bger · K_76/2004 · 2004-08-31 · fr
Assurance-maladie


Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Cour des assurances sociales

du Tribunal fédéral

Cause

{T 7}

K 76/04

Arrêt du 31 août 2004

IIe Chambre

Composition

MM. les Juges Borella, Président, Lustenberger et Frésard. Greffière : Mme Berset

Parties

P.________ recourante, représentée par Claude Paschoud, conseiller juridique, avenue de la Gare 52, 1003 Lausanne,

contre

Universa Caisse-maladie, Administration, rue du Nord 5, 1920 Martigny, intimée

Instance précédente

Tribunal des assurances du canton de Vaud, Lausanne

(Jugement du 30 octobre 2003)

Faits:

A.

A.a P.________ est assurée auprès de la Caisse-maladie Universa, notamment pour l'assurance obligatoire des soins. Le 14 mai 1998, le docteur H.________, médecin-dentiste, a fait parvenir à la caisse un dossier médico-dentaire en vue du remboursement de notes d'honoraires concernant des soins prodigués à cette date (29'628 fr. 35 au total) et de la prise en charge de soins dentaires pour des traitements à venir, estimés à 27'860 fr. Il ressortait de ce rapport que la patiente, alors âgée de 34 ans, se plaignait de dents très douloureuses à la mastication, qu'elle présentait une tendance marquée au bruxisme et une grosse perte de dimension verticale d'occlusion (DVO) avec destruction de la majeure partie des volumes coronaires des segments prémolaires à prémolaires; l'aspect des dents antérieures supérieures et inférieures était très inesthétique. Toujours selon ce rapport, l'anamnèse générale avait mis en évidence un grave problème d'anorexie mentale soignée une dizaine d'années auparavant. La pathologie était considérée par les médecins comme définitivement guérie.

A.b Le 1er juillet 1998, la caisse a informé le docteur H.________ que, selon les indications fournies par son médecin-conseil, le traitement avait essentiellement un but esthétique qui ne répondait pas à l'exigence du caractère économique et approprié. Le 13 juillet 1998, l'assurée a contesté ce point de vue. La caisse s'est déclarée d'accord de réexaminer le cas. Elle a requis des rapports médicaux de plusieurs des médecins ayant suivi l'assurée ainsi que les radiographies et modèles relatifs au traitement dentaire de celle-ci.

A.c Sur la base des renseignements ainsi recueillis, elle a rendu une décision, le 23 décembre 1998, par laquelle elle a refusé de prendre en charge les frais du traitement prodigué par le docteur H.________. Saisie d'une opposition de l'assurée, elle a requis une expertise médico-dentaire du docteur Z.________, médecin-dentiste. En conclusion d'un rapport du 17 mai 1999, ce praticien a estimé que l'état dentaire de l'assurée avait certainement été atteint par la maladie soignée en 1983, dans une proportion qu'il convenait toutefois de ne pas exagérer, car la maladie n'avait pas duré des années et qu'un bruxisme y était certainement associé.

A.d Le 12 août 1999, la caisse a rendu une nouvelle décision sur opposition, par laquelle elle a maintenu son refus. Elle a considéré que la guérison de l'anorexie mentale, dont avait souffert l'intéressée, était survenue en automne 1983. Or, aucun traitement dentaire n'avait été envisagé dans les dix années suivantes. Vu le laps de temps écoulé et le fait que l'affection actuelle était probablement due à un bruxisme, le lien de causalité entre la maladie et les affections dentaires n'était pas démontré avec une vraisemblance prépondérante.

A.e L'assurée a recouru contre cette décision devant le Tribunal des assurances du canton de Vaud qui, par jugement du 8 juin 2000, a décliné sa compétence et a transmis l'affaire au Tribunal administratif du canton de Berne. Statuant le 20 février 2001, ce tribunal a renvoyé la cause à la caisse pour instruction complémentaire et nouvelle décision.

A.f Aussi bien la caisse a-t-elle confié une expertise au docteur F.________, médecin-dentiste, qui a rendu son rapport le 9mars 2002. Le 14 juin 2002, la caisse a rendu une nouvelle décision sur opposition, par laquelle elle a limité la prise en charge des frais de la première phase du traitement (soins conservateurs et rétablissement de la fonction masticatrice de l'arcade supérieure et inférieure) à un montant de 4'553 fr. 90. En ce qui concerne la deuxième phase du traitement, (rétablissement de la DVO [dimension verticale d'occlusion]), la caisse a réservé sa décision, dans l'attente d'un avis médical permettant d'attester que l'intéressée était définitivement guérie de son affection (boulimie/anorexie). Elle a indiqué que les frais relatifs à cette deuxième phase de traitement s'élèveraient à 29'359 fr. 50 conformément à un rapport médical de son médecin-conseil. L'assurée a derechef saisi le Tribunal administratif du canton de Berne. Par écriture du 30 septembre 2002, elle a cependant retiré son recours. Par décision du 2 octobre 2002, le président de la cour a radié l'affaire du rôle.

A.g Le 28 octobre 2002, le mandataire de l'assurée a accusé réception de la caisse du versement de 4'098 fr. 50 (quote-part de dix pour cent déjà déduite). Il a réclamé un intérêt de cinq pour cent l'an pour une durée de quatre ans et dix mois, soit 1'188 fr. 55. La caisse a rejeté cette prétention par décision du 2 décembre 2002, puis par décision sur opposition du 20 février 2003.

B.

L'assurée a recouru contre la décision sur opposition du 20 février 2003. Par jugement du 30 octobre 2003, le Tribunal des assurances du canton de Vaud a rejeté le recours.

C.

P.________ interjette un recours de droit administratif contre ce jugement, dont elle requiert l'annulation en concluant au versement d'intérêts moratoires sur les montants relatifs à la première phase du traitement exigibles sous déduction d'une période de 75 jours courant du 15 juillet au 30 septembre 2002 : a) principalement dès la fin du traitement effectué par le docteur H.________ et l'envoi des notes d'honoraires à l'assureur; b) subsidiairement dès que la caisse a eu connaissance du rapport du docteur Z.________. La recourante précise que les intérêts sont dus jusqu'au jour du paiement effectif du montant de 4'098 fr. 50. La caisse conclut au rejet du recours. L'Office fédéral de la santé publique ne s'est pas déterminé.

Considérant en droit:

1.

Le litige porte sur le versement d'intérêts moratoires sur la somme de 4'098 fr. 50 jusqu'à la date du paiement de cette somme, en octobre 2002 (1'188 fr. 55 pour une durée de quatre ans et dix mois selon le calcul de la recourante).

2.

La LPGA, qui prévoit, sous certaines conditions, le versement d'intérêts moratoires pour des créances de prestations d'assurances (
art. 26 al. 2 LPGA
; voir les
art. 6 et 7 OPGA
) est entrée en vigueur le 1er janvier 2003. Elle n'est pas applicable en l'espèce ratione temporis. En effet, la créance d'intérêts invoquée porte sur une période entièrement révolue avant le 1er janvier 2003. C'est donc au regard du régime juridique en vigueur avant le 1er janvier 2003 que doit être examiné le présent litige (voir l'arrêt L. du 4 juin 2004 [H 6/04], destiné à la publication).

3.

Jusqu'à l'entrée en vigueur de la LPGA, le Tribunal fédéral des assurances considérait, depuis longtemps déjà, qu'il n'y avait en principe pas place pour des intérêts moratoires, dans la mesure où ils n'étaient pas prévus à la législation. Une exception à ce principe était admissible en présence de manoeuvres illicites ou purement dilatoires de l'assureur. L'octroi d'intérêts de retard, dans ces hypothèses, ne devait cependant intervenir qu'avec retenue. Il a ainsi été considéré qu'il n'y avait pas lieu d'admettre une obligation générale de verser des intérêts à des groupes de cas et que seules des situations particulières pouvaient, à titre exceptionnel, donner lieu à un tel résultat, quand le sentiment du droit était heurté de manière particulière (
ATF 119 V 81
ss consid. 3 et 4 ainsi que les arrêts cités; cf. également
ATF 127 V 446
sv. consid. 4).

4.

En l'espèce, conformément à l'avis des premiers juges, on ne saurait reprocher à la caisse un comportement dilatoire ou illicite. Les traitements dentaires en cas de boulimie et d'anorexie nerveuse peuvent en principe donner lieu à des prestations de l'assurance-maladie obligatoire (
ATF 124 V 351
). Comme cela ressort des pièces, il n'était pas aisé de déterminer s'il existait ou non un lien de causalité entre l'affection dont la recourante a souffert et l'atteinte de la fonction de la mastication. La caisse a procédé à de nombreuses mesures d'instruction qui n'étaient pas injustifiées pour trancher ce point. Preuve en est que, malgré les nombreux avis médicaux recueillis et l'expertise du docteur Z.________, le Tribunal administratif du canton de Berne, dans son jugement du 20 février 2001, a considéré qu'il subsistait des incertitudes et contradictions quant à l'existence du lien de causalité entre les lésions dentaires présentées par l'assurée et l'anorexie traitée de 1981 à 1983. C'est la raison pour laquelle il a jugé indispensable de procéder à une expertise dentaire détaillée sur le point litigieux.

5.

On ne saurait en tout cas reprocher à la caisse, comme le fait la recourante, d'avoir pris des renseignements auprès de médecins que l'assurée avait consultés des années auparavant. Cette démarche était nécessaire, compte tenu de l'époque à laquelle remontait l'atteinte à la santé psychique de la recourante. Il est certes possible que la caisse n'ait pas mené son instruction de manière la plus méthodique qui soit. On ne saurait pour autant en déduire que les mesures d'instruction mises en oeuvre visaient à gagner du temps dans le but de permettre à la caisse de se soustraire le plus longtemps possible à ses obligations. On notera que le résultat obtenu par la recourante pour la première phase du traitement se situe très nettement en retrait de ses prétentions initiales, ce qui tend aussi à démontrer que la question litigieuse n'était de loin pas d'une clarté limpide.

6.

Il s'ensuit que le recours est mal fondé.

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:

1.

Le recours est rejeté.

2.

Il n'est pas perçu de frais de justice.

3.

Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal des assurances du canton de Vaud et à l'Office fédéral de la santé publique.

Lucerne, le 31 août 2004

Au nom du Tribunal fédéral des assurances

Le Président de la IIe Chambre: p. la Greffière: