bger · K 187/00 · 2001-04-23 · de

Krankenversicherung

Bundesgericht Eidgenössisches Versicherungsgericht 23.04.2001 K 187/00
Tribunal fédéral Tribunal fédéral des assurances 23.04.2001 K 187/00
Tribunale federale Tribunale federale delle assicurazioni 23.04.2001 K 187/00

[AZA 7]
K 187/00 Ge
III. Kammer
Bundesrichter Schön, Spira und Bundesrichterin Widmer;
Gerichtsschreiberin Kopp Käch
Urteil vom 23. April 2001
in Sachen
Visana, Juristischer Dienst, Weltpoststrasse 17-21, Bern, Beschwerdeführerin,
gegen
P.________, Beschwerdegegner,
und
Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Bern
A.- Der 1955 geborene P.________ hatte sich auf einer Schulreise im Jahre 1965 einen Schaden an den Frontzähnen zugezogen. Für die Erstversorgung ist die Schülerunfallversicherung (Basler Versicherungs-Gesellschaft) aufgekommen.
Am 5. August 1998 hat P.________ der Visana, bei welcher er seit 1988 krankenversichert ist, eine Unfallmeldung erstattet und einen Kostenvoranschlag des Zahnarztes über den Betrag von Fr. 3'056. 60 beigelegt. Vorgesehen war, den 1977 erstellten Zahnaufbau durch Porzellankronen zu ersetzen. Die Visana wies das Leistungsgesuch mit Verfügung vom 22. Dezember 1998, bestätigt durch den Einspracheentscheid vom 26. März 1999, ab. Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Entscheid vom 18. November 1999 ab und hielt fest, einer allfälligen Leistungspflicht der Krankenkasse gehe die Leistungspflicht der damaligen Schülerunfallversicherung vor, weshalb zuerst diese abgeklärt werden müsse.
Nachdem die Basler Versicherungs-Gesellschaft einen entsprechenden Leistungsanspruch verneint hatte, erneuerte P.________ sein Gesuch an die Visana. Mit Verfügung vom 9. Mai 2000 verneinte die Visana wiederum eine Leistungspflicht.
Auf Einsprache hin hielt sie an ihrem Standpunkt fest (Entscheid vom 8. Juni 2000).
B.- P.________ liess gegen den Einspracheentscheid Beschwerde führen und die Übernahme der Zahnbehandlungskosten durch die Visana beantragen. Das Verwaltungsgericht des Kantons Bern hiess die Beschwerde mit Entscheid vom 13. Oktober 2000 gut, hob den Einspracheentscheid vom 8. Juni 2000 und die ihm zugrunde liegende Verfügung vom 9. Mai 2000 auf und wies die Sache an die Visana zurück zum Erlass einer entsprechenden Verfügung.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt die Visana die Aufhebung des Entscheids vom 13. Oktober 2000 und die Bestätigung ihres Einspracheentscheids und ihrer Verfügung.
P.________ hält an seinem vor der Vorinstanz vertretenen Standpunkt fest und schliesst sinngemäss auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) beantragt die Bestätigung des vorinstanzlichen Rückweisungsentscheides in dem Sinne, dass die Visana noch abzuklären habe, ob der Unfall vor dem Ruhen der Unfalldeckung bei ihr oder einer andern Krankenkasse versichert gewesen sei.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.- Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin die Kosten der Behandlung des aus dem Unfall im Jahre 1965 resultierenden Zahnschadens im Umfang von Fr. 3'056. 60 zu übernehmen hat.
2.- a) Der Beschwerdegegner beantragt die Übernahme der Zahnbehandlungskosten durch die Visana mit der Begründung, dass Behandlungskosten für Spätfolgen und Rückfälle von Unfällen, die sich vor dem Inkrafttreten des KVG ereignet haben und für die weder ein Sozialversicherer noch ein Versicherer nach Art. 102 Abs. 3 (recte: Abs. 4) letzter Satz KVG einzustehen habe, zulasten desjenigen Versicherers gingen, der im Zeitpunkt der Behandlung die Krankenpflegeversicherung der betroffenen Person führt.
b) Nach Auslegung der Übergangsbestimmung in
Art. 102 Abs. 4 KVG
kommt die Vorinstanz ebenfalls zum Schluss, dass Behandlungskosten für Unfälle, welche sich vor Inkrafttreten des KVG ereignet haben, von der sozialen Krankenversicherung zu übernehmen seien, soweit nicht eine Unfallversicherung dafür aufkomme. Ob im Zeitpunkt des Unfalles eine entsprechende Deckung bei einer Krankenkasse bestanden habe, spiele dabei keine Rolle. Da vorliegend erwiesen sei, dass keine Unfallversicherung für den erlittenen Zahnschaden aufkomme, sei die Visana zur Übernahme der Behandlungskosten verpflichtet.
c) Die Beschwerdeführerin legt im Wesentlichen dar, dass die soziale Krankenversicherung gemäss
Art. 1 Abs. 2 lit. b KVG
Leistungen gewähre bei Unfällen, soweit dafür keine Unfallversicherung aufkomme. Der vom Beschwerdegegner erlittene Unfall sei durch eine Schülerunfallversicherung abgedeckt gewesen. Diese habe die Erstversorgung bezahlt und wäre auch für die Kosten der definitiven Versorgung aufgekommen, wenn sie rechtzeitig durchgeführt worden wäre.
Die Frage der rückwirkenden Deckung für Unfälle sei sodann im KVG nicht ausdrücklich geregelt. Insbesondere sei bei der Einführung der Leistungspflicht für Zahnbehandlungen durch
Art. 31 KVG
keine Rückwirkung für Unfälle, die sich vor Inkrafttreten des KVG ereignet haben, stipuliert worden.
Es fehle somit an der gesetzlichen Grundlage für eine Leistungspflicht.
d) Das BSV schliesslich legt dar, der Gesetzgeber habe mit dem System der Sistierung der Unfalldeckung in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung eine lückenlose Deckung im Unfallbereich beabsichtigt. Entweder gelte die obligatorische Deckung nach UVG oder aber die subsidiäre Unfalldeckung nach KVG. Ausgehend von den klaren Absichten des Gesetzgebers sei gestützt auf
Art. 8 Abs. 3 KVG
davon auszugehen, dass die Visana vorliegend die Kosten für die unfallbedingte Nachbehandlung im Sinne einer Unfallspätfolge übernehmen müsse, wenn der Unfall vor dem Ruhen der Versicherung bei der sozialen Krankenversicherung versichert gewesen sei. Diese entscheidende Frage sei bisher noch nicht geprüft worden, weshalb die Sache zu diesem Zweck an die Visana zurückzuweisen sei.
3.- Die Frage, ob die Beschwerdeführerin für die aus einem Unfall, der sich vor Inkrafttreten des KVG ereignet hat, resultierenden Zahnbehandlungskosten aufzukommen hat, ist anhand des Übergangsrechts zu prüfen.
a) Die Übergangsbestimmung in
Art. 102 KVG
bezieht sich auf bestehende Versicherungsverhältnisse.
Art. 102 Abs. 4 KVG
regelt Verschiedenes: In den ersten beiden Sätzen legt er das Verhältnis zwischen bisherigen Versicherungsverträgen mit andern Versicherern als anerkannten Krankenkassen einerseits und Versicherungsverhältnissen mit anerkannten Krankenkassen nach neuem Recht andererseits fest. Dabei geht es darum, ob und wieweit die ersteren Versicherungsverträge noch Bestand haben oder aber aufgehoben werden. Beide Sätze betreffen im Zeitpunkt des Inkrafttretens des KVG laufende "Versicherungsverträge mit andern Versicherern als anerkannten Krankenkassen für Risiken, die nach diesem Gesetz aus der obligatorischen Krankenversicherung gedeckt werden". Dies geht einerseits bereits aus dem Ausdruck "Versicherungsverträge" hervor, andrerseits aber vor allem aus dem zweiten Satz von
Art. 102 Abs. 4 KVG
, wonach über den Zeitpunkt des Dahinfallens des Vertrages bezahlte Prämien zurückzuerstatten sind. Im vorliegenden Fall sind solche Versicherungsverträge, die ein während des Vertragslaufes eintretendes Risiko decken, namentlich die Schülerunfallversicherung, längst dahingefallen.
Es handelt sich somit nicht um einen laufenden Versicherungsvertrag.
Dies spielt rechtlich indessen keine Rolle, da unerheblich ist, ob die geschädigte Person, die gegen den andern Versicherer Leistungsansprüche aus einem früheren Unfall hat, mit diesem noch in einem laufenden Versicherungsverhältnis steht, sondern vielmehr entscheidend ist, ob sie Leistungsansprüche besitzt. Ob solche Leistungsansprüche bestehen, bestimmt sich - wie es in Art. 102 Abs. 4 dritter Satz KVG heisst "nach den bisherigen Verträgen". Dieser dritte Satz stellt klassisches Intertemporalrecht dar. Geregelt wird die Frage, welches Versicherungsverhältnis für einen Unfall gilt, der sich vor Inkrafttreten des KVG ereignet hat. Der Satz enthält zwei Aussagen, nämlich erstens, dass für solche Unfälle das bestehende Versicherungsverhältnis mit Inkrafttreten des KVG nicht wegfällt ("sind jedoch nach den bisherigen Verträgen zu gewähren") und zweitens, dass der Krankenversicherer nach KVG dafür nicht einzustehen hat. Das bedeutet, dass sich der "andere" Versicherer nicht auf das neue KVG und die darin vorgesehene Leistungspflicht des Krankenversicherers für Unfälle berufen kann (nicht veröffentlichtes Urteil B. vom 16. März 2001, K 140/00).
b) Das Behandlungsprinzip, mit welchem der Beschwerdegegner argumentiert, greift vorliegend nicht, weil sich die Leistungspflicht ausdrücklich nach dem Zeitpunkt des Unfallereignisses richtet. Der Bezug des Beschwerdegegners und der Vorinstanz auf den Kommentar zum Krankenversicherungsgesetz von Gebhard Eugster (in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Krankenversicherung, S. 83 Rz 165 und 166) hilft diesbezüglich nicht weiter, da dort die Übernahme der Behandlungskosten für Spätfolgen und Rückfälle von Unfällen, die sich vor dem Inkrafttreten des KVG ereignet haben, durch denjenigen Versicherer, der die Krankenpflegeversicherung der betroffenen versicherten Person im Zeitpunkt der Behandlung führt, nur erwähnt ist für Unfälle, für die kein Sozialversicherer und insbesondere kein Versicherer nach Art. 102 Abs. 4 letzter Satz KVG einzustehen hat.
c) Eine Leistungspflicht des Krankenversicherers kann schliesslich auch nicht aus der allgemeinen Bestimmung des
Art. 1 Abs. 2 lit. b KVG
herausgelesen werden, da die Abgrenzung der Leistungspflicht zwischen verschiedenen Versicherern für Unfälle, die sich vor Inkrafttreten des KVG ereignet haben, durch eine Sonderbestimmung, eben durch Art. 102 Abs. 4 letzter Satz KVG, geregelt ist.
d) Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass die Beschwerdeführerin als Krankenversicherung die Kosten für die Behandlung des aus dem Unfall von 1965 resultierenden Zahnschadens nicht zu übernehmen hat.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
I. In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird
der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern
vom 13. Oktober 2000 aufgehoben.
II. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
III. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Sozialversicherung
zugestellt.
Luzern, 23. April 2001
Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der III. Kammer:
Die Gerichtsschreiberin: