be_verwaltungsgericht · 200 2016 297 · 2016-02-17 · de

Einspracheentscheid vom 17. Februar 2016

200 16 297 KV
SCJ/ZID/LAB
Verwaltungsgericht des Kantons Bern
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Urteil des Einzelrichters vom 2. Dezember 2016
Verwaltungsrichter Scheidegger
Gerichtsschreiber Zimmermann
A.________
vertreten durch Rechtsanwalt B.________
Beschwerdeführerin
gegen
Atupri Krankenkasse 
Leistungsmanagement, Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65
Beschwerdegegnerin
betreffend Einspracheentscheid vom 17. Februar 2016


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 2. Dez. 2016, KV/16/297, Seite 2
Sachverhalt:
A.
Die 1988 geborene A.________ (nachfolgend: Versicherte bzw. Beschwer-
deführerin) ist bei der Atupri Krankenkasse (nachfolgend: Atupri bzw. Be-
schwerdegegnerin) obligatorisch krankenpflegeversichert. Am 26. Oktober 
2015 stellte Dr. med. C.________, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin 
FMH, der Atupri für eine Eiseninfusionsbehandlung der Versicherten mit 
dem Medikament Ferinject Rechnung (Akten der Atupri, Antwortbeilage 
[AB] 1.1). Nach Einholung zusätzlicher Auskünfte bei Dr. med. C.________ 
(AB 1.2) verneinte die Atupri mit Schreiben vom 10. November und 10. De-
zember 2015 ihre Leistungspflicht für die Eiseninfusionsbehandlung (AB 
1.3, 1.5) und verfügte am 15. Januar 2016 entsprechend (AB 1.7). Die da-
gegen erhobene Einsprache (AB 1.8) wies sie mit Entscheid vom 17. Fe-
bruar 2016 (AB 1) ab.
B.
Hiergegen liess die Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt B.________, 
am 11. März 2016 Beschwerde erheben und beantragen, unter Aufhebung 
des angefochtenen Entscheids sei die Beschwerdegegnerin zu verpflich-
ten, ihr die Behandlungskosten für die Ferinject-Therapie zu erstatten, un-
ter Kosten- und Entschädigungsfolge. Zur Begründung wurde im Wesentli-
chen vorgebracht, es hätte ein niedriger Ferritin-Wert in Kombination mit 
einer starken Müdigkeit vorgelegen; diese sei kurz nach der Behandlung 
mit Ferinject verschwunden, was das Vorliegen eines funktionellen Eisen-
mangels beweise.
Die Beschwerdegegnerin beantragte nach Konsultation ihres Vertrauens-
arztes (AB 2) mit Beschwerdeantwort vom 19. April 2016 die Abweisung 
der Beschwerde. 
Mit Replik vom 22. Juni 2016 bzw. Duplik vom 8. August 2016 hielten die 
Parteien an ihren Anträgen fest.


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 2. Dez. 2016, KV/16/297, Seite 3
Erwägungen:
1.
1.1
Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche-
rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des 
Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes über 
den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 
(ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes über 
die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft vom 
11. Juni 2009 (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. 
Die Beschwerdeführerin ist im vorinstanzlichen Verfahren mit ihren Anträ-
gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt 
und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb sie 
zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist 
gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 
ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des 
kantonalen Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege vom 23. Mai 1989 
[VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.
1.2
Anfechtungsobjekt bildet der Einspracheentscheid vom 17. Februar 
2016 (AB 1). Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die 
Kosten für die Ferinject-Infusion übernehmen muss.
1.3
Der Streitwert liegt offensichtlich unter Fr. 20'000.--, weshalb die 
Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt 
(Art. 57 Abs. 1 GSOG).
1.4
Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an 
die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; 
Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).
2.
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die 
Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 2. Dez. 2016, KV/16/297, Seite 4
Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetz über die Krankenversiche-
rung vom 18. März 1994 [KVG; SR 832.10]). Diese Leistungen umfassen 
u.a. 
die 
ärztlich 
verordneten 
Arzneimittel 
der 
– 
grundsätzlich 
abschliessenden und verbindlichen – Spezialitätenliste (Art. 25 Abs. 2 lit. b 
und Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG; BGE 136 V 395 E. 5.1 S. 398). 
Voraussetzung 
für 
eine 
Kostenübernahme 
ist 
die 
Wirksamkeit, 
Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung, wobei die 
Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss 
(Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die 
Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft (Art. 32 Abs. 
2 KVG). Aufgenommen in die Spezialitätenliste werden nur Spezialitäten, 
für welche die Pharmahersteller oder Importeure einen Antrag stellen. 
Kassenpflichtig sind pharmazeutische Spezialitäten des Weiteren nur im 
Rahmen 
von 
Indikationen 
und 
Anwendungsvorschriften, 
die 
bei 
Swissmedic registriert sind. Die Anwendung eines Arzneimittels ausserhalb 
der registrierten Indikationen und Anwendungsvorschriften macht dieses zu 
einem solchen "ausserhalb der Liste" bzw. zu einem "Off-Label-Use" und 
damit grundsätzlich zur Nichtpflichtleistung (BGE 139 V 375 E. 4.2 f. S. 
377).
3.
Zu prüfen ist, ob bei der Beschwerdeführerin eine Krankheit vorliegt, deren 
Behandlung zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung 
geht.
3.1
Dies verneinte die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Ent-
scheid (AB 1) mit der Begründung, bei der Beschwerdeführerin sei der Ein-
satz von Ferinject ausserhalb der von der Swissmedic genehmigten Zulas-
sung eingesetzt worden. Swissmedic habe Ferinject für die Behandlung 
von Eisenmangel zugelassen, soweit einerseits eine orale Eisentherapie 
ungenügend wirksam, unwirksam oder gar nicht durchführbar gewesen sei 
und andererseits ein Mindestmass an objektiv fassbaren Beschwerden 
oder Symptomen bestünden. Hierfür geeignete Laboranalysen seien die 
Bestimmung des Hämoglobins, des Serum-Ferritins, der Transferrin-


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 2. Dez. 2016, KV/16/297, Seite 5
Sättigung und eventuell ergänzender Parameter. Gemäss Dr. med. 
C.________ lagen bei der Beschwerdeführerin im September 2015 ein 
Serum-Ferritin von 42 ng/ml, ein Hämoglobin von 13.3 g/dl sowie eine 
Transferrin-Sättigung von 20 % vor (AB 1.2 und Akten der Beschwerdefüh-
rerin, Beschwerdebeilage [BB] 3).
3.2
In der Regel liegt bei erniedrigten Hämoglobinwerten (Frauen < 12 
g/dl, Männer < 13 g/dl) bei gleichzeitig leeren Eisenspeichern eine durch 
Eisenmangel verursachte Blutarmut (Eisenmangel-Anämie) vor (vgl. AB 1/3 
Ziff. 6). Dem entsprechend liegt vorliegend bei einem Hämoglobinwert von 
13.3 g/dl (vgl. E. 3.1 hiervor) keine behandlungsbedürftige Eisenmangel-
anämie vor. Dies blieb im Beschwerdeverfahren denn auch unbestritten. Es 
ist auch keine andere chronische Erkrankung ausgewiesen, bei welcher 
eine Eisenaufsättigung als Behandlung anerkannt wäre (vgl. AB 1/3 Ziff. 7).
3.3
Umstritten ist zwischen den Parteien, ob das Medikament Ferinject, 
welches ursprünglich zur Behandlung einer durch Eisenmangel verursach-
ten Anämie vorgesehen war (vgl. E. 3.2 hiervor), auch für die Behandlung 
eines Eisenmangels ohne gleichzeitige Anämie übernommen werden kann 
(vgl. Art. 71a der Verordnung über die Krankenversicherung vom 27. Juni 
1995 [KVV, SR 832.102]). Diesbezüglich hat die Beschwerdegegnerin im 
angefochtenen Einspracheentscheid ausgeführt, nach aktuellem Wissens-
stand gebe es hier zwei randomisierte und kontrollierte Doppelblindstudien, 
die einen Zusammenhang zwischen dem Beschwerdebild einer Fatique 
(Erschöpfung) und dem Eisenmangel aufzeigten, doch sei eine signifikante 
Wirkung nur bei Serum-Ferritin-Werten von unter 15 ng/ml bzw. bei Serum-
Ferritin-Werten von unter 50 ng/ml mit gleichzeitiger Transferrin-Sättigung 
von unter 20 % nachgewiesen worden (AB 1/3 Ziff. 8). Die Beschwerdefüh-
rerin ihrerseits erachtete die Ferinject-Therapie deshalb für indiziert, weil 
nebst den Symptomen einer bleiernen Müdigkeit die Laborwerte zwischen 
August 2014 und September 2015 in eine Grauzone gesunken seien (Fer-
ritin von 80 ng/ml auf 42 ng/ml und Transferrin-Sättigung von 54 % auf 20 
%; vgl. BB 3) und bei einer weiteren Verschlechterung sehr rasch unter die 
Normwerte hätten fallen können; nach der Therapie habe sich die Be-
schwerdeführerin denn auch rasch wieder besser gefühlt (Beschwerde, 
S. 2). Es habe ein Eisenmangel vorgelegen (niedriger Ferritin-Wert in 


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Kombination mit einer starken Müdigkeit), welcher aufgrund der Unverträg-
lichkeit oraler Eisenpräparate mittels intravenöser Eisenaufsättigung mit 
Ferinject habe behoben werden können (Beschwerde, S. 4 Mitte). 
3.3.1
Der gemessene Ferritin-Wert von 42 ng/ml liegt deutlich über dem 
(Grenz-)Wert von 15 ng/ml, bis zu welchem gemäss WHO-Definition (AB 9) 
ein Eisenmangel vorliegt. Weitergehend muss vorliegend nicht entschieden 
werden, bis wann ein Ferritin-Wert von über 15 ng/ml als noch zur Grauzo-
ne gehörend zu betrachten ist, bei welcher allenfalls noch ein Eisenmangel 
vorliegen kann. Gestützt auf die von der Beschwerdegegnerin aufgeführten 
Guidelines (AB 6 ff.) kann jedenfalls bei einem Ferritin-Wert von 42 ng/ml 
(AB 1.2) nicht mehr von einem relevanten Wert gesprochen werden. Auch 
führt die Transferrin-Sättigung von 20 % (AB 1.2) nicht dazu, dass aus-
nahmsweise selbst bei einem über dem Grenzwert liegenden Ferritin-Wert 
ein Eisenmangel vorliegen könnte. Unter diesen Umständen liegt bei der 
Beschwerdeführerin kein krankhafter Eisenmangel vor. Dies wird übrigens 
auch vom behandelnden Arzt Dr. med. C.________ anerkannt, indem er im 
Bericht vom 4. März 2016 ausführt, dass die Messwerte noch im Normbe-
reich gelegen hätten (BB 3), und er weiter am 3. Juni 2016 mitteilt, retro-
spektiv hätte er der Beschwerdeführerin vorgeschlagen, mit einer Behand-
lung mit Ferinject zuzuwarten, bis der Ferritinwert unter 13 ng/ml gesunken 
sei (Akten der Beschwerdeführerin, Replikbeilage [RB] 2).
3.3.2
Zu keinem anderen Ergebnis führt der Umstand, dass sich gemäss 
Dr. med. C.________ die Ferritin-Werte stetig verschlechtert haben, wo-
durch sich eine Eisenmangelanämie hätte einstellen können (RB 2). Wie 
schon in der Beschwerdeantwort, S. 9, zu Recht darauf hingewiesen wird, 
ist diese Annahme rein spekulativer Natur.
3.3.3
Unbestritten ist schliesslich, dass bei der Beschwerdeführerin zwar 
eine Müdigkeit vorgelegen hat, welche von Dr. med. C.________ auf einen 
Eisenmangel zurückgeführt worden ist (vgl. z.B. AB 1.2). Den von der Be-
schwerdegegnerin zitierten Studien zufolge (AB 6 f.) liegt indessen ein Fer-
ritin-Wert von 42 ng/ml deutlich über denjenigen Werten, bei welchen mit-
tels einer Eisenaufsättigung eine signifikante Wirkung auf die Müdigkeit 
nachgewissen worden ist. Auch diesbezüglich führt eine Transferrin-
Sättigung von 20 % zu keinem anderen Ergebnis.


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 2. Dez. 2016, KV/16/297, Seite 7
Dass die Müdigkeit der Beschwerdeführerin nach der Behandlung mit Fer-
inject verschwunden sein soll, würde auf die Formel "post hoc, ergo propter 
hoc" hinauslaufen (BGE 119 V 335 E. 2b bb S. 341) und es ginge zu weit, 
die Wirksamkeit mit dem blossen Hinweis auf die Wirkung im Einzelfall zu 
bejahen.
3.4
Nach dem Dargelegten stellt eine Eisenaufsättigung mittels Ferin-
ject bei der Beschwerdeführerin keine wirksame und zweckmässige Be-
handlung einer Müdigkeit dar. Entsprechend erübrigt sich ein Entscheid 
darüber, ob vorgängig zur Eiseninfusion mit Ferinject eine orale Therapie 
hätte durchgeführt werden müssen bzw. ob aufgrund der gemachten Erfah-
rungen von einer Unverträglichkeit einer solchen Therapie auszugehen 
gewesen wäre.
4.
Nach dem Dargelegten erweist sich der angefochtene Einspracheentscheid 
vom 17. Februar 2016 (AB 1) als rechtens. Die dagegen erhobene Be-
schwerde ist unbegründet und deshalb abzuweisen.
5.
5.1
Verfahrenskosten sind keine zu erheben (Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. 
Art. 61 lit. a ATSG).
5.2
Bei diesem Ausgang des Verfahrens besteht kein Anspruch auf eine 
Parteientschädigung (Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. g ATSG [Umkehr-
schluss]).


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 2. Dez. 2016, KV/16/297, Seite 8
Demnach entscheidet der Einzelrichter:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch wird eine Parteien-
tschädigung zugesprochen.
3. Zu eröffnen (R):
- Rechtsanwalt B.________ z.H. der Beschwerdeführerin
- Atupri Krankenkasse
- Bundesamt für Gesundheit
Der Einzelrichter:
Der Gerichtsschreiber:
Rechtsmittelbelehrung 
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-
dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-
fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun-
desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge-
führt werden.