be_verwaltungsgericht · 200 2013 283 · 2013-03-06 · de

Einspracheentscheid vom 6. März 2013

200 13 283 KV
SCJ/IMD/KRK
Verwaltungsgericht des Kantons Bern
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Urteil des Einzelrichters vom 4. Dezember 2013
Verwaltungsrichter Scheidegger
Gerichtsschreiber Imhasly
A.________
vertreten durch B.________
Beschwerdeführerin
gegen
KPT Krankenkasse AG 
Recht, Postfach 8624, 3001 Bern
Beschwerdegegnerin
betreffend Einspracheentscheid vom 6. März 2013


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 4. Dez. 2013, KV/2013/283, Seite 2
Sachverhalt:
A.
Die 1969 geborene A.________ (nachfolgend Versicherte bzw. Beschwer-
deführerin) ist seit dem 1. Januar 2011 bei der KPT Krankenkasse AG 
(nachfolgend KPT bzw. Beschwerdegegnerin) obligatorisch krankenpflege-
versichert (Akten der KPT, Antwortbeilage [AB] 1). Mit Schreiben vom 
24. Januar 2011 ersuchte Dr. med. C.________ die KPT um die Übernah-
me der Kosten für eine Fettschürzenresektion (AB 3). Die KPT holte die 
Akten des früheren Krankenversicherers ein (AB 5) und lehnte die Kosten-
gutsprache mit Schreiben vom 15. Februar 2011 ab (AB 6). Ein Wiederer-
wägungsgesuch von Dr. med. C.________ vom 24. März 2011 (AB 7) so-
wie ein weiteres Gesuch von Dr. med. D.________ vom 25. August 2011 
(AB 9) wurden mit Schreiben vom 18. April 2011 (AB 8) bzw. 7. September 
2011 (AB 10) abgelehnt. Auf Anfrage der Versicherten hin (E-Mail vom 
29. September 2011; AB 19) erliess die KPT am 12. Oktober 2011 eine 
entsprechende formelle Verfügung (AB 11).
Hiergegen erhob die Versicherte, vertreten durch B.________, am 14. No-
vember 2011 Einsprache und stellte ein Gesuch um Erteilung der unent-
geltlichen Verbeiständung (AB 14). Mit Schreiben vom 11. Juli 2012 forder-
te die KPT die Rechtsvertreterin der Versicherten auf, aktuelle medizini-
sche Unterlagen einzureichen und bot ihr alternativ an, die Versicherte 
durch eine MEDAS interdisziplinär untersuchen zu lassen (AB 15). Die KPT 
legte die ihr von der Rechtsvertreterin mit Schreiben vom 31. Januar 2013 
(AB 16) zugestellten medizinischen Unterlagen ihrem Vertrauensarzt zur 
Beurteilung vor (Bericht vom 15. Februar 2013; AB 17), hiess die Einspra-
che mit Entscheid vom 6. März 2013 (AB 18) gut und erteilte Kostengut-
sprache für eine einfache Fettschürzenresektion (Dispositiv-Ziffer 3). Das 
Gesuch um unentgeltliche Verbeiständung lehnte sie ohne Begründung ab, 
dasjenige um Ausrichtung einer Parteientschädigung mit der Begründung 
der fehlenden Erforderlichkeit einer anwaltlichen Vertretung im Einsprache-
verfahren (Dispositiv-Ziffer 2 und 4).


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 4. Dez. 2013, KV/2013/283, Seite 3
B.
Dagegen erhob die Versicherte, weiterhin vertreten durch B.________, mit 
Eingabe vom 10. April 2013 Beschwerde mit den folgenden Anträgen:
1.
Der Einspracheentscheid der KPT Krankenkasse AG vom 6. März 2013 
sei betreffend den Ziffern 2 und 4 – Abweisung des Gesuchs um unent-
geltliche Rechtspflege resp. Parteientschädigung – aufzuheben.
2.
Der Beschwerdeführerin sei für das Einspracheverfahren eine angemes-
sene Parteientschädigung zuzusprechen.
3.
Eventualiter sei der Beschwerdeführerin für das Einspracheverfahren die 
unentgeltliche Rechtspflege zu gewähren.
 - unter Kosten- und Entschädigungsfolgen -
Zur Begründung wurde im Wesentlichen ausgeführt, dass eine anwaltliche 
Vertretung im Einspracheverfahren aufgrund der wiederholten Verweige-
rung der beantragten Leistung seitens der Beschwerdegegnerin und ande-
rer Krankenversicherer sowie der ungenügenden Sachverhaltserhebung 
erforderlich gewesen sei. Erst die anwaltliche Intervention habe schluss-
endlich zur Kostengutsprache geführt. 
Mit Schreiben selben Datums ersuchte die Beschwerdeführerin im Weite-
ren um Erteilung des Rechts auf unentgeltliche Rechtspflege. 
Mit Beschwerdeantwort vom 12. Juni 2013 beantragte die Beschwerde-
gegnerin die Abweisung der Beschwerde. Sie machte geltend, die Interven-
tion der Anwältin sei aufgrund des Untersuchungsgrundsatzes nicht erfor-
derlich gewesen, die erforderlichen Abklärungen wären auch ohne Beizug 
einer Anwältin vorgenommen worden. Zudem habe es sich im zu beurtei-
lenden Fall nicht um eine komplexe Materie gehandelt. 
In der Eingabe vom 18. Juli 2013 nahm die Beschwerdeführerin Stellung 
zur Beschwerdeantwort. 
Mit prozessleitender Verfügung vom 16. August 2013 forderte der Instrukti-
onsrichter die Beschwerdeführerin zur Stellungnahme hinsichtlich ver-
schiedener Punkte des Gesuchs um unentgeltliche Rechtspflege auf. Die 
Beschwerdeführerin kam dieser Aufforderung mit Schreiben vom 28. Okto-
ber 2013 nach.


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Erwägungen:
1.
1.1
Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche-
rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des 
Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes über 
den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 
(ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes über 
die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft vom 
11. Juni 2009 (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. 
Die Beschwerdeführerin ist im vorinstanzlichen Verfahren mit ihren Anträ-
gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt 
und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb sie 
zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist 
gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 
ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des 
kantonalen Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege vom 23. Mai 1989 
[VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten. 
1.2
Anfechtungsobjekt bildet der Einspracheentscheid vom 6. März 
2013 (AB 18). Streitig und zu prüfen ist der Anspruch auf unentgeltliche 
Verbeiständung bzw. auf die Ausrichtung einer Parteientschädigung im 
Einspracheverfahren.
1.3
Der Streitwert liegt offensichtlich unter Fr. 20'000.--, weshalb die 
Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt (Art. 
57 Abs. 1 GSOG).
1.4
Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an 
die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; 
Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG). 


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2.
2.1
Das Einspracheverfahren ist kostenlos. Parteientschädigungen 
werden in der Regel nicht ausgerichtet (Art. 52 Abs. 3 ATSG). Der Einspre-
cher, der im Falle des Unterliegens die unentgeltliche Verbeiständung be-
anspruchen könnte, hat bei Obsiegen Anspruch auf eine Parteientschädi-
gung (BGE 132 V 200 E. 4.1 S. 201).
2.2
Im sozialversicherungsrechtlichen Verwaltungsverfahren wird der 
gesuchstellenden Person ein unentgeltlicher Rechtsbeistand bewilligt, wo 
die Verhältnisse es erfordern (Art. 37 Abs. 4 ATSG). Es besteht ein An-
spruch auf unentgeltliche Vertretung, wenn die entsprechenden, für das 
gerichtliche Verfahren massgebenden Voraussetzungen (finanzielle Be-
dürftigkeit, fehlende Aussichtslosigkeit, Notwendigkeit der Vertretung; BGE 
125 V 32 E. 2 S. 34; AHI 2000 S. 164 E. 2b) kumulativ erfüllt sind. Das Kri-
terium der Notwendigkeit der Vertretung ist dabei strenger und eingehender 
zu prüfen als im Gerichtsverfahren. Während im gerichtlichen Verfahren die 
unentgeltliche Verbeiständung zu gewähren ist, wo die Verhältnisse es 
"rechtfertigen" (Art. 61 lit. f ATSG), wird in Art. 37 Abs. 4 ATSG der Begriff 
des "Erforderns" verwendet. Demzufolge wird hier eine strengere Prüfung 
verlangt (BGE 132 V 200 E. 5.1.3. S. 204; SVR 2009 IV Nr. 48 S. 147 
E. 4.2 und 4.4.1); dies auch mit Blick auf die Offizialmaxime oder den Un-
tersuchungsgrundsatz, wonach die Behörde gehalten ist, an der Ermittlung 
des rechtserheblichen Sachverhalts mitzuwirken. Die sachliche Notwendig-
keit der Verbeiständung wird aber nicht allein dadurch ausgeschlossen, 
dass das in Frage stehende Verfahren vom Untersuchungsgrundsatz be-
herrscht wird (BGE 132 V 200 E. 5.1.3 S. 204; Entscheid des EVG vom 
29. November 2004, I 557/04, E. 2.2). Hinsichtlich der sachlichen Geboten-
heit der unentgeltlichen anwaltlichen Verbeiständung im Einspracheverfah-
ren sind die Umstände des Einzelfalls, die Eigenheiten der anwendbaren 
Verfahrensvorschriften sowie die Besonderheiten des jeweiligen Verfah-
rens zu berücksichtigen. Dabei fallen neben der Komplexität der Rechtsfra-
gen und der Unübersichtlichkeit des Sachverhalts auch in der Person des 
Betroffenen liegende Gründe in Betracht, wie etwa seine Fähigkeit, sich im 
Verfahren zurechtzufinden. Falls ein besonders starker Eingriff in die 
Rechtsstellung der betroffenen Person droht, ist die Verbeiständung 


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grundsätzlich geboten, andernfalls bloss, wenn zur relativen Schwere des 
Falls besondere tatsächliche oder rechtliche Schwierigkeiten hinzukom-
men, denen die betroffene Person auf sich alleine gestellt nicht gewachsen 
ist, und wenn auch eine Verbeiständung durch Verbandsvertreter, Fürsor-
ger oder andere Fach- und Vertrauensleute sozialer Institutionen nicht in 
Betracht fällt (Entscheid des EVG vom 7. September 2004, I 75/04, E. 2.2; 
SVR 2009 IV Nr. 5 S. 9 E. 1).
3.
3.1
Die Beschwerdeführerin hat im Einspracheverfahren obsiegt, die 
beantragte Kostengutsprache für die Durchführung einer einfachen Fett-
schürzenresektion wurde erteilt (Einspracheentscheid Dispositiv-Ziffer 3; 
AB 18). Die Voraussetzungen für die Gewährung der unentgeltlichen Ver-
beiständung im Einspracheverfahren waren damit von vornherein nicht 
erfüllt. Das Begehren um unentgeltliche Rechtspflege im Einspracheverfah-
ren wurde damit richtigerweise abgewiesen. Es bleibt zu prüfen, ob An-
spruch auf eine Parteientschädigung bestanden hat.
3.2
Hierzu ist nachfolgend abzuklären, ob im Einspracheverfahren die 
Voraussetzungen zur Erteilung der unentgeltlichen Verbeiständung im 
Verwaltungsverfahren (Art. 37 Abs. 4 ATSG) im Falle des Unterliegens 
erfüllt gewesen wären (vgl. E. 2.1 hiervor).
3.2.1
Mit der verfügungsweise abgelehnten Kostengutsprache für eine 
Bauchdeckenplastik (AB 11) stand im Einspracheverfahren kein besonders 
starker Eingriff in die Rechtsstellung der Beschwerdeführerin zur Diskussi-
on, wie dies etwa bei der Verweigerung oder dem Entzug von Dauerleis-
tungen der Fall ist, womit besondere tatsächliche oder rechtliche Schwie-
rigkeiten gegeben sein mussten (vgl. E. 2.2 hiervor).
3.2.2
In rechtlicher Hinsicht sind keine besonderen Schwierigkeiten aus-
zumachen. So hat die Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin in der Ein-
sprache denn auch insbesondere eine ungenügende Sachverhaltsab-
klärung und nicht eine unrichtige Rechtsanwendung seitens der Beschwer-


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 4. Dez. 2013, KV/2013/283, Seite 7
degegnerin gerügt. Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus der Be-
schwerdeschrift.
3.2.3
In tatbeständlicher Hinsicht ging es im Einspracheverfahren einzig 
darum, auf die von der Klinik Z.________ mehrfach erwähnte (AB 3 und 7) 
schwere Depression als Begründung für die Notwendigkeit einer Fettschür-
zenresektion hinzuweisen, welche in der angefochtenen Verfügung vom 
12. Oktober 2011 (AB 11) mit dem Hinweis auf den fehlenden Krankheits-
wert eines psychischen Leidensdrucks offensichtlich bloss ungenügend 
erfasst worden war. Es ist nicht ersichtlich, weshalb es der Beschwerdefüh-
rerin nicht hätte möglich sein sollen, ihren behandelnden Psychiater zu 
bitten, einen entsprechenden Bericht zu Handen der Beschwerdegegnerin 
zu verfassen. Eine anwaltliche Vertretung war hierzu nicht erforderlich. 
Daran ändert nichts, dass die Beschwerdegegnerin im Schreiben vom 11. 
Juli 2011 (AB 15) nicht explizit ausgeführt hat, es sei ein Bericht des be-
handelnden Psychiaters einzureichen. Aus dem Hinweis, dass die geltend 
gemachte schwere Depression, welche medikamentös behandelt werden 
müsse und wesentlich auf die Störung im eigenen Körperbild zurückzu-
führen sei, in den Akten nicht durch ärztliche Aussagen belegt sei, konnte 
ohne weiteres auch von einem juristischen Laien darauf geschlossen wer-
den, dass entsprechende Unterlagen beizubringen waren. 
Der Umstand, dass die beantragte Kostengutsprache bereits mehrfach 
(formlos) abgelehnt wurde (AB 5, 6, 8, 10), begründet ebenfalls keine Not-
wendigkeit einer anwaltlichen Vertretung. Wenn die Beschwerdegegnerin 
trotz Hinweisen auf eine psychische Störung mit Krankheitswert es unter-
lässt, vor Erlass einer Verfügung diesbezügliche Berichte einzuholen, zeigt 
dies die Nützlichkeit des Einspracheverfahrens und dessen Zweck, Irrtümer 
des Versicherungsträgers zu korrigieren, ohne dass der Betroffene ein Ge-
richtsverfahren anstrengen muss, belegt aber keine besondere Komplexität 
des Verwaltungsverfahrens.
Nach dem Gesagten hat die Beschwerdegegnerin den Anspruch auf eine 
Parteientschädigung im Einspracheverfahren zu Recht abgelehnt. Die Be-
schwerde ist abzuweisen.


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 4. Dez. 2013, KV/2013/283, Seite 8
4.
4.1
In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die 
Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG; SR 832.10) i.V.m. Art. 61 
lit. a ATSG sind keine Verfahrenskosten zu erheben. 
4.2
Bei diesem Verfahrensausgang besteht kein Anspruch auf eine Par-
teientschädigung (Umkehrschluss aus Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. g 
ATSG).
4.3
Zu prüfen bleibt der Anspruch auf unentgeltliche Rechtspflege im 
Beschwerdeverfahren.
4.3.1
Auf Gesuch hin befreit die Verwaltungsjustizbehörde eine Partei von 
den Kosten- und allfälligen Vorschuss- sowie Sicherstellungspflichten, 
wenn die Partei nicht über die erforderlichen Mittel verfügt und ihr Rechts-
begehren nicht aussichtslos erscheint. Unter den gleichen Voraussetzun-
gen kann überdies einer Partei eine Anwältin oder ein Anwalt beigeordnet 
werden, wenn die tatsächlichen und rechtlichen Verhältnisse es rechtferti-
gen (Art. 61 lit. f ATSG sowie Art. 111 Abs. 1 und 2 VRPG; SVR 2011 IV 
Nr. 22 S. 61 E. 2, 2011 UV Nr. 6 S. 22 E. 6.1). Eine Person ist bedürftig, 
wenn sie nicht in der Lage ist, für die Prozesskosten aufzukommen, ohne 
dass sie Mittel beanspruchen müsste, die zur Deckung des Grundbedarfs 
für sie und ihre Familie notwendig sind (BGE 128 I 225 E. 2.5.1 S. 232). 
Massgebend sind die wirtschaftlichen Verhältnisse im Zeitpunkt der Ge-
suchseinreichung (BGE 122 I 5 E. 4a S. 6; SVR 2009 UV Nr. 12 S. 50 
E. 4.1). Die Grenze für die Annahme von Bedürftigkeit im Sinne der Regeln 
über die unentgeltliche Verbeiständung liegt höher als diejenige des betrei-
bungsrechtlichen Existenzminimums (RKUV 2000 KV 119 S. 155 E. 2). 
Personen, die Ergänzungsleistungen beziehen, sind nicht ohne weiteres 
bedürftig im Sinne von Art. 61 Abs. 1 lit. f ATSG (SVR 2009 UV Nr. 12 
S. 50 E. 4.2).
Zur Prüfung der Bedürftigkeit ist dem Einkommen der zivilprozessuale 
Zwangsbedarf gegenüberzustellen und allfälliges Vermögen zu berücksich-
tigen. Beim Zwangsbedarf ist grundsätzlich von den betreibungsrechtlichen 
Grundbeträgen auszugehen, welche um 30% erhöht werden (Kreisschrei-
ben Nr. 1 der Zivilabteilung des Obergerichts und des Verwaltungsgerichts 


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des Kantons Bern über die Ermittlung und den Nachweis der Prozessarmut 
vom 25. Januar 2011 [nachfolgend Kreisschreiben Nr. 1] und Kreisschrei-
ben Nr. B 1 der Aufsichtsbehörde in Betreibungs- und Konkurssachen für 
den Kanton Bern vom 1. April 2010 [nachfolgend Kreisschreiben Nr. B 1]; 
www.justice.be.ch/justice/de/index/verwaltungsgerichtsbarkeit/verwaltungsg
erichtsbarkeit/verwaltungsgericht/downloads_publikationen.html).
4.3.2
Die Beschwerdeführerin ist von einem monatlichen Einkommen von 
Fr. 2'936.-- (Invalidenrente in der Höhe von Fr. 1'596.-- sowie Ergänzungs-
leistungen im Betrag von Fr. 1'340.--) und einem zivilprozessualen 
Zwangsbedarf von Fr. 2'892.36 ausgegangen (Schreiben vom 28. Oktober 
2013; in den Gerichtsakten). 
Die Aufstellung des zivilprozessualen Zwangsbedarfs ist insofern zu korri-
gieren, als der Grundbetrag aufgrund einer kinderlosen, kostensenkenden 
Wohn- und Lebensgemeinschaft von Fr. 1'000.-- auf Fr. 850.-- herabzuset-
zen ist (Kreisschreiben Nr. 1 Ziff. C i.V.m. Kreisschreiben Nr. B 1 Beilage 1 
Ziff. I). Die in der Stellungnahme vom 28. Oktober 2013 (in den Gerichtsak-
ten) angeführten Gründe (getrennte Kassen der Lebenspartner, finanzielle 
Unabhängigkeit, hohe Gesundheitskosten) reichen nicht aus, um vom Re-
gelfall eines auf die Hälfte herabgesetzten Ehegatten-Grundbetrags abzu-
weichen. Im Weiteren können keine Auslagen für "Telecom" berücksichtigt 
werden, sind diese doch vom Grundbetrag mitumfasst (Kreisschreiben 
Nr. 1 Ziff. C 1.). Entsprechend ergibt sich die folgende Aufstellung:
Grundbetrag
Fr.
850.--
Zuschlag (30 %)
Fr.
255.--
Miete inkl. Nebenkosten (1/2)
Fr. 1'062.--
Prämien Krankenkasse 
Fr.
298.45
Gesundheitskosten 2012
Fr.
181.91
Steuern
Fr.
0.--
Total (gerundet)
Fr. 2'647.--
Die Einnahmen übersteigen somit den Zwangsbedarf um Fr. 289.-- monat-
lich (Fr. 2'936.-- - Fr. 2'647.--) bzw. Fr. 3'468.-- pro Jahr. Damit ist es der 
Beschwerdeführerin möglich, die geltend gemachten anwaltlichen Kosten 
für das Beschwerdeverfahren von Fr. 2'382.90 (gemäss Kostennote vom 


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16. Juli 2013; in den Gerichtsakten) innerhalb eines Jahres zu tilgen, wes-
halb die unentgeltliche Rechtspflege für das Beschwerdeverfahren zu ver-
weigern ist (Kreisschreiben Nr. 1 Ziff. E).
Demnach entscheidet der Einzelrichter:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege und Beiordnung von 
B.________ als amtliche Anwältin wird abgewiesen.
3.
Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch eine Parteientschä-
digung zugesprochen.
4. Zu eröffnen (R):
- B.________ z.H. der Beschwerdeführerin
- KPT Krankenkasse AG 
- Bundesamt für Gesundheit 
Der Einzelrichter:
Der Gerichtsschreiber:
Rechtsmittelbelehrung 
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-
dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-
fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun-
desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge-
führt werden.