be_verwaltungsgericht · 200 2025 503 · 2026-03-05 · de
EinzelrichterIn des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern


KV 200 2025 503
KOJ/GET/SSM
Verwaltungsgericht des Kantons Bern
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Urteil des Einzelrichters vom 19. März 2026
Verwaltungsrichter Kölliker
Gerichtsschreiber Germann
A.________
vertreten durch Rechtsanwältin ass. iur. B.________, C.________
Beschwerdeführer
gegen
Mutuel Krankenversicherung AG
Rechtsdienst, Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny
Beschwerdegegnerin
betreffend Einspracheentscheid vom 9. Juli 2025

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 19. März 2026, KV 200 2025 503
- 2 -
Sachverhalt:
A.
Der … geborene A.________ (nachfolgend Versicherter bzw. Beschwerde-
führer) ist bei der Mutuel Krankenversicherung AG (nachfolgend Mutuel
bzw. Beschwerdegegnerin) obligatorisch krankenpflegeversichert (Akten
der Mutuel [act. II] 1). Mit E-Mail vom 10. Dezember 2024 (act. II 3) stellte
die D.________ GmbH der Mutuel ein den Versicherten betreffendes "Be-
darfsformular der Pflege ambulant oder zu Hause" zu, worin sie um Kos-
tenübernahme für einen Pflegebedarf von insgesamt 209.25 Stunden (6.83
Stunden für Abklärung und Beratung, 202.42 Stunden für Grundpflege) für
den Zeitraum vom 24. Oktober 2024 bis 15. April 2025 ersuchte. In der
Folge forderte die Mutuel weitere Unterlagen ein (act. II 4), welche die
D.________ GmbH mit E-Mail vom 31. Dezember 2024 (act. II 5) einreich-
te. Sie machte geltend, der Versicherte sei aufgrund einer Multimorbidität –
insbesondere eines Morbus Behçet sowie Problemen seitens der Halswir-
belsäule – und einer dadurch bedingten beeinträchtigten Gehfähigkeit so-
wie
eines
Selbstversorgungsdefizits
bei
der
Körperpflege
auf
Hauspflegeleistungen der Spitex angewiesen (act. II 5a; 5d; 5e). Die Ver-
sorgungsleistungen würden von der durch die D.________ GmbH ange-
stellten pflegenden Angehörigen E.________ erbracht (act. II 5b; 5c).
Nachdem die Mutuel das Dossier einer Vertrauenspflegefachperson zur
Beurteilung vorgelegt (act. II 6) und anschliessend über das Leistungsge-
such mittels zweier formloser "Teilablehnungen" befunden hatte (act. II 6;
8), erliess sie am 19. März 2025 auf Verlangen der D.________ GmbH
(act. II 9) eine Verfügung, in welcher sie gemäss Dispositiv was folgt ent-
schied (act. II 10):
"Gewährt werden maximal Beiträge des Krankenversicherers gemäss folgen-
der Limitierung
C-Leistungen [= Leistungen für die Grundpflege] 15 Stunden
Die Beiträge an Leistungen werden nur gemäss Vorlage eines Pflegerapports
mit Angabe von Datum, Zeit, Dauer der tatsächlich geleisteten (nicht geplan-
ten!) Pflege, Art der Pflege, Position nach Leistungskatalog Spitex, entrichtet.

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Die Leistungen des Krankenversicherers werden bis zur Rechtskraft dieser
Verfügung sistiert."
Unter "Begründung" hielt die Mutuel weiter fest: "A-Leistungen [= Leistun-
gen für Abklärung und Beratung] werden nicht gewährt. Sie waren nur ein-
malig zweckmässig und notwendig und werden für die Zukunft abgelehnt."
Gegen diese Verfügung liess der Versicherte Einsprache erheben (act. II
11). Ferner reichte die D.________ GmbH mit E-Mail vom 14. April 2025
(act. II 12) ein weiteres, den Zeitraum vom 16. April bis 16. Oktober 2025
betreffendes Leistungsgesuch ein. Am 9. Juli 2025 (Akten des Versicherten
[act. I] 2) erliess die Mutuel den folgenden Einspracheentscheid:
"Gewährt werden ab Beginn der Geltendmachung von Angehörigenpfle-
ge (Oktober 2024) maximal 15 Stunden C-Leistungen. Damit allfällige
neue Bedarfsabklärungen geprüft werden, müsste eine Änderung im Ge-
sundheitszustand des Versicherten durch einen Arztbericht ausgewiesen
werden.
Die Beiträge an Leistungen werden nur nach Vorlage eines Pflegerap-
ports mit Angabe von Datum, Zeit, Dauer der tatsächlich geleisteten
(nicht geplanten!) Pflege, Art der Pflege, Position nach Leistungskatalog
Spitex, entrichtet. Es sind effektive Pflegeleistungen gemäss Leistungs-
katalog Spitex, nicht pauschal und nicht geschätzt (ca.) zu substantiieren
und zu belegen.
Die Leistungen des Krankenversicherers werden bis zur Rechtskraft die-
ser Verfügung sistiert."
Weiter hielt die Mutuel unter "Begründung" wiederum fest: "A-
Leistungen werden nicht gewährt. Sie waren nur einmalig zweckmäs-
sig und notwendig und werden für die Zukunft abgelehnt."
B.
Dagegen lässt der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwältin ass. iur.
B.________, C.________, mit Eingabe vom 19. August 2025 Beschwerde
erheben. Er stellt die folgenden Rechtsbegehren bzw. Anträge:
1.
Es sei der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 9. Juli
2025 aufzuheben und diese zu verpflichten, die beantragten Pflegeleis-
tungen i.S.v. Art. 7 KLV vollumfänglich zu vergüten.

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2.
Eventuell sei der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom
9. Juli 2025 aufzuheben und die Angelegenheit im Sinne der Erwägun-
gen an die Vorinstanz zurückzuweisen.
3.
Alles unter gesetzlicher Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der
Beschwerdegegnerin.
Ferner beantragt der Beschwerdeführer die Einholung eines neutralen pfle-
gerischen Gutachtens durch das Gericht, eventuell durch die Beschwerde-
gegnerin (Beschwerde S. 3 Rz. 6).
Mit Beschwerdeantwort vom 8. Oktober 2025 schliesst die Beschwerde-
gegnerin mit folgenden Rechtsbegehren bzw. Anträgen:
1.
Die Beschwerde sei vollumfänglich abzuweisen.
2.
Es sei festzustellen, dass keine Leistungspflicht des Versicherers im
Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung besteht.
3.
Eventualiter sei festzustellen, dass die geltend gemachten Pflegeleistun-
gen nicht durch eine anerkannte Spitex-Organisation oder eine pflegen-
de Angehörige im Sinne des Spitex-Administrativvertrags erbracht
wurden und daher nicht vergütet werden können.
4.
Sämtliche weiteren Forderungen des Beschwerdeführers seien abzuwei-
sen.
5.
Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten des Beschwerdefüh-
rers.
Mit Replik vom 17. November 2025 stellte der Beschwerdeführer zusätzlich
den Antrag, der Beschwerdegegnerin sei aufzuerlegen, die unbestrittenen
Forderungen umgehend zu begleichen (S. 2 Rz. 6). Im Übrigen hielt er an
den beschwerdeweisen Rechtsbegehren fest.
Mit Duplik vom 23. Dezember 2025 bestätigte die Beschwerdegegnerin die
in der Beschwerdeantwort vom 8. Oktober 2025 gestellten Rechtsbegeh-
ren.

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Erwägungen:
1.
1.1
Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche-
rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des
Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes vom
6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts
(ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom
11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staats-
anwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide.
Der Beschwerdeführer ist im vorinstanzlichen Verfahren mit seinen Anträ-
gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt
und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb er
zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist
gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60
ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des
kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege
[VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.
1.2

1.2.1
1.2.1.1
Anfechtungsgegenstand im verwaltungsgerichtlichen Beschwerde-
verfahren bilden, formell betrachtet, Verfügungen und – materiell – die in
den Verfügungen geregelten Rechtsverhältnisse (BGE 125 V 413 E. 2a
S. 415). Der Verfügung gleichgestellt sind Einspracheentscheide (Art. 55
Abs. 1 ATSG i.V.m. Art. 5 Abs. 2 des Bundesgesetzes vom 20. Dezember
1968 über das Verwaltungsverfahren [Verwaltungsverfahrensgesetz,
VwVG; SR 172.021]). Entsprechend sind im verwaltungsgerichtlichen Be-
schwerdeverfahren grundsätzlich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen
und zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig
verbindlich – in Form einer Verfügung – Stellung genommen hat. Insoweit
bestimmt die Verfügung den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfech-
tungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand
und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und insoweit keine

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Verfügung ergangen ist (BGE 131 V 164 E. 2.1 S. 164; SVR 2021 AHV Nr.
21 S. 67, 9C_86/2021 E. 5.2). Was die Auslegung von Verfügungen bzw.
Einspracheentscheiden betrifft, ist nicht in erster Linie der Wortlaut mass-
gebend; zu fragen ist vielmehr nach dem tatsächlichen rechtlichen Gehalt
des Rechtsakts (vgl. BGE 147 V 369 E. 4.2.1 S. 373, 132 V 74 E. 2 S. 76).
1.2.1.2
Nach der Rechtsprechung kann das verwaltungsgerichtliche Be-
schwerdeverfahren aus prozessökonomischen Gründen auf eine ausser-
halb des Anfechtungsgegenstandes, d.h. ausserhalb des durch die
Verfügung bestimmten Rechtsverhältnisses liegende spruchreife Frage
ausgedehnt werden, wenn diese mit dem bisherigen Streitgegenstand der-
art eng zusammenhängt, dass von einer Tatbestandsgesamtheit gespro-
chen werden kann, und wenn sich die Verwaltung zu dieser Streitfrage
mindestens in Form einer Prozesserklärung geäussert hat (BGE 130 V 501
E. 1.2 S. 503, 122 V 34 E. 2a S. 36; SVR 2012 IV Nr. 35 S. 136,
9C_678/2011 E. 3.1).
1.2.2
Anfechtungsobjekt bildet der Einspracheentscheid vom 9. Juli
2025 (act. I 2). Darin wurden dem Beschwerdeführer gemäss Entscheid-
formel "ab Beginn der Geltendmachung der Angehörigenpflege (Oktober
2024) maximal 15 Stunden C-Leistungen" zugesprochen. Weiter wurden
formale Voraussetzungen betreffend allfällige neue Bedarfsabklärungen
sowie für das Geltendmachen der zugesprochenen Leistungen mittels ei-
nes detaillierten Pflegerapports definiert und die Leistungen "bis zur
Rechtskraft dieser Verfügung [richtig: des Einspracheentscheids] sistiert".
Weiter wurde unter "Begründung" unter anderem festgehalten, dass A-
Leistungen nicht gewährt würden, sie "nur einmalig zweckmässig und not-
wendig" gewesen seien und "für die Zukunft abgelehnt" würden (S. 2).
1.2.2.1
Zwar enthält der angefochtene Einspracheentscheid (sowie die
zugrunde liegende Verfügung vom 19. März 2025 [act. II 10]) keinerlei
rechtlichen Grundlagen. Aufgrund der im Verwaltungsverfahren angelegten
Akten (act. II) sowie mit Blick auf den Gesamtzusammenhang im Einspra-
cheentscheid ist jedoch klar, dass Gegenstand desselben Pflegeleistungen
im Sinne von Art. 7 der Verordnung vom 29. September 1995 des EDI über
Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Kranken-
pflege-Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31) bilden, wobei aussch-

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liesslich über den Anspruch auf A- und C-Leistungen (Art. 7 Abs. 2 lit. a
und c KLV; vgl. E. 3.2.1 hinten) befunden wurde.
1.2.2.2
Ferner nimmt der Entscheid vom 9. Juli 2025 (act. I 2) ausdrück-
lich Bezug auf die Verfügung vom 19. März 2025 (act. II 10; act. I 2 S. 1).
Beurteilungsgegenstand derselben – wie auch der vorangehenden formlo-
sen "Teilablehnung" vom 7. bzw. 14. Januar 2025 (act. II 6; 8) – war einzig
das mittels E-Mail vom 10. Dezember 2024 (act. II 3) der Beschwerdegeg-
nerin eingereichte Leistungsgesuch bzw. Bedarfsmeldeformular, welches
den Zeitraum vom 24. Oktober 2024 bis 15. April 2025 betrifft; allein dieses
Gesuch bildete denn auch Gegenstand des anschliessenden Abklärungs-
verfahrens (vgl. act. II 4 ff.). Demnach hat die Beschwerdegegnerin im an-
gefochtenen Einspracheentscheid vom 9. Juli 2025 ausschliesslich zum
Anspruch auf Pflegeleistungen (A- und C-Leistungen) für die Zeit vom
24. Oktober 2024 bis 15. April 2025 verbindlich Stellung genommen (vgl.
E. 1.2.1 vorne).
Soweit die Beschwerdegegnerin in der Beschwerdeantwort geltend macht
(S. 6 Ziff. 4), die "Bindungswirkung" des angefochtenen Einspracheent-
scheides vom 9. Juli 2025 erstrecke sich auch auf das mit E-Mail vom
14. April 2025 (act. II 12) eingereichte und den Zeitraum vom 16. April bis
16. Oktober 2025 betreffende Bedarfsmeldeformular, kann ihr unter den
gegebenen Umständen nicht gefolgt werden: Zwar ist ihr darin beizupflich-
ten, dass im Einspracheverfahren Entwicklungen des Sachverhalts
grundsätzlich bis zum Erlass des Einspracheentscheids berücksichtigt wer-
den müssen (BGE 142 V 337 E. 3.2.2 S. 341, ARTHUR BRUNNER, in:
KIESER/KRADOLFER/LENDFERS [Hrsg.], Kommentar zum Bundesgesetz über
den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts ATSG, 5. Aufl. 2024,
Art. 52 N. 74 f.). Allerdings bedingt dies eine hinsichtlich der zu klärenden
Fragen angemessene Abklärung des Sachverhalts (Art. 43 ATSG) unter
Gewährung des rechtlichen Gehörs mitsamt den damit in Zusammenhang
stehenden Mitwirkungsrechten und -pflichten des Anspruchstellers. Vorlie-
gend erfolgte die Gesuchseinreichung für Pflegeleistungen vom 16. April
bis 16. Oktober 2025 zwar während des laufenden Einspracheverfahrens.
Die Beschwerdegegnerin tätigte hierzu jedoch keinerlei weiteren Abklärun-
gen bzw. sind solche nicht aktenkundig, obschon im neuen – mitnichten

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deckungsgleichen (Beschwerdeantwort S. 6 Rz. 4) – Gesuch ein deutlich
höherer Pflegeaufwand betreffend Grundpflege (C-Leistungen) geltend
gemacht wurde (act. II 12; Duplik S. 3 Rz. 3) und demnach eine wesentli-
che und potentiell abklärungsbedürftige Änderung des zugrunde liegenden
Sachverhalts zumindest im Raum steht. In der Folge wurde das neue Ge-
such im Einspracheentscheid vom 9. Juli 2025 einzig im Rahmen des
Sachverhalts erwähnt bzw. hierzu lediglich festgestellt, dass ein weiteres
Gesuch eingereicht worden sei, mit welchem 2.5 Stunden für A-Leistungen
und 318.83 Stunden für C-Leistungen geltend gemacht worden seien (act. I
2 S. 2). Weder wurde darüber im Entscheiddispositiv noch vorgängig form-
los oder verfügungsweise befunden. Auch bezog sich der Beschwerdefüh-
rer im Einspracheverfahren ausdrücklich und ausschliesslich einzig auf das
den Zeitraum vom 24. Oktober 2024 bis 15. April 2025 betreffende Gesuch
(act. II 11 S. 1, S. 3 Rz 10). Damit kann hinsichtlich das den Zeitraum vom
16. April bis 16. Oktober 2025 betreffende Leistungsgesuch nicht von ei-
nem (im Rahmen des angefochtenen Einspracheentscheids vom 9. Juli
2025) geregelten Rechtsverhältnis gesprochen werden, womit das Leis-
tungsgesuch vom 14. April 2025 (act. II 12) zumindest materiell als ausser-
halb des Anfechtungsgegenstandes liegend zu qualifizieren ist (vgl.
E. 1.2.1.2 vorne). Entsprechend entfällt mangels Spruchreife eine Ausdeh-
nung des verwaltungsrechtlichen Beschwerdeverfahrens zum vornherein.
Von einer "Einheit des Streitgegenstandes" (Beschwerdeantwort S. 6
Rz. 4) im Sinne einer Tatbestandsgesamtheit (vgl. E. 1.2.1.2 vorne) kann
bei dieser Ausgangslage demnach nicht gesprochen werden, weil die ein-
zelnen Kostengutsprachen auf einer eigenen Sachverhaltsüberprüfung
beruhen müssen – was auf das Gesuch vom 14. April 2025 (act. II 12) dem
Dargelegten zufolge nicht zutrifft –, und jeweils nur für einen bestimmten
Zeitraum erlassen werden (vgl. Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons
Bern KV 200 2013 321 vom 11. November 2013 E. 1.2.2; vgl. ferner Art. 8a
Abs. 7 und 8 KLV, welche im Hinblick auf die Anspruchsprüfung bezüglich
Pflegeleistungen die Pflicht zu periodischen Bedarfsermittlungen vorse-
hen). Mit dem Beschwerdeführer bilden somit allein die für den Zeitraum
vom 24. Oktober 2024 bis 15. April 2025 geltend gemachten Pflegeleistun-
gen Anfechtungs- und Streitgegenstand (vgl. Beschwerde S. 6 Rz. 28).

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 19. März 2026, KV 200 2025 503
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1.2.3
Streitig und zu prüfen ist demnach der Anspruch des Beschwerde-
führers auf Vergütung von Pflegeleistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. a und
c KLV (A- und C-Leistungen) für die Zeit vom 24. Oktober 2024 bis 15. April
2025 (vgl. auch E. 2. hinten).
1.2.4
Dem Beschwerdeführer wurden statt der beantragten 33.73 Stun-
den pro Monat (202.42 / 6 Monate [act. II 3]) 15 Stunden pro Monat für die
Grundpflege (C-Leistungen) zugesprochen (act. I 2), was einer Differenz
von 112.42 Stunden entspricht (202.42 – [6 x 15]). Die Beiträge an die Kos-
ten der Grundpflege belaufen sich für den gesamten Beurteilungszeitraum
auf Fr. 52.60 pro Stunde (Art. 7a Abs. 1 lit. c KLV; vgl. E. 3.2.3 hinten), was
einem Betrag von Fr. 5'913.30 entspricht (112.42 Stunden x Fr. 52.60).
Unter zusätzlicher Berücksichtigung von 6.83 Stunden A-Leistungen (act. II
3; 10a; act. I 2 S. 2), ausmachend Fr. 525.20 (6.83 Stunden x Fr. 76.90
[Art. 7a Abs. 1 lit. c KLV; vgl. E. 3.2.3 hinten]), liegt der Streitwert somit
unterhalb von Fr. 20'000.--, weshalb die Beurteilung der Beschwerde in die
einzelrichterliche Zuständigkeit fällt (Art. 57 Abs. 1 GSOG).
1.2.5
Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an
die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG;
Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).
2.
2.1
Der Beschwerdeführer beantragt unter Hinweis auf eine als solche
bezeichnete "Rechtswidrige Sistierung aller Leistungen durch die Be-
schwerdegegnerin" die umgehende Begleichung der "unbestrittenen Forde-
rungen" (Replik S. 1 und S. 2 Rz. 6).
2.2
Sowohl in der Verfügung vom 19. März 2025 (act. II 10) als auch
im angefochtenen Einspracheentscheid vom 9. Juli 2025 (act. I 2 S. 4) hielt
die Beschwerdegegnerin im Dispositiv jeweils fest, "Die Leistungen des
Krankenversicherers werden bis zur Rechtskraft dieser Verfügung sistiert."
Damit berief sich die Beschwerdegegnerin wohl (implizit) auf Art. 52a
ATSG (vgl. Duplik S. 2 Rz. 2). Wie es sich vorliegend mit der Rechtmässig-
keit einer solchen "Sistierung" sämtlicher Leistungen verhält, kann offen

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bleiben. Ebenso wenig ist die Frage zu prüfen, ob der (schon im streitigen
Verwaltungsverfahren
rechtskundig
vertretene)
Beschwerdeführer
(act. II 11) die erstmals replicando bestrittene "Sistierung" bereits im unmit-
telbaren Nachgang der Verfügung vom 19. März 2025 mittels Beschwerde
hätte anfechten müssen (vgl. BBl 2018 1607 S. 1638 f.; DIANA OSWALD, in:
KIESER/KRADOLFER/LENDFERS [Hrsg.], Kommentar zum Bundesgesetz über
den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts ATSG, 5. Aufl. 2024,
Art. 52a N. 16 f.). Denn wie in E. 1.2.5 vorne gezeigt, überprüft das Gericht
den angefochtenen Entscheid frei und ist an die Begehren der Parteien
nicht gebunden. Dabei ist zu berücksichtigen, dass hier – insbesondere
auch im Lichte der Beschwerdeantwort (vgl. S. 11 Rz. 13 sowie Antrag Ziff.
2 S. 11) – der generelle Anspruch auf Vergütung von Pflegeleistungen
streitig und zu prüfen ist, worunter im Rahmen des Anfechtungs- und
Streitgegenstandes (vgl. E. 1.2.2 vorne) sämtliche Leistungen – mithin
auch die angeblich "unbestrittenen Forderungen" (Replik S. 2 Rz. 6) – fal-
len (zur Zulässigkeit eines Rechtsbegehrens, das eine Verschlechterung
gegenüber dem Verfügten bedeutet vgl. BGE 138 V 339 E. 2.3.2.2 S. 342).
Damit hat die im Einspracheentscheid angeordnete Sistierung keine ei-
genständige Bedeutung. Mit dem vorliegenden Urteil in der Hauptsache
erübrigt sich die Beurteilung des replicando gestellten Gesuchs um vor-
sorgliche Massnahmen, wonach der Beschwerdegegnerin die umgehende
Ausrichtung der "unbestrittenen Forderungen" aufzuerlegen sei.
2.3
Schliesslich stellt das von der Beschwerdegegnerin mit Beschwer-
deantwort gestellte Rechtsbegehren gemäss Ziff. 2 (S. 11) ein Feststel-
lungsbegehren dar, auf welches nicht einzutreten ist. Denn die Interessen
der Beschwerdegegnerin werden im Rahmen des vorliegenden rechtsge-
staltenden Urteils vollumfänglich gewahrt (SVR 2017 FZ Nr. 1 S. 1,
8C_438/2016 E. 2.1).
3.
3.1
Nach Art. 24 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die
Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) übernimmt die obligatorische
Krankenpflegeversicherung (OKP) die Kosten für die Leistungen gemäss

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Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 festgelegten Vor-
aussetzungen. Sie leistet gemäss Art. 25a Abs. 1 KVG einen Beitrag an die
Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines
ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstruktu-
ren, oder im Pflegeheim von einer Pflegefachperson (Art. 25a Abs. 1 lit. a
KVG), in Organisationen, die Pflegefachpersonen beschäftigen (Art. 25a
Abs. 1 lit. b KVG), oder auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder
einer Ärztin erbracht werden (Art. 25a Abs. 1 lit. c KVG). Der Bundesrat
bezeichnet die Pflegeleistungen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines
Arztes oder einer Ärztin erbracht werden können. Er bestimmt, welche
Pflegeleistungen ohne Anordnung oder Auftrag eines Arztes oder einer
Ärztin erbracht werden können (Art. 25a Abs. 3 KVG). Weiter setzt der
Bundesrat die Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest.
Massgebend ist der Aufwand nach Pflegebedarf für Pflegeleistungen, die in
der notwendigen Qualität, effizient und kostengünstig erbracht werden (Art.
25a Abs. 4 KVG).
3.2
3.2.1
Der in Art. 25a KVG umrissene Leistungsbereich wird – gestützt
auf Art. 33 lit. b der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversi-
cherung (KVV; SR 832.102) – in Art. 7 KLV näher umschrieben. Als Leis-
tungen
gelten
demnach
Untersuchungen,
Behandlungen
und
Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2
lit. a und nach Art. 8 KLV u.a. – soweit hier von Interesse – von Pflegefach-
frauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV) und von Organisationen der
Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV) erbracht werden (Art. 7
Abs. 1 lit. a und b KLV). Leistungen im Sinne von Art. 7 Abs. 1 KLV sind
Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (Art. 7 Abs. 2 lit. a
KLV [A-Leistungen]), Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung
(Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV [B-Leistungen]) sowie Massnahmen der Grundpfle-
ge (Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV [C-Leistungen]). Unter der jeweiligen Litera wer-
den die von den Leistungen erfassten Vorkehren aufgezählt.
3.2.2
Die Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und c KLV können ohne
ärztliche Anordnung oder ärztlichen Auftrag aufgrund der Bedarfsabklärung
nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und Art. 8 KLV, jene nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV

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nur auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag aufgrund der
Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und Art. 8 KLV erbracht werden
(Art. 7 Abs. 4 KLV).
3.2.3
Die Beiträge der OKP an die Leistungen für Bedarfsabklärungen
sowie Behandlungs- und Grundpflege sind in Art. 7a Abs. 1 KLV geregelt:
Für Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a (Massnahmen der Abklärung, Bera-
tung und Koordination): Fr. 76.90; b. für Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. b
(Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung): Fr. 63.--; c. für
Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV (Massnahmen der Grund-
pflege): Fr. 52.60. Die Vergütung dieser Beiträge erfolgt in Zeiteinheiten
von 5 Minuten, wobei mindestens 10 Minuten zu vergüten sind (Art. 7a
Abs. 2 KLV).
3.3
Die Ermittlung des Bedarfs an Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV,
die zur Umsetzung des ärztlichen Auftrages oder der ärztlichen Anordnung
nach Art. 8 KLV notwendig sind (Bedarfsermittlung), erfolgt durch einen
Pflegefachmann oder eine Pflegefachfrau nach Art. 49 KVV in Zusammen-
arbeit mit dem Patienten oder der Patientin oder den Angehörigen. Das
Ergebnis der Bedarfsermittlung ist umgehend dem Arzt oder der Ärztin zur
Kenntnisnahme zuzustellen, welcher oder welche die Anordnung oder den
Auftrag erteilt hat (Art. 8a Abs. 1 KLV). Die Ermittlung des Bedarfs an Leis-
tungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und c KLV (vgl. E. 3.2.1 vorne), die ohne
ärztlichen Auftrag oder ärztliche Anordnung von einem Pflegefachmann
oder einer Pflegefachfrau nach Art. 49 KVV erbracht werden können, wird
von diesem oder dieser in Zusammenarbeit mit dem Patienten oder der
Patientin oder dessen oder deren Angehörigen durchgeführt. Das Ergebnis
ist umgehend dem behandelnden Arzt oder der behandelnden Ärztin zur
Kenntnisnahme zuzustellen (Art. 8a Abs. 1bis KLV). Die Bedarfsermittlung
umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation des Patienten oder der Pati-
entin sowie die Abklärung des Umfeldes (Art. 8a Abs. 3 KLV). Sie erfolgt
aufgrund einheitlicher Kriterien. Ihr Ergebnis wird auf einem einheitlichen
Formular, das von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam erar-
beitet wurde, festgehalten. Dort ist insbesondere der voraussichtliche
Zeitaufwand anzugeben (Art. 8a Abs. 4 KLV).

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 19. März 2026, KV 200 2025 503
- 13 -
3.4
Zur Tätigkeit zu Lasten der OKP sind u.a. Personen zugelassen,
die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistun-
gen erbringen, und Organisationen, die solche Personen beschäftigen (Art.
35 Abs. 2 lit. e KVG). Dazu gehören etwa Organisationen der Krankenpfle-
ge und Hilfe zu Hause (BGE 132 V 303 E. 4.3.1 S. 304; vgl. JUANA
VASELLA, in: BLECHTA/COLATRELLA/RÜEDI/STAFFELBACH [Hrsg.], Basler
Kommentar,
Krankenversicherungsgesetz,
Krankenversicherungsauf-
sichtsgesetz, 2019, Art. 35 KVG N. 36; vgl. auch Art. 35 Abs. 2 lit. dbis
KVG, in Kraft seit 1. Juli 2024). Als Leistungserbringer bei der Pflege zu
Hause kommen gemäss Art. 7 Abs. 1 lit. a und b KLV Pflegefachfrauen und
-männer sowie Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause in
Frage (vgl. E. 3.2.1 vorne). Laut BGE 145 V 161 E. 5 S. 165 ff. können
Familienangehörige der versicherten Person, die bei einer zugelassenen
Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause angestellt sind, auch
ohne pflegerische Fachausbildung allgemeine Grundpflege gemäss Art. 7
Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversiche-
rung erbringen (BGE 150 V 273). Demgegenüber erfordern die Vorkehren
der Abklärung, Beratung und Koordination nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV ent-
sprechende berufliche Fähigkeiten (Urteil des Bundesgerichts [BGer]
9C_385/2023 vom 8. Mai 2024 E. 2.3.2, nicht publ. in: BGE 150 V 273).
3.5
Die OKP übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Dia-
gnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25
Abs. 1 KVG). Die Leistungen nach den Art. 25 - 31 KVG müssen wirksam,
zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG; sog.
WZW-Kriterien) und werden periodisch dahingehend überprüft (Art. 32 Abs.
2 KVG; BGE 151 V 158 E. 3.1 S. 160, 145 V 116 E. 3.2 S. 119). Der Leis-
tungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken,
das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck
erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG).
4.
4.1
Unbestrittenermassen handelt es sich bei der D.________ GmbH
um eine im Kanton Bern zugelassene Leistungserbringerin im Sinne von

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 19. März 2026, KV 200 2025 503
- 14 -
Art. 35 Abs. 2 lit. dbis bzw. lit. e KVG in Verbindung mit Art. 51 KVV, welche
zur Abrechnung zu Lasten der OKP unter der ZSR-Nr. … (act. II 3) berech-
tigt ist (zur Bedeutung der ZSR-Nr. vgl. BGE 132 V 303 E. 4.3.2 S. 305).
Die D.________ GmbH ist Mitglied der Association Spitex privée Suisse
(ASPS; vgl. unter Partner und Siegel). Dadurch ist sie
dem zwischen der Spitex Schweiz und der ASPS einerseits und der dama-
ligen tarifsuisse ag (seit 1. Januar 2026 santéservices ag) andererseits
abgeschlossenen "Administrativ-Vertrag Spitex betreffend die Abgeltung
von krankenversicherungspflichtigen Leistungen im Bereich Spitex" vom 1.
Mai 2023 (Vertragsnummer …) bzw. vom 1. Januar 2025 (Vertragsnummer
…) beigetreten (nachfolgend Vertrag vom 1. Mai 2023 bzw. Vertrag vom 1.
Januar 2025; vgl. unter Verträge -> Adminis-
trativerträge). Mit Inkrafttreten des Vertrags vom 1. Januar 2025 fiel jener
vom 1. Mai 2023 inklusive aller Anhänge dahin (Art. 21 Abs. 2 des Vertrags
vom 1. Januar 2025). Mit Blick auf den streitgegenständlichen Zeitraum
vom 24. Oktober 2024 bis 15. April 2025 (vgl. E. 1.2.3 vorne) gelangt man-
gels vertraglicher einschlägiger Übergangsbestimmung in Anlehnung an
die allgemeine intertemporalrechtliche Regel, wonach in zeitlicher Hinsicht
grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgeblich sind, die bei der Erfül-
lung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbe-
standes Geltung haben (BGE 150 V 323 E. 4.2 S. 328, 150 V 89 E. 3.2.1 S.
95, 148 V 162 E. 3.2.1 S. 166, 144 V 210 E. 4.3.1 S. 213), bis 31. Dezem-
ber 2024 der Vertrag vom 1. Mai 2023 und für die Zeit danach jener vom 1.
Januar 2025 zur Anwendung.
4.2
Die mit E-Mail der D.________ GmbH vom 31. Dezember 2024
(act. II 5) der Beschwerdegegnerin zugestellte Bedarfsermittlung vom
25. Oktober 2024 erfolgte standardisiert gestützt auf das Instrument inter-
RAI HC (Resident Assessment Instrument – Homecare; act. II 5b; vgl. Art.
7 Abs. 2 des Vertrags vom 1. Mai 2023 bzw. Art. 7 Abs. 3 des Vertrags
vom 1. Januar 2025). Der dergestalt ermittelte Pflegebedarf wurde in der
Folge basierend auf dem "Spitex Leistungskatalog" (vgl. Art. 7 Abs. 4 re-
spektive Abs. 5 sowie Anhang 3.2 der vorgenannten Verträge), welcher auf
Art. 7 Abs. 2 KLV fusst und Standardwerte für Dienstleistungen enthält (vgl.
Ergänzung zu den interRAI-Handbüchern, Version 1.3, Februar 2023
[nachfolgend Ergänzungsbericht interRai], S. 21), in zeitlicher Hinsicht

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 19. März 2026, KV 200 2025 503
- 15 -
quantifiziert (act. II 3). Das Bundesgericht hat entschieden, beim (bisheri-
gen) Bedarfsabklärungsinstrument RAI-HC handle es sich um Empfehlun-
gen im Bereich der Hauspflege einer Berufsgruppe ohne jeglichen normati-
ven Charakter. Sie seien für das Gericht nicht verbindlich. Es könne sie
jedoch bei seiner Entscheidung mitberücksichtigen, sofern sie eine dem
Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren
gesetzlichen Bestimmungen zuliessen (Urteil des BGer 8C_1037/2012 vom
12. Juli 2013 E. 5.2.1; BGE 147 V 16 E. 7.6 S. 26; vgl. ferner HARDY
LANDOLT, in: Pflegerecht 2023 S. 40). Davon abzurücken besteht in Bezug
auf das hier verwendete Bedarfsabklärungsinstrument interRAI HC, bei
welchem es sich um eine – unter Berücksichtigung der Schweizer Beson-
derheiten erfolgte – Anpassung des bisherigen Bedarfsabklärungsinstru-
ments RAI-HC an den internationalen Standard des interRAI HC handelt
(vgl. hierzu der im Auftrag von Spitex Schweiz erstellte "Schlussbericht
Externe Evaluation" der Ecoplan AG vom 28. März 2022, "Einführung des
Bedarfsabklärungsinstruments
interRAI
HCSchweiz
in
den
Nonprofit-
Spitexorganisationen, S. 1; unter Bedarfsab-
klärung), kein Anlass. Insbesondere ist weder ersichtlich noch wird geltend
gemacht, dass das Bedarfsabklärungsinstrument interRAI HC den Anforde-
rungen von Art. 8a Abs. 3 ff. KLV nicht genügen könnte. Ebenso wenig
besteht ein Grund, dem Spitex Leistungskatalog die Anwendung zu versa-
gen, zumal dieser eine überzeugende Konkretisierung der rechtlichen Vor-
gaben in Art. 7 Abs. 2 KLV enthält und (vorliegend) eine dem Einzelfall
angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzli-
chen Bestimmungen darstellt. Gegenteiliges wird auch insoweit von keiner
Seite vorgebracht.
4.3
Was schliesslich den von der D.________ GmbH basierend auf
den vorgenannten, grundsätzlich beweistauglichen Abklärungsinstrumen-
ten ermittelten konkreten Pflegebedarf anbelangt (act. II 3), so ist zu
berücksichtigen, dass es nach bisheriger Rechtsprechung prinzipiell im
pflichtgemässen Ermessen der Pflegefachperson (oder der Spitex) und der
für die Anordnung der Leistungen zuständigen Arztperson stand, welche
Massnahmen in zeitlicher Hinsicht wie auch in Bezug auf Form und Inhalt
angebracht sind. Den zuständigen Personen kam bei der Beurteilung des
konkreten Bedarfs ein gewisser Spielraum zu, in den namentlich dann nur

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 19. März 2026, KV 200 2025 503
- 16 -
zurückhaltend einzugreifen war, wenn es sich beim Arzt, welcher die
Massnahmen anordnete, um den Hausarzt der versicherten Person handel-
te, der jederzeit über deren Gesundheitszustand im Bilde war (Urteil des
BGer 9C_307/2020 vom 10. August 2020 E. 4.2; GEBHARD EUGSTER, Kran-
kenversicherung, in: ULRICH MEYER [Hrsg.], Schweizerisches Bundesver-
waltungsrecht [SBVR], Band XIV, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 521
N. 377). Vorliegend erfolgte die Bedarfsermittlung zwar nicht gestützt auf
eine Anordnung des Hausarztes Dr. med. F.________, Facharzt für Allge-
meine Innere Medizin (act. II 1); vielmehr wurde ihm die Bedarfsermittlung
allein zur Kenntnisnahme zugestellt (act. II 3). Allerdings folgt aus der am
15. Oktober 2024 erstellten "Problemliste" (act. II 5e), dass Dr. med.
F.________ hinsichtlich der gesundheitlichen Beeinträchtigungen des Be-
schwerdeführers hinreichend ins Bild gesetzt war. Insbesondere aber kann
die Ermittlung des Bedarfs an Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und c
KLV gemäss dem seit dem 1. Juli 2024 in Kraft stehenden und vorliegend
anwendbaren Art. 8a Abs. 1bis KLV ohne ärztliche Anordnung oder ärztli-
chen Auftrag erfolgen (vgl. E. 3.3 vorne; vgl. auch Art. 8 Abs. 2 des Ver-
trags vom 1. Januar 2025). Demnach spricht nichts dagegen, die bisherige
Rechtsprechung zum Ermessen der Pflegefachperson bei der Ermittlung
von Form, Inhalt und zeitlichem Bedarf hinsichtlich der einzelnen Leistun-
gen (Pflegebedarf) nachfolgend auch bezüglich der hier streitgegenständli-
chen Bedarfsermittlung zugrunde zu legen.
5.
Was zunächst die Leistungen im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV (Mass-
nahmen der Abklärung, Beratung und Koordination [A-Leistungen]) anbe-
langt – deren Ermittlung durch Pflegefachpersonen erfolgt (Art. 8a Abs. 1bis
KLV; vgl. E. 3.3 vorne) –, so wurde darüber im Dispositiv des angefochte-
nen Einspracheentscheids vom 9. Juli 2025 nicht (ausdrücklich) befunden,
sondern einzig unter "Begründung" festgehalten, "A-Leistungen werden
nicht gewährt. Sie waren nur einmalig zweckmässig und notwendig und
werden für die Zukunft abgelehnt" (act. I 2 S. 2). Allerdings verwies die Be-
schwerdegegnerin im vorangehenden Satz auf die dem Einspracheent-
scheid angehängte Tabelle, woraus "die einzelnen Limitationen und das

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 19. März 2026, KV 200 2025 503
- 17 -
Total der Leistungen, für welche Kostengutsprache erteilt werden kann,
abgelesen werden" könnten. Dabei handelt es sich um dieselbe Tabelle,
welche bereits der dem Einspracheentscheid zugrunde liegenden Verfü-
gung vom 19. März 2025 (act. II 10) beilag (act. II 10a). In besagter Tabelle
wird in der entsprechenden Rubrik festgehalten: "Alle A Leistungen OK wie
verordnet". Dies lässt klar darauf schliessen, dass die in der Bedarfsmel-
dung vom 10. Dezember 2024 geltend gemachten und von der Vertrau-
enspflegefachperson geprüften A-Leistungen von 6.83 Stunden zu keinen
Beanstandungen Anlass gaben bzw. geben, was sich mit den Feststellun-
gen in der Verfügung vom 19. März 2025 deckt (vgl. S. 2 "Tarif A: 01.13
Stunden [wie angeordnet] pro Monat"). Damit übereinstimmend hielt die
Beschwerdegegnerin in der Beschwerdeantwort denn auch fest, die A-
Leistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV seien im Rahmen der ersten
Bedarfsmeldung "vollständig erbracht" worden (S. 6 Rz. 5). Soweit die Be-
schwerdegegnerin eine "zukünftige Leistungspflicht" verneint (Beschwer-
deantwort S. 6 Rz. 5), bildet dies dem Dargelegten zufolge vorliegend nicht
Anfechtungs- und Streitgegenstand (vgl. E. 1.2.3 vorne). Im Übrigen basiert
die Bedarfsermittlung (act. II 3) auf den im Spitex Leistungskatalog erfolg-
ten Umschreibungen der einzelnen und nummernmässig zugeordneten
Leistungen und ist insoweit nachvollziehbar. Sie enthält neben ausdrücklich
einmaligen Leistungen für ein Erstassessment (1x 120 Minuten [Position
Nr. 10901]) und eine erstmalige Pflegeplanung im Rahmen der Bedarfsab-
klärung (1x 90 Minuten [Position Nr. 10904]) zwar auch monatlich (Pflege-
bedarf bestimmen und evaluieren [Position Nr. 10906]) bzw. vierteljährlich
(Konsultation Arzt Spitex zur Bedarfsabklärung [Position Nr. 10907]) wie-
derkehrende Leistungen. Wenn die Beschwerdegegnerin eine allein einma-
lige Übernahmepflicht geltend macht (Beschwerdeantwort S. 5 Rz. 4), ist
darauf hinzuweisen, dass die Position Nr. 10906 gemäss Spitex Leistungs-
katalog in der Kolonne "Anz" (= Anzahl) mit dem Vermerk "n.B." betreffend
Häufigkeit der Leistung keinen Referenzwert enthält. Ferner fehlen bei den
Positionen Nr. 10906 und 10907 auch Referenzwerte für die Zeiteinheiten,
an wie vielen Tagen pro Woche die Leistung erbracht werden muss (Ko-
lonne "Einh"; vgl. Ergänzungsbericht interRai, S. 55 f.), womit der geltend
gemachte Aufwand diesbezüglich mit der Regelung im Spitex Leistungska-
talog im Einklang steht. Insoweit der veranschlagte Aufwand für die A-
Positionen
über
den
im
Spitex
Leistungskatalog
standardisierten

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 19. März 2026, KV 200 2025 503
- 18 -
Richtwerten liegt, ist festzuhalten, dass diese einzig als Richtschnur gelten
und nach oben oder unten angepasst werden können (Ergänzungsbericht
interRai, S. 55 f.). Es besteht somit seitens des Gerichts kein Anlass, in das
Ermessen der Pflegefachperson (vgl. E. 4.3 vorne) einzugreifen, zumal
klare Fehleinschätzungen nicht ersichtlich sind und seitens der Parteien
auch nicht geltend gemacht werden. Die gemäss Bedarfsmeldeformular
ermittelte Dauer von 6.83 Stunden für A-Leistungen (act. II 3) ist somit nicht
zu beanstanden.
6.
6.1
Was die C-Leistungen (Massnahmen der Grundpflege [Art. 7 Abs.
2 lit. c {vgl. insbesondere Ziff. 1} KLV]) betrifft (vgl. auch E. 7.1 hinten),
wurden diese ab Beginn der Geltendmachung im Rahmen der Angehöri-
genpflege gewährt (act. II 5a ff.).
6.2
Zunächst steht fest, dass die D.________ GmbH als zugelassene
Leistungserbringerin (vgl. E. 4.1 vorne) zur Anstellung von Angehörigen
von Leistungsempfängern berechtigt ist. Im vorliegenden Fall werden die
hier streitigen C-Leistungen durch E.________ erbracht, welche gemäss
Arbeitsvertrag vom 24. Oktober 2024 in einem Anstellungsverhältnis mit
der D.________ GmbH steht (act. I 4.1) und in dieser Funktion den Be-
schwerdeführer betreut, womit entgegen der Beschwerdegegnerin (Be-
schwerdeantwort S. 7 Rz. 6) auch ein Subordinationsverhältnis erstellt ist.
Während die Beschwerdegegnerin die Eigenschaft von E.________ als
"pflegende Angehörige" im krankenversicherungsrechtlichen Sinne im ge-
samten Verwaltungsverfahren zu keinem Zeitpunkt in Frage gestellt hat,
machte sie in der Beschwerdeantwort erstmals geltend, es fehle die per-
sönliche Bindung, weshalb eine Einstufung als pflegende Angehörige im
Sinne des Spitex-Administrativvertrags nicht möglich sei (Beschwerdeant-
wort S. 7 Rz. 6 f.).

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 19. März 2026, KV 200 2025 503
- 19 -
6.3
6.3.1
Weder im Krankenversicherungsrecht noch anderweitig wird der
Begriff "Angehörige" bzw. "pflegende Angehörige" definiert (zur Problematik
einer Begriffsdefinition vgl. Bericht des Bundesrates vom 15. Oktober 2025,
Pflegeleistungen von Angehörigen im Rahmen der obligatorischen Kran-
kenpflegeversicherung [nachfolgend Bericht des Bundesrates vom 15. Ok-
tober 2025], S. 13 f.). Indessen wird in Art. 18 Abs. 2 i.V.m. Art. 24 und Art.
1 Abs. 1 Anhang 5 der Verträge vom 1. Mai 2023 und 1. Januar 2025 der
Begriff "Pflegende Angehörige" (in jeweils identischem Wortlaut) wie folgt
umschrieben: "Als Pflegende Angehörige gelten sowohl Personen, die di-
rekt verwandt sind, Geschwister, Eheleute und Personen in eingetragenen
Partner- und Lebensgemeinschaften als auch Personen aus dem engen
Lebensumfeld. Massgeblich ist nicht der Verwandtschaftsgrad der pflegen-
den Angehörigen, sondern vielmehr die regelmässige und substanzielle
Unterstützung sowie die Verantwortung und die Verbindlichkeit gegenüber
der zu pflegenden Person." Diese Bestimmung ist auch für die Beschwer-
degegnerin verbindlich (vgl. E. 4.1 vorne), zumal sie nicht geltend macht
und auch nicht ersichtlich ist, dass die darin erfolgte Umschreibung gegen
übergeordnetes Recht verstossen könnte.
6.3.2
Gemäss den vorliegenden Erhebungen (interRai) erfährt der Be-
schwerdeführer eine "Starke und unterstützende Beziehung der Familie"
(act. II 5b Position P5). Diese erfolge "durch PA", wobei der "Ehemann der
PA der Cousin" des Beschwerdeführers sei (Position PIP). Unter "Bezie-
hung der Hilfsperson" (Position P2Xa) wurde "Andere Verwandte" festge-
halten. Insgesamt ist demnach das von der Beschwerdegegnerin
geforderte "Näheverhältnis" (Beschwerdeantwort S. 7 Rz. 6) gegeben, ist
E.________ nach Lage der Akten doch als Person "aus dem engen Le-
bensumfeld", welche die gemäss Umschreibung in den Verträgen vom
1. Mai 2023 und 1. Januar 2025 geforderte regelmässige und substanzielle
Unterstützung sowie die Verantwortung und die Verbindlichkeit gegenüber
dem Beschwerdeführer wahrnimmt, gegeben. Damit ist E.________ im
Sinne der vorgenannten Verträge als "Pflegende Angehörige" zu qualifizie-
ren (vgl. E. 6.3.1 vorne).

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 19. März 2026, KV 200 2025 503
- 20 -
7.
7.1
Bei der Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV
handelt es sich um pflegerische Leistungen nichtmedizinischer Art bei
krankheitsbedingten Beeinträchtigungen in grundlegenden alltäglichen Le-
bensverrichtungen (Ankleiden, Auskleiden; Aufstehen, Absitzen, Abliegen;
Essen; Körperpflege; Verrichten der Notdurft; Fortbewegung etc.). Sie kann
in verschiedenen Formen gewährt werden, so als Unterstützung, als teil-
weise oder vollständige Übernahme der Verrichtungen im Ablauf des tägli-
chen Lebens oder als Beaufsichtigung sowie Anleitung mit dem Ziel der
eigenständigen Übernahme dieser Verrichtungen (BGE 145 V 161 E. 5.2.2
S. 168). Hierfür ermittelte die D.________ GmbH in der Bedarfsmeldung
vom 10. Dezember 2024 (act. II 3) für die Zeit vom 24. Oktober 2024 bis
15. April 2025 einen Aufwand von 202.42 Stunden, ausmachend pro Monat
33.74 Stunden (vgl. auch act. II 10 S. 2). Diesen Wert kürzte die Be-
schwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid auf 15 Stunden
pro Monat (vgl. act. I 2 S. 4). Sie begründet dies unter diversen Titeln:
7.2
Sie bringt vor, es seien "Keine Pflegerapporte mit tatsächlich er-
brachter Pflege vorhanden" und der "Inhalt der Pflegedokumentation" ent-
halte allein eine pauschalisierte Bedarfserfassung (act. I 2 S. 3 Ziffern 4 f.).
7.2.1
Wie in E. 3.3 vorne gezeigt, erfolgt die Abklärung des Pflegebe-
darfs prospektiv, indem im Rahmen der Bedarfsermittlung der "voraussicht-
liche Zeitaufwand" (Art. 8a Abs. 4 KLV) anzugeben ist. Abgerechnet
werden jedoch die effektiv erbrachten Leistungen (Art. 8 Abs. 1 und Art. 10
Abs. 2 der Verträge vom 1. Mai 2023 und 1. Januar 2025).
7.2.2
Nach Erhalt des Bedarfsmeldeformulars vom 10. Dezember 2024
(act. II 3) forderte die Beschwerdegegnerin die D.________ GmbH zwecks
Leistungsprüfung auf, weitere Unterlagen (Pflegeplanung, Pflegeberichte,
Begründung der Angehörigenpflege, aktuelle medizinische Diagnosen)
einzureichen (act. II 4). Am 31. Dezember 2024 (act. II 5) hat die
D.________ GmbH der Beschwerdegegnerin eine (nach Positionen aufge-
schlüsselte) Pflegeplanung samt Bedarfsabklärung (InterRai; act. Il 5a; 5b),
eine Pflegedokumentation für die Zeit vom 24. Oktober bis 26. Dezember
2024 (act. II 5c), eine Begründung der Angehörigenpflege (act. Il 5d) sowie

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 19. März 2026, KV 200 2025 503
- 21 -
eine Liste der aktuellen Diagnosen (act. Il 5e) zugestellt. In den anschlies-
senden (formlosen) teilweisen Leistungsablehnungen (act. II 6; 8) machte
die Beschwerdegegnerin keine mangelhafte aktenmässige Dokumentation
geltend, um sich dann erstmals in der Verfügung vom 19. März 2025 (act. II
10) und anschliessend auch im Einspracheentscheid vom 9. Juli 2025 (act.
I 2) im Hinblick auf die von ihr betreffend die C-Leistungen vorgenommene
Leistungskürzung auf eine angeblich mangelhafte Pflegedokumentation zu
berufen. Dabei machte sie geltend, die Pflegedokumentation sei lediglich
fragmentarisch und erfülle die Anforderungen an eine Pflegedokumentation
durch eine Pflegehilfskraft nicht (act. I 2 S. 3 Ziff. 5). Hätte dies zugetroffen,
wäre mithin von einer in ihrer Gesamtheit mangelhaften Pflegedokumenta-
tion auszugehen gewesen, hätte die Beschwerdegegnerin die Vergütung
sämtlicher Leistungen ablehnen müssen (Urteil des BGer 9C_698/2016
vom 4. Mai 2017 E. 3.4.3), was sie indes nicht tat. Ungeachtet dieses wi-
dersprüchlichen Vorgehens ist festzuhalten, dass die D.________ GmbH
der Aufforderung der Beschwerdegegnerin um Komplettierung der Unterla-
gen (act. II 4) hinreichend nachgekommen ist, indem sie die geforderten
Unterlagen vollständig eingereicht hat. Was die insbesondere kritisierte
Pflegedokumentation anbelangt, handelt es sich (wie auch bei der im Be-
schwerdeverfahren eingereichten Dokumentation für die Zeit vom 15. Ok-
tober 2024 bis 20. März 2025 [act. I 3]) entgegen der Beschwerdegegnerin
(Beschwerdeantwort S. 9 Rz. 11) nicht um pauschalisierte Abrechnungen,
nachdem für die einzelnen Tage nicht generell dieselben Arbeitszeiten auf-
geführt wurden. Gegen eine Pauschalisierung spricht auch der Umstand,
dass der tatsächlich angefallene und dokumentierte Aufwand (November
2024 28.25 Stunden; Dezember 2024 30.33 Stunden; Januar 2025 18.61
Stunden; Februar 2025 12.43 Stunden) unterschiedlich ausfiel, stets unter
dem in der Bedarfsmeldung in Aussicht gestellten Pflegebedarf von monat-
lich 33.74 Stunden (act. II 10 S. 2) blieb und sich in der Tendenz rückläufig
entwickelte. Dies spricht dafür, dass auch zunehmender Routine bei den
einzelnen Vorkehren Rechnung getragen wurde. Dass sich gewisse Anga-
ben wiederholen, liegt in der Natur der Sache, bezieht sich der Pflegebe-
darf doch auf alltägliche Verrichtungen, weshalb auch die Wiederholung
gewisser Formulierungen nicht gegen eine hinreichende Spezifizierung der
Pflegedokumentation spricht. Ferner trifft es zwar zu, dass die Vorkehren in
der Pflegedokumentation jeweils nicht anhand der Nummerierung gemäss

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 19. März 2026, KV 200 2025 503
- 22 -
Spitex Leistungskatalog gekennzeichnet wurden (act. II 5c; act. I 3); jedoch
ist aus den entsprechenden Umschreibungen der Pflegehandlungen eine
Zuordnung zu jenen (und in der Summe überschaubaren) Positionen, für
welche Kostengutsprache verlangt wurde (act. II 3), ohne weiteres möglich.
Schliesslich wurde auch der jeweilige Ablauf sowie die Einschätzung des
Befindens des Beschwerdeführers tagesaktuell formuliert und dokumen-
tiert.
7.2.3
Damit liegt entgegen der Beschwerdegegnerin (Beschwerdeant-
wort S. 9 Rz. 11) kein zu BGE 142 V 203 E. 7.2.3 S. 213 analoger Sach-
verhalt vor, zumal diesem das für eine Fakturierung nicht hinreichend
befundene Abklärungsinstrument PLAISIR zugrunde lag. Auch handelt es
sich bei act. II 5c entgegen der Duplik (S. 4 Rz. 5) offensichtlich nicht um
eine Pflegeplanung, sondern eben um eine Dokumentation der in der
zurückliegenden Zeit seit 25. Oktober 2024 von E.________ erbrachten
Pflegeleistungen. Soweit die Beschwerdegegnerin die von ihr bemängelte
Dokumentation mit einer Verletzung der Mitwirkungspflicht gemäss Art. 28
Abs. 2 ATSG begründet (Beschwerdeantwort S. 10 f. Ziff. 13), ist zu wie-
derholen, dass der Beschwerdeführer bzw. die D.________ GmbH der Auf-
forderung
der
Beschwerdegegnerin
zur
Einreichung
zusätzlicher
Unterlagen (act. II 4) hinreichend nachgekommen ist (vgl. E. 7.2.2 vorne).
Dessen ungeachtet hat die Beschwerdegegnerin (erstmals) in der Verfü-
gung vom 19. März 2025 (act. II 10 S. 2) den Vorhalt mangelnder Doku-
mentation gemacht, den Beschwerdeführer aber zu keinem Zeitpunkt zu
einer entsprechenden Verbesserung aufgefordert (vgl. act. II 6 ff.). Dem-
entsprechend ist nicht ersichtlich, welche Auskünfte seitens des Beschwer-
deführers oder der D.________ GmbH nicht erteilt bzw. verweigert worden
wären.
7.2.4
Damit ist eine Kürzung der Pflegeleistungen für die Periode vom
25. Oktober 2024 bis 20. März 2025 infolge mangelnder Dokumentation
nicht gerechtfertigt. Für die Zeit vom 21. März bis 15. April 2025 (vgl. E.
1.2.3 vorne) fehlt es demgegenüber an entsprechenden Pflegeberichten.
Die Beschwerdegegnerin wird diese im Hinblick auf die Leistungsvergütung
noch einzuholen haben (Art. 8a Abs. 6 KLV).

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 19. März 2026, KV 200 2025 503
- 23 -
7.3
Im Weiteren macht die Beschwerdegegnerin eine "Anrechnung 30
Minuten unentgeltliche Pflege im Rahmen der Verwandtenunterstützungs-
pflicht/ehelichen Beistandspflicht" geltend (act. I 2 S. 3 Ziff. 3).
7.3.1
Die Verwandtenunterstützungspflicht (Art. 328 f. des Schweizeri-
schen Zivilgesetzbuches [ZGB; SR 210]) betrifft Verwandte in auf- und ab-
steigender Linie (KOLLER/EGGEL, in: GEISER/FOUNTOULAKIS [Hrsg.], Basler
Kommentar, Zivilgesetzbuch I, 7. Aufl. 2022, Art. 328/329 N. 6). Ein solcher
Sachverhalt liegt hier nicht vor, womit keine Verwandtenunterstützungs-
pflicht besteht und eine damit begründete Leistungskürzung nicht gerecht-
fertigt ist.
7.3.2
Ferner fällt auch eine Berufung auf die eheliche Beistandspflicht
nach Art. 159 Abs. 3 ZGB ausser Betracht, da der Beschwerdeführer und
E.________ nicht verheiratet sind. Ob und wenn ja inwieweit die eheliche
Beistandspflicht im hier streitigen Kontext auch auf das Konkubinatsver-
hältnis anwendbar ist, bedarf keiner Klärung. Denn ein Konkubinatsverhält-
nis – worauf die Ausführungen des Beschwerdeführers hinzudeuten
scheinen (Beschwerde S. 7 f. Rz. 39; Replik S. 3 Rz. 16, S. 4 Rz. 20) und
worauf die Beschwerdegegnerin in der Duplik hinweist (vgl. S. 3 Rz. 4) –
setzte das Vorliegen einer auf längere Zeit, wenn nicht auf Dauer angeleg-
ten umfassenden Lebensgemeinschaft mit grundsätzlichem Ausschliess-
lichkeitscharakter, die sowohl eine geistig-seelische als auch eine
körperliche und eine wirtschaftliche Komponente aufweist und auch etwa
als Wohn-, Tisch- und Bettgemeinschaft bezeichnet wird, voraus (BGE 118
II 235 E. 3 S. 237; vgl. auch BGE 138 III 97 E. 2.3.3 S. 100, 157 E. 2.3.3 S.
160 und 134 V 369 E. 6.1.1 S. 374 sowie BVR 2014 S. 147 E. 6.2.1).
Gemäss Eintrag in der Zentralen Personenverwaltung (ZPV) ist der (verhei-
ratete) Beschwerdeführer an der Adresse in … an der … wohnhaft,
E.________ demgegenüber an der … . Diese Angaben stimmen mit jenen
der Bedarfsermittlung (act. II 5b Positionen A12a und A12b) und im Ar-
beitsvertrag (act. I 4.1) überein. Damit besteht kein gemeinsamer Wohnsitz.
Eine aus einem Konkubinatsverhältnis herrührende tatsächliche Beistands-
bereitschaft (vgl. EUGSTER, a.a.O., S. 521 N. 379) im Hinblick auf Pflege
und Betreuung ist somit nicht erstellt. Selbst jedoch, wenn eine Schaden-
minderungspflicht im Rahmen einer Beistandspflicht bestehen würde, hätte

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die Beschwerdegegnerin diese unter Berücksichtigung der gesamten Situa-
tion sowie in Bezug auf die jeweiligen Pflegepositionen zu konkretisieren
gehabt, was nicht erfolgte. Eine pauschale "Anrechnung von 30 Minuten
unentgeltliche Pflege" pro Tag (act. I 2 S. 3 Ziff. 3) genügt nicht (vgl. E.
7.3.3 sogleich).
7.3.3
Eine zufolge Familienangehörigkeit oder Konkubinatsverhältnis zu
berücksichtigende Beistands- oder Schadenminderungspflicht fällt somit
vorliegend ausser Betracht. Dies ändert jedoch nichts daran, dass – einer-
seits – im Krankenversicherungsrecht im Verhältnis zwischen Versicherten
und Krankenversicherer ganz allgemein der Grundsatz der Schadenminde-
rungspflicht gilt (BGE 118 V 107 E. 7b S. 116) und – andererseits – der
Leistungserbringer bzw. die Spitex-Organisation (vgl. E. 7.5.1 hinten) im
Hinblick auf die durch die pflegende Angehörige zu erbringenden Grund-
pflegeleistungen im Rahmen der Bedarfsermittlung die WZW-Kriterien (vgl.
E. 3.5 vorne; Art. 25a Abs. 4 KVG) beachten muss (vgl. auch Art. 17 Abs. 1
der Verträge vom 1. Mai 2023 und 1. Januar 2025). Sie stellen die allge-
meinen Anspruchsvoraussetzungen dar und bezwecken, eine effiziente,
qualitativ hochstehende und zweckmässige Gesundheitsversorgung zu
möglichst günstigen Kosten sicherzustellen (BGE 151 V 158 E. 3.2 S. 161).
Dabei dürfen der OKP nur Kosten in Rechnung gestellt werden, welche
eine Pflege zu Hause durch aussenstehende Spitex-Angestellte verursa-
chen würde (vgl. BGE 145 V 161 E. 3.3.2 S. 164). Der Leistungserbringer
ist demnach verpflichtet, den Pflegebedarf objektiv und professionell zu
ermitteln und nur den tatsächlichen Bedarf sowie das Umfeld des Patienten
zu berücksichtigen (vgl. Bericht des Bundesrates vom 15. Oktober 2025,
S. 43), was auch die unter Berücksichtigung des Gesundheitszustands zu
beachtende Schadenminderungspflicht der versicherten Person einsch-
liesst. Dabei muss die Pflegefachperson, welche die Bedarfsermittlung
durchführt, festlegen, welche Massnahmen der Grundpflege notwendig
sind, und dabei auch den Kapazitäten/Möglichkeiten Rechnung tragen,
über welche die oder der pflegende Angehörige verfügt (vgl. Bericht des
Bundesrates vom 15. Oktober 2025, S. 42).
Wie in E. 7.2.2 vorne gezeigt, erlauben vorliegend die ins Recht gelegten
Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des Pflegebedarfs und bilden für

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die Zeit vom 25. Oktober 2024 bis 20. März 2025 (vgl. E. 7.2.4 vorne) eine
hinreichende Grundlage für die Vergütung der effektiv erbrachten Leistun-
gen. Sofern die Beschwerdegegnerin dafürhielte, dass eine bestimmte
Pflegemassnahme unwirksam, unzweckmässig oder unwirtschaftlich sei
oder der Beschwerdeführer unter Berücksichtigung seiner gesundheitlichen
Beeinträchtigungen seiner Schadenminderungspflicht nicht nachkommt,
hätte sie im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes (Art. 43 ATSG) –
auch im Lichte des von ihr ins Feld geführten Missbrauchspotenzials (act. I
2 S. 4; BGE 145 V 161 E. 3.3.2 S. 164; vgl. ferner Art. 25a Abs. 3bis KVG) –
die Verhältnisse zeitnah weiter und gegebenenfalls vor Ort abzuklären ge-
habt (BGE 151 V 158 E. 3.4 S. 164; vgl. auch Art. 8c KLV). Es genügt
nicht, nach Vorlage des Dossiers an die Vertrauenspflegefachperson (act.
II 8) basierend auf einer nicht unterzeichneten (und fehlerhaft datierten),
bloss rudimentären Tabelle pauschal eine Kürzung von 30 Minuten pro Tag
für sämtliche Leistungen vorzunehmen, ohne aufzuzeigen, in Bezug auf
welche konkreten Vorkehren dem Beschwerdeführer im streitgegenständli-
chen Zeitraum (vgl. E. 1.2.3 vorne) eine Schadenminderung zuzumuten
gewesen wäre bzw. in Bezug auf welche Positionen der von der Pflege-
fachperson ermittelte Bedarf als nicht mit den WZW-Kriterien kompatibel zu
qualifizieren ist. Soweit sich die Beschwerdegegnerin deshalb auch in all-
gemeiner Hinsicht auf die Schadenminderungspflicht beruft (Duplik S. 3
Rz. 4), kann sie daraus unter den hier gegebenen Umständen nichts zu
ihren Gunsten ableiten und eine Leistungskürzung rechtfertigt sich auch
unter diesem Titel nicht.
7.4
Die Beschwerdegegnerin macht weiter geltend, "Bagatellleistun-
gen" wie Nägel schneiden und beim Trinken helfen seien bei pflegenden
Angehörigen im Rahmen der Verwandtenunterstützungspflicht und der
ehelichen Beistandspflicht von Angehörigen kostenlos zu erbringen und
nicht verrechenbar. Diesbezüglich ist auf das in E. 7.3.1 f. hiervor Gesagte
zu verweisen. Im Übrigen sind die genannten Positionen Nr. 10108, 10109
und 10301, welche die in Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV genannten Bereiche
der Hilfe bei der Körperpflege beim Essen abbilden, im Spitex Leistungska-
talog aufgeführt und somit zu erbringen (vgl. E. 4.2 vorne).

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 19. März 2026, KV 200 2025 503
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7.5
Die Beschwerdegegnerin berücksichtigte schliesslich unter dem
Titel "Arbeitsgesetz - nur 6 Tage verrechenbar bei pflegenden Angehöri-
gen" (act. I 2 S. 2 Ziff. 1) in Bezug auf diverse Positionen jeweils einen
"Ruhetag", wobei sie den entsprechenden vergütungsfähigen Pflegeauf-
wand jeweils kürzte (vgl. act. I 2 Tabelle). Der Beschwerdeführer bringt vor,
die Arbeits- und Ruhezeitbestimmungen des Bundesgesetzes vom
13. März 1964 über die Arbeit in Industrie, Gewerbe und Handel (Arbeits-
gesetz, ArG; SR 822.11) gelangten nicht zur Anwendung (Beschwerdeant-
wort S. 10 Rz. 51).
7.5.1
Wie in E. 6.2 vorne gezeigt, schlossen E.________ und die
D.________ GmbH am 24. Oktober 2024 im Hinblick auf die Erbringung
von Pflegeleistungen zu Gunsten des Beschwerdeführers einen "Arbeits-
vertrag" (act. I 4.1). Demgemäss fungieren die D.________ GmbH als "Ar-
beitgeberin" und E.________ als "Arbeitnehmer[in]". Die Weisungsbefugnis
liegt ausdrücklich bei der D.________ GmbH (vgl. Bestimmung II/3 des
Arbeitsvertrags). Die Vergütung der Leistung erfolgt gemäss Art. 13 Abs. 5
der Verträge vom 1. Mai 2023 und 1. Januar 2025 an die Spitex-
Organisation. Anhang 5 bestimmt zudem, dass die Instruktion, Überwa-
chung und Ausbildung der pflegenden Angehörigen seitens der Spitex-
Organisationen bzw. durch Pflegefachpersonen zu erfolgen haben (Art. 2
f.). Insbesondere ist die Spitex-Organisation dafür verantwortlich, dass sich
die pflegenden Angehörigen die erforderlichen Kenntnisse, die sie für die
Erbringung der Pflegeleistungen benötigen, aneignen (Art. 3 Abs. 1 Anhang
5). Sie allein ist schliesslich für eine mit den WZW-Kriterien in Einklang ste-
hende Leistungserbringung verantwortlich (Art. 17 Abs. 1 der Verträge vom
1. Mai 2023 und 1. Januar 2025). Als Leistungserbringerin im krankenver-
sicherungsrechtlichen Sinne gilt folglich ungeachtet des Eintrags im Han-
delsregister als Einzelunternehmerin "Betreuungsdienst Rund um die Uhr
E.________" (act. II 13; Beschwerdeantwort S. 6 f. Rz. 6) nicht
E.________, sondern die D.________ GmbH in ihrer Eigenschaft als Spi-
tex-Organisation (Art. 35 Abs. 2 lit. dbis und e KVG; vgl. E. 3.4 vorne). Die
Frage nach der Einhaltung von arbeitsrechtlichen Vorschriften sowie gene-
rell die in der Beschwerdeantwort angesprochenen Kontrollpflichten der
Spitex-Organisationen (S. 10 Rz. 12) beschlagen somit in erster Linie nicht
das Verhältnis zwischen versicherter Person und Krankenversicherer, son-

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 19. März 2026, KV 200 2025 503
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dern allenfalls zwischen der pflegenden Angehörigen und dem Leistungs-
erbringer und/oder zwischen dem Leistungserbringer und dem Krankenver-
sicherer (vgl. Art. 1 Abs. 3 Anhang 5) – mithin zwischen E.________ und
der D.________ GmbH und/oder zwischen der D.________ GmbH und der
Beschwerdegegnerin. Darüber hat grundsätzlich nicht das Sozialversiche-
rungsgericht zu befinden. Vielmehr steht die Zuständigkeit des kantonalen
Schiedsgerichts (Art. 89 Abs. 1 KVG; vgl. Urteil des BGer 9C_276/2024
vom 22. Mai 2025) oder aber – insoweit der Streitgegenstand nicht die be-
sondere Stellung des Krankenversicherers oder des Leistungserbringers im
Rahmen des KVG betrifft – allenfalls der Zivilgerichte im Raum (GEBHARD
EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, S. 709 Rz. 2;
Art. 20 Abs. 2 der Verträge vom 1. Mai 2023 und 1. Januar 2025).
7.5.2
Wie es sich damit verhält, bedarf vorliegend keiner abschliessen-
den Klärung. Ebenso wenig bedarf die Frage der Erörterung, ob das ArG
vorliegend Anwendung findet. Denn der Leistungserbringer muss
grundsätzlich nur Leistungen abrechnen und der Versicherer muss nur
Leistungen vergüten, deren Erbringung in Nachachtung der WZW-Kriterien
erfolgte (vgl. E. 3.5 vorne). Insofern ist zwar nicht ohne weiteres von der
Hand
zu
weisen,
dass
bei
Nichteinhalten
arbeitsrechtlicher
(Schutz-)Vorschriften die Gefahr für eine nicht den WZW-Kriterien entspre-
chende Leistungserbringung besteht, da eine zu hohe Belastung des Pfle-
gepersonals die Qualität der Pflegeleistungen auf Dauer gefährden könnte.
Vorliegend bestehen jedoch keine Anhaltspunkte dafür, dass dies im streit-
gegenständlichen Zeitraum (vgl. E. 1.2.3 vorne) effektiv der Fall gewesen
sein könnte (vgl. E. 7.2.2 und E. 7.3.3 vorne). Im Übrigen bildet Ausgangs-
punkt und Grundlage für die Anspruchsprüfung auf Pflegeleistungen die
Bedarfsermittlung nach Art. 8a KLV und die hernach effektiv erbrachte
Leistung (Art. 8 Abs. 1 letzter Satz der Verträge vom 1. Mai 2023 und
1. Januar 2025). Hingegen hängt die Vergütungsfähigkeit von Leistungen
im Verhältnis zwischen der versicherten Person und dem Krankenversiche-
rer nicht von der Einhaltung arbeitsrechtlicher Bestimmungen des Leis-
tungserbringers ab, zumal dergleichen weder im KVG noch in der KVV
oder in der KLV vorgesehen ist. Die Berücksichtigung von einem Ruhetag
pro Woche bei der Leistungsvergütung lässt denn auch ausser Acht, dass
der Beschwerdeführer vorliegend an sieben Tagen die Woche der Pflege

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 19. März 2026, KV 200 2025 503
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bedarf. Insoweit ein Ruhetag für E.________ in ihrer Eigenschaft als pfle-
gende Angehörige zu berücksichtigen wäre, hätte dies die D.________
GmbH in ihrer Eigenschaft als weisungsbefugte und für eine den rechtli-
chen Vorgaben entsprechende Leistungserbringung allein verantwortliche
Leistungserbringerin (vgl. E. 7.5.1 vorne) organisatorisch dergestalt umzu-
setzen, dass einerseits dem ArG Rechnung getragen würde und anderer-
seits
eine
anspruchsgerechte
und
rechtskonforme
Pflege
des
Beschwerdeführers durchgängig gewährleistet wäre. Nicht anders kann
denn auch Art. 1 Abs. 3 Anhang 5 der Verträge vom 1. Mai 2023 und 1.
Januar 2025 verstanden werden. Der Leistungsanspruch des Beschwerde-
führers im Rahmen des ermittelten und hernach dokumentierten Pflege-
aufwands bleibt davon jedoch unberührt, andernfalls der Beschwerdeführer
im Umfang der Leistungskürzung selber für die Pflegeleistungen aufzu-
kommen hätte. Die von der Beschwerdegegnerin vorliegend vorgenomme-
ne Kürzung ist somit ungeachtet der Anwendbarkeit des ArG nicht statthaft.
8.
Zusammenfassend ist somit festzuhalten, dass der rechtserhebliche Sach-
verhalt hinreichend abgeklärt ist und es der beantragten Einholung eines
"neutralen pflegerischen Gutachtens" (Beschwerde S. 3 Rz. 6) nicht bedarf.
Ferner hat die Beschwerdegegnerin mit dem angefochtenen Einspra-
cheentscheid vom 9. Juli 2025 (act. I 2) für die A-Leistungen (Art. 7 Abs. 2
lit. a KLV) im gesamten beantragten Umfang von 6.83 Std. Kostengutspra-
che geleistet. Schliesslich ist eine Kürzung der beantragten C-Leistungen
(Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV) nicht zulässig und diese sind im Rahmen des
erbrachten bzw. dokumentierten Umfangs zu vergüten.
9.
Demnach ist die Beschwerde, soweit auf diese einzutreten ist, im Sinne der
Erwägungen gutzuheissen und der angefochtene Einspracheentscheid
vom 9. Juli 2025 insoweit zu bestätigen bzw. abzuändern, als die Be-
schwerdegegnerin die beantragten Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 19. März 2026, KV 200 2025 503
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(A-Leistungen), ausmachend 6.83 Stunden, und die erbrachten Leistungen
nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV (C-Leistungen) bis zum Maximum von 202.42
Stunden zu vergüten hat.
10.
10.1
In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG
sind keine Verfahrenskosten zu erheben.
10.2
Die obsiegende Beschwerde führende Person hat Anspruch auf
Ersatz der Parteikosten. Diese werden vom Versicherungsgericht festge-
setzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streit-
sache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen (Art. 61 lit. g
ATSG).
Mit Kostennote vom 12. Januar 2026 macht Rechtsanwältin ass. iur.
B.________ ein Honorar von Fr. 2'304.20 (richtig: Fr. 2‘306.50 [6.59 Stun-
den x Fr. 350.--]), Auslagen von Fr. 66.30 sowie die Mehrwertsteuer
(MWST) von Fr. 192.-- (richtig: 192.20), insgesamt ausmachend einen
Aufwand von Fr. 2'565.--, geltend, was nicht zu beanstanden ist. Demnach
ist die Parteientschädigung auf Fr. 2'565.-- festzusetzen; diesen Betrag hat
die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer zu ersetzen.
Demnach entscheidet der Einzelrichter:
1.
Soweit darauf einzutreten ist, wird die Beschwerde im Sinne der Erwä-
gungen gutgeheissen. Der angefochtene Einspracheentscheid vom
9. Juli 2025 wird dahingehend bestätigt bzw. abgeändert, als die Be-
schwerdegegnerin Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV im Umfang

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 19. März 2026, KV 200 2025 503
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von 6.83 Stunden und erbrachte Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c
KLV bis höchstens 202.42 Stunden zu vergüten hat.
2.
Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.
3.
Die Beschwerdegegnerin hat dem Beschwerdeführer die Parteikosten,
gerichtlich bestimmt auf Fr. 2'565.-- (inkl. Auslagen und MWST), zu er-
setzen.
4. Zu eröffnen (R):
- Rechtsanwältin ass. iur. B.________ z.H. des Beschwerdeführers
- Mutuel Krankenversicherung AG
- Bundesamt für Gesundheit
Der Einzelrichter:
Der Gerichtsschreiber:
Rechtsmittelbelehrung
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-
dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-
fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des
Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110)
geführt werden.