be_verwaltungsgericht · 200 2015 863 · 2015-08-25 · de

Einspracheentscheid vom 25. August 2015

Eine gegen dieses Urteil erhobene Beschwerde in öffentlich-rechtlichen 
Angelegenheiten hat das Bundesgericht am 30. August 2016 gutgeheissen 
und das Urteil aufgehoben (9C_133/2016).
200 15 863 KV
MAW/FRN/LAB
Verwaltungsgericht des Kantons Bern
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Urteil des Einzelrichters vom 11. Januar 2016
Verwaltungsrichter Matti
Gerichtsschreiberin Franzen
A.________
vertreten durch B.________, Rechtsanwältin Dr. iur. C.________
Beschwerdeführerin
gegen
Progrès Versicherungen AG
Recht & Compliance, Postfach, 8081 Zürich
Beschwerdegegnerin
betreffend Einspracheentscheid vom 25. August 2015


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. Jan. 2016, KV/15/863, Seite 2
Sachverhalt:
A.
Die 1992 geborene A.________ (Versicherte bzw. Beschwerdeführerin) ist 
bei der Progrès Versicherungen AG (Progrès bzw. Beschwerdegegnerin) 
obligatorisch krankenpflegeversichert (Antwortbeilage [AB] 4 f.) Sie leidet 
an der Stoffwechselstörung Phenylketonurie (Geburtsgebrechen Ziff. 452 
gemäss Anhang zur Verordnung über Geburtsgebrechen vom 9. Dezember 
1995 [GgV; SR 831.232.21]), für deren Behandlung die Invalidenversiche-
rung bis zum Erreichen des 20. Altersjahres medizinische Massnahmen 
gewährt hatte. 
Mit Verfügung vom 11. Februar (2015) lehnte die Progrès die Kostenüber-
nahme für die Produkte „Aproten“ und „Damin“ zu Lasten der obligatori-
schen Krankenpflegeversicherung ab (AB 15). Hiergegen erhob die Versi-
cherte, vertreten durch Rechtsanwältin Dr. C.________ vom B.________, 
Einsprache (AB 16). 
Mit Entscheid vom 25. August 2015 (AB 23) wies die Progrès die Einspra-
che ab. In der Begründung hielt sie im Wesentlichen fest, „Aproten“ und 
„Damin“ seien vom Eidgenössischen Heilmittelinstitut Swissmedic nicht 
zugelassen und es handle sich nicht um Arzneimittel, sondern um Nah-
rungsmittelergänzungen. Zudem seien „Aproten“ und „Damin“ weder auf 
der Spezialitätenliste noch auf der Arzneimittelliste mit Tarif und auch nicht 
auf der Geburtsgebrechen-Medikamentenliste aufgeführt. 
B.
Hiergeben erhob die Versicherte, nach wie vor vertreten durch Rechtsan-
wältin Dr. C.________ vom B.________, mit Eingabe vom 28. September 
2015 Beschwerde und stellte das Rechtsbegehren, der Einspracheent-
scheid sei kostenfällig aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu 
verpflichten, der Beschwerdeführerin „Aproten“ und „Damin“ zu vergüten. 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. Jan. 2016, KV/15/863, Seite 3
Mit Beschwerdeantwort vom 14. Oktober 2015 schloss die Beschwerde-
gegnerin auf Abweisung der Beschwerde.
Mit Schreiben vom 20. Oktober 2015 ersuchte die Beschwerdeführerin um 
Einsichtnahme in die Vorakten der Beschwerdegegnerin, welche ihr so-
dann am folgenden Tag zugestellt wurden. 
Am 15. November 2015 machte die Beschwerdeführerin weitere Aus-
führungen und reichte zusätzliche Beweismittel zu den Akten. 
Mit Eingabe vom 3. Dezember 2015 reichte die Beschwerdegegnerin eine 
Stellungnahme ein und hielt an ihrem Antrag auf Abweisung der Be-
schwerde fest. 
Erwägungen:
1.
1.1
Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche-
rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des 
Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes über 
den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 
(ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes über 
die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft vom 
11. Juni 2009 (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. 
Die Beschwerdeführerin ist im vorinstanzlichen Verfahren mit ihren Anträ-
gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt 
und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb sie 
zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist 
gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 
ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des 
kantonalen Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege vom 23. Mai 1989 
[VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten. 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. Jan. 2016, KV/15/863, Seite 4
1.2
Anfechtungsobjekt bildet der Einspracheentscheid vom 25. August 
2015 (AB 23). Streitig und zu prüfen ist die Kostenübernahme von „Apro-
ten“ und „Damin“ durch die Beschwerdegegnerin.
1.3
Der Streitwert liegt unter Fr. 20‘000.--, weshalb die Beurteilung der 
Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt (Art. 57 Abs. 1 
GSOG).
1.4
Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an 
die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; Art. 
80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).
2.
2.1
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kos-
ten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit 
und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die 
Krankenversicherung vom 18. März 1994 [KVG; SR 832.10]). Die Leistun-
gen nach den Art. 25 - 31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirt-
schaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG).
2.2
Gemäss Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenver-
sicherung vom 19. Juni 1959 (IVG; SR 831.20) haben die Versicherten bis 
zum vollendeten 20. Altersjahr im Rahmen der Invalidenversicherung An-
spruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medi-
zinischen Massnahmen. 
Bei Geburtsgebrechen, die nicht durch die Invalidenversicherung gedeckt 
sind, übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten 
für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit (Art. 27 KVG). Zu diesen 
Leistungen gehören u. a. die ärztlich verordneten Analysen, Arzneimittel 
und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstän-
de (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG).
2.3
Als Arzneimittel gelten nach Art. 4 Abs. 1 lit. a des Bundesgesetzes 
über Arzneimittel und Medizinprodukte vom 15. Dezember 2000 (HMG; 
SR 812.21) Produkte chemischen oder biologischen Ursprungs, die zur 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. Jan. 2016, KV/15/863, Seite 5
medizinischen Einwirkung auf den menschlichen oder tierischen Organis-
mus bestimmt sind oder angepriesen werden, insbesondere zur Erken-
nung, Verhütung oder Behandlung von Krankheiten, Verletzungen und Be-
hinderungen. Nur Arzneimittel nach dieser Definition können solche im Sin-
ne von Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG sein.
Gemäss Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG stellt das Bundesamt nach Anhören der 
zuständigen Kommission und unter Berücksichtigung der Grundsätze nach 
Art. 32 Abs. 1 sowie Art. 43 Abs. 6 KVG eine Liste der pharmazeutischen 
Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenlis-
te; SL). Art. 52 Abs. 2 KVG hält fest, dass für Geburtsgebrechen die zum 
Leistungskatalog der Invalidenversicherung gehörenden therapeutischen 
Massnahmen in die Erlasse und Listen nach Abs. 1 aufgenommen werden 
(vgl. dazu die Geburtsgebrechen-Medikamentenliste [GGML] in Kapitel IV 
der SL). Art. 35 der Verordnung über die Krankenversicherung vom 27. Ju-
ni 1995 (KVV, SR 832.102) bestimmt sodann, dass die bis zum Erreichen 
der gesetzlich vorgeschriebenen Altersgrenze von der Invalidenversiche-
rung für Geburtsgebrechen erbrachten therapeutischen Massnahmen nach 
Art. 52 Abs. 2 KVG anschliessend von der obligatorischen Krankenpflege-
versicherung zu übernehmen sind.
2.4
Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung dürfen 
die Versicherer keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen 
nach den Art. 25 bis 33 KVG übernehmen (Art. 34 Abs. 1 KVG). Die SL und 
Arzneimittelliste (ALT) stellen daher abschliessende Aufzählungen der kas-
senpflichtigen Leistungen dar (GEBHARD EUGSTER, Bundesgesetz über die 
Krankenversicherung [KVG], 2010, Art. 34 N. 1, Art. 52 N. 1). Ein Recht zu 
richterlicher Lückenfüllung in der SL besteht nicht (GEBHARD EUGSTER, 
a.a.O., Art. 52a N. 17).
3.
3.1
Das Verwaltungsgericht des Kantons Bern befasste sich 2008 mit 
dem nahezu identischen Fall des Bruders der Beschwerdeführerin (Urteil 
des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Februar 2008, KV 
68955). Der 1987 geborene Bruder leidet ebenfalls an Phenylketonurie. 


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Nachdem er das 20. Altersjahr erreicht hatte, ersuchte er im Jahr 2007 die 
Krankenkasse, bei der er obligatorisch versichert war, die Kosten für die 
Produkte „Loprofin PKU Milk“ und „Damin“ zu übernehmen. Nachdem die 
Krankenkasse sein Begehren abwiesen hatte, gelangte er beschwerdewei-
se ans Verwaltungsgericht des Kantons Bern, welches die Beschwerde 
abwies.
Zusammengefasst wurde vom Verwaltungsgericht des Kantons Bern Fol-
gendes erwogen: Bei den fraglichen Produkten handle es sich um phenyla-
laninarme Lebensmittel, mithin um Nahrungs- und nicht um Arzneimittel. 
Als solche seien sie unter die sogenannten diätetischen Lebensmittel für 
besondere medizinische Zwecke im Sinne von Art. 2 Abs. 2 lit. q bzw. Art. 
20a der Verordnung des EDI über Speziallebensmittel vom 23. November 
2005 (SR 817.022.104) zu subsumieren. Die beiden Produkte seien bisher 
weder in die ALT noch in die SL (inkl. der spezifischen GGML) aufgenom-
men worden. Der Wortlaut von Art. 52 Abs. 2 KVG verlange ausdrücklich 
die formelle Aufnahme in die Listen nach Abs. 1. Es lägen keine Anhalts-
punkte vor, dass die im Rahmen der Krankenversicherung fehlende Listen-
aufnahme von Präparaten, die die Invalidenversicherung übernehme, will-
kürlich wäre. Die unterschiedliche Behandlung in der Invaliden- und in der 
Krankenversicherung erkläre sich mit dem in der obligatorischen Kranken-
versicherung geltenden Grundsatz, dass die von der Kasse zu erbringen-
den Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssten 
(Art. 52 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 Abs. 1 KVG). Bei der Frage, ob die spezifi-
schen Voraussetzungen bei den beiden Produkten erfüllt seien, habe sich 
das Gericht Zurückhaltung aufzuerlegen, zumal die Kontrolle über das für 
die SL (samt GGML) verantwortliche Bundesamt für Gesundheit gewähr-
leistet sei. Bei den beiden Produkten handle es sich somit nicht um Pflicht-
leistungen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.
3.2
Vorliegend ist erstellt und unbestritten, dass die Beschwerdeführerin 
an der Stoffwechselkrankheit Phenylketonurie leidet. Die strittige Kosten-
übernahme betrifft die zwei Produkte „Aproten“ und „Damin“, die bisher 
weder in die ALT noch in die SL (inkl. der spezifischen GGML) aufgenom-
men wurden. Auch wenn beim Bruder der Beschwerdeführerin seinerzeit 
nebst „Damin“ nicht „Aproten“, sondern „Loprofin PKU Milk“ zur Beurteilung 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. Jan. 2016, KV/15/863, Seite 7
stand, so ändert sich nichts daran, dass auch „Aproten“ nicht auf der 
GGML aufgeführt ist. Die einschlägigen gesetzlichen Vorschriften haben 
sich seit Februar 2008 (VGE KV 68955) nicht geändert, was auch von der 
Beschwerdeführerin nicht bestritten wird. Sie bringt vor, sie strebe eine 
Änderung der Rechtsprechung bzw. eine höchstrichterliche Klärung über 
die Anwendung der Bestimmungen von Art. 27 und 52 Abs. 2 KVG sowie 
Art. 35 KVV an (Beschwerde S. 3). Was die Beschwerdeführerin gegen die 
bisherige Rechtsanwendung vorbringt, gibt indessen keinen Anlass, einen 
von VGE KV 68955 abweichenden Entscheid zu fällen.
3.2.1
Soweit sie vorbringt, dass das Bundesamt für Sozialversicherungen 
in seinem Bericht über die medizinischen Massnahmen in der Invaliden- 
und Krankenversicherung zu Handen der SGK-NR vom 15. März 2013, 
S. 47, die Auffassung vertrete, dass wenn die Ernährung nicht mit den im 
Haushalt verfügbaren Lebensmitteln zusammengestellt werden könne, 
diätetische Speziallebensmittel bei seltenen Stoffwechselstörungen, wie es 
die Phenylketonurie sei, sehr wohl von der obligatorischen Krankenpflege-
versicherung übernommen werden müssten (Beschwerde S. 4) ist festzu-
halten, dass diese Motion 09.3977 vom Ständerat abgelehnt wurde, was 
zur 
Abschreibung 
des 
Geschäftes 
führte 
(abrufbar 
unter 
www.parlament.ch). Daran ändern weder der Umstand, dass die Kranken-
kasse des andern Bruders der Beschwerdeführerin „Damin“ und „Aproten“ 
über die obligatorische Krankenpflegeversicherung vergütet noch die Tat-
sache, dass Prof. Dr. med. D.________ die Auffassung vertritt, die Grund-
versicherung decke bei Geburtsgebrechen die gleichen Produkte ab wie 
die IV (Beschwerde S. 3 f.). Wie bereits in VGE KV 68955 dargelegt (vgl. 
dessen ausführliche E. 3.3), müssen die von der Kasse zu erbringenden 
Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 52 Abs. 1 
i.V.m. Art. 32 Abs. 1 KVG), was eine unterschiedliche Behandlung in der 
Invaliden- und in der Krankenversicherung erklärt. 
3.2.2
Entgegen den Vorbringen der Beschwerdeführerin (Beschwerde 
S. 4 f.; Eingabe vom 15. November 2015 S. 2, in den Gerichtsakten) ist die 
Beschwerdegegnerin nicht verpflichtet, „Damin“ und „Aproten“ gestützt auf 
Art. 71a oder 71b KVV zu übernehmen. Entsprechend deren Ausführungen 
(Beschwerdeantwort S. 3; Stellungnahme vom 3. Dezember 2015 S. 3, in 


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den Gerichtsakten) regeln Art. 71a und 71b KVV die Kostenübernahme für 
Arzneimittel. Bei den Produkten „Damin“ und „Aproten“, handelt es sich 
nicht um Arzneimittel, sondern um diätetische Lebensmittel für besondere 
medizinische Zwecke, womit eine Kostenübernahme durch die obligatori-
sche Krankenversicherung im Rahmen dieser Bestimmungen nicht möglich 
ist.
3.2.3
Des Weiteren besteht keine Leistungspflicht für „Damin“ und „Apro-
ten“ gestützt auf Anhang 1 der der Verordnung über Leistungen in der obli-
gatorischen Krankenpflegeversicherung vom 29. September 1995 (Kran-
kenpflege - Leistungsverordnung KLV; SR 832.112.31a), weil diese beiden 
Produkte - entsprechend den Ausführungen der Beschwerdegegnerin (Stel-
lungnahme vom 3. Dezember 2015 S. 3, in den Gerichtsakten) - nicht auf 
der Liste der an das BLV gemeldeten diätetische Lebensmittel für besonde-
re medizinische Zwecke (bilanzierte Diät), Stand: 23. Dezember 2015 (ab-
rufbar unter www.admin.ch) aufgeführt sind.
3.3
Nach dem Dargelegten besteht keine Pflicht zur Kostenübernahme 
für „Damin“ und „Aproten“ durch die Beschwerdegegnerin. Der angefochte-
ne Einspracheentscheid vom 25. August 2015 (AB 23) ist nicht zu bean-
standen. Die dagegen erhobene Beschwerde ist abzuweisen.
4.
4.1
Verfahrenskosten sind keine zu erheben (Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. 
Art. 61 lit. a ATSG).
4.2
Bei diesem Verfahrensausgang hat die unterliegende Beschwerde-
führerin keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung (Umkehrschluss 
aus Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. g ATSG).


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. Jan. 2016, KV/15/863, Seite 9
Demnach entscheidet der Einzelrichter:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch eine Parteientschä-
digung zugesprochen.
3. Zu eröffnen (R):
- B.________ z.H. der Beschwerdeführerin
- Progrès Versicherungen AG, Recht & Compliance 
- Bundesamt für Gesundheit
Der Einzelrichter:
Die Gerichtsschreiberin:
Rechtsmittelbelehrung 
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-
dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-
fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun-
desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge-
führt werden.