be_verwaltungsgericht · 200 2016 259 · 2017-02-10 · fr

PC - Refus de prestations (apprt. prot.)

200.2016.259.PC
BEP/BEJ
Tribunal administratif du canton de Berne
Cour des affaires de langue française
Jugement du juge unique du 10 février 2017
Droit des assurances sociales
C. Meyrat Neuhaus, juge
Ph. Berberat, greffier
A.________
repr. par sa curatrice B.________
recourante
contre
Caisse de compensation du canton de Berne (CCB) 
Division prestations, Chutzenstrasse 10, 3007 Berne
intimée
relatif à une décision sur opposition de cette dernière du 26 janvier 2016


Jugement du Tribunal administratif du canton de Berne du 10 février 2017, 200.2016.259.PC, page 2
En fait:
A.
A.________, née en 1949, réside depuis le 26 avril 2011 dans un 
appartement géré par un home pour personnes âgées; à ce titre, elle verse 
à ce dernier, outre un loyer mensuel de Fr. 1'400.- comprenant des frais 
accessoires, une taxe journalière de Fr. 115.- pour la pension complète, le 
ménage ainsi que les frais de blanchisserie. Elle bénéficie de prestations 
complémentaires à l’AVS/AI (PC) depuis le 1er septembre 2011. Par deux 
décisions du 27 octobre 2015 (confirmant deux communications du 
11 septembre 2015 contestées le 15 octobre 2015 par la curatrice de 
l’assurée), la CCB a refusé la prise en charge, au titre du remboursement 
de frais médicaux, des coûts de la structure de jour du home fréquentée 
par l’assurée, du 1er novembre 2011 au 31 août 2013 d’une part (Fr. 968.-), 
et du 1er septembre 2013 au 31 mai 2015 d’autre part (Fr. 629.-). La CCB a 
considéré que la prise en charge de ces frais n'était pas possible, étant 
donné qu'il était déjà tenu compte des frais de home dans le calcul de la 
prestation complémentaire courante.
Par décision sur opposition du 26 janvier 2016, la CCB a rejeté l'opposition 
formée le 30 novembre 2015 par la curatrice de l'assurée contre les deux 
décisions du 27 octobre 2015.
B.
Par acte du 24 février, posté le 26 février 2016, et complété le 21 mars 
2016, la curatrice de l'assurée a recouru auprès du Tribunal administratif du 
canton de Berne (TA) contre la décision sur opposition précitée du 
26 janvier 2016.
Dans son mémoire de réponse du 12 mai 2016, la CCB conclut au rejet du 
recours.


Jugement du Tribunal administratif du canton de Berne du 10 février 2017, 200.2016.259.PC, page 3
En droit:
1.
1.1
La décision sur opposition du 26 janvier 2016 représente l'objet de 
la contestation; elle ressortit au droit des assurances sociales et rejette 
l'opposition formée par la recourante contre les décisions de l'intimée du 
27 octobre 2015, refusant la prise en charge par les PC, au titre de 
remboursement des frais de maladie, des coûts de la structure de jour 
fréquentée par la recourante. L'objet du litige porte sur l'annulation de cette 
décision sur opposition et le remboursement par les PC des coûts en 
question.
1.2
Interjeté en temps utile, dans les formes prescrites, auprès de 
l'autorité de recours compétente, par une partie disposant de la qualité pour 
recourir et agissant par sa curatrice dûment autorisée, le recours est 
recevable (art. 56 ss de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie 
générale du droit des assurances sociales [LPGA, RS 830.1], par renvoi de 
l'art. 1 al. 1 de la loi fédérale du 6 octobre 2006 sur les prestations 
complémentaires à l'AVS et à l'AI [LPC, RS 831.30]; art. 74 ss de la loi 
cantonale du 23 mai 1989 sur la procédure et la juridiction administratives, 
[LPJA, RSB 155.21]).
1.3
La valeur litigieuse étant manifestement inférieure à Fr. 20'000.- (le 
litige a pour objet le remboursement de frais médicaux pour un total de 
Fr. 1'597.- [Fr. 968.- + Fr. 629.-]; voir ci-dessus c. A), le jugement de la 
cause incombe au juge unique de la Cour des affaires de langue française 
du TA (art. 54 al. 1 let. c et 57 al. 1 de la loi cantonale du 11 juin 2009 sur 
l'organisation des autorités judiciaires et du Ministère public [LOJM, 
RSB 161.1]).
1.4
Le Tribunal examine librement la décision sur opposition contestée 
et n'est pas lié par les conclusions des parties (art. 61 let. c et d LPGA; 
art. 80 let. c ch. 1 et 84 al. 3 LPJA).


Jugement du Tribunal administratif du canton de Berne du 10 février 2017, 200.2016.259.PC, page 4
2. 
2.1
Selon l'art. 4 al. 1 LPC, les personnes qui ont leur domicile et leur 
résidence habituelle en Suisse ont droit à des PC dès lors qu'elles 
perçoivent une rente de l'AVS ou de l'AI, ou auraient droit à une telle rente 
selon les let. b ou d de la disposition en question. Les PC se composent de 
la prestation complémentaire annuelle ainsi que du remboursement des 
frais de maladie et d'invalidité (art. 3 al. 1 LPC). Le montant de la prestation 
complémentaire annuelle correspond à la part des dépenses reconnues qui 
excède les revenus déterminants (art. 9 al. 1 LPC).
Pour les personnes qui ne vivent pas en permanence ni pour une longue 
période dans un home ou dans un hôpital (personnes vivant à domicile), 
les dépenses reconnues comprennent en premier lieu les montants 
destinés à la couverture des besoins vitaux. Dès le 1er janvier 2015, ce 
montant a été porté à Fr. 19'290.- pour les personnes seules (du 1er janvier 
2011 au 31 décembre 2012: Fr. 19'050.- et du 1er janvier 2013 au 
31 décembre 2014: Fr. 19'210.-; art. 10 al. 1 LPC en relation avec 
l'ordonnance 15 du 15 octobre 2014 concernant les adaptations dans le 
régime des prestations complémentaires à l'AVS/AI, RS 831.304). Font en 
outre partie des dépenses reconnues le loyer d'un appartement et les frais 
accessoires y relatifs (dans les limites fixées), les frais d'obtention du 
revenu, les frais d'entretien des bâtiments, les cotisations aux assurances 
sociales de la Confédération, un montant forfaitaire annuel pour l'assurance 
obligatoire des soins ainsi que les pensions alimentaires versées en vertu 
du droit de la famille (art. 10 al. 1 let. b et al. 3 LPC).
Pour les personnes qui vivent en permanence ou pour une longue période 
dans un home ou dans un hôpital, les dépenses reconnues comprennent la 
taxe journalière (les cantons peuvent fixer la limite maximale des frais à 
prendre en considération en raison du séjour dans un home ou dans un 
hôpital et veillent à ce que le séjour dans un établissement médico-social 
reconnu ne mène pas, en règle générale, à une dépendance de l'aide 
sociale) et un montant, arrêté par les cantons, pour les dépenses 
personnelles (art. 10 al. 2 let. a et b LPC).


Jugement du Tribunal administratif du canton de Berne du 10 février 2017, 200.2016.259.PC, page 5
2.2
Concernant les frais de maladie et d'invalidité, l'art. 14 al. 1 let. b 
LPC dispose que les cantons remboursent aux bénéficiaires d'une 
prestation complémentaire annuelle, notamment, les frais d'aide, de soins 
et d'assistance à domicile ou dans d'autres structures ambulatoires. Aux 
termes de l'art. 14 al. 2 LPC, les cantons précisent quels frais peuvent être 
remboursés en vertu de l'al. 1. Ils peuvent limiter le remboursement aux 
dépenses nécessaires dans les limites d'une fourniture économique et 
adéquate des prestations.
L'art. 19 al. 3 let. b de l'ordonnance cantonale du 16 septembre 2009 
portant introduction de la LPC (Oi LPC, RSB 841.311), édicté sur la base 
de cette délégation de compétence et de celle de l'art. 6 de la loi cantonale 
du 27 novembre 2008 portant introduction de la LPC (LICPC, RSB 841.31), 
précise qu'il n'est pas remboursé de frais d'aide, de soins et de tâches 
d'assistance à des invalides séjournant dans des structures de jour si la 
personne invalide séjourne dans un foyer avec calcul de la PC au sens de 
l'art. 10 al. 2 LPC. Pour ce qui est des appartements protégés, une 
disposition transitoire spécifique a été promulguée à l'art. 34 Oi LPC. Elle 
prévoit que les appartements protégés rattachés à un foyer sont considérés 
jusqu'au 31 décembre 2012 au plus tard comme faisant partie d'un foyer 
reconnu [à certaines conditions] (al. 1), que, dans le cas de personnes qui 
ont vécu avant le 1er janvier 2013 dans un appartement protégé rattaché à 
un foyer conformément à l'al. 1, ont bénéficié de PC annuelles et 
continuent à vivre dans un tel appartement, celui-ci reste considéré, à partir 
du 1er janvier 2013 également, comme rattaché à un foyer reconnu (al. 2), 
et que le montant de Fr. 115.- est reconnu au maximum comme dépense 
imputable (al. 3).
2.3
L'art. 9 LPC, relatif au calcul et au montant de la PC annuelle, 
prévoit à son al. 5 let. h que le Conseil fédéral édicte des dispositions sur la 
définition de la notion de home. Aux termes de l'art. 25a de l'ordonnance 
fédérale du 15 janvier 1971 sur les PC (OPC-AVS/AI, RS 831.301), est 
considéré comme home toute institution qui est reconnue comme telle par 
un canton ou qui dispose d'une autorisation cantonale d'exploiter (al. 1). Si, 
dans le cadre de l'octroi d'une allocation pour impotent, l'office AI considère 
un assuré comme personne séjournant dans un home au sens de l'art. 42ter 


Jugement du Tribunal administratif du canton de Berne du 10 février 2017, 200.2016.259.PC, page 6
al. 2 de la loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité (LAI, 
RS 831.20), il importe également de le considérer comme telle dans le 
cadre du droit aux PC (al. 2). Appelé à se prononcer à cet égard, le 
Tribunal fédéral (TF) a reconnu, dans un arrêt du 26 juin 2013, que la 
définition du home figurant à l'art. 25a al. 1 OPC-AVS/AI précité était 
conforme au droit fédéral, et que la condition du séjour dans un home au 
sens du droit des PC était donc remplie lorsque l'institution était reconnue 
par le canton comme un home ou qu'elle disposait d'une autorisation 
cantonale d'exploiter (ATF 139 V 358 c. 2.3-5).
Par ailleurs, dans le cadre des dispositions relatives à l'allocation pour 
impotent de l'AI, la notion de home est définie à l'art. 35ter du règlement 
fédéral du 17 janvier 1961 sur l'AI (RAI, RS 831.201), rédigé en ces termes:
1 Est réputée home au sens de la loi toute forme de logement collectif qui sert à 
l'assistance ou aux soins prodigués à l'assuré:
a.
lorsque l'assuré n'assume pas de responsabilité dans sa gestion;
b.
lorsque l'assuré ne peut pas décider librement de quelle prestation d'aide il a 
besoin ou sous quelle forme, ou encore qui la lui fournit ou à quel moment; ou
c.
lorsqu'un forfait pour les prestations de soins ou d'assistance doit être versé.
2 Les institutions au sens de l'art. 3 al. 1 let. b de la loi fédérale du 6 octobre 2006 sur les 
institutions destinées à promouvoir l'intégration des personnes invalides (LIPPI, RS 
831.26) qui sont reconnues par un ou plusieurs cantons en vertu de l'art. 4 LIPPI sont 
assimilées à des homes.
3 Les communautés d'habitation qui sont exploitées par un home au sens de l'al. 1 et qui 
bénéficient de prestations d'aide de la part de celui-ci sont assimilées à des homes.
4 un logement collectif n'est pas assimilé à un home:
a.
lorsque l'assuré peut déterminer et acquérir lui-même les prestations de soins et 
d'assistance dont il a besoin;
b.
lorsqu'il peut vivre de manière responsable et autonome, et
c.
lorsqu'il peut choisir et organiser lui-même ses conditions de logement.
5 Les institutions qui servent au traitement curatif ne sont pas assimilées à des homes.
Dans ce contexte, la Cour des assurances sociales du TA a été appelée à 
se déterminer sur le cas d'une assurée séjournant dans un appartement de 
2½ pièces appartenant à une institution. Le contrat conclu avec cette 
dernière incluait, en plus du loyer, la fourniture des repas, d'une assistance, 
du nettoyage et de l'infrastructure, ainsi que des occupations de loisirs. Les 
frais afférents aux soins, bien que fournis par l'institution, étaient cependant 
facturés séparément et la fourniture de prestations de soins par d'autres 


Jugement du Tribunal administratif du canton de Berne du 10 février 2017, 200.2016.259.PC, page 7
personnes externes à l'institution était soumise à l'accord préalable de la 
direction de l'institution. Dans son jugement du 12 novembre 2014 
(JAB 2015 p. 355), la Cour a estimé en substance que pour trancher la 
question de savoir si le mode d'habitation choisi par l'assurée devait être 
considéré comme home au sens matériel du terme, les points déterminants 
étaient, d'une part, la fourniture par l'institution concernée, prévue dans le 
contrat d'habitation conclu, d’une gamme de prestations qui ne sont pas 
fournies, ou du moins pas durablement, dans un logement individuel ou 
dans une communauté de vie ordinaire, mais qui sont caractéristiques d’un 
home, ainsi que, d'autre part, l'absence (ou, à tout le moins, une forte 
limitation) de la possibilité de choisir d'autres prestataires que l'institution 
concernée pour les services en question (JAB 2015 c. 3.4-3.5; voir aussi la 
Circulaire sur l’invalidité et l’impotence dans l’assurance-invalidité [CIIAI] de 
l'Office fédéral des assurances sociales [OFAS], ch. 8005 ss [dans sa 
teneur au 1er mars 2016]). Dans le cas qui lui était soumis, la Cour a 
notamment considéré que l'état de fait ne remplissait pas les conditions 
légales cumulativement requises par l'art. 35ter al. 4 let. a à c LAI précité 
pour qu'un logement ne soit pas assimilé à un home, et qu'il y avait dès lors 
lieu de retenir que l'appartement protégé dans lequel vivait l'assurée 
représentait bien un home au sens de la législation sur l'AI (JAB 2015 
p. 355 c. 3.5.2).
3.
3.1
3.1.1
En l'espèce, l'intimée estime que l'appartement protégé dans lequel 
vit la recourante doit être considéré comme une place dans un home, en 
application de l'art. 34 Oi LPC (voir ci-dessus c. 2.2). Partant, elle a 
procédé à l'examen du droit aux PC de celle-ci selon la méthode de calcul 
applicable pour les personnes en home (art. 10 al. 2 LPC), à savoir la prise 
en compte, en tant que dépenses, de la taxe journalière du home. D'après 
l'art. 19 al. 3 let. b Oi LPC, la recourante n'aurait donc pas droit au 
remboursement supplémentaire, en tant que frais de maladie et d'invalidité, 


Jugement du Tribunal administratif du canton de Berne du 10 février 2017, 200.2016.259.PC, page 8
des frais d'aide, de soins et de tâches d'assistance afférents au séjour dans 
un foyer de jour, un atelier d'occupation ou une structure de jour analogue.
3.1.2
La recourante invoque pour sa part que le statut de l'appartement 
protégé dans lequel elle vit n'est pas assimilable à une place dans un 
home. Elle fait valoir en substance que la résidence dans laquelle elle 
séjourne a fait partie du projet pilote pour la mise en place de ce type 
d'appartement dans le canton de Berne et que dans ce cadre, les 
établissements médico-sociaux (EMS) concernés ont pu continuer à 
facturer une taxe journalière de Fr. 115.- même au-delà de l'échéance du 
1er janvier 2013 (en vertu de l'art. 34 al. 2 Oi LPC; voir ci-dessus c. 2.2), 
date dès laquelle le mode de facturation pour les EMS a changé. Elle 
souligne que les appartements avec prestations où elle réside ne sont pas 
directement rattachés au home mais sont indépendants du fait, notamment, 
qu'ils bénéficient certes des prestations du home à disposition en cas de 
besoin, telles que le centre de jour, mais sur factures.
3.2
En l'occurrence, il ressort du dossier que la recourante vit depuis le 
26 avril 2011 dans un appartement avec prestations géré par un EMS. Le 
contrat conclu indique un loyer mensuel de base de Fr. 1'400.- (incluant le 
logement pour Fr. 1'050.-, les charges de chauffage/eau/électricité pour 
Fr. 100.-, la conciergerie pour Fr. 50.- et la sécurité pour Fr. 200.-), ainsi 
que, en sus, une taxe journalière de pension complète de Fr. 115.-, 
comprenant 3 repas par jour, le ménage une fois par semaine, le 
changement des lits une fois toutes les deux semaines et le changement 
du linge de bain une fois par semaine (dossier [dos.] CCB/PC 27). Au vu de 
ces circonstances, force est de reconnaître que la situation de la 
recourante ne peut être assimilée à celle d'une personne vivant à domicile 
d'une manière totalement indépendante. Bien au contraire, les services 
compris dans la taxe journalière ainsi que la disponibilité d'un service 
d'urgence (sécurité) laissent apparaître qu'il s'agit là d'un appartement 
protégé, au sens de l'art. 34 Oi LPC, comme l'a admis l'intimée. En tous les 
cas, on ne peut nier que cet état de fait est semblable à celui examiné par 
le TA dans son jugement précité du 12 novembre 2014 (JAB 2015 p. 355) 
en matière d'allocation pour impotent de l'AI. Les conditions du séjour de la 
recourante dans l'appartement protégé qu'elle occupe correspondent par 


Jugement du Tribunal administratif du canton de Berne du 10 février 2017, 200.2016.259.PC, page 9
ailleurs également au ch. 8005.2 CIIAI, évoqué plus haut en relation avec 
le droit à l'allocation pour impotent de l'AI (voir ci-dessus c. 2.3). Ce chiffre 
prévoit que pour avoir un statut de home, il faut qu'une communauté 
d’habitation soit sous la responsabilité d’un support juridique ayant une 
direction et des employés, et que les résidants ne disposent pas seulement 
d’un espace qui leur est loué, mais bénéficient aussi, contre paiement, 
d’autres offres, telles que nourriture, conseil, encadrement, soins, 
occupation ou réinsertion; autrement dit, de services dont ils ne 
disposeraient pas – ou pas de cette nature et dans cette mesure – s’ils 
vivaient dans leur propre logement ou que, dans ce cas, ils devraient 
organiser eux-mêmes. L’élément déterminant est la fourniture d’une 
gamme de prestations qui ne sont pas fournies, ou du moins pas 
durablement, dans un logement individuel ou dans une communauté de vie 
ordinaire, mais qui sont caractéristiques d’un home.
3.3
Il découle de ce qui précède qu'on ne peut critiquer le fait que 
l'intimée ait procédé au calcul de PC de la recourante selon la méthode 
applicable aux personnes qui vivent en permanence ou pour une longue 
période dans un home, au sens de l'art. 10 al. 2 LPC, ce d'autant plus que 
l'EMS gérant l'appartement protégé occupé par la recourante a lui-même 
produit, en date du 17 mars 2015, une attestation de tarif valable dès 
janvier 2011 mentionnant une taxe journalière de Fr. 115.-, incluant les frais 
d'hôtellerie, la prise en charge des résidants, l'infrastructure et la 
participation aux coûts, dans le cadre d'un modèle de home d'habitation 
(dos. CCB/PC 193). La recourante ne peut prétendre, d'une part, à une PC 
annuelle en fonction du calcul applicable aux personnes vivant en 
permanence en home (prise en compte du tarif journalier de Fr. 115.- par 
jour et non du loyer mensuel de Fr. 1'400.- y compris charges), montant 
remboursé par les PC (fluctuant entre Fr. 1'933.- et Fr. 1'995.- de 2011 à 
2015) obtenu sur reconsidération du 9 avril 2015 des décisions initiales 
(octroyant de Fr. 769.- à Fr. 813.- en tenant compte du loyer) et, d'autre 
part, au remboursement des frais de maladie et d'invalidité comme si elle 
vivait à domicile (avec un loyer). Pour être complet, on peut préciser qu'en 
l'occurrence le montant de l'allocation pour impotence moyenne dont la 
recourante bénéficie depuis le 1er septembre 2011 (dos. CCB/PC 170 et 
171) ne saurait en rien lier les organes des PC au sens de l'art. 25a OPC-


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AVS/AI, car le montant de l'allocation moyenne versé par l'AVS (au 
contraire de celui des allocations servies par l'AI) ne dépend pas du critère 
du lieu de séjour (home ou domicile) des personnes concernées (art. 43bis 
de la loi fédérale du 20 décembre 1946 sur l'assurance-vieillesse et 
survivants [LAVS, RS 831.103]).
3.4
Cela étant, en application de l'art. 19 al. 3 let. b Oi LPC et étant 
donné que le droit aux PC de la recourante doit bien être examiné à la 
lumière de l'art. 10 al. 2 LPC, les frais de fréquentation par la recourante de 
la structure de jour de l'EMS où il y a lieu d'admettre qu'elle séjourne ne 
sauraient faire l'objet d'un remboursement séparé à titre de remboursement 
des frais de maladie et d'invalidité, au sens de l'art. 14 LPC.
3.5
A l'attention de la recourante, on relèvera qu'au vu du dossier, des 
doutes sont certes permis quant à l'autonomie véritable dont elle dispose 
encore pour permettre la vie en appartement protégé. Pour qu'une prise en 
charge des soins qu'elle nécessite soit pleinement assumée par les PC, il 
lui incombe d'envisager son transfert dans le home proprement dit. La taxe 
journalière facturée pourra alors tenir compte du degré de soins 
effectivement requis, contrairement au cas de la résidence en appartement 
protégé, où seul un montant de Fr. 115.- est reconnu au maximum comme 
dépense imputable (art. 34 al. 3 Oi LPC déjà cité).
4.
4.1
Au vu de ce qui précède, c'est à bon droit que la CCB, dans sa 
décision sur opposition du 26 janvier 2016, a rejeté l'opposition formée 
contre ses deux décisions du 27 octobre 2015. Le recours doit dès lors être 
rejeté.
4.2
Il n'y a pas lieu de percevoir de frais de procédure, ni d'allouer de 
dépens ou d'indemnité de partie à la recourante, qui n'obtient pas gain de 
cause (art. 61 let. a et g LPGA).


Jugement du Tribunal administratif du canton de Berne du 10 février 2017, 200.2016.259.PC, page 11
Par ces motifs:
1. Le recours est rejeté.
2. Il n'est pas perçu de frais de procédure, ni alloué de dépens.
3. Le présent jugement est notifié (R):
- à la curatrice de la recourante,
- à l'intimée,
- à l'Office fédéral des assurances sociales.
La présidente:
Le greffier:
Voie de recours
Dans les 30 jours dès la notification écrite de ses considérants, le présent 
jugement peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public auprès du 
Tribunal fédéral, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne, au sens des art. 39 ss, 82 ss 
et 90 ss de la loi fédérale du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF, 
RS 173.110).