bger · K_186/2005 · 2007-01-05 · fr
Assurance-maladie (AM),
Assurance-maladie


Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

{T 7}

K 186/05

K 216/05

Arrêt du 5 janvier 2007

IIe Cour de droit social

Composition

MM. les Juges U. Meyer, Président, Lustenberger et Ferrari.

Greffier: M. Beauverd.

Parties

K 186/05

1. E.________,

2. M.________, recourants,

contre

CONCORDIA Assurance suisse de maladie et accidents, Bundesplatz 15, 6003 Lucerne, intimée,

et

K 216/05

CONCORDIA Assurance suisse de maladie et accidents, Bundesplatz 15, 6003 Lucerne, recourante,

contre

1. E.________,

2. M.________, intimés.

Objet

Assurance-maladie (AM),

recours de droit administratif [OJ] contre le jugement du Tribunal cantonal des assurances sociales de la République et canton de Genève du 2 novembre 2005.

Faits:

A.

M.________ et E.________ sont affiliés à Concordia, Assurance suisse de maladie et accidents (ci-après : Concordia) pour l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie.

Le 15 novembre 2002, Concordia leur a notifié à chacun une décision d'augmentation de primes pour l'année 2003. Par des décisions sur opposition du 14 juillet 2003, elle a confirmé les nouvelles primes et retiré l'effet suspensif à d'éventuels recours.

B.

Les intéressés ont recouru contre ces décisions devant le Tribunal cantonal des assurances sociales du canton de Genève. A titre préalable, ils ont demandé la restitution de l'effet suspensif à leurs recours, ce que la juridiction cantonale a refusé par décision incidente du 24 septembre 2003, après avoir procédé à la jonction des causes. Le recours de droit administratif interjeté par les assurés devant le Tribunal fédéral des assurances a été déclaré irrecevable par arrêt du 2 avril 2004 (K 126/03).

Saisie d'une demande de révision de la décision incidente du 24 septembre 2003, la juridiction cantonale a annulé celle-ci en raison de la composition irrégulière du tribunal. Statuant derechef sur la restitution de l'effet suspensif, elle a rejeté les demandes y relatives par jugement du 25 août 2004. Par arrêt du 9 novembre 2004 (K 109/04 et 110/04), le Tribunal fédéral des assurances a déclaré irrecevables les recours formés contre ce jugement.

Par jugement incident du 9 février 2005, la juridiction cantonale a suspendu l'instruction de la cause jusqu'à droit connu dans une cause similaire déférée au Tribunal fédéral des assurances. Celui-ci ayant rendu son arrêt le 1er février 2005 (K 45/03), la juridiction cantonale a ordonné la reprise de la procédure le 14 avril 2005.

A la requête du tribunal cantonal, Concordia a produit, le 23 mai 2005, les rapports de gestion des années 2000 à 2002, les « Betriebsrechnungen » adressées à l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS), concernant les années 2000 à 2002, les « Erläuterungsberichte an das BSV » établis par l'organe de contrôle X.________ y relatives, ainsi qu'une attestation établie par ce dernier en date du 19 mai 2005. Elle a attiré l'attention du tribunal sur le fait que les « Betriebsrechnungen » ainsi que les « Erläuterungsberichte an das BSV » étaient soumis au secret des affaires et mis à la disposition du tribunal exclusivement.

Le 12 septembre 2005, la juridiction cantonale a communiqué aux assurés une copie de la traduction en français de l'attestation de X.________, en les informant qu'il leur était loisible de consulter les pièces du dossier, à l'exception de celles que Concordia estimait protégées par le secret d'affaires (pièces no 4 à 7 [recte : 9] du chargé de pièces de l'assureur).

Par écriture du 10 octobre 2005, les assurés ont requis l'apport au dossier de toutes les pièces et informations invoquées par Concordia.

Statuant en la voie incidente le 2 novembre 2005, la juridiction cantonale a autorisé les assurés à consulter les pièces du dossier, en indiquant qu'ils ne pourraient pas lever copies des pièces no 4 à 9 du chargé de Concordia et qu'il leur était fait interdiction de divulguer les informations recueillies à des tiers.

C.

M.________ et E.________ interjettent un recours de droit administratif contre ce jugement incident, en concluant, sous suite de frais et dépens, à l'annulation de son dispositif, dans la mesure où il subordonne à des restrictions la production des pièces versées par Concordia.

Celle-ci conclut au rejet du recours, sous suite de frais et dépens. De son côté, elle forme un recours de droit administratif contre le jugement cantonal, dont elle requiert l'annulation, en demandant au Tribunal fédéral, sous suite de frais et dépens, de constater que les intéressés ne peuvent pas consulter les pièces no 4 à 9 de son chargé de pièces.

M.________ et E.________ concluent au rejet de ce recours, sous suite de frais et dépens.

L'Office fédéral de la santé publique (OFSP) a renoncé à présenter des déterminations sur les recours.

Considérant en droit:

1.

La loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 juin 2005 (LTF; RS 173.110) est entrée en vigueur le 1er janvier 2007 (RO 2006 1205, 1245). L'acte attaqué ayant été rendu avant cette date, la procédure reste régie par l'OJ (
art. 132 al. 1 LTF
; ATF 132 V [I 618/06] consid. 1.2).

2.

Les recours de droit administratif sont dirigés contre le même jugement, reposent sur le même état de fait et opposent les mêmes parties. Il se justifie dès lors de les liquider dans un seul arrêt (
ATF 127 V 33
consid. 1).

3.

3.1 Selon l'
art. 128 OJ
, le Tribunal fédéral connaît en dernière instance des recours de droit administratif contre des décisions au sens des art. 97, 98 let. b à h et 98a OJ, en matière d'assurances sociales. Quant à la notion de décision pouvant faire l'objet d'un recours de droit administratif, l'
art. 97 OJ
renvoie à l'
art. 5 PA
(cf. aussi l'
art. 49 al. 1 LPGA
;
ATF 130 V 391
consid. 2.3). Selon le premier alinéa de cette disposition, sont considérées comme décisions les mesures prises par les autorités dans des cas d'espèce, fondées sur le droit public fédéral (et qui remplissent encore d'autres conditions, définies plus précisément par rapport à leur objet).

En ce qui concerne les décisions incidentes, l'
art. 5 al. 2 PA
renvoie à l'
art. 45 PA
, de sorte que le recours de droit administratif n'est recevable - séparément d'avec le fond - que contre les décisions de cette nature qui peuvent causer un préjudice irréparable au recourant. Il faut, au surplus, conformément à l'art. 129 al. 2 en liaison avec l'
art. 101 let. a OJ
, que le recours de droit administratif soit également ouvert contre la décision finale (
ATF 128 V 201
consid. 2a, 124 V 85 consid. 2 et les références).

Enfin, on rappellera que, selon l'
art. 114 al. 1 OJ
, le Tribunal fédéral ne peut aller au-delà des conclusions des parties, à l'avantage ou au détriment de celles-ci, et qu'il n'est pas lié par les motifs que les parties invoquent lorsque le litige ne porte pas sur l'octroi ou le refus de prestations d'assurance.

3.2 Sur le fond, le litige qui oppose les assurés à leur caisse-maladie porte sur l'augmentation de la prime mensuelle de l'assurance obligatoire des soins à partir du 1er janvier 2003.

Dans un arrêt paru aux
ATF 131 V 66
(en particulier 75 consid. 5.3), le Tribunal fédéral des assurances a jugé que dans le cadre du contrôle d'une clause tarifaire de l'assurance-maladie obligatoire, il doit examiner si la clause est conforme au système de la répartition des dépenses (
art. 60 al. 1 LAMal
) et au principe du financement autonome de l'assurance obligatoire des soins (
art. 60 al. 2 et 3 LAMal
). En particulier, il lui incombe de vérifier si la clause contestée repose, en ce qui concerne les charges et les produits, sur une comptabilité distincte pour l'assurance-maladie sociale et, dans ce cadre, une comptabilité pour l'assurance obligatoire ordinaire des soins, pour les formes particulières d'assurance au sens de l'
art. 62 LAMal
et pour l'assurance d'indemnités journalières (
art. 81 al. 1 OAMal
). L'exigence d'une comptabilité distincte doit être contrôlée également en ce qui concerne les frais d'administration (
art. 84 OAMal
).

En ce qui concerne l'administration des preuves, le Tribunal fédéral des assurances a par ailleurs précisé que le juge des assurances sociales appelé dans un cas particulier à se prononcer sur la légalité d'une position d'un tarif de primes de l'assurance-maladie obligatoire devra faire appel à des spécialistes des organes de fixation et d'approbation des tarifs de primes. En outre, en raison des problèmes procéduraux très délicats que peut poser la production des comptes des assureurs au regard des droits des parties (droit de l'assuré de consulter les pièces, d'en effectuer des copies) ou du droit au secret des affaires (le risque étant que la comptabilité d'un assureur se retrouve chez un concurrent), la plupart des questions auxquelles le juge pourrait être amené à donner des réponses dans le cadre du contrôle qui lui incombe peuvent s'appuyer sur le témoignage (écrit ou oral) de l'organe de révision (
art. 86 OAMal
), dont l'indépendance est présumée de par la loi (
ATF 131 V 76
consid. 5.3).

3.3

3.3.1 En l'espèce, la juridiction cantonale a ordonné à Concordia la production de « toutes pièces utiles établissant, pour les charges et les produits, (qu'a été tenue) une comptabilité distincte pour l'assurance-maladie sociale et, dans ce cadre, une comptabilité séparée pour l'assurance obligatoire ordinaire des soins, pour les formes particulières d'assurance au sens de l'
art. 62 LAMal
et pour l'assurance d'indemnités journalières (
art. 81 al. 1 OAMal
), étant précisé que cette exigence de comptabilité séparée s'étend également aux frais d'administration » (ordonnance du 20 avril 2005). Concordia a alors produit notamment les « Betriebsrechnungen » adressées à l'OFAS, concernant les années 2000 à 2002, ainsi que les « Erläuterungsberichte an das BSV » établis par X.________, tout en indiquant que ces pièces (no 4 à 9 du chargé) étaient soumises au secret des affaires et mises à la disposition du tribunal seulement. Par son jugement incident du 2 novembre 2005, celui-ci a toutefois autorisé les assurés à consulter l'ensemble des pièces, tout en leur interdisant de lever copies des pièces no 4 à 9 et de divulguer à des tiers les informations recueillies.

3.3.2 Concordia fait valoir que les pièces no 4 à 9 contiennent des détails sur des données actuarielles et comptables importantes susceptibles d'intéresser les assureurs-maladie concurrents. Il existe donc un risque réel que ces données, qui relèvent de ses secrets d'affaires, parviennent à la connaissance de concurrents à l'occasion de la consultation des pièces en cause par les assurés.

Comme l'allègue Concordia, la possibilité conférée aux assurés de consulter des comptes qui contiennent des secrets d'affaires de l'assureur-maladie risque d'emblée de porter atteinte à ses droits. Aussi, doit-on admettre que le jugement attaqué, qui autorise les assurés à consulter notamment les pièces no 4 à 9 du chargé de pièces de Concordia, est susceptible de causer un préjudice irréparable à celle-ci. Dès lors, le recours de Concordia est recevable séparément d'avec le fond.

3.3.3 De leur côté, les assurés font valoir que les restrictions apportées par le jugement attaqué sont inadmissibles. Toutefois, on ne voit pas que l'interdiction de lever copies des pièces no 4 à 9 du dossier et de divulguer à des tiers les informations recueillies risque d'emblée de porter atteinte aux droits des intéressés. D'ailleurs, ceux-ci ne soutiennent pas que ces restrictions leur causent un préjudice irréparable. Ils se contentent, en effet, d'alléguer que la procédure contradictoire exige la connaissance intégrale du dossier, exigence qui ne saurait être mise en péril par les restrictions imposées par le jugement attaqué. Les assurés ne peuvent donc se prévaloir en l'état d'un préjudice irréparable, de sorte que leurs recours sont irrecevables.

4.

4.1 Des principes posés par le Tribunal fédéral des assurances en matière de contrôle d'une clause tarifaire de l'assurance-maladie, il ressort que l'audition de l'organe de révision de la caisse-maladie concernée permet en principe au juge de se prononcer en connaissance de cause sur les points qu'il doit examiner dans ce contexte. En règle générale, d'autres mesures d'instruction ne devraient pas se révéler nécessaires, à moins que les réponses de l'organe de révision soient lacunaires ou contradictoires, voire apparaissent contraires à d'autres éléments du dossier. On rappellera à cet égard que le juge est appelé à faire preuve d'une grande retenue lors du contrôle d'une décision prise en application d'une clause tarifaire dans une situation concrète, compte tenu notamment de la liberté d'appréciation étendue de l'OFSP (autrefois l'OFAS) dans l'approbation des primes et du Conseil fédéral en tant qu'autorité de recours interne à l'administration (
ATF 131 V 74
consid. 5.2.2). Ainsi, un examen qui s'étendrait de manière générale aux tarifs de primes élaborés par un assureur-maladie dans son ensemble dépasserait le cadre de la vérification prévue. Les mesures d'instruction doivent bien plutôt rester en proportion avec le litige dans le cas concret et avec la retenue que s'impose le juge en ce domaine.

Cela étant, le point de savoir si une autre mesure d'instruction s'impose dans un cas concret, en plus de l'audition de l'organe de révision, dépend des circonstances particulières de la cause et relève de la libre appréciation de la juridiction cantonale appelée à statuer. En vertu de la maxime d'office prévue par l'
art. 61 let
. c LPGA - applicable ratione temporis à la procédure devant le Tribunal administratif genevois, dont la décision a été rendue après le 1er janvier 2003 -, le tribunal établit avec la collaboration des parties les faits déterminants pour la solution du litige; il administre les preuves nécessaires et les apprécie librement. Aussi, appartient-il à l'autorité cantonale de recours d'apprécier quelles mesures d'instruction sont (encore) nécessaires à l'établissement des faits et, partant, à l'examen des questions juridiques à trancher. Pour ce faire, elle doit prendre en considération tous les intérêts en présence et mettre en oeuvre les moyens dont elle dispose pour éviter, par exemple, que des données confidentielles soient communiquées à un concurrent.

4.2 En l'espèce, on ne voit pas que l'audition de l'organe de révision de Concordia n'eût point permis à la juridiction cantonale de se prononcer en connaissance de cause sur le litige opposant les assurés à leur caisse-maladie au sujet de l'augmentation de la prime mensuelle de l'assurance obligatoire des soins. En l'état, la production et l'autorisation conférée aux assurés de consulter les pièces no 4 à 9 du chargé de pièces de Concordia ne sont pas en proportion avec le litige dans le cas concret ni avec la retenue que s'impose le juge en matière de contrôle d'une clause tarifaire de l'assurance-maladie.

Les griefs de Concordia doivent dès lors être admis et son recours se révèle ainsi bien fondé.

5.

La procédure est onéreuse (
art. 134 OJ
a contrario), de sorte que les assurés - qui succombent aussi bien en tant que recourants qu'intimés - supporteront les frais de justice (art. 156 al. 1 en liaison avec l'
art. 135 OJ
).

Concordia, qui a conclu à l'octroi de dépens, ne saurait toutefois en prétendre, aucune indemnité pour les frais de procès n'étant allouée, en règle générale, aux organismes chargés de tâches de droit public (art. 159 al. 2 in fine OJ;
ATF 118 V 169
s. consid. 7 et les références).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce:

1.

Les causes K 186/05 et K 216/05 sont jointes.

2.

Les recours de E.________ et M.________ sont irrecevables.

3.

Le recours de Concordia est admis et le jugement incident du Tribunal cantonal des assurances sociales de la République et canton de Genève du 2 novembre 2005 est réformé en ce sens que les intéressés ne sont pas autorisés à consulter les pièces no 4 à 9 du chargé de pièces de Concordia.

4.

Les frais de justice, d'un montant de 1'000 fr., sont mis à la charge de E.________ et M.________ et sont compensés avec les avances de frais, d'un même montant, qu'ils ont versées.

5.

L'avance de frais versée par Concordia, d'un montant de 500 fr. lui est restituée.

6.

Il n'est pas alloué de dépens.

7.

Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal cantonal des assurances sociales de la République et canton de Genève et à l'Office fédéral de la santé publique.

Lucerne, le 5 janvier 2007

Au nom de la IIe Cour de droit social

du Tribunal fédéral suisse

Le Président: Le Greffier: