be_verwaltungsgericht · 200 2015 871 · 2015-09-23 · de

Einspracheentscheid vom 23. September 2015

200 15 871 KV
KOJ/JAP/LAB
Verwaltungsgericht des Kantons Bern
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Urteil des Einzelrichters vom 13. November 2015
Verwaltungsrichter Kölliker
Gerichtsschreiber Jakob
A.________
vertreten durch B.________
Beschwerdeführerin
gegen
Visana AG 
Weltpoststrasse 19, 3000 Bern 15
Beschwerdegegnerin
betreffend Einspracheentscheid vom 23. September 2015


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 13. Nov. 2015, KV/15/871, Seite 2
Sachverhalt:
A.
Die 1945 geborene A.________ (Versicherte bzw. Beschwerdeführerin) ist 
bei der Visana AG (Visana bzw. Beschwerdegegnerin) mit Unfalldeckung 
obligatorisch krankenpflegeversichert. Am 5. April 2015 zog sie sich bei 
einem Sturz einen rechtsseitigen Oberschenkelhalsbruch zu, der tags dar-
auf im Spital C.________ operiert wurde (Akten der Visana, Antwortbeila-
gen [AB] 1 f.). Nach dem Spitalaustritt am 11. April 2015 hielt sie sich vom 
20. bis 27. April 2015 in der Klinik D.________ auf (AB 18, 27/3 f.). In ei-
nem Schreiben vom 22. April 2015 (AB 4) orientierte die Visana die Versi-
cherte, dass sie an die «Erholungskur» aus der obligatorischen Grundver-
sicherung die medizinisch anerkannten Heilanwendungen nach geltenden 
Tarifen vergüte, wobei die gesetzliche Kostenbeteiligung erhoben werde. 
Mit Verfügung vom 26. Juni 2015 (AB 26) verneinte die Visana hingegen 
einen Anspruch auf Kostenvergütung für eine stationäre medizinische Re-
habilitation in der besagten Klinik. Daran hielt sie auf Einsprache hin 
(AB 27) gestützt auf eine vertrauensärztliche Beurteilung (AB 31) mit Ent-
scheid vom 23. September 2015 (AB 32) fest.
B.
Mit Eingabe vom 30. September 2015 erhob die Versicherte, vertreten 
durch B.________, Beschwerde und beantragte sinngemäss, der ange-
fochtene Einspracheentscheid sei aufzuheben und die Beschwerdegegne-
rin sei zu verpflichten, den Aufenthalt in der Klinik D.________ als stationä-
re medizinische Rehabilitation zu vergüten.
In ihrer Beschwerdeantwort vom 2. November 2015 schloss die Beschwer-
degegnerin auf Abweisung der Beschwerde.
Aufforderungsgemäss reichte die Beschwerdegegnerin am 5. Novem-
ber 2015 ein ordnungsgemäss unterzeichnetes Exemplar der Beschwerde-
antwort sowie ein fehlendes Aktenstück (AB 31) nach.


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 13. Nov. 2015, KV/15/871, Seite 3
Erwägungen:
1.
1.1
Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche-
rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des 
Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes vom 
6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts 
(ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom 
11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staats-
anwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. 
Die Beschwerdeführerin ist im vorinstanzlichen Verfahren mit ihren Anträ-
gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt 
und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb sie 
zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist 
gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 
ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des 
kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege 
[VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten. 
1.2
Angefochten ist der Einspracheentscheid vom 23. September 2015 
(AB 32). Streitig und zu prüfen ist der Anspruch der Beschwerdeführerin 
auf Kostenvergütung des Aufenthalts in der Klinik D.________ vom 20. bis 
27. April 2015 als stationäre medizinische Rehabilitation statt als Erho-
lungskur. 
1.3
Der Streitwert liegt unter Fr. 20'000.-- (AB 9), weshalb die Beurtei-
lung der Streitigkeit in die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt (Art. 57 
Abs. 1 GSOG).
1.4
Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an 
die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; 
Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 13. Nov. 2015, KV/15/871, Seite 4
2.
2.1
Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 des 
Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; 
SR 832.10) die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 - 31 KVG nach 
Massgabe der in Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Die 
Leistungen umfassen u.a. die Untersuchungen und Behandlungen, die 
ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen, 
die in einem Spital durchgeführt werden von Ärzten, Chiropraktoren und 
Personen, die im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen 
erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), die ärztlich durchgeführten oder 
angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 
2 lit. d KVG) und den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals 
(Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG). Nach Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die Leistungen 
nach Art. 25 - 31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die 
Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein.
2.2
Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt zunächst vor-
aus, dass sich die versicherte Person in einem Spital aufhält, d.h. einer 
Anstalt oder deren Abteilung, die der stationären Behandlung akuter 
Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der me-
dizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG). Des Weiteren muss 
eine Krankheit vorliegen, welche eine Akutbehandlung oder medizinische 
Rehabilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht. Spitalbedürftig-
keit in diesem Sinne ist einerseits dann gegeben, wenn die notwendigen 
diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital 
zweckmässig durchgeführt werden können, anderseits auch dann, wenn 
die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im 
Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf Behandlungserfolg besteht. 
Dabei kann eine Leistungspflicht für den Spitalaufenthalt auch dann beste-
hen, wenn der Krankheitszustand der versicherten Person einen solchen 
nicht unbedingt erforderlich macht, die medizinische Behandlung jedoch 
wegen besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital 
durchgeführt werden kann (BGE 126 V 323 E. 2b S. 326, 120 V 200 E. 6a 
S. 206; SVR 2012 KV Nr. 13 S. 52 E. 3.1).


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 13. Nov. 2015, KV/15/871, Seite 5
2.3
Im Gesetz nicht näher umschrieben wird der Begriff der 
medizinischen Rehabilitation im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG. Nach 
GEBHARD EUGSTER (Krankenversicherung, in ULRICH MEYER [Hrsg.], 
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Band XIV, Soziale Si-
cherheit, 2. Aufl. 2007, S. 530 f. N. 403 ff.) besteht das besondere Merkmal 
der medizinischen Rehabilitation darin, dass die Behandlung der Krankheit 
an sich abgeschlossen ist und Therapieformen zur Nachbehandlung von 
Krankheiten zur Anwendung gelangen. Die medizinische Rehabilitation 
schliesst an die eigentliche Krankheitsbehandlung an und bezweckt, die 
durch die Krankheit oder die Behandlung selbst bewirkte Beeinträchtigung 
der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit mit Hilfe medizinischer 
Massnahmen ganz oder teilweise zu beheben, oder sie dient insbesondere 
bei 
Chronischkranken der Erhaltung und allenfalls Verbesserung des 
verbliebenen Funktionsvermögens. Sie kann ambulant, teilstationär, in 
einer 
Kuranstalt, 
in 
einem 
Pflegeheim 
oder 
in 
einer 
spezialisierten 
Rehabilitationsklinik 
erfolgen, 
wobei 
im 
letzteren 
Fall 
eine 
Spitalbedürftigkeit vorausgesetzt ist, welche nach der notwendigen 
Behandlungsintensität, dem Behinderungsgrad, der Pflegebedürftigkeit und 
der 
Schwere 
des 
Hauptleidens 
oder 
zusätzlich 
komplizierender 
Krankheiten zu beurteilen ist (BGE 126 V 323 E. 2c S. 326). Die 
Kostenübernahme 
einer 
stationären 
Rehabilitation 
erfolgt 
nur 
auf 
vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher 
Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin (Anhang 1 Ziff. 
11 der Verordnung vom 29. September 1995 über Leistungen in der 
obligatorischen 
Krankenpflegeversicherung 
[Krankenpflege-Leistungs-
verordnung, KLV; SR 832.112.31]).
2.4
Im Gesetz nicht erwähnt sind die Erholungskuren, an welche die 
Krankenversicherer, wie nach dem früheren Recht (BGE 109 V 270 E. 4 
S. 271), keine Pflichtleistungen zu erbringen haben. Dies gilt auch für 
Anwendungen, welche einzig die Erholung oder Genesung fördern sollen, 
und diagnostische Massnahmen zur Klärung des dafür notwendigen 
Therapiebedarfs. Von der blossen Erholung ist die Fortsetzung einer 
begonnenen Heilbehandlung unter Kurbedingungen zu unterscheiden. 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 13. Nov. 2015, KV/15/871, Seite 6
Dient 
die 
Kur 
der 
Durchführung 
besonderer 
Therapien 
oder 
Therapieprogramme 
bei 
bestimmten 
Erkrankungen, 
hat 
der 
Krankenversicherer grundsätzlich die gleichen Leistungen zu erbringen wie 
bei der ambulanten Behandlung (GEBHARD EUGSTER, a.a.O., S. 532 f. N. 
410 f.). Für die Abgrenzung zwischen Erholungskuren und der 
medizinischen Rehabilitation ist auf die Zielsetzung der Massnahme 
abzustellen. Die medizinische Rehabilitation ist auf die Wiedererlangung 
verlorener oder die Verbesserung beeinträchtigter Funktionsfähigkeiten mit 
medizinischen Mitteln gerichtet. Erholungskuren dienen Versicherten ohne 
besondere Pflege- und Behandlungsbedürftigkeit zur Erholung und 
Genesung nach Erkrankungen, die eine wesentliche Verminderung des 
Allgemeinzustandes zur Folge hatten (GEBHARD EUGSTER, a.a.O., S. 531 
N. 406; BGE 126 V 323 E. 2d S. 327).
3.
3.1
Die Klinik D.________ wird von der E.________ betrieben, welche 
auf der ab 1. Mai 2012 gültigen kantonalen Spitalliste Rehabilitation figuriert 
und einen Leistungsauftrag für die Rehabilitation des Stütz- und 
Bewegungsapparates 
hat 
(vgl. 
 , 
Rubriken: 
Gesundheit/Spitalversorgung/Spitäler/Spitalliste). Die Beschwerdeführerin 
hielt sich somit in einer Klinik auf, die der stationären Durchführung von 
Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (vgl. E. 2.2 hievor). Ob 
dabei aber eine Spitalbedürftigkeit bestand (vgl. E. 2.3 hievor) bzw. welche 
Zielsetzung mit der Massnahme verbunden war (vgl. E. 2.4 hievor), ist 
anhand der medizinischen Aktenlage zu beurteilen.
3.2
In medizinischer Hinsicht lassen sich den Akten im Wesentlichen 
die folgenden Angaben entnehmen:
3.2.1
Nach 
dem 
Sturzereignis 
vom 
5. 
April 
2015 
trat 
die 
Beschwerdeführerin am selben Tag ins Spital C.________ ein (AB 2). Dort 
wurde 
eine 
pertrochantäre Femurfraktur rechts diagnostiziert und am 6. April 2015 eine 
geschlossene 
Reposition 
und 
Osteosynthese 
mittels 
dynamischer 
Hüftschraube (DHS) durchgeführt. Im Operationsbericht vom 6. April 2015 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 13. Nov. 2015, KV/15/871, Seite 7
(AB 24/3, 27/2) erklärten die Dres. med. F.________ und G.________, 
beides Fachärzte für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des 
Bewegungsapparates FMH, unter anderem, während sechs Wochen 
müsse sich die Beschwerdeführerin an Unterarmgehstöcken fortbewegen, 
wobei eine Teilbelastung von 15 Kilogramm erlaubt sei. 
3.2.2
Der Hausarzt Dr. med. H.________, Facharzt für Allgemeine Innere 
Medizin FMH, orientierte die Beschwerdegegnerin am 17. April 2015 
darüber, dass sich die Beschwerdeführerin am 5. April 2015 der 
betreffenden Notoperation unterzogen und bereits am 11. April 2015 aus 
dem Spital habe entlassen werden können, da die häusliche Pflege durch 
deren Sohn sichergestellt worden sei. Der Sohn müsse nun aus beruflichen 
Gründen abreisen, weshalb vom 20. bis 27. April 2015 ein stationärer 
Rehabilitationsaufenthalt in der Klinik D.________ notwendig sei (AB 27/4).
Gleichzeitig gelangte Dr. med. H.________ an die E.________ und bat um 
eine stationäre Rehabilitation seiner Patientin ab 20. April 2015. Er gab an, 
die Versorgung könne bis am 19. April 2015 durch den Sohn der 
Beschwerdeführerin gewährleistet werden, anschliessend durch dessen 
Arbeitstätigkeit 
jedoch 
nicht 
mehr. 
Ausserdem 
benötige 
die 
Beschwerdeführerin physiotherapeutische Betreuung (AB 3).
3.2.3
Der als leitender Arzt in der Klinik D.________ tätige Dr. med. 
I.________, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des 
Bewegungsapparates, verordnete am 21. April 2015 Physiotherapie 
(AB 5/2). Durchgeführt wurden daraufhin allgemeine Physiotherapie und 
manuelle Lymphdrainagen (AB 5/1, 5/3).
Im undatierten «Formular Pflegethemen in Minuten und Tarifstufe» (Telefax 
vom 24. April 2015 [AB 10/1]) vermerkte Dr. med. I.________ die 
Tarifstufe 2 sowie einen Aufwand von 20 Minuten für die Körperpflege, drei 
Minuten 
für 
die 
medizinische 
Pflege 
und 
zehn 
Minuten 
für 
«Querschnittsleistungen entlang des Pflegeprozesses».
3.2.4
In der ärztlichen Verordnung für die Einweisung zur «klinisch-
stationären Rehabilitation» vom 11. Mai 2015 (AB 11, 24/2, 27/5) gab Dr. 
med. H.________ als Funktionsdefizit an, dass ein Gehen nur an zwei 
Stöcken möglich sei. Die Beschwerdeführerin bedürfe geringgradiger 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 13. Nov. 2015, KV/15/871, Seite 8
Hilfeleistungen beim Gehen, sie lebe alleine bzw. abseits ambulanter 
medizinischer Versorgung; das Behandlungsziel sei eine Selbständigkeit 
alleine im Haushalt. 
3.2.5
Im Austrittsbericht der Klinik D.________ vom 28. Mai 2015 (AB 18) 
hielt Dr. med. I.________ einen altersentsprechenden Allgemeinzustand, 
einen normalen Ernährungszustand sowie ein gutes Befinden der 
Beschwerdeführerin fest. Sie sei mit dem Eingriff zufrieden und bisher habe 
sich der postoperative Verlauf problemlos präsentiert. Unter laufender 
Medikation bestünden keine wesentlichen Schmerzen. Sie lebe alleine und 
habe zu ihrer Wohnung zirka zwölf Stufen zu überwinden. Beim Eintritt sei 
die Mobilität noch eingeschränkt gewesen (Extension 80º) und es habe ein 
leicht unsicheres Gangbild an zwei Unterarmstöcken bestanden. Als Ziele 
wurden eine Verbesserung der Gelenkfunktion, insbesondere des 
Extensionsdefizits und der muskulären Stabilisierung, eine Schmerz- und 
Schwellungsreduktion, 
die 
Instruktion 
und 
praktische 
Übung 
in 
Gelenkschutzprinzipien sowie eine Gangschulung und Treppensteigen 
unter Einhaltung der postoperativen Limite angegeben. Es seien ein 
multimodales, 
aktiv 
und 
alltagsorientiertes 
Therapieprogramm 
mit 
manueller 
Therapie 
passiv-assistiv 
und 
Bewegungstherapie 
sowie 
Gymnastik im Gehbad mit Limiten nach den Vorgaben des Spitals 
C.________ angepasst worden. Unterstützend seien auch passive, 
detonisierende Massnahmen mit Weichteiltechniken und Lymphdrainage 
erfolgt. Bei Austritt sei die Mobilität deutlich gesteigert gewesen und die 
Beschwerdeführerin habe sich im Hause sowie auf dem Klinikgelände 
selbständig und sicher bewegen können. Die Beweglichkeit im Gelenk 
habe sich verbessert (Extension 90º). Die Versorgung nach dem Austritt sei 
gesichert; eine Spitex sei organisiert worden.
3.2.6
Auf Aktenvorlage erachtete Dr. med. J.________, Facharzt für 
Prävention 
und 
Gesundheitswesen, 
als 
Vertrauensarzt 
der 
Beschwerdegegnerin die von der Sachbearbeitung vorgeschlagene 
Leistungsablehnung am 4. Juni 2015 als korrekt (AB 20).
3.2.7
In einem an den Vertreter der Beschwerdeführerin adressierten 
Schreiben vom 23. Juni 2015 (AB 27/3) bestätigte Dr. med. F.________ 
den Rehabilitationsbedarf der Beschwerdeführerin nach dem Spitalaustritt 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 13. Nov. 2015, KV/15/871, Seite 9
am 11. April 2015. Der Entscheid von Dr. med. H.________, die 
Beschwerdeführerin zur stationären Rehabilitation anzumelden, könne 
vollumfänglich unterstützt werden.
3.2.8
In seiner vertrauensärztlichen Beurteilung vom 21. September 2015 
(AB 31) erachtete Dr. med. J.________ die Voraussetzungen für die 
Kostenübernahme der stationären Rehabilitation als nicht erfüllt. Sowohl im 
Gesuch des Hausarztes als auch in den nachfolgend eingereichten 
medizinischen 
Unterlagen 
seien 
die 
Rehabilitationsart, 
das 
Rehabilitationspotential, die Rehabilitationsziele und die Methoden der 
Behandlung nicht ausgewiesen. Die Voraussetzungen und Kriterien für die 
Kostenübernahme 
gemäss 
den 
Richtlinien 
der 
Schweizerischen 
Gesellschaft 
für 
Orthopädie 
und 
Traumatologie 
(SGO), 
der 
Schweizerischen Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte 
(SGV), der DefReha des Spitalverbands H+, der Schweizerischen Arzt & 
Spital-Revue (SAR) und Rechtsprechung des Bundesgerichts für die 
stationäre Rehabilitation seien somit ebenfalls nicht ausgewiesen. Eine 
solche sei faktisch nicht durchgeführt worden. Ebenso wenig sei eine 
intensive ärztliche Überwachung oder pflegerische Betreuung erforderlich 
gewesen. Die psychosoziale Indikation (Abwesenheit des Sohnes) sowie 
die kurze Dauer belegten, dass allgemeine pflegerische Massnahmen 
während des Kuraufenthaltes im Vordergrund gestanden hätten und die 
Physiotherapie auch ambulant hätte durchgeführt werden können. 
3.3
Das Prinzip inhaltlich einwandfreier Beweiswürdigung besagt, dass 
das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel objektiv zu prüfen hat, 
unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden hat, 
ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des strittigen 
Rechtsanspruchs gestatten. Insbesondere darf das Gericht bei einander 
widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, 
ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzuge-
ben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These 
abstellt (SVR 2010 IV Nr. 58 S. 178 E. 3.1; AHI 2001 S. 113 E. 3a).
3.3.1
Der Beweiswert eines ärztlichen Berichts hängt davon ab, ob der 
Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersu-
chungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kennt-


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 13. Nov. 2015, KV/15/871, Seite 10
nis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der 
medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen 
Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet sind. Aus-
schlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Her-
kunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in 
Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten, sondern 
dessen Inhalt (BGE 137 V 210 E. 6.2.2 S. 269, 134 V 231 E. 5.1 S. 232, 
125 V 351 E. 3a S. 352).
3.3.2
Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte kommt 
Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar be-
gründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre 
Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt in 
einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht 
schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Glei-
ches gilt, wenn ein frei praktizierender Arzt von einer Versicherung wieder-
holt für die Erstellung von Gutachten beigezogen wird (SVR 2008 IV Nr. 22 
S. 70 E. 2.4). Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Miss-
trauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet er-
scheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den 
Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unpartei-
lichkeit des Gutachters allerdings ein strenger Massstab anzulegen (BGE 
125 V 351 E. 3b ee S. 354). Die Berichte und Gutachten ständiger Vertrau-
ensärzte haben in beweisrechtlicher Hinsicht grundsätzlich den gleichen 
Stellenwert wie die verwaltungsinternen Arztberichte und Gutachten der 
UVG-Versicherer (RKUV 2001 KV 189 S. 492 E. 5b).
3.4
Die Beschwerdegegnerin stützte sich im angefochtenen Einspra-
cheentscheid vom 23. September 2015 (AB 32) unter anderem auf die ver-
trauensärztliche Beurteilung vom 21. September 2015 (AB 31). 
3.4.1
Vorab ist in formeller Hinsicht anzumerken, dass das besagte Ak-
tenstück (AB 31) Grundlage der Entscheidfindung bildete und der Be-
schwerdeführerin vor Erlass des Einspracheentscheids zur Stellungnahme 
hätte unterbreitet werden müssen (vgl. BGE 128 V 272 E. 5b bb S. 278; 
SVR 2008 UV Nr. 1 S. 2 E. 3.2). Die Beschwerdeführerin konnte sich indes 
vor der mit umfassender Kognition ausgestatteten Beschwerdeinstanz zu 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 13. Nov. 2015, KV/15/871, Seite 11
diesem ihr jedenfalls bei Einreichung der Beschwerde bekannten (Akten 
der Beschwerdeführerin, Beschwerdebeilage [BB] 6) Beweismittel äussern, 
weshalb die nicht besonders schwerwiegende Verletzung des rechtlichen 
Gehörs als geheilt gilt (vgl. BGE 137 I 195 E. 2.3.2 S. 197, 126 V 130 E. 2b 
S. 132; SVR 2013 IV Nr. 26 S. 76 E. 4.2).
3.4.2
Der Bericht von Dr. med. J.________ (AB 31) erfüllt die höchstrich-
terlichen Beweisanforderungen (vgl. E. 3.3.1 hievor) und erbringt damit 
vollen Beweis. Dass er die Beschwerdeführerin nicht persönlich explorierte, 
schmälert den Beweiswert seiner fachärztlichen Einschätzung nicht, konnte 
er sich anhand der vorhandenen Akten doch ein gesamthaft lückenloses 
Bild verschaffen (vgl. RKUV 2006 U 578 S. 175 E. 3.4, 1988 U 56 S. 371 E. 
5b). Seine Beurteilung ist nachvollziehbar und überzeugend. So berück-
sichtigte er insbesondere, dass der Beschwerdeführerin gemäss Siche-
rungsaufklärung der Dres. med. F.________ und G.________ ein Gehen 
an zwei Unterarmstöcken unter Teilbelastung bis 15 Kilogramm möglich 
war (AB 24/3, 27/2) und sich der postoperative Verlauf gemäss Dr. med. 
I.________ problemlos präsentierte (AB 18). Der Beschwerdeführerin wäre 
es demnach möglich und zumutbar gewesen, die zirka zwölf Stufen zu ihrer 
Wohnung (AB 18/1) zu überwinden, zumal das beim Klinikeintritt noch be-
stehende rechtsseitige Streckdefizit (Extension 80º; AB 18/2) sie hierbei 
unter Zuhilfenahme der Unterarmstöcke nicht wesentlich eingeschränkt 
hätte. Der nachträglich seitens des Hausarztes postulierte Bedarf an ge-
ringgradigen Hilfeleistungen beim Gehen (AB 11, 24/2, 27/5) wurde nicht 
näher begründet und kontrastiert mit dem altersentsprechenden Allgemein-
zustand (AB 18/1). Dass die Physiotherapie nach Auffassung des Vertrau-
ensarztes ambulant hätte durchgeführt werden können, ist demnach ein-
leuchtend. Die Behauptung des Hausarztes, dass seine Patientin abseits 
ambulanter medizinischer Versorgung lebe (AB 11, 24/2, 27/5), ist insoweit 
zu relativieren, als zumindest mehrere Physiotherapeuten im Wohnort der 
Beschwerdeführerin praktizieren (beispielsweise im Gesundheitszentrum 
K.________, vgl. ). Die von Dr. med. 
I.________ mehrfach durchgeführte «kleine rheumatologische Untersu-
chung» (AB 8) wäre angesichts der ohnehin geplanten Sprechstunden mit 
bildgebenden postoperativen Verlaufskontrollen im Spital C.________ wohl 
nicht erforderlich gewesen bzw. hätte ebenfalls keines stationären Settings 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 13. Nov. 2015, KV/15/871, Seite 12
bedurft. Hinzu kommt, dass die Kriterien der Empfehlung der SGV für Re-
habilitation nach Hüft- und Kniegelenkersatzoperationen (AB 31/3) vorlie-
gend klar gegen eine stationäre medizinische Rehabilitation sprechen. Die 
Beschwerdeführerin unterzog sich keinem beidseitigen Eingriff, litt weder 
an postoperativen Komplikationen noch an Wundheilungsstörungen oder 
an relevanten Komorbiditäten und sie erreichte auch noch nicht die Alters-
grenze von über 75 bis 80 Jahren. Auch die kumulativen Eintrittskriterien 
an der Schnittstelle Akutspital zur stationären muskuloskelettalen Rehabili-
tation gemäss DefReha (S. 31; abrufbar unter , Rubriken: 
Publikationen/Fachpublikationen) 
waren 
nicht 
alle 
erfüllt, 
da 
die 
Beschwerdeführerin insbesondere nicht täglich eine ärztliche Visite 
benötigte und die Schmerzsituation unter Analgesie stabilisiert war 
(AB 18/1).
3.4.3
Soweit beschwerdeweise auf die «Weisungen der medizinischen 
Fachinstanzen (Spital C.________ und Hausarzt Dr. H.________)» 
hingewiesen wird (Beschwerde S. 2), gilt es anzumerken, dass nicht die 
behandelnden Ärzte über die Kostenübernahme entscheiden, sondern die 
jeweiligen Träger der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gestützt 
auf die gesetzlichen Grundlagen und die erhobenen Akten im Einzelfall. 
Nach den Vorgaben des Bundesrates ist für die stationäre Rehabilitation 
zusätzlich eine explizite Bewilligung des Vertrauensarztes erforderlich (vgl. 
Anhang 1 Ziff. 11 KLV). Selbstredend darf die Verwaltung dabei ärztliche 
Verordnungen und Beurteilungen nicht «einfach ignorieren» (Beschwerde 
S. 2 Lemma 2), sondern hat sich mit diesen im Rahmen einer 
Beweiswürdigung auseinanderzusetzen, was hier auch geschah.
Im vorliegenden Fall begründete der Hausarzt Dr. med. H.________ die 
medizinische Rehabilitation gegenüber der Beschwerdegegnerin bzw. der 
Leistungserbringerin am 17. April 2015 hauptsächlich mit dem Umstand, 
dass die häusliche Pflege ab 20. April 2015 nicht mehr durch den Sohn der 
Beschwerdeführerin sichergestellt sei bzw. diese physiotherapeutische 
Betreuung benötige (AB 3, 27/4). Dies genügt zur Annahme einer 
Spitalbedürftigkeit jedoch nicht. Die Physiotherapie hätte nach dem 
Gesagten ambulant durchgeführt werden können und die Notwendigkeit 
einer (fach-) ärztlichen Behandlung wurde weder geltend gemacht noch 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 13. Nov. 2015, KV/15/871, Seite 13
wäre eine solche anhand der medizinischen Aktenlage ausgewiesen. Die 
Pflegebedürftigkeit war mit Blick auf die festgelegte Stufe 2 des BESA Ein-
stufungs- und Abrechnungssystems (AB 6, 10/1) nicht erheblich und das 
Hauptleiden allein begründet noch keine Spitalbedürftigkeit, zumal eine 
solche 
höchstrichterlich 
selbst 
nach 
einer 
Hüfttotalendoprothesen-
Operation 
verneint 
wurde 
(vgl. 
Entscheid 
des 
Eidgenössischen 
Versicherungsgerichts [EVG; heute: Bundesgericht] vom 22. August 2001, 
K 180/00, E. 2). Das Ziel des Aufenthalts in der Klinik D.________ war 
somit 
nicht 
die 
Sicherstellung 
einer 
notwendigen 
medizinischen 
Behandlung, die auch nicht mittels Spitex oder in einem Kurhaus 
durchführbar gewesen wäre (vgl. EVG K 180/00 E. 2b; GEBHARD EUGSTER, 
a.a.O., S. 531 N. 405; DERS., Bundesgesetz über die Krankenversicherung 
[KVG], 2010, Art. 25 N. 56). Allenfalls bestand eine Erholungs-, nicht aber 
eine Spital- oder Rehabilitationsbedürftigkeit im Sinne der vorerwähnten 
Grundsätze (vgl. E. 2.2 ff. hievor). Die nachträgliche Unterstützung der 
Anmeldung zur stationären medizinischen Rehabilitation im Schreiben von 
Dr. med. F.________ vom 23. Juni 2015 (AB 27/3) wurde – wie Dr. med. 
J.________ zutreffend festhielt (AB 31/2) –medizinisch nicht weiter 
begründet und ändert daran nichts.
3.4.4
In Abweichung zum Schreiben des Hausarztes an die ärztliche 
Leitung der Klinik D.________ vom 17. April 2015 (AB 3), in welchem 
dieser unter dem Titel «Frage» um stationäre Rehabilitation ersuchte, 
wurde die Beschwerdeführerin mit ihrer unterschriftlichen Einwilligung als 
«Gast mit ärztlicher Kurverordnung» aufgenommen (AB 17). Nach dem 
Dargelegten erteilte die Beschwerdegegnerin am 22. April 2015 folgerichtig 
Kostengutsprache 
für 
eine 
Erholungskur 
(AB 4) 
und 
die 
Leistungserbringerin fakturierte den Aufenthalt auch in diesem Sinne (AB 5-
7). Dass die Beschwerdegegnerin den Anspruch auf Kostenübernahme 
einer stationären medizinischen Massnahme verneinte und dies mit 
Einspracheentscheid vom 23. September 2015 (AB 32) bestätigte, ist nicht 
zu beanstanden. Die dagegen erhobene Beschwerde erweist sich als 
unbegründet und ist abzuweisen.
4.


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 13. Nov. 2015, KV/15/871, Seite 14
4.1
In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG 
sind keine Verfahrenskosten zu erheben.
4.2
Bei diesem Ausgang des Verfahrens ist der Beschwerdeführerin 
keine Parteientschädigung zuzusprechen (Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 
lit. g ATSG [Umkehrschluss]).


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 13. Nov. 2015, KV/15/871, Seite 15
Demnach entscheidet der Einzelrichter:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch eine Parteientschä-
digung zugesprochen.
3. Zu eröffnen (R):
- B.________ z.H. der Beschwerdeführerin
- Visana AG
- Bundesamt für Gesundheit
Der Einzelrichter:
Der Gerichtsschreiber:
Rechtsmittelbelehrung 
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-
dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-
fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun-
desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge-
führt werden.