bger · K_13/2006 · 2007-06-29 · fr
Assurance-maladie,
Assurance-maladie


Tribunale federale

Tribunal federal

{T 7}

K 13/06

Arrêt du 29 juin 2007

IIe Cour de droit social

Composition

MM. les Juges U. Meyer, Président,

Borella et Kernen.

Greffier: M. Piguet.

Parties

Visana, Service juridique, Weltpoststrasse 19/21, 3015 Berne,

recourante,

contre

B.________,

intimée, représentée par Me Marc-Etienne Favre, avocat, rue Centrale 5, 1002 Lausanne.

Objet

Assurance-maladie,

recours de droit administratif contre le jugement du Tribunal des assurances du canton de Vaud du 17 octobre 2005.

Faits:

A.

B.________, ainsi que ses enfants C.________ et D.________, sont assurés auprès de la caisse-maladie Visana pour l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie.

L'Organe cantonal de contrôle de l'assurance-maladie et accidents du canton de Vaud (OCC) a alloué des subsides à l'assurance-maladie aux prénommés pour la période courant du mois de janvier 1994 au mois de décembre 1997 et à compter du mois de novembre 2000.

Par lettre du 16 novembre 2000, Visana a réclamé le paiement d'un solde de primes pour les années 1999 et 2000 d'un montant de 8'719 fr. 90, expliquant qu'elle avait tenu compte à tort de l'octroi de subsides cantonaux à l'assurance-maladie dans le calcul de ses primes pour les années en cause. L'assurée s'est opposée le 3 janvier 2001 à la revendication de la caisse.

Par décision du 26 février 2003, confirmée sur opposition le 29 avril suivant, la caisse a levé l'opposition que l'assurée avait formée à son commandement de payer du 31 janvier 2003 portant sur les sommes de 8'689 fr. 70 (« Restitution des subsides octroyés à tort pour les primes LAMAL 1999-2000 du canton de Vaud ») et 300 fr. (« Frais administratifs »).

Après que le Tribunal des assurances du canton de Vaud eut admis le recours formé par l'assurée et renvoyé l'affaire à Visana afin qu'elle rende une nouvelle décision au sens des considérants, motif pris qu'il n'était pas en mesure de statuer faute de disposer de tous les documents nécessaires (jugement du 30 juin 2004), la caisse a, par décision du 3 septembre 2004, confirmée sur opposition le 18 octobre suivant, répété la mainlevée totale de l'opposition. Elle a par ailleurs refusé d'allouer à l'assurée l'assistance judiciaire pour la procédure d'opposition.

B.

Par jugement du 17 octobre 2005, le Tribunal des assurances du canton de Vaud a admis le recours formé par B.________ contre la décision sur opposition du 18 octobre 2004, considérant que l'assurée pouvait se prévaloir de sa bonne foi dans le cas particulier pour refuser de s'acquitter du montant réclamé. Il a par ailleurs condamné Visana à verser à l'assurée une indemnité de 600 fr. au titre de l'assistance judiciaire pour la procédure d'opposition.

C.

Visana a interjeté recours de droit administratif contre ce jugement, concluant, principalement, à son annulation et, subsidiairement, au renvoi de la cause à la juridiction cantonale pour nouveau jugement, tout en contestant l'octroi par le Tribunal cantonal des assurances de l'assistance judiciaire pour la procédure d'opposition.

B.________ a conclu au rejet du recours et sollicité l'octroi de l'assistance judiciaire. L'Office fédéral de la santé publique a pour sa part renoncé à se déterminer.

Considérant en droit:

1.

La loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 juin 2005 (LTF; RS 173.110) est entrée en vigueur le 1er janvier 2007 (RO 2006 1205, 1242). L'acte attaqué ayant été rendu avant cette date, la procédure reste régie par l'OJ (
art. 132 al. 1 LTF
;
ATF 132 V 393
consid. 1.2 p. 395).

2.

Le litige porte sur le point de savoir si Visana peut réclamer à l'assurée la part qu'elle a déduit, à tort, du montant des primes dues pour les années 1999 et 2000 par l'assurée et ses enfants au titre des subsides cantonaux à l'assurance-maladie.

2.1 La décision litigieuse n'ayant pas pour objet l'octroi ou le refus de prestations d'assurance, le Tribunal fédéral doit se borner à examiner si les premiers juges ont violé le droit fédéral, y compris par l'excès ou par l'abus de leur pouvoir d'appréciation, ou si les faits pertinents ont été constatés d'une manière manifestement inexacte ou incomplète, ou s'ils ont été établis au mépris de règles essentielles de procédure (art. 132 en corrélation avec les
art. 104 let. a et b et 105 al. 2 OJ
).

2.2 La loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA) est entrée en vigueur le 1er janvier 2003, entraînant la modification de nombreuses dispositions légales dans le domaine de l'assurance-maladie obligatoire. Le cas d'espèce reste toutefois régi, sur le plan matériel, par les dispositions en vigueur jusqu'au 31 décembre 2002, eu égard au principe selon lequel les règles applicables sont celles en vigueur au moment où les faits juridiquement déterminants se sont produits (
ATF 130 V 445
consid. 1.2.1 p. 446, 129 V 1 consid. 1.2 p. 4, et les références)

3.

3.1 Les premiers juges ont considéré que Visana n'était pas fondée à réclamer le paiement du solde des primes dues pour les années 1999 et 2000 pour deux motifs. D'une part, la caisse n'a pas respecté le devoir qui lui incombait d'informer l'assurée de la fin de son droit aux subsides. En attendant plus de trois ans avant de réagir et de réclamer le solde impayé de primes, la caisse s'est ainsi rendue coupable d'une omission fautive, de sorte que l'assurée était légitimée à contester le bien-fondé de la créance. D'autre part, l'assurée pouvait se prévaloir de sa bonne foi. La passivité de la caisse avait en effet créé une situation de fait à laquelle l'assurée pouvait se fier, celle-ci n'étant pour sa part pas en mesure de se rendre compte immédiatement de l'illégalité du comportement de la caisse.

3.2 Selon Visana, il n'y avait aucune raison de penser qu'elle avait omis d'informer l'assurée. Destinataire de la décision de l'OCC du 13 novembre 1997, dont il ressortait expressément que le droit aux subsides était limité au 31 décembre 1997, l'assurée a au contraire adopté un comportement passif en ne jugeant pas utile de lui signaler que les subsides bonifiés aux primes dues pour les années 1998 et 1999 ne correspondaient manifestement pas à la décision de l'OCC. L'assurée ne pouvait pas non plus se prévaloir de sa bonne foi, dès lors qu'elle a manqué de la diligence requise en n'entreprenant aucune vérification en vue de tirer au clair l'incohérence précitée.

4.

4.1 Un des buts principaux de la LAMal est de rendre l'assurance-maladie obligatoire pour l'ensemble de la population en Suisse (
ATF 126 V 265
consid. 3b p. 268, et la référence). Aussi consacre-t-elle le principe de l'obligation d'assurance pour toute personne domiciliée en Suisse (
art. 3 al. 1 LAMal
).

4.2 Le financement de l'assurance-maladie sociale repose sur les assurés et les pouvoirs publics. Il dépend donc étroitement de l'exécution de leurs obligations pécuniaires par les assurés. Ces derniers sont ainsi légalement tenus de s'acquitter du paiement des primes (
art. 61 LAMal
) et des participations aux coûts (
art. 64 LAMal
). Respectivement, les assureurs ne sont pas libres de recouvrir ou non les arriérés de primes et participations aux coûts. Au contraire et au regard des principes de mutualité et d'égalité de traitement prévalant dans le domaine de l'assurance-maladie sociale (
art. 13 al. 2 let. a LAMal
), ils sont tenus de faire valoir leurs prétentions découlant des obligations financières des assurés par la voie de l'exécution forcée selon la LP.

4.3 Aux termes de l'
art. 65 al. 1 LAMal
, les cantons accordent des réductions de primes aux assurés de condition économique modeste. La jurisprudence considère que les cantons jouissent d'une grande liberté dans l'aménagement des réductions de primes, dans la mesure où ils peuvent définir de manière autonome ce qu'il faut entendre par « condition économique modeste ». En effet, les conditions auxquelles sont soumises les réductions de primes ne sont pas réglées par le droit fédéral, du moment que le législateur a renoncé à préciser la notion d'« assurés de condition économique modeste ». Aussi, le Tribunal fédéral des assurances a-t-il jugé que les règles édictées par les cantons en matière de réduction des primes dans l'assurance-maladie constituent du droit cantonal autonome (
ATF 131 V 202
consid. 3.2 p. 207, et les références).

4.4 Selon la loi d'application vaudoise de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LVLAMal; RSV 832.01), l'ayant droit présente sa demande de subside à l'agence communale d'assurances sociales de son domicile, qui en vérifie l'exactitude, l'atteste et l'envoie pour décision à l'OCC (art. 15). L'OCC calcule le revenu déterminant, se prononce sur le principe du droit à un subside et en fixe le montant (art. 21 al. 1). L'OCC en avise par écrit l'assureur, l'agence communale et l'assuré en informant ce dernier que, faute d'opposition écrite adressée dans les 30 jours à l'OCC, son prononcé vaudra décision définitive (art. 21 al. 2). Le subside octroyé en faveur des ayants droit est intégralement déduit du montant de la prime personnelle de l'assuré (art. 20 al. 1). Le subside est payé par l'Etat à l'assureur de l'ayant droit (art. 20 al. 2). La décision d'octroi du subside est renouvelée périodiquement selon les modalités fixées par le règlement (art. 22).

4.5 La procédure d'octroi du subside destiné à la couverture totale ou partielle des primes de l'assurance-maladie relève ainsi exclusivement du droit cantonal. Certes les assureurs sont-ils tenus de fournir, sur demande de l'autorité compétente, les renseignements et documents nécessaires à la fixation de la réduction des primes (
art. 82 LAMal
). Ils ne jouissent pour le reste pas de prérogatives particulières dans ce domaine; en particulier, ils ne sont pas parties à la procédure devant l'autorité cantonale compétente en matière d'octroi de subsides et les décisions prises à ce sujet ne sauraient créer ni droit ni obligation en leur faveur ou à leur détriment.

Lorsqu'il octroie un subside destiné à la réduction des primes d'assurance-maladie, le canton se substitue, totalement ou partiellement, à l'assuré pour le paiement de ses primes. Dès que le droit au subside prend fin, l'assuré redevient débiteur du montant total de la prime fixé par l'assureur (
art. 61 al. 1 LAMal
). S'il s'avère a posteriori qu'un subside a été bonifié par erreur à un assuré, l'assureur subit un préjudice financier et est tenu, dans les limites du délai légal de prescription, de recouvrer le montant de primes demeuré impayé (cf. consid. 4.2).

4.6 Dans le cas particulier, il n'est pas contesté, ni contestable, que l'OCC n'a pas alloué à l'assurée et à ses enfants de subsides à l'assurance-maladie pour la période courant du 1er janvier 1998 au 31 octobre 2000. Il s'ensuit que Visana est tenue de réclamer à l'assurée le montant total des primes dues pour la période litigieuse.

5.

5.1

5.1.1 Découlant directement de l'
art. 9 Cst.
et valant pour l'ensemble de l'activité étatique, le principe de la bonne foi protège le citoyen dans la confiance légitime qu'il met dans les assurances reçues des autorités, lorsqu'il a réglé sa conduite d'après une décision, des déclarations ou un comportement déterminé de l'administration. Selon la jurisprudence, un renseignement ou une décision erronés de l'administration peuvent obliger celle-ci à consentir à un administré un avantage contraire à la réglementation en vigueur, à condition que (a) l'autorité soit intervenue dans une situation concrète à l'égard de personnes déterminées, (b) qu'elle ait agi ou soit censée avoir agi dans les limites de ses compétences, (c) que l'administré n'ait pas pu se rendre compte immédiatement de l'inexactitude du renseignement obtenu, (d) qu'il se soit fondé sur les assurances ou le comportement dont il se prévaut pour prendre des dispositions auxquelles il ne saurait renoncer sans subir de préjudice et (e) que la réglementation n'ait pas changé depuis le moment où l'assurance a été donnée (
ATF 131 II 627
consid. 6.1 p. 636, et les références).

5.1.2 Le droit à la protection de la bonne foi peut être invoqué à l'égard de promesses émanant non seulement des autorités compétentes mais également de celles qui sont censées être compétentes. Cela signifie que l'autorité peut être liée lorsque l'administré n'était pas en mesure de se rendre compte de l'incompétence de l'autorité qui lui a donné des assurances (Häfelin/Müller/Uhlmann, Allgemeines Verwaltungsrecht, 5e éd., Zurich 2006, p. 141 sv.; André Grisel, Traité de droit administratif, vol. I, Neuchâtel 1984, p. 391). La protection de la bonne foi n'est donc exclue que si l'erreur était clairement reconnaissable, en raison d'éléments objectifs ayant notamment trait à la nature de l'indication fournie et au rôle apparent de celui dont elle émane, et d'éléments subjectifs, tenant à la position ou à la qualité de l'administré concerné, une plus grande sévérité étant de mise à l'égard d'un homme de loi qu'à l'endroit d'un simple particulier (voir
ATF 117 Ia 297
consid. 2 p. 299, 101 Ia 92 consid. 3b p. 100).

5.1.3 Si l'administration omet de renseigner un administré, alors que l'autorité était légalement tenue de l'informer ou que les circonstances du cas particulier le justifiaient, il convient d'assimiler ce comportement à la fourniture d'un renseignement inexact (
ATF 131 V 472
consid. 5 p. 480, et les références).

5.2

5.2.1 D'après l'
art. 16 LAMal
(dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 2002, applicable en l'espèce [consid. 2.2], abrogé et remplacé aujourd'hui par l'
art. 27 LPGA
), les assureurs sont tenus de renseigner les personnes intéressées sur leurs droits et obligations et de les conseiller. Cette obligation ne s'étend cependant qu'au domaine de l'assurance obligatoire des soins (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 1ère éd., Bâle 1998, p. 225, n. 405) et ne saurait porter sur la question de la réduction des primes, compétence déléguée par la loi aux cantons. A cet égard, la jurisprudence citée par les premiers juges (arrêt K 90/00 du 22 décembre 2000, publié in SVR 2001 KV n° 41 p. 117) est sans portée dans le cas d'espèce, dès lors qu'elle concerne un cas très particulier - obligation faite aux assureurs d'informer les assurés au moment de l'affiliation de la possibilité de demander la suspension de la couverture des accidents (
art. 9 LAMal
) - dont il ne saurait découler un principe général applicable en toutes circonstances.

5.2.2 De manière plus générale, l'inaction de Visana ne pouvait éveiller une attente ou une espérance légitime chez l'assurée. La mention dans les polices d'assurance établies pour les années 1998 et 1999 du droit de l'assurée à un subside d'un montant équivalant à celui qu'elle touchait auparavant n'était en effet pas de nature à créer l'apparence de ce droit. En établissant les polices précitées, la caisse agissait en qualité d'autorité chargée de prélever des primes auprès des assurés, et non en tant qu'organe chargé de l'octroi des subsides destinés à la réduction des primes d'assurance-maladie (cf. consid. 4.5). Bénéficiaire de réductions de primes depuis 1994, l'assurée savait, ou devait savoir en faisant preuve de l'attention raisonnablement exigible, que seul l'OCC était en droit de se prononcer sur l'octroi des subsides. En ne se préoccupant pas auprès de cet organe du sort de son droit aux subsides, l'assurée a manqué à la diligence requise par les circonstances. De surcroît, on ne voit pas quelles dispositions l'assurée aurait prises et auxquelles elle ne saurait renoncer sans subir de préjudice. Le versement d'un solde de primes resté impayé ne saurait à cet égard constituer un préjudice, du moment que les conditions légales à sa perception sont réunies (cf. consid. 4.6).

5.3 Vu ce qui précède, c'est à tort que les premiers juges ont reproché à la caisse d'avoir violé l'obligation d'informer et considéré que l'assurée pouvait se prévaloir du droit à la protection de sa bonne foi. Il s'ensuit que, sur ce point, le recours de Visana est bien fondé.

6.

6.1 La recourante conteste également l'octroi à l'assurée par les premiers juges de l'assistance judiciaire pour la procédure d'opposition, alors même que celle-ci était d'emblée vouée à l'échec.

6.2

6.2.1 Selon la jurisprudence, les conditions d'octroi de l'assistance judiciaire gratuite sont en principe remplies si les conclusions ne paraissent pas vouées à l'échec, si le requérant est dans le besoin et si l'assistance d'un avocat est nécessaire ou du moins indiquée (
ATF 125 V 371
consid. 5b p. 372, et les références). Dans la procédure administrative en matière d'assurances sociales, l'assistance gratuite d'un conseil juridique est accordée au demandeur lorsque les circonstances l'exigent (
art. 37 al. 4 LPGA
). La LPGA a ainsi introduit une réglementation légale de l'assistance juridique dans la procédure administrative (
ATF 131 V 153
consid. 3.1 p. 155; Ueli Kieser, ATSG-Kommentar: Kommentar zum Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000, Zurich 2003, n. 22 ad art. 37).

6.2.2 Les conclusions paraissent vouées à l'échec lorsqu'elles présentent notablement moins de chances d'être admises que rejetées, au point qu'une personne raisonnable, disposant des ressources nécessaires, ne prendrait pas le risque, après mûre réflexion, d'engager un procès ou de le continuer (
ATF 129 I 129
consid. 2.3.5 p. 135, 128 I 225 consid. 2.5.3 p. 236, et la référence). Dans tous les cas, les chances de succès ne peuvent pas être déniées lorsque la démarche pose des questions complexes et que son issue apparaît incertaine (
ATF 124 I 304
consid. 4b p. 309).

L'autorité procédera à une appréciation anticipée et sommaire des preuves, sans toutefois instruire une sorte de procès à titre préjudiciel (
ATF 124 I 304
consid. 2c p. 307). Dire quels sont les éléments d'appréciation pertinents et s'il existe des chances de succès est une question de droit que le Tribunal fédéral peut examiner librement. En revanche, savoir si les faits sont établis ou prouvables est une question qui relève de l'appréciation des preuves; elle ne peut être revue que sous l'angle de l'arbitraire (
ATF 125 II 265
consid. 4b p. 275;
124 I 304
consid. 2c p. 307).

6.3

6.3.1 Les premiers juges ont considéré qu'il ne pouvait être raisonnablement soutenu que l'affaire était d'emblée dénuée de toute chance de succès. La seule ampleur de la procédure était là pour démontrer le contraire. Considérant en outre que la condition du besoin était réalisée et que l'assistance d'un avocat était rendue nécessaire par la complexité du cas, la juridiction cantonale a jugé que l'intéressé avait droit à l'assistance d'un avocat pour la procédure d'opposition.

6.3.2 En l'occurrence, l'assurée s'est opposée à la décision du 3 septembre 2004 en soulevant l'exception de péremption de la créance et se prévalant au surplus de sa bonne foi. Ces griefs n'apparaissaient pas de prime abord dénués de pertinence, compte tenu notamment de la période écoulée entre la bonification erronée par la caisse des subsides sur le montant des primes dues et le moment où celle-ci a réclamé le paiement de l'arriéré de primes. En outre, l'examen des conditions de la bonne foi nécessite, en règle générale, une appréciation exhaustive de la situation de fait, laquelle ne peut manifestement se faire au cours de l'examen sommaire réservé à l'autorité chargée d'examiner le droit à l'assistance judiciaire.

Pour ces raisons - et indépendamment de l'issue de la procédure -, la caisse n'était pas fondée à considérer comme vouée à l'échec l'opposition de l'assurée à l'encontre de sa décision du 3 septembre 2004. Aussi convient-il de confirmer le jugement entrepris sur ce point, les autres conditions à l'octroi de l'assistance judiciaire n'étant pour le reste pas contestées.

7.

La recourante n'obtient que partiellement gain de cause. La procédure n'étant pas gratuite (
art. 134 OJ
a contrario), elle supportera une partie des frais de la procédure (
art. 156 al. 3 OJ
) et des dépens accordés à l'intimée (
art. 159 al. 1 OJ
).

L'assurée a pour sa part sollicité le bénéfice de l'assistance judiciaire. Elle en remplit les conditions (
art. 152 OJ
), si bien qu'elle sera dispensée du paiement de sa part des frais de justice et les honoraires de son mandataire seront pris en charge partiellement par la caisse du tribunal. L'attention de l'assurée est cependant attirée sur le fait qu'elle devra rembourser la caisse du Tribunal, si elle devient ultérieurement en mesure de le faire (
art. 152 al. 3 OJ
).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce:

1.

Le recours de droit administratif est partiellement admis, en ce sens que le jugement du 17 octobre 2005 du Tribunal des assurances du canton de Vaud est annulé dans la mesure où il statue que l'intimée n'est pas débitrice à la recourante de la somme de 8'689 fr. 70, plus accessoires légaux, l'opposition formée par l'intimée au commandement de payer n° X.________ de l'Office des poursuites de Y.________ étant définitivement et totalement levée. Il est rejeté pour le surplus.

2.

Les frais de justice, consistant en un émolument de 1'000 fr, seront supportés pour un quart par la recourante et pour trois quarts par l'intimée.

3.

Les frais de justice à charge de la recourante (250 fr.) sont couverts par l'avance de frais de 1'000 fr. qu'elle a versée; la différence, d'un montant de 750 fr., lui est restituée.

4.

La part de frais de justice mise à la charge de l'intimée (750 fr.) est supportée provisoirement par la caisse du Tribunal fédéral.

5.

L'assistance judiciaire est accordée. Les honoraires de Me Favre sont fixés à 2'000 fr. (y compris la taxe à la valeur ajoutée) pour la procédure fédérale et seront supportés par la caisse du Tribunal fédéral.

6.

La recourante versera à l'intimée la somme de 500 fr. (y compris la taxe à la valeur ajoutée) à titre de dépens pour l'instance fédérale.

7.

Le Tribunal des assurances du canton de Vaud statuera sur les dépens pour la procédure de première instance, au regard de l'issue du procès de dernière instance.

8.

Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal des assurances du canton de Vaud et à l'Office fédéral de la santé publique.

Lucerne, le 29 juin 2007

Au nom de la IIe Cour de droit social

du Tribunal fédéral suisse

Le Président: Le Greffier: