be_verwaltungsgericht · 200 2022 406 · 2022-12-12 · de

Klage vom 5. Juli 2022

200 22 406 SCHG
ACT/SHE/SEE
Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten 
des Kantons Bern
Urteil vom 12. Dezember 2022
Vorsitzender Verwaltungsrichter Ackermann
Fachrichter Dr. med. Gubler und Fürsprecher Cadotsch
Gerichtsschreiber Schnyder
1. SUPRA-1846 SA (BAG Nr. 62)
Avenue de la Rasude 8, 1006 Lausanne
2. CONCORDIA
Schweiz. Kranken- und Unfallversicherung AG (BAG Nr. 290)
Bundesplatz 15, 6002 Luzern
3. Atupri Gesundheitsversicherung (BAG Nr. 312)
Zieglerstrasse 29, Postfach, 3001 Bern 
4. Avenir Assurance Maladie SA (BAG Nr. 343)
Rue des Cèdres 5, 1919 Martigny
5. KPT Krankenkasse AG (BAG Nr. 376)
Wankdorfallee 3, Postfach, 3001 Bern
6. Vivao Sympany AG (BAG Nr. 509)
Peter Merian-Weg 4, 4002 Basel
7. Easy Sana Assurance Maladie SA (BAG Nr. 774)
Rue des Cèdres 5, 1919 Martigny 
8. EGK Grundversicherungen AG (BAG Nr. 881)
Birspark 1, 4242 Laufen
9. SWICA, Krankenversicherung AG (BAG Nr. 1384)
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
10. Sanitas Grundversicherungen AG (BAG Nr. 1509) in eigener Sache 
und als Rechtsnachfolgerin der Compact Grundversicherungen 
AG (BAG Nr. 1575) 
Jägergasse 3, Postfach 2010, 8021 Zürich als Rechtsnachfolgerin der 
compact
11. Philos Assurance Maladie SA (BAG Nr. 1535)
Rue des Cèdres 5, 1919 Martigny
12. Assura-Basis SA (BAG Nr. 1542)
Avenue Charles-Ferdinand-Ramuz 70, 1009 Pully
13. Visana AG (BAG Nr. 1555)
Weltpoststrasse 19, Postfach, 3000 Bern 16


14. Helsana Versicherungen AG (BAG Nr. 1562) in eigener Sache und 
als Rechtsnachfolgerin der Progrès Versicherungen AG (BAG 
Nr. 994)
Postfach, 8081 Zürich
alle vertreten durch den Verein santésuisse, Römerstrasse 20, Postfach, 
4502 Solothurn und dieser vertreten durch advocat Dr. iur. A.________
Klägerinnen
gegen
B.________, Dr. med.
vertreten durch Rechtsanwalt C.________
Beklagter
betreffend Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Praxisführung 2020 und 
Honorarrückforderung; Klage vom 5. Juli 2022


Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
vom 12. Dezember 2022, 200/22/406 
Seite 3
Sachverhalt:
A.
Mit zwei Urteilen vom 5. März 2017 verpflichtete das Schiedsgericht in 
Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern Dr. med. B.________ 
(nachfolgend Beklagter), Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, wegen 
Verletzung des Wirtschaftlichkeitsgebots diversen Krankenversicherern für 
das Jahr 2013 Fr. 72‘750.90 (SCHG/2015/644) und für das Jahr 2014 Fr. 
45‘689.-- (SCHG/2016/660) zurückzuerstatten. Diese Urteile bestätigte das 
Bundesgericht mit Entscheiden vom 1. März 2018 (9C_267/2017 sowie 
9C_268/2017). 
B.
Die Urteile des Schiedsgerichts vom 25. März 2022 betreffend die Jahre 
2015 (SCHG/2021/743; Rückforderungssumme von Fr. 74‘615.40) und 
2016 (SCHG/2021/744; Rückforderungssumme von Fr. 66‘391.20) sind vor 
Bundesgericht angefochten worden und zurzeit dort hängig (9C_236/2022 
sowie 9C_237/2022). 
C.
Am 5. Juli 2022 reichten 14 Krankenversicherer (nachfolgend Klägerinnen), 
vertreten durch den Verein santésuisse (nachfolgend santésuisse), dieser 
vertreten durch advocat Dr. iur. A.________, gegen den Beklagten Klage 
ein. Sie stellen die folgenden Rechtsbegehren:
1.
Der Beklagte sei pro 2020 auf der Basis des Regressions-Indexes wegen 
unwirtschaftlicher Behandlungsweise zu einer richterlich festzusetzenden 
Rückzahlung an die Klägerinnen zu verpflichten.
2.
Der Beklagte sei für eine gerichtlich zu bestimmende Dauer von der Tätigkeit zu 
Lasten 
der 
obligatorischen 
Krankenpflegeversicherung 
auszuschliessen, 
eventualiter nur, aber immerhin zu verwarnen. 
3.
Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen gemäss Gesetz.


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Weiter stellen die Klägerinnen den Verfahrensantrag, der Beklagte sei nach 
Eingang seiner Klageantwort zu verpflichten, die mutmasslichen Amts- wie 
Parteikosten des vorliegenden Verfahrens sicherzustellen. 
Mit Eingabe vom 12. Juli 2022 stellte der Beklagte, vertreten durch 
Rechtsanwalt C.________, den Antrag auf Sistierung des Verfahrens bis 
zu den rechtskräftigen Entscheiden in den Verfahren gegen den Beklagten 
betreffend die Statistikjahre 2017, 2018 und 2019. Mit prozessleitender 
Verfügung 
vom 
13. 
Juli 
2022 
wies 
der 
Instruktionsrichter 
den 
Sistierungsantrag ab. 
Mit Klageantwort vom 5. September 2022 stellt der Beklagte folgende 
Rechtsbegehren:
1.
Die Rückforderungsklage für das Statistikjahr 2020 sei, sofern darauf 
eingetreten werden könne, vollumfänglich abzuweisen.
2.
Eventualiter sei im vorliegenden Fall zur Überprüfung der Zahlen des Beklagten 
die systematische Einzelfallprüfung oder repräsentative Einzelfallprüfung mit 
Hochrechnung durchzuführen.
3.
Unter Kosten- und Entschädigungsfolge zuzüglich der Mehrwertsteuer von 
7.7% zulasten der Klägerinnen.
Mit prozessleitender Verfügung vom 8. September 2022 wies der 
Instruktionsrichter den Verfahrensantrag der Klägerinnen um Sicherstellung 
der Gerichts- und Parteikosten durch den Beklagten ab. 
Mit prozessleitender Verfügung vom 23. September 2022 ordnete der 
Instruktionsrichter Beweismassnahmen an. Nachdem die Klägerinnen 
hierzu am 4. Oktober 2022 Stellung genommen hatten, verzichtete der 
Instruktionsrichter mit prozessleitender Verfügung vom 17. Oktober 2022 
(zumindest vorderhand) auf die angeordneten Beweismassnahmen. 
Am 4. November 2022 ging beim Schiedsgericht eine weitere Stellungnah-
me des Beklagten ein. 
Mit prozessleitender Verfügung vom 8. November 2022 schloss der 
Instruktionsrichter den Schriftenwechsel und das Beweisverfahren. 
Gleichzeitig gab er den Parteien die Besetzung des Schiedsgerichts im 
vorliegenden Verfahren bekannt.


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D.
In den Verfahren hinsichtlich Rückforderungsklagen betreffend die Jahre 
2017 
(SCHG/2019/549), 
2018 
(SCHG/2020/549) 
sowie 
2019 
(SCHG/2021/518) ergingen am heutigen Tag ebenfalls Urteile.
Erwägungen:
1.
1.1
Gemäss Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 
über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) sind Streitigkeiten 
zwischen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht 
zu entscheiden. Die Kantone können die Aufgaben des Schiedsgerichts 
dem kantonalen Versicherungsgericht übertragen (Art. 89 Abs. 4 Satz 3 
Halbsatz 1 KVG), was der Kanton Bern getan hat (Art. 40 des kantonalen 
Gesetzes vom 6. Juni 2000 betreffend die Einführung der Bundesgesetze 
über die Kranken-, die Unfall- und die Militärversicherung [EG KUMV; BSG 
842.11]).
1.2
Im 
vorliegenden 
Verfahren 
ist 
eine 
Streitigkeit 
zwischen 
Versicherern und einem Leistungserbringer zu beurteilen, weshalb die 
sachliche Zuständigkeit des Schiedsgerichts gegeben ist. Der Beklagte hat 
seine Praxis im Kanton Bern (…), womit das Schiedsgericht in 
Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern auch örtlich zuständig 
ist (Art. 89 Abs. 2 KVG).
1.3
Die Bestimmungen des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über 
den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) fin-
den gemäss Art. 1 Abs. 2 lit. e KVG beim Verfahren vor dem kantonalen 
Schiedsgericht (Art. 89 KVG) keine Anwendung. Das KVG schreibt vor, 
dass das Verfahren einfach und rasch zu sein und das Schiedsgericht die 
für den Entscheid erheblichen Tatsachen unter Mitwirkung der Parteien 
festzustellen hat, wobei es die notwendigen Beweise erhebt und in der 


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Beweiswürdigung frei ist (Art. 89 Abs. 5 KVG). Der Kanton regelt das 
Weitere (Art. 89 Abs. 5 KVG). Das Klageverfahren richtet sich vorbehältlich 
abweichender Regelungen des EG KUMV (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV) nach 
dem 
kantonalen 
Gesetz 
vom 
23. 
Mai 
1989 
über 
die 
Verwaltungsrechtspflege (VRPG; BSG 155.21]).
1.4
Die Vertretungsvollmacht von santésuisse für das vorliegende 
Verfahren ergibt sich für diejenigen Krankenversicherer, die santésuisse-
Mitglieder sind (Akten der Klägerinnen [act. I] 3), aus Art. 17 der 
santésuisse-Statuten (act. I 2). Bezüglich der klagenden Nicht-santésuisse-
Mitglieder wurden entsprechende Prozessvollmachten vorgelegt (act. I 4). 
Sodann ist der Rechtsvertreter von santésuisse ordnungsgemäss 
bevollmächtigt (act. I 5; Art. 15 VRPG). Im Übrigen entspricht die Klage den 
Formvorschriften (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 32 Abs. 2 und 3 
VRPG). Insbesondere und entgegen dem Vorbringen des Beklagten 
(Klageantwort S. 7 Ziff. 7) ist das Rechtsbegehren genügend beziffert. Ob 
die Grundlagen für die Bezifferung der Klage jedoch korrekt resp. zulässig 
sind, ist dagegen eine materielle Frage. Auf die Klage ist damit einzutreten.
1.5
Im Klageverfahren ergibt sich der Streitgegenstand einzig aus den 
Rechtsbegehren der Klage. Innerhalb des Streitgegenstands ist das 
Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten in Durchbrechung der 
Dispositionsmaxime an die Begehren der Parteien nicht gebunden (vgl. 
BGE 135 V 23 E. 3.1 S. 26). Das Gericht würdigt die Vorbringen der Partei-
en in tatsächlicher und rechtlicher Hinsicht nach pflichtgemässem 
Ermessen. Es kann unter Wahrung des rechtlichen Gehörs zu Ungunsten 
der klagenden Partei entscheiden oder dieser mehr zusprechen als sie 
verlangt hat (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 92 Abs. 1 und 3 Satz 2 
VRPG). Vorliegend ist einerseits streitig und zu prüfen, ob der Beklagte den 
Klägerinnen für das Jahr 2020 zu Unrecht erhaltene Vergütungen 
zurückbezahlen muss und gegebenenfalls wie hoch der entsprechende 
Betrag ist, andererseits ob der Beklagte für eine gerichtlich zu 
bestimmende Dauer von der Tätigkeit zu Lasten oder obligatorischen 
Krankenpflegeversicherung 
auszuschliessen 
sei 
bzw. 
allenfalls 
zu 
verwarnen sei (vgl. Klage S. 3 Rechtsbegehren).


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1.6
Das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten urteilt in 
Dreierbesetzung. Es besteht aus einem Mitglied einer Abteilung des 
Verwaltungsgerichts als neutralem Vorsitzenden und je einer Vertreterin 
oder einem Vertreter der betroffenen Versicherer und Leistungserbringer. 
Diese werden von der oder dem neutralen Vorsitzenden bezeichnet (Art. 89 
Abs. Abs. 4 KVG i.V.m. Art. 56 Abs. 4 GSOG).
2.
2.1
Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung 
abgerechneten 
Leistungen 
müssen 
wirksam, 
zweckmässig 
und 
wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Der Leistungserbringer muss sich 
in seinen Leistungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der 
Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 
Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die 
Vergütung 
verweigert 
werden. 
Eine 
nach 
diesem 
Gesetz 
dem 
Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert 
werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). 
2.2
Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG werden gegen Leistungserbringer, 
welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und 
Qualitätsanforderungen (Art. 56 und 58 [in der bis zum 31. März 2021 gültig 
gewesenen Fassung] KVG) oder gegen vertragliche Abmachungen 
verstossen, Sanktionen ergriffen. Diese umfassen die Verwarnung (lit. a), 
die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht 
angemessene Leistungen bezogen wurden (lit. b), eine Busse (lit. c) oder 
im Wiederholungsfall den vorübergehenden oder definitiven Ausschluss 
von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung 
(lit. d). Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG 
auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer (Art. 
59 Abs. 2 KVG).
Obschon die Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) unter 
dem Begriff "Sanktionen" (Art. 59 Abs. 1 KVG) steht, bleibt die zu Art. 56 
Abs. 2 KVG ergangene Rechtsprechung anwendbar, wonach (namentlich) 


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kein Verschulden des Leistungserbringers vorausgesetzt wird (BGE 141 V 
25 E. 8.4 S. 30).
2.3
2.3.1
Leistungserbringer und Versicherer legen vertraglich eine Methode 
zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest (Art. 56 Abs. 6 KVG). Eine 
Zielsetzung 
dieser 
Norm 
war, 
zum 
einen 
die 
Bemessung 
der 
Wirtschaftlichkeit der Leistungen transparent und namentlich für die Ärzte 
nachvollziehbar 
zu 
machen, 
zum 
andern 
die 
Morbidität 
des 
Patientenkollektivs miteinzubeziehen (BGE 144 V 79 E. 5.3.1 S. 82).
2.3.2
Zur 
Überprüfung 
der 
Wirtschaftlichkeit 
kann 
rechtsprechungsgemäss 
sowohl 
die 
statistische 
Methode 
(Durchschnittskostenvergleich) 
als 
auch 
die 
analytische 
Methode 
(Einzelfallprüfung) – oder eine Kombination beider Methoden – zur 
Anwendung gelangen (BGE 135 V 237 E. 4.6.1 S. 245; SVR 2015 KV Nr. 8 
S. 31 E. 5.2). Voraussetzung für die Anwendbarkeit der statistischen 
Methode ist, dass sich das Vergleichsmaterial hinreichend ähnlich 
zusammensetzt und sich der Vergleich über einen genügend langen 
Zeitraum erstreckt, wodurch bloss zufällige Unterschiede mehr oder 
weniger ausgeglichen werden. Eine Überarztung liegt vor, wenn eine ins 
Gewicht fallende Zahl von Rechnungen desselben Arztes an eine 
Krankenkasse im Vergleich zur Zahl von Rechnungen von Ärzten des 
gleichen Fachbereichs in geographisch gleichem Tätigkeitsbereich und mit 
etwa gleichem Krankengut im Durchschnitt erheblich höher ist, ohne dass 
den Durchschnitt beeinflussende Besonderheiten geltend gemacht werden 
können. Falls die Wirtschaftlichkeit in Anwendung der statistischen 
Methode beurteilt wird, darf eine Unwirtschaftlichkeit nicht schon bei 
Überschreitung des statistischen Mittelwertes (100 Indexpunkte) vermutet 
werden. Vielmehr ist den Ärzten einerseits ein Toleranzbereich und zudem 
allenfalls 
ein 
Zuschlag 
zu 
diesem 
Toleranzwert 
(zu 
dem 
den 
Toleranzbereich begrenzenden Indexwert) zuzugestehen, um spezifischen 
Praxisbesonderheiten Rechnung zu tragen. Nach der Rechtsprechung liegt 
der Toleranzbereich zwischen 120 und 130 Indexpunkten (BGE 137 V 43 
E. 2.2 S. 45; SVR 2015 KV Nr. 8 S. 31 E. 5.3).


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2.3.3
In BGE 130 V 377 hat das Bundesgericht entschieden, dass bei der 
Wirtschaftlichkeitsprüfung 
grundsätzlich 
die 
Vergütungen 
sämtlicher 
verursachten (direkten und veranlassten) Kosten zu berücksichtigen sind, 
und zwar bei der Bestimmung der Indizes im Rahmen der statistischen 
Methode ebenso wie bei der Bemessung der Rückerstattungspflicht. In 
BGE 133 V 37 hat es – in Änderung seiner bisherigen Rechtsprechung – 
erkannt, dass bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung grundsätzlich eine 
Gesamtbetrachtung Platz zu greifen hat und dementsprechend auf den die 
Arzt-, die Medikamenten- und – soweit möglich – die veranlassten Kosten 
berücksichtigenden Gesamtkostenindex abzustellen ist. Schliesslich hat 
das Bundesgericht in BGE 137 V 43 die Rechtsprechung gemäss BGE 130 
V 377 dahingehend geändert, dass von der Rückerstattungspflicht nach 
Art. 56 Abs. 2 KVG nur die direkten Kosten (einschliesslich der 
abgegebenen Medikamente), nicht hingegen die vom Arzt veranlassten 
Kosten erfasst werden. Nach wie vor ist jedoch die Frage, ob das 
Wirtschaftlichkeitserfordernis erfüllt ist, aufgrund einer Gesamtbetrachtung 
im 
Sinne 
von 
BGE 
133 
V 
37 
zu 
beantworten, 
wobei 
ein 
überdurchschnittlicher 
Anteil 
an 
selber 
erbrachten 
– 
bei 
unterdurchschnittlich ausgelagerten – Leistungen zumindest im Sinne einer 
Praxisbesonderheit zu berücksichtigen ist (Entscheid des Bundesgerichts 
[BGer] vom 5. Juli 2012, 9C_110/2012, E. 2.2). Massgebend ist somit der 
Gesamtkostenindex. Liegt dieser innerhalb des Toleranzbereichs, ist das 
Wirtschaftlichkeitsgebot nicht verletzt. Andernfalls ist – in einem zweiten 
Schritt – zu prüfen, ob die direkten Kosten den Toleranzwert übertreffen. 
Trifft das nicht zu, besteht trotz Überarztung keine Rückerstattungspflicht. 
Es können sich jedoch allenfalls Massnahmen nach Art. 59 Abs. 1 lit. a, c 
oder d KVG aufdrängen (SVR 2015 KV Nr. 8 S. 31 E. 5.4).
2.4
Der von den Krankenversicherern gestützt auf die statistische 
Methode um Rückerstattung angegangene Arzt hat aus Gründen des 
rechtlichen 
Gehörs 
einen 
Anspruch 
darauf, 
in 
die 
für 
den 
Wirtschaftlichkeitsvergleich herangezogenen Daten Einsicht zu nehmen. 
Bei Anwendung der statistischen Methode der Wirtschaftlichkeitsprüfung 
hat der Verband der Krankenversicherer deshalb die Namen der Ärzte, 
welche die Vergleichsgruppe bilden, sowie – in anonymisierter Form – 


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deren individuelle Daten aus dem "santésuisse-Datenpool" offenzulegen 
(SVR 2011 KV Nr. 15 S. 59 E. 4.4).
3.
3.1
Die Aktivlegitimation der klagenden Krankenversicherer ergibt sich 
aus Art. 56 Abs. 2 bzw. Art. 59 Abs. 2 KVG (vgl. E. 2.1 f. hiervor). Als 
Klägerinnen treten vorliegend Krankenkassen auf, die im Jahr 2020 vom 
Beklagten ausgestellte Rechnungen vergütet und santésuisse zur 
Aufnahme in die Rechnungsstellerstatistik (RSS) gemeldet haben. Die in 
der Klage vom 5. Juli 2022 aufgeführten Klägerinnen bzw. deren BAG-
Nummern stimmen teilweise insofern nicht mehr mit den im Rubrum 
aufgeführten Krankenkassen überein, als seither gewisse Krankenkassen 
miteinander fusioniert haben (vgl. Rubrum hiervor und www.zefix.ch). Ihre 
Aktivlegitimation als Frage der materiellen Anspruchsberechtigung in den 
Verfahren 
betreffend 
Rückerstattung 
ist 
auf 
die 
neuen 
Kassen 
übergegangen. Soweit unterschiedliche Parteibezeichnungen bloss auf 
einen Wechsel der Firma der klagenden Kassen zurückgehen, liegt darin 
von vornherein kein rechtlich relevanter Parteiwechsel (Entscheid des BGer 
vom 10. Dezember 2009, 9C_457/2009, E. 5).
Nach der Rechtsprechung ist eine Kollektivklage aller Versicherer, 
vertreten 
durch 
den 
Krankenkassenverband, 
zulässig 
und 
eine 
Spezifikation der auf den einzelnen Versicherer entfallenen Beträge nicht 
erforderlich (in BGE 133 V 37 nicht publ. E. 3.3 des Entscheids des 
Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG, heute BGer] vom 9. Oktober 
2006, K 6/06).
3.2
Die Passivlegitimation des Beklagten ergibt sich aus Art. 56 Abs. 2 
bzw. Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG. Vorliegend fordern die Klägerinnen vom Be-
klagten als Leistungserbringer Vergütungen zurück, von denen die Kläge-
rinnen geltend machen, diese seien zu Unrecht bezahlt worden.


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4.
Vorweg 
ist 
die 
Frage 
der 
Verwirkung 
der 
geltend 
gemachten 
Rückerstattungsforderung zu prüfen (Entscheid des EVG vom 26. Juni 
2003, K 127/01, E. 2).
4.1
Gemäss Art. 25 Abs. 2 ATSG (in der seit 1. Januar 2021 gültigen 
und hier massgebenden Fassung) erlischt der Rückforderungsanspruch mit 
dem Ablauf von drei Jahren, nachdem die Versicherungseinrichtung davon 
Kenntnis erhalten hat, spätestens aber mit dem Ablauf von fünf Jahren 
nach der Entrichtung der einzelnen Leistung. Die gleiche Verwirkungsfrist 
findet auch Anwendung, soweit der Rückforderungsanspruch statt auf Art. 
25 ATSG auf Art. 56 Abs. 2 KVG gestützt wird (BGE 133 V 579 E. 4.1 S. 
582). Nach der Rechtsprechung wird die (relative) Verwirkungsfrist ein für 
allemal gewahrt, wenn innerhalb eines Jahres nach Kenntnis der RSS (als 
Grundlage der behaupteten Überarztung) das Rückforderungsbegehren bei 
einer vertraglichen Schlichtungsinstanz oder der gesetzlichen Vermittlungs-
behörde oder direkt beim Schiedsgericht eingereicht wird (Entscheid des 
BGer vom 25. März 2008, K 9/07, E. 7.1 und 7.2).
4.2
Die dreijährige relative Verwirkungsfrist für die Rückforderung ist 
eingehalten. Die Datenaufbereitung wurde am 16. Juli 2021 (act. I 6 und 7; 
vgl. Klage S. 4 Ziff. 3) vorgenommen, während die Klage vom 5. Juli 2022 
datiert. Es ist kein Grund ersichtlich und wird in den Eingaben des 
Beklagten denn auch nicht vorgebracht, dass die Klägerinnen bereits vor 
dem 16. Juli 2021 Kenntnis der notwendigen Daten gehabt hätten. Da hier 
Vergütungen 
für 
das 
Jahr 
2020 
(Klage 
S. 
3 
Rechtsbegehren) 
zurückgefordert werden, ist die Fünfjahresfrist ebenfalls eingehalten.
5.
5.1
Die 
Klägerinnen 
stützen 
sich 
vorliegend 
für 
ihre 
Wirtschaftlichkeitsprüfung in Bezug auf das Streitgegenstand bildende 
Statistikjahr 2020 (vgl. E. 1.5 hiervor) auf die statistische Methode bzw. den 
Durchschnittskostenvergleich, konkret auf die sogenannte zweistufige 
Regressionsanalyse. 
Bei 
der 
zweistufigen 
Regressionsanalyse 


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(nachfolgend Regressionsanalyse) handelt es sich um eine neue Methode 
der Wirtschaftlichkeitsprüfung (vgl. etwa Klage S. 5 Ziff. 6 f.).
5.2
Die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der 
einen Seite, santésuisse (Die Schweizer Krankenversicherer) und 
curafutura (Die innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite 
hatten sich in einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014 gestützt auf 
Art. 56 Abs. 6 KVG geschlossenen Vertrag zwecks Bemessung der 
Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden Ärzten im Hinblick auf 
die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter 
Tätigkeit auf die ANOVA-Methode als statistische Methode zur Kontrolle 
der Wirtschaftlichkeit verständigt. Die Vertragsparteien vereinbarten damals 
zudem, dass das Varianzanalysemodell künftig von Leistungserbringern 
und Versicherern gemeinsam weiterentwickelt und unter anderem durch 
Morbiditätsvariablen ergänzt werden sollte (BGE 144 V 79 E. 5.1 S. 81). 
Diese Weiterentwicklung wurde durch die Vereinbarung und die 
Implementierung 
der 
zweistufigen 
Regressionsanalyse 
(Regressionsanalyse) verwirklicht (vgl. Vertrag vom 10. Juli 2018 bzw. 
15./23. August 2018 betreffend die Screening-Methode im Rahmen der 
Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG [Version vom 
20. März 2018; nachfolgend Vertrag betreffend die Screening-Methode]; 
act. I 9 im Verfahren SCHG/2021/518): Auf der ersten Stufe werden die 
Morbiditätsfaktoren Alter und Geschlecht der Patienten, Pharmaceutical 
Cost Groups (PCG), Franchisen der Patienten und Spitalaufenthalt im Vor-
jahr der Patienten berücksichtigt. Auf der zweiten Stufe berücksichtigt das 
Modell die Faktoren Standortkanton des Leistungserbringers sowie Fach-
arztgruppe. Weist ein Arzt auffällige Kosten auf, so heisst das nicht per se, 
dass er unwirtschaftlich arbeitet. Um näher abzuklären, ob ein im Sinne der 
angewendeten Methode auffälliger Arzt unwirtschaftlich arbeitet oder nicht, 
erfolgt eine Einzelfallanalyse durch santésuisse (Vertrag betreffend die 
Screening-Methode Ziff. 2; act. I 9 im Verfahren SCHG/2021/518).
Die Vertragsparteien einigten sich auf die Anwendung der Methode in 
sämtlichen Verfahren ab dem Statistikjahr 2017 (Vertrag betreffend die 
Screening-Methode Ziff. 2; act. I 9 im Verfahren SCHG/2021/518). Die Be-
rechnungen erfolgen auf Basis des Daten- und Tarifpools der D.________ 


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AG (Vertrag betreffend die Screening-Methode Ziff. 3 [act. I 9 im Verfahren 
SCHG/2021/518]; vgl. zum ganzen auch KESSLER/BRUNNER/TRITTIN, Neue 
Screening-Methode 
im 
Rahmen 
der 
Wirtschaftlichkeitskontrolle, 
Schweizerische Ärztezeitung [SÄZ], 2018, S. 1390 f.; act. I 9).
5.3
Da 
die 
neue 
Methode 
von 
den 
Leistungserbringern 
und 
Versicherern vereinbart worden ist, bedarf es keiner Darlegung der 
Methodik resp. der Funktionsweise (vgl. Entscheid des BGer vom 12. April 
2019, 9C_558/2018, E. 7.2 zum analogen Vorgehen im Rahmen der früher 
vereinbarten ANOVA-Methode). Dies umso weniger, als die FMH als 
Vertreterin der Ärzteschaft in ihrem Positionspapier (Stand: 12. Dezember 
2019) "Die neue statistische WZW-Screening-Methode der Krankenversi-
cherer – kurz erklärt." (nachfolgend Positionspapier der FMH; vgl. 
www.fmh.ch -> TARMED -> Wirtschaftlichkeitsprüfung) zum Schluss 
kommt, die neue Screening-Methode stelle trotz Potential zur Weiterent-
wicklung (im Vergleich zur bisherigen ANOVA-Methode) eine deutliche 
Verbesserung dar, sei wissenschaftlich fundiert hergeleitet und transparent; 
die verwendeten Morbiditätsvariablen erfüllten im Rahmen des heute 
Machbaren die Forderungen der FMH (S. 4). Für die verwendeten 
Parameter resp. die in der Klageantwort (S. 10 f. Ziff. 12 f.) aufgeworfenen 
Fragen wird auf das Papier „santésuisse Wirtschaftlichkeitsprüfung: 
Dokumentation der Umsetzung des Regressionsmodells“ (nachfolgend 
santésuisse 
Wirtschaftlichkeitsprüfung; 
abrufbar 
unter: 
https://tarifsuisse.ch/assets/Downloads/
Dokumentation_Umsetzung_Regressionsmodell_2020-08-19.pdf) 
verwiesen. Entgegen der Auffassung des Beklagten (vgl. Klageantwort S. 3 
Rechtsbegehren, S. 5 f. Ziff. 6, S. 12 Ziff. 14, S. 13 Ziff. 18, S. 16 Ziff. 21 f., 
S. 18 Ziff. 27 f.) sieht die neu entwickelte zweistufige Regressionsanalyse 
nicht vor, in einem zweiten Schritt die analytische Methode anzuwenden. 
Zwar trifft es zu, dass im Ingress des Vertrages betreffend die Screening-
Methode (act. I 9 im Verfahren SCHG/2021/518) als "erster Schritt" der 
Wirtschaftlichkeitskontrolle bezeichnet und in Ziff. 2 festgehalten wird, dass 
auffällige Kosten noch nicht "per se" auf eine unwirtschaftliche Arbeitsweise 
des betreffenden Arztes schliessen lasse und dass es zwecks Abklärung 
der Frage, ob ein im Sinne der angewendeten Methode auffälliger Arzt un-
wirtschaftlich arbeite, eine "Einzelfallanalyse" durch die santésuisse zu er-


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Seite 14
folgen habe. Dies ändert jedoch nichts daran, dass die von der Beklagten 
ins Feld geführte Zweistufigkeit das Rechenverfahren betrifft, was sowohl 
klar aus dem Vertrag selber (1. Stufe Berücksichtigung der vier definierten 
Morbiditätsfaktoren; 2. Stufe Berücksichtigung von zwei zusätzlichen Fakto-
ren [act. I 9 im Verfahren SCHG/2021/518 Ziff. 2]) als auch aus dem 
Schlussbericht der Polynomics vom September 2017 zur im Auftrag von 
FMH, santésuisse und curafutura in Auftrag gegebenen Studie "Weiterent-
wicklung der statistischen Methode zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit" (act. 
I 12 im Verfahren SCHG/2019/549 S. 19 ff.; vgl. auch santésuisse Wirt-
schaftlichkeitsprüfung S. 4 ff.) hervorgeht. Demgegenüber ist die im Vertrag 
nicht näher umschriebene "Einzelfallanalyse" eine individuelle Beurteilung 
des statistisch auffälligen Arztes, in deren Rahmen dieser Gelegenheit hat, 
sein Kostenbild zu begründen. Dabei ist die Einzelfallprüfung insbesondere 
nicht zu verwechseln mit der sogenannten analytischen Methode; es wer-
den auch keine Patientendossiers eingesehen (vgl. santésuisse Wirtschaft-
lichkeitsprüfung S. 3). Diese – dem Dargelegten zufolge auch auf der Inter-
netseite der FMH publizierte – Kommentierung deckt sich ohne weiteres 
mit dem Wortlaut im Vertrag betreffend die Screening-Methode und dessen 
Sinn. Einzelfallanalyse meint demnach nicht eine Analyse aller Daten der 
einzelnen Patienten (also nicht die Anwendung der analytischen Methode), 
sondern den Einzelfall des betroffenen Leistungserbringers. Im Ergebnis 
kann diese Regelung vor dem Hintergrund, dass mittels des der Regressi-
onsanalyse zugrundeliegenden erweiterten Variablensatzes anerkannter-
massen eine im Vergleich zur ANOVA-Methode verbesserte Screening-
Genauigkeit erzielt werden kann, vernünftigerweise nur dahingehend ver-
standen werden, dass mit der Einzelfallanalyse einzig die Prüfung allfälliger 
Praxisbesonderheiten – soweit diese nicht bereits durch die (zusätzlichen) 
Variablen bei der Regressionsanalyse abgebildet werden – gemeint ist (vgl. 
auch Positionspapier der FMH S. 5 Ziff. 4.3 lit. a). Das Erfordernis einer 
darüberhinausgehenden Einzelfallanalyse lässt sich demgegenüber weder 
dem Vertrag betreffend die Screening-Methode noch der zu den bisherigen 
Prüfungsmethoden ergangenen Rechtsprechung entnehmen und ist auch 
sonst nicht ersichtlich. Insbesondere äussert sich die höchstrichterliche 
Rechtsprechung nicht ansatzweise dahingehend, wonach einer statisti-
schen Auswertung "zwingend" eine Einzelfallanalyse zu folgen habe. Im 
Gegenteil wird im Entscheid vom 6. Juni 2016, 9C_570/2015, E. 3.3, an der 


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konstanten Praxis festgehalten, wonach der statistischen Methode wenn 
immer möglich der Vorzug vor der analytischen zu gewähren sei. Dies 
muss hier erst recht gelten.
5.4
Aufgrund des Dargelegten bleibt es damit dabei, dass die 
Überarztung auch mit der neuen Methode anhand statistischer Auswertung 
und einem Durchschnittskostenvergleich erfolgt. Die Regressionsanalyse 
erfasst grundsätzlich alle relevanten Faktoren für einen rechtsgleichen 
Kostenvergleich. 
Dass 
darüber 
hinaus 
zu 
berücksichtigende 
Praxisbesonderheiten vorliegen, ist im Einzelfall zu prüfen. Solche von der 
Methode nicht erfasste Besonderheiten liegen – wie nachfolgend dargelegt 
(vgl. E. 5.7 hiernach) – im vorliegenden Fall jedoch nicht vor. 
5.5
Für die betreffend das Statistikjahr 2020 geltend gemachte 
Rückforderung ist die Regressionsanalyse zugrunde zu legen. Der 
Beklagte hat mehr als 50 Patienten und totale Kosten über Fr. 100‘000.-- 
(act. I 7 S. 2), weshalb er im Rahmen der Regressionsanalyse erfasst wird 
(vgl. Schlussbericht der Polynomics vom September 2017 zur im Auftrag 
von FMH, santésuisse und curafutura in Auftrag gegebenen Studie "Weite-
rentwicklung der statistischen Methode zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit" 
[act. I 12 im Verfahren SCHG/2019/549] S. 74) und mit den Ärzten seiner 
Vergleichsgruppe verglichen werden kann. Wie im Folgenden dargelegt 
wird, kann aufgrund dieses Modells entschieden werden; für eine 
Einzelfallprüfung im Sinne der analytischen Methode (vgl. E. 2.3.2. hiervor 
sowie Klageantwort S. 3 Rechtsbegehren 2, S. 5 f. Ziff. 6, 11 f. Ziff. 18, S. 
13 f. Ziff. 18, S. 16 Ziff. 22, S. 18 Ziff. 28) besteht kein Anlass.
5.6.
Festzulegen ist in einem nächsten Schritt die Vergleichsgruppe. 
Massgebend ist die Facharztgruppe „Allgemeine Innere Medizin“. 
5.6.1
Eine Eingrenzung auf eine Gruppe mit der Berechtigung zur 
Selbstdispensation – über welche der Beklagte nicht verfügt, was aber 
gemäss Bundesgericht (BGer 9C_259/2019, E. 8.3) zu berücksichtigen sei 
– ist entgegen der Auffassung des Beklagten (vgl. Klageantwort S. 8 f. Ziff. 
11 lit. a und b sowie S. 13 Ziff. 17 lit. b) nicht vorzunehmen. Denn die Frage 
der Selbstdispensation und damit die Frage der Medikamentenkosten ist in 
der neuen Methode abgebildet, so dass dieses Kriterium ab 2017 weder im 


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Rahmen der Gruppenbildung noch als Praxisbesonderheit zu berücksichti-
gen ist. Diese umfasst unter anderen den Morbiditätsindikator Pharmazeu-
tische Kostengruppe (PCG) und ordnet die darin erfassten, durch den Arzt 
sowohl direkt abgegebenen als auch veranlassten Medikamente bzw. die 
daraus resultierenden Kosten der ZSR-Nummer zu (vgl. Schlussbericht der 
Polynomics vom September 2017 zur im Auftrag von FMH, santésuisse 
und curafutura in Auftrag gegebenen Studie "Weiterentwicklung der statisti-
schen Methode zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit" [act. I 12 im Verfahren 
SCHG/2019/549] S. 29 f. Ziff. 5.1.1, S. 41 f. Ziff. 6.2.4). Es gilt zudem für 
jeden Arzt, dass er jedem Patienten nur diejenigen Medikamente abgeben 
bzw. verschreiben darf, die tatsächlich indiziert sind und damit der Morbi-
dität entsprechen. Insoweit spielt es für die Beurteilung der Frage, ob eine 
Überarztung vorliegt, keine Rolle, ob die Medikamente vom Arzt selbst oder 
über Apotheken abgegeben werden. Sie sind in ihrer Gesamtheit in der 
Auswertung unter Berücksichtigung der Morbidität erfasst. Dabei ist darauf 
hinzuweisen, dass Selbstdispensation im Kanton Bern bedeutet, dass Ärzte 
in Gebieten mit unzureichender pharmazeutischer Versorgung durch Apo-
theken über die Erstversorgung hinaus Medikamente an ihre Patienten 
abgeben dürfen (vgl. diesbezüglich sinngemäss Art. 32 Abs. 1 lit. a des 
kantonalen Gesundheitsgesetzes vom 2. Dezember 1984 [GesG, BSG 
811.01]). Auch ein selbstdispensierender Arzt führt keine öffentliche Apo-
theke. Dies wäre ihm verboten. Insoweit ist eine Unterscheidung von 
selbstdispensierenden und nicht selbstdispensierenden Ärzten nach der 
neuen Methode, in welcher Ärzte der ganzen Schweiz ins Vergleichskollek-
tiv zugezogen werden, untauglich, zumal unter Selbstdispensation nicht 
alle Kantone das Gleiche verstehen. 
5.6.2
Weiter ist entgegen dem Vorbringen des Beklagten (Klageantwort 
S. 9 Ziff. 11 lit. b iii) das Vergleichskollektiv auch hinsichtlich kleinerer 
Praxen korrekt zusammengesetzt. Gemäss Verweis der Klägerinnen 
(Eingabe vom 4. Oktober 2022) auf den Schlussbericht der Polynomics 
vom September 2017 zur im Auftrag von FMH, santésuisse und curafutura 
in Auftrag gegebenen Studie "Weiterentwicklung der statistischen Methode 
zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit" [act. I 12 im Verfahren SCHG/2019/549] 
S. 74) fliessen Arztpraxen mit weniger als 50 Patienten und jährlichen 
Bruttokosten unter Fr. 100‘000.-- – was kumulativ gegeben sein muss – 


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nicht in die Regressions-Analyse. Daran vermögen die Ausführungen des 
Beklagten in der Eingabe vom 3. November 2022 (S. 2 ff. Ziff. 3 ff.) nichts 
zu ändern (vgl. E. 5.5. hiervor). Die bundesgerichtliche Rechtsprechung 
verlangt zudem kein Erfordernis eines Mindestumsatzes oder einer 
Mindestpatientenzahl. 
5.6.3
Schliesslich ist entgegen der Ansicht des Beklagten (Klageantwort 
S. 9 Ziff. 11 lit. b ii) die Tatsache, dass im Vergleichskollektiv auch 
Gruppen- und Gemeinschaftspraxen enthalten sind, nicht relevant, denn 
die massgebenden Durchschnittskosten sind nicht pro Arzt, sondern pro 
Patient (bzw. pro Behandlungsfall) massgebend, was auch bei Gruppen- 
und Gemeinschaftspraxen der Fall ist. 
5.7
Es bleibt somit zu prüfen, ob beim vorliegend anwendbaren 
Durchschnittskostenvergleich 
Praxisbesonderheiten 
gegeben 
sind,. 
Diejenigen Kriterien, die bereits in der Methode enthalten sind, d.h. Alter 
(vgl. Klageantwort S. 12 ff. Ziff. 17 und 20 lit. a) und Geschlecht der 
Patienten, PCG (Klageantwort S. 15 Ziff. 20 lit. b; act. I 7 S. 4), Franchisen 
(Klageantwort S. 15 Ziff. 20 lit. c; act. I 7 S. 4) sowie Spitalaufenthalt, 
Standortkanton sowie Facharztgruppe (vgl. Vertrag betreffend die 
Screening-Methode; act. I 9 Ziff. 2 im Verfahren SCHG/2021/518), stellen 
von vornherein keine Praxisbesonderheit dar, sondern sind bereits in der 
Auswertung enthalten. Die Selbstdispensation (vgl. Klageantwort S. 13 Ziff. 
17 lit. b) stellt ebenfalls keine Praxisbesonderheit mehr dar (vgl. E. 5.6.1 
hiervor). Dass der Beklagte hauptsächlich ältere Patienten behandelt und 
zu behandeln ist, wie wenn er eine Praxisapotheke führen dürfte (was er 
jedoch gerade nicht darf), ist – entgegen seiner Auffassung (Klageantwort 
S. 12 f. Ziff. 17 lit. a und b) – eben bereits im Rahmen des 
Regressionsindex berücksichtigt worden, was auch für die anderen in der 
Klageantwort (S. 14 ff. Ziff. 20) erwähnten Umstände gilt. Weitere 
Praxisbesonderheiten sind nicht ersichtlich und werden auch nicht geltend 
gemacht. 
6.


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Seite 18
6.1
Die konkreten (statistischen) Zahlen, die mit den Indizes verglichen 
werden, sind nach ständiger Rechtsprechung aufgrund der RSS 
festzulegen (vgl. GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in ULRICH 
MEYER [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Band 
XIV, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 677 N. 881). Der Vertrag von 2018 
sieht denn auch vor, dass die Screening-Methode auf Basis des Daten- 
und Tarifpools der D.________ AG erfolgt (act. I 9 im Verfahren 
SCHG/2021/518 S. 2 Ziff. 3). Diese Daten wurden dem Beklagten 
mitgeteilt, weshalb von einer Verletzung des rechtlichen Gehörs (vgl. 
Klageantwort S. 10 Ziff. 12) keine Rede sein kann.
6.2
Der Beklagte weist Regressionsindizes von 192 Punkten betreffend 
die totalen Kosten und von 335 Punkten im Bereich der direkten Arztkosten 
auf (act. I 7). Eine Überarztung ist nicht bereits bei einer Überschreitung 
des Mittelwerts von 100 Indexpunkten erstellt; es ist ein Toleranzbereich zu 
berücksichtigen. Die Regressionsanalyse bezieht im Vergleich zur ANOVA-
Methode zusätzliche Faktoren mit ein, so dass sich die Aussagekraft des 
Modells und dadurch die Güte des Verfahrens hinsichtlich der Überprüfung 
der Wirtschaftlichkeit der Ärzte wesentlich verbessert. Dieser Einschätzung 
folgt ausdrücklich auch die FMH (vgl. E. 5.3 hiervor). Seitens der Recht-
sprechung wurde stets ein Toleranzbereich von 120 bis 130 Indexpunkten 
anerkannt (vgl. E. 2.3.2 vorne; BGE 137 V 43 E. 2.2 S. 45; GEBHARD EUGS-
TER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, N. 19 zu 
Art. 56 KVG), so dass die Absenkung des Toleranzwertes auf 120 Punkte 
auch vor der geltenden höchstrichterlichen Praxis standhält. Zwar vertritt 
die FMH insoweit eine andere Position, als sie weiterhin einen Toleranz-
wert von 130 Indexpunkten als massgeblich erachtet (vgl. Positionspapier 
der FMH, S. 4, Ziff. 3.2). Indessen ist eine vertragliche Regelung des Tole-
ranzwertes bei der Festlegung der Regressionsanalyse als massgebliche 
Screeningmethode nicht erfolgt. Der Beklagte legt keine Dokumente ins 
Recht und auch anderweitig bestehen keine Anhaltspunkte in den Akten, 
wonach die Parteien anderweitig einen spezifischen Toleranzwert festge-
legt hätten oder hätten festlegen wollen. In Würdigung dieser Umstände ist 
der Toleranzwert deshalb auf 120 Indexpunkte festzusetzen.


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Im Rahmen der Überarztung sind die veranlassten Kosten für die 
Rückforderung als solche unbeachtlich, aber für die Frage relevant, ob das 
Wirtschaftlichkeitserfordernis erfüllt ist (vgl. Entscheid des BGer vom 15. 
Januar 2015, 9C_535/2014, E. 5.4 [in BGE 141 V 25 nicht publiziert]). Bei 
einem Regressionsindex totale Kosten von 192 (act. I 7) überschreitet der 
Beklagte den Toleranzwert deutlich. 
6.3
Zu prüfen ist zunächst die Rückerstattung der Arztkosten. Für die 
Rückforderung massgebend sind allein die direkten Kosten. Die direkten 
Arztkosten betragen gesamthaft Fr. 74‘119.-- (act. I 7). 
Bei einem maximal zulässigen Index von 120 Punkten werden die 
zulässigen Kosten nach der folgenden Formel berechnet:
tatsächliche Kosten x 120
tatsächlicher Index
Der Beklagte hätte also den folgenden Betrag bei den direkten Kosten nicht 
überschreiten dürfen: Fr. 74‘119.-- x 120 / 335 = Fr. 26‘550.10. 
Massgebend ist der Regressions-Index „Arztkosten, Taxpunkte (direkt)“, 
hier 335 (act. I 7), da nach der Rechtsprechung (vgl. E. 2.3.3 hiervor) bei 
der Rückforderung die veranlassten Kosten nicht berücksichtigt werden 
dürfen, was beim – tieferen – Index der totalen Kosten jedoch der Fall 
wäre.
Es ergibt sich damit der folgende Rückerstattungsbetrag: Fr. 74‘119.-- ./. 
Fr. 26‘550.10 = Fr. 47‘568.90.
6.4
Die Rückforderung der Kosten für Medikamente, Labor, MiGeL und 
Physiotherapie bleibt dagegen unbewiesen. Denn die Regressions-Indizes 
dieser Bereiche umfassen nicht nur die direkten, sondern auch die 
veranlassten Kosten (act. I 7), so dass der Rückforderungsbetrag nicht 
berechnet werden kann, weil unter Verwendung der allein vorhandenen 
Indizes die veranlassten Kosten in die Rückforderung einfliessen würden. 
Indizes, welche in den hier zur Debatte stehenden Bereichen einzig dir 
direkten Kosten berücksichtigen, existieren nicht, da die Klägerinnen 
andernfalls die entsprechenden Zahlen eingereicht hätten. 


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Seite 20
7.
Zusammenfassend ist der Beklagte in teilweiser Gutheissung der Klage zu 
verurteilen, den Klägerinnen für das Jahr 2020 den Betrag von Fr. 
47‘568.90 zurückzubezahlen. Im Übrigen ist die Klage abzuweisen.
8.
Das vorliegende Urteil wird dem Kantonsarztamt als zuständiger Stelle der 
Gesundheits-, Sozial- und Integrationsdirektion des Kantons Bern zur 
allfälligen Ahndung der unzulässigen Selbstdispensation zur Kenntnis 
zugestellt.
9.
Die Klägerinnen lassen schliesslich das Rechtsbegehren stellen, es sei der 
Beklagte als Leistungserbringer von der Tätigkeit zu Lasten der obligatori-
schen Krankenversicherung definitiv oder vorübergehend auszuschliessen 
bzw. zumindest zu verwarnen (Klage S. 3 Rechtsbegehren sowie S. 12 f. 
Ziff. 26). 
9.1
Wie bereits in E. 2.2 hiervor ausgeführt, können Leistungserbringer, 
welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qua-
litätsanforderungen (Art. 56 und 58 [in der bis zum 31. März 2021 gültig 
gewesenen Fassung] KVG) oder gegen vertragliche Abmachungen ver-
stossen, im Wiederholungsfall mit dem vorübergehenden oder definitiven 
Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflege-
versicherung sanktioniert werden (Art. 59 Abs. 1 lit. d KVG). Ein Verstoss 
gegen gesetzliche Anforderungen oder vertragliche Abmachungen ist dabei 
u.a. die Nichtbeachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes (Art. 59 Abs. 3 lit. a 
KVG).


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Seite 21
Der Ausschlussmöglichkeit liegt der Gedanke zugrunde, dass eine ord-
nungsgemässe ärztliche Behandlung nur gewährleistet ist, wenn die an der 
Durchführung der Krankenversicherung mitwirkenden Personen nicht nur 
über die erforderlichen Fachkenntnisse, sondern auch über entsprechende 
persönliche Eigenschaften verfügen. Beim Entscheid über das Vorliegen 
wichtiger Gründe ist vom Gedanken auszugehen, dass zwischen Versiche-
rer und Leistungserbringer eine Vertrauensgrundlage bestehen muss. Ein 
wichtiger Grund wird bejaht, wenn der Kasse nach Treu und Glauben eine 
Zusammenarbeit mit dem Arzt oder dem Apotheker nicht mehr zugemutet 
werden kann. Der Ausschluss von der Kassenpraxis hat disziplinarrechtli-
chen Charakter. Gestützt auf den Verhältnismässigkeitsgrundsatz ist er in 
aller Regel zu befristen; ein dauernder Ausschuss ist nur ausnahmsweise 
zulässig (Entscheid des BGer vom 25. März 2008, K 9/07, E. 9.1 mit Hin-
weisen). 
9.2
Der vorübergehende und insbesondere der definitive Ausschluss ei-
nes Arztes von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflege-
versicherung stellen für einen Arzt eine ausserordentliche harte Sanktionie-
rung dar, welche faktisch wohl meist das Ende der freien Praxisausübung 
bedeutet. Der Beklagte wurde bis anhin erst zwei Mal rechtskräftig zu 
Rückzahlungen verurteilt (BGer 9C_267/2017 sowie BGer 9C_268/2017); 
alle weiteren Verfahren sind noch hängig. Daher ist im vorliegenden Fall 
weder ein vorübergehender noch ein definitiver Ausschluss des Beklagten 
von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung 
angezeigt. Gleich verhält es sich betreffend Verwarnung. Diesbezüglich ist 
die Klage abzuweisen.
10.
10.1
Für das Klageverfahren werden Kosten erhoben. Die Kosten richten 
sich gemäss Art. 47 Abs. 3 EG KUMV nach dem Dekret vom 24. März 
2010 betreffend die Verfahrenskosten und die Verwaltungsgebühren der 
Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft (Verfahrenskostendekret, 
VKD; BSG 161.12). Die Verfahrenskosten werden insgesamt auf
Fr. 5’000.-- festgesetzt (Art. 52 VKD) und sind nach Massgabe des Unter-


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liegens auf die Parteien zu verlegen (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 
109 Abs. 1 VRPG). Der Beklagte (Rückerstattung Arztkosten) und die Klä-
gerinnen (Rückerstattung der Kosten für Medikamente, Labor, MiGeL und 
Physiotherapie sowie Ausschluss als Leistungserbringer von der Tätigkeit 
zu Lasten der obligatorischen Krankenversicherung bzw. Verwarnung) un-
terliegen ungefähr je zur Hälfte, so dass der Beklagte wie auch die Kläge-
rinnen die Verfahrenskosten im Betrag von je Fr. 2‘500.-- zu tragen haben. 
Die Verfahrenskosten von Fr. 5‘000.-- werden dem von den Klägerinnen 
geleisteten Kostenvorschuss gleicher Höhe entnommen; der Beklagte hat 
den Klägerinnen den Betrag von Fr. 2‘500.-- zu ersetzen.
10.2
Die Parteikosten sind ebenfalls nach Massgabe des Unterliegens 
auf die Parteien zu verlegen (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 109 Abs. 
1 VRPG). Gemäss Art. 104 Abs.1 VRPG umfassen die Parteikosten den 
durch die berufsmässige Parteivertretung anfallenden Aufwand. Die Be-
messung des Parteikostenersatzes richtet sich nach den Vorschriften der 
Anwaltsgesetzgebung. Gestützt auf Art. 41 Abs. 1 und 4 des kantonalen 
Anwaltsgesetzes vom 28. März 2006 (KAG; BSG 168.11) bemisst sich der 
Parteikostenersatz in sozialversicherungsrechtlichen Klage- und Beschwer-
deverfahren ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der 
Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses, wobei der Tarifrah-
men von Art. 13 der Verordnung vom 17. Mai 2006 über die Bemessung 
des Parteikostenersatzes (Parteikostenverordnung, PKV; BSG 168.811) 
von Fr. 400.-- bis Fr. 11‘800.-- pro Instanz zur Anwendung gelangt.
Die durch advocat Dr. iur. A.________ vertretenen Klägerinnen haben im 
Umfang ihres hälftigen Obsiegens (vgl. E. 10.1 hiervor) Anspruch auf 
Ersatz ihrer Parteikosten. Mit Kostennote vom 15. November 2022 macht 
advocat Dr. iur. A.________ einen geleisteten Gesamtaufwand im Umfang 
von total 5 Stunden geltend. Bei einem Stundenansatz von Fr. 250.-- ergibt 
dies ein Honorar von Fr. 1’250.--. Ferner werden mit den Parteikosten auch 
die notwendigen Auslagen vergütet (Art. 2 PKV). Es können grundsätzlich 
nur die im konkreten Fall entstandenen Auslagen ersetzt werden, was 
bedeutet, dass nicht ein im Voraus pauschal festgelegter Prozentsatz des 
Honorars zu erstatten ist (vgl. in BVR 2015 S. 15 nicht publ. E. 6.2.3 des 
Urteils des Verwaltungsgerichts vom 10. Februar 2014, VGE 2012/422). 


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Anders als in den Verfahren SCHG/2019/549, SCHG /2020/549 und 
SCHG/2021/518 rechtfertigen hier die wenigen eingereichten Beilagen 
keinen Ersatz für „Pauschalauslagen“. Zuzüglich der Mehrwertsteuer von 
7.7% (auf Fr. 1'250.--) von Fr. 96.25 ergibt sich ein Honorar von total Fr. 
1'346.25. Hiervon hat der Beklagte den Klägerinnen den Betrag von 673.15 
zu ersetzen.
Der durch Rechtsanwalt C.________ vertretene Beklagte hat im Umfang 
seines hälftigen Obsiegens (vgl. E. 10.1 hiervor) Anspruch auf Ersatz sei-
ner Parteikosten. Mit Kostennote vom 30. November 2022 macht Rechts-
anwalt C.________ einen geleisteten Gesamtaufwand im Umfang von total 
37.25 Stunden geltend, was als überhöht einzustufen ist. Unter Berücksich-
tigung der Streitsache und der Schwierigkeit des vorliegend zu beurteilen-
den Verfahrens sowie in Anbetracht der in vergleichbaren Fällen gespro-
chenen Entschädigungen ist eine Stundenanzahl von 25 Stunden als an-
gemessen zu betrachten. Bei einem Stundenansatz von Fr. 250.-- ergibt 
dies ein Honorar von Fr. 6'250.--. Ferner werden mit den Parteikosten auch 
die notwendigen Auslagen vergütet (Art. 2 PKV). Es können grundsätzlich 
nur die im konkreten Fall entstandenen Auslagen ersetzt werden, was be-
deutet, dass nicht ein im Voraus pauschal festgelegter Prozentsatz des 
Honorars zu erstatten ist (vgl. in BVR 2015 S. 15 nicht publ. E. 6.2.3 des 
Urteils des Verwaltungsgerichts vom 10. Februar 2014, VGE 2012/422). 
Die geltend gemachten Auslagen von 3% erscheinen zudem mit Hinblick 
darauf, dass keine Beweismittel eingereicht wurden, als zu hoch. Für Bar-
auslagen wird insgesamt ein Pauschalbetrag von Fr. 20.-- anerkannt. Zu-
züglich der Mehrwertsteuer von Fr. 482.80 (7.7% von Fr. 6'270.--) ergibt 
sich ein von Fr. 6'752.80. Unter Berücksichtigung des hälftigen Obsiegens 
haben die Klägerinnen dem Beklagten eine Parteientschädigung von Fr. 
3'376.40 (Fr. 6'752.80 / 2) zu bezahlen.
Demnach entscheidet das Schiedsgericht:


Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
vom 12. Dezember 2022, 200/22/406 
Seite 24
1.
In teilweiser Gutheissung der Klage wird der Beklagte verurteilt, den 
Klägerinnen für das Jahr 2020 Fr. 47‘568.90 zurückzubezahlen. Im Üb-
rigen wird die Klage abgewiesen.
2.
Die Verfahrenskosten des vorliegenden Verfahrens, festgelegt auf Fr. 
5‘000.--, werden im Umfang von Fr. 2‘500.-- dem Beklagten und im 
Umfang von Fr. 2'500.-- den Klägerinnen auferlegt. Sie werden dem 
von den Klägerinnen geleisteten Kostenvorschuss von Fr. 5'000.-- ent-
nommen. Der Beklagte wird verurteilt, den Klägerinnen Verfahrenskos-
ten von Fr. 2'500.-- zu erstatten. 
3.
Der Beklagte hat den Klägerinnen eine Parteientschädigung von 
Fr. 673.15 (inkl. MWSt.) zu bezahlen.
4.
Die Klägerinnen haben dem Beklagten eine Parteientschädigung von 
Fr. 3'376.40 (inkl. Auslagen und MWSt.) zu bezahlen.
5.
Zu eröffnen (R):
- advocat Dr. iur. A.________ z.H. der Klägerinnen (samt Kopie Hono-
rarnote der Gegenpartei)
- Rechtsanwalt C.________ z.H. des Beklagten (samt Kopie Honorar-
note der Gegenpartei)
- Bundesamt für Gesundheit 
Mitteilung an: 
- Kantonsarztamt, Rathausgasse 1, 3011 Bern (E.8)
Namens des Schiedsgerichts:
Der Vorsitzende:
Der Gerichtsschreiber:


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vom 12. Dezember 2022, 200/22/406 
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Rechtsmittelbelehrung 
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-
dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-
fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun-
desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge-
führt werden.