bger · K 43/98 · 2000-02-25 · it

Assicurazione contro le malattie

Bundesgericht Eidgenössisches Versicherungsgericht 25.02.2000 K 43/98
Tribunal fédéral Tribunal fédéral des assurances 25.02.2000 K 43/98
Tribunale federale Tribunale federale delle assicurazioni 25.02.2000 K 43/98

Assicurazione contro le malattie

[AZA]
K 43/98 Ws
IVa Camera
composta dei giudici federali Borella, Rüedi e Leuzinger;
Cassina, cancelliera
Sentenza del 25 febbraio 2000
nella causa
Cassa malati CPT, Tellstrasse 18, Berna, ricorrente,
contro
C.________, opponente, rappresentata da A.________,
e
Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano
A.- C.________, nata nel 1904, è assicurata contro le malattie presso la Cassa malati CPT. La sua copertura comprende, oltre all'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, quella complementare A-Plus. Su prescrizione del medico curante, dal gennaio al settembre 1996 l'interessata, affetta da arteriopatia generalizzata, stato da arteriopatia cerebrale con TIA e cadute recidivanti, ha beneficiato di cure al proprio domicilio (igiene della persona) dispensatele dal Consorzio Servizio Aiuto Domiciliare di L.________ e dintorni per un costo complessivo di fr. 639. -.
Con decisione su opposizione 22 gennaio 1997, confermativa di un precedente atto del 17 settembre 1996, la Cassa malati CPT ha disatteso l'assunzione di dette prestazioni dal momento che esse non erano state erogate da infermieri diplomati, come richiesto dalla Convenzione stipulata il 12 dicembre 1990 tra l'Associazione ticinese di aiuto domiciliare (ATAD) e la Federazione ticinese delle casse malati (FTCM) e relativo Accordo addizionale.
B.- Rappresentata dal figlio A.________, l'interessata è insorta al Tribunale cantonale delle assicurazioni, il quale, per giudizio 7 gennaio 1998, ha accolto l'impugnativa facendo obbligo alla Cassa di coprire i costi delle cure in questione. Secondo i primi giudici, la richiamata disposizione convenzionale era contraria alla LAMal e quindi inapplicabile.
C.- La Cassa malati CPT interpone al Tribunale federale delle assicurazioni un ricorso di diritto amministrativo, con il quale postula l'annullamento della pronunzia cantonale. Ribadisce in sostanza le conclusioni e argomentazioni di prima istanza insistendo per l'applicabilità, in forza dell'
art. 104 cpv. 1 LAMal
, della Convenzione tariffale del 12 dicembre 1990.
Mentre C.________, sempre assistita dal figlio, propone la reiezione del gravame, l'Ufficio federale delle assicurazioni sociali ha rinunciato a determinarsi.
Diritto :
1.- Controversa in concreto è la presa a carico, da parte della ricorrente, dei costi per le cure a domicilio impartite all'assicurata nel periodo da gennaio a settembre 1996 per complessivi fr. 639. - a titolo di prestazioni dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie. In particolare, oggetto della vertenza è unicamente il tema di sapere se la Cassa debba assumere detti trattamenti benché essi non siano stati dispensati da personale infermieristico, come richiesto dalla previgente Convenzione conclusa nel 1990 tra ATAD e FTCM, ma da operatori con diploma di aiuto familiare. Nell'impugnato giudizio è in effetti già stato vagliato come le prestazioni litigiose costituissero cure ai sensi degli
art. 25 cpv. 2 lett. a LAMal
e 7 cpv. 2 lett. c cifra 1 OPre e fossero state regolarmente prescritte dal medico dell'opponente, punti questi che non sono più contestati in sede federale.
2.- La prima autorità di ricorso ha compiutamente illustrato le norme legali che disciplinano il diritto al rimborso dei costi delle cure prodigate al di fuori dell'ospedale (note sotto l'abbreviazione SPITEX) da parte dell'assicurazione sociale contro le malattie, illustrando in modo esatto l'ordinamento previsto dalla LAMal e dalle relative ordinanze. Ha pure rettamente ricordato che, in forza dell'
art. 104 cpv. 1 LAMal
in relazione con l'art. 8 cpv. 1 dell'Ordinanza concernente l'entrata in vigore e l'introduzione della LAMal, all'entrata in vigore della LAMal (1° gennaio 1996) le convenzioni tariffali esistenti non sono decadute, ma hanno mantenuto provvisoriamente la loro validità, dovendo essere adeguate al nuovo diritto entro la fine del 1997.
A detta esposizione può essere fatto riferimento.
3.- Anche per quanto attiene all'applicazione del summenzionato ordinamento al caso di specie, i giudici cantonali hanno vagliato la vertenza in modo esatto e con argomentazioni convincenti cui questa Corte deve integralmente aderire e rinviare.
Essi hanno in particolare rettamente esposto come rispetto al previgente disciplinamento la LAMal abbia esteso le prestazioni obbligatoriamente a carico degli assicuratori contro le malattie, includendo segnatamente le cure a domicilio in senso lato ai sensi dell'
art. 7 OPre
, a condizione di essere prescritte dal medico e dispensate da infermieri o da organizzazioni di cure e d'aiuto a domicilio aventi le caratteristiche descritte dall'
art. 51 OAMal
(
art. 7 OPre
). In concreto, osservato come tali requisiti legali e regolamentari fossero soddisfatti e che, per l'
art. 103 cpv. 1 LAMal
, gli assicuratori devono fornire le prestazioni previste dalla legge a decorrere dalla sua entrata in vigore, la precedente istanza ha respinto le allegazioni dell'insorgente facendole obbligo di coprire i costi per i trattamenti a domicilio in lite.
4.- a) La Cassa malati ricorrente non contesta che gli operatori del consorzio di aiuto domiciliare - di formazione aiuto familiare - che si erano occupati di C.________ fossero in grado, ai sensi dell'
art. 51 OAMal
, di soddisfare le aspettative che si ponevano nel quadro delle cure di cui la paziente necessitava. Trattandosi di prestazioni fornite nel 1996, ribadisce tuttavia che l'eventuale suo obbligo di copertura dovrebbe venir esaminato alla luce della Convenzione tariffale tra ATAD e FTCM del 1990, dal momento che la medesima, in virtù dell'
art. 104 cpv. 1 LAMal
, era rimasta applicabile nel periodo transitorio, dopo l'entrata in vigore della LAMal e prima dell'approvazione, nel gennaio 1997, della nuova Convenzione SPITEX tra i servizi di assistenza e di cura a domicilio, affiliati all'ATAD, e la FTAM. Ora, considerato come per tale regolamentazione solo i trattamenti a domicilio dispensati da infermieri diplomati fossero a carico delle Casse e che nel caso di specie tale condizione non era adempiuta, le fatture dell'opponente non potevano essere onorate.
Questa tesi non può essere condivisa.
b) Pertinentemente la precedente istanza ha già rilevato che la limitazione dell'assunzione delle cure SPITEX unicamente a quelle fornite da infermieri diplomati istituita dalla citata disposizione convenzionale è contraria all'ordinamento federale. Come detto, la LAMal ha in effetti previsto, dalla sua entrata in vigore, la copertura a titolo obbligatorio delle cure a domicilio ai sensi dell'
art. 7 OPre
, se effettuate, alternativamente, da infermieri o da organizzazioni di cure e d'aiuto a domicilio, ritenuto come per il personale impiegato da queste ultime è necessaria - ma anche sufficiente - una formazione corrispondente al mandato di prestazione (
art. 51 OAMal
; cfr. anche Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, pag. 66). Ciò premesso, la discussa restrizione convenzionale non può essere invocata richiamandosi all'
art. 104 cpv. 1 LAMal
. La ricorrente misconosce infatti la portata di questo disposto che è quella di mantenere transitoriamente in vigore le previgenti convenzioni tariffali nella misura in cui tuttavia esse adempiano alla funzione primaria conferita loro dalla legge, quale è quella di fungere da strumento per la determinazione della rimunerazione nell'assicurazione malattia obbligatoria e non invece quella di interferire nella regolamentazione del diritto alle prestazioni (cfr. gli art. 43 segg. LAMal; cfr. anche Maurer, op. cit. , pag. 78 seg). Riferendosi alla disposizione transitoria in oggetto, nel suo Messaggio concernente la revisione dell'assicurazione malattia del 6 novembre 1991 il Consiglio federale ha in effetti precisato che il motivo per cui le convenzioni tariffali esistenti non dovevano essere abrogate per legge risiedeva nella costatazione che la nuova disciplina legale non apportava modificazioni fondamentali nei rapporti tra fornitori di prestazioni e assicuratori (FF 1992 I pag. 184; cfr. anche pag. 143 e 148).
Ora, laddove invece una convenzione previgente esuli dalla materia tariffale propriamente detta e contenga una regolamentazione di natura materiale, non è evidentemente pertinente richiamarsi all'
art. 104 cpv. 1 LAMal
per prolungarne la validità, specie quando, come in concreto, ne discenderebbe un'inammissibile restrizione delle prestazioni legali. Al proposito, la pronunzia querelata ha rettamente considerato come l'applicazione della norma convenzionale in discussione condurrebbe di fatto a posticipare di un anno l'entrata in vigore di prestazioni dell'assicurazione obbligatoria - quelle di cure SPITEX - definite indispensabili e urgenti dal legislatore e alle quali gli assicurati hanno quindi diritto, in virtù della legge e conformemente ai requisiti posti dalla medesima, sin dal 1° gennaio 1996 (cfr. Messaggio, op. cit. , pag. 102 seg. e 122 seg. ). Si rilevi come la stessa risulti peraltro inconciliabile anche con la libertà di scelta dell'assicurato, al quale la LAMal, in materia di cure a domicilio, conferisce la facoltà di ricorrere ai servizi di un'infermiere o a quelli di un'organizzazione di cure specifica (
art. 41 LAMal
, 51 OAMal, 7 cpv. 1 OPre; cfr. anche Maurer, op. cit. , pag. 66 e 72).
5.- Per quanto precede, il gravame si appalesa infondato, mentre merita integrale tutela il giudizio cantonale. L'insorgente è quindi tenuta a coprire le cure controverse, osservato come i relativi costi dovranno essere assunti limitatamente a quanto previsto dalle posizioni di tariffa contemplate dalla richiamata Convenzione tra ATAD e FTCM del 1990, la stessa, trattandosi di trattamenti risalenti al 1996, essendo a questo specifico riguardo incontestatamente applicabile.
Per questi motivi, il Tribunale federale delle assicurazioni
pronuncia :
I. Il ricorso di diritto amministrativo è respinto.
II. Non si percepiscono spese giudiziarie.
III. La presente sentenza sarà intimata alle parti, al Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano, e all'Ufficio federale delle assicurazioni sociali.
Lucerna, 25 febbraio 2000
In nome del
Tribunale federale delle assicurazioni
Il Presidente della IVa Camera:
La Cancelliera: