be_verwaltungsgericht · 200 2020 840 · 2020-10-13 · de

Einspracheentscheid vom 13. Oktober 2020

200 20 840 KV
JAP/ISD/ARJ
Verwaltungsgericht des Kantons Bern
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Urteil des Einzelrichters vom 9. März 2021
Verwaltungsrichter Jakob
Gerichtsschreiber Isliker
A.________
Beschwerdeführer
gegen
SWICA Krankenversicherung AG 
Rechtsdienst, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
betreffend Einspracheentscheid vom 13. Oktober 2020 
(Versicherten-Nr.: 5317480)


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 9. März 2021, KV/20/840, Seite 2
Sachverhalt:
A.
Der 1954 geborene A.________ (Versicherter bzw. Beschwerdeführer) ist 
bei der SWICA Krankenversicherung AG (SWICA bzw. Beschwerde-
gegnerin) unter Einschluss der Unfalldeckung obligatorisch krankenpflege-
versichert (Akten der SWICA, Antwortbeilage [AB] 3). Gemäss Unfallmel-
dung vom 21. Oktober 2019 (AB 1) erlitt er am 8. Oktober 2019 beim Öff-
nen seines Velodress-Oberteils einen Zahnschaden (Bruch einer Zahnkro-
ne), als er auf den Reissverschluss biss. Die SWICA holte zahnmedizini-
sche Unterlagen ein und lehnte mit Verfügung vom 8. Juli 2020 (AB 11) 
eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversiche-
rung ab, da das Ereignis vom 8. Oktober 2019 den gesetzlichen Unfallbe-
griff nicht erfülle. Die dagegen erhobene Einsprache (AB 12) wies die 
SWICA mit Einspracheentscheid vom 25. August 2020 (AB 14; recte: 
13. Oktober 2020 [vgl. Beschwerdebeilage {BB} 1]) ab.
B.
Hiergegen erhob der Versicherte mit Eingabe vom 11. November 2020 
Beschwerde und beantragte sinngemäss die Aufhebung des angefochte-
nen Einspracheentscheids sowie die vollständige Übernahme der Behand-
lungskosten des Zahnschadens im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 
8. Oktober 2019 durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung.
Mit Beschwerdeantwort vom 10. Dezember 2020 beantragte die Be-
schwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde.


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 9. März 2021, KV/20/840, Seite 3
Erwägungen:
1.
1.1
Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche-
rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des 
Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes vom 
6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts 
(ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom 
11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staats-
anwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. 
Der Beschwerdeführer ist im vorinstanzlichen Verfahren mit seinen Anträ-
gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt 
und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb er 
zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist 
gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 
ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des 
kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege 
[VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.
1.2
Anfechtungsobjekt bildet der Einspracheentscheid vom 13. Oktober 
2020 (BB 1). Streitig und zu prüfen ist der Anspruch auf Kostenübernahme 
des Zahnschadens im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 8. Oktober 
2019 und dabei insbesondere, ob letzteres die Tatbestandsvoraussetzun-
gen des gesetzlichen Unfallbegriffs erfüllt.
1.3
Angesichts des gemeldeten Schadens (Teilfraktur eines einzigen 
überkronten Zahnes; vgl. AB 1) wird auch ohne Vorliegen eines Kostenvor-
anschlages bzw. einer Leistungsabrechnung die Streitwertgrenze von 
Fr. 20'000.-- mit Sicherheit nicht erreicht, womit die Beurteilung der Be-
schwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt (Art. 57 Abs. 1 GSOG).
1.4
Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an 
die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; 
Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 9. März 2021, KV/20/840, Seite 4
2.
2.1
Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpfle-
geversicherung bei Krankheit zu übernehmen sind, werden in Art. 25 des 
Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; 
SR 832.10) in allgemeiner Weise umschrieben. Im Vordergrund stehen die 
Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren 
und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten und 
Ärztinnen Leistungen erbringen (BGE 129 V 80 E. 1.1 S. 82, 128 V 135 
E. 2a S. 136, 127 V 328 E. 2 S. 330). Die Leistungen der Zahnärzte und 
Zahnärztinnen sind in Art. 25 KVG nicht aufgeführt. Die Kosten dieser Leis-
tungen sollen im Krankheitsfalle der obligatorischen Krankenpflegeversi-
cherung nur in eingeschränktem Masse überbunden werden, nämlich wenn 
die zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare Er-
krankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine 
schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b 
KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer 
Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG). 
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung gewährt Leistungen bei Un-
fall, soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt (Art. 1a Abs. 2 lit. b 
KVG). Sie übernimmt die Kosten der Behandlung von Schäden des Kau-
systems, die durch einen Unfall nach Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG verursacht 
worden sind (Art. 31 Abs. 2 KVG).
2.2
Unfall ist die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung 
eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die 
eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Ge-
sundheit oder den Tod zur Folge hat (Art. 4 ATSG).
2.2.1
Der äussere Faktor ist ungewöhnlich, wenn er – nach einem objek-
tiven Massstab – nicht mehr im Rahmen dessen liegt, was für den jeweili-
gen Lebensbereich alltäglich und üblich ist. Das Merkmal des Ungewöhnli-
chen macht den alltäglichen Vorgang zum einmaligen Vorfall. Einwirkun-
gen, die aus alltäglichen Vorgängen resultieren, taugen in aller Regel nicht 
als Ursache einer Gesundheitsschädigung. Liegt der Grund somit allein im 
Innern des Körpers, ist Krankheit gegeben. Daran ändert die blosse Auslö-


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sung des Gesundheitsschadens durch einen äusseren Faktor nichts; Unfall 
setzt vielmehr begrifflich voraus, dass das exogene Element so ungewöhn-
lich ist, dass eine endogene Verursachung ausser Betracht fällt (BGE 134 
V 72 E. 4.1 S. 76 und E. 4.1.1 S. 77). Das Begriffsmerkmal der Ungewöhn-
lichkeit bezieht sich nicht auf die Wirkung des äusseren Faktors, sondern 
nur auf diesen selber. Ohne Belang für die Prüfung der Ungewöhnlichkeit 
ist insoweit, dass der äussere Faktor allenfalls schwerwiegende, unerwarte-
te Folgen nach sich zog. Ausschlaggebend ist also, dass sich der äussere 
Faktor vom Normalmass an Umwelteinwirkungen auf den menschlichen 
Körper abhebt. Ungewöhnliche Auswirkungen allein begründen keine Un-
gewöhnlichkeit (BGE 134 V 72 E. 4.3.1 S. 79; SVR 2020 UV Nr. 3 S. 9 
E. 3; Entscheid des Bundesgerichts [BGer] vom 6. Mai 2019, 8C_842/2018, 
E. 3.3.1).
2.2.2
Ein gesteigertes Abgrenzungsbedürfnis besteht dort, wo der Ge-
sundheitsschaden seiner Natur nach auch andere Ursachen als eine plötz-
liche schädigende Einwirkung haben kann, also keine gesicherte Zuord-
nung zum exogenen Faktor erlaubt. Dies gilt nach der Rechtsprechung 
insbesondere dann, wenn die Gesundheitsschädigung erfahrungsgemäss 
auch als alleinige Folge von Krankheit, insbesondere von vorbestandenen 
degenerativen Veränderungen eines Körperteils, innerhalb eines durchaus 
normalen Geschehensablaufs auftreten kann. In solchen Fällen muss die 
unmittelbare Ursache der Schädigung unter besonders "sinnfälligen" Um-
ständen gesetzt worden sein. Somit wird eine Einwirkung ohne offensichtli-
che Schadensneigung erst durch das Hinzukommen eines zusätzlichen 
Ereignisses zum ungewöhnlichen äusseren Faktor. Es bedarf – neben den 
üblichen auf den Körper einwirkenden Kräften – eines schadensspezifi-
schen Zusatzgeschehens, damit ein Unfall angenommen werden kann 
(BGE 134 V 72 E. 4.3.2 und 4.3.2.1 S. 80).
3.
3.1
Vorliegend stehen weder eine schwere Allgemeinerkrankung noch 
eine schwere Erkrankung des Kausystems im Sinne von Art. 31 Abs. 1 
KVG i.V.m. Art. 33 lit. d der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Kran-


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kenversicherung (KVV; SR 832.102) und Art. 17 ff. der Verordnung vom 
29. September 1995 des EDI über Leistungen in der obligatorischen 
Krankenpflegeversicherung 
(Krankenpflege-Leistungsverordnung, 
KLV; 
SR 832.112.31; vgl. dazu E. 2.1 hiervor), sondern einzig die streitige Leis-
tungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für zahnärztli-
che Behandlungen bei Unfall gemäss Art. 31 Abs. 2 i.V.m. Art. 1a Abs. 2 
lit. b KVG infrage. Folglich ist zu prüfen, ob das Ereignis vom 8. Oktober 
2019 die kumulativen Tatbestandsvoraussetzungen eines Unfalles (Art. 4 
ATSG) erfüllt und dabei insbesondere das Vorliegen der Ungewöhnlichkeit 
des äusseren Faktors.
3.2
Gemäss Unfallmeldung vom 21. Oktober 2019 (AB 1) hat der Be-
schwerdeführer 
am 
8. Oktober 
2019 
den 
Reissverschluss 
seines 
Velodress-Oberteils öffnen wollen und dafür den Kragen mit den Zähnen 
festgehalten und den Reissverschluss mit der freien rechten Hand herun-
tergezogen. Dabei habe er statt auf den Stoff (auch) auf den Plastikreiss-
verschluss gebissen, wobei der obere Schaufelzahn links/Mitte (Zahn 21) 
abgebrochen sei.
Dr. med. dent. B.________ hielt am 12. Juni 2020 fest, der betroffene 
Zahn 21 (AB 2/1) sei gemäss Röntgenbild vom 14. Oktober 2014 (AB 2/2) 
bereits damals an der distalen Ecke frakturiert gewesen, wobei damals kein 
Unfallereignis vorgelegen habe (AB 9). 
Aus der Aktennotiz des Vertrauensärztlichen Dienstes der Beschwerde-
gegnerin vom 3. Juli 2020 (AB 10) geht hervor, dass am Zahn 21 ausweis-
lich der Röntgenbilder vom 14. Oktober 2014 bereits damals ein sehr gros-
ser Defekt bestanden hat. Der Zahn 21 sei daher sicher schon vor dem 
Ereignis devital gewesen. Ein Kausalzusammenhang zwischen dem beste-
henden Schaden und dem Ereignis vom 8. Oktober 2019 sei möglich und 
das Beissen auf Kleidungsstücke gehöre nicht in die Rubrik der normalen 
Kaubelastung. Der Vorzustand des Zahnes habe offenbar während fünf 
Jahren den normalen Kaubelastungen standgehalten. Insgesamt spreche 
aber nichts für eine Kostenübernahme, da der Zahn 21 bereits eine sehr 
grosse Vorschädigung gehabt habe und der Beschwerdeführer bewusst 
eine Handlung mit den Zähnen ausgeführt habe, für welche die Zähne nicht 
gemacht seien.


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 9. März 2021, KV/20/840, Seite 7
3.3
3.3.1
Der Zahn 21 war an der am 8. Oktober 2019 frakturierten Stelle 
vorgeschädigt (vgl. AB 9 f. und 2). Eine Vorschädigung alleine ist für die 
Beurteilung, ob das fragliche Ereignis den Unfallbegriff erfüllt, unbestritte-
nermassen nicht ausschlaggebend, da die Annahme eines Unfalles nicht 
mit der Begründung ausgeschlossen werden darf, ein völlig intakter Zahn 
hätte die Belastung überstanden. Es genügt vielmehr, dass – wie vorlie-
gend der Fall – ein sanierter Zahn für den normalen Kauakt funktionstüchtig 
war (Entscheid des BGer vom 18. Januar 2016, 8C_750/2015, E. 5 mit 
Hinweis auf BGE 112 V 201 E. 3a S. 204). Jedoch handelt es sich bei der 
geltend gemachten Schädigung des Zahnes 21 um eine solche im Körpe-
rinnern (endogen), weshalb das äussere (exogene) Element so ungewöhn-
lich sein muss, dass eine endogene Verursachung ausser Betracht fällt. 
Selbst wenn eine krankheitsbedingte Ursache auszuschliessen wäre, 
müsste das Begriffsmerkmal der Ungewöhnlichkeit also erfüllt sein. Gleich 
wie in BGer 8C_750/2015, E. 5, könnte der erlittene Zahnabbruch – da es 
sich um einen sanierten Zahn handelt – auch innerhalb eines durchaus 
normalen Geschehensablaufs auftreten, weshalb er nicht von vornherein 
einem äusseren Faktor zugeordnet werden kann. Die unmittelbare Ursache 
der Schädigung müsste daher unter besonderes „sinnfälligen“ Umständen 
gesetzt worden sein, das heisst die Einwirkung würde erst durch das Hin-
zukommen eines zusätzlichen Ereignisses zum ungewöhnlichen äusseren 
Faktor (vgl. E. 2.2.2 hiervor; siehe auch Entscheid des BGer vom 30. Sep-
tember 2009, 8C_718/2009, E. 6.2). 
3.3.2
Entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers stellt ein versuchtes 
Öffnen oder Schliessen eines Reissverschlusses an einem Kleidungsstück 
ebenso wie das An- und Ausziehen von anderen Kleidungsstücken wie 
etwa Handschuhen oder das Öffnen und Schliessen von Radsport-
Getränkeflaschen, unter Zuhilfenahme der Zähne keine besonders unge-
wöhnliche, sondern vielmehr eine durchaus alltägliche Handlung dar und 
vermag daher für sich genommen keine besonders sinnfälligen Umstände 
zu begründen. Dies hat im Besonderen bei derartigen Manipulationen an 
Radsportbekleidung zu gelten, da diese regelmässig auch bei Fahrt ein-
händig und mitunter unter Zuhilfenahme der Zähne erfolgen. Daran ändert 


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nichts, dass der Beschwerdeführer zu Fuss und mit einer Einkaufstasche 
unterwegs war, als er auf den Reissverschluss biss (vgl. AB 1). Anderweiti-
ge, besondere äussere Umstände, welche die vom Beschwerdeführer vor-
genommene Manipulation am Velodress-Reissverschluss beeinflusst hät-
ten, namentlich ein Stolpern, Ausgleiten, Anstossen oder eine gleichzeitige, 
spezielle Körperbewegung sind aus dem Beschrieb des Ereignisses (AB 1; 
vgl. auch Beschwerde S. 1 f.) nicht ersichtlich. 
3.3.3
Ebenso ist nicht bereits darin eine Ungewöhnlichkeit zu erblicken, 
dass der Beschwerdeführer – entgegen seiner subjektiven Intention – statt 
auf den Stoff des Kragens des Velodresses teilweise auf den Hartplastik-
Reissverschluss biss, da dem alleinigen Beissen auf ein Kleidungsstück 
nicht eine besondere Schadensneigung inhärent ist und kein zusätzlicher, 
ungewöhnlicher äusserer Faktor vorliegt. Namentlich ist der Reissver-
schluss als integrierender Bestandteil des Velodresses, den der Beschwer-
deführer unter Zuhilfenahme der Zähne zu öffnen beabsichtigte, kein derar-
tiger Faktor. Dem Beschwerdeführer war das Vorhandensein des Reissver-
schlusses und dessen Materialität augenscheinlich bekannt und ebenso 
musste ihm klar gewesen sein, dass der Reissverschluss-Schieber sowie 
der daran befestigte Griff bei geschlossenem Reissverschluss im Bereich 
des Kragens und damit am Ort des beabsichtigten Festbeissens lagen. 
Unter diesen Umständen ist dem erfolgten „Fehlbiss“ in den Plastikreiss-
verschluss keine besondere Sinnfälligkeit beizumessen, da er in einer dem 
Beschwerdeführer bekannten und vertrauten Situation sowie ohne Hinzu-
treten eines besonderen, unüblichen äusseren Faktors erfolgte. Hierbei ist 
darauf hinzuweisen, dass auch das Zusammenkommen zweier gewöhnli-
cher Faktoren, nämlich das Öffnen des Reissverschlusses unter Zuhilfe-
nahme der Zähne und das einhändige Tragen einer Einkaufstasche, kein 
schadensspezifisches Zusatzgeschehen zu begründen vermag (BGer 
8C_718/2009, E. 7). 
3.3.4
Soweit der Beschwerdeführer schliesslich auf die bundesgerichtli-
che Rechtsprechung zu sog. „Kauunfällen“ verweist (vgl. Beschwerde 
S. 1 f.), vermag er daraus grundsätzlich bereits deshalb nichts zu seinen 
Gunsten abzuleiten, als es sich vorliegend – wie die Beschwerdegegnerin 
zu Recht einwendet (AB 14/5 Ziff. 4; Beschwerdeantwort S. 3) – nicht um 


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einen eigentlichen Kauunfall handelt. Überdies führt auch eine analoge 
Anwendung der Rechtsprechung zu den Zahnverletzungen beim Essen zu 
keinem anderen Ergebnis. Ausschlaggebend ist nach dieser, ob der fragli-
che äussere Faktor, der zur Zahnverletzung geführt hat, üblicher Bestand-
teil des verarbeiteten Materials ist (BGer 8C_750/2015, E. 5, mit Hinweis 
auf RKUV 1992 Nr. U 144 S. 82 E. 2b). Reissverschlüsse mit Hartplastik-
bestandteilen sind für Oberkörperbekleidungen weit verbreitete, übliche 
Bestandteile und gehen damit offenkundig nicht über das Alltägliche und 
Übliche hinaus (vgl. E. 2.2.1 hiervor; BGE 134 V 72 E. 4.1 S. 76). Ein un-
gewöhnlicher äusserer Faktor liegt demnach auch in dieser Hinsicht nicht 
vor. 
3.4
Zusammenfassend erfüllt das Ereignis vom 8. Oktober 2019 die 
kumulativen Tatbestandsvoraussetzungen des Unfallbegriffs gemäss Art. 4 
ATSG nicht, denn es fehlt an der Ungewöhnlichkeit des äusseren Faktors. 
Der angefochtene Einspracheentscheid vom 13. Oktober 2020 (BB 1) ist 
folglich nicht zu beanstanden und die Beschwerde abzuweisen.
4.
4.1
In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. aArt. 61 lit. a ATSG in 
der bis 31. Dezember 2020 gültig gewesenen und hier anwendbaren Fas-
sung (vgl. Art. 83 ATSG) sind keine Verfahrenskosten zu erheben.
4.2
Bei diesem Ausgang des Verfahrens besteht gemäss Art. 1 Abs. 1 
KVG i.V.m. Art. 61 lit. g ATSG (Umkehrschluss) kein Anspruch auf eine 
Parteientschädigung.


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 9. März 2021, KV/20/840, Seite 10
Demnach entscheidet der Einzelrichter:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch wird eine Parteien-
tschädigung zugesprochen.
3. Zu eröffnen (R):
- A.________
- SWICA Krankenversicherung AG
- Bundesamt für Gesundheit
Der Einzelrichter:
Der Gerichtsschreiber:
Rechtsmittelbelehrung 
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-
dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-
fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun-
desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge-
führt werden.