bger · K 158/00 · 2001-06-11 · it

Assicurazione contro le malattie

Bundesgericht Eidgenössisches Versicherungsgericht 11.06.2001 K 158/00
Tribunal fédéral Tribunal fédéral des assurances 11.06.2001 K 158/00
Tribunale federale Tribunale federale delle assicurazioni 11.06.2001 K 158/00

Assicurazione contro le malattie

[AZA 7]
K 158/00 ws
IVa Camera
composta dei giudici federali Borella, Rüedi e Leuzinger;
Grisanti, cancelliere
Sentenza dell'11 giugno 2001
nella causa
Helsana Assicurazioni SA, Viale Portone 2, 6500 Bellinzona, ricorrente,
contro
B.________, opponente, rappresentata dall'avv. Francesca Lepori Colombo, Via G. Cattori 4A, 6600 Locarno,
e
Tribunale cantonale delle assicurazioni, 6900 Lugano
Fatti :
A.- B.________, nata nel 1923, è assicurata contro le malattie presso la Cassa malati Helsana Assicurazioni SA.
Nel 1999 la sua copertura comprendeva, oltre all'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, diverse assicurazioni complementari. Ricoverata per un intervento operatorio a seguito di una frattura sottocapitale dell'omero sinistro, l'interessata è stata degente presso l'Ospedale X.________ dal 25 settembre al 1° ottobre 1999, da dove, su prescrizione dei sanitari del servizio di ortopedia di detto nosocomio e del proprio medico curante, è stata trasferita alla Clinica Y.________ di S.________.
In tale struttura è rimasta fino al 28 ottobre.
Mediante provvedimento del 2 novembre 1999 la Cassa ha qualificato il ricovero presso il menzionato centro come cura di convalescenza assumendosi soltanto le spese dei trattamenti medicalmente indicati, oltre a riconoscere un contributo giornaliero di fr. 70.- quale prestazione dell'assicurazione complementare. La Cassa si è riconfermata nella propria determinazione con decisione su opposizione 9 dicembre 1999.
B.- Patrocinata dall'avvocato Francesca Lepori Colombo, B.________ è insorta al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino, chiedendo l'annullamento della pronunzia e il pagamento integrale delle spese di soggiorno presso la clinica Y.________.
Con giudizio 7 agosto 2000 l'autorità cantonale ha accolto il gravame, ritenendo che la degenza presso la struttura di S.________ fosse necessaria per il trattamento della malattia e configurasse un provvedimento di riabilitazione medica da porre a carico dell'assicurazione sociale.
C.- La Cassa malati Helsana interpone al Tribunale federale delle assicurazioni un ricorso di diritto amministrativo avverso la pronunzia cantonale di cui chiede l'annullamento.
Sostiene non essere dato nell'evenienza concreta il presupposto della necessità di una degenza per caso acuto. Ritiene che il trattamento della malattia sarebbe stato possibile anche solo con la dispensa di cure a domicilio.
In via subordinata la Cassa si dice disposta ad assumere le spese delle 25 visite mediche effettuate, nonché i costi di fisioterapia e una quota forfetaria di fr.
1'500.- quale partecipazione virtuale alle spese Spitex.
Sempre tramite la propria patrocinatrice, B.________ propone la disattenzione del gravame, mentre l'Ufficio federale delle assicurazioni sociali ha rinunciato a determinarsi.
Diritto :
1.- a) Oggetto della presente lite è il tema di sapere se l'assicurata, per la degenza dal 1° al 28 ottobre 1999, abbia diritto alle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria per le cure medico-sanitarie dispensate dalla Clinica di S.________. La questione dei diritti suscettibili di sgorgare dall'assicurazione complementare esula invece dalla competenza di questa Corte ed è oggetto di separato ricorso al Tribunale federale di Losanna, il quale in data 22 settembre 2000 ha sospeso la procedura in attesa della definizione della presente vertenza.
b) Nei considerandi del querelato giudizio, l'autorità cantonale ha compiutamente indicato le norme disciplinanti il diritto alle prestazioni dell'assicurazione sociale contro le malattie in caso di degenza ospedaliera, ricordando segnatamente i disposti determinanti secondo l'ordinamento previsto dalla LAMal. I giudici di prime cure hanno pure pertinentemente illustrato i principi di giurisprudenza sviluppati in questo contesto. A questa esposizione può essere fatto riferimento e prestata adesione.
2.- a) A norma dell'art. 25 cpv. 2 lett. d LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi dei provvedimenti di riabilitazione, eseguiti o prescritti dal medico.
Come ricordato da questa Corte in una recente sentenza, nell'ambito della riabilitazione medica, le terapie destinate a trattare i postumi di malattie possono avere luogo anche in ambiente ospedaliero. La riabilitazione ha per scopo di ripristinare, con l'ausilio di mezzi di ordine sanitario, funzioni perdute o di migliorare funzioni ridotte.
L'evenienza di una ospedalizzazione riabilitativa si realizza a dipendenza della necessità, da valutare secondo l'intensità del trattamento richiesto, il grado di impedimento, l'entità dei dolori o di eventuali complicazioni, ecc. (
DTF 126 V 323
; Eugster in SBVR, cifra marginale 144).
Le cure di convalescenza servono, per converso, senza che esista una necessità di cure e di trattamenti particolari, al riposo e al ristabilimento dopo affezioni che hanno compromesso in modo essenziale lo stato generale. Criterio determinante per la differenziazione tra cure di convalescenza, non a carico dell'assicurazione obbligatoria, e riabilitazione medica è l'obiettivo della misura (
DTF 126 V 327
consid. 2d).
b) Il diritto a prestazioni per un trattamento in ambito ospedaliero implica pertanto che quest'ultimo sia necessario e serva alla cura di malattie acute o all'attualizzazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (
art. 39 cpv. 1 LAMal
).
Secondo la giurisprudenza resa vigente la LAMI, ma che ha mantenuto la propria validità anche nell'ambito della LAMal, il solo fatto di soggiornare in uno stabilimento ospedaliero non basta per far nascere il diritto a prestazioni.
Tuttavia, l'intensità del trattamento terapeutico, richiesto dalla malattia, non costituisce l'unico criterio per decidere se lo stato di salute giustifichi una ospedalizzazione, soprattutto quando un assicurato anziano che vive solo si trova nell'impossibilità di ricevere a domicilio la sorveglianza e le cure richieste dal suo stato morboso. Come più volte ricordato da questa Corte, la Cassa è tenuta a finanziare il soggiorno ospedaliero anche se lo stato di salute dell'assicurato non lo rende indispensabile, ma il ricovero si impone per la particolare situazione personale e la cura medica non può essere realizzata al di fuori di una tale struttura (
DTF 126 V 326
consid. 2b con riferimenti).
3.- Nell'evenienza concreta, la ricorrente censura la pronunzia cantonale nella misura in cui questa ha riconosciuto la necessità della degenza ospedaliera e ha posto le relative spese a carico dell'assicurazione di base. Contesta la valutazione dei primi giudici, ritenendo che la cura adeguata poteva essere dispensata con un intervento di aiuto domiciliare, più economico e proporzionato. Sennonché tali critiche sono prive di buon fondamento e risultano smentite dalle risultanze istruttorie.
a) La documentazione agli atti mostra la situazione di una vedova di 76 anni che vive sola e che, all'entrata nel centro di S.________, era reduce da un intervento chirurgico avvenuto cinque giorni prima a seguito di una frattura dell'omero sinistro. Il quadro clinico emergente dal certificato 13 ottobre 1999 evidenzia "condizioni cliniche ridotte" e una "forte limitazione funzionale dolorosa a livello della spalla sinistra", nonché una "problematica a livello del rachide con una sindrome cervico lombovertebrale cronica, recidivante su gravi alterazioni statiche e degenerative della colonna". Indica quale misura terapeutica un trattamento riabilitativo intensivo. Attesta un insufficiente grado di autonomia che impedisce all'interessata di rientrare al proprio domicilio. Infine, considera il caso acuto.
Tale constatazione è confermata dal successivo certificato 19 ottobre 1999, dopo che era stato effettuato un intervento di "asportazione parziale del materiale di osteosintesi (fili di Kirschner)". In tale rapporto si dà nuovamente atto che la paziente non era "assolutamente autonoma" e che era subentrata una "problematica analgesica non indifferente". Quale trattamento riabilitativo viene indicata una "mobilizzazione con movimenti pendolari, rotatori progressivamente e di abduzione". Viene confermata la qualificazione acuta del caso.
b) Sulla base di questa chiara e concludente valutazione, i primi giudici hanno considerato il soggiorno presso il Centro di S.________ quale degenza ospedaliera di riabilitazione. Non altrettanto convincenti e concludenti appaiono invece le eccezioni della ricorrente, che cerca di mettere in discussione l'attendibilità delle predette dichiarazioni.
c) Circa l'apprezzamento da conferire alle valutazioni mediche, giova ricordare che anche gli attestati dei sanitari curanti hanno valore probatorio. Esso è da considerare nel contesto delle altre risultanze. Spetta in particolare al medico fiduciario dell'assicuratore eccepire i rapporti dei sanitari curanti, rilevarne gli eventuali errori e motivare di conseguenza la propria opinione divergente.
d) Come pertinentemente rilevato dalla pronunzia querelata, le valutazioni del medico fiduciario della Helsana non sono tali da sovvertire le conclusioni cui sono pervenuti i sanitari della clinica - conclusioni che risultano corroborate anche dall'opinione di altri specialisti, che ancora nel mese di febbraio si pronunciavano per la necessità di una ospedalizzazione dell'opponente.
Le prime tre dichiarazioni del dott. L.________, che consideravano il trattamento dispensato come cura di convalescenza da effettuare a livello ambulatoriale, con l'ausilio dell'assistenza Spitex, non contengono indicazioni più precise e non soddisfano pertanto i summenzionati requisiti per inficiare le conclusioni dei medici curanti. Solo la valutazione 6 giugno 2000, resa in sede ricorsuale sulla scorta di letteratura specialistica, entra nel merito della situazione diagnostica operata dai sanitari della clinica, esprimendo in particolare perplessità sulla valutazione di intensità del trattamento. Per il resto conferma che lo stato di salute dell'assicurata necessitava "solo" di cure infermieristiche che potevano essere dispensate a domicilio.
Ma tale apprezzamento non appare convincente.
Come esposto in precedenza, la necessità di una ospedalizzazione dipende da un insieme di fattori, sanitari nonché personali e sociali, motivo per cui, per le ragioni che seguono, la questione dell'intensità della cura medica può restare aperta.
Sentiti in sede cantonale, due operatori attivi nel settore delle cure a domicilio del B.________ si sono chiaramente espressi sulle possibilità di un intervento del servizio Spitex in favore dell'interessata. Senza mezzi termini, in considerazione delle proprie disponibilità nonché dello stato di salute dell'interessata, hanno escluso siffatta eventualità, osservando come l'intervento del servizio da solo non avrebbe permesso di garantire la permanenza a domicilio dell'opponente.
Ne discende che la necessità di cure e assistenza in ambito ospedaliero risultava nel caso di specie sia dal profilo socio-personale che da quello sanitario. Inutile risulta pertanto il tentativo della Cassa di lamentare un accertamento lacunoso dei fatti per non avere i primi giudici verificato l'esigibilità di assistenza da parte dei familiari durante il periodo di degenza presso il Centro.
E' infatti inimmaginabile, a prescindere dall'effettiva disponibilità da parte di questi, che i parenti potessero sostituirsi in un compito di cure e assistenza che neppure il servizio specializzato Spitex sarebbe stato in grado di offrire.
Nemmeno la documentazione scientifica prodotta dalla ricorrente in sede ricorsuale giustifica un apprezzamento diverso, atteso come la stessa, rilevando che una frattura sottocapitale dell'omero venga in prevalenza trattata in maniera conservativa e ambulatoriale, non esclude di certo la possibilità di trattamento ospedaliero.
e) Correttamente pertanto i primi giudici hanno considerato il trattamento prestato presso la Clinica Y.________ di S.________ quale provvedimento di riabilitazione medica a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e non quale cura di convalescenza. Ne discende che il ricorso della Cassa si appalesa infondato, mentre merita conferma il giudizio querelato.
4.- Vincente in causa, B.________, patrocinata da un legale, ha diritto a ripetibili (
art. 159 e 135 OG
).
Per questi motivi, il Tribunale federale delle assicurazioni
pronuncia :
I.Il ricorso di diritto amministrativo è respinto.
II.Non si percepiscono spese giudiziarie.
III. La Cassa malati Helsana verserà all'opponente la somma di fr. 2'500.- a titolo di indennità di parte per la procedura federale.
IV.La presente sentenza sarà intimata alle parti, al Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano, e all'Ufficio federale delle assicurazioni sociali.
Lucerna, 11 giugno 2001
In nome del
Tribunale federale delle assicurazioni
Il Presidente della IVa Camera :
Il Cancelliere :