be_verwaltungsgericht · 200 2020 486 · 2020-05-29 · de

Einspracheentscheid vom 29. Mai 2020

200 20 486 KV
WIS/TOZ/SEE
Verwaltungsgericht des Kantons Bern
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Urteil der Einzelrichterin vom 13. April 2021
Verwaltungsrichterin Wiedmer
Gerichtsschreiberin Tomic
A.________
Beschwerdeführer
gegen
vivacare AG 
Zustelldomizil: Visana Services AG, Rechtsdienst, Weltpoststrasse 19, 
Postfach, 3000 Bern 15
Beschwerdegegnerin
betreffend Einspracheentscheid vom 29. Mai 2020


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 13. April 2021, KV/20/486, Seite 2
Sachverhalt:
A.
Der 1948 geborene, bei der vivacare AG (vivacare resp. Beschwerdegeg-
nerin) obligatorisch krankenpflegeversicherte A.________ (Versicherter 
bzw. Beschwerdeführer) musste sich am 17. März 2003 einer Herzopera-
tion (Einsetzung eines Herzklappenersatzes und einer Gefässprothese) 
unterziehen (Akten der vivacare [act. IIA] 10). Am 26. November 2018 liess 
er sich von Dr. med. Dr. med. dent. B.________, Facharzt für Plastische, 
Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie sowie für Kiefer- und Gesichts-
chirurgie, die Zähne 47 und 48 entfernen. Der behandelnde Kieferchirurg 
reichte diesbezüglich ein Zahnschadenformular vom 27. November 2018 
(act. IIA 1) und eine Rechnung vom 4. Dezember 2018 im Betrag von 
Fr. 835.35 ein. Nachdem die vivacare - nach Erhalt eines Orthopantomo-
gramms (OPT) - am 3. Januar 2019 mitgeteilt hatte, sie lehne eine 
Leistungspflicht für die Zahnextraktionen ab (act. IIA 3), reichte der 
behandelnde Kieferchirurg der Krankenkasse eine weitere, sich auf 
Fr. 353.70 belaufende Rechnung vom 7. Februar 2019 (act. IIA 9) ein. Ge-
stützt auf eine Beurteilung ihres Vertrauensarztes Dr. med. C.________, 
Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und Kardiologie, vom 12. März 
2019 (act. IIA 11) hielt die vivacare mit Schreiben vom 14. März 2019 
(act. IIA 12) an der Ablehnung der Leistungspflicht aus der obligatorischen 
Krankenpflegeversicherung fest; sie übernahm einzig die Kosten für das 
Ausfüllen des Zahnschadenformulars von Fr. 68.20 (Pos. 4040 auf der 
Rechnung vom 7. Februar 2019 [act. IIA 9]; act. IIA 13 f.). Eine 
entsprechende Verfügung erging am 28. Mai 2019 (act. IIA 17). Eine 
dagegen erhobene Einsprache (act. IIA 18) wies sie mit Entscheid vom 29. 
Mai 2020 (act. IIA 19) ab. 
B.
Hiergegen erhob der Versicherte am 23. Juni 2020 (Poststempel) Be-
schwerde. Er beantragt sinngemäss, die Beschwerdegegnerin sei zu ver-


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pflichten, die Kosten für die Entfernung der Zähne 47 und 48 zu überneh-
men. 
Mit Beschwerdeantwort vom 8. September 2020 schliesst die Beschwerde-
gegnerin sinngemäss auf Abweisung der Beschwerde.
Mit Eingabe vom 10. September 2020 reichte die Beschwerdegegnerin 
einen Bericht ihres Vertrauenskieferchirurgen Dr. med. Dr. med. dent. 
D.________, Facharzt für Oto-Rhino-Laryngologie, Hals und Gesichts-
chirurgie sowie für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, vom 5. September 
2020 (act. IIA 21) zu den Akten. 
Die angesetzte Frist zur Einreichung einer Replik liess der Beschwerdefüh-
rer unbenutzt verstreichen.
Erwägungen:
1.
1.1
Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche-
rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des 
Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes vom 
6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts 
(ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom 
11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staats-
anwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. 
Der Beschwerdeführer ist im vorinstanzlichen Verfahren mit seinen Anträ-
gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt 
und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb er 
zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist 
gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 
ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des 
kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege 
[VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten. 


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1.2
Anfechtungsobjekt bildet der Einspracheentscheid vom 29. Mai 
2020 (act. IIA 19). Streitig und zu prüfen ist, ob ein Anspruch auf die Über-
nahme der zahnärztlichen Behandlung für die Extraktion der Zähne 47 und 
48 zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung besteht.
1.3
Der Streitwert liegt unter Fr. 20'000.-- (act. IIA 2, 9), weshalb die 
Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt 
(Art. 57 Abs. 1 GSOG).
1.4
Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an 
die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; 
Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).
2.
2.1
Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Kranken-
pflegeversicherung bei Krankheit zu übernehmen sind, werden in Art. 25 
des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung 
(KVG; SR 832.10) in allgemeiner Weise umschrieben. Im Vordergrund ste-
hen die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der Chiroprak-
toren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten 
und Ärztinnen Leistungen erbringen (BGE 129 V 80 E. 1.1 S. 82, 128 V 135 
E. 2a S. 136, 127 V 328 E. 2 S. 330).
Die Leistungen der Zahnärzte und Zahnärztinnen sind in Art. 25 KVG nicht 
aufgeführt. Die Kosten dieser Leistungen sollen im Krankheitsfalle der 
obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur in eingeschränktem Masse 
überbunden werden, nämlich wenn die zahnärztliche Behandlung durch 
eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 
Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre 
Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer 
schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 
Abs. 1 lit. c KVG).
2.2
Gestützt auf Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG i.V.m. Art. 33 lit. d der Ver-
ordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV; SR 


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832.102) hat das Departement des Innern in der Verordnung vom 29. Sep-
tember 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversi-
cherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV; SR 832.112.31) diese 
zahnärztlichen Behandlungen in den Art. 17 bis 19a aufgelistet. In Art. 17 
KLV werden die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des 
Kausystems aufgezählt, bei denen daraus resultierende zahnärztliche Be-
handlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu über-
nehmen sind. In Art. 18 KLV werden die schweren Allgemeinerkrankungen 
und ihre Folgen aufgelistet, die zu zahnärztlicher Behandlung führen kön-
nen und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung 
zu tragen sind. Hier müssen die Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen 
schwer sein, nicht hingegen die dadurch bedingte Erkrankung des Kausys-
tems (BGE 127 V 339 E. 2b S. 341). In Art. 19 KLV werden die schweren 
Allgemeinerkrankungen aufgezählt, bei denen die zahnärztliche Massnah-
me notwendiger Bestandteil der Behandlung darstellt. Art. 19a KLV 
schliesslich beschlägt die Pflichtleistungen des Krankenversicherers, die 
durch ein Geburtsgebrechen bedingt sind.
In BGE 124 V 185 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG; 
heute Bundesgericht [BGer]) entschieden, dass die in Art. 17 - 19 KLV er-
wähnten Erkrankungen, welche von der obligatorischen Krankenpflegever-
sicherung zu übernehmende zahnärztliche Behandlungen bedingen, ab-
schliessend aufgezählt sind. Daran hat es in ständiger Rechtsprechung 
festgehalten (BGE 129 V 80 E. 1.3 S. 83, 128 V 135 E. 2c S. 137).
2.3
Betreffend die Erkrankung der Zähne als Teil des Kausystems 
gemäss Art. 17 lit. a KLV sind die Kosten einerseits bei Vorliegen eines 
idiopathischen internen Zahngranuloms von der obligatorischen Kranken-
pflegeversicherung zu übernehmen (Ziff. 1) und andererseits bei Verlage-
rung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (Ziff. 
2). Nach der Rechtsprechung stellt der Krankheitswert gemäss Art. 17 lit. a 
KLV einen gegenüber dem allgemein definierten Begriff der Krankheit 
gemäss aArt. 2 KVG (heute Art. 3 Abs. 1 ATSG) qualifizierten Begriff dar, 
welchem Abgrenzungsfunktion zukommt, indem er die Behandlung nicht 
schwerer Erkrankungen der Zähne von der Leistungspflicht der sozialen 
Krankenversicherung ausschliesst. Bei der Verlagerung von Zähnen und 


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Zahnkeimen handelt es sich um eine Abweichung von Lage und 
Achsenrichtung, wobei das Wort "und" nicht in dem Sinne verwendet 
worden ist, dass es kumulativ sowohl einer Abweichung von der Lage wie 
auch von der Achsenrichtung bedarf. Der qualifizierte Krankheitswert liegt 
nach der Rechtsprechung bei bleibender Dentition (bei Erwachsenen) in 
einem pathologischen Geschehen. Neben den in Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV in 
Klammern aufgeführten Beispielen des Abszesses und der Zyste kann ein 
qualifizierter Krankheitswert in der Form von pathologischem Geschehen 
bei Erscheinungsformen darin liegen, dass erhebliche Schäden an den 
benachbarten 
Zähnen, 
am 
Kieferknochen 
und 
an 
benachbarten 
Weichteilen verursacht wurden oder gemäss klinischem und allenfalls 
radiologischem Befund mit hoher Wahrscheinlichkeit verursachen werden 
(BGE 130 V 464 E. 3.2 S. 467 f.). Damit scheidet aus, den Krankheitswert 
in den verlagerten oder überzähligen Zähnen und Zahnkeimen selbst zu 
sehen, etwa bei Überschreitung eines bestimmten Mindestmasses der 
Abweichung verlagerter Zähne von der normalen Lage und Achsenrichtung 
(Entscheid des EVG vom 4. Dezember 2001, K 93/01, E. 6a).
2.3.1
Der als Voraussetzung für die Leistungspflicht von Behandlungen 
verlagerter 
Weisheitszähne 
erforderliche 
qualifizierte 
Krankheitswert 
beinhaltet im Wesentlichen zwei Elemente, nämlich einerseits die 
Pathologie mit einer Gefährdung des Lebens oder einer Beeinträchtigung 
der Gesundheit und andererseits die notwendigen Massnahmen, um die 
Gefährdung oder Beeinträchtigung zu beseitigen oder zumindest zu 
verringern. Ein qualifizierter Krankheitswert ist zu verneinen, wenn ein 
pathologisches Geschehen mit einfachen Massnahmen behoben werden 
kann (vgl. BGE 130 V 464 E. 4.1 S. 468).
2.3.2
Verlagerte Weisheitszähne nehmen gegenüber andern verlagerten 
oder überzähligen Zähnen insofern eine besondere Stellung ein, als sie von 
ihrer topografischen Lage her besonders häufig Lage-Anomalien zeigen. 
Neben der Abweichung von der Lage ist oft eine solche von der Achse 
festzustellen, wodurch Nachbarstrukturen geschädigt werden können. Aus 
diesen Gründen geben die Weisheitszähne häufig Anlass zu entzündlichen 
Komplikationen 
und 
Zystenbildungen, 
die 
wegen 
ihrer 
Lage 
schwerwiegende Folgen haben können wie einen Durchbruch von 


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Abszessen in anatomischen Logen von vitaler Bedeutung oder eine 
Spontanfraktur des Unterkiefers infolge Schwächung durch grosse Zysten 
(BGE 130 V 464 E. 4.2 S. 468 f.). 
2.3.3
Bei der Behandlung verlagerter Weisheitszähne ist zudem die 
Besonderheit zu berücksichtigen, dass sie entfernt werden, ohne dass an 
ihrer Stelle ein Ersatz (z.B. Implantat) tritt, während andere verlagerte 
Zähne nicht ersatzlos entfernt werden können, sondern durch zahnärztliche 
Massnahmen zu erhalten sind oder an ihrer Stelle eine Ersatzlösung zu 
suchen ist, um die Kaufunktion aufrechtzuerhalten (BGE 130 V 464 E. 4.3 
S. 469). 
2.3.4
Aufgrund der geschilderten Unterschiede kann demzufolge bei 
verlagerten Weisheitszähnen und anderen verlagerten Zähnen bei 
identischer 
Pathologie 
der 
qualifizierte 
Krankheitswert 
im 
oben 
umschriebenen Sinn nicht gleich beurteilt werden. Um an die Übernahme 
der Kosten für die Behandlung verlagerter Weisheitszähne nicht geringere 
Anforderungen an die Schwere des Leidens zu stellen als für die 
Behandlung anderer verlagerter Zähne, kann bei Weisheitszähnen nicht 
jede Pathologie genügen, die bei andern verlagerten Zähnen die 
Übernahme rechtfertigt. Eine Pathologie wie beispielsweise eine Zyste oder 
ein Abszess, sofern ohne grossen Aufwand behandelbar, macht die 
Entfernung eines Weisheitszahnes nicht zur Behandlung einer schweren 
Erkrankung des Kausystems im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG i.V.m. 
Art. 17 KLV. Anders ist es zu halten, wenn entweder die Entfernung des 
verlagerten Weisheitszahnes wegen besonderer Verhältnisse oder die Be-
handlung der Pathologie schwierig und aufwändig ist (vgl. BGE 130 V 464 
E. 4.4 S. 469). 
2.4
Gemäss Art. 19 KLV übernimmt die Versicherung die Kosten der 
zahnärztlichen Behandlung, die zur Unterstützung und Sicherstellung der 
ärztlichen Behandlungen notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG) bei 
Herzklappenersatz, Gefässprothesenimplantation, kraniellen Shuntopera-
tionen (lit. a); bei Eingriffen mit nachfolgender langdauernder Immun-
suppression (lit. b); bei Strahlentherapie oder Chemotherapie maligner Lei-
den (lit. c); bei Endokarditis (lit. d) oder bei Schlafapnoe-Syndrom (lit. e).


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 13. April 2021, KV/20/486, Seite 8
Nach höchstrichterlicher Rechtsprechung ist Sinn dieser Bestimmung die 
Unterstützung und Sicherstellung der ärztlichen Behandlungen der aufge-
listeten schweren Allgemeinerkrankungen. Die medizinische Behandlung 
dieser Leiden zählt unbestrittenermassen zu den Pflichtleistungen der 
sozialen Krankenversicherung. Diese Behandlung verträgt in der Regel 
keinen Aufschub, sondern muss unverzüglich erfolgen können. Vorausset-
zung für eine erfolgreiche Behandlung kann eine zahnärztliche Versorgung 
sein. Erschiene deren Finanzierung durch die soziale Krankenversicherung 
nicht als gesichert, könnte die sofortige medizinische Behandlung der 
Krankheit in Frage gestellt und damit die Gesundheit, wenn nicht gar das 
Leben, gefährdet sein (Entscheid des EVG vom 14. April 2005, K 64/04 
E. 4.2).
3.
3.1
Hinsichtlich der umstrittenen Leistungspflicht der Beschwerdegeg-
nerin für die Extraktion der Zähne 47 und 48 ist den Akten im Wesentlichen 
das Folgende zu entnehmen:
3.1.1
Der behandelnde Kieferchirurg Dr. med. Dr. med. dent. 
B.________ hielt im Formular "Zahnschäden gemäss KVG Befun-
de/Kostenvoranschlag" vom 27. November 2018 (act. IIA 1) als Diagnose 
einen "Aortenklappen- und Gefässprothesenersatz 2003" (act. IIA 1 S. 1), 
als diagnostische Massnahmen mit Befundangabe eine diagnostische Ab-
klärung (OPT) sowie eine Endokarditisprophylaxe und als therapeutische 
Massnahmen die Entfernung des kariösen Zahnes 47 sowie des verlager-
ten Weisheitszahnes 48 fest (act. IIA 1 S. 2 Ziff. 5.1 f.). Er machte eine 
Pflichtleistung nach Art. 31 KVG i.V.m. Art. 17 lit. a Ziff. 2 bzw. Art. 19 lit. a 
KLV geltend (act. IIA 1 S. 1). 
3.1.2
Am 19. Februar 2019 führte Dr. med. Dr. med. dent. B.________ 
aus, ein Kieferabszess mit lebensbedrohlichen Komplikationen und hoher 
Mortalität entstehe nur auf Grundlage eines Kieferherdes. Die Inzidenz sei 
drastisch zurückgegangen, seit solche Kieferherde nach Herzklappenope-
rationen gestützt auf Art. 19 lit. a KLV lebenslänglich zu Lasten der Sozial-
versicherung beseitigt würden (act. IIA 8).


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 13. April 2021, KV/20/486, Seite 9
3.1.3
In einem weiteren Bericht vom 5. März 2019 (act. IIA 10) hielt 
Dr. med. Dr. med. dent. B.________ fest, dass dem Beschwerdeführer am 
17. März 2003 ein Herzklappenersatz und Gefässprothese eingesetzt wor-
den seien. Dies löse eine Leistungspflicht nach Art. 19 lit. a KLV aus. 
Sicherstellung der ärztlichen Behandlung im Sinne dieser Bestimmung be-
deute eine lebenslängliche Vermeidung dentogener Infektionsquellen, 
einerseits als Streuherde mit in der Blutbahn zirkulierenden, für Herzklap-
pen- und Gefässprothesenersatz in der Zirkulation riskanten Keimen, ande-
rerseits als Ursache von Logenabszessen mit hoher lnzidenz von lebens-
bedrohlichen thromboembolischen Komplikationen am Herzklappen- und 
Gefässprothesenersatz. Dass die Sicherstellung lebenslänglich erfolgen 
müsse, zeige eine Textrevision vom 7. September 1998 (recte: vom 9. Juli 
1998 [AS 1998 2923]). Darin sei ausdrücklich darauf hingewiesen worden, 
dass es bei Art. 19 lit. a KLV um die langfristigen, postoperativen zahnärzt-
lichen Massnahmen gehe, welche den Zweck hätten, die durchgeführten 
ärztlichen Massnahmen wie Gefässprothesenimplantation oder Herzklap-
penersatz sicherzustellen. 
3.1.4
Dazu Stellung nehmend führte der Vertrauensarzt