be_verwaltungsgericht · 200 2019 547 · 2022-01-18 · de

Klage vom 8. Juli 2019

200 19 547 SCHG
SCI/SHE/WSI
Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten 
des Kantons Bern
Urteil vom 18. Januar 2022
Vorsitzender Verwaltungsrichter Schwegler
Fachrichter Dr. med. Gubler und Fürsprecher Cadotsch
Gerichtsschreiber Schnyder
1.
CSS Kranken-Versicherung AG (BAG Nr. 8)
Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern
2.
SUPRA-1846 SA (BAG-Nr. 62)
Avenue de la Rasude 8, 1006 Lausanne
3.
Sumiswalder Krankenkasse (BAG Nr. 194) 
Spitalstrasse 47, 3454 Sumiswald
4.
CONCORDIA
Schweiz. Kranken- und Unfallversicherung AG (BAG Nr. 290)
Bundesplatz 15, 6002 Luzern
5.
Atupri Gesundheitsversicherung (BAG-Nr. 312) 
Zieglerstrasse 29, Postfach, 3001 Bern 
6.
Avenir Assurance Maladie SA (BAG Nr. 343)
Rue des Cèdres 5, 1919 Martigny
7.
KPT Krankenkasse AG (BAG Nr. 376)
Wankdorfallee 3, Postfach, 3001 Bern
8.
ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG (BAG Nr. 455)
Bahnhofstrase 13, 7302 Landquart 
9.
Vivao Sympany AG (BAG-Nr. 509)
Peter Merian-Weg 4, 4002 Basel
10. EGK Grundversicherungen AG (BAG Nr. 881)
Birspark 1, 4242 Laufen
11. Krankenkasse SLKK (BAG Nr. 923)
Hofwiesensstrasse 370, Postfach 5652, 8050 Zürich
12. Progrès Versicherungen AG (BAG 994) in eigener Sache und als 
Rechtsnachfolgerin der sansan Versicherungen AG (BAG Nr. 1566)
Helsana-Gruppe, Postfach, 8081 Zürich
13. SWICA Krankenversicherung (BAG Nr. 1384)
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
14. Mutuel Assurance Maladie SA (BAG Nr. 1479)
Rue des Cèdres 5, 1919 Martigny


15. Sanitas Grundversicherungen AG (BAG Nr. 1509) in eigener Sache 
und als Rechtsnachfolgerin der Wincare Versicherungen (BAG Nr. 
1060)
Jägergasse 3, Postfach 2010, 8021 Zürich
16. INTRAS Kranken-Versicherung AG (BAG Nr. 1529)
Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern
17. Philos Assurance Maladie SA (BAG Nr. 1535)
Rue des Cèdres 5, 1919 Martigny
18. Assura-Basis SA (BAG Nr. 1542)
Avenue Charles-Ferdinand-Ramuz 70, 1009 Pully
19. Visana AG (BAG Nr. 1555)
Weltpoststrasse 19, Postfach, 3000 Bern 16
20. Agrisano Krankenkasse AG (BAG Nr. 1560)
Laurstrasse 10, 5201 Brugg AG
21. Helsana Versicherungen AG (BAG Nr. 1562) in eigener Sache und 
als Rechtsnachfolgerin der avanex Versicherungen AG (BAG Nr. 
1565)
Postfach, 8081 Zürich
22. Arcosana AG (BAG Nr. 1569)
Tribschenstrasse 21, 6002 Luzern
23. vivacare AG (BAG Nr. 1570)
Weltpoststrasse 19, Postfach, 3000 Bern 16
24. Compact Grundversicherungen AG (BAG Nr. 1575)
Jägergasse 3, Postfach 2010, 8021 Zürich
alle vertreten durch den Verein santésuisse, Römerstrasse 20, 
Postfach 1561, 4502 Solothurn und dieser vertreten durch Advocat Dr. iur. 
B.________
Klägerinnen
gegen
A.________, Dr. med.
vertreten durch Rechtsanwalt C.________
Beklagter
betreffend Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Praxisführung 2017 und 
Honorarrückforderung; Klage vom 8. Juli 2019 


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Sachverhalt:
A.
Am 8. Juli 2019 reichten 27 Krankenversicherer (nachfolgend Klägerinnen), 
vertreten durch den Verein santésuisse (nachfolgend santésuisse), dieser 
wiederum vertreten durch Advocat Dr. iur. B.________, gegen Dr. med. 
A.________, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin (nachfolgend 
Beklagter), Klage ein. Sie stellen folgende Rechtsbegehren:
1.
Der Beklagte A.________ sei für das Jahr 2017 gemäss Regressions-Index zur 
Rückzahlung von Fr. 89‘563.--, eventualiter zu einem Betrag nach richterlichem 
Ermessen, zahlend an santésuisse zu Handen der Klägerinnen, zu verpflichten.
2.
Eventualiter sei der Beklagte A.________ pro 2017 gemäss Varianzanalyse-
modell (Anova-Index) zur Rückzahlung von Fr. 132‘803.--, eventualiter zu 
einem Betrag nach richterlichem Ermessen, zahlend an santésuisse zu Handen 
der Klägerinnen, zu verpflichten.
3.
Es sei ausdrücklich davon Vormerk zu nehmen, dass sich die klagenden 
Krankenversicherer das Recht vorbehalten, den Rückforderungsbetrag nach 
Abschluss des Beweisverfahrens zu erhöhen oder zu reduzieren.
4.
Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen gemäss Gesetz.
Mit prozessleitender Verfügung vom 9. Juli 2019 wurden die Klägerinnen 
aufgefordert, die erforderlichen Daten des Vergleichskollektivs einzureichen 
und sich zur massgeblichen Vergleichsgruppe zu äussern. Die Klägerinnen 
stellten mit Eingabe vom 17. Juli 2019 ein Gesuch um Wiedererwägung 
dieser Anordnung, da die verlangten Daten einerseits unnötig und 
andererseits aufwendig zu erfassen seien, zumal das zu erstellende 
Dokument gegen 1‘000 Seiten umfasse. Mit prozessleitender Verfügung 
vom 18. Juli 2019 änderte der Vorsitzende die Anordnung vom 9. Juli 2019 
dahingehend ab, als die Klägerinnen die angeforderten Daten in 
elektronischer Form einzureichen haben. Am 25. September 2019 
beantragten die Klägerinnen aus datenschutzrechtlichen Gründen, dass 
das Schiedsgericht elektronischen Zugriff auf die verlangten Daten erhalte 
und der Beklagte diese im Gerichtsgebäude einzusehen habe. Das Gericht 
habe dafür zu sorgen, dass der Beklagte die Daten weder fotografiere, 
noch drucke, noch exportiere. Mit prozessleitender Verfügung vom 14. 
November 2019 lehnte der Vorsitzende den Antrag der Klägerinnen ab. 
Dem Beklagten sei zwingend die Möglichkeit zu geben, die verlangten 


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Daten in jeder Hinsicht frei und umfassend zu prüfen. Er setzte den 
Klägerinnen Frist, diese bedingungslos einzureichen; ansonsten werde das 
Schiedsgericht aufgrund der vorhandenen Akten urteilen. Die verlangten 
Daten gingen am 29. November 2019 beim Schiedsgericht ein (Akten der 
Klägerinnen [act. I 14]). 
Mit Klageantwort vom 28. Februar 2020 schliesst der Beklagte, vertreten 
durch Rechtsanwalt C.________, auf Abweisung der Klage. Eventualiter 
sei im vorliegenden Verfahren zur Überprüfung der Zahlen des Beklagten 
die systematische Einzelfallprüfung oder repräsentative Einzelfallprüfung 
mit Hochrechnung anzuwenden. 
Mit prozessleitender Verfügung vom 4. März 2020 wurden mit Blick auf die 
Zusatzausbildungen 
des 
Beklagten 
in 
psychosomatischer 
und 
psychosozialer 
Medizin 
sowie 
in 
interventioneller 
Schmerztherapie 
ergänzende Auswertungen von den Klägerinnen verlangt. Der Vorsitzende 
gab den Klägerinnen zudem die Möglichkeit, zur Klageantwort Stellung zu 
nehmen. 
Mit Eingabe vom 24. Juni 2020 reichten die Klägerinnen Unterlagen ein 
(Akten der Klägerinnen [act. IA] 1 ff.) und führten zudem aus die 
gewünschte Auswertung nach „Zweistufiger Regressionsanalyse“ bezogen 
auf ein Vergleichskollektiv von Ärztinnen und Ärzten Allgemeine Innere 
Medizin mit Zusatzausbildung psychosomatische und psychosoziale 
Medizin sei nicht lieferbar, da keine Anova-Indizes oder/und Regressions-
Indizes für Subkollektive existierten. Weiter machten die Klägerinnen 
Ausführungen und Berechnungen zu den Regressions-, Anova- sowie 
RSS-Indizes. 
Am 24. Juli 2020 reichte der Beklagte eine Stellungnahme ein. Der 
Vorsitzende setzte dem Beklagten in der Folge mit prozessleitender 
Verfügung vom 3. September 2020 Frist an, im Rahmen je gesonderter 
tabellarischer Aufstellungen diejenigen Patientinnen und Patienten aus den 
Listen der Klägerinnen namentlich aufzuführen, welchen er spezifische 
Behandlungen zukommen liess, die er ausschliesslich zufolge seiner 
Zusatzausbildung 
„Interventionelle 
Schmerztherapie“ 
und/oder 
„psychosomatische und psychosoziale Medizin“ erbringen durfte. Die 


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entsprechende Behandlung sei in der Aufstellung je Patientin bzw. Patient 
konkreter zu beschreiben und darzulegen, inwieweit (unter Angabe der 
abgerechneten Tarifposition) dies konkret zu einem erhöhten (kumulierten) 
Aufwand geführt habe. Am 16. November 2020 reichte der Beklagte dem 
Schiedsgericht Unterlagen ein (Akten des Beklagten [act. IIA] 1 f.) und 
machte hierzu weitere Ausführungen. Der Vorsitzende forderte den 
Beklagten daraufhin mit prozessleitender Verfügung vom 17. November 
2020 auf, seine Eingabe insoweit zu ergänzen, als er für die unter dem Titel 
„Fehlende Patientinnen und Patienten“ aufgeführten Personen die bei ihm 
hinterlegte zuständige Krankenkasse mitteile. Dieser Aufforderung kam der 
Beklagte am 23. November 2020 nach (act. IIA 3).
Die Klägerinnen stellten mit Eingabe vom 25. November 2020 den Antrag, 
der Beklagte habe die Patientenliste mit der Angabe des zuständigen 
Krankenversicherers zu ergänzen. Mit prozessleitender Verfügung vom 
15. Dezember 2020 forderte der Vorsitzende den Beklagten auf, diese 
Angaben bekannt zu geben. Mit Stellungnahme vom 23. Dezember 2020 
kam der Beklagte dieser Aufforderung teilweise nach (act. IIA 4). Mit 
prozessleitender Verfügung vom 4. Januar 2021 wurde der Beklagte 
aufgefordert, der Anordnung vom 15. Dezember 2020 „vollumfänglich“ 
Folge zu leisten. Mit Stellungnahme vom 21. Januar 2021 lieferte der 
Beklagte die verlangten Angaben (act. IIA 5). 
Die Klägerinnen teilten dem Schiedsgericht am 16. März 2021 u.a. mit, sie 
würden vorsehen, die Validität ihrer Argumentation betreffend den von ihr 
anhand statistischer Daten gegenüber dem Beklagten erhobenen Vorwurf 
der Überarztung mittels Stichproben zu überprüfen. Sie hätten hierfür durch 
den mit der Prüfung beauftragten Vertrauensarzt 15 zu überprüfende 
Patienten(dossiers) bestimmt (act. IA 10). Offenbar hätten jedoch einzelne 
Klägerinnen die Datenübermittlung an ihre eigene Vertreterin zwecks 
Vorlage an den Vertrauensarzt verweigert. Daher werde der Antrag auf 
gerichtliche Anweisung zur Aktenedition gestellt. Mit prozessleitender 
Verfügung vom 23. März 2021 wies der Vorsitzende unter Verweis auf die 
gesetzlichen Kompetenzen der Klägerinnen zur Vornahme dieser 
Handlungen aus eigenem Recht den Akteneditionsantrag ab. Weiter 
ordnete er an, der Beklagte habe dem Gericht für die von den Klägerinnen 


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für ihre Stichprobenprüfung vorgesehenen Personen die von ihm gestellten 
Diagnosen, die Indikation für die therapeutischen Massnahmen sowie die 
durchgeführten Therapiemassnahmen bekannt zu geben. Es stehe ihm frei, 
seinerseits zusätzlich maximal 15 Patientinnen und Patienten der Kategorie 
„Schmerz“, „Psyche“ bzw. „Schmerz + Psyche“ bekannt zu geben, welche 
er seinerseits in der Stichprobenprüfung der Klägerinnen miteinbezogen 
haben möchte. Für diese Personen seien die genannten zusätzlichen 
Angaben mitzuliefern.
Mit Eingabe vom 9. April 2021 stellte der Beklagte u.a. die Tauglichkeit 
bzw. Legitimität der von den Klägerinnen vorgesehenen Prüfmassnahmen 
in Frage. Am 12. April 2021 reichten die Klägerinnen dem Gericht eine 
weitere Stellungnahme ein. Am 26. April 2021 äusserten sie sich zu den 
Ausführungen des Beklagten vom 9. April 2021. Mit Eingabe vom 27. Mai 
2021 reichte der Beklagte Unterlagen ein (Akten des Beklagten [act. IIB] 1 
f.). Zudem tätigte er weitere Ausführungen. Abschliessend nahmen die 
Klägerinnen am 21. Juni 2021 Stellung (Akten der Klägerinnen [IB] 1). 
Hierzu äusserte sich der Beklagte am 27. Juli 2021. 
Mit prozessleitender Verfügung vom 10. August 2021 stellte der 
Vorsitzende fest, der Beklagte lehne es ab, die von ihm seitens der 
Klägerinnen verlangten Auskünfte betreffend 15 Patientinnen und Patienten 
abzugeben. Es stehe ihm weiterhin frei, die entsprechenden Angaben 
nachzuliefern. Über die Folgen fehlender Angaben werde das Gericht im 
Rahmen der Urteilsfällung befinden. Weiter stellte er fest, gerichtsnotorisch 
beinhalteten die Regressionsberichte seit spätestens dem Statistikjahr 
2019 eine Auswertungsseite „Morbiditätsindikatoren – Spitalaufenthalt 
Vorjahr und Franchise“. Der Vorsitzende forderte die Klägerinnen auf, ihren 
Regressionsbericht in dieser Hinsicht zu ergänzen. Am 25. August 2021 
reichten die Klägerinnen Unterlagen ein (act. I 15). Mit prozessleitender 
Verfügung vom 26. August 2021 forderte der Vorsitzende die Klägerinnen 
auf, auch den fehlenden Teil „Morbiditätsindikatoren – Pharmaceutical Cost 
Groups (PCG)“ nachzuliefern. Dieser Aufforderung kamen die Klägerinnen 
am 2. September 2021 nach (in den Prozessakten).
Am 14. September und 6. Oktober 2021 reichte der Beklagte dem Gericht 
weitere Stellungnahmen ein. 


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Mit prozessleitender Verfügung vom 8. Oktober 2021 schloss der 
Vorsitzende den Schriftenwechsel und das Beweisverfahren und gab den 
Parteien die Besetzung des Gerichts bekannt.
Am 18. Januar 2022 fand eine nichtöffentliche Urteilsberatung gemäss Art. 
46 Abs. 2 des kantonalen Gesetzes vom 6. Juni 2000 betreffend die Ein-
führung der Bundesgesetze über die Kranken-, die Unfall- und die Militär-
versicherung (EG KUMV; BSG 842.11) i.V.m. Art. 56 Abs. 4 f. des kantona-
len Gesetzes vom 11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehör-
den und der Staatsanwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) i.V.m. Art. 37 Abs. 1 
lit. c des kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungs-
rechtspflege (VRPG; BSG 155.21) statt.
Erwägungen:
1.
1.1
Gemäss Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 
über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) sind Streitigkeiten zwi-
schen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu 
entscheiden. Die Kantone können die Aufgaben des Schiedsgerichts dem 
kantonalen Versicherungsgericht übertragen (Art. 89 Abs. 4 KVG), was der 
Kanton Bern getan hat (Art. 40 EG KUMV).
1.2
Im vorliegenden Verfahren ist eine Streitigkeit zwischen Versiche-
rern und einem Leistungserbringer zu beurteilen, weshalb die sachliche Zu-
ständigkeit des Schiedsgerichts gegeben ist. Der Beklagte hat seine Praxis 
in …, Kanton Bern, womit das Schiedsgericht in Sozialversicherungs-
streitigkeiten des Kantons Bern auch örtlich zuständig ist (Art. 89 Abs. 2 
KVG).
1.3
Die Bestimmungen des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über 
den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) fin-
den gemäss Art. 1 Abs. 2 lit. e KVG beim Verfahren vor dem kantonalen 


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Schiedsgericht (Art. 89 KVG) keine Anwendung. Das KVG schreibt vor, 
dass das Verfahren einfach und rasch zu sein und das Schiedsgericht die 
für den Entscheid erheblichen Tatsachen unter Mitwirkung der Parteien 
festzustellen hat, wobei es die notwendigen Beweise erhebt und in der Be-
weiswürdigung frei ist (Art. 89 Abs. 5 KVG). Der Kanton regelt das Weitere 
(Art. 89 Abs. 5 KVG). Das Klageverfahren richtet sich vorbehältlich abwei-
chender Regelungen des EG KUMV (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV) nach dem 
VRPG.
1.4
Die Vertretungsvollmacht von santésuisse für das vorliegende Ver-
fahren ergibt sich für diejenigen Krankenversicherer, die santésuisse-
Mitglieder sind (act. I 2), aus Art. 17 der Statuten von santésuisse (act. I 1; 
abrufbar auch unter https://www.santesuisse.ch). Bezüglich der Klägerin-
nen, die nicht Mitglied von santésuisse sind, wurden entsprechende Pro-
zessvollmachten vorgelegt (act. I 3). Sodann ist der Rechtsvertreter von 
santésuisse ordnungsgemäss bevollmächtigt (act. I 4; Art. 15 VRPG). Im 
Übrigen entspricht die Klage den Formvorschriften (Art. 32 Abs. 2 und 3 
VRPG). Auf die Klage ist damit einzutreten.
1.5
Im Klageverfahren ergibt sich der Streitgegenstand einzig aus den 
Rechtsbegehren der Klage. Innerhalb des Streitgegenstands ist das 
Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten in Durchbrechung der 
Dispositionsmaxime an die Begehren der Parteien nicht gebunden (vgl. 
BGE 135 V 23 E. 3.1 S. 26). Das Gericht würdigt die Vorbringen der Partei-
en in tatsächlicher und rechtlicher Hinsicht nach pflichtgemässem Ermes-
sen. Es kann unter Wahrung des rechtlichen Gehörs zu Ungunsten der kla-
genden Partei entscheiden oder dieser mehr zusprechen als sie verlangt 
hat (Art. 92 Abs. 1 und 3 VRPG). Vorliegend ist streitig und zu prüfen, ob 
der Beklagte den Klägerinnen für das Jahr 2017 erhaltene Vergütungen 
zurückbezahlen muss und gegebenenfalls wie hoch der entsprechende 
Betrag ist.
1.6
Das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten urteilt in 
Dreierbesetzung. Es besteht aus einem Mitglied einer Abteilung des Ver-
waltungsgerichts als neutralem Vorsitzenden und je einer Vertreterin oder 
einem Vertreter der betroffenen Versicherer und Leistungserbringer. Diese 


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werden von der oder dem neutralen Vorsitzenden bezeichnet (Art. 89 Abs. 
Abs. 4 KVG i.V.m. Art. 56 Abs. 4 GSOG).
2.
2.1
2.1.1
Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abge-
rechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich 
sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Leistungserbringer haben sich in ihren Leis-
tungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten 
liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). 
Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung 
verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu 
Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 
KVG). 
2.1.2
Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG werden gegen Leistungserbringer, wel-
che gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitäts-
anforderungen (Art. 56 und 58 [in der bis zum 31. März 2021 gültig gewe-
senen Fassung] KVG) oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, 
Sanktionen ergriffen. Diese umfassen die Verwarnung (lit. a), die gänzliche 
oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene 
Leistungen bezogen wurden (lit. b), eine Busse (lit. c) oder im Wiederho-
lungsfall den vorübergehenden oder definitiven Ausschluss von der Tätig-
keit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (lit. d). Über 
Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG auf Antrag 
eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer (Art. 59 Abs. 2 
KVG).
Obschon die Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) unter 
dem Begriff "Sanktionen" (Art. 59 Abs. 1 KVG) steht, bleibt die zu Art. 56 
Abs. 2 KVG ergangene Rechtsprechung anwendbar, wonach (namentlich) 
kein Verschulden des Leistungserbringers vorausgesetzt wird (BGE 141 V 
25 E. 8.4 S. 30).


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2.2
Zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit kann rechtsprechungs-
gemäss sowohl die statistische Methode (Durchschnittskostenvergleich) als 
auch die analytische Methode (Einzelfallprüfung) – oder eine Kombination 
beider Methoden – zur Anwendung gelangen (BGE 135 V 237 E. 4.6.1 S. 
245; SVR 2015 KV Nr. 8 S. 31 E. 5.2). Voraussetzung für die Anwendbar-
keit der statistischen Methode ist, dass sich das Vergleichsmaterial hinrei-
chend ähnlich zusammensetzt und sich der Vergleich über einen genügend 
langen Zeitraum erstreckt, wodurch bloss zufällige Unterschiede mehr oder 
weniger ausgeglichen werden. Eine Überarztung liegt vor, wenn eine ins 
Gewicht fallende Zahl von Rechnungen desselben Arztes oder derselben 
Ärztin an eine Krankenkasse im Vergleich zur Zahl von Rechnungen von 
Ärzten des gleichen Fachbereichs in geographisch gleichem Tätigkeitsbe-
reich und mit etwa gleichem Krankengut im Durchschnitt erheblich höher 
ist, ohne dass den Durchschnitt beeinflussende Besonderheiten geltend 
gemacht werden können. Falls die Wirtschaftlichkeit in Anwendung der sta-
tistischen Methode beurteilt wird, darf eine Unwirtschaftlichkeit nicht schon 
bei Überschreitung des statistischen Mittelwertes (100 Indexpunkte) vermu-
tet werden. Vielmehr ist den Ärzten und Ärztinnen einerseits ein Toleranz-
bereich und zudem allenfalls ein Zuschlag zu diesem Toleranzwert (zu dem 
den Toleranzbereich begrenzenden Indexwert) zuzugestehen, um spezifi-
schen Praxisbesonderheiten Rechnung zu tragen. Nach der Rechtspre-
chung liegt der Toleranzbereich zwischen 120 und 130 Indexpunkten (BGE 
137 V 43 E. 2.2 S. 45; SVR 2015 KV Nr. 8 S. 31 E. 5.3).
In BGE 130 V 377 hat das Bundesgericht entschieden, dass bei der Wirt-
schaftlichkeitsprüfung grundsätzlich die Vergütungen sämtlicher verursach-
ten (direkten und veranlassten) Kosten zu berücksichtigen sind, und zwar 
bei der Bestimmung der Indizes im Rahmen der statistischen Methode 
ebenso wie bei der Bemessung der Rückerstattungspflicht. In BGE 133 V 
37 hat es – in Änderung seiner bisherigen Rechtsprechung – erkannt, dass 
bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung grundsätzlich eine Gesamtbetrachtung 
Platz zu greifen hat und dementsprechend auf den die Arzt-, die Medika-
menten- und – soweit möglich – die veranlassten Kosten berücksichtigen-
den Gesamtkostenindex abzustellen ist. Schliesslich hat das Bundesgericht 
in BGE 137 V 43 die Rechtsprechung gemäss BGE 130 V 377 dahinge-
hend geändert, dass von der Rückerstattungspflicht nach Art. 56 Abs. 2 


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Seite 11
KVG nur die direkten Kosten (einschliesslich der abgegebenen Medika-
mente), nicht hingegen die vom Arzt veranlassten Kosten erfasst werden. 
Nach wie vor ist jedoch die Frage, ob das Wirtschaftlichkeitserfordernis er-
füllt ist, aufgrund einer Gesamtbetrachtung im Sinne von BGE 133 V 37 zu 
beantworten, wobei ein überdurchschnittlicher Anteil an selber erbrachten – 
bei unterdurchschnittlich ausgelagerten – Leistungen zumindest im Sinne 
einer Praxisbesonderheit zu berücksichtigen ist (Entscheid des Bundesge-
richts [BGer] vom 5. Juli 2012, 9C_110/2012, E. 2.2). Massgebend ist somit 
der Gesamtkostenindex. Liegt dieser innerhalb des Toleranzbereichs, ist 
das Wirtschaftlichkeitsgebot nicht verletzt. Andernfalls ist – in einem zwei-
ten Schritt – zu prüfen, ob die direkten Kosten den Toleranzwert übertref-
fen. Trifft das nicht zu, besteht trotz Überarztung keine Rückerstattungs-
pflicht. Es können sich jedoch allenfalls Massnahmen nach Art. 59 Abs. 1 
lit. a, c oder d KVG aufdrängen (SVR 2015 KV Nr. 8 S. 31 E. 5.4).
Der von den Krankenversicherern gestützt auf die statistische Methode um 
Rückerstattung angegangene Arzt hat aus Gründen des rechtlichen Gehörs 
einen Anspruch darauf, in die für den Wirtschaftlichkeitsvergleich herange-
zogenen Daten Einsicht zu nehmen. Bei Anwendung der statistischen Me-
thode der Wirtschaftlichkeitsprüfung hat der Verband der Krankenversiche-
rer deshalb die Namen der Ärzte, welche die Vergleichsgruppe bilden, so-
wie – in anonymisierter Form – deren individuelle Daten aus dem "santé-
suisse-Datenpool" offenzulegen (SVR 2011 KV Nr. 15 S. 59 E. 4.4).
2.3
Leistungserbringer und Versicherer legen vertraglich eine Methode 
zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest (Art. 56 Abs. 6 KVG). Eine 
Zielsetzung 
dieser 
Norm 
war, 
zum 
einen 
die 
Bemessung 
der 
Wirtschaftlichkeit der Leistungen transparent und namentlich für die 
Ärztinnen und Ärzte nachvollziehbar zu machen, zum andern die Morbidität 
des Patientenkollektivs miteinzubeziehen (BGE 144 V 79 E. 5.3.1 S. 82). 
Die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen 
Seite, santésuisse (Die Schweizer Krankenversicherer) und curafutura (Die 
innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite hatten sich in einem 
am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014 gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG 
geschlossenen Vertrag zwecks Bemessung der Wirtschaftlichkeit der 
Leistungen von praktizierenden Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die 


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Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter 
Tätigkeit auf die Varianzanalyse (Anova) als statistische Methode zur 
Kontrolle der Wirtschaftlichkeit verständigt. Dies wurde vom Bundesgericht 
als zulässig erachtet. Art. 56 Abs. 6 KVG enthalte keine Spezifizierung oder 
exemplarische Aufzählung von Kriterien, die bei der Durchführung der 
Kontrolle zu berücksichtigen seien. Die Kriterien seien partnerschaftlich zu 
erarbeiten und festzulegen; dies liege allein in der Kompetenz der 
Leistungserbringer und der Versicherer (BGE 144 V 79 E. 5.3.1 mit 
Verweis auf BBl 2011 2524 und 2529 ff.).
Die 
Vertragsparteien 
vereinbarten 
damals 
sodann, 
dass 
das 
Varianzanalysemodell künftig von Leistungserbringern und Versicherern 
gemeinsam weiterentwickelt und unter anderem durch Morbiditätsvariablen 
ergänzt werden sollte (BGE 144 V 79 E. 5.1 S. 81). Diese 
Weiterentwicklung wurde durch die Vereinbarung und die Implementierung 
der zweistufigen Regressionsanalyse (Regressionsanalyse) verwirklicht 
(vgl. Vertrag vom 10. Juli 2018 bzw. 15./23. August 2018 betreffend die 
Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss 
Art. 56 Abs. 6 KVG [Version vom 20. März 2018], act. I 10, [nachfolgend 
Vertrag]). 
Bei der zweistufigen Regressionsanalyse handelt es sich um eine neue 
Methode der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Damit sollen Leistungserbringer 
mit statistisch auffällig hohen Kosten identifiziert werden. Die neue statisti-
sche Methode schafft hierfür die Voraussetzungen, denn sie berücksichtigt 
im Vergleich zur bisherigen Anova-Methode zusätzliche Morbiditätsvaria-
blen. Auf der ersten Stufe werden die Morbiditätsfaktoren Alter und Ge-
schlecht der Patienten, Pharmaceutical Cost Groups (PCG), Franchisen 
der Patienten und Spitalaufenthalt im Vorjahr der Patienten berücksichtigt. 
Mit diesen Variablen werden durch Praxisbesonderheiten erklärbare 
erhöhte Kosten erfasst. Auf der zweiten Stufe berücksichtigt das Modell die 
Faktoren Standortkanton des Leistungserbringers sowie Facharztgruppe. 
Weist ein Arzt oder eine Ärztin auffällige Kosten auf, so heisst das nicht per 
se, dass er oder sie unwirtschaftlich arbeitet. Um näher abzuklären, ob ein 
im Sinne der angewendeten Methode auffälliger Arzt unwirtschaftlich arbei-


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vom 18. Januar 2022, 200/19/547
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tet oder nicht, erfolgt eine Einzelfallanalyse durch santésuisse (Vertrag Ziff. 
1 und 2).
Die Vertragsparteien einigten sich auf die Anwendung der Methode in 
sämtlichen Verfahren ab dem Statistikjahr 2017 (Vertrag Ziff. 2). Die Be-
rechnungen erfolgen auf Basis des Daten- und Tarifpools der SASIS AG 
(Vertrag Ziff. 3; vgl. zum ganzen auch KESSLER/BRUNNER/TRITTIN, Neue 
Screening-Methode 
im 
Rahmen 
der 
Wirtschaftlichkeitskontrolle, 
Schweizerische Ärztezeitung [SÄZ], 2018, S. 1390 f.).
3.
Die Aktivlegitimation der klagenden Krankenversicherer ergibt sich aus Art. 
56 Abs. 2 bzw. Art. 59 Abs. 2 KVG (vgl. E. 2.1.1 und 2.1.2 hiervor). Als Klä-
gerinnen treten vorliegend Krankenkassen auf, die im Jahr 2017 vom Be-
klagten ausgestellte Rechnungen vergütet und santésuisse zur Aufnahme 
in die RSS gemeldet haben. Die in der Klage vom 8. Juli 2019 aufgeführten 
Klägerinnen bzw. deren BAG-Nummern stimmen teilweise insofern nicht 
mehr mit den im Rubrum aufgeführten Krankenkassen überein, als seither 
gewisse Krankenkassen miteinander fusioniert haben (vgl. Rubrum hiervor 
und www.zefix.ch). Ihre Aktivlegitimation als Frage der materiellen An-
spruchsberechtigung in den Verfahren betreffend Rückerstattung ist auf die 
neuen Kassen übergegangen. Soweit unterschiedliche Parteibezeichnun-
gen bloss auf einen Wechsel der Firma der klagenden Kassen zurückge-
hen, liegt darin von vornherein kein rechtlich relevanter Parteiwechsel (Ent-
scheid des BGer vom 10. Dezember 2009, 9C_457/2009, E. 5).
Nach der Rechtsprechung ist eine Kollektivklage aller Versicherer, vertre-
ten durch den Krankenkassenverband, zulässig und eine Spezifikation der 
auf den einzelnen Versicherer entfallenen Beträge nicht erforderlich (in 
BGE 133 V 37 nicht publ. E. 3.3 [Entscheid des EVG vom 9. Oktober 2006, 
K 6/06]).
4.


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Vorweg ist die Frage der Verwirkung der geltend gemachten Rückerstat-
tungsforderung zu prüfen (Entscheid des Eidgenössischen Versicherungs-
gerichts [EVG, heute BGer] vom 26. Juni 2003, K 127/01, E. 2).
4.1
Gemäss Art. 25 Abs. 2 ATSG (in der bis zum 31. Dezember 2020 in 
Kraft gestandenen und hier massgebenden Fassung) erlischt der 
Rückforderungsanspruch mit dem Ablauf eines Jahres, nachdem die 
Versicherungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber mit 
dem Ablauf von fünf Jahren nach der Entrichtung der einzelnen Leistung. 
Die gleiche Verwirkungsfrist findet auch Anwendung, soweit der 
Rückforderungsanspruch statt auf Art. 25 ATSG auf Art. 56 Abs. 2 KVG 
gestützt wird (BGE 133 V 579 E. 4.1 S. 582). Nach der Rechtsprechung 
wird die (relative) Verwirkungsfrist ein für allemal gewahrt, wenn innerhalb 
eines Jahres nach Kenntnis der RSS (als Grundlage der behaupteten 
Überarztung) das Rückforderungsbegehren bei einer vertraglichen Schlich-
tungsinstanz oder der gesetzlichen Vermittlungsbehörde oder direkt beim 
Schiedsgericht eingereicht wird (Entscheid des BGer vom 25. März 2008, K 
9/07, E. 7.1 und 7.2).
4.2
Die einjährige relative Verwirkungsfrist für die Rückforderung ist – 
entgegen der Ansicht des Beklagten (vgl. Klageantwort S. 2 f. Ziff. 2) – im 
vorliegenden Fall eingehalten. Die Datenaufbereitung wurde am 17. Juli 
2018 (act. I 6) vorgenommen, während die Klage vom 8. Juli 2019 datiert. 
Es ist kein Grund ersichtlich und wird in den Eingaben des Beklagten denn 
auch nicht ansatzweise nachvollziehbar begründet, dass die Klägerinnen 
bereits vor dem 17. Juli 2018 Kenntnis der notwendigen (Daten) gehabt 
hätten, zumal dem Schreiben der SASIS AG vom 17. Juli 2018 (act. I 8) 
entnommen werden kann, dass die Datenaufbereitung am selben Tage 
vorgenommen worden war (vgl. diesbezüglich auch act. I 7). Da die RSS 
wie bei der Anova-Methode (vgl. u.a. Entscheid des BGer vom 8. 
November 2018, 9C_517/2017, E. 4) auch bei der Regressionsanalyse die 
Datenbasis bildet (vgl. Vertrag Ziff. 3; E. 2.3 hiervor), vermag der Beklagte 
mit dem Hinweis, das Schreiben der SASIS AG vom 17. Juli 2018 beziehe 
sich auf die RSS, nichts zu seinen Gunsten abzuleiten. Da hier 
Vergütungen für das Jahr 2017 zurückgefordert werden, ist die 
Fünfjahresfrist ebenfalls eingehalten. 


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Seite 15
5.
5.1
Die Klägerinnen haben vorliegend für die Wirtschaftlichkeitsprüfung 
in Bezug auf das Streitgegenstand bildende Statistikjahre 2017 die statisti-
sche Methode bzw. den Durchschnittskostenvergleich herangezogen, was 
nicht zu beanstanden ist. Dabei haben sie die auf dem Datenpool der SA-
SIS AG basierenden Auswertungen anhand der zweistufigen Regressions-
analyse vorgenommen, mit welcher Regressionsindizes "Totale Kosten" 
von 148 Punkten und "Direkte Arztkosten" von 168 Punkten ausgewiesen 
sind (act. I 7).
Soweit die Klägerinnen sich eventualiter auf die Anova-Methode stützen 
(vgl. Klage S. 3 Rechtbegehren 2 sowie S. 9 Ziff. 24 f.), kann ihnen von 
vornherein nicht gefolgt werden. Diese Methode wurde ab dem hier 
Streitgegenstand bildenden Statistikjahr 2017 durch die zweistufige 
Regressionsanalyse ersetzt, womit hier für die weitere Anwendung der 
Anova-Methode kein Raum bleibt. Dass die Regressionsanalyse gemäss 
dem Vorbringen der Klägerinnen (vgl. Eingabe vom 17. Juli 2019 S. 2 Ziff. 
2.4) „bis dato weder erstinstanzlich noch bundesgerichtlich beurteilt“ 
worden sei, ändert daran nichts. Weiterungen hierzu wie auch zu den 
diesbezüglichen Erläuterungen des Beklagten (Klageantwort S. 15 Ziff. 5 lit. 
c) erübrigen sich.
5.2
Nach Art. 56 Abs. 6 KVG soll der beidseitigen Akzeptanz der 
anzuwendenden Methode der Wirtschaftlichkeitskontrolle besonderes 
Gewicht zukommen (BGE 144 V 79 E. 5.3.2 S. 83). Dem ist auch in Bezug 
auf die zwischen den Leistungserbringern und Versicherern im Juli/August 
2018 vertraglich vereinbarten zweistufige Regressionsanalyse Rechnung 
zu tragen, welche deshalb als akzeptiert zu gelten hat. Daher ist vorliegend 
auch davon auszugehen, dass diese als Weiterentwicklung der Anova-
Methode installierte zweistufige Regressionsanalyse eine präzisere 
Erfassung der statistischen Auffälligkeiten resp. eine spezifischere 
Identifikation ermöglicht. Dies deshalb, weil die hier interessierende 
Vergleichsgruppe (Facharzt 21: Allgemeine Innere Medizin [act. I 7]) 


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sämtliche Ärzte der Schweiz mit der Facharztausbildung Allgemeine Innere 
Medizin (rund 5‘500 Personen; act. I 13) und damit eine viel grössere Zahl 
an Ärzten erfasst, als die Vergleichskollektive der Anova-Methode, welche 
allein die entsprechenden Ärzte des Kantons Bern enthielt (act. I 5 f.). 
Darüber hinaus tragen die Morbiditätskriterien zu einer verfeinerten und 
damit verlässlicheren statistischen Erkenntnis bei. 
Da die neue Methode von den Leistungserbringern und Versicherern 
vereinbart worden ist, bedarf es keiner Darlegung der Methodik resp. der 
Funktionsweise, namentlich wie Alter und Geschlecht der Patienten sowie 
kantonale 
Kostenunterschiede 
berücksichtigt 
werden 
(vgl. 
BGer 
9C_558/2018, E. 7.2 unter Hinweis auf 9C_517/2017, E. 5.4, zum analogen 
Vorgehen im Rahmen der früher vereinbarten Anova-Methode). Liegt der 
Index des Beklagten über dem Wert von 120, so ist eine Überarztung im 
Rahmen des ersten Prüfschritts von den Klägerinnen grundsätzlich 
plausibilisiert. Im zweiten Prüfschritt ist danach zu klären, ob der Beklagte 
Praxisbesonderheiten belegt, welche ausserhalb der von der (neuen) 
Methode erfassten Faktoren liegen und es allenfalls rechtfertigen, den 
Referenzindex zu erhöhen. Entgegen der Auffassung des Beklagten sieht 
die neuentwickelte zweistufige Regressionsanalyse hingegen nicht vor, bei 
statistisch auffälligen Ärzten in einem zweiten Schritt systematisch die 
analytische 
Methode 
anzuwenden, 
welche 
darin 
besteht, 
eine 
repräsentative Anzahl von Rechnungen in Bezug auf den diagnostischen 
und therapeutischen Aufwand zu prüfen. Die vertraglich vorgesehene 
Einzelfallprüfung (vgl. E. 2.3 hiervor) verlangt vielmehr nur, dass nach 
allfälligen Praxisbesonderheiten zu suchen ist, die mit der verfeinerten 
zweistufigen Regressionsanalyse nicht bereits erfasst wurden.
Die Zweistufigkeit bedeutet – wie dargelegt und entgegen der Annahme 
des Beklagten (vgl. u.a. Stellungnahmen vom 27. Mai 2021 S. 1 f. und vom 
6. Oktober 2021 S. 2 Ziff. 3) – nicht, dass der Regressionsindex nur einen 
Hinweis auf eine mögliche Überarztung geben kann und die tatsächliche 
Überarztung erst noch anhand einer Einzelfallprüfung zu belegen wäre. Die 
Zweistufigkeit bezieht sich, wie von den Klägerinnen zutreffend dargelegt, 
auf das Vorgehen zur Festlegung des Regressionsindexes (zur Methode im 
Detail vgl. den Vertrag vom 10. Juli 2018 bzw. 15./23. August 2018 


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betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der 
Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG [Version vom 20 März 2018; 
act. I 10] sowie die von den Vertragsparteien gemeinsam bei der 
Polynomics AG in Auftrag gegebene Studie „Weiterentwicklung der 
statistischen Methode zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit, Schlussbericht“ 
[act. I 12]). Es bleibt damit dabei, dass die Überarztung auch mit der neuen 
Methode 
anhand 
statistischer 
Auswertung 
und 
einem 
Durchschnittskostenvergleich erfolgt. Die Regressionsanalyse erfasst 
grundsätzlich 
alle 
relevanten 
Faktoren 
für 
einen 
rechtsgleichen 
Kostenvergleich. 
Dass 
darüber 
hinaus 
zu 
berücksichtigende 
Praxisbesonderheiten vorliegen, ist in der Regel unwahrscheinlich, jedoch 
nicht gänzlich ausgeschlossen und damit im Einzelfall zu prüfen. Solche 
von der Methode nicht erfasste Besonderheiten liegen – entgegen der 
Ansicht des Beklagten (vgl. u.a. Stellungnahme vom 21. Januar 2021 S. 4 
Ziff. 4) und wie nachfolgend dargelegt – im vorliegenden Fall jedoch nicht 
vor.
5.3
Der Beklagte besitzt den Facharzttitel Allgemeine Innere Medizin. 
Damit ist er mit den Fachärzten Allgemeine Innere Medizin der ganzen 
Schweiz zu vergleichen. Der Beklagte verfügt weiter unbestritten über pri-
vatrechtliche Weiterbildungstitel (vgl. www.medregrom.admin.ch), die je-
doch 
nicht 
eine 
gesonderte 
fachärztliche 
Befähigung 
bedeuten. 
Massgebend ist vorliegend somit die Facharztgruppe „Allgemeine Innere 
Medizin“, d.h. sämtliche rund 5‘500 Fachärzte Allgemeine Innere Medizin 
der Schweiz mit und ohne Weiterbildungen.
5.3.1
In 
den 
den 
Beklagten 
betreffenden 
Parallelverfahren 
SCHG/2017/660 und SCHG/2018/530 betreffend die Jahre 2015 und 2016 
(vgl. das entsprechende Urteil vom heutigen Tag) ist festzustellen, dass die 
privatrechtlichen Weiterbildungstitel in psychosomatischer und psychosozi-
aler Medizin wie auch in interventioneller Schmerztherapie unter der Herr-
schaft 
der 
dort 
anwendbaren 
Anova-Methode 
einer 
spezifischen 
Berücksichtigung über die statistische Auswertung hinaus bedürfen. Einer 
solchen Betrachtung bedarf es entgegen der Auffassung des Beklagten 
(vgl. Klageantwort S. 11 Ziff. 4 sowie Eingabe vom 27. Mai 2021 S. 3 f. Ziff. 
2 lit. a sowie S. 6 Ziff. 4 und Stellungnahme vom 27. Juli 2021 S. 1 f. Ziff. 1) 


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Seite 18
bei Verwendung der nun neu anzuwendenden zweistufigen Regressions-
analyse nicht mehr.
Mit der zweistufigen Regressionsanalyse wird die Morbidität der 
Patientinnen und Patienten, die bestimmend für die notwendig werdenden 
Kosten ist, in die Beurteilung einbezogen. Dem Umstand, dass die 
Patientinnen und Patienten des Beklagten eine andere (höhere) Morbidität 
aufweisen sollen, als diejenigen eines Arztes ohne bzw. mit anderen 
ergänzenden Weiterbildungen, wird in diesem System – anders als vom 
Beklagten geltend gemacht (vgl. u.a. Klageantwort S. 3 Ziff. 1, S. 8 ff. Ziff. 3 
lit. h und i) – Rechnung getragen. Der Index wird um den Faktor der 
Morbidität bereinigt und die Morbidität kann nicht als ausserhalb der 
zweistufigen 
Regressionsanalyse 
gesondert 
zu 
berücksichtigende 
Praxisbesonderheit betrachtet werden. 
Weiterbildungen können zu einem spezifischeren Patientenkollektiv führen 
mit entsprechend höherer, tieferer oder andersgearteter Morbidität. Diese 
wird im Rahmen der Analyse anhand der zweistufigen Regressionsanalyse 
u.a. im Rahmen der sog. Pharmaceutical Cost Groups (PCG) abgebildet. 
Das Ziel der PCG ist es, Versicherte mit kostenintensiven, chronischen 
Krankheiten und entsprechend hohem Leistungsbedarf aufgrund ihres 
Arzneimittelkonsums (Wirkstoff und Menge) zu identifizieren (vgl. die vom 
Bundesamt für Gesundheit bei der Polynomics AG und der Universität 
Basel in Auftrag gegebene Studie „Aktualisierung der PCG-Liste für den 
Schweizer 
Risikoausgleich“ 
S. 
5 
Ziff. 
1 
sowie 
S. 
8 
Ziff. 
2, 
www.bag.admin.ch). 
Damit 
werden, 
anders 
als 
vom 
Beklagten 
angenommen (vgl. u.a. Stellungnahme vom 27. Juli 2021 S. 4 Ziff. 3), die 
von ihm geltend gemachten Spezialitäten wie auch die wegen seiner 
Weiterbildungen 
resultierenden 
höheren 
Kosten 
mit 
der 
Regressionsanalyse über die PCGs identifiziert und berücksichtigt, worauf 
die Klägerinnen zu Recht hinweisen (Eingabe vom 21. Juni 2021 S. 2 Ziff. 
3). Soweit der Beklagte vorbringt, für das Jahr 2017 hätte gar keine 
„offizielle“ PCG-Liste bestanden (vgl. Eingaben vom 27. Mai 2021 S. 4 Ziff. 
2 lit. b und vom 6. Oktober 2021 S. 4 Ziff. 6), kann ihm nicht gefolgt 
werden. In der Studie „Weiterentwicklung der statistischen Methode zur 
Prüfung der Wirtschaftlichkeit, Schlussbericht“ (act. I 12) wird auf S. 41, 


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Seite 19
Ziffer 6.2.4, die für das Jahr 2017 gültige PCG-Liste abgebildet. Danach 
waren 2017 24 PCGs massgebend (vgl. auch die mit Stellungnahme der 
Klägerinnen vom 2. September 2021 eingereichte PCG-Liste [in den 
Gerichtsakten]). Die Vertragsparteien, d.h. die Leistungserbringer, denen 
der Beklagte zuzurechnen ist, und die Krankenversicherer, denen die 
Klägerinnen zuzurechnen sind, haben in voller Kenntnis aller Umstände, 
d.h. auch auf der Basis der damals gültigen PCG-Liste, die hier 
anwendbare Regressionsanalyse vereinbart. Dass die PCG-Liste späterer 
Jahre mehr PCGs beinhaltet (vgl. Aktualisierung der PCG-Liste für den 
Schweizer Risikoausgleich, S. 13, Tabelle 1, a.a.O.), ändert daran nichts, 
betrifft die Änderung doch nicht das hier massgebende Jahr 2017. Es 
bestehen keine Anzeichen, dass die anhand der gültigen PCG-Liste 
errechneten Indizes Fehler aufweisen würden. 
5.3.2
Auch nach der zweistufigen Regressionsanalyse gilt, dass die 
Kosten pro Patient errechnet werden. Das Argument des Beklagten (vgl. 
Klageantwort S. 5 Ziff. 3c), Ärzte die an mehreren Standorten tätig seien, 
hätten mehr Patienten, ist deshalb nicht entscheidend, da jeder Arzt an 
welchem Standort er auch tätig ist, automatisch über die gleiche 
beschränkte Arbeitszeit verfügt und die Kosten schliesslich durch die 
Anzahl Patienten geteilt wird. Erst daraus lassen sich die Indizes ableiten. 
Somit spielt das Total der Anzahl Patienten im Grundsatz keine Rolle.
5.3.3
Aufgrund des Dargelegten sind beim Beklagten hinsichtlich 
Morbidität und Struktur des Kollektivs der Patientinnen und Patienten keine 
Besonderheiten ersichtlich, welche nicht durch die seit dem Jahr 2017 
gültige zweistufige Regressionsanalyse abgebildet würden. Weitere 
Beweismassnahmen bzw. Abklärungen sind nicht nötig.
Dass die Klägerinnen versucht haben, die Argumente des Beklagten 
ergänzend mittels spezifischer, auf Einzelfälle bezogene Prüfungen zu 
plausibilisieren bzw. zu verifizieren, hat der Beklagte – obwohl er selbst 
eventualiter eine systematische Einzelfallprüfung oder repräsentative 
Einzelfallprüfung mit Hochrechnung beantragte (vgl. Klageantwort S. 2 
Rechtsbegehren 2 sowie S. 13 f. Ziff. 5 lit. a f.) bzw. den Klägerinnen 
vorwirft, sie hätten eine solche zu Unrecht nicht durchgeführt (vgl. 
Stellungnahmen vom 21. Januar 2021 S. 3 Ziff. 3, vom 27. Mai 2021 S. 2 


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sowie vom 27. Juli 2021 S. 3 Ziff. 3, Fristerstreckungsgesuch vom 14. 
September 2021 S. 1 sowie Stellungnahme vom 6. Oktober 2021 S. 2 Ziff. 
3) – durch sein verweigerndes Verhalten vereitelt, was er sich anrechnen 
lassen muss. Es kann damit letztlich offen bleiben, welche Bedeutung 
solchen Stichproben im Gesamtkontext angesichts des überzeugenden 
Ausweises 
der 
Überarztung 
bereits 
anhand 
der 
zweistufigen 
Regressionsanalyse zukommen kann, bzw. ob und gegebenenfalls welche 
weiteren Beweismassnahmen nach einer solchen ersten Prüfung möglich 
und nötig hätten werden können. Daran ändert selbst dann nichts, wenn 
die Festlegung nicht Ergebnis des Zufalls sondern eine gewillkürte Auswahl 
gewesen wäre (vgl. u.a. Stellungnahme des Beklagten vom 27. Juli 2021 S. 
2 Ziff. 2). Der Beklagte verkennt insoweit auch, dass die von den 
Klägerinnen in Aussicht genommene Plausibilisierung zu seinen Gunsten 
wie zu seinen Ungunsten am ehesten bei möglicherweise auffälligen 
Patienten 
vorzunehmen 
ist. 
Welche 
Bedeutung, 
hätten 
sich 
die 
Auffälligkeiten anhand der 15 vorgesehenen Fälle bestätigt, den 
Erkenntnissen für die weiteren nicht detailliert untersuchten Patienten 
zugekommen wäre, wäre anschliessend zu prüfen und mit allfälligen 
weiteren Beweismassnahmen zu validieren gewesen, was – wie gesagt – 
der Beklagte jedoch durch sein verweigerndes Verhalten von vornherein 
vereitelt hat. Abgesehen davon, dass es dem Beklagten entsprechend der 
gerichtlichen Anordnung freigestanden hätte, seinerseits zu beurteilende 
Patienten zu nennen.
Solche Prüfungen einzelner Patientinnen und Patienten sind – worauf 
nochmals hinzuweisen ist – in der zwischen den Krankenversicherern und 
den 
Leistungserbringern 
vereinbarten 
Methode 
zur 
Prüfung 
der 
Wirtschaftlichkeit 
nicht 
vorgesehen. 
Die 
jedem 
Krankenversicherer 
obliegende Prüfung jeder einzelnen Rechnung bzw. Behandlung basiert 
schliesslich denn auch auf einem anderen Ansatzpunkt als die statistische 
Prüfung einer Praxisführung. Sie dient dazu, im konkreten Einzelfall 
bezogen auf bestimmte Patientinnen und Patienten (ausnahmsweise) 
unwirtschaftliche Behandlungen bzw. fehlerhafte Abrechnungen zu 
identifizieren 
und 
zu 
korrigieren. 
Eine 
solche 
Kontrolle 
erfolgt 
einzelfallweise 
durch 
den 
jeweils 
betroffenen 
Krankenversicherer, 
unabhängig von statistischen Auffälligkeiten. Als Mittel zur Erhebung einer 


Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
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Seite 21
insgesamt unwirtschaftlichen Praxisführung taugt sie jedoch nicht. Wenn 
sich – wie hier – mit der zweistufigen Regressionsanalyse überhöhte 
Kosten 
ergeben 
und 
keine 
nicht 
bereits 
damit 
erfasste 
Praxisbesonderheiten bestehen, ist die Überarztung hinreichend bewiesen. 
5.4
Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung ist zu unterscheiden 
zwischen den Kosten für die vom Arzt selbst abgegebenen und die von ihm 
verschriebenen und damit veranlassten Medikamentenkosten (vgl. E. 2.2 
zweiter Absatz). Das Bundesgericht hat wiederholt die Frage der 
Bedeutung der Selbstdispensation thematisiert. Dieser Frage kommt unter 
der neuen Methode der zweistufigen Regressionsanalyse, welche die 
Morbidität umfassend mit einbezieht, keine Bedeutung mehr zu. Es gilt für 
jeden Arzt und jede Ärztin, dass er bzw. sie jedem Patienten und jeder 
Patientin nur diejenigen Medikamente abgeben bzw. verschreiben darf, die 
tatsächlich indiziert sind und damit der Morbidität entsprechen. Insoweit 
spielt es für die Beurteilung der Frage, ob eine Überarztung vorliegt, 
deshalb auch keine Rolle, ob die Medikamente vom Arzt selbst oder über 
Apotheken abgegeben werden. Sie sind in ihrer Gesamtheit in der 
Auswertung unter Berücksichtigung der Morbidität erfasst. Insoweit spielt 
es weiter auch keine Rolle, ob er oder sie eine Bewilligung zur 
Selbstdispensation hat. Selbstdispensation bedeutet im Kanton Bern denn 
auch nur, dass Ärzte in Gebieten mit unzureichender pharmazeutischer 
Versorgung durch Apotheken über die (allen Ärztinnen und Ärzten 
mögliche) Erstversorgung hinaus Medikamente an ihre Patienten abgeben 
dürfen (vgl. diesbezüglich Art. 32 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesundheits-
gesetzes vom 2. Dezember 1984 [GesG, BSG 811.01] und Art. 12 Abs. 2 
lit. a und Art. 57 Abs. 1 lit. c der kantonalen Verordnung vom 24. Oktober 
2001 
über 
die 
beruflichen 
Tätigkeiten 
im 
Gesundheitswesen 
[Gesundheitsverordnung, 
GesV; 
BSG 
811.111]). 
Auch 
ein 
selbstdispensierender Arzt führt damit keine öffentliche Apotheke und die 
Abgabe darf grundsätzlich nur an die eigenen Patientinnen und Patienten 
erfolgen.
Es ist damit nicht zu beanstanden, wenn die Klägerinnen für die 
Feststellung 
der 
Überarztung 
auf 
den 
mit 
der 
zweistufigen 
Regressionsanalyse erhobenen Index totale Kosten abgestellt haben. 


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Seite 22
Hingegen kann ihnen nicht gefolgt werden, wenn sie zur Berechnung der 
Rückforderungssumme auf den gleichen Index abgestellt haben. Zum 
einen beinhaltet dieser Index auch veranlasste Kosten, was gemäss 
ständiger 
bundesgerichtlicher 
Rechtsprechung 
zur 
(pönalen) 
Rückforderung vom Arzt selbst nicht vereinnahmter Kosten führen würde 
und damit unzulässig ist. Vielmehr ist auf den Index der direkten vom Arzt 
verursachten Kosten für die Arztleistungen und Medikamente abzustellen. 
Einen solchen Index kennt die Auswertung aus dem Jahre 2017 jedoch 
(noch) nicht. Ausgewiesen ist einzig ein Index direkte Arztkosten, 
wohingegen hinsichtlich der Medikamente nur ein Index direkte und 
veranlasste Kosten vorliegt. Mangels entsprechender Aufteilung lässt sich 
damit nicht berechnen, in welchem Umfang die in der RSS betraglich 
ausgewiesenen direkten Medikamentenkosten tatsächlich übermässig 
waren. Auf jeden Fall wäre es nicht zulässig, für die direkten 
Medikamentenkosten anhand des Indexes direkte Arztkosten oder des 
Indexes Medikamente direkt und veranlasst eine Rückforderung zu 
berechnen. Dass und mit welchen Mitteln diese Frage hier geklärt werden 
könnte, wenn die zweistufige Regressionsanalyse in der Fassung des 
Jahres 2017 eine solche Auswertung nicht vorsah bzw. erlaubte, ist nicht 
zu erkennen. Es muss im vorliegenden Fall deshalb damit sein Bewenden 
haben, dass eine Rückforderung allein anhand des Indexes direkte 
Arztkosten auf dem Betrag der direkten Arztkosten berechnet werden kann. 
Soweit auch eine Rückforderung für die Medikamentenkosten verlangt 
wird, ist die Klage beweislos zu Lasten der Klägerinnen.
6.
Der Beklagte weist Regressionsindizes von 148 Punkten betreffend die to-
talen Kosten und von 168 Punkten im Bereich der direkten Arztkosten auf 
(act. I 7). Mit einem Regressionsindex von 148 betreffend die totalen Kos-
ten ist eine Überarztung ausgewiesen. Für die Bestimmung der Rückerstat-
tung ist wie vorstehend dargelegt auf den Index der direkten Arztkosten 
(hier ohne Medikamente) abzustellen. Der Vergleichsindex ist der höch-
strichterlichen Rechtsprechung folgend auf 120 Punkte festzusetzen. Mit 
der Regressionsanalyse wurde die statistische Präzision wesentlich erhöht 


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und sämtliche grundlegenden Spezialitäten sind berücksichtigt. Es rechtfer-
tigt sich deshalb, den Toleranzwert in Anpassung der früheren Praxis des 
Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern be-
treffend RSS und Anova, bei welcher der Index nicht unter 130 gelegt wur-
de, für die Rückforderungen nach der zweistufigen Regressionsanalyse 
nun den bundesgerichtlichen Basiswert zur Anwendung zu bringen. Die 
Rückerstattung ist auf 48 (168 – 120) Punkte zu berechnen.
Die Rückerstattung hat auf den direkten Kosten ohne die Kosten für die 
vom Arzt abgegebenen Medikamente zu erfolgen. Die vom Beklagten im 
Jahr 2017 ausgewiesenen direkten Arztkosten beliefen sich auf 
Fr. 265'949.-- (act. I 6 S. 1). Bei einem Regressionsindex von 168 und ei-
nem Toleranzwert von 120 hätte der Beklagte den Betrag von 
Fr. 189'963.55 (Fr. 265'949.-- / 168 x 120) nicht überschreiten dürfen. Die 
Rückforderungssumme beläuft sich damit auf Fr. 75'985.45 (Fr. 265'949.-- 
– Fr. 189'963.55).
7.
Zusammenfassend ist der Beklagte in Gutheissung der Klage zu verurtei-
len, den Klägerinnen für das Jahr 2017 den Betrag von Fr. 75'985.45 
zurückzubezahlen.
8.
8.1
Für das Klageverfahren werden Kosten erhoben. Die Kosten richten 
sich gemäss Art. 47 Abs. 3 EG KUMV nach dem Dekret vom 24. März 
2010 betreffend die Verfahrenskosten und die Verwaltungsgebühren der 
Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft (Verfahrenskostendekret, 
VKD; BSG 161.12). Die Verfahrenskosten werden insgesamt auf
Fr. 5’000.-- festgesetzt (Art. 52 VKD). Sie sind dem unterliegenden Beklag-
ten zur Bezahlung aufzuerlegen (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 109 
Abs. 1 VRPG) und werden aus dem Vorschuss der Klägerinnen gleicher 
Höhe gedeckt. Der Beklagte hat den Klägerinnen den Vorschuss im Um-


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fang von Fr. 5’000.-- zu ersetzen. Dass die Klage hinsichtlich der integral 
ebenfalls zurückgeforderten Medikamentenkosten abzuweisen ist, ändert 
nichts daran, verursachte die Mitbeurteilung dieser Fragestellung doch kei-
nen massgeblich höheren Aufwand beim Beklagten.
8.2
Die Parteikosten sind ebenfalls nach Massgabe des Unterliegens 
auf die Parteien zu verlegen (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 109 Abs. 
1 VRPG). Gemäss Art. 104 Abs. 1 VRPG umfassen die Parteikosten den 
durch die berufsmässige Parteivertretung anfallenden Aufwand. Die Be-
messung des Parteikostenersatzes richtet sich nach den Vorschriften der 
Anwaltsgesetzgebung. Gestützt auf Art. 41 Abs. 1 und 4 des kantonalen 
Anwaltsgesetzes vom 28. März 2006 (KAG; BSG 168.11) bemisst sich der 
Parteikostenersatz in sozialversicherungsrechtlichen Klage- und Beschwer-
deverfahren ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der 
Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses, wobei der Tarifrah-
men von Art. 13 der Verordnung vom 17. Mai 2006 über die Bemessung 
des Parteikostenersatzes (Parteikostenverordnung, PKV; BSG 168.811) 
von Fr. 400.-- bis Fr. 11’800.-- pro Instanz zur Anwendung gelangt.
Die durch Advocat Dr. iur. B.________ vertretenen Klägerinnen haben An-
spruch auf Ersatz ihrer Parteikosten (BGE 119 V 448 E. 6b S. 456). Dieser 
hat trotz Aufforderung (vgl. prozessleitende Verfügung vom 8. Oktober 
2021) keine Kostennote eingereicht. In der Folge wird die Parteientschädi-
gung vom Schiedsgericht ermessensweise auf pauschal Fr. 7'500.-- inklu-
sive Auslagen und Mehrwertsteuer festgesetzt. Diesen Betrag hat der Be-
klagte den Klägerinnen zu ersetzen.
Demnach entscheidet das Schiedsgericht:
1.
In Gutheissung der Klage wird der Beklagte verurteilt, den Klägerinnen 
für das Jahr 2017 den Betrag von insgesamt Fr. 75'985.45 zurückzuer-
statten.


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2.
Die Verfahrenskosten von Fr. 5’000.-- werden dem Beklagten zur Be-
zahlung auferlegt und aus dem Vorschuss der Klägerinnen gleicher 
Höhe gedeckt. Der Beklagte hat den Klägerinnen den Vorschuss im 
Umfang von Fr. 5’000.-- zu ersetzen.
3.
Der Beklagte hat den Klägerinnen die Parteientschädigung von 
Fr. 7’500.-- (inkl. Auslagen und MWSt.) zu bezahlen.
4.
Zu eröffnen (R):
- Advocat Dr. iur. B.________ z.H. der Klägerinnen
- Rechtsanwalt C.________ z.H. des Beklagten
- Bundesamt für Gesundheit 
Namens des Schiedsgerichts:
Der Vorsitzende:
Der Gerichtsschreiber:


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Rechtsmittelbelehrung 
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen 
Begründung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde 
in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des 
Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) 
geführt werden.