be_verwaltungsgericht · 200 2014 903 · 2015-11-20 · de

Bundesgerichtsentscheid vom 9. September 2014 (Rückweisung an Vorinstanz / SCHG 747/12)

200 14 903 SCHG publiziert in BVR 2016 S. 432
SCI/BOC/LAB
Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten 
des Kantons Bern
Urteil vom 20. November 2015
in der Besetzung von:
Vorsitzender Verwaltungsrichter Schwegler
Mitglieder Fürsprecher Gafner und Dr. med. Ursenbacher-Wäfler
Gerichtsschreiberin Bossert
A.________
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. B.________
Klägerin
gegen
Concordia Schweiz. Kranken- und Unfallversicherung AG (BAG-Nr. 290)
Bundesplatz 15, Postfach, 6002 Luzern
Beklagte
betreffend Klage vom 14. August 2012 und Bundesgerichtsentscheid vom 
9. September 2014, 9C_479/2013 (Rückweisung an Vorinstanz / 
SCHG/2012/747)


Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
vom 20. Nov. 2015, SCHG/14/903
Seite 2
Sachverhalt:
A.
Am 14. August 2012 erhob die A.________ (nachfolgend: Klägerin), vertre-
ten durch Rechtsanwalt Dr. iur. B.________, gegen die CONCORDIA 
Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG (nachfolgend: Be-
klagte) beim Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kan-
tons Bern Klage und stellte die folgenden Rechtsbegehren:
1. Die Beklagte sei zu verurteilen, der Klägerin ab dem 1. Januar 2011 
Leistungen, welche diese gemäss Art. 7 der Verordnung über Leis-
tungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vom 
29. September 
1995 
(Krankenpflege-Leistungsverordnung 
KLV; 
SR 832.112.31) als Spitexleistungen erbringt, nach dem Tarif von Art. 
7a Abs. 1 KLV (Spitextarif) zu entschädigen.
Eventualiter:
Die Beklagte sei zu verurteilen, der Klägerin ab dem 1. März 2012 
Leistungen, welche diese gemäss Art. 7 KLV als Spitexleistungen er-
bringt, nach dem Tarif von Art. 7a Abs. 1 KLV (Spitextarif) zu ent-
schädigen. 
2. Die Beklagte sei zu verurteilen, die von der Klägerin zu Gunsten von 
Frau C.________ während den Monaten März bis Juni 2012 erbrach-
ten Leistungen gemäss Art. 7 KLV zu vergüten und dafür einen zu-
sätzlichen Betrag von Fr. 5‘200.-- zuzüglich Zins zu 5 % seit dem 
1. Mai 2012 zu vergüten.
– unter Kosten- und Entschädigungsfolgen –
Mit Klageantwort vom 17. September 2012 beantragte die Beklagte die 
Abweisung der Klage, unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten 
der Klägerin. 
Mit Replik vom 29. Oktober 2012 und mit Duplik vom 29. November 2012 
bestätigten die Parteien die gestellten Rechtsbegehren. 
Nach Gewährung des rechtlichen Gehörs (prozessleitende Verfügung vom 
16. April 2013) und Durchführung einer nichtöffentlichen Urteilsberatung 
(Art. 43 Abs. 1 und Art. 46 Abs. 2 des kantonalen Gesetzes betreffend die 
Einführung der Bundesgesetze über die Kranken-, die Unfall- und die Mi-


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vom 20. Nov. 2015, SCHG/14/903
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litärversicherung vom 6. Juni 2000 [EG KUMV; BSG 842.11] i.V.m. Art. 56 
Abs. 5 bzw. 6 des kantonalen Gesetzes über die Organisation der Ge-
richtsbehörden und der Staatsanwaltschaft vom 11. Juni 2009 [GSOG; 
BSG 161.1] i.V.m. Art. 37 Abs. 1 lit. b des kantonalen Gesetzes über die 
Verwaltungsrechtspflege vom 23. Mai 1989 [VRPG; BSG 155.21]) trat das 
Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern mit 
Urteil vom 22. Mai 2013 (SCHG/2012/747) in der Besetzung der damaligen 
neutralen Vorsitzenden Verwaltungsrichterin Stirnimann, der Fachrichter 
Fürsprecher Gafner und Dr. med. Ursenbacher-Wäfler sowie der Gerichts-
schreiberin Bossert mangels sachlicher Zuständigkeit nicht auf die Klage 
vom 14. August 2012 ein. 
Das Bundesgericht hiess die dagegen erhobene Beschwerde unter Aufhe-
bung des angefochtenen Urteils mit Entscheid vom 9. September 2014, 
9C_479/2013, gut und wies die Sache zum materiellen Entscheid über die 
Klage vom 14. August 2012 an das Schiedsgericht in Sozialversicherungs-
streitigkeiten des Kantons Bern zurück.
B.
In der Folge wurden die Parteien mit prozessleitender Verfügung vom 
26. September 2014 darüber informiert, dass das Verfahren zum materiel-
len Entscheid über die Klage vom 14. August 2012 unter der Verfahrens-
nummer SCHG/2014/903 geführt werde und die Akten des Verfahrens 
SCHG/2012/747 integrierender Bestandteil dieses Verfahrens seien. 
Gleichzeitig erfolgte die Information über den zwischenzeitlich erfolgten 
altershalben Rücktritt der neutralen Vorsitzenden Verwaltungsrichterin Stir-
nimann und die nun geltende Besetzung des Schiedsgerichts in Sozialver-
sicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern im betreffenden Verfahren 
(Verwaltungsrichter Schwegler, Vorsitzender, Fürsprecher Gafner, Fach-
richter, Dr. med. Ursenbacher-Wäfler, Fachrichter, und Gerichtsschreiberin 
Bossert).
Mit Eingabe vom 9. Oktober 2014 stellte die Klägerin, weiterhin vertreten 
durch Rechtsanwalt Dr. iur. B.________, ein Ausstands- bzw. Ablehnungs-
begehren gegen den Fachrichter X.________, welches das Schiedsgericht 


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vom 20. Nov. 2015, SCHG/14/903
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in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern mit Urteil vom 
8. April 2015, SCHG/…, abwies. Dieses Urteil blieb unangefochten. 
In der Sache selbst bzw. im Verfahren SCHG/2014/903 reichte die Beklag-
te am 3. Dezember 2014 Schlussbemerkungen ein und hielt an den bisher 
gestellten Rechtsbegehren sowie den Ausführungen gemäss Klageantwort 
vom 17. September 2012 und Duplik vom 29. November 2012 fest; gleich-
zeitig machte sie ergänzende Ausführungen.
Mit ihren Schlussbemerkungen vom 31. Dezember 2014 hielt die Klägerin 
grundsätzlich an den in der Klage vom 14. August 2012 und in der Replik 
vom 29. Oktober 2012 gemachten Ausführungen fest, wobei sie jedoch die 
Rechtsbegehren wie folgt änderte: 
1.
Die Beklagte sei zu verurteilen, der Klägerin ab dem 1. Januar 2011 
Leistungen, welche diese gemäss Art. 7 KLV als Spitexleistungen 
erbringt, nach dem Tarif von Art. 7a Abs. 1 KLV (Spitextarif) zu ent-
schädigen.
Eventualiter:
Die Beklagte sei zu verurteilen, ab dem 1. Januar 2011 Leistungen, 
welche die Klägerin gemäss Art. 7 KLV als Spitexleistungen er-
bringt, nach dem Tarif von Art. 7a Abs. 1 KLV (Spitextarif) zu ent-
schädigen.
Subeventualiter:
Die Beklagte sei zu verurteilen, der Klägerin ab dem 1. März 2012 
Leistungen, welche diese gemäss Art. 7 KLV als Spitexleistungen 
erbringt, nach dem Tarif von Art. 7a Abs. 1 KLV (Spitextarif) zu ent-
schädigen.
Sub-subeventualiter:
Die Beklagte sei zu verpflichten, ab dem 1. März 2012 Leistungen, 
welche die Klägerin gemäss Art. 7 KLV als Spitexleistungen er-
bringt, nach dem Tarif von Art. 7a Abs. 1 KLV (Spitextarif) zu ent-
schädigen. 
Sub-Sub-Subeventualiter:
Es sei festzustellen, dass die Leistungen ab dem 1. Januar 2011 
(eventualiter ab dem 1. März 2012), welche die Klägerin gemäss 
Art. 7 KLV als Spitexleistungen erbringt, nach dem Tarif von Art. 7a 
Abs. 1 KLV (Spitextarif) zu entschädigen seien. 
2.
Die Beklagte sei zu verurteilen, die von der Klägerin zu Gunsten von 
Frau C.________ während den Monaten März bis Juni 2012 er-


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brachten Leistungen gemäss Art. 7 KLV zu vergüten und dafür ei-
nen zusätzlichen Betrag von Fr. 5‘200.-- zuzüglich Zins zu 5 % seit 
dem 1. Mai 2012 zu vergüten.
– unter Kosten- und Entschädigungsfolgen –
Zusätzlich machte die Klägerin ergänzende Ausführungen und teilte dem 
Gericht mit, C.________ habe den ihr gegenüber der Beklagten im System 
des Tiers garant zustehenden Entschädigungsanspruch zu Lebzeiten an 
die Klägerin zur gerichtlichen Geltendmachung abgetreten. Gleichzeitig 
reichte die Klägerin eine entsprechende Bestätigung der Forderungsabtre-
tung der Erbenvertreterin der inzwischen verstorbenen C.________ ein. 
Mit prozessleitender Verfügung vom 9. Januar 2015 gab der Instruktions-
richter der Klägerin Gelegenheit, ihre geänderten Anträge von den ur-
sprünglichen Anträgen abzugrenzen und einlässlich darzulegen, welchen 
geänderten Sinngehalt diese im Vergleich zu den ursprünglichen Anträgen 
haben sollten bzw. welche konkreten Personen zu verpflichten und damit 
ins Verfahren beizuladen wären. Soweit die geänderten Anträge eine Aus-
dehnung des Verfahrens bewirken sollten, bedürfte dies allenfalls der Zu-
stimmung der Beklagten, wozu sich die Klägerin auch zu äussern habe. Die 
Klägerin reichte am 5. Februar 2015 eine entsprechende Stellungnahme 
ein.
Mit Eingabe vom 30. April 2015 nahm die Beklagte zu den ergänz-
ten/angepassten Anträgen der Klägerin Stellung und beantragte, diese sei-
en als identisch zu den bisherigen Begehren, eventualiter als nicht zulässig 
zu qualifizieren.
Mit prozessleitender Verfügung vom 1. Mai 2015 stellte der Instruktionsrich-
ter der Klägerin die Eingabe der Beklagten vom 30. April 2015 zur Kennt-
nisnahme zu und gab dem Rechtsvertreter der Klägerin Gelegenheit, eine 
auf das Verfahren vor dem Schiedsgericht beschränkte Kostennote mit 
detaillierter Angabe der Bemühungen und der benötigten Stundenzahl ein-
zureichen. Diese ging am 26. Mai 2015 beim Gericht ein und wurde der 
Beklagten mit prozessleitender Verfügung vom 26. Mai 2015 zur Kenntnis-
nahme zugestellt.


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Der Instruktionsrichter gab den Parteien zudem mit prozessleitender Verfü-
gung vom 18. September 2015 Gelegenheit, zu folgender Problematik Stel-
lung zu nehmen: Sollte das Gericht zum Schluss kommen, eine Abrech-
nung der Leistungen der Klägerin auf der Basis des Tarifs nach Art. 7a 
Abs. 1 KLV sei im Grundsatz zulässig, so wäre betreffend die konkret er-
brachten und abgerechneten Leistungen zugunsten von C.________, sel. 
von Amtes wegen die Frage von Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirt-
schaftlichkeit unter Berücksichtigung der höchstrichterlichen Festlegungen 
(vgl. u.a. BGE 139 V 135) zu diskutieren.
Die Beklagte bzw. die Klägerin liessen sich dazu mit Stellungnahmen vom 
27. bzw. 28. Oktober 2015 vernehmen. Mit prozessleitender Verfügung 
vom 29. Oktober 2015 wurden die Stellungnahmen den Parteien wechsel-
seitig zugestellt.
Erwägungen:
1.
1.1
Gemäss Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversi-
cherung vom 18. März 1994 (KVG; SR 832.10) sind Streitigkeiten zwischen 
Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu ent-
scheiden. Die Kantone können die Aufgaben des Schiedsgerichts dem kan-
tonalen Versicherungsgericht übertragen (Art. 89 Abs. 4 Satz 3 Halbsatz 1 
KVG), was der Kanton Bern getan hat (Art. 40 EG KUMV).
Die Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des 
Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG; SR 830.1) finden 
gemäss Art. 1 Abs. 2 lit. e KVG beim Verfahren vor dem kantonalen 
Schiedsgericht (Art. 89 KVG) keine Anwendung. Das Verfahren richtet sich 
nach dem KVG. Dieses schreibt vor, dass das Verfahren einfach und rasch 
zu sein und das Schiedsgericht die für den Entscheid erheblichen Tatsa-
chen unter Mitwirkung der Parteien festzustellen hat, wobei es die notwen-


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digen Beweise erhebt und in der Beweiswürdigung frei ist (Art. 89 Abs. 5 
KVG). Der Kanton regelt das Verfahren (Art. 89 Abs. 5 Halbsatz 1 KVG). 
Das Klageverfahren richtet sich nach den Bestimmungen des VRPG, vor-
behältlich abweichender Regelungen des EG KUMV (Art. 46 Abs. 2 EG 
KUMV). 
1.2
Was die sachliche Zuständigkeit des Schiedsgerichts betrifft, hat 
das Bundesgericht mit Entscheid vom 9. September 2013, 9C_479/2013, 
E. 4, entschieden, dass diese im vorliegenden Fall gegeben ist. Das 
Bundesgericht führte diesbezüglich aus, es liege eine Tarifstreitigkeit vor, in 
welcher sich der Leistungserbringer und der Krankenversicherer darüber 
streiten würden, ob das „Wohnen mit Dienstleistungen“ nach Spitex- oder 
nach Pflegeheimtarif zu vergüten sei. Der Streitsache liege somit in 
materieller Hinsicht eine Frage zugrunde, deren Beantwortung in den 
Bereich des KVG falle. Es handle sich um eine Streitigkeit zwischen 
Krankenversicherer und Leistungserbringer, die Rechtsbeziehungen zum 
Gegenstand habe, die sich aus dem KVG ergäben oder auf Grund des 
KVG eingegangen worden seien. Der Streitgegenstand betreffe die 
besondere Stellung der Versicherer und Leistungserbringer im Rahmen 
des KVG, und die beiden Parteien stünden sich je in dieser Eigenschaft im 
Prozess gegenüber (vgl. auch BGE 134 V 269 E. 2.1 S. 271, 131 V 191 E. 
2 S. 193). 
Die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt im Kanton Bern (vgl. 
Handelsregisterauszug der Klägerin vom 10. August 2012 [Klagebeilage im 
Verfahren SCHG/2012/747 {SCHG/2012/747/act. I} 2], womit auch die örtli-
che Zuständigkeit zu bejahen ist (Art. 89 Abs. 2 KVG).
1.3
Der 
Rechtsvertreter 
der 
Klägerin 
ist 
ordnungsgemäss 
bevollmächtigt 
(Art. 
15 
VRPG) 
und 
die 
Klage 
entspricht 
den 
Formvorschriften (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 32 Abs. 2 und 3 
VRPG).
1.4
Kann die klagende Partei ihre Rechte mit einem Leistungs- oder 
Gestaltungsbegehren wahren, so ist eine Feststellungsklage nicht zulässig 
(MERKLI/AESCHLIMANN/HERZOG, Kommentar zum bernischen VRPG, 1997, 
Art. 90 N. 2). Auch im Verfahren nach Art. 89 KVG sind Feststellungsent-


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scheide nur zulässig, wenn ein schützenswertes rechtliches oder tatsächli-
ches Interesse an der Feststellung besteht und ein rechtsgestaltendes Be-
gehren nicht in zumutbarer Weise möglich ist (GEBHARD EUGSTER, Recht-
sprechung 
des 
Bundesgerichts 
zum 
Sozialversicherungsrecht, 
Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG], 2010, Art. 90 N. 21). 
Ein Feststellungsentscheid dient nicht dazu, eine abstrakte Rechtsfrage zu 
beantworten; es muss sich um individuelle und konkrete Rechte und 
Pflichten handeln. Indessen ist eine Feststellung zulässig bei komplizierten 
Verhältnissen, wo die Abwicklung des Leistungsanspruchs mit hohem 
Aufwand verbunden wäre, namentlich wenn eine grosse Zahl von 
Rechtsverhältnissen berührt und die Rechtsfrage wegen besonderer 
Verhältnisse neuartig ist (Entscheid des Bundesgerichts [BGer] vom 19. 
Oktober 2007, 9C_152/2007, E. 3.2).
1.4.1
Der klageweise unter Ziffer 2 formulierte Antrag stellt ein Leistungs-
begehren bezogen auf den konkreten Einzelfall von C.________ sel. dar, 
welche zu Lebzeiten bei der Beklagten in der obligatorischen Krankenpfle-
geversicherung versichert war (vgl. SCHG/2012/747/act. I 5); darauf ist 
unabhängig vom anwendbaren Vergütungssystem (Tiers garant oder Tiers 
payant [Art. 42 Abs. 1 und 2 KVG]) ohne weiteres einzutreten.
1.4.2
Die von der Klägerin in der Klage unter Ziffer 1 (bzw. angepasst 
unter Ziffer 1 in den Schlussbemerkungen vom 31. Dezember 2014) ge-
stellten Rechtsbegehren (inklusive Eventualbegehren) zielen auf die Fest-
stellung des (zwischen den Parteien) anwendbaren Tarifs für die im 
Rahmen des Wohnens mit Dienstleistungen erbrachten Pflegeleistungen 
seit frühestens dem 1. Januar 2011 und für die Zukunft, wobei nicht darge-
legt wurde, ob neben den die Bewohnerin C.________ sel. betreffenden 
Leistungsabrechnungen überhaupt noch weitere Abrechnungen für bei der 
Beklagten Versicherte erstellt worden wären. Es handelt sich hierbei um ein 
Feststellungsbegehren, denn der gerichtliche Entscheid führt nicht unbese-
hen aller weiteren Besonderheiten des konkreten Einzelfalls zur Vergütung 
allenfalls in Rechnung gestellter Leistungen (vgl. auch E. 5 hiernach).
Von vornherein nicht eingetreten werden kann auf das Feststellungsbegeh-
ren der Klägerin insoweit, als sie die Abrechnung nach dem Tarif gemäss 
Art. 7a Abs. 1 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Kran-


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kenpflegeversicherung 
vom 
29. September 
1995 
(Krankenpflege-
Leistungsverordnung KLV; SR 832.112.31) für die Zeit vor Erteilung der 
Betriebsbewilligung zur Führung einer Organisation der Hilfe und Pflege zu 
Hause 
(Spitex-Organisation) 
am 
29. 
Februar 
2012 
verlangt 
(SCHG/2012/747/act. I 9, 21; zum Erfordernis einer Betriebsbewilligung für 
Spitex-Organisationen vgl. Art. 16 und 16b des kantonalen Gesundheitsge-
setzes vom 2. Dezember 1984 [GesG; BSG 811.01]; Art. 5 lit. d und Art. 6a 
der kantonalen Verordnung über die beruflichen Tätigkeiten im Gesund-
heitswesen vom 24. Oktober 2001 [Gesundheitsverordnung, GesV; BSG 
811.111]). Die mittels Verfügung erlassene Anordnung entfaltet mit ihrem 
Erlass Wirkung. Die Erteilung der Betriebsbewilligung wirkt damit ab deren 
Erteilung und für die Zukunft. Eine hiervon abweichende spezialgesetzliche 
Vorschrift mit rückwirkender Gültigkeit der Bewilligung enthält das Gesund-
heitsrecht des Kantons Bern nicht. Vor Erteilung der entsprechenden Bewil-
ligung war die Klägerin mangels Betriebsbewilligung und damit mangels 
Anerkennung als Organisation im Sinne von Art. 7 Abs. 1 lit. b KLV i.V.m. 
Art. 51 der Verordnung über die Krankenversicherung vom 27. Juni 1995 
(KVV; SR 832.102) von einer Leistungserbringung innerhalb der bewilli-
gungspflichtigen Tätigkeit und damit auch von der Abrechnungsberechti-
gung nach Art. 7a Abs. 1 KLV ausgeschlossen. Auf die Klage kann 
mangels Rechtsschutzinteresses insoweit nicht eingetreten werden.
Was den Zeitraum nach Erteilung der Betriebsbewilligung zur Führung ei-
ner Spitex-Organisation am 29. Februar 2012 betrifft, bezieht sich das 
Feststellungsbegehren einerseits auf die Zeit vor der Klageeinreichung am 
14. August 2012 und damit auf die Vergangenheit, andererseits beschlägt 
es allfällige seither erbrachte bzw. noch zu erbringende Leistungen und 
wirkt folglich in die Zukunft. 
Für in der Vergangenheit bzw. bis zur Klageeinreichung erbrachte Leistun-
gen wäre es der Klägerin möglich und zumutbar gewesen, bezogen auf 
allfällige konkrete Einzelfälle eine Leistungsklage gegen die Beklagte ein-
zureichen, was sie im Übrigen mit dem Fall von C.________ sel. auch ge-
tan hat. Insoweit besteht kein Rechtsschutzinteresse an einer reinen 
Feststellungsklage, zumal die konkrete Beurteilung nicht unwesentlich vom 


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konkreten Sachverhalt abhängt (vgl. E. 5 hiernach) und mit der Beurteilung 
eines reinen Feststellungsbegehrens nichts gewonnen wäre.
Anders zu entscheiden ist hingegen für das Feststellungsbegehren soweit 
es in die Zukunft wirkt. Die Klägerin hat ein rechtlich geschütztes Interesse, 
Sicherheit über ihren tarifarischen Status bei der Erbringung zukünftiger im 
Rahmen des Wohnens mit Dienstleistungen erbrachten Pflegeleistungen 
zu erhalten. Dies kann daher selbstredend nur für die ins Recht gefasste 
Beklagte gelten. Auf das klageweise unter Ziffer 1 gestellte bzw. im Rah-
men der Schlussbemerkungen vom 31. Dezember 2014 neu formulierte 
(Ziffer 1) Rechtsbegehren (inklusive Eventualbegehren) ist insoweit einzu-
treten, als es den tarifarischen Status für zukünftige Leistungen, d.h. Leis-
tungen ab Klageeinreichung am 14. August 2012, zu Gunsten von bei der 
Beklagten Versicherten betrifft.
1.5
1.5.1
Im Klageverfahren ergibt sich der Streitgegenstand einzig aus den 
Rechtsbegehren der Klage. Innerhalb des Streitgegenstands ist das 
Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten in Durchbrechung der 
Dispositionsmaxime an die Begehren der Parteien nicht gebunden (vgl. 
BGE 135 V 23 E. 3.1 S. 26). Das Gericht würdigt die Vorbringen der Par-
teien in tatsächlicher und rechtlicher Hinsicht nach pflichtgemässem Er-
messen. Es kann unter Wahrung des rechtlichen Gehörs zuungunsten der 
klagenden Partei entscheiden oder dieser mehr zusprechen, als sie ver-
langt hat (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 92 Abs. 1 und 3 Satz 2 VR-
PG).
1.5.2
Das Prinzip der Rechtsanwendung von Amtes wegen verpflichtet 
das Gericht, auf den festgestellten Sachverhalt jenen Rechtssatz anzu-
wenden, den es als den zutreffenden ansieht, und ihm auch die Auslegung 
zu geben, von der es überzeugt ist (BGE 122 V 34 E. 2b S. 36; ARV 2005 
S. 223 E. 2.1). Das Gericht ist in Anwendung des Grundsatzes "iura novit 
curia" in der rechtlichen Würdigung des Sachverhaltes frei und kann sich 
dabei auch auf andere Rechtsnormen als die von den Parteien 
angerufenen abstützen (Entscheid des BGer vom 24. April 2009, 


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9C_41/2009, E. 2.1), mithin ist das Gericht an die Rechtsauffassungen der 
Parteien nicht gebunden (BGE 133 V 196 E. 1.4 S. 200). 
1.6
Das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten urteilt in 
Dreierbesetzung. Es besteht aus einem Mitglied einer Abteilung des Ver-
waltungsgerichts als neutralem Vorsitzenden und je einer Vertreterin oder 
einem Vertreter der betroffenen Versicherer und Leistungserbringer. Diese 
werden von der oder dem neutralen Vorsitzenden bezeichnet (Art. 89 
Abs. 4 Sätze 2 und 3 KVG, Art. 56 Abs. 4 GSOG).
2.
2.1
Vorliegend ist in einem ersten Schritt zu beurteilen, nach welchem 
Tarif die Klägerin von ihr im Rahmen des Wohnens mit Dienstleistungen 
erbrachte Leistungen im Sinne von Art. 7 Abs. 2 KLV in Rechnung zu stel-
len hat. Das Ergebnis bzw. der für anwendbar erklärte Tarif hat dann 
grundsätzlich auch Gültigkeit für die zugunsten von C.________ sel. in den 
Monaten März bis Juni 2012 erbrachten Pflegeleistungen, wobei eine ent-
sprechende Vergütungspflicht der Beklagten die Wirksamkeit, Zweckmäs-
sigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen gemäss Art. 32 KVG 
voraussetzt, was in einem zweiten Schritt zu prüfen ist. 
2.2
Die Klägerin macht im Wesentlichen geltend, sie sei auf der 
Pflegeheimliste des Kantons Bern aufgeführt und neben dem Angebot für 
die stationäre Pflege verfüge sie auch über ein Wohnangebot für ältere 
Menschen, das sogenannte Wohnen mit Dienstleistungen. Dabei handle es 
sich jedoch nicht um Pflegeheimplätze, sondern um gewöhnlichen 
Wohnraum, der über Pensionsverträge angeboten werde. Im Bedarfsfall 
würden zusätzlich zum Pensionsvertrag Pflegeleistungen nach Art. 7 KLV 
erbracht, welche zusätzlich und unabhängig vom Pensionsvertrag in 
Rechnung gestellt würden. Das Wohnen mit Dienstleistungen richte sich an 
Personen, die keine regelmässige Pflege benötigten, weshalb die 
pflegerische Leistung auch nicht im Grundangebot inbegriffen sei mit der 
Folge, dass keine Tages- oder Nachtstrukturen vorlägen. Hingegen sei im 
Bedarfsfall eine umfassende dauernde Pflege garantiert. Dies im 
Gegensatz zu einer Einrichtung gemäss Tages- oder Nachtstruktur bzw. 


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Institutionen der Langzeitpflege, wo die Erbringung von Pflege gerade Sinn 
und Zweck sei. Es spiele keine Rolle, ob die Spitexleistung am bisherigen 
Wohnort erbracht werde oder ob sie koordiniert an Orten wie einer 
Alterssiedlung, Residenz oder beim Wohnen mit Dienstleistungen erfolge. 
Entscheidend sei allein, durch wen bzw. welchen Leistungserbringer 
gemäss Art. 7 KLV die Pflege erbracht werde, nicht massgebend sei der 
Standort des Patienten. Weiter sei der Auffassung der Beklagten, wonach 
im Spitex-Tarif die Weg- und Reisekosten bereits enthalten seien, 
entgegenzuhalten, dass dies nicht auf das bernische Modell zutreffe. 
Gemäss dem mit der Gesundheits- und Fürsorgedirektion des Kantons 
Bern (GEF) abgeschlossenen Leistungsvertrag würden die Weg- und 
Reisekosten zusätzlich vergütet. Folglich könne bei der Anwendung des 
Spitextarifes für das Wohnen mit Dienstleistungen nicht von einer 
Überentschädigung gesprochen werden. Die Klägerin macht ausserdem 
geltend, sie verfüge seit dem 29. Februar 2012 über eine kantonale 
Bewilligung als Spitex-Organisation und erfülle auch die übrigen 
Voraussetzungen 
gemäss 
Art. 
51 
KVV 
für 
die 
Zulassung 
als 
Leistungserbringerin 
zur 
Tätigkeit 
zu 
Lasten 
der 
obligatorischen 
Krankenpflegeversicherung. Dem Verordnungstext von Art. 51 KVV könne 
zudem nicht entnommen werden, dass der Standort der Organisation bzw. 
die Erfüllung einer gewissen Reisezeit für die Zulassung und damit die 
Anwendbarkeit des entsprechenden Tarifs von Bedeutung sei. So sei im 
konkreten Fall die öffentliche Spitex ebenfalls in unmittelbarer Nähe 
domiziliert, womit das Argument der Anreise auch sie betreffend entfalle. 
Folglich habe die Beklagte die Leistungen nach dem Spitex-Tarif gemäss 
Art. 7a Abs. 1 KLV zu vergüten.
2.3
Demgegenüber bringt die Beklagte im Wesentlichen vor, die 
Klägerin erbringe die Pflegeleistungen im Rahmen des Wohnens mit 
Dienstleistungen durch die hauseigene Pflegeabteilung im 24-Stunden-
Betrieb und nicht durch eine externe Spitex-Organisation. Bei der 
Festlegung des Beitrags an die ambulanten Leistungserbringer (Spitex-
Tarif) sei ausdrücklich eine Mindesteinsatzdauer berücksichtigt worden, 
weil die Leistungserbringer die Patienten aufsuchten und zu Hause 
pflegten. Diese Mindesteinsatzdauer entfalle bei der „ambulanten“ Pflege 
im Rahmen des „ambulanten“ Aufenthaltes in einer Tages- oder 


Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
vom 20. Nov. 2015, SCHG/14/903
Seite 13
Nachtstätte, weshalb dafür ausdrücklich der „Heimtarif“ für anwendbar 
erklärt worden sei (Art. 7a Abs. 4 KLV). Es wäre sachlich nicht 
gerechtfertigt, die „ambulante“ Pflege in der 24-Stunden-Struktur des 
Wohnens mit Dienstleistungen anders zu behandeln. Auch hier entfalle – 
wie bei einer Tagesstätte – eine Mindesteinsatzdauer, weil die Pflege durch 
das hauseigene Personal der Pflegeabteilung an den sich schon vor Ort 
befindenden Patienten vorgenommen werde. Eine Anfahrtszeit falle nicht 
an, weshalb die Tarifierung einer Mindesteinsatzdauer (Spitex-Tarif) nicht 
gerechtfertigt sei. Es dränge sich auf, beim Wohnen mit Dienstleistungen 
ebenfalls den Heimtarif nach Art. 7a Abs. 3 KLV für anwendbar zu erklären. 
Es handle sich beim Angebot des Wohnens mit Dienstleistungen der 
Klägerin um eine Einrichtung mit Tages- und Nachtstruktur, mithin sogar 
um ein stationäres Angebot, weshalb der Heimtarif nach Art. 7a Abs. 3 KLV 
anwendbar 
sei. 
Es 
würde 
zu 
einer 
nicht 
gerechtfertigten 
Überentschädigung führen, wenn für die von Einrichtungen des Wohnens 
mit Dienstleistungen erbrachten Pflegeleistungen der Spitex-Tarif, in 
welchem die Weg- und Fahrkosten eingerechnet seien, zur Anwendung 
käme. Nicht relevant sei der Umstand, dass die Klägerin über eine 
Bewilligung als Spitex-Organisation verfüge und mit dem Kanton Bern 
einen Leistungsvertrag abgeschlossen habe. Der Kanton habe keine 
rechtliche Kompetenz, den gesamtschweizerisch in der KLV geregelten 
anwendbaren Tarif zu bestimmen. Die formelle Zulassung als Spitex-
Leistungserbringer begründe keinen Anspruch auf den Spitex-Tarif, wenn 
die Pflegeleistungen nicht zu Hause, sondern im Umfeld einer stationären 
Struktur mit einer bedarfsorientierten 24-Stunden-Versorgung erbracht 
würden. Die formelle Anerkennung als Spitex-Organisation durch den 
Kanton Bern präjudiziere somit den anwendbaren Tarif nicht.
3.
3.1
Nach Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegever-
sicherung die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 – 31 KVG und 
berücksichtigt dabei die Voraussetzungen gemäss Art. 32 – 34 KVG. Im 
Gefolge der Verabschiedung des Bundesgesetzes über die Neuordnung 
der Pflegefinanzierung vom 13. Juni 2008 (AS 2009 3517) durch die Bun-


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Seite 14
desversammlung wurde mit Wirkung auf den 1. Januar 2011 ein neuer Art. 
25a KVG eingefügt (AS 2009 6847). Gemäss Absatz 1 dieser Bestimmung 
leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung einen Beitrag an die 
Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines 
ausgewiesenen 
Pflegebedarfs 
ambulant, 
auch 
in 
Tages- 
oder 
Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden. Der Bundesrat 
bezeichnet die Pflegeleistungen und setzt die Beiträge differenziert nach 
dem Pflegebedarf in Franken fest (Art. 25a Abs. 3 erster Halbsatz und Abs. 
4 Satz 1 KVG). Der Bundesrat hat diese Aufgaben in Art. 33 lit. b und i KVV 
an das zuständige Departement delegiert, welches die entsprechende 
Regelung in der KLV vorgenommen hat.
3.2
Gemäss Art. 7 Abs. 1 KLV gelten als Leistungen nach Art. 33 lit. b 
KVV Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die 
aufgrund der Bedarfsabklärung (Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV) und auf ärztliche 
Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag (Art. 8 KLV) erbracht werden von:
(lit. a) Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV);
(lit. b) Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV);
(lit. c) Pflegeheimen (Art. 39 Abs. 3 KVG).
Gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV sind Leistungen im Sinne von Art. 7 Abs. 1 KLV 
Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (vgl. lit. a; in der 
seit 1. Januar 2012 gültigen Fassung); Massnahmen der Untersuchung und 
der Behandlung (vgl. lit. b) und Massnahmen der Grundpflege (vgl. lit. c).
Gemäss Art. 7 Abs. 2ter KLV können die Leistungen ambulant oder in einem 
Pflegeheim erbracht werden. Sie können auch ausschliesslich während des 
Tages oder der Nacht erbracht werden. 
3.3
Nach Art. 7a Abs. 1 KLV übernimmt die Versicherung für 
Leistungserbringer nach Art. 7 Abs. 1 lit. a und b KLV (Pflegefachfrauen 
und -männer sowie für Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu 
Hause) folgende Beiträge an die Kosten der Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 
KLV pro Stunde:
(lit. a) für Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination: Fr. 79.80;
(lit. b) für Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung: Fr. 65.40;


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vom 20. Nov. 2015, SCHG/14/903
Seite 15
(lit. c) für Massnahmen der Grundpflege: Fr. 54.60.
Die Vergütung dieser Beiträge erfolgt in Zeiteinheiten von 5 Minuten, wobei 
mindestens 10 Minuten zu vergüten sind (Art. 7a Abs. 2 KLV).
Gemäss Art. 7a Abs. 3 lit. a – l KLV übernimmt die Versicherung für 
Leistungserbringer nach Art. 7 Abs. 1 lit. c KLV (Pflegeheime) an die 
Kosten der Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV pro Tag einen nach der 
Dauer des Pflegebedarfes abgestuften Beitrag, wobei für einen 
Pflegebedarf bis 20 Minuten Fr. 9.-- und für jeden weiteren 20-minütigen 
Pflegebedarf zusätzlich je Fr. 9.-- übernommen werden; bei einem 
Pflegebedarf von mehr als 220 Minuten werden Fr. 108.-- vergütet. 
Für Tages- oder Nachtstrukturen nach Art. 7 Abs. 2ter KLV übernimmt die 
Versicherung die Beiträge nach Art. 7 Abs. 3 KLV an die Kosten der 
Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV pro Tag oder Nacht (Art. 7a Abs. 4 
KLV).
3.4
Gemäss Art. 51 KVV werden Organisationen der Krankenpflege und 
Hilfe 
zu 
Hause 
zur 
Tätigkeit 
zulasten 
der 
obligatorischen 
Krankenpflegeversicherung zugelassen, wenn sie: 
(lit. a)
nach der Gesetzgebung des Kantons, in dem sie tätig sind, zugelassen 
sind;
(lit. b)
ihren örtlichen, zeitlichen, sachlichen und personellen Tätigkeitsbereich 
festgelegt haben;
(lit c)
über 
das 
erforderliche 
Fachpersonal 
verfügen, 
das 
eine 
dem 
Tätigkeitsbereich entsprechende Ausbildung hat;
(lit. d)
über Einrichtungen verfügen, die dem Tätigkeitsbereich entsprechen;
(lit e)
an Massnahmen zur Qualitätssicherung nach Art. 77 KVV teilnehmen, die 
gewährleisten, dass eine dem Tätigkeitsbereich entsprechende, qualitativ 
hoch stehende und zweckmässige Krankenpflege erbracht wird.
3.5
3.5.1
Ausgangspunkt jeder Auslegung bildet der Wortlaut der Bestim-
mung. Ist der Text nicht ganz klar und sind verschiedene Interpretationen 
möglich, so muss nach seiner wahren Tragweite gesucht werden unter 
Berücksichtigung aller Auslegungselemente (grammatikalisches, histori-


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vom 20. Nov. 2015, SCHG/14/903
Seite 16
sches, zeitgemässes, systematisches und teleologisches Element [vgl. 
SVR 2005 ALV Nr. 6 S. 20 E. 3.3]). Abzustellen ist dabei namentlich auf die 
Entstehungsgeschichte der Norm und ihren Zweck, auf die dem Text zu 
Grunde liegenden Wertungen sowie auf die Bedeutung, die der Norm im 
Kontext mit anderen Bestimmungen zukommt. Die Gesetzesmaterialien 
sind zwar nicht unmittelbar entscheidend, dienen aber als Hilfsmittel, um 
den Sinn der Norm zu erkennen. Das Bundesgericht hat sich bei der Aus-
legung von Erlassen stets von einem Methodenpluralismus leiten lassen 
und nur dann allein auf das grammatische Element abgestellt, wenn sich 
daraus zweifelsfrei die sachlich richtige Lösung ergab (BGE 138 V 17 E. 
4.2 S. 20).
3.5.2
Verordnungsrecht ist gesetzeskonform auszulegen. Es sind die ge-
setzgeberischen Anordnungen, Wertungen und der in der Delegationsnorm 
eröffnete Gestaltungsspielraum mit seinen Grenzen zu berücksichtigen 
(BGE 137 V 410 E. 4.1 S. 413). Ebenfalls ist den Grundrechten und verfas-
sungsmässigen Grundsätzen Rechnung zu tragen und zwar in dem Sinne, 
dass – sofern durch den Wortlaut (und die weiteren massgeblichen nor-
munmittelbaren Auslegungselemente) nicht klar ausgeschlossen – der 
Verordnungsbestimmung jener Rechtssinn beizumessen ist, welcher im 
Rahmen des Gesetzes mit der Verfassung (am besten) übereinstimmt (ver-
fassungskonforme oder verfassungsbezogene Interpretation; BGE 137 V 
373 E. 5.2 S. 376).
4.
4.1
Das Gericht hat frei zu prüfen, welchen Tarifbestimmungen von 
Gesetz und Verordnung die in den Wohneinheiten der Klägerin erbrachten 
Pflegeleistungen unterstellt sind (vgl. E. 1.5.2 hiervor).
Die Klägerin als Trägerin einer kantonalen Betriebsbewilligung zur Führung 
einer Spitex-Organisation (SCHG/2012/747/act. I 9, 21) ist dem 
Administrativvertrag zwischen Spitex Verband Schweiz und Association 
Spitex Privée Suisse (ASPS) einerseits sowie santésuisse andererseits 
vom 
20. Dezember 
2010 
(Klageantwortbeilage 
im 
Verfahren 
SCHG/2012/747 [SCHG/2012/747/act. II] 4) nicht beigetreten (vgl. Replik 


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vom 20. Nov. 2015, SCHG/14/903
Seite 17
S. 2; Duplik S. 3). Die in diesem Vertrag erfolgte Festlegung (vgl. Art. 3 
Abs. 5), wonach ambulante In-House-Pflege („In-House-Spitex“) wie 
Seniorenresidenzen, Alterssiedlungen, betreutes Wohnen, etc. ambulante 
Pflegeleistungen in Tages- oder Nachtstrukturen sind und nach Art. 7a Abs. 
4 KLV vergütet werden, kann damit von vornherein keine Rechtswirkung 
entfalten. Es braucht dementsprechend auch nicht geprüft zu werden, ob 
die Spitex-Verbände mit der Zustimmung zur erwähnten Regelung zu 
Lasten der aus stationären Einrichtungen heraus Spitex-Leistungen 
erbringenden 
Unternehmen 
gehandelt 
und 
sich 
daher 
in 
einem 
Interessenkonflikt, wie er von der Klägerin geltend gemacht wird (Eingabe 
vom 9. Oktober 2014 [im Gerichtsdossier SCHG/2014/903]), befunden 
haben. Abgesehen davon, dass der in Erlassen zum Ausdruck kommende 
Wille des Gesetzgebers, soweit nicht ausdrücklich anders bestimmt, der 
Disposition der Parteien entzogen ist (vgl. auch E. 1.5.2 hiervor).
Gleichermassen keine Rechtswirkungen entfaltet der für den zwischen 
santésuisse und dem Verband Berner Pflege- und Betreuungszentren 
(vbb/abems) am 30. Januar 2008 abgeschlossene Vertrag betreffend am-
bulante Untersuchungen und Behandlungen sowie Leistungen der Kran-
kenpflege gemäss Art. 7 KLV von Versicherten, die in den, den 
Pflegeheimen angeschlossenen Siedlungen oder Wohnheimen leben oder 
sich als Tagesaufenthalter im Pflegeheim aufhalten oder die in der Stufe 0 
des zentralen Systems eingestuft sind (SCHG/2012/747/act. II 3). Dieser 
Vertrag regelte die Verhältnisse vor der Neuordnung der Pflegefinanzierung 
und wurde danach nicht mehr verlängert bzw. gekündigt (vgl. Klage S. 4; 
Replik S. 3). 
4.2
Die Klägerin betreibt in ihrer … einerseits eine stationäre Pflegeab-
teilung mit … Betten, für welche sie auf der Pflegeheimliste des Kantons 
Bern aufgeführt ist (SCHG/2012/747/act. I 4) und andererseits vermietet sie 
an ältere Menschen … Wohnungen (… 1½-, … 2½- und … 3½-Zimmer-
Wohnungen), wobei sie zusätzliche Dienstleistungen zur Verfügung stellt. 
Dazu gehören unter anderem ein vollständiges medizinisches Angebot und 
ambulante Pflegeleistungen wie auch die Wohnungsreinigung und die Mit-
tagsverpflegung (…; SCHG/2012/747/act. I 6).


Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
vom 20. Nov. 2015, SCHG/14/903
Seite 18
Unzweifelhaft stellt die mittels Pensionsvertrag (SCHG/2012/747/act. I 6) 
erfolgende Anmietung einer der … Wohnungen der Klägerin keinen Eintritt 
in ein Pflegeheim dar. Die Mieter der Wohnungen, wozu auch C.________ 
sel. gehörte, belegen nicht einen der … auf der Pflegeheimliste des Kan-
tons Bern für die Klägerin vorgesehenen Pflegeheimplätze (vgl. 
SCHG/2012/747/act. I 4). Dies ist im Grundsatz unbestritten. Folglich wer-
den die im Rahmen des Wohnens mit Dienstleistungen erbrachten Leistun-
gen nach Art. 7 Abs. 2 KLV im Sinne von Art. 25a KVG ambulant erbracht. 
Zu klären bleibt unter diesen Umständen die Frage, ob die Klägerin, welche 
mit entsprechender kantonaler Bewilligung ein Pflegeheim (vgl. act. I 4) 
betreibt und gleichzeitig auch über eine kantonale Betriebsbewilligung zur 
Führung einer Spitex-Organisation verfügt (SCHG/2012/747/act. I 9, 21), 
berechtigt ist, die ambulante Leistungserbringung in den von ihr vermiete-
ten Wohnungen nach den für sie günstigeren, für das System der obligato-
rischen Krankenversicherung jedoch teureren Spitex-Tarifen gemäss Art. 
7a Abs. 1 KLV abzurechnen.
4.3
4.3.1
Auch wenn die Lebensformen und Lebenssituationen älterer Men-
schen mannigfaltig sind und zwischen den beiden Polen der stationären 
Heimbetreuung im Pflegeheim mit hoher Pflegebedürftigkeit auf der einen 
Seite und dem selbstbestimmten Leben in der eigenen Wohnung mit kei-
nen oder geringen Spitex-Leistungen auf der anderen Seite eine Vielzahl 
von Stufen der Betreuung und Begleitung bestehen (vgl. ANTONIA JANN, die 
Age-Wohn-Matrix, in Wohnen im Alter: gestern – heute – morgen, AGE-
STIFTUNG 
[Hrsg.], 
2012, 
S. 
30 
ff., 
abrufbar 
unter 
www.bwo.damin.ch/00232/?lang=de), ist mit Blick auf die gesetzlichen 
Festlegungen von Art. 25a KVG eine Zuweisung der Leistungen nach Art. 7 
Abs. 2 KLV an eine der beiden Tarifbestimmungen des Art. 7a KLV zwin-
gend. Da vorliegend unbestrittenermassen Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 
KLV zur Diskussion stehen, sind die im Rahmen des Wohnens mit Dienst-
leistungen von der Klägerin erbrachten Leistungen entweder Art. 7a Abs. 1 
KLV oder Art. 7a Abs. 3 KLV zuzuweisen.
Gemäss Art. 25a Abs. 1 KVG werden die Pflegeleistungen entweder „am-
bulant“ oder „im Pflegeheim“ erbracht. Darauf nimmt denn auch Art. 7a KLV 


Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
vom 20. Nov. 2015, SCHG/14/903
Seite 19
Bezug. Eine dritte Möglichkeit zur Verrechnung der hier zur Diskussion 
stehenden Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV besteht nicht. Die Tarifbe-
stimmung von Art. 7a i.V.m. Art. 7 Abs. 1 KLV stützt sich gemäss ihrem 
klaren und unmissverständlichen Wortlaut bei der Zuweisung des anwend-
baren Tarifs schliesslich nicht auf die Unterscheidung „ambulant“ bzw. „im 
Pflegeheim“, sondern auf die formelle Einordung des Leistungserbringers. 
Ein Sonderfall stellt daher die Regelung bei den Tages- oder Nachtstruktu-
ren dar, bei denen die Abrechnung nach dem Pflegeheimtarif gemäss Art. 
7a Abs. 3 KLV erfolgt (vgl. Art. 7a Abs. 4 KLV; hierzu vgl. E. 4.4.1 nachfol-
gend).
4.3.2
Wie in der Klage, S. 6 f., ausgeführt und von der Beklagten auch 
nicht bestritten wird, erfüllt die Klägerin die Zulassungsvoraussetzungen 
gemäss Art. 51 KVV (vgl. E. 3.4 hiervor), insbesondere verfügt sie über 
eine kantonale Betriebsbewilligung zur Führung einer Spitex-Organisation 
(SCHG/2012/747/act. I 9, 18 – 21; Replikbeilage im Verfahren 
SCHG/2012/747 [SCHG/2012/747/act. Ia] 25). Die Leistungen in den Woh-
nungen werden erklärtermassen durch Inanspruchnahme dieser Bewilli-
gung erbracht. Dies zu Recht, denn die Erbringung und Abrechnung der 
ambulanten Leistungen unter der Bewilligung zum Betrieb eines Pflege-
heims wäre zufolge Beschränkung der Pflegeheimplätze offensichtlich un-
zulässig. Die Leistungsabrechnung der ambulant erbrachten Leistungen 
hat demnach zufolge der klaren und eindeutigen Rechtslage in Anwendung 
von Art. 7a Abs. 1 i.V.m. Art. 7 Abs. 1 lit. b KLV zu erfolgen. Daran ändern 
auch die Einwände der Beklagten nichts (vgl. E. 4.4 hiernach).
4.4
4.4.1
In den einschlägigen Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen 
betreffend Pflegeleistungen wird das Wohnen mit Dienstleistungen nicht 
erwähnt. Die Beklagte macht jedoch geltend, das Wohnen mit Dienstleis-
tungen sei unter den dem ambulanten Bereich zugewiesenen Begriff „in 
Tages- oder Nachtstrukturen“ des Art. 25a Abs.1 KVG zu subsumieren, 
womit zufolge Art. 7a Abs. 4 KLV der Tarif nach Art. 7a Abs. 3 KLV zur An-
wendung gelange.


Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
vom 20. Nov. 2015, SCHG/14/903
Seite 20
Obwohl die in Tages- oder Nachtstrukturen erbrachten Pflegeleistungen 
von Gesetzes wegen als ambulant erbrachte Leistungen gelten, erfolgt die 
Vergütung von Gesetzes wegen nach dem für Pflegeheime vorgesehenen 
Tarif von Art. 7 Abs. 3 KLV (vgl. Art. 7a Abs. 4 KLV). Der Auffassung der 
Beklagten, wonach das Wohnen mit Dienstleistungen unter den Begriff der 
Tages- oder Nachtstrukturen von Art. 25a Abs. 1 KVG zu subsumieren sei, 
kann jedoch nicht gefolgt werden. Die hier zur Diskussion stehende Wohn-
form stellt kein Wohnen in einer Tages- oder Nachtstruktur im Sinne des 
Gesetzes dar, auch wenn letztere in Art. 25a KVG ausdrücklich in einen 
Zusammenhang zur „ambulanten“ Leistungserbringung gebracht werden.
Art. 25a KVG wurde im Rahmen der Beratung im Ständerat (Erstrat) auf 
Antrag der Kommission aufgenommen, wobei es darum ging, gewisse 
Eckwerte der bis anhin allein in der KLV vorhandenen Umschreibung des 
Leistungsbereichs für Pflegeleistungen auf Gesetzesstufe anzuheben (Amt-
liches Bulletin [Amtl. Bull.] Ständerat [SR] 2006 S. 654). Die heute gültige 
Fassung des Abs. 1 mit Erwähnung der Tages- oder Nachtstrukturen geht 
dabei auf einen erst im Verlauf der Beratungen von der Kommission des 
Nationalrats (Zweitrat) eingebrachten Vorschlag zurück (Amtl. Bull. Natio-
nalrat [N] 2007 S. 1118). Wie sich aus den Beratungsprotokollen von Nati-
onal- und Ständerat im Differenzbereinigungsverfahren eindeutig ergibt, 
beruhte der ausdrückliche Vermerk der Tages- oder Nachtstrukturen auf 
der Sorge, dass dort erbrachte Leistungen keine Berücksichtigung mehr 
finden könnten, da der Begriff „teilstationär“ gestrichen werden sollte. Mit 
der Erwähnung der Tages- oder Nachtstrukturen sollte also sichergestellt 
werden, dass für in solchen Strukturen erbrachte Pflegeleistungen eben-
falls ein Beitrag aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bean-
sprucht werden kann (vgl. unter anderem Amtl. Bull. SR 2007 S. 773 
[Forster-Vannini], Amtl. Bull. NR 2007 1781 f. [Wehrli, Fasel, Schenker, 
Hassler]), Amtl. Bull. SR 2008 S. 16 [Schwaller]). Dabei haben auch die der 
Ratsminderheit angehörenden Parlamentsmitglieder in ihren Voten nicht 
die Abrechnungsberechtigung in Frage gestellt, sondern vielmehr ausge-
führt, die Leistungen in Tages- oder Nachtstrukturen seien per se in der 
Leistungserbringung ambulant bzw. im Pflegeheim enthalten (Amtl. Bull. 
NR 2007 S. 1781 f. [Wehrli, Hassler]). Als dem Begriff „in Tages- oder 
Nachtstrukturen“ zugehörig wurden ausdrücklich Tages-, Nacht oder Feri-


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vom 20. Nov. 2015, SCHG/14/903
Seite 21
enpatienten (Amtl. Bull. SR 2007 S. 773 [Votum Kommissionssprecherin]) 
genannt. Es wurde klargestellt, dass es dabei um die Leistungserbringung 
nach KVG in Institutionen geht, in denen pflegebedürftige Personen vor-
übergehend, tagsüber oder auch nachts, im Sinne von Tagesstätten, auf-
genommen werden, um pflegende Angehörige für eine kurze Zeit zu 
entlasten (vgl. Amtl. Bull. NR 2007 1781 [Wehrli]; zum Begriff der Tages-
struktur vgl. auch Art. 19 Abs. 1 Einleitungssatz der kantonalen Ein-
führungsverordnung zum Bundesgesetz über Ergänzungsleistungen zur 
Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung vom 16. September 
2009 [EV ELG; BSG 841.311]). Personen, die sich in Tages- oder Nacht-
strukturen aufgehalten haben, kehren wieder „nach Hause zurück“. So wird 
denn auch im Vertrag für Tages- und Nachtstrukturen zwischen vbb/abems 
und santésuisse, gültig ab 1. Januar 2011 (abrufbar unter www.vbb-
abems.ch), festgehalten, dass Versicherte, die zu Hause wohnen und in-
nerhalb von 24 Stunden die Leistungen einer Tages- oder Nachtstätte 
(Tagesheime) in Anspruch nehmen und anschliessend wieder nach Hause 
gehen, vom Geltungsbereich dieses Vertrages erfasst werden.
Mit den im Parlament genannten Einrichtungen ist das Wohnen mit Dienst-
leistungen nicht zu vergleichen. Bei dieser Wohnform haben die Betroffe-
nen eine Wohnung angemietet, die einer Pflegeinstitution angegliedert ist 
bzw. sich in deren Nähe befindet. Sie beanspruchen die Pflegeleistungen in 
ihren eigenen Wohnräumlichkeiten. Auch wenn beim Wohnen mit Dienst-
leistungen vertraglich Zusicherungen für den Leistungsbezug gemacht und 
diese teilweise auch in der Miete bereits enthalten sind (im vorliegenden 
Fall z.B. das Mittagessen, wobei pro Jahr eine Abmeldung an 80 Tagen 
möglich ist [SCHG/2012/747/act. I 6, Ziff. 11]), so werden die Wohnung 
dennoch in der Regel von Menschen angemietet, die noch keine bzw. allein 
geringe Pflegedienstleistungen benötigen. Ein Zustand der je nach Fall 
unter Umständen noch Jahre so weiterbesteht. Die entsprechenden Woh-
nungen sind denn auch, wie im vorliegenden Fall, jeweils mit einer voll 
funktionsfähigen Küche, einem Wohn- wie einem Schlafbereich ausgestat-
tet. Die Betroffenen richten die Wohnung, wie auch sonst im Mietwoh-
nungsbereich üblich, mit eigenen Möbeln ein, besorgen weiterhin die 
Einkäufe und pflegen häufig auch die Wohnung selbst. Es ist dementspre-


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Seite 22
chend der Wille der Betroffenen, soweit und solange möglich, eigenständig 
auf verkleinertem Raum weiterzuleben. 
Zwar können die Bewohnerinnen und Bewohner solcher Wohnungen von 
Angeboten der die Wohnungen vermietenden Institution Gebrauch machen 
(Mittagessen, wöchentliche Wohnungsreinigung). Dies ändert jedoch nichts 
daran, dass das Leben in einer Wohnung mit Dienstleistungen wie es hier 
mit der Anmietung einer Wohnung angeboten wird, in aller Regel dem von 
den Betroffenen zuvor geführten, selbstbestimmten Lebensstil weit näher 
steht, als dem Eintritt und Aufenthalt in ein Pflegeheim, mit pflegerischer 
Versorgung. Gleichermassen nicht vergleichbar ist dieser Zustand denn 
auch mit der Situation, in der betagte Angehörige im familiären Umfeld be-
treut werden, zufolge der Pflegebedürftigkeit jedoch zur Entlastung der Be-
treuenden ein Aufenthalt in einer Tages- oder Nachtstruktur notwendig 
wird. Das Wohnen mit Dienstleistungen kann somit nicht den Tages- oder 
Nachtstrukturen zugeordnet werden.
4.4.2
Zu keinem anderen Ergebnis führt der Einwand der Beklagten, wo-
nach es beim Wohnen mit Dienstleistungen etliche Patienten mit 
erheblichem Pflegebedarf, vergleichbar mit demjenigen von im Pflegeheim 
lebenden Patienten, gebe und es den Grundsatz der Gleichbehandlung 
verletzen würde, wenn die Pflege bei Patienten im Wohnen mit 
Dienstleistungen zu einem höheren Tarif entschädigt würde als bei 
Patienten auf der Pflegeabteilung, obwohl die Pflege vom gleichen 
Pflegepersonal der hauseigenen Pflegestation erbracht werde und weder 
Anfahrtskosten noch Anfahrtszeiten anfielen (Klageantwort S. 10; zu 
Letzterem vgl. E. 4.4.3 nachfolgend). 
Rechtliche Gründe, vorab des Gesundheitsrechts, welche es der Klägerin 
als Unternehmen verbieten würden, neben dem Betrieb eines Pflegeheims 
mit bewilligten Pflegeplätzen auch als Vermieterin von Wohnungen, eine 
Tätigkeit, die keiner Bewilligung bedarf, aufzutreten, bestehen nicht. Glei-
chermassen ist es der Klägerin nicht verboten, um eine Bewilligung zur 
Tätigkeit als Spitex-Organisation nachzusuchen und mit Erteilung auch 
ausserhalb des Pflegeheims, d.h. des von der Heimbewilligung gedeckten 
Handelns, Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV zu erbringen (vgl. Art. 27 der 
Bundesverfassung [BV; SR 101] zur Wirtschaftsfreiheit). Mit Verfügung 


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vom 29. Februar 2012 war der Klägerin die Bewilligung, als Spitex-
Organisation tätig zu sein, erteilt worden (SCHG/2012/747/act. I 9, 21). 
Leistungen, die die Klägerin unter diesem Titel und nach den dort gelten-
den Regeln hinsichtlich Bedarfsfestlegung und Leistungserbringung aus-
richtet, sind solche einer Spitex-Organisation. 
4.4.3
Beim Spitex-Tarif ist die Vergütung in Zeiteinheiten von fünf Minuten 
vorgesehen. Zu vergüten sind mindestens 10 Minuten (Art. 7a Abs. 2 KLV). 
Es ist davon auszugehen, dass diese Regelung (auch) mit Blick auf den 
Umstand, dass die ambulanten Leistungserbringer die Patienten und Pati-
entinnen in der Regel zu Hause aufsuchen und pflegen, getroffen wurde 
(vgl. Änderungen und Kommentar im Wortlaut zur KLV, vorgesehene Ände-
rungen per 1. August 2009 [andere Änderungen] und 1. Juli 2010 [Pflegefi-
nanzierung] vom 10. Juni 2009, S. 3; abrufbar unter www.bag.admin.ch). 
Dies ändert aber nichts an der vorliegenden Anwendbarkeit des Spitex-
Tarifs nach Art. 7a Abs. 1 KLV für im Rahmen des Wohnens mit Dienstleis-
tungen ambulant erbrachte Pflegeleistungen. Denn das Recht der 
obligatorischen Krankenpflegeversicherung macht die Abrechnungsberech-
tigung für Spitex-Organisationen nicht davon abhängig, dass sie einen ge-
wissen lokalen Mindestkreis abdecken (vgl. auch Art. 6a GesV). Die Spitex-
Organisation ist frei in der Festlegung ihres Tätigkeitsgebietes. Dies gilt für 
jede Organisation bzw. jedes Unternehmen mit einer Spitex-Bewilligung 
unabhängig davon, welche anderweitigen Geschäftstätigkeiten noch be-
trieben werden. Damit kommt der von den Parteien geführten Diskussion 
der Wegentschädigung von vornherein keine Bedeutung zu und es braucht 
auch nicht geprüft zu werden, ob die im Kanton Bern vorgesehene We-
gentschädigung mit dem Bundesrecht vereinbar ist, was seitens der Be-
klagten zumindest sinngemäss in Frage gestellt wird (vgl. Klageantwort 
S. 7). 
4.4.4
Entgegen der Auffassung der Beklagten ändert auch der Umstand, 
dass die Leistungen von Mitarbeitenden erbracht werden, die gleichzeitig 
auch zur Betreuung der die bewilligten Pflegeheimplätze belegenden Pati-
enten eingesetzt werden, nichts am anwendbaren Tarif. Zwar ist nicht von 
der Hand zu weisen, dass bei einem mit der Heimpflege befassten Unter-
nehmen, das gleichzeitig Wohnungen mit Dienstleistungen vermietet, bei 


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der Erbringung von Leistungen im Sinne von Art. 7 KLV die Gefahr der 
Aufgabenvermischung bzw. gar eines Missbrauchs der tarifarischen Grund-
lagen besteht. Die Heimplätze sind bewilligungspflichtig (vgl. Art. 66 ff. des 
kantonalen Gesetzes über die öffentliche Sozialhilfe vom 11. Juni 2001 
[Sozialhilfegesetz, SHG; BSG 860.1]; Art. 5, 7 ff. der kantonalen Verord-
nung über die Betreuung und Pflege von Personen in Heimen und privaten 
Haushalten vom 18. September 1996 [Heimverordnung; HEV; BSG 
862.51]; Art. 7 Abs. 2 und Art. 8 EG KUMV). Das Unternehmen kann damit 
Personen des Wohnens mit Dienstleistungen, die (inzwischen) einer 
Heimpflege bedürften, nicht in erster Linie nach dem Pflegebedarf in einen 
Pflegeheimplatz überführen. Trotz anderslautender Bestimmung im Vertrag 
(Ziff. 12.3 [SCHG/2012/747/act. I 6]) darf und kann die Überführung in den 
Status der stationären Heimpflege allein nach der Anzahl der gerade zur 
Verfügung stehenden freien (bewilligten) Heimplätze erfolgen. Verbunden 
mit der finanziell interessanteren Möglichkeit der Abrechnung nach Art. 7a 
Abs. 1 KLV bestehen damit Anreize, Personen des Wohnens mit Dienst-
leistungen möglichst lange bzw. über das Gebotene hinaus mit Spitex-
Leistungen zu versorgen, anstatt sie der Heimpflege (in ein anderes Heim) 
zuzuführen. Ein Konflikt der jedoch nicht allein in Situationen wie der vor-
liegenden, sondern vielmehr ganz allgemein auch ausserhalb des Woh-
nens mit Dienstleistungen bestehen kann (vgl. E. 5.4 – 5.6 hiernach).
Ein solches Vorgehen wäre zum einen vor dem Hintergrund der Bewilli-
gungspflicht von Heimplätzen unzulässig, zum anderen mit dem Gebot der 
Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 KVG 
nicht vereinbar. Allein die Gefahr eines Missbrauchs bietet jedoch keine 
Grundlage, den gesetzmässig vorgesehenen Tarif vom Gericht generell 
(und contra legem) für nicht anwendbar zu erklären. Es ist nicht der Grund-
satz der Abrechnung nach Spitex-Tarif in Frage gestellt, sondern vielmehr 
sind die Leistungserbringer gefordert, ihre Leistungserbringung auch vor 
dem Hintergrund der Wirtschaftlichkeit stetig zu prüfen; ebenso sind Kran-
kenversicherer aufgerufen, die Leistungspflicht in derartigen Verhältnissen 
besonders wachsam zu beobachten und im Einzelfall die Vergütung zu 
beschränken.


Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
vom 20. Nov. 2015, SCHG/14/903
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4.5
Als Zwischenergebnis und mit Blick auf das Feststellungsbegehren 
ist damit festzuhalten, dass die Klägerin – handelnd als Spitex-Organisation 
mit Bewilligung – ab Klageeinreichung am 14. August 2012 (vgl. E. 1.4.2 
hiervor) berechtigt ist, die in den von ihr vermieteten Wohnungen mit 
Dienstleistungen zugunsten der dortigen bei der Beklagten versicherten 
Mieterinnen und Mieter erbrachten Leistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV 
nach dem Tarif von Art. 7a Abs. 1 KLV abzurechnen und die Beklagte 
dementsprechend verpflichtet ist, die fraglichen Pflegeleistungen nach Art. 
7a Abs. 1 KLV zu entschädigen.
Dies gilt auch für die zugunsten von C.________ sel. erbrachten Leistun-
gen. Zu prüfen bleibt jedoch, ob die im vorliegenden Verfahren konkret ein-
geklagten Leistungen (März bis Juni 2012) vor dem Hintergrund der 
höchstrichterlichen Rechtsprechung zur Abgrenzung von Krankenpflege zu 
Hause und Heimpflege im Lichte von Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und 
Wirtschaftlichkeit (vgl. 5.1 – 5.6 hiernach) noch nach dem Spitex-Tarif zu 
vergüten sind oder die Beschränkung auf die Kosten gemäss Pflegeheimta-
rif Platz greift. Diese Prüfung stellt entgegen der Auffassung der Klägerin 
keine Ausdehnung des Verfahrens dar (vgl. Stellungnahme der Klägerin 
vom 28. Oktober 2015, S. 2), sondern ist Ausfluss der dem Gericht oblie-
genden Pflicht zur allseitigen Prüfung aller massgeblichen Voraussetzun-
gen 
(iura 
novit 
curia; 
vgl. 
E. 
1.5.2 
hiervor) 
des 
eingeklagten 
Leistungsanspruchs, hier der Vergütung der zu Gunsten von C.________ 
sel. erbrachten Leistungen. Die entsprechende Prüfung hat das Gericht 
unbesehen der Auffassung der Parteien von Amtes wegen und in jeder 
Hinsicht frei vorzunehmen.
5.
5.1
Eine medizinische Leistung ist im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG 
wirksam, wenn sie objektiv den Erfolg der Behandlung der Krankheit erwar-
ten lässt, mit anderen Worten muss sie objektiv geeignet sein, auf den an-
gestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen 
hinzuwirken. Wirksamkeit bezeichnet die kausale Verknüpfung von Ursa-
che (medizinische Massnahme) und Wirkung (medizinischer Erfolg; BGE 


Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
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139 V 135 E. 4.4.1 S. 139, 133 V 115 E. 3.1 S. 116, 130 V 299 E. 6.1 S. 
304; SVR 2005 KV Nr. 6 S. 21 E. 1.2). 
5.2
Die Zweckmässigkeit einer Leistung setzt deren Wirksamkeit vor-
aus. Ob eine Leistung zweckmässig ist, muss anhand des diagnostischen 
oder therapeutischen Nutzens der Anwendung im Einzelfall, unter Berück-
sichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten 
Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder 
psychischen Beeinträchtigung beurteilt werden (BGE 137 V 295 E. 6.2 S. 
306, 130 V 299 E. 6.1 S. 304). Die Frage der Zweckmässigkeit hängt daher 
von medizinischen Kriterien ab und deckt sich mit derjenigen nach der me-
dizinischen Indikation. Ist die medizinische Indikation einer wirksamen Be-
handlungsmethode gegeben, ist auch die Zweckmässigkeit zu bejahen. 
Umgekehrt sind medizinisch nicht indizierte therapeutische oder diagnosti-
sche Vorkehren regelmässig auch unzweckmässig (BGE 139 V 135 E. 
4.4.2 S. 140, 130 V 532 E. 2.2 S. 536; SVR 2001 KV Nr. 21 S. 62 E. 2c).
5.3
Das Wirtschaftlichkeitserfordernis im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG 
bezieht sich nach der Rechtsprechung auf die Wahl unter mehreren 
zweckmässigen Behandlungsalternativen: Bei vergleichbarem medizini-
schem Nutzen ist die kostengünstigste Variante bzw. diejenige mit dem 
besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen (BGE 139 V 135 E. 4.4.3 S. 
140, 136 V 395 E. 7.4 S. 407).
Das Wirtschaftlichkeitsgebot bezieht sich nicht nur auf Art und Umfang der 
durchzuführenden diagnostischen und therapeutischen Massnahmen, son-
dern auch auf die Behandlungsform, insbesondere die Frage, ob eine be-
stimmte Massnahme ambulant oder stationär durchzuführen ist und in 
welche Heilanstalt oder Abteilung einer solchen die versicherte Person vom 
medizinischen Standpunkt aus gehört (BGE 139 V 135 E. 4.4.3 S. 140, 126 
V 334 E. 2b S. 339).
5.4
Gemäss 
höchstrichterlicher 
Rechtsprechung 
darf 
der 
Krankenversicherer seine Vergütungen nicht generell auf die tieferen 
Pflegeheimtaxen beschränken, wenn sich die Pflege auf wirksame und 
zweckmässige Weise sowohl mit Hilfe von Krankenpflege zu Hause 
(Spitex) 
als 
auch 
im 
Pflegeheim 
durchführen 
lässt 
und 
die 


Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
vom 20. Nov. 2015, SCHG/14/903
Seite 27
Versicherungskosten für die Spitex zu Hause höher sind als für die Pflege 
in einem Pflegeheim. Eine Beschränkung der Vergütung auf die tieferen 
Pflegeheimtaxen 
ist 
nur 
dann 
zulässig, 
wenn 
zwischen 
den 
Versicherungskosten für Spitex und denjenigen für das Pflegeheim ein 
grobes Missverhältnis besteht. Massgebend ist, ob und gegebenenfalls in 
welchem Masse Krankenpflege zu Hause in medizinischer Hinsicht 
wirksamer und zweckmässiger ist als Pflege in einem Pflegeheim, wobei 
persönliche, familiäre oder soziale Umstände (z.B. Ausübung einer Er-
werbstätigkeit, Anstreben einer Berufsbildung, politisches oder soziales 
Engagement, Rolle als Ehefrau und Mutter [BGE 139 V 135 E. 4.5 S. 141; 
Entscheid des BGer vom 21. Januar 2014, 9C_343/2013, E. 4.1]) den Grad 
der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit wesentlich beeinflussen können 
(GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in ULRICH MEYER [Hrsg.], 
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Band XIV, Soziale Si-
cherheit, 2. Aufl. 2007, S. 521 f. N. 376 mit Verweis auf BGE 126 V 334; 
vgl. auch BGE 139 V 135 E. 4.5 S 140). 
5.5
Die Rechtsprechung hat bei Gleichwertigkeit von Spitex- und 
Heimpflege den Anspruch auf Spitexleistungen bei Mehrkosten von 48 % 
bejaht und verneint bei drei- bis viermal sowie fünfmal höheren Kosten. In 
Fällen, in welchen sich die Spitexpflege als wirksamer und zweckmässiger 
erwies, wurde die Leistungspflicht unter Berücksichtigung der konkreten 
Umstände bejaht bei 1.9mal bzw. 2.86mal höheren Kosten. War die 
Spitexpflege als erheblich wirksamer und zweckmässiger zu qualifizieren, 
was namentlich bei versicherten Personen zutraf, welche noch einer 
Erwerbstätigkeit nachgingen oder aktiv am gesellschaftlichen und sozialen 
Leben teilnahmen, wurde der Anspruch selbst in Fällen bejaht, wo die 
Spitexpflege bis zu 3.5mal höhere Kosten verursachte (Entscheid des BGer 
vom 21. Dezember 2010, 9C_702/2010, E. 5.1).
In BGE 139 V 135 wurde ein Anspruch auf Spitex-Leistungen bei einem 
Faktor von 2.56 hingegen abgelehnt, obschon die ambulante Pflege als 
leicht wirksamer und zweckmässiger eingestuft wurde. Das Bundesgericht 
betonte, die Pflege zu Hause müsse einen klaren Vorteil (bénéfice manifes-
te) gegenüber der Heimpflege aufweisen. Dies sei nicht gegeben bei der 
versicherten Person, welche an einer Alzheimerdemenz im fortgeschritte-


Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
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Seite 28
nen Stadium litt, bettlägerig war, sich in einem Zustand totaler Abhängigkeit 
betreffend sämtliche täglichen Lebensverrichtungen befand und über keine 
ausreichenden Möglichkeiten mehr verfügte, aktiv am sozialen oder fami-
liären Leben teilzunehmen. Folglich wurde die ambulante Pflege, deren 
Kosten sich auf über Fr. 100'000.-- pro Jahr beliefen, als nicht mehr verein-
bar mit dem Kriterium der Wirtschaftlichkeit erachtet (BGE 139 V 135 E. 5 
S. 141). Im Entscheid des Bundesgerichts vom 21. Januar 2014, 
9C_343/2013, wurde der Anspruch auf Spitex-Leistungen hingegen bei 
einem Faktor von 2.57 bejaht. Festgestellt wurde dort, dass die Spitex-
Pflege als leicht wirksamer und zweckmässiger als die Pflege in einem 
Heim einzustufen sei. Begründet wurde dies mit einer nur leichten demen-
ziellen Entwicklung der Versicherten, welche sich unter Zuhilfenahme von 
Stöcken bzw. des Rollators im eigenen Haus und in der näheren Umge-
bung bewegen konnte (auch wenn eine Gangunsicherheit bestand und sie 
ab und zu stürzte). Zudem konnte die Versicherte kleiner Arbeiten im Haus 
teilweise selbstständig erledigen und an sozialen bzw. familiären Aktivitäten 
teilnehmen. In Anbetracht dieser weitgehend intakten persönlichen und 
sozialen Entfaltungsmöglichkeiten erachtete das Bundesgericht mit der 
Spitex-Pflege einen klaren Nutzen für die Versicherte als ausgewiesen, 
zudem sei kein grobes Missverhältnis der Kosten gegeben (BGer 
9C_343/2013, E. 4.2.1).
5.6
Bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung betreffend Spitex- versus 
Pflegeheimkosten 
ist 
nicht 
von 
den 
Gesamtkosten 
eines 
Pflegeheimaufenthaltes, sondern von den Kosten auszugehen, welche vom 
Krankenversicherer effektiv zu übernehmen sind (BGE 126 V 334 E. 2c S. 
340). 
5.7
Zunächst ist die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Spitex-
Pflege C.________ sel. betreffend im Vergleich zur Heimpflege zu prüfen.
5.7.1
Gemäss dem Bedarfsmeldeformular vom 14. Dezember 2011 für 
die Zeit vom 1. Januar bis 30. Juni 2012 (inkl. zusätzlicher Unterlagen 
[SCHG/2012/747/act. I 7]), welches unter anderem von Dr. med. 
H.________, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin FMH, unterzeichnet 
wurde, litt C.________ sel. an einer dementiellen Entwicklung, einer Kar-
diopathie und an M. Parkinson, wobei sie die Pflege und Betreuung seit 


Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
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Seite 29
2008 benötigte. Pro Quartal waren 141 Stunden an Pflegeleistungen erfor-
derlich, wobei vier Besuche pro Tag erfolgten. Weiter ist der Pflegeplanung 
zu entnehmen (SCHG/2012/747/act. I 7), dass eine hohe Sturzgefahr durch 
eingeschränkte Mobilität, Unsicherheit beim Gehen und Trippelschritte be-
dingt durch die Parkinsonerkrankung bestand. Dies machte oft Kontrollbe-
suche auch in der Nacht notwendig. Beim sich Pflegen war es C.________ 
noch möglich, das Gesicht und den Rücken selbstständig zu waschen, an-
sonsten war eine umfassende Unterstützung durch die Pflegefachperson 
„soviel wie nötig, je nach Tagesform“, erforderlich. Das Morgen- und das 
Abendessen nahm C.________ sel. auf der Pflegeabteilung der Klägerin 
ein. Weiter war sie auf Hilfe in Notsituationen (Durchfall) und bei der Ver-
sorgung mit notwendigem Inkontinenzmaterial angewiesen. Auch beim An- 
und Auskleiden war Hilfeleistung erforderlich. Weiter war die Medikamen-
teneinnahme zu überwachen und C.________ sel. musste an stattfindende 
Veranstaltungen erinnert werden. Schliesslich ist der Pflegeplanung zu 
entnehmen, dass die Erhaltung der Selbstständigkeit in der Wohnung 
durch intensivere Spitexeinsätze erfolgte mit oft auch kurzfristig zusätzli-
chen Einsätzen, je nach Tagesform. Die Klägerin selbst anerkennt diesen 
Pflegebedarf in ihrer Stellungnahme vom 28. Oktober 2015 (S. 2). 
5.7.2
Mit Blick auf diese Sachlage ergibt sich, dass bereits eine hohe 
Pflegebedürftigkeit von C.________ sel. vorlag. Zudem wurde zusätzlich zu 
dem gemäss Pensionsvertrag im Preis inbegriffenen Mittagessen 
(SCHG/2012/747/act. I 6 Ziff. 11) das Morgen- und das Abendessen auf 
der Pflegestation, d.h. in dem von der Klägerin ebenfalls betriebenen Pfle-
geheim im engsten Sinne, und somit im geschützten Rahmen eingenom-
men. Sodann waren die Spitexleistungen offensichtlich bereits nicht mehr 
strukturiert planbar, da die Erhaltung der Selbstständigkeit in der Wohnung 
nur durch intensivere Spitexeinsätze mit oft auch kurzfristig zusätzlichen 
Einsätzen möglich war. Weiter ist hinsichtlich der persönlichen, familiären 
und sozialen Gründe, die für eine Spitex-Pflege sprechen können (vgl. E. 
5.4 hiervor), festzuhalten, dass C.________ sel. nicht mehr erwerbstätig 
war und eigene Aktivitäten ausserhalb der Wohnung der … nicht ausge-
wiesen sind, intern stattfindende Veranstaltungen konnte sie zwar teilweise 
noch selbstständig besuchen, musste aber daran erinnert werden 
(SCHG/2012/747/act. I 7). Mit einem Übertritt in die Pflegeabteilung der … 


Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
vom 20. Nov. 2015, SCHG/14/903
Seite 30
hätte sich an den Kontaktmöglichkeiten zu den Familienangehörigen nichts 
geändert (vgl. BGer 9C_343/2013, E. 4.1.2). Der Umstand, dass die Spitex-
Pflege der versicherten Person nur eine bessere Lebensqualität verschafft, 
genügt nicht, um einen höheren Nutzen zu begründen (BGE 139 V 135 E. 
4.5 S. 141). 
5.7.3
Nach dem Ausgeführten kann die Spitex-Pflege im vorliegenden 
Fall – wenn überhaupt – höchstens als gleich wirksam und zweckmässig 
wie die Heimpflege qualifiziert werden. 
5.8
Im Weiteren ist zu klären, ob die Spitex-Pflege gegenüber der 
Heimpflege nicht mehr als wirtschaftlich zu betrachten war, weil zwischen 
den Kosten der beiden Massnahmen ein grobes Missverhältnis entstanden 
war (vgl. E. 5.4 hiervor). Dabei ist entgegen der Auffassung der Klägerin 
(vgl. Stellungnahme vom 28. Oktober 2015, S. 4 f.) nicht von den 
Gesamtkosten eines Pflegeheimaufenthaltes, sondern von den Kosten 
auszugehen, welche vom Krankenversicherer effektiv zu übernehmen sind 
(vgl. E. 5.6 hiervor).
5.8.1
Vorliegend sind die Frankenbeträge sowohl für die Spitex- als auch 
die Heimpflege bekannt, so dass keine zusätzlichen Abklärungen (BESA; 
RAI/RUG) vorzunehmen sind. Für die Monate März bis Juni 2012 hat die 
Klägerin für (ärztlich verordnete [vgl. SCHG/2012/747/act. I 7]) Pflegeleis-
tungen in Anwendung des Spitex-Tarifes nach Art. 7a Abs. 1 KLV die fol-
genden Forderungen in Rechnung gestellt: März 2012 Fr. 2‘719.--; April 
2012 Fr. 2‘749.10; Mai 2012 Fr. 2‘896.60; Juni 2012 Fr. 2‘647.05 
(SCHG/2012/747/act. I 12 – 14, 17), total Fr. 11‘011.75. Gemäss den 
Schreiben vom 11. und 24. Juli 2012 hat die Beklagte diesbezüglich die 
folgenden Vergütungen gemäss Pflegeheimtarif nach Art. 7a Abs. 3 KLV 
geleistet (SCHG/2012/747/act. I 15, 16): März bis Mai 2012 je Fr. 1‘464.75; 
Juni 2012 Fr. 1‘417.50; total Fr. 5‘811.75. Die Kosten der Spitex-Pflege 
sind demnach 1.9mal (Fr. 11‘011.75 : Fr. 5‘811.75) höher als diejenigen der 
Heimpflege.
5.8.2
Mit Blick auf den Umstand, dass C.________ sel. bereits in einer 
einem Pflegeheim nahestehenden Institution wohnte, sind – auch mit Blick 
auf das Missbrauchspotential in solchen Verhältnissen – an das Vorliegen 


Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
vom 20. Nov. 2015, SCHG/14/903
Seite 31
eines groben Missverhältnis im Sinne der Rechtsprechung (vgl. E. 5.4 hier-
vor) allein geringe Anforderungen zu stellen. Im vorliegenden Fall bietet die 
Spitex-Pflege gegenüber der Heimpflege keinen klaren Vorteil (vgl. E. 5.5 
hiervor), da bereits ein hoher Pflegebedarf bestand, keine der drei täglichen 
Mahlzeiten mehr selber zubereitet wurde, keine gesellschaftlichen Akti-
vitäten ausserhalb der … ausgewiesen sind und der familiäre sowie soziale 
Kontakt durch einen Heimeintritt keine Einschränkung erfahren hätte. Viel-
mehr wäre im vorliegenden Fall der Heimeintritt indiziert gewesen. Er un-
terblieb, weil die heimähnliche Pflege von der in Personalunion handelnden 
Klägerin auch in der Wohnung erbracht werden konnte. Der Faktor 1.9 
muss – werden die Nähe zur stationären Institution und die wie im Pflege-
heim jederzeitig und auf Abruf erbrachten Leistungen berücksichtigt – als 
nicht mehr wirtschaftlich betrachtet werden. Eine allfällige Übergangsfrist 
bis zu einem Heimeintritt, während welcher die Spitexleistungen noch zu 
vergüten gewesen wären, fällt vorliegend ausser Betracht, da C.________ 
sel. keinen Heimeintritt vorgenommen hat und somit auch keine Vorberei-
tungen für einen Wechsel ins Pflegeheim zu treffen waren (vgl. Entscheid 
des BGer vom 28. Februar 2012, 9C_794/2011, E. 2.2).
5.8.3
Nach dem Ausgeführten hat die Beklagte für die von der Klägerin im 
Zeitraum von März bis Juni 2012 für C.________ sel. erbrachten Pflege-
leistungen alleine eine Vergütung in der Höhe der entsprechenden Kosten 
für 
Heimpflege 
zu 
leisten, 
was 
sie 
bereits 
getan 
hat 
(vgl. 
SCHG/2012/747/act. I 15, 16). Demnach ist die Klage in Bezug auf das 
Rechtsbegehren Ziffer 2 (Nachzahlung von Fr. 5‘200.-- zuzüglich Zins von 
5 % seit dem 1. Mai 2012) abzuweisen. 
6.
6.1
Für das Klageverfahren werden Kosten erhoben. Diese richten sich 
gemäss Art. 47 Abs. 3 EG KUMV nach dem Dekret betreffend die Verfah-
renskosten und die Verwaltungsgebühren der Gerichtsbehörden und der 
Staatsanwaltschaft vom 24. März 2010 (Verfahrenskostendekret, VKD; 
BSG 161.12) und werden auf Fr. 3‘000.-- festgesetzt.


Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
vom 20. Nov. 2015, SCHG/14/903
Seite 32
Im Klageverfahren sind die Verfahrenskosten nach Massgabe des Unter-
liegens auf die Parteien zu verlegen (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 
109 Abs. 1 VRPG). Vorliegend erfolgt in Bezug auf das Feststellungsbe-
gehren bei nur teilweisem Eintreten eine Gutheissung und das Leistungs-
begehren wird bei vollumfänglichem Eintreten abgewiesen. Die Klägerin als 
auch die Beklagte gelten insgesamt als je zur Hälfte obsiegend bzw. unter-
liegend. Die Verfahrenskosten von Fr. 3‘000.-- haben die Parteien dem-
nach je zur Hälfte zu tragen. Der klägerische Anteil von Fr. 1‘500.-- wird mit 
dem geleisteten Kostenvorschuss von Fr. 1‘000.-- verrechnet.
6.2
6.2.1
Auch die Parteikosten sind nach Massgabe des Unterliegens auf die 
Parteien zu verlegen (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 109 Abs. 1 VR-
PG). Gemäss Art. 104 Abs. 1 VRPG umfassen die Parteikosten den durch 
die berufsmässige Parteivertretung anfallenden Aufwand. Die Bemessung 
des Parteikostenersatzes richtet sich nach den Vorschriften der Anwaltsge-
setzgebung. Gestützt auf Art. 41 Abs. 1 und 4 des kantonalen Anwaltsge-
setzes vom 28. März 2006 (KAG; BSG 168.11) bemisst sich der 
Parteikostenersatz in sozialversicherungsrechtlichen Klage- und Be-
schwerdeverfahren ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung 
der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses, wobei der Ta-
rifrahmen von Art. 13 der kantonalen Verordnung über die Bemessung des 
Parteikostenersatzes vom 17. Mai 2006 (Parteikostenverordnung, PKV; 
BSG 168.811) zur Anwendung gelangt. Art. 13 PKV bestimmt, dass in so-
zialversicherungsrechtlichen Klage- und Beschwerdeverfahren das Honorar 
Fr. 400.-- bis Fr. 11‘800.-- pro Instanz beträgt. In Verwaltungsrechtssachen 
(vgl. Art. 11 ff. PKV), zu welchen auch die sozialversicherungsrechtlichen 
Verfahren gehören, kommen gemäss Art. 16 PKV auch die Art. 9 und 10 
PKV zur Anwendung. Gemäss Art. 9 PKV wird ein Zuschlag von bis zu 
100 % auf das Honorar gewährt bei Verfahren, die besonders viel Zeit und 
Arbeit beanspruchen, wie namentlich bei schwieriger und zeitraubender 
Sammlung oder Zusammenstellung des Beweismaterials, bei grossem Ak-
tenmaterial oder umfangreichem Briefwechsel, wenn ein wesentlicher Teil 
des Aktenmaterials oder des Briefwechsels in einer anderen als der Ge-
richtssprache vorliegt, oder bei besonders komplexen tatsächlichen oder 


Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
vom 20. Nov. 2015, SCHG/14/903
Seite 33
rechtlichen Verhältnissen. Weiter regelt Art. 12 Abs. 2 PKV für das Klage-
verfahren in Verwaltungsrechtssachen, dass bei zahlenmässig nicht be-
stimmbarem Streitwert und gleichzeitiger Wahrung bedeutender vermö-
gensrechtlicher Interessen auf dem Honorar ein Zuschlag von bis zu 200 % 
gewährt wird.
6.2.2
Der Rechtsvertreter der Klägerin, Rechtsanwalt Dr. iur. B.________, 
macht in seiner Kostennote vom 22. Mai 2015 ein Honorar von Fr. 21‘240.-- 
zuzüglich Auslagen von Fr. 545.90 und Mehrwertsteuer von 8 % (auf Fr. 
21‘785.90) von Fr. 1‘742.87 sowie Fr. 1‘000.-- für den Gerichtskostenvor-
schuss, total Fr. 24‘528.77, geltend. Dieser Aufwand erscheint als zu hoch. 
Zwar kann das Maximum des vorgesehenen Tarifrahmens von Fr. 11‘800.-- 
ausgeschöpft werden. Von einem Fall mit besonders viel Zeit- und Arbeits-
aufwand kann aber gerade noch nicht gesprochen werden, so dass ein 
Honorarzuschlag im Sinne von Art. 9 PVK nicht gewährt werden kann. 
Ebenso fällt ein Honorarzuschlag nach Art. 12 Abs. 2 PVK ausser Betracht; 
zwar macht die Klägerin mit der Kostennote vom 22. Mai 2015 bedeutende 
vermögensrechtliche Interessen geltend und verweist auf zahlreiche 
gleichgelagerte Fälle, ohne dies jedoch näher zu belegen. Ausserdem ist 
zu berücksichtigen, dass der vorprozessuale Aufwand – für die im August 
2012 eingereichte Klage werden bereits Aufwendungen ab August 2011 
aufgeführt – nicht zu entschädigen ist (Entscheid des EVG vom 8. Juli 
2004, B 23/04 mit Verweis auf BGE 117 V 401). Auszugehen ist damit von 
einem Honorar von pauschal Fr. 11‘800.-- inklusive Auslagen und Mehr-
wertsteuer. Bei hälftigem Obsiegen hat die Klägerin demnach Anspruch auf 
eine Parteientschädigung von Fr. 5‘900.-- inklusive Auslagen und Mehr-
wertsteuer. Diesen Betrag hat die Beklagte der Klägerin zu ersetzen.
6.2.3
Trotz teilweisem Obsiegen hat die Beklagte keinen Anspruch auf 
eine Parteientschädigung, da den Parteien, die durch angestellte Juristen 
vertreten sind, praxisgemäss kein Anspruch auf eine Parteientschädigung 
zusteht (Entscheid des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG, heu-
te BGer] vom 26. Januar 2006, K 46/04, E. 7). 


Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
vom 20. Nov. 2015, SCHG/14/903
Seite 34
Demnach entscheidet das Schiedsgericht:
1.
Soweit darauf einzutreten ist, wird in Gutheissung der Klage festge-
stellt, dass die Klägerin ab Klageeinreichung am 14. August 2012 be-
rechtigt ist, die in den von ihr vermieteten Wohnungen mit 
Dienstleistungen zu Gunsten von bei der Beklagten Versicherten er-
brachten Pflegeleistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV nach dem Tarif 
gemäss Art. 7a Abs. 1 KLV abzurechnen.
2.
Soweit die Klägerin für die in den Monaten März bis Juni 2012 zuguns-
ten von C.________ sel. erbrachten Pflegeleistungen eine Nachzah-
lung von Fr. 5‘200.-- zuzüglich Zins zu 5 % seit dem 1. Mai 2012 
verlangt, wird die Klage abgewiesen.
3.
Die Verfahrenskosten, gerichtlich festgesetzt auf Fr. 3‘000.--, werden 
den Parteien je hälftig, d.h. je Fr. 1‘500.--, zur Bezahlung auferlegt. Der 
von der Klägerin geleistete Kostenvorschuss von Fr. 1‘000.-- wird in 
Verrechnung den dieser auferlegten Verfahrenskosten angerechnet.
4.
Die Beklagte hat der Klägerin eine Parteientschädigung, gerichtlich 
festgelegt auf Fr. 5‘900.-- (inklusive Auslagen und MWSt.), zu ver-
güten. 
5.
Die Beklagte hat keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung.
6.
Zu eröffnen (R):
- Rechtsanwalt Dr. B.________ z.H. der Klägerin
- Concordia Schweiz. Kranken- und Unfallversicherung AG 
- Bundesamt für Gesundheit 
Namens des Schiedsgerichts:
Der Vorsitzende:
Die Gerichtsschreiberin:


Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
vom 20. Nov. 2015, SCHG/14/903
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Rechtsmittelbelehrung 
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-
dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-
fentlichrechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des 
Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) 
geführt werden.