bger · K_120/2006 · 2007-07-26 · fr
Assurance-maladie,
Assurance-maladie


Tribunale federale

Tribunal federal

{T 7}

K 120/06

Arrêt du 26 juillet 2007

IIe Cour de droit social

Composition

MM. les Juges U. Meyer, Président,

Borella et Kernen.

Greffier: M. Piguet.

Parties

Mutuel Assurances, Administration, rue du Nord 5, 1920 Martigny,

recourante,

contre

L.________,

intimé, représenté par Me Marco Ziegler, avocat, boulevard de Saint-Georges 72, 1205 Genève.

Objet

Assurance-maladie,

recours de droit administratif contre le jugement du Tribunal cantonal des assurances sociales de la République et canton de Genève du 2 août 2006.

Faits:

A.

L.________ est assuré auprès de Mutuel Assurances (à l'époque Mutuelle Valaisanne Caisse Maladie) pour l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie.

Le 27 octobre 2003, l'assuré a transmis à son assureur une facture de 13'000 USD relatif à un séjour hospitalier effectué du 14 juillet au 7 août 2003 auprès de l'Hôpital A.________ de X.________. Selon un rapport établi par le docteur K.________, l'assuré s'est présenté en urgence le 14 juillet 2003 dans l'établissement précité en raison d'une perte de connaissance sans notion de traumatisme. A l'examen, il présentait une altération de la conscience avec un Glasgow à 10 (E4 V1-M5), une paralysie faciale droite (lèvres déviées à gauche), une hémiplégie gauche, un pouls à 96 et une tension artérielle à 190/110. Un scanner cérébral effectué à la Clinique de X.________ a objectivé un oedème diffus de l'hémisphère cérébral droit, ce qui a permis de retenir le diagnostic d'accident vasculaire cérébral sur hypertension artérielle. A la sortie de l'établissement, il subsistait une hémiplégie gauche, malgré les séances de kinésithérapie réalisées.

Considérant la facture présentée comme totalement fantaisiste, Mutuel Assurances a, par décision du 22 janvier 2004, confirmée sur opposition le 3 septembre suivant, refusé la demande de prise en charge faite par l'assuré.

B.

L.________ a déféré la décision sur opposition au Tribunal cantonal des assurances sociales du canton de Genève. Au cours de la procédure, celui-ci a entendu l'assuré, son épouse, ainsi que les docteurs B.________ et P.________, médecins à l'Hôpital Y.________.

Par jugement du 2 août 2006, le Tribunal cantonal des assurances a partiellement admis le recours, condamné la caisse au paiement des frais subis par l'assuré en raison de son hospitalisation en urgence à X.________ du 14 juillet au 7 août 2003 (plus intérêt à 5 % dès le 8 août 2005) et renvoyé la cause à la caisse afin qu'elle en fixe le montant.

C.

Mutuel Assurances a interjeté un recours de droit administratif contre ce jugement, dont elle a demandé l'annulation.

L.________ a conclu au rejet du recours et sollicité l'octroi de l'assistance judiciaire pour la procédure fédérale. L'Office fédéral de la santé publique a pour sa part renoncé à se déterminer.

Considérant en droit:

1.

La loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 juin 2005 (LTF; RS 173.110) est entrée en vigueur le 1er janvier 2007 (RO 2006 1205, 1242). L'acte attaqué ayant été rendu avant cette date, la procédure reste régie par l'OJ (
art. 132 al. 1 LTF
;
ATF 132 V 393
consid. 1.2 p. 395).

2.

En vertu de l'
art. 24 LAMal
, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 LAMal. Selon l'
art. 34 al. 2 LAMal
, le Conseil fédéral peut décider de la prise en charge, par l'assurance obligatoire des soins, des coûts des prestations prévues aux
art. 25 al. 2 ou 29 LAMal
fournies à l'étranger pour des raisons médicales. Se fondant sur cette délégation de compétence, l'autorité exécutive a édicté l'
art. 36 OAMal
, intitulé "Prestations à l'étranger". Selon cette disposition, l'assurance obligatoire des soins prend en charge le coût des traitements effectués en cas d'urgence à l'étranger. Il y a urgence lorsque l'assuré, qui séjourne temporairement à l'étranger, a besoin d'un traitement médical et qu'un retour en Suisse n'est pas approprié. Il n'y a pas d'urgence lorsque l'assuré se rend à l'étranger dans le but de suivre un traitement (al. 2). Les traitements effectués à l'étranger sont pris en charge jusqu'à concurrence du double du montant qui aurait été payé si le traitement avait eu lieu en Suisse (al. 4).

3.

3.1 A l'issue d'une appréciation exhaustive et minutieuse des documents médicaux et des témoignages recueillis au cours de la procédure, les premiers juges ont conclu que l'hospitalisation du recourant du 14 juillet au 7 août 2003 auprès de l'Hôpital A________ était établie avec un degré de vraisemblance suffisant. L'assuré était en effet connu pour présenter des facteurs de risque cardio-vasculaires, celui-ci ayant été victime en mars et en avril 2002 d'un accident vasculaire cérébral d'installation progressive en trois étapes. Ils ont également constaté qu'une fois de retour à Genève, l'assuré a pris immédiatement et spontanément un rendez-vous auprès de l'Hôpital Y. Sur le plan médical, les médecins qui l'ont alors examiné ont constaté une aggravation de son état de santé, quand bien même il était difficile de connaître l'atteinte exacte que l'assuré avait subie en Afrique (accident vasculaire cérébral ou accident ischémique transitoire). Confrontés au rapport établi par le docteur K.________, les docteurs J.________ et B.________ ont estimé qu'il ne comportait pas de contradictions en ce qui concerne les examens pratiqués, le diagnostic posé ou le traitement mis en oeuvre par ce médecin. Il en allait de même des explications fournies par l'épouse de l'assuré au cours de son audition. Les premiers juges ont également considéré que la condition de l'urgence était remplie. Sur la base des données cliniques fournies par le docteur K.________, les docteurs J.________ et B.________ ont en effet estimé que l'état de santé de l'assuré exigeait un traitement médical immédiat en milieu hospitalier. Vu l'altération de la conscience et le déficit moteur dont souffrait l'assuré, il ne faisait aucun doute qu'un retour en Suisse était totalement inapproprié. Quant à la durée de l'hospitalisation, elle apparaissait adéquate, comme l'admettait d'ailleurs le docteur O.________, médecin-conseil de la recourante.

3.2 Comme l'ont déjà relevé les premiers juges, les éléments invoqués par la recourante n'apportent aucun élément concret et sérieux permettant d'écarter les constatations opérées par les différents médecins intervenus au cours de la procédure.

L'argumentation de la recourante se borne pour l'essentiel à prétendre qu'il était impossible de traiter un accident vasculaire cérébral à l'Hôpital A.________ au regard de l'état de vétusté de cet établissement et du manque évident de matériel approprié. De plus, la prise en charge lors du retour en Suisse n'a pas été suffisante et adéquate au regard du problème déclaré. De ces faits, elle en déduit que l'accident vasculaire cérébral n'a pas eu lieu, à tout le moins qu'il n'a pas revêtu l'importance déclarée. Ce raisonnement n'est pas convaincant. La recourante ne démontre nullement en quoi l'Hôpital A.________ ne disposait pas concrètement des ressources - matérielles ou humaines - nécessaires à la prise en charge de l'assuré. Sur la base des renseignements médicaux transmis par le docteur K.________, les docteurs J.________ et B.________ se sont au contraire accordés pour considérer que, d'une part, l'état de santé de l'assuré exigeait un traitement médical immédiat en milieu hospitalier et que, d'autre part, les mesures administrées par le docteur K.________ avaient été parfaitement adéquates au regard du tableau clinique présenté. A cet égard, peu importe de savoir si l'assuré a été victime d'un accident vasculaire cérébral ou d'un accident ischémique transitoire. Pour le surplus, on ajoutera que les docteurs V.________ et R.________, médecins à l'Hôpital Y.________, ont également confirmé l'existence d'une péjoration de l'état de santé de l'assuré à compter du mois d'août 2003 (rapports des 14 mars et 12 mai 2005).

La recourante reproche également aux premiers juges de n'avoir pas pris en compte et apprécié à leur juste valeur les rapports et documents établis à X.________ par M.________, société spécialisée dans l'assistance et l'assurance-voyage. A titre liminaire, il convient de souligner que les observations effectuées par cette entreprise en qualité de mandataire de la recourante doivent être appréciées comme de simples allégations de partie, auxquelles il n'y a pas lieu d'allouer une valeur probante particulière. Or s'agissant précisément du contenu de celles-ci, il n'est guère décisif. Les prises de vue de l'extérieur du bâtiment du Hôpital A________ sont peu parlantes et ne sont à tout le moins pas de nature à exclure le fait que l'assuré a séjourné durant trois semaines dans cet établissement. Quant aux informations rapportées par M.________, elles sont pour le moins sommaires; en outre, plusieurs indices laissent à penser qu'elles reflètent une vision partiale et tronquée de la réalité. M.________ n'a ainsi nullement fait allusion, dans la description qu'elle a faite de l' Hôpital A________, qu'il était fait mention d'une salle d'opération sur l'une des photos produites, affirmant au contraire qu'il s'agissait simplement d' « un petit dispensaire avec une chambre et trois lits sans climatisation ». Elle a également passé sous silence la teneur de la fiche de soins de l'assuré mise à la disposition de son correspondant par le docteur K.________ (voir la lettre de ce médecin du 9 janvier 2004).

C'est enfin en vain que la recourante croit pouvoir mettre en doute la crédibilité de l'assuré, en tant qu'il n'existerait aucune trace du séjour qu'il aurait effectué à la Clinique de X.________. Cette allégation procède d'une mauvaise lecture du témoignage de l'assuré, celui-ci n'ayant jamais prétendu avoir été hospitalisé ailleurs qu'à l'Hôpital A.________. Il ressort de manière suffisamment claire du dossier que l'assuré s'est rendu à la Clinique de X.________ dans le seul but d'y effectuer un scanner cérébral. S'il convient d'admettre qu'il n'existe aucune trace administrative du passage de l'assuré dans cet établissement, on ne saurait prétendre qu'il s'agit d'un fait inhabituel dans un pays en voie de développement.

3.3 Dès lors qu'il convient d'admettre le principe de la prise en charge des frais relatifs au traitement suivi par l'assuré à l'Hôpital A.________ du 14 juillet au 7 août 2003, le renvoi par les premiers juges de l'affaire à la caisse pour qu'elle en fixe le montant, dans les limites posées par l'
art. 36 al. 4 OAMal
, n'est pas critiquable.

4.

Mal fondé, le recours doit par conséquent être rejeté. L'intimé, qui est représenté par un avocat, obtient gain de cause, de sorte qu'il a droit à une indemnité de dépens pour l'instance fédérale à la charge de la recourante (art. 159 al. 1 en corrélation avec l'
art. 135 OJ
). Sa requête d'assistance judiciaire est dès lors sans objet.

Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce:

1.

Le recours de droit administratif est rejeté.

2.

Il n'est pas perçu de frais de justice.

3.

La recourante versera à l'intimé la somme de 2'500 fr. (y compris la taxe sur la valeur ajoutée) à titre de dépens pour la procédure fédérale.

4.

Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal cantonal des assurances sociales de la République et canton de Genève et à l'Office fédéral de la santé publique.

Lucerne, le 26 juillet 2007

Au nom de la IIe Cour de droit social

du Tribunal fédéral suisse

Le Président: Le Greffier: