be_verwaltungsgericht · 200 2020 17 · 2020-06-05 · de

Einspracheentscheid vom 2. Dezember 2019

200 20 17 KV
FUR/SCM/SEE
Verwaltungsgericht des Kantons Bern
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Urteil vom 5. Juni 2020
Verwaltungsrichterin Fuhrer, Kammerpräsidentin
Verwaltungsrichter Loosli, Verwaltungsrichter Schwegler
Gerichtsschreiberin Schädeli
A.________
Beschwerdeführerin
gegen
Atupri Gesundheitsversicherung
Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65
Beschwerdegegnerin
betreffend Einspracheentscheid vom 2. Dezember 2019


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 5. Juni 2020, KV/20/17, Seite 2
Sachverhalt:
A.
Die 1939 geborene A.________ (Versicherte bzw. Beschwerdeführerin) war 
im Jahr 2019 bei der Atupri Gesundheitsversicherung (Atupri bzw. Be-
schwerdegegnerin) obligatorisch krankenpflegeversichert (Akten der Atupri, 
Antwortbeilage [AB] 7). Am 19. Juni 2019 (AB 1.1) lehnte die Atupri die Kos-
tenübernahme des vom behandelnden Arzt der Versicherten verordneten 
Medikamentes Zentel ab (vgl. AB 3.1, 3.2). Nach Eingang eines vom Be-
handler gestellten Wiedererwägungsgesuchs (AB 3.2) hielt sie daran mit 
Schreiben vom 18. Juli 2019 (AB 1.1) sowie mit – auf Begehren der Versi-
cherten (AB 1.2) hin erlassener – Verfügung vom 1. November 2019 fest 
(AB 1.3). Die dagegen erhobene Einsprache (AB 1.4) wies die Atupri mit Ent-
scheid vom 2. Dezember 2019 (AB 1) ab.
B.
Hiergegen erhob die Versicherte am 7. Januar 2020 Beschwerde. Sinn-
gemäss beantragt sie, in Aufhebung des Einspracheentscheids habe die Be-
schwerdegegnerin die Kosten für das Medikament Zentel zu übernehmen.
Mit Beschwerdeantwort vom 24. Januar 2020 schliesst die Beschwerdegeg-
nerin auf Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei.
Erwägungen:
1.
1.1
Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche-
rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Ver-


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waltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes vom 6. Ok-
tober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts 
(ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom 
11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staats-
anwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. 
Die Beschwerdeführerin ist im vorinstanzlichen Verfahren mit ihren Anträgen 
nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt und hat 
ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb sie zur Be-
schwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist gegeben 
(Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 ATSG) sowie 
Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des kantonalen Ge-
setzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege [VRPG; BSG 
155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.
1.2
Anfechtungsobjekt bildet der Einspracheentscheid vom 2. Dezember 
2019 (AB 1). Streitig und zu prüfen ist der Anspruch der Beschwerdeführerin 
auf Vergütung der Kosten für das Medikament Zentel durch die Beschwer-
degegnerin aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.
1.3
Die Abteilungen urteilen gewöhnlich in einer Kammer bestehend aus 
drei Richterinnen oder Richtern (Art. 56 Abs. 1 GSOG).
1.4
Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an 
die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; Art. 80 
lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).
2.
2.1
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten 
für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und 
ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 
über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10]). Diese Leistungen umfas-
sen unter anderem die ärztlich verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 lit. b 
KVG). Voraussetzung für eine Kostenübernahme ist neben der Wirksamkeit, 
Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung (Art. 32 Abs. 1 


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KVG), dass der Einsatz des Medikaments im Rahmen der vom Heilmittelin-
stitut (Swissmedic) genehmigten medizinischen Indikation und Dossierung 
sowie gemäss den Limitierungen nach Art. 73 der Verordnung vom 27. Juni 
1995 über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) erfolgt (BGE 
142 V 325 E. 2.1 S. 327 f.).
2.2
Welche Arzneimittel die obligatorische Krankenpflegeversicherung 
zu übernehmen hat, ist behördlich festgelegt: Das Eidgenössische Departe-
ment des Innern (EDI) erlässt eine Liste der in der Rezeptur verwendeten 
Präparate, Wirk- und Hilfsstoffe mit Tarif; dieser umfasst auch die Leistungen 
des Apothekers oder der Apothekerin (Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 2 KVG). Es 
handelt sich um die sog. Arzneimittelliste mit Tarif (ALT), die als Anhang 4 
zur Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der 
obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsver-
ordnung, KLV; SR 832.112.31) gehört. Das Bundesamt für Gesundheit 
(BAG) erlässt eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektio-
nierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste [SL]); diese hat auch die 
mit den Originalpräparaten austauschbaren preisgünstigeren Generika zu 
enthalten (Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG). Als Positivlisten haben die ALT und die 
SL gleichzeitig abschliessenden und verbindlichen Charakter. Aufgrund des 
in Art. 34 Abs. 1 KVG verankerten Listenprinzips können die Krankenversi-
cherer grundsätzlich nur die darin vorgesehenen Arzneimittel übernehmen 
(BGE 144 V 333 E. 3.2 S. 336, 139 V 509 E. 4.1 S. 510 f., 136 V 395 E. 5.1 
S. 398 f.; GEBHARD EUGSTER, Die obligatorische Krankenpflegeversiche-
rung, in: ULRICH MEYER [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht 
[SBVR], Band XIV, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 530 N. 407).
2.3
Kassenpflichtig sind pharmazeutische Spezialitäten des Weiteren nur 
im Rahmen von Indikationen und Anwendungsvorschriften, die bei Swissme-
dic registriert sind. Die Anwendung eines Arzneimittels ausserhalb der regis-
trierten Indikationen und Anwendungsvorschriften macht dieses zu einem 
solchen „ausserhalb der Liste“ bzw. zu einem „Off-Label-Use“ und damit 
grundsätzlich zur Nichtpflichtleistung (BGE 142 V 325 E. 2.3 S. 328, 
139 V 375 E. 4.3 S. 377).


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Ausnahmsweise sind auch die Kosten von nicht in der SL aufgeführten Arz-
neimitteln und von Arzneimitteln der SL ausserhalb der genehmigten Fach-
information oder Limitierung zu übernehmen. Eine Leistungspflicht besteht 
zum einen, wenn der Einsatz des Arzneimittels eine unerlässliche Voraus-
setzung für die Durchführung einer anderen von der obligatorischen Kran-
kenpflegeversicherung übernommenen Leistung bildet und diese eindeutig 
im Vordergrund steht (sog. Behandlungskomplex; Art. 71a Abs. 1 lit. a KVV). 
Zum anderen liegt eine Pflichtleistung auch dann vor, wenn vom Einsatz des 
Arzneimittels ein grosser therapeutischer Nutzen gegen eine Krankheit er-
wartet wird, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und 
chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, und 
wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame und 
zugelassene Behandlungsmethode verfügbar ist (Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV; 
zum Ganzen auch MIRJAM OLAH, in: BLECHTA/COLATRELLA/RÜEDI/STAFFEL-
BACH [Hrsg.], Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz, Krankenver-
sicherungsaufsichtsgesetz, 2020, Art. 25 KVG N. 82 ff.; EUGSTER, Recht-
sprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, Art. 25 N. 36 f. und 
40 ff.; DERS., Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, a.a.O., 
S. 531 ff. N. 411 und 417 ff.; DERS., Bundesgesetz über die Krankenversi-
cherung [KVG], 2010, Art. 25 N. 34 f. und 38).
2.4
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten 
des Arzneimittels nur auf besondere Gutsprache des Versicherers nach vor-
gängiger vertrauensärztlicher Konsultation (Art. 71d Abs. 1 KVV).
3.
3.1
Die Beschwerdeführerin leidet gemäss dem behandelnden Prof. Dr. 
med. C.________, Facharzt für Gastroenterologie, an einer alveolären Echi-
nokokkose der rechten Leber, wobei sie seit der Erstdiagnose im Juli 2018 
unter anderem mit dem Medikament Zentel therapiert wird (Berichte vom 
24. April und 25. Juni 2019 [AB 6]). Letzteres ist unbestrittenermassen von 
Swissmedic zugelassen und figuriert in der SL (abrufbar unter ). Weiter ist zu Recht nicht umstritten, dass es bei der Be-
schwerdeführerin jedoch ausserhalb der genehmigten Fachinformation (vgl. 


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 ) zur Anwendung gelangt, womit ein Off-Label-
Use im Sinne von Art. 71a KVV vorliegt (vgl. u.a. AB 1/2 Ziff. II.3, 3.2/2, 3.3, 
6 [Schreiben vom 17. September 2019]). Zu prüfen ist damit, wie es sich mit 
den kumulativen Voraussetzungen des zu erwartenden grossen therapeuti-
schen Nutzens des Arzneimittels sowie den fehlenden therapeutischen Al-
ternativen verhält (vgl. E. 2.3 hiervor).
3.2
Während ein Behandlungskomplex gemäss Art. 71a Abs. 1 lit. a KVV 
nicht vorliegt, ist das in Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV umschriebene Erfordernis 
einer Krankheit, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere 
und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, 
angesichts der alveolären Echinokokkose der rechten Leber (E. 3.1 hiervor) 
erfüllt.
3.2.1
Die Frage, ob ein für die Kostenübernahme vorausgesetzter hoher 
therapeutischer Nutzen vorliegt, ist sowohl in allgemeiner Weise als auch 
bezogen auf den konkreten Einzelfall zu beurteilen. Der Nachweis der allge-
meinen Eignung, den angestrebten therapeutischen Nutzen zu erzielen, 
muss nach wissenschaftlichen Methoden erbracht werden. Der Begriff des 
grossen therapeutischen Nutzens im Sinne von Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV 
setzt voraus, dass zumindest Zwischenergebnisse von (publizierten) klini-
schen Studien vorliegen, die darauf hinweisen, dass von der Anwendung ein 
grosser therapeutischer Nutzen zu erwarten ist. Es reichen sodann auch an-
derweitige veröffentlichte Erkenntnisse aus, die wissenschaftlich nachprüf-
bare Aussagen über die Wirksamkeit des in Frage stehenden Arzneimittels 
im neuen Anwendungsgebiet zulassen und aufgrund derer in den einschlä-
gigen Fachkreisen Konsens über einen voraussichtlich hohen therapeuti-
schen Nutzen besteht. Liegen keine derartigen klinischen Studien bzw. an-
derweitige wissenschaftliche Erkenntnisse vor, die eine therapeutische Wirk-
samkeit nachweisen, so kann eine solche nicht bejaht werden mit dem blos-
sen Hinweis darauf, dass im Einzelfall eine Wirkung eingetreten sei. Dies 
würde auf die blosse Formel „post hoc ergo propter hoc“ hinauslaufen, was 
nicht angeht; denn eine Besserung kann auch spontan bzw. aus anderen 
Gründen eintreten. Entscheidend ist, dass für die Zulassung eines „Off-Label-
Use" nicht jeglicher therapeutische Nutzen genügen kann, könnte doch sonst 


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in jedem Einzelfall die Beurteilung des Nutzens an die Stelle der heilmittel-
rechtlichen Zulassung treten; dadurch würde das gesetzliche System der SL 
unterwandert (BGE 142 V 325 E. 2.3.2.2 S. 329 f.; EUGSTER, Die obligatori-
sche Krankenpflegeversicherung, a.a.O., S. 534 f. N. 420).
Die Beschwerdeführerin beruft sich zum Nachweis des grossen therapeuti-
schen Nutzens auf ihren Behandler Prof. Dr. med. C.________, welcher im 
Bericht vom 18. Dezember 2019 (Beschwerdebeilage [BB] 4) festhielt, eine 
Fortführung der Albendazoltherapie (Zentel) sei wegen der besseren Wirk-
samkeit gegenüber Mebendazol (Vermox®) empfohlen (vgl. auch den Be-
richt vom 25. Juni 2019 [AB 6]). Der Aufsatz, welchen Prof. Dr. med. 
C.________ dem zuhanden der Beschwerdegegnerin verfassten Bericht 
vom 25. Juni 2019 beigelegt hat (Erkrankung durch den „Fuchsbandwurm“ - 
Die alveoläre Echinokokkose, Prof. Dr. med. Guido Beldi / Prof. Dr. Norbert 
Müller / Prof. Dr. Bruno Gottstein [AB 4]) nennt indessen als medikamentöse 
Therapie die beiden Wirkstoffe Albendazol und Mebendazol, wobei Alben-
dazol deshalb als Wirkstoff der Wahl bezeichnet wird, weil dieser die beste 
Bioverfügbarkeit und einfachste Applikation aufweise. Folgende Argumente 
würden für Albendazol anstatt Mebendazol sprechen: bessere Bioverfügbar-
keit, bessere Compliance (2× täglich, geringere Tablettenmenge), einfache-
res Monitoring und nicht wesentlich höhere Kosten unter Berücksichtigung 
der grossen Anzahl benötigter Tabletten für die Mebendazol-Therapie 
(AB 4/6). Eine eigentliche klinische Studie hierzu wird nicht genannt. Die vor-
gebrachten Gründe für die bevorzugte Anwendung von Albendazol vermö-
gen die rechtsprechungsgemäss geforderten strengen Kriterien eines gros-
sen therapeutischen Nutzens indessen nicht zu erfüllen. Mithin überzeugt, 
wenn der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. G.________, 
Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, in der Stellungnahme vom 16. Ja-
nuar 2020 (AB 3) ausführt, dass sich weder in den gängigen medizinischen 
Informationsportalen noch im eingereichten Artikel, auf welchen sich der be-
handelnde Prof. Dr. med. C.________ beziehe, Hinweise auf eine Überle-
genheit einer der beiden Wirkstoffe fänden. Je nach Land unterscheide sich 
die heilmittelrechtliche Zulassung, was der Hauptgrund für die unterschiedli-
che Anwendungsverbreitung der beiden Wirkstoffe sein dürfte. Auch wenn 
die Weiterbehandlung mit Zentel von der Beschwerdeführerin bevorzugt wird 
(vgl. AB 1.4, Beschwerde S. 1), sind die Kriterien für eine Vergütung hier 


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nicht erfüllt, weil eine auch in der medizinischen Lehre anerkannte valable 
Behandlungsalternative mit Vermox® besteht (E. 3.2.2 hiernach; vgl. EUGS-
TER, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, a.a.O., S. 534 f. 
N. 420).
3.2.2
Die fehlende Behandlungsalternative ist generell dort zu bejahen, wo 
der „Off-Label-Use“ medizinisch ein wesentlich besseres Risiko-Nutzen-Ver-
hältnis verspricht als regulär zugelassene Alternativen. Das Kriterium ist mit-
hin erfüllt, wenn zwar eine Behandlungsalternative besteht, diese aber ge-
genüber einer Anwendung im „Off-Label-Use“ so deutlich unterlegen ist, 
dass der „Off-Label-Use“ einen hohen therapeutischen Nutzen begründet. 
Die Alternativbehandlung mit Vermox® würde deshalb im vorliegenden Fall 
dann ausser Betracht fallen, wenn sie nicht zumutbar wäre (EUGSTER, Die 
obligatorische Krankenversicherung, a.a.O., S. 534 N. 419).
Aus der Fachinformation von Swissmedic (abrufbar unter ) ergibt sich zum Medikament Vermox® (Wirkstoff Mebendazol), 
dass dieses zur Behandlung einer alveolären Echinokokkose Anwendung 
findet. Dies bestätigt der vorgelegte medizinische Übersichtsartikel und wird 
auch vom behandelnden Arzt nicht bestritten. Dieses Medikament wurde der 
Beschwerdeführerin bisher nicht verschrieben, sondern sie wurde nach der 
Erstdiagnose im Juli 2018 direkt mit Zentel (Wirkstoff Albendazolum bzw. 
Albendazol) therapiert (E. 3.1 hiervor). Prof. Dr. med. C.________ hielt in der 
Stellungnahme vom 7. Juni 2019 (AB 3.1) fest, dass ein sehr gutes Thera-
pieansprechen und ein klinisch exzellentes Befinden vorliege. Weiter führte 
er im Bericht vom 25. Juni 2019 (AB 3.2) aus, mit Mebendazol bestehe zwar 
eine Alternative, diese wirke aber weniger gut und lasse häufiger eine Pro-
gression der Fuchsbandwurmerkrankung erwarten, welche besonders bei 
Patienten mit R1-Resektion (residuale Läsionen) zu befürchten sei. Es be-
stehe daher eine besondere Notwendigkeit zur Therapie mit Zentel und ein 
Wechsel auf Mebendazol wäre mit einem hohen Rezidivrisiko verbunden. 
Wie vorstehend dargelegt (E. 3.2.1 hiervor) bestehen keine ausreichenden 
medizinischen Studien, die belegen, dass Zentel ein wesentlich besseres 
Risiko-Nutzen-Verhältnis verspricht als das regulär zugelassene Medika-
ment Vermox®. Letzteres ist in der SL aufgenommen und die Behandlungs-


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 5. Juni 2020, KV/20/17, Seite 9
methode ist wirksam und zweckmässig. Damit überzeugt, wenn der Vertrau-
ensarzt Dr. med. G.________ am 12. September 2019 und 16. Januar 2020 
ausführte, es bestehe eine zugelassene Behandlungsalternative (AB 3, 3.4). 
Dass für die Beschwerdeführerin eine Umstellung auf Vermox® keine Option 
ist (AB 1.4, Beschwerde S. 1), lässt nicht bereits darauf schliessen, dass ins-
besondere auch mit Blick auf den konkret vorliegenden Fall eine entspre-
chende Behandlung gegenüber einer solchen mit Zentel so deutlich unterle-
gen wäre, dass ein hoher therapeutischer Nutzen von Zentel begründet wer-
den könnte. In der Folge ist das Kriterium der fehlenden Behandlungsalter-
native vorliegend nicht erfüllt. 
3.3
Nach dem Dargelegten sind die Voraussetzungen für die ausnahms-
weise Vergütung des zwar in der SL gelisteten, aber ausserhalb der Fachin-
formation angewendeten Medikamentes Zentel nicht erfüllt. Unter diesen 
Umständen, namentlich aufgrund der gegebenen alternativen Behandlungs-
möglichkeit mit Vermox®, besteht auch kein Anlass, die Leistungspflicht der 
Beschwerdegegnerin unter dem Gesichtswinkel des sogenannten "Orphan 
Use" bzw. der „Orphan Diseases“ (Vorliegen einer Krankheit, die so selten 
ist, dass sich für den Hersteller des Heilmittels das Zulassungsverfahren 
nicht lohnt; vgl. dazu u.a. BGE 139 V 375 E. 4.4 S. 378, 136 V 395 E. 5.2 
S. 399; EUGSTER, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, a.a.O., 
S. 535 N. 420) zu prüfen. Damit hat die Beschwerdegegnerin die Kosten-
übernahme aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu Recht 
abgelehnt, weshalb der Einspracheentscheid vom 2. Dezember 2019 (AB 1) 
nicht zu beanstanden und die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen 
ist. 
4.
4.1
Es sind keine Verfahrenskosten zu erheben (Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. 
Art. 61 lit. a ATSG).
4.2
Bei diesem Verfahrensausgang besteht kein Anspruch auf eine Par-
teientschädigung (Umkehrschluss aus Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. g 
ATSG).


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Demnach entscheidet das Verwaltungsgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch wird eine Parteien-
tschädigung zugesprochen.
3.
Zu eröffnen (R):
- A.________
- Atupri Gesundheitsversicherung 
- Bundesamt für Gesundheit
Die Kammerpräsidentin:
Die Gerichtsschreiberin:
Rechtsmittelbelehrung 
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-
dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-
rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgesetzes 
vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) geführt werden.