be_verwaltungsgericht · 200 2014 405 · 2014-03-24 · de

Einspracheentscheid vom 24. März 2014

200 14 405 KV
GRD/JAP/SEE
Verwaltungsgericht des Kantons Bern
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Urteil des Einzelrichters vom 16. Januar 2015
Verwaltungsrichter Grütter
Gerichtsschreiber Jakob
A.________
vertreten durch Fürsprecher B.________
Beschwerdeführerin
gegen
Atupri Krankenkasse
Leistungsmanagement, Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65
vertreten durch Fürsprecher und Notar C.________
Beschwerdegegnerin
betreffend Einspracheentscheid vom 24. März 2014


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 16. Jan. 2015, KV/14/405, Seite 2
Sachverhalt:
A.
Die 1927 geborene A.________ (fortan Versicherte bzw. Beschwerdeführe-
rin) ist bei der Atupri Krankenkasse (fortan Atupri bzw. Beschwerdegegne-
rin) obligatorisch krankenpflegeversichert und beansprucht Hauspflege. Mit 
Bedarfsmeldeformular stellte die SPITEX … (fortan Spitex), am 5. Dezem-
ber 2012 betreffend die Zeit vom 1. Dezember 2012 bis 31. Mai 2013 bei 
der Atupri für die Versicherte ein Gesuch um Bewilligung von 88 Stunden 
und 32 Minuten Pflegeleistungen im Quartal (Akten der Atupri, Antwortbei-
lagen [AB] 1).
Nachdem sich die Versicherte mit einer am 31. Januar 2013 erteilten Kos-
tengutsprache (AB 4) für maximal 49 Stunden und 25 Minuten pro Quartal 
nicht einverstanden erklärt hatte (AB 5), bestätigte die Atupri mit Verfügung 
vom 5. März 2013 (AB 6) ihre Kostengutsprache und wies das Leistungs-
gesuch bezüglich der darüber hinaus beantragten Pflegeleistungen ab.
B.
Hiergegen erhob die Versicherte am 28. März 2013 Einsprache (AB 7). In 
der Folge machte die Spitex betreffend die Zeit vom 1. Juni bis 1. Dezem-
ber 2013 für die Versicherte einen Pflegeleistungsbedarf von 89 Stunden 
und sechs Minuten geltend (AB 9), worauf die Atupri am 15. Mai 2013 le-
diglich im Umfang der Vorperiode Kostengutsprache erteilte (AB 10).
Mit Entscheid vom 27. Juni 2013 (AB 13) dehnte die Atupri den Anfech-
tungsgegenstand auf den gesamten Zeitraum bis 1. Dezember 2013 aus 
und sprach in teilweiser Gutheissung der Einsprache die Kostenübernahme 
im Umfang von 64 Stunden und 47 Minuten pro Quartal zu. Dabei ging sie 
von einem höheren Aufwand für die Grund- und Behandlungspflege aus, 
während sie jenen für Abklärung und Beratung tiefer ansetzte als in der 
Verfügung. Diesen Einspracheentscheid hob sie während des vor dem 
Verwaltungsgericht des Kantons Bern hängigen gewesenen Beschwerde-


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verfahrens KV/13/684 wiedererwägungsweise mit der Begründung auf, 
hinsichtlich der Abklärung und Beratung habe sie im Einspracheentscheid 
ohne Anhörung der Versicherten – und damit unzulässigerweise – eine 
Schlechterstellung (sog. reformatio in peius) vorgenommen (Schreiben vom 
15. Oktober 2013 [in den Gerichtsakten KV/13/684]).
C.
In der weiteren Korrespondenz drohte die Atupri der Versicherten hinsicht-
lich der Abklärung und Beratung betreffend die Periode vom 1. Dezember 
2012 bis 31. Mai 2013 eine reformatio in peius an (AB 18), worauf die letz-
tere an ihrer Einsprache festhielt und sie ergänzte (AB 27). Auf einen dar-
aufhin seitens der Spitex betreffend die Zeit vom 1. Dezember 2013 bis 
1. Juni 2014 für die Versicherte geltend gemachten Pflegeaufwand von 89 
Stunden und sechs Minuten (AB 28) reagierte die Atupri abermals mit einer 
Kostengutsprache für 49 Stunden und 25 Minuten pro Quartal (AB 29). 
Mit Verfügung vom 29. Januar 2014 (AB 34), betreffend die Zeit vom 1. Ju-
ni 2013 bis 1. Dezember 2013, und Verfügung vom 31. Januar 2014 
(AB 35), betreffend die Zeit vom 1. Dezember 2013 bis 1. Juni 2014, lehnte 
die Atupri die Kostenübernahme im beantragten Umfang ab und sprach 
Pflegeleistungen von insgesamt 51 Stunden und 30 Minuten pro Quartal 
zu.
D.
Nachdem die Versicherte hiergegen am 20. Februar 2014 Einsprache er-
hoben hatte (AB 38), vereinigte die Atupri die Einspracheverfahren betref-
fend die drei Verfügungen (AB 6, 34 f.), hiess die Einsprache vom 28. März 
2013 (AB 7) mit Entscheid vom 24. März 2014 (AB 40) teilweise gut und 
wies jene vom 20. Februar 2014 (AB 38) ab. Für die gesamte Periode vom 
1. Dezember 2012 bis 1. Juni 2014 gewährte die Atupri eine Kostenver-
gütung für Pflegeleistungen im Umfang bis 51 Stunden und 30 Minuten pro 


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Quartal (30 Minuten Abklärung und Beratung, vier Stunden und 30 Minuten 
Behandlungspflege, 46 Stunden und 30 Minuten Grundpflege).
E.
Mit Eingabe vom 29. April 2014 erhob die Versicherte, vertreten durch 
Fürsprecher B.________, Beschwerde und beantragte, der angefochtene 
Einspracheentscheid vom 24. März 2014 sei kostenfällig aufzuheben und 
die Kosten für die von der Spitex erbrachten Leistungen seien seit 1. De-
zember 2012 gemäss den eingereichten Bedarfsmeldungen bzw. Monats-
rechnungen zu übernehmen.
In ihrer Beschwerdeantwort vom 26. Mai 2014 schloss die Beschwerde-
gegnerin, vertreten durch Fürsprecher und Notar C.________, auf Abwei-
sung der Beschwerde.
Während die Beschwerdegegnerin am 17. Juni 2014 auf Schlussbemer-
kungen verzichtete, hielt die Beschwerdeführerin gleichentags am gestell-
ten Rechtsbegehren fest und legte den Pflege- und Betreuungsbericht der 
Spitex ins Recht (Akten der Beschwerdeführerin, Beschwerdebeilagen 
[BB] 7).
Am 14. August 2014 nahm die Beschwerdegegnerin zum aufgelegten Be-
richt der Spitex Stellung und bestätigte ihren Antrag auf Beschwerdeabwei-
sung.
Nachdem ihr Rechtsvertreter am 9. September 2014 aufforderungsgemäss 
die Kostennote eingereicht hatte, bestätigte die Beschwerdeführerin mit 
Zuschrift vom 12. September 2014 ihr Rechtsbegehren.


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Erwägungen:
1.
1.1
Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche-
rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des 
Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes vom 
6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts 
(ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom 
11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staats-
anwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. 
Die Beschwerdeführerin ist im vorinstanzlichen Verfahren mit ihren Anträ-
gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt 
und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb sie 
zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist 
gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 
ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des 
kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege 
[VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten. 
1.2
Angefochten ist der Einspracheentscheid vom 24. März 2014 
(AB 40). Streitig und zu prüfen ist der Anspruch der Versicherten auf Kos-
tenvergütung von Spitexleistungen für die Zeit vom 1. Dezember 2012 bis 
1. Juni 2014. Seitens der Beschwerdegegnerin wurde die Vergütung von 
Pflegeleistungen bis zum Umfang von 51 Stunden und 30 Minuten pro 
Quartal zugesprochen, während von der Beschwerdeführerin gemäss den 
Bedarfsmeldeformularen (AB 1, 9, 28) im ersten halben Jahr 88 Stunden 
und 32 Minuten pro Quartal und für die restliche Zeit 89 Stunden und sechs 
Minuten pro Quartal beantragt wurden. Gestützt auf die Stundenansätze 
gemäss Art. 7a Abs. 1 lit. a der Verordnung des Eidgenössischen Depar-
tements des Innern (EDI) vom 29. September 1995 über Leistungen in der 
obligatorischen 
Krankenpflegeversicherung 
(Krankenpflege-Leistungs-
verordnung, KLV; SR 832.112.31) steht damit ein anerkannter Betrag bis 
Fr. 17‘238.60 (Fr. 239.40 Abklärung und Beratung [30 Minuten pro Quartal 
x Fr. 79.80 pro Stunde x sechs Quartale] + Fr. 1‘765.80 Behandlungspflege 
[vier Stunden und 30 Minuten pro Quartal x Fr. 65.40 pro Stunde x sechs 


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Quartale] + Fr. 15‘233.40 Grundpflege [46 Stunden und 30 Minuten pro 
Quartal x Fr. 54.60 pro Stunde) einem solchen von bis zu Fr. 29‘665.10 
(Fr. 678.30 Abklärung und Beratung [eine Stunde 45 Minuten pro Quartal x 
Fr. 79.80 pro Stunde x zwei Quartale {AB 1} bzw. eine Stunde 15 Minuten 
pro Quartal x Fr. 79.80 pro Stunde x vier Quartale {AB 9, 28}] + 
Fr. 1‘959.80 Behandlungspflege [vier Stunden und 17 Minuten pro Quartal 
x Fr. 65.40 pro Stunde x zwei Quartale {AB 1} bzw. fünf Stunden 21 Minu-
ten x Fr. 65.40 pro Stunde x vier Quartale {AB 9, 28}] + Fr. 27‘027.-- 
Grundpflege [82 Stunden und 30 Minuten pro Quartal x Fr. 54.60 pro Stun-
de x sechs Quartale {AB 1, 9, 28}]) gegenüber. Der Streitwert beträgt 
Fr. 12‘426.50 (Fr. 29‘665.10 ./. Fr. 17‘238.60) und liegt damit unter 
Fr. 20‘000.--, weshalb die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterli-
che Zuständigkeit fällt (Art. 57 Abs. 1 GSOG). 
1.3
Die Beschwerdegegnerin zog den ursprünglichen Einspracheent-
scheid vom 27. Juni 2013 (AB 13) im Beschwerdeverfahren KV/13/684 
pendente lite in Wiedererwägung (vgl. Art. 53 Abs. 3 ATSG), weil sie darin 
im Zusammenhang mit der Abklärung und Beratung ohne vorgängige Ge-
währung des rechtlichen Gehörs eine Schlechterstellung vorgenommen 
hatte (vgl. Art. 12 Abs. 2 der Verordnung vom 11. September 2002 über 
den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSV; SR 830.11). 
Bezüglich der Behandlungs- und Grundpflege wurde mit dem besagten 
Einspracheentscheid die Rechtsstellung der Beschwerdeführerin im Ver-
gleich zur damals angefochtenen Verfügung vom 5. März 2013 (AB 6) ver-
bessert. Dadurch, dass die Beschwerdegegnerin den Entscheid aber ins-
gesamt aufhob, konnte sie im neuen Einspracheentscheid über sämtliche 
Pflegeleistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a bis c KLV neu und ohne Bindung 
an den früheren Einspracheentscheid befinden. Dieses Vorgehen erscheint 
insoweit bemerkenswert, als die Verwaltung unter Berufung auf den besag-
ten formellen Mangel schliesslich hinsichtlich der (betragsmässig weitaus 
gewichtigsten) Grundpflege materiell deutlich weniger zusprach als sie im 
ersten Entscheid (AB 13) zunächst noch anerkannt hatte. 
1.4
Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an 
die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; 
Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).


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2.
2.1
Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt die Kosten für 
die Leistungen gemäss Art. 25 – 31 des Bundesgesetzes vom 18. März 
1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) nach Massgabe der 
in den Art. 32 – 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Nach Art. 25 
Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG umfassen diese unter anderem die Untersuchungen 
und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim so-
wie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden durch 
Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärz-
tin bzw. eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen erbrin-
gen. Gemäss Art. 25a Abs. 1 KVG leistet die obligatorische Krankenpflege-
versicherung zudem einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche auf-
grund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs 
ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim er-
bracht werden.
2.2
Gestützt auf Art. 25a Abs. 3 KVG i.V.m. Art. 33 lit. b der Verordnung 
vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV, SR 832.102) hat 
das EDI in Art. 7 KLV festgelegt, für welche Untersuchungen, Behandlun-
gen und Pflegemassnahmen, die aufgrund einer Bedarfsabklärung von 
Pflegefachleuten, Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause 
oder von Pflegeheimen auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auf-
trag ambulant oder im Pflegeheim erbracht werden, die obligatorische 
Krankenpflegeversicherung Beiträge zu leisten hat. Gemäss Art. 7 Abs. 2 
KLV in der ab 1. Januar 2012 gültigen, hier anwendbaren Fassung fallen 
darunter Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (lit. a), 
der Untersuchung und Behandlung (lit. b) sowie der Grundpflege (lit. c). 
Die Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (lit. a) umfas-
sen die Abklärung des Pflegebedarfs und des Umfelds des Patienten oder 
der Patientin sowie die Planung der notwendigen Massnahmen zusammen 
mit dem Arzt oder der Ärztin und dem Patienten oder der Patientin. 
Des Weiteren umfassen sie die Beratung des Patienten oder der Patientin 
sowie gegebenenfalls der nichtberuflich an der Krankenpflege Mitwirken-
den bei der Durchführung der Krankenpflege, insbesondere im Umgang mit 
Krankheitssymptomen bei der Einnahme von Medikamenten oder beim 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 16. Jan. 2015, KV/14/405, Seite 8
Gebrauch medizinischer Geräte, und Vornahme der notwendigen Kontrol-
len. Schliesslich sind die Koordination der Massnahmen sowie Vorkehrun-
gen im Hinblick auf Komplikationen in komplexen und instabilen Pflegesi-
tuationen durch spezialisierte Pflegefachpersonen umfasst.
Die Untersuchungs- und Behandlungsmassnahmen nach lit. b sind in ei-
nem 14 Positionen umfassenden Leistungskatalog spezifiziert. Sie umfas-
sen:
1.
Messung der Vitalzeichen (Puls, Blutdruck, Temperatur, Atem, 
Gewicht),
2.
einfache Bestimmung des Zuckers in Blut und Urin,
3.
Entnahme von Untersuchungsmaterial zu Laborzwecken,
4.
Massnahmen zur Atemtherapie (wie O2-Verabreichung, Inhalati-
on, einfache Atemübungen, Absaugen),
5.
Einführen von Sonden oder Kathetern und die damit verbundenen 
pflegerischen Massnahmen,
6.
Massnahmen bei Hämo- oder Peritonealdialyse,
7.
Verabreichung von Medikamenten sowie die Dokumentation der 
damit verbundenen Tätigkeiten,
8.
enterale oder parenterale Verabreichung von Nährlösungen,
9.
Massnahmen zur Überwachung von Infusionen, Transfusionen 
und Geräten, die der Behandlung oder der Kontrolle und Erhal-
tung von vitalen Funktionen dienen,
10. Spülen, Reinigen und Versorgen von Wunden (inkl. Dekubitus- 
und Ulcus-cruris-Pflege) und von Körperhöhlen (inkl. Stoma- und 
Tracheostomiepflege) sowie Fusspflege bei Diabetikern,
11. pflegerische Massnahmen bei Störungen der Blasen- oder Darm-
entleerung, inkl. Rehabilitationsgymnastik bei Inkontinenz,
12. Hilfe bei Medizinal-Teil- oder -Vollbädern; die Anwendung von Wi-
ckeln, Packungen und Fangopackungen,
13. pflegerische Massnahmen zur Umsetzung der ärztlichen Therapie 
im Alltag, wie Einüben von Bewältigungsstrategien und Anleitung 
im Umgang mit Aggression, Angst, Wahnvorstellungen,
14. Unterstützung für psychisch kranke Personen in Krisensituatio-
nen, insbesondere zur Vermeidung von akuter Selbst- oder 
Fremdgefährdung.
Zu den Massnahmen der Grundpflege (lit. c) gehört einerseits die allgemei-
ne Grundpflege bei Patienten und Patientinnen, welche die Tätigkeiten 
nicht selber ausführen können, wie Beine einbinden, Kompressionsstrümp-
fe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubi-
tusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung und Behebung von behand-
lungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körper-
pflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken. Andererseits 
gehören dazu Massnahmen zur Überwachung und Unterstützung psy-


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 16. Jan. 2015, KV/14/405, Seite 9
chisch kranker Personen in der grundlegenden Alltagsbewältigung, wie: 
Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes 
Training zur Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte, Unterstützung 
beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen.
Die Leistungen können ambulant oder in einem Pflegeheim erbracht wer-
den. Sie können auch ausschliesslich während des Tages oder der Nacht 
erbracht werden (Art. 7 Abs. 2ter KLV).
2.3
Für die Beurteilung der Leistungspflicht in grundsätzlicher und 
masslicher Hinsicht bedarf es eindeutiger Angaben bezüglich der im Einzel-
fall angeordneten und durchgeführten Massnahmen (Art. 42 Abs. 3 Satz 2 
KVG). Vorauszusetzen ist ein klarer ärztlicher Auftrag oder eine ärztliche 
Anordnung hinsichtlich der erforderlichen Massnahmen, welche aufgrund 
der Bedarfsabklärung und der gemeinsamen Planung näher zu umschrei-
ben sind (Art. 8 Abs. 1 KLV). Die Bedarfsabklärung umfasst die Beurteilung 
der Gesamtsituation des Patienten oder der Patientin sowie die Abklärung 
des Umfeldes und des individuellen Pflege- und Hilfebedarfs (Art. 8 Abs. 2 
KLV). Sie erfolgt aufgrund einheitlicher Kriterien. Das Ergebnis wird auf 
einem von den Tarifpartnern geschaffenen Formular festgehalten, worin 
insbesondere der voraussichtliche Zeitbedarf anzugeben ist (Art. 8 Abs. 3 
KLV). Der Versicherer kann verlangen, dass ihm die relevanten Elemente 
der Bedarfsabklärung mitgeteilt werden (Art. 8 Abs. 5 KLV). Erforderlichen-
falls ist ihm zuhanden des Vertrauensarztes (Art. 57 KVG) eine umfassen-
de Dokumentation der erbrachten Leistungen (Pflegedokumentation) einzu-
reichen. Schliesslich ist eine detaillierte und verständliche Rechnungsstel-
lung vorauszusetzen (Art. 42 Abs. 3 Satz 1 KVG). Genügen die vorhande-
nen Angaben nicht für eine zuverlässige Beurteilung der Leistungspflicht, 
hat der Krankenversicherer ergänzende Unterlagen einzufordern. Wird die-
ser Aufforderung nicht oder nur ungenügend nachgekommen, ist er befugt, 
die Leistungspflicht für die beantragten Massnahmen abzulehnen (BGE 
131 V 178 E. 2.4 S. 188).


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 16. Jan. 2015, KV/14/405, Seite 10
3.
3.1
Die Frage der Berechtigung der geltend gemachten Leistungen im 
Bereich der obligatorischen Krankenversicherung ist in erster Linie von 
Unterlagen des Leistungserbringers bzw. der Leistungsbezieherin abhän-
gig. In diesem Sinne erschöpft sich die Untersuchungspflicht des Kranken-
versicherers im Wesentlichen im Einholen und Prüfen der entsprechenden 
Unterlagen (vgl. Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 
10. Oktober 2012, KV/12/2, E. 3.1). 
Hier lagen den Bedarfsmeldeformularen (AB 1, 9, 28) Leistungsplanblätter 
gemäss RAI-HC (Resident Assessment Instrument – Home-Care) vom 
5. Dezember 2012 (AB 1/3 f.), vom 2. Mai 2013 (AB 9/2) sowie vom 
23. Dezember 2013 (AB 28/3) bei. Zudem liegen die Medikamentenpläne 
(AB 15/2 f.), die Pflegeplanung (AB 3) sowie die Pflegedokumentation der 
Spitex vor (BB 7). D.________, dipl. Gesundheitsschwester und dipl. Pfle-
gefachfrau, führte (für den vertrauensärztlichen Dienst der Beschwerde-
gegnerin) zusammen mit E.________, Pflegeexpertin und RAI-Supervisorin 
(für die Spitex), am 18. Oktober 2013 schliesslich einen Hausbesuch bei 
der Beschwerdeführerin durch (vgl. AB 41, 26).
3.2
Im Bedarfsmeldeformular für die Zeit vom 1. Dezember 2012 bis 
31. Mai 2013 (AB 1) deklarierte die Spitex für Massnahmen der Bedarfsab-
klärung (Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV) zusammen mit der Ärztin bzw. des Arztes 
und der Patientin einen Aufwand von einer Stunde und 45 Minuten pro 
Quartal. Für die restlichen Perioden bezifferte sie diesen Aufwand in den 
nachfolgenden Formularen (AB 9, 29) auf eine Stunde 15 Minuten pro 
Quartal. Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Einspracheent-
scheid gestützt auf die Einschätzung ihres vertrauensärztlichen Dienstes 
(AB 41/7 f.) demgegenüber von einem Aufwand von 30 Minuten pro Quar-
tal aus (AB 40/6 E. 11 f.). Sie erwog dabei hauptsächlich, die Situation der 
Beschwerdeführerin sei stabil und es würden seit der Pflegeübernahme 
stets die gleichen Leistungen erbracht. Die Pflegeplanung mit Eintragungen 
vom Dezember 2012 und einer Eintragung vom Januar 2013 sei dürftig und 
erst ab Dezember 2012 angelegt. In keinem Jahr sei eine Evaluation der 
geplanten bzw. umgesetzten Massnahmen erfolgt bzw. dokumentiert wor-
den. Abklärungsarbeit mit anderen Leistungserbringern sei seit Juli 2010 


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kaum erbracht worden. Die Biographie der Patientin sei unzureichend auf-
genommen worden (vgl. auch AB 41/7, 44/2 lit. A).
Gemäss den RAI-HC-Leistungsplanblättern (AB 1/3 f., 9/2, 28/3) umfassten 
die Massnahmen der Abklärung pro Quartal einen Zeitaufwand von 60 Mi-
nuten für das «Reassessment» sowie im Rahmen der Bedarfsabklärung 
30 Minuten Pflegeplanung bzw. 15 Minuten das Bestimmen des Dienstleis-
tungsbedarfs Pflege (Leistungskatalog). In der Beschwerde (S. 4 f. Ziff. III 
Ziff. 2.1) wurde ergänzt, dass bei Bedarf (zirka ein- bis zweimal monatlich) 
ein telefonischer Kontakt mit dem behandelnden Arzt stattfinde, um die 
Situation zu prüfen und allenfalls Anpassungen in der Pflege vorzunehmen. 
Die Bedarfsabklärung zusammen mit Dr. med. F.________, Facharzt für 
Hämatologie FMH und Allgemeine Innere Medizin FMH, wurde in den Be-
darfsmeldeformularen (AB 1, 9, 28) von diesem unterschriftlich bestätigt 
und ist deshalb nicht in Zweifel zu ziehen. Nicht entscheidend ist dabei, ob 
der Arzt seinerseits die diesbezüglichen Leistungen gegenüber der Be-
schwerdegegnerin (vollumfänglich) fakturierte (vgl. Beschwerdeantwort S. 5 
Ziff. III Art. 3 Lemma 4). Zudem bekräftigte die Spitex in ihrer Stellungnah-
me vom 14. November 2013 (AB 26), dass regelmässige telefonische Ab-
klärungen mit dem behandelnden Dr. med. F.________ stattfinden und sie 
erklärte, dieser überprüfe die verordnete medikamentöse Therapie stan-
dardmässig. Vor diesem Hintergrund ist der Aufwand für die Bedarfsab-
klärung prinzipiell ausgewiesen, zumal die seitens der Beschwerdegegne-
rin in diesem Zusammenhang erhobene Kritik nicht verfängt: So ist mit 
Blick auf den hier massgebenden Anfechtungs- und Streitgegenstand irre-
levant, wie es sich mit dem diesbezüglichen Aufwand und der Dokumenta-
tion in der Zeit vor 1. Dezember 2012 verhielt (vgl. AB 40/6 E. 12, 42/7, 
44/2 lit. A). Des Weiteren handelt es sich bei der Beschwerdeführerin um 
eine chronischkranke hochbetagte Versicherte; dass sich ihre Situation (auf 
einem pflegerisch anspruchsvollen Niveau) mehr oder weniger stabil prä-
sentiert und «immer die gleichen Leistungen erbracht» werden (AB 40/6 
E. 12), entbindet die Spitex nicht von einer regelmässigen eingehenden 
Analyse des Pflege- und Dienstleistungsbedarfs. Dass die Dokumentation 
der Pflegeplanung mangels festgestellten erheblichen Änderungen dabei 
weniger umfassend ausfällt als bei einer Person mit dauernd wechselndem 
Bedarf, lässt nicht per se auf einen geringeren Planungsaufwand schlies-


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sen. 
Wenngleich 
es 
sich 
beim 
RAI-HC 
als 
Bedarfsabklärungs-
Instrumentarium der Spitex um Empfehlungen im Bereich der Hauspflege 
ohne normativen Charakter handelt und die darauf basierenden Werte für 
die Gerichte nicht verbindlich sind, können sie von diesen bei ihrer Ent-
scheidung mitberücksichtigt werden (vgl. Entscheide des Bundesgerichts 
vom 12. Juli 2013, 8C_1037/2012, E. 5.2.1, sowie vom 20. Juni 2013, 
9C_528/2012, 
E. 4). 
Vorliegend 
erscheinen 
die 
in 
den 
RAI-HC-
Leistungsplanblättern vermerkten Zeiten für die Bedarfsabklärung dem Ein-
zelfall angepasst und angemessen. Einzig die erstmalige Pflegeplanung 
von 30 Minuten gemäss Leistungsplanblatt vom 5. Dezember 2012 
(AB 1/3 f.) betreffend der Zeit vom 1. Dezember 2012 bis 31. Mai 2013 
kann nicht in diesem Ausmass als ausgewiesen gelten, handelte es sich 
doch um eine Fortsetzungsanordnung und es ist nicht ersichtlich, weshalb 
dieser Aufwand in den zwei aufeinanderfolgenden Quartalen je einmal er-
forderlich gewesen sein soll, während er in den nachfolgenden Perioden 
überflüssig war. Vor diesem Hintergrund rechtfertigt es sich, für den ge-
samten Zeitraum vom 1. Dezember 2012 bis 1. Juni 2014 von einem an-
gemessenen Aufwand von 25 Minuten pro Monat bzw. einer Stunde und 15 
Minuten pro Quartal auszugehen.
3.3
Hinsichtlich der Behandlungspflege (Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV) im Um-
fang von vier Stunden und 17 Minuten pro Quartal (AB 1) in der Zeit bis 
31. Mai 2013 besteht zwischen den Parteien keine grosse Diskrepanz (vgl. 
AB 40/7 E. 12). Die Beschwerdegegnerin anerkannte im angefochtenen 
Einspracheentscheid (AB 40) für den gesamten Zeitraum bis 1. Juni 2014 
einen Aufwand von vier Stunden 30 Minuten und ging damit bezüglich der 
ersten Periode vom 1. Dezember 2012 bis 31. Mai 2013 zugunsten der 
Beschwerdeführerin über ihre Anträge hinaus (sog. reformatio in melius). 
Unter Berücksichtigung der Medikamentenpläne (AB 15) sowie des Um-
stands, dass die Beschwerdeführerin sich teilweise selbst wiegt und die 
Spitex diesfalls lediglich das Gewicht zu dokumentieren hat (AB 41/8; vgl. 
Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 1 KLV), ist der im Einspracheentscheid angenomme-
ne Quartalsaufwand für das wöchentliche Richten der Heilmittel (Füllen des 
Dispensers, ggf. Organisieren und Bestellung von ärztlichen Rezepten 
[AB 1/3 f.]; vgl. Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 7 KLV) auch unter Einbezug des 
nunmehr ärztlich verordneten wöchentlichen Wiegens (BB 3) nachvollzieh-


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bar und angemessen. Hingegen ist die ab 1. Juni 2013 in den Bedarfsmel-
deformularen (AB 9, 28) geltend gemachte Erhöhung des Aufwands auf 
fünf Stunden 21 Minuten pro Quartal nicht durch eine entsprechende Ände-
rung in den tatsächlichen Verhältnissen schlüssig begründet. Damit ist un-
ter dem Titel der Behandlungspflege für den gesamten hier massgebenden 
Zeitraum ein Aufwand bis vier Stunden und 30 Minuten zu vergüten.
3.4
Die beantragte Grundpflege (Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV) von 82 Stun-
den und 30 Minuten pro Quartal ab 1. Dezember 2012 entspricht einem 
täglichen Aufwand von 55 Minuten und setzt sich aus Teilwäsche am La-
vabo (inkl. Intimpflege; 15 Minuten), der Hilfe beim An- und Auskleiden 
(zehn Minuten) sowie dem An- und Ausziehen der Kompressionsstrümpfe 
(zweimal pro Tag 15 Minuten) zusammen (AB 1/3 f., 9/2, 28/3). Gestützt 
auf die Abklärung an Ort und Stelle vom 18. Oktober 2013 ermittelte die 
Spitex einen Grundpflegebedarf von 56 Minuten pro Tag (Teilwäsche am 
Lavabo: 26 Minuten; Hilfe Auskleiden: zehn Minuten; Kompressionsstrümp-
fe: zweimal zehn Minuten; AB 26/5). Während die Beschwerdegegnerin im 
aufgehobenen Einspracheentscheid vom 27. Juni 2013 (AB 13) zunächst 
einen Aufwand von 60 Stunden anerkannt hatte, erachtete sie im hier an-
gefochtenen Entscheid vom 24. März 2014 (AB 40) lediglich noch einen 
solchen von 46 Stunden und 30 Minuten als gerechtfertigt.
Die Angaben in den Bedarfsmeldeformularen (AB 1, 9, 28) sowie den RAI-
HC-Leistungsplanblättern (AB 1/3 f., 9/2, 28/3) überzeugen und korrelieren 
– zumindest was den täglichen Gesamtaufwand für die Grundpflege anbe-
langt –, bei einer marginalen Differenz von einer Minute pro Tag, mit den 
Feststellungen im Bericht von E.________ (AB 26/4 f.). Die Divergenz ist 
darauf zurückzuführen, dass die Letztere die Teilwäsche am Lavabo von 
15 auf 26 Minuten erhöhte und gleichzeitig betreffend die Kompressions-
strümpfe lediglich einen Aufwand von zehn statt 15 Minuten (zweimal pro 
Tag) einsetzte. Diese Verschiebung des täglichen Grundpflegeaufwands 
zwischen den beiden Leistungen ist insofern nicht einleuchtend, als die 
Pflegeexpertin der Spitex im Widerspruch dazu einen Zeitbedarf von zehn 
Minuten für die Kompressionsstrümpfe bei einer in der Mobilität beeinträch-
tigten Versicherten als nicht realistisch erachtete (AB 26/5) und eine Ab-
weichung von diesem Richtwert bzw. eine Erhöhung auf 15 Minuten postu-


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lierte (AB 26/4). Beim An- und Ausziehen der Oberschenkelstützstrümpfe 
werden gemäss dem Pflege- und Betreuungsbericht (BB 7) bzw. Pflege-
planung (AB 3) der Spitex zusätzlich (als Massnahme zur Verhütung oder 
Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut [Art. 7 
Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV]) die Beine/Füsse eingecremt und leicht massiert, 
was die Beschwerdegegnerin nicht bestreitet (AB 42/2 lit. C, 44/4 lit. C 
Lemma 3). Der für den gesamten zeitintensiven Vorgang veranschlagte 
Aufwand von je 15 Minuten erscheint im hier zu beurteilenden Einzelfall 
durchaus als realistisch und angemessen. Daran ändert der Umstand 
nichts, dass die prospektiv geschätzte Durschnittsaufwand faktisch variiert 
und – wie offenbar anlässlich des Hausbesuchs vom 18. Oktober 2013 – 
an einzelnen Tagen unterboten werden kann (vgl. Beschwerdeantwort 
S. 6 f. Ziff. III Art. 5) bzw. der Aufwand in der Pflegepraxis bei bloss allge-
meiner Betrachtung allenfalls als hoch zu werten wäre (vgl. AB 43/2). 
Auf die abweichenden Einschätzungen von Frau D.________ (AB 41-44) 
kann demgegenüber nicht abgestellt werden, zumal ihr der Pflege- und 
Betreuungsbericht der Spitex (BB 7) offenbar nicht (vollumfänglich) vorlag 
und sie in ihrer Argumentation die damals aktuelle Situation mit früheren, 
vorliegend nicht massgeblichen Spitexleistungen verglich und ihre Schlüs-
se daraus zog. Hinzu kommt, dass im aufgehobenen Einspracheentscheid 
vom 27. Juni 2013 (AB 13) bereits ein höherer Aufwand anerkannt wurde 
und nicht schlüssig begründet wurde, aus welchen konkreten Überlegun-
gen diese frühere Beurteilung nicht mehr zutreffen soll. Im Übrigen zeigte 
die Beschwerdeführerin nachvollziehbar auf, dass die Spitex die diversen 
nicht kassenpflichtigen Handreichungen im Haushalt verrichtet um Leerzei-
ten zu füllen und dadurch kein zusätzlicher fakturierbarer Zeitaufwand ent-
steht (vgl. Eingabe der Beschwerdeführerin vom 11. September 2014, S. 3 
Ziff. III Ziff. 2). Der Vorwurf, dass die Spitex einen überhöhten Aufwand 
ausweist, um letztlich auch die erbrachten Haushaltsleistungen im Zeitbe-
darf gemäss Art. 7 KLV «zu verpacken» (vgl. Eingabe der Beschwerde-
gegnerin vom 14. August 2014 S. 2 f. Ziff. III Art. 2) ist bei dieser Aus-
gangslage nicht stichhaltig.
Nach dem massgebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrschein-
lichkeit (BGE 138 V 218 E. 6 S. 221) ist somit in tatsächlicher Hinsicht vom 


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deklarierten täglichen Grundpflegeaufwand von 55 Minuten auszugehen. 
Dies führt zu einem Aufwand von 27 Stunden und 30 Minuten im Monat 
(0.917 Stunden x 30 Tage) bzw. 82 Stunden und 30 Minuten pro Quartal.
3.5
Insgesamt besteht für die Zeit vom 1. Dezember 2012 bis 1. Juni 
2014 Anspruch auf Kostenvergütung der Spitexleistungen bis zum Umfang 
von 88 Stunden und 15 Minuten pro Quartal (eine Stunde und 15 Minuten 
Abklärung und Beratung [vgl. E. 3.2 hievor], vier Stunden und 30 Minuten 
Behandlungspflege [vgl. E. 3.3 hievor], 82 Stunden und 30 Minuten Grund-
pflege [vgl. E. 3.4 hievor]). Die Beschwerde vom 29. April 2014 erweist sich 
insoweit als begründet und ist grösstenteils gutzuheissen.
4.
4.1
In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG sind 
keine Verfahrenskosten zu erheben.
4.2
Die obsiegende Beschwerde führende Person hat Anspruch auf 
Ersatz der Parteikosten. Diese werden vom Versicherungsgericht 
festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der 
Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen (Art. 61 
lit. g ATSG). 
Bei diesem Verfahrensausgang obsiegt die Beschwerdeführerin bezogen 
auf die mit den zugesprochenen Pflegeleistungen verbundenen Kosten weit 
überwiegend. Für das bloss marginale Unterliegen im Zusammenhang mit 
der Abklärung und der Behandlungspflege rechtfertigt sich keine Kürzung 
der Parteientschädigung. In der Kostennote vom 9. September 2014 hat 
Fürsprecher B.________ ein Honorar sowie Auslagen von Fr. 3‘725.-- und 
die Mehrwertsteuer von Fr. 298.-- geltend gemacht. Diese Beträge sind 
nicht zu beanstanden. Der gesamte Parteikostenersatz wird somit auf 
Fr. 4‘023.-- (inkl. Auslagen und Mehrwertsteuer) festgesetzt. Diesen Betrag 
hat die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin zu ersetzen.


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Demnach entscheidet der Einzelrichter:
1.
In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Ein-
spracheentscheid der Atupri Krankenkasse vom 24. März 2014 aufge-
hoben und die Beschwerdegegnerin verurteilt, betreffend die Zeit vom 
1. Dezember 2012 bis 1. Juni 2014 die Spitexkosten bis zum Umfang 
von einer Stunde und 15 Minuten Abklärung und Beratung, 
vier Stunden und 30 Minuten Behandlungspflege, sowie 82 Stunden 
und 30 Minuten Grundpflege pro Quartal zu vergüten. Im Übrigen wird 
die Beschwerde abgewiesen.
2.
Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.
3.
Die Beschwerdegegnerin hat der Beschwerdeführerin die Parteikosten, 
gerichtlich bestimmt auf Fr. 4‘023.-- (inkl. Auslagen und MWSt.), zu er-
setzen.
4. Zu eröffnen (R):
-
Fürsprecher B.________ z.H. der Beschwerdeführerin
-
Fürsprecher und Notar C.________ z.H. der Beschwerdegegnerin 
-
Bundesamt für Gesundheit
Der Einzelrichter:
Der Gerichtsschreiber:
Rechtsmittelbelehrung 
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-
dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-
fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun-
desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge-
führt werden.