bger · K_41/2005 · 2006-04-13 · fr
Assurance-maladie
Assurance-maladie


Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Cour des assurances sociales

du Tribunal fédéral

Cour des assurances sociales

du Tribunal fédéral

Cause {T 7}

K 41/05

Arrêt du 13 avril 2006

IVe Chambre

Composition

MM. et Mme les Juges Ursprung, Président, Widmer et Frésard. Greffière : Mme Berset

Parties

T.________, recourant, représenté par la DAS Protection Juridique SA, avenue de Provence 82, 1007 Lausanne,

contre

INTRAS Caisse Maladie, Administration Centrale, rue Blavignac 10, 1227 Carouge, intimée

Instance précédente

Tribunal des assurances du canton de Vaud, Lausanne

(Jugement du 4 novembre 2004)

Faits:

A.

T.________, né en 1956, est assuré auprès d'Intras Assurances (ci-après: Intras) pour l'assurance obligatoire des soins depuis le 1er juillet 2002. Il a été en traitement chez le docteur H.________, spécialiste en médecine dentaire. Ce médecin a établi une note d'honoraires de 392 fr. pour les soins donnés les 31 août 2001 et 23 mai 2002. Ce montant correspondait à deux traitements d'une quarantaine de minutes de l'hygiéniste dentaire (307 fr.), ainsi qu'à deux diagnostics médicaux posés à cette occasion et à un poste libellé « ciment au verre ionomère » relatif à la dent n° 26 (pour un montant total de 85 fr.), sans frais de laboratoire.

Le 4 juin 2002, T.________ a rempli une déclaration d'accident à l'intention de la caisse-maladie Supra (sa précédente assurance-maladie). Il y a indiqué s'être cassé une dent, fin août/début septembre 2001, en mangeant à son domicile un plat de riz qui contenait une petite pierre. Il a précisé, dans un questionnaire complémentaire du même jour, qu'il n'avait pas vu le caillou en question et qu'il lui était impossible d'indiquer où l'aliment avait été acheté, si bien qu'il n'avait pas pu annoncer le sinistre au magasin. Par ailleurs, la dent lésée avait déjà été traitée auparavant (pose d'un amalgame).

Le 28 juin 2002, le docteur H.________ a établi une « estimation d'honoraires LAA » pour un montant total de 1'443 fr. 55 correspondant à 993 fr. 55 d'honoraires et 450 fr. de frais de laboratoire (sans identification de la dent concernée). Il couvrait, notamment, les frais d'une couronne provisoire en résine directe et d'une couronne « céramo-mét. à tenon radic. ».

Le 14 août 2002, T.________ a fait parvenir à Intras, sa nouvelle caisse-maladie, l'ensemble des documents précités. Le 3 octobre 2002, il a rempli une nouvelle déclaration d'accident dentaire contenant les éléments connus. Par lettre du 24 octobre 2002, Intras a refusé de rembourser les frais en question. Le 30 octobre 2002, l'assuré a demandé le réexamen du dossier en précisant, notamment, qu'il avait vu le caillou immédiatement après l'événement en cause.

Le 11 février 2003, à la demande de Intras, le docteur H.________ a confirmé que son patient l'avait consulté le 31 août 2001 en raison de sa dent cassée et que les déclarations de ce dernier étaient « tout à fait plausibles ».

Le 14 août 2003, le docteur H.________ a établi une note d'honoraires de 1'422 fr. 45 pour les soins donnés à son patient du 28 juin 2002 au 18 septembre 2002 (dent n° 26).

Par décision du 1er décembre 2003, confirmée sur opposition le 25 mars 2004, Intras a refusé de prendre en charge les frais de traitement dentaire consécutifs à l'événement allégué, au motif que l'existence d'un accident n'avait pas été étayée au degré de vraisemblance requis.

B.

Par jugement du 4 novembre 2004, le président du Tribunal des assurances du canton de Vaud a rejeté le recours formé par l'assuré contre cette décision.

C.

T.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont il demande l'annulation, sous suite de dépens, en concluant à la prise en charge par Intras des deux factures du docteur H.________ pour un montant de 1'814 fr. 45 avec intérêts à 5 % dès le 4 juillet 2002.

La caisse conclut au rejet du recours, alors que l'Office fédéral de la santé publique a renoncé à se déterminer.

Considérant en droit:

1.

Le litige porte sur le point de savoir si l'intimée doit verser des prestations pour le dommage dentaire subi par l'assuré.

2.

Selon l'
art. 1 al. 2 let. b LAMal
, dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 2002, l'assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas d'accident, dans la mesure où aucune assurance-accidents n'en assume la prise en charge.

2.1 Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale (
art. 2 al. 2 LAMal
;
art. 9 al. 1 OLAA
;
ATF 129 V 404
consid. 2.1, 122 V 232 consid. 1 et les références). Il résulte de la définition même de l'accident que le caractère extraordinaire de l'atteinte ne concerne pas les effets du facteur extérieur, mais seulement ce facteur lui-même. Dès lors il importe peu que le facteur extérieur ait entraîné, le cas échéant, des conséquences graves ou inattendues. Le facteur extérieur est considéré comme extraordinaire lorsqu'il excède, dans le cas particulier, le cadre des événements et des situations que l'on peut, objectivement, qualifier de quotidiens ou d'habituels (
ATF 129 V 404
consid. 2.1, 122 V 233 consid. 1, 121 V 38 consid. 1a ainsi que les références).

Le bris d'une dent lors d'une mastication normale est réputé accidentel lorsqu'il s'est produit au contact d'un élément dur extérieur à l'aliment consommé, de nature à causer la lésion incriminée. La dent ne doit pas nécessairement être parfaitement saine, il suffit qu'elle remplisse normalement sa fonction (
ATF 114 V 170
s. consid. 3b; RAMA 2006 n° U 172 p. 85 consid. 3.2, U 367/04; Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 168 let. d).

Le Tribunal fédéral des assurances a par exemple admis, dans ce contexte, que la présence d'un caillou dans une préparation de riz constitue bel et bien un facteur extérieur extraordinaire (arrêt non publié S. du 31 août 1992, U 34/92).

2.2 A partir de là, la question est de savoir si le recourant a démontré au degré de vraisemblance prépondérante que le dommage dentaire est ou non imputable à la présence d'un corps étranger (caillou) dans un plat de riz et à la morsure sans retenue de ce corps. Avec le premier juge, on retiendra que tel n'est pas le cas.

2.3 On peut retenir tout d'abord que l'événement allégué n'a pas été le motif de la première consultation au cabinet dentaire. L'assuré s'y est rendu, le 31 août 2001, pour y recevoir les soins périodiques d'une hygiéniste dentaire. A cette occasion, un contrôle de routine pratiqué par le médecin-dentiste a nécessité une obturation immédiate de la dent n° 26 au moyen d'un ciment au verre ionomère, sans que l'on sache si la dent était partiellement cassée ou si l'amalgame s'était décollé. A cette époque, il n'a jamais été question d'un événement accidentel. D'ailleurs, aucun nouveau rendez-vous n'a été pris pour la pose ultérieure de la couronne dentaire. C'est neuf mois plus tard (le 23 mai 2002), à l'occasion d'un nouveau rendez-vous périodique chez l'hygiéniste dentaire, que des radiographies ont été pratiquées par le médecin-dentiste et qu'il est apparu nécessaire de procéder à la pose de la couronne en céramique. C'est ensuite seulement (le 4 juin 2002) que le recourant a rempli une déclaration d'accident.

2.4 On mentionnera également les déclarations contradictoires et peu précises de l'assuré (il déclare avoir vu le caillou, dans sa deuxième déclaration d'accident, contrairement à ses premières allégations; il n'est pas en mesure d'indiquer la date exacte de l'événement qui pourrait même se situer en septembre 2001, soit après la consultation du 31 août 2001; il n'a jamais été en mesure de préciser où il avait acheté le paquet de riz qui contenait selon lui un caillou).

2.5 On indiquera enfin que le médecin-dentiste lui-même n'a pas fourni d'explications convaincantes : il affirme en particulier que le patient l'a consulté le 31 août 2001 à la suite d'une dent cassée, alors que tout indique que l'assuré avait rendez-vous ce jour-là auprès de l'hygiéniste dentaire pour un détartrage.

2.6 Les incertitudes et les zones d'ombre qui subsistent ne permettent pas de tenir pour établie, ni même pour vraisemblable, l'existence d'un événement accidentel dans les circonstances décrites.

Le recours est mal fondé.

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:

1.

Le recours est rejeté.

2.

Il n'est pas perçu de frais de justice.

3.

Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal des assurances du canton de Vaud et à l'Office fédéral de la santé publique.

Lucerne, le 13 avril 2006

Au nom du Tribunal fédéral des assurances

p. le Président de la IVe Chambre: La Greffière: