bger · K 42/98 · 2001-12-13 · it

Assicurazione contro le malattie

Bundesgericht Eidgenössisches Versicherungsgericht 13.12.2001 K 42/98
Tribunal fédéral Tribunal fédéral des assurances 13.12.2001 K 42/98
Tribunale federale Tribunale federale delle assicurazioni 13.12.2001 K 42/98

Assicurazione contro le malattie

[AZA 7]
K 42/98 Ws
IVa Camera
composta dei giudici federali Borella, Rüedi e Widmer;
Grisanti, cancelliere
Sentenza del 13 dicembre 2001
nella causa
Cassa Malati CPT, Tellstrasse 8, 3000 Berna 22, ricorrente,
contro
F.________, opponente, rappresentato dall'avv. Fabio Taborelli, Corso San Gottardo 25, 6830 Chiasso,
e
Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano
Fatti :
A.- F.________, nato nel 1959, in data 15 febbraio 1996 si è sottoposto ad un intervento di avulsione con osteotomia dei due denti del giudizio inferiori (38 e 48) presso la Clinica X.________. L'operazione, eseguita in anestesia totale, è stata decisa in seguito al persistere di inizi recidivanti di ascesso ed ha comportato una degenza ospedaliera dal 14 al 16 febbraio 1996.
L'interessato, che non disponeva di una copertura assicurativa privata per le cure dentarie, ha chiesto il rimborso delle spese di trattamento alla Cassa malati CPT
Assicurazione, la quale tuttavia, versato un contributo di fr. 300. - dall'assicurazione complementare A-Plus, che prevede un importo massimo di fr. 300. - annui per i costi non coperti dall'assicurazione di base obbligatoria, con decisione 7 ottobre 1996, ha negato una prestazione dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, confermando, in data 16 gennaio 1997, il provvedimento anche in seguito all'opposizione interposta dall'assicurato.
B.- F.________, patrocinato dall'avv. Fabio Taborelli, ha deferito l'atto amministrativo al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino, chiedendo l'annullamento del provvedimento e la condanna dell'assicuratore malattia ad assumersi le spese del trattamento dei due denti del giudizio, ritenuto necessario a seguito di una loro dislocazione patologica. La Corte cantonale, con pronunzia 7 gennaio 1998, ha accolto il gravame e posto i costi dell'intervento di avulsione a carico della Cassa, ritenendo adempiuti i requisiti di legge.
C.- La CPT Assicurazione interpone ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, chiedendo l'annullamento del giudizio cantonale per mancanza dei presupposti legali giustificanti un obbligo di prestazione a carico dell'assicurazione obbligatoria.
F.________, per il tramite del proprio legale, propone la reiezione del gravame, mentre l'Ufficio federale delle assicurazioni sociali ha rinunciato a determinarsi.
D.- Il 28 marzo 2000 il Tribunale federale delle assicurazioni, ordinando nel frattempo la sospensione della procedura, ha incaricato una commissione di esperti, composta dal prof. G.________ della Klinik Y.________ di B.________, dal dott. C.________ della Ecole de Médecine Y.________ e dalla dott. G.________ della Klinik Y.________ di Z.________, di allestire una perizia medico-dentaria in merito a una serie di questioni connesse con la tematica in oggetto e comuni a diverse procedure pendenti dinanzi a questa Corte. Il referto è stato reso al Tribunale il 31 ottobre 2000 e discusso con gli esperti il 16 febbraio 2001, i quali, in data 21 aprile 2001, hanno prodotto un rapporto complementare.
Diritto :
1.- La procedura è stata sospesa per permettere la consultazione dei summenzionati specialisti. Con la presentazione del rapporto, il motivo della sospensione è venuto meno, sicché la procedura può essere riattivata.
2.- Oggetto della lite è il tema di sapere se i costi per l'intervento di estrazione dei due denti del giudizio, effettuato in ambito ospedaliero stazionario, siano da porre a carico dell'assicurazione sociale contro le malattie.
L'
art. 25 LAMal
, applicabile in concreto, definisce le prestazioni generali a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, senza però contemplare quelle relative ai trattamenti dentari, i cui costi vengono assunti dall'assicurazione sociale solo se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio (
art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal
), da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi (
art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal
), oppure se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi (art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal).
Poiché, nel caso di specie, il trattamento dentario non è stato originato da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi, né esso si è reso necessario per la loro cura, un obbligo di prestazione a carico dell'assicurazione di base entra in linea di considerazione solo se sono adempiute le condizioni di cui all'
art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal
, che il Dipartimento competente ha concretato (
art. 33 cpv. 2 LAMal
in relazione con l'art. 33 lett. d OAMal) all'
art. 17 OPre
. Secondo l'elenco esaustivo di tale disposto (
DTF 124 V 185
segg. ), l'assicurazione obbligatoria assume i costi delle cure dentarie attinenti a determinate malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio, tra le quali vengono annoverate pure le dislocazioni o il soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad esempio ascesso, ciste; lett. a, seconda cifra, OPre).
3.- Gli esperti, pronunciandosi sul concetto di malattia, che il legislatore ha affiancato a quello - di natura indeterminata - di dislocazioni dentarie, hanno rilevato la necessità di distinguere le affezioni gravi dell'apparato masticatorio da quelle non gravi ed evidenziato che l'OPre giustamente si limita a riconoscere solo per le prime, quelle appunto con rilevanza patologica, un obbligo di prestazione assicurativa. Gli stessi hanno quindi indicato che, in caso di dentizione definitiva ("bleibende Dentition"), una dislocazione è da considerare patologica quando crea, a titolo esemplificativo, ascessi, cisti (follicolari, cherato- e parodontali), oppure pericoroniti croniche recidivanti (inizi di ascesso) a livello di denti del giudizio, che non possono essere evitati con misure di profilassi e che, senza intervento risolutivo, condurrebbero a un danneggiamento dell'apparato masticatorio, determinando, perlomeno con grande probabilità, notevoli danni alle strutture vicine (denti, osso mascellare, parti molli). Il rapporto conclude, per quanto qui d'interesse, che è sufficiente il manifestarsi di una delle affezioni suindicate (ascesso, ciste, pericoronite cronica recidivante, ecc. ) per originare automaticamente un pregiudizio dell'apparato masticatorio, e osserva come segnatamente nel caso di ascessi non si debba attendere la loro piena formazione, una tale attesa comportando un rischio accresciuto per lo stato generale di salute del paziente e complicando ad ogni modo la cura successiva, soprattutto se ciò si verifica a livello di denti del giudizio dislocati e inclusi nell'osso, potendo l'affezione in tal caso, per la particolare posizione nella zona mandibolare, sovente dare luogo ad anomalie, complicazioni infiammatorie e formazione di cisti, con conseguenze particolarmente gravose.
4.- Il Tribunale federale delle assicurazioni, ribadendo peraltro quanto ha già espresso in due analoghe vertenze recenti (sentenza del 26 settembre 2001 in re Z., K 89/98, e sentenza del 19 settembre 2001 in re M., K 73/98, destinata alla pubblicazione nella Raccolta Ufficiale), si associa alle considerazioni degli esperti, secondo cui le dislocazioni dentarie, per giustificare un obbligo di prestazione assicurativa, devono avere carattere patologico e determinare un notevole danneggiamento delle strutture vicine o comunque minacciare la realizzazione di un siffatto danno, conformemente a quanto suindicato. Per dare luogo a un obbligo prestativo, l'affezione non può pertanto semplicemente consistere in una dislocazione dei denti in quanto tale se non trae seco anche le suddette conseguenze. Ne consegue che il concetto di malattia giusta l'art. 17 lett. a, seconda cifra, OPre non è identico a quello altrimenti valido in ambito LAMal (art. 2 cpv. 1), il primo dovendosi qualificare per dare maggiore rilievo al requisito di gravità esatto dal legislatore in caso di trattamento dentario. Così, non è sufficiente una qualsiasi alterazione dello stato di salute a dipendenza di una dislocazione. Al contrario, è necessario che il pregiudizio sia qualificato nel senso indicato dai periti. Se tali condizioni sono adempiute, non occorre invece esaminare oltre se la malattia, nel suo insieme, sia anch'essa grave (cfr. sentenza citata del 19 settembre 2001 in re M., consid. 7a).
5.- L'obbligo di prestazione discendente dall'art. 17 lett. a, seconda cifra, OPre presuppone pertanto che la necessità di cura dentaria sia (stata) determinata da dislocazioni dentarie che hanno causato una malattia (ad esempio ascesso, ciste).
a) La Cassa ricorrente censura in primo luogo l'operato della Corte cantonale per avere omesso di esaminare l'esistenza effettiva di dislocazione dei due denti del giudizio estratti. In particolare, l'assicuratore malattia osserva che i primi giudici non avrebbero verificato se anche lo spostamento orizzontale dei denti adempia questo requisito e, in caso affermativo, se a questo presupposto debba aggiungersi anche una deviazione dalla direzione assiale, come formulato nell'Atlante delle malattie con effetti sul sistema masticatorio edito dalla società svizzera di odonto-stomatologia (SSO).
Sennonché, da un'attenta analisi del caso, la contestazione, addotta per la prima volta in sede federale, si appalesa infondata. Risulta infatti dagli atti, in particolare dai rapporti pre- e postoperatori del dott. V.________ e dalla valutazione 7 novembre 1996 del dott. R.________, che i denti estratti, completamente anchilosati nell'osso mandibolare, si trovavano in posizione non fisiologica - distesi, con la corona a contatto con il nervo mandibolare - a seguito di una loro rotazione di 90° rispetto all'asse normale di crescita. Fondandosi sulla definizione contemplata dall'Atlante SSO, alle cui indicazioni - peraltro non vincolanti per il giudice delle assicurazioni sociali (
DTF 124 V 351
) - rimanda pure la Cassa ricorrente, il dott. R.________ ha rilevato che l'interessato presentava una siffatta dislocazione. Tale valutazione conferma anche la radiografia agli atti, dalla quale emerge chiaramente - anche a un profano in materia - che i due denti (38 e 48) erano collocati orizzontalmente e quindi in posizione anomala, analogamente a quanto riportato dall'Atlante ad esemplificazione del fenomeno. Se ne deve pertanto concludere che i due denti del giudizio estratti - contrariamente ai due ottavi superiori, la cui avulsione era pure inizialmente stata prospettata, ma in seguito lasciata cadere - erano deviati dalla posizione e dalla direzione assiale normali. Né d'altra parte il medico di fiducia della Cassa - la quale in sede cantonale si era, a ragione, limitata a contestare unicamente l'esistenza di uno spostamento dei denti del giudizio superiori - oppone argomentazioni di rilievo che impongano un diverso apprezzamento. La fattispecie in esame si differenzia pertanto sensibilmente da quella sottoposta a questa Corte nel predetto caso del 26 settembre 2001 in re Z., nel cui contesto la persona assicurata, a fronte dell'eccezione di mancata dislocazione sollevata sin dall'inizio dall'assicuratore malattia, si era solo limitata ad affermare, tramite il propriomedicocurante, cheidentiinteressatieranoinclusi ("retiniert"), senza perilrestocomprovareunostatodieffettivadislocazione.
b) Posta questa prima premessa, occorre ora esaminare se l'attestata dislocazione dei due denti del giudizio abbia pure causato una malattia ai sensi dell'OPre.
Risulta dagli atti all'inserto che l'intervento di avulsione dei denti (38 e 48) si è reso necessario a seguito di recidivanti inizi di ascesso, come hanno unanimemente attestato il dott. V.________, che ha eseguito l'intervento operatorio, il dott. B.________, medico curante dell'opponente sentito in sede di istruttoria cantonale e che, prima di indirizzare l'interessato dal chirurgo maxillo-facciale, aveva cercato di intervenire con cure medicamentose, e il dott. R.________. Così emerge che F.________ già agli inizi del 1995 aveva iniziato ad avvertire dolori nella zona interessata e vicina (37 e 47) e che, dopo una terapia a base di una sostanza battericida ritenuta efficace dal dott. B.________ quando l'ascesso è allo stato iniziale e il paziente cura in modo ottimale l'igiene della bocca, si è dovuto procedere all'estrazione dei denti per il persistere degli ascessi, che con il tempo sarebbero diventati non solo più frequenti ma anche più acuti.
Ora, la Cassa ricorrente non contrappone a queste unanimi valutazioni considerazioni cha siano suscettibili di inficiarne l'attendibilità. L'assicuratore malattia rileva in particolare che un ascesso diagnosticato solo sulla base di sintomi radiologicamente non documentabili e che non è stato curato né mediante incisione né con l'utilizzo di garze di drenaggio in iodoformio non può essere considerato quale malattia grave ai sensi di legge, dimenticando tuttavia da un lato che lo stesso medico di fiducia della Cassa aveva in precedenza dato atto che (anche) un grave ascesso non è necessariamente ravvisabile da una radiografia, colpendo esso le parti molli, e dall'altro, per quanto attiene alle cure dispensate prima dell'intervento operatorio, che un'incisione e un drenaggio hanno potuto essere evitati grazie alla buona igiene orale dell'assicurato, come attestano le rilevanze istruttorie.
Partendo dalla suesposta valutazione peritale, per cui una dislocazione che provoca la formazione di un ascesso, anche allo stato iniziale, comporta automaticamente un pregiudizio dell'apparato masticatorio, se ne deduce che le affezioni riscontrate in concreto (inizi recidivanti di ascesso), che non hanno potuto essere evitate, malgrado la buona igiene orale dell'interessato, con misure di profilassi - perlomeno per quanto attiene ai due ottavi inferiori - e che hanno anche colpito le strutture vicine dei denti 37 e 47, configuravano una malattia ai sensi dell'art. 17 lett. a, seconda cifra, OPre. Conclusione, questa, che peraltro si concilia perfettamente con il tenore grammaticale del testo di ordinanza, la quale indica appunto l'ascesso quale possibile malattia causata dalle dislocazioni di denti.
c) Alla luce di quanto esposto si deve ritenere che l'estrazione dei due denti del giudizio in oggetto, essendo stata originata da dislocazioni che hanno causato una malattia ai sensi dell'art. 17 lett. a, seconda cifra, OPre, poteva, come ritenuto dai primi giudici, essere posta a carico dell'assicurazione sociale contro le malattie.
6.- L'assicuratore malattia ricorrente censura infine l'operato della Corte cantonale nella misura in cui non avrebbe esaminato la questione relativa alla economicità dell'intervento dispensato presso la Clinica X.________, e osserva in particolare che il trattamento si sarebbe potuto realizzare anche in via ambulatoriale, eventualmente sull'arco di due sedute.
Sennonché questa Corte non vede valido motivo di fare propria tale tesi, che, pure essa sollevata per la prima volta in sede federale, oltre a non essere corroborata da motivazioni mediche di rilievo, risulta smentita dagli atti all'inserto, in particolare dai rapporti del dott. V.________. Così, mentre il referto 23 ottobre 1995 rileva che l'ubicazione molto profonda e direttamente in contatto con il canale mandibolare rendeva necessaria una anestesia totale per intubazione nasoendotracheale e, pertanto, un intervento in ambito stazionario, l'attestato postoperatorio del 19 febbraio 1996 conferma l'indicazione precedente, evidenziando che l'estrazione si era rivelata più ostica del previsto con totale anchilosi e diretto contatto con il canale mandibolare. Ora, a fronte di chiari rilevamenti medici che indicavano la necessità di un trattamento stazionario, spettava al medico fiduciario dell'assicuratore motivare la propria opinione divergente e mettere in rilievo l'eventuale inattendibilità dei certificati prodotti dall'assicurato. Sennonché, l'unica esplicita dichiarazione del dott. W.________ al riguardo, raccolta dalla Cassa in sede di ricorso di diritto amministrativo, non contiene indicazioni atte ad inficiare le conclusioni del medico curante di F.________ - confermate peraltro da altri specialisti intervenuti -, limitandosi la stessa ad osservare che la necessità di ricovero ospedaliero sarebbe stata dettata unicamente dalla scelta, ritenuta inopportuna - senza peraltro motivarne il perché -, di eseguire l'intervento in anestesia totale, e non dall'operazione di estrazione in quanto tale. Alla luce di queste risultanze se ne deve dedurre che non sussiste serio motivo per non ritenere valida la valutazione del dott. V.________ in merito alla necessità di trattamento in ambito stazionario.
7.- In esito alle suesposte considerazioni, il ricorso si appalesa infondato, mentre merita in sostanza di essere confermata la pronunzia cantonale. Vincente in causa, F.________, patrocinato da un legale, ha diritto a ripetibili (
art. 159 e 135 OG
).
Per questi motivi, il Tribunale federale delle assicurazioni
pronuncia :
I.La procedura è riattivata.
II. Il ricorso di diritto amministrativo è respinto.
III. Non si percepiscono spese giudiziarie.
IV.La Cassa malati CPT verserà all'opponente la somma di fr. 2500. - (comprensiva dell'imposta sul valore aggiunto) a titolo di indennità di parte per la procedura federale.
V.La presente sentenza sarà intimata alle parti, al Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano, e all'Ufficio federale delle assicurazioni sociali.
Lucerna, 13 dicembre 2001
In nome del
Tribunale federale delle assicurazioni
Il Presidente della IVa Camera :
Il Cancelliere :