be_verwaltungsgericht · 200 2016 705 · 2016-12-21 · de

Einspracheentscheid vom 5. Juli 2016

200 16 705 KV
LOU/IMD/ARJ
Verwaltungsgericht des Kantons Bern
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Urteil vom 21. Dezember 2016
Verwaltungsrichter Loosli, Kammerpräsident
Verwaltungsrichter Kölliker, Verwaltungsrichter Matti
Gerichtsschreiber Imhasly
A.________
vertreten durch B.________, 
lic. iur. C.________, 
Beschwerdeführerin
gegen
EGK-Gesundheitskasse
Brislachstrasse 2, 4242 Laufen
Beschwerdegegnerin
betreffend Einspracheentscheid vom 5. Juli 2016


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 21. Dez. 2016, KV/16/705, Seite 2
Sachverhalt:
A.
Die 1953 geborene A.________ (Versicherte bzw. Beschwerdeführerin) ist 
bei der EGK-Gesundheitskasse (EGK bzw. Beschwerdegegnerin) obligato-
risch krankenpflegeversichert. Mit Schreiben vom 2. November 2015 (Ak-
ten der EGK [act. IIA] 2) ersuchte Dr. med. D.________ um Kostengutspra-
che für die Weiterbehandlung des bei der Versicherten im Jahre 1977 dia-
gnostizierten Diabetes Typ 1 mit tierischem Insulin („Hypurin Porcine“). 
Die EGK lehnte nach Rücksprache mit ihrem Vertrauensarzt (act. IIA 7) die 
Kostenübernahme mit Verfügung vom 26. Februar 2016 (act. IIA 11) ab 
und hielt fest, der Vertrieb des anbegehrten Arzneimittels sei in der 
Schweiz per 31. Oktober 2015 eingestellt worden, woraufhin dieses aus der 
Spezialitätenliste gestrichen worden sei. Dementsprechend bestehe bezüg-
lich des Insulins „Hypurin Porcine“ keine Leistungspflicht zu Lasten der 
obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Die Voraussetzungen für eine 
ausnahmsweise Kostenübernahme (Art. 71b Abs. 2 i.V.m. Art. 71a Abs. 1 
lit. b der Verordnung über die Krankenversicherung vom 27. Juni 1995 
[KVV; SR 832.102]) seien nicht erfüllt. Die dagegen erhobene Einsprache 
(Akten der EGK [act. II] 6; Beschwerdebeilage [act. I] 4) wies die EGK mit 
Entscheid vom 5. Juli 2016 (act. I 1) ab.
B.
Hiergegen erhob die Versicherte, vertreten durch die B.________, lic. iur. 
C.________, mit Eingabe vom 5. August 2016 Beschwerde mit dem An-
trag, der Einspracheentscheid vom 5. Juli 2016 sei aufzuheben und es sei-
en die gesetzlichen Leistungen gemäss Krankenversicherungsgesetz aus-
zurichten, insbesondere seien ihr die Kosten des Arzneimittels „Insulin Hy-
purin“ (tierisches Insulin) zu vergüten.
Mit Beschwerdeantwort vom 27. Oktober 2016 schloss die Beschwerde-
gegnerin auf Abweisung der Beschwerde.


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 21. Dez. 2016, KV/16/705, Seite 3
Erwägungen:
1.
1.1
Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche-
rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des 
Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes über 
den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 
(ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes über 
die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft vom 
11. Juni 2009 (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. 
Die Beschwerdeführerin ist im vorinstanzlichen Verfahren mit ihren Anträ-
gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt 
und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb sie 
zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist 
gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 
ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des 
kantonalen Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege vom 23. Mai 1989 
[VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.
1.2
Anfechtungsobjekt bildet der Einspracheentscheid vom 5. Juli 
2016 (act. I 1). Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die 
Kosten für das Insulin „Hypurin Porcine“ übernehmen muss. 
1.3
Die Abteilungen urteilen gewöhnlich in einer Kammer bestehend 
aus drei Richterinnen oder Richtern (Art. 56 Abs. 1 GSOG).
1.4
Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an 
die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; 
Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).
2.
2.1
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kos-
ten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit 
und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetz über die Kran-


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 21. Dez. 2016, KV/16/705, Seite 4
kenversicherung vom 18. März 1994 [KVG; SR 832.10]). Die Leistungen 
nach den Art. 25 - 31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaft-
lich sein (Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG).
2.2
Nach Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 2 KVG erlässt das Eidgenössische 
Departement des Innern u.a. eine Liste der in der Rezeptur verwendeten 
Präparate (Arzneimittelliste), während das Bundesamt für Gesundheit nach 
Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und 
konfektionierten Arzneimittel erstellt (Spezialitätenliste; Entscheid des Eid-
genössischen Versicherungsgerichts [EVG; heute Bundesgericht] vom 
8. August 2001, K 123/00, E. 1).
2.3
Die Vergütungspflicht erstreckt sich nach Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG 
grundsätzlich nur auf Arzneimittel, die in der Spezialitätenliste aufgeführt 
sind. Die Spezialitätenliste zählt die pharmazeutischen Spezialitäten und 
konfektionierten Arzneimittel im Sinne einer Positivliste abschliessend auf 
(BGE 139 V 375 E. 4.2 S. 377).
2.4
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kos-
ten eines in die Spezialitätenliste aufgenommenen Arzneimittels für eine 
Anwendung ausserhalb der vom Institut genehmigten Fachinformation oder 
ausserhalb der in der Spezialitätenliste festgelegten Limitierung nach Arti-
kel 73, wenn vom Einsatz des Arzneimittels ein grosser therapeutischer 
Nutzen gegen eine Krankheit erwartet wird, die für die versicherte Person 
tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträch-
tigungen nach sich ziehen kann, und wegen fehlender therapeutischer Al-
ternativen keine andere wirksame und zugelassene Behandlungsmethode 
verfügbar ist (Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV).
Sie übernimmt die Kosten eines vom Institut nicht zugelassenen Arzneimit-
tels, das nach dem Heilmittelgesetz eingeführt werden darf, wenn die Vor-
aussetzungen nach Artikel 71a Absatz 1 Buchstabe a oder b erfüllt sind 
und das Arzneimittel von einem Land mit einem vom Institut als gleichwer-
tig anerkannten Zulassungssystem für die entsprechende Indikation zuge-
lassen ist (Art. 71b Abs. 2 KVV).


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 21. Dez. 2016, KV/16/705, Seite 5
3.
Das von der Beschwerdeführerin bis anhin benutzte tierische Insulin „Hypu-
rin Porcine“ ist zwar hinsichtlich seiner Wirksamkeit unbestritten, wurde 
jedoch aus der Spezialitätenliste gestrichen, weil dessen Vertrieb in der 
Schweiz per 31. Oktober 2015 eingestellt worden ist (act. IIA 12). Damit ist 
eine Pflicht zur Kostenübernahme durch die Beschwerdegegnerin lediglich 
im Rahmen der Ausnahmebestimmungen von Art. 71b Abs. 2 i.V.m. 
Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV (vgl. E. 2.4 hiervor) möglich. Wie es sich damit 
verhält, ist nachfolgend zu prüfen.
3.1
Ausschlaggebend für die Kostentragung durch die Krankenversi-
cherung ist gemäss Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV das Fehlen therapeutischer 
Alternativen. Solche stehen hier unbestrittenermassen zur Verfügung, je-
doch macht die Beschwerdeführerin geltend, die Umstellung auf humanes 
Insulin führe potentiell zu einer grossen Selbst- und Fremdgefährdung, 
welche tödlich verlaufen könne. Sie führt dazu aus, die Umstellung vom 
tierischen auf gentechnisch produziertes, schnell wirksames Insulin ändere 
für sie eine bewährte Praxis. Bei einer Umstellung müsste sie deutlich mehr 
Messungen vornehmen. Auch sei anzunehmen, dass Unterzuckerungen 
nicht oder massiv schlechter wahrgenommen würden (Beschwerde S. 5 
Ziff. 5.2).
3.1.1
Bezüglich der geltend gemachten verminderten oder fehlenden 
Hypoglykämie-Warnzeichen verweist die Beschwerdeführerin auf den Bei-
trag "Tierische Insuline – trotz Rückzügen auch weiterhin in der Schweiz 
erhältlich" von A. Maurer / A. Teuscher in der Schweizerischen Ärztezei-
tung (2003; 84: Nr. 18 S. 887 ff. [act. I 7]). Dieser Beitrag ist bereits relativ 
alt (2003) und erhebt allgemein Kritik an der Ersetzung des tierischen Insu-
lins durch Humaninsuline. Deren Wirksamkeit stellt er letztlich jedoch nicht 
in Frage, sondern verweist allgemein auf den Verlust von Patientenzufrie-
denheit und Lebensqualität. Wissenschaftlich ist der Bericht nicht fundiert, 
womit die Aussage, wonach etwa 20 % der mit Humaninsulin behandelten 
Diabetiker keine ausreichende Lebensqualität und keine gute Diabetesein-
stellung erzielten, zu relativieren ist. Dieser Aussage steht denn auch die 
Studie von "The Cochrane Collaboration" aus dem Jahr 2005 (act. IIA 8) 
entgegen, welche im Ergebnis festhält, dass im Rahmen der berücksichtig-


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ten Studien keine klinisch relevanten Unterschiede in der Wirkung der bei-
den Insulintypen ausgewiesen seien und weder die behauptete einge-
schränkte Lebensqualität der Patienten noch Komplikationen oder gar Mor-
talität untersucht worden seien.
3.1.2
Insofern ist auch das Vorbringen der Beschwerdeführerin, sie 
gehöre der 20 % ausmachenden Patientengruppe an, bei welcher mit Hu-
maninsulin keine ausreichende Lebensqualität und keine gute Diabetesein-
stellung erzielt werden könne, nicht überzeugend (Beschwerde S. 4 Ziff. 
5.3), zumal sich diese Aussage entgegen den Ausführungen der Be-
schwerdeführerin den Berichten des behandelnden Arztes Dr. med. 
D.________ vom 2. November 2015 (act. IIA 2) und 15. Februar 2016 (act. 
IIA 10) so nicht entnehmen lässt. Vielmehr hält der Arzt im Wesentlichen 
lediglich fest, dass seine Patientin keine unnötigen Risiken mit der Umstel-
lung auf Humaninsulin eingehen möchte und er dieses Anliegen unterstüt-
ze. Wie die Beschwerdeführerin selber ausführt, hat sie sich bislang einer 
Behandlung mit Humaninsulin nicht unterzogen, womit auch nicht ausge-
wiesen ist, dass diese alternative Behandlung bei ihr nicht gleichwertig 
wirkt, wie diejenige mit tierischem Insulin. Insofern scheinen eher diffuse 
Ängste die Beschwerdeführerin an einer Therapie mit humanem Insulin zu 
hindern und nicht eine belegte Gefährdung. Dass alleine ein von Befürch-
tung oder Angst motivierter Wunsch nicht ausreichend ist, um eine Kosten-
gutsprache im Rahmen der Ausnahmebestimmungen von Art. 71b Abs. 2 
i.V.m. Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV zu begründen, ist denn auch für den be-
handelnden Arzt nachvollziehbar (E-Mail vom 13. Januar 2016 [act. IIA 6]). 
Soweit er sich in seinen Berichten trotzdem für eine Kostengutsprache ein-
setzt, hat das urteilende Gericht bezüglich deren Beweiswert der Erfah-
rungstatsache Rechnung zu tragen, dass Hausärzte mitunter im Hinblick 
auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu-
gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 125 V 351 E. 3b cc S. 353; SVR 
2015 IV Nr. 26 S. 80 E. 5.3.3.3), was sich vorliegend exemplarisch im Be-
richt vom 2. November 2015 (act. IIA 2) zeigt, worin der Hausarzt das Kos-
tengutsprachegesuch im Wesentlichen mit einer von der Beschwerdeführe-
rin an ihn gerichteten – im Wortlaut wiedergegebenen – E-Mail begründet, 
worin diese ihm ihre Befürchtungen schildert.


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 21. Dez. 2016, KV/16/705, Seite 7
3.1.3
Nichts für sich ableiten kann die Beschwerdeführerin aus der E-
Mail des Bundesamtes für Gesundheit vom 11. März 2016 (act. I 8). Darin 
wird zwar festgehalten, eine Umstellung auf humanes Insulin gestalte sich 
für ältere Patienten gerade aufgrund der Furcht der niedrigeren Hypogly-
kämiewahrnehmung als schwierig, jedoch wird gleichzeitig auch darauf 
hingewiesen, es bleibe in der Kompetenz der Krankenversicherer, solche 
Einzelfälle zu prüfen und zu entscheiden, ob eine Vergütung nach Art. 71b 
KVV möglich sei. Diese Prüfung hat die Beschwerdegegnerin vorgenom-
men und sie ist nach Rücksprache mit ihrem Vertrauensarzt (act. IIA 3 und 
7) zum Schluss gelangt, solange nicht erwiesen sei, dass sich die Umstel-
lung auf humane Insulinpräparate als sehr schwierig gestalte, stelle die 
Behandlung mit humanem Insulin eine wirksame alternative Therapiemög-
lichkeit dar (act. I 1 S. 4).
3.2
Nach dem Gesagten hat die Beschwerdegegnerin zu Recht das 
Vorliegen der Ausnahmekriterien von Art. 71b Abs. 2 i.V.m. Art. 71a Abs. 1 
lit. b KVV und damit ihre Leistungspflicht verneint. Der Einspracheentscheid 
vom 5. Juli 2016 (act. I 1) ist somit nicht zu beanstanden und die dagegen 
erhobene Beschwerde ist abzuweisen.
4.
4.1
Verfahrenskosten sind keine zu erheben (Art. 1 Abs. 1 KVG in 
Verbindung mit Art. 61 lit. a ATSG).
4.2
Bei diesem Ausgang des Verfahrens hat die unterliegende Be-
schwerdeführerin keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung (Umkehr-
schluss aus Art. 1 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 61 lit. g ATSG).


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 21. Dez. 2016, KV/16/705, Seite 8
Demnach entscheidet das Verwaltungsgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch eine Parteientschä-
digung zugesprochen.
3.
Zu eröffnen (R):
- B.________ z.H. der Beschwerdeführerin
- EGK-Gesundheitskasse
- Bundesamt für Gesundheit 
Der Kammerpräsident:
Der Gerichtsschreiber:
Rechtsmittelbelehrung 
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-
dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-
fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun-
desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge-
führt werden.