be_verwaltungsgericht · 200 2018 843 · 2019-05-28 · de

Klage vom 14. November 2018

200 18 843 SCHG
ACT/SHE/LAB
Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten 
des Kantons Bern
Urteil vom 28. Mai 2019
Vorsitzender Verwaltungsrichter Ackermann
Fachrichter Grossenbacher, Fürsprecher Cadotsch
Gerichtsschreiber Schnyder
A.________ AG
Klägerin
gegen
B.________
vertreten durch Rechtsanwalt Prof. Dr. iur. C.________
Beklagte
betreffend Klage vom 14. November 2018


Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
vom 28. Mai 2019, SCHG/18/843
Seite 2
Sachverhalt:
A.
Die 1955 geborene D.________ (nachfolgend Versicherte) war in den Jah-
ren 2014 bis 2016 bei der A.________ AG (nachfolgend KPT bzw. Kläge-
rin) obligatorisch krankenpflegeversichert (Akten der Klägerin [act. I] 7) und 
nimmt seit längerer Zeit ambulante Pflegeleistungen von B.________ 
(nachfolgend Leistungserbringerin oder Beklagte) in Anspruch (act. I 1 ff.). 
Die KPT vergütete dieser für in der Zeit von Dezember 2014 bis September 
2015 erbrachte Leistungen den Betrag von Fr. 7‘858.20 (vgl. Schreiben 
vom 2. Februar 2016, S. 2 [act. I 1]). Nachdem bei der KPT eine ärztliche 
Verordnung für Pflegeleistungen für die Zeit vom 16. Dezember 2015 bis 
zum 15. Juni 2016 (act. I 11) eingegangen war, tätigte sie weitere Ab-
klärungen (act. I 12 ff.). Mit Schreiben vom 2. Februar 2016 (act. I 1) teilte 
sie der Leistungserbringerin mit, die beantragte Kostengarantie vom 16. 
Dezember 2015 bis zum 15. Juni 2016 nicht zu erteilen und machte für die 
getätigten Vergütungen von Fr. 7‘858.20 eine Rückforderung im gleichen 
Umfang geltend, da es sich dabei um Nichtpflichtleistungen gehandelt ha-
be. Im weiteren Verlauf konnten sich die Parteien nicht einigen.
B.
Am 14. November 2018 erhob die KPT beim Schiedsgericht in Sozialversi-
cherungsstreitigkeiten des Kantons Bern Klage gegen die Leistungserbrin-
gerin. Sie beantragt, die Beklagte sei – unter Kosten- und Entschädigungs-
folge – zu verpflichten, der Klägerin die von Dezember 2014 bis September 
2015 zu Unrecht bezahlten Leistungen im Zusammenhang mit der Pflege 
der Versicherten in der Höhe von gesamthaft Fr. 7‘858.20 zuzüglich Zins 
von 5% seit dem 22. April 2016 zu bezahlen.
Die Beklagte, vertreten durch Prof. Dr. iur. C.________, schloss mit Kla-
geantwort vom 23. Februar 2019 – unter Kosten- und Entschädigungsfolge 
zulasten der Beklagten – auf Abweisung der Klage, soweit darauf einzutre-
ten sei.


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Mit prozessleitender Verfügung vom 8. März 2019 verlangte der Instrukti-
onsrichter von der Beklagten die Pflegedokumentation für Dezember 2014 
und von der Klägerin den vorliegend anwendbaren Tarifvertrag ein. Die Un-
terlagen gingen beim Schiedsgericht am 13. bzw. 18. März 2018 ein. Die 
Eingaben wurden den Parteien mit prozessleitender Verfügung vom 19. 
März 2019 wechselseitig zugestellt und ihnen die Möglichkeit eingeräumt, 
hierzu eine Stellungnahme einzureichen. Von diesem Recht machte die 
Klägerin am 29. März 2019 Gebrauch. Die Beklagte liess sich nicht ver-
nehmen. 
Am 28. Mai 2019 fand eine nichtöffentliche Urteilsberatung gemäss Art. 46 
Abs. 2 des kantonalen Gesetzes vom 6. Juni 2000 betreffend die Ein-
führung der Bundesgesetze über die Kranken-, die Unfall- und die Militär-
versicherung (EG KUMV; BSG 842.11) i.V.m. Art. 56 Abs. 4 f. des kantona-
len Gesetzes vom 11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehör-
den und der Staatsanwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) i.V.m. Art. 37 Abs. 1 
lit. c des kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungs-
rechtspflege (VRPG; BSG 155.21) statt.
Erwägungen:
1.
1.1
Gemäss Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 
über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) sind Streitigkeiten zwi-
schen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu 
entscheiden. Die Kantone können die Aufgaben des Schiedsgerichts dem 
kantonalen Versicherungsgericht übertragen (Art. 89 Abs. 4 Satz 3 Halb-
satz 1 KVG), was der Kanton Bern getan hat (Art. 40 EG KUMV).
1.2
Die sachliche Zuständigkeit des Schiedsgerichts erstreckt sich auf 
alle Streitigkeiten zwischen Krankenversicherern und Leistungserbringern, 
wenn und soweit sie Rechtsbeziehungen zum Gegenstand haben, die sich 


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aus dem KVG ergeben oder aufgrund des KVG eingegangen worden sind. 
Der Streitgegenstand muss mit anderen Worten diese besondere Stellung 
der Versicherer oder Leistungserbringer im Rahmen des KVG, mithin die 
obligatorische Krankenpflegeversicherung betreffen (BGE 134 V 269 E. 2.1 
S. 271), wie beispielsweise Honorar- und Tariffragen (BGE 131 V 191 E. 2 
S. 193). Des Weiteren muss es sich um eine Streitigkeit zwischen Versi-
cherungsträgern und Leistungserbringern handeln, was sich danach be-
stimmt, welche Parteien einander in Wirklichkeit gegenüberstehen (BGE 
132 V 352 E. 2.1 S. 353). Die sachliche Zuständigkeit ist – entgegen der 
Auffassung der Beklagten (vgl. Klageantwort S. 4 f. Ziff. 8 ff.) – gemäss Art. 
56 Abs. 2 lit. a KVG gegeben, da es hier um die direkt beim Leistungser-
bringer geltend gemachte Rückforderung einer allenfalls zu Unrecht er-
brachten Leistung geht und in Art. 9 Abs. 1 des Administrativvertrags zwi-
schen dem Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und Pflegefach-
männer SBK und der Klägerin vom 25. Juli bzw. 10. August 2011 (nachfol-
gend Administrativvertrag; act. I 4) das System des tiers payant vereinbart 
worden ist, was bedeutet, dass der Versicherer die Vergütung direkt dem 
Leistungserbringer ausrichtet. Vorliegend stehen sich im Streit die Klägerin 
als obligatorischer Krankenpflegeversicherer der Versicherten und die Be-
klagte als Leistungserbringerin gegenüber. Art. 56 Abs. 2 Satz 2 KVG gilt 
dabei nicht nur für unwirtschaftliche Leistungen, sondern auch für andere 
zu Unrecht bezogene Leistungen (GEBHARD EUGSTER, Rechtsprechung 
des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018 [nachfolgend: Kommentar], 
Art. 56 N. 28). Dass die Leistungen zu Unrecht bezogen worden sind, muss 
nicht zunächst im Verhältnis zwischen Versicherer und Versichertem fest-
gestellt werden, was erst recht gilt, wenn – wie hier – Leistungen zur De-
batte stehen, die nicht verordnet worden sind (vgl. E. 5.2 hiernach), Vor-
aussetzungen auf Seiten des Leistungserbringers streitig sind (vgl. E. 5.3 
und 5.4 hiernach) oder es um gar nicht verordnete Leistungen geht (vgl. E. 
5.4 hiernach). Da die Versicherte keine Rückforderung zu gewärtigen hat, 
sind überdies ihre schützenswerten Positionen nicht direkt betroffen, wes-
halb die Klägerin auch aus diesem Grund nicht verfügen muss, sondern 
sich direkt an die Leistungserbringerin wenden kann. Aus dem gleichen 
Grund ist die Versicherte nicht zum Verfahren beizuladen oder im vorlie-
genden Verfahren von Amtes wegen die Kindes- und Erwachsenenschutz-
behörde (KESB) zu informieren (vgl. Klageantwort S. 5 Ziff. 13). 


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Die Leistungserbringerin hat ihre ständige Einrichtung im Sinne von Art. 89 
Abs. 2 KVG im Kanton Bern, womit auch die örtliche Zuständigkeit zu beja-
hen ist. 
Die Klage entspricht den Formvorschriften (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. 
Art. 32 Abs. 2 und 3 VRPG). 
Weiter ist darauf hinzuweisen, dass Art. 17 des Administrativvertrages (act. 
I 4) ein fakultatives Schlichtungsverfahren vor dem Schiedsverfahren 
gemäss Art. 89 KVG vorsieht. Ein solches fand vorliegend statt, wobei kei-
ne Einigung erzielt werden konnte (vgl. u.a. Klage S. 6 Ziff. 13). 
Auf die Klage ist somit einzutreten. 
1.3
Im Klageverfahren ergibt sich der Streitgegenstand einzig aus den 
Rechtsbegehren der Klage. Innerhalb des Streitgegenstands ist das 
Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten in Durchbrechung der 
Dispositionsmaxime an die Begehren der Parteien nicht gebunden (vgl. 
BGE 135 V 23 E. 3.1 S. 26). Das Gericht würdigt die Vorbringen der Partei-
en in tatsächlicher und rechtlicher Hinsicht nach pflichtgemässem Ermes-
sen. Es kann unter Wahrung des rechtlichen Gehörs zu Ungunsten der kla-
genden Partei entscheiden oder dieser mehr zusprechen als sie verlangt 
hat (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 92 Abs. 1 und 3 Satz 2 VRPG). 
Vorliegend ist streitig und zu prüfen, ob die Beklagte das für die Pflege von 
der Versicherten in der Zeit von Dezember 2014 bis Ende September 2015 
erhaltene Entgelt in der Höhe von Fr. 7‘858.20 nebst Zins zu 5% ab dem 
22. April 2016 (Klage S. 2 Ziff. 1) der Klägerin zurückzuerstatten hat. 
1.4
Die Bestimmungen des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über 
den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) fin-
den gemäss Art. 1 Abs. 2 lit. e KVG beim Verfahren vor dem kantonalen 
Schiedsgericht (Art. 89 KVG) keine Anwendung. Das KVG schreibt vor, 
dass das Verfahren einfach und rasch zu sein und das Schiedsgericht die 
für den Entscheid erheblichen Tatsachen unter Mitwirkung der Parteien 
festzustellen hat, wobei es die notwendigen Beweise erhebt und in der Be-
weiswürdigung frei ist (Art. 89 Abs. 5 KVG). Der Kanton regelt das Weitere 
(Art. 89 Abs. 5 Halbsatz 1 KVG). Das Klageverfahren richtet sich nach den 


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Bestimmungen des VRPG vorbehältlich abweichender Regelungen des EG 
KUMV (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV).
1.5
Das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten urteilt in 
Dreierbesetzung. Es besteht aus einem Mitglied einer Abteilung des Ver-
waltungsgerichts als neutralem Vorsitzenden und je einer Vertreterin oder 
einem Vertreter der betroffenen Versicherer und Leistungserbringer. Diese 
werden von der oder dem neutralen Vorsitzenden bezeichnet (Art. 56 Abs. 
4 GSOG; vgl. auch Art. 89 Abs. 4 Sätze 2 und 3 KVG).
2.
2.1
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kos-
ten für die Leistungen gemäss Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in den 
Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Nach 
Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG umfassen diese unter anderem die Untersu-
chungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflege-
heim sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden 
von Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer 
Ärztin bzw. eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen er-
bringen. Gemäss Art. 25a Abs. 1 KVG leistet die obligatorische Kranken-
pflegeversicherung zudem einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche 
aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebe-
darfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim 
erbracht werden. 
2.2
Gestützt auf Art. 25a Abs. 3 KVG i.V.m. Art. 33 lit. b der Verordnung 
vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) hat 
das Eidgenössische Departement des Innern in Art. 7 der Verordnung vom 
29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflege-
versicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31) 
den Leistungsbereich für die Krankenpflege (ambulant oder im Pflegeheim) 
festgelegt. Gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV fallen darunter Massnahmen der Ab-
klärung, Beratung und Koordination (lit. a), der Untersuchung und Behand-
lung (lit. b) sowie der Grundpflege (lit. c).


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2.2.1
Die Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (Art. 7 
Abs. 2 lit. a KLV) umfassen die Abklärung des Pflegebedarfs und des Um-
felds des Patienten sowie die Planung der notwendigen Massnahmen zu-
sammen mit dem Arzt und dem Patienten (Ziff. 1). Des Weiteren umfassen 
sie die Beratung des Patienten sowie gegebenenfalls der nichtberuflich an 
der Krankenpflege Mitwirkenden bei der Durchführung der Krankenpflege, 
insbesondere im Umgang mit Krankheitssymptomen, bei der Einnahme von 
Medikamenten oder beim Gebrauch medizinischer Geräte, und Vornahme 
der notwendigen Kontrollen (Ziff. 2). Schliesslich sind die Koordination der 
Massnahmen sowie Vorkehrungen im Hinblick auf Komplikationen in kom-
plexen und instabilen Pflegesituationen durch spezialisierte Pflegefachper-
sonen umfasst (Ziff. 3).
2.2.2
Die Untersuchungs- und Behandlungsmassnahmen nach Art. 7 
Abs. 2 lit. b KLV sind in einem 14 Positionen umfassenden Leistungskata-
log spezifiziert. Sie umfassen unter anderem:
[…]
13.
pflegerische Massnahmen zur Umsetzung der ärztlichen Therapie im 
Alltag, wie Einüben von Bewältigungsstrategien und Anleitung im Umgang mit 
Aggression, Angst, Wahnvorstellungen,
[…]
2.2.3
Zu den Massnahmen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV 
gehört einerseits die allgemeine Grundpflege bei Patienten, welche die Tä-
tigkeiten nicht selber ausführen können, wie Beine einbinden, Kompressi-
onsstrümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; 
Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung und Behebung von be-
handlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Kör-
perpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken (Ziff. 1). An-
dererseits gehören dazu Massnahmen zur Überwachung und Unterstüt-
zung psychisch kranker Personen in der grundlegenden Alltagsbewälti-
gung, wie: Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur, 
zielgerichtetes Training zur Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte, 
Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmass-
nahmen (Ziff. 2).
2.2.4
Die Abklärung, ob Massnahmen nach Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 13 und 
14 sowie lit. c Ziff. 2 KLV durchgeführt werden sollen, muss von einer Pfle-


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gefachperson (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die eine zweijährige 
praktische Tätigkeit in der Fachrichtung Psychiatrie nachweisen kann (Art. 
7 Abs. 2bis lit. b KLV). Santésuisse, der SBK sowie die Spitex haben festge-
legt, dass die Voraussetzung der zweijährigen praktischen Pflegetätigkeit in 
der Fachrichtung Psychiatrie erfüllt ist, wenn die Pflegefachperson zwei 
Jahre zu 100% oder entsprechend länger bei einer Anstellung zwischen 
50-100% in einem anerkannten psychiatrischen Arbeitsfeld gearbeitet hat; 
Pensen unter 50% werden nicht angerechnet (vgl. Merkblatt „Grundsätzli-
che Voraussetzungen für die Anrechnung praktischer Pflegetätigkeit in Psy-
chiatriepflege“ [act. I 31]). 
2.3
Für die Beurteilung der Leistungspflicht in grundsätzlicher und 
masslicher Hinsicht bedarf es eindeutiger Angaben bezüglich der im Einzel-
fall angeordneten und durchgeführten Massnahmen. Vorauszusetzen ist 
ein klarer ärztlicher Auftrag oder eine ärztliche Anordnung hinsichtlich der 
erforderlichen Massnahmen, welche aufgrund der Bedarfsabklärung und 
der gemeinsamen Planung näher zu umschreiben sind. Der Krankenversi-
cherer kann verlangen, dass ihm die relevanten Elemente der Bedarfsab-
klärung mitgeteilt werden. Erforderlichenfalls ist ihm zuhanden des Vertrau-
ensarztes eine umfassende Dokumentation der erbrachten Leistungen 
(Pflegedokumentation) einzureichen. Schliesslich ist eine detaillierte und 
verständliche Rechnungsstellung vorauszusetzen. Genügen die vorhande-
nen Angaben nicht für eine zuverlässige Beurteilung der Leistungspflicht, 
hat der Krankenversicherer ergänzende Unterlagen einzufordern. Wird die-
ser Aufforderung nicht oder nur ungenügend nachgekommen, ist er befugt, 
die Leistungspflicht für die beantragten Massnahmen abzulehnen (BGE 
131 V 178 E. 2.4 S. 188 mit Hinweisen). Es können nur Leistungen ver-
gütet werden, die klar ausgewiesen und effektiv durchgeführt worden sind 
(BGE 131 V 178 E. 3.3 S. 190).
2.4
Nach Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die Leistungen nach den Artikeln 
25 - 31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein; die 
Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein. 
Die Wirk-samkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der 
Leistungen werden periodisch überprüft (Art. 32 Abs. 2 KVG).


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2.5
Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das 
Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den 
Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, 
die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. 
Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte 
Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). 
Rückforderungsberechtigt ist im System des Tiers payant (Art. 42 Abs. 2 
KVG) der Versicherer (Art. 56 Abs. 2 lit. b KVG).
3.
Die von Amtes wegen zu prüfende Frage der Aktiv- und Passivlegitimation 
gehört zur materiellen Begründetheit des Klagebegehrens (BGE 139 V 316 
E. 1 S. 320). Es handelt sich dabei um materielle Anspruchsvoraussetzun-
gen. Sie sind vorliegend nicht bestritten und aufgrund des vereinbarten 
Systems des Tiers payant gemäss Art. 9 Abs. 1 des Administrativvertrags 
(ac. I 4) ohne weiteres gegeben. 
4.
Vorweg ist die Frage der Verwirkung der geltend gemachten Rückerstat-
tungsforderung von Amtes wegen zu prüfen (Entscheid des Eidgenössi-
schen Versicherungsgerichts [EVG; heute BGer] vom 26. Juni 2003, K 
127/01, E. 2).
4.1
Gemäss Art. 25 Abs. 2 ATSG erlischt der Rückforderungsanspruch 
mit dem Ablauf eines Jahres, nachdem die Versicherungseinrichtung davon 
Kenntnis erhalten hat, spätestens aber mit dem Ablauf von fünf Jahren 
nach der Entrichtung der einzelnen Leistung. Die gleiche Verwirkungsfrist 
findet auch Anwendung, soweit der Rückforderungsanspruch statt auf Art. 
25 ATSG auf Art. 56 Abs. 2 KVG gestützt wird (BGE 133 V 579 E. 4.1 S. 
582). Nach der Rechtsprechung wird die (relative) Verwirkungsfrist ein für 
allemal gewahrt, wenn innerhalb eines Jahres nach Kenntnis des 
Rückforderungsanspruchs das Rückforderungsbegehren bei einer vertrag-


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lichen Schlichtungsinstanz oder der gesetzlichen Vermittlungsbehörde oder 
direkt beim Schiedsgericht eingereicht wird (Entscheid des BGer vom 25. 
März 2008, K 9/07, E. 7.1).
4.2
Die einjährige relative Verwirkungsfrist für die Rückforderung ist im 
vorliegenden Fall eingehalten. Die Beklagte hat die Pflegedokumentation 
(act. I 29) mit Schreiben vom 24. Januar 2016 (act. I 15) der Klägerin zuge-
stellt, wobei dieses Schreiben am 27. Januar 2016 bei Letzterer eingegan-
gen ist (Klage S. 4 Ziff. 4 und S. 7 Ziff. 2), was von der Beklagten nicht in 
Abrede gestellt wird. Der – für die Fristwahrung genügende, weil ein Rück-
forderungsverfahren einleitende – Antrag auf einen Einigungsversuch da-
tiert vom 26. Januar 2017 (act. I 5), d.h. innerhalb der Jahresfrist. Da hier 
Vergütungen für die Zeit zwischen Dezember 2014 und Ende September 
2015 (Klage S. 2 Ziff. 1) zurückgefordert werden, ist die Fünfjahresfrist 
ebenfalls eingehalten. Der geltend gemachte Rückforderungsanspruch ist 
demnach nicht verwirkt.
5.
5.1
Erhebt der Versicherer innert 14 Kalendertagen ab Erhalt der Be-
darfsmeldung keinen Einspruch, so gilt gemäss Art. 6 Abs. 4 des Adminis-
trativvertrages (act. I 4) die Leistungspflicht als gegeben, wobei das Prinzip, 
dass Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen, 
vorbehalten bleibt. Auf die dem Administrativvertrag entsprechenden (vgl. 
dessen Art. 6 Abs. 2), hier zeitlich massgebenden Bedarfsmeldungen für 
die Versicherte (act. I 8-10) hin ist innert der erforderlichen Frist kein Ein-
spruch von Seiten der Klägerin erfolgt. Dies bedeutet methodisch, dass von 
diesen Bedarfsmeldungen auszugehen und einerseits zu prüfen ist, ob die 
Rechnungen diesen Meldungen entsprechen, und andererseits, ob die gel-
tend gemachten Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. 
Im Rahmen der Wirksamkeit ist dabei unter anderem zu prüfen, ob die Be-
klagte die Voraussetzungen erfüllt, um die entsprechenden Leistungen 
überhaupt erbringen zu können.
5.2
Dr. med. E.________, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, hat 
Leistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. a Ziff. 2 KLV (vgl. auch E. 2.2.1 hier-


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vor) verordnet (act. I 8-10). Diese Leistungen müssen stets auf die Durch-
führung der Krankenpflege gerichtet sein. Deren Ziel und Zweck ist einzig 
die Bedarfsabklärung. Die Beratung der Versicherten im Umgang mit der 
Krankheit und den damit verbundenen Belastungen fällt nicht darunter, 
sondern ist primär ärztliche Aufgabe (GEBHARD EUGSTER, Krankenversiche-
rung, in ULRICH MEYER [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht 
[SBVR], Band XIV, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 520 N. 375). In der 
Pflegedokumentation (Akten der Beklagten [act. IIA] 4 und act. I 29) finden 
sich jedoch keine derartigen Leistungen, d.h. weder Beratung noch Vornah-
me der notwendigen Kontrollen, welche – trotz entsprechender Abrechnung 
(act. I 3) – unter diese Bestimmung subsumiert werden können, weshalb 
die diesbezüglich in Rechnung gestellten Leistungen zu Unrecht entschä-
digt wurden. Ob es sich überhaupt um Pflichtleistungen handelt, was die 
Klägerin verneint (Klage S. 10 f. Ziff. 6), die Beklagte jedoch bejaht (Klage-
antwort S. 10 f. Ziff. 31 f.), kann damit offen bleiben. Die Beklagte hat der 
Klägerin von Dezember 2014 bis Ende September 2015 folgende Leistun-
gen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a Ziff. 2 KLV in Rechnung gestellt (act. I 3): 
•
Dezember 2014:
115 Minuten
•
Januar/Februar 2015:
250 Minuten
•
März 2015:
45 Minuten
•
April 2015:
30 Minuten
•
Juli 2015:
20 Minuten
•
August 2015:
10 Minuten
•
Total:
470 Minuten
Damit sind hinsichtlich Leistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. a Ziff. 2 KLV 
470 Minuten à Fr. 79.80 pro Stunde (Art. 7a Abs. 1 lit. a KLV), d.h. Fr. 
625.10, zu viel in Rechnung gestellt worden. 
5.3
Für pflegerische Massnahmen zur Umsetzung der ärztlichen Thera-
pie im Alltag, wie Einüben von Bewältigungsstrategien und Anleitung im 
Umgang mit Aggression, Angst, Wahnvorstellungen (Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 
13 KLV; vgl. auch E. 2.2.2 hiervor) hat Dr. med. E.________ viermal pro 
Monat 45 Minuten verschrieben (act. I 8-10), die Bedarfsabklärung wurde 
ausschliesslich von der Beklagten vorgenommen. Gemäss Art. 7 Abs. 2bis 
lit. b KLV muss die Abklärung, ob derartige Massnahmen durchgeführt 


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werden sollen, von einer Pflegefachfrau vorgenommen werden, die eine 
zweijährige praktische Tätigkeit in der Fachrichtung Psychiatrie nachweisen 
kann (vgl. E. 2.2.4 hiervor). Darüber verfügt die Beklagte nicht. Die von der 
Beklagten zugestellten Arbeitszeugnisse (act. I 26) enthalten keine Anga-
ben der Arbeitspensen, so dass die notwendige Mindestdauer nicht erstellt 
ist (vgl. auch Schreiben der Klägerin vom 12. Dezember 2016 [act. I 27] 
sowie das Blatt „Grundsätzliche Voraussetzungen für die Anrechnung prak-
tischer Pflegetätigkeit in Psychiatriepflege“ [act. I 31]). Damit konnte die 
Beklagte keine genügende Bedarfsabklärung gemäss Art. 8 Abs. 1 KLV 
vornehmen, weshalb es den erbrachten Leistungen an einer Grundvoraus-
setzung mangelt, so dass sie zu Unrecht entschädigt wurden. Diese 
Grundvoraussetzung kann nicht nachträglich geheilt werden, indem sie – 
später, nach erbrachter Leistungserbringung – durch eine entsprechend 
qualifizierte Person nachgeholt wird, da gestützt auf die Angaben in der 
Pflegedokumentation (act. IIA 4 und I 29) nicht klar ist, welche Leistungen 
die Beklagte genau erbracht hat. Es kann deshalb offen bleiben, ob die 
ärztlich verordneten Leistungen in zeitlicher Hinsicht überschritten worden 
sind. Die Beklagte hat der Klägerin von Dezember 2014 bis Ende Septem-
ber 2015 folgende Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 13 KLV in Rech-
nung gestellt (act. I 3): 
•
Dezember 2014:
270 Minuten
•
Januar/Februar 2015:
570 Minuten
•
März 2015:
215 Minuten
•
April 2015:
240 Minuten
•
Mai 2015:
300 Minuten
•
Juni 2015:
555 Minuten
•
Juli 2015:
535 Minuten
•
August 2015:
210 Minuten
•
September 2015:
455 Minuten
•
Total:
3‘350 Minuten
Damit sind hinsichtlich Leistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 13 KLV 
3‘350 Minuten à Fr. 65.40 pro Stunde (Art. 7a Abs. 1 lit. b KLV), d.h. Fr. 
3‘651.50, zu viel in Rechnung gestellt worden.


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vom 28. Mai 2019, SCHG/18/843
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5.4
Die Beklagte führt aus, die Versicherte sei zwar neurologisch krank, 
müsse jedoch wegen der schweren kognitiven Einbussen die gleichen Leis-
tungen wie eine psychisch kranke Versicherte gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c 
Ziff. 2 KLV beziehen können (Klageantwort S. 3 Ziff. 7 und S. 6 f. Ziff. 16 
ff.). Es kann offen bleiben, ob diese Einschätzung zutrifft oder nicht. Eine 
Begutachtung der Versicherten – wie von der Beklagten gefordert (vgl. Kla-
geantwort S. 2 f. Ziff. 4 und Ziff. 6 sowie S. 8 Ziff. 22 f.) – ist nicht nötig. 
Denn auch wenn die Annahme der Beklagten zuträfe, würde es sich – ent-
gegen der wohl in der Klageantwort S. 3 Ziff. 5 vertretenen Auffassung – 
der Sache nach immer noch um Massnahmen zur Überwachung und Un-
terstützung psychisch kranker Personen im Sinne der Verordnungsbestim-
mung handeln, d.h. um psychiatrische und nicht somatische Unterstützung. 
So hat denn auch die Beklagte psychiatrische Leistungen verrechnet (vgl. 
Schreiben der Beklagten vom 24. Januar 2016 [act. I 15]). Es kann offen 
bleiben, ob für die Durchführung und Abrechnung derartiger Leistungen 
eine medizinische Anordnung besteht oder nicht: Dr. med. E.________ hat 
zwar mit E-Mail vom 3. Februar 2016 [act. I 33]) explizit ausgeführt, keine 
psychiatrischen Pflegeleistungen verordnet zu haben. Jedoch beziehen 
sich seine Verordnungen (act. I 8-10) klar allein auf Leistungen gemäss 
Ziff. 2 von Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV, d.h. Versicherte welche psychisch er-
krankt sind. Wie bereits unter E. 5.3 hiervor dargelegt, muss gemäss Art. 7 
Abs. 2bis lit. b KLV die Abklärung, ob derartige Massnahmen durchgeführt 
werden sollen, von einer Pflegefachfrau vorgenommen werden, die eine 
zweijährige praktische Tätigkeit in der Fachrichtung Psychiatrie nachweisen 
kann. Darüber verfügt die Beklagte nicht. Wegen des Fehlens einer ent-
sprechenden Abklärung (was nicht einem Pflegekonzept gleichzusetzen ist, 
in welches der Krankenversicherer nicht ohne zwingenden Grund einzu-
greifen habe, wie in der Klageantwort S. 10 Ziff. 29 f. vorgebracht wird) 
mangelt es den erbrachten Leistungen an einer Grundvoraussetzung, so 
dass sie zu Unrecht entschädigt worden sind (vgl. auch E. 5.3 hiervor). 
Ausführungen über den Umfang des Pflegebedarfs und allfällige weitere 
Abklärungen (Klageantwort S. 8 f.) erübrigen sich. Die Beklagte hat der 
Klägerin von Dezember 2014 bis Ende September 2015 folgende Leistun-
gen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV in Rechnung gestellt (act. I 3): 
•
Dezember 2014:
510 Minuten


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•
Januar/Februar 2015:
905 Minuten
•
März 2015:
400 Minuten
•
April 2015:
750 Minuten
•
Mai 2015:
545 Minuten
•
Juni 2015:
735 Minuten
•
Juli 2015:
510 Minuten
•
August 2015:
780 Minuten
•
September 2015:
1‘050 Minuten
•
Total:
6‘185 Minuten
Damit sind hinsichtlich Leistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV 
6‘185 Minuten à Fr. 54.60 pro Stunde (Art. 7a Abs. 1 lit. c KLV), d.h. Fr. 
5‘628.35, zu viel in Rechnung gestellt worden.
5.5
Für die Monate Dezember 2014 bis September 2015 wurden der 
Klägerin für Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a, Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 13 
und Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV Fr. 9‘904.95 (Fr. 625.10 + Fr. 3‘651.50 + 
Fr. 5‘628.35; vgl. auch E. 5.2-5.4) zu viel in Rechnung gestellt. Davon hat 
die Klägerin die Rechnungen für den Monat April 2015 gesamthaft (Fr. 
984.--) und jene für den Monat Mai 2015 im Umfang von Fr. 327.--, jene für 
den Monat Juni 2015 im Umfang von Fr. 310.65 und jene für den Monat 
September 2015 im Umfang von Fr. 425.10 nicht beglichen. Ansonsten ver-
gütete die Klägerin der Beklagten die erbrachten Leistungen wie in Rech-
nung gestellt, d.h. im Umfang von Fr. 7‘858.20 (Fr. 9‘904.95 - Fr. 984.-- - 
Fr. 327.-- - Fr. 310.65 - Fr. 425.10; act. I 3), dies – wie in E. 5.2-5.4 hiervor 
dargelegt, zu Unrecht. Die Beklagte ist daher in Gutheissung der Klage zu 
verurteilen, der Klägerin diesen Betrag zurückzuerstatten. 
5.6
Soweit die Klägerin auf dem Rückerstattungsbetrag die Ausrichtung 
eines Zinses beantragt (Klage S. 14 Ziff. 10), ist die Klage abzuweisen, 
denn den nach Art. 56 Abs. 2 KVG rückerstattungspflichtigen Leistungser-
bringer trifft – abweichende tarifvertragliche Vereinbarungen vorbehalten – 
grundsätzlich keine Verzugszinspflicht (GEBHARD EUGSTER, Kommentar, 
a.a.O.,Art. 56 N. 40). Ein Tarifvertrag mit abweichenden Regelungen ist 
nicht abgeschlossen worden (vgl. Eingabe der Klägerin vom 12. März 2019 
[in den Gerichtsakten]). 


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6.
6.1
Für das Klageverfahren werden Kosten erhoben. Die Kosten richten 
sich gemäss Art. 47 Abs. 3 EG KUMV nach dem Dekret vom 24. März 
2010 betreffend die Verfahrenskosten und die Verwaltungsgebühren der 
Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft (Verfahrenskostendekret, 
VKD; BSG 161.12). Die Verfahrenskosten werden insgesamt auf Fr. 
3'000.-- festgesetzt (Art. 52 VKD). Sie sind der unterliegenden Beklagten 
zur Bezahlung aufzuerlegen (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 109 Abs. 
1 VRPG) und werden aus dem Vorschuss der Klägerin gleicher Höhe ge-
deckt. Das nur geringe Obsiegen der Beklagten hinsichtlich Zins rechtfertigt 
keine Aufteilung der Verfahrenskosten. Die Beklagte hat der Klägerin den 
Vorschuss von Fr. 3'000.-- zu ersetzen.
6.2
Die Parteikosten sind ebenfalls nach Massgabe des Unterliegens 
auf die Parteien zu verlegen (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 109 Abs. 
1 VRPG). 
Trotz teilweisen Obsiegens hat die Klägerin keinen Anspruch auf eine Par-
teientschädigung, da den Parteien, die durch angestellte Juristen vertreten 
sind, praxisgemäss kein Anspruch auf eine Parteientschädigung zusteht 
(vgl. Entscheid des EVG vom 25. Januar 2006, K 46/04, E. 7). Die Beklagte 
hat ebenfalls keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung; ihr geringes 
Obsiegen hinsichtlich Zins rechtfertigt die Ausrichtung einer solchen nicht.
Demnach entscheidet das Schiedsgericht:
1.
In teilweiser Gutheissung der Klage wird die Beklagte verurteilt, der 
Klägerin Fr. 7‘858.20 zu bezahlen. Im Übrigen wird die Klage abgewie-
sen.
2.
Die Verfahrenskosten von Fr. 3‘000.-- werden der Beklagten auferlegt. 
Sie werden dem von der Klägerin geleisteten Kostenvorschuss glei-


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cher Höhe entnommen. Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin einen 
Betrag von Fr. 3‘000.-- zu ersetzen.
3.
Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen.
4.
Zu eröffnen (R):
- A.________ AG (inkl. Kopie der Kostennote)
- Rechtsanwalt Prof. Dr. iur. C.________ z.H. des Beklagten
- Bundesamt für Gesundheit 
Namens des Schiedsgerichts:
Der Vorsitzende:
Der Gerichtsschreiber:
Rechtsmittelbelehrung 
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-
dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-
fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun-
desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge-
führt werden.