bger · K 146/05 · 2006-12-29 · fr

Assurance-maladie | Assurance-maladie

Bundesgericht Eidgenössisches Versicherungsgericht 29.12.2006 K 146/05
Tribunal fédéral Tribunal fédéral des assurances 29.12.2006 K 146/05
Tribunale federale Tribunale federale delle assicurazioni 29.12.2006 K 146/05

Assurance-maladie | Assurance-maladie

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Cour des assurances sociales
du Tribunal fédéral
Cause {T 7}
K 146/05
Arrêt du 29 décembre 2006
IIe Chambre
Composition
Mme et MM. les Juges Leuzinger, Présidente, Borella et Kernen. Greffier : M. Piguet
Parties
Groupe Mutuel Assurances, Service juridique, Administration, rue du Nord 5, 1920 Martigny, recourante,
contre
B.________, intimé, représenté par Maître Quinodoz Raphaël, 8, Place des Philosophes, 1205 Genève
Instance précédente
Tribunal cantonal des assurances sociales, Genève
(Jugement du 20 juillet 2005)
Faits:
A.
B.________, né en 1962, est assuré auprès de la Mutuelle Valaisanne (ci-après: la caisse) pour l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie.
Le 18 octobre 2000, l'assuré s'est adressé à la caisse pour demander la prise en charge d'un traitement dentaire d'une malformation maxillo-mandibulaire. Celui-ci devait s'échelonner sur plusieurs mois et comprendre une intervention orthodontique et une opération chirurgicale maxillo-faciale (rapports des docteurs L.________ des 11 et 26 octobre 2000 et H.________ des 1er et 13 octobre 2000). Malgré le préavis négatif de la caisse, l'intervention s'est déroulée le 4 juillet 2001 à la Clinique X.________. Elle a été suivie d'un traitement sur près de 12 dents effectué par le docteur G.________.
Le 15 novembre 2001, l'assuré s'est adressé une nouvelle fois à la caisse afin qu'elle réexamine la question de la prise en charge des mesures médicales précitées. Par décision du 3 janvier 2002, la caisse a refusé d'allouer des prestations au titre de l'assurance obligatoire des soins. Après avoir requis l'avis de son orthodontiste-conseil, le docteur D.________ (rapport du 26 février 2003), et de son dentiste-conseil, le docteur P.________ (rapport du 10 juillet 2003), la caisse a rejeté, le 31 juillet 2003, l'opposition formée contre cette décision.
B.
B.________ a recouru contre cette décision auprès du Tribunal cantonal des assurances sociales du canton de Genève et conclu à la prise en charge des prestations relatives aux traitements dentaires prodigués, qui se montaient à 20'950 fr. 50, plus intérêts à 5 % dès le 1er septembre 2003.
Dans une nouvelle décision sur opposition du 20 novembre 2003, la caisse a, tout en confirmant le rejet de la demande de remboursement, reconsidéré les motifs de sa décision du 31 juillet 2003. B.________ a également déféré cette décision devant le tribunal cantonal des assurances.
Après avoir joint les procédures, la juridiction cantonale a admis le recours et condamné la caisse à prendre en charge le traitement de l'assuré, sous suite d'intérêts à 5 % au sens des considérants.
C.
La caisse interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont elle demande l'annulation.
B.________ conclut au rejet du recours, tandis que l'Office fédéral de la santé publique a renoncé à se déterminer.
Considérant en droit:
1.
1.1 Selon l'
art. 25 LAMal
, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). Ces prestations comprennent notamment les examens, traitements et soins dispensés sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu hospitalier ou semi-hospitalier ou dans un établissement médico-social par des médecins, des chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat médical (al. 2 let. a).
Les coûts des soins dentaires ne sont pas visés par cette disposition légale. D'après l'
art. 31 al. 1 LAMal
, ils sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication (let. a), ou s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles (let. b) ou encore s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles (let. c).
1.2 Conformément à l'
art. 33 al. 2 et 5 LAMal
, en corrélation avec l'
art. 33 let
. d OAMal, le Département fédéral de l'Intérieur a édicté les art. 17 à 19a de l'Ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS), qui se rapportent à chacune des éventualités prévues à l'
art. 31 al. 1 LAMal
. Ainsi, l'
art. 17 OPAS
énumère les maladies graves et non évitables du système de la mastication au sens de l'
art. 31 al. 1 let. 1 LAMal
, qui ouvrent droit à la prise en charge des coûts des traitements dentaires par l'assurance obligatoire des soins. L'
art. 18 OPAS
mentionne d'autres maladies graves susceptibles d'occasionner des soins dentaires (
art. 31 al. 1 let. b LAMal
); il s'agit de maladies qui ne sont pas, comme telles, des maladies du système de la mastication, mais qui ont des effets nuisibles sur ce dernier. L'
art. 19 OPAS
prévoit que l'assurance prend en charge les soins dentaires nécessaires aux traitements de certains foyers infectieux bien définis (
art. 31 al. 1 let
. c LAMal). Enfin l'
art. 19a OPAS
règle les conditions de la prise en charge des frais dentaires occasionnés par certaines infirmités congénitales.
Selon une jurisprudence constante, la liste des affections de nature à nécessiter des soins dentaires à la charge de l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie est exhaustive (
ATF 127 V 332
consid. 3a et 343 consid. 3b, 124 V 194 consid. 4).
2.
2.1 Le Tribunal fédéral des assurances a confié à un collège d'experts, le 28 mars 2000, une expertise de principe en matière de médecine dentaire. Le collège d'experts était composé de trois membres, savoir E.________, docteur en médecine dentaire à la Clinique Y.________, C.________, docteur en médecine dentaire à l'Ecole de médecine dentaire, à U.________, et N.________, docteur en médecine dentaire à la Clinique W.________. Les experts ont eu la possibilité de demander le concours d'autres spécialistes.
L'expertise a été déposée au tribunal le 31 octobre 2000 et elle a fait l'objet d'une discussion avec les experts le 16 février 2001. Le 21 avril 2001, ces derniers ont déposé un rapport complémentaire. Ils ont répondu aux questions posées sur un plan général, c'est-à-dire abstraction faite des cas particuliers pendants devant le tribunal. Ils ont ainsi fourni les éléments qui permettent une interprétation de la loi fondée sur une meilleure compréhension de la science médicale dont elle s'inspire.
2.2 Sur la base des conclusions des experts, le Tribunal fédéral des assurances a été amené à considérer, de manière générale, que dans la mesure où elle suppose l'existence d'une atteinte qualifiée à la santé, la notion de maladie au sens des art. 17 (phrase introductive) et 17 let. a ch. 2 OPAS est plus restrictive que la notion de maladie valable généralement dans l'assurance-maladie sociale (
art. 2 al. 1 LAMal
). En d'autres termes, le degré de gravité de la maladie est une des conditions de la prise en charge par l'assurance-maladie des traitements dentaires; les maladies qui ne présentent pas ce degré de gravité n'entrent pas dans les prévisions de l'
art. 31 al. 1 LAMal
(
ATF 127 V 333
consid. 5a et b; SVR 2002 KV 39 p. 142 consid. 3d).
3.
Au nombre des maladies graves et non évitables du système de la mastication ouvrant droit à la prise en charge des coûts des traitements dentaires par l'assurance obligatoire des soins figurent notamment les dysgnathies qui provoquent des affections pouvant être qualifiées de maladies, tels qu'un syndrome de l'apnée du sommeil, des troubles graves de la déglutition ou des asymétries graves cranio-faciales (
art. 17 let
. f OPAS).
Selon la jurisprudence, est «évitable» toute maladie du système de la mastication qui peut être évitée par une bonne hygiène buccale et dentaire. Dans ce sens, sont visées la carie et la parodontite (
ATF 125 V 19
consid. 3a; SVR 1999 KV 11 p. 25 consid. 1). Seules les dysgnathies inévitables peuvent être reconnues comme maladie du système de la mastication et entraîner l'obligation de prise en charge de l'assureur. Cela étant, le fait qu'elles figurent à l'
art. 17 let
. f OPAS ne permet pas de les qualifier d'emblée d'inévitables (
ATF 129 V 275
consid. 6.1)
Par ailleurs, toutes les dysgnathies inévitables au sens de l'
art. 17 let
. f OPAS ne doivent pas nécessairement revêtir les formes les plus graves. Les dysgnathies dont il est question à l'
art. 17 let
. f ch. 1 OPAS ne doivent pas être graves en soi; seuls leurs effets - à savoir le syndrome d'apnée du sommeil - doivent l'être. De même, les dysgnathies au sens de l'
art. 17 let
. f ch. 2 OPAS doivent entraîner des troubles graves de la déglutition. Seules les dysgnathies mentionnées à l'
art. 17 let
. f ch. 3 OPAS revêtent en soi un caractère de gravité dans la mesure où elles provoquent des asymétries cranio-faciales graves (
ATF 129 V 275
consid. 6.2).
Enfin, la liste contenue à l'
art. 17 let
. f OPAS n'est pas exemplative mais limitative: seules, et pour autant qu'elles puissent être qualifiées de maladies, les affections mentionnées aux ch. 1 à 3 provoquées par des dysgnathies inévitables sont susceptibles d'entraîner la prise en charge des coûts de traitements dentaires par l'assurance obligatoire des soins. Ainsi l'
art. 17 let
. f ch. 2 OPAS vise uniquement les troubles graves de la déglutition à l'exclusion d'autres troubles comme ceux de la mastication (
ATF 129 V 275
consid. 6.3).
4.
4.1 Les premiers juges ont retenu que l'intimé avait souffert d'une dysgnathie. Dans la mesure où celle-ci avait provoqué des lésions au niveau du palais avec suite de douleurs et diminution de la mastication, ainsi que des lésions au niveau des incisives avoisinantes, cette affection pouvait être qualifiée de maladie. Aussi, selon la juridiction inférieure, il existait une atteinte qualifiée à la santé, soit une maladie grave et non évitable, qui avait nécessité un traitement. Ce dernier devait dès lors être à charge de l'assurance-maladie, sans qu'il fût nécessaire d'examiner si celui-ci avait été aussi occasionné par une infirmité congénitale.
4.2 L'analyse des premiers juges méconnaît le système légal et ne peut être suivie.
Certes convient-il d'admettre, sur la base des différents rapports médicaux versés au dossier, que l'intimé présentait une dysgnathie (soit, plus précisément, une malformation de type II/2 due à une rétrognathie mandibulaire pour le docteur M.________ [rapport du 18 mars 1991], une malformation maxillo-mandibualire de type II avec traumatisme, lésions et douleurs au niveau du palais pour le docteur H.________ [rapport du 1er octobre 2000], une dysgnathie de type II associée à un deepbite très important pour le docteur L.________ [rapport 11 octobre 2000]). Toutefois, aucun de ces praticiens n'a fait état que l'intimé souffrait en raison de cette malformation d'un syndrome de l'apnée du sommeil, de troubles graves de la déglutition ou d'une asymétrie grave cranio-faciale (
art. 17 let
. f ch. 1, 2 ou 3 OPAS). Sur ce dernier point, on peut inférer des différents rapports émanant des médecins de l'intimé qu'il présentait une asymétrie cranio-faciale. Mais aucun d'entre eux n'a fait mention que cette affection fût grave en soi, ou correspondait à une cranio-sténose, une dysostose, une dysplasie des maxillaires ou à un trouble de la croissance comme l'élongation ou l'hypertrophie mandibulaire, ou encore l'hémi-atrophie faciale (Atlas des maladies avec effets sur le système masticatoire, réalisé par la Société suisse d'odonto-stomatologie [SSO], 1996, p. 81; KVG-Leitfaden, Leistungspflicht im Fachbereich Kiefer- und Gesichtschirurgie, édité par la Société suisse de chirurgie maxillo-faciale, 1999, p. 67).
Ne correspondant à aucune des hypothèses visées part l'
art. 17 let
. f OPAS, la dysgnathie présentée par l'intimé ne pouvait être reconnue comme une maladie grave et inévitable du système de la mastication susceptible d'occasionner des traitements dentaires à charge de l'assurance obligatoire des soins.
5.
5.1 En cas d'infirmité congénitale non couverte pas l'assurance-invalidité, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations qu'en cas de maladie (
art. 27 LAMal
).
Aux termes de l'
art. 19a al. 1 OPAS
, l'assurance prend en charge les coûts des traitements dentaires occasionnés par les infirmités congénitales, au sens de l'al. 2, lorsque les traitements sont nécessaires après la vingtième année (let. a) ou lorsque les traitements sont nécessaires avant la vingtième année pour un assuré soumis à la LAMal mais qui n'est pas assuré à l'assurance-invalidité fédérale (let. b).
5.2 L'
art. 27 LAMal
a pour but de coordonner les réglementations de l'assurance-invalidité et de l'assurance-maladie en cas d'infirmité congénitale au sens de l'annexe à l'OIC. Selon la jurisprudence, l'assurance-maladie doit prendre en charge les coûts à la place de l'assurance-invalidité dès que celle-ci met un terme à ses prestations. Ainsi, par exemple, elle doit suppléer l'assurance-invalidité lorsque, en raison de l'accomplissement de la vingtième année, les suites d'une infirmité congénitale au sens de l'
art. 1 al. 1 OIC
ne peuvent plus être prises en charge par l'assurance-invalidité (
art. 13 al. 1 LAI
) ou lorsque, en raison de son importance minime, cette infirmité a été biffée de la liste des infirmités congénitales mentionnée à l'annexe à l'OIC (
art. 13 al. 2, seconde phrase, LAI
; RAMA 2004 n° KV 296 p. 355 consid. 3.2 et les références [arrêt F. du 3 juin 2004, K 48/03]).
Cependant, les traitements dentaires occasionnés par une infirmité congénitale au sens de l'
art. 27 LAMal
n'ouvrent droit aux prestations de l'assurance-maladie obligatoire des soins que lorsque les conditions de l'
art. 31 al. 1 LAMal
sont réalisées (
ATF 129 V 80
). En outre, sont réputés nécessaires au sens de l'
art. 19a al. 1 let. a OPAS
seulement ceux des traitements dentaires occasionnés par une infirmité congénitale qui, pour des raisons médicales, requièrent une intervention au-delà de l'âge de vingt ans. L'assurance obligatoire des soins ne peut pas être appelée à répondre des coûts résultant de traitements qui auraient pu être effectués avant cette limite temporelle - et qui auraient été à la charge de l'assurance-invalidité - mais qui ne l'ont pas été pour des motifs échappant à la sphère d'influence de l'assurance-maladie (
ATF 130 V 294
).
5.3 Au nombre des infirmités congénitales susceptibles de justifier la prise en charge des traitements dentaires qu'elles occasionnent et dont se prévaut l'intimé figurent la micromandibulie congénitale inférieure (ch. 20) et le mordex clausus congénital (ch. 21). Dans la première hypothèse, l'infirmité doit toutefois avoir entraîné au cours de la première année de vie des troubles de la déglutition et de la respiration nécessitant un traitement ou remplir d'autres conditions (divergence des rapports sagittaux de la mâchoire selon certains angles ANB; non-occlusion au moins de trois paires de dents antagonistes dans les segments latéraux par moitié de mâchoire). Dans la seconde hypothèse, l'infirmité congénitale doit entraîner une supraclusie après éruption des incisives et l'appréciation céphalométrique montrer un angle maxillo-basal de 12 degrés au plus (ou de 15 degrés au plus combiné à un angle ANB de 7 degré et plus).
5.4 Selon le docteur P.________, les renseignements recueillis auprès du docteur L.________ confirmaient qu'aucune des conditions spécifiques rappelées ci-dessus n'était remplie dans le cas de l'intimé (rapports des 10 juillet et 10 novembre 2003). Les autres pièces au dossier ne viennent pas contredire cet avis, le professeur R.________ confirmant notamment que l'analyse céphalométrique montrait un angle supérieur à la valeur-limite de l'ordonnance en deçà de laquelle l'infirmité congénitale peut justifier une prise en charge du traitement dentaire qu'elle occasionne (rapport du 12 juin 2001).
Et quand bien même l'une des conditions avait été remplie, le traitement n'aurait pas été à la charge de l'assurance obligatoire des soins. En effet l'indication médicale était déjà donnée avant la vingtième année (rapport du docteur P.________ du 10 novembre 2003) et on ne pourrait considérer que des raisons médicales exigeaient que le traitement dentaire occasionné par l'infirmité soit pratiqué seulement au moment où l'intimé avait près de quarante ans (
ATF 130 V 463
consid. 3).
Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:
1.
Le recours est admis et le jugement du Tribunal cantonal des assurances sociales du 20 juillet 2005 est annulé.
2.
Il n'est pas perçu de frais de justice.
3.
Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal cantonal des assurances sociales et à l'Office fédéral de la santé publique.
Lucerne, le 29 décembre 2006
Au nom du Tribunal fédéral des assurances
La Présidente de la IIe Chambre: Le Greffier: