be_verwaltungsgericht · 200 2014 347 · 2014-03-10 · de

Einspracheentscheid vom 10. März 2014 (223196)

200 14 347 KV
KNB/JAP/KRK
Verwaltungsgericht des Kantons Bern
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Urteil des Einzelrichters vom 29. Juli 2014
Verwaltungsrichter Knapp
Gerichtsschreiber Jakob
A.________
vertreten durch Rechtsanwältin B.________ und Fürsprecher C.________
Beschwerdeführerin
gegen
Agrisano Krankenkasse AG 
Laurstrasse 10, 5201 Brugg AG
Beschwerdegegnerin
betreffend Einspracheentscheid vom 10. März 2014


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 29. Juli 2014, KV/14/347, Seite 2
Sachverhalt:
A.
Die 1924 geborene A.________ (fortan Versicherte bzw. Beschwerdeführe-
rin) ist bei der Agrisano Krankenkasse AG (fortan Agrisano bzw. Be-
schwerdegegnerin) obligatorisch krankenpflegeversichert. Die Versicherte 
beanspruchte vom 21. September 2007 bis zum Übertritt ins «Alters- und 
Leichtpflegeheim D.________» in … am 14. Januar 2014 Hauspflegeleis-
tungen des Vereins «E.________» (fortan Spitex; vgl. Akten der Agrisano 
[act. II], A16, M1 ff., [act. IIB] 3). 
Im Rahmen einer Kostengutsprache vom 26. November 2012 (act. II A7) 
teilte die Agrisano der Spitex mit, sie werde im Falle einer weiteren Zunah-
me des Pflegebedarfs der Versicherte die Pflege zu Hause nur noch analog 
der höchsten Pflegestufe im örtlichen Alters- und Pflegeheim vergüten. Mit 
Schreiben vom 3. Juli 2013 (act. II A9) orientierte die Agrisano die Spitex, 
dass die angekündigte Regelung per sofort in Kraft trete, womit sich die 
Spitex in der Folge nicht einverstanden erklärte (vgl. act. II A10). Nach wei-
terer Korrespondenz zwischen der Agrisano und der Spitex (vgl. act. II A11-
15) verfügte erstere am 28. November 2013 gegenüber der Versicherten, 
dass sie die Spitex-Leistungen maximal im Umfang der höchsten Pflege-
heimstufe, für das Jahr 2013 ausmachend Fr. 3‘376.25 pro Monat, vergüte 
(vgl. act. II A16). Daran hielt sie auf Einsprache der Versicherten vom 
30. Dezember 2013 (act. II A18) hin im Entscheid vom 10. März 2014 
(act. II A19) fest. Sie erwog hauptsächlich, die Hauspflege sei weniger 
zweckmässig als die Heimpflege, allein der Aspekt der möglicherweise 
höheren Lebensqualität zu Hause vermöge rechtsprechungsgemäss kei-
nen höheren Nutzen zu begründen. 
B.
Mit Eingabe vom 9. April 2014 erhob die Versicherte, vertreten durch 
Rechtsanwältin B.________ und Fürsprecher C.________, Beschwerde 
und beantragte, der angefochtene Einspracheentscheid sei kostenfällig 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 29. Juli 2014, KV/14/347, Seite 3
aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die Kosten für 
die von der Spitex erbrachten Leistungen seit 15. Mai 2013 gemäss den 
eingereichten Bedarfsmeldungen vom 30. Mai, 16. August und 13. Novem-
ber 2013 zu übernehmen.
In ihrer Beschwerdeantwort vom 9. Mai 2014 schloss die Beschwerdegeg-
nerin auf Abweisung der Beschwerde.
Erwägungen:
1.
1.1
Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche-
rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des 
Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes über 
den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 
(ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes über 
die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft vom 
11. Juni 2009 (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. 
Die Beschwerdeführerin ist im vorinstanzlichen Verfahren mit ihren Anträ-
gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt 
und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb sie 
zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist 
gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 
ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des 
kantonalen Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege vom 23. Mai 1989 
[VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.
1.2
Angefochten ist der Einspracheentscheid vom 10. März 2014 
(act. II A19). Durch den Verweis auf die Bedarfsmeldung vom 13. Novem-
ber 2013 (act. II M36) beantragt die Beschwerdeführerin in zeitlicher Hin-
sicht Leistungen bis 14. Februar 2014, der Heimübertritt erfolgte indes be-
reits am 14. Januar 2014 (vgl. Beschwerdeantwort S. 3 Ziff. III Ziff. 2). Bis 


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zu diesem Zeitpunkt wurden die Leistungen seitens der Spitex und ab 
14. Januar 2014 vom Alters- und Leichtpflegeheim fakturiert (vgl. 
act. II M38; act. IIB 3). Streitig und zu prüfen ist somit die Höhe der Über-
nahme von Spitex-Leistungen für die Zeit von 15. Mai 2013 bis 14. Januar 
2014.
1.3
Umstritten ist, ob die Beschwerdegegnerin die Spitex-Kosten ledig-
lich im Umfang der maximalen hypothetischen Pflegeheimkosten von 
Fr. 27‘153.-- (Fr. 25‘641.-- [231 Tage {15. Mai bis 31. Dezember 2013} x 
Fr. 111.-- {Krankenkassenbeitrag Pflege 2013 pro Tag}] + Fr. 1‘512.-- 
[14 Tage {1. Januar bis 14. Januar 2014} x Fr. 108.-- {Krankenkassenbei-
trag Pflege 2014}]) oder die geltend gemachten höheren Pflegekosten zu 
Hause (Spitex [ohne Mittel und Gegenstände]) von Fr. 31‘653.05 
(Fr. 1‘921.85 [15. bis 31. Mai 2013; vgl. act. II M27], Fr. 4‘112.25 [Juni 
2013; act. II M28], Fr. 4‘485.25 [Juli 2013; act. II M29], Fr. 4’195.15 [August 
2013; act. II M30], Fr. 3‘525.40 [September 2013; act. II M32], Fr. 3’899.05 
[Oktober 2013; act. II M34], Fr. 3‘754.30 [November 2013; act. II M35], 
Fr. 4‘032.05 [Dezember 2013; act. II M37], Fr. 1‘727.75 [Januar 2014; 
act. II M38]) zu übernehmen hat (zum Krankenkassenbeitrag Pflege: vgl. 
Art. 7a Abs. 3 lit. l der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligato-
rischen Krankenpflegeversicherung vom 29. September 1995 [Kranken-
pflege-Leistungsverordnung, 
KLV; 
SR 832.112.31]; 
 
[Thema: Neuordnung Pflegefinanzierung, Informationsschreiben 2013 bzw. 
2014]). Der Streitwert liegt daher unter Fr. 20'000.--, weshalb die Beurtei-
lung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt (Art. 57 
Abs. 1 GSOG).
1.4
Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an 
die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; 
Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).
2.
2.1
Nach Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung 
vom 18. März 1994 (KVG; SR 832.10) übernimmt die obligatorische Kran-
kenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 


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bis 31 nach Massgabe der in den Art. 32 bis 34 KVG festgelegten Voraus-
setzungen. Insbesondere leistet die obligatorische Krankenpflegeversiche-
rung gemäss Art. 25a Abs. 1 KVG einen Beitrag an die Pflegeleistungen, 
welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen 
Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im 
Pflegeheim erbracht werden.
Gestützt auf Art. 25a Abs. 3 KVG i.V.m. Art. 33 lit. b der Verordnung über 
die Krankenversicherung vom 27. Juni 1995 (KVV, SR 832.102) hat das 
Eidgenössische Departement des Innern in Art. 7 KLV festgelegt, für wel-
che Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund 
einer Bedarfsabklärung von Pflegefachleuten, Organisationen der Kran-
kenpflege und Hilfe zu Hause oder von Pflegeheimen auf ärztliche Anord-
nung hin oder im ärztlichen Auftrag ambulant oder im Pflegeheim erbracht 
werden, die obligatorische Krankenpflegeversicherung Beiträge zu leisten 
hat. 
2.2
Bei Aufenthalt in einem Pflegeheim (Art. 39 Abs. 3 KVG) vergütet 
der Versicherer die gleichen Leistungen wie bei ambulanter Krankenpflege 
nach Art. 25a KVG. Die Leistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV der Pflege-
fachfrauen und Pflegefachmänner oder der Organisation der Krankenpflege 
und Hilfe zu Hause müssen nach Art und Leistung in Rechnung gestellt 
werden, diejenigen der Pflegeheime müssen nach dem Pflegebedarf ver-
rechnet werden (Art. 9 KLV). 
2.3
Die Leistungen nach Art. 25 bis 31 KVG müssen wirksam, zweck-
mässig und wirtschaftlich sein. 
2.3.1
Eine medizinische Leistung ist im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG 
wirksam, wenn sie objektiv den Erfolg der Behandlung der Krankheit erwar-
ten lässt, mit anderen Worten muss sie objektiv geeignet sein, auf den an-
gestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen 
hinzuwirken. Wirksamkeit bezeichnet die kausale Verknüpfung von Ursa-
che (medizinische Massnahme) und Wirkung (medizinischer Erfolg; BGE 
139 V 135 E. 4.4.1 S. 139, 133 V 115 E. 3.1 S. 116, 130 V 299 E. 6.1 
S. 304; SVR 2005 KV Nr. 6 S. 21 E. 1.2). 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 29. Juli 2014, KV/14/347, Seite 6
2.3.2
Die Zweckmässigkeit einer Leistung setzt deren Wirksamkeit vor-
aus. Ob eine Leistung zweckmässig ist, muss anhand des diagnostischen 
oder therapeutischen Nutzens der Anwendung im Einzelfall, unter Berück-
sichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten 
Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder 
psychischen Beeinträchtigung beurteilt werden (BGE 137 V 295 E. 6.2 
S. 306, 130 V 299 E. 6.1 S. 304). Die Frage der Zweckmässigkeit hängt 
daher von medizinischen Kriterien ab und deckt sich mit derjenigen nach 
der medizinischen Indikation. Ist die medizinische Indikation einer wirksa-
men Behandlungsmethode gegeben, ist auch die Zweckmässigkeit zu be-
jahen. Umgekehrt sind medizinisch nicht indizierte therapeutische oder 
diagnostische Vorkehren regelmässig auch unzweckmässig (BGE 139 V 
135 E. 4.4.2 S. 140, 130 V 532 E. 2.2 S. 536; SVR 2001 KV Nr. 21 S. 62 
E. 2c).
2.3.3
Das Wirtschaftlichkeitserfordernis im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG 
bezieht sich nach der Rechtsprechung auf die Wahl unter mehreren 
zweckmässigen Behandlungsalternativen: Bei vergleichbarem medizini-
schem Nutzen ist die kostengünstigste Variante bzw. diejenige mit dem 
besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen. Das bedeutet aber nicht, 
dass dort, wo es nur eine einzige Behandlungsmöglichkeit gibt, diese un-
geachtet der Kosten in jedem Fall als wirtschaftlich zu betrachten wäre. 
Unter dem allgemeinen Gesichtspunkt der Verhältnismässigkeit, die für das 
gesamte Staatshandeln gilt (Art. 5 Abs. 2 BV), ist eine Leistung zu verwei-
gern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Missverhältnis 
besteht, was eine Beurteilung des Verhältnisses von Kosten und Nutzen 
voraussetzt. Es können somit weder die hohe therapeutische Wirksamkeit 
noch die Wirtschaftlichkeit je getrennt voneinander betrachtet werden in 
dem Sinne, dass die Frage nach dem hohen therapeutischen Nutzen mit 
einem kategorialen Ja oder Nein beantwortet werden könnte und bejahen-
denfalls die Kosten in beliebiger Höhe zu übernehmen wären. Vielmehr ist 
die Frage nach dem hohen therapeutischen Nutzen graduell und in Relati-
on zu den Behandlungskosten zu beurteilen: Je höher der Nutzen ist, desto 
höhere Kosten sind gerechtfertigt (BGE 139 V 135 E. 4.4.3 S. 140, 136 V 
395 E. 7.4 S. 407).


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Die Frage, ob für Fälle gleicher Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der 
Massnahmen eine Wirtschaftlichkeitsgrenze in dem Sinne festzusetzen sei, 
dass ab einer bestimmten Kostendifferenz generell ein grobes Missverhält-
nis zwischen Spitex- und Heimpflege anzunehmen sei, hat das Bundesge-
richt bis heute offen gelassen. Bei Gleichwertigkeit von Spitex- und 
Heimpflege wurde der Anspruch auf Spitex-Leistungen bejaht bei Mehrkos-
ten von 48 % und verneint bei drei- bis viermal sowie fünfmal höheren Kos-
ten. In Fällen, in welchen sich die Spitex-Pflege als wirksamer und zweck-
mässiger erwies, wurde die Leistungspflicht unter Berücksichtigung der 
konkreten Umstände bejaht bei 1.9-mal bzw. 2.86-mal höheren Kosten. 
Namentlich bei versicherten Personen, welche noch einer Erwerbstätigkeit 
nachgingen oder aktiv am gesellschaftlichen und sozialen Leben teilnah-
men, wurde der Anspruch in Fällen bejaht, wo die Spitex-Pflege bis zu 3.5-
mal höhere Kosten verursachte (Entscheid des Eidgenössischen Versiche-
rungsgerichts [EVG; heute: Bundesgericht] vom 11. Mai 2004, K 95/03, 
E. 2.2 mit Hinweisen; vgl. auch HARDY LANDOLT, Pflegebedürftigkeit im 
Spannungsfeld 
zwischen 
Grundrechtsschutz 
und 
Kosteneffizienz, 
SZS 2007 S. 126 f.). 
In BGE 139 V 135 wurde ein Anspruch auf Spitex-Leistungen bei einem 
Faktor von 2.56 hingegen abgelehnt, obschon die ambulante Pflege als 
leicht wirksamer und zweckmässiger eingestuft wurde. Das Bundesgericht 
betonte, die Pflege zu Hause müsse einen klaren Vorteil (bénéfice manifes-
te) gegenüber der Heimpflege aufweisen. Dies sei nicht gegeben bei der 
versicherten Person, welche an einer Alzheimerdemenz im fortgeschritte-
nen Stadium litt, bettlägerig war, sich in einem Zustand totaler Abhängigkeit 
betreffend sämtliche täglichen Lebensverrichtungen befand und über keine 
ausreichenden Möglichkeiten mehr verfügte, aktiv am sozialen oder fami-
liären Leben teilzunehmen. Folglich wurde die ambulante Pflege, deren 
Kosten sich auf über Fr. 100'000.-- pro Jahr beliefen, als nicht mehr verein-
bar mit dem Kriterium der Wirtschaftlichkeit erachtet (BGE 139 V 135 E. 5 
S. 141 f.).
2.3.4
Welche Massnahmen in zeitlicher Hinsicht wie auch in Bezug auf 
Form und Inhalt angebracht sind, steht im pflichtgemässen Ermessen der 
Leitung des Spitex-Vereins und des für die Anordnung der Leistungen zu-


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 29. Juli 2014, KV/14/347, Seite 8
ständigen Arztes. Bei der Beurteilung des konkreten Bedarfs kommt den 
zuständigen Personen ein gewisser Spielraum zu. Darüber hinaus gilt die 
gesetzliche Vermutung, dass ärztlich verordnete Leistungen im Sinne von 
Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Obwohl 
Art. 8a Abs. 3 KLV vorsieht, dass im Rahmen des Kontroll- und Schlich-
tungsverfahrens der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin die ärztlichen 
Aufträge und Anordnungen überprüfen können, kann daraus nicht abgelei-
tet werden, dass der Einschätzung des Vertrauensarztes generell Vorrang 
zukommt. Die vertrauensärztliche Einschätzung ist in der Regel nicht ge-
eignet, die Anordnung des mit den gesundheitlichen Verhältnissen der ver-
sicherten Person vertrauten (Haus-) Arztes in Frage zu stellen, wenn sie 
ohne vorgängige persönliche Begutachtung erfolgte und lediglich auf Erfah-
rungen beruht (Entscheid des Bundesgerichts [BGer] vom 31. Oktober 
2012, 9C_365/2012 E. 4; BLUM-SCHNEIDER/FILIPPO, Bedarfsmeldung - Kos-
tengutsprache, in Pflegerecht 2014, S. 76 ff.). 
3.
3.1
Zu prüfen ist zunächst, ob die Hauspflege mittels Spitex mindestens 
gleich wirksam und zweckmässig war wie ein Pflegeheimaufenthalt oder ob 
der Spitex-Einsatz hier von vornherein als wirksamer und zweckmässiger 
zu betrachten ist.
3.2
Die Frage nach der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Mass-
nahme beurteilt sich primär nach medizinischen Gesichtspunkten. Persön-
liche, familiäre und soziale Umstände (z.B. Ausübung einer Erwerbstätig-
keit, Anstreben einer Berufsbildung, politisches oder soziales Engagement, 
Rolle als Ehefrau und Mutter) sind jedoch mit zu berücksichtigen (BGE 139 
V 135 E. 4.5 S. 140 f.; Entscheid des BGer vom 21. Januar 2014, 
9C_343/2013, E. 4.1). 
Die Beschwerdeführerin litt nach der Aktenlage vor und während dem zu 
beurteilenden Zeitraum der Inanspruchnahme von Spitex-Leistungen 
hauptsächlich an kardiopulmonalen Beschwerden sowie an einer begin-
nenden Demenz. Sie wohnte in einem Bauernhaus, wobei sie nebst der 
Spitex durch die im selben Gebäude lebende Tochter betreut wurde (vgl. 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 29. Juli 2014, KV/14/347, Seite 9
act. II M17, 22). Die Wirksamkeit der Hauspflege wird seitens der Be-
schwerdegegnerin anerkannt (vgl. act. II A16/2, A19/3 lit. B Ziff. 4), woge-
gen sie eine mindestens gleiche Zweckmässigkeit gegenüber der 
Heimpflege bestreitet. Sie bringt sinngemäss vor, die Beschwerdeführerin 
sei sehr betagt und es könnten kurzzeitig grosse gesundheitliche Probleme 
auftreten, auf die sehr rasch reagiert werden müsse. Bei der Betreuung zu 
Hause fehlten bei Abwesenheit der Spitex-Betreuung das medizinische 
Fachwissen und die nötigen technischen Vorrichtungen. Demgegenüber 
sei ein Pflegeheim auf betagte Patienten ausgerichtet und biete eine unun-
terbrochene Betreuung, weshalb die Behandlung in einer solchen Instituti-
on aus medizinischer Sicht als zweckmässiger als die Behandlung zu Hau-
se zu betrachten sei (vgl. Beschwerdeantwort S. 3 Ziff. III Ziff. 4). Aus der 
Betreuung zu Hause lasse sich auch aus sozialen und persönlichen Aspek-
ten kein besonderer Vorteil ableiten, die Beschwerdeführerin sei bettlägerig 
und könne ausser Haus keine gesellschaftlichen und sozialen Kontakte 
pflegen, sie könne auch keine besonders starken Bindungen zu einer be-
stimmten Person im Haushalt belegen. 
3.2.1
Eine theoretisch ununterbrochene Verfügbarkeit von Pflegeleistun-
gen im Rahmen einer Heimpflege wäre im vorliegenden Kontext insoweit 
unmassgeblich, als sich das Kriterium der Zweckmässigkeit primär am 
tatsächlichen Pflegebedarf orientiert und nicht mit Blick auf eine hypotheti-
sche Exazerbation der gesundheitlichen Beschwerden zu beurteilen ist. 
Zudem könnte eine medizinische Hilfestellung auch zu Hause – beispiels-
weise über tragbare Sanitätsnotruf-Systeme – zeitnah avisiert werden und 
bedurfte die Beschwerdeführerin nach unbestritten gebliebener Darlegung 
in der Beschwerde (S. 6 Ziff. III Ziff. 3.2) auch keiner nächtlichen Überwa-
chung. Anders kann es sich selbstredend bei einer Person verhalten, deren 
Zustand sich stetig verschlechtert (vgl. BGE 139 V 135 E. 3.2 S. 138; AN-
DREA DOMANIG, Hauspflege vs. Heimpflege - Wirtschaftlichkeitsgebot, in hill 
2013 Nr. 115 N. 4). Ob ein Pflegeheim – wie beispielsweise das von der 
Beschwerdeführerin bewohnte und von einer Privatperson als Einzelunter-
nehmen betriebene familiäre «D.________» in … (vgl. SHAB Nr. … vom 
…) – über eine bessere technische Infrastruktur verfügt, kann vor diesem 
Hintergrund offen bleiben. Kommt hinzu, dass nicht allein auf die Behand-
lungspflege abgestellt werden kann, zumal der Grundpflege in zeitlicher 


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Hinsicht eine weitaus höhere Bedeutung zukommt (vgl. act. II M27-M30, 
M32, M34-M38). Des Weiteren kontrastiert die Behauptung, dass die Be-
schwerdeführerin bettlägerig sei, mit der Aktenlage. So soll die Beschwer-
deführerin zumindest im Jahr 2012 mit Hilfsmitteln (zwei Rollatoren, Ameri-
kanerstöcken, Elektromobil) sowohl im Haus als auch draussen (wenn 
auch mit beschränktem Radius) mobil gewesen sein (vgl. act. II M17, M22). 
Der Sachverhalt präsentiert sich somit auch diesbezüglich anders als jener, 
der BGE 139 V 135 zugrunde lag. Überdies ist vorliegend eine beginnende 
Demenz dokumentiert (vgl. act. II M17, M22), während im besagten Ent-
scheid eine Person mit fortgeschrittener Alzheimer-Erkrankung betroffen 
war. Dass die Heimpflege während der Beurteilungsperiode zweckmässi-
ger gewesen wäre als die ambulante Pflege durch die Spitex, ist mit den 
Argumenten der Beschwerdegegnerin jedenfalls nicht klar ausgewiesen.
3.2.2
Die Beschwerdeführerin wohnte im elterlichen Bauernhaus und 
wurde von einer im selben Haus lebenden Tochter betreut. Sie soll zudem 
regen Kontakt zu der auf demselben Stockwerk wohnenden Enkelin gehabt 
haben und regemässig von ihren beiden anderen Töchtern, den Nachbarn 
und den ehemaligen Mitgliedern der … besucht worden sein (S. 5 Ziff. III 
Ziff. 3.2). Diese sozialen Kontakte hätten prinzipiell auch in einem nahege-
legenen Pflegeheim aufrechterhalten werden können, zudem ist weder 
aktenkundig noch wird geltend gemacht, dass die Beschwerdeführerin Ak-
tivitäten betrieb, welche sie in einem Pflegeheim nicht hätte ausüben kön-
nen. Sie bringt letztlich nichts vor, was hier einen Ausschlag zugunsten der 
ambulanten Pflege zu Hause gäbe. So war die Beschwerdeführerin nicht 
mehr erwerbstätig und nahm offensichtlich auch nicht mehr am ausser-
häuslichen gesellschaftlichen Leben teil. In persönlicher Hinsicht hätten 
einzig die emotionale Verbundenheit zum elterlichen Bauernhof sowie die 
Nähe zu der im selben Gebäude lebenden Tochter bzw. Enkelin gegen 
einen Heimaufenthalt gesprochen. Eine gegenüber der Heimpflege erhöhte 
Zweckmässigkeit der Hauspflege lässt sich damit nicht begründen. 
Schliesslich wies die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspra-
cheentscheid vom 10. März 2014 (act. II A19/3 lit. B Ziff. 2) zu Recht darauf 
hin, dass allein eine höhere Lebensqualität zu Hause rechtsprechungs-
gemäss nicht genügt, um einen höheren Nutzen zu begründen (BGE 139 V 
135 E. 4.5 S. 141). 


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3.3
Als Zwischenergebnis ist festzustellen, dass im hier massgebenden 
Zeitraum keine Aspekte ersichtlich sind, welche eine der beiden Massnah-
men als gegenüber der anderen klar zweckmässiger hätte erscheinen las-
sen. Die Heim- und Hauspflege sind demgemäss als gleichermassen wirk-
sam und zweckmässig zu qualifizieren.
4.
4.1
Im Weiteren ist zu klären, ob die wirksame und zweckmässige 
Spitexpflege gegenüber einer Heimpflege nicht mehr als wirtschaftlich zu 
betrachten war, weil zwischen den Kosten der beiden Massnahmen ein 
grobes Missverhältnis bestand (vgl. E. 2.3.3 hievor).
4.2
Während gemäss den Ausführungen der Beschwerdeführerin die 
Spitex-Kosten zirka 33 % höher als die Heimpflege ausgefallen sein sollen 
(vgl. Beschwerde S. 7 Ziff. III Ziff. 3.3), lag das Kostenverhältnis nach An-
sicht der Beschwerdegegnerin bei einem Faktor von 2.4 zulasten der Spi-
tex-Pflege (vgl. Beschwerdeantwort S. 5 Ziff. III Ziff. 5). 
4.2.1
Die Spitex stellte im Zeitraum vom 15. Mai 2013 bis 14. Januar 
2014 insgesamt eine Summe von Fr. 31‘653.05 (ohne Mittel und Ge-
genstände) in Rechnung (vgl. E. 1.2 hievor), was einem durchschnittlichen 
Monatsbetrag von rund Fr. 3‘930.-- entspricht (Fr. 31‘653.05 / 245 Tage x 
365 Tage / 12).
4.2.2
Bei der Ermittlung der Kostendifferenz ist für die Heimpflegekosten 
– entgegen der offensichtlich seitens der Beschwerdeführerin vertretenen 
Ansicht – nicht auf die von der Beschwerdegegnerin als Kostendach aner-
kannten Beiträge der höchsten Pflegestufe abzustellen (diese sind hier 
lediglich für die Streitwertbemessung relevant), vielmehr ist zu prüfen, wel-
che Kosten der Trägerin der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im 
entsprechenden Zeitraum bei einer hypothetischen Heimpflege angefallen 
wären. Es können den Spitex-Kosten somit auch unter Herrschaft der neu-
en Pflegefinanzierung nicht in jedem Fall die Heimpflegekosten gemäss 
höchster Pflegestufe gegenübergestellt werden (vgl. z.B. Entscheid des 
BGer vom 21. Januar 2014, 9C_343/2013, lit. A und E. 4.2.1). Die Be-


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schwerdegegnerin geht davon aus, dass sich der Gesundheitszustand 
nach dem Heimeintritt im Januar 2014 nicht verschlechterte und zieht folg-
lich die anhand der Pflegestufe 6 seitens des «Alters- und Leichtpflege-
heims D.________» effektiv fakturierten Beträge von Fr. 54.-- pro Tag (vgl. 
act. IIB 3; Art. 7a Abs. 3 lit. f KLV) heran, was monatlich rund Fr. 1‘643.-- 
ausmacht (Fr. 54.-- x 365 Tage / 12 Monate). Dieses Vorgehen ist nicht zu 
beanstanden, zumal auch die Beschwerdeführerin keine seit dem Heimü-
bertritt eingetretene wesentliche gesundheitliche Veränderung geltend 
macht und die anhand des BESA Einstufungs- und Abrechnungssystems 
durchgeführte Ressourcenabklärung (act. IIB 4) nicht in Frage stellt.
4.3
Die Spitex-Kosten entsprechen demnach rund 239 % der Heimpfle-
gekosten (100 / Fr. 1‘643.-- x Fr. 3‘930.--), mithin beträgt der Faktor 2.39. In 
einer Konstellation wie der vorliegenden, in welcher die Hauspflege gleich 
zweckmässig ist die die Heimpflege (vgl. E. 3.3 hievor), schützte das Bun-
desgericht die vorinstanzliche Feststellung, dass Spitex-Leistungen bei 
einem Faktor von 2.35 «gerade noch» als wirtschaftlich zu qualifizieren 
seien (vgl. Entscheid des BGer vom 21. September 2012, 9C_940/2011, 
E. 3.4). In BGE 139 V 135 wurde ein Anspruch auf Spitex-Leistungen bei 
einem Faktor von 2.56 hingegen abgelehnt, obschon die ambulante Pflege 
als leicht wirksamer und zweckmässiger eingestuft wurde (vgl. zur höch-
strichterlichen Kasuistik: GEBHARD EUGSTER, Rechtsprechung des Bundes-
gerichts zum KVG, 2010, Art. 25 N. 29; DERSELBE, Krankenversicherung, in 
ULRICH MEYER [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 
Band XIV, Soziale Sicherheit, 2. Aufl. 2007, S. 522 N. 377; ANDREA DOMA-
NIG, a.a.O., N. 64). Das Verwaltungsgericht des Kantons Bern verneinte die 
Wirtschaftlichkeit der Spitex-Pflege und damit einen entsprechenden Leis-
tungsanspruch mit Urteil KV/2011/361 vom 21. September 2011 bei einem 
Faktor von 2.1 (diesbezüglich blieb das Urteil unangefochten [vgl. Ent-
scheid des BGer vom 28. Februar 2012, 9C_794/2011]). Vor diesem Hin-
tergrund und weil im vorliegenden Einzelfall keine Aspekte zu würdigen 
sind, die eine abweichende Schlussfolgerung zuliessen, ist beim Faktor von 
2.39 ebenfalls von einem groben Missverhältnis auszugehen und das Krite-
rium der Wirtschaftlichkeit zu verneinen. Weil die Spitex-Pflege in der frag-
lichen Periode zwar wirksam und zweckmässig, nicht jedoch wirtschaftlich 
war, ist der angefochtene Einspracheentscheid vom 10. März 2014 (act. II 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 29. Juli 2014, KV/14/347, Seite 13
A19) im Ergebnis nicht zu beanstanden. Daran vermögen auch die geltend 
gemachten Grundrechtseinschränkungen (vgl. Beschwerde S. 7 Ziff. III 
Ziff. 3.4) nichts zu ändern, da sie mit Blick auf die Eingriffsvoraussetzungen 
von Art. 36 der Bundesverfassung (BV; SR 101) ohne weiteres gerechtfer-
tigt wären. Eine Übergangsfrist war nicht zu gewähren (vgl. BGer 
9C_794/2011, E. 2.2), zumal die Beschwerdegegnerin die Leistungskür-
zung bereits mit Schreiben vom 26. November 2012 (act. II A7) gegenüber 
der Spitex angekündigt hatte. Die Beschwerde vom 9. April 2014 erweist 
sich somit als unbegründet und ist abzuweisen.
5.
5.1
In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG sind 
keine Verfahrenskosten zu erheben.
5.2
Bei diesem Ausgang des Verfahrens ist der Beschwerdeführerin 
keine Parteientschädigung zuzusprechen (Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 
lit. g ATSG [Umkehrschluss]).
Demnach entscheidet der Einzelrichter:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch eine Parteientschä-
digung zugesprochen.


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 29. Juli 2014, KV/14/347, Seite 14
3. Zu eröffnen (R):
- Rechtsanwältin B.________ und Fürsprecher C.________ 
z.H. der Beschwerdeführerin
- Agrisano Krankenkasse AG
- Bundesamt für Gesundheit
Der Einzelrichter:
Der Gerichtsschreiber:
Rechtsmittelbelehrung 
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-
dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-
fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun-
desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge-
führt werden.