben können wie einen Durchbruch von Abszessen in anatomischen Logen von vitaler Bedeutung oder eine Spontanfraktur des Unterkiefers infolge Schwächung durch grosse Zysten (
BGE 130 V 469
Erw. 4.2 mit Hinweis).
3.3 Bei der Behandlung verlagerter Weisheitszähne ist zudem die Besonderheit zu berücksichtigen, dass diese entfernt werden, ohne dass an ihrer Stelle ein Ersatz (z.B. Implantat) als tunlich erscheint, während andere verlagerte Zähne nicht ersatzlos entfernt werden können, sondern durch zahnärztliche Massnahmen zu erhalten sind oder an ihrer Stelle eine Ersatzlösung zu suchen ist, um die Kaufunktion aufrechtzuerhalten.
3.4 Aufgrund der geschilderten Unterschiede kann demzufolge, wie das Eidgenössische Versicherungsgericht im zitierten
BGE 130 V 464
dargelegt hat, bei verlagerten Weisheitszähnen und anderen verlagerten Zähnen bei identischer Pathologie der qualifizierte Krankheitswert im oben umschriebenen Sinn nicht gleich beurteilt werden. Um an die Übernahme der Kosten für die Behandlung verlagerter Weisheitszähne nicht geringere Anforderungen an die Schwere des Leidens zu stellen als für die Behandlung anderer verlagerter Zähne, kann bei Weisheitszähnen nicht jede Pathologie genügen, die bei andern verlagerten Zähnen die Übernahme rechtfertigt. Eine Pathologie wie beispielsweise eine Zyste oder ein Abszess, sofern ohne grossen Aufwand behandelbar, macht die Entfernung eines Weisheitszahnes nicht zur Behandlung einer schweren Erkrankung des Kausystems im Sinne von
Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG
in Verbindung mit
Art. 17 KLV
. Anders ist es zu halten, wenn entweder die Entfernung des verlagerten Weisheitszahnes wegen besonderer Verhältnisse oder die Behandlung der Pathologie schwierig und aufwändig ist (vgl.
BGE 127 V 328
; RKUV 2002 Nr. KV 202 S. 91, K 12/01).
3.5 Die versicherte Person und der sie behandelnde Arzt haben dem Krankenversicherer alle medizinischen Grundlagen dafür zu liefern, dass er die Voraussetzungen für die Leistungspflicht prüfen kann. Werden gleichzeitig mehrere Weisheitszähne entfernt, ist der Nachweis für jeden Weisheitszahn zu erbringen (
BGE 130 V 470
Erw. 5 mit Hinweis).
4.
4.1 Dr. med. T.________ behandelte den Beschwerdeführer u.a. wegen einer schweren Hyperthyreose. Gemäss seinem Bericht vom 1. November 1999 übten sämtliche vier Weisheitszähne des Versicherten einen negativen Effekt auf dessen Gesundheitszustand aus und seien auch aus kieferchirurgischer Sicht problematisch gewesen. Dr. med. Dr. med. dent. S.________ sodann diagnostizierte pericoronale Infekte bei verlagerten Weisheitszähnen und wies bezüglich Krankheitswert zusätzlich auf die Denudierung von Zahnhals und distalen Wurzeln im Oberkiefer beidseits sowie auf das Krankheitsgeschehen mit Auswirkung auf den Morbus Basedow hin. Im Arztzeugnis vom 21. Oktober 2003 umschrieb er den Krankheitswert als Störung der normalen Gebissentwicklung in Form einer bereits manifesten sowie einer absehbar drohenden Verdrängung der Nachbarzähne im Unterkiefer beidseits mit Engstandbildung in der Unterkieferfront, als pathologische Veränderungen in Form rezidivierender pericoronaler Infekte, eines geröteten, druckschmerzhaften Alveolarkammes distal der Zähne 37 und 47 mit Entleerung von Pus auf Fingerdruck, Parodontaltaschen mit Verbindung zur Mundhöhle und Abszessbildung sowie einer Denudierung von Zahnhals und Wurzeln der angrenzenden Zähne, insbesondere im Oberkiefer, und schliesslich als allgemein medizinischer Krankheitswert in Form einer ungünstigen Beeinflussung des Morbus Basedow durch die rezidivierenden Abszesse.
4.2 Nach Beizug des Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. Z._______, verneinte die KPT eine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die Behandlung der vier Weisheitszähne im Wesentlichen mit der Begründung, die Voraussetzungen des
Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV
sowie der
Art. 18 und 19 KLV
seien nicht erfüllt, da es einerseits an der in
Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV
geforderten Verlagerung fehle und andrerseits die Überfunktion der Schilddrüse (Hyperthyreose, Morbus Basedow) bei den abschliessend aufgelisteten Erkrankungen der
Art. 18 und 19 KLV
nicht erwähnt sei.
4.3 Die Vorinstanz würdigte die verschiedenen medizinischen Berichte und kam ebenfalls zum Schluss, dass die Zähne einerseits nicht verlagert waren und dass andrerseits mangels Erwähnung der Hyperthyreose in
Art. 19 KLV
keine von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmende zahnärztliche Behandlung zur Unterstützung und Sicherstellung einer ärztlichen Behandlung vorliege.
4.4 Was zunächst die Frage einer Leistungspflicht gestützt auf
Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV
anbelangt, ergibt sich aus den Akten bezüglich der ersten Voraussetzung der Verlagerung der Weisheitszähne kein einheitliches Bild. Dr. med. Dr. med. dent. S.________ geht von einer deutlichen Verlagerung aller vier Weisheitszähne aus, sowohl als Abweichung in der Lage wie auch in der Achse. Die oberen Zähne seien ausserhalb der Zahnreihe und ausserhalb der Gingiva im Bereich der beweglichen Schleimhaut, die unteren Zähne im Kieferwinkel und gegen den aufsteigenden Unterkieferast, ebenfalls ausserhalb der Zahnreihe und ausserhalb der Gingiva unter der beweglichen Schleimhaut gelegen. Sie hätten sich sodann in impaktierter Stellung befunden, sodass der weitere Durchbruch durch einen Nachbarzahn behindert gewesen sei. Demgegenüber bezeichnet Dr. med. dent. Z.________ die Zähne als ganz klar nicht verlagert, sondern als altersentsprechend normal entwickelt, an ihrem angestammten Platz und in der Fortsetzung der Zahnreihe stehend. Die Frage der Verlagerung der Weisheitszähne muss indessen nicht abschliessend beantwortet werden, weil die Pathologie und die notwendigen Massnahmen zu deren Beseitigung oder Verringerung für das Vorliegen des gemäss
Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV
erforderlichen qualifizierten Krankheitswertes nicht ausreichen. Die Behandlung bestand im Wesentlichen in der Entfernung der Weisheitszähne sowie in einer Konsultation vor und fünf Konsultationen nach dem Eingriff. Auch wenn beim im Zeitpunkt des Eingriffs 21jährigen Versicherten die Dentition noch nicht abgeschlossen gewesen wäre und der Krankheitswert in einer Behinderung der geordneten Gebissentwicklung hätte liegen können, kann eine Verdrängung der Nachbarzähne mit Engstandbildung der Frontzähne im Unterkiefer nicht als erstellt gelten. Selbst wenn jedoch die vom behandelnden Arzt geltend gemachte Pathologie vorhanden gewesen wäre, wurde sie durch die Entfernung der Weisheitszähne behoben, ohne dass ein Ersatz der entfernten Zähne oder andere aufwändige Massnahmen notwendig geworden wären. Auch fehlen jegliche Anhaltspunkte für irgendwelche Schwierigkeiten oder besondere Komplikationen bei der Entfernung der Weisheitszähne, sodass in Anbetracht der Rechtsprechung die Voraussetzungen für eine diesbezügliche Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht erfüllt sind.
4.5 Soweit Dr. med. T.________ und Dr. med. Dr. med. dent. S.________ schliesslich geltend machen, der Krankheitswert der entfernten Weisheitszähne habe in der ungünstigen Beeinflussung der Hyperthyreose bzw. des Morbus Basedows gelegen, stellt sich die Frage der Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen, die zur Unterstützung und Sicherstellung ärztlicher Behandlungen notwendig sind. Diesbezüglich ist darauf hinzuweisen, dass - wie in Erwägung 2 erwähnt - gemäss ständiger Rechtsprechung die Allgemeinerkrankungen, bei denen zahnärztliche Behandlungen zur Unterstützung und Sicherstellung ärztlicher Behandlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind, in
Art. 19 KLV
abschliessend aufgezählt sind und weder die Hyperthyreose noch der Morbus Basedow dort genannt ist. Eine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die Behandlung der Weisheitszähne wurde demzufolge auch unter diesem Gesichtspunkt zu Recht verneint. Dass schliesslich die Allgemeinerkrankung des Beschwerdeführers die zahnärztliche Behandlung im Sinne von
Art. 18 KLV
bedingt hätte, ist zu Recht nicht behauptet worden und wäre überdies auch unerheblich, da die Hyperthyreose und der Morbus Basedow auch in dieser Bestimmung nicht erwähnt sind.
4.6 Bei diesem Ausgang des Verfahrens braucht nicht näher darauf eingegangen zu werden, ob für die Entfernung der Weisheitszähne die Dienste eines Spitals, gar unter Beizug eines Assistenten, in Anspruch genommen werden mussten.
5.
Der Beschwerdeführer lässt die Rückerstattung der Kosten für die Gutachten des behandelnden Arztes beantragen.
Nach der Rechtsprechung sind einer vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht obsiegenden Partei, die sich auf ein privates Gutachten stützt, alle notwendigen Expertenkosten im Rahmen der Parteientschädigung zu ersetzen (
BGE 115 V 63
Erw. 5c; RKUV 2000 Nr. U 362 S. 44 Erw. 3b). Da die Verwaltungsgerichtsbeschwerde abgewiesen wird, hat der Beschwerdeführer als unterliegende Partei keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zugestellt.
Luzern, 4. März 2005
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der IV. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: