be_verwaltungsgericht · 200 2021 163 · 2021-06-02 · de

Einspracheentscheid vom 19. Januar 2021 (Kundennummer: 17.47997-2)

200 21 163 KV
SCP/ISD/SEE
Verwaltungsgericht des Kantons Bern
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Urteil vom 2. Juni 2021
Verwaltungsrichter Schütz, Kammerpräsident
Verwaltungsrichter Knapp
Gerichtsschreiber Isliker
A.________
vertreten durch Rechtsanwalt B.________
Beschwerdeführerin
gegen
Sanitas
Versicherungsrechtsdienst, Postfach 2010, 8021 Zürich
Beschwerdegegnerin
betreffend Einspracheentscheid vom 19. Januar 2021 
(Kundennummer: …)


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 2. Juni 2021, KV/21/163, Seite 2
Sachverhalt:
A.
Die 1964 geborene A.________ (Versicherte bzw. Beschwerdeführerin) 
war u.a. in den Jahren 2019 und 2020 bei der Sanitas Grundversicherun-
gen AG (Sanitas bzw. Beschwerdegegnerin) obligatorisch krankenpflege-
versichert (Akten der Sanitas, act. II 1; Beschwerde S. 2 II./.A.1.). Nach 
Abklärungen zum Medikamentenbezug der Versicherten (vgl. act. IIA 10 
und 12-20) lehnte die Sanitas mit Verfügung vom 24. August 2020 (act. IIA 
4) die Kostenübernahme der Medikamente Actiq und Zofran Zydis ab 
1. Januar 2019 ab. Die dagegen erhobene Einsprache (act. IIA 3) wies sie 
mit Einspracheentscheid vom 19. Januar 2021 (act. IIA 1) ab. 
B.
Hiergegen 
erhob 
die 
Versicherte, 
vertreten 
durch 
Rechtsanwalt 
B.________, mit Eingabe vom 22. Februar 2021 Beschwerde und stellte 
folgende Rechtsbegehren:
1. Der Einspracheentscheid vom 19. Januar 2021 von der Sanitas sei 
aufzuheben und insbesondere die vollumfängliche Kostenüber-
nahme der Medikamente durch die Sanitas zu veranlassen.
2. Eventualiter sei die Rechtssache zur ergänzenden Erhebung des 
rechtserheblichen Sachverhalts an die Vorinstanz zurückzuweisen. 
Jedenfalls sei ein Gutachten zu erstellen.
3. Subeventualiter sei die Beschwerdegegnerin anzuweisen der Be-
schwerdeführerin persönliche, konkrete sowie praktikable Vor-
schläge für eine Akutbehandlung (Entgiftung, Entzug) und konkrete 
Vorschläge zur Spezialklinik zur weiteren Behandlung zu unterbrei-
ten.
4. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwer-
degegnerin.
Mit Beschwerdeantwort vom 14. April 2021 schloss die Beschwerdegegne-
rin auf Abweisung der Beschwerde.


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 2. Juni 2021, KV/21/163, Seite 3
Erwägungen:
1.
1.1
Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von schweizeri-
schem (vgl. dazu E. 2.2.3 hernach) Sozialversicherungsrecht ergangen. 
Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Verwaltungsgerichts beur-
teilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den 
Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) i.V.m. 
Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom 11. Juni 2009 über die 
Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft (GSOG; 
BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. Die Beschwerdeführe-
rin ist im vorinstanzlichen Verfahren mit ihren Anträgen nicht durchgedrun-
gen, durch den angefochtenen Entscheid berührt und hat ein schutzwürdi-
ges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb sie zur Beschwerde befugt 
ist (Art. 59 ATSG). Die Beschwerdeführerin hatte ihren letzten Wohnsitz in 
der Schweiz in …, Kanton Bern (Stellungnahme der Beschwerdeführerin 
vom 12. März 2021 S. 2 Ziff. 1 lit. c; Stellungnahme der Beschwerdegegne-
rin vom 5. März 2021 S: 4 Ziff. 13), womit die örtliche Zuständigkeit gege-
ben ist (Art. 58 Abs. 2 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 
60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des 
kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege 
[VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde grundsätz-
lich einzutreten (vgl. allerdings nachfolgend E. 1.2).
1.2
Anfechtungsobjekt bildet der Einspracheentscheid vom 19. Januar 
2021 (act. IIA 1). Streitig und zu prüfen ist dabei einzig der Anspruch auf 
Kostenübernahme der Medikamente Actiq und Zofran Zydis ab 1. Januar 
2019 durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (vgl. dazu 
act. IIA 4/3). Soweit die Beschwerdeführerin beantragt, die Krankenversi-
cherung habe ihr alternative Behandlungsoptionen zu nennen, ist dies Auf-
gabe des behandelnden Arztes und nicht der Beschwerdegegnerin, wes-
halb auf dieses Begehren nicht einzutreten ist. Weiter beschlägt die von der 
Beschwerdeführerin geltend gemachte Verletzung der Aufklärungspflicht 
des behandelnden Arztes (Beschwerde S. 4 Ziff. 1) offenkundig das zivil-
rechtliche Verhältnis zwischen der Beschwerdeführerin und ihrem behan-


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 2. Juni 2021, KV/21/163, Seite 4
delnden Arzt und keinen allfälligen Leistungsanspruch gegenüber der obli-
gatorischen Krankenpflegeversicherung. Hierauf ist ebenso nicht weiter 
einzugehen.
1.3
Die Abteilungen urteilen gewöhnlich in einer Kammer bestehend 
aus drei Richterinnen oder Richtern (Art. 56 Abs. 1 GSOG). Sie beurteilen 
offensichtlich begründete oder offensichtlich unbegründete Fälle in Zweier-
besetzung (Art. 56 Abs. 3 GSOG).
1.4
Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an 
die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; 
Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).
2.
2.1
In formeller Hinsicht macht die Beschwerdeführerin eine Verletzung 
des rechtlichen Gehörs bzw. des Untersuchungsgrundsatzes geltend, in-
dem sie beanstandet, dass sie von der Beschwerdegegnerin vor Erlass der 
Verfügung vom 24. August 2020 (act. IIA 4) nicht genügend in das Verfah-
ren miteinbezogen worden sei und keine Gelegenheit gehabt habe, sich 
vorgängig zu äussern (Beschwerde S. 5 ff. Ziff. Ziff. 2 und 5).
2.2
2.2.1
Die Parteien haben Anspruch auf rechtliches Gehör. Sie müssen 
jedoch nach dem klaren Wortlaut von Art. 42 ATAG nicht vorgängig an-
gehört werden vor Verfügungen, die – wie hier der Fall – durch Einsprache 
anfechtbar sind. Im Rahmen des Einspracheverfahrens konnte sich die 
Beschwerdeführerin äussern (vgl. act. IIA 3). Zudem wurden ihr bereits die 
Mitteilung der Leistungseinstellung mit Schreiben vom 19. Februar 2019 
(act. IIA 11) sowie das Schreiben vom 10. März 2020 (act. IIA 8) betreffend 
die (kulanzweise) Vergütung von pendenten Rechnungen bis und mit Be-
zugsdatum 16. Januar 2020 und anschliessende Ablehnung der Kosten-
übernahme jeweils in Kopie zugestellt. Von einem ungenügenden ge-
schweige denn rechtsfehlerhaften Miteinbezug der Beschwerdeführerin im 
Verwaltungsverfahren kann damit keine Rede sein. 


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2.2.2
Der Versicherungsträger prüft die Begehren, nimmt die notwendigen 
Abklärungen von Amtes wegen vor und holt die erforderlichen Auskünfte 
ein (Art. 43 Abs. 1 ATSG). Im Rahmen der Abklärungen holte die Be-
schwerdegegnerin verschiedene Berichte des behandelnden Arztes sowie 
Stellungnahmen des vertrauensärztlichen Dienstes ein (vgl. act. IIA 10 - 
20). Dabei konnte sie sich hinsichtlich der medizinischen Abklärungen auf 
diese, für den Sachverhalt wesentlichen Abklärungen beschränken. Ein 
weiterer Abklärungsbedarf ist nicht ersichtlich und wird von der Beschwer-
deführerin auch nicht ansatzweise näher bezeichnet. Soweit sie in diesem 
Zusammenhang wiederum einen ungenügenden Einbezug geltend zu ma-
chen scheint (vgl. Beschwerde S. 5 Ziff. 2.5) ist auf das Voranstehende 
(vgl. E. 2.2.1 hiervor) zu verweisen. Allfällige Verletzungen der ärztlichen 
Sorgfaltspflicht des behandelnden Arztes im Zusammenhang mit der Auf-
klärung und Durchführung der medikamentösen Therapie sind sodann vom 
Anwendungsbereich von Art. 43 Abs. 1 ATSG nicht erfasst und könnten 
damit nicht der Beschwerdegegnerin angelastet werden (vgl. zudem E. 1.2 
hiervor). Eine Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes ist nicht erkenn-
bar.
2.2.3
Im Übrigen wäre eine (leichte) Verletzung des rechtlichen Gehörs – 
welche hier jedoch nicht besteht – im vorliegenden Beschwerdeverfahren 
geheilt, da die Beschwerdeführerin ihre Rügen uneingeschränkt vortragen 
konnte und das angerufene Verwaltungsgericht über eine volle Überprü-
fungsbefugnis verfügt, wohingegen eine Rückweisung zu einem formalisti-
schen Leerlauf und damit zu unnötigen Verzögerungen führen würde, die 
mit dem (der Anhörung gleichgestellten) Interesse der betroffenen Partei an 
einer beförderlichen Beurteilung der Sache nicht zu vereinbaren wären (vgl. 
BGE 137 I 195 E. 2.3.2 S. 197, 126 V 130 E. 2b S. 132; SVR 2013 IV 
Nr. 26 S. 76 E. 4.2).
3.
3.1
Die Beschwerdeführerin hat ihren Wohnsitz seit dem 7. September 
2009 in …, … (Beschwerdebeilage [BB] 5; Eingabe der Beschwerdeführe-
rin vom 12. März 2021 S. 2). Sie bezieht gemäss übereinstimmenden An-


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gaben der Parteien (vgl. Stellungnahme der Beschwerdegegnerin vom 
5. März 2021 S. 3 E./10.; Stellungnahme der Beschwerdeführerin vom 
12. März 2021 S. 3 Ziff. 2.1) eine Invalidenrente nach dem Bundesgesetz 
vom 19. Juni 1959 über die Invalidenversicherung (IVG; SR 831.20). Damit 
liegt ein internationaler Sachverhalt vor, weshalb nachfolgend vorab die 
massgeblichen materiell-rechtlichen Grundlagen zu klären sind (vgl. zur 
Zuständigkeit des Verwaltungsgerichts E. 1.1 bzw. prozessleitende Verfü-
gung vom 17. März 2021). 
3.2
3.2.1
Gemäss Art. 11 Abs. 1 der Verordnung [EG] Nr. 883/2004 (vgl. 
Art. 95a Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 
18. März 1994 [KVG; SR 832.10] i.V.m. Art. 8 i.V.m. Art. 15 und Anhang II 
Abschnitt A des Abkommens vom 21. Juni 1999 zwischen der Schweizeri-
schen Eidgenossenschaft einerseits und der Europäischen Gemeinschaft 
und ihren Mitgliedstaaten andererseits über die Freizügigkeit [FZA; 
SR 0.142.112.681] in der seit 1. Januar 2015 geltenden Fassung (d.h. ein-
schliesslich der Änderungen gemäss Verordnung [EU] Nr. 465/2012 des 
Europäischen Parlaments und des Rates vom 22. Mai 2012 zur Änderung 
der Verordnung [EG] Nr. 883/2004 zur Koordinierung der Systeme der so-
zialen Sicherheit und der Verordnung [EG] Nr. 987/2009 zur Festlegung der 
Modalitäten für die Durchführung der Verordnung [EG] Nr. 883/2004 
[AS 2015 345]) unterliegen Personen, für die diese Verordnung gilt, nur den 
Rechtsvorschriften eines Mitgliedstaates. Die Verordnung ist im vorliegen-
den Fall unbestrittenermassen in zeitlicher, sachlicher und persönlicher 
Hinsicht anwendbar (vgl. Art. 2 f. Verordnung [EG] Nr. 883/2004; siehe da-
zu BGE 146 V 152 E. 4.1 f. mit Hinweisen). Nichterwerbstätigte, denen 
Leistungen aufgrund der Rechtsvorschriften eines oder mehrerer anderer 
Mitgliedstaaten zustehen, unterliegen grundsätzlich – vorbehältlich beson-
derer Bestimmungen – den Rechtsvorschriften des Wohnmitgliedstaats 
(Art. 11 Abs. 3 lit. e Verordnung [EG] Nr. 883/2004). Vorliegend sind jedoch 
Arzneimittel umstritten, welche von einem schweizerischen Leistungser-
bringer verschrieben wurden.
3.2.2
Gemäss Art. 24 Abs. 1 Verordnung [EG] Nr. 883/2004 erhält eine 
Person, die eine Rente oder Renten nach den Rechtsvorschriften eines 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 2. Juni 2021, KV/21/163, Seite 7
oder mehrerer Mitgliedstaaten erhält und die keinen Anspruch auf Sachleis-
tungen nach den Rechtsvorschriften des Wohnmitgliedstaats hat, dennoch 
Sachleistungen für sich selbst und ihre Familienangehörigen, sofern nach 
den Rechtsvorschriften des für die Zahlung ihrer Rente zuständigen Mit-
gliedstaats oder zumindest eines der für die Zahlung ihrer Rente zuständi-
gen Mitgliedstaaten Anspruch auf Sachleistungen bestünde, wenn sie in 
diesem Mitgliedstaat wohnte. Die Sachleistungen werden vom Träger des 
Wohnorts für Rechnung des in Abs. 2 genannten Trägers erbracht, als ob 
die betreffende Person Anspruch auf Rente und Sachleistungen nach den 
Rechtsvorschriften dieses Mitgliedstaats hätte. Hat der Rentner nur An-
spruch auf Sachleistungen nach den Rechtsvorschriften eines einzigen 
Mitgliedstaats, so übernimmt der zuständige Träger dieses Mitgliedstaats 
die Kosten (Art. 24 Abs. 2 Verordnung [EG] Nr. 883/2004; GEBHARD EUG-
STER, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: ULRICH MEYER 
[Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Band XIV, So-
ziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 435 Rz. 85).
3.2.3
Die in … wohnhafte Beschwerdeführerin bezieht gemäss eigenen, 
unbestritten gebliebenen Angaben einzig sozialversicherungsrechtliche 
Rentenleistungen der eidgenössischen Invalidenversicherung (vgl. E. 2.1 
hiervor), womit sie in den Anwendungsbereich von Art. 24 Abs. 2 Verord-
nung [EG] Nr. 883/2004 fällt und damit der Anspruch auf Sachleistungen – 
worunter gemäss Art. 1 lit. va Ziff. i Verordnung [EG] Nr. 883/2004 nament-
lich Leistungen bei Krankheit, die nach den Rechtsvorschriften eines Mit-
gliedstaats vorgesehen sind und die den Zweck verfolgen, die ärztliche 
Behandlung und die diese Behandlung ergänzenden Produkte und Dienst-
leistungen zu erbringen bzw. zur Verfügung zu stellen oder direkt zu bezah-
len oder die diesbezüglichen Kosten zu erstatten – nach Massgabe der 
obligatorischen Krankenpflegeversicherung gemäss KVG hat (vgl. auch 
Stellungnahme der Beschwerdegegnerin vom 5. März 2021 S. 3 f. E./10).
3.3
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kos-
ten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit 
und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Die Leistungen nach den 
Art. 25 - 31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein 
(Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG; BGE 145 V 116 E. 3.2 S. 119).


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 2. Juni 2021, KV/21/163, Seite 8
3.4
Welche Arzneimittel die obligatorische Krankenpflegeversicherung 
zu übernehmen hat, ist behördlich festgelegt: Das Eidgenössische Depar-
tement des Innern (EDI) erlässt eine Liste der in der Rezeptur verwendeten 
Präparate, Wirk- und Hilfsstoffe mit Tarif; dieser umfasst auch die Leistun-
gen des Apothekers oder der Apothekerin (Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 2 KVG). 
Es handelt sich um die sog. Arzneimittelliste mit Tarif (ALT), die als An-
hang 4 zur Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen 
in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leis-
tungsverordnung, KLV; SR 832.112.31) gehört. Das Bundesamt für Ge-
sundheit (BAG) erlässt eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und 
konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste [SL]); diese hat 
auch die mit den Originalpräparaten austauschbaren preisgünstigeren Ge-
nerika zu enthalten (Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG). Als Positivlisten haben die 
ALT und die SL gleichzeitig abschliessenden und verbindlichen Charakter. 
Aufgrund des in Art. 34 Abs. 1 KVG verankerten Listenprinzips können die 
Krankenversicherer grundsätzlich nur die darin vorgesehenen Arzneimittel 
übernehmen (BGE 144 V 333 E. 3.2 S. 336, 139 V 509 E. 4.1 S. 510 f., 136 
V 395 E. 5.1 S. 398 f.; GEBHARD EUGSTER, Die obligatorische Krankenpfle-
geversicherung, S. 530 N. 407).
3.5
Kassenpflichtig sind pharmazeutische Spezialitäten des Weiteren 
nur im Rahmen von Indikationen und Anwendungsvorschriften, die bei 
Swissmedic registriert sind sowie gemäss den Limitierungen nach Art. 73 
der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV, 
SR 832.102). Die Anwendung eines Arzneimittels ausserhalb der registrier-
ten Indikationen und Anwendungsvorschriften macht dieses zu einem sol-
chen „ausserhalb der Liste“ bzw. zu einem „Off-Label-Use“ und damit 
grundsätzlich zur Nichtpflichtleistung (BGE 142 V 325 E. 2.3 S. 328, 139 V 
375 E. 4.3 S. 377).
3.6
Ausnahmsweise sind auch die Kosten von nicht in der SL aufgeführ-
ten Arzneimitteln und von Arzneimitteln der SL ausserhalb der genehmig-
ten Fachinformation oder Limitierung zu übernehmen. Eine Leistungspflicht 
besteht zum einen, wenn der Einsatz des Arzneimittels eine unerlässliche 
Voraussetzung für die Durchführung einer anderen von der obligatorischen 
Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistung bildet und diese ein-


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deutig im Vordergrund steht (sog. Behandlungskomplex; Art. 71a Abs. 1 
lit. a KVV). Zum anderen liegt eine Pflichtleistung auch dann vor, wenn vom 
Einsatz des Arzneimittels ein grosser therapeutischer Nutzen gegen eine 
Krankheit erwartet wird, die für die versicherte Person tödlich verlaufen 
oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach 
sich ziehen kann, und wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine 
andere wirksame und zugelassene Behandlungsmethode verfügbar ist 
(Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV; BGE 142 V 325 E. 2.3.1 f. S. 328 ff.; zum Gan-
zen auch MIRJAM OLAH, in: BLECHTA/COLATRELLA/RÜEDI/STAFFELBACH 
[Hrsg.], Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz, Krankenversi-
cherungsaufsichtsgesetz, 2020, Art. 25 KVG N. 82 ff.; GEBHARD EUGSTER, 
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, Art. 25 
N. 36 f. und 40 ff.).
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten des 
Arzneimittels nur auf besondere Gutsprache des Versicherers nach vor-
gängiger vertrauensärztlicher Konsultation (Art. 71d Abs. 1 KVV).
4.
4.1
4.1.1
Die vorliegend zur Diskussion stehenden Medikamente Actiq und 
Zofran Zydis sind unbestrittenermassen vom hierfür zuständigen Institut 
Swissmedic (vgl. E. 2.5 hiervor) in sämtlichen von der Beschwerdeführerin 
bisher bezogenen Dosierungen bzw. Packungsgrössen zugelassen. 
Gemäss den Fachinformationen betrifft das Anwendungsgebiet von Actiq 
die Behandlung von Durchbruchschmerzen bei Tumorschmerzen respekti-
ve dasjenige von Zofran Zydis das eines Antiemetikums (vgl. Swissmedic, 
Erweiterte Liste zugelassene Humanarzneimittel; https://www.swissmedic 
.ch/swissmedic/de/home/services/listen_neu.html). 
Beide Medikamente sind zudem in der Spezialitätenliste des Bundesamtes 
für Gesundheit (BAG) aufgenommen. Dabei besteht für das Medikament 
Actiq eine Einschränkung (Limitatio), als dass eine Verschreibung nur 
durch einen Spezialisten mit Erfahrung in der Opioidbehandlung bei Patien-


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ten, deren Durchbruchschmerzen durch andere Opioide nicht ausreichend 
behandelbar sind, erfolgen darf (vgl. www.spezialitätenliste.ch > Actiq). 
Actiq ist für die Behandlung von Durchbruchschmerzen bei Patienten be-
stimmt, deren chronische Tumorschmerzen bereits mit Opioiden als Basis-
therapie behandelt werden. Durchbruchschmerzen manifestieren sich als 
vorübergehende Exazerbation von chronischen Schmerzen, die ansonsten 
unter Kontrolle gebracht sind. Zu den Patienten, die eine Opioid-
Basistherapie erhalten, werden diejenigen gezählt, die mindestens 60 mg 
orales Morphin täglich, mindestens 25 Mikrogramm transdermales Fentanyl 
pro Stunde, mindestens 30 mg Oxycodon täglich, mindestens 8 mg orales 
Hydromorphon täglich oder eine analgetisch gleichwertige Dosis eines an-
deren Opioids über eine Woche oder länger erhalten (vgl. compendium.ch 
> Actiq Buccaltabl 200 mcg mit Applikator > Indikation/Anwendungsmö-
glichkeiten [gilt analog für alle höheren Dosierungen von Actiq]). Das Medi-
kament Zofran Zydis ist mit einer dahingehenden Einschränkung aufge-
nommen, als es zur Behandlung von akutem Erbrechen bei stark emetoge-
ner Chemotherapie, maximal während drei Tagen, verwendet werden darf 
(vgl. www.spezialitätenliste.ch > Zofran Zydis). Die Anwendung erfolgt bei 
Erwachsenen zur Behandlung von Übelkeit und Erbrechen, welche durch 
zytotoxische Chemotherapeutika oder durch Strahlentherapie hervorgeru-
fen wird, sowie zur Vorbeugung und Behandlung postoperativer Übelkeit 
und Erbrechen (vgl. compendium.ch > Zofran Zydis Lingual Tabl 4 mg 
> Indikation/Anwendungsmöglichkeiten).
4.1.2
Die Beschwerdeführerin leidet gemäss Angaben des behandelnden 
Arztes, med. pract. C.________, Facharzt für Anästhesiologie, vom 9. Sep-
tember 2018 (act. IIA 12) an gemischt neuropathisch-nozizeptiven Schmer-
zen nach einer Verletzung der rechten Schulter bei einem Motorradunfall 
und diesbezüglich multiplen operativen Eingriffen, wobei es zwischenzeit-
lich zu einer Schmerzausweitung auf Thorax und Ober- sowie Unterarm 
gekommen sei. Med. pract. C.________ hat gemäss eigenen Angaben 
(vgl. auch act. IIA 16) die massiv erhöhte bzw. zu hohe Dosis an Opioiden 
mehrfach abgemahnt. Hier bestehe allerdings das Problem, dass die Zu-
sammenarbeit mit den Kollegen in … eher mangelhaft sei. Gemäss Anga-
ben der Beschwerdeführerin habe sich der Motorradunfall am … 1998 er-
eignet und die vorliegend zur Diskussion stehenden Medikamente nehme 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 2. Juni 2021, KV/21/163, Seite 11
sie auf ärztliche Verordnung hin seit circa dem Jahr 2000 ein (Beschwerde 
S. 3 Ziff. 2). Betreffend das Medikament Zofran Zydis geht aus dem 
Schreiben von med. pract. C.________ vom 11. Mai 2018 (act. IIA 16) fer-
ner hervor, dass auch die mit den Opioiden verbundene Übelkeit und die 
Einnahme von Zofran [Zydis] sicherlich ein Kostenfaktor sei, der vorliegend 
gesenkt werden könne.
4.1.3
Der Stellungnahme des vertrauensärztlichen Dienstes der Be-
schwerdegegnerin vom 28. Mai 2018 (act. IIA 15) ist zu entnehmen, dass 
von der Beschwerdeführerin eine „extreme Dosis“ eingenommen wird. Auf-
grund der vorliegenden ärztlichen Rezepte müsse eine missbräuchliche 
Verschreibungspraxis und nicht einfach ein missbräuchlicher Bezug ange-
nommen werden. Die Behandlung sei zweifelhaft und müsse reduziert wer-
den.
In der Stellungnahme vom 26. November 2019 (act. IIA 10) hielt der Ver-
trauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. D.________, Facharzt für 
Allgemeine Innere Medizin, fest, die Beschwerdeführerin sei nicht Tumor-
patientin, weshalb eine regelmässige Anwendung von täglich zweimal 
400 mg und [zusätzlich] in der Regel täglich zweimal 200 mg Actiq nicht 
vorgesehen sei. Diese Therapie sei mit über Fr. 10.-- pro Dosis sehr teuer 
und auch nicht entsprechend Art. 71 KLV (recte wohl: Art. 71a KVV) als 
OLU (gemeint wohl: Off-Label-Use) zu behandeln, weil eine Reservethera-
pie mit z.B. Mo-Tropfen sehr viel billiger sei. Es gebe tatsächlich keine 
Höchstmengen an Opioiden, auch nicht in der Zulassung. Die hier verwen-
deten, extrem hohen Dosen seien aber … [unleserlich] für eine nicht 
adäquate Therapieeskalation. Zofran Zydis sei nur zugelassen zur Behand-
lung von Übelkeit und Erbrechen bedingt durch Zytostatika oder Radiothe-
rapie oder postoperativ. Beides sei hier nicht der Fall. Ein OLU sei bei einer 
Opiattherapie in inadäquaten Dosen nicht begründet. Es werde empfohlen, 
die Kosten für die Medikamente Actiq und Zofran Zydis nicht zu überneh-
men.
4.1.4
Gemäss der übereinstimmenden medizinischen Aktenlage leidet die 
Beschwerdeführerin an keiner Tumorerkrankung und damit weder an Tu-
mor-assoziierten Durchbruchschmerzen noch an Übelkeit und Erbrechen 
durch zytotoxische Chemotherapeutika oder durch Strahlentherapie sowie 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 2. Juni 2021, KV/21/163, Seite 12
auch nicht an postoperativer Übelkeit. Die jahrelange Gabe von Actiq stand 
unbestrittenermassen vielmehr im Zusammenhang mit einer posttraumati-
schen Schmerzproblematik der rechten Schulter und angrenzender Körper-
regionen respektive diejenige von Zofran Zydis mit der unter der Opioid-
Behandlung auftretenden Übelkeit (vgl. act. IIA 10, 12, 16). Die Anwendung 
der beiden Medikamente Actiq und Zofran Zydis erfolgte demnach – wie 
die Beschwerdegegnerin bereits in der mit dem angefochtenen Einspra-
cheentscheid bestätigten Verfügung vom 24. August 2020 (act. IIA 4/2) 
zutreffend festhielt – augenscheinlich sowohl ausserhalb der Limitierung 
gemäss Spezialitätenliste als auch ausserhalb der genehmigten Fachin-
formationen betreffend Indikation und Dosierung (sog. Off-Label-Use; vgl. 
dazu E. 2.5 hiervor). Dies wird denn von der Beschwerdeführerin auch 
nicht in Abrede gestellt (vgl. dazu Beschwerdeantwort S. 2 Ziff. 7). Unter 
diesen Umständen ist – anders als von der Beschwerdeführerin vertreten 
(vgl. Beschwerde S. 6 Ziff. 3) – sodann auch nicht ersichtlich, inwiefern in 
der vorliegenden Streitsache die Einholung eines versicherungsexternen 
Gutachtens sinnvoll und zweckdienlich sein sollte.
Aufgrund des im KVG geltenden Listenprinzips (vgl. dazu E. 2.4 hiervor) 
entfällt dem Voranstehenden zufolge grundsätzlich ein Vergütungsan-
spruch durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung, das heisst sie 
gehört nicht zu den Pflichtleistungen.
4.2
Scheidet eine Kostenübernahme nach dem Listenprinzip aus, kann 
eine ausnahmsweise Übernahme der Medikamentenkosten durch die obli-
gatorische Krankenpflegeversicherung nach den Bestimmungen über die 
Vergütung von Arzneimitteln im Einzelfall erfolgen (Überschrift Abschnitt 4a 
KVV; Art. 71a - 71e KVV). Da die Medikamente Actiq und Zofryn Zydis in 
der Spezialitätenliste aufgenommen sind (vgl. E. 4.1.1 hiervor), jedoch die 
Anwendung sowohl ausserhalb der genehmigten Fachinformationen als 
auch der Limitierung gemäss Spezialitätenliste (vgl. Art. 73 KVV) erfolgte 
(vgl. E. 4.1.4 hiervor), beurteilt sich eine allfällige Kostenübernahme nach 
Art. 71a Abs. 1 KVV (vgl. dazu E. 3.6 hiervor).
4.2.1
Ein Behandlungskomplex im Sinne von Art. 71a Abs. 1 lit. a KVV 
liegt offensichtlich nicht vor, stellt doch die Verabreichung von Actiq und 
Zofran Zydis keine unerlässliche Voraussetzung für die Durchführung einer 


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anderen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernomme-
nen Leistung dar, welche eindeutig im Vordergrund steht. Gegenteiliges 
ergibt sich weder aus den medizinischen Akten noch wird solches von der 
Beschwerdeführerin geltend gemacht.
4.2.2
Hinsichtlich der alternativen Vergütungsgrundlage einer schweren 
und chronischen Beeinträchtigung der Gesundheit (Art. 71a Abs. 1 lit. b 
KVV; eine lebensbedrohende Krankheit besteht nicht) ist festzustellen, 
dass zwar seit etlichen Jahren eine Schmerzproblematik betreffend die 
rechte Schulter vorliegt, sich jedoch – anders als etwa bei Cluster Kopf-
schmerzen (vgl. dazu BGE 142 V 325 E. 4.1 S. 331; vgl. ferner EUGSTER, 
Rechtsprechung, Art. 25 N. 42, mit Hinweisen zur Kasuistik) – weder hier-
aus, noch aus den regelmässig eingenommenen, extrem hohen Opioid-
Dosen eine besondere Schwere ableiten lässt. Selbst wenn von einer 
schweren gesundheitlichen Beeinträchtigung im Sinne von Art. 71a Abs. 1 
lit. b KVV auszugehen wäre, ist bei der in Frage stehenden medikamentö-
sen Behandlung kein grosser therapeutischer Nutzen erkennbar, dies be-
reits deshalb nicht, weil eine regelmässige Einnahme von Actiq und in der 
Konsequenz auch von Zofran Zydis in den verschriebenen Dosen nicht 
vorgesehen ist, sondern die extrem hohen Dosen vom Vertrauensarzt viel-
mehr als inadäquate Therapieeskalation qualifiziert wurden (vgl. act. IIA 
10/2 f.). Dies hat auch der behandelnde Arzt med. pract. C.________ ein-
gestanden, gemäss dessen Erachtens die Beschwerdeführerin eine zu 
hohe Dosis an Opioiden einnehme, was er angeblich auch selbst bereits 
mehrfach abgemahnt habe (vgl. act. IIA 12, 16). Die umstrittene medika-
mentöse Therapie mit Actiq und Zofran Zydis zeitigt demnach keinen gros-
sen therapeutischen Nutzen. Für die Zulassung eines Off-Label-Use ver-
mag ohnehin nicht jeglicher therapeutische Nutzen zu genügen, könnte 
doch sonst in jedem Einzelfall die Beurteilung des Nutzens an die Stelle er 
heilmittelrechtlichen Zulassung treten; dadurch würde jedoch das gesetzli-
che System der Spezialitätenliste unterwandert (BGE 142 V 325 E. 2.3.2.2 
in fine S. 330 mit Hinweisen). Ein hoher therapeutischer Nutzen im vorlie-
genden Einzelfall ist dem Gesagten zufolge zu verneinen. Schliesslich ver-
hält es sich nicht so, dass keine therapeutischen Alternativen oder keine 
andere wirksame und zugelassene Behandlungsmethode verfügbar wären. 
So wurde einerseits der Beschwerdeführerin am 17. Mai 2018 ein Neuro-


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stimulator implantiert (vgl. act. IIA 10/1); dies unter anderem verbunden mit 
einer angestrebten deutlichen Reduktion der Opioid-Dosis (vgl. act. IIA16). 
Zudem ist gemäss den Angaben des Vertrauensarztes der Beschwerde-
gegnerin, Dr. med. D.________, die Actiq-Therapie durch eine Reservethe-
rapie etwa mit Morphium-Tropfen substituierbar (act. IIA 10/2). 
4.2.3
Die Beschwerdegegnerin stellte dem behandelnden Schmerzspezi-
alisten med. pract. C.________ erstmals mit Schreiben vom 7. Juni 2018 
(act. IIA 14) in Aussicht, die Vergütung für die Medikamente Actiq und Zo-
fran Zydis zu kürzen, nachdem dieser selbst mit Bericht vom 11. Mai 2018 
(act. IIA 16) festgehalten hatte, dass die Beschwerdeführerin eine zu hohe 
Dosis Opioide einnehme, die es zu senken gelte. Dies wiederholte er im 
Bericht vom 9. September 2018 (act. IIA 12), woraufhin die Beschwerde-
gegnerin die Kostenübernahme mit Schreiben vom 19. Februar 2019 
(act. IIA 11) per 1. Januar 2019 einstellte. Der behandelnde Arzt musste 
demnach den im Einzelfall schädlichen Gebrauch von Opioiden wie auch 
den fehlenden therapeutischen Nutzen der fortgesetzten Behandlung 
spätestens im Mai 2018 erkannt haben, womit spätestens ab diesem Zeit-
punkt kein Leistungsanspruch mehr gegeben war. Die fortgesetzte Kosten-
übernahme für die umstrittenen Medikamente bis zu deren – mehrfach an-
gedrohter – Einstellung per 1. Januar 2019 gestand der Beschwerdeführe-
rin sodann eine hinreichende Anpassungs- bzw. Übergangsfrist an die 
geänderte Praxis der Krankenpflegeversicherung zu (vgl. dazu Entscheid 
des Bundesgerichts vom 28. Februar 2017, 9C_528/2016, E. 3.7). Dies – 
entgegen der von der Beschwerdeführerin vertretenen Auffassung (Be-
schwerde S. 6 Ziff. 4) – auch unter dem Gesichtspunkt des Grundsatzes 
von Treu und Glauben (Art. 9 Bundesverfassung [BV; SR 101]; vgl. dazu 
BGE 143 V 341 E. 5.2.1 S. 346, 131 V 472 E. 5 S. 480), da die Beschwer-
deführerin aufgrund der offensichtlich inadäquaten und ärztlich mehrfach 
als unzweckmässig abgemahnten medikamentösen Therapie aus den bis-
herigen formlosen (vgl. Art. 51 ATSG) Vergütungen der strittigen Medika-
mente keinen fortgesetzten Vergütungsanspruch abzuleiten vermag. Im 
Übrigen vergütete die Beschwerdegegnerin kulanterweise trotz der bereits 
verfügten Einstellung der Kostenübernahme gemäss Schreiben vom 
10. März 2020 (act. IIA 8) die pendenten Rechnungen für Medikamenten-


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bezüge bis zum 16. Januar 2020. Die Gewährung einer nochmaligen An-
passungs- bzw. Übergangsfrist steht damit ausser Frage.
4.3
Zusammenfassend sind die Voraussetzungen für eine ausnahms-
weise Kostenübernahme der Medikamente Actiq und Zofran Zydis durch 
die obligatorische Krankenpflegeversicherung gemäss Art. 71a Abs. 1 lit. a 
respektive lit. b KVV klar nicht erfüllt. Die Ablehnung der Kostenübernahme 
für die Medikamente Actiq und Zofran Zydis ab 1. Januar 2019 mit Verfü-
gung vom 24. August 2020 (act. IIA 4) respektive diese ersetzenden Ein-
spracheentscheid vom 19. Januar 2021 (act. IIA 1) ist nicht zu beanstan-
den. Die Beschwerde ist als offensichtlich unbegründet abzuweisen, soweit 
darauf einzutreten ist.
5.
5.1
In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. fbis ATSG 
(Umkehrschluss; vgl. auch BBl 2018 1639) sind keine Verfahrenskosten zu 
erheben.
5.2
Bei diesem Verfahrensausgang hat die unterliegende Beschwerde-
führerin gemäss Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. g ATSG (Umkehr-
schluss) kein Anspruch auf Parteientschädigung. Der obsiegende Be-
schwerdegegner hat als Sozialversicherungsträger kein Anspruch auf eine 
Parteientschädigung (Art. 104 Abs. 3 VRPG; vgl. BGE 128 V 124 E. 5b 
S. 133).
Demnach entscheidet das Verwaltungsgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.
2.
Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch wird eine Parteien-
tschädigung zugesprochen.


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3.
Zu eröffnen (R):
- Rechtsanwalt B.________ z.H. der Beschwerdeführerin
- Sanitas (samt Eingabe vom 26. April 2021)
- Bundesamt für Gesundheit
Der Kammerpräsident:
Der Gerichtsschreiber:
Rechtsmittelbelehrung 
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-
dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-
fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun-
desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge-
führt werden.