bger · 9C_214/2022 · 2022-08-03 · fr
Assurance-maladie,
Assurance-maladie


Bundesgericht

Tribunal fédéral

Tribunale federale

Tribunal federal

9C_214/2022

Arrêt du 3 août 2022

IIe Cour de droit social

Composition

M. et Mmes les Juges fédéraux Parrino, Président, Moser-Szeless et Bechaalany, Juge suppléante.

Greffière : Mme Perrenoud.

Participants à la procédure

A.________,

représenté par Me Georges Reymond, avocat,

recourant,

contre

Philos Assurance Maladie SA, Service juridique, rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,

intimée.

Objet

Assurance-maladie,

recours contre l'arrêt du Tribunal cantonal du canton de Vaud du 8 mars 2022 (AM 9/20 - 12/2022).

Faits :

A.

A.________, né en 1977, est administrateur unique et employé de B.________ SA, société dont le but consiste en l'exploitation d'une entreprise générale de construction. Il est assuré pour la perte de gain en cas de maladie auprès de Philos Assurance Maladie SA (ci-après: Philos), par le biais d'une assurance collective perte de gain selon la LAMal de la Fédération vaudoise des entrepreneurs (FVE).

Dans une déclaration d'incapacité de travail du 18 octobre 2016, B.________ SA a annoncé à Philos que A.________ était en incapacité de travail depuis le 5 septembre 2016. Après avoir versé des indemnités journalières correspondant aux incapacités de travail médicalement attestées dès le 5 septembre 2016 (décomptes des 21 novembre 2016 et 16 janvier 2017), Philos a informé l'assuré, le 10 février 2017, qu'elle considérait qu'une reprise de l'activité habituelle à 100 % était exigible à partir du 13 février 2017. A la suite d'un entretien qui s'est tenu le 7 mars 2017, l'assureur a requis de A.________ certains justificatifs et recueilli divers documents. Par décision du 7 juillet 2017, Philos a exclu le prénommé du contrat collectif perte de gain avec effet rétroactif au 4 septembre 2016 et requis de sa part la restitution d'un montant de 29'817 fr. 20, correspondant aux indemnités journalières de l'assurance perte de gain versées à tort. En bref, elle a considéré, d'une part, que l'incapacité de travail annoncée ne se justifiait pas au vu des éléments qu'elle avait recueillis dans le cadre de l'instruction et, d'autre part, que l'assuré avait déclaré des revenus largement exagérés par rapport à la réalité. A la suite de l'opposition formée par l'assuré, Philos a réformé sa décision en ce sens que le montant à restituer était réduit à 8892 fr. 40; elle a en revanche maintenu l'exclusion de l'assuré du contrat d'assurance collective perte de gain en cas de maladie (décision sur opposition du 31 janvier 2020).

B.

A.________ a déféré cette décision devant le Tribunal cantonal du canton de Vaud, Cour des assurances sociales. Il en a requis l'annulation, en concluant principalement à ce que Philos n'ait droit à aucune restitution de sa part, à la condamnation de l'assureur à lui verser un montant de 8294 fr. 50, avec intérêts à 5 % l'an dès le 1er janvier 2017, plus accessoires légaux, à titre d'indemnités journalières, et à l'annulation de son exclusion du contrat d'assurance collective perte de gain. Subsidiairement, il a demandé le renvoi de la cause à Philos pour nouvelle décision dans le sens des considérants. Statuant le 8 mars 2022, la juridiction cantonale a partiellement admis le recours. Elle a annulé la décision du 31 janvier 2020 et renvoyé la cause à Philos pour instruction complémentaire et nouvelle décision dans le sens des considérants s'agissant du calcul des indemnités journalières ainsi que du montant à réclamer le cas échéant en restitution (ch. II du dispositif). Elle a confirmé la décision entreprise pour le surplus, notamment l'exclusion du contrat d'assurance collective à compter du 1er mars 2017 (ch. III du dispositif).

C.

A.________ forme un recours en matière de droit public, voire un recours constitutionnel subsidiaire, contre cet arrêt dont il demande l'annulation. A titre principal, il conclut à l'admission des conclusions prises en instance cantonale. Subsidiairement, il requiert le renvoi de la cause à la juridiction cantonale pour nouvelle décision dans le sens des considérants.

Considérant en droit :

1.

Le Tribunal fédéral examine d'office et librement la recevabilité des recours qui lui sont soumis (
ATF 144 V 280
consid. 1;
141 II 113
consid. 1).

2.

L'arrêt cantonal attaqué a été rendu dans une cause de droit public (
art. 82 let. a LTF
) par une autorité cantonale de dernière instance (
art. 86 al. 1 let
. d LTF), dans une matière - le droit fédéral des assurances sociales - où aucune des clauses d'exception de l'
art. 83 LTF
ne s'applique. La voie du recours en matière de droit public (
art. 82 ss LTF
) est dès lors seule ouverte et c'est donc sous cet angle, en regard des griefs soulevés, que le recours doit être traité. Partant, il n'y a pas eu lieu d'entrer en matière sur un recours constitutionnel subsidiaire (
art. 113 ss LTF
).

3.

3.1.
Le recours en matière de droit public est recevable contre les décisions qui mettent fin à la procédure (décisions finales;
art. 90 LTF
), les décisions partielles (
art. 91 LTF
) et les décisions préjudicielles ou incidentes aux conditions prévues par les
art. 92 et 93 LTF
. Cette réglementation est fondée sur des motifs d'économie de procédure. En tant que cour suprême, le Tribunal fédéral ne doit en principe s'occuper qu'une seule fois d'un procès, et cela seulement lorsqu'il est certain que le recourant subit effectivement un dommage définitif (
ATF 144 III 253
consid. 1.3;
141 III 80
consid. 1.2).

3.2.
Constitue une décision finale au sens de l'
art. 90 LTF
celle qui met définitivement fin à la procédure, qu'il s'agisse d'une décision sur le fond ou d'une décision qui clôt l'affaire pour un motif tiré des règles de procédure (
ATF 141 III 395
consid. 2.1;
135 III 566
consid. 1.1).

3.3.
Aux termes de l'
art. 91 LTF
, traitant des décisions partielles, le recours est recevable contre toute décision qui statue sur un objet dont le sort est indépendant de celui qui reste en cause (let. a) ou qui met fin à la procédure à l'égard d'une partie des consorts (let. b). La décision partielle au sens de l'
art. 91 let. a LTF
est une variante de la décision finale visée par l'
art. 90 LTF
. Il s'agit d'une décision par laquelle le juge statue de manière définitive sur une partie de ce qui est demandé, qui aurait pu être jugée indépendamment des autres prétentions formulées. Cette indépendance suppose en particulier qu'il n'existe pas de risque que la décision à rendre sur le reste du litige ne se trouve en contradiction avec la décision partielle, destinée à entrer en force (cf.
ATF 146 III 254
consid. 2.1.1 et les arrêts cités; arrêt 9C_664/2020 du 27 janvier 2021 consid. 1.2).

3.4.
Hormis les décisions mentionnées à l'
art. 92 al. 1 LTF
, une décision préjudicielle ou incidente peut être entreprise immédiatement si elle peut causer un préjudice irréparable (
art. 93 al. 1 let. a LTF
) ou si l'admission du recours peut conduire immédiatement à une décision finale qui permet d'éviter une procédure probatoire longue et coûteuse (
art. 93 al. 1 let. b LTF
). Par préjudice irréparable, on entend le dommage juridique qu'une décision finale, même favorable au recourant, ne ferait pas disparaître complètement (
ATF 135 II 30
consid. 1.3.4; arrêt 8C_612/2018 du 11 octobre 2019 consid. 2.3 et les arrêts cités). Lorsqu'il n'est pas manifeste que l'une des conditions (alternatives) d'entrée en matière prévues à l'
art. 93 LTF
soit remplie, il appartient au recourant de la démontrer ou du moins de l'alléguer, faute de quoi le recours est déclaré irrecevable (
ATF 141 III 395
précité consid. 2.5 et les références).

4.

4.1.
En l'espèce, après avoir admis que le recourant avait été en incapacité totale de travail du 5 septembre au 11 octobre 2016, puis en incapacité de travail à 60 % du 12 octobre 2016 au 28 février 2017, la juridiction cantonale a considéré que les pièces versées au dossier étaient insuffisantes pour établir le salaire effectif de l'intéressé propre à fonder le calcul des indemnités journalières dues. En conséquence, elle a renvoyé la cause à l'intimée pour instruction complémentaire, d'une part, quant au salaire du recourant soumis à l'AVS en 2016 et pour établir, sur cette base, un nouveau calcul des indemnités journalières pour la période du 5 septembre 2016 au 28 février 2017 et, d'autre part, pour nouveau calcul du montant soumis à restitution, en tenant compte d'une incapacité de travail de 60 % du 12 octobre 2016 au 28 février 2017 (ch. II du dispositif et consid. 6 et 7 de l'arrêt cantonal). Considérant finalement que les circonstances particulières du cas d'espèce justifiaient une sérieuse remise en cause des rapports de confiance, la juridiction de première instance a confirmé l'exclusion de l'assuré du cercle des assurés de l'intimée avec effet au 1er mars 2017 (ch. III du dispositif et consid. 8 de l'arrêt entrepris).

4.2.
Le renvoi de la cause à l'intimée pour qu'elle statue à nouveau sur le calcul des indemnités journalières et le montant à réclamer le cas échéant en restitution (ch. II du dispositif de l'arrêt cantonal) constitue une décision incidente au sens de l'
art. 93 LTF
. Or les trois objets du litige - le droit de l'intimé aux indemnités journalières, la restitution des prestations versées à tort et l'exclusion de l'assurance - sont étroitement liés en l'occurrence. Pour admettre que les rapports de confiance avaient sérieusement été remis en cause, au point de justifier l'exclusion de l'assuré du contrat d'assurance collective, la juridiction cantonale s'est en effet essentiellement fondée sur la manière "plus qu'équivoque" dont la déclaration d'incapacité de travail du 18 octobre 2016 avait été établie, en particulier quant au salaire déclaré par le recourant. Celui-ci conteste cependant avoir fait des déclarations douteuses sur son revenu (ainsi que sur son incapacité de travail). Aussi le renvoi ordonné par la juridiction cantonale pour établir le revenu du recourant en 2016 est susceptible d'influer sur le bien-fondé de l'exclusion de l'assurance, qui ne peut dès lors être considérée comme indépendante des points qui font l'objet de l'instruction complémentaire. Eu égard au risque de contradiction avec la décision à rendre sur le reste du litige, la décision portant sur l'exclusion de l'assurance ne constitue pas une décision partielle au sens l'
art. 91 LTF
, mais une décision incidente.

A cet égard, le recourant n'allègue pas que les conditions posées par l'
art. 93 LTF
seraient remplies et tel n'apparaît pas être le cas. Les griefs invoqués dans le présent recours pourront l'être dans un recours contre la décision finale. L'arrêt attaqué ne cause donc pas un préjudice juridique irréparable à l'intéressé au sens de l'
art. 93 al. 1 let. a LTF
. On ne se trouve pas non plus dans un cas où l'admission du recours pourrait conduire immédiatement à une décision finale, qui permettrait d'éviter une procédure probatoire longue et coûteuse (
art. 93 al. 1 let. b LTF
). Partant, le recours doit être déclaré irrecevable.

5.

Le recourant, qui succombe, supportera les frais de la procédure (
art. 66 al. 1 LTF
).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce :

1.

Le recours constitutionnel subsidiaire est irrecevable.

2.

Le recours en matière de droit public est irrecevable.

3.

Les frais judiciaires, arrêtés à 500 fr., sont mis à la charge du recourant.

4.

Le présent arrêt est communiqué aux parties, au Tribunal cantonal du canton de Vaud, Cour des assurances sociales, et à l'Office fédéral de la santé publique.

Lucerne, le 3 août 2022

Au nom de la IIe Cour de droit social

du Tribunal fédéral suisse

Le Président : Parrino

La Greffière : Perrenoud