bger · 9C_220/2015 · 2015-11-23 · fr
Assurance-maladie,
Assurance-maladie


Bundesgericht

Tribunal fédéral

Tribunale federale

Tribunal federal

{T 0/2}

9C_220/2015

Arrêt du 23 novembre 2015

IIe Cour de droit social

Composition

Mmes les Juges fédérales Glanzmann, Présidente, Pfiffner et Moser-Szeless.

Greffière : Mme Flury.

Participants à la procédure

A.________,

recourante,

contre

Mutuel Assurance Maladie SA, Service juridique, Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,

intimée.

Objet

Assurance-maladie,

recours contre le jugement du Tribunal cantonal du Valais, Cour des assurances sociales, du 4 mars 2015.

Faits :

A.

A.________ était assurée en 2013 auprès de Mutuel Assurance Maladie SA (ci-après: la caisse-maladie) pour l'assurance obligatoire des soins. Elle a acheté deux paires de lunettes pour un montant de 1'161 fr. (facture du 24 septembre 2013) et a demandé à la caisse-maladie une participation à hauteur d'au moins 180 fr. (courrier du 9 février 2014).

Par décision du 24 février 2014, confirmée sur opposition le 11 juin suivant, l'administration a refusé de participer aux frais d'acquisition des lunettes.

B.

L'assurée a déposé un recours contre la décision sur opposition de la caisse-maladie auprès du Tribunal cantonal du Valais, Cour des assurances sociales. Par jugement du 4 mars 2015, la juridiction cantonale l'a déboutée.

C.

A.________ interjette un recours en matière de droit public contre ce jugement dont elle requiert en substance l'annulation. Elle conclut à la participation, par l'administration, aux frais relatifs à l'acquisition des lunettes, à hauteur d'au moins 180 francs. Elle produit plusieurs écritures échangées durant la procédure d'opposition et cantonale.

Considérant en droit :

1.

La recourante demande la récusation des juges fédéraux qui ne sont pas atteints de myopie, sont assurés "auprès du Groupe M." ou auraient des intérêts liés à l'assureur-maladie.

1.1.
En vertu de l'art. 34 al. 1 let. a et e LTF, les juges se récusent notamment s'ils ont un intérêt personnel dans la cause ou s'ils pouvaient être prévenus de toute autre manière. L'
art. 36 al. 1 LTF
prévoit que la partie qui sollicite la récusation d'un juge doit rendre vraisemblable les faits qui motivent sa demande.

1.2.
En l'espèce, l'assurée ne met pas en évidence des faits qui pourraient justifier la récusation des membres de la deuxième Cour de droit social du Tribunal fédéral statuant dans son cas. Elle n'explique pas en quoi les juges qui seraient assurés auprès du "Groupe M." ne pourraient pas faire preuve de l'impartialité requise. Elle se limite à dire que les juges ne souffrant pas de myopie ne seraient pas en mesure de comprendre la question litigieuse, ce qui ne constitue pas un motif propre à établir un devoir de récusation, pas plus que l'allégation d'un hypothétique conflit d'intérêts.

En conséquence, la demande de récusation formée par la recourante doit être déclarée irrecevable, de sorte que la Cour de céans peut écarter elle-même cette requête, sans recourir à la procédure prévue à l'
art. 37 LTF
(voir par exemple arrêt 2C_980/2013 du 21 juillet 2014 consid. 1 et les références).

2.

Saisi d'un recours en matière de droit public (
art. 82 ss LTF
), le Tribunal fédéral exerce un pouvoir d'examen limité. Il applique le droit d'office (
art. 106 al. 1 LTF
) et statue sur la base des faits retenus par l'autorité précédente (
art. 105 al. 1 LTF
). Il peut néanmoins rectifier ou compléter d'office l'état de fait du jugement entrepris si des lacunes ou des erreurs manifestes lui apparaissent aussitôt (
art. 105 al. 2 LTF
). Il examine en principe seulement les griefs motivés (
art. 42 al. 2 LTF
) et ne peut pas aller au-delà des conclusions des parties (
art. 107 al. 1 LTF
). Le recourant ne peut critiquer la constatation des faits importants pour le sort de l'affaire que si ceux-ci ont été établis en violation du droit ou de façon manifestement inexacte (
art. 97 al. 1 LTF
).

3.

Le litige porte sur le droit de l'assurée à la prise en charge, par la caisse-maladie intimée, d'une partie des frais d'acquisition de ses lunettes (facture du 24 septembre 2013), au titre de l'assurance obligatoire des soins.

4.

4.1.
La juridiction cantonale a nié l'obligation de la caisse-maladie de prendre en charge une partie des frais établis par la facture du 24 septembre 2013. L'autorité compétente pour édicter des dispositions sur l'obligation de prise en charge et l'étendue de la rémunération des moyens et d'appareils diagnostics ou thérapeutiques (art. 52 al. 1 let. a ch. 3 LAMal) avait en effet clairement et volontairement décidé que les frais relatifs à l'acquisition de lunettes de vue n'étaient plus pris en charge, sauf exception figurant dans la Liste des moyens et appareils (LiMA; annexe 2 à l'OPAS [RS 832.112.31]).

4.2.

4.2.1.
La recourante invoque quant à elle son droit à la participation de l'intimée aux frais établis par la facture du 24 septembre 2013. Elle reproche en substance aux premiers juges d'avoir violé le droit fédéral en appliquant la LiMA dans sa teneur au 1

er
janvier 2011, limitant le remboursement des frais de lunettes. Elle considère que la myopie et la presbytie sont des maladies tombant sous le coup de l'assurance obligatoire des soins et que ces pathologies nécessitent un traitement médical sous la forme du port de lunettes.

4.2.2.
En tant que l'assurée allègue la violation de ses droits fondamentaux, sans motivation satisfaisant à l'exigence posée à l'
art. 106 al. 2 LTF
, et qu'elle se limite pour cela à renvoyer en partie à ses écritures antérieures, le grief n'est pas recevable (par exemple arrêt 4A_709/2011 du 30 mai 2012 consid. 1.1).

5.

5.1.
Contrairement à ce qu'allègue la recourante, les lunettes ne constituent pas un traitement au sens de la LAMal; il s'agit d'un moyen auxiliaire, soit d'un objet qui est utilisé pour remplacer une partie ou une fonction du corps humain et qui peut être mis puis retiré sans changement structurel (Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 3e éd. 2015, p. 211 n. 23; voir aussi arrêt 9C_710/2009 du 10 mai 2010 consid. 2.3.1, SVR 2010 KV n° 16 p. 65;). Dans de nombreuses situations, le port de lunettes compense une déficience visuelle, sans pour autant la soigner; mettre et enlever les lunettes ne provoquent aucune amélioration de l'altération de la vue.

5.2.
En ce qui concerne les moyens auxiliaires au sens de la LAMal, l'
art. 25 al. 2 let. b LAMal
prévoit que les prestations dont les coûts sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins comprennent notamment les moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien. Par renvoi des art. 33 al. 1 et 5 ainsi que 52 al. 1 let. a ch. 3 LAMal, en corrélation avec l'
art. 33 let
. e OAMal (RS 832.102), le Département fédéral de l'intérieur (ci-après: DFI) a prévu un système dit de liste positive de ces prestations, soit la LiMA. Celle-ci constitue une liste exhaustive et contraignante (
art. 34 al. 1 LAMal
;
ATF 136 V 84
consid. 2.2 p. 86). S'agissant des lunettes, le DFI a décidé, avec effet au 1er janvier 2011, de mettre fin à la participation, à hauteur de 180 fr. tous les cinq ans, aux frais d'acquisition des aides visuelles, par l'abrogation de la position n° 25.01.02.00.1 de la LiMA. Depuis lors, une participation n'est prévue que pour les "cas spéciaux" (position n° 25.02.01.00.1) tels que les modifications de la réfraction dues à une maladie (cataracte, diabète, pathologies maculaires, troubles des muscles oculomoteurs, amblyopie, suites de la prise de médicaments) ou en cas de nécessité après une opération (cataracte, glaucome, décollement de la rétine).

5.3.
Préalablement à leur admission dans la LiMA, les moyens et appareils diagnostics et thérapeutiques font l'objet, par le biais du DFI et de la Commission fédérale des analyses, moyens et appareils, d'un examen sous l'angle des critères d'efficacité, d'adéquation et d'économicité (
ATF 139 V 509
consid. 5.3 p. 513). Comme l'a rappelé la juridiction cantonale, la décision de limiter la contribution aux frais de verres de lunettes à certaines situations précises avait été examinée préalablement par la sous-commission Moyens et appareils de la Commission fédérale des analyses, moyens et appareils (CFAMA-LiMA), qui avait recommandé au DFI de l'approuver (voir l'avis et la réponse du Conseil fédéral à la motion du 16 décembre 2010 [10.489 - LAMal et AOS. Prise en charge des lunettes. Retour à la situation de 2010] et à l'interpellation du 18 mars 2011 [11.3269 - LAMal et prise en charge des lunettes] du Conseiller national Stéphane Rossini). Les membres de la sous-commission ont considéré que dans les cas où les aides visuelles servaient au traitement d'une autre maladie primaire et non uniquement de compensation au déficit visuel, la participation forfaitaire de 180 fr. devait être maintenue.

En l'espèce, compte tenu de la grande retenue que s'impose le Tribunal fédéral dans le contrôle de la légalité et de la constitutionnalité des listes positives de prestations établies par le DFI (
ATF 139 V 509
consid. 5.3 p. 513 et les références), de l'examen dont cette limitation a fait l'objet par les organes compétents et de l'argumentation de la recourante qui nie que les lunettes soient des moyens auxiliaires, aucun élément ne permet de penser que la décision du DFI serait la conséquence d'une lacune manifeste ou reposerait sur des considérations arbitraires de la part du législateur. Il n'y a donc pas de place pour substituer une autre appréciation à celle de l'autorité compétente.

6.

Au vu de ce qui précède, les premiers juges n'ont pas violé le droit en confirmant le refus de l'intimée de participer aux frais des lunettes établis par la facture du 24 septembre 2013. Le recours est partant mal fondé.

7.

Vu l'issue du litige, les frais judiciaires sont mis à la charge de l'assurée (art. 66 al. 1 première phrase LTF).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce :

1.

La demande de récusation est irrecevable.

2.

Le recours est rejeté.

3.

Les frais judiciaires, arrêtés à 500 fr., sont mis à la charge de la recourante.

4.

Le présent arrêt est communiqué aux parties, au Tribunal cantonal valaisan, Cour des assurances sociales, et à l'Office fédéral de la santé publique.

Lucerne, le 23 novembre 2015

Au nom de la IIe Cour de droit social

du Tribunal fédéral suisse

La Présidente : Glanzmann

La Greffière : Flury