be_verwaltungsgericht · 200 2016 278 · 2016-02-17 · de

Einspracheentscheid vom 17. Februar 2016 (70147513)

200 16 278 KV
GRD/ABE/SEE
Verwaltungsgericht des Kantons Bern
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Urteil des Einzelrichters vom 23. Juni 2016
Verwaltungsrichter Grütter
Gerichtsschreiberin Abenhaim
A.________
Beschwerdeführerin
gegen
Progrès Versicherungen AG 
Recht & Compliance, Postfach, 8081 Zürich
Beschwerdegegnerin
betreffend Einspracheentscheid vom 17. Februar 2016


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. Juni 2016, KV/16/278, Seite 2
Sachverhalt:
A.
Die 1965 geborene A.________ (Versicherte bzw. Beschwerdeführerin) ist 
bei der Progrès Versicherungen AG (Progrès bzw. Beschwerdegegnerin) 
obligatorisch krankenpflegeversichert. Im Juli 2015 liess sie durch ihren 
Hausarzt ein Kostengutsprachegesuch einreichen für eine Fettabsaugung 
bei einem Lipo-/Lymph-Ödem (Antwortbeilage [AB] 2). Nach Rücksprache 
mit ihrem Vertrauensarzt (AB 3) lehnte die Progrès eine Kostenbeteiligung 
ab (AB 4 ff.), woran sie mit Verfügung vom 28. Oktober 2015 (AB 14) fest-
hielt. Die dagegen erhobene Einsprache (AB 15) wies die Progrès am 
17. Februar 2016 (AB 21) ab. In der Begründung hielt sie im Wesentlichen 
fest, es sei nicht ausgewiesen, dass die (zwischenzeitlich durchgeführte 
[vgl. AB 18]) Liposuktion zweckmässig (gewesen) sei.
B.
Hiergegen erhob die Versicherte am 4. März 2016 „Beschwerde“ (Ziff. 5). 
Sie beantragt die Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids und 
die Kostenübernahme der Liposuktion durch die Beschwerdegegnerin.
Mit Beschwerdeantwort vom 14. April 2016 schliesst die Beschwerdegeg-
nerin auf Abweisung der Beschwerde. 
Erwägungen:
1.
1.1
Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche-
rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des 
Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes über 


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den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 
(ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes über 
die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft vom 
11. Juni 2009 (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. 
Die Beschwerdeführerin ist im vorinstanzlichen Verfahren mit ihren Anträ-
gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt 
und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb sie 
zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist 
gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 
ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des 
kantonalen Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege vom 23. Mai 1989 
[VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten. 
1.2
Anfechtungsobjekt bildet der Einspracheentscheid vom 17. Febru-
ar 2016 (AB 21). Streitig und zu prüfen ist der Anspruch auf Übernahme 
der Kosten für die am 26. November 2015 durchgeführte Liposuktion.
1.3
Die Behandlungskosten belaufen sich auf Fr. 4‘087.50 + Fr. 41.55 
(AB 18). Der Streitwert liegt somit unter Fr. 20'000.--, weshalb die Beurtei-
lung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt (Art. 57 
Abs. 1 GSOG).
1.4
Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an 
die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; 
Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).
2.
2.1
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kos-
ten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit 
und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die 
Krankenversicherung vom 18. März 1994 [KVG; SR 832.10]). Krankheit ist 
jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Ge-
sundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Un-
tersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur 
Folge hat (Art. 3 Abs. 1 ATSG).


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2.2
Die Leistungen nach den Art. 25-31 KVG müssen wirksam, 
zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG). 
2.2.1
Eine medizinische Leistung ist im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG 
wirksam, wenn sie objektiv den Erfolg der Behandlung der Krankheit erwar-
ten lässt, mit anderen Worten muss sie objektiv geeignet sein, auf den an-
gestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen 
hinzuwirken. Wirksamkeit bezeichnet die kausale Verknüpfung von Ursa-
che (medizinische Massnahme) und Wirkung (medizinischer Erfolg; BGE 
139 V 135 E. 4.4.1 S. 139, 133 V 115 E. 3.1 S. 116). 
2.2.2
Die Zweckmässigkeit einer Leistung setzt deren Wirksamkeit vor-
aus. Ob eine Leistung zweckmässig ist, muss anhand des diagnostischen 
oder therapeutischen Nutzens der Anwendung im Einzelfall, unter Berück-
sichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten 
Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder 
psychischen Beeinträchtigung beurteilt werden (BGE 137 V 295 E. 6.2 
S. 306, 130 V 299 E. 6.1 S. 304). Die Frage der Zweckmässigkeit hängt 
daher von medizinischen Kriterien ab und deckt sich mit derjenigen nach 
der medizinischen Indikation. Ist die medizinische Indikation einer wirksa-
men Behandlungsmethode gegeben, ist auch die Zweckmässigkeit zu be-
jahen. Umgekehrt sind medizinisch nicht indizierte therapeutische oder 
diagnostische Vorkehren regelmässig auch unzweckmässig (BGE 139 V 
135 E. 4.4.2 S. 140, 130 V 532 E. 2.2 S. 536; SVR 2001 KV Nr. 21 S. 62 E. 
2c). Zweckmässigkeit und Wirksamkeit einer Leistung nach Art. 25 KVG 
sind prognostisch zu beurteilen (BGE 130 V 299 E. 5.2 S. 303). Zweck-
mässigkeit und Wirksamkeit setzen voraus, dass die Massnahme geeignet 
ist, das angestrebte Ziel zu erreichen. Welche von mehreren in Betracht 
fallenden Massnahmen als geeigneter erscheint, ist im Rahmen dieser 
Voraussetzungen nicht entscheidend. Nach der gesetzlichen Regelung 
genügt es, dass die vom Arzt angeordnete Massnahme zweckmässig ist. 
Sind gleichzeitig mehrere Massnahmen als zweckmässig zu qualifizieren, 
beurteilt sich die Leistungspflicht des Krankenversicherers unter dem Ge-
sichtspunkt der Wirtschaftlichkeit (RKUV 1999 KV Nr. 64 S. 67 E. 3a; SVR 
2001 KV Nr. 42 S. 120 E. 5a; vgl. auch BGE 126 V 334 E. 2a S. 338).


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2.2.3
Wirtschaftlichkeit im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG setzt Wirksam-
keit und Zweckmässigkeit voraus (GEBHARD EUGSTER, Bundesgesetz über 
die Krankenversicherung [KVG], 2010, S. 201, Rz 11). Nach der Recht-
sprechung bezieht sich das Wirtschaftlichkeitserfordernis auf die Wahl un-
ter mehreren zweckmässigen Behandlungsalternativen: Bei vergleichbarem 
medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante bzw. diejenige mit 
dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen (BGE 139 V 135 E. 4.4.3 
S. 140). 
3.
3.1
Den medizinischen Akten lässt sich im Wesentlichen Folgendes 
entnehmen:
3.1.1
Dr. med. B.________, Facharzt für Angiologie FMH und für Allge-
meine Innere Medizin FMH, nannte im Bericht vom 1. Juli 2011 (bei AB 3) 
als Diagnosen ein Lipolymphödem mit diskreter Veneninsuffizienz im linken 
Oberschenkel und mit Verdacht auf primäres Lymphödem (familiär). Die 
Patientin leide seit Jahren unter einer Adipositas. Seit der Menopause be-
stehe eine vermehrte Schwellungsneigung im Bereich der unteren Extre-
mitäten. Es finde sich in erster Linie ein ausgeprägtes Lipödem beidseits 
mit leichter Lymphödemkomponente. Letztere werde durch die regelmässi-
ge manuelle Lymphdrainage günstig beeinflusst. Entscheidend wäre eine 
Reduktion des Körpergewichts. Neben der Fortführung der Lymphdrainage 
sei deshalb auf eine Gewichtskontrolle zu achten.
3.1.2
Dr. med. C.________, Facharzt für Dermatologie und Venerologie 
FMH, nannte im Bericht vom 1. September 2015 (AB 6) im Wesentlichen 
folgende Diagnosen: Lipödem (lipohyperplasia dolorosa) mit lymphödema-
toser Komponente bzw. Lipolymphödem der Unterschenkel beidseits. Be-
troffen seien vor allem die Waden und die Fesselregion. Entgegen der 
Annahme des Dr. med. B.________, spiele das Körpergewicht beim Lipö-
dem der Unterschenkel keine entscheidende Rolle. Auch könne ein Lipö-
dem nicht einfach durch eine Gewichtsreduktion gebessert werden. 
Aufgrund des ausgeprägten klinischen Befundes sei eine primäre operative 
Sanierung mittels Liposuktion und Vibrationstechnik angezeigt. Die medizi-


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nische Indikation liege vor. Die Erfolgsaussichten der kurativen Liposuktion 
seien sehr gut und seit über 10 Jahren etabliert. 
3.1.3
Im Antwortmail vom 13. Oktober 2015 (AB 19) führte Dr. med. 
D.________, Facharzt für Angiologie FMH und für Allgemeine Innere Medi-
zin FMH, zuhanden des Vertrauensarztes der Beschwerdegegnerin, Dr. 
med. E.________, aus, eine Gewichtszunahme würde die Entwicklung ei-
nes Lipödems fördern, wogegen eine Gewichtsabnahme die betroffenen 
Extremitäten meist nur frustran anspreche. Vor einer Liposuktion sollten die 
ambulanten Massnahmen ausgeschöpft sein (Kompressionsstrümpfe, we-
nigstens Gewichtskonstanz, Bewegung, Wassertherapie, eventuell statio-
närer Aufenthalt zur physikalischen Entstauung). Vorliegend sei der 
Stellenwert einer Liposuktion ambivalent; es fehlten ihm Daten, um dies 
beurteilen zu können. Zu wenige Operateure würden Daten erheben für 
Verlaufsstudien. Zudem entscheide sich – gemäss seinem subjektiven 
Empfinden – ein grosser Teil der Frauen wegen der Ästhetik für eine Lipo-
suktion.
3.1.4
In der Stellungnahme vom 21. Januar 2016 (AB 17) legte der Ver-
trauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. E.________, dar, es sei ein 
relevanter Krankheitswert gegeben. Zur Beurteilung der medizinischen In-
dikation sei eine Second Opinion nötig. Die entsprechende Untersuchung 
hätte durch Dr. med. D.________ durchgeführt werden sollen; die Versi-
cherte habe den Termin aber nicht wahrgenommen bzw. sich der Operati-
on bereits unterzogen.
3.2
Das Prinzip inhaltlich einwandfreier Beweiswürdigung besagt, dass 
das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel objektiv zu prüfen hat, 
unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden hat, 
ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des strittigen 
Rechtsanspruchs gestatten. Insbesondere darf das Gericht bei einander 
widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, 
ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzuge-
ben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These 
abstellt (SVR 2010 IV Nr. 58 S. 178 E. 3.1; AHI 2001 S. 113 E. 3a).


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4.
Wo – wie hier – die Leistungspflicht für eine Liposuktion bei Lipödemen 
streitig ist und nicht der ästhetische Aspekt im Vordergrund stehen darf, 
sind die von der Rechtsprechung im Zusammenhang mit der Korrektur ei-
ner Mammahypertrophie ausgearbeiteten Grundsätze heranzuziehen (Ent-
scheid des Bundesgerichts [BGer] vom 14. April 2016, 9C_890/2015, E. 
3.3). Danach stellt die Operation dann eine Pflichtleistung der Krankenkas-
se dar, wenn das Leiden körperliche oder psychische Beschwerden mit 
Krankheitswert verursacht und Ziel des Eingriffs die Behebung jener krank-
haften Begleitumstände ist. Entscheidend ist nicht das Vorliegen eines be-
stimmten Beschwerdebildes, sondern ob die Beschwerden erheblich sind 
und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen (BGE 
121 V 211 E. 4 S. 213).
4.1
Während die Beschwerdegegnerin den Krankheitswert des Leidens 
zunächst noch in Frage stellte (AB 14), ist nunmehr – zu Recht – nicht 
mehr streitig, dass der vorliegenden Gesundheitsstörung ein relevanter 
Krankheitswert zukommt (vgl. AB 17, Ziff. 1; AB 21, Ziff. II. 5.). Die Be-
schwerdeführerin leidet unter einer Erkrankung des Venensystems (AB 3; 
vgl. auch AB 18 [Rückerstattungsbeleg; Behandlungsgrund, Diagnose]) 
sowie unter Lipolymphödemen. Das Lipödem („zusätzliche krankhafte Fett-
schicht, welche auf Gewichtsreduktion nicht reagiert“ [AB 2]) hat zufolge 
des Gewebeüberdruckes zu einer Störung des Lymphabflusses bzw. zu 
einem Lymphödem geführt (AB 2). Die Ärzte und Therapeuten haben das 
Lymphödem jedoch nicht nur als Folge des Lipödems bezeichnet, sondern 
jenem auch primären Charakter zugeschrieben (AB 1 f.). Erstellt ist jeden-
falls, dass es sich um eine Krankheit im Sinne des Gesetzes (E. 2.1 hier-
vor) handelt (vgl. AB 17, 21; vgl. auch PSCHYREMBEL, Klinisches 
Wörterbuch, 266. Aufl. 2014, S. 1231 und S. 1269).
4.2
Uneinigkeit besteht indessen darüber, ob die Liposuktion zur Be-
handlung der Lipolymphödeme zweckmässig war bzw. ob es sich um eine 
medizinisch indizierte Operation handelte.
4.2.1
Den Akten kann entnommen werden, dass alle therapeutischen 
Möglichkeiten, welche die Beschwerdeführerin selber durchführen kann, 


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d.h. diätische Massnahmen oder sportliche Aktivitäten (Schwimmen, Aqua-
fit, Radfahren), ausgeschöpft sind, ohne dass dadurch eine relevante Bes-
serung eingetreten wäre („ohne Erfolg“ [AB 6]; AB 1 ff.). Auch andere kon-
servative 
Behandlungsmassnahmen 
wie 
Lymphdrainage, 
Wickel, 
Medikamente und das Tragen von Kompressionsmaterialien brachten kei-
ne echte Linderung der Beschwerden (vgl. AB 2, 6). Dass die manuelle 
Lymphdrainage lediglich das Lymphödem günstig beeinflusst – nicht aber 
das Lipödem – und deshalb nur eine Liposuktion zu einer Besserung des 
Beschwerdebilds führen kann, wurde schon im Jahr 2010 von Dr. med. 
F.________, Facharzt für Angiologie FMH und für Dermatologie und Vene-
rologie FMH, festgestellt (Bericht vom 20. Oktober 2010 [Beschwerdebeila-
ge {BB} 5]). Was die Adipositas anbelangt, ist den Einschätzungen der 
Fachärzte übereinstimmend zu entnehmen, dass eine Gewichtszunahme 
zu einer Symptomverstärkung führt, eine Gewichtsabnahme sich hingegen 
nicht entscheidend auf das Lipolymphödem auswirkt bzw. für die betroffe-
nen Extremitäten „frustran“ (vergeblich [AB 19]) ist (vgl. auch AB 2). Eine 
Reduktion des Körpergewichts vor der Liposuktion war damit nicht erforder-
lich. Gefordert wird immerhin eine Gewichtskonstanz (vgl. AB 19, Beilage 
zu AB 3), wobei keine Anhaltspunkte bestehen, dass eine solche nicht ge-
geben wäre.
4.2.2
Soweit die Zweckmässigkeit der Liposuktion mit der Begründung 
in Abrede gestellt wurde, das Lymphsystem sei geschädigt, ist Folgendes 
festzuhalten: Die Beschwerdegegnerin berief sich diesbezüglich auf einen 
online abrufbaren Ratgeber der deutschen Gefässliga, wonach „unabding-
bare Voraussetzung“ einer Liposuktion sei, dass die Lymphgefässe sekun-
där noch nicht miterkrankt seien (AB 21, S. 8). Diese Auffassung wird 
vorliegend jedoch in keinem einzigen Arztbericht vertreten und lässt sich 
insofern nicht auf beweiskräftige (E. 3.2 hiervor) Einschätzungen abstützen. 
Abgesehen davon sind die Lymphgefässe der Beschwerdeführerin nicht 
nur sekundär, d.h. zufolge des Lipödems, sondern auch primär (familiär 
bzw. hereditär) geschädigt (vgl. Bericht des Angiologen Dr. med. 
B.________ [AB 3]; E. 4.1 hiervor). Damit ist der entsprechenden Argu-
mentation von vornherein die Grundlage entzogen.


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4.2.3
Die medizinische Indikation bzw. die Zweckmässigkeit der Lipo-
suktion ist vorliegend zu bejahen. Alle konsultierten Ärzte haben denn auch 
eine Beseitigung oder mindestens eine massgebliche Reduktion der Be-
schwerden angestrebt. Hinweise für ästhetische Motive der Liposuktion 
finden sich nicht; dass „ein grosser Teil der betroffenen Frauen“ sich wegen 
der Ästhetik für einen entsprechenden Eingriff entscheidet (vgl. AB 19), ist 
für den hier zu beurteilenden Fall nicht massgebend.
4.3
Dass sich die Beschwerdeführerin der Operation bereits unterzo-
gen hat, wie auch der Umstand, dass die geplante Untersuchung durch Dr. 
med. D.________ nicht stattgefunden hat (vgl. AB 9 ff.; 13), ist der Be-
schwerdeführerin – entgegen den Ansicht in der Beschwerdeantwort (Ziff. 
II. 4) – nicht zur Last zu legen. Die verfügbaren Unterlagen gestatten eine 
zuverlässige Beurteilung des strittigen Anspruchs (vgl. E. 3.2 hiervor) und 
eine weitere Untersuchung hätte zu keinen zusätzlichen Erkenntnissen 
geführt (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 122 V 157 E. 1d S. 162). Wie 
aus dem E-Mail-Verkehr zwischen den Dres. med. E.________ und 
D.________ (AB 19) hervorgeht, stellte auch Letzterer weder den Krank-
heitswert des Leidens noch die Zweckmässigkeit der Operation in Frage, 
sondern wies vielmehr im Sinne einer allgemeinen Problematik darauf hin, 
dass nur wenige Operateure Daten für Verlaufsstudien erheben würden; 
zwar würden „alle Frauen“ von einem solchen Eingriff profitieren, jedoch sei 
nur ca. 30% der Patientinnen danach wirklich beschwerdefrei. In der 
Schweiz fehle „ein absoluter Spezialist“ auf diesem Gebiet. Er (Dr. med. 
D.________) selber erachtete es denn auch nicht als erforderlich, die Be-
schwerdeführerin zu einer weiteren Untersuchung aufzubieten. Dies wurde 
einzig vom Vertrauensarzt empfohlen, wobei hierfür keine plausible Er-
klärung angegeben wurde (AB 9; vgl. auch AB 17, S. 2). Ausserdem räum-
te Dr. med. D.________, bei dem die Untersuchung hätte stattfinden sollen, 
ein, nicht Spezialist bzw. Operateur zu sein (AB 19). Unter diesen Umstän-
den und unter Berücksichtigung dessen, dass es der Verwaltung darum 
ging, für die Ablehnung ihrer Leistungspflicht „jetzt ein gescheites Argument 
[…] zu finden“ (AB 9), kann die Beschwerdegegnerin aus dem Verhalten 
der Beschwerdeführerin nichts für ihren Standpunkt ableiten. Schliesslich 
ist festzuhalten, dass auch das Fehlen des Operationsberichts nicht scha-


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det, ist die Zweckmässigkeit der streitigen Leistung doch prognostisch zu 
beurteilen (vgl. E. 2.2.2 hiervor).
4.4
Nach dem Dargelegten sind nebst dem Vorliegen eines Leidens 
mit Krankheitswert die Kriterien nach Art. 32 Abs. 1 KVG (Wirksamkeit, 
Zweckmässigkeit 
und 
Wirtschaftlichkeit) 
erfüllt. 
Der 
angefochtene 
Einspracheentscheid (AB 21) ist deshalb in Gutheissung der Beschwerde 
aufzuheben. Die Beschwerdegegnerin hat die Kosten der am 26. 
November 2015 durchgeführten Liposuktion zu übernehmen.
5.
5.1
In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG 
sind keine Verfahrenskosten zu erheben.
5.2
Da der Aufwand für die Beschwerdeführung nicht das Mass des-
sen überstieg, was dem Einzelnen zur Besorgung eigener Angelegenheiten 
zugemutet werden darf, besteht trotz dieses Ausgangs des Verfahrens kein 
Anspruch auf Ausrichtung einer Parteientschädigung (BGE 127 V 205 
E. 4b S. 207, 110 V 132 E. 4d S. 134 AHI 2000 S. 330 E. 5).
Demnach entscheidet der Einzelrichter:
1.
In Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheent-
scheid der Progrès Versicherungen AG vom 17. Februar 2016 aufge-
hoben und die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, die Kosten für die 
Liposuktion vom 26. November 2015 zu übernehmen.
2.
Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch wird eine Parteien-
tschädigung zugesprochen.


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3. Zu eröffnen (R):
- A.________
- Progrès Versicherungen AG
- Bundesamt für Gesundheit
Der Einzelrichter:
Die Gerichtsschreiberin:
Rechtsmittelbelehrung 
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-
dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-
fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des 
Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) 
geführt werden.