be_verwaltungsgericht · 200 2016 450 · 2017-11-03 · de

Klage vom 4. Mai 2016

200 16 450 SCHG
SCP/TOZ/SEE
Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten 
des Kantons Bern
Urteil vom 3. November 2017
Vorsitzende Verwaltungsrichter Schütz
Fachrichterin Wüthrich Rösch und Fürsprecher König 
Gerichtsschreiberin Tomic
A.________
vertreten durch Rechtsanwalt B.________
Kläger und Widerbeklagter
gegen
KPT Krankenkasse AG 
Recht, Postfach 8624, 3001 Bern
Beklagte und Widerklägerin
betreffend Klage vom 4. Mai 2016
sowie Widerklage vom 21. Juli 2016


Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
vom 3. November 2017, SCHG/16/450
Seite 2
Sachverhalt:
A.
A.________ (Leistungserbringer bzw. Kläger) ist freiberuflich als Pflege-
fachmann tätig und erbrachte für den bei der KPT Krankenkasse AG (KPT 
bzw. Beklagte) in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versicher-
ten C.________ (Versicherter) Pflegeleistungen im Sinne von Art. 7 Abs. 2 
der Verordnung vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligato-
rischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung 
KLV; SR 832.112.31). 
Mit mehreren von Dr. med. D.________, Praktischer Arzt, ausgestellten 
ärztlichen Verordnungen der Pflege zu Hause (Akten des Leistungserbrin-
gers [SCHG/2015/543 act. I] 24) ersuchte der Leistungserbringer die KPT, 
welche bis dahin für die Spitexleistungen aufgekommen war, um Kosten-
gutsprachen für Leistungen betreffend den Zeitraum vom 1. Januar 2012 
bis 30. Juni 2015 (Behandlungspflegeleistungen pro Quartal: jeweils zwi-
schen 34 und 49 Stunden). Die KPT erteilte hierauf Kostengutsprachen für 
14 Stunden pro Quartal ab dem 1. November 2011 bzw. für 9.75 Stunden 
pro Quartal ab dem 1. Juni 2012; sie übernahm die Kosten für eine zwei 
Mal wöchentliche (statt der beantragten täglichen) Messung der 
Vitalzeichen (SCHG/2015/543 act. I 7, 11 und 13; Akten der KPT 
[SCHG/2016/450 act. II] 12 f. und 16). 
B.
Nachdem sich der Leistungserbringer und die KPT trotz eines wiederholten 
Meinungsaustauschs nicht über die Vergütung der Pflegeleistungen einigen 
konnten (SCHG/2015/543 act. I 14 bis 22) und eine Durchführung des ver-
traglich vorgesehenen Schlichtungsverfahrens nicht möglich gewesen war 
(SCHG/2015/543 act. I 1), liess der Leistungserbringer, vertreten durch 
Rechtsanwalt E.________, mit Eingabe vom 10. Juni 2015 beim Schieds-
gericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern ein Gesuch 
um Durchführung eines Vermittlungsverfahrens stellen. Er beantragte, die 


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KPT sei zu verurteilen, ihm die Krankenpflegekosten des Versicherten vom 
1. Januar 2012 bis 31. Mai 2015 in der Höhe von Fr. 32‘327.55, abzüglich 
des bereits vergüteten Betrags von Fr. 11‘353.85, ausmachend total 
Fr. 20‘973.70, zu bezahlen, zuzüglich Zins von 5 % seit Klageeinreichung 
(Verfahren SCHG/2015/543). Auf Aufforderung des Instruktionsrichters hin 
reichte der Leistungserbringer mit Eingabe vom 14. August 2015 eine Be-
gründung zur Frage der täglichen Messung der Vitalzeichen und weitere 
Unterlagen ein. 
Mit Stellungnahme vom 7. Oktober 2015 beantragte die KPT die Abwei-
sung des Gesuches resp. der Klage. 
Nachdem der Leistungserbringer von der ihm mit prozessleitender Verfü-
gung vom 14. Oktober 2015 eingeräumten Möglichkeit eines Gesuchsrück-
zuges nicht Gebrauch gemacht hatte (vgl. Eingabe vom 10. November 
2015), reichte er mit Eingabe vom 26. November 2015 einen Bericht von 
Dr. med. D.________ vom 19. November 2015 ein. 
Auf 
Aufforderung 
des 
Instruktionsrichters 
hin 
reichte 
das 
Spital 
F.________, am 26. Januar 2016 eine fachärztliche Stellungnahme vom 
20. Januar 2016 ein, welche den Parteien zugestellt wurde.
Am 16. Februar 2016 führte das Schiedsgericht eine Vermittlungsverhand-
lung durch. Diese führte zu keiner Einigung der Parteien, weshalb den Par-
teien die Klagebewilligung erteilt wurde; betreffend die Vergütung der 
Pflegeleistungen für die Zeit ab dem 1. März 2016 schlossen die Parteien 
dagegen eine Vereinbarung ab.
C.
Am 4. Mai 2016 liess der Leistungserbringer, weiterhin vertreten durch 
Rechtsanwalt E.________, beim Schiedsgericht Klage erheben mit dem 
Rechtsbegehren, die KPT sei zu verurteilen, ihm die Krankenpflegekosten 
des Versicherten vom 1. Januar 2012 bis 29. Februar 2016 in der Höhe von 
Fr. 38‘809.95, abzüglich des bereits vergüteten Betrags von Fr. 17‘385.65, 


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ausmachend total Fr. 21‘424.30, zu bezahlen, zuzüglich Zins von 5 % seit 
dem 10. Juni 2015 (Verfahren SCHG/2016/450). 
Mit prozessleitender Verfügung vom 10. Mai 2016 edierte der Instruktions-
richter bei der IV-Stelle Bern die den Versicherten betreffenden Akten der 
Invalidenversicherung. Diese gingen am 2. Juni 2016 beim Schiedsgericht 
ein.
Mit Klageantwort vom 21. Juli 2016 schliesst die Beklagte auf Abweisung 
der Klage und beantragt widerklageweise, der Kläger sei zu verpflichten, 
der Beklagten den - entgegen der erteilten Kostengutsprachen zu viel ver-
güteten Aufwendungen - Betrag von Fr. 5‘685.45 zurückzuerstatten. 
Mit Replik und Widerklageantwort vom 30. August 2016 hält der Klä-
ger/Widerbeklagte an seiner Klage fest und beantragt die Abweisung der 
Widerklage. 
Mit prozessleitender Verfügung vom 9. September 2016 hielt der Instruk-
tionsrichter unter anderem fest, dass aufgrund unterschiedlicher Einschät-
zungen die Frage der erforderlichen Häufigkeit der Kontrollen (der 
Vitalzeichen und Medikamentenabgabe) im Rahmen eines vom Gericht in 
Auftrag zu gebenden Gutachtens zu klären sein werde. Er räumte den Par-
teien Gelegenheit ein, sich zum vorgesehenen Gutachter (Prof. Dr. med. 
G.________, Spital F.________) und Fragenkatalog zu äussern. Entspre-
chende Stellungnahmen resp. eine Ergänzung zur Widerklageantwort gin-
gen am 5. Oktober bzw. 17. November 2016 beim Schiedsgericht ein.
Mit prozessleitender Verfügung vom 22. November 2016 setzte der Instruk-
tionsrichter das Verfahren bis zum Vorliegen der gutachterlichen Stellung-
nahme aus. 
Mit Eingabe vom 19. Januar 2017 notifizierte Rechtsanwalt E.________ 
dem Gericht, dass neu Rechtsanwalt B.________ die Interessen des Klä-
gers/Widerbeklagten vertreten werde, dies unter Beilage einer entspre-
chenden Vollmacht. 
Am 3. April 2017 ging die gutachterliche Stellungnahme von Prof. Dr. med. 
G.________ vom 23. März 2017 beim Schiedsgericht ein. 


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Der Instruktionsrichter nahm mit prozessleitender Verfügung vom 3. April 
2017 das Verfahren wieder auf und bot den Parteien Gelegenheit zur Ein-
reichung einer Stellungnahme. Gleichzeitig gab er den Parteien die Beset-
zung des Schiedsgerichts im vorliegenden Verfahren bekannt. 
Am 5. Mai 2017 gingen die Stellungnahmen der Parteien beim Schiedsge-
richt ein; Ablehnungsgründe gegen die Mitglieder des Spruchkörpers wur-
den keine geltend gemacht.
Auf Aufforderung des Instruktionsrichters hin reichte Prof. Dr. med. 
G.________ am 7. Juli 2017 eine Präzisierung der gutachterlichen Stel-
lungnahme vom 23. März 2017 ein. 
Am 2. bzw. 4. August 2017 reichten die Parteien je eine Stellungnahme ein. 
Erwägungen:
1.
1.1
Gemäss Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 
über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) sind Streitigkeiten zwi-
schen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu 
entscheiden. Die Kantone können die Aufgaben des Schiedsgerichts dem 
kantonalen Versicherungsgericht übertragen (Art. 89 Abs. 4 Satz 3 Halb-
satz 1 KVG), was der Kanton Bern getan hat (Art. 40 des kantonalen Ge-
setzes vom 6. Juni 2000 betreffend die Einführung der Bundesgesetze über 
die Kranken-, die Unfall- und die Militärversicherung [EG KUMV; BSG 
842.11]).
Die Bestimmungen des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den 
Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) finden 
gemäss Art. 1 Abs. 2 lit. e KVG beim Verfahren vor dem kantonalen 
Schiedsgericht (Art. 89 KVG) keine Anwendung. Das KVG schreibt vor, 
dass das Verfahren einfach und rasch zu sein und das Schiedsgericht die 


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für den Entscheid erheblichen Tatsachen unter Mitwirkung der Parteien 
festzustellen hat, wobei es die notwendigen Beweise erhebt und in der Be-
weiswürdigung frei ist (Art. 89 Abs. 5 KVG). Der Kanton regelt das Weitere 
(Art. 89 Abs. 5 Halbsatz 1 KVG). Das Klageverfahren richtet sich nach den 
Bestimmungen des kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Ver-
waltungsrechtspflege (VRPG; BSG 155.21), vorbehältlich abweichender 
Regelungen des EG KUMV (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV). 
1.1.1
Die sachliche Zuständigkeit des Schiedsgerichts erstreckt sich auf 
alle Streitigkeiten zwischen Krankenversicherern und Leistungserbringern, 
wenn und soweit sie Rechtsbeziehungen zum Gegenstand haben, die sich 
aus dem KVG ergeben oder aufgrund des KVG eingegangen worden sind. 
Der Streitgegenstand muss mit anderen Worten die besondere Stellung der 
Versicherer oder Leistungserbringer im Rahmen des KVG, mithin die 
obligatorische Krankenpflegeversicherung betreffen (BGE 134 V 269 E. 2.1 
S. 271), wie beispielsweise Honorar- und Tariffragen (BGE 131 V 191 E. 2 
S. 193). Des Weiteren muss es sich um eine Streitigkeit zwischen Ver-
sicherungsträgern und leistungserbringenden Personen handeln, was sich 
danach 
bestimmt, 
welche 
Parteien 
einander 
in 
Wirklichkeit 
gegenüberstehen (BGE 132 V 352 E. 2.1 S. 353).
Vorliegend ist die Vergütung der vom Kläger/Widerbeklagten zu Gunsten 
des Versicherten erbrachten Leistungen umstritten. Die Leistungen werden 
gemäss Art. 9 Abs. 1 des vorliegend unbestrittenermassen anwendbaren 
Administrativvertrages zwischen dem Schweizer Berufsverband der Pflege-
fachfrauen und Pflegefachmänner SBK und der KPT Krankenkasse AG 
vom 10. August 2011 (SBK-Administrativvertrag; Akten des Klä-
gers/Widerbeklagten 
[SCHG/2015/543 
act. 
I] 
23), 
dem 
der 
Klä-
ger/Widerbeklagte beigetreten ist, im System des Tiers payant (Art. 42 
Abs. 2 KVG) abgerechnet, was bedeutet, dass der Versicherer die Ver-
gütung direkt dem Leistungserbringer ausrichtet. Vorliegend stehen sich im 
Streit 
der 
Kläger/Widerbeklagte 
als 
Leistungserbringer 
und 
die 
Beklagte/Widerklägerin als Krankenversicherer des Versicherten gegenü-
ber. Mit Blick auf diese Gegebenheiten ist die sachliche Zuständigkeit des 
angerufenen Gerichts zu bejahen. 


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1.1.2
Der Leistungserbringer hat seine ständige Einrichtung im Sinne von 
Art. 89 Abs. 2 KVG im Kanton Bern, womit auch die örtliche Zuständigkeit 
zu bejahen ist. 
1.1.3
Der Rechtsvertreter des Klägers/Widerbeklagten ist ordnungs-
gemäss 
bevollmächtigt 
(Akten 
des 
Klägers/Widerbeklagen 
[SCHG/2016/450 act. I] 50; Art. 15 VRPG). Auf die form- (Art. 46 Abs. 2 EG 
KUMV i.V.m. Art. 32 Abs. 2 und 3 VRPG) und mit Blick auf die Klagebewil-
ligung vom 16. Februar 2016 fristgerecht eingereichte Klage vom 4. Mai 
2016 (Art. 45 Abs. 3 EG KUMV; vgl. auch prozessleitende Verfügung vom 
10. Mai 2016, Ziff. 1) ist somit einzutreten.
1.1.4
Auf die Widerklage vom 21. Juli 2016 ist ebenfalls einzutreten, zu-
mal diese auch als selbstständige Klage vom angerufenen Schiedsgericht 
zu beurteilen wäre (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 90 Abs. 3 VRPG). 
1.2
Unbestritten ist, dass der Kläger/Widerbeklagte als Leistungserbrin-
ger im Sinne von Art. 49 der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Kran-
kenversicherung (KVV; SR 832.102) grundsätzlich befugt ist, Pflegeleistun-
gen zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu erbringen 
(vgl. SCHG/2015/543 act. I 24), und dass die von Dr. med. D.________ 
verordneten Leistungen von ihm auch erbracht wurden. 
1.3
Im Bereich des für das Schiedsgericht anwendbaren Klageverfah-
rens ergibt sich der Streitgegenstand einzig aus den Rechtsbegehren der 
Klage, und allenfalls, soweit zulässig, der Widerklage (vgl. BGE 135 V 23 
E. 3.1 S. 26). Innerhalb des Streitgegenstands ist das Schiedsgericht in 
Sozialversicherungsstreitigkeiten in Durchbrechung der Dispositionsmaxi-
me an die Begehren der Parteien nicht gebunden (vgl. BGE 135 V 23 
E. 3.1 S. 26). Das Gericht würdigt die Vorbringen der Parteien in tatsächli-
cher und rechtlicher Hinsicht nach pflichtgemässem Ermessen. Es kann 
unter Wahrung des rechtlichen Gehörs zu Ungunsten der klagenden Partei 
entscheiden oder dieser mehr zusprechen, als sie verlangt hat (Art. 46 
Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 92 Abs. 1 und 3 Satz 2 VRPG). 
Streitgegenstand bildet die Vergütung der vom Kläger/Widerbeklagten zu 
Gunsten des Versicherten im Zeitraum vom 1. Januar 2012 bis 29. Februar 
2016 erbrachten Leistungen durch die obligatorische Krankenpflegeversi-


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cherung 
bzw. 
die 
Frage, 
ob 
der 
Kläger/Widerbeklagte 
der 
Beklagten/Widerklägerin den Betrag von Fr. 5‘685.45 zurückzuerstatten 
hat. 
1.4
Das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten urteilt in 
Dreierbesetzung. Es besteht aus einem Mitglied des Verwaltungsgerichts 
als neutralem Vorsitzenden und je einer Vertreterin oder einem Vertreter 
der betroffenen Versicherer und Leistungserbringer. Diese werden von der 
oder dem neutralen Vorsitzenden bezeichnet (Art. 89 Abs. 4 Sätze 2 und 3 
KVG, Art. 56 Abs. 4 des kantonalen Gesetzes vom 11. Juni 2009 über die 
Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft [GSOG; 
BSG 161.1]).
2.
2.1
Vorbehältlich besonderer übergangsrechtlicher Regelungen sind in 
zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgeblich, die 
bei der Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führen-
den Tatbestandes Geltung haben (BGE 132 V 215 E. 3.1.1 S. 220). Mass-
gebend sind somit Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen in den vom 
1. Januar 2012 bis 29. Februar 2016 in Kraft gestandenen Fassungen.
2.2
Gemäss 
Art. 
24 
KVG 
übernimmt 
die 
obligatorische 
Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 
25 - 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten 
Voraussetzungen. 
Die 
Leistungen 
umfassen 
unter 
anderem 
Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, 
stationär oder in einem Pflegeheim durch Personen durchgeführt werden, 
die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin 
Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG).
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung leistet gemäss Art. 25a 
Abs. 1 KVG einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer 
ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, 
auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden, 
wobei der Bundesrat die Pflegeleistungen bezeichnet und das Verfahren 


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der Bedarfsermittlung regelt (Art. 25a Abs. 3 KVG). Der Bundesrat setzt die 
Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest. Massgebend 
ist der Aufwand nach Pflegebedarf für Pflegeleistungen, die in der 
notwendigen Qualität, effizient und kostengünstig erbracht werden. Die 
Pflegeleistungen 
werden 
einer 
Qualitätskontrolle 
unterzogen. 
Der 
Bundesrat legt die Modalitäten fest (Art. 25a Abs. 4 KVG).
2.3
Nach Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die Leistungen nach den Artikeln 
25 - 31 wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit 
muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein. Die 
Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen 
werden periodisch überprüft (Art. 32 Abs. 2 KVG).
Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass 
beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den 
Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, 
die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. 
Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte 
Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). 
Rückforderungsberechtigt ist im System des Tiers payant (Art. 42 Abs. 2 
KVG) der Versicherer (Art. 56 Abs. 2 lit. b KVG).
2.4
Der Bundesrat hat die Bezeichnung der Pflegeleistungen an das 
Eidgenössische Departement des Innern (EDI) übertragen (Art. 33 lit. b 
KVV). Das Departement hat gestützt auf diese Kompetenznorm in Art. 7 
KLV den Leistungsbereich der Krankenpflege ambulant oder im Pflegeheim 
umschrieben. Nach Abs. 1 dieser Norm übernimmt die Versicherung 
Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der 
Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV und nach Art. 8 KLV auf 
ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag unter anderem von 
Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV) erbracht werden.
Gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV umfassen die Leistungen im Sinne von Art. 7 
Abs. 1 KLV Massnahmen der Abklärung, Beratung und der Koordination 
(lit. a), der Untersuchung und der Behandlung (lit. b) sowie der Grundpflege 
(lit. c). 


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2.4.1
Zu den Massnahmen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV gehören unter 
anderem: „1. Abklärung des Pflegebedarfs und des Umfeldes des 
Patienten oder der Patientin und Planung der notwendigen Massnahmen 
zusammen mit dem Arzt oder der Ärztin und dem Patienten oder der 
Patientin“. 
2.4.2
Als Massnahmen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV gelten unter 
anderem: „1. Messung der Vitalzeichen (Puls, Blutdruck, Temperatur, 
Atem, Gewicht)“, „2. einfache Bestimmung des Zuckers in Blut und Urin“ 
und „7. Vorbereitung und Verabreichung von Medikamenten sowie 
Dokumentation der damit verbundenen Tätigkeiten“.
2.5
Für die Beurteilung der Leistungspflicht in grundsätzlicher und 
masslicher Hinsicht bedarf es eindeutiger Angaben bezüglich der im Einzel-
fall angeordneten und durchgeführten Massnahmen (Art. 42 Abs. 3 Satz 2 
KVG; BGE 131 V 178 E. 2.4 S. 188).
2.5.1
Grundlage des Entschädigungsanspruches für Leistungen von Pfle-
gefachfrauen und Pflegefachmännern oder der Organisationen der Kran-
kenpflege und Hilfe zu Hause bildet der ärztliche Auftrag oder die ärztliche 
Anordnung, welcher aufgrund der Bedarfsabklärung und der gemeinsamen 
Planung der notwendigen Massnahmen näher zu umschreiben ist (Art. 8 
Abs. 1 KLV). Die Bedarfsabklärung umfasst die Beurteilung der Gesamts-
ituation des Patienten oder der Patientin sowie die Abklärung des Umfeldes 
und des individuellen Pflege- und Hilfebedarfs (Art. 8 Abs. 2 KLV). Sie er-
folgt aufgrund einheitlicher Kriterien. Das Ergebnis wird auf einem von den 
Tarifpartnern geschaffenen Formular festgehalten, worin insbesondere der 
voraussichtliche Zeitbedarf anzugeben ist (Art. 8 Abs. 3 KLV). 
2.5.2
Gemäss Art. 8 Abs. 5 KLV kann der Versicherer verlangen, dass 
ihm die erforderlichen Elemente der Bedarfsabklärung mitgeteilt werden. 
Erforderlichenfalls ist ihm zuhanden des Vertrauensarztes oder der Ver-
trauensärztin (Art. 57 KVG) eine umfassende Dokumentation der erbrach-
ten Leistungen (Pflegedokumentation) einzureichen. Schliesslich ist eine 
detaillierte und verständliche Rechnungstellung vorauszusetzen. Der Leis-
tungserbringer muss ihm alle Angaben machen, die er benötigt, um die 
Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprü-


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fen zu können (Art. 42 Abs. 3 KVG). Genügen die vorhandenen Angaben 
nicht für eine zuverlässige Beurteilung der Leistungspflicht, hat der Kran-
kenversicherer ergänzende Unterlagen einzufordern. Wird dieser Aufforde-
rung nicht oder nur ungenügend nachgekommen, ist er befugt, die Leis-
tungspflicht für die beantragten Massnahmen abzulehnen (BGE 131 V 178 
E. 2.4 S. 188). Es können nur Leistungen vergütet werden, die klar ausge-
wiesen und effektiv durchgeführt worden sind (BGE 131 V 178 E. 3.3 
S. 190). 
2.5.3
Nach Art. 8a Abs. 1 KLV vereinbaren Leistungserbringer nach Art. 7 
Abs. 1 lit. a und b KLV und Versicherer gemeinsame Kontroll- und Schlich-
tungsverfahren bei ambulanter Krankenpflege. Nach Abs. 3 dieser Norm 
dient dieses Verfahren der Überprüfung der Bedarfsabklärung sowie der 
Kontrolle von Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen. Die 
ärztlichen Aufträge oder Anordnungen können vom Vertrauensarzt oder 
von der Vertrauensärztin (Art. 57 KVG) überprüft werden, wenn voraus-
sichtlich mehr als 60 Stunden pro Quartal benötigt werden. Werden 
voraussichtlich weniger als 60 Stunden pro Quartal benötigt, sind systema-
tische Stichproben durchzuführen.
3.
3.1
Vorab ist festzuhalten, dass die von Amtes wegen (vgl. BGE 118 Ia 
129 E. 1 S. 130) zu prüfende Frage der Aktiv- und Passivlegitimation zur 
materiellen Begründetheit des Klagebegehrens gehört (BGE 139 V 316 
E. 1 S. 320, 107 II 82 E. 2a S. 85). Es handelt sich dabei um materielle 
Anspruchsvoraussetzungen. Sie sind vorliegend nicht bestritten und es 
bestehen keine Anzeichen für Umstände, die diese Voraussetzungen in 
Frage stellen könnten.
3.2
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kos-
ten für Pflegemassnahmen, die ambulant oder stationär von einem aner-
kannten Leistungserbringer durchgeführt werden. Anerkannte Leistungser-
bringer sind Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes 
Pflegeleistungen erbringen (vgl. E. 2.2 hiervor). Darunter fallen freiberuflich 
tätige Pflegefachpersonen (vgl. Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG). 


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3.2.1
Aufgrund der Akten ist erstellt und unbestritten, dass der 
Kläger/Widerbeklagte als Pflegefachmann die Zulassungsvoraussetzungen 
erfüllt, um im eigenen Namen und auf eigene Rechnung die von ihm auf 
ärztliche Anordnung hin erbrachten Pflegeleistungen gegenüber der 
Beklagten/Widerklägerin abzurechnen (Art. 25a KVG i.V.m Art. 46 Abs. 1 
lit. c und Art. 49 KVV; vgl. auch E. 1.2 hiervor). Nach Art. 59 Abs. 1 KVV 
hat er in den Rechnungen alle administrativen und medizinischen Angaben 
zu machen, die für die Überprüfung der Berechnung der Vergütung sowie 
der Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 42 Abs. 3 und 3bis KVG 
notwendig sind. Der Kläger/Widerbeklagte muss sich als Leistungserbrin-
ger in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse des 
Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist. Für 
Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung ver-
weigert werden (vgl. E. 2.3 hiervor).
3.2.2
Art. 8 KLV konkretisiert den ärztlichen Auftrag oder die ärztliche 
Anordnung sowie die Bedarfsabklärung, die nach Art. 25a Abs. 1 KVG (vgl. 
E. 2.2 hiervor) gegeben sein müssen, damit die Krankenversicherer 
Leistungen vergüten. Nach diesen Konkretisierungen enthält der ärztliche 
Auftrag oder die ärztliche Anordnung Leistungen der Pflegefachleute oder 
der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Spitex), die 
aufgrund der Bedarfsabklärung und der gemeinsamen Planung der 
notwendigen 
Massnahmen 
näher 
umschrieben 
werden. 
Die 
Bedarfsabklärung umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation der 
Patienten sowie die Abklärung des Umfeldes und des individuellen Pflege- 
und Hilfebedarfs. Sie erfolgt aufgrund einheitlicher Kriterien. Ihr Ergebnis 
wird in einem Formular festgehalten (vgl. E. 2.5.1 hiervor). Die 
Bedarfsabklärung wird im Sinne von Art. 8 Abs. 2 KLV durch eine dazu 
befähigte diplomierte Pflegefachperson vorgenommen (Art. 5 Abs. 2 des 
SBK-Administrativvertrages; 
SCHG/2015/543 
act. 
I 
23). 
Mit 
der 
Unterzeichnung der Bedarfsmeldung durch den Arzt wird diese zur 
ärztlichen Anordnung (vgl. Art. 6 Abs. 2 des SBK-Administrativvertrages; 
SCHG/2015/543 act. I 23). Nach Art. 14 des SBK-Administrativvertrages 
verpflichtet sich der Leistungserbringer zur Verantwortung, seine Dienst-
leistungen sowie die verwendeten Materialien wirksam, zweckmässig und 
wirtschaftlich einzusetzen. 


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vom 3. November 2017, SCHG/16/450
Seite 13
Im Lichte der dargelegten gesetzlichen und vertraglichen Ausgangslage ist 
der Kläger/Widerbeklagte - entgegen dessen Auffassung (vgl. Replik, S. 6 
f. Art. 7) - in eigener fachlicher Verantwortung tätig und mithin auch für die 
Einhaltung der WZW-Grundsätze (Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und 
Wirtschaftlichkeit) verantwortlich; der Kläger/Widerbeklagte erhebt und 
plant selbst den Pflegebedarf. Dass er auf Anordnung des behandelnden 
Arztes Dr. med. D.________ hin einen höheren Pflegeaufwand zu leisten 
hatte, als er ihn selber erhoben hat, geht aus den Akten nicht hervor und 
wird denn auch nicht geltend gemacht. Selbst wenn dem so wäre, ist der 
Kläger/Widerbeklagte nach den Darlegungen hiervor für die Wirtschaftlich-
keit der von ihm letztlich erbrachten Leistungen gegenüber der Beklag-
ten/Widerklägerin verantwortlich. Insoweit wäre er verpflichtet gewesen, 
den von ihm als nicht wirtschaftlich erachteten Pflegeaufwand gegenüber 
dem Arzt und Versicherten zu verweigern. Soweit sich der Klä-
ger/Widerbeklagte diesbezüglich auf die jeweiligen ärztlichen Verordnun-
gen beruft (vgl. Replik, S. 6 Art. 7), ist nochmals darauf hinzuweisen, dass 
gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG nur wirksame, zweckmässige und wirtschaftli-
che Behandlungen durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung 
übernommen werden und sich an diesem Ziel alle Akteure im Bereich der 
obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu orientieren haben, neben 
den Versicherern - wie soeben dargelegt - insbesondere auch die Leis-
tungserbringer.
3.3
Sodann ist nicht zu beanstanden, dass die Beklagte/Widerklägerin 
den Pflegebedarf des Versicherten einer Prüfung nach Art. 8a Abs. 3 KLV 
(vgl. E. 2.5.3 hiervor) bzw. Art. 16 des SBK-Administrativvertrages 
(SCHG/2015/543 act. I 23) unterzogen hat. Gemäss letzterer Bestimmung 
hat die Beklagte/Widerklägerin den gesetzlichen Auftrag, die Leistungs-
pflicht sowie die Wirtschaftlichkeit, Zweckmässigkeit und Wirksamkeit der 
ihr in Rechnung gestellten Leistungen zu überprüfen (Abs. 1). Unter Einhal-
tung des Datenschutzes und unter Berücksichtigung des Verhältnismässig-
keitsprinzipes hat der Leistungserbringer eine Auskunftspflicht gegenüber 
der Beklagten/Widerklägerin (Abs. 2). Der Ablauf der Prüfungen ist im An-
hang 6 des SBK-Administrativvertrages geregelt. 


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vom 3. November 2017, SCHG/16/450
Seite 14
Die Beklagte/Widerklägerin hat vorliegend die „Prüfung beim Versicherer“ 
gewählt, wonach die in Rechnung gestellten Leistungen auf Leistungs-
pflicht und Wirtschaftlichkeit auf Basis der eingereichten Unterlagen geprüft 
werden (Dokumentenprüfung). Nach Ziff. 1 Stufe 1 des Anhangs 6 stellt der 
Leistungserbringer der Beklagten/Widerklägerin systematisch Bedarfsmel-
de- und Rechnungsformulare sowie Listen der Leistungen gemäss Art. 7 
Abs. 2 KLV (vgl. E. 2.4 hiervor) zur Verfügung. Unter Berücksichtigung von 
Art. 42 Abs. 5 KVG stellt der Leistungserbringer der Beklag-
ten/Widerklägerin auf deren Verlangen weitere relevante Unterlagen zur 
Verfügung (Ziff. 1 Stufe 2 des Anhangs 6).
Entsprechend dieser gesetzlichen bzw. vertraglichen Regelung bat die 
Beklagte/Widerklägerin mit Schreiben vom 30. Mai 2012, 20. Juni 2012, 
22. August 2012, 4. Oktober 2012, 27. November 2013 und 21. Februar 
2014 (SCHG/2015/543 act. I 7 f., 11 f., 16) den Kläger/Widerbeklagten, 
weitere für die Prüfung des Pflegebedarfs des Versicherten notwendige 
Unterlagen (insb. Vitalzeichenkontrollblätter und Pflegedokumentationen) 
einzureichen. 
Hierauf 
liess 
der 
Kläger/Widerbeklagte 
der 
Beklag-
ten/Widerklägerin diverse Unterlagen zukommen (vgl. SCHG/2015/543 
act. I 8, 11, 13 und 16). Nach Rücksprache mit dem Vertrauensarzt erliess 
die Beklagte/Widerklägerin in der Folge die entsprechenden Kostengut-
sprachen (SCHG/2015/543 act. I 7, 11, 13 und 19; SCHG/2016/450 act. II 
12 f. und 16). Zuvor hatte die Beklagte/Widerklägerin mit Schreiben vom 
16. Mai 2012 (SCHG/2015/543 act. I 5) Dr. med. D.________ um Angaben 
betreffend die medizinische Indikation der verordneten Pflegeleistungen 
(tägliche Messung der Vitalzeichen und des Blutzuckers) ersucht. Am 18. 
Mai 2012 hatte der Arzt lediglich mitgeteilt, dass der schwer kranke Versi-
cherte als Analphabet nicht in der Lage sei, den Blutdruck und Blutzucker 
selber zu messen (SCHG/2015/543 act. I 6). Auf ein weiteres Schreiben 
der Beklagten/Widerklägerin vom 20. Juni 2012 (SCHG/2015/543 act. I 9) 
hatte der Arzt nicht reagiert. 
Was der Kläger/Widerbeklagte gegen die Kontrolle der erbrachten Pflege-
massnahmen vorbringt, ist nicht zu hören. Zunächst ist die Beklag-
te/Widerklägerin - entgegen der Auffassung des Klägers/Widerbeklagten 
(vgl. Klage, S. 7 Art. 3) - berechtigt und verpflichtet, zu überprüfen, ob die 


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Seite 15
zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erbrachten Leis-
tungen (Art. 25 bis 31 KVG) das Wirksamkeits-, Zweckmässigkeits- und 
Wirtschaftlichkeitsgebot respektieren; so werden nach Art. 32 Abs. 1 KVG 
nur wirksame, zweckmässige und wirtschaftliche Behandlungen durch die 
obligatorische Krankenpflegeversicherung übernommen (vgl. E. 2.3 hier-
vor). Da vorliegend die vorhandenen Angaben für eine zuverlässige Beur-
teilung der Leistungspflicht nicht genügt hatten, hat die Beklag-
te/Widerklägerin ergänzende Unterlagen eingefordert (SCHG/2015/543 
act. I 7 f., 10 bis 12, 16). Dieser Aufforderung kam der Klä-
ger/Widerbeklagte (teilweise) nach (vgl. SCHG/2015/543 act. I 22 S. 2). 
Entgegen dessen Ausführungen in der Replik (S. 8), hat die Beklag-
te/Widerklägerin auch den behandelnden Hausarzt Dr. med. D.________ 
um ergänzende Angaben ersucht (SCHG/2015/543 act. I 5 und 9). Im Lich-
te 
des 
soeben 
Ausgeführten 
steht 
das 
Vorgehen 
der 
Beklag-
ten/Widerklägerin somit im Einklang mit den gesetzlichen und vertraglichen 
Bestimmungen. Soweit der Kläger/Widerbeklagte auf die fehlende schriftli-
che Stellungnahme des Vertrauensarztes aus dem Jahr 2012 hinweist (vgl. 
Klage, S. 7), ist festzuhalten, dass aus den betreffenden Kostengutspra-
chen der Beklagen/Widerklägerin rechtsgenüglich hervorgeht, welche Un-
terlagen dem Vertrauensarzt vorgelegt wurden und welche Stellungnahme 
er abgegeben hat (vgl. SCHG/2015/543 act. I 7 und 11).
4.
4.1
Es steht zu Recht ausser Frage, dass gestützt auf die medizinische 
Aktenlage der Versicherte seit 2008 an einer Granulomatose mit Poly-
angiitis mit lebensbedrohlichem Multiorganbefall von Darm, Lunge, 
Gelenken, Niere und Haut leidet und sich seither hochdosierten, 
kombinierten immunsuppresiven Therapien unterziehen muss, welche 
engmaschig ärztlich kontrolliert werden müssen (Stellungnahme des 
Spitals F.________, vom 20. Januar 2016; in den Gerichtsakten). Weiter 
steht aufgrund der Akten fest und ist unbestritten, dass der Versicherte die 
ärztlich verschriebenen Medikamente ordentlich einnehmen, auf eine 
genügende Hygiene achten (Infektanfälligkeit) und sich angemessen 
ernähren muss sowie auch eine regelmässige Überwachung der Vitalzei-


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Seite 16
chen zu erfolgen hat (Stellungnahme des Spitals F.________, vom 20. Ja-
nuar 2016; in den Gerichtsakten). Sodann besteht unter den Parteien Ei-
nigkeit darüber, dass der Versicherte aufgrund der erwähnten Erkrankung 
seit Jahren auf Pflegeleistungen zu Hause angewiesen ist. Umstritten ist 
hingegen die Frage, welcher Pflegebedarf sich aus den persönlichen und 
gesundheitlichen Verhältnissen des Versicherten in der Zeit von Januar 
2012 bis Februar 2016 im Lichte der WZW-Kriterien ableiten lässt bzw. 
inwiefern sich die hier streitige Überwachung der Vitalzeichen (Puls, 
Körpertemperatur, Blutzucker und Gewicht) und Medikamentenabgabe als 
wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich nach Art. 32 Abs. 1 KVG erweist. 
4.1.1
Der Kläger/Widerbeklagte stellt sich auf den Standpunkt, dass die 
ärztlich verordneten, täglich durchgeführten Kontrollen der Vitalzeichen 
(Puls, Körpertemperatur, Blutzucker, Blutdruck und Gewicht) weiterhin er-
forderlich seien (vgl. Klage, S. 9). Demgegenüber vertritt die Beklag-
te/Widerklägerin die Auffassung, dass unter dem Aspekt der Wirtschaftlich-
keit und Zweckmässigkeit der Behandlung aus medizinischer Sicht aus-
reichend sei, wenn der Puls, Blutdruck und Sauerstoffgehalt zwei Mal 
wöchentlich und das Gewicht ein Mal wöchentlich gemessen würden (vgl. 
Klageantwort, S. 12 f. Ziff. 3.13, und SCHG/2016/450 act. II 12 f.).
4.1.2
Hinsichtlich des Erfordernisses resp. der Häufigkeit der Über-
wachung der genannten Vitalwerte und der Medikamentenabgabe lässt 
sich der vom Schiedsgericht in Auftrag gegebenen gutachterlichen Stel-
lungnahme von Prof. Dr. med. G.________ vom 23. März 2017 samt Er-
gänzung vom 7. Juli 2017 (in den Gerichtsakten) im Wesentlichen Folgen-
des entnehmen:
In der gutachterlichen Stellungnahme vom 23. März 2017 hielt Prof. 
Dr. med. G.________ fest, dass der Verlauf der Erkrankung nach Diagno-
sestellung im Jahr 2008 sehr wechselhaft gewesen sei, indem nach einem 
initialen guten Therapieansprechen wiederholt Rückfälle aufgetreten seien, 
welche eine Therapieintensivierung zur Folge gehabt hätten (August 2010, 
Juli 2012, August 2014). In den letzten ein bis zwei Jahren sei es jedoch 
gelungen die Krankheitsaktivität mit einer etablierten Erhaltungstherapie zu 
kontrollieren, so dass keine grösseren Rückfälle mehr zu verzeichnen ge-
wesen seien (S. 1 Ziff. 1). Gemäss eigenen Angaben würden dem Versi-


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Seite 17
cherten die einzunehmenden Medikamente von der Hausarztpraxis (pract. 
med. Michael Stellberg) für jeweils zwei Wochen in zwei Boxen mit 
Tagesrationen bereitgestellt, so dass der Versicherte die entsprechenden 
Tagesdosen (Morgen/Mittag/Abend) entnehmen könne. Eine telefonische 
Rücksprache mit der genannten Hausarztpraxis habe ergeben, dass der 
Versicherte zuverlässig alle 14 Tage die gefüllten Medikamentenboxen 
abholen und die leeren zurückbringen würde. Demzufolge bestünden keine 
Hinweise, dass die Einnahme der Medikamente stets überwacht werden 
müsste resp. unter Aufsicht erfolgen sollte (S. 1 f. Ziff. 2). Die regelmässige 
Medikamenteneinnahme 
könnte 
durch 
eine 
Medikamentenspiegel-
Bestimmung im Blut überwacht werden (S. 2 Ziff. 3). Weiter wisse der 
Versicherte, wie er sich in speziellen Situationen zu verhalten habe (z.B. 
Kontaktnahme 
mit 
Arzt 
bei 
Erbrechen 
der 
Medikamente 
oder 
Blutzuckerschwankungen; S. 2 Ziff. 4). Er überwache sich einerseits selbst, 
andererseits werde er in 14-tägigen Abständen (im Rahmen der 
Medikamentenabgabe) 
in 
der 
hausärztlichen 
Praxis 
beurteilt. 
Die 
Kombination 
der 
Selbstüberwachung 
sowie 
der 
hausärztlichen 
Überwachung 
sei 
angemessen, 
um 
notfallmässig 
auftretende 
Entgleisungen zu vermeiden. Die Selbstüberwachung des Blutzuckers 
geschehe über eine kapilläre Blutzuckermessung. Die Resultate würden 
vom Versicherten vom Gerät abgelesen und dokumentiert; dieser verstehe 
den Messvorgang. Die gewählte Art der Selbstüberwachung sei damit 
adäquat. Aufgrund der Stabilität der Erkrankung in den letzten ein bis zwei 
Jahren sei zwar eine regelmässige Kontrolle des Blutdrucks, des Pulses, 
der Körpertemperatur, des Blutzuckers und des Gewichts notwendig, wobei 
drei Mal wöchentlich durchgeführte Kontrollen des Blutdruckes, des Pulses, 
der Körpertemperatur und des Blutzuckers genügten. Das Gewicht könne 
wöchentlich gemessen werden. Um eine Kontinuität und Vergleichbarkeit 
der Messwerte zu erhalten, sei es sinnvoll, die Messungen grundsätzlich 
immer zur gleichen Tageszeit durchzuführen (z.B. morgens, Blutzucker 
zudem im nüchternen Zustand; S. 2 Ziff. 5). Sodann könne der Versicherte 
Veränderungen in seinem Befinden und den Messwerten erkennen und 
wisse auch, wie er sich in den entsprechenden Situationen zu verhalten 
habe (S. 2 Ziff. 6). Aufgrund der Akten, des persönlichen Gespräches mit 
dem Versicherten sowie nach Rücksprache mit den Mitarbeitern der Klinik, 
welche den Versicherten betreut hätten, sei eine geistige Limitierung des 


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Seite 18
Versicherten nicht abzustreiten. Jedoch sei aus den Gesprächsthemen 
ausserhalb des medizinischen Bereiches (Alltagstätigkeiten, Hobbies) 
hervorgegangen, dass der Versicherte zwar seine geistigen Grenzen 
kenne, aber im Rahmen seiner Möglichkeiten die ihm im Rahmen der 
Eigenverantwortung übertragenen Leistungen durchaus erbringen könne 
(S. 3 Ziff. 11). 
Ergänzend führte Prof. Dr. med. G.________ am 7. Juli 2017 aus, dass 
Puls, Körpertemperatur und Gewicht grundsätzlich selber kontrolliert 
werden könnten. Die Überprüfung des Blutdruckes sei im Vergleich zu 
diesen Parametern anspruchsvoller. Heute gäbe es allerdings für die 
Blutdruckmessung elektronische Kleingeräte, welche die Messung im 
Vergleich zu konventionellen Blutdruckgeräten wesentlich vereinfachen 
würden. Allerdings könnten das Anlegen sowie die Positionierung der 
Manschette auch bei diesen Selbstmessgeräten für verlässliche Resultate 
kritisch sein, so dass die Blutdruckmessung von fachlicher Seite 
(Pflegefachperson oder Hausarzt) durchgeführt werden sollte (in den 
Gerichtsakten).
4.2
Die von den Parteien unwidersprochen gebliebene gutachterliche 
Stellungnahme von Prof. Dr. med. G.________ vom 23. März 2017 samt 
Ergänzung vom 7. Juli 2017 (in den Gerichtsakten) ist unter Berücksichti-
gung der persönlichen Verhältnisse und des allgemeinmedizinischen Zu-
standes des Versicherten sowie in Kenntnis der medizinischen Vorakten 
abgegeben worden. Damit erfüllt sie die von der höchstrichterlichen Recht-
sprechung an den Beweiswert eines medizinischen Berichts gestellten An-
forderungen (BGE 137 V 210 E. 6.2.2 S. 269, 134 V 231 E. 5.1 S. 232), 
weshalb dieser volle Beweiskraft zukommt. 
Aus dem daraus für die vorliegend umstrittenen Leistungen ableitbaren 
Pflegebedarf ergibt sich, dass sich die vom Kläger/Widerbeklagten täglich 
erbrachte Messung der Vitalzeichen (vgl. SCHG/2015/543 act. I 24) als 
nicht erforderlich und daher unwirtschaftlich erweist (S. 2 Ziff. 5 der 
gutachterlichen Stellungnahme). Soweit der Kläger/Widerbeklagte den Ver-
sicherten im Rahmen der Klage als einen nicht vernunftmässigen und be-
handlungsuneinsichtigen Analphabeten darzustellen versucht (vgl. Klage, 
S. 10, und Replik, S. 3 f. Art. 5), hat dies mit der gutachterlichen Beurtei-


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Seite 19
lung als widerlegt zu gelten. Gemäss dieser ist der Versicherte in der Lage, 
den Puls, die Körpertemperatur, das Gewicht und den Blutzucker selber zu 
kontrollieren (S. 2 Ziff. 5 und gutachterliche Ergänzung). Gleiches gilt 
aufgrund der gutachterlichen Ergänzung im Grundsatz auch für die 
Messung 
des 
Blutdruckes, 
ist 
doch 
der 
Versicherte 
nach 
der 
gutachterlichen 
Einschätzung 
durchaus 
instruktionsfähig, 
was 
insbesondere für die korrekte Positionierung der Manschette Geltung 
haben müsste. Es steht denn aufgrund der gesamten Umstände (Besitz 
und Eignung zum Führen von schweren Motorrädern und Personenwagen, 
Umgang mit dem Natel etc.; vgl. dazu Akten der Invalidenversicherung [act. 
III] 72) auch ausser Zweifel, dass der Versicherte über diese Fähigkeiten 
während der ganzen Zeit der vorliegend umstrittenen Leistungserbringung 
verfügte.
Letztlich kann im vorliegenden Fall die Frage, ob von den wöchentlich drei 
erforderlichen 
Blutdruckmessungen 
alle, 
bloss 
eine 
oder 
zwei 
Kontrollmessungen von einer Fachperson vorgenommen werden müssten, 
offen gelassen werden, denn mit dem Wegfall der übrigen Messungen (vgl. 
SCHG/2016/450 act. II 12 f.) hat die Beklagte/Widerklägerin die vom Klä-
ger/Widerbeklagten aus wirtschaftlicher Sicht erforderlicher Weise zu 
erbringenden 
Leistungen 
mehr 
als 
abgegolten 
bzw. 
die 
vom 
Kläger/Widerbeklagten zu Gunsten des Versicherten im Zeitraum vom 1. 
Januar 2012 bis 29. Februar 2016 erbrachten Leistungen wegen 
Missachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots zu Recht gekürzt (vgl. 
SCHG/2015/543 act. I 7, 11 und 13; SCHG/2016/450 act. II 12 f. und 16). 
Was der Kläger/Widerbeklagte dagegen vorbringt, vermag daran nichts zu 
ändern. Entgegen dessen Darlegung in der Eingabe vom 4. August 2017 
(S. 1) gilt die gutachterliche Beurteilung bezüglich der Häufigkeit der durch-
zuführenden Pflegemassnahmen nicht nur für die letzten zwei Jahre, hatte 
doch Prof. Dr. med. G.________ gemäss Fragekatalog explizit den Pflege-
bedarf für den Zeitraum von Januar 2012 bis Februar 2016 zu beurteilen 
(vgl. dazu Auftrag zur gutachterlichen Beurteilung vom 22. November 2016, 
Ziff. 2.0; in den Gerichtsakten). Im Übrigen lässt sich dessen gutachterliche 
Einschätzung betreffend des Erfordernisses und der Häufigkeit der Über-
wachung ohne weiteres in das von sämtlichen behandelnden Ärzten ge-


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Seite 20
zeichnete Gesamtbild des Verlaufs des Gesundheitszustandes des Klä-
gers/Widerbeklagten im hier interessierenden Zeitraum einfügen (vgl. dazu 
prozessleitende Verfügung vom 12. Juli 2016, Ziff. 1d bis 1f). 
4.3
Zusammenfassend erweisen sich von der Beklagten/Widerklägerin 
ausgesprochenen Kürzungen der vom Kläger/Widerbeklagten zu Gunsten 
des Versicherten im Zeitraum vom 1. Januar 2012 bis 29. Februar 2016 
erbrachten Leistungen somit als nachvollziehbar und überzeugend begrün-
det, womit die Klage vollumfänglich abzuweisen ist. 
5.
Streitig und zu prüfen ist die von der Beklagten widerklageweise geltend 
gemachte Rückforderung von Fr. 5‘685.45.
5.1
Aufgrund der Akten steht fest und ist unbestritten, dass die Beklag-
te/Widerklägerin seit März 2013 Kostengutsprachen für 9.75 Stunden pro 
Quartal (erstmals mit Wirkung ab dem 1. Juni 2012) erteilt hat mit dem 
Hinweis, dass dies während des hängigen Rechtsstreits so beibehalten 
werde (SCHG/2015/543 act. I 11 und 13 19; SCHG/2016/450 act. II 13 und 
16). Weiter ist anhand der Akten erstellt, dass wegen eines Abrechnungs-
fehlers seitens der Beklagten/Widerklägerin im Zeitraum vom 1. Januar bis 
31. Dezember 2015 über die gutgesprochenen Leistungen hinausgehende 
Vergütungen und angesichts des Ausgangs des Klageverfahrens damit zu 
Unrecht erfolgt sind (SCHG/2016/450 act. II 17). Gestützt auf Art. 56 Abs. 2 
KVG hat der Kläger/Widerbeklagte diese zu Unrecht bezahlten Leistungen 
grundsätzlich zurückzuerstatten (vgl. E. 2.3 hiervor). 
5.2
Aufgrund der Akten nachvollziehbar - und auch unbestritten geblie-
ben - ist die Höhe der geltend gemachten Rückforderung von Fr. 5‘685.45 
(Differenz zwischen der erfolgten Zahlung und dem für den massgebenden 
Zeitraum 
gemäss 
Kostengutsprache 
geschuldeten 
Betrag; 
vgl. 
SCHG/2016/450 act. II 17). Vom Kläger/Widerbeklagten geltend gemacht 
wird 
hingegen 
die 
Verwirkung 
der 
Rückforderung 
(vgl. 
Replik/Widerklageantwort, S. 9 f. Art. 9).


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vom 3. November 2017, SCHG/16/450
Seite 21
5.3
Gemäss dem analog anzuwendenden Art. 25 Abs. 2 Satz 1 des 
Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des So-
zialversicherungsrechts 
(ATSG; 
SR 830.1) 
erlischt 
der 
Rückforderungsanspruch mit dem Ablauf eines Jahres, nachdem die 
Versicherungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber mit 
dem Ablauf von fünf Jahren nach der Entrichtung der einzelnen Leistung 
(Entscheid des Bundesgerichts [BGer] vom 25. März 2008, K 9/07, E. 7.1). 
Bei dieser Frist handelt es sich um eine Verwirkungsfrist, die immer und 
von Amtes wegen zu berücksichtigen ist. Für den Beginn der relativen 
einjährigen Verwirkungsfrist massgebend ist nach der Rechtsprechung 
jener Tag, an dem der Versicherer bei der gebotenen und zumutbaren 
Aufmerksamkeit den Fehler hätte erkennen müssen (Entscheid des BGer 
vom 4. Februar 2014, 9C_517/2013, 9C_521/2013, E. 4.1). 
Nach der Rechtsprechung wird der Eintritt der Verwirkung gehemmt, wenn 
innerhalb eines Jahres nach Kenntnis des Rückforderungsanspruchs das 
Rückforderungsbegehren bei einer vertraglichen Schlichtungsinstanz oder 
der gesetzlichen Vermittlungsbehörde oder direkt beim Schiedsgericht 
eingereicht wird (BGer K 9/07, E. 7.1). 
5.4
Den Abrechnungsfehler hätte die Beklagte/Widerklägerin ab der 
erstmaligen unrechtmässigen Ausrichtung von Versicherungsleistungen für 
Behandlungen im Januar 2015 erkennen müssen, womit die relative einjäh-
rige Verwirkungsfrist im Februar 2015 zu laufen begann. Entgegen der 
Sachverhaltsdarstellung 
des 
Klägers/Widerbeklagten 
in 
der 
Re-
plik/Widerklageantwort (vgl. S. 9 f. Art. 9) wurde die widerklageweise gel-
tend gemachte Rückforderung vom 21. Juli 2016 bereits anlässlich der 
Vermittlungsverhandlung vom 16. Februar 2016 einredeweise geltend ge-
macht und für den Fall der Klageerhebung als Gegenforderung vorbehalten 
(vgl. dazu prozessleitende Verfügung vom 9. September 2016, Ziff. 1l mit 
Hinweis auf das Protokoll der Vermittlungsverhandlung vom 16. Februar 
2016). Mit Erheben der Einrede wurde der Eintritt der Verwirkung gehemmt 
bzw. ist die einjährige relative Verwirkungsfrist somit gewahrt, womit die 
Widerklage vollumfänglich gutzuheissen ist resp. der Kläger/Widerbeklagte 
verurteilt wird, der Beklagten/Widerklägerin den Betrag von Fr. 5‘685.45 zu 
bezahlen.


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6.
6.1
Für das Klageverfahren werden Kosten erhoben. Diese richten sich 
gemäss Art. 47 Abs. 3 EG KUMV nach dem Dekret vom 24. März 2010 
betreffend die Verfahrenskosten und die Verwaltungsgebühren der Ge-
richtsbehörden und der Staatsanwaltschaft (Verfahrenskostendekret, VKD; 
BSG 161.12) und werden - unter Einschluss der Kosten für die gutachter-
liche Stellungnahme von Prof. Dr. med. G.________ vom 23. März 2017 
samt Ergänzung vom 7. Juli 2017 und der Kosten für das Vermittlungsver-
fahren - auf insgesamt Fr. 6‘000.-- festgesetzt. Sie werden bei diesem Aus-
gang des Verfahrens dem unterliegenden Kläger/Widerbeklagten (Art. 46 
Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 109 Abs. 1 VRPG) auferlegt und den von ihm 
geleisteten Kostenvorschüssen in gleicher Höhe (Fr. 1‘500.-- + Fr. 2‘500.-- 
+ Fr. 2‘000.--) entnommen.
6.2
Bei diesem Ausgang des Verfahrens hat der Kläger/Widerbeklagte 
keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV 
i.V.m. Art. 109 Abs. 1 VRPG).
Trotz Obsiegens hat auch die Beklagte/Widerklägerin keinen Anspruch auf 
eine Parteientschädigung, da den Parteien, die durch angestellte Juristen 
vertreten sind, praxisgemäss kein Anspruch auf eine Parteientschädigung 
zusteht (Entscheid des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; heu-
te BGer] vom 25. Januar 2006, K 46/04, E. 7).
Demnach entscheidet das Schiedsgericht:
1.
Die Klage wird abgewiesen.
2.
Die Widerklage wird gutgeheissen und der Widerbeklagte verurteilt, 
der Widerklägerin den Betrag von Fr. 5‘685.45 zu bezahlen. 


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3.
Die Verfahrenskosten, gerichtlich festgesetzt auf Fr. 6‘000.--, werden 
dem Kläger/Widerbeklagten zur Bezahlung auferlegt und dem in glei-
cher Höhe geleisteten Kostenvorschuss entnommen.
4.
Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen.


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5.
Zu eröffnen (R):
- Rechtsanwalt B.________ z.H. des Klägers/Widerbeklagten 
- KPT Krankenkasse AG
- Bundesamt für Gesundheit 
Namens des Schiedsgerichts:
Der Vorsitzende:
Die Gerichtsschreiberin:
Rechtsmittelbelehrung 
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-
dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-
fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun-
desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge-
führt werden.