bger · K_114/2002 · 2003-03-14 · fr
de la contestation qui peut être déféré en justice par voie de
Assurance-maladie


Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Cour des assurances sociales

du Tribunal fédéral

Cause

{T 7}

K 114/02

Arrêt du 14 mars 2003

IIe Chambre

Composition

MM. les Juges Schön, Président, Ursprung et

Frésard. Greffière : Mme Moser-Szeless

Parties

K.________, recourant,

contre

Helsana Assurances SA Droit Suisse romande/Tessin, chemin de la Colline 12,

1007 Lausanne, intimée

Instance précédente

Tribunal des assurances du canton de Vaud,

Lausanne

(Jugement du 17 mai 2002)

Faits :

A.

K.________ est assuré auprès de la caisse-maladie Helsana Assurances SA (ci-après: Helsana), notamment pour l'assurance obligatoire des soins (classe BASIS), ainsi que pour des assurances complémentaires pour prestations spéciales (classe TOP) et pour la prévention et la médecine complémentaire (classe SANA). Atteint d'un trouble dermatologique, il doit, sur prescription médicale, utiliser le médicament «Lubex» en guise de savon.

Par courriers des 19 juillet, 29 août et 2 novembre 2001, Helsana a fait savoir à l'assuré qu'elle ne prenait pas en charge les frais du produit «Lubex» au-delà de la limitation prévue par la liste des spécialités, puisqu'il s'agit d'un médicament mentionné dans cette liste qui n'est remboursé au titre de l'assurance de base des soins que jusqu'à 60 points dans l'intervalle de trois mois.

Après un nouvel échange de correspondances avec l'assuré qui invoquait désormais l'application des conditions de l'assurance complémentaire (courrier du 28 novembre 2001), Helsana a indiqué refuser le remboursement du médicament en question au titre de prestations de l'assurance privée (lettre du 12 décembre 2001).

B.

Par acte du 21 janvier 2002, K.________ a saisi d'un recours le Tribunal des assurances du canton de Vaud en concluant à la prise en charge du médicament en cause par Helsana.

Jugeant que le litige portait sur la prise en charge, au titre des assurances complémentaires, de la part des coûts du savon «Lubex» non couvertes par l'assurance obligatoire, le tribunal a considéré le recours porté devant lui comme une action et rejeté celle-ci par jugement du 17 mai 2002.

C.

K.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement, dont il demande implicitement l'annulation. Il conclut à ce que le refus de Helsana soit examiné au regard des dispositions de l'assurance obligatoire uniquement «étant entendu qu'en cas de 'levée' de la limitation applicable dans le cas d'espèce, ce jugement devrait, par analogie, également déployer ses effets sur l'assurance complémentaire BASIS TOP».

Helsana conclut principalement à l'irrecevabilité du recours et, subsidiairement, à son rejet. Quant à l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS), il a renoncé à se déterminer.

D.

A la suite d'un échange de correspondance avec le Tribunal fédéral, le Tribunal fédéral des assurances s'est saisi du litige.

Considérant en droit :

1.

La loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA), du 6 octobre 2000, est entrée en vigueur le 1er janvier 2003 et a entraîné la modification de nombreuses dispositions dans le domaine de l'assurance-maladie. La législation en vigueur jusqu'au 31 décembre 2002 demeure cependant déterminante en l'espèce. En effet, d'après la jurisprudence, la législation applicable en cas de changement de règles de droit reste celle qui était en vigueur lors de la réalisation de l'état de fait qui doit être apprécié juridiquement ou qui a des conséquences juridiques (
ATF 127 V 467
consid. 1, 126 V 166 consid. 4b).

2.

Sous l'empire de la LAMA, le contentieux en matière d'assurances complémentaires au sens de l'
art. 3 al. 5 LAMA
ressortissait au juge des assurances sociales, selon la procédure définie aux art. 30 ss. LAMA (
ATF 108 V 42
, 105 V 296 consid. 1b). Désormais, comme les assurances complémentaires pratiquées par les assureurs-maladie sont régies par la loi fédérale sur le contrat d'assurance (LCA; RS 221.229.1), conformément à l'
art. 12 al. 3 LAMal
, le juge des assurances sociales n'est plus compétent pour connaître des litiges, de nature privée, qui pourraient survenir dans ce domaine entre assureurs et assurés (
ATF 124 V 135
consid. 3 et les références citées).

Le canton de Vaud a désigné, pour trancher des litiges relatifs aux assurances complémentaires, la même autorité que le tribunal qui est compétent pour connaître des litiges entre assurés et assureurs dans l'assurance sociale conformément à l'
art. 86 LAMal
; en l'occurrence, il s'agit du Tribunal des assurances, conformément à un décret du Conseil d'Etat du 20 mai 1996, entré en vigueur le 23 juillet 1996 (RSV 2.02 D). Cette solution, consistant à confier à une même juridiction cantonale les deux types de litiges répond à un voeu exprimé à l'occasion des ultimes débats parlementaires au sujet de la LAMal (voir Spira, Le contentieux en matière d'assurance-maladie selon le nouveau droit, Revue jurassienne de jurisprudence [RJJ], 1996 p. 200).

En l'espèce, dans la mesure où les conclusions du recourant - lequel demande que le jugement de la Cour de céans déploie également ses effets sur l'assurance complémentaire BASIS TOP - portent sur la prise en charge par l'assurance complémentaire des coûts du médicament «Lubex», elles sont irrecevables, dès lors que le Tribunal fédéral des assurances n'a pas la compétence d'examiner ce point. Le litige ne peut donc se circonscrire qu'au droit à des prestations qui résulteraient de l'assurance obligatoire des soins selon la LAMal.

3.

3.1 Selon l'
art. 128 OJ
, le Tribunal fédéral des assurances connaît en dernière instance des recours de droit administratif contre des décisions au sens des art. 97, 98 let. b à h et 98a OJ, en matière d'assurances sociales. Dans la procédure juridictionnelle administrative, ne peuvent être examinés et jugés, en principe, que les rapports juridiques à propos desquels l'autorité administrative compétente s'est prononcée préalablement d'une manière qui la lie, sous la forme d'une décision. Dans cette mesure, la décision détermine l'objet de la contestation qui peut être déféré en justice par voie de recours. En revanche, dans la mesure où aucune décision n'a été rendue, la contestation n'a pas d'objet, et un jugement sur le fond ne peut pas être prononcé (
ATF 125 V 414
consid. 1a, 119 Ib 36 consid. 1b et les références citées).

3.2 Dans le cas d'espèce, la caisse intimée n'a rendu aucun prononcé sous forme de décision formelle quant à la prise en charge des frais litigieux en vertu de l'assurance obligatoire des soins (
art. 80 LAMal
). Le recourant et l'intimée ont certes procédé à un échange fourni de correspondances portant sur la prise en charge d'une partie des coûts du médicament en cause, mais l'assureur-maladie n'a rendu ni décision formelle, ni, partant, décision sur opposition (
art. 85 LAMal
) à ce propos, alors que le recourant ne lui a, de son côté, rien demandé de tel. Dans un courrier du 28 novembre 2001, le recourant s'est borné à prendre acte de la déclaration de l'intimée, selon laquelle elle refusait de prendre en charge les frais du savon «Lubex» qui dépassaient la limitation prévue par la liste des spécialités édictée par l'OFAS (
art. 52 al. 1 let. b LAMal
), et lui a alors demandé le remboursement de ceux-ci dans le cadre des assurances complémentaires. En réponse, la caisse-maladie s'est limitée à discuter de la prise en charge des coûts invoqués sous l'angle des seules assurances complémentaires du recourant (courrier de la caisse-maladie du 12 décembre 2001).

Pour sa part, le premier juge a considéré le recours porté devant lui comme une action relative à l'application du régime des assurances complémentaires, refusant, implicitement, d'entrer en matière sur le recours cantonal en tant qu'il concernait la prise en charge des frais litigieux en vertu des prescriptions de la LAMal, ce qui ne ressort du reste pas clairement de l'acte de recours cantonal. Au demeurant, le recours cantonal ne pouvait être interprété comme un recours formé par l'assuré lorsque l'assureur n'a pas rendu de décision ni de décision sur opposition, en dépit de la demande de l'assuré, au sens de l'
art. 86 al. 2 LAMal
, dans la mesure où le recourant n'a justement pas fait usage de la faculté de requérir une décision formelle de l'intimée.

On constate qu'en l'absence de décision formelle rendue par l'intimée sur la prise en charge des coûts en cause sous l'angle de l'assurance obligatoire des soins, c'est à bon droit que l'instance judiciaire cantonale n'est pas entrée en matière sur le recours de l'assuré.

3.3 Il suit de là que le recours est mal fondé. Il y a lieu, néanmoins, de transmettre à la caisse intimée le recours de droit administratif de K.________ comme une demande visant à obtenir une décision formelle, puisqu'il invoque explicitement - en procédure fédérale - l'application de la LAMal et requiert la prise en charge des frais en question au titre de l'assurance obligatoire des soins.

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce :

1.

Dans la mesure où il est recevable, le recours est rejeté.

2.

Le recours est transmis à la Helsana Assurances SA pour qu'elle procède conformément aux considérants.

3.

Il n'est pas perçu de frais de justice.

4.

Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal des assurances du canton de Vaud, ainsi qu'à l'Office fédéral des assurances sociales.

Lucerne, le 14 mars 2003

Au nom du Tribunal fédéral des assurances

Le Président de la IIe Chambre: La Greffière: