be_verwaltungsgericht · 200 2016 1095 · 2016-10-05 · de

Einspracheentscheid vom 5. Oktober 2016

200 16 1095 KV
FUR/IMD/SEE
Verwaltungsgericht des Kantons Bern
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Urteil der Einzelrichterin vom 23. Juni 2017
Verwaltungsrichterin Fuhrer
Gerichtsschreiber Imhasly
A.________
vertreten durch Fürsprecherin B.________
Beschwerdeführerin
gegen
Philos Krankenversicherung AG 
Rechtsdienst, Rue des Cèdres 5, Postfach, 1919 Martigny
Beschwerdegegnerin
betreffend Einspracheentscheid vom 5. Oktober 2016


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. Juni 2017, KV/16/1095, Seite 2
Sachverhalt:
A.
Die 1972 geborene A.________ (Versicherte bzw. Beschwerdeführerin) 
war bei der Philos Krankenversicherung AG (Philos bzw. Beschwerdegeg-
nerin) obligatorisch krankenpflegeversichert, als sie am 25. März 2015 
durch den behandelnden Arzt ein Gesuch um Kostengutsprache für eine 
Zahnextraktion der Weisheitszähne 38 und 48 unter Narkose stellte (Akten 
der Philos, Antwortbeilage [AB] 3, 6). Mit Schreiben vom 2. Juli 2015 
(AB 15) lehnte die Philos die Kostenübernahme für die zwischenzeitlich 
durchgeführten Eingriffe ab, woraufhin die Versicherte um den Erlass einer 
anfechtbaren Verfügung ersuchte (AB 16). Diesem Ersuchen kam die Phi-
los mit Verfügung vom 8. September 2015 (AB 17) nach. Die dagegen er-
hobene Einsprache (AB 26) wies sie nach Einholen diverser medizinischer 
Unterlagen mit Entscheid vom 5. Oktober 2016 (AB 41) ab.
B.
Hiergegen 
erhob 
die 
Versicherte, 
vertreten 
durch 
Fürsprecherin 
B.________, mit Eingabe vom 7. November 2016 Beschwerde mit dem 
Antrag, der Einspracheentscheid vom 5. Oktober 2016 sei aufzuheben und 
die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die Kosten der kieferchirurgi-
schen Entfernung der Zähne 38 und 48 zu übernehmen.
Die Beschwerdegegnerin schloss in ihrer Beschwerdeantwort vom 
10. März 2017 auf Abweisung der Beschwerde.
Mit Eingabe vom 29. März 2017 nahm die Beschwerdeführerin Stellung zur 
Beschwerdeantwort.


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. Juni 2017, KV/16/1095, Seite 3
Erwägungen:
1.
1.1
Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche-
rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des 
Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes vom 
6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts 
(ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom 
11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staats-
anwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. 
Die Beschwerdeführerin ist im vorinstanzlichen Verfahren mit ihren Anträ-
gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt 
und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb sie 
zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist 
gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 
ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des 
kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege 
[VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.
1.2
Anfechtungsobjekt bildet der Einspracheentscheid vom 5. Oktober 
2016 (AB 41). Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die 
Kosten für die kieferchirurgische Extraktion der Weisheitszähne 38 und 48 
übernehmen muss. 
1.3
Der Streitwert erreicht Fr. 20'000.-- nicht (vgl. interne E-Mail der 
Beschwerdegegnerin vom 22. November 2016 [AB unpaginiert]), womit die 
Streitigkeit in die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt (Art. 57 Abs. 1 
GSOG).
1.4
Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an 
die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; 
Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. Juni 2017, KV/16/1095, Seite 4
2.
2.1
Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Kranken-
pflegeversicherung bei Krankheit zu übernehmen sind, werden in Art. 25 
des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung 
(KVG; SR 832.10) in allgemeiner Weise umschrieben. Im Vordergrund ste-
hen die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der Chiroprak-
toren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten 
und Ärztinnen Leistungen erbringen (BGE 129 V 80 E. 1.1 S. 82, 128 V 135 
E. 2a S. 136, 127 V 328 E. 2 S. 330).
2.2
Die Leistungen der Zahnärzte und Zahnärztinnen sind in Art. 25 
KVG nicht aufgeführt. Die Kosten dieser Leistungen sollen im Krankheits-
falle der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur in eingeschränk-
tem Masse überbunden werden, nämlich wenn die zahnärztliche Behand-
lung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems 
(Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung 
oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung 
einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist 
(Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).
2.3
Gestützt auf Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 
lit. d der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung 
(KVV; SR 832.102) hat das Eidgenössische Departement des Innern in der 
Verordnung vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatori-
schen 
Krankenpflegeversicherung 
(Krankenpflege-Leistungsverordnung 
KLV; SR 832.112.31) diese zahnärztlichen Behandlungen in den Art. 17 bis 
19a aufgelistet. In Art. 17 KLV werden die schweren, nicht vermeidbaren 
Erkrankungen des Kausystems aufgezählt, bei denen daraus resultierende 
zahnärztliche Behandlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversi-
cherung zu übernehmen sind. In Art. 18 KLV werden die schweren Allge-
meinerkrankungen und ihre Folgen aufgelistet, die zu zahnärztlicher Be-
handlung führen können und deren Kosten von der obligatorischen Kran-
kenpflegeversicherung zu tragen sind. Hier müssen die Allgemeinerkran-
kungen oder ihre Folgen schwer sein, nicht hingegen die dadurch bedingte 
Erkrankung des Kausystems (BGE 127 V 339 E. 2b S. 341). In Art. 19 KLV 
werden die schweren Allgemeinerkrankungen aufgezählt, bei denen die 


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zahnärztliche Massnahme notwendiger Bestandteil der Behandlung dar-
stellt. Art. 19a KLV schliesslich betrifft die zahnärztlichen Leistungen, die 
durch ein Geburtsgebrechen bedingt sind.
In BGE 124 V 185 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG; 
heute Bundesgericht) entschieden, dass die in Art. 17 - 19 KLV erwähnten 
Erkrankungen, welche von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung 
zu übernehmende zahnärztliche Behandlungen bedingen, abschliessend 
aufgezählt sind. Daran hat es in ständiger Rechtsprechung festgehalten 
(BGE 129 V 80 E. 1.3 S. 83, 128 V 135 E. 2c S. 137).
2.4
Betreffend die Erkrankung der Zähne als Teil des Kausystems 
gemäss Art. 17 lit. a KLV sind die Kosten einerseits bei Vorliegen eines 
idiopathischen internen Zahngranuloms von der obligatorischen Kranken-
pflegeversicherung zu übernehmen (Ziffer 1) und andererseits bei Verlage-
rung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (Zif-
fer 2). Nach der Rechtsprechung des EVG handelt es sich beim Krank-
heitswert gemäss Art. 17 lit. a KLV um einen gegenüber dem allgemein 
definierten Begriff Krankheit gemäss aArt. 2 KVG qualifizierten Begriff, wel-
chem Abgrenzungsfunktion zukommt, indem er die Behandlung nicht 
schwerer Erkrankungen der Zähne von der Leistungspflicht der sozialen 
Krankenversicherung ausschliesst. Was zunächst den Begriff der Verlage-
rung von Zähnen und Zahnkeimen anbelangt, hat das Gericht darin eine 
Abweichung von Lage und Achsenrichtung gesehen, wobei das Wort "und" 
nicht in dem Sinne verwendet worden ist, dass es kumulativ sowohl einer 
Abweichung von der Lage wie auch von der Achsenrichtung bedarf. Den 
qualifizierten Krankheitswert sieht das Gericht sodann bei der Dentition in 
Entwicklung – im Sinne eines Richtwertes bis zum 18. Altersjahr – in der 
Behinderung einer geordneten Gebissentwicklung oder in einem pathologi-
schen Geschehen, bei bleibender Dentition in einem pathologischen Ge-
schehen. Neben den in Art. 17 lit. a Ziffer 2 KLV in Klammern aufgeführten 
Beispielen des Abszesses und der Zyste hat das Gericht das Erfordernis 
des qualifizierten Krankheitswertes in Form von pathologischem Gesche-
hen bei Erscheinungsformen als erfüllt gesehen, die erhebliche Schäden 
an den benachbarten Zähnen, am Kieferknochen und an benachbarten 
Weichteilen verursacht haben oder gemäss klinischem und allenfalls radio-


