be_verwaltungsgericht · 200 2018 765 · 2020-05-01 · fr

Refus de prestations (hôpital, soins aigus)

200.2018.765.CM
N° d'assuré
BCE/REN
Tribunal administratif du canton de Berne
Cour des affaires de langue française
Jugement du 1er mai 2020
Droit des assurances sociales
C. Meyrat Neuhaus, présidente
M. Moeckli et C. Tissot, juges
C. Wagnon-Berger, greffière
A.________ 
agissant par son curateur, B.________, 
remplacé en cours de procédure par C.________ 
recourant
contre
Caisse maladie D.________ SA 
intimée
relatif à une décision sur opposition de cette dernière du 14 septembre 
2018


Jugement du Tribunal administratif du canton de Berne du 1er mai 2020, 200.2018.765.CM, page 2
En fait:
A.
A.________ (ci-après: l'assuré ou le recourant), né en 1956, a été 
condamné en 1998 par le Tribunal d'arrondissement judiciaire E.________ 
pour délit manqué de meurtre et mise en danger de la vie d'autrui, à deux 
ans de peine privative de liberté, l'exécution de la peine ayant été 
suspendue au profit d'une mesure d'internement au sens du code pénal 
suisse du 21 décembre 1937 (CP, RS 311.0). Dans le cadre dudit 
internement, l'assuré séjourne depuis 2003 dans une même clinique 
psychiatrique universitaire (ci-après: CPU). Il est assuré au titre de 
l'assurance obligatoire des soins selon la loi fédérale du 18 mars 1994 sur 
l'assurance-maladie (LAMal, RS 832.10), nouvellement depuis le 1er janvier 
2015, auprès de D.________ SA (ci-après: l'intimée). L'assuré est soutenu 
financièrement par la commune municipale de F.________ (ci-après: la 
commune), agissant par le Service social G.________ (G.________). Par 
courriers des 22 janvier 2015, 31 juillet 2015 et 8 juin 2017, l'intimée a 
refusé la garantie de prise en charge relative aux frais de séjour dans la 
CPU au motif de l'absence d'obligation légale de prestations de l'assurance 
obligatoire des soins (à fin 2014, l'ancien assureur LAMal assumait une 
prise en charge journalière de Fr. 297.-, le canton de Fr. 363.- et la 
commune de Fr. 590.-). 
B.
Après avoir recueilli notamment une copie d'une expertise psychiatrique 
destinée à la Section de la probation et de l'exécution des sanctions 
pénales (SPESP), l'intimée a informé l'assuré, par décision formelle 
(sollicitée par G.________) du 22 décembre 2017 que les conditions pour 
une prise en charge obligatoire des frais de séjour en soins aigus à la CPU 
à partir du 1er janvier 2015 n'étaient pas remplies mais qu'elle admettait en 
revanche la prise en charge, au tarif applicable pour les établissements 
médico-sociaux (EMS), du temps requis pour les soins journaliers couverts 
par la législation, à savoir, par jour, Fr. 27.- du 1er janvier 2015 au 25 juin 


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2017 et Fr. 18.- depuis le 26 juin 2017. Elle a en outre retiré l'effet 
suspensif en cas d'éventuelle opposition. Le 29 janvier 2018, la commune, 
agissant par G.________, ainsi que l'assuré, agissant par son curateur, ont 
formé opposition contre cette décision (signatures conjointes dans le même 
courrier). Cette opposition a été rejetée par décision sur opposition du 
14 septembre 2018 et l'intimée a confirmé son refus de prise en charge. 
C.
Par acte du 17 octobre 2018 accompagné de deux pièces justificatives 
(PJ), la commune, agissant par G.________, acte toutefois également 
signé par le curateur, a porté le litige devant le Tribunal administratif du 
canton de Berne (TA) en concluant, à titre principal, à l'annulation de la 
décision sur opposition, partant, à ce qu'il soit dit que l'hospitalisation en 
soins aigus de l'assuré est nécessaire et au versement des prestations 
pour le traitement en milieu hospitalier avec effet rétroactif au 1er janvier 
2015 ainsi que, subsidiairement, au renvoi de l'affaire à l'autorité inférieure 
pour nouvelle décision au sens des considérants, le tout sous suite de frais 
et dépens. Par mémoire de réponse du 18 décembre 2018 accompagné du 
dossier de la cause, l'intimée a conclu au rejet du recours. Après avoir été 
interpellée à ce propos par la juge instructrice, la commune a précisé, par 
courrier du 19 décembre 2018 (également signé par le curateur), la forme 
juridique de G.________ et a étayé sa qualité pour recourir. La commune a 
encore répliqué par courrier du 2 avril 2019 (avec signature conjointe du 
curateur) tout en maintenant ses précédentes conclusions et l'intimée a 
renoncé à dupliquer dans un courrier du 17 avril 2019. Par ordonnance du 
17 février 2020, la juge instructrice a ordonné au recourant de produire un 
exemplaire de l'acte instituant la mesure de curatelle de portée générale 
désignant le curateur de l'assuré ainsi que le consentement de l'autorité de 
protection de l'enfant et de l'adulte (APEA) à l'introduction de la présente 
procédure, tout en l'avertissant que faute de production desdits documents 
jusqu'au terme fixé, le recours serait déclaré irrecevable. En date du 3 mars 
2020, l'APEA a transmis au TA sa décision, datée du même jour, de 
consentement à l'introduction d'une procédure de recours auprès du TA, 
accompagné de deux annexes. De son côté, la commune, agissant par 


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G.________, a fait parvenir à la juge instructrice les actes de nomination du 
précédent curateur ainsi que de l'actuelle curatrice. Par ordonnance du 
9 mars 2020, la cause a été transmise pour jugement. 
En droit:
1.
1.1
La décision sur opposition du 14 septembre 2018 représente l'objet 
de la contestation. Elle ressortit au droit des assurances sociales et 
confirme un refus de prise en charge d'une hospitalisation de l'assuré au 
tarif des soins aigus à la CPU dès le 1er janvier 2015. L'objet du litige porte 
sur l'annulation de ladite décision et la prise en charge de l'hospitalisation 
au tarif des soins aigus, subsidiairement, sur le renvoi de la cause à 
l'intimée pour nouvelle décision. Est en particulier litigieuse la question de 
savoir s'il existe une nécessité médicale au traitement de l'assuré en soins 
hospitaliers aigus ou si la situation d'hospitalisation en soins aigus persiste 
principalement pour des motifs d'ordre pénal (risque de récidive relatif à 
des actes de violence) ou d'ordre social. 
1.2
Bien que la décision et la décision sur opposition ici contestée aient 
été adressées à G.________ (à l'attention du curateur) et contrairement à 
ce que soutient la commune, force est de constater que cette dernière, 
agissant par G.________, n'a pas établi, en tant que partie tierce non 
destinataire de la décision sur opposition contestée, un intérêt digne d'être 
protégé au sens de l'art. 59 de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la 
partie générale du droit des assurances sociales (LPGA, RS 830.1). En 
effet, l'intérêt financier de la commune découlant de l'aide sociale 
supplémentaire (subsidiaire) qu'elle devrait fournir si le recours venait à 
être rejeté ne peut être qualifié que d'indirect en matière de prestations de 
l'assurance-maladie obligatoire et n'est en soi pas suffisant. Par ailleurs, 
une relation de proximité particulière avec l'objet du litige, par exemple une 
disposition légale autorisant l'autorité d'aide sociale à intervenir en son 


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nom, n'a pas été invoquée par la commune et n'existe pas (ATF 133 V 188 
c. 4.4.2 et 4.5; Commentaire romand, Loi sur la partie générale des 
assurances sociales, 2018, JEAN MÉTRAL, art. 59 n. 42 et 43; UELI KIESER, 
ATSG-Kommentar, 2015, art. 59 n. 36 - 42). En revanche, dans la mesure 
où tant l'acte de recours que les autres prises de position au dossier 
adressés au TA ont été signés par le curateur ou la curatrice et que les 
actes de nomination légitimant l'ancien curateur et la nouvelle curatrice 
dans les rapports juridiques avec les tiers, tout comme le consentement de 
l'APEA (décision du 3 mars 2020) pour l'introduction de la présente 
procédure par le curateur ont été produits, il convient d'admettre que 
l'assuré a agi par son curateur, puis sa curatrice, valablement autorisés. 
Ainsi, en comprenant la conclusion tendant au constat de la nécessité de 
l'hospitalisation en soins aigus en tant que part de la motivation (art. 49 
al. 2 LPGA: subsidiarité de la décision en constat par rapport à la décision 
formatrice; ATF 122 V 28 c. 2b), interjeté en temps utile, dans les formes 
prescrites, auprès de l'autorité de recours compétente, le recours est 
recevable (art. 56 ss LPGA). 
1.3
Le jugement de la cause incombe à la Cour des affaires de langue 
française du TA dans sa composition ordinaire de trois juges (art. 54 al. 1 
let. c et 56 al. 1 de la loi cantonale du 11 juin 2009 sur l'organisation des 
autorités judiciaires et du Ministère public [LOJM, RSB 161.1]).
1.4
Le TA examine librement la décision contestée et n'est pas lié par 
les conclusions des parties (art. 61 let. c et d LPGA; art. 80 let. c ch. 1 et 
84 al. 3 de la loi du 23 mai 1989 sur la procédure et la juridiction 
administratives [LPJA, RSB 155.21]).
2. 
2.1
L’assurance-maladie obligatoire des soins prend en charge les 
coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie 
et ses séquelles (art. 25 al. 1 LAMal). Les prestations mentionnées aux 
art. 25 à 31 LAMal doivent être efficaces, appropriées et économiques 
(art. 32 al. 1 phr. 1 LAMal; ATF 145 V 116 c. 3.2). 


Jugement du Tribunal administratif du canton de Berne du 1er mai 2020, 200.2018.765.CM, page 6
2.2
L'obligation pour les assureurs-maladie d'allouer des prestations en 
cas de traitement hospitalier suppose l'existence d'une maladie qui exige 
un traitement pour soins aigus ou des mesures médicales de réadaptation 
en milieu hospitalier. La condition du besoin d'hospitalisation est donnée, 
d'une part si les mesures diagnostiques et thérapeutiques nécessaires ne 
peuvent être pratiquées de manière appropriée que dans un hôpital et 
d'autre part, également, si les possibilités d'un traitement ambulatoire ont 
été épuisées et que seule une thérapie en milieu hospitalier présente des 
chances de succès (ATF 126 V 323 c. 2b; SVR 2012 KV n° 13 c. 3.1). Un 
séjour hospitalier en soins aigus est en principe nécessaire en cas de 
troubles à la santé soudains, généralement brefs et graves, qui nécessitent 
des soins médicaux ou infirmiers intensifs de courte durée. La loi ne fixe 
pas de délai temporel au-delà duquel un patient doit être considéré comme 
ne nécessitant plus un traitement ou des soins réservés à une maladie 
aiguë, respectivement, comme n’ayant plus besoin d’une réadaptation 
médicale en milieu hospitalier, la nécessité de l’hospitalisation doit être 
admise tant que l’on peut attendre d’un traitement qu’il améliore 
notablement l’état de santé. En d'autres termes, la phase aiguë dure aussi 
longtemps qu'une amélioration significative de la santé peut être attendue 
d'un traitement en cours. Dans cette condition, même un traitement plus 
long en hôpital psychiatrique peut avoir le caractère d'un traitement aigu 
(arrêt du Tribunal fédéral [TF] 9C_107/2011 du 28 février 2011 c. 2.2; arrêt 
du Tribunal fédéral des assurances [TFA, ancienne dénomination des 
Cours de droit social du TF] K 158/04 du 21 mars 2006 c. 4; STÉPHANIE 
PERRENOUD, Droit de la sécurité sociale, Vol. II, 2015, p. 136 n. 220). La 
personne assurée ne peut prétendre à des prestations allant au-delà des 
prestations légales et statutaires lorsqu'elle a été contrainte d'être 
hospitalisée dans une clinique plus onéreuse parce qu'aucun lit n'était 
disponible dans l'établissement hospitalier ou la division d'hôpital qui aurait 
été appropriée d'un point de vue médical et suffisant pour lui prodiguer les 
soins adéquats (ATF 124 V 362 c. 1b, 115 V 38 c. 3b/aa).
2.3
Le besoin de soins est généralement donné dans le cas de troubles 
chroniques, c'est-à-dire de longue durée, qui se développent généralement 
lentement. Il s'agit donc de troubles durables pour lesquels l'accent n'est 
pas mis sur le traitement médical mais sur les soins. Tout traitement 


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médical nécessaire peut être effectué en ambulatoire, alors que les soins 
ne font plus partie du traitement médical mais servent à remédier aux 
conséquences de la maladie. La LAMal n'utilise pas le terme de "malade 
chronique", mais confronte le traitement des malades de longue durée ou 
des patients d'EMS à celui des personnes nécessitant une hospitalisation 
aiguë (voir art. 39 al. 3 LAMal; TF 9C_67/2014 du 5 février 2015 c. 2.2.2, 
9C_447/2010 du 18 août 2010 c. 2.2). La distinction entre les hôpitaux et 
les EMS est importante sous l’angle de l’étendue de la prise en charge des 
prestations: alors qu’à l’hôpital tant les examens, traitements et soins que 
le séjour sont pris en charge intégralement (voir art. 49 al. 1 LAMal), dans 
les EMS, seuls les soins sont pris en charge et, de surcroît, ne donnent 
droit qu’à une contribution de l’assurance-maladie et du canton de 
résidence (voir art. 25a et 50 LAMal). Le séjour en EMS ne fait pas partie 
des prestations prises en charge par l’assurance maladie obligatoire 
(STÉPHANIE PERRENOUD, op. cit., p. 133 n. 15). 
2.4
Pour les patients ayant leur domicile permanent dans des cliniques 
psychiatriques et selon la jurisprudence du TF, le tarif des prestations 
applicable doit être calculé selon les règles prévues à l'art. 50 LAMal 
(assurés résidant dans des EMS). L'élément décisif pour la délimitation en 
matière de prestations hospitalières est la question de savoir s'il est 
possible de fournir à l'assuré des soins suffisants et appropriés dans un 
établissement pour patients de longue durée (EMS; ATF 124 V 362 c. 1a et 
b; TF 9C_107/2011 du 28 février 2011 c. 2.2, TF 9C_477/2010 du 18 août 
2010 c. 2.3 avec références, en particulier ATF 125 V 177 c. 3 et TFA 
K 158/04 du 21 mars 2006 c. 4).
2.5
Selon la jurisprudence, un encadrement intensif par le personnel 
soignant ne justifie pas à lui seul une hospitalisation aiguë; les EMS doivent 
également disposer d'un personnel qualifié conformément à leur mandat 
légal (art. 39 al. 1 en lien avec l'al. 3 LAMal; TFA K 20/06 du 20 octobre 
2006 c. 3.3.2), notamment aussi pour l'encadrement en cas d'agression et 
le soutien des malades psychiatriques, en particulier pour éviter de se 
mettre en danger ou de mettre en danger autrui (art. 7 al. 2 let. b ch. 13 et 
14 de l'ordonnance du 29 septembre 1995 du Département fédéral de 
l'intérieur [DFI] sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en 


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cas de maladie [ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, 
OPAS, RS 832.112.31]). Les prestations médicales nécessaires et la 
psychothérapie individuelle qui, selon l'évaluation médicale, joue un rôle 
décisif dans le succès du traitement, peuvent en principe être effectués en 
ambulatoire sans qu'il soit nécessaire de recourir à une hospitalisation dans 
un hôpital pour soins aigus (TF 9C_447/2010 du 18 août 2010 c. 5.2; TFA 
K 44/05 du 20 octobre 2005 c. 2.3). 
3.
3.1
A l'appui de sa décision sur opposition contestée, l'intimée a retenu, 
suivant l'avis de son médecin-conseil, que l'assuré souffrait de 
schizophrénie paranoïde présentant des signes cliniques d'une évolution 
chronique et largement résistante au traitement et qu'il ne présentait aucun 
danger pour lui-même ou pour autrui. Sur la base de l'expertise 
psychiatrique ainsi que des autres rapports médicaux au dossier, l'intimée 
a considéré que l'assuré avait besoin d'un cadre très structuré et fermé 
mais que d'un point de vue médical, les besoins de prise en charge 
médicale de l'assuré étaient faibles, se limitant au plus à 1,5 heure par jour, 
ce qui ne peut être assimilé à un besoin de soins hospitaliers aigus. En 
d'autres termes, elle a consenti à prendre en charge les coûts du traitement 
hospitalier au tarif des soins des EMS, mais a refusé de prendre en charge 
les coûts de traitement hospitalier au tarif des soins aigus. Dans son 
mémoire de réponse du 18 décembre 2018, l'intimée a tout d'abord précisé 
que la question litigieuse concernait uniquement le point de savoir si le 
traitement stationnaire de l'assuré devait être facturé comme un tarif de 
soins ou comme une prise en charge hospitalière pour soins aigus, 
l'intimée admettant que l'assuré avait besoin d'un cadre de traitement légal, 
fermé et structuré avec une prise en charge médicamenteuse continue. Par 
ailleurs, selon l'intimée, il ressort des rapports médicaux au dossier que 
l'état de santé de l'assuré est stable confirmant ainsi l'absence de nécessité 
de soins aigus. Elle a aussi relevé que le simple fait qu'une personne ait 
besoin d'un traitement hospitalier stationnaire pour des raisons pénales, 
lors de l'exécution d'une mesure, n'est pas suffisant pour engendrer une 
obligation de prise en charge des coûts par l'assurance-maladie.


Jugement du Tribunal administratif du canton de Berne du 1er mai 2020, 200.2018.765.CM, page 9
3.2
Le recourant quant à lui (par ses représentants), a étayé en 
substance son recours en faisant valoir que la pathologie dont il souffre 
(tant la schizophrénie que la dépendance aux opioïdes) nécessite une prise 
en charge médicale à la CPU en raison du cadre structuré et de la prise en 
charge propre à cet établissement. Il a en outre souligné qu'il n'existait 
aucune possibilité de traitement ambulatoire et que le traitement mis en 
place par la CPU avait démontré son efficacité. Pour le recourant, son 
traitement n'est pas encore terminé et une amélioration de son état de 
santé est attendue, ce qui plaide selon lui en faveur du besoin de soins 
aigus. Enfin, le recourant a relevé qu'il ne pouvait être transféré dans un 
foyer, notamment en raison du fait qu'il refuse (et a le droit de refuser) une 
médication par dépôt (injection à effet prolongé) et que, dès lors, un besoin 
de surveillance est nécessaire afin qu'il prenne ses médicaments de façon 
régulière. Dans son mémoire de réplique, le recourant a en substance 
maintenu ses arguments et a précisé le caractère nécessaire de son 
hospitalisation en soins aigus en ce sens qu'il existerait, selon lui, un risque 
de commission de nouvelles infractions graves en dehors du cadre 
hautement structuré tel que mis en place par la CPU. 
4.
Quant aux faits médicaux pertinents de la cause, on peut constater ce qui 
suit. 
4.1
Dans une expertise psychiatrique datée du 21 novembre 2014 
réalisée à l'attention de la SPESP, l'experte psychiatre a retenu les 
diagnostics d'abus de cannabis (F12.1 selon la Classification statistique 
internationale des maladies et des problèmes de santé connexes [CIM-10] 
de l'Organisation mondiale de la santé [OMS]), status après syndrome de 
dépendance à l'héroïne (CIM-10 F11.21) en abstinence par le fait d'être en 
environnement protégé ainsi qu'une schizophrénie paranoïde chronique 
(CIM-10 F20.0; dossier [dos.] intimée partie [part.] II document [doc.] 1 
p. 73). S'agissant du pronostic légal de récidive, l'experte a observé que 
celui-ci était faible s'agissant d'infractions violentes graves, à condition que 
le traitement antérieur de la toxicomanie soit poursuivi sans interruption et 


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que l'assuré soit placé dans un cadre bien structuré, sous une surveillance 
étroite et sous un contrôle permanent de l'interdiction d'armes. Toutefois, 
l'experte a souligné que le risque de récidive était susceptible d'augmenter 
très rapidement si l'expertisé devait réduire sa médication et accéder à des 
armes. Dans ce contexte, elle a également mentionné que la reprise d'une 
consommation de substances illégales ainsi que d'alcool, serait associée 
au risque d'une nouvelle décompensation psychotique (dos. intimée part. II 
doc. 1 p. 79). La spécialiste a relevé que la situation pourrait nettement 
s'améliorer s'il était possible de motiver l'assuré à accepter une prise des 
neuroleptiques sous forme de dépôt. Selon l'experte, cela permettrait 
d'augmenter le degré de liberté de l'assuré, puisque dans ces 
circonstances, il serait possible de placer ce dernier dans un cadre plus 
ouvert (dos. intimée part. II doc. 1 p. 80). En revanche, d'après la 
spécialiste, tant que l'expertisé refusera la médication par dépôt, il 
continuera à avoir besoin d'un cadre médico-légal fermé et très structuré, 
comme la CPU. Une autre solution consisterait, selon l'experte, à envisager 
un service fermé d'un établissement de psychiatrie générale avec la 
participation étroite d'un expert médico-légal. En revanche, elle ne 
recommande pas une institution ouverte sans médication par dépôt pour 
les raisons déjà mentionnées (dos. intimée part. II doc. 1 p. 89). 
4.2
Dans un rapport du 16 janvier 2015 à l'intention de l'intimée, les 
médecins en charge de l'assuré à la CPU ont retenu les diagnostics de 
schizophrénie paranoïde chronique (CIM-10 F20.0) et de status après 
syndrome de dépendance à l'héroïne (CIM-10 F11.21; dos. intimée part. II 
doc. 2 p. 1). Il ressort du document en question que le plan de traitement 
de l'intéressé se compose de thérapie sociale et thérapie par le milieu, 
thérapie de travail pendant 2,5 heures par jour, participation à des activités 
de groupe en dehors de la clinique, séances hebdomadaires de 
psychothérapie individuelle et visites chez le médecin principal. Les 
médecins ont mentionné que l'assuré ne manifestait qu'une compréhension 
limitée de la nature et de l'évolution de sa maladie ainsi que de la nécessité 
de la prise régulière de ses médicaments. Ils ont en outre constaté que 
dans le cadre de la prise en charge au sein de l'établissement, sous 
médication, les épisodes psychotiques de l'assuré étaient en recul. Les 
médecins ont indiqué espérer que bien que les autorités d'exécution des 


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peines compétentes l'aient refusé jusqu'alors, l'assuré puisse être placé 
dans une institution appropriée, c'est-à-dire étroitement surveillée, offrant à 
la fois une structure de vie et de travail assistée et des activités de loisirs 
significatives (dos. intimée part. II doc. 2 p. 3). 
4.3
Dans la demande de garantie de prise en charge datée du 11 mai 
2017 de la CPU, le médecin en chef a posé les diagnostics de 
schizophrénie paranoïde chronique (CIM-10 F20.0), de status après 
syndrome de dépendance aux opioïdes en abstinence par le fait d'être en 
environnement protégé (CIM-10 F11.21) et hépatite C chronique avec 
cirrhose du foie (CIM-10 F18.2). Le médecin a décrit le plan de traitement 
suivi par l'assuré (voir c. 4.2 ci-dessus), tout en mentionnant que la 
poursuite de la thérapie antipsychotique était indiquée. Le praticien a 
également relevé que la prise de conscience de la maladie et le sentiment 
d'être malade étaient réduits chez l'assuré, ce dernier ayant d'ailleurs le 
sentiment de séjourner à la CPU pour des troubles physiques et niant 
souffrir de troubles psychiatriques (dos. intimée part. II doc. 5 p. 1). Selon 
le médecin en chef, l'assuré a besoin d'un traitement stationnaire (dos. 
intimée part. II doc. 5 p. 2). 
4.4
Le médecin-conseil de l'intimée a pris position dans un rapport 
médical du 20 mai 2017. En se référant aux deux rapports de la CPU (voir 
c. 4.2 à 4.3 ci-dessus), il a relevé qu'en dépit de la maladie psychiatrique 
chronique, l'assuré n'avait pas montré de danger sérieux pour autrui ou 
pour lui-même et qu'aucune fuite, alerte policière, attaque verbale ou 
physique de l'assuré sur l'équipe thérapeutique ou encore aucune mesure 
coercitive (telles que la prescription de médicaments et leur administration 
contre la volonté explicite de l'assuré) n'étaient documentées au dossier. 
Selon le médecin-conseil, les rapports médicaux susmentionnés ont plutôt 
mis en évidence que le recourant avait suivi le traitement médicamenteux 
sans problème malgré l'absence de prise de conscience de la maladie. Sur 
cette base, le médecin-conseil de l'intimée a conclu qu'en présence d'une 
schizophrénie en état résiduel, une hospitalisation aiguë n'était plus 
nécessaire, respectivement que, compte tenu de l'état de santé de 
l'intéressé, ce dernier serait soigné dans un service pour maladies 


Jugement du Tribunal administratif du canton de Berne du 1er mai 2020, 200.2018.765.CM, page 12
chroniques s'il n'avait pas été condamné pour une infraction pénale (dos. 
intimée part. II doc. 6 p. 2 et 3). 
4.5
Dans une intervention du 16 août 2018, le médecin-conseil de 
l'intimée a une nouvelle fois pris position, suite à la réception de l'expertise 
psychiatrique du 21 novembre 2014 par l'intimée (voir c. 4.1 ci-dessus). En 
se fondant sur l'expertise psychiatrique susmentionnée, le médecin-conseil 
a partiellement revu son évaluation de mai 2017 (voir c. 4.4 ci-dessus). En 
effet, celui-ci a retenu que compte tenu du déroulement documenté des 
événements jusqu'en février 2017, il pouvait être affirmé que l'assuré 
continuera à avoir besoin d'un cadre de traitement médico-légal fermé et 
très structuré avec une médication continue. Selon le médecin-conseil, 
l'ensemble des troubles du comportement mentionnés par l'experte 
psychiatre ne justifie toutefois pas des soins et un soutien complet, 
personnalisé et intensif sur une période de plusieurs jours. Il relève ainsi 
que ce sont principalement des aspects de sécurité qui ont empêché le 
transfert de l'assuré dans un foyer et non des motifs de soins (dos. intimée 
part. II doc. 7 p. 2). Le médecin-conseil a d'autre part réitéré qu'aucun 
épisode de fuite, d'alerte policière ou encore d'attaque verbale ou physique 
de l'assuré sur l'équipe thérapeutique ou de mesures coercitives (telles que 
la prescription et l'administration de médicaments contre la volonté explicite 
de l'assuré), qui pourraient être associées de manière répétée à un besoin 
aigu de soins, n'a été documenté. Sur la base de ces résultats, il conclut 
que, dans le cadre d'une routine professionnelle appropriée, le besoin 
quotidien de soins personnalisés ne dépasse pas 1,5 heure (dos. intimée 
part. II doc. 7 p. 3). 
5.
5.1
D'emblée il convient de constater que les parties ne contestent pas 
que l'assuré souffre d'une schizophrénie paranoïde chronique ainsi que 
d'une dépendance à l'héroïne et que celles-ci constituent des maladies au 
sens de l'art. 3 al. 1 LPGA. L'intimée ne semble pas non plus remettre en 
cause que, pour répondre au besoin de soins, une structure stationnaire 
est nécessaire (mémoire de réponse du 18 décembre 2018 ch. 5.3 et 


Jugement du Tribunal administratif du canton de Berne du 1er mai 2020, 200.2018.765.CM, page 13
décision sur opposition du 14 septembre 2018 ch. 2.20). Est seule litigieuse 
la question de savoir si l'intimée a une obligation de prise en charge des 
coûts du traitement hospitalier au tarif des soins aigus dès le 1er janvier 
2015. 
5.2
S'agissant du tarif applicable et selon l'art. 49 al. 4 LAMal, en cas 
d’hospitalisation, la rémunération s’effectue conformément au tarif 
applicable à l’hôpital au sens de l’art. 49 al. 1 LAMal, tant que le patient a 
besoin, selon l’indication médicale, d’un traitement et de soins ou d’une 
réadaptation médicale en milieu hospitalier. Si cette condition n’est plus 
remplie, le tarif selon l’art. 50 LAMal est applicable. Comme cela ressort de 
ce qui précède (voir c. 2.4 ci-dessus) et conformément à la jurisprudence, 
le tarif des prestations applicable aux assurés séjournant de façon 
permanente dans des cliniques psychiatriques doit être calculé selon les 
règles prévues à l'art. 50 LAMal (assurés résidant dans des EMS). 
5.3
En l'occurrence, les médecins s'étant prononcés sur l'état de santé 
de l'assuré sont tous unanimes sur la nécessité pour ce dernier de 
séjourner dans un établissement fermé et structuré, sous un contrôle 
constant s'agissant de la détention d'armes et avec un suivi continu du 
traitement médicamenteux (dos. intimée part. II doc. 1 p. 79, part. II doc. 5 
p. 2, part. II doc. 7 p. 2). A ce titre, il y a lieu d'admettre avec le recourant 
que la CPU offre des prestations répondant aux exigences posées par les 
médecins. Toutefois, rien n'indique au dossier que les conditions 
susmentionnées ne pourraient pas être réalisées dans un autre 
établissement fermé (sans possibilité de détenir des armes), dans lequel 
l'assuré serait surveillé pour sa prise de médicaments (et donc sans 
nécessité d'une éventuelle médication par dépôt). En effet, il convient de 
relever que le plan de traitement décrit par les médecins de la CPU vise 
principalement à ce que l'assuré acquière une structure quotidienne et 
reconnaisse l'existence de sa maladie (dos. intimée part. II doc. 5 p. 2). Si 
les activités en lien avec ces buts de traitement (notamment thérapie 
sociale et thérapie par le milieu, thérapie de travail, participation à des 
activités de groupe en dehors de la clinique; voir dos. intimée part. II doc. 2 
p. 3) semblent, certes, nécessaires à la stabilisation des diagnostics de 
l'assuré (dos. intimée part. II doc. 1 p. 78), force est toutefois de constater 


Jugement du Tribunal administratif du canton de Berne du 1er mai 2020, 200.2018.765.CM, page 14
qu'il existe des EMS disposant également d'un personnel suffisamment 
qualifié conformément à un mandat légal qui prévoirait un plan de 
traitement similaire (art. 39 al. 1 en relation avec l'al. 3 LAMal; voir c. 2.5 ci-
dessus; TF 9C_447/2010 du 18 août 2010 c. 5.2; TFA K 20/06 du 
20 octobre 2006 c. 3.3.2). Même les spécialistes de la CPU reconnaissent 
que l'assuré devrait pouvoir être transféré dans une autre structure de 
soins (logement, travail et loisirs adéquats), offrant les garanties définies 
par l'expertise psychiatrique rédigée pour la SPESP, y compris celle du 
contrôle de la prise régulière des médicaments sans administration par 
dépôt. Le fait que, sur la base de l'avis de l'experte, la SPESP refuse un 
transfert tant qu'une médication par dépôt n'est pas acceptée et instaurée 
ne permet pas d'établir au degré de la vraisemblance prépondérante (degré 
de preuve applicable en droit des assurances sociales; ATF 144 V 427 
c. 3.2) que les mesures thérapeutiques en question ne pourraient être 
pratiquées de manière appropriée que dans le cadre d'une hospitalisation 
en soins aigus. Qu'aucune structure appropriée au cas de l'assuré, 
proposant un encadrement strict permettant de surveiller la prise de 
médicaments, le risque de contact avec des substances nocives ou des 
armes dans un environnement francophone n'ait pu être trouvée ne permet 
pas de répercuter les coûts du maintien en hospitalisation en soins aigus 
sur l'intimée (ATF 124 V 362 c. 1b, 118 V 47 c. 3b, 171 c. 2e; jugement du 
Tribunal administratif du canton des Grisons S 11 34 du 13 mars 2012 
c. 5e). La preuve que la réussite du traitement du recourant dépend de son 
maintien dans la CPU n'a pas été rapportée par ce dernier (mémoire de 
réplique du 2 avril 2019 p. 1). Il convient donc d'admettre, au degré de la 
vraisemblance prépondérante, que les conditions du cadre structuré et 
fermé ainsi que du plan de traitement qui, selon les rapports médicaux, 
jouent un rôle décisif dans le succès thérapeutique, peuvent en principe 
être réalisés en secteur stationnaire sans qu'il soit nécessaire de recourir à 
une hospitalisation en division de soins aigus (TF 9C_447/2010 du 18 août 
2010 c. 5.2; TFA K 44/05 du 20 octobre 2005 c. 2.3). L'échec de la 
tentative de transfert dans une autre structure en 2003 (dos. intimée part. II 
doc. 1 p. 82) ne suffit pas à établir le contraire. 
5.4
On ne peut suivre l'argumentation du recours et de la réplique 
lorsqu'elle soutient que le fait de ne pas avoir pris conscience de la maladie 


Jugement du Tribunal administratif du canton de Berne du 1er mai 2020, 200.2018.765.CM, page 15
et de ne pas avoir compris la nécessité de prendre les antipsychotiques de 
manière continue et régulière démontre que le traitement en cours n'est 
pas encore terminé, qu'une amélioration de la santé est encore attendue et 
que, par conséquent, une hospitalisation en soins aigus est nécessaire. 
Selon la jurisprudence du TF, la simple possibilité d'amélioration ou de 
développement positif sous une forme modérée seulement n'est pas 
suffisante; les perspectives d'amélioration doivent être concrètes et d'une 
certaine importance pour admettre la nécessité d'un traitement hospitalier 
en soins aigus (TF 9C_447/2010 du 18 août 2010 c. 5.3). Or, en 
l'occurrence, il ressort du dossier que la schizophrénie paranoïde chronique 
diagnostiquée par l'experte psychiatre (CIM-10 F20.0; dos. intimée part. II 
doc. 1 p. 73) s'est stabilisée (dos. intimée part. II doc. 1 p. 78) et que les 
épisodes psychotiques sont en recul (dos. intimée part. II doc. 2 p. 3). La 
stabilisation susmentionnée est confirmée par les diagnostics posés par les 
médecins de la CPU ainsi que par l'experte psychiatre, puisque les 
spécialistes ont retenu la chronicité de la maladie (CIM-10 F20.0; dos. 
intimée part. II doc. 1 p. 73 et doc. 2 p. 1). Aucun élément au dossier ne 
permet de retenir, au degré de la vraisemblance prépondérante, qu'une 
amélioration concrète et importante de l'état de santé de l'assuré est 
attendue. Au contraire, les éléments médicaux au dossier démontrent bien 
plutôt que malgré une thérapie médicamenteuse et psychothérapeutique 
intensive, la nature chronique de l'affection résulte notamment du fait de 
l'absence de prise de conscience de la maladie laissant présager que 
l'assuré n'annoncerait pas une détérioration de son état (dos. intimée part. 
II doc. 1 p. 77 et doc. 2 p. 2). Par conséquent, on ne saurait admettre 
qu'une amélioration significative de la santé de l'intéressé est encore 
attendue, de sorte que la nécessité d'un séjour hospitalier en soins aigus 
doit aussi être niée à ce sujet. 
5.5
Il ressort en outre du dossier que le recourant est bien intégré au 
sein du cercle des patients du service (dos. intimée part. II doc. 2 p. 2 et 
doc. 1 p. 74) et que dans ses rapports avec l'équipe de traitement médical, 
il se montre coopératif, capable de conclure des accords et de respecter de 
manière fiable tous les arrangements. L'état émotionnel est décrit par les 
médecins comme équilibré et il est mentionné qu'un rapport affectif peut 
être facilement établi avec le patient, lequel est toujours amical et 


Jugement du Tribunal administratif du canton de Berne du 1er mai 2020, 200.2018.765.CM, page 16
accessible. D'après les spécialistes, aucune humeur dysphoriquement 
irritée ou comportement agressif ne se sont manifestés durant la période 
de référence. Les médecins ajoutent que malgré une compréhension 
insuffisante de la maladie chez l'assuré, il est possible de parler avec ce 
dernier de la maladie sous-jacente sans provoquer d'irritation ou de tension 
notable chez le patient (dos. intimée part. II doc. 2 p. 2). Il appert des 
constatations médicales susmentionnées que le recourant ne manifeste 
aucun acte de violence ni envers le corps médical, ni contre les autres 
patients, ni encore contre lui-même. En outre et comme l'a relevé à juste 
titre le médecin-conseil de l'intimée, aucun épisode de fuite, d'alerte 
policière ou de mesures coercitives (telles que la prescription et 
l'administration de médicaments contre la volonté explicite de l'assuré), qui 
pourraient être associées de manière répétée à un besoin aigu de soins 
hospitalier, n'a été documenté (dos. intimée part. II doc. 7 p. 3). Il n'est pas 
non plus fait référence à une éventuelle décompensation psychiatrique. 
Ces éléments démontrent par conséquent également qu'il n'existe aucune 
nécessité à un traitement hospitalier en soins aigus, à la condition que la 
prise régulière de la médication déjà définie soit assurée sous contrôle. 
5.6
Dans le procès-verbal d'audition du 1er mars 2019 (mémoire de 
réplique du 2 avril 2019 PJ 1) la SPESP a retenu qu'au vu du diagnostic 
psychiatrique de l'assuré, du manque de perspectives thérapeutiques, de 
l'incapacité de ce dernier à reconnaître son trouble psychique, de son 
besoin de médication dans un cadre étroitement surveillé et structuré, les 
conditions pour une libération conditionnelle de la mesure d'internement 
ainsi que les conditions pour un traitement thérapeutique institutionnel au 
sens de l'art. 59 CP n'étaient pas réunies. Par conséquent, la SPESP a 
poursuivi la mesure d'internement dans le cadre actuel (mémoire de 
réplique du 2 avril 2019 PJ 1). Toutefois, contrairement à ce que soutient le 
recourant, le fait que la SPESP ait refusé qu'il soit transféré dans un foyer 
ou un autre établissement ne signifie pas encore que l'assuré a besoin d'un 
traitement hospitalier en soins aigus (recours du 17 octobre 2018 ch. 3 [en 
droit]). Le TFA a, il est vrai, jugé qu'un séjour hospitalier d'un assuré 
ordonné par un tribunal en raison des risques de récidives est à la charge 
de l'assureur-maladie, pour autant que l'objectif du traitement soit de traiter 
l'atteinte à la santé mentale (TFA K 142/04 du 23 mai 2006 c. 5.4). 


Jugement du Tribunal administratif du canton de Berne du 1er mai 2020, 200.2018.765.CM, page 17
Néanmoins, en l'occurrence, il ressort des considérants qui précèdent 
(c. 5.3 à 5.5 ci-dessus) que les maladies du recourant, en particulier la 
schizophrénie paranoïde, n'exigent plus de traitement pour soins aigus, de 
sorte que le contexte hospitalier en soins aigus présente certes un 
caractère efficace et approprié mais pas économique (voir c. 2.1 ci-
dessus). Il ne peut donc être mis à la charge de l'assureur-maladie. En tout 
état de cause, l'assurance obligatoire des soins n'a pas à prendre en 
charge les coûts supplémentaires dus au fait que la personne assurée suit 
un traitement dans une clinique spécialisée dans les soins et traitements 
intensifs, alors qu'elle ne nécessite pas de tels soins et pourrait tout aussi 
bien être traitée de manière appropriée dans un établissement hospitalier 
équipé plus simplement et donc moins onéreux (voir c. 2.2 ci-dessus; ATF 
124 V 362 c. 1b, 118 V 47 c. 3b, 171 c. 2e). Le grief du recourant sur ce 
point tombe donc à faux. 
5.7
Au vu de ce qui précède, il convient de retenir, sur la base du 
dossier et des avis médicaux, que le traitement hospitalier suivi par le 
recourant au sein de la CPU dans un cadre de soins aigus n'a pas pour but 
d'améliorer son état de santé de sorte que la nécessité d'hospitalisation en 
soins aigus doit être niée. 
6.
6.1
En l'occurrence, l'intimée a accepté de prendre en charge les soins 
de base au sens de l'art. 7 al. 2 let. c OPAS (par le renvoi de l'art. 7a al. 3 
OPAS) et ce dès le 1er janvier 2015. 
6.2
Les soins de base comprennent les "soins de base généraux pour 
les patient dépendants" (art. 7 al. 2 let. c ch. 1 OPAS) ainsi que des 
"mesures destinées à surveiller et à soutenir les malades psychiques pour 
accomplir les actes ordinaires de la vie" (art. 7 al. 2 let. c ch. 2 OPAS). Ces 
dernières mesures visent des patients souffrant de maladies psychiques ou 
de démence sénile, soit des personnes qui nécessitent généralement une 
surveillance et un encadrement permanent afin de les protéger et d'assurer 
la sécurité de tiers. Il s'agit de mesures telles que la planification et la 
structuration des journées de manière appropriée, l'établissement et la 


Jugement du Tribunal administratif du canton de Berne du 1er mai 2020, 200.2018.765.CM, page 18
promotion des contacts sociaux par un entraînement ciblé ou encore le 
soutien lors de l'utilisation d'aides à l'orientation et du recours à des 
mesures de sécurité. Cette énumération n'est pas exhaustive (STÉPHANIE 
PERRENOUD, op. cit., p. 151 n. 252). 
6.3
On l'a vu plus haut (voir c. 5.3 ci-dessus), le fait notamment que 
l'assuré refuse la médication par dépôt fait obstacle à son transfert dans 
une structure stationnaire autre que la CPU au vu de la condition posée par 
l'experte psychiatre (dos. intimée part. II doc. 1 p. 80). Ainsi et comme cela 
a déjà été mentionné à plusieurs reprises ci-dessus, l'assuré a besoin 
d'être 
surveillé 
afin 
qu'il 
suive 
scrupuleusement 
le 
traitement 
médicamenteux préconisé par les médecins. Or, bien que le recourant 
refuse la médication par dépôt, les spécialistes qui le suivent à la CPU ont 
mis en avant la bonne compliance médicamenteuse de ce dernier (dos. 
intimée part. II doc. 2 p. 2). A cet égard et comme l'a souligné le médecin-
conseil dans sa prise de position du 16 août 2018 (dos. intimée part. II 
doc. 7 p. 2), si un contrôle continu de la médication est nécessaire (en 
raison du refus de la médication par dépôt), il n'en demeure pas moins que 
l'administration et le dosage des médicaments prescrits à l'assuré est 
stable depuis plusieurs années, de sorte qu'une certaine routine sur ce 
point a pu être trouvée, réduisant ainsi la durée quotidienne pour 
l'administration des médicaments (dos. intimée part. II doc. 2 p. 2, doc. 7 
p. 2).
6.4
Ainsi, il faut aussi rejeter l'argument du droit de refuser une 
médication par dépôt pour justifier une prise en charge d'un traitement 
hospitalier en soins aigus. 
7.
7.1
Au vu des considérants qui précèdent, force est de constater que le 
traitement stationnaire prodigué à l'assuré ne peut être facturé à l'intimée 
qu'au tarif de soins prodigués en EMS et non comme une prise en charge 
hospitalière pour soins aigus et ce, dès le 1er janvier 2015 (début de 
l'affiliation du recourant auprès de l'intimée). Le recours s'avère donc mal 
fondé et doit être rejeté. 


Jugement du Tribunal administratif du canton de Berne du 1er mai 2020, 200.2018.765.CM, page 19
7.2
Il n'y a pas lieu de percevoir des frais de procédure (art. 61 let. a 
LPGA). Le recourant n'obtenant pas gain de cause, il n'a pas droit à des 
dépens (art. 61 let. g LPGA).
Par ces motifs:
1. Le recours est rejeté.
2. Il n'est pas perçu de frais de procédure, ni alloué de dépens.
3. Le présent jugement est notifié (R):
- au recourant, par sa curatrice,
- à l'intimée,
- à l'Office fédéral de la santé publique.
La présidente:
La greffière:
Voie de recours
Dans les 30 jours dès la notification de ses considérants, le présent jugement peut 
faire l'objet d'un recours en matière de droit public auprès du Tribunal fédéral, 
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne, au sens des art. 39 ss, 82 ss et 90 ss de la loi 
fédérale du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF, RS 173.110).