be_verwaltungsgericht · 200 2015 900 · 2015-09-15 · de

Verfügung vom 15. September 2015

200 15 900 IV
LOU/SCM/SEE
Verwaltungsgericht des Kantons Bern
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Urteil des Einzelrichters vom 24. Oktober 2016
Verwaltungsrichter Loosli
Gerichtsschreiberin Schädeli
A.________
gesetzlich vertreten durch seinen Vater B.________
vertreten durch Rechtsanwalt C.________
Beschwerdeführer
gegen
IV-Stelle Bern 
Scheibenstrasse 70, Postfach, 3001 Bern
Beschwerdegegnerin
betreffend Verfügung vom 15. September 2015
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 24. Okt. 2016, IV/15/900, Seite 2
Sachverhalt:
A.
Der 2011 geborene A.________ (Versicherter bzw. Beschwerdeführer) 
wurde am 15. September 2011 bei der IV-Stelle Bern (IVB bzw. Beschwer-
degegnerin) zum Leistungsbezug angemeldet (Akten der Invalidenversi-
cherung, Antwortbeilagen [AB] 1). Die IVB tätigte Abklärungen und erteilte 
Kostengutsprache für medizinische Massnahmen zur Behandlung mehrerer 
Geburtsgebrechen gemäss Anhang zur Verordnung über Geburtsgebre-
chen vom 9. Dezember 1985 (GgV; SR 831.232.21 [AB 5 f., 26, 172, 196]). 
Zudem sprach sie dem Versicherten Kinderspitex (AB 27, 71, 131, 188), 
eine Hilflosenentschädigung (AB 74, 85, 115, 221) sowie einen Assistenz-
beitrag (AB 223, 297) zu und übernahm die Kosten diverser Hilfsmittel (vgl. 
AB 87, 110 f., 143, 182).
Ein vom Krankenversicherer D.________ AG gestelltes Gesuch vom 
16. Oktober 2014 (AB 230) um Kostenübernahme der von Dr. med. dent. 
E.________ vorgenommenen Schliffkorrekturen, welche die durch die Epi-
lepsieanfälle bedingten Verletzungen reduzieren sollen, lehnte die IVB am 
4. Dezember 2014 (AB 238) formlos ab. Mit Mitteilung vom 26. Januar 
2015 (AB 245) hiess sie das Begehren um Übernahme der Narkosekosten 
bei Zahnsanierung (AB 242) mit dem Hinweis gut, dass die Zahnbehand-
lung selbst nicht zu Lasten der Invalidenversicherung gehe. Nach Eingang 
weiterer ärztlicher Berichte (AB 250, 263) und Stellungnahmen der IVB 
(AB 253, 270) holte sie im Rahmen des Vorbescheidverfahrens (vgl. 
AB 271, 284) einen Bericht des Regionalen Ärztlichen Dienstes (RAD; 
AB 288) ein. Gestützt darauf wies sie das Leistungsbegehren um Kosten-
übernahme für die Zahnbehandlungen im Zusammenhang mit dem Ge-
burtsgebrechen Ziff. 387 Anhang GgV (angeborene Epilepsie) mit Verfü-
gung vom 15. September 2015 (AB 299) ab. Die IVB erwog insbesondere, 
es bestehe kein qualifizierter Kausalzusammenhang zwischen der Epilep-
sie und der vermehrten Abnutzung der Zähne, hingegen könne ein direkter 
kausaler Zusammenhang zwischen den Bissverletzungen der Wangen, des 
Zahnfleisches und allenfalls der Zunge bejaht werden. 
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 24. Okt. 2016, IV/15/900, Seite 3
B.
Hiergegen erhob der Versicherte, gesetzlich vertreten durch seinen Vater 
B.________, dieser wiederum vertreten durch Rechtsanwalt C.________, 
am 15. Oktober 2015 Beschwerde. Er lässt die Aufhebung der angefochte-
nen Verfügung sowie die Übernahme der Zahnbehandlungskosten durch 
die Beschwerdegegnerin beantragen.
Mit Beschwerdeantwort vom 18. November 2015 schliesst die Beschwer-
degegnerin auf Abweisung der Beschwerde. 
Erwägungen:
1.
1.1
Die angefochtene Verfügung ist in Anwendung von Sozialversiche-
rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des 
Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes vom 
6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts 
(ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom 
11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staats-
anwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Verfügun-
gen. Der Beschwerdeführer ist im vorinstanzlichen Verfahren mit seinen 
Anträgen nicht durchgedrungen, durch die angefochtene Verfügung berührt 
und hat ein schutzwürdiges Interesse an deren Aufhebung, weshalb er zur 
Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist gege-
ben (Art. 69 Abs. 1 lit. a des Bundesgesetzes vom 19. Juni 1959 über die 
Invalidenversicherung [IVG; SR 831.20]). Da auch die Bestimmungen über 
Frist (Art. 60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. 
Art. 32 des kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungs-
rechtspflege [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwer-
de einzutreten.
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 24. Okt. 2016, IV/15/900, Seite 4
1.2
Anfechtungsobjekt bildet die Verfügung vom 15. September 2015 
(AB 299). Streitig und zu prüfen ist der Anspruch auf Kostenübernahme für 
die Zahnbehandlung bei Geburtsgebrechen Ziff. 387 Anhang GgV.
1.3
Die im Streit liegenden Behandlungskosten belaufen sich offensicht-
lich auf unter Fr. 20'000.-- (vgl. hierzu auch AB 230 S. 2), weshalb die Be-
urteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt (Art. 57 
Abs. 1 GSOG).
1.4
Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an 
die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; 
Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).
2.
2.1
Nach Art. 13 Abs. 1 IVG haben Versicherte bis zum vollendeten 20. 
Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 
Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen. Der Bundesrat 
bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden; 
er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügi-
ger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).
2.2
Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Ge-
burtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach 
bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und 
den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstre-
ben (Art. 2 Abs. 3 GgV; Entscheid des Bundesgerichts [BGer] vom 21. Mai 
2015, 8C_664/2014, E. 2.2).
2.3
Nach der Rechtsprechung erstreckt sich der Anspruch auf medizini-
sche Massnahmen ausnahmsweise auch auf die Behandlung sekundärer 
Gesundheitsschäden, die zwar nicht mehr zum Symptomenkreis des Ge-
burtsgebrechens gehören, aber nach medizinischer Erfahrung häufig die 
Folge dieses Gebrechens sind. Zwischen dem Geburtsgebrechen und dem 
sekundären Leiden muss demnach ein qualifizierter adäquater Kausalzu-
sammenhang bestehen. Nur wenn im Einzelfall dieser qualifizierte ursächli-
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che Zusammenhang zwischen sekundärem Gesundheitsschaden und Ge-
burtsgebrechen gegeben ist und sich die Behandlung überdies als notwen-
dig erweist, hat die Invalidenversicherung im Rahmen des Art. 13 IVG für 
die medizinischen Massnahmen aufzukommen. Nicht erforderlich ist, dass 
das sekundäre Leiden unmittelbare Folge des Geburtsgebrechens ist; auch 
mittelbare Folgen des angeborenen Grundleidens können zu diesem in 
einem qualifiziert adäquaten Kausalzusammenhang stehen (BGE 100 V 41 
E. 1a S. 41; SVR 2011 IV Nr. 14 S. 38 E. 3.1; Entscheide des BGer vom 
28. März 2012, 9C_917/2011, E. 3.1 und 9. August 2007, I 29/06, E. 4.2).
3.
3.1
Beim Beschwerdeführer wurde hauptsächlich eine pharmakoresis-
tente symptomatische Epilepsie, eine tetraspastische Cerebralparese so-
wie ein Status nach schwerer hypoxischer-ischämischer Enzephalopathie 
diagnostiziert (vgl. AB 138 S. 1, 165 S. 1, 168 S. 2, 251 S. 1 f.). Die Be-
schwerdegegnerin erachtete die Kriterien der Geburtsgebrechen Ziff. 355 
(Kryptorchismus), 387 (angeborene Epilepsie), 390 (angeborene cerebrale 
Lähmungen), 395 (leichte cerebrale Bewegungsstörungen) und 497 
(schwere respiratorische Adaptationsstörungen) Anhang GgV als erfüllt 
(AB 5 f., 26, 172, 196). Streitig und zu prüfen ist, ob die Invalidenversiche-
rung die Zahnbehandlung als mittelbare Folge des Geburtsgebrechens 
Ziff. 387 – die weiteren Geburtsgebrechen sind für die strittige Frage nicht 
von Relevanz – als medizinische Massnahme gemäss Art. 13 IVG zu über-
nehmen hat.
3.2
Diesbezüglich lässt sich den medizinischen Akten im Wesentlichen 
das Folgende entnehmen:
3.2.1
Dr. med. F.________, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin 
FMH, Spital G.________, führte im an die Beschwerdegegnerin gerichteten 
Schreiben vom 13. Februar 2015 (AB 250) aus, aufgrund der Verkramp-
fungen sei ein Öffnen des Mundes und ein Zähneputzen nicht richtig mög-
lich, weshalb die Zahnprobleme eventuell in Zusammenhang mit dem Ge-
burtsgebrechen Ziff. 387 (Epilepsie) stehen könnten.
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 24. Okt. 2016, IV/15/900, Seite 6
3.2.2
In einer weiteren Stellungnahme vom 1. April 2015 (AB 263) hielt 
Dr. med. F.________ fest, der Beschwerdeführer habe teilweise alle zehn 
Minuten einen tonischen Anfall. Dabei beisse er die Zähne so stark zu-
sammen, dass sie vermehrt abgenutzt und ins Zahnfleisch gestossen wür-
den, so dass regelmässige zahnärztliche Interventionen unumgänglich sei-
en. Die Zahnprobleme stünden deshalb in einem Zusammenhang mit der 
Epilepsie.
3.2.3
RAD-Ärztin Dr. med. H.________, Fachärztin für Kinder- und Ju-
gendmedizin FMH, stellte im Bericht vom 10. August 2015 (AB 288) die 
nachstehenden Diagnosen: Status nach schwerer neonataler Asphyxie 
(GG 497) mit Asystolie mit hypoxisch-ischämischer Encephalopathie mit 
schwerer therapieresistenter Epilepsie mit tonischen Anfällen (GG 387), 
spastischer Cerebralparese (GG 390) sowie schwerer Intelligenzminderung 
(ICD-10 F72). Während eines tonischen Anfalls versteife sich der Betroffe-
ne, er beisse im Anfall auf die Zunge oder in die Wangen und durch die 
Bewusstlosigkeit stürze er. Eine Bissverletzung der Wangen, des Zahnflei-
sches und allenfalls der Zunge stehe in direktem kausalen Zusammenhang 
mit dem Geburtsgebrechen Ziff. 387. Während des tonischen Anfalls selber 
trete kein Zähneknirschen auf. Die vermehrte Abnützung und das Abschlei-
fen der Zähne könne nicht auf die Anfälle allein zurückgeführt werden. Die 
schwere Intelligenzminderung und die spastische Cerebralparese mit er-
höhtem Muskeltonus verhinderten zusätzlich das Öffnen des Mundes und 
ein richtiges Zähneputzen. Aus versicherungsmedizinischer Sicht bestehe 
kein qualifizierter Kausalzusammenhang zwischen der Epilepsie und der 
vermehrten Abnutzung der Zähne.
3.3
Das Prinzip inhaltlich einwandfreier Beweiswürdigung besagt, dass 
das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel objektiv zu prüfen hat, 
unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden hat, 
ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des strittigen 
Rechtsanspruchs gestatten. Insbesondere darf das Gericht bei einander 
widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, 
ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzuge-
ben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These 
abstellt (BGE 125 V 351 E. 3a S. 352; SVR 2015 IV Nr. 28 S. 86 E. 4.1).
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 24. Okt. 2016, IV/15/900, Seite 7
3.3.1
Der Beweiswert eines ärztlichen Berichts hängt davon ab, ob der 
Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersu-
chungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kennt-
nis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der 
medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen 
Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet sind. Aus-
schlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Her-
kunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in 
Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten, sondern 
dessen Inhalt (BGE 137 V 210 E. 6.2.2 S. 269, 134 V 231 E. 5.1 S. 232, 
125 V 351 E. 3a S. 352).
3.3.2
Sofern RAD-Untersuchungsberichte den Anforderungen an ein ärzt-
liches Gutachten (BGE 125 V 351 E. 3a S. 352) genügen, auch hinsichtlich 
der erforderlichen ärztlichen Qualifikationen, haben sie einen vergleichba-
ren Beweiswert wie ein anderes Gutachten (SVR 2009 IV Nr. 53 S. 165 
E. 3.3.2). Soll allerdings ein Versicherungsfall ohne Einholung eines exter-
nen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung 
strenge Anforderungen zu stellen. Insbesondere sind die von der versicher-
ten Person aufgelegten Berichte der behandelnden Ärztinnen und Ärzte 
mitzuberücksichtigen. Wird die Schlüssigkeit der Feststellungen der versi-
cherungsinternen Fachpersonen durch einen nachvollziehbaren Bericht 
eines behandelnden Arztes in Zweifel gezogen, so genügt der pauschale 
Hinweis auf dessen auftragsrechtliche Stellung (BGE 125 V 351 E. 3a cc 
S. 353) nicht, um solche Zweifel auszuräumen. Vielmehr wird das Gericht 
entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versi-
cherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach 
Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.4 - 4.6 
S. 469).
3.4
Die Beschwerdegegnerin hat sich in der leistungsablehnenden Ver-
fügung vom 15. September 2015 (AB 299) massgeblich auf den Bericht der 
RAD-Ärztin Dr. med. H.________ vom 10. August 2015 (AB 288) gestützt. 
Darin schildert die Ärztin die mehrmals täglich auftretenden Epilepsieanfälle 
– wobei Dr. med. F.________ am 1. April 2015 ausführte, die Anfälle fän-
den teilweise alle zehn Minuten statt (AB 263) – und das dabei erfolgte 
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 24. Okt. 2016, IV/15/900, Seite 8
starke Zusammenbeissen der Zähne. Dr. med. F.________ stellte die 
Zahnprobleme explizit in Zusammenhang mit der Epilepsie (AB 263). Dar-
aus folgert die RAD-Ärztin in ihrem Bericht, dass zwar die Bissverletzung 
der Wangen, des Zahnfleisches und allenfalls der Zunge in direktem kausa-
len Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziff. 387 stehe, nicht aber 
die vermehrte Abnützung und das Abschleifen der Zähne. Diese Vernei-
nung des Kausalzusammenhangs erfolgt ohne weitere Begründung und 
vermag nicht zu überzeugen. Insbesondere setzt sich Dr. med. 
H.________ denn auch nicht weiter mit der anderslautenden Einschätzung 
von Dr. med. F.________ auseinander. Aufgrund dieser beiden kurz gehal-
tenen, sich widersprechenden ärztlichen Berichte lässt sich keine absch-
liessende Beurteilung der medizinischen Situation bzw. des qualifizierten 
adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen der Epilepsie und der Zahn-
behandlung vornehmen. Schliesslich handelt es sich bei den beiden Ärzten 
um Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin mit Schwerpunkt in der Neu-
ropädiatrie und damit nicht um zahnmedizinische Fachärzte. Zwar liegt 
auch der Abklärungsbericht Hilflosenentschädigung vom 25. August 2014 
vor, wonach der Beschwerdeführer bei einem Anfall mit den Zähnen knir-
sche und diese bereits abgerieben seien (AB 211 S. 2). Jedoch handelt es 
sich dabei nicht um eine medizinische Beurteilung, weshalb darauf nicht 
abgestellt werden kann.
Demnach liegen im Wesentlichen zwei entgegenstehende ärztliche Ein-
schätzungen vor, womit nach dem derzeitigen Stand der Abklärungen kei-
ne abschliessende Beurteilung vorgenommen werden kann. Die Be-
schwerdegegnerin hat eine externe Begutachtung vorzugsweise durch 
Fachärzte der Zahnmedizin und der Neuropädiatrie zu veranlassen (vgl. 
E. 3.3.2 hiervor sowie BGE 139 V 349 E. 3.3) und zu klären, ob die vorlie-
gend fragliche Abnutzung der Zähne in einem qualifizierten adäquaten 
Kausalzusammenhang zu den epileptischen Anfällen steht (vgl. E. 2.3 hier-
vor sowie den Entscheid des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [heu-
te BGer] vom 6. Juli 2005, I 801/04, E. 2.3)
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 24. Okt. 2016, IV/15/900, Seite 9
4.
In Gutheissung der Beschwerde ist die angefochtene Verfügung vom 
15. September 2015 (AB 299) aufzuheben und die Sache an die Verwal-
tung zurückzuweisen, damit sie in Nachachtung der Untersuchungsmaxime 
(Art. 43 Abs. 1 ATSG) eine externe Begutachtung veranlasse. Danach hat 
sie über den Leistungsanspruch neu zu verfügen.
5.
5.1
Gemäss Art. 69 Abs. 1bis IVG ist das Beschwerdeverfahren vor dem 
kantonalen Versicherungsgericht in Streitigkeiten um die Bewilligung oder 
Verweigerung von IV-Leistungen kostenpflichtig. Die Kosten sind nach dem 
Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von 
Fr. 200.-- bis Fr. 1’000.-- festzulegen. 
Die Verfahrenskosten, gerichtlich bestimmt auf Fr. 500.--, hat bei diesem 
Ausgang des Verfahrens die unterliegende Beschwerdegegnerin zu tragen 
(Art. 108 Abs. 1 VRPG; BVR 2009 S. 186 E. 4). Der geleistete Kostenvor-
schuss von Fr. 800.-- ist dem Beschwerdeführer nach Eintritt der Rechts-
kraft des Urteils zurückzuerstatten. 
5.2
Die obsiegende Beschwerde führende Person hat Anspruch auf 
Ersatz der Parteikosten (Art. 61 lit. g ATSG). Nach der Rechtsprechung gilt 
es unter dem Gesichtspunkt des (bundesrechtlichen) Anspruchs auf eine 
Parteientschädigung im Streit um eine Sozialversicherungsleistung bereits 
als Obsiegen, wenn die versicherte Person ihre Rechtsstellung im Ver-
gleich zu derjenigen nach Abschluss des Administrativverfahrens insoweit 
verbessert, als sie die Aufhebung einer ablehnenden Verfügung und die 
Rückweisung der Sache an die Verwaltung zu ergänzender Abklärung und 
neuer Beurteilung erreicht (BGE 137 V 57 E. 2.1 S. 61).
In der nicht zu beanstandenden Kostennote vom 27. November 2016 hat 
Rechtsanwalt C.________ ein Honorar von Fr. 1‘625.-- (6.5 Stunden à 
Fr. 250.--) sowie Auslagen von Fr. 136.60 und Mehrwertsteuer von 
Fr. 140.95 (8 % auf Fr. 1‘761.60), total Fr. 1‘902.55, geltend gemacht. Die-
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 24. Okt. 2016, IV/15/900, Seite 10
sen Betrag hat die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer zu erset-
zen.
Demnach entscheidet der Einzelrichter:
1.
In Gutheissung der Beschwerde wird die angefochtene Verfügung der 
IV-Stelle Bern vom 15. September 2015 aufgehoben und die Sache an 
die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen, damit sie – nach Vornahme 
der Abklärungen im Sinne der Erwägungen – neu verfüge.
2.
Die Verfahrenskosten von Fr. 500.-- werden der Beschwerdegegnerin 
zur Bezahlung auferlegt. Der vom Beschwerdeführer geleistete Kosten-
vorschuss von Fr. 800.-- wird ihm nach Rechtskraft des Urteils zurück-
erstattet.
3.
Die Beschwerdegegnerin hat dem Beschwerdeführer die Parteikosten, 
gerichtlich bestimmt auf Fr. 1‘902.55 (inkl. Auslagen und MWSt.), zu er-
setzen.
4. Zu eröffnen (R):
- Rechtsanwalt C.________ z.H. des Beschwerdeführers
- IV-Stelle Bern 
- Bundesamt für Sozialversicherungen
Der Einzelrichter:
Die Gerichtsschreiberin:
Rechtsmittelbelehrung 
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-
dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-
fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun-
desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge-
führt werden.