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Einspracheentscheid vom 12. Februar 2024 (00211301)

200 24 201 KV
JAP/LUB/WSI
Verwaltungsgericht des Kantons Bern
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Urteil vom 3. September 2024
Verwaltungsrichter Jakob, Kammerpräsident
Verwaltungsrichterin Wiedmer, Verwaltungsrichter Furrer
Gerichtsschreiber Lüthi
A.________
4917 Melchnau
vertreten durch seine Beiständin B.________
vertreten durch Rechtsanwältin Dr. jur. C.________
Beschwerdeführer
gegen
EGK Grundversicherungen AG
Birspark 1, 4242 Laufen
Beschwerdegegnerin
betreffend Einspracheentscheid vom 12. Februar 2024 (…)


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 3. Sept. 2024, KV/24/201, Seite 2
Sachverhalt:
A.
Der 1977 geborene A.________ (Versicherter bzw. Beschwerdeführer) ist 
bei der EGK Grundversicherungen AG (EGK bzw. Beschwerdegegnerin) 
obligatorisch krankenpflegeversichert (Akten des Versicherten [act. I] 17). 
Er leidet an einer angeborenen porenzephalen Enzephalie mit/bei Tetras-
pastik und symptomatischer Epilepsie (Akten der EGK [act. II] 2, 4, 15, 18). 
Zur Behandlung der Spastik bzw. der Epilepsie ersuchte der behandelnde 
Neurologe die EGK mehrfach um Kostengutsprache für eine Therapie mit 
dem Arzneimittel Dronabinol-(Tropfen-)Lösung, 2.5 % (Dronabinol-Lsg 
2.5 %; act. II 2, 4, 6), was diese jeweils formlos abschlägig beschied 
(act. II 3, 5, 7). Nach erneutem Ersuchen (act. II 18 f.) und einer vertrau-
ensärztlichen Konsultation (act. II 20) verneinte die EGK schliesslich mit 
Verfügung vom 6. Dezember 2023 gegenüber dem Versicherten den An-
spruch auf Übernahme der Kosten für das Medikament Dronabinol-Lsg 
2.5 % zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP; 
act. II 21). Daran hielt sie auf Einsprache hin (act. II 27) mit Entscheid vom 
12. Februar 2024 fest (act. II 28). 
B.
Mit Eingabe vom 6. März 2024 erhob der Versicherte, vertreten durch seine 
Beiständin 
B.________, 
vertreten 
durch 
Rechtsanwältin 
Dr. 
jur. 
C.________, Beschwerde und stellte folgende Anträge:
1.
Der Einspracheentscheid vom 12. Februar 2024 sei aufzuheben und 
es sei dem Beschwerdeführer eine Kostengutsprache für die Be-
handlung mit der Dronabinol-Lösung 2.5 % zu erteilen.
2.
Dem Beschwerdeführer sei die unentgeltliche Rechtspflege zu ge-
währen und die unterzeichnete Rechtsanwältin als unentgeltliche 
Rechtsvertreterin einzusetzen.
- unter Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdegegnerin - 
Mit Beschwerdeantwort vom 23. Mai 2024 schloss die Beschwerdegegne-
rin auf Abweisung der Beschwerde.


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 3. Sept. 2024, KV/24/201, Seite 3
Mit Eingabe vom 4. Juni 2024 nahm der Beschwerdeführer zur Beschwer-
deantwort Stellung.
Bezugnehmend auf die prozessleitende Verfügung vom 4. Juni 2024 mach-
te der Beschwerdeführer mit Eingabe vom 26. Juni 2024 ergänzende An-
gaben zum Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege und reichte weitere 
Unterlagen dazu ein.
Erwägungen:
1.
1.1
Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche-
rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des 
Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes vom 
6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts 
(ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom 
11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staats-
anwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. 
Der Beschwerdeführer ist im vorinstanzlichen Verfahren mit seinen Anträ-
gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt 
und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb er 
zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist 
gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 
ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des 
kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege 
[VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.
1.2
Anfechtungsobjekt bildet der Einspracheentscheid vom 12. Februar 
2024 (act. II 28). Streitig und zu prüfen ist der Anspruch des Beschwerde-
führers auf Vergütung der Kosten für das Arzneimittel Dronabinol-Lsg 
2.5 % durch die Beschwerdegegnerin im Rahmen der OKP.


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 3. Sept. 2024, KV/24/201, Seite 4
1.3
Die Abteilungen urteilen gewöhnlich in einer Kammer bestehend 
aus drei Richterinnen oder Richtern (Art. 56 Abs. 1 GSOG).
1.4
Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an 
die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; 
Art. 80 Abs. 1 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).
2.
2.1
Die OKP übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose 
oder der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 
Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversiche-
rung [KVG; SR 832.10]). Diese Leistungen umfassen unter anderem die 
ärztlich verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG). Ein Arzneimittel 
im Sinne dieser Bestimmung kann nur sein, was auch ein Arzneimittel im 
Sinne von Art. 4 Abs. 1 lit. a des Bundesgesetzes vom 15. Dezember 2000 
über Arzneimittel und Medizinprodukte ist (Heilmittelgesetz [HMG; 
SR 812.21]; GEBHARD EUGSTER, Die obligatorische Krankenpflegeversiche-
rung, in: ULRICH MEYER [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht 
[SBVR], Band XIV, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 619 Rz. 693). Letz-
tere Bestimmung definiert die Arzneimittel als Produkte chemischen oder 
biologischen Ursprungs, die zur medizinischen Einwirkung auf den 
menschlichen oder tierischen Organismus bestimmt sind oder angepriesen 
werden, insbesondere zur Erkennung, Verhütung oder Behandlung von 
Krankheiten, Verletzungen und Behinderungen (BGE 144 V 333 E. 3.1 
S. 336).
2.2
Welche Arzneimittel die OKP zu übernehmen hat, ist behördlich 
festgelegt: Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) erlässt eine 
Liste der in der Rezeptur verwendeten Präparate, Wirk- und Hilfsstoffe mit 
Tarif; dieser umfasst auch die Leistungen des Apothekers oder der Apothe-
kerin. Es handelt sich um die sog. Arzneimittelliste mit Tarif (ALT), die als 
Anhang 4 zur Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistun-
gen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-
Leistungsverordnung [KLV; SR 832.112.31]) gehört (vgl. Art. 52 Abs. 1 lit. a 
Ziff. 2 KVG). Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) erstellt eine Liste der 


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pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Prei-
sen (Spezialitätenliste [SL]); diese hat auch die mit den Originalpräparaten 
austauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten (Art. 52 Abs. 1 
lit. b KVG). Die für die SL geltenden Regeln finden teilweise auf die ALT 
sinngemäss Anwendung (Art. 63 Abs. 2 der Verordnung vom 27. Juni 1995 
über die Krankenversicherung [KVV; SR 832.102]; betreffend Aufnahme in 
die ALT; § 3 der Allgemeinen Bestimmungen zur ALT). Als Positivlisten 
haben die ALT und die SL gleichzeitig abschliessenden und verbindlichen 
Charakter. Aufgrund des in Art. 34 Abs. 1 KVG verankerten Listenprinzips 
können die Krankenversicherer grundsätzlich nur die darin vorgesehenen 
Arzneimittel übernehmen (BGE 144 V 333 E. 3.2 S. 336; EUGSTER, a.a.O., 
S. 530 Rz. 407). 
2.3
Ein Arzneimittel kann unter den in Art. 65 KVV statuierten Voraus-
setzungen, welche für die ALT sinngemäss gelten (Art. 63 Abs. 2 KVV), in 
die SL aufgenommen werden. Steht es nicht auf der SL oder wird es aus-
serhalb der genehmigten Fachinformation oder Limitierung verwendet, 
kann es ausnahmsweise trotzdem durch die OKP vergütet werden, dies 
unter den Voraussetzungen der Art. 71a ff. KVV, welche Bestimmungen die 
Vergütung von Arzneimitteln im Einzelfall regeln.
2.3.1
Gemäss Art. 71a Abs. 1 KVV übernimmt die OKP die Kosten eines 
in die SL aufgenommenen Arzneimittels für eine Anwendung ausserhalb 
der von der Swissmedic genehmigten Fachinformation oder ausserhalb der 
in der SL festgelegten Limitierung nach Art. 73, wenn der Einsatz des 
Arzneimittels eine unerlässliche Voraussetzung für die Durchführung einer 
anderen von der OKP übernommenen Leistung bildet und diese eindeutig 
im Vordergrund steht (sog. Behandlungskomplex; lit. a); mit dem Einsatz 
des Arzneimittels von einem grossen therapeutischen Nutzen gegen eine 
Krankheit ausgegangen wird, die für die versicherte Person tödlich verlau-
fen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach 
sich ziehen kann, und wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine 
andere wirksame und zugelassene Behandlungsmethode verfügbar ist 
(lit. b); oder der Einsatz des Arzneimittels einer Präventionsmassnahme 
nach Art. 33 lit. d im Rahmen einer Postexpositionsprophylaxe dient und 
ein allfälliger Ausbruch der Krankheit für die versicherte Person tödlich ver-


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laufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen 
nach sich ziehen kann (lit. c).
2.3.2
Nach Art. 71b Abs. 1 KVV übernimmt die OKP die Kosten eines von 
der Swissmedic zugelassenen verwendungsfertigen Arzneimittels, das 
nicht in die SL aufgenommen ist, für eine Anwendung innerhalb oder aus-
serhalb der Fachinformation, wenn mindestens eine der Voraussetzungen 
nach Art. 71a Abs. 1 erfüllt ist.
2.3.3
Nach Art. 71c Abs. 1 KVV übernimmt die OKP die Kosten eines von 
der Swissmedic nicht zugelassenen verwendungsfertigen importierten 
Arzneimittels, wenn mindestens eine der Voraussetzungen nach Art. 71a 
Abs. 1 erfüllt ist (lit. a), das Arzneimittel nach dem HMG eingeführt werden 
darf (lit. b) und das Arzneimittel in einem Land mit einem von der Swissme-
dic als gleichwertig anerkannten Zulassungssystem für die entsprechende 
Indikation zugelassen ist (lit. c).
2.4
Im Rahmen der in Art. 71a ff. KVV geregelten Vergütung im 
Einzelfall wird somit danach unterschieden, ob ein Arzneimittel in der 
Schweiz zugelassen ist (Art. 71a und 71b KVV) oder nicht und 
entsprechend auch nicht vertrieben wird (Art. 71c KVV). Im ersten Fall (in 
der Schweiz zugelassenes Arzneimittel) wird weiter danach differenziert, ob 
das Arzneimittel in der SL gelistet ist (Art. 71a KVV) oder nicht (Art. 71b 
KVV). Für alle drei Konstellationen gilt, dass die OKP die Kosten des 
Arzneimittels nur auf besondere Gutsprache des Versicherers nach 
vorgängiger vertrauensärztlicher Konsultation übernimmt (Art. 71d Abs. 1 
KVV; BGE 144 V 333 E. 3.3.4 S. 337).
3.
3.1
Der Beschwerdeführer leidet gemäss dem behandelnden Neurolo-
gen Dr. med. D.________, Facharzt für Neurologie, an einer schweren an-
geborenen porenzephalen Enzephalie mit/bei schwerer Tetraspastik und 
symptomatischer Epilepsie (act. II 2, 4, 15, 18). Im Rahmen der wiederhol-
ten Kostengutsprachegesuche gab der Neurologe als Indikation zur Be-
handlung mit Dronabinol-Lsg 2.5 % initial die spastische Situation 


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(act. II 2, 4) und später zusätzlich (act. II 6, 18) bzw. ausschliesslich die 
Epilepsie an (act. II 19).
3.2
Bei der Dronabinol-Lsg 2.5 % handelt es sich um Tetrahydro-
cannabinol (THC), ein Wirkstoff aus der Gruppe der Cannabinoide, der im 
Hanf 
vorkommt 
(vgl. 
PSCHYREMBEL, 
Klinisches 
Wörterbuch, 
267. Aufl. 2017, S. 1786). Das BAG erteilte Dr. med. D.________ mit Ver-
fügung vom 21. Dezember 2021 eine Ausnahmebewilligung nach Art. 8 
Abs. 5 des Bundesgesetzes vom 3. Oktober 1951 über die Betäubungsmit-
tel und psychotropen Stoffe (Betäubungsmittelgesetz, BetmG; SR 812.121) 
zur Behandlung der Spastik bei angeborener Porenzephalie des Be-
schwerdeführers mit Dronabinol-Lsg 2.5 % (act. II 1). Eine solche Ausnah-
mebewilligung ist seit der Aufhebung des Verkehrsverbots für Betäu-
bungsmittel des Wirkungstyps Cannabis zu medizinischen Zwecken per 
1. August 2022 nicht mehr erforderlich (vgl. Art. 8 BetmG in der ab 1. Au-
gust 2022 gültigen Fassung [AS 2022 385; BBI 2020 6069]). Die damals 
vorausgesetzte Ausnahmebewilligung beschlägt jedoch nicht den vorlie-
genden Streitgegenstand; sie bildet keine Grundlage für eine Kostenüber-
nahme durch die OKP (vgl. E. 2.2 f. hiervor).
3.3
Aufgrund des in Art. 34 Abs. 1 KVG verankerten Listenprinzips kön-
nen die Krankenversicherer grundsätzlich nur die darin vorgesehenen Arz-
neimittel übernehmen. Das Arzneimittel Dronabinol-Lsg 2.5 % wird im 
Rahmen einer sog. Magistralrezeptur i.S.v. Art. 9 Abs. 2 lit. a HMG (formula 
magistralis) in einer Apotheke in Ausführung einer ärztlichen Verschreibung 
für den Beschwerdeführer hergestellt (vgl. act. II 1). Zwischen den Parteien 
ist zu Recht unbestritten, dass das Arzneimittel weder in der SL noch in der 
ALT figuriert und damit eine Kostenübernahme direkt gestützt darauf aus-
ser Betracht fällt (Beschwerde S. 4 Ziff. IV Ziff. 2; Beschwerdeantwort S. 7 
lit. C Ziff. 4).
3.4
Als Rechtsgrundlage für den geltend gemachten Vergütungsan-
spruch der Dronabinol-Lsg 2.5 % kommt daher nur die Härtefallregelung 
nach Art. 71b KVV (vgl. E. 2.3.2 hiervor) in Frage, welche gemäss Recht-
sprechung auch auf Magistralrezepturen Anwendungen findet (BGE 144 V 
333). Mithin muss gemäss Art. 71b Abs. 1 KVV mindestens eine der 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 3. Sept. 2024, KV/24/201, Seite 8
Voraussetzungen von Art. 71a Abs. 1 lit. a-c KVV erfüllt sein (vgl. 2.3.1 f. 
hiervor).
3.4.1
Die 
Tatbestandsvoraussetzungen 
des 
Behandlungskomplexes 
(Art. 71a Abs. 1 lit. a KVV) und der Präventionsmassnahme im Rahmen 
einer Postexpositionsprophylaxe (Art. 71a Abs. 1 lit. c KVV i.V.m. Art. 33 
lit. b KVV) sind hier nicht einschlägig. 
3.4.2
Folglich ist entscheidend, ob diejenigen von Art. 71a Abs. 1 lit. b 
KVV erfüllt sind, wonach vom Einsatz des Arzneimittels ein grosser thera-
peutischer Nutzen gegen eine Krankheit erwartet wird, die für die versicher-
te Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche 
Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, und wegen fehlender therapeu-
tischer Alternativen keine andere wirksame und zugelassene Behand-
lungsmethode verfügbar ist (vgl. E. 2.3.1 hiervor).
Wie es sich mit dem Kriterium des grossen therapeutischen Nutzens vor-
liegend verhält (Beschwerde S. 5 ff. Ziff. IV Ziff. 4; Beschwerdeantwort 
S. 8 ff. lit. C Ziff. 9 f.; Replik S. 2 f. Ziff. 3), kann offenbleiben, da das kumu-
lativ zu erfüllende Kriterium der fehlenden therapeutischen Alternativen zur 
Behandlung der Spastik bzw. der Epilepsie zu verneinen ist. Diesbezüglich 
führte Dr. med. E.________, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin so-
wie Praktische Ärztin vom versicherungsmedizinischen Dienst des … …, in 
der vertrauensärztlichen Stellungnahme vom 1. Dezember 2023 aus, es 
handle sich nicht um eine therapierefraktäre Spastik (der Leistungserbrin-
ger habe keine vorherigen Therapien aufgelistet) und auch die "neue" Indi-
kation für die Anwendung von Dronabinol-Lsg 2.5 % belege keine therapie-
refraktäre Epilepsie. Im Sprechstundenbericht vom 7. Juli 2023 werde er-
klärt, dass die aktuelle Medikation mit Topamax noch aufdosiert werden 
könne und eine Kombinationsbehandlung mit Lamotrigine möglich sei. Da 
die zugelassenen Alternativen für die "alte" und "neue" Indikation nachweis-
lich nicht ausgeschöpft worden seien, sei eine Kostenübernahme über die 
OKP nicht möglich (act. II 20/3).
In der im Beschwerdeverfahren eingereichten vertrauensärztlichen Stel-
lungnahme vom 24. April 2024 erwähnte Dr. med. F.________, Facharzt 
für Neurologie sowie Psychiatrie und Psychotherapie, ebenfalls vom besag-


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ten 
versicherungsmedizinischen 
Dienst, 
die 
Antispastika 
Baclofen, Tizanidin und Dantolen seien nie verordnet worden. Insofern 
könne nicht davon ausgegangen werden, dass keine andere wirksame Be-
handlungsmethode zur Verfügung stehe. Das Gleiche gelte für die Verord-
nung von Antiepileptika. Mittlerweile ständen hier viele Präparate zur Ver-
fügung, wobei nicht unbedingt erforderlich sei, dass diese alle angeordnet 
werden müssten. Es sollte aber aufgezeigt werden, dass unter mehreren 
optimal dosierten Antiepileptika eine Therapieresistenz bestehe. Dies sei 
so nicht durchgeführt worden (act. II 34/4).
3.5
Der Beweiswert eines ärztlichen Berichts hängt davon ab, ob der 
Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersu-
chungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kennt-
nis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der 
medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen 
Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet sind. Aus-
schlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Her-
kunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in 
Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten, sondern 
dessen Inhalt (BGE 143 V 124 E. 2.2.2 S. 126, 134 V 231 E. 5.1 S. 232, 
125 V 351 E. 3a S. 352).
Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte kommt Beweis-
wert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet 
sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverläs-
sigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b ee S. 354; SVR 2022 UV Nr. 3 S. 8 
E. 3.2).
3.6
Die vertrauensärztlichen Aktenbeurteilungen der Dres. med. 
E.________ und F.________ (act. II 20, 34) sind nachvollziehbar und über-
zeugend. In der Beschwerde wird lediglich pauschal darauf hingewiesen, 
wegen der schweren Spastik und Epilepsie würden viele der alternativ zur 
Verfügung stehenden Behandlungsoptionen ausscheiden (S. 4 Ziff. III 
Ziff. 4); es seien bereits verschiedene alternative Therapien versucht wor-
den, die aber bisher keine ausreichende oder vergleichbar gute Wirkung 
gezeigt hätten (S. 7 Ziff. IV Ziff. 5). Zu beachten ist, dass hier nicht etwa der 
Grundsatz "negativa non sunt probanda" greift, vielmehr wäre es am Be-


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schwerdeführer (bzw. seinen Therapeuten) aufzuzeigen, dass – und wenn 
ja, weshalb – gängige (Kombinations-)Therapien mit zugelassenen Arz-
neimitteln im konkreten Fall wirkungslos sind. Entgegen der Ansicht des 
Beschwerdeführers (Eingabe vom 4. Juni 2024 S. 2) berücksichtigte 
Dr. med. F.________ die Komorbidität mit Spastik und Epilepsie durchaus 
und er nannte konkrete Alternativtherapien mit unbestrittenermassen nie 
verordneten Antispastika (Muskelrelaxantien). Es besteht bei den von ihm 
in Betracht gezogenen Wirkstoffen Baclofen, Tizanidin, Dantrolen auch 
keine Kontraindikation mit dem Antiepileptikum Pregabalin (Beschwerde 
S. 7 Ziff. IV Ziff. 5; vgl. dazu die Fachinformationen der Wirkstoffe Pregaba-
lin [bspw. Präparat Lyrical], Baclofen [bspw. Präparat Baclocalm®], Tizani-
din [bspw. Präparat Sirdalud®] oder Dantrolen [bspw. Präparat Dantama-
crin®] auf ). Im Übrigen räumte selbst der behan-
delnde Dr. med. D.________ im Sprechstundenbericht vom 7. Juli 2023 
ein, dass hinsichtlich der Epilepsie die aktuelle Medikation mit Topamax 
auch noch aufdosiert werden könne und eine Kombinationsbehandlung mit 
Lamotrigine möglich sei (act. II 15/2), worauf die Vertrauensärztin Dr. med. 
E.________ zutreffend hinwies (act. II 20/3). Zudem räumte er in seiner 
Stellungnahme vom 26. Februar 2024 zu Handen der Rechtsvertreterin des 
Beschwerdeführers weiterhin ein, dass die Epilepsie nicht ausdosiert sei 
und weitere therapeutische Möglichkeiten bestünden (act. I 13a). Am 
22. Februar 2024 nannte er als mögliche Therapieoption u.a. betreffend die 
Spastik ebenfalls das Präparat Sirdalud®, also den Wirkstoff Tizanidin, so-
wie als Antiepileptikum Fycompa® (Wirkstoff Perampanel), wobei er offen-
liess, ob ein Erfolg beschieden wäre (act. I 13). Damit wird ersichtlich, dass 
die Anwendung der Dronabinol-Lsg 2.5 % nicht mangels therapeutischer 
Alternativen initiiert wurde, sondern vielmehr eine von mehreren Behand-
lungsmöglichkeiten der Spastik- bzw. Epilepsieproblematik darstellt. Bei 
dieser Aktenlage ist auch nicht ausgewiesen, dass bezüglich sämtlicher 
zugelassener Behandlungsalternativen eine Unverträglichkeit oder Unzu-
mutbarkeit besteht (vgl. EUGSTER, a.a.O., S. 534 Rz. 419). Folglich ist nicht 
erstellt, dass wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere 
wirksame und zugelassene Behandlungsmethode verfügbar ist. 
3.7
Der Sachverhalt erweist sich bei dieser Ausgangslage als hinrei-
chend abgeklärt. Weitere medizinische Sachverhaltserhebungen, insbe-


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sondere in Form des beantragten neurologischen Gerichtsgutachtens bzw. 
verwaltungsexternen 
Sachverständigengutachtens 
(Beschwerde 
S. 7 
Ziff. IV Ziff. 5; Eingabe des Beschwerdeführers vom 4. Juni S. 2 Ziff. 1), 
erübrigen sich in antizipierter Beweiswürdigung (BGE 144 V 361 E. 6.5 
S. 368, 124 V 90 E. 4b S. 94, 122 V 157 E. 1d S. 162; SVR 2019 IV Nr. 50 
S. 163 E. 4).
4.
Zusammenfassend sind die Voraussetzungen für eine ausnahmsweise 
Kostenübernahme des beantragten Arzneimittels Dronabinol-Lsg 2.5 % 
gemäss Art. 71b KVV i.V.m. Art. 71a Abs. 1 KVV nicht erfüllt. Die Be-
schwerdegegnerin verneinte den Anspruch des Beschwerdeführers auf 
Vergütung der Kosten für das Arzneimittel Dronabinol-Lsg 2.5 % im Rah-
men der OKP zu Recht. Die gegen den Einspracheentscheid vom 12. Fe-
bruar 2024 (act. II 28) erhobene Beschwerde ist daher abzuweisen.
5.
5.1
In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. fbis ATSG 
(Umkehrschluss; vgl. auch BBl 2018 1639) sind keine Verfahrenskosten zu 
erheben.
5.2
Bei diesem Verfahrensausgang besteht kein Anspruch auf eine 
Parteientschädigung (Umkehrschluss aus Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 
lit. g ATSG).
5.3
Zu prüfen bleibt das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege bzw. 
(angesichts der Kostenlosigkeit des Verfahrens) Verbeiständung unter Bei-
ordnung von Rechtsanwältin Dr. jur. C.________ als amtliche Anwältin. 
5.3.1
Auf Gesuch hin befreit die Verwaltungsjustizbehörde eine Partei von 
den Kosten- und allfälligen Vorschuss- sowie Sicherstellungspflichten, 
wenn die Partei nicht über die erforderlichen Mittel verfügt und ihr Rechts-
begehren nicht aussichtslos erscheint. Unter den gleichen Voraussetzun-


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gen kann überdies einer Partei eine Anwältin oder ein Anwalt beigeordnet 
werden, wenn die tatsächlichen und rechtlichen Verhältnisse es rechtferti-
gen (Art. 61 lit. f ATSG sowie Art. 111 Abs. 1 und 2 VRPG; SVR 2011 IV 
Nr. 22 S. 61 E. 2, 2011 UV Nr. 6 S. 22 E. 6.1).
5.3.2
Im vorliegenden Fall ist die Beschwerde nicht als von vornherein 
aussichtslos zu qualifizieren und für das Verfahren erscheint der Beizug 
einer anwaltlichen Vertretung infolge der sich stellenden Sach- und Rechts-
fragen als angezeigt. Aus der Tatsache, dass der Beschwerdeführer Er-
gänzungsleistungen bezieht, ist nicht ohne Weiteres auf seine finanzielle 
Bedürftigkeit zu schliessen; sie stellt aber ein Indiz für die prozessuale Be-
dürftigkeit dar (SVR 2009 UV Nr. 12 S. 50 E. 4.2; Entscheid des BGer vom 
21. August 2017, 2C_677/2017, E. 3.5). Gemäss dem Berechnungsblatt 
der Ergänzungsleistungen zur Verfügung der Ausgleichskasse des Kantons 
Bern (AKB) vom 13. Februar 2024 verfügt der Beschwerdeführer für das 
Jahr 2024 ein den Freibetrag i.S.v. Art. 11 Abs. 1 lit. c des Bundesgesetzes 
vom 6. Oktober 2006 über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlasse-
nen- und Invalidenversicherung (ELG; SR 831.30) übersteigendes Netto-
vermögen (act. I 16). Mit Blick auf die persönlichen Verhältnisse (vgl. insb. 
Eingabe des Beschwerdeführers vom 26. Juni 2024) sowie die Kasuistik 
zum "Notgroschen" bzw. zu den nicht anrechenbaren Vermögensfreibeträ-
gen (vgl. ALFRED BÜHLER, in: HAUSHEER/WALTER [Hrsg.], Berner Kommen-
tar zur Schweizerischen Zivilprozessordnung, Bd. I, Art. 1-149, 2012, 
Art. 117 N. 113 f.) ist das in der Berechnung der Ergänzungsleistungen 
berücksichtigte Nettovermögen hier noch als "Notgroschen" zu qualifizieren 
und der prozessuale Notbedarf gerade noch zu bejahen. Die Vor-
aussetzungen für die Erteilung des Rechts auf unentgeltliche Verbeistän-
dung sind somit erfüllt. Das entsprechende Gesuch des Beschwerdeführers 
ist gutzuheissen und es ist ihm Rechtsanwältin Dr. jur. C.________ als 
amtliche Anwältin beizuordnen.
5.3.3
Gemäss Art. 42 des kantonalen Anwaltsgesetzes vom 28. März 
2006 (KAG; BSG 168.11) bezahlt der Kanton den amtlich bestellten Anwäl-
tinnen und Anwälten eine angemessene Entschädigung, die sich nach dem 
gebotenen Zeitaufwand bemisst und höchstens dem Honorar gemäss der 
Tarifordnung für den Parteikostenersatz entspricht. Bei der Festsetzung 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 3. Sept. 2024, KV/24/201, Seite 13
des gebotenen Zeitaufwandes sind die Bedeutung der Streitsache und die 
Schwierigkeit des Prozesses zu berücksichtigen. Auslagen und Mehrwert-
steuer werden zusätzlich entschädigt (Abs. 1). Die Aufwendungen für die 
Erlangung des Rechts auf unentgeltliche Rechtspflege sind nach den glei-
chen Regeln zu entschädigen (Abs. 3). Nach Art. 42 Abs. 4 KAG i.V.m. 
Art. 1 der Verordnung vom 20. Oktober 2010 über die Entschädigung der 
amtlichen Anwältinnen und Anwälte (EAV; BSG 168.711) beträgt der Stun-
denansatz Fr. 200.--.
Mit Kostennote von 26. Juni 2024 weist Rechtsanwältin Dr. jur. C.________ 
bei einem zeitlichen Aufwand von 17 Stunden ein Honorar von Fr. 4'590.--, 
Auslagen von Fr. 335.20, und die Mehrwertsteuer von Fr. 389.25, insge-
samt ausmachend Fr. 5'314.45, aus. Dieser Aufwand erscheint zwar im 
Vergleich zu ähnlich gelagerten Fällen als hoch, jedoch gerade noch als 
vertretbar. Folglich wird der tarifmässige Parteikostenersatz für dieses Ver-
fahren auf Fr. 5'314.45 festgesetzt. Davon ist Rechtsanwältin Dr. jur. 
C.________ nach Eintritt der Rechtskraft dieses Urteils aus der Gerichts-
kasse ein amtliches Honorar von Fr. 3'400.-- (17 h x Fr. 200.--) zuzüglich 
Auslagen von Fr. 335.20 und Mehrwertsteuer von Fr. 302.55 (8.1 % von 
Fr. 3'735.20), total somit eine Entschädigung von Fr. 4'037.75 auszurichten. 
Vorbehalten bleibt die Nachzahlungspflicht des Beschwerdeführers ge-
genüber dem Kanton Bern entsprechend den Voraussetzungen von Art. 
123 der Schweizerischen Zivilprozessordnung vom 19. Dezember 2008 
(Zivilprozessordnung, ZPO; SR 272; vgl. Art. 113 VRPG).
Demnach entscheidet das Verwaltungsgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege und Beiordnung von 
Rechtsanwältin Dr. jur. C.________ als amtliche Anwältin wird gutge-
heissen.


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 3. Sept. 2024, KV/24/201, Seite 14
3.
Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch wird eine Parteien-
tschädigung zugesprochen.
4.
Der tarifmässige Parteikostenersatz der amtlichen Anwältin wird in die-
sem Verfahren auf Fr. 5'314.45 (inkl. Auslagen und MWST) festge-
setzt. Davon wird Rechtsanwältin Dr. jur. C.________ nach Eintritt der 
Rechtskraft dieses Urteils aus der Gerichtskasse eine auf Fr. 4'037.75 
festgesetzte Entschädigung (inkl. Auslagen und MWST) vergütet. Vor-
behalten bleibt die Nachzahlungspflicht nach Art. 123 ZPO.
5.
Zu eröffnen (R):
- Rechtsanwältin Dr. jur. C.________ z.H. des Beschwerdeführers
- EGK Grundversicherungen AG (mit Eingabe des Beschwerdeführers 
vom 4. Juni 2024)
- Bundesamt für Gesundheit
- Steuerverwaltung des Kantons Bern, Bereich Inkasso, Postfach 8334, 
3001 Bern
Der Kammerpräsident:
Der Gerichtsschreiber:
Rechtsmittelbelehrung 
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-
dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-
fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun-
desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge-
führt werden.