bger · K 54/99 · 2000-01-25 · fr

Assurance-maladie

Bundesgericht Eidgenössisches Versicherungsgericht 25.01.2000 K 54/99
Tribunal fédéral Tribunal fédéral des assurances 25.01.2000 K 54/99
Tribunale federale Tribunale federale delle assicurazioni 25.01.2000 K 54/99

Assurance-maladie

[AZA]
K 54/99 Bn
IIe Chambre
composée des Juges fédéraux Lustenberger, Président, Meyer et Ferrari;
Wagner, Greffier
Arrêt du 25 janvier 2000
dans la cause
B.________, recourant, représenté par Maître S.________, avocat,
contre
Caisse-maladie suisse pour les industries du bois et du bâtiment et branches annexes (CMBB), rue du Nord 5, Martigny, intimée,
et
Tribunal cantonal des assurances, Sion
A.- B.________ est affilié à la Caisse-maladie suisse pour les industries du bois et du bâtiment et branches annexes(CMBB), assurance-maladie et accidents(ci-après : la caisse) pour l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie avec franchise annuelle de 150 fr.
Il bénéficiait également auprès de la caisse de l'assurance d'une indemnité journalière de 105 fr. en cas de maladie et d'accident, avec un délai d'attente de 30 jours. Dès le 5 avril 1994, il présenta une incapacité totale de travail. La caisse lui versa l'indemnité journalière de 105 fr. jusqu'au 22 juin 1996.
A partir du 1er avril 1995, B.________ fut mis au bénéfice d'une rente entière d'invalidité, assortie d'une rente complémentaire pour son épouse et d'une rente pour enfant (décision de l'Office cantonal AI du Valais du 25 février 1997). Le versement de la rente d'invalidité conduisant à une surindemnisation de l'assuré de 40 826 fr. 10 pour la période du 1er avril 1995 au 22 juin 1996, le montant de 40 826 fr. fut porté en déduction des arrérages échus et versé à la caisse, en compensation de sa créance en restitution.
Selon un décompte de la caisse du 5 février 1997, B.________ avait droit, pour une incapacité totale de travail, à une indemnité journalière réduite à 13 fr. 90 dès le 23 juin 1996 et à 11 fr. 55 dès le 1er janvier 1997.
Le 7 avril 1997, la Caisse de retraite paritaire de l'artisanat du bâtiment du canton du Valais a avisé B.________ qu'il avait droit dès le 1er avril 1996 à une rente d'invalidité de 100 % et à une rente d'enfant.
Compte tenu d'une surindemnisation annuelle de 12 231 fr., la caisse a informé l'assuré le 18 décembre 1997 qu'il n'était plus possible de lui verser des indemnités journalières depuis le 1er avril 1996. De ce fait, elle lui réclamait le remboursement de 7680 fr. 20, soit du total des indemnités journalières réduites versées pour la période du 1er avril 1996 au 30 novembre 1997, et elle annulait sa couverture perte de gain au 30 novembre 1997.
Dans une lettre du 9 janvier 1998, B.________ a invité la caisse à lui rembourser les cotisations de 147 fr. par mois de l'assurance d'une indemnité journalière, versées à tort pour la période du 1er avril 1996 au 30 novembre 1997.
Par décision du 23 janvier 1998, la caisse a rejeté la demande de l'assuré et lui a réclamé le remboursement de 7680 fr. 20. Elle l'avisait que les cotisations de l'assurance d'une indemnité journalière encaissées jusqu'au 30 novembre 1997 lui restaient acquises, n'ayant eu connaissance du cas de surassurance que le 4 décembre 1997, date à laquelle elle avait appris que la caisse de retraite lui versait des prestations d'assurance.
L'assuré a formé opposition contre cette décision, que la caisse a rejetée par décision du 8 mai 1998.
B.- B.________ a recouru contre cette décision devant le Tribunal cantonal des assurances du canton du Valais, en concluant, sous suite de frais et dépens, à l'annulation de celle-ci. Il se déclarait d'accord de rembourser à la caisse la somme de 3284 fr. 65 (7680 fr. 20 - [1455 fr. 55 + 2940 fr.]), montant correspondant au solde dû après déduction des frais médicaux par 1455 fr. 55 et des cotisations de l'assurance d'une indemnité journalière de 2940 fr. pour la période incriminée.
Dans sa réponse, la caisse a admis la déduction de 1455 fr. 55. Aussi, a-t-elle conclu à la restitution par l'assuré de la somme de 6224 fr. 65 (7680 fr. 20 - 1455 fr. 55).
Par jugement du 29 mars 1999, la juridiction cantonale a partiellement admis le recours, la décision sur opposition du 8 mai 1998 étant modifiée en ce sens que le montant à restituer était ramené à 6224 fr. 65. Elle a condamné la caisse à verser à B.________ une indemnité de dépens de 400 fr.
C.- B.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement, en concluant, sous suite de frais et dépens, à l'annulation de celui-ci. Il demande que le montant des cotisations versées d'avril 1996 à décembre 1997 soit compensé avec le montant des prestations qu'il doit rembourser à la caisse.
De son côté, la caisse se réfère au jugement attaqué, dont elle demande de confirmer le dispositif.
Considérant en droit :
1.- Pour statuer sur la compensation opposée par le recourant, il faut examiner au préalable le bien-fondé de sa prétendue créance en remboursement des cotisations de 147 fr. par mois encaissés durant la période en cause.
Cette question n'ayant pas pour objet l'octroi ou le refus de prestations d'assurance, le Tribunal fédéral des assurances doit se borner à examiner si les premiers juges ont violé le droit fédéral, y compris par l'excès ou par l'abus de leur pouvoir d'appréciation, ou si les faits pertinents ont été constatés d'une manière manifestement inexacte ou incomplète, ou s'ils ont été établis au mépris de règles essentielles de procédure (art. 132 en corrélation avec les
art. 104 let. a et b et 105 al. 2 OJ
).
2.- a) L'intimée dénie au recourant tout droit au remboursement des cotisations de l'assurance d'une indemnité journalière versées pendant la période litigieuse du 1er avril 1996 au 30 novembre 1997. Elle se fonde sur l'art. 10 ch. 3 deuxième phrase de ses conditions particulières de l'assurance individuelle d'une indemnité journalière, qui dispose que les primes antérieures à la constatation de la surassurance restent acquises à la caisse.
b) L'assuré ayant fait valoir que la caisse n'avait en réalité supporté aucun risque durant la période en cause et que la disposition réglementaire précitée se révélait donc contraire au droit, les premiers juges ont réfuté cette argumentation. Ils ont retenu que, lorsque l'assurance d'une indemnité journalière avait été conclue, l'intimée ignorait qu'elle verserait des sommes peu élevées du fait de la surindemnisation, de sorte qu'elle avait encaissé des cotisations pour un risque qui était couru.
c) Le recourant conteste ce qui précède. Il fait valoir pour l'essentiel que le risque couru par l'intimée était nul depuis avril 1996 du fait de la surindemnisation et qu'il n'y a aucune raison qu'il "doive s'acquitter de cotisations en relation avec un contrat d'assurance qui n'assure rien du tout".
3.- Selon la jurisprudence, un assuré qui bénéficie d'une rente de l'assurance-invalidité continue d'avoir droit aux indemnités journalières d'assurance-maladie. Autrement dit, l'assureur-maladie ne peut supprimer ni réduire ses prestations du seul fait que, de malade, l'assuré est devenu invalide. En effet, la seule limite au droit de l'assuré de toucher les indemnités journalières durant la période légale d'indemnisation est l'interdiction de la surindemnisation (
ATF 125 V 109
consid. 2a et les références).
En l'espèce, ainsi que cela ressort du décompte de l'intimée du 5 février 1997, le versement d'une indemnité journalière de 105 fr. par jour n'était plus justifié, ce qui a amené la caisse à réduire l'indemnité journalière à 13 fr. 90 dès le 23 juin 1996 et à 11 fr. 55 dès le 1er janvier 1997. Le recourant ne s'est d'ailleurs pas opposé à ces réductions de l'indemnité journalière.
Le fait qu'avec effet rétroactif à partir du 1er avril 1996, la caisse de retraite a versé à l'assuré une rente d'invalidité et une rente d'enfant, ce qui a conduit à une surindemnisation excluant tout versement d'une indemnité journalière, même réduite, ne donne au recourant aucun droit au remboursement des cotisations de l'assurance d'une indemnité journalière.
En effet, un tel remboursement irait à l'encontre du système même de l'assurance. Il pourrait tout au plus être envisagé si la caisse avait, d'une manière contraire aux règles de la bonne foi, conclu et poursuivi l'assurance d'une indemnité journalière tout en sachant qu'elle devrait refuser d'allouer des prestations en cas de sinistre (RAMA 1989 no K 818 p. 327 consid. 3b).
Dans le cas particulier, l'intimée n'a pas enfreint les règles de la bonne foi en poursuivant l'assurance d'une indemnité journalière, dont le montant de 105 fr. fut réduit, avec effet rétroactif, dès le 23 juin 1996 à 13 fr. 90 et dès le 1er janvier 1997 à 11 fr. 55, afin de tenir compte de la surindemnisation de l'assuré de 40 826 fr. 10 pour la période du 1er avril 1995 au 22 juin 1996. En effet, lorsqu'elle a établi le décompte du 5 février 1997, elle ignorait qu'elle devrait refuser toute indemnité journalière à partir du 1er avril 1996 en raison d'une surindemnisation annuelle de 12 231 fr., laquelle n'est apparue qu'ultérieurement, après que la caisse de retraite eut versé à l'assuré une rente d'invalidité et une rente d'enfant, avec effet rétroactif au 1er avril 1996. Que l'intimée n'ait réagi que le 18 décembre 1997 s'explique par le fait, non contesté, qu'elle n'a pas eu connaissance avant le 4 décembre 1997 du versement de la caisse de retraite.
Le recours est mal fondé de ce chef. Les autres arguments du recourant ne sont pas pertinents.
4.- Le recourant n'ayant pas droit au remboursement par l'intimée des cotisations de l'assurance d'une indemnité journalière pour la période litigieuse, il n'est pas légitimé à opposer compensation à concurrence du montant allégué. Le recours doit dès lors être rejeté.
5.- La procédure n'est pas gratuite (
art. 134 OJ
a contrario). N'obtenant pas gain de cause, le recourant supportera les frais judiciaires (art. 156 al. 1 en liaison avec l'
art. 135 OJ
). Il ne saurait prétendre une indemnité de dépens pour l'instance fédérale (art. 159 al. 1 en corrélation avec l'
art. 135 OJ
).
Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances
prononce :
I. Le recours est rejeté.
II. Les frais de justice, d'un montant de 800 fr., sont mis à la charge du recourant et sont compensés avec l'avance de frais de même montant qu'il a versée.
III. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal cantonal des assurances du canton du Valais et à l'Office fédéral des assurances sociales.
Lucerne, le 25 janvier 2000
Au nom du
Tribunal fédéral des assurances
Le Président de la IIe Chambre :
Le Greffier :