be_verwaltungsgericht · 200 2019 549 · 2022-12-12 · de

Rückforderungsklage betreffend Überarztung pro 2017

200 19 549 SCHG
ACT/SHE/SEE
Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten 
des Kantons Bern
Urteil vom 12. Dezember 2022
Vorsitzender Verwaltungsrichter Ackermann
Fachrichter Dr. med. Gubler und Fürsprecher Cadotsch
Gerichtsschreiber Schnyder
1. CSS Kranken-Versicherung AG (BAG Nr. 8)
Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern
2. SUPRA-1846 SA (BAG Nr. 62)
Avenue de la Rasude 8, 1006 Lausanne
3. CONCORDIA
Schweiz. Kranken- und Unfallversicherung AG (BAG Nr. 290)
Bundesplatz 15, 6002 Luzern
4. Atupri Gesundheitsversicherung (BAG Nr. 312)
Zieglerstrasse 29, Postfach, 3001 Bern 
5. Avenir Assurance Maladie SA (BAG Nr. 343)
Rue des Cèdres 5, 1919 Martigny
6. KPT Krankenkasse AG (BAG Nr. 376)
Wankdorfallee 3, Postfach, 3001 Bern
7. Vivao Sympany AG (BAG Nr. 509)
Peter Merian-Weg 4, 4002 Basel
8. Easy Sana Assurance Maladie SA (BAG Nr. 774)
Rue des Cèdres 5, 1919 Martigny
9. Sanitas Grundversicherungen AG (BAG Nr. 1509) 
Jägergasse 3, Postfach 2010, 8021 Zürich
10. Philos Assurance Maladie SA (BAG Nr. 1535)
Rue des Cèdres 5, 1919 Martigny
11. Assura-Basis SA (BAG Nr. 1542)
Avenue Charles-Ferdinand-Ramuz 70, 1009 Pully
12. Visana AG (BAG Nr. 1555)
Weltpoststrasse 19, Postfach, 3000 Bern 16
13. Helsana Versicherungen AG (BAG Nr. 1562) in eigener Sache und 
als Rechtsnachfolgerin der Progrès Versicherungen AG (BAG Nr. 
994), der avanex Versicherungen AG (BAG Nr. 1565) und der 
sansan Versicherungen AG (BAG Nr. 1566)
Postfach, 8081 Zürich
14. sana24 AG (BAG Nr. 1568)
Weltpoststrasse 19, Postfach, 3000 Bern 16
15. Arcosana AG (BAG Nr. 1569)
Tribschenstrasse 21, 6002 Luzern
alle vertreten durch den Verein santésuisse, Römerstrasse 20, Postfach, 
4502 Solothurn und dieser vertreten durch advocat Dr. iur. A.________ 
Klägerinnen
gegen
B.________, Dr. med.
vertreten durch Rechtsanwalt C.________
Beklagter
betreffend Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Praxisführung 2017 und 
Honorarrückforderung; Klage vom 8. Juli 2019 
Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
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Sachverhalt:
A.
Mit zwei Urteilen vom 5. März 2017 verpflichtete das Schiedsgericht in 
Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern Dr. med. B.________ 
(nachfolgend Beklagter), Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, wegen 
Verletzung des Wirtschaftlichkeitsgebots diversen Krankenversicherern für 
das Jahr 2013 Fr. 72‘750.90 (SCHG/2015/644) und für das Jahr 2014 Fr. 
45‘689.-- (SCHG/2016/660) zurückzuerstatten. Diese Urteile bestätigte das 
Bundesgericht mit Entscheiden vom 1. März 2018 (9C_267/2017 sowie 
9C_268/2017). 
B.
Die Urteile des Schiedsgerichts vom 25. März 2022 betreffend die Jahre 
2015 (SCHG/2021/743; Rückforderungssumme von Fr. 74‘615.40) und 
2016 (SCHG/2021/744; Rückforderungssumme von Fr. 66‘391.20) sind vor 
Bundesgericht angefochten worden und zurzeit dort hängig (9C_236/2022 
sowie 9C_237/2022). 
C.
Am 8. Juli 2019 reichten 18 Krankenversicherer (nachfolgend Klägerinnen), 
vertreten durch den Verein santésuisse (nachfolgend santésuisse), dieser 
vertreten durch advocat Dr. iur. A.________, gegen den Beklagten Klage 
ein. Sie stellen die folgenden Rechtsbegehren:
1.
Der Beklagte sei für das Jahr 2017 gemäss Regressions-Index zur 
Rückzahlung von Fr. 79‘237.--, eventualiter zu einem Betrag nach richterlichem 
Ermessen, zahlend an santésuisse zu Handen der Klägerinnen, zu verpflichten.
2.
Eventualiter sei der Beklagte pro 2017 gemäss ANOVA-Index zur Rückzahlung 
von Fr. 66‘002.--, eventualiter zu einem Betrag nach richterlichem Ermessen, 
zahlend an santésuisse zu Handen der Klägerinnen, zu verpflichten.
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3.
Es sei ausdrücklich davon Vormerk zu nehmen, dass sich die Klägerinnen das 
Recht 
vorbehalten, 
den 
Rückforderungsbetrag 
nach 
Abschluss 
des 
Beweisverfahrens zu erhöhen oder zu reduzieren.
4.
Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen gemäss Gesetz.
Aufforderungsgemäss (vgl. prozessleitende Verfügungen vom 9. Juli 2019, 
18. Juli 2019, 14. November 2019) reichten die Klägerinnen die Daten des 
Vergleichskollektivs sowie weitere Unterlagen ein (Akten der Klägerinnen 
[act. I] 12 f., act. IB, act. IC). 
Mit als „vorläufige Klageantwort, Fristverlängerung“ bezeichneter Eingabe 
vom 21. Oktober 2019 resp. Klageantwort vom 9. März 2020 stellte der Be-
klagte, 
vertreten 
durch 
Rechtsanwalt 
C.________, 
folgende 
Rechtsbegehren:
1.
Die Rückforderungsklage für das Jahr 2017 sei vollumfänglich abzuweisen.
2.
Eventualiter sei im vorliegenden Fall zur Überprüfung der Zahlen des Beklagten 
die systematische Einzelfallprüfung oder repräsentative Einzelfallprüfung mit 
Hochrechnung anzuwenden.
3.
Subeventuell 
sei 
der 
Durchschnittskostenvergleich 
kombiniert 
mit 
der 
analytischen Methode durchzuführen.
4.
Unter Kosten- und Entschädigungsfolge zuzüglich der Mehrwertsteuer von 
7.7% zulasten der Klägerinnen.
Mit 
prozessleitender 
Verfügung 
vom 
16. 
Juli 
2020 
stellte 
der 
Instruktionsrichter unter Verweis auf den Entscheid des Bundesgerichts 
(BGer) vom 29. August 2019, 9C_259/2019, E. 8.3, wonach der Beklagte 
so zu behandeln sei, wie wenn er über die Bewilligung zur Führung einer 
Praxisapotheke verfügte, auch wenn dies nicht der Fall sei, fest, dass die 
Vergleichsgruppe neu diejenige der „Ärzte Allgemeine Innere Medizin mit 
Bewilligung zur Führung einer Praxisapotheke“ sei. Er forderte die 
Klägerinnen auf, ihre Auswertungen zu bereinigen und neu einzureichen. 
Mit Eingabe vom 10. August 2020 machten die Klägerinnen Ausführungen 
zu den Feststellungen in der prozessleitenden Verfügung vom 16. Juli 2020 
und reichten weitere Unterlagen ein (act. ID). 
Antragsgemäss (vgl. Eingaben der Klägerinnen vom 25. November 2020 
sowie 
des 
Beklagten 
vom 
7. 
Dezember 
2020) 
sistierte 
der 
Instruktionsrichter mit prozessleitenden Verfügungen vom 9. Dezember 
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2020 und 13. Januar 2022 das Verfahren; am 6. April 2022 wurde die 
Sistierung aufgehoben. 
Am 25. August 2022 nahm der Beklagte Stellung zu den Ausführungen der 
Klägerinnen vom 10. August 2020.
Mit prozessleitender Verfügung vom 5. September 2022 ordnete der 
Instruktionsrichter weitere Beweismassnahmen an. Die angeforderten 
Unterlagen reichten die Klägerinnen am 19. September 2022 (act. IE) ein.
Weitere 
Beweismassnahmen 
ordnete 
der 
Instruktionsrichter 
mit 
prozessleitender Verfügung vom 23. September 2022 an. Nachdem die 
Klägerinnen hierzu am 4. Oktober 2022 Stellung genommen hatten, 
verzichtete der Instruktionsrichter mit prozessleitender Verfügung vom 17. 
Oktober 
2022 
(zumindest 
vorderhand) 
auf 
die 
angeordneten 
Beweismassnahmen. 
Am 4. November 2022 ging beim Schiedsgericht eine Stellungnahme des 
Beklagten ein. 
Mit prozessleitender Verfügung vom 8. November 2022 schloss der 
Instruktionsrichter den Schriftenwechsel und das Beweisverfahren. 
Gleichzeitig gab er den Parteien die Besetzung des Schiedsgerichts im 
vorliegenden Verfahren bekannt.
D.
In den Verfahren hinsichtlich Rückforderungsklagen betreffend die Jahre 
2018 
(SCHG/2020/549), 
2019 
(SCHG/2021/518) 
sowie 
2020 
(SCHG/2022/406) ergingen am heutigen Tag ebenfalls Urteile.
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Erwägungen:
1.
1.1
Gemäss Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 
über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) sind Streitigkeiten 
zwischen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht 
zu entscheiden. Die Kantone können die Aufgaben des Schiedsgerichts 
dem kantonalen Versicherungsgericht übertragen (Art. 89 Abs. 4 Satz 3 
Halbsatz 1 KVG), was der Kanton Bern getan hat (Art. 40 des kantonalen 
Gesetzes vom 6. Juni 2000 betreffend die Einführung der Bundesgesetze 
über die Kranken-, die Unfall- und die Militärversicherung [EG KUMV; BSG 
842.11]).
1.2
Im 
vorliegenden 
Verfahren 
ist 
eine 
Streitigkeit 
zwischen 
Versicherern und einem Leistungserbringer zu beurteilen, weshalb die 
sachliche Zuständigkeit des Schiedsgerichts gegeben ist. Der Beklagte hat 
seine Praxis im Kanton Bern (…), womit das Schiedsgericht in 
Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern auch örtlich zuständig 
ist (Art. 89 Abs. 2 KVG).
1.3
Die Bestimmungen des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über 
den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) fin-
den gemäss Art. 1 Abs. 2 lit. e KVG beim Verfahren vor dem kantonalen 
Schiedsgericht (Art. 89 KVG) keine Anwendung. Das KVG schreibt vor, 
dass das Verfahren einfach und rasch zu sein und das Schiedsgericht die 
für den Entscheid erheblichen Tatsachen unter Mitwirkung der Parteien 
festzustellen hat, wobei es die notwendigen Beweise erhebt und in der 
Beweiswürdigung frei ist (Art. 89 Abs. 5 KVG). Der Kanton regelt das 
Weitere (Art. 89 Abs. 5 KVG). Das Klageverfahren richtet sich vorbehältlich 
abweichender Regelungen des EG KUMV (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV) nach 
dem 
kantonalen 
Gesetz 
vom 
23. 
Mai 
1989 
über 
die 
Verwaltungsrechtspflege (VRPG; BSG 155.21]).
1.4
Die Vertretungsvollmacht von santésuisse für das vorliegende 
Verfahren ergibt sich für diejenigen Krankenversicherer, die santésuisse-
Mitglieder sind (act. I 2), aus Art. 17 der santésuisse-Statuten (act. I 1). 
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Bezüglich der klagenden Nicht-santésuisse-Mitglieder (act. I 2) wurden 
entsprechende Prozessvollmachten vorgelegt (act. I 3). Sodann ist der 
Rechtsvertreter von santésuisse ordnungsgemäss bevollmächtigt (act. I 4; 
Art. 15 VRPG). Im Übrigen entspricht die Klage den Formvorschriften (Art. 
46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 32 Abs. 2 und 3 VRPG). Auf die Klage ist 
damit einzutreten.
1.5
Im Klageverfahren ergibt sich der Streitgegenstand einzig aus den 
Rechtsbegehren der Klage. Innerhalb des Streitgegenstands ist das 
Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten in Durchbrechung der 
Dispositionsmaxime an die Begehren der Parteien nicht gebunden (vgl. 
BGE 135 V 23 E. 3.1 S. 26). Das Gericht würdigt die Vorbringen der Partei-
en in tatsächlicher und rechtlicher Hinsicht nach pflichtgemässem 
Ermessen. Es kann unter Wahrung des rechtlichen Gehörs zu Ungunsten 
der klagenden Partei entscheiden oder dieser mehr zusprechen als sie 
verlangt hat (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 92 Abs. 1 und 3 Satz 2 
VRPG). Vorliegend ist streitig und zu prüfen, ob der Beklagte den 
Klägerinnen für das Jahr 2017 zu Unrecht erhaltene Vergütungen 
zurückbezahlen muss und gegebenenfalls wie hoch der entsprechende 
Betrag ist (vgl. Klage S. 3 Rechtsbegehren). 
1.6
Das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten urteilt in 
Dreierbesetzung. Es besteht aus einem Mitglied einer Abteilung des 
Verwaltungsgerichts als neutralem Vorsitzenden und je einer Vertreterin 
oder einem Vertreter der betroffenen Versicherer und Leistungserbringer. 
Diese werden von der oder dem neutralen Vorsitzenden bezeichnet (Art. 89 
Abs. Abs. 4 KVG i.V.m. Art. 56 Abs. 4 GSOG).
2.
2.1
Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung 
abgerechneten 
Leistungen 
müssen 
wirksam, 
zweckmässig 
und 
wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Der Leistungserbringer muss sich 
in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der 
Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 
Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die 
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Vergütung 
verweigert 
werden. 
Eine 
nach 
diesem 
Gesetz 
dem 
Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert 
werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). 
2.2
Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG werden gegen Leistungserbringer, 
welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und 
Qualitätsanforderungen (Art. 56 und 58 [in der bis zum 31. März 2021 gültig 
gewesenen Fassung] KVG) oder gegen vertragliche Abmachungen 
verstossen, Sanktionen ergriffen. Diese umfassen die Verwarnung (lit. a), 
die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht 
angemessene Leistungen bezogen wurden (lit. b), eine Busse (lit. c) oder 
im Wiederholungsfall den vorübergehenden oder definitiven Ausschluss 
von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung 
(lit. d). Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG 
auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer (Art. 
59 Abs. 2 KVG).
Obschon die Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) unter 
dem Begriff "Sanktionen" (Art. 59 Abs. 1 KVG) steht, bleibt die zu Art. 56 
Abs. 2 KVG ergangene Rechtsprechung anwendbar, wonach (namentlich) 
kein Verschulden des Leistungserbringers vorausgesetzt wird (BGE 141 V 
25 E. 8.4 S. 30).
2.3
2.3.1
Leistungserbringer und Versicherer legen vertraglich eine Methode 
zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest (Art. 56 Abs. 6 KVG). Eine 
Zielsetzung 
dieser 
Norm 
war, 
zum 
einen 
die 
Bemessung 
der 
Wirtschaftlichkeit der Leistungen transparent und namentlich für die Ärzte 
nachvollziehbar 
zu 
machen, 
zum 
andern 
die 
Morbidität 
des 
Patientenkollektivs miteinzubeziehen (BGE 144 V 79 E. 5.3.1 S. 82).
2.3.2
Zur 
Überprüfung 
der 
Wirtschaftlichkeit 
kann 
rechtsprechungsgemäss 
sowohl 
die 
statistische 
Methode 
(Durchschnittskostenvergleich) 
als 
auch 
die 
analytische 
Methode 
(Einzelfallprüfung) – oder eine Kombination beider Methoden – zur 
Anwendung gelangen (BGE 135 V 237 E. 4.6.1 S. 245; SVR 2015 KV Nr. 8 
S. 31 E. 5.2). Voraussetzung für die Anwendbarkeit der statistischen 
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Methode ist, dass sich das Vergleichsmaterial hinreichend ähnlich 
zusammensetzt und sich der Vergleich über einen genügend langen 
Zeitraum erstreckt, wodurch bloss zufällige Unterschiede mehr oder 
weniger ausgeglichen werden. Eine Überarztung liegt vor, wenn eine ins 
Gewicht fallende Zahl von Rechnungen desselben Arztes an eine 
Krankenkasse im Vergleich zur Zahl von Rechnungen von Ärzten des 
gleichen Fachbereichs in geographisch gleichem Tätigkeitsbereich und mit 
etwa gleichem Krankengut im Durchschnitt erheblich höher ist, ohne dass 
den Durchschnitt beeinflussende Besonderheiten geltend gemacht werden 
können. Falls die Wirtschaftlichkeit in Anwendung der statistischen 
Methode beurteilt wird, darf eine Unwirtschaftlichkeit nicht schon bei 
Überschreitung des statistischen Mittelwertes (100 Indexpunkte) vermutet 
werden. Vielmehr ist den Ärzten einerseits ein Toleranzbereich und zudem 
allenfalls 
ein 
Zuschlag 
zu 
diesem 
Toleranzwert 
(zu 
dem 
den 
Toleranzbereich begrenzenden Indexwert) zuzugestehen, um spezifischen 
Praxisbesonderheiten Rechnung zu tragen. Nach der Rechtsprechung liegt 
der Toleranzbereich zwischen 120 und 130 Indexpunkten (BGE 137 V 43 
E. 2.2 S. 45; SVR 2015 KV Nr. 8 S. 31 E. 5.3).
2.3.3
In BGE 130 V 377 hat das Bundesgericht entschieden, dass bei der 
Wirtschaftlichkeitsprüfung 
grundsätzlich 
die 
Vergütungen 
sämtlicher 
verursachten (direkten und veranlassten) Kosten zu berücksichtigen sind, 
und zwar bei der Bestimmung der Indizes im Rahmen der statistischen 
Methode ebenso wie bei der Bemessung der Rückerstattungspflicht. In 
BGE 133 V 37 hat es – in Änderung seiner bisherigen Rechtsprechung – 
erkannt, dass bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung grundsätzlich eine 
Gesamtbetrachtung Platz zu greifen hat und dementsprechend auf den die 
Arzt-, die Medikamenten- und – soweit möglich – die veranlassten Kosten 
berücksichtigenden Gesamtkostenindex abzustellen ist. Schliesslich hat 
das Bundesgericht in BGE 137 V 43 die Rechtsprechung gemäss BGE 130 
V 377 dahingehend geändert, dass von der Rückerstattungspflicht nach 
Art. 56 Abs. 2 KVG nur die direkten Kosten (einschliesslich der 
abgegebenen Medikamente), nicht hingegen die vom Arzt veranlassten 
Kosten erfasst werden. Nach wie vor ist jedoch die Frage, ob das 
Wirtschaftlichkeitserfordernis erfüllt ist, aufgrund einer Gesamtbetrachtung 
im 
Sinne 
von 
BGE 
133 
V 
37 
zu 
beantworten, 
wobei 
ein 
Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
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Seite 10
überdurchschnittlicher 
Anteil 
an 
selber 
erbrachten 
– 
bei 
unterdurchschnittlich ausgelagerten – Leistungen zumindest im Sinne einer 
Praxisbesonderheit zu berücksichtigen ist (Entscheid des BGer vom 5. Juli 
2012, 
9C_110/2012, 
E. 
2.2). 
Massgebend 
ist 
somit 
der 
Gesamtkostenindex. Liegt dieser innerhalb des Toleranzbereichs, ist das 
Wirtschaftlichkeitsgebot nicht verletzt. Andernfalls ist – in einem zweiten 
Schritt – zu prüfen, ob die direkten Kosten den Toleranzwert übertreffen. 
Trifft das nicht zu, besteht trotz Überarztung keine Rückerstattungspflicht. 
Es können sich jedoch allenfalls Massnahmen nach Art. 59 Abs. 1 lit. a, c 
oder d KVG aufdrängen (SVR 2015 KV Nr. 8 S. 31 E. 5.4).
2.4
Der von den Krankenversicherern gestützt auf die statistische 
Methode um Rückerstattung angegangene Arzt hat aus Gründen des 
rechtlichen 
Gehörs 
einen 
Anspruch 
darauf, 
in 
die 
für 
den 
Wirtschaftlichkeitsvergleich herangezogenen Daten Einsicht zu nehmen. 
Bei Anwendung der statistischen Methode der Wirtschaftlichkeitsprüfung 
hat der Verband der Krankenversicherer deshalb die Namen der Ärzte, 
welche die Vergleichsgruppe bilden, sowie – in anonymisierter Form – 
deren individuelle Daten aus dem "santésuisse-Datenpool" offenzulegen 
(SVR 2011 KV Nr. 15 S. 59 E. 4.4).
3.
3.1
Die Aktivlegitimation der klagenden Krankenversicherer ergibt sich 
aus Art. 56 Abs. 2 bzw. Art. 59 Abs. 2 KVG (vgl. E. 2.1 f. hiervor). Als 
Klägerinnen treten vorliegend Krankenkassen auf, die im Jahr 2017 vom 
Beklagten ausgestellte Rechnungen vergütet und santésuisse zur 
Aufnahme in die Rechnungsstellerstatistik (RSS) gemeldet haben. Die in 
der Klage vom 8. Juli 2019 aufgeführten Klägerinnen bzw. deren BAG-
Nummern stimmen teilweise insofern nicht mehr mit den im Rubrum 
aufgeführten Krankenkassen überein, als seither gewisse Krankenkassen 
miteinander fusioniert haben (vgl. Rubrum hiervor und www.zefix.ch). Ihre 
Aktivlegitimation als Frage der materiellen Anspruchsberechtigung in den 
Verfahren 
betreffend 
Rückerstattung 
ist 
auf 
die 
neuen 
Kassen 
übergegangen. Soweit unterschiedliche Parteibezeichnungen bloss auf 
Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
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Seite 11
einen Wechsel der Firma der klagenden Kassen zurückgehen, liegt darin 
von vornherein kein rechtlich relevanter Parteiwechsel (Entscheid des BGer 
vom 10. Dezember 2009, 9C_457/2009, E. 5).
Nach der Rechtsprechung ist eine Kollektivklage aller Versicherer, 
vertreten 
durch 
den 
Krankenkassenverband, 
zulässig 
und 
eine 
Spezifikation der auf den einzelnen Versicherer entfallenen Beträge nicht 
erforderlich (in BGE 133 V 37 nicht publ. E. 3.3 des Entscheids des 
Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG, heute BGer] vom 9. Oktober 
2006, K 6/06).
3.2
Die Passivlegitimation des Beklagten ergibt sich aus Art. 56 Abs. 2 
bzw. Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG. Vorliegend fordern die Klägerinnen vom Be-
klagten als Leistungserbringer Vergütungen zurück, von denen die Kläge-
rinnen geltend machen, diese seien zu Unrecht bezahlt worden.
4.
Vorweg 
ist 
die 
Frage 
der 
Verwirkung 
der 
geltend 
gemachten 
Rückerstattungsforderung zu prüfen (Entscheid des EVG vom 26. Juni 
2003, K 127/01, E. 2).
4.1
Gemäss Art. 25 Abs. 2 ATSG (in der bis zum 31. Dezember 2020 in 
Kraft gestandenen und hier massgebenden Fassung) erlischt der 
Rückforderungsanspruch mit dem Ablauf eines Jahres, nachdem die 
Versicherungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber mit 
dem Ablauf von fünf Jahren nach der Entrichtung der einzelnen Leistung. 
Die gleiche Verwirkungsfrist findet auch Anwendung, soweit der 
Rückforderungsanspruch statt auf Art. 25 ATSG auf Art. 56 Abs. 2 KVG 
gestützt wird (BGE 133 V 579 E. 4.1 S. 582). Nach der Rechtsprechung 
wird die (relative) Verwirkungsfrist ein für allemal gewahrt, wenn innerhalb 
eines Jahres nach Kenntnis der RSS (als Grundlage der behaupteten 
Überarztung) 
das 
Rückforderungsbegehren 
bei 
einer 
vertraglichen 
Schlichtungsinstanz oder der gesetzlichen Vermittlungsbehörde oder direkt 
beim Schiedsgericht eingereicht wird (Entscheid des BGer vom 25. März 
2008, K 9/07, E. 7.1 und 7.2).
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Seite 12
4.2
Die einjährige relative Verwirkungsfrist für die Rückforderung ist – 
entgegen der Ansicht des Beklagten (vgl. Klageantwort S. 2 f. Ziff. 2) – im 
vorliegenden Fall eingehalten. Die Datenaufbereitung wurde am 17. Juli 
2018 (act. I 6) vorgenommen, während die Klage vom 8. Juli 2019 datiert. 
Es ist kein Grund ersichtlich und wird in den Eingaben des Beklagten denn 
auch nicht ansatzweise begründet, dass die Klägerinnen bereits vor dem 
17. Juli 2018 Kenntnis der notwendigen Daten gehabt hätten, zumal dem 
Schreiben der D.________ AG vom 17. Juli 2018 (act. I 8) entnommen 
werden kann, dass die Datenaufbereitung am selben Tage vorgenommen 
worden war (vgl. diesbezüglich auch act. I 7). Da die RSS, die bis 2016 
massgebende Varianzanalyse ANOVA (ANalysis Of VAriances; nachfol-
gend ANOVA-Methode; vgl. u.a. Entscheid des BGer vom 8. November 
2018, 9C_517/2017, E. 5.3) sowie die Regressionsanalyse auf derselben 
Datenbasis beruhen (vgl. Vertrag vom 10. Juli 2018 bzw. 15./23. August 
2018 betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der 
Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG [Version vom 20. März 2018; 
nachfolgend Vertrag betreffend die Screening-Methode {act. I 10} Ziff. 3]), 
vermag der Beklagte mit dem Hinweis, das Schreiben der D.________ AG 
vom 17. Juli 2018 beziehe sich auf die RSS (Klageantwort S. 3 oben), 
nichts zu seinen Gunsten abzuleiten. Da hier Vergütungen für das Jahr 
2017 (Klage S. 3 Rechtsbegehren) zurückgefordert werden, ist die 
Fünfjahresfrist ebenfalls eingehalten.
5.
5.1
Die 
Klägerinnen 
stützen 
sich 
vorliegend 
für 
ihre 
Wirtschaftlichkeitsprüfung in Bezug auf das Streitgegenstand bildende 
Statistikjahr 2017 (vgl. E. 1.5 hiervor) auf die statistische Methode bzw. den 
Durchschnittskostenvergleich, konkret auf die sogenannte zweistufige 
Regressionsanalyse, eventualiter auf die ANOVA-Methode. Bei der 
zweistufigen 
Regressionsanalyse 
(nachfolgend 
Regressionsanalyse) 
handelt es sich um eine neue Methode der Wirtschaftlichkeitsprüfung (vgl. 
etwa Klage S. 5 f. Ziff. 13 f.).
Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
vom 12. Dezember 2022, 200/19/549
Seite 13
5.2
Die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der 
einen Seite, santésuisse (Die Schweizer Krankenversicherer) und 
curafutura (Die innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite 
hatten sich in einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014 gestützt auf 
Art. 56 Abs. 6 KVG geschlossenen Vertrag zwecks Bemessung der 
Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden Ärzten im Hinblick auf 
die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter 
Tätigkeit auf die ANOVA-Methode als statistische Methode zur Kontrolle 
der Wirtschaftlichkeit verständigt. Die Vertragsparteien vereinbarten 
damals, dass das Varianzanalysemodell künftig von Leistungserbringern 
und Versicherern gemeinsam weiterentwickelt und unter anderem durch 
Morbiditätsvariablen ergänzt werden sollte (BGE 144 V 79 E. 5.1 S. 81). 
Diese Weiterentwicklung wurde durch die Vereinbarung und die 
Implementierung 
der 
zweistufigen 
Regressionsanalyse 
(Regressionsanalyse) verwirklicht (Vertrag betreffend die Screening-
Methode; act. I 10): Auf der ersten Stufe werden die Morbiditätsfaktoren 
Alter und Geschlecht der Patienten, Pharmaceutical Cost Groups (PCG), 
Franchisen der Patienten und Spitalaufenthalt im Vorjahr der Patienten 
berücksichtigt. Auf der zweiten Stufe berücksichtigt das Modell die Fakto-
ren Standortkanton des Leistungserbringers sowie Facharztgruppe. Weist 
ein Arzt auffällige Kosten auf, so heisst das nicht per se, dass er unwirt-
schaftlich arbeitet. Um näher abzuklären, ob ein im Sinne der angewende-
ten Methode auffälliger Arzt unwirtschaftlich arbeitet oder nicht, erfolgt eine 
Einzelfallanalyse durch santésuisse (Vertrag betreffend die Screening-
Methode Ziff. 2; act. I 10).
Die Vertragsparteien einigten sich auf die Anwendung der Methode in 
sämtlichen Verfahren ab dem Statistikjahr 2017 (Vertrag betreffend die 
Screening-Methode Ziff. 2; act. I 10). Die Berechnungen erfolgen auf Basis 
des Daten- und Tarifpools der D.________ AG (Vertrag betreffend die 
Screening-Methode 
Ziff. 
3 
[act. 
I 
10]; 
vgl. 
zum 
ganzen 
auch 
KESSLER/BRUNNER/TRITTIN, Neue Screening-Methode im Rahmen der 
Wirtschaftlichkeitskontrolle, Schweizerische Ärztezeitung [SÄZ], 2018, S. 
1390 f.; act. I 11).
Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
vom 12. Dezember 2022, 200/19/549
Seite 14
5.3
Soweit die Klägerinnen sich eventualiter auf die ANOVA-Methode 
stützen (vgl. Klage S. 3 Rechtsbegehren 2 sowie S. 9 Ziff. 24 f.), kann 
ihnen aufgrund des unter E. 5.2 hiervor Dargelegten von vornherein nicht 
gefolgt werden. Diese Methode wurde ab dem hier Streitgegenstand 
bildenden Statistikjahr 2017 durch die zweistufige Regressionsanalyse 
ersetzt, womit hier für die weitere Anwendung der ANOVA-Methode kein 
Raum bleibt. Das kantonale Schiedsgericht hat denn auch in der 
Zwischenzeit in insgesamt sechs Urteilen vom 18. Januar 2022 
(SCHG/2019/547, SCHG/2019/551, SCHG/2020/869, SCHG/2020/870), 
17. Februar 2022 (SCHG/2019/553) und 9. März 2022 (SCHG/2021/519) 
gestützt auf die Regressionsanalyse geurteilt. 
5.4
Da 
die 
neue 
Methode 
von 
den 
Leistungserbringern 
und 
Versicherern vereinbart worden ist, bedarf es keiner Darlegung der 
Methodik resp. der Funktionsweise (vgl. Klageantwort S. 9 f. Ziff. 5 lit. a und 
S. 11 ff. Ziff. 5 lit. b und c; vgl. Entscheid des BGer vom 12. April 2019, 
9C_558/2018, E. 7.2, zum analogen Vorgehen im Rahmen der früher 
vereinbarten ANOVA-Methode). Dies umso weniger, als die FMH als 
Vertreterin der Ärzteschaft in ihrem Positionspapier (Stand: 12. Dezember 
2019) "Die neue statistische WZW-Screening-Methode der Krankenversi-
cherer – kurz erklärt." (nachfolgend Positionspapier der FMH; vgl. 
www.fmh.ch -> TARMED -> Wirtschaftlichkeitsprüfung) zum Schluss 
kommt, die neue Screening-Methode stelle trotz Potential zur Weiterent-
wicklung (im Vergleich zur bisherigen ANOVA-Methode) eine deutliche 
Verbesserung dar, sei wissenschaftlich fundiert hergeleitet und transparent; 
die verwendeten Morbiditätsvariablen erfüllten im Rahmen des heute 
Machbaren die Forderungen der FMH (S. 4). Für die verwendeten 
Parameter resp. die in der Klageantwort (S. 9 f. Ziff. 5 lit. a) aufgeworfenen 
Fragen wird auf das Papier „santésuisse Wirtschaftlichkeitsprüfung: 
Dokumentation der Umsetzung des Regressionsmodells“ (nachfolgend 
santésuisse 
Wirtschaftlichkeitsprüfung; 
abrufbar 
unter: 
https://tarifsuisse.ch/assets/Downloads/Dokumentation_Umsetzung_
Regressionsmodell_2020-08-19.pdf) verwiesen. Entgegen der Auffassung 
des Beklagten (vgl. Klageantwort S. 11 Ziff. 5 lit. a, Stellungnahme vom 25. 
August 2022 S. 2 sowie S. 3 ff. Ziff. 3 f.) sieht die neu entwickelte 
zweistufige Regressionsanalyse nicht vor, in einem zweiten Schritt die 
Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
vom 12. Dezember 2022, 200/19/549
Seite 15
analytische Methode anzuwenden. Zwar trifft es zu, dass im Ingress des 
Vertrages betreffend die Screening-Methode (act. I 10) als "erster Schritt" 
der Wirtschaftlichkeitskontrolle bezeichnet und in Ziff. 2 festgehalten wird, 
dass auffällige Kosten noch nicht "per se" auf eine unwirtschaftliche Ar-
beitsweise des betreffenden Arztes schliessen lasse und dass es zwecks 
Abklärung der Frage, ob ein im Sinne der angewendeten Methode auffälli-
ger Arzt unwirtschaftlich arbeite, eine "Einzelfallanalyse" durch die santé-
suisse zu erfolgen habe. Dies ändert jedoch nichts daran, dass die von der 
Beklagten ins Feld geführte Zweistufigkeit das Rechenverfahren betrifft, 
was sowohl klar aus dem Vertrag selber (1. Stufe Berücksichtigung der vier 
definierten Morbiditätsfaktoren; 2. Stufe Berücksichtigung von zwei zusätz-
lichen Faktoren [act. I 10 Ziff. 2]) als auch aus dem Schlussbericht der Po-
lynomics vom September 2017 zur im Auftrag von FMH, santésuisse und 
curafutura in Auftrag gegebenen Studie "Weiterentwicklung der statisti-
schen Methode zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit" (act. I 12 S. 19 ff.; vgl. 
auch santésuisse Wirtschaftlichkeitsprüfung S. 4 ff.) hervorgeht. Demge-
genüber ist die im Vertrag nicht näher umschriebene "Einzelfallanalyse" 
eine individuelle Beurteilung des statistisch auffälligen Arztes, in deren 
Rahmen dieser Gelegenheit hat, sein Kostenbild zu begründen. Dabei ist 
die Einzelfallprüfung insbesondere nicht zu verwechseln mit der sogenann-
ten analytischen Methode; es werden auch keine Patientendossiers einge-
sehen (vgl. santésuisse Wirtschaftlichkeitsprüfung S. 3). Diese – dem Dar-
gelegten zufolge auch auf der Internetseite der FMH publizierte – Kommen-
tierung deckt sich ohne weiteres mit dem Wortlaut im Vertrag betreffend die 
Screening-Methode und dessen Sinn. Einzelfallanalyse meint demnach 
nicht eine Analyse aller Daten der einzelnen Patienten (also nicht die An-
wendung der analytischen Methode), sondern den Einzelfall des betroffe-
nen Leistungserbringers. Im Ergebnis kann diese Regelung vor dem Hin-
tergrund, dass mittels des der Regressionsanalyse zugrundeliegenden er-
weiterten Variablensatzes anerkanntermassen eine im Vergleich zur ANO-
VA-Methode verbesserte Screening-Genauigkeit erzielt werden kann, ver-
nünftigerweise nur dahingehend verstanden werden, dass mit der Einzel-
fallanalyse einzig die Prüfung allfälliger Praxisbesonderheiten – soweit die-
se nicht bereits durch die (zusätzlichen) Variablen bei der Regressionsana-
lyse abgebildet werden – gemeint ist (vgl. auch Positionspapier der FMH S. 
5 Ziff. 4.3 lit. a). Das Erfordernis einer darüberhinausgehenden Einzelfall-
Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
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Seite 16
analyse lässt sich demgegenüber weder dem Vertrag betreffend die Scree-
ning-Methode noch der zu den bisherigen Prüfungsmethoden ergangenen 
Rechtsprechung entnehmen und ist auch sonst nicht ersichtlich. Insbeson-
dere äussert sich die höchstrichterliche Rechtsprechung nicht ansatzweise 
dahingehend, wonach einer statistischen Auswertung "zwingend" eine Ein-
zelfallanalyse zu folgen habe. Im Gegenteil wird im Entscheid vom 6. Juni 
2016, 9C_570/2015, E. 3.3, an der konstanten Praxis festgehalten, wonach 
der statistischen Methode wenn immer möglich der Vorzug vor der analyti-
schen zu gewähren sei. Dies muss hier erst recht gelten.
5.5
Aufgrund des Dargelegten bleibt es damit dabei, dass die 
Überarztung auch mit der neuen Methode anhand statistischer Auswertung 
und einem Durchschnittskostenvergleich erfolgt. Die Regressionsanalyse 
erfasst grundsätzlich alle relevanten Faktoren für einen rechtsgleichen 
Kostenvergleich. 
Dass 
darüber 
hinaus 
zu 
berücksichtigende 
Praxisbesonderheiten vorliegen, ist im Einzelfall zu prüfen. Solche von der 
Methode nicht erfasste Besonderheiten liegen – wie nachfolgend dargelegt 
(vgl. E. 5.8) – im vorliegenden Fall jedoch nicht vor. 
5.6
Der 
betreffend 
das 
Statistikjahr 
2017 
geltend 
gemachten 
Rückforderung ist die Regressionsanalyse zugrunde zu legen. Der 
Beklagte hat mehr als 50 Patienten und totale Kosten über Fr. 100‘000.-- 
(act. I 7 S. 2), weshalb er im Rahmen der Regressionsanalyse erfasst wird 
(Schlussbericht der Polynomics vom September 2017 zur im Auftrag von 
FMH, santésuisse und curafutura in Auftrag gegebenen Studie "Weiterent-
wicklung der statistischen Methode zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit" [act. 
I 12] S. 74) und mit den Ärzten seiner Vergleichsgruppe verglichen werden 
kann; diese beiden Kriterien sind kumulativ anzuwenden. Die in der 
Stellungnahme des Beklagten vom 3. November 2022 erwähnten 
Bedenken (S. 2 ff.) sind von den Parteien des Screening-Vertrages nicht 
berücksichtigt worden und damit nicht massgebend (vgl. Eingabe der 
Klägerinnen vom 4. Oktober 2022 S. 1 f.). Wie im Folgenden dargelegt 
wird, kann aufgrund dieses Modells entschieden werden; für eine 
Einzelfallprüfung im Sinne der analytischen Methode (vgl. E. 2.3.2. hiervor 
sowie Klageantwort S. 2 Rechtsbegehren 2 und S. 11 Ziff. 5 lit. a sowie 
Eingabe vom 25. August 2022 S. 2) besteht kein Anlass. 
Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
vom 12. Dezember 2022, 200/19/549
Seite 17
5.7.
Festzulegen ist in einem nächsten Schritt die Vergleichsgruppe. 
Massgebend ist die Facharztgruppe „Allgemeine Innere Medizin“. 
5.7.1
Eine Eingrenzung auf eine Gruppe mit der Berechtigung zur 
Selbstdispensation – über welche der Beklagte nicht verfügt, was aber 
gemäss Bundesgericht (BGer 9C_259/2019, E. 8.3) zu berücksichtigen sei 
– ist entgegen der Auffassung des Beklagten (vgl. Klageantwort S. 3 f. Ziff. 
2 und 3 lit. a sowie Eingabe vom 25. August 2022 S. 1 ff.) nicht 
vorzunehmen. Denn die Frage der Selbstdispensation und damit die Frage 
der Medikamentenkosten ist in der neuen Methode abgebildet, so dass 
dieses Kriterium ab 2017 weder im Rahmen der Gruppenbildung noch als 
Praxisbesonderheit zu berücksichtigen ist. Diese umfasst unter anderen 
den Morbiditätsindikator Pharmazeutische Kostengruppe (PCG) und ordnet 
die darin erfassten, durch den Arzt sowohl direkt abgegebenen als auch 
veranlassten Medikamente bzw. die daraus resultierenden Kosten der 
ZSR-Nummer zu (vgl. Schlussbericht der Polynomics vom September 2017 
zur im Auftrag von FMH, santésuisse und curafutura in Auftrag gegebenen 
Studie "Weiterentwicklung der statistischen Methode zur Prüfung der Wirt-
schaftlichkeit"; act. I 12 S. 29 f. Ziff. 5.1.1, S. 41 f. Ziff. 6.2.4; vgl. auch Ein-
gabe der Klägerinnen vom 10. August 2020 S. 1 ff. Ziff. 1). Es gilt zudem 
für jeden Arzt, dass er jedem Patienten nur diejenigen Medikamente abge-
ben bzw. verschreiben darf, die tatsächlich indiziert sind und damit der 
Morbidität entsprechen. Insoweit spielt es für die Beurteilung der Frage, ob 
eine Überarztung vorliegt, keine Rolle, ob die Medikamente vom Arzt selbst 
oder über Apotheken abgegeben werden. Sie sind in ihrer Gesamtheit in 
der Auswertung unter Berücksichtigung der Morbidität erfasst. Dabei ist 
darauf hinzuweisen, dass Selbstdispensation im Kanton Bern bedeutet, 
dass Ärzte in Gebieten mit unzureichender pharmazeutischer Versorgung 
durch Apotheken über die Erstversorgung hinaus Medikamente an ihre 
Patienten abgeben dürfen (vgl. diesbezüglich sinngemäss Art. 32 Abs. 1 lit. 
a des kantonalen Gesundheitsgesetzes vom 2. Dezember 1984 [GesG, 
BSG 811.01]). Auch ein selbstdispensierender Arzt führt keine öffentliche 
Apotheke. Dies wäre ihm verboten. Insoweit ist eine Unterscheidung von 
selbstdispensierenden und nicht selbstdispensierenden Ärzten nach der 
neuen Methode, in welcher Ärzte der ganzen Schweiz ins Vergleichskollek-
tiv zugezogen werden, untauglich, zumal unter Selbstdispensation nicht 
Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
vom 12. Dezember 2022, 200/19/549
Seite 18
alle Kantone das Gleiche verstehen. Daher spielt es auch keine Rolle, dass 
das Vergleichskollektiv Ärzte enthält, die an einer Adresse zur Selbstdis-
pensation berechtigt sind und an anderer Adresse nicht (vgl. Klageantwort 
S. 5 f. Ziff. 3 lit. d). 
5.7.2
Entgegen der Ansicht des Klägers (vgl. Klageantwort S. 5 Ziff. 3 lit. 
c) ist der Umstand, dass gewisse Ärzte mehrere Standorte haben, nicht 
massgebend, da ein Arzt an mehreren Standorten nicht mehr Patienten be-
treuen kann als an einem Standort. Entscheidend für Behandlungen ist die 
zur Verfügung stehende Zeit, welche bei beiden Ärztegruppen identisch ist 
(vgl. prozessleitende Verfügung vom 16. Juli 2020 Ziff. 2 lit. b). 
5.7.3
Anders als vom Beklagten vorgebracht (vgl. Klageantwort S. 7 Ziff. 
3 lit. f), ist es nicht entscheidend, dass im Vergleichskollektiv Ärzte enthal-
ten sind, die nicht das gesamte Jahr 2017 über tätig waren. Da die Durch-
schnittskosten pro Patient massgebend sind, spielt es keine Rolle, ob Ärzte 
unterjährig oder ganzjährig tätig sind (vgl. diesbezüglich auch Eingabe der 
Klägerinnen vom 10. August 2020 S. 4 Ziff. 3).
5.7.4
Der Einwand des Beklagten, das Vergleichskollektiv dürfe nur 
solche Ärzte enthalten, die in der Prüfperiode mehr als 50 Patienten und 
einen Umsatz von mehr als Fr. 100‘000.-- abgerechnet haben (vgl. 
Klageantwort S. 7 f. lit. g), beruht auf einem Missverständnis. Gemäss 
Verweis der Klägerinnen (Eingabe vom 4. Oktober 2022) auf den Schluss-
bericht der Polynomics vom September 2017 zur im Auftrag von FMH, 
santésuisse und curafutura in Auftrag gegebenen Studie "Weiterentwick-
lung der statistischen Methode zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit" (act. I 12 
S. 74) fliessen Arztpraxen mit weniger als 50 Patienten und jährlichen 
Bruttokosten unter Fr. 100‘000.-- – was kumulativ gegeben sein muss – 
nicht in die Regressions-Analyse ein, d.h. eines der beiden Kriterien genügt 
für sich allein nicht, um als Arzt aus der Vergleichsgruppe auszuscheiden 
wie der Beklagte letztlich geltend macht. Daran vermögen die 
Ausführungen des Beklagten in der Eingabe vom 3. November 2022 (S. 2 
ff. Ziff. 3 ff.) nichts zu ändern (vgl. E. 5.6 hiervor). Die bundesgerichtliche 
Rechtsprechung verlangt zudem kein Erfordernis eines Mindestumsatzes 
oder einer Mindestpatientenzahl. Dem diesbezüglich vom Beklagten 
erwähnten höchstrichterliche Entscheid vom 19. Dezember 2008, 
Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
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Seite 19
9C_205/2008, E. 4.2.2, lässt sich nicht entnehmen, dass allein Ärzte mit 
über 50 Patienten und einem Umsatz von mehr als Fr. 100‘000.-- in die 
Vergleichsgruppe aufgenommen werden dürfen (vgl. diesbezüglich auch 
prozessleitende Verfügung vom 16. Juli 2020 S. 2 Ziff. f). 
5.7.5
Schliesslich ist entgegen der Ansicht des Beklagten (vgl. „vorläufige 
Klageantwort“ S. 2 f. Ziff. 2 f. sowie Klageantwort S. 6 f. lit. e) die Tatsache, 
dass im Vergleichskollektiv auch Gruppen- und Gemeinschaftspraxen 
enthalten 
sind, 
nicht 
relevant, 
denn 
die 
massgebenden 
Durchschnittskosten sind nicht pro Arzt, sondern pro Patient (bzw. pro 
Behandlungsfall) 
massgebend, 
was 
auch 
bei 
Gruppen- 
und 
Gemeinschaftspraxen der Fall ist. Zudem werden im Vergleichskollektiv nur 
Hausarztpraxen berücksichtigt (vgl. Stellungnahme der Klägerinnen vom 
10. August 2020 S. 4 Ziff. 2). 
5.8
Es bleibt somit zu prüfen, ob beim vorliegend anwendbaren 
Durchschnittskostenvergleich 
Praxisbesonderheiten 
gegeben 
sind. 
Diejenigen Kriterien, die bereits in der Methode enthalten sind, d.h. Alter 
(vgl. Klageantwort S. 14) und Geschlecht der Patienten, PCG (act. IE 1), 
Franchisen (act. IE 2) sowie Spitalaufenthalt, Standortkanton sowie 
Facharztgruppe (Vertrag betreffend die Screening-Methode Ziff. 2; act. I 
10), stellen von vornherein keine Praxisbesonderheit dar, sondern sind 
bereits in der Auswertung enthalten. Die Selbstdispensation stellt ebenfalls 
keine 
Praxisbesonderheit 
dar 
(vgl. 
E. 
5.7.1 
hiervor). 
Weitere 
Praxisbesonderheiten sind nicht ersichtlich und werden auch nicht geltend 
gemacht. Der geltend gemachten Multimorbidität der Patienten (vgl. 
Klageantwort S. 13 f. Ziff. 5 lit. b) wird durch die in der Methode 
berücksichtigten Kriterien – vgl. u.a. E. 5.2 und 5.4 hiervor – Rechnung 
getragen. 
6.
6.1
Die konkreten (statistischen) Zahlen, die mit den Indizes verglichen 
werden, sind nach ständiger Rechtsprechung aufgrund der RSS 
festzulegen (vgl. GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in ULRICH 
MEYER [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Band 
Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
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XIV, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 677 N. 881). Der Vertrag von 2018 
sieht denn auch vor, dass die Screening-Methode auf Basis des Daten- 
und Tarifpools der D.________ AG erfolgt (act. I 10 S. 2 Ziff. 3). Diese 
Daten wurden dem Beklagten mitgeteilt; von einer Verletzung des 
rechtlichen Gehörs kann damit keine Rede sein (vgl. Klageantwort S. 9).
6.2
Der Beklagte weist Regressionsindizes von 176 Punkten betreffend 
die totalen Kosten und von 255 Punkten im Bereich der direkten Arztkosten 
auf (act. I 7). Eine Überarztung ist nicht bereits bei einer Überschreitung 
des Mittelwerts von 100 Indexpunkten erstellt; es ist ein Toleranzbereich zu 
berücksichtigen. Die Regressionsanalyse bezieht im Vergleich zur ANOVA-
Methode zusätzliche Faktoren mit ein, so dass sich die Aussagekraft des 
Modells und dadurch die Güte des Verfahrens hinsichtlich der Überprüfung 
der Wirtschaftlichkeit der Ärzte wesentlich verbessert. Dieser Einschätzung 
folgt ausdrücklich auch die FMH (vgl. E. 5.4 hiervor). Seitens der Recht-
sprechung wurde stets ein Toleranzbereich von 120 bis 130 Indexpunkten 
anerkannt (vgl. E. 2.3.2 vorne; BGE 137 V 43 E. 2.2 S. 45; GEBHARD EUGS-
TER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, N. 19 zu 
Art. 56 KVG), so dass die Absenkung des Toleranzwertes auf 120 Punkte 
auch vor der geltenden höchstrichterlichen Praxis standhält. Zwar vertritt 
die FMH insoweit eine andere Position, als sie weiterhin einen Toleranz-
wert von 130 Indexpunkten als massgeblich erachtet (vgl. Positionspapier 
der FMH, S. 4, Ziff. 3.2). Indessen ist eine vertragliche Regelung des Tole-
ranzwertes bei der Festlegung der Regressionsanalyse als massgebliche 
Screeningmethode nicht erfolgt. Der Beklagte legt keine Dokumente ins 
Recht und auch anderweitig bestehen keine Anhaltspunkte in den Akten, 
wonach die Parteien anderweitig einen spezifischen Toleranzwert festge-
legt hätten oder hätten festlegen wollen. In Würdigung dieser Umstände ist 
der Toleranzwert deshalb auf 120 Indexpunkte festzusetzen.
Im Rahmen der Überarztung sind die veranlassten Kosten für die 
Rückforderung als solche unbeachtlich, aber für die Frage relevant, ob das 
Wirtschaftlichkeitserfordernis erfüllt ist (vgl. E. 2.3.3 hiervor). Bei einem 
Regressionsindex totale Kosten von 176 (act. I 7) überschreitet der 
Beklagte den Toleranzwert deutlich. 
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Seite 21
6.3
Zu prüfen ist zunächst die Rückerstattung der Arztkosten. Für die 
Rückforderung massgebend sind allein die direkten Kosten (vgl. E. 2.3.3 
hiervor). Die direkten Arztkosten betragen gesamthaft Fr. 86‘915.-- (act. I 
7). In der Klageantwort (S. 14) wird verkannt, dass mit diesem Wert 
veranlasste Kosten nicht berücksichtigt werden.
Bei einem maximal zulässigen Index von 120 Punkten werden die 
zulässigen Kosten nach der folgenden Formel berechnet:
tatsächliche Kosten x 120
tatsächlicher Index
Der Beklagte hätte also den folgenden Betrag bei den direkten Kosten nicht 
überschreiten dürfen: Fr. 86‘915.-- x 120 / 255 = Fr. 40‘901.15. 
Massgebend ist der Regressions-Index „Arztkosten, Taxpunkte (direkt)“, 
hier 255 (act. I 7), da nach der Rechtsprechung (vgl. E. 2.3.3 hiervor) bei 
der Rückforderung die veranlassten Kosten nicht berücksichtigt werden 
dürfen, was beim – tieferen – Index der totalen Kosten jedoch der Fall 
wäre.
Es ergibt sich damit der folgende Rückerstattungsbetrag: Fr. 86‘915.-- ./. 
Fr. 40‘901.15 = Fr. 46‘013.85.
6.4
Die Rückforderung der Kosten für Medikamente, Labor, MiGeL und 
Physiotherapie bleibt dagegen unbewiesen. Denn die Regressions-Indizes 
dieser Bereiche umfassen nicht nur die direkten, sondern auch die 
veranlassten Kosten (act. I 7), so dass der Rückforderungsbetrag nicht 
berechnet werden kann, weil unter Verwendung der allein vorhandenen 
Indizes die veranlassten Kosten in die Rückforderung einfliessen würden. 
Indizes, welche in den hier zur Debatte stehenden Bereichen einzig die 
direkten Kosten berücksichtigen, existieren nicht, da die Klägerinnen 
andernfalls die entsprechenden Zahlen eingereicht hätten. 
7.
Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
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Seite 22
Zusammenfassend ist der Beklagte in teilweiser Gutheissung der Klage zu 
verurteilen, den Klägerinnen für das Jahr 2017 den Betrag von Fr. 
46‘013.85 zurückzubezahlen. Im Übrigen ist die Klage abzuweisen.
8.
Das vorliegende Urteil wird dem Kantonsarztamt als zuständiger Stelle der 
Gesundheits-, Sozial- und Integrationsdirektion des Kantons Bern zur 
allfälligen Ahndung der unzulässigen Selbstdispensation zur Kenntnis 
zugestellt.
9.
9.1
Für das Klageverfahren werden Kosten erhoben. Die Kosten richten 
sich gemäss Art. 47 Abs. 3 EG KUMV nach dem Dekret vom 24. März 
2010 betreffend die Verfahrenskosten und die Verwaltungsgebühren der 
Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft (Verfahrenskostendekret, 
VKD; BSG 161.12). Die Verfahrenskosten werden insgesamt auf Fr. 
5'000.-- festgesetzt (Art. 52 VKD) und sind nach Massgabe des Unterlie-
gens auf die Parteien zu verlegen (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 109 
Abs. 1 VRPG).
Bei einem eingeklagten Betrag von Fr. 79'237.-- und einem zugesproche-
nen Betrag von Fr. 46‘013.85 unterliegen die Klägerinnen wie auch der 
Beklagte etwa zu je der Hälfte, so dass die Klägerinnen wie auch der Be-
klagte die Verfahrenskosten je zu Fr. 2'500.-- zu tragen haben. Sie werden 
dem entsprechenden Kostenvorschuss der Klägerinnen entnommen. Der 
Beklagte hat den Klägerinnen den Betrag von Fr. 2'500.-- zu ersetzen. 
9.2
9.2.1
Die Parteikosten sind ebenfalls nach Massgabe des Unterliegens 
auf die Parteien zu verlegen (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 109 Abs. 
1 VRPG). Gemäss Art. 104 Abs.1 VRPG umfassen die Parteikosten den 
durch die berufsmässige Parteivertretung anfallenden Aufwand. Die Be-
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Seite 23
messung des Parteikostenersatzes richtet sich nach den Vorschriften der 
Anwaltsgesetzgebung. Gestützt auf Art. 41 Abs. 1 und 4 des kantonalen 
Anwaltsgesetzes vom 28. März 2006 (KAG; BSG 168.11) bemisst sich der 
Parteikostenersatz in sozialversicherungsrechtlichen Klage- und Beschwer-
deverfahren ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der 
Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses, wobei der Tarifrah-
men von Art. 13 der Verordnung vom 17. Mai 2006 über die Bemessung 
des Parteikostenersatzes (Parteikostenverordnung, PKV; BSG 168.811) 
von Fr. 400.-- bis Fr. 11‘800.-- pro Instanz zur Anwendung gelangt.
9.2.2
Die durch advocat Dr. iur. A.________ vertretenen Klägerinnen ha-
ben im Umfang ihres hälftigen Obsiegens (vgl. E. 9.1 hiervor) Anspruch auf 
Ersatz ihrer Parteikosten (vgl. E. 9.2.1 hiervor). Mit Kostennote vom 15. 
November 2022 macht advocat Dr. iur. A.________ einen geleisteten Ge-
samtaufwand im Umfang von total 23.5 Stunden geltend, was nicht zu be-
anstanden ist. Bei einem Stundenansatz von Fr. 250.-- ergibt dies ein Ho-
norar von Fr. 5’875.--. Ferner werden mit den Parteikosten auch die not-
wendigen Auslagen vergütet (Art. 2 PKV). Es können grundsätzlich nur die 
im konkreten Fall entstandenen Auslagen ersetzt werden, was bedeutet, 
dass nicht ein im Voraus pauschal festgelegter Prozentsatz des Honorars 
zu erstatten ist (vgl. in BVR 2015 S. 15 nicht publ. E. 6.2.3 des Urteils des 
Verwaltungsgerichts vom 10. Februar 2014, VGE 2012/422). Vorliegend 
decken sich aber die als Pauschale geltend gemachten Auslagen von Fr. 
176.25 (3% von Fr. 5'875.--) in etwa mit den erbachten Auslagen. Zuzüglich 
der Mehrwertsteuer von Fr. 465.95 (7.7% von Fr. 6'051.25) ergibt sich ein 
Honorar von Fr. 6'517.20. Unter Berücksichtigung des hälftigen Obsiegens 
hat der Beklagte den Klägerinnen eine Parteientschädigung von Fr. 
3'258.60 (Fr. 6'517.20 / 2) zu bezahlen. 
9.2.3
Der durch Rechtsanwalt C.________ vertretene Beklagte hat im 
Umfang seines hälftigen Obsiegens (vgl. E. 9.1 hiervor) Anspruch auf Er-
satz seiner Parteikosten. Mit Kostennote vom 30. November 2022 macht 
Rechtsanwalt C.________ einen geleisteten Gesamtaufwand im Umfang 
von total 57.53 Stunden geltend, was zu hoch erscheint. Der Parteikosten-
ersatz bemisst sich ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung 
der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses (E. 9.2.1 hier-
Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
vom 12. Dezember 2022, 200/19/549
Seite 24
vor), was vorliegend die Ausschöpfung des Tarifrahmens gemäss Art. 13 
PKV bis zum Betrag von Fr. 11'800.-- rechtfertigt. Ferner werden mit den 
Parteikosten auch die notwendigen Auslagen vergütet (Art. 2 PKV). Es 
können grundsätzlich nur die im konkreten Fall entstandenen Auslagen 
ersetzt werden, was bedeutet, dass nicht ein im Voraus pauschal festgeleg-
ter Prozentsatz des Honorars zu erstatten ist (vgl. in BVR 2015 S. 15 nicht 
publ. E. 6.2.3 des Urteils des Verwaltungsgerichts vom 10. Februar 2014, 
VGE 2012/422). Die geltend gemachten Auslagen von Fr. 354.-- (3% von 
Fr. 11’800.--) erscheinen zudem mit Hinblick auf die geringe Anzahl Be-
weismittel als zu hoch. Für Barauslagen wird insgesamt ein Pauschalbetrag 
von Fr. 50.-- anerkannt. Zuzüglich der Mehrwertsteuer von Fr. 912.45 
(7.7% von Fr. 11'850.--) ergibt sich ein Honorar von Fr. 12'762.45. Unter 
Berücksichtigung des hälftigen Obsiegens haben die Klägerinnen dem Be-
klagten eine Parteientschädigung von Fr. 6'381.25 (Fr. 12'762.45 / 2) zu 
bezahlen.
Demnach entscheidet das Schiedsgericht:
1.
In teilweiser Gutheissung der Klage wird der Beklagte verurteilt, den 
Klägerinnen für das Jahr 2017 Fr. 46‘013.85 zurückzubezahlen. Im Üb-
rigen wird die Klage abgewiesen.
2.
Die Verfahrenskosten des vorliegenden Verfahrens, festgelegt auf 
Fr. 5‘000.--, werden im Umfang von Fr. 2‘500.-- dem Beklagten und im 
Umfang von Fr. 2'500.-- den Klägerinnen auferlegt. Sie werden dem 
von den Klägerinnen geleisteten Kostenvorschuss von Fr. 5'000.-- ent-
nommen. Der Beklagte wird verurteilt, den Klägerinnen Verfahrenskos-
ten von Fr. 2'500.-- zu erstatten. 
3.
Der Beklagte hat den Klägerinnen eine Parteientschädigung von 
Fr. 3'258.60 (inkl. Auslagen und MWSt.) zu bezahlen.
Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
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4.
Die Klägerinnen haben dem Beklagten eine Parteientschädigung von 
Fr. 6'381.25 (inkl. Auslagen und MWSt.) zu bezahlen.
Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
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5.
Zu eröffnen (R):
- advocat Dr. iur. A.________ z.H. der Klägerinnen (samt Kopie 
Honorarnote der Gegenpartei)
- Rechtsanwalt C.________ z.H. des Beklagten (samt Kopie 
Honorarnote der Gegenpartei)
- Bundesamt für Gesundheit 
Meldung an:
- Kantonsarztamt, Rathausgasse 1, 3011 Bern (E. 8)
Namens des Schiedsgerichts:
Der Vorsitzende:
Der Gerichtsschreiber:
Rechtsmittelbelehrung 
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen 
Begründung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde 
in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des 
Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) 
geführt werden.