bger · K_4/2003 · 2003-03-21 · de
Krankenversicherung


Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung

des Bundesgerichts

Prozess

{T 7}

K 4/03

Urteil vom 21. März 2003

II. Kammer

Besetzung

Präsident Schön, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Ursprung; Gerichtsschreiberin Kopp Käch

Parteien

W.________, 1937, Beschwerdeführer,

gegen

Krankenkasse KPT, Tellstrasse 18, 3014 Bern, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz

Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen, St. Gallen

(Entscheid vom 20. November 2002)

Sachverhalt:

A.

Der 1937 geborene W.________ ist bei der Krankenkasse KPT (nachfolgend KPT) obligatorisch krankenversichert. Gemäss Rapport der Kantonspolizei X.________ ist er am 28. April 2000 von einer unbekannten Person tätlich angegriffen und durch Faustschläge im Gesicht verletzt worden. Dabei hat er Zahnschäden im Oberkiefer erlitten. Nachdem Dr. med. dent. Z.________ am 3. Dezember 2001 zunächst einen Kostenvoranschlag für eine Behandlung mit Implantaten in der Höhe von Fr. 9092.45 erstellt hatte, führte er am 8. Februar 2002 aus, bevor überhaupt eine vernünftige Lösung mittels Implantaten möglich wäre, müsse die Situation in eine Totalprothese überführt werden. Der Kostenvoranschlag für diese Behandlung belief sich auf Fr. 4039.90. Mit Schreiben vom 24. März 2002 ersuchte W.________ um Kostengutsprache für die Versorgung mit Implantaten. Nach Beizug des Vertrauenszahnarztes lehnte die KPT mit Verfügung vom 2. Juli 2002 die Kostenübernahme für eine Implantatversorgung ab, bestätigte indessen die bereits erteilte Kostengutsprache für eine Totalprothese im Oberkiefer. Im Einspracheentscheid vom 23. August 2002 hielt die KPT an ihrem Standpunkt fest.

B.

Die hiegegen erhobene Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen mit Entscheid vom 20. November 2002 ab.

C.

Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt W.________ sinngemäss wiederum die Kostenübernahme der Implantatversorgung im Oberkiefer durch die KPT, eventuell die Einholung eines Gutachtens im Zahnärztlichen Institut des Kantons Y.________.

Die KPT schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung verzichtet auf eine Vernehmlassung.

Im Laufe des Verfahrens unterbreitet W.________ den Vorschlag, die Behandlung in Thailand durchführen zu lassen, wo sie rund die Hälfte kosten würde.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.

Das kantonale Gericht hat die massgebenden gesetzlichen Bestimmungen über den Anspruch auf Leistungen der sozialen Krankenversicherung für zahnärztliche Behandlungen bei Unfall (
Art. 1 Abs. 2 lit. b KVG
,
Art. 28 KVG
,
Art. 31 Abs. 2 KVG
), über den Unfallbegriff (
Art. 2 Abs. 2 KVG
) sowie über die Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung (
Art. 32 Abs. 1 KVG
,
Art. 56 Abs. 1 KVG
) und die in diesem Zusammenhang ergangene Rechtsprechung (
BGE 128 V 54
, 124 V 200 Erw. 3, je mit Hinweisen) zutreffend dargelegt. Darauf kann verwiesen werden.

Zu ergänzen ist, dass das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 im vorliegenden Fall nicht anwendbar ist, da nach dem massgebenden Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheids (hier: 23. August 2002) eingetretene Rechts- und Sachverhaltsänderungen vom Sozialversicherungsgericht nicht berücksichtigt werden (
BGE 127 V 467
Erw. 1, 121 V 366 Erw. 1b).

2.

Unbestritten ist vorliegend, dass der Beschwerdeführer am 28. April 2000 einen Unfall erlitten hatte. Streitig und zu prüfen ist hingegen, ob er Anspruch auf Übernahme der Kosten für die Versorgung mit Implantaten hat oder ob die Beschwerdegegnerin lediglich die Kosten für die Wiederherstellung der Kaufunktion mittels einer Totalprothese zu übernehmen hat.

3.

Die Vorinstanz hat in Würdigung der medizinischen Akten überzeugend dargelegt, dass die Behandlung mittels einer Totalprothese im Oberkiefer den vorhandenen Verhältnissen am besten angepasst sei, weshalb sie als zweckmässige und im Vergleich zur Implantatversorgung kostengünstigere Behandlung von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sei. Diesen zutreffenden Ausführungen ist beizupflichten. Insbesondere ist nochmals darauf hinzuweisen, dass selbst der vom Beschwerdeführer beigezogene Dr. med. dent. Z.________ bereits am 8. Februar 2002 im Formular "Zahnschäden gemäss KVG; Befunde/Kostenvoranschlag" als einfache und zweckmässige definitive Versorgung die Totalprothese vorgeschlagen, jedoch vermerkt hatte, der Patient wolle Implantate. Im vom gleichen Tag datierten Schreiben an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen führte der Zahnarzt aus, er komme nach eingehendem Studium der Sachlage zum Schluss, dass zum heutigen Zeitpunkt im Oberkiefer keine vernünftige Lösung mittels Implantaten möglich sei. Zuerst müsse die Situation in eine Totalprothese überführt werden, erst nach Konsolidierung dieser Phase könne über eine allfällige Implantatverankerung diskutiert werden. Ebenso qualifizierte der Vertrauenszahnarzt der KPT, Dr. med. dent. B.________, am 24. Mai 2002 die Totalprothese als vernünftige und zumutbare Lösung, wohingegen er die Implantate als Überbehandlung bezeichnete. Selbst wenn die Versorgung mit Implantaten ebenso zweckmässig wie die Totalprothese wäre, was offen bleiben kann, bestünde kein Anspruch auf Übernahme der Kosten für diese erheblich teurere Behandlung. Bei mehreren möglichen Behandlungen hat nämlich eine Abwägung zwischen den Kosten und dem Nutzen der einzelnen Vorkehren stattzufinden, wobei von zwei gleichermassen zweckmässigen Behandlungen grundsätzlich nur die kostengünstigere als notwendig und wirtschaftlich gilt (vgl. Gebhard Eugster, Das Wirtschaftlichkeitsgebot nach
Art. 56 Abs. 1 KVG
, in: Wirtschaftlichkeitskontrolle in der Krankenversicherung, St. Gallen 2001, S. 38 ff.; François-X. Deschenaux, Le précepte de l'économie du traitement dans l'assurance-maladie sociale, en particulier en ce qui concerne le médecin, in: Festschrift 75 Jahre Eidgenössisches Versicherungsgericht, Bern 1992, S. 535 f.). Dementsprechend besteht grundsätzlich kein Anspruch auf die Versorgung mit Implantaten, wenn die Kaufähigkeit auf zweckmässige und kostengünstigere Weise auch mit einer herkömmlichen prothetischen Versorgung wiederhergestellt werden kann, dies selbst dann, wenn das Setzen von Implantaten Vorteile für die versicherte Person aufweist (vgl.
BGE 128 V 54
mit Hinweisen). Für die Durchführung weiterer medizinischer Abklärungen besteht demzufolge kein Anlass. An diesem Ergebnis vermögen die grösstenteils bereits im vorinstanzlichen Verfahren vorgebrachten Ausführungen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde - soweit sie überhaupt sachbezüglich sind - nichts zu ändern.

4.

Was den Vorschlag des Beschwerdeführers, die Behandlung in Thailand durchführen zu lassen, anbelangt, ist er der Vollständigkeit halber darauf hinzuweisen, dass die soziale Krankenversicherung aufgrund des Territorialitätsprinzips Kosten grundsätzlich nur für Leistungen übernimmt, die in der Schweiz erbracht worden sind. Eine Ausnahme besteht, wenn eine Behandlung in einem Notfall im Ausland erbracht wurde, nicht aber, wenn sich der Versicherte zum Zwecke dieser Behandlung ins Ausland begeben hat (
Art. 36 Abs. 2 KVV
).

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1.

Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.

2.

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.

Luzern, 21. März 2003

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der II. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: