bger · K 37/02 · 2003-01-15 · fr

Assurance-maladie

Bundesgericht Eidgenössisches Versicherungsgericht 15.01.2003 K 37/02
Tribunal fédéral Tribunal fédéral des assurances 15.01.2003 K 37/02
Tribunale federale Tribunale federale delle assicurazioni 15.01.2003 K 37/02

Assurance-maladie

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Cour des assurances sociales
du Tribunal fédéral
Cause
{T 7}
K 37/02
Arrêt du 15 janvier 2003
IIe Chambre
Composition
MM. les Juges Schön, Président, Ursprung et Frésard.
Greffière : Mme von Zwehl
Parties
SWICA Organisation de santé, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur, recourante,
contre
C.________, intimé, représenté par Me Véronique Fontana, avocate, rue Etraz 12, 1003 Lausanne
(Jugement du 26 décembre 2001)
Considérant en fait et en droit :
que C.________ est assuré à la caisse-maladie SWICA (ci-après : la SWICA) pour l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie;
que souffrant de spondyloses lombaires, ainsi que d'arthrose polyarticulaire, il suit, entre autres traitements, une cure thermale annuelle de deux semaines à Z.________ depuis de nombreuses années;
qu'à l'occasion d'une nouvelle ordonnance établie le 2 décembre 1999 par le professeur A.________, médecin-chef du service de rhumatologie de X.________, pour deux cures thermales respectivement de 8 et 15 jours, à effectuer l'une au printemps, l'autre en automne 2000, la SWICA a soumis le cas pour examen à son médecin-conseil, le docteur B.________;
que ce dernier, après avoir requis des renseignements complémentaires auprès du professeur A.________, a émis un avis défavorable à la prise en charge des cures prescrites, et préconisé en lieu et place un traitement ambulatoire à Z.________;
que l'assuré et les médecins qui le traitent ont tour à tour demandé au docteur B.________ de reconsidérer sa prise de position, en vain;
que sur requête de C.________, la SWICA a alors rendu le 13 juillet 2000, une décision, par laquelle elle a refusé d'allouer toute prestation d'assurance au motif que la cure thermale demandée ne constituait pas une mesure thérapeutique appropriée à l'état de santé de l'assuré et qu'un traitement ambulatoire de physiothérapie serait plus adapté à sa situation;
que saisie d'une opposition, la SWICA l'a écartée dans une nouvelle décision du 15 novembre 2000;
que C.________ a déféré cette décision au Tribunal des assurances du canton de Vaud, en concluant à la prise en charge, par son assureur-maladie, des frais de la cure thermale qu'il avait entre-temps effectuée à Z.________ du 17 au 30 juillet 2000;
que dans sa réponse, la SWICA a proposé de verser à l'assuré, au titre de l'assurance-obligatoire, la somme de 158 fr. 40 représentant les frais d'une consultation et d'un rapport médicaux;
que par jugement du 26 décembre 2001, le tribunal a admis le recours, annulé la décision attaquée et renvoyé le dossier à la SWICA pour qu'elle rende une nouvelle décision au sens des considérants, et mis les dépens, par 1'500 fr., à charge de l'assureur-maladie;
que la SWICA interjette recours de droit administratif contre ce jugement, dont elle requiert l'annulation, en concluant à la confirmation de sa décision sur opposition;
que C.________ conclut au rejet du recours, tandis que l'Office fédéral des assurances sociales a renoncé à se déterminer;
qu'en vertu de l'
art. 32 al. 1 LAMal
, les prestations mentionnées à l'art. 25 à 31 LAMal (dont font notamment partie les cures balnéaires) doivent être efficaces, appropriées et économiques;
que les caisses sont ainsi en droit de refuser la prise en charge de mesures thérapeutiques inutiles ou de mesures qui auraient pu être remplacées par d'autres, moins onéreuses (RAMA 1998, n° K 988, p. 3 et 4 consid. 3a);
qu'en l'espèce, on se trouve en présence d'avis médicaux divergents sur la question à trancher;
que d'un côté, les docteurs A.________ et C.________, médecins traitants, estiment que l'état algique de l'intimé rend nécessaire le suivi, au moins une fois par année, d'une cure de balnéothérapie et attestent que celle-ci a un effet bénéfique sur lui (cf. certificats des 2 décembre 1999, 7 juin 2000 et 6 juillet 2001), cependant que le docteur B.________, médecin-conseil de la recourante, considère qu'un bref séjour dans un établissement thermal est inefficace pour atténuer les symptômes des affections chroniques dont l'intéressé est atteint et qu'un traitement de physiothérapie se révélerait plus judicieux;
que le tribunal cantonal a, pour sa part, jugé que l'indication d'une cure thermale était, dans le cas de l'intimé, suffisamment étayée du point de vue médical pour admettre que les conditions d'une prise en charge de la prestation au sens de la LAMal soient réunies;
qu'il n'y a pas lieu de remettre en cause le jugement attaqué sur ce point, comme le voudrait la SWICA;
qu'il n'est guère contestable, au vu des considérations médicales exposées ci-dessus, que les atteintes à la santé dont souffre C.________ requièrent la mise en oeuvre d'un traitement conservateur puisque quand bien même le docteur B.________ tient, dans le cas particulier, la cure thermale pour inefficace, il recommande lui aussi l'application d'une mesure thérapeutique sous la forme d'un traitement de physiothérapie;
que s'agissant de départager les deux approches thérapeutiques en cause, on ne voit pas de motifs sérieux de mettre en doute les affirmations du docteur A.________ selon qui la cure thermale a une influence positive sur l'état de santé de C.________ et lui assure le «maintien d'un état articulaire satisfaisant (retour à l'indolence, renforcement de la musculature)» (rapport médical du 3 janvier 2000);
qu'à cet égard, l'assertion du médecin-conseil de la SWICA que le docteur A.________ aurait fortement nuancé ses propos lors d'une conversation téléphonique ne saurait être décisive dès lors que le médecin prénommé a toujours confirmé les termes de son premier certificat médical tout au long de la procédure d'instruction (voir attestation du 7 juin 2000);
qu'il ressort également d'un certificat (du 6 juillet 2001) du docteur C.________ qu'une physiothérapie combinée à une cure de bain donne de meilleurs résultats que l'application du seul traitement ambulatoire;
qu'on doit admettre que ces médecins, lesquels suivent l'intimé depuis de nombreuses années, sont mieux placés que le médecin-conseil pour apprécier l'évolution de l'état clinique de leur patient à la suite des cures thermales annuelles qui lui ont été régulièrement prescrites depuis 1972;
qu'enfin, la recourante ne démontre pas qu'un traitement ambulatoire se révélerait sensiblement plus économique qu'une cure thermale annuelle dans la mesure où une physiothérapie est un traitement généralement appliqué au long cours;
qu'on peut dès lors retenir, à l'instar des premiers juges, que la cure balnéaire accomplie par l'assuré réunit les critères prévus à l'
art. 32 LAMal
pour être prise en charge au titre de l'assurance obligatoire;
que par conséquent, la recourante est tenue de verser la prestation prescrite conformément à ses obligations légales,
par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce :
1.
Le recours est rejeté.
2.
Il n'est pas perçu de frais de justice.
3.
La recourante versera à l'intimé la somme de 1'500 fr. (y compris la taxe à la valeur ajoutée) à titre de dépens pour l'instance fédérale.
4.
Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal des assurances du canton de Vaud et à l'Office fédéral des assurances sociales.
Lucerne, le 15 janvier 2003
Au nom du Tribunal fédéral des assurances
Le Président de la IIe Chambre: La Greffière: