be_verwaltungsgericht · 200 2015 763 · 2015-08-10 · de

Einspracheentscheid vom 10. August 2015

200 15 763 KV
SCJ/JAP/SEE
Verwaltungsgericht des Kantons Bern
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Urteil des Einzelrichters vom 7. März 2016
Verwaltungsrichter Scheidegger
Gerichtsschreiber Jakob
A.________
Beschwerdeführerin
gegen
KPT Krankenkasse AG 
Recht, Postfach 8624, 3001 Bern
Beschwerdegegnerin
betreffend Einspracheentscheid vom 10. August 2015


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. März 2016, KV/15/763, Seite 2
Sachverhalt:
A.
Die 1947 geborene A.________ (Versicherte bzw. Beschwerdeführerin) ist 
bei der KPT Krankenkasse AG (KPT bzw. Beschwerdegegnerin) obligato-
risch krankenpflegeversichert (Akten der KPT, Antwortbeilage [AB] 1). 
Nach vorausgegangener Korrespondenz verlangte sie im Zusammenhang 
mit umstrittenen Leistungsabrechnungen am 28. Juni 2013 (AB 7/16-19) 
von der KPT eine anfechtbare Verfügung. Diese blieb zunächst aus, worauf 
die Versicherte am 29. November 2014 an das Verwaltungsgericht gelang-
te, 
welches 
ihre 
Eingabe 
(im 
Gerichtsdossier 
des 
Verfahrens 
KV/2014/1155) als Rechtsverweigerungsbeschwerde entgegennahm und 
das Verfahren – nachdem die KPT am 6. Februar 2015 eine Verfügung 
erlassen hatte (AB 8) – zufolge Gegenstandslosigkeit mit Urteil vom 9. Fe-
bruar 2015, KV/2014/1155, als erledigt vom Geschäftsverzeichnis ab-
schrieb. In der besagten Verfügung (AB 8) stellte die KPT fest, dass alle 
eingereichten und die Versicherte bzw. deren Tochter betreffenden Rech-
nungen ordnungsgemäss verarbeitet worden und keine weiteren Leistun-
gen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung geschuldet seien. 
Daran hielt sie auf Einsprache hin (AB 9) mit Entscheid vom 10. August 
2015 (AB 3) fest.
B.
Mit Eingabe vom 2. September 2015 erhob die Versicherte Beschwerde 
und beantragte im Wesentlichen und sinngemäss, der angefochtene Ein-
spracheentscheid sei aufzuheben, die Beschwerdegegnerin sei anzuwei-
sen, im Zusammenhang mit verschiedenen Rechnungen aus den Jahren 
2003 bis 2015 detaillierte Leistungsabrechnungen zu erstellen und ihr die 
gesetzlichen Leistungen sowie – als «Wiedergutmachungsbetrag» – eine 
angemessene Parteientschädigung auszurichten.


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In ihrer Beschwerdeantwort vom 4. November 2015 schloss die Beschwer-
degegnerin auf Abweisung der Beschwerde, soweit darauf eingetreten 
werde.
Mit Replik vom 29. November 2015 bzw. Duplik vom 19. Januar 2016 
bestätigten die Parteien ihre Anträge. 
Am 3. Februar 2016 nahm die Beschwerdeführerin abschliessend Stellung 
und hielt an ihren Rechtsbegehren fest.
Erwägungen:
1.
1.1
Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche-
rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des 
Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes vom 
6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts 
(ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom 
11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staats-
anwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. 
Die Beschwerdeführerin ist im vorinstanzlichen Verfahren mit ihren Anträ-
gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt 
und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb sie 
zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist 
gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 
ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des 
kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege 
[VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist – unter Vorbehalt der nachste-
henden Erwägung – auf die Beschwerde einzutreten. 
1.2
Angefochten ist der Einspracheentscheid vom 10. August 2015 
(AB 3). Streitig und zu prüfen ist der Anspruch auf Kostenvergütung für in 
Anspruch genommene und von den Leistungserbringern fakturierte Leis-


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tungen bei Krankheit (gemäss Aufstellung im Einspracheentscheid [S. 2 ff. 
E. 5]). Ausserhalb des Anfechtungs- und Streitgegenstandes stehen allfälli-
ge Ansprüche der (1993 geborenen) mündigen Tochter. Diese war zwar 
materielle Adressatin des Einspracheentscheids, hat indes selbst kein 
Rechtsmittel ergriffen und wird im vorliegenden Beschwerdeverfahren 
mangels Bevollmächtigung auch nicht durch die Beschwerdeführerin ver-
treten. Soweit die Beschwerdeführerin die Vergütung von zusätzlichen, im 
Einspracheentscheid – bzw. in der diesem zugrunde liegenden Verfügung 
vom 6. Februar 2015 (AB 8) – nicht enthaltenen Rechnungen verlangt, 
kann darauf mangels Anfechtungsgegenstandes nicht eingetreten werden. 
Ein Forumsverschluss hat zudem auch wegen fehlender sachlicher Zu-
ständigkeit zu erfolgen, soweit eine Streitigkeit aus der Zusatzversicherung 
zur obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach dem Bundesgesetz 
vom 2. April 1908 über den Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1) 
betroffen ist (AB 1/1; vgl. Art. 12 Abs. 3 KVG; Art. 37 Abs. 1 des kantonalen 
Gesetzes vom 6. Juni 2000 betreffend die Einführung der Bundesgesetze 
über die Kranken, die Unfall- und die Militärversicherung [EG KUMV; 
BSG 842.11]). Dasselbe gilt für die von der Beschwerdeführerin aufgewor-
fenen ablauforganisatorischen Fragen, da es sich dabei nicht um Streitig-
keiten beitrags- oder leistungsrechtlicher Natur handelt, worauf ebenfalls 
bereits im VGE KV/2014/1155 hingewiesen wurde. Da die diesbezüglich 
erhobenen Rügen nicht hinreichend substanziiert sind, erübrigt es sich, die 
Akten von Amtes wegen an die allenfalls zuständigen Stellen weiterzulei-
ten.
1.3
Der Streitwert liegt unter Fr. 20'000.-- (Replik S. 8), weshalb die 
Beurteilung der Streitigkeit in die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt 
(Art. 57 Abs. 1 GSOG).
1.4
Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an 
die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; 
Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).


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2.
2.1
Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 des 
Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; 
SR 832.10) die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 - 31 KVG nach 
Massgabe der in Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Nach 
Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die Leistungen nach Art. 25 - 31 KVG wirksam, 
zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissen-
schaftlichen Methoden nachgewiesen sein.
2.2
Gemäss Art. 42 Abs. 1 KVG schulden die Versicherten den 
Leistungserbringern die Vergütung der Leistung, soweit die Versicherer und 
Leistungserbringer nichts anderes vereinbart haben. Die Versicherten 
haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf 
Rückerstattung 
(System 
des 
Tiers 
garant). 
Versicherer 
und 
Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die 
Vergütung schuldet (System des Tiers payant). Im Falle der stationären 
Behandlung schuldet der Versicherer, in Abweichung von Abs. 1, den auf 
ihn entfallenden Anteil an der Vergütung (Art. 42 Abs. 2 KVG).
Der Leistungserbringer muss dem Schuldner eine detaillierte und 
verständliche Rechnung zustellen. Er muss ihm auch alle Angaben 
machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die 
Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Im System des Tiers 
payant erhält die versicherte Person eine Kopie der Rechnung, die an den 
Versicherer gegangen ist (Art. 42 Abs. 3 KVG; Art. 59 Abs. 5 der 
Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung [KVV; SR 
832.102]). Das Zustellen der Rechnungskopie ist allerdings keine 
Voraussetzung dafür, dass der Versicherer die Kostenbeteiligung (vgl. 
E. 2.3 hiernach) einfordern darf (vgl. GEBHARD EUGSTER, Bundesgesetz 
über die Krankenversicherung [KVG], 2010, Art. 42 N. 11).
2.3
Die Versicherten beteiligen sich an den Kosten der für sie 
erbrachten Leistungen (Art. 64 Abs. 1 KVG). Die Kostenbeteiligung besteht 
gemäss Art. 64 Abs. 2 KVG aus einem festen Jahresbetrag (Franchise; lit. 
a) und 10 % der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt; lit. b). 
Die ordentliche Franchise beträgt Fr. 300.-- pro Kalenderjahr (Art. 103 


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Abs. 1 KVV) und die wählbaren Franchisen betragen für Erwachsene und 
junge Erwachsene Fr. 500.--, Fr. 1‘000.--, Fr. 1‘500.--, Fr. 2‘000.-- und 
Fr. 2‘500.-- (Art. 93 Abs. 1 KVV). Der Höchstbetrag des Selbstbehalts 
beläuft sich auf Fr. 700.-- für Erwachsene (Art. 103 Abs. 2 KVV).
3.
3.1
Die Beschwerdeführerin bringt unter anderem vor, sie habe 
während zirka 15 Jahren die Beschwerdegegnerin «mit unzähligen Briefen 
[…], Faxsendungen und unzähligen Telefonaten» vergeblich darum 
gebeten, die ihr zustehenden Beträge zu überweisen, wobei ungefähr 90 % 
der diversen Anfragen bis heute nicht beantwortet worden seien. Die 
Beschwerdegegnerin 
habe 
ihr 
bis 
heute 
immer 
wieder 
ohne 
Leistungsabrechnungen einzelne grössere Beträge überwiesen und tue 
dies weiterhin. Sie wisse nie wie sich die Beträge zusammensetzten; 
zudem hätten die ihr in den letzten 50 Jahren zugewiesenen 
Sachbearbeiterinnen 
telefonisch 
keine 
Auskünfte 
erteilen 
wollen 
(Beschwerde S. 1). Sie verlangt im Zusammenhang mit verschiedenen 
Rechnungsbeträgen 
detaillierte 
Leistungsabrechnungen 
und 
die 
Ausrichtung des dabei resultierenden Guthabens (Beschwerde S. 2).
3.2
Die Beanstandungen der Beschwerdeführerin – soweit sie in dieser 
pauschalen Form der Begründungs- und Rügepflicht überhaupt zu 
genügen vermögen sowie den Streitgegenstand betreffen – stossen ins 
Leere. Gestützt auf die Aktenlage ist nicht überwiegend wahrscheinlich 
(vgl. BGE 138 V 218 E. 6 S. 221), dass Rechnungen, welche die 
Beschwerdeführerin zur Bezahlung eingereicht haben will, von der 
Beschwerdegegnerin bis heute nicht vergütet wurden, zumal diese in der 
Verfügung 
vom 
6. 
Februar 
2015 
(AB 8), 
im 
angefochtenen 
Einspracheentscheid 
vom 
10. 
August 
2015 
(AB 3), 
in 
der 
Beschwerdeantwort sowie in der Duplik eingehend und nachvollziehbar 
dargetan hat, welche Rechnungen wie vergütet respektive von der 
Beschwerdeführerin möglicherweise gar nicht eingereicht wurden. Dabei 
wurde beispielsweise auch erklärt, dass die Rechnungen teilweise im 
System des Tiers payant den Leistungserbringern direkt vergütet und der 


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Beschwerdeführerin die Selbstbehalte in Rechnung gestellt wurden 
(AB 3/2 f. E. 5 ad Ziff. 1), dass Guthaben der Beschwerdeführerin mit 
Forderungen der Beschwerdegegnerin aus anderen Rechnungen wegen 
der Kostenbeteiligung verrechnet wurden (AB 3/3 f. E. 5 ad Ziff. 6 und ad 
Ziff. 11) 
und 
dass 
Rechnungen 
betreffend 
jahresübergreifende 
Behandlungen 
zulässigerweise 
zur 
Periodenabgrenzung 
auf 
zwei 
Leistungsabrechnungen aufgeteilt wurden (AB 3/5 E. 5 ad Ziff. 13). Des 
Weiteren zeigte die Beschwerdegegnerin exemplarisch auf, dass der 
Beschwerdeführerin 
pro 
gutgeschriebenem 
Betrag 
jeweils 
eine 
Leistungsabrechnung zugestellt wurde, auf welcher die Leistungen im 
Detail ersichtlich waren (AB 3/3 E. 5 ad Ziff. 3). Die Leistungsabrechnungen 
der Beschwerdegegnerin enthalten unter anderem Angaben über den 
Leistungserbringer 
(Rechnungssteller), 
die 
versicherte 
Person, 
die 
Behandlungsdaten, eine Differenzierung nach Versicherungsprodukt bzw. 
Rechtsgrundlage 
(KVG/VVG), 
den 
Rechnungsbetrag 
und 
die 
Kostenbeteiligung. Sie geben zudem Auskunft über die Höhe des von der 
versicherten Person jeweils zu tragenden Betrages sowie eines ihr allfällig 
verbleibenden Guthabens (vgl. z.B. AB 17 ff.). 
Die Beschwerdeführerin hat sich mit den schlüssigen und überzeugenden 
Darlegungen 
der 
Beschwerdegegnerin 
nicht 
hinreichend 
auseinandergesetzt. Selbst nach Aufforderung des Instruktionsrichters, die 
Beschwerdeantwort genau zu prüfen und mitzuteilen, worin sie mit den 
Angaben nicht einig gehe und welche Leistungen sie ihrer Ansicht nach 
von der Beschwerdegegnerin weiterhin zugute habe (formloses Schreiben 
des Instruktionsrichters vom 18. November 2015 [im Gerichtsdossier]), 
beschränkte sie sich in ihrer Replik hauptsächlich darauf, wiederum 
unspezifisch geltend zu machen, diverse Beiträge seien ihr nicht 
zurückerstattet worden (Replik S. 1), wobei sie «nochmals einige der 
ausstehenden Beträge» aufführte (Replik S. 8). Im Rahmen der 
Schlussbemerkungen 
stellte 
sie 
im 
Wesentlichen 
fest, 
die 
Beschwerdegegnerin weigere sich weiterhin, die «Fragen endlich zu 
beantworten». Bei dieser Ausgangslage kann es von vornherein nicht 
Aufgabe des Gerichts sein, weitere diesbezüglichen Abklärungen zu 
treffen, zumal die Untersuchungsmaxime (Art. 43 Abs. 1 ATSG) ihre 
Grenze an der Mitwirkungspflicht der Parteien (vgl. ZAK 1989 S. 384 E. 3) 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. März 2016, KV/15/763, Seite 8
findet und die Beschwerdeführerin auch der Aufforderung im erwähnten 
Schreiben vom 18. November 2015 nicht nachkam, ihre Ausführungen 
soweit möglich mit Unterlagen zu belegen. Von Beweismassnahmen wären 
zudem keine zusätzlichen Erkenntnisse zu erwarten, weshalb auch deshalb 
davon abgesehen werden kann (sog. antizipierte Beweiswürdigung [BGE 
122 V 157 E. 1d S. 162]).
Damit kann letztlich offen bleiben, ob die Beschwerdeführerin stets 
rechtzeitig 
ihr 
Nichteinverständnis 
mit 
den 
formlosen 
Leistungsabrechnungen (vgl. Art. 80 Abs. 1 KVG) erklärt hat oder einige 
davon gleichsam in Rechtskraft erwuchsen (vgl. GEBHARD EUGSTER, 
a.a.O., Art. 80 N. 6). Jedenfalls wäre ein Teil der Forderungen – 
unabhängig eines Verschuldens (Beschwerde S. 1; Replik S. 1) – unter 
Berücksichtigung von Art. 24 Abs. 1 ATSG ohnehin verwirkt (vgl. für den 
Fristenlauf im System des Tiers garant: BGE 139 V 244).
3.3
Nach dem vorstehend Dargelegten ist der die Verfügung vom 
6. Februar 2015 (AB 8) bestätigende Einspracheentscheid vom 10. August 
2015 (AB 3) nicht zu beanstanden. Die dagegen erhobene Beschwerde 
erweist sich als unbegründet und ist abzuweisen, soweit darauf einzutreten 
ist.
4.
4.1
In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG 
sind keine Verfahrenskosten zu erheben.
4.2
Bei diesem Ausgang des Verfahrens ist der Beschwerdeführerin 
keine Parteientschädigung zuzusprechen (Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 
lit. g ATSG [Umkehrschluss]). Selbst bei einem Obsiegen bestünde unter 
diesem Titel kein Anspruch auf einen «Wiedergutmachungsbetrag» (Be-
schwerde S. 2; Replik S. 8), denn es wäre nicht ein Aufwand geboten ge-
wesen, der das Mass dessen übersteigt, was dem Einzelnen zur Besor-
gung eigener Angelegenheiten zugemutet werden darf (vgl. BGE 127 V 
205 E. 4b S. 207).


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Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. März 2016, KV/15/763, Seite 10
Demnach entscheidet der Einzelrichter:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.
2.
Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch eine Parteientschä-
digung zugesprochen.
3. Zu eröffnen (R):
- A.________ 
- KPT Krankenkasse AG (samt Kopie der Schlussbemerkungen vom 
3. Februar 2016)
- Bundesamt für Gesundheit
Der Einzelrichter:
Der Gerichtsschreiber:
Rechtsmittelbelehrung 
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-
dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-
fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun-
desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge-
führt werden.