be_verwaltungsgericht · 200 2013 1037 · 2013-10-22 · de

Einspracheentscheid vom 22. Oktober 2013 (2274452)

200 13 1037 KV
MAW/SAW/SEE
Verwaltungsgericht des Kantons Bern
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Urteil des Einzelrichters vom 22. September 2014
Verwaltungsrichter Matti
Gerichtsschreiberin Winiger
A.________
vertreten durch Rechtsanwalt B.________
Beschwerdeführer
gegen
Philos Krankenversicherung AG
Rechtsdienst, Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny
Beschwerdegegnerin
betreffend Einspracheentscheid vom 22. Oktober 2013


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 22. Sept. 2014, KV/13/1037, Seite 2
Sachverhalt:
A.
A.________ (Versicherter bzw. Beschwerdeführer) ist bei der Philos Kran-
kenversicherung AG (Philos bzw. Beschwerdegegnerin) obligatorisch kran-
kenpflegeversichert (Akten der Philos [act. II] 3). Am 22. April 2013 reichte 
er bei der Philos eine Arztrechnung im Zusammenhang mit einem Spital-
aufenthalt vom 13. bis 19. April 2013 in … ein und ersuchte um Rückver-
gütung der Behandlungskosten in der Höhe von 1'022'000.00 … resp. von 
Fr. 9'811.20 (act. II 4). Mit Leistungsabrechnung vom 2. Mai 2013 lehnte 
die Philos die Vergütung der Behandlungskosten ab (act. II 5). Nachdem 
der Versicherte am 6. Mai 2013 einen medizinischen Bericht von Dr. 
C.________ vom 4. Mai 2013 (act. II 6) eingereicht und den Fragebogen 
„medizinische Behandlung im Ausland“ (act. II 8) ausgefüllt hatte, verfügte 
die Philos am 18. Juni 2013 (act. II 9) die Ablehnung der Kostenübernah-
me. Zur Begründung führte sie aus, es läge bezüglich der eingereichten 
Rechnung keine Zahlungsbestätigung vor und die fakturierten Preise ent-
sprächen nicht den genehmigten und praktizierten Tarifen des Sozialsys-
tems des Aufenthaltslandes; es handle sich somit um eine Überfakturation 
(act. II 9). 
B.
Gegen die Verfügung vom 18. Juni 2013 (act. II 9) erhob der Versicherte 
am 28. Juni 2013 Einsprache (act. II 10), legte detailliert die durchgeführte 
Behandlung dar und stellte erneut den Antrag auf Übernahme der geltend 
gemachten Kosten. Daraufhin liess die Philos die eingereichte Rechnung 
durch die D.________ kontrollieren (vgl. Bericht der Rechnungskontrolle im 
Ausland vom 13. August 2013, act. II 13) und wies insbesondere gestützt 
darauf die Einsprache mit Entscheid vom 22. Oktober 2013 (act. II 14) ab.


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 22. Sept. 2014, KV/13/1037, Seite 3
C.
Hiergegen erhob der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt 
B.________, am 21. November 2013 Beschwerde. Er beantragt die kosten-
fällige Aufhebung der Verfügung vom 22. Oktober 2013 sowie die Ausrich-
tung der entsprechenden Leistungen laut dem Krankenversicherungs- und 
Versicherungsvertragsgesetz. Des Weiteren ersucht er um einen zweiten 
Schriftenwechsel, um vollumfängliche Einsicht in die Akten nach erfolgter 
Vernehmlassung der Beschwerdegegnerin sowie um Gewährung der un-
entgeltlichen Rechtspflege unter Beiordnung von Rechtsanwalt 
B.________ als amtlicher Anwalt.
Die Beschwerdegegnerin schliesst in der Beschwerdeantwort vom 29. Ja-
nuar 2014 auf Abweisung der Beschwerde.
Mit prozessleitender Verfügung vom 30. Januar 2014 wies der 
Instruktionsrichter das Gesuch um Beiordnung von Rechtsanwalt 
B.________ als amtlichen Anwalt wegen Aussichtslosigkeit des Verfahrens 
ab.
In der Replik vom 3. März 2014 resp. in der Duplik vom 28. März 2014 
bestätigten die Parteien je ihre Rechtbegehren. Zudem gab der 
Beschwerdeführer weitere Unterlagen zu den Akten und stellte den Antrag, 
Dr. C.________ als Zeuge zu befragen. 
Sowohl am 7. April 2014 wie auch am 26. Mai 2014 reichte der 
Beschwerdeführer weitere Unterlagen ein. Am 16. Juni 2014 nahm die 
Beschwerdegegnerin im Rahmen von Schlussbemerkungen dazu Stellung.
Erwägungen:
1.
1.1
Der 
angefochtene 
Entscheid 
ist 
in 
Anwendung 
von 
Sozialversicherungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche 
Abteilung 
des 
Verwaltungsgerichts 
beurteilt 
gemäss 
Art. 57 
des 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 22. Sept. 2014, KV/13/1037, Seite 4
Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts 
vom 6. Oktober 2000 (ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des 
kantonalen Gesetzes über die Organisation der Gerichtsbehörden und der 
Staatsanwaltschaft vom 11. Juni 2009 (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden 
gegen solche Entscheide. Der Beschwerdeführer ist im vorinstanzlichen 
Verfahren mit seinen Anträgen nicht durchgedrungen, durch den 
angefochtenen Entscheid berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an 
dessen Aufhebung, weshalb er zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). 
Die örtliche Zuständigkeit ist gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die 
Bestimmungen über Frist (Art. 60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; 
Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des kantonalen Gesetzes über die 
Verwaltungsrechtspflege vom 23. Mai 1989 [VRPG; BSG 155.21]) 
eingehalten sind, ist grundsätzlich auf die Beschwerde einzutreten (vgl. 
ergänzend E. 1.2 hiernach).
1.2
Angefochten ist der Einspracheentscheid vom 22. Oktober 2013 
(act. II 14). Streitig und zu prüfen ist die Kostenübernahme für die geltend 
gemachte Behandlung in … im April 2013.
Soweit der Beschwerdeführer Leistungen aus der Zusatzversicherung 
geltend macht, ist darauf hinzuweisen, dass gemäss Art. 37 Abs. 1 des 
kantonalen Gesetzes betreffend die Einführung der Bundesgesetze über 
die Kranken-, die Unfall- und die Militärversicherung vom 6. Juni 2000 [EG 
KUMV; BSG 842.11]) die Zivilgerichte diesbezügliche Streitigkeiten 
beurteilen. Auf diesen Antrag ist somit nicht einzutreten.
1.3
Umstritten ist die Übernahme der Behandlungskosten in der Höhe 
von 1'022'000.00 … resp. umgerechnet von Fr. 9'811.20 (act. II 4). Der 
Streitwert liegt daher unter Fr. 20'000.--, weshalb die Beurteilung der 
Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt (Art. 57 Abs. 1 
GSOG).
1.4
Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an 
die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; 
Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 22. Sept. 2014, KV/13/1037, Seite 5
2.
2.1
Die 
obligatorische 
Krankenpflegeversicherung 
übernimmt 
die 
Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer 
Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes 
über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 [KVG; SR 832.10]). Die 
Leistungen nach den Art. 25 - 31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und 
wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG). 
Nach Art. 34 Abs. 2 KVG kann der Bundesrat bestimmen, dass die 
obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten von Leistungen nach 
den Art. 25 Abs. 2 oder 29 KVG übernimmt, die aus medizinischen 
Gründen im Ausland erbracht werden. Gestützt darauf hat der Bundesrat in 
Art. 36 der Verordnung über die Krankenversicherung vom 27. Juni 1995 
(KVV; SR 832.102) den Anspruch auf Leistungen im Ausland näher 
umschrieben. Laut Abs. 2 dieser Bestimmung übernimmt die obligatorische 
Krankenpflegeversicherung die Kosten von Behandlungen, die in Notfällen 
im Ausland erbracht werden. Ein Notfall liegt vor, wenn Versicherte bei 
einem 
vorübergehenden 
Auslandsaufenthalt 
einer 
medizinischen 
Behandlung bedürfen und eine Rückreise in die Schweiz nicht angemessen 
ist. Kein Notfall besteht, wenn sich Versicherte zum Zwecke dieser 
Behandlung ins Ausland begeben. Für notfallmässige Behandlungen im 
Ausland wird höchstens der doppelte Betrag der Kosten übernommen, die 
in der Schweiz vergütet würden (Art. 36 Abs. 4 KVV).
2.2
Der 
Untersuchungsgrundsatz 
gehört 
zu 
den 
allgemeinen 
Grundsätzen des Sozialversicherungsprozesses. Danach hat das Gericht 
von Amtes wegen, aus eigener Initiative und ohne Bindung an die 
Vorbringen oder Beweisanträge der Parteien für die richtige und 
vollständige 
Abklärung 
und 
Feststellung 
des 
rechtserheblichen 
Sachverhaltes 
zu 
sorgen. 
Dieser 
Grundsatz 
gilt 
indessen 
nicht 
uneingeschränkt; er findet sein Korrelat in den Mitwirkungspflichten der 
Parteien (BGE 138 V 218 E. 6 S. 221, 122 V 157 E. 1a S. 158).
2.3
Der 
den 
Sozialversicherungsprozess 
beherrschende 
Untersuchungsgrundsatz 
schliesst 
die 
Beweislast 
im 
Sinne 
einer 
Beweisführungslast begriffsnotwendig aus, da es Sache des Gerichts – und 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 22. Sept. 2014, KV/13/1037, Seite 6
der verfügenden Behörde – ist, für die Zusammentragung des 
Beweismaterials besorgt zu sein. Die Parteien tragen mithin in diesem 
Verfahrensbereich in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle 
der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die 
aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. 
Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich 
erweist, durch die Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der 
zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu 
entsprechen (BGE 138 V 218 E. 6 S. 222).
2.4
Die Verwaltung als verfügende Instanz und – im Beschwerdefall – 
das Gericht dürfen eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn 
sie von ihrem Bestehen überzeugt sind. Im Sozialversicherungsrecht hat 
das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nichts Abweichendes 
vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu 
fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhaltes genügt 
diesen Beweisanforderungen nicht. Das Gericht hat vielmehr jener 
Sachverhaltsdarstellung 
zu 
folgen, 
die 
es 
von 
allen 
möglichen 
Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigt (BGE 138 V 218 E. 
6 S. 221).
3.
3.1
Die Beschwerdegegnerin beauftragte die D.________ mit näheren 
Abklärungen bezüglich der eingereichten Rechnung über 1'022'000.00 … 
(act. II 4) und dem Arztbericht vom 4. Mai 2013 (act. II 6). In der daraufhin 
erstellten Rechnungskontrolle vom 13. August 2013 (act. II 13) wurde im 
Wesentlichen festgehalten, dass das Spital F.________ existiere, es 
jedoch nicht für die durchgeführte Behandlung ausgestattet sei. Des 
Weiteren wurde angegeben, der fakturierende Arzt Dr. C.________ arbeite 
zwar regelmässig in diesem Spital, habe den Versicherten jedoch nie 
behandelt; bei einem Besuch des Spitals habe niemand den Versicherten 
gekannt. Überdies legte die D.________ Dr. C.________ sowohl die 
eingereichte Rechnung als auch den Bericht vom 4. Mai 2013 vor. Dieser 
bestätigte auf den genannten Unterlagen mit eigener Unterschrift, dass die 


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beiden Dokumente gefälscht seien und ergänzte, die Rechnung sei nicht in 
seinem Spital ausgestellt worden. Schliesslich wurde die Frage, ob eine 
überfakturierte Rechnung vorliege, klar bejaht. 
Des Weiteren ist darauf hinzuweisen, dass der Beschwerdeführer im 
Rahmen der Replik eine Kopie einer Bestätigung von Dr. C.________ vom 
24. Februar 2014 eingereicht hat (Akten des Beschwerdeführers [act. I] 9), 
worin die Korrektheit der ausgestellten Dokumente und die durchgeführte 
Behandlung bestätigt wurden. Das Original konnte er jedoch – obwohl 
ausdrücklich mit prozessleitender Verfügung vom 31. März 2014 
einverlangt – nicht nachreichen. Mit Schreiben vom 26. Mai 2014 gab der 
Beschwerdeführer diesbezüglich an, Dr. C.________ sei nicht bereit 
gewesen, das Original auszuhändigen und es sei zu ehrverletzenden 
Äusserungen seitens des Mediziners gekommen, weshalb er sowohl in der 
Schweiz als auch in … Strafanzeige erhoben und die Herausgabe der 
Originalurkunde verlangt habe. In Bezug auf die beantragte Einvernahme 
von Dr. C.________ (vgl. Replik S. 1) ist angesichts der vom 
Beschwerdeführer geschilderten Situation nicht davon auszugehen, dass 
Dr. C.________ weitere Auskünfte (rechtshilfeweise) erteilen wird, welche 
die geltend gemachte Forderung stützen würden. In antizipierter 
Beweiswürdigung (BGE 122 V 157 E. 1d S. 162) ist daher auf eine 
Befragung von Dr. C.________ zu verzichten.
3.2
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass der Beschwerdeführer 
nicht in der Lage ist, die Begründetheit der bei der Beschwerdegegnerin 
eingereichten Rechnung zu belegen resp. dementsprechend taugliche 
Beweise vorzulegen. So konnte er von Dr. C.________ keine glaubwürdige 
Bestätigung der durchgeführten Behandlung resp. der entstandenen 
Behandlungskosten einreichen. Ebenfalls kann aus den in den Akten 
liegenden Telefonlisten (act. I 10, 13) nicht darauf geschlossen werden, 
dass die Operation wirklich durchgeführt wurde. Ferner ist darauf 
hinzuweisen, dass – wie die Beschwerdegegnerin zu Recht ausführte (vgl. 
Duplik S. 2, Stellungnahme vom 16. Juni 2014) – der Beschwerdeführer bis 
heute nicht dargelegt hat, wie er den geltend gemachten Betrag von 
umgerechnet Fr. 9'811.20 in bar zu begleichen in der Lage war. Einen 
Zahlungsnachweis 
wie 
z.B. 
einen 
Bankbeleg 
oder 
eine 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 22. Sept. 2014, KV/13/1037, Seite 8
Kreditkartenabrechnung reichte er bis heute nicht ein. Daraus folgt, dass 
weder die durchgeführte medizinische Behandlung in … noch die 
diesbezüglich geltend gemachten Arzt- und Spitalkosten mit dem hier 
erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erwiesen 
sind (E. 2.4 hiervor). Da die Beschwerdegegnerin durch die D.________ 
umfassende Abklärungen tätigte und keine weiteren Beweiserhebungen die 
Ausführungen des Beschwerdeführers stützen würden (vgl. E. 3.1 hiervor), 
liegt – wenn zugunsten des Beschwerdeführers auf den Vorwurf des 
Versuchs einer unrechtmässigen Leistungserwirkung verzichtet wird – 
Beweislosigkeit vor. Wie in Erwägung 2.3 hiervor erläutert, hat der 
Beschwerdeführer die Folgen der Beweislosigkeit zu tragen. Die 
Beschwerdegegnerin hat somit zu Recht die Rückerstattung der geltend 
gemachten Behandlungskosten verweigert. 
3.3
Nach dem Ausgeführten ist der Einspracheentscheid vom 
22. Oktober 2013 (act. II 14) nicht zu beanstanden und die dagegen 
erhobene Beschwerde abzuweisen.
4.
4.1
Da zugunsten des Beschwerdeführers Beweislosigkeit und nicht 
mutwillige Prozessführung angenommen wird, sind in Anwendung von 
Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG keine Verfahrenskosten zu 
erheben.
4.2
Bei diesem Verfahrensausgang besteht kein Anspruch auf eine 
Parteientschädigung (Umkehrschluss aus Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 
lit. g ATSG).


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Demnach entscheidet der Einzelrichter:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.
2.
Es 
werden 
weder 
Verfahrenskosten 
erhoben 
noch 
eine 
Parteientschädigung zugesprochen.
3. Zu eröffnen (R):
-
Rechtsanwalt B.________ z.H. des Beschwerdeführers
-
Philos Krankenversicherung AG
-
Bundesamt für Gesundheit
Der Einzelrichter:
Die Gerichtsschreiberin:
Rechtsmittelbelehrung 
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen 
Begründung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde 
in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des 
Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) 
geführt werden.


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