bger · 8C_538/2008 · 2008-10-22 · de
Unfallversicherung,
Unfallversicherung


Bundesgericht

Tribunal fédéral

Tribunale federale

Tribunal federal


8C_538/2008

Urteil vom 22. Oktober 2008

I. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung

Bundesrichter Ursprung, Präsident,

Bundesrichter Lustenberger, Bundesrichterin Leuzinger,

Gerichtsschreiberin Fleischanderl.

Parteien

Helsana Versicherungen AG, Versicherungsrecht, Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf, Beschwerdeführerin,

gegen

I.________, Beschwerdegegner,

vertreten durch Advokat Nicolai Fullin,Spalenberg 20, 4001 Basel.

Gegenstand

Unfallversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid

des Kantonsgerichts Basel-Landschaft

vom 9. April 2008.

Sachverhalt:

A.

Der am 8. November 1939 geborene I.________, seit 17. September 2002 als Fahrer Mahlzeitendienst bei der Spitex tätig und dadurch bei der Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana) u.a. gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert, stürzte am 6. Dezember 2002 auf einer vereisten Treppe und verletzte sich an der Schulter sowie am Ellbogen rechts. Auf Grund persistierender Beschwerden erfolgte am 12. Mai 2004 eine arthroskopische Schulteroperation. Seither ist I.________ vollständig arbeitsunfähig. Das Anstellungsverhältnis wurde seitens der Spitex in der Folge auf Ende Januar 2005 mit der Begründung "Pensionierung" aufgelöst. Die Helsana, welche zunächst Leistungen (Heilbehandlung, Taggeld) erbrachte, verfügte am 26. Oktober 2006 deren Einstellung mangels natürlichen Kausalzusammenhangs rückwirkend auf den 31. Dezember 2002 bzw. per sofort; auf eine Rückforderung der bereits erstatteten Leistungsbetreffnisse wurde verzichtet. Auf Einsprache hin hob der Unfallversicherer die angefochtene Verfügung wiedererwägungsweise auf und sicherte die Übernahme der Heilungskosten bis zum Erreichen des medizinischen Endzustandes zu; die Taggelder wurden mit dem Pensionierungsdatum auf Ende Januar 2005 eingestellt (Verfügung vom 15. Februar 2007). Daran hielt die Helsana mit Einspracheentscheid vom 14. September 2007 fest.

B.

Die hiegegen erhobene Beschwerde hiess das Kantonsgericht Basel-Landschaft in Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids gut und verpflichtete den Unfallversicherer, I.________ über den 31. Januar 2005 hinaus Taggeldleistungen zu erbringen (Entscheid vom 9. April 2008).

C.

Die Helsana führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten und beantragt die Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids.

I.________ und das Bundesamt für Gesundheit lassen, Ersterer anwaltlich vertreten, auf Abweisung der Beschwerde schliessen.

Erwägungen:

1.

1.1 Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzung gemäss
Art. 95 und
Art. 96 BGG
erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (
Art. 106 Abs. 1 BGG
). Es ist somit weder an die in der Beschwerde geltend gemachten Argumente noch an die Erwägungen der Vorinstanz gebunden; es kann eine Beschwerde aus einem anderen als dem angerufenen Grund gutheissen und es kann sie mit einer von der Argumentation der Vorinstanz abweichenden Begründung abweisen (vgl.
BGE 130 III 136
E. 1.4 S. 140). Das Bundesgericht prüft indessen grundsätzlich nur die geltend gemachten Rügen; es ist nicht gehalten, wie eine erstinstanzliche Behörde alle sich stellenden rechtlichen Fragen zu prüfen, wenn diese vor Bundesgericht nicht mehr vorgetragen wurden. Es kann die Verletzung von Grundrechten und von kantonalem und interkantonalem Recht nur insofern prüfen, als eine solche Rüge in der Beschwerde vorgebracht und begründet worden ist (
Art. 106 Abs. 2 BGG
).

1.2 Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (
Art. 97 Abs. 2 und
Art. 105 Abs. 3 BGG
).

2.

Unter den Verfahrensbeteiligten nach Lage der Akten zu Recht unbestritten ist, dass der Versicherte auch nach dem 31. Januar 2005 (Beendigung des Arbeitsverhältnisses), bis zu welchem Zeitpunkt die Beschwerdeführerin Taggeldleistungen erbracht hat, noch an gesundheitlichen Folgen des Unfalles vom 6. Dezember 2002 litt. Streitgegenstand bildet die Frage, ob weiterhin Anspruch auf Taggelder besteht.

2.1 Gemäss
Art. 16 Abs. 1 UVG
hat die versicherte Person, die infolge des Unfalls voll oder teilweise arbeitsunfähig ist, Anspruch auf ein Taggeld. Der Anspruch auf Taggeld entsteht am dritten Tag nach dem Unfalltag. Er erlischt mit der Wiedererlangung der vollen Arbeitsfähigkeit, mit dem Beginn einer Rente oder mit dem Tod des Versicherten (
Art. 16 Abs. 2 UVG
). Arbeitsunfähigkeit ist die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte, volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Bei langer Dauer wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt (
Art. 16 Abs. 1 UVG
in Verbindung mit
Art. 6 ATSG
;
BGE 130 V 343
E. 3.1 und 3.1.1 S. 345 mit Hinweisen; RKUV 2004 Nr. U 529 S. 572, E. 1.3 und 1.3.1, U 192/03; vgl. auch
BGE 130 V 35
E. 3.1 S. 36 f. mit Hinweisen [Definition der Arbeitsunfähigkeit vor Inkrafttreten des ATSG]).

2.2 Im von der Vorinstanz ausführlich zitierten
BGE 130 V 35
hat das Eidgenössische Versicherungsgericht - in Anlehnung an
BGE 114 V 281
E. 3b S. 285 - festgestellt, dass ein vorzeitig pensionierter Versicherter, der während der Nachdeckungsfrist des
Art. 3 Abs. 2 UVG
einen Unfall erleidet, mangels eines Erwerbsausfalls keinen Anspruch auf Taggelder der Unfallversicherung hat. Vorliegend verneint die Beschwerdeführerin unter Bezugnahme auf das genannte Urteil einen Taggeldanspruch des Beschwerdegegners über Ende Januar 2005 hinaus, da seit diesem Zeitpunkt, auf welchen die bisherige Arbeitgeberin das Anstellungsverhältnis mit dem Hinweis "Pensionierung" beendet habe, eine Verdiensteinbusse nicht mehr mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgewiesen sei; namentlich fehle es an einer bei intakter gesundheitlicher Situation auch weiterhin ausgeübten Erwerbstätigkeit.

2.3 Das Bundesgericht hatte Gelegenheit, sich im Urteil BGE 8C_682/2007 vom 30. Juli 2008 (nachstehend: BGE 8C_682/2007) in einem ähnlich gelagerten Fall - der UVG-Versicherer hatte Taggeldleistungen, die einer im Zeitpunkt des Unfallereignisses erwerbstätigen und daraufhin dauerhaft arbeitsunfähigen versicherten Person ausgerichtet worden waren, mit Erreichen des ordentlichen AHV-Rentenalters eingestellt - wie folgt zu äussern:

"5.3 Der Taggeldanspruch knüpft, wie sich aus dem Wortlaut von
Art. 16 Abs. 1 UVG
ergibt, an das während der Versicherungsunterstellung eingetretene Risiko (Unfall, unfallähnliche Körperschädigung, Berufskrankheit;
Art. 6 Abs. 1 und 2 UVG
in Verbindung mit
Art. 9 UVV
) sowie die daraus entstehende Arbeitsunfähigkeit an und ist, auch was die Bemessung der Höhe des Taggeldes betrifft (vgl. E. 5.3.1 hiernach), abstrakt und vergangenheitsorientiert (Alfred Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Bern 1985, S. 321; Gabriela Riemer-Kafka, Urteil U 51/03 vom 29. Oktober 2003, in: SZS 2004 S. 78 ff., insb. S. 80 in fine f.; Ueli Kieser, Lohneinbusse als Voraussetzung von Taggeldern der Unfallversicherung?
Art. 16 Abs. 1 UVG
, in: AJP 2004 S. 190 mit Hinweisen; vgl. auch Vernehmlassungsvorlage des Eidgenössischen Departements des Innern [EDI] zur Revision des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung vom November 2006 [nachfolgend: Vernehmlassungsvorlage], S. 15 f.). Ein weiteres Leistungserfordernis besteht, wenn in der Bestimmung auch nicht ausdrücklich erwähnt, im Vorliegen eines wirtschaftlichen Schadens. Mit dem Taggeld wird die aus der Arbeitsunfähigkeit resultierende Erwerbseinbusse kompensiert, weshalb eine versicherte Person, die auf Grund der Unfallfolgen zwar (medizinisch-theoretisch) in der Arbeitsfähigkeit beeinträchtigt ist, jedoch keine Verdiensteinbusse erleidet, grundsätzlich nicht anspruchsberechtigt ist (
BGE 130 V 35
E. 3.3 - 3.5 S. 37 ff. mit Hinweisen; Urteil 4A_348/2007 vom 19. Dezember 2007, E. 3.3.1).

5.3.1 Der Auffahrunfall vom 18. Juli 2003 hat sich unbestrittenermassen zu einem Zeitpunkt ereignet, in welchem die Versicherte noch erwerbstätig war. Die unfallbedingten Beschwerden führten zu einer anhaltenden Arbeitsunfähigkeit, die - im Unterschied zum Sachverhalt, der
BGE 130 V 35
zugrunde lag - einen Verdienstausfall bewirkte und Versicherungsleistungen des Unfallversicherers in Form von Taggeldern auslöste. Da, wie hievor dargelegt, das System der obligatorischen Unfallversicherung hinsichtlich der Taggeldzahlungen auf einer grundsätzlich abstrakten Berechnungsmethodik beruht (vgl. RKUV 1999 Nr. U 340 S. 404, E. 3b; Urteil U 139/04 vom 1. September 2004, E. 3.2), d.h. das Taggeld, mit Ausnahme gewisser Sonderfälle (
Art. 15 Abs. 3 Satz 3 UVG
in Verbindung mit
Art. 23 UVV
), nach Massgabe des vor dem Unfall erzielten und nicht auf der Grundlage des entgangenen Verdienstes bemessen wird (
Art. 17 Abs. 1 UVG
und
Art. 22 Abs. 3 UVV
), vermag entgegen der Betrachtungsweise der Beschwerdeführerin der Umstand, dass die Versicherte während des Taggeldbezugs anfangs Dezember 2004 ins AHV-Rentenalter eingetreten ist und damit, vorbehältlich einer darüber hinaus ausgeübten erwerblichen Tätigkeit, ab diesem Moment keine durch das versicherte Ereignis (Unfall) bzw. die dadurch verursachte Einschränkung der Arbeitsfähigkeit hervorgerufene Verdiensteinbusse mehr vorlag, an der Anspruchsberechtigung nichts zu ändern. Dass ein einmal entstandener Anspruch auf Taggeldleistungen mit Dahinfallen des nachgewiesenen konkreten Verdienstausfalles (hier zufolge Pensionierung) enden soll, ist in
Art. 16 Abs. 2 Satz 2 UVG
nicht vorgesehen und käme deshalb einer gesetzgeberisch weder auf Grund der aktuellen Rechtslage (in diesem Sinne auch: Jean-Maurice Frésard/Margit Moser-Szeless, L'assurance-accidents obligatoire, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Bd. Soziale Sicherheit, 2. Aufl., Basel/Genf/München 2007, Rz. 159 und Fn 306) noch de lege ferenda beabsichtigten faktischen Befristung dieser Leistungsart gleich. Wie die Vorinstanz zutreffend erwogen hat, schlägt der Bundesrat im Rahmen der Revision der UVG-Gesetzgebung vielmehr vor, das Prinzip der abstrakten Berechnung des Taggeldes im Gesetz zu verankern, um der Gefahr von Versicherungslücken sowie erheblichen administrativen Problemen vorzubeugen. Der höchstrichterlichen Rechtsprechung (gemäss
BGE 130 V 35
) soll lediglich insofern Rechnung getragen werden, als eine Sonderregelung für Personen vorgesehen ist, welche vor dem Unfall in den Ruhestand getreten sind (Vernehmlassungsvorlage, S. 15 f. und 25 f.).

Der Taggeldanspruch besteht nach dem Gesagten im vorliegenden Fall so lange, als die Beschwerdegegnerin die volle Arbeitsfähigkeit nicht wiedererlangt hat oder die Heilbehandlung nicht abgeschlossen ist (
Art. 16 Abs. 2 Satz 2 UVG
). Eine Änderung der langjährigen diesbezüglichen Praxis der Unfallversicherer bedingte im Übrigen, worauf das BAG in seiner letztinstanzlichen Vernehmlassung vom 18. Januar 2008 zu Recht hinweist, vorab eine entsprechende Prämienanpassung, da die versicherten Personen für das Unfalltaggeld bereits vollumfänglich im Voraus Prämien bezahlen (vgl. dazu auch Riemer-Kafka, a.a.O., S. 81 in fine). Eine Abkehr im von der Beschwerdeführerin befürworteten Sinne wäre - jedenfalls vor dem Hintergrund der bestehenden Gesetzeslage - als systemfremde Massnahme zu werten."

2.4

2.4.1 Auf Grund dieser Erwägungen, welche auch für den vorliegend zu beurteilenden Sachverhalt gelten, erweist sich die trotz anhaltender unfallbedingter Arbeitsunfähigkeit auf Ende Januar 2005 erfolgte Einstellung der Taggeldleistungen durch die Beschwerdeführerin als nicht statthaft. Weder das Erreichen des AHV-Alters (hier: November 2004) noch das eigentliche Datum der Pensionierung des Versicherten bzw. die tatsächliche Auflösung des Arbeitsverhältnisses durch die Spitex (31. Januar 2005) können nach dem hievor Ausgeführten als entscheidende Faktoren bei der Beurteilung des Taggeldleistungsanspruchs angesehen werden. Die Taggelder sind folglich, sofern die entsprechenden Leistungsvoraussetzungen gemäss Art. 16 f. UVG gegeben sind, weiterhin auszurichten, bis der medizinische Endzustand erreicht ist und - bei anhaltender Erwerbsunfähigkeit - zur Berentung übergegangen werden muss. Ob der Beschwerdegegner, wie vom kantonalen Gericht als überwiegend wahrscheinlich angenommen, seine (Teil-)Erwerbstätigkeit ohne gesundheitliche Beeinträchtigung auch nach dem 31. Januar 2005 aufrecht erhalten hätte, worauf insbesondere der Umstand hindeute, dass das letzte Arbeitsverhältnis über den Zeitpunkt des Eintritts des ordentlichen AHV-Rentenalters hinaus fortgeführt worden sei, bedarf vor diesem Hintergrund keiner abschliessenden Prüfung.

2.4.2 Die in der Beschwerde vorgebrachten Einwendungen vermögen zu keinem anderen Ergebnis zu führen. Was namentlich den Hinweis auf die künftig geltende Gesetzgebung im Bereich der Unfallversicherung anbelangt, so hält der Bundesrat in seiner Botschaft zur Änderung des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (Unfallversicherung und Unfallverhütung; Organisation und Nebentätigkeiten der SUVA) vom 30. Mai 2008 (BBl 2008 S. 5395 ff.) ausdrücklich fest, dass das Taggeld bisher grundsätzlich abstrakt berechnet und unabhängig von einem effektiv während der Dauer der Arbeitsunfähigkeit erlittenen Verdienstausfall gewährt worden sei. Gemäss der jüngsten Rechtsprechung des Bundesgerichts habe indessen ein frühzeitig pensionierter Versicherter, der während der Nachdeckungsfrist gemäss Art. 3 Abs. 2 einen Unfall erlitten habe, mangels Vorliegens eines Verdienstausfalles keinen Anspruch auf Taggeld aus der Unfallversicherung. Die Anwendung dieser Rechtsprechung auf ähnliche Situationen - das Gericht habe diesen Punkt offen gelassen - könne Versicherungslücken und erhebliche administrative Probleme nach sich ziehen. Aus diesem Grund solle der Bundesrat bestimmen, in welchen Fällen der Anspruch auf ein Taggeld auch ohne Vorliegen einer Verdiensteinbusse entstehe (beispielsweise bei Unfällen während der Dauer der Abredeversicherung oder während der 31-tägigen Nachdeckungsfrist; vgl. Art. 16 Abs. 1bis). Das Ende des Taggeldanspruchs werde nicht neu geregelt. Einmal entstanden erlösche der Anspruch wie bisher mit der Wiedererlangung der vollen Arbeitsfähigkeit, mit dem Beginn einer Rente oder mit dem Tod der versicherten Person. Diese Aufzählung sei abschliessend. Ein allfälliger oder mutmasslicher Wegfall der Verdiensteinbusse begründe kein Erlöschen des Taggeldanspruchs (S. 5413). Angesichts dieser Ausführungen, welche sich sowohl zur Entstehung wie auch zum Dahinfallen des Taggeldanspruchs klar äussern, stösst die Behauptung der Beschwerdeführerin, es sei gestützt darauf "keine Rede davon, was ausserhalb einer Abredeversicherung oder Nachdeckungsfrist zu gelten habe" ins Leere. Vielmehr ergibt sich daraus deutlich - im Sinne der in BGE 8C_682/2007 verankerten Rechtsprechung -, dass ein einmal entstandener Taggeldanspruch weiterhin nur aus den in Art. 16 Abs. 2 Satz 2 des geltenden UVG vorgesehenen Gründen erlöschen soll. Daran ändert - jedenfalls für die derzeitige rechtliche Situation - weder der Umstand, dass der Bundesrat inskünftig bestimmen soll, in welchen Fällen der Anspruch auf Taggeld auch ohne konkrete Verdiensteinbusse entsteht (BBl 2008 S. 5426 und 5467), noch die Tatsache etwas, dass sich u.a. der Schweizerische Versicherungsverband im Namen der privaten Unfallversicherer dezidiert gegen die bundesrätlich vorgeschlagene Lösung ausspricht (vgl. etwa www.svv.ch/index.cfm?id=9342). Fest steht deshalb, dass der Nachweis eines konkreten Erwerbsausfalles für das Fortbestehen eines UVG-Taggeldanspruchs nicht erforderlich ist. Der in
BGE 130 V 35
zu klärende Fall betraf demgegenüber die Frage der Entstehung des Anspruchs an sich, welche laut bundesrätlichem Willen für bestimmte Konstellationen (wie etwa während der Dauer der Nachdeckungsfrist gemäss
Art. 3 Abs. 2 UVG
, der Abredeversicherung nach
Art. 3 Abs. 3 UVG
, bei Unfällen von Arbeitslosen oder im Rahmen befristeter Arbeitsverhältnisse [z.B. Studenten] eingetretene unfallkausale Arbeitsunfähigkeiten) gesondert geregelt werden soll. Würde der Betrachtungsweise der Beschwerdeführerin gefolgt, hiesse dies im Übrigen, worauf der Beschwerdegegner in seiner letztinstanzlichen Vernehmlassung zutreffend hinweist, dass, wenn der medizinische Endzustand im Sinne von
Art. 19 Abs. 1 UVG
erst nach der Pensionierung eintritt und keine weitergehende Erwerbstätigkeit für den Gesundheitsfall ausgewiesen ist, mit dem Erlöschen des Taggeldanspruchs wohl auch die Zusprechung einer grundsätzlich lebenslang konzipierten (
Art. 19 Abs. 2 UVG
) Rente dahin fiele (vgl. dazu aber BGE 8C_682/2007, E. 6, 6.1 und 6.2).

3.

Das Verfahren ist kostenpflichtig (
Art. 65 Abs. 4 lit. a BGG
). Da die Beschwerdeführerin, welche unterliegt, in ihrem Vermögensinteresse handelt (vgl.
Art. 66 Abs. 4 BGG
;
BGE 133 V 642
E. 5 S. 642 ff.), sind ihr die Gerichtskosten aufzuerlegen (
Art. 66 Abs. 1 BGG
). Sie hat dem Beschwerdegegner eine dem Aufwand entsprechende Parteientschädigung auszurichten (
Art. 68 Abs. 2 BGG
).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.

Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.

Die Gerichtskosten von Fr. 750.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.

3.

Die Beschwerdeführerin hat den Beschwerdegegner für das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 1500.- zu entschädigen.

4.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Kantonsgericht Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht, und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 22. Oktober 2008

Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung

des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Die Gerichtsschreiberin:

Ursprung Fleischanderl