be_verwaltungsgericht · 200 2022 651 · 2022-09-22 · de

Einspracheentscheid vom 22. September 2022

200 22 651 KV
KOJ/SCC/LAB
Verwaltungsgericht des Kantons Bern
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Urteil des Einzelrichters vom 2. März 2023
Verwaltungsrichter Kölliker
Gerichtsschreiberin Schertenleib Gamero
A.________
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. B.________
Beschwerdeführer
gegen
SWICA Krankenversicherung AG 
Rechtsdienst, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
betreffend Einspracheentscheid vom 22. September 2022


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 2. März 2023, KV/22/651, Seite 2
Der Einzelrichter zieht in Erwägung:

Am 18. März 2021 liess A.________ (Versicherter bzw. Beschwerde-
führer) durch seine behandelnde Zahnärztin ein Zahnschadenformular 
KVG mit Kostenübernahmegesuch für Zahnbehandlungen einreichen 
(Dossier der SWICA Krankenversicherung AG [SWICA bwz. Beschwer-
degegnerin], Antwortbeilage [AB] 1).

Mit Schreiben vom 25. Mai 2021 verlangte die SWICA weitere Anga-
ben, welche seitens der behandelnden Zahnärztin am 24. Juni 2021 er-
folgten, unter anderem mit Beilage eines Kostenvoranschlages vom 
17. Mai 2021 (AB 3, 6).

Nach weiterem Schriftverkehr und zusätzlichen Abklärungen (AB 7 ff.) 
lehnte die SWICA mit Verfügung vom 15. Februar 2022 die Kosten-
übernahme für eine Paradontitistherapie, die Entfernung der Zähne 11, 
22, 26, 14 und 13, eine Wurzelbehandlung bei Zahn 35, Füllungen bei 
den Zähnen 34 und 35 sowie eine neue Teilprothese im Oberkiefer ab 
(AB 17). Daran hielt sie auf Einsprache vom 7. März 2022 hin mit Ent-
scheid vom 22. September 2022 fest (AB 19, 23).

Mit Beschwerde vom 27. Oktober 2022 gelangte der Versicherte, ver-
treten durch Rechtsanwalt lic. iur. B.________, an das Verwaltungsge-
richt und beantragte die Aufhebung des Einspracheentscheids vom 
22. September 2022 und die Verpflichtung der Beschwerdegegnerin zur 
Ausrichtung der gesetzlichen Leistungen, namentlich zur Bezahlung der 
Kosten für die beantragte Zahnsanierung samt Zins zu 5%.

In der Beschwerdeantwort vom 30. Januar 2023 beantragte die Be-
schwerdegegnerin die teilweise Gutheissung der Beschwerde, indem 
sie folgende Behandlungskosten übernehme: Extraktion der geplanten 
Zähne im Oberkiefer und der entsprechenden Prothese, im Unterkiefer 
Extraktion und prothetischer Ersatz der Zähne 46 und 35 sowie Über-
nahme der Parodontitistherapie. Die Kosten der Füllung an Zahn 34 
gingen demgegenüber zu Lasten des Beschwerdeführers und die Be-
schwerde sei in diesem Umfang abzuweisen.


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 2. März 2023, KV/22/651, Seite 3

Auf ihr vom Instruktionsrichter gewährte Möglichkeit hin (vgl. prozesslei-
tende Verfügung vom 1. Februar 2022, auch betreffend Anfechtungs-
gegenstand) präzisierte die Beschwerdegegnerin ihren Antrag mit Stel-
lungnahme vom 15. Februar 2023 dahingehend, dass die Beschwerde 
teilweise gutzuheissen und der angefochtene Einspracheentscheid so-
wie die Verfügung (vom 15. Februar 2022), welche auf den Kostenvor-
anschlag verweise, aufzuheben seien, mit Ausnahme der Füllung von 
Zahn 34. Damit erfolge die Kostengutsprache gemäss dem erwähnten 
Kostenvoranschlag mit Ausnahme von Zahn 34.

Mit Eingabe vom 21. Februar 2023 liess der Beschwerdeführer 
schliesslich mitteilen, er könne dem Antrag der Beschwerdegegnerin 
insofern zustimmen, als der Kostenvoranschlag vom 17. Mai 2021 um 
Fr. 108.50 (Position 4535) reduziert werde. Diese Eingabe wurde der 
Beschwerdegegnerin mit prozessleitender Verfügung vom 23. Febru-
ar 2023 zur Kenntnisnahme zugestellt.

Der Beschwerdeführer hat mithin an seinem ursprünglichen Antrag, 
soweit die Zusprechung von Zins zu 5% betreffend, nicht festgehalten 
(womit offen bleiben kann, ob demselben mit Blick auf die in Art. 26 
Abs. 2 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemei-
nen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1] vorgesehene 
Frist, deren Ablauf der Entstehung der Verzugszinspflicht vorauszuge-
hen hat, sowie das Fehlen von Belegen betreffend bereits erfolgter Be-
handlungen stattgegeben werden könnte).

Gestützt auf die gestellten Anträge und Ausführungen der Parteien be-
steht unter ihnen insoweit Einigkeit, als die Beschwerdegegnerin betref-
fend die mit Kostenvoranschlag vom 17. Mai 2021 ausgewiesene 
Zahnbehandlung des Beschwerdeführers im Gesamtbetrag von 
Fr. 5'279.55 grundsätzlich kostenpflichtig ist, mit Ausnahme der Be-
handlung des Zahns 34 im Umfang von Fr. 108.50.

Diesem gemeinsamen Antrag der Parteien ist angesichts der Sach- und 
Rechtslage zu entsprechen (vgl. insbesondere die Berichte von 
Dr. med. dent. C.________ und Dr. med. D.________ sowie die ver-
trauensärztliche Stellungnahme von Dr. med. dent. E.________ vom 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 2. März 2023, KV/22/651, Seite 4
11. Februar 2023 inkl. Anfrage vom 9. Februar 2023 mit Hinweis auf die 
bundesgerichtliche Rechtsprechung; Art. 25 und 31 Abs. 1 lit. c des 
Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung 
[KVG; SR 832.10] und Art. 19 Abs. 1 lit. c der Verordnung des Eid-
genössischen Departementes des Inneren [EDI] vom 29. September 
1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversiche-
rung [Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31]). 

Die Beschwerdegegnerin hat somit an die mit Gesuch vom 18. März 
2021 beantragte Kostenübernahme der Zahnbehandlung des Be-
schwerdeführers einen Anteil von Fr. 5'171.05 (= Fr. 5'279.55 - 
Fr. 108.50) zu vergüten. In diesem Sinne ist die Beschwerde teilweise 
gutzuheissen.

Verfahrenskosten sind nicht zu erheben (Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. 
Art. 61 lit. fbis ATSG [Umkehrschluss; vgl. auch BBl 2018 1639]).

Der grossmehrheitlich obsiegende Beschwerdeführer hat Anspruch auf 
eine ungekürzte Parteientschädigung (Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. 61 lit. g 
ATSG). Diese ist gestützt auf die angemessene Kostennote von 
Rechtsanwalt B.________ vom 21. Februar 2023 auf Fr. 3'607.60 (in-
kl. Auslagen und MWST) festzusetzen.

Für diesen Entscheid ist der Einzelrichter zuständig (Art. 57 Abs. 1 und 
4 des kantonalen Gesetzes vom 11. Juni 2009 über die Organisation 
der 
Gerichtsbehörden 
und 
der 
Staatsanwaltschaft 
[GSOG; 
BSG 161.1]).
Demnach entscheidet der Einzelrichter:
1.
In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Ein-
spracheentscheid vom 22. September 2022 aufgehoben und die Be-
schwerdegegnerin verpflichtet, dem Beschwerdeführer an die Zahnbe-
handlung gemäss Gesuch vom 18. März 2021 einen Kostenanteil von 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 2. März 2023, KV/22/651, Seite 5
Fr. 5'171.05 zu vergüten. Soweit weitergehend wird die Beschwerde 
abgewiesen.
2.
Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.
3.
Die Beschwerdegegnerin hat dem Beschwerdeführer die Parteikosten, 
gerichtlich bestimmt auf Fr. 3'607.60 (inkl. Auslagen und MWSt.), zu 
ersetzen.
4.
Zu eröffnen (R):
- Rechtsanwalt lic. iur. B.________ z.H. des Beschwerdeführers
- SWICA Krankenversicherung AG 
- Bundesamt für Gesundheit 
Der Einzelrichter:
Die Gerichtsschreiberin:
Rechtsmittelbelehrung 
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-
dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-
fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun-
desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge-
führt werden.