be_verwaltungsgericht · 200 2023 700 · 2023-09-05 · de

Einspracheentscheid vom 5. September 2023 (Versicherten-Nr. 1.135.443.19)

200 23 700 KV
KOJ/SHE/WSI
Verwaltungsgericht des Kantons Bern
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Urteil des Einzelrichters vom 11. April 2024
Verwaltungsrichter Kölliker
Gerichtsschreiber Schnyder
A.________
vertreten durch Rechtsanwältin B.________
Beschwerdeführerin
gegen
Visana AG 
Weltpoststrasse 19, 3000 Bern 16
Beschwerdegegnerin
betreffend Einspracheentscheid vom 5. September 2023 (Versicherten-Nr. 
1.135.443.19)
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. April 2024, KV/23/700, Seite 2
Sachverhalt:
A.
Die 
2005 
geborene 
A.________ 
(nachfolgend 
Versicherte 
bzw. 
Beschwerdeführerin) ist bei der Visana AG (nachfolgend Visana bzw. 
Beschwerdegegnerin) obligatorisch krankenpflegeversichert (vgl. Akten der 
Visana [act. II] 1, 9). Am 13. März 2023 (act. II 10 f.) ersuchte Dr. med. 
C.________, Facharzt für Oto-Rhino-Laryngologie (ORL), die Visana um 
Kostengutsprache 
für 
eine 
bei 
der 
Versicherten 
durchzuführende 
funktionelle Septorhinoplastik mit Höckerabtragung. Auf Empfehlung ihres 
vertrauensärztlichen Dienstes vom 20. April 2023 (act. II 15 f.) verneinte die 
Visana mit Schreiben vom 26. April 2023 (act. II 17) formlos die 
Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) 
für den beantragten operativen Eingriff. Am 1. Mai 2023 (act. II 18 ff.) wies 
sich Rechtsanwältin B.________ als Rechtsvertreterin der Versicherten 
aus, zeigte sich mit der formlosen Leistungsablehnung nicht einverstanden 
und beantragte den Erlass einer anfechtbaren Verfügung. Nach Einholung 
einer weiteren vertrauensärztlichen Stellungnahme vom 16. Mai 2023 (act. 
II 28 f.) verneinte die Visana mit Verfügung vom 22. Mai 2023 (act. II 24 ff.) 
ihre Leistungspflicht aus der OKP für die beantragte funktionelle 
Septorhinoplastik mit Höckerabtragung. Die dagegen erhobene Einsprache 
vom 14. Juni 2023 (act. II 34 ff.) wies die Visana nach Einholen einer 
weiteren vertrauensärztlichen Beurteilung vom 2. August 2023 (act. II 87 f.) 
mit Einspracheentscheid vom 5. September 2023 (act. II 80 ff.) ab. 
B.
Mit Eingabe vom 5. Oktober 2023 erhob die Versicherte, weiterhin vertreten 
durch Rechtsanwältin B.________, dagegen Beschwerde mit folgenden 
Rechtsbegehren: 
1.
Der Einspracheentscheid vom 5. September 2023 sei aufzuheben und 
der Beschwerdeführerin sei die Kostengutsprache für die funktionelle 
Septorhinoplastik mit Höckerabtragung inkl. den dazugehörigen 
Nachbehandlungskosten zu erteilen.
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. April 2024, KV/23/700, Seite 3
Eventualiter sei der Einspracheentscheid vom 5. September 2023 
aufzuheben und die Sache zur Vornahme weiterer Abklärungen an die 
Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
2.
Unter 
Kosten- 
und 
Entschädigungsfolgen 
zu 
Lasten 
der 
Beschwerdegegnerin. 
Die Beschwerdegegnerin schloss mit Beschwerdeantwort vom 8. Januar 
2024 auf Abweisung der Beschwerde. 
Am 
12. 
März 
2024 
leitete 
die 
Beschwerdegegnerin 
ein 
Kostengutsprachegesuch von Dr. med. D.________, Facharzt für 
Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie sowie Chirurgie, vom 
19. Januar 2024 für eine offene Rhinoplastik (act. IIA 1) sowie eine 
vertrauensärztliche Stellungnahme vom 26. Februar 2024 (act. IIA 2) an 
das Verwaltungsgericht weiter. 
Mit prozessleitender Verfügung vom 19. März 2024 stellte der 
Instruktionsrichter es der Beschwerdeführerin frei, bis am 9. April 2024 eine 
allfällige Stellungnahme zu den neu vorgelegten Berichten einzureichen.
Die Stellungnahme der Beschwerdeführerin datiert vom 8. April 2024.
Erwägungen:
1.
1.1
Der 
angefochtene 
Entscheid 
ist 
in 
Anwendung 
von 
Sozialversicherungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche 
Abteilung des Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des 
Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des 
Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des 
kantonalen Gesetzes vom 11. Juni 2009 über die Organisation der 
Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) 
Beschwerden gegen solche Entscheide. Die Beschwerdeführerin ist im 
vorinstanzlichen Verfahren mit ihren Anträgen nicht durchgedrungen, durch 
den angefochtenen Entscheid berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse 
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. April 2024, KV/23/700, Seite 4
an dessen Aufhebung, weshalb sie zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 
ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die 
Bestimmungen über Frist (Art. 60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; 
Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 
über die Verwaltungsrechtspflege [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, 
ist auf die Beschwerde einzutreten.
1.2
Anfechtungsgegenstand 
bildet 
der 
Einspracheentscheid 
vom 
5. September 2023 (act. II 80 ff.), worin in Bestätigung der Verfügung vom 
22. Mai 2023 (act. II 24 ff.) ein Anspruch der Beschwerdeführerin 
gegenüber der Beschwerdegegnerin auf Kostenübernahme für die 
beantragte funktionelle Septorhinoplastik mit Höckerabtragung aus der 
OKP verneint wurde. 
1.3
Unter Berücksichtigung der Kosten einer Septorhinoplastik mit 
Höckerabtragung (vgl. etwa https://... oder https://...) sowie einer 
vorgesehenen Hospitalisation von zwei Nächten (vgl. act. II 14) liegt der 
Streitwert offensichtlich unter Fr. 20'000.--, weshalb die Beurteilung der 
Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt (Art. 57 Abs. 1 
GSOG).
1.4
Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an 
die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; 
Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).
2.
2.1
Die soziale Krankenversicherung gewährt Leistungen bei Krankheit 
(Art. 3 ATSG) und Unfall (Art. 4 ATSG), soweit dafür keine 
Unfallversicherung aufkommt (Art. 1a Abs. 2 lit. a und b des 
Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung [KVG; 
SR 832.10]). Die OKP übernimmt bei Unfällen nach Art. 1a Abs. 2 lit. b 
KVG die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit (Art. 28 
KVG).
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. April 2024, KV/23/700, Seite 5
2.2
Die OKP übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose 
oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 
KVG). Die Leistungen nach den Art. 25 - 31 KVG müssen wirksam, 
zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG; BGE 145 
V 116 E. 3.2 S. 119).
2.3
Gemäss Art. 3 Abs. 1 ATSG ist Krankheit jede Beeinträchtigung der 
körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines 
Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung 
erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.
Nicht jede Abweichung von einem idealen („normalen“) Körperzustand ist 
als Krankheit im Rechtssinne zu qualifizieren. Die Beeinträchtigung muss 
eine gewisse Schwere aufweisen, damit ihr „Krankheitswert“ zukommt. Auf 
übliche und erträgliche Abweichungen von Ideal- oder Normvorstellungen 
trifft dies nicht zu. Eine Behandlungsbedürftigkeit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 
ATSG liegt vor, wenn die Beeinträchtigung der Gesundheit die körperlichen 
und geistigen Funktionen in so beträchtlichem Masse einschränkt, dass die 
versicherte Person ärztlicher Hilfe bedarf, die Gesundung ohne 
medizinische Hilfe wahrscheinlich nicht oder nicht mit Aussicht auf Erfolg 
innert angemessener Zeit zu erreichen wäre, oder wenn ihr nicht 
zugemutet werden kann, ohne wenigstens den Versuch einer Behandlung 
zu leben (BGE 137 V 295 E. 4.2.2 S. 298; SVR 2020 KV Nr. 27 S. 132 E. 
2.2).
2.4
2.4.1
Ein ausschliesslich ästhetischer Mangel zählt grundsätzlich nicht zu 
den durch das KVG versicherten Krankheitsrisiken (Entscheide des 
Eidgenössischen 
Versicherungsgerichts 
[EVG; 
heute 
Bundesgericht 
{BGer}] vom 17. Januar 2006, K 135/04, E. 1, und vom 24. Dezember 
2002, K 87/02, E. 1.2). Nach der Rechtsprechung hat der Krankenversiche-
rer unter bestimmten Voraussetzungen die Kosten der operativen Behand-
lung sekundärer krankheits- oder unfallbedingter Beeinträchtigungen, ins-
besondere äusserlicher Verunstaltungen vor allem an sichtbaren und in 
ästhetischer Beziehung speziell empfindlichen Körperteilen, namentlich im 
Gesicht, zu übernehmen. Dies wenn die äusserliche Verunstaltung ein ge-
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wisses Ausmass erreicht und sich durch eine kosmetische Operation be-
heben lässt, der Versicherer auch für die primären Unfall- oder Krankheits-
folgen leistungspflichtig war und sich die durchgeführte kosmetische Ope-
ration in allgemein üblichen Grenzen sowie im Rahmen der Wirtschaftlich-
keit hält (BGE 138 V 131 E. 5.1 S. 134; SVR 2021 KV Nr. 16 S. 88 E. 5.1).
2.4.2
Soweit ein ästhetischer Mangel Beschwerden mit Krankheitswert im 
Rechtssinne verursacht, stellt die medizinische Behandlung dieser krank-
haften Folgeerscheinungen durch operative Behebung des ästhetischen 
Mangels als der eigentlichen Krankheitsursache ebenfalls eine Pflichtleis-
tung der Krankenkasse dar. Voraussetzung ist, dass die Beschwerden er-
heblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurück-
drängen (SVR 2021 KV Nr. 16 S. 88 E. 5.2). Anders als in der 
Unfallversicherung (vgl. zum natürlichen Kausalzusammenhang, wenn der 
Unfall für eine bestimmte gesundheitliche Störung eine Teilursache 
darstellt: BGE 134 V 109 E. 9.5 S. 125, 123 V 43 E. 2b S. 45; SVR 2009 
UV Nr. 3 S. 12 E. 8.3) genügt dabei eine Teilkausalität nicht; notwendig ist 
vielmehr 
eine 
überwiegende 
Verursachung 
der 
Beschwerden 
mit 
Krankheitswert durch den ästhetischen Mangel (BVR 2018 S. 237 E. 3.4.2).
2.5
Um den Leistungsanspruch beurteilen zu können, ist die Verwaltung 
(und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die Ärzte 
und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen 
haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand 
zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und 
bezüglich welcher Tätigkeiten die Versicherten arbeitsunfähig sind. Im 
Weiteren sind ärztliche Auskünfte eine wichtige Grundlage für die 
Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen den Versicherten noch 
zugemutet werden können (BGE 140 V 193 E. 3.2 S. 195, 132 V 93 E. 4 S. 
99; SVR 2021 IV Nr. 54 S. 181 E. 2.3).
2.6
2.6.1
Der Versicherungsträger prüft die Begehren, nimmt die notwendigen 
Abklärungen von Amtes wegen vor und holt die erforderlichen Auskünfte 
ein (Art. 43 Abs. 1 ATSG). Er bestimmt die Art und den Umfang der not-
wendigen Abklärungen (Art. 43 Abs. 1bis ATSG).
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. April 2024, KV/23/700, Seite 7
Der Untersuchungsgrundsatz besagt, dass die verfügende Instanz den 
rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen, aus eigener Initiative und 
ohne Bindung an die Vorbringen oder Beweisanträge der Parteien, ab-
klären und feststellen muss. Rechtserheblich sind alle Tatsachen, von de-
ren Vorliegen es abhängt, ob über den streitigen Anspruch so oder anders 
zu entscheiden ist. In diesem Rahmen haben Verwaltungsbehörden zu-
sätzliche Abklärungen stets vorzunehmen oder zu veranlassen, wenn hiezu 
aufgrund der Parteivorbringen oder anderer sich aus den Akten ergeben-
den Anhaltspunkte hinreichender Anlass besteht (BGE 117 V 282 E. 4a S. 
283). Der Untersuchungsgrundsatz gilt indessen nicht uneingeschränkt; er 
findet sein Korrelat in den Mitwirkungspflichten der Parteien (BGE 125 V 
193 E. 2 S. 195, 122 V 157 E. 1a S. 158; SVR 2020 KV Nr. 23 S. 111 E. 
8.3.2).
2.6.2
Der den Sozialversicherungsprozess beherrschende Untersu-
chungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinne einer Beweisführungs-
last begriffsnotwendig aus, da es Sache des Gerichts – und der verfügen-
den Behörde – ist, für die Zusammentragung des Beweismaterials besorgt 
zu sein. Die Parteien tragen mithin in diesem Verfahrensbereich in der Re-
gel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Ent-
scheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen geblie-
benen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift aller-
dings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, durch die Beweiswür-
digung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlich-
keit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 144 V 427 E. 3.2 
S. 429, 138 V 218 E. 6 S. 222; SVR 2022 ALV Nr. 27 S. 98 E. 5.1).
2.6.3
Die Verwaltung als verfügende Instanz und – im Beschwerdefall – 
das Gericht dürfen eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn 
sie von ihrem Bestehen überzeugt sind. Im Sozialversicherungsrecht hat 
das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nichts Abweichendes vor-
sieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fäl-
len. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhaltes genügt diesen 
Beweisanforderungen nicht. Das Gericht hat vielmehr jener Sachverhalts-
darstellung zu folgen, die es von allen möglichen Geschehensabläufen als 
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. April 2024, KV/23/700, Seite 8
die wahrscheinlichste würdigt (BGE 144 V 427 E. 3.2 S. 429; SVR 2022 UV 
Nr. 41 S. 163 E. 3.3).
3.
3.1
Aus medizinischer Sicht ist den Akten im Wesentlichen das 
Folgende zu entnehmen:
3.1.1
Im Bericht des Spitals E.________ vom 16. Juni 2016 (act. II 54) 
wurde eine offene Nasenbeinfraktur diagnostiziert. Die Versicherte sei am 
14. Juni 2016 gestolpert und habe mit der Nase auf eine Holzkante 
angeschlagen. Dabei habe sich eine Rissquetschwunde gebildet, nach ein 
paar Minuten auch ein Hämatom auf der Nase und Stirn. Bei den 
konventionellen Röntgenaufnahmen des Nasenbeins habe sich eine leicht 
imponierte Fraktur gezeigt. 
3.1.2
Dr. med. F.________, Fachärztin für ORL, diagnostizierte im Bericht 
vom 21. Juni 2016 (act. II 53) eine minim dislozierte offene 
Nasenbeinfraktur vom 14. Juni 2016. Es zeige sich eine allenfalls minime 
Dislokation des Nasengerüstes nach rechts. Bei weiter regelrechter 
Nasenatmung 
werde 
ihrerseits 
für 
ein 
konservatives 
Vorgehen 
entschieden. 
3.1.3
Im Kostengutsprachegesuch für eine funktionelle Septorhinoplastik 
mit Höckerabtragung vom 13. März 2023 (act. II 10) führte Dr. med. 
C.________ aus, die Versicherte habe im jugendlichen Alter ein 
Nasentrauma erlitten. Anschliessend habe sich eine Höckernase mit einer 
scharfen Knochenkante paramedian rechts entwickelt, welche sie beim 
Brillentragen störe und nach einer gewissen Zeit schmerzhaft werde. Im 
Übrigen finde sich endonasal eine Septumdeviation und eine mässig 
behinderte Nasenatmung bei ansonsten unauffälligem HNO-Status.
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. April 2024, KV/23/700, Seite 9
3.1.4
Am 20. April 2023 (act. II 16) führte Dr. med. G.________, Facharzt 
für Chirurgie vom vertrauensärztlichen Dienst der Visana, aus, die 
Kostenübernahme für die beantragte, operative Massnahme (funktionelle 
Septorhinoplastik mit Höckerabtragung) aus der OKP werde nicht 
empfohlen. Das medizinische Leiden sei ungenügend ausgewiesen.
Dr. med. G.________ führte in der vertrauensärztlichen Beurteilung vom 
16. Mai 2023 (act. II 28 f.) aus, im initialen Kostengutsprachegesuch werde 
über eine nur mässig behinderte Nasenatmung bei sonst unauffälligem 
HNO-Status berichtet. Eine funktionelle Rhinomanometrie sei nicht 
durchgeführt worden. Konservative Massnahmen (Anwendung von 
abschwellenden 
Medikamenten 
lokal) 
seien 
nicht 
diskutiert 
und 
durchgeführt worden. Ebenfalls finde sich keine radiologische Bildgebung, 
die das Ausmass der Septumdeviation dokumentiere. Weiterhin seien 
keine endonasalen sowie endoskopischen Bilder beigefügt. Anamnestisch 
sei das medizinische Leiden ungenügend ausgewiesen. Die Versicherte 
berichte, dass die Knochenkante beim Brillentragen stören würde und nach 
einer gewissen Zeit schmerzhaft sei. Über eine subjektive Behinderung der 
Nasenatmung werde nicht berichtet. In diesem Zusammenhang werde 
nicht angegeben, ob die Versicherte permanent eine Brille tragen müsse. 
Auf der Bildgebung (vgl. dazu act. II 11) sei der Nasenhöcker kaum 
ersichtlich. Eine entzündliche Veränderung im Bereich des Nasenrückens, 
insbesondere rechts, sei nicht ersichtlich. Die Nasenöffnungen stellten sich 
symmetrisch dar. Eine Abweichung der Nase in der Vertikalen zu einer 
Seite sei nicht ersichtlich Der Vertrauensarzt habe zu beurteilen, ob die 
Voraussetzungen zur Kostenübernahme aus der OKP für die beantragte 
Massnahme (funktionelle Septorhinoplastik mit Nasenhöckerabtragung) 
erfüllt seien. Dabei spiele das subjektiv empfundene Leiden eine erhebliche 
Rolle. Dieses Leiden sei nicht ausgewiesen. Ebenfalls sei das objektive 
Leiden 
durch 
die 
erhobenen 
Untersuchungsbefunde 
und 
die 
Fotodokumentation ungenügend belegt. Aus diesen Gründen werde die 
beantragte operative Massnahme zulasten der OKP abgelehnt 
Dr. med. G.________ führte in der vertrauensärztlichen Beurteilung vom 
2. August 2023 (act. II 87 f.) aus, der Notfallbericht des Spitals E.________ 
vom 16. Juni 2016 beschreibe einen Stolpersturz am 14. Juni 2016 mit 
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. April 2024, KV/23/700, Seite 10
Verletzung der Nase. Die Versicherte sei mit der Nase an einer Holzkante 
angeschlagen. Klinisch sei ein Hämatom auf der Nase und Stirn mit 
Schwellung und einer 5 mm langen Rissquetschwunde auf dem Nasenbein 
beschrieben worden. Im konventionellen Röntgen habe sich eine leicht 
imponierte Fraktur gezeigt. Es sei in Lokalanästhesie eine Spülung der 
Nase mit NaCl und die Wundrandadaptation mit einer Einzelknopfnaht 
durchgeführt worden. Der Konsultationsbericht von Dr. med. F.________ 
vom 21. Juni 2016 beschreibe in der Befunderhebung endonasal leicht 
ödematöse Schleimhäute, kein Septumhämatom. Äusserlich habe eine 
noch deutlich geschwollene Nase mit Hämatom über dem Nasengerüst 
vorgelegen. Der restliche HNO-Status sei ohne relevanten, pathologischen 
Befund gewesen. In der weiteren Nachkontrolle habe noch eine leichte 
Schwellung über dem Nasengerüst bestanden. Allenfalls habe eine minime 
Dislokation des Nasengerüstes nach rechts bestanden. Endonasal hätten 
unauffällige Verhältnisse vorgelegen. In der Beurteilung sei festgehalten 
worden, dass bei weiter regelrechter Nasenatmung am konservativem 
Vorgehen festgehalten werde. Diese Dokumente belegten, dass bei 
Abschluss der Behandlung eine regelrechte Nasenatmung vorgelegen 
habe. Es seien endonasal unauffällige Verhältnisse beschrieben worden. 
Auch nach zusätzlicher Vorlage von Dokumenten würden sich keine 
Gründe ergeben, die für die beantragte operative Massnahmen sprechen 
könnten. Aus diesen Gründen werde die beantragte operative Massnahme 
zulasten der OKP abgelehnt, da das medizinische Leiden ungenügend 
ausgewiesen worden sei. 
3.1.5
Dr. med. D.________ diagnostizierte im Kostengutsprachegesuch 
vom 19. Januar 2024 (act. IIA 1) eine dislozierte, offene Nasenbeinfraktur 
am 14. Juni 2016 bei persistierend verbreiteter Nasenbasis mit 
konsekutiver Nasenhöckerbildung und erneuter Nasenkontusion am 7. 
Januar 2024. Bei der Versicherten sei es am 14. Juni 2016 zu einer 
dislozierten offenen Nasenbeinfraktur im Rahmen der schulischen 
Aktivitäten gekommen. Sie sei daraufhin sowohl im Spital E.________ 
erstbehandelt wie anschliessend auch durch Dr. med. F.________ am 21. 
Juni 2016 ambulant gesehen worden. Aufgrund der vorliegenden 
Konsultationsberichte zeige sich eine offene dislozierte Nasenbeinfraktur, 
welche initial konservativ behandelt worden sei. Aufgrund des jungen Alters 
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. April 2024, KV/23/700, Seite 11
der Versicherten zum damaligen Zeitpunkt sei auch keine weitere operative 
Therapie indiziert gewesen. Nasenbeinfrakturen bei Kindern, wenn auch 
disloziert, sollten bei nicht vorhandener oder nur geringer funktioneller 
Störung im Kindesalter nicht therapiert werden. Das Nasenwachstum sei 
bei einer Frau erst mit 18-jährig abgeschlossen und allfällige Korrekturen 
sollten auch erst zu diesem Zeitpunkt erfolgen. Die Behandlung der 
Versicherten und das entsprechende Abwarten sei somit angezeigt 
gewesen. Inzwischen habe die Versicherte das 18. Lebensjahr erreicht und 
das Nasenwachstum sei abgeschlossen. Aufgrund des damaligen Traumas 
verbleibe nun einerseits eine Narbe im Bereich des Nasenrückens, 
andererseits aber auch eine leichte Deviation wie auch eine verbreiterte 
Nasenbasis. Die Bruchkante sei deutlich palpabel und es habe sich 
aufgrund der Verletzung ein entsprechender Nasenhöcker gebildet. Die 
eigentliche Nasenfunktion der Versicherten sei nicht stark eingeschränkt. 
Sie klage jedoch über repetitiv auftretende Druckstellen, insbesondere 
beim Tragen der Brille sowie Schmerzen im alten Frakturbereich, ebenfalls 
durch Druck der Brille. Zudem sei der entstandene Nasenhöcker ganz klar 
die Folge der alten Fraktur. Vorgesehen sei deshalb nun die Durchführung 
einer offenen Rhinoplastik zur Korrektur der leichten Deviation und 
Refrakturierung des Os nasale mit gleichzeitiger Verschmälerung der 
Nasenbasis. Gleichzeitig werde der entstandene Nasenhöcker abgetragen. 
Für den Eingriff bitte er (Dr. med. D.________) um entsprechende 
Kostengutsprache, da es sich ganz klar um die Folge des Traumas vom 14. 
Juni 2016 handle. Fotos der Versicherten sollten aufgrund des bereits 
erfolgten und negativ beurteilten Kostengutsprachegesuchs vorliegen. Für 
ihn sei absolut unverständlich, weshalb keine Kostengutsprache erteilt 
worden sei. Die Kausalität sei offensichtlich, wie auch die Problematik der 
Versicherten.
3.1.6
In der vertrauensärztlichen Stellungnahme vom 26. Februar 2024 
(act. IIA 2) kam Dr. med. G.________ zum Schluss, aus dem Bericht von 
Dr. med. D.________ vom 19. Januar 2024 würden sich keine neuen 
Erkenntnisse ergeben. Für die beantragte Operation bestehe keine 
Leistungspflicht aus der OKP.
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. April 2024, KV/23/700, Seite 12
3.2
Das Prinzip inhaltlich einwandfreier Beweiswürdigung besagt, dass 
das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel objektiv zu prüfen hat, un-
abhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden hat, 
ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des strittigen 
Rechtsanspruchs gestatten. Insbesondere darf das Gericht bei einander wi-
dersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, oh-
ne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, 
warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt 
(BGE 143 V 124 E. 2.2.2 S. 127, 125 V 351 E. 3a S. 352).
Der Beweiswert eines ärztlichen Berichts hängt davon ab, ob der Bericht 
für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen 
beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizi-
nischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situati-
on einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet sind. Ausschlag-
gebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft ei-
nes Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag 
gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten, sondern dessen In-
halt (BGE 143 V 124 E. 2.2.2 S. 126, 134 V 231 E. 5.1 S. 232, 125 V 351 
E. 3a S. 352).
Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte kommt Beweis-
wert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet so-
wie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässig-
keit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b ee S. 354; SVR 2022 UV Nr. 3 S. 8 
E. 3.2). Trotz dieser grundsätzlichen Beweiseignung kommt den Berichten 
versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen praxisgemäss nicht die-
selbe Beweiskraft zu wie einem gerichtlichen oder im Verfahren nach 
Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger veranlassten Gutachten unabhän-
giger Sachverständiger. Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines 
externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung 
strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an 
der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen 
Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen. Insbeson-
dere sind die von der versicherten Person aufgelegten Berichte der behan-
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. April 2024, KV/23/700, Seite 13
delnden Ärztinnen und Ärzte mitzuberücksichtigen. Wird die Schlüssigkeit 
der Feststellungen der versicherungsinternen Fachpersonen durch einen 
nachvollziehbaren Bericht eines behandelnden Arztes in Zweifel gezogen, 
so genügt der pauschale Hinweis auf dessen auftragsrechtliche Stellung 
(BGE 125 V 351 E. 3a cc S. 353) nicht, um solche Zweifel auszuräumen. 
Vielmehr wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen 
oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit 
dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst 
(BGE 142 V 58 E. 5.1 S. 65, 139 V 225 E. 5.2 S. 229, 135 V 465 E. 4.4 - 
4.6 S. 469; SVR 2021 UV Nr. 34 S. 155 E. 2.3).
3.3
Die 
vertrauensärztlichen 
Aktenbeurteilungen 
von 
Dr. 
med. 
G.________ vom 20. April 2023 (act. II 16), 16. Mai 2023 (act. II 28 f.) und 
2. August 2023 (act. II 87 f.; vgl. auch Stellungnahme vom 26. Februar 
2024 [act. IIA 2]) erfüllen die von der höchstrichterlichen Rechtsprechung 
an den Beweiswert medizinischer Berichte gestellten Anforderungen und 
überzeugen. Soweit die Beschwerdeführerin die Fachkompetenz des 
Vertrauensarztes Dr. med. G.________ und damit den objektiven 
Beweiswert seiner Stellungnahmen in Frage stellt (vgl. etwa Beschwerde S. 
10 Ziff. 14, S. 13 Ziff. 20 sowie S. 15 Ziff. 22), ist ihr nicht zu folgen: Als 
Facharzt für Chirurgie verfügt Dr. med. G.________ über hinreichende 
fachärztliche Kenntnisse, zumal sich im vorliegenden Fall keine 
ausgesprochen ORL-spezifischen Fragen stellen (vgl. diesbezüglich 
zutreffend 
auch 
Beschwerdeantwort 
S. 
5 
Ziff. 
17). 
Mit 
den 
vertrauensärztlichen Aktenberichten liegt insgesamt eine überzeugende 
und schlüssige Beurteilung vor. Danach sind die Voraussetzungen zur 
Kostenübernahme 
der 
beantragten 
operativen 
funktionellen 
Septorhinoplastik mit Höckerabtragung aus der OKP nicht gegeben. Die 
dagegen von der Beschwerdeführerin vorgebrachten Einwände (vgl. 
Beschwerde S. 13 ff. Ziff. 19 ff. sowie Eingabe der Beschwerdeführerin 
vom 8. April 2024 [in den Gerichtsakten]) bzw. die übrigen medizinischen 
Akten vermögen – wie nachfolgend dargelegt und entgegen der 
Behauptung der Beschwerdeführerin (vgl. Beschwerde S. 15 Ziff. 22) – 
keine auch nur geringen Zweifel am Beweiswert dieser Einschätzungen zu 
wecken (vgl. diesbezüglich auch die zutreffenden Ausführungen in der 
Beschwerdeantwort S. 5 Ziff. 17). 
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. April 2024, KV/23/700, Seite 14
3.3.1
Aufgrund der Akten ist ein Gesundheitsschaden mit Krankheitswert 
nicht ausgewiesen (vgl. auch zutreffend Beschwerdeantwort S. 3 Ziff. 10). 
So berichtete Dr. med. F.________ im Bericht vom 21. Juni 2016 (act. II 
53), dass die Rissquetschwunde (lediglich) mit einem Stich adaptiert 
worden sei, eine nur leicht eingeschränkte Nasenatmung bestanden habe, 
kein Septumhämatom vorliege, neben der äusserlich feststellbaren schön 
adaptierten Wunde der HNO-Status ohne relevanten pathologischen 
Befund sei und sich abschliessend eine allenfalls minime Dislokation des 
Nasengerüsts 
nach 
rechts 
zeige, 
dies 
bei 
weiter 
regelrechter 
Nasenatmung. Auch im Kostengutsprachegesuch vom 13. März 2023 (act. 
II 10) erwähnt Dr. med. C.________ eine nur mässig behinderte 
Nasenatmung und Dr. med. D.________ hält am 19. Januar 2024 (act. IIA 
1) fest, die eigentliche Nasenfunktion sei nicht stark eingeschränkt, womit 
jedenfalls insoweit kein Krankheitswert im Rechtssinne (vgl. E. 2 hiervor) 
ausgewiesen ist. Daneben stellt Dr. med. C.________ eine Höckernase mit 
einer scharfen Knochenkante paramedian rechts sowie endonasal eine 
Septumdeviation 
fest. 
Dazu 
hält 
der 
Vertrauensarzt 
der 
Beschwerdegegnerin Dr. med. G.________ jedoch zu Recht fest, dass bei 
Behandlungsabschluss im Jahr 2016 endonasal unauffällige Verhältnisse 
beschrieben wurden (act. II 87) bzw. das Ausmass der Deviation nicht 
dokumentiert ist und in der durchgeführten Bildgebung der Nasenhöcker 
kaum ersichtlich bzw. eine entzündliche Veränderung am Nasenrücken gar 
nicht ersichtlich ist (act. II 28 f.). Damit ist ein krankheitswerter Schaden, 
anders als beschwerdeweise geltend gemacht (Beschwerde S. 9 Ziff. 12), 
nicht 
mit 
dem 
erforderlichen 
Beweisgrad 
der 
überwiegenden 
Wahrscheinlichkeit (vgl. E. 2.6.3 hiervor) erstellt, zumal Dr. med. 
C.________ lediglich ein „stören“ beim Brillentragen (act. II 10) bzw. Dr. 
med. D.________ repetitive auftretende Druckstellen insbesondere beim 
Tragen der Brille sowie Schmerzen beim Brillentragen im alten 
Frakturgebiet 
(act. 
IIA 
1) 
erwähnen 
und 
sie 
wie 
auch 
die 
Beschwerdeführerin (vgl. etwa Beschwerde S. 8 Ziff. 10 sowie Eingabe 
vom 8. April 2024 [in den Gerichtsakten]) auch nicht erläutern, nach 
welcher Dauer des Brillentragens eine Schmerzhaftigkeit eintrete. Aufgrund 
des Dargelegten ist – wie die Beschwerdegegnerin zu Recht vorbringt (vgl. 
Beschwerdeantwort S. 4 Ziff. 13) – gestützt auf die Akten nicht 
ausgewiesen, dass die Nase der Beschwerdeführerin zur Normalisierung 
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. April 2024, KV/23/700, Seite 15
einer angeblich krankhaft eingeschränkten Nasenatmung operativ versorgt 
werden müsste, womit es, was die Nasenatmung betrifft, an einem 
entsprechend ausgewiesenen medizinischen Leiden fehlt. Zudem kann die 
Beschwerdeführerin offensichtlich Kontaktlinsen tragen (act. II 89), womit 
eine Nasenhöckerabtragung auch nicht wirtschaftlich wäre (vgl. E. 2.2. 
hiervor sowie zutreffend Beschwerdeantwort S. 5 Ziff. 15). 
3.3.2
Soweit den geltend gemachten ästhetischen Mangel betreffend, ist 
auf die höchstrichterliche Rechtsprechung (vgl. Entscheid des BGer vom 
18. Dezember 2023, 9C_222/2023, 2.2 mit Hinweisen; vgl. auch E. 2.4.1 
hiervor) hinzuweisen. Dabei gilt es bei der Qualifikation eines als störend 
empfundenen ästhetischen Mangels als Krankheit im Rechtssinne, wenn 
dieser nicht auf einen pathologischen Prozess zurückzuführen ist, das 
Folgend zu beachten: Ein ausschliesslich ästhetischer Mangel zählt 
prinzipiell nicht zu den durch das KVG versicherten (Krankheits-)Risiken. 
Kosmetische Behandlungen zur Behebung von Abweichungen von der 
Ideal- oder Normform äusserer Erscheinung zielen in der Regel nicht auf 
die Heilung, Linderung oder Verhinderung pathologischer Zustände oder 
auf die Erhaltung der Gesundheit. Landläufig als Schönheitsfehler 
betrachtete Makel, die im Rahmen der natürlichen körperlichen Entwicklung 
entstehen, wie etwa auffällige Nasen, abstehende Ohren, körperliche 
Übergrössen, Muttermale gutartiger Natur, Gesichtsfalten oder Schlupflider 
weisen keinen Krankheitscharakter auf, soweit damit keine erheblichen 
Funktionsstörungen 
verbunden 
oder 
konkret 
zu 
erwarten 
sind. 
Krankheitswert kann jedoch bei einem weit von der Norm abweichenden 
ästhetischen Mangel nicht von vornherein verneint werden. Ein solcher 
kann Pflichtleistungen auslösen, wenn mit dem kosmetischen Defizit eine 
körperliche 
oder 
psychische 
Beeinträchtigung 
mit 
ausgeprägtem 
Krankheitswert verbunden ist. Ästhetischen Mängeln kann vor allem an 
sichtbaren und in ästhetischer Beziehung besonders empfindlichen 
Körperteilen wie etwa dem Gesicht Krankheitswert zukommen, wenn sie in 
einem erheblichen Masse von der Ideal- oder Normvorstellung abweichen 
und infolgedessen als entstellend empfunden werden. Ob ein ästhetischer 
Mangel als entstellend zu bezeichnen ist, beurteilt sich nach objektiven 
Kriterien. Dazu gehört die gesellschaftliche Anschauung. Ebenfalls von 
Bedeutung ist, inwiefern sich der von der Norm abweichende Zustand aus 
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. April 2024, KV/23/700, Seite 16
ästhetischen Gründen negativ auf das Erwerbsleben auswirkt. Mit Blick auf 
das Gebot der Gleichbehandlung der Versicherten ist von einem engen 
Begriffsverständnis von „entstellend“ auszugehen. Subjektive Faktoren, 
insbesondere die persönliche Anschauung, haben ausser Acht zu bleiben. 
Ihnen wird bei der Frage Rechnung getragen, ob der ästhetische Mangel 
körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht, 
welche mit der Behebung des zugrunde liegenden Mangels beseitigt 
werden können (RKUV 2006 KV 358 S. 58 E. 2.3). Auch leichtere 
ästhetische Einbussen können Anlass zu einer Krankheitsbehandlung 
geben, sofern sie Beschwerden oder Funktionseinbussen mit deutlichem 
Krankheitswert verursachen. Dies gilt etwa für Narben, die namhafte 
Schmerzen bewirken oder die Beweglichkeit einschränken.
Ein „weit von der Norm abweichender ästhetischer Mangel“ im Sinne der 
Rechtsprechung bzw. wie von der Beschwerdeführerin vorgebracht (vgl. 
Beschwerde S. 5 Ziff. 5) eine Notwendigkeit der beantragten Operation 
liegt hier gestützt auf die eingereichten Fotografien (act. II 11) offensichtlich 
nicht vor. Wie die Beschwerdegegnerin zutreffend erläutert (vgl. 
Beschwerdeantwort S. 4 Ziff. 12), entspricht es einer Erfahrungstatsache, 
dass Form und Grösse der Nase variieren, ebenso wie die Meinung 
darüber, was als sogenannt „normal“ zu bezeichnen ist. So spricht Dr. med. 
C.________ an keiner Stelle von einer Fehlbildung des Nasenhöckers 
(sondern von einer „Höckernase mit einer scharfen Knochenkante“ [act. II 
10], was [auch gemäss Dr. med. G.________] auf der Bildgebung indes 
kaum sichtbar ist [act. II 28 f.]). Weiter ist – entgegen dem Vorbringen der 
Beschwerdeführerin (vgl. Beschwerde S. 9 Ziff. 11) – mit dem geltend 
gemachten „kosmetischen Defizit“ keine körperliche Beeinträchtigung mit 
ausgeprägtem Krankheitswert verbunden. 
3.3.3
Nach dem Erwähnten ist vorliegend ein krankheitswertiges 
Geschehen 
nicht 
mit 
dem 
Beweisgrad 
der 
überwiegenden 
Wahrscheinlichkeit ausgewiesen und die Beschwerdeführerin hat die 
Folgen 
der 
Beweislosigkeit 
zu 
tragen. 
Daran 
ändert 
der 
Untersuchungsgrundsatz 
(vgl. 
E. 
2.6 
hiervor) 
nichts. 
Für 
die 
Beschwerdegegnerin bestand aufgrund der Parteivorbringen und der 
Aktenlage 
kein 
hinreichender 
Anlass, 
zusätzliche 
Abklärungen 
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. April 2024, KV/23/700, Seite 17
vorzunehmen. Der Sachverhalt erweist sich damit als rechtsgenüglich 
abgeklärt und in antizipierter Beweiswürdigung (BGE 144 V 361 E. 6.5 S. 
368, 124 V 90 E. 4b S. 94, 122 V 157 E. 1d S. 162; SVR 2019 IV Nr. 50 S. 
163 E. 4) ist auf weitere Beweismassnahmen (vgl. Beschwerde S. 2 
Eventualbegehren sowie S. 14 Ziff. 21), insbesondere das Einholen eines 
ergänzenden Berichts bei Dr. med. C.________ durch das Gericht (vgl. 
Beschwerde S. 5 Ziff. 5), zu verzichten. 
3.4
Aufgrund 
des 
Dargelegten 
ist 
der 
angefochtene 
Einspracheentscheid vom 5. September 2023 (act. II 80 ff.) nicht zu 
beanstanden und die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen.
4.
4.1
In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. fbis ATSG 
(Umkehrschluss; vgl. auch BBl 2018 1639) sind keine Verfahrenskosten zu 
erheben.
4.2
Bei diesem Verfahrensausgang besteht kein Anspruch auf eine Par-
teientschädigung (Umkehrschluss aus Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. g 
ATSG).
Demnach entscheidet der Einzelrichter:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch wird eine Parteien-
tschädigung zugesprochen.
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. April 2024, KV/23/700, Seite 18
3. Zu eröffnen (R):
- Rechtsanwältin B.________ z.H. der Beschwerdeführerin
- Visana AG (inkl. Doppel der Eingabe der Beschwerdeführerin vom 
8. April 2024)
- Bundesamt für Gesundheit
Der Einzelrichter:
Der Gerichtsschreiber:
Rechtsmittelbelehrung 
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen 
Begründung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde 
in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des 
Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) 
geführt werden.