be_verwaltungsgericht · 200 2022 39 · 2021-12-08 · de

Einspracheentscheid vom 8. Dezember 2021 (32.14945-8)

200 22 39 KV
MAK/SVE/IZM
Verwaltungsgericht des Kantons Bern
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Urteil der Einzelrichterin vom 11. April 2022
Verwaltungsrichterin Mauerhofer
Gerichtsschreiberin Schwitter
A.________
vertreten durch Rechtsanwalt B.________, substituiert durch Rechtsanwäl-
tin C.________
Beschwerdeführerin
gegen
Sanitas Grundversicherungen AG
Versicherungsrechtsdienst, Postfach, 8021 Zürich
Beschwerdegegnerin
betreffend Einspracheentscheid vom 8. Dezember 2021 (32.14945-8)


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. April 2022, KV/22/39, Seite 2
Sachverhalt:
A.
Die 1956 als Mann geborene A.________ (Versicherte bzw. Beschwerde-
führerin) unterzog sich im Jahr 2006 einer Geschlechtsumwandlung, infolge 
deren es in den darauffolgenden Jahren zu weiteren Eingriffen kam (Akten 
der Sanitas Grundversicherungen AG [Sanitas bzw. Beschwerdegegnerin], 
Antwortbeilage [AB] 1). Am 20. April 2021 stellte Dr. med. D.________, 
Fachärztin für Rekonstruktive, Ästhetische und Plastische Chirurgie, bei der 
Sanitas als zuständige Anbieterin der obligatorischen Krankenpflegeversi-
cherung (OKP) ein Gesuch um Kostengutsprache für eine Vervollständi-
gung der Feminisierung des Gesichtes der Versicherten im Sinne einer 
Angleichung der Oberlippenproportionen (Verkürzung des Nasen-Lippen-
Abstands bzw. des Philtrums) mittels Bullhorn Lip Lift sowie einer Korrektur 
des Hautüberschusses an den Oberlidern beidseits. Nach Einholen diver-
ser Stellungnahmen bei Dr. med. E.________, Praktischer Arzt, vom ver-
trauensärztlichen Dienst (VAD; Stellungnahmen vom 30. April [AB 2], 13. 
[AB 4] und 17. Mai [AB 6], 17. [AB 9] und 24. Juni [AB 11] 2021) lehnte die 
Sanitas zunächst mehrfach mit formlosen Schreiben (vgl. AB 3, 7, 10, 12, 
19) und schliesslich mit Verfügung vom 26. Oktober 2021 (AB 21) die Kos-
tenübernahme für diese Eingriffe ab. Dagegen erhob die Versicherte Ein-
sprache (AB 22) und beantragte, die Kosten der ästhetischen Lippenopera-
tion (Bullhorn Lip Lift) seien im Rahmen der Gesichtsfeminisierung nach 
Geschlechtsumwandlung Mann zu Frau aus der OKP zu übernehmen, was 
die Sanitas mit Entscheid vom 8. Dezember 2021 (AB 23) erneut ablehnte.
B.
Hiergegen 
erhob 
die 
Versicherte, 
vertreten 
durch 
Rechtsanwalt 
B.________, substituiert durch Rechtsanwältin C.________, mit Eingabe 
vom 18. Januar 2022 Beschwerde und beantragte, in Aufhebung des Ein-
spracheentscheides sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Kos-
ten des am 7. September 2021 vorgenommenen operativen Eingriffs (Bull-
horn Lip Lift) im Rahmen der Gesichtsfeminisierung nach Geschlechtsum-


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. April 2022, KV/22/39, Seite 3
wandlung Mann zu Frau als Pflichtleistung zu definieren und aus der OKP 
zu bezahlen; unter Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdegegne-
rin.
Die Beschwerdegegnerin schloss mit Beschwerdeantwort vom 17. Februar 
2022 auf Abweisung der Beschwerde.
Erwägungen:
1.
1.1
Der 
angefochtene 
Entscheid 
ist 
in 
Anwendung 
von 
Sozialversicherungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche 
Abteilung des Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des 
Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des 
Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des 
kantonalen Gesetzes vom 11. Juni 2009 über die Organisation der 
Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) 
Beschwerden gegen solche Entscheide. Die Beschwerdeführerin ist im 
vorinstanzlichen Verfahren mit ihren Anträgen nicht durchgedrungen, durch 
den angefochtenen Entscheid berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse 
an dessen Aufhebung, weshalb sie zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 
ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die 
Bestimmungen über Frist (Art. 60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; 
Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 
über die Verwaltungsrechtspflege [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, 
ist auf die Beschwerde einzutreten. 
1.2
Anfechtungsobjekt bildet der Einspracheentscheid vom 8. Dezem-
ber 2021 (AB 23). Streitig und zu prüfen ist die Leistungspflicht der Be-
schwerdegegnerin in Bezug auf den bei der Beschwerdeführerin am 
7. September 2021 vorgenommenen operativen Eingriff (Bullhorn Lip Lift).


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1.3
Der Streitwert liegt mit Kosten von Fr. 3‘700.-- (vgl. AB 20) unter 
Fr. 20'000.--, 
weshalb 
die 
Beurteilung 
der 
Beschwerde 
in 
die 
einzelrichterliche Zuständigkeit fällt (Art. 57 Abs. 1 GSOG). 
1.4
Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an 
die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; 
Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).
2.
2.1
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kos-
ten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit 
und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 
1994 über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10]). Die Leistungen 
nach den Art. 25 - 31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaft-
lich sein (Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG; BGE 145 V 116 E. 3.2 S. 119).
2.2
Gemäss Art. 3 Abs. 1 ATSG ist Krankheit jede Beeinträchtigung der 
körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines 
Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung er-
fordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.
Nicht jede Abweichung von einem idealen („normalen“) Körperzustand ist 
als Krankheit im Rechtssinne zu qualifizieren. Die Beeinträchtigung muss 
eine gewisse Schwere aufweisen, damit ihr „Krankheitswert“ zukommt. Auf 
übliche und erträgliche Abweichungen von Ideal- oder Normvorstellungen 
trifft dies nicht zu. Eine Behandlungsbedürftigkeit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 
ATSG liegt vor, wenn die Beeinträchtigung der Gesundheit die körperlichen 
und geistigen Funktionen in so beträchtlichem Masse einschränkt, dass die 
versicherte Person ärztlicher Hilfe bedarf, die Gesundung ohne 
medizinische Hilfe wahrscheinlich nicht oder nicht mit Aussicht auf Erfolg 
innert angemessener Zeit zu erreichen wäre, oder wenn ihr nicht 
zugemutet werden kann, ohne wenigstens den Versuch einer Behandlung 
zu leben (BGE 137 V 295 E. 4.2.2 S. 298; SVR 2020 KV Nr. 27 S. 132 E. 
2.2).


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2.3
Eine Geschlechtsumwandlung bei Geschlechtsdysphorie (oder 
Störungen der Geschlechtsidentität) muss sowohl aus physischen als auch 
aus psychologischen Gründen ganzheitlich betrachtet werden. Wenn die 
Voraussetzungen für einen chirurgischen Eingriff zur Geschlechtsumwand-
lung erfüllt sind, gehören zusätzliche Eingriffe zur Veränderung der sekun-
dären Geschlechtsmerkmale grundsätzlich zu den Pflichtleistungen, die 
von den Krankenversicherungen übernommen werden müssen, sofern die 
Voraussetzungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG erfüllt sind (BGE 142 V 316 
E. 5.1 S. 320; 120 V 463 E. 6b S. 471).
Überdies gibt es körperliche Besonderheiten, die zwar keine sekundären 
Geschlechtsmerkmale bilden, die jedoch mit einem weiblichen Erschei-
nungsbild nicht vereinbar sind, wenn sie ein typisches männliches Aus-
mass erreichen. Nach der Rechtsprechung ist beispielsweise eine Glatze in 
typisch männlichem Ausmass einem sekundären Geschlechtsmerkmal 
gleichzusetzen. Die Behandlung zu ihrer Behebung ist wie ein zusätzlicher 
Eingriff zur Veränderung eines sekundären Geschlechtsmerkmals von der 
obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen, sofern diese 
Massnahme Teil eines umfassenden Therapieplans ist, der unter Berück-
sichtigung aller erhobenen Befunde erstellt wird, und innerhalb dieses 
Plans als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich angesehen werden 
kann (Entscheid des Bundesgerichts [BGer] vom 29. September 2020, 
9C_331/2020, E. 5.2.2; vgl. auch Entscheid des BGer vom 13. Juli 2012, 
9C_550/2012, E. 3).
2.4
Das Prinzip inhaltlich einwandfreier Beweiswürdigung besagt, dass 
das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel objektiv zu prüfen hat, 
unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden hat, 
ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des strittigen 
Rechtsanspruchs gestatten. Insbesondere darf das Gericht bei einander 
widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, 
ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzuge-
ben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These 
abstellt (BGE 143 V 124 E. 2.2.2 S. 127, 125 V 351 E. 3a S. 352). Der Be-
weiswert eines ärztlichen Berichts hängt davon ab, ob der Bericht für die 
streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. April 2022, KV/22/39, Seite 6
auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten 
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen 
Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation ein-
leuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet sind. Ausschlaggebend 
für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Be-
weismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gege-
benen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten, sondern dessen Inhalt 
(BGE 143 V 124 E. 2.2.2 S. 126, 134 V 231 E. 5.1 S. 232, 125 V 351 E. 3a 
S. 352).
Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte kommt Beweis-
wert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet 
sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverläs-
sigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b ee S. 354; Entscheid des BGer 
vom 15. April 2021, 8C_672/2020, E. 2.3).
3.
3.1
Umstritten ist die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin hinsicht-
lich der am 7. September 2021 vorgenommenen Operation (Bullhorn Lip 
Lift; vgl. AB 22 S. 6). Die Beschwerdeführerin bringt vor, beim Nasen-
Lippen-Abstand handle es sich um ein geschlechtsspezifisches Merkmal, 
weshalb die entsprechende Operation zur Geschlechtsumwandlung im 
engeren Sinne gehöre. Mit einer Länge von mehr als 23 mm habe dieser 
Abstand vor der Operation deutlich über dem Referenzwert für Frauen von 
11 bis 13 mm gelegen. Mithin könne der Eingriff nicht als Schönheitsopera-
tion bzw. ästhetische Korrektur qualifiziert werden (Beschwerde S. 4 f.). Die 
Beschwerdegegnerin bestreitet die Wissenschaftlichkeit dieses Wertes und 
macht geltend, der Nasen-Lippen-Abstand von 23 mm sei alters- und ge-
schlechtsentsprechend gewesen, weshalb kein Anspruch auf Leistungen 
der OKP bestehe (Beschwerdeantwort S. 3 Ziff. 6 und Ziff. 13). Zu prüfen 
ist daher, ob eine Philtrumlänge von 23 mm bei einer weiblichen Person im 
Alter von 65 Jahren eine Besonderheit darstellt, die mit einem weiblichen 
Erscheinungsbild nicht vereinbar ist. 
3.2
Die medizinische Aktenlage präsentiert sich wie folgt:


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. April 2022, KV/22/39, Seite 7
3.2.1
Im Gesuch um Kostengutsprache vom 20. April 2021 (AB 1) führte 
die behandelnde Ärztin Dr. med. D.________ aus, es zeige sich eine deut-
lich männlich konfigurierte Oberlippe mit minimal sichtbarem Lippenrot und 
entsprechend eindeutig männlichen Proportionen betreffend die Höhe des 
Philtrums bzw. den Abstand zwischen Columella und Vermilion Border und 
die Höhe des ventral sichtbaren Lippenrotes (S. 1). Es bestehe der Wunsch 
nach einer Vervollständigung der Feminisierung des Gesichts im Sinne 
einer Angleichung der Oberlippenproportionen mittels Bullhorn Lip Lift, was 
entsprechend medizinisch vollumfänglich nachvollziehbar sei (S. 2).
3.2.2
Dr. med. E.________ vom vertrauensärztlichen Dienst der Be-
schwerdegegnerin hielt in der Stellungnahme vom 13. Mai 2021 (AB 4) 
fest, die Oberlippe sei schmal, ein eindeutig männlicher Aspekt liege jedoch 
nicht vor. Die Verbreiterung der Oberlippe stelle keine Pflichtleistung der 
OKP dar (S. 2). An dieser Einschätzung hielt Dr. med. E.________ mit Stel-
lungnahmen vom 17. Mai 2021 (AB 6) fest. 
3.2.3
Im Wiedererwägungsgesuch vom 14. Juni 2021 (AB 8) führte 
Dr. med. D.________ aus, die Beschwerdeführerin berichte, ihre Stimme 
werde, insbesondere am Telefon bei der Arbeit, noch häufig mit einer 
männlichen Stimme verwechselt. Weiter berichte die Beschwerdeführerin, 
dass sie besonders die männliche Form der Oberlippe stark störe (S. 1). Es 
zeige sich eine deutlich männlich konfigurierte Oberlippe mit minimal sicht-
barem Lippenrot und entsprechend eindeutig männlichen Proportionen 
betreffend die Höhe des Philtrums bzw. den Abstand zwischen Columella 
und Vermilion Border. Dieser betrage bei der Patientin 23 mm, der Refe-
renzwert bei den Frauen sei 11 bis 13 mm (S. 2).
In seinen Stellungnahmen vom 17. (AB 9) und vom 24. Juni 2021 (AB 11) 
hielt Dr. med. E.________ an seiner bisher geäusserten Auffassung fest. 
Ergänzend führte er aus, dass eine Änderung der Stimmlage durch eine 
breitere Oberlippe nicht zu erwarten sei (AB 9).
3.3
Während die behandelnde Ärztin Dr. med. D.________ sich auf den 
Standpunkt stellt, der Referenzwert für die Philtrumlänge bei Frauen betra-
ge 11 bis 13 mm, ohne dies jedoch differenziert zu begründen oder ent-
sprechend zu belegen (vgl. AB 8), beruft sich die Beschwerdegegnerin auf 


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anderslautende Informationen, die sie den Websites von Anbietern plas-
tisch-chirurgischer Eingriffe entnimmt (Beschwerdeantwort S. 2 f. Ziff. 8 f.).
Die wissenschaftliche Datenlage über normale kraniofaziale Abmessungen 
zeigt Folgendes: In der Studie „Growth Charts for Nose Length, Nasal Pro-
trusion and Philtrum Length From Birth to 97 Years“ (ANDREAS ZANKL, LU-
KAS EBERLE, LUCIANO MOLINARI, ALBERT SCHINZEL, in: American Journal of 
Medical Genetics 111:388-391 [2002]) wurde bei 2'500 Probanden u.a. die 
Länge des Philtrums erhoben. Dabei wurde festgestellt, dass die Philtrum-
länge bei Männern tendenziell grösser ist als bei Frauen. Ausserdem wurde 
nachgewiesen, dass die Länge des Philtrums bei beiden Geschlechtern mit 
steigendem Alter zunimmt. Der im Rahmen der Studie ermittelte Durch-
schnittswert bei Personen im Alter von 65 Jahren lag bei Männern bei 21 
mm und bei Frauen bei 19.5 mm. Die Abweichung der Durchschnittswerte 
der Philtrumlänge von Frauen und Männern betrug demnach lediglich 1.5 
mm. 
Die Philtrumlänge bei der Beschwerdeführerin beläuft sich auf 23 mm (vgl. 
AB 8 S. 2), womit sie zwar über dem in der Studie erhobenen Durch-
schnittswerte für gleichaltrige Frauen liegt. Es ist aber nicht zu beanstan-
den, dass die Beschwerdegegnerin zum Schluss gekommen ist, eine Phil-
trumlänge von 23 mm erreiche kein typisch männliches Ausmass; es hand-
le sich lediglich um eine erträgliche Abweichung von der Normvorstellung 
bezüglich eines weiblichen Gesichts. Die genannte Philtrumlänge stellt so-
mit keine Besonderheit dar, die sich mit einem weiblichen Aussehen nicht 
vereinbaren lässt und infolgedessen Krankheitswert hat (vgl. E. 2.2 f. hier-
vor). Es besteht damit kein Anspruch auf Kostenübernahme durch die 
OKP. 
4.
Nach dem Dargelegten ist der angefochtene Einspracheentscheid vom 
8. Dezember 2021 (AB 23) nicht zu beanstanden und die dagegen erhobe-
ne Beschwerde abzuweisen.


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. April 2022, KV/22/39, Seite 9
5.
5.1
In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. fbis ATSG 
(Umkehrschluss; vgl. auch BBl 2018 1639) sind keine Verfahrenskosten zu 
erheben.
5.2
Bei diesem Verfahrensausgang besteht kein Anspruch auf eine Par-
teientschädigung (Umkehrschluss aus Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. g 
ATSG).
Demnach entscheidet die Einzelrichterin:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch wird eine 
Parteientschädigung zugesprochen.
3. Zu eröffnen (R):
- Rechtsanwältin C.________ z.H. der Beschwerdeführerin
- Sanitas Grundversicherungen AG
- Bundesamt für Gesundheit
Die Einzelrichterin:
Die Gerichtsschreiberin:
Rechtsmittelbelehrung 
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-
dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-
fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun-
desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge-
führt werden.