bger · 9C 313/2016 · 2016-12-22 · it

Assicurazione contro le malattie (indennità giornaliere) | Assicurazione contro le malattie

Bundesgericht IV. Öffentlich-rechtliche Abteilung 22.12.2016 9C 313/2016 (9C_313/2016)
Tribunal fédéral IVe Cour de droit public (IIe Cour de droit social) 22.12.2016 9C 313/2016 (9C_313/2016)
Tribunale federale IV Corte di diritto pubblico (II Corte di diritto sociale) 22.12.2016 9C 313/2016 (9C_313/2016)

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
9C_313/2016 {T 0/2}
Sentenza del 22 dicembre 2016
II Corte di diritto sociale
Composizione
Giudici federali Glanzmann, Presidente,
Parrino, Moser-Szeless,
Cancelliera Cometta Rizzi.
Partecipanti al procedimento
SWICA Assicurazione malattia SA,
Servizio giuridico, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur,
ricorrente,
contro
Comunione ereditaria fu  A.________,
composta di:
1. B.________;
2. C.________;
3. D.________,
tutti e tre patrocinati dall'avv. Marco Cereghetti,
opponenti.
Oggetto
Assicurazione contro le malattie (indennità giornaliere),
ricorso contro il giudizio del Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino del 22 marzo 2016.
313
Fatti:
A.
A.a.
A.________ era assicurato contro la perdita di guadagno in caso di malattia presso Swica Assicurazione malattia SA (di seguito: Swica) per il tramite del proprio datore di lavoro, Consorzio E.________. A partire dall'8 aprile 2015 è stato inabile al lavoro ed è deceduto per le conseguenze della sua malattia (neoplasia del retto) il 19 aprile 2016.
A.b.
Con decisione del 13 agosto 2015, confermata su opposizione il 25 novembre seguente, l'assicuratore malattia ha negato a A.________ il diritto a prestazioni per il motivo che si era recato in Italia senza il suo accordo.
B.
Mediante ricorso del 28 dicembre 2015 A.________ ha chiesto al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino di annullare la decisione su opposizione e di riconoscergli il diritto a un'indennità giornaliera del 100 % a partire dall'8 aprile 2015. Con giudizio del 22 marzo 2016 il Tribunale cantonale ha accolto il ricorso come postulato dall'assicurato.
C.
Swica inoltra un ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale in data 3 maggio 2016, chiedendo di annullare il giudizio del 22 marzo 2016.
Gli eredi di A.________ hanno proposto di respingere il ricorso con risposta del 30 agosto 2016, mentre il Tribunale cantonale ha rinunciato a prendere posizione.
Diritto:
1.
1.1.
Il Tribunale federale esamina d'ufficio la qualità di convenuta (
DTF 110 V 347
consid. 1 p. 348).
1.2.
A.________ è deceduto il 19 aprile 2016. La vedova B.________ e i suoi figli C.________ e D.________ sono gli unici eredi e acquisiscono l'universalità della successione per legge (
art. 560 CC
;
DTF 141 V 170
consid. 4.3 p. 174), compreso il diritto agli arretrati non riscossi delle indennità giornaliere LAMal a favore del deceduto.
2.
2.1.
Il ricorso in materia di diritto pubblico (ai sensi degli art. 82 segg. LTF) può essere presentato per violazione del diritto, così come stabilito dagli
art. 95 e 96 LTF
. Il Tribunale federale applica d'ufficio il diritto (
art. 106 cpv. 1 LTF
), non essendo vincolato né dagli argomenti sollevati nel ricorso né dai motivi addotti dall'autorità precedente. In linea di principio, il Tribunale federale fonda il suo ragionamento giuridico sui fatti accertati dall'autorità inferiore (
art. 105 cpv. 1 LTF
) e vi si può scostare solo se è stato svolto in modo manifestamente inesatto, ovvero arbitrario (
DTF 140 III 16
consid. 2.1 pag. 18, rispettivamente 137 I 58 consid. 4.1.2 pag. 62 seg.) o in violazione del diritto ai sensi dell'
art. 95 LTF
(
art. 105 cpv. 2 LTF
), e a condizione che l'eliminazione dell'asserito vizio possa influire in maniera determinante sull'esito della causa (
art. 97 cpv. 1 LTF
). Il Tribunale federale esamina in linea di principio solo le censure sollevate, con riferimento all'esigenza di motivazione prevista all'
art. 42 cpv. 1 e 2 LTF
(
DTF 140 III 86
consid. 2 pag. 88 seg. con riferimenti).
2.2.
In particolare, l'arbitrio non si realizza già qualora la soluzione proposta con il ricorso possa apparire sostenibile o addirittura preferibile a quella contestata; il Tribunale federale annulla la pronunzia criticata solo se il giudice del merito ha emanato un giudizio che appare - e ciò non solo nella motivazione bensì anche nell'esito - manifestamente insostenibile, in aperto contrasto con la situazione reale, gravemente lesivo di una norma o di un principio giuridico chiaro e indiscusso oppure in contraddizione urtante con il sentimento della giustizia e dell'equità (
DTF 132 III 209
consid. 2.1 pag. 211 con rinvii). Per quanto concerne segnatamente l'apprezzamento delle prove e l'accertamento dei fatti, il giudice incorre nell'arbitrio se misconosce manifestamente il senso e la portata di un mezzo di prova, se omette senza valida ragione di tener conto di un elemento di prova importante, suscettibile di modificare l'esito della vertenza, oppure se ammette o nega un fatto ponendosi in aperto contrasto con gli atti di causa o interpretandoli in modo insostenibile (
DTF 129 I 8
consid. 2.1 pag. 9).
3.
3.1.
Oggetto del contendere è il diritto degli eredi al pagamento degli arretrati delle indennità giornaliere LAMal a far tempo dall'8 aprile 2015 come da contratto collettivo concluso dall'ex datore di lavoro di A.________ con Swica. Non è oggetto della presente vertenza la presa a carico delle cure in caso di malattia.
3.2.
Nei considerandi del giudizio impugnato, l'autorità di ricorso ha già esposto le norme e la giurisprudenza disciplinanti la materia, rammentando le modalità per avere diritto a un'indennità giornaliera LAMal, in particolare il principio di territorialità secondo il quale di regola le prestazioni possono essere riconosciute soltanto se l'assicurato soggiorna in Svizzera, ma anche i presupposti cui è subordinata la possibilità per l'assicurato di recarsi all'estero e le relative conseguenze giuridiche in relazione al (mancato) consenso dell'assicuratore a tale viaggio. A tale esposizione può essere fatto riferimento e prestata adesione.
4.
4.1.
Il Tribunale cantonale ha annullato il rifiuto dell'assicuratore malattia di versare le indennità giornaliere per il motivo che l'assicurato aveva chiesto, per lo meno implicitamente, di potersi recare all'estero per potersi curare. A tal fine, i giudici cantonali si sono riferiti allo scambio di corrispondenza intercorso tra le parti, in particolare agli scritti del 9 aprile 2015 dell'assicurato, risposta del 4 maggio 2015 dell'assicuratore e susseguente lettera dell'assicurato del 25 maggio 2015, nonché al verbale dell'udienza dell'11 marzo 2016 durante la quale sono stati ascoltati due impiegati di Swica. Sul contenuto di queste prove si tornerà in seguito (consid. 5). I giudici cantonali hanno aggiunto che la malattia di cui soffriva l'assicurato era sufficientemente grave da giustificare la prosecuzione delle cure presso i familiari, fermo restando che il domicilio in Svizzera era in una baracca di cantiere messa a disposizione dal datore di lavoro, ciò che non sarebbe stato compatibile con il suo stato di salute. La richiesta dell'assicuratore di esigere la continuazione della residenza in Svizzera e la relativa soppressione delle indennità giornaliere sarebbe contraria al principio di proporzionalità. L'inabilità al lavoro dell'assicurato sarebbe inoltre pacifica e ad ogni modo quest'ultimo non si sarebbe sottratto a nessun controllo richiesto dall'assicuratore.
4.2.
Nella sua memoria ricorsuale Swica fa valere sostanzialmente due censure. La prima riguarda un accertamento manifestamente inesatto dei fatti da parte del Tribunale cantonale. Secondo la ricorrente, non risulterebbe né dagli scritti del 9 aprile, 4 e 25 maggio 2015, né dal verbale dell'udienza dell'11 marzo 2016 un consenso dell'assicuratore affinché l'assicurato potesse recarsi in Italia per le cure. In secondo luogo Swica osserva che il riconoscimento delle prestazioni a un assicurato che si reca all'estero, senza previa autorizzazione dell'assicuratore, costituisce una violazione del principio di territorialità. Si tratterebbe per altro di un pericoloso precedente che limiterebbe l'obbligo di richiedere preventivamente all'assicuratore malattia il suo consenso prima di recarsi all'estero.
4.3.
Nella loro risposta del 30 agosto 2016 gli eredi di A.________ chiedono di respingere il ricorso riallacciandosi nella sostanza a quanto già esposto dai giudici cantonali.
5.
5.1.
Alla lettura del giudizio cantonale si evince che non è oggetto di controversia l'applicazione del principio di territorialità per il pagamento dell'indennità giornaliere LAMal, come neppure l'interpretazione delle condizioni generali di Swica che, per quanto qui di interesse, al punto 8 prevedono che se un assicurato inabile al lavoro si reca all'estero senza il consenso dell'assicuratore, durante il suo soggiorno all'estero egli non ha diritto a alcuna prestazione. Non è neppure messo in discussione che l'esigenza di un consenso preventivo si possa giustificare anche in assenza di un'esigenza di controllo da parte dell'assicuratore dell'inabilità lavorativa reale dell'assicurato.
5.2.
La divergenza tra le parti concerne l'esistenza o meno di una richiesta preventiva dell'assicurato di potersi recare all'estero. Trattandosi di una questione di fatto, il Tribunale federale la può esaminare solo limitatamente (consid. 2.2). I giudici cantonali hanno ritenuto che con lo scritto del 9 aprile 2015 A.________ aveva indicato di volersi recare in Italia per potersi curare. La sua volontà era chiara ed è stata peraltro confermata nel suo scritto del 25 maggio 2015, come pure la sua richiesta di potere beneficiare dell'indennità giornaliere LAMal pur soggiornando all'estero. La risposta dell'assicuratore del 4 maggio 2015 è invece incompleta in quanto indica correttamente che le prestazioni possono essere versate soltanto se l'assicurato farà rientro in Svizzera, ma non si pronuncia sulla richiesta di quest'ultimo di poterle percepire pur soggiornando all'estero. Eppure doveva essere chiaro per Swica che l'assicurato intendeva seguire le terapie mediche in Italia, non solo per la gravità della malattia ma anche per la precarietà del suo domicilio in Svizzera. In queste circostanze non si può ritenere che i giudici cantonali abbiano operato un accertamento manifestamente inesatto ai sensi dell'
art. 105 cpv. 2 LTF
ritenendo che l'assicurato ha richiesto con scritti dell'8 aprile e 25 maggio 2015 di potere beneficiare delle cure mediche pur soggiornando in Italia. I giudici hanno pure ritenuto che, appurata la richiesta dell'assicurato di recarsi all'estero, Swica non avrebbe avuto nessun motivo per rifiutarla. Come dichiarato da un impiegato di Swica nel corso dell'udienza dell'11 marzo 2016, una richiesta in tal senso avrebbe dovuto essere sottoposta al servizio medico dell'assicuratore. Senza essere smentita in udienza né esplicitamente nello scritto ricorsuale, è stato inoltre dichiarato dalla rappresentante dell'assicurato che se Swica fosse stata al corrente della situazione dell'assicurato, la richiesta di beneficiare dell'indennità giornaliere pur risiedendo all'estero sarebbe stata verosimilmente accolta.
6.
In esito alle suesposte considerazioni il ricorso è infondato e deve essere pertanto respinto.
7.
Le spese giudiziarie, che seguono la soccombenza, devono essere poste a carico della ricorrente (
art. 66 cpv. 1 LTF
), che non ha in ogni modo diritto a ripetibili (
art. 68 cpv. 1 e 3 LTF
).
Per questi motivi, il Tribunale federale pronuncia:
1.
Il ricorso è respinto.
2.
Le spese giudiziarie di fr. 500.- sono poste a carico della ricorrente.
3.
La ricorrente verserà agli opponenti la somma di fr. 2400.- a titolo di ripetibili per la procedura innanzi al Tribunale federale.
4.
Comunicazione alle parti, al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino e all'Ufficio federale della sanità pubblica.
Lucerna, 22 dicembre 2016
In nome della II Corte di diritto sociale
del Tribunale federale svizzero
La Presidente: Glanzmann
La Cancelliera: Cometta Rizzi