be_verwaltungsgericht · 200 2017 216 · 2017-01-26 · de

Einspracheentscheid vom 26. Januar 2017 (Police Nr. 1804733)

200 17 216 KV
MAW/SHE/STL/SEE
Verwaltungsgericht des Kantons Bern
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Urteil des Einzelrichters vom 12. Juni 2017
Verwaltungsrichter Matti
Gerichtsschreiber Schnyder
A.________
vertreten durch Rechtsanwalt B.________
Beschwerdeführer
gegen
Assura-Basis AG 
Case postale 7, 1052 Le Mont-sur-Lausanne
Beschwerdegegnerin
betreffend Einspracheentscheid vom 26. Januar 2017 (Police Nr. 1804733)


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 12. Juni 2017, KV/17/216, Seite 2
Sachverhalt:
A.
Der 1965 geborene A.________ (Versicherter bzw. Beschwerdeführer) ist 
bei der Assura-Basis AG (Assura bzw. Beschwerdegegnerin) obligatorisch 
krankenpflegeversichert (Akten der Assura, Antwortbeilage [AB] 1). Am 8. 
September 2015 meldete er der Assura, er habe sich am 2. September 
2015 beim Staubsaugen seines Autos mit der Autotür die Kronen der Zäh-
ne 21 und 22 ausgeschlagen (AB 2). Mit Schreiben vom 5. Oktober 2015 
teilte die Assura dem behandelnden Zahnarzt Dr. med. dent. D.________ 
mit, dass sie sich bezüglich des Zahnes 22 nicht als leistungspflichtig er-
achte, da aufgrund dessen Vorzustandes kein adäquater Kausalzusam-
menhang zwischen dem Unfall vom 2. September 2015 und der Schädi-
gung bestehe, weshalb sie sich nur an den Kosten für Zahn 21 beteilige 
(AB 6). Mit Schreiben vom 6. April 2016 forderte der Versicherte - vertreten 
durch die C.________ - die Assura auf, zusätzliche medizinische Abklärun-
gen vorzunehmen oder eine einsprachefähige Verfügung zu erlassen (AB 
10). Am 11. Mai 2016 verfügte die Assura und hielt an der Ablehnung der 
Kostenübernahme für Zahn 22 fest (AB 13). Die hiergegen erhobene Ein-
sprache (AB 14) wies sie mit Entscheid vom 26. Januar 2017 ab (AB 32).
B.
Am 27. Februar 2017 erhob der Versicherte - vertreten durch Rechtsanwalt 
B.________ - hiergegen Beschwerde mit den Rechtsbegehren, es sei der 
Einspracheentscheid vom 26. Januar 2017 aufzuheben und dem Be-
schwerdeführer seien die gesetzlichen KVG-Leistungen, namentlich die 
Zahnbehandlung von Zahn 22, im Zusammenhang mit dem Unfallereignis 
vom 2. September 2015 auszurichten. Eventualiter sei ein zahnmedizini-
sches Gutachten über den Vorzustand des Zahnes 22 einzuholen und an-
schliessend über den geltend gemachten Leistungsanspruch neu zu verfü-
gen.


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 12. Juni 2017, KV/17/216, Seite 3
In der Beschwerdeantwort vom 29. März 2017 beantragt die Beschwerde-
gegnerin die Abweisung der Beschwerde.
Erwägungen:
1.
1.1
Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche-
rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des 
Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes vom 
6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts 
(ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom 
11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staats-
anwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. 
Der Beschwerdeführer ist im vorinstanzlichen Verfahren mit seinen Anträ-
gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt 
und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb er 
zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist 
gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 
ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des 
kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege 
[VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.
1.2
Anfechtungsobjekt ist der Einspracheentscheid vom 26. Januar 
2017 (AB 32). Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die 
Kosten für die Behandlung des Zahnes 22 im Zusammenhang mit dem 
Unfall vom 2. September 2015 zu übernehmen hat.
1.3
Die Kosten der Behandlung der Zähne 21 und 22 infolge des Unfalls 
vom 2. September 2015 beliefen sich auf Fr. 4'498.05 (AB 4). Der Streit-
wert liegt daher unter Fr. 20'000.--, weshalb die Beurteilung der Beschwer-
de in die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt (Art. 57 Abs. 1 GSOG).


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 12. Juni 2017, KV/17/216, Seite 4
1.4
Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an 
die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; 
Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).
2.
2.1
Unfall ist die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung 
eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die 
eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Ge-
sundheit oder den Tod zur Folge hat (Art. 4 ATSG). Die soziale Kranken-
versicherung gewährt Leistungen bei Unfall, soweit dafür keine Unfallversi-
cherung aufkommt (Art. 1a Abs. 2 lit. b des Bundesgesetzes vom 18. März 
1994 über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10]). Insbesondere 
übernimmt sie gemäss Art. 31 Abs. 2 KVG die Kosten der Behandlung von 
Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Art. 1a Abs. 2 lit. b 
KVG verursacht worden sind. 
2.2
Die soziale Krankenversicherung haftet für einen Gesundheits- re-
sp. Zahnschaden nur insoweit, als dieser nicht nur in einem natürlichen, 
sondern auch in einem adäquaten Kausalzusammenhang zu einem versi-
cherten Ereignis steht (BGE 129 V 177 E. 3.3 S. 181 f.).
2.2.1
Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind 
alle Umstände, ohne die der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder 
nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht als zur gleichen Zeit eingetreten 
gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Beja-
hung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein 
Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen 
ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Be-
dingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person 
beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden 
kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele 
("conditio sine qua non"; BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181, 119 V 335 E. 1 
S. 337; SVR 2010 UV Nr. 30 S. 121 E. 5.1).


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Für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs genügt es, wenn 
der Unfall für eine bestimmte gesundheitliche Störung eine Teilursache 
darstellt (BGE 134 V 109 E. 9.5 S. 125, 123 V 43 E. 2b S. 45; SVR 2009 
UV Nr. 3 S. 12 E. 8.3). Nur wenn aufgrund des Vorzustandes ein alternati-
ver, alltäglicher Belastungsfaktor zu annähernd gleicher Zeit dieselbe Ge-
sundheitsschädigung hätte bewirken können, der Unfall mit andern Worten 
einen beliebigen und austauschbaren - im Ursache-Wirkungszusammen-
hang mithin bedeutungslosen - Anlass darstellt, ist die natürliche Kausalität 
zu verneinen (vgl. Entscheid des Bundesgerichts [BGer] vom 29. Novem-
ber 2010, 9C_242/2010, E. 3.2 mit weiteren Hinweisen).
2.2.2
Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursa-
che eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der 
Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, 
einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt die-
ses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint 
(BGE 129 V 177 E. 3.2 S. 181, 125 V 456 E. 5a S. 461; SVR 2010 UV 
Nr. 30 S. 122 E. 5.2).
Ob beim Vorliegen eines natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen 
dem versicherten Ereignis und der eingetretenen gesundheitlichen Schädi-
gung auch der erforderliche adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalzu-
sammenhang besteht, ist eine Rechtsfrage, die nach den von Doktrin und 
Praxis entwickelten Regeln zu beurteilen ist. Dabei hat die Beantwortung 
der Frage nach der Adäquanz von Unfallfolgen als einer Rechtsfrage – im 
Gegensatz zur Frage nach dem natürlichen Kausalzusammenhang – nicht 
nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu erfolgen 
(BGE 112 V 30 E. 1b S. 33).
3.
3.1
Unbestritten ist, dass der Beschwerdeführer bei der Reinigung sei-
nes Autos am 2. September 2015 einen Unfall im Rechtssinne erlitten hat, 
in dessen Rahmen er an den Zähnen 21 und 22 geschädigt wurde. Weiter 
ist die natürliche und adäquate Kausalität zwischen dem Unfall und dem 
Schaden an Zahn 21 nicht umstritten. Strittig ist hingegen, ob der Unfall für 


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den Schaden an Zahn 22 kausal war oder ob die Kausalität aufgrund der 
Vorschädigung des Zahnes nicht gegeben ist. Aus den Akten ergibt sich 
hierzu Folgendes:
3.1.1
Im Zahnschadenformular von Dr. med. dent. D.________ vom 
10. September 2015 (AB 3) stellte dieser den Befund, dass die VMK-
Kronen 21 und 22 verloren gegangen seien und dass eine Stumpffraktur an 
Zahn 22 vorliege (S. 1 Ziff. 3.9).
3.1.2
Der Vertrauenszahnarzt der Beschwerdegegnerin kam anlässlich 
der Besprechung vom 2. Oktober 2015 (AB 5) zum Schluss, aufgrund des 
Vorzustandes des Zahnes 22 sei der adäquate Kausalzusammenhang zwi-
schen dem Unfallereignis vom 2. September 2015 und dem aufgetretenen 
Schaden nicht gegeben. Dieser Zahn wäre auch ohne Unfallereignis be-
handlungsbedürftig gewesen.
3.1.3
In der Stellungnahme von Dr. med. dent. G.________ vom 23. März 
2016 (AB 15) stellte dieser fest, aus der Krankheitsgeschichte und der Or-
thopantomographie vom 3. November 2008 gehe hervor, dass die Kronen 
21 und 11 (recte: 22) miteinander verblockt gewesen seien. Bei einem 
Schlag auf diese verblockten Kronen sei es klar, dass wenn eine frakturiert 
und rausfalle, der anderen das gleiche passiere. Dass die Krone 22 wegen 
Karies sowieso hätte ersetzt werden müssen, sei reine Spekulation, insbe-
sondere wenn man bedenke, dass der Vertrauenszahnarzt nur das Rönt-
genbild konsultiert habe.
3.1.4
Der Vertrauenszahnarzt Dr. med. dent. E.________ empfahl in der 
Besprechung vom 27. April 2016 (AB 12), weiterhin an der Ablehnung fest-
zuhalten. Auf dem Röntgenbild vom 2. September 2015 habe der Zahn 22 
einen komplett kariösen Kronenstumpf. Bei so ausgedehnter Karies könne 
jede alltägliche Belastung in der Funktion zum Verlust der Krone führen. 
Die Karies sei so ausgedehnt, dass eine Wurzelbehandlung habe gemacht 
werden müssen.
3.1.5
Im Bericht vom 19. Juni 2016 (AB 19) hielt Dr. med. dent. 
D.________ fest, klar sei, dass es sich beim Verlust der VMK's 21 und 22 
und der Pfeilerfraktur 22 um eine Unfallfolge handle. Dass es zur Stumpf-
fraktur von Zahn 22 gekommen sei, sei dem Unfall geschuldet und nicht 


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der Karies am Kronenrand. Inwiefern diese ohne Unfall konservierend hätte 
versorgt werden können, lasse sich posttraumatisch nicht mit Bestimmtheit 
sagen.
3.1.6
Im Schreiben von Dr. med. dent. F.________ vom 13. September 
2016 (AB 26) führte diese aus, sie beurteile den coronalen Anteil des Pfei-
lerzahnes 22 so, wie auf dem Zahnschadenformular notiert. Der Stumpf sei 
auf Kronenniveau frakturiert und kariös gewesen.
3.1.7
In der Stellungnahme des Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. 
E.________ vom 10. März 2017 (AB 33) hielt dieser fest, dem Unfallereig-
nis vom 2. September 2015 komme für den Verlust der Krone Zahn 21 eine 
unfallkausale Bedeutung zu im Sinne einer conditio qua non, nicht aber in 
Bezug auf den Schaden an Zahn 22. In Bezug auf diesen sei von einer 
Gelegenheits- oder Zufallsursache auszugehen. Die notwendige Neuver-
sorgung des Zahnes 22 sei keine Folge des Unfallereignisses, sondern die 
Folge eines unfallfremden Faktors in Form der fortgeschrittenen Karies an 
Zahn 22 (S. 3).
3.2
Das Prinzip inhaltlich einwandfreier Beweiswürdigung besagt, dass 
das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel objektiv zu prüfen hat, 
unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden hat, 
ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des strittigen 
Rechtsanspruchs gestatten. Insbesondere darf das Gericht bei einander 
widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, 
ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzuge-
ben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These 
abstellt (BGE 125 V 351 E. 3a S. 352; SVR 2015 IV Nr. 28 S. 86 E. 4.1).
Der Beweiswert eines ärztlichen Berichts hängt davon ab, ob der Bericht 
für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen 
beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizi-
nischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situa-
tion einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet sind. Ausschlag-
gebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft ei-
nes Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 12. Juni 2017, KV/17/216, Seite 8
gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten, sondern dessen 
Inhalt (BGE 137 V 210 E. 6.2.2 S. 269, 134 V 231 E. 5.1 S. 232, 125 V 351 
E. 3a S. 352).
Soll allerdings ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gut-
achtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge An-
forderungen zu stellen. Insbesondere sind die von der versicherten Person 
aufgelegten Berichte der behandelnden Ärztinnen und Ärzte mitzuberück-
sichtigen. Wird die Schlüssigkeit der Feststellungen der versicherungsin-
ternen Fachpersonen durch einen nachvollziehbaren Bericht eines behan-
delnden Arztes in Zweifel gezogen, so genügt der pauschale Hinweis auf 
dessen auftragsrechtliche Stellung (BGE 125 V 351 E. 3a cc S. 353) nicht, 
um solche Zweifel auszuräumen. Vielmehr wird das Gericht entweder ein 
Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger 
zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine 
Begutachtung veranlasst (BGE 142 V 58 E. 5.1 S. 65, 135 V 465 E. 4.4 - 
4.6 S. 469).
3.3
Die Beschwerdegegnerin beruft sich im Wesentlichen auf die Stel-
lungnahme ihres Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. E.________ vom 
10. März 2017 (AB 33). Demnach bestehe zwischen dem Unfallereignis 
vom 2. September 2015 und dem Schaden an Zahn 22 kein natürlicher 
Kausalzusammenhang, vielmehr müsse von einer Gelegenheits- oder Zu-
fallsursache ausgegangen werden. Demgegenüber sind die Dres. med. 
dent. G.________ und D.________ (AB 15, 19) der Ansicht, dass ein Kau-
salzusammenhang zwischen dem Unfall und dem Schaden an Zahn 22 
bestehe beziehungsweise, dass aufgrund der vorliegenden Akten zumin-
dest nicht nachgewiesen werden könne, dass die Karies an der Zahnwurzel 
für den Schaden verantwortlich sei. Sie widersprechen damit den Aussa-
gen des Vertrauenszahnarztes und wecken Zweifel an der Darstellung des 
Vertrauenszahnarztes, welche dieser nicht zu beseitigen vermag. Da dieser 
als versicherungsinterne Fachperson gilt, kommt dessen Aussagen ange-
sichts der strengen Anforderung an die Beweiswürdigung bei Verzicht auf 
ein externes Gutachten, nicht der volle Beweiswert zu. Daran vermögen die 
Vorbringen der Beschwerdegegnerin nichts zu ändern. Insbesondere geht 
der Verweis auf die auftragsrechtliche Stellung der Dres. med. dent. 


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G.________ und D.________ (Beschwerdeantwort S. 5 Art. 3) fehl, da eine 
solche nicht zu berücksichtigen ist, wenn die Aussagen der behandelnden 
Ärzte geeignet sind, den Bericht des Vertrauenszahnarztes in Zweifel zu 
ziehen, wie dies vorliegend der Fall ist (vgl. E. 3.2 hiervor).
Da weder die sich widersprechenden Stellungnahmen noch andere Arztbe-
richte den bestehenden Widerspruch aufzulösen vermögen, kann die Frage 
der natürlichen Kausalität bezüglich Zahn 22 nicht abschliessend beantwor-
tet werden. Der rechtserhebliche Sachverhalt ist somit ungenügend abge-
klärt worden, weshalb die Beschwerde gutzuheissen ist. Der Einspra-
cheentscheid vom 26. Januar 2017 (AB 32) ist daher aufzuheben und die 
Sache ist an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese ein 
unabhängiges zahnmedizinisches Gutachten in Auftrag gibt und hiernach 
neu verfüge.
4. 
4.1
Verfahrenskosten sind keine zu erheben (Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. 
Art. 61 lit. a ATSG).
4.2
4.2.1
Die obsiegende Beschwerde führende Person hat Anspruch auf 
Ersatz der Parteikosten (Art. 61 lit. g ATSG). Nach der Rechtsprechung gilt 
es unter dem Gesichtspunkt des (bundesrechtlichen) Anspruchs auf eine 
Parteientschädigung im Streit um eine Sozialversicherungsleistung bereits 
als Obsiegen, wenn die versicherte Person ihre Rechtsstellung im Ver-
gleich zu derjenigen nach Abschluss des Administrativverfahrens insoweit 
verbessert, als sie die Aufhebung einer ablehnenden Verfügung und die 
Rückweisung der Sache an die Verwaltung zu ergänzender Abklärung und 
neuer Beurteilung erreicht (BGE 137 V 57 E. 2.1 S. 61). Die Beschwerde-
gegnerin hat demnach dem Beschwerdeführer die Parteikosten zu erstat-
ten.
4.2.2
Die zu ersetzenden Parteikosten werden vom Versicherungsgericht 
festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der 


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Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen (Art. 61 
lit. g ATSG). 
4.2.3
Entsprechend der angemessenen Kostennote von Rechtsanwalt 
B.________ vom 20. April 2017 wird die Parteientschädigung auf 
Fr. 2'396.85 (Honorar Fr. 2'165.--, Auslagen Fr. 54.30, MWSt. Fr. 177.55) 
festgesetzt.
Demnach entscheidet der Einzelrichter:
1.
In Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheent-
scheid der Assura-Basis AG vom 26. Januar 2017 aufgehoben und die 
Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen, damit sie nach 
Vornahme der Abklärungen im Sinne der Erwägungen neu verfügt.
2.
Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.
3.
Die Beschwerdegegnerin hat dem Beschwerdeführer die Parteikosten, 
gerichtlich bestimmt auf Fr. 2'396.85 (inkl. Auslagen und MWSt.), zu er-
setzen.
4. Zu eröffnen (R):
- Rechtsanwalt B.________ z.H. des Beschwerdeführers
- Assura-Basis AG 
- Bundesamt für Gesundheit
Der Einzelrichter:
Der Gerichtsschreiber:
Rechtsmittelbelehrung 
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-
dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-
fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun-
desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge-
führt werden.