bger · K_133/2006 · 2007-09-25 · fr
Assurance-maladie,
Assurance-maladie


Tribunale federale

Tribunal federal

K 133/06 {T 7}

Arrêt du 25 septembre 2007

IIe Cour de droit social

Composition

MM. les Juges U. Meyer, Président, Borella et Kernen.

Greffière: Mme Fretz.

Parties

M.________, recourante,

contre

Département de la solidarité et de l'emploi (DSE), rue de l'Hôtel-de-Ville 14, 1211 Genève 3,

intimé, représenté par la Direction générale de la santé, Departement de l'économie et de la santé, avenue Beau-Séjour 22-24, 1206 Genève,

Objet

Assurance-maladie,

recours de droit administratif contre le jugement du Tribunal cantonal des assurances sociales de la République et canton de Genève du 26 septembre 2006.

Considérant en fait et en droit:

que M.________, domiciliée dans le canton de Genève, est assurée auprès de la caisse-maladie Helsana Assurances SA pour l'assurance obligatoire des soins;

qu'elle a présenté, par l'intermédiaire de l'Hôpital X._________ une demande d'hospitalisation extracantonale, en vue d'y subir une intervention chirurgicale au niveau de son pied gauche;

que le 8 novembre 2004, le professeur S.________ (chef du Département de médecine communautaire de l'Hôpital Z._________ et chargé par le Département de l'action sociale et de la santé [DASS] du canton de Genève de donner son autorisation préalable indispensable à la prise en charge, par l'Etat de Genève, des hospitalisations hors du canton) a refusé la garantie de paiement demandée par l'assurée;

que le 24 novembre 2004, la doctoresse T._________ (médecin-adjoint du professeur S.________) a indiqué au docteur C.________ (médecin associé auprès du service d'orthopédie et de traumatologie de l'appareil moteur du Centre hospitalier H.________) que la garantie avait été refusée, d'une part, parce que le traitement était réalisable à Genève et, d'autre part, parce que le docteur A.________ (médecin adjoint au service de chirurgie orthopédique et de traumatologie de l'appareil moteur a l'Hôpital Z.________) n'avait pas jugé l'opération indiquée;

que le 29 novembre 2004, le docteur A.________ a exposé par écrit au docteur S.________ que, selon lui, les conditions globales n'étaient pas réunies pour anticiper un bénéfice suffisant à la suite d'une nouvelle chirurgie concernant le pied de M.________ et que, pour cette raison, il ne souhaitait pas être impliqué, en ajoutant que son avis n'était pas partagé par les spécialistes D.________ (spécialiste en chirurgie orthopédique auprès de la Clinique G.________) et C.________;

que par courrier du 30 novembre 2004 adressé au professeur S.________, le docteur C.________ a indiqué, en se référant à l'avis du docteur A.________, qu'il n'était pas non plus certain d'améliorer le sort de l'assurée par l'intervention proposée même s'il pensait pouvoir y parvenir;

que le 1er décembre 2004, le professeur S.________ a prié l'assurée de prendre contact avec la doctoresse L.________ pour un nouvel avis et lui a communiqué que si cette dernière estimait l'intervention justifiée, elle pourrait être effectuée a l'Hôpital Z.________;

que l'assurée ayant refusé cette proposition, le professeur S.________ a confirmé, par lettre du 8 décembre 2004, qu'il n'existait pas de raison médicale pour donner une garantie d'hospitalisation extracantonale en sa faveur;

que le 13 décembre 2004, l'assurée a subi une arthrodèse TMT 2 et 3 et une arthrodèse naviculo-cunéenne 1 du pied gauche à l'Hôpital X.________;

que par écriture remise à la poste le 8 février 2005, M.________ a déféré la décision du 8 décembre 2004 au Tribunal administratif du canton de Genève;

que par jugement du 18 mai 2005, le Tribunal des assurances sociales du canton de Genève a déclaré irrecevable le recours déposé par l'assurée contre la décision du docteur S.________ en raison de sa tardiveté;

que saisi d'un recours contre ce jugement, le Tribunal fédéral des assurances l'a admis, considérant que le professeur S.________ n'était pas compétent pour rendre une décision de refus d'octroi de garantie, et renvoyé la cause au DASS pour qu'il rende une nouvelle décision (arrêt du 27 juillet 2005 [K 82/05]);

que par décision du 12 octobre 2005, le DASS, soit pour lui la Direction générale de la santé, a refusé d'octroyer à M.________ la garantie de paiement pour son traitement extracantonal;

que sur opposition de l'assurée, le Service de l'assurance-maladie du canton de Genève a confirmé cette décision (décision sur opposition du 31 janvier 2006);

que M.________ a recouru contre cette décision en concluant à la prise en charge de ses frais hospitaliers extracantonaux;

que par jugement du 26 septembre 2006, le Tribunal des assurances sociales du canton de Genève a rejeté le recours de l'assurée;

que M.________ a interjeté un recours de droit administratif contre ce jugement dont elle a demandé l'annulation en concluant à la prise en charge des frais de traitement extracantonaux s'élevant à 4'422 fr.;

que la Direction générale de la santé du canton de Genève a conclu au rejet du recours, tandis que l'Office fédéral de la santé publique a renoncé à se déterminer;

que le jugement entrepris a été rendu avant l'entrée en vigueur, le 1er janvier 2007, de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 juin 2005 (LTF; RS 173.110), de sorte que la procédure reste régie par l'OJ (
art. 132 al. 1 LTF
;
ATF 132 V 393
consid. 1.2 p. 395);

qu'en l'espèce, il y a lieu d'examiner si la recourante peut se prévaloir de la prise en charge, par le canton de Genève, de la différence de coûts résultant de son hospitalisation dans le canton de Vaud;

que le jugement entrepris expose correctement les règles légales et la jurisprudence relatives à la prise en charge d'un traitement extracantonal (
art. 41 al. 3 LAMal
);

que les premiers juges ont retenu que le cas d'urgence n'étant à l'évidence pas donné dans le cas d'espèce, la recourante aurait dû se conformer à l'injonction du professeur S.________ de consulter la doctoresse L.________, afin de déterminer si l'intervention se justifiait, auquel cas elle devait être pratiquée a l'Hôpital Z.________;

que la recourante a cependant refusé la proposition du professeur S.________ et préféré se faire opérer à Lausanne en sachant que la garantie de paiement pour son traitement extracantonal ne lui avait pas été accordée;

qu'en l'espèce, la seule question déterminante est celle de savoir, vu l'absence manifeste du cas d'urgence, si les soins médicaux requis par l'état de santé de la recourante ne pouvaient pas être fournis dans le canton de Genève;

qu'en l'occurrence, aussi bien le docteur A.________ que le professeur S.________ ainsi que la doctoresse T._________ s'accordaient à dire qu'il existait des soins adéquats pour traiter l'affection du pied gauche de la recourante à Genève;

que dans cette mesure, on ne saurait considérer que les prestations nécessaires à l'état de santé de la recourante ne pouvaient pas être fournies dans son canton de domicile comme l'exige l'
art. 41 al. 3 LAMal
;

que par conséquent, le recours est mal fondé;

que la procédure est onéreuse (
art. 134 OJ
a contrario);

que la recourante, qui succombe, devra supporter les frais de justice à concurrence de 500 fr.

par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce:

1.

Le recours de droit administratif est rejeté.

2.

Les frais de justice, d'un montant de 500 fr., sont mis à la charge de M.________.

3.

Le présent arrêt sera communiqué aux parties, à Helsana Assurances SA, Lausanne, au Tribunal cantonal des assurances sociales de la République et canton de Genève et à l'Office fédéral de la santé publique.

Lucerne, le 25 septembre 2007

Au nom de la IIe Cour de droit social

du Tribunal fédéral suisse

Le Président: La Greffière: