bger · P 10/00 · 2001-07-06 · de

Ergänzungsleistung

Bundesgericht Eidgenössisches Versicherungsgericht 06.07.2001 P 10/00
Tribunal fédéral Tribunal fédéral des assurances 06.07.2001 P 10/00
Tribunale federale Tribunale federale delle assicurazioni 06.07.2001 P 10/00

[AZA 7]
P 10/00 Vr
III. Kammer
Bundesrichter Schön, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter
Ursprung; Gerichtsschreiber Nussbaumer
Urteil vom 6. Juli 2001
in Sachen
T.________, 1924, Beschwerdeführer,
gegen
Ausgleichskasse des Kantons Freiburg, Impasse de la Colline 1, 1762 Givisiez, Beschwerdegegnerin,
und
Verwaltungsgericht des Kantons Freiburg, Givisiez
A.- T.________ (geboren 1924) ist Bezüger von Ergänzungsleistungen zur Altersrente. Mit Verfügung vom 15. November 1995 übernahm die Ausgleichskasse des Kantons Freiburg die Kosten einer im Jahre 1995 bei Dr. R.________ durchgeführten zahnärztlichen Behandlung in Höhe von Fr. 5179.-. In der Folge liess sich T.________ nach einem notfallmässigen Besuch bei Dr. F.________ durch die Klinik X.________ für Parodontologie und Brückenprothetik ab
21. Februar 1996 weiter behandeln. Mit Verfügung vom 21. Mai 1997 lehnte die Ausgleichskasse die Übernahme der durch die Klinik X.________ in Rechnung gestellten Kosten von insgesamt Fr. 9351. 30 ab, hingegen vergütete sie die Behandlungskosten des Dr. F.________ im Betrag von Fr. 203.-.
B.- Die hiegegen erhobene Beschwerde hiess das Verwaltungsgericht des Kantons Freiburg nach Einholen von Stellungnahmen des Vertrauenszahnarztes der Ausgleichskasse und der Klinik X.________ mit Entscheid vom 25. November 1999 teilweise gut und wies die Sache im Sinne der Erwägungen an die Ausgleichskasse zurück.
C.- T.________ führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Antrag, in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides sei die Ausgleichskasse des Kantons Freiburg zu verpflichten, für die von der Klinik X.________ in Rechnung gestellten Fr. 9351. 30 aufzukommen.
Während die Ausgleichskasse des Kantons Freiburg auf eine Stellungnahme verzichtet, beantragt das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) die Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.- Im angefochtenen Entscheid werden die für die Beurteilung der Streitsache massgebenden Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen zutreffend dargelegt. Zu wiederholen ist, dass gemäss
Art. 6 Abs. 1 ELKV
in der ab 1. Januar 1996 in Kraft getretenen und hier anwendbaren Fassung gemäss Verordnungsänderung vom 4. Dezember 1995 lediglich die Kosten für einfache, wirtschaftliche und zweckmässige Zahnbehandlungen vergütet werden. Zur Beurteilung dieser Frage hat das BSV in Zusammenarbeit mit der Schweizerischen Zahnärztegesellschaft (SSO) Richtlinien herausgegeben (vgl.
Anhang IV der Wegleitung über die Ergänzungsleistungen zur AHV und IV (WEL).
2.- a) Das kantonale Gericht ging in seinem Entscheid aufgrund der Stellungnahmen der Klinik X.________ vom 29. März 1999 und des Vertrauenszahnarztes Dr. S.________ vom 28. April 1999 davon aus, dass im Anschluss an die ursprüngliche Zahnbehandlung bei Dr. R.________ eine Korrektur und Weiterbehandlung aus zahnmedizinischer Sicht notwendig und angezeigt war. Hingegen erachtete es gestützt auf die Auffassung des Dr. S.________ die durch die Klinik X.________ vorgenommene Zahnsanierung mit Rekonstruktion der Zähne 34 und 35 als nicht einfach, zweckmässig und wirtschaftlich. Hinsichtlich der ebenfalls von der Klinik X.________ durchgeführten Parodontal- und Kronenbehandlung von Zahn 12 wies es die Sache an die Ausgleichskasse zur näheren Prüfung und zur neuen Verfügung zurück. Hinsichtlich der Zähne 34 und 35 führte es aus, der Vertrauenszahnarzt habe genaue Kenntnis der einzelnen Schritte gehabt, welche z.B. zur Rekonstruktion der Zähne 34 und 35 durchgeführt worden seien. Er äussere sich überdies auch zur Zumutbarkeit der Komforteinbusse, welche durch eine billigere Lösung entstanden wäre. Es sei auch zu unterstreichen, dass die bisherige Prothese durch Dr. R.________ offenbar nicht richtig angepasst und somit auch nicht verwunderlich gewesen sei, wenn der Beschwerdeführer nicht mit ihr zurechtgekommen sei. Der Vertrauenszahnarzt spreche denn auch davon, dass diese Prothese hätte angepasst und allenfalls ersetzt werden müssen. Er erwähne auch, dass eine Prothese nicht nur die Zähne 34 und 35 ersetzt hätte, sondern auch die fehlenden Zähne 36/37/45/46 miteinbezogen hätte. Er führe auch aus, dass zwar eine bewegliche Prothese mit etwas weniger Komfort verbunden sei als eine fixe Prothese, dass aber nicht davon gesprochen werden könne, dass eine solche unzumutbar sei. Eine abnehmbare Prothese habe überdies auch ihre Vorteile.
b) Gegen diese Begründung bringt der Beschwerdeführer vor, die Zähne 34 und 35 seien schon in der Praxis Dr. R.________ nicht extrahiert, sondern ursprünglich mit Stiftkronen versehen worden, und bei der Notintervention des Dr. F.________ sei der Zahn 35 ebenfalls nicht extrahiert, sondern dessen Wurzel ebenfalls für eine Stiftkrone vorbereitet worden. In beiden Fällen habe die Ausgleichskasse die entsprechenden Rechnungen vollumfänglich vergütet.
Unter Berücksichtigung der Tatsache, dass auch die Klinik X.________ die Zähne 34 und 35 mit derselben Methode überkront habe, sei eine nur teilweise Übernahme der Kosten unverständlich. Der Vertrauenszahnarzt der Beschwerdegegnerin habe seine Zähne weder inspiziert noch die Prothese und die vom Zahn 35 entfernte Krone gesehen. Es fehlten ihm deshalb wichtige Voraussetzungen, um den vorliegenden Fall beurteilen zu können. Die vom Vertrauenszahnarzt empfohlene Extraktion von zwei Zähnen kompensiert durch Prothesenergänzung sei nicht zweckmässig und würde sich bald als unwirtschaftlich herausstellen, weil eine solche Prothese auf der linken Seite an den schwachen Zahn 33 befestigt werden müsste, was sicher häufige und lästige Anpassungen erfordern würde.
c) Diese Einwendungen des Beschwerdeführers gegen die Stellungnahme des Dr. S.________ vom 28. April 1999 lassen sich nicht ohne weiteres widerlegen. Aufgrund der bestehenden Aktenlage kann denn auch nicht in zuverlässiger Weise beurteilt werden, ob die Behandlung der Zähne 34 und 35 sowie 12 einfach, wirtschaftlich und zweckmässig war, zumal sich die Meinungen des Vertrauenszahnarztes der Beschwerdegegnerin und der behandelnden Klinik X.________ widersprechen und der Vertrauenszahnarzt den Zustand der Zähne des Beschwerdeführers nie gesehen hat. Ebenso war ihm die Stellungnahme der Klinik X.________ vom 29. März 1999 nicht vorgelegen. Nicht ausser Acht gelassen werden darf schliesslich, dass vor der Behandlung in der Klinik X.________ bereits eine (missglückte) Behandlung in der Praxis des Dr. R.________ stattgefunden hat. Es bedarf demnach einer gutachtlichen Abklärung. Dabei wird sich der Experte unter anderem zur Frage zu äussern haben, wie eine einfache, wirtschaftliche und zweckmässige Behandlung im Anschluss an die Behandlung in der Praxis des Dr.
R.________ und aufgrund des Zustandes der Zähne unter Berücksichtigung der erwähnten Richtlinien (Erw. 1 hievor) ausgesehen hätte und mit welchen Kosten dabei zu rechnen gewesen wäre (Rz 5038 WEL; vgl. auch ZAK 1980 S. 637). Die Sache geht daher an die Ausgleichskasse zurück, damit sie nach Einholung eines Gutachtens über den Anspruch auf Vergütung der Zahnbehandlungskosten - allenfalls auch unter dem Blickwinkel der Austauschbefugnis (vgl. Erw. 9 des vorinstanzlichen Entscheides) - neu verfüge.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
I.Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne
gutgeheissen, dass der Entscheid des Verwaltungsgerichts
des Kantons Freiburg vom 25. November 1999 und
die Kassenverfügung vom 21. Mai 1997 aufgehoben werden
und die Sache an die Ausgleichskasse des Kantons Freiburg
zurückgewiesen wird, damit diese im Sinne der
Erwägungen verfahre und hernach neu verfüge.
II.Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
III. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Freiburg, Sozialversicherungsgerichtshof, und dem Bundesamt für Sozialversicherung
zugestellt.
Luzern, 6. Juli 2001
Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der III. Kammer:
Der Gerichtsschreiber: