bger · K 193/00 · 2002-01-23 · fr

Assurance-maladie

Bundesgericht Eidgenössisches Versicherungsgericht 23.01.2002 K 193/00
Tribunal fédéral Tribunal fédéral des assurances 23.01.2002 K 193/00
Tribunale federale Tribunale federale delle assicurazioni 23.01.2002 K 193/00

Assurance-maladie

[AZA 7]
K 193/00 Mh
IIe Chambre
MM. les juges Lustenberger, Meyer et Ferrari.
Greffière : Mme von Zwehl
Arrêt du 23 janvier 2002
dans la cause
1. Département de l'action sociale et de la santé, rue de
l'Hôtel-de-Ville 14, 1204 Genève,
2. Hôpitaux X.________,
recourants, tous représentés par Maître Bernard Ziegler, avocat, cours des Bastions 14, 1205 Genève,
contre
A.________, intimé,
et
Tribunal administratif du canton de Genève, Genève
A.- A.________ est assuré auprès de la Caisse-maladie FUTURA pour l'assurance obligatoire des soins et une assurance complémentaire combinée d'hospitalisation en division privée. Il souffre d'une forme sévère de psoriasis nécessitant, en cas de crise aiguë, des soins hospitaliers.
En 1996, il a été traité à la clinique de dermatologie des Hôpitaux X.________ à Z.________; dès l'année suivante, il a séjourné à plusieurs reprises à la Clinique Y.________ à B.________ jusqu'en avril 2000.
Pour chacun des séjours qu'il a effectués à B.________, ses médecins traitants ont présenté pour lui des demandes "de garantie de paiement selon l'art. 41.3 LAMal" visant à obtenir la participation financière du canton de Genève à ses frais d'hospitalisation. Par décisions des 13 mars et 6 novembre 1998, le professeur C.________, chef du Département de médecine communautaire des Hôpitaux X.________, a refusé d'octroyer les garanties sollicitées, motif pris que le traitement du psoriasis suivi par A.________ à B.________ pouvait lui être dispensé dans les hôpitaux X.________ du canton de Z.________; il a néanmoins donné son accord, à titre exceptionnel, à un séjour de 21 jours en février 1999. Ces décisions sont entrées en force.
Saisi d'une nouvelle demande le 29 décembre 1999, le professeur C.________ l'a refusée pour les mêmes motifs que les précédentes (décision du 11 janvier 2000). A.________ a contesté cette décision, alléguant que ses séjours à B.________ avaient des effets plus favorables que le traitement qu'il avait suivi à Z.________. Par lettre du 3 mars 2000, établie à l'en-tête des Hôpitaux X.________, le professeur C.________ a confirmé son point de vue, en invitant l'intéressé, en cas de désaccord, à s'adresser au Département de l'action sociale et de la santé du canton de Genève (ci-après : le DASS).
B.- A.________ s'étant opposé à cette prise de position, le DASS a transmis son écriture au Tribunal administratif comme objet de sa compétence en tant que tribunal cantonal des assurances.
Dans le cadre de l'instruction de la cause, le tribunal a entendu le professeur C.________ et requis l'audition, à titre de témoins, des docteurs D.________, médecin chef de la clinique de dermatologie des Hôpitaux X.________, et E.________, médecin traitant. Par jugement du 24 octobre 2000, il a admis le recours formé par l'assuré contre le refus du 3 mars 2000 et "condamné le canton de Genève à prendre en charge la différence de coûts au sens de l'art. 41 alinéa 3 LAMal pour les hospitalisations de A.________ à la Clinique Y.________ de B.________ depuis le 29 décembre 1999". Ce jugement a été notifié à A.________ et aux Hôpitaux X.________ (désignés parties à la procédure).
C.- L'Etat de Genève, soit pour lui le DASS, et les Hôpitaux X.________ interjettent recours de droit administratif contre ce jugement, dont il requièrent l'annulation.
Ils concluent, sous suite de frais et dépens, à ce que l'Etat de Genève ne soit pas tenu de prendre en charge la différence de coûts causées par les hospitalisations de A.________ à la Clinique Y.________ de B.________.
A.________ s'en rapporte à justice, tandis que l'Office fédéral des assurances sociales a renoncé à se déterminer.
Considérant en droit :
1.- Le Tribunal fédéral des assurances examine d'office la recevabilité des recours qui lui sont soumis (
ATF 126 V 31
et la jurisprudence citée).
a) Dans l'arrêt
ATF 123 V 90
, la Cour de céans a admis sa compétence ratione materiae pour connaître des litiges portant sur l'application et l'interprétation de l'
art. 41 al. 3 LAMal
, de sorte que la voie du recours de droit administratif est en principe ouverte contre un jugement de dernière instance cantonale tranchant une contestation en ce domaine, ce qui est manifestement le cas en l'espèce.
b) A qualité pour recourir, selon l'
art. 103 let. a OJ
applicable en vertu du renvoi de l'
art. 132 OJ
, quiconque est atteint par la décision attaquée et a un intérêt digne de protection à ce qu'elle soit annulée ou modifiée.
La jurisprudence considère comme intérêt digne de protection tout intérêt pratique ou juridique à demander la modification ou l'annulation de la décision attaquée que peut faire valoir une personne atteinte par cette dernière.
L'intérêt digne de protection consiste ainsi en l'utilité pratique que l'admission du recours apporterait au recourant ou, en d'autres termes, dans le fait d'éviter un préjudice de nature économique, idéale, matérielle ou autre que la décision attaquée lui occasionnerait. L'intérêt doit être direct et concret; en particulier, la personne doit se trouver dans un rapport suffisamment étroit avec la décision; tel n'est pas le cas de celui qui n'est atteint que de manière indirecte ou médiate (
ATF 127 V 3
consid. 1b, 125 V 342 consid. 4a et les références).
aa) Condamné par la juridiction cantonale à prendre en charge la différence de coûts résultant de l'hospitalisation de A.________ à la Clinique Y.________ à B.________ du 4 février au 6 avril 2000, l'Etat de Genève, soit pour lui le DASS, est sans conteste atteint par le jugement querellé et a un intérêt digne de protection à le faire annuler.
Partant, la qualité pour recourir doit lui être reconnue; son recours est recevable.
bb) On ne voit pas, en revanche, de quel intérêt digne de protection les Hôpitaux X.________ pourraient se prévaloir dans le cas particulier. La condamnation de l'Etat de Genève ne leur cause en effet aucun préjudice de fait ou de droit; ils ne le soutiennent d'ailleurs pas. La qualité pour former un recours de droit administratif s'appréciant au regard du seul
art. 103 OJ
, le fait que les Hôpitaux X.________ ont été désignés comme partie dans la procédure cantonale n'est ici pas déterminant. Leur recours doit par conséquent être déclaré irrecevable.
2.- Invoquant le droit d'être entendu, le DASS reproche au tribunal cantonal d'avoir prononcé un jugement condamnatoire à son détriment sans même lui avoir donné la possibilité de se déterminer à ce propos; il relève en outre que les juges cantonaux ont, à tort, retenu que la décision administrative litigieuse avait été rendue par les Hôpitaux X.________.
Ce grief de nature formelle, qui pourrait amener la Cour de céans à annuler le jugement entrepris et à renvoyer la cause à l'autorité cantonale sans examen du litige sur le fond, doit être examiné en premier lieu (
ATF 124 V 92
consid. 2, 119 V 210 consid. 2).
3.- a) La compétence et la procédure en matière de prétentions fondées sur l'
art. 41 al. 3 LAMal
sont du ressort des cantons (
ATF 123 V 90
).
Dans le canton de Genève, sous réserve des compétences attribuées par la loi au Grand Conseil, c'est le Conseil d'Etat qui est chargé de l'application de la LAMal (art. 2 de la Loi d'application de la loi fédérale sur l'assurance-maladie [LALAMal]; J 3 05). Il peut déléguer ses compétences au DASS (art. 1er du Règlement d'exécution de la LALAMal; J 3 05.02). Par arrêté du 26 janvier 1996, le Conseiller d'Etat responsable du DASS a désigné le professeur C.________, chef du département de médecine communautaire des Hôpitaux X.________, comme personne compétente pour apprécier la justification médicale des demandes de garantie fondées sur l'
art. 41 al. 3 LAMal
et donner son autorisation préalable indispensable à la prise en charge, par l'Etat de Genève, des hospitalisations hors du canton.
b) Bien que la décision administrative litigieuse ait, formellement, été établie sur papier à en-tête des Hôpitaux X.________, les premiers juges ont en réalité considéré - au vu de l'arrêté précité - le professeur C.________ comme autorité compétente pour statuer en première instance sur la demande de l'intimé. C'est en cette qualité qu'ils l'ont invité à répondre au recours et que lui-même a fait usage de ce droit par écriture du 12 avril 2000; le contenu de sa réponse montre d'ailleurs clairement qu'il n'a nullement agi, comme veut le faire croire le recourant, pour le compte des Hôpitaux X.________ - dont il est l'employé -, mais qu'il est intervenu en vertu de la compétence que le Conseiller d'Etat responsable du DASS lui a sous-déléguée pour se prononcer sur les prétentions fondées sur l'
art. 41 al. 3 LAMal
. Dès lors, dans la mesure où le professeur C.________ a été invité, en cette qualité, à s'exprimer en instance cantonale, l'Etat de Genève ne saurait se plaindre d'une violation de son droit d'être entendu.
On peut certes s'interroger sur la validité de la subdélégation de compétence opérée en faveur du professeur C.________ (cf. art. 2 LALAMal); on peut, de même, se demander si ce dernier est habilité comme tel à rendre des décisions ou, au contraire, est censé représenter le DASS.
A l'occasion d'un recours de droit administratif, le Tribunal fédéral des assurances ne peut toutefois revoir l'application du droit cantonal autonome - notamment de procédure, comme c'est le cas en l'espèce - que sous l'angle restreint de l'arbitraire (cf.
ATF 125 V 409
consid. 3, 124 V 139 consid. 2a). Du moment que le recourant ne montre pas en quoi le jugement attaqué serait sur ce point arbitraire, ni même n'allègue un tel grief, la question peut donc rester ouverte.
4.- Il reste à examiner si c'est à tort, comme le prétend le DASS, que les premiers juges ont mis à charge du canton de Genève la différence de coûts résultant de l'hospitalisation de l'intimé àB.________.
a) Selon l'
art. 41 al. 3 LAMal
, si, pour des raisons médicales, l'assuré recourt aux services d'un hôpital public ou subventionné par les pouvoirs publics situé hors de son canton de résidence, ce canton prend en charge la différence entre les coûts facturés et les tarifs que l'hôpital applique aux résidents du canton. Dans ce cas, l'article 79 est applicable par analogie et confère un droit de recours au canton de résidence de l'assuré. Le Conseil fédéral règle les détails.
Sont réputés raisons médicales le cas d'urgence et le cas où les prestations nécessaires ne peuvent être fournies dans le canton où réside l'assuré, s'il s'agit d'un traitement hospitalier ou semi-hospitalier, ou dans un hôpital en dehors de ce canton qui figure sur la liste dressée, par le canton où réside l'assuré, en application de l'art. 39, 1er alinéa, lettre e (cf.
art. 41 al. 2 let. a LAMal
).
b) Des auditions des médecins recueillies en cours d'instruction, les premiers juges ont retenu que le canton de Genève offre, à tout le moins en division commune, les mêmes soins pour le traitement du psoriasis que ceux prodigués à B.________. Ils ont toutefois repris à leur compte les déclarations de A.________, selon lesquelles le service de dermatologie des Hôpitaux X.________ ne bénéficie pas, en division privée, d'un personnel infirmier spécialisé pour traiter les cas de psoriasis; partant du principe que l'intimé est en droit de prétendre d'être soigné en division privée en vertu de la couverture d'assurance dont il dispose, ils en ont conclu qu'à cet égard, les soins fournis par la Clinique Y.________ de B.________ étaient plus indiqués à son état de santé.
Le DASS s'oppose à ce point de vue. Citant Maurer, il considère qu'on ne doit reconnaître l'existence de "raisons médicales" justifiant une hospitalisation en dehors du canton de résidence que lorsqu'un traitement n'est pas du tout disponible dans ce canton. Or, fait-il valoir, la juridiction cantonale a elle-même concédé que la division commune des Hôpitaux X.________ offre un traitement adéquat, sans compter les autres établissements médicaux publics sis dans le canton qui auraient également pu entrer en ligne de compte pour traiter le genre d'affection dont l'intimé est atteint. Le DASS soutient encore que les "raisons médicales" au sens de l'
art. 41 al. 3 LAMal
ne sauraient varier en fonction de la couverture d'assurance du patient.
c) La motivation du tribunal administratif pour admettre que l'hospitalisation de l'intimé à la Clinique Y.________ était médicalement nécessaire n'est pas compatible avec la lettre et l'esprit de l'
art. 41 LAMal
.
Le cas d'urgence n'étant à l'évidence pas donné dans le cas particulier, est seul déterminant le point de savoir si les soins médicaux requis par l'état de santé de l'intimé ne pouvaient pas être fournis dans le canton de Genève.
Ce cas de figure est réalisé lorsque le canton de résidence ne peut offrir aucune mesure thérapeutique ou lorsque le traitement qui est proposé n'apparaît pas adéquat (Eugster, Krankenversicherung, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, ch. 318). Il peut aussi s'avérer que tant le canton de résidence qu'un autre canton sont à même de fournir des types de mesures thérapeutiques tout aussi efficaces l'une que l'autre, mais que celle dispensée à l'extérieur se révèle néanmoins plus favorables parce qu'elle entraîne, par exemple, des risques de complications ou des effets secondaires moins importants pour le patient. Dans un tel cas, on peut également admettre une raison médicale à une hospitalisation hors du canton de résidence. Le bénéfice thérapeutique en résultant doit cependant être important; des avantages minimes, incertains ou encore peu quantifiables ne sauraient justifier la prise en charge des coûts supplémentaires au sens de l'
art. 41 al. 2 LAMal
(
ATF 127 V 147
consid. 5 et les références citées).
Par ailleurs, l'existence d'une assurance complémentaire ne saurait avoir d'incidence sur l'examen des conditions auxquelles les cantons sont tenus de participer aux frais d'une hospitalisation hors de leurs frontières. Cette question ressortit en effet exclusivement à l'assurance-maladie obligatoire, si bien qu'elle doit être résolue de la même manière pour tous les assurés qu'ils soient ou non au bénéfice d'une couverture d'assurance plus étendue (cf.
ATF 123 V 307 consid. 6c/cc). Cela n'empêche pas l'assuré, dont l'hospitalisation en dehors du canton de résidence est médicalement justifiée, de se faire soigner en division privée ou semi-privée à charge de son assurance complémentaire; dans un tel cas toutefois, le canton de résidence prendra uniquement en charge la différence de coûts qui résulte de la comparaison des prestations en division commune (voir Maurer, Verhältnis obligatorische Krankenpflegeversicherung und Zusatzversicherung, in LAMal - KVG Recueil de travaux en l'honneur de la société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 720).
En l'occurrence, aussi bien le docteur D.________, chef de la clinique de dermatologie des Hôpitaux X.________, que le médecin traitant de l'intimé, le docteur E.________, s'accordent à dire, d'une part, qu'il existe des soins adéquats pour traiter le psoriasis à Z.________, et d'autre part, qu'il n'y a aucune différence technique entre les traitements proposés à Z.________ et ceux dispensés à B.________ (procès-verbal d'audition du 20 septembre 2000). Dans cette mesure, on ne saurait considérer que les prestations nécessaires à l'état de santé de A.________ ne peuvent pas être fournies dans son canton de domicile comme l'exige l'
art. 41 al. 3 LAMal
. Certes, le docteur E.________ a-t-il exprimé l'avis que l'hospitalisation à B.________ exerce une influence bénéfique sur l'état psychique de son patient; mais si cette considération peut légitimement constituer une "raison médicale" dans l'acception générale du terme, elle est néanmoins insuffisante au sens de la LAMal pour fonder l'obligation du canton de domicile de prendre en charge la différence de coûts qui découle d'une telle hospitalisation. Ainsi que cela a été rappelé plus haut, cette obligation est soumise à des conditions strictes lesquelles font défaut dans le cas particulier. La décision de refus du professeur C.________ ne souffre dès lors aucune critique.
Le recours est bien fondé.
5.- a) La procédure est onéreuse (
art. 134 OJ
a contrario).
A.________, qui succombe pour l'essentiel, devra supporter les frais de justice à concurrence de 1000 fr.
Les Hôpitaux X.________, dont le recours est irrecevable, supporteront le solde, soit 500 fr.
b) Le DASS, représenté par un avocat, obtient gain de cause. Il ne saurait toutefois prétendre une indemnité de dépens pour l'instance fédérale. En effet, les autorités et les organisations chargées de tâches de droit public n'ont en principe pas droit à des dépens lorsqu'elles obtiennent gain de cause (art. 159 al. 2 en relation avec l'
art. 135 OJ
). Exceptionnellement, des dépens peuvent être alloués lorsqu'en raison de la particularité ou de la difficulté du cas, le recours à un avocat indépendant était nécessaire (
ATF 119 V 456
consid. 6b). Tel n'est pas le cas en l'espèce.
Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances
prononce :
I. Dans la mesure où il est recevable, le recours est
admis et le jugement du Tribunal administratif du 24 octobre 2000 est annulé.
II. Les frais de justice, d'un montant de 1000 fr., sont
mis à la charge de A.________.
III. Les frais de justice, d'un montant de 500 fr., sont mis à la charge des Hôpitaux X.________ à Z.________ et sont couverts par l'avance qu'ils ont versée; la
différence, d'un montant de 800 fr., leur est restituée.
IV. L'avance versée par l'Etat de Genève, Département de l'action sociale et de la santé, d'un montant de 1300 fr., lui est restituée.
V. Il n'est pas alloué de dépens.
VI. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal administratif du canton de Genève et à l'Office fédéral des assurances sociales.
Lucerne, le 23 janvier 2002
Au nom du
Tribunal fédéral des assurances
p. le Juge présidant la IIe Chambre :
La Greffière :