bger · K_136/2003 · 2004-02-17 · de
Krankenversicherung


Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung

des Bundesgerichts

Prozess

{T 7}

K 136/03

Urteil vom 17. Februar 2004

III. Kammer

Besetzung

Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Rüedi und Lustenberger; Gerichtsschreiber Fessler

Parteien

W.________, 1933, Beschwerdeführerin,

gegen

Universa Krankenkasse, Rue du Nord 5, 1920 Martigny, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur

(Entscheid vom 22. September 2003)

Sachverhalt:

A.

Mit Einspracheentscheid vom 6. Juni 2002 lehnte die Universa Krankenkasse in Bestätigung ihrer Verfügung vom 26. März 2002 die Übernahme der Kosten der am 10. Oktober 2001 bei W.________ vorgenommenen Brustoperation (Mastopexie nach Lejour-Lassus bds) im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ab.

B.

Die Beschwerde von W.________ wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 22. September 2003 ab.

C.

W.________ führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde und beantragt sinngemäss, es seien ihr aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten der Brustoperation vom 10. Oktober 2001 zu vergüten.

Die Universa und das Bundesamt für Sozialversicherung, Abteilung Kranken- und Unfallversicherung, als Aufsichtsbehörde (seit 1. Januar 2004 im Bundesamt für Gesundheit) reichen keine Vernehmlassungen ein.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.

Das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) ist nicht anwendbar, wie auch das kantonale Gericht richtig erkannt hat (
BGE 129 V 4
Erw. 1.2).

2.

2.1 Die Vorinstanz hat die streitige Leistungspflicht der Universa für die Brustoperation (Mastopexie nach Lejour-Lassus bds) vom 10. Oktober 2001 im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Lichte der unter dem alten Krankenversicherungsgesetz (KUVG) ergangenen Rechtsprechung (vgl.
BGE 121 V 213
f. Erw. 4 und 5) geprüft. Das ist richtig (vgl. RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 357).

2.2 Unter dem alten Recht hat sich die vom Eidgenössischen Versicherungsgericht in ständiger Rechtsprechung angewendete Praxis herausgebildet, wonach eine Mammareduktionsplastik medizinisch indiziert ist und dem Erfordernis der Zweckmässigkeit genügt, «sofern eine Gewebereduktion von gegen 500 g oder mehr beidseits vorgesehen ist bzw. durchgeführt wurde und wenn gleichzeitig Beschwerden geltend gemacht werden, 'die auf die Hypertrophie zurückgeführt werden können (könnten) und keine Adipositas vorliegt'». Dabei gilt eine Person als übergewichtig (adipös), wenn der Body Mass Index (BMI), also der Quotient von Körpergewicht (kg) und Körperlänge im Quadrat (m2) grösser als 25 ist (RKUV 1996 Nr. K 972 S. 3 ff. Erw. 5a-c mit Hinweisen).

Im vorliegenden Fall steht fest, dass im Zeitpunkt des Eingriffs am 10. Oktober 2001 das Körpergewicht 62 kg betrug. Das entspricht bei einer Körpergrösse von 170 cm einem BMI von 21,5. Gemäss Operationsbericht vom selben Tag wurden an der rechten Brust ca. 150 g, an der linken knapp 200 g Brustdrüsen- und Fettgewebe reseziert.

3.

Das kantonale Gericht ist nach einlässlicher Würdigung der Berichte des operierenden Arztes Dr. med. C.________ zum Ergebnis gelangt, der Kausalzusammenhang zwischen den geklagten Rücken-, Schulter- und Kopfschmerzen und der lediglich moderaten Mammahypertrophie könne nicht als rechtsgenüglich erstellt betrachtet werden. Das gelte umso mehr, als bei einer Gewebeentnahme von deutlich unter den praxisgemäss geforderten 500 g beidseits nur ganz besondere Umstände körperliche oder psychische Beschwerden überwiegend wahrscheinlich als krankheitswertig und von der Mammahypertrophie verursacht erscheinen liessen. Hiefür fehlten indessen Hinweise in Form eindeutiger ärztlicher Aussagen oder sonstiger Indizien. Die angegebenen Indikationen für die Operation liessen im Übrigen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit darauf schliessen, dass neben den körperlichen Beschwerden dem ästhetischen Motiv der Verbesserung der Form der Mammae eine wesentliche Rolle zugekommen sei.

4.

Die Beschwerdeführerin bringt nichts vor, was die tatsächlichen Feststellungen und rechtlichen Schlussfolgerungen der Vorinstanz als bundesrechtswidrig erscheinen liesse. Entgegen der Auffassung der Versicherten kann auf die verschiedenen Berichte des operierenden Arztes abgestellt werden. Dass sich Dr. med. C.________ gegenüber dem Vertrauensarzt der Universa sowie im Rahmen der vom kantonalen Gericht eingeholten Beweisauskunft zur Indikation des Eingriffs äusserte, stellt keine Verletzung des Arztgeheimnisses dar (vgl.
Art. 42 Abs. 4 und 5 KVG
,
Art. 57 Abs. 7 und 8 KVG
sowie
Art. 84 KVG
; ferner Urteil S. vom 8. April 2002 [K 23/00] Erw. 7b am Ende). Auch wenn die Beschwerdeführerin nach ihrem Dafürhalten die fragliche Brustoperation nicht aus ästhetischen Motiven vornehmen liess, ändert das nichts an der Feststellung, dass die Voraussetzungen nach Gesetz und Rechtsprechung für eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung nicht gegeben sind. Ebenso wenig vermag die seit dem Eingriff angeblich bestehende Beschwerdefreiheit die Leistungspflicht ihrer Krankenkasse zu begründen. Im Übrigen sind vorliegend weder EL-rechtliche Aspekte noch das (Werbe-)Verhalten von Krankenversicherern im Zusatzversicherungsbereich von Belang.

5.

Die Beschwerdeführerin beantragt, dass die Universa der Gerechtigkeit wegen vom Sozialversicherungsgericht zur Bezahlung der Operationskosten verpflichtet werde.

Dem Gesetz kommt von Verfassungs wegen Vorrang zu. Ein korrigierendes Eingreifen des Sozialversicherungsgerichts in die bundesgesetzliche Ordnung ist lediglich in engen Grenzen zulässig (vgl.
Art. 191 BV
und
BGE 125 V 11
f. Erw. 3 [«unechte Lückenfüllung»]). Als Grundlage hiefür kommen insbesondere
Art. 8 Abs. 1 BV
(Gebot der Gleichbehandlung) und
Art. 9 BV
(Verbot von Willkür) in Betracht. Beide verfassungsmässigen Garantien sind gleichermassen bei der Rechtsetzung und in der Rechtsanwendung zu beachten (
BGE 129 I 3
Erw. 3, 9 Erw. 2.1, 127 V 454 Erw. 3b). Indessen sind einem richterlichen Eingreifen auch hier sehr enge Grenzen gesetzt. Namentlich findet eine am Gleichbehandlungsgebot orientierte Betrachtungsweise dort keinen Raum, wo die Gesetzesinterpretation anhand der normunmittelbaren Kriterien zu einem klaren Ergebnis führt (vgl.
BGE 125 V 492
Erw. 4c/dd am Ende mit Hinweisen). Vorliegend sind keine Umstände gegeben, welche es erlaubten, die Streitfrage abweichend von Gesetz und Rechtsprechung zu entscheiden.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1.

Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.

2.

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zugestellt.

Luzern, 17. Februar 2004

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Die Präsidentin der III. Kammer: Der Gerichtsschreiber:

i.V.