bger · K_116/2000 · 2001-02-13 · fr
Assurance-maladie


«AZA 7»

K 116/00 Rl

IIe Chambre

composée des Juges fédéraux Lustenberger, Président, Meyer et Ferrari; Berset, Greffière

Arrêt du 13 février 2001

dans la cause

H.________, recourante, représentée par Maître Michel Béguelin, avocat, rue Dufour 12, Bienne,

contre

Helsana Assurances SA, chemin de la Colline 12, Lausanne, intimée,

et

Tribunal administratif du canton de Berne, Berne

A.- X.________ était affilié à la caisse-maladie Artisana, qui fait désormais partie du groupe Helsana Assurances SA, pour l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie et pour diverses assurances complémentaires.

Il a été hospitalisé du 1er juillet au 6 septembre 1997 à la Clinique Y.________ et est décédé le 29 septembre 1997. Au cours de cette période, son épouse H.________ a subi une intervention chirurgicale à l'hôpital Z.________.

Par décision du 2 novembre 1998, fondée sur l'avis de son médecin-conseil, la caisse a notifié à l'épouse de l'assuré que sa participation à l'ensemble des frais s'élevait à 5806 fr. 80, au titre de l'assurance de base (soit 68 jours à 56 fr. correspondant à la taxe maximale de home médicalisé dans le canton de Berne + 1998 fr. 80 de frais accessoires). Ce faisant, la caisse refusait de prendre en charge le solde des factures (réduites) de la Clinique Y.________ (11 236 fr. 85) et niait tout droit à des prestations fondées sur les assurances complémentaires.

Saisie d'une opposition de H.________, la caisse l'a rejetée par décision du 19 mars 1999.

B.- Par jugement du 18 mai 2000, le Tribunal administratif du canton de Berne, Cour des affaires de langue française, a rejeté le recours formé par H.________ contre la décision sur opposition de la caisse.

C.- La prénommée interjette recours de droit administratif contre ce jugement, dont elle requiert implicitement l'annulation, en concluant, sous suite de frais et dépens, à la prise en charge, au titre des prestations en cas d'hospitalisation, du séjour de X.________ à la Clinique Y.________.

La caisse conclut implicitement au rejet du recours, tandis que l'Office fédéral des assurances sociales a renoncé à présenter une détermination.

Considérant en droit :

1.- a) Selon l'
art. 49 al. 3 LAMal
, la rémunération allouée en cas d'hospitalisation s'effectue conformément au tarif applicable à l'hôpital (servant au traitement hospitalier de maladies aiguës, au sens de l'
art. 39 al. 1 LAMal
) en vertu de l'
art. 49 al. 1 et 2 LAMal
, tant que le patient a besoin, selon l'indication médicale, d'un traitement et de soins ou d'une réadaptation médicale en milieu hospitalier. Si cette condition n'est plus remplie, le tarif selon l'
art. 50 LAMal
est applicable. Aux termes de cette dernière disposition légale, l'assureur prend en charge, en cas de séjour dans un établissement médicosocial (
art. 39 al. 3 LAMal
), les mêmes prestations que

pour un traitement ambulatoire et pour les soins à domicile; il peut toutefois convenir, avec l'établissement médico-social, d'un mode de rémunération forfaitaire.

L'
art. 49 al. 3 LAMal
reprend la jurisprudence rendue à propos du principe d'économie du traitement prescrit à l'
art. 23 LAMA
(cf. message du Conseil fédéral concernant la révision de l'assurance-maladie du 6 novembre 1991, FF 1992 I 168). Cette jurisprudence a d'ailleurs été confirmée depuis lors, notamment, dans deux arrêts
ATF 125 V 179
sv. consid. 1b et 124 V 364 sv. consid. 1b; Eugster, Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], ch. 136 ss; Duc, L'établissement médico-social et la LAMal, in LAMal-KVG : Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 313 et 316; Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, 1996, p. 71 note 181; voir aussi consid. 2 non publié de l'arrêt
ATF 126 V 23
.

b) Selon la jurisprudence, ce n'est pas l'hospitalisation en elle-même qui permet de décider quel est le tarif applicable mais la circonstance que le patient a besoin ou non, selon l'indication médicale, d'un traitement ou de soins ou d'une réadaptation médicale en milieu hospitalier (
ATF 125 V 182
consid. 3).

2.- a) En l'espèce, le docteur A.________, médecintraitant, et le docteur B.________, spécialiste en médecine interne et médecin-soignant à la Clinique Y.________, ont déclaré que les troubles de santé de X.________ (bronchite asthmoïde chronique, insuffisance cardiaque, hypertonie, troubles dysrythmiques, début de maladie d'Alzeimer, diabète sucré, difficultés respiratoires et épisodes de désorientation) justifiaient, le 1er juillet 1997, une hospitalisation dans un établissement pour soins aigus (rapports du docteur A.________ des 2 juillet 1998, 3 septembre 1998 et 28 décembre 1999; rapports du docteur B.________ des 31 octobre 1997, 2 février 1998 et 9 juillet 1999). Pour sa part, le docteur U.________, médecin-conseil de la caisse, est d'avis que les soins nécessités par ces affections pouvaient être dispensés dans un home médicalisé, à l'exception des radiographies, pour lesquelles l'assuré aurait, sans difficultés, pu être conduit dans un laboratoire spécialisé (rapports des 17 mai 1998, 18 juin 1999, 29 juin 1999 et 30 mars 2000).

b) Selon l'analyse approfondie de la documentation

médicale entreprise par le docteur U.________, l'hospitalisation de X.________, le 1er juillet 1997, a été motivée par l'entrée à l'hôpital de son épouse. Aussi bien le rapport d'admission que le rapport de sortie de X.________ font état de considérations sociales. En particulier, lors de l'entrée à la clinique, aucun médicament n'était prévu, ni pour la bronchite asthmoïde, ni pour l'insuffisance cardiaque. De surcroît, dès que l'état de santé de son épouse l'a autorisé, l'assuré a été transféré à son domicile. Les soins et la surveillance que H.________ a dispensés, aussi bien avant qu'après l'hospitalisation de son mari, représentent typiquement des prestations qui peuvent être fournies par un home médicalisé. Or, il résulte d'une déclaration du médecin traitant qu'à l'époque litigieuse cinq places étaient disponibles dans un établissement médico-social à W.________ (lettre du 20 juillet 1999 au Tribunal administratif). Par ailleurs, le dossier médical n'a pas mis en relief un besoin d'hospitalisation qui serait survenu en cours de séjour, en dépit d'une aggravation passagère de l'état de santé de X.________, deux semaines après son entrée à la clinique. De plus, le docteur U.________ a constaté, à la lecture des fiches hospitalières, que durant son séjour, l'assuré s'est souvent absenté de la Clinique Y.________ pour rendre visite à sa femme, qu'il a rarement été examiné par un médecin, et que même dans les périodes où il a présenté des épisodes aigus (douleurs thoraciques, difficultés respiratoires, chute sans fracture, désorientation), tous les soins administrés à l'hôpital, à l'exception des radiographies, entrent dans les prestations qu'un home médicalisé eût été en mesure de fournir.

c) A la lecture du dossier médical, l'appréciation des preuves par les premiers juges n'apparaît pas critiquable. L'état de santé de X.________ ne justifiait, ni le 1er juillet 1997, ni par la suite, une hospitalisation dans un établissement pour soins aigus.

Contrairement à ce que prétend la recourante, le fait

que le docteur U.________ n'a pas examiné X.________ (décédé peu de temps après sa sortie de l'hôpital) ne permet pas de mettre en cause le bien-fondé des conclusions du médecin-conseil de la caisse, dès lors que celles-ci résultent d'une analyse approfondie et reposent sur l'ensemble des constatations objectives dont fait état le dossier.

Dans ce contexte, l'allégation selon laquelle le docteur A.________ n'a pas pas voulu prendre le risque que son

patient soit placé dans un établissement médico-social n'est d'aucun secours à H.________, ni d'ailleurs le fait qu'elle n'a pas osé s'opposer à la décision du médecin traitant d'hospitaliser son mari.

Vu ce qui précède, X.________ n'avait pas droit aux

prestations légales d'hospitalisation pour son séjour à La Clinique Y.________ du 1er juillet au 6 septembre 1997.

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances

p r o n o n c e :

I. Le recours est rejeté.

II. Il n'est pas perçu de frais de justice.

III. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tri-

bunal administratif du canton de Berne, Cour des af-

faires de langue française, et à l'Office fédéral des

assurances sociales.

Lucerne, le 13 février 2001

Au nom du

Tribunal fédéral des assurances

p. le Président de la IIe Chambre :

La Greffière :