be_verwaltungsgericht · 200 2015 852 · 2015-08-24 · de

Einspracheentscheid vom 24. August 2015

200 15 852 EL
FUR/JAP/ARJ
Verwaltungsgericht des Kantons Bern
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Urteil der Einzelrichterin vom 16. Oktober 2015
Verwaltungsrichterin Fuhrer
Gerichtsschreiber Jakob
A.________
vertreten durch Rechtsanwalt B.________
Beschwerdeführerin
gegen
Ausgleichskasse des Kantons Bern 
Abteilung Leistungen, Chutzenstrasse 10, 3007 Bern
Beschwerdegegnerin
betreffend Einspracheentscheid vom 24. August 2015


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 16. Okt. 2015, EL/15/852, Seite 2
Sachverhalt:
A.
A.________ (Versicherte bzw. Beschwerdeführerin) bezieht Ergänzungs-
leistungen (EL) zur Invalidenrente (Akten der Ausgleichskasse des Kanton 
Bern [AKB bzw. Beschwerdegegnerin], Antwortbeilagen [AB] 1 ff.). Nach-
dem sie der AKB eine Rechnung vom 24. Juli 2013 (AB 23) für in der Zeit 
zwischen 6. Juni und 8. Juli 2013 in Anspruch genommene zahnärztliche 
Behandlungen in der Höhe von Fr. 1‘854.85 zur Vergütung unterbreitet 
hatte, veranlasste diese eine Abklärung in der Klinik C.________. Gestützt 
auf den entsprechenden Bericht vom 20. Dezember 2013 (AB 27) lehnte 
die AKB ihre Leistungspflicht mangels Wirtschaftlichkeit und Zweckmässig-
keit der Behandlung am 27. Februar 2014 formlos ab und vergütete statt-
dessen den Gegenwert für die ihres Erachtens EL-konforme Lösung im 
Betrag von Fr. 173.60 (AB 28).
Hiermit zeigte sich die Versicherte mit Schreiben vom 6. März 2014 (AB 31) 
nicht einverstanden und verlangte zunächst den Erlass einer einsprache-
fähigen Verfügung. In der Folge verzichtete sie auf eine Verfügung und 
stellte der AKB am 1. Juli 2014 ein als «Einsprache» bezeichnetes Schrei-
ben zu (AB 36), worauf diese mit Entscheid vom 27. August 2014 (AB 38) 
an ihrer Leistungsablehnung in Bezug auf die Rechnungsdifferenz festhielt. 
Auf Beschwerde hin (AB 40) hob das Verwaltungsgericht den Einspra-
cheentscheid mit Urteil vom 13. Januar 2015, EL/2014/900 (AB 44), auf 
und wies die Sache zur Vornahme weiterer Abklärungen im Sinne der Er-
wägungen an die AKB zurück.
B.
Basierend auf einer ergänzenden Stellungnahme der Klinik C.________ 
vom 24. März 2015 (AB 57) verneinte die AKB mit Verfügung vom 24. April 
2015 (AB 60) eine über den vergüteten Betrag hinausgehende Leistungs-
pflicht für die betreffenden zahnärztlichen Behandlungen erneut. Eine hier-


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 16. Okt. 2015, EL/15/852, Seite 3
gegen erhobene Einsprache (AB 63, 69) wies sie mit Entscheid vom 
24. August 2015 (AB 72) ab. 
C.
Mit Eingabe vom 22. September 2015 erhob die Versicherte, vertreten 
durch Rechtsanwalt B.________, Beschwerde und beantragte, der Ein-
spracheentscheid sei kostenfällig aufzuheben und die Kosten der zahnärzt-
lichen Behandlung im Betrag von Fr. 1‘854.85 seien ihr vollumfänglich zu 
vergüten; eventualiter sei die Sache zur Vornahme weiterer Abklärungen 
an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
In ihrer Beschwerdeantwort vom 9. Oktober 2015 schloss die Beschwerde-
gegnerin auf Abweisung der Beschwerde.
Erwägungen:
1.
1.1
Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche-
rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des 
Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes vom 
6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts 
(ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom 
11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staats-
anwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. 
Die Beschwerdeführerin ist im vorinstanzlichen Verfahren mit ihren Anträ-
gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt 
und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb sie 
zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist 
gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 
ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 16. Okt. 2015, EL/15/852, Seite 4
kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege 
[VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten. 
1.2
Anfechtungsgegenstand bildet der Einspracheentscheid vom 
24. August 2015 (AB 72). Streitig und zu prüfen ist der Anspruch auf Ver-
gütung der Krankheitskosten im Zusammenhang mit den zahnärztlichen 
Behandlungen in der Zeit zwischen 6. Juni und 8. Juli 2013.
1.3
Der Streitwert liegt mit Fr. 1‘681.25 (Fr. 1‘854.85 ./. Fr. 173.60) unter 
Fr. 20‘000.--, weshalb die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterli-
che Zuständigkeit fällt (Art. 57 Abs. 1 GSOG).
1.4
Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an 
die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; 
Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).
2.
2.1
Gemäss Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2006 
über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversi-
cherung (ELG; SR 831.30) haben Personen mit Wohnsitz und gewöhnli-
chem Aufenthalt in der Schweiz Anspruch auf Ergänzungsleistungen, wenn 
sie eine Rente der AHV oder IV beziehen oder nach lit. b oder d der ge-
nannten Bestimmung Anspruch auf eine solche Rente hätten. Die Ergän-
zungsleistungen bestehen aus der jährlichen Ergänzungsleistung sowie der 
Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten (Art. 3 Abs. 1 ELG).
2.2
Nach Art. 14 Abs. 1 lit. a ELG vergüten die Kantone den 
Bezügerinnen 
und 
Bezügern 
einer 
jährlichen 
Ergänzungsleistung 
ausgewiesene, im laufenden Jahr entstandene Kosten für zahnärztliche 
Behandlung. Gemäss Abs. 2 bezeichnen die Kantone die Kosten, die nach 
Abs. 1 vergütet werden können. Sie können die Vergütung auf im Rahmen 
einer 
wirtschaftlichen 
und 
zweckmässigen 
Leistungserbringung 
erforderlichen Ausgaben beschränken.
2.3
Nach Art. 6 Abs. 1 des kantonalen Einführungsgesetzes vom 
27. November 2008 zum Bundesgesetz über Ergänzungsleistungen zur 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 16. Okt. 2015, EL/15/852, Seite 5
Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (EG ELG; BSG 841.31) 
werden anspruchsberechtigten Personen die in Art. 14 Abs. 1 ELG aufge-
führten Kostenarten vergütet. Die Vergütung dieser Kosten beschränkt sich 
auf die im Rahmen einer wirtschaftlichen und zweckmässigen Leistungser-
bringung erforderlichen Ausgaben (Abs. 2). Gemäss Abs. 3 regelt der Re-
gierungsrat die Einzelheiten der Anspruchsvoraussetzungen, den Umfang 
der Vergütungen und den Vollzug durch Verordnung.
2.4
Art. 14 der kantonalen Einführungsverordnung vom 16. September 
2009 zum Bundesgesetz über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlas-
senen- und Invalidenversicherung (EV ELG; BSG 841.311) regelt die 
Vergütung von zahnärztlichen Behandlungen. Darin wird unter anderem 
bestimmt, dass ein Kostenvoranschlag einzureichen ist, sofern die Kosten 
der Zahnbehandlung voraussichtlich höher als Fr. 1‘500.-- sind (Art. 14 
Abs. 3 EV ELG). Die AKB kann im Einzelfall die Wirtschaftlichkeit und 
Zweckmässigkeit von Leistungen durch Fachstellen abklären lassen (Art. 
13 EV ELG; vgl. auch Rz. 2100 der vom Bundesamt für Sozialversicherun-
gen [BSV] herausgegebenen und ab 1. April 2011 gültigen Wegleitung über 
die Ergänzungsleistungen zur AHV und IV [WEL]; Handbuch der Abteilung 
Leistungen [ALE] der AKB, Kapitel 5, S. 9 [Stand: 1.1.2002], Rz. 5037 ff.).
3.
3.1
In zahnmedizinischer Hinsicht lassen sich den Akten im Wesentli-
chen die folgenden Angaben entnehmen:
3.1.1
Die Beschwerdeführerin stand im Zeitraum vom 6. Juni bis 8. Juli 
2013 bei Dr. med. dent. D.________ in Behandlung. Dieser nahm am 
Zahn 47 (vgl. zum Gebissschema: PSCHYREMBEL, Klinisches Wörterbuch, 
266. Auflage 2014, S. 751) eine Wurzelkanalbehandlung vor und überkron-
te den Zahn (AB 23).
3.1.2
Gestützt auf eine Untersuchung vom 19. Dezember 2013 erklärte 
Prof. Dr. med. dent. E.________, Zahnarzt SSO, im Bericht der Klinik 
C.________ vom 20. Dezember 2013 (AB 25), die Behandlung des Zahnes 
47 mit Wurzelkanalbehandlung und CEREC-Krone (Chairside Economical 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 16. Okt. 2015, EL/15/852, Seite 6
Restoration of Esthetic Ceramics) entspreche dem EL-Kriterium «einfach» 
nicht. Die Extraktion wäre einfach, wirtschaftlich und zweckmässig gewe-
sen; die gewünschte und schon durchgeführte Behandlung müsse durch 
die Beschwerdeführerin selbst finanziert werden. In den Unterlagen werde 
der gesammelte Aufwand auch für die Zähne 26, 46, 27 und 37 in gleicher 
Ausführung ersichtlich. Auch hier sei festzustellen, dass der Aufwand für 
die Zähne 27 und 37 nicht «einfach» gewesen sei.
3.1.3
In seiner Stellungnahme vom 5. März 2014 (AB 33) erachtete Dr. 
med. dent. D.________ den Erhalt des eigenen Zahnes auch ausgehend 
von den Kriterien der EL als oberstes Ziel, solange es wirtschaftlich und 
erfolgversprechend sei. Da die Beschwerdeführerin sowohl im Ober- als 
auch im Unterkiefer geschlossene Zahnreihen aufweise und die Zähne 26, 
27, 46 sowie 37 schon wesentlich länger erfolgreich behandelt worden sei-
en – um Zahnlücken und deren gravierende Folgen abzuwenden –, sei es 
sogar zwingend indiziert, den Zahn 47 (auch nach wirtschaftlichen Ge-
sichtspunkten) analog zu restaurieren. Wären die Zähne 26, 27 und 46 
extrahiert und danach eine EL-konforme Teilprothese erstellt worden, hätte 
dies zu Kosten zwischen Fr. 5‘500.-- und Fr. 6‘000.-- geführt.
3.1.4
Im Nachgang zum VGE EL/2014/900 (AB 44) hielt Prof. Dr. med. 
dent. E.________ in Kenntnis der Stellungnahme des behandelnden Zahn-
arztes im Bericht vom 24. März 2015 (AB 57) an seiner Einschätzung fest. 
Er gab hauptsächlich an, seine Beurteilungen basierten auf den Empfeh-
lungen der Kantonszahnärzte. Sogar eine Prämolarenokklusion sei zumut-
bar. Der Verlust der zweiten Molaren führe nicht zur Indikation für eine 
Teilprothese. Genauso müsse auch nicht jede Lücke im Seitenzahnbereich 
zwingend geschlossen werden.
3.2
Das Prinzip inhaltlich einwandfreier Beweiswürdigung besagt, dass 
das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel objektiv zu prüfen hat, 
unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden hat, 
ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des strittigen 
Rechtsanspruchs gestatten. Insbesondere darf das Gericht bei einander 
widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, 
ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzuge-


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 16. Okt. 2015, EL/15/852, Seite 7
ben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These 
abstellt (SVR 2010 IV Nr. 58 S. 178 E. 3.1; AHI 2001 S. 113 E. 3a).
Der Beweiswert eines ärztlichen Berichts hängt davon ab, ob der Bericht 
für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen 
beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizi-
nischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situa-
tion einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet sind. Ausschlag-
gebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft ei-
nes Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag 
gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten, sondern dessen 
Inhalt (BGE 137 V 210 E. 6.2.2 S. 269, 134 V 231 E. 5.1 S. 232, 125 V 351 
E. 3a S. 352).
3.3
3.3.1
Wie bereits im früheren Rückweisungsurteil festgehalten (VGE 
EL/2014/900, E. 3.2 [AB 44]), ist das Vorgehen der Beschwerdeführerin in 
formeller Hinsicht nicht zu beanstanden, zumal die Beschwerdeführerin es 
unbestrittenermassen (Beschwerde S. 4 Ziff. III Ziff. 3.1) versäumte, vor der 
Behandlung einen Kostenvoranschlag einzureichen (vgl. E. 2.4 hievor). Die 
gestützt auf Art. 13 EV ELG veranlassten Beurteilungen der Klinik 
C.________ durch Prof. Dr. med. dent. E.________ vom 20. Dezember 
2013 (AB 25) und 24. März 2015 (AB 57) sind rechtstechnisch jedoch nicht 
als Gutachten im Sinne von Art. 44 ATSG zu qualifizieren, da die Kautelen 
dieser Bestimmung nicht eingehalten wurden. Die Auftragsvergabe erfolgte 
ohne Wahrung der Partizipationsrechte der Beschwerdeführerin (AB 24, 
45), weshalb die Berichte nicht vom erhöhten Beweiswert einer verwal-
tungsunabhängigen Administrativexpertise (vgl. BGE 125 V 351 E. 3b bb 
S. 353; SVR 2009 IV Nr. 50 S. 154 E. 4.3) profitieren. Prof. Dr. med. dent. 
E.________ fungierte als beratender Zahnarzt, wie dies im Übrigen auch in 
der Einleitung zu den Planungs- und Behandlungsempfehlungen der Verei-
nigung der Kantonszahnärzte und Kantonszahnärztinnen der Schweiz 
(VKZS) im Bereich Ergänzungsleistungen, Sozialhilfe und Asylwesen vom 
April 2014 vorgesehen ist.


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 16. Okt. 2015, EL/15/852, Seite 8
3.3.2
Wenngleich die beiden Berichte vom 20. Dezember 2013 (AB 25) 
und 24. März 2015 (AB 57) nicht als Gutachten zu werten sind, erfüllen sie 
zusammen dennoch die höchstrichterlichen Beweisanforderungen (vgl. 
E. 3.2 hievor) und erbringen damit vollen Beweis. Prof. Dr. med. dent. 
E.________ hatte vollständige Kenntnis der zahnmedizinischen Aktenlage 
und stützte seine Beurteilung insbesondere auf eine klinische Exploration 
der Beschwerdeführerin vom 19. Dezember 2013 (AB 25) sowie die bildge-
benden Befunde (AB 47). Seine Schlussfolgerung ist nachvollziehbar und 
überzeugend. Wohl figurieren CEREC-Kronen seit 1. Januar 2007 im 
gemäss Art. 14 Abs. 2 EV ELG massgebenden Unfall-, Militär- und Invali-
denversicherungs-Tarif (zu beziehen bei der Medizinaltarif-Kommission 
UVG [MTK]; vgl. Schweizerische Monatsschrift für Zahnmedizin, 3/2007, 
S. 346). Eine Krone ist nach der VKZS Empfehlung G (Stand: Januar 2010; 
abrufbar unter ) auch wirksam, eventuell so-
gar zweckmässig, aber nicht als wirtschaftliche Lösung zu beurteilen. Dass 
es sich im konkreten Fall bei den Wurzelkanalbehandlungen und der Ke-
ramikkrone nicht um eine «einfache» (AB 25) – mithin wirtschaftliche – Be-
handlung im Sinne von Art. 6 Abs. 2 EG ELG handelte, ist einleuchtend. 
Durch die alternative Zahnextraktion wäre die orale Ästhetik nicht massge-
blich beeinträchtigt worden, da lediglich der 2. Mahlzahn (Molar) im rechten 
Unterkiefer betroffen war. Dasselbe gilt für die Kaufähigkeit, denn bei einer 
Einzelzahnlücke würde keine funktionelle Indikation zur prothetischen Ver-
sorgung bestehen, wenn noch zehn oder mehr funktionierende Antagonis-
tenpaare bestehen (vgl. VKZS Empfehlung G). 
3.3.3
Die seitens des behandelnden Zahnarztes an der Einschätzung der 
Klinik C.________ vorgebrachte Kritik verfängt nicht. So blendete Dr. med. 
dent. D.________ aus, dass einzig und allein die Wirtschaftlichkeit und 
Zweckmässigkeit der Behandlungen des Zahnes 47 zu beurteilen waren, 
obwohl sich Prof. Dr. med. dent. E.________ auch zu den früheren Be-
handlungen der Zähne 26, 27, 46 und 37 äusserte. Im Zeitraum der hier 
massgebenden Behandlungen zwischen 6. Juni und 8. Juli 2013 bestanden 
im sanierten Gebiss geschlossene Zahnreihen, womit durch die Extraktion 
des Zahnes 47 keine Teilprothesen erforderlich geworden und damit auch 
die in der Stellungnahme vom 5. März 2014 (AB 33; vgl. auch die hand-
schriftlichen Notizen in AB 53) prognostizierten Kosten nicht angefallen 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 16. Okt. 2015, EL/15/852, Seite 9
wären. Dass die Beschwerdeführerin mit der Stellungnahme von Dr. med. 
dent. D.________ «den fachärztlichen Nachweis erbracht [hat], dass die 
durchgeführte Behandlung tatsächlich wirtschaftlich und zweckmässig war» 
(Beschwerde S. 5 Ziff. III Ziff. 3.4), trifft vor diesem Hintergrund gerade 
nicht zu.
3.4
Die Beurteilungen von Prof. Dr. med. dent. E.________ (AB 25, 57) 
sind nach dem vorstehend Gesagten beweiskräftig, womit sich das im Sin-
ne eines Eventualbeweisantrags anbegehrte zahnärztliche «Obergutach-
ten» (Beschwerde S. 6 Ziff. III Ziff. 3.5) erübrigt (sog. antizipierte Beweis-
würdigung [BGE 122 V 157 E. 1d S. 162]). Die Beschwerdegegnerin ver-
gütete zu Recht die Kosten für die Befund- bzw. Zahnröntgenaufnahme 
sowie den Gegenwert für eine hypothetische Extraktion des Zahns 47 und 
verweigert zulässigerweise die Übernahme der darüber hinaus geltend 
gemachten Kosten. Die Beschwerde erweist sich folglich als unbegründet 
und ist abzuweisen.
4.
4.1
Es sind keine Verfahrenskosten zu erheben (Art. 1 Abs. 1 ELG 
i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG).
4.2
Bei diesem Ausgang des Verfahrens hat die Beschwerdeführerin 
keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 1 Abs. 1 ELG i.V.m. 
Art. 61 lit. g ATSG).
Demnach entscheidet die Einzelrichterin:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch eine Parteientschä-
digung zugesprochen.


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 16. Okt. 2015, EL/15/852, Seite 10
3. Zu eröffnen (R):
- Rechtsanwalt B.________ z.H. der Beschwerdeführerin
- Ausgleichskasse des Kantons Bern, Abteilung Leistungen
- Bundesamt für Sozialversicherungen
Die Einzelrichterin:
Der Gerichtsschreiber:
Rechtsmittelbelehrung 
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-
dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-
fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun-
desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge-
führt werden.