be_verwaltungsgericht · 200 2015 960 · 2015-09-29 · de

Einspracheentscheid vom 29. September 2015

200 15 960 KV
ACT/GET/SEE
Verwaltungsgericht des Kantons Bern
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Urteil des Einzelrichters vom 7. März 2016
Verwaltungsrichter Ackermann
Gerichtsschreiber Germann
A.________
vertreten durch Fürsprecher B.________
Beschwerdeführerin
gegen
Avenir Krankenversicherung AG 
Rechtsdienst, Rue des Cèdres 5, Postfach, 1919 Martigny
Beschwerdegegnerin
betreffend Einspracheentscheid vom 29. September 2015


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. März 2016, KV/15/960, Seite 2
Sachverhalt:
A.
Die … geborene A.________ (nachfolgend Versicherte bzw. Beschwerde-
führerin) ist bei der Avenir Krankenversicherung AG (nachfolgend Avenir 
bzw. Beschwerdegegnerin) obligatorisch krankenpflegeversichert (Akten 
der Avenir [act. II] 2). Im April 2014 liess sie durch die Klinik C.________ 
(nachfolgend Klinik C.________) um Übernahme der Kosten für eine „Nar-
benkorrektur im Sinne einer Abdominoplastik“ ersuchen (act. II 3), was die 
Avenir nach Vorlage des Dossiers beim Vertrauensarzt, Dr. med. 
D.________, Facharzt für Chirurgie FMH, am 4. Juni 2014 ablehnte (act. II 
4 f.). Im November 2014 (act. II 7) liess die Versicherte durch die Klinik 
C.________ ein weiteres Kostenübernahmegesuch für die Durchführung 
einer Narbenkorrektur der Sectionarbe einreichen, woraufhin die Avenir – 
nach erneuter Vorlage des Dossiers bei Dr. med. D.________ – am 
17. Dezember 2014 (act. II 8 f.) Kostengutsprache für die Narbenkorrektur 
erteilte, eine Leistungspflicht für die Abdominoplastik dagegen verneinte. 
Da die Versicherte damit nicht einverstanden war (act. II 10 ff.), erliess die 
Avenir am 19. Mai 2015 eine entsprechende Verfügung (act. II 13). Die 
dagegen erhobene Einsprache (act. II 16) wies die Avenir – nachdem sie 
bei Dr. med. D.________ eine Stellungnahme eingeholt hatte (act. II 17) – 
mit Einspracheentscheid vom 29. September 2015 ab (act. II 18). In der 
Begründung hielt sie im Wesentlichen fest, betreffend Narbenkorrektur sei 
der Handlungsbedarf aufgrund der schmerzhaften Sectionarbe gegeben; 
hinsichtlich der Abdominoplastik seien „die Bedingungen gemäss Art. 25 
KVG“ nicht erfüllt respektive das „als normal zu bezeichnende Mass der 
Hauterschlaffung“ sei „nicht überschritten“. 
B.
Dagegen liess die Versicherte, vertreten durch Fürsprecher B.________, 
mit Eingabe vom 2. November 2015 Beschwerde erheben. Sie stellt die 
folgenden Rechtsbegehren: 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. März 2016, KV/15/960, Seite 3
1.a. Der Einspracheentscheid sowie die Verfügung der Beschwerdegegnerin 
vom 19. Mai bzw. 29. September 2015 seien, soweit das Gesuch der Be-
schwerdeführerin auf Übernahme der Kosten einer Abdominoplastik abwei-
send, aufzuheben. 
1.b. Die Kosten einer Abdominoplastik seien von der Beschwerdegegnerin 
vollumfänglich zu übernehmen. 
2. Der Gesuchstellerin sei für das Beschwerdeverfahren ab dessen Beginn 
die vollumfängliche unentgeltliche Rechtspflege zu gewähren. 
 Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolge. 
In der Begründung macht die Beschwerdeführerin in formeller Hinsicht gel-
tend, der angefochtene Einspracheentscheid verletze das rechtliche Gehör, 
indem die Ausführungen in der Einsprache und in den ärztlichen Berichten 
„schlicht ignoriert“ würden (S. 7 f.). In materieller Hinsicht bringt sie im We-
sentlichen vor, bei den drei Geburten in den Jahren …, … und … sei je-
weils ein Kaiserschnitt erfolgt, woraufhin im Unterbauch eine Wölbung 
entstanden und es zu einer Narbenhernie gekommen sei. Trotz einer Nar-
benhernienkorrektur im Jahr … würden seither Beschwerden persistieren 
(S. 4). Die Beschwerdeführerin leide an gesundheitlichen Beeinträchtigun-
gen im Sinne von Schmerzen, Intertrigo und Pruritus im Bereich der Narbe. 
Die Beschwerden seien ursächlich auf die Abdominalfalte zurückzuführen; 
diese knicke wegen der indurierten Narbe über diese ab und führe dazu, 
dass sich Schweiss sammle und sich ein entzündliches Geschehen in 
Gang setze (S. 5). Der Eingriff sei somit medizinisch indiziert und es handle 
sich nicht um eine kosmetisch-ästhetische Massnahme. Die Schmerzpro-
blematik könne einzig durch eine Narbenkorrektur im Sinne einer Abdomi-
noplastik behandelt werden. Auch seien die Kriterien der Wirksamkeit, 
Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit erfüllt (S. 6). 
Mit Eingabe vom 6. November 2015 liess die Beschwerdeführerin einen 
Bericht des Hausarztes, Dr. med. E.________, Praktischer Arzt und Fach-
arzt für Allgemeine Innere Medizin (Akten der Beschwerdeführerin [act. I] 
4a), zu den Akten reichen. 
Mit weiterer Eingabe vom 4. Dezember 2015 präzisierte die Beschwerde-
führerin das Rechtsbegehren um unentgeltliche Rechtspflege wie folgt: 
Der Gesuchstellerin sei für das Beschwerdeverfahren ab dessen Beginn die 
vollumfängliche unentgeltliche Rechtspflege zu gewähren, unter Beiordnung 
des Unterzeichnenden als amtlicher Anwalt. 


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Mit Beschwerdeantwort vom 14. Januar 2016 beantragt die Beschwerde-
gegnerin Abweisung der Beschwerde sowie des Gesuchs um unentgeltli-
che Rechtspflege. 
Mit Eingabe vom 5. Februar 2016 hält die Beschwerdeführerin im Wesentli-
chen an ihren Standpunkten fest. Ergänzend macht sie geltend, der Bericht 
des Vertrauensarztes sei ihr nie zugesandt worden, was als Verfahrens-
mangel beanstandet werde (S. 1, Ziffer 2). 
Erwägungen:
1.
1.1
Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche-
rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des 
Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes über 
den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 
(ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes über 
die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft vom 
11. Juni 2009 (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. 
Die Beschwerdeführerin ist im vorinstanzlichen Verfahren mit ihren Anträ-
gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt 
und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb sie 
zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist 
gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 
ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des 
kantonalen Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege vom 23. Mai 1989 
[VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten. 
1.2
Anfechtungsobjekt bildet der Einspracheentscheid vom 29. Sep-
tember 2015 (act. II 18). Streitig und zu prüfen ist der Anspruch auf Über-
nahme der Kosten für die Abdominoplastik. Nicht streitig sind die Kosten für 


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die davon zu trennende Narbenkorrektur, wofür die Beschwerdegegnerin 
Kostengutsprache erteilt hat (act. II 9). 
1.3
Gemäss Kostenschätzung der Klinik C.________ vom 6. Februar 
2015 (act. II 16 S. 3) belaufen sich die Behandlungskosten für die Abdomi-
noplastik auf Fr. 5‘610.--. Der Streitwert liegt somit unter Fr. 20'000.--, wes-
halb die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit 
fällt (Art. 57 Abs. 1 GSOG).
1.4
Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an 
die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; 
Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).
2.
Die Beschwerdeführerin rügt, die Beschwerdegegnerin habe ihr rechtliches 
Gehör verletzt, indem sich der angefochtene Einspracheentscheid nicht 
hinreichend mit den Vorbringen in der Einsprache sowie mit den ärztlichen 
Berichten auseinandersetze (vgl. Beschwerde, S. 7 f.) und ihr die Stellung-
nahme des Vertrauensarztes vom 21. August 2015 (act. II 17) nicht zuge-
stellt worden sei (vgl. Stellungnahme vom 5. Februar 2016, S. 1, Ziffer 2).
Die Beschwerdegegnerin hat im angefochtenen Einspracheentscheid zwar 
ausführlich die gesetzlichen Bestimmungen sowie die höchstrichterliche 
Praxis zum vorliegenden Streitgegenstand dargelegt, die Verneinung eines 
Anspruchs auf Übernahme der Kosten für eine Abdominoplastik jedoch 
sehr knapp und ohne hinreichende Subsumierung des Sachverhalts unter 
die aufgeführten rechtlichen Grundlagen begründet. Ob die Beschwerde-
gegnerin damit die wesentlichen Bestandteil des Anspruchs auf rechtliches 
Gehör im Sinne von Art. 29 Abs. 2 der Bundesverfassung (BV; SR 101) 
bildende Begründungspflicht (BGE 136 I 229 E. 5.2 S. 236) wirklich verletz-
te, kann indes offen bleiben, nachdem weder ersichtlich ist noch die Be-
schwerdeführerin geltend macht, dass ihr eine sachgerechte Anfechtung 
des Einspracheentscheids wegen des geltend gemachten Verfahrensman-
gels nicht möglich gewesen wäre. Sodann ist zwar erstellt, dass der Bericht 
des Vertrauensarztes vom 21. August 2015 (act. II 17) der Beschwerdefüh-


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rerin vor Erlass des Einspracheentscheids nicht zugestellt wurde. Indessen 
bestätigte der fragliche Bericht einzig die bereits dem Schreiben vom 
17. Dezember 2014 (act. II 9) sowie der Verfügung vom 19. Mai 2015 (act. 
II 13) zugrunde gelegte vertrauensärztliche Beurteilung (act. II 8) bzw. ent-
hielt keine neuen entscheidwesentlichen Gesichtspunkte, weshalb jeden-
falls nicht von einer schweren, der Heilung nicht zugänglichen Verletzung 
des rechtlichen Gehörs gesprochen werden kann. Davon abgesehen, führ-
te eine Rückweisung ohnehin zu einem formalistischen Leerlauf (vgl. BGE 
137 I 195 E. 2.3.2 S. 197); dies gilt erst recht, da die Beschwerdeführerin 
einen materiellen Entscheid über die beantragten KVG-Leistungen ver-
langt.
3.
3.1
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kos-
ten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit 
und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die 
Krankenversicherung vom 18. März 1994 [KVG; SR 832.10]). 
3.2
Die Leistungen nach den Art. 25 - 31 KVG müssen wirksam, 
zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG). 
3.2.1
Eine medizinische Leistung ist im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG 
wirksam, wenn sie objektiv den Erfolg der Behandlung der Krankheit erwar-
ten lässt, mit anderen Worten muss sie objektiv geeignet sein, auf den an-
gestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen 
hinzuwirken. Wirksamkeit bezeichnet die kausale Verknüpfung von Ursa-
che (medizinische Massnahme) und Wirkung (medizinischer Erfolg; BGE 
139 V 135 E. 4.4.1 S. 139, 133 V 115 E. 3.1 S. 116). 
3.2.2
Die Zweckmässigkeit einer Leistung setzt deren Wirksamkeit vor-
aus. Ob eine Leistung zweckmässig ist, muss anhand des diagnostischen 
oder therapeutischen Nutzens der Anwendung im Einzelfall, unter Berück-
sichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten 
Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder 
psychischen Beeinträchtigung beurteilt werden (BGE 137 V 295 E. 6.2 


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S. 306, 130 V 299 E. 6.1 S. 304). Die Frage der Zweckmässigkeit hängt 
daher von medizinischen Kriterien ab und deckt sich mit derjenigen nach 
der medizinischen Indikation. Ist die medizinische Indikation einer wirksa-
men Behandlungsmethode gegeben, ist auch die Zweckmässigkeit zu be-
jahen. Umgekehrt sind medizinisch nicht indizierte therapeutische oder 
diagnostische Vorkehren regelmässig auch unzweckmässig (BGE 139 V 
135 E. 4.4.2 S. 140, 130 V 532 E. 2.2 S. 536; SVR 2001 KV Nr. 21 S. 62 E. 
2c).
Zweckmässigkeit und Wirksamkeit einer Leistung nach Art. 25 KVG sind 
prognostisch zu beurteilen (BGE 130 V 299 E. 5.2 S. 303). Zweckmässig-
keit und Wirksamkeit setzen voraus, dass die Massnahme geeignet ist, das 
angestrebte Ziel zu erreichen. Welche von mehreren in Betracht fallenden 
Massnahmen als geeigneter erscheint, ist im Rahmen dieser Vorausset-
zungen nicht entscheidend. Nach der gesetzlichen Regelung genügt es, 
dass die vom Arzt angeordnete Massnahme zweckmässig ist. Sind gleich-
zeitig mehrere Massnahmen als zweckmässig zu qualifizieren, beurteilt 
sich die Leistungspflicht des Krankenversicherers unter dem Gesichtspunkt 
der Wirtschaftlichkeit (RKUV 1999 KV Nr. 64 S. 67 E. 3a; SVR 2001 KV Nr. 
42 S. 120 E. 5a; vgl. auch BGE 126 V 334 E. 2a S. 338).
3.2.3
Wirtschaftlichkeit im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG setzt Wirksam-
keit und Zweckmässigkeit voraus (GEBHARD EUGSTER, Bundesgesetz über 
die Krankenversicherung [KVG], 2010, S. 201, Rz 11). Nach der Recht-
sprechung bezieht sich das Wirtschaftlichkeitserfordernis auf die Wahl un-
ter mehreren zweckmässigen Behandlungsalternativen: Bei vergleichbarem 
medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante bzw. diejenige mit 
dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen (BGE 139 V 135 E. 4.4.3 
S. 140). 
4.
4.1
Zur Frage der medizinischen Indikation der Abdominoplastik lässt 
sich den Akten im Wesentlichen Folgendes entnehmen: 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. März 2016, KV/15/960, Seite 8
4.1.1
Im Bericht der Klinik C.________ vom 29. April 2014 (act. II 3) 
wurde zu Handen der Beschwerdegegnerin festgehalten, im Jahr … sei 
eine Narbenhernienkorrektur im Bereich der Sectionarbe durchgeführt wor-
den. Die Beschwerdeführerin habe jedoch immer noch Schmerzen und die 
Kleider drückten in diesem Bereich. Manchmal zeige sich auch eine Intert-
rigo des Unterbauches (S. 1). In der Beurteilung wurde ausgeführt, es zeig-
ten sich eine moderate Dermatochalasis und Schmerzen im Bereich der 
Sectionarbe. Die Narbe sei hypertroph und induriert. Eine Narbenkorrektur 
im Sinne einer Abdominoplastik wäre eine Option zur Behandlung dieser 
Schmerzproblematik. Es handle sich nicht um eine ästhetische, sondern 
um eine medizinische Indikation einer Narbenkorrektur und Abdominoplas-
tik (S. 2). 
4.1.2
Am 20. September 2014 (act. II 6) berichtete Dr. med. 
F.________, Praktischer Arzt, zu Handen der Klinik C.________, er bitte 
um eine plastisch-chirurgische Narbenrevision des Sectio-Narbenkonvoluts 
sowie um plastische Bauchdeckenrekonstruktion bei seelischer Belastung 
der Beschwerdeführerin durch die derzeitig bestehende Deformität. 
4.1.3
Im Bericht der Klinik C.________ vom 18. November 2014 
(act. II 7) wurde zu Handen der Beschwerdegegnerin festgehalten, es zeig-
ten sich eine Schwellung und Schmerzen im Bereich der Sectionarbe. In-
jektionen mit Kortison hätten zu keiner Verbesserung geführt. Eine 
Narbenkorrektur der Sectionarbe wäre die einzige Option zur Behandlung 
dieser Schmerzproblematik. 
4.1.4
Am 19. Dezember 2014 (act. II 10) opponierte Dr. med. 
F.________ unter Bezugnahme auf das Schreiben der Beschwerdegegne-
rin vom 4. Juni 2014 (act. II 5) gegen den „ablehnenden Bescheid“ mit der 
Begründung, die Indikation zur operativen Sanierung der Bauchdecke sei 
medizinischer Art, weshalb die Ablehnung der Leistungspflicht nicht korrekt 
sei. 
4.1.5
Mit Stellungnahme vom 21. August 2015 (act. II 17) hielt der Ver-
trauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. D.________, nach Konsul-
tation der medizinischen Akten fest, es bestehe eine schmerzhafte 
Sectionarbe nach mehrmaligen Eingriffen. Eine Narbenkorrektur mit der 


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dazu gehörigen Korrektur der umgebenden Weichteile entspreche einer 
Pflichtleistung, nicht jedoch eine weitergreifende Abdominoplastik. 
4.1.6
Dr. med. G.________, Facharzt für Psychiatrie und Psychothera-
pie FMH, hielt mit zu Handen des Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin 
verfasstem Bericht vom 15. Oktober 2015 (act. I 4) im Wesentlichen fest, 
es zeigten sich keine Symptome einer psychischen Störung (S. 2). Die 
Bauchfalte knicke über und wegen der indurierten Narbe ab. An sich erwei-
se sich die Abdominaldecke als im Normbereich adipös. Der BMI betrage 
ca. 24. Die Bauchdecke mit den Bauchfalten zeige sich kosmetisch an sich 
nicht störend. Die störende überhängende, abgeknickte Abdominalfalte 
entstehe nur durch die Narbe im Sitzen. Zwischen Narbe und abgeknickter 
Bauchfalte bestehe also ein funktionaler Zusammenhang. Es würde des-
halb wenig Sinn machen, die Narbe ohne Abdominalplastik zu korrigieren. 
Für die kombinierte chirurgische Intervention (Narbenkorrektur plus Abdo-
minalplastik) bestehe somit bei dem angegebenen und weitgehend objekti-
vierbaren Beschwerdebild eine medizinische und nicht eine kosmetische 
Indikation (S. 3). 
4.1.7
Am 6. November 2015 (act. I 4a) berichtete Dr. med. E.________ 
zu Handen des Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin, es beständen 
rezidivierende dermale Probleme aufgrund einer indurierten Narbe bei Sta-
tus nach dreimaliger Sectio und Narbenhernienkorrektur. Trotz Gewichts-
reduktion komme es aufgrund der mechanischen Reizung und der 
indurierten Narbe zu wiederholtem Auftreten von Intertrigo mit ausgepräg-
tem Pruritus. Die Beschwerdeführerin sei aufgrund der genannten Proble-
matik unter grossem Leidensdruck. Es bestehe eine klare medizinische 
Indikation zur Abdominalplastik.
4.2
Das Prinzip inhaltlich einwandfreier Beweiswürdigung besagt, dass 
das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel objektiv zu prüfen hat, 
unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden hat, 
ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des strittigen 
Rechtsanspruchs gestatten. Insbesondere darf das Gericht bei einander 
widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, 
ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzuge-


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ben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These 
abstellt (SVR 2010 IV Nr. 58 S. 178 E. 3.1; AHI 2001 S. 113 E. 3a). 
4.3
Zu Recht ist unbestritten, dass die Beschwerden in Zusammen-
hang mit der Sectionarbe Krankheitswert und dadurch Behandlungsbedürf-
tigkeit 
aufweisen. 
Während 
die 
Beschwerdeführerin 
jedoch 
eine 
Narbenkorrektur im Sinne einer Abdominoplastik als wirksame und zweck-
mässige Operation zur Behebung der Schmerzproblematik erachtet, postu-
liert die Beschwerdegegnerin, dass auch eine (blosse) Narbenkorrektur den 
Erfolg der Behandlung erwarten lasse. 
4.3.1
Entgegen der in der Beschwerde vertretenen Auffassung trifft es 
nicht zu, dass die vorliegend involvierten Ärzte einhellig (einzig) eine Ab-
dominoplastik als Operation der Wahl bezeichnen würden: Im ersten Kos-
tengutsprachegesuch der Klinik C.________ vom 29. April 2014 (act. II 3) 
wurde hierzu festgehalten, dass eine Narbenkorrektur im Sinne einer Ab-
dominoplastik „eine Option“ zur Behandlung der Schmerzproblematik „wä-
re“. Mit dieser Formulierung wird impliziert, dass auch andere 
Therapiemöglichkeiten zur Verfügung stehen. Insbesondere wird damit die 
Möglichkeit einer blossen Narbenkorrektur nicht ausgeschlossen. Nachdem 
offenbar Injektionen mit Kortison – also eine andere Therapie – zu keiner 
Verbesserung der Beschwerden geführt hatten, wurde – bei unveränderter 
Befundlage – im zweiten Kostengutsprachegesuch der Klinik C.________ 
vom 18. November 2014 (act. II 7) eine Korrektur der Sectionarbe schliess-
lich als „einzige Option“ zur Behandlung der Schmerzproblematik bezeich-
net. Mit dieser Einschätzung hat die Fachärztin der Klinik C.________ in 
Kenntnis der Befundlage sowie der geltend gemachten Beschwerden, ins-
besondere auch der bisweilen auftretenden Intertrigo im Unterbauch (vgl. 
act. II 3), die (ausschliessliche) Narbenkorrektur als zweckmässig beurteilt 
respektive die medizinische Indikation einer Abdominoplastik implizit ver-
neint. Wenn der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. 
D.________, vor diesem Hintergrund sowie mit Blick auf die Fotodokumen-
tation (act. II 3) eine Narbenkorrektur mit der dazu gehörenden Korrektur 
der umgebenden Weichteile als Pflichtleistung im Rahmen der obligatori-
schen Krankenpflegeversicherung beurteilte, nicht dagegen die weitergrei-
fende Abdominoplastik (act. II 17), steht dies somit im Einklang mit den 


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fachärztlichen Einschätzungen. Die Zweckmässigkeit der (ausschliessli-
chen) Narbenkorrektur ist folglich zu bejahen, jene der Abdominoplastik 
entsprechend zu verneinen. Sollten schliesslich – wider die Aktenlage, in-
des mit den Parteien (vgl. Beschwerdeantwort, S. 7, Ziffer 11; Stellung-
nahme der Beschwerdeführerin vom 5. Februar 2016, S. 2, Ziffer 5) – beide 
Operationsvarianten gleichermassen als zweckmässig erachtet werden, 
änderte dies nichts, da der Narbenkorrektur diesfalls unter dem Aspekt der 
Wirtschaftlichkeit der Vorrang einzuräumen wäre (vgl. E. 3.2.3 vorne), be-
streitet doch auch die Beschwerdeführerin nicht, dass eine Abdominoplas-
tik im Verhältnis zur blossen Narbenkorrektur Mehrkosten verursachen 
würde (vgl. vorgenannte Stellungnahme, S. 2, Ziffer 5). 
4.3.2
Auch aus den übrigen medizinischen Berichten kann die Be-
schwerdeführerin nichts zu ihren Gunsten ableiten: Zunächst ist in 
grundsätzlicher Hinsicht festzuhalten, dass es sich bei den Dres. med. 
F.________, G.________ und E.________, auf die sich die Beschwerde-
führerin insbesondere beruft, nicht um Fachärzte der (plastischen) Chirur-
gie handelt, was den Beweiswert ihrer Einschätzungen zum vornherein 
schmälert. Davon abgesehen, zeigen die Dres. med. F.________ (act. II 6) 
und E.________ (act. I 4a) keine Aspekte auf, welche die (von der Be-
schwerdegegnerin gutgesprochene) blosse Narbenkorrektur als weniger 
geeignet zur Behandlung der von der Beschwerdeführerin vorgebrachten 
Beschwerden erscheinen lassen. Im Weiteren erlauben die Ausführungen 
im Überweisungsschreiben von Dr. med. F.________ vom 20. September 
2014 (act. II 6) durchaus den Schluss auf jeweils separate medizinische 
Indikationen, wird doch um eine plastisch-chirurgische Narbenrevision „so-
wie“ um eine plastische Bauchdeckenrekonstruktion ersucht und Letztere 
allein mit einer seelischen Belastung aufgrund der Deformität – mithin mit 
ästhetischen Motiven – begründet. Ferner opponierte Dr. med. F.________ 
am 19. Dezember 2014 (act. II 10) zwar gegen die Ablehnung der Kosten-
gutsprache hinsichtlich der Abdominoplastik, bezog sich dabei aber auf das 
Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 4. Juni 2014 (act. II 5), worin die-
se auch die Kostenübernahme für die Narbenkorrektur verweigert hatte. Es 
ist mithin fraglich, ob der genannte Arzt im Zeitpunkt seines Widerspruchs 
überhaupt Kenntnis von der inzwischen erfolgten Kostengutsprache bezüg-
lich der Narbenkorrektur hatte. Sodann beruft sich der Psychiater Dr. med. 


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G.________ bei seiner im Bericht vom 15. Oktober 2015 (act. I 4) geäus-
serten Auffassung, wonach es keinen Sinn mache, die Narbe ohne Abdo-
minoplastik zu korrigieren, unzutreffenderweise auf die Einschätzung der 
Fachärztin der Klinik C.________, hat diese doch – wie bereits dargelegt 
(vgl. E. 4.3.1 vorne) – die blosse Narbenkorrektur gerade als die „einzige 
Option“ für die Behandlung der Schmerzproblematik bezeichnet.
4.3.3
Schliesslich ist aufgrund des Berichts von Dr. med. G.________ 
erstellt, dass kein psychischer Gesundheitsschaden vorliegt (act. I 4 S. 2), 
der mit Bezug auf die – in Anbetracht der Fotodokumentation nachvollzieh-
barerweise – als moderat bezeichnete Dermatochalasis (act. II 3) eine Ab-
dominoplastik im Sinne einer ästhetischen Operation notwendig machen 
würde (vgl. GEBHARD EUGSTER, a.a.O, S. 9, Rz. 10). Wie die Beschwerde-
gegnerin in der Beschwerdeantwort sodann zutreffend festhält (vgl. S. 8, 
Ziffer 14), liegen ebenso wenig sekundäre krankheitsbedingte Beeinträchti-
gungen im Sinne einer äusserlichen Verunstaltung vor und die Vorausset-
zungen für die Übernahme der Kosten der Abdominoplastik sind auch 
insoweit nicht erfüllt (zu den Voraussetzungen, vgl. Entscheid des 
Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; heute BGer] vom 17. 
Januar 2006, K 135/04, E. 1).
4.4
Zusammenfassend 
hat 
die 
Beschwerdegegnerin 
die 
Leistungspflicht 
für 
die 
Abdominoplastik 
zu 
Recht 
verneint. 
Der 
angefochtene Einspracheentscheid erweist sich als rechtens und die 
Beschwerde ist abzuweisen. 
5.
5.1
In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG 
sind keine Verfahrenskosten zu erheben. 
5.2
Bei diesem Verfahrensausgang besteht kein Anspruch auf eine 
Parteientschädigung (Umkehrschluss aus Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 
lit. g ATSG).


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5.3
Zu prüfen bleibt der Anspruch auf unentgeltliche Rechtspflege im 
Beschwerdeverfahren. Entgegen der Beschwerdegegnerin (vgl. Beschwer-
deantwort, S. 8, Ziffer 15) sind Art. 37 Abs. 4 ATSG und die dazu ergange-
ne Praxis einzig im Verwaltungsverfahren zu berücksichtigen und damit 
vorliegend nicht einschlägig. 
5.3.1
Auf Gesuch hin befreit die Verwaltungsjustizbehörde eine Partei 
von den Kosten- und allfälligen Vorschuss- sowie Sicherstellungspflichten, 
wenn die Partei nicht über die erforderlichen Mittel verfügt und ihr Rechts-
begehren nicht aussichtslos erscheint. Unter den gleichen Voraussetzun-
gen kann überdies einer Partei eine Anwältin oder ein Anwalt beigeordnet 
werden, wenn die tatsächlichen und rechtlichen Verhältnisse es rechtferti-
gen (Art. 61 lit. f ATSG sowie Art. 111 Abs. 1 und 2 VRPG; SVR 2011 IV 
Nr. 22 S. 61 E. 2, 2011 UV Nr. 6 S. 22 E. 6.1). 
Aufgrund der dokumentierten finanziellen Verhältnisse (act. I 6 ff.) ist die 
Bedürftigkeit zu bejahen. Zudem erschien der Prozess nicht als zum vorn-
herein aussichtslos und die anwaltliche Verbeiständung war in diesem Ver-
fahren gerechtfertigt. Somit sind die Voraussetzungen für die Erteilung des 
Rechts auf unentgeltliche Rechtspflege vorliegend erfüllt. Das entspre-
chende Gesuch der Beschwerdeführerin ist somit gutzuheissen und es ist 
ihr Fürsprecher B.________ als amtlicher Anwalt beizuordnen. 
5.3.2
Nach Art. 42 des kantonalen Anwaltsgesetzes vom 28. März 2006 
(KAG; BSG 168.11) bezahlt der Kanton den amtlich bestellten Anwältinnen 
und Anwälten eine angemessene Entschädigung, die sich nach dem gebo-
tenen Zeitaufwand bemisst und höchstens dem Honorar gemäss der Tarif-
ordnung für den Parteikostenersatz (Art. 41 KAG) entspricht. Bei der 
Festsetzung des gebotenen Zeitaufwandes sind die Bedeutung der Streit-
sache und die Schwierigkeit des Prozesses zu berücksichtigen. Auslagen 
und Mehrwertsteuer (MWSt.) werden zusätzlich entschädigt (Abs. 1). Die 
Aufwendungen für die Erlangung des Rechts auf unentgeltliche Rechts-
pflege sind nach den gleichen Regeln zu entschädigen (Abs. 3). Gemäss 
Art. 42 Abs. 4 und der Übergangsbestimmung Ziff. 2 KAG i.V.m. Art. 1 der 
Verordnung über die Entschädigung der amtlichen Anwältinnen und Anwäl-
te vom 20. Oktober 2010 (EAV; BSG 168.711) beträgt der Ansatz Fr. 200.-- 
pro Stunde.


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. März 2016, KV/15/960, Seite 14
5.3.3
Mit Honorarnote vom 5. Februar 2016 macht Fürsprecher 
B.________ einen Aufwand von Fr. 3‘982.90 geltend, welcher sich aus 
dem Honorar (14 Stunden und 20 Minuten à Fr. 250.--), den Auslagen 
(Fr. 104.50) sowie der MWSt. (Fr. 295.05) zusammensetzt. 
Der in Rechnung gestellte Aufwand von Fr. 3‘982.90 erweist sich als deut-
lich übersetzt: Weder sind die zu konsultierenden Akten umfangreich noch 
wirft der Fall komplexe Sachverhalts- und Rechtsfragen auf. Ferner hat der 
Rechtsvertreter die Beschwerdeführerin bereits im Einspracheverfahren 
vertreten (act. II 14). Und schliesslich erfolgte die Stellungnahme vom 
5. Februar 2016 unaufgefordert und ohne Notwendigkeit (vgl. prozesslei-
tende Verfügung vom 18. Januar 2016). In Anbetracht dessen erscheint ein 
Aufwand von insgesamt 8 Stunden als angemessen. Ausgehend vom ver-
anschlagten Stundenansatz von Fr. 250.-- resultiert ein tarifmässiger Par-
teikostenersatz 
von 
Fr. 2‘272.85 
(Honorar: 
Fr. 2‘000.--; 
Auslagen: 
Fr. 104.50; MWSt. [auf Fr. 2‘104.50]: Fr. 168.35). Davon ist Fürsprecher 
B.________ nach Eintritt der Rechtskraft des vorliegenden Urteils aus der 
Gerichtskasse ein amtliches Honorar von Fr. 1‘600.-- (8 Stunden x Fr. 200.-
-) zuzüglich Auslagen von Fr. 104.50 und MWSt. von Fr. 136.35 (8% von 
Fr. 1‘704.50), insgesamt somit eine Entschädigung von Fr. 1‘840.85, aus-
zurichten. Vorbehalten bleibt die Nachzahlungspflicht der Beschwerdefüh-
rerin gegenüber dem Kanton Bern entsprechend den Voraussetzungen von 
Art. 123 der Schweizerischen Zivilprozessordnung vom 19. Dezember 2008 
[ZPO; SR 272]).


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. März 2016, KV/15/960, Seite 15
Demnach entscheidet der Einzelrichter:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege und Beiordnung von Für-
sprecher B.________ als amtlicher Anwalt wird gutgeheissen. 
3.
Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch eine Parteientschä-
digung zugesprochen.
4.
Der tarifmässige Parteikostenersatz des amtlichen Anwalts wird in die-
sem Verfahren auf Fr. 2‘272.85 (inkl. Auslagen und MWSt.) festgesetzt. 
Davon wird Rechtsanwalt B.________ nach Eintritt der Rechtskraft die-
ses Urteils aus der Gerichtskasse eine auf Fr. 1‘840.85 festgesetzte 
Entschädigung (inkl. Auslagen und MWSt.) vergütet. Vorbehalten bleibt 
die Nachzahlungspflicht nach Art. 123 ZPO.
5. Zu eröffnen (R):
- Fürsprecher B.________ z.H. der Beschwerdeführerin
- Avenir Krankenversicherung AG (samt Eingabe der Beschwerdefüh-
rerin vom 5. Februar 2016)
- Bundesamt für Gesundheit
- Steuerverwaltung des Kantons Bern, Bereich Inkasso, Postfach 8334, 
 3001 Bern
Der Einzelrichter:
Der Gerichtsschreiber:
Rechtsmittelbelehrung 
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-
dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-
fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des 
Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) 
geführt werden.