be_verwaltungsgericht · 200 2019 195 · 2020-07-13 · fr

Refus de prise en charge opération

200.2019.195.CM
N° AVS 
BCE/REN
Tribunal administratif du canton de Berne
Cour des affaires de langue française
Jugement du 13 juillet 2020
Droit des assurances sociales
C. Meyrat Neuhaus, présidente
M. Moeckli et C. Tissot, juges
C. Wagnon-Berger, greffière
A.________
représentée par Me B.________
recourante
contre
C.________ SA
intimée
relatif à une décision sur opposition de cette dernière du 14 février 2019


Jugement du Tribunal administratif du canton de Berne du 13 juillet 2020, 200.2019.195.CM, page 2
En fait:
A.
A._______, née en 1973, mariée et mère d'un enfant, est affiliée auprès de 
C.________ SA (ci-après: l'intimée) depuis le 1er janvier 2018 pour 
l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie. En avril 2017, en 
raison d'une affection oncologique, elle avait subi une ablation de son sein 
droit, avec reconstruction simultanée par pose d'un implant. Le 23 août 
2018, le spécialiste en chirurgie plastique et esthétique traitant de 
l'intéressée a déposé une demande de prise en charge pour une chirurgie 
reconstructive de symétrisation du sein droit en faveur de sa patiente, sous 
la forme d'un transfert de graisse autogène. Cette prise en charge a été 
refusée par l'intimée dans un courrier du 29 août 2018. Ce refus a été 
contesté par courrier du 27 septembre 2018 de l'assurée, représentée par 
un mandataire.
B.
En possession d'autres documents médicaux fournis par la recourante, 
après s'être enquise de l'avis d'un médecin-conseil, ainsi que de celui de la 
psychiatre traitante de l'intéressée, l'intimée a rendu une décision formelle 
datée du 6 décembre 2018, confirmant le refus de prise en charge pour 
une chirurgie reconstructive de symétrisation du sein droit. L'opposition 
formulée le 7 janvier 2019 par l'assurée, toujours représentée par le même 
mandataire, a été rejetée par décision sur opposition du 14 février 2019 et 
l'intimée a confirmé son refus de participer aux coûts induits par la chirurgie 
reconstructive de symétrisation du sein droit.
C.
Par acte du 11 mars 2019 accompagné de deux pièces justificatives, 
l'intéressée, toujours représentée par son mandataire, a porté le litige 
devant le Tribunal administratif du canton de Berne, en concluant, sous 


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suite de frais et dépens, à ce que la décision sur opposition précitée soit 
annulée et à ce que l'intimée soit condamnée à prendre en charge les frais 
de l'opération planifiée par le spécialiste en chirurgie plastique et esthétique 
traitant de l'assurée, soit l'opération de reconstruction de son sein droit. 
L'intimée a déposé son mémoire de réponse le 10 avril 2019 accompagné 
du dossier de la cause, en concluant à ce que le Tribunal prononce le rejet 
du recours et le bien-fondé de la décision sur opposition rendue le 
14 février 2019, le tout sans frais ni dépens. Les parties ont respectivement 
répliqué (mémoire accompagné d'une pièce justificative) et dupliqué le 
26 avril et le 17 mai 2019 en maintenant chacune leurs conclusions. Le 
mandataire de la recourante a fait parvenir au Tribunal sa note d'honoraires 
le 21 mai 2019.
En droit:
1.
1.1
La décision sur opposition du 14 février 2019 représente l'objet de la 
contestation. Elle ressortit au droit des assurances sociales et confirme un 
refus de prise en charge d'une opération de chirurgie reconstructive de 
symétrisation du sein droit de l'assurée. L'objet du litige porte sur 
l'annulation de ladite décision et la prise en charge de l'opération litigieuse. 
Sont particulièrement remises en cause par l'assurée, l'interprétation que 
l'intimée a faite des appréciations médicales versées au dossier et les 
conséquences juridiques qu'elle en tire s'agissant des conditions à la prise 
en charge d'une opération de chirurgie reconstructive de symétrisation du 
sein droit.
1.2
Interjeté en temps utile, dans les formes prescrites, auprès de 
l'autorité de recours compétente par une partie disposant de la qualité pour 
recourir et représentée par un mandataire dûment constitué, le recours est 
recevable (art. 56 ss de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie 
générale du droit des assurances sociales [LPGA, RS 830.1], et art. 15 et 


