bger · K_132/1998 · 2000-01-28 · de
Krankenversicherung


[AZA]

K 132/98 Vr

IV. Kammer

Bundesrichter Borella, Rüedi und Bundesrichterin Leuzinger;

Gerichtsschreiber Nussbaumer

Urteil vom 28. Januar 2000

in Sachen

S.________, 1964, Deutschland, Beschwerdeführer, vertreten

durch Rechtsanwältin Dr. H.________,

gegen

Wincare Versicherungen, Konradstrasse 14, Winterthur,

Beschwerdegegnerin,

und

Obergericht des Kantons Schaffhausen, Schaffhausen

A.- S.________, deutscher Staatsangehöriger mit Wohn-

sitz in Deuschland, arbeitete als Grenzgänger bis zur Kon-

kurseröffnung am 30. Juni 1995 bei der M.________ GmbH in

der Schweiz. In dieser Eigenschaft war er Mitglied der von

seiner Arbeitgeberin bei der KFW Winterthur, Schweizerische

Kranken- und Unfallversicherung (heute: Wincare Versiche-

rungen) abgeschlossenen Kollektiv-Krankentaggeldversiche-

rung. Dieser Kollektivvertrag wurde infolge der Konkurs-

eröffnung über die M.________ GmbH per 30. Juni 1995 auf-

gelöst. Zu diesem Zeitpunkt war S.________ wegen Krankheit

vollständig arbeitsunfähig. Mit Antrag vom 8. August 1995

trat er in die Einzelversicherung über. Die KFW erbrachte

bis zum 30. August 1995 Taggeldleistungen von Fr. 214.- pro

Tag. Seit 29. August 1995 war S.________ für die L.________

AG in der Schweiz mit Arbeitsgebiet in der Bundesrepublik

Deutschland tätig. Ab 22. Dezember 1995 war er erneut 100 %

arbeitsunfähig. Zunächst richtete die KFW wiederum bis zum

30. Januar für 37 Tage Krankentaggelder im Betrag von

insgesamt Fr. 7918.- aus. In der Folge stellte sie die

Taggeldzahlungen ein. Mit Verfügung vom 6. August 1996

löste sie die Taggeldversicherung rückwirkend auf den

31. August 1995 auf und verpflichtete S.________ unter

Berücksichtigung der einbezahlten Prämien zur Rückerstat-

tung von Fr. 3038.50. Daran hielt sie mit Einspracheent-

scheid vom 18. November 1996 fest.

B.- Hiegegen liess S.________ Beschwerde erheben mit

dem Antrag, es seien ihm für die Zeit vom 1. Februar bis

31. Juli 1996 Taggeldleistungen im Gesamtbetrag von

Fr. 38'948.- (182 Tage à Fr. 214.-) auszurichten. Mit

Entscheid vom 26. Juni 1998 hiess das Obergericht des

Kantons Schaffhausen die Beschwerde teilweise gut und

verpflichtete die Wincare Versicherungen, dem Beschwerde-

führer Fr. 4123.80 zu bezahlen. Im Übrigen wies es die

Beschwerde ab.

C.- S.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde

führen und das im vorinstanzlichen Verfahren gestellte

Rechtsbegehren erneuern.

Die Wincare Versicherungen reicht eine Vernehmlassung

ein, ohne einen bestimmten Antrag zu stellen. Das Bundesamt

für Sozialversicherung verzichtet auf eine Vernehmlassung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.- Der Streit um die Mitgliedschaft (Kassenaus-

schluss) oder einen Versicherungsvorbehalt betrifft nicht

die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleis-

tungen im Sinne des
Art. 132 OG
. Daher ist die Überprü-

fungsbefugnis des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

eingeschränkt (Art. 104 lit. a und b sowie
Art. 105 Abs. 2

OG
). Häufig ist jedoch im gleichen Beschwerdeverfahren

nebst dem Kassenausschluss oder einem Vorbehalt auch die

damit begründete Verweigerung von Kassenleistungen oder die

Rückforderung bereits erbrachter Kassenleistungen streitig.

Diesfalls muss für beide Streitfragen der gleiche Sachver-

halt zu Grunde gelegt werden, der vom Eidgenössischen Ver-

sicherungsgericht mit der erweiterten Kognition überprüft

wird (Attraktionsprinzip;
BGE 108 V 247
Erw. 1b, 98 V 276

Erw. 3). Dagegen richtet sich die rechtliche Beurteilung

nach der Natur der einzelnen Streitpunkte; für den Leis-

tungsstreit ist das Eidgenössische Versicherungsgericht

nicht an die Parteibegehren gebunden und es kann die Ange-

messenheit frei prüfen; für den streitigen Kassenausschluss

bzw. Vorbehalt aber gilt die eingeschränkte Kognition (vgl.

BGE 108 V 247 Erw. 1b mit Hinweisen; RKUV 1986 Nr. K 687

S. 312).

Diese Grundsätze kommen auch sinngemäss im Zusammen-

hang mit dem Übertritt von der Kollektiv- in die Einzel-

versicherung zur Anwendung (nicht veröffentlichte Erw. 1

von RKUV 1996 Nr. K 977 S. 107).

2.- a) Im Streit liegt zunächst, ob die Beschwerdegeg-

nerin zu Recht den gestützt auf den Antrag vom 8. August

1995 abgeschlossenen Vertrag zum Übertritt aus der Kollek-

tivversicherung in die Einzelversicherung für Krankentag-

gelder rückwirkend per 31. August 1995 aufgelöst hat. Dabei

ist die Streitsache anhand des bis 31. Dezember 1995 gültig

gewesenen Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom

13. Juni 1911 (KUVG) und der zugehörigen, ebenfalls bis

31. Dezember 1995 gültig gewesenen Verordnungen sowie der

damals in Kraft gestandenen Kassenreglemente zu beurteilen

(
BGE 122 V 89
Erw. 3).

b) Scheiden Versicherte aus dem Kreis der von einer

Kollektivversicherung erfassten Personen aus oder fällt der

Kollektivversicherungsvertrag dahin, so haben sie das

Recht, in die Einzelversicherung der Kasse überzutreten,

wenn sie in deren Tätigkeitsgebiet wohnen oder dem Betrieb,

Beruf oder Berufsverband angehören, auf den die Kasse ihre

Tätigkeit beschränkt. Die Kassen sind verpflichtet, den

Übertretenden im Rahmen der Einzelversicherung den bisheri-

gen Umfang der Leistungen zu wahren (
Art. 5bis Abs. 4

KUVG
).

Nach der Rechtsprechung haben grundsätzlich auch

Grenzgänger im Rahmen der Krankentaggeldversicherung das

Recht auf Übertritt in die Einzelversicherung, wenn sie aus

einer Kollektivversicherung ausscheiden müssen. Dies gilt

auch dann, wenn die Grenzgängerbewilligung abläuft und

krankheitsbedingt nicht erneuert wird, so lange der Betref-

fende in der benachbarten Grenzzone wohnt und dort den von

der Krankenkasse für notwendig erachteten medizinischen und

administrativen Kontrollen zugänglich bleibt (
BGE 103 V 71
,

EVGE 1968 S. 8, RKUV 1991 Nr. K 864 S. 81 und 1987 Nr.

K 741 S. 269). Diese Rechtsprechung, welche eine Durch-

brechung des Territorialitätsprinzips darstellt, stützt

sich auf den Grundsatz der Gegenseitigkeit gemäss
Art. 3

Abs. 3 KUVG
sowie das Gebot der Gleichbehandlung der Ver-

sicherten ab (RKUV 1996 Nr. K 977 S. 107, 1987 Nr. K 741

S. 268 Erw. 2).

c) Gestützt auf diese Rechtslage hat der Beschwerde-

führer Anspruch auf Übertritt in die Einzelversicherung.

Soweit Art. 10 Ziff. 1 der hier massgebenden Allgemeinen

Versicherungsbedingungen (AVB) über die Kollektivversiche-

rung bestimmt, dass Versicherte, die aus dem Kreis von der

Kollektivversicherung erfassten Personen ausscheiden oder

wenn der Kollektivvertrag dahinfällt, das Recht haben,

innert 30 Tagen in die Einzelversicherung der KFW überzu-

treten, sofern sie in deren Tätigkeitsgebiet (Schweiz und

Fürstentum Liechtenstein, Art. 4 der Kassenstatuten) woh-

nen, erweist er sich als gesetzwidrig. Entgegen der Auf-

fassung der Beschwerdegegnerin ist die Weiterführung der

Grenzgängerbeschäftigung ebenfalls nicht Voraussetzung des

Übertrittsanspruchs, weil es genügt, dass der Beschwerde-

führer im Zeitpunkt des Dahinfallens des Kollektivvertrages

infolge Konkurseröffnung über die Arbeitgeberin als Grenz-

gänger beschäftigt und damit kollektivversichert gewesen

ist. Unter diesen Umständen ist die der Beschwerdegegnerin

nie verschwiegene, aber von ihr erst nachträglich bemerkte

Tatsache, dass der Beschwerdeführer für den neuen schweize-

rischen Arbeitgeber nicht als Grenzgänger arbeitete, für

die Weiterführung der (Einzel-) Mitgliedschaft ohne Bedeu-

tung. Abgesehen davon wäre die Beschwerdegegnerin nach

Erhalt des Übertrittsformulars gehalten gewesen, auf Grund

der rudimentären Angaben des Beschwerdeführers die Sachlage

und das Vorhandensein der Übertrittsvoraussetzungen näher

abzuklären. Wenn sie dies aus Nachlässigkeit unterlassen

hat, kann sie nicht nachträglich den von ihr bewilligten

Übertritt in die Einzelversicherung rückwirkend auflösen.

Durch ihre Unterlassung hat sie eine allenfalls statuten-

widrige Weiterführung der Mitgliedschaft in Kauf genommen.

Unter diesen Umständen lässt sich sodann ein rückwirkendes

Zurückkommen auf den von ihr bewilligten Übertritt in die

Einzelversicherung nicht mit dem Grundsatz von Treu und

Glauben vereinbaren. Auch aus diesem Grund erweist sich die

Auffassung der Beschwerdegegnerin als unzutreffend, selbst

wenn die Voraussetzung im vorliegenden Fall für den Über-

tritt in die Einzelversicherung nicht gegeben wäre.

3.- a) Was die Dauer des Taggeldanspruchs betrifft, so

beginnt die zweite Arbeitsunfähigkeitsperiode am 22. Dezem-

ber 1995 und dauert unbestrittenermassen bis 31. Juli 1996.

Damit hat sich der rechtserhebliche Sachverhalt in den Jah-

ren 1995 und 1996 verwirklicht. In übergangsrechtlicher

Hinsicht richtet sich der Taggeldanspruch nach
Art. 103

Abs. 2 KVG
, wonach beim Inkrafttreten des KVG laufende

Krankengelder aus bestehenden Krankengeldversicherungen bei

anerkannten Krankenkassen noch für längstens zwei Jahre

nach den Bestimmungen des bisherigen Rechts über die Leis-

tungsdauer zu gewähren sind. Massgebend ist somit nach wie

vor das KUVG samt dazu gehörenden Verordnungen und die zu

dieser Zeit gültig gewesenen Kassenreglemente.

b) Gemäss Art. 16 des massgebenden Reglements für die

Taggeldversicherung wird das Taggeld bei Arbeitsunfähigkeit

im Ausland nur während der Dauer eines Heilanstaltsaufent-

halts ausgerichtet. Diese Bestimmung ist an und für sich

gesetzmässig (vgl. RKUV 1996 Nr. K 977 S. 107, 1987 Nr.

K 741 S. 266). Gestützt auf das Gegenseitigkeitsprinzip

haben (übergetretene) Grenzgänger nach der Rechtsprechung

indessen bei nicht stationärem Aufenthalt im Ausland einen

Taggeldanspruch, wenn der Aufenthalt in der Schweiz nicht

zumutbar und die Arbeitsunfähigkeit im grenznahen Ausland

kontrollierbar ist (
BGE 105 V 280
). Im vorliegenden Fall

erweist sich ein Aufenthalt in der Schweiz für den im

grenznahen Ausland wohnenden Beschwerdeführer als unzumut-

bar, umso mehr als er an einem psychischen Leiden erkrankt

war. Die Beschwerdegegnerin hat denn auch dem Beschwerde-

führer Taggeldleistungen ausgerichtet, bevor sie aus ande-

ren Gründen als fehlendem Heilanstaltsaufenthalt ihre Leis-

tungen einstellte. Dauer und Umfang der Arbeitsunfähigkeit

des Beschwerdeführers sind ausgewiesen und die diesbezüg-

lichen Ausführungen der Vorinstanz, auf welche verwiesen

wird, bestreitet die Beschwerdegegnerin nicht. Aus dem Ge-

sagten folgt, dass der Beschwerdeführer bis 31. Juli 1996

einen Anspruch auf Krankentaggelder hat.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

I.In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde

werden der Entscheid des Obergerichts des Kantons

Schaffhausen vom 26. Juni 1998 und der Einsprache-

entscheid der KFW vom 18. November 1996 aufgehoben,

und es wird festgestellt, dass der Beschwerdeführer

Anspruch auf Taggeldleistungen für die Zeit vom

22. Dezember 1995 bis zum 31. Juli 1996 hat.

II.Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

III.Die Wincare Versicherungen hat dem Beschwerdeführer

für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versiche-

rungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 2500.-

(einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

IV.Das Obergericht des Kantons Schaffhausen wird über

eine Parteientschädigung für das kantonale Verfahren

entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen Pro-

zesses zu befinden haben.

V.Dieses Urteil wird den Parteien, dem Obergericht des

Kantons Schaffhausen und dem Bundesamt für Sozialver-

sicherung zugestellt.

Luzern, 28. Januar 2000

Im Namen des

Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der IV. Kammer:

Der Gerichtsschreiber: