be_verwaltungsgericht · 200 2017 432 · 2018-11-01 · fr

Refus de prestations de l'assurance obligatoire

200.2017.432.CM
BCE/BEJ
Tribunal administratif du canton de Berne
Cour des affaires de langue française
Jugement du juge unique du 1er novembre 2018
Droit des assurances sociales
B. Rolli, juge
C. Wagnon-Berger, greffière
A.________
représentée par Me B.________
recourante
contre
Visana SA 
Weltpoststrasse 19, case postale 253, 3000 Berne 15
intimée
relatif à une décision sur opposition de cette dernière du 29 mars 2017


Jugement du Tribunal administratif du canton de Berne du 1er novembre 2018, 200.17.432.CM, page 2
En fait:
A. 
A.________ (ci-après: la recourante), née en 1971, est affiliée auprès de 
Visana SA (ci-après: l'intimée) pour l'assurance obligatoire des soins en 
cas de maladie. Une année après un accident de la circulation survenu en 
1999, l'intéressée a développé une affection cutanée suppurative au visage 
causant des lésions destructrices sous la forme de cicatrices. Plusieurs 
interventions chirurgicales ont été pratiquées entre 2002 et 2010 visant à 
éliminer lesdites cicatrices. Le 10 novembre 2005, la Suva, Caisse 
nationale suisse d'assurance en cas d'accidents, a nié un quelconque lien 
de causalité entre l'accident de la circulation d'août 1999 et l'acné de 
l'assurée et a refusé de prendre en charge les frais relatifs à la correction 
de ces lésions. Ce refus n'a pas été contesté par l'intéressée. 
L'assurée, suivie de son psychiatre traitant, ont tous deux déposé, 
respectivement le 6 et le 2 novembre 2015, une demande de prise en 
charge pour de nouvelles opérations de chirurgie reconstructives et 
réparatrices. Celles-ci ont été refusées par courriers des 7 janvier et 
23 mars 2016 par l'intimée. Malgré plusieurs demandes de réexamen des 
19 mars, 26 mai ou 26 juin 2016, l'intimée a maintenu ses précédentes 
appréciations par courriers des 27 avril, 21 juin et 25 juillet 2016.
B.
Par décision formelle (sollicitée par l'assurée) datée du 28 septembre 2016, 
l'intimée a informé l'assurée que les conditions pour une prise en charge 
obligatoire des soins pour les corrections des cicatrices à son visage 
n'étaient pas remplies. Le 17 octobre 2016, l'assurée, représentée par un 
mandataire, a formé opposition contre cette décision. Cette opposition a 
été rejetée par décision sur opposition du 29 mars 2017 et l'intimée a 
confirmé son refus de participer aux coûts induits par le traitement des 
cicatrices.


Jugement du Tribunal administratif du canton de Berne du 1er novembre 2018, 200.17.432.CM, page 3
C.
Par acte du 8 mai 2017 accompagné de deux pièces justificatives, 
l'intéressée, toujours représentée par son mandataire, a porté le litige 
devant le Tribunal administratif du canton de Berne (TA), en concluant, 
sous suite de frais et dépens, à l'annulation de la décision sur opposition 
précitée et à l'octroi de la couverture des prestations pour la correction des 
cicatrices au visage. Subsidiairement et sous les mêmes suites relatives 
aux frais et dépens, elle a conclu au renvoi du dossier à l'intimée pour 
nouvelle décision dans le sens des considérants. Après avoir obtenu deux 
prolongations de délai, l'intimée a déposé son mémoire de réponse le 
9 août 2017 accompagné d'une pièce justificative et du dossier de la cause, 
en concluant au rejet du recours, sous suite de frais éventuels. 
Par réplique du 6 septembre 2017 déposée suite à une demande de 
prolongation de délai (accompagnée de cinq pièces justificatives) et 
duplique du 3 octobre 2017 (avec un dossier de pièces justificatives), les 
parties ont confirmé leurs conclusions respectives. Le 11 octobre 2017, la 
recourante a présenté ses observations sur les pièces déposées par la 
partie adverse tout en maintenant ses conclusions.
En droit:
1.
1.1
La décision sur opposition du 29 mars 2017 représente l'objet de la 
contestation. Elle ressortit au droit des assurances sociales et confirme un 
refus de prise en charge d'opérations de chirurgie reconstructive et 
réparatrice au niveau du visage. L'objet du litige porte sur l'annulation de 
ladite décision et la prise en charge des opérations, subsidiairement, sur le 
renvoi de la cause à l'intimée pour nouvelle décision. Est particulièrement 
critiquée par l'assurée, l'interprétation que l'intimée a fait des appréciations 
médicales versées au dossier et les conséquences qu'elle en tire s'agissant 


Jugement du Tribunal administratif du canton de Berne du 1er novembre 2018, 200.17.432.CM, page 4
des conditions à la prise en charge d'un traitement de chirurgie 
reconstructive et réparatrice au niveau du visage. 
1.2
Interjeté en temps utile, dans les formes prescrites, auprès de 
l'autorité de recours compétente par une partie disposant de la qualité pour 
recourir et représentée par un mandataire dûment constitué, le recours est 
recevable (art. 56 ss de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie 
générale du droit des assurances sociales [LPGA, RS 830.1], et art. 15 et 
74 ss de la loi cantonale du 23 mai 1989 sur la procédure et la juridiction 
administratives [LPJA, RSB 155.21]).
1.3
La valeur litigieuse est inférieure à Fr. 20'000.- (coûts des 
opérations prévues: Fr. 12'000.- selon rapport médical du 7 décembre 
2015, dossier [dos.] intimée 20). Le jugement de la cause incombe donc au 
juge unique de la Cour des affaires de langue française du TA (art. 54 al. 1 
let. c et art. 57 al. 1 de la loi cantonale du 11 juin 2009 sur l'organisation 
des autorités judiciaires et du Ministère public [LOJM, RSB 161.1]).
1.4
Le Tribunal examine librement la décision sur opposition contestée 
et n'est pas lié par les conclusions des parties (art. 61 let. c et d LPGA; 
art. 80 let. c ch. 1 et 84 al. 3 LPJA).
2.
2.1
L’assurance-maladie obligatoire des soins prend en charge les 
coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie 
et ses séquelles (art. 25 al. 1 de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur 
l'assurance-maladie [LAMal, RS 832.10]). Les prestations mentionnées aux 
art. 25 à 31 LAMal doivent être efficaces, appropriées et économiques 
(art. 32 al. 1 phr. 1 LAMal). Aux termes de l'art. 3 al. 1 LPGA, est réputée 
maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n'est 
pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou 
provoque une incapacité de travail.
2.2
En principe, les défauts uniquement esthétiques ne constituent pas 
un risque assuré par la LAMal (arrêt du Tribunal fédéral des assurances 


Jugement du Tribunal administratif du canton de Berne du 1er novembre 2018, 200.17.432.CM, page 5
[TFA, aujourd'hui Tribunal fédéral {TF}] K 135/04 du 17 janvier 2006 c. 1). Il 
convient de distinguer, d'une part, les défauts esthétiques naturels de ceux 
consécutifs à une maladie ou un accident (GEBHARD EUGSTER, Die 
obligatorisches 
Krankenpflegeversicherung, 
in: 
ULRICH 
MEYER, 
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], vol. XIV, Sécurité 
sociale, 3ème éd. 2015, p. 497 n. 303-306; STÉPHANIE PERRENOUD in: 
FRÉSARD-FELLAY/KAHIL-WOLFF/PERRENOUD, Droit suisse de la sécurité 
sociale, vol. II, 2015, p. 71 ss n. 100, 101 et 117). 
2.2.1
Concernant tout d'abord les défauts esthétiques naturels, soit les 
imperfections esthétiques d'une partie du corps dans le cadre de son 
développement naturel (S. PERRENOUD, op. cit., p. 71 n. 100), ceux-ci sont 
pris en charge par l'assurance-maladie obligatoire uniquement lorsqu'ils 
s'écartent notablement de la norme (c'est-à-dire sont "tout à fait hors du 
commun"), lorsqu'ils ont le caractère de maladie ou lorsqu'ils entraînent des 
troubles ayant valeur de maladie (G. EUGSTER, op. cit., p. 497 n. 304; 
S. PERRENOUD, op. cit., p. 71 n. 101). A titres d'exemples pour cette 
dernière condition, on peut mentionner le défaut esthétique au nez qui 
empêche de respirer normalement ou encore une poitrine surdéveloppée 
qui entraîne des lésions à la colonne vertébrale ou des douleurs à la nuque 
(G. EUGSTER, op. cit., p. 497 n. 304). Concernant les atteintes 
psychologiques survenant en raison de défauts esthétiques naturels, il est 
nécessaire que celles-ci soient particulièrement graves et durables. Ainsi, 
le fait que le patient souffre moralement d'un défaut esthétique naturel ou 
qu'il développe un complexe n'est pas suffisant pour conclure à l'existence 
d'une atteinte psychique ayant valeur de maladie (G. EUGSTER, op. cit., 
p. 497 n. 304; S. PERRENOUD, op. cit., p. 73 n. 101; ATF 121 V 211 c. 6b, 
121 V 119 c. 3b; ATFA K 123/04 du 24 mars 2005 c. 3). 
2.2.2
S'agissant des défauts esthétiques non naturels, mais qui résultent 
d'une maladie ou d'un accident, ceux-ci n'ont pas valeur de maladie. La 
jurisprudence reconnaît cependant que l'assurance obligatoire des soins 
est tenue de prendre en charge un traitement chirurgical lorsque, servant à 
l'élimination d'une atteinte secondaire due à la maladie ou à un accident, il 
permet de corriger des altérations externes de certaines parties du corps - 
en particulier le visage - visibles et spécialement sensibles sur le plan 


Jugement du Tribunal administratif du canton de Berne du 1er novembre 2018, 200.17.432.CM, page 6
esthétique, à condition qu'elle eût à répondre également des suites 
immédiates de l'accident ou de la maladie (TF 9C_319/2015 du 9 mai 2016 
c. 3.1, 9C_255/2016 du 17 février 2017 c. 3.2; ATF 138 V 131 c. 5.1, 111 
V 229 c. 1c). Pour déterminer si un défaut esthétique a une "certaine 
ampleur" ("entstellend") au sens de la jurisprudence ci-dessus, il convient 
de se fier à des critères objectifs, dont notamment la perception sociale à 
laquelle le défaut esthétique renvoie. Il est également important de 
déterminer dans quelle mesure l'atteinte à la santé a un impact négatif sur 
la vie professionnelle pour des raisons esthétiques. Compte tenu du 
principe de l'égalité de traitement des assurés (art. 8 al. 1 de la Constitution 
fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999 [Cst, RS 101]), la 
notion de "défiguration" doit être comprise au sens étroit du terme. Les 
facteurs subjectifs, en particulier le ressenti personnel, doivent être ignorés 
(ATAF K 135/04 précité c. 2.3). Celui-ci en revanche est pris en compte 
lorsqu'il se pose la question de savoir si le défaut esthétique provoque une 
gêne physique ou mentale ayant valeur de maladie, et si celle-ci peut être 
éliminée par la correction dudit défaut (ATFA K 135/04 précité c. 2.3). Il faut 
également réserver les situations où l'altération, sans être visible ou 
particulièrement sensible ou même sans être grave, provoque des douleurs 
ou des limitations fonctionnelles qui ont clairement valeur de maladie. Il en 
est ainsi des cicatrices qui provoquent d'importantes douleurs ou qui 
limitent sensiblement la mobilité (TF 9C_465/2010 du 6 décembre 2010 
c. 4.2; G. EUGSTER, op. cit., p. 497 n. 305; S. PERRENOUD, op. cit., p. 82 
n. 117).
2.3
Selon le principe de la libre appréciation des preuves, le juge des 
assurances sociales doit, quelle que soit leur provenance, examiner 
l'ensemble des moyens de preuve de manière objective et décider s'ils 
permettent de trancher la question des droits litigieux de manière sûre. En 
particulier, le juge ne saurait statuer, en présence de rapports médicaux 
contradictoires, sans avoir examiné l'ensemble des preuves disponibles et 
sans indiquer les motifs qui le conduisent à retenir un avis médical plutôt 
qu'un autre (ATF 143 V 124 c. 2.2.2, 125 V 351 c. 3a). La valeur probante 
d'un rapport médical dépend du fait que les points litigieux importants aient 
fait l'objet d'une étude fouillée, que le rapport se fonde sur des examens 
complets, qu'il prenne également en considération les plaintes exprimées, 


Jugement du Tribunal administratif du canton de Berne du 1er novembre 2018, 200.17.432.CM, page 7
qu'il ait été établi en pleine connaissance du dossier (anamnèse), que la 
description du contexte médical soit claire et enfin que les conclusions de 
l'expert soient bien motivées. Ainsi, ni la provenance du moyen de preuve, 
ni l'appellation du mandat confié au médecin (rapport ou expertise) ne sont 
déterminantes pour la force probante d'un tel document (ATF 143 V 124 
c. 2.2.2, 134 V 231 c. 5.1, 125 V 351 c. 3a).
2.4
L'administration en tant qu'autorité de décision et le juge, en cas de 
recours, ne peuvent considérer un fait comme établi que lorsqu'ils sont 
convaincus de son existence. En droit des assurances sociales, pour 
autant que la loi n'en dispose pas autrement, le juge doit fonder sa décision 
sur les faits qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. La 
simple possibilité de l'existence d'un fait ne suffit pas. Le juge doit bien plus 
retenir les éléments qui, parmi les faits possibles, lui paraissent les plus 
probables (ATF 138 V 218 c. 6; SVR 2017 UV n° 20 c. 3.2).
3. 
3.1
Dans la décision sur opposition contestée, l'intimée a nié son 
obligation de prise en charge au titre de l'assurance obligatoire des soins 
au motif que les cicatrices au visage n'atteignent pas la valeur de maladie 
objective au sens de la loi et qu'il n'existe pas d'affection secondaire ayant 
valeur de maladie. En substance, l'intimée considère qu'aucun document 
médical au dossier ne fait état d'une maladie ayant pu entraîner, au degré 
de la vraisemblance prépondérante, des défauts esthétiques, et relève 
qu'un lien de causalité avec un accident au sens de la loi fédérale du 
20 mars 1981 sur l'assurance-accidents (LAA, RS 832.20) a été nié par la 
Suva. L'intimée se base sur l'appréciation médicale de son médecin-conseil 
pour affirmer que le caractère défigurant ne saurait être admis, s'agissant 
des cicatrices au visage de la recourante. En outre, elle prétend qu'aucun 
lien de causalité ne peut être établi, au degré de la vraisemblance 
prépondérante, entre les cicatrices au visage de la recourante et la 
comorbidité psychiatrique préexistante. Finalement, l'intimée affirme qu'un 
nouveau traitement ne serait pas approprié et que les critères d'efficacité, 


Jugement du Tribunal administratif du canton de Berne du 1er novembre 2018, 200.17.432.CM, page 8
d'adéquation et d'économicité au sens de l'art. 32 al. 1 LAMal ne sont pas 
remplis. 
Dans son mémoire de réponse du 9 août 2017, puis dans sa duplique du 
3 octobre 2017, l'intimée se réfère en substance aux motifs de sa décision 
sur opposition du 29 mars 2017 et ajoute que la requête tendant à la mise 
en place d'une expertise pluridisciplinaire devrait être rejetée, dans la 
mesure où celle-ci ne permettrait pas d'éclaircir davantage les éléments au 
dossier. 
3.2
De son côté, la recourante fait valoir, dans son recours, que 
l'affection cutanée dont elle souffre est une maladie au sens de l'art. 3 al. 1 
LPGA. Elle admet qu'aucun diagnostic précis n'a pu être établi mais 
soutient que l'affection cutanée dont elle souffre a valeur de maladie au 
sens de l'art. 3 al. 1 LPGA. Elle estime ainsi que la correction des cicatrices 
sont défigurantes et que celle-ci doit être prise en charge par l'assurance 
obligatoire de soins, car ces atteintes font partie intégrante de l'affection 
cutanée primaire. Au surplus, elle considère que les cicatrices ont elles-
mêmes valeur de maladie au sens de l'art. 3 al. 1 LPGA, puisqu'il s'agirait 
de 
défauts 
esthétiques 
importants, 
consécutifs 
à 
la 
maladie 
susmentionnée, visibles et sensibles dans la mesure où elles se situent sur 
le visage. En tout état de cause, selon la recourante, la correction des 
cicatrices devrait être prise en charge par l'intimée, puisque celles-ci lui 
causeraient des troubles dépressifs. Pour appuyer son raisonnement, elle 
se base principalement sur cinq avis médicaux de dermatologues et 
psychiatres. Finalement, la recourante indique que le traitement médical 
litigieux rempli les conditions posées à l'art. 32 al. 1 LAMal, puisque celui-ci 
serait efficace et adéquat pour corriger les cicatrices au visage et 
raisonnable d'un point de vue des coûts, eu égard aux bénéfices positifs 
qu'elle en retirerait. 
Dans sa réplique, la recourante confirme en substance l'intégralité de son 
recours et ajoute qu'une biopsie et plusieurs interventions et consultations 
médicales ont été effectuées afin de remédier à l'affection cutanée, ce qui 
démontrerait, selon elle, que l'affection en question a valeur de maladie au 
sens de l'art. 3 al. 1 LPGA. L'intéressée ajoute que l'intimée a pris en 


Jugement du Tribunal administratif du canton de Berne du 1er novembre 2018, 200.17.432.CM, page 9
charge différentes prestations en lien avec l'affection cutanée ainsi que les 
troubles psychologiques dont elle souffre. 
3.3.
D'un point de vue médical, il ressort du dossier les éléments 
suivants: 
3.3.1
Dans un rapport médical du 25 septembre 2015 d'une clinique de 
réadaptation psychosomatique dans laquelle la recourante a séjourné du 
21 juillet au 10 août 2015, deux médecins (l'un psychologue, l'autre 
psychiatre) ont posé le diagnostic de trouble dépressif moyen avec 
syndrome somatique, en péjoration, et de douleurs d'allure somatoforme 
(dos. intimée 3). Le rapport fait état de problèmes ostéo-articulaires 
(cervicalgies, lombosciatalgies, péri-arthropathies de la hanche gauche et 
de l'épaule droite) présents depuis 1999 avec une augmentation des 
douleurs au fil des années (dos. intimée 3). Sur le plan psychologique, les 
experts ont encouragé l'assurée à creuser certains éléments de son passé 
avec son psychiatre, notamment s'agissant de conflits avec son père, 
rupture sentimentale, deuil d'une maternité et problèmes financiers (dos. 
intimée 2). Il ressort en outre de ce rapport médical que la problématique 
de cicatrices au visage de l'assurée est peu abordée mais très présente et 
anxiogène pour celle-ci et que les cicatrices l'invalident et l'atteignent dans 
sa confiance et son estime d'elle-même. Les médecins estiment que cette 
problématique nécessite un traitement (dos. intimée 1). 
3.3.2
Le psychiatre traitant de la recourante a rendu un rapport du 
2 novembre 2015 dans lequel il demande la prise en charge du traitement 
litigieux (dos. intimée 4). Il indique que l'assurée a développé une affection 
cutanée suppurative au niveau du visage qui a nécessité des interventions 
chirurgicales. De l'avis du spécialiste, un traitement chirurgical serait 
encore utile afin d'effacer les dernières séquelles. Il estime qu'un tel 
traitement serait judicieux, puisque l'apparence que la recourante donne 
d'elle-même aurait une incidence majeure sur son estime de soi déjà 
déficiente. Il indique que son manque d'estime d'elle-même a des 
conséquences préjudiciables sur le plan affectif, social et professionnel, qui 
se traduiraient par un retrait social (dos. intimée 4). 


Jugement du Tribunal administratif du canton de Berne du 1er novembre 2018, 200.17.432.CM, page 10
3.3.3
Sur demande de l'intimée, le chirurgien plastique et esthétique 
ayant opéré par le passé la recourante (en 2008 et 2012) a établi un 
rapport médical du 7 décembre 2015 dans lequel il indique que l'assurée 
souffre d'un syndrome de Münchhausen (dos. intimée 20). Selon le 
spécialiste, d'autres interventions chirurgicales sous la forme d'un étirement 
de la peau, puis d'une nouvelle dermabrasion, permettraient d'améliorer la 
situation et laisse à l'intimée le choix de décider si elle prend en charge 
ledit traitement (dos. intimée 20). 
3.3.4
Le médecin-conseil de l'intimée, sur demande de cette dernière, a 
rendu un préavis négatif de garantie de paiement des coûts des opérations 
de chirurgie litigieuses le 5 janvier 2016. Il a en effet considéré que ni la 
valeur de maladie, ni les critères d'efficacité, d'adéquation et d'économie, 
n'étaient remplis (dos. intimée 21). 
3.3.5
Dans un rapport du 17 février 2016, un premier spécialiste FMH en 
dermatologie-vénéréologie indique que l'intéressée présente plusieurs 
cicatrices atrophiques particulièrement sur les joues (dos. intimée 22). Il 
mentionne que l'intéressée trouve ces cicatrices embarrassantes et admet 
que les complications les plus fréquentes d'acné et ayant un retentissement 
psychologique important, sont les cicatrices. Il a expliqué à l'intéressée que 
le traitement était difficile mais cette dernière souhaiterait malgré tout 
essayer les procédures réparatrices esthétiques (dos. intimée 22). 
3.3.6
Un second spécialiste FMH en dermatologie et vénéréologie s'est 
prononcé le 19 mars 2016 (dos. intimée 26). Ledit spécialiste indique suivre 
sa patiente depuis dix ans et mentionne que celle-ci souffre depuis 
l'adolescence d'une acné du visage grave inhabituellement sévère (dos. 
intimée 26). Il explique que les cicatrices qui en ont résulté ont entraîné 
chez l'assurée le développement d'un état dépressivo-anxieux réactionnel. 
Pour le spécialiste, l'amélioration de l'état cutané de sa patiente devrait être 
prioritaire, si bien qu'il demande à l'intimée la prise en charge des 
opérations litigieuses (dos. intimée 26). 
3.3.7
Le médecin-conseil de l'intimée, se basant sur les éléments 
médicaux au dossier et notamment les photographies déposées, a rendu 
un prévis du 12 avril 2016 (dos. intimée 29). Il a estimé que les cicatrices 


Jugement du Tribunal administratif du canton de Berne du 1er novembre 2018, 200.17.432.CM, page 11
sur le visage de l'intéressée n'étaient pas "défigurantes" et que les 
opérations planifiées, pas suffisamment précises et détaillées quant à leur 
but selon lui, ne rempliraient pas le critère d'adéquation (dos. intimée 28). 
Le médecin-conseil admet que les cicatrices affectent une partie visible du 
corps et particulièrement sensible sur le plan esthétique, mais il considère 
qu'elles n'ont pas valeur de maladie. Il estime en outre que les troubles 
psychiatriques dont souffre la recourante étaient préexistants si bien qu'ils 
n'auraient pas été causés par les cicatrices (dos. intimée 28). Le médecin-
conseil a recommandé le refus de prise en charge des frais des opérations 
litigieuses (dos. intimée 27). 
3.3.8
Dans un rapport complémentaire du 29 août 2016, le psychiatre 
traitant de la recourante a précisé que le retrait social et le comportement 
d'évitement des situations dans lesquelles la recourante est exposée au 
regard d'autrui, s'accompagnent d'un état d'angoisse (ou anxiété sociale). 
Selon le spécialiste, une telle situation peut conduire à un syndrome 
dépressif (dos. intimée 57).
3.3.9
Suite 
au 
rapport 
complémentaire 
du 
psychiatre 
traitant 
susmentionné (voir c. 3.3.8) et sur demande de l'intimée, le médecin-
conseil de cette dernière a confirmé son rapport du 12 avril 2016 puisque, 
selon lui, aucun nouvel élément ne ressort du dossier. 
3.3.10 A la suite de l'opposition de la recourante contre la décision du 
28 septembre 2016, le médecin-conseil de l'intimée s'est une nouvelle fois 
prononcé sur les divers éléments au dossier dans un rapport du 17 janvier 
2017 (traduit le 24 janvier 2017). En substance, le médecin-conseil 
confirme son précédent rapport et maintient le refus de prise en charge des 
coûts. 
4.
D'emblée, il convient de constater, et cela n'est d'ailleurs pas contesté par 
les parties, que les cicatrices au visage de la recourante ne constituent pas 
un défaut esthétique naturel au sens de ce qui a été développé ci-dessus 
(voir c. 2.2.1). Il s'agit ainsi d'examiner si les cicatrices au visage de la 


Jugement du Tribunal administratif du canton de Berne du 1er novembre 2018, 200.17.432.CM, page 12
recourante sont la conséquence d'une maladie pour laquelle l'intimée 
devait répondre (maladie primaire; voir ci-dessus c.2.2.2). 
4.1
Comme mentionné ci-avant (voir c. 2.1), est réputée maladie toute 
atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n'est pas due à un 
accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une 
incapacité de travail (art. 3 al. 1 LPGA). Au sens juridique du terme, toute 
altération à la santé par rapport à un état de santé idéal ("normal") ne 
constitue pas une maladie. L'affection doit revêtir une certaine gravité pour 
qu'elle puisse être assimilée à une "maladie". Ainsi, toute atteinte à la 
santé, qualifiée de normale et supportable par rapport à un standard idéal 
ou dans la norme, n'entre pas dans cette définition. Une nécessité de 
traitement médical au sens de l'art. 3 al. 1 LPGA est admise si l'atteinte à la 
santé provoque une limitation des fonctions corporelles ou mentales telle 
que l'assuré a besoin de l'aide d'un médecin, qu'une guérison sans l'aide 
de ce dernier ne pourrait vraisemblablement pas avoir lieu ou ne le pourrait 
pas avec de bonnes chances de succès dans un laps de temps 
raisonnable, ou encore qu'il n'est pas exigible de l'assuré de vivre sans au 
moins tenter de suivre un traitement (ATF 137 V 295 c. 4.2.2).
4.2
A titre liminaire, il convient d'écarter le diagnostic du syndrome de 
Münchhausen posé par le spécialiste en chirurgie plastique et esthétique 
(dos. intimée 20). Comme le relève la recourante, ce diagnostic n'a été 
évoqué qu'à une seule reprise par un spécialiste en chirurgie esthétique qui 
n'avait pas les connaissances médicales nécessaires pour ce faire. De 
plus, le diagnostic posé n'est nullement étayé. Il ne peut être établi, au 
degré de la vraisemblance prépondérante, que la recourante souffre d'un 
tel syndrome. 
4.3
En l'occurrence, seul l'un des deux spécialistes FMH en 
dermatologie et vénéréologie s'est prononcé sur la prétendue maladie 
primaire en indiquant que la recourante souffrait depuis l'adolescence d'une 
acné du visage (dos. intimée 26), sans toutefois préciser les traitements 
prodigués ou les conséquences concrètes de l'acné en question à l'époque 
où celle-ci s'est développée. Certes, le spécialiste a mentionné que l'acné 
était grave et inhabituellement sévère, mais il n'en a pas indiqué les raisons 
et n'a pas étayé son appréciation. De plus, le rapport est daté du mois de 


Jugement du Tribunal administratif du canton de Berne du 1er novembre 2018, 200.17.432.CM, page 13
mars 2016, alors que la maladie primaire dont il est ici question se serait 
développée à l'adolescence de la recourante alors que le praticien ne 
suivait pas encore sa patiente (en mars 2016, le médecin a mentionné 
suivre la recourante depuis dix ans; dos. intimée 26). Excepté le rapport 
d'examen médical du 13 juin 2002, aucun rapport médical de l'époque ne 
figure au dossier. Ce dernier rapport d'examen mentionne une suspicion de 
lupus érythémateux, mais ne fournit aucun renseignement quant à la 
gravité de l'affection cutanée ou la nécessité d'un traitement médical. 
Quant au second spécialise FMH en dermatologie-vénéréologie (dos. 
intimée 22), celui-ci se limite à rapporter les propos de sa patiente et à 
admettre, de manière générale, que les cicatrices sont des complications 
fréquentes d'acné (dos. intimée 22). Le rapport médical du médecin 
psychiatre traitant de la recourante n'est d'aucun secours puisqu'il émane 
d'un médecin n'ayant pas les qualifications nécessaires s'agissant de 
maladies de la peau et ne donne aucun renseignement quant à la gravité 
ou encore les traitements nécessaires suite à l'affection cutanée 
mentionnée (dos. intimée 4). Les avis médicaux susmentionnés ne 
permettent pas d'affirmer de manière certaine que l'affection cutanée 
atteignait une certaine ampleur ou intensité nécessitant objectivement un 
examen ou un traitement médical. A ce titre, il convient de préciser que la 
nécessité d'un examen ou d'un traitement médical doit être appréciée sur la 
base de critères objectifs d'ordre médical (HANS-ULRICH STAUFFER/BASILE 
CARDINAUX, Rechtsprechung des Bundesgericht zum KVG, 2ème éd., 2018, 
art. 1a n. 16). Or, au cas particulier, de tels renseignements médicaux font 
défaut. 
Contrairement à ce que prétend la recourante, le fait que l'intimée ait pris 
en charge des biopsies ou autres examens médicaux ne signifie pas 
encore nécessairement que la condition de la nécessité de traitement soit 
donnée. En effet, les mesures médicales en vue de poser le diagnostic de 
maladie doivent être prises en charge par l'assurance-maladie obligatoire 
(STAUFFER/CARDINAUX, op.cit., art. 25 n. 1). Du reste, le tableau 
récapitulatif des prestations LAMal prises en charge par l'intimée et requis 
par la recourante (dos. intimée 95 ss) ne permet pas de déterminer si les 
types de traitements, examens ou médicaments pris en charge par l'intimée 
sont en lien avec l'affection cutanée litigieuse. Au surplus, la recourante a 


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eu recours à plusieurs opérations de chirurgie esthétique depuis 2002 qui 
n'ont pas été prises en charge par l'assurance-maladie obligatoire.
Au vu de ce qui précède, la position de l'intimée paraît justifiée selon 
laquelle les appréciations médicales fournies ne permettent pas de 
conclure, au degré de la vraisemblance prépondérante, à l'existence d'une 
affection cutanée ayant valeur de maladie, laquelle aurait causé sur le 
visage de la recourante les cicatrices dont il est question ici. 
4.4
Comme l'indique à juste titre l'intimée, on ne saurait en tout cas 
admettre un lien de causalité entre l'accident survenu en 1999 et l'acné de 
la recourante. Un tel lien de causalité a été nié par la Suva le 10 novembre 
2005 (dos. Intimée 16) sans que la recourante ne s'y oppose formellement 
et aucun élément au dossier ne permet de rendre un tel lien de causalité 
vraisemblable. 
4.5
En tout état de cause et même si l'on devait admettre que l'intimée 
avait une obligation de prise en charge de l'atteinte primaire alléguée et 
que celle-ci avait provoqué les cicatrices au visage de la recourante, le 
recours devrait dans tous les cas être rejeté au vu des considérants qui 
suivent. 
5.
Comme mentionné ci-dessus, les défauts esthétiques consécutifs à une 
maladie ou à un accident peuvent avoir valeur de maladie lorsque le 
préjudice esthétique revêt une certaine ampleur ("entstellend", défigurant) 
et affecte une partie du corps visible et particulièrement sensible sur le plan 
esthétique (voir ci-dessus c. 2.2.2). 
5.1
Dans la mesure où les cicatrices touchent le visage de la 
recourante, on ne saurait nier que celles-ci affectent une partie du corps 
visible et particulièrement sensible sur le plan esthétique. Reste à examiner 
si celles-ci sont défigurantes au sens de la jurisprudence mentionnée ci-
dessus (voir c. 2.2.2). 


Jugement du Tribunal administratif du canton de Berne du 1er novembre 2018, 200.17.432.CM, page 15
5.2
Le caractère défigurant d'un défaut esthétique doit être déterminé 
selon des critères objectifs et non selon le ressenti de la personne touchée 
(ATFA K 135/04 précité c. 2.3; JAB 135 235 c. 2.3.1). En l'espèce, 
l'intéressée ne fait pas valoir d'éventuelles répercussions négatives des 
cicatrices sur son visage, ni d'un point de vue personnel, ni d'un point de 
vue de son activité professionnelle. La recourante ne donne aucune 
indication sur le type d'activité professionnelle exercé, si bien qu'on ne 
saurait conclure que les cicatrices ont un impact négatif sur sa vie 
professionnelle. Par conséquent, au vu des éléments au dossier et, 
notamment, des différentes photographies y figurant, le Tribunal considère, 
comme l'intimée, que les conditions objectives du caractère défigurant des 
cicatrices ne sont pas données. On précisera à l'attention de la recourante 
que cette appréciation se base sur des critères purement juridiques. Il n'est 
donc pas remis en cause que l'intéressée souffre de l'image qu'elle renvoie 
ou qu'elle ait le sentiment d'être défigurée au sens littéral du terme. De 
telles perceptions subjectives ne peuvent toutefois justifier à elles seules la 
prise en charge des traitements envisagés.
La recourante fait valoir que le TF aurait admis la prise en charge de 
l'implantation d'une prothèse testiculaire suite à une ablation des testicules, 
soit un défaut esthétique moins visible que ses cicatrices au visage 
(ATF 121 V 119). Cet arrêt se distingue cependant du présent cas. Dans 
cette jurisprudence, était en cause une intervention chirurgicale (pose d'une 
prothèse testiculaire) servant à éliminer une atteinte à l'intégrité corporelle 
(ablation chirurgicale) qui était elle-même la conséquence d'une maladie 
(tumeur cancéreuse). Notre Haute Cour a jugé que le but de l'intervention 
était dépourvu de caractère esthétique puisqu'elle ne visait pas la 
correction ou la modification d'une partie disgracieuse et bien visible du 
corps, mais avait pour but de rétablir un élément de l'intégrité physique 
profondément lié au sentiment de l'identité personnelle (ATF 121 V 119 
c. 4b). Cette jurisprudence n'est ainsi d'aucun secours à la recourante. 
5.3
Lorsque l'altération, sans être grave ou défigurante, provoque des 
douleurs ou des limitations fonctionnelles qui ont clairement valeur de 
maladie, l'assurance-maladie obligatoire doit prendre en charge les coûts y 
relatifs (voir c. 2.2.2 ci-dessus in fine; G. EUGSTER, op. cit., p. 497 n. 305; 


Jugement du Tribunal administratif du canton de Berne du 1er novembre 2018, 200.17.432.CM, page 16
ATF 134 V 83 c. 3.2 et les références). En l'occurrence, plusieurs médecins 
attestent que l'intéressée souffre de troubles psychologiques en lien avec 
ses cicatrices (dos. intimée 1, 4, 26, 57). Le psychiatre traitant de la 
recourante a rédigé son rapport en vue d'une prise en charge des 
opérations litigieuses (dos. intimée 4), si bien que son appréciation 
médicale porte exclusivement sur la question orientée du retrait social en 
lien avec les cicatrices au visage de la recourante. Son appréciation ne 
résulte pas d'une étude fouillée ni même d'une anamnèse complète. Il en 
va de même de son rapport complémentaire du 29 août 2016 (dos. intimée 
57). Les rapports médicaux des spécialistes FMH en dermatologie et 
vénéréologie ne sont que peu probants s'agissant des troubles psychiques 
de la recourante et ce d'autant plus que l'un d'entre eux se base sur le 
rapport des médecins de la clinique de réadaptation psychosomatique 
(dos. intimée 26 et 2) et que l'autre se contente d'une appréciation générale 
en indiquant que les cicatrices ont un retentissement psychologique 
important. 
Au contraire, les médecins de la clinique de réadaptation psychosomatique 
ont décrit le contexte médical global de manière complète et étayée. Il 
ressort de ce rapport que les cicatrices au visage de l'intéressée ont 
effectivement contribué à l'apparition ou au maintien de troubles 
psychiques chez la recourante, mais d'autres facteurs apparaissent, au 
degré de la vraisemblance prépondérante, comme causes de ces mêmes 
troubles (licenciements, diminution de ses capacités physiques en lien avec 
ses troubles somatiques, conflits avec son père, ruptures sentimentales, 
deuil d'une maternité ou encore problème financier; dos. intimée 2). Or, 
selon la jurisprudence du TA, le défaut esthétique doit constituer la cause 
prépondérante d'une atteinte psychologique, une causalité seulement 
partielle ne suffit pas pour que le traitement d'un défaut esthétique et non 
défigurant soit pris en charge par l'assurance obligatoire (JAB 2018 235 
c. 3.4.2). Certes, le TF a admis que le développement d'une dépression par 
le fait de cicatrices au visage après une acné chronique pouvait avoir 
valeur de maladie (ATF 129 V 167). Toutefois, cette question n'était en 
l'occurrence pas litigieuse, puisque l'objet principal du litige résidait dans 
l'admission ou non d'une opération au laser dans la liste positive des 
prestations, si bien que la problématique des troubles psychiques 


Jugement du Tribunal administratif du canton de Berne du 1er novembre 2018, 200.17.432.CM, page 17
provoqués par les cicatrices au visage n'a pas fait l'objet d'un examen 
détaillé. 
5.4
Au vu de ce qui précède, c'est à juste titre que l'intimée a considéré 
qu'il ne pouvait être établi, au degré de vraisemblance prépondérante, que 
les cicatrices sur le visage de l'assurée étaient la cause prépondérante des 
troubles psychiques invoqués. 
6.
Au surplus, il convient de constater que le traitement envisagé ne respecte 
pas les conditions en outre d'adéquation et d'efficacité (art. 32 al. 1 phr. 1 
LAMal, voir c. 2.1). 
6.1
Une prestation médicale est considérée comme efficace au sens de 
l'art. 32 al. 1 LAMal, si elle peut objectivement conduire au succès du 
traitement de la maladie, en d’autres termes elle doit être objectivement 
propre à apporter le bénéfice diagnostique, thérapeutique ou en termes de 
soins visé par la mesure. L'efficacité qualifie le lien de causalité entre une 
mesure médicale et ses effets (succès médical; ATF 139 V 135 c. 4.4.1, 
133 V 115 c. 3.1, 130 V 299 c. 6.1; SVR 2005 KV n° 6 c. 1.2). L'efficacité 
(et l'adéquation) d'un traitement s'apprécie au regard de l'avantage visé 
dans chaque cas individuel (ATF 143 V 95 c. 3.1).
Le caractère approprié d'une prestation suppose qu'elle soit efficace. La 
question du caractère approprié de la prestation s’apprécie en fonction du 
bénéfice diagnostique ou thérapeutique de l’application dans le cas 
particulier, en tenant compte des risques qui y sont liés au regard du but 
thérapeutique visé par le traitement, à savoir la suppression la plus 
complète possible de l’atteinte à la santé somatique ou psychique 
(ATF 137 V 295 c. 6.2, 130 V 299 c. 6.1). La question du caractère 
approprié d'une prestation relève dès lors en principe de critères médicaux 
et coïncide à celle de l'indication médicale. Lorsque l'indication médicale 
d'un traitement efficace est clairement établie, la prestation est considérée 
comme appropriée. A l'inverse, des mesures thérapeutiques ou 
diagnostiques médicalement non indiquées sont en règle générale 


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inappropriées (ATF 139 V 135 c. 4.4.2, 130 V 532 c. 2.2 ; SVR 2001 
KV n° 21 c. 2c). 
L'efficacité et le caractère approprié d'une prestation selon l'art. 25 LAMal 
doivent être examinés de manière prospective (ATF 130 V 299 c. 5.2). Ces 
deux conditions présupposent que la mesure soit adéquate en vue 
d'atteindre le but recherché. Dans ce contexte, il n'est pas déterminant de 
savoir quelle mesure est la plus adéquate parmi plusieurs d'entre elles qui 
entrent en ligne de compte. Selon les dispositions légales applicables, il 
suffit que la mesure ordonnée par le médecin soit appropriée. Si plusieurs 
mesures peuvent être qualifiées simultanément de telles, l'obligation de 
prise en charge de l'assureur-maladie doit s'examiner à la lumière du 
caractère économique de la mesure (RAMA 1999 p. 67 c. 3a; SVR 2001 
KV n° 42 c. 5a; voir aussi ATF 126 V 334 c. 2a).
6.2
Contrairement à ce que prétend l'assurée dans son recours (p. 6), 
les praticiens susmentionnés ne jugent pas la nouvelle dermabrasion 
comme "nécessaire", mais émettent bien plutôt des réserves quant à son 
efficacité et son adéquation. En effet, l'un des deux spécialistes FMH en 
dermatologie et vénéréologie consultés a qualifié la procédure réparatrice 
de type "lifting" (dos. intimée 22) de "difficile" et a indiqué que la patiente 
"voulait" [voudrait] continuer d'essayer les procédures réparatrices 
esthétiques" (dos. intimée 22). Le spécialiste FMH en chirurgie plastique et 
esthétique a estimé, quant à lui, que le traitement consistait en un 
étirement de la peau et une nouvelle dermabrasion et a considéré qu'une 
telle opération serait en principe possible ("wäre grundsätzlich möglich"; 
dos. intimée 20), sans toutefois affirmer qu'elle serait appropriée pour 
effacer les cicatrices litigieuses. Les autres médecins consultés ne se 
prononcent pas sur le traitement envisagé ni sur son efficacité. Par ailleurs, 
des opérations de ce type ont déjà été entreprises en 2010 et 2012 (dos. 
intimée 20), alors même que les cicatrices litigieuses semblent, aujourd'hui 
encore, embarrassantes pour la recourante. Partant, on ne peut que suivre 
l'intimée lorsqu'elle avance que, selon un degré de vraisemblance 
prépondérante, le traitement envisagé n'est ni efficace ni adéquat au sens 
de l'art. 32 al. 1 LAMal. Dans la mesure où les conditions d'efficacité, 
d'adéquation et d'économicité sont cumulatives (G. EUGSTER, op. cit., 


Jugement du Tribunal administratif du canton de Berne du 1er novembre 2018, 200.17.432.CM, page 19
p. 248 n. 1) et que les deux premières ne sont, en l'espèce, pas réunies, il 
peut être renoncé à l'examen de la condition de l'économicité. 
7. 
Au regard de ce qui a été mentionné, force est de constater que malgré les 
nombreux rapports médicaux versés au dossier pour établir la vérité des 
faits allégués par la recourante, la preuve de ces faits n'a pas pu être 
rapportée avec une vraisemblance prépondérante pour emporter la 
conviction du Tribunal. Dans une telle situation, c'est à la partie qui 
entendait déduire un droit de ces faits d'en supporter les conséquences. 
Cette règle ne s'applique toutefois que s'il se révèle impossible, dans le 
cadre de la maxime inquisitoire et en application du principe de la libre 
appréciation des preuves, d'établir un état de fait qui correspond, au degré 
de la vraisemblance prépondérante, à la réalité (ATF 139 V 176 c. 5.2 et 
les références). Il résulte des considérants qui précèdent que le dossier, 
suffisamment complet, a permis au Tribunal de se prononcer selon un 
degré 
de 
vraisemblance 
prépondérante. 
Partant, 
une 
expertise 
pluridisciplinaire serait inutile et la requête en ce sens doit être rejetée. 
8.
8.1
Au vu de ce qui précède, le recours s'avère mal fondé et doit être 
rejeté. 
8.2
Il n'y a pas lieu de percevoir des frais de procédure (art. 61 let. a 
LPGA). 
8.3
La recourante n'obtenant pas gain de cause, il n'y a pas lieu de lui 
allouer des dépens, ni d'indemnité de partie (art. 61 let. g LPGA).


Jugement du Tribunal administratif du canton de Berne du 1er novembre 2018, 200.17.432.CM, page 20
Par ces motifs:
1. Le recours est rejeté.
2. Il n'est pas perçu de frais de procédure, ni alloué de dépens.
3. Le présent jugement est notifié (R):
- au mandataire de la recourante,
- à l'intimée,
- à l'Office fédéral de la santé publique.
Le juge:
La greffière:
Voie de recours
Dans les 30 jours dès la notification de ses considérants, le présent jugement peut 
faire l'objet d'un recours en matière de droit public auprès du Tribunal fédéral, 
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne, au sens des art. 39 ss, 82 ss et 90 ss de la loi 
fédérale du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF, RS 173.110).