be_verwaltungsgericht · 200 2020 869 · 2022-01-18 · de

Klagen vom 5. Juli 2019 und vom 3. Juli 2020 (Rückerstattung von Versicherungsleistungen der Jahre 2017 und 2018)

200 20 869 SCHG
200 20 870 SCHG
LOU/GET/SEE
Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten 
des Kantons Bern
Urteil vom 18. Januar 2022
Vorsitzender Verwaltungsrichter Loosli
Fachrichter Dr. med. Gubler und Füsprecher Cadotsch
Gerichtsschreiber Germann
1.
CSS Kranken-Versicherung AG (BAG Nr. 8)
Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern
2.
SUPRA-1846 SA (BAG Nr. 62)
Av. de la Rasude 8, 1006 Lausanne
3.
Sumiswalder Krankenkasse (BAG Nr. 194)
Spitalstrasse 47, 3454 Sumiswald
4.
Genossenschaft Krankenkasse Steffisburg (BAG Nr. 246)
Unterdorfstrasse 37, Postfach 3612, Steffisburg
5.
CONCORDIA 
Schweiz. Kranken- und Unfallversicherung AG (BAG Nr. 290)
Bundesplatz 15, 6002 Luzern
6.
Atupri Gesundheitsversicherung (BAG Nr. 312)
Zieglerstrasse 29, 3000 Bern
7.
Avenir Assurance Maladie SA (BAG Nr. 343)
Groupe Mutuel, Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny
8.
KPT Krankenkasse AG (BAG Nr. 376)
Wankdorfallee 3, Postfach, 3001 Bern
9.
ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG (BAG Nr. 455)
Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart
10. Vivao Sympany AG (BAG Nr. 509)
Peter Merian-Weg 4, 4002 Basel
11. Easy Sana Assurance Maladie SA (BAG Nr. 774)
Group Mutuel, Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny
12. EGK Grundversicherungen AG (BAG Nr. 881)
Brislachstrasse 2, Postfach, 4242 Laufen 
13. Progrès Versicherungen AG (BAG Nr. 994) 
Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf


14. Wincare Versicherungen (BAG Nr. 1060)
Fusion per 1. Januar 2017 mit Sanitas Grundversicherungen AG, Jä-
gergasse 3, Postfach 2010, 8021 Zürich (BAG Nr. 1509)
15. Krankenkasse Birchmeier (BAG Nr. 1322)
Hauptstrasse 22, 5444 Künten
16. SWICA Krankenversicherung AG (BAG Nr. 1384)
Römerstrasse 38, 8400 Winterthur 
17. Galenos AG (BAG Nr. 1386)
Militärstrasse 36, Postfach, 8021 Zürich
18. Mutuel Assurance Maladie SA (BAG Nr. 1479)
Groupe Mutuel, Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny
19. Sanitas Grundversicherungen AG (BAG Nr. 1509)
Jägergasse 3, Postfach 2010, 8004 Zürich
20. INTRAS Kranken-Versicherung AG (BAG Nr. 1529)
Avenue de Valmont 41, 1000 Lausanne 10
21. Philos Assurance Maladie SA (BAG Nr. 1535)
Group Mutuel, Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny
22. Assura-Basis SA (BAG Nr. 1542)
Avenue C.-F. Ramuz 70, 1009 Pully
23. Visana AG (BAG Nr. 1555)
Weltpoststrasse 19, Postfach 253, 3015 Bern 
24. Agrisano Krankenkasse AG (BAG Nr. 1560)
Laurstrasse 10, 5200 Brugg AG
25. Helsana Versicherungen AG (BAG Nr. 1562)
Zürichstrasse 130, Postfach, 8600 Dübendorf
26. avanex Versicherungen AG (BAG Nr. 1565)
Fusion per 1. Januar 2017 mit Helsana Versicherungen AG, Postfach 
8081 Zürich (BAG Nr. 1562)
27. sansan Versicherungen AG (BAG Nr. 1566)
Teil der Helsana-Gruppe, Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf
28. sana24 AG (BAG Nr. 1568)
Weltpoststrasse 19, Postfach 253, 3015 Bern 
29. Arcosana AG (BAG Nr. 1569)
Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6005 Luzern
30. vivacare AG (BAG Nr. 1570)
Weltpoststrasse 19, Postfach 253, 3015 Bern 
31. Compact Grundversicherungen AG (BAG Nr. 1575)
Jägergasse 3, Postfach 2010, 8021 Zürich
32. Sanagate AG (BAG Nr. 1577)
Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6005 Luzern
alle vertreten durch den Verein santésuisse, Römerstrasse 20, 
4520 Solothurn und dieser vertreten durch Advocat Dr. iur. B.________
Klägerinnen


gegen
A.________, Dr. med.
Ittigenstrasse 19, 3063 Ittigen
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. C.________ und/oder Rechtsanwalt 
D.________
Beklagter
betreffend Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Praxisführung 2017 und 
Honorarrückforderung für das Statistikjahr 2017 
und 
1.
CSS Kranken-Versicherung AG (BAG Nr. 8)
Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern
2.
SUPRA-1846 SA (BAG Nr. 62)
Av. de la Rasude 8, 1006 Lausanne
3.
Sumiswalder Krankenkasse (BAG Nr. 194)
Spitalstrasse 47, 3454 Sumiswald
4.
Genossenschaft Krankenkasse Steffisburg (BAG Nr. 246)
Unterdorfstrasse 37, Postfach 3612, Steffisburg
5.
CONCORDIA 
Schweiz. Kranken- und Unfallversicherung AG (BAG Nr. 290)
Bundesplatz 15, 6002 Luzern
6.
Atupri Gesundheitsversicherung (BAG Nr. 312)
Zieglerstrasse 29, 3000 Bern
7.
Avenir Assurance Maladie SA (BAG Nr. 343)
Groupe Mutuel, Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny
8.
KPT Krankenkasse AG (BAG Nr. 376)
Wankdorfallee 3, Postfach, 3001 Bern
9.
ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG (BAG Nr. 455)
Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart
10. Vivao Sympany AG (BAG Nr. 509)
Peter Merian-Weg 4, 4002 Basel
11. KVF Krankenversicherung AG (BAG Nr. 558)
Bahnhofstrasse 13, Postfach 15, 7302 Landquart
12. Easy Sana Assurance Maladie SA (BAG Nr. 774)
Group Mutuel, Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny
13. EGK Grundversicherungen AG (BAG Nr. 881)
Brislachstrasse 2, Postfach, 4242 Laufen 
14. Progrès Versicherungen AG (BAG Nr. 994) 
Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf
15. SWICA Krankenversicherung AG (BAG Nr. 1384)
Römerstrasse 38, 8400 Winterthur 
16. Galenos AG (BAG Nr. 1386)


Militärstrasse 36, Postfach, 8021 Zürich
17. Mutuel Assurance Maladie SA (BAG Nr. 1479)
Groupe Mutuel, Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny
18. Sanitas Grundversicherungen AG (BAG Nr. 1509)
Jägergasse 3, Postfach 2010, 8004 Zürich
19. INTRAS Kranken-Versicherung AG (BAG Nr. 1529)
Avenue de Valmont 41, 1000 Lausanne 10
20. Philos Assurance Maladie SA (BAG Nr. 1535)
Group Mutuel, Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny
21. Assura-Basis SA (BAG Nr. 1542)
Avenue C.-F. Ramuz 70, 1009 Pully
22. Visana AG (BAG Nr. 1555)
Weltpoststrasse 19, Postfach 253, 3015 Bern 
23. Agrisano Krankenkasse AG (BAG Nr. 1560)
Laurstrasse 10, 5200 Brugg AG
24. Helsana Versicherungen AG (BAG Nr. 1562)
Zürichstrasse 130, Postfach, 8600 Dübendorf
25. sansan Versicherungen AG (BAG Nr. 1566)
Teil der Helsana-Gruppe, Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf
26. sana24 AG (BAG Nr. 1568)
Weltpoststrasse 19, Postfach 253, 3015 Bern 
27. Arcosana AG (BAG Nr. 1569)
Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6005 Luzern
28. vivacare AG (BAG Nr. 1570)
Weltpoststrasse 19, Postfach 253, 3015 Bern 
29. Compact Grundversicherungen AG (BAG Nr. 1575)
Jägergasse 3, Postfach 2010, 8021 Zürich
30. Sanagate AG (BAG Nr. 1577)
Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6005 Luzern
alle vertreten durch den Verein santésuisse, Römerstrasse 20, 
4520 Solothurn und dieser vertreten durch Advocat Dr. iur. B.________
Klägerinnen
gegen
A.________, Dr. med.
Ittigenstrasse 19, 3063 Ittigen
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. C.________ und/oder Rechtsanwalt 
D.________
Beklagter
betreffend Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Praxisführung 2018 und 
Honorarrückforderung für das Statistikjahr 2018


Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
vom 18. Januar 2022, 200/20/869
Seite 5
Sachverhalt:
Mit Eingabe vom 5. Juli 2019 reichten 32 Krankenversicherer (nachfolgend 
Klägerinnen), vertreten durch den Verein santésuisse (nachfolgend santé-
suisse), gegen Dr. med. A.________, Praktischer Arzt und Facharzt für 
Allgemeine Innere Medizin FMH (nachfolgend Beklagter), Klage ein (pag. 
2-13). Sie stellen folgende Rechtsbegehren (pag. 4): 
1.
Der Beklagte sei für das Jahr 2017 gemäss Regressionsindex zur Rückzahlung 
von Fr. 211'513.-- an die Klägerinnen zu verpflichten.
2.
Eventualiter sei der Beklagte für das Jahr 2017 gemäss ANOVA-Index zur 
Rückzahlung von Fr. 134’504.-- an die Klägerinnen zu verpflichten.
3.
Es sei davon Vormerk zu nehmen, dass sich die Klägerinnen das Recht vorbe-
halten, den Rückforderungsbetrag nach Abschluss des Beweisverfahrens an-
zupassen.
4.
Unter Kosten- und Entschädigungsfolge zulasten des Beklagten.
Mit weiterer, gegen den Beklagten gerichteter Klage vom 3. Juli 2020 (pag. 
29-38) stellten 30 Krankenversicherer, alle vertreten durch santésuisse, die 
folgenden Rechtsbegehren (pag. 31): 
1.
Der Beklagte sei für das Jahr 2018 gemäss Regressionsindex zur Rückzahlung 
von Fr. 211'394.-- an die Klägerinnen zu verpflichten.
2.
Eventualiter sei der Beklagte für das Jahr 2018 gemäss ANOVA-Index zur 
Rückzahlung von Fr. 116'853.-- an die Klägerinnen zu verpflichten.
3.
Es sei davon Vormerk zu nehmen, dass sich die Klägerinnen das Recht vorbe-
halten, den Rückforderungsbetrag nach Abschluss des Beweisverfahrens an-
zupassen.
4.
Unter Kosten- und Entschädigungsfolge zulasten des Beklagten.
Mit Schreiben vom 30. Juli 2020 (pag. 42) zeigte Advocat Dr. iur. 
B.________ dem Gericht sein Vertretungsverhältnis für santésuisse bzw. 
die Klägerinnen an.
Nach am 23. November 2020 erfolgter (und gescheiterter) Vermittlungsver-
handlung (vgl. SCHG/2019/543 und SCHG/2020/523) vereinigte der In-
struktionsrichter mit prozessleitender Verfügung vom 27. November 2020 
(pag. 49 f.) die Klageverfahren und führte sie fortan unter den Verfahrens-
nummern SCHG/2020/869 und SCHG/2020/870 weiter. 


Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
vom 18. Januar 2022, 200/20/869
Seite 6
Mit Klageantwort vom 25. Februar 2021 (pag. 55-78), beantragte der Be-
klagte, vertreten durch die Rechtsanwälte Dr. iur. C.________ und/oder 
D.________, die Abweisung der Klagen, soweit darauf einzutreten sei, un-
ter Kosten- und Entschädigungsfolgen. 
Mit Replik vom 22. April 2021 (pag. 89-94) halten die Klägerinnen an ihren 
mit Klagen vom 5. Juli 2019 und 3. Juli 2020 gestellten Rechtsbegehren 
fest. 
Entsprechend der mit prozessleitender Verfügung vom 6. Mai 2021 (pag. 
97 f.) erfolgten Aufforderung reichten die Klägerinnen mit Eingabe vom 
18. Mai 2021 (pag. 99-102) weitere Unterlagen ein (Akten der Klägerinnen 
[act. ID]) ein und nahmen zur Berechnung der Rückforderung pro 2017 und 
2018 Stellung. 
Mit Duplik vom 28. Juni 2021 (pag. 110-123) bestätigte der Beklagte die 
klageantwortweise gestellten Rechtsbegehren. 
Mit prozessleitender Verfügung vom 29. Juli 2021 (pag. 132 f.) forderte der 
Instruktionsrichter die Klägerinnen zu weiteren Angaben hinsichtlich diver-
ser Punkte sowie zur Vervollständigung der Akten auf. Mit Eingabe vom 
16. September 2021 (pag. 136-140) nahmen die Klägerinnen Stellung und 
reichten weitere Unterlagen ein (Akten der Klägerinnen [act. IE]). Hierzu 
liess sich der Beklagte mit Eingabe vom 10. November 2021 (pag. 146-
150) vernehmen. 
Am 18. Januar 2022 fand eine nichtöffentliche Urteilsberatung gemäss Art. 
46 Abs. 2 des kantonalen Gesetzes vom 6. Juni 2000 betreffend die Ein-
führung der Bundesgesetze über die Kranken-, die Unfall- und die Militär-
versicherung (EG KUMV; BSG 842.11) i.V.m. Art. 56 Abs. 4 f. des 
kantonalen Gesetzes vom 11. Juni 2009 über die Organisation der Ge-
richtsbehörden und der Staatsanwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) i.V.m. Art. 
37 Abs. 1 lit. c des kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Ver-
waltungsrechtspflege (VRPG; BSG 155.21) statt.


Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
vom 18. Januar 2022, 200/20/869
Seite 7
Erwägungen:
1.
1.1
Gemäss Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 
über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) sind Streitigkeiten zwi-
schen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu 
entscheiden. Die Kantone können die Aufgaben des Schiedsgerichts dem 
kantonalen Versicherungsgericht übertragen (Art. 89 Abs. 4 Satz 3 Halb-
satz 1 KVG), was der Kanton Bern getan hat (Art. 40 EG KUMV).
Im vorliegenden Verfahren ist eine Streitigkeit zwischen Versicherern und 
einem Leistungserbringer zu beurteilen, weshalb die sachliche Zu-
ständigkeit des Schiedsgerichts gegeben ist. Der Beklagte hat seine Praxis 
im Kanton Bern, womit das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitig-
keiten des Kantons Bern auch örtlich zuständig ist (Art. 89 Abs. 2 KVG). 
1.2
Die Vertretungsvollmacht von santésuisse für das vorliegende Ver-
fahren ergibt sich für diejenigen Krankenversicherer, die santésuisse-Mit-
glieder sind (vgl. Mitgliederverzeichnis von santésuisse, abrufbar unter 
www.santésuisse.ch), 
aus 
Art. 
17 
der 
santésuisse-Statuten 
(vgl. 
www.santésuisse.ch). Bezüglich der klagenden Krankenversicherer, die 
nicht Mitglied von santésuisse sind, wurden entsprechende Prozessvoll-
machten vorgelegt (Akten der Klägerinnen [act. I] 3). Sodann ist der 
Rechtsvertreter von santésuisse ordnungsgemäss bevollmächtigt (Akten 
der Klägerinnen [act. IA] 1; Art. 15 VRPG) und die Klagen entsprechen den 
Formvorschriften (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 32 Abs. 2 und 3 
VRPG). Auf die – mit Blick auf die Klagebewilligung vom 23. November 
2020 – fristgerecht eingereichten Klagen (Art. 45 Abs. 3 EG KUMV) ist so-
mit einzutreten.
1.3
Im Klageverfahren ergibt sich der Streitgegenstand einzig aus den 
Rechtsbegehren der Klage. Innerhalb des Streitgegenstands ist das 
Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten in Durchbrechung der 
Dispositionsmaxime an die Begehren der Parteien nicht gebunden (vgl. 
BGE 135 V 23 E. 3.1 S. 26). Das Gericht würdigt die Vorbringen der Par-
teien in tatsächlicher und rechtlicher Hinsicht nach pflichtgemässem Er-


Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
vom 18. Januar 2022, 200/20/869
Seite 8
messen. Es kann unter Wahrung des rechtlichen Gehörs zu Ungunsten der 
klagenden Partei entscheiden oder dieser mehr zusprechen, als sie ver-
langt hat (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 92 Abs. 1 und 3 Satz 2 
VRPG). Vorliegend ist zu prüfen, ob der Beklagte den Klägerinnen für die 
Jahre 2017 und 2018 zu Unrecht erhaltene Vergütungen zurückbezahlen 
muss und gegebenenfalls wie hoch der entsprechende Betrag ist.
1.4
Die Bestimmungen des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 
über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; 
SR 830.1) finden gemäss Art. 1 Abs. 2 lit. e KVG beim Verfahren vor dem 
kantonalen Schiedsgericht (Art. 89 KVG) keine Anwendung. Das KVG 
schreibt vor, dass das Verfahren einfach und rasch zu sein und das 
Schiedsgericht die für den Entscheid erheblichen Tatsachen unter Mitwir-
kung der Parteien festzustellen hat, wobei es die notwendigen Beweise 
erhebt und in der Beweiswürdigung frei ist (Art. 89 Abs. 5 KVG). Der Kan-
ton regelt das Weitere (Art. 89 Abs. 5 Halbsatz 1 KVG). Das Klageverfah-
ren richtet sich vorbehältlich abweichender Regelungen des EG KUMV 
(Art. 46 Abs. 2 EG KUMV) nach dem VRPG.
1.5
Das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten urteilt in 
Dreierbesetzung. Es besteht aus einem Mitglied einer Abteilung des Ver-
waltungsgerichts als neutralem Vorsitzenden und je einer Vertreterin oder 
einem Vertreter der betroffenen Versicherer und Leistungserbringer. Diese 
werden von der oder dem neutralen Vorsitzenden bezeichnet (Art. 56 
Abs. 4 GSOG; vgl. auch Art. 89 Abs. 4 Sätze 2 und 3 KVG).
2.
2.1
Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ab-
gerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich 
sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leis-
tungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt 
und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für 
Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung ver-
weigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Un-
recht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Abs. 2). Das 


Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
vom 18. Januar 2022, 200/20/869
Seite 9
Wirtschaftlichkeitsgebot erstreckt sich auf sämtliche Teile der ärztlichen 
Behandlung und findet auf alle gesetzlichen Leistungen (Art. 25 Abs. 2 
KVG) Anwendung, insbesondere auch auf die Verordnung von Arzneimit-
teln, Analysen sowie Mitteln und Gegenständen oder die Anordnung von 
Leistungen anderer Leistungserbringer gemäss Art. 35 Abs. 2 lit. e-g KVG 
(BGE 137 V 43 E. 2.3 S. 46). 
2.2
Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG werden gegen Leistungserbringer, 
welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qua-
litätsanforderungen (Art. 56 und 58 KVG) oder gegen vertragliche Abma-
chungen verstossen, Sanktionen ergriffen, welche unter anderem die 
gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht 
angemessene Leistungen bezogen wurden (lit. b), umfassen. Über Sankti-
onen entscheidet das Schiedsgericht nach Art. 89 auf Antrag eines Versi-
cherers oder eines Verbandes der Versicherer (Art. 59 Abs. 2 KVG). 
Obschon die Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) neu 
unter dem Begriff "Sanktionen" (Art. 59 Abs. 1 Satz 1 KVG) steht, bleibt die 
zu Art. 56 Abs. 2 KVG ergangene Rechtsprechung anwendbar, wonach 
(namentlich) kein Verschulden des Leistungserbringers vorausgesetzt wird 
(BGE 141 V 25 E. 8.4 S. 30).
2.3
2.3.1
Leistungserbringer und Versicherer legen vertraglich eine Methode 
zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest (Art. 56 Abs. 6 KVG). Eine Zielset-
zung dieser Norm war, zum einen die Bemessung der Wirtschaftlichkeit der 
Leistungen transparent und namentlich für die Ärztinnen und Ärzte nach-
vollziehbar zu machen, zum andern die Morbidität des Patientenkollektivs 
miteinzubeziehen (BGE 144 V 79 E. 5.3.1 S. 82).
2.3.2
Zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit kann rechtsprechungs-
gemäss sowohl die statistische Methode (Durchschnittskostenvergleich) als 
auch die analytische Methode (Einzelfallprüfung) – oder eine Kombination 
beider Methoden – zur Anwendung gelangen (BGE 135 V 237 E. 4.6.1 S. 
245). Voraussetzung für die Anwendbarkeit der statistischen Methode ist, 
dass sich das Vergleichsmaterial hinreichend ähnlich zusammensetzt und 
sich der Vergleich über einen genügend langen Zeitraum erstreckt, wo-


Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
vom 18. Januar 2022, 200/20/869
Seite 10
durch bloss zufällige Unterschiede mehr oder weniger ausgeglichen wer-
den. Eine Überarztung liegt vor, wenn eine ins Gewicht fallende Zahl von 
Rechnungen desselben Arztes oder derselben Ärztin an eine Krankenkas-
se im Vergleich zur Zahl von Rechnungen von Ärzten des gleichen Fachbe-
reichs in geographisch gleichem Tätigkeitsbereich und mit etwa gleichem 
Krankengut im Durchschnitt erheblich höher ist, ohne dass den Durch-
schnitt beeinflussende Besonderheiten geltend gemacht werden können. 
Falls die Wirtschaftlichkeit in Anwendung der statistischen Methode beur-
teilt wird, darf eine Unwirtschaftlichkeit nicht schon bei Überschreitung des 
statistischen Mittelwertes (100 Indexpunkte) vermutet werden. Vielmehr ist 
den Ärzten und Ärztinnen einerseits ein Toleranzbereich und zudem allen-
falls ein Zuschlag zu diesem Toleranzwert (zu dem den Toleranzbereich 
begrenzenden Indexwert) zuzugestehen, um spezifischen Praxisbesonder-
heiten Rechnung zu tragen. Nach der Rechtsprechung liegt der Toleranz-
bereich zwischen 120 und 130 Indexpunkten (BGE 137 V 43 E. 2.2 S. 45; 
SVR 2015 KV Nr. 8 S. 31 E. 5.3).
2.3.3
In BGE 130 V 377 hat das Bundesgericht entschieden, dass bei 
der Wirtschaftlichkeitsprüfung grundsätzlich die Vergütungen sämtlicher 
verursachten (direkten und veranlassten) Kosten zu berücksichtigen sind, 
und zwar bei der Bestimmung der Indizes im Rahmen der statistischen 
Methode ebenso wie bei der Bemessung der Rückerstattungspflicht. In 
BGE 133 V 37 hat es – in Änderung seiner bisherigen Rechtsprechung – 
erkannt, dass bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung grundsätzlich eine Ge-
samtbetrachtung Platz zu greifen hat und dementsprechend auf den die 
Arzt-, die Medikamenten- und – soweit möglich – die veranlassten Kosten 
berücksichtigenden Gesamtkostenindex abzustellen ist. Schliesslich hat 
das Bundesgericht in BGE 137 V 43 die Rechtsprechung gemäss BGE 130 
V 377 dahingehend geändert, dass von der Rückerstattungspflicht nach 
Art. 56 Abs. 2 KVG nur die direkten Kosten (einschliesslich der abgegebe-
nen Medikamente), nicht hingegen die vom Arzt veranlassten Kosten er-
fasst 
werden. 
Nach 
wie 
vor 
ist 
jedoch 
die 
Frage, 
ob 
das 
Wirtschaftlichkeitserfordernis erfüllt ist, aufgrund einer Gesamtbetrachtung 
im Sinne von BGE 133 V 37 zu beantworten, wobei ein überdurchschnittli-
cher Anteil an selber erbrachten – bei unterdurchschnittlich ausgelagerten 
– Leistungen zumindest im Sinne einer Praxisbesonderheit zu berücksich-


Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
vom 18. Januar 2022, 200/20/869
Seite 11
tigen ist (Entscheid des Bundesgerichts [BGer] vom 5. Juli 2012, 
9C_110/2012, E. 2.2). Massgebend ist somit der Gesamtkostenindex. Liegt 
dieser innerhalb des Toleranzbereichs, ist das Wirtschaftlichkeitsgebot 
nicht verletzt. Andernfalls ist – in einem zweiten Schritt – zu prüfen, ob die 
direkten Kosten den Toleranzwert übertreffen. Trifft das nicht zu, besteht 
trotz Überarztung keine Rückerstattungspflicht. Es können sich jedoch al-
lenfalls Massnahmen nach Art. 59 Abs. 1 lit. a, c oder d KVG aufdrängen 
(SVR 2015 KV Nr. 8 S. 31 E. 5.4).
2.3.4
Der von den Krankenversicherern gestützt auf die statistische Me-
thode um Rückerstattung angegangene Arzt hat aus Gründen des rechtli-
chen 
Gehörs 
einen 
Anspruch 
darauf, 
in 
die 
für 
den 
Wirtschaftlichkeitsvergleich herangezogenen Daten Einsicht zu nehmen. 
Bei Anwendung der statistischen Methode der Wirtschaftlichkeitsprüfung 
hat der Verband der Krankenversicherer deshalb die Namen der Ärzte, 
welche die Vergleichsgruppe bilden, sowie – in anonymisierter Form – de-
ren individuelle Daten aus dem "santésuisse-Datenpool" offenzulegen 
(SVR 2011 KV Nr. 15 S. 59 E. 4.4).
3.
3.1
Die Aktivlegitimation der klagenden Krankenversicherer ergibt sich 
aus Art. 56 Abs. 2 bzw. Art. 59 Abs. 2 KVG. Als Klägerinnen treten vorlie-
gend Krankenkassen auf, die in den Jahren 2017 und 2018 vom Beklagten 
ausgestellte Rechnungen vergütet und santésuisse zur Aufnahme in die 
Rechnungsstellerstatistik (RSS) gemeldet haben, was denn auch unbestrit-
ten ist. Bei den im Rubrum des vorliegenden Urteils aufgeführten Kranken-
versicherern handelt es sich um jene, welche im Rubrum der Klagen vom 
5. Juli 2019 (pag. 2 f.) und 3. Juli 2020 (pag. 29 f.) aufgeführt sind. Einzelne 
dieser Krankenversicherer haben mit anderen Krankenversicherern fusio-
niert, was jedoch nicht von Belang ist, muss doch die interne Aufteilung des 
Rückforderungsbetrages unter den klagenden Kassen nicht in der Klage 
spezifiziert sein (BGE 133 V 37 nicht publ. E. 3.3) und ist es deshalb auch 
unerheblich, wenn im Rubrum der Klage und des angefochtenen Urteils 
allenfalls Kassen aufgeführt sind, die inzwischen zu existieren aufgehört 


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vom 18. Januar 2022, 200/20/869
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haben. Insoweit gehen die mit dem vorliegenden Urteil begründeten Rechte 
und Pflichten auf die Rechtsnachfolger der im Rubrum aufgeführten Kran-
kenversicherer über. Soweit unterschiedliche Parteibezeichnungen bloss 
auf einen Namenswechsel der klagenden Kassen zurückgehen, liegt darin 
von vornherein kein rechtlich relevanter Parteiwechsel (Entscheid des BGer 
vom 10. Dezember 2009, 9C_457/2009, E. 5).
3.2
Die Passivlegitimation des Beklagten ergibt sich aus Art. 56 Abs. 2 
bzw. Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG. Vorliegend fordern die Klägerinnen vom Be-
klagten als Leistungserbringer Vergütungen zurück, von denen sie geltend 
machen, diese seien zu Unrecht bezahlt worden.
4.
4.1
Die Klägerinnen haben für die Wirtschaftlichkeitsprüfung in Bezug 
auf beide Streitgegenstand bildenden Statistikjahre 2017 und 2018 (vgl. E. 
1.3 vorne) die statistische Methode bzw. den Durchschnittskostenvergleich 
herangezogen. Dabei haben sie die auf dem Datenpool SASIS (vgl. 
 ) basierenden Auswertungen anhand der RSS und der 
sog. zweistufigen Regressionsanalyse, eventualiter auf der Grundlage der 
Varianzanalyse ANOVA (ANalysis Of VAriances; nachfolgend ANOVA-
Methode), vorgenommen. Bei der zweistufigen Regressionsanalyse (nach-
folgend Regressionsanalyse) handelt es sich um eine neue Methode der 
Wirtschaftlichkeitsprüfung (vgl. pag. 6 Rz. 7; 33 Rz. 7). 
4.2
Die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der 
einen Seite, santésuisse (Die Schweizer Krankenversicherer) und curafutu-
ra (Die innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite hatten sich 
in einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014 (vgl. Akten des Beklag-
ten [act. IIB] 7) gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG geschlossenen Vertrag (vgl. 
E. 2.3.1 vorne) zwecks Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen 
von praktizierenden Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstat-
tung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit auf die 
Varianzanalyse (ANOVA) als statistische Methode zur Kontrolle der Wirt-
schaftlichkeit verständigt. Im Weiteren vereinbarten die Vertragsparteien 
damals, dass die ANOVA-Methode künftig von Leistungserbringern und 


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Versicherern gemeinsam weiterentwickelt und unter anderem durch Morbi-
ditätsvariablen ergänzt werden soll (BGE 144 V 79 E. 5.1 S. 81; act. IIB 7 
Ziff. 2). Mit am 10. Juli 2018 bzw. 15./28. August 2018 unterzeichnetem 
und mit "die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaft-
lichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG" betiteltem Vertrag (Version vom 20. 
März 2018; nachfolgend Vertrag [Version vom 20. März 2018]; act. I 9) leg-
ten FMH, santésuisse und curafutura als Screeningmethode die zweistufige 
Regressionsanalyse fest (Ziff. 1). Das Modell berücksichtigt auf der ersten 
Stufe die Morbiditätsfaktoren Alter und Geschlecht der Patienten, Pharma-
ceutical cost groups (pharmazeutische Kostengruppen, PCG), Franchisen 
der Patienten und Spitalaufenthalt im Vorjahr der Patienten. Auf der zwei-
ten Stufe berücksichtigt es die Faktoren Standortkanton des Leistungser-
bringers sowie Facharztgruppe (Ziff. 2). Die Vertragsparteien einigten sich 
auf die Anwendung der Methode gemäss Ziff. 1 und Ziff. 2 in sämtlichen 
Verfahren ab dem Statistikjahr 2017 (Ziff. 2). Nach Ziff. 3 des Vertrages 
wird die Regressionsanalyse auf Basis des Daten- und Tarifpools der 
SASIS AG durchgeführt. Die Regressionsanalyse ergibt Indizes betreffend 
die direkten Arzt-, die direkten und veranlassten Medikamenten-, Labor-, 
MiGEL- und Physiotherapiekosten sowie die (direkten und veranlassten) 
totalen Kosten (vgl. act. I 6; Akten der Klägerinnen [IB] 6). 
4.3
In Bezug auf die ANOVA-Methode hielt das Bundesgericht in BGE 
144 V 79 E. 5.3.2 S. 83 fest, im Lichte von Art. 56 Abs. 6 KVG soll der 
beidseitigen Akzeptanz der künftig anzuwendenden Methode der Wirt-
schaftlichkeitskontrolle besonderes Gewicht zukommen. Es könne daher 
nicht als gesetzeswidrig bezeichnet werden, dass die Parteien (FMH sowie 
santésuisse und curafutura) das Varianzanalysenmodell vereinbart hätten. 
Nichts Anderes hat dem Grundsatz nach hinsichtlich der die ANOVA-
Methode ablösenden Regressionsanalyse zu gelten. Da die neue Methode 
von den Leistungserbringern und Versicherern vereinbart worden ist, 
bedarf es keiner Darlegung der Methodik resp. der Funktionsweise, 
namentlich wie die einzelnen (zusätzlichen) Morbiditätsvariablen im 
Rahmen des der Regressionsanalyse hinterlegten mathematischen 
Modells berücksichtigt werden. Dies umso weniger, als auch die FMH in 
ihrem Positionspapier (Stand: 12. Dezember 2019) "Die neue statistische 
WZW-Screening Methode der Krankenversicherer – kurz erklärt" (nachfol-


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gend Positionspapier FMH [act. IIB 3]) zum Schluss kommt, die neue 
Screeningmethode stelle trotz Potential zur Weiterentwicklung (im Ver-
gleich zur bisherigen ANOVA-Methode) eine deutliche Verbesserung dar, 
sei wissenschaftlich fundiert hergeleitet und die verwendeten Morbiditätsva-
riablen erfüllten im Rahmen des heute Machbaren die Forderungen der 
FMH (S. 4). 
4.4
Demnach ist für die betreffend die Statistikjahre 2017 und 2018 
geltend gemachten Rückforderungen die Regressionsanalyse zugrundezu-
legen. Soweit die Klägerinnen sich eventualiter auf die Varianzanalyse 
(ANOVA) stützen (vgl. pag. 4 und 31 [Eventualbegehren] sowie pag. 12 f. 
und 37), kann ihnen deshalb nicht gefolgt werden. Die Varianzanalyse 
wurde 
durch 
die 
neue 
Screeningmethode 
der 
zweistufigen 
Regressionsanalyse ersetzt und Letztere ausdrücklich als auf sämtliche 
Verfahren ab dem Statistikjahr 2017 anwendbar erklärt (act. I 9 Ziff. 2), 
womit hier für die weitere Anwendung der ANOVA-Methode kein Raum 
bleibt (vgl. auch Entscheid des BGer vom 12. April 2019, 9C_558/2018, E. 
7.1). 
5.
Der (über die Mitgliedschaft bei der FMH verfügende) Beklagte ist Prakti-
scher Arzt und Inhaber des Facharzttitels der Allgemeinen Inneren Medizin. 
Ferner verfügt er über die Fähigkeitsausweise Praxislabor KHM, Röntgen-
aufnahmen im niedrigen und mittleren Dosisbereich KHM und Naturalthe-
rapie SANTH (vgl. ). Er praktizierte in den 
streitbetroffenen Jahren 2017 und 2018 im Kanton Bern unter der Zahlstel-
lennummer ZSR E282702 (vgl. act. I 6; IB 6). 
Wie in E. 4.1 vorne dargelegt, berechneten die Klägerinnen die streitigen 
Rückforderungen basierend auf den (auf dem Vergleichskollektiv der 
Fachärztegruppe der Allgemeinen Inneren Medizin beruhenden) Daten der 
RSS (act. IC 2) und – soweit die Hauptbegehren betreffend – in Anwen-
dung der Ergebnisse der Regressionsanalysen (betreffend das Statistikjahr 
2017, pag. 9 Rz. 21; betreffend das Statistikjahr 2018, pag. 36 Rz. 21). Mit 
der Eingabe vom 16. September 2021 (pag. 136-140) sind die Regressi-


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onsberichte rechtsgenüglich dokumentiert. Insbesondere ist die vom Be-
klagten monierte fehlende Nachvollziehbarkeit der Korrektur über die Vari-
able PCG (vgl. pag. 59 Rz. 10) formal behoben, so dass eine Beurteilung 
der Analyse der Wirtschaftlichkeitsprüfung zuverlässig gewährleistet ist 
(vgl. E. 2.3.4 vorne). 
Die jeweiligen Berechnungen erfolgten in Anwendung der folgenden For-
mel (vgl. auch pag. 138 Rz. 3.3): 
Rückforderung = Total direkte Kosten x Regressionsindex Totale Kosten ―Toleranzindex
Regressionsindex Totale Kosten
Das Total direkte Kosten umfasst die totalen direkten und veranlassten 
Kosten (einschliesslich der vom Arzt verabgabten Medikamente). Beim 
Regressionsindex legten die Klägerinnen jeweils den Wert Totale Kosten 
(direkt und veranlasst) zugrunde (vgl. act. I 5 f. betreffend 2017; act. IB 5 f. 
betreffend 2018; pag. 7 Rz. 16 und pag. 34 Rz. 16). Hieraus errechneten 
die Klägerinnen unter Berücksichtigung eines in Anschlag gebrachten Tole-
ranzwertes von 120 Indexpunkten die folgenden Rückforderungsbeträge 
(pag. 9 Rz. 21 und pag. 36 Rz. 21): 
2017:
Fr. 541'144.-- x 197 ―120
197
 = Fr. 211'513.--
2018:
Fr. 506'363.-- x 206 ―120
206
 = Fr. 211'394.--
6.
Der Beklagte bringt mehrere Einwände gegen die zur Anwendung gebrach-
te Regressionsanalyse respektive das Vorgehen der Klägerinnen im Rah-
men der Wirtschaftlichkeitsprüfungen vor. Darauf ist im Folgenden 
einzugehen. 
6.1
Der Beklagte beanstandet, für die Wirtschaftlichkeitsprüfung sei 
die Vergleichsgruppe einzuschränken auf Ärzte mit dem FMH-Titel Allge-
meine Innere Medizin und dem Fähigkeitsausweis Neuraltherapie. Alterna-
tiv wären bei der Berechnung jene Behandlungsfälle auszusondern, die für 
die gewählte Vergleichsgruppe atypisch seien (pag. 65 Rz. 31).


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Im Vertrag (Version vom 20. März 2018) wurde auf der zweiten Stufe der 
Ausgestaltung der Screeningmethode nebst der Variablen "Standortkanton 
des Leistungserbringers" auch die Variable "Facharztgruppe" eingeführt 
(act. I 9 Ziff. 2). Auf eine weitere Spezifizierung, etwa anhand von Weiter-
bildungstiteln, wurde verzichtet. Damit erfolgte eine anderweitige Regelung 
als im Vertrag vom 27. Dezember 2013/16. Januar 2014 (act. IIB 7), worin 
lediglich von der Anwendbarkeit der ANOVA-Methode (Varianzanalyse) zur 
Beurteilung von beobachteten Unterschieden innerhalb der nicht weiter 
spezifizierten, als solche bezeichneten "Vergleichsgruppe" die Rede war. 
Die santésuisse hat den Beklagten dem Referenzkollektiv Facharztgruppe 
Allgemeine Innere Medizin zugeordnet, was zu Recht unbestritten ist. Die-
ses umfasst pro 2017 5'497 (act. I 12) bzw. pro 2018 5'347 Ärzte (act. IB 
12). Entgegen dem Beklagten besteht kein Anlass, die Vergleichsgruppe 
aufgrund des Fähigkeitsausweises Neuraltherapie SANTH (vgl. E. 5 vorne) 
enger zu fassen, denn dem Umstand, dass seine Patienten eine andere 
Morbidität aufweisen als diejenigen eines Arztes ohne bzw. mit anderen 
ergänzenden Weiterbildungen wird im Rahmen der neuen Screeningme-
thode mittels des erweiterten Variablensatzes nun hinreichend Rechnung 
getragen. 
6.2
Im Weiteren macht der Beklagte geltend, hinsichtlich des Morbi-
ditätsfaktors PCG sei die Datengrundlage insoweit unzureichend, als sie 
dazu führen könne, dass bei Ärzten, – obwohl die Patienten eine (im Ver-
gleich zum Vergleichskollektiv) erhöhte Morbidität aufwiesen – keine oder 
nur eine unzureichende Korrektur stattfinde, wenn sie für die Behandlung 
wenige Medikamente oder nicht die auf der PCG-Liste aufgeführten Medi-
kamente verwendeten (pag. 58 Rz. 7). Ferner sei für das Statistikjahr 2017 
statt der (weniger aussagekräftigen) PCG-Liste mit 24 Diagnosen (nachfol-
gend 24er-Liste) die PCG-Liste mit 34 Diagnosen (nachfolgend 34er-Liste) 
zu verwenden (pag. 59 Rz. 9).
6.3
6.3.1
Die Entwicklung von der (höchstrichterlich anerkannten) ANOVA-
Methode hin zur Regressionsanalyse verlief parallel zur Weiterentwicklung 
des Risikoausgleichs (vgl. Art. 16 ff. KVG), wobei dem Bundesrat 2014 die 


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Kompetenz erteilt worden war, diesen mit weiteren geeigneten Indikatoren 
der Morbidität zu verfeinern (vgl. PETROV/HACK-LEONI, Methoden der Wirt-
schaftlichkeitskontrolle – ein Überblick, in: Pflegerecht 2021, S. 168; Ver-
ordnung über den Risikoausgleich in der Krankenversicherung [VORA]; 
Totalrevision, Kommentar und Inhalt der Bestimmungen, September 2016, 
S. 4 [abrufbar unter ->Versicherungen ->Versicherer 
und Aufsicht -> Risikoausgleich]). Mit der Änderung der Verordnung vom 
19. Oktober 2016 über den Risikoausgleich in der Krankenversicherung 
(VORA; SR 832.112.1), welche in Art. 1 bis auf die Variable "Franchisen 
der Patienten" dieselben Morbiditätsfaktoren enthält wie sie auch das nun-
mehr Grundlage für die Wirtschaftlichkeitsprüfung bildende Regressions-
modell auf der ersten Stufe berücksichtigt, hat der Bundesrat entschieden, 
den Indikator pharmazeutische Kostengruppen (PCG) im Risikoausgleich 
einzuführen. Eine PCG umfasst die Arzneimittel, die bestimmte Wirkstoffe 
enthalten, die für die Behandlung eines bestimmten besonders kostenin-
tensiven Krankheitsbildes eingesetzt werden (Art. 4 Abs. 1bis VORA). Für 
jedes dieser Arzneimittel wird eine standardisierte Tagesdosis, eine soge-
nannte DDD (defined daily dose), des darin enthaltenen Wirkstoffs festge-
legt. Die Zuteilung der Versicherten an eine PCG erfolgt aufgrund einer 
Mindestmenge von im Vorjahr bezogenen Tagesdosen (vgl. MONIKA 
SCHMID-APPERT, Gezielte Entlastung von Krankenkassen mit kosteninten-
siven Versicherten, in: CHSS 2/2020, S. 35 f.). Die PCG sind im Anhang 
der Verordnung des EDI vom 14. Oktober 2019 über die Umsetzung des 
Risikoausgleichs in der Krankenversicherung (VORA-EDI; SR 832.112.11) 
festgelegt (Art. 1 VORA-EDI). Das Eidgenössische Departement des Innern 
erlässt jährlich eine (in der amtlichen Sammlung nicht veröffentlichte [vgl. 
Anhang VORA-EDI]) PCG-Liste (Art. 4 Abs. 1 VORA; vgl. SCHMID-APPERT, 
a.a.O., S. 36). 
Das Ziel der PCG ist es, Versicherte mit kostenintensiven, chronischen 
Krankheiten und entsprechend hohem Leistungsbedarf aufgrund ihres Arz-
neimittelkonsums (Wirkstoff und Menge) zu identifizieren (vgl. Schlussbe-
richt der Polynomics [Universität Basel; nachfolgend Polynomics] vom 
22. Januar 2019 zur vom Bundesamt für Gesundheit [BAG] in Auftrag ge-
gebenen Studie "Aktualisierung der PCG-Liste für den Schweizer Risiko-
ausgleich" [act. IE 3 S. 5]). 


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6.3.2
Die PCG-Liste enthielt ursprünglich 24 PCG (vgl. Schlussbericht 
der Polynomics vom 9. Februar 2015 zur vom BAG in Auftrag gegebenen 
Studie "Übertragung der niederländischen PCG auf Schweizer Verhältnis-
se", S. 6 und 29; abrufbar unter www.polynomics.ch ->Publikationen). Die 
Liste wurde in der Folge – entsprechend der Empfehlung der Polynomics 
(act. IE 3 S. 5) – auf 34 PCG erweitert, wobei nach der (auf den Angaben 
des BAG basierenden und seitens des Beklagten unbestritten gebliebenen) 
Darstellung der Klägerinnen in der Stellungnahme vom 16. September 
2021 die 34er-Liste erstmals am 13. Dezember 2018 auf der Internetseite 
des BAG publiziert wurde (pag. 136 Rz. 1; act. IE 1). 
6.3.3
Wie in E. 4.2 vorne dargelegt, wurden die PCG auch im Rahmen 
der Ausgestaltung der neuen Screeningmethode zur Wirtschaftlichkeitsprü-
fung nach Art. 56 Abs. 6 KVG (Regressionsanalyse) als zusätzlicher Mor-
biditätsfaktor implementiert. Eine bestimmte PCG wird jedoch nur dann für 
eine Facharztgruppe berücksichtigt, wenn mehr als 30 Ärzte innerhalb der 
Facharztgruppe eine Mindestmenge oder mehr Medikamente aus der ent-
sprechenden PCG veranlasst haben (vgl. santésuisse Wirtschaftlich-
keitsprüfung: Dokumentation der Umsetzung des Regressionsmodells 
[nachfolgend Dokumentation santésuisse], S. 5 [abrufbar u.a. unter 
 ->Themen ->Wirtschaftlichkeitsprüfung]; Positionspapier 
FMH [act. IIB 3 S. 3]). 
6.4
Was der Beklagte gegen die PCG als im Regressionsmodell zu 
berücksichtigender Morbiditätsfaktor ins Feld führt, verfängt nicht: 
6.4.1
So macht er zwar geltend, er verwende zur Behandlung von 
Schmerzpatienten vergleichsweise günstige Medikamente (wie beispiels-
weise Procain und Lidocain), welche sich nicht auf der PCG-Liste befänden 
(pag. 60 Rz. 12; pag. 66 Rz. 34; pag. 147). Indessen lässt sich mangels 
aktenmässiger Substanziierung nicht verifizieren, ob und wenn ja in wel-
chem Ausmass die Verabgabung nicht auf der PCG-Liste figurierender 
Medikamente in den streitbetroffenen Jahren 2017 und 2018 effektiv erfolg-
te. Ferner wurde bereits in E. 4.3 vorne gezeigt, dass die FMH der Regres-
sionsanalyse in Bezug auf die zugrundeliegenden Morbiditätsvariablen die 
Erfüllung des "heute Machbaren" attestiert. Dies hat folglich auch hinsicht-
lich der (vertraglich vereinbarten) Berücksichtigung der PCG zu gelten. Wie 


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die santésuisse hierzu in ihrer Dokumentation festhielt, berücksichtige die 
gewählte Umsetzung der PCG, wie viele DDD pro Erkrankte ein Arzt im 
Verhältnis abgebe. Dies sei von einem einzelnen Arzt wenig bis kaum be-
einflussbar. Zudem erlaube die Spezifikation einen nicht-linearen Effekt der 
PCG auf die Kosten pro Erkrankte (S. 5 f.). Auch SCHMID-APPERT attestiert 
dem Indikator PCG eine geringe Anfälligkeit für Manipulationen (a.a.O., 
S. 35). Diese Einschätzungen werden durch die (auch vom Beklagten refe-
renzierte [pag. 60 Rz. 13]) Kritik der FMH, wonach Krankheiten, welche 
hohe Behandlungskosten verursachten und nicht durch höhere Medika-
menten- oder Hospitalisationskosten identifiziert würden, zu statistisch nicht 
erklärten hohen Kosten führten (z. B. Schmerzpatienten, palliative Betreu-
ung, psychisch kranke Patienten [act. IIB 3 S. 4]), nicht in Frage gestellt. 
Die mit der Implementierung erfolgte Anerkennung der PCG als (ein) zuver-
lässiger Faktor zur Detektion eines kostenintensiven Patientenguts beim 
Risikoausgleich ist grundsätzlich auch auf die Belange der Wirtschaftlich-
keitsprüfung zu übertragen. Daran änderte auch nichts, wenn mit Blick auf 
die unterschiedlichen Zwecksetzungen – Risikoausgleich auf der einen, 
Wirtschaftlichkeitsprüfung auf der anderen Seite – angenommen würde, für 
Letztere seien in Bezug auf die Aussagekraft der PCG höhere Anforderun-
gen zu stellen. Denn gemäss der unbestritten gebliebenen Darstellung der 
Klägerinnen ist nicht der Effekt eines einzelnen Kriteriums, sondern die 
Summe ihrer unabhängig wirkenden Einflüsse für die Beurteilung der Be-
handlungskosten des Arztes massgebend (vgl. pag. 7 Rz. 10). Das Re-
gressionsmodell 
berücksichtigt 
denn 
auch 
im 
Vergleich 
zum 
Risikoausgleich (auf der ersten Stufe) einen zusätzlichen Morbiditätsindika-
tor und einen Unsicherheitsfaktor sowie (auf der zweiten Stufe) weitere 
Indikatoren, mit welchen kantonsspezifische sowie fachgruppenspezifische 
Faktoren berücksichtigt werden (Dokumentation santésuisse, S. 5-8). Dass 
dies ungenügend erfolgt, wird vom Beklagten nicht substantiiert dargelegt. 
Ferner impliziert die konsensuale Berücksichtigung der PCG durch die Ver-
tragsparteien ohne weiteres, dass die dafür notwendige Datengrundlage 
auch als hinreichend erachtet wurde. Damit wurde der Effekt, wonach die 
Höhe des Regressionsindexes (auch) von der Art und Anzahl Medikamente 
in den für die Facharztgruppe relevanten PCG abhängt (vgl. die zu Handen 
des Rechtsvertreters des Beklagten verfasste Stellungnahme der FMH vom 
10. Februar 2021 [act. IIB 12]), bewusst in Kauf genommen. Dies ergibt 


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sich auch daraus, dass sich die Versicherer zwar vertraglich verpflichteten, 
die Regressionsmethode in Absprache mit der FMH regelmässig anhand 
neu zur Verfügung stehender Daten und/oder Erkenntnisse zu verbessern 
(act. I 9 Ziff. 7), die Vertragsparteien indessen die Relevanz der Morbi-
ditätsvariablen – so auch jene der PCG – vertraglich nicht eingeschränkt
oder von weiteren Daten und zusätzlichen Erkenntnissen abhängig ge-
macht haben. Demnach erweist sich der Einwand der mangelnden Identifi-
kation aufgrund in den PCG-Listen nicht aufgeführter Medikamente als 
nicht stichhaltig. 
6.4.2
Es steht sodann ausser Streit, dass den Regressionsanalysen für 
das Statistikjahr 2017 die 24er-Liste und für das Statistikjahr die 34er-Liste 
zugrunde lag (act. IE 6 f.). Der Beklagte postuliert, dass auch für das Statis-
tikjahr 2017 die 34-Liste zur Anwendung gelangen müsse, da es nicht an-
gehen könne, die Wirtschaftlichkeitsprüfung basierend auf einer überholten 
PCG-Liste durchzuführen (pag. 59 Rz. 9). 
Was den massgeblichen Zeitpunkt für die Bestimmung der anwendbaren 
PCG-Liste anbelangt, so normiert Art. 5 Abs. 3 VORA für den Bereich des 
Risikoausgleichs, dass diejenige PCG-Liste massgebend ist, die im Zeit-
punkt dessen Berechnung in Kraft stand. In Anlehnung daran ist in Bezug 
auf die Wirtschaftlichkeitsprüfung jener Zeitpunkt als massgebend zu be-
stimmen, ab welchem die Berechnung der Regressionsindizes vorgenom-
men werden kann. Dieser Zeitpunkt ist – analog zur Rechtsprechung 
hinsichtlich des Beginns der einjährigen Verwirkungsfrist für die Geltend-
machung der Rückforderung (vgl. Entscheid des BGer vom 25. März 2008, 
K 9/07, E. 7.1 f.) – mit der Kenntnisnahme der RSS (Bestätigung des Date-
nabzuges durch die SASIS AG) gegeben, vorliegend somit pro 17. Juli 
2018 (betreffend das Statistikjahr 2017; act. I 7) sowie pro 17. Juli 2019 
(betreffend das Statistikjahr 2018; act. IB 7). Daraus ergibt sich, dass auf 
die jeweils am 17. Juli 2018 und am 17. Juli 2019 durch das BAG publizier-
te PCG-Liste abzustellen ist. Nichts Anderes folgt aus der Dokumentation 
der santésuisse, wonach die Berechnung basierend auf der jeweils aktuel-
len PCG-Liste erfolgen soll (S. 11). 
Indem die 34er-Liste erstmals am 13. Dezember 2018 auf der Internetseite 
des BAG publiziert wurde (vgl. E. 6.3.2 vorne), haben die Klägerinnen bei 


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der Wirtschaftlichkeitsprüfung für die Statistikjahre 2017 bzw. 2018 zu 
Recht auf die 24er- respektive – betreffend das Statistikjahr 2018 – auf die 
34er-Liste abgestellt. Soweit der Beklagte die Berücksichtigung der 34er-
Liste auch für das Statistikjahr 2017 verlangt, vermag er sich auf keine ak-
temässige Grundlage zu berufen. Insbesondere verkennt er, dass im 
Vertrag (Version vom 20. März 2018) nicht definiert ist, wie viele PCG bei 
der Wirtschaftlichkeitskontrolle heranzuziehen sind, sondern – wie in E. 
6.4.1 hiervor gezeigt – gegenteils gesagt wird, die Screeningmethode sei 
regelmässig anhand der neuen Datenlage zu verbessern. Die Vertragspar-
teien einigten sich denn auch auf die Anwendung der Regressionsanalyse 
für sämtliche Verfahren ab dem Statistikjahr 2017 (act. I 9 Ziff. 2), dies no-
tabene zu einem Zeitpunkt (Juli/August 2018), da die 34er-Liste noch nicht 
publiziert war. Abgesehen davon, dass bereits aus Gründen der Gleichbe-
handlung der Leistungserbringer vorliegend keine Ausnahme gemacht 
werden kann, ist aus alldem zu schliessen, dass die Vertragsparteien die 
Berücksichtigung der pharmazeutischen Kostengruppen als zusätzlicher 
Morbiditätsindikator nicht von der Anzahl der PCG abhängig machen woll-
ten. 
6.4.3
Demnach besteht kein Anlass, den Ergebnissen der Regressions-
analysen und den darauf basierenden Wirtschaftlichkeitsprüfungen wegen 
des zugrunde gelegten Morbiditätsfaktors PCG den Beweiswert abzuspre-
chen. Hiervon zu unterscheiden ist die Frage nach den Folgen des Fehlens 
einer (relevanten) PCG auf der Liste (vgl. E. 6.7.2 hinten). 
6.5
Der Beklagte bringt weiter vor, die Regressionsanalyse erbringe 
nicht den Nachweis unwirtschaftlicher Behandlung. Insbesondere sei sie 
kein Ersatz für eine Einzelfallbeurteilung (pag. 61 Rz. 16). Eine solche habe 
im vorliegenden Fall nicht stattgefunden (pag. 63 Rz. 24).
Es trifft zwar zu, dass im Vertrag (Version vom 20. März 2018) in Ziffer 2 
festgehalten wurde, dass auffällige Kosten noch nicht "per se" auf eine un-
wirtschaftliche Arbeitsweise des betreffenden Arztes schliessen lasse und 
dass es zwecks Abklärung der Frage, ob ein im Sinne der angewendeten 
Methode auffälliger Arzt unwirtschaftlich arbeite, eine "Einzelfallanalyse" 
durch die santésuisse zu erfolgen habe (act. I 9). Eine solche Einzelfallprü-
fung ist eine individuelle Beurteilung des statistisch auffälligen Arztes, in 


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deren Rahmen dieser Gelegenheit hat, sein Kostenbild zu begründen (vgl. 
Dokumentation santésuisse, S. 3). Vor dem Hintergrund, dass mittels des 
der Regressionsanalyse zugrundeliegenden erweiterten Variablensatzes 
eine im Vergleich zur ANOVA-Methode verbesserte Screening-Genauigkeit 
erzielt werden kann, kann diese Regelung vernünftigerweise nur dahinge-
hend verstanden werden, dass mit der Einzelfallanalyse einzig die Prüfung 
allfälliger Praxisbesonderheiten – soweit diese nicht bereits durch die (zu-
sätzlichen) Variablen bei der Regressionsanalyse abgebildet werden – ge-
meint ist (vgl. Positionspapier FMH, S. 2 Ziff. 3 [act. IIB 3]; Schweizerische 
Ärztezeitung, SAeZ 2019, S. 1013 [act. IIB 4]). Das Erfordernis einer darü-
berhinausgehenden Einzelfallanalyse lässt sich weder dem Vertrag (Versi-
on vom 20. März 2018) noch den übrigen im Recht liegenden Quellen 
entnehmen. Sofern die (sich nicht näher zum konkreten Inhalt einer Einzel-
fallprüfung äussernden) Ausführungen des Beklagten, welcher zum Vor-
wurf der Überarztung Stellung nehmen konnte und davon mit Schreiben 
vom 29. März 2019 auch Gebrauch gemacht hat (vgl. act. I 13), dahinge-
hend verstanden werden könnten, dass ergänzend eine Prüfung mittels 
analytischer Methode zu erfolgen hätte, könnte ihm somit nicht gefolgt wer-
den (vgl. auch Dokumentation santésuisse, S. 3). 
6.6
Der Beklagte moniert, die Berechnung der Rückforderung sei un-
zulässig. Insbesondere hätten die Klägerinnen die veranlassten Kosten bei 
der Bemessung der Rückerstattungsforderung nicht berücksichtigen dürfen 
(pag. 69 Rz. 43). Schliesslich sei der Toleranzwert weiterhin auf 130 Index-
punkte festzulegen (pag. 72 Rz. 51). 
6.6.1
Für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit ist vorerst der Index aller 
direkten und veranlassten Kosten pro Erkrankten massgeblich (vgl. E. 2.3.3 
vorne). Liegt dieser Index über dem Toleranzwert, so ist eine Überarztung 
im Rahmen des ersten Prüfschritts von den Klägerinnen grundsätzlich 
plausibilisiert (vgl. auch GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Sozi-
ale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 677 Rz. 879). Im zweiten 
Prüfschritt ist danach zu klären, ob der Beklagte Praxisbesonderheiten 
belegt, welche ausserhalb der von der (neuen) Methode erfassten Faktoren 
liegen und es allenfalls rechtfertigen, den Referenzindex zu erhöhen (vgl. 
E. 6.7 hinten). 


Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
vom 18. Januar 2022, 200/20/869
Seite 23
6.6.2
Wie sodann in E. 5 vorne dargelegt, verwendeten die Klägerinnen 
in der Berechnungsformel jeweils den Regressionsindex "Totale Kosten 
(direkt und veranlasst, TPW-korr.)". Der Beklagte macht insoweit zu Recht 
geltend, damit würden auch Anteile der veranlassten Kosten miteinbezogen 
(pag. 71 Rz. 47). Die Klägerinnen bringen zur Begründung vor, die Übera-
rztung umfasse alle Kosten. Der Arzt als Leistungserbringer könne auch 
bezüglich Verschreibung von Labor-, Physiotherapie- oder Medikamenten-
leistungen unwirtschaftlich handeln und sei für sämtliche Kosten verant-
wortlich. Deshalb sei die Berechnung der Rückforderungsformel angepasst 
worden mit dem Ziel, sich einer faireren Totalkostensicht wenigstens an-
zunähern (pag. 100).
In BGE 137 V 43 E. 2.5.4 S. 48 hat das BGer diese teleologisch ausgerich-
tete, mit den im KVG angestrebten Zielen der Wirtschaftlichkeit und Kos-
teneindämmung 
begründete 
Argumentation 
indessen 
ausdrücklich 
verworfen. Insbesondere machte das BGer damals den Einbezug von ver-
anlassten Kosten in die Rückerstattungspflicht nicht von der Methode der 
Wirtschaftlichkeitsprüfung abhängig, so dass auch die (für die Zeit ab dem 
Statistikjahr 2017 vertraglich vereinbarte) Einführung der Regressionsana-
lyse keinen Grund für eine Änderung der Rechtsprechung darstellt (zu den 
diesbezüglichen Voraussetzungen, vgl. BGE 134 V 72 E. 3.3 S. 76). Dies 
umso weniger, als auch im Vertrag (Version vom 20. März 2018) keine Re-
gelung im Sinne des klägerischen Postulats getroffen wurde (vgl. act. I 9). 
Demnach kann entgegen der Klägerinnen in der Berechnungsformel für die 
Rückforderung nicht der Regressionsindex für die Gesamtkosten einge-
setzt werden. 
Im Übrigen erbringt die Regressionsanalyse – wie in E. 4.2 vorne gezeigt – 
in Bezug auf die direkten Arzt- sowie die direkten und veranlassten Medi-
kamenten-, Labor-, MiGEL- und Physiotherapiekosten Indizes. Entspre-
chend ist bei der Berechnung der Rückforderung der Regressionsindex für 
die direkten Arztkosten in Anschlag zu bringen. Für die übrigen Kostenar-
ten sind keine separaten, nur die direkten Kosten erfassenden 
Regressionsindizes ausgewiesen, weshalb eine Rückforderung insoweit 
nicht erfolgen kann. Daraus folgt schliesslich, dass der Rückforderungsbe-
rechnung allein die direkten Arztkosten zugrunde zu legen sind (act. I 6 S. 


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Seite 24
2; act. IB 6 S. 2) und nicht der von den Klägerinnen verwendete Wert, wel-
cher auch die vom Arzt verabgabten Medikamente enthält. 
6.6.3
Schliesslich haben die Klägerinnen den Toleranzbereich auf einen 
Indexwert von 120 festgelegt (pag. 9 Rz. 21; pag. 34 Rz. 21). Wie sie zu 
Recht ins Feld führen, bezieht die Regressionsanalyse im Vergleich zur 
ANOVA-Methode zusätzliche Indikatoren mit ein, so dass sich die Aussa-
gekraft des Modells und dadurch die Güte des Verfahrens hinsichtlich der 
Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Ärzte wesentlich verbessert (pag. 8 
und 35, jeweils Rz. 17). Eine wesentliche Verbesserung (im Vergleich zur 
bisher gültigen ANOVA-Methode) anerkennt ausdrücklich auch die FMH 
(vgl. E. 4.3 vorne). Im Übrigen wurde seitens der Rechtsprechung stets ein 
Toleranzbereich von 120 bis 130 Indexpunkten anerkannt (vgl. E. 2.3.2 
vorne; BGE 137 V 43 E. 2.2 S. 45; GEBHARD EUGSTER, Rechtsprechung 
des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, N. 19 zu Art. 56 KVG), so 
dass die Absenkung des Toleranzwertes auch vor der geltenden höch-
strichterlichen Praxis standhält. Zwar vertritt die FMH insoweit eine andere 
Position, als sie weiterhin einen Toleranzwert von 130 Indexpunkten als 
massgeblich erachtet (vgl. act. IIB 3 S. 4). Im an die Rechtsvertreter des 
Beklagten adressierten Schreiben der FMH vom 10. Februar 2021 äussern 
die Autoren zudem die Auffassung, die Partner hätten sich in der Diskussi-
on darauf verständigt, diese Grenze so zu belassen (act. IIB 12). Gleichzei-
tig räumen sie aber ein, dass eine vertragliche Regelung des 
Toleranzwertes bei der Festlegung der Regressionsanalyse als massgebli-
che Screeningmethode nicht erfolgt sei. Auch anderweitig ist nicht ersicht-
lich und es ergeben sich auch keine Anhaltspunkte in den Akten, wonach 
die Parteien hinsichtlich der Toleranzgrenze einen spezifischen Wert fest-
gelegt hätten oder hätten festlegen wollen. In Würdigung dieser Umstände 
ist der Toleranzwert deshalb auf 120 Indexpunkte festzusetzen. 
6.6.4
Aus diesen Darlegungen resultiert zusammengefasst die folgende 
massgebliche Formel:
Rückforderung = Total direkte Arztkosten x Regressionsindex Arztkosten direkt ―120
Regressionsindex Arztkosten direkt
6.7
Der Beklagte macht schliesslich Praxisbesonderheiten (vgl. E. 
2.3.2 vorne) im Sinne eines hohen Anteils an (selber behandelten) 


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Seite 25
Schmerzpatienten (pag. 66 f.) sowie an Patienten mit "psychosomatischen 
Problemen" (pag. 68 Rz. 40) geltend. 
6.7.1
Nach bisher ergangener Rechtsprechung zum Durchschnittskos-
tenvergleich gilt, dass sich bezüglich des statistischen Behandlungsfalls ein 
höheres Honorarvolumen rechtfertigen kann, wenn die Praxis des geprüf-
ten Arztes Merkmale zeigt, die sich vom durchschnittlichen Leistungsspek-
trum seiner Fachgebietsgruppe wesentlich unterscheiden und insofern als 
atypisch erscheinen. Die als solche bezeichneten Praxisbesonderheiten 
müssen durch besondere Merkmale in der Zusammensetzung der Patien-
ten der geprüften Praxis begründet sein. Fallwertwirksamen Praxisbeson-
derheiten wird durch einen Zuschlag zu dem den Toleranzbereich 
begrenzenden Indexwert Rechnung getragen (BGE 137 V 43 E. 2.2 S. 45; 
EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, a.a.O., N. 20 zu 
Art. 56 KVG). Es genügt nicht, Praxisbesonderheiten bloss zu behaupten. 
Der geprüfte Arzt hat sie vielmehr so substantiiert vorzutragen, dass die 
Prüfinstanzen begründeten Anlass zu weiteren Abklärungen haben. Die 
Substantiierungspflicht umfasst nicht nur den Nachweis der Praxisbeson-
derheiten, sondern auch den der damit verbundenen Mehrkosten (vgl. 
EUGSTER, SBVR, a.a.O., S. 683 f. Rz. 908). Nach der Rechtsprechung zu 
den vor der Einführung der Regressionsanalyse zur Anwendung gelangen-
den Wirtschaftlichkeitsprüfmethoden kann ein hoher Anteil an Schmerzpa-
tienten bzw. Patienten mit psychosomatischen Krankheitsbildern eine 
Praxisbesonderheit begründen (vgl. Entscheid des Eidgenössischen Versi-
cherungsgerichts [EVG, heute BGer] vom 10. August 2004, K 113/03 E. 
7.3). 
6.7.2
Wie in E. 6.3.1 vorne dargelegt, wird mit den PCG die Häufigkeit 
bestimmter chronischer Krankheiten in einem Patientenkollektiv indirekt 
über Indikatoren abgebildet, die auf Medikamentenabrechnungen beruhen. 
Dieses Kriterium ermöglicht demnach direkte Rückschlüsse auf die Morbi-
dität des Patientenkollektivs, was – entgegen den Vorbringen des Beklag-
ten – grundsätzlich auch im vorliegend zu beurteilenden Fall gilt (vgl. E. 
6.4.1 vorne). In Bezug auf die Schmerzpatienten führt die 34er-Liste eine 
spezifische PCG-Position "Chronische Schmerzen ohne Opioide" (Position 
28 [act. IE 7]) auf, welcher Wert für die Vergleichsgruppe tiefer ist als jener 


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des Beklagten, womit vorliegend betreffend das Statistikjahr 2018 die An-
nahme einer Praxisbesonderheit aufgrund von Schmerzpatienten bzw. Pa-
tienten mit psychosomatischen Beschwerdebildern zum vornherein ausser 
Betracht fällt. Demgegenüber existierte auf der 24er-Liste noch keine Posi-
tion für chronische Schmerzen (lediglich eine solche für neuropathischen 
Schmerz; act. IE 6). Ob insoweit mit den Klägerinnen "lebensnah betrach-
tet" (pag. 137 Rz 2.2) von einem ähnlichen Wert wie für das Statistikjahr 
2018 auszugehen wäre, kann offen bleiben. Denn der Beklagte kann aus 
dem Fehlen der betreffenden Position auf der 24er-Liste nichts zu seinen 
Gunsten ableiten, ist doch eine Praxisbesonderheit auch im Lichte der vor 
Einführung der Regressionsanalyse ergangenen Rechtsprechung und den 
dort festgelegten Voraussetzungen (vgl. E. 6.7.1 vorne) nicht erstellt: 
Zunächst erweisen sich die Angaben des Beklagten zur Anzahl der von ihm 
behandelten Schmerzpatienten als widersprüchlich. So machte er im 
Schreiben vom 29. März 2019 (act. I 13) nach gemäss eigener Darstellung 
gründlicher Analyse sowie basierend auf dem "persönlichen TrustCenter-
Praxisspiegel" eine Anzahl von 135 Schmerzpatienten bei direkten Kosten 
von Fr. 148'459.-- pro Statistikjahr 2017 geltend, während er im vorliegen-
den Verfahren – basierend auf den Daten von TrustX (pag. 66 Fn 21; pag. 
116 Rz. 18) – nunmehr die Zahl von 342 (2017) bzw. 319 (2018) Schmerz-
patienten 
bei 
direkten 
Kosten 
von 
Fr. 431'864.34 
(2017) 
bzw. 
Fr. 342'894.99 (2018) ins Feld führt (pag. 116 Rz. 18). Diese Angaben kor-
relieren wohl mit den ins Recht gelegten Tabellen (act. IIB 8 f.), jedoch wei-
sen die Klägerinnen zu Recht darauf hin, dass die Grundlage des 
Datenmaterials für die Berechnungen unklar ist (pag. 93 Rz. 9). Die ange-
gebenen Werte können denn auch nicht anhand der Daten aus dem Daten- 
und Tarifpool der SASIS AG, welchen die FMH und die santésuisse sowie 
die curafutura als massgebliche Datengrundlage für die Durchführung des 
Screenings vereinbart haben (act. I 9 Ziff. 3), nachvollzogen werden. Wie 
die Klägerinnen ebenfalls zu Recht geltend machen, verrechnete der Be-
klagte hinsichtlich der von ihm angerufenen Tarmed-Positionen 24 und 29 
pro 2017 Fr. 81'918.-- (Fr. 68'706.-- + Fr. 13'212.--) bzw. Fr. 62'293.-- 
(Fr. 53'883.-- + Fr. 8'410.-- [pag. 92 Rz. 9; vgl. act. IC 2]). Diese Angaben 
lassen weder mit Blick auf die Gesamtkosten noch die direkten Kosten (act. 
I 6; IB 6) auf eine für die Annahme einer Praxisbesonderheit relevante 
Spezialisierung schliessen und stützen die beklagtische Behauptung eines 


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Anteils von 47.6% bzw. 42.5% Schmerzpatienten (pag. 67 Rz. 35) nicht. 
Das Gesagte gilt sodann auch in Bezug auf den angeblich hohen Anteil an 
Patienten mit psychosomatischen Leiden (vgl. dazu Tarmedposition 
00.0520 [act. IC 2]). Schliesslich kann mit Blick auf den Umfang der veran-
lassten Kosten (vgl. act. I 6; IB 6) auch nicht von einem unterdurchschnittli-
chen Anteil an ausgelagerten Kosten bzw. einen hohen Anteil an selber 
behandelten Patienten gesprochen werden, so dass auch diesbezüglich 
keine Praxisbesonderheit erstellt ist (vgl. E. 2.3.3 vorne).
6.7.3
Zusammenfassend gelingt es dem Beklagten nicht, eine Praxisbe-
sonderheit, welche einen Zuschlag zum massgeblichen Toleranzwert von 
120 Indexpunkten (vgl. E. 6.6.3 vorne) zu rechtfertigen vermöchte, darzu-
tun. 
7.
Genügt die Regressionsanalyse demnach den bundesrechtlichen Anforde-
rungen an die Beweistauglichkeit von Methoden zur Wirtschaftlichkeitskon-
trolle (Art. 56 Abs. 6 KVG), sind basierend auf dem in E. 6 Dargelegten 
nachfolgend die Rückforderungsbetreffnisse für die Statistikjahre 2017 und 
2018 zu ermitteln: 
7.1
Der Beklagte weist für das Statistikjahr 2017 Regressionsindizes 
von 197 Punkten betreffend die totalen Kosten und von 181 Punkten im 
Bereich der direkten Arztkosten auf (act. I 6). Letzterer Index ist für die Be-
stimmung der Rückerstattung massgeblich (vgl. E. 6.6.2 vorne). Mangels 
Praxisbesonderheiten (vgl. E. 6.7.3 vorne) ist der Toleranzwert bei 120 
festzusetzen (vgl. E. 6.6.3 vorne), welcher somit sowohl in Bezug auf die 
totalen Kosten wie auch hinsichtlich der direkten Arztkosten überschritten 
wird. Schliesslich beziffern sich die direkten Arztkosten pro 2017 auf 
Fr. 435’868.-- (act. I 6). Damit resultiert für das Statistikjahr 2017 ein Rück-
forderungsbetreffnis von Fr. 146’894.75 (Fr. 435’868.-- x [61/181]). 
7.2
Für das Statistikjahr 2018 weist der Beklagte Regressionsindizes 
von 206 Indexpunkten betreffend die totalen Kosten und von 183 Punkten 
betreffend die direkten Arztkosten auf (act. IB 6). Praxisbesonderheiten 


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sind keine erstellt (vgl. E. 6.7.3 vorne), womit auch insoweit die Toleranz-
grenze bei 120 Indexpunkten festzusetzen ist (vgl. E. 6.6.3 vorne). Dieser 
Wert wird sowohl hinsichtlich der totalen Kosten wie auch in Bezug auf die 
direkten Arztkosten überschritten. Letztere beziffern sich sodann auf 
Fr. 404’974.-- (act. IB 6). Damit resultiert pro Statistikjahr 2018 ein Rückfor-
derungsbetreffnis von Fr. 139'417.20 (Fr. 404’974.-- x [63/183]).
7.3
Schliesslich ist die von Amtes wegen zu prüfende, mit Kenntnis 
der RSS zu laufen beginnende einjährige relative Verwirkungsfrist für die 
Rückforderung (Art. 25 Abs. 2 ATSG in der bis 31. Dezember 2020 in Kraft 
gestandenen und hier massgebenden Fassung; Entscheid des BGer vom 
25. März 2008, K 9/07, E. 7.1 f.) eingehalten, wurde die Datenaufbereitung 
doch am 17. Juli 2018 (betreffend das Statistikjahr 2017; act. I 7) bzw. am 
17. Juli 2019 (betreffend das Statistikjahr 2018; act. IB 7) vorgenommen 
und datieren die Klagen (betreffend das Statistikjahr 2017) vom 5. Juli 2019 
(pag. 2; Postaufgabe 5. Juli 2019 [pag. 14]) bzw. (betreffend das Statisti-
kjahr 2018) vom 3. Juli 2020 (pag. 29; Eingang beim Verwaltungsgericht 
am 6. Juli 2020 [pag. 39]). 
8.
Zusammenfassend ist der Beklagte in Gutheissung der Klagen zu verurtei-
len, den Klägerinnen für das Statistikjahr 2017 den Betrag von 
Fr. 146’894.75 und für das Statistikjahr 2018 den Betrag von Fr. 139'417.20 
zurückzubezahlen. 
9.
Zu prüfen bleibt die Kostenverlegung.
9.1
Verfahrens- und Parteikosten sind nach Massgabe des Unterlie-
gens auf die Parteien zu verlegen (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 109 
Abs. 1 VRPG). Hat die obsiegende Partei zuviel gefordert oder den Pro-
zessaufwand durch unnötige Weitläufigkeiten vermehrt, so kann je nach 
den Umständen auf eine verhältnismässige Teilung der Verfahrens- und 


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Seite 29
Parteikosten erkannt werden (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 109 Abs. 
2 VRPG). Für die Auslegung dieser Ausnahmetatbestände kann die Praxis 
zu Art. 107 der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO; SR 272) sinn-
gemäss herangezogen werden (vgl. RUTH HERZOG, in: Kommentar zum 
Gesetz über die Verwaltungsrechtspflege im Kanton Bern, 2. Auflage, 
2020, Rz. 8 zu Art. 109 VRPG). Insoweit kann eine Verteilung nach Ermes-
sen aufgrund besonderer Umstände im Sinne von Art. 107 Abs. 1 lit. f ZPO 
etwa dann in Betracht fallen, wenn das Verhalten der obsiegenden Partei 
zusätzlichen ungerechtfertigten Verfahrensaufwand verursachte (BGE 139 
III 33 E. 4.2 S. 35).
Da der Beklagte mit seinen Anträgen (vollumfängliche Abweisung der Kla-
gen [pag. 56]) nicht durchdringt, ist er als unterliegend zu betrachten, womit 
er grundsätzlich kostenpflichtig wird. Wie er jedoch zu Recht geltend macht 
(pag. 146), vervollständigten die Klägerinnen die massgeblichen Ent-
scheidgrundlagen erst nach wiederholter Aufforderung seitens des Gerichts 
im Rahmen des dritten Schriftenwechsels (vgl. pag. 97 f.; 132 f.). Hätten 
diese von Beginn weg vorgelegen, hätte dies die Verfahrensdauer wesent-
lich verkürzt respektive den entsprechenden Aufwand für den Beklagten 
und das Gericht verringert. Es rechtfertigt sich deshalb, den Klägerinnen 
trotz ihres Obsiegens die Hälfte (50%) der Verfahrenskosten sowie Partei-
kosten des Beklagten aufzuerlegen. 
9.2
Die Kosten des Klageverfahrens (Art. 47 Abs. 1 EG KUMV) richten 
sich gemäss Art. 47 Abs. 3 EG KUMV nach Art. 52 des Dekrets vom 24. 
März 2010 betreffend die Verfahrenskosten und die Verwaltungsgebühren 
der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft (Verfahrenskostende-
kret, VKD; BSG 161.12). 
Die Verfahrenskosten werden für das vorliegende Klageverfahren 
(SCHG/2020/869 f.) auf Fr. 7’000.-- festgesetzt. Sie sind den Parteien je-
weils zur Hälfte, ausmachend je Fr. 3’500.--, zur Bezahlung aufzuerlegen 
(vgl. E. 9.1 vorne) und werden aus dem Vorschuss der Klägerinnen in der 
Höhe von insgesamt Fr. 7'000.-- (bestehend aus der Restanz von 
Fr. 4'000.-- aus dem Kostenvorschuss des Vermittlungsverfahrens [pag. 50, 
Ziff. 4] sowie von Fr. 3'000.-- aus dem Kostenvorschuss betreffend das 


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Seite 30
vorliegende Verfahren [pag. 50, Ziff. 5]) gedeckt. Der Beklagte hat den Klä-
gerinnen den Vorschuss im Umfang von Fr. 3’500.-- zu ersetzen. 
9.3
9.3.1
Die Parteikosten sind ebenfalls nach Massgabe des Unterliegens 
auf die Parteien zu verlegen (vgl. E. 9.1 vorne). Gemäss Art. 104 Abs. 1 
VRPG umfassen die Parteikosten den durch die berufsmässige Parteiver-
tretung anfallenden Aufwand. Die Bemessung des Parteikostenersatzes 
richtet sich nach den Vorschriften der Anwaltsgesetzgebung. Gestützt auf 
Art. 41 Abs. 1 und 4 des kantonalen Anwaltsgesetzes vom 28. März 2006 
(KAG; BSG 168.11) bemisst sich der Parteikostenersatz in sozialversiche-
rungsrechtlichen Klage- und Beschwerdeverfahren ohne Rücksicht auf den 
Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit 
des Prozesses, wobei der Tarifrahmen von Art. 13 der Verordnung vom 
17. Mai 2006 über die Bemessung des Parteikostenersatzes (Parteikosten-
verordnung, PKV; BSG 168.811) von Fr. 400.-- bis Fr. 11’800.-- pro Instanz 
zur Anwendung gelangt.
9.3.2
Die durch Advocat Dr. iur. B.________ vertretenen Klägerinnen 
haben Anspruch auf Ersatz der Hälfte ihrer Parteikosten (vgl. E. 9.1 vorne). 
Dieser hat trotz Aufforderung (vgl. prozessleitende Verfügungen vom 16. 
März und 7. Juli 2021 [pag. 80; 125]) keine Kostennote eingereicht. In der 
Folge wird die Parteientschädigung vom Schiedsgericht ermessensweise 
auf Fr. 7'500.-- inklusive Auslagen und Mehrwertsteuer (MWST) festge-
setzt. Davon hat der Beklagte den Klägerinnen 50%, ausmachend 
Fr. 3'750.--, zu ersetzen. 
Der unterliegende Beklagte hat ebenfalls Anspruch auf den Ersatz der Hälf-
te der Parteikosten (vgl. E. 9.1 vorne). Mit Eingabe vom 10. November 
2021 (pag. 151) weist Rechtsanwalt Dr. C.________ einen Aufwand von 
gesamthaft Fr. 16'854.20 aus, welcher Betrag über dem maximal zulässi-
gen Parteikostenersatz gemäss Art. 13 PKV liegt (vgl. E. 9.3.1 vorne). Die-
ser ist deshalb auf Fr. 11'800.-- herabzusetzen. Mit Blick auf die erhebliche 
Komplexität der (höchstrichterlich noch nicht geklärten) Fragen, die sich 
hier in Zusammenhang mit der Grundlage der Wirtschaftlichkeitsprüfung 
bildenden Regressionsanalyse stellen, rechtfertigt sich ein Zuschlag (Art. 9 


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PKV) von 20%, womit der Parteikostenersatz auf Fr. 14'160.-- festzusetzen 
ist. Davon haben die Klägerinnen dem Beklagten 50%, ausmachend 
Fr. 7'080.-- zu ersetzen. 
Demnach entscheidet das Schiedsgericht:
1.
In Gutheissung der Klagen wird der Beklagte verurteilt, den Klägerin-
nen für das Jahr 2017 den Betrag von Fr. 146’894.75 und für das Jahr 
2018 den Betrag von Fr. 139'417.20 zurückzuerstatten.
2.
Die Verfahrenskosten von Fr. 7’000.-- werden den Parteien zur Hälfte, 
ausmachend je Fr. 3’500.--, zur Bezahlung auferlegt und aus dem Vor-
schuss der Klägerinnen in der Höhe von gesamthaft Fr. 7'000.-- ge-
deckt. Der Beklagte hat den Klägerinnen den Vorschuss im Umfang 
von Fr. 3’500.-- zu ersetzen. 
3.
Der Beklagte hat den Klägerinnen eine Parteientschädigung von 
Fr. 3'750.-- (inkl. Auslagen und MWST) zu bezahlen.
4.
Die Klägerinnen haben dem Beklagten eine Parteientschädigung von 
Fr. 7'080.-- (inkl. Auslagen und MWST) zu bezahlen.
5.
Zu eröffnen (R):
- Advocat Dr. iur. B.________ z.H. der Klägerinnen 
- Rechtsanwalt Dr. C.________ und/oder Rechtsanwalt D.________ 
z.H. des Beklagten 
- Bundesamt für Gesundheit 
Namens des Schiedsgerichts:
Der Vorsitzende:
Der Gerichtsschreiber:


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Rechtsmittelbelehrung 
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-
dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-
fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des 
Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) 
geführt werden.