bger · K_33/2004 · 2005-06-13 · fr
Assurance-maladie
Assurance-maladie


Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Cour des assurances sociales

du Tribunal fédéral

Cause

{T 7}

K 33/04

Arrêt du 13 juin 2005

IVe Chambre

Composition

MM. et Mme les Juges Ferrari, Président, Widmer et Ursprung. Greffière : Mme Gehring

Parties

PHILOS, caisse-maladie et accident Section AMBB, Riond Bosson, 1131 Tolochenaz, recourante,

contre

A.________, intimé, représenté par Me Yves Nicole, avocat, rue des Remparts 9, 1400 Yverdon-les-Bains

Instance précédente

Tribunal des assurances du canton de Vaud, Lausanne

(Jugement du 28 mai 2003)

Faits:

A.

A.________, né en 1952, a travaillé en Suisse depuis 1991 en qualité de régleur pour l'asphaltage des routes. Souffrant de troubles psychiques, il a subi une période d'incapacité totale de travail à partir du 27 septembre 2000. A compter du 13 novembre suivant, la Caisse maladie-accident PHILOS (ci-après : la caisse) lui a servi des indemnités journalières pour perte de gain.

Procédant à l'instruction du dossier, la caisse a confié un mandat d'expertise au docteur S.________, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie. Dans un rapport daté du 15 juillet 2001, ce médecin a diagnostiqué : sur l'axe I, un épisode dépressif majeur sévère de degré léger, des troubles paniques sans agoraphobie d'intensité légère, ainsi que de probables antécédents d'abus ou de dépendance à l'alcool; sur l'axe II, des traits de personnalité limite et antisociale; sur l'axe III, un état d'hypertension artérielle; sur l'axe IV, un conflit professionnel dans le cadre d'un licenciement. En regard des affections psychiques, l'expert a considéré que A.________ avait subi une incapacité totale de travail à partir du 27 septembre 2000 jusqu'au 15 mai 2001.

Se fondant sur ces conclusions, la caisse a mis fin au versement de ses prestations avec effet au 31 mai 2001 (décision du 20 septembre 2001 confirmée sur opposition le 18 janvier 2002).

B.

Saisi d'un recours formé par l'assuré contre la décision sur opposition de la caisse, le Tribunal des assurances du canton de Vaud a confié un mandat d'expertise au docteur P.________, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie. Aux termes du rapport établi par ce médecin le 18 mars 2003, A.________ souffre d'un trouble psychique majeur, notamment d'un trouble dépressif récurrent, épisode actuel sévère avec symptômes psychotiques congruants à l'humeur (F 33.3.31), et d'un trouble de la personnalité, notamment d'une personnalité émotionnellement labile de type borderline (F 60.3.31). Ces affections entraînent une incapacité totale et définitive de travail de l'assuré dans toute activité lucrative depuis le mois de septembre 2000. Reprenant à son compte ces conclusions, la juridiction cantonale a admis le recours et reconnu à A.________, le droit au versement d'indemnités journalières jusqu'à l'échéance de son droit auxdites prestations, soit au-delà du 31 mai 2001, la cause étant renvoyée à la caisse afin qu'elle en détermine le montant (jugement du 28 mai 2003).

C.

La caisse interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont elle requiert l'annulation.

L'intimé conclut, sous suite de dépens, au rejet du recours, tandis que l'Office fédéral de la santé publique a renoncé à se déterminer.

Considérant en droit:

1.

Le litige porte sur le droit de l'intimé à des indemnités journalières pour perte de gain au-delà du 31 mai 2001.

2.

2.1 La loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA), du 6 octobre 2000, entrée en vigueur au 1er janvier 2003 n'est pas applicable au présent litige, dès lors que le juge des assurances sociales n'a pas à prendre en considération les modifications du droit ou de l'état de fait postérieures à la date déterminante de la décision litigieuse (
ATF 129 V 4
consid. 1.2 et les arrêts cités).

2.2 Selon l'
art. 72 al. 2 1
ère phrase LAMal, le droit à l'indemnité journalière prend naissance lorsque l'assuré a une capacité de travail réduite au moins de moitié. Les indemnités journalières doivent être versées pour une ou plusieurs maladies, durant au moins 720 jours dans une période de 900 jours (
art. 72 al. 3 LAMal
). En cas d'incapacité partielle de travail, une indemnité journalière réduite en conséquence est versée pendant la durée prévue au troisième alinéa (
art. 72 al. 4 LAMal
). Le versement d'une indemnité journalière d'assurance-maladie suppose ainsi une incapacité de travail. Est considéré comme incapable de travailler l'assuré qui, à la suite d'une atteinte à la santé, ne peut plus exercer son activité habituelle ou ne peut l'exercer que d'une manière limitée ou encore avec le risque d'aggraver son état (
ATF 114 V 283
consid. 1c, 111 V 239 consid. 1b). Pour déterminer le taux de l'incapacité de travail, il faut, selon la jurisprudence, établir dans quelle mesure l'assuré ne peut plus, en raison de l'atteinte à la santé, exercer son activité antérieure, compte tenu de sa productivité effective et de l'effort que l'on peut raisonnablement exiger de lui. En revanche, l'estimation médico-théorique de l'incapacité de travail n'est pas déterminante (
ATF 114 V 283
consid. 1c et les références). Ces principes, développés sous l'empire de la LAMA, sont également applicables sous le nouveau régime de la LAMal (RAMA 1998 n° KV 45 p. 430).

3.

En l'espèce, la caisse recourante conteste la valeur probante du rapport d'expertise du docteur P.________ sur la base duquel le jugement entrepris est fondé. En substance, elle fait grief à ce médecin d'avoir confondu le mandat de traitement avec celui d'expertise et d'avoir effectué une analyse fondée sur le postulat de sincérité du patient au détriment d'une analyse critique à partir de diagnostics divergents. Elle lui reproche également d'avoir procédé à un examen clinique ne satisfaisant pas aux exigences d'objectivité, dès lors que les échanges entre l'expert et l'assuré n'ont pas été traduits par un interprète indépendant mais par le fils de celui-ci. Enfin, elle met en cause les compétences du docteur P.________ en matière de tests psychométriques, ainsi que sa neutralité et son impartialité d'expert en regard des propos à connotation subjective qu'il a tenus à l'encontre du docteur S.________.

4.

4.1 En principe, le juge ne s'écarte pas sans motifs impératifs des conclusions d'une expertise médicale judiciaire, la tâche de l'expert étant précisément de mettre ses connaissances spéciales à la disposition de la justice afin de l'éclairer sur les aspects médicaux d'un état de fait donné. Selon la jurisprudence, peut constituer une raison de s'écarter d'une expertise judiciaire le fait que celle-ci contient des contradictions, ou qu'une surexpertise ordonnée par le tribunal en infirme les conclusions de manière convaincante. En outre, lorsque d'autres spécialistes émettent des opinions contraires aptes à mettre sérieusement en doute la pertinence des déductions de l'expert, on ne peut exclure, selon les cas, une interprétation divergente des conclusions de ce dernier par le juge ou, au besoin, une instruction complémentaire sous la forme d'une nouvelle expertise médicale (
ATF 125 V 352
consid. 3b/aa et les références).

4.2 En outre, l'expert médical appelé à se prononcer sur le caractère invalidant de troubles psychiques doit poser un diagnostic relevant d'une classification reconnue et se déterminer sur le degré de gravité de l'affection. Dans l'éventualité où des troubles psychiques ayant valeur de maladie sont finalement admis, il y a alors lieu d'évaluer le caractère exigible de la reprise d'une activité lucrative par l'assuré, au besoin moyennant un traitement thérapeutique. A cet effet, il faut examiner quelle est l'activité que l'on peut raisonnablement exiger de lui. Pour admettre l'existence d'une incapacité de gain causée par une atteinte à la santé mentale, il n'est donc pas décisif que l'assuré exerce une activité lucrative insuffisante; il faut bien plutôt se demander s'il y a lieu d'admettre que la mise à profit de sa capacité de travail ne peut, pratiquement, plus être raisonnablement exigée de lui, ou qu'elle serait même insupportable pour la société (
ATF 102 V 165
; VSI 2001 p. 224 consid. 2b et les références; cf. aussi
ATF 127 V 298
consid. 4c in fine). Ces principes sont valables, selon la jurisprudence, pour les psychopathies, les altérations du développement psychique (psychische Fehlentwicklungen), l'alcoolisme, la pharmacomanie, la toxicomanie et pour les névroses (RCC 1992 p. 182 consid. 2a et les références).

4.3 Enfin, l'on peut et doit attendre d'un expert médecin, dont la mission diffère ici clairement de celle du médecin traitant, notamment qu'il procède à un examen objectif de la situation médicale de la personne expertisée, qu'il rapporte les constatations qu'il a faites de façon neutre et circonstanciée, et que les conclusions auxquelles il aboutit s'appuient sur des considérations médicales et non des jugements de valeur. D'un point de vue formel, l'expert fera preuve d'une certaine retenue dans ses propos nonobstant les controverses qui peuvent exister dans le domaine médical sur tel ou tel sujet: par exemple, s'il est tenant de théories qui ne font pas l'objet d'un consensus, il est attendu de lui qu'il le signale et en tire toutes les conséquences quant à ses conclusions. Enfin, son rapport d'expertise sera rédigé de manière sobre et libre de toute qualification dépréciante ou, au contraire, de tournures à connotation subjective, en suivant une structure logique afin que le lecteur puisse comprendre le cheminement intellectuel et scientifique à la base de l'avis qu'il exprime (voir à ce sujet Jacques Meine, L'expert et l'expertise - critères de validité de l'expertise médicale, p. 1 ss, ainsi que François Paychère, Le juge et l'expert - plaidoyer pour une meilleure compréhension, page 133 ss, in : L'expertise médicale, éditions Médecine & Hygiène, 2002; également
ATF 125 V 352
consid. 3a, 122 V 160 consid. 1c et les références).

5.

5.1 Pour rendre ses conclusions, le docteur P.________ s'est appuyé sur l'ensemble du dossier médical et sur deux entretiens personnels, menés avec l'intimé, seul ou en compagnie de son fils, leur servant d'interprète. Au cours des consultations, il a été frappé par l'attitude perplexe et le regard hébété de l'expertisé qui, immobile sur sa chaise, présentait un fort ralentissement psychomoteur et affichait un faciès particulièrement triste et figé. Il répondait aux questions qui lui étaient posées de façon très monocorde et monotone, n'exprimant un peu d'émotivité qu'à de rares occasions au cours desquelles il a parfois éclaté en sanglots. A plusieurs reprises, il s'est déclaré dépassé par les événements et les difficultés dont il se sent assailli, en imputant la cause aux deux traumatismes cranio-cérébraux dont il a été victime. Il a également exprimé une importante culpabilité, le sentiment de l'inutilité de la vie, ainsi que la conviction de se trouver confronté à d'insurmontables ennuis. Il a en outre signalé de très importants troubles du sommeil, associés à des problèmes d'endormissement et de réveils nocturnes. En présence d'un patient fortement perturbé sur le plan psychique, présentant une anamnèse particulièrement lourde à laquelle s'ajoute une personnalité rigide, peu scolarisée et souffrant de très importantes difficultés adaptatives ainsi que d'une maîtrise très lacunaire de la langue française, l'expert considère toute réinsertion sur la marché du travail comme étant dérisoire.

Au chapitre de son rapport intitulé « Discussion », le docteur P.________ explique par ailleurs s'être trouvé devant une situation particulièrement complexe, attendu que l'avis de l'expert divergeait de celui défendu par les médecins traitants. Considérant que c'est « le médecin traitant qui connaît mieux le patient et pas l'expert qui le voit une ou peut-être deux, voire trois fois », il estime qu'une expertise n'a d'utilité que lorsqu'il existe un conflit d'appréciation entre les différents médecins traitants de l'assuré. En l'occurrence, l'avis unanime de ceux-ci rendait inutile la mise en oeuvre de l'expertise du docteur S.________. En outre, le docteur P.________ exprime son sentiment par rapport à cette expertise qu'il a perçue comme étant « tendancieuse ». Se prononçant notamment sur la valeur des tests psychométriques subis dans ce cadre par l'intimé, il explique avoir constaté à réitérées reprises qu'à chaque fois que, comme en l'occurrence, ils aboutissaient à des résultats pathologiques, le docteur S.________ concluait singulièrement à une majoration des symptômes.

5.2

5.2.1 Si l'on considère le contenu du rapport établi par le docteur P.________, en particulier les termes ainsi que l'insistance avec lesquels il critique l'expertise mandatée par la caisse, il s'en dégage la nette impression que sa mission a consisté à trancher la divergence d'opinions opposant le docteur S.________ aux médecins traitants de l'intimé, plutôt qu'à procéder à un examen objectif de la situation médicale de la personne expertisée, de rapporter les constatations qu'il en a faites de façon neutre et circonstanciée, ainsi que de livrer des conclusions fondées sur des considérations médicales personnelles et non sur des jugements de valeur. En tant que le docteur P.________ qualifie l'expertise du docteur S.________ de « tendancieuse », qu'il met en cause les tests psychométriques effectués par ce médecin en se référant à plusieurs autres des rapports d'expertise qu'il a établis, de même qu'il sous-entend sa tendance systématique à soutenir un avis "bien entendu en contradiction avec celui du médecin traitant" (cf. rapport d'expertise judiciaire p. 4), il tient en outre des propos à connotation subjective et dépréciante. Ces éléments sont de nature à ébranler la crédibilité des conclusions de l'expert judiciaire, de sorte qu'on ne saurait les suivre pour cette raison déjà.

5.2.2 On ajoutera que sur le fond, on n'apprend que très peu de chose sur la structure de la personnalité de l'intimé et ses ressources psychiques envers la douleur. En tant qu'il souffre de troubles psychiques ayant valeur de maladie, il incombait pourtant à l'expert d'évaluer le caractère exigible de la reprise d'une activité lucrative par celui-ci, au besoin moyennant un traitement thérapeutique, ce qu'il n'a pas fait. En concluant purement et simplement à l'incapacité totale et définitive de travail, l'expert n'a pas conduit de discussion suivie sur l'existence et l'intensité des critères fondant un pronostic défavorable à l'éventuelle reprise d'une activité lucrative. Les conclusions du docteur P.________ sont d'autant moins fondées qu'en sus du diagnostic principal, celui-ci a tenu compte dans son estimation de l'incapacité de travail, d'un certain nombre de facteurs non médicaux, qui de par leur nature ne revêtent pas un caractère invalidant (difficultés d'acculturation, faible scolarisation, connaissances insuffisantes de langue française). Aussi le rapport d'expertise du docteur P.________ n'est-il pas non plus convaincant sur le fond.

5.2.3 Enfin, il y a lieu de relever que certaines des questions posées à l'expert judiciaire ont été purement et simplement éludées. Appelé à se prononcer sur les troubles non seulement psychiques mais également physiques de l'assuré, et en particulier sur le point de savoir si les traumatismes crâniens que celui-ci a subis en 1984 et en 1986 ont pu jouer un rôle dans l'apparition des troubles psychiques, le docteur P.________ était tenu de s'associer les compétences d'un neurologue et d'établir de concert avec lui un rapport d'expertise pluridisciplinaire, ce qu'il n'a pas fait (voir mandat d'expertise judiciaire du 6 janvier 2003; voir également Meine, op. cit., p. 15). Cela étant, il ne s'est pas conformé au mandat que la juridiction cantonale lui a confié.

5.2.4 Ainsi, il convient de nier toute valeur probante au rapport d'expertise du docteur P.________, d'annuler le jugement rendu sur la base de celui-ci et de renvoyer la cause au tribunal cantonal afin qu'il ordonne une nouvelle expertise, de nature pluridisciplinaire cette fois-ci. Sur le vu de ce qui précède, le recours de la caisse se révèle donc bien fondé.

6.

6.1 Le litige ayant pour objet l'octroi ou le refus de prestations d'assurance, la procédure est gratuite (
art. 134 OJ
).

6.2 L'intimé, qui succombe, ne saurait prétendre une indemnité de dépens pour l'instance fédérale (
art. 159 OJ
al. 1 OJ en relation avec l'
art. 135 OJ
).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:

1.

Le recours est admis en ce sens que le jugement du 28 mai 2003 du Tribunal des assurances du canton de Vaud est annulé, la cause étant renvoyée à l'autorité judiciaire de première instance pour qu'elle statue à nouveau en procédant conformément aux considérants.

2.

Il n'est pas perçu de frais de justice.

3.

Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal des assurances du canton de Vaud et à l'Office fédéral de la santé publique.

Lucerne, le 13 juin 2005

Au nom du Tribunal fédéral des assurances

Le Président de la IVe Chambre: La Greffière: