be_verwaltungsgericht · 200 2017 237 · 2017-02-14 · de

Einspracheentscheid vom 14. Februar 2017 (Versicherten Nr. 70171498)

200 17 237 KV
KNB/BRM/SEE
Verwaltungsgericht des Kantons Bern
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Urteil des Einzelrichters vom 24. Juli 2017
Verwaltungsrichter Knapp
Gerichtsschreiber Braune
A.________
Beschwerdeführerin
gegen
Progrès Versicherungen AG 
Recht & Compliance, Postfach, 8081 Zürich
Beschwerdegegnerin
betreffend Einspracheentscheid vom 14. Februar 2017 (Versicherten Nr. 
70171498)
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 24. Juli 2017, KV/17/237, Seite 2
Sachverhalt:
A.
Die 1950 geborene A.________ war im vorliegend fraglichen Zeitraum bei 
der Progrès Versicherungen AG (nachfolgend Progrès; ein Unternehmen 
der Helsana-Gruppe) in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung 
gemäss dem Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversiche-
rung (KVG; SR 832.10) versichert (Akten der Beschwerdegegnerin [act. II] 
1, 2). 
Während eines Aufenthaltes in ... wurde sie am 29. Dezember 2015 wegen 
– durch eine Lungenentzündung bedingte – Atembeschwerden notfallmäs-
sig ins Spital B.________ eingeliefert und dort bis am 5. Januar 2016 stati-
onär behandelt. Hierfür stellte das behandelnde Spital der Versicherten 
einen Betrag von 60‘410.60 ...-Dollar in Rechnung (vgl. act. II 8). 
Nach ihrer Rückkehr in die Schweiz unterbreitete sie die Unterlagen betref-
fend die notfallmässige Behandlung ihrer Krankenversicherung zwecks 
Vergütung. Diese teilte ihr mit Schreiben vom 12. Februar 2016 mit, dass 
die Grundversicherung bei einem medizinischen Notfall im Ausland höchs-
tens den doppelten Betrag decke, die die Behandlung im Wohnkanton der 
versicherten Person kosten würde; aus der Grundversicherung könne der 
Versicherten deshalb ein Betrag von Fr. 29‘412.— (2 x Fr. 14‘706.—) und 
aus der Spitalzusatzversicherung HOSPITAL ECO zusätzlich Fr. 4‘000.— 
(Fr. 500.— pro Spitaltag), insgesamt Fr. 33‘412.—, vergütet werden, wobei 
die Kostenbeteiligungen noch nicht abgezogen seien (act. II 9). Am 26. 
März 2016 erstellte die Progrès eine Leistungsabrechnung, gemäss wel-
cher vor Anrechnung der Kostenbeteiligung nicht versicherte Leistungen 
von Fr. 8‘858.25 verblieben (bei act. II 15).
B.
Aufgrund einer Intervention der Versicherten vom 6. Oktober 2016 beim 
Kundendienst International der Progrès erliess die Helsana Versicherungen 
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 24. Juli 2017, KV/17/237, Seite 3
AG, Kundendienst International, am 3. November 2016 eine Verfügung, mit 
der sie die Übernahme von Kosten für die stationäre Behandlung in ... im 
Umfang von Fr. 8‘535.90 ablehnte (act. II 18). Die dagegen am 28. Novem-
ber 2016 erhobene Einsprache wies die Progrès, Recht & Compliance, mit 
Entscheid vom 14. Februar 2017 ab (act. II 22). 
C.
Hiergegen erhob die Versicherte am 2. März 2017 Beschwerde und stellte 
den Antrag, die Progrès Krankenkasse habe die ausstehenden Kosten von 
Fr. 8‘535.90 für die Behandlung in ... zu erstatten. Zur Begründung führt sie 
im Wesentlichen aus, dass die Progrès auf ihrer Homenpage, auf der sie 
empfehle, sich für Reisen in bestimmte Länder mit höheren Gesundheits-
kosten zusätzlich zu versichern, ... nicht nenne und die Progrès im Jahre 
2012 eine Rechnung des gleichen Spitals vollständig und kommentarlos 
beglichen habe.
In ihrer Beschwerdeantwort vom 3. April 2017 schliesst die Progrès auf 
Abweisung der Beschwerde. 
Erwägungen:
1.
1.1
Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche-
rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des 
Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes vom 
6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts 
(ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom 
11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staats-
anwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. 
Die Beschwerdeführerin ist im vorinstanzlichen Verfahren mit ihren Anträ-
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 24. Juli 2017, KV/17/237, Seite 4
gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt 
und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb sie 
zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist 
gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 
ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des 
kantonalen Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege vom 23. Mai 1989 
[VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.
1.2
Angefochten ist der Einspracheentscheid vom 14. Februar 2017. 
