bger · P_46/2002 · 2003-08-27 · fr
d'un recours de droit administratif, l'art. 97 OJ renvoie à l'art. 5 PA. Selon le premier alinéa de cette disposition, sont considérées comme décisions les mesures prises par les autorités dans des cas d'espèce, fondées sur le droit public fédéral (et qui remplissent encore d'autres conditions, définies plus précisément par rapport à leur objet).
Prestations complémentaires à l'AVS/AI


Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Cour des assurances sociales

du Tribunal fédéral

Cause

{T 7}

P 46/02

Arrêt du 27 août 2003

IVe Chambre

Composition

Mme et MM. les Juges Leuzinger, Présidente, Ferrari et Boinay, suppléant. Greffier : M. Beauverd

Parties

B.________, recourant,

contre

Office cantonal des personnes âgées, route de Chêne 54, 1208 Genève, intimé

Instance précédente

Commission cantonale de recours en matière d'AVS/AI, Genève

(Jugement du 29 avril 2002)

Faits:

A.

B.________ est au bénéfice d'une rente de vieillesse de l'assurance-vieillesse et survivants et de prestations complémentaires à l'AVS/AI.

Sur ordonnance de son médecin, il a suivi une cure thermale à X.________ du 14 juin au 2 juillet 1999. Les frais de ce traitement se sont élevés à 3'986 fr. 90. Ces frais ont été pris en charge par la caisse-maladie Universa à raison de 3'038 fr. 50. Le solde de 948 fr. 40 (soit 608 fr. 40 au titre des frais de soins et 340 fr. au titre des frais de logement) a été laissé à la charge de l'assuré, qui a présenté ce décompte à l'Office cantonal des personnes âgées du canton de Genève (ci-après : l'OCPA).

Par décision du 7 octobre 1999, l'OCPA a pris en charge les frais en cause jusqu'à concurrence d'un montant de 302 fr. 20 (soit 67 fr. 20 en ce qui concerne les frais de soins et 235 fr. pour ce qui a trait aux frais de logement). Saisi d'une réclamation contre cette décision, il a confirmé cette dernière par décision du 27 novembre 2000.

B.

B.________ a recouru contre cette dernière décision devant la Commission cantonale de recours en matière d'AVS/AI du canton de Genève (aujourd'hui : Tribunal cantonal des assurances sociales, Genève).

Par jugement du 29 avril 2002, la juridiction cantonale a partiellement admis le recours en ce sens qu'elle a condamné l'OCPA à rembourser l'intégralité de la participation à charge de l'assuré pour les frais de soins remboursés par l'assurance-maladie, soit 111 fr. 40 au lieu de 67 fr. 20. Pour le surplus, elle a confirmé la décision entreprise.

C.

B.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement, dont il conclut à la confirmation en ce qui concerne la prise en charge par l'OCPA de l'intégralité de la participation et à sa réformation dans la mesure où le remboursement de la somme de 497 fr., correspondant aux frais non pris en charge par l'assurance-maladie obligatoire, a été refusé.

L'OCPA conclut au rejet du recours et à l'annulation du jugement attaqué dans la mesure où il le condamne à rembourser l'intégralité de la participation à charge de l'assuré.

L'Office fédéral des assurances sociales a renoncé à présenter une détermination.

Considérant en droit:

1.

Selon l'
art. 128 OJ
, le Tribunal fédéral des assurances connaît en dernière instance des recours de droit administratif contre des décisions au sens des art. 97, 98 let. b à h et 98a OJ, en matière d'assurances sociales. Quant à la notion de décision pouvant faire l'objet d'un recours de droit administratif, l'
art. 97 OJ
renvoie à l'
art. 5 PA
. Selon le premier alinéa de cette disposition, sont considérées comme décisions les mesures prises par les autorités dans des cas d'espèce, fondées sur le droit public fédéral (et qui remplissent encore d'autres conditions, définies plus précisément par rapport à leur objet).

Il s'ensuit que le recours est irrecevable dans la mesure où il a trait aux prestations complémentaires régies par le droit cantonal.

2.

2.1 Dans la procédure juridictionnelle administrative, ne peuvent être examinés et jugés, en principe, que les rapports juridiques à propos desquels l'autorité administrative compétente s'est prononcée préalablement d'une manière qui la lie, sous la forme d'une décision. Dans cette mesure, la décision détermine l'objet de la contestation qui peut être déféré en justice par voie de recours. En revanche, dans la mesure où aucune décision n'a été rendue, la contestation n'a pas d'objet, et un jugement sur le fond ne peut pas être prononcé (
ATF 125 V 414
consid. 1a, 119 Ib 36 consid. 1b et les références citées).

L'objet du litige dans la procédure administrative subséquente est le rapport juridique qui - dans le cadre de l'objet de la contestation déterminé par la décision - constitue, d'après les conclusions du recours, l'objet de la décision effectivement attaqué. D'après cette définition, l'objet de la contestation et l'objet du litige sont identiques lorsque la décision administrative est attaquée dans son ensemble. En revanche, lorsque le recours ne porte que sur une partie des rapports juridiques déterminés par la décision, les rapports juridiques non contestés sont certes compris dans l'objet de la contestation, mais non pas dans l'objet du litige (
ATF 125 V 414
ss. consid. 1b et 2 et les références citées).

2.2 Par sa décision sur réclamation du 27 novembre 2000, l'office intimé a réglé à la fois le remboursement, au titre des prestations complémentaires, de la participation aux coûts des prestations de l'assurance obligatoire des soins à la charge du recourant et la question du remboursement des frais non pris en charge par l'assureur-maladie (497 fr.). Dans la mesure où ils se rapportent à la même cure thermale, ces deux points concernent le même rapport juridique et, partant, font aussi partie de l'objet du litige. Aussi, le pouvoir du juge saisi d'un recours contre la décision litigieuse n'est-il pas limité au point qu'il doive s'abstenir de statuer sur la question du remboursement de la participation aux coûts des prestations de l'assurance obligatoire des soins, laquelle n'est pas remise en cause par le recourant (
ATF 125 V 413
).

3.

La loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA) est entrée en vigueur le 1er janvier 2003, entraînant la modification de nombreuses dispositions légales dans le régime des prestations complémentaires à l'AVS/AI. Cependant, le cas d'espèce reste régi par les dispositions de la LPC en vigueur jusqu'au 31 décembre 2002, eu égard au principe selon lequel les règles applicables sont celles en vigueur au moment où les faits juridiquement déterminants se sont produits (
ATF 127 V 467
consid. 1). En outre, le Tribunal fédéral des assurances apprécie la légalité des décisions attaquées, en règle générale, d'après l'état de fait existant au moment où la décision litigieuse a été rendue (
ATF 121 V 366
consid. 1b).

4.

Premièrement, il faut examiner si la juridiction cantonale était fondée à condamner l'intimé à la prise en charge, au titre des prestations complémentaires, du montant de 111 fr. 40 représentant la participation aux coûts des prestations de l'assurance obligatoire des soins à la charge du recourant.

4.1 Selon l'
art. 3d al. 1 LPC
, les bénéficiaires d'une prestation complémentaire annuelle doivent notamment bénéficier du remboursement des frais d'aide, de soins et d'assistance à domicile ou dans d'autres structures ambulatoires (let. b), ainsi que du remboursement des frais payés au titre de participation aux coûts selon l'
art. 64 LAMal
(let. f). Il appartient au Conseil fédéral de préciser quels frais peuvent être remboursés en vertu du premier alinéa (
art. 3d al. 4 LPC
). A l'
art. 19 OPC-AVS/AI
, le Conseil fédéral a délégué son pouvoir réglementaire au Département fédéral de l'Intérieur (DFI), lequel a édicté l'ordonnance relative au remboursement des frais de maladie et des frais résultant de l'invalidité en matière de prestations complémentaires du 29 décembre 1997 (OMPC).

Dans sa version en vigueur dès le 1er janvier 1998, l'
art. 6 OMPC
prévoit le remboursement des participations, prévues par l'
art. 64 LAMal
, aux coûts des prestations remboursées par l'assurance obligatoire des soins en vertu de l'
art. 24 LAMal
.

L'
art. 64 LAMal
dispose que les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient à raison d'un montant fixe par année (franchise) et de 10 % des coûts qui dépassent la franchise (quote-part). L'alinéa 3 prévoit que le Conseil fédéral fixe le montant de la franchise et le montant maximal annuel de la quote-part. Sur la base de cette disposition légale, le Conseil fédéral a fixé la franchise à 230 fr. et la quote-part maximale à 600 fr. (
art. 103 OAMal
).

4.2 En l'espèce, le recourant est assuré avec une franchise minimale de 230 fr. Ainsi, c'est un montant maximum de 830 fr. qui peut lui être réclamé à titre de franchise et de quote-part. C'est donc ce montant qui doit être remboursé par l'OCPA à titre de participation aux coûts des soins. Sur ce point, l'interprétation faite par la juridiction cantonale est erronée. En effet, contrairement à ce que semble penser l'autorité cantonale, l'
art. 6 OMPC
, en renvoyant à l'
art. 64 LAMal
, vise cette disposition dans son entier, y compris la compétence dont le Conseil fédéral a fait usage en fixant la quote-part maximale à 600 fr. Aussi, en fixant à 830 fr. le montant maximum de la participation aux coûts en cas de franchise plus élevée, l'
art. 7 OMPC
ne fait-il que prévoir le remboursement du même montant aux assurés ayant la franchise minimale et à ceux qui opteraient pour une franchise plus élevée.

4.3 Le montant de 111 fr. 40 que l'OCPA doit rembourser au recourant aux termes du jugement attaqué résulte de l'addition du solde des participations pour l'année 1999 dans le cadre de l'assurance obligatoire des soins par 110 fr. 20 et d'une franchise de l'assurance complémentaire par 1 fr. 20.

4.3.1 Le montant de 110 fr. 20 ressort du décompte de la caisse-maladie Universa. Ce chiffre est différent de celui de l'OCPA, qui ne le conteste pas formellement. Dans ces conditions, il faut retenir que la compétence de fixer les participations appartient à la caisse-maladie et qu'en conséquence son décompte doit être retenu à défaut de preuves établissant une inexactitude. Ainsi, il y a lieu d'admettre que l'OCPA devait rembourser 110 fr. 20, au lieu des 67 fr. 20 fixés par la décision litigieuse, en application des
art. 3d al. 1 let
. f LPC et 6 OMPC.

4.3.2 Quant au montant de 1 fr. 20, il concerne une participation dans l'assurance complémentaire et ne saurait donc être pris en compte en application des dispositions légales précitées. Il faut donc examiner si le remboursement de cette participation peut être exigé de l'intimé sur la base des
art. 3d al. 1 let. b LPC
et 12 OMPC.

Dans un arrêt
ATF 108 V 241
consid. 4c, confirmé ultérieurement (RCC 1987 p. 288 consid. 2), le Tribunal fédéral des assurances a jugé, en application de l'
art. 3 al. 4 let
. e aLPC - dont la teneur (en vigueur jusqu'au 31 décembre 1997) est pour l'essentiel identique à celle de l'
art. 3d al. 1 let. b LPC
- que cette disposition visait à créer une compensation au moyen de la déduction de frais de maladie (dans la mesure où ceux-ci ne sont pas couverts par des prestations d'assurance) et à empêcher que le revenu de l'assuré ne tombe au-dessous du niveau des besoins vitaux au sens de l'
art. 34quater al. 2 aCst.
Ce but ne peut être atteint qu'en donnant aux frais de maladie déductibles une définition qui ne soit par restrictive. En se plaçant à ce point de vue - spécifique pour le domaine des prestations complémentaires - il paraît indiqué de considérer une cure balnéaire ou un séjour de convalescence, prescrit par le médecin et contrôlé par lui, comme faisant partie des soins au sens de l'
art. 3 al. 4 let
. e aLPC et de traiter les frais de telles cures, en ce qui concerne les déductions, de la même manière que les autres frais de maladie.

En l'espèce, il apparaît clairement que l'assurance-maladie complémentaire (SC) du recourant a pris en charge des frais de soins à raison de 11 fr. 90 et a mis une participation de 1 fr. 20 à la charge de l'intéressé. Du moment qu'il s'agit manifestement de frais en rapport avec la cure, il y a lieu de considérer que l'intimé devait prendre en charge cette participation de 1 fr. 20 à titre de frais de cure. Sur ce point, le jugement entrepris n'est dès lors pas critiquable.

5.

Le litige porte en outre sur le point de savoir si le recourant a droit au paiement d'un montant de 497 fr. laissé à sa charge par la caisse-maladie.

5.1 Cette somme figure dans le décompte de la caisse du 19 août 1999 sous une rubrique «non reconnu par la caisse-maladie». Dans la facture de l'établissement de cure, ce montant résulte de l'addition de tous les postes indiqués comme «nicht KK-pflichtig» et concerne trois «Wochenkarte Bew-Bad», trois «Trinkkur Wochenkarte» et huit «Infrastruktur-Pauschale». Le 28 octobre 1999, la caisse-maladie s'est expliquée sur son décompte et a fait un partage des frais de cure en deux, d'une part des frais de médecin et de physiothérapeute à raison de 1'494 fr. 90 et d'autre part des frais de logement et d'entrée à la piscine par 2'492 fr., ce dernier montant incluant la somme de 497 fr. litigieuse. Par lettre du 22 décembre 1999, la caisse-maladie a confirmé que ledit montant correspondait à un dépassement de couvertures d'assurance. Ultérieurement, elle a précisé que les frais d'entrée à la piscine étaient couverts par les assurances complémentaires et que le montant maximum de 500 fr. avait été alloué dans le cadre du décompte. Enfin, dans une lettre du 27 mars 2001, la caisse-maladie a classé le montant en cause dans les frais de physiothérapie en précisant qu'il s'agissait d'un traitement non remboursable par la caisse-maladie.

5.2 Selon la jurisprudence citée ci-dessus (consid. 4.3.2), il n'y a pas lieu de se montrer trop restrictif pour la prise en compte des frais de maladie déductibles. Par ailleurs, l'
art. 12 OMPC
prévoit la prise en charge des frais afférents aux cures balnéaires.

En l'espèce, le dossier ne permet pas de savoir si les frais qui n'ont pas été pris en charge, font obligatoirement partie du traitement durant la cure, auquel cas ils devraient être pris en charge, ou s'il s'agit de frais que le recourant a consentis personnellement sans que cela fasse partie du traitement, auquel cas, il n'est pas possible de les prendre en considération dans les frais afférents à une cure. Le fait que les frais en question sont mentionnés comme n'étant pas à la charge de la caisse-maladie ne postule pas qu'ils ne sont pas remboursables au titre des prestations complémentaires. Au contraire, c'est précisément les frais qui ne sont pas pris en charge par la caisse-maladie dont il faut examiner la prise en charge éventuelle dans le cadre des prestations complémentaires.

Il y a donc lieu de renvoyer le dossier à l'OCPA afin qu'il détermine à quoi correspond la somme de 497 fr. et rende ensuite une nouvelle décision au sujet du droit éventuel du recourant au remboursement de ce montant. La décision litigieuse et le jugement attaqué doivent dès lors être annulés dans la mesure où ils concernent la somme de 497 fr.

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:

1.

Dans la mesure où il est recevable, le recours est admis en ce sens que le jugement de la Commission cantonale de recours en matière d'AVS/AI du canton de Genève du 29 avril 2002 et la décision sur réclamation de l'Office cantonal des personnes âgées du canton de Genève du 27 novembre 2000 sont annulés dans la mesure où ils concernent le montant de 497 fr.

2.

La cause est renvoyée à l'office intimé pour instruction complémentaire au sens des considérants et nouvelle décision.

3.

Il n'est pas perçu de frais de justice.

4.

Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal cantonal des assurances sociales, Genève, et à l'Office fédéral des assurances sociales.

Lucerne, le 27 août 2003

Au nom du Tribunal fédéral des assurances

La Présidente de la IVe Chambre: Le Greffier: