bger · U_386/1999 · 2000-08-22 · fr
d'une étude approfondie, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu'il prenne également en considération les plaintes exprimées, qu'il ait été établi en pleine connaissance du dossier (anamnèse), que la description du contexte médical et l'analyse de la situation médicale soient claires et enfin que les conclusions de l'expert soient bien motivées (ATF 125 V 352 consid. 3a).
Assurance-accidents


«AZA 7»

U 386/99 Mh

IIe Chambre

composée des Juges fédéraux Lustenberger, Président, et Ferrari, Jaeger, suppléant; von Zwehl, Greffière

Arrêt du 22 août 2000

dans la cause

T.________, recourant, représenté par Maître Nicolas Gillard, avocat, rue de la Grotte 6, Lausanne,

contre

Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents, Fluhmattstrasse 1, Lucerne, intimée,

et

Tribunal des assurances du canton de Vaud, Lausanne

A.- T.________ a travaillé comme installateur sanitaire auprès de l'entreprise X.________. A ce titre, il était assuré contre les accidents professionnels et non professionnels auprès de la Caisse nationale suisse en cas d'accidents (CNA).

Le 13 novembre 1995, il a été victime d'un accident : alors qu'il était occupé à perforer un mur, la perceuse s'est bloquée entraînant sa main droite dans un brusque mouvement de torsion contre le mur. Les premiers soins ont été prodigués par la doctoresse B.________ de la Clinique chirurgicale et Permanence L.________ qui, suspectant de prime abord une fracture du scaphoïde, a procédé à la pose d'une manchette plâtrée. Dans un rapport médical intermédiaire du 13 décembre 1995, ce médecin a toutefois écarté l'hypothèse d'une fracture. Tout en étant suivi par son médecin traitant, le docteur W.________, l'assuré a repris son travail le 23 décembre 1995 à 100 %. En raison de douleurs persistantes au poignet, il a été soumis à divers examens complémentaires, dont une arthroscopie pratiquée le 14 mai 1996 par le docteur F.________, qui ont mis en évidence une déchirure du ligament scapho-lunaire. Depuis lors, la capacité de travail de l'assuré a été réduite à 50 %. Suite à l'apparition, vers l'automne 1996, de fourmillements dans la main droite et de cervicalgies, T.________ a été adressé aux docteurs R.________, neurologue et C.________, radiologue. Le premier n'a pu objectiver de lésions neurologiques significatives (rapport du 13 février 1997), tandis que le second a fait état de troubles statiques cervicaux et dorsaux ainsi que de discrètes discopathies dorsales (rapport du 11 mars 1997). Ces affections ont donné lieu à un arrêt de travail du 11 mars au 19 mai 1997 (rapport médical intermédiaire du 1er mai 1997 du docteur W.________). Devant la complexité du cas, la CNA a confié une expertise au docteur H.________, spécialiste de la chirurgie de la main à la clinique L.________. Dans un rapport du 25 septembre 1997, cet expert a conclu à l'existence d'un lien de causalité naturelle entre l'accident du 13 novembre 1995 et les limitations fonctionnelles au poignet droit; il a en revanche nié un tel lien s'agissant des troubles accessoires (cervicalgies, paresthésies) apparus chez l'assuré une année après l'événement accidentel. En ce qui concerne les incapacités de travail successives découlant de ces atteintes, le même expert a estimé équitable de les attribuer à part égale à l'accident et à la maladie (voir également rapport complémentaire du 7 janvier 1998).

Par décision du 15 janvier 1998, la CNA a fixé le montant des indemnités journalières sur la base des conclusions de l'expertise. Saisie d'une opposition, la CNA l'a écartée le 16 mars 1998.

B.- L'assuré a recouru devant le Tribunal des assurances du canton de Vaud, en concluant à l'annulation de la décision sur opposition du 16 mars 1998 ainsi qu'au renvoi de la cause à la CNA pour instruction complémentaire sous la forme d'une nouvelle expertise. A l'appui de ses conclusions, il a produit un rapport médical du docteur P.________, rhumatologue, dans lequel ce praticien fait état de «douleurs réflexes» provoquées par les lésions post-traumatiques du poignet.

Par jugement du 19 août 1999, le tribunal a rejeté le recours.

C.- T.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont il requiert l'annulation. Il conclut, sous suite de frais et dépens, principalement, au versement par la CNA de prestations sur la base d'une incapacité de travail de 50 % et, subsidiairement, au renvoi de la cause à l'assureur-accidents pour instruction complémentaire et nouvelle décision.

La CNA a conclut au rejet du recours. Invitée à se déterminer en sa qualité de co-intéressé, la Caisse-maladie FTMH, à laquelle l'assuré est affilié, a proposé la mise en oeuvre d'une expertise pour éclaircir le contexte médical. De son côté, l'Office fédéral des assurances sociales a renoncé à se déterminer.

Considérant en droit :

1.- L'intimée ayant admis devoir répondre des limitations résiduelles dont le recourant souffre au poignet

droit, le litige porte uniquement sur le droit de celui-ci à des prestations d'assurance en relation avec ses troubles accessoires (paresthésies, cervicalgies).

2.- Le jugement entrepris expose de manière exacte et complète les dispositions légales et les principes jurisprudentiels applicables en l'espèce, notamment en ce qui concerne l'exigence d'un rapport de causalité (adéquate et naturelle) entre l'atteinte à la santé et le risque assuré, de sorte qu'il peut y être renvoyé.

3.- En l'occurrence, les premiers juges ont considéré que l'existence d'un lien de causalité naturelle entre les troubles accessoires, qui se sont manifestés pour la première fois en automne 1996, et l'événement accidentel du 15 novembre 1995 n'apparaît pas vraisemblable au degré requis par la jurisprudence (cf.
ATF 125 V 195
consid. 2, 121 V 47 consid. 2a, 208 consid. 6b et la référence). Ils se sont fondés pour cela d'une part, sur les conclusions de l'expertise du docteur H.________ du 25 septembre 1995 et, d'autre part sur le fait qu'il s'est écoulé un laps de temps relativement long (plus d'une année) entre la survenance de l'accident et l'apparition des troubles considérés.

De son côté, le recourant conteste la valeur probante

de l'expertise précitée, en faisant valoir qu'elle est insuffisamment motivée. Il reproche en particulier à l'expert d'avoir imputé l'origine des cervicalgies à des facteurs maladifs sans pour autant étayer son opinion sur des considérations médicales objectives. S'appuyant sur l'avis du docteur P.________, d'après lequel ces cervicalgies sont liées par un effet réflexe au traumatisme subi au poignet, il considère que l'exigence d'un lien de causalité naturelle est, en l'espèce, remplie et que la responsabilité de la CNA est ainsi engagée.

4.- Selon une jurisprudence constante, l'assureuraccidents est tenu, au stade de la procédure administrative, de confier une expertise à un médecin indépendant, si une telle mesure se révèle nécessaire. Lorsque de telles expertises sont établies par des spécialistes reconnus, sur la base d'observations approfondies et d'investigations complètes, ainsi qu'en pleine connaissance du dossier, et que les experts aboutissent à des résultats convaincants, le juge ne saurait les écarter aussi longtemps qu'aucun indice concret ne permet de douter de leur bien-fondé (
ATF 125 V 353
consid. 3b/bb et les références).

En présence d'avis médicaux contradictoires, le juge doit apprécier l'ensemble des preuves à disposition et indiquer les motifs pour lesquels il se fonde sur une appréciation plutôt que sur une autre. En ce qui concerne la valeur probante d'un rapport médical, ce qui est déterminant c'est que les points litigieux importants aient fait l'objet d'une étude approfondie, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu'il prenne également en considération les plaintes exprimées, qu'il ait été établi en pleine connaissance du dossier (anamnèse), que la description du contexte médical et l'analyse de la situation médicale soient claires et enfin que les conclusions de l'expert soient bien motivées (
ATF 125 V 352
consid. 3a).

Enfin, on ajoutera que plus le temps écoulé entre l'accident et la manifestation de l'affection est long, et plus les exigence quant à la preuve, au degré de vraisemblance prépondérante, du rapport de causalité naturelle doivent être sévères (RAMA 1997 no U 275 p. 191 consid. 1c in fine et la référence).

5.- Selon l'expert H.________, l'existence d'un rapport de causalité naturelle entre les troubles accessoires présentés par l'assuré et l'accident incriminé apparaît tout au plus possible. A ses yeux, ces troubles relèvent bien plutôt d'un état maladif.

Pour établir son rapport, cet expert s'est fondé sur les résultats des examens auxquels il a lui-même procédé, sur le dossier médical de la clinique L.________ ainsi que sur les clichés radiologiques pris par le docteur C.________; il a également tenu compte des plaintes exprimées par l'assuré. Aussi bien son expertise remplit-elle les exigences mises par la jurisprudence pour lui accorder pleine valeur probante, contrairement à ce que soutient le recourant. Que le docteur H.________ n'ait pas pu déterminer précisément le genre de pathologie dont l'assuré est atteint - évoquant l'hypothèse d'une neuropathie ou encore d'une radiculopathie - n'y change rien, car est seul déterminant au regard de l'
art. 6 al. 1 LAA
que l'on ne puisse retenir, au degré de vraisemblance requis, une origine traumatique à l'atteinte en cause.

Il reste à examiner si le dossier contient des éléments concrets de nature à remettre en cause le bien-fondé

des conclusions de l'expert. En l'occurrence, le docteur P.________ constate que le membre supérieur droit de l'assuré n'est pas altéré morphologiquement mais cause des douleurs importantes; d'après lui, il s'agit de «douleurs réflexes intervenant en réponse aux douleurs permanentes et probablement au maniement altéré du membre supérieur droit dans son ensemble en raison des lésions post-traumatiques (du poignet)» (rapport du 12 mai 1999). Cette appréciation, qui repose plutôt sur des conjectures que sur des constatations médicales objectives, ne saurait toutefois suffire pour établir, au degré de la vraisemblance prépondérante, une relation de causalité naturelle entre les cervicalgies et l'accident du 15 novembre 1995, fût-elle indirecte. En effet, les examens complémentaires effectués à la suite des plaintes de l'assuré n'ont révélé aucune atteinte neurogène au niveau du tronc cubital (rapport du docteur R.________ du 13 février 1997) mais la présence de signes de dégénérescence sous la forme de troubles cervicaux et dorsaux (rapport du docteur C.________ du 11 mars 1997). Enfin, le docteur W.________, qui a suivi l'évolution du cas depuis l'accident, s'est également rallié à l'opinion du docteur H.________ (communication à l'intention de la CNA du 22 décembre 1997). Il n'y a pas dès lors pas lieu de s'écarter de l'expertise du 25 septembre 1997. Par ailleurs, le dossier est suffisamment instruit au plan médical, si bien que d'autres mesures probatoires s'avèrent superflues.

Dans ces conditions, c'est à juste titre que les premiers juges ont considéré que l'intimée n'a pas à répondre de l'incapacité de travail du recourant découlant des troubles accessoires. Le recours se révèle par conséquent mal fondé.

6.- Le recourant, qui succombe, ne saurait prétendre une indemnité à titre de dépens pour l'instance fédérale (
art. 159 al. 1 OJ
en corrélation avec l'
art. 135 OJ
).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances

p r o n o n c e :

I. Le recours est rejeté.

II. Il n'est pas perçu de frais de justice, ni alloué de

dépens.

III. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tri-

bunal des assurances du canton de Vaud, à la Caisse-

maladie FTMH à Berne, et à l'Office fédéral des assu-

rances sociales.

Lucerne, le 22 août 2000

Au nom du

Tribunal fédéral des assurances

Le Président de la IIe Chambre :

La Greffière :