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Einspracheentscheid vom 25. Februar 2020

200 20 173 KV
ACT/REL/STA
Verwaltungsgericht des Kantons Bern
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Urteil des Einzelrichters vom 27. April 2020
Verwaltungsrichter Ackermann
Gerichtsschreiberin Bischof
A.________
Beschwerdeführer
gegen
Assura-Basis SA 
Avenue C.-F. Ramuz 70, Case postale 532, 1009 Pully
Beschwerdegegnerin
betreffend Einspracheentscheid vom 25. Februar 2020
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 27. April 2020, KV/20/173, Seite 2
Sachverhalt:
A.
Der 1965 geborene A.________ (Versicherter bzw. Beschwerdeführer) ist 
seit dem 1. Januar 2015 bei der Assura-Basis SA (Assura bzw. Beschwer-
degegnerin) obligatorisch krankenpflegeversichert (Antwortbeilage der As-
sura [AB] 4). Mit Leistungsabrechnung vom 27. Februar 2019 forderte Letz-
tere den Betrag von Fr. 307.15 für eine am 20. Januar 2019 in der Spital 
B.________ AG (B.________ AG bzw. Leistungserbringerin) erfolgte Be-
handlung ein (AB 5), worauf der Versicherte sinngemäss mitteilte, dass er 
mit der entsprechenden Rechnung nicht einverstanden sei (AB 6, AB 8 und 
AB 10). Nachdem diese von der B.________ AG storniert (vgl. AB 13 und 
AB 14) worden war, meldete der Versicherte der Assura sinngemäss, dass 
die neue Leistungsabrechnung ebenfalls nicht in Ordnung sei (AB 15). Auf 
Anfrage, inwiefern die neue Rechnung zu beanstanden sei (AB 16), führte 
der Versicherte am 14. Mai 2019 aus, dass es auch auf der „neuen Rech-
nung…beanstandete Positionen“ habe (AB 17) und beglich die neue Leis-
tungsabrechnung über Fr. 291.15 (AB 18) nicht. Die Assura mahnte in der 
Folge den Zahlungsausstand zwei Mal (AB 19 und AB 20) und leitete ge-
gen den Versicherten Betreibung über einen Betrag von Fr. 291.15 zuzüg-
lich Mahnkosten von Fr. 40.– ein (AB 21 und AB 22). Mit Verfügung vom 
20. Dezember 2019 (AB 23) verpflichtete sie den Versicherten zur Zahlung 
von Fr. 364.45 (Forderung von Fr. 291.15 plus Mahnkosten von Fr. 40.– 
sowie Betreibungskosten von Fr. 33.30) zuzüglich Zinsen und hob den er-
hobenen Rechtsvorschlag (AB 22 S. 2) auf. Damit zeigte sich der Versi-
cherte nicht einverstanden und brachte in der Einsprache vom 22. Dezem-
ber 2019 vor (AB 25), dass die fragliche Rechnung der B.________ AG „in 
mehrfacher Hinsicht inkorrekt“ sei. Die Assura nahm mit Schreiben vom 
3. Januar 2020 Stellung (AB 26), gab dem Versicherten nochmals Gele-
genheit, den offenen Betrag zu begleichen und wies – nachdem sich der 
Versicherte nicht mehr hatte vernehmen lassen – die Einsprache mit Ent-
scheid vom 25. Februar 2020 (AB 2) mit der Begründung ab, die fragliche 
Rechnung habe sie für korrekt befunden und folglich den offenen Betrag 
bezahlt; zudem bestätigte sie die Aufhebung des Rechtsvorschlags.
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 27. April 2020, KV/20/173, Seite 3
B.
Dagegen erhob der Versicherte am 28. Februar 2020 Beschwerde und 
beantragte sinngemäss dessen Aufhebung. 
Mit Beschwerdeantwort vom 10. März 2020 beantragte die Beschwerde-
gegnerin die Abweisung der Beschwerde.
Erwägungen:
1.
1.1
Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche-
rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des 
Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes vom 
6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts 
(ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom 
11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staats-
anwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. 
Der Beschwerdeführer ist im vorinstanzlichen Verfahren mit seinen Anträ-
gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt 
und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb er 
zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist 
gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 
ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des 
kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege 
[VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.
1.2
Angefochten ist der Einspracheentscheid vom 25. Februar 2020 
(AB 2). Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht 
eine Rechnung der Leistungserbringerin beglichen und anschliessend den 
Betrag im Rahmen der Kostenbeteiligung vom Beschwerdeführer zurück-
gefordert hat. 
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 27. April 2020, KV/20/173, Seite 4
1.3
Der Streitwert beträgt Fr. 331.15 (Rechnung über Fr. 291.15 zuzüg-
lich Mahnkosten von Fr. 40.– [vgl. AB 2]) und liegt damit unter
Fr. 20'000.–, weshalb die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterli-
che Zuständigkeit fällt (Art. 57 Abs. 1 GSOG).
1.4
Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an 
die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; 
Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).
2.
2.1
Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 
Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversiche-
rung (KVG; SR 832.10) die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 bis 
Art. 31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 bis Art. 34 KVG festgelegten 
Voraussetzungen. Nach Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die Leistungen nach 
Art. 25 bis Art. 31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein.
2.2
Gemäss Art. 42 Abs. 1 KVG schulden die Versicherten den 
Leistungserbringern die Vergütung der Leistung, soweit die Versicherer und 
Leistungserbringer nichts anderes vereinbart haben. Die Versicherten 
haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf 
Rückerstattung 
(System 
des 
„Tiers 
garant“). 
Versicherer 
und 
Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die 
Vergütung schuldet (System des „Tiers payant“; Art. 42 Abs. 2 KVG).
2.3
Der Leistungserbringer muss dem Schuldner eine detaillierte und 
verständliche Rechnung zustellen. Er muss ihm auch alle Angaben 
machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die 
Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Im System des „Tiers 
payant“ erhält die versicherte Person eine Kopie der Rechnung, die an den 
Versicherer gegangen ist (Art. 42 Abs. 3 KVG). 
2.4
Die Versicherten beteiligen sich an den Kosten der für sie 
erbrachten Leistungen (Art. 64 Abs. 1 KVG). Die Kostenbeteiligung besteht 
gemäss Art. 64 Abs. 2 KVG aus einem festen Jahresbetrag (Franchise; 
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 27. April 2020, KV/20/173, Seite 5
lit. a) und 10 % der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt; 
lit. b). Die ordentliche Franchise beträgt Fr. 300.– pro Kalenderjahr 
(Art. 103 Abs. 1 der Verordnung über die Krankenversicherung vom 
27. Juni 1995 [KVV, SR 832.102]) und die wählbaren Franchisen betragen 
für Erwachsene und junge Erwachsene Fr. 500.–, Fr. 1‘000.–, Fr. 1‘500.–, 
Fr. 2‘000.– und Fr. 2‘500.– (Art. 93 Abs. 1 KVV). Der Höchstbetrag des 
Selbstbehalts beläuft sich auf Fr. 700.– für Erwachsene (Art. 103 Abs. 2 
KVV).
3.
3.1
Erstellt und zu Recht nicht bestritten ist, dass der Beschwerdeführer 
im hier zur Diskussion stehenden Jahr 2019 bei der Beschwerdegegnerin 
versichert war und eine Kostenbeteiligung von Fr. 2'500.– vereinbart 
worden ist (AB 3 und AB 4, vgl. E. 2.4 vorstehend). Ebenfalls ist erstellt und 
auch nicht bestritten (vgl. Ausführungen in der Beschwerde, S. 2 f. bzw. 
AB 25), dass der Beschwerdeführer von der Leistungserbringerin behandelt 
worden ist.
3.2
Aus den Akten geht hervor, dass die hier interessierende 
Leistungserbringerin und die Beschwerdegegnerin das System des „Tiers 
payant“ vereinbart haben (vgl. AB 26 und AB 2 S. 5 Ziff. 7). Dies ist gemäss 
Art. 42 Abs. 2 KVG zulässig (vgl. E. 2.2 vorstehend) und nicht vom 
Einverständnis 
des 
Versicherten 
abhängig. 
Anders 
als 
dies 
der 
Beschwerdeführer in seiner Einsprache ausführt (AB 25), hat die 
Leistungserbringerin damit ihre Rechnung grundsätzlich zu Recht direkt an 
die Beschwerdegegnerin gesandt. Diese war verpflichtet, die Rechnung zu 
begleichen und bei der Abrechnung mit dem Beschwerdeführer allfällige 
Kostenbeteiligungen zu beachten. 
3.3
Der Beschwerdeführer macht weiter geltend, dass die Leistungser-
bringerin ihm zunächst keine Kopie der Leistungsabrechnung zugestellt 
habe (vgl. Angaben im Kontaktformular vom 24. März 2019 [AB 6]), wozu 
sie gemäss Art. 42 Abs. 3 KVG verpflichtet gewesen wäre (E. 2.3 vorste-
hend). Die Leistungserbringerin hat dies jedoch nachgeholt (vgl. AB 10 
S. 2), so dass der Beschwerdeführer in der Folge die Abrechnung 
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 27. April 2020, KV/20/173, Seite 6
beanstanden konnte und eine neue, abgeänderte Rechnung erhielt (vgl. 
AB 15 S. 2). 
Am 14. Mai 2019 frage die Beschwerdegegnerin den Beschwerdeführer per 
Mail an, ob die verrechneten Positionen auf der neuen Rechnung korrekt 
seien und machte ihn auf ihre Zahlungspflicht aufmerksam (AB 16). Der 
Beschwerdeführer meldete, dass es auch „in der neuen Rechnung…bean-
standete Positionen“ habe (AB 17), machte jedoch keine näheren Aus-
führungen, inwiefern die Rechnung nicht korrekt sei. Ebenso wenig reagier-
te er auf die korrigierte Leistungsabrechnung der Beschwerdegegnerin vom 
26. Juni 2019 (AB 18), welche auf der neuen Rechnung der Leistungser-
bringerin basierte, oder die beiden Mahnungen vom 30. August 2019 
(AB 19) und 1. Oktober 2019 (AB 20). Dies hat er erst im Rahmen seiner 
Einsprache vom 22. Dezember 2019 (AB 25) gemacht, indem er konkrete 
Positionen in der Rechnung der Leistungserbringerin bemängelte. Auch 
wenn die Einwände erst spät erhoben wurden, hätte die Beschwerdegeg-
nerin auf diese konkret eingehen müssen, da sie über die Leistungspflicht 
hoheitlich verfügen kann und der versicherten Person die Möglichkeit offen 
stehen muss, die zu übernehmenden Leistungen anzufechten. Die Be-
schwerdegegnerin ist weder im angefochtenen Einspracheentscheid noch 
in ihrer Beschwerdeantwort vom 10. März 2020 auf die konkreten Einwän-
de des Beschwerdeführers eingegangen und es finden sich in den Akten 
weder die im Streit liegende Rechnung, noch (medizinische) Berichte, die 
eine inhaltliche Überprüfung der Leistungsabrechnung gestatten würden. 
Insoweit ist der Sachverhalt nicht liquid. Die Sache ist deshalb an die Be-
schwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie die notwendigen Unterlagen 
– sofern diese nicht schon vorhanden sind – einhole. Diesbezüglich ist der 
Beschwerdeführer verpflichtet, im Rahmen seiner Mitwirkungspflicht 
(Art. 28 ATSG) die in seinem Besitz befindlichen Unterlagen der Be-
schwerdegegnerin einzureichen bzw. Letztere zum Einholen der allenfalls 
nötigen, der Rechnungsstellung zu Grunde liegenden medizinischen Be-
richte zu ermächtigen. Nach Eingang der Unterlagen wird die Beschwerde-
gegnerin über die Kostenübernahme respektive die im Rahmen der Kos-
tenbeteiligung dem Beschwerdeführer aufzuerlegenden Kosten neu zu ver-
fügen haben. Sie wird sich hierbei insbesondere auch dazu äussern, ob der 
Beschwerdeführer die bisher entstandenen Kosten für Mahnung und Be-
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 27. April 2020, KV/20/173, Seite 7
treibung zu bezahlen hat, da er sich erst im Einspracheverfahren konkret 
zu den einzelnen, seiner Meinung nach nicht korrekten Rechnungspositio-
nen hat vernehmen lassen und damit unnötigen Aufwand verursacht hat.
3.4
Nach dem Dargelegten ist der angefochtene Einspracheentscheid 
vom 25. Februar 2020 (AB 2) in Gutheissung der Beschwerde aufzuheben 
und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese in 
Nachachtung der Untersuchungsmaxime (Art. 43 Abs. 1 ATSG) ergänzen-
de Abklärungen vornehme und anschliessend über die Kostenübernahme 
neu verfüge. 
4.
4.1
In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG sind 
keine Verfahrenskosten zu erheben.
4.2
Trotz seines Obsiegens hat der Beschwerdeführer keinen Anspruch 
auf eine Parteientschädigung, da der Aufwand zur Wahrung seiner Interes-
sen den Rahmen dessen nicht überschritten hat, was der Einzelne übli-
cher- und zumutbarerweise zur Besorgung seiner persönlichen Angelegen-
heiten auf sich zu nehmen hat (vgl. BGE 127 V 205 E. 4b S. 207).
Demnach entscheidet der Einzelrichter:
1.
In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der As-
sura-Basis SA vom 25. Februar 2020 aufgehoben und die Sache an die 
Beschwerdegegnerin zurückgewiesen, damit sie – nach Vornahme der 
Abklärungen im Sinne der Erwägungen – neu verfüge. 
2.
Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch eine Parteientschä-
digung zugesprochen.
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 27. April 2020, KV/20/173, Seite 8
3. Zu eröffnen (R):
- A.________
- Assura-Basis SA
- Bundesamt für Gesundheit
Der Einzelrichter:
Die Gerichtsschreiberin:
Rechtsmittelbelehrung 
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-
dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-
fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun-
desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge-
führt werden.