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74 ss de la loi cantonale du 23 mai 1989 sur la procédure et la juridiction 
administratives [LPJA, RSB 155.21]).
1.3
La valeur litigieuse n'est pas déterminable (coûts de l'opération 
nécessitant une hospitalisation stationnaire de deux jours avec narcose par 
intubation et ses suites) et n'est ainsi pas d'emblée inférieure à Fr. 20'000.-. 
Le jugement de la cause incombe à la Cour des affaires de langue 
française du Tribunal dans sa composition ordinaire de trois juges (art. 54 
al. 1 let. c et 56 al. 1 de la loi cantonale du 11 juin 2009 sur l’organisation 
des autorités judiciaires et du Ministère public [LOJM, RSB 161.1]).
1.4
Le Tribunal examine librement la décision sur opposition contestée 
et n'est pas lié par les conclusions des parties (art. 61 let. c et d LPGA; 
art. 80 let. c ch. 1 et 84 al. 3 LPJA).
2. 
2.1
L’assurance-maladie obligatoire des soins prend en charge les 
coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie 
et ses séquelles (art. 25 al. 1 de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur 
l'assurance-maladie [LAMal, RS 832.10]). Les prestations mentionnées aux 
art. 25 à 31 LAMal doivent être efficaces, appropriées et économiques 
(art. 32 al. 1 phr. 1 LAMal). Aux termes de l'art. 3 al. 1 LPGA, est réputée 
maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n'est 
pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou 
provoque une incapacité de travail.
2.2
Selon l’art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner les 
prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne 
sont pas pris en charge par l’assurance obligatoire des soins ou le sont à 
certaines conditions (liste "négative"). La liste "négative" est exhaustive et 
considérée comme complète jusqu’à preuve du contraire. En présence de 
prestations fournies par un médecin (ou un chiropraticien), il convient donc 
d’appliquer la présomption légale que le traitement répond aux exigences 
de la loi quant à son efficacité, son caractère approprié et économique 
(ATF 145 V 170 c. 2.2, 129 V 167 c. 3.2). Si, dans un cas concret, un 


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assureur-maladie prétend qu'un traitement ne répond pas aux conditions 
d’efficacité, d’adéquation et d’économicité requises (art. 32 al. 1 LAMal), il 
doit clarifier la situation en vertu du principe inquisitoire (par exemple, en 
sollicitant une expertise; ATF 129 V 167 c. 3.2 et 5).
2.3
En principe, les défauts uniquement esthétiques ne constituent pas 
un risque assuré par la LAMal (arrêt du Tribunal fédéral des assurances 
[TFA, aujourd'hui Tribunal fédéral {TF}] K 135/04 du 17 janvier 2006 c. 1). Il 
convient de distinguer, d'une part, les défauts esthétiques naturels de ceux 
consécutifs à une maladie ou un accident (GEBHARD EUGSTER, Die 
obligatorisches 
Krankenpflegeversicherung, 
in: 
ULRICH 
MEYER, 
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], vol. XIV, Sécurité 
sociale, 3ème éd. 2015, p. 497 n. 303-306; STÉPHANIE PERRENOUD in: 
FRÉSARD-FELLAY/KAHIL-WOLFF/PERRENOUD, Droit suisse de la sécurité 
sociale, vol. II, 2015, p. 71 ss n. 100, 101 et 117). 
2.3.1
Concernant tout d'abord les défauts esthétiques naturels, soit les 
imperfections esthétiques d'une partie du corps dans le cadre de son 
développement naturel (S. PERRENOUD, op. cit., p. 71 n. 100), ceux-ci sont 
pris en charge par l'assurance-maladie obligatoire uniquement lorsqu'ils 
s'écartent notablement de la norme (c'est-à-dire sont "tout à fait hors du 
commun"), lorsqu'ils ont le caractère de maladie ou lorsqu'ils entraînent des 
troubles ayant valeur de maladie (G. EUGSTER, op. cit., p. 497 n. 304; 
S. PERRENOUD, op. cit., p. 71 n. 101). A titres d'exemples pour cette 
dernière condition, on peut mentionner le défaut esthétique au nez qui 
empêche de respirer normalement ou encore une poitrine surdéveloppée 
qui entraîne des lésions à la colonne vertébrale ou des douleurs à la nuque 
(G. EUGSTER, op. cit., p. 497 n. 304). Concernant les atteintes 
psychologiques survenant en raison de défauts esthétiques naturels, il est 
nécessaire que celles-ci soient particulièrement graves et durables. Ainsi, 
le fait que le patient souffre moralement d'un défaut esthétique naturel ou 
qu'il développe un complexe n'est pas suffisant pour conclure à l'existence 
d'une atteinte psychique ayant valeur de maladie (G. EUGSTER, op. cit., 
p. 497 n. 304; S. PERRENOUD, op. cit., p. 73 n. 101; ATF 121 V 211 c. 6b, 
121 V 119 c. 3b; ATFA K 123/04 du 24 mars 2005 c. 3). 


Jugement du Tribunal administratif du canton de Berne du 13 juillet 2020, 200.2019.195.CM, page 6
2.3.2
Si les défauts esthétiques en tant que conséquence d'une maladie 
ou d'un accident n'ont pas valeur de maladie, la jurisprudence reconnaît 
cependant que l'assurance obligatoire des soins est tenue de prendre en 
charge un traitement chirurgical lorsque, servant à l'élimination d'une 
atteinte secondaire due à la maladie ou à un accident, il permet de corriger 
des altérations externes de certaines parties du corps - en particulier le 
visage - visibles et spécialement sensibles sur le plan esthétique; aussi 
longtemps que subsiste une imperfection de ce genre due à la maladie ou 
à un accident, ayant une certaine ampleur et à laquelle une opération de 
chirurgie esthétique peut remédier, l'assurance doit assumer les frais de 
cette intervention, à condition qu'elle eût à répondre également des suites 
immédiates de l'accident ou de la maladie. Il faut également réserver les 
situations où l'altération, sans être visible ou particulièrement sensible ou 
même sans être grave, provoque des douleurs ou des limitations 
fonctionnelles qui ont clairement valeur de maladie. Il en est ainsi des 
cicatrices 
qui 
provoquent 
d'importantes 
douleurs 
ou 
qui 
limitent 
sensiblement la mobilité (ATF 138 V 131 c. 5.1; TF 9C_552/2018 c. 3.2 du 
21 décembre 2018 c. 3.2 et les références). Pour déterminer si un défaut 
esthétique a une "certaine ampleur" ("entstellend") au sens de la 
jurisprudence ci-dessus, il convient de se fier à des critères objectifs, dont 
notamment la perception sociale à laquelle le défaut esthétique renvoie. Il 
est également important de déterminer dans quelle mesure l'atteinte à la 
santé a un impact négatif sur la vie professionnelle pour des raisons 
esthétiques. Compte tenu du principe de l'égalité de traitement des assurés 
(art. 8 al. 1 de la Constitution fédérale de la Confédération suisse du 
18 avril 1999 [Cst, RS 101]), la notion de "défiguration" doit être comprise 
au sens étroit du terme. Les facteurs subjectifs, en particulier le ressenti 
personnel, doivent être ignorés.
3.
3.1
L'intimée, dans sa décision sur opposition contestée, se réfère à 
l'appréciation de son médecin-conseil qui a relevé que la différence de taille 
entre les deux seins n'était perceptible qu'après un examen approfondi et 
qu'elle n'était de ce fait ni grotesque, ni déformante. Par ailleurs, se fondant 


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sur l'avis de son médecin-conseil, l'intimée affirme que les troubles 
psychiatriques de l'assurée sont préexistants, de sorte qu'ils ne seront pas 
influencés par une opération supplémentaire du sein, les incidences 
positives d'une telle intervention sur la santé psychique de la recourante 
n'étant, aux yeux de l'intimée, nullement démontrées. S'agissant des 
lombalgies, l'autorité précédente s'appuie sur l'attestation de son médecin-
conseil et soutient qu'il est peu probable, vu son aspect peu significatif, que 
l'asymétrie en cause soit à l'origine d'éventuelles douleurs dorsales. Elle 
ajoute que les lombalgies ont été évoquées tardivement, ce qui laisserait à 
penser selon l'intimée, qu'il ne s'agit pas du motif principal lié à la requête 
de la recourante et de ses médecins. Finalement, l'intimée souligne que la 
reconstruction mammaire a déjà eu lieu et se trouve d'un point de vue 
purement esthétique largement satisfaisante. Dans son mémoire de 
réponse (dont l'argumentation a été reprise au stade de la duplique), 
l'intimée confirme en substance le contenu de la décision sur opposition 
litigieuse et, face au rapport médical de la gynécologue traitante de 
l'assurée, relève qu'une opération de chirurgie de transfert autologue de 
graisse du sein opéré, invasive, serait d'autant moins indiquée (et 
inefficiente) que les tissus mammaires irradiés présenteraient aujourd'hui 
un risque de rétractation consécutif à l'intervention. 
3.2
Par son recours, l'assurée fait valoir que, contrairement à 
l'appréciation de l'intimée et du médecin-conseil, la différence entre ses 
deux seins ne doit pas être considérée comme peu marquée mais que 
celle-ci est au contraire importante. De plus, selon la recourante, le défaut 
esthétique susmentionné est susceptible, non seulement d'entraîner, avec 
le temps, une dégradation de sa santé physique, sous la forme de 
lombalgies, mais contribue également à détériorer davantage sa santé 
psychique, si bien que l'opération envisagée améliorerait ces deux aspects 
de son état de santé. L'assurée relève en outre que l'acte chirurgical 
consistant en la transplantation de graisse autologue est depuis le 1er juillet 
2018 pris en charge par l'assurance-maladie obligatoire dans le cadre de la 
reconstruction mammaire opératoire après une ablation totale ou partielle 
du sein, si bien que l'opération envisagée dans le cas particulier permet de 
finaliser la reconstruction mammaire qui, en l'état, n'est pas terminée. Dans 


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sa réplique, la recourante maintient en substance le contenu de son 
mémoire de recours.
4.
Il ressort du dossier les documents médicaux suivants:
4.1
Dans sa demande de prise en charge pour une chirurgie 
reconstructive de symétrisation du sein droit datée du 23 août 2018, le 
spécialiste en chirurgie plastique et esthétique traitant de l'intéressée a 
posé les diagnostics de cancer du sein droit, status après chimiothérapie, 
status après radiothérapie, status après mastectomie sous-cutanée et 
reconstruction mammaire avec implant submusculaire ainsi que le 
diagnostic de différence gênante de forme et de taille du sein droit. Sont 
annexées au courrier une série de trois photos de la poitrine de l'assurée. 
Dans son rapport, le spécialiste propose à sa patiente une opération 
reconstructive du sein droit peu invasive sous la forme d'une injection de 
graisse autologue, une reconstruction plus massive par implant n'étant pas 
possible au vu de la radiothérapie des tissus qui avait eu lieu.
4.2
Sur demande de la recourante, le chirurgien traitant de cette 
dernière, a rendu un rapport complémentaire daté du 14 septembre 2018 
dans lequel il affirme que la différence de taille du sein droit avec le sein 
gauche est nette ("deutlich"). Se fondant sur une jurisprudence du TF, le 
spécialiste considère que sa patiente est en droit d'obtenir la prise en 
charge de l'opération litigieuse. 
4.3
Dans un rapport médical du 2 octobre 2018 et sur demande de 
l'assurée, la psychiatre traitante de cette dernière a indiqué que, de son 
point de vue, l'opération envisagée était de nature à améliorer la santé 
psychique de sa patiente car ladite opération amènerait une amélioration 
de la qualité de vie personnelle, familiale et du couple de l'assurée, ainsi 
qu'une stabilisation de son état de santé psychique. Elle ajoute que sa 
patiente souffre depuis plusieurs années de problème de santé psychique 
et qu'elle la suit depuis 2008 pour un traitement psychiatrique ambulatoire. 
Finalement, de l'avis de la spécialiste, l'opération envisagée est nécessaire. 


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4.4
Dans un rapport complémentaire daté du 6 novembre 2018, sur 
demande de l'intimée, la psychiatre traitante de la recourante a posé les 
diagnostics 
de 
trouble 
dépressif 
récurrent, 
anxiété 
généralisée, 
personnalité borderline, antécédents de troubles psychotiques aigus et 
transitoires et cancer du sein en 2017. Pour la spécialiste, la souffrance 
psychologique dans son ensemble est principalement due à la déficience 
esthétique subjectivement perçue et l'on peut supposer une amélioration 
significative de la santé mentale après une nouvelle opération des seins, 
sous la forme d'une reconstruction de l'image du corps. Elle ajoute que la 
capacité de travail de sa patiente est réduite depuis plusieurs années, si 
bien qu'il lui semble peu probable que l'opération esthétique du sein 
influence à court terme de manière significative la capacité de travailler 
dans le circuit normal du travail. La spécialiste termine son rapport en 
indiquant que selon elle, l'opération envisagée est nécessaire.
4.5
Se fondant sur les diagnostics posés par la psychiatre traitante dans 
son rapport du 6 novembre 2018 (c. 4.4) ainsi que sur la documentation 
photographique au dossier, le médecin-conseil de l'intimée, sur demande 
de cette dernière, a rendu un rapport daté du 26 novembre 2018 dans 
lequel il indique que les photographies ne montrent aucune différence 
significative de taille, qu'une différence n'est visible qu'après un examen 
plus approfondi et n'est ni grotesque ni déformante. Il considère ainsi 
qu'une valeur de maladie ne peut pas être attribuée à la différence de taille 
au sens de la jurisprudence et que les conditions de prise en charge des 
coûts conformément à la LAMal ne sont pas remplies. Finalement, il 
avance que les conditions d'efficacité, d'adéquation et d'économicité au 
sens de la LAMal ne sont pas non plus remplies. 
4.6
L'oncologue traitante de l'assurée, dans un rapport médical du 
20 décembre 2018 adressé à l'assurée, estime que l'asymétrie est nette 
("deutlich") et relève que sa patiente se plaint de douleurs dorsales liées à 
la différence de poids des deux seins. Pour la spécialiste, cette asymétrie 
risque de provoquer au fil des mois et des années, une surcharge au 
niveau du dos. Pour cette raison, la spécialiste considère que l'opération 
envisagée se justifie, autant pour des raisons esthétiques que pour des 
raisons de santé physique. 


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4.7
Il ressort d'un rapport médical du 13 février 2019 de la gynécologue 
traitante de l'assurée, remis à l'intimée en complément à l'opposition mais 
qui n'a été réceptionné que le jour où la décision litigieuse avait été rendue, 
qu'en réaction au traitement du cancer du sein par radiothérapie, 
l'intéressée aurait développé une fibrose capsulaire ainsi qu'une 
contracture du sein droit. Elle estime que le sein droit de la recourante est 
deux fois plus petit que le sein gauche, ce qui contraint sa patiente à utiliser 
une prothèse partielle de sein pour optiquement compenser l'asymétrie 
entre les deux seins. La praticienne recommande ainsi urgemment 
l'opération envisagée. 
5.
5.1
Comme l'y autorise l'art. 33 al. 5 LAMal, le Conseil fédéral a 
délégué les compétences mentionnées à l’art. 33 al. 1 à 3 LAMal au 
Département fédéral de l'intérieur (DFI; art. 33 de l'ordonnance fédérale du 
27 juin 1995 sur l'assurance-maladie [OAMal; RS 832.102]; ATF 128 V 159 
c. 3a). Le DFI en a fait usage en promulguant notamment l’ordonnance 
fédérale du DFI sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins 
en cas de maladie (OPAS [RS 832.112.31]). Ainsi que l'indique à juste titre 
la recourante, la transplantation de graisse autologue pour la reconstruction 
mammaire postopératoire figure bien au ch. 1.2 de l'annexe 1 de l'OPAS au 
titre de prestation examinée par la commission fédérale compétente et dont 
l'assurance-maladie obligatoire a la charge. Cela vaut quand bien même 
cet acte chirurgical est en cours d'évaluation entre le 1er juillet 2018 et 
jusqu'au 30 juin 2023. Cette prise en charge est soumise aux conditions 
que la mesure soit complémentaire à celle de "reconstruction mammaire" 
selon ch. 1.1, soit effectuée par des spécialistes en chirurgie plastique, 
reconstructive et esthétique et qu'elle se limite, à au maximum trois 
séances, sans traitement ultérieur incluant une transplantation de graisse 
autologue (voir art. 1 OPAS en lien avec son annexe 1). 
5.2
Il ressort du dossier, et l'intimée ne remet pas ce fait en cause, 
qu'un cancer au sein droit a été diagnostiqué en 2017 chez la recourante et 
que le traitement de cette affection a été pris en charge par l'assurance-


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maladie obligatoire, en particulier l'ablation et l'opération de reconstruction 
(simultanée) du sein malade, de même que les chimiothérapie et 
radiothérapie qui ont suivi. On ne saurait donc nier que l'asymétrie litigieuse 
est étroitement liée au cancer du sein ainsi qu'à l'opération de 
reconstruction. Dans ces conditions, il apparaît que le cancer du sein, son 
amputation (et sa reconstruction) ainsi que l'asymétrie mammaire sont unis 
par un lien causal évident, les deux dernières atteintes constituant des 
atteintes secondaires à la première (ATFA K 143/06 du 1er février 2008 
c. 4.3). Dans ce contexte, l'intimée ne peut refuser la prestation demandée 
au seul motif qu'une reconstruction mammaire, terminée, a déjà eu lieu. 
Rien n'indique en outre que les deux autres conditions posées par l'OPAS 
au transfert de graisse autogène ne seraient pas remplies. Il en résulte 
qu'en soi, la prestation demandée par la recourante relève de la couverture 
que doit offrir l'intimée, si les restrictions de prise en charge relatives aux 
défauts esthétiques (c. 2) ne l'interdisent pas (restrictions qui visent à 
concrétiser les principes d'efficacité, adéquation et économicité). Il découle 
du lien de causalité existant entre l'asymétrie mammaire et la maladie 
cancéreuse dont a souffert la recourante qu'on n'est pas ici en présence 
d'un défaut esthétique naturel au sens de ce qui a été mentionné ci-dessus 
(c. 2.3.1). Il se pose dès lors la question de savoir si ladite asymétrie peut 
être prise en charge par l'assurance-maladie obligatoire des soins en tant 
que défaut esthétique non naturel, résultant d'une maladie (c. 2.3.2). 
6
6.1
Au cas particulier, en l'état, à tout le moins, on peut considérer, 
contrairement à ce que prétend la recourante, que l'indication de la 
correction chirurgicale du défaut esthétique à raison d'une gêne physique 
ou mentale ayant valeur de maladie (c. 2.3.2; voir aussi ATFA K 135/04 du 
17 janvier 2006 c. 2.3) n'est pas établie avec une vraisemblance 
prépondérante (degré de preuve généralement requis en droit des 
assurances sociales; ATF 144 V 427 c. 3.2; 138 V 218 c. 6), même en se 
fondant uniquement sur les évaluations des spécialistes traitant la 
recourante.


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6.1.1
S'agissant tout d'abord des troubles psychiques invoqués, force est 
de constater que les rapports des 2 octobre et 6 novembre 2018 établis par 
la psychiatre traitante de la recourante décrivent le contexte médical global 
de manière complète et étayée. Il ressort de ces rapports médicaux que 
l'assurée souffre depuis plusieurs années de problèmes sérieux entravant 
sa santé psychique (traitement psychiatrique-psychothérapeutique depuis 
1999) et que l'opération de symétrisation du sein qu'elle envisage jouerait 
un rôle dans l'amélioration de sa qualité de vie. La psychiatre admet que le 
cancer du sein et ses conséquences psychiques et physiques ont contribué 
à l'aggravation des situations conflictuelles de famille et de couple existant. 
Or, selon la jurisprudence du Tribunal de céans, pour que le traitement d’un 
défaut esthétique (non défigurant) soit pris en charge par l’assurance 
obligatoire des soins, il faut qu’il constitue la cause prépondérante d’une 
atteinte psychique à la santé; une causalité seulement partielle ne suffit pas 
(JAB 2018 p. 235 c. 3.4.2). En l'occurrence, il résulte de ce qui précède que 
le cancer du sein et ses conséquences ne sont pas la cause prépondérante 
des troubles psychiques de l'assurée, de sorte que c'est à juste titre que 
l'intimée a refusé de prendre en charge l'opération envisagée pour ce motif. 
En outre, de l'avis même de la psychiatre traitante, même si l'état 
psychique s'améliorait du fait de la correction du défaut esthétique, cela 
n'aurait pas d'influence significative sur la capacité de travail réduite depuis 
des années.
6.1.2
Quant aux troubles physiques prétendument causés par l'asymétrie 
mammaire, seule l'oncologue traitante, dans son rapport médical du 
20 décembre 2018, a mentionné que la recourante exprimait souffrir de 
douleurs irradiant dans le dos inhérentes à la différence de poids de ses 
seins. Aucun autre élément au dossier ne permet de confirmer le lien de 
causalité entre ces troubles physiques et l'asymétrie mammaire. De plus 
l'argument (hypothétique) de l'oncologue selon lequel avec les mois ou les 
années le dos sera nettement surchargé en raison de l'asymétrie plaide 
plutôt en faveur d'une réduction mammaire que d'une intervention visant à 
alourdir l'un des seins. On ne saurait donc retenir que l'asymétrie est à 
l'origine d'une gêne physique ayant valeur de maladie susceptible d'être 
résolue par la mesure chirurgicale envisagée. 


Jugement du Tribunal administratif du canton de Berne du 13 juillet 2020, 200.2019.195.CM, page 13
6.2
Au vu de ce qui précède, c'est à juste titre que l'intimée a refusé la 
prise en charge en excluant toute influence déterminante de la correction 
du défaut esthétique par l'opération envisagée sur la santé psychique ou 
sur l'état du dos de la recourante.
7
7.1
Si aucun trouble maladif ne justifie la prestation demandée, 
l'évaluation de l'obligation de prise en charge de l'opération sous l'angle de 
l'élimination d'une altération esthétique secondaire due à la maladie est 
plus délicate. En l'occurrence, dans la décision contestée, l'intimée a exclu 
sa responsabilité en se référant à l'avis exprimé par son médecin-conseil 
dans son rapport du 26 novembre 2018 selon lequel la différence entre les 
deux seins est peu significative. La recourante conteste le caractère 
probant de l'évaluation du médecin-conseil en renvoyant aux appréciations 
contraires de ses spécialistes traitants et en insistant, jurisprudence à 
l'appui, sur la valeur esthétique particulièrement sensible que revêt la 
poitrine féminine.
7.2
Selon le principe de la libre appréciation des preuves, le juge des 
assurances sociales doit, quelle que soit leur provenance, examiner 
l'ensemble des moyens de preuve de manière objective et décider s'ils 
permettent de trancher la question des droits litigieux de manière sûre. En 
particulier, le juge ne saurait statuer, en présence de rapports médicaux 
contradictoires, sans avoir examiné l'ensemble des preuves disponibles et 
sans indiquer les motifs qui le conduisent à retenir un avis médical plutôt 
qu'un autre (ATF 143 V 124 c. 2.2.2, 125 V 351 c. 3a). La valeur probante 
d'un rapport médical dépend du fait que les points litigieux importants aient 
fait l'objet d'une étude fouillée, que le rapport se fonde sur des examens 
complets, qu'il prenne également en considération les plaintes exprimées, 
qu'il ait été établi en pleine connaissance du dossier (anamnèse), que la 
description du contexte médical soit claire et enfin que les conclusions de 
l'expert soient bien motivées. Ainsi, ni la provenance du moyen de preuve, 
ni l'appellation du mandat confié au médecin (rapport ou expertise) ne sont 


Jugement du Tribunal administratif du canton de Berne du 13 juillet 2020, 200.2019.195.CM, page 14
déterminantes pour la force probante d'un tel document (ATF 143 V 124 
c. 2.2.2, 134 V 231 c. 5.1, 125 V 351 c. 3a). 
7.3
Le rapport du 26 novembre 2018 du médecin-conseil se fonde sur 
l'ensemble du dossier médical à disposition jusqu'à la date de la décision 
du 6 décembre 2018, discute les différents constats médicaux et tient 
compte des difficultés rapportées par la recourante. Il émane, selon le 
registre des professions médicales accessible à partir du site internet de 
l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) d'un titulaire d'un diplôme 
fédéral de médecin disposant d'un titre postgrade en prévention et santé 
publique et de médecin-conseil SGV. Les aspects psychiatriques ne 
pouvant être jugés déterminants déjà pour des motifs juridiques (c. 6.1.1), 
le rapport, considéré au moment où il a été rédigé, satisfait les critères 
strictement formels posés par la jurisprudence.
7.4
Sur le plan matériel (ou formel au sens large) cependant, la valeur 
probante du rapport du 26 novembre 2018 doit être remise en cause. 
7.4.1
Dans son rapport du 26 novembre 2018, le médecin-conseil s'est 
fondé exclusivement sur la documentation écrite et photographique 
postopératoire de la poitrine de l'assurée figurant alors au dossier pour 
attester qu'il ne constatait aucune différence de taille significative et que 
celle-ci n'était perceptible qu'après un examen plus approfondi (K 143/06 
du 1er février 2008 c. 4.4). Certes, les photos au dossier de l'intimée ont, 
semble-t-il, été réalisées par un membre du corps médical (le spécialiste en 
chirurgie plastique et esthétique traitant). Toutefois, en l'occurrence, même 
à la date de son rapport, le médecin-conseil ne pouvait pas se contenter du 
dossier qui lui avait été fourni. En effet, la qualité d'image des trois 
photographies au dossier est mauvaise et l'angle de prise de vue peu 
propice pour estimer et juger une éventuelle différence de taille entre les 
seins. En effet, les nombreuses ombres sur les images empêchent une 
estimation des contours de la poitrine et donc de sa taille et de sa forme. 
La photographie qui a été réalisée depuis le côté gauche laisse apparaître 
une perspective faussant les dimensions de la poitrine et celles de face, 
l'une en contre-plongée, ont uniquement été prises de très près, de sorte 
que la différence ne frappe certes pas à première vue mais ne peut pas 
être estimée dans toute son ampleur. Par ailleurs, la date des prises de vue 


Jugement du Tribunal administratif du canton de Berne du 13 juillet 2020, 200.2019.195.CM, page 15
n'est pas précisée. On ignore s'il s'agit d'un état postopératoire (avant 
radiothérapie) ou, stabilisé, post radiothérapie. Or l'oncologue et la 
gynécologue traitantes (rapports des 20 décembre 2018 et 13 février 2018, 
certes postérieurs à celui du médecin-conseil) insistent sur le fait que la 
reconstruction par implant a eu lieu juste après l'ablation du sein et que 
l'asymétrie s'est accentuée avec le temps. Selon la gynécologue, en 
réaction à la radiothérapie, une fibrose capsulaire et une contraction du 
sein droit se sont produites. Ces aspects n'ont pas du tout été discutés par 
le médecin-conseil. L'intimé ne pouvait donc pas tabler sur l'avis de son 
médecin-conseil recueilli le 26 novembre 2018 et affirmant que la 
différence de taille n'était ni grotesque, ni déformante. Cette appréciation 
était fondée sur un état du dossier potentiellement dépassé à la date du 
prononcé sur opposition et se référait, de surcroît, uniquement à des 
clichés de mauvaise qualité et non datés, vice auquel il n'avait pas été 
remédié ni par un examen personnel ni, à tout le moins, par un 
complément d'instruction permettant de se procurer des prises de vues 
actuelles plus informatives.
7.4.2
A cet égard, il convient aussi de rappeler qu'il y a lieu de distinguer 
les conditions de prises en charge des défauts esthétiques naturels pour 
lesquels le défaut doit notamment s'écarter notablement de la norme (c'est-
à-dire être "tout à fait hors du commun", c. 2.3.1), des défauts esthétiques 
non naturels mais qui résultent d'une maladie ou d'un accident, qui, eux, 
doivent revêtir une "certaine ampleur" ("entstellend") pour être pris en 
charge par l'assurance (c. 2.3.2). L'utilisation du terme "grotesque" par le 
médecin-conseil, s'agissant d'un cas de défaut esthétique non naturel, 
remet également en cause l'exactitude de l'évaluation à laquelle il a 
procédé. Cela est devenu d'autant plus patent avec le rapport 
complémentaire du 14 septembre 2018 du spécialiste en chirurgie 
plastique et esthétique et ceux de l'oncologue et de la gynécologue 
(rapports du 20 décembre 2018 et 13 février 2019), qui attestent, au 
contraire, que la différence de taille est nette ("deutlich"). A cela s'ajoute 
que le médecin-conseil, dans son rapport du 26 novembre 2018, se 
prononce exclusivement sur la différence de taille des seins sans évoquer 
une éventuelle différence de forme qui avait pourtant été relevée par le 
chirurgien de la recourante (dos. intimée p. 3). 


Jugement du Tribunal administratif du canton de Berne du 13 juillet 2020, 200.2019.195.CM, page 16
7.5
Par conséquent, les éléments qui précèdent impliquent que l'avis du 
26 novembre 2018 du médecin-conseil de l'intimée ne convainc pas. Fondé 
sur un dossier incomplet et pas mis à jour en vue de la décision sur 
opposition, il ne satisfait pas les conditions posées à la reconnaissance de 
la force probante des rapports médicaux et expertises, ce d'autant moins 
qu'en l'espèce, l'avis décisif émanait d'un médecin-conseil, à assimiler à un 
médecin interne à l'assurance intimée (ATF 125 V 351 c. 3b/ee; SVR 2008 
IV n° 22 c. 2.4; RAMA 2001 p. 490 c. 5b).
7.6
Les rapports des médecins traitant la recourante ne sont pas non 
plus suffisants pour pouvoir juger en toute connaissance de cause de la 
différence de taille et de forme des seins de la recourante. Tant le 
spécialiste en chirurgie plastique et esthétique, que l'oncologue de la 
recourante, dans leurs rapports, qualifient la différence de taille des seins 
de nette ("deutlich"), sans toutefois donner de précisions à ce sujet. Leurs 
avis ne sont pas suffisamment étayés pour être confirmés. Quant à 
l'estimation de la gynécologue traitante, dans son rapport du 13 février 
2019, selon laquelle le sein droit de la recourante serait deux fois plus petit 
que le sein gauche, elle ne correspond à tout le moins pas aux 
photographies (même de mauvaise qualité et certes non datées) au 
dossier. Il convient ainsi de constater que le dossier ne contient à ce stade 
aucun avis développant une force probante suffisante, au degré de la 
vraisemblance prépondérante pour pouvoir déterminer si l'asymétrie 
mammaire revêt une "certaine ampleur" telle que définie par la 
jurisprudence en lien avec les défauts esthétiques non naturels.
8. 
Au stade du mémoire de réponse au recours, l'intimée avance un nouvel 
argument visant l'efficacité (succès médical: ATF 139 V 135 c. 4.4.1, 133 V 
115 c. 3.1, 130 V 299 c. 6.1; SVR 2005 KV n° 6 c. 1.2) et le caractère 
approprié (indication médicale: ATF 139 V 135 c. 4.4.2, 130 V 532 c. 2.2; 
SVR 2001 KV n° 21 c. 2c) du traitement envisagé (c. 2.1). Elle fait valoir 
que, selon l'appréciation de son médecin-conseil (avis qu'elle ne produit 
toutefois pas), la contracture des tissus irradiés décrite par la gynécologue 


Jugement du Tribunal administratif du canton de Berne du 13 juillet 2020, 200.2019.195.CM, page 17
traitante représente une contre-indication à la transplantation de graisse 
autologue, laquelle devrait donc être considérée comme invasive et 
inefficiente. A l'évidence, cette affirmation, aucunement étayée par un 
rapport médical circonstancié et ne résultant pas d'une constatation sûre de 
l'état de l'assurée, ne saurait emporter la conviction.
9.
9.1
Sur le vu de ce qui précède, il apparaît qu'en l'état, le dossier ne 
permet pas de se prononcer. D'une part, une influence bénéfique de 
l'intervention sur la santé psychique ou les maux lombaires n'étant pas 
établie, il n'est pas possible d'apprécier si le défaut esthétique se présente 
comme "défigurant" ou d'une "certaine ampleur" au sens de la 
jurisprudence. D'autre part, quand bien même cette intensité serait 
reconnue, les documents médicaux à disposition ne répondent pas à la 
question de savoir si les conditions d’efficacité, d’adéquation et 
d’économicité requises (art. 32 al. 1 LAMal) sont remplies car ils ne 
renseignent pas sur les véritables chances de succès de l'intervention dans 
le cas particulier. En violant son devoir d'instruction d'office (voir art. 43 
LPGA), l'intimée n'établit pas avec une vraisemblance prépondérante qu'il 
est exclu que sa responsabilité soit engagée. Elle ne parvient donc pas à 
renverser la présomption de prise en charge découlant du ch. 1.2 de 
l'annexe 1 de l'OPAS (c. 2.2). Par ailleurs, le dossier en l'état ne permet 
pas non plus d'admettre, avec une vraisemblance prépondérante, que les 
conditions obligeant l'assurance à assumer la prestation litigieuse sont 
réalisées.
9.2
Cela étant, le recours doit être admis, la décision sur opposition du 
14 février 2019 (qui a remplacé la décision du 6 décembre 2018) annulée 
et la cause renvoyée à l'intimée pour instruction médicale complémentaire. 
Il lui appartiendra de requérir les évaluations médicales permettant de se 
prononcer sur le caractère défigurant ou non de l'asymétrie mammaire, 
notamment sur la base d'un examen personnel ou à tout le moins de 
photographies actuelles et informatives. Le ou les spécialistes chargés de 
l'évaluation devront, le cas échéant, également se prononcer sur les 


Jugement du Tribunal administratif du canton de Berne du 13 juillet 2020, 200.2019.195.CM, page 18
chances de succès de l'opération envisagée et sur la question de savoir si 
elle est indiquée, notamment eu égard aux antécédents médicaux de la 
recourante et aussi en fonction du caractère économique de la mesure par 
rapport à d'éventuelles alternatives. En possession de bases médicales 
solides, l'intimée examinera si les conditions pour la prise en charge de 
l'intervention envisagée sont réunies et rendra une nouvelle décision quant 
au droit à la prestation demandée. 
9.3
Il n'y a pas lieu de percevoir de frais de procédure (art. 61 let. a 
LPGA).
9.4
Le renvoi de la cause à l’assureur pour complément d'instruction et 
nouvelle décision, dans un litige concernant l’assurance-maladie, est 
considéré comme un gain de cause permettant de prétendre à l'octroi de 
dépens au sens de l'art. 61 let. g LPGA (ATF 137 V 57 c. 2.1, 132 V 215 
c. 6.2). Assistée d'un avocat, la recourante a donc droit au remboursement 
de ses dépens pour la procédure judiciaire. Ceux-ci, compte tenu de la 
pratique du Tribunal dans des cas comparables et après examen de la note 
d'honoraires finale du 21 mai 2019, qui ne prête pas à discussion, sont 
fixés à un total de Fr. 1'383.95 (honoraires de Fr. 1'250.-, débours de 
Fr. 35.- et TVA de Fr. 98.95).


Jugement du Tribunal administratif du canton de Berne du 13 juillet 2020, 200.2019.195.CM, page 19
Par ces motifs:
1. Le recours est admis et la décision sur opposition attaquée est annulée. 
La cause est renvoyée à l'intimée pour instruction complémentaire au 
sens des considérants et nouvelle décision.
2. Il n’est pas perçu de frais de procédure.
3. L'intimée versera à la recourante la somme de Fr. 1'383.95 (débours et 
TVA compris) au titre de dépens pour la procédure judiciaire.
4. Le présent jugement est notifié (R):
- au mandataire de la recourante,
- à l'intimée,
- à l'Office fédéral de la santé publique.
La présidente:
La greffière:
e.r. B. Rolli, juge
e.r. P. Annen-Etique, greffière
Voie de recours
Dans les 30 jours dès la notification de ses considérants, le présent jugement peut 
faire l'objet d'un recours en matière de droit public auprès du Tribunal fédéral, 
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne, au sens des art. 39 ss, 82 ss et 90 ss de la loi 
fédérale du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF, RS 173.110).