be_verwaltungsgericht · 200 2016 1236 · 2017-05-08 · de

Einspracheentscheid vom 11. November 2016 (Versichertennummer: 53587)

200 16 1236 KV
MAW/LUB/SEE
Verwaltungsgericht des Kantons Bern
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Urteil vom 8. Mai 2017
Verwaltungsrichter Matti, Kammerpräsident
Verwaltungsrichterin Fuhrer, Verwaltungsrichter Scheidegger
Gerichtsschreiber Lüthi
A.________
vertreten durch Rechtsanwalt B.________
Beschwerdeführer
gegen
Sumiswalder Krankenkasse
Spitalstrasse 47, 3454 Sumiswald
Beschwerdegegnerin
betreffend Einspracheentscheid vom 11. November 2016 (Versicherten-
nummer: 53587)


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 8. Mai 2017, KV/16/1236, Seite 2
Sachverhalt:
A.
Der 1964 geborene A.________ (Versicherter bzw. Beschwerdeführer) 
stellte am 20. Februar 2014 einen Antrag (samt Gesundheitsdeklaration) 
auf Abschluss einer Taggeldversicherung nach dem Bundesgesetz vom 
18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) mit Beginn 
ab 1. März 2014 und einem versicherten Taggeld von Fr. 200.-- bei der 
Sumiswalder Krankenkasse (Sumiswalder bzw. Beschwerdegegnerin). In 
der Gesundheitsdeklaration gab er einen bei der C.________ gemeldeten 
Unfall vom 31. Oktober 2012 an. Weitere in den letzten fünf Jahren aufge-
tretene Krankheiten oder Beschwerden verneinte er. In der Folge liess ihm 
die Sumiswalder am 26. Februar 2014 eine Aufnahmebestätigung für die 
Taggeldversicherung mit dem Vorbehalt, dass Leistungen im Zusammen-
hang mit dem Unfall vom 31. Oktober 2012 inkl. deren Ursachen und Fol-
gen für die Dauer vom 1. März 2014 bis 28. Februar 2019 ausgeschlossen 
seien, zukommen. Damit erklärte sich der Versicherte am 27. Februar 2014 
unterschriftlich einverstanden (Akten der Sumiswalder, Antwortbeilage 
[AB] 5 unpaginiert).
B.
Am 20. November 2015 meldete sich der Versicherte unter Hinweis auf 
eine wegen eines krankheitsbedingten Rückenleidens seit dem 1. Oktober 
2015 bestehende vollumfängliche Arbeitsunfähigkeit zum Taggeldbezug an 
(AB 6). Nach dem Einholen medizinischer Unterlagen, insbesondere einer 
Stellungnahme des Vertrauensarztes (AB 8, unpaginiert), verfügte die Su-
miswalder am 27. Juli 2016 (AB 1), die Leistungen würden verweigert, weil 
die Arbeitsunfähigkeit auf ein Leiden zurückzuführen sei, welches vom for-
mulierten Vorbehalt erfasst werde. Am 10. Oktober 2016 teilte sie dem 
Versicherten zudem mit, es werde rückwirkend für die Dauer vom 1. März 
2014 bis 28. Februar 2019 folgende Neuformulierung und Ergänzung des 
Vorbehaltes vorgenommen: „Leistungen im Zusammenhang des Unfalls 
vom 31. Oktober 2012 (Schulter Verletzung rechts) inkl. deren Ursachen 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 8. Mai 2017, KV/16/1236, Seite 3
und 
Folgen“, 
„Halswirbelsäulenschmerzsyndrome 
[HWS-Schmerz-
syndrome] inkl. deren Ursachen (wie Diskopathien und degenerative Ver-
änderungen) sowie deren Folgen“, „Anpassungsstörungen inkl. deren Ur-
sachen und Folgen“ und „Lendenrückenschmerzsyndrome inkl. deren Ur-
sache und Folgen“ (AB 8, unpaginiert und Beschwerdebeilage [BB] 3 S. 3). 
Eine zwischenzeitlich gegen die Verfügung vom 27. Juli 2016 (AB 1) erho-
bene Einsprache wies die Sumiswalder mit Entscheid vom 11. November 
2016 (AB 2) ab. Sie stützte sich dabei unter anderem auf eine zusätzlich 
eingeholte Stellungnahme des Vertrauensarztes vom 4. November 2016 
(AB 2), welche sie zum integrierenden Bestandteil des Einspracheent-
scheides erklärte.
C.
Mit Eingabe vom 12. Dezember 2016 erhob der Versicherte, vertreten 
durch Rechtsanwalt B.________, Beschwerde. Er lässt beantragen, der 
Einspracheentscheid sei aufzuheben und ihm sei rückwirkend per 1. Okto-
ber 2015 ein Krankentaggeld in vertraglich zustehender Höhe auszurichten. 
Zur Begründung macht er namentlich geltend, die Arbeitsunfähigkeit ab 
Oktober 2015 stehe nicht im Zusammenhang mit dem Unfall vom 31. Okto-
ber 2012. Vielmehr sei diese auf die lumbosacralen Schmerzen und ein 
chronisches Schmerzsyndrom zurückzuführen. 
Mit Beschwerdeantwort vom 9. Januar 2017 beantragt die Beschwerde-
gegnerin, die Beschwerde sei abzuweisen. Die hier zu beurteilende Ar-
beitsunfähigkeit sei auf verschwiegene und den nachträglichen Vorbehalten 
unterliegende Leiden zurückzuführen. Zudem wäre von einem Taggeld von 
Fr. 75.-- und nicht Fr. 200.-- auszugehen.
Mit Replik vom 10. Februar 2017 präzisiert der Beschwerdeführer, er gehe 
von einem Taggeld von Fr. 75.-- aus. Weiter bringt er vor, er habe die Ge-
sundheitsdeklaration korrekt ausgefüllt, denn er habe weder im damaligen 
Zeitpunkt noch in den vorangegangenen fünf Jahren krankheitsbedingte 
HWS-Probleme gehabt und auch nicht unter Problemen im Bereich der 
Brust- bzw. Lendenwirbel gelitten. Die nachträglichen Vorbehalte seien 
deshalb rechtswidrig.


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 8. Mai 2017, KV/16/1236, Seite 4
Mit Duplik vom 22. Februar 2017 hält die Beschwerdegegnerin an ihrem 
Antrag fest.
Erwägungen:
1.
1.1
Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche-
rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des 
Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes vom 
6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts 
(ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom 
11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staats-
anwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. 
Der Beschwerdeführer ist im vorinstanzlichen Verfahren mit seinen Anträ-
gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt 
und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb er 
zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist 
gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 
ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des 
kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege 
[VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.
1.2
Anfechtungsobjekt bildet der Einspracheentscheid vom 11. Novem-
ber 2016 (AB 2). Streitig und zu prüfen ist der Anspruch des Beschwerde-
führers auf Taggeldleistungen aus der freiwilligen Taggeldversicherung 
nach KVG ab 1. Oktober 2015.
1.3
Die Abteilungen urteilen gewöhnlich in einer Kammer bestehend 
aus drei Richterinnen oder Richtern (Art. 56 Abs. 1 GSOG).
1.4
Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an 
die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; 
Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 8. Mai 2017, KV/16/1236, Seite 5
2.
2.1
Wer in der Schweiz Wohnsitz hat oder erwerbstätig ist und das 15., 
aber noch nicht das 65. Altersjahr zurückgelegt hat, kann bei einem Versi-
cherer nach Artikel 68 KVG eine Taggeldversicherung abschliessen 
(Art. 67 aAbs. 1 KVG in der bis 31. Dezember 2015 gültigen Fassung).
2.2
Nach Art. 69 KVG können die Versicherer im Bereich der freiwilligen 
Taggeldversicherung Krankheiten, die bei der Aufnahme bestehen, durch 
einen Vorbehalt von der Versicherung ausschliessen. Das gleiche gilt für 
frühere Krankheiten, die erfahrungsgemäss zu Rückfällen führen können 
(Abs. 1). Der Versicherungsvorbehalt fällt spätestens nach fünf Jahren da-
hin. Die Versicherten können vor Ablauf dieser Frist den Nachweis erbrin-
gen, dass der Vorbehalt nicht mehr gerechtfertigt ist (Abs. 2). Der Versiche-
rungsvorbehalt ist nur gültig, wenn er der versicherten Person schriftlich 
mitgeteilt wird und die vorbehaltene Krankheit sowie Beginn und Ende der 
Vorbehaltsfrist in der Mitteilung genau bezeichnet sind (Abs. 3). Bei einer 
Erhöhung des versicherten Taggeldes und bei einer Verkürzung der Warte-
frist gelten die Absätze 1 bis 3 sinngemäss (Abs. 4).
2.3
Im Sozialversicherungsrecht kannte namentlich das bis Ende 1995 
gültig gewesene Bundesgesetz über die Kranken- und Unfallversicherung 
(KUVG) einen dem heutigen Art. 69 KVG entsprechenden Vorbehalt aus 
gesundheitlichen Gründen (Art. 5 Abs. 3 KUVG). Hatte die Kasse bei der 
Aufnahme keinen Vorbehalt angebracht, so durfte sie nach der Rechtspre-
chung einen solchen später nicht mehr verfügen, es sei denn, der Gesuch-
steller hatte in schuldhafter Weise eine bestehende oder eine vorher be-
standene, zu Rückfällen neigende Krankheit nicht angezeigt. Mit dem An-
bringen eines rückwirkenden Vorbehalts sollte im Falle einer nachträglich 
entdeckten Anzeigepflichtverletzung die gesetzliche Ordnung in der Weise 
wiederhergestellt werden, wie sie vom Versicherten hätte hingenommen 
werden müssen, wenn er bei der Aufnahme wahrheitsgemässe und 
vollständige Angaben über seinen Gesundheitszustand gemacht hätte 
(BGE 130 V 14 E. 4.3). Diese Grundsätze wurden unverändert in das neue 
Recht übernommen (BBl 1992 I S. 200 f. und 279). 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 8. Mai 2017, KV/16/1236, Seite 6
3.
3.1
Die Beschwerdegegnerin geht im angefochtenen Einspracheent-
scheid vom 11. November 2016 basierend auf dem Bericht des Vertrau-
ensarztes vom 4. November 2016 davon aus, dass die zu beurteilende 
Arbeitsunfähigkeit auf verschwiegenen und nachträglich vermerkten, Vor-
behalten unterliegenden Leiden zurückzuführen sei (AB 2). Zu prüfen ist 
daher, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht davon ausgegangen ist, dass 
der Beschwerdeführer in der Gesundheitserklärung vom 20. Februar 2014 
(AB 5 unpaginiert) nicht auf Umstände hinwies, welche die mit Schreiben 
vom 10. Oktober 2016 (AB 8 unpaginiert) angebrachten Versicherungsvor-
behalte, die im angefochtenen Einspracheentscheid erneut aufgelistet wur-
den, zur Folge hätte haben können. 
Zum Gesundheitszustand und zur Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers 
ist den Akten im Wesentlichen das Folgende zu entnehmen:
3.1.1
Dr. med. D.________, Facharzt für Neurologie, hielt im Bericht vom 
14. April 2014 (AB 8 unpaginiert) als Diagnose den Verdacht auf leichte 
Neuropathie des Nervus ulnaris am Ellenbogen rechts fest (S. 1) fest. Die 
subjektiv sehr beeinträchtigenden Beschwerden im Bereich der rechten 
Schulter fänden klinisch-neurologisch kein Korrelat. Die Gefühlsstörungen 
im Bereich des rechten Unterarms und der Hand, die seit dem Unfall be-
stehen würden, liessen sich am ehesten einer leichten Neuropathie des N. 
ulnaris im Ellenbogenbereich zuordnen. Elektroneurographisch habe diese 
Verdachtsdiagnose nicht eindeutig bestätigt werden können, nervensono-
grafisch liege auch „nur“ ein grenzwertiger Befund vor. Traumafolgen seien 
hier nicht erkennbar. Gemäss schriftlichem Befund einer MRI der HWS 
vom 17. Dezember 2013 bestünden offensichtlich Veränderungen mit Af-
fektion der Nervenwurzeln C7 bds. (S. 2).
3.1.2
Im 
Bericht 
des 
Universitären 
Notfallzentrums 
des 
Spitals 
E.________ vom 25. April 2014 (AB 8 unpaginiert) diagnostizierten die 
Dres. med. ________, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, und 
________, Assistenzärztin, einen Sturz mit Halsaufprall am 24. April 2014 
(keine Dissektion, kein Muskelhämatom, leichte diffuse Einblutung in die 
Subkutis), einen St. n. traumatischer Rotatorenmanschettenruptur März 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 8. Mai 2017, KV/16/1236, Seite 7
2013, eine AC-Gelenksarthrose, einen anterosuperioren Konflikt bei Akro-
mion Typ III, eine Bizepstendinopathie Schulter rechts, eine Scapuladyski-
nesie Typ I, den Verdacht auf inforaminale Kompression Wurzel C7 bds. 
und eine Diskopathie C6/7 mit Neurokompression foraminal bds.
3.1.3
Dr. med. 
F.________, 
Assistenzärztin, 
und 
PD 
Dr. med. 
N.________, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des 
Bewegungsapparates, vermerkten im Sprechstundenbericht für Schulter, 
Ellbogen und Sport des Spitals E.________ vom 17. Dezember 2014 (AB 8 
unpaginiert) als Diagnosen eine Diskopathie C6/7 mit Neurokompression 
foraminal bds., eine Scapuladyskinesie Typ II rechts, einen anterosuperio-
ren Konflikt bei Akromion Typ III, eine AC-Gelenksarthropathie, eine Bi-
zepstendinopathie sowie eine Rotatorenmanschettenruptur (partial SSP, 
Verdacht Oberrand Subscapularis). Der Patient leide weiterhin unter un-
veränderten Nacken-Schulter-Armbeschwerden mit vor allem Ausstrah-
lungsschmerzen in den rechten Arm. MR-tomographisch bestehe eine Pa-
thologie mit bursaseitiger Partialruptur der Supraspinatussehne sowie ei-
nem Akromion Typ III. Jedoch hätten die Schmerzen durch die Infiltration 
nicht beeinflusst werden können, weshalb eine Supraspinatussehnennaht 
sowie subakromiale Dekompression und Bizepstenotomie mit einer doch 
beachtlichen Wahrscheinlichkeit nicht erfolgreich sein würden und die Be-
schwerden kaum bis gar nicht beeinflusst werden könnten.
3.1.4
Im Sprechstundenbericht der Wirbelsäulenchirurgie des Spitals 
E.________ vom 26. Februar 2015 (AB 8 unpaginiert) diagnostizierte PD 
Dr. med. G.________, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumato-
logie des Bewegungsapparates, eine Diskopathie C6/7 mit Neurokompres-
sion foraminal bds., eine Scapuladyskinesie Typ II rechts, einen antero-
superioren Konflikt bei Akromion Typ III, eine AC-Gelenksarthropathie, eine 
Bizepstendinopathie sowie eine Rotatorenmanschettenruptur (partial SSP, 
Verdacht Oberrand Subscapularis). Klinisch zeige der Patient deutliche 
Anzeichen einer Diskopathie C6/7 mit Neurokompression, welche sich 
auch in den MRI-Aufnahmen von April 2014 zeige. Der Patient beschreibe, 
dass diese Symptome erst seit dem Unfall im Oktober 2012 zu bemerken 
seien, somit schienen die HWS-Symptome deutlich mit dem Unfall im Zu-
sammenhang zu stehen.


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 8. Mai 2017, KV/16/1236, Seite 8
3.1.5
Der C.________-Kreisarzt Dr. med. H.________, Facharzt für Or-
thopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, er-
klärte im Bericht vom 17. Februar 2015 (AB 8 unpaginiert) über die glei-
chentags angesetzte kreisärztliche Untersuchung, zusammenfassend be-
stehe eine subjektive Schmerzsymptomatik nach einer Traumatisierung der 
rechten Schulter anlässlich eines Sturzes beim … am 31. Oktober 2012, 
wobei die an der Orthopädischen Klinik des Spitals E.________ nachge-
wiesene Ruptur der Rotatorenmanschette in Anbetracht der Gesamtsituati-
on (kein Ansprechen auf lokale Testinfiltration) nicht operativ anzugehen 
sei. Klar festzuhalten sei, dass die Pathologie der HWS als unfallfremd zu 
werten sei. Bei diesem Sachverhalt sei von einem stabilisierten Zustand 
auszugehen. Es könne folgendes Zumutbarkeitsprofil definiert werden: 
Ganztägiger Einsatz für administrative Tätigkeiten sowie Überwachungs-
funktionen, ebenso leichte körperliche Aktivitäten ohne Einsatz der oberen 
Extremität rechts für repetitive kraftverlangende Bewegungen ohne Einsatz 
über der Horizontale. Kein repetitives Heben und Manipulieren mit Lasten 
über 1 kg isoliert mit der rechten Hand (S. 5 f.).
3.1.6
Im Befundbericht vom 11. September 2015 (AB 8 unpaginiert) über 
die Computertomographie des Abdomens führte Dr. med. O.________, 
Facharzt für Radiologie, aus, es fänden sich eine ausgeprägte Fetteinlage-
rung in der Leber, eine leicht vergrösserte Prostata sowie eine Osteochon-
drose LWK 5/SWK 1 und degenerative Hüftgelenksveränderungen rechts. 
Eine Pathologie der Nieren und ableitenden Harnwegen könne ausge-
schlossen werden.
3.1.7
PD Dr. med. I.________ und Dr. med. J.________, beides Fachärz-
te für Anästhesiologie, diagnostizierten im Bericht des Spitals E.________ 
vom 14. September 2015 (AB 8 unpaginiert) Zervikobrachialgien rechtsbe-
tont (Diskopathie C6/7 mit foraminaler Neurokompression bds.), Schulter-
schmerzen rechts (Rotatorenmanschettenruptur, AC-Gelenksarthropathie, 
anterosuperiorer Konflikt bei Akromion Typ III, Scapuladyskinesie Typ II 
rechts, St. n. Sturz auf rechte Schulter Oktober 2012), chronische Lum-
boischialgien linksseitig (anamnestisch St. n. Diskushernien-OP ca. 2003), 
Verdacht auf Schlafapnoe (anamnestisch in Abklärung), anamnestisch eine 
Angstproblematik sowie St. n. depressiver Episode.


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 8. Mai 2017, KV/16/1236, Seite 9
3.1.8
Am 26. Januar 2016 (AB 8 unpaginiert) nannte der Hausarzt med. 
pract. K.________, praktizierender Arzt, als Diagnose ein chronisches 
Schmerzsyndrom. Zur Arbeitsunfähigkeit würden die lumbalen und cervica-
len Schmerzen sowie die Schulterschmerzen bds. führen. Des Weiteren 
leide der Patient an einem Schlafapnoesyndrom und einer Nasenscheide-
wanddeviation und an Verzweiflung. Die Arbeitsunfähigkeit vor Oktober 
2015 oder im Jahr 2015 bestehe aufgrund der rechtsseitigen Schulter-
schmerzen. Aktuell klage der Patient über Schmerzen lumbosacral.
3.1.9
Der Vertrauensarzt Dr. med. L.________, Facharzt für Rechtsmedi-
zin, führte im Bericht vom 4. November 2016 (AB 2) aus, ab Beginn der 
Arbeitsunfähigkeit (Oktober 2015) bis Mai 2016 sei in den vorhandenen 
Akten ein Schulterschmerzsyndrom kombiniert mit einem HWS-Syndrom 
bei zervikaler Diskopathie im Vordergrund gestanden. Erst ab Mai 2016 
werde in den eingeholten Berichten ein dem Versicherten seit 2003 durch 
die Operation bekanntes und seither immer wieder rezidivierendes Lenden-
rückenschmerzsyndrom als hauptursächlich arbeitsrelevant geltend ge-
macht. Für die Zeit ab Beginn der Arbeitsunfähigkeit bis anfangs Mai 2016 
werde diese möglicherweise, aber medizinisch nicht mit überwiegender 
Wahrscheinlichkeit durch ein konkurrierendes HWS-Schmerzsyndrom, wel-
ches mit einem nachträglichen Vorbehalt belegt worden sei, mitbedingt. Bei 
der Arbeitsunfähigkeit ab Anfang Mai 2016 handle es sich um ein Leiden, 
für welches rückwirkend ein Vorbehalt angebracht worden sei. 
3.2
In der Gesundheitsdeklaration vom 20. Februar 2014 hat der Be-
schwerdeführer als Gesundheitsbeeinträchtigung einzig das Unfallereignis 
vom 31. Oktober 2012 angegeben und verneinte sowohl sich in den letzten 
drei Jahren in Behandlung befunden bzw. sich Abklärungen unterzogen zu 
haben als auch in den letzten fünf Jahren Krankheiten oder Beschwerden, 
so insbesondere des Nervensystems oder der Psyche und der Muskeln, 
Knochen, Gelenke oder der Wirbelsäule gehabt zu haben (Gesundheitsde-
klaration vom 20. Februar 2014 S. 1 Ziff. 4 und 7 lit. c und g; AB 5 unpagi-
niert). 
3.3
Der Aufnahmebewerber hat im Beitrittsgesuch alle gesundheitlichen 
Tatsachen der Gegenwart oder der Vergangenheit anzugeben, die er kennt 
oder kennen muss und die für die Beurteilung der Vorbehaltsfrage bedeut-


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 8. Mai 2017, KV/16/1236, Seite 10
sam sein können. Die Anzeigepflicht erstreckt sich auch auf wahrgenom-
mene Störungen von ernsthaft einzustufender Natur, für welche eine Dia-
gnose nicht feststeht oder für welche noch keine ärztliche Hilfe in Anspruch 
genommen worden ist. Sie ist grundsätzlich im Zeitpunkt der Einreichung 
der Beitrittserklärung zu erfüllen. Im Fall einer Anzeigepflichtverletzung 
kann der Versicherer einen rückwirkenden Vorbehalt verfügen (GEBHARD 
EUGSTER, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: ULRICH MEYER 
[Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Band XIV, So-
ziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 837 N. 1449 mit Hinweisen).
3.3.1
Was 
den 
nachträglich 
angebrachten 
Vorbehalt 
der 
HWS-
Schmerzsyndrome anbelangt, ist dem in den Akten liegenden Bericht von 
Dr. med. D.________ vom 14. April 2014 (AB 8 unpaginiert) zu entnehmen, 
dass im Dezember 2013 ein MRI der HWS erstellt worden ist, welches 
Veränderungen mit Affektion der Nervenwurzeln C7 festgehalten hat. Zu-
dem vermerkte Dr. med. H.________ anlässlich der kreisärztlichen Unter-
suchung vom 17. Februar 2015 in der Zusammenfassung der Akten, dass 
nach einem Bericht von PD Dr. med. N.________ vom 29. Januar 2014 der 
Patient aufgrund der HWS-Beschwerden den Kollegen der Wirbelsäulen-
chirurgie vorgestellt werde (AB 8 unpaginiert). Die Angabe des Beschwer-
deführers in der Replik, er habe weder im Zeitpunkt des Versicherungsab-
schlusses noch in den vorangegangenen fünf Jahren HWS-Probleme ge-
habt, treffen damit nicht zu. Insofern hat der Beschwerdeführer in der dem 
Versicherungsantrag beiliegenden Gesundheitsdeklaration unvollständige 
Angaben gemacht. Er wäre gehalten gewesen, die Beschwerdegegnerin 
über den Befund der HWS-Abklärungen und die Behandlung in Kenntnis zu 
setzen, zumal die bildgebende Abklärung einen krankhaften Zustand der 
HWS hervorgebracht hatte. Die nachträgliche Anbringung des Vorbehalts 
hinsichtlich der HWS ist daher nicht zu beanstanden.
3.3.2
Dasselbe trifft in Bezug auf die Anpassungsstörung und des ent-
sprechenden Vorbehalts zu. Aus dem Bericht der kreisärztlichen Untersu-
chung von Dr. med. H.________ vom 17. Februar 2015 (AB 8 unpaginiert) 
geht nämlich hervor, dass sich der Beschwerdeführer im Jahre 2013 in 
psychiatrischer Behandlung befand und eine Anpassungsstörung mit de-
pressiven und ängstlichen Symptomen diagnostiziert wurde. Dies bestätigt 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 8. Mai 2017, KV/16/1236, Seite 11
ebenfalls Dr. med L.________ unter Verweis auf Berichte des Spitals 
M.________ in seiner Stellungnahme vom 27. September 2016 (AB 8 un-
paginiert). Da der Beschwerdeführer diese Behandlung bzw. Beschwerden 
in der Gesundheitsdeklaration nicht angegeben hat, obwohl er ausdrücklich 
danach gefragt wurde (vgl. Ziff. 7 lit. c der Gesundheitsdeklaration vom 
20. Februar 2014; AB 5 unpaginiert), ist auch dieser nachträglich ange-
brachte Vorbehalt nicht zu beanstanden. Unerheblich ist, ob – wie vom 
Beschwerdeführer vorgebracht – er im Zeitpunkt des Vertragsabschlusses 
noch an einer Anpassungsstörung gelitten hat. Offensichtlich ist, dass zu-
mindest in den letzten drei Jahren vor Versicherungsabschluss eine An-
passungsstörung, welche zur Beurteilung eines Vorbehalts durchaus be-
deutsam sein kann, diagnostiziert und somit eine Abklärung bzw. Behand-
lung statt gefunden hat.
3.3.3
Im Zusammenhang mit dem ebenfalls nachträglich angebrachten 
Vorbehalt der Lendenrückschmerzsyndrome (inkl. deren Ursachen und 
Folgen) geht aus den medizinischen Akten einzig hervor, dass sich der 
Beschwerdeführer ca. im Jahre 2003 einer Diskushernien-Operation unter-
ziehen musste. So wurden im Bericht von Dr. med. D.________ vom 
14. April 2014 und den Berichten des Spitals E.________ vom 14. Sep-
tember und 30. Oktober 2015 (alle AB 8 unpaginiert) anamnestisch eine 
Rücken-Operation (LWS) bzw. ein St. n. Diskushernien-Operation ca. im 
Jahr 2003 aufgeführt. Medizinische Berichte, die sich auf in den fünf Jahren 
vor Versicherungsabschluss aufgetretene Lendenrückenbeschwerden be-
ziehen, finden sich jedoch keine in den Akten. Insbesondere fehlt auch ein 
entsprechender Hinweis im erwähnten Bericht von Dr. med. D.________ 
vom 14. April 2014 (AB 8 unpaginiert), wie er hinsichtlich der HWS-
Problematik angemerkt wurde. Ob der Beschwerdeführer in der fraglichen 
Zeit ernsthaft einzustufende Beschwerden an der Lendenwirbelsäule hatte, 
welche er der Beschwerdegegnerin hätte anzeigen müssen, ist unklar. In 
Anbetracht dieser Umstände kann aufgrund der vorliegenden Akten nicht 
beurteilt werden, ob der Vorbehalt betreffend die Lendenwirbelsäule zur 
Recht nachträglich angebracht wurde, weshalb insoweit Abklärungsbedarf 
besteht.


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 8. Mai 2017, KV/16/1236, Seite 12
3.4
Sodann ist auch nicht klar, ob überhaupt eine Arbeitsunfähigkeit in 
Bezug auf die Lendenwirbelsäulenproblematik bestanden hat, die – vor-
behältlich eines diesbezüglich rechtmässig angebrachtem Vorbehalts we-
gen Anzeigepflichtverletzung (vgl. E. 3.3.3 hiervor) – eine Leistungspflicht 
des Taggeldversicherers hätte auslösen können. Wie der Vertrauensarzt in 
seinem Bericht vom 4. November 2016 (AB 2) zutreffend ausführte, stand 
zu Beginn der Arbeitsunfähigkeit (Oktober 2015) ein Schulterschmerzsyn-
drom kombiniert mit einem HWS-Schmerzsyndrom bei zervikaler Diskopa-
thie im Vordergrund (AB 2). In der Taggeldkarte vom 27. Oktober 2015 
(Ausstelldatum des Versicherers; AB 8 unpaginiert) attestierte med. pract. 
K.________ dem Beschwerdeführer vom 1. Oktober bis 1. Dezember 2015 
eine 100 %-ige Arbeitsunfähigkeit wegen Krankheit. Eine Diagnose führte 
er nicht auf. Auf Nachfrage der Beschwerdegegnerin gab er dann im Be-
richt vom 26. Januar 2016 (AB 8 unpaginiert) als zur Arbeitsunfähigkeit 
führende Leiden Schmerzen lumbal und cervical sowie Schulterschmerzen 
bds. an. In einer weiteren Taggeldkarte vom 7. März 2016 (Ausstelldatum 
des Versicherers; AB 7) vermerkten die behandelnden Ärzte als Diagnose 
einzig ein chronisches lumbovertebrales Schmerzsyndrom.
3.5
Nach dem Dargelegten erweist sich der rechtserhebliche Sachver-
halt hinsichtlich des Vorbehalts der Lendenrückenschmerzsyndrome und 
einer allenfalls aus dieser Gesundheitsstörung resultierenden Arbeitsun-
fähigkeit als ungenügend abgeklärt. In teilweiser Gutheissung der Be-
schwerde ist der angefochtene Einspracheentscheid der Sumiswalder vom 
11. November 2016 (AB 2) insoweit aufzuheben und die Sache an die Be-
schwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie – nach Vornahme der Ab-
klärungen im Sinne der Erwägungen (vgl. E. 3.3.3 und 3.4 hiervor) – über 
den Krankentaggeldanspruch neu verfüge.
4.
4.1
In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG sind 
keine Verfahrenskosten zu erheben.


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 8. Mai 2017, KV/16/1236, Seite 13
4.2
Nach der Rechtsprechung hat die beschwerdeführende Partei bei 
teilweisem Obsiegen mindestens Anspruch auf eine reduzierte Parteien-
tschädigung (BGE 110 V 54 E. 3a S. 57; SVR 2003 EL Nr. 5 S. 14 E. 4.1).
Rechtsanwalt B.________ macht mit Kostennote vom 10. März 2017 ein 
Honorar von Fr. 2‘240.-- sowie Auslagen von Fr. 148.70 und Mehrwert-
steuer von 8 % im Betrag von Fr. 191.10, ausmachend total Fr. 2‘579.80, 
geltend.
Mit Blick auf das teilweise Obsiegen des Beschwerdeführers wird ihm ein 
Beitrag von pauschal Fr. 1‘200.-- (inkl. Auslagen und Mehrwertsteuer) zu-
gesprochen; diesen Betrag hat die Beschwerdegegnerin dem Beschwerde-
führer zu ersetzen.
Demnach entscheidet das Verwaltungsgericht:
1.
In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Ein-
spracheentscheid der Sumiswalder vom 11. November 2016 soweit 
den Vorbehalt der Lendenrückenschmerzsyndrome und einer allenfalls 
aus dieser Gesundheitsstörung resultierenden Arbeitsunfähigkeit be-
treffend aufgehoben, und die Sache an die Verwaltung zurückgewie-
sen, damit sie – nach Vornahme der Abklärungen im Sinne der Erwä-
gungen – neu verfüge.
2.
Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.
3.
Die Beschwerdegegnerin hat dem Beschwerdeführer einen Betrag an 
die Parteikosten, gerichtlich bestimmt auf Fr. 1‘200.-- (inkl. Auslagen 
und MWSt.), zu bezahlen.


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 8. Mai 2017, KV/16/1236, Seite 14
4.
Zu eröffnen (R):
- Rechtsanwalt B.________ z.H. des Beschwerdeführers
- Sumiswalder Krankenkasse
- Bundesamt für Gesundheit 
Der Kammerpräsident:
Der Gerichtsschreiber:
Rechtsmittelbelehrung 
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-
dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-
fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun-
desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge-
führt werden.