bger · K 47/04 · 2006-07-28 · it

Assicurazione contro le malattie | Assicurazione contro le malattie

Bundesgericht Eidgenössisches Versicherungsgericht 28.07.2006 K 47/04
Tribunal fédéral Tribunal fédéral des assurances 28.07.2006 K 47/04
Tribunale federale Tribunale federale delle assicurazioni 28.07.2006 K 47/04

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Corte delle assicurazioni sociali
del Tribunale federale
Causa {T 7}
K 47/04
Sentenza del 28 luglio 2006
IIa Camera
Composizione
Giudici federali Leuzinger, Presidente, Borella e Kernen; Grisanti, cancelliere
Parti
Concordia Assicurazione svizzera malattie e infortuni, Bundesplatz 15, 6002 Lucerna, ricorrente,
contro
Q.________, opponente, rappresentata dall'avv. Mauro von Siebenthal, Via Trevani 1A, 6600 Locarno
Istanza precedente
Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano
(Giudizio del 10 marzo 2004)
Fatti:
A.
Q.________, nata nel 1941, assicurata presso la Concordia Assicurazione svizzera malattie e infortuni per entrambi i rischi, in data 22 ottobre 2002, in occasione di una vacanza in Madagascar, durante un'escursione lungo un fiume, è scivolata su un legno appuntito, provocandosi una profonda lacerazione sotto il ginocchio sinistro. L'assicurata è stata trasferita in elicottero e poi in aereo in un ospedale di Antananarivo, dove è stata ricoverata per le cure del caso.
L'interessata ha il 3 dicembre 2002 esposto alla Cassa malati l'elenco delle spese sostenute, nel quale figurava segnatamente una fattura relativa ai costi di trasferimento in elicottero, rispettivamente in aereo, dal luogo dell'infortunio all'ospedale della capitale malgascia, ammontanti a franchi 16'117.90.
Con atto amministrativo 12 giugno 2003, confermato mediante decisione su opposizione 14 agosto 2003, la Cassa malati ha rifiutato di assumere i costi del trasferimento in questione.
B.
Statuendo su ricorso dell'assicurata, rappresentata dall'avv. Mauro von Siebenthal, il Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino ha per giudizio 10 marzo 2004 accolto parzialmente l'impugnativa, nel senso che ha messo a carico della Cassa un contributo di franchi 1000.-.
C.
Protestate spese e ripetibili, la Cassa malati interpone ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, al quale chiede l'annullamento del giudizio cantonale.
Mentre l'Ufficio federale della sanità pubblica rinuncia a determinarsi sul gravame, l'assicurata, sempre tramite il suo legale, ne chiede la reiezione.
Diritto:
1.
Tema della presente lite è il punto di sapere se e in quale misura la Cassa malati ricorrente sia tenuta a prendere a carico le spese di trasferimento dell'assicurata dal luogo dell'infortunio subito all'ospedale di Antananarivo in cui è poi stata ricoverata.
2.
2.1 Giusta l'
art. 1 cpv. 2 LAMal
(nella versione in vigore fino al 31 dicembre 2002, per il giudice essendo di principio determinanti le norme sostanziali in vigore al momento della realizzazione dello stato di fatto - in concreto: l'infortunio e il susseguente trasferimento aereo nella capitale malgascia nell'autunno del 2002 - che deve essere valutato giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche [
DTF 129 V 4
consid. 1.2]), l'assicurazione sociale malattie accorda prestazioni in caso di malattia (lett. a), infortunio, per quanto non a carico di alcuna assicurazione infortuni (lett. b), e maternità (lett. c). Secondo l'
art. 28 LAMal
, per gli infortuni ai sensi dell'art. 1 cpv. 2 lett. b, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume gli stessi costi in caso di malattia.
Giusta l'
art. 25 cpv. 1 LAMal
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi. Per il cpv. 2 della medesima norma queste prestazioni comprendono segnatamente gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura, dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico (lett. b), la degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e), così come un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio (lett. g).
L'art. 33 lett. g OAMal dispone che, sentita la commissione competente, il Dipartimento federale dell'interno designa il contributo alle spese di trasporto e di salvataggio di cui all'art. 25 cpv. 2 lett. g LAMal, indicando che i trasporti da un ospedale a un altro, necessario dal profilo medico, fanno parte del trattamento ospedaliero.
Ai sensi dell'
art. 56 OAMal
chiunque è autorizzato in virtù del diritto cantonale e stipula con un assicuratore-malattie un contratto d'esecuzione di trasporti o di salvataggi può esercitare a carico di questo assicuratore.
Conformemente all'art. 33 lett. g OAMal, il Dipartimento ha emanato gli
art. 26 e 27 OPre
.
L'
art. 26 OPre
al cpv. 1 prevede che l'assicurazione assume il 50 per cento delle spese per trasporti indicati dal profilo medico al fine della somministrazione di cure da parte di un fornitore di prestazioni idoneo e che il paziente ha il diritto di scegliere, se il suo stato di salute non gli consente di utilizzare un altro mezzo di trasporto pubblico o privato, il contributo massimo essendo di 500 franchi per anno civile. Giusta il cpv. 2 della norma, il trasporto dev'essere effettuato tramite un mezzo corrispondente alle esigenze mediche del caso.
L'
art. 27 OPre
dispone dal canto suo che per salvataggi in Svizzera l'assicurazione assume il 50 per cento delle relative spese, il contributo massimo essendo in questa evenienza di franchi 5000 per anno civile.
2.2 Secondo l'
art. 34 cpv. 2 LAMal
il Consiglio federale può in particolare decidere che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma i costi delle prestazioni di cui all'art. 25 cpv. 2 eseguite all'estero per motivi d'ordine medico. Sempre secondo questa norma, l'autorità esecutiva federale può limitare l'assunzione dei costi di prestazioni dispensate all'estero.
Sulla base dell'
art. 34 cpv. 2 LAMal
il Consiglio federale ha emanato l'
art. 36 OAMal
. Per l'
art. 36 cpv. 2 OAMal
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza, precisando che esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è inappropriato, mentre non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire un trattamento. Conformemente al cpv. 4 di questo disposto, i predetti trattamenti d'urgenza nonché i trattamenti dispensati all'estero ai frontalieri, ai lavoratori distaccati all'estero e alle persone al servizio di una collettività pubblica, come pure ai loro familiari, sono assunti al massimo fino a un importo pari al doppio del corrispettivo rimborso in Svizzera.
3.
3.1 I primi giudici hanno considerato costituire il trasferimento dell'insorgente dal luogo dell'infortunio lungo un fiume malgascio all'ospedale di Antananarivo un salvataggio ai sensi dell'
art. 27 OPre
. Trattandosi di salvataggio, nessun costo andava da questo profilo assunto dall'assicuratore malattia nella misura in cui l'intervento dei mezzi di trasporto era avvenuto all'interno di uno Stato estero e conformemente al precitato disposto dell'ordinanza è prevista l'assunzione dei costi di salvataggio solo in Svizzera. Essi hanno comunque osservato che essendo il salvataggio una forma qualificata di trasporto, laddove vi è salvataggio ci deve essere anche il trasporto.
Fatte queste considerazioni, l'autorità giudiziaria cantonale ha ritenuto esistere per quanto concerne i trasporti, ed in particolare il rimpatrio in Svizzera, una lacuna che andava colmata. In effetti, sempre a mente dei primi giudici, l'
art. 56 OAMal
prevede che solo chi è autorizzato in virtù del diritto cantonale e stipula con un assicuratore malattie un contratto d'esecuzione di trasporti o di salvataggi può esercitare a carico di questo assicuratore, l'ordinanza essendo silente per quanto concerne i trasportatori esteri che svolgono la loro attività all'estero.
Orbene, per il Tribunale cantonale delle assicurazioni, dalla chiara volontà del legislatore, ed in particolare dall'
art. 34 cpv. 2 LAMal
, risulterebbe la competenza, per delega, del Consiglio federale di prevedere l'assunzione dei costi di trattamenti urgenti all'estero. Il Dipartimento competente avrebbe, per quanto concerne il salvataggio, limitato l'assunzione dei costi agli interventi in Svizzera, mentre per quanto riguarda invece il trasporto non avrebbe stabilito nessuna limitazione territoriale. La lacuna dell'
art. 56 OAMal
andrebbe pertanto colmata nel senso che nella misura in cui il trasporto, come nella fattispecie, è in relazione con i trattamenti d'urgenza eseguiti all'estero, anche i relativi costi di trasporto all'estero andrebbero posti a carico dell'assicuratore giusta l'
art. 36 cpv. 4 OAMal
, e ciò indipendentemente dalla presenza di un'autorizzazione cantonale e di un accordo con l'assicuratore malattia.
L'autorità giudiziaria ne ha concluso che, ammontando il contributo massimo in Svizzera a franchi 500.-, nel caso concreto, tenuto conto della fattura di franchi 16'117.90, la Cassa malati era tenuta al pagamento di franchi 1000.-.
3.2 La Cassa malati ricorrente si oppone alla tesi affacciata dal Tribunale cantonale delle assicurazioni.
Gli organi dell'assicurazione contestano, per motivi sistematici, la concezione per la quale costituendo il salvataggio nel contempo anche un trasporto, si dovrebbero, conformemente all'
art. 26 OPre
- il quale non contiene una limitazione territoriale al riconoscimento di prestazioni -, comunque assegnare le prestazioni previste da quel disposto. Né può per la ricorrente essere nell'ordinamento applicabile ravvisata una lacuna da colmare.
4.
4.1 In concreto, l'assicurata ha dovuto essere trasferita d'urgenza dal fiume lungo il quale aveva subito un infortunio sull'isola di Madagascar, procurandosi un'importante ferita alla gamba sinistra, ad un ospedale di Antananarivo: considerata la gravità della lesione e gli indiscutibili rischi di complicazioni, questo trasferimento configurava a non averne dubbio un salvataggio ai sensi dell'
art. 27 OPre
(cfr. al riguardo SVR 2002 KV no. 25 pag. 89; Eugster, Krankenversicherung, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, pag. 77, cifra marg. 150; Duc, De la prise en charge des frais de sauvetage en cas d'accident, dans l'assurance-accidents et dans l'assurance-maladie, in: Cahiers genevois et romands de sécurité sociale [CGSS], Hors série n° 3, 2001, pag. 59). Gli avvisi della Cassa malati e del Tribunale cantonale delle assicurazioni sono peraltro concordi al riguardo.
4.2 I pareri dell'amministrazione e dei primi giudici divergono invece, come si è visto, sulla questione di sapere se possano essere riconosciute prestazioni dal profilo dell'
art. 26 OPre
disciplinante le spese di trasporto.
4.3 Il Tribunale federale delle assicurazioni non può che condividere l'opinione della Cassa malati ricorrente.
La motivazione dei giudici di prime cure poggia su un avviso di Maurer (Transport- und Rettungskosten in der Krankenversicherung und anderen Zweigen der Sozialversicherung, in: Mélanges en l'honneur de Jean-Louis Duc, Losanna 2001, pag. 183). L'autore sostiene che, nella misura in cui, conformemente al tenore dei disposti di cui agli
art. 26 e 27 OPre
e dell'
art. 56 OAMal
, l'assicurazione obbligatoria è tenuta a fornire prestazioni solo per trasporti di pazienti effettuati in Svizzera, questa normativa è lacunosa. Egli prosegue affermando che se all'assicurazione già spetta prendere a carico le cure resesi necessarie all'estero, ci si deve necessariamente porre il tema di sapere se essa non sia chiamata ad assumere pure i relativi costi di trasporto, segnatamente quelli legati al rimpatrio. La lacuna ravvisata, conclude Maurer, andrebbe colmata nel senso che i disposti menzionati devono valere per analogia anche per i trasporti all'estero.
A simile tesi non può essere prestata adesione.
4.4 Anzitutto, essa tesi parte dal presupposto che il salvataggio è una forma qualificata di trasporto, per cui laddove vi è salvataggio necessariamente ci deve essere anche il trasporto.
Questa considerazione, o perlomeno le deduzioni che da questa considerazione vengono fatte, sono opinabili. Dalla disciplina applicabile appare piuttosto che i trasporti di pazienti e i salvataggi sono concetti qualitativamente distinti.
Come rileva con pertinenza la Cassa malati ricorrente, la LAMal all'art. 25 cpv. 2 lett. g distingue chiaramente i due tipi di prestazioni, nel senso che menziona le spese di trasporto necessarie dal profilo medico, da un lato, e le spese di salvataggio, dall'altro lato. L'OPre, emanato sulla base dell'art. 33 lett. g OAMal, ha rispettato questa distinzione contenuta nella legge predisponendo due distinte norme che non subordinano il riconoscimento delle prestazioni alle medesime condizioni: in altre parole, l'OAMal non ha semplicemente prescritto un'unica norma disciplinante la presa a carico del trasferimento di pazienti con partecipazioni dissimili a carico dell'assicurazione a seconda che ci si trovi nell'ipotesi del semplice trasporto oppure in quella del trasporto configurante un salvataggio.
Al riguardo, Eugster (op. cit. pag. 76, cifra marg. 148) con riferimento all'
art. 26 OPre
rileva che ha diritto al contributo per spese di trasporto l'assicurato che, al fine di sottoporsi a misure diagnostiche o terapeutiche, deve essere condotto presso un fornitore di prestazioni, senza peraltro trovarsi in uno stato di bisogno necessitante un salvataggio ai sensi dell'
art. 27 OPre
. Egli nota (op. cit. pag. 77, cifra marg. 151) come prestazioni giusta quest'ultima norma entrino in considerazione in tutt'altre ipotesi, ossia quando si tratti di liberare un paziente da una situazione di pericolo per la sua salute o la sua vita oppure di trasferirlo d'urgenza dove gli si possano prestare le necessarie cure sanitarie (sulle nozioni di trasporto e di salvataggio cfr. anche
DTF 130 V 424
e RAMI 2001 no. KV 193 pag. 520).
Queste considerazioni legate alla sistematica del disciplinamento non necessitano comunque di più ampi esami per i motivi che seguono.
4.5 La tesi dei giudici cantonali, fondata sul parere di Maurer, implicherebbe quindi pure che si colmi l'asserita lacuna dell'
art. 56 OAMal
, il quale disposto prevede che solo chi è autorizzato in virtù del diritto cantonale e stipula con un assicuratore malattie un contratto d'esecuzione di trasporti o di salvataggi può esercitare a carico di questo assicuratore, mentre è silente per quanto concerne i trasportatori esteri che svolgono la loro attività all'estero.
Orbene, simile estensione della portata della norma non può essere decisa da questa Corte.
Vero è che il Tribunale federale delle assicurazioni ha già avuto modo di relativizzare la portata di essa norma statuendo che il diritto a prestazioni non è subordinato all'esistenza di una convenzione tra l'assicuratore sociale e il fornitore di prestazioni (
DTF 124 V 338
). Ma questa giurisprudenza, relativa alle spese per trasporti di pazienti in territorio svizzero, non può offrire lo spunto per l'adozione di una concezione giuridica quale quella ventilata dai primi giudici per evenienze verificantisi oltre i confini dello Stato svizzero. Non dev'essere disatteso che il diritto dell'assicurazione contro le malattie è pur sempre retto dal principio della territorialità (cfr. FF 1992 I 133); non spetta alla giurisprudenza del Tribunale federale delle assicurazioni disattendere questo ossequiato principio nel modo incisivo prospettato dai giudici di prime cure.
5.
Non può essere negato che la soluzione proposta dall'autorità giudiziaria cantonale è intesa a tenere conto della situazione legata al sempre più crescente aumento di casi di malattia o di infortunio all'estero in cui sono implicate persone assicurate in Svizzera che sempre maggiormente, per motivi di lavoro o per vacanze, si spostano oltre i confini del nostro Stato. Ma spetterà se del caso al legislatore, emendando il disciplinamento applicabile o promuovendo convenzioni internazionali, adattare le normative all'evoluzione della situazione.
Che spetti semmai al legislatore ricercare una soluzione, nella misura in cui si voglia efficacemente ovviare agli inconvenienti di cui si tratta, e non alla giurisprudenza, emerge poi dalla constatazione che il giudice avrebbe comunque sulla base dell'ordinamento vigente solo il potere di mettere a carico dell'assicurazione contro le malattie un contributo massimo, oscillante fra i 500 e i 1000 franchi (se si considera la maggiorazione di cui all'
art. 36 cpv. 4 OAMal
), contributo questo quasi simbolico di fronte alle sovente ingenti, come in concreto, spese di salvataggio all'estero: in altre parole, una soluzione giurisprudenziale permetterebbe solo in modo del tutto imperfetto di raggiungere il fine che si intende prefiggere.
6.
Ne consegue che, in applicazione dei combinati disposti di cui agli
art. 56 OAMal
e 26 OPre, l'assicurata non può essere messa al beneficio del contributo di franchi 1000.- riconosciuto dal Tribunale cantonale. In simili condizioni, il giudizio cantonale non può essere tutelato.
7.
Vertendo sull'assegnazione o il rifiuto di prestazioni assicurative (
art. 134 OG
), la procedura è gratuita. Conformemente all'
art. 159 cpv. 2 OG
, in relazione con l'
art. 135 OG
, nessuna indennità per ripetibili viene assegnata alla Concordia, la quale, in qualità di assicuratrice malattia e infortuni, dev'essere assimilata a un'autorità vincente o a un organismo con compiti di diritto pubblico (
DTF 123 V 310
consid. 10, 118 V 169 consid. 7).
Per questi motivi, il Tribunale federale delle assicurazioni pronuncia:
1.
Il ricorso di diritto amministrativo è accolto, il giudizio cantonale impugnato del 10 marzo 2004 essendo annullato.
2.
Non si percepiscono spese giudiziarie né si assegnano ripetibili.
3.
La presente sentenza sarà intimata alle parti, al Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano, e all'Ufficio federale della sanità pubblica.
Lucerna, 28 luglio 2006
In nome del Tribunale federale delle assicurazioni
La Presidente della IIa Camera: Il Cancelliere: