be_verwaltungsgericht · 200 2017 1026 · 2017-10-19 · de

Einspracheentscheid vom 19. Oktober 2017 (1.056.052.76)

200 17 1026 KV
LOU/PES/STA
Verwaltungsgericht des Kantons Bern
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Urteil des Einzelrichters vom 27. September 2018
Verwaltungsrichter Loosli
Gerichtsschreiber Peter
A.________
vertreten durch Rechtsanwalt B.________
Beschwerdeführer
gegen
Visana AG 
Weltpoststrasse 19, 3000 Bern 15
Beschwerdegegnerin
betreffend Einspracheentscheid vom 19. Oktober 2017 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 27. Sept. 2018, KV/17/1026, Seite 2
Sachverhalt:
A.
Mit Verfügung vom 9. Februar 2017 verneinte die Visana AG (nachfolgend 
Visana bzw. Beschwerdegegnerin) eine Leistungspflicht ihrerseits aus der 
obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die beim 1954 geborenen 
A.________ (nachfolgend Versicherter bzw. Beschwerdeführer) am 6. No-
vember 2015 durchgeführte operative Entfernung einer Gynäkomastie 
rechts (Antwortbeilage [AB] 24 S. 3 ff.). Eine hiergegen erhobene Einspra-
che des Versicherten (AB 25 i.V.m. AB 27) wies sie mit Entscheid vom 
19. Oktober 2017 ab (AB 32).
B.
Gegen diesen Einspracheentscheid erhob der Versicherte, vertreten durch 
Rechtsanwalt B.________, am 22. November 2017 Verwaltungsgerichts-
beschwerde mit den Rechtsbegehren: 
1. Der Einspracheentscheid sei aufzuheben und dem Be-
schwerdeführer seien die gesetzlichen Leistungen zuzu-
sprechen. 
2. Es sei ein medizinisches Gutachten gerichtlich in Auftrag 
zu geben.
- unter Kosten- und Entschädigungsfolgen - 
Mit Beschwerdeantwort vom 8. Februar 2018 beantragt die Beschwerde-
gegnerin, die Beschwerde sei vollumfänglich abzuweisen.
Erwägungen:
1.
1.1
Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche-
rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 27. Sept. 2018, KV/17/1026, Seite 3
Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes vom 
6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts 
(ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom 
11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staats-
anwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. 
Der Beschwerdeführer ist im vorinstanzlichen Verfahren mit seinen Anträ-
gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt 
und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb er 
zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist 
gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 
ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des 
kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege 
[VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten. 
1.2
Angefochten ist der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin 
vom 19. Oktober 2017 (AB 32). Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwer-
degegnerin aufgrund der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die 
beim Beschwerdeführer am 6. November 2015 durchgeführte operative 
Entfernung einer Gynäkomastie rechts leistungspflichtig ist. Dabei geht es 
um Kosten von total Fr. 8‘550.55 (siehe Rechnungen der Klinik 
C.________ vom 17. November 2015 [AB 3 und 4]). Der Streitwert liegt 
daher unter Fr. 20'000.--, weshalb die Beurteilung der Beschwerde in die 
einzelrichterliche Zuständigkeit fällt (Art. 57 Abs. 1 GSOG).
1.3
Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an 
die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; 
Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).
2.
2.1
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kos-
ten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit 
und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 
1994 über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10]), sofern die Leistun-
gen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 Satz 1 
KVG). 


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2.2
Gemäss Art. 3 Abs. 1 ATSG ist Krankheit jede Beeinträchtigung 
der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge 
eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behand-
lung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.
2.3
Nicht jede Abweichung von einem idealen ("normalen") Körperzu-
stand ist als Krankheit im Rechtssinne zu qualifizieren. Die Beeinträchti-
gung muss eine gewisse Schwere aufweisen, damit ihr "Krankheitswert" 
zukommt. Auf übliche und erträgliche Abweichungen von Ideal- oder Norm-
vorstellungen trifft dies nicht zu (BGE 137 V 295 E. 4.2.2 S. 298). Soweit 
ein ästhetischer Mangel Beschwerden mit Krankheitswert im Rechtssinne 
verursacht, stellt die medizinische Behandlung dieser krankhaften Folgeer-
scheinungen durch operative Behebung des ästhetischen Mangels als der 
eigentlichen Krankheitsursache eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar. 
Voraussetzung ist, dass die Beschwerden erheblich sind und andere, vor 
allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen. Auch leichtere ästheti-
sche Einbussen können somit Anlass zu einer Krankheitsbehandlung ge-
geben, sofern sie Beschwerden oder Funktionseinbussen mit deutlichem 
Krankheitswert verursachen. Dies gilt etwa für Narben, die namhafte 
Schmerzen bewirken oder die Beweglichkeit erheblich einschränken 
(RKUV 2006 KV 358 S. 56 f. E. 1). Ansonsten kann ästhetischen Mängeln, 
vor allem an sichtbaren und in ästhetischer Beziehung besonders empfind-
lichen Körperteilen, Krankheitswert zukommen, wenn sie in einem erhebli-
chen Masse von der Ideal- oder Normalvorstellung abweichen und infolge-
dessen als entstellend empfunden werden (vgl. Entscheid des Bundesge-
richts [BGer] vom 22. Juni 2016, 9C_572/2015, E. 2). Ob ein ästhetischer 
Mangel als entstellend zu bezeichnen ist, beurteilt sich grundsätzlich nach 
objektiven Kriterien. Dazu gehört die gesellschaftliche Anschauung. Eben-
falls von Bedeutung ist, inwiefern der von der Norm abweichende Zustand 
aus ästhetischen Gründen sich negativ auf das Erwerbsleben auswirkt. Mit 
Blick auf das Gebot der Gleichbehandlung der Versicherten ist von einem 
engen Begriffsverständnis von „entstellend“ auszugehen. Subjektive Fakto-
ren, insbesondere die persönliche Anschauung, haben ausser Acht zu blei-
ben. Ihnen wird bei der Frage Rechnung getragen, ob der Mangel körperli-
che oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht, welche 


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mit der Behebung des Mangels beseitigt werden können (RKUV 2006 
KV 358 S. 58 E. 2.3). 
Eine Gynäkomastie dürfte in den meisten Fällen nicht zu einer derartigen 
Abweichung von der Normvorstellung führen, dass deswegen von einer 
korrekturbedürftigen massiven Entstellung der männlichen Brust ausge-
gangen werden müsste. Entscheidend sind die konkrete Ausprägung und 
der Schweregrad des Leidens (vgl. BGer 9C_572/2015, E. 4.2).
3.
3.1
Der Beschwerdeführer macht vorab geltend, mit dem Nichtreagie-
ren auf das Kostengutsprachegesuch der Klinik C.________ vom 5. Ok-
tober 2015 (AB 1) innert drei Tagen habe die Beschwerdegegnerin dieses 
stillschweigend akzeptiert, womit sie sich verpflichtet habe, die Leistungen 
gemäss Kostengutsprachegesuchs zu erbringen (vgl. Beschwerde S. 2 ff.). 
Dieser Auffassung kann nicht gefolgt werden. Sind die gesetzlichen Vor-
aussetzungen für eine Kostenübernahme durch die obligatorische Kran-
kenpflegeversicherung nicht erfüllt, fällt eine Kostenübernahme nur unter 
dem Gesichtspunkt des Gutglaubensschutzes in Betracht (vgl. BGE 111 V 
28). Eine einer Heilanstalt erteilte Kostengutsprache stellt nach konstanter 
bundesgerichtlicher Rechtsprechung eine Leistungszusicherung der Kran-
kenkasse gegenüber dieser Heilanstalt dar. Für den Versicherten hat sie 
zur Folge, dass er dadurch gegenüber der Heilanstalt von der Sicherstel-
lung der Spitalkosten und von Teilzahlungspflichten während der Hospitali-
sation befreit wird. Davon zu unterscheiden ist die Leistungszusicherung 
der Krankenkasse gegenüber dem Versicherten. Die Kasse kann sich ih-
rem Mitglied gegenüber schon vor dem Spitaleintritt definitiv zur Kosten-
übernahme bereit erklären. Eine der Heilanstalt erteilte Kostengutsprache 
bedeutet indes noch keine Zusicherung der definitiven Kostenübernahme 
(BGE 112 V 188 E. 1 S. 190, 111 V 28 E. 3 S. 31; siehe auch BGE 127 V 
43 E. 3 S. 50 sowie Entscheid des BGer vom 16. Juli 2009, 9C_61/2009, 
E. 5.2.1). Das Nichtreagieren der Beschwerdegegnerin auf das Kostengut-
sprachegesuch der Klinik C.________ vom 5. Oktober 2015 kann nach 
dem Dargelegten nicht als rechtlich relevantes Handeln der Kasse ihrem 


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Mitglied gegenüber aufgefasst werden, womit es vorliegend an einer Vor-
aussetzung für die Bejahung des Gutglaubensschutzes fehlt. Eine Leis-
tungspflicht der Kasse aufgrund des Gutglaubensschutzes fällt damit aus-
ser Betracht (vgl. BGE 111 V 28 E. 4 S. 31 f.). Zu prüfen ist, ob die gesetz-
lichen Voraussetzungen einer Kostenübernahme durch die obligatorische 
Krankenpflegeversicherung (vgl. E. 2 hiervor) erfüllt sind.
3.2
Der Beschwerdeführer macht geltend, die operative Entfernung 
der Gynäkomastie sei wegen starker Indizien für ein Karzinom erfolgt (vgl. 
Beschwerde S. 5). Diesbezüglich ist festzuhalten, dass im Kostengutspra-
chegesuch vom 5. Oktober 2015 vom behandelnden Arzt als Diagnose kein 
Verdacht auf bösartige Neubildungen (bspw. ein Karzinom), sondern ledig-
lich eine Hypertrophie der Mamma bzw. einer Gynäkomastie und damit 
eine gutartige Brustvergrösserung (ICD-10: N62) festgehalten worden ist 
(AB 1; siehe auch AB 3). Dies entspricht der präoperativ durchgeführten 
Sonographie der Mamma beidseits vom 3. August 2015, welche eine Gy-
näkomastie rechts ohne Nachweis eines malignitätssuspekten Herdbefun-
des ergab. Zur Vervollständigung der Abklärung wurden eine Mammogra-
phie sowie eine Verlaufskontrolle initial in sechs Monaten empfohlen (AB 9 
S. 2). Soweit ersichtlich ohne die empfohlene Mammographie zu machen 
und ohne den weiteren Verlauf abzuwarten wurde am 6. November 2015 
eine operative Entfernung der Gynäkomastie rechts durchgeführt (AB 30). 
Dazu hatte sich der Beschwerdeführer trotz des Fehlens eines malignitäts-
suspekten Herdbefundes gemäss Akten bereits am 5. August 2015 ent-
schieden (Beschwerdebeilage [BB] 10). Damit ist nach dem Beweisgrad 
der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt, dass die operative Entfer-
nung der Gynäkomastie rechts nicht wegen des Verdachts auf einen bösar-
tigen Tumor, sondern wegen der subjektiv störenden Wirkung der Gynä-
komastie erfolgte. Die Laboruntersuchung des entfernten Gewebes ergab 
denn auch weder Atypien noch Anzeichen von Malignität (AB 9 S. 4). So 
führt denn auch der Hausarzt des Beschwerdeführers in seiner als Wieder-
erwägungsgesuch bezeichneten E-Mail vom 5. September 2016 auf die 
Feststellung der Beschwerdegegnerin hin, dass ein Karzinomverdacht 
zwingend weitere Abklärungen verlangt hätte, die jedoch nicht erfolgt seien, 
so dass wohl kein solcher vorgelegen habe (vgl. AB 18), abweichend vom 
behandelnden Chirurgen (vgl. AB 7 und 14 sowie BB 6, 9 und 10) explizit 


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aus, es sei auch nie behauptet worden, dass eine Malignität hätte vorliegen 
können. In diesem Sinne seien weitere Abklärungen, die zudem kostenin-
tensiv gewesen wären, überhaupt nicht notwendig gewesen. Vielmehr habe 
die Gynäkomastie, da sie schmerzhaft und nicht rein kosmetisch gewesen 
sei, eine selbständige behandlungsbedürftige Krankheit dargestellt (vgl. 
AB 20).
Mit der geltend gemachten Schmerz- bzw. Druckempfindlichkeit der Gynä-
komastie, wie sie sich aus den nach der erstmaligen Verneinung einer Kos-
tenübernahme durch die Beschwerdegegnerin (AB 12) eingereichten Akten 
ergibt (vgl. AB 14, 16 und 19 f. sowie BB 6 und 9 f.), sind erhebliche Be-
schwerden oder Funktionseinbussen mit deutlichem Krankheitswert nicht 
ausgewiesen. Anderweitige, durch die Gynäkomastie verursachte Be-
schwerden werden weder in physischer noch psychischer Hinsicht geltend 
gemacht. Die operative Behebung der Gynäkomastie ist damit nicht zur 
medizinischen Behandlung krankhafter physischer oder psychischer Folge-
erscheinungen erfolgt und stellt somit auch unter diesem Aspekt keine 
Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung dar (vgl. 
E. 2.3 hiervor). 
Zu prüfen bleibt, ob der mit der behobenen Gynäkomastie einhergegange-
ne ästhetische Mangel ein derartiges Ausmass angenommen hat, dass der 
Beschwerdeführer bzw. dessen Brust gleichsam entstellt war. Die Brust ist 
für das ästhetische Empfinden auch beim Mann bedeutsam (BGer 
9C_572/2015, E. 4.2). Der Krankheitswert einer Gynäkomastie kann somit 
nicht a priori verneint werden, auch wenn sie keine erheblichen Beschwer-
den oder Funktionsbeeinträchtigungen verursacht. Entscheidend sind die 
konkrete Ausprägung und der Schweregrad des Leidens (vgl. E. 2.3 hier-
vor). Trotz entsprechender Aufforderung (AB 8) wurden vom behandelnden 
Chirurgen keine präoperativen Fotos der Brust eingereicht. Die Dimension 
des entfernten Gewebes von 6 x 5.5 x 2.5 cm (AB 9 S. 4) lässt jedoch dar-
auf schliessen, dass die Gynäkomastie nach objektiven Kriterien vorliegend 
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht entstellend war. Von weiteren 
Beweismassnahmen wie der erneuten Aufforderung zur Einreichung prä-
operativer Fotos der Brust (die allenfalls gar nicht existieren) oder dem be-
antragten medizinischen Gerichtsgutachten sind vorliegend – insbesondere 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 27. Sept. 2018, KV/17/1026, Seite 8
auch angesichts der bereits am 6. November 2015 durchgeführten operati-
ven Behebung der Gynäkomastie und der bereits von der Verwaltung 
durchgeführten Beweismassnahmen – keine entscheidrelevanten neuen 
Erkenntnisse mehr zu erwarten, weshalb auf solche in antizipierter Be-
weiswürdigung zu verzichten ist (vgl. BGE 122 V 157 E. 1d S. 162).
3.3
Zusammenfassend ist die Beschwerdegegnerin für die beim Be-
schwerdeführer am 6. November 2015 durchgeführte operative Entfernung 
der Gynäkomastie rechts wie auch der Folgekosten aufgrund der obligato-
rischen Krankenpflegeversicherung infolge fehlender Krankheitswertigkeit 
der behobenen Gynäkomastie nicht leistungspflichtig. Der im Juni 2016 
durch Zufall befundete dringende Krebsverdacht an den Nieren (siehe 
AB 21 und BB 7) kann nicht retrospektiv als Argument für die frühere Ope-
ration nachgeschoben werden. Der angefochtene Einspracheentscheid der 
Beschwerdegegnerin vom 19. Oktober 2017 (AB 32) ist nach dem Darge-
legten nicht zu beanstanden und die dagegen erhobene Beschwerde als 
unbegründet abzuweisen.
4.
4.1
In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG 
sind keine Verfahrenskosten zu erheben.
4.2
Dem Beschwerdeführer ist bei diesem Verfahrensausgang keine 
Parteientschädigung zuzusprechen (Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. g 
ATSG [Umkehrschluss]).
Demnach entscheidet der Einzelrichter:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 27. Sept. 2018, KV/17/1026, Seite 9
2.
Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch wird eine Parteien-
tschädigung zugesprochen.
3. Zu eröffnen (R):
- Rechtsanwalt B.________ z.H. des Beschwerdeführers
- Visana AG
- Bundesamt für Gesundheit
Der Einzelrichter:
Der Gerichtsschreiber:
Rechtsmittelbelehrung 
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-
dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-
fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun-
desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge-
führt werden.