be_verwaltungsgericht · 200 2015 622 · 2015-06-03 · de

Einspracheentscheid vom 3. Juni 2015

200 15 622 KV
SCJ/BRM/LAB
Verwaltungsgericht des Kantons Bern
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Urteil des Einzelrichters vom 30. März 2016
Verwaltungsrichter Scheidegger
Gerichtsschreiber Braune
A.________ 
vertreten durch B.________
Beschwerdeführerin
gegen
Krankenkasse Steffisburg 
Unterdorfstrasse 37, Postfach 138, 3612 Steffisburg
Beschwerdegegnerin
betreffend Einspracheentscheid vom 3. Juni 2015


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 30. März 2016, KV/15/622, Seite 2
Sachverhalt:
A.
Der 1992 geborenen, bei der Krankenkasse Steffisburg obligatorisch kran-
kenpflegeversicherten A.________ (nachfolgend Versicherte bzw. Be-
schwerdeführerin), wurden von ihrem Hausarzt, Dr. med. C.________, 
FMH Allgemeine Medizin, am 18. November 2014 9 Sitzungen Ergothera-
pie verordnet; wegen des bestehenden ADHS mit alltagspraktischer Über-
forderung bedürfe die Patientin der Strukturierungshilfe. Ziel der Ergothera-
pie sei die Verbesserung und der Erhalt der alltagspraktischen Funktionen 
als Beitrag zur Selbstständigkeit in den alltäglichen Lebensverrichtungen 
(Beschwerdebeilage [act. I, IA und IB] act. I 2). Das hierfür durch die Ergo-
praxis D.________ (nachfolgend Ergopraxis) am 20. Januar 2015 in Vertre-
tung der Versicherten gestellte Gesuch um Kostengutsprache lehnte die 
Krankenkasse Steffisburg aufgrund der Beurteilung durch ihren Vertrau-
ensarzt (Akten der Krankenkasse Steffisburg [act. II und IIA] act. II 1) mit 
Schreiben vom 30. Januar 2015 ab (act. I 3). Zwei in der Folge gestellte 
Wiedererwägungsgesuche (act. I 4, 6) wurden jeweils nach erneuter Rück-
sprache mit dem Vertrauensarzt (act. II 2, 3) abschlägig beantwortet (act. I 
5, 8). 
B.
Auf eine weitere Intervention vom 3. April 2015 hin (act. I 9) erliess die 
Krankenkasse Steffisburg wiederum nach Rücksprache mit dem Vertrau-
ensarzt (act. II 4) am 13. April 2015 eine formelle Verfügung, mit welcher 
sie eine Kostengutsprache für die verordnete Ergotherapie ablehnte. Zur 
Begründung wurde im Wesentlichen ausgeführt, es liege nach vertrauens-
ärztlicher Beurteilung kein rechtsgenüglicher Nachweis für konkrete Funkti-
onsdefizite vor; die geschilderten Symptome gehörten ferner nicht in die 
Kategorie ADHS, sondern in die Kategorie Persönlichkeitsstörung. Entge-
gen der sich auf den Verlaufsbericht von Dr. med. E.________ vom 6. No-
vember 2014 (act. I 7) stützenden Auffassung der Versicherten handle es 
sich nicht um eine neurologische, sondern um eine psychiatrische Diagno-


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 30. März 2016, KV/15/622, Seite 3
se; eine entsprechende Therapie sei notwendig, die Voraussetzungen für 
eine Ergotherapie indessen nicht erfüllt (act. II 5). 
Die hiergegen durch die Versicherte, weiterhin vertreten durch die Ergopra-
xis, B.________, am 12. Mai 2015 erhobene Einsprache (act. I 12) wies die 
Krankenkasse Steffisburg mit Entscheid vom 3. Juni 2015 ab (act. II 6). 
C.
In der dagegen erhobenen, am 6. Juli 2015 beim Verwaltungsgericht des 
Kantons Bern eingegangenen, Beschwerde lässt die Versicherte, vertreten 
durch B.________, beantragen, der Einspracheentscheid vom 3. Juni 2015 
sei aufzuheben und es seien der Versicherten die gesetzlichen Leistungen 
für die Ergotherapie zu entrichten. Entgegen der Auffassung der Kranken-
kasse Steffisburg entsprächen die – nach der Ablehnung der Kostenüber-
nahme zuhanden des Vertrauensarztes detailliert aufgelisteten – Funkti-
onsdefizite der Patientin den typischen ADHS-Symptomen und sei die Dia-
gnose ADHS fachpsychiatrisch belegt. Beim ADHS handle es sich – wenn 
auch dem Fachgebiet der Psychiatrie zugeordnet – um eine neuroge-
ne/neurobiologische Störung, wobei nur ein Teil der ADHS-Patienten eine 
psychiatrische Behandlung benötige. Die Wirksamkeit der Ergotherapie sei 
– auch wenn in diesem neuen Fachgebiet kaum Studien bestünden – er-
fahrungsgemäss sehr hoch und diese Therapie sei im Vergleich zu den von 
der Krankenkasse Steffisburg als bevorzugt vorgeschlagenen Therapien 
günstiger, sodass die Wirtschaftlichkeit gegeben sei.
In ihrer Beschwerdeantwort vom 28. Juli 2015 beantragt die Krankenkasse 
Steffisburg die Abweisung der Beschwerde. Nach der Beurteilung des Ver-
trauensarztes sei die beantragte Ergotherapie vorliegend ungeeignet, un-
wirksam, unzweckmässig und unwirtschaftlich; notwendig und geeignet 
wäre eine psychiatrische Behandlung. Auf entsprechende Rückfrage des 
Instruktionsrichters hielt die Beschwerdegegnerin am 19. August 2015 er-
gänzend fest, dass die Empfehlung des Vertrauensarztes, zwei Serien Er-
gotherapie zu übernehmen, erst nach dem Einspracheentscheid, nämlich 
am 12. Juni 2015, abgegeben worden sei und die Krankenkasse Steffis-
burg dieser Empfehlung, da es sich um eine Kulanzleistung gehandelt hät-


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te, nicht habe Folge leisten können; die WZW-Kriterien nach Art. 32 KVG 
seien nicht erfüllt. 
Nach Eingang weiterer Unterlagen und der Durchführung eines zweiten 
Schriftenwechsels hielten die Parteien an den bisher vertretenen Stand-
punkten sowie den gestellten Anträgen fest. 
Erwägungen:
1.
1.1
Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozial-
versicherungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung 
des Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes 
über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 
2000 (ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes 
vom 11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der 
Staatsanwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Ent-
scheide. Die Beschwerdeführerin ist im vorinstanzlichen Verfahren mit ih-
ren Anträgen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid 
berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, wes-
halb sie zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständig-
keit ist gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist 
(Art. 60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 
des kantonalen Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege vom 23. Mai 
1989 [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzu-
treten.
1.2
Angefochten ist der Einspracheentscheid der Krankenkasse Steffis-
burg vom 3. Juni 2015. Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführe-
rin aufgrund der obligatorischen Krankenpflegeversicherung Anspruch auf 
Übernahme der Kosten für die verordneten Ergotherapiebehandlungen hat. 


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1.3
Da es sich bei der streitigen Ergotherapie um eine nicht kostspielige 
Leistung handelt und der Streitwert damit jedenfalls unter der massgebli-
chen Grenze von Fr. 20‘000.— liegt, ist für den vorliegenden Entscheid 
einzelrichterliche Zuständigkeit gegeben (Art. 57 Abs. 1 GSOG).
1.4
Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an 
die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; 
Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG). 
2.
2.1
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt gemäss 
Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 
18. März 1994 (KVG; SR 832.10) die Kosten für die Leistungen, die der 
Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder ihrer Folgen dienen. 
Krankheit ist gemäss Art. 3 Abs. 1 ATSG jede Beeinträchtigung der körper-
lichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfal-
les ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert 
oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. 
2.2
Die Leistungen gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG umfassen unter ande-
rem die Behandlungen, die ambulant von Personen durchgeführt werden, 
welche auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leis-
tungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG). Zu diesen Personen, 
welche auf ärztliche Anordnung hin und in selbständiger Weise sowie auf 
eigene Rechnung Leistungen erbringen, gehören u.a. Ergotherapeuten und 
Ergotherapeutinnen (Art. 46 Abs. 1 lit. b der Verordnung über die Kranken-
versicherung vom 27. Juni 1995 [KVV, SR 832.102]). 
2.3
Gemäss Art. 6 Abs. 1 der Verordnung über Leistungen in der obliga-
torischen Krankenpflegeversicherung vom 29. September 1995 (Kranken-
pflege-Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31) übernimmt die obligato-
rische Krankenpflegeversicherung die Kosten der Leistungen, die auf ärztli-
che Anordnung hin von Ergotherapeuten und Ergotherapeutinnen erbracht 
werden, soweit sie der versicherten Person bei somatischen Erkrankungen 
durch Verbesserung der körperlichen Funktionen zur Selbständigkeit in den 


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alltäglichen Lebensverrichtungen verhelfen (lit. a) oder im Rahmen einer 
psychiatrischen Behandlung durchgeführt werden (lit. b). 
3.
3.1
 Festzuhalten ist zunächst, dass für die Beurteilung des vorliegend 
streitigen Leistungsanspruchs Art. 6 Abs. 1 lit. b KLV massgebend ist. Da-
nach übernimmt die Krankenversicherung die Kosten für Ergotherapie, 
welche im Rahmen einer psychiatrischen Behandlung durchgeführt wer-
den. Nicht einschlägig ist dagegen Art. 6 Abs. 1 lit. a KLV, da – worauf 
auch der Vertrauensarzt der Krankenkasse Steffisburg in seiner Stellung-
nahme vom 12. Oktober 2015 (act. IIA 5) zutreffend hinweist – keine soma-
tische Erkrankung vorliegt.
Nach derzeitiger wissenschaftlicher Erkenntnis handelt sich beim ADHS um 
eine psychiatrische Entwicklungsstörung, namentlich eine psychische 
Störung mit den Leitsymptomen Unaufmerksamkeit (Aufmerksamkeits-
störung, Ablenkbarkeit), Überaktivität (Hyperaktivität, motorische Unruhe) 
und Impulsivität, die in einem für den Entwicklungsstand des Betroffenen 
abnormen Ausmass situationsübergreifend auftritt (vgl. PSCHYREMBEL, kli-
nisches Wörterbuch 2011, 262. Auflage, S. 25). Sie wird in der Internatio-
nalen Klassifikation psychischer Störungen als eine solche Erkrankung 
geführt (vgl. ICD-10: F90.0). Entgegen der Auffassung der Beschwerdefüh-
rerin ist somit nicht von einer somatischen Erkrankung auszugehen. 
3.2
Zu prüfen ist unter diesen Umständen, ob die (vom Hausarzt 
Dr. med. C.________ verordnete) Ergotherapie im Rahmen einer psychia-
trischen Behandlung erfolgte bzw. erfolgen sollte. 
In einem Verlaufsbericht der Klinik F.________ vom 6. November 2014 
führte der leitende Arzt, Dr. med. E.________, Facharzt für Psychiatrie und 
Psychotherapie, aus, dass eine erste Behandlungsepisode mit insgesamt 7 
Sitzungen von November 2011 bis Januar 2013 erfolgt sei, dagegen weite-
re Konsultationen von der Patientin (wohl infolge eines längeren Ausland-
aufenthaltes) nicht wahrgenommen worden seien; nach erneuter Behand-
lungsaufnahme mit nur einer einzigen Konsultation im Oktober 2013 habe 


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sie sich nicht mehr gemeldet. Es habe – soweit nachträglich noch beurteil-
bar – eine behandlungsbedürftige Symptomatik bestanden, der geplante 
medikamentöse Behandlungsversuch habe indessen mangels Rückmel-
dung seitens der Patientin nicht abgeschlossen werden können; wegen des 
Behandlungsabbruchs hätten auch andere unterstützende Massnahmen 
(Ergotherapie, Coaching) nicht aufgegleist werden können (act. I 7). Zu-
handen der Krankenkasse Steffisburg legte Dr. med. E.________ am 21. 
April 2015 dar, dass die klinische Diagnose eines ADHS – auch wenn die 
psychometrische Diagnostik nicht vollständig habe abgeschlossen werden 
können – bei der Patientin als gesichert anzusehen sei und die Indikation 
einer ergotherapeutischen Behandlung als eindeutig gegeben zu gelten 
habe. Beim seinerzeitigen Behandlungsabschluss habe er der Patientin 
eine solche Behandlung empfohlen und sie hierzu an die Ergopraxis 
D.________ vermittelt. Zum aktuellen Zustandsbild könne er keine Anga-
ben machen; eine psychiatrische Behandlung i.e.S. habe sich damals als 
nicht zwingend indiziert gezeigt (act. I 11). 
Demnach hat seit Oktober 2013 bis mindestens zum – hier massgebenden 
(vgl. BGE 131 V 242 E. 2.1 S. 243, 130 V 138 E. 2.1 S. 140) – Zeitpunkt 
des Einspracheentscheides keine psychiatrische bzw. psychotherapeuti-
sche Behandlung bei Dr. E.________ stattgefunden. Den Akten sind auch 
keine Hinweise auf eine andernorts durchgeführte psychiatrische bzw. psy-
chotherapeutische Behandlung zu entnehmen. Erst im Rahmen eines am 
31. August 2015 erfolgten neuropsychologischen Konsiliums wurden re-
gelmässige psychotherapeutische Interventionen und nebst diesen eine 
ambulante Ergotherapie mit Training der höheren exekutiven Funktionen 
empfohlen (act. I 20); letztere wurde am 20. August 2015 verordnet (act. I 
19). Ob solche psychotherapeutischen Interventionen zwischenzeitlich in-
stalliert wurden, ist nicht bekannt, letztlich für die vorliegend zu beurteilende 
Frage aber auch nicht von entscheidender Bedeutung. 
3.3
Damit ist erstellt, dass im vorliegend massgebenden Zeitraum (d.h. 
bis zum Erlass des Einspracheentscheides) keine psychiatrische Behand-
lung stattgefunden hat und somit die entsprechende Anspruchsvorausset-
zung gemäss Art. 6 Abs. 1 lit. b KLV nicht erfüllt ist. 


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Daran ändert auch nichts, dass nach Darstellung von Dr. med. E.________ 
in seinem Verlaufsbericht vom 3. November 2015 das Leiden mit einem 
ergotherapeutischen Ansatz bestmöglich angegangen werden könne, 
während psychotherapeutische Interventionen hier nicht entsprechend grei-
fen würden. Abgesehen davon, dass diese Aussage – wie der Vertrauens-
arzt in seiner Stellungnahme vom 14. Dezember 2015 (act. IIA 6) zu Recht 
ausführt – der Prozedereempfehlung im neuropsychologischen Konsiliarbe-
richt (act. I 20) widerspricht und auch nicht weiter begründet wurde, fehlt es 
an einer für eine Kostenübernahme nach der massgebenden Bestimmung 
vorausgesetzten psychiatrischen Behandlung.
Offen bleiben kann ferner, ob es – wie die Vertreterin der Beschwerdefüh-
rerin in ihrer Stellungnahme vom 12. November 2015 geltend macht – 
genügt, dass Patienten den Psychiater nur sporadisch konsultieren und 
dieser Ergotherapie verordnet, ist doch im hier massgebenden Zeitraum 
auch eine solche – wenig intensive – psychiatrische Behandlung weder 
gestützt auf die Ausführungen von Dr. med. E.________ noch auf die übri-
gen Akten anzunehmen; gegen eine entsprechende fachärztliche Behand-
lung spricht zudem, dass die Gegenstand des vorliegenden Verfahrens 
bildende Verordnung für Ergotherapie vom Hausarzt Dr. med. C.________ 
ausgestellt wurde.
Bei diesem Ergebnis erübrigen sich Ausführungen zur Wirksamkeit sowie 
zur Zweckmässigkeit der zur Diskussion stehenden ergotherapeutischen 
Behandlung. Unerheblich ist schliesslich auch, dass der Vertrauensarzt in 
seiner Stellungnahme vom 12. Juni 2015 (act. IIA 4) angeregt hatte, im 
Jahr 2015 zwei Serien Ergotherapie zu übernehmen; hierbei handelte es 
sich gegebenenfalls – wie die Beschwerdegegnerin zutreffend festgehalten 
hat – um reine Kulanzleistungen. Ein Rechtsanspruch darauf bestand nach 
den obigen Ausführung aber klar nicht. 
3.4
Der angefochtene Einspracheentscheid erweist sich angesichts der 
obigen Darlegungen als rechtmässig, die dagegen erhobene Beschwerde 
ist dementsprechend abzuweisen.


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4.
4.1
In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG 
sind keine Verfahrenskosten zu erheben.
4.2
Bei diesem Verfahrensausgang besteht kein Anspruch auf eine 
Parteientschädigung (Umkehrschluss aus Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 
lit. g ATSG).
Demnach entscheidet der Einzelrichter:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen. 
2.
Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch eine Parteientschä-
digung zugesprochen. 
3. Zu eröffnen (R):
- B.________ z.H. der Beschwerdeführerin
- Krankenkasse Steffisburg (samt Eingabe der Beschwerdeführerin 
vom 12. Januar 2016 mit Beilage)
- Bundesamt für Gesundheit
Der Einzelrichter:
Der Gerichtsschreiber:
Rechtsmittelbelehrung 
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-
dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-
fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun-
desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge-
führt werden.