bger · K_91/2003 · 2004-10-27 · it
del contendere è l'assunzione, a carico della Cassa malati CPT, delle spese sostenute dall'assicurata per i due interventi di cataratta (assicurazione malattia obbligatoria, copertura LAMal) cui si è sottoposta all'estero (a Como, in Italia), come pure del costo dei mezzi ausiliari, ossia dei cristallini (assicurazione complementare).
Assicurazione contro le malattie


Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Corte delle assicurazioni sociali

del Tribunale federale

Causa

{T 7}

K 91/03

Sentenza del 27 ottobre 2004

IIa Camera

Composizione

Giudici federali Borella, Presidente, Frésard, Gianella, supplente; Schäuble, cancelliere

Parti

C.________, ricorrente,

contro

Cassa malati CPT, Tellstrasse 18, 3000 Berna 22, opponente

Istanza precedente

Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano

(Giudizio dell'11 giugno 2003)

Fatti:

A.

C.________ è assicurata contro le malattie presso la Cassa malati CPT. La sua polizza prevede la copertura obbligatoria per le cure medico-sanitarie, nonché l'assicurazione integrativa per le cure medico-sanitarie Plus e per le spese d'ospedalizzazione in reparto privato in tutta la Svizzera. In data 15 e 29 ottobre 2001 l'assicurata si è sottoposta a due interventi di cataratta in Italia, presso l'Ospedale V.________, dove ha pure effettuato visite oculistiche tra il 23 ottobre e il 7 novembre 2001.

Il 29 dicembre 2001 C.________ ha chiesto alla Cassa malati CPT di assumere i costi per gli interventi e le visite oculistiche effettuate all'estero.

Con decisione 4 aprile 2002, confermata il 29 luglio 2002 anche in seguito all'opposizione interposta dall'interessata, l'assicuratore malattia ha rifiutato di assumere le spese di tali operazioni per carenza dei requisiti legali, non ravvisando un caso d'urgenza e ritenendo che le prestazioni mediche potessero essere effettuate anche in Svizzera.

B.

L'interessata è insorta al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino, il quale, con giudizio 11 giugno 2003, ha respinto il gravame e osservato come l'ordinamento giuridico applicabile in concreto non faccia obbligo all'assicuratore malattia di assumere le spese per le cure medico-sanitarie dispensate all'estero potendo gli interventi essere eseguiti in Svizzera e non avendo essi alcun carattere di urgenza.

C.

C.________ interpone al Tribunale federale delle assicurazioni un ricorso di diritto amministrativo, con cui postula di annullare il giudizio impugnato. Chiede il rimborso delle spese relative agli interventi di cataratta e alle cure oftalmiche sostenute nonché il pagamento dei mezzi ausiliari (cristallini), protestando spese e indennità. Dei motivi si dirà, per quanto occorra, nei considerandi.

La Cassa malati CPC propone la reiezione del gravame, mentre l'Ufficio federale delle assicurazioni sociali, divisione malattia e infortuni, dal 1° gennaio 2004 integrata nell'Ufficio federale della sanità pubblica, ha rinunciato a determinarsi.

Diritto:

1.

L'entrata in vigore, il 1° gennaio 2003, della legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000 ha apportato numerose modifiche nel settore dell'assicurazione malattie. Nel caso di specie rimane tuttavia applicabile l'ordinamento in vigore fino al 31 dicembre 2002, poiché da un punto di vista temporale sono di principio determinanti le norme in vigore al momento della realizzazione dello stato di fatto che deve essere valutato giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (
DTF 129 V 4
consid. 1.2).

2.

2.1 La ricorrente lamenta in primo luogo la violazione del suo diritto di essere sentita, riconducibile al fatto di non aver potuto esprimersi sulla presa di posizione, redatta in tedesco, del dott. B.________, medico di fiducia della CPT, del 17 febbraio 2003, allegata alle osservazioni di stessa data della Cassa malati. In sostanza, la ricorrente fa valere il proprio diritto a un testo scritto in italiano.

Orbene, ai sensi dell'
art. 29 cpv. 2 Cost.
le parti hanno diritto d'essere sentite. Per costante giurisprudenza, dal diritto di essere sentito deve in particolare essere dedotto il diritto per l'interessato di esprimersi prima della resa di una decisione sfavorevole nei suoi confronti, quello di fornire prove circa i fatti suscettibili di influire sul provvedimento, quello di poter prendere visione dell'incarto, quello di partecipare all'assunzione delle prove, di prenderne conoscenza e di determinarsi al riguardo (
DTF 129 II 504
consid. 2.2, 127 I 56 consid. 2b, 127 III 578 consid. 2c, 126 V 130 16 consid. 2a; cfr., riguardo al previgente
art. 4 cpv. 1 vCost.
, la cui giurisprudenza si applica anche alla nuova norma,
DTF 126 I 16
consid. 2a/aa, 124 V 181 consid. 1a, 375 consid. 3b e sentenze ivi citate).

2.2 Già si è detto che la ricorrente pretende in sostanza di aver diritto a una traduzione italiana del documento medico citato, e ciò non già perché non sia in grado di comprenderlo, ma solo perché lo ritiene appunto un suo diritto. Infatti essa dimostra di conoscere la lingua tedesca in modo tale da formulare citazioni estese tratte da una sentenza di questa Corte redatta in tale lingua (
DTF 119 V 250
, segnatamente pag. 254 consid. 3a).

A prescindere dal fatto che la pretesa violazione non è stata formalizzata in un petitum esplicito, nel caso di specie è di tutta evidenza che il diritto costituzionale di essere sentito non sia stato leso, atteso che l'insorgente ha dimostrato con atti propri di poter comprendere il contenuto non solo dell'atto di cui si prevale, ma anche della sentenza ripetutamente citata. La sua censura costituisce pertanto un evidente abuso di diritto, istituto questo che trova pratica attuazione anche in ambito processuale.

3.

Oggetto del contendere è l'assunzione, a carico della Cassa malati CPT, delle spese sostenute dall'assicurata per i due interventi di cataratta (assicurazione malattia obbligatoria, copertura LAMal) cui si è sottoposta all'estero (a Como, in Italia), come pure del costo dei mezzi ausiliari, ossia dei cristallini (assicurazione complementare).

Diversamente da quanto regolato dalla LAMI, conformemente all'
art. 12 cpv. 2 e 3 LAMal
, l'assicurazione malattia complementare praticata dagli assicuratori malattia è retta dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).

Ne discende che al giudice delle assicurazioni sociali non possono più essere, di principio, deferite le liti, di natura privatistica, suscettibili di insorgere in questo ambito tra assicuratori e assicurati (cfr.
DTF 124 V 135
consid. 3, 123 V 328 consid. 3a). Nella misura in cui vengono fatte valere prestazioni risultanti da tale copertura, il ricorso di diritto amministrativo non è quindi ricevibile, il tema rientrando, per quanto detto, esclusivamente nella competenza del giudice civile.

Litigiosa resta pertanto la sola prestazione riferita agli interventi di cataratta.

4.

4.1 A norma dell'
art. 34 cpv. 2 LAMal
, il Consiglio federale può decidere che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma i costi delle prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 o 29 eseguite all'estero per motivi d'ordine medico. Può designare i casi in cui detta assicurazione assume i costi del parto effettuato all'estero non per motivi d'ordine medico. Può limitare l'assunzione dei costi di prestazioni dispensate all'estero.

I presupposti e l'entità dell'assunzione dei costi sono specificati all'
art. 32 LAMal
, secondo cui le prestazioni di cui agli art. 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche.

Sulla base dell'
art. 34 cpv. 2 LAMal
, l'autorità esecutiva federale ha emanato l'
art. 36 OAMal
che definisce l'estensione dell'assunzione delle prestazioni dispensate all'estero. Giusta il secondo capoverso di tale disposizione, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire questo trattamento (vedi pure Eugster, Krankenversicherung in SBV, cifra marginale 176).

Secondo il cpv. 1 dell'
art. 36 OAMal
, sentita la competente commissione, il dipartimento designa le prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 e 29 della legge, i cui costi sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie se le stesse non possono essere effettuate in Svizzera.

4.2 Nel caso di specie, come rettamente rilevato dai primi giudici, è di tutta evidenza come l'intervento di cataratta ad entrambi gli occhi, cui si è sottoposta l'assicurata tra il 15 e 29 ottobre 2001 all'Ospedale V.________, non possa essere considerato un trattamento d'urgenza ai sensi dell'
art. 36 cpv. 2 OAMal
.

Dagli atti risulta infatti che la ricorrente a partire almeno dal 1990 sapeva di soffrire di cataratta perché così comunicatole dall'oftalmologo dott. A.________. Emerge poi che nel periodo dal 1993 al 2000 è stata paziente di diversi oculisti nel Cantone Ticino (dott. M.________, dott. K.________, dott. E.________, dott. S.________ e dott. I.________). Nel novembre 2000 ebbe luogo un incontro con il dott. D.________ dell'Ospedale X.________, servizio di oftalmologia, con il quale aveva fissato una data per l'operazione, poi annullata dall'interessata per malattia. Dall'incarto si evince inoltre che il 13 marzo 2001 è stata visitata dal dott. G.________, medico responsabile del Servizio universitario di oftalmologia di L.________, il quale dopo un'approfondita visita specialistica non avrebbe però voluto operare l'insorgente per incomprensione con la stessa. Nel giugno 2001 C.________ sarebbe dovuta essere operata dal dott. U.________ della Clinica H.________. L'intervento non sarebbe stato intrapreso, a detta della ricorrente, per volontà del medico. L'interessata venne quindi visitata anche dagli oculisti S.________ e T.________ della stessa clinica. Entrambi i medici avrebbero applicato, sempre a detta dell'interessata, la tecnica dei cristallini "rigidi" e operato in anestesia totale, motivo per cui l'assicurata decise di lasciar perdere. Nell'ottobre 2001, in occasione di una vacanza sul lago di Como, la ricorrente si è poi dovuta sottoporre a una visita di controllo in seguito a disturbi. Lo specialista ritenne che l'intervento non poteva essere rimandato sicché l'interessata decise di fare l'operazione a Como, dove, a suo dire, le venivano date tutte le garanzie necessarie che non aveva ottenuto in Svizzera. Infine, il 12 febbraio 2003, il summenzionato dott. G.________, interpellato dalla Cassa malati CPT, ha asserito che l'assicurata era senz'altro operabile in Svizzera.

4.3 Dall'iter sopra descritto si evince con chiarezza che la ricorrente soffriva da anni, più precisamente dal 1990, di cataratta. Per contro invano si cercherebbero nella copiosa documentazione agli atti i certificati medici idonei a dimostrare che gli interventi chirurgici effettuati all'estero non fossero eseguibili in Svizzera e che gli stessi fossero pure urgenti, ritenuto che la cataratta si sviluppa progressivamente e non repentinamente (VSI 2000 pag. 303 consid. 4b). L'interessata poteva di conseguenza rientrare in Svizzera, tanto più che Como confina con Chiasso.

Inoltre, dal ricorso interposto dall'interessata in sede di primo grado risulta che la stessa, durante il suo soggiorno a Como nell'ottobre 2001, dopo una visita di controllo, ha accettato di farsi operare in quanto secondo lo specialista italiano l'intervento non poteva essere rimandato e perché le venivano inoltre date tutte le garanzie necessarie che non aveva ottenuto in Svizzera.

L'essersi sottoposta senza indugio agli interventi in Italia, senza prima accertare che la Cassa malati avrebbe preso a carico i trattamenti, ritenendo che l'operazione fosse da fare subito, perché in tali termini si era espresso il medico italiano interpellato, e che in Svizzera l'intervento non potesse essere eseguito con le garanzie che invece in Italia le si davano, non significa ancora che siano adempiuti i presupposti legali dell'urgenza e dell'impossibilità di rientrare in Svizzera, dove sicuramente l'interessata avrebbe potuto ricevere trattamenti medici analoghi.

La convinzione che gli interventi di cataratta non fossero possibili in Svizzera con la qualità che l'assicurata ritiene di aver ricevuto a Como, muove dall'impressione soggettiva che essa ha sviluppato nei confronti dei medici svizzeri. Come i primi giudici hanno correttamente evidenziato in termini cui si può fare riferimento e prestare adesione, le prestazioni mediche richieste potevano essere effettuate anche nel nostro Paese.

L'insorgente dimostra pure di non aver corretta nozione del requisito dell'urgenza, atteso che simili interventi di cataratta sono ritenuti ben lungi dal dover essere eseguiti in regime d'urgenza. La vicenda, durata anni e che per finire ha portato agli interventi del 15 e 29 ottobre 2001, attesta già di per sé che oggettivamente non ve ne fossero gli estremi, come peraltro già giudicato da questa Corte nella sentenza del 25 gennaio 2000 in re B., I 626/99, pubblicata in VSI 2000 pag. 303 segg. La ricorrente valuta soggettivamente in altro modo gli eventi, muovendo dall'affermazione - ancora tutta da dimostrare - che sarebbe stata formulata in tal senso dal medico italiano che l'ha poi operata. Meritano quindi conferma le pertinenti conclusioni riferite alla carenza del requisito d'urgenza formulate dai giudici cantonali.

4.4 Dato quanto precede, il giudizio cantonale merita tutela.

5.

La procedura è gratuita (
art. 134 OG
). Alla ricorrente, soccombente, non può essere assegnata alcuna indennità per ripetibili (cfr. art. 135 e 159).

Per questi motivi, il Tribunale federale delle assicurazioni pronuncia:

1.

In quanto ricevibile, il ricorso di diritto amministrativo è respinto.

2.

Non si percepiscono spese giudiziarie, né si assegnano indennità di parte.

3.

La presente sentenza sarà intimata alle parti, al Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano, e all'Ufficio federale della sanità pubblica.

Lucerna, 27 ottobre 2004

In nome del Tribunale federale delle assicurazioni

Il Presidente della IIa Camera: Il Cancelliere: