be_verwaltungsgericht · 200 2025 812 · 2026-05-07 · de
Verfügung vom 2. September 2025


KV 200 2025 812
SCI/PES/LAB
Verwaltungsgericht des Kantons Bern
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Urteil des Einzelrichters vom 7. Mai 2026
Verwaltungsrichter Schwegler
Gerichtsschreiber Peter
A.________
vertreten durch Rechtsanwältin B.________, C.________
Beschwerdeführerin
gegen
Philos Krankenversicherung AG
Rechtsdienst, Rue des Cèdres 5, Postfach, 1919 Martigny
Beschwerdegegnerin
betreffend Einspracheentscheid vom 31. Oktober 2025

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Mai 2026, KV 200 2025 812
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Sachverhalt:
A.
Die am 1. März 1935 geborene A.________ (nachfolgend Versicherte bzw.
Beschwerdeführerin), reiste im November 2000 in die Schweiz ein und ist
bei der Philos Krankenversicherung AG (nachfolgend Philos bzw. Be-
schwerdegegnerin) obligatorisch krankenpflegeversichert (Akten der Philos
[act. II] 1, [act. IIB] 1 S. 2). Mit Verfügung vom 20. September 2017 wies die
Ausgleichskasse des Kantons Bern den Antrag auf Ausrichtung einer Hilf-
losenentschädigung der Alters- und Hinterlassenenversicherung zufolge
fehlender versicherungsmässiger Voraussetzungen ab, da A.________
(erst) im Alter von 65 Jahren in die Schweiz eingereist sei und weder eine
ordentliche Rente der Alters- und Hinterlassenenversicherung noch Ergän-
zungsleistungen beziehe (act. IIB 4).
B.
Mit E-Mail vom 5. Februar 2025 (act. II 3 S. 27) stellte die D.________
GmbH der Philos ein die Versicherte betreffendes "Bedarfsformular der
Pflege ambulant oder zu Hause" zu, worin sie um Kostenübernahme für
einen Pflegebedarf von insgesamt 319.00 Stunden (2.5 Stunden für Ab-
klärung und Beratung, 17.77 Stunden für Behandlungspflege und 298.73
Stunden für Grundpflege) für den Zeitraum vom 30. Januar bis zum 31. Juli
2025 ersuchte (act. II 3 S. 28 f.). Nachdem die Philos am 11. Februar 2025
über das Leistungsgesuch mittels einer formlosen "Teilablehnung" befun-
den hatte (act. II 3 S. 31 f.), erliess sie am 25. April 2025 auf Verlangen der
D.________ GmbH (act. II 3 S. 35) eine Verfügung, in welcher sie gemäss
Dispositiv was folgt entschied (act. II 3 S. 42 f.):
"Gewährt werden maximal Beiträge des Krankenversicherers gemäss folgen-
der Limitierung
Tarif A: 25 Minuten pro Monat (wie angeordnet)
Tarif B: Keine Leistungen
Tarif C: 15 Stunden 17 Minuten pro Monat (anstelle von 49 Stunden 47 Minu-
ten)

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Die Beiträge an Leistungen werden nur gemäss Vorlage eines Pflegerapports
mit Angabe von Datum, Zeit, Dauer der tatsächlich geleisteten (nicht geplan-
ten!) Pflege, Art der Pflege, Position nach Leistungskatalog Spitex, entrichtet.
Die Leistungen des Krankenversicherers werden bis zur Rechtskraft dieser
Verfügung sistiert."
Hiergegen erhob die Versicherte mit Eingabe vom 7. Mai 2025 Einsprache
(act. II 3 S. 47 ff.).
Mit E-Mail vom 4. August 2025 (act. II 3 S. 52) stellte die D.________
GmbH der Philos ein die Versicherte betreffendes "Bedarfsformular der
Pflege ambulant oder zu Hause" zu, worin sie um Kostenübernahme für
einen Pflegebedarf von insgesamt 322.40 Stunden für den Zeitraum vom
1. August 2025 bis zum 1. Februar 2026 ersuchte (act. II 3 S. 53 f.).
Am 31. Oktober 2025 (act. II 3 S. 55 ff.) erliess die Philos einen Einspra-
cheentscheid mit dem folgenden Dispositiv (act. II 3 S. 57):
"Für den Zeitraum vom 30. Januar 2025 bis 1. Februar 2026 werden pro Mo-
nat folgende Leistungen übernommen:
Tarif A: 0.42 Stunden (wie angeordnet)
Tarif B: 0 Stunden (anstelle 2.96 Stunden)
Tarif C: 15.29 Stunden (anstelle von 49.79 Stunden)
Dies entspricht der effektiv erbrachten und nachvollziehbaren Leistungen an-
hand der Pflegeplanung und Verlaufsberichte in Bezug des gesamten Pflege-
prozesses sowie der limitierten Rahmenbedingungen. Die Beiträge an Leis-
tungen werden nur gemäss Vorlage eines Pflegerapports mit Angabe von Da-
tum, Zeit, Dauer der tatsächlich geleisteten (nicht geplanten!) Pflege, Art der
Pflege, Position nach Leistungskatalog Spitex, entrichtet.
Die Leistungen des Krankenversicherers werden bis zum rechtskräftigen Ent-
scheid im Verwaltungsverfahren sistiert."
C.
Dagegen
liess
die
Versicherte,
vertreten
durch
Rechtsanwältin
B.________, C.________, mit Eingabe vom 25. November 2025 Be-
schwerde erheben. Sie stellt die folgenden Anträge:
1.
Es sei der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 31. Okto-
ber 2025 aufzuheben und diese zu verpflichten, die für den Zeitraum
vom 30. Januar bis 1. Februar 2026 beantragten Pflegeleistungen nach
Art. 7 Abs. 2 lit. a und c KLV im beantragten Umfang gutzuheissen.

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2.
Eventuell sei der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom
31. Oktober 2025 aufzuheben und die Angelegenheit im Sinne der Er-
wägungen an die Vorinstanz zurückzuweisen.
3.
Alles unter gesetzlicher Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der
Beschwerdegegnerin.
Mit Beschwerdeantwort vom 24. April 2026 stellt die Beschwerdegegnerin
die folgenden Anträge:
1.
Die Beschwerde sei abzuweisen, sofern darauf einzutreten ist.
2.
Der Einspracheentscheid vom 31. Oktober 2025 sei zu bestätigen.
3.
Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdefüh-
rerin.
Mit prozessleitender Verfügung vom 27. April 2026 wurde der Beschwerde-
führerin die Beschwerdeantwort zugestellt.
Erwägungen:
1.
1.1
Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche-
rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des
Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes vom
6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts
(ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom
11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staats-
anwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide.
Die Beschwerdeführerin ist im vorinstanzlichen Verfahren mit ihren Anträ-
gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt
und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb sie
zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist
gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60
ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des

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kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege
[VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde grundsätz-
lich einzutreten (vgl. jedoch E. 1.2 und 1.3 hiernach).
1.2
Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätz-
lich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen und zu beurteilen, zu denen die
zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich – in Form einer Ver-
fügung – Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung den
beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt
fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteils-
voraussetzung, wenn und insoweit keine Verfügung ergangen ist (BGE 131
V 164 E. 2.1 S. 164; SVR 2021 AHV Nr. 21 S. 67, 9C_86/2021 E. 5.2).
Anfechtungsobjekt bildet der Einspracheentscheid vom 31. Oktober 2025
(act. II 3 S. 55 ff.). Mit diesem hat die Beschwerdegegnerin in Erledigung
der gegen die Verfügung vom 25. April 2025 (act. II 3 S. 42 f.) erhobenen
Einsprache (act. II 3 S. 47 ff.) entschieden. Gegenstand der Verfügung vom
25. April 2025 war ausschliesslich die Leistungsperiode vom 30. Januar bis
zum 31. Juli 2025. Nicht Gegenstand dieser Verfügung war die anschlies-
sende Zeit. Zwar hat die D.________ GmbH mit E-Mail vom 4. August
2025 (act. II 3 S. 52) ein "Bedarfsformular der Pflege ambulant oder zu
Hause" für die Zeit vom 1. August 2025 bis zum 1. Februar 2026 (act. II 3
S. 53 f.) eingereicht. Aus den Akten wäre aber nicht ersichtlich und wird
auch seitens keiner der Parteien geltend gemacht, dass hierüber je bzw.
vor Erlass des Einspracheentscheids verfügt, noch dass anschliessend
hiergegen (vor Erlass des Einspracheentscheids) Einsprache erhoben wor-
den wäre. Damit fehlt es hinsichtlich der im Einspracheentscheid miterfass-
ten Zeit vom 1. August 2025 bis zum 1. Februar 2026 an einem tauglichen
Anfechtungsobjekt und das Gericht kann insoweit auf die Beschwerde nicht
eintreten (vgl. Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern [VGE] KV
200 2025 503 vom 19. März 2026 E. 1.2.2.2). Im vorliegenden Verfahren
zu prüfen ist deshalb einzig der Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin
gegenüber der Beschwerdegegnerin für die Zeit vom 30. Januar bis zum
31. Juli 2025.
Der vorliegend angefochtene Einspracheentscheid stellt betreffend die Zeit
vom 1. August 2025 bis zum 1. Februar 2026 (nur aber immerhin) die für

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diese Periode separat zu erlassende Verfügung nach Art. 49 ATSG dar.
Die Beschwerde entspricht der hiergegen möglichen Einsprache nach
Art. 52 ATSG und ist als solche zur Behandlung an die Beschwerdegegne-
rin weiterzuleiten (vgl. Art. 30 ATSG).
1.3
Der Beschwerdeführerin wurden mit dem angefochtenen Einspra-
cheentscheid statt der beantragten 53.17 Stunden pro Monat (319.00 /
6 Monate) insgesamt 15.71 Stunden pro Monat (0.42 Stunden A-Leistun-
gen [wie beantragt]; keine B-Leistungen [anstelle von 2.96 Stunden];
15.29 Stunden C-Leistungen [anstelle von 49.79 Stunden]) zugesprochen
(act. II 3 S. 55 ff.).
1.3.1
Was zunächst die Leistungen im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. a
(Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination [A-Leistungen])
der Verordnung des Eidgenössischen Departements des Innern (EDI)
vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung
(Krankenpflege-Leistungsverordnung,
KLV;
SR 832.112.31) anbelangt, so wurden diese von der Beschwerdegegnerin
im beantragten Umfang zugesprochen. Gemäss der Pflegedokumentation
(in act. IIA, unpaginiert) werden diese Leistungen durch eine Pflegefach-
person erbracht (Art. 8a Abs. 1bis KLV; vgl. auch E. 2.4 nachfolgend).
Als Sachurteilsvoraussetzung verlangt Art. 59 ATSG, dass die Beschwerde
führende Person durch die angefochtene Verfügung oder den Einspra-
cheentscheid berührt ist und ein schutzwürdiges Interesse an deren Aufhe-
bung oder Änderung hat. Der Begriff des schutzwürdigen Interesses für das
Verfahren vor dem kantonalen Versicherungsgericht (Art. 61 ATSG) ist
materiellrechtlich gleich auszulegen wie derjenige nach Art. 89 Abs. 1 lit. c
des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundes-
gerichtsgesetz, BGG; SR 173.110) für das bundesgerichtliche Beschwer-
deverfahren (BGE 149 V 49 E. 5.1 S. 53, 138 V 292 E. 3 S. 294; SVR 2020
UV Nr. 13 S. 47, 8C_296/2019 E. 2.2). Die Rechtsprechung betrachtet als
schutzwürdiges Interesse im Sinne von Art. 89 Abs. 1 lit. c BGG jedes prak-
tische oder rechtliche Interesse, welches eine von einer Verfügung betrof-
fene Person an deren Änderung oder Aufhebung geltend machen kann.
Das schutzwürdige Interesse besteht somit im praktischen Nutzen, den die
Gutheissung der Beschwerde dem Verfügungsadressaten verschaffen

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Mai 2026, KV 200 2025 812
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würde, oder – anders ausgedrückt – im Umstand, einen Nachteil wirtschaft-
licher, ideeller, materieller oder anderweitiger Natur zu vermeiden, welchen
die angefochtene Verfügung mit sich bringen würde (BGE 138 V 292 E. 3
S. 295, 133 V 188 E. 4.3.1 S. 191; SVR 2009 BVG Nr. 27 S. 97,
8C_539/2008 E. 2.2).
Nachdem die Beschwerdegegnerin mit dem angefochtenen Einspracheent-
scheid der Beschwerdeführerin nicht weniger zugesprochen hat, als von
dieser verlangt, fehlt es hinsichtlich der beantragten Zusprache von A-Leis-
tungen an einem Rechtsschutzinteresse. Auf die Beschwerde ist insoweit
nicht einzutreten.
1.3.2
Hinsichtlich der Leistungen im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV
(Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung [B-Leistungen]) hat
die Beschwerdegegnerin einen Anspruch verneint. Zur Begründung führte
sie im angefochtenen Einspracheentscheid aus, die pflegende Angehörige
verfüge nicht über die notwendige Ausbildung zur Verrechnung von Kran-
kenpflegeleistungen. Die Beschwerdeführerin beantragt in ihrer Beschwer-
de einzig die Korrektur des Einspracheentscheids hinsichtlich der A- und C-
Leistungen. Sie hat sich zu den B-Leistungen darüber hinaus auch in der
Begründung ihrer Beschwerde nicht geäussert. Die Leistungsablehnung
betreffend die B-Leistungen ist damit (zu Recht) unbestritten und nicht Ge-
genstand des vorliegenden Verfahrens; ein entsprechender Antrag (vgl.
anders noch Einsprache vom 7. Mai 2025; act. II 3 S. 47) wäre zudem of-
fensichtlich abzuweisen gewesen, denn die krankenversicherungsrechtlich
vergütungsfähige Erbringung von Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV
bedarf einer qualifizierten Ausbildung (vgl. E. 2.4 nachfolgend). Über eine
solche Ausbildung verfügt die bei der D.________ GmbH angestellte und
für die Leistungserbringung vorgesehene Enkelin der Beschwerdeführerin,
E.________, offensichtlich nicht, woran nichts ändert, dass sie gemäss
ihren Angaben in der hier fraglichen Zeit an der F.________ als Bachelor-
Studentin der ... eingeschrieben war (act. II 3 S. 9).
1.3.3
Zu beurteilen ist vorliegend demnach einzig, ob die Beschwerde-
führerin Anspruch auf Zusprache der beantragten C-Leistungen im Umfang
von 49.79 Stunden pro Monat hat. Die Beschwerdegegnerin hat davon
15.29 Stunden anerkannt. Die Differenz beträgt 34.50 Stunden. Die Beiträ-

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ge an die Kosten der C-Leistungen belaufen sich auf Fr. 52.60 pro Stunde
(Art. 7a Abs. 1 lit. c KLV). Der Streitwert beträgt somit Fr. 10'888.20
(34.5 Stunden x Fr. 52.60 x 6) und liegt unterhalb von Fr. 20'000.--, wes-
halb die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit
fällt (Art. 57 Abs. 1 GSOG).
1.4
Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an
die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG;
Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).
2.
2.1
Nach Art. 24 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die
Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) übernimmt die obligatorische
Krankenpflegeversicherung (OKP) die Kosten für die Leistungen gemäss
Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten
Voraussetzungen. Sie leistet gemäss Art. 25a Abs. 1 KVG einen Beitrag an
die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und ei-
nes ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nacht-
strukturen, oder im Pflegeheim von einer Pflegefachperson (Art. 25a Abs. 1
lit. a KVG), in Organisationen, die Pflegefachpersonen beschäftigen
(Art. 25a Abs. 1 lit. b KVG), oder auf Anordnung oder im Auftrag eines Arz-
tes oder einer Ärztin erbracht werden (Art. 25a Abs. 1 lit. c KVG). Der Bun-
desrat bezeichnet die Pflegeleistungen, die auf Anordnung oder im Auftrag
eines Arztes oder einer Ärztin erbracht werden können. Er bestimmt, wel-
che Pflegeleistungen ohne Anordnung oder Auftrag eines Arztes oder einer
Ärztin erbracht werden können (Art. 25a Abs. 3 KVG). Weiter setzt der
Bundesrat die Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest.
Massgebend ist der Aufwand nach Pflegebedarf für Pflegeleistungen, die in
der notwendigen Qualität, effizient und kostengünstig erbracht werden
(Art. 25a Abs. 4 KVG).
2.2
2.2.1
Der in Art. 25a KVG umrissene Leistungsbereich wird – gestützt
auf Art. 33 lit. b der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversi-

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cherung (KVV; SR 832.102) – in Art. 7 KLV näher umschrieben. Als Leis-
tungen gelten demnach Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemass-
nahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und
nach Art. 8 KLV u.a. – soweit hier von Interesse – von Pflegefachfrauen
und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV) und von Organisationen der Kran-
kenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV) erbracht werden (Art. 7 Abs. 1
lit. a und b KLV). Leistungen im Sinne von Art. 7 Abs. 1 KLV sind Mass-
nahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV
[A-Leistungen]), Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung
(Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV [B-Leistungen]) sowie Massnahmen der Grundpfle-
ge (Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV [C-Leistungen]). Unter der jeweiligen Litera wer-
den die von den Leistungen erfassten Vorkehren aufgezählt.
2.2.2
Die Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und c KLV können ohne
ärztliche Anordnung oder ärztlichen Auftrag aufgrund der Bedarfsabklärung
nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und Art. 8 KLV, jene nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV
nur auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag aufgrund der
Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und Art. 8 KLV erbracht werden
(Art. 7 Abs. 4 KLV).
2.2.3
Die Beiträge der OKP an die Leistungen für Untersuchungen, Be-
handlungen und Pflegemassnahmen sind in Art. 7a Abs. 1 KLV geregelt:
a. für Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV (Massnahmen der Abklärung,
Beratung und Koordination): Fr. 76.90 pro Stunde; b. für Leistungen nach
Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV (Massnahmen der Untersuchung und der Behand-
lung): Fr. 63.00 pro Stunde; c. für Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV
(Massnahmen der Grundpflege): Fr. 52.60 pro Stunde. Die Vergütung die-
ser Beiträge erfolgt in Zeiteinheiten von 5 Minuten, wobei mindestens
10 Minuten zu vergüten sind (Art. 7a Abs. 2 KLV).
2.3
Die Ermittlung des Bedarfs an Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV,
die zur Umsetzung des ärztlichen Auftrages oder der ärztlichen Anordnung
nach Art. 8 KLV notwendig sind (Bedarfsermittlung), erfolgt durch einen
Pflegefachmann oder eine Pflegefachfrau nach Art. 49 KVV in Zusammen-
arbeit mit dem Patienten oder der Patientin oder den Angehörigen. Das
Ergebnis der Bedarfsermittlung ist umgehend dem Arzt oder der Ärztin zur
Kenntnisnahme zuzustellen, welcher oder welche die Anordnung oder den

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Mai 2026, KV 200 2025 812
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Auftrag erteilt hat (Art. 8a Abs. 1 KLV). Die Ermittlung des Bedarfs an Leis-
tungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und c KLV (vgl. E. 2.2.1 vorne), die ohne
ärztlichen Auftrag oder ärztliche Anordnung von einem Pflegefachmann
oder einer Pflegefachfrau nach Art. 49 KVV erbracht werden können, wird
von diesem oder dieser in Zusammenarbeit mit dem Patienten oder der
Patientin oder dessen oder deren Angehörigen durchgeführt. Das Ergebnis
ist umgehend dem behandelnden Arzt oder der behandelnden Ärztin zur
Kenntnisnahme zuzustellen (Art. 8a Abs. 1bis KLV). Die Bedarfsermittlung
umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation des Patienten oder der Pati-
entin sowie die Abklärung des Umfeldes (Art. 8a Abs. 3 KLV). Sie erfolgt
aufgrund einheitlicher Kriterien. Ihr Ergebnis wird auf einem einheitlichen
Formular, das von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam erar-
beitet wurde, festgehalten. Dort ist insbesondere der voraussichtliche
Zeitaufwand anzugeben (Art. 8a Abs. 4 KLV).
2.4
Zur Tätigkeit zu Lasten der OKP sind u.a. Personen zugelassen,
die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistun-
gen erbringen, und Organisationen, die solche Personen beschäftigen
(Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG). Dazu gehören etwa Organisationen der Kran-
kenpflege und Hilfe zu Hause (JUANA VASELLA, in: BLECHTA/COLATRELLA/
RÜEDI/STAFFELBACH [Hrsg.], Basler Kommentar, Krankenversicherungsge-
setz, Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, Art. 35 KVG N. 36; vgl.
auch Art. 35 Abs. 2 lit. dbis KVG). Als Leistungserbringer bei der Pflege zu
Hause kommen gemäss Art. 7 Abs. 1 lit. a und b KLV Pflegefachfrauen und
-männer sowie Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause in
Frage (vgl. E. 2.2.1 vorne). Familienangehörige der versicherten Person,
die bei einer zugelassenen Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu
Hause angestellt sind, können auch ohne pflegerische Fachausbildung
allgemeine Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV zulasten der
OKP erbringen (BGE 150 V 273). Demgegenüber erfordern die Vorkehren
der Abklärung, Beratung und Koordination nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV wie
auch Vorkehren der Untersuchungs- und Behandlungspflege nach Art. 7
Abs. 2 lit. b KLV entsprechende berufliche Fähigkeiten (BGE 150 V 273
E. 2.3.2 S. 276, 145 V 161 E. 5 S. 165).

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Mai 2026, KV 200 2025 812
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2.5
Die OKP übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Dia-
gnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25
Abs. 1 KVG). Die Leistungen nach den Art. 25 - 31 KVG müssen wirksam,
zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG; sog.
WZW-Kriterien) und werden periodisch dahingehend überprüft (Art. 32
Abs. 2 KVG; BGE 151 V 158 E. 3.1 S. 160, 145 V 116 E. 3.2 S. 119). Der
Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass be-
schränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behand-
lungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG).
3.
3.1
Unbestrittenermassen handelt es sich bei der D.________ GmbH
um eine im Kanton Bern zugelassene Leistungserbringerin im Sinne von
Art. 35 Abs. 2 lit. dbis bzw. lit. e KVG in Verbindung mit Art. 51 KVV, welche
zur Abrechnung zu Lasten der OKP berechtigt ist (vgl. VGE KV 200 2025
503 E. 4.1). Die D.________ GmbH ist Mitglied der Association Spitex pri-
vée Suisse (ASPS; vgl. ). Dadurch ist sie dem zwischen
der Spitex Schweiz und der ASPS einerseits und diversen Versicherern,
vertreten durch die damalige tarifsuisse ag (seit 1. Januar 2026 santéser-
vices ag), andererseits abgeschlossenen "Administrativ-Vertrag Spitex be-
treffend die Abgeltung von krankenversicherungspflichtigen Leistungen im
Bereich Spitex" vom 1. Januar 2025 (Vertragsnummer 42.500.2730R) bei-
getreten (nachfolgend Administrativ-Vertrag Spitex; vgl. unter Verträge/Administrativerträge), welcher für die hier
streitbetroffene Zeit anwendbar ist (vgl. VGE KV 200 2025 503 E. 4.1 und
VGE KV 200 2025 744 vom 27 April 2026 E. 4.1).
3.2
Die mit E-Mail der D.________ GmbH vom 5. Februar 2025
(act. II 3 S. 27) der Beschwerdegegnerin zugestellte Bedarfsermittlung für
die Zeit vom 30. Januar bis zum 31. Juli 2025 erfolgte standardisiert ge-
stützt auf das Instrument interRAI HC (Resident Assessment Instrument –
Homecare; act. IIA; vgl. Art. 7 Abs. 3 des Administrativ-Vertrags Spitex).
Der dergestalt ermittelte Pflegebedarf wurde in der Folge basierend auf
dem "Spitex Leistungskatalog", welcher auf Art. 7 Abs. 2 KLV fusst und

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Standardwerte für Dienstleistungen enthält (vgl. Ergänzung zu den inter-
RAI-Handbüchern, Version 1.3, Februar 2023, S. 21), in zeitlicher Hinsicht
quantifiziert. Dass der Pflegebedarf anhand des Bedarfsabklärungsinstru-
ments interRAI HC erfolgte, ist nicht zu beanstanden (VGE KV 200 2025
503 E. 4.2). Ebenso wenig besteht ein Grund, dem Spitex Leistungskatalog
die Anwendung zu versagen, zumal dieser eine überzeugende Konkretisie-
rung der rechtlichen Vorgaben in Art. 7 Abs. 2 KLV enthält und (vorliegend)
eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der an-
wendbaren gesetzlichen Bestimmungen darstellt. Gegenteiliges wird denn
auch nicht vorgebracht.
3.3
Was schliesslich den von der D.________ GmbH basierend auf
den vorgenannten, grundsätzlich beweistauglichen Abklärungsinstrumen-
ten geltend gemachten konkreten Pflegebedarf anbelangt (act. II 3 S. 28),
kann dessen Ermittlung nach Art. 8a Abs. 1bis KLV ohne ärztliche Anord-
nung oder ärztlichen Auftrag erfolgen (vgl. E. 2.3 vorne). Der Arzt ist allein
zu informieren, was vorliegend geschehen ist (act. II 3 S. 29).
4.
4.1
Die vorliegend einzig streitigen (vgl. E. 1.2 und 1.3 vorne) C- Leis-
tungen (Massnahmen der Grundpflege [Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV]) wurden ab
Beginn der Geltendmachung im Rahmen der Angehörigenpflege (vgl.
E. 2.4 vorne) gewährt (act. II 3 S. 55 ff.). Dabei steht fest und ist unbestrit-
ten, dass die D.________ GmbH als zugelassene Leistungserbringerin
(vgl. E. 3.1 vorne) zur Anstellung von Angehörigen von Leistungsempfän-
gern berechtigt ist. Vorliegend handelt es sich bei der pflegenden Angehö-
rigen um die Enkelin der Beschwerdeführerin.
4.2
Bei der Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV
handelt es sich um pflegerische Leistungen nichtmedizinischer Art bei
krankheitsbedingten Beeinträchtigungen in grundlegenden alltäglichen Le-
bensverrichtungen (Ankleiden, Auskleiden; Aufstehen, Absitzen, Abliegen;
Essen; Körperpflege; Verrichten der Notdurft; Fortbewegung etc.). Sie kann
in verschiedenen Formen gewährt werden, so als Unterstützung, als teil-
weise oder vollständige Übernahme der Verrichtungen im Ablauf des tägli-

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Mai 2026, KV 200 2025 812
- 13 -
chen Lebens oder als Beaufsichtigung sowie Anleitung mit dem Ziel der
eigenständigen Übernahme dieser Verrichtungen (BGE 145 V 161 E. 5.2.2
S. 168).
Die D.________ GmbH ermittelte in der der Beschwerdegegnerin am
5. Februar 2025 übermittelten Bedarfsmeldung (act. II 3 S. 28) für die Zeit
vom 30. Januar bis 31. Juli 2025 folgenden Pflegebedarf (C-Leistungen):
Tarif-Nr.
Leistung
Dauer (in Min.)
10102
Ganzwäsche in Bad, Dusche oder am Lavabo
3120
10104
Teilwäsche am Lavabo (inkl. Intimwäsche)
2704
10105
Intimpflege (im Bett oder am Lavabo)
2730
10108
Nägel schneiden Finger
180
10109
Nägel schneiden Zehen
90
10112
Zahnpflege
1820
10114
Hilfe An- und Auskleiden
2730
10115
Kompressionsstrümpfe/-verband
1820
10505
Hilfe beim Gehen
2730
Gesamt
17924 min / 298.73 h
Die Beschwerdegegnerin kürzte den geltend gemachten Pflegebedarf von
298.73 Stunden bzw. 49.79 Stunden monatlich auf 15.29 Stunden pro Mo-
nat (vgl. act. II 3 S. 57).
4.2.1
Soweit die Beschwerdegegnerin zunächst zur Begründung ihrer
Kürzungen pauschal eine fehlende bzw. mangelhafte Dokumentation an-
führt, kann ihr gestützt auf die aktuell vorliegenden Akten nicht gefolgt wer-
den. Die Abklärung des Pflegebedarfs erfolgt prospektiv, indem im Rahmen
der Bedarfsermittlung der "voraussichtliche Zeitaufwand" (Art. 8a Abs. 4
KLV) anzugeben ist (vgl. E. 2.3 vorne). Abgerechnet werden die effektiv
erbrachten Leistungen (so denn auch Art. 8 Abs. 1 und Art. 10 Abs. 2
Administrativ-Vertrag Spitex). Die D.________ GmbH hatte der Beschwer-
degegnerin bereits mit der Leistungsabklärung für die Leistungsperiode
vom 30. Juli 2024 bis zum 29. Januar 2025, nach Aufforderung durch die

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Mai 2026, KV 200 2025 812
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Beschwerdegegnerin zur Einreichung weiterer Unterlagen (act. II 3 S. 2),
mit E-Mail vom 15. August 2024 einen (nach Positionen aufgeschlüsselten)
"NANDA Pflegeplan" eingereicht (act. Il 3 S. 10 ff.; für die vorliegende Zeit
vgl. act. IIA). Ebenfalls hat sie später die Rapporte in Form einer Pflegedo-
kumentation (act. II 3 S. 106 ff.; vgl. auch act. IIA) zugestellt. Damit liegen
die notwendigen Pflegedokumentationen grundsätzlich vor. Es handelt sich
hierbei entgegen der Beschwerdegegnerin (Beschwerdeantwort S. 7
Rz. 7 ff.) formal betrachtet nicht um rein pauschalisierte Abrechnungen.
Dass sich gewisse Angaben wiederholen, liegt an sich in der Natur der Sa-
che, bezieht sich die Pflege doch auf alltägliche, repetitive Verrichtungen.
Inwieweit die Pflegedokumentation im vorliegenden Fall jedoch als Grund-
lage für die Leistungsabrechnung genügt, kann derzeit nicht abschliessend
beurteilt werden. Denn die über weite Strecken stereotyp abgefasste Pfle-
gedokumentation scheint gestützt auf die Akten in einem Widerspruch zur
konkreten sozialen Lebenssituation der Beschwerdeführerin und ihrem Um-
feld zu stehen: Die Beschwerdeführerin lebte im hier zur Diskussion ste-
henden Zeitraum zusammen mit ihrer Tochter und (mindestens) der zur
Pflege eingesetzten Enkelin in einem gemeinsamen Haushalt in ... (hin-
sichtlich eines offenbar geplanten gemeinsamen Umzugs vgl. act. IIA, Ein-
trag vom 30. Juni 2025). Die pflegende Enkelin befand sich in dieser Zeit
gemäss ihren Angaben als Bachelor-Studentin an der F.________ in ... im
Vollzeitstudium der ... (act. II 3 S. 9). Wie es ihr dabei unter Berücksichti-
gung des Wegs vom Wohnort in ... zum Studienort in ... und der nicht ver-
nachlässigbaren dortigen Präsenzpflicht möglich gewesen sein soll, fast
täglich über den ganzen Tag verteilt die umfangreichen Leistungen zu
Gunsten der Beschwerdeführerin zu erbringen (zu der angeblich noch um-
fangreicheren unentgeltlichen Leistungserbringung vgl. Beschwerde S. 6
Rz. 32), ist nicht nachvollziehbar. Hierzu hat die Beschwerdegegnerin ei-
gene Abklärungen zu tätigen, hatte es die für die korrekte Aufgabenwahr-
nehmung gegenüber der Beschwerdeführerin und für die korrekte Abrech-
nung gegenüber der Beschwerdegegnerin verantwortliche D.________
GmbH doch offenbar nicht für nötig befunden, diesen offensichtlichen Fra-
gen nachzugehen. Hierfür wird die Beschwerdegegnerin neben den Unter-
lagen der behandelnden Ärzte, der D.________ GmbH und der pflegenden
Person insbesondere auch die Akten der offenbar für die Beschwerdeführe-
rin ebenfalls involvierten Sozialhilfebehörden … einzufordern haben.

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Mai 2026, KV 200 2025 812
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4.2.2
Im Einzelnen kürzte die Beschwerdegegnerin im angefochtenen
Einspracheentscheid die Positionen 10114 (Hilfe An- und Auskleiden) und
10505 (Hilfe beim Gehen) je um 15 min täglich (vgl. die dem Einspra-
cheentscheid beigelegte "Limitierungstabelle" act. II 3 S. 58), was je einer
Leistungsverweigerung gleichkommt, entspricht die Kürzung doch der be-
antragten Leistung. Hinsichtlich der Hilfe beim An- und Auskleiden wurde
ausgeführt, diese Zeit sei bereits in den Positionen 10102/10104 inbegriffen
und es sei "kein Mehraufwand in der Pflegedokumentation zu effektiv er-
brachten Leistungen" ersichtlich. Die Position Hilfe beim Gehen sei "in den
getragenen Positionen 10102 und 10104 integriert". Es handle sich dabei
am Nachmittag um eine Betreuungsleistung und somit nicht um eine
Pflichtleistung gemäss KLV (act. II 3 S. 56).
Dies überzeugt nicht. Die Beschwerdegegnerin hat zwar eine doppelte Ab-
deckung geltend gemacht, diese jedoch weder in der Verfügung noch im
Einspracheentscheid unter Vorlage entsprechender Unterlagen bezogen
auf den konkreten Fall näher konkretisiert und qualifiziert. Auch diesbezüg-
lich wird die Beschwerdegegnerin unter Berücksichtigung der im Rahmen
der weiteren Abklärungen gewonnenen Erkenntnisse (vgl. E. 4.2.1) in der
neu zu erlassenden Verfügung, soweit sich eine Leistungserbringung durch
die Enkelin der Beschwerdeführerin erstellen lässt, die für den konkreten
Fall massgebliche Abgrenzung vorzunehmen haben. Insbesondere wird sie
zu begründen haben, inwieweit das An- und Ausziehen in anderen Positio-
nen enthalten ist. Denn die Beschwerdeführerin hat nachvollziehbar und
überzeugend darauf hingewiesen (Beschwerde S. 12 Rz. 60), dass sie sich
täglich morgens wie abends umziehe, jedoch nicht ersichtlich sei, in wel-
cher anderen Position die hierbei notwendige Unterstützung enthalten sein
solle. Was die Leistung "Hilfe beim Gehen" betrifft, wird die Beschwerde-
gegnerin schliesslich zu klären haben, ob die von der Pflegefachperson für
die Leistungsbeurteilung angeführte Leistungsumschreibung (act. II 3 S. 10
[für die vorliegende Zeit unverändert NANDA Pflegeplan vom 31. Januar
2025 in act. IIA]: "1xtgl. geht die PA mit der Klientin Treppensteigen um die
vorhandene Mobilität zu erhalten. PA geht mit der Klientin einmal zwei
Stockwerke hinunter und wieder hinauf. Nach jedem Stockwerk hat es eine
Sitzgelegenheit wo sich die Klientin ausruhen kann.") als Leistung der
Grundpflege betrachtet werden kann. Nicht gefolgt werden kann der

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Mai 2026, KV 200 2025 812
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Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin, wenn sie im Widerspruch zur
Aussage der ersten Stunde der zuständigen Pflegefachperson der
D.________ GmbH diese Position nun unter Verweis auf entsprechende
Eintragungen in der Pflegedokumentation mit der Notwendigkeit allgemei-
ner Transfers begründen will (Beschwerde S. 12 Rz. 61 ff.).
4.2.3
Soweit die Beschwerdegegnerin den für die Positionen 10108
(Nägel Schneiden Finger) und 10109 (Nägel schneiden Zehen) geltend
gemachten Aufwand in der Limitierungstabelle mit der Begründung "Baga-
tellen nicht durch das KLV getragen" (act. II 3 S. 58) abgelehnt hat, kann ihr
nicht gefolgt werden. Die entsprechenden Massnahmen sind ausdrücklich
als mögliche Leistungen der Grundpflege vorgesehen und stellen damit
keine "Bagatelle" dar. Entscheidend ist allein, ob die Beschwerdeführerin
bei der Wahrnehmung der fraglichen Tätigkeit auf vergütungsfähige Hilfe
angewiesen ist (zur alternativen Begründung der Beschwerdegegnerin zur
Leistungsverweigerung, die Tätigkeit sei von den Verwandten in Ausübung
der Schadenminderungspflicht entschädigungslos zu erbringen, vgl.
E. 4.2.4.1 nachfolgend).
4.2.4
Die Beschwerdegegnerin kürzte den geltend gemachten Aufwand
pauschal um 30 Minuten unter dem Titel "unentgeltliche Pflege im Rahmen
der
Verwandtenunterstützungspflicht/ehelichen
Beistandspflicht"
und
berücksichtigte unter Hinweis auf das Bundesgesetz vom 13. März 1964
über die Arbeit in Industrie, Gewerbe und Handel (Arbeitsgesetz, ArG;
SR 822.11) statt sieben nur sechs vergütungsfähige Pflegetage (act. II 3
S 56, 58). Die Beschwerdeführerin macht hierzu in ihrer Beschwerde gel-
tend, eine solche Reduktion sei weder rechtmässig noch in der Sache ge-
rechtfertigt, zumal die Kürzung durch die Reduktion einzelner Positionen
doppelt erfolge.
4.2.4.1
Die Verwandtenunterstützungspflicht (Art. 328 f. des Schweizeri-
schen Zivilgesetzbuches [ZGB; SR 210]) betrifft Verwandte in auf- und ab-
steigender Linie (KOLLER/EGGEL, in: GEISER/FOUNTOULAKIS [Hrsg.], Basler
Kommentar, Zivilgesetzbuch I, 7. Aufl. 2022, Art. 328/329 N. 6). Das Eid-
genössische Versicherungsgericht (EVG, heute Bundesgericht [BGer]) hat-
te bereits im Urteil K 156/04 vom 21. Juni 2006 erwogen, dass der OKP
lediglich Kosten in Rechnung gestellt werden können, welche eine Pflege

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Mai 2026, KV 200 2025 812
- 17 -
zu Hause durch aussenstehende Spitex-Angestellte verursachen würde.
Nicht verrechenbar sei, was dem Familienangehörigen im Rahmen der
Schadenminderungspflicht im Allgemeinen und dem Ehegatten im Beson-
deren aufgrund der ehelichen Beistandspflicht nach Art. 159 Abs. 3 ZGB an
Pflege zuzumuten sei (E. 4.2; bestätigt mit Urteil des BGer 9C_702/2010
vom 21. Dezember 2010 E. 7.1). Darauf ist weiterhin abzustellen, woran
nichts ändert, dass – wie die Beschwerdeführerin vorbringt (Beschwerde
S. 5 Rz. 23 ff.) – im KVG (und im dazu gehörenden Verordnungsrecht) eine
spezifische Bestimmung hinsichtlich einer allfälligen Berücksichtigung der
Unterstützungs- bzw. Schadenminderungspflicht im Rahmen der Verwand-
tenunterstützungsplicht (wie auch der ehelichen Beistandspflicht) fehlt, zu-
mal es sich bei der Schadenminderungspflicht um einen allgemeinen
Grundsatz des Sozialversicherungsrechts handelt (BGE 129 V 460 E. 4.2
S. 463; SVR 2020 EL Nr. 6 S. 21, 9C_251/2019 E. 7.3.1).
Bei der von der D.________ GmbH angestellten und mit der Pflege beauf-
tragten Angehörigen handelt es sich um die Enkelin der Beschwerdeführe-
rin (vgl. E. 4.2.1 vorne). Eine Berufung auf die eheliche Beistandspflicht fällt
mit Blick auf die Enkelin von vornherein ausser Betracht. In den Akten feh-
len zudem Anzeichen dafür, dass (noch) ein Ehegatte vorhanden wäre, der
die Beschwerdeführerin zudem auch unterstützen könnte (vgl. VGE 200
2025 744 E. 6.4.1 in fine). Dies schliesst im vorliegenden Fall eine Be-
schränkung der Leistungen aufgrund der Unterstützungs- und Schaden-
minderungspflicht jedoch nicht von vornherein aus. Die Beschwerdeführerin
lebt im gemeinsamen Haushalt mit ihrer Tochter und (zumindest) auch der
von der D.________ GmbH angestellten und mit der Pflege beauftragten
Enkelin. Damit besteht, wie von der Beschwerdegegnerin zu Recht ausge-
führt, eine gegenseitige Pflicht zur Unterstützung, die vorrangig die Tochter
der Beschwerdeführerin, aber auch die Enkelin trifft. Wie sich die konkrete
häusliche und familiäre Situation darstellt und inwieweit dies zu einer Re-
duktion des zu vergütenden Aufwands führt, kann anhand der derzeit vor-
handenen Akten jedoch nicht abschliessend beurteilt werden (vgl. bereits
E. 4.2.1 vorne). Die Feststellung von Bestand und Umfang der Unterstüt-
zungspflicht bzw. die Klärung der Frage, was an Hilfestellung von der Toch-
ter und der Enkelin bzw. weiteren Verwandten unter besonderer Berück-
sichtigung des gemeinsamen Haushalts erwartet und zugemutet werden

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Mai 2026, KV 200 2025 812
- 18 -
kann, ist auf der Basis einer hinreichenden medizinischen Dokumentation
und Abklärungen vor Ort zu spezifizieren, damit sie nachvollziehbar und
durch das Gericht überprüfbar ist. Diesen Vorgaben trägt die von der Be-
schwerdegegnerin vorgenommene pauschale Kürzung von 30 Minuten pro
Tag (act. II 3 S. 56 und 58) nicht Rechnung. Der Anteil des im Rahmen der
gegenseitigen Pflicht zur Unterstützung ausscheidbaren Aufwands, der
nicht pauschal, sondern bezogen auf einzelne konkrete Positionen zu er-
folgen hat, lässt sich derzeit nicht quantifizieren. So ist auch der Vorwurf
der doppelten Berücksichtigung der Beistandspflicht (Beschwerde S. 7
Rz. 37) mit Blick auf die Berechnungen in der "Limitierungstabelle" der Be-
schwerdegegnerin (act. II 3 S. 58) derzeit nicht abschliessend beurteilbar.
Die Sache ist deshalb auch insoweit zu weiteren Abklärungen an die Be-
schwerdegegnerin zurückzuweisen (vgl. bereits E. 4.2.1 in fine vorne).
4.2.4.2
Die Beschwerdegegnerin berücksichtigte sodann unter dem Titel
"Arbeitsgesetz - nur 6 Tage verrechenbar bei pflegenden Angehörigen"
(act. II 3 S. 56) einen "Ruhetag", wobei sie den vergütungsfähigen Pflege-
aufwand um einen Siebtel kürzte (vgl. Limitierungstabelle [act. II 3 S. 58]).
Nicht gefolgt werden kann der Beschwerdegegnerin, wenn sie geltend
macht, die Verletzung arbeitsrechtlicher Vorschriften berechtigte sie, die
Leistungen auf das arbeitsrechtlich zulässige Mass zu kürzen. Die Enkelin
der Beschwerdeführerin ist von der D.________ GmbH angestellt. Arbeits-
rechtliche Fragen betreffen damit das Verhältnis zwischen der pflegenden
Angehörigen und der D.________ GmbH, nicht jedoch das Verhältnis der
Beschwerdegegnerin und der Beschwerdeführerin. Eine direkte Kürzung
der Leistungen allein aufgrund allfälliger Verletzungen arbeitsrechtlicher
Vorschriften fällt damit ausser Betracht. Es steht der Beschwerdegegnerin
hingegen frei, sollte sich bei den weiteren Abklärungen ihr Verdacht der
Verletzung arbeitsrechtlicher oder anderweitiger Vorschriften erhärten, eine
Meldung an die zuständige Behörde für die Arbeitsgesetzgebung sowie an
das Bundesamt für Gesundheit (BAG), der Aufsichtsbehörde der
D.________ GmbH, vorzunehmen.
Die Beschwerdeführerin macht unter Auflistung verschiedener Daten (vgl.
Beschwerde S. 9 Rz. 47; wobei mit Blick auf den streitbetroffenen Zeitraum
nur die Daten ab dem 30. Januar 2025 massgeblich Berücksichtigung fin-

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Mai 2026, KV 200 2025 812
- 19 -
den können) geltend, an verschiedenen Tagen seien keine Leistungen
dokumentiert und die Pflegende habe frei gehabt. Die Beschwerdeführerin
lebt im gemeinsamen Haushalt mit der Tochter und (mindestens) der pfle-
genden Enkelin. Insoweit erscheint es glaubhaft, dass die Enkelin nicht
jeden Tag im Dienst stand bzw. stehen musste. Dabei bleibt jedoch un-
berücksichtigt, dass mit der Bedarfsmeldung der D.________ GmbH und in
den Ausführungen der Beschwerdeführerin stets geltend gemacht wurde,
letztere bedürfe der dauernden Betreuung und täglichen Pflege. Dies ist mit
Blick auf die Leistungspositionen plausibel. Bei einem täglichen Bedarf und
einem entsprechend für sieben Tage festgestellten, beantragten und ge-
nehmigten Aufwand wäre es jedoch nicht möglich und statthaft, die Kos-
tengutsprache für die jeden Tag zu erbringenden Positionen (vorliegend
insbesondere die alternativen Positionen zur Körperpflege wie auch die
Positionen zur Zahnpflege und zum An- und Ausziehen) durch allein an
sechs oder weniger Tagen pro Woche erbrachte Leistungen vollumfänglich
auszuschöpfen. Insoweit ist eine anteilsmässige, konkret zu begründende
Kürzung nicht von vornherein ausgeschlossen. Auch in dieser Hinsicht hat
die Beschwerdegegnerin den Sachverhalt jedoch weiter abzuklären, bevor
über den Leistungsanspruch abschliessend befunden werden kann.
4.3
Damit ist der angefochtene Einspracheentscheid, soweit er die Zeit
vom 30. Januar 2025 bis zum 31. Juli 2025 und dabei die C-Leistungen
betrifft, aufzuheben und die Sache zu weiteren Abklärungen im Sinne der
Erwägungen und neuer Festlegung der C-Leistungen an die Beschwerde-
gegnerin zurückzuweisen. Die Beschwerdegegnerin hat den Sachverhalt
weiter abzuklären. Danach hat sie die Leistungspositionen an sich wie auch
allfällige Überschneidungen und den Umfang einer allfälligen Schadenmin-
derungspflicht je Position zu spezifizieren und quantifizieren und so den
vergütungsfähigen Pflegebedarf neu festzulegen und hierüber neu zu ver-
fügen. Sollte es sich als unmöglich erweisen, im Rahmen der Beweiserhe-
bung und -würdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die
Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen, wird die
allgemeine Beweislastregel greifen, wonach im Falle der Beweislosigkeit
der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen
gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte (BGE 144 V 427 E. 3.2

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Mai 2026, KV 200 2025 812
- 20 -
S. 429, 138 V 218 E. 6 S. 222; SVR 2025 UV Nr. 30 S. 107, 8C_437/2024
E. 6.1).
5.
5.1
In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. fbis ATSG
(Umkehrschluss; vgl. auch BBl 2018 1639) sind keine Verfahrenskosten zu
erheben.
5.2
Nach der Rechtsprechung gilt es unter dem Gesichtspunkt des
(bundesrechtlichen) Anspruchs auf eine Parteientschädigung im Streit um
eine Sozialversicherungsleistung bereits als Obsiegen, wenn die versicher-
te Person ihre Rechtsstellung im Vergleich zu derjenigen nach Abschluss
des Administrativverfahrens insoweit verbessert, als sie die Aufhebung
einer ablehnenden Verfügung und die Rückweisung der Sache an die Ver-
waltung zu ergänzender Abklärung und neuer Beurteilung erreicht (BGE
137 V 57 E. 2.1 S. 61). Dies gilt unabhängig davon, ob die Rückweisung
beantragt oder ob das entsprechende Begehren im Haupt- oder im Eventu-
alantrag gestellt wird (SVR 2020 KV Nr. 23 S. 107, 9C_805/2019 E. 11.1).
Mit Kostennote vom 5. Mai 2026 macht Rechtsanwältin B.________ ein
Honorar von Fr. 1'341.70 (3.83 Stunden x Fr. 350.--) sowie Auslagen von
Fr. 282.10, insgesamt ausmachend einen Aufwand von Fr. 1'623.80 gel-
tend. Unter Berücksichtigung der Mehrwertsteuer (MWST) von 8.1 %,
ausmachend Fr. 131.55, beläuft sich der Aufwand somit auf Fr. 1'755.35.
Demnach ist die Parteientschädigung auf Fr. 1'755.35 festzusetzen; diesen
Betrag hat die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin zu ersetzen.
Demnach entscheidet der Einzelrichter:
1.
Soweit darauf einzutreten ist, wird in Gutheissung der Beschwerde der
angefochtene Einspracheentscheid der Philos Krankenversicherung AG

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Mai 2026, KV 200 2025 812
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vom 31. Oktober 2025 hinsichtlich der Leistungszusprache C-Leistun-
gen "Tarif C: 15.29 Stunden (anstelle 49.79 Stunden)" soweit die Zeit
vom 30. Januar bis zum 31. Juli 2025 betreffend aufgehoben. Die
Sache wird an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen, damit sie
nach den Abklärungen im Sinne der Erwägungen neu über den Leis-
tungsanspruch verfüge.
2.
Die Beschwerde vom 25. November 2025 wird hinsichtlich des Leis-
tungszeitraums vom 1. August 2025 bis zum 1. Februar 2026 zur Be-
handlung als Einsprache gegen den diesbezüglich eine Verfügung im
Sinne von Art. 49 ATSG darstellenden Einspracheentscheid vom
31. Oktober 2025 an die Beschwerdegegnerin weitergeleitet.
3.
Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.
4.
Die Beschwerdegegnerin hat der Beschwerdeführerin die Parteikosten,
gerichtlich bestimmt auf Fr. 1'755.35 (inkl. Auslagen und MWST), zu er-
setzen.
5. Zu eröffnen (R):
- Rechtsanwältin B.________ z.H. der Beschwerdeführerin
- Philos Krankenversicherung AG
- Bundesamt für Gesundheit
Der Einzelrichter:
Der Gerichtsschreiber:
Rechtsmittelbelehrung
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-
dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-
fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun-
desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge-
führt werden.