be_verwaltungsgericht · 200 2012 882 · 2012-08-21 · de

Einspracheentscheid vom 21. August 2012

200 12 882 KV
KNB/BRM/SEE
Verwaltungsgericht des Kantons Bern
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Urteil des Einzelrichters vom 15. Mai 2014
Verwaltungsrichter Knapp
Gerichtsschreiber Braune
A.________
vertreten durch B.________, Fürsprecher H.________
Beschwerdeführerin
gegen
Easy Sana Assurance Maladie SA 
Rechtsdienst, Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny
Beschwerdegegnerin
betreffend Einspracheentscheid vom 21. August 2012


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 15. Mai 2014, KV/12/882, Seite 2
Sachverhalt:
A.
Die 1951 geborene A.________ (Versicherter bzw. Beschwerdeführer) war 
bis Ende 2006 bei der Avenir und ab 2007 bei der Easy Sana Assurance 
Maladie SA, beide zur Groupe Mutuel gehörend, (Avenir/Easy Sana bzw. 
Beschwerdegegnerin) krankenversichert (Akten der Beschwerdegegnerin 
[act. II] 2). 
Am 28. Oktober 2006 teilte Dr. med. C.________, FMH Innere Medizin, der 
Avenir mit, dass die Versicherte an einer limitierten Form einer primären 
Systemsklerose leide; aufgrund der damit verbundenen ausgeprägten Sic-
ca-Symptomatik seien revisionsbedürftige Zahnschäden entstanden (act. II 
3). Die behandelnden Zahnärzte Dres. med. dent. D.________ reichten am 
14. November 2006 einen Behandlungsplan samt Kostenvoranschlag ein 
und suchten um Kostengutsprache nach (act. II 4). 
Nach aufforderungsgemässer (act. II 6, 8, 12) Zustellung von Röntgenbil-
dern und Beantwortung verschiedener Fragen zuhanden des Vertrauens-
zahnarztes (act. II 7, 9, 14) teilte die Avenir der Versicherten mit Schreiben 
vom 12. März 2007 mit, dass die vorgesehene Behandlung nicht unter Art. 
18 Abs. 1 lit. c Ziff. 5 der Verordnung des EDI über Leistungen in der obli-
gatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverord-
nung, KLV; SR 832.112.31) falle und eine Kostenübernahme deshalb ab-
gelehnt werde (act. II 16).
Aufgrund verschiedener Interventionen – auch von Seiten des Ombuds-
manns der sozialen Krankenversicherung – und nochmaliger Überprüfung 
der medizinischen Situation durch den Vertrauenszahnarzt der Avenir, be-
gründete diese die Ablehnung am 1. Oktober 2007 damit, dass die Behand-
lung – entgegen der gesetzlichen Vorschrift – bereits ohne die vorgängig 
einzuholende Gutsprache begonnen worden sei, eine teure Behandlung 
gewählt worden sei (Fr. 21‘000.—), während eine wirtschaftliche Versor-
gung Kosten von lediglich Fr. 7‘500.— verursacht hätte (act. II 25). Auf 
Vorschlag des Ombudsmannes (act. II 28) sowie der zustimmenden Stel-
lungnahme des Vertrauenszahnarztes (act. II 29) erklärte sich die Avenir 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 15. Mai 2014, KV/12/882, Seite 3
bereit, einen Beitrag in Höhe von 1/3 einer wirtschaftlichen Versorgung 
(Kosten: Fr. 7‘500.—) an die Zahnbehandlung der Versicherten zu leisten 
(act. II 30, 32). Die ebenfalls zur Groupe Mutuel gehörende Krankenkasse 
Hermes sprach am 26. August 2008 für die Zahnbehandlung Leistungen im 
Umfang von Fr. 5‘000.— (abzüglich Selbstbehalt) zu (act. II 34). 
B.
Am 8. Januar 2009 suchte die Versicherte, vertreten durch E.________, 
unter 
Beilage 
eines 
Kostenvoranschlages 
der 
Dres. 
med. 
dent. 
D.________ vom 7. November 2008 um Kostengutsprache für die Fortset-
zung der zahnärztlichen Behandlung nach (act. II 38). Nach entsprechen-
den Abklärungen lehnte die Hermes eine Kostenübernahme mit Hinweis 
auf die Verfügung vom 26. August 2008, gemäss welcher keine weiteren 
Kosten übernommen würden, mit Schreiben vom 5. August 2009 ab (act. II 
50). Hierüber erliess die Hermes wunschgemäss (act. II 51) am 29. Okto-
ber 2009 eine formelle Verfügung (act. II 54). 
Ein neuerlicher Behandlungsplan mit Kostenvoranschlag vom 25. Mai 2011 
zwecks Kostengutsprache ging am 31. Mai 2011 beim Krankenversicherer 
ein (act. II 60), worauf die Easy Sana weitere Unterlagen zuhanden ihres 
Vertrauenszahnarztes einholte (act. II 61). Gestützt auf die Einschätzung 
desselben teilte die Easy Sana den behandelnden Zahnärzten am 13. Juli 
2011 mit, dass die geltend gemachten Kosten nicht über die obligatorische 
Krankenpflegeversicherung gedeckt seien (act. II 63). Auf Intervention des 
die 
Versicherte 
nunmehr 
vertretenden 
B.________, 
Fürsprecher 
H.________, vom 5. April 2012 liess die Easy Sana den Vertrauenszahna-
rzt nochmals Stellung nehmen (act. II 65) und verneinte anschliessend mit 
Verfügung vom 14. Mai 2012 einen Leistungsanspruch aus der obligatori-
schen Krankenpflegeversicherung (act. II 66).
Die gegen diese Verfügung am 14. Juni 2012 zunächst mit summarischer 
(act. II 69) und am 28. Juni 2012 mit ergänzter Begründung (act. II 70) er-
hobene Einsprache wies die Easy Sana – nach Einholen einer weiteren 
Stellungnahme des Vertrauenszahnarztes (act. II 71) – mit Entscheid vom 
21. August 2012 ab (act. II 72).


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C.
Mit Eingabe vom 18. September 2012 erhob die Versicherte, weiterhin ver-
treten durch B.________, Fürsprecher H.________, Beschwerde. Sie be-
antragt, der Einspracheentscheid vom 21. August 2012 sei aufzuheben und 
die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, der Beschwerdeführerin die 
Kosten für die zahnärztliche Behandlung durch Herrn Dr. D.________ 
(Rechnung vom 29. September 2011 im Betrag von Fr. 4‘628.40) zu erset-
zen.
In ihrer Beschwerdeantwort vom 25. Oktober 2012 schliesst die Easy Sana 
auf Abweisung der Beschwerde.
Erwägungen:
1.
1.1
Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche-
rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des 
Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes über 
den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 
(ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes über 
die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft vom 
11. Juni 2009 (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. 
Die Beschwerdeführerin ist im vorinstanzlichen Verfahren mit ihren Anträ-
gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt 
und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb sie 
zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist 
gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 
ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des 
kantonalen Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege vom 23. Mai 1989 
[VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.


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1.2
Anfechtungsobjekt bildet der Einspracheentscheid vom 21. August 
2012 (act. II 72), mit welchem die am 14. Mai 2012 verfügte Ablehnung 
einer Kostenübernahme für die „Eingliederung“ einer neuen Hybridprothese 
im Oberkiefer bestätigt wurde. 
1.3
Angesichts der Höhe des Kostenvoranschlags vom 25. Mai 2011 
(act. II 60) bzw. der nach Durchführung der Behandlung gestellten Rech-
nung vom 29. September 2011(bei act. II 64) liegt der Streitwert unter 
Fr. 20'000.—, weshalb die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichter-
liche Zuständigkeit fällt (Art. 57 Abs. 1 GSOG).
1.4
Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an 
die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; 
Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG). 
2.
2.1
Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpfle-
geversicherung bei Krankheit zu übernehmen sind, werden in Art. 25 des 
Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG; 
SR 832.10) in allgemeiner Weise umschrieben. Im Vordergrund stehen die 
Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren 
und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten und 
Ärztinnen Leistungen erbringen (BGE 129 V 80 E. 1.1 S. 82, 128 V 135 
E. 2a S. 136, 127 V 328 E. 2 S. 330).
2.2
Die Leistungen der Zahnärzte und Zahnärztinnen sind in Art. 25 
KVG nicht aufgeführt. Die Kosten dieser Leistungen sollen im Krankheits-
falle der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur in eingeschränk-
tem Masse überbunden werden, nämlich wenn die zahnärztliche Behand-
lung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems 
(Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung 
oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung 
einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist 
(Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).


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2.2.1
Gestützt auf Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 
lit. d der Verordnung über die Krankenversicherung vom 27. Juni 1995 
(KVV, SR 832.102) hat das Departement des Innern in der Verordnung 
über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vom 
29. September 
1995 
(Krankenpflege-Leistungsverordnung 
KLV; 
SR 832.112.31) diese zahnärztlichen Behandlungen in den Art. 17 bis 19a 
aufgelistet. 
Mit 
BGE 
124 
V 
185 
hat 
das 
Eidgenössische 
Versicherungsgericht entschieden, dass die in den Art. 17-19 KLV 
aufgelisteten 
Erkrankungen, 
welche 
von 
der 
obligatorischen 
Krankenpflegeversicherung zu übernehmende zahnärztliche Behandlungen 
bedingen, abschliessend aufgezählt sind. Daran hat es in ständiger 
Rechtsprechung festgehalten (BGE 130 V 464 E. 2.3 S. 467 mit 
Hinweisen). 
2.2.2
Gemäss Art. 18 KLV übernimmt die Versicherung die Kosten der 
zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der aufgezählten schweren 
Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt sind und zur Behandlung 
des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b KVG). Hierzu gehört u.a. 
die Sklerodermie (Art. 18 Abs. 1 lit. c Ziff. 5 KLV).
2.3
Die Leistungen nach den Artikeln 25-31 müssen wirksam, zweck-
mässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftli-
chen Methoden nachgewiesen sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Wirksamkeit, 
die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden pe-
riodisch überprüft (Art. 32 Abs. 2 KVG).
2.3.1
Eine medizinische Leistung ist im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG 
wirksam, wenn sie objektiv den Erfolg der Behandlung der Krankheit erwar-
ten lässt (BGE 130 V 299 E. 6.1 S. 304), mit anderen Worten muss sie ob-
jektiv geeignet sein, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen 
oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken. Wirksamkeit bezeichnet die kausa-
le Verknüpfung von Ursache (medizinische Massnahme) und Wirkung 
(medizinischer Erfolg; BGE 133 V 115 E. 3.1 S. 116; SVR 2005 KV Nr. 6 
S. 21 E. 1.2). 
2.3.2
Die Zweckmässigkeit einer Leistung setzt deren Wirksamkeit vor-
aus. Ob eine Leistung zweckmässig ist, muss anhand des diagnostischen 


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oder therapeutischen Nutzens der Anwendung im Einzelfall, unter Berück-
sichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten 
Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder 
psychischen Beeinträchtigung beurteilt werden (BGE 137 V 295 E. 6.2 
S. 306, 130 V 299 E. 6.1 S. 304). Die Frage der Zweckmässigkeit hängt 
daher von medizinischen Kriterien ab und deckt sich mit derjenigen nach 
der medizinischen Indikation. Ist die medizinische Indikation einer wirksa-
men Behandlungsmethode gegeben, ist auch die Zweckmässigkeit zu be-
jahen. Umgekehrt sind medizinisch nicht indizierte therapeutische oder 
diagnostische Vorkehren regelmässig auch unzweckmässig (BGE 130 V 
532 E. 2.2 S. 536, 125 V 95 E. 4a S. 99; SVR 2001 KV Nr. 21 S. 62 E. 2c).
Zweckmässigkeit und Wirksamkeit einer Leistung nach Art. 25 KVG sind 
prognostisch zu beurteilen (BGE 130 V 299 E. 5.2 S. 303). Zweckmässig-
keit und Wirksamkeit setzen voraus, dass die Massnahme geeignet ist, das 
angestrebte Ziel zu erreichen. Welche von mehreren in Betracht fallenden 
Massnahmen als geeigneter erscheint, ist im Rahmen dieser Vorausset-
zungen nicht entscheidend. Nach der gesetzlichen Regelung genügt es, 
dass die vom Arzt angeordnete Massnahme zweckmässig ist. Sind gleich-
zeitig mehrere Massnahmen als zweckmässig zu qualifizieren, beurteilt 
sich die Leistungspflicht des Krankenversicherers unter dem Gesichtspunkt 
der Wirtschaftlichkeit (RKUV 1999 KV Nr. 64 S. 67 E. 3a; SVR 2001 KV 
Nr. 42 S. 120 E. 5a; vgl. auch BGE 126 V 334 E. 2a S. 338).
2.3.3
Das Wirtschaftlichkeitserfordernis im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG 
bezieht sich nach der Rechtsprechung auf die Wahl unter mehreren 
zweckmässigen Behandlungsalternativen: Bei vergleichbarem medizini-
schem Nutzen ist die kostengünstigste Variante bzw. diejenige mit dem 
besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen. Das bedeutet aber nicht, 
dass dort, wo es nur eine einzige Behandlungsmöglichkeit gibt, diese un-
geachtet der Kosten in jedem Fall als wirtschaftlich zu betrachten wäre. 
Unter dem allgemeinen Gesichtspunkt der Verhältnismässigkeit, die für das 
gesamte Staatshandeln gilt (Art. 5 Abs. 2 BV), ist eine Leistung zu verwei-
gern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Missverhältnis 
besteht, was eine Beurteilung des Verhältnisses von Kosten und Nutzen 
voraussetzt. Es können somit weder die hohe therapeutische Wirksamkeit 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 15. Mai 2014, KV/12/882, Seite 8
noch die Wirtschaftlichkeit je getrennt voneinander betrachtet werden in 
dem Sinne, dass die Frage nach dem hohen therapeutischen Nutzen mit 
einem kategorialen Ja oder Nein beantwortet werden könnte und bejahen-
denfalls die Kosten in beliebiger Höhe zu übernehmen wären. Vielmehr ist 
die Frage nach dem hohen therapeutischen Nutzen graduell und in Relati-
on zu den Behandlungskosten zu beurteilen: Je höher der Nutzen ist, desto 
höhere Kosten sind gerechtfertigt (BGE 137 V 295 E. 6.3.2 S. 310, 136 V 
395 E. 7.4 S. 407).
Aus Gründen der Rechtsgleichheit hat die Beurteilung der Verhältnismäs-
sigkeit bzw. Kostenwirksamkeit anhand von verallgemeinerungsfähigen 
Kriterien zu erfolgen. Daraus folgt, dass in rechtsgleicher Anwendung des 
Verhältnismässigkeitsprinzips für einzelne nur so hohe Leistungen erbracht 
werden dürfen, wie sie in verallgemeinerungsfähiger Weise für alle anderen 
Personen in vergleichbarer Situation auch erbracht werden könnten 
(BGE 136 V 395 E. 7.7 S. 413).
3.
3.1
Die Beschwerdeführerin leidet an einer Sklerodermie und ausge-
sprochener Sicca-Problematik (act. II 3, 14), welche unbestrittenermassen 
Ursache der aufgetretenen Zahnschäden ist; Mundtrockenheit und ausblei-
bender Speichelfluss führten zu einer massiven Karies. Im Jahre 2006 
nahmen die Dres. med. dent. D.________ bei der Beschwerdeführerin eine 
Versorgung mit je einer Hybridprothese im Unter- und Oberkiefer vor, ent-
sprechend einer gegenüber der günstigeren Variante (Modellgussprothese) 
kostspieligeren Lösung. Die Übernahme der hierfür gemäss Kostenvoran-
schlag vom 15. November 2006 auf Fr. 23‘828.55 geschätzten Behand-
lungskosten lehnte die damals zuständige Avenir zunächst vollständig ab 
(act. II 16), leistete dann aber nach wiederholter Korrespondenz mit dem 
Ombudsmann der sozialen Krankversicherung sowie dem Centre Social 
Protestant, Moutier, – zusammen mit der nachmalig zuständigen (ebenfalls 
zu Groupe Mutuel gehörenden) Hermes – einen Betrag von gesamthaft 
Fr. 7‘500.— (unter Abzug des Selbstbehaltes) an die Behandlung, was den 


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Kosten für eine Versorgung mit einer Modellgussprothese entspricht (act. II 
32, 34). 
Nachdem im März 2011 (zulasten eines anderen Kostenträgers) im Unter-
kiefer auf zwei Implantaten eine neue Hybridprothese eingegliedert worden 
war, erfolgte im Mai 2011 eine entsprechende „Eingliederung“ im Oberkie-
fer, verankert auf eigenen Zähnen bzw. Wurzeln. Der Kostenvoranschlag 
der Dres. med. dent. D.________ hierfür im Betrag von Fr. 3‘964.40 (act. II 
60) wurde samt weiteren Angaben – wonach die bestehenden Prothesen 
infolge Fortschreitens der Karies völlig insuffizient geworden seien und 
nicht mehr hätten angepasst werden können (act. II 62) – dem Vertrauens-
zahnarzt unterbreitet; aufgrund dessen Stellungnahme lehnte die Easy Sa-
na ihre Leistungspflicht ab mit der Begründung, die aktuell vorgesehene 
Behandlung wäre nicht nötig geworden, wenn die 2008 durch den Kran-
kenversicherer vorgeschlagenen Massnahmen befolgt worden wären (act. 
II 63). 
Auf Einwand des Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin vom 5. April 
2012 hielt der Vertrauenszahnarzt, Dr. med. dent. F.________, am 24. April 
2012 fest, dass die in den Jahren 2007 und 2008 nur je einmal durchge-
führt Dentalhygiene (DH) bei Sicca-Syndrom auf keinen Fall genüge, wobei 
dahingestellt bleibe, ob die Zähne im Jahre 2006 aufgrund fehlenden Spei-
chels oder mangelhafter Mundhygiene kariös geworden seien. Das von 
Universitätskliniken seit längerem empfohlene, bei der Versicherten indes-
sen nie erfolgte, Tragen von Fluoridierungsschienen hätte Karies infolge 
Speichelmangels verhindert. Die vom Vertrauensarzt seinerzeit vorge-
schlagenen, auf den Zähnen abgestützten Teilprothesen im Ober- und Un-
terkiefer hätten zu einer vollständigen Rehabilitation der Kaufähigkeit ge-
führt (act. II 29); Plaque-Akkumulation an den Klammern hätte durch eine 
perfekte Prothesenreinigung nahezu vollständig verhindert werden können. 
Mittels intensivierter Prophylaxe mit 3-monatiger DH-Behandlung und Fluo-
ridierungsschienen hätten Schäden, wie sie zu behandeln waren, mit über-
wiegender Wahrscheinlichkeit vermieden werden können.
3.2
Auszugehen ist vorliegend davon, dass die Grunderkrankung der 
Beschwerdeführerin eine ausgeprägte Mundtrockenheit infolge stark ver-


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minderter oder fehlender Speichelproduktion zur Folge hat, was zu einem 
grösseren Risiko für Karies führt. 
Tatsache ist sodann, dass die Zahnschädigung im Jahre 2006 mittels – 
gegenüber einer Versorgung mit Modellgussprothesen – kostspieligeren 
Hybridprothesen versorgt wurde. 
Die alternative, kostengünstigere Versorgung wurden hingegen als Basis 
für die letztlich zugesprochene Kostenbeteiligung von Fr. 7‘500.— heran-
gezogen; den Akten ist indessen nicht zu entnehmen, dass eine solche 
Versorgung ein Fortschreiten der Karies prognostisch verhindert hätte. 
Vielmehr legt der behandelnde Zahnarzt in seiner Stellungnahme vom 9. 
März 2012 nachvollziehbar und einleuchtend dar, dass und warum auch 
bei einer Versorgung mit einer Modellgussprothese die für die hier fragliche 
zahnärztliche Behandlung massgebenden Diagnosen und Symptome ge-
genüber der gewählten Versorgung mit einer Hybridprothese unverändert, 
d.h. die Kariesaktivität die gleiche geblieben wäre. Eventuell wäre das Ka-
riesrisiko wegen grösserem Plaqueakkumulationsrisiko vor allem im Be-
reich der Klammerzähne sogar höher gewesen; mit der Hybridprothese 
habe die Zahl der Klammerzähne und damit das Kariesrisiko in diesem 
Bereich vermindert werden können (act. II bei 70). 
Auszugehen ist davon, dass die „Eingliederung“ einer Hybridprothese – 
auch nach Auffassung der Beschwerdegegnerin –, wenn auch (allenfalls) 
keine wirtschaftliche, so doch eine zweckmässige Versorgung darstellt; 
wäre dies nicht der Fall, hätte die Easy Sana in Nachachtung der ihr oblie-
genden Abklärungspflicht (Untersuchungsgrundsatz), wie in der Beschwer-
de (vgl. S. 5 Ziff. 6.e und S. 6 Ziff. 7.d) aufgezeigt, zur Frage der Zweck-
mässigkeit der (damaligen) Wahl der Prothese und auch zu den indizierten 
prophylaktischen Massnahmen an kompetenter Stelle ein Gutachten einho-
len müssen. Eine Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheides 
sowie Rückweisung der Sache an die Beschwerdegegnerin zur ergänzen-
den Abklärung erübrigt sich indessen. 
Den Akten lässt sich nämlich – entgegen der im Verfahren von der Be-
schwerdegegnerin vertretenen Auffassung – nicht entnehmen, dass die 
Beschwerdeführerin vom Krankenversicherer bzw. dessen Vertrauens-


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zahnarzt darauf hingewiesen, geschweige denn dazu aufgefordert worden 
wäre, die DH und Mundhygiene zu intensivieren. Die behandelnden 
Zahnärzte wurden zwar aufgefordert, zuhanden des Vertrauensarztes der 
Beschwerdegegnerin Angaben hierzu zu machen (act. II 19, 21), einen 
konkreten Niederschlag haben deren Antworten (act. II 22, 40) indessen in 
den Korrespondenzen (act. II 25, 30) und insbesondere in den leistungsab-
lehnenden Verfügungen nicht gefunden; begründet wurden letztere viel-
mehr mit dem nicht rechtzeitigen Ersuchen um Kostengutsprache sowie 
der fehlenden Wirtschaftlichkeit (act. II 26, 32, 34, 54). Auch hat der Ver-
trauenszahnarzt Dr. med. dent. F.________ in seinen vor dem 24. April 
2012 (act. II 65) abgegebenen Stellungnahmen (act. II 10, 16, 41, 45, 49) 
nie kritische Bemerkungen zur erfolgten Prophylaxe gemacht; ebensowenig 
hat sich der Vertrauensarzt G.________, Arzt und Zahnarzt SSO/SVMD, 
hierzu geäussert (act. II 7, 29). Das Argument der mangelnden Prophylaxe, 
auf das sich die Beschwerdegegnerin im Rahmen der vorliegend streitigen 
Verneinung der Leistungspflicht einzig stützt (vgl. Beschwerdeantwort S. 8), 
erscheint damit als nachgeschoben. 
Unter den gegebenen Umständen durfte sich die Beschwerdeführerin auf 
die seinerzeitige zahnärztliche Beratung durch die behandelnden Dres. 
med. dent. D.________ sowohl hinsichtlich der damaligen Wahl der prothe-
tischen Versorgung als auch hinsichtlich der Kariesprophylaxe (Mund- und 
Zahnhygiene) verlassen (vgl. hierzu auch die zutreffenden Ausführungen 
auf S. 4 f. Ziff. 6.a-d und S. 6 Ziff. 7.b/c der Beschwerde). Die Prophyla-
xeanweisungen hat sie (unbestrittenermassen) befolgt, sodass ihr diesbe-
züglich kein (allenfalls leistungsausschliessender) Vorwurf gemacht werden 
kann. 
Nach dem Gesagten ist nicht erstellt, dass die aufgetretenen Zahnschäden 
auf eine fehlerhafte prothetische Versorgung oder auf mangelnde mund- 
und zahnhygienische Massnahmen zurückzuführen sind, sondern dass 
deren Ursache letztlich die diagnostizierte Sklerodermie mit ausgeprägtem 
Sicca-Syndrom ist. Die Kosten der Behandlung sind deshalb von der Be-
schwerdegegnerin gestützt auf Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG i.V.m. Art. 18 Abs. 
1 lit. c Ziff. 5 KLV zu übernehmen. Es bestehen ferner keine Anhaltspunkte 


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dafür, dass die fragliche Behandlung nicht den Kriterien von Art. 32 Abs. 1 
KVG entsprechen würde.
3.3
Die Beschwerde ist mithin gutzuheissen, der angefochtene Einspra-
cheentscheid aufzuheben und die Beschwerdegegnerin anzuweisen, die 
Kosten der strittigen Zahnbehandlung in Höhe von Fr. 4‘628.40 abzüglich 
eines allfälligen Selbstbehaltes zu vergüten.
4.
4.1
Verfahrenskosten sind keine zu erheben (Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. 
Art. 61 lit. a ATSG).
4.2
Die obsiegende Beschwerde führende Person hat Anspruch auf 
Ersatz der Parteikosten (Art. 61 lit. g ATSG).
Fürsprecher H.________ macht in seiner angemessenen Kostennote vom 
5. November 2013 ein Honorar von Fr. 1‘137.50, Auslagen von Fr. 46.— 
und 8% MWST, insgesamt Fr. 1‘277.15, geltend. Die Beschwerdegegnerin 
hat der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung in dieser Höhe aus-
zurichten.
Demnach entscheidet der Einzelrichter:
1.
In Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheent-
scheid der Easy Sana vom 21. August 2012 aufgehoben und die Be-
schwerdegegnerin angewiesen, die Kosten für die Zahnbehandlung in 
Höhe von Fr. 4‘628.40 abzüglich eines allfälligen Selbstbehaltes zu 
vergüten.
2.
Verfahrenskosten werden keine erhoben.


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 15. Mai 2014, KV/12/882, Seite 13
3.
Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine 
Parteientschädigung von Fr. 1‘277.15 (inkl. Auslagen und MWSt) zu 
bezahlen. 
4. Zu eröffnen (R):
-
B.________ z.H. der Beschwerdeführerin
-
Easy Sana Assurance Maladie SA 
-
Bundesamt für Gesundheit
Der Einzelrichter:
Der Gerichtsschreiber:
Rechtsmittelbelehrung 
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-
dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-
fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun-


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 15. Mai 2014, KV/12/882, Seite 14
desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge-
führt werden.