bger · K_126/2001 · 2003-01-30 · fr
du litige et de nature à influencer l'appréciation au moment où la décision attaquée a été rendue (ATF 99 V 102 et les arrêts cités).
Assurance-maladie


Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Cour des assurances sociales

du Tribunal fédéral

Cause

{T 7}

K 126/01

Arrêt du 30 janvier 2003

IVe Chambre

Composition

Mme et MM. les Juges Leuzinger, Présidente,

Rüedi et Ferrari. Greffier : M. Wagner

Parties

J.________, recourante,

contre

Caisse-maladie et accident FUTURA, Administration, rue du Nord 5, 1920 Martigny, intimée

Instance précédente

Tribunal des assurances du canton de Vaud, Lausanne

(Jugement du 5 juillet 2001)

Faits :

A.

J.________, née en 1942, est affiliée à la Caisse-maladie et accident Futura, notamment pour l'assurance obligatoire des soins.

Dans une déclaration d'accident du 14 septembre 1999, J.________ a avisé la caisse qu'elle avait été victime le 27 août 1999 d'un accident de vélo ayant entraîné des lésions dentaires. Elle joignait un certificat médical du 3 septembre 1999 de la doctoresse R.________, spécialiste en affections rhumatismales, selon lequel l'accident avait provoqué un choc sur la mâchoire avec fracture d'une couronne dentaire et déstabilisation d'un pont devant être repris par le dentiste. Cette praticienne indiquait que la patiente présentait des douleurs temporo-maxillaires et sous-occipitales droites.

Le 5 octobre 1999, J.________ a consulté le docteur B.________, médecin-dentiste. Dans une formule du 9 novembre 1999 relative aux lésions dentaires (constatations/devis), celui-ci a indiqué, sous la rubrique consacrée aux dommages dus à l'accident, « Fracture de la porcelaine palatine de 25 et 26 faisant partie d'un bridge céramo-métallique allant de 28 à 21 ». Les mesures immédiates auxquelles le médecin-dentiste a procédé ont consisté dans deux radiographies, deux photos et dans un meulage de protection. Telle que formulée, la proposition pour le traitement définitif portait sur un « Bridge céramo-métallique, 8 éléments » et le devis s'élevait à 9031 fr.

Le 21 mars 2000, la caisse a informé l'assurée qu'elle acceptait de prendre en charge uniquement les deux radiographies, les trois anesthésies et le meulage (positions n° 4050, 4065 et 4172). Considérant que le traitement proposé par le médecin-dentiste ne respectait pas les exigences d'efficacité, d'adéquation et de caractère économique posées à l'
art. 32 LAMal
et que les lésions dentaires résultant de l'accident étaient minimes, elle refusait de prendre en charge l'entier du traitement par le biais de l'assurance obligatoire des soins.

J.________ a formé opposition contre cette décision. Le 26 juin 2000, elle a produit un devis de 16 680 000 lires pour la reconstruction d'un pont en or et en porcelaine comprenant 8 couronnes dentaires, établi le 14 juin 2000 par la doctoresse T.________, dentiste, qui avait effectué le traitement dentaire antérieur à la survenance de l'accident du 27 août 1999.

Par décision du 21 juillet 2000, la caisse a rejeté l'opposition.

B.

Le 18 août 2000, J.________ a recouru contre cette décision devant le Tribunal des assurances du canton de Vaud. Ayant attendu en vain la réponse de la caisse en ce qui concerne la prise en charge du devis de la doctoresse T.________, elle avait fait reconstruire le pont par ce dentiste, dont le devis était le plus économique, et elle demandait le remboursement des coûts de reconstruction du bridge. Le 20 novembre 2000, elle a produit une facture de la doctoresse T.________ du 16 octobre 2000, d'un montant de 16 680 000 lires.

Par jugement du 5 juillet 2001, la juridiction cantonale a rejeté le recours. Elle a considéré que l'accident incriminé avait causé un dommage uniquement à la prothèse dentaire, à l'exclusion de tout dommage corporel proprement dit, et que la reconstruction de la prothèse dentaire n'était pas à la charge de la caisse, faute d'une lésion corporelle assurée nécessitant un traitement.

C.

J.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement, en demandant qu'il soit modifié en ce sens que la caisse soit condamnée à payer les frais de réparation de la prothèse dentaire.

La Caisse-maladie et accident Futura conclut au rejet du recours. L'Office fédéral des assurances sociales n'a pas déposé d'observations.

D.

Le juge délégué a informé les parties que le Tribunal fédéral des assurances se réservait d'examiner le litige à la lumière des dispositions de la LAMal au sujet de l'obligation de prendre en charge les traitements dispensés à l'étranger (
art. 34 al. 2 LAMal
), vu que le traitement dentaire dont l'assurée a demandé la prise en charge avait été effectué et achevé en octobre 2000 auprès de la doctoresse T.________.

La caisse, dans une prise de position du 10 janvier 2003, et J.________ dans une lettre du 23 janvier 2003, ont déposé leurs observations à ce sujet.

Considérant en droit :

1.

1.1 La loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA) est entrée en vigueur le 1er janvier 2003, entraînant la modification de nombreuses dispositions légales dans le domaine de l'assurance-maladie. Ce nonobstant, le cas d'espèce reste régi par les dispositions de la LAMal en vigueur jusqu'au 31 décembre 2002, eu égard au principe selon lequel les règles applicables sont celles en vigueur au moment où les faits juridiquement déterminants se sont produits (
ATF 127 V 467
consid. 1). En outre, le Tribunal fédéral des assurances apprécie la légalité des décisions attaquées, en règle générale, d'après l'état de fait existant au moment où la décision litigieuse a été rendue (
ATF 121 V 366
consid. 1b).

1.2 Les faits survenus postérieurement doivent cependant être pris en considération dans la mesure où ils sont étroitement liés à l'objet du litige et de nature à influencer l'appréciation au moment où la décision attaquée a été rendue (
ATF 99 V 102
et les arrêts cités).

Est litigieux le droit de la recourante à la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins du traitement dentaire comme suite de l'accident du 27 août 1999. Le fait que ce traitement a été effectué et achevé en octobre 2000 auprès de la doctoresse T.________ est étroitement lié à l'objet du litige et de nature à influencer l'appréciation de la décision sur opposition du 21 juillet 2000.

2.

2.1 Aux termes de l'
art. 34 al. 2 LAMal
, le Conseil fédéral peut décider de la prise en charge, par l'assurance obligatoire des soins, des coûts des prestations prévues aux
art. 25 al. 2 ou 29 LAMal
fournies à l'étranger pour des raisons médicales. Il peut désigner les cas où l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'accouchements à l'étranger pour des raisons autres que médicales. Il peut limiter la prise en charge des coûts des prestations fournies à l'étranger.

Sur la base de l'
art. 34 al. 2 LAMal
, l'autorité exécutive a édicté les
art. 36 et 37 OAMal
relatifs à l'étendue de la prise en charge. Selon l'
art. 36 al. 2 OAMal
, l'assurance obligatoire des soins prend en charge le coût des traitements effectués en cas d'urgence à l'étranger. Il y a urgence lorsque l'assuré, qui séjourne temporairement à l'étranger, a besoin d'un traitement médical et qu'un retour en Suisse n'est pas approprié. Il n'y a pas d'urgence lorsque l'assuré se rend à l'étranger dans le but de suivre ce traitement.

2.2 En procédure cantonale, la recourante a déclaré que son état la gênait beaucoup surtout durant la mastication et que pour cette raison, après avoir envoyé à l'intimée le devis de la doctoresse T.________ et avoir attendu en vain un mois la réponse de la caisse, elle avait fait reconstruire le pont par ce dentiste, son devis étant le plus économique.

Au vu du dossier, le traitement dentaire effectué par la doctoresse T.________ ne saurait donc être considéré comme découlant d'une urgence dès lors que le déplacement à l'étranger en vue d'y effectuer un traitement exclut précisément ce caractère.

3.

3.1 La recourante invoque de manière implicite sa bonne foi. Dans sa lettre du 23 janvier 2003, elle affirme que l'intimée avait été avertie avant le traitement que celui-ci pourrait être effectué par la doctoresse T.________. Or, la caisse n'avait fait aucune objection à ce sujet et avait même demandé un devis, dont le montant était inférieur à celui du médecin suisse.

3.2 Le droit à la protection de la bonne foi, déduit de l'
art. 4 aCst.
, est expressément consacré à l'
art. 9 Cst.
Selon la jurisprudence rendue sous l'ancien droit, qui est toujours valable (
ATF 127 I 36
consid. 3a, 126 II 387 consid. 3a; RAMA 2000 n° KV 126 p. 223, n° KV 133 p. 291 consid. 2a, n° KV 171 p. 281 consid. 3b), il permet au citoyen d'exiger que l'autorité respecte ses promesses et qu'elle évite de se contredire. Ainsi, un renseignement ou une décision erronés peuvent obliger l'administration à consentir à un administré un avantage contraire à la loi, si les conditions cumulatives suivantes sont réunies :

1. il faut que l'autorité soit intervenue dans une situation concrète à l'égard de personnes déterminées;

2. qu'elle ait agi ou soit censée avoir agi dans les limites de sa compétence;

3. que l'administré n'ait pu se rendre compte immédiatement de l'inexactitude du renseignement obtenu;

4. qu'il se soit fondé sur celui-ci pour prendre des dispositions qu'il ne saurait modifier sans subir un préjudice;

5. que la loi n'ait pas changé depuis le moment où le renseignement a été donné (
ATF 121 V 66
consid. 2a et les références).

3.3 A la suite de la décision de l'intimée du 21 mars 2000, la recourante savait ou devait savoir que la caisse-maladie n'acceptait de prendre en charge que les deux radiographies, les trois anesthésies et le meulage au titre de l'assurance obligatoire des soins; en revanche, elle refusait catégoriquement une prise en charge plus étendue.

C'est dès lors en vain que la recourante excipe de sa bonne foi. L'intimée n'a pas, par omission, laissé l'assurée dans l'erreur. Bien au contraire, la caisse, dans la décision sur opposition du 21 juillet 2000, a fait état du devis provisoire de la doctoresse T.________ du 14 juin 2000 de 16 680 000 lires, que la recourante a produit dans un courrier du 26 juin 2000. Or, l'intimée indiquait expressément que, suite au réexamen de cette estimation d'honoraires avec le médecin-dentiste-conseil, elle maintenait sa position de refus.

4.

Dès lors le traitement dentaire effectué et achevé en octobre 2000 auprès de la doctoresse T.________ n'est pas à la charge de l'assurance obligatoire des soins.

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce :

1.

Le recours est rejeté au sens des considérants.

2.

Il n'est pas perçu de frais de justice.

3.

Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal des assurances du canton de Vaud et à l'Office fédéral des assurances sociales.

Lucerne, le 30 janvier 2003

Au nom du Tribunal fédéral des assurances

La Présidente de la IVe Chambre: Le Greffier: