be_verwaltungsgericht · 200 2017 877 · 2019-03-18 · fr

Aide à domicile / AJ

200.2017.877.CM
N° AVS 
DEJ/REN
Tribunal administratif du canton de Berne
Cour des affaires de langue française
Jugement du 18 mars 2019
Droit des assurances sociales
B. Rolli, président
M. Moeckli, juge
J. Desy, greffier
A.________
représenté par Me B.________
recourant
contre
Groupe Mutuel 
Mutuel Assurance Maladie SA 
Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny
intimé
relatif à une décision sur opposition de ce dernier du 31 août 2017


Jugement du Tribunal administratif du canton de Berne du 18 mars 2019, 200.2017.877.CM, page 2
En fait:
A.
A.________, né en 1944, est atteint d'une myopathie qui engendre un 
besoin, à domicile, d'assistance personnelle constante et permanente de 
jour comme de nuit. Cette assistance est assurée par quatre infirmières à 
temps partiel engagées par le prénommé, qui bénéficie depuis 2012 de 
l'assistance financière d'un projet pilote de budget d'assistance organisé 
par le canton de Berne, et par son épouse, qui vient en aide et supplée les 
quatre infirmières précitées. En février et mars 2017, alors que son épouse 
ne pouvait lui prodiguer les soins dont elle s'occupait habituellement, le 
prénommé a engagé sept infirmières supplémentaires à temps partiel. Une 
partie du salaire de ces infirmières a été prise en charge par le canton de 
Berne dans le cadre du projet pilote précité. Pour le solde des salaires, le 
prénommé a requis de son assurance-maladie de base, Mutuel Assurance 
Maladie SA (ci-après: Mutuel Assurance), la prise en charge d'une partie 
des salaires desdites infirmières au titre de l'assurance-maladie de base. 
Par décision du 30 juin 2017, confirmée par décision sur opposition du 
31 août 2017, Mutuel Assurance a refusé une telle prise en charge.
B.
Le 5 octobre 2017, A.________, représenté par un mandataire 
professionnel, a porté sa cause devant le Tribunal administratif du canton 
de Berne (TA) en concluant, sous suite de frais et dépens, à l'annulation de 
la décision sur opposition précitée et à la prise en charge par Mutuel 
Assurance du solde des salaires des infirmières précitées. Il a également 
requis le bénéfice de l'assistance judiciaire et la nomination de son 
mandataire en qualité d'avocat d'office. Le 20 octobre 2017, le recourant a 
déclaré retirer sa requête d'assistance judiciaire. 
Le 20 décembre 2017, Mutuel Assurance a conclu, sous suite des frais et 
dépens, au rejet du recours. Le 15 janvier 2018, le recourant a répliqué en 
maintenant ses conclusions et en produisant la note d'honoraires de son 


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mandataire, puis le Groupe Mutuel a dupliqué le 7 février 2018, en 
maintenant également ses conclusions. Le 22 février 2018, le recourant a 
une nouvelle fois pris position, rajoutant une nouvelle conclusion 
subsidiaire tendant à l'annulation de la décision attaquée et au renvoi de la 
cause à Mutuel Assurance pour instruction complémentaire, et présenté la 
note d'honoraires actualisée de son mandataire. 
En droit:
1.
1.1
La décision sur opposition du 31 août 2017 représente l'objet de la 
contestation. Elle ressortit au droit des assurances sociales et confirme un 
refus de prise en charge des coûts salariaux engendrés par l'engagement 
des infirmières supplémentaires. L'objet du litige porte sur l'annulation de 
ladite décision et la prise en charge desdits coûts supplémentaires. 
1.2
Interjeté en temps utile, dans les formes prescrites, auprès de 
l'autorité de recours compétente par une partie disposant de la qualité pour 
recourir et représentée par un mandataire dûment constitué, le recours est 
recevable (art. 56 ss de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie 
générale du droit des assurances sociales [LPGA, RS 830.1] et art. 15 et 
74 ss de la loi cantonale du 23 mai 1989 sur la procédure et la juridiction 
administratives [LPJA, RSB 155.21]).
1.3
La valeur litigieuse (solde des salaires des infirmières) est 
supérieure à Fr. 20'000.- (selon les documents au dossier, le solde est de 
Fr. 35'998.90). Le jugement de la cause incombe donc en principe à la 
Cour des affaires de langue française du TA dans sa composition ordinaire 
de trois juges (art. 54 al. 1 let. c et art. 56 al. 1 de la loi cantonale du 11 juin 
2009 sur l'organisation des autorités judiciaires et du Ministère public, 
[LOJM, RSB 161.1]). Le présent recours de droit administratif s'avérant 
manifestement infondé, la Cour statue toutefois dans une composition de 
deux juges (art. 56 al. 3 LOJM).


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1.4
Le Tribunal examine librement la décision sur opposition contestée 
et n'est pas lié par les conclusions des parties (art. 61 let. c et d LPGA; 
art. 80 let. c ch. 1 et 84 al. 3 LPJA).
2. 
2.1
L’assurance-maladie obligatoire des soins prend en charge les 
coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie 
et ses séquelles (art. 25 al. 1 de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur 
l'assurance-maladie [LAMal, RS 832.10]). Les prestations mentionnées aux 
art. 25 à 31 LAMal doivent être efficaces, appropriées et économiques 
(art. 32 al. 1 phr. 1 LAMal).
2.2
Comme l'y autorise l'art. 33 al. 5 LAMal, le Conseil fédéral a 
délégué les compétences mentionnées à l’art. 33 al. 1 à 3 LAMal au 
Département fédéral de l'intérieur (DFI; art. 33 de l'ordonnance fédérale du 
27 juin 1995 sur l'assurance-maladie [OAMal, RS 832.102]; ATF 128 V 159 
c. 3a). Le DFI en a fait usage en promulguant notamment l’ordonnance 
fédérale du 29 septembre 1995 sur les prestations de l'assurance des soins 
(OPAS, RS 832.112.31). 
2.3
Au sens de l'art. 7 al. 1 OPAS, les prestations au sens de l'art. 33 
let. b OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins 
effectués selon l'évaluation des soins requis selon l'al. 2 let. a et selon 
l'art. 8 sur prescription médicale ou sur mandat médical par des infirmiers 
et infirmières (art. 49 OAMal; let. a), des organisations de soins et d'aide à 
domicile (art. 51 OAMal; let. b) ou des établissements médico-sociaux 
(art. 39, al. 3 LAMal; let. c). 
2.4
2.4.1
Au sens de l'art. 46 al. 1 OAMal, sont admises en tant que 
personnes prodiguant des soins sur prescription médicale les personnes 
suivantes qui exercent à titre indépendant et à leur compte, les 
physiothérapeutes (let. a), les ergothérapeutes (let. b), les infirmières et 
infirmiers (let. c), les logopédistes/orthophonistes (let. d), les diététiciens 


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(let. e) et les neuropsychologues (let. f). Selon l'al. 2, ces personnes 
doivent être admises en vertu du droit cantonal et remplir les autres 
conditions d'admission fixées dans la présente ordonnance. 
2.4.2
Selon l'art. 49 OAMal, les infirmières et les infirmiers doivent être 
titulaires du diplôme d'une école de soins infirmiers reconnu ou reconnu 
équivalent par l'organisme désigné en commun par les cantons, ou d'un 
diplôme reconnu selon la loi fédérale du 13 décembre 2002 sur la formation 
professionnelle (let. a) et avoir exercé pendant deux ans leur activité 
auprès d'une infirmière ou d'un infirmier admis en vertu de la présente 
ordonnance, ou dans un hôpital ou dans une organisation de soins et 
d'aide à domicile sous la direction d'une infirmière ou d'un infirmier qui 
remplissent les conditions d'admission de la présente ordonnance (let. b).
2.4.3
Selon l'art. 2 al. 1 let. g de l'ordonnance cantonale du 24 octobre 
2001 sur la santé publique (OSP, RSB 811.111), les infirmiers et les 
infirmières diplômés qui exercent leur activité sous leur propre 
responsabilité ont besoin d'une autorisation d'exercer (voir art. 28 OSP). 
3. 
3.1
Selon les informations ressortant du recours, le recourant souffre 
d'une grave myopathie des ceintures et a perçu une rente entière 
d'invalidité jusqu'à sa retraite. Son état de santé nécessite des soins 
quotidiens et une assistance personnelle constante et permanente, de jour 
comme de nuit. Ces soins ont été assurés à domicile par quatre infirmières 
engagées par le recourant, ainsi que par son épouse en cas d'absence de 
celles-ci (surveillance nocturne, vacances, etc.). Le recourant bénéficie 
également des soins prodigués par du personnel infirmier employé par un 
Centre de soins de longue durée (équivalent Spitex). Depuis le mois de 
novembre 2012, le recourant bénéficie d'une aide financière octroyée par le 
canton de Berne dans le cadre du projet pilote de budget d'assistance. 
C'est grâce à ce budget d'assistance que le recourant est en mesure de 
financer les quatre infirmières qu'il a engagées (voir PJ 5 de l'intimé). En 
février et mars 2017, l'épouse du recourant a subi une opération non 
planifiée et a été hospitalisée. En raison de son absence, le recourant a 


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cherché une solution de remplacement, notamment auprès des organismes 
de soins à domicile (Spitex), pour les soins que son épouse n'était pas en 
mesure de lui prodiguer. Demeurant sans succès, il s'est résolu à engager 
sept infirmières à temps partiel, ce qui a engendré un coût de 
Fr. 45'765.70. Dans le cadre du projet pilote d'assistance décrit ci-dessus, 
le canton de Berne a pris en charge un montant de Fr. 9'766.80 
correspondant au maintien du salaire de l'épouse pour les mois de février 
et mars 2017 (voir PJ 9 de l'intimé). Le recourant demande au Groupe 
Mutuel, son assureur au titre de l'assurance-maladie de base obligatoire, 
de prendre en charge le solde des frais de salaire des sept infirmières 
engagées en l'absence de son épouse, pour un montant de Fr. 35'998.90. 
3.2
En substance, l'intimé refuse de s'acquitter du montant précité en 
exposant, d'une part, que l'aide apportée par l'épouse (qui n'est pas 
infirmière) relève de l'aide à domicile et n'entre pas dans le catalogue des 
soins de base au sens de l'art. 7 al. 2 let. c OPAS. D'autre part, il fait valoir 
que les infirmières engagées ne semblent pas être autorisées à exercer 
sous leur propre responsabilité et n'ont pas présenté les documents 
nécessaires au remboursement des prestations effectuées (notamment sur 
le plan de la tarification TARMED). 
4.
4.1
Le recourant fait valoir que l'ensemble des soins prodigués par les 
infirmières précitées constitue des actes prévus à l'art. 7 al. 2 OPAS. Or, 
les prestations mentionnées à l'art. 7 al. 2 OPAS ne peuvent être 
effectuées, au sens de l'art. 7 al. 1 OPAS, que par des infirmiers et 
infirmières (art. 49 OAMal), des organisations de soins et d'aide à domicile 
(art. 51 OAMal) ou des établissements médico-sociaux (39 al. 3 LAMal). En 
l'espèce, si les infirmières spécialement engagées pour les mois de février 
et mars 2017 semblent en effet disposer d'un diplôme de soins infirmiers 
(voir art. 49 al. 1 OAMal; voir également les PJ 6 et 7 du recours) et 
disposer d'une indéniable expérience, il apparaît qu'aucune d'entre elles 
n'est admise en vertu du droit cantonal (voir art. 46 al. 2 OAMal). Dans 
cette mesure, lesdites infirmières n'étaient pas admises à pratiquer à titre 


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indépendant à la charge de l'assurance-maladie de base. Ainsi, elles ne 
semblent pas inscrites au registre des codes-créanciers (RCC), si bien 
qu'elles ne font pas partie de la liste officielle des fournisseurs de 
prestations au sens des art. 35 ss LAMal. Pour faire écho aux arguments 
développés par le recourant, il ne s'agit nullement de remettre en question 
les compétences des infirmières engagées, mais bien de constater qu'elles 
n'ont pas le droit d'exercer sous leur propre responsabilité leur profession à 
la charge de l'assurance-maladie de base. On précisera encore qu'il n'y a 
pas lieu, à ce stade, de déterminer si les soins fournis appartiennent au 
catalogue des prestations énumérées à l'art 7 al. 2 OPAS; il suffit de 
relever que lesdites prestations n'ont pas été effectuées par des infirmières 
admises à pratiquer sous leur propre responsabilité. A ce propos, il n'est 
pas inutile de rappeler que les soins médicaux prodigués au recourant par 
le Centre de soins de longue durée sont effectués par des personnes 
engagées par cet organisme, reconnu comme pouvant exercer à la charge 
de l'assurance-maladie de base au sens de l'art. 7 al. 1 let. b OPAS.
4.2
Par ailleurs, il faut relever que les soins apportés par ces 
infirmières, tels que recensés par le recourant (voir PJ recours), ne 
proviennent pas d'une évaluation des soins requis au sens de l'art. 7 al. 1 
OPAS (et donc établie selon les prescriptions de l'art. 7 al. 2 let. a OPAS), 
ou alors d'une prescription médicale ou d'un mandat médical au sens de 
l'art. 8 OPAS. A titre de comparaison, on peut se référer aux soins 
prodigués au recourant par le Centre de soins de longue durée, lesquels 
sont fournis sur la base d'une évaluation des soins signée par le médecin 
du recourant (voir PJ 3 de l'intimé). En l'espèce, les seuls documents 
présentés sont une liste rédigée par le recourant et son épouse, laquelle 
liste ne saurait se révéler suffisante. Il n'existe en l'état pas non plus de 
prescription médicale ou de mandat médical à proprement parler.
4.3
L'on rajoutera encore, à ce stade, qu'il ne s'agit nullement de 
banaliser les compétences ou de minimiser l'apport de l'épouse du 
recourant dans les soins dispensés. Pour autant, les prestations apportées 
par les infirmières engagées pour remplacer cette dernière pendant son 
hospitalisation et sa période de convalescence ne peuvent être prises en 
charge par l'assurance-maladie de base (voir également, à titre de 


Jugement du Tribunal administratif du canton de Berne du 18 mars 2019, 200.2017.877.CM, page 8
comparaison, l'ATF 126 V 330, dans lequel le Tribunal fédéral confirme 
que, en tant qu'il n'est pas admis à pratiquer à la charge de l'assurance-
maladie de base, le mari d'une assurée ne peut prétendre de l'assureur-
maladie une rémunération pour des soins à domicile fournis à son épouse). 
A toutes fins utiles, l'on relèvera encore que les quatre infirmières 
engagées par le recourant sont salariées par celui-ci sur la base du projet 
pilote d'assistance du canton de Berne et non par l'assurance maladie de 
base. Si l'on peut comprendre la position du recourant relative aux coûts 
considérables qu'aurait engendré une hospitalisation, le système légal est 
ainsi fait en l'état. Il n'est tout simplement légalement pas possible à l'intimé 
de prendre en charge les coûts salariaux demandés par le recourant. 
5.
5.1
Au vu de ce qui précède, le recours s'avère mal fondé et doit être 
rejeté. 
5.2
Il n'y a pas lieu de percevoir des frais de procédure (art. 61 let. a 
LPGA). Le recourant n'obtenant pas gain de cause, il n'y a pas lieu de lui 
allouer des dépens, ni d'indemnité de partie (art. 61 let. g LPGA). 


Jugement du Tribunal administratif du canton de Berne du 18 mars 2019, 200.2017.877.CM, page 9
Par ces motifs:
1. Le recours est rejeté.
2. Il n'est pas perçu de frais de procédure, ni alloué de dépens.
3. Le présent jugement est notifié (R):
- au mandataire du recourant,
- à l'intimé,
- à l'Office fédéral des assurances sociales.
Le président:
Le greffier:
Voie de recours
Dans les 30 jours dès la notification de ses considérants, le présent jugement peut 
faire l'objet d'un recours en matière de droit public auprès du Tribunal fédéral, 
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne, au sens des art. 39 ss, 82 ss et 90 ss de la loi 
fédérale du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF, RS 173.110).