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logischem Befund mit hoher Wahrscheinlichkeit verursachen werden. Bei in 
Entwicklung befindlicher Dentition ist der qualifizierte Krankheitswert auch 
gegeben, wenn verlagerte Zähne den Durchbruch benachbarter Zähne 
behindern oder verlagerte Zähne trotz Beseitigung von Durchbruchshinder-
nissen und genügendem Platzangebot nicht durchbrechen können (BGE 
130 V 467 f. E. 3.2).
2.5
Bei der Behandlung von verlagerten Weisheitszähnen sind zwei 
Besonderheiten zu beachten. Einerseits gilt es zu berücksichtigen, dass 
verlagerte Weisheitszähne gegenüber anderen verlagerten oder überzähli-
gen Zähnen insofern eine besondere Stellung einnehmen, als sie von ihrer 
topografischen Lage her besonders häufig Lage-Anomalien zeigen (BGE 
130 V 468 E. 4.2). Andererseits besteht bei der Behandlung verlagerter 
Weisheitszähne die Besonderheit, dass sie entfernt werden, ohne dass an 
ihrer Stelle ein Ersatz (z.B. Implantat) als tunlich erscheint, während andere 
verlagerte Zähne nicht ersatzlos entfernt werden können, sondern durch 
zahnärztliche Massnahmen zu erhalten sind oder an ihrer Stelle eine Er-
satzlösung zu suchen ist, um die Kaufunktion aufrechtzuerhalten (BGE 
130 V 469 E. 4.3). Aufgrund der geschilderten Unterschiede kann demzu-
folge bei verlagerten Weisheitszähnen und anderen verlagerten Zähnen bei 
identischer Pathologie der qualifizierte Krankheitswert im oben umschrie-
benen Sinn nicht gleich beurteilt werden, weil bei verlagerten Weisheits-
zähnen die Notwendigkeit einer Erhaltung oder Ersatzlösung wegfällt. Um 
daher an die Übernahme der Kosten für die Behandlung verlagerter Weis-
heitszähne nicht geringere Anforderungen an die Schwere des Leidens zu 
stellen als für die Behandlung anderer verlagerter Zähne, kann – wie ge-
sagt – bei Weisheitszähnen nicht jede Pathologie genügen, die bei andern 
verlagerten Zähnen die Übernahme rechtfertigt. Eine Pathologie wie bei-
spielsweise eine Zyste oder ein Abszess, sofern ohne grossen Aufwand 
behandelbar, macht die Entfernung eines Weisheitszahnes nicht zur Be-
handlung einer schweren Erkrankung des Kausystems im Sinne von Art. 31 
Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV. Anders ist es zu halten, 
wenn entweder die Entfernung des verlagerten Weisheitszahnes wegen 
besonderer Verhältnisse oder die Behandlung der Pathologie schwierig und 
aufwändig ist. So hat das Eidgenössische Versicherungsgericht die Leis-
tungspflicht der Krankenversicherung bejaht für einen operativen Eingriff 


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bei verlagerten Weisheitszähnen, die nicht nur von pericoronalen Infekten 
und Zysten begleitet waren, sondern besondere Komplikationen wie die 
Gefahr des Einschlusses des Nervus alveolaris inferior aufwiesen und bei 
welchen der Eingriff notfallmässig durchgeführt werden musste. Es hat fer-
ner die Leistungspflicht bejaht bei einem verlagerten Weisheitszahn mit 
Abszess, der ebenfalls notfallmässig behandelt und zufolge seiner schwie-
rigen Position und eines vorhandenen Trismus unter Narkose und mit Zer-
stückelung entfernt werden musste (BGE 130 V 469 f. E. 4.4 mit Hinwei-
sen).
2.6
Der Beweiswert eines ärztlichen Berichts hängt davon ab, ob der 
Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersu-
chungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kennt-
nis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der 
medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen 
Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet sind. Aus-
schlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Her-
kunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in 
Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten, sondern 
dessen Inhalt (BGE 137 V 210 E. 6.2.2 S. 269, 134 V 231 E. 5.1 S. 232, 
125 V 351 E. 3a S. 352).
Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte kommt Beweis-
wert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet 
sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverläs-
sigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt in einem An-
stellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf 
mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Gleiches gilt, 
wenn ein frei praktizierender Arzt von einer Versicherung wiederholt für die 
Erstellung von Gutachten beigezogen wird (SVR 2008 IV Nr. 22 S. 70 
E. 2.4). Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen 
in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen 
lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten 
im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gut-
achters allerdings ein strenger Massstab anzulegen (BGE 125 V 351 E. 3b 
ee S. 354).


