be_verwaltungsgericht · 200 2016 746 · 2016-07-01 · de

Einspracheentscheid vom 1. Juli 2016

200 16 746 KV
KNB/GET/ARJ
Verwaltungsgericht des Kantons Bern
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Urteil des Einzelrichters vom 12. Juli 2017
Verwaltungsrichter Knapp
Gerichtsschreiber Germann
A.________
vertreten durch B.________ AG 
Beschwerdeführerin
gegen
Philos Krankenversicherung AG 
Rechtsdienst, Rue des Cèdres 5, Postfach, 1919 Martigny
Beschwerdegegnerin
betreffend Einspracheentscheid vom 1. Juli 2016


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 12. Juli 2017, KV/16/746, Seite 2
Sachverhalt:
A.
Die … geborene A.________ (nachfolgend Versicherte bzw. Beschwerde-
führerin) war in den Jahren 2015 und 2016 bei der Philos Krankenversiche-
rung AG (nachfolgend Philos bzw. Beschwerdegegnerin) mit Einschluss 
der Unfalldeckung obligatorisch krankenpflegeversichert (Akten der Philos 
[act. II] 1). Gemäss „Unfallmeldung UVG/VVG“ stürzte die Versicherte am 
… 2015 mit dem Fahrrad (act. II 4) und schlug mit dem Kiefer auf. Dabei 
wurden ausser Zahn 44 alle noch vorhandenen Zähne luxiert oder gelo-
ckert sowie die Teleskopprothese im Oberkiefer beschädigt (vgl. act. II 5; 
20). Die Philos anerkannte ihre Leistungspflicht, indem sie die Kosten für 
die zahnärztliche Erstversorgung bezüglich den Behandlungszeitraum vom 
27. April bis 27. Mai 2015 im Umfang von Fr. 269.70 vergütete (act. II 9). In 
der Folge reichte der behandelnde Zahnarzt Dr. med. dent. C.________ 
der Philos Kostenvoranschläge betreffend drei Behandlungsvarianten über 
Fr. 4‘600.-- (Behandlung Nr. 1087–954 [Oberkiefer-Totalprothese, Zahnent-
fernungen und Unterfütterung], nachfolgend Variante 1), Fr. 4‘850.-- (Be-
handlung Nr. 1087–956 [Wurzelbehandlung der Oberkieferzähne und 
Reparatur der bestehenden Prothese], nachfolgend Variante 2) und 
Fr. 16‘750.-- (Behandlung Nr. 1087–959 [Extraktion aller Zähne im Oberkie-
fer, Iml OP 4 Locatoren, neue Prothese], nachfolgend Variante 3) für die 
zahnärztliche Versorgung des Oberkiefers ein (act. II 10). Nachdem die 
Philos das Dossier ihrem Vertrauenszahnarzt Dr. med. dent. D.________ 
vorgelegt hatte (act. II 11), erteilte sie mit Schreiben vom 26. August 2015 
(act. II 12) teilweise Kostengutsprache für die Behandlung gemäss Variante 
1 (Oberkiefer-Totalprothese), wobei sie eine Übernahmepflicht für bestimm-
te, im Kostenvoranschlag aufgeführte Positionen ablehnte (vgl. durchge-
strichene Positionen auf dem Kostenvoranschlag gemäss Variante 1). 
Damit war die Versicherte nicht einverstanden und liess gestützt auf einen 
Bericht des beratenden Vertrauenszahnarztes der B.________, Dr. med. 
dent. E.________, Facharzt für Parodontologie, in der Folge Kostengut-
sprache für eine gaumenfreie Oberkieferprothese mittels Implantaten bean-
tragen (act. II 21). Nachdem die Philos einen (weiteren) Bericht von Dr. 
med. dent. D.________ eingeholt hatte (act. II 23), bestätigte sie mit Verfü-


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gung vom 10. Mai 2016 (act. II 24) unter Hinweis auf ihr Schreiben vom 
26. August 2015 (act. II 12) die (grundsätzliche) Kostenvergütung für die 
Behandlung nach Massgabe von Variante 1, wies das Gesuch um Kosten-
übernahme mit Bezug auf die anderen Behandlungsvarianten 2 und 3 je-
doch ab. Dagegen liess die Versicherte mit Schreiben vom 10. Juni 2016 
(vorsorglich) Einsprache erheben, woraufhin die Philos einen weiteren Be-
richt von Dr. med. dent. D.________ einholte (act. II 26). Darin hielt er u.a. 
fest, dass – nachdem ein Zahn habe gezogen werden müssen – die Be-
handlung gemäss Variante 2 zum Vorneherein ausser Betracht falle, womit 
von den beiden verbliebenen Varianten nur jene der Totalprothese in Be-
tracht falle, da allein sie das Kriterium der Wirtschaftlichkeit erfülle. Mit Ent-
scheid vom 1. Juli 2016 (act. II 27) wies die Philos die Einsprache ab. 
B.
Dagegen liess die Versicherte, vertreten durch die B.________ AG, lic. iur. 
F.________, mit Eingabe vom 24. August 2016 Beschwerde erheben. Sie 
stellt die folgenden Rechtsbegehren: 
1.
Der Einspracheentscheid vom 1. Juli 2016 sei aufzuheben.
2.
Es seien sämtliche Kosten für die unfallkausalen Schäden zu überneh-
men.
3.
Es seien die Kosten für die Zahnversorgung, welche der Situation vor 
dem Unfall am Ähnlichsten kommt (Implantat-Lösung) zu übernehmen.
4.
Eventualiter: Es seien die Kosten für die durch den Unfall beschädigte 
Implantat-Lösung von Fr. 11‘256.80 zu übernehmen.
5.
Subeventualiter: Es sei eine Oberbegutachtung zu veranlassen.
– unter Kosten- und Entschädigungsfolge –
In der Begründung macht die Beschwerdeführerin im Wesentlichen gel-
tend, sie wünsche, dass mit der prothetischen Versorgung der Zustand, wie 
er vor dem Unfall gewesen sei, möglichst ähnlich wieder erreicht werde, 
was nur möglich sei, wenn die Prothese gaumenfrei angefertigt werde. 
Dem Standpunkt der Philos, wonach einzig die Variante der Totalprothese 
die Kriterien der Wirtschaftlichkeit, Zweckmässigkeit und Wirksamkeit er-
füle, könne gestützt auf die Stellungnahmen von Dr. med. dent. 
E.________ vom 4. April 2016 (vgl. act. II 21) sowie vom 27. Juni 2016 


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(Akten der Beschwerdeführerin, [act. I], 8) nicht gefolgt werden. Denn die 
nicht gaumenfreie Vollprothese könne gemäss Dr. med. E.________ nicht 
stabil genug fixiert werden, was sowohl den Kaukomfort als auch den Ge-
schmacksinn beeinträchtige. 
Mit Beschwerdeantwort vom 6. Oktober 2016 schliesst die Beschwerde-
gegnerin auf Abweisung der Beschwerde. 
Am 14. Oktober 2016 reichte die Beschwerdeführerin zwei Rechnungen 
ihres beratenden Zahnarztes, Dr. med. dent. E.________, für dessen Be-
richte vom 4. April und 27. Juni 2016 ein (act. I 9 f.). 
Erwägungen:
1.
1.1
Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche-
rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des 
Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes vom 
6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts 
(ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom 
11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staats-
anwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. 
Die Beschwerdeführerin ist im vorinstanzlichen Verfahren mit ihren Anträ-
gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt 
und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb sie 
zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist 
gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 
ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des 
kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege 
[VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde grundsätz-
lich einzutreten. 


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1.2
Anfechtungsgegenstand bildet der Einspracheentscheid vom 
1. Juli 2016 (act. II 27). Streitig und zu prüfen ist der Anspruch der Be-
schwerdeführerin auf Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversi-
cherung und dabei insbesondere die Frage, ob die Beschwerdegegnerin zu 
Recht allein für die Versorgung des Oberkiefers mittels einer Totalprothese 
(Variante 1) Kostengutsprache erteilt hat. Soweit die Beschwerdeführerin 
die Übernahme sämtlicher Kosten „für die unfallkausalen Schäden“ bean-
tragt (vgl. Ziffer 2 der Rechtsbegehren), ist auf die Beschwerde nicht einzu-
treten, hat die Beschwerdegegnerin doch nicht in diesem Sinne über den 
hiervor definierten Streitgegenstand hinaus verfügt.
1.3
Gemäss den von Dr. med. dent. C.________ eingereichten Kos-
tenvoranschlägen vom 19. August 2015 (act. II 10) belaufen sich die Be-
handlungskosten für die teuerste der drei zur Diskussion stehenden 
Behandlungsvarianten auf insgesamt Fr. 16‘750.--. Der Streitwert liegt so-
mit unter Fr. 20'000.--, weshalb die Beurteilung der Beschwerde in die ein-
zelrichterliche Zuständigkeit fällt (Art. 57 Abs. 1 GSOG).
1.4
Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an 
die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; 
Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).
2.
2.1
Gemäss Art. 1a Abs. 2 lit. b des Bundesgesetzes vom 18. März 
1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) gewährt die soziale 
Krankenversicherung Leistungen bei Unfall (Art. 4 ATSG), soweit dafür kei-
ne Unfallversicherung aufkommt. Die obligatorische Krankenpflegeversi-
cherung übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des 
Kausystems, die durch einen Unfall nach Art. 1 [heute Art. 1a] Abs. 2 lit. b 
KVG (natürlich und adäquat kausal) verursacht worden sind (Art. 31 Abs. 2 
KVG; BGE 129 V 177 E. 3.3 S. 181 f.). 
Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt bei Unfällen nach Art. 1 
[heute Art. 1a] Abs. 2 lit. b KVG die Kosten für die gleichen Leistungen wie 
bei Krankheit (Art. 28 KVG). 


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2.2
Die Leistungen nach den Art. 25-31 müssen wirksam, zweckmäs-
sig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen 
Methoden nachgewiesen sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). 
2.2.1
Eine medizinische Leistung ist im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG 
wirksam, wenn sie objektiv den Erfolg der Behandlung der Krankheit erwar-
ten lässt, mit anderen Worten muss sie objektiv geeignet sein, auf den an-
gestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen 
hinzuwirken (medizinischer Erfolg; BGE 139 V 135 E. 4.4.1 S. 139, 133 V 
115 E. 3.1 S. 116, 130 V 299 E. 6.1 S. 304; SVR 2005 KV Nr. 6 S. 21 E. 
1.2). 
2.2.2
Die Zweckmässigkeit einer Leistung setzt deren Wirksamkeit vor-
aus. Ob eine Leistung zweckmässig ist, muss anhand des diagnostischen 
oder therapeutischen Nutzens der Anwendung im Einzelfall, unter Berück-
sichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten 
Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder 
psychischen Beeinträchtigung beurteilt werden (BGE 137 V 295 E. 6.2 S. 
306, 130 V 299 E. 6.1 S. 304). Die Frage der Zweckmässigkeit hängt daher 
von medizinischen Kriterien ab und deckt sich mit derjenigen nach der me-
dizinischen Indikation. Ist die medizinische Indikation einer wirksamen Be-
handlungsmethode gegeben, ist auch die Zweckmässigkeit zu bejahen 
(BGE 139 V 135 E. 4.4.2 S. 140, 130 V 532 E. 2.2 S. 536; SVR 2001 KV 
Nr. 21 S. 62 E. 2c).
2.2.3
Das Wirtschaftlichkeitserfordernis im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG 
bezieht sich nach der Rechtsprechung auf die Wahl unter mehreren 
zweckmässigen Behandlungsalternativen: Bei vergleichbarem medizini-
schem Nutzen ist die kostengünstigste Variante bzw. diejenige mit dem 
besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen (BGE 142 V 26 E. 5.2.1 S. 35, 
139 V 135 E. 4.4.3 S. 140, 136 V 395 E. 7.4 S. 407). Die Versicherten ha-
ben nach einem Zahnunfall Anspruch auf alle zahnärztlichen Massnahmen, 
die den Zahnschaden auf zweckmässige und wirtschaftliche Weise behe-
ben und die Kaufähigkeit wiederherstellen (GEBHARD EUGSTER, Kranken-
versicherung, in: ULRICH MEYER [Hrsg.], Schweizerisches Bundesver-
waltungsrecht [SBVR], Band XIV, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 564 
N. 505). Von verschiedenen Massnahmen, welche die Kaufähigkeit auf 


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zumutbare Weise wiederherstellen oder verbessern, ist nur die spürbar 
kostengünstigere Pflichtleistung (GEBHARD EUGSTER, a.a.O., S. 561. 
N. 496). 
3.
3.1
Es ist unter den Parteien (zu Recht) unbestritten, dass das 
Ereignis vom … 2015 (Sturz mit dem Fahrrad) einen Unfall im Rechtssinne 
darstellt und dabei die Zähne bzw. die Teleskopprothese im Oberkiefer 
(natürlich und adäquat kausal) beschädigt wurden (vgl. E. 2.1 vorne). 
Sodann steht ausser Streit, dass die bei der Beschwerdegegnerin 
abgeschlossene 
obligatorische 
Krankenpflegeversicherung 
die 
Unfalldeckung im Unfallzeitpunkt mit einschloss (act. II 1) und mit Bezug 
auf das vorliegend zur Diskussion stehende Ereignis grundsätzlich 
Unfallversicherungsschutz bei der Beschwerdegegnerin respektive keine 
anderweitige Unfallversicherung bestanden hat. Entsprechend hat die 
Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht dem Grundsatz nach anerkannt 
(vgl. act. II 9). 
Uneinig sind sich die Parteien demgegenüber hinsichtlich der (vorliegend 
streitgegenständlichen) Frage (vgl. E. 1.2 vorne), für welche der 
grundsätzlich zur Diskussion stehenden Behandlungsvarianten zur 
Behebung 
des 
unfallbedingten 
Zahnschadens 
im 
Oberkiefer 
die 
Beschwerdegegnerin übernahmepflichtig ist. 
3.2
Am 19. August 2015 erstellte der behandelnde Zahnarzt, Dr. med. 
dent. 
C.________, 
Kostenvoranschläge 
betreffend 
drei 
Behandlungsvarianten für die Versorgung der Oberkieferzähne (act. II 10): 
•
Behandlung Nr. 1087–954, Oberkiefer-Totalprothese, Zahnentfer-
nungen und Unterfütterung, Fr. 4‘600.-- (Variante 1)
•
Behandlung Nr. 1087–956, Wurzelbehandlung der Zähne im Ober-
kiefer und Reparatur der bestehenden Prothese, Fr. 4‘850.-- (Varia-
nte 2)


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•
Behandlung Nr. 1087–959, Entfernung aller Zähne im Oberkiefer, 4 
Implantate, neue Prothese (vgl. auch act. II 20), Fr. 16‘750.-- (Vari-
ante 3)
Hierzu äussern sich die vorliegend involvierten Zahnärzte wie folgt: 
3.2.1
In seiner Stellungnahme vom 25. August 2015 (act. II 11) hielt Dr. 
med. dent. D.________ Folgendes fest: „OK für neue Totalprothese ausser 
durchgestrichene Pos. gemäss Art. 32 KVG [.] Falls zusätzliche Proth. 
Nachsorge nötig, verrechnen mit Begründung (Restliche KoPos ablehnen)“.
Im Bericht vom 9. Dezember 2015 (act. II 20) hielt Dr. med. dent. 
D.________ fest, vorliegend komme nur die Variante mit der Totalprothese 
in Frage. Die Möglichkeit mit der Extraktion der Zähne und dem anschlies-
senden Einsetzen von 4 Implantaten und einer neuen Prothese sei eine 
Luxusvariante und daher nicht wirtschaftlich. Die Wurzelbehandlung der 
Zähne und die Reparatur der bestehenden Prothese sei nicht zweckmäs-
sig, da das Risiko eines Nichtgelingens einer oder mehrerer Wurzelbe-
handlungen infolge Lockerung der Zähne zu gross sei. Deshalb habe er 
einer Extraktion der Oberkieferzähne mit der anschliessenden Anfertigung 
einer Totalprothese und späterer Unterfütterung zugestimmt. Folglich seien 
die zwei weiteren Kostenschätzungen abzulehnen und von der akzeptierten 
einige unwirtschaftliche Positionen zu streichen.
3.2.2
Mit zu Handen der Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin er-
stelltem Bericht vom 4. April 2016 (act. II 21) hielt Dr. med. dent. 
E.________ fest, die Beschwerdeführerin habe eine lange Vorgeschichte, 
aus welcher hervorgehe, dass sie eine Amalgam- und Titanunverträglich-
keit habe. Im Oberkiefer sei am 15. Dezember 2014 eine neue Tele-
skopprothese (gaumenfrei laut Aussage der Beschwerdeführerin) auf die 
Zähne 12, 11, 21, 22 eingegliedert worden. Die Beschwerdeführerin habe 
durch den Unfall eine neue (4 Monate alte), hochwertige, gaumenfreie Re-
konstruktion inklusive ihre eigenen Pfeilerzähne beschädigt. Nach Art. 31 
Abs. 2 KVG bestehe die Leistungspflicht, wenn ein funktionstüchtiger Zahn 
beschädigt werde. Für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit einer Behand-
lung müsse auch die Wiederherstellung der Kaufähigkeit auf zumutbare 
Weise erfolgen. Die von der Beschwerdegegnerin akzeptierte Lösung einer 


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gaumenbedeckten Totalprothese ohne Verankerung sei instabil und in die-
sem Fall nicht zumutbar. Eine zumutbare Lösung stelle vorliegend eine 
gaumenfreie Oberkieferprothese mit Verankerung mittels Implantaten dar, 
so wie sie von Dr. med. dent. C.________ vorgeschlagen worden sei. Eine 
Alternative bestehe darin, die verbleibenden Zähne 12, 11, 21 mit Wurzel-
behandlungen zu versehen und ein Unterstützungs-Implantat regio 22 oder 
23 zu setzen. Damit könnte die bestehende Prothese erhalten werden. Die 
Verwendung der bestehenden neuwertigen Prothese würde die Kosten 
massiv senken und der Beschwerdeführerin ihre gaumenfreie Lösung wie-
der zurückgeben. Vorher müsste eine detaillierte Abklärung der Restzähne 
12-21, des Knochenangebots, des Kieferkammes und der Verträglichkeit 
des Implantatmaterials erfolgen.
3.2.3
Mit Bericht vom 2. Mai 2016 (act. II 23) hielt Dr. med. dent. 
D.________ fest, die Aussage, eine gaumenbedeckende Totalprothese 
ohne Verankerung sei instabil, sei in dieser absoluten Form nicht richtig. 
Eine perfekt sitzende Oberkiefer-Totalprothese sei gemäss allgemein gülti-
ger Lehrmeinung durchaus sehr stabil und funktionsfähig. Dies insbesonde-
re, da auch im Unterkiefer eine Teilprothese vom Zahnarzt angefertigt 
worden und die Kaukraft dadurch reduziert sei. Ziel der Unfallversorgung 
sei die Wiederherstellung der Kaufähigkeit. Dies sei mit einer Totalprothese 
zweifellos möglich. Ansonsten wären alle Totalprothesenträger darin einge-
schränkt. Dies sei weder objektiv noch subjektiv der Fall. Da zudem 
gemäss Dr. med. dent. E.________ eine Titanunverträglichkeit vorliege, sei 
eine Versorgung mit Implantaten nicht angezeigt. Diese beständen aus 
einer Titanlegierung. Es gebe zwar seit kurzem Keramikimplantate, doch 
sei ihre Praxistauglichkeit noch nicht durch Fünfjahresstudien belegt und 
daher nicht von den Versicherungen akzeptiert.
Am 18. Juni 2016 (act. II 26) berichtete Dr. med. dent. D.________, es ge-
he darum, die Kaufähigkeit der Beschwerdeführerin wieder herzustellen. 
Von den drei von Dr. med. dent. C.________ vorgeschlagenen Möglichkei-
ten falle Variante 2 (vgl. E. 3.2 vorne) zum Vornherein weg, da ein Zahn 
schon habe extrahiert werden müssen und ein zweiter eventuell ebenso. 
Sowohl die Totalprothese wie auch die auf Implantaten abgestützte Prothe-
se erfüllten die von Art. 32 KVG verlangte Wirksamkeit und Zweckmässig-


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keit. Der Anforderung der Wirtschaftlichkeit entspreche indes nur die Total-
prothese. Wenn nun zwei mögliche Behandlungsarten vorlägen, so sei die 
wirtschaftlichere zu Lasten der sozialen Versicherung durchzuführen. Ge-
gen eine Implantatversorgung spreche auch die Titanallergie der Be-
schwerdeführerin. Die seit Kurzem in klinischer Erprobung stehenden 
Keramikimplantate wiesen noch zu wenig evidenzbasierte Langzeitstudien 
auf, als dass sie von den Sozialversicherungen übernommen werden könn-
ten. Er empfehle daher eine Totalprothese statt eine implantatgetragene 
Prothese.
3.2.4
Mit Bericht vom 27. Juni 2016 (act. I 8) beantwortete Dr. med. 
dent. E.________ zu Handen der Rechtsvertreterin der Beschwerdeführe-
rin diverse Fragen. Dabei hielt er fest, eine Totalprothese liege nur auf der 
Schleimhaut auf und habe keine fixe Abstützung. Je nach Kammprofil und 
Kammverlauf und der Resilienz der Schleimhaut könne eine Totalprothese 
eine gewisse Beweglichkeit aufweisen. Sie könne aber gleichwohl funktio-
nell sein. Im Vergleich zur fixen, auf 4 Implantaten getragenen Prothese sei 
sie instabil. Der Kaukomfort und der Halt der Prothese könnten gestört 
sein. Die Beschwerdeführerin habe eine gaumenfreie Prothese gehabt. Mit 
der Umstellung auf eine Totalprothese erfahre sie neben einer gewissen 
Beweglichkeit der Prothese auch eine Einschränkung des Geschmackes 
durch die Abdeckung des ganzen Gaumens. Als (zum Titan) alternative 
Materialien für Implantate kämen Keramik und neuerdings Zirkonoxid als 
Implantat in Frage. Beide Materialien seien noch zu wenig auf Langzeitpro-
gnose geprüft worden. Preislich und vom Handling her seien sie den Im-
plantaten mit Titan gleichzustellen. Auch bei einer Implantat-Lösung führe 
der Behandlungsweg über eine vorübergehende Totalprothese. Diese die-
ne als provisorische Lösung, bis die Implantate versorgt werden könnten. 
3.3
Das Prinzip inhaltlich einwandfreier Beweiswürdigung besagt, dass 
das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel objektiv zu prüfen hat, 
unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden hat, 
ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des strittigen 
Rechtsanspruchs gestatten. Insbesondere darf das Gericht bei einander 
widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, 
ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzuge-


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ben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These 
abstellt (SVR 2010 IV Nr. 58 S. 178 E. 3.1; AHI 2001 S. 113 E. 3a). 
3.4
Die im Recht liegenden Berichte erlauben eine zuverlässige Beur-
teilung der vorliegend streitgegenständlichen Frage, welche Kosten für die 
zahnärztliche Versorgung des Oberkiefers durch die Beschwerdegegnerin 
zu vergüten sind (vgl. E. 1.2 vorne). Der subeventualiter beantragten 
„Oberbegutachtung“ (vgl. Ziffer 5 der Rechtsbegehren) bedarf es somit 
nicht.
3.5
In seinen diversen Stellungnahmen kam der Vertrauenszahnarzt 
Dr. med. dent. D.________ zum Schluss, dass von den drei diskutierten 
Behandlungsmöglichkeiten (vgl. E. 3.2 vorne) Variante 1 einer Totalprothe-
se im Oberkiefer den Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit 
und namentlich auch der Wirtschaftlichkeit (vgl. E. 2.2 vorne) unter den 
gegebenen Voraussetzungen am besten entspricht. Er legte nachvollzieh-
bar dar, dass mit einer Totalprothese die Kaufähigkeit wieder hergestellt 
werden kann (act. II 23). Mit Bezug auf Variante 2 (welche Dr. med. dent. 
D.________ im Bericht vom 18. Juni 2016 [act. II 26] als Variante 1 aufführ-
te und dabei – wie aus dem Gesamtkontext der übrigen Stellungnahmen 
ohne weiteres hervorgeht – versehentlich Variante 1 als Variante 2 be-
zeichnete) hielt der Vertrauenszahnarzt der Beschwerdegegnerin fest, die-
se entfalle zum vorneherein, nachdem mittlerweile ein Zahn habe extrahiert 
werden müssen (vgl. act. II 25 S. 2). Sodann handle es sich bei Variante 3 
um eine „Luxusvariante“, welche dem Kriterium der Wirtschaftlichkeit nicht 
entspreche (act. II 20). 
3.6
Die Stellungnahmen des Vertrauenszahnarztes (Art. 57 KVG) der 
Beschwerdegegnerin, Dr. med. dent. D.________, erfüllen die höchstrich-
terlichen Anforderungen an den Beweiswert medizinischer Berichte und 
erbringen vollen Beweis (BGE 125 V 351 E. 3b/bb S. 353). Was die Be-
schwerdeführerin unter Verweis auf die Berichte des Dr. med. dent. 
E.________ dagegen vorbringt, dringt nicht durch: 
3.6.1
Soweit sie – insbesondere mit Blick auf dessen Bericht vom 
4. April 2016 (act. II 21) – geltend macht, eine Totalprothese sei weniger 
stabil (und damit weniger zweckmässig) als die von ihr bevorzugte Implan-


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tat-Lösung, so hielt Dr. med. dent. D.________ dem in seiner Stellungnah-
me vom 2. Mai 2016 (act. II 23) entgegen, dass eine perfekt sitzende Ober-
kiefer-Totalprothese durchaus sehr stabil und funktionsfähig sei. In der Fol-
ge relativierte Dr. med. dent. E.________ seine im Bericht vom 4. April 
2016 getroffene Einschätzung denn auch und hielt am 27. Juni 2016 (act. I 
8) nur mehr fest, dass eine Totalprothese „eine gewisse Beweglichkeit“ 
aufweisen, aber „gleichwohl funktionell sein [kann]“. Konkrete bzw. fallspe-
zifische Aspekte, welche gegen die Wiederherstellung der Kaufähigkeit 
mittels einer Totalprothese und damit gegen deren Zweckmässigkeit 
sprächen, ergeben sich aus den Berichten von Dr. med. dent. E.________ 
demnach nicht. Zudem ist davon auszugehen, dass der behandelnde 
Zahnarzt Dr. med. dent. C.________ wohl kaum (auch) eine Versorgung 
mittels Totalprothese (Variante 1) vorgeschlagen hätte, wenn er dadurch 
die Wiederherstellung der Kaufähigkeit nicht hätte gewährleisten können.
3.6.2
Umgekehrt bestehen aber durchaus Zweifel an der Zweckmässig-
keit einer Versorgung mittels Implantaten: So wies Dr. med. dent. 
E.________ auf eine (im Bericht vom 27. Juni 2016 [act. I 8] nur mehr als 
möglich bezeichnete) Titanunverträglichkeit der Beschwerdeführerin hin 
(act. II 21). Dr. med. dent. D.________ hielt insoweit fest, dass Implantate 
aus einer Titanlegierung beständen (act. II 23), was Dr. med. E.________ 
nicht in Abrede stellte. Was mögliche Alternativen mit Keramik und Zirkon-
oxid anbelangt, so wies Dr. med. dent. D.________ mit Bezug auf Kerami-
kimplantate darauf hin, dass deren Praxistauglichkeit noch nicht durch 
Fünfjahresstudien belegt sei (act. II 23), was Dr. med. E.________ (hin-
sichtlich beider möglicher Alternativmaterialien) ausdrücklich bestätigte 
(act. I 8). 
Wie es sich damit verhält, kann jedoch letztlich offen bleiben. Denn selbst, 
wenn die Zweckmässigkeit einer Implantatversorgung – sowohl hinsichtlich 
der von Dr. med. dent. E.________ postulierten alternativen Behandlungs-
möglichkeit wie auch im Sinne von Variante 3 – ausgewiesen wäre und mit 
Bezug auf Variante 1 (Versorgung mit Totalprothese) die von Dr. med. 
dent. E.________ postulierte leichte Instabilität sowie die Einschränkung 
des Geschmacksinns erstellt wären respektive das Setzen von Implantaten 
gewisse 
Vorteile 
für 
die 
Beschwerdeführerin 
aufwiese, 
bestände 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 12. Juli 2017, KV/16/746, Seite 13
grundsätzlich kein Anspruch auf die Versorgung mit Implantaten, wenn – 
wie vorliegend – die Kaufähigkeit auf zweckmässige und deutlich 
kostengünstigere Weise auch mit einer herkömmlichen prothetischen 
Versorgung 
wiederhergestellt 
werden 
kann 
(vgl. 
Entscheid 
des 
Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG, heute Bundesgericht] vom 
21. März 2003, K 4/03, E. 3). Denn insoweit fällt ins Gewicht, dass die von 
der Beschwerdeführerin bevorzugte Variante 3 mit Fr. 16‘750.-- rund 
dreieinhalbmal bzw. die eventualiter beantragte Übernahme der Kosten von 
Fr. 11‘256.80 „für die durch den Unfall beschädigte Implantat-Lösung“ (vgl. 
Ziffer 4 der Rechtsbegehren) rund zweieinhalbmal teurer ist als eine 
Behandlung 
gemäss 
Variante 
1. 
Unter 
dem 
Blickwinkel 
der 
Wirtschaftlichkeit ist nochmals zu betonen, dass bei mehreren möglichen 
Behandlungen eine Abwägung zwischen Kosten und Nutzen der einzelnen 
Vorkehren 
stattzufinden 
hat, 
wobei 
von 
zwei 
gleichermassen 
zweckmässigen Behandlungen grundsätzlich nur die kostengünstigere als 
notwendig und wirtschaftlich gilt (vgl. E. 2.2.3 vorne). Diese Voraussetzung 
trifft dem Gesagten zufolge vorliegend allein auf Variante 1 (Oberkiefer-
Totalprothese, vgl. E. 3.2 vorne) zu, weshalb nicht zu beanstanden ist, 
dass 
die 
Beschwerdegegnerin 
mit 
Bezug 
auf 
die 
übrigen 
Behandlungsvarianten eine Kostengutsprache verneint hat. 
3.6.3
Was schliesslich die im Rahmen der grundsätzlich gewährten 
Kostenübernahme betreffend die Variante 1 bezeichneten Positionen 
anbelangt, für welche die Beschwerdegegnerin eine Vergütung abgelehnt 
hat (vgl. act. II 12 sowie die ausführliche Begründung von Dr. med. dent. 
D.________ im Bericht vom 9. Dezember 2015 [act. II 20]), so wurde dies 
seitens der Beschwerdeführerin weder gerügt noch finden sich Anhalts-
punkte in den Akten, welche Anlass zu weiteren Abklärungen bieten (BGE 
110 V 48 E. 4a S. 53). 
3.7
Zusammenfassend besteht der angefochtene Einspracheent-
scheid vom 1. Juli 2016 (act. II 27) zu Recht und die dagegen erhobene 
Beschwerde ist abzuweisen, soweit darauf einzutreten ist. 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 12. Juli 2017, KV/16/746, Seite 14
4.
4.1
In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG 
sind keine Verfahrenskosten zu erheben.
4.2
Die Beschwerdeführerin liess dem Gericht am 14. Oktober 2016 
zwei 
Rechnungen 
für 
Berichte 
des 
beratenden 
Zahnarztes 
der 
B.________, Dr. med. dent. E.________, über den Betrag von insgesamt 
Fr. 901.-- zugehen. Der bereits im Verwaltungsverfahren aufgelegte Bericht 
vom 4. April 2016 (act. II 21) und der im vorliegenden Beschwerdeverfah-
ren ins Recht gelegte Bericht vom 27. Juni 2016 (act. I 8) waren für die 
Beurteilung des Anspruchs durch die Beschwerdegegnerin indes nicht un-
erlässlich (vgl. Art. 45 Abs. 1 ATSG) und auch im vorliegenden Beschwer-
deverfahren für die Entscheidfindung nicht erforderlich. Demnach hat die 
Beschwerdegegnerin die Kosten der zahnärztlichen Beurteilungen durch 
Dr. med. dent. E.________ nicht zu ersetzen und die Beschwerde ist auch 
diesbezüglich abzuweisen. 
4.3
Bei diesem Verfahrensausgang besteht kein Anspruch auf eine 
Parteientschädigung (Umkehrschluss aus Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 
lit. g ATSG).
Demnach entscheidet der Einzelrichter:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.
2.
Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch eine Parteientschä-
digung zugesprochen.


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 12. Juli 2017, KV/16/746, Seite 15
3. Zu eröffnen (R):
- B.________ AG z.H. der Beschwerdeführerin
- Philos Krankenversicherung AG 
- Bundesamt für Gesundheit
Der Einzelrichter:
Der Gerichtsschreiber:
Rechtsmittelbelehrung 
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-
dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-
fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des 
Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) 
geführt werden.