be_verwaltungsgericht · 200 2017 1105 · 2018-10-23 · de

Einspracheentscheid vom 17. November 2017

200 17 1105 KV
FUE/JAP/SEE
Verwaltungsgericht des Kantons Bern
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Urteil vom 23. Oktober 2018
Verwaltungsrichter Furrer, Kammerpräsident
Verwaltungsrichter Schwegler, Verwaltungsrichter Loosli
Gerichtsschreiber Jakob
A.________
vertreten durch Rechtsanwalt B.________
Beschwerdeführer
gegen
Moove Sympany AG
c/o Stiftung Sympany, Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel
Beschwerdegegnerin
betreffend Einspracheentscheid vom 17. November 2017


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. Okt. 2018, KV/17/1105, Seite 2
Sachverhalt:
A.
Der 1960 geborene A.________ (Versicherter bzw. Beschwerdeführer) war 
bis Ende 2017 bei der Moove Sympany AG (Sympany bzw. Beschwerde-
gegnerin) nach dem Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Kranken-
versicherung (KVG; SR 832.10) freiwillig taggeldversichert (Akten der 
Sympany [act. II] 6, 9; Akten der Sympany [act. IIA] 140/1). Diese leistete 
unter anderem vom 28. Oktober bis 6. Dezember 2008 40 Taggelder, ab-
züglich 21 Tage Wartefrist (Leistungsfall Nr. ...), sowie vom 24. Februar 
2009 bis 4. Januar 2011 680 Taggelder, abzüglich 14 Tage Wartefrist 
(Leistungsfall Nr. ...). Ferner vergütete sie für die Zeit vom 3. Dezember 
2012 bis 21. Oktober 2014 687 Taggelder, abzüglich 14 Tage Wartefrist 
(Leistungsfall Nr. ...; act. IIA 139/5 f.; 153/2 Ziff. 1). Mit Verfügung vom 
7. Dezember 2016 (act. IIA 140) ordnete sie die Rückerstattung von zu viel 
bezahlten Taggeldleistungen im Betrag von Fr. 52‘607.20 (betreffend den 
Leistungsfall Nr. ...) an. Auf Einsprache hin (act. IIA 142, 148) reduzierte 
die Sympany mit Entscheid vom 17. November 2017 (act. IIA 153) die 
Rückforderung unter Verrechnung zu viel geleisteter Versicherungsprämien 
auf Fr. 52‘517.20.
B.
Mit Eingabe vom 21. Dezember 2017 hat der Versicherte, vertreten durch 
Rechtsanwalt B.________, Beschwerde erhoben und beantragt, der ange-
fochtene Einspracheentscheid sei kostenfällig aufzuheben.
In der Beschwerdeantwort vom 2. Mai 2018 hat die Beschwerdegegnerin 
auf Abweisung der Beschwerde geschlossen.
Mit Replik vom 17. Mai 2018 bzw. Duplik vom 17. September 2018 haben 
die Parteien an ihren Anträgen festgehalten, wobei die Beschwerdegegne-
rin zusätzlich einen Bildschirmausdruck aus ihrer Geschäftskontrolle ins 
Recht gelegt hat (in den Gerichtsakten).


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. Okt. 2018, KV/17/1105, Seite 3
Der Beschwerdeführer ist mit prozessleitender Verfügung vom 28. Sep-
tember 2018 mit den seitens der Beschwerdegegnerin aufforderungs-
gemäss nachgereichten Akten (act. IIA 139/6, 140) bedient worden.
Erwägungen:
1.
1.1
Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche-
rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des 
Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes vom 
6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts 
(ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom 
11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staats-
anwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. 
Der Beschwerdeführer ist im vorinstanzlichen Verfahren mit seinen Anträ-
gen nicht (vollständig) durchgedrungen, durch den angefochtenen Ent-
scheid berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, 
weshalb er zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zustän-
digkeit ist gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist 
(Art. 60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 
des kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechts-
pflege [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde ein-
zutreten. 
1.2
Anfechtungsobjekt bildet der Einspracheentscheid vom 17. No-
vember 2017 (act. IIA 153). Streitig und zu prüfen ist der Rückerstattungs-
anspruch der Beschwerdegegnerin gegenüber dem Beschwerdeführer im 
Umfang von Fr. 52‘517.20, betreffend in der Zeit vom 3. Dezember 2012 
bis 21. Oktober 2014 allenfalls zu viel ausgerichtetem Taggeld.
1.3
Die Abteilungen urteilen gewöhnlich in einer Kammer bestehend 
aus drei Richterinnen oder Richtern (Art. 56 Abs. 1 GSOG).


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. Okt. 2018, KV/17/1105, Seite 4
1.4
Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an 
die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; 
Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG). 
2.
2.1
Wer in der Schweiz Wohnsitz hat oder erwerbstätig ist und das 
15., aber noch nicht das 65. Altersjahr zurückgelegt hat, kann bei einem 
Versicherer nach Art. 68 eine Taggeldversicherung abschliessen (Art. 67 
aAbs. 1 KVG in der bis 31. Dezember 2015 gültigen Fassung). Das 
Rechtsverhältnis zwischen den Krankenversicherern und den Versicherten 
beruht auf einem öffentlich-rechtlichen Versicherungsvertrag. Das KVG 
normiert 
lediglich 
die 
zentralen 
Eckpunkte 
der 
freiwilligen 
Taggeldversicherung und überlässt die weitere Ausgestaltung den 
Krankenversicherern. Die Vertragsautonomie wird durch das auch für die 
Taggeldversicherung geltende ATSG, die zwingenden Normen des KVG, 
das 
Verfassungsrecht 
sowie 
allgemeine 
verwaltungs- 
oder 
sozialversicherungsrechtliche Prinzipien eingeschränkt (vgl. GEBHARD 
EUGSTER, Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG], 2. Aufl. 
2018, Art. 67 N. 3; DERS., Krankenversicherung, in ULRICH MEYER [Hrsg.], 
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Band XIV, Soziale 
Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 831 N. 1429 und N. 1431; vgl. auch PÄRLI/HUG, 
Freiwillige 
Taggeldversicherung 
nach 
KVG 
und 
VVG, 
in: 
SACKMANN/MOSIMANN [Hrsg.], Recht der Sozialen Sicherheit, 2014, S. 531 
ff.).
2.2
Das versicherte Taggeld wird vom Versicherer mit dem 
Versicherungsnehmer vereinbart (Art. 72 Abs. 1 Satz 1 KVG). Das Gesetz 
enthält in Art. 72 KVG zwingende Bestimmungen insbesondere zum 
Anspruchsbeginn (Abs. 2), zur Dauer des Anspruchs (Abs. 3) sowie zur 
Kürzung der Leistung bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit (Abs. 4) und bei 
Überentschädigung (Abs. 5). Nach Abs. 2 Satz 1 dieser Bestimmung 
entsteht der Taggeldanspruch, wenn die versicherte Person mindestens 
zur Hälfte arbeitsunfähig ist. Vertraglich kann jedoch schon bei einer 
Arbeitsunfähigkeit von unter 50 % ein Taggeldanspruch statuiert werden 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. Okt. 2018, KV/17/1105, Seite 5
(vgl. Art. 73 Abs. 1 KVG; EUGSTER, SBVR, a.a.O., S. 840 N. 1457). Nach 
Abs. 2 Satz 2 von Art. 72 KVG entsteht der Anspruch am dritten Tag nach 
der Erkrankung, sofern nichts anderes vereinbart ist; der Leistungsbeginn 
kann jedoch gegen eine entsprechende Herabsetzung der Prämie 
aufgeschoben werden. Das Taggeld ist für eine oder mehrere 
Erkrankungen während mindestens 720 Tagen innerhalb von 900 Tagen zu 
leisten (Art. 72 Abs. 3 KVG). Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit wird ein 
entsprechend gekürztes Taggeld während der in Abs. 3 vorgesehenen 
Dauer geleistet; mithin zählen Tage teilweiser Arbeitsunfähigkeit bei der 
Berechnung der Leistungsdauer als ganze Tage und es findet keine 
proportionale Verlängerung der Bezugs- und Berechnungsperiode statt 
(vgl. EUGSTER, KVG, a.a.O., Art. 72 N. 28). Der Versicherungsschutz für die 
restliche Arbeitsfähigkeit bleibt erhalten.
2.3
Unrechtmässig bezogene Leistungen sind zurückzuerstatten. Wer 
Leistungen in gutem Glauben empfangen hat, muss sie nicht zurückerstat-
ten, wenn eine grosse Härte vorliegt (Art. 25 Abs. 1 ATSG). Zu Unrecht 
bezogene Geldleistungen, die auf einer formell rechtskräftigen Verfügung 
beruhen, können, unabhängig davon, ob die zur Rückforderung Anlass 
gebenden Leistungen förmlich oder formlos verfügt worden sind, nur 
zurückgefordert werden, wenn entweder die für die Wiedererwägung (we-
gen zweifelloser Unrichtigkeit und erheblicher Bedeutung der Berichtigung) 
oder die für die prozessuale Revision (wegen vorbestandener neuer Tatsa-
chen oder Beweismittel) bestehenden Voraussetzungen erfüllt sind (BGE 
142 V 259 E. 3.2 S. 260, 130 V 318 E. 5.2 S. 320; SVR 2016 ALV Nr. 11 S. 
29 E. 3).
2.4
Der Versicherungsträger kann auf formell rechtskräftige Verfügun-
gen oder Einspracheentscheide zurückkommen, wenn diese zweifellos 
unrichtig sind und wenn ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist 
(Art. 53 Abs. 2 ATSG). Die Wiedererwägung dient der nachträglichen Kor-
rektur einer ursprünglich unrichtigen Rechtsanwendung oder Sachverhalts-
feststellung durch die Verwaltung (BGE 117 V 8 E. 2c S. 17, SVR 2014 IV 
Nr. 10 S. 40 E. 4.1). Nach der Rechtsprechung kann die Wiedererwägung 
rechtskräftiger Verfügungen bzw. Einspracheentscheide nur in Betracht 
kommen, wenn es sich um die Korrektur grober Fehler der Verwaltung 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. Okt. 2018, KV/17/1105, Seite 6
handelt (ZAK 1988 S. 555 E. 2b). Zweifellos ist die Unrichtigkeit, wenn kein 
vernünftiger Zweifel daran möglich ist, dass die Verfügung unrichtig war. Es 
ist nur ein einziger Schluss – derjenige auf die Unrichtigkeit der Verfügung 
– denkbar. In diesem Sinne qualifiziert unrichtig ist eine Verfügung, wenn 
die notwendigen Abklärungen überhaupt nicht oder nicht mit der erforderli-
chen Sorgfalt durchgeführt wurden, oder wenn eine Leistung aufgrund fal-
scher Rechtsregeln bzw. ohne oder in unrichtiger Anwendung der massge-
blichen Bestimmungen zugesprochen wurde. Zurückhaltung bei der An-
nahme zweifelloser Unrichtigkeit ist stets dann geboten, wenn der Wieder-
erwägungsgrund eine materielle Anspruchsvoraussetzung betrifft, deren 
Beurteilung massgeblich auf Schätzungen oder Beweiswürdigungen und 
damit auf Elementen beruht, die notwendigerweise Ermessenszüge auf-
weisen. Eine vor dem Hintergrund der seinerzeitigen Sach- und Rechtslage 
einschliesslich der Rechtspraxis vertretbare Beurteilung der Anspruchsvor-
aussetzungen kann nicht zweifellos unrichtig sein (BGE 141 V 405 E. 5.2 
S. 414; SVR 2017 UV Nr. 8 S. 28 E. 3.2).
Die Verwaltung kann ohne Bindung an die Voraussetzungen der Wieder-
erwägung oder der prozessualen Revision auf eine formlos zugesprochene 
Versicherungsleistung nur während eines Zeitraums zurückkommen, wel-
cher der Rechtsmittelfrist bei formellen Verfügungen entspricht. Zu einem 
späteren Zeitpunkt bedarf es hierfür eines Rückkommenstitels in Form ei-
ner Wiedererwägung oder einer prozessualen Revision. Dies gilt auch, 
wenn die faktische Verfügung von der versicherten Person noch beanstan-
det werden kann, mithin noch keine Rechtsbeständigkeit erreicht hat, die 
mit der bei formellen Verfügungen mit dem Ablauf der Beschwerdefrist ein-
tretenden Rechtskraft vergleichbar wäre (BGE 129 V 110 E. 1.2.3 S. 112; 
SVR 2015 ALV Nr. 15 S. 45 E. 2.2).
2.5
Die rückwirkende Änderung einer Leistungsausrichtung setzt nicht 
voraus, dass die versicherte Person die fehlerhafte Leistungsausrichtung 
kausal zu verantworten hat. Auch wenn der unrechtmässige Bezug auf das 
Verhalten des Versicherungsträgers zurückzuführen ist, kann sich eine 
Rückerstattungspflicht ergeben (vgl. UELI KIESER, Kommentar zum ATSG, 
3. Aufl. 2015, Art. 25 N. 16).


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3.
3.1
Der Beschwerdeführer war als selbständig Erwerbender (vgl. 
 ) bei der Beschwerdegegnerin in einer Einzelversiche-
rung mit einer festen Lohnsumme von Fr. 60‘000.--, einer Versicherungs-
höhe von 100 % sowie einer Wartefrist von 14 Tagen versichert (AB 140/1). 
Nachdem die Beschwerdegegnerin in einem früheren Leistungsfall (Nr. ...) 
bis am 19. April 2008 ein Taggeld ausgerichtet hatte (act. IIA 139/6) war 
der Beschwerdeführer während mehr als 180 Tagen wieder arbeitsfähig, 
womit für die ab 28. Oktober 2008 erneut aufgetretene Arbeitsunfähigkeit 
eine neue Berechnungsperiode («Rahmenfrist») von 900 Tagen zum Tra-
gen kam (vgl. PÄRLI/HUG/PETRIK, Arbeit, Krankheit, Invalidität. Arbeits- und 
sozialversicherungsrechtliche Aspekte, 2015, N. 331). 
Die Beschwerdegegnerin leistete vom 28. Oktober bis 28. November 2008 
für eine vollständige Arbeitsunfähigkeit bzw. vom 29. November bis 6. De-
zember 2008 für eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit 40 Taggelder, abzüglich 
einer Wartezeit von 21 Tagen (Leistungsfall Nr. ...; act. II 10, 15; act. IIA 
139/5 f., 140/1). Weitere 600 Taggelder, abzüglich 14 Tage Wartefrist, ver-
gütete die Beschwerdegegnerin vom 24. Februar bis 30. September 2009 
für eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit, vom 1. Oktober bis 14. Dezember 2009 
für eine 30%ige Arbeitsunfähigkeit, vom 15. Dezember 2009 bis 31. Mai 
2010 für eine vollständige Arbeitsunfähigkeit sowie vom 1. Juni 2010 bis 4. 
Januar 2011 für eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit (Leistungsfall Nr. ...; act. II 
11; act. IIA 139/5, 140/1). 
Am 4. Januar 2011 (letzter Tag des Leistungsfalls Nr. ...) waren während 
des vorangegangenen Zeitraums von 900 Tagen insgesamt 720 Taggelder 
(40 Taggelder + 680 Taggelder; abzüglich Wartefrist) ausgerichtet worden. 
Mithin war damit innerhalb der Berechnungsperiode die maximale Bezugs-
periode (vgl. Art. 72 Abs. 3 KVG; Allgemeine Versicherungsbedingungen 
[AVB] der Beschwerdegegnerin zur Lohnausfallversicherung [KVG], Aus-
gabe 2011 [act. II 8], Ziff. 8.3.1) ausgeschöpft, zählen doch auch die Tage 
teilweiser Arbeitsunfähigkeit als ganze Tage (vgl. E. 2.2 hiervor; AVB [act. II 
8] Ziff. 8.2.2 sowie Ziff. 8.3.1; MARKUS RÜEGG, Praxisleitfaden zur Koordi-
nation von Erwerbsaufall-Leistungen, in: AJP 2009, S. 27). Die Beschwer-
degegnerin orientierte den Beschwerdeführer mit Schreiben vom 9. De-


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zember 2010 (act. II 60) über das Erreichen der maximalen Leistungsdauer 
per 4. Januar 2011. 
3.2
Die Leistungsausschöpfung führt grundsätzlich zum automatischen 
Erlöschen des Versicherungsverhältnisses (vgl. BGE 125 V 106; EUGSTER, 
SBVR, a.a.O., S. 834 N. 1439). Indes wurde für die teilweise Arbeitsun-
fähigkeit ein entsprechend gekürztes Taggeld ausgerichtet (act. II 15 f.; 
act. IIA 139/5 f.), so dass der Versicherungsschutz für die restliche Arbeits-
fähigkeit gemäss Art. 72 Abs. 4 KVG erhalten blieb (vgl. EUGSTER, SBVR, 
a.a.O., S. 845 N. 1472; DERS., KVG, a.a.O., Art. 72 N. 28). Die «restliche 
Arbeitsfähigkeit» gemäss dieser Bestimmung kann dabei nur das trotz 
Krankheit noch erzielbare Erwerbseinkommen im Zeitpunkt der Erschöp-
fung der maximalen Bezugsdauer von 720 Tagen meinen (vgl. GEBHARD 
EUGSTER, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in: 
LAMal – KVG, Recueil de travaux en l’honneur de la société suisse de droit 
des assurances, 1997, S. 528 f., insb. Fn. 49; DERS., SBVR, a.a.O., S. 845 
N. 1472). Mit anderen Worten erfolgt nicht etwa eine Aussteuerung im Um-
fang der durchschnittlichen Arbeitsunfähigkeit (hier rund 62 %) während der 
gesamten Bezugsdauer (so aber RÜEGG, a.a.O.). Im vorliegenden Fall geht 
die Beschwerdegegnerin nunmehr von einer am 4. Januar 2011 im ange-
stammten Beruf verbliebenen Restarbeitsfähigkeit von 50 % aus (act. IIA 
153/4 E. 14; vgl. dazu E. 3.3 hiernach), womit der Beschwerdeführer in 
diesem Umfang weiter versichert geblieben wäre, ohne dass die Be-
schwerdegegnerin dies förmlich so festgehalten hatte (act. II 60; act. IIA 
140/2). In solchen Konstellationen ergibt sich eine Leistungspflicht erst 
dann wieder, wenn die versicherte Person wieder im erforderlichen Pro-
zentsatz arbeitsunfähig wird, gemäss Ziff. 8.1.4 AVB (act. II 8) mindestens 
ab 25 % des verbleibenden 50%igen Pensums, folglich ab einer Gesamta-
rbeitsunfähigkeit von 62.5 % (50 % vorbestehende Arbeitsunfähigkeit + 
12.5 % zusätzliche Arbeitsunfähigkeit [25 % des Restpensums von 50 %]; 
vgl. EUGSTER, KVG, a.a.O., Art. 72 N. 28; RÜEGG, a.a.O.).
3.3
Nach dem Dafürhalten des Beschwerdeführers war er am 4. Januar 
2011 nicht zu 50 % arbeitsunfähig sondern vollständig arbeitsfähig, da ihm 
lediglich bis 31. Dezember 2010 eine Arbeitsunfähigkeit attestiert worden 
sei (Beschwerde S. 11 Ziff. III Art. 10). Mit dieser Argumentation dringt er 


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nicht durch: Es ist nicht überwiegend wahrscheinlich, dass er – nach einer 
halbjährigen Arbeitsunfähigkeit von 50 % (act. II 57/2 Ziff. 7; vgl. auch act. II 
58 Ziff. 2.3) – am 4. Januar 2011 und nota bene just am letzten Tag der 
Bezugsperiode wieder uneingeschränkt arbeitsfähig bzw. weniger als 25 % 
arbeitsunfähig (welche Schwelle gemäss Ziff. 8.1.4 AVB [act. II 8] eine 
Leistungspflicht auslöst) war. Der behandelnde Dr. med. C.________, 
Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, erklärte im echtzeitlichen Bericht 
vom 5. November 2010 (act. II 57/1 Ziff. 5) denn auch, eine längerfristige 
100%ige Arbeitsfähigkeit im aktuellen Beruf sei «unrealistisch». Für die am 
Ende der Bezugsperiode bestehende 50%ige Arbeitsunfähigkeit im ange-
stammten Beruf spricht auch das Urteil des Verwaltungsgerichts des Kan-
tons Bern vom 26. September 2011, IV/2011/348 (act. IIA 118/207-226 [IV-
act. 38]), welchem der Sachverhalt zu Grunde lag, wie er sich bis zur Ver-
fügung der IV-Stelle Bern vom 10. März 2011 (act. IIA 118/175-177 [IV-
act. 26]) entwickelt hatte (vgl. BGE 131 V 242 E. 2.1 S. 243, 130 V 138 
E. 2.1 S. 140). Das Gericht erkannte im besagten Urteil, es sei gestützt auf 
die Aktenlage erstellt, dass der Beschwerdeführer in der zurzeit ausgeüb-
ten Tätigkeit eine Arbeitsfähigkeit von höchstens 50 % aufweise (VGE 
IV/2011/348, E. 3.3). Es besteht kein Anlass von dieser gerichtlichen Beur-
teilung abzuweichen. Folglich ist nicht zu beanstanden, dass die Be-
schwerdegegnerin im vorliegenden Verfahren davon ausging, der Be-
schwerdeführer sei am 4. Januar 2011 50 % arbeitsunfähig gewesen. Hin-
zu kommt, dass der Einwand des Beschwerdeführers dem auch für Private 
geltenden Grundsatz von Treu und Glauben und dem Verbot des Rechts-
missbrauchs (Art. 5 Abs. 3 der Bundesverfassung [BV; SR 101]; BGE 137 
V 394 E. 7.1 S. 403 mit Hinweisen) zuwiderläuft. Wäre er im Januar 2011 
tatsächlich wieder voll arbeitsfähig gewesen, hätte er gemäss Ziff. 9.1 lit. a 
AVB (act. II 8) diese Reduktion der Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdegeg-
nerin nämlich unverzüglich melden müssen, was er unbestrittermassen 
unterliess. Darüber hinaus wäre zu erwarten gewesen, dass er nachträglich 
gegen die ihm bereits mit Schreiben vom 9. Dezember 2010 (act. II 60) 
mitgeteilte Aussteuerung per 4. Januar 2011 opponiert hätte. Jedenfalls 
wäre er gehalten gewesen, die Beschwerdegegnerin darauf aufmerksam 
zu machen, dass die für den Zeitraum vom 1. bis 4. Januar 2011 vergüte-
ten Taggelder (act. II 11; act. IIA 139/5) zu Unrecht erfolgt sind. Auch eine 
solche Meldung ist nicht aktenkundig. Unter diesen Umständen ist es als 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. Okt. 2018, KV/17/1105, Seite 11
rechtsmissbräuchlich zu qualifizieren, dass der Beschwerdeführer Taggeld-
leistungen widerspruchslos entgegennahm, um Jahre später – nach 
Rechtsbeständigkeit der formlosen Taggeldausrichtung – zwecks Verhinde-
rung der Aussteuerung geltend zu machen, es habe im fraglichen Zeitpunkt 
gar keine Arbeitsunfähigkeit bestanden. Aus diesen Gründen ist dem Ein-
wand kein Erfolg beschieden und ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit 
erstellt, dass der Beschwerdeführer am 4. November 2011 zu 50 % ar-
beitsunfähig war. Dies bewirkte ex lege eine Aussteuerung in diesem Um-
fang bzw. eine Weiterversicherung allein für die verbleibende Restarbeits-
fähigkeit von 50 % (vgl. E. 3.2 hiervor).
3.4
In der Folge eröffnete die Beschwerdegegnerin gestützt auf Atteste 
des Dr. med. C.________ (act. II 69) erneut einen Leistungsfall (Nr. ...) und 
leistete vom 3. Dezember 2012 bis zum 6. Februar 2013 für eine vollstän-
dige Arbeitsunfähigkeit 66 Taggelder, vom 7. Februar bis 30. Juni 2013 für 
eine Arbeitsunfähigkeit von 75 % 144 Taggelder sowie vom 1. Juli 2013 bis 
21. Oktober 2014 477 Taggelder. Dabei liess sie die per 4. Januar 2011 
eingetretene Teil-Aussteuerung unbeachtet und vergütete fälschlicherweise 
den gesamten statt lediglich den 50 % übersteigenden Erwerbsausfall. Mit-
hin hätte sie mit Blick auf die Weiterversicherung im Umfang von 50 % ab 
3. Dezember 2012 für die nach Ablauf der Karenzfrist verbleibenden 52 
Tage (66 Kalendertage ./. 14 Tage Wartefrist) nur den hälftigen Taggeldan-
satz (Fr. 82.20 [Fr. 60‘000.-- versicherter Verdienst / 365 Kalendertage x 
50 %]) bzw. ab 7. Februar 2013 während 144 Tagen nur einen Viertel des 
Ansatzes (Fr. 41.10 [Fr. 164.40 x 25 %]) heranziehen sowie ab 1. Juli 2013 
gar kein Taggeld mehr ausrichten dürfen (Fr. 164.40 x 0 %). Dergestalt 
hätte sich im betreffenden Leistungsfall (Nr. ...) ein Gesamtanspruch von 
Fr. 10‘192.80 ([52 Tage x Fr. 82.20] + [144 Tage x Fr. 41.10]) statt der ef-
fektiv erbrachten Leistung von Fr. 65‘512.60 ergeben. Im Umfang der dar-
aus 
resultierenden 
Differenz 
von 
Fr. 55‘319.80 
(Fr. 65‘512.60 
./. 
Fr. 10‘192.80) waren die ausgerichteten Leistungen gesetzwidrig. Eine ge-
setzwidrige Leistungszusprechung gilt gemäss bundesgerichtlicher Recht-
sprechung im wiederwägungsrechtlichen Sinn regelmässig als zweifellos 
unrichtig (vgl. BGE 126 V 399 E. 2b bb S. 401). Zudem war die Berichti-
gung der formlos zugesprochenen und rechtsbeständig gewordenen Tag-
geldleistungen hier offenkundig von erheblicher Bedeutung (vgl. KIESER, 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. Okt. 2018, KV/17/1105, Seite 12
a.a.O., Art. 53 N. 58), weshalb die Beschwerdegegnerin darauf zurück-
kommen durfte. Unter Berücksichtigung des aus dem ab 15. September 
2015 eröffneten Leistungsfall (Nr. ...) bestehenden Restanspruchs des Be-
schwerdeführers von Fr. 2‘712.60 (act. IIA 140/3) sowie der ab 20. Sep-
tember 2017 zu viel bezahlten Prämien von Fr. 90.-- (act. IIA 153/5 E. 15) 
reduzierte die Beschwerdegegnerin die Rückforderung auf Fr. 52‘517.20 
(Fr. 55‘319.80 ./. Fr. 2‘712.60 ./. 90.--). Dieser Rückerstattungsanspruch ist 
in masslicher Hinsicht weder bestritten, noch bestehen Anhaltspunkte 
dafür, dass er seitens der Verwaltung falsch berechnet worden wäre. Zu 
prüfen bleibt somit dessen Verwirkung.
4.
4.1
Der Rückforderungsanspruch erlischt mit dem Ablauf eines Jahres, 
nachdem die Versicherungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat, 
spätestens aber mit dem Ablauf von fünf Jahren nach der Entrichtung der 
einzelnen Leistung. Wird der Rückerstattungsanspruch aus einer strafbaren 
Handlung hergeleitet, für welche das Strafrecht eine längere Verjährungs-
frist vorsieht, so ist diese Frist massgebend (Art. 25 Abs. 2 ATSG). Für den 
Beginn der relativen einjährigen Verwirkungsfrist ist nicht das erstmalige 
unrichtige Handeln und die daran anknüpfende unrechtmässige Leistungs-
ausrichtung massgebend. Unter der Wendung «nachdem die Versiche-
rungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat», ist der Zeitpunkt zu verste-
hen, in dem die Verwaltung bei Beachtung der ihr zumutbaren Aufmerk-
samkeit hätte erkennen müssen, dass die Voraussetzungen für eine Rück-
erstattung bestehen, oder mit andern Worten, in welchem sich der Versi-
cherungsträger hätte Rechenschaft geben müssen über Grundsatz, Aus-
mass und Adressat des Rückforderungsanspruchs, was – unter anderem – 
voraussetzt, dass über die Unrechtmässigkeit des Leistungsbezugs recht-
mässig verfügt (bzw. im Beschwerdefall gerichtlich befunden) wurde (BGE 
140 V 521 E. 2.1 S. 525; SVR 2017 BVG Nr. 7 S. 29 E. 5.1, 2011 EL Nr. 7 
S. 22 E. 3.2.1).
4.2
Der Beschwerdeführer argumentiert vorab, die Zahlungen im Leis-
tungsfall Nr. ... seien angesichts der Vorgeschichte (namentlich des 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. Okt. 2018, KV/17/1105, Seite 13
Schreibens der Beschwerdegegnerin vom 9. Dezember 2010 [act. II 60], 
wonach die maximale Leistungsdauer am 4. Januar 2011 erreicht sei) in 
«voller Kenntnis der […] angeblichen Fehlerhaftigkeit» erfolgt. In dieser 
Konstellation sei fraglich, ob es noch einen sog. «zweiten Anlass» im Sinne 
der Rechtsprechung benötige, um die angebliche Fehlerhaftigkeit zu er-
kennen (Beschwerde S. 8 Ziff. III Art. 8).
Dass die Beschwerdegegnerin im Dezember 2010 um die bevorstehende 
(Teil-)Aussteuerung per 4. Januar 2011 wusste, führt – entgegen der An-
sicht des Beschwerdeführers – nicht dazu, dass die Taggelder im Leis-
tungsfall Nr. ... ab 3. Dezember 2012 in Kenntnis der Unrichtigkeit ausge-
richtet wurden. Gegenteils ist überwiegend wahrscheinlich, dass die Leis-
tungen in Unkenntnis der eingetretenen Aussteuerung im Umfang von 
50 % erfolgten. Es besteht daher kein Anlass, abweichend von der ständi-
gen bundesgerichtlichen Praxis (vgl. E. 4.1 hiervor) anzunehmen, die ein-
jährige Verwirkungsfrist gemäss Art. 25 Abs. 2 ATSG habe bereits mit der 
Leistungsausrichtung, also dem ursprünglichen Fehler, zu laufen begon-
nen.
4.3
Schliesslich ist der Beschwerdeführer der Ansicht, die Verwirkungs-
frist habe spätestens am 3. November 2015 – mit der erneuten Anmeldung 
zum Leistungsbezug (Leistungsfall Nr. ...; act. II 97) – zu laufen begonnen, 
gebe eine solche Anmeldung doch typischerweise Anlass, die Berechti-
gung zum Leistungsbezug zu prüfen (Beschwerde S. 9 Ziff. III Art. 8). Die 
Beschwerdegegnerin ist demgegenüber der Auffassung, die Anmeldung sei 
irrelevant, weil sie immer zuerst die medizinischen Unterlagen einhole und 
erst danach den Leistungsanspruch prüfe. Dies sei auch hier so gesche-
hen, habe sie doch am 14. Dezember 2015 Dr. med. C.________ ge-
schrieben, sie benötige zur Prüfung des Leistungsfalls seinen ärztlichen 
Bericht. Die zumutbare Kenntnis über den ursprünglichen Irrtum habe 
demnach frühestens am 15. Dezember 2015 vorgelegen (Beschwerdeant-
wort S. 3 Ziff. III ad Art. 8).
Wie aus dem undatierten Bildschirmausdruck (in den Gerichtsakten) er-
sichtlich ist, gingen die von der Beschwerdegegnerin verlangten Arztberich-
te der Dres. med. D.________, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin 
sowie Angiologie, und C.________ vom 1. bzw. 7. Dezember 2015 (act. II 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. Okt. 2018, KV/17/1105, Seite 14
102 f.) am 7. und 14. Dezember 2015 bei ihr ein (Duplik S. 1). Damit ver-
fügte die Beschwerdegegnerin (erst) am 14. Dezember 2015 über diejeni-
gen Unterlagen, welche sie zur Prüfung des Leistungsanspruchs benötigte. 
Zu diesem Zeitpunkt, in welchem sie den Leistungsanspruch denn auch 
effektiv prüfte (die Leistungsabrechnung [act. II 96] erfolgte am 16. Dezem-
ber 2015 [vgl. Spalte «Abr. Datum»]), hätte die Beschwerdegegnerin den 
Fehler bei der ihr gebotenen und zumutbaren Aufmerksam erkennen kön-
nen. Das von ihr beschriebene Vorgehen, wonach der Leistungsanspruch 
seitens der Sachbearbeitung nur einmal – dafür umfassend – bei Vorliegen 
sämtlicher notwendiger Unterlagen geprüft wird (Beschwerdeantwort S. 3 
Ziff. III ad Art. 8), leuchtet zudem mit Blick auf eine möglichst effiziente 
Leistungsabwicklung ohne Weiteres ein. Unter diesen Umständen hätte die 
Beschwerdegegnerin nicht bereits vor dem 14. Dezember 2015 zumutbare 
Kenntnis des Fehlers haben müssen bzw. wäre sie nicht gehalten gewe-
sen, den möglichen Leistungsanspruch bereits anlässlich der erneuten 
Anmeldung aus rein juristischer Sicht zu prüfen, ohne dass der medizini-
sche Sachverhalt liquid abgeklärt war. Der Anspruch der Beschwerdegeg-
nerin auf die mit Verfügung vom 7. Dezember 2016 (act. IIA 140) angeord-
nete und im angefochtenen Einspracheentscheid vom 17. November 2017 
(act. IIA 153) betragsmässig auf Fr. 52‘517.20 reduzierte Rückerstattung ist 
somit nicht verwirkt; die Beschwerde ist abzuweisen.
5.
5.1
In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG 
sind keine Verfahrenskosten zu erheben.
5.2
Bei diesem Ausgang des Verfahrens ist dem Beschwerdeführer 
keine Parteientschädigung zuzusprechen (Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 
lit. g ATSG [Umkehrschluss]).


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. Okt. 2018, KV/17/1105, Seite 15
Demnach entscheidet das Verwaltungsgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch wird eine Parteien-
tschädigung zugesprochen.
3.
Zu eröffnen (R):
- Rechtsanwalt B.________ z.H. des Beschwerdeführers
- Moove Sympany AG 
- Bundesamt für Gesundheit
Der Kammerpräsident:
Der Gerichtsschreiber:
Rechtsmittelbelehrung 
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-
dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-
fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun-
desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge-
führt werden.