be_verwaltungsgericht · 200 2013 16 · 2012-12-07 · de

zwei Einspracheentscheide vom 7. Dezember 2012

200 13 16 KV
GRD/WSA/SEE
Verwaltungsgericht des Kantons Bern
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Urteil des Einzelrichters vom 28. März 2014
Verwaltungsrichter Grütter
Gerichtsschreiberin Winz
A.________
vertreten durch Fürsprecher B.________
Beschwerdeführerin
gegen
Krankenkasse SLKK 
Hofwiesenstrasse 370, Postfach, 8050 Zürich
Beschwerdegegnerin
betreffend Einspracheentscheid vom 7. Dezember 2012 (Spitexleistungen)


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 28. März 2014, KV/13/16, Seite 2
Sachverhalt:
A.
Die 1933 geborene A.________ (nachfolgend Versicherte bzw. Beschwer-
deführerin) ist bei der Genossenschaft Krankenkasse SLKK (nachfolgend 
SLKK bzw. Beschwerdegegnerin) obligatorisch krankenpflegeversichert. 
Seit einem Spitalaustritt im Oktober 2011 wird sie durch die Spitex unter-
stützt (Antwortbeilage [AB] 33 [S. 173]). 
Im Februar 2012 ersuchte die Spitex die SLKK um Bewilligung von Pflege-
leistungen von 195 Stunden pro Quartal für die Zeit vom 1. Januar bis 
31. März 2012 (AB 31 [S. 144]). Die SLKK teilte der Versicherten mit, es sei 
ein Pflegebedarf gemäss Stufe 8 des BewohnerInnen-Einstufungs- und 
Abrechnungssystems (BESA) ausgewiesen; für die Zeit vom 1. Januar bis 
31. März 2012 könne maximal der Betrag von Fr. 2'268.-- pro Monat 
(Fr. 75.60 x 30 Tage) an die Pflegekosten angerechnet werden (Schreiben 
vom 9. und 21. März 2012 [AB 32 {S. 171}, 29 {S. 139 f.}]).
Mit Bedarfsmeldeformular vom 5. April 2012 (AB 26 [S. 132]) ersuchte die 
Spitex die SLKK sodann für die Zeit vom 1. April bis 30. September 2012 
um Bewilligung von Pflegeleistungen im Umfang von 195 Stunden pro 
Quartal. Die SLKK hielt mit E-Mail vom 18. April 2012 (AB 25 [S. 131]) auch 
für diesen Zeitraum an einer Abrechnung gemäss BESA-Stufe 8 fest.
Mit dem Entscheid der SLKK erklärte sich die Versicherte mit Schreiben 
vom 31. Mai 2012 (AB 19 [S. 124]) nicht einverstanden und ersuchte um 
Eröffnung des Entscheides in einer Verfügung.
Mit Verfügung vom 26. Juni 2012 (AB 18 [S. 122 f.]) entschied die SLKK, 
sie übernehme für die Spitexbetreuung ab 1. Januar 2012 einen Betrag von 
Fr. 75.60 pro Tag analog der BESA-Stufe 8.


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B.
Gegen die Verfügung vom 26. Juni 2012 erhob die Versicherte, vertreten 
durch Fürsprecher B.________, am 17. Juli 2012 Einsprache (AB 16 
[S. 114 ff.]).
Mit Einspracheentscheid vom 7. Dezember 2012 (AB 1 [S. 3 ff.]) wies die 
SLKK die Einsprache der Versicherten ab. Die Abklärungen durch den Ver-
trauensarzt hätten ergeben, dass nach Berücksichtigung der gesetzlichen 
Grundlagen (definierte Pflichtleistungen) ein Pflegebedarf von etwa 80 bis 
100 Minuten pro Tag ausgewiesen sei, was einer BESA-Einstufung der 
Stufe 4 mit einer Vergütung von etwa Fr. 45.00 pro Tag entspreche. Im 
Sinne einer grosszügigen Beurteilung werde die Versicherte zurzeit in die 
Stufe 8 eingeteilt, was einem Betrag von Fr. 2‘268.00 pro Monat entspre-
che.
C.
Hiergegen erhob die Versicherte, weiterhin vertreten durch Fürsprecher 
B.________, am 10. Januar 2013 Beschwerde. Sie beantragt, der ange-
fochtene Einspracheentscheid vom 7. Dezember 2012 sei aufzuheben und 
die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die Kosten für die von der Spi-
tex im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung erbrachten Leis-
tungen gemäss den eingereichten Bedarfsmeldungen zu übernehmen. Sie 
lässt geltend machen, der Beschwerdegegnerin sei es nicht gestattet, die 
Tarife für die Pflegeheime auf die Spitexleistungen zu übertragen. Vielmehr 
könne sie ihre Einwände im Rahmen des Bedarfs oder der Kriterien der 
Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit anbringen. Die Be-
schwerdegegnerin begründe nicht, welche der beantragten Leistungen als 
nicht notwendig erachtet würden. Der Zeitbedarf sei in Kenntnis der örtli-
chen und räumlichen Verhältnisse sowie der medizinischen Diagnosen von 
einer Fachperson ermittelt und vom Hausarzt angeordnet worden. Gemäss 
bundesgerichtlicher Rechtsprechung bedeute der Grundsatz der Wirt-
schaftlichkeit nicht, dass Krankenversicherer die Vergütung der Spitex-
leistungen auf die Leistungen eines Heimaufenthaltes beschränken könn-
ten. Vielmehr sei entscheidend, dass zwischen den beiden Leistungen kein 


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grobes Missverhältnis bestehe. Würde sie - die Beschwerdeführerin - bei 
einem Pflegeheimaufenthalt in die BESA-Stufe 8 eingeteilt, würde sich die 
Beteiligung der Beschwerdegegnerin auf Fr. 6‘804.00 pro Quartal belaufen. 
Die Vergütung für die beantragten Spitexleistungen würde Fr. 11‘100.60 
pro Quartal betragen. Die Kosten der Spitexleistungen seien somit nicht 
einmal doppelt so hoch wie die des Heimaufenthaltes. Spitexleistungen, die 
weniger als das Doppelte der Pflegeheimkosten ausmachen würden, wür-
den nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts regelmässig als nicht im 
groben Missverhältnis stehend gelten. Die Gerichte hätten auch schon Spi-
texkosten von bis zu 400% der Heimkosten als wirtschaftlich bezeichnet. 
Zudem sei zu befürchten, dass sich ihr Gesundheitszustand und der ihres 
Ehemannes bei einem allfälligen Heimübertritt sehr schnell verschlechtern 
würde. Schliesslich verletze es ihr Selbstbestimmungsrecht, wenn sie bei 
einer Verweigerung der Spitexleistungen aus finanziellen Gründen mittel-
fristig gezwungen wäre, in ein Pflegeheim überzutreten. Die Voraussetzun-
gen für die Kostenübernahme für die Spitexleistungen durch die Beschwer-
degegnerin seien erfüllt.
Mit Beschwerdeantwort vom 12. März 2013 beantragt die Beschwerdegeg-
nerin die Abweisung der Beschwerde.
Mit Schlussbemerkungen vom 15. April 2013 hält die Beschwerdeführerin 
an ihren Anträgen fest. Die Beschwerdegegnerin liess sich nicht mehr ver-
nehmen.
Erwägungen:
1.
1.1
Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche-
rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des 
Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes über 
den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 


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(ATSG; SR 830.1) in Verbindung mit Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen 
Gesetzes über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsan-
waltschaft vom 11. Juni 2009 (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen 
solche Entscheide. Die Beschwerdeführerin ist im vorinstanzlichen Verfah-
ren mit ihren Anträgen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen 
Entscheid berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhe-
bung, weshalb sie zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche 
Zuständigkeit ist gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über 
Frist (Art. 60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 in Ver-
bindung mit Art. 32 des kantonalen Gesetzes über die Verwaltungsrechts-
pflege vom 23. Mai 1989 [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die 
Beschwerde einzutreten. 
1.2
Anfechtungsobjekt bildet der Einspracheentscheid vom 7. Dezem-
ber 2012 (AB 1 [S. 3 ff.]). Darin entschied die Beschwerdegegnerin, dass 
sie für Spitexleistungen ab 1. Januar 2012 anstatt der beantragten 
Fr. 11‘100.60 pro Quartal Fr. 6‘804.-- (monatlich Fr. 2‘268.--) vergüten wer-
de. Streitig und zu prüfen ist somit der Anspruch der Beschwerdeführerin 
auf Kostenübernahme für Spitexleistungen durch die Beschwerdegegnerin 
als Krankenpflegeversicherer.
1.3
Mit zwei Bedarfsmeldungen vom 22. Februar 2012 bzw. 5. April 
2012 (AB 31 [S. 144] bzw. 26 [S. 132]) wurde für den Zeitraum vom
1. Januar 2012 bis zum 30. September 2012 ein Pflegebedarf pro Quartal 
von total 195 Stunden geltend gemacht. Dies entspricht monatlichen
Kosten von rund Fr. 3‘620.-- ([2 x Fr. 79.80] + [7 x Fr. 65.40] + [55 x 
Fr. 54.60]). Die Beschwerdegegnerin erteilte Kostengutsprache von monat-
lich rund Fr. 2‘268.-- (AB 1 [S. 3 ff.]). Damit liegt der Streitwert (9 x 
[Fr. 3‘620.-- - Fr. 2‘268.--] = Fr. 12‘168.--) unter Fr. 20'000.--, weshalb die 
Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt 
(Art. 57 Abs. 1 GSOG).
1.4
Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an 
die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; 
Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 28. März 2014, KV/13/16, Seite 6
2.
2.1
Nach Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung 
vom 18. März 1994 (KVG; SR 832.10) übernimmt die obligatorische Kran-
kenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 
bis 31 nach Massgabe der in den Art. 32 bis 34 KVG festgelegten Voraus-
setzungen. Nach Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG umfassen diese unter an-
derem die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär 
oder in einem Pflegeheim sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital 
durchgeführt werden durch Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag 
eines Arztes oder einer Ärztin bzw. eines Chiropraktors oder einer Chiro-
praktorin Leistungen erbringen. Gemäss Art. 25a Abs. 1 KVG leistet die 
obligatorische Krankenpflegeversicherung einen Beitrag an die Pflegeleis-
tungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewie-
senen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder 
im Pflegeheim erbracht werden.
Gestützt auf Art. 25a Abs. 3 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. b der Ver-
ordnung über die Krankenversicherung vom 27. Juni 1995 (KVV, 
SR 832.102) hat das Eidgenössische Departement des Innern in Art. 7 der 
Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversiche-
rung vom 29. September 1995 (Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV; 
SR 832.112.31) festgelegt, für welche Untersuchungen, Behandlungen und 
Pflegemassnahmen, die aufgrund einer Bedarfsabklärung von Pflegefach-
leuten, Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause oder von 
Pflegeheimen auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag ambu-
lant oder im Pflegeheim erbracht werden, die obligatorische Krankenpfle-
geversicherung Beiträge zu leisten hat. 
2.2
Bei Aufenthalt in einem Pflegeheim (Art. 39 Abs. 3 KVG) vergütet 
der Versicherer die gleichen Leistungen wie bei ambulanter Krankenpflege 
nach Art. 25a KVG (Art. 50 KVG). Die Leistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 
KLV der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner oder der Organisation der 
Krankenpflege und Hilfe zu Hause müssen nach Art und Leistung in Rech-
nung gestellt werden, diejenigen der Pflegeheime müssen nach dem Pfle-
gebedarf verrechnet werden (Art. 9 KLV). 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 28. März 2014, KV/13/16, Seite 7
2.3
Die Leistungen nach Art. 25 bis 31 KVG müssen wirksam, zweck-
mässig und wirtschaftlich sein. 
2.3.1
Eine medizinische Leistung ist im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG 
wirksam, wenn sie objektiv den Erfolg der Behandlung der Krankheit erwar-
ten lässt (BGE 130 V 299 E. 6.1 S. 304), mit anderen Worten muss sie ob-
jektiv geeignet sein, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen 
oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken. Wirksamkeit bezeichnet die kausa-
le Verknüpfung von Ursache (medizinische Massnahme) und Wirkung 
(medizinischer Erfolg; BGE 133 V 115 E. 3.1 S. 116; SVR 2005 KV Nr. 6 
S. 21 E. 1.2). 
2.3.2
Die Zweckmässigkeit einer Leistung setzt deren Wirksamkeit vor-
aus. Ob eine Leistung zweckmässig ist, muss anhand des diagnostischen 
oder therapeutischen Nutzens der Anwendung im Einzelfall, unter Berück-
sichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten 
Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder 
psychischen Beeinträchtigung beurteilt werden (BGE 137 V 295 E. 6.2 
S. 306, 130 V 299 E. 6.1 S. 304). Die Frage der Zweckmässigkeit hängt 
daher von medizinischen Kriterien ab und deckt sich mit derjenigen nach 
der medizinischen Indikation. Ist die medizinische Indikation einer wirksa-
men Behandlungsmethode gegeben, ist auch die Zweckmässigkeit zu be-
jahen. Umgekehrt sind medizinisch nicht indizierte therapeutische oder 
diagnostische Vorkehren regelmässig auch unzweckmässig (BGE 130 V 
532 E. 2.2 S. 536, 125 V 95 E. 4a S. 99; SVR 2001 KV Nr. 21 S. 62 E. 2c).
2.3.3
Das Wirtschaftlichkeitserfordernis im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG 
bezieht sich nach der Rechtsprechung auf die Wahl unter mehreren 
zweckmässigen Behandlungsalternativen: Bei vergleichbarem medizini-
schem Nutzen ist die kostengünstigste Variante bzw. diejenige mit dem 
besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen. Unter dem allgemeinen Ge-
sichtspunkt der Verhältnismässigkeit, die für das gesamte Staatshandeln 
gilt (Art. 5 Abs. 2 der Bundesverfassung [BV; SR 101]), ist eine Leistung zu 
verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Missver-
hältnis besteht, was eine Beurteilung des Verhältnisses von Kosten und 
Nutzen voraussetzt. Es können somit weder die hohe therapeutische Wirk-
samkeit noch die Wirtschaftlichkeit je getrennt voneinander betrachtet wer-


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 28. März 2014, KV/13/16, Seite 8
den in dem Sinne, dass die Frage nach dem hohen therapeutischen Nut-
zen mit einem kategorialen Ja oder Nein beantwortet werden könnte und 
bejahendenfalls die Kosten in beliebiger Höhe zu übernehmen wären. 
Vielmehr ist die Frage nach dem hohen therapeutischen Nutzen graduell 
und in Relation zu den Behandlungskosten zu beurteilen: Je höher der 
Nutzen ist, desto höhere Kosten sind gerechtfertigt (BGE 137 V 295 E. 
6.3.2 S. 310, 136 V 395 E. 7.4 S. 407).
Die Frage, ob für Fälle gleicher Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der 
Massnahmen eine Wirtschaftlichkeitsgrenze in dem Sinne festzusetzen sei, 
dass ab einer bestimmten Kostendifferenz generell ein grobes Missverhält-
nis zwischen Spitex- und Heimpflege anzunehmen sei, hat das Bundesge-
richt bis heute offen gelassen. Bei Gleichwertigkeit von Spitex- und 
Heimpflege wurde der Anspruch auf Spitex-Leistungen bejaht bei Mehrkos-
ten von 48% und verneint bei drei- bis viermal sowie fünfmal höheren Kos-
ten. In Fällen, in welchen sich die Spitex-Pflege als wirksamer und zweck-
mässiger erwies, wurde die Leistungspflicht unter Berücksichtigung der 
konkreten Umstände bejaht bei 1.9-mal bzw. 2.86-mal höheren Kosten. 
Namentlich bei versicherten Personen, welche noch einer Erwerbstätigkeit 
nachgingen oder aktiv am gesellschaftlichen und sozialen Leben teilnah-
men, wurde der Anspruch in Fällen bejaht, wo die Spitex-Pflege bis zu 3.5-
mal höhere Kosten verursachte (Entscheid des Eidgenössischen Versiche-
rungsgerichts [EVG, heute BGer] vom 11. Mai 2004, K 95/03, E. 2.2 mit 
Hinweisen; vgl. auch HARDY LANDOLT, Pflegebedürftigkeit im Spannungs-
feld zwischen Grundrechtsschutz und Kosteneffizienz, SZS 2007 S. 126 f.). 
In BGE 139 V 135 wurde ein Anspruch auf Spitexleistungen bei einem Fak-
tor von 2.56 hingegen abgelehnt, obschon die ambulante Pflege als leicht 
wirksamer und zweckmässiger eingestuft wurde. Das Bundesgericht beton-
te, die Pflege zu Hause müsse einen klaren Vorteil (bénéfice manifeste) 
gegenüber der Heimpflege aufweisen. Dies sei nicht gegeben bei der ver-
sicherten Person, welche an einer Alzheimerdemenz im fortgeschrittenen 
Stadium litt, bettlägrig war, sich in einem Zustand totaler Abhängigkeit be-
treffend sämtliche täglichen Lebensverrichtungen befand und über keine 
ausreichenden Möglichkeiten mehr verfügte, aktiv am sozialen oder fami-
liären Leben teilzunehmen. Folglich wurde die ambulante Pflege, deren 


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Kosten sich auf über Fr. 100'000.-- pro Jahr beliefen, als nicht mehr verein-
bar mit dem Kriterium der Wirtschaftlichkeit erachtet (BGE 139 V 135 E. 5 
S. 141 f.).
2.3.4
Welche Massnahmen in zeitlicher Hinsicht wie auch in Bezug auf 
Form und Inhalt angebracht sind, steht im pflichtgemässen Ermessen der 
Leitung des Spitex-Vereins und des für die Anordnung der Leistungen zu-
ständigen Arztes. Bei der Beurteilung des konkreten Bedarfs kommt den 
zuständigen Personen ein gewisser Spielraum zu. Darüber hinaus gilt die 
gesetzliche Vermutung, dass ärztlich verordnete Leistungen im Sinne von 
Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Obwohl 
Art. 8a Abs. 3 KLV vorsieht, dass im Rahmen des Kontroll- und Schlich-
tungsverfahrens der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin die ärztlichen 
Aufträge und Anordnungen überprüfen können, kann daraus nicht abgelei-
tet werden, dass der Einschätzung des Vertrauensarztes generell Vorrang 
zukommt. Die vertrauensärztliche Einschätzung ist in der Regel nicht ge-
eignet, die Anordnung des mit den gesundheitlichen Verhältnissen der ver-
sicherten Person vertrauten (Haus-) Arztes in Frage zu stellen, wenn sie 
ohne vorgängige persönliche Begutachtung erfolgte und lediglich auf Erfah-
rungen beruht (Entscheid des Bundesgerichts [BGer] vom 31. Oktober 
2012, 9C_365/2012 E. 4). 
3.
Zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin berechtigt war, die Kostenver-
gütungen für Spitexleistungen ab 1. Januar 2012 auf die Höhe der Heimta-
xen zu kürzen.
3.1
Die Beschwerdegegnerin macht in der Beschwerdeantwort geltend, 
die Beschwerdeführerin leide an multiplen Erkrankungen und könne nicht 
mehr adäquat zu Hause behandelt werden. Insbesondere die Kriterien der 
Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit seien bei der Pflege zu Hause nicht 
mehr erfüllt. Die Spitex diene dazu, vorhandene Pflegeressourcen in der 
Familie gebührend zu entlasten. Solche würden bei der Beschwerdeführe-
rin keine bestehen. Es gebe keine Hinweise auf eine wirkungsvolle Pfle-
gemöglichkeit durch den Ehemann. In Anwendung der Kriterien der Wirk-


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samkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit seien lediglich diejenigen 
Kosten aus der sozialen Krankenversicherung zu vergüten, die im Rahmen 
eines Pflegeheimaufenthaltes entstanden wären.
3.2
3.2.1
Die Frage nach der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Mass-
nahme beurteilt sich primär nach medizinischen Gesichtspunkten. Persön-
liche, familiäre und soziale Umstände (z.B. Ausübung einer Erwerbstätig-
keit, Anstreben einer Berufsbildung, politisches oder soziales Engagement, 
Rolle als Ehefrau und Mutter) sind jedoch mit zu berücksichtigen (BGE 139 
V 135 E. 4.5 S. 140 f.; Entscheid des BGer vom 21. Januar 2014, 
9C_343/2013, E. 4.1). Der Hausarzt der Beschwerdeführerin berichtete am 
6. März 2012 (AB 33 [S. 173]), sie leide an einer Hypophyseninsuffizienz 
nach Tumorresektion, eine chronisch schwere Niereninsuffizienz, eine 
chronische Diarrhöe nach Dickdarmresektion mit nun Mangelernährung, 
eine Osteoporose mit Wirbelkörperfrakturen, eine allgemeine Schwäche 
sowie ein critical illness disease mit stark reduziertem Allgemeinzustand 
und zeitweiser Verwirrung. Seit dem Spitalaustritt vom 5. Oktober 2011 sei 
sie auf Pflege und Betreuung durch die Spitex und den Ehemann angewie-
sen. Selbständige Aktivitäten seien nicht mehr möglich. Die Beschwerde-
führerin sei weitgehend bettlägerig und schlafe viel. Beim Transfer vom 
Bett auf einen Stuhl brauche sie Hilfe. Der Hausarzt verordnete dement-
sprechend Spitexleistungen von 195 Stunden pro Quartal für die Zeit vom 
1. Januar 2012 bis 31. März 2012 (AB 31 [S. 144]) und für die Zeit vom 
1. April 2012 bis 30. September 2012 (AB 26 [S. 132]). Der Dokumentation 
der Spitex ist zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin jeweils am Mor-
gen und Abend auf Pflege und Unterstützung (Körperpflege, An- und Aus-
kleiden, Mobilisation, Verabreichen und Richten von Medikamenten, 
Führen eines Schmerz- und Stuhlprotokolls) angewiesen ist. Sodann wer-
den wöchentlich Blutdruck, Puls und Körpergewicht gemessen (AB 12 [S. 
42-45]). Eine dauernde Überwachung ist jedoch nicht notwendig. 
Es besteht vorliegend kein Anlass, die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit 
der vom Hausarzt angeordneten Spitexleistungen in Zweifel zu ziehen. 
Zudem erhellt aus dem Dargelegten, dass die Pflege zu Hause auch des-
halb zweckmässig ist, weil sie unter Mithilfe des Ehemannes das Verblei-


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ben in der bekannten familiären Umgebung ermöglicht. Sodann ist zu 
berücksichtigen, dass die Beschwerdeführerin im August 2011 am Darm 
operiert wurde (AB 13 [S. 64]), wovon sie sich - insbesondere aufgrund 
ihres Alters - im Jahr 2012 noch nicht vollständig erholt haben dürfte. Die 
Beschwerdegegnerin bringt denn auch weder im angefochtenen Einspra-
cheentscheid noch in der Beschwerdeantwort etwas gegen die Bedarfsab-
klärung der Spitex oder die ärztliche Anordnung vor. Stattdessen macht sie 
geltend, die Spitexpflege sei vorliegend nicht zweckmässig, da sie keine 
wirkungsvollen Pflegeressourcen in der Familie entlasten könne. Dieser 
Einwand vermag bereits deshalb nicht zu überzeugen, weil damit Spitex-
leistungen für alleinstehende Versicherte von Vornherein nicht in Frage 
kämen.
3.2.2
In zeitlicher Hinsicht weist die Beschwerdeführerin zu Recht darauf-
hin, dass die von der Beschwerdegegnerin anerkannte BESA-Stufe 8 einen 
täglichen Pflegebedarf von 141 bis 160 Minuten voraussetzt (vgl. Art. 7a 
Abs. 3 lit. h KLV), was einem Bedarf pro Quartal von rund 211.5 bis 240 
Stunden entspricht (141 Min. / 60 Min. x 90 Tage bzw. 160 Min. / 60 Min. x 
90 Tage). Die beantragten ambulanten Pflegeleistungen von 195 Stunden 
pro Quartal liegen somit unter den von der Beschwerdegegnerin in einem 
Pflegeheim anerkannten Leistungen. Die Aktenbeurteilung des Vertrauens-
arztes vom 29. September 2012 (AB 11 [S. 38 f.]) spricht nicht gegen die 
Höhe der beantragten Spitexleistungen, da sie ohne vorgängige Begutach-
tung erfolgte und lediglich auf Erfahrungen beruht (E. 2.3.4 hiervor). Die 
Zweckmässigkeit der Spitexleistungen ist somit auch in quantitativer Hin-
sicht erstellt.
3.2.3
Die Beschwerdegegnerin stellt sich weiter auf den Standpunkt, es 
seien allein diejenigen Kosten aus der obligatorischen Krankenpflegeversi-
cherung zu vergüten, die im Rahmen eines Pflegeheimaufenthaltes ent-
standen wären. Nach der in BGE 126 V 334 ff. dargelegten Rechtspre-
chung bedeutet die Anwendbarkeit des im gesamten Leistungsrecht der 
sozialen Krankenversicherung geltenden Grundsatzes der Wirtschaftlich-
keit der Behandlung jedoch nicht, dass die Krankenversicherer befugt sind, 
die Vergütung der Spitex-Dienste stets auf jene Leistungen zu beschrän-
ken, die sie bei Aufenthalt in einem Pflegeheim zu gewähren hätten. Die 


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Beurteilung der Wirtschaftlichkeit darf nicht anhand einer strikten Gegenü-
berstellung der dem Krankenversicherer entstehenden Kosten eines Spi-
tex-Einsatzes einerseits und eines Pflegeheimaufenthalts andererseits er-
folgen. Wenn aber - bei gleicher Zweckmässigkeit der Massnahmen - zwi-
schen den Kosten eines Spitex-Einsatzes und denjenigen des Aufenthalts 
in einem Pflegeheim ein grobes Missverhältnis besteht, kann der Spitex-
Einsatz auch unter Berücksichtigung der berechtigten Interessen der versi-
cherten Person nicht mehr als wirtschaftlich angesehen werden (Entscheid 
des BGer vom 21. September 2012, 9C_940/2011, E. 2.3). Im vorliegenden 
Fall ist die Pflege zu Hause mindestens ebenso wirksam und zweckmässig 
wie die Pflege in einem Heim. Dabei belaufen sich die Kosten der Spitex-
leistungen auf monatlich Fr. 3‘620.-- und die eines Heimaufenthaltes auf 
Fr. 2‘268.--. Dies entspricht einem Faktor von 1.59 (100 / Fr. 2‘268.-- x 
Fr. 3‘620.--). Von einem groben Missverhältnis kann keine Rede sein, zu-
mal die Beschwerdeführerin - wie bereits dargelegt - zu Hause zusätzlich 
von ihrem Ehemann unterstützt wird und es zudem zumindest fraglich sein 
dürfte, ob sie sich in der hier massgeblichen Zeit von der Darmoperation im 
August 2011 bereits erholt hatte. Der klare Vorteil der Pflege zu Hause ge-
genüber der Heimpflege ist damit ebenfalls gegeben, insbesondere da sich 
die Kosten der beantragten neun Monate auf ungefähr Fr. 32‘580.-- (9 x 
3‘620.--) belaufen, was deutlich unter den in BGE 139 V 135 beantragten 
Kosten von über Fr. 100‘000.-- pro Jahr liegt (vgl. E. 2.3.3 hiervor).
3.3
Bei diesem Ergebnis ist in Gutheissung der Beschwerde der ange-
fochtene Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 7. Dezember 
2012 aufzuheben und diese zu verpflichten, der Beschwerdeführerin die 
Spitexleistungen vom 1. Januar 2012 bis 30. September 2012 im Umfang 
von total 195 Stunden pro Quartal zu vergüten und darüber neu zu verfü-
gen. 
4.
4.1
Verfahrenskosten sind in Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG in Ver-
bindung mit Art. 61 lit. a ATSG keine zu erheben.


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4.2
Bei diesem Ausgang des Verfahrens hat die durch Fürsprecher 
B.________ vertretene Beschwerdeführerin Anspruch auf Ersatz der Par-
teikosten. Die Parteikosten werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach 
der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses 
bemessen (Art. 1 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 61 lit. g ATSG).
Mit Eingabe vom 21. Januar 2014 hat Fürsprecher B.________ dem Ge-
richt seine Kostennote zukommen lassen. In dieser wird ein zu entschädi-
gender Betrag von insgesamt Fr. 3'510.-- geltend gemacht, was nicht zu 
beanstanden ist. Die Beschwerdegegnerin hat der Beschwerdeführerin 
folglich eine Parteientschädigung von Fr. 3'510.-- (inkl. Auslagen und 
MwSt.) zu bezahlen.
Demnach entscheidet der Einzelrichter:
1.
In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der 
Krankenkasse SLKK vom 7. Dezember 2012 aufgehoben und diese 
verpflichtet, der Beschwerdeführerin die beantragten Spitexleistungen 
vom 1. Januar 2012 bis 30. September 2012 im Umfang von total 195 
Stunden pro Quartal zu vergüten und darüber neu zu verfügen. 
2.
Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. 
3.
Die Beschwerdegegnerin hat der Beschwerdeführerin die Parteikosten, 
gerichtlich bestimmt auf Fr. 3'510.-- (inkl. Auslagen und MwSt.), zu er-
setzen. 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 28. März 2014, KV/13/16, Seite 14
4.
Zu eröffnen (R):
- Fürsprecher B.________ z.H. der Beschwerdeführerin
- Krankenkasse SLKK 
- Bundesamt für Gesundheit 
Der Einzelrichter:
Die Gerichtsschreiberin:
Rechtsmittelbelehrung 
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-
dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-
fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun-
desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge-
führt werden.