be_verwaltungsgericht · 200 2017 98 · 2016-12-21 · de

Einspracheentscheid vom 21. Dezember 2016 (Vers.Nr. 1.149.035.45)

200 17 98 KV
KNB/GUA/SEE
Verwaltungsgericht des Kantons Bern
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Urteil des Einzelrichters vom 5. Januar 2018
Verwaltungsrichter Knapp
Gerichtsschreiberin Gurtner
A.________
vertreten durch Rechtsanwalt B.________
Beschwerdeführer
gegen
Visana AG 
Weltpoststrasse 19, 3000 Bern 15
Beschwerdegegnerin
betreffend Einspracheentscheid vom 21. Dezember 2016


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 5. Januar 2018, KV/17/98, Seite 2
Sachverhalt:
A.
Der 1993 geborene A.________ (Versicherter bzw. Beschwerdeführer) ist 
bei der Visana AG (Visana bzw. Beschwerdegegnerin) obligatorisch kran-
kenpflegeversichert (Antwortbeilagen der Visana [AB] 16 S. 1). Der Versi-
cherte hat auf eigene Initiative 70 kg an Körpergewicht verloren; dadurch 
entstanden Hautüberschüsse im Bereich des Unterbauchs (AB 1). Nach-
dem die Visana die Gesuche von Dr. med. C.________, Facharzt für Plas-
tische-, Rekonstruktive- und Ästhetische Chirurgie, vom 1. Februar 2016 
(AB 1) und Dr. med. D.________, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, 
vom 26. April 2016 (AB 5) um Kostenübernahme einer Bauchdeckenplastik 
abgewiesen hatte (AB 4 und 7), ersuchte der Versicherte am 26. Mai 2016 
um Erlass einer einsprachefähigen Verfügung (AB 8). Gestützt auf die ver-
trauensärztliche Beurteilung von Dr. med. E.________, Facharzt für Prä-
vention und Gesundheitswesen, vom 14. Juli 2016 (AB 15) lehnte die Visa-
na mit Verfügung vom 15. August 2016 (AB 16) die Kostenübernahme für 
den geplanten Eingriff – Hautkorrektur im Unterbauchbereich (Abdominal-
plastik) – ab, da im Zusammenhang mit der Fettschürze weder objektiv ein 
ästhetischer Mangel mit entstellendem Charakter vorliege noch ein Leiden 
mit Krankheitswert nachgewiesen sei (AB 16 S. 4). Die dagegen erhobene 
Einsprache (AB 17) wurde nach Einholung einer weiteren Stellungnahme 
von Dr. med. E.________ vom 26. September 2016 (AB 18) mit Einspra-
cheentscheid vom 21. Dezember 2016 (AB 19) und der Begründung abge-
wiesen, dass den durch die Gewichtsreduktion entstandenen Hautfalten 
kein Krankheitswert im Rechtssinne zukomme und die vorgesehene Opera-
tion damit nicht unter die Leistungspflicht des Sozialversicherers falle (AB 
19 S. 4).
B.
Am 31. Januar 2017 lässt der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt 
B.________, Beschwerde erheben und beantragen, der Einspracheent-
scheid vom 21. Dezember 2016 sei aufzuheben und ihm seien für die 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 5. Januar 2018, KV/17/98, Seite 3
Hautkorrektur im Unterbauchbereich Leistungen aus der obligatorischen 
Krankenpflegeversicherung auszurichten.
In der Beschwerdeantwort beantragt die Beschwerdegegnerin die Abwei-
sung der Beschwerde.
Erwägungen:
1.
1.1
Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche-
rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des 
Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes vom 
6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts 
(ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom 
11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staats-
anwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. 
Der Beschwerdeführer ist im vorinstanzlichen Verfahren mit seinen Anträ-
gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt 
und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb er 
zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist 
gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 
ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des 
kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege 
[VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten. 
1.2
Anfechtungsobjekt bildet der Einspracheentscheid vom 21. Dez-
ember 2016 (AB 19). Streitig und zu prüfen ist der Anspruch auf Kosten-
übernahme für den geplanten Eingriff „Hautkorrektur im Unterbauchbe-
reich“ (Abdominalplastik; AB 19 S. 4).
1.3
Mit Blick auf die Kosten des vorliegend zur Diskussion stehenden 
operativen Eingriffs liegt der Streitwert unter Fr. 20'000.--, weshalb die Be-
urteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt (Art. 57 
Abs. 1 GSOG).


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 5. Januar 2018, KV/17/98, Seite 4
1.4
Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an 
die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; 
Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).
2.
2.1
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kos-
ten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit 
und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 
18. März 1994 über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10]). Die Leis-
tungen nach den Art. 25 - 31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und 
wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG).
Gemäss Art. 3 Abs. 1 ATSG ist Krankheit jede Beeinträchtigung der körper-
lichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfal-
les ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert 
oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.
2.2
2.2.1
Ein ausschliesslich ästhetischer Mangel zählt grundsätzlich nicht zu 
den durch das KVG versicherten Krankheitsrisiken (Entscheid des Eid-
genössischen Versicherungsgerichts [EVG; heute Bundesgericht] vom 
17. Januar 2006, K 135/04, E. 1). Natürliche Schönheitsfehler, die im Rah-
men der normalen körperlichen Entwicklung entstehen, haben keinen 
Krankheitscharakter, soweit damit keine erheblichen Funktionsstörungen 
verbunden oder konkret zu erwarten sind. Hingegen können natürliche 
Schönheitsmängel Pflichtleistungen auslösen, wenn mit dem kosmetischen 
Defizit eine körperliche oder psychosomatische Beeinträchtigung mit aus-
geprägtem Krankheitswert verbunden ist. Bei psychischen oder psychoso-
matischen Störungen ist zur Annahme von Krankheitswert ein schweres 
psychisches Versagen voraussichtlich dauernder Natur zu verlangen. Die-
se Forderung nach ausgeprägtem Krankheitswert erklärt sich daraus, dass 
erfahrungsgemäss jede gröbere Abweichung von der ästhetischen Norm zu 
Beeinträchtigungen des psychischen Wohlbefindens führen kann, ohne 
dass aber deswegen schon von Krankheit gesprochen werden müsste 
(GEBHARD EUGSTER, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in UL-


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RICH MEYER [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 
Band XIV, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 497 f. N. 303 f.).
Soweit ein ästhetischer Mangel Beschwerden mit Krankheitswert im 
Rechtssinne verursacht, stellt die medizinische Behandlung dieser krank-
haften Folgeerscheinungen durch operative Behebung des ästhetischen 
Mangels nur eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar, wenn die Be-
schwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genü-
gend zurückdrängen (BGE 121 V 211 E. 4 S. 213; EVG K 135/04, E. 1).
2.2.2
Unter bestimmten Voraussetzungen hat der Krankenversicherer die 
Kosten der operativen Behandlung sekundärer krankheits- oder unfallbe-
dingter Beeinträchtigungen, namentlich äusserliche Verunstaltungen vor 
allem an sichtbaren und in ästhetischer Beziehung speziell empfindlichen 
Körperteilen – besonders im Gesicht – zu übernehmen. Dies wenn die äus-
serliche Verunstaltung ein gewisses Ausmass erreicht und sich durch eine 
kosmetische Operation beheben lässt, der Versicherer auch für die 
primären Unfall- oder Krankheitsfolgen leistungspflichtig war und die 
durchgeführte kosmetische Operation sich in allgemein üblichen Grenzen 
sowie im Rahmen der Wirtschaftlichkeit hält (BGE 138 V 131 E. 5.1 S. 134, 
121 V 119 E. 1 S. 121; Entscheide des EVG vom 26. August 2004, 
K 15/04, E. 2.2, und vom 24. Dezember 2002, K 87/02, E. 1.2).
Ob ein ästhetischer Mangel entstellend ist, beurteilt sich grundsätzlich nach 
objektiven Kriterien. Dazu gehört die gesellschaftliche Anschauung. Eben-
falls von Bedeutung ist, inwiefern der von der Norm abweichende Zustand 
aus ästhetischen Gründen sich negativ auf das Erwerbsleben auswirkt. Mit 
Blick auf das Gebot der Gleichbehandlung der Versicherten (Art. 5 lit. f des 
Bundesgesetzes vom 26. September 2014 betreffend die Aufsicht über die 
soziale Krankenversicherung [KVAG; SR 832.12 und Art. 8 Abs. 1 der 
Bundesverfassung [BV; SR 101]) ist von einem engen Begriffsverständnis 
von „entstellend“ auszugehen. Subjektive Faktoren, insbesondere die per-
sönliche Anschauung, haben ausser Acht zu bleiben. Ihnen wird bei der 
Frage Rechnung getragen, ob der Mangel körperliche oder psychische 
Beschwerden mit Krankheitswert verursacht, welche mit der Behebung des 
Mangels beseitigt werden können (vgl. EVG K 135/04, E. 2.3).


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 5. Januar 2018, KV/17/98, Seite 6
2.3
Das Prinzip inhaltlich einwandfreier Beweiswürdigung besagt, dass 
das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel objektiv zu prüfen hat, 
unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden hat, 
ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des strittigen 
Rechtsanspruchs gestatten. Insbesondere darf das Gericht bei einander 
widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, 
ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzuge-
ben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These 
abstellt (BGE 125 V 351 E. 3a S. 352; SVR 2015 IV Nr. 28 S. 86 E. 4.1).
3.
3.1
Aufgrund der Akten ist unbestritten und aufgrund der Fotodokumen-
tation (AB 1) hinreichend erstellt, dass die Gewichtsreduktion zu Hautüber-
schüssen im Bereich des Unterbauches geführt hat (AB 5 und 19 S. 4). 
Streitig und zu prüfen ist, ob diese Hautüberschüsse behandlungsbe-
dürftige Beschwerden mit ausgeprägtem Krankheitswert verursachen bzw. 
diese als entstellend zu qualifizieren sind. Denn nur diesfalls bestünde eine 
Kostenübernahmepflicht der Beschwerdegegnerin betreffend die vom Be-
schwerdeführer gewünschte Hautkorrektur (vgl. E. 2.2 hiervor). 
3.2
Aus den Akten geht hierzu in medizinischer Hinsicht im Wesentli-
chen Folgendes hervor:
3.2.1
Im Gesuch um Kostengutsprache vom 1. Februar 2016 (AB 1) führ-
te Dr. med. C.________ aus, dass eine Bauchdeckenplastik beim Be-
schwerdeführer medizinisch indiziert sei, zumal diese Operation ihn auch 
psychisch in seinem Bestreben nach einem Normalgewicht unterstützen 
würde.
3.2.2
Dr. med. D.________ führte im Gesuch um Kostengutsprache vom 
26. April 2016 (AB 5) aus, dass der Beschwerdeführer an Hautschürzen 
submammär beidseits und am Unterbauch mit rezidivierender Intertrigo 
sowie an Behinderung des Hautgewebes beim Sporttreiben und bei seiner 
körperlichen Arbeit während des Ausübens seines Berufes leide.


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3.2.3
Der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin Dr. med. E.________ 
führte im Bericht vom 14. Juli 2016 (AB 15) aus, dass aus medizinischer 
Sicht gut nachvollziehbar sei, dass der Beschwerdeführer einen Eingriff 
nach massivem Gewichtsverlust anstrebe, um auch ein ästhetisch anspre-
chendes Resultat nach Reduktion des Hautüberschusses zu erreichen. Es 
sei jedoch nicht ersichtlich, dass die Veränderung des Körperbildes zu ei-
nem behandlungsbedürftigen Folgeleiden mit Krankheitswert im Rechtssin-
ne geführt habe (AB 15 S. 2).
3.2.4
Im Bericht vom 26. September 2016 (AB 18) hielt Dr. med. 
E.________ fest, dass die Hauterschlaffungen vorliegend gut erkennbar 
seien, von einem entstellenden Ausmass könne bei objektiver Betrachtung 
jedoch nicht gesprochen werden. Es werde auch keine objektiv nachvoll-
ziehbare Einschränkung bei der aktuellen beruflichen Tätigkeit oder All-
tagsbewältigung ausgewiesen (AB 18 S. 2).
3.3
 
3.3.1
Weder dem Bericht von Dr. med. C.________ vom 1. Februar 2016 
(AB 1) noch dem Bericht von Dr. med. D.________ vom 26. April 2016 
(AB 5) lässt sich entnehmen, dass die Hautschürzen am Unterbauch er-
hebliche – ästhetische Motive genügend zurückdrängende (vgl. E. 2.2.1 
hiervor) – Beschwerden mit Krankheitswert, erst Recht nicht solche mit 
ausgeprägtem Krankheitswert, verursachen würden. In somatischer Hin-
sicht erwähnt Dr. med. D.________ im Bericht vom 26. April 2016 (AB 5), 
dass die Hautüberschüsse am Unterbauch mit rezidivierender Intertrigo 
verbunden seien und der Beschwerdeführer beim Sporttreiben sowie bei 
körperlichen Arbeiten von den Hautüberschüssen behindert werde. Dr. 
med. C.________ führt aus, dass eine Bauchdeckenplastik medizinisch 
indiziert sei, ohne dies in somatischer Hinsicht weiter zu begründen (AB 1). 
Dass vorgängig konservative dermatologische Massnahmen (bspw. mittels 
Imazol Cremepaste) getroffen wurden und erfolglos waren, wird in den Be-
richten der behandelnden Ärzte allerdings nicht vorgebracht. Nach höch-
strichterlicher Rechtsprechung ist ein operatives Vorgehen von der obliga-
torischen Krankenpflegeversicherung nicht zu übernehmen, wenn schon 
einfache hygienische Massnahmen und dermatologische Behandlungen zu 
einer weitestgehenden Linderung oder gar Beseitigung der aus überlap-
penden Körperteilen resultierenden Hautirritationen führen (vgl. Entscheide 


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des EVG vom 17. Januar 2006, K 135/04, E. 2.2 und vom 22. Juni 2005, K 
50/05, E. 3.1.1). Aufgrund der Ausführungen des Beschwerdeführers ergibt 
sich weiter, dass die von Dr. med. D.________ vorgebrachte Funktionsein-
schränkung des Bewegungsapparates durch die Hautüberschüsse (AB 5) 
nicht physischer Natur ist, denn die Behinderung beim Sporttreiben besteht 
allein darin, dass sich der Beschwerdeführer aufgrund der Hautüberschüs-
se vor seinen Freunden nicht „traue“ zu joggen oder Fussball zu spielen 
(AB 17). Bei der Ausübung seiner Arbeit würden ihn sodann die durch die 
überlappende Haut verursachten Geräusche belasten, die zu unangeneh-
men Situationen führten (Beschwerde, S. 5); eine tatsächliche funktionelle 
Einschränkung ist damit – wie auch der Vertrauensarzt Dr. med. 
E.________ im Bericht vom 26. September 2016 (AB 18 S. 2) bereits fest-
hielt – nicht erstellt.
3.3.2
In psychischer Hinsicht ist es zwar nachvollziehbar, dass das äus-
sere Erscheinungsbild der Hautüberschüsse den Beschwerdeführer subjek-
tiv belastet; ein psychisches Leiden mit ausgeprägtem Krankheitswert, das 
überwiegend wahrscheinlich durch die Hautirritationen bzw. durch das 
Aussehen verursacht wird, ist dadurch indessen nicht erstellt. Dr. med. 
C.________ führt im Bericht vom 1. Februar 2016 aus, dass der operative 
Eingriff den Beschwerdeführer psychisch in seinem Bestreben nach einem 
Normalgewicht unterstützen würde (AB 1), erwähnt aber mit keinem Wort 
ein psychisches Leiden bzw. eine Beeinträchtigung der psychischen Ge-
sundheit. Die vom Beschwerdeführer geltend gemachten Hemmungen, mit 
seinen Freunden Sport zu treiben, sowie unangenehme Situationen bei der 
Ausübung seines Berufes, durch die von den Hautüberschüssen allenfalls 
erzeugten Geräusche (Beschwerde, S. 5), begründen allein noch keinen 
genügend starken Leidensdruck, welcher auf ein langandauerndes psychi-
sches Versagen und damit auf ein psychisches Leiden mit ausgeprägtem 
Krankheitswert schliessen liesse (vgl. E. 2.2.1 hiervor). 
3.3.3
Somit ist festzuhalten, dass vorliegend weder eine somatische noch 
eines psychische Beeinträchtigung mit Krankheitswert, welche genügen 
würde rein ästhetische Motive zurückzudrängen, erstellt ist. Eine Leis-
tungspflicht der Beschwerdegegnerin kann damit nicht begründet werden 
(vgl. E. 2.2.1 hiervor).


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Es fehlt vorliegend denn auch an einer äusserlichen Verunstaltung, welche 
objektiv als entstellend zu bezeichnen wäre (vgl. nachfolgend sowie 
E. 2.2.2 hiervor): Die Hautüberschüsse am Unterbauch betreffen nicht – 
wie beispielsweise das Gesicht – einen in der Öffentlichkeit sichtbaren bzw. 
unbedeckbaren und in ästhetischer Beziehung speziell empfindlichen Kör-
perteil, weshalb nach höchstrichterlicher Rechtsprechung Fettschürzen in 
aller Regel – wie auch vorliegend – nicht als entstellend bezeichnet werden 
können (vgl. Entscheid des Bundesgerichts [BGer] vom 9. Mai 2016, 
9C_319/2015, E. 3.3; EVG K 135/04, E. 2.3). Wie der Beschwerdeführer 
selber ausführt, verhindert das Tragen eines Gürtels, dass die Hautüber-
schüsse am Unterbauch die Hose herunterdrücken (Beschwerde, S. 5 f.). 
Zudem hilft der Gürtel sowie das Tragen eines weitgeschnittenen T-Shirts 
oder Pullovers dem Beschwerdeführer, den ästhetischen Mangel in der 
Öffentlichkeit in alltäglichen Situationen weitgehend zu verbergen. Der äs-
thetische Mangel ist somit objektiv betrachtet nicht entstellend. 
3.4
Nach dem Ausgeführten ist weder ein körperliches oder ein psychi-
sches Leiden mit erforderlichem Krankheitswert ausgewiesen noch erweist 
sich die Bauchhaut als objektiv entstellend. Der Einspracheentscheid vom 
21. Dezember 2016 (AB 19) ist somit nicht zu beanstanden und die Be-
schwerde abzuweisen.
4.
4.1
In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG wer-
den keine Verfahrenskosten erhoben.
4.2
Bei diesem Ausgang des Verfahrens hat der unterliegende Be-
schwerdeführer keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung (Umkehr-
schluss aus Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. g ATSG).


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 5. Januar 2018, KV/17/98, Seite 10
Demnach entscheidet der Einzelrichter:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch wird eine Parteien-
tschädigung zugesprochen.
3. Zu eröffnen (R):
- Rechtsanwalt B.________ z.H. des Beschwerdeführers
- Visana AG 
- Bundesamt für Gesundheit
Der Einzelrichter:
Die Gerichtsschreiberin:
Rechtsmittelbelehrung 
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-
dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-
fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun-
desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge-
führt werden.