bger · K_117/2000 · 2000-11-06 · de
Krankenversicherung


[AZA 7]

K 117/00 Gb

II. Kammer

Präsident Lustenberger, Bundesrichter Meyer und Ferrari;

Gerichtsschreiber Schürer

Urteil vom 6. November 2000

in Sachen

ASSURA Kranken- und Unfallversicherung, Voralpenstrasse 58, Marly, Beschwerdeführerin,

gegen

G.________, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Fürsprecher Franz Müller, Casinoplatz 8, Bern,

und

Verwaltungsgericht des Kantons Freiburg, Givisiez

In Erwägung,

dass das Eidgenössische Versicherungsgericht, nach Einholung eines Grundsatzgutachtens bei PD Dr. med.

D.________, Leiter des Bereichs forensische Psychiatrie an der Psychiatrischen Universitätsklinik X.________ (vom

20. August 1996) zur Vorbehaltsfähigkeit von Depressionen nach
Art. 5 Abs. 3 KUVG
, die Befugnis der Assura Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend: Assura) anerkannte, zulasten von G.________ (welche in den Versicherungsanträgen vom 2. und 28. Dezember 1992 ihre mehrjährige Behandlung bei Dr. med. B.________, Spezialarzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, verschwiegen hatte) rückwirkend ab

1. Januar 1993 einen Vorbehalt anzubringen und die Sache zur präzisierenden Umschreibung des Vorbehalts an die Assura zurückwies (Urteil vom 24. Januar 1997),

dass die Assura, nachdem sie die Sache ihrem Vertrauensarzt unterbreitet und ein Schreiben des Arztes K.________, Psychiatrische und psychotherapeutische Praxis, vom 31. Mai 1997, nunmehr behandelnder Arzt von G.________, zu den Akten genommen hatte, mit Verfügung vom 22. Oktober 1997 einen Vorbehalt anbrachte für:

"Dysthymia F34. 1 nach ICD 10"

"F43 nach ICD-10"

"309 nach DSM-III-R",

dass die Assura die dagegen am 19. November 1997 eingereichte Einsprache mit Entscheid vom 23. Dezember 1997 abwies,

dass das Verwaltungsgericht des Kantons Freiburg die hiegegen erhobene Beschwerde dahingehend guthiess, dass es die Sache an die Assura zurückwies, damit sie über Versicherungsvorbehalt und Leistungspflicht für die Behandlungen nach dem 1. Januar 1993 neu befinde (Entscheid vom 11. Mai 2000),

dass die Assura Verwaltungsgerichtsbeschwerde führt mit dem Rechtsbegehren, es sei der kantonale Gerichtsentscheid aufzuheben und die Sache zum Entscheid an die Vorinstanz zurückzuweisen,

dass G.________ (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) auf Abweisung der Beschwerde schliessen lässt,

dass der Instruktionsrichter, im Hinblick auf den der Vernehmlassung beigelegten Arztbericht K.________ vom 18. Juli 2000, die Frage aufwarf, ob an der Verwaltungsgerichtsbeschwerde festgehalten werde, was die Assura unter Hinweis auf eine (nicht schriftlich dokumentierte) vertrauensärztliche Stellungnahme bejahte,

dass die Assura dem Rückweisungsauftrag gemäss erstem Urteil vom 24. Januar 1997 in keiner Weise nachkam, wie das kantonale Gericht im Einzelnen zutreffend erwog, worauf verwiesen wird,

dass sich die Assura in der Tat darauf beschränkte, allein gestützt auf den Arztbericht K.________ vom 31. Mai 1997 und - nachdem das erstinstanzliche Beschwerdeverfahren anhängig gemacht worden war - das Schreiben des Dr. med.

B.________ vom 31. Januar 1998 sowie auf nur teilweise bei den Akten liegende Berichte ihres Vertrauensarztes den Vorbehalt neu zu formulieren,

dass auf die vertrauensärztliche Stellungnahme des Dr.

med. Z.________ aus drei Gründen nicht abgestellt werden kann: erstens handelt es sich um einen Facharzt FMH für Allgemeine Medizin, welcher in so schwierigen Verhältnissen wie den hier zu beurteilenden keine Gewähr für eine fachlich einwandfreie psychiatrische Spezifizierung des Vorbehaltes bietet; zweitens verkennt Dr. Z.________ offensichtlich die Sachlage, wenn er sich zum Vorbehalt als solchen äussert (dessen Zulässigkeit feststeht) und nach wie vor am Vorbehalt "Depressionen" festhalten will, obwohl das Eidgenössische Versicherungsgericht im Urteil vom 24. Januar 1997 diese Formulierung gestützt auf das Grundsatzgutachten D.________ als zu unbestimmt verworfen hat; drittens bestehen Anhaltspunkte für Voreingenommenheit des Dr. med.

Z.________ (vgl. seinen Bericht vom 26. Mai 1998: "Im Nachhinein ist es müssig, Vorbehalte zu formulieren, welche dann mittels fraglicher ärztlicher Gutachten (Gefälligkeitsgutachten?!) und juristischen Finessen entkräftet oder gar ausgeschlossen werden. "),

dass hingegen nach wie vor unklar ist, an welchen Störungen aus dem depressiven Formenkreis die Beschwerdegegnerin litt, als sie Ende Dezember 1992 die Versicherungsanträge einreichte,

dass sich die Formulierung des Vorbehalts auf diesen Krankheitszustand zu beziehen hat,

dass anschliessend zu prüfen ist, ob die im Jahre 1993 aufgenommenen Behandlungen wegen dieses Krankheitszustandes erfolgten oder aber auf eine davon zu unterscheidende psychische Störung zurückzuführen sind, wofür die Arztberichte K.________ (vom 31. Mai, 25. Oktober 1997, 19. März 1998 sowie 18. Juli 2000) und B.________ (vom 31. Januar 1998) doch einige Anhaltspunkte aufweisen,

dass es daher einer unabhängigen Begutachtung der Beschwerdegegnerin bedarf, welche anhand der vorhandenen Krankheitsgeschichten und allenfalls in Zusammenarbeit mit den behandelnden Ärzten die psychische Entwicklung nachzeichnet,

dass somit dem vorinstanzlichen Entscheid beizupflichten ist,

erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

I. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.

II. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

III. Die Assura Kranken- und Unfallversicherung hat der Beschwerdegegnerin für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung

von Fr. 2000.- (inkl. Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

IV. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Freiburg, Sozialversicherungsgerichtshof, und dem Bundesamt für Sozialversicherung

zugestellt.

Luzern, 6. November 2000

Im Namen des

Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der II. Kammer:

Der Gerichtsschreiber: