bge · BGE 150 V 281 · 2024-05-29 · de

Regeste a
 Art. 7 Abs. 1 und 2 sowie Art. 7a Abs. 1 und 3 KLV; anwendbarer Tarif bei Spitexleistungen an pflegebedürftige Personen in einer (kein anerkanntes Pflegeheim darstellenden) stationären Einrichtung. Von einer zugelassenen Spitex-Organisation erbrachte Leistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV an pflegebedürftige Personen in einer stationären Einrichtung, die kein anerkanntes Pflegeheim darstellt (z.B. in einem Behindertenheim), sind nicht nach dem Pflegeheimtarif gemäss Art. 7a Abs. 3 KLV, sondern gemäss demjenigen für ambulante Leistungserbringer nach Art. 7a Abs. 1 KLV zu vergüten (E. 5). Dies gilt auch, wenn es sich um sog. In-House-Pflege handelt (E. 7). 
Regeste b
 Art. 7 Abs. 2 KLV; Art. 2 und 7 Abs. 1 IFEG; § 6 f. Gesetz des Kantons Basel-Landschaft über die Behindertenhilfe; Verhältnis der Leistungen des Krankenversicherers zu den Beiträgen der kantonalen Behindertenhilfe. Es fehlt eine Grundlage, welche den Krankenversicherer berechtigen würde, seine Leistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV wegen allfälliger Überschneidung mit Beiträgen der kantonalen Behindertenhilfe zu kürzen oder zu verweigern (E. 6.1-6.3).
Regeste a
 Art. 7 al. 1 et 2 ainsi qu'art. 7a al. 1 et 3 OPAS; tarif applicable aux services d'aide et de soins à domicile fournis aux personnes nécessitant des soins dans un établissement hospitalier (qui n'est pas un établissement médico-social reconnu). Les prestations fournies par une organisation admise d'aide et de soins à domicile, conformément à l'art. 7 al. 2 OPAS, à des personnes nécessitant des soins dans un établissement hospitalier qui n'est pas un établissement médico-social reconnu (p. ex. dans un foyer pour personnes en situation de handicap) ne doivent pas être rémunérées selon le tarif des établissements médico-sociaux prévu à l'art. 7a al. 3 OPAS, mais selon celui des fournisseurs de prestations ambulatoires prévu à l'art. 7a al. 1 OPAS (consid. 5). Il en va de même en ce qui concerne les soins appelés "In-House" (consid. 7). 
Regeste b
 Art. 7 al. 2 OPAS; art. 2 et 7 al. 1 LIPPI; § 6 s. de la loi du canton de Bâle-Campagne sur l'aide aux invalides; rapport entre les prestations de l'assureur-maladie et les contributions de l'aide cantonale aux invalides. Il manque une base légale permettant à l'assureur-maladie de réduire ou de refuser ses prestations selon l'art. 7 al. 2 OPAS en cas de chevauchement potentiel avec les contributions de l'aide cantonale aux invalides (consid. 6.1-6.3).
Regesto a
 Art. 7 cpv. 1 e 2, come pure art. 7a cpv. 1 e 3 OPre; tariffa applicabile per le prestazioni Spitex fornite a persone che necessitano di cure in una struttura ospedaliera (che non è una casa di cura riconosciuta). Le prestazioni nel senso dell'art. 7 cpv. 2 OPre fornite da un'organizzazione Spitex autorizzata a persone bisognose di cura in una struttura ospedaliera che non è una casa di cura riconosciuta (p. es. in una casa per disabili) non devono essere remunerate secondo la tariffa della casa di cura prevista all'art. 7a cpv. 3 OPre, ma secondo la tariffa per i fornitori di prestazioni ambulatoriali nel senso dell'art. 7a cpv. 1 OPre (consid. 5). Questo vale anche per la cosiddetta cura denominata "In-House" (consid. 7). 
Regesto b
 Art. 7 cpv. 2 OPre; art. 2 e 7 cpv. 1 LIPIn; § 6 seg. della legge del Cantone di Basilea Campagna sull'aiuto agli invalidi; rapporto tra le prestazioni dell'assicuratore malattie e i contributi dell'aiuto cantonale agli invalidi. Non esiste alcuna base legale che autorizzi l'assicuratore malattie a ridurre o rifiutare le sue prestazioni nel senso dell'art. 7 cpv. 2 OPre in caso di sovrapposizione potenziale con i contributi dell'aiuto cantonale agli invalidi (consid. 6.1-6.3).

Bundesgericht (BGE) Band V 29.05.2024 BGE 150 V 281 (9C_169/2023)
Tribunal fédéral (ATF) Volume V 29.05.2024 BGE 150 V 281 (9C_169/2023)
Tribunale federale (DTF) Volume V 29.05.2024 BGE 150 V 281 (9C_169/2023)

Urteilskopf
150 V 281
26. Auszug aus dem Urteil der III. öffentlich-rechtlichen Abteilung i.S. SWICA Krankenversicherung AG gegen Spitex A. (Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten)
9C_169/2023 vom 29. Mai 2024
Regeste a
Art. 7 Abs. 1 und 2 sowie
Art. 7a Abs. 1 und 3 KLV
; anwendbarer Tarif bei Spitexleistungen an pflegebedürftige Personen in einer (kein anerkanntes Pflegeheim darstellenden) stationären Einrichtung.
Von einer zugelassenen Spitex-Organisation erbrachte Leistungen gemäss
Art. 7 Abs. 2 KLV
an pflegebedürftige Personen in einer stationären Einrichtung, die kein anerkanntes Pflegeheim darstellt (z.B. in einem Behindertenheim), sind nicht nach dem Pflegeheimtarif gemäss
Art. 7a Abs. 3 KLV
, sondern gemäss demjenigen für ambulante Leistungserbringer nach
Art. 7a Abs. 1 KLV
zu vergüten (E. 5). Dies gilt auch, wenn es sich um sog. In-House-Pflege handelt (E. 7).
Regeste b
Art. 7 Abs. 2 KLV
;
Art. 2 und 7 Abs. 1 IFEG
; § 6 f. Gesetz des Kantons Basel-Landschaft über die Behindertenhilfe; Verhältnis der Leistungen des Krankenversicherers zu den Beiträgen der kantonalen Behindertenhilfe.
Es fehlt eine Grundlage, welche den Krankenversicherer berechtigen würde, seine Leistungen gemäss
Art. 7 Abs. 2 KLV
wegen allfälliger Überschneidung mit Beiträgen der kantonalen Behindertenhilfe zu kürzen oder zu verweigern (E. 6.1-6.3).
Sachverhalt
ab Seite 282
BGE 150 V 281 S. 282
A.
A.a
Am 8. Mai 2020 erhob die Spitex A. beim Schiedsgericht in Krankenversicherungsstreitigkeiten des Kantons Basel-Landschaft Klage gegen die SWICA Krankenversicherung AG (nachfolgend: SWICA) mit dem Rechtsbegehren, es sei festzustellen, dass es sich bei ihr um eine Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause gemäss
Art. 51 KVV
(SR 832.102) handle und dass die Ausrichtung
BGE 150 V 281 S. 283
von Beiträgen der kantonalen Behindertenhilfe des Kantons Basel-Landschaft nicht zum Entfallen oder zur Kürzung der krankenversicherungsrechtlichen Pflegeleistungen gemäss
Art. 7 Abs. 2 KLV
(SR 832.112.31) berechtige. Weiter sei die SWICA zu verpflichten, ihr Fr. 68'049.45 und Fr. 36'352.60 zu bezahlen. In ihrer Klageantwort beantragte die SWICA, auf die Feststellungsbegehren sei nicht einzutreten und die Leistungsbegehren seien abzuweisen; eventualiter sei ihre Leistungspflicht auf den Pflegeheimtarif zu begrenzen. Im zweiten Schriftenwechsel hielten beide Parteien an ihren Rechtsbegehren fest, wobei die Spitex A. replicando neu die Bezahlung von Fr. 77'564.75 und Fr. 35'749.40 forderte und beantragte, es sei ihr vor Abschluss des Verfahrens die Gelegenheit zu geben, die eingeklagte Summe auf den im Urteilszeitpunkt ausstehenden Betrag zu aktualisieren.
A.b
Das Schiedsgericht erliess am 27. Januar 2022 ein "Teilurteil". Darin stellte es fest, dass die SWICA grundsätzlich verpflichtet ist, die von der Spitex A. erbrachten Leistungen gemäss
Art. 7 Abs. 2 lit. a-c KLV
nach dem Tarif von
Art. 7a Abs. 1 KLV
abzurechnen, und dass die Ausrichtung von Beiträgen der kantonalen Behindertenhilfe des Kantons Basel-Landschaft nicht zum Entfallen oder zur Kürzung der krankenversicherungsrechtlichen Pflegeleistungen gemäss
Art. 7 Abs. 2 KLV
berechtigt. Hinsichtlich des Umfangs des Leistungsanspruchs setzte es das Verfahren aus. Die SWICA erhob Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit den Rechtsbegehren, das vorinstanzliche Urteil sei aufzuheben, die Klage abzuweisen und auf die Feststellungsbegehren nicht einzutreten. Das Bundesgericht trat auf das Rechtsmittel nicht ein, weil es sich beim angefochtenen Urteil um einen Zwischenentscheid im Sinne von
Art. 93 BGG
handelte und die dafür geltenden Eintretensvoraussetzungen nicht erfüllt waren (Urteil 9C_144/2022 vom 19. Mai 2022).
A.c
Anlässlich der vom Schiedsgericht am 27. September 2022 durchgeführten Instruktionsverhandlung einigten sich die Parteien darauf, die Pflegedokumentation aussergerichtlich zu bereinigen und den Leistungsanspruch zu beziffern. Nach Rücksprache und im Einverständnis mit der SWICA teilte der Rechtsvertreter der Spitex A. dem Gericht am 8. November 2022 mit, die Rechtsbegehren Ziff. 3 und 4 gemäss Replik vom 17. August 2020 (vgl. dazu vorne Bst. A.a in fine) würden dahingehend angepasst, dass die Bezahlung von Fr. 77'054.90 und Fr. 32'720.60 verlangt werde. Mit Urteil vom
BGE 150 V 281 S. 284
20. Januar 2023 trat das Schiedsgericht auf die Feststellungsbegehren nicht ein (Dispositiv Ziff. 1). Es verpflichtete die SWICA, der Spitex A. Fr. 77'054.90 und Fr. 32'720.60 zu bezahlen (Ziff. 2), die Gerichtskosten zu tragen (Ziff. 3) und der Spitex A. eine Parteientschädigung auszurichten (Ziff. 4).
B.
Die SWICA führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten und beantragt die Aufhebung von Dispositiv Ziff. 2-4 des Urteils vom 20. Januar 2023.
Vernehmlassungsweise stellt die Spitex A. das Rechtsbegehren, auf die Beschwerde sei nicht einzutreten; eventualiter sei sie, soweit eingetreten werden könne, abzuweisen. Der Kanton Basel-Landschaft, Bildungs-, Kultur- und Sportdirektion, lässt auf Abweisung der Beschwerde schliessen. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Das Bundesgericht weist die Beschwerde ab.
Erwägungen
Aus den Erwägungen:
3.
3.1
Aufgrund des angefochtenen Urteils steht folgender Sachverhalt verbindlich fest: Die Spitex A. (Beschwerdegegnerin) ist als Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause gemäss
Art. 51 KVV
zugelassen und lässt ihre Leistungen den Bewohnerinnen und den Bewohnern der Institution B., einer Institution für Menschen mit Behinderung, zukommen. Sie weist weder eine Tages- oder Nachtstruktur im Sinne von
Art. 7 Abs. 2
ter
KLV
auf noch verfügt sie über eine Betriebsbewilligung für eine stationäre Einrichtung der Krankenpflege im Sinne von
Art. 39 Abs. 3 KVG
(Pflegeheim).
3.2
Weiter wird von keiner Seite bestritten, dass die Beschwerdegegnerin der Versicherten C. und dem Versicherten D., beide wohnhaft in der Institution B., Leistungen gemäss
Art. 7 Abs. 2 KLV
- Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (lit. a), der Untersuchung und Behandlung (lit. b) sowie der Grundpflege (lit. c) - erbracht hat.
3.3
Streitig ist, ob das vorinstanzliche Urteil, mit welchem die Beschwerdeführerin verpflichtet wurde, der Beschwerdegegnerin für die in E. 3.2 erwähnten Leistungen Fr. 77'054.90 (für C.) und Fr. 32'720.60 (für D.) zu bezahlen, Bundesrecht verletzt. Uneinigkeit besteht dabei in den Fragen, nach welchem Tarif sich die Leistungspflicht der Beschwerdeführerin richtet (vgl. dazu E. 4 und 5)
BGE 150 V 281 S. 285
und ob die Vergütung aus koordinationsrechtlichen Gründen zu kürzen (vgl. dazu E. 6) oder wegen einer (in der Beschwerde gerügten) Verletzung des Rechtsmissbrauchsverbotes zu verweigern ist (vgl. dazu E. 7).
4.
4.1
Nach
Art. 24 KVG
übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss
Art. 25-31 KVG
und berücksichtigt dabei die Voraussetzungen gemäss
Art. 32-34 KVG
. Sie leistet gemäss
Art. 25a Abs. 1 KVG
einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden. Der Bundesrat bezeichnet die Pflegeleistungen und setzt die Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest (Art. 25a Abs. 3 erster Halbsatz und Abs. 4 Satz 1 KVG). Er hat diese Aufgaben in
Art. 33 lit. b und i KVV
an das zuständige Departement delegiert, welches die entsprechende Regelung in der KLV vorgenommen hat.
4.2
Als Leistungen nach
Art. 33 lit. b KVV
gelten gemäss
Art. 7 Abs. 1 KLV
Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung (
Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV
) und auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag (
Art. 8 KLV
) erbracht werden von: a. Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (
Art. 49 KVV
); b. Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (
Art. 51 KVV
); c. Pflegeheimen (
Art. 39 Abs. 3 KVG
). Leistungen im Sinne von
Art. 7 Abs. 1 KLV
sind gemäss Abs. 2 derselben Bestimmung Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (vgl. lit. a), Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung (vgl. lit. b) und Massnahmen der Grundpflege (vgl. lit. c). Unter der jeweiligen Litera findet sich eine Aufzählung der erfassten Vorkehren.
Gemäss
Art. 7 Abs. 2
ter
KLV
können die Leistungen ambulant oder in einem Pflegeheim erbracht werden. Sie können auch ausschliesslich während des Tages oder der Nacht erbracht werden.
4.3
Welche Beiträge an die Kosten der Leistungen nach
Art. 7 Abs. 2 KLV
die Versicherung übernimmt, wird in
Art. 7a KLV
geregelt.
4.3.1
Nach
Art. 7a Abs. 1 KLV
übernimmt sie für Leistungserbringer nach
Art. 7 Abs. 1 lit. a und b KLV
(Pflegefachfrauen und -männer [
Art. 49 KVV
] sowie Organisationen der Krankenpflege und Hilfe
BGE 150 V 281 S. 286
zu Hause [
Art. 51 KVV
]): a. für Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a (Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination): Fr. 79.80 (seit 1. Januar 2020: Fr. 76.90); b. für Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. b (Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung): Fr. 65.40 (seit 1. Januar 2020: Fr. 63.-); c. für Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c (Massnahmen der Grundpflege): Fr. 54.60 (seit 1. Januar 2020: Fr. 52.60). Die Vergütung dieser Beiträge erfolgt in Zeiteinheiten von 5 Minuten, wobei mindestens 10 Minuten zu vergüten sind (
Art. 7a Abs. 2 KLV
).
4.3.2
Gemäss Abs. 3 derselben Bestimmung übernimmt sie für Leistungserbringer nach
Art. 7 Abs. 1 lit. c KLV
(Pflegeheime [
Art. 39 Abs. 3 KVG
]) einen nach der Dauer des Pflegebedarfes abgestuften Beitrag, wobei für einen Pflegebedarf bis 20 Minuten Fr. 9.- (seit 1. Januar 2020: Fr. 9.60) und für jede weitere Zeiteinheit von 20 Minuten zusätzlich Fr. 9.- (seit 1. Januar 2020: Fr. 9.60) übernommen werden; bei einem Pflegebedarf von mehr als 220 Minuten werden Fr. 108.- (seit 1. Januar 2020: Fr. 115.20) vergütet. Der gleiche Tarif gilt gemäss Abs. 4 für Tages- und Nachtstrukturen nach
Art. 7 Abs. 2ter KLV
.
5.
Vorab stellt sich die Frage, nach welchem Tarif die Beschwerdeführerin die von der Beschwerdegegnerin erbrachten Pflegeleistungen im Sinne von
Art. 7 Abs. 2 KLV
zu vergüten hat. Die Vorinstanz sprach sich für eine Abrechnung in Anwendung der Tarifbestimmungen des
Art. 7a Abs. 1 KLV
aus, wie dies die Beschwerdegegnerin in ihrer Klage beantragt hatte. Demgegenüber vertritt die Beschwerdeführerin den Standpunkt, es handle sich bei den streitigen Leistungen um Pflegeheimleistungen; sie habe damit zu Recht lediglich nach dem "quasi-Pflegeheim-Tarif" abgerechnet.
5.1
Ausgangspunkt jeder Auslegung bildet der Wortlaut der massgebenden Norm. Ist der Text nicht ganz klar und sind verschiedene Auslegungen möglich, so muss das Gericht unter Berücksichtigung aller Auslegungselemente nach der wahren Tragweite der Norm suchen. Dabei hat es insbesondere den Willen des Gesetzgebers zu berücksichtigen, wie er sich namentlich aus den Gesetzesmaterialien ergibt (historische Auslegung). Weiter hat das Gericht nach dem Zweck, dem Sinn und den dem Text zugrunde liegenden Wertungen zu forschen, namentlich nach dem durch die Norm geschützten Interesse (teleologische Auslegung). Wichtig ist auch der Sinn, der einer Norm im Kontext zukommt, und das Verhältnis, in welchem sie zu anderen Gesetzesvorschriften steht (systematische Auslegung).
BGE 150 V 281 S. 287
Das Bundesgericht befolgt bei der Auslegung von Gesetzesnormen einen pragmatischen Methodenpluralismus und lehnt es ab, die einzelnen Auslegungselemente einer Prioritätsordnung zu unterstellen (
BGE 149 V 21
E. 4.3;
BGE 148 V 373
E. 5.1;
BGE 147 V 297
E. 6.1). Vom Wortlaut darf abgewichen werden, wenn triftige Gründe dafür bestehen, dass er nicht den wahren Sinn der Regelung wiedergibt. Sind mehrere Auslegungen möglich, ist jene zu wählen, die der Verfassung am besten entspricht. Allerdings findet auch eine verfassungskonforme Auslegung ihre Grenzen im klaren Wortlaut und dem Sinn einer Gesetzesbestimmung (
BGE 148 V 385
E. 5.1;
BGE 141 V 221
E. 5.2.1).
Verordnungsrecht ist gesetzeskonform auszulegen. Es sind die gesetzgeberischen Anordnungen, Wertungen und der in der Delegationsnorm eröffnete Gestaltungsspielraum mit seinen Grenzen zu berücksichtigen. Auch ist den Grundrechten und verfassungsmässigen Grundsätzen Rechnung zu tragen und zwar in dem Sinne, dass - sofern durch den Wortlaut (und die weiteren massgeblichen normunmittelbaren Auslegungselemente) nicht klar ausgeschlossen - der Verordnungsbestimmung jener Rechtssinn beizumessen ist, welcher im Rahmen des Gesetzes mit der Verfassung (am besten) übereinstimmt (verfassungskonforme oder verfassungsbezogene Interpretation;
BGE 147 V 328
E. 4.1;
BGE 146 V 224
E. 4.5.1).
5.2
Die sich mit den Beiträgen an die Kosten der Leistungen gemäss
Art. 7 Abs. 2 KLV
befassende Bestimmung des
Art. 7a KLV
unterscheidet gemäss ihrem klaren und unmissverständlichen Wortlaut (in allen drei sprachlichen Fassungen) danach, wer die Leistungen erbracht hat: Sind es Leistungserbringer nach
Art. 7 Abs. 1 lit. a und b KLV
, das heisst Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner (
Art. 49 KVV
) oder Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (
Art. 51 KVV
), richtet sich der Tarif nach Abs. 1. Geht es um Leistungserbringer nach
Art. 7 Abs. 1 lit. c KLV
, d.h. Pflegeheime (
Art. 39 Abs. 3 KVG
), gelangt der Tarif gemäss Abs. 3 zur Anwendung (was gemäss Abs. 4 ebenso gilt bei Tages- oder Nachtstrukturen nach
Art. 7 Abs. 2
ter
KLV
, auf welche hier, da eine solche nicht vorliegt [vgl. E. 3.1], nicht näher einzugehen ist). Nach dem grammatikalischen Auslegungselement ist mithin die formelle Einordnung des Leistungserbringers massgebend dafür, welcher der beiden Tarife zum Tragen kommt. Eine weitere Möglichkeit der Vergütung (beispielsweise in der Form des von der Beschwerdeführerin geleisteten "quasi-Pflegeheim-Tarifs") existiert nicht. Wie
BGE 150 V 281 S. 288
Randziffer 24 der Erläuterungen vom 10. Juni 2009 zu den vorgesehenen Änderungen der KLV per 1. August 2009 (andere Änderungen) und 1. Juli 2010 (Pflegefinanzierung) zu entnehmen ist, bildet Sinn und Zweck der Differenzierung des Tarifs nach der Art des Leistungserbringers in
Art. 7a KLV
, den Unterschieden in den anfallenden Kosten bzw. der Kostenstruktur bei ambulanten Leistungserbringern einerseits und Pflegeheimen andererseits Rechnung zu tragen. Aus dem Zusammenhang, in welchem die Norm steht, insbesondere auch aus der Gesetzesnorm, auf welche sie sich stützt, ergibt sich nichts anderes. So ist in
Art. 25a Abs. 1 KVG
die Kategorisierung nach Leistungen ambulanter Natur und solchen eines Pflegeheimes bereits vorgegeben (was in
Art. 7 Abs. 2
ter
Satz 1 KLV
wiederholt wird). Damit sprechen das grammatikalische, das teleologische und das systematische Auslegungselement übereinstimmend dafür, dass sich gemäss
Art. 7a KLV
der anwendbare Tarif für die Vergütungen von Leistungen (im Sinne von
Art. 7 Abs. 2 KLV
) nach der formellen Einordnung des Leistungserbringers richtet, d.h. Abs. 1 gilt für Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner sowie Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause und Abs. 3 KLV für anerkannte Pflegeheime.
5.3
Zur Untermauerung ihres davon abweichenden Standpunktes, wonach Leistungen einer Spitex-Organisation an Personen in einem Behindertenheim lediglich nach dem Pflegeheimtarif (
Art. 7a Abs. 3 KLV
) zu vergüten seien, bringt die Beschwerdeführerin verschiedene Argumente vor, die indessen allesamt nicht zu überzeugen vermögen.
5.3.1
Im Wortlaut keine Stütze findet ihr Verständnis, wonach der Krankenversicherer die Vergütung nicht bereits schulde, wenn die Leistung durch eine formellrechtlich anerkannte Spitex-Organisation erbracht werde, sondern vielmehr eine "ambulante Spitexleistung in materieller Hinsicht" vorausgesetzt sei. Die Beschwerdeführerin verneint eine solche im hier zu beurteilenden Sachverhalt mit dem Hinweis, Spitexleistungen in einem Behindertenheim seien nicht "Pflege zu Hause" und widersprächen damit dem Wesen bzw. Sinn und Zweck der Hauskrankenpflege. Ihrer Argumentation legt sie indessen, wie die Beschwerdegegnerin und das kantonale Amt zu Recht einwenden, ein zu enges Verständnis der Hauspflege zugrunde. Es geht im vorliegenden Zusammenhang in erster Linie darum, die ambulante von der in einem zugelassenen Pflegeheim vorgenommenen stationären Pflege abzugrenzen. Dabei ist eine ambulante
BGE 150 V 281 S. 289
Versorgung im Rahmen verschiedener Wohnformen möglich, solange sich diese ausserhalb eines zugelassenen Pflegeheimes (
Art. 39 Abs. 3 KVG
) bewegen (vgl. dazu auch E. 7.2 nachstehend). Mit anderen Worten kann eine solche auch stattfinden, wenn die pflegebedürftige Person ihr Zuhause nicht in privaten Räumen (einem Haus oder einer Wohnung) hat, sondern beispielsweise in einem Behindertenheim.
5.3.2
Nicht beigepflichtet werden kann der Beschwerdeführerin schliesslich auch, soweit sie unter systematischen Gesichtspunkten aus dem Administrativvertrag zwischen dem Spitex Verband Schweiz und der Association Spitex privée Suisse (ASPS) zu folgern versucht, Spitexleistungen könnten nicht in einer ständigen Wohnstruktur erbracht werden. Sie zitiert zwar zutreffend aus dem dazu ergangenen Rundschreiben 05/2017 vom 13. Februar 2017, dass den Mitgliedern nach einem Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 20. November 2015 geraten wurde, die frühere Regelung betreffend In-House-Spitex nicht mehr anzuwenden, verschweigt aber, dass gleichzeitig eine Abrechnung der In-House-Pflege gemäss Art. 7a Abs. 1 bis 3 KLV empfohlen wurde, wie sie hier exakt zur Diskussion steht (vgl. auch E. 7.2).
5.3.3
Ins Leere geht schliesslich auch die in der Beschwerde propagierte verfassungskonforme Auslegung, wonach Gründe der Rechtsgleichheit (
Art. 8 BV
) gebieten würden, Spitexleistungen nur den zu Hause und nicht auch den in einem Wohnheim lebenden Personen mit einer Behinderung zu vergüten, da Letztere bereits kantonale Subventionen bekämen und andernfalls eine Ungleichbehandlung je nach kantonalem Wohnsitz bestehe. Vorab stützt die Beschwerdeführerin ihre Argumentation auf eine unzutreffende Ausgangslage betreffend das Verhältnis zwischen Leistungen des Krankenversicherers und kantonalrechtlichen Subventionen (vgl. dazu auch nachstehende E. 6). Ihre als verfassungskonforme Auslegung bezeichnete Lesart ist sodann bereits durch den klaren Wortlaut von Art. 7a (Abs. 1 und 3) KLV (und auch die weiteren normunmittelbaren Auslegungselemente) ausgeschlossen. Und schliesslich steht das von der Beschwerdeführerin angestrebte Ergebnis mit dem angerufenen Grundsatz der Gleichbehandlung keineswegs im Einklang, wie in der nachstehenden E. 6.3.2 (in fine) darzulegen sein wird.
BGE 150 V 281 S. 290
5.4
Im Sinne eines Zwischenergebnisses lässt sich festhalten, dass von einer zugelassenen Spitex-Organisation erbrachte Leistungen gemäss
Art. 7 Abs. 2 KLV
an pflegebedürftige Personen in einer stationären Einrichtung, die kein anerkanntes Pflegeheim darstellt, nicht nach dem Pflegeheimtarif gemäss
Art. 7a Abs. 3 KLV
, sondern gemäss demjenigen für ambulante Leistungserbringer nach
Art. 7a Abs. 1 KLV
zu vergüten sind.
5.5
Inwiefern mit einer entsprechenden Vergütung die Pflegeheimplanung unterlaufen werden könnte, vermag die Beschwerdeführerin nicht substanziiert darzutun (vgl. auch GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung [nachfolgend: Krankenversicherung], in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 669 Rz. 852, welcher eine solche Gefahr erblickt im Fall, dass eine pflegebedürftige Person in einem nicht zugelassenen Pflegeheim Leistungen von einer zugelassenen auswärtigen Spitex-Organisation erhält). Nicht in Frage gestellt wird das gewonnene Auslegungsergebnis auch dadurch, dass aufgrund der für die Leistungserbringer finanziell interessanteren (für die Krankenversicherer aber unvorteilhaften) Abrechnung nach
Art. 7a Abs. 1 KLV
möglicherweise ein Anreiz besteht, die Bewohnerinnen und Bewohner des Behindertenheimes möglichst lange mit Spitex-Leistungen zu versorgen und die Pflegeheimeinweisung hinauszuschieben (mit welcher fortan der Tarif nach
Art. 7a Abs. 3 KLV
zur Anwendung käme). Die entsprechende Missbrauchsgefahr bietet keine Grundlage, um dem in der Verordnung vorgesehenen Tarif für Leistungen anerkannter Spitex-Organisationen die Anwendung grundsätzlich zu versagen. Vielmehr ist es Sache der Krankenversicherer, die Wirtschaftlichkeit der Leistungen im Einzelfall zu kontrollieren (
Art. 56 KVG
) und einzuschreiten, wenn zwischen den Kosten des Spitex-Einsatzes und denjenigen eines Pflegeheim-Aufenthaltes ein grobes Missverhältnis besteht (SVR 2019 KV Nr. 5 S. 21, 9C_912/2017 E. 5.2.1 und 5.2.2; Urteil 9C_41/2020 vom 17. Juni 2020 E. 4.2.1;
BGE 126 V 334
). Dass hier ein solches gegeben wäre, wurde von der Beschwerdeführerin indessen nie geltend gemacht. Aus diesem Grund erübrigen sich Weiterungen dazu.
5.6
Sind die von der Beschwerdegegnerin erbrachten Leistungen im Sinne von
Art. 7 Abs. 2 KLV
nach dem Tarif gemäss
Art. 7a Abs. 1 KLV
zu vergüten, ist dafür - das daraus folgende Massliche ist unbestritten (vgl. auch Sachverhalt Bst. A.c) - eine Vergütung von Fr. 77'054.90 und Fr. 32'720.60 geschuldet.
BGE 150 V 281 S. 291
6.
Zu prüfen bleibt, ob die Vergütung, welche die Beschwerdeführerin für die Massnahmen gemäss
Art. 7 Abs. 2 KLV
nach dem Tarif des
Art. 7a Abs. 1 KLV
zu leisten hat, wegen der Ausrichtung von Beiträgen der kantonalen Behindertenhilfe zu kürzen ist. Die Beschwerdeführerin erachtet dies als gerechtfertigt, weil die kantonalen Leistungen sowohl den Betreuungs- als auch den Pflegebedarf sowie teilweise auch medizinische Leistungen abdecken würden. Demgegenüber hält die Beschwerdegegnerin eine Kürzung mangels Vorliegens einer einschlägigen bundesrechtlichen Koordinationsnorm für unzulässig.
6.1
Die zu koordinationsrechtlichen Fragen Anlass gebenden (kantonalen) Beiträge der Behindertenhilfe beruhen auf den folgenden bundes- und kantonalrechtlichen Grundlagen.
6.1.1
Gemäss Art. 2 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2006 über die Institutionen zur Förderung der Eingliederung von invaliden Personen (IFEG; SR 831.26) haben die Kantone zu gewährleisten, dass invaliden Personen, die in ihrem Gebiet Wohnsitz haben, ein Angebot an Institutionen zur Verfügung steht, das ihren Bedürfnissen in angemessener Weise entspricht. Als Institutionen gelten unter anderem Wohnheime und andere betreute kollektive Wohnformen für invalide Personen (
Art. 3 Abs. 1 lit. b IFEG
). Die Kantone beteiligen sich soweit an den Kosten des Aufenthalts in einer anerkannten Institution, dass keine invalide Person wegen dieses Aufenthalts Sozialhilfe benötigt (
Art. 7 Abs. 1 IFEG
).
6.1.2
Der Vollzug des IFEG wird im Kanton Basel-Landschaft durch das Gesetz vom 29. September 2016 über die Behindertenhilfe (Behindertenhilfegesetz, BHG; SGS 853; vgl. § 3 Abs. 1 BHG) bzw. die Verordnung vom 6. Dezember 2016 über die Behindertenhilfe (BHV; SGS 853.11) geregelt.
6.1.2.1
Gemäss § 2 BHG gewährleistet der Kanton die soziale Teilhabe von Personen mit Behinderung mit wirksamen, zweckmässigen und wirtschaftlich erbrachten Leistungen der Behindertenhilfe (Abs. 1). Er richtet diese Leistungen am behinderungsbedingten Bedarf der Person mit Behinderung aus. Dazu werden unter Mitwirkung der Person mit Behinderung der individuelle Bedarf ermittelt sowie die Leistungen der Behindertenhilfe subjektorientiert auf der Basis von Normkosten abgestuft ausgerichtet und durch weitere Leistungen ohne individuelle Bemessung ergänzt (Abs. 2). Leistungen der Behindertenhilfe werden subsidiär zu zweckbestimmten
BGE 150 V 281 S. 292
Leistungen der Sozialversicherungen, öffentlich-rechtlichen Körperschaften oder Privatversicherungen finanziert. Dabei ist der Grundsatz der Verhältnismässigkeit zu beachten (Abs. 3). Der Kanton stellt sicher, dass keine Person mit Behinderung zur Deckung ihres behinderungsbedingten Bedarfs Sozialhilfe benötigt (Abs. 4).
6.1.2.2
Die Leistungen der Behindertenhilfe umfassen nach § 6 BHG behinderungsbedingt notwendige Angebote in den Lebensbereichen Wohnen und Tagesstruktur sowie weitere Leistungen, welche die Person mit Behinderung bei der Wahrnehmung dieser Angebote oder in ihrer sozialen Teilhabe unterstützen (Abs. 1). Dabei wird unterschieden zwischen personalen Leistungen an die Person mit Behinderung, nicht personalen Leistungen zugunsten der Person mit Behinderung und weiteren Leistungen (Abs. 2). Da nach der näheren Umschreibung der drei Leistungskategorien in § 7 bis 9 BHG eine Überschneidung mit den Pflegeleistungen der Krankenversicherung (
Art. 7 Abs. 2 KLV
) von vornherein lediglich denkbar ist bei den personalen Leistungen, welche die behinderungsbedingt notwendigen Leistungen der Betreuung und persönlichen Assistenz umfassen (§ 7 Abs. 1 BHG; vgl. auch
§ 1 Abs. 1 BHV
), befassen sich die folgenden Erwägungen alleine mit diesen.
6.1.2.3
Die Kosten der personalen Leistungen werden vorbehältlich § 20 durch die Kantonsbeiträge gedeckt (§ 18 Abs. 1 BHG). Kantonsbeiträge an personale (und nicht personale) Leistungen werden nur ausgerichtet im Rahmen der bewilligten Bedarfsstufe und vorbehältlich § 13 Abs. 3 BHG, a. sobald und solange die Leistungen effektiv bezogen werden und b. soweit keine zweckbestimmten Beiträge und Leistungen, insbesondere von Sozialversicherungen, öffentlich-rechtlichen Körperschaften oder Privatversicherungen bezogen werden können (§ 20 Abs. 1 BHG).
6.2
Es ist nicht von der Hand zu weisen, dass der Beitrag für personale Leistungen gemäss dem kantonalem Recht (§ 7 BHG) teilweise dieselben Bereiche abdeckt wie die in
Art. 7 Abs. 2 KLV
erwähnten, vom Krankenversicherer zu übernehmenden Massnahmen. Da die Frage, in welchem Verhältnis die beiden Leistungen zueinander stehen, die extrasystemische Koordination betrifft, lässt sie sich nicht aufgrund der Bestimmung des
Art. 69 ATSG
beantworten, denn das darin statuierte Überentschädigungsverbot hat alleine die intersystemische Leistungskoordination zum Gegenstand, d.h. das Zusammentreffen sozialversicherungsrechtlicher Leistungen verschiedener Sozialversicherungszweige (
BGE 142 V 448
E. 4.3; UELI
BGE 150 V 281 S. 293
KIESER, ATSG-Kommentar, 4. Aufl. 2020, N. 7 zu
Art. 69 ATSG
; MARC HÜRZELER, in: Basler Kommentar, Allgemeiner Teil des Sozialversicherungsrechts, 2020, N. 4 zu
Art. 69 ATSG
). Nicht weiter führt auch die Bestimmung des
Art. 122 KVV
, denn diese befasst sich ebenso wenig mit der extrasystemischen Koordination (vgl. dazu
BGE 148 V 28
E. 6.2.2; vgl. auch GEBHARD EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, N. 1 und 5 zu
Art. 78 KVG
).
6.3
Die Beschwerdeführerin sieht sich indessen gestützt auf andere koordinationsrechtliche Mechanismen von ihrer Leistungspflicht befreit.
6.3.1
So stellt sie sich auf den Standpunkt, der Vorrang der Subventionsleistungen ergebe sich aus der gesetzlichen Konzeption der Behindertenhilfe. Die im IFEG vorgesehene Beteiligung des Kantons beschränke sich nicht auf die Aufenthaltskosten im engeren Sinne, sondern umfasse alle in Frage kommenden Ausgaben, einschliesslich eines Anteils an den Investitionskosten. Auch aus den Materialien ergebe sich, dass sämtliche Ausgaben in einem Wohnheim durch den Kanton zu decken seien. Es verletze Bundesrecht, dass die Vorinstanz die einschlägigen Bestimmungen des IFEG nicht angewandt bzw. die darin vorgesehene alleinige Zuständigkeit der Kantone missachtet habe. Im Rahmen der Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen per 1. Januar 2008 sei die finanzielle Verantwortung für die Eingliederung invalider Menschen von der Invalidenversicherung auf die Kantone übertragen worden. Dabei habe man nie vorgesehen, einen Teilbereich auf die obligatorische Krankenversicherung abzuwälzen. Weil das KVG keine Leistungen für nach
Art. 5 IFEG
zugelassene Institutionen kenne, sei das solche zusprechende schiedsgerichtliche Urteil bundesrechtswidrig.
6.3.2
Entgegen der Beschwerdeführerin vermag das kantonale Recht an ihrer sich aus dem höherrangigen Bundesrecht ergebenden Leistungspflicht von vornherein nichts zu ändern. Dem in der Beschwerde behaupteten Vorrang der kantonalrechtlichen Subventionen vor den Leistungen des Krankenversicherers widersprechen im Übrigen auch die Bestimmungen des BHG diametral: Nach § 2 Abs. 3 BHG werden Leistungen der Behindertenhilfe lediglich subsidiär zu zweckbestimmten Leistungen der Sozialversicherungen erbracht. Damit übereinstimmend setzt § 20 Abs. 1 BHG für die Ausrichtung von Kantonsbeiträgen an personale Leistungen unter anderem voraus,
BGE 150 V 281 S. 294
dass keine zweckbestimmten Beiträge und Leistungen - insbesondere von Sozialversicherungen - bezogen werden können. Mit anderen Worten statuiert auch das BHG selber explizit den Vorrang der sozialversicherungsrechtlichen Leistungen vor den kantonalrechtlichen Subventionen, mithin das Gegenteil der von der Beschwerdeführerin für richtig gehaltenen Rangordnung. An der Sache vorbei zielt sodann auch die beschwerdeführerische Argumentation, wonach Leistungen an Institutionen gemäss
Art. 5 IFEG
dem KVG fremd seien, denn solche stehen hier nicht zur Diskussion, geht es doch bei richtiger Betrachtung um Pflegeleistungen an in einem Behindertenheim lebende Personen (vgl. E. 5.4 hiervor). Nicht gefolgt werden kann der Beschwerdeführerin auch, soweit sie aus der Übertragung der finanziellen Verantwortung für die Eingliederung Invalider von der Invalidenversicherung auf die Kantone im Rahmen der Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen (NFA) per 1. Januar 2008 schliesst, sämtliche Ausgaben in einem Wohnheim seien nunmehr durch den Kanton zu decken. Der NFA brachte es zwar mit sich, dass die Kosten für Bau und Betrieb der Behindertenheime nicht mehr zu Lasten der Invalidenversicherung, sondern neu zu Lasten der Kantone gehen. Er ändert aber nichts an der Ausgangslage, wonach die Krankenversicherung invaliden Personen in einem Behindertenheim erbrachte Pflegeleistungen nach
Art. 7 Abs. 2 KLV
zu übernehmen hat (aber keine Aufenthaltskosten;
Art. 50 KVG
), was unabhängig davon gilt, ob das Heim (oder einzelne Abteilungen davon) auf der Pflegeheimliste steht (vgl. zum Ganzen: Antwort des Bundesrates zur Interpellation 06.3572 "Kostenverlagerung bei der Finanzierung von Behindertenheimen" von Ruth Humbel vom 5. Oktober 2006). In diesem Sinne entlastet der NFA die Beschwerdeführerin nicht von ihrer Pflicht, für die Pflegeleistungen aufzukommen. Ohnehin aber liefe die ihr vorschwebende Lösung darauf hinaus, die Versicherten in den Behindertenheimen von den entsprechenden krankenversicherungsrechtlichen Leistungen auszuschliessen, was - wie das kantonale Amt zutreffend ausführt - ein Verstoss gegen das in
Art. 8 Abs. 2 BV
und in Art. 1 Abs. 1 und Art. 3 des Übereinkommens vom 13. Dezember 2006 über die Rechte von Menschen mit Behinderungen (SR 0.109) verankerte Diskriminierungsverbot wäre.
(...)
7.
7.1
Schliesslich wird in der Beschwerde der Vorwurf erhoben, mit der Verwendung ihrer Spitex-Zulassung, welche im Übrigen
BGE 150 V 281 S. 295
lediglich eine polizeilich motivierte Berufsausübungsbewilligung darstelle, und der Abrechnung der Leistungen nach
Art. 7 Abs. 2 und
Art. 7a KLV
verhalte sich die Beschwerdegegnerin rechtsmissbräuchlich. Bei richtiger - materieller - Betrachtung sei die Spitex A. keine Organisation der spitalexternen Krankenpflege, sondern eine stationäre Leistungserbringerin, weil die Bewohnerinnen und Bewohner der Institution B. die einzigen Leistungsempfänger seien.
7.2
Dass die Beschwerdegegnerin die in
Art. 51 KVV
statuierten Voraussetzungen für die Anerkennung als Spitex-Organisation erfüllt, steht aufgrund des vorinstanzlichen Urteils verbindlich fest und wird in der Beschwerde lediglich pauschal bestritten, ohne dass substanziiert aufgezeigt würde, welches der in lit. a bis e der Bestimmung genannten Erfordernisse nicht erfüllt sein soll. Soweit sich die Beschwerdeführerin daran stört, dass die Beschwerdegegnerin nur den Bewohnerinnen und Bewohnern der Institution B. zur Verfügung steht, sei darauf hingewiesen, dass eine Spitex-Organisation nicht verpflichtet ist, ihre Leistungen einem unbestimmten Personenkreis anzubieten (vgl.
Art. 51 lit. b KVV
). Vor allem aber scheint die Beschwerdeführerin nicht einsehen zu wollen, dass ein Behindertenwohnheim wie die Institution B. zwar eine stationäre Einrichtung für Personen mit einer Behinderung ist, aber - anders als ein Pflegeheim (
Art. 39 Abs. 3 KVG
) - kein stationärer Leistungserbringer im Sinne des KVG. An dieser Qualifikation ändert auch nichts, dass die Bewohnerinnen und Bewohner der Institution B. Pflegeleistungen von der hauseigenen Spitex-Organisation erhalten. Diese sogenannte In-House-Pflege, welche in Einrichtungen für betreutes Wohnen, Seniorenresidenzen oder Alterssiedlungen oft rund um die Uhr als integrierender Bestandteil der Wohnstruktur angeboten wird, ist der ambulanten Krankenpflege zuzuordnen und kassenpflichtig, wenn sie von einer zugelassenen Spitex-Organisation (wie hier der Fall) oder einer zugelassenen selbstständig erwerbstätigen Pflegefachperson erbracht wird (vgl. EUGSTER, Krankenversicherung, a.a.O., S. 669 Rz. 852; vgl. auch
BGE 133 V 218
E. 6.2 und SVR 2006 KV Nr. 30 S. 107, K 137/04 E. 5). Das Gesetz knüpft die Kostenübernahme für diese (ohne Weiteres zulässige) In-House-Pflege an keine besonderen Voraussetzungen und verpflichtet entsprechende Institutionen auch nicht, eine Pflegeheimbewilligung einzuholen, weshalb die erbrachten Leistungen nach dem für diese Leistungserbringer geltenden Tarif - mithin nach
Art. 7a Abs. 1 KLV
(und nicht nach dem Pflegeheimtarif gemäss Abs. 3) - zu
BGE 150 V 281 S. 296
vergüten sind. Bei dieser Rechts- und Sachlage kann der Beschwerdegegnerin nicht vorgeworfen werden, sie habe ihre Spitexzulassung zweckwidrig zur Verwirklichung von Interessen, die diese Bewilligung nicht schützen wolle, verwendet (vgl. zum Rechtsmissbrauch [
Art. 2 Abs. 2 ZGB
] in der Form der zweckwidrigen Verwendung eines Rechtsinstituts:
BGE 143 III 279
E. 3.1;
BGE 140 III 583
E. 3.2.4; je mit Hinweisen). Ein Verstoss gegen das Rechtsmissbrauchsverbot liegt damit nicht vor.
7.3
Nach dem soeben Gesagten gilt das in E. 5.4 festgehaltene Auslegungsergebnis auch im Fall, dass die Leistungen nach
Art. 7 Abs. 2 KLV
pflegebedürftigen Personen in einer (kein anerkanntes Pflegeheim darstellenden) stationären Einrichtung (wie hier in einem Behindertenheim) von der hauseigenen Spitex-Organisation erbracht werden (sog. In-House-Pflege).