be_verwaltungsgericht · 200 2018 186 · 2018-02-09 · de

Einspracheentscheid vom 9. Februar 2018

200 18 186 KV
SCI/FLS/SEE
Verwaltungsgericht des Kantons Bern
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Urteil des Einzelrichters vom 26. April 2018
Verwaltungsrichter Schwegler
Gerichtsschreiberin Flückiger
A.________
Beschwerdeführer
gegen
Assura-Basis AG 
Case postale 7, 1052 Le Mont-sur-Lausanne
Beschwerdegegnerin
betreffend Einspracheentscheid vom 9. Februar 2018
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 26. April 2018, KV/18/186, Seite 2
Sachverhalt:
A.
Der 1951 geborene A.________ (nachfolgend Versicherter bzw. Be-
schwerdeführer) ist bei der Assura-Basis AG (nachfolgend Assura bzw. 
Beschwerdegegnerin) unter Einschluss der Unfalldeckung obligatorisch 
krankenpflegeversichert (Akten der Assura, Antwortbeilage [AB] 1). Mit 
Unfallmeldung vom 12. Oktober 2017 (AB 2) teilte der Versicherte mit, er 
habe selbentags beim Verzehr eines Brotes mit Kirschenkonfitüre auf ein 
hartes Objekt – in der Form eines Kernteils – gebissen, wobei ein 
Zahnstück abgebrochen sei. Dieses habe er herausfischen können, den 
harten Gegenstand habe er jedoch verschluckt. 
Wie dem Versicherten mit Schreiben vom 13. sowie 24. Oktober 2017 resp. 
E-Mail vom 20. November 2017 (AB 3, 5 und 7) in Aussicht gestellt worden 
war, lehnte die Assura nach erhobenem Einwand (AB 4, 6 und 8) mit Ver-
fügung vom 21. Dezember 2017 (AB 9) die Kostenübernahme für die 
zahnärztliche Behandlung im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 
12. Oktober 2017 ab. Zur Begründung führte sie aus, dass nicht mit über-
wiegender Wahrscheinlichkeit von einem Unfallereignis ausgegangen wer-
den könne, da der Versicherte den harten Gegenstand verschluckt habe 
und dadurch der ungewöhnliche äussere Faktor des Unfallbegriffs nicht 
rechtsgenüglich nachgewiesen sei. Die dagegen erhobene Einsprache vom 
15. Januar 2018 (AB 10) wies die Assura mit Einspracheentscheid vom 
9. Februar 2018 ab (AB 13).
B.
Hiergegen erhob der Versicherte mit Eingabe datierend vom 5. Febru-
ar 2018 (Postaufgabe 5. März 2018) Beschwerde beim Verwaltungsgericht 
des Kantons Bern und beantragte die Aufhebung des angefochtenen Ent-
scheides sowie die Übernahme der Behandlungskosten durch die Assura. 
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 26. April 2018, KV/18/186, Seite 3
Mit Beschwerdeantwort vom 29. März 2018 beantragte die Beschwerde-
gegnerin die Abweisung der Beschwerde. 
Erwägungen:
1.
1.1
Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche-
rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des 
Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes vom 
6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts 
(ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom 
11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staats-
anwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. 
Der Beschwerdeführer ist im vorinstanzlichen Verfahren mit seinen Anträ-
gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt 
und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb er 
zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist 
gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist 
(Art. 60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 
des kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechts-
pflege [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde ein-
zutreten.
1.2
Angefochten ist der Einspracheentscheid vom 9. Februar 2018 
(AB 13). Streitig und zu prüfen ist die Kostenübernahme für die Behandlung 
eines Zahnschadens im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversi-
cherung.
1.3
Beantragt wird die Übernahme der Behandlungskosten in der Höhe 
von Fr. 320.05 (vgl. AB 6 S. 2). Der Streitwert liegt damit unter Fr. 20'000.–, 
womit die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständig-
keit fällt (Art. 57 Abs. 1 GSOG).
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 26. April 2018, KV/18/186, Seite 4
1.4
Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an 
die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; 
Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).
2.
2.1
2.1.1
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kos-
ten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall 
verursacht worden sind, soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt 
(Art. 31 Abs. 2 i.V.m. Art. 1a Abs. 2 lit. b des Bundesgesetzes vom 
18. März 1994 über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10]).
2.1.2
Unfall ist die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung 
eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die 
eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Ge-
sundheit oder den Tod zur Folge hat (Art. 4 ATSG).
Der äussere Faktor ist ungewöhnlich, wenn er – nach einem objektiven 
Massstab – nicht mehr im Rahmen dessen liegt, was für den jeweiligen 
Lebensbereich alltäglich und üblich ist. Das Merkmal des Ungewöhnlichen 
macht den alltäglichen Vorgang zum einmaligen Vorfall. Einwirkungen, die 
aus alltäglichen Vorgängen resultieren, taugen in aller Regel nicht als Ur-
sache einer Gesundheitsschädigung. Liegt der Grund somit allein im Innern 
des Körpers, ist Krankheit gegeben. Daran ändert die blosse Auslösung 
des Gesundheitsschadens durch einen äusseren Faktor nichts; Unfall setzt 
vielmehr begrifflich voraus, dass das exogene Element so ungewöhnlich 
ist, dass eine endogene Verursachung ausser Betracht fällt (BGE 134 V 72 
E. 4.1 S. 76 und E. 4.1.1 S. 77). Das Begriffsmerkmal der Ungewöhnlich-
keit bezieht sich nicht auf die Wirkung des äusseren Faktors, sondern nur 
auf diesen selber. Ohne Belang für die Prüfung der Ungewöhnlichkeit ist 
insoweit, dass der äussere Faktor allenfalls schwerwiegende, unerwartete 
Folgen nach sich zog. Ausschlaggebend ist also, dass sich der äussere 
Faktor vom Normalmass an Umwelteinwirkungen auf den menschlichen 
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 26. April 2018, KV/18/186, Seite 5
Körper abhebt. Ungewöhnliche Auswirkungen allein begründen keine Un-
gewöhnlichkeit (BGE 134 V 72 E. 4.3.1 S. 79).
2.1.3
Das Bundesgericht hat in ständiger Rechtsprechung erkannt, dass 
die blosse Vermutung, der Zahnschaden sei durch einen Fremdkörper ver-
ursacht worden, für die Annahme eines ungewöhnlichen äusseren Faktors 
nicht genügt. In diesen Fällen liegt Beweislosigkeit vor, deren Folgen die 
versicherte Person zu tragen hat, welche aus dem unbewiesen gebliebe-
nen Sachverhalt Rechte ableiten wollte (vgl. E. 2.2 nachfolgend), und es 
besteht keine Leistungspflicht des Unfallversicherers. Eine blosse Vermu-
tung, dass der Schaden durch einen ungewöhnlichen äusseren Faktor ein-
getreten ist, liegt nach der Rechtsprechung insbesondere auch dann vor, 
wenn der fragliche Gegenstand zwar benannt wurde, der entsprechende 
Nachweis aber nicht erbracht werden konnte (Entscheid des Bundesge-
richts [BGer] vom 4. Juni 2013, 8C_215/2013, E. 3).
2.2
2.2.1
Die einzelnen Umstände des Unfallgeschehens sind vom Leis-
tungsansprecher oder der Leistungsansprecherin glaubhaft zu machen. 
Wird dieser Forderung nicht nachgekommen, indem unvollständige, unge-
naue oder widersprüchliche Angaben gemacht werden, die das Bestehen 
eines unfallmässigen Schadens als unglaubwürdig erscheinen lassen, be-
steht keine Leistungspflicht des Unfallversicherers. Im Streitfall obliegt es 
dem Gericht zu beurteilen, ob die einzelnen Voraussetzungen des Unfall-
begriffs erfüllt sind (BGE 116 V 136 E. 4b S. 140, 114 V 298 E. 5b S. 305; 
SVR 2016 UV Nr. 44 S. 146 E. 3.4).
2.2.2
Die Verwaltung als verfügende Instanz und – im Beschwerdefall – 
das Gericht dürfen eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn 
sie von ihrem Bestehen überzeugt sind. Im Sozialversicherungsrecht hat 
das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nichts Abweichendes 
vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu 
fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhaltes genügt die-
sen Beweisanforderungen nicht. Das Gericht hat vielmehr jener Sachver-
haltsdarstellung zu folgen, die es von allen möglichen Geschehensabläufen 
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als die wahrscheinlichste würdigt (BGE 138 V 218 E. 6 S. 221; SVR 2017 
UV Nr. 20 S. 67 E. 3.2).
3.
3.1
Streitig ist, ob sich am 12. Oktober 2017 ein Unfall im Rechtsinne 
ereignet hat, insbesondere ob ein ungewöhnlicher äusserer Faktor rechts-
genüglich nachgewiesen ist. Der Gegenstand (das sog. corpus delicti), auf 
welchen der Beschwerdeführer gebissen haben will und der verantwortlich 
dafür gewesen sein soll, dass ein Stück seines Zahns abgebrochen ist, und 
welcher Aufschluss über die strittige Fragen geben könnte, ist nicht vor-
handen. Ein direkter Beweis ist ausgeschlossen. Sodann erlauben auch die 
Aussagen des Beschwerdeführers nicht den Beweis eines versicherten 
Ereignisses zu erbringen. 
3.1.1
In der Unfallmeldung vom 12. Oktober 2017 hat sich der 
Beschwerdeführer 
primär 
versicherungsrechtlich 
geäussert 
und 
ist 
hinsichtlich des konkreten Geschehensablaufs sowie der massgeblichen 
sachverhaltlichen Grundlage knapp geblieben: Er habe am besagten 
Morgen ein Brot mit Kirschenkonfitüre gegessen. Dabei habe er auf ein 
hartes Objekt in der Form eines Steinkerns gebissen und die Folge davon 
sei ein abgebrochenes Zahnstück gewesen. Als Zeuge nannte er seinen 
Partner. Eine Zahnbehandlung werde am 17. Oktober 2017 erfolgen. Von 
der kantigen Form her sei es ein Stück Steinkern gewesen, welches jedoch 
verschluckt worden sei, das Stück Zahn habe er hingegen herausfischen 
können. Er habe dies der Verkaufsstelle der Konfitüre nicht gemeldet, weil 
er einen Bundesgerichtsentscheid gelesen habe, worin entschieden 
worden sei, dass die Unfallversicherung bezahlen müsse (vgl. AB 2). 
Schliesslich fehlten auch (noch) im Schreiben vom 18. Oktober 2017 (AB 4) 
die heutigen detaillierten Angaben zum konkreten Ablauf. Vielmehr führte 
er nach wie vor eine versicherungsrechtliche Argumentation und appellierte 
an die Kulanz der Beschwerdegegnerin bei geringem Behandlungsbetrag 
(vgl. AB 4).
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 26. April 2018, KV/18/186, Seite 7
3.1.2
Nachdem die Beschwerdegegnerin den Beschwerdeführer am 
24. Oktober 2017 (AB 5) auf die beweisrechtliche Problematik aufmerksam 
gemacht hatte, passte letzterer seine Argumentation insoweit an, als er nun 
detailliert und ausführlich schilderte, wie es zum Verlust des corpus delicti 
gekommen sei (AB 6 S. 1). Demnach habe er – nachdem er den Abbruch 
des Zahnes realisiert habe – beides retten und nicht verschlucken wollen, 
weshalb 
er 
dem 
ihm 
gegenüber 
sitzenden 
Partner 
die 
Zunge 
herausgestreckt habe, damit dieser den Kernteil und das Zahnstück 
nehmen könne. Jener habe das Kernstück ergreifen wollen, dieses sei ihm 
jedoch entglitten und weit nach hinten gespickt, worauf er es ungewollt 
verschluckt habe. Zum Zahnstück bzw. zu dessen Sicherstellung fehlen 
weitere Erläuterungen. Bei dieser Darstellung ist der Beschwerdeführer 
geblieben, wobei er zudem eine schriftliche Aussage seines Partners 
eingereicht hat (AB 10 S. 2).
3.1.3
Die letzte Darstellung steht insoweit im Widerspruch zur ersten 
Aussage am Tag des geltend gemachten Zahnabbruchs (AB 2) als der 
Beschwerdeführer damals ausführte er (selber) habe das Zahnstück 
„herausgefischt". Das corpus delicti sei verschluckt worden. Diese erste 
Darstellung deckt sich mit dem üblichen Vorgang beim Beissen auf einen 
harten Gegenstand resp. dem Gefühl des Zahnbruchs. In solchen Fällen 
werden die Reste der Speisen zusammen mit dem Zahnstück unverzüglich 
ausgegeben. Ein solcher Vorgang ist der sicherste, um – wie vom 
Beschwerdeführer geltend gemacht – die Reste zu sichern und ein 
Verschlucken zu verhindern (vgl. AB 6 S. 1). Zumindest ungewöhnlich und 
letztlich schwer durchführbar ist es hingegen, einen harten Gegenstand 
bzw. dessen Rest wie auch das abgebrochene Zahnstück gleichzeitig auf 
der ausgestreckten Zunge von einer anderen Person behändigen zu 
lassen. Zumal das corpus delicti wie auch das Zahnstück zu diesem 
Zeitpunkt Teil der sich gleichzeitig im Mund befindlichen zerkauten 
Nahrungsmittel sind. Wobei in Fällen wie dem vorliegenden insbesondere 
auch die Abgrenzung von (harten) Brotteilen einer einlässlichen 
Untersuchung bedarf. Nicht nachvollziehbar ist denn auch die Aussage, der 
Partner habe (nur allein) das Kernstück auf der herausgestreckten Zunge 
ergriffen, worauf der Kernteil dann jedoch gleichsam so weit in den Mund 
hineingespickt sei, dass er nicht mehr vor dem Verschlucken habe bewahrt 
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 26. April 2018, KV/18/186, Seite 8
werden können. Ein solcher Vorgang ist zwar nicht absolut undenkbar, 
jedoch weder glaubhaft noch überwiegend wahrscheinlich. Wie bei diesem 
Vorgang parallel der Zahnrest gesichert wurde, hat weder der 
Beschwerdeführer noch sein Partner zumindest minimal nachvollziehbar 
dargelegt. Daraus, dass der Partner das corpus delicti angeblich gesehen 
hat, kann (bei vorgeschädigtem Zahn [AB 5 - Füllungsfraktur]) nicht auf das 
Vorliegen eines unfallbedingten Zahnschadens geschlossen werden. So 
überzeugt die dargelegte Schilderung der Sicherung des corpus delicti 
nicht. Damit handelt es sich bei der Annahme des Partners, wonach er – 
innerhalb des ihm vom Beschwerdeführer auf der Zunge Entgegenge-
streckten – den Teil eines Kirschsteins ausgemacht und gar behändigt, 
dann aber wieder verloren haben will, um eine nicht weiter belegbare Ver-
mutung. 
3.2
Mit Blick auf das Fehlen des corpus delicti sowie die wenig über-
zeugenden Aussagen lässt sich deshalb nicht mit überwiegender Wahr-
scheinlichkeit erstellen, dass sich in der Kirschkonfitüre ein hartes kantiges 
Objekt (wie ein Stück Steinkern) befunden hat, das verantwortlich für den 
Zahnschaden ist. Schliesslich hatte auch der behandelnde Zahnarzt 
Dr. med. dent. B.________ echtzeitlich keinen Anlass gesehen, tarifisch 
relevant von einem Unfall auszugehen. Soweit der Beschwerdeführer vor-
bringt, mit seinem Zahnarzt über den Biss auf einen Kirschstein resp. eine 
zu erstellende Unfallmeldung gesprochen zu haben (Beschwerde S. 1 un-
ten), fehlt ein Beweis und kann ein solcher auch nicht mehr erbracht wer-
den. Auf Anfrage der Beschwerdegegnerin um Zustellung des Zahnscha-
denformulars und der Röntgenbilder konnte ihr Dr. med. dent. B.________ 
– da er nicht gewusst habe, dass die Kosten bei einer Versicherung geltend 
gemacht würden (vgl. AB 12) – mangels vorgenommener Aufzeichnungen 
schon gar keine Unterlagen zukommen lassen. Des Weiteren hätte durch 
zusätzliche zahnärztliche Feststellungen vorliegend der Unfallhergang, 
mithin der Gegenstand, auf welchen der Beschwerdeführer gebissen hat, 
nicht näher ermittelt und ebenfalls nicht auf die Einwirkung eines unge-
wöhnlichen äusseren Faktors geschlossen werden können (vgl. GEBHARD 
EUGSTER, Bundesgesetz über die Krankenversicherung, 2010, Art. 1a N 
41). Die erst im vorliegenden Verfahren angefertigten Unterlagen des 
Zahnarztes (Beschwerdebeilage 5) ändern daran nichts. 
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 26. April 2018, KV/18/186, Seite 9
3.3
Der vorliegende Fall unterscheidet sich damit von dem durch den 
Beschwerdeführer vorgebrachten Entscheid des BGer vom 17. Okto-
ber 2013, 9C_553/2013 (vgl. Beschwerde vom 5. Februar 2018 S. 1), wo-
bei es sich dort beim fraglichen Gegenstand unbestritten um einen Kir-
schenkern handelte. Im Gegensatz zum vorliegenden Fall lag keine Be-
weislosigkeit hinsichtlich des ungewöhnlichen äusseren Faktors vor. Das 
angeführte Urteil ist für den vorliegenden Fall nicht einschlägig.
Entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers (vgl. insbesondere 
Beschwerde S. 1) hat schliesslich die Beschwerdegegnerin ihre Argumen-
tation nicht angepasst, sondern vielmehr entsprechend der sich 
entwickelnden 
Darstellung 
des 
Beschwerdeführers 
diesem 
die 
beweisrechtliche Sachlage näher erläutert. 
3.4
In Würdigung der gesamten Umstände liegt in Bezug auf die rele-
vante Frage nach dem ungewöhnlichen äusseren Faktor Beweislosigkeit 
vor. Deren Folgen hat der Beschwerdeführer zu tragen, welcher aus dem 
unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte, und es be-
steht keine Leistungspflicht des Unfallversicherers (BGE 138 V 218 E. 6 S. 
222; vgl. auch E. 2.5 hiervor). Weitere Beweismassnahmen, die zur 
Klärung der hier massgeblichen Frage führen würden, bestehen nicht. Ins-
besondere kann von einer Einvernahme des Partners des Beschwerdefüh-
rers abgesehen werden, da seine schriftliche Aussage vorliegt (vgl. AB 10 
S. 2). 
4.
Nach dem Dargelegten ist der Einspracheentscheid vom 9. Februar 2018 
(AB 13) nicht zu beanstanden und die dagegen erhobene Beschwerde ab-
zuweisen.
5.
5.1
In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG sind 
keine Verfahrenskosten zu erheben.
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 26. April 2018, KV/18/186, Seite 10
5.2
Gemäss Art. 1 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 61 lit. g ATSG 
(Umkehrschluss) besteht kein Anspruch auf eine Parteientschädigung. Die 
obsiegende Beschwerdegegnerin hat als Sozialversicherungsträgerin nach 
allgemeinem sozialversicherungsrechtlichem Prozessgrundsatz keinen 
Anspruch auf eine Parteientschädigung (vgl. BGE 128 V 124 E. 5b S. 133).
Demnach entscheidet der Einzelrichter:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch eine Parteientschä-
digung zugesprochen. 
3. Zu eröffnen (R):
- A.________
- Assura-Basis AG 
- Bundesamt für Gesundheit
Der Einzelrichter:
Die Gerichtsschreiberin:
Rechtsmittelbelehrung 
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-
dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-
fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun-
desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge-
führt werden.