bger · K_141/2003 · 2005-01-17 · it
del contendere è l'assunzione, da parte della CSS, dei costi relativi all'intervento chirurgico a cui si è sottoposta l'assicurata dall'11 al 13 aprile 2002 ed al successivo controllo avvenuto nel mese di maggio presso l'Istituto X.________, per un importo di fr. 18'841.50, oltre a interessi del 5% a decorrere dall'11 aprile 2002.
Assicurazione contro le malattie


Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Corte delle assicurazioni sociali

del Tribunale federale

Causa

{T 7}

K 141/03

Sentenza del 17 gennaio 2005

IIa Camera

Composizione

Giudici federali Borella, Presidente, Frésard , Buerki Moreni, supplente; Schäuble, cancelliere

Parti

M._________, ricorrente, rappresentata dall'avv. dott. Matteo Pedrotti, Via Dogana 2, 6500 Bellinzona,

contro

CSS Assicurazione, Rösslimattstrasse 40, 6005 Lucerna, opponente

Istanza precedente

Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano

(Giudizio del 23 settembre 2003)

Fatti:

A.

M._________, nata nel 1936, assicurata contro le malattie presso la CSS Assicurazione, nel corso del 1986 è stata sottoposta a radio-chemioterapia ed a mastectomia al seno sinistro con svuotamento ascellare in quanto affetta da carcinoma. In seguito al trattamento è insorto un linfedema cronico importante al braccio sinistro.

Nel 2002 a M._________ è stato diagnosticato un carcinoma mammario invasivo di tipo lobulare al seno destro. Gli specialisti interpellati, in particolare il dott. B._________ dell'Ospedale C.________ ed il dott. P.________, primario presso l'Ospedale T.________, hanno proposto all'interessata, in considerazione dell'istologia con sospetto carcinoma plurifocale, una mastectomia con svuotamento dell'ascella destra.

Tramite il proprio medico curante, dott. S.________, specialista in oncologia, M._________ si è pure rivolta al professor V.________ dell'Istituto X.________, il quale ha ipotizzato un intervento conservativo ed eventuale mastectomia in caso di necessità, motivo per cui nel corso del mese di aprile 2002 l'assicurata si è sottoposta alla rescissione dei quadranti inferiori del seno destro con biopsia del linfonodo sentinella ascellare destro e dei linfonodi della catena mammaria interna a destra. Il 31 maggio seguente si è nuovamente recata all'Istituto, per sottoporsi ad un controllo.

Con decisione del 7 ottobre 2002, confermata il 28 marzo 2003 in seguito all'opposizione presentata dall'assicurata, la CSS ha respinto la richiesta di M._________ tendente all'assunzione dei costi relativi all'intervento a cui si era sottoposta e che aveva comportato una degenza dall'11 al 13 aprile 2002 presso l'Istituto X.________, in quanto la cura adeguata poteva essere eseguita anche in Svizzera. Inoltre dal profilo diagnostico o terapeutico l'intervento non comportava un valore aggiunto considerevole.

B.

Contro il provvedimento amministrativo M._________, rappresentata dall'avv. Matteo Pedrotti, è insorta con gravame al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino, chiedendo, in via principale, l'annullamento della decisione con conseguente assunzione, da parte della CSS, dei costi relativi all'intervento subito in Italia, pari a fr. 18'841.50, oltre a interessi del 5% a decorrere dall'11 aprile 2002. In via subordinata l'insorgente ha preteso il rimborso di un importo determinato in base ai costi mediamente riconosciuti in Svizzera, ritenuto che essa doveva in ogni caso sottoporsi ad un intervento chirurgico. A giustificazione dell'intervento all'estero M._________ ha sostenuto che la cura non era eseguibile in Svizzera, in quanto nessuno dei medici consultati gliel'aveva proposta.

Tramite giudizio del 23 settembre 2003 la Corte cantonale ha respinto il gravame, adducendo in particolare che l'operazione cui era stata sottoposta l'insorgente veniva praticata anche in Svizzera, perlomeno a Zurigo, e che il fatto che fosse eseguita con minore frequenza ed esperienza non configurava un valido motivo per recarsi all'estero. Inoltre non ha ritenuto possibile riconoscere il rimborso di costi pari a quelli riconosciuti in caso di intervento in Svizzera.

C.

Avverso la pronunzia cantonale M.________, sempre rappresentata dall'avv. Pedrotti, presenta ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, postulandone, in via principale, l'annullamento, con conseguente assunzione dei costi relativi all'intervento subito in Italia. In via subordinata chiede il rinvio degli atti alla CSS per nuova decisione. Dei motivi si dirà se necessario, nei considerandi.

Chiamati a pronunciarsi sul gravame, l'Ufficio federale delle assicurazioni sociali (UFAS), divisione malattia e infortuni, dal 1° gennaio 2004 integrata nell'Ufficio federale della sanità pubblica, non si è espresso, mentre la CSS ha proposto di respingerlo.

Diritto:

1.

Oggetto del contendere è l'assunzione, da parte della CSS, dei costi relativi all'intervento chirurgico a cui si è sottoposta l'assicurata dall'11 al 13 aprile 2002 ed al successivo controllo avvenuto nel mese di maggio presso l'Istituto X.________, per un importo di fr. 18'841.50, oltre a interessi del 5% a decorrere dall'11 aprile 2002.

2.

2.1 Il 1° giugno 2002 è entrato in vigore l'Accordo del 21 giugno 1999 tra la Confederazione Svizzera, da una parte, e la Comunità europea ed i suoi Stati membri, dall'altra, sulla libera circolazione delle persone (ALC), che regola, in particolare nel suo Allegato II, il coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale (
art. 8 ALC
).

2.2 Secondo la giurisprudenza del Tribunale federale delle assicurazioni, in caso di modifica delle basi legali, si applicano le disposizioni in vigore al momento della realizzazione dello stato di fatto che deve essere valutato giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (
DTF 130 V 160
consid. 5.1).

2.3 In concreto lo stato di fatto che dev'essere valutato giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche si è realizzato nei mesi di aprile-maggio 2002. Ne consegue l'inapplicabilità temporale dell'ALC alla presente fattispecie.

3.

Con l'entrata in vigore, il 1° gennaio 2003, della legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000 sono state apportate diverse modifiche alla LAMal. Nel caso in esame, tuttavia, si applicano, per gli stessi motivi indicati sopra, le disposizioni materiali in vigore fino al 31 dicembre 2002. Per contro, per quanto attiene alle disposizioni formali della LPGA, il Tribunale federale delle assicurazioni ha già avuto modo di accertare l'assenza di una normativa specifica che regola la questione intertemporale stabilendo di conseguenza la necessità di ricorrere al principio generale secondo il quale, di regola, siffatte disposizioni entrano immediatamente in vigore (
DTF 130 V 4
consid. 3.2).

4.

4.1 A norma dell'
art. 34 cpv. 2 LAMal
, il Consiglio federale può decidere che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma i costi delle prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 o 29 eseguite all'estero per motivi di ordine medico. Può designare i casi in cui detta assicurazione assume i costi del parto effettuato all'estero non per motivi d'ordine medico. Può limitare l'assunzione dei costi di prestazioni dispensate all'estero.

4.2 Sulla base della disposizione citata, l'autorità esecutiva ha emanato gli
art. 36 e 37 OAMal
. Giusta l'
art. 36 cpv. 2 OAMal
, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire questo trattamento. Il cpv. 4 di tale disposto determina l'estensione dell'assunzione delle prestazioni dispensate all'estero.

Secondo il cpv. 1 dell'
art. 36 OAMal
, il dipartimento, sentita la competente commissione, designa le prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 e 29 della legge, i cui costi sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie se le stesse non possono essere effettuate in Svizzera.

4.3 Il Dipartimento federale dell'interno (DFI) - dopo che la Commissione federale delle prestazioni generali ha ritenuto irrealizzabile l'allestimento di un elenco dei trattamenti, da porre a carico dell'assicurazione di base, dispensati all'estero perché non lo possono essere in Svizzera - non ha finora fatto uso di questa delega legislativa e non ha pertanto designato le prestazioni in questione.

Il Tribunale federale delle assicurazioni ha tuttavia statuito che il mancato allestimento della lista delle prestazioni non può, di per sé e in maniera generale ed assoluta, costituire un impedimento all'assunzione dei trattamenti medici che non possono essere effettuati in Svizzera, ritenendo la norma legale sufficientemente precisa per essere applicata (
DTF 128 V 80
consid. 4b).

4.4 Secondo l'
art. 32 cpv. 1 LAMal
, le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.

L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni mediche eseguite in Svizzera sono presunte (cfr.
art. 33 cpv. 1 LAMal
; RAMI 2000 no. KV 132 pag. 283 seg. consid. 3).

4.5 Al riguardo, questa Corte ha già avuto modo di rilevare come, in presenza di diversi metodi o tecniche operative che lasciano oggettivamente prevedere il buon esito del trattamento della malattia, in altre parole sono da considerare efficaci ai sensi dell'
art. 32 cpv. 1 LAMal
(Eugster, Krankenversicherung in SBV, cifra marginale 185), acquisti importanza prioritaria l'aspetto dell'appropriatezza della misura (
DTF 127 V 146
consid. 5). Dal profilo sanitario, una misura è appropriata se la sua utilità diagnostica o terapeutica prevale sui rischi che le sono connessi come pure su quelli legati a cure alternative. Il giudizio sull'appropriatezza avviene mediante valutazione dei successi e insuccessi di un'applicazione come pure in base alla frequenza di complicazioni (Eugster, op. cit., cifra marginale 189, in particolare nota 398). Se i metodi alternativi di trattamento entranti in linea di considerazione non presentano, dal profilo medico, differenze di rilievo nel senso che - secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e psichici (cfr.
DTF 127 V 147
consid. 5, 109 V 43 consid. 2b) - sono da ritenere equivalenti, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza, maggiormente economica deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 no. KV 988 pag. 1). Se per contro un determinato metodo di trattamento presenta, rispetto ad altre applicazioni, vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica - segnatamente perché comporta rischi minori, una prognosi maggiormente favorevole per quanto concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può giustificare l'assunzione delle spese per la cura più cara (
DTF 127 V 147
consid. 5 con riferimento a Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basilea e Francoforte sul Meno 1996, pag. 52).

4.6 Non potendosi tuttavia giustificare, in vista di un'eventuale assunzione delle prestazioni effettuate all'estero, un trattamento meno restrittivo rispetto a quello riservato in ambito intercantonale per le prestazioni fornite, per necessità d'ordine medico, in un altro Cantone che non sia quello di domicilio (
art. 41 cpv. 2 LAMal
), la valutazione dell'amministrazione dovrà tenere conto, mutatis mutandis, dei principi sviluppati in tale contesto e, quindi, limitare l'obbligo prestativo ai casi in cui il trattamento esterno (in concreto: all'estero) dovesse presentare, dal profilo diagnostico o terapeutico, un valore aggiunto considerevole ("einen erheblichen diagnostischen oder therapeutischen Mehrwert").

Di conseguenza un'eccezione al principio della territorialità secondo l'
art. 36 cpv. 1 OAMal
in relazione con l'
art. 34 cpv. 2 LAMal
presuppone la prova che in Svizzera non esista nessuna possibilità di cura oppure che nel caso concreto per la persona interessata un provvedimento diagnostico o terapeutico praticato in Svizzera, se confrontato con l'alternativa proposta all'estero, comporti rischi importanti e considerevolmente più elevati e che perciò, tenuto conto del risultato che si intende raggiungere tramite la cura, un trattamento responsabile da un punto di vista medico ed eseguibile in maniera ammissibile in Svizzera e, quindi, di tipo appropriato, non sia concretamente garantito (sentenza del 14 ottobre 2002 in re K., K 39/01, consid. 1.3).

Vantaggi minimi, difficilmente valutabili o addirittura contestati, non possono configurare un valido motivo per porre l'intervento esterno a carico dell'assicurazione di base (cfr.
DTF 127 V 147
consid. 5 con riferimento a Eugster, op. cit., nota 761), così come neppure il fatto che una clinica specializzata all'estero abbia maggior esperienza nel settore specifico (sentenza citata del 14 ottobre 2002 in re K. consid. 1.3).

5.

5.1 Preliminarmente l'assicurata censura una violazione del diritto di essere sentito, consistente in particolare nel mancato esame dell'anamnesi e dei rischi legati, nel caso di un trattamento di tipo tradizionale, all'insorgenza di effetti collaterali, quali il linfedema sviluppatosi in seguito al precedente intervento, nell'aver assimilato le due cure proposte, nell'aver respinto la richiesta di ulteriori prove tramite una motivazione di carattere unicamente formale e, infine, nel rifiuto, senza motivazione alcuna, dell'assunzione quale prova dell'incarto relativo all'intervento chirurgico di mastectomia subito nel 1986.

5.2 Secondo un principio generale delle assicurazioni sociali - non assoluto, atteso che la sua portata è limitata dal dovere delle parti di collaborare all'istruzione della causa - l'autorità di ricorso deve accertare d'ufficio i fatti rilevanti per il giudizio, assumendo le prove necessarie e apprezzandole liberamente (
DTF 125 V 195
consid. 2; cfr. pure l'art. 61 lett. c LPGA). Nell'ambito dell'accertamento dei fatti e della valutazione delle prove il giudice di merito dispone di un ampio potere di apprezzamento.

5.3 Ai sensi dell'
art. 29 cpv. 2 Cost.
le parti hanno diritto d'essere sentite. Per costante giurisprudenza, dal diritto di essere sentito deve in particolare essere dedotto il diritto per l'interessato di esprimersi prima della resa di una decisione sfavorevole nei suoi confronti, quello di fornire prove circa i fatti suscettibili di influire sul provvedimento, quello di poter prendere visione dell'incarto, quello di partecipare all'assunzione delle prove, di prenderne conoscenza e di determinarsi al riguardo (
DTF 129 II 504
consid. 2.2, 127 I 56 consid. 2b, 127 III 578 consid. 2c, 126 V 131 consid. 2b).

Il diritto di essere sentito è una garanzia costituzionale formale, la cui violazione implica l'annullamento della decisione impugnata, a prescindere dalle possibilità di successo nel merito (
DTF 127 V 437
consid. 3d/aa, 126 V 132 consid. 2b).

Ai sensi della giurisprudenza, una violazione di tale diritto - nella misura in cui essa non sia di particolare momento - è tuttavia da ritenersi sanata qualora l'interessato abbia la facoltà di esprimersi innanzi ad un'autorità di ricorso che gode di piena cognizione. La riparazione di un eventuale vizio deve comunque avvenire solo in via eccezionale (
DTF 127 V 437
consid. 3d/aa, 126 I 72, 126 V 132 consid. 2b).

5.4 Se gli accertamenti svolti d'ufficio permettono all'amministrazione o al giudice, che si sono fondati su un apprezzamento diligente delle prove, di giungere alla convinzione che certi fatti presentino una verosimiglianza preponderante, e che ulteriori misure probatorie non potrebbero modificare questo apprezzamento, è superfluo assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche
DTF 122 II 469
consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c). In tal caso non sussiste una violazione del diritto costituzionale di essere sentito (SVR 2001 IV no. 10 pag. 28 consid. 4b).

6.

In concreto non è contestato che l'intervento chirurgico cui si è sottoposta la ricorrente non sia stato dettato da una situazione d'urgenza. Neppure in discussione è il fatto che esista in Svizzera un trattamento efficace per la cura del carcinoma al seno di cui soffre l'assicurata, segnatamente consistente nell'esecuzione di una mastectomia semplice con svuotamento ascellare, come indicato dai medici interpellati e dall'UFAS in uno scritto del 4 marzo 2003. Infine neanche il fatto che il trattamento eseguito all'estero va considerato efficace, appropriato ed economico è posto in discussione.

La ricorrente censura piuttosto il fatto che il provvedimento cui si è sottoposta all'estero venga eseguito anche in Svizzera: in effetti questo tipo di intervento non le sarebbe stato proposto da nessuno dei medici interpellati. Essa ritiene inoltre che il tipo di terapia proposto in Svizzera sia inadeguato nel suo caso specifico, in particolare con riferimento ai gravi effetti collaterali - consistenti in un linfedema cronico importante al braccio sinistro - provocati dal medesimo intervento già eseguito al seno sinistro e nella necessità di ricostruire il seno operato, trattandosi di un provvedimento invasivo.

7.

7.1 In casu tema del contendere è quindi la questione di sapere se a fronte di due interventi incontestabilmente efficaci, quello a cui si è sottoposta l'assicurata sia adeguato al caso concreto in misura tale da rendere quello proposto in Svizzera inappropriato, in particolare per quanto riguarda il rischio di insorgenza di effetti collaterali.

7.2 La questione per contro, esaminata dalla Corte cantonale, circa l'attuabilità in Svizzera dell'intervento proposto in Italia, oltre a non essere provata, con il grado della verosimiglianza preponderante valido nelle assicurazioni sociali (
DTF 121 V 204
), è irrilevante nella concreta fattispecie e non può pertanto in alcun caso giustificare il rifiuto di porre a carico dell'assicurazione malattia obbligatoria le spese relative all'operazione eseguita all'estero.

Da un lato la documentazione medica assunta agli atti, in particolare quanto dichiarato dal dott. P.________, induce perlomeno a dubitare che l'intervento praticato in Italia venga eseguito con identiche modalità anche in Svizzera. In effetti, da quanto attestato dal prof. V.________ risulta che presso l'Istituto X.________, in caso di "condizione di esteso interessamento mammario", sarebbe stato possibile - durante l'intervento - procedere anche ad una mastectomia, mentre il dott. P.________, proprio per il rischio dell'esistenza di un carcinoma plurifocale (e quindi per motivi di sicurezza), ha proposto di porre in atto immediatamente il provvedimento più invasivo. Se anche in Svizzera fosse stato possibile procedere come indicato dal prof. V.________ non vi sarebbe stato motivo per non proporre tale metodo, meno invasivo, ma che lasciava spazio anche ad una mastectomia.

La proposta dei medici svizzeri lascia pertanto intendere che l'intervento viene di per sé eseguito in Svizzera, seppure con minor esperienza, tuttavia non viene presumibilmente combinato, nel caso in cui si riveli necessario, con una mastectomia.

Neppure gli altri documenti medici dimostrano alcunché in tal senso e quindi non se ne può tener conto. In effetti il dott. I.________, medico fiduciario dell'assicuratore malattia, si riferisce sempre e soltanto alla possibilità di eseguire in Ticino la biopsia del linfonodo sentinella (in realtà l'intervento vero e proprio consisteva anche nella biopsia dei linfonodi della catena mammaria interna), mentre l'UFAS risponde ad una domanda concreta sulla possibilità di procedere all'intervento eseguito in Italia (in cui però non è stata menzionata anche la possibilità di procedere ad una eventuale mastectomia in caso di interessamento mammario esteso) in maniera del tutto vaga, indicando in via generale la possibilità di curare in Svizzera un carcinoma di quel tipo.

Del resto anche se fosse possibile procedere allo stesso tipo di cura, come detto, la ricorrente non è stata posta in condizione di accedervi, poiché nessun medico le ha proposto questo tipo di intervento. Di conseguenza in perfetta buona fede essa poteva ritenere che nel suo caso non fosse possibile eseguire un altro tipo di cura in Svizzera. In simili condizioni non si può quindi neppure affermare, contrariamente a quanto concluso dalla Corte cantonale, che l'assicurata si è rivolta all'Istituto italiano in quanto disponeva di maggior esperienza nell'esecuzione della cura di cui è chiesto il rimborso. Più correttamente essa si è rivolta all'estero per vagliare la possibilità di un'alternativa all'intervento proposto.

8.

Per quanto riguarda quindi in concreto la questione della portata del valore aggiunto dell'intervento eseguito in Italia, dopo attento esame degli atti dell'incarto, questa Corte deve concludere di non potersi pronunciare in merito non disponendo di documentazione medica completa.

Come già evidenziato, l'intervento eseguito in Italia appare di primo acchito ben più adeguato rispetto a quello praticato in Svizzera. In effetti, il procedimento italiano offre il vantaggio di non dover procedere immediatamente tramite un intervento invasivo di svuotamento dell'ascella, con conseguente ricostruzione del seno, rispettivamente permette di eseguire, in caso di necessità, pure una mastectomia e non sembra, infine, provocare l'insorgenza di linfedemi, di cui la ricorrente già soffre.

Tuttavia quest'ultima circostanza non è provata con il grado della verosimiglianza preponderante. Dagli atti medici non emerge se la mastectomia sia stata effettivamente la causa del linfedema sviluppatosi al braccio sinistro, rispettivamente se fosse l'unica causa, oppure se altri fattori, quali ad esempio la radioterapia, potevano aver giocato un ruolo in tal senso. In proposito lo stesso medico curante, dott. S.________, afferma di non aver visionato gli atti del primo intervento, in quanto non in suo possesso. Infine la Corte cantonale ha omesso di richiamare agli atti l'incarto relativo all'intervento del 1986, al fine di verificare le cause dell'insorgenza del linfedema, né ha approfondito la questione di sapere se a tutt'oggi, sedici anni dopo il primo intervento e grazie ai progressi della scienza medica, esiste un tale rischio ed in che misura, rispettivamente se un tale rischio potrebbe essere connesso anche all'intervento praticato in Italia.

In simili condizioni questa Corte non è in grado di stabilire, per carenza di atti medici, se il valore aggiunto dell'intervento praticato in Italia può, nel caso concreto, essere ritenuto considerevole e quindi atto a giustificare l'assunzione dei costi da parte dell'assicurazione malattia obbligatoria.

9.

Ne consegue che il ricorso di diritto amministrativo dev'essere accolto. Annullato il giudizio cantonale, che poggia su un accertamento dei fatti incompleto e viola quindi il diritto federale, in particolare il diritto di essere sentito, l'incarto è rinviato ai primi giudici affinché, tramite l'assunzione agli atti dell'incarto relativo all'intervento effettuato nel 1986 e l'erezione di una perizia specialistica, accertino in che misura l'operazione eseguita presso l'Istituto X.________ sia più appropriata rispetto alla mastectomia.

In tale contesto sarà necessario appurare le cause del linfedema e stabilire se, tramite la mastectomia, vi è nuovamente un rischio in tal senso e, in caso di risposta affermativa, in che misura. D'altro canto andrà pure stabilito se anche l'intervento italiano comporti oppure no dei rischi in tal senso.

Infine l'entità del plusvalore andrà determinata anche tenendo conto di altri vantaggi propri di un intervento meno invasivo, come appunto la possibilità di procedere anche ad una mastectomia in caso di "interessamento mammario esteso", rispettivamente di non dover procedere alla demolizione e successiva ricostruzione del seno.

Per questi motivi, il Tribunale federale delle assicurazioni pronuncia:

1.

Il ricorso di diritto amministrativo è accolto nel senso che, annullato il giudizio impugnato del 23 settembre 2003, gli atti sono rinviati al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino perché proceda conformemente ai considerandi e renda una nuova pronunzia.

2.

Non si percepiscono spese giudiziarie.

3.

La CSS verserà a M._________ la somma di fr. 2'500.- (comprensiva dell'imposta sul sul valore aggiunto) a titolo di indennità di parte per la procedura federale.

4.

La presente sentenza sarà intimata alle parti, al Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano, e all'Ufficio federale della sanità pubblica.

Lucerna, 17 gennaio 2005

In nome del Tribunale federale delle assicurazioni

Il Presidente della IIa Camera: Il Cancelliere: