bger · K_75/2006 · 2006-12-07 · de
Krankenversicherung
Krankenversicherung


Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung

des Bundesgerichts

Prozess {T 7}

K 75/06

Urteil vom 7. Dezember 2006

IV. Kammer

Besetzung

Präsident Ursprung, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Schön; Gerichtsschreiberin Kopp Käch

Parteien

K.________, 1980, Beschwerdeführerin,

gegen

SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz

Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Bern

(Entscheid vom 5. Mai 2006)

Sachverhalt:

A.

Die 1980 geborene K.________ ist bei der SWICA Krankenversicherung AG (nachfolgend SWICA) krankenversichert. Nachdem Dr. med. Dr. med. dent. S.________ im Dezember 1999 pericoronale Infekte bei verlagerten Weisheitszähnen beidseits im Ober- und Unterkiefer diagnostiziert hatte, entfernte er die vier Weisheitszähne am 14. Februar und 24. März 2000. K.________ reichte der SWICA im Anschluss daran sechs Rechnungen über den Gesamtbetrag von Fr. 2596.- zur Rückerstattung ein.

Mit Verfügung vom 28. Juni 2000 lehnte die SWICA die Übernahme der Kosten für die Behandlung bei Dr. med. Dr. med. dent. S.________ in der Zeit vom 16. Dezember 1999 bis 24. März 2000 sowie der Rechnung des Labors B.________ AG ab. An ihrem Standpunkt hielt sie mit Einspracheentscheid vom 30. Januar 2001 fest. Im daraufhin eingeleiteten Beschwerdeverfahren hob das Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Entscheid vom 3. April 2002 den angefochtenen Einspracheentscheid auf und wies die Sache zur Einholung eines Gutachtens und zum anschliessenden Erlass eines neuen Einspracheentscheids an die SWICA zurück. Die SWICA wies die Einsprache mit Entscheid vom 5. November 2002 gestützt auf die Beurteilung durch den Vertrauenszahnarzt Dr. med. dent. M.________, vom 3. Januar 2000, und auf das eingeholte Gutachten des Dr. med. dent. P.________, vom 18. September 2002, wiederum ab. Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Entscheid vom 2. Juni 2003 ab. Das Eidgenössische Versicherungsgericht hiess die eingereichte Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit Urteil vom 2. Februar 2005 in dem Sinne teilweise gut, als es den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 2. Juni 2003 und den Einspracheentscheid der SWICA vom 5. November 2002 aufhob und die Sache zur Einholung eines Obergutachtens zur Frage der Verlagerung der Zähne 38 und 48 sowie zum anschliessenden Entscheid über den Anspruch auf Übernahme der Behandlungskosten für die beiden unteren Weisheitszähne an die Vorinstanz zurückwies (K 73/03).

B.

Das Verwaltungsgericht des Kantons Bern wies die Beschwerde mit Entscheid vom 5. Mai 2006 gestützt auf das Gutachten des Prof. Dr. med. Dr. med. dent. H.________, Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie des Kantonsspitals X.________, vom 15. November 2005, ab.

C.

Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt K.________ die Rückerstattung der Behandlungskosten für die Zähne 38 und 48 durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung. Zur Begründung verweist sie auf die Angaben des behandelnden Arztes Dr. med. Dr. med. dent. S.________.

Die SWICA schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.

1.1 Die massgebenden gesetzlichen Grundlagen über den Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen (
Art. 31 Abs. 1 KVG
,
Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG
in Verbindung mit
Art. 33 lit. d KVV
und
Art. 17-19 KLV
) sowie die Rechtsprechung dazu (
BGE 127 V 328
und 391) sind im Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 2. Juni 2003 und im Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 2. Februar 2005 dargelegt worden. Darauf kann verwiesen werden. Zu wiederholen ist, dass bei der Erkrankung der Zähne als Teil des Kausystems die Übernahme der Kosten gestützt auf
Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG
in Verbindung mit
Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV
eine Verlagerung oder Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit qualifiziertem Krankheitswert voraussetzt, wobei der Krankheitswert gemäss Rechtsprechung bei der Dentition in Entwicklung in der Behinderung einer geordneten Gebissentwicklung oder in einem pathologischen Geschehen, bei bleibender Dentition in einem pathologischen Geschehen besteht. Neben den in
Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV
in Klammern aufgeführten Beispielen des Abszesses und der Zyste hat das Gericht das Erfordernis des qualifizierten Krankheitswertes in Form von pathologischem Geschehen bei Erscheinungsformen als erfüllt gesehen, die erhebliche Schäden an den benachbarten Zähnen, am Kieferknochen und an benachbarten Weichteilen verursacht haben oder gemäss klinischem und allenfalls radiologischem Befund mit hoher Wahrscheinlichkeit verursachen werden. Bei in Entwicklung befindlicher Dentition ist der qualifizierte Krankheitswert auch gegeben, wenn verlagerte Zähne den Durchbruch benachbarter Zähne behindern oder verlagerte Zähne trotz Beseitigung von Durchbruchshindernissen und genügendem Platzangebot nicht durchbrechen können (vgl.
BGE 127 V 328
und 391).

1.2 Ebenfalls dargelegt wurde im Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 2. Februar 2005, dass hinsichtlich der Übernahme der Kosten für zahnärztliche Behandlungen in
Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV
nicht zwischen der Behandlung von Weisheitszähnen und von andern Zähnen unterschieden wird und dass deswegen gemäss Rechtsprechung (
BGE 130 V 464
) aufgrund der Unterschiede zwischen Weisheitszähnen und andern Zähnen bezüglich Häufigkeit von Lageanomalien und daraus resultierender Folgen sowie bezüglich Behandlung bei Weisheitszähnen nicht jede Pathologie genügt, die bei andern verlagerten Zähnen die Übernahme der Kosten rechtfertigt.

2.

2.1 Im konkreten Fall hat das Eidgenössische Versicherungsgericht mit Urteil vom 2. Februar 2005 entschieden, dass in Bezug auf die oberen Weisheitszähne 18 und 28 die Frage der Verlagerung nicht abschliessend beantwortet werden müsse, weil die Pathologie und die notwendigen Massnahmen zu deren Beseitigung oder Verringerung für das Vorliegen des gemäss
Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV
erforderlichen qualifizierten Krankheitswertes nicht ausreichen, sodass die Voraussetzungen für eine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung mangels Anhaltspunkten für irgendwelche Schwierigkeiten oder besondere Komplikationen bei der Entfernung der oberen Weisheitszähne nicht erfüllt sind.

2.2 In Bezug auf die unteren Weisheitszähne 38 und 48 hingegen hat das Eidgenössische Versicherungsgericht im erwähnten Urteil festgestellt, dass der qualifizierte Krankheitswert bei der vorliegenden Dentition in Entwicklung in Form der Behinderung einer geordneten Gebissentwicklung trotz des sich im Rahmen haltenden Behandlungsaufwandes erfüllt ist. Erschwerend gewichtete es dabei praxisgemäss den Umstand, dass die reguläre Entwicklung der Dentition besonders anfällig war, weil die Beschwerdeführerin in kieferorthopädischer Behandlung stand und im Frontbereich des Unterkiefers einen Retainer trug (vgl. Urteil S. vom 28. Dezember 2004, K 142/02). Es wies die Sache an das kantonale Gericht zurück, damit es zur Frage der Verlagerung der Zähne 38 und 48 als erster Voraussetzung der Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ein Obergutachten einhole und anschliessend über den Anspruch der Beschwerdeführerin auf Übernahme der Behandlungskosten für die beiden unteren Weisheitszähne neu entscheide.

3.

Nicht mehr streitig ist die Leistungspflicht für die Behandlungskosten der oberen Weisheitszähne 18 und 28. Streitig und zu prüfen ist nur noch, ob die obligatorische Krankenpflegeversicherung für die Kosten der Behandlung der unteren Weisheitszähne 38 und 48 aufzukommen hat und, wenn ja, in welchem Umfang. Zu beachten ist diesbezüglich, dass das Eidgenössische Versicherungsgericht im Urteil vom 2. Februar 2005 die zweite Voraussetzung der Leistungspflicht, nämlich das Vorliegen eines qualifizierten Krankheitswertes, bereits bejaht hat.

3.1 Die Vorinstanz hat eine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die Behandlungskosten der unteren Weisheitszähne 38 und 48 gestützt auf das Obergutachten des Prof. Dr. med. Dr. med. dent. H.________ vom 15. November 2005 verneint im Wesentlichen mit der Begründung, es sei wohl die Verlagerung als erste Voraussetzung, nicht aber der qualifizierte Krankheitswert im Sinne von
Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV
als zweite Voraussetzung gegeben.

3.2 Was zunächst die Frage der Verlagerung anbelangt, ist mit dem kantonalen Gericht auf das Obergutachten des Prof. Dr. med. Dr. med. dent. H.________ vom 15. November 2005, welches den Anforderungen der Rechtsprechung an ein beweiskräftiges medizinisches Gutachten (
BGE 125 V 352
Erw. 3a) vollumfänglich entspricht, abzustellen. Demgemäss lagen die Weisheitszähne 38 und 48 ausserhalb des Odontoparodonts und waren mehrheitlich in den aufsteigenden Unterkieferast in einer nicht durchbruchsfähigen Lage positioniert. Unabhängig von der Frage, ob das Wurzelwachstum vollständig oder noch nicht ganz vollständig abgeschlossen war, lag gemäss Auffassung des Experten eine definitive Situation vor, die den Durchbruch der unteren Weisheitszähne in die Normposition nicht erlaubte. Damit kann - wie das kantonale Gericht zu Recht festhält - mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit als erstellt gelten, dass die beiden entfernten Weisheitszähne 38 und 48 verlagert waren.

3.3 Soweit die Vorinstanz die Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gestützt auf das Obergutachten vom 15. November 2005 mangels des erforderlichen qualifizierten Krankheitswertes verneint, kann dieser Auffassung nicht gefolgt werden, hat doch das Eidgenössische Versicherungsgericht das Vorliegen dieser zweiten Voraussetzung der Leistungspflicht in Form der Behinderung einer geordneten Gebissentwicklung bereits im Urteil vom 2. Februar 2005 bejaht und war diese Frage gar nicht mehr zu prüfen.

3.4 Zusammenfassend sind bezüglich der unteren Weisheitszähne 38 und 48 sowohl die Verlagerung wie auch der qualifizierte Krankheitswert gegeben, weshalb grundsätzlich eine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung besteht.

4.

Streitig und zu prüfen ist der Umfang der Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin. Diesbezüglich massgebend ist, ob die von Dr. med. Dr. med. dent. S.________ durchgeführte Behandlung dem Erfordernis der Wirtschaftlichkeit im Sinne von
Art. 32 Abs. 1 und
Art. 56 Abs. 1 KVG
entspricht.

4.1 Was zunächst den Beizug eines ärztlichen Assistenten anbelangt, hat das Eidgenössische Versicherungsgericht bereits im Urteil vom 2. Februar 2005 festgehalten, dass dessen Notwendigkeit mangels Anhaltspunkten für irgendwelche Schwierigkeiten oder besondere Komplikationen bei der Entfernung der unteren Weisheitszähne nicht nachgewiesen ist. Diese Auffassung wird im Obergutachten vom 15. November 2005 ausdrücklich bestätigt.

4.2 Bezüglich der umstrittenen Zystenoperation schliesslich hat Dr. med. dent. P.________ im Gutachten vom 18. September 2002 dargelegt, dass es gemäss Befund nicht gerechtfertigt war, neben der Zahnentfernung noch eine Zystektomie vorzunehmen, wie dies in der Honorarnote aufgeführt sei. In den Operationsberichten - so der Experte - sei denn auch nur eine Osteotomie erwähnt. Prof. Dr. med. Dr. med. dent. H.________ hat diese Auffassung im Gutachten vom 15. November 2005 bestätigt und ausgeführt, dass ein perikoronaler Follikel und nicht eine follikuläre Zyste vorgelegen habe. Weder sei die pathohistologische Beurteilung ein Beweis für das Vorhandensein einer follikulären Zyste, wenn der entsprechende radiologische Befund fehle, noch liefere der Operationsbericht den Nachweis einer durchgeführten Zystektomie. Die Verrechnung der Position "Zystenoperation" (Nr. 4235 der Rechnung) ist demzufolge nicht gerechtfertigt. Soweit Dr. med. Dr. med. dent. S.________ für die Beschwerdeführerin geltend macht, eine Position, die als unwirtschaftlich eingestuft werde, dürfe nicht einfach ersatzlos gestrichen, sondern müsse durch eine wirtschaftliche ersetzt werden, ist festzuhalten, dass dies nur dann zutreffen würde, wenn die wirtschaftliche Massnahme effektiv durchgeführt worden wäre. Die diesbezüglich geltend gemachte "operative Entfernung eines Zahnes mit Probeexzision (Position Nr. 4207 und 4211)" geht weder aus Rechnung oder Operationsbericht hervor, noch ist sie anderweitig nachgewiesen.

4.3 Die Behandlungskosten für die Entfernung der unteren Weisheitszähne 38 und 48 sind demzufolge von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung unter Abzug der Kosten bezüglich ärztlicher Assistenz und Zystenoperation zu übernehmen. Soweit Dr. med. Dr. med. dent. S.________ neu eine andere Rechnungsposition geltend macht, fällt diese - wie erwähnt - nur dann unter die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin, wenn die Massnahme tatsächlich durchgeführt worden ist. Die Sache wird an die SWICA zurückgewiesen, damit sie abklärt, welcher Anteil der gestellten Rechnungen auf die Behandlung der Zähne 38 und 48, soweit der Leistungspflicht unterliegend, entfällt, und anschliessend über den Anspruch der Beschwerdeführerin auf Übernahme der Kosten der zahnärztlichen Behandlung neu verfügt.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1.

Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne teilweise gutgeheissen, dass der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, vom 5. Mai 2006 und der Einspracheentscheid der SWICA Gesundheitsorganisation vom 5. November 2002 aufgehoben werden und die Sache an die SWICA Gesundheitsorganisation zurückgewiesen wird, damit sie, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Anspruch der Beschwerdeführerin auf Übernahme der Kosten für die zahnärztliche Behandlung der Zähne 38 und 48 neu verfüge.

2.

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.

Luzern, 7. Dezember 2006

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der IV. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: