be_verwaltungsgericht · 200 2016 111 · 2015-11-25 · de

Einspracheentscheid vom 25. November 2015

200 16 111 KV
SCJ/BRM/LAB
Verwaltungsgericht des Kantons Bern
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Urteil vom 15. September 2016
Verwaltungsrichter Scheidegger, Kammerpräsident
Verwaltungsrichter Schwegler, Verwaltungsrichterin Fuhrer
Gerichtsschreiber Braune
A.________
vertreten durch Rechtsanwältin lic. iur. B.________
Beschwerdeführer
gegen
Mutuel Krankenversicherung AG
Rechtsdienst, Rue des Cèdres 5, Postfach, 1919 Martigny
Beschwerdegegnerin
betreffend Einspracheentscheid vom 25. November 2015


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 15. Sept. 2016, KV/16/111, Seite 2
Sachverhalt:
A.
Der 1973 geborene A.________ (nachfolgend Versicherter resp. Be-
schwerdeführer) ist bei der Mutuel Krankenversicherung AG (nachfolgend 
Mutuel resp. Beschwerdegegnerin) obligatorisch krankenpflegeversichert. 
Er leidet an einem Sjögren-Syndrom mit schwerster Sicca-Symptomatik; 
zufolge der ausgeprägten Xerostomie haben sich eine schwere, sanie-
rungsbedürftige Parodontose und Karies entwickelt. Mit Behandlungsplan 
samt Kostenvoranschlag des behandelnden Zahnarztes Dr. med. dent. 
C.________ vom 13. November 2013 wurde um Kostengutsprache nach-
gesucht (Akten der Mutuel [act. II] 3, 7). 
B.
Die in der Folge eingeholten Unterlagen und Auskünfte der behandelnden 
Mediziner wurden jeweils dem Vertrauenszahnarzt der Mutuel zur Stel-
lungnahme vorgelegt. Dieser vertrat die Auffassung, die vorgeschlagene 
Behandlung sei weder wirtschaftlich noch zweckmässig. Die Kostenüber-
nahme gemäss Voranschlag von Dr. med. dent. C.________ wurde des-
halb mit Verfügung vom 21. Mai 2015 abgelehnt (act. II 28). Die hiergegen 
durch lic. iur. D.________, MLaw, am 28. Juli erhobene Einsprache (act. II 
34) wies die Mutuel auf der Grundlage einer nochmaligen Stellungnahme 
des beratenden Zahnarztes vom 10. September 2015 (act. II 36) mit Ent-
scheid vom 25. November 2015 ab (act. II 37). 
C.
Mit dagegen erhobener Beschwerde vom 15. Januar 2016 lässt der Be-
schwerdeführer, nunmehr vertreten durch Rechtsanwältin B.________, 
beantragen, der Einspracheentscheid sei aufzuheben, die Beschwerde-
gegnerin sei zu verpflichten, die Kosten der Zahnbehandlungen des Be-
schwerdeführers für eine festsitzende Rekonstruktion, welche im Zusam-


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 15. Sept. 2016, KV/16/111, Seite 3
menhang mit der Erkrankung des Sjögren-Syndrom stünden, in der Höhe 
von mindestens Fr. 32‘404.80 zu übernehmen. Ferner sei vorzumerken, 
dass sich der Beschwerdeführer die Geltendmachung von weiteren Kosten, 
welche aus den Zahnbehandlungen im Zusammenhang mit der Erkrankung 
des Sjögren-Syndroms entstünden, vorbehalte; eventualiter habe die Be-
schwerdegegnerin den rechtserheblichen Sachverhalt umfassend abzu-
klären und im Nachgang dazu erneut zu entscheiden. Entgegen der Auf-
fassung der Beschwerdegegnerin werde die vom Vertrauensarzt der Mutu-
el vorgeschlagene Behandlungsmethode mit Extraktionen und Ersatz mit-
tels einer abnehmbaren Kunststoffprothese den speziellen Umständen des 
Einzelfalles nicht gerecht, insbesondere stelle diese Methode aufgrund der 
infolge Xerostomie zu erwartenden Schmierungs- und Haftungsprobleme 
keine dauerhaft zweckmässige Versorgung dar. Die Xerostomie lasse der 
Vertrauensarzt bei seinen – einzig auf die Akten gestützten – Beurteilungen 
ausser Acht. Einzig die von Dr. med. dent. C.________ vorgeschlagene 
Behandlung erweise sich als zweckmässig, sodass das Kriterium der Wirt-
schaftlichkeit in den Hintergrund trete. 
In ihrer Beschwerdeantwort vom 17. März 2016 beantragt die Mutuel, die 
Beschwerde sei unter Bestätigung des angefochtenen Einspracheent-
scheides abzuweisen. 
In einem zweiten Schriftenwechsel hielten die Parteien an den bisher ver-
tretenen Standpunkten sowie den gestellten Anträgen fest. In seiner Stel-
lungnahme vom 2. August 2016 – zu welcher mit prozessleitender Verfü-
gung vom 20. Juni 2016 Gelegenheit geboten worden war – bestätigte der 
Beschwerdeführer die gestellten Anträge erneut. Zu den gemachten Aus-
führungen liess die Mutuel ihren Vertrauenszahnarzt nochmals Stellung 
nehmen; den entsprechenden Bericht vom 5. September 2016 stellte sie 
dem Gericht samt Kommentar am 9. September 2016 zu. 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 15. Sept. 2016, KV/16/111, Seite 4
Erwägungen:
1.
1.1
Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche-
rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des 
Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes über 
den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 
(ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes über 
die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft vom 
11. Juni 2009 (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. 
Der Beschwerdeführer ist im vorinstanzlichen Verfahren mit seinen Anträ-
gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt 
und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb er 
zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist 
gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 
ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des 
kantonalen Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege vom 23. Mai 1989 
[VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten. 
1.2
Angefochten ist der Einspracheentscheid vom 25. November 2015 
(act. II). Streitig und zu prüfen ist die Kostenübernahme der zahnärztlichen 
Behandlung gemäss Kostenvoranschlag vom 13. November 2013 über 
Fr. 32‘404.80 (act. II 3) durch die obligatorische Krankenpflegeversiche-
rung. 
1.3
Die Abteilungen urteilen gewöhnlich in einer Kammer bestehend 
aus drei Richterinnen oder Richtern (Art. 56 Abs. 1 GSOG). 
1.4
Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an 
die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; 
Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 15. Sept. 2016, KV/16/111, Seite 5
2.
2.1
Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpfle-
geversicherung bei Krankheit zu übernehmen sind, werden in Art. 25 des 
Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG; 
SR 832.10) in allgemeiner Weise umschrieben. Im Vordergrund stehen die 
Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren 
und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten und 
Ärztinnen Leistungen erbringen (BGE 129 V 80 E. 1.1 S. 82, 128 V 135 
E. 2a S. 136, 127 V 328 E. 2 S. 330).
2.2
Die Leistungen der Zahnärzte und Zahnärztinnen sind in Art. 25 
KVG nicht aufgeführt. Die Kosten dieser Leistungen sollen im Krankheits-
falle der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur in eingeschränk-
tem Masse überbunden werden, nämlich wenn die zahnärztliche Behand-
lung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems 
(Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung 
oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung 
einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist 
(Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).
2.2.1
Gestützt auf Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 
lit. d der Verordnung über die Krankenversicherung vom 27. Juni 1995 
(KVV, SR 832.102) hat das Departement des Innern in der Verordnung 
über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vom 
29. September 
1995 
(Krankenpflege-Leistungsverordnung 
KLV; 
SR 832.112.31) diese zahnärztlichen Behandlungen in den Art. 17 bis 19a 
aufgelistet. 
Mit 
BGE 
124 
V 
185 
hat 
das 
Eidgenössische 
Versicherungsgericht entschieden, dass die in den Art. 17-19 KLV 
aufgelisteten 
Erkrankungen, 
welche 
von 
der 
obligatorischen 
Krankenpflegeversicherung zu übernehmende zahnärztliche Behandlungen 
bedingen, abschliessend aufgezählt sind. Daran hat es in ständiger 
Rechtsprechung festgehalten (BGE 130 V 464 E. 2.3 S. 467 mit 
Hinweisen). 
2.2.2
Gemäss Art. 18 KLV übernimmt die Versicherung die Kosten der 
zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der aufgezählten schweren 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 15. Sept. 2016, KV/16/111, Seite 6
Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt sind und zur Behandlung 
des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b KVG). Hierzu gehören 
u.a. Speicheldrüsenerkrankungen (Art. 18 Abs. 1 lit. d KLV).
2.3
Die Leistungen nach den Artikeln 25-31 müssen wirksam, zweck-
mässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftli-
chen Methoden nachgewiesen sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Wirksamkeit, 
die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden pe-
riodisch überprüft (Art. 32 Abs. 2 KVG).
2.3.1
Eine medizinische Leistung ist im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG 
wirksam, wenn sie objektiv den Erfolg der Behandlung der Krankheit erwar-
ten lässt (BGE 130 V 299 E. 6.1 S. 304), mit anderen Worten muss sie ob-
jektiv geeignet sein, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen 
oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken. Wirksamkeit bezeichnet die kausa-
le Verknüpfung von Ursache (medizinische Massnahme) und Wirkung 
(medizinischer Erfolg; BGE 133 V 115 E. 3.1 S. 116; SVR 2005 KV Nr. 6 
S. 21 E. 1.2). 
2.3.2
Die Zweckmässigkeit einer Leistung setzt deren Wirksamkeit vor-
aus. Ob eine Leistung zweckmässig ist, muss anhand des diagnostischen 
oder therapeutischen Nutzens der Anwendung im Einzelfall, unter Berück-
sichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten 
Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder 
psychischen Beeinträchtigung beurteilt werden (BGE 137 V 295 E. 6.2 
S. 306, 130 V 299 E. 6.1 S. 304). Die Frage der Zweckmässigkeit hängt 
daher von medizinischen Kriterien ab und deckt sich mit derjenigen nach 
der medizinischen Indikation. Ist die medizinische Indikation einer wirksa-
men Behandlungsmethode gegeben, ist auch die Zweckmässigkeit zu be-
jahen. Umgekehrt sind medizinisch nicht indizierte therapeutische oder 
diagnostische Vorkehren regelmässig auch unzweckmässig (BGE 130 V 
532 E. 2.2 S. 536, 125 V 95 E. 4a S. 99; SVR 2001 KV Nr. 21 S. 62 E. 2c).
Zweckmässigkeit und Wirksamkeit einer Leistung nach Art. 25 KVG sind 
prognostisch zu beurteilen (BGE 130 V 299 E. 5.2 S. 303). Zweckmässig-
keit und Wirksamkeit setzen voraus, dass die Massnahme geeignet ist, das 
angestrebte Ziel zu erreichen. Welche von mehreren in Betracht fallenden 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 15. Sept. 2016, KV/16/111, Seite 7
Massnahmen als geeigneter erscheint, ist im Rahmen dieser Vorausset-
zungen nicht entscheidend. Nach der gesetzlichen Regelung genügt es, 
dass die vom Arzt angeordnete Massnahme zweckmässig ist. Sind gleich-
zeitig mehrere Massnahmen als zweckmässig zu qualifizieren, beurteilt 
sich die Leistungspflicht des Krankenversicherers unter dem Gesichtspunkt 
der Wirtschaftlichkeit (RKUV 1999 KV Nr. 64 S. 67 E. 3a; SVR 2001 KV 
Nr. 42 S. 120 E. 5a; vgl. auch BGE 126 V 334 E. 2a S. 338).
2.3.3
Das Wirtschaftlichkeitserfordernis im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG 
bezieht sich nach der Rechtsprechung auf die Wahl unter mehreren 
zweckmässigen Behandlungsalternativen: Bei vergleichbarem medizini-
schem Nutzen ist die kostengünstigste Variante bzw. diejenige mit dem 
besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen. Das bedeutet aber nicht, 
dass dort, wo es nur eine einzige Behandlungsmöglichkeit gibt, diese un-
geachtet der Kosten in jedem Fall als wirtschaftlich zu betrachten wäre. 
Unter dem allgemeinen Gesichtspunkt der Verhältnismässigkeit, die für das 
gesamte Staatshandeln gilt (Art. 5 Abs. 2 BV), ist eine Leistung zu verwei-
gern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Missverhältnis 
besteht, was eine Beurteilung des Verhältnisses von Kosten und Nutzen 
voraussetzt. Es können somit weder die hohe therapeutische Wirksamkeit 
noch die Wirtschaftlichkeit je getrennt voneinander betrachtet werden in 
dem Sinne, dass die Frage nach dem hohen therapeutischen Nutzen mit 
einem kategorialen Ja oder Nein beantwortet werden könnte und bejahen-
denfalls die Kosten in beliebiger Höhe zu übernehmen wären. Vielmehr ist 
die Frage nach dem hohen therapeutischen Nutzen graduell und in Relati-
on zu den Behandlungskosten zu beurteilen: Je höher der Nutzen ist, desto 
höhere Kosten sind gerechtfertigt (BGE 137 V 295 E. 6.3.2 S. 310, 136 V 
395 E. 7.4 S. 407).
Aus Gründen der Rechtsgleichheit hat die Beurteilung der Verhältnismäs-
sigkeit bzw. Kostenwirksamkeit anhand von verallgemeinerungsfähigen 
Kriterien zu erfolgen. Daraus folgt, dass in rechtsgleicher Anwendung des 
Verhältnismässigkeitsprinzips für einzelne nur so hohe Leistungen erbracht 
werden dürfen, wie sie in verallgemeinerungsfähiger Weise für alle anderen 
Personen in vergleichbarer Situation auch erbracht werden könnten 
(BGE 136 V 395 E. 7.7 S. 413).


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 15. Sept. 2016, KV/16/111, Seite 8
3.
3.1
Aufgrund der Akten erstellt und von den Parteien unbestritten ist, 
dass der Beschwerdeführer an einem primären Sjögren-Syndrom leidet 
(act. II 17). Als Folge dieser Erkrankung, d.h. der damit verbundenen 
schweren Sicca-Symptomatik, haben sich erhebliche, sanierungsbedürftige 
Schäden an den Zähnen und eine schwere Parodontose entwickelt. Die 
Beschwerdegegnerin anerkennt, dass die Voraussetzungen für eine Über-
nahme der Kosten für eine zahnärztliche Behandlung, welche durch diese 
Erkrankung bzw. deren Folgen bedingt ist, unter dem Titel von Art. 18 Abs. 
1 lit. d KLV grundsätzlich erfüllt sind (act. II 27). 
Streitig und zu prüfen ist dagegen, ob die vom behandelnden Zahnarzt vor-
geschlagenen Sanierungsmassnahmen den einschlägigen Anforderungen 
entsprechen. Diese bestünden darin, unter möglichster Erhaltung der wich-
tigsten Zähne eine Rekonstruktion des Kauapparates mit Brücken und Kro-
nen vorzunehmen. Demgegenüber erachtet der beratende Zahnarzt der 
Beschwerdegegnerin eine Versorgung mittels weitergehenden Extraktionen 
sowie dem Ersatz der fehlenden Zähne durch eine abnehmbare Kunst-
stoffprothese als wirksam und zweckmässig, was – da wesentlich kosten-
günstiger – zudem dem Kriterium der Wirtschaftlichkeit entspreche.
Es stellt sich mithin zunächst hinsichtlich beider Behandlungsmethoden die 
Frage, ob und gegebenenfalls welche als wirksam und zweckmässig gelten 
könne; erst wenn beide Behandlungsvarianten diese Voraussetzungen 
erfüllen, ist der Frage nach der Wirtschaftlichkeit nachzugehen. 
3.2
Bei der Prüfung der Frage nach der Wirksamkeit und der Zweck-
mässigkeit der anstehenden Behandlung stehen sich die in verschiedenen 
Berichten geäusserten Auffassungen des Vertrauenszahnarztes der Be-
schwerdegegnerin, Dr. med. dent. E.________, sowie des behandelnden 
Zahnarztes, Dr. med. dent. C.________, unterstützt durch den ebenfalls 
behandelnden Rheumatologen, Prof. Dr. med. F.________, entgegen. Die 
Beschwerdegegnerin hat den vorliegend angefochtenen Entscheid aussch-
liesslich auf die Stellungnahmen ihres Vertrauensarztes gestützt. 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 15. Sept. 2016, KV/16/111, Seite 9
Dies ist zulässig. Dabei haben Berichte und Gutachten ständiger Vertrau-
ensärzte in beweisrechtlicher Hinsicht grundsätzlich den gleichen Stellen-
wert wie die verwaltungsinternen Arztberichte (RKUV 2001 KV 189 S. 492 
E. 5b). In solchen Fällen sind aber an die Beweiswürdigung strenge Anfor-
derungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverläs-
sigkeit und Schlüssigkeit der ärztlichen Feststellungen, sind ergänzende 
Abklärungen vorzunehmen (BGE 135 V 465 E. 4.4 S. 470, 122 V 157 E. 1d 
S. 162). 
3.2.1
In seiner ersten Stellungnahme vom 16. April 2015 (act. II 27) er-
achtete der beratende Zahnarzt die vom behandelnden Zahnarzt vorge-
schlagene Versorgung – wie bereits erwähnt – weder als zweckmässig 
noch als wirksam und wirtschaftlich, nachdem die bisherigen konservativen 
Behandlungen dem kariösen Prozess nicht hätten Einhalt gebieten können; 
sodann sei das Risiko eines Kariesrezidivs bei einer fixen Rekonstruktion 
erheblich. Vorzuziehen sei deshalb eine Sanierung mit multiplen Extraktio-
nen (alle Molare und evtl. Prämolare) unter Beibehaltung der Schneide- 
sowie Eckzähne und Ersatz der fehlenden Zähne in den hinteren Sektoren 
durch abnehmbare Kunststoffprothesen. Am 10. September 2015 hielt er 
fest, dass eine Versorgung mit abnehmbaren Prothesen weniger komplex 
sei als eine fixe Rekonstruktion und diese auch bei späterem Verlust weite-
rer Zähne ohne Neuanfertigung einfach sowie kostengünstig angepasst 
werden könnte. Die Erhaltung bzw. Wiederherstellung der Bisshöhe bedin-
ge keine fixe Rekonstruktion, sondern könne auch mit abnehmbaren Pro-
thesen erreicht werden. Zudem könnte die Präparation der Zähne zwecks 
Überkronung zu Entzündungen führen, welche zusätzliche Behandlungen 
(Wurzelbehandlungen) notwendig machen könnten und die betroffenen 
Zähne weiter schwächen würden. Eine Behandlung mit abnehmbaren Pro-
thesen wäre auch im Interesse des Patienten (act. II 36). Seine Einschät-
zung bestätigte Dr. med. dent. E.________ in einer weiteren Stellungnah-
me vom 3. März 2016 (act. II 39). Auf entsprechende Anfrage der Be-
schwerdegegnerin führte Dr. med. dent. E.________ am 8. Juni 2016 aus, 
dass Totalprothesen einzig von der Knochenschleimhaut getragen und der 
Sitz sowie die Stabilität durch ein Vakuum gewährleistet würden, während 
Teilprothesen zusätzlich mit Haken an den verbleibenden Zähne verankert 
würden. Bei einer Versorgung mit Teilprothesen spiele der Speichelfluss, 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 15. Sept. 2016, KV/16/111, Seite 10
anders als bei Totalprothesen, deshalb keine Rolle; ein gutes Resultat sei 
bei fachgerechter Anpassung garantiert. Die – aus verschiedensten Grün-
den – indizierte Extraktion von (gegebenenfalls allen) Zähnen könne nicht 
als verstümmelnd bzw. unwürdig erachtet werden. Allenfalls infolge von 
Friktionen auftretende Schmerzen und (gutartige) Schleimhautverletzungen 
könnten durch gezielte Anpassung der Prothese behandelt werden und 
heilten rasch. Schliesslich bestehe ein erhebliches Risiko, dass sich unter 
einer fixen Rekonstruktion Kariesrezidive bilden (act. IIA 1). In einer weite-
ren, im Rahmen des Beschwerdeverfahrens von der Beschwerdegegnerin 
eingereichten Stellungnahme vom 5. September 2016 bekräftigt der Ver-
trauenszahnarzt nochmals zusammenfassend die von ihm vertretene Ein-
schätzung. 
3.2.2
In seiner Stellungnahme vom 24. Juli 2015 zuhanden der Rechts-
vertreterin des Beschwerdeführers (act. I 6) mass Dr. med. dent. 
C.________ der vom Vertrauenszahnarzt der Mutuel vorgeschlagenen 
Versorgung angesichts des beim Patienten fortgeschrittenen Verlusts an 
Zahnsubstanz lediglich provisorischen Charakter zu. Eine abnehmbare 
Prothese sei bei einem 41jährigen Patienten, der nicht über ausreichend 
Speichelfluss verfüge, um den nötigen Schutz, die nötige Schmierung so-
wie die nötige Haftung zu gewährleisten, nicht die geeignete Sanierungs-
methode, sondern stelle vielmehr eine Verstümmelung dar und sei deshalb 
unwürdig. Seine Behandlung erlaube dagegen den Substanzverlust eine 
gewisse Zeit und – als einzige Methode – die verlorene Bisshöhe auszu-
gleichen. Wenn Dr. med. dent. E.________ anführe, die Brücke im Sektor 1 
habe ein Kariesrezidiv nicht verhindern können, müsse darauf hingewiesen 
werden, dass diese Brücke vor langer Zeit und nicht nach derzeitigem 
schweizerischem Standard eingesetzt worden sei. Die vom Vertrauens-
zahnarzt vorgeschlagene Versorgung sei weder dauerhaft noch adäquat 
und werde einen immer stärkeren Zahnsubstanzverlust sowie schliesslich – 
nach jeweils monatlichen Behandlungen – den Verlust aller Zähne zur Fol-
ge haben, wodurch es zu höheren Kosten als bei einer fixen Rekonstrukti-
on käme. Mit einer Kronen- und Brückenversorgung erhofft sich Dr. med. 
dent. C.________ ein dauerhaftes Resultat mit Erhaltung der Bisshöhe und 
bestmöglicher Stabilisierung der Zähne. Am 16. Dezember 2015 betonte 
Dr. med. dent. C.________, dass die Extraktion von 27 beschädigten Zäh-


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 15. Sept. 2016, KV/16/111, Seite 11
nen klar verstümmelnder sei als deren Präparation zur Kronenversorgung. 
Eine fixe Rekonstruktion mit Erhöhung der Bisshöhe erlaube die nächtliche 
Behandlung mit Fluor; zudem könnten auftretende Probleme im Falle einer 
Versorgung mit unabhängigen Kronen isoliert angegangen werden und 
verlangten – entgegen der Auffassung des beratenden Arztes der Mutuel – 
keine komplette Erneuerung der Versorgung alle zehn Jahre. Die Mundhy-
giene sei durch regelmässige Kontrolle gewährleistet (act. IIA 2). Ergän-
zend hielt er am 8. April 2016 fest, dass die Verwendung von Teilprothesen 
nicht die beste Lösung sei, da sich der Zustand aller Zähne verschlechtere; 
die Auswahl der zu ziehenden und zu erhaltenden Zähne sei schwierig. Die 
erhaltenen Zähne müssten zudem wegen Substanz- und Höhenverlust 
überkront werden. Ferner sei auch bei Teilprothesen die Schmierung durch 
Speichel unabdingbar, ansonsten Schmerzen und Schleimhautulzerationen 
entstehen könnten (act. IIA 4). Im Bericht vom 28. Juni 2016 legte Dr. med. 
dent. C.________ nochmals dar, dass und warum beim Patienten ein stabi-
ler Sitz von abnehmbaren Total- bzw. Teilprothesen nicht gewährleistet sei 
und mangels des hierfür notwendigen Speichels Verletzungen entstehen 
könnten, ganz abgesehen vom schlechten Tragkomfort. Dr. med. dent. 
E.________ unterlasse sodann, das Problem der Beständigkeit der die 
Prothese(n) tragenden Zähne zu erwähnen; die Anbringung der Haken an 
bereits geschwächten Zähnen würde sicher innerhalb sehr kurzer Zeit zu 
deren Verlust führen. Die Versorgung mit einer fixen Rekonstruktion stelle 
zwar auf dem Papier nicht die einzig mögliche Lösung dar, sei aber letztlich 
auch kostengünstiger als eine prothetische Versorgung (act. I 11). 
3.3
Der Entscheid der Beschwerdegegnerin ist im Rahmen des vorlie-
genden Verfahrens zu schützen, wenn erstellt ist, dass die vom Vertrau-
enszahnarzt vorgeschlagene Behandlung die Kriterien der Wirksamkeit und 
Zweckmässigkeit erfüllt. 
3.3.1
Der Vertrauenszahnarzt der Beschwerdegegnerin schlug eine Ver-
sorgung mit abnehmbaren Prothesen vor, wobei die Schneide- und Eck-
zähne zwecks Verankerung der Prothesen erhalten blieben, so dass ein 
Zahnersatz mittels Teilprothesen zur Diskussion steht (vgl. act. II 27 und 
35). Dass bei einer Totalprothesenversorgung wegen der verminderten 
Speichelproduktion – wie durch den behandelnden Zahnarzt ausgeführt 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 15. Sept. 2016, KV/16/111, Seite 12
(act. I 11) – Sitz-, Schmierungs- und Haftungsprobleme entstehen könnten, 
stellt auch der Vertrauenszahnarzt nicht in Abrede. Wenn allerdings bei 
entfernten Molaren sowie Prämolaren die vom Vertrauenszahnarzt vorge-
schlagenen Teilprothesen zur Versorgung der hinteren Sektoren lediglich 
mittels Haken an den Schneide- und Eckzähnen verankert werden, liegen 
die Prothesen über weite Strecken direkt auf der Knochenschleimhaut. 
Dies würde dann aber in diesen Bereichen wiederum zu den gleichen Sitz- 
und Haftungsproblemen führen wie bei einer Totalprothese. Unklar bleibt, 
ob die vom Vertrauenszahnarzt vorgeschlagene Versorgung mit Teilpro-
thesen angesichts der krankheitsbedingt verminderten Speichelproduktion 
die erforderliche Tragfähigkeit hinreichend zu gewährleisten vermöchte. 
Hinzu kommt, dass die Teilprothesen nach dem Vorschlag von Dr. med. 
dent. E.________ an den vorderen verbleibenden Zähnen mit Haken ver-
ankert werden müssten; dies bedeutet – wie der behandelnde Zahnarzt 
nachvollziehbar ausführt – entsprechende Eingriffe an diesen Zähnen, wo-
durch diese zusätzlich geschwächt würden und das Entstehen von Karies 
begünstigt würde. Gerade mit diesem Argument hat der Vertrauenszahna-
rzt indessen im Wesentlichen die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der 
von Dr. med. dent. C.________ vorgesehenen erhaltenden Behandlung 
verneint. Beide Zahnärzte behaupten somit auf der Basis dieser gleichen 
Argumentation, die je andere Behandlungsvariante sei nicht nachhaltig. 
Damit bestehen – nicht bloss geringe – Zweifel an der Schlüssigkeit der 
Feststellung sowie der Beurteilung des Vertrauenszahnarztes. 
3.3.2
Dass die von Dr. med. dent. C.________ in Aussicht genommene 
Behandlung wirksam und zweckmässig ist, kann aus den vorstehend ge-
nannten Gründen ebenso wenig als erstellt gelten. Die in diesem Zusam-
menhang vom Vertrauenszahnarzt geäusserten Bedenken sind nämlich 
nicht von der Hand zu weisen; namentlich birgt die für eine Versorgung mit 
Kronen und Brücken notwendige Präparierung der ohnehin geschwächten 
Zähne – was mit einem zusätzlichen Substanzverlust verbunden ist – ein 
nicht unerhebliches Risiko von Kariesrezidiven mit entsprechenden Folge-
behandlungen. Unter diesen Umständen ist tatsächlich fraglich, ob das als 
Unterbau für die Brücken und Kronen dienende Zahnrestmaterial nicht 
kurzum wieder von Karies befallen wird und damit nicht von einer nachhal-
tigen Sanierung ausgegangen werden könnte. 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 15. Sept. 2016, KV/16/111, Seite 13
Letztlich kann aber die Frage, ob die Behandlungsvariante gemäss Dr. 
med. dent. C.________ als wirksam und zweckmässig zu betrachten ist, 
derzeit unbeantwortet bleiben. Denn selbst wenn dies der Fall wäre, könnte 
nicht abschliessend über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers 
gegenüber dem obligatorischen Krankenversicherer entschieden werden, 
nachdem – wie oben ausgeführt – offen ist, ob die vom Vertrauenszahnarzt 
vorgeschlagene – kostengünstigere – Behandlung die Kriterien der Wirk-
samkeit und Zweckmässigkeit erfüllt.
3.4
Unter den genannten Umständen kann auf der Grundlage der der-
zeit vorliegenden Unterlagen und Einschätzungen über den Leistungsan-
spruch des Beschwerdeführers gegenüber seiner Krankenversicherung 
nicht abschliessend befunden werden. Der angefochtene Einspracheent-
scheid ist deshalb aufzuheben und die Akten sind an die Beschwerdegeg-
nerin zurückzuweisen, damit diese die vollständigen Akten des behandeln-
den Zahnarztes einhole und ein verwaltungsexternes Gutachten zu den 
sich stellenden Fragen anordne. Dabei werden sich die Gutachter insbe-
sondere auch zur Prophylaxe und Compliance des Beschwerdeführers 
sowie deren Bedeutung für eine nachhaltige Lösung zu äussern haben. 
Anschliessend ist über den Anspruch auf Kostenübernahme für die im Zu-
sammenhang mit dem Sjögren-Syndrom stehende zahnärztliche Behand-
lung neu zu entscheiden.
4.
4.1
Verfahrenskosten sind keine zu erheben (Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. 
Art. 61 lit. a ATSG).
4.2
Bei diesem Ausgang des Verfahrens hat der Beschwerdeführer An-
spruch auf Ersatz der Parteikosten (Art. 61 lit. g ATSG).
In ihrer Kostennote vom 8. August 2016 hat Rechtsanwältin B.________ 
bei einem Aufwand vom 30.17 Stunden ein Honorar von Fr. 7‘542.50, Aus-
lagen von Fr. 445.— sowie 8% MWSt., insgesamt Fr. 8‘626.50, geltend 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 15. Sept. 2016, KV/16/111, Seite 14
gemacht. Nachdem der Rechtsvertreterin der hier angefochtene Einspra-
cheentscheid am 1. Dezember 2015 zugestellt worden ist (vgl. Beschwerde 
S. 3 Formelles Ziff. 1), betreffen die vor diesem Zeitpunkt aufgeführten 
Bemühungen nicht das vorliegende Beschwerdeverfahren und sind dem-
gemäss nicht zu entschädigen. Ebenso ist der Aufwand für die – nicht ge-
botene – Triplik bei der Bemessung der Parteientschädigung auszuschei-
den. Unter Berücksichtigung dessen wird die Parteientschädigung pauschal 
auf Fr. 6‘000.— (inkl. Auslagen und MWSt.) festgesetzt. 
Demnach entscheidet das Verwaltungsgericht:
1.
In Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspra-
cheentscheid der Mutuel Krankenversicherung AG vom 25. November 
2015 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurück-
gewiesen, damit sie – nach Vornahme der Abklärungen im Sinne der 
Erwägungen – neu verfüge.
2.
Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.
3.
Die Beschwerdegegnerin hat dem Beschwerdeführer die Parteikosten, 
gerichtlich bestimmt auf pauschal Fr. 6‘000.— (inkl. Auslagen und 
MWSt.), zu ersetzen.
4.
Zu eröffnen (R):
- Rechtsanwältin lic. iur. B.________ z.H. des Beschwerdeführers 
(samt Eingabe vom 9. September 2016 und Beilage)
- Mutuel Krankenversicherung AG 
- Bundesamt für Gesundheit 
Der Kammerpräsident:
Der Gerichtsschreiber:


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 15. Sept. 2016, KV/16/111, Seite 15
Rechtsmittelbelehrung 
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-
dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-
fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun-
desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge-
führt werden.