bger · K_27/2006 · 2007-05-09 · fr
Assurance-maladie,
Assurance-maladie


Tribunale federale

Tribunal federal

{T 7}

K 27/06

Arrêt du 9 mai 2007

IIe Cour de droit social

Composition

MM. les Juges U. Meyer, Président,

Borella et Kernen.

Greffière: Mme Gehring.

Parties

PHILOS, Caisse maladie-accident, Section FRV, avenue du Casino 13, 1820 Montreux,

recourante,

contre

H.________,

intimée, représentée par Me Mauro Poggia, avocat, rue de Beaumont 11, 1206 Genève.

Objet

Assurance-maladie,

recours de droit administratif contre le jugement du Tribunal cantonal des assurances sociales de la République et canton de Genève du 21 février 2006.

Faits:

A.

H.________ a été affiliée pour l'assurance obligatoire des soins à PHILOS (ci-après: la caisse) depuis le 1er janvier 2003 jusqu'au 29 février 2004. Par pli du 9 décembre 2004, elle a réclamé à cette dernière le paiement d'honoraires dentaires par 346 fr. 75, sous déduction de 135 fr. de frais d'hygiéniste dentaire, selon une facture du 3 mars 2003 et par 1'494 fr. 30 selon un devis du 5 avril 2004 établis par le docteur S.________ (médecin-dentiste SSO). Par décision du 28 décembre 2004, la caisse a refusé de prendre en charge les frais précités, au motif qu'ils ne portaient pas sur des lésions dentaires résultant d'un accident ou d'une maladie grave au sens de l'Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins (ci-après : OPAS).

H.________ a formé opposition contre cette décision et réitéré sa demande en paiement par la caisse des frais dentaires précités au regard d'un diabète insulino-dépendant dont elle est atteinte de longue date. En ce sens, elle a produit un certificat médical aux termes duquel «tous les traitements dentaires entrepris depuis le 2 octobre 2002 jusqu'à ce jour, ainsi que les soins du maxillaire supérieur droit, prévus pour le 1er trimestre 2005, sont en relation avec une sinusite chronique et totalement indispensables à l'assainissement osseux étant donné la situation rénale et pancréatique de la [ma] patiente, Mme H.________» (certificat du 13 janvier 2005 du docteur S.________). Pour leur part, le dentiste-conseil et le médecin-conseil de la caisse ont considéré que l'objectif thérapeutique des soins en cause était de nature dentaire et non médical (rapports des 14 février 2005 du docteur B.________ [médecin-dentiste] et 9 mars 2005 du docteur D.________ [spécialiste FMH en médecine interne]). Le 23 mars 2005, la caisse a rejeté l'opposition, motif pris que les traitements en cause n'avaient pas été nécessités par une des affections énoncées aux articles 17 et suivants de l'OPAS.

B.

H.________ a saisi le Tribunal cantonal des assurances sociales de la République et canton de Genève d'un recours contre la décision sur opposition du 23 mars 2005. Au cours de la procédure d'instruction, le docteur S.________ a déclaré que les examens et traitements dentaires pratiqués sur l'assurée en 2003 et 2004 répondaient à un assainissement buccal préalable à une double greffe rein-pancréas que celle-ci devait subir prochainement (cf. procès-verbal d'audition du 21 juin 2005). A l'appui de ces allégués, l'intéressée a produit en cours d'instance une attestation datée du 18 juillet 2005 du Professeur M.________ (spécialiste en néphrologie), ainsi que deux rapports médicaux, le premier du 24 juin 2005 du docteur L.________ (spécialiste en néphrologie), le second du 23 mai 2005 du docteur E.________ (spécialiste FMH en médecine interne). Compte tenu de ces circonstances, le dentiste-conseil de la caisse a indiqué que tout traitement médical suivi d'immuno-suppression à vie nécessitait impérativement l'éradication de tout foyer infectieux et il a recommandé l'imputation des frais dentaires litigieux à l'assurance obligatoire des soins (rapport du 29 août 2005 du docteur B.________). Par écriture du 7 septembre 2005, la caisse a fait part de son consentement à prendre en charge au titre de l'assurance obligatoire des soins, les prestations nécessaires à la recherche de foyers infectieux (examens et radiographie), à l'extraction de la dent n° 26 ainsi qu'à son remplacement à venir. Par jugement du 21 février 2006, la juridiction cantonale a donné acte à la caisse de son engagement tel que formulé dans sa détermination du 7 septembre 2005, annulé la décision sur opposition litigieuse et condamné cette dernière aux dépens de l'instance par 1'750 fr.

C.

La caisse a interjeté un recours de droit administratif contre ce jugement dont elle a requis l'annulation, en concluant au renvoi de la cause à la juridiction cantonale pour nouveau jugement en ce sens que le paiement des seuls honoraires facturés le 3 mars 2003 lui soit imputé, sous déduction des frais d'hygiéniste dentaire d'un montant de 135 fr.

H.________ a conclu principalement au rejet du recours, subsidiairement au maintien de l'allocation de dépens en sa faveur. De son côté, l'Office fédéral de la santé publique a renoncé à se déterminer.

Considérant en droit:

1.

La loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 juin 2005 (LTF; RS 173.110) est entrée en vigueur le 1er janvier 2007 (RO 2006 1205, 1242). L' acte attaqué ayant été rendu avant cette date, la procédure reste régie par l'OJ (
art. 132 al. 1 LTF
;
ATF 132 V 393
consid. 1.2 p. 395).

2.

En instance fédérale, il n'est plus contesté que les honoraires dentaires en cause - exception faite du traitement d'hygiéniste - ressortissent de l'assurance obligatoire des soins. Par contre, la question de leur imputation demeure litigieuse. La recourante conteste la prise en charge par ses soins des honoraires estimés par devis du 5 avril 2004, au motif que l'affiliation auprès d'elle de H.________ a pris fin le 29 février 2004, soit avant que les traitements corrélatifs aient été effectués. L'intimée admet que son affiliation auprès de la caisse a pris fin au 29 février 2004 et que le paiement des soins délivrés ultérieurement n'incombe plus à cette dernière. En revanche, elle considère que la recourante se prévaut tardivement de ce grief, qu'elle a ainsi contribué au prononcé du jugement attaqué, de sorte qu'elle ne saurait être dispensée du paiement des dépens en résultant.

3.

3.1 Comme souligné par la caisse, l'obligation de prester incombe en principe à l'assureur-maladie qui couvre l'assuré au moment du traitement sujet à remboursement (cf. arrêt G. du 17 octobre 2000, K 76/00). En l'occurrence, il est établi que l'intimée a été affiliée au titre de l'assurance obligatoire des soins auprès de la recourante à partir du 1er janvier 2003 jusqu'au 29 février 2004. Aussi, les frais litigieux seront-ils imputés à cette dernière si les traitements correspondants ont été effectués durant cette période.

3.2 Dans sa note d'honoraires du 3 mars 2003, le docteur S.________ a facturé des soins délivrés entre le 17 février 2003 et le 24 février suivant, soit durant la période d'affiliation de l'intimée auprès de la recourante. Aussi le paiement des honoraires dentaires par 211 fr. 75 après déduction des frais d'hygiéniste d'un montant de 135 fr. incombe-t-il à la caisse, ce que celle-ci admet expressément (cf. détermination du 7 septembre 2005).

3.3 Par contre, la date à laquelle ont été effectués les soins estimés par devis du 5 avril 2004 ne ressort pas explicitement du dossier. Cependant, rien n'indique que certaines prestations en lien avec l'établissement du devis auraient été fournies avant le 29 février 2004. Au contraire, il ressort expressément du certificat établi le 13 janvier 2005 par le docteur S.________ que les soins du maxillaire supérieur droit étaient prévus pour le 1er trimestre 2005. A l'instar de la recourante, il y a lieu ainsi de considérer comme établi au degré de vraisemblance prépondérante (
ATF 126 V 353
consid. 5b p. 360, 125 V 193 consid. 2 et les références p. 195; cf.
ATF 130 III 321
consid. 3.2 et 3.3 p. 324 ss) qu'aucune des prestations concernées par le devis du 5 avril 2004 n'a été effectuée avant le 1er mars 2004, ce que l'intimée n'allègue d'ailleurs pas. C'est donc à tort que les premiers juges en ont imputé le paiement à la caisse. Le recours se révèle bien fondé et le jugement attaqué doit être réformé sur ce point.

4.

4.1 Conformément à l'
art. 159 al. 6 OJ
, le tribunal confirme, annule ou modifie, selon le résultat du procès, la décision de la juridiction cantonale qui a condamné l'une des parties aux dépens. Il peut les fixer lui-même d'après le tarif du canton, ou en déléguer la taxation à l'autorité compétente.

4.2 En l'occurrence, les premiers juges ont donné gain de cause à l'intimée et ils lui ont accordé une indemnité de dépens par 1'750 fr. à charge de la recourante.

Or, celle-ci a indiqué à l'audience du 21 juin 2005 devant les premiers juges (cf. procès-verbal de comparution personnelle de T.________) et répété dans sa détermination du 7 septembre 2005 que l'affiliation auprès d'elle de l'intimée avait pris fin le 29 février 2004. Compte tenu en outre des avis médicaux recueillis en instance cantonale (cf. procès-verbal d'audition du 21 juin 2005 du docteur S.________, attestation du 18 juillet 2005 du Professeur M.________, rapports des 29 août 2005 du docteur B.________, 24 juin 2005 du docteur L.________ et 23 mai 2005 du docteur E.________), les premiers juges disposaient de tous les éléments pertinents leur permettant de statuer au sens des considérants 3 ss supra. Tenus d'appliquer le droit d'office à l'instar de la Cour de céans, leur prononcé ne dépendait nullement des griefs invoqués par la caisse, de sorte qu'il ne saurait être reproché à cette dernière d'avoir invoqué tardivement le défaut de couverture d'assurance. En outre, le régime de l'assurance obligatoire des soins échappe à la libre disposition des parties, de sorte que les premiers juges n'étaient pas légitimés à "donner acte à la caisse de son engagement à prendre en charge les frais de recherche des foyers (examens et radiographies) ainsi que d'extraction de la dent infectée et de son remplacement à venir, confirmé par pli du 7 septembre 2005" (cf. chiffre 2 du dispositif) mais à trancher la question de l'imputation de ces frais au regard du régime légal prévalant en la matière.

La Cour de céans ajoute que les pièces produites par l'intimée en instance administrative (facture du 3 mars 2003, devis du 4 avril 2005, rapport du 13 janvier 2005 du docteur S.________) ne permettaient pas d'inférer que les soins dentaires sujets à paiement étaient nécessités par un traitement immuno-suppresseur de longue durée au sens de l'article 19 let. b OPAS. Ce n'est qu'au cours de l'audition du docteur S.________, que mention a été faite pour la première fois de la double greffe à laquelle l'intéressée devait se soumettre (cf. procès-verbal du 21 juin 2005). A connaissance de cette information, le dentiste-conseil de la caisse a aussitôt reconnu la nature médicale des soins dentaires en cause (cf. rapport du 29 août 2005 du docteur B.________) et la caisse a - précipitamment - fait part de son consentement à leur prise en charge (cf. détermination du 7 septembre 2005). Parfaitement informée sur son état de santé et en particulier sur la nature médicale des soins dentaires en question, l'assurée - de surcroît assistée d'un avocat - était la mieux à même de contribuer à une instruction diligente du dossier en transmettant à la caisse tous les éléments (médicaux et juridiques) pertinents permettant à celle-ci de décider d'emblée en connaissance de cause. Il en allait d'ailleurs de son devoir de collaborer à l'instruction de l'affaire. Enfin, elle n'ignorait pas que depuis le 1er mars 2004, elle n'était plus affiliée pour l'assurance obligatoire des soins auprès de la recourante, de sorte qu'elle aurait pu éviter la mise en oeuvre d'une procédure judiciaire cantonale puis fédérale en ne requérant pas de cette dernière, le paiement de soins dentaires effectués après le 29 février 2004.

4.3 Sur le vu de ce qui précède, les premiers juges disposaient de tous les éléments leur permettant de statuer dans le sens indiqué ci-dessus. S'ils l'avaient fait, ils auraient dû modifier très partiellement la décision sur opposition. C'est dès lors à tort que les premiers juges ont entièrement accordé gain de cause à l'assurée et qu'ils lui ont alloué une indemnité de dépens corrélative.

5.

Le recours se révèle ainsi bien fondé.

6.

6.1 S'agissant d'un litige qui porte sur l'octroi ou le refus de prestations d'assurance, la procédure est gratuite (
art. 134 OJ
a contrario).

6.2 L'intimée, qui succombe, ne saurait prétendre une indemnité de dépens pour l'instance fédérale (art. 159 al. 1 en corrélation avec l'
art. 135 OJ
).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce :

1.

Le recours est admis, le jugement cantonal attaqué étant réformé en ce sens que la caisse est tenue de verser à l'intimée 211 fr. 75 à titre d'honoraires pour frais de traitement et 300 fr. à titre de dépens pour l'instance cantonale.

2.

Il n'est pas perçu de frais de justice.

3.

Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal cantonal des assurances sociales de la République et canton de Genève et à l'Office fédéral de la santé publique.

Lucerne, le 9 mai 2007

Au nom de la IIe Cour de droit social

du Tribunal fédéral suisse

Le Président: La Greffière: