bger · K 59/05 · 2006-05-31 · fr

Assurance-maladie | Assurance-maladie

Bundesgericht Eidgenössisches Versicherungsgericht 31.05.2006 K 59/05
Tribunal fédéral Tribunal fédéral des assurances 31.05.2006 K 59/05
Tribunale federale Tribunale federale delle assicurazioni 31.05.2006 K 59/05

Assurance-maladie | Assurance-maladie

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Cour des assurances sociales
du Tribunal fédéral
Cause {T 7}
K 59/05
Arrêt du 31 mai 2006
IIe Chambre
Composition
Mme et MM. les Juges Leuzinger, Présidente, Borella et Kernen. Greffier : M. Berthoud
Parties
P.________, recourante,
contre
SUPRA Caisse Maladie, chemin de Primerose 35, 1000 Lausanne 3, intimée
Instance précédente
Tribunal des assurances du canton de Vaud, Lausanne
(Jugement du 13 décembre 2004)
Faits:
A.
P.________ est affiliée à la Caisse-maladie SUPRA (la SUPRA) pour l'assurance obligatoire des soins et diverses assurances complémentaires. Par lettre du 3 décembre 2003, le docteur M.________, spécialiste en chirurgie plastique et reconstructive ainsi qu'en chirurgie de la main, a demandé à son confrère R.________, médecin-conseil de la SUPRA, de confirmer la prise en charge d'une blépharoplastie de la paupière droite de sa patiente. A cette occasion, il a produit une écriture du 25 mars 2003 émanant de son confrère Z.________, spécialiste en ophtalmologie, qui attestait que l'assurée présentait un dermatochalasis bilatéral, prédominant au niveau de l'oeil droit, procurant une gêne dans le champ visuel latéral et supérieur.
Par décision du 12 janvier 2004, confirmée sur opposition le 19 mars 2004, la SUPRA a refusé de prendre en charge l'intervention envisagée au titre de l'assurance obligatoire des soins, au motif qu'un traitement médical n'était pas nécessaire et que le champ de vision (limité à 38° environ vers le haut de l'oeil droit) excédait le seuil de 25° à partir duquel une opération est justifiée.
B.
P.________ a déféré cette décision au Tribunal des assurances du canton de Vaud en concluant à la prise en charge de l'intervention par la SUPRA. Cette dernière a conclu au rejet du recours, en se référant à un rapport du docteur R.________ du 22 avril 2004, qui, sur la base du dossier, excluait une gêne de la vision et relevait l'absence d'irritation.
Dans sa réplique, l'assurée a allégué qu'elle avait consulté la doctoresse C.________, spécialiste en dermatologie, en raison d'un eczéma à la paupière droite. Le traitement prodigué (crème Locoïd) avait été efficace durant une année, mais comme son oeil s'était remis à couler, elle avait consulté les docteurs Z.________ et M.________. Le dernier nommé aurait déclaré, selon l'assurée, que l'eczéma pouvait provenir de l'anomalie de la paupière. L'assurée a requis l'audition de sa soeur afin de confirmer la présence de l'eczéma et proposé de produire une attestation de la doctoresse C.________, si nécessaire. La SUPRA a relevé que cette affection cutanée ne ressortait pas du dossier.
La juridiction cantonale a fait éditer des photographies réalisées avant et après l'intervention chirurgicale. Par jugement du 13 décembre 2004, elle a rejeté le recours.
C.
P.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont elle demande l'annulation, en concluant au remboursement des frais de l'intervention chirurgicale par 1'500 fr.
L'intimée conclut au rejet du recours. L'Office fédéral de la santé publique a renoncé à se déterminer.
Considérant en droit:
1.
Le litige porte sur le droit de la recourante à la prise en charge, par l'intimée, d'une blépharoplastie de la paupière droite.
2.
L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (
art. 25 al. 1 LAMal
). Est réputée maladie, toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n'est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail (
art. 3 al. 1 LPGA
). La notion de maladie, au sens de cette disposition légale, correspond à celle que la jurisprudence avait développée sous l'empire de la LAMA et que le législateur a codifiée (voir le consid. 2.1 de l'arrêt L. du 2 juin 2004, I 127/04, publié in SVR 2005 IV n° 4 p. 14). Le Tribunal fédéral des assurances avait alors considéré qu'on ne saurait parler de maladie, dans un cas concret, s'il n'existe aucun trouble dû à des phénomènes pathologiques (
ATF 121 V 293
consid. 2b, 304 consid. 3 et les références; voir aussi
ATF 116 IV 128
consid. 2a).
En ce qui concerne l'opération de la blépharochalasis, la jurisprudence a précisé qu'elle ne constitue une prestation obligatoire que si elle s'accompagne d'un phénomène pathologique, à l'instar d'une inflammation de l'oeil (consid. 2.2.2 de l'arrêt D. du 3 novembre 2005, K 92/05, citant l'arrêt non publié H. du 27 janvier 1992, K 44/91).
3.
Comme en première instance, la recourante allègue qu'elle présentait un eczéma avant la blépharoplastie de la paupière droite et soutient que cet eczéma était lié à l'anomalie de celle-ci. Elle reproche aux premiers juges de n'avoir pas administré les preuves qu'elle offrait, singulièrement le témoignage de sa soeur.
La juridiction cantonale de recours a considéré que le dossier médical était « suffisamment complet », si bien qu'elle pouvait statuer en connaissance de cause sans entendre la soeur de la recourante ni recueillir d'autres preuves. A cet égard, l'intimée fait valoir, dans sa réponse au recours de droit administratif, que le témoignage d'un proche dont il n'est pas établi qu'il dispose de connaissances médicales n'est pas de nature à établir l'existence d'un fait de nature technique, telle une affection de la peau, dont il n'est, au demeurant, pas fait mention dans le dossier médical.
Ainsi que l'intimée le relève à juste titre, les docteurs Z.________ et M.________ n'ont pas fait état d'un eczéma de la paupière droite ni, a fortiori, mis pareille affection cutanée en relation avec la blépharochalasis. Il n'en demeure pas moins que la recourante a produit une facture relative à un traitement dermatologique prescrit par la doctoresse C.________, en janvier 2002, et qu'elle a constamment fait état, en procédure de recours, de l'existence d'un eczéma à la paupière droite et de la possibilité qu'il fût lié à l'anomalie de cette paupière. Par ailleurs, la recourante a demandé que la réalité de ces faits fût établie par l'audition de témoins. A cet égard, si le témoignage de sa soeur n'apparaît à première vue guère utile (pour les motifs exposés par l'intimée), celui de la doctoresse C.________, voire ceux des docteurs Z.________ et M.________, aurait permis de faire la lumière sur le bien fondé de cet allégué. En l'état, on ignore si la blépharochalasis s'accompagnait d'un phénomène pathologique, de sorte qu'il n'est pas possible de savoir si l'opération de la blépharochalasis constituait ou non une prestation obligatoire à charge de l'intimée (cf. consid. 2 supra, in fine).
Vu ce qui précède, à réception de la réplique de la recourante, le Tribunal cantonal aurait à tout le moins dû interpeller la doctoresse C.________, le cas échéant les docteurs Z.________ et M.________, sous peine de contrevenir à son devoir d'établir d'office les faits déterminants (
art. 61 let
. c LPGA). Il s'ensuit que la cause lui sera renvoyée afin qu'il procède à ce complément d'instruction et rende un nouveau jugement.
Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:
1.
Le recours est admis en ce sens que le jugement du Tribunal des assurances du canton de Vaud du 13 décembre 2004 est annulé, la cause lui étant renvoyée pour qu'il procède conformément aux considérants.
2.
Il n'est pas perçu de frais de justice.
3.
Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal des assurances du canton de Vaud et à l'Office fédéral de la santé publique.
Lucerne, le 31 mai 2006
Au nom du Tribunal fédéral des assurances
La Présidente de la IIe Chambre: Le Greffier: