bger · K_82/2003 · 2003-10-10 · fr
Assurance-maladie


Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Cour des assurances sociales

du Tribunal fédéral

Cause

{T 7}

K 82/03

Arrêt du 10 octobre 2003

IVe Chambre

Composition

Mme et MM. les Juges Leuzinger, Présidente, Rüedi et Ferrari. Greffière : Mme Boschung

Parties

B.________, recourante,

contre

Caisse-maladie et accident FUTURA, rue du Nord 5, 1920 Martigny, intimée

Instance précédente

Tribunal administratif de la République et canton de Genève, Genève

(Jugement du 17 juin 2003)

Faits:

A. B.________, née en 1920, est assurée auprès de la caisse-maladie du Groupe Mutuel, Futura (ci-après: la caisse), pour les risques maladies et accidents.

Le 15 février 2002, elle s'est fracturé deux dents en mangeant du pain aux noix. Après une consultation le 20 février suivant chez le docteur K.________, dentiste de l'assurée, celle-ci a annoncé son accident à la caisse par avis du 22 février 2002. Le 3 mars de la même année, l'intéressée a répondu à un questionnaire adressé par son assurance en précisant qu'elle avait mordu sur une coquille de noix, qu'elle avait conservé ce corps étranger et l'avait remis à son dentiste.

Par décision du 5 avril 2002, la caisse a refusé de prendre en charge les soins relatifs à cet événement au motif qu'il n'y avait pas de rapport de causalité adéquate entre la lésion et l'accident assuré. Elle a mis en évidence l'état préalable d'une dent en particulier, laquelle avait été réparée, mais était dévitalisée.

L'assurée a formé opposition et, par décision sur opposition du 2 juillet 2002, la caisse a persisté dans son refus de prise en charge. Elle s'est fondée en particulier sur l'avis de son dentiste-conseil, le docteur P.________ (rapport du 25 avril 2002), lequel a indiqué que l'une des deux dents était sévèrement cariée et que, de ce fait, le pont entre les dents 44 et 45 n'était plus apte à supporter une pression normale de mastication. La dent lésée se serait ainsi cassée de toute façon, même sans élément dur.

B. Par jugement du 17 juin 2003, le Tribunal administratif de la République et canton de Genève (aujourd'hui: Tribunal cantonal des assurances sociales de Genève) a rejeté le recours formé par l'assurée contre cette décision.

C. B.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont elle demande l'annulation, en concluant à la prise en charge par la caisse des frais dentaires dus à son accident du 15 février 2002.

La caisse conclut au rejet du recours, alors que l'Office fédéral des assurances sociales renonce à se déterminer.

Considérant en droit:

1. Le litige porte sur le droit de la recourante à des prestations de son assurance-maladie ensuite du bris d'une dent.

La loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA) est entrée en vigueur le 1er janvier 2003, entraînant la modification de nombreuses dispositions légales dans le domaine de l'assurance-chômage. Cependant, le cas d'espèce reste régi par les dispositions de la LAMal en vigueur jusqu'au 31 décembre 2002, eu égard au principe selon lequel les règles applicables sont celles en vigueur au moment où les faits juridiquement déterminants se sont produits (
ATF 127 V 467
consid. 1). En outre, le Tribunal fédéral des assurances apprécie la légalité des décisions attaquées, en règle générale, d'après l'état de fait existant au moment où la décision litigieuse a été rendue, soit le 2 juillet 2002 (
ATF 121 V 366
consid. 1b).

2.

2.1 Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale (
art. 2 al. 2 LAMal
;
art. 9 al. 1 OLAA
;
ATF 122 V 232
consid. 1 et les références). Il résulte de la définition même de l'accident que le caractère extraordinaire de l'atteinte ne concerne pas les effets du facteur extérieur, mais seulement ce facteur lui-même. Dès lors il importe peu que le facteur extérieur ait entraîné, le cas échéant, des conséquences graves ou inattendues. Le facteur extérieur est considéré comme extraordinaire lorsqu'il excède, dans le cas particulier, le cadre des événements et des situations que l'on peut, objectivement, qualifier de quotidiens ou d'habituels (
ATF 122 V 233
consid. 1, 121 V 38 consid. 1a ainsi que les références).

2.2 Dans le domaine des assurances sociales notamment, la procédure est régie par le principe inquisitoire, selon lequel les faits pertinents de la cause doivent être constatés d'office par le juge. Mais ce principe n'est pas absolu. Sa portée est restreinte par le devoir des parties de collaborer à l'instruction de l'affaire. Celui-ci comprend en particulier l'obligation des parties d'apporter, dans la mesure où cela peut être raisonnablement exigé d'elles, les preuves commandées par la nature du litige et des faits invoqués, faute de quoi elles risquent de devoir supporter les conséquences de l'absence de preuves (
ATF 125 V 195
consid. 2 et les références).

Selon la jurisprudence et la doctrine, l'autorité administrative ou le juge ne doivent considérer un fait comme prouvé que lorsqu'ils sont convaincus de sa réalité (Kummer, Grundriss des Zivilprozessrechts, 4e éd., Berne 1984, p. 136; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2e éd., p. 278 ch. 5). Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde sa décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d'être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus probables (
ATF 126 V 360
consid. 5b, 125 V 195 consid. 2 et les références). Aussi n'existe-t-il pas, en droit des assurances sociales, un principe selon lequel l'administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré (
ATF 126 V 322
consid. 5a).

3.

3.1 En l'occurrence, B.________ a affirmé depuis le début et de manière constante qu'elle a brisé sa dent en mangeant du pain aux noix contenant un élément dur, clairement identifié comme un morceau de coquille de noix. Aucun élément du dossier ne permet de mettre en doute la version de l'intéressée, laquelle a donné le nom de deux témoins pour confirmer ses dires. Par ailleurs, le dentiste-traitant en atteste du bien-fondé. Dans ces conditions, les premiers juges ont reconnu à bon droit que la présence d'un corps étranger dans le pain aux noix consommé par la recourante était établie au degré de la vraisemblance prépondérante.

3.2 Cela étant, selon la jurisprudence qui a déjà eu l'occasion d'examiner dans de nombreux cas le caractère accidentel du bris d'une dent, la présence d'un résidu de coquille de noix dans du pain aux noix constitue bel et bien un facteur extérieur extraordinaire (
ATF 114 V 169
). Dans ces circonstances, la juridiction cantonale a admis à juste titre que l'événement du 15 février 2002 constitue juridiquement un accident.

4.

4.1 Les premiers juges soutiennent toutefois que, même si l'atteinte dont a été victime la recourante revêt la qualité d'un accident, le lien de causalité adéquate entre celle-ci et le dommage subi doit être nié, compte tenu de l'état antérieur de la dent lésée.

De son côté, la recourante objecte que sa dent, même cariée, ne posait aucun problème pour manger et ne provoquait aucune douleur. La dent ayant résisté plusieurs années dans ces conditions, l'intéressée soutient que c'est bel et bien la pression anormale survenue au contact de la coquille de noix qui a provoqué la lésion.

4.2 En l'espèce, la recourante s'est brisé une dent en mordant sur un morceau de coquille, de sorte que cet événement est en relation de causalité naturelle avec l'atteinte à la santé subie par l'assurée. Par ailleurs, conformément à la jurisprudence, le caractère adéquat du lien de causalité entre le fait constitutif d'un accident et la survenance d'un dommage dentaire ne peut être nié que s'il y a lieu d'admettre que la dent se fût brisée même en l'absence d'une sollicitation anormale (
ATF 114 V 170
consid. 3b). Or, le docteur K.________ a indiqué que les deux prémolaires concernées étaient solidarisées, que la première était vivante, mais que la seconde était dévitalisée. De plus, cette dernière présentait une grosse carie avec fracture de la racine. Ainsi, avant l'accident, cette dent était déjà perdue et aurait pu se casser à n'importe quel moment (procès-verbal de comparution personnelle du 6 janvier 2003). L'avis du docteur K.________ est entièrement partagé par le docteur P.________ (rapport du 25 avril 2002). On ne saurait dès lors admettre l'existence d'un lien de causalité adéquate entre l'accident du 15 février 2002 et le dommage subi par la recourante.

Vu ce qui précède, le jugement entrepris n'est pas critiquable et le recours de droit administratif se révèle mal fondé.

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:

1.

Le recours est rejeté.

2.

Il n'est pas perçu de frais de justice.

3.

Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal cantonal des assurances sociales de Genève et à l'Office fédéral des assurances sociales.

Lucerne, le 10 octobre 2003

Au nom du Tribunal fédéral des assurances

La Présidente de la IVe Chambre: La Greffière: