be_verwaltungsgericht · 200 2019 158 · 2019-01-21 · de

Einspracheentscheid vom 21. Januar 2019 (PN 501-00-012)

200 19 158 KV
KNB/SVE/SEE
Verwaltungsgericht des Kantons Bern
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Urteil des Einzelrichters vom 3. März 2020
Verwaltungsrichter Knapp
Gerichtsschreiberin Schwitter
A.________
vertreten durch Rechtsanwältin B.________
Beschwerdeführerin
gegen
Intras Kranken-Versicherung AG
Recht & Compliance, Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
betreffend Einspracheentscheid vom 21. Januar 2019 (PN 501-00-012)


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 3. März 2020, KV/2019/158, Seite 2
Sachverhalt:
A.
Die 1967 geborene A.________ (Versicherte bzw. Beschwerdeführerin) 
war bei der INTRAS Kranken-Versicherung AG (Intras bzw. Beschwerde-
gegnerin) obligatorisch krankenpflegeversichert, als der Hausarzt Dr. med. 
C.________, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, ihr am 11. April 2018 
für den Zeitraum vom 1. April bis zum 30. Juni 2018 Spitexleistungen im 
Umfang von total 66:41 Stunden verordnete (Akten der Beschwerdegegne-
rin, Antwortbeilage [AB; nicht paginiert]). Nachdem die Intras zusätzliche 
Unterlagen bei der Spitex D.________ (Spitex oder Leistungserbringerin) 
eingeholt und ihren Vertrauensarzt Dr. med. E.________, Facharzt für All-
gemeine Innere Medizin und Praktischer Arzt, konsultiert hatte, teilte sie 
der Versicherten mit Schreiben vom 8. Mai 2018 (AB [nicht paginiert]) mit, 
die Kosten für den Zeitbedarf der psychiatrischen Massnahmen vorerst 
abzulehnen und den Zeitrahmen für die Behandlungspflege um zwei Stun-
den zu kürzen. Für eine erneute Beurteilung des Leistungsanspruchs be-
dürfe es eines ärztlichen Berichts von Dr. med. C.________, da die Pflege-
dokumentation zu wenig nachvollziehbar sei. Mit dem ablehnenden Be-
scheid zeigte sich die Versicherte mit Schreiben vom 25. Mai 2018 (AB 
[nicht 
paginiert]) 
nicht 
einverstanden, 
reichte 
einen 
Bericht 
von 
Dr. med. C.________ (AB [nicht paginiert]) ein und verlangte für den Fall 
der weiteren Leistungsverweigerung eine anfechtbare Verfügung. Am 
2. August 2018 (AB [nicht paginiert]) verfügte die Intras dem Schreiben 
vom 8. Mai 2018 entsprechend. Die dagegen mit Eingabe vom 14. Sep-
tember 2018 erhobene Einsprache (AB [nicht paginiert]) wies sie mit Ent-
scheid vom 21. Januar 2019 (AB [nicht paginiert]) ab.
B.
Hiergegen erhob die Versicherte, vertreten durch Rechtsanwältin 
B.________, mit Eingabe vom 21. Februar 2019 Beschwerde mit folgenden 
Rechtsbegehren:


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 3. März 2020, KV/2019/158, Seite 3
1. Der angefochtene Einspracheentscheid vom 21. Januar 2019 sei auf-
zuheben und es seien für die Beschwerdeführerin Spitexleistungen 
gemäss der ärztlichen Verordnung zu übernehmen.
2. Eventualiter sei der Einspracheentscheid vom 21. Januar 2019 aufzu-
heben und an die Vorinstanz zur Neubeurteilung zurückzuweisen.
Unter Kosten- und Entschädigungsfolge.
Die Beschwerdegegnerin schloss mit Beschwerdeantwort vom 15. März 
2019 auf Abweisung der Beschwerde.
Mit Eingaben vom 14. Juni, 9. Juli, 20. Dezember 2019 und 27. Januar 
2020 hielten die Parteien - auch in Kenntnis der beigezogenen IV-Akten - 
an ihren Anträgen fest. 
Erwägungen:
1.
1.1
Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche-
rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des 
Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes vom 
6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts 
(ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom 
11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staats-
anwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. 
Die Beschwerdeführerin ist im vorinstanzlichen Verfahren mit ihren Anträ-
gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt 
und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb sie 
zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist 
gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 
ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des 
kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege 
[VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten. 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 3. März 2020, KV/2019/158, Seite 4
1.2
Anfechtungsobjekt bildet der Einspracheentscheid vom 21. Januar 
2019 (AB [nicht paginiert]). Streitig und zu prüfen ist der Anspruch auf Kos-
tenübernahme der psychiatrischen Pflegemassnahmen (Behandlungspfle-
ge i.S.v. Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 13 und 14 der Verordnung vom 29. Sep-
tember 
1995 
über 
Leistungen 
in 
der 
obligatorischen 
Krankenpflegeversicherung 
[Krankenpflege-Leistungsverordnung 
KLV; 
SR 832.112.31] im Umfang der abgelehnten 2 Stunden [13 statt 15 Stun-
den] und Grundpflege i.S.v. Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV im Umfang von 
10.72 Stunden [32.90 statt 43.62 Stunden]) für den Zeitraum vom 1. April 
bis 30. Juni 2018 (vgl. Einspracheentscheid vom 21. Januar 2019 [AB 
{nicht paginiert}, Ziff. 1.5]).
1.3
Umstritten sind somit Leistungen im Jahr 2018 (zweites Quartal) 
von 2 Stunden bei einem massgebenden Stundensatz von Fr. 65.40 und 
Leistungen von 10.72 Stunden bei einem massgebenden Stundensatz von 
Fr. 54.60 (Art. 7a Abs. 1 lit. b und c aKLV [in der bis zum 31. Dezember 
2018 gültigen Fassung]). Der Streitwert beträgt damit Fr. 716.10 und liegt 
unter Fr. 20'000.--, weshalb die Beurteilung der Beschwerde in die einzel-
richterliche Zuständigkeit fällt (Art. 57 Abs. 1 GSOG).
1.4
Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an 
die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; Art. 
80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).
2.
2.1
Vorbehältlich besonderer übergangsrechtlicher Regelungen sind in 
zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgeblich, die 
bei der Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führen-
den Tatbestandes Geltung haben (BGE 140 V 41 E. 6.3.1 S. 44, 132 V 215 
E. 3.1.1 S. 220; SVR 2018 KV Nr. 2 S. 14 E. 2). Vorliegend sind Pflegeleis-
tungen vom 1. April bis zum 30. Juni 2018 umstritten, weshalb die in die-
sem Zeitraum in Kraft stehenden Gesetzes- und Verordnungsbestimmun-
gen zur Anwendung gelangen.


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 3. März 2020, KV/2019/158, Seite 5
2.2
Die 
obligatorische 
Krankenpflegeversicherung 
übernimmt 
die 
Kosten für die Leistungen entsprechend den Art. 25 - 31 des 
Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; 
SR 832.10) nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten 
Voraussetzungen (Art. 24 KVG). Ebenso leistet sie gemäss Art. 25a Abs. 1 
KVG einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer 
ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, 
auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden, 
wobei der Bundesrat die Pflegeleistungen bezeichnet und das Verfahren 
der Bedarfsermittlung regelt (Art. 25a Abs. 3 KVG). Der Bundesrat hat die 
Bezeichnung der Pflegeleistungen an das Eidgenössische Departement 
des Innern (EDI) übertragen (Art. 33 lit. b der Verordnung vom 27. Juni 
1995 über die Krankenversicherung [KVV; SR 832.102]).
Das Departement hat gestützt auf diese Kompetenznorm in Art. 7 KLV den 
Leistungsbereich der Krankenpflege ambulant oder im Pflegeheim 
umschrieben. Nach Abs. 1 dieser Norm übernimmt die Versicherung 
Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der 
Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV und nach aArt. 8 KLV (in der 
bis zum 31. Dezember 2019 gültigen Fassung) auf ärztliche Anordnung hin 
oder im ärztlichen Auftrag unter anderem von Organisationen der 
Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV) erbracht werden.
2.3
Gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV umfassen die Leistungen im Sinne von 
Art. 7 Abs. 1 KLV Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination 
(lit. a), der Untersuchung und der Behandlung (lit. b) sowie der Grundpflege 
(lit. c).
2.3.1
Als Massnahmen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV gelten unter 
anderem pflegerische Massnahmen zur Umsetzung der ärztlichen Therapie 
im Alltag, wie Einüben von Bewältigungsstrategien und Anleitung im 
Umgang mit Aggression, Angst, Wahnvorstellungen (Ziff. 13), aber auch 
die Unterstützung für psychisch kranke Personen in Krisensituationen, 
insbesondere zur Vermeidung von akuter Selbst- oder Fremdgefährdung 
(Ziff. 14).


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 3. März 2020, KV/2019/158, Seite 6
2.3.2
Zu den Massnahmen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV gehören 
Massnahmen zur Überwachung und Unterstützung psychisch kranker 
Personen in der grundlegenden Alltagsbewältigung, wie die Erarbeitung 
und Einübung einer angepassten Tagesstruktur, das zielgerichtete Training 
zur Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte sowie die Unterstützung 
beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen. 
Bei den grundpflegerischen Massnahmen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 
KLV geht es vorab darum, dass die psychisch erkrankte Person die alltägli-
chen Lebensverrichtungen wieder selbst zu besorgen vermag, im Sinne 
einer Hilfe zur Selbsthilfe (BGE 131 V 178 S. 187 E. 2.2.3). Dabei wird 
nicht verlangt, dass die Massnahmen die grundlegenden Fähigkeiten zur 
Alltagsbewältigung verbessern müssen. In vielen Fällen muss es genügen, 
dass die Bewältigung des Alltags mit Hilfe möglich bleibt, indem die Selbst-
pflege gefördert und unterstützt und eine - gesundheitsgefährdende - 
Selbstvernachlässigung verhindert wird (Entscheid des Bundesgerichts 
[BGer] vom 28. Juni 2019, 9C_839/2018, E. 6.2.1). Dies umso mehr, wenn 
der versicherten Person dadurch ermöglicht wird, (weiterhin) in ihrem eige-
nen Zuhause zu wohnen (Entscheid des BGer vom 20. Juni 2013, 
9C_528/2012, E. 5.4.4.1). Massnahmen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV 
sind damit psychiatrischer Natur. Daran ändert auch die Art der zugrunde 
liegenden gesundheitlichen Beeinträchtigung (körperlich, geistig oder psy-
chisch) nichts (SVR 2019 KV Nr. 20 S. 116 E. 6.2.2; Entscheid des BGer 
vom 18. Dezember 2019, 9C_456/2019, E. 5.2). 
2.4
2.4.1
Nach aArt. 8 Abs. 1 KLV (in der bis zum 31. Dezember 2019 
gültigen Fassung) ist ein klarer ärztlicher Auftrag oder eine ärztliche 
Anordnung hinsichtlich der erforderlichen Massnahmen, welche aufgrund 
der Bedarfsabklärung und der gemeinsamen Planung näher zu 
umschreiben sind, erforderlich. Gemäss Art. 42 Abs. 3 KVG muss der 
Leistungserbringer dem Schuldner eine detaillierte und verständliche 
Rechnung zustellen. Er muss ihm auch alle Angaben machen, die er 
benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der 
Leistung überprüfen zu können. Es bedarf damit für die Beurteilung der 
Leistungspflicht in grundsätzlicher und masslicher Hinsicht eindeutiger 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 3. März 2020, KV/2019/158, Seite 7
Angaben bezüglich der im Einzelfall angeordneten und durchgeführten 
Massnahmen (BGE 131 V 178 E. 2.4 S. 188). Der Versicherer kann zudem 
verlangen, dass ihm die relevanten Elemente der Bedarfsabklärung 
mitgeteilt werden (aArt. 8 Abs. 5 KLV). Genügen die vorhanden Angaben 
nicht für eine zuverlässige Beurteilung der Leistungspflicht, hat der 
Krankenversicherer ergänzende Unterlagen einzufordern. Wird dieser 
Aufforderung nicht oder nur ungenügend nachgekommen, ist er befugt, die 
Leistungspflicht für die beantragten Massnahmen abzulehnen (BGE 131 V 
178 E. 2.4 S. 188; Entscheid des BGer vom 4. Mai 2017, 9C_698/2016, 
E. 3.4.3). 
2.4.2
Grundsätzlich steht es im pflichtgemässen Ermessen der Pflege-
fachperson oder der Spitex und des für die Anordnung der Leistungen zu-
ständigen Arztes, welche Massnahmen in zeitlicher Hinsicht wie auch in 
Bezug auf Form und Inhalt angebracht sind. Den zuständigen Personen 
kommt bei der Beurteilung des konkreten Bedarfs ein gewisser Spielraum 
zu, in welchen namentlich dann nur zurückhaltend einzugreifen ist, wenn es 
sich beim Arzt, der die Massnahmen anordnet, um den Hausarzt der versi-
cherten Person handelt, der jederzeit über deren Gesundheitszustand im 
Bilde ist (Entscheid des BGer vom 31. Oktober 2012, 9C_365/2012, E. 4.1; 
Entscheid des BGer vom 4. Mai 2017, 9C_698/2016, E. 3.4.3).
Daraus lässt sich allerdings nicht ableiten, dass bei psychisch Erkrankten 
die Anordnung von Massnahmen der ambulanten Krankenpflege nicht 
zwingend durch einen Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie 
erfolgen muss. Die bejahte hausärztliche Anordnungskompetenz von 
psychiatrischen Leistungen bezieht sich gemäss höchstrichterlicher 
Rechtsprechung auf die Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV (vgl. 
hierzu Entscheid des BGer vom 4. Mai 2017, 9C_698/2016, E. 3.4.3; 
GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in ULRICH MEYER [Hrsg.], 
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Band XIV, Soziale Si-
cherheit, 3. Aufl. 2016, S. 521 N. 326). Denn so wenig wie ärztliche 
Psychotherapie nur von Fachärzten für Psychiatrie und Psychotherapie 
durchgeführt werden kann (Art. 2 Abs. 1 KLV), bedarf es für die 
psychiatrische und psychogeriatrische Grundpflege (i.S.v. Art. 7 Abs. 1 lit. c 
Ziff. 2 
KLV) 
einer 
fachärztlichen 
Anordnung 
(Entscheid 
des 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 3. März 2020, KV/2019/158, Seite 8
Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; heute BGer] vom 18. März 
2005, K 97/03, E. 4.1). Damit wird jedoch nicht ausgeschlossen, dass die 
anderen Leistungen im Sinne der psychiatrischen Behandlungspflege 
gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 13 und 14 KLV auch durch den Hausarzt 
angeordnet werden dürfen. Vielmehr wurde die Frage, ob die Anordnung 
solcher fachspezifischer Massnahmen zwingend durch einen Facharzt für 
Psychiatrie 
und 
Psychotherapie 
zu 
erfolgen 
hat, 
durch 
die 
höchstrichterliche 
Rechtsprechung 
- 
soweit 
ersichtlich 
- 
bislang 
offengelassen (vgl. hierzu auch GEBHARD EUGSTER, Rechtsprechung des 
Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, Art. 25a N. 17). Nichtsdestotrotz 
ist für die Übernahme der psychiatrischen Behandlungspflege i.S.v. Art. 7 
Abs. 2 lit. b Ziff. 13 und 14 KLV eine genügende fachärztliche Abstützung 
(Befund, Diagnose, Therapie) erforderlich (Entscheid des BGer vom 4. Mai 
2017, 9C_698/2016, E. 3.4.3). Bei der psychiatrischen Grundpflege i.S.v. 
Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV, deren Anordnung - wie bereits erwähnt - auch 
in die hausärztliche Kompetenz fällt, ist die Art der zugrunde liegenden ge-
sundheitlichen Beeinträchtigung (körperlich, geistig oder psychisch) hinge-
gen nicht von Bedeutung (E. 2.3.2 hiervor; Entscheid des BGer vom 
28. Juni 2019, 9C_839/2018, E. 6.2.2, und vom 18. Dezember 2019, 
9C_456/2019, E. 5.2).
2.4.3
Der Versicherungsträger prüft die Begehren, nimmt die notwendigen 
Abklärungen von Amtes wegen vor und holt die erforderlichen Auskünfte 
ein (Art. 43 Abs. 1 ATSG). Der Untersuchungsgrundsatz besagt, dass die 
verfügende Instanz den rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen, 
aus eigener Initiative und ohne Bindung an die Vorbringen oder Beweisan-
träge der Parteien, abklären und feststellen muss. Rechtserheblich sind alle 
Tatsachen, von deren Vorliegen es abhängt, ob über den streitigen An-
spruch so oder anders zu entscheiden ist. In diesem Rahmen haben Ver-
waltungsbehörden zusätzliche Abklärungen stets vorzunehmen oder zu 
veranlassen, wenn hierzu aufgrund der Parteivorbringen oder anderer sich 
aus den Akten ergebenden Anhaltspunkte hinreichender Anlass besteht 
(BGE 117 V 282 E. 4a S. 283). Der Untersuchungsgrundsatz gilt indessen 
nicht uneingeschränkt; er findet sein Korrelat in den Mitwirkungspflichten 
der Parteien (BGE 125 V 193 E. 2 S. 195, 122 V 157 E. 1a S. 158; SVR 
2009 IV Nr. 4 S. 7 E. 4.2.2).


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 3. März 2020, KV/2019/158, Seite 9
3.
3.1
Aufgrund der Akten erstellt und unbestritten ist, dass die Beschwer-
degegnerin die Pflegeleistungen für den somatischen Bereich der Behand-
lungs- und Grundpflege gemäss ärztlicher Anordnung vom 11. April 2018 
auf dem Bedarfsformular vom 28. März 2018 (AB [nicht paginiert]) über-
nommen hat. Zu prüfen ist hingegen, ob die Beschwerdegegnerin den An-
spruch auf Leistungen der psychiatrischen Pflegemassnahmen (Untersu-
chung und Behandlung [Behandlungspflege; 2 Stunden] und Massnahmen 
der Grundpflege [10.72 Stunden]) zu Recht verneint hat.
3.2
3.2.1
Dr. med. C.________ hielt in seinem ärztlichen Bericht vom 16. Mai 
2018 (AB [nicht paginiert]) folgende Diagnosen fest:
•
Chronisches panvertebrales Schmerzsyndrom mit depressiver Ent-
wicklung;
•
COPD (chronic obstructive pulmonary disease; Stadium GOLD III),
o
Schlafapnoe- sowie Adipositas-Hypoventilations-Syndrom,
o
Heimsauerstoff-Therapie,
o
Status nach parazentraler Lungenembolie Oberlappen links 
(Januar 2017);
•
Metabolisches Syndrom mit
o
Adipositas permagna,
o
arterielle Hypertonie,
o
Diabetes mellitus Typ 2.
Für den psychopathologischen Befund verwies er auf den Bericht der Psy-
chologin lic. phil. F.________ (vgl. E. 3.2.2 nachfolgend). Die psychosozia-
le Situation sei jedoch schlecht mit ausgesprochenen Eheproblemen und 
die psychiatrische ambulante Pflege absolut indiziert, um eine weitere Ver-
schlechterung zu verhindern.
3.2.2
Dem Bericht der Psychologin lic. phil. F.________ vom 1. Februar 
2018 (AB [nicht paginiert]) ist zu entnehmen, dass die Versicherte seit 2006 
bei ihr in psychotherapeutischer Behandlung gewesen sei. Seit der Lunge-


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 3. März 2020, KV/2019/158, Seite 10
nembolie im Januar 2017 sei sie jedoch nicht mehr in der Lage, den Weg 
zu ihr zu bewältigen. Die Versicherte habe dank den Leistungen der Spitex 
D.________ „überlebt“ und befinde sich heute wieder in einem gebesserten 
Zustand. Sie sei aber nach wie vor auf die von der Spitex aufgeführten 
Leistungen angewiesen. Ohne diese sei es ihr nicht möglich, in ihrem häus-
lichen Umfeld zu bleiben.
3.3
3.3.1
Die Beschwerdegegnerin begründet ihre Leistungsablehnung im 
Einspracheentscheid (AB [nicht paginiert]) hauptsächlich mit dem Umstand, 
es fehle eine fundierte Diagnosestellung mit entsprechendem Behand-
lungskonzept, die eine Störung mit Krankheitswert ausweise (Ziff. 2.9 f.). 
So habe sie ihre Leistungspflicht aufgrund der ungenügenden medizini-
schen Begründung nicht prüfen können (Beschwerdeantwort S. 3). Die 
Diagnose „chronisches panvertebrales Schmerzsyndrom mit depressiver 
Entwicklung“ (vgl. ärztlicher Bericht von Dr. med. C.________ vom 16. Mai 
2018 [AB {nicht paginiert}]) stelle keinen psychischen Gesundheitsschaden 
mit Krankheitswert dar (S. 4). Für eine abschliessende Beurteilung der 
psychiatrischen Pflegeleistungen sei ein ärztlicher Bericht unabdingbar 
(Einspracheentscheid [AB [{nicht paginiert}, Ziff. 2.10]). Ebenso lasse sich 
die Notwendigkeit der verordneten psychiatrischen Pflegemassnahmen 
nicht aus dem Bericht des behandelnden Hausarztes ableiten (Beschwer-
deantwort S. 4). Bei Fehlen dieser Voraussetzungen könne aus der Pflege-
planung allein kein Leistungsanspruch auf psychiatrische Pflegemassnah-
men abgeleitet werden (S. 5). 
3.3.2
Die Art der zugrunde liegenden gesundheitlichen Beeinträchtigung 
(körperlich, geistig oder psychisch) ist für die Anordnung von psychiatri-
schen Grundpflegemassnahmen i.S.v. Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV jedoch 
nicht von Bedeutung (E. 2.4.2 hiervor). Aufgrund der Akten ist denn auch 
erstellt, dass bei der Beschwerdeführerin im vorliegend zu beurteilenden 
Zeitraum (1. April bis 30. Juni 2018) diverse belastende somatischen Dia-
gnosen (E. 3.2.1 hiervor; vgl. ärztlicher Bericht von Dr. med. C.________ 
vom 16. Mai 2018 [AB {nicht paginiert}]) und auch Indizien für psychische 
Beeinträchtigungen, mithin vielschichtige gesundheitliche Beeinträchtigun-
gen bestanden (E. 3.2.1 f. hiervor). Den bei der Invalidenversicherung (IV) 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 3. März 2020, KV/2019/158, Seite 11
edierten Akten ist zu entnehmen, dass die IV der Beschwerdeführerin mit 
Verfügung vom 20. Juli 2018 (act. 90) aufgrund ihrer somatischen Be-
schwerden eine Viertelsrente zugesprochen hat. Weiter hielt der Vertrau-
ensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. E.________, in seinem Schrei-
ben vom 4. Juni 2018 (AB [nicht paginiert]) fest, die somatische Vorge-
schichte sei unstrittig, diesbezügliche Einschränkungen seien nachvollzieh-
bar und eine entsprechende Spitexbetreuung sei eingängig begründbar. 
Die Anordnungskompetenz von Dr. med. C.________ als behandelnder 
Hausarzt für die Massnahmen der psychiatrischen Grundpflege nach Art. 7 
Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV ist ebenfalls zu bejahen, ohne dass eine fachspezifi-
sche Beurteilung mit Statuserhebung und fundierter Diagnosestellung, wel-
che eine psychische Störung mit Krankheitswert ausgewiesen hätte, sowie 
ein Behandlungskonzept vorlagen (vgl. E. 2.4.2 hiervor). 
Die Beschwerde erweist sich diesbezüglich als grundsätzlich begründet, 
wobei es vorab an der Beschwerdegegnerin liegt, das Massliche anhand 
der Pflegeplanung (AB [nicht paginiert]) zu beurteilen soweit sie die 10.72 
Stunden nicht übernehmen wollte. Dabei hat sie jedoch die von der höch-
strichterlichen Rechtsprechung geforderte Zurückhaltung hinsichtlich Zeit, 
Form und Inhalt der angeordneten Massnahmen zu beachten (vgl. 
E. 2.4.2). Der angefochtene Einspracheentscheid vom 21. Januar 2019 (AB 
[nicht paginiert]) ist demnach insoweit aufzuheben und die Sache zur Beur-
teilung der Leistungspflicht für die angeordneten psychiatrischen Grund-
pflegemassnahmen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV an die Beschwerde-
gegnerin zurückzuweisen, damit sie - nach allfälligen weiteren Abklärungen 
im Rahmen der ihr obliegenden Untersuchungspflicht - über den Leis-
tungsanspruch der Beschwerdeführerin auf psychiatrische Grundpflege für 
den Zeitraum vom 1. April bis zum 30. Juni 2018 im Sinne der Erwägungen 
neu verfüge. Es wird nicht verkannt, dass die Beschwerdeführerin trotz 
bereits bestehender Lungenkrankheit (act. 19 S. 2) in fragwürdiger Weise 
weiterhin eineinhalb Packungen Zigaretten pro Tag geraucht hat (act. 34 
S. 10), worauf die Beschwerdegegnerin in ihrer Stellungnahme vom 
20. Dezember 2019 (S. 2) Bezug nimmt. Dies vermag an der grundsätzli-
chen Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin im Jahr 2018 allerdings 
nichts zu ändern.


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 3. März 2020, KV/2019/158, Seite 12
3.3.3
Hinsichtlich der verweigerten psychiatrischen Leistung betreffend 
die Massnahmen der Untersuchung und Behandlungspflege (psychiatri-
schen Behandlungspflege) nach Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 13 und 14 KLV ist 
festzustellen, dass es an einer von der höchstrichterlichen Rechtsprechung 
verlangten genügenden ärztlichen Beurteilungsgrundlage fehlte (E. 2.4.2 
hiervor). Einzig die Psychologin lic. phil. F.________ diagnostizierte im Be-
richt vom 3. Mai 2017 (act. III 51) resp. vom 21. August 2017 (act. III 68 
S. 4 Ziff. 1.1) zu Handen der IV-Stelle des Kantons Bern eine rezidivieren-
de depressive Störung mit gegenwärtig mittelgradiger Episode (ICD-10 
F33.1), wobei ihr als Psychologin aber die spezifische ärztliche Kompetenz 
fehlte. Es mangelt daher für den hier massgebenden Zeitraum an einer 
aktuellen, ärztlich klar gestellten, psychiatrisch nachvollziehbaren Befund-
erhebung und Diagnosestellung und damit an einer hinreichenden Prüfung 
und Darlegung der Situation, aufgrund welcher sodann überhaupt Mass-
nahmen der psychiatrischen Behandlungspflege hätten angeordnet werden 
können. Die Hinweise des Hausarztes auf „eine depressive Entwicklung“ 
und auf die schlechte psychosoziale Situation mit ausgesprochenen Ehe-
problemen (vgl. ärztlicher Bericht vom 16. Mai 2018 [AB {nicht paginiert}]), 
genügt diesbezüglich somit nicht. Der mit der Beschwerde eingereichte 
Bericht von Dr. med. G.________, Facharzt für Psychiatrie und Psychothe-
rapie sowie Praktischer Arzt, vom 6. Juni 2019 (Beschwerdebeilage 
[BB 5]), in welchem eine rezidivierende depressive Störung mit gegenwär-
tig leichter Episode (ICD-10 F33.0) sowie eine Panikstörung (ICD-10 F41.0) 
diagnostiziert wird, ist für den hier in Frage stehenden Zeitraum nicht ein-
schlägig, wurde er doch über ein Jahr danach verfasst. Es fehlt damit - wie 
erwähnt - in psychiatrischer Hinsicht an einer genügend konkreten, nach-
vollziehbaren echtzeitlichen ärztlichen Statuserhebung und Diagnosestel-
lung und damit an einer überprüfbaren zuverlässigen Grundlage, um die 
Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für die angeordneten Massnah-
men der ambulanten psychiatrischen Behandlungspflege nach Art. 7 Abs. 2 
lit. b Ziff. 13 und 14 KLV für den Zeitraum vom 1. April bis zum 30. Juni 
2018 beurteilen zu können. Die Beschwerdegegnerin hat ihre Leistungs-
pflicht für Massnahmen der Untersuchung und Behandlungspflege (psych-
iatrische Behandlungspflege) somit zu Recht abgelehnt (vgl. BGE 131 V 
178 E. 2.4 S. 188; Entscheid des BGer vom 4. Mai 2017, 9C_698/2016, 
E. 3.4.3).


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 3. März 2020, KV/2019/158, Seite 13
3.4
Nach dem Dargelegten ist in teilweiser Gutheissung der Beschwer-
de der Einspracheentscheid vom 21. Januar 2019 (AB [nicht paginiert]) 
insoweit aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzu-
weisen, als sie über den Anspruch der Beschwerdeführerin auf Massnah-
men der psychiatrischen Grundpflege (10.72 Stunden) für den Zeitraum 
vom 1. April bis zum 30. Juni 2018 im Sinne der Erwägungen neu zu befin-
den hat. Soweit die Beschwerdeführerin die Leistungspflicht der Beschwer-
degegnerin hinsichtlich der psychiatrischen Behandlungspflege (2 Stunden) 
für den vorgenannten Zeitraum beantragt, ist die Beschwerde unbegründet 
und abzuweisen.
4.
4.1
In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG wer-
den keine Verfahrenskosten erhoben.
4.2
Nach der Rechtsprechung hat die beschwerdeführende Partei bei 
teilweisem Obsiegen mindestens Anspruch auf eine reduzierte Parteien-
tschädigung (BGE 110 V 54 E. 3a S. 57; SVR 2003 EL Nr. 5 S. 14 E. 4.1).
Die Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin macht in ihrer Kostennote 
vom 27. Januar 2020 Parteikosten in der Höhe von insgesamt Fr. 5‘035.-- 
geltend. Da das „Überklagen“ den Prozessaufwand beeinflusst hat, wird die 
Parteientschädigung ermessensweise auf pauschal Fr. 3‘000.-- (inkl. Aus-
lagen und Mehrwertsteuer) festgesetzt.
Demnach entscheidet der Einzelrichter:
1.
In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Ein-
spracheentscheid der Intras Kranken-Versicherung AG vom 21. Januar 
2019 insoweit aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin 
zurückgewiesen, als sie im Sinne der Erwägungen über den Anspruch 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 3. März 2020, KV/2019/158, Seite 14
der Beschwerdeführerin auf Massnahmen der psychiatrische Grund-
pflege für den Zeitraum vom 1. April bis zum 30. Juni 2018 neu zu be-
finden hat. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.
2.
Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.
3.
Die Beschwerdegegnerin hat der Beschwerdeführerin die Parteikosten, 
gerichtlich bestimmt auf Fr. 3‘000.-- (inkl. Auslagen und MWSt.), zu er-
setzen.
4.
Zu eröffnen (R):
- Rechtsanwältin B.________ z.H. der Beschwerdeführerin
- Intras Kranken-Versicherung AG, Recht & Compliance (samt Eingabe 
vom 27. Januar 2020)
- Bundesamt für Gesundheit
Der Einzelrichter:
Die Gerichtsschreiberin:
Rechtsmittelbelehrung 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 3. März 2020, KV/2019/158, Seite 15
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-
dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-
fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun-
desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge-
führt werden.