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. Juni 2017, KV/16/1095, Seite 8
2.7
Das Prinzip inhaltlich einwandfreier Beweiswürdigung besagt, dass 
das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel objektiv zu prüfen hat, 
unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden hat, 
ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des strittigen 
Rechtsanspruchs gestatten. Insbesondere darf das Gericht bei einander wi-
dersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, oh-
ne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, 
warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt 
(SVR 2010 IV Nr. 58 S. 178 E. 3.1; AHI 2001 S. 113 E. 3a).
3.
3.1
Hinsichtlich der umstrittenen Leistungspflicht der Beschwerdegeg-
nerin für die kieferchirurgische Extraktion der Zähne 38 und 48 ist den Ak-
ten im Wesentlichen das Folgende zu entnehmen:
3.1.1
Dr. med. med. dent. C.________, Facharzt für Kiefer- und Ge-
sichtschirurgie und Fachzahnarzt für Oralchirurgie, diagnostizierte im medi-
zinischen Fragebogen vom 1. April 2015 (AB 6) eine Dysgnathie (ICD-10: 
K07.1) mit Verdacht auf Dysostosis mandibulofacialis, eine craniomandi-
buläre Dysfunktion (CMD; ICD-10: K07.6) mit Diskusluxation beidseits und 
Osteoarthrose im Kiefergelenk beidseits. Die Behandlung (Osteotomie der 
Zähne 38 und 48 in Narkose) stehe im Zusammenhang mit einer schweren, 
nicht vermeidbaren Erkrankung des Kausystems gemäss Art. 17 lit. d Ziff. 1 
und 3 sowie Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV.
3.1.2
Mit Stellungnahme vom 21. April 2015 (AB 8) empfahl Dr. med. 
dent. D.________, Vertrauenszahnarzt der Beschwerdegegnerin, die Ab-
lehnung des Gesuchs, da bezüglich der Weisheitszähne kein qualifizierter 
Krankheitswert vorliege.
3.1.3
Im Bericht vom 29. Mai 2015 (AB 14) hielt Dr. med. med. dent. 
C.________ fest, durch die Entfernung der beiden Weisheitszähne im Un-
terkiefer hätte eine gewisse Harmonisierung des stomatognathen Systems 
erfolgen sollen, welche sich trotz der massiven Dysostosis mandibulofacia-
lis positiv auf die CMD hätte auswirken sollen. Im Anschluss an die Entfer-


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nung der Weisheitszähne habe die Patientin von einer gewissen Verände-
rung der Schmerzqualität und -quantität berichtet, dennoch habe sich bis-
her in der Klassifikation der ICCMO-Symptomatik (International Collage of 
Cranio Mandibular Orthopedics) subjektiv keine wesentliche Verbesserung 
gezeigt.
3.1.4
Der Vertrauenszahnarzt Dr. med. dent. D.________ kam in der 
Stellungnahme vom 9. November 2015 (AB 29 Beilage 30) zum Schluss, 
dass die Voraussetzungen einer Kostenübernahme gestützt auf Art. 17 lit. 
a Ziff. 2 KLV nicht erfüllt seien, da die Weisheitszähne 38 und 48 nicht ver-
lagert seien. Deren Extraktion diene auch nicht der Behandlung der Kiefer-
gelenkserkrankung.
3.1.5
Im Bericht vom 2. Februar 2016 (AB 31) führte Dr. med. med. 
dent. C.________ aus, bei mangelnden Platzverhältnissen seien die Zähne 
38 und 48 retiniert und verlagert, d.h. sie lägen nach mesial verlagert und 
erreichten die Okklusionsebene nicht. Da beide Zähne nicht vollständig 
impaktiert im Knochen lägen, sondern nur unvollständig von Schleimhaut 
bedeckt seien, bestehe ein erhebliches Entzündungspotential. Daraus re-
sultiere ein erheblicher Krankheitswert, womit die Voraussetzungen von 
Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV erfüllt seien. Die Entfernung der Zähne 38 und 48 
sei eine wesentliche Voraussetzung für die sowohl konservative als auch 
operative Therapie der bei der Patientin aufgetretenen craniomandibulären 
Dysfunktion. Nur durch die Entfernung der Weisheitszähne sei es möglich, 
eine Stabilisierung des stomatognathen Systems zu erreichen und somit 
einer weiteren Veränderung der okklusalen Verhältnisse entgegenzuwir-
ken. Durch den Nachweis der Diskopathie und bereits eingetretener dege-
nerativer Veränderungen im Kieferköpfchenbereich seien auch Art. 17 lit. d 
Ziff. 1 und 3 erfüllt.
3.1.6
Der Vertrauenszahnarzt Dr. med. dent. E.________ verneinte im 
Bericht vom 30. Mai 2016 (AB 43 Beilage 42) eine Leistungspflicht gestützt 
auf Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV mangels Krankheitswert der Zähne 38 und 48. 
Diese gälten eher als retiniert denn als verlagert. Ein chronischer Druck-
schmerz mit Ausstrahlung im Horizontalbereich des Unterkiefers links oder 
rechts, aber auch ein rezidivierender pericoronaler Infekt an den Weisheits-
zähnen entspreche nicht einem pathologischen Geschehen im Sinne der 


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Rechtsprechung. Im vorliegenden Fall seien auch keine zystischen Verän-
derungen oder Zeichen von Resorptionen der Nachbarstrukturen sichtbar. 
Zu Art. 17 lit. d Ziff. 3 KLV führte Dr. med. dent. E.________ aus, die Stel-
lung und Lage der Zähne 38 und 48 könnten, müssten aber nicht zu einer 
Kondylus- und Diskusluxation führen. Die Kausalität könne als möglich, 
jedoch nicht als wahrscheinlich angesehen werden. Hierzu empfehle er das 
Einholen einer Stellungnahme eines unabhängigen Spezialisten.
3.1.7
Dr. med. med. dent. F.________, Facharzt für Schädel-, Kiefer- 
und Gesichtschirurgie, hielt im Bericht vom 21. Juni 2016 (AB 43 Beilage 
43) fest, die Weisheitszähne 38 und 48 seien leicht retiniert (nicht vollstän-
dig durchgebrochen und ohne Kontakt mit Gegenzähnen) sowie leicht nach 
distal (nicht mesial) verlagert. Eine drohende Schädigung der Gebissent-
wicklung bzw. Schädigung von Nachbarzähnen bestehe nicht. Das "erheb-
liche Entzündungspotential" bei nicht vollständigem Durchbruch sei theore-
tischer Natur und weise hier keinen Krankheitswert auf, insbesondere bei 
Fehlen von pathologischen Prozessen wie Osteolysen, Abszess- bzw. Zys-
tenbildung. Eine Perikoronitis oder "Dentitio difficilis" erfülle die Kriterien 
des qualifizierten Krankheitswerts nicht und sei unerheblich. Eine Stabilisie-
rung des stomatognathen Systems durch Entfernung der Weisheitszähne 
sei in diesem Fall nicht zu erwarten, da die Zähne keinen Antagonistenkon-
takt aufwiesen, welcher im Sinne eines Vorkontaktes interferieren und eine 
CMD verstärken bzw. unterhalten könnte. In der Literatur werde die Rolle 
der retinierten Weisheitszähne im Zusammenhang mit CMD bzw. kieferor-
thopädischer Überkompensation bei Vorhandensein der unteren Weis-
heitszähne absolut kontrovers beurteilt. Es existiere keine Evidenz für ei-
nen sicheren Zusammenhang. Die Lage der unteren Weisheitszähne (ins-
besondere wenn retiniert) habe überwiegend selten einen Zusammenhang 
mit einer Diskopathie der Kiefergelenke. Aufgrund dieser Überlegungen 
müsse eine Leistungspflicht sowohl gemäss Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV als 
auch Art. 25 KVG verneint werden.
In Beantwortung von Zusatzfragen der Beschwerdegegnerin hielt Dr. med. 
med. dent. F.________ im Bericht vom 29. Dezember 2016 (AB 45) fest, 
der Einfluss bzw. die Bedeutung der Weisheitszähne und insbesondere 


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deren prophylaktische Entfernung im Zusammenhang mit der craniomandi-
bulären Dysfunktion finde in der Literatur kaum Erwähnung bzw. Evidenz.
3.1.8
Ebenfalls auf Nachfrage der Beschwerdegegnerin hin führte Dr. 
med. med. dent. C.________ im Bericht vom 5. Januar 2017 (AB 45) aus, 
die beiden Weisheitszähne würden durch den vorhandenen Mesialisie-
rungsdruck eine weitere Harmonisierung des stomatognathen System ver-
unmöglichen und damit verursachten sie indirekt die Auflösung der Okklu-
sionsebene (wellenförmig anstatt Speesche Kurve). Mit Sicherheit habe die 
Entfernung der Weisheitszähne zu einer Stabilisierung des Krankheitsbil-
des CMD geführt, welche sich vor allem darin zeige, dass es zu keiner wei-
teren Verschlechterung bzw. Schmerzzunahme gekommen sei. Mit der 
Entfernung sei ein wesentlicher Behandlungsschritt vollzogen worden, der 
Voraussetzung für weitere konservative aber auch operative Massnahmen 
darstelle.
3.1.9
Mit Schreiben vom 31. Januar 2017 (AB 45) nahm Dr. med. med. 
dent. F.________ wie folgt Stellung zum Bericht von Dr. med. med. dent. 
C.________ vom 5. Januar 2017 (AB 45): Da die unteren Weisheitszähne 
retiniert (nicht durchgebrochen) und leicht nach distal gekippt seien, seien 
diese gar nicht Teil der Okklusionslinie bzw. der Spree-Kurve. Die Entfer-
nung der Weisheitszähne ändere nichts an der Harmonisierung der Spee-
Kurve – wenn schon wären die Vorkontakte der Zähen 37/47 massgebend 
– welche hier jedoch nicht zur Diskussion stünden. Die Aussagen bezüglich 
des Behandlungserfolgs seien spekulativ und somit zu verneinen.
3.2
Zunächst ist auf das Vorbringen der Beschwerdeführerin einzuge-
hen, wonach die Beschwerdegegnerin durch das Einholen eines Berichts 
bei Dr. med. med. dent. F.________ während des hängigen Einsprachever-
fahrens ihre Mitwirkungsrechte und ihren Anspruch auf rechtliches Gehör 
verletzt habe (Beschwerde S. 9 Ziff. 2).
3.2.1
Das Verwaltungsverfahren ist vom Untersuchungsgrundsatz be-
herrscht, wobei die Verfahrensleitung der Verwaltung obliegt, d.h. diese hat 
die ihr jeweils als notwendig erscheinenden Schritte vorzunehmen (Art. 43 
Abs. 1 ATSG; BGE 117 V 282 E. 4a S. 282 f.). Dabei ist der Versicherte 
nicht um sein Einverständnis zu bitten, sondern es besteht eine Mitwir-


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kungspflicht (vgl. BGE 125 V 193 E. 2 S. 195). Da hier seitens des Vertrau-
ensarztes Dr. med. dent. E.________ eine Stellungnahme eines unabhän-
gigen Spezialisten für notwendig erachtet wurde (AB 43 Beilage 42), war 
die Beschwerdegegnerin nicht nur berechtigt, sondern verpflichtet, weitere 
Abklärungen zu tätigen. Dabei war nicht vorgängig das rechtliche Gehör zu 
gewähren und es war entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin auch 
kein Einigungsverfahren gemäss Art. 44 ATSG durchzuführen, da dies al-
lein bei (formellen) Gutachten notwendig ist.
3.2.2
Nach ständiger Rechtsprechung ist für den Beweiswert grundsätz-
lich weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der ein-
gereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gut-
achten ausschlaggebend, sondern dessen Inhalt (vgl. E. 2.7 hiervor). Da 
der Bericht des Dr. med. med. dent. F.________ hier nicht im Verfahren 
gemäss Art. 44 ATSG eingeholt worden ist, kommt ihm nicht formelle Gut-
achtenqualität zu, sondern es handelt sich um einen gewöhnlichen Arztbe-
richt. Dr. med. med. dent. F.________ bezeichnet seinen Bericht vom 21. 
Juni 2016 (AB 43 Beilage 43) denn auch nicht als "Gutachten". Entspre-
chend genügen – wie bei einem Bericht eines versicherungsinternen Arztes 
– allein geringe Zweifel an seiner Auffassung damit nicht auf seine Ein-
schätzung abgestellt werden kann (vgl. E. 2.6 hiervor).
3.2.3
Nicht gegen den Beweiswert des Berichts des Dr. med. med. dent. 
F.________ spricht, dass es sich um einen reinen Aktenbericht handelt 
(Beschwerde S. 10) denn eine Untersuchung war hier nicht notwendig und 
es waren die Voraussetzungen für eine Einschätzung aufgrund der Akten 
erfüllt (vgl. RKUV 2006 U 578 S. 175 E. 3.4, 1988 U 56 S. 371 E. 5b), dies 
zumal die Weisheitszähne der Beschwerdeführerin zum Zeitpunkt der Er-
stellung des Berichtes bereits entfernt worden waren.
3.2.4
Schliesslich ist nicht zu beanstanden, dass die Verwaltung, nach-
dem sie im Einspracheverfahren weiteren Abklärungsbedarf festgestellt 
hatte, die entsprechenden Abklärungen in diesem Verfahrensstadium vor-
nahm. Die Rüge, dass Abklärungen nicht im Einspracheverfahren durchzu-
führen seien (Beschwerde S. 9 f.), zielt deshalb ins Leere; dies abgesehen 
davon, dass es der Verwaltung verwehrt ist, einen Einspracheentscheid 


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aufzuheben und die Sache an sich selber zur weiteren Abklärung zurück-
zuweisen (BGE 131 V 407 E. 2.2.2 S. 413 f.).
3.2.5
Nach dem Gesagten können bei der Würdigung des Sachverhalts 
der Bericht des Dr. med. med. dent. F.________ vom 21. Juni 2016 (AB 43 
Beilage 43) sowie dessen weiteren Stellungnahmen (AB 45) berücksichtigt 
werden. Ob diese inhaltlich überzeugen oder nicht, ist Teil der materiellen 
Beurteilung (vgl. dazu E. 3.3 f. hiernach).
3.3
Hinsichtlich der seitens der Beschwerdeführerin geltend gemach-
ten Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin aufgrund von Art. 17 lit. a 
Ziff. 2 KLV ist aufgrund der Akten erstellt, dass mangels pathologischer 
Prozesse wie Osteolysen, Abszess- bzw. Zystenbildung der qualifizierte 
Krankheitswert gemäss der zitierten Rechtsprechung (vgl. E. 2.4 f. hiervor) 
nicht gegeben ist. Dazu hat die Beschwerdegegnerin zu Recht festgehal-
ten, dass das von Dr. med. med. dent. C.________ postulierte "erhebliche 
Entzündungspotential" (AB 31; Beschwerdebeilage [BB] 5 S. 2) alleine die 
entsprechende Voraussetzung nicht erfüllen kann (Beschwerdeantwort 
S. 10 Ziff. 13). Weiterungen hierzu erübrigen sich.
3.4
Die Beschwerdegegnerin hat mit zutreffenden Argumenten darge-
legt, weshalb ein Anspruch auf Kostenvergütung auch unter dem Titel von 
Art. 17 lit. d Ziff. 1 (Kiefergelenksarthrose) sowie Art. 17 lit. d Ziff. 3 (Kondy-
lus- und Diskusluxation) KLV nicht besteht.
3.4.1
Sie hat dabei zu Recht auf die schlüssigen und nachvollziehbaren 
Ausführungen des Dr. med. med. dent. F.________ abgestellt. Seine Dar-
stellung überzeugt, wonach die Lage der unteren Weisheitszähne, insbe-
sondere wenn sie retiniert sind, überwiegend selten einen Zusammenhang 
mit einer Diskopathie der Kiefergelenke hat und keine Evidenz für einen 
sicheren Zusammenhang zwischen den retinierten Weisheitszähnen und 
einem CMD bzw. einer kieferorthopädischen Überkompensation besteht 
(AB 43 Beilage 43). Dies insbesondere auch unter Berücksichtigung, dass 
die gegenteilige Ansicht von Dr. med. med. dent. C.________ lediglich eine 
Vermutung darstellt. So spricht er im Bericht vom 2. Februar 2016 davon, 
dass eine Trias aus der vermutlich genetisch determinierten Dysostosis 
mandibulofacialis mit einer möglicherweise kieferorthopädischen Überkom-


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. Juni 2017, KV/16/1095, Seite 14
pensation bei Vorhandensein der beiden unteren Weisheitszähne bei man-
gelnden Platzverhältnissen in der gesamten Pathogenese zu einer erhebli-
chen Herausbildung einer CMD geführt hätten (AB 31 S. 3 Ziff. 2). Im sel-
ben Bericht hält er zudem fest, die Zähne 38 und 48 lägen nach mesial 
verlagert (AB 31 S. 3 Ziff. 2.1), was ausweislich der Röntgenbilder (AB 43 
Beilage 41) nicht der Fall ist. Vielmehr waren die Weisheitszähne leicht 
nach distal verlagert (AB 43 Beilage 43). Entsprechend ist die Darstellung 
von Dr. med. med. dent. C.________ im Bericht vom 5. Januar 2017, wo-
nach der durch die beiden Weisheitszähne bedingte Mesialisierungsdruck 
eine Harmonisierung des stomatognathen Systems verunmöglicht und eine 
indirekte Auflösung der Okklusionsebene verursacht habe (AB 45), nicht 
nachvollziehbar. Da gemäss selbigem Bericht offenbar die okklusale Situa-
tion eine entscheidende Rolle in der Pathogenese der CMD spielt, die reti-
nierten Weisheitszähne 38 und 48 jedoch weder Teil der Okklusionslinie 
waren, noch diese indirekt beeinflusst hatten, ist auch die Einschätzung 
von Dr. med. med. dent. F.________ nachvollziehbar, dass die Entfernung 
der Weisheitszähne keine notwendige Bedingung für die durchgeführte 
Therapie mit einer Aufbissschiene war. 
3.4.2
Im Bericht vom 24. Oktober 2016 macht Dr. med. med. dent. 
C.________ geltend, eine vertrauenszahnärztliche Beurteilung sei im vor-
liegenden Fall ungenügend, da es sich bei der durchgeführten Behandlung 
bzw. Operation um keine eigentliche zahnärztliche Behandlung handle, zu 
welcher Beurteilung komplexe Fachkenntnisse nötig seien (BB 5 S. 3). 
Hierzu ist festzustellen, dass Dr. med. med. dent. F.________ über die vom 
behandelnden Arzt geforderten Fachkenntnisse verfügt, hat er doch nicht 
nur eine zahnärztliche, sondern auch eine fachärztliche Ausbildung im Be-
reich Hals- und Gesichtschirurgie absolviert und er ist zudem leitender Arzt 
des Spitals G.________. Die Ansicht, dass zur Beurteilung des vorliegen-
den Falls eine rein zahnärztliche Stellungnahme nicht ausreichend ist, hat 
im Übrigen auch der Vertrauenszahnarzt der Beschwerdegegnerin vertre-
ten, war er es doch, der die Vorlage des Dossiers an einen Spezialisten 
aus dem Fachgebiet der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie empfohlen 
hatte (AB 43 Beilage 42). Der Einwand des behandelnden Arztes vermag 
damit an der Überzeugungskraft der Einschätzungen von Dr. med. med. 
dent. F.________ nichts zu ändern.


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. Juni 2017, KV/16/1095, Seite 15
3.4.3
Unbegründet ist schliesslich auch das Vorbringen der Beschwer-
deführerin, die Beschwerdegegnerin habe die Abklärungen bei Dr. med. 
med. dent. F.________ im Rahmen des Beschwerdeverfahrens lediglich im 
Hinblick auf die Untermauerung des von ihr vorgebrachten Standpunktes 
vorgenommen und nicht zum Zwecke der objektiven Klärung des Sachver-
haltes (Eingabe vom 29. März 2017 [in den Gerichtsakten]). Die Beschwer-
degegnerin hat nicht nur bei Dr. med. med. dent. F.________ weitere Ab-
klärungen vorgenommen, sondern sie hat auch beim behandelnden Arzt 
Dr. med. med. dent. C.________ zusätzliche Informationen eingeholt und 
ihm damit Gelegenheit geboten, seinen Standpunkt nochmals zu begrün-
den und zu präzisieren (AB 45). Die entsprechenden Ausführungen im Be-
richt vom 5. Januar 2017 (AB 45) hat sie im Rahmen der Beschwerdeant-
wort vom 10. März 2017 ausführlich diskutiert. Von einer fehlenden Objek-
tivität kann damit keine Rede sein.
3.4.4
Nach dem Gesagten hat die Beschwerdegegnerin gestützt auf die 
in allen Teilen nachvollziehbaren und schlüssigen Berichte des Dr. med. 
med. dent. F.________ ihre Leistungspflicht der obligatorischen Kranken-
pflegeversicherung bezüglich der Entfernung der Weisheitszähne 38 und 
48 zu Recht abgelehnt. Der Einspracheentscheid vom 5. Oktober 2016 ist 
damit nicht zu beanstanden und die dagegen erhobene Beschwerde vom 
7. November 2016 ist abzuweisen.
4.
4.1
Verfahrenskosten sind keine zu erheben (Art. 1 Abs. 1 KVG in 
Verbindung mit Art. 61 lit. a ATSG).
4.2
Bei diesem Ausgang des Verfahrens hat die unterliegende Be-
schwerdeführerin keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung (Umkehr-
schluss aus Art. 1 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 61 lit. g ATSG).


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. Juni 2017, KV/16/1095, Seite 16
Demnach entscheidet die Einzelrichterin:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch eine Parteientschä-
digung zugesprochen.
3. Zu eröffnen (R):
- Fürsprecherin B.________ z.H. der Beschwerdeführerin
- Philos Krankenversicherung AG (samt Eingabe der Beschwerdefüh-
rerin vom 29. März 2017)
- Bundesamt für Gesundheit
Die Einzelrichterin:
Der Gerichtsschreiber:
Rechtsmittelbelehrung 
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-
dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-
fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun-
desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge-
führt werden.