be_verwaltungsgericht · 200 2019 796 · 2019-09-17 · de

Einspracheentscheid vom 17. September 2019

200 19 796 KV
LOU/ISD/SEE
Verwaltungsgericht des Kantons Bern
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Urteil des Einzelrichters vom 11. Februar 2020
Verwaltungsrichter Loosli
Gerichtsschreiber Isliker
A.________
gesetzlich vertreten durch ihre Beiständin B.________
vertreten durch Rechtsanwältin C.________
Beschwerdeführerin
gegen
SWICA Krankenversicherung AG 
Rechtsdienst, Römerstrasse 38, 8400 Winterthur
Beschwerdegegnerin
betreffend Einspracheentscheid vom 17. September 2019


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. Feb. 2020, KV/19/796, Seite 2
Sachverhalt:
A.
Die 1983 geborene A.________ (Versicherte bzw. Beschwerdeführerin) 
war im Jahr 2019 bei der SWICA Krankenversicherung AG (SWICA bzw. 
Beschwerdegegnerin) obligatorisch krankenpflegeversichert (Akten der 
SWICA, Antwortbeilage [AB] 2). Mit Bedarfsmeldeformular vom 31. Januar 
bzw. 2. März 2019 (AB 11/1 lit. A und Beschwerdebeilage [BB] 5/2 [Leis-
tungsplanblatt]) ersuchte die Versicherte für den Zeitraum vom 1. März bis 
31. August 2019 um Kostenübernahme für Spitexleistungen in Form von 
Massnahmen der Abklärung und Beratung (31:21 Stunden), der Untersu-
chung und Behandlungspflege (39:14 Stunden) und der Grundpflege 
(13:00 Stunden), letztere im Zusammenhang mit einem einmal pro Woche 
durchgeführten begleiteten Mittagstisch zum Trainieren der sozialen Kon-
taktaufnahme und der Gestaltung von Beziehungen. Mit Verfügung vom 
1. Juli 2019 (AB 15) bestätigte die SWICA für den besagten Zeitraum die 
Kostenübernahme für Massnahmen der Abklärung und Beratung von 
31 Stunden, der Untersuchung und Behandlungspflege von 22 Stunden 
und der Grundpflege von 4.5 Stunden. Eine darüber hinausgehende Kos-
tenübernahme in Bezug auf das Mittagstisch-Angebot lehnte sie mit der 
Begründung ab, eine Abgeltung von Betreuungs- und Sozialleistungen sei 
im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht möglich 
und es sei kein Gruppentarif vorgesehen. Daran hielt sie mit Einspra-
cheentscheid vom 17. September 2019 fest (AB 17).
B.
Hiergegen erhob die Versicherte, vertreten durch Rechtsanwältin 
C.________, mit Eingabe vom 18. Oktober 2019 Beschwerde und stellte 
folgende Rechtsbegehren:
1.
Der angefochtene Entscheid vom 17. September 2019 sei aufzu-
heben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, für den 
Zeitraum 01.03.2019 – 31.08.2019 die Kosten für die von der Spi-
tex … im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. Feb. 2020, KV/19/796, Seite 3
erbrachten Leistungen der psychiatrischen Grundpflege im Rah-
men der ärztlichen Verordnung bzw. gemäss den Monatsabrech-
nungen der Leistungserbringerin zu vergüten.
2.
Der Gesuchstellerin sei für das Beschwerdeverfahren das Recht 
auf unentgeltliche Verbeiständung zu gewähren und es sei ihr die 
unterzeichnende Anwältin beizuordnen.
- Unter Kosten- und Entschädigungsfolge -
Mit Beschwerdeantwort vom 16. Dezember 2019 schloss die Beschwerde-
gegnerin auf Abweisung der Beschwerde.
Erwägungen:
1.
1.1
Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche-
rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des 
Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes vom 
6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts 
(ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom 
11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staats-
anwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. 
Die Beschwerdeführerin ist im vorinstanzlichen Verfahren mit ihren Anträ-
gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt 
und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb sie 
zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist 
gegeben (Art. 87 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Kran-
kenversicherung [KVG; SR 832.10]). Da auch die Bestimmungen über Frist 
(Art. 60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 
des kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechts-
pflege [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde ein-
zutreten. 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. Feb. 2020, KV/19/796, Seite 4
1.2
Angefochten ist der Einspracheentscheid vom 17. September 2019 
(AB 17). Streitig und zu prüfen ist einzig der Anspruch auf Kostenübernah-
me für Massnahmen der psychiatrischen Grundpflege im Sinne von Art. 7 
Abs. 2 lit. c Ziff. 2 der Verordnung des Eidgenössischen Departementes 
des Inneren [EDI] vom 29. September 1995 über Leistungen in der 
obligatorischen 
Krankenpflegeversicherung 
[Krankenpflege-
Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31) zwischen dem 1. März und 
31. August 2019 im Zusammenhang mit einem einmal pro Woche stattfin-
denden, begleiteten Mittagstisch-Angebot (Leistungskatalog-Nr. 10006 
gemäss Leistungsplanblatt [BB 5/2]; vgl. Beschwerde, S. 5 Ziff. 16 f.; zur 
Bedeutung der Parteianträge für die Festlegung des Streitgegenstandes 
siehe BGE 118 V 311 E. 3b S. 314).
1.3
Die Beschwerdegegnerin erteilte Kostengutsprache für Massnah-
men der psychiatrischen Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 
KLV im Umfang von 4.5 Stunden pro Semester (AB 14/1 bzw. AB 17/5 
Ziff. 2.4). Die Beschwerdeführerin beantragt demgegenüber Kostengut-
sprache für psychiatrische Grundpflegeleistungen entsprechend den Rech-
nungen der Spitex … zwischen März und August 2019, mithin in einem 
zeitlichen Umfang von 6.66 Stunden (vgl. BB 14/3, 14/7, 14/9, 14/11). Um-
stritten sind somit Grundpflege-Leistungen der Psychiatrie-Spitex von 
2.16 Stunden bei einem im Jahr 2019 massgebenden Stundensatz von 
Fr. 54.60 (Art. 7a Abs. 1 lit. c in der bis zum 31. Dezember 2019 gültigen 
Fassung [vgl. AS 2019 2145]). Der Streitwert beträgt somit Fr. 117.95 
(Fr. 54.60 x 2.16 Stunden) und liegt damit unter Fr. 20'000.--, weshalb die 
Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt (Art. 
57 Abs. 1 GSOG).
1.4
Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an 
die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; 
Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).
2.
2.1
Nach Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegever-
sicherung (OKP) die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25-31 KVG 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. Feb. 2020, KV/19/796, Seite 5
nach Massgabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen. 
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die 
Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer 
Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Gemäss Art. 25a Abs. 1 KVG leistet 
die OKP zudem einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund 
einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambu-
lant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht 
werden. Die Leistungen nach den Art. 25-31 KVG müssen wirksam, 
zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG; BGE 145 
V 116 E. 3.2 S. 119).
2.2
2.2.1
Die Voraussetzungen und der Umfang der Kostenübernahme durch 
die OKP richtet sich nach Art. 32-34 KVG. Demnach bezeichnet der Bun-
desrat u.a. die zu vergütenden, nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von 
Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Art. 25 
Abs. 2 KVG (Art. 33 Abs. 2 KVG). Die Kompetenzen gemäss Art. 33 
Abs. 1-3 KVG hat die Exekutive gestützt auf Art. 33 Abs. 5 KVG auf das 
EDI übertragen (Art. 33 der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Kran-
kenversicherung [KVV; SR 832.102]; BGE 128 V 159 E. 3a S. 160). In der 
Folge hat das EDI unter anderem die KLV erlassen. Anhang 1 KLV kann 
weder als Negativliste noch als Positivliste noch als beispielhafte Aufzäh-
lung der leistungspflichtigen Behandlungen gelten. Denn je nachdem, ob es 
sich bei den Positionen im Anhang 1 KLV um Leistungen im Einzugsbe-
reich des Art. 33 Abs. 1 KVG/Art. 33 lit. a KVV einerseits oder des Art. 33 
Abs. 2, 3 KVG/Art. 33 lit. b, c KVV anderseits handelt, ist die Tragweite der 
fehlenden (oder beschränkten, d.h. an das Vorliegen bestimmter Voraus-
setzungen, z.B. Indikationen, gebundenen) Aufnahme rechtlich unter-
schiedlich zu bewerten (BGE 129 V 167 E. 4 S. 173).
2.2.2
Als nicht von Ärzten oder Ärztinnen oder Chiropraktoren und Chiro-
praktorinnen erbrachte Leistungen i.S.v. Art. 25 Abs. 2 und Art. 25a 
Abs. 1 f. i.V.m. Art. 33 lit. b KVV gelten gemäss Art. 7 Abs. 1 KLV Untersu-
chungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Be-
darfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und nach Art. 8 KLV auf ärztliche 
Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden, namentlich von 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. Feb. 2020, KV/19/796, Seite 6
Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 7 Abs. 1 lit. a KLV i.V.m. 
Art. 49 KVV) sowie von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu 
Hause (Art. 7 Abs. 1 lit. b KLV i.V.m. Art. 51 KVV). Art. 7 Abs. 2 KLV unter-
scheidet zwischen Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination 
(lit. a), Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung (lit. b) und 
Massnahmen der Grundpflege (lit. c). 
2.2.3
Psychisch erkrankte Personen haben gestützt auf Art. 7 Abs. 2 lit. c 
Ziff. 2 KLV Anspruch auf Massnahmen zur Überwachung und Unterstüt-
zung in der grundlegenden Alltagsbewältigung, wie: Erarbeitung und Einü-
bung einer angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur Gestal-
tung und Förderung sozialer Kontakte, Unterstützung beim Einsatz von 
Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen. Gegenstand dieser Be-
stimmung können allerdings nur Beeinträchtigungen in den grundlegen 
alltäglichen Lebensverrichtungen bilden und nur so weit, als sie krankheits-
bedingt sind. Zudem muss es sich um Massnahmen der Personenhilfe und 
nicht der Sachhilfe (insbesondere Haushaltshilfe) handeln. Dabei geht es 
vorab darum, dass die psychisch erkrankte Person die alltäglichen Lebens-
verrichtungen wieder selbst zu besorgen vermag ("Hilfe zur Selbsthilfe"; 
BGE 131 V 178 E. 2.2.3 S. 186 mit Hinweisen). Die grundpflegerischen 
Massnahmen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV sind psychiatrischer Natur, 
unbesehen der Art der zugrunde liegenden gesundheitlichen Beeinträchti-
gung (körperlich, geistig oder psychisch; Entscheid des Bundesgerichts 
[BGer] vom 18. Dezember 2019, 9C_456/2019, E. 5.2 mit Hinweis auf SVR 
2019 KV Nr. 20 S. 115, 9C_839/2018).
2.2.4
Nach der Rechtsprechung steht die Bestimmung der Pflegemass-
nahmen grundsätzlich im pflichtgemässen Ermessen der Pflegefachperson 
(oder der Spitex) und des für die Anordnung der Leistungen zuständigen 
Arztes, welche Massnahmen in zeitlicher Hinsicht wie auch in Bezug auf 
Form und Inhalt angebracht sind. Den zuständigen Personen kommt bei 
der Beurteilung des konkreten Bedarfs ein gewisser Spielraum zu, in wel-
chen namentlich dann nur zurückhaltend einzugreifen ist, wenn es sich 
beim Arzt, der die Massnahmen anordnet, um den Hausarzt der versicher-
ten Person handelt, der jederzeit über deren Gesundheitszustand im Bilde 
ist (Entscheide des BGer vom 4. Mai 2017, 9C_698/2016, vom 31. Oktober 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. Feb. 2020, KV/19/796, Seite 7
2012, 9C_365/2012, E. 4.1, und vom 19. Dezember 2007, 9C_597/2007, 
E. 5.1).
2.3
Der Versicherungsträger prüft die Begehren, nimmt die notwendigen 
Abklärungen von Amtes wegen vor und holt die erforderlichen Auskünfte 
ein (Art. 43 Abs. 1 ATSG). Der Untersuchungsgrundsatz besagt, dass die 
verfügende Instanz den rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen, 
aus eigener Initiative und ohne Bindung an die Vorbringen oder Beweisan-
träge der Parteien, abklären und feststellen muss. Rechtserheblich sind alle 
Tatsachen, von deren Vorliegen es abhängt, ob über den streitigen An-
spruch so oder anders zu entscheiden ist. In diesem Rahmen haben Ver-
waltungsbehörden zusätzliche Abklärungen stets vorzunehmen oder zu 
veranlassen, wenn hiezu aufgrund der Parteivorbringen oder anderer sich 
aus den Akten ergebenden Anhaltspunkte hinreichender Anlass besteht 
(BGE 117 V 282 E. 4a S. 283). Der Untersuchungsgrundsatz gilt indessen 
nicht uneingeschränkt; er findet sein Korrelat in den Mitwirkungspflichten 
der Parteien (BGE 125 V 193 E. 2 S. 195, 122 V 157 E. 1a S. 158; SVR 
2009 IV Nr. 4 S. 7 E. 4.2.2). 
3.
3.1
Im Einspracheentscheid vom 17. September 2019 (AB 17) vertrat 
die Beschwerdegegnerin im Wesentlichen den Standpunkt, gestützt auf die 
Pflegedokumentation vom 7. Mai 2019 (AB 13) bestehe lediglich ein An-
spruch auf Kostenübernahme für die im Einzelsetting stattfindenden reflek-
tierenden Gespräche zum Mittagstisch-Angebot. Die darüber hinaus gel-
tend gemachten Grundpflegeleistungen während des Mittagstisches könn-
ten aufgrund der Anwesenheit mehrerer Personen keiner bestimmten Per-
son zugeordnet werden. Eine Grundlage für einen Gruppentarif bestehe 
nicht, weshalb kein weitergehender Anspruch auf Kostenübernahme be-
stehe (AB 17/4 f. Ziff. 2.3 f.). Daran hielt sie mit Beschwerdeantwort vom 
16. Dezember 2019 fest und machte zudem geltend, dass ein Mittagstisch 
einerseits nicht zielführend sei, soweit nur eine Person daran teilnehme, 
und dass überdies aus der Pflegedokumentation keine Pflegeleistungen 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. Feb. 2020, KV/19/796, Seite 8
zugunsten einer individuell bestimmten Person ersichtlich seien (Be-
schwerdeantwort S. 4).
Die Beschwerdeführerin bringt demgegenüber vor, bei den angegebenen 
Kosten handle es sich nicht um einen Gruppentarif, sondern um eine an-
teilsmässige Verrechnung des Pflegeaufwandes auf die Teilnehmenden 
des Mittagstisches (Beschwerde S. 5 f., Ziff. 24). Das Format des Mittagsti-
sches sei zudem – auch mit Blick auf Pflege-Verlaufsberichte (BB 16) – 
wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich. Demzufolge bestehe ein An-
spruch auf vollständige Kostenübernahme zulasten der OKP im Rahmen 
der spitalexternen psychiatrischen Grundpflege.
Zu prüfen ist somit der Anspruch auf Kostenübernahme des Mittagstisch-
Angebotes der Psychiatrie-Spitex … zwischen dem 1. März und dem 
31. August 2019 im Rahmen der psychiatrischen Grundpflege i.S.v. Art. 7 
Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV zulasten der OKP.
3.2
3.2.1
Mit Bedarfsmeldeformular vom 31. Januar bzw. 2. März 2019 
(AB 11/1) machte die Spitex … – gestützt auf die ärztliche Anordnung von 
Dr. med. D.________, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, – für den 
Zeitraum vom 1. März bis 31. August 2019 unter anderem psychiatrische 
Grundpflegeleistungen im Form eines einmal wöchentlich stattfindenden 
betreuten Mittagstisch-Angebotes mit einem wöchentlichen zeitlichen Auf-
wand von 30 Minuten geltend (AB 11/2 bzw. BB 5/1). Die Verbuchung der 
Leistung erfolgte gemäss dem Leistungsplanblatt unter der Nr. 10006 mit 
der Leistungsbeschreibung Trainieren der sozialen Kontaktaufnahme und 
der Gestaltung von Beziehungen (AB 11/2 bzw. BB 5/2).
3.2.2
Die ärztliche Anordnung der psychiatrischen Grundpflege erfolgte in 
Zusammenarbeit mit der leistungserbringenden Spitex-Organisation sowie 
gemäss den Vorgaben der Rechtsprechung. Ebenso lag die Anordnung 
von psychischen Grundpflegeleistungen i.S.v. Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV 
in der Kompetenz der behandelnden Hausärztin respektive der involvierten 
Spitex-Organisation (vgl. E. 2.2.4 hiervor). Zwischen den Parteien ist so-
dann zu Recht unbestritten, dass die verordneten psychiatrischen Grund-
pflegeleistungen mit der Bezeichnung „Trainieren der sozialen Kontaktauf-


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. Feb. 2020, KV/19/796, Seite 9
nahme und der Gestaltung von Beziehungen“ gemäss Leistungsbeschrieb 
Nr. 10006 (vgl. AB 11/2 bzw. BB 5/2) die versicherungsmässigen Voraus-
setzungen an Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (Art. 32 
Abs. 1 Satz 1 KVG; vgl. E. 2.1 hiervor) grundsätzlich erfüllt.
3.2.3
Soweit die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht letztlich alleine 
mit der Begründung verneint, dass im Rahmen des Mittagstisches eine 
Betreuung in der Gruppe erfolge, weshalb einerseits keine individuell zuor-
denbare Leistungserbringung therapeutischer Natur bestehe und anderer-
seits kein Gruppentarif für derartige Leistungen vorgesehen sei (AB 17/5 
Ziff. 2.3), kann dem nicht gefolgt werden. Denn in Art. 25a Abs. 1 KVG 
i.V.m. Art. 33 lit. b KVV und Art. 2 Abs. 2 lit. g KLV ist die Kostenübernah-
me für ärztliche Psychotherapie mitunter auch im Form von Gruppenthera-
pien – unter der Voraussetzungen der belegten Wirksamkeit (vgl. Art. 2 
Abs. 1 KLV) – ausdrücklich vorgesehen. Insoweit steht der Kostenüber-
nahme eines regelmässig in einer betreuten Gruppe durchgeführten Mit-
tagstisches in grundsätzlicher Hinsicht nichts entgegen, zumal dieser mit 
einer (ärztlichen) Gruppenpsychotherapie durchaus vergleichbar erscheint. 
Zudem erlauben Art. 25a Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 33 lit. b KVV und Art. 7 
Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV ohne weiteres die delegierte, das heisst nicht-
ärztliche Durchführung der Behandlung im verordneten zeitlichen Ausmass 
(vgl. AB 11/2), soweit diese – wie vorliegend unbestritten der Fall – nach 
den Voraussetzungen von Art. 8 KLV ärztlich angeordnet wurde (vgl. auch 
E. 2.2.4 hiervor). Nachdem auch die Wirksamkeit der angeordneten Grup-
pentherapie nicht zur Frage steht, spricht grundsätzlich nichts gegen eine 
Kostenübernahme durch die Beschwerdegegnerin der ärztlich delegierten 
Gruppentherapie in Form eines Mittagstisches im Rahmen der psychiatri-
schen Grundpflege i.S.v. Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV, selbst wenn diese 
keine eigentliche (ärztliche) Psychotherapie i.S.v. Art. 2 KLV darstellt.
3.3
3.3.1
Betreffend die Kosten des Mittagstisches ist eine Übernahme durch 
die Beschwerdegegnerin insoweit unbestritten, als die im Anschluss an den 
Mittagstisch erfolgenden reflektierenden Gespräche im Einzelsetting statt-
finden, also der Beschwerdeführerin direkt zuordenbar sind (vgl. AB 17/4 f. 
Ziff. 2.2). Hierauf ist daher nicht weiter einzugehen. Hinsichtlich des in der 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. Feb. 2020, KV/19/796, Seite 10
Gruppe stattfindenden zeitlichen Anteils macht die Beschwerdegegnerin 
demgegenüber im Wesentlichen geltend, eine konkrete individuell zuor-
denbare Pflegeleistung während des Mittagstisches sei nicht ausgewiesen 
und zudem bestehe für die Kostenübernahme kein entsprechender Grup-
pentarif (AB 17/4 f. Ziff. 2.2 f.; Beschwerdeantwort S. 4 f.). 
3.3.2
Anlässlich der reflektierenden Gespräche im Einzelsetting erfolgt 
eine Auswertung des vorangegangenen Mittagstisches. Der Mittagstisch 
selbst erfolgt gemäss dem Konzept-Papier der Spitex … in Begleitung einer 
Fachperson aus dem Psychiatrie-Team (vgl. BB 13). Diese zwingende 
Teilnahme der Betreuungsperson am Mittagstisch ergibt sich auch sachlo-
gisch aus dem Umstand, dass ansonsten eine entsprechende darauf fol-
gende Analyse des Sozialverhaltens der Beschwerdeführerin und sich 
hieraus ergebende Anregungen, Verbesserungsvorschläge etc. gar nicht 
zweckmässig erfolgen könnte. Die Anwesenheit der Betreuungsperson am 
Mittagstisch ist insoweit eine unentbehrliche Voraussetzung für die darauf 
aufbauenden Pflegeleistungen im Einzelsetting und eröffnet der Betreu-
ungsperson zudem im Rahmen des Mittagstisches die Möglichkeit, bei Be-
darf zu intervenieren. Demzufolge sind auch die Kosten für die Betreuung 
bzw. Begleitung der Beschwerdeführerin in der Gruppe grundsätzlich von 
der Beschwerdegegnerin zu übernehmen. Die Kosten respektive die zeitli-
chen Aufwendungen sind zudem dokumentiert (vgl. AB 13/5 ff.) und zwi-
schen den Parteien in ihrer Höhe nicht bestritten. Einschränkend ist – wie 
von der Beschwerdegegnerin zu Recht eingewendet wird (vgl. Beschwer-
deantwort S. 4) – eine Kostenübernahme nur in Bezug auf diejenigen Mit-
tagstische zu bejahen, an welchen eine Mehrzahl Personen teilnahm, da 
nur dadurch das therapeutische Ziel des Trainierens der sozialen Kon-
taktaufnahme und der Gestaltung von Beziehungen (vgl. AB 11/2 bzw. 
BB 5/2) überhaupt möglich ist. Die Anzahl der jeweils an den von der Be-
schwerdeführerin besuchten Mittagstischen teilnehmenden Personen lässt 
sich gestützt auf die Akten nicht feststellen. Insoweit kann gegenwärtige 
auch nicht abschliessend beurteilt werden, für welche der durchgeführten 
Mittagstische eine Kostenübernahmepflicht besteht.
3.3.3
Die Beitragspflicht für Pflegeleistungen nach Art. 7 KLV wird in 
Art. 7a KLV mit der Überschrift Beiträge geregelt. Der Beschwerdegegnerin 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. Feb. 2020, KV/19/796, Seite 11
(vgl. AB 17/5/ Ziff. 2.3 bzw. Beschwerdeantwort S. 5) ist zwar dahingehend 
grundsätzlich zuzustimmen, dass Art. 7a KLV keinen Gruppentarif enthält. 
Indessen bestand für Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV in der 
bis zum 31. Dezember 2019 gültigen und hier anwendbaren Fassung (vgl. 
AS 2019 2145) ein Stundenansatz von Fr. 54.60, ohne dass hierzu ein 
Hinweis enthalten gewesen wäre, wonach dieser Tarif zwingen nur auf eine 
einzelne Person anzuwenden wäre. Vielmehr spricht namentlich das Erfor-
dernis der Wirtschaftlichkeit (Art. 32 Abs. 1 KVG; vgl. E. 2.1 hiervor) für die 
Zulässigkeit, die Kosten auf die jeweiligen Teilnehmenden des Mittagsti-
sches aufzuteilen, sofern mindestens zwei Personen pro Mittagstisch teil-
nehmen (vgl. E. 3.3.2 hiervor am Ende). Ob unter den Kriterien der Wirk-
samkeit und Zweckmässigkeit eine Obergrenze von teilnehmenden Perso-
nen festzusetzen ist, braucht vorliegend nicht beantwortet zu werden. Die 
genaue Anzahl der neben der Beschwerdeführerin teilnehmenden Perso-
nen lässt sich aus den Akten nicht entnehmen, weshalb eine anteilsmässi-
ge Verteilung der – grundsätzlich zu übernehmenden – Kosten für den Mit-
tagstisch aktuell nicht möglich ist.
3.4
Zusammenfassend hat die Beschwerdeführerin grundsätzlich An-
spruch auf Übernahme der Kosten für die Teilnahme am Mittagstisch-
Angebot der Spitex … zulasten der OKP für den Zeitraum vom 1. März bis 
31. August 2019. Der Sachverhalt ist indessen in Bezug auf die Anzahl der 
Teilnehmenden an den einzelnen von der Beschwerdeführerin besuchten 
Mittagstische nicht genügend erstellt und damit nach dem Untersuchungs-
grundsatz (Art. 43 Abs. 1 ATSG) weiter abzuklären. Für diejenigen Mittags-
tische, an welchen die Beschwerdeführerin alleine mit der Pflegeperson 
anwesend war, besteht kein Anspruch auf Kostenübernahme. Im Übrigen 
hat sie Anspruch auf Kostenübernahme gestützt auf Art. 7 Abs. 2 lit. c 
Ziff. 2 und Art. 7a Abs. 1 lit. c KLV nach Massgabe des entsprechend der 
Zahl der Teilnehmenden abgestuften Stundentarifs. Die Sache ist daher an 
die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie – nach Vornahme der 
entsprechenden Abklärungen – neu über die beantragte Kostenübernahme 
befinde.


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. Feb. 2020, KV/19/796, Seite 12
4.
4.1
In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 Abs. 1 ATSG 
werden keine Verfahrenskosten erhoben. 
4.2
4.2.1
Die obsiegende Beschwerde führende Person hat Anspruch auf 
Ersatz der Parteikosten. Diese werden vom Versicherungsgericht festge-
setzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streit-
sache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen (Art. 61 lit. g 
ATSG).
Nach der Rechtsprechung gilt es unter dem Gesichtspunkt des (bundes-
rechtlichen) Anspruchs auf eine Parteientschädigung im Streit um eine So-
zialversicherungsleistung bereits als Obsiegen, wenn die versicherte Per-
son ihre Rechtsstellung im Vergleich zu derjenigen nach Abschluss des 
Administrativverfahrens insoweit verbessert, als sie die Aufhebung einer 
ablehnenden Verfügung und die Rückweisung der Sache an die Verwal-
tung zu ergänzender Abklärung und neuer Beurteilung erreicht (BGE 137 V 
57 E. 2.1 S. 61). Dies gilt unabhängig davon, ob die Rückweisung bean-
tragt oder ob das entsprechende Begehren im Haupt- oder im Eventualan-
trag gestellt wird (SVR 2017 KV Nr. 9 S. 43 E. 9.1).
Die Bemessung der Parteientschädigung beurteilt sich nach kantonalem 
Recht (BGE 125 V 408 E. 3a S. 409; SVR 2019 KV Nr. 7 S. 51 E. 9.2). 
Dieses hat den bundesrechtlichen Anforderungen gemäss Art. 61 lit. g 
ATSG zu genügen. Nach Art. 13 der kantonalen Parteikostenverordnung 
vom 17. Mai 2006 (PKV; BSG 168.811) beträgt das Honorar in sozialversi-
cherungsrechtlichen Klage- und Beschwerdeverfahren Fr. 400.-- bis 
Fr. 11'800.-- pro Instanz. Praxisgemäss ist dem Gericht bei der Festset-
zung der Parteientschädigung ein weiter Ermessensspielraum einzuräu-
men. Im Rahmen seines Ermessens hat das Gericht für die Bestimmung 
der Höhe des Anwaltshonorars die Wichtigkeit und Schwierigkeit der Streit-
sache, den Umfang der Arbeitsleistung und den Zeitaufwand des Anwalts 
zu berücksichtigen (BGE 114 V 83 E. 4b S. 87; SVR 2019 IV Nr. 17 S. 53 
E. 6.1).


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. Feb. 2020, KV/19/796, Seite 13
4.2.2
Mit Kostennote vom 9. Januar 2020 macht Rechtsanwältin 
C.________ ein Honorar von Fr. 2‘875.-- (11.5 Stunden x Fr. 250.--) zuzüg-
lich Mehrwertsteuer von Fr. 221.40 (7.7 % von Fr. 2‘875.--), total mithin 
Fr. 3‘096.40 geltend. Der aufgeführte zeitliche Aufwand von 11.5 Stunden 
erweist sich in Anbetracht des auf lediglich eine Frage beschränkten und 
folglich nicht sonderlich komplexen Streitgegenstandes, der wenig umfang-
reichen Akten und insbesondere des sehr geringen Streitwertes (vgl. E. 1.3 
hiervor) bzw. der damit einhergehenden geringen Wichtigkeit der Streitsa-
che als deutlich zu hoch. Die Parteientschädigung ist daher ermessenswei-
se – ausgehend von einem maximalen zeitlichen Aufwand von rund sieben 
Stunden – pauschal auf Fr. 1‘900.-- (inkl. Auslagen und MWSt.) festzuset-
zen.
4.3
Bei diesem Verfahrensausgang ist das Rechtsschutzinteresse an 
der Beurteilung des in diesem Verfahren gestellten Gesuchs um Ge-
währung der unentgeltlichen Rechtspflege dahingefallen. Entsprechend ist 
dieses Gesuchsverfahren als gegenstandslos geworden vom Geschäfts-
verzeichnis abzuschreiben (MERKLI/AESCHLIMANN/HERZOG, Kommentar 
zum bernischen VRPG, 1997, Art. 39 N. 1).
Demnach entscheidet der Einzelrichter:
1.
In Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheent-
scheid der SWICA Krankenversicherung AG vom 17. September 2019 
aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewie-
sen, damit sie – nach Vornahme der Abklärungen im Sinne der Erwä-
gungen – neu verfüge.
2.
Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.
3.
Die Beschwerdegegnerin hat der Beschwerdeführerin die Parteikosten, 
gerichtlich bestimmt auf pauschal Fr. 1‘900.-- (inkl. Auslagen und 
MWSt.), zu ersetzen.


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. Feb. 2020, KV/19/796, Seite 14
4.
Das Verfahren betreffend das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege 
und Beiordnung von Rechtsanwältin C.________ als amtliche Anwältin 
wird vom Geschäftsverzeichnis abgeschrieben.
5. Zu eröffnen (R):
- Rechtsanwältin C.________ z.H. der Beschwerdeführerin
- SWICA Krankenversicherung AG, Rechtsdienst
- Bundesamt für Gesundheit
Der Einzelrichter:
Der Gerichtsschreiber:
Rechtsmittelbelehrung 
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-
dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-
fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun-
desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge-
führt werden.