Streitig und zu prüfen ist, ob die Progrès für die stationäre Behandlung im 
Spital B.________ in ... vom 29. Dezember 2016 bis 5. Januar 2017 aus 
der obligatorischen Krankenversicherung mehr als die zugesprochenen 
Fr. 29‘412.— zu übernehmen hat.
1.3
Der Streitwert – nach Abzug von (hier nicht Prozessthema darstel-
lenden) Leistungen aus Zusatzversicherung nach VVG von Fr. 4‘000.— 
verbleiben ungedeckte Behandlungskosten in Höhe von Fr. 8‘535.90 – liegt 
unter Fr. 20'000.—, weshalb die Beurteilung der Beschwerde in die einzel-
richterliche Zuständigkeit fällt (Art. 57 Abs. 1 GSOG).
1.4
Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an 
die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; Art. 
80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).
2.
2.1
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kos-
ten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit 
und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die 
Krankenversicherung vom 18. März 1994 [KVG; SR 832.10]). Die Leistun-
gen nach den Art. 25 - 31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirt-
schaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG). 
Gestützt 
auf 
Art. 
24 
KVG 
übernimmt 
die 
obligatorische 
Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 
25-31 nach Massgabe der in den Art. 32-34 festgelegten Voraussetzungen. 
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 24. Juli 2017, KV/17/237, Seite 5
Die Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen und 
Behandlungen, die ambulant, stationär, teilstationär oder in einem 
Pflegeheim sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt 
werden von Ärzten oder Ärztinnen, Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen 
und Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer 
Ärztin bzw. eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen 
erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), die ärztlich durchgeführten oder 
angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 
2 lit. d KVG) sowie den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard 
der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG). 
2.2. 
Gemäss Art. 34 Abs. 1 KVG dürfen Versicherer im Rahmen der 
obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als 
diejenigen für die Leistungen nach den Art. 25-33 übernehmen. Gestützt 
auf Art. 34 Abs. 2 KVG kann der Bundesrat sodann bestimmen, dass die 
obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten von Leistungen nach 
Art. 25 Abs. 2 KVG übernimmt, die aus medizinischen Gründen im Ausland 
erbracht werden. Auf dieser Basis hat der Bundesrat Art. 36 KVV erlassen. 
Laut 
Abs. 
2 
der 
Bestimmung 
übernimmt 
die 
obligatorische 
Krankenpflegeversicherung die Kosten von Behandlungen, die in Notfällen 
im Ausland erbracht werden. Ein Notfall liegt vor, wenn die versicherte 
Person bei einem vorübergehenden Auslandaufenthalt einer medizinischen 
Behandlung bedarf und eine Rückreise in die Schweiz nicht angemessen 
ist. Gemäss Art. 36 Abs. 4 Satz 1 KVV wird für Leistungen nach den Abs. 1 
und 2 der Norm höchstens der doppelte Betrag der Kosten übernommen, 
die in der Schweiz vergütet würden. 
3.
3.1
Aufgrund der Akten ist belegt und an sich unbestritten ist, dass es 
sich 
bei 
der 
Hospitalisierung 
der 
Beschwerdeführerin 
um 
eine 
Notfallsituation gehandelt hat und die im Spital B.________ erfolgte 
stationäre Behandlung zweckmässig und wirksam im Sinne von Art. 32 
Abs. 1 KVG war. Hinsichtlich der in der gleichen Vorschrift verlangten 
Wirtschaftlichkeit hat die Beschwerdegegnerin gestützt auf Art. 36 Abs. 4 
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KVV (vgl. E. 2.2 hiervor) den doppelten Betrag der Kosten übernommen, 
die in der Schweiz vergütet würden. Die Berechnung des entsprechenden 
Betrages anhand des Fallpauschalenkataloges gemäss SwissDRG-System 
(act. II 4) sowie der Referenztarife (act. II 5 und 16) wird nicht beanstandet 
und es sind auch keine Anhaltspunkte ersichtlich, welche diese als 
unzutreffend erscheinen liesse.
3.2
Die Beschwerdeführerin macht dagegen geltend, dass ... auf der 
Homepage 
der 
Versicherung 
nicht 
als 
Land 
mit 
sehr 
hohen 
Gesundheitskosten 
erwähnt 
ist, 
für 
welches 
eine 
zusätzliche 
Versicherungsdeckung empfohlen wird, und dass im Jahre 2012 die Kosten 
für eine Behandlung im selben Spital wie beim aktuellen Fall anstandslos 
übernommen worden ist. Damit beruft sie sich sinngemäss auf den 
Vertrauensschutz, der unter bestimmtem Voraussetzungen eine von der 
gesetzlichen Regelung abweichende Behandlung der rechtsuchenden 
Person gebietet.
3.2.1
Der Grundsatz von Treu und Glauben (Art. 9 BV) umfasst einerseits 
den Anspruch auf Schutz berechtigten Vertrauens in Zusicherungen oder 
sonstiges, bestimmte Erwartungen begründendes Verhalten der Behörden, 
sofern sich dieses auf eine konkrete, den betreffenden Bürger berührende 
Angelegenheit bezieht. Andererseits verbietet er sowohl den staatlichen 
Behörden wie auch den Privaten, sich in ihren öffentlich-rechtlichen 
Rechtsbeziehungen widersprüchlich oder rechtsmissbräuchlich zu verhal-
ten. Rechtsmissbrauch liegt insbesondere dann vor, wenn ein Rechtsinsti-
tut zweckwidrig zur Verwirklichung von Interessen verwendet wird, die die-
ses Rechtsinstitut nicht schützen will (BGE 130 I 26 E. 8.1 S. 60, 127 II 49 
E. 5a S. 56; Entscheid des EVG vom 14. Dezember 2004, H 157/04, E. 
3.3.1).
Abgeleitet aus dem Grundsatz von Treu und Glauben, welcher die Bürgerin 
und den Bürger in ihrem berechtigten Vertrauen auf behördliches Verhalten 
schützt, können falsche Auskünfte von Verwaltungsbehörden unter be-
stimmten Voraussetzungen eine vom materiellen Recht abweichende Be-
handlung der rechtsuchenden Person gebieten. Gemäss Lehre und Recht-
sprechung (BGE 131 V 472 E. 5 S. 480; SVR 2012 ALV Nr. 3 S. 7 E. 5.2) 
ist dies der Fall,
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 24. Juli 2017, KV/17/237, Seite 7
1. wenn die Behörde in einer konkreten Situation mit Bezug auf be-
stimmte Personen gehandelt hat;
2. wenn sie für die Erteilung der betreffenden Auskunft zuständig war 
oder wenn die rechtsuchende Person die Behörde aus zureichen-
den Gründen als zuständig betrachten durfte;
3. wenn die Person die Unrichtigkeit der Auskunft nicht ohne weiteres 
erkennen konnte;
4. wenn sie im Vertrauen auf die Richtigkeit der Auskunft Dispositio-
nen getroffen hat, die nicht ohne Nachteil rückgängig gemacht wer-
den können, und
5. wenn die gesetzliche Ordnung seit der Auskunftserteilung keine Än-
derung erfahren hat.
3.2.2
Soweit die Beschwerdeführerin vorbringt, ... sei auf der Homepage 
der Progrès nicht als Land mit sehr hohen Gesundheitskosten genannt, das 
zur vollen Deckung allfälliger Behandlungen einer zusätzlichen Versiche-
rungsdeckung bedürfe, kann sie daraus nichts zu ihren Gunsten ableiten. 
Bei diesen online-Informationen handelt es sich nicht um eine Auskunft, die 
die Progrès in einer konkreten Situation mit Bezug auf eine bestimmte Per-
son gegeben hat, womit die erste Voraussetzung (vgl. E. 3.2.1 hiervor) für 
den Vertrauensschutz nicht erfüllt ist. Die Aufzählung der Länder auf der 
Homepage, für die ein weitergehender Versicherungsschutz empfohlen 
wird, kann naturgemäss nur exemplarisch, nicht aber abschliessend sein. 
Klarheit hinsichtlich der benötigten Versicherungsdeckung hätte einzig eine 
konkrete Rückfrage der Beschwerdeführerin bei ihrem Krankenversicherer 
gebracht. Dies umso mehr als ... allgemein als Land mit einem sehr hohen 
Preisniveau bekannt ist. 
Ebenso ist der Hinweis auf eine frühere anstandslose Kostenübernahme 
für eine Behandlung im gleichen Spital unter dem Gesichtspunkt des Ver-
trauensschutzes untauglich, wurde mit der damaligen Begleichung der 
Rechnung doch in keiner Weise eine Kostenübernahme für eine allfällige 
zukünftige Inanspruchnahme medizinischer Leistungen in ... zugesichert. 
3.3
Der Einspracheentscheid erweist sich nach dem Gesagten als 
rechtmässig; die dagegen erhobene Beschwerde ist dementsprechend 
abzuweisen. 
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 24. Juli 2017, KV/17/237, Seite 8
4.
4.1
In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG sind 
keine Verfahrenskosten zu erheben.
4.2
Bei diesem Ausgang des Verfahrens besteht kein Anspruch auf 
Parteientschädigung (Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. g ATSG [Umkehr-
schluss]).
Demnach entscheidet der Einzelrichter:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen. 
2.
Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch eine Parteientschä-
digung zugesprochen. 
3. Zu eröffnen (R):
- A.________
- Progrès Versicherungen AG 
- Bundesamt für Gesundheit
Der Einzelrichter:
Der Gerichtsschreiber:
Rechtsmittelbelehrung 
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-
dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-
fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun-
desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge-
führt werden.