be_verwaltungsgericht · 200 2015 68 · 2014-12-19 · de

Einspracheentscheid vom 19. Dezember 2014 (222051)

200 15 68 KV
FUR/BRM/SEE
Verwaltungsgericht des Kantons Bern
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Urteil der Einzelrichterin vom 17. März 2015
Verwaltungsrichterin Fuhrer
Gerichtsschreiber Braune
A.________
Beschwerdeführerin
gegen
Agrisano Krankenkasse AG 
Laurstrasse 10, 5201 Brugg AG
Beschwerdegegnerin
betreffend Einspracheentscheid vom 19. Dezember 2014 (222051)


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 17. März 2015, KV/15/68, Seite 2
Sachverhalt:
A.
Die 1965 geborene, bei der Agrisano Krankenkasse AG (nachfolgend Agri-
sano) obligatorisch krankenpflegeversicherte, A.________ begab sich, 
nachdem bei ihr am 9. Juni 2014 akute Schmerzen an Rücken und Becken 
mit Ausstrahlung ins linke Bein bis hinunter zum Fuss aufgetreten waren 
und sie erst für den 19. Juni 2014 einen Arzttermin erhalten hatte, in ergo-
therapeutische Behandlung bei B.________, Wirbelteam Solothurn. Mit 
(nicht bei den Akten liegender) Verordnung vom 19. Juni 2014 hatte die 
behandelnde Ärztin, Dr. med. C.________, angesichts der diagnostizierten 
ISG-Blockade Ergotherapie (9x) verschrieben.
Im Hinblick auf die verlangte Kostengutsprache für diese Behandlung holte 
die Agrisano vertrauensärztliche Stellungnahmen ein (Akten der Agrisano 
[act. II] 2, 3) und lehnte ihre Leistungspflicht gestützt darauf mit Verfügung 
vom 24. Oktober 2014 (Beschwerdebeilage [act. I] 9) ab. 
Die hiergegen am 4. November 2014 erhobene Einsprache (act. I 2) wies 
die Agrisano mit Entscheid vom 19. Dezember 2014 ab (act. I 1).
B.
In ihrer dagegen erhobenen Beschwerde vom 21. Januar 2015 beantragt 
die Versicherte die Aufhebung des Einspracheentscheides vom 19. De-
zember 2014 sowie die Übernahme der Kosten für sechs Ergotherapiebe-
handlungen als Pflichtleistung aus der obligatorischen Krankpflegeversi-
cherung durch die Agrisano. Zur Begründung führt sie – wie bereits in der 
Einsprache – im Wesentlichen aus, dass die Leistungsvoraussetzungen 
gemäss Art. 6 Abs. 1 KLV angesichts der akuten Blockade mit Schmerz-
ausstrahlung erfüllt seien und eine – durch die behandelnde Ärztin rückwir-
kend bestätigte – medizinische Indikation gegeben gewesen sei. Ergän-
zend macht sie geltend, dass die Ablehnung der Kostenübernahme erst am 
13. August 2014 und damit nicht innert der gemäss Vertrag zwischen dem 


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D.________, dem E.________ und der F.________ vom 1. Januar 2005 
vereinbarten Frist von 10 Arbeitstagen erfolgt sei, sodass die Agrisano die 
nach Ablauf der 10 Tage bis zum Zeitpunkt der Mitteilung der Ablehnung 
erbrachten Leistungen zu vergüten habe. 
Die Agrisano beantragt in ihrer Beschwerdeantwort vom 19. Februar 2015 
die Abweisung der Beschwerde. 
Erwägungen:
1.
1.1
Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozial-
versicherungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung 
des Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes 
über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 
2000 (ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes 
vom 11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der 
Staatsanwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Ent-
scheide. Die Beschwerdeführerin ist im vorinstanzlichen Verfahren mit ih-
ren Anträgen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid 
berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, wes-
halb sie zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständig-
keit ist gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist 
(Art. 60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 
des kantonalen Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege vom 23. Mai 
1989 [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzu-
treten.
1.2
Angefochten ist der Einspracheentscheid der Agrisano Krankenkas-
se AG vom 19. Dezember 2014. Streitig und zu prüfen ist, ob die Be-
schwerdeführerin aufgrund der obligatorischen Krankenpflegeversicherung 


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Anspruch auf Übernahme der Kosten für bei ihr durchgeführte Ergothera-
piebehandlungen hat. 
1.3
Der Streitwert – Kosten für 6, allenfalls 9 Therapiesitzungen – liegt 
jedenfalls unter Fr. 20'000.—, weshalb die Beurteilung der Beschwerde in 
die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt (Art. 57 Abs. 1 GSOG).
1.4
Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an 
die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; 
Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG). 
2.
2.1
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt gemäss 
Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 
18. März 1994 (KVG; SR 832.10) die Kosten für die Leistungen, die der 
Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder ihrer Folgen dienen. 
Krankheit ist gemäss Art. 3 Abs. 1 ATSG jede Beeinträchtigung der körper-
lichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfal-
les ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert 
oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. 
2.2
Die Leistungen gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG umfassen unter ande-
rem die Behandlungen, die ambulant von Personen durchgeführt werden, 
welche auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leis-
tungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG). Zu diesen Personen, 
welche auf ärztliche Anordnung hin und in selbständiger Weise sowie auf 
eigene Rechnung Leistungen erbringen, gehören u.a. Ergotherapeuten und 
Ergotherapeutinnen (Art. 46 Abs. 1 lit. b der Verordnung über die Kranken-
versicherung vom 27. Juni 1995 [KVV, SR 832.102]). 
2.3
Gemäss Art. 6 Abs. 1 der Verordnung über Leistungen in der obliga-
torischen Krankenpflegeversicherung vom 29. September 1995 (Kranken-
pflege-Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31) übernimmt die obligato-
rische Krankenpflegeversicherung die Kosten der Leistungen, die auf ärztli-
che Anordnung hin von Ergotherapeuten und Ergotherapeutinnen erbracht 


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werden, soweit sie der versicherten Person bei somatischen Erkrankungen 
durch Verbesserung der körperlichen Funktionen zur Selbständigkeit in den 
alltäglichen Lebensverrichtungen verhelfen (lit. a) oder im Rahmen einer 
psychiatrischen Behandlung durchgeführt werden (lit. b). 
3.
3.1
Unbestritten ist vorliegend – auch wenn sich kein entsprechendes 
ärztliches Attest in den Akten findet –, dass bei der Beschwerdeführerin am 
9. Juni 2014 eine ISG-Blockade aufgetreten ist, welche zu einer schmerz-
haften Einschränkung der Beweglichkeit geführt hat. Die Beschwerdeführe-
rin liess sich dann, nach angeblich telefonischer Rücksprache mit ihrer 
Hausärztin, welche erst am 19. Juni 2014 zu einer Untersuchung konsul-
tiert werden konnte, ergotherapeutisch behandeln und nahm am 16. Juni 
2014 zudem einen ersten physiotherapeutischen Behandlungstermin wahr. 
Die therapeutischen Massnahmen wurden offenbar im Nachhinein ärztlich 
verordnet.
Während die Agrisano die physiotherapeutische Behandlung als angezeig-
te Therapiemassnahme betrachtet – und die daherigen Kosten gemäss 
Angaben im Einspracheentscheid auch vergütet hat – beurteilt sie die in 
Anspruch genommene Ergotherapie als medizinisch nicht indiziert. Die 
Agrisano stellt dabei nicht in Abrede, dass die Beschwerdeführerin von der 
ergotherapeutischen Behandlung profitiert hat und dass weder an den 
Fähigkeiten der Therapeutin noch am Behandlungserfolg gezweifelt werde. 
Die Agrisano stützt sich für die Ablehnung des Leistungsanspruchs auf die 
Beurteilung des vertrauensärztlichen Dienstes, wonach eine Ergotherapie 
aufgrund der gestellten Diagnose nicht indiziert sei (act. II 2 und 3). 
3.2
Dieser Beurteilung ist beizupflichten: Abgesehen davon, dass – 
worauf auch die Agrisano in ihrer Beschwerdeantwort zutreffend hinweist – 
bei Aufnahme der ergotherapeutischen Behandlung keine ärztliche Verord-
nung vorlag und bereits aus diesem Grund die entsprechende Vorausset-
zung für einen Leistungsanspruch gemäss Art. 6 Abs. 1 KLV nicht erfüllt ist, 
kann vorliegend tatsächlich nicht von einer medizinischen Indikation für 


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eine Ergotherapie ausgegangen werden. Die Ergotherapie ist – anders als 
die Physiotherapie, mit der v. a. die Bewegungs- und Funktionsfähigkeit 
des menschlichen Körpers wiederhergestellt, verbessert oder erhalten 
werden soll – eine Therapieform, die sich mit der Ausführung konkreter 
Betätigungen und deren Auswirkungen auf den Menschen und dessen 
Umwelt befasst; Beeinträchtigungen werden dabei durch den gezielten 
Einsatz von individuell sinnvollen Tätigkeiten behandelt. 
Nach dem Auftreten der akuten Schmerzsituation ging es in erster Linie 
darum, die Blockade im Rücken zu lösen und die Beweglichkeit der 
Wirbelsäule wiederherzustellen sowie die Schmerzen zu lindern, nicht aber 
um die von der Ergotherapie verfolgte Kompensation von beeinträchtigten 
Fähigkeiten und Funktionen. Die zur Erreichung dieses Zieles geeignete – 
und von der Beschwerdegegnerin letztlich auch vergütete – Massnahme ist 
die Physiotherapie. Der oben genannte Aspekt steht vorliegend, obwohl 
eine somatische Erkrankung vorliegt – anders als die Beschwerdeführerin 
dies darstellt – auch einer Leistungspflicht gestützt auf Art. 6 Abs. 1 lit. a 
KLV entgegen. Damit ist die, eine medizinische Indikation verneinende, 
vertrauensärztliche Beurteilung schlüssig, womit ein Anspruch auf 
Kostenübernahme für die – durchgeführte – Ergotherapie entfällt.
Die auf den Vertrag zwischen dem D.________, dem E.________ und der 
F.________ gestützte Argumentation der Beschwerdeführerin, die Agrisano 
habe nicht innert der vertraglich vorgesehenen Frist von 10 Arbeitstagen 
auf das Ersuchen um Kostengutsprache reagiert und sei deshalb bis zum 
Entscheid leistungspflichtig, ist nicht zu hören: Wie in der Beschwerdeant-
wort zutreffend festgehalten wird, hat die Agrisano bereits am Tag nach 
Eingang des Ersuchens um Kostengutsprache eine Verzögerung in Aus-
sicht gestellt (act. II 4), weil sie für die Überprüfung des Leistungsan-
spruchs weitere Angaben benötigte. Solche Abklärungen nehmen natur-
gemäss eine gewisse Zeit in Anspruch, sodass die Beschwerdeführerin aus 
der (zumal angekündigten) Verzögerung des Entscheides nichts zu ihren 
Gunsten ableiten kann. 
3.3
Die Beschwerde erweist sich nach dem Gesagten als unbegründet 
und ist dementsprechend abzuweisen.


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4.
4.1
In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG sind 
keine Verfahrenskosten zu erheben.
4.2
Bei diesem Verfahrensausgang besteht kein Anspruch auf eine Par-
teientschädigung (Umkehrschluss aus Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. g 
ATSG).
Demnach entscheidet die Einzelrichterin:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen. 
2.
Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch eine Parteientschä-
digung zugesprochen. 
3. Zu eröffnen (R):
-
A.________
-
Agrisano Krankenkasse AG 
-
Bundesamt für Gesundheit
Die Einzelrichterin:
Der Gerichtsschreiber:
Rechtsmittelbelehrung 
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-
dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-
fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun-
desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge-
führt werden.