bger · K 62/02 · 2003-06-16 · it

Assicurazione contro le malattie

Bundesgericht Eidgenössisches Versicherungsgericht 16.06.2003 K 62/02
Tribunal fédéral Tribunal fédéral des assurances 16.06.2003 K 62/02
Tribunale federale Tribunale federale delle assicurazioni 16.06.2003 K 62/02

Assicurazione contro le malattie

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Corte delle assicurazioni sociali
del Tribunale federale
Causa
{T 7}
K 62/02
Sentenza del 16 giugno 2003
IIIa Camera
Composizione
Giudici federali Borella, Presidente, Meyer e Kernen; Grisanti, cancelliere
Parti
G.________, ricorrente, rappresentata dall'avv. Sandro Patuzzo, Via Nassa 25 / Riva Vela 12, 6900 Lugano,
contro
Helsana Assicurazioni SA, Servizio giuridico, Viale Portone 2, 6501 Bellinzona, opponenti
Istanza precedente
Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano
(Giudizio del 29 aprile 2002)
Fatti:
A.
G.________, nato nel 1973, all'epoca dei fatti assicurato presso l'Helsana Assicurazioni SA (Helsana) per le cure medico-sanitarie obbligatorie e al beneficio, presso la medesima società, di diverse coperture complementari per cure mediche e spese ospedaliere, in data 30 novembre 2000, giocando a pallavolo, si è procurato una lesione del legamento crociato anteriore del ginocchio sinistro che ha reso necessario un intervento chirurgico di plastica legamentare realizzato il 18 gennaio 2001.
Il medico curante, dott. M.________, oltre a ordinare delle sedute fisioterapiche, con ricetta del 14 febbraio 2001 ha prescritto il noleggio - per uso a domicilio - di un apparecchio Compex alfine di favorire la stimolazione muscolare ancora deficitaria della gamba operata. Preso atto del costo di noleggio (fr. 10.-- al giorno) del mezzo prescrittogli come pure delle indicazioni del fisioterapista, secondo il quale il programma idoneo avrebbe potuto essere svolto con successo, e a un costo inferiore, facendo capo all'apparecchio Compex sport, in vendita nei negozi specializzati, l'interessato, prevedendo una durata della cura di quattro mesi, in data 15 febbraio 2001 ha acquistato quest'ultimo strumento ritenendo la scelta maggiormente vantaggiosa dal profilo economico. In data 14 marzo 2001 il dott. M.________ ha ordinato l'applicazione del mezzo di elettrostimolazione Compex per ulteriori tre mesi.
Mediante decisione del 16 maggio 2001, sostanzialmente confermata con provvedimento del 22 giugno 2001 anche in seguito all'opposizione interposta dall'assicurato, l'Helsana ha respinto, per carenza dei presupposti legali, la domanda di G.________ intesa ad ottenere il rimborso del costo di acquisto dell'apparecchio Compex sport (fr. 1'125.--). Per il resto, in una presa di posizione sempre del 16 maggio 2001, l'assicuratore ha pure negato ogni prestazione a carico delle assicurazioni complementari.
B.
Patrocinato dall'avv. Sandro Patuzzo, G.________ ha deferito la decisione amministrativa al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino, il quale, disposti i propri accertamenti, per pronuncia del 29 aprile 2002 ha respinto il gravame e ha confermato la mancata assunzione dei costi a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. In particolare, la Corte cantonale ha osservato che l'interessato avrebbe affrettatamente acquistato, invece di noleggiare, un apparecchio, peraltro diverso da quello prescritto dal medico, senza che la sua efficacia fosse precedentemente stata verificata e senza che fossero altrimenti date le condizioni di gravità patologica poste dalla legislazione in materia. L'autorità giudiziaria cantonale ha quindi pure respinto la domanda subordinata volta ad ottenere almeno il rimborso delle spese che sarebbero occorse all'assicurato se avesse noleggiato l'apparecchio secondo le indicazioni del medico.
C.
G.________, sempre patrocinato dall'avv. Sandro Patuzzo, interpone ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, al quale chiede, in accoglimento del gravame, l'annullamento del giudizio cantonale e, di conseguenza, il rimborso - pieno o comunque in misura non inferiore a fr. 300.-- - dei costi di acquisto dell'apparecchio Compex sport. In via subordinata, postula il rinvio degli atti alla precedente istanza per complemento istruttorio e nuova decisione. Il ricorrente fa valere che l'apparecchio acquistato configurerebbe un valido strumento di neurostimolazione elettrica transcutanea, che, perlomeno fino a concorrenza dell'importo massimo di fr. 300.-- previsto dall'ordinamento in materia, dovrebbe essergli rimborsato. Egli fa quindi notare che il trattamento, la cui validità scientifica sarebbe stata ampiamente sperimentata e riconosciuta, è stato eseguito sotto la sorveglianza del dott. M.________, che ne avrebbe pure verificato l'indicazione medica. Infine, l'insorgente rimprovera alla Corte cantonale di avere dubitato dell'efficacia e dell'adeguatezza della cura, in dissenso con il medico, senza avere previamente approfondito la questione dal profilo sanitario.
L'Helsana propone la reiezione del gravame, mentre l'Ufficio federale delle assicurazioni sociali ha rinunciato a determinarsi. Con scritto del 3 giugno 2003 il ricorrente si è riconfermato nella propria posizione.
Diritto:
1.
Oggetto del contendere è la questione di sapere se a ragione i primi giudici abbiano negato il diritto di G.________ al rimborso - pieno o comunque limitato a fr. 300.-- - dell'apparecchio Compex sport a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
2.
Nella misura in cui la procedura di ricorso concerne l'assegnazione o il rifiuto di prestazioni assicurative, l'ambito del potere cognitivo del Tribunale federale delle assicurazioni non è limitato all'esame della violazione del diritto federale, compreso l'eccesso o l'abuso del potere di apprezzamento, ma si estende anche all'esame dell'adeguatezza della decisione impugnata; la Corte in tal caso non è vincolata dall'accertamento di fatto operato dai primi giudici e può scostarsi dalle conclusioni delle parti, a loro vantaggio o pregiudizio (
art. 132 OG
).
3.
3.1 Giusta l'
art. 1 cpv. 2 lett. b LAMal
, l'assicurazione sociale malattie accorda, tra l'altro, prestazioni in caso di infortunio per quanto esse non siano a carico di alcuna assicurazione infortuni. In tale evenienza, a norma dell'
art. 28 LAMal
, l'assicurazione delle cure medico-sanitarie assume gli stessi costi delle prestazioni in caso di malattia.
3.2 Pur essendo entrata in vigore il 1° gennaio 2003, la Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000 non risulta applicabile in concreto, il giudice delle assicurazioni sociali non potendo tenere conto di modifiche di legge e di fatto subentrate successivamente al momento determinante della decisione su opposizione in lite (
DTF 127 V 467
consid. 1, 121 V 366 consid. 1b). Nei considerandi dell'impugnata pronuncia, cui si rinvia, i primi giudici hanno già diffusamente esposto come l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma - nella misura in cui esse risultino efficaci, appropriate ed economiche (
art. 32 LAMal
) - i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi e come queste prestazioni comprendano, fra gli altri, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (
art. 25 cpv. 2 lett. b LAMal
). Essi hanno quindi pertinentemente rammentato la competenza del Dipartimento federale dell'interno (DFI) ad emanare, sentite le competenti commissioni (cfr.
art. 37g OAMal
), disposizioni sull'obbligo di assunzione delle prestazioni e sull'entità della rimunerazione di mezzi e di apparecchi diagnostici e terapeutici (art. 52 cpv. 1 lett. a cifra 3 LAMal), ricordando pure che le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici possono essere fatturati al massimo secondo le tariffe, i prezzi e i tassi di rimunerazione ivi indicati (
art. 52 cpv. 3 LAMal
, art. 33 lett. e OAMal). A tale esposizione può essere fatto riferimento e prestata adesione, non senza tuttavia ribadire che i mezzi e gli apparecchi diagnostici o terapeutici per i quali l'assicurazione deve assumere una determinata rimunerazione sono definiti per gruppo e per campo d'applicazione nell'allegato 2 dell'OPre (
art. 20 OPre
). Giova infine soggiungere che l'ammissione nell'elenco può essere vincolata a limitazioni relative segnatamente alla quantità, alla durata dell'utilizzo, alle indicazioni mediche o all'età degli assicurati (
art. 22 OPre
), mentre se l'importo fatturato eccede quello indicato nell'elenco, la differenza è a carico dell'assicurato (
art. 24 OPre
).
3.3 Conformemente a quanto indicato nelle "spiegazioni sulle singole disposizioni della LAMal, dell'OAMal e dell'OPre" allegate all'Elenco dei mezzi e degli apparecchi (EMAp) e pubblicate dal DFI, l'EMAp contiene in linea di principio solo mezzi e apparecchi che possono essere applicati e/o utilizzati direttamente dagli assicurati o, se del caso, da personale ausiliario non medico. Con questa premessa ed entro i limiti dell'importo massimo ivi fissato, l'assicurato è ritenuto libero di scegliere il prodotto che ritiene più adatto al suo caso (
art. 33 OAMal
,
art. 24 OPre
), ma è tenuto ad assumersi eventuali costi supplementari (cifra 2.2 delle menzionate "spiegazioni"). Mezzi e apparecchi che non corrispondono esattamente alle caratteristiche di una posizione EMAp non possono essere fatturati a carico dell'assicurazione malattie obbligatoria. L'emissione di fatture facenti riferimento a un numero di posizione analogo non è lecita (cifra 2.3). Con riferimento alla struttura dell'EMAp, il DFI precisa inoltre che i prodotti sono divisi in gruppi secondo la loro funzione, con la particolarità, rispetto agli altri elenchi dell'assicurazione malattie obbligatoria, che essi prodotti vengono menzionati solo con descrizioni generali senza indicazione di alcuna marca (cifra 4). I prodotti soggetti a limitazione sono contrassegnati da una "L" dopo il numero di posizione (cifra 4.4).
3.4 Quanto agli apparecchi per neurostimolazione - definiti quali apparecchi che, attraverso elettrodi, scaricano sui tessuti corrente elettrica in forma ben definita a scopi terapeutici e vengono utilizzati per lenire il dolore, stimolare i muscoli o trattare l'iperidrosi (cfr. sempre le succitate "spiegazioni" del DFI, cifra 09) -, l'EMAp stabilisce quanto segue:
"09.02 Apparecchi per neurostimolazione
09.02.01.00.1 L Apparecchio per neurostimolazione elettrica transcutanea (TENS), acquisto
Riguardo alla terapia del dolore.
Limitazione: Condizioni:
- il medico o, su suo ordine, il fisioterapista deve aver provato l'efficacia del TENS sul paziente e averlo istruito circa l'uso dello stimolatore;
- il medico di fiducia deve aver confermato che l'autoterapia praticata dal paziente è indicata;
- l'indicazione è data segnatamente nei casi seguenti:
- dolori derivanti da un neuroma; per esempio dolori localizzati che possono insorgere a causa di pressione in corrispondenza di membra amputate (monconi);
- dolori che possono essere provocati o aumentati con la stimolazione (pressione, trazione o stimolazione elettrica) di un punto nevralgico, come ad esempio dolori di tipo sciatalgico o sindromi spalla-braccio;
- dolori provocati da compressione dei nervi; per esempio dolori irradianti persistenti dopo operazione dell'ernia del disco o del canale carpale.
1 pezzo 300.00
09.02.01.00.2 L Apparecchio per neurostimolazione elettrica transcutanea (TENS), noleggio
Riguardo alla terapia del dolore; noleggio minimo 10 giorni.
Limitazione: v. posizione 09.02.01.00.1
noleggio al giorno 1.40"
4.
Anche se l'indicazione medica di cui alla cifra 09.02 EMAp è enunciata solo a titolo esemplificativo ("segnatamente") e non esaustivo, gli elementi agli atti lasciano comunque ritenere che le condizioni per un'assunzione, anche solo parziale, dei costi di acquisto o di noleggio a carico dell'assicurazione sociale malattia non erano adempiuti nel caso di specie proprio per carenza di detto requisito.
In effetti, indipendentemente dal fatto che l'apparecchio Compex sport acquistato dall'insorgente potesse essere considerato quale strumento per la neurostimolazione elettrica transcutanea e a prescindere dall'eventualità che la patologia di cui era affetto l'assicurato potesse essere equiparata, per tipologia e gravità, a quelle menzionate nell'elenco, risulta chiaramente dalla dichiarazione 7 marzo 2002 del curante, interpellato in sede cantonale dall'autorità giudiziaria di prima istanza, che la prescrizione del dispositivo Compex non è (propriamente) avvenuta nel contesto di una terapia del dolore, come richiesto dall'EMAp, bensì unicamente alfine di aiutare la stimolazione muscolare e per fronteggiare un deficit muscolare postoperatorio persistente. Prova ne è che il dott. M.________, nel menzionato rapporto - come d'altronde pure l'insorgente nelle sue allegazioni -, non accenna minimamente a una situazione algica e alla necessità di un suo trattamento. Egli, anzi, riferisce di un'"ottima situazione, flessione-estensione completa, non versamento..." e fa espressamente dipendere l'indicazione medica dalla persistenza del deficit muscolare.
Ora, se queste constatazioni da un lato spiegano la scelta del ricorrente, concertata d'intesa con il fisioterapista, di fare capo ai servizi dell'apparecchio Compex sport - destinato, secondo le indicazioni fornite dalla stessa distributrice del prodotto, MediCompex SA, all'allenamento sportivo - invece di avvalersi di un altro apparecchio Compex destinato all'uso nella medicina umana (cfr. Document d'annonce pour la mise à disposition sur le marché rilasciato dalla MediCompex SA di Ecublens, prodotto agli atti), dall'altro esse evidenziano pure come le valutazioni del curante in merito alla questione dell'indicazione medica non corrispondessero, dal profilo assicurativo, alle intenzioni del legislatore che ha appunto voluto limitare l'obbligo contributivo a carico dell'assicurazione di base a situazioni ben determinate e circostanziate, più precisamente, in concreto, all'utilizzo del dispositivo nell'ambito di una terapia del dolore.
5.
Stante quanto precede, in difetto già solo della necessaria indicazione medica, la richiesta di rimborso per l'acquisto o per il noleggio dell'apparecchio avanzata da G.________ si dimostra infondata. In tali condizioni, senza necessità di esaminare gli ulteriori requisiti legali, il ricorso deve essere respinto, mentre meritano di essere tutelate la pronuncia cantonale e la decisione amministrativa impugnate.
6.
Vertendo sull'assegnazione o sul rifiuto di prestazioni assicurative, la procedura è gratuita (
art. 134 OG
).
Per questi motivi, il Tribunale federale delle assicurazioni pronuncia:
1.
Il ricorso di diritto amministrativo è respinto.
2.
Non si percepiscono spese giudiziarie.
3.
La presente sentenza sarà intimata alle parti, al Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano, e all'Ufficio federale delle assicurazioni sociali.
Lucerna, 16 giugno 2003
In nome del Tribunale federale delle assicurazioni
Il Presidente della IIIa Camera: Il Cancelliere: