be_verwaltungsgericht · 200 2015 181 · 2015-01-20 · de

Einspracheentscheid vom 20. Januar 2015 (99708010177)

200 15 181 KV
SCJ/REL/LAB
Verwaltungsgericht des Kantons Bern
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Urteil vom 16. März 2016
Verwaltungsrichter Scheidegger, Kammerpräsident
Verwaltungsrichter Loosli, Verwaltungsrichter Grütter
Gerichtsschreiberin Renz
A.________ 
gesetzlich vertreten durch seine Mutter B.________
vertreten durch Rechtsanwältin C.________ 
Beschwerdeführer
gegen
Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG
Bundesplatz 15, Postfach, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
betreffend Einspracheentscheid vom 20. Januar 2015 (99708010177)


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 16. März 2016, KV/15/181, Seite 2
Sachverhalt:
A.
Der 1997 geborene A.________ (Versicherter bzw. Beschwerdeführer) ist 
bei der Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung ( Con-
cordia bzw. Beschwerdegegnerin) obligatorisch krankenpflegeversichert 
(Antwortbeilage der Concordia [AB] 7). Mit Schreiben vom 2. Juni 2014 
(AB 10) ersuchte med. pract. D.________, Facharzt Allgemeine Innere 
Medizin FMH, die Concordia um Übernahme der Kosten für eine stationäre 
Behandlung des Versicherten in der Abteilung für Psychosomatik 
F.________ des Spitals E.________. Nachdem der Vertrauenspsychiater 
der Concordia mit Schreiben vom 21. Juni 2014 (AB 15) festgehalten hatte, 
dass bei den angegebenen Diagnosen eine Hospitalisation in der Abteilung 
F.________ nicht in Frage kommen könne, erklärte sich der Versicherte – 
gesetzlich vertreten durch seine Eltern – mit Schreiben vom 23. Juni 2014 
(AB 16) damit nicht einverstanden und ersuchte um eine schriftliche Stel-
lungnahme des Krankenversicherers. Die Concordia lehnte das Gesuch am 
1. Juli 2014 (AB 17) ab mit der Begründung, beim Fehlen einer psychoso-
matischen Problematik sei eine stationäre Behandlung in einer psychoso-
matischen Station nicht denkbar. 
Am 27. August 2014 (Beschwerdebeilage [BB] 9) verlangte der Versicherte 
den Erlass einer anfechtbaren Verfügung. Mit Verfügung vom 18. Septem-
ber 2014 (AB 19) entschied die Concordia, dass die gesetzlichen Voraus-
setzungen der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit bei der geplanten Hospi-
talisation in der Station F.________ bei Fehlen einer psychosomatischen 
Problematik nicht erfüllt seien, weshalb sie die Kostenübernahme ablehnte.
Die gegen die Verfügung vom 18. September 2014 erhobene Einsprache 
des Versicherten vom 6. Oktober 2014 (AB 24) wies die Concordia mit Ein-
spracheentscheid vom 20. Januar 2015 (AB 26) ab. 


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B.
Dagegen erhob A.________ – gesetzlich vertreten durch seine Mutter 
B.________, diese vertreten durch Rechtsanwältin C.________ – am 
23. Februar 2015 Beschwerde beim Verwaltungsgericht des Kantons Bern 
und beantragte die Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheides. 
Die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, ihm Kostengutsprache für die 
Behandlung in der Abteilung F.________ des Spitals E.________ zu ertei-
len, bzw. die Kosten von Fr. 32‘654.60 für die Behandlung in dieser Abtei-
lung vom 23. Juni bis zum 9. August 2014 zurückzuerstatten. 
Mit Beschwerdeantwort vom 10. Juni 2015 beantragte die Beschwerde-
gegnerin die Abweisung der Beschwerde und die Bestätigung des ange-
fochtenen Einspracheentscheides.
Mit Replik vom 9. September 2015 sowie Duplik vom 28. November 2014 
hielten die Parteien an ihren Rechtsbegehren fest.
Zusammen mit der einverlangten Kostennote reichte der Beschwerdeführer 
am 30. Dezember 2015 weitere Ausführungen ein. Am 14. Januar 2016 
nahm die Beschwerdegegnerin Stellung zur Eingabe des Beschwerdefüh-
rers. Diese Stellungnahme wurde dem Beschwerdeführer am 19. Januar 
2016 zugestellt.
Erwägungen:
1.
1.1
Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche-
rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des 
Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes über 
den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 
(ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes über 
die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft vom 


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11. Juni 2009 (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. 
Der Beschwerdeführer ist im vorinstanzlichen Verfahren mit seinen Anträ-
gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt 
und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb er 
zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist 
gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 
ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des 
kantonalen Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege vom 23. Mai 1989 
[VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten. 
1.2
Anfechtungsobjekt bildet der Einspracheentscheid vom 20. Januar 
2015 (AB 26). Streitig und zu prüfen ist der Anspruch des Beschwerdefüh-
rers gegenüber der Beschwerdegegnerin auf Übernahme der Kosten für 
die stationäre Behandlung in der Station F.________ des Spitals 
E.________ vom 23. Juni bis zum 9. August 2014.
1.3
Die Abteilungen urteilen gewöhnlich in einer Kammer bestehend 
aus drei Richterinnen oder Richtern (Art. 56 Abs. 1 GSOG).
1.4
Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an 
die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; 
Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).
2.
2.1
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kos-
ten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit 
und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die 
Krankenversicherung vom 18. März 1994 [KVG; SR 832.10]). Dazu 
gehören unter anderem die Untersuchungen und Behandlungen, die ambu-
lant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen, die in 
einem Spital von Ärztinnen und Ärzten durchgeführt werden von (Art. 25 
Abs. 2 lit. a Ziff. 1 KVG). Die Leistungen nach den Art. 25 - 31 KVG müssen 
wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG).


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2.2
Eine medizinische Leistung ist im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG 
wirksam, wenn sie objektiv den Erfolg der Behandlung der Krankheit erwar-
ten lässt, mit anderen Worten muss sie objektiv geeignet sein, auf den an-
gestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen 
hinzuwirken. Wirksamkeit bezeichnet die kausale Verknüpfung von Ursa-
che (medizinische Massnahme) und Wirkung (medizinischer Erfolg; BGE 
139 V 135 E. 4.4.1 S. 139, 133 V 115 E. 3.1 S. 116, 130 V 299 E. 6.1 
S. 304; SVR 2005 KV Nr. 6 S. 21 E. 1.2).
2.3
Die Zweckmässigkeit einer Leistung setzt deren Wirksamkeit vor-
aus. Ob eine Leistung zweckmässig ist, muss anhand des diagnostischen 
oder therapeutischen Nutzens der Anwendung im Einzelfall, unter Berück-
sichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten 
Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder 
psychischen Beeinträchtigung beurteilt werden (BGE 137 V 295 E. 6.2 S. 
306, 130 V 299 E. 6.1 S. 304). Die Frage der Zweckmässigkeit hängt daher 
von medizinischen Kriterien ab und deckt sich mit derjenigen nach der me-
dizinischen Indikation. Ist die medizinische Indikation einer wirksamen Be-
handlungsmethode gegeben, ist auch die Zweckmässigkeit zu bejahen. 
Umgekehrt sind medizinisch nicht indizierte therapeutische oder diagnosti-
sche Vorkehren regelmässig auch unzweckmässig (BGE 139 V 135 E. 
4.4.2 S. 140, 130 V 532 E. 2.2 S. 536; SVR 2001 KV Nr. 21 S. 62 E. 2c). 
2.4
Zweckmässigkeit und Wirksamkeit einer Leistung nach Art. 25 
KVG sind prognostisch zu beurteilen (BGE 130 V 299 E. 5.2 S. 303). 
Zweckmässigkeit und Wirksamkeit setzen voraus, dass die Massnahme 
geeignet ist, das angestrebte Ziel zu erreichen. Welche von mehreren in 
Betracht fallenden Massnahmen als geeigneter erscheint, ist im Rahmen 
dieser Voraussetzungen nicht entscheidend. Nach der gesetzlichen Rege-
lung genügt es, dass die vom Arzt angeordnete Massnahme zweckmässig 
ist. Sind gleichzeitig mehrere Massnahmen als zweckmässig zu qualifizie-
ren, beurteilt sich die Leistungspflicht des Krankenversicherers unter dem 
Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit (RKUV 1999 KV Nr. 64 S. 67 E. 3a; 
SVR 2001 KV Nr. 42 S. 120 E. 5a; vgl. auch BGE 126 V 334 E. 2a S. 338).


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 16. März 2016, KV/15/181, Seite 6
3.
3.1
Das Spital E.________ figuriert auf der ab 1. Mai 2012 gültigen 
kantonalen Spitalliste Psychiatrie und hat in diesem Bereich einen Leis-
tungsauftrag als Spezialversorger für spezifische Angebote im Bereich der 
Psychosomatik (vgl. www.gef.be.ch, Rubriken: Gesundheit/Spitalversorg-
ung/Spitäler/Spitalliste). Zwar werden im Leitbild der Station F.________ in 
der Auflistung derjenigen Krankheitsbilder, welche dort behandelt werden 
können, ebenfalls rein psychiatrische Krankheitsbilder wie depressive Epi-
soden 
und 
Angst- 
und 
Panikstörungen 
aufgeführt 
(vgl. 
www.E.________.ch/..., Rubrik: …). Eine entsprechende Behandlung 
gehört jedoch gemäss dem kantonalen Leistungsauftrag nicht zur Kernauf-
gabe dieser Abteilung. Mithin steht denn auch explizit die Behandlung von 
psychosomatischen Erkrankungen mit stationärem Setting im Zentrum der 
Station F.________ des Spitals E.________ (vgl. Broschüre „F.________ 
Stationär“, abrufbar unter www.E.________.ch/..., „Krankheitsbilder“, S. 5). 
Dabei soll gemeinsam mit den Patienten versucht werden, die Zusammen-
hänge zwischen Körpersymptomen und möglichen seelischen Konflikten zu 
finden (a.a.O., „Therapeutische Haltung“, S. 11). Auch werden an mehreren 
Stellen in der Broschüre ausschliesslich psychosomatische Erkrankungen 
sowie Ärzte mit Erfahrung in der Behandlung von psychosomatischen Er-
krankungen erwähnt (a.a.O., „Behandlungskonzept“ S. 6 und S. 7). Wenn 
also kein psychosomatisches, sondern ein rein psychiatrisches Krankheits-
bild vorliegt, erweist sich die Station F.________ als nicht geeignet zur sta-
tionären Behandlung, da eine entsprechende Therapie über den Leis-
tungsauftrag des Kantons hinaus geht und damit keine Pflichtleistung dar-
stellen kann. Eine Leistungspflicht muss damit mangels Wirksamkeit und 
Zweckmässigkeit abgelehnt werden (vgl. E. 2.3 bis E. 2.5 hiervor). 
3.2
Beim Beschwerdeführer wurden von Beginn weg einzig die klas-
sisch psychiatrischen Krankheitsbilder einer mittelschweren depressiven 
Episode und akzentuierter misstrauisch ängstlicher Persönlichkeitszüge 
diagnostiziert (vgl. Gesuch um Kostengutsprache vom 2. Juni 2014 
[AB 10]). Hingegen wurden zu keinem Zeitpunkt somatische resp. psycho-
somatische Beeinträchtigungen oder Auswirkungen geltend gemacht.


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Der Beschwerdeführer hat darauf verzichtet, einen Bericht über die statio-
näre Behandlung in der Station F.________, welche gemäss Rechnung 
vom 2. Dezember 2014 (BB 15) in der Zeit vom 23. Juni bis zum 9. August 
2014 stattgefunden hat, einzureichen. Es kann davon abgesehen werden, 
einen entsprechenden Bericht für das vorliegende Verfahren von Amtes 
wegen einzuholen, da es dem Beschwerdeführer im Rahmen seiner Mitwir-
kungspflicht zumutbar gewesen wäre, diesen von sich aus einzureichen, 
sofern er daraus etwas zu seinen Gunsten hätte ableiten können, liegt doch 
die objektive Beweislast für eine anspruchsbegründende Tatsache bei der 
leistungsansprechenden Person (BGE 121 V 204 E. 6a S. 208).
Rund ein halbes Jahr nach der hier zur Diskussion stehenden stationären 
Behandlung stellte der behandelnde Arzt med. pract. D.________ in der 
ärztlichen Verordnung vom 20. März 2015 (AB 31) ein Gesuch um Über-
nahme der Kosten für eine störungsspezifische kognitiv-verhaltens-
therapeutische Psychotherapie an der Psychotherapeutischen Praxisstelle 
der G.________. Er begründete diesen Antrag mit der Diagnose einer so-
zialen Angststörung. Diese Diagnose stammt ebenfalls aus dem Bereich 
der klassischen Psychiatrie und nicht aus dem psychosomatischen For-
menkreis. Dies lässt zusätzlich darauf schliessen, dass beim Beschwerde-
führer kein psychosomatisches Krankheitsbild vorgelegen hat bzw. vorliegt.
Nach dem hiervor Dargelegten ist somit davon auszugehen, dass es dem 
Beschwerdeführer an einer psychosomatischen Problematik fehlt und der 
hier zur Beurteilung stehende stationäre Aufenthalt in der Station 
F.________ allein der Behandlung eines rein psychiatrischen Krankheits-
bildes diente. Damit erweist sich diese Behandlung in der Station 
F.________ als nicht geeignet, weshalb die Wirksamkeit und Zweckmäs-
sigkeit im Sinne des Gesetzes zu verneinen sind (vgl. E. 3.1 hiervor). 
3.3
Fehlt es an der Wirksamkeit und der Zweckmässigkeit einer Leis-
tung, braucht deren Wirtschaftlichkeit nicht geprüft zu werden. Da bereits 
das Vorliegen eines Leistungsauftrages für die in Frage stehende Behand-
lung zu verneinen ist, erübrigen sich Ausführungen zur Fachkompetenz des 
beigezogenen Gutachters und zur Beweiskraft von dessen Gutachten.


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Vorliegend kann schliesslich auch nicht eine Austauschbefugnis in Frage 
kommen, denn nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung hat die ver-
sicherte Person keinen Anspruch auf Anrechnung der eingesparten Pflicht-
leistungskosten, wenn sie eine nicht zu den gesetzlichen Pflichtleistungen 
gehörende Pflege und Behandlung wählt (BGE 126 V 330 E. 1b S. 332; 
RKUV 1994 K 933 S. 73 E. 6a).
4.
Der angefochtene Entscheid vom 20. Januar 2015 (AB 32) ist nicht zu be-
anstanden. Die dagegen erhobene Beschwerde ist unbegründet und des-
halb abzuweisen. 
5.
5.1
In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 61 
lit. a ATSG sind keine Verfahrenskosten zu erheben.
5.2
Bei diesem Ausgang des Verfahrens besteht gemäss Art. 1 Abs. 1 
KVG i.V.m. Art. 61 lit. g ATSG (Umkehrschluss) kein Anspruch auf eine 
Parteientschädigung.
Demnach entscheidet das Verwaltungsgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch eine Parteientschä-
digung zugesprochen.
3.
Zu eröffnen (R):
- Rechtsanwältin C.________ z.H. des Beschwerdeführers


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 16. März 2016, KV/15/181, Seite 9
- Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG 
- Bundesamt für Gesundheit 
Der Kammerpräsident:
Die Gerichtsschreiberin:
Rechtsmittelbelehrung 
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-
dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-
fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun-
desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge-
führt werden.