bger · K 44/98 · 2000-04-14 · it

Assicurazione contro le malattie

Bundesgericht Eidgenössisches Versicherungsgericht 14.04.2000 K 44/98
Tribunal fédéral Tribunal fédéral des assurances 14.04.2000 K 44/98
Tribunale federale Tribunale federale delle assicurazioni 14.04.2000 K 44/98

Assicurazione contro le malattie

[AZA]
K 44/98 Ge
IVa Camera
composta dei giudici federali Borella, Rüedi e Leuzinger;
Cassina, cancelliera
Sentenza del 14 aprile 2000
nella causa
Cassa malati CPT, Tellstrasse 18, Berna, ricorrente,
contro
D.________, opponente, rappresentata da suo figlio
R.D.________,
e
Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano
F a t t i :
A.- D.________, nata nel 1927, è affiliata alla Cassa
malati CPT con una copertura comprendente l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie (cat. A) e quella
complementare A-plus (cat. AP). Colpita da crisi anginose
instabili e infarto, dopo un ricovero d'urgenza all'Ospe-
dale X.________, il 26 gennaio 1996 è stata trasferita alla
Clinica Y.________ dove le sono stati impiantati 6 by-pass
aorto-coronarici. Per tale degenza, protrattasi sino al 2
febbraio 1996, la Clinica Y.________ ha emesso una fattura
di fr. 32 453,50, la quale, su indicazione della Cassa
malati CPT, è stata inviata direttamente alla paziente.
Il 6 maggio 1996 l'interessata, rappresentata dal
figlio R.D.________, si è rivolta alla Cassa con uno
scritto in cui ha contestato il mancato pagamento di detta
fattura e ha domandato l'emanazione di una decisione
scritta motivata e indicante i rimedi di diritto.
La Cassa malati CPT ha in seguito assunto unicamente
il contributo giornaliero di fr. 334.- previsto dalle
Direttive del Concordato delle casse malati per gli ospe-
dali centrali del Canton Zurigo, dedotta la partecipazione
ai costi di fr. 123.70 (fr. 2548.30 in totale). Successiva-
mente, visto l'aumento delle tariffe ospedaliere, ha rico-
nosciuto ulteriori fr. 116.- per giorno prendendo come base
l'importo forfettario relativo alle degenze all'ospedale
Z.________.
B.- Non avendo la Cassa dato seguito alla sua domanda,
nel senso che non aveva emesso una presa di posizione for-
male, il 17 giugno 1996 D.________, sempre assistita dal
figlio, ha interposto un ricorso al Tribunale delle assicu-
razioni del Cantone Ticino postulando la copertura integra-
le della fattura litigiosa. Esperita l'istruttoria, per
pronunzia 15 gennaio 1998 i giudici di prime cure hanno
accolto il gravame, facendo obbligo alla Cassa di assumere
la totalità dei costi del ricovero in questione.
C.- La Cassa malati CPT interpone al Tribunale fede-
rale delle assicurazioni un ricorso di diritto amministra-
tivo, con il quale chiede l'annullamento del giudizio can-
tonale. Dei motivi invocati si dirà, per quanto necessario,
nel prosieguo.
Mentre l'assicurata, tramite il figlio, propone la
disattenzione dell'impugnativa, l'Ufficio federale delle
assicurazioni sociali ha rinunciato a determinarsi.
D i r i t t o :
1.- Correttamente la precedente istanza ha ritenuto
che alla fattispecie in esame - vertente sulla copertura di
cure prestate nel 1996 - è applicabile la legge federale
sull'assicurazione malattie del 18 marzo 1994 (LAMal)
(
art. 103 LAMal
e contrario).
2.- Controversa è la presa a carico, da parte della
ricorrente, dei costi relativi alla degenza dell'assicura-
ta, domiciliata in Ticino, presso la Clinica Y.________ di
Zurigo dal 26 gennaio al 2 febbraio 1996, a titolo di pre-
stazioni dell'assicurazione obbligatoria contro le malat-
tie. Incontestata la necessità di ospedalizzazione fuori
cantone per ragioni d'ordine medico, litigiosa è segnata-
mente la tariffa applicabile al ricovero, avvenuto nel
periodo transitorio - dopo l'entrata in vigore della LAMal
e prima dell'allestimento della nuova pianificazione ospe-
daliera cantonale - in una clinica privata non vincolata da
convenzione tariffale con gli assicuratori malattia per
quanto attiene al reparto comune.
3.- Nell'impugnato giudizio, cui può essere rimandato,
la prima autorità di ricorso ha illustrato le norme che
disciplinano il diritto alle prestazioni dell'assicurazione
sociale contro le malattie in caso di cura stazionaria,
ricordando altresì i principi di giurisprudenza sviluppati
in questo contesto. Ha rettamente esposto che giusta
l'art. 2 cpv. 2 dell'Ordinanza concernente l'entrata in vi-
gore e l'introduzione della LAMal, i Cantoni devono appron-
tare la pianificazione intesa a coprire il fabbisogno ospe-
daliero nonché gli elenchi giusta l'
art. 39 LAMal
entro il
1° gennaio 1998. Finché non è compilato l'elenco degli
ospedali e delle case di cura di cui all'art. 39 cpv. 1
lett. e, gli stabilimenti o i loro reparti ritenuti stabi-
limenti di cura secondo il diritto previgente continuano ad
essere autorizzati quali fornitori di prestazioni ai sensi
del nuovo diritto (
art. 101 cpv. 2 LAMal
, prima frase).
Circa l'obbligo degli assicuratori di fornire prestazioni e
l'ammontare delle rimunerazioni sono applicabili, fino alla
data da stabilire dal Consiglio federale, le previgenti
convenzioni o tariffe (seconda frase; cfr. anche gli
art. 104 cpv. 1 LAMal
e 8 cpv. 2 Ordinanza concernente
l'entrata in vigore e l'introduzione della LAMal; cfr. SVR
1999 KV no. 26 pag. 62 consid. 4).
La precedente istanza ha altresì ricordato che, giusta
l'
art. 41 cpv. 1 LAMal
, l'assicurato ha la libera scelta
tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla
cura della sua malattia, ritenuto che in caso di cura ospe-
daliera o semiospedaliera l'assicuratore deve assumere al
massimo i costi secondo la tariffa applicata nel Cantone di
domicilio dell'assicurato. Per il cpv. 2 del medesimo di-
sposto, se per motivi d'ordine medico l'assicurato ricorre
ad un fornitore di prestazioni al di fuori del suo cantone
di domicilio, la rimunerazione è calcolata secondo la ta-
riffa applicabile a questo fornitore di prestazioni. Sono
considerati motivi d'ordine medico i casi d'urgenza e
quelli in cui le necessarie prestazioni non possono essere
dispensate nel cantone di domicilio dell'assicurato o, se
si tratta di cura ospedaliera o semiospedaliera, in un
ospedale fuori da questo cantone che figura nell'elenco
allestito dal cantone di domicilio dell'assicurato, giusta
l'art. 39 cpv. 1 lett. e.
4.- In applicazione dell'esposto ordinamento legale,
il Tribunale cantonale ha innanzitutto constatato che la
Clinica Y.________ doveva pacificamente essere considerata
un istituto di cura secondo il diritto previgente. Di con-
seguenza, in forza dell'
art. 101 cpv. 2 LAMal
, in assenza
di pianificazione ospedaliera cantonale - situazione ancora
vigente all'epoca delle cure in oggetto - essa doveva esse-
re reputata un fornitore di prestazioni ai sensi della
LAMal. In concreto, essendo incontestatamente data la ne-
cessità di un ricovero fuori cantone per motivi d'ordine
medico e non esistendo, al momento della degenza controver-
sa, un elenco delle strutture extracantonali comprese nella
pianificazione ticinese, ha concluso che l'obbligo presta-
tivo della Cassa discendeva dall'
art. 41 cpv. 2 LAMal
e
andava quindi definito conformemente alla tariffa applica-
bile alla clinica stessa.
Ora, a quest'ultimo proposito, interpellato
C.________, capo dell'Ufficio assicurazione malattia tici-
nese, i primi giudici hanno accertato che la Clinica
Y.________ sin dagli anni 80 - e comunque almeno fino
all'entrata in vigore della LAMal - aveva regolarmente
curato anche i pazienti ticinesi coperti solo per la
divisione comune. In questi casi aveva praticato una
fatturazione in analogia a quella dell'ospedale Z.________
ottenendo piena copertura da parte delle casse. Osservato
in sostanza come la fattura emessa per i trattamenti pre-
stati a D.________ fosse stata stilata conformemente a tale
prassi e che quest'ultima, vigente in regime LAMI, doveva
essere reputata alla stessa stregua di quelle che
l'
art. 101 cpv. 2 LAMal
definisce "previgenti convenzioni o
tariffe" e continuare quindi ad esplicare la sua validità
sino all'allestimento della pianificazione cantonale, la
precedente istanza ha ammesso l'obbligo per la CPT di
coprire integralmente il ricovero controverso.
5.- La Cassa censura tali conclusioni ritenendo di non
essere tenuta ad assumere la degenza litigiosa, effettuata
in una clinica privata non convenzionata e sprov-
vista di reparto comune, in una misura superiore a quella
già riconosciuta e calcolata sulla base della tariffa pre-
vista dalle direttive del Concordato delle casse malati per
l'ospedale Z.________, considerato come i pazienti
cardiopatici ticinesi venissero a quell'epoca di regola
ricoverati presso tale istituto. Ritiene che le con-
siderazioni della giurisdizione cantonale comportino di
fatto un ingiustificato svuotamento dello scopo perseguito
dalla legge in relazione al problema del finanziamento dei
costi ospedalieri e della partecipazione dei cantoni alle
ospedalizzazioni al di fuori del cantone di domicilio. Non
contesta che la Clinica Y.________ sia da considerare un
fornitore di prestazioni ai sensi della LAMal né di averne,
sino alla fine del 1995, onorato le fatture relative a
pazienti ticinesi curati nel "reparto comune". Sottolinea
tuttavia come con tale stabilimento privato non sia mai
stato concluso un accordo tariffale e assevera che
l'
art. 101 cpv. 2 LAMal
non sarebbe applicabile a quegli
istituti che - come la clinica in questione - all'entrata
in vigore della LAMal non erano convenzionati con gli
assicuratori malattia o per i quali non esisteva una tarif-
fa fissata dal governo cantonale.
6.- Per i motivi esposti nella pronunzia impugnata
- alle cui pertinenti considerazioni deve essere riman-
dato - l'assunto ricorsuale va disatteso.
Con riferimento al predetto periodo transitorio, tra
l'entrata in vigore della LAMal e l'allestimento della
pianificazione cantonale giusta l'art. 39 cpv. 1 lett. e
LAMal (cfr.
art. 101 cpv. 2 LAMal
), questa Corte ha già
avuto modo di sottolineare la necessità di instaurare,
soprattutto nell'interesse degli assicurati, una situazione
giuridica non ambigua nelle relazioni tra casse malati e
affiliati relativamente alla copertura di trattamenti
dispensati da stabilimenti di cura non convenzionati in
regime LAMI. In concreto, se è vero che la Clinica
Y._______ non era legata da accordi tariffali con le casse,
è altrettanto vero che, all'entrata in vigore della nuova
legge, vigeva comunque una prassi in materia di copertura
delle degenze di Ticinesi ivi ospedalizzati per motivi
d'ordine medico. Come ha in effetto illustrato il teste
C.________, sin dagli anni 80 il Cantone Ticino aveva
instaurato una stretta collaborazione con detta clinica per
quanto atteneva ai trattamenti stazionari di affezioni car-
diache. Le fatture relative a ricoveri di Ticinesi coperti
solo per la divisione comune venivano allestite in analogia
con l'ospedale Z.________ e erano regolarmente onorate
dalle casse malati - inclusa la CPT -, malgrado la mancanza
di una convenzione tariffale. Ora, con i primi giudici,
questa Corte deve ritenere che, nello spirito delle esposte
necessità di sicurezza giuridica e in applicazione della
regola generale per la quale bisogna di principio ispirarsi
all'ordinamento stabilito dal legislatore per casi simili,
tale prassi deve essere considerata soddisfacente le
esigenze legali di cui all'
art. 101 cpv. 2 LAMal
e
mantenere quindi transitoriamente la sua validità anche
dopo l'entrata in vigore della LAMal e sino a compilazione
ultimata della pianificazione ospedaliera cantonale.
Né d'altra parte può essere condiviso l'assunto
ricorsuale per cui l'
art. 101 cpv. 2 LAMal
non sarebbe in
concreto applicabile dal momento che la Clinica Y.________
non era convenzionata all'epoca della degenza controversa.
Chiaramente infatti, secondo tale norma, sino alla compi-
lazione dell'elenco degli ospedali di cui all'art. 39
cpv. 1 lett. e LAMal, continuano ad essere autorizzati
quali fornitori di prestazioni ai sensi del nuovo diritto
gli stabilimenti di cura ritenuti tali in virtù della LAMI
(cfr. anche SVR 1999 KV no. 26 pag. 62 consid. 4). Ora, se
un istituto è uno stabilimento di cura giusta il previgente
disciplinamento si decide esclusivamente secondo i criteri
posti dall'
art. 23 cpv. 1 Ord
. III LAMI e dalla relativa
giurisprudenza (cfr. DTF 120V 201 consid. 5 e riferimen-
ti; cfr. anche RAMA 1994 K 942 pag. 181 consid. 4 e 1992
K 892 pag. 99). Non è per contro di rilievo il fatto che in
regime LAMI non fosse stata stipulata una convenzione ta-
riffaria con le casse malati o che il governo cantonale non
avesse emanato una tariffa e nemmeno la circostanza che
l'istituto di cura sia sprovvisto di una divisione comune
(cfr.
DTF 123 V 302
consid. 6b/bb, 120 V 201 consid. 5a e
96 V 11 consid. 3a).
Quanto infine all'allegazione dell'insorgente per la
quale il pagamento della fattura da parte dell'opponente
dovrebbe essere interpretato quale consenso concludente ad
una "cura privata", essa si rileva, alla luce delle con-
crete circostanze desumibili dagli atti, manifestamente
pretestuosa e priva di pertinenza giuridica.
7.- Con il suo gravame la Cassa non fa valere altri
elementi che siano rimasti inosservati dalla precedente
istanza né argomenti suscettibili di infirmarne le conclu-
sioni. L'impugnativa si appalesa quindi infondata e
dev'essere disattesa, mentre merita integrale conferma il
giudizio impugnato.
Per questi motivi, il Tribunale federale delle assicu-
razioni
p r o n u n c i a :
I.Il ricorso di diritto amministrativo è respinto.
II.Non si percepiscono spese giudiziarie.
III.La presente sentenza sarà intimata alle parti, al
Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano, e
all'Ufficio federale delle assicurazioni sociali.
Lucerna, 14 aprile 2000
In nome del
Tribunale federale delle assicurazioni
Il Presidente della IVa Camera:
La Cancelliera: