bger · K_118/2000 · 2001-03-13 · fr
Assurance-maladie


[AZA 7]

K 118/00 Sm

IIe Chambre

composée des Juges fédéraux Lustenberger, Président, Meyer

et Ferrari; Berset, Greffière

Arrêt du 13 mars 2001

dans la cause

Z.________, recourant, représenté par Maître Gisèle de Benoit-Regamey, avocate, rue du Lion-d'Or 2, Lausanne,

contre

Helsana Assurances SA, chemin de la Colline 12, Lausanne, intimée,

et

Tribunal des assurances du canton de Vaud, Lausanne

A.- Z.________ était assuré auprès d'Helsana Assurances SA (ci-après : Helsana) depuis le 1er décembre 1996, pour une indemnité journalière de 60 fr. à paiement différé de 90 jours. Le 13 novembre 1997, il a sollicité le versement des indemnités journalières assurées, en raison de lésions dorsales accidentelles.

Le 7 janvier 1999, Helsana a rendu une décision par laquelle elle accordait à l'assuré une indemnité journalière d'un montant maximum de 10 fr. par jour, dès lors que l'assuré n'avait pu fournir une preuve de la perte de gain non couverte suite à son incapacité de travail. Saisie d'une opposition de l'assuré, elle l'a rejetée par une nouvelle décision, du 22 juin 1999.

B.- Z.________ a recouru contre cette dernière décision devant le Tribunal des assurances du canton de Vaud.

Par jugement du 13 décembre 1999, le tribunal a rejeté le recours.

C.- Z.________ interjette un recours de droit administratif contre ce jugement en concluant, sous suite de frais et dépens, principalement, à l'octroi d'indemnités journalières d'un montant de 60 fr., à raison de 50 % du 7 mars au 21 juillet 1997 et de 25 % du 22 juillet 1997 au 22 juillet 1998. Subsidiairement, il conclut au renvoi de la cause au Tribunal des assurances du canton de Vaud pour instruction complémentaire et nouveau jugement.

Helsana conclut au rejet du recours. Quant à l'Office fédéral des assurances sociales, il ne s'est pas déterminé.

Considérant en droit :

1.- Est litigieuse la prétention du recourant au versement d'une indemnité journalière pour la période du 7 mars 1997 au 22 juillet 1998.

2.- a) Le versement d'une indemnité journalière d'assurance-maladie suppose une incapacité de travail. Est considéré comme incapable de travailler l'assuré qui, à la suite d'une atteinte à la santé, ne peut plus exercer son activité habituelle ou ne peut l'exercer que d'une manière limitée ou encore avec le risque d'aggraver son état (
ATF 114 V 283
consid. 1c, 111 V 239 consid. 1b). Pour déterminer le taux de l'incapacité de travail, il faut, selon la jurisprudence, établir dans quelle mesure l'assuré ne peut plus, en raison de l'atteinte à la santé, exercer son activité antérieure, compte tenu de sa productivité effective et de l'effort que l'on peut raisonnablement exiger de lui.

En revanche, l'estimation médico-théorique de l'incapacité de travail n'est pas déterminante (
ATF 114 V 283
consid. 1c et les références).

Ces principes, développés sous l'empire de la LAMA, sont également applicables sous le nouveau régime de la LAMal (VSI 2000 p. 159 consid. 3b; RAMA 1998 no KV 45 p. 430).

b) Par ailleurs, le fait de s'être assuré pour une indemnité journalière d'un montant donné et d'avoir payé les cotisations correspondantes n'ouvre pas forcément droit au versement de la somme assurée; la personne assurée doit encore prouver l'existence d'une incapacité de travail et d'une perte de salaire ou de gain consécutive à la maladie (
ATF 110 V 322
consid. 5; RAMA 1990 no K 829 p. 8 consid. 3c; Eugster, Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], ch. 377 et 369).

3.- a) En l'espèce, bien que le recourant indique dans sa demande de l'indemnité journalière (déposée 10 mois après l'accident allégué), qu'il est soigné pour les lésions invoquées par le docteur C.________ à X.________, le dossier ne contient pas de certificat de ce médecin. En revanche, y figure une attestation du 22 juillet 1998 d'une ostéopathe mentionnant simplement l'existence d'une incapacité de travail de 50 % en 1997 et de 25 % du 1er janvier au 22 juillet 1998. On ne peut cependant pas inférer de cette attestation, non documentée, que le recourant a subi une incapacité de travail dans son activité alléguée de collaborateur indépendant d'Helvetia Patria Assurances.

Rien ne permet d'affirmer que le recourant aurait dû diminuer, pour raison de santé, cette prétendue activité. Il n'a lui-même produit aucun certificat qui fût propre à établir un empêchement d'origine médicale pour exercer une telle activité.

b) Le recourant a fait état, dans sa demande de prestations de l'assurance-maladie, d'une activité professionnelle indépendante pour le compte de la Patria Société suisse d'assurances sur la vie qu'il aurait exercée de façon irrégulière, depuis qu'il est bénéficiaire d'une rente entière de l'assurance-invalidité. Il soutient qu'il aurait pu réaliser un gain de l'ordre de 20 000 fr. en 1997, s'il n'avait pas été empêché par son accident de mener à bien le projet, d'intensifier ses relations d'affaires avec Helvetia Patria Assurances. Le dossier ne contient cependant aucun document apte à prouver la réalité d'une telle activité. Tout au plus y trouve-t-on une déclaration du 26 février 1999 de E.________, agent général d'assurances, selon laquelle il a continué d'entretenir avec Z.________, "dès son invalidité en 1982. .. certaines relations d'affaires sporadiques". Cette simple assertion est toutefois trop vague pour que l'on puisse en déduire l'existence d'une activité professionnelle.

Dans ces circonstances, on ne peut pas retenir que le recourant a subi durant la période en cause une incapacité de travail de 25 % au moins.

4.- Il faut relever, au demeurant, que le recourant n'a pas prouvé ni même établi au degré de la vraisemblance prépondérante requis en matière d'assurance sociale une perte de gain durant la même période (cf. RAMA 1990 no K 829 p. 8 consid. 3c, 1987 no K 742 p. 275 consid. 1, 1986 no K 702 p. 464 consid. 2a; Eugster, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in : LAMal -KVG : Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, IRAL, 1997, p. 539). Dans la présente procédure, il n'a pas été en mesure de produire des pièces permettant d'établir l'existence des gains qu'il prétend avoir retirés, pendant plus de dix ans, de son activité de collaborateur indépendant de Patria Société suisse d'assurances sur la vie, puis de son successeur juridique Helvetia Patria Assurances. Par ailleurs, la déclaration de son ancien employeur selon laquelle il "était convaincu que le gain que ce dernier [Z.________] aurait pu réaliser aurait été de l'ordre de 20 000 fr. pour l'année 1997", revêt un caractère purement hypothétique. On ne saurait tenir compte de telles assertions pour admettre l'existence d'une perte de gain. Sur ce point, on ne peut que renvoyer aux motifs du jugement attaqué (
art. 36a al. 3 OJ
).

Contrairement à ce que soutient le recourant, la juridiction cantonale n'a pas violé son droit d'être entendu en ne procédant pas à l'audition de E.________ sur ce point, dès lors que même si le prénommé avait confirmé le contenu de sa déclaration du 26 février 1999, ce témoignage n'aurait pas suffi à établir une perte de gain pour 1997, au degré de la vraisemblance prépondérante requis en matière d'assurance sociale (RAMA 1990 no K 829 p. 8 consid. 3c).

5.- Le recourant reproche aussi à la juridiction cantonale d'avoir retenu, à titre subsidiaire, que l'incapacité de gain (recte : l'incapacité de travail) n'aurait pas été établie conformément aux conditions générales de la caisse intimée. Il fait valoir qu'en l'absence d'instruction de cette question, le premier juge ne pouvait pas se fonder sur ce motif pour justifier le sort accordé au recours, sous peine de violer son droit d'être entendu.

Ce moyen est mal fondé. En effet, devant la juridiction inférieure de recours il eût incombé au recourant (déjà représenté par un avocat), en vertu de son obligation de collaborer activement à l'instruction de la cause (
ATF 125 V 195
consid. 2 et les références) de fournir toutes les preuves à l'appui de ses allégations de manière à établir l'existence de son droit aux prestations demandées, dès lors que celle-ci était contestée.

Par ailleurs, le recourant aurait eu tout loisir de remédier à cette carence dans le cadre de son recours de droit administratif, compte tenu du large pouvoir d'examen dont dispose le Tribunal fédéral des assurances en matière d'octroi ou de refus de prestations d'assurance (
art. 132 OJ
).

C'est donc à juste titre qu'Helsana, puis le premier juge, ont refusé d'allouer au recourant une indemnité journalière à partir du 7 mars 1997.

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances

prononce :

I. Le recours est rejeté.

II. Il n'est pas perçu de frais de justice.

III. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal des assurances du canton de Vaud et à l'Office fédéral des assurances sociales.

Lucerne, le 13 mars 2001

Au nom du

Tribunal fédéral des assurances

Le Président de la IIe Chambre :

La Greffière :