bger · K 131/02 · 2005-01-04 · de

Krankenversicherung | Krankenversicherung

Bundesgericht Eidgenössisches Versicherungsgericht 04.01.2005 K 131/02
Tribunal fédéral Tribunal fédéral des assurances 04.01.2005 K 131/02
Tribunale federale Tribunale federale delle assicurazioni 04.01.2005 K 131/02

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts
Prozess
{T 7}
K 131/02
Urteil vom 4. Januar 2005
IV. Kammer
Besetzung
Präsident Ferrari, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Ursprung; Gerichtsschreiberin Kopp Käch
Parteien
F.________, 1980, Beschwerdeführerin, vertreten
durch ihren Vater und dieser vertreten durch die
Protekta Rechtsschutz-Versicherung AG, Monbijoustrasse 68, 3007 Bern,
gegen
KPT/CPT Krankenkasse, Tellstrasse 18, 3014 Bern, Beschwerdegegnerin
Vorinstanz
Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Bern
(Entscheid vom 23. Oktober 2002)
Sachverhalt:
A.
Die 1980 geborene F.________ ist bei der KPT/CPT Krankenkasse (nachfolgend KPT) krankenversichert. Sie stand ab März 1997 bei Dr. med. dent. T.________ in Behandlung. Dieser überwies die Versicherte an Dr. med. Dr. med. dent. S.________, welcher ihr am 10. Juni 1997 im Spital X.________ ambulant alle vier Weisheitszähne entfernte. Für diese Leistungen wurden sieben Rechnungen im Gesamtbetrag von Fr. 4004.70 erstellt. Die Versicherte verlangte die Übernahme der Behandlungskosten. Nach Beizug ihres Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. W.________ verneinte die KPT mit Verfügung vom 15. Dezember 1997 eine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die durchgeführten zahnärztlichen Behandlungen. Mit Einspracheentscheid vom 14. Juli 1998 hielt sie an ihrem Standpunkt fest.
B.
Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Entscheid vom 23. Oktober 2002 ab.
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt F.________ die Übernahme der Zahnbehandlungskosten in der Höhe von Fr. 4004.70 durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung sowie die Erstattung der Kosten für die Gutachtenserstellung durch Dr. med. Dr. med. dent. S.________ von Fr. 837.- beantragen.
Die KPT erklärt sich nach Beizug des Dr. med. dent. Z.________ sowie des Dr. med. Dr. med. dent. C.________ in ihrer Vernehmlassung bereit, an die Rechnung des Dr. med. Dr. med. dent. S.________ vom 16. Juni 1997 in der Höhe von Fr. 1372.60 den Betrag von Fr. 787.40 sowie den gesamten Betrag der Rechnung vom 16. September 1997 von Fr. 324.55 unter Berücksichtigung der bereits erbrachten Leistungen zurückzuerstatten (Behandlungskosten der Weisheitszähne 38 und 48 unter Abzug der Kosten für Assistenz, Spitalaufenthalt und Zystenoperation). Die Gutachterkosten des Dr. med. Dr. med. dent. S.________ seien indessen nicht ihr aufzuerlegen, da sich der medizinische Sachverhalt nicht erst aufgrund dieser Berichte schlüssig habe feststellen lassen. In diesem Sinne schliesst die Krankenkasse auf teilweise Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung, Abteilung Krankenversicherung (seit 1. Januar 2004 im Bundesamt für Gesundheit) verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Krankenversicherungsbereich geändert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (
BGE 129 V 4
Erw. 1.2), und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheids (hier: 14. Juli 1998) eingetretenen Sachverhalt abstellt (
BGE 121 V 366
Erw. 1b), sind im vorliegenden Fall die bis zum 31. Dezember 2002 geltenden Bestimmungen anwendbar.
2.
Das kantonale Gericht hat die massgebenden gesetzlichen Grundlagen über den Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen (
Art. 31 Abs. 1 KVG
,
Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG
in Verbindung mit
Art. 33 lit. d KVV
sowie
Art. 17-19 KLV
) zutreffend dargelegt. Darauf kann verwiesen werden.
3.
3.1 Was die Erkrankung der Zähne als Teil des Kausystems anbelangt, regelt
Art. 17 lit. a KLV
gestützt auf
Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG
die Übernahme der Kosten der zahnärztlichen Behandlung in zwei Fällen, nämlich gemäss Ziff. 1 beim idiopathischen internen Zahngranulom und gemäss Ziff. 2 bei der Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z.B. Abszess, Zyste).
3.2 Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat nach Einholen eines Grundsatzgutachtens mit Ergänzungsbericht vom 31. Oktober 2000/ 21. April 2001 - wie dies das kantonale Gericht zutreffend dargelegt hat - in seiner Rechtsprechung erkannt, dass der Krankheitswert gemäss
Art. 17 lit. a KLV
einen gegenüber dem allgemein definierten Begriff der Krankheit gemäss
Art. 2 KVG
qualifizierten Begriff darstellt, welchem Abgrenzungsfunktion zukommt, indem er die Behandlung nicht schwerer Erkrankungen der Zähne von der Leistungspflicht der sozialen Krankenversicherung ausschliesst. Was zunächst den Begriff der Verlagerung von Zähnen und Zahnkeimen anbelangt, hat das Gericht darin eine Abweichung von Lage und Achsenrichtung gesehen, wobei das Wort "und" - entgegen der Auffassung der Vorinstanz - nicht in dem Sinne verwendet worden ist, dass es kumulativ sowohl einer Abweichung von der Lage wie auch von der Achsenrichtung bedarf. Den qualifizierten Krankheitswert sieht das Gericht sodann in Übereinstimmung mit dem Grundsatzgutachten und dem Ergänzungsbericht bei der Dentition in Entwicklung - im Sinne eines Richtwertes bis zum 18. Altersjahr - in der Behinderung einer geordneten Gebissentwicklung oder in einem pathologischen Geschehen, bei bleibender Dentition in einem pathologischen Geschehen. Neben den in
Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV
in Klammern aufgeführten Beispielen des Abszesses und der Zyste hat das Gericht das Erfordernis des qualifizierten Krankheitswertes in Form von pathologischem Geschehen bei Erscheinungsformen als erfüllt gesehen, die erhebliche Schäden an den benachbarten Zähnen, am Kieferknochen und an benachbarten Weichteilen verursacht haben oder gemäss klinischem und allenfalls radiologischem Befund mit hoher Wahrscheinlichkeit verursachen werden. Bei in Entwicklung befindlicher Dentition ist der qualifizierte Krankheitswert auch gegeben, wenn verlagerte Zähne den Durchbruch benachbarter Zähne behindern oder verlagerte Zähne trotz Beseitigung von Durchbruchshindernissen und genügendem Platzangebot nicht durchbrechen können (vgl.
BGE 127 V 328
und 391).
4.
4.1 Hinsichtlich der Übernahme der Kosten für zahnärztliche Behandlungen unterscheidet
Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV
nicht zwischen der Behandlung von Weisheitszähnen und von anderen Zähnen. Die Behandlungskosten sind von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen, wenn die Zähne verlagert sind und das Leiden Krankheitswert erreicht, wobei als Beispiele für einen solchen Krankheitswert in Klammern der Abszess und die Zyste genannt werden.
Die Leistungspflicht für die Behandlung von verlagerten Weisheitszähnen ist demzufolge bei Vorliegen des erforderlichen qualifizierten Krankheitswertes gleich zu beurteilen wie diejenige für die Behandlung anderer verlagerter Zähne. Dieser qualifizierte Krankheitswert beinhaltet im Wesentlichen zwei Elemente, nämlich einerseits die Pathologie mit einer Gefährdung des Lebens oder einer Beeinträchtigung der Gesundheit und andererseits die notwendigen Massnahmen, um die Gefährdung oder Beeinträchtigung zu beseitigen oder zumindest zu verringern (
BGE 130 V 464
). So haben auch die Experten den qualifizierten Krankheitswert verneint, wenn ein pathologisches Geschehen mit einfachen Massnahmen behoben werden kann.
4.2 Im oben zitierten Urteil hat das Eidgenössische Versicherungsgericht dargelegt, dass verlagerte Weisheitszähne gemäss Ansicht der beigezogenen Experten gegenüber andern verlagerten oder überzähligen Zähnen insofern eine besondere Stellung einnehmen, als sie von ihrer topografischen Lage her besonders häufig Lage-Anomalien zeigen. Entwicklungsgeschichtlich hat dazu beigetragen, dass der Kiefer des Menschen kleiner, die Zähne grösser geworden sind, sodass der Platz auf dem Kieferknochen für die Zähne, namentlich für die hintersten, nicht mehr ausreicht. Neben der Abweichung von der Lage ist oft eine solche von der Achse festzustellen, wodurch Nachbarstrukturen geschädigt werden können. Aus diesen Gründen geben die Weisheitszähne häufig Anlass zu entzündlichen Komplikationen und Zystenbildungen, die wegen ihrer Lage schwerwiegende Folgen haben können wie einen Durchbruch von Abszessen in anatomischen Logen von vitaler Bedeutung oder eine Spontanfraktur des Unterkiefers infolge Schwächung durch grosse Zysten (
BGE 127 V 335
Erw. 6b und 397 Erw. 3c/cc).
4.3 Bei der Behandlung verlagerter Weisheitszähne ist zudem die Besonderheit zu berücksichtigen, dass diese entfernt werden, ohne dass an ihrer Stelle ein Ersatz (z.B. Implantat) als tunlich erscheint, während andere verlagerte Zähne nicht ersatzlos entfernt werden können, sondern durch zahnärztliche Massnahmen zu erhalten sind oder an ihrer Stelle eine Ersatzlösung zu suchen ist, um die Kaufunktion aufrechtzuerhalten.
4.4 Aufgrund der geschilderten Unterschiede kann demzufolge, wie das Eidgenössische Versicherungsgericht im zitierten
BGE 130 V 464
dargelegt hat, bei verlagerten Weisheitszähnen und anderen verlagerten Zähnen bei identischer Pathologie der qualifizierte Krankheitswert im oben umschriebenen Sinn nicht gleich beurteilt werden. Um an die Übernahme der Kosten für die Behandlung verlagerter Weisheitszähne nicht geringere Anforderungen an die Schwere des Leidens zu stellen als für die Behandlung anderer verlagerter Zähne, kann bei Weisheitszähnen nicht jede Pathologie genügen, die bei andern verlagerten Zähnen die Übernahme rechtfertigt. Eine Pathologie wie beispielsweise eine Zyste oder ein Abszess, sofern ohne grossen Aufwand behandelbar, macht die Entfernung eines Weisheitszahnes nicht zur Behandlung einer schweren Erkrankung des Kausystems im Sinne von
Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG
in Verbindung mit
Art. 17 KLV
. Anders ist es zu halten, wenn entweder die Entfernung des verlagerten Weisheitszahnes wegen besonderer Verhältnisse oder die Behandlung der Pathologie schwierig und aufwändig ist (vgl.
BGE 127 V 328
; RKUV 2002 Nr. KV 202 S. 91, K 12/01).
4.5 Die versicherte Person und der sie behandelnde Arzt haben dem Krankenversicherer alle medizinischen Grundlagen dafür zu liefern, dass er die Voraussetzungen für die Leistungspflicht prüfen kann (ZBJV 138/2002 S. 422). Werden gleichzeitig mehrere Weisheitszähne entfernt, ist der Nachweis für jeden Weisheitszahn zu erbringen.
5.
5.1 Der behandelnde Arzt diagnostizierte pericoronale Infekte und Zysten bei dystopen Weisheitszähnen im Ober- und Unterkiefer beidseits. In einem ärztlichen Gutachten zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde vom 18. November 2002 beschrieb er den Krankheitswert als rezidivierende Schmerzen bei pericoronalen Infekten, follikuläre Zysten mit derzeitig geringgradiger entzündlicher Aktivität, Denudierung von Zahnhals und Wurzeln der angrenzenden Zähne, im Oberkiefer ausgeprägter als im Unterkiefer, Parodontaltasche mit Verbindung zur Mundhöhle im Unterkiefer beidseits sowie unmittelbar drohende Behinderung einer geordneten Gebissentwicklung durch Druck der impaktierten Weisheitszähne mit Verdrängung der Nachbarzähne und Beeinträchtigung der durchgeführten kieferorthopädischen Behandlung.
5.2 Nach Beizug ihres Vertrauenszahnarztes lehnte die KPT die Übernahme der Behandlungskosten ab mit der Begründung, die vier Zähne seien nicht verlagert und mit überwiegender Wahrscheinlichkeit sei davon auszugehen, dass nicht sämtliche Zähne einen Krankheitswert aufgewiesen hätten.
5.3 Die Vorinstanz würdigte die verschiedenen medizinischen Berichte und kam ebenfalls zum Schluss, dass das Bestehen einer Verlagerung für keinen der vier Weisheitszähne mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sei, sodass die Frage des qualifizierten Krankheitswertes offen gelassen werden könne.
5.4 Im vorliegenden Verfahren räumt die KPT nach Beizug des Dr. med. dent. Z.________ sowie des Dr. med. Dr. med. dent. C.________ ein, dass die beiden unteren Weisheitszähne als verlagert zu betrachten seien, da sie eingekeilt im Kieferwinkel gelegen hätten und kaum mit einem normalen Durchbruch habe gerechnet werden können. Sie erklärte sich daher bereit, die Kosten für die Extraktion der Zähne 38 und 48 unter Abzug der Kosten bezüglich Assistenz, Spitalaufenthalt und Zystenoperation zu übernehmen, wobei zu berücksichtigen sei, dass sie schon Leistungen erbracht habe. Bei den Weisheitszähnen 18 und 28 fehle, so die Krankenkasse, jedoch bereits die Verlagerung als erste Voraussetzung der Leistungspflicht. Ebenso seien die Gutachterkosten des Dr. med. Dr. med. dent. S.________ nicht ihr aufzuerlegen.
5.5 Was zunächst die Verlagerung der Weisheitszähne anbelangt, sind sich Dr. med. Dr. med. dent. S.________ einerseits und Dr. med. dent. Z.________ sowie Dr. med. Dr. med. dent. C.________ andrerseits über deren Vorhandensein bei den unteren Weisheitszähnen 38 und 48 einig, nicht jedoch bei den oberen Weisheitszähnen 18 und 28. Die Frage der Verlagerung dieser beiden Weisheitszähne kann indessen offen bleiben, weil deren Pathologie und die notwendigen Massnahmen zur Beseitigung oder Verringerung für das Vorliegen des erforderlichen qualifizierten Krankheitswertes nicht ausreichen. Die Behandlung bestand im Wesentlichen in der Entfernung der Weisheitszähne. Zudem fanden eine Konsultation vor dem Eingriff und drei Konsultationen nach dem Eingriff statt. Selbst wenn die vom behandelnden Arzt geltend gemachte Pathologie vorhanden war, konnte sie durch die Entfernung der Weisheitszähne 18 und 28 behoben werden, ohne dass ein Ersatz der entfernten Zähne oder andere aufwändige Massnahmen notwendig geworden wären. Auch fehlen jegliche Anhaltspunkte für irgendwelche Schwierigkeiten oder besondere Komplikationen, sodass in Anbetracht der Rechtsprechung die Voraussetzungen für eine diesbezügliche Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht erfüllt sind.
Anders präsentiert sich die Situation bezüglich der Weisheitszähne 38 und 48. Diese Zähne lagen unbestrittenermassen eingekeilt im Kieferwinkel. Durch ihren Druck gefährdeten sie eine geordnete Gebissentwicklung bei der Versicherten, die im Zeitpunkt der Behandlung rund 16 ½ Jahre alt war und deren Dentition sich noch in Entwicklung befand. Erschwerend ist der Umstand, dass die reguläre Entwicklung der Dentition besonders anfällig war, da die Beschwerdeführerin bereits kieferorthopädisch behandelt worden war und über den unteren Frontzähnen eine Schiene trug. Damit ist - wie in Erwägung 3.2 dargelegt - das Erfordernis des qualifizierten Krankheitswertes in Form der Behinderung einer geordneten Gebissentwicklung trotz des sich im Rahmen haltenden Behandlungsaufwandes erfüllt. Nicht nachgewiesen ist die Notwendigkeit der Vornahme des Eingriffs in einem Spital sowie des Beizugs eines Assistenten, bestehen doch auch bezüglich der unteren Weisheitszähne keine Anhaltspunkte für irgendwelche Schwierigkeiten oder besondere Komplikationen. Die Behandlungskosten für die Zähne 38 und 48 sind demzufolge unter Abzug der Kosten bezüglich Assistenz und Spitalaufenthalt sowie unter Berücksichtigung der bereits erbrachten Leistungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen. Die Sache wird an die KPT zurückgewiesen, damit sie abklärt, welcher Anteil der gestellten Rechnungen (inkl. Rechnung des Dr. med. dent. T.________ vom 26. Juni 1997 über den Betrag von Fr. 424.70) auf die Behandlung der Zähne 38 und 48, soweit der Leistungspflicht unterliegend, entfällt, und anschliessend über den Anspruch der Beschwerdeführerin auf Übernahme der Kosten der zahnärztlichen Behandlung neu verfügt.
6.
Das Verfahren ist kostenlos (
Art. 134 OG
). Die teilweise obsiegende Beschwerdeführerin hat Anspruch auf eine reduzierte Parteientschädigung (Art. 159 Abs. 2 und 3 in Verbindung mit
Art. 135 OG
).
In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird beantragt, die Beschwerdegegnerin habe die Kosten für die Erstellung diverser Gutachten durch Dr. med. Dr. med. dent. S.________ in der Höhe von Fr. 837.- zurückzuerstatten. Nach der Rechtsprechung sind einer vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht obsiegenden Partei, die sich auf ein privates Gutachten stützt, alle notwendigen Expertenkosten unter dem Titel Parteientschädigung im Sinne von
Art. 159 OG
zu ersetzen (
BGE 115 V 63
Erw. 5c; RKUV 2000 Nr. U 362 S. 44 Erw. 3b). Die gutachterlichen Bemühungen haben im vorliegenden Verfahren dazu geführt, dass die Beschwerdegegnerin teilweise ihre Leistungspflicht anerkannt hat. Sie sind daher im Rahmen der zustehenden Parteientschädigung entsprechend zu vergüten. Was das Massliche anbelangt, subsumiert die Vertreterin der Beschwerdeführerin unter Gutachterkosten die Rechnungen des Dr. med. Dr. med. dent. S.________ vom 4. August 1998, 30. Januar und 18. November 2002. Die gutachterliche Tätigkeit im Rahmen des vorliegenden Verfahrens ist jedoch lediglich Gegenstand der Rechnung vom 18. November 2002 über den Betrag von Fr. 297.60. Daran hat die Beschwerdegegnerin im Rahmen der Parteientschädigung ermessensweise den Betrag von Fr. 150.- zu vergüten. Über eine allfällige weitere Entschädigung der gutachterlichen Tätigkeit wird die Vorinstanz im Rahmen der Festsetzung einer Parteientschädigung für das kantonale Verfahren entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen Prozesses zu befinden haben.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne teilweise gutgeheissen, dass der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, vom 23. Oktober 2002 und der Einspracheentscheid der KPT/CPT Krankenkasse vom 14. Juli 1998 aufgehoben werden und die Sache an die KPT/CPT Krankenkasse zurückgewiesen wird, damit sie, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Anspruch der Beschwerdeführerin auf Übernahme der Kosten für die zahnärztliche Behandlung neu verfüge.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Die KPT/CPT Krankenkasse hat der Beschwerdeführerin für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 1500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
4.
Das Verwaltungsgericht des Kantons Bern wird über eine Parteientschädigung für das kantonale Verfahren entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen Prozesses zu befinden haben.
5.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zugestellt.
Luzern, 4. Januar 2005
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der IV. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: