bger · K 21/98 · 2000-01-28 · de

Krankenversicherung

Bundesgericht Eidgenössisches Versicherungsgericht 28.01.2000 K 21/98
Tribunal fédéral Tribunal fédéral des assurances 28.01.2000 K 21/98
Tribunale federale Tribunale federale delle assicurazioni 28.01.2000 K 21/98

[AZA]
K 21/98 Ca
I. Kammer
Bundesrichter Meyer, Lustenberger, Rüedi, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Borella;
Gerichtsschreiber Fessler
Urteil vom 28. Januar 2000
in Sachen
B.________, 1964, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwältin F.________,
gegen
Helsana Versicherungen AG, Rechtsdienst, Stadelhoferstrasse 25, Zürich, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Fürsprecher G.________,
und
Versicherungsgericht des Kantons Solothurn, Solothurn
A.- Der 1964 geborene B.________ reiste am 3. Mai 1996 (im Rahmen der "Aktion Bosnien-Herzegowina") in die Schweiz ein und war ab diesem Zeitpunkt, wie schon seit 1990 regelmässig, als Saisonnier für die Bauunternehmung M.________ AG tätig. Er war bei der Artisana Kranken- und Unfallversicherung obligatorisch krankenpflegeversichert und über seine Arbeitgeberin auch kollektiv krankengeldversichert. Infolge eines Rückenleidens stand B.________ ab 12. Juni 1996 in ärztlicher Behandlung und war ab diesem Zeitpunkt arbeitsunfähig. Die Artisana anerkannte ihre Leistungspflicht und richtete die reglementarischen Taggeldleistungen aus. Mit dem Auslaufen der Saisonbewilligung am 2. September 1996 und der gleichzeitigen Beendigung des Arbeitsverhältnisses stellte sie ihre Zahlungen ein.
Am 6. September 1996 ersuchte die Firma M.________ AG die Artisana um Aufnahme von B.________ in die Einzelversicherung auf den 1. September 1996. Mit Verfügung vom 4. Oktober 1996 lehnte der Krankenversicherer das Begehren ab, da die entsprechenden Voraussetzungen gemäss KVG (Ausübung einer Erwerbstätigkeit oder Wohnsitz in der Schweiz) nicht erfüllt seien. An diesem Standpunkt hielt die aus dem auf den 1. Januar 1997 erfolgten Zusammenschluss der Artisana mit der Krankenkasse Helvetia entstandene Helsana Versicherungen AG mit Einspracheentscheid vom 6. Januar 1997 fest. Zur Begründung führte sie aus, weder die Saisonbewilligung noch die (vom Bundesamt für Ausländerfragen im Rahmen der "Aktion Bosnien-Herzegowina" am 17. September 1996 verfügte) Aufenthaltsbewilligung bis 30. April 1997 begründeten einen Wohnsitz in der Schweiz. Da (aus fremdenpolizeilichen Gründen) auch keine neue Arbeitsbewilligung erteilt werden könne, sei B.________ vom 3. September 1996 an nicht mehr in der Schweiz erwerbstätig. Mangels eines krankheitsbedingten Erwerbsausfalles bestehe daher von diesem Zeitpunkt an kein Anrecht mehr auf eine Taggeldversicherung nach KVG und deshalb auch kein Anspruch auf Übertritt in die Einzelversicherung.
B.- B.________ liess beim Versicherungsgericht des Kantons Solothurn Beschwerde einreichen und beantragen, der Einspracheentscheid vom 6. Januar 1997 sei aufzuheben. Es wurde u.a. geltend gemacht, gemäss Schreiben des kantonalen Amtes für Wirtschaft und Arbeit vom 14. Januar 1997 sei eine Erwerbstätigkeit, allenfalls auch für einen anderen als den bisherigen Arbeitgeber, bis zum angesetzten Ausreisetermin (30. April 1997) gestattet. Es liege somit ein zu entschädigender krankheitsbedingter Erwerbsausfall vor, wofür die Kasse für die Zeit ab dem 2. September 1996 bis zur Erlangung der Arbeitsfähigkeit Taggeldleistungen zu erbringen habe.
Die Helsana schloss in der Vernehmlassung auf Abweisung der Beschwerde. In den weiteren Rechtsschriften hielten die Parteien, B.________ unter Hinweis auf die bis 31. Dezember 1997 verlängerte Ausreisefrist, an ihren Anträgen und Begründungen fest.
Das solothurnische Versicherungsgericht gelangte zur Auffassung, dass die gesetzlichen Anspruchsvoraussetzungen für die Aufnahme in die Einzeltaggeldversicherung nicht erfüllt seien, und wies demzufolge die Beschwerde mit Entscheid vom 12. Dezember 1997 ab.
C.- B.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit den Rechtsbegehren:
"1.Das Urteil des Versicherungsgerichtes des Kantons Solothurn vom 12.12.1997 und der Einsprache-Entscheid der Beschwerdegegnerin vom 6.01.1997 seien aufzuheben.
2.Die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, den Beschwerdeführer ab dem 02.09.1996 bis zur Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit in die Einzelversicherung aufzunehmen und ihm die bisherigen im Kollektivvertrag versicherten Leistungen auszurichten.
3.(...)"
Während die Helsana auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen lässt, beantragt das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) deren Gutheissung.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.- Streitgegenstand des vorliegenden Verfahrens bildet das Recht zum Übertritt von der Kollektivversicherung in die Einzelversicherung im Rahmen der freiwilligen Taggeldversicherung gemäss
Art. 67 ff. KVG
. Soweit in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, wie schon in der Beschwerdebegründung und der Replik im kantonalen Verfahren, die Zusprechung von Leistungen ab diesem Zeitpunkt beantragt wird, kann darauf nicht eingetreten werden, nachdem weder die Helsana im Einspracheentscheid oder im Sinne einer ProzesserklärungnochdieVorinstanzsichzudiesem(Eventual-)Punktgeäusserthaben(BGE123V324Erw. 6cund 122 V 36 Erw. 2a).
2.- a) Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde kann die Verletzung von Bundesrecht einschliesslich Überschreitung oder Missbrauch des Ermessens gerügt werden sowie die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts, wenn sie offensichtlich unrichtig oder unvollständig ist oder unter Verletzung wesentlicher Verfahrensbestimmungen erfolgte (Art. 104 lit. a und b in Verbindung mit
Art. 105 Abs. 2 OG
).
Geht es um die Bewilligung oder Verweigerung von (Sozial-)Versicherungsleistungen im Sinne von
Art. 132 OG
, kann auch die Unangemessenheit der angefochtenen Verfügung gerügt werden (
Art. 104 lit. c Ziff. 3 OG
in Verbindung mit lit. a der genannten Bestimmung); die Feststellung des Sachverhalts bindet das Eidgenössische Versicherungsgericht in keinem Falle, und es kann über die Begehren der Parteien zu deren Gunsten oder Ungunsten hinausgehen (
Art. 132 lit. b und c OG
; vgl.
BGE 120 V 448
Erw. 2a/bb mit Hinweisen).
b) Bei der Frage des Übertritts von der Kollektivversicherung in die Einzelversicherung im Rahmen der freiwilligen Taggeldversicherung (
Art. 67 ff. KVG
, insbesondere
Art. 71 KVG
) geht es, wie beim Streit um die Mitgliedschaft (
BGE 124 V 120
Erw. 1a mit Hinweisen), nicht um Versicherungsleistungen im Sinne des
Art. 132 OG
(in
BGE 99 V 65
nicht veröffentlichte Erw. 7). Daran ändert vorliegend nichts, dass dem Beschwerdeführer bis zum (nicht streitigen) Ablauf der Kollektivversicherung am 2. September 1996 Taggelder ausgerichtet worden waren und dass, wie schon im kantonalen Verfahren, Leistungen ab 3. September 1996 beantragt werden. Anders verhielte es sich - vom streitgegenständlichen Gesichtspunkt einmal abgesehen (vgl. Erw. 1 hievor) - nur, wenn und soweit die Einstellung der Taggeldzahlungen auf spezifisch kollektivversicherungsrechtlichen Umständen gründete, wenn also beispielsweise geltend gemacht würde, auf Grund der Statuten und Versicherungsbedingungen bestehe im Rahmen der Kollektivversicherung eine unbedingte Leistungspflicht über das Ende des Arbeitsverhältnisses hinaus (vgl. Erw. 5b/bb des in SVR 1998 KV Nr. 5 S. 13 ff. auszugsweise publizierten Urteils S. vom 23. September 1997 [K 100/96]).
Soweit sich der bisherigen (altrechtlichen) Praxis zur verfahrensrechtlichen Rechtsnatur von Streitigkeiten betreffend das Recht zum Übertritt von der Kollektivversicherung in die Einzelversicherung (
Art. 5bis Abs. 4 KUVG
) in Fällen, in welchen bereits Taggeldleistungen ausgerichtet worden waren (insbesondere RKUV 1996 Nr. K 977 S. 107 mit unveröffentlichter Erw. 2), etwas anderes entnehmen lässt, kann daran nicht festgehalten werden.
3.- a) Wer in der Schweiz Wohnsitz hat oder erwerbstätig ist und das 15., aber noch nicht das 65. Altersjahr zurückgelegt hat, kann bei einem Versicherer nach Artikel 68 eine Taggeldversicherung abschliessen (
Art. 67 Abs. 1 KVG
). Jede Person, welche die Voraussetzungen die- ser Bestimmung erfüllt, kann zu den gleichen Bedingungen, namentlich hinsichtlich der Dauer und der Höhe des Taggeldes, wie sie für die anderen Versicherten gelten, der Taggeldversicherung beitreten, soweit dadurch voraussichtlich keine Überentschädigung entsteht (
Art. 109 KVV
in Verbindung mit
Art. 96 KVG
). Die Versicherer sind verpflichtet, in ihrem örtlichen Tätigkeitsbereich jede zum Beitritt berechtigte Person aufzunehmen (
Art. 68 Abs. 1 KVG
).
Die Taggeldversicherung kann als Kollektivversicherung abgeschlossen werden, namentlich von Arbeitgebern für sich und ihre Arbeitnehmer und Arbeitnehmerinnen (Art. 67 Abs. 3 erster Satz und lit. a KVG).
Scheidet eine versicherte Person aus der Kollektivversicherung aus, weil sie nicht mehr zu dem im Vertrag umschriebenen Kreis der Versicherten zählt oder weil der Vertrag aufgelöst wird, so hat sie das Recht, in die Einzelversicherung des Versicherers überzutreten (Art. 71 Abs. 1 erster Satz KVG).
b) Die freiwillige Taggeldversicherung bezweckt in erster Linie die Deckung des durch Krankheit, Unfall oder Mutterschaft (vgl.
Art. 1 KVG
) bedingten Erwerbsausfalles (Botschaft des Bundesrates über die Revision der Krankenversicherung vom 6. November 1991, BBl 1992 I 93 ff., 138; RKUV 1998 Nr. KV 43 S. 421 Erw. 2a). Konzeption und Ausgestaltung dieses Zweiges der sozialen Krankenversicherung entsprechen im Wesentlichen der altrechtlichen Regelung gemäss KUVG und den dazugehörigen Verordnungen. Insbesondere besteht im Rahmen der (wenigen) zwingend anwendbaren Vorschriften weiter Raum für die Beteiligten zur Regelung ihrer (freiwilligen) taggeldrechtlichen Rechtsbeziehungen (vgl. BBl 1992 I 138 ff.;
BGE 124 V 205
Erw. 3d; zum Ganzen Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], S. 3 f. Rz 4 und 6 sowie S. 196 Rz 357 f.). Diese (Vertrags-)Autonomie muss sich indessen an den allgemeinen Rechtsgrundsätzen orientieren, wie sie sich aus dem Bundessozialversicherungsrecht und dem übri- gen Verwaltungsrecht sowie der Bundesverfassung ergeben. Namentlich hat sie sich an die wesentlichen Prinzipien der sozialen Krankenversicherung zu halten, vorab an die Grundsätze der Gegenseitigkeit, der Verhältnismässigkeit und der Gleichbehandlung (so ausdrücklich
Art. 13 Abs. 2 lit. a KVG
für die obligatorische Krankenpflegeversicherung, nach
Art. 68 Abs. 3 KVG
sinngemäss im Bereich der freiwilligen Taggeldversicherung anwendbar; für das alte Recht vgl. statt vieler
BGE 113 V 215
Erw. 3b mit Hinweisen; ferner Eugster, a.a.O., S. 4 f. Rz 6 und S. 196 Rz 358; vgl. auch
BGE 124 V 205
ff. Erw. 4).
c) Nach Ziff. 2.1 der Statuten der in die Rechtsform des Vereins gekleideten Rechtsvorgängerin der Helsana (Ausgabe vom 1. Januar 1996) hat der Abschluss einer freiwilligen Taggeldversicherung die Mitgliedschaft zur Folge. Laut Ziff. 2.6 und 7 der Statuten bestehen nach Erlöschen der Mitgliedschaft, wenn die versicherte Person der Versicherungspflicht nicht mehr untersteht, abgesehen von ausstehenden Versicherungsleistungen, keine rechtlichen Ansprüche an den Versicherer. Aufgrund dieser Regelung ist die Leistungspflicht der Helsana an den Bestand des Versicherungsverhältnisses gebunden. Dies ist, wie das Eidgenössische Versicherungsgericht in Bestätigung der unter dem KUVG ergangenen Rechtsprechung (
BGE 105 V 286
Erw. 3, EVGE 1967 S. 8 Erw. 1; RKUV 1995 Nr. K 957 S. 14 Erw. 4b; SVR 1998 KV Nr. 5 S. 13 Erw. 3) entschieden hat, von Bundesrechts wegen nicht zu beanstanden (
BGE 125 V 112
; zur Rechtsnatur der freiwilligen Taggeldversicherung vgl. Eugster, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in: LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, S. 497 ff., S. 551 und dortige Hinweise).
Gemäss Ziff. 2.2 der Statuten und Ziff. 3.1.1 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) zur Taggeldversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG), Abteilung C, UEV und ULV (Ausgabe vom 1. Januar 1996) kann jede Person eine Taggeldversicherung abschliessen, sofern sie in der Schweiz Wohnsitz hat oder erwerbstätig ist und das 15., aber noch nicht das 65. Altersjahr zurückgelegt hat. Die Taggeldversicherung erlischt u.a. bei Aufgabe des Wohnortes im Tätigkeitsgebiet des Versicherers, bei Austritt des Versicherten aus der kollektivversicher- ten Firma oder durch Auflösung des Kollektivvertrages (Ziff. 4.2 AVB). Versicherte, die aus dem Kreis der Kollektiv-Versicherung ausscheiden, weil sie nicht mehr zum vertraglich umschriebenen Kreis der Versicherten zählen oder weil der Vertrag aufgelöst wird, haben das Recht, in die Einzel-Versicherung überzutreten (Ziff. 4.3.1 AVB).
4.- a) Die Vorinstanz hat das Recht des Beschwerdeführers zum Übertritt von der Kollektivversicherung in die Einzelversicherung nach Beendigung des Saison-Arbeitsverhältnisses am 2. September 1996 verneint, weil, was unbestritten zu sein scheine, weder eine Saisonbewilligung noch eine Aufenthaltsbewilligung im Rahmen der "Aktion BosnienHerzegowina" in der Schweiz einen Wohnsitz im Sinne von
Art. 23 ZGB
begründe. Die zweite alternative Anspruchsvoraussetzung der Erwerbstätigkeit im Sinne von
Art. 67 Abs. 1 KVG
sei ebenfalls nicht erfüllt. Auf Grund des klaren und eindeutigen Wortlauts dieser Bestimmung sei davon auszugehen, dass der Gesetzgeber mit diesem Begriff die tatsächliche Ausübung einer (aufenthaltsrechtlich bewilligten) Erwerbstätigkeit meine und nicht etwa nur die grundsätzliche Erwerbsfähigkeit im rechtlichen bzw. medizinischen Sinne. Da der Saisonarbeitsvertrag am 2. September 1996 geendet habe und mithin auch die Erwerbstätigkeit, entfalle ein Anspruch auf Abschluss einer Einzeltaggeldversicherung auch unter diesem Gesichtspunkt unabhängig davon, ob fremdenpolizeirechtlich eine neue Anstellung bewilligt werden könnte oder nicht.
b) Das kantonale Gericht geht ohne nähere Begründung davon aus, dass das Beitrittserfordernis des Wohnsitzes (im örtlichen Tätigkeitsgebiet des Versicherers) oder der Erwerbstätigkeit in der Schweiz (vgl. dazu die sprachlich eindeutige Formulierung von
Art. 67 Abs. 1 KVG
in der französischen und italienischen Fassung ["y exerce une activité lucrative" bzw. "vi esercitano un'attività lucrativa"]) in gleicher Weise auch beim Übertritt von der Kollektivversicherung in die Einzelversicherung erfüllt sein muss. Ob diese Auffassung zutreffend ist, und ob insbesondere der Begriff des "erwerbstätig Seins" im Sinne der Vorinstanz auszulegen ist, erscheint fraglich, kann indessen aus den nachstehenden Gründen offen bleiben.
Der Beschwerdeführer war im Rahmen des von der Arbeitgeberin und der Rechtsvorgängerin der Helsana am 12. Januar 1996 abgeschlossenen Kollektivversicherungsvertrages zu den gleichen Bedingungen hinsichtlich Prämienpflicht und Prämienhöhe (2,5 %) sowie Leistungsanspruch (80 % ab 31. Tag bei einer Bezugsdauer von 720 Tagen innerhalb 900 Tagen [Ziff. 5.1 des Reglements zur Kollektiv-Taggeldversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG), Abt. C (Ausgabe vom 1. Januar 1996)]) für den Lohnausfall infolge krankheitsbedingter Arbeitsunfähigkeit versichert, wie alle - nicht ausdrücklich von der Versicherung ausgenommenen - Angestellten der Firma. Es widerspräche nun dem Gebot der Gleichbehandlung und dem Prinzip der Gegenseitigkeit, wenn ein Schweizer, der im gleichen Zeitraum krank geworden wäre, bei laufendem Leistungsbezug den Betrieb verlassen und nach dem Übertritt in die Einzelversicherung weiterhin Taggelder erhalten hätte, dem Ausländer dagegen, obwohl er in der Schweiz verbleibt, der Übertritt verwehrt würde mit der Folge, dass die Leistungen zu fliessen aufhörten. In diesem Sinne hat das Eidgenössische Versicherungsgericht schon unter der Herrschaft von Art. 5bis Abs. 4 aKUVG entschieden, dass Saisonniers und Grenzgänger, die aus der Kollektivversicherung ausscheiden müssen, das Recht haben, in die Einzelversicherung überzutreten und darin zu verbleiben, letztere auch wenn die Grenzgängerbewilligung abläuft und krankheitshalber nicht erneuert wird (
BGE 103 V 71
, EVGE 1968 S. 5).
c) Nach dem Gesagten hat der Beschwerdeführer Anspruch darauf, rückwirkend auf den 3. September 1996 in die Einzelversicherung der Helsana aufgenommen zu werden. Insoweit er die Zugehörigkeit zur Einzelversicherung bis zur Erlangung der Arbeitsfähigkeit festgestellt haben will, kann darauf mangels eines Anfechtungsgegenstandes nicht eingetreten werden (
BGE 119 Ib 36
Erw. 1b, 118 V 313 Erw. 3b, 110 V 51 Erw. 3b).
5.- Das Verfahren ist kostenpflichtig (
Art. 134 OG
e contrario; vgl. Erw. 2 hievor). Dem Prozessausgang entsprechend hat die in der Hauptsache unterliegende Helsana die Gerichtskosten zu tragen (Art. 156 Abs. 1 in Verbindung mit
Art. 135 OG
).
Der Beschwerdeführer hat Anspruch auf eine reduzierte Parteientschädigung (
Art. 159 Abs. 2 und 3 OG
). Der im Nichteintretenspunkt obsiegenden Helsana steht praxisgemäss keine Parteientschädigung zu (
BGE 118 V 169
f. Erw. 7, 112 V 361 f. Erw. 6).
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
I.In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, soweit darauf einzutreten ist, werden der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Solothurn vom 12. Dezember 1997 und der Einspracheentscheid vom 6. Januar 1997 aufgehoben und es wird festgestellt, dass dem Beschwerdeführer das Recht zum Übertritt von der Kollektivversicherung in die Einzelversicherung zusteht.
II.Die Gerichtskosten von insgesamt Fr. 500. - werden der Helsana auferlegt.
III. Die Helsana hat dem Beschwerdeführer für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 2000. - zu bezahlen.
IV.Das Versicherungsgericht des Kantons Solothurn wird über eine Parteientschädigung für das kantonale Verfahren entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen Prozesses zu befinden haben.
V.Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Solothurn und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 28. Januar 2000
Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Vorsitzende der I. Kammer:
Der Gerichtsschreiber: