bger · K 154/03 · 2005-04-20 · it

Assicurazione contro le malattie

Bundesgericht Eidgenössisches Versicherungsgericht 20.04.2005 K 154/03
Tribunal fédéral Tribunal fédéral des assurances 20.04.2005 K 154/03
Tribunale federale Tribunale federale delle assicurazioni 20.04.2005 K 154/03

Assicurazione contro le malattie

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Corte delle assicurazioni sociali
del Tribunale federale
Causa
{T 7}
K 154/03
Sentenza del 20 aprile 2005
IIa Camera
Composizione
Giudici federali Borella, Presidente, Schön, Buerki Moreni, supplente; Grisanti, cancelliere
Parti
R._________, ricorrente, rappresentata dall'avv. Costantino Delogu, , 6900 Lugano,
contro
Cassa-malati UNIVERSA, Groupe Mutuel Assicurazioni, rue du Nord 5, 1920 Martigny, opponente
Istanza precedente
Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano
(Giudizio del 27 ottobre 2003)
Fatti:
A.
A.a R._________, nata nel 1960, di professione parrucchiera e (già) titolare di un salone in proprio, si è assicurata collettivamente contro la perdita di guadagno in caso di malattia presso la Cassa malati Universa con un contratto prevedente il diritto al versamento dell'80% del salario dopo un termine di attesa di sette giorni.
A.b Lamentando in particolare una periartropatia omero-scapolare destra tendinotica con modico impingement e incipiente artrosi acromio-clavicolare, una sindrome cervico-spondilogena destra cronica recidivante, una lieve sindrome del tunnel carpale destro irritativa nonché una sindrome lombovertebrale intermittente, l'assicurata è stata inabile al lavoro nella misura del 100% dal 13 al 26 novembre 2000, del 50% dal 27 novembre all'8 dicembre 2000, nuovamente del 100% dal 1° aprile al 2 settembre 2001, del 50% dal 3 settembre al 7 ottobre 2001 e dal 5 novembre 2001 al 14 aprile 2002, prima di essere ricoverata, il giorno seguente (15 aprile 2002) e fino al 4 maggio 2002, presso la Clinica X._________ (inabilità lavorativa: 100%). Dal 6 al 19 maggio 2002 R._________ è quindi stata dichiarata incapace al lavoro nella misura del 50%, prima di esserlo in misura totale e a tempo indeterminato dal 20 maggio 2002.
A.c Dopo avere assunto il caso e avere corrisposto le prestazioni di legge, l'Universa, preso atto delle conclusioni del proprio medico di fiducia, dott. S._________, secondo cui l'interessata avrebbe potuto esercitare un'attività di impiegata-segretaria con mansioni leggere - all'inizio nella misura dell'80% con possibilità di aumentarla dopo circa un mese al 100% se ben sopportata -, con decisione del 7 maggio 2002, sostanzialmente confermata il 25 giugno successivo anche in seguito all'opposizione interposta dall'assicurata, le ha assegnato un termine di tre mesi, scadente il 10 agosto 2002, per trovare un nuovo impiego confacente al suo stato di salute.
B.
Facendo in particolare notare che l'esercizio dell'attività di segretaria risultava totalmente inadeguato per carenza di formazione e per la postura da assumere, analoga a quella nella precedente professione, R._________, rappresentata dall'avv. Francesco Ghioldi, si è aggravata al Tribunale delle assicurazioni del Canton Ticino postulando, in annullamento del provvedimento querelato, il riconoscimento del precedente grado di inabilità lavorativa e l'erogazione delle relative prestazioni assicurative.
Ritenendo in particolare irrilevante, in quanto posteriore alla data di emanazione della decisione su opposizione impugnata, il fatto che una discografia TAC eseguita l'11 marzo 2003 presso l'Ospedale Z.________ avrebbe messo in evidenza una sindrome lombovertebrale associata a una sintomatologia radicolare L5-S1 con livelli di rottura del nucleo polposo e dell'anulo fibroso a livello L5-S1 atta a modificare in maniera sostanziale il grado di inabilità lavorativa dell'assicurata, e confermando per il resto l'esigibilità di un'attività semplice e ripetitiva con conseguente grado d'incapacità di guadagno del 16.48% - insufficiente per l'erogazione di ulteriori prestazioni -, la Corte cantonale ha respinto il gravame per pronuncia del 27 ottobre 2003.
C.
Avverso la pronunzia cantonale R._________, patrocinata dall'avv. Costantino Delogu, interpone ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, al quale chiede l'assegnazione di integrali indennità giornaliere dal 10 agosto 2002 e la concessione dell'assistenza giudiziaria nella forma più estesa, con beneficio del gratuito patrocinio. Dei motivi si dirà, per quanto occorra, nei considerandi.
Chiamati a pronunciarsi sul ricorso, l'Universa ne propone la reiezione, mentre l'Ufficio federale delle assicurazioni sociali, divisione malattia e infortuni (dal 1° gennaio 2004 integrata nell'Ufficio federale della sanità pubblica), non si è espresso. Pendente lite, la ricorrente ha trasmesso a questa Corte copia della comunicazione 25 giugno 2004 dell'Ufficio AI del Cantone Ticino con la quale, al termine della parallela procedura promossa per l'ottenimento di prestazioni AI, le veniva prospettato l'assegnazione di una rendita intera per un grado d'invalidità che già al 1° aprile 2002 sarebbe stato del 100%. Rendita che poi le è stata assegnata con decisione del 25 agosto 2004 con effetto dal 1° agosto dello stesso anno.
Diritto:
1.
Oggetto del contendere è il diritto della ricorrente a percepire indennità giornaliere per perdita di guadagno in caso di malattia anche dopo il 10 agosto 2002.
1.1 Con l'entrata in vigore, il 1° gennaio 2003, della legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000 sono state apportate diverse modifiche alla LAMal.
Nel caso in esame, essendo contestato il diritto ad indennità giornaliere dal 10 agosto 2002, si applicano tuttavia, di principio, le disposizioni in vigore fino al 31 dicembre 2002 poiché da un punto di vista temporale sono di regola determinanti le norme in vigore al momento della realizzazione dello stato di fatto che deve essere valutato giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (
DTF 130 V 329
). Per gli stessi motivi, nella misura in cui il diritto a prestazioni fosse dato anche posteriormente al 31 dicembre 2002, saranno invece le norme in vigore dal 1° gennaio 2003 ad essere applicabili.
1.2 Per costante giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali valuta la legalità della decisione su opposizione deferitagli sulla base della situazione di fatto esistente al momento in cui essa venne emanata - in concreto il 25 giugno 2002 -, quando si ritenga che fatti verificatisi ulteriormente possono imporsi quali elementi di accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione resa (
DTF 129 V 4
consid. 1.2, 127 V 467 consid. 1, 121 V 366 consid. 1b).
2.
Le persone domiciliate in Svizzera o che vi esercitano un'attività lucrativa e aventi compiuto i 15 anni ma non ancora i 65 anni possono stipulare un'assicurazione d'indennità giornaliera con un assicuratore ai sensi dell'
art. 68 LAMal
(
art. 67 cpv. 1 LAMal
). Gli assicuratori stabiliscono l'ammontare dell'indennità giornaliera assicurata d'intesa con gli stipulanti l'assicurazione (
art. 72 cpv. 1 LAMal
). Il diritto all'indennità giornaliera è dato qualora la capacità lavorativa dell'assicurato sia ridotta di almeno la metà (
art. 72 cpv. 2 LAMal
). In caso di incapacità lavorativa parziale è pagata una corrispondente indennità giornaliera ridotta (
art. 72 cpv. 4 LAMal
).
Il fatto di essere assicurato per un'indennità giornaliera di un determinato importo e di avere pagato i relativi premi non conferisce ancora il diritto al versamento della somma assicurata in caso di incapacità la-vorativa (
DTF 110 V 322
consid. 5, 105 V 196; RAMI 2000 no. KV 137 pag. 355 consid. 3c, 1987 no. K 742 pag. 275 consid. 1, 1986 no. K 702 pag. 464 consid. 2a; Eugster, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in: LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Losanna 1997, pag. 539). Occorre infatti che l'assicurato subisca anche una perdita di guadagno in misura tale da giustificare il pagamento dell'importo assicurato (RAMI 2000 no. KV 137 pag. 355 consid. 3c, 1998 no. KV 43 pag. 421 consid. 2a). In caso di sovrindennizzo, le prestazioni assicurate possono essere ridotte conformemente agli
art. 78 cpv. 2 LAMal
e 122 OAMal.
3.
Nel proprio ricorso di diritto amministrativo l'assicurata sostiene che il Tribunale di prime cure erroneamente non avrebbe tenuto conto - in quanto le avrebbe considerate posteriori alla decisione su opposizione impugnata - delle risultanze della TAC realizzata l'11 marzo 2003 presso l'Ospedale Z.________. La ricorrente ritiene in particolare che la sindrome lombovertebrale da lei lamentata, e già accertata dai medici nel 2001, sarebbe da ricondurre alla rottura del nucleo polposo e dell'anulo fibroso a livello L4-L5, L5-S1. Patologia che creerebbe una completa e incontestabile inabilità professionale in qualsiasi attività. Trattandosi di un documento atto ad accertare l'esistenza di un'affezione e di un'incapacità lavorativa risalente ad un periodo precedente la decisione su opposizione impugnata, la Corte cantonale non avrebbe, puntualizza l'insorgente, potuto ignorarlo ai fini della propria valutazione.
4.
Dagli atti emerge che l'esame discografico/TAC, oltre ad avere messo in evidenza l'esistenza di una rottura anulare in L5-S1 ed avere evo-cato la possibilità di un intervento di artroplastica discale, ha indotto i medici interpellati a riconoscere, in tali circostanze, un grado di abilità lavorativa ridotto (limitazione non più dello 0-20%, bensì del 50%) anche nell'ambito di un'attività leggera adeguata.
Per quanto riguarda l'esistenza di una sindrome lombovertrebrale pre-cedentemente all'emanazione della decisione su opposizione impu-gnata, rispettivamente l'identità di una tale affezione con la lombo-sciatalgia accertata nel marzo 2003, va rilevato che la dott.ssa M._________, specialista in medicina interna e dalla quale R._________ risulta essere in cura dal 1998, in occasione della presen-tazione del presente ricorso - riassumendo le patologie diagnosticate a partire dal 2000, dopo averne già stilato l'elenco in sede cantonale senza però indicarne la data d'insorgenza -, ha attestato tra l'altro l'esistenza di una sindrome lombovertebrale (gennaio 2001) con sintomatologia radicolare L5-S1.
Pure il dott. N._________, dopo avere messo in evidenza, nel rapporto redatto il 13 maggio 2002 a seguito del ricovero dell'assicurata presso la Clinica X.________, una sindrome lombovertebrale intermittente, ha fatto risalire la comparsa della stessa al gennaio 2001 (cfr. attestato 14 maggio 2002 del dott. N._________ all'indirizzo dell'Ufficio AI del Cantone Ticino). Tuttavia la malattia non risulta avere fatto l'oggetto di indagini più approfondite, non figurando agli atti in particolare alcuna radiografia o TAC della zona lombare, ma unicamente di quella cervicale.
Per parte sua, il dottor S._________, dopo avere dichiarato il 26 giugno 2003 che la problematica principale consistente nella sindrome lombovertebrale con sintomatologia radicolare L5/S1 dev'essere intervenuta dopo la visita del 18 gennaio 2002 (in occasione della quale tuttavia è stato effettuato solo un esame approfondito della regione cervicale), nel rapporto del 24 luglio 2003 ha precisato che "dall'anno scorso" (e quindi nel corso del 2002) l'interessata lamenta "dolori lombari mediani, a sbarra occasionali con sensazione di blocco costanti e risvegli notturni frequenti, impossibilità di mantenere le posizioni per più di quindici venti minuti sia seduta che in piedi".
5.
Alla luce delle risultanze della TAC e degli ulteriori esami effettuati nel marzo 2003 che sembrerebbero di primo acchito avere individuato la causa quantomeno dei più recenti dolori lombari e della lombosciatalgia, particolarmente invalidante, la Corte cantonale avrebbe dovuto procedere ad ulteriori accertamenti, ad esempio interpellando i dottori N._________ e R.________ (primario del servizio cantonale di neurochirurgia presso l'Ospedale Z.________ nonché estensore del rapporto medico 12 marzo 2003 con il quale è stato comunicato l'esito degli accertamenti specialistici messi in atto), per verificare se vi fosse un nesso tra la sindrome lombovertebrale intermittente diagnosticata nel maggio 2002 dal dottor N._________ - la cui presenza in quel periodo è confermata anche indirettamente dal dott. S._________ - e le risultanze degli esami eseguiti presso l'Ospedale Z.________. Accertamenti che si sarebbero imposti soprattutto in ragione del fatto che il dott. N._________ non aveva eseguito alcun esame radiologico della zona lombare durante la degenza dell'assicurata presso la Clinica X.________ e di conseguenza nemmeno avrebbe potuto esprimersi con la necessaria cognizione di causa sugli effetti invalidanti - da lui negati il 14 maggio 2002 - della sindrome lombovertebrale.
Solo nel caso in cui gli omessi accertamenti avessero permesso di concludere che la sindrome lombovertebrale esistente nell'aprile/ maggio 2002 non aveva nulla a che fare con l'affezione accertata tramite TAC, la Corte cantonale avrebbe potuto sostenere che quest'ultima riguardava un periodo posteriore - e pertanto esulante dal suo potere cognitivo - a quello esaminato con la decisione su opposizione del 25 giugno 2002.
Alla luce di quanto sopra esposto non può pertanto affermarsi con la necessaria tranquillità e senza prima procedere ad ulteriori accertamenti, quali ad es. anche il richiamo degli atti dall'Ufficio cantonale AI, che la documentazione dell'11/12 marzo 2003 del servizio neurochirurgico dell'Ospedale Z.________ non possa essere considerata ai fini del giudizio, ritenuto che non è da escludersi la sua idoneità a dimostrare, a titolo retrospettivo, fatti verificatisi in precedenza e quindi a modificare il giudizio sul grado di abilità lavorativa residuo dell'assicurata in attività adeguate.
6.
Visto quanto precede, il ricorso di diritto amministrativo dev'essere accolto e l'incarto rinviato all'istanza precedente affinché proceda alle verifiche sopra menzionate e si pronunci nuovamente sul diritto di R._________ a percepire indennità giornaliere di malattia anche dopo il 10 agosto 2002.
7.
7.1 Vertendo sull'assegnazione o sul rifiuto di prestazioni assicurative, la procedura è gratuita (
art. 134 OG
). Di conseguenza, la richiesta di assistenza giudiziaria è priva di oggetto.
7.2 Priva di oggetto è anche la domanda volta all'ottenimento del gratuito patrocinio, in quanto, vincente in causa, la ricorrente, patrocinata da un legale, ha diritto a ripetibili (
art. 159 cpv. 1 OG
).
Per questi motivi, il Tribunale federale delle assicurazioni pronuncia:
1.
Il ricorso di diritto amministrativo è accolto nel senso che, annullato il giudizio impugnato del 27 ottobre 2003, l'incarto è rinviato al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino affinché esegua gli accertamenti indicati nei considerandi e si pronunci nuovamente sul diritto di R._________ a percepire indennità giornaliere di malattia anche dopo il 10 agosto 2002.
2.
Non si percepiscono spese giudiziarie.
3.
La Cassa malati Universa verserà a R._________ fr. 2500.- (comprensiva dell'imposta sul valore aggiunto) a titolo di indennità di parte nella procedura federale.
4.
La presente sentenza sarà intimata alle parti, al Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano, e all'Ufficio federale della sanità pubblica.
Lucerna, 20 aprile 2005
In nome del Tribunale federale delle assicurazioni
Il Presidente della IIa Camera: Il Cancelliere: