bger · 9C_468/2018 · 2018-10-31 · de
Krankenversicherung (Prozessvoraussetzung),
Krankenversicherung


Bundesgericht

Tribunal fédéral

Tribunale federale

Tribunal federal

9C_468/2018

Urteil vom 31. Oktober 2018

II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung

Bundesrichterin Pfiffner, Präsidentin,

Bundesrichter Parrino, Bundesrichterin Moser-Szeless,

Gerichtsschreiberin Fleischanderl.

Verfahrensbeteiligte

Stadt Zürich, Stadtspital Waid,

Tièchestrasse 99, 8037 Zürich, handelnd durch das Gesundheits- und Umweltdepartement der Stadt Zürich,

Walchestrasse 31-33, 8006 Zürich,

und dieses vertreten durch die Rechtsanwälte Michael Waldner und/oder Michèle Trottmann,

Beschwerdeführerin,

gegen

1.       Visana AG,

Weltpoststrasse 19/21, 3015 Bern,

2.       sana24 AG,

Weltpoststrasse 19, 3015 Bern

3.       Visana Services AG,

Weltpoststrasse 19, 3015 Bern,

alle drei vertreten durch die Rechtsanwälte Dr. Thomas Eichenberger und/oder Claudio Helmle,

Beschwerdegegnerinnen.

Gegenstand

Beschwerde gegen die Verfügung des Schiedsgerichts

in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich vom 30. Mai 2018 (SR.2016.00007).

Sachverhalt:

A.

Die Visana Services AG gelangte mit Schreiben vom 10. Mai 2016 an das Stadtspital Waid, Zürich, und forderte die Herausgabe von medizinischen Unterlagen (Standarddokumente, Pflegedokumentation) in Bezug auf 84 stationär behandelte Patienten, um eine retrospektive Stichprobenprüfung betreffend die Jahre 2012 bis 2014 durchführen zu können. Das Stadtspital Waid beschied das Ersuchen der Visana Services AG abschlägig mit der Begründung, die offizielle Kodierrevision der Jahre 2012 bis 2014 sei bereits erfolgt; eine weitere Prüfungshandlung sei weder angezeigt noch vertraglich vorgesehen (Schreiben vom 18. August 2016).

B.

Am 14. September 2016 erhoben die Visana AG, die sana24 AG sowie die Visana Services AG "Stufenklage" gegen die Stadt Zürich, Stadtspital Waid, und beantragten im Wesentlichen, das Stadtspital Waid sei zu verpflichten, die in der Klageschrift näher bezeichneten Unterlagen innert gerichtlich zu bestimmender Frist an die Klägerinnen herauszugeben, unter Androhung von Zwangsmassnahmen nach
Art. 343 Abs. 1 ZPO
im Widerhandlungsfall. Das Stadtspital Waid sei zu verurteilen, den nach Auskunftserteilung zu bestimmenden, voraussichtlich Fr. 4'500.- übersteigenden Betrag nebst Zins zu 5 % seit wann rechtens an die Klägerinnen zu bezahlen.

Das angerufene Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich nahm die Angelegenheit als einzige kantonale Instanz für Streitigkeiten nach
Art. 89 KVG
(Streitigkeiten zwischen Krankenversicherern und Leistungserbringern) an die Hand (vgl. § 35 des kantonalzürcherischen Gesetzes vom 7. März 1993 über das Sozialversicherungsgericht [GSVGer/ZH; LS 212.81]) und schritt in der Folge zur personellen Bildung des Spruchkörpers. Am 30. Mai 2018 verfügte das leitende Mitglied des Schiedsgerichts, innert der angesetzten Frist seien seitens der Parteien keine Ablehnungsgründe gegen den aus der Untergruppe "stationäre und teilstationäre Leistungen" als Schiedsrichter in Aussicht genommenen A.________ eingegangen, weshalb dieser für den vorliegenden Prozess als Schiedsrichter ernannt gelte. Aus der Untergruppe "Krankenversicherung" werde ferner B.________ als Schiedsrichter ernannt.

C.

Die Stadt Zürich, Stadtspital Waid, lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten erheben mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung der angefochtenen Verfügung vom 30. Mai 2018 sei ihr Ausstandsgesuch vom 14. Mai 2018 gutzuheissen und B.________ als Schiedsrichter abzulehnen. Ferner sei die Vorinstanz anzuweisen, eine andere Schiedsgerichtsperson zu ernennen; eventualiter seien der Visana AG, der sana24 AG sowie der Visana Services AG Gelegenheit zur Ernennung einer anderen Schiedsgerichtsperson zu gewähren.

Die Vorinstanz ersucht um Nichteintreten auf die Rechtsvorkehr. Die Visana AG, die sana24 AG und die Visana Services AG lassen auf Abweisung der Beschwerde schliessen, soweit darauf einzutreten sei. Die Stadt Zürich, Stadtspital Waid, reicht noch eine Stellungnahme ein.

Erwägungen:

1.

Das Bundesgericht prüft seine Zuständigkeit und die (weiteren) Eintretensvoraussetzungen von Amtes wegen und mit freier Kognition (
Art. 29 Abs. 1 BGG
;
BGE 139 V 42
E. 1 S. 44 mit Hinweisen).

2.

2.1.
Die Beschwerde an das Bundesgericht ist zulässig gegen Endentscheide, das heisst gegen Entscheide, die das Verfahren abschliessen (
Art. 90 BGG
), und gegen Teilentscheide, die nur einen Teil der gestellten Begehren behandeln, wenn diese unabhängig von den anderen beurteilt werden können, oder die das Verfahren nur für einen Teil der Streitgenossen und Streitgenossinnen abschliessen (
Art. 91 BGG
). Gegen selbstständig eröffnete Vor- und Zwischenentscheide ist hingegen die Beschwerde nur zulässig, wenn sie die Zuständigkeit oder den Ausstand betreffen (
Art. 92 BGG
), einen nicht wieder gutzumachenden Nachteil bewirken können (
Art. 93 Abs. 1 lit. a BGG
) oder wenn die Gutheissung der Beschwerde sofort einen Endentscheid herbeiführen und damit einen bedeutenden Aufwand an Zeit oder Kosten für ein weitläufiges Beweisverfahren ersparen würde (
Art. 93 Abs. 1 lit. b BGG
).

2.2.
Im vorliegenden Verfahren ist streitig, ob es sich bei der vorinstanzlichen Verfügung vom 30. Mai 2018 um einen - grundsätzlich ohne Weiteres anfechtbaren - Zwischenentscheid betreffend Ausstand im Sinne von
Art. 92 BGG
(und § 36 Abs. 2 GSVGer/ZH) handelt, so die Argumentation der Beschwerdeführerin, oder aber, wie von Vorinstanz und Beschwerdegegnerinnen geltend gemacht, um einen nur ausnahmsweise an das Bundesgericht weiterziehbaren prozessleitenden "anderen" Vor- oder Zwischenentscheid gemäss
Art. 93 Abs. 1 BGG
(und § 49 Abs. 2 GSVGer/ZH).

3.

Hinsichtlich der bundesgerichtlichen Kognitionsregelung gilt: Auslegung und Anwendung kantonalen Gesetzesrechts beurteilen sich lediglich unter dem eingeschränkten Blickwinkel der Willkür (
Art. 9 BV
). Dagegen ist frei und ohne Bindung an allfällige Vorbringen der Parteien zu prüfen, ob die - als vertretbar erkannte - Auslegung kantonaler Vorschriften mit der in
Art. 30 Abs. 1 BV
gewährleisteten Garantie eines durch Gesetz geschaffenen, zuständigen, unabhängigen und unparteiischen Gerichts und mit dem übrigen Bundesrecht, namentlich
Art. 89 KVG
, vereinbar ist (
BGE 135 V 124
E. 3.1 S. 127 mit diversen Hinweisen).

4.

4.1.
Nach
Art. 89 KVG
entscheidet ein Schiedsgericht Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern (Abs. 1). Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kantons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt (Abs. 2). Der Kanton bezeichnet ein Schiedsgericht. Es setzt sich zusammen aus einer neutralen Person, die den Vorsitz innehat, und aus je einer Vertretung der Versicherer und der betroffenen Leistungserbringer in gleicher Zahl. Die Kantone können die Aufgaben des Schiedsgerichts dem kantonalen Versicherungsgericht übertragen; dieses wird durch je einen Vertreter oder eine Vertreterin der Beteiligten ergänzt (Abs. 4).

4.2.
Im Kanton Zürich gilt die in
Art. 89 Abs. 4 Satz 3 KVG
vorgesehene Regelung, das heisst das Schiedsgericht ist dem Sozialversicherungsgericht angegliedert und untersteht seiner administrativen Aufsicht (vgl. § 36 Abs. 1 GSVGer/ZH). Dabei besteht das Schiedsgericht aus einem leitenden Mitglied und aus Schiedsrichterinnen und Schiedsrichtern (§ 38 Abs. 1 GSVGer/ZH). Ersteres wird vom Plenum des Sozialversicherungsgerichts aus seiner Mitte für eine Dauer von zwei Jahren gewählt (§ 39 Abs. 1 Satz 1 GSVGer/ZH). Für die Schiedsrichterinnen und Schiedsrichter besteht je eine Gruppe der Versicherungsträger und der Leistungserbringer. In der vom Sozialversicherungsgericht hierfür erlassenen Verordnung werden diese Gruppen wiederum je in Untergruppen der betroffenen Versicherungszweige sowie der betroffenen Berufe und Branchen gegliedert (§§ 36 Abs. 3 und 38 Abs. 3 GSVGer/ZH). Der Kantonsrat wählt auf Antrag des Regierungsrats für jede Untergruppe mindestens zwei Schiedsrichterinnen und Schiedsrichter (§ 39 Abs. 2 GSVGer/ZH).

4.2.1.
In Bezug auf die Bildung des schiedsgerichtlichen Spruchkörpers im konkreten Fall sieht das GSVGer/ZH die folgenden Instruktionsmassnahmen vor: Sofern das Schiedsgericht nicht bereits für das Sühnverfahren entsprechend ergänzt worden ist, erhält jede Partei Gelegenheit, aus der ihre Seite betreffenden Gruppe der Versicherungsträger oder Leistungserbringer und dort aus der den Fall betreffenden Untergruppe eine Schiedsrichterin oder einen Schiedsrichter vorzuschlagen. Sie kann sich zum Vorschlag der Gegenpartei äussern (§ 49 Abs. 1 GSVGer/ZH). Das leitende Mitglied bestimmt je eine Schiedsrichterin oder einen Schiedsrichter aus den den Fall betreffenden Untergruppen (§ 49 Abs. 2 GSVGer/ZH).

4.2.2.
Nachdem die Parteien somit ihr Vorschlagsrecht hinsichtlich der Schiedsrichterinnen und -richter ausgeübt haben, bestimmt das leitende Mitglied die zum Einsatz gelangenden zwei Fachrichterinnen und -richter. Bei der Bestimmung der an der Entscheidfindung beteiligten Schiedsrichterinnen und -richter prüft das leitende Mitglied zunächst die von den Parteien vorgeschlagenen Personen summarisch auf ihre Unbefangenheit hin. Liegt keine offensichtliche Befangenheit vor, erklärt das leitende Mitglied in der Regel die Vorgeschlagenen als zur Mitwirkung am Entscheid vorgesehen und setzt den (jeweiligen Gegen-) Parteien Frist an, sich dazu zu äussern. Werden innert Frist keine Einwände erhoben, gelten die Vorgeschlagenen als ernannt; andernfalls prüft das leitende Mitglied die vorgebrachten Einwände und ernennt mit einer kurzen Begründung die betroffene Schiedsgerichtsperson dennoch oder bestimmt an ihrer Stelle eine andere. Weitere Vorschlagsrunden sind gesetzlich nicht vorgesehen und aus Rücksicht auf den Grundsatz des einfachen und raschen Verfahrens auch nicht opportun. Bei der Ernennung der Fachrichterinnen und -richter für das Hauptverfahren handelt es sich um einen prozessleitenden Zwischenentscheid, welcher (naturgemäss) nicht durch Einsprache beim gesamten Spruchkörper anfechtbar ist. Auch eine Beschwerde an das Bundesgericht ist sodann lediglich unter den eingeschränkten Eintretensvoraussetzungen des
Art. 93 Abs. 1 BGG
anfechtbar (vgl. E. 2.1 hiervor). Hingegen kann die Nichtberücksichtigung von - ausstandsrechtlichen - Einwänden gegen eine vom leitenden Mitglied bestellte Schiedsgerichtsperson Anlass für ein Ausstandsbegehren geben (zum Ganzen: Jörg Ernst, in: Christian Zünd/Brigitte Pfiffner Rauber [Hrsg.], Gesetz über das Sozialversicherungsrecht des Kantons Zürich, Kommentar, 2. Aufl. 2009, S. 402 f. Rz. 3 f.). Über allfällige Ausstandsbegehren entscheiden die voll- und teilamtlichen Mitglieder einer Kammer des Sozialversicherungsgerichts, der weder das leitende Mitglied des Schiedsgerichts noch seine Stellvertretung angehören (§ 36 Abs. 2 GSVGer/ZH).

5.

5.1.
Mit schiedsgerichtlicher Verfügung vom 16. November 2017 teilte das leitende Mitglied den Parteien den Verzicht auf die Durchführung einer Sühnverhandlung mit; ferner wurde den Klägerinnen (heutige Beschwerdegegnerinnen) die Gelegenheit eingeräumt, zur Eingabe der Beklagten (heutige Beschwerdeführerin) Stellung zu nehmen und gegebenenfalls ihr Rechtsbegehren und ihre Klagebegründung zu ergänzen sowie weitere Beweismittel einzureichen oder zu benennen. Gleichzeitig wurden die Parteien aufgefordert, aus den sie betreffenden Untergruppen "stationäre und teilstationäre Leistungen" bzw. "Krankenversicherung" der Liste der vom Kantonsrat gewählten Mitglieder des Schiedsgerichts je eine Person als Schiedsrichterin oder Schiedsrichter vorzuschlagen. Mit Eingabe vom 12. Dezember 2017 empfahl die Beklagte aus der Untergruppe "stationäre und teilstationäre Leistungen" der kantonsrätlichen Liste A.________ als Schiedsrichter. Am 27. Februar 2018 hielten die Klägerinnen schriftlich an ihrem klageweise gestellten Rechtsbegehren fest, reichten verschiedene Unterlagen ein und schlugen B.________, eventuell C.________, aus der Untergruppe "Krankenversicherung" als Schiedsrichter bzw. Schiedsrichterin vor. Im Rahmen ihrer Eingabe vom 8. März 2018 legten die Klägerinnen ein weiteres Dokument auf. Mit Verfügung vom 17. April 2018 wurden die von den Parteien als Schiedsgerichtspersonen Vorgeschlagenen, nämlich A.________ und B.________, als Schiedsrichter in Aussicht genommen bzw. als zur Mitwirkung am Entscheid vorgesehen erklärt und es wurde den Parteien Frist angesetzt, um sich dazu zu äussern. Am 14. Mai 2018 beantragte die Beklagte, dass B.________ als Schiedsrichter abzulehnen und ein anderer Schiedsrichter durch das leitende Mitglied zu bestimmen sei; eventuell sei den Klägerinnen Gelegenheit zur Einreichung eines neuen Vorschlags zu geben. In der Folge wurde die - hier angefochtene - Verfügung vom 30. Mai 2018 erlassen, worin das leitende Mitglied des Schiedsgerichts sich mit den gegen B.________ vorgebrachten Einwänden befasste und zum Schluss gelangte, es seien keine Umstände erkennbar, die bei objektiver Betrachtung den Anschein der Befangenheit und Voreingenommenheit erwecken könnten. Es sei daher - neben A.________ - der mit Verfügung vom 17. April 2018 als Schiedsrichter aus der Untergruppe "Krankenversicherung" in Aussicht genommene B.________ für den vorliegenden Prozess als Schiedsrichter zu bestimmen.

5.2.

5.2.1.
Entgegen den Vorbringen der Beschwerdeführerin entspricht dieses Vorgehen des leitenden Mitglieds der Vorinstanz grundsätzlich dem hiervor beschriebenen, in § 49 Abs. 1 und 2 GSVGer/ZH geregelten Verfahrensablauf bei der Bestellung des schiedsgerichtlichen Spruchkörpers: Mit Eingaben vom 12. Dezember 2017 bzw. 27. Februar 2018 schlugen die Parteien je ihre Schiedsrichter vor (gemäss § 49 Abs. 1 Satz 1 GSVGer/ZH). Am 17. April 2018 eröffnete das leitende Schiedsgerichtsmitglied verfügungsweise, die Vorgeschlagenen würden als Schiedsrichter in Aussicht genommen und seien zur Mitwirkung am Entscheid vorgesehen; gleichzeitig wurden die Parteien zur allfälligen Stellungnahme aufgefordert (gemäss § 49 Abs. 1 Satz 2 GSVGer/ZH). Davon machte die Beklagte mit Schreiben vom 14. Mai 2018 (nach Massgabe von § 49 Abs. 1 Satz 2 GSVGer/ZH) Gebrauch und brachte Gründe vor, weshalb der von den Klägerinnen vorgeschlagene B.________ als Schiedsrichter abzulehnen sei. Mit Verfügung vom 30. Mai 2018 prüfte das leitende Mitglied (im Sinne von § 49 Abs. 2 GSVGer/ZH) die gegen B.________ erhobenen Einwände, legte dar, weshalb diesen nicht stattzugeben sei, und ernannte B.________ - neben A.________ - als Schiedsrichter im vorliegenden Verfahren.

5.2.2.
Mit der letztgenannten Verfügung hat sich das leitende Mitglied somit nicht formell mit einem gegen B.________ gerichteten Ausstandsgesuch gemäss § 36 Abs. 2 GSVGer/ZH befasst. Vielmehr ist darin ein prozessleitender (Zwischen-) Entscheid nach § 49 Abs. 2 GSVGer/ZH (Zusammensetzung des Schiedsgerichts) zu sehen. Dieser wiederum kann Anlass für ein Ausstandsbegehren sein, welches sodann von Mitgliedern einer Kammer des Sozialversicherungsgerichts unter Ausschluss des leitenden Mitglieds des Schiedsgerichts sowie seiner Stellvertretung zu beurteilen wäre (vgl. E. 4.2.2 hiervor). Die Vorinstanz hat demnach im Rahmen ihrer Kompetenz entschieden. Eine qualifiziert unrichtige, willkürliche Anwendung kantonalen Rechts liegt nicht vor (vgl. E. 3 hiervor).

5.3.
Bei der angefochtenen Verfügung handelt es sich daher um einen "anderen" Zwischenentscheid nach
Art. 93 Abs. 1 BGG
. Die für eine Anfechtbarkeit erforderlichen Voraussetzungen (E. 2.1 hiervor) sind nicht ersichtlich - insbesondere steht der Beschwerdeführerin die Beurteilung ihres Ausstandsgesuchs durch die voll- und teilamtlichen Mitglieder einer Kammer des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich nach § 36 Abs. 2 GSVGer/ZH offen (E. 6 hiernach), weshalb kein irreparabler Nachteil erkennbar ist -, sodass auf die Beschwerde nicht eingetreten werden kann.

6.

Wie von der Beschwerdeführerin zutreffend ausgeführt, hat sich das leitende Mitglied des Schiedsgerichts im angefochtenen Entscheid indessen bereits sehr eingehend mit den gegen B.________ vorgebrachten Ausstandsgründen befasst. Es rechtfertigt sich daher, die Angelegenheit an das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich zu überweisen, damit dieses die vorliegende Beschwerde im Sinne eines Ausstandsbegehrens nach § 36 Abs. 2 GSVGer/ZH entgegennehme und beurteile.

7.

Umständehalber wird auf die Erhebung von Gerichtskosten verzichtet (
Art. 66 Abs. 1 Satz 2 BGG
). Da im Ergebnis zwar auf die Beschwerde nicht einzutreten ist - und damit dem Antrag der Beschwerdegegnerinnen entsprochen wird, diese also obsiegen -, zugleich aber dem Ersuchen der Beschwerdeführerin insoweit stattgegeben wird, als die Sache an das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich zur Anhandnahme ihrer Beschwerde als Ausstandsbegehren überwiesen wird, erscheint es angemessen, die Parteikosten wettzuschlagen (
Art. 68 Abs. 1 und 2 BGG
).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.

Auf die Beschwerde wird nicht eingetreten.

2.

Die Akten werden an das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich überwiesen, damit es im Sinne der Erwägungen verfahre.

3.

Es werden keine Gerichtskosten erhoben und keine Parteientschädigungen zugesprochen.

4.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 31. Oktober 2018

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung

des Schweizerischen Bundesgerichts

Die Präsidentin: Pfiffner

Die Gerichtsschreiberin: Fleischanderl