bger · K_99/2002 · 2003-06-23 · de
Krankenversicherung


Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung

des Bundesgerichts

Prozess

{T 7}

K 99/02

Urteil vom 23. Juni 2003

III. Kammer

Besetzung

Präsident Borella, Bundesrichter Meyer und nebenamtlicher Richter Weber; Gerichtsschreiberin Fleischanderl

Parteien

I.________, Beschwerdeführer,

gegen

SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz

Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen, St. Gallen

(Entscheid vom 14. August 2002)

Sachverhalt:

A.

I.________, dessen Ehefrau E.________ sowie die Töchter M.________, geb. 1983, D.________, geb. 1985, C.________, geb. 1988, und T.________, geb. 1990, waren bis 31. Dezember 2001 obligatorisch bei der SWICA Gesundheitsorganisation (nachfolgend: SWICA) krankenversichert. Nachdem Kostenbeteiligungen für die Zeit vom 24. Februar 1997 bis 2. September 2000 in Höhe von Fr. 3418.35 nicht beglichen worden waren, betrieb die SWICA I.________ für diese Ausstände sowie für Mahnspesen von Fr. 30.-. Mit Verfügung vom 17. August 2001 verpflichtete sie den Versicherten unter gleichzeitiger Beseitigung des gegen den Zahlungsbefehl vom 6. Juli 2001 in der Betreibung Nr. X.________ des Betreibungsamtes A.________ erhobenen Rechtsvorschlages zur Bezahlung der in Betreibung gesetzten Beträge sowie von Betreibungsspesen in Höhe von Fr. 70.-.

In der Folge leitete die SWICA auch für ausstehende Prämien und Kostenbeteiligungen für die Dauer vom 1. Januar bis 30. April 2001 im Gesamtbetrag von Fr. 1841.45 sowie von Mahnspesen in Höhe von Fr. 30.- die Betreibung ein. Auf Rechtsvorschlag gegen den Zahlungsbefehl vom 14. September 2001 in der Betreibung Nr. Y.________ des Betreibungsamtes A.________ verfügte sie am 24. Oktober 2001 dessen Aufhebung sowie die Pflicht zur Bezahlung der betreffenden Summe und von Betreibungsspesen im Betrag von Fr. 85.90.

An beiden Verfügungen hielt sie - nachdem der Versicherte Einspra-che erhoben hatte - mit Einspracheentscheid vom 21. Februar 2002 fest, wobei sie die geschuldeten Kostenbeteiligungen auf gesamthaft Fr. 3592.20 (Fr. 3418.35 aus der Betreibung Nr. X.________ sowie Fr. 73.85 aus der Betreibung Nr. Y.________), die Prämienausstände auf Fr. 1667.60 (aus der Betreibung Nr. Y.________), die Mahnspesen auf total Fr. 60.- (aus den Betreibungen Nr. X.________ und Y.________ je Fr. 30.-) sowie die Betreibungskosten auf gesamthaft Fr. 155.90 (Fr. 70.- aus der Betreibung Nr. X.________ und Fr. 85.90 aus der Betreibung Nr. Y.________) festsetzte und in diesem Umfang definitive Rechtsöffnung erteilte.

B.

Die dagegen eingereichte Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen, nachdem es von der SWICA die Policen und Duplikate sämtlicher Leistungsabrechnungen beigezogen hatte (Schreiben der SWICA vom 30. Juli 2002 samt Beilagen), mit Ent-scheid vom 14. August 2002 insoweit ab, als es I.________ zur Bezahlung von ausstehenden Kostenbeteiligungen für die Zeit vom 24. Februar 1997 bis 2. September 2000 im Betrag von Fr. 3418.35 zuzüglich Mahnspesen von Fr. 30.- sowie von nicht beglichenen Kostenbeteiligungen und Prämien für die Dauer vom 1. Januar bis 30. April 2001 in Höhe von Fr. 1841.45 zuzüglich Mahnspesen von Fr. 30.- verpflichtete und in diesem Umfang definitive Rechtsöffnung erteilte. Keine Rechtsöffnung erteilte es dagegen für die von der SWICA gefor-derten Betreibungskosten in Höhe von gesamthaft Fr. 155.90.

C.

I.________ führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit folgenden An-trägen:

" 1. Es sei der Entscheid vom Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen vom 14. August 2002 wegen mehrfacher Verletzung von Verfassungs- und Bundesrecht aufzuheben.

2. Es sei festzustellen, dass die SWICA wiederholt gegen
Art. 42 KVG
verstossen und den Anspruch auf rechtliches Gehör missachtet und das Mitwirkungsrecht vereitelt hat.

3. Es sei festzustellen, dass die SWICA gegebenenfalls gegen Art. 103 Abs. 1 bis 3 KVV verstossen hat, indem sie Forderungen über die jährli che Kostenbeteiligung von Fr. 1000.- pro Person in Casus, mit Franchise und Selbstbehalt stellt.

4. Es sei als Grundsatzentscheid festzustellen, dass beim System "tiers payant" die Krankenversicherer gemäss
Art. 42 Abs. 3 KVG
verpflichtet sind, eine Kopie der Rechnung, die an sie ergangen ist, dem Versicherten zuzustellen."

Die SWICA verzichtet unter Verweis auf den angefochtenen Entscheid auf eine Stellungnahme. Das Bundesamt für Sozialversicherung hat sich nicht vernehmen lassen.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.

Streitig und zu prüfen ist, ob der Beschwerdeführer der SWICA Kos-tenbeteiligungen für die Zeit vom 24. Februar 1997 bis 2. September 2000 sowie vom 1. Januar bis 30. April 2001 in Höhe von insgesamt Fr. 3592.20 zuzüglich Mahnspesen von Fr. 30.- (aus der Betreibung X.________) schuldet.

Letztinstanzlich ausdrücklich anerkannt wird demgegenüber die Prä-mienforderung der SWICA (in Höhe von Fr. 1667.60), sodass darauf - insbesondere auch angesichts der diesbezüglich geltenden eingeschränkten Überprüfungsbefugnis (vgl. Art. 132 in Verbindung mit Art. 104 lit. und b sowie
Art. 105 Abs. 2 OG
) - nicht mehr einzugehen ist. Der Einspracheentscheid vom 21. Februar 2002 sowie der vorinstanzliche Entscheid sind insoweit zu bestätigen und die definitive Rechtsöffnung kann in diesem Umfange - wie auch für die in der, zur Hauptsache ausstehende Prämien betreffenden Betreibung Y.________ geltend gemachten Mahnspesen in Höhe von Fr. 30.- erteilt werden. Rechtskräftig entschieden hat das kantonale Gericht ferner, weshalb auch darüber nicht mehr zu befinden ist, dass für die von der Beschwerdegegnerin geforderten Betreibungskosten von total Fr. 155.90, da von Gesetzes wegen geschuldet (
Art. 68 SchKG
), keine Rechtsöffnung zu erteilen ist und die Rechtsvorschläge insofern zu Unrecht aufgehoben worden sind (vgl. auch SZS 2001 S. 568 Erw. 5 mit Hinweisen; Urteile B. vom 12. Februar 2003, K 79/02, Erw. 4, und K. vom 18. Dezember 2002, K 78/00, Erw. 3.4)

2.

2.1 Wie die Vorinstanz richtig dargelegt hat, haben sich die Versicher-ten in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen zu beteiligen (
Art. 64 Abs. 1 KVG
). Die Kostenbeteiligung besteht einerseits aus einem festen Jahresbetrag (Franchise;
Art. 64 Abs. 2 lit. a KVG
), andererseits aus 10 % der die Franchise bis zu einem jährlichen Höchstbetrag übersteigenden Behandlungskosten (Selbstbehalt;
Art. 64 Abs. 2 lit. b und Abs. 3 KVG
). Der jährliche Höchstbetrag beläuft sich für Erwachsene auf Fr. 600.- und für Kinder auf Fr. 300.- (
Art. 64 Abs. 4 KVG
in Verbindung mit
Art. 103 Abs. 2 KVV
). Zutreffend wiedergegeben wurde im angefochtenen Entscheid ferner die Rechtsprechung über die Vollstreckung der Prämienzahlungs- und Kostenbeteiligungspflicht der Versicherten gegenüber dem Versicherer (
BGE 119 V 331
f. Erw. 2b mit Hinweisen; vgl. auch
Art. 88 Abs. 2 KVG
in Verbindung mit
Art. 80 SchKG
;
BGE 121 V 109
, 109 V 46; RKUV 1984 Nr. K 577 S. 102; Urteil A./B. vom 28. März 2001, K 144/99, Erw. 3). Darauf ist zu verweisen.

2.2 Anzuführen bleibt, dass am 1. Januar 2003 das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrecht (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten ist, mit welchem auch zahlreiche Bestimmungen im Krankenversicherungsbereich eine Änderung erfahren haben. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (
BGE 127 V 467
Erw. 1) und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheides (hier: 21. Februar 2002) eingetretenen Sachverhalt abstellt (
BGE 121 V 366
Erw. 1b), sind im vorliegenden Fall die neuen Bestimmungen nicht anwendbar.

3.

3.1 Der Beschwerdeführer verneint eine Pflicht zur Bezahlung der geforderten Kostenbeteiligungen zum einen mit dem Argument, die SWICA habe ihm - im Rahmen des im Kanton St. Gallen unbestritte-nermassen geltenden System des Tiers payant - vorschriftswidrig kei-ne Kopien der Originalrechnungen der Leistungserbringer zukommen lassen. Die SWICA wendete hiegegen vorinstanzlich ein, dass die Leistungspflicht des Versicherten nicht von der Zustellung einer der-artigen Rechnungskopie abhängig gemacht werden könne, zumal im System des Tiers payant gemäss
Art. 42 Abs. 3 Satz 3 KVG
der Leistungserbringer - und nicht der Krankenversicherer - dem Versicherten eine Rechnungskopie zuzustellen habe.

3.2
Art. 42 Abs. 3 KVG
sieht vor, dass der Leistungserbringer dem Schuldner eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen muss (Satz 1). Er muss ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und der Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können (Satz 2). Im System des Tiers payant erhält die versicherte Person eine Kopie der Rechnung, die an den Versicherer gegangen ist (Satz 3). Der Bundesrat regelt die Einzelheiten (Satz 4).

Im angefochtenen Entscheid wurde richtig festgehalten, dass die versicherte Person gestützt auf
Art. 42 Abs. 3 Satz 3 KVG
im System des Tiers payant zwar Anspruch auf eine Kopie der an den Versicherer ergangenen Rechnung des Leistungserbringers hat, indessen weder Gesetz noch Verordnung eindeutig regeln, ob der Krankenversicherer oder der Leistungserbringer zu deren Abgabe verpflichtet ist (vgl. auch Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR]/Soziale Sicherheit, S. 119 f. Rz 235). Wie das kantonale Gericht im Weiteren zutreffend ausgeführt hat, braucht die Frage im vorliegenden Fall jedoch nicht beantwortet zu werden, da die im Rahmen von
Art. 64 KVG
in Verbindung mit
Art. 103 KVV
erhobenen Kostenbeteiligungen, sofern sie auf Grund der vom Leistungs-erbringer erstellten Rechnungen ausgewiesen sind, eine Schuld der versicherten Person darstellen. Soweit die Krankenversicherung im System des Tiers payant - wie hier die Beschwerdegegnerin - ihrer Zahlungspflicht gegenüber dem Leistungserbringer nachgekommen ist, hat sie Anspruch darauf, von der versicherten Person die gesetzlich vorgeschriebenen Kostenbeteiligungen zu erhalten. Dieser Anspruch besteht unabhängig davon, ob die versicherte Person die ihr zuste-hende Rechnungskopie - vom Krankenversicherer oder vom Leis-tungserbringer - erhalten hat, handelt es sich dabei doch einzig um ein weiteres Element der Kostenkontrolle (vgl. Eugster, a.a.O., S. 119 in fine f. Rz 235; Alfred Mauer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel 1996, S. 77), nicht aber um eine Vorleistung im Sinne eines Zug-um-Zug-Geschäfts in Analogie zu
Art. 82 OR
, deren Unterlas-sung die Nichtbegleichung der vom Krankenversicherer in Rechnung gestellten Prämien und Kostenbeteiligungen rechtfertigen würde. Eine Verletzung des rechtlichen Gehörs, wie sie der Beschwerdeführer geltend macht, liegt - selbst wenn die SWICA eine entsprechende Kopieherausgabepflicht treffen würde - nicht vor, hätte der Versicherte die Rechnungskopien doch, was indessen anscheinend nicht geschehen ist, jedenfalls vom Leistungserbringer verlangen (vgl. dazu auch das Urteil V. vom 10. April 2002, K 1/02, Erw. 2 in fine) und dadurch sein Mitwirkungsrecht vereinfachter wahrnehmen können.

4.

4.1 Der Sozialversicherungsprozess ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht. Danach hat das Gericht von Amtes wegen für die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen. Dieser Grundsatz gilt indessen nicht uneingeschränkt; er findet sein Korrelat in den Mitwirkungspflichten der Parteien (
BGE 125 V 195
Erw. 2, 122 V 158 Erw. 1a, je mit Hinweisen).

Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinne einer Beweisführungslast begriffsnotwendig aus. Im Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes auf Grund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (
BGE 117 V 264
Erw. 3b mit Hinweisen).

4.2

4.2.1 Die SWICA hat den Beschwerdeführer für nicht beglichene Kos-tenbeteiligungen im Umfang von Fr. 3592.20 (Fr. 3418.35 und Fr. 173.85) betrieben. In den gesamten Akten lässt sich jedoch zu keiner Betreibung bezüglich der in den Zahlungsbefehlen geltend gemachten Forderungsgründe die entsprechenden Belege (beispielsweise Kopien der Originalrechnungen) finden. Gerade vor dem Hintergrund, dass der Krankenversicherer in seinen Verfügungen und Einspracheentscheiden betreffend ausstehender Prämien und Kostenbeteiligungen nicht bloss einen sozialversicherungsrechtlichen Sachentscheid über die Verpflichtung der versicherten Person zu einer Geldzahlung fällt, sondern gleichzeitig auch als Rechtsöffnungsinstanz über die Aufhebung des Rechtsvorschlags zu befinden - und somit die direkte Fortsetzung der Betreibung ohne Durchlaufen des Rechtsöffnungsverfahrens nach
Art. 80 SchKG
zu bewirken - vermag (
BGE 119 V 331
f. Erw. 2b mit Hinweisen; vgl. auch Erw. 2.1 in fine hievor), ist das Sozialversicherungsgericht verpflichtet, im Rechtsmittelverfahren eine umfassende Kontrolle der geforderten Kostenbeteiligungen vorzunehmen. Weder die blosse Auflistung der Kostenbeteiligungen, wie sie den Akten unter Angabe des Faktura-Datums und der Faktura-Nummer zu entnehmen ist, noch die auf Aufforderung der Vorinstanz durch die SWICA in der Beilage zu ihrem Schreiben vom 30. Juli 2002 eingereichte Zusammenstellung von Leistungsabrechnungen der Familienmitglieder genügt dazu. So wäre es trotz des auf den Leistungsabrechnungen enthaltenen Hinweises auf den jeweiligen Leistungsbringer und Behandlungszeitraum ohne weiteres möglich, dass von einzelnen Rechnungen falsche Zahlen übertragen worden sind oder dass für Leistungen eine Kostenbeteiligung vorgesehen wurde, obwohl eine derartige Pflicht möglicherweise gar nicht bestand (vgl. zur Kostenbeteiligung des Versicherten auch Eugster, a.a.O., S. 186 ff. Rz 342 ff.). Die aktenkundigen Leistungsabrechnungen sind jedenfalls für sich alleine nicht geeignet, im Verwaltungsverfahren nach
Art. 79 Abs. 1 SchKG
auf dem Gebiete des Sozialversicherungsrechts einen rechtsgenüglichen Beweis für Bestand und Umfang der in Betreibung gesetzten Forderungen zu erbringen, damit gestützt darauf die definitive Rechtsöffnung erteilt werden könnte.

4.2.2 Die Vorinstanz ist nach dem Gesagten erst dann in der Lage, ihre zuvor umschriebene Untersuchungspflicht wahrzunehmen, wenn sie über die der SWICA vom Leistungserbringer zugegangenen Rechnungen verfügt und diese überprüfen kann. Da der gegenwärtige Aktenstand dies jedoch nicht gestattet, ist die Angelegenheit an das kantonale Gericht zurückzuweisen. Dieses wird die Rechnungen der Leistungserbringer von der SWICA einzufordern und anschliessend, nachdem dem Beschwerdeführer die Akteneinsichtnahme und die Möglichkeit zu einer ergänzenden Stellungnahme eingeräumt wurde, über die geltend gemachten Kostenbeteiligungsforderungen neu zu entscheiden haben. In diesem Zusammenhang wird zu beachten sein, dass der Beschwerdeführer in Bezug auf die vorliegend im Streite liegenden Ausstände sowohl für die Kostenbeteiligungen seiner Ehefrau wie auch die seiner unmündigen Kinder - die älteste Tochter M.________ hat erst im September 2001 das Mündigkeitsalter erreicht - haftet, gehören diese doch zu den laufenden Bedürfnissen der Familie im Sinne von
Art. 166 ZGB
(
BGE 129 V 90
; Urteil T./S. vom 18. Februar 2002, K 132/01, Erw. 3b/bb). Ferner wird die Vorinstanz im Rahmen ihrer Überprüfung den in
Art. 64 Abs. 3 und 4 KVG
in Verbindung mit
Art. 103 Abs. 2 KVV
aufgeführten jährlichen Höchstbeträgen für Selbstbehalte (vgl. auch Erw. 2.1 hievor) Rechnung tragen müssen. Zudem hat sie um eine geordnete und nachvollziehbare Aktenführung besorgt zu sein, welcher bis anhin weder das kantonale Gericht noch die Beschwerdegegnerin, die durch
Art. 46 ATSG
nunmehr ausdrücklich zur systematischen Erfassung aller massgeblichen Unterlagen verpflichtet ist, in genügen-dem Masse nachgekommen sind.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1.

Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne teilweise gut-geheissen, als der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 14. August 2002, soweit die in der Betreibung X.________ geltend gemachten Kostenbeteiligungen in Höhe von Fr. 3418.35 nebst Fr. 30.- Mahngebühren sowie den in der Betreibung Y.________ zusätzlich geltend gemachten Kostenbeteiligungsbetrag von Fr. 173.85 betreffend, aufgehoben und die Sache an die Vorinstanz zurückgewiesen wird, damit sie, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über die Beschwerde in diesem Umfange neu entscheide. Im Übrigen wird die Verwaltungsgerichtsbeschwerde abgewiesen.

2.

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3.

Der geleistete Kostenvorschuss von Fr. 800.- wird dem Beschwerdeführer zurückerstattet.

4.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kan-tons St. Gallen und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.

Luzern, 23. Juni 2003

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der III. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: