be_verwaltungsgericht · 200 2019 601 · 2019-07-09 · de

Einspracheentscheid vom 9. Juli 2019

200 19 601 KV
KNB/IMD/ARJ
Verwaltungsgericht des Kantons Bern
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Urteil des Einzelrichters vom 13. Februar 2020
Verwaltungsrichter Knapp
Gerichtsschreiber Imhasly
A.________
vertreten durch ihre Beiständin B.________
Beschwerdeführerin
gegen
Progrès Versicherungen AG
Recht & Compliance, Postfach, 8081 Zürich
Beschwerdegegnerin
betreffend Einspracheentscheid vom 9. Juli 2019


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 13. Feb. 2020, KV/19/601, Seite 2
Sachverhalt:
A.
Am 27. Februar 2019 trat die 1983 geborene A.________ (Versicherte bzw. 
Beschwerdeführerin) aufgrund einer psychischen Dekompensation notfall-
mässig in die Klinik C.________ ein (Akten der Progrès Versicherungen 
AG [Progrès bzw. Beschwerdegegnerin], Aktenbeilage [AB] B2 ff.). Die 
Progrès anerkannte die Akutspitalbedürftigkeit und richtete die gesetzlichen 
Leistungen aus (AB B4). Nachdem die Klinik C.________ am 5. und am 
22. März 2019 (AB B5 und B9) um Verlängerung der Kostengutsprache für 
die Hospitalisation bis zum 26. März bzw. 9. April 2019 ersucht hatte, holte 
die die Progrès jeweils eine Stellungnahme bei ihrem Vertrauensarzt Hans-
D.________, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, ein (AB B6 und B10). 
Mit Schreiben vom 19. März 2019 (AB B7) teilte sie mit, wenn die Versi-
cherte während des stationären Aufenthalts einer Arbeit nachgehen könne, 
liege keine stationäre Akutspitalbedürftigkeit vor, weswegen in diesem Fall 
die Kosten analog des Pflegetarifs vergütet würden. Im Schreiben vom 
26. März 2019 (AB B11) kündigte sie dieses Vorgehen per 27. März 2019 
an; am 22. Mai 2019 verfügte sie entsprechend (AB B21). Die dagegen 
erhobene Einsprache (AB B23) wies die Progrès nach Rücksprache mit 
ihrem Vertrauensarzt (Bericht vom 4. Juli 2019 [AB B24]) mit Einspra-
cheentscheid vom 9. Juli 2019 (AB B25) ab.
B.
Hiergegen erhob die Versicherte, vertreten durch ihre Beiständin 
B.________, mit Eingabe vom 13. August 2019 (Postaufgabe) Beschwerde 
mit dem sinngemässen Antrag auf Aufhebung des angefochtenen Ent-
scheids und Verurteilung der Beschwerdegegnerin zur Kostenübernahme 
gemäss Akuttarif betreffend den stationären Aufenthalt in der Klinik 
C.________ vom 27. März bis 9. April 2019. Gleichzeitig ersuchte sie um 
Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege.


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 13. Feb. 2020, KV/19/601, Seite 3
Mit prozessleitender Verfügung vom 15. August 2019 forderte der Instrukti-
onsrichter die Beschwerdegegnerin zur Einreichung einer Beschwerdeant-
wort auf, worin auch der Streitwert möglichst genau zu beziffern sei.
Die Beschwerdegegnerin beantragte mit Beschwerdeantwort vom 3. Sep-
tember 2019 die Abschreibung des Verfahrens wegen Gegenstandslosig-
keit, da die E.________ mit Verfügung vom 8. Juli 2019 (AB B26) ihre Leis-
tungspflicht für die psychischen Beschwerden bis zum 8. Juli 2019 aner-
kannt habe. Eventualiter sei die Beschwerde abzuweisen.
Der Instruktionsrichter ersuchte die Beschwerdegegnerin mit prozesslei-
tender Verfügung vom 24. Oktober 2019, eine Bestätigung der E.________ 
betreffend Kostenübernahme der streitigen Behandlung bzw. einen ent-
sprechenden Zahlungsbeleg beizubringen sowie den Streitwert zu bezif-
fern, was bislang trotz entsprechender Aufforderung unterblieben sei.
Mit Eingabe vom 5. November 2019 nahm die Beschwerdegegnerin Stel-
lung zu den vom Instruktionsrichter mit prozessleitender Verfügung vom 
24. Oktober 2019 aufgeworfenen Fragen. Gleichzeitig beantragte sie die 
Beiladung der E.________ zum Verfahren.
Die Beschwerdeführerin nahm mit Eingabe vom 3. Dezember 2019 
(Postaufgabe) abschliessend Stellung.
Erwägungen:
1.
1.1
Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche-
rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des 
Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes vom 
6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts 
(ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom 
11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staats-


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anwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. 
Die Beschwerdeführerin ist im vorinstanzlichen Verfahren mit ihren Anträ-
gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt 
und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb sie 
zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist 
gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 
ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des 
kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege 
[VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.
1.2
Anfechtungsobjekt bildet der Einspracheentscheid vom 9. Juli 
2019 (AB B25). Streitig ist, ob die Beschwerdegegnerin den Aufenthalt der 
Beschwerdeführerin in der Klinik C.________ im Zeitraum vom 27. März 
bis 9. April 2019 zum Akuttarif zu vergüten hat. Zu beantworten ist dabei 
die Frage, ob für diesen Zeitraum eine Akutspitalbedürftigkeit ausgewiesen 
ist.
1.3
Der Streitwert liegt unter Fr. 20‘000.-- (vgl. Eingabe der Beschwer-
degegnerin vom 5. November 2019, S. 2 lit. a), weshalb die Beurteilung der 
Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt (Art. 57 Abs. 1 
GSOG).
1.4
Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an 
die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; 
Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).
2.
Zunächst ist über die Anträge der Beschwerdegegnerin auf Abschreibung 
des Verfahrens wegen Gegenstandslosigkeit bzw. auf Beiladung der 
E.________ zu befinden. Sie begründet den ersten Antrag damit, dass die 
E.________ gemäss Verfügung vom 8. Juli 2019 (AB B26) ihre Leistungs-
pflicht für die psychischen Beschwerden jedenfalls bis zum 8. Juli 2019 
anerkannt habe, womit diese für die Kosten des stationären Aufenthalts in 
der Klinik C.________ bis zu jenem Zeitpunkt leistungspflichtig sei (Be-
schwerdeantwort S. 2 Ziff. II./1.).


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Die entsprechende Verfügung bezieht sich auf einen – nicht näher be-
zeichneten – Unfall vom 1. April 2017, für dessen organisch nicht hinrei-
chend nachweisbare Folgen die E.________ mangels adäquaten Kausal-
zusammenhangs die Versicherungsleistungen per 8. Juli 2019 eingestellt 
hat. Die Beschwerdegegnerin stellt sich auf den Standpunkt, die psychi-
schen Beschwerden, welche den Aufenthalt in der Klinik C.________ be-
dingten, seien zumindest teilkausal auf diesen Unfall zurückzuführen, ohne 
dies jedoch nachvollziehbar zu erläutern (Stellungnahme vom 5. November 
2019, S. 2 lit. b). Dieser Ansicht steht entgegen, dass der Eintritt in die Kli-
nik C.________ am 27. Februar 2019 gemäss Aktenlage in Zusammen-
hang mit einem Konflikt mit dem behandelnden Psychiater stand, was ein 
selbstverletzendes Verhalten auslöste (vgl. AB B4 S. 2, B16 S. 1). Zudem 
hat die Beschwerdeführerin bei Eintritt in die Klinik einen sexuellen Miss-
brauch „vor einigen Wochen“ bzw. im Mai 2018 erwähnt (AB B16, „Pflege-
verlauf“, Eintrag vom 27. Februar 2019; AB B16 S. 2). Wie es sich damit 
schlussendlich verhält, muss im vorliegenden Verfahren offen bleiben, da 
die Frage nach einem allfälligen Kausalzusammenhang zwischen dem Un-
fall vom 1. April 2017 und dem hier streitigen Klinikaufenthalt und damit der 
Leistungspflicht der E.________ im unfallversicherungsrechtlichen Verfah-
ren zu klären (gewesen) wäre. Soweit überhaupt Zweifel darüber bestün-
den, ob die E.________ oder die Beschwerdegegnerin Leistungen im Zu-
sammenhang mit dem Klinikaufenthalt zu erbringen hätte, wäre die Be-
schwerdegegnerin gestützt auf Art. 70 Abs. 2 lit. a ATSG gegenüber der 
E.________ vorleistungspflichtig (vgl. GEBHARD EUGSTER, Rechtsprechung 
des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, Art. 78 Rz. 20). Soweit er-
sichtlich hat die Beschwerdegegnerin jedoch ihre grundsätzliche Leis-
tungspflicht für den Spitalaufenthalt im hier streitigen Zeitraum vom 27. 
März bis 9. April 2019 bis zum Einreichen der Beschwerdeantwort nie be-
stritten. Vielmehr hat sie noch im Einspracheentscheid festgehalten, die 
Vergütung gemäss Pflegetarif sei korrekt gewesen (AB B25 S. 5 Ziff. 6). 
Richtigerweise hält sie in der Stellungnahme vom 5. November 2019 – in 
Widerspruch zu den sonstigen Darlegungen – denn auch fest, strittig sei 
einzig, ob über den 26. März 2019 hinaus eine Spitalbedürftigkeit zum 
Akuttarif ausgewiesen sei.


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Nach dem Dargelegten erübrigt sich die beantragte Beiladung der 
E.________ zum vorliegenden Verfahren, womit der entsprechende Antrag 
abzuweisen ist. Dasselbe gilt für den Antrag auf Abschreibung des Verfah-
rens zufolge geltend gemachter Gegenstandslosigkeit, zumal die Be-
schwerdegegnerin trotz entsprechender Aufforderung des Instruktionsrich-
ters (vgl. prozessleitende Verfügung vom 24. Oktober 2019) keine Belege 
über eine erfolgte Zahlung der E.________ im Zusammenhang mit dem 
streitigen Klinikaufenthalt beigebracht hat.
3.
3.1
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kos-
ten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit 
und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 
1994 über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10]). Diese Leistungen 
umfassen u.a. den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der 
allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG; vgl. auch Art. 39 Abs. 1 
KVG und BGE 126 V 323 E. 2b S. 326, 120 V 200 E. 6a S. 206; SVR 2012 
KV Nr. 13 S. 52 E. 3.1).
3.2
Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt zunächst vor-
aus, dass sich die versicherte Person in einem Spital, d.h. einer Anstalt 
oder deren Abteilung aufhält, das der stationären Behandlung akuter 
Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der me-
dizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG). Des Weiteren muss 
eine Krankheit vorliegen, welche eine Akutbehandlung oder medizinische 
Rehabilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht. Spitalbedürftig-
keit in diesem Sinne ist einerseits dann gegeben, wenn die notwendigen 
diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital 
zweckmässig durchgeführt werden können, anderseits auch dann, wenn 
die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im 
Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf Behandlungserfolg besteht. 
Dabei kann eine Leistungspflicht für den Spitalaufenthalt auch dann beste-
hen, wenn der Krankheitszustand der versicherten Person einen solchen 
nicht unbedingt erforderlich macht, die medizinische Behandlung jedoch 


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wegen besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital 
durchgeführt werden kann (BGE 126 V 323 E. 2b S. 326, 120 V 200 E. 6a 
S. 206; SVR 2012 KV Nr. 13 S. 52 E. 3.1).
3.3
Nach der Rechtsprechung hat die an sich spitalbedürftige versi-
cherte Person diejenige Heilanstalt oder Spitalabteilung zu wählen, in die 
sie vom medizinischen Standpunkt aus gehört. Dies folgt aus dem Grund-
satz, dass die Kassen unwirtschaftliche Behandlungen grundsätzlich nicht 
zu übernehmen haben, wozu u.a. unzweckmässige oder unnötige thera-
peutische Vorkehren gehören. So hat die Kasse aus der Grundversiche-
rung nicht für Mehrkosten aufzukommen, die sich daraus ergeben, dass die 
versicherte Person sich in eine für intensive Pflege und Behandlung spezia-
lisierte und damit teure Klinik begibt, obwohl sie einer solchen Betreuung 
nicht (mehr) bedarf und ebenso gut in einer einfacher eingerichteten und 
daher weniger kostspieligen Heilanstalt sachgerecht hätte behandelt wer-
den können (vgl. BGE 124 V 362 E. 1b S. 364, 118 V 47 E. 3b S. 53, 171 
E. 2e S. 174).
3.4
Um den Leistungsanspruch prüfen zu können, ist die Verwaltung 
(und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die Ärzte 
und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen ha-
ben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu 
beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüg-
lich welcher Tätigkeiten die Versicherten arbeitsunfähig sind. Im Weiteren 
sind ärztliche Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der 
Frage, welche Arbeitsleistungen den Versicherten noch zugemutet werden 
können (BGE 140 V 193 E. 3.2 S. 195, 132 V 93 E. 4 S. 99).
3.5
Das Prinzip inhaltlich einwandfreier Beweiswürdigung besagt, dass 
das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel objektiv zu prüfen hat, 
unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden hat, 
ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des strittigen 
Rechtsanspruchs gestatten. Insbesondere darf das Gericht bei einander 
widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, 
ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzuge-
ben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These 
abstellt (BGE 143 V 124 E. 2.2.2 S. 127, 125 V 351 E. 3a S. 352).


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4.
4.1
Die Beschwerdegegnerin verneinte – soweit vorliegend von Inter-
esse – die Akutspitalbedürftigkeit der Beschwerdeführerin ab dem 27. März 
2019 im angefochtenen Einspracheentscheid vom 9. Juli 2019 (AB B25) im 
Wesentlichen damit, dass ab jenem Zeitpunkt die Klinik C.________ nur 
noch als geschützte Wohnumgebung gedient habe. In erster Linie sei es 
dabei nur noch um die Betreuung der Beschwerdeführerin gegangen, wofür 
es jedoch keines Aufenthalts in einem Akutspital bedürfe. Die Beschwerde-
führerin hält dem entgegen, sie habe mehrfach und nachweislich von der 
rundumpsychiatrischen Betreuung und dem therapeutischen Setting profi-
tiert. Es gelte die häufigen Krisensituationen einzudämmen und zu verhin-
dern. Ein zu früher Austritt würde sie zur „Drehtürpatientin“ zwischen Zu-
hause und Psychiatrie machen.
In medizinischer Hinsicht ist den Akten diesbezüglich – soweit entscheid-
wesentlich – das Folgende zu entnehmen:
4.1.1
Mit „Bericht zur Beurteilung der Spitalbedürftigkeit“ vom 5. März 
2019 (AB B5) ersuchte die Klinik C.________ wegen ihres Erachtens wei-
terbestehender Akutspitalbedürftigkeit eine Verlängerung der Kostengut-
sprache im Minimum um weitere zwei Wochen bis zum 26. März 2019 auf-
grund einer unmittelbaren Suizidgefährdung und zur Koordination des am-
bulanten Netzes. Diagnostiziert wurden eine Anpassungsstörung mit akuter 
Suizidalität (ICD-10: F43.23), eine rezidivierend depressive Störung, ge-
genwärtig mittelgradig mit Suizidalität (ICD-10: F33.1), eine komplexe 
Traumafolgestörung sowie anamnestisch eine Essstörung Typ Bulimie. Die 
Patientin habe sich am 27. Februar 2019 notfallmässig aufgrund einer sui-
zidalen Krise mit Selbstverletzung gemeldet. Das Ziel der Hospitalisation 
sei eine Stabilisation des Zustandsbildes, Schutz vor Suizid und Austritt so 
bald wie möglich.
4.1.2
Auf Anfrage der Beschwerdegegnerin hin erachtete der Vertrau-
ensarzt Dr. med. F.________, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, am 
19. März 2019 (AB B6) die Akutspitalbedürftigkeit aufgrund der gleichzeitig 
mit dem Spitalaufenthalt ausgeübten Arbeitstätigkeit (an zwei Halbtagen 
und an einem ganzen Tag) als nicht (mehr) ausgewiesen.


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 13. Feb. 2020, KV/19/601, Seite 9
4.1.3
Im Bericht vom 22. März 2019 (AB B9) hielt die Klinik C.________ 
fest, seit dem Eintritt habe sich die Patientin soweit stabilisieren können, 
dass erste Massnahmen für den Übertritt ins ambulante Setting hätten ge-
troffen werden können. So habe man versucht, über die Aktivierung der 
wichtigsten Ressource, nämlich der Arbeit, ihr Selbstwertgefühl und ihre 
Selbstwirksamkeit zu stützen. Leider sei es immer wieder zu Drucksituatio-
nen gekommen, verbunden mit Dissoziationen und Suizidalität, wenn es 
darum gegangen sei, sich mit den Grenzen des Helfernetzes auseinander 
zu setzen. Dank sehr behutsamen Vorgehens habe nun ein konkretes Aus-
trittsdatum, der 9. April 2019, vereinbart werden können. Die Zeit bis dahin 
solle zur weiteren emotionalen Stabilisierung und zur Klärung der Bedürf-
nisse ans Helfernetz genutzt werden. Unabdingbarer Bestandteil dieses 
Austrittsprozesses sei die Gelegenheit für die Patientin, von der Klinik aus 
arbeiten zu gehen und den Kontakt zu ihrem ambulanten Psychiater aufzu-
nehmen.
4.1.4
In der Stellungnahme vom 26. März 2019 (AB B10) führte der Ver-
trauensarzt Dr. med. F.________ aus, es sei eine geschützte Wohnumge-
bung inklusive dauerhafter Begleitung vonnöten. Für den weiteren Verlauf 
des stationären Aufenthalts sei der Pflegetarif mit ambulanten Massnah-
men anzuwenden. Das Arbeiten als Strukturgebung sei in diesem Rahmen 
sinnvoll.
4.1.5
Im Austrittsbericht der Klinik C.________ vom 10. April 2019 
(AB B16) wurden eine Anpassungsstörung mit akuter Suizidalität und dis-
soziativer Symptomatik mit u.a. habitueller Retentionsblase mit dann not-
wendiger Katheterisierung (ICD-10: F43.23) bei emotional-instabiler Per-
sönlichkeitsstörung mit histrionischen Zügen (ICD-10: F60.3) in Folge einer 
komplexen Traumafolgestörung sowie eine rezidivierende depressive 
Störung (ICD-10: F33) diagnostiziert. Ziel der Hospitalisation sei eine mög-
lichst kurze Krisenintervention gewesen. Wichtig sei gewesen, dass die 
Patientin ihre Arbeitsstelle habe behalten können, weswegen sie von der 
Klinik aus habe arbeiten gehen können, abgesehen von jenen Tagen mit 
Suizidäusserungen. Die Arbeit gebe der Patientin einen Sinn im Leben und 
Stabilität. Ein Verlust würde eine Krise bewirken und sicherlich eine längere 
stationäre Behandlung zur Folge haben. Die Patientin habe am 9. April 


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2019 in psychisch stabilem Zustand ohne unmittelbare Selbst- und Fremd-
gefährdung austreten können.
4.1.6
Der Vertrauensarzt Dr. med. F.________ hielt im Bericht vom 
4. Juli 2019 (AB B24) Bezug nehmend auf den bis am 9. April 2019 dau-
ernden Klinikaufenthalt fest, wie aus der Diagnose der Klinik C.________ 
ersichtlich werde, leide die Versicherte an einer chronischen psychischen 
Erkrankung, in deren Verlauf es immer wieder zu Exazerbationen komme, 
welche stationäre Aufenthalte notwendig machen würden. Die Versicherte 
sei während des akutstationären Aufenthalts extern zur Arbeit gegangen. 
Eine Tagesstrukturierung sei im Hinblick auf die Zukunft sinnvoll, eine be-
rufliche Tätigkeit beim Arbeitgeber entspreche jedoch nicht einer medizi-
nisch 
psychiatrischen 
Therapieform 
gemäss 
der 
Krankenpflege-
Leistungsverordnung. Beim Aufenthalt in der Klinik C.________ nach dem 
27. März 2019 sei es in erster Linie um die Betreuung gegangen. Die Be-
treuung psychisch kranker Menschen bedürfe keines Aufenthalts in einem 
Akutspital, sondern sei in einer stationären Pflegeeinrichtung gewährleistet. 
Am 28. März, 3. April und 8. April 2019 hätten ärztliche Gespräche stattge-
funden. Diese hätten auch in einem ambulanten Setting geführt werden 
können. Eine Spitalbedürftigkeit habe ab dem 27. März 2019 nicht mehr 
bestanden. Für die Zeit vom 27. März bis 9. April 2019 sei die Vergütung 
nach Pflegetarif als korrekt zu erachten.
4.2
Der Beweiswert eines ärztlichen Berichts hängt davon ab, ob der 
Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersu-
chungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kennt-
nis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der 
medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen 
Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet sind. Aus-
schlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Her-
kunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in 
Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten, sondern 
dessen Inhalt (BGE 143 V 124 E. 2.2.2 S. 126, 134 V 231 E. 5.1 S. 232, 
125 V 351 E. 3a S. 352). Auch reine Aktengutachten können beweiskräftig 
sein, sofern ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um 
die Beurteilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhalts 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 13. Feb. 2020, KV/19/601, Seite 11
geht, mithin die direkte ärztliche Befassung mit der versicherten Person in 
den Hintergrund rückt (vgl. Entscheid des BGer vom 24. März 2017, 
8C_780/2016, E. 6.1).
Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte kommt Beweis-
wert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet 
sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverläs-
sigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ee S. 354). Soll ein Versicherungs-
fall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, sind 
an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch 
nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versiche-
rungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen 
vorzunehmen (BGE 139 V 225 E. 5.2 S. 229; 135 V 465 E. 4 S. 467 ff.).
4.3
Die Beschwerdegegnerin verneinte die Akutspitalbedürftigkeit ab 
dem 27. März 2019 im angefochtenen Einspracheentscheid gestützt auf die 
Beurteilung ihres Vertrauensarztes Dr. med. F.________ vom 4. Juli 2019 
(AB B24). Zusammengefasst hielt er im entsprechenden Bericht fest, die in 
der Klinik C.________ ab dem 27. März 2019 erbrachten Leistungen und 
ärztlichen Gespräche hätten in einem ambulanten Setting erfolgen können. 
Diese Einschätzung ist nachvollziehbar begründet und überzeugt.
Aus den Akten geht hervor, dass während des hier zu beurteilenden Zeit-
raums am 28. März sowie am 3. und am 8. April 2019 psychiatrische Ge-
spräche und am 3. April 2019 eine Einheit Physiotherapie stattgefunden 
haben (AB B16 „Prozedere“ S. 3, 16 f.). Ausserdem ist ersichtlich, dass der 
Beschwerdeführerin jeweils die Fix- und die Reservemedikation abgegeben 
worden ist und diverse organisatorische Gespräche geführt worden sind 
(AB B16 „Pflegeverlauf“ S. 13 ff.). Zur Psychotherapie ist die Beschwerde-
führerin zu ihrem behandelnden Psychiater gegangen (AB B16 „Pflegever-
lauf“ S. 13, Eintrag vom 27.03.2019). Diese Aktivitäten stellen allesamt of-
fensichtlich keine medizinischen Massnahmen dar, welche nur in einem 
Akutspital angeboten werden können, was grundsätzlich gegen eine Akut-
spitalbedürftigkeit der Beschwerdeführerin spricht. Hinzu kommt, dass die 
Beschwerdeführerin nur ausnahmsweise den Tag in der Klinik C.________ 
verbracht hat: Am 28. März und am 4. April 2019 unternahm sie einen Aus-
flug, am 30. und 31. März sowie am 6. und am 7. April 2019 war sie im Ta-


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gesurlaub, vom 1. bis zum 3. April sowie am 8. April 2019 ging sie zur Ar-
beit. Sie kehrte jeweils spätestens am Abend in die Klinik zurück (AB B16 
„Pflegeverlauf“ S. 13, Einträge der entsprechenden Tage). Aufgrund der 
Akten kann aus medizinischen Gründen auch nicht von einer permanenten 
Überwachungsbedürftigkeit gesprochen werden. So wurde im Rahmen der 
hiervor erwähnten psychiatrischen Gespräche bezüglich des Psychostatus 
festgehalten, die Beschwerdeführerin wirke stabil und zukunftsorientiert, 
aktuell bestünden keine Suizidgedanken. Die fehlende Überwachungsbe-
dürftigkeit ergibt sich im Übrigen bereits aus den zahlreichen Abwesenhei-
ten von der Klinik C.________.
Was die Beschwerdeführerin auch unter Verweis auf die Berichte der Klinik 
C.________ (AB B9 und B16 sowie Beschwerdebeilage 8) dagegen vor-
bringt, führt zu keinem anderen Ergebnis. Soweit sie geltend macht, die 
Weiterführung ihrer Erwerbstätigkeit ausserhalb der Klinik sei ein stabilisie-
rendes Element und ein „therapeutisches Muss“ gewesen, ist mit Dr. med. 
F.________ festzuhalten, dass eine berufliche Tätigkeit beim Arbeitgeber 
keine medizinisch-psychiatrische Therapieform darstellt (AB B24). Hinsicht-
lich der Argumentation, der Klinikaufenthalt sei bis zum 9. April 2019 not-
wendig gewesen, um das ambulante Helfernetz zu organisieren, ist das 
Folgende festzustellen: Dem Eintritt in die Klinik C.________ am 27. Fe-
bruar 2019 ging ein Konflikt mit dem behandelnden Psychiater hinsichtlich 
der Frequenz der telefonischen Kontaktaufnahmen voraus (AB B4 S. 1, B5 
S. 2). Die Gespräche im Rahmen des stationären Aufenthaltes drehten sich 
oft um diesen Konflikt, konkret wollte die Beschwerdeführerin erreichen, 
dass sie ihren Psychiater bei Bedarf jederzeit oder zumindest häufiger an-
rufen kann (AB B16 S. 3; B16 „Prozedere“ S. 6 f., 10 ff., 14). Zur Errei-
chung dieses Ziels wollte sie auch die Klinik einspannen, indem diese ein 
entsprechendes Schreiben an den Psychiater verfassen sollte (AB B16 
„Prozedere“ S. 15; B16 „Pflegeverlauf“ S. 11, Eintrag vom 22.03.2019). Im 
Rahmen der Klärung der ambulanten Pflege ging es vor allem darum, dies-
bezüglich eine Lösung zu finden. Daneben beschäftigte die Beschwerde-
führerin die Frage, ob sie einen Wechsel in der Person ihrer Beiständin in 
die Wege leiten sollte. Hierfür sah sich die Klinik C.________ – zu Recht – 
nicht als zuständig an (AB B16 „Prozedere“ S. 2). Eine umfassende Neuor-
ganisation der ambulanten Betreuung – wie es die Beschwerdeführerin 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 13. Feb. 2020, KV/19/601, Seite 13
geltend macht – war damit weder notwendig noch erfolgte diese. So hielt 
die Klinik C.________ im Austrittsbericht vom 10. April 2019 denn auch 
fest, die Versicherte trete in das vorbestehende Setting aus (AB B16 S. 5). 
Schliesslich kann die Beschwerdeführerin auch aus dem Argument, in un-
regelmässigen aber sehr belastenden Situationen, bei Konflikten und wenn 
der psychische Druck unaushaltbar werde, benötige sie auch zukünftig die 
Möglichkeit, akutpsychiatrisch behandelt zu werden, vorliegend nichts für 
sich ableiten. In diesem Verfahren zu beurteilen ist – wie erwähnt – einzig 
die streitige Akutspitalbedürftigkeit für die Zeit vom 27. März bis 9. April 
2019. Deren Verneinung für den genannten Zeitraum präjudiziert die Beur-
teilung zukünftiger Ereignisse nicht.
4.4
Ist kein Akutspital mehr notwendig, erlischt der Anspruch für stati-
onäre Spitalleistungen mit sofortiger Wirkung. Die höchstrichterliche Recht-
sprechung gewährt für den Wechsel in ein Pflegeheim eine angemessene 
Übergangszeit, während der noch die stationären Spitalleistungen auszu-
richten sind (BGE 124 V 362 E. 2c S. 366 f.). Die Übergangsfrist kann sich 
auch für den Wechsel in eine geeignete Wohngemeinschaft für psychisch 
kranke Menschen rechtfertigen (Entscheid des Eidgenössischen Versiche-
rungsgerichts [EVG; heute BGer] vom 12. April 2006, K 175/05, E. 2.2.2). 
Sie kann jedoch nicht gewährt werden, wenn – wie hier – nach der Hospita-
lisierung eine Rückkehr nach Hause beabsichtigt oder möglich ist (vgl. 
GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in ULRICH MEYER [Hrsg.], 
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Band XIV, Soziale Si-
cherheit, 3. Aufl. 2016, S. 544 N. 453). 
4.5
Nach dem Dargelegten hat die Beschwerdegegnerin die Akutspi-
talbedürftigkeit vom 27. März bis am 9. April 2019 zu Recht verneint, womit 
der Einspracheentscheid vom 9. Juli 2019 (AB B25) nicht zu beanstanden 
ist. Die dagegen erhobene Beschwerde ist abzuweisen.
An diesem Ergebnis vermag nichts zu ändern, dass die Beschwerdegegne-
rin in ihren Rechtsschriften die Begriffe der Gegenstandslosigkeit und des 
Untersuchungsgrundsatzes unzutreffend verwendet. Hinsichtlich des Un-
tersuchungsgrundsatzes sei immerhin erwähnt, dass dieser mit Blick auf 
die nachträgliche Verwaltungsrechtspflege vorab von der Verwaltung (hier 


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der Beschwerdegegnerin) zu beachten ist, ansonsten vom Gericht eine 
Rückweisung zu erfolgen hätte.
5.
5.1
In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG 
sind keine Verfahrenskosten zu erheben.
5.2
Bei diesem Verfahrensausgang hat die unterliegende Beschwer-
deführerin keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung (Umkehrschluss 
aus Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. g ATSG)
5.3
Das Verfahren betreffend Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege 
hinsichtlich der Verfahrenskosten ist bei Kostenlosigkeit des Verfahrens als 
gegenstandslos geworden vom Geschäftsverzeichnis abzuschreiben.
Demnach entscheidet der Einzelrichter:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch wird eine Parteien-
tschädigung zugesprochen.
3.
Das Verfahren betreffend Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege hin-
sichtlich der Verfahrenskosten wird vom Geschäftsverzeichnis abge-
schrieben.


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4. Zu eröffnen (R):
- B.________ z.H. der Beschwerdeführerin
- Progrès Versicherungen AG (samt Eingabe der Beschwerdeführerin 
vom 2. Dezember 2019)
- Bundesamt für Gesundheit
Der Einzelrichter:
Der Gerichtsschreiber:
Rechtsmittelbelehrung 
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-
dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-
fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun-
desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge-
führt werden.