be_verwaltungsgericht · 200 2012 1213 · 2014-04-09 · fr

Prestations

200.2012.1213.CM
ANP/BEJ
Tribunal administratif du canton de Berne
Cour des affaires de langue française
Jugement du juge unique du 9 avril 2014
Droit des assurances sociales
C. Meyrat Neuhaus, présidente
P. Annen-Etique, greffière
A.________
recourant
contre
Assura-Basis SA 
pour adresse: case postale 7, 1052 Le Mont-sur-Lausanne
intimée
relatif à une décision sur opposition de cette dernière du 18 mai 2011


En fait:
A. 
Du 1er janvier 2007 au 30 juin 2010 notamment, A.________ était affilié auprès 
d'Assura (dont le patrimoine a été transféré à Assura-Basis SA selon publication du 27 
mai 2013 dans la FOSC) au titre de l'assurance obligatoire des soins d'après la loi 
fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance maladie (LAMal, RS 832.10).
En date des 6 et 13 juillet 2009, l'assuré a subi deux interventions chirurgicales 
destinées à corriger une hypermétropie bilatérale. Par la suite, il s'est vu refuser par sa 
caisse-maladie le remboursement des coûts de ces opérations par Fr. 5’400.- au total, 
au motif que ce type de chirurgie n’était pas pris en charge par l'assurance obligatoire 
des soins. Par courrier du 29 octobre 2009, l’intéressé a contesté ce refus en alléguant 
qu'il avait obtenu une garantie de remboursement quant à ces frais lors d'un entretien 
téléphonique avec une collaboratrice d'Assura. Par lettre du 16 novembre 2009, sa 
caisse-maladie a confirmé son refus de prise en charge.
B.
Après l'avoir informée le 10 juin 2010 du fait qu'il avait transmis à son assurance de 
protection juridique le dossier y relatif, l’intéressé s'est à nouveau adressé le 7 
novembre 2010 à Assura afin d'obtenir le remboursement de ses opérations de la vue 
et, en cas de nouveau refus de ladite caisse, a exigé de celle-ci qu'elle rende une 
décision formelle. A l'appui de son courrier, le recourant apportait des précisions quant 
au contenu de la conversation téléphonique du 23 juin 2009 avec une employée 
d'Assura. 
Par décision du 26 janvier 2011, Assura a confirmé son refus de prise en charge des 
opérations réfractives pratiquées les 6 et 13 juillet 2009. En substance, elle a considéré 
que la demande de remboursement pour ces coûts était tardive et que ce type 
d’opération ne rentrait pas dans le catalogue des prestations remboursées par la 
LAMal. Elle a ajouté que l’assuré ne pouvait ignorer ce fait, car son chirurgien 
ophtalmologue l’y avait rendu attentif avant les interventions chirurgicales.
C.
En date du 7 mars 2011, l’assuré s’est opposé à cette décision et a invoqué le principe 
de la protection de la confiance pour exiger le remboursement des frais relatifs à ses 


opérations. Il a allégué en substance qu'il n’aurait jamais entrepris celles-ci s'il n'avait 
au préalable reçu confirmation du fait qu'elles étaient couvertes par sa caisse-maladie 
et a en outre réfuté la tardiveté de sa demande de remboursement.
Par nouvelle décision du 18 mai 2011, Assura a rejeté cette opposition en réitérant que 
la demande de remboursement était tardive et que les interventions chirurgicales en 
cause ne relevaient pas de l’assurance obligatoire des soins. Pour le surplus, elle a 
considéré que l’assuré ne pouvait se prévaloir de sa bonne foi en vue d'un 
remboursement, dès lors qu'il connaissait exactement la nature des opérations qu'il 
allait subir et le fait qu'elles n'étaient pas prises en charge par sa caisse-maladie 
lorsqu'il a appelé celle-ci le 23 juin 2009.
D.
Selon acte du 24 juin 2011, l’intéressé a porté le litige devant le Tribunal cantonal 
vaudois en concluant, sous suite de frais et dépens, à ce que le Tribunal constate 
qu'Assura lui avait fourni de faux renseignements concernant le remboursement des 
frais de ses opérations correctives des 6 et 13 juillet 2009 et condamne Assura à lui 
verser la somme de Fr. 5'400.-, plus intérêts à 5% l’an dès le 13 juillet 2009, à titre de 
réparation pour le dommage causé. 
Dans son mémoire de réponse du 29 août 2011, l’intimée a conclu au rejet du recours. 
Les parties ont encore répliqué et dupliqué les 31 octobre et 23 novembre 2011, 
confirmant leurs conclusions et allégués antérieurs.
E.
Dans une décision du 29 octobre 2012, après avoir entendu les parties, le Tribunal 
cantonal vaudois a décliné sa compétence locale, étant donné que le recourant était 
domicilié dans le canton de Berne au moment du dépôt du recours. Il a ensuite 
transmis le dossier au Tribunal administratif du canton de Berne (ci-après: TA) qui a 
formellement admis sa compétence à raison du lieu par décision incidente incontestée 
du 16 janvier 2013.
Par la suite, le TA a procédé à diverses mesures d'instruction complémentaire en 
invitant notamment le recourant à délier son chirurgien ophtalmologue du secret 
professionnel et en soumettant à ce médecin plusieurs questions auxquelles celui-ci a 
répondu en date du 27 août 2013. Les parties ont eu tout loisir de s'exprimer sur ces 
compléments d'instruction. 


En droit:
1.
1.1
La décision sur opposition du 18 mai 2011 représente l'objet de la contestation; 
elle ressortit au droit des assurances sociales et rejette l'opposition formée par 
l'assuré. En confirmation de la décision du 26 janvier 2011, elle refuse la prise en 
charge de deux opérations correctives de la vue d'un coût total de Fr. 5'400.-. L'objet 
du litige porte sur l'annulation de cette décision sur opposition et le remboursement au 
recourant de la somme de Fr. 5'400.- plus intérêts à 5% l'an dès le 13 juillet 2009. 
L'assuré estime que ce paiement lui est dû en vertu d'un droit à la protection de sa 
confiance quant à la prise en charge inconditionnelle de ces frais que lui aurait garantie 
Assura. 
1.2
Interjeté en temps utile, dans les formes prescrites, auprès de l'autorité de 
recours compétente, par une partie disposant de la qualité pour recourir, le recours est 
recevable (art. 56 ss de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit 
des assurances sociales [LPGA, RS 830.1] et art. 74 ss de la loi cantonale du 23 mai 
1989 sur la procédure et la juridiction administratives [LPJA, RSB 155.21]). Il convient 
en effet de comprendre la conclusion en constat du caractère erroné des 
renseignements fournis par Assura - conclusion en soi irrecevable comme telle, 
puisque l'intérêt qu'elle poursuit est sauvegardé par la conclusion formatrice en 
paiement (art. 49 al. 2 LPGA; ATF 130 V 188 c. 2.4) - en tant que partie de la 
motivation.
1.3
La valeur litigieuse étant inférieure à Fr. 20'000.-, le jugement de la cause 
incombe au juge unique de la Cour des affaires de langue française du TA (art. 54 al. 1 
let. c et 57 al. 1 de la loi cantonale du 11 juin 2009 sur l’organisation des autorités 
judiciaires et du Ministère public [LOJM, RSB 161.1]).
1.4
Le Tribunal examine librement la décision contestée et n’est pas lié par les 
conclusions des parties (art. 61 let. c et d LPGA; art. 80 let. c ch. 1 et 84 al. 3 LPJA).
2. 
Est tout d'abord litigieux le point de savoir si le recourant a fait valoir en temps utile sa 
demande en remboursement des coûts relatifs à ses opérations correctives de la vue 
pratiquées les 6 et 13 juillet 2009. 


2.1
S’appuyant sur une jurisprudence du Tribunal fédéral (TF; ATF 102 V 13), 
l'intimée a estimé que l'assuré n'était plus en droit d'obtenir le remboursement de ces 
interventions chirurgicales, à mesure qu'il avait attendu une année avant de contester 
la prise de position d'Assura du 16 novembre 2009 lui refusant ce paiement et qu'il 
aurait de fait renoncé aux prestations d'assurance (décision sur opposition contestée, 
p. 4, ch. 1; réponse, p. 5, ch. 1). D’après le recourant, cette jurisprudence n’est plus 
d’actualité, car elle a été rendue sous l’empire de la loi fédérale du 13 juin 1911 sur 
l'assurance-maladie et accidents (LAMA; RS 832.10, remplacée au 1er janvier 1996 par 
l'actuelle LAMal) et la LPGA règlerait depuis lors les questions relatives à la 
prescription du droit aux prestations et à la renonciation à celles-ci (recours, p. 5 et 6). 
2.2
Dès l'abord, il y a lieu de circonscrire les questions juridiques qui se posent 
dans ce contexte. Aux termes de l'art. 24 al. 1 LPGA, le droit à des prestations 
arriérées s'éteint cinq ans après la fin du mois pour lequel la prestation était due. Dans 
une jurisprudence récente, le TF a précisé que le délai de l’art. 24 al. 1 LPGA, qui vaut 
comme délai de péremption (UELI KIESER, ATSG-Kommentar, 2009, art. 24 n. 13), 
commence à courir au moment de la réception de la facture du fournisseur de soins 
par la personne assurée (ATF 139 V 244 c. 3.3.3 et 3.4). Au cas particulier, les frais 
relatifs aux opérations subies ont été facturés le 16 juin 2009 au recourant; il a 
transmis la facture correspondante courant octobre 2009 à Assura en vue d'un 
remboursement (après l'avoir lui-même payée dans l'intervalle, puisqu'il s'agissait 
d'une condition posée à sa prise en charge opératoire; rapport du chirurgien 
ophtalmologue du 27 août 2013, ch. 2 et 4, dos. TA; recours, p. 2). C'est dès lors bien 
dans le délai prévu à l'art. 24 al. 1 LPGA que l'assuré a fait valoir son droit au paiement 
des prestations. L'intimée ne le conteste au reste pas, pas plus qu'elle n'allègue que le 
recourant, au sens où l'y autoriserait l'art. 23 al. 1 LPGA, a ici renoncé par écrit aux 
prestations qui lui seraient dues. Se pose en revanche la question de savoir si 
l'intéressé, après avoir fait valoir en temps utile sa créance en remboursement de frais 
médicaux, a contesté dans les délais le refus informel qui lui a été signifié par Assura 
le 16 novembre 2009 quant à cette prétention, ou s'il a au contraire tacitement renoncé 
à celle-ci. 
2.3
L'assureur doit rendre par écrit les décisions qui portent sur des prestations, 
créances ou injonctions importantes ou avec lesquelles l'intéressé n'est pas d'accord 
(art. 49 al. 1 LPGA). Selon l'art. 51 LPGA, les prestations, créances et injonctions qui 
ne sont pas visées à l'art. 49 al. 1, peuvent être traitées selon une procédure simplifiée 
(al. 1). L'intéressé peut exiger qu'une décision écrite soit rendue (al. 2). 
Eu égard à l'obligation de conseil de l'assureur ancrée à l'art. 27 al. 2 LPGA, la 
personne assurée doit être informée de son droit d'exiger une décision écrite en cas de 
désaccord. Ni l'art. 49 al. 1 LPGA, ni l'art. 51 al. 2 LPGA ne déterminent précisément 
dans quel délai une telle décision peut être cas échéant demandée. La demande doit 


dans tous les cas être considérée comme déposée en temps utile, lorsqu'elle intervient 
dans un laps de temps raisonnable et qu'elle ne contrevient pas aux principes de la 
protection de la confiance et de la sécurité du droit. Si l'assureur a rempli son 
obligation de conseil, ce laps de temps s'avérera beaucoup plus court que celui qui est 
déterminant lorsqu'aucune information n'a été donnée par ledit assureur (à savoir 
d'environ 6 à 14 mois). De façon générale, il y a lieu de se fonder sur la situation qui 
vaut dans la branche d'assurance concernée ainsi que sur les circonstances du cas 
concret. Dans le domaine de l'assurance maladie, la pratique rendue sous l'égide de la 
LAMA a fixé comme limite approximative supérieure un délai d'un an dès la notification 
de la décision informelle, lequel sera quelque peu inférieur en cas de représentation 
professionnelle. D'après la jurisprudence, il y a lieu de déterminer au cas par cas le 
délai d'examen et de réflexion approprié à l'échéance duquel il peut être admis que la 
personne concernée s'est accommodée de la réglementation rendue à son égard. A ce 
propos, un délai de 90 jours peut en tout cas servir de ligne directrice et correspond en 
outre à celui dans lequel une demande de révision doit être introduite (pour tout ce qui 
précède: U. KIESER, op. cit., art. 49 n. 19 et art. 51 n. 14 avec références citées dont 
l'ATF 102 V 16 invoqué par l'intimée; ATF 134 V 145 c. 5.3.1).
2.4
Dans son courrier du 16 novembre 2009, Assura a pris position face au courrier 
du 29 octobre 2009 du recourant qui portait sur le remboursement de plusieurs 
prestations d'assurance (dos. int. 6, recto et verso). Parmi celles-ci, l'intimée s'est 
principalement prononcée sur son refus antérieur, par retour à l'intéressé de la facture 
y correspondante, de participer aux coûts des opérations réfractives pratiquées les 6 et 
13 juillet 2009. A l'appui, elle indiquait les raisons qui l'avaient amenée à ce refus et 
confirmait expressément sa position. Ce courrier d'Assura n'était pas désigné en tant 
que décision et n'indiquait pas non plus d'autres voies de droit. D'après les principes 
développés par la pratique du TF (TF 8C_738/2007 du 26 mars 2008 c. 4), il ne peut 
en conséquence valoir en tant que décision formelle selon l'art. 49 al. 1 LPGA, mais 
doit être attribué à la procédure simplifiée prévue à l'art. 51 al. 1 LPGA. Il ne fait 
pourtant aucun doute que la réglementation ici en cause (refus de prestations au titre 
de la LAMal) porte sur des prestations importantes au sens de l'art. 49 al. 1 LPGA et 
que l'écrit de l'intimée aurait ainsi dû revêtir la forme d'une décision écrite. En 
considération (déjà) du fait que la pratique judiciaire est relativement sévère pour 
admettre l’entrée en force de telles réglementations non formelles (ou viciées), les 
circonstances d’espèce sont de surcroît telles qu’il faut conclure que le recourant ne 
s'est pas accommodé de ce refus informel selon le principe de la bonne foi qui interdit 
notamment aux autorités étatiques et aux administrés de se comporter de manière 
contradictoire ou abusive dans leurs relations communes de droit public (voir c. 3.2 
infra).


Au cas particulier, l'assuré a en effet réagi par courrier du 7 novembre 2010, notifié le 
lendemain à l'intimée, au refus informel de prestations signifié le 16 novembre 2009 
par sa caisse-maladie en réitérant auprès de celle-ci sa demande de remboursement 
et en l'invitant, si elle persistait dans son refus, à rendre une décision formelle (dos. int. 
9, recto et verso). Il est dès lors intervenu dans le délai d'une année reconnu par la 
pratique du TF pour exiger une décision formelle relevant de l'assurance maladie 
obligatoire (jurisprudence rendue sous l'égide de la LAMA, mais qui n'a en tout cas pas 
été déclarée obsolète par la pratique publiée après l'entrée en vigueur de la LPGA; voir 
U. KIESER, op. cit., art. 51 n. 14 et ATF 134 V 145 c. 5.3.1). Certes, comme déjà relevé, 
ce laps de temps représente une limite maximale et n'implique donc pas 
nécessairement que la personne assurée puisse dans chaque cas bénéficier de l'entier 
de sa durée pour manifester son désaccord. En l'occurrence cependant, le recourant a 
antérieurement déjà adressé le 10 juin 2010 un rappel à l'intimée concernant plusieurs 
décomptes de prestations, à l'occasion duquel il faisait également mention du fait que 
le litige relatif à ses opérations de la vue était "toujours en suspens" et que son 
assurance de protection juridique suivrait régulièrement le dossier (dos. int. 8, verso). 
Si les démarches annoncées auprès de cette dernière assurance sont apparemment 
restées lettre morte, il ressort en tout cas de ce courrier que l'assuré ne considérait pas 
son litige précité avec Assura comme clos et qu'il s'opposait de fait toujours au refus de 
prestations signifié par cette dernière. De plus et surtout, au mépris de l'art. 27 al. 2 
LPGA, il apparaît que l'intimée n'a en l'occurrence pas averti le recourant dans son 
courrier du 16 novembre 2009 de son droit d'exiger une décision écrite en cas de 
désaccord et qu'en l'absence de toute information en ce sens, le délai pour demander 
une décision formelle aurait même pu atteindre ici 14 mois (limite certes maximale 
reconnue par la pratique; voir c. 2.2 supra). 
2.5
Il suit ainsi de ce qui précède que l'assuré a contesté en temps utile le refus de 
prestations communiqué à tort par son assureur maladie selon une procédure 
simplifiée et que c'est dès lors à bon droit que ce dernier a rendu une décision formelle 
quant à ce refus.
3.
Se pose ensuite la question de savoir si le recourant peut disposer d'un droit au 
remboursement des coûts liés à ses interventions chirurgicales.
3.1
L'intéressé ne remet à bon droit pas en cause le fait qu'Assura lui ait refusé la 
prise en charge de ses traitements opératoires au titre de l'assurance obligatoire des 
soins. Ainsi qu'il le mentionne dans son recours (p. 7), la chirurgie réfractive ne relève 
en effet qu'à des conditions très spécifiques des obligations légales de l'assurance 


maladie de base (voir ordonnance fédérale du 29 septembre 1995 sur les prestations 
de l'assurance des soins [OPAS, RS 832.112.31], annexe 1, chapitre 6) et ces 
conditions ne sont effectivement pas remplies dans son cas (voir à ce sujet: décision 
sur opposition contestée, p. 5 et 6, ch. 2). L'assuré fait en revanche valoir que l'intimée 
doit lui consentir le remboursement de ses coûts opératoires en vertu d'un droit à la 
protection de sa bonne foi. Il allègue à ce propos que c'est en raison de son ignorance 
du droit qu'il s'est renseigné téléphoniquement le 23 juin 2009 auprès d'Assura quant 
au point de savoir si des interventions chirurgicales au niveau des cristallins étaient 
couvertes par l'assurance obligatoire des soins. Il ne se serait ensuite décidé à 
entreprendre ces interventions que parce que la collaboratrice d'Assura contactée à 
cette occasion, après s'être elle-même renseignée auprès d'une tierce personne, lui 
aurait confirmé que tel était bien le cas. A l'appui, cette employée aurait tout d'abord 
avancé le fait que le chirurgien ophtalmologue de l'assuré était un médecin reconnu 
par Assura, puis fait l'analogie entre l'intervention à subir qui agissait au niveau des 
cristallins et l'opération de la cataracte située au même plan et remboursée par la 
LAMal. Le recourant ajoute que la même collaboratrice lui a encore confirmé le 
remboursement de ses interventions chirurgicales lorsqu'elle l'a rappelé ultérieurement 
pour savoir si la facture avait été payée dans l'intervalle (recours, p. 2, 6 à 8; dos. int. 
5). 
Pour sa part, l'intimée ne conteste pas que l'une de ses collaboratrices ait fourni à 
l'assuré des renseignements par téléphone le 23 juin 2009 en lien avec des opérations 
de la vue. Elle affirme en revanche que l'intéressé, d'ailleurs peut-être sciemment, est 
demeuré très vague lors de cet appel quant au type de chirurgie concernée en 
évoquant uniquement une extraction du cristallin, ce qui aurait "à l'évidence" amené 
son employée à penser qu'il s'agissait d'une opération de la cataracte relevant des 
obligations de l'assurance maladie de base. Par la suite, le recourant aurait rappelé 
Assura pour lui indiquer être en possession de la facture, ce dont ladite caisse se serait 
étonnée vu que ce type d'intervention était normalement facturé directement à 
l'assureur. Ce ne serait finalement qu'à réception de la facture que l'intimée aurait pu 
identifier le type de chirurgie pratiquée et le fait que celle-ci ne relevait pas de ses 
obligations légales. Selon Assura, le recourant connaissait pourtant déjà bien avant le 
23 juin 2009 la nature des interventions qu'il allait subir et le fait qu'elles n'étaient pas 
prises en charge par la LAMal. Aussi, elle estime qu'en tout état de cause, les 
renseignements fournis par son employée ne peuvent représenter une garantie de 
prise en charge valable pour engager sa responsabilité en vertu d'un droit à la 
protection de la bonne foi de l'assuré (réponse, p. 8 à 10, ch. 5 à 7). 
3.2
Le principe de la bonne foi (art. 9 Cst) comprend, d’une part, le droit du citoyen 
ou de la citoyenne à être protégé, à certaines conditions, dans la confiance 
légitimement placée dans des promesses des autorités ou tout autre comportement de 


celles-ci de nature à faire naître une telle confiance, pour autant que ces actes visent 
une situation concrète concernant le citoyen ou la citoyenne en cause. D’autre part, ce 
principe interdit aussi bien aux autorités qu’aux personnes privées de se comporter de 
façon contradictoire ou abusive dans leurs rapports de droit public. Il y a abus de droit 
notamment lorsqu'une institution juridique est utilisée à l'encontre de son but pour 
réaliser des intérêts que cette institution ne veut pas protéger (ATF 130 I 26 c. 8.1, 127 
II 49 c. 5a; TF H 157/04 du 14 décembre 2004 c. 3.3.1).
Le droit à la protection de la bonne foi protège la confiance légitime de l'administré(e) 
dans le comportement des autorités et signifie en particulier que les renseignements 
erronés d'une autorité lient cette dernière si les conditions suivantes sont réunies (ATF 
131 V 472 c. 5; SVR 2012 ALV n° 3 c. 5.2): 
1.
L'autorité est intervenue dans une situation concrète à l'égard d'une 
personne déterminée; 
2.
Elle a agi dans les limites de sa compétence; ou si la personne 
concernée pouvait légitimement considérer l'autorité comme 
compétente;
3.
L'administré(e) n'a pas pu se rendre compte sans autre de 
l'inexactitude du renseignement obtenu; 
4.
L'administré(e), se fondant sur la véracité du renseignement, a pris 
des dispositions sur lesquelles il ou elle ne saurait revenir sans subir 
un préjudice;
5.
La législation n'a pas subi de changement depuis le moment où le 
renseignement a été donné.
3.3
L'administration en tant qu'autorité de décision et le juge, en cas de recours, ne 
peuvent considérer un fait comme établi que lorsqu'ils sont convaincus de son 
existence. En droit des assurances sociales, pour autant que la loi n'en dispose pas 
autrement, le juge doit fonder sa décision sur les faits qui présentent un degré de 
vraisemblance prépondérante. La simple possibilité de l'existence d'un fait ne suffit 
pas. Le juge doit bien plus retenir les éléments qui, parmi les faits possibles, lui 
paraissent les plus probables (ATF 138 V 218 c. 6).
3.4
Le principe inquisitoire (ou de l'instruction d'office), lequel domine la procédure 
en matière d'assurances sociales, exclut en soi par définition le fardeau de la preuve 
dans la mesure où celui-ci représente un fardeau d'instruction de la preuve. En effet, il 
appartient au tribunal - et à l'autorité qui rend la décision - de se soucier de rassembler 
les preuves. Le fardeau de la preuve n'incombe donc en général aux parties que dans 
la mesure où, en l'absence de preuve, la décision serait défavorable à la partie qui 
voulait déduire un droit de l'état de fait non prouvé. Cette règle ne vaut cependant que 
s'il se révèle impossible, sur la base d'une appréciation des preuves, d'établir un état 
de fait qui au degré de vraisemblance prépondérante corresponde à la réalité (ATF 138 
V 218 c. 6). 


4.
Il y a par conséquent lieu d'examiner en l'espèce si les renseignements fournis 
téléphoniquement le 23 juin 2009 par Assura sont susceptibles de fonder un droit du 
recourant à la protection de sa bonne foi.
4.1
Dès l'abord l'on précisera que l'intimée a renseigné l'assuré sur des prestations 
d'assurance (que les indications du recourant aient été à cet égard incomplètes ou 
même biaisées, sa demande visait en tout cas une situation concrète) et qu'elle était 
de plus compétente à cet effet (voir à ce sujet: prise de position d'Assura du 25 janvier 
2013, p. 2, dos. TA). La législation en vigueur n'a par ailleurs pas subi de changement 
depuis le moment où le renseignement a été donné. Les conditions 1, 2 et 5 de 
l'application du principe de la confiance sont dès lors remplies au cas particulier (cpr. c. 
3.2 supra). Il convient en revanche d'examiner si l'intimée a ici même seulement donné 
un renseignement erroné au recourant, respectivement si c'est véritablement sur la 
base de celui-ci que l'intéressé s'est décidé à entreprendre les traitements chirurgicaux 
en cause. Il y aura cas échéant lieu de déterminer aussi si l'assuré n'aurait pas dû être 
en mesure de reconnaître l'inexactitude des informations délivrées oralement par sa 
caisse-maladie. 
4.2
La note de dossier établie par la collaboratrice d'Assura suite à la conversation 
téléphonique échangée le 23 juin 2009 avec le recourant a la teneur suivante: "Pa s’est 
fait opérer, mais ne savait pas me décrire exactement l’op. Je lui demande s’il s’est agi 
de l’extraction du cristallin et il me répond oui c’est ça. Il a reçu directement la facture 
chez lui (TG). Etonnant car généralement = TP. Je fais cette remarque au pa. Le TG 
se fait seulement s’il l’a demandé ou si le ttt n’est pas à la charge de l’AOS. Il va nous 
envoyer la facture. Frais transmis le 13/10/09 par B.________. J’ai appelé le pa. Il a 
payé les frais directement. Vu avec cl: chirurgie réfractive => pas de nos obligations. 
Frais retournés à B.________ p/refus 15/10/09" (dos. int. 4). D'emblée, il apparaît que 
cette notice téléphonique ne s'avère pas aussi détaillée et précise que la description 
livrée par l'assuré de l'entretien téléphonique du 23 juin 2009 (cpr. avec c. 3.1 supra et 
recours p. 2, 6 à 8 in fine). Son caractère quelque peu confus est par ailleurs encore 
accentué par le fait qu'elle consiste en un condensé de plusieurs appels téléphoniques 
et contacts administratifs internes retraçant en tout cas deux unités de temps bien 
distinctes, à savoir l'appel du recourant du 23 juin 2009 (date de la création de la note 
téléphonique) afin de s'enquérir de la prise en charge de ses interventions 
chirurgicales et un deuxième téléphone d'Assura à ce dernier, courant octobre 2009, 
concernant le paiement des frais y correspondants. L'intimée a elle-même d'ailleurs 
reconnu que son compte rendu de la première conversation téléphonique avait été 
complété au fur et à mesure du suivi du dossier et que celui-ci mentionnait également 
un second contact téléphonique avec l'assuré en date du 15 octobre 2009 (prise de 
position du 25 janvier 2013, p. 2, dos. TA). A l'appui de cette dernière, elle indiquait en 


outre ne pas s'expliquer les raisons pour lesquelles le recourant avait présenté sa 
demande téléphonique du 23 juin 2009 comme s'il avait déjà subi à ce moment-là ses 
traitements chirurgicaux et précisait au surplus que son compte rendu dudit entretien 
était complet. 
Sur la base de ce compte rendu et des déclarations des parties qui ne divergent pas 
fondamentalement sur ces points précis (cpr. c. 3.1 supra), il y a dès lors lieu de retenir 
que l'assuré n'a pu décrire de manière détaillée le type d'opération qu'il s'apprêtait à 
subir au moment de son appel téléphonique du 23 juin 2009 et qu'il n'a d'emblée 
évoqué qu'une intervention chirurgicale au niveau des cristallins. Suite aux questions 
de la collaboratrice d'Assura tentant de cerner plus précisément sa demande, il a 
confirmé qu'il s'agissait d'une extraction du cristallin, ne mentionnant alors cependant à 
aucun moment que celle-ci intervenait dans le cadre d'une chirurgie destinée à corriger 
un défaut de la vue, en particulier une hypermétropie. En se fondant sur ces 
renseignements, l'intimée n'a pas contesté avoir fait ensuite l'analogie entre cette 
intervention et une opération de la cataracte relevant quant à elle des obligations de 
l'assurance maladie de base, ce qui expliquerait d'ailleurs également son étonnement 
quant au fait que la facture des coûts y relatifs ait été adressée directement à l'assuré 
(en cas de traitement hospitalier, l'assureur est en effet le débiteur de la rémunération 
envers le fournisseur de prestations; art. 42 al. 2 LAMal; système du "tiers payant", 
"TP" dans la note téléphonique par opposition au "tiers garant"). Le fait que cette 
employée ait apparemment convenu lors du même appel que le recourant lui enverrait 
la facture donne toutefois à penser qu'elle attendait de voir le détail de ce document 
pour vérifier de quel type d’opération il s’agissait exactement, ce d'autant qu'elle avait 
elle-même souligné dans sa notice téléphonique l'imprécision de la demande de 
l'assuré ("Pa s’est fait opérer, mais ne savait pas me décrire exactement l’op"). Quoi 
qu'il en soit, malgré les incertitudes qui subsistaient alors quant à cette demande et le 
fait qu'elle n'était ainsi pas encore parvenue elle-même à la cerner suffisamment, 
l'intimée n'a pas nié que sa collaboratrice s'était suffisamment avancée lors de cet 
entretien téléphonique pour laisser entendre au recourant que des interventions 
chirurgicales du type de celles évoquées sur ses cristallins (et qui impliquaient 
effectivement dans son cas une extraction de ceux-ci, voir c. 4.3 infra) relevaient bien 
de l'assurance obligatoire des soins (voir réponse, p. 9, ch. 7 a contrario). Quand bien 
même l'intéressé a peut-être lui-même induit cette réponse vu le contexte particulier 
dans lequel s'inscrivait par ailleurs sa demande téléphonique (voir c. 4.3 et 4.4 infra), 
on ne peut par conséquent à tout le moins exclure au degré de vraisemblance requise 
que l'assuré a obtenu de l'intimée un renseignement erroné susceptible de fonder un 
droit à la protection de sa confiance. 
4.3
En revanche, on ne saurait au vu des circonstances d'espèce retenir que le 
recourant n'était pas en mesure de se rendre compte immédiatement de l'inexactitude 


du renseignement obtenu, respectivement que c'est en se fondant sur celui-ci qu'il a 
pris la décision de subir les opérations en cause. Il ressort en effet tout d'abord du 
dossier que l’intimée a renouvelé en 2007 une campagne promotionnelle lancée 
l'année précédente et destinée à offrir à ses assurés des opérations correctives de la 
vue à moindres coûts et pouvant encore donner lieu à un rabais supplémentaire selon 
leurs années de fidélité (dos. int. 21, recto et verso). Cette action était organisée en 
partenariat avec un hôpital ophtalmique et vantait les prix imbattables offerts pour ces 
opérations de confort utilisant la technique du laser et qui, la réclame le précisait 
expressément, n'étaient pas couvertes par l’assurance obligatoire des soins. Le 18 
octobre 2007, le recourant a contacté l’intimée pour bénéficier de cette offre et Assura 
l'a inscrit sur la liste des assurés annoncés pour cette campagne promotionnelle, avant 
de le contacter encore à ce sujet téléphoniquement le 13 mai 2008 (sans succès), puis 
par courrier du 3 juin 2008 (sans réponse non plus de sa part). Ces démarches sont 
attestées au dossier de la cause (dos. int. 2 et 3) et le recourant ne peut valablement 
les contester au motif que ses données personnelles retranscrites dans les documents 
y correspondants seraient inexactes (réplique, p. 1 en bas). Son adresse (case 
postale) mentionnée sur la liste des assurés inscrits pour les opérations de la vue 
correspond à celle qu'il a lui-même indiquée dans sa demande d’adhésion du 15 
novembre 2006 à Assura et figure en outre dans une lettre du 24 octobre 2008 
confirmant la résiliation de ses rapports de travail auprès de la compagnie 
d'assurances qui l'employait (dos. recourant [rec.] 3; dos. int. A1 et A2). Quant au 
numéro de natel mentionné dans les documents précités, il est identique à celui que le 
recourant a communiqué à l'intimée lors de sa nouvelle adhésion en 2012 et a en outre 
été expressément indiqué par ce dernier lorsqu'il a contacté téléphoniquement le greffe 
du TA le 10 juin 2013 afin de venir consulter son dossier (voir note téléphonique y 
relative au dos. TA; dos. int. A-75). De sa participation à la campagne promotionnelle 
d'Assura, le recourant devait dès lors (déjà) savoir que des opérations correctives de la 
vue ne relevaient en principe pas des obligations légales de son assureur maladie 
LAMal. 
Par la suite, l'assuré a consulté une première fois, le 29 février 2008, le centre de 
chirurgie réfractive C.________ où il a été reçu par le chirurgien ophtalmologue qui l'a 
finalement opéré en date des 6 et 13 juillet 2009 pour son défaut de la vue (voir 
courrier de ce médecin du 27 août 2013, p. 1, ch. 1, dos. TA). Dans sa réplique (p. 2), 
l'assuré a précisé qu’il avait travaillé du 1er mai 2007 au 31 janvier 2009 (auprès d'une 
compagnie d'assurances) dans le même bâtiment que celui où exerçait ce spécialiste 
pour le compte du centre chirurgical précité et que c'est lors de contacts informels dans 
les espaces communs de l'immeuble, qu'il a abordé avec lui le sujet d’un possible 
traitement chirurgical de ses cristallins. Selon le recourant, il n'a jamais été question 
avec ce médecin "d'intervenir par la chirurgie réfractive sur la cornée avec un appareil 
au laser, mais seulement d'opérer de manière beaucoup plus invasive en intervenant 


sur les cristallins". L'assuré présentait en effet une hypermétropie bilatérale marquée 
pour laquelle une extraction du cristallin clair et son remplacement par un implant 
intraoculaire s'avéraient appropriés, ce qui l'a certainement d'ailleurs amené à renoncer 
à l’offre promotionnelle d’Assura proposant la technique moins invasive du laser de 
type LASIK ou PRK (voir informations à ce sujet sur la chirurgie réfractive disponibles 
sous C.________; dos. int. 13 et 21). A l'évidence, le recourant était donc parfaitement 
au courant du type d'intervention qu'il allait subir lorsqu'il a contacté l'intimée le 23 juin 
2009 et du fait notamment que celle-ci ne consistait pas en une extraction du cristallin 
intervenant dans le cadre d'un traitement de la cataracte. Dans ces conditions, il ne 
peut se fier de bonne foi à la prise en charge que lui a garantie l'intimée pour ce 
second type précis d'opération, d'autant qu'il a lui-même en partie favorisé ce 
renseignement en n'évoquant pas le contexte de chirurgie réfractive dans lequel 
s'inscrivait l'extraction de ses cristallins. 
Dans le cadre de son suivi médical, l'assuré a de surcroît été personnellement informé 
par son chirurgien ophtalmologue du fait que ses opérations correctives de la vue 
n’étaient pas couvertes par l’assurance obligatoire des soins. Ce spécialiste a en effet 
tout d'abord attesté de ce fait en post-scriptum d'un questionnaire que lui avait adressé 
le 8 décembre 2010 Assura afin d'établir les conditions d'une prise en charge des 
interventions des 6 et 13 juillet 2009 (dos. int. 13). Au cours de l'instruction 
complémentaire ordonnée par le TA, le même médecin a précisé à ce propos qu'il 
avait ajouté le post-scriptum afin d'éviter de multiples échanges de courriers avec 
l'intimée dont le formulaire ne consistait pas en un questionnaire de santé général 
d'anamnèse ou de diagnostic et faisait au surplus expressément référence aux 
opérations subies par le recourant (courrier du 27 août 2013, p. 1, ch. 3, dos. TA). 
D'après cette même prise de position (p. 1, ch. 2 et 4), le patient a ensuite été informé 
par ce spécialiste, lors d'une consultation médicale du 29 mai 2009, du fait que la 
chirurgie réfractive n'était pas à la charge de son assureur maladie et le service 
administratif de C.________ le lui a également confirmé au moment de l'indication des 
coûts des interventions chirurgicales, puis de la demande de paiement s'effectuant 
toujours à l'avance (selon courrier y relatif du 16 juin 2009 joint en copie à cette prise 
de position, dos. TA). Face à ces indications très détaillées de son chirurgien traitant, 
toutes antérieures à l'appel téléphonique du 23 juin 2009, les allégations du recourant 
selon lesquelles il n'aurait reçu aucune de ces informations ne font manifestement pas 
le poids (voir sa prise de position à ce sujet du 21 octobre 2013, dos. TA). On voit en 
particulier mal comment l'assuré aurait pu ne pas recevoir la demande de paiement du 
16 juin 2009, puisqu'il a bien été opéré les 6 et 13 juillet 2009 et que ledit paiement 
constituait une condition préalable à ces interventions. Par le biais également des 
informations reçues lors de sa prise en charge médicale, le recourant devait donc 
douter d'une prise en charge inconditionnelle par Assura de ses traitements de 
chirurgie réfractive. 


4.4
Il suit dès lors de ce qui précède que l'assuré avait amorcé de longue date des 
démarches en vue d'une opération corrective de la vue et qu'il s'y était finalement 
décidé lorsqu'il a contacté l'intimée téléphoniquement le 23 juin 2009. A ce moment-là 
en effet, les interventions chirurgicales étaient définitivement agendées puisque le 
recourant avait reçu quelques jours auparavant une demande de paiement pour ces 
traitements et que c'est très certainement d'ailleurs leur facturation qui l'a incité à 
contacter téléphoniquement Assura pour essayer d'en obtenir la prise en charge. A 
l'évidence, ce n'est donc pas le renseignement oral erroné délivré par l'intimée à ce 
moment-là qui l'a incité à entreprendre ses opérations réfractives. Que le recourant ait 
ensuite tenté à dessein lors de cette conversation de construire un état de fait 
susceptible de mener au dit renseignement n'a finalement pas à être tranché 
définitivement ici. En tout état de cause, l'ensemble des informations recueillies lors de 
sa prise en charge tant médicale qu'assécurologique permettent d'affirmer que l'assuré 
devait se rendre compte immédiatement de l'inexactitude de la garantie de paiement 
donnée par Assura et demander à tout le moins une confirmation écrite de celle-ci. 
Cette conclusion s'impose d'autant plus ici que l'assuré a lui-même travaillé dans le 
domaine des assurances et, s'il n'était peut-être pas spécialisé en assurances sociales, 
qu'il ne pouvait en tout cas ignorer les implications juridiques d'un tel renseignement 
erroné. Il a du reste été parfaitement en mesure de comprendre les spécificités de son 
litige avec l'intimée en l'inscrivant dans un contexte juridique très précis et de surcroît 
conforme à la réglementation légale applicable (cpr. son recours, p. 5 à 9 in fine et c. 2 
et 3 supra). Il apparaît enfin que l'assuré a eu un comportement peu coopératif tout au 
long de la procédure, en particulier devant le TA (voir encore à ce sujet c. 5.2 infra), en 
refusant notamment de délier de façon générale son médecin opérateur du secret 
médical et en s'opposant (sans succès) à l'édition du dossier complet de l'intimée (voir 
dos. TA in fine), ce qui donne à penser qu'il pouvait craindre certaines révélations en 
sa défaveur et atténue également sa crédibilité. 
5.
5.1
Au vu de tout ce qui précède, le recours s'avère mal fondé et doit partant être 
rejeté.
5.2
Aux termes de l'art. 61 let. a LPGA, la procédure doit être gratuite pour les 
parties; des émoluments de justice et des frais de procédure peuvent néanmoins être 
mis à la charge de la partie qui agit de manière téméraire ou témoigne de légèreté. Agit 
par témérité ou légèreté la partie qui sait ou qui devait savoir, en faisant preuve de 
l'attention normalement exigible, que les faits invoqués à l'appui de ses conclusions ne 
sont pas conformes à la vérité. La témérité doit en outre être admise lorsqu'une partie 
viole une obligation qui lui incombe (p. ex. l'obligation de collaborer ou celle de 


s'abstenir) ou soutient jusque devant l'autorité de recours un point de vue 
manifestement contraire à la loi (ATF 124 V 285 c. 4b, 112 V 333 c. 5a et les 
références citées; SVR 2007 IV n° 19 c. 2.2).
En l'espèce, comme déjà relevé (c. 4.4 supra), le recourant ne s'est guère montré 
coopératif au cours de la procédure administrative ainsi qu'en procédure de recours 
devant le TA, procédures qu'il a prolongées inutilement (voir par ex. dos. TA in fine). 
Cette attitude est notamment illustrée par le fait qu'il a persisté à ne pas affranchir 
certains courriers malgré un (premier) avertissement de la Juge instructrice que tout 
nouveau courrier de sa part non affranchi serait refusé par le TA (voir ordonnance du 
16 janvier 2013 ch. 6). En outre, il a persévéré jusqu'en procédure de recours à 
défendre un point de vue qu'il savait contraire à la loi. Par conséquent, il se justifie de 
mettre des frais de procédure à sa charge, à raison d'un émolument forfaitaire de Fr. 
500.- (voir art. 51 let. d et e du décret cantonal du 24 mars 2010 sur les frais de 
procédure [DFP, RSB 161.12]).
5.3
Le recourant n’obtenant pas gain de cause, il n’y a pas lieu de lui allouer de 
dépens, ni d’indemnité de partie (art. 61 let. g LPGA).
Par ces motifs:
1. Le recours est rejeté.
2. Les frais de procédure, fixés forfaitairement à Fr. 500.-, sont mis à la charge du 
recourant.
3. Il n’est pas alloué de dépens.
4. Le présent jugement est notifié (R):
- au recourant,
- à l’intimée,
- à l’Office fédéral de la santé publique.
La juge:
La greffière :


Voie de recours
Dans les 30 jours dès la notification écrite de ses considérants, le présent jugement peut faire 
l'objet d'un recours en matière de droit public auprès du Tribunal fédéral, Schweizerhofquai 6, 
6004 Lucerne, au sens des art. 39 ss, 82 ss et 90 ss de la loi fédérale du 17 juin 2005 sur le 
Tribunal fédéral (LTF, RS 173.110).