be_verwaltungsgericht · 200 2015 1052 · 2016-05-11 · de

Einspracheentscheid vom 27. Oktober 2015

200 15 1052 KV
FUR/PRN/LAB
Verwaltungsgericht des Kantons Bern
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Urteil vom 11. Mai 2016
Verwaltungsrichterin Fuhrer, Kammerpräsidentin
Verwaltungsrichter Kölliker
Gerichtsschreiberin Prunner
A.________
Beschwerdeführer
gegen
Atupri Krankenkasse 
Leistungsmanagement, Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65
vertreten durch Fürsprecher und Notar B.________ und Fürsprecherin 
C.________
Beschwerdegegnerin
betreffend Einspracheentscheid vom 27. Oktober 2015


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. Mai 2016, KV/15/1052, Seite 2
Sachverhalt:
A.
Der 1964 geborene A.________ (Versicherter bzw. Beschwerdeführer) ist 
bei der Atupri Krankenkasse (Atupri bzw. Beschwerdegegnerin) obligato-
risch krankenpflegeversichert (vgl. Akten der Atupri, Antwortbeilage [AB] 2). 
Seit 2011 leidet der Versicherte an einer persistierenden erektilen Dysfunk-
tion nach einer Operation eines Priapismus (vgl. AB 1).
Am 7. Februar 2013 stellten die Ärzte des Spitals D.________ ein Gesuch 
um Kostengutsprache zur Implantation einer Penisprothese (AB 1). Nach 
einer Überprüfung durch den Vertrauensarzt lehnte die Atupri die Kosten-
übernahme für eine Implantation einer Penisprothese ab, da es sich dabei 
nicht um eine Pflichtleistung des Krankenversicherers handle (AB 2). Am 
13. Juni 2015 gelangte der Versicherte an die Atupri und ersuchte um Ertei-
lung der Kostengutsprache für die Implantation einer Penisprothese 
(AB 19). Daraufhin erfolgte am 8. Juli 2015 wiederum ein Ablehnungsent-
scheid der Atupri (AB 20). Auf Verlangen des Versicherten (AB 21) erliess 
die Atupri am 17. August 2015 eine Verfügung, worin sie ausführte, bei der 
Penisprothese als operative Behandlung bei Erektionsstörungen handle es 
sich um keine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversiche-
rung (AB 22).
Die hiergegen erhobene Einsprache (AB 25) wies die Atupri mit Entscheid 
vom 27. Oktober 2015 ab (AB 27).
B.
Dagegen erhob der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt E.________, 
mit Eingabe vom 27. November 2015 beim Verwaltungsgericht des Kan-
tons Bern Beschwerde und beantragte die Aufhebung des Einspracheent-
scheides, die Gewährung der Kostenübernahme der Beschwerdegegnerin 
für das Einsetzen einer Penisprothese und die unentgeltliche Rechtspflege 
für das Beschwerdeverfahren. Zur Begründung liess er unter Verweis auf 


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verschiedene Bundesgerichtsentscheide namentlich vorbringen, dass sich 
die erektile Dysfunktion negativ auf seine psychische Gesundheit auswirke 
und die Penisprothese wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sei.
Mit Beschwerdeantwort vom 11. Januar 2016 beantragte die Beschwerde-
gegnerin, vertreten durch Fürsprecher und Notar B.________ und Fürspre-
cherin C.________, die Abweisung der Beschwerde.
Mit Eingabe vom 11. Februar 2016 reichte der Beschwerdeführer einen 
Bericht der Klinik F.________ (Beschwerdebeilage [BB] 7) zu den Akten. 
Am 8. März 2016 teilte Rechtsanwalt E.________ mit, dass er sein Amt mit 
sofortiger Wirkung niederlege.
Am 10. März 2016 liess sich die Beschwerdegegnerin zur Eingabe vom 
11. Februar 2016 vernehmen.
Erwägungen:
1.
1.1
Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche-
rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des 
Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes über 
den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 
(ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes über 
die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft vom 
11. Juni 2009 (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. 
Der Beschwerdeführer ist im vorinstanzlichen Verfahren mit seinen Anträ-
gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt 
und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb er 
zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist 
gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 
ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des 


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kantonalen Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege vom 23. Mai 1989 
[VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.
1.2
Angefochten ist der Einspracheentscheid vom 27. Oktober 2015 
(AB 27). Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Leis-
tungspflicht für die Implantation einer Penisprothese zu Recht verneint hat.
1.3
Die Abteilungen urteilen gewöhnlich in einer Kammer bestehend 
aus drei Richterinnen oder Richtern (Art. 56 Abs. 1 GSOG). Sie beurteilen 
offensichtlich begründete oder offensichtlich unbegründete Fälle in Zweier-
besetzung (Art. 56 Abs. 3 GSOG).
1.4
Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an 
die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; 
Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).
2.
2.1
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kos-
ten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit 
und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 
18. März 1994 über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10]). Die Leis-
tungen nach den Art. 25 - 31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und 
wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG). 
2.2
Gestützt auf Art. 33 Abs. 1 KVG kann der Bundesrat die von Ärzten 
und Ärztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der 
obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimm-
ten Bedingungen übernommen werden. Das Eidgenössische Departement 
des Innern (EDI), an welches der Bundesrat diese Aufgabe übertragen hat 
(vgl. Art. 33 Abs. 5 KVG i.V.m. Art. 33 lit. a und c der Verordnung über die 
Krankenversicherung vom 27. Juni 1995 [KVV, SR 832.102]), hat gemäss 
Art. 1 der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen 
Krankenpflegeversicherung vom 29. September 1995 (Krankenpflege-
Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31) im Anhang 1 zur KLV die ärzt-
lichen Leistungen aufgeführt, welche vorbehaltlos, unter gewissen Voraus-


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setzungen oder überhaupt nicht zu Lasten der obligatorischen Kranken-
pflegeversicherung gehen. Für den Bereich der ärztlichen Heilbehandlun-
gen ist die entsprechende Negativliste abschliessend (BGE 129 V 167 
E. 3.2 S. 170).
3.
3.1
Aufgrund der Akten ist erstellt und von den Parteien denn auch nicht 
bestritten, dass der Beschwerdeführer nach durchgeführter Winter-Shunt-
Operation aufgrund eines Priapismus an einer erektilen Dysfunktion leidet. 
Die Ärzte des Spitals D.________ erachten eine Penisprothese als ange-
zeigt (AB 1). Streitig und zu prüfen ist die Kostenübernahme durch die Be-
schwerdegegnerin.
3.2
Nach Ziff. 1.4 des Anhangs 1 zur KLV (vgl. E. 2.2 hiervor) besteht 
für operative Behandlungen bei Erektionsstörungen, insbesondere für das 
Einsetzen einer Penisprothese, keine Leistungspflicht der obligatorischen 
Krankenpflegeversicherung. Nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung gibt 
es keinen Anlass, an der Rechtmässigkeit der Ablehnung der Kostenüber-
nahme von operativen Behandlungen bei Erektionsstörungen zu zweifeln; 
die entsprechende Regelung ist gesetz- und verfassungsmässig (Entschei-
de des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; heute Bundesgericht 
{BGer}] vom 13. September 2004, K 63/04, E. 2.5, und vom 13. Februar 
2006, K 46/05, E. 5.2).
3.3
Die Einwände des Beschwerdeführers vermögen daran nichts zu 
ändern. 
Soweit der Beschwerdeführer auf BGE 114 V 162 verweist, ist festzuhalten, 
dass es in besagtem Fall um eine Geschlechtsumwandlung bei echtem 
Transsexualismus und nicht um eine erektile Dysfunktion ging. So wird bei 
einer Geschlechtsumwandlung von Frau zu Mann ein Penis rekonstruiert, 
mit welchem uriniert werden kann, und es werden künstliche Hoden gebil-
det. Ohne zusätzliche künstliche Hilfsmittel erlangt der rekonstruierte Penis 


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zwar keine Erektionsfähigkeit, es handelt sich dabei aber nicht um eine 
Erektionsstörung. Nur solche sind jedoch im Katalog von Anhang 1 der 
KLV aufgelistet und von der Leistungspflicht des obligatorischen Kranken-
versicherers ausgenommen (EVG K 46/05, E. 4). Transsexuelle, die sich 
einer Geschlechtsumwandlung von Frau zu Mann unterziehen, sind daher 
nicht mit Versicherten zu vergleichen, welche unter Erektionsstörungen 
leiden, sondern vielmehr mit Transsexuellen, die sich einer Geschlechts-
umwandlung von Mann zu Frau unterzogen haben. Eine Geschlechtsum-
wandlung von Frau zu Mann ohne die Sicherstellung einer Erektionsfähig-
keit erschiene unvollständig. Würde in einem solchen Fall die Möglichkeit 
zur sexuellen Aktivität nicht gewährleistet, würde vielmehr eine Ungleich-
behandlung im Vergleich mit einer Geschlechtsumwandlung von Mann zu 
Frau bestehen (EVG K 46/05, E. 5.2).
Auch der Entscheid Praxis 87 (1998) Nr. 160 E. 2d betreffend die Kosten-
übernahme für Zahnprothesen nach Extraktion von Zähnen wegen eines 
Herzklappenersatzes ist für den Beschwerdeführer nicht behilflich. Darin 
wurde ein Vergleich mit der Rechtsprechung hergestellt, wonach die von 
der Krankenversicherung zu übernehmende ärztliche Behandlung nicht nur 
ärztliche Massnahmen zur Heilung der Krankheit, sondern auch Vorkehren 
zur Beseitigung sekundärer krankheitsbedingter Beeinträchtigungen um-
fasst. Diese mit Bezug auf die Frage der Pflichtleistungen bei zahnärztli-
chen Behandlungen ergangene Rechtsprechung gilt speziell für die Über-
nahme der Kosten von Implantaten oder Prothesen, die bei der operativen 
Entfernung eines Körperteils auf die Wiederherstellung des früheren Zu-
stands gerichtet sind. So etwa die Wiederherstellung von Geschlechtsor-
ganen nach deren Entfernung (BGE 120 V 463 E. 5 S. 469). Im vorliegen-
den Fall wurde dem Beschwerdeführer jedoch kein Körperteil bzw. Ge-
schlechtsorgan operativ entfernt, weshalb die erwähnte Rechtsprechung 
nicht anwendbar ist.
3.4
Nach dem Gesagten hat die Beschwerdegegnerin die Kostenüber-
nahme für die Penisprothese zu Recht verneint. Die Beschwerde ist offen-
sichtlich unbegründet und somit abzuweisen.


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4.
4.1
In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG sind 
keine Verfahrenskosten zu erheben.
4.2
Bei diesem Verfahrensausgang besteht kein Anspruch auf eine Par-
teientschädigung (Umkehrschluss aus Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. g 
ATSG).
4.3
Zu prüfen bleibt der Anspruch auf unentgeltliche Rechtspflege im 
Beschwerdeverfahren.
Auf Gesuch hin befreit die Verwaltungsjustizbehörde eine Partei von den 
Kosten- und allfälligen Vorschuss- sowie Sicherstellungspflichten, wenn die 
Partei nicht über die erforderlichen Mittel verfügt und ihr Rechtsbegehren 
nicht aussichtslos erscheint (Art. 61 lit. f ATSG sowie Art. 111 Abs. 1 und 2 
VRPG; SVR 2011 IV Nr. 22 S. 61 E. 2, 2011 UV Nr. 6 S. 22 E. 6.1). Als 
aussichtslos sind nach der bundesgerichtlichen Praxis Prozessbegehren 
anzusehen, bei denen die Gewinnaussichten beträchtlich geringer sind als 
die Verlustgefahren und die deshalb kaum als ernsthaft bezeichnet werden 
können. Dagegen gilt ein Begehren nicht als aussichtslos, wenn sich Ge-
winnaussichten und Verlustgefahren ungefähr die Waage halten oder jene 
nur wenig geringer sind als diese. Massgebend ist, ob eine Partei, die über 
die nötigen Mittel verfügt, sich bei vernünftiger Überlegung zu einem Pro-
zess entschliessen oder aber davon absehen würde (BGE 140 V 521 
E. 9.1 S. 537).
Vorliegend hat der Beschwerdeführer einen Einspracheentscheid ange-
fochten, der auf einer von Anfang an klaren Sach- und Rechtslage basierte. 
Seine Rügen beschränken sich auf Bundesgerichtsentscheide, welche ei-
nen anderen Sachverhalt betreffen bzw. hier nicht zur Anwendung gelan-
gen. Das Prozessrisiko erscheint derart hoch, dass auch eine über die not-
wendigen monetären Mittel verfügende Person ein solches Beschwerde-
verfahren kaum anstrengen würde. Demgemäss ist die getroffene Rechts-
vorkehr als von vornherein aussichtslos zu qualifizieren und das Gesuch 
um unentgeltliche Rechtspflege abzuweisen.


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Demnach entscheidet das Verwaltungsgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege wird abgewiesen.
3.
Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch eine Parteientschä-
digung zugesprochen.
4.
Zu eröffnen (R):
- A.________
- Fürsprecher und Notar B.________ und Fürsprecherin C.________
z.H. der Beschwerdegegnerin
- Bundesamt für Gesundheit 
Die Kammerpräsidentin:
Die Gerichtsschreiberin:
Rechtsmittelbelehrung 
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-
dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-
fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun-
desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge-
führt werden.