bger · K 36/03 · 2004-04-26 · de

Krankenversicherung

Bundesgericht Eidgenössisches Versicherungsgericht 26.04.2004 K 36/03
Tribunal fédéral Tribunal fédéral des assurances 26.04.2004 K 36/03
Tribunale federale Tribunale federale delle assicurazioni 26.04.2004 K 36/03

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts
Prozess
{T 7}
K 36/03
Urteil vom 26. April 2004
III. Kammer
Besetzung
Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Rüedi und Lustenberger; Gerichtsschreiber Schmutz
Parteien
Klinik X.________ AG, Beschwerdeführerin, vertreten durch Fürsprecher Dr. Thomas Eichenberger, Kapellenstrasse 14, 3011 Bern,
gegen
Helsana Versicherungen AG, Schadenrecht, Birmensdorferstrasse 94, 8003 Zürich, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Fürsprecher Andreas Gafner, Nidaugasse 24, 2502 Biel
Vorinstanz
Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern
(Entscheid vom 23. Februar 2003)
Sachverhalt:
A.
Der 1924 geborene R.________ war bei der Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana) in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert. Er musste sich am 21. Juni 2001 wegen einer Coxarthrose in der allgemeinen Abteilung ("3. Klasse") der Klinik X.________ (nachfolgend: Klinik) einem stationär durchgeführten Eingriff unterziehen. Für die dabei vorgenommene Narkose stellten die zusammengeschlossenen Belegärzte ein Anästhesiehonorar von Fr. 653.50 in Rechnung. Der Versicherte bezahlte und trat einen allfälligen Rückforderungsanspruch an die Helsana ab. Am 12. September 2001 stellte die Helsana beim Kantonalen Schiedsgericht KVG/UVG/MVG (heute: Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern) ein Ladungsgesuch zur Vermittlungsverhandlung gegen die Anästhesieärzte, von welchen sie den Betrag von Fr. 286.- (zuzüglich Zins) zurückforderte.
B.
Nach dem Verzicht der Parteien auf die Durchführung eines Vermittlungsverfahrens erhob die Helsana am 14. Februar 2002 beim Schiedsgericht Klage mit dem Begehren, die Klinik sei zu verurteilen, ihr den Betrag von Fr. 5570.20 (zuzüglich Zins) zu bezahlen. Eventualiter sei die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin den Betrag von Fr. 286.- (zuzüglich Zins) zu bezahlen. Die Klinik beantragte, auf die Klage sei nicht einzutreten, eventualiter sei sie abzuweisen. Mit Zwischenentscheid vom 23. Februar 2003 erkannte das Schiedsgericht auf Eintreten auf die Klage.
C.
Die Klinik führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde und beantragt, der vorinstanzliche Entscheid sei aufzuheben und auf die Klage sei nicht einzutreten.
Die Helsana und das Bundesamt für Sozialversicherung, Kranken- und Unfallversicherung (seit 1. Januar 2004 im Bundesamt für Gesundheit), schliessen auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Streitig ist die sachliche Zuständigkeit des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern. Die Beschwerdegegnerin macht geltend, das Schiedsgericht sei zu Unrecht auf die Klage eingetreten.
1.1 Gemäss
Art. 128 OG
beurteilt das Eidgenössische Versicherungsgericht letztinstanzlich Verwaltungsgerichtsbeschwerden gegen Verfügungen im Sinne von
Art. 97, 98 lit. b-h und 98a OG
auf dem Gebiet der Sozialversicherung. Hinsichtlich des Begriffs der mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde anfechtbaren Verfügungen verweist
Art. 97 OG
auf
Art. 5 VwVG
. Nach
Art. 5 Abs. 1 VwVG
gelten als Verfügungen Anordnungen der Behörden im Einzelfall, die sich auf öffentliches Recht des Bundes stützen (und im Übrigen noch weitere, nach dem Verfügungsgegenstand näher umschriebene Voraussetzungen erfüllen). Verfügungen im Sinne dieser Umschreibung können nach dem Wortlaut des zweiten Absatzes von
Art. 5 VwVG
auch Zwischenverfügungen sein, insoweit sie den Anforderungen des vorangehenden ersten Absatzes entsprechen. Zudem verweist
Art. 5 Abs. 2 VwVG
bezüglich der Zwischenverfügungen auf Art. 45 des gleichen Gesetzes, laut dem nur solche Zwischenverfügungen anfechtbar sind, die einen nicht wieder gutzumachenden Nachteil bewirken können (
Art. 45 Abs. 1 VwVG
). Dieser grundsätzliche Vorbehalt gilt als Voraussetzung für die Zulässigkeit eines selbstständigen, der Endverfügung vorangehenden Beschwerdeverfahrens, insbesondere für alle in
Art. 45 Abs. 2 VwVG
- nicht abschliessend - aufgezählten Zwischenverfügungen. Für das letztinstanzliche Beschwerdeverfahren ist ferner zu beachten, dass gemäss Art. 129 Abs. 2 in Verbindung mit
Art. 101 lit. a OG
die Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen Zwischenverfügungen nur zulässig ist, wenn sie auch gegen die Endverfügung offen steht (
BGE 128 V 201
Erw. 2a, 124 V 85 Erw. 2 mit Hinweisen).
1.2 Beim Entscheid des kantonalen Schiedsgerichts betreffend sachliche Zuständigkeit handelt es sich um eine unter den erwähnten Voraussetzungen selbstständig anfechtbare Verfügung im Sinne von Art. 5 Abs. 2 in Verbindung mit Art. 45 Abs. 1 und Abs. 2 lit. a VwVG sowie
Art. 97 Abs. 1 und 128 OG
, gegen welche Verwaltungsgerichtsbeschwerde nach
Art. 106 Abs. 1 OG
innert 10 Tagen einzureichen ist. Der angefochtene Entscheid stützt sich auf öffentliches Recht des Bundes. Mit Bezug auf die Eintretensvoraussetzung des nicht wieder gutzumachenden Nachteils hat das Eidgenössische Versicherungsgericht in
BGE 110 V 351
Erw. 1 erkannt, dass Rechtsuchende einen formellen Anspruch darauf haben, von dem im Gesetz bezeichneten Gericht beurteilt zu werden. Daraus folgt, dass immer dann, wenn ein Gericht durch einen Zwischenentscheid über seine Zuständigkeit befindet - sei es, dass es sich als zuständig erklärt und eine Partei seine Zuständigkeit bestreitet, sei es, dass es sich als unzuständig erklärt und die Prozessakten einem andern Gericht überweist -, ein Entscheid vorliegt, der für die Partei, die ihn anficht, einen nicht wieder gutzumachenden Nachteil formeller und ideeller Natur bewirken kann. Da der irreparable Nachteil nach dem Gesagten zu bejahen ist und die Verwaltungsgerichtsbeschwerde zudem auch gegen den Endentscheid des Schiedsgerichts offen steht (
Art. 91 KVG
), ist auf das gegen den kantonalen Entscheid eingereichte Rechtsmittel einzutreten.
2.
Gesetz (KVG) und Verordnung (KVV) umschreiben nicht näher, was unter Streitigkeiten im Sinne von
Art. 89 Abs. 1 KVG
zu verstehen ist. Nach Rechtsprechung (RKUV 2001 Nr. KV 166 S. 243 Erw. 3b/aa mit Hinweis) und Lehre (Eugster, a.a.O., S. 232 Rz 413; Maurer, a.a.O., S. 172) setzt die sachliche Zuständigkeit des Schiedsgerichts voraus, dass die Streitigkeit Rechtsbeziehungen zum Gegenstand hat, die sich aus dem KVG ergeben oder auf Grund des KVG eingegangen worden sind. Der Streitgegenstand muss die besondere Stellung der Versicherer oder Leistungserbringer im Rahmen des KVG betreffen. Liegen der Streitigkeit keine solchen Rechtsbeziehungen zu Grunde, dann ist sie nicht nach sozialversicherungsrechtlichen Kriterien zu beurteilen, mit der Folge, dass nicht die Schiedsgerichte gemäss
Art. 25 KVG
, sondern allenfalls die Zivilgerichte zum Entscheid sachlich zuständig sind (
BGE 121 V 314
Erw. 2b). Als Streitigkeiten im Rahmen des KVG fallen z.B. Honorar- und Tariffragen in Betracht.
3.
Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet gemäss
Art. 89 Abs. 1 KVG
ein (kantonales) Schiedsgericht. Diese Bestimmung über die Zuständigkeit des Schiedsgerichts geht als lex specialis derjenigen über das kantonale Versicherungsgericht vor (
Art. 86 Abs. 1 KVG
in der hier anwendbaren, bis zum 31. Dezember 2002 in Kraft gewesenen Fassung;
BGE 127 V 467
Erw. 1, 121 V 366 Erw. 1b; Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, S. 233 Rz 415; Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, S. 172; vgl. zum alten Recht
BGE 121 V 314
Erw. 2b, 116 V 128 Erw. 2c mit Hinweis).
4.
Gesetz (KVG) und Verordnung (KVV) umschreiben nicht näher, was unter Streitigkeiten im Sinne von
Art. 89 Abs. 1 KVG
zu verstehen ist. Nach Rechtsprechung (RKUV 2001 Nr. KV 166 S. 243 Erw. 3b/aa mit Hinweis) und Lehre (Eugster, a.a.O., S. 232 Rz 413; Maurer, a.a.O., S. 172) setzt die sachliche Zuständigkeit des Schiedsgerichts voraus, dass die Streitigkeit Rechtsbeziehungen zum Gegenstand hat, die sich aus dem KVG ergeben oder auf Grund des KVG eingegangen worden sind. Der Streitgegenstand muss die besondere Stellung der Versicherer oder Leistungserbringer im Rahmen des KVG betreffen. Liegen der Streitigkeit keine solchen Rechtsbeziehungen zu Grunde, dann ist sie nicht nach sozialversicherungsrechtlichen Kriterien zu beurteilen, mit der Folge, dass nicht die Schiedsgerichte gemäss
Art. 25 KVG
, sondern allenfalls die Zivilgerichte zum Entscheid sachlich zuständig sind (
BGE 121 V 314
Erw. 2b). Als Streitigkeiten im Rahmen des KVG fallen z.B. Honorar- und Tariffragen in Betracht.
5.
Der vorliegende Streit um die Vergütung des Spitalaufenthaltes (inkl. Operation) vom 20. Juni bis 4. Juli 2001 stellt eine Auseinandersetzung zwischen einem Versicherer und einem Leistungserbringer (Klinik), allenfalls mehreren Leistungserbringern (Belegärzte) dar. Zu prüfen ist im Hinblick auf die Zuständigkeitsfrage, ob die Streitigkeit Rechtsbeziehungen zum Gegenstand hat, die sich aus dem KVG ergeben oder auf Grund des KVG eingegangen wurden.
5.1 Die Vorinstanz bejahte ihre Zuständigkeit mit der Überlegung, die durchgeführte Coxarthroseoperation stelle eine Pflichtleistung nach KVG dar und bei der Klinik X.________ handle es sich um ein Spital, welches auf der Spitalliste des Kantons Bern figuriere und somit ein nach Art. 35 in Verbindung mit
Art. 39 KVG
zugelassenes Spital sei. Folglich sei von einer Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin nach KVG auszugehen. Nach der Rechtsprechung würden Streitigkeiten darüber, ob eine bestimmte ambulante ärztliche Verrichtung tarifvertraglich erfasst sei oder nicht, in die sachliche Zuständigkeit des Schiedsgerichts fallen (
BGE 121 V 316
Erw. 3b). Ebenso müsse es sich verhalten, wenn streitig sei, ob bzw. in welchem Umfang ein stationärer Aufenthalt in einem auf der Spitalliste des Wohnsitzkantons des Versicherten stehenden Spital tarifvertraglich erfasst sei oder nicht.
5.2 Die Klinik bestreitet diese Argumentation. Sie macht geltend, die Begründung der Vorinstanz greife zu kurz; es bleibe unberücksichtigt, dass die stationäre ärztliche Behandlung in einer Privatklinik oder in der privaten/halbprivaten Abteilung eines öffentlichen Spitals privat sei, weshalb die Zuständigkeit des Schiedsgerichts zu verneinen sei (
BGE 121 V 311
). Im Übrigen stehe es laut
BGE 126 III 351
den obligatorisch Versicherten frei, statt einer Behandlung nach den Bedingungen der sozialen Krankenversicherung den Status eines Privatpatienten zu wählen mit Rechnungsstellung nach VVG-Zusatzversicherung.
6.
6.1 Als Spital gelten Anstalten oder deren Abteilungen, die der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dienen (Art. 39 Abs. 1 Ingress KVG). Ihre Zulassung als Leistungserbringer und damit zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 35 Abs. 1 und Abs. 2 lit. h KVG) setzt u.a. voraus, dass sie der von einem oder mehreren Kantonen gemeinsam aufgestellten Planung für eine bedarfsgerechte Spitalversorgung entsprechen und auf der nach Leistungsaufträgen in Kategorien gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt sind, wobei private Trägerschaften angemessen in die Planung einzubeziehen sind (
Art. 39 Abs. 1 lit. d und e KVG
).
6.2 Die Beschwerdeführerin ist als Klinik mit privater Trägerschaft auf der Spitalliste des Kantons Bern aufgeführt, mit einem Leistungsauftrag, der auch die Coxarthroseoperation umfasst. Damit fallen die in ihrer allgemeinen Abteilung gegenüber obligatorisch krankenversicherten Personen erbrachten Pflichtleistungen unter den Regelungsbereich der sozialen Krankenversicherung. Die Vorinstanz hat ihre Zuständigkeit zu Recht auch deswegen bejaht, weil - wie das Bundesamt hier ebenfalls zutreffend ausführt - es im vorliegenden Streit nicht um die erstmalige Festsetzung eines Tarifs geht, sondern um die Frage, ob ein Tarif (und welcher) anwendbar ist. Das Schiedsgericht kann im einzelnen Leistungsstreit die Anwendung eines Tarifs auf ihre Rechtmässigkeit überprüfen (Eugster, a.a.O., S.164 Rz314 mit Hinweisen zur Rechtsprechung).
6.3 Die Beschwerdeführerin will - zumindest unter den im Zeitpunkt der durchgeführten Operation herrschenden tariflichen Bedingungen - ihre 3.Spitalklasse nicht mit der allgemeinen Abteilung nach Art.25 Abs.2 lit.e und 49 Abs.1 und 4 KVG gleichgesetzt haben. Diese Frage ist jedoch im Verfahren über den vorinstanzlichen Eintretensentscheid (noch) nicht zu erörtern.
6.4 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass es vorliegend um eine Streitigkeit zwischen Versicherer und Leistungserbringer(n) geht, die Rechtsbeziehungen zum Gegenstand hat, die sich aus dem KVG ergeben oder auf Grund des KVG eingegangen wurden. Das Schiedsgericht hat seine Zuständigkeit zu Recht bejaht.
7.
7.1 Da es nicht um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig (
Art. 134 OG
e contrario). Entsprechend dem Prozessausgang gehen die Kosten zu Lasten der Beschwerdeführerin (Art. 156 in Verbindung mit
Art. 135 OG
).
7.2 Nach
Art. 159 Abs. 2 OG
darf im Verfahren der Verwaltungsgerichtsbeschwerde obsiegenden Behörden oder mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen in der Regel keine Parteientschädigung zugesprochen werden. In Anwendung dieser Bestimmung hat das Eidgenössische Versicherungsgericht der SUVA und den privaten UVG-Versicherern sowie - von Sonderfällen abgesehen - den Krankenkassen keine Parteientschädigungen zugesprochen, weil sie als Organisationen mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben zu qualifizieren sind (
BGE 112 V 361
Erw. 6 mit Hinweisen). Das hat grundsätzlich auch für die Trägerinnen oder Versicherer der beruflichen Vorsorge gemäss BVG zu gelten (
BGE 128 V 133
Erw. 5b, 126 V 150 Erw. 4a, 118 V 169 Erw. 7, 117 V 349 Erw. 8 mit Hinweis).
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 600.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt und mit dem geleisteten Kostenvorschuss verrechnet.
3.
Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern und dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zugestellt.
Luzern, 26. April 2004
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Die Präsidentin der III. Kammer: Der Gerichtsschreiber: