be_verwaltungsgericht · 200 2014 302 · 2014-02-27 · de

Einspracheentscheid vom 27. Februar 2014

200 14 302 KV
SCI/GET/SEE
Verwaltungsgericht des Kantons Bern
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Urteil des Einzelrichters vom 14. August 2014
Verwaltungsrichter Schwegler
Gerichtsschreiber Germann
A.________
Beschwerdeführerin
gegen
Sansan Versicherungen AG 
Versicherungsrecht, Postfach, 8081 Zürich
Beschwerdegegnerin
betreffend Einspracheentscheid vom 27. Februar 2014


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 14. Aug. 2014, KV/14/302, Seite 2
Sachverhalt:
A.
Die 1971 geborene A.________ (nachfolgend Versicherte bzw. Beschwer-
deführerin) ist bei der Sansan Versicherungen AG (nachfolgend Sansan 
bzw. Beschwerdegegnerin) obligatorisch krankenpflegeversichert (Akten 
der Sansan [act. II] 6; 11 S. 2). 
Mit Schreiben vom 19. Juni 2013 (act. II 1) reichte der behandelnde Zahna-
rzt der Versicherten, Dr. med. dent. B.________, bei der Sansan einen 
Kostenvoranschlag über Fr. 839.50 für die operative Entfernung des Zah-
nes 28 (Weisheitszahn) ein, welchen die Sansan am 26. Juni 2013 (act. 
II 3) bzw. – nach Vorlage des medizinischen Dossiers an ihren Vertrauens-
arzt Dr. med. dent. und Dr. med. C.________, Facharzt für Mund-, Kiefer- 
und Gesichtschirurgie FMH (act. II 5) – am 20. August 2013 (act. II 6) form-
los ablehnte. Da die Versicherte damit nicht einverstanden war (act. II 7), 
erliess die Sansan am 13. Dezember 2013 (act. II 8) eine entsprechende 
Verfügung. In der Begründung hielt sie fest, der Zahn 28 sei zwar verlagert 
und weise Krankheitswert auf. Indessen sei mit der Entfernung des Zahnes 
der Krankheitswert behandelt, weshalb jene nicht als schwere Massnahme 
im Sinne der Rechtsprechung zu beurteilen sei. Somit entfalle eine Kosten-
übernahme für die Zahnbehandlung zu Lasten der obligatorischen Kran-
kenpflegeversicherung.
Die dagegen am 6. Januar 2014 (act. II 9) erhobene Einsprache wies die 
Sansan mit Einspracheentscheid vom 27. Februar 2014 (act. II 11) ab. 
B.
Dagegen erhob die Versicherte mit als „Einsprache“ bezeichneter Eingabe 
vom 25. März 2014 Beschwerde. Sie beantragt sinngemäss die Übernah-
me der Kosten für die vorgesehene Zahnbehandlung. In der Begründung 
macht sie im Wesentlichen und sinngemäss geltend, die Fallführung der 
Sansan sei nicht korrekt gewesen. Ferner handle es sich bei der vorgese-


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 14. Aug. 2014, KV/14/302, Seite 3
henen Entfernung des Weisheitszahnes entgegen der Sansan nicht um 
eine einfache Massnahme im Sinne der bundesgerichtlichen Rechtspre-
chung. Schliesslich sei fraglich, ob der Vertrauensarzt bzw. die Verwaltung 
den Fall objektiv beurteilt hätten. 
Mit Beschwerdeantwort vom 15. April 2014 schliesst die Beschwerdegeg-
nerin auf Abweisung der Beschwerde. Gleichzeitig reichte sie einen weite-
ren Bericht von Dr. Dr. med. C.________ ins Recht (act. II 12). In der Be-
gründung bringt die Beschwerdegegnerin im Wesentlichen vor, Dr. Dr. 
med. C.________ bestätige auch nach Miteinbezug der Vorbringen in der 
Beschwerde, dass es sich bei der geplanten Behandlung um eine einfache 
Massnahme handle. Zwar bestehe mit dem Vorliegen einer sezierenden 
Paradontaltasche ein Krankheitswert; dieser sei jedoch aufgrund der ge-
planten Behandlung nicht qualifiziert. 
Mit prozessleitender Verfügung vom 17. April 2014 ersuchte der Instrukti-
onsrichter Dr. med. dent. B.________ um Zustellung der vollständigen 
Krankenakten inkl. Krankengeschichte der Beschwerdeführerin. Mit 
Schreiben vom 22. April 2014 reichte Dr. med. dent. B.________ dem 
Gericht 
das 
Befundblatt 
sowie 
die 
Krankengeschichte 
der 
Beschwerdeführerin ein (in den Gerichtsakten). Mit prozessleitender 
Verfügung vom 30. April 2014 edierte der Instruktionsrichter bei Dr. med. 
dent. B.________ den bis anhin dem Gericht nicht eingereichten Gesund-
heitsfragebogen der Beschwerdeführerin. Im Weiteren wies er die Be-
schwerdegegnerin an, das OPT dem Gericht zuzustellen. Schliesslich habe 
die Beschwerdeführerin dem Gericht mitzuteilen, ob die Behandlung bereits 
erfolgt sei.
Mit Schreiben vom 2. Mai 2014 stellte die Beschwerdeführerin dem Gericht 
den Gesundheitsfragebogen zu (Akten der Beschwerdeführerin [act. I 10]) 
und teilte im Weiteren mit, dass die Behandlung noch nicht erfolgt sei. 
Mit Eingabe vom 10. Juni 2014 reichte die Beschwerdegegnerin dem 
Gericht das OPT in elektronischer und physischer Form ein. Im Übrigen 
hielt sie am beschwerdeweise gestellten Antrag fest. 
Mit prozessleitender Verfügung vom 25. Juni 2014 schloss der 
Instruktionsrichter das Beweisverfahren. Von der gleichzeitig den Parteien 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 14. Aug. 2014, KV/14/302, Seite 4
eingeräumten Möglichkeit, Schlussbemerkungen einzureichen, machten 
diese keinen Gebrauch. 
Erwägungen:
1.
1.1
Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche-
rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des 
Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes über 
den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 
(ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes über 
die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft vom 
11. Juni 2009 (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. 
Die Beschwerdeführerin ist im vorinstanzlichen Verfahren mit ihren Anträ-
gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt 
und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb sie 
zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist 
gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 
ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des 
kantonalen Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege vom 23. Mai 1989 
[VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten. 
1.2
Anfechtungsobjekt bildet der Einspracheentscheid vom 27. Februar 
2014 (act. II 11). Streitig und zu prüfen ist, ob ein Anspruch auf die Über-
nahme der zahnärztlichen Behandlung für die Entfernung des Weisheits-
zahns 28 zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung be-
steht. Der entsprechende Kostenvoranschlag beläuft sich auf Fr. 839.50 
(act. II 1). Damit liegt der Streitwert unter Fr. 20'000.--, weshalb die Beurtei-
lung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt (Art. 57 
Abs. 1 GSOG).


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 14. Aug. 2014, KV/14/302, Seite 5
1.3
Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an 
die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; 
Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).
2.
2.1
Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpfle-
geversicherung bei Krankheit zu übernehmen sind, werden in Art. 25 des 
Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG; 
SR 832.10) in allgemeiner Weise umschrieben. Im Vordergrund stehen die 
Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren 
und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten und 
Ärztinnen Leistungen erbringen (BGE 129 V 80 E. 1.1 S. 82, 128 V 135 E. 
2a S. 136, 127 V 328 E. 2 S. 330).
2.2
Die Leistungen der Zahnärzte und Zahnärztinnen sind in Art. 25 
KVG nicht aufgeführt. Die Kosten dieser Leistungen sollen im Krankheits-
falle der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur in eingeschränk-
tem Masse überbunden werden, nämlich wenn die zahnärztliche Behand-
lung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems 
(Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemein-erkrankung 
oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung 
einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 
31 Abs. 1 lit. c KVG).
2.3
Gestützt auf Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 
lit. d der Verordnung über die Krankenversicherung vom 27. Juni 1995 
(KVV; SR 832.102) hat das Departement des Innern in der Verordnung 
über Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vom 
29. September 1995 
(Krankenpflege-Leistungsverordnung 
[KLV; 
SR 832.112.31]) diese zahnärztlichen Behandlungen in den Art. 17 bis 19a 
aufgelistet. In Art. 17 KLV werden die schweren, nicht vermeidbaren Er-
krankungen des Kausystems aufgezählt, bei denen daraus resultierende 
zahnärztliche Behandlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversi-
cherung zu übernehmen sind. In Art. 18 KLV werden die schweren Allge-
meinerkrankungen und ihre Folgen aufgelistet, die zu zahnärztlicher Be-


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 14. Aug. 2014, KV/14/302, Seite 6
handlung führen können und deren Kosten von der obligatorischen Kran-
kenpflegeversicherung zu tragen sind. Hier müssen die Allgemeinerkran-
kungen oder ihre Folgen schwer sein, nicht hingegen die dadurch bedingte 
Erkrankung des Kausystems (BGE 127 V 339 E. 2b S. 341). In Art. 19 KLV 
werden die schweren Allgemeinerkrankungen aufgezählt, bei denen die 
zahnärztliche Massnahme notwendiger Bestandteil der Behandlung dar-
stellt. Art. 19a KLV schliesslich beschlägt die Pflichtleistungen des Kran-
kenversicherers, die durch ein Geburtsgebrechen bedingt sind.
In BGE 124 V 185 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG, 
heute Bundesgericht [BGer]) entschieden, dass die in Art. 17 - 19 KLV er-
wähnten Erkrankungen, welche von der obligatorischen Krankenpflegever-
sicherung zu übernehmende zahnärztliche Behandlungen bedingen, ab-
schliessend aufgezählt sind. Daran hat es in ständiger Rechtsprechung 
festgehalten (BGE 129 V 80 E. 1.3 S. 83, 128 V 135 E. 2c S. 137).
2.4
2.4.1
Betreffend die Erkrankung der Zähne als Teil des Kausystems 
gemäss Art. 17 lit. a KLV sind die Kosten einerseits bei Vorliegen eines 
idiopathischen internen Zahngranuloms von der obligatorischen Kranken-
pflegeversicherung zu übernehmen (Ziff. 1) und andererseits bei Verlage-
rung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert 
(Ziff. 2). Nach der Rechtsprechung des EVG handelt es sich beim Krank-
heitswert gemäss Art. 17 lit. a KLV um einen gegenüber dem allgemein 
definierten Begriff Krankheit gemäss aArt. 2 KVG qualifizierten Begriff, wel-
chem Abgrenzungsfunktion zukommt, indem er die Behandlung nicht 
schwerer Erkrankungen der Zähne von der Leistungspflicht der sozialen 
Krankenversicherung ausschliesst. 
2.4.2
Eine Verlagerung von Zähnen und Zahnkeimen im Sinne von Art. 
17 lit. a Ziff. 2 KLV im Besonderen besteht in einer Abweichung von der 
Lage oder Achsenrichtung. Bei bleibender Dentition besteht der 
Krankheitswert in einem pathologischen Geschehen, worunter neben den 
explizit aufgeführten Abszess und Zyste alle Erscheinungsformen zu 
verstehen sind, die erhebliche Schäden an den benachbarten Zähnen, am 
Kieferknochen und an benachbarten Weichteilen verursacht haben oder 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 14. Aug. 2014, KV/14/302, Seite 7
gemäss klinischem und allenfalls radiologischem Befund mit hoher 
Wahrscheinlichkeit verursachen werden (BGE 130 V 464 E. 3.2 S. 467). 
2.4.3
Bei verlagerten Weisheitszähnen im Speziellen genügt jedoch nicht 
jede Pathologie, die bei anderen verlagerten Zähnen die Übernahme der 
Behandlungskosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung 
rechtfertigt. Vielmehr muss entweder die Entfernung des verlagerten 
Weisheitszahnes wegen besonderer Verhältnisse oder die Behandlung der 
Pathologie schwierig und aufwändig sein (BGE 130 V 464 E. 4.1-4 S. 
468 ff.).
3.
3.1
Unbestritten ist, dass keine schwere Allgemeinerkrankung gemäss 
Art. 31 Abs. 1 lit. b und c KVG vorliegt. Streitig ist demgegenüber, ob die 
Beschwerdeführerin unter einer schweren, nicht vermeidbaren Erkrankung 
des Kausystems im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit 
Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV leidet. Vorliegend ist deshalb zu prüfen, ob bezüg-
lich des Zahns 28 eine Verlagerung mit Krankheitswert nach Massgabe von 
Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV vorliegt und – bejahendenfalls – die Entfernung des 
verlagerten Weisheitszahnes wegen besonderer Verhältnisse oder die 
Behandlung der Pathologie schwierig und aufwändig ist. 
3.2
Den im Recht liegenden Akten ist im Wesentlichen Folgendes zu 
entnehmen: 
3.2.1
Im Kostenvoranschlag vom 18. bzw. 19. Juni 2013 (act. II 1) hielt 
Dr. med. dent. B.________ unter Diagnose einen verlagerten Weisheits-
zahn 28 fest. Es bestehe eine Exsudation 27/28. Zahn 28 müsse operativ 
entfernt werden; vorbehalten bleibe ein Sinusverschluss. Als Sofortmass-
nahme sei ein OPT durchgeführt worden. 
Mit Schreiben vom 1. Juli 2013 (act. II 4) hielt Dr. med. dent. B.________ 
zu Handen der Beschwerdegegnerin fest, es handle sich im vorliegenden 
Fall um einen anspruchsvollen Eingriff und nicht um eine einfache Mass-
nahme. Die Verlagerung und die unmittelbare Nähe der gesamten Wurzel 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 14. Aug. 2014, KV/14/302, Seite 8
zum Sinus maxillaris bedingten auf jeden Fall eine Intervention nach den 
SAC-Kriterien 
„advanced“ 
der 
SSO 
(Schweizerische 
Zahnärzte-
Gesellschaft). Es müsse unmittelbar mit einer Eröffnung des Sinus maxilla-
ris gerechnet werden. Dies sei ein unter „A“ in den Qualitätsleitlinien der 
SSO erwähntes anatomisches Risiko. Die Entfernung müsse unter grösst-
möglicher Schonung des parodontalen Attachment beim Nachbarzahn 27 
erfolgen. Diese Voraussetzungen seien seines Erachtens nicht als „einfa-
che Massnahme“ oder „einfacher Eingriff“ zu bezeichnen. 
3.2.2
Mit Bericht vom 12. August 2013 (act. II 5) hielt Dr. Dr. med. 
C.________ nach Vorlage des medizinischen Dossiers – beinhaltend u.a. 
das OPT vom 6. Juni 2013 – fest, Zahn 28 sei verlagert. Auch liege ge-
stützt auf die Angaben „Exsudation 27/28“ eine sezernierende Parodontal-
tasche und damit ein Krankheitswert vor. Indessen stelle die operative Ent-
fernung oder die Behandlung des Krankheitswertes keine schwere Mass-
nahme im Sinne der Rechtsprechung dar: Mit der Entfernung von Zahn 28 
dürfte – so Dr. Dr. med. C.________ – die Pathologie behandelt sein. Die 
Entfernung von Zahn 28 sei nicht als schwere Massnahme im Sinne der 
Rechtsprechung zu beurteilen, selbst wenn die Kieferhöhle beim Eingriff 
eröffnet würde. 
3.2.3
Nachdem die Beschwerdeführerin gegen den Einspracheentscheid 
vom 27. Februar 2014 Beschwerde erhoben hatte, legte die Beschwerde-
gegnerin das medizinische Dossier Dr. Dr. med. C.________ abermals zur 
Beurteilung vor. 
Im entsprechenden Bericht vom 4. April 2014 (act. II 12) führte Dr. Dr. med. 
C.________ aus, im Antrag auf Kostenübernahme fänden sich keine stich-
haltigen Hinweise, dass die Behandlung der Pathologie eine schwere re-
spektive aufwändige Massnahme darstellen würde. Insbesondere fänden 
sich keine Angaben, dass bereits Behandlungen durchgeführt worden sei-
en. Unter Sofortmassnahmen finde sich lediglich die Angabe „OPT“. Im 
Kostenvoranschlag beschränke sich die Behandlung auf Untersuchung, 
Röntgen, operative Entfernung des Zahnes 28 und zwei Nachkontrollen. 
Dies entspreche keineswegs einer schweren Behandlung der Pathologie, 
sondern zahnärztlicher Routine. 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 14. Aug. 2014, KV/14/302, Seite 9
Im Röntgenbild fänden sich keine Hinweise für eine schwierige Wurzelkon-
figuration, welche die Entfernung des Zahnes 28 erschweren würden; viel-
mehr scheine es sich um eine einzige, fusionierte Wurzel zu handeln. Dies 
stehe im Gegensatz zur spekulativen Äusserung der Beschwerdeführerin, 
der Zahn könne am Apex feine divergierende Wurzelspitzen haben. Der 
Röntgenbefund stütze diese These jedenfalls nicht. Unbestritten sei, dass 
der Zahn 28 nahe am Kieferhöhlenboden liege. Auch diese anatomische 
Situation, welche bei verlagerten oberen Weisheitszähnen häufig auftrete, 
sei keine Besonderheit, welche allein aufgrund des Röntgenbildes eine 
schwierige Entfernung zu begründen vermöge. Eine Eröffnung der Kiefer-
höhle komme bei der Entfernung verlagerter oberer Weisheitszähne nicht 
selten vor, führe dann jedoch nur selten zu Komplikationen. Bei korrekter 
Schnittführung und Operationstechnik könne die Operationswunde ohne 
weitere zusätzliche Aufwendungen verschlossen werden, ohne dass ein 
spezieller plastischer Verschluss der Kieferhöhle notwendig werde. Im Kos-
tenvoranschlag fänden sich zudem ebenfalls keine Hinweise, dass vom 
Leistungserbringer eine schwierige Nachbehandlung erwartet werde. 
Er gehe davon aus, dass der Zahn 28 nach üblicher Osteotomie als Gan-
zes, d.h. ohne Separieren oder Durchtrennung entfernt respektive heraus-
luxiert werden könne. Dies begründe ebenfalls seine Einschätzung, dass 
die Behandlung als einfache Massnahme im Sinne der Rechtsprechung zu 
beurteilen sei.
Aufgrund der Ausführungen in der Beschwerde liege zudem der Schluss 
nahe, dass der Zahn nach wie vor nicht entfernt worden sei. Daraus ergä-
ben sich zusätzliche Zweifel, ob tatsächlich – wie behauptet – ein Krank-
heitswert mit eitersezernierender Tasche vorgelegen habe. Bei Vorliegen 
einer derartigen Pathologie wäre die baldige Entfernung des Weisheitszah-
nes medizinisch indiziert gewesen. Das lange Zuwarten betreffend dessen 
Entfernung spreche nicht gerade dafür, dass effektiv ein derartiger Krank-
heitswert vorgelegen habe. 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 14. Aug. 2014, KV/14/302, Seite 10
3.3
3.3.1
Der Versicherungsträger prüft die Begehren, nimmt die notwendigen 
Abklärungen von Amtes wegen vor und holt die erforderlichen Auskünfte 
ein (Art. 43 Abs. 1 ATSG).
Der Untersuchungsgrundsatz besagt, dass die verfügende Instanz den 
rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen, aus eigener Initiative und 
ohne Bindung an die Vorbringen oder Beweisanträge der Parteien, ab-
klären und feststellen muss. Rechtserheblich sind alle Tatsachen, von de-
ren Vorliegen es abhängt, ob über den streitigen Anspruch so oder anders 
zu entscheiden ist. In diesem Rahmen haben Verwaltungsbehörden zu-
sätzliche Abklärungen stets vorzunehmen oder zu veranlassen, wenn hiezu 
aufgrund der Parteivorbringen oder anderer sich aus den Akten ergeben-
den Anhaltspunkte hinreichender Anlass besteht (BGE 117 V 282 E. 4a S. 
283). Der Untersuchungsgrundsatz gilt indessen nicht uneingeschränkt; er 
findet sein Korrelat in den Mitwirkungspflichten der Parteien (BGE 125 V 
193 E. 2 S. 195, 122 V 157 E. 1a S. 158; SVR 2009 IV Nr. 4 S. 7 E. 4.2.2).
3.3.2
Nach Art. 57 Abs. 4 KVG beraten Vertrauensärzte und Vertrauens-
ärztinnen die Versicherer in medizinischen Fachfragen sowie in Fragen der 
Vergütung und der Tarifanwendung. Sie überprüfen insbesondere die Vor-
aussetzungen der Leistungspflicht des Versicherers. Sie sind in ihrem Urteil 
unabhängig. Weder Versicherer noch Leistungserbringer noch deren Ver-
bände können ihnen Weisungen erteilen (Abs. 5).
3.3.3
Das Prinzip inhaltlich einwandfreier Beweiswürdigung besagt, dass 
das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel objektiv zu prüfen hat, 
unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden hat, 
ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des strittigen 
Rechtsanspruchs gestatten. Insbesondere darf das Gericht bei einander 
widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, 
ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzuge-
ben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These 
abstellt (SVR 2010 IV Nr. 58 S. 178 E. 3.1; AHI 2001 S. 113 E. 3a).
3.3.4
Der Beweiswert eines ärztlichen Berichts hängt davon ab, ob der 
Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersu-


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chungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kennt-
nis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der 
medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen 
Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet sind. Aus-
schlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Her-
kunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in 
Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten, sondern 
dessen Inhalt (BGE 137 V 210 E. 6.2.2 S. 269, 134 V 231 E. 5.1 S. 232, 
125 V 351 E. 3a S. 352). 
Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte kommt Beweis-
wert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet 
sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverläs-
sigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt in einem An-
stellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf 
mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Gleiches gilt, 
wenn ein frei praktizierender Arzt von einer Versicherung wiederholt für die 
Erstellung von Gutachten beigezogen wird (SVR 2008 IV Nr. 22 S. 70 
E. 2.4). Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen 
in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen 
lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten 
im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gut-
achters allerdings ein strenger Massstab anzulegen (BGE 125 V 351 
E. 3b ee S. 354).
3.4
Die Beschwerdeführerin rügt die Fallführung durch die Beschwer-
degegnerin, weil diese das Kostengutsprachegesuch (act. II 1) zunächst 
ohne Vorlage des medizinischen Dossiers an den Vertrauensarzt abgelehnt 
hatte (Beschwerde, Ziffern 2-5).
Es trifft zwar zu, dass die erste (und formlos erfolgte) Ablehnung des Kos-
tengutsprachegesuchs (act. II 3) ohne vorgängige Konsultation des Ver-
trauensarztes erfolgte, obgleich Dr. med. dent. B.________ im entspre-
chenden Kostenvoranschlag eine „Abklärung KVG“ durch den Vertrauens-
arzt verlangte (act. II 1). Entgegen der offenbaren Auffassung der Be-
schwerdeführerin schreibt der Untersuchungsgrundsatz (vgl. E. 3.3.1 vor-
ne) der Verwaltung indessen nicht vor, welche Abklärungsmassnahmen sie 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 14. Aug. 2014, KV/14/302, Seite 12
konkret zu treffen hat. Entscheidend ist letztlich einzig – aber immerhin –, 
ob ein Beweisergebnis vorliegt, welches die überwiegende Wahrscheinlich-
keit für sich hat und welches einen Entscheid über den geltend gemachten 
Leistungsanspruch erlaubt. Insofern ist der Sozialversicherer grundsätzlich 
berechtigt, administratives Personal mit der (ersten) Beurteilung eines Ver-
sicherungsfalles zu betrauen, zumal der Leistungsansprecher bzw. der 
behandelnde Arzt im Rahmen der Mitwirkungspflicht gehalten sind, dem 
Krankenversicherer alle zur Beurteilung der Leistungspflicht notwendigen 
medizinischen Angaben und Grundlagen zu liefern (vgl. E. 3.3.1 vorne; 
BGE 130 V 464 E. 5 S. 470). In beweismässiger Hinsicht ist jedoch zu 
berücksichtigen, dass Stellungnahmen des administrativen Personals keine 
medizinischen Beurteilungen darstellen, weshalb eine Krankenversiche-
rung in komplexeren Fällen in der Regel nicht umhin kommt, den rechtlich 
erheblichen Sachverhalt fachärztlich beurteilen zu lassen. 
Vorliegend lässt sich dem der Beschwerdegegnerin zugestellten Kosten-
voranschlag keine Begründung entnehmen, weshalb die beantragte Mass-
nahme die höchstrichterlich konkretisierten Voraussetzungen zur Kosten-
übernahme von Weisheitszahnbehandlungen erfüllen könnte. Erst mit 
Schreiben vom 1. Juli 2013 (act. II 4) – und damit nach der ersten Leis-
tungsablehnung vom 26. Juni 2013 – legte Dr. med. dent. B.________ ein-
lässlicher dar, weshalb aus seiner Sicht die Voraussetzungen für eine Leis-
tungspflicht der Beschwerdegegnerin erfüllt seien. 
Die Beschwerdegegnerin hat nach dem Schreiben von Dr. med. dent. 
B.________ vom 1. Juli 2013 das medizinische Dossier inklusive OPT ih-
rem Vertrauensarzt zur Beurteilung vorgelegt (vgl. E. 3.3.2 vorne) und – 
gestützt auf den entsprechenden (fachärztlichen) Bericht vom 12. August 
2013 (act. II 5) – mit Verfügung vom 13. Dezember 2013 bzw. mit Einspra-
cheentscheid vom 27. Februar 2014 über den Leistungsanspruch befun-
den. Damit ist die Fallführung der Beschwerdegegnerin grundsätzlich nicht 
zu beanstanden. 
Zu prüfen bleibt die materielle Richtigkeit der Beurteilung der Beschwerde-
gegnerin.


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4.
4.1
Wie vorne dargelegt (vgl. E. 3.2.3), legte die Beschwerdegegnerin 
im Rahmen des Beschwerdeverfahrens das medizinische Dossier Dr. Dr. 
med. C.________ zur Beurteilung vor, welcher letztmals am 4. April 2014 
(act. II 12) Bericht erstattete. Dieser Bericht ist für die streitigen Belange 
umfassend, basiert auf einer vollständigen Aktenlage, leuchtet in der Dar-
legung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der me-
dizinischen Situation ein und die Schlussfolgerungen, welche im Ergebnis 
jenen des Berichts vom 12. August 2013 (act. II 5) entsprechen, sind be-
gründet. Im Übrigen war Dr. Dr. med. C.________ bei Abfassung des Be-
richts (sowie auch bei seiner ersten Stellungnahme vom 12. August 2013 
[act. II 5]) in tatsächlicher Hinsicht umfassend dokumentiert, womit seine 
Beurteilung auf einem lückenlosen Befund beruht. Gegenteiliges wird denn 
auch nicht geltend gemacht. Dass Dr. Dr. med. C.________ als Vertrau-
ensarzt der Beschwerdegegnerin fungiert, vermag für sich allein und ent-
gegen der Beschwerdeführerin (vgl. Beschwerde, Ziffer 15) die Beweiskraft 
seiner Beurteilung nicht in Frage zu stellen (vgl. E. 3.3.2 vorne; Entscheid 
des BGer vom 26. September 2001, K 6/01, E. 3). Abgesehen davon zeigt 
die Beschwerdeführerin weder substanziiert auf noch ergeben sich aus den 
Akten konkrete Indizien, welche Zweifel an der Objektivität von Dr. Dr. med. 
C.________ zu wecken vermöchten. Solche sind namentlich auch nicht im 
Umstand zu erblicken, dass die Dres. med. dent. B.________ und 
C.________ in Bezug auf die Beurteilung des medizinischen Sachverhalts 
uneins waren, fasste Dr. Dr. med. C.________ doch sowohl den Bericht 
vom 12. August 2013 wie auch jenen vom 4. April 2014 – namentlich auch 
hinsichtlich des beschwerdeführerischen Vorwurfs (Beschwerde, Ziffer 5), 
Dr. Dr. med. C.________ habe beabsichtigt, Dr. med. dent. B.________ 
durch eine falsche Empfehlung bewusst irre zu führen – in einem durch-
wegs sachlichen Ton ab und hat auch er selbst die Uneinigkeit mit dem 
behandelnden Arzt dokumentiert. 
4.2
4.2.1
Zunächst ist unbestritten, dass Zahn 28 verlagert ist. Im Weiteren 
bejahte Dr. Dr. med. C.________ im Bericht vom 12. August 2013 (act. II 5) 
zunächst auch die Frage nach dem Vorliegen eines pathologischen Ge-


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 14. Aug. 2014, KV/14/302, Seite 14
schehens, indem er – gestützt auf die Akten bzw. auf die Angaben von Dr. 
med. dent. B.________ – von einer sezernierenden Parodontaltasche aus-
ging. Im Bericht vom 4. April 2014 (act. II 12) stellte er den Krankheitswert 
mit dem Hinweis, der Zahn sei am 25. März 2014 offenbar immer noch 
nicht entfernt worden, indes in Frage, wobei er festhielt, bei Vorliegen einer 
eitersezernierenden Tasche wäre die baldige Entfernung des Weisheits-
zahnes medizinisch indiziert gewesen und das lange Zuwarten spreche 
nicht gerade für den geltend gemachten Krankheitswert. 
Tatsächlich war die Behandlung gemäss Angaben der Beschwerdeführerin 
auch am 2. Mai 2014 noch nicht erfolgt (Schreiben der Beschwerdeführerin 
vom 2. Mai 2014 [in den Gerichtsakten]). Sodann lassen sich aus der im 
Rahmen des Beschwerdeverfahrens edierten Krankengeschichte keine 
sachdienlichen Hinweise zur Natur und Ausprägung der geltend gemachten 
Pathologie entnehmen. Aufgrund dieser Umstände ist nicht ohne weiteres 
erstellt, ob der für die Übernahme der Zahnbehandlung (notwendig) vor-
ausgesetzte (qualifizierte) Krankheitswert (vgl. E. 2.4.2 vorne) überhaupt 
vorliegt, zumal mit Bezug auf die Weisheitszähne auch das allfällige Vor-
handensein einer Zyste oder eines Abszesses für sich allein noch keinen 
qualifizierten Krankheitswert zu begründen vermöchte (BGE 130 V 464 
E. 4.4 S. 469). 
Wie es sich damit verhält, kann indes offen bleiben, da – wie nachstehend 
zu zeigen ist – die Entfernung von Zahn 28 jedenfalls mangels besonderer 
Verhältnisse keine schwierige Behandlung im Sinne der Rechtsprechung 
darstellt. 
4.2.2
In seinem Bericht vom 4. April 2014 bestätigte Dr. Dr. med. 
C.________ seine bereits in der Stellungnahme vom 12. August 2013 
geäusserte Auffassung, wonach es sich beim vorgesehenen operativen 
Eingriff um eine einfache Massnahme handelt. Was die Beschwerdeführe-
rin dagegen vorbringt, führt zu keiner anderen Schlussfolgerung: 
Soweit die Beschwerdeführerin (Beschwerde, Ziffer 10) geltend macht, 
vorliegend handle es sich um eine operative Zahnentfernung, welche nicht 
mit einer Extraktion verglichen werden könne, so ist zu berücksichtigen, 
dass die Anwendung eines bestimmten Verfahrens noch nichts über die 


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Besonderheit der Verhältnisse aussagt (vgl. Entscheid des BGer vom 
23. Dezember 2010, 9C_655/2010, E. 3.3.2). Namentlich trifft es entgegen 
der anderweitigen sinngemässen Argumentation in der Beschwerde (vgl. 
Ziffer 11) nicht zu, dass ein allfälliger (vorliegend jedoch zweifelhafter) 
Krankheitswert auch schon die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin 
impliziert. Gegenteils genügt bei Weisheitszähnen nicht jede Pathologie, 
die bei anderen verlagerten Zähnen die Übernahme der Behandlungskos-
ten rechtfertigte (vgl. E. 2.4.3 vorne). 
Soweit die Beschwerdeführerin und Dr. med. dent. B.________ sodann 
den Eingriff gestützt auf die von der SSO herausgegebenen Qualitätsleitli-
nien in der Zahnmedizin mit „advanced“ (anspruchsvoller Eingriff) klassifi-
zieren (vgl. Beschwerde, Ziffer 13; act. II 4), kommt dem in beweismässiger 
Hinsicht keine entscheidende Bedeutung zu, wird diese Einstufung doch 
anderweitig und namentlich auch durch Dr. Dr. med. C.________ nicht 
bestätigt. Damit kann auch offen bleiben, ob und wenn ja inwieweit die 
nämlichen Leitlinien überhaupt für die Beurteilung der rechtsprechungs-
gemässen Leistungsvoraussetzungen einschlägig und damit zu berücksich-
tigen wären. Ebenso wenig kann die Beschwerdeführerin aus den weiteren, 
in der Beschwerde angestellten umfangreichen medizinischen Überlegun-
gen etwas zu ihren Gunsten ableiten (vgl. Beschwerde, Ziffer 14): Soweit 
sie vorbringt, das OPT lasse „vermuten“, dass der Zahn am Apex durchaus 
feine Wurzelspitzen „haben könnte“, so stellt dies der Formulierung ent-
sprechend eine blosse Möglichkeit dar, was denn auch von Dr. Dr. med. 
C.________ dahingehend bestätigt wird, als dieser festhält, der Röntgen-
befund stütze diese These nicht. Auch vermag die Tatsache, wonach beim 
vorgesehenen Eingriff mit der Eröffnung des Sinus maxillaris „gerechnet 
werden“ müsse, keinen schwierigen Eingriff zu begründen, handelt es sich 
doch im Umstand, wonach der verlagerte Zahn nahe am Kieferhöhlenbo-
den liegt, um eine häufig auftretende anatomische Situation (vgl. auch 
BGer 9C_655/2010, E. 3.3.1); im Übrigen kommt gemäss der (unwider-
sprochen gebliebenen) Einschätzung von Dr. Dr. med. C.________ eine 
Eröffnung der Kieferhöhle bei der Entfernung verlagerter Weisheitszähne 
nicht selten vor und führt auch nur selten zu Komplikationen. Was beim 
Eingriff schliesslich alles hypothetisch passieren könnte, ist nicht primär 
entscheidend bzw. begründet mangels fallspezifischer Konkretisierung 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 14. Aug. 2014, KV/14/302, Seite 16
nicht schon eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin: Massgebend 
bei der Beurteilung des Kostenvoranschlags ist, ob mindestens mit über-
wiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen ist, dass Besonderheiten, 
welche den Fall im Sinne der bundesgerichtlichen Rechtsprechung von den 
Durchschnittsfällen abhebt, vorliegen bzw. entsprechende Komplikationen 
eintreten werden, was vorliegend nicht der Fall ist. Die von der Beschwer-
deführerin geltend gemachten Risiken werden denn auch ärztlicherseits 
von keiner Seite bestätigt und ergeben sich auch nicht aus der vom Gericht 
eingeholten Krankengeschichte. 
4.3
Zusammenfassend erreichen das (fraglich) pathologische Gesche-
hen und die notwendigen (einfachen) Behandlungsmassnahmen bis zum 
Zeitpunkt des die zeitliche Grenze der richterlichen Überprüfungsbefugnis 
bildenden Einspracheentscheides vom 27. Februar 2014 nicht jenen 
Krankheitswert, der rechtsprechungsgemäss gegeben sein muss, damit die 
Pflicht zur Übernahme der zahnärztlichen Behandlung durch die obligatori-
sche Krankenpflegeversicherung bejaht werden könnte. Die Beschwerde-
gegnerin hat damit zu Recht die Erteilung der Kostengutsprache verwei-
gert.
Der angefochtene Einspracheentscheid vom 27. Februar 2014 erweist sich 
demnach als rechtens, weshalb die dagegen erhobene Beschwerde abzu-
weisen ist. 
5.
5.1
In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG sind 
keine Verfahrenskosten zu erheben.
5.2
Bei diesem Verfahrensausgang besteht kein Anspruch auf eine Par-
teientschädigung (Umkehrschluss aus Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. g 
ATSG).


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Demnach entscheidet der Einzelrichter:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch eine Parteientschä-
digung zugesprochen.
3. Zu eröffnen (R):
-
A.________
-
Sansan Versicherungen AG
-
Bundesamt für Gesundheit
Der Einzelrichter:
Der Gerichtsschreiber:
Rechtsmittelbelehrung 
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-
dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-
fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun-
desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge-
führt werden.