be_verwaltungsgericht · 200 2018 534 · 2018-07-02 · de

Einspracheentscheid vom 2. Juli 2018

200 18 534 KV
SCP/JAP/ARJ
Verwaltungsgericht des Kantons Bern
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Urteil des Einzelrichters vom 25. September 2018
Verwaltungsrichter Schütz
Gerichtsschreiber Jakob
A.________
Beschwerdeführerin
gegen
Atupri Gesundheitsversicherung 
Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65
Beschwerdegegnerin
betreffend Einspracheentscheid vom 2. Juli 2018


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 25. Sept. 2018, KV/18/534, Seite 2
Sachverhalt:
A.
Die 1949 geborene A.________ (Versicherte bzw. Beschwerdeführerin) 
war im Jahr 2017 bei der Stiftung Atupri Gesundheitsversicherung (Atupri 
bzw. Beschwerdegegnerin) obligatorisch krankenpflegeversichert. Mit Ver-
fügung vom 28. Mai 2018 (Akten der Atupri, Antwortbeilage [AB] 1.4) ver-
neinte die Atupri einen Anspruch auf Übernahme der Kosten für eine «Ta-
crolimus-Mundspüllösung 0.03 %» zur Behandlung eines Lichen planus 
muscosae. Daran hielt sie auf Einsprache hin (AB 1.5) mit Entscheid vom 
2. Juli 2018 (AB 1) fest.
B.
Mit Eingabe vom 16. Juli 2018 hat die Versicherte Beschwerde erhoben. 
Sie beantragt sinngemäss, der angefochtene Einspracheentscheid sei auf-
zuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die Kosten für 
die Behandlung mit «Tacrolimus-Mundspüllösung 0.03 %» zu übernehmen.
In der Beschwerdeantwort vom 30. Juli 2018 hat die Beschwerdegegnerin 
auf Abweisung der Beschwerde geschlossen.
Erwägungen:
1.
1.1
Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche-
rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des 
Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes vom 
6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts 
(ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom 


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11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staats-
anwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. 
Die Beschwerdeführerin ist im vorinstanzlichen Verfahren mit ihren Anträ-
gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt 
und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb sie 
zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist 
gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 
ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des 
kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege 
[VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten. 
1.2
Anfechtungsobjekt bildet der Einspracheentscheid vom 2. Juli 
2018 (AB 1). Streitig und zu prüfen ist der Anspruch der Beschwerdeführe-
rin auf Kostenvergütung der «Tacrolimus-Mundspüllösung 0.03 %». 
1.3
Nach eigenen Angaben war die Beschwerdeführerin früher bei der 
B.________ Krankenversicherung AG obligatorisch krankenpflegeversi-
chert, wechselte ab 1. Januar 2017 zur Beschwerdegegnerin und ist für das 
Jahr 2018 nunmehr bei der C.________ versichert (Beschwerde S. 1). 
Folglich beschlägt der gegenüber der Beschwerdegegnerin geltend ge-
machte Anspruch einzig das Jahr 2017. Die Beschwerdeführerin verlangt 
denn auch allein, dass die Beschwerdegegnerin die Rechnungen für diese 
Mundspülung betreffend das Jahr 2017 übernimmt (Beschwerde S. 2). Der 
Streitwert liegt somit bei rund Fr. 3‘000.-- (Beschwerde S. 1), weshalb die 
Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt 
(Art. 57 Abs. 1 GSOG).
1.4
Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an 
die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; 
Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG). 
2.
2.1
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kos-
ten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit 
und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die 


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Krankenversicherung vom 18. März 1994 [KVG; SR 832.10]). Diese Leis-
tungen umfassen unter anderem die ärztlich verordneten Arzneimittel 
(Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG). Ein Arzneimittel im Sinne dieser Bestimmung 
kann nur sein, was auch ein Arzneimittel im Sinne von Art. 4 Abs. 1 lit. a 
des Bundesgesetzes vom 15. Dezember 2000 über Arzneimittel und 
Medizinprodukte ist (Heilmittelgesetz [HMG]; SR 812.21; GEBHARD EUGS-
TER, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: ULRICH MEYER 
[Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Band XIV, So-
ziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 619 Rz. 693). Letztere Bestimmung 
definiert die Arzneimittel als Produkte chemischen oder biologischen 
Ursprungs, die zur medizinischen Einwirkung auf den menschlichen oder 
tierischen 
Organismus 
bestimmt 
sind 
oder 
angepriesen 
werden, 
insbesondere 
zur 
Erkennung, 
Verhütung 
oder 
Behandlung 
von 
Krankheiten, Verletzungen und Behinderungen. 
2.2
Welche Arzneimittel die obligatorische Krankenpflegeversicherung 
zu übernehmen hat, ist behördlich festgelegt: Das Eidgenössische 
Departement des Innern (EDI) erlässt eine Liste der in der Rezeptur 
verwendeten Präparate, Wirk- und Hilfsstoffe mit Tarif; dieser umfasst auch 
die Leistungen des Apothekers oder der Apothekerin (Art. 52 Abs. 1 lit. a 
Ziff. 1 KVG). Es handelt sich um die sog. Arzneimittelliste mit Tarif (ALT), 
die als Anhang 4 zur Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über 
Leistungen 
in 
der 
obligatorischen 
Krankenpflegeversicherung 
(Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31) gehört. Das 
Bundesamt für Sozialversicherungen (BAG) erlässt eine Liste der 
pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit 
Preisen 
(Spezialitätenliste 
[SL]); 
diese 
hat 
auch 
die 
mit 
den 
Originalpräparaten austauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten 
(Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG). Die für die SL geltenden Regeln finden teilweise 
auf die ALT sinngemäss Anwendung (Art. 63 Abs. 2 der Verordnung vom 
27. Juni 1995 über die Krankenversicherung [KVV; SR 832.102] betreffend 
Aufnahme in die ALT; § 3 der Allgemeinen Bestimmungen zur ALT). Als 
Positivlisten haben die ALT und die SL gleichzeitig abschliessenden und 
verbindlichen Charakter. Aufgrund des in Art. 34 Abs. 1 KVG verankerten 
Listenprinzips können die Krankenversicherer grundsätzlich nur die darin 
vorgesehenen Arzneimittel übernehmen (Entscheid des Bundesgerichts 


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[BGer] vom 7. August 2018, 9C_730/2017 [zur Publikation vorgesehen], 
E. 3.2; BGE 139 V 509 E. 4.1 S. 510 f.; 136 V 396 E. 5.1 S. 398 f.; EUGS-
TER, a.a.O., S. 530 Rz. 407).
2.3
Ein Arzneimittel kann unter den in Art. 65 KVV statuierten 
Voraussetzungen, welche für die ALT sinngemäss gelten (Art. 63 Abs. 2 
KVV), in die SL aufgenommen werden. Steht es nicht auf der SL, kann es 
ausnahmsweise 
trotzdem 
durch 
die 
obligatorische 
Krankenpflegeversicherung 
vergütet 
werden, 
dies 
unter 
den 
Voraussetzungen des Art. 71b KVV (in Kraft seit 1. März 2011 [AS 2011 
653], mit auf 1. März 2017 erfolgten Anpassungen [AS 2017 623]), welche 
Bestimmung die Vergütung von nicht in die SL aufgenommenen 
Arzneimitteln im Einzelfall regelt. 
2.3.1
Nach Art. 71b Abs. 1 KVV übernimmt die obligatorische 
Krankenpflegeversicherung die Kosten eines vom Institut zugelassenen 
verwendungsfertigen Arzneimittels, das nicht in die SL aufgenommen ist, 
für eine Anwendung innerhalb oder ausserhalb der Fachinformation, wenn 
die Voraussetzungen nach Art. 71a Abs. 1 lit. a oder b KVV erfüllt sind.
2.3.2
Gemäss Art. 71a Abs. 1 KVV übernimmt die obligatorische 
Krankenpflegeversicherung die Kosten eines in die SL aufgenommenen 
Arzneimittels für eine Anwendung ausserhalb der vom Institut genehmigten 
Fachinformation oder ausserhalb der in der SL festgelegten Limitierung, 
wenn der Einsatz des Arzneimittels eine unerlässliche Voraussetzung für 
die 
Durchführung 
einer 
anderen 
von 
der 
obligatorischen 
Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistung bildet und diese 
eindeutig im Vordergrund steht (sog. Behandlungskomplex; lit. a) oder 
wenn vom Einsatz des Arzneimittels ein grosser therapeutischer Nutzen 
gegen eine Krankheit erwartet wird, die für die versicherte Person tödlich 
verlaufen 
oder 
schwere 
und 
chronische 
gesundheitliche 
Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, und wegen fehlender 
therapeutischer 
Alternativen 
keine 
wirksame 
und 
zugelassene 
Behandlungsmethode verfügbar ist (lit. b).
2.4
Die 
obligatorische 
Krankenpflegeversicherung 
übernimmt 
die 
Kosten des Arzneimittels allemal nur auf besondere Gutsprache des 


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Versicherers nach vorgängiger vertrauensärztlicher Konsultation (Art. 71d 
Abs. 1 KVV bzw. Art. 71a Abs. 2 und Art. 71b Abs. 3 KVV in der bis 28. 
Februar 2017 gültig gewesenen Fassung).


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3.
3.1
Vorliegend ist aufgrund der Akten erstellt und zwischen den 
Parteien unbestritten, dass die Beschwerdeführerin an einer Lichen planus 
mucosae 
(chronische 
Dermatose; 
vgl. 
BORK/BURGDORF/HOEDE, 
Mundschleimhaut- und Lippenkrankheiten, 3. Aufl. 2008, S. 74 ff.) leidet, 
die unter anderem mit der «Tacrolimus-Mundspüllösung 0.03 %» therapiert 
wird (AB 1.1/10 f., 1.1/27 f.). 
3.2
Bei der besagten Mundspüllösung handelt es sich nicht um ein in 
der SL figurierendes Arzneimittel, sie wird vielmehr im Rahmen einer sog. 
Magistralrezeptur im Sinne von Art. 9 Abs. 2 lit. a HMG (formula magistra-
lis) in einer Apotheke in Ausführung einer ärztlichen Verschreibung 
(AB 1.1/2, 1.1/34) für die Beschwerdeführerin hergestellt, wobei unter an-
derem Prograf-Kapseln (50er Packung à 5mg) verarbeitet werden 
(AB 1.1/1 f.). Zwar ist dieses für den Hauptwirkstoff Tacrolimus herangezo-
gene 
Präparat 
(Immunsuppressivum) 
in 
der 
SL 
(abrufbar 
unter 
 ; Rubrik: Versicherungen/Krankenversicherung/Leist-
ungen und Tarife/Arzneimittel) gelistet, die Kapseln werden nach den zu-
treffenden Ausführungen der Beschwerdegegnerin (AB 1/2 E. 3; Be-
schwerdeantwort S. 2 Ziff. IV Ziff. 6) hier jedoch nicht für die zugelassene 
Indikation verwendet (vgl. , Suche nach Präpara-
te-Name «Prograf»). Damit fällt eine Leistungspflicht der obligatorischen 
Krankenpflegeversicherung gestützt auf die SL ausser Betracht. Da Tacro-
limus auch nicht in der ALT figuriert (vgl. , a.a.O.) und 
Magistralrezepturen nach § 1 Abs. 2 der Allgemeinen Bestimmungen zur 
ALT in der Regel nur Wirkstoffe enthalten dürfen, welche in der ALT aufge-
führt sind, entfällt eine Kostenvergütung für die Mundspüllösung auch unter 
diesem Titel.
3.3
Zu prüfen bleibt damit, ob die Voraussetzungen für eine Kosten-
übernahme gestützt auf die Härtefallregelung nach Art. 71b KVV erfüllt 
sind. Dabei ist vorab klarzustellen, dass zwar hier das Präparat Prograf 
nicht verwendungsfertig angewendet, sondern weiterverarbeitet wird 
(AB 1/2 E 4; Beschwerdeantwort S. 2 Ziff. IV Ziff. 8). Dies ist allerdings 
nicht entscheidend, denn bei der nach der Magistralrezeptur hergestellten 
Mundspüllösung handelt sich sehr wohl um ein verwendungsfertiges Arz-


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neimittel (vgl. BGer 9C_730/2017 [zur Publikation vorgesehen], E. 10.2.1 
mit Hinweisen), da dieses von der Apotheke portioniert und in der Darrei-
chungsform von Flaschen à 200ml zur direkten Applikation abgegeben wird 
(AB 1.1/1). Sodann hat das Bundesgericht im erwähnten Entscheid nun-
mehr verbindlich geklärt, dass die Bestimmung des Art. 71b Abs. 1 KVV 
über den Wortlaut hinaus auch auf die von der Zulassungspflicht befreiten 
verwendungsfertigen Magistralrezepturen Anwendung findet (vgl. BGer 
9C_730/2017 [zur Publikation vorgesehen], E. 10.6). Da dieser während 
der Rechtshängigkeit ergangene Entscheid die Beschwerdegegnerin betraf 
und ihr somit bekannt war, hat sich im hiesigen Beschwerdeverfahren eine 
formelle Gewährung des rechtlichen Gehörs zu dieser jüngsten Rechtspre-
chung erübrigt (vgl. BGE 131 V 9 E. 5.4.1 S. 26; SVR 2009 AHV Nr. 8 
S. 27 E. 3.2).
Die dem Gericht zur Verfügung stehenden Akten sind unzureichend, um 
die nach Art. 71b Abs. 1 KVV i.V.m. Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV zu klärenden 
Fragen der Schwere der Krankheit und deren Auswirkungen auf die Ge-
sundheit sowie des therapeutischen Nutzens der «Tacrolimus-Mundspül-
lösung 0.03 %» zu beantworten (vgl. E. 2.3.2 hiervor). Die Sache ist des-
halb in Gutheissung der Beschwerde zwecks Vornahme dieser Prüfung an 
die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
Eine Sachverhaltsergänzung durch das Gericht im Rahmen der Untersu-
chungsmaxime (vgl. Art. 61 lit. c ATSG) scheidet unter den gegebenen 
Umständen bereits deshalb aus, weil es sich dabei um Tatfragen handelt, 
welche das Bundesgericht im Falle eines Weiterzugs nur eingeschränkt 
überprüfen könnte (vgl. Art. 97 Abs. 1, Art. 105 Abs. 2 des Bundesgesetzes 
vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG; 
SR 173.110]). Weil die kantonalen Versicherungsgerichte die einzigen ver-
waltungsunabhängigen Tatsacheninstanzen im gesamten funktionellen 
Rechtsmittelzug sind (vgl. Art. 57 ATSG; SZS 2007 S. 241), könnte die 
erstmalige Beantwortung der besagten Fragen durch das Verwaltungsge-
richt nicht einer gerichtlichen Überprüfung zugeführt werden. 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 25. Sept. 2018, KV/18/534, Seite 9
4.
4.1
In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG 
sind keine Verfahrenskosten zu erheben.
4.2
Trotz ihres Obsiegens hat die nicht vertretene Beschwerdeführerin 
nach konstanter Praxis keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung, da 
der Aufwand zur Wahrung ihrer Interessen den Rahmen dessen nicht 
überschritten hat, was der Einzelne üblicher- und zumutbarerweise zur Be-
sorgung seiner persönlichen Angelegenheiten auf sich zu nehmen hat (vgl. 
BGE 127 V 205 E. 4b S. 207; SVR 2016 EO Nr. 2 S. 7 E. 5).
Demnach entscheidet der Einzelrichter:
1.
In Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheent-
scheid der Atupri Gesundheitsversicherung vom 2. Juli 2018 aufgeho-
ben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen, damit 
sie – nach Vornahme der Abklärungen im Sinne der Erwägungen – neu 
über die Kostenvergütung verfüge.
2.
Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch eine Parteientschä-
digung zugesprochen.
3. Zu eröffnen (R):
- A.________
- Atupri Gesundheitsversicherung 
- Bundesamt für Gesundheit
Der Einzelrichter:
Der Gerichtsschreiber:


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Rechtsmittelbelehrung 
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-
dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-
fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun-
desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge-
führt werden.