be_verwaltungsgericht · 200 2014 400 · 2014-03-28 · de

Einspracheentscheid vom 28. März 2014 (5.161.854)

200 14 400 KV
FUR/SCC/ARJ
Verwaltungsgericht des Kantons Bern
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Urteil der Einzelrichterin vom 27. Juni 2014
Verwaltungsrichterin Fuhrer
Gerichtsschreiberin Schertenleib Gamero
A.________
Beschwerdeführer
gegen
SWICA Krankenversicherung AG 
Rechtsdienst, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
betreffend Einspracheentscheid vom 28. März 2014


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 27. Juni 2014, KV/14/400, Seite 2
Sachverhalt:
A.
A.________ (Versicherter bzw. Beschwerdeführer) ist bei der SWICA 
Krankenversicherung AG (Swica bzw. Beschwerdegegnerin) obligatorisch 
krankenpflegeversichert. Am 20. Januar 2014 reichte der Versicherte eine 
Apothekenquittung für das Medikament Sildenafil Sandoz für Fr. 159.-- ein 
und beantragte die Rückerstattung der Kosten und im Fall einer Weigerung 
der Kostenübernahme einen weiterziehbaren Entscheid (Dossier der Swi-
ca, Antwortbeilage [AB] 7).
Mit Verfügung vom 3. Februar 2014 lehnte die Swica die Kostenübernahme 
für das Medikament Sildenafil Sandoz 50mg zu Lasten der obligatorischen 
Krankenpflegeversicherung ab (AB 6). Hiergegen erhob der Versicherte am 
17. Februar 2014 Einsprache (AB 5).
Mit Einspracheentscheid vom 28. März 2014 wies die Swica die Einsprache 
ab. In der Begründung hielt sie fest, das Medikament Sildenafil Sandoz 
50mg sei nicht in der Spezialitätenliste erwähnt. Es werde auch nicht dar-
getan, dass eine schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigung 
drohe. Die Voraussetzungen zur Kostenübernahme durch die obligatori-
sche Krankenpflegeversicherung seien nicht erfüllt (AB 3).
B.
Mit Eingabe vom 26. April 2014 erhob der Versicherte beim Verwaltungsge-
richt des Kantons Bern Beschwerde. Sinngemäss beantragt er die Aufhe-
bung des angefochtenen Einspracheentscheids der Swica vom 28. März 
2014 und die Übernahme der Kosten des Medikaments Sildenafil Sandoz 
50mg durch die Swica.
Mit Beschwerdeantwort vom 22. Mai 2014 beantragte die Swica die Abwei-
sung der Beschwerde.


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Erwägungen:
1.
1.1
Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche-
rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des 
Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes über 
den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 
(ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes über 
die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft vom 
11. Juni 2009 (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. 
Der Beschwerdeführer ist im vorinstanzlichen Verfahren mit seinen Anträ-
gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt 
und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb er 
zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist 
gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 
ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des 
kantonalen Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege vom 23. Mai 1989 
[VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten. 
1.2
Anfechtungsobjekt bildet der Einspracheentscheid der Swica vom 
28. März 2014 (AB 3). Streitig und zu prüfen ist die Kostenübernahme des 
Medikaments Sildenafil Sandoz (50 mg, 12 Stück) im Betrag von Fr. 159.-- 
durch die Beschwerdegegnerin. 
Damit liegt der Streitwert unter Fr. 20‘000.--, weshalb die Beurteilung der 
Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt (Art. 57 Abs. 1 
GSOG). 
1.3
Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an 
die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; 
Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).


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2.
2.1
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kos-
ten für die Leistungen, die der Diagnose und Behandlung einer Krankheit 
und ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen u.a. die ärztlich ver-
ordneten Arzneimittel der Spezialitätenliste (SL; Art. 52 Abs. 1 lit. b des 
Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 [KVG; 
SR 832.10]; Art. 25 Abs. 1 und Abs. 2 lit. b KVG). Voraussetzung für eine 
Kostenübernahme im Einzelfall ist neben der Wirksamkeit, Zweckmässig-
keit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung (Art. 32 Abs. 1 KVG), dass der 
Einsatz des Medikaments im Rahmen der von der Heilmittelbehörde 
(Swissmedic) genehmigten medizinischen Indikationen und Dosierungen 
(BGE 131 V 349) sowie gemäss den Limitierungen nach Art. 73 der Ver-
ordnung über die Krankenversicherung vom 27. Juni 1995 (KVV, 
SR 832.102; zu deren Bedeutung BGE 130 V 532 E. 3.1 S. 536) erfolgt 
(BGE 136 V 395 E. 5.1 S. 398).
2.2
Nach der Rechtsprechung sind ausnahmsweise die Kosten für ein 
Arzneimittel der SL auch zu übernehmen, wenn es für eine Indikation ab-
gegeben wird, für welche es keine Zulassung besitzt (sog. Off-Label-Use 
oder Einsatz "ausserhalb der Etikette"). Voraussetzung ist, dass ein soge-
nannter Behandlungskomplex vorliegt (BGE 130 V 532 E. 6.1 S. 544) oder 
wenn für eine Krankheit, die für die versicherte Person tödlich verlaufen 
oder schwere und chronische gesundheitliche Probleme nach sich ziehen 
kann, oder wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere 
wirksame Behandlungsmethode verfügbar ist, sofern das Arzneimittel einen 
hohen therapeutischen (kurativen oder palliativen) Nutzen hat (BGE 136 V 
395 E. 5.2 S. 399; Entscheid des Bundesgerichts [BGer] vom 25. April 
2012, 9C_785/2011, E. 2.1.2.1).
Seit 1. März 2011 sind die Ausnahmetatbestände der "Übernahme der Kos-
ten eines Arzneimittels der Spezialitätenliste ausserhalb der genehmigten 
Fachinformation oder Limitierung" und der „Übernahme der Kosten eines 
nicht in die Spezialitätenliste aufgenommenen Arzneimittels“ positivrecht-
lich normiert (vgl. BGer 9C_785/2011 E. 2.1.2.2):


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Gemäss Art. 71a Abs. 1 KVV übernimmt die obligatorische Krankenpflege-
versicherung die Kosten eines in die Spezialitätenliste aufgenommenen 
Arzneimittels für eine Anwendung ausserhalb der vom Institut genehmigten 
Fachinformation oder ausserhalb der in der Spezialitätenliste festgelegten 
Limitierung nach Artikel 73, wenn: der Einsatz des Arzneimittels eine uner-
lässliche Voraussetzung für die Durchführung einer anderen von der obli-
gatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistung bildet 
und diese eindeutig im Vordergrund steht (lit. a); oder vom Einsatz des 
Arzneimittels ein grosser therapeutischer Nutzen gegen eine Krankheit 
erwartet wird, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere 
und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, 
und wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame 
und zugelassene Behandlungsmethode verfügbar ist (lit. b).
Gemäss Art. 71b Abs. 1 KVV übernimmt die obligatorische Krankenpflege-
versicherung die Kosten eines vom Institut zugelassenen verwendungsfer-
tigen Arzneimittels, das nicht in die Spezialitätenliste aufgenommen ist, für 
eine Anwendung innerhalb oder ausserhalb der Fachinformation, wenn die 
Voraussetzungen nach Artikel 71a Absatz 1 Buchstabe a oder b erfüllt sind.
3.
Es ist erstellt, dass das Medikament Sildenafil Sandoz (50 mg) sich nicht 
auf der Spezialitätenliste (www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung 
/00263/00264/00265/index.html?lang=de), welche die pharmazeutischen 
Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel im Sinne einer Positivliste 
abschliessend aufzählt (vgl. Entscheid des BGer vom 8. April 2014, 
9C_539/2013, E. 3.1.2), befindet (vgl. E. 2.1 hiervor). Die Beschwerdegeg-
nerin hat die Kostenübernahme dieses Medikaments durch die obligatori-
sche Krankenpflegeversicherung diesbezüglich zu Recht abgelehnt. 
Der Beschwerdeführer bringt – wie bereits in der Einsprache – vor, die Kos-
ten des Medikaments seien zu übernehmen, denn es liege eine schwere 
gesundheitliche Beeinträchtigung vor, er könne ohne dieses Medikament 
keinen Geschlechtsakt vollziehen. Die dargelegten Beschwerden sind je-
doch keine Krankheit, die für den Betroffenen tödlich verlaufen oder schwe-


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re und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen 
kann (vgl. E. 2.2 hiervor). Die Voraussetzungen für einen Ausnahmetatbe-
stand sind nicht erfüllt wie dies die Beschwerdegegnerin bereits zu Recht 
im angefochtenen Einspracheentscheid vom 28. März 2014 dargelegt hat.
4.
4.1
Gemäss Art. 61 lit. a ATSG muss das Verfahren für die Parteien 
kostenlos sein; einer Partei, die sich mutwillig oder leichtsinnig verhält, 
können jedoch eine Spruchgebühr und die Verfahrenskosten auferlegt 
werden. Leichtsinnige oder mutwillige Prozessführung kann vorliegen, 
wenn die Partei ihre Stellungnahme auf einen Sachverhalt abstützt, von 
dem sie weiss oder bei der ihr zumutbaren Sorgfalt wissen müsste, dass er 
unrichtig ist. Mutwillige Prozessführung kann auch etwa angenommen wer-
den, wenn eine Partei eine ihr in dieser Eigenschaft obliegende Pflicht (z.B. 
Mitwirkungs-, Unterlassungspflicht) verletzt oder wenn sie noch vor der 
Rekursbehörde an einer offensichtlich gesetzwidrigen Auffassung festhält 
(BGE 124 V 285 E. 4b S. 288, 112 V 333 E. 5a S. 334; SVR 2007 IV Nr. 19 
S. 69 E. 2.2).
Im vorliegenden Fall hat der Beschwerdeführer ohne jede Aussicht auf Er-
folg zumindest leichtsinnig, wenn nicht gar mutwillig, gegen den gut be-
gründeten abweisenden Einspracheentscheid der Swica vom 28. März 
2014 Beschwerde erhoben. Unter diesen Umständen sind dem Beschwer-
deführer Verfahrenskosten, bestimmt auf Fr. 200.--, aufzuerlegen.
4.2
Bei diesem Ausgang des Verfahrens besteht kein Anspruch auf eine 
Parteientschädigung (Art. 61 lit. g ATSG [Umkehrschluss]).


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Demnach entscheidet die Einzelrichterin:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Die Verfahrenskosten von Fr. 200.-- werden dem Beschwerdeführer zur 
Bezahlung auferlegt.
3.
Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen.
4. Zu eröffnen (R):
-
A.________
-
SWICA Krankenversicherung AG 
-
Bundesamt für Gesundheit
Die Einzelrichterin:
Die Gerichtsschreiberin:
Rechtsmittelbelehrung 
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-
dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-
fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun-
desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge-
führt werden.