be_verwaltungsgericht · 200 2019 448 · 2020-03-25 · de

Kostenvergütung für Pflegeleistungen; Klage vom 5. Juni 2019

200 19 448 SCHG
LOU/BOC/LAB
Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten 
des Kantons Bern
Urteil vom 25. März 2020
Vorsitzender Verwaltungsrichter Loosli
Fachrichter Dr. med. Ursenbacher-Wäfler und Rechtsanwalt Gafner
Gerichtsschreiberin Bossert
Spitex A.________ 
vertreten durch Rechtsanwältin B.________
Klägerin
gegen
Atupri Gesundheitsversicherung 
Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65
Beklagte
betreffend Kostenvergütung für Pflegeleistungen; Klage vom 5. Juni 2019


Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
vom 25. März 2020, SCHG/19/448
Seite 2
Sachverhalt:
A.
Die Spitex A.________ (nachfolgend: Leistungserbringerin bzw. Klägerin) 
hat für die bei der Atupri Gesundheitsversicherung (nachfolgend: Atupri 
bzw. Beklagte) in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versicher-
te C.________ (nachfolgend: Patientin) Pflegeleistungen im Sinne von Art. 
7 Abs. 2 der Verordnung vom 29. September 1995 über Leistungen in der 
obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsver-
ordnung KLV; SR 832.112.31) erbracht.
Ab Dezember 2017 wurden von Dr. med. D.________, Facharzt für Allge-
meine Innere Medizin, für die Patientin wiederholt Massnahmen der Ab-
klärung und Beratung (Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV) und Massnahmen der 
Untersuchung und Behandlungspflege (Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV) verordnet 
(Akten der Leistungserbringerin [act. I] 4 - 6; Akten der Atupri [act. II] 1.1, 
1.4, 1.11). Die Atupri forderte die Leistungserbringerin mit Schreiben vom 
13. Juni 2018 (act. II 1.2) auf, hinsichtlich der Beurteilung der Leistungs-
pflicht für die psychiatrische Pflege zusätzliche Unterlagen einzureichen, 
was die Leistungserbringerin mit Eingabe vom 20. Juni 2018 (act. II 1.3) 
getan hat. Daraufhin lehnte die Atupri mit Schreiben 28. Juni 2018 (act. II 
1.5) die Kostenübernahme aus der Grundversicherung ab 1. Januar 2018 
für die Pflegemassnahmen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 13 und 14 KLV 
ab, da aus der Dokumentation keine konkreten pflegerischen Massnahmen 
zur Umsetzung einer ärztlichen Therapie hervorgingen. In der Folge stellte 
die Leistungserbringerin am 11. Juli 2018 (act. II 1.6) ein Wiedererwä-
gungsgesuch, welches die Atupri am 30. Juli 2018 ablehnte (act. II 1.7). Am 
2. November 2018 (act. II 1.8) stellte Dr. med. D.________ ein weiteres 
Wiedererwägungsgesuch mit der Begründung, bei den Spitex-Leistungen 
handle es sich nicht um psychotherapeutische Massnahmen, sondern um 
Bewältigungsstrategien im Alltag und damit eindeutig um pflegerische 
Massnahmen. Die Atupri teilte daraufhin der Leistungserbringerin am 
9. November 2018 (act. II 1.9) mit, es liege nach wie vor kein koordiniertes 
Behandlungskonzept vor, falls ein solches vorhanden sei, werde der Fall 
nochmals geprüft, andernfalls halte sie an der Leistungsablehnung für die 


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Spitexleistungen ab 1. Januar 2018 fest. Es folgte zwischen der Leistungs-
erbringerin und der Atupri ein Austausch per E-Mail und eine erneute Leis-
tungsablehnung der Atupri mit Schreiben vom 29. November 2018 (act. II 
1.10). Auch gestützt auf ein weiteres Schreiben der Leistungserbringerin, 
vertreten durch die …, vom 9. Januar 2019 (act. I 12) und eine Folge-
Bedarfsmeldung vom 5. April 2019 (act. II 1.11) verweigerte die Atupri mit 
Schreiben vom 12. Februar 2019 (act. I 13) und 15. April 2019 (act. II 1.12) 
die Kostenübernahme für die fraglichen Spitexleistungen. 
B.
In der Folge erhob die Leistungserbringerin, vertreten durch Rechtsanwältin 
B.________, am 5. Juni 2019 Klage gegen die Atupri. Sie beantragt, die 
Beklagte sei zu verurteilen, der Klägerin die ausstehenden Kosten für die 
Pflegeleistungen zugunsten der Patientin in der Höhe von Fr. 959.45 zu 
bezahlen, unter Kosten- und Entschädigungsfolge.
Mit prozessleitender Verfügung vom 7. Juni 2019 stellte der Instruktions-
richter fest, die Vollmacht der Klägerin enthalte eine unleserliche Unter-
schrift der Vollmachtgeberin. Die Klägerin wurde in der Folge ersucht, die 
Identität der unterzeichnenden Person, deren Funktion und deren Zeich-
nungsberechtigung mitzuteilen. Gleichzeitig wurde die Klägerin um Mittei-
lung gebeten, ob sie der Durchführung eines Vermittlungsverfahrens 
gemäss Art. 45 des kantonalen Gesetzes vom 6. Juni 2000 betreffend die 
Einführung der Bundesgesetze über die Kranken-, die Unfall- und die 
Militärversicherung (EG KUMV; BSG 842.11) zustimme.
Die Klägerin teilte mit Eingabe vom 25. Juni 2019 mit, die Vollmacht sei von 
E.________ unterzeichnet worden, er übe bei der Klägerin die Funktion 
des Geschäftsführers aus und sei somit zeichnungsberechtigt. Weiter 
stimme die Klägerin der Durchführung eines Vermittlungsverfahrens 
gemäss Art. 45 EG KUMV zu. 
Mit prozessleitender Verfügung vom 26. Juni 2019 gab der Instruktionsrich-
ter der Beklagten Gelegenheit zur Stellungnahme unter Eingabe der sach-
dienlichen Unterlagen. Gleichzeitig wurde sie ersucht mitzuteilen, ob sie 


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der Durchführung eines Vermittlungsverfahrens bzw. einer Einigungsver-
handlung zustimme.
Mit Stellungnahme vom 23. Juli 2019 beantragt die Beklagte die vollum-
fängliche Abweisung der Klage, soweit darauf einzutreten sei und soweit 
keine Zugeständnisse enthalten seien. Gleichzeitig ersucht sie um Erlass 
eines Aktenurteils und um Verzicht auf die Durchführung einer Vermitt-
lungs- oder Einigungsverhandlung, alles unter Kosten- und Entschädi-
gungsfolgen zulasten der Klägerin. 
Am 18. November 2019 fand eine Einigungsverhandlung statt, anlässlich 
welcher keine Vereinbarung zwischen den Parteien geschlossen wurde. 
Mit prozessleitender Verfügung vom 21. November 2019 ersuchte der In-
struktionsrichter Dr. med. D.________, dem Gericht die gesamte Kranken-
geschichte der Patientin einzureichen. Gleichzeitig wurde der Arzt um 
Mitteilung gebeten, ob, in welcher Zeit, durch wen und wie die Patientin 
psychiatrisch behandelt und betreut worden sei bzw. werde und wie gege-
benenfalls die Medikation gewesen sei bzw. sei. Weiter wurde Dr. med. 
D.________ ersucht mitzuteilen, gestützt auf welche Unterlagen bzw. wel-
chen Arzt die mit 18. September (richtig: April) 2019 datierten und unter 
dem Titel der persönlichen Anamnese der Patientin (wohl auszugsweise) 
wiedergegebenen psychiatrischen Diagnosen erfolgt seien. Am 29. No-
vember 2019 reichte Dr. med. D.________ eine Stellungnahme und die 
gewünschten Unterlagen ein. Diese Eingabe samt den eingereichten Unter-
lagen wurde den Parteien mit prozessleitender Verfügung vom 10. Januar 
2020 zur Einreichung einer Stellungnahme zugestellt.
Mit Stellungnahme vom 4. Februar 2020 hält die Beklagte an dem mit Kla-
geantwort vom 23. Juli 2019 gestellten Rechtsbegehren fest. 
Die Klägerin bestätigt mit Eingabe vom 21. Februar 2020 sinngemäss das 
klageweise gestellte Rechtsbegehren. 
Mit prozessleitender Verfügung vom 25. Februar 2020 stellte der Instrukti-
onsrichter den Parteien deren Eingaben vom 4. und 21. Februar 2020 
wechselseitig zu. Gleichzeitig schloss er das Instruktionsverfahren und gab 
den Parteien die Zusammensetzung des Spruchkörpers bekannt.


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Erwägungen:
1.
1.1
Gemäss Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 
über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) sind Streitigkeiten zwi-
schen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu 
entscheiden. Die Kantone können die Aufgaben des Schiedsgerichts dem 
kantonalen Versicherungsgericht übertragen (Art. 89 Abs. 4 Satz 3 Halb-
satz 1 KVG), was der Kanton Bern getan hat (Art. 40 EG KUMV).
1.2
Die Bestimmungen des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 
über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; 
SR 830.1) finden gemäss Art. 1 Abs. 2 lit. e KVG beim Verfahren vor dem 
kantonalen Schiedsgericht (Art. 89 KVG) keine Anwendung. Das KVG 
schreibt vor, dass das Verfahren einfach und rasch zu sein und das 
Schiedsgericht die für den Entscheid erheblichen Tatsachen unter Mitwir-
kung der Parteien festzustellen hat, wobei es die notwendigen Beweise 
erhebt und in der Beweiswürdigung frei ist (Art. 89 Abs. 5 KVG). Der Kan-
ton regelt das Weitere (Art. 89 Abs. 5 Halbsatz 1 KVG). Das Klageverfah-
ren richtet sich vorbehältlich abweichender Regelungen des EG KUMV 
(Art. 46 Abs. 2 EG KUMV) nach dem kantonalen Gesetz vom 23. Mai 1989 
über die Verwaltungsrechtspflege (VRPG; BSG 155.21). 
1.3
Die sachliche Zuständigkeit des Schiedsgerichts erstreckt sich auf 
alle Streitigkeiten zwischen Krankenversicherern und Leistungserbringern, 
wenn und soweit sie Rechtsbeziehungen zum Gegenstand haben, die sich 
aus dem KVG ergeben oder aufgrund des KVG eingegangen worden sind. 
Der Streitgegenstand muss mit anderen Worten die besondere Stellung der 
Versicherer oder Leistungserbringer im Rahmen des KVG, mithin die 
obligatorische Krankenpflegeversicherung betreffen (BGE 134 V 269 E. 2.1 
S. 271), wie beispielsweise Honorar- und Tariffragen (BGE 131 V 191 E. 2 
S. 193). Des Weitern muss es sich um eine Streitigkeit zwischen 


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Versicherungsträgern und leistungserbringenden Personen handeln, was 
sich 
danach bestimmt, 
welche Parteien einander 
in Wirklichkeit 
gegenüberstehen (BGE 132 V 352 E. 2.1 S. 353).
Vorliegend ist umstritten, ob die Beklagte die von der Klägerin zu Gunsten 
der Patientin erbrachten Pflegeleistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV zu 
vergüten hat oder nicht. Die Leistungen werden gemäss Art. 10 Abs. 1 des 
vorliegend unbestrittenermassen anwendbaren Administrativvertrages Spi-
tex zwischen Spitex Schweiz und Association Spitex privée Suisse (ASPS) 
und den im Vertrag genannten Versicherern, vertreten durch die 
F.________ ag (nachfolgend: Administrativvertrag Spitex; act. I 1), dem 
beide Parteien beigetreten sind (vgl. act. I Art. 1 Abs. 1; Klage S. 2, II./1./2), 
im System des Tiers payant (Art. 42 Abs. 2 KVG) abgerechnet, was bedeu-
tet, dass der Versicherer die Vergütung direkt dem Leistungserbringer aus-
richtet. 
Vorliegend 
stehen 
sich 
im 
Streit 
die 
Klägerin 
als 
Leistungserbringerin und die Beklagte als Krankenversicherer der Patientin 
gegenüber. Mit Blick auf diese Gegebenheiten ist die sachliche Zuständig-
keit des angerufenen Gerichts zu bejahen. 
1.4
Die Leistungserbringerin hat ihre ständige Einrichtung im Sinne von 
Art. 89 Abs. 2 KVG im Kanton Bern (vgl. act. I 18), womit auch die örtliche 
Zuständigkeit zu bejahen ist. 
1.5
Die Rechtsvertreterin der Klägerin ist ordnungsgemäss bevollmäch-
tigt (act. I 2; Art. 15 VRPG) und die Klage entspricht den Formvorschriften 
(Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 32 Abs. 2 und 3 VRPG). 
1.6
Gemäss Art. 20 Abs. 1 des Administrativvertrages Spitex werden 
Uneinigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern von den 
Betroffenen grundsätzlich direkt bereinigt. Die Anrufung des kantonalen 
Schiedsgerichts gemäss Art. 89 KVG steht den Leistungserbringern und 
den Krankenversicherern offen (Art. 20 Abs. 2 des Administrativvertrages 
Spitex). Vorliegend hat die Klägerin nach erfolgloser Bereinigung der be-
stehenden Uneinigkeiten das vorliegende Gericht angerufen, welches zu-
sätzlich am 18. November 2019 eine Einigungsverhandlung durchgeführt 
hat, welche ebenfalls gescheitert ist.


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1.7
Im Klageverfahren ergibt sich der Streitgegenstand einzig aus den 
Rechtsbegehren der Klage. Innerhalb des Streitgegenstands ist das 
Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten in Durchbrechung der 
Dispositionsmaxime an die Begehren der Parteien nicht gebunden (vgl. 
BGE 135 V 23 E. 3.1 S. 26). Das Gericht würdigt die Vorbringen der Par-
teien in tatsächlicher und rechtlicher Hinsicht nach pflichtgemässem Er-
messen. Es kann unter Wahrung des rechtlichen Gehörs zu Ungunsten der 
klagenden Partei entscheiden oder dieser mehr zusprechen, als sie ver-
langt hat (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 92 Abs. 1 und 3 Satz 2 VR-
PG).
Gemäss Ausführungen in der Klage vom 5. Juni 2019, S. 5, III./1./Ziff. 19, 
seien im Zeitraum vom 1. Januar 2018 bis 30. April 2019 Rechnungen in 
der Höhe von insgesamt Fr. 959.45 nicht bezahlt worden (Monate April 
2018, Juni bis Oktober 2018, Dezember 2018 und Februar bis April 2019 
[act. I 14]). Zusätzlich fordere die Beklagte von der Klägerin die 
Rückzahlung von bereits vergüteten Kosten in der Höhe von Fr. 778.05. 
Vorliegend wurde der erwähnte Betrag von Fr. 959.45 eingeklagt (vgl. 
Rechtsbegehren) und eine Widerklage über den Betrag von Fr. 778.05 
wurde von der Beklagten nicht erhoben. Folglich bildet vorliegend alleine 
die Vergütungsfrage für den Betrag von Fr. 959.45 bezüglich der Monate 
April 2018, Juni bis Oktober 2018, Dezember 2018 und Februar bis April 
2019 Streitgegenstand.
1.8
Das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten urteilt in 
Dreierbesetzung. Es besteht aus einem Mitglied des Verwaltungsgerichts 
als neutralem Vorsitzenden und je einer Vertreterin oder einem Vertreter 
der betroffenen Versicherer und Leistungserbringer. Diese werden von der 
oder dem neutralen Vorsitzenden bezeichnet (Art. 89 Abs. 4 Sätze 2 und 3 
KVG, Art. 56 Abs. 4 des kantonalen Gesetzes vom 11. Juni 2009 über die 
Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft [GSOG; 
BSG 161.1]).
2.


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2.1
Vorbehältlich besonderer übergangsrechtlicher Regelungen sind in 
zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgeblich, die 
bei der Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führen-
den Tatbestandes Geltung haben (BGE 140 V 41 E. 6.3.1 S. 44, 132 V 215 
E. 3.1.1 S. 220; SVR 2018 KV Nr. 2 S. 14 E. 2). Vorliegend sind die Jahre 
2018 und 2019 betreffende Pflegeleistungen umstritten (act. I 14), so dass 
hier die bis zum 31. Dezember 2019 in Kraft stehenden Gesetzes- und 
Verordnungsbestimmung zur Anwendung gelangen.
2.2
Gemäss 
Art. 
24 
KVG 
übernimmt 
die 
obligatorische 
Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 
25 - 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten 
Voraussetzungen. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung leistet 
gemäss Art. 25a Abs. 1 KVG einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche 
aufgrund 
einer 
ärztlichen 
Anordnung 
und 
eines 
ausgewiesenen 
Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im 
Pflegeheim erbracht werden, wobei der Bundesrat die Pflegeleistungen 
bezeichnet und das Verfahren der Bedarfsermittlung regelt (Art. 25a Abs. 3 
KVG). Der Bundesrat hat die Bezeichnung der Pflegeleistungen an das 
Eidgenössische Departement des Innern (EDI) übertragen (Art. 33 lit. b 
KVV).
Das Departement hat gestützt auf diese Kompetenznorm in Art. 7 KLV den 
Leistungsbereich der Krankenpflege ambulant oder im Pflegeheim 
umschrieben. Nach Abs. 1 dieser Norm übernimmt die Versicherung 
Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der 
Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV und nach Art. 8 KLV auf 
ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag unter anderem von 
Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV) 
erbracht werden.
2.3
Gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV umfassen die Leistungen im Sinne von 
Art. 7 Abs. 1 KLV Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination 
(lit. a), der Untersuchung und der Behandlung (lit. b) sowie der Grundpflege 
(lit. c). 


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2.3.1
Die Massnahmen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV werden wie folgt 
umschrieben:
1. Abklärung des Pflegebedarfs und des Umfeldes des Patienten oder der 
Patientin und Planung der notwendigen Massnahmen zusammen mit 
dem Arzt oder der Ärztin und dem Patienten oder der Patientin (in der 
bis 31. Dezember 2019 gültigen Fassung).
2. Beratung des Patienten oder der Patientin sowie gegebenenfalls der 
nichtberuflich an der Krankenpflege Mitwirkenden bei der Durchführung 
der 
Krankenpflege, 
insbesondere 
im 
Umgang 
mit 
Krankheitssymptomen, bei der Einnahme von Medikamenten oder beim 
Gebrauch medizinischer Geräte, und Vornahme der notwendigen 
Kontrollen.
3. Koordination der Massnahmen sowie Vorkehrungen im Hinblick auf 
Komplikationen in komplexen und instabilen Pflegesituationen durch 
spezialisierte Pflegefachpersonen.
2.3.2
Als Massnahmen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV gelten unter 
anderem: (…)
13. Pflegerische Massnahmen zur Umsetzung der ärztlichen Therapie im 
Alltag, wie Einüben von Bewältigungsstrategien und Anleitung im 
Umgang mit Aggression, Angst, Wahnvorstellungen.
14. Unterstützung für psychisch kranke Personen in Krisensituationen, 
insbesondere 
zur 
Vermeidung 
von 
akuter 
Selbst- 
oder 
Fremdgefährdung.
2.3.3
Zu den Massnahmen der Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c 
KLV gehören unter anderem (Ziff. 2) Massnahmen zur Überwachung und 
Unterstützung psychisch kranker Personen in der grundlegenden 
Alltagsbewältigung, wie: Erarbeitung und Einübung einer angepassten 
Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur Gestaltung und Förderung 
sozialer Kontakte, Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und 
Sicherheitsmassnahmen.


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2.4
Voraussetzung für die Vergütung von Leistungen der ambulanten 
spitalexternen Krankenpflege ist ein klarer ärztlicher Auftrag oder eine 
ärztliche Anordnung hinsichtlich der erforderlichen Massnahmen, welche 
aufgrund der Bedarfsabklärung und der gemeinsamen Planung näher zu 
umschreiben sind (aArt. 8 Abs. 1 KLV [in der bis 31. Dezember 2019 
gültigen Fassung]). Genügen die vorhandenen Angaben (in der 
Pflegedokumentation) nicht, um die Leistungspflicht in zuverlässiger Weise 
beurteilen zu können, hat der Krankenversicherer ergänzende Unterlagen 
einzuverlangen. Wird dieser Aufforderung nicht oder nur ungenügend 
nachgekommen, kann er die Vergütung der geltend gemachten Leistungen 
ablehnen (BGE 131 V 178 E. 2.4 S. 188; Entscheid des Bundesgerichts 
[BGer] vom 4. Mai 2017, 9C_698/2016, E. 3.4.3).
3.
3.1
Vorliegend hat die Beklagte die Vergütung von psychiatrischen 
Pflegemassnahmen verweigert, welche von der Klägerin zu Gunsten der 
Patientin erbracht worden sind. Der behandelnde Hausarzt Dr. med. 
D.________ verordnete in den jeweiligen Bedarfsmeldeformularen (act. I 4 
- 6; act. II 1.1, 1.4, 1.11) Massnahmen der Abklärung, Beratung und 
Koordination (Art. 7 Abs. 2 lit. a Ziff. 1 - 3 KLV; vgl. E. 2.3.1 hiervor) und 
Massnahmen der Untersuchung und Behandlung (Behandlungspflege [Art. 
7 Abs. 2 lit. b Ziff. 13 und 14 KLV; vgl. E. 2.3.2 hiervor). Die vom 
Bundesgericht als psychiatrischer Natur qualifizierte Grundpflege gemäss 
Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV (vgl. E. 2.3.3 hiervor), woran die Art der 
zugrunde liegenden gesundheitlichen Beeinträchtigung (körperlich, geistig 
oder psychisch) nichts ändert (SVR 2019 KV Nr. 20 S. 116 E. 6.2.2; 
Entscheid des BGer vom 18. Dezember 2019, 9C_456/2019, E. 5.2), wurde 
hingegen nicht verordnet (act. I 4 - 6; act. II 1.1, 1.4, 1.11]).
Die Klägerin fordert die Vergütung der Leistungen mit der Begründung 
(Klage S. 3, 6 - 8), sie erbringe der Patientin psychiatrische 
Spitexleistungen, 
welche 
aufgrund 
eines 
psychischen 
Leidens 
(posttraumatische Belastungsstörung mit rezidivierenden depressiven Epi-
soden, Medikamentenmissbrauch in suizidaler Absicht und der Störung der 


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Impulskontrolle), einer Bedarfsabklärung und einer ärztlichen Verordnung 
erbracht worden seien. Die durchgeführten Massnahmen seien laufend 
dokumentiert, evaluiert und gegebenenfalls angepasst worden. Es liege im 
pflichtgemässen Ermessen der Klägerin und des anordnenden Arztes, wel-
che Massnahmen in zeitlicher Hinsicht und in Bezug auf Form und Inhalt 
angebracht seien. Entgegen der Auffassung der Beklagten handle es sich 
bei den durchgeführten Massnahmen um pflegerische Leistungen. Dies 
werde auch im Schreiben des behandelnden Arztes vom 2. November 
2018 bestätigt. Die Leistungen würden in Form von Gesprächen erbracht 
und stünden im Einklang mit der Pflegeplanung, welche die Grundlage für 
die ärztliche Anordnung bildeten. Die Voraussetzungen für die Kostenüber-
nahme durch die Beklagte seien erfüllt. Die Leistungen seien durchaus 
krankheitsbezogen, da bei der Patientin ein psychiatrisches Leiden vorlie-
ge, welches ebenfalls vom behandelnden Arzt bestätigt werde. Nach Ein-
sicht in die medizinischen Akten sei der Vorwurf der Beklagten, die 
Patientin würde gar nicht an einer Diagnose mit Krankheitswert leiden, ent-
kräftet worden. Ohnehin könne es nicht Aufgabe der Spitexorganisation 
sein, welche die Leistungen auf ärztliche Anordnung hin erbringe, die An-
ordnungen des Arztes in Bezug auf die Diagnosen in Frage zu stellen. Das 
Stellen einer Diagnose und die Anordnung der Pflegeleistungen seien ge-
nuin ärztliche Aufgaben; zu diesen seien die leistungserbringenden Spitex-
organisationen weder qualifiziert noch ermächtigt (Stellungnahme vom 21. 
Februar 2020, S. 2). 
Die Beklagte bringt demgegenüber vor (Stellungnahmen vom 23. Juli 2019, 
S. 2, Ziff. 5 - 7, und 4. Februar 2020, S. 1 f.), Behandlungspflege nach Art. 
7 Abs. 2 lit. b KLV setze vorab immer voraus, dass die Patientin oder der 
Patient an einer Diagnose mit Krankheitswert leide, bei deren Therapie die 
behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt durch die Spitexpflege un-
terstützt werde. Eine aktuelle Diagnoseliste sei in den Unterlagen nicht ent-
halten. Die seit dem 1. Januar 2018 bei der Beklagten versicherte Patientin 
sei seit Versicherungsbeginn wegen der in der Diagnoseliste mit dem Titel 
„persönliche Anamnese“ vom 18. April 2019 aufgeführten psychischen Er-
krankungen, welche dem Bericht des psychiatrischen Dienstes H.________ 
vom 21. September 2015 entnommen worden seien, nie psychiatrisch be-
handelt worden. Ebenso wenig seien diese Beschwerden medikamentös 


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behandelt worden. Das aktuelle Leistungsbild zeige keinerlei psychiatrische 
oder psychologische Behandlungen sowie keine Arzneimittel aus dem Be-
reich psychiatrische Diagnosen respektive auch keine andere regelmässige 
Medikation auf. Die wenigen Behandlungen lägen im üblichen hausärztli-
chen Spektrum, mehrheitlich im Bereich des Bewegungsapparates. Vorlie-
gend sei keine ärztliche Therapie oder deren Umsetzung durch die 
Spitexorganisation in den vorliegenden Unterlagen zu finden. Dokumentiert 
seien zahlreiche Gespräche, die sinnvoll seien, jedoch dem Spektrum der 
Sozialarbeit respektive Betreuung zuzuordnen seien und nicht der Behand-
lungspflege nach KVG. Die Spitexpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. b 
Ziff. 14 KLV setze voraus, dass eine Krisensituation besteht und dass die 
Spitexpflege insbesondere der Vermeidung von akuter Selbst- oder 
Fremdgefährdung diene. Aus den Unterlagen ergäben sich jedoch keinerlei 
Krisensituationen oder Angaben, welche auf eine akute Selbst- oder 
Fremdgefährdung schliessen liessen, die Patientin verneine selbst regel-
mässig eine Gefährdung. Insofern seien die erbrachten Leistungen der 
Klägerin als nicht kassenpflichtige sozialarbeiterische Leistungen einzustu-
fen. In der Stellungnahme vom 4. Februar 2020, S. 2, hielt die Beklagte 
ausserdem fest, die Patientin benötige insbesondere Hilfe und Unterstüt-
zung in der Tagesstrukturierung. Die Erarbeitung und Einübung einer an-
gepassten 
Tagesstruktur 
sei 
aber 
nicht 
mit 
Massnahmen 
der 
Behandlungspflege im Sinne der Ziffern 13 und 14 anzugehen, sondern im 
Rahmen der psychiatrischen Grundpflege (Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV). 
Diese Leistung sei aber vom Arzt nicht angeordnet worden.
3.2
Die Leistungspflicht nach Art. 7 KLV bei psychisch erkrankten 
Personen setzt voraus, dass ein behandlungsbedürftiger psychischer 
Gesundheitsschaden vorliegt. Aus dem Erfordernis des ärztlichen Auftrags 
oder der ärztlichen Anordnung (aArt. 8 Abs. 1 KLV [in der bis 31. Dezember 
2019 gültigen Fassung]) folgt des Weiteren, dass die erkrankte Person in 
ärztlicher Behandlung stehen muss. Entscheidend für die Leistungspflicht 
des Krankenversicherers ist somit, dass es sich um krankheitsbedingte 
Pflegemassnahmen und nicht um Massnahmen handelt, die aus andern 
persönlichen oder sozialen Gründen erforderlich sind (BGE 131 V 178 E. 
2.2 S. 178). Gemäss Rechtsprechung ist für die Anordnung von 
Massnahmen der ambulanten (psychiatrischen) Krankenpflege eine 


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überprüfbare zuverlässige Grundlage in Form einer nachvollziehbaren 
aktuellen 
psychiatrischen 
Statuserhebung 
und 
Diagnosestellung 
erforderlich, mit anderen Worten ist eine genügende fachärztliche 
Abstützung (Befund, Diagnose, Therapie) notwendig (BGer 9C_698/2016, 
E. 3.4.3).
3.3
Den 
Akten 
ist 
in 
medizinischer 
Hinsicht 
– 
soweit 
entscheidwesentlich – hauptsächlich das Folgende zu entnehmen:
3.3.1
Im Wiedererwägungsgesuch vom 2. November 2018 (act. II 1.8) 
führte Dr. med. D.________ aus, bei den Spitex-Leistungen handle es sich 
nicht 
um 
psychotherapeutische 
Massnahmen, 
sondern 
um 
Bewältigungsstrategien im Alltag und damit eindeutig um pflegerische 
Massnahmen.
3.3.2
Mit der Klage vom 5. Juni 2019 reichte die Klägerin eine mit 
„Anamnese, persönliche Anamnese“ überschriebene Diagnoseliste von Dr. 
med. D.________, handschriftlich vom 18. April 2019 datiert, ein (act. I 3). 
Darin wurden die folgenden Angaben gemacht:
Posttraumatische Belastungsstörungen (ICD-10) mit/bei

Rezidivierende depressive Episoden 

St. n. Tablettenintoxikation in suizidaler Absicht 2007 

Schwere psychosoziale Belastung 

ADHS (DSM IV 314.01) mit 

Störung der Impulskontrolle (Wutausbruch, ICD-10: F63) 

Leichte Intelligenzminderung bei Verhaltensstörung (ICD-10: F70.8)

Grenzwertiges Körpergewicht (Grösse: 157cm, Gewicht 47kg BMI = 19.1)
Rezidivierendes lumbovertebrales Syndrom
3.3.3
Der Vertrauensarzt der Beklagten, Dr. med. G.________, Facharzt 
für Allgemeine Innere Medizin, führte in der vertrauensärztlichen Beurtei-
lung vom 11. Juli 2019 (act. II 2) aus, gemäss den Spitexunterlagen erfolg-
ten die Leistungen zur „Umsetzung der ärztlichen Therapie im Alltag“ 
respektive zur „Unterstützung für psychisch kranke Personen in Krisensi-
tuationen“, dies im Rahmen von ein bis zwei monatlichen Besuchen der 
Spitex. Aus dem Behandlungsbild der Patientin ergäben sich einige wenige 
hausärztliche Behandlungen (Röntgen des Fusses, Stützung des Handge-
lenks). Es bestünden offenbar keine psychiatrischen Behandlungen, weder 


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im ambulanten noch im stationären Setting. Auch bestehe keine regelmäs-
sige Medikation (weder psychiatrisch noch somatisch). Eine psychiatrische 
Behandlungspflege und somit Pflichtleistung nach KLV stelle zum einen 
das Einüben einer ärztlichen (psychiatrischen) Therapie dar. Eine solche 
könne beispielsweise darin bestehen, dass ein Arzt bei einer Angststörung 
seine Therapie durch die Spitexorganisation im Alltag umsetzen und einü-
ben lasse. Der Arzt kontrolliere die Zielerreichung im Rahmen seiner The-
rapie. Im vorliegenden Fall sei weder eine ärztliche Therapie noch deren 
Umsetzung / Einübung durch die psychiatrische Spitex ersichtlich. Aus den 
Notizen der Spitex zeige sich, dass die Gespräche vorwiegend zu Themen 
wie KESB, Sozialdienst, Kindererziehung, Wohnsituation, Schule und Aus-
bildung der Kinder sowie Wohnpartner stattfänden. Die Gespräche seien 
zweifellos sinnvoll, seien aber als soziale Betreuungsleistungen und nicht 
als leistungspflichtige, psychiatrische Spitexpflege einzustufen. Pflichtleis-
tung nach KLV stellten zum anderen auch die Unterstützung für psychisch 
erkrankte Patienten in Krisensituationen dar, um damit eine akute Selbst- 
oder Fremdgefährdung zu verhindern. Gemäss den Unterlagen habe 2007 
eine Arzneimittel-Intoxikation in suizidaler Absicht bestanden. Aus den ak-
tuellen Unterlagen sei absolut keine akute Selbstgefährdung oder eine Kri-
sensituation erkennbar, wie dies die KLV-Bestimmungen vorsähen. Die 
Patientin selbst verneine regelmässig eine Gefährdung.
3.3.4
Im Rahmen des vorliegenden Verfahrens führte Dr. med. 
D.________ in der Stellungnahme vom 29. November 2019 (im Gerichts-
dossier) aus, die Patientin werde seit April 2007 psychiatrisch behandelt 
(vgl. Akten Dr. med. D.________ [act. III] 2 ff.). Initial sei sie durch Dr. med. 
I.________ behandelt worden. Leider habe die Patientin die Therapie im 
Mai 2007 abgebrochen. In der Folge habe er – Dr. med. D.________ – die 
Patientin am 28. September 2007 für aufsuchende psychiatrische Pflege 
angemeldet (act. III 1), um ihre Tagesstruktur (ADHS) zu verbessern und 
sie zur Einhaltung der Psychotherapie-Termine zu motivieren. Leider habe 
die Patientin auch die erneuten Psychotherapieversuche (03/2014 und 
08/2015 [vgl. act. III 4 f.]) abgebrochen. Als minimales Therapieziel habe er 
die Patientin für die Fortsetzung der aufsuchenden psychiatrischen Pflege 
motivieren können. Diese habe sich sehr bewährt, habe sich doch die psy-
chosoziale Situation deutlich stabilisiert. Dies sei deshalb aus seiner Sicht 


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unbedingt fortzusetzen. Die Diagnoseliste mit dem Titel persönliche Ana-
mnese vom 18. April (nicht September) 2019 sei dem Bericht des psychia-
trischen Dienstes H.________ vom 21. September 2015 entnommen wor-
den (vgl. act. III 5).
3.4
Aus den vorstehend zitierten medizinische Unterlagen (vgl. insbe-
sondere E. 3.3.4 hiervor) ergibt sich, dass die Patientin seit 2007 nicht 
mehr in regelmässiger fachärztlich-psychiatrischer Behandlung steht und 
die durch den Hausarzt initiierten Behandlungsversuche 2014 und 2015 
scheiterten. Gemäss den Akten und insbesondere laut den Angaben des 
Hausarztes vom 29. November 2019 (im Gerichtsdossier) stammen die den 
hausärztlichen Verordnungen zugrundliegenden und unter dem Titel „Ana-
mnese" aufgeführten psychiatrischen Diagnosen vom 18. April 2019 (act. I 
3) aus einem Bericht des psychiatrischen Dienstes H.________ vom 
21. September 2015 (act. III 5). Für die Beurteilung der Leistungspflicht in 
grundsätzlicher und masslicher Hinsicht bedarf es eindeutiger Angaben 
bezüglich der im Einzelfall angeordneten und durchgeführten Massnahmen 
(BGE 131 V 178 E. 2.4 S. 188) und eine aktuelle genügende fachärztliche 
Abstützung (Befund, Diagnose, Therapie [vgl. E. 3.2 hiervor]). Mit den vor-
liegend aufgeführten, vor mehreren Jahren gestellten Diagnosen und den 
fehlenden Befunden mangelt es offenkundig an zeitnahen Grundlagen ei-
nes psychiatrischen Facharztes für die Beurteilung der erforderlichen 
Massnahmen, was die Beklagte denn auch mehrfach (erfolglos) reklamiert 
hatte (vgl. act. II 1.2, 1.9). Daran vermag weder die hausärztliche Einschät-
zung vom 2. November 2018 (act. II 1.8) noch die Stellungnahme der Klä-
gerin vom 26. November 2018 (act. II 1.10) per Mail etwas zu ändern. 
Insofern fehlt es dadurch an einer genügenden Beurteilungsgrundlage. Die 
allein durch den Hausarzt ausgestellten Verordnungen genügen der von 
der Rechtsprechung verlangten fachärztlichen Grundlage nicht. 
3.5
Was die fachlichen Anforderungen an den verordnenden Arzt be-
trifft, ist festzuhalten, dass sich die bejahte hausärztliche Verordnungskom-
petenz von psychiatrischen Pflegeleistungen laut dem Bundesgericht auf 
die Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c (Ziff. 2) KLV bezieht (BGer 
9C_698/2016, E. 3.4.3; vgl. auch GEBHARD EUGSTER, Krankenversiche-
rung, in ULRICH MEYER [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht 


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[SBVR], Band XIV, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 521 N. 376). Denn 
so wenig wie ärztliche Psychotherapie nur von Fachärzten für Psychiatrie 
und Psychotherapie durchgeführt werden kann (Art. 2 Abs. 1 KLV), bedarf 
es für die psychiatrische und psychogeriatrische Grundpflege einer 
fachärztlichen Anordnung (BGer 9C_698/2016, E. 3.4.3). Es wird damit 
aber nicht gesagt, dass die anderen Leistungen im Sinne der psychiatri-
schen Behandlungspflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 13 und 14 KLV nicht 
auch hausärztlich verordnet werden dürften. Gemäss der Rechtsprechung 
ist – wie bereits erwähnt – für die Übernahme solcher Leistungen eine 
genügende fachärztliche Abstützung (Befund, Diagnose, Therapie) erfor-
derlich (vgl. E. 3.2 hiervor). Ob damit die Anordnung solcher fachspezifi-
scher Massnahmen zwingend durch einen Psychiater erfolgen muss, ist 
aber damit nicht (explizit) gesagt und diese Frage wurde – soweit ersicht-
lich – von der höchstrichterlichen Rechtsprechung bislang offen gelassen 
(vgl. GEBHARD EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 
2. Aufl. 2018, Art. 25a N 17). Da es vorliegend – wie vorstehend dargelegt 
(vgl. E. 3.4 hiervor) – an einer aktuellen fachärztlichen Abstützung (Befund, 
Diagnose, Therapie) fehlt, braucht hier die Frage, ob bei genügender 
fachärztlicher Grundlage psychiatrische Behandlungspflege gemäss Art. 7 
Abs. 2 lit. b Ziff. 13 und 14 KLV durch den Hausarzt bzw. einen Allgemein-
mediziner oder allein durch einen Psychiater verordnet werden kann, nicht 
beantwortet zu werden.
Offen bleiben kann auch, ob die Klägerin von sich aus hätte den Hausarzt 
auffordern müssen, weitere leistungsrelevante Unterlagen einzureichen 
bzw. die Anordnung des Arztes in Bezug auf die Diagnose hätten in Frage 
stellen müssen (vgl. Stellungnahme der Klägerin vom 21. Februar 2020, 
S. 2), da es am vorliegenden Ergebnis nichts ändert.
3.6
Nach dem Dargelegten ist für den hier umstrittenen Zeitraum von 
Januar 2018 bis 30. April 2019 ein behandlungsbedürftiger psychischer 
Gesundheitsschaden nicht nachgewiesen, weshalb der Klägerin für die in 
Bezug auf den genannten Zeitraum noch nicht beglichenen Rechnungen 
für psychiatrische Pflegemassnahmen im Betrag von Fr. 959.45 im 
Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gegenüber der 


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Beklagten kein Vergütungsanspruch zusteht. Die Klage ist demnach abzu-
weisen.
4.
4.1
Für das Klageverfahren werden Kosten erhoben. Diese richten sich 
gemäss Art. 47 Abs. 3 EG KUMV nach dem Dekret vom 24. März 2010 
betreffend die Verfahrenskosten und die Verwaltungsgebühren der Ge-
richtsbehörden und der Staatsanwaltschaft (Verfahrenskostendekret, VKD; 
BSG 161.12) und werden für das vorliegende Verfahren auf Fr. 3‘000.-- 
festgesetzt.
Im Klageverfahren sind die Verfahrens- und Parteikosten nach Massgabe 
des Unterliegens auf die Parteien zu verlegen (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV 
i.V.m. Art. 109 Abs. 1 VRPG). Bei diesem Verfahrensausgang hat die Klä-
gerin die Verfahrenskosten von Fr. 3‘000.-- zu tragen, diese sind dem ge-
leisteten Kostenvorschuss gleicher Höhe zu entnehmen.
4.2
Bei diesem Ausgang des Verfahrens hat die Klägerin keinen An-
spruch auf eine Parteientschädigung (vgl. E. 4.1 hiervor). 
Trotz Obsiegens hat auch die Beklagte praxisgemäss keinen Anspruch auf 
eine Parteientschädigung (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 104 Abs. 4 
VRPG).
Demnach entscheidet das Schiedsgericht:
1.
Die Klage vom 5. Juni 2019 wird abgewiesen.
2.
Die Verfahrenskosten, gerichtlich festgesetzt auf Fr. 3'000.--, werden 
der Klägerin zur Bezahlung auferlegt und dem geleisteten Kostenvor-
schuss gleicher Höhe entnommen.


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3.
Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen.
4.
Zu eröffnen (R):
- Rechtsanwältin B.________ z.H. der Klägerin 
- Atupri Gesundheitsversicherung 
- Bundesamt für Gesundheit 
Namens des Schiedsgerichts:
Der Vorsitzende:
Die Gerichtsschreiberin:
Rechtsmittelbelehrung 
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-
dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-
fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des 
Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) 
geführt werden.
Hinweis: Bezüglich einer allfälligen Verlängerung der oben erwähnten Frist siehe 
auch die Verordnung des Schweizerischen Bundesrats vom 20. März 2020 über 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 27. März 2020, IV/20/203, Seite 19
den Stillstand der Fristen in Zivil- und Verwaltungsverfahren zur Aufrechterhaltung 
der Justiz im Zusammenhang mit dem Coronavirus (COVID-19 [SR 173.110.4]).