be_verwaltungsgericht · 200 2016 649 · 2016-06-07 · de

Einspracheentscheid vom 7. Juni 2016 (PN 483-07-362)

200 16 649 KV
KNB/GET/ARJ
Verwaltungsgericht des Kantons Bern
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Urteil des Einzelrichters vom 14. Dezember 2016
Verwaltungsrichter Knapp
Gerichtsschreiber Germann
A.________
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. B.________
Beschwerdeführer
gegen
Intras Kranken-Versicherung AG
Recht & Compliance, Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
betreffend Einspracheentscheid vom 7. Juni 2016 (PN 483-07-362)


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 14. Dez. 2016, KV/16/649, Seite 2
Sachverhalt:
A.
A.________ (nachfolgend Versicherter bzw. Beschwerdeführer) ist bei der 
Intras Kranken-Versicherung AG (nachfolgend Intras bzw. Beschwerde-
gegnerin) im Rahmen des Produkts FIRST CALL obligatorisch kranken-
pflegeversichert. Bei diesem Versicherungsmodell verpflichtet sich die 
versicherte Person, die Dienste der Beratungsstelle Medgate in Anspruch 
zu nehmen, bevor sie eine Therapie beginnt; im Gegenzug gewährt die 
Intras einen Prämienrabatt (Akten der Intras, [act. II], 2 [Beleg Nr.] /2 [Sei-
te]; Akten des Versicherten, [act. I], 5 [Art. 1 und 9 der Speziellen Bedin-
gungen, nachfolgend SB]). 
Vom 1. bis 29. Juni 2015 wurde der Versicherte im Spital C.________ am-
bulant psychiatrisch behandelt (act. II 2/21); vom 3. August bis 25. Sep-
tember 2015 erfolgte in der Klinik D.________ (Akutstation Burnout [act. I 
11]) eine stationäre psychiatrische Therapie sowie im Zeitraum vom 
15. Oktober bis 16. Dezember 2015 eine ambulante psychiatrische Be-
handlung (act. II 2/17 f.; 2; Beschwerde, S. 3, Ziffer 2), wobei als Diagnose 
eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode, 
festgehalten wurde (act. II 2/14 f.). Die Kosten von Fr. 1‘730.10 für die vom 
15. Oktober bis 16. Dezember 2015 erfolgte Behandlung beglich die Intras 
direkt bei der Rechnungsstellerin, der Klinik D.________ (act. II 2/13).
Mit Leistungsabrechnung vom 12. Februar 2016 (act. II 2/12 f.) forderte die 
Intras vom Versicherten den Betrag von Fr. 865.10 mit der Begründung 
zurück, die ambulante Behandlung vom 15. Oktober bis 16. Dezember 
2015 sei von Medgate weder verordnet noch freigegeben worden, weswe-
gen sie die Kosten (von Fr. 1‘730.10) nur im Umfang von 50% übernehme. 
Da der Versicherte damit nicht einverstanden war (act. II 2/11; 9; 7), erliess 
die Intras am 25. April 2016 (act. II 2/5 f.) eine entsprechende Verfügung. 
Die dagegen gerichtete Einsprache wies sie mit Entscheid vom 7. Juni 
2016 (act. II 2/1 ff.) ab. 


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B.
Gegen den Einspracheentscheid vom 7. Juni 2016 liess der Versicherte, 
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. B.________, mit Eingabe vom 8. Juli 
2016 Beschwerde erheben. Er stellt die folgenden Rechtsbegehren: 
1. Der Entscheid der Intras Kranken-Versicherung AG vom 7. Juni 2016 (PN 
483-07-362) sei aufzuheben.
2. Es sei festzustellen, dass keine Rückforderungsansprüche der Intras 
Kranken-Versicherung AG gegenüber dem Beschwerdeführer bestehen. 
- alles unter Kosten- und Entschädigungsfolge - 
In der Begründung macht der Beschwerdeführer im Wesentlichen geltend, 
Art. 11 Ziff. 1 SB, auf welche Sanktionsbestimmung die Intras ihren Ent-
scheid in erster Linie stütze, bezwecke, Kosteneinsparungen im Gesund-
heitswesen zu erzielen. Erweise sich eine Kontaktierung von Medgate auch 
im Nachhinein als reine Formalität ohne Relevanz für die Kosteneffizienz, 
sei es überspitzt formalistisch, ihm eine Kostenübernahme ganz oder teil-
weise zu verwehren. Die Intras mache denn auch zu Recht nicht geltend, 
dass eine Kontaktierung von Medgate die Kosten reduziert bzw. eine 
Nachbehandlung obsolet gemacht hätte (S. 4, Ziffer 1). Sodann habe die 
Nachbehandlung innerhalb derselben Organisation wie die stationäre Be-
handlung stattgefunden und sei von denselben Ärzten übernommen wor-
den. Die stationäre und ambulante Behandlung in der Klinik sei demnach 
als Behandlungseinheit aufzufassen, womit das Erfordernis einer geson-
derten Kontaktaufnahme für den ambulanten Teil entfalle (S. 5, Ziffer 2). Im 
Weiteren sei offensichtlich, dass eine Erschöpfungsdepression eine Nach-
behandlung erfordere und insoweit ein funktioneller Zusammenhang gege-
ben sei, weshalb sich auch aus Art. 6 SB nichts zu Ungunsten des 
Beschwerdeführers ergebe (S. 6, Ziffer 3). Im Weiteren verstosse die Kür-
zung im Umfang von 50% – welche Sanktion als schwerwiegend zu be-
zeichnen sei – gegen den Verhältnismässigkeitsgrundsatz nach Art. 5 Abs. 
2 BV. Gerade in Fällen, in denen sich Behandlungen in enger zeitlichfunkti-
onell-organisatorischer Konnexität aneinanderreihten, sei bei gegebenen-
falls zu Unrecht unterbliebener Kontaktaufnahme vorerst eine Abmahnung 
angezeigt. Zudem habe sich der Beschwerdeführer damals in einer schwie-
rigen Verfassung befunden, weshalb die Unterlassung einer Mitteilung 
auch insoweit (wenn überhaupt) nur bedingt vorwerfbar sei. Die Sanktion 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 14. Dez. 2016, KV/16/649, Seite 4
lasse sich deshalb auch in Berücksichtigung der Prämieneinsparung nicht 
mehr rechtfertigen (S. 7, Ziffer 2). Nicht zufällig sähen etliche andere Versi-
cherer entsprechend eine dem Verhältnismässigkeitsgrundsatz gerecht 
werdende Kaskadenordnung vor (S. 7 f., Ziffer 3). Eine vorgängige Mahn-
pflicht ergebe sich schliesslich auch in Berücksichtigung des bei der An-
wendung 
von 
Allgemeinen 
Vertragsbedingungen 
anwendbaren 
Ungewöhnlichkeitsprinzips (S. 9, Ziffer 5). 
Mit Beschwerdeantwort vom 18. Juli 2016 stellt die Intras die folgenden 
Anträge: 
1.
Die Beschwerde sei in Bestätigung des Einspracheentscheides vom 
7. Juni 2016 abzuweisen und der Beschwerdeführer zu verpflichten, der 
Beschwerdegegnerin den Betrag von Fr. 865.10 nebst Verzugszins von 
5% ab dem 16. April 2016 zu bezahlen.
2.
Unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten des Beschwerdefüh-
rers. 
In der Begründung macht die Beschwerdegegnerin hauptsächlich geltend, 
soweit der Beschwerdeführer die Auffassung vertrete, er müsse Medgate 
nur bei einer allfälligen Kostenrelevanz kontaktieren, entspreche dies of-
fensichtlich nicht den vertraglichen Bestimmungen. Die vorgängige Prü-
fung, ob eine Therapie kostengünstig sei, obliege nicht dem Versicherten, 
sondern im Telmed-Modell FIRST CALL Medgate (S. 3, ad 1). Ferner seien 
keine Gründe für die unterbliebenen Kontaktaufnahmen mit Medgate im 
Sinne einer gesundheitlichen Verhinderung ersichtlich. Bereits die unter-
bliebene Kontaktaufnahme mit Medgate rechtfertige die Leistungskürzung 
(Art. 11 Ziff. 1 SB). Auch sei die vom Beschwerdeführer geltend gemachte 
Einheit von stationärem Aufenthalt und anschliessender ambulanter Nach-
behandlung vertraglich nicht vorgesehen (S. 3, ad 2.). Sodann sei die Kür-
zung von 50% nicht unverhältnismässig (S. 4, ad 1. und 2.). 
Mit prozessleitender Verfügung vom 18. August 2016 forderte der Instrukti-
onsrichter die Beschwerdegegnerin auf, die vollständigen paginierten und 
gebundenen Akten (ab Anfang Juni 2015) nachzureichen. Ferner habe sie 
dem Gericht innert Frist auch einen Tonträger betreffend dem vom Be-
schwerdeführer Medgate gemeldeten Behandlungsbeginn am 3. August 
2015 – samt wörtlicher Abschrift – zukommen zu lassen und bis zum glei-


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 14. Dez. 2016, KV/16/649, Seite 5
chen Termin eine allfällige Ergänzung der Beschwerdeantwort einzurei-
chen.
Mit Stellungnahme vom 9. September 2016 reichte die Beschwerdegegne-
rin die angeforderten Akten nach (act. II 2/1 ff.). Im Übrigen machte sie gel-
tend, der vom Gericht gewünschte Tonträger könne nicht geliefert werden, 
da ein entsprechendes Gespräch gemäss Auskunft von Medgate – soweit 
überprüfbar – nicht stattgefunden habe. Es werde auf die diesbezügliche 
Stellungnahme von Medgate vom 31. August 2016 (act. II 3/1) verwiesen. 
Im Übrigen werde an den in der Beschwerdeantwort vom 18. Juli 2016 ge-
stellten Anträgen festgehalten.
Mit prozessleitender Verfügung vom 20. September 2016 stellte der In-
struktionsrichter fest, mit Blick auf die Kostengutsprache vom 10. Septem-
ber 2015 gegenüber der Klinik D.________ (act. II 2/18) stelle sich die 
Frage, ob die Klinik im Auftrag des Beschwerdeführers ursprünglich um 
Kostengutsprache ersucht habe. Dieser habe innert Frist mitzuteilen, ob er 
im fraglichen Zeitraum Medgate unter einer anderen Telefon-Nummer an-
gerufen habe.
Mit Stellungnahme vom 21. Oktober 2016 hält der Beschwerdeführer an 
seinen beschwerdeweise gestellten Rechtsbegehren und vorgebrachten 
Standpunkten fest. Ergänzend bringt er vor, er habe vor seiner stationären 
Behandlung ab 3. August 2015 nicht selbst Kontakt mit Medgate aufge-
nommen, was aber auch kaum denkbar gewesen sei, sei er doch nach 
dem notfallmässigen Eintritt ins Spital am 3. Juni 2015 für die stationäre 
Therapie konsequent von der Aussenwelt abgeschirmt worden. Indes seien 
seitens des vertrauensärztlichen Dienstes mehrfach Kontaktaufnahmen mit 
der Beschwerdegegnerin erfolgt, welche die aktenkundige Kostengutspra-
che zur Folge gehabt habe (act. II 2/18). Eine Kontaktaufnahme, wie sie 
unter den Umständen des konkreten Einzelfalls habe verlangt werden kön-
nen, sei also erfolgt (S. 2, lit. A). 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 14. Dez. 2016, KV/16/649, Seite 6
Erwägungen:
1.
1.1
Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche-
rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des 
Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes über 
den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 
(ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes über 
die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft vom 
11. Juni 2009 (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. 
Der Beschwerdeführer ist im vorinstanzlichen Verfahren mit seinen Anträ-
gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt 
und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb er 
zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist 
gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 
ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des 
kantonalen Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege vom 23. Mai 1989 
[VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten. 
1.2
Anfechtungsobjekt bildet der Einspracheentscheid vom 7. Juni 
2016 (act. II 2/1 ff.). Streitig und zu prüfen ist die Rückforderung in der 
Höhe von Fr. 865.10 für die vom 15. Oktober bis 16. Dezember 2015 
durchgeführte ambulante psychiatrische Behandlung in der Klinik 
D.________. Indem die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspra-
cheentscheid über den Verzugszins nicht befunden hat, bildet dieser ent-
gegen dem (nicht weiter begründeten) Antrag in der Beschwerdeantwort 
vom 
18. 
Juli 
2016 
nicht 
Anfechtungsgegenstand, 
sind 
im 
verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren doch grundsätzlich nur 
Rechtsverhältnisse zu überprüfen und zu beurteilen, zu denen die 
zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich – in Form einer 
Verfügung – Stellung genommen hat.
1.3
Bei einer (Rück-)Forderung von insgesamt Fr. 865.10 liegt der 
Streitwert unter Fr. 20'000.--, weshalb die Beurteilung der Beschwerde in 
die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt (Art. 57 Abs. 1 GSOG).


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 14. Dez. 2016, KV/16/649, Seite 7
1.4
Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an 
die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; 
Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).
2.
2.1
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kos-
ten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit 
und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über Kran-
kenversicherung vom 18. März 1994 [KVG; SR 832.10]). Diese Leistungen 
umfassen unter anderem die Untersuchungen und Behandlungen, die 
ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim sowie die Pflegeleistungen, 
die in einem Spital von Ärzten oder Ärztinnen, durchgeführt werden (Art. 25 
Abs. 2 lit. a Ziffer 1 KVG).
2.2
2.2.1
Nach Art. 41 Abs. 4 KVG und Art. 99 Abs. 1 der Verordnung über 
die Krankenversicherung vom 27. Juni 1995 (KVV; SR 832.102) können die 
Versicherten ihr Recht, für ambulante Behandlungen unter zugelassenen 
Leistungserbringern frei zu wählen (Art. 41 Abs. 1 KVG), im Einvernehmen 
mit dem Versicherer auf Leistungserbringer beschränken, die der 
Versicherer im Hinblick auf eine kostengünstigere Versorgung auswählt. 
Der Versicherer muss dann (von Ausnahmen abgesehen) nur die Kosten 
für Leistungen übernehmen, die von diesen Leistungserbringern ausgeführt 
oder veranlasst werden (Art. 41 Abs. 4 Satz 2 KVG). Die gesetzlichen 
Pflichtleistungen sind in jedem Fall versichert. 
Sinn und Zweck der in Art. 41 Abs. 4 KVG geregelten Einschränkung der 
freien Wahl des Leistungserbringers liegen darin, dass im Sinne einer 
Kosteneindämmungsmassnahme Versicherer für Versicherte, die bereit 
sind, sich bei der Wahl des Leistungserbringers einzuschränken, eine 
Prämienreduktion gewähren können (Art. 62 Abs. 1 KVG). Dadurch können 
Versicherer 
mit 
ausgewählten, 
besonders 
kostengünstigen 
Leistungserbringern Verträge abschliessen und ihren Versicherten – die 
bereit sein müssen, sich auf diese Leistungserbringer zu beschränken – 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 14. Dez. 2016, KV/16/649, Seite 8
eine tiefere Prämie anbieten (Botschaft des Bundesrates über die Revision 
der Krankenversicherung vom 6. November 1991, BBl 1992 I 128).
2.2.2
Die besonderen Versicherungsformen nach Art. 93 ff. KVV treten 
in der Gestalt von HMO-Gesundheitszentren und Hausarztmodellen sowie 
in Form von so genannten Telefonmodellen in Erscheinung, in deren Rah-
men sich die angeschlossenen Versicherten verpflichten, vor Inanspruch-
nahme von medizinischen Leistungen telefonisch oder über das Internet an 
ein medizinisches Beratungszentrum zu wenden und dessen Anordnungen 
hinsichtlich der einzuschlagenden Behandlungen Folge zu leisten. Das 
Bundesamt für Gesundheit (BAG) akzeptiert solche Modelle als Versiche-
rung mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer (vgl. Entscheid des 
Bundesgerichts [BGer] vom 14. Oktober 2014, 9C_7/2014, E. 3.2). 
2.2.3
Für das im KVG nicht vorgesehene Modell der Telemedizin be-
steht dementsprechend kein Sanktionsrecht für den Fall, dass die versi-
cherte 
Person 
das 
Beratungszentrum 
nicht 
in 
Anspruch 
nimmt. 
Massgebend sind folglich die Reglemente, die sich an der Sicherstellung 
des Zwecks dieses Versicherungsmodells am Verhältnismässigkeitsprinzip 
auszurichten haben (vgl. GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in 
ULRICH MEYER [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 
Band XIV, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 827 f. N. 1420). Das Bun-
desgericht 
hat 
insoweit 
festgehalten, 
dass 
– 
analog 
zur 
Hausarztversicherung – eine Sanktion ausgesprochen werden darf, wenn 
sich eine versicherte Person nicht telefonisch auf einen Behandlungspfad 
weisen lässt oder sich nicht an einen vorgegebenen Behandlungsablauf 
hält (Entscheid des BGer vom 25. Juni 2015, 9C_325/2015, E. 2.3).
2.3
Unrechtmässig bezogene Leistungen sind zurückzuerstatten (Art. 
25 Abs. 1 Satz 1 ATSG). Die Rückforderung unrechtmässig erbrachter 
Leistungen gegenüber den Versicherten ist auch im Tiers payant zulässig 
(RKUV 2001 KV 158 S. 161 E. 6a). 
Zu Unrecht bezogene Geldleistungen, die auf einer formell rechtskräftigen 
Verfügung beruhen, können, unabhängig davon, ob die zur Rückforderung 
Anlass gebenden Leistungen förmlich oder formlos verfügt worden sind, 
nur zurückgefordert werden, wenn entweder die für die Wiedererwägung 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 14. Dez. 2016, KV/16/649, Seite 9
(wegen zweifelloser Unrichtigkeit und erheblicher Bedeutung der Berichti-
gung) oder die für die prozessuale Revision (wegen vorbestandener neuer 
Tatsachen oder Beweismittel) bestehenden Voraussetzungen erfüllt sind 
(BGE 130 V 318 E. 5.2 S. 320, 129 V 110 E. 1.1 S. 110; Entscheid des 
BGer vom 7. September 2015, 8C_789/2014, E. 2.1).
3.
3.1
Es steht fest und ist unbestritten, dass der Beschwerdeführer bei 
der Beschwerdegegnerin im Rahmen der Krankenversicherung FIRST 
CALL obligatorisch krankenpflegeversichert ist und sich damit grundsätzlich 
verpflichtet hat, vorgängig des Beginns einer Therapie die Dienste von 
Medgate in Anspruch zu nehmen (Art. 1 Ziff. 2 SB). Als Gegenleistung zur 
Einhaltung der Bedingungen gewährt die Beschwerdegegnerin dem Be-
schwerdeführer einen Prämienrabatt (Art. 9 SB). 
Im Weiteren ist erstellt, dass der Beschwerdeführer nach Beendigung des 
zwecks einer psychiatrischen Behandlung erfolgten stationären Aufenthalts 
in der Klinik D.________ am 25. September 2015 daselbst vom 15. 
Oktober bis 16. Dezember 2015 eine ambulante psychiatrische 
Behandlung in Anspruch genommen hat (act. II 2/14; Beschwerde, S. 4 
Ziffer 2), deren Kosten in Höhe von Fr. 1‘730.10 die Beschwerdegegnerin 
dem Leistungserbringer direkt vergütet hat (act. II 2/13). Sodann bestreitet 
der 
Beschwerdeführer 
nicht, 
vorgängig 
dieser 
– 
einzig 
streitgegenständlichen – ambulanten Behandlung Medgate nicht kontaktiert 
zu haben. Auch macht er – zu Recht – nicht geltend, dass der vorliegend 
zur Beurteilung stehende Sachverhalt unter Art. 8 SB fallen würde, welcher 
die Ausnahmen von der vorherigen Kontaktaufnahme mit Medgate regelt; 
der Beschwerdeführer stellt sich jedoch auf den Standpunkt, dass die 
vorgängige Inanspruchnahme des Beratungszentrums aus verschiedenen 
anderen 
Gründen 
nicht 
notwendig 
gewesen 
und 
die 
erfolgte 
Leistungskürzung unverhältnismässig sei. Dass die Beschwerdegegnerin 
dem 
Grundsatz 
nach 
gegenüber 
dem 
Beschwerdeführer 
rückforderungsberechtigt ist (vgl. E. 2.3 vorne), stellt dieser jedoch zu 
Recht nicht in Abrede. 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 14. Dez. 2016, KV/16/649, Seite 10
3.2
3.2.1
Unter dem Titel „Allgemeine Bestimmungen“ und dem Marginale 
„Zweck der Versicherungsform FIRST CALL“ hält Art. 1 SB in den 
vorliegend relevanten Ziffern 1 und 2 Folgendes fest: 
1 Die Krankenversicherung FIRST CALL ist eine Variante der obligato-
rischen Krankenpflegeversicherung gemäss Bundesgesetz über die 
Krankenversicherung (KVG), in der der Versicherte bereit ist, bestimmte 
Bedingungen einzuhalten, bevor er einen Arzt aufsucht und sich im Fall 
einer Krankheit oder eines Unfalls, sofern dieses Risiko versichert ist, 
einer Behandlung unterzieht.
2 Der Versicherte verpflichtet sich, die Dienste von Medgate in An-
spruch zu nehmen, bevor er eine Therapie beginnt. Dies hat zum 
Zweck, schliesslich Kosteneinsparungen im Gesundheitswesen zu er-
zielen.
Unter dem Titel „Versicherte Leistungen“ und dem Marginale „Obligatori-
sche Kontaktaufnahme mit Medgate und Beratung“ bestimmt Art. 6 SB was 
folgt: 
1 Bei einem gesundheitlichen Problem infolge einer Krankheit oder ei-
nes Unfalls, sofern dieses Risiko versichert ist, verpflichtet sich der Ver-
sicherte oder, falls er verhindert ist, eine Drittperson, vor jeder 
Konsultation eines Arztes, eines Chiropraktikers oder einer Hebamme 
beziehungsweise vor einem Spitaleintritt mit Medgate telefonisch Kon-
takt aufzunehmen.
2 Medgate berät den Versicherten medizinisch und vereinbart mit ihm 
die geeignete notwendige Behandlung sowie die Frist, in der eine even-
tuelle Konsultation bei einem Leistungserbringer erfolgen soll. Der Ver-
sicherte kann den Leistungserbringer, den er im Rahmen der Medgate-
Empfehlung konsultieren möchte, grundsätzlich frei wählen. 
3 Der Versicherte muss Medgate informieren, falls der behandelnde 
Arzt eine weitere Konsultation, die Überweisung zu einem anderen Arzt 
oder die Einweisung in ein Spital oder Pflegeheim vorschlägt.
4 Der Versicherte muss Medgate den Austritt aus einem Spital oder 
Pflegeheim baldmöglichst, spätestens jedoch innert 20 Tagen, melden.
Im Weiteren bestimmt Art. 7 SB: 
Intras vergütet die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung 
gemäss KVG vorgesehenen Leistungen, sofern die mit Medgate fest-
gesetzten Bedingungen eingehalten wurden.
3.2.2
Kassenbestimmungen (Reglemente) sind so auszulegen, wie sie 
der Versicherte bei pflichtgemässer Aufmerksamkeit verstehen durfte und 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 14. Dez. 2016, KV/16/649, Seite 11
musste; eine mangelnde Klarheit darf sich nicht zum Nachteil des 
Versicherten auswirken (BGE 129 V 51 E. 2.2 S. 55). 
3.3
Die unter E. 3.2.1 vorne genannten und im hier interessierenden 
Kontext entscheidwesentlichen Bestimmungen der SB sind klar und 
unmissverständlich: Demnach muss der Versicherte vor jeder Konsultation 
eines Leistungserbringers bzw. vor einem Spitaleintritt mit Medgate 
telefonisch Kontakt aufnehmen und sich auf einen Behandlungspfad 
weisen lassen (Art. 6 Ziff. 1 f. SB). Dies gilt nach Ziff. 3 der fraglichen 
Bestimmung ausdrücklich auch dann, wenn der behandelnde Arzt eine 
weitere Konsultation vorschlägt. Sodann muss der Versicherte gestützt auf 
Art. 6 Ziff. 4 SB Medgate den Austritt aus dem stationären Aufenthalt bald-
möglichst, 
spätestens 
jedoch 
innert 
20 
Tagen 
melden. 
Die 
Beschwerdegegnerin hat deshalb zu Recht zunächst festgestellt, dass im 
Umstand, wonach der Beschwerdeführer (unbestrittenermassen [vgl. E. 3.1 
vorne]) nach dem Abschluss der stationären und vor dem Antritt der 
ambulanten psychiatrischen Behandlung Medgate nicht in Anspruch 
genommen bzw. ihr den Klinikaustritt nicht gemeldet hat, eine Verletzung 
ihrer reglementarischen Bestimmungen im Sinne einer Pflichtverletzung zu 
erblicken und dafür kein entschuldbarer Grund ausgewiesen ist. Was der 
Beschwerdeführer dagegen vorbringt, dringt nicht durch: 
3.3.1
So statuiert bereits die Zweckbestimmung des Art. 1 SB entgegen 
seiner Auffassung (vgl. Beschwerde, S. 4 f., Ziffer 1) unmissverständlich, 
dass vor dem Beginn einer Therapie die Dienste von Medgate in Anspruch 
zu 
nehmen 
sind 
(Ziff. 
2), 
womit 
die 
zeitliche 
Abfolge 
des 
Behandlungsprozederes reglementarisch definiert ist und weder der 
nämliche Artikel noch die übrigen Bestimmungen der SB – vom hier nicht 
interessierenden Art. 8 abgesehen (vgl. E. 3.1 vorne) – Raum für die vom 
Beschwerdeführer postulierte Auffassung zulassen. Insbesondere kann 
sich der Beschwerdeführer auch nicht mit der Behauptung entlasten, dass 
eine Konsultation von Medgate vorliegend ohnehin keine kostensenkende 
Wirkung gehabt hätte: Einerseits ist diese Behauptung nicht belegt, wobei 
offen bleiben kann, wer insoweit beweisbelastet wäre. Andererseits – und 
dies ist entscheidend – kann der in Art. 1 Ziff. 2 SB verfolgte Zweck der 
Kosteneinsparung nur dann effektiv (und effizient) verfolgt werden, wenn 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 14. Dez. 2016, KV/16/649, Seite 12
der Krankenversicherer vor Therapiebeginn in die Lage versetzt wird, den 
weiteren 
Behandlungsablauf 
prospektiv 
unter 
den 
Aspekten 
der 
Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit zu beurteilen. Dabei 
liegt es auf der Hand, dass diese Zweckerreichung eine gewisse Strenge in 
der Einhaltung des Behandlungsablaufs voraussetzt, womit Letztere auch 
sachlich gerechtfertigt erscheint und der Vorwurf des überspitzten 
Formalismus ins Leere greift. Indem Art. 8 SB zudem Ausnahmen vom 
reglementarisch festgelegten Behandlungsregime vorsieht, kann auch nicht 
gesagt werden, dieses sei (grundsätzlich) unverhältnismässig. Im Gegenteil 
liefe es dem Ziel der Kosteneinsparung zuwider, wenn jeweils nachträglich 
– u.U. aufwändig – geprüft werden müsste, ob die nichterfolgte 
Inanspruchnahme des medizinischen Beratungszentrums zu Mehrkosten 
geführt hat oder nicht. 
3.3.2
Daran ändert auch das weitere Vorbringen des Beschwerdeführers 
nichts, wonach die im Anschluss an die stationäre psychiatrische 
Behandlung erfolgende ambulante Therapie eine „Behandlungseinheit“ und 
keine die vorgängige Kontaktaufnahme mit Medgate voraussetzende 
„Neubehandlung“ darstelle (Beschwerde, S. 5 f., Ziffer 2 f.): Wie hiervor 
dargelegt, regeln die SB die Erforderlichkeit einer vorgängigen Konsultation 
von Medgate in den Schranken von Art. 8 grundsätzlich abschliessend. Für 
die Annahme, wonach eine stationäre und eine daran anschliessende 
ambulante Therapie als „Behandlungseinheit“ zu interpretieren wären, 
liefern die SB keine Grundlage, bestimmt doch Art. 6 Ziff. 4 SB im 
Gegenteil, dass die versicherte Person Medgate den Austritt aus einem 
Spital oder Pflegeheim baldmöglichst, spätestens jedoch innert 20 Tagen 
melden muss. Dass die SB die vom Beschwerdeführer geltend gemachte 
„Behandlungseinheit“ somit gerade nicht vorsehen, erscheint zweckmässig, 
stellt sich doch die Frage nach dem optimalen Kosten-Nutzen-Verhältnis 
hinsichtlich möglicher Behandlungen in sämtlichen Therapieabschnitten, 
womit bereits insoweit für die vom Beschwerdeführer postulierte 
Auffassung keine Rechtsgrundlage besteht. 
Selbst jedoch, wenn Art. 6 SB grundsätzlich eine Differenzierung zwischen 
„Behandlungseinheit“ und „Neubehandlung“ im beschwerdeführerischen 
Sinne zuliesse, änderte sich am konkreten Ergebnis nichts: Es steht fest, 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 14. Dez. 2016, KV/16/649, Seite 13
dass die stationäre psychiatrische Behandlung in der Klinik D.________ am 
25. September 2015 abgeschlossen war (act. II 2/16). Ebenso steht ausser 
Diskussion, dass die ambulante psychiatrische Behandlung erst am 
15. Oktober 2015 begann, mithin 20 Tage bzw. fast drei Wochen später. 
Bereits 
diese 
deutliche 
zeitliche 
Zäsur 
spricht 
gegen 
die 
vom 
Beschwerdeführer postulierte Auffassung einer „Behandlungseinheit“. 
Hinzu kommt, dass mit dem Wechsel von der stationären zur ambulanten 
Therapieform auch eine wesentliche (und ohne weiteres auch für einen 
Laien erkennbare) Änderung des Leistungstatbestands erfolgte, was 
ebenso gegen die vom Beschwerdeführer postulierte „Behandlungseinheit“ 
spricht. Und schliesslich kann auch nicht gesagt werden, dass das 
vorliegend stationär therapierte Beschwerdebild eines Burnouts bzw. einer 
Erschöpfungsdepression 
gleichsam 
zwingend 
eine 
ambulante 
Nachbehandlung erfordert, ist der Genesungsprozess doch stets von 
individuellen (persönlichen) Faktoren abhängig. 
Selbst also, wenn mit dem Beschwerdeführer von der grundsätzlichen 
Subsumierbarkeit des Konzepts der „Behandlungseinheit“ unter Art. 6 SB 
ausgegangen würde, könnte eine solche vorliegend nicht postuliert werden: 
Mit Blick auf die Bestimmungen der Art. 1 Ziff. 2 sowie Art. 6 SB musste 
dem Beschwerdeführer bei pflichtgemässer Aufmerksamkeit vielmehr 
bewusst sein, dass die vom stationären Aufenthalt zeitlich deutlich 
abgesetzte und eine andere Therapieform darstellende ambulante 
Behandlung eine „weitere Konsultation“ im Sinne der fraglichen 
Bestimmung darstellt und deren Autorisierung demnach zwingend der 
vorgängigen Kontaktaufnahme mit Medgate bedurft hätte. 
3.3.3
Nach Lage der Akten trifft es sodann zwar zu, dass der Beschwer-
deführer auch vorgängig der stationären psychiatrischen Behandlung vom 
3. August bis 25. September 2015 Medgate nicht konsultiert (act. II 3/1), die 
Beschwerdegegnerin indes gleichwohl (befristet) Kostengutsprache erteilt 
hatte. Dabei wickelte sich die Korrespondenz ausweislich der Akten sowie 
gestützt auf die Darstellung des Beschwerdeführers (vgl. Stellungnahme 
vom 21. Oktober 2016, S. 2, lit. A) ausschliesslich zwischen der Klinik 
D.________ und dem vertrauensärztlichen Dienst der Beschwerdegegnerin 
ab (act. II 2/18; act. I 11 ff.). Indes bezogen sich die erteilten Kostengut-


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 14. Dez. 2016, KV/16/649, Seite 14
sprachen einerseits auf einen klar definierten und bis 3. Oktober 2015 be-
grenzten Zeitraum, andererseits ausschliesslich auf die stationäre Behand-
lung, weshalb der Beschwerdeführer aus diesem Vorgang nichts zu seinen 
Gunsten ableiten kann. Insbesondere aber ist weder ersichtlich noch wird 
geltend gemacht, dass die Beschwerdegegnerin den Beschwerdeführer für 
allfällige weitere, nach dem stationären Aufenthalt erfolgende Behandlun-
gen von seiner reglementarischen Pflicht zur vorgängigen Kontaktaufnah-
me mit Medgate entbunden hätte. Von einem fehlerhaften oder gar 
irreführenden Verhalten der Beschwerdegegnerin kann demnach nicht ge-
sprochen werden, so dass es auch nicht geboten ist, den Beschwerdefüh-
rer basierend auf vertrauensschutzrechtlichen Grundlagen (Art. 5 Abs. 3 
i.V.m. Art. 9 der Bundesverfassung [BV; SR 101]) abweichend vom materi-
ellen Leistungsrecht zu behandeln. Dabei ist auch zu berücksichtigen, dass 
allfällige Fehlinformationen seitens der Klinik gegenüber dem Beschwerde-
führer nicht der Beschwerdegegnerin angelastet werden können. 
3.4
Im Weiteren beanstandet der Beschwerdeführer, die Leistungskür-
zung von 50% sei unverhältnismässig (Beschwerde, S. 6 ff, Ziffern 1 ff.). 
Der Grundsatz der Verhältnismässigkeit stellt einen im gesamten Verwal-
tungsrecht sowohl bei der Rechtsetzung wie bei der Rechtsanwendung zu 
beachtenden Grundsatz dar, welcher insbesondere auch in der Sozialver-
sicherung Geltung beansprucht. Er setzt voraus, dass die Massnahme das 
geeignete Mittel zur Erreichung des angestrebten Zieles ist, dass der Ein-
griff nicht über das hinausgeht, was zur Erreichung des Zweckes erforder-
lich ist und dass zwischen Ziel und Mitteln ein vernünftiges Verhältnis 
besteht (BGE 131 V 107 E. 3.4.1 S. 113).
3.5
3.5.1
Unter dem Titel „Verletzung der Pflicht, MEDGATE zu kontaktie-
ren“ und dem Marginale „Sanktionen“ regelt Art. 11 SB was folgt: 
1 Hat der Versicherte mit Medgate im Sinne der oben stehenden Artikel 
nicht Kontakt aufgenommen oder die Ratschläge und Empfehlungen 
nicht befolgt, berücksichtigt Intras 50% der Rechnung oder Rechnun-
gen für von Medgate nicht empfohlene Behandlungen, bevor sie den 
Leistungsanspruch und die Kostenbeteiligung berechnet.


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 14. Dez. 2016, KV/16/649, Seite 15
2 Der Betrag zu Lasten des Versicherten im Rahmen des oben stehen-
den Absatzes 1 ist pro Kalenderjahr auf das Fünffache des gewährten 
Jahresrabatts begrenzt. 
3 Verstösst der Versicherte innerhalb eines Kalenderjahrs mehr als 
dreimal gegen die Verpflichtung, Medgate zu kontaktieren oder deren 
Empfehlungen zu befolgen, behält sich Intras das Recht vor, ihn aus 
der Versicherung FIRST CALL auszuschliessen und in eine andere der 
von Intras betriebenen Formen der obligatorischen Krankenversiche-
rung zu transferieren.
3.5.2
Es versteht sich von selber, dass das vom Beschwerdeführer ge-
wählte Versicherungsmodell mit seinen wesentlichen Grundpfeilern der 
obligatorischen Inanspruchnahme von Medgate (Art. 6 SB) einerseits und 
der Prämienvergünstigung (Art. 9 SB) andererseits (von hier nicht interes-
sierenden Ausnahmen abgesehen) die strikte Einhaltung der reglementa-
risch definierten Vorgehensweise im Vorfeld einer Therapie bedingt, 
andernfalls missbräuchlichem Verhalten Tür und Tor geöffnet würde (vgl. 
auch E. 3.3.1 vorne). Insoweit ist das in Art. 11 SB vorgesehene Sankti-
onssystem ohne weiteres geeignet, das mit dem Produkt FIRST CALL be-
zweckte Ziel der Kosteneinsparung zu erreichen. Das Bundesgericht hat in 
einem ähnlich gelagerten Fall im bereits zitierten Entscheid vom 25. Juni 
2015 (9C_325/2015; vgl. E. 2.2.3 vorne) denn auch eine gänzliche Leis-
tungsverweigerung respektive -rückforderung geschützt und in E. 2.4 hier-
zu Folgendes festgehalten: „Angesichts der klaren und unmiss-
verständlichen Reglementsbestimmung hat die Beschwerdegegnerin zu 
Recht […] die Vergütung der strittigen Behandlungsleistungen abgelehnt 
resp. zurückgefordert. Diese Verweigerung der Leistungspflicht stellt keinen 
Widerspruch zum Verhältnismässigkeitsgrundsatz dar, ist er doch gerade – 
gleichermassen wie bei der Hausarzt- und HMO-Versicherung – der Kern 
des vorliegenden Versicherungsmodells […].“
Im Sinne eines Schlusses vom „Grösseren“ auf das „Kleinere“ kann mit 
Bezug auf die vorliegend verfügte Leistungskürzung von 50% – welche 
Sanktion mit Blick auf den zurückgeforderten Betrag von Fr. 865.10 nicht 
als schwerwiegend zu bezeichnen ist – nichts Anderes gelten. Insoweit ist 
zunächst zu berücksichtigen, dass der Versicherer nach dem auf den 
vorliegenden Fall analog anwendbaren Art. 41 Abs. 4 zweiter Satz KVG 
(vgl. E. 2.2.3 vorne) nur die Kosten für Leistungen übernehmen muss, die 
von den reglementarisch definierten Leistungserbringern ausgeführt oder 
veranlasst werden. Mit anderen Worten sieht das Gesetz eine vollumfängli-


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 14. Dez. 2016, KV/16/649, Seite 16
che Leistungsverweigerung und damit sogar strengere Sanktionen vor als 
die vorliegend verfügte Leistungskürzung. Vor diesem Hintergrund sowie 
mit Blick auf das in verschiedener Hinsicht differenzierte bzw. abgestufte 
Sanktionsregime (Art. 11 Ziff. 1 - 3) ist es auch nicht zu beanstanden oder 
gar als ungewöhnlich zu bezeichnen, dass vorgängig der Leistungskürzung 
keine Mahnung erfolgte, zumal eine solche in den SB gar nicht vorgesehen 
ist und der Wortlaut von Art. 11 Ziff. 1 SB respektive die darin enthaltene 
Sanktionsandrohung für den Fall der Zuwiderhandlung gegen die regle-
mentarischen Bestimmungen auch aus Laiensicht keinen Interpretations-
spielraum offen lässt. Ferner ist ohne Belang, dass andere Versicherer ein 
anderes Sanktionssystem (mit oder ohne Mahnung) vorsehen. Im Übrigen 
weist die Beschwerdegegnerin insoweit zu Recht darauf hin, dass ihr Sank-
tionsregime auch mit Blick auf die vom Beschwerdeführer ins Recht geleg-
ten 
Allgemeinen 
Vertragsbedingungen 
anderer 
Krankenversicherer 
keineswegs als unverhältnismässig erscheint (vgl. act. I 6 Art. 7; 8 Art. 12; 
9 Art. 4). 
Schliesslich dringt der Beschwerdeführer auch nicht durch, soweit er gel-
tend macht, er habe sich in einer schwierigen Verfassung befunden, womit 
die Unterlassung der Mitteilung auch insoweit (wenn überhaupt) nur redu-
ziert vorwerfbar sei (Beschwerde, S. 7): Aus den Akten ergeben sich keine 
Hinweise, wonach es dem Beschwerdeführer nach der Beendigung der 
stationären Behandlung aus gesundheitlichen Gründen und während fast 
drei Wochen objektiv unmöglich gewesen wäre, vorgängig der ambulanten 
psychiatrischen Behandlung Medgate zu kontaktieren. Eine solche 
Schlussfolgerung lässt sich auch nicht aus den aktenmässig dokumentier-
ten Diagnosen Burnout und rezidivierende depressive Störung, gegenwär-
tig mittelgradige Episode, ableiten, umso weniger, als nach dem 
stationären Aufenthalt offenbar keine nahtlose Weiterführung der Therapie 
mittels ambulanter Behandlung als indiziert erachtet wurde, was darauf 
schliessen lässt, dass der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers 
eine Kontaktaufnahme mit Medgate zugelassen hätte. 
Demnach ist die Leistungskürzung von 50% auch unter dem Aspekt der 
Verhältnismässigkeit nicht zu beanstanden. 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 14. Dez. 2016, KV/16/649, Seite 17
3.6
Aus dem Dargelegten folgt, dass der Beschwerdeführer reglemen-
tarisch respektive gesetzlich verpflichtet gewesen wäre, vorgängig der In-
anspruchnahme der ambulanten psychiatrischen Behandlung Medgate zu 
kontaktieren, was er unterliess. Die Beschwerdegegnerin hat diese Pflicht-
verletzung zu Recht mit einer Leistungskürzung von 50% sanktioniert. In-
dem die Beschwerdegegnerin die Kosten für diese Behandlung in der Höhe 
von Fr. 1‘730.10 vollumfänglich beglichen hat, erweist sich diese Leistung 
als zweifellos unrichtig im wiedererwägungsrechtlichen Sinne (vgl. E. 2.3 
vorne). Die Rückforderung im Umfang von Fr. 865.10 (50% von 
Fr. 1‘730.10) erfolgte demnach zu Recht. 
3.7
Zusammenfassend ist der angefochtene Einspracheentscheid vom 
7. Juni 2016 nicht zu beanstanden und die Beschwerde abzuweisen. 
4.
4.1
In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG 
sind keine Verfahrenskosten zu erheben.
4.2
Bei diesem Verfahrensausgang besteht kein Anspruch auf eine 
Parteientschädigung (Umkehrschluss aus Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 
lit. g ATSG).
Demnach entscheidet der Einzelrichter:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch eine Parteientschä-
digung zugesprochen.
3. Zu eröffnen (R):
- Rechtsanwalt Dr. B.________ z.H. des Beschwerdeführers


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 14. Dez. 2016, KV/16/649, Seite 18
- Intras Kranken-Versicherung AG
- Bundesamt für Gesundheit
Der Einzelrichter:
Der Gerichtsschreiber:


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Rechtsmittelbelehrung 
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-
dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-
fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des 
Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) 
geführt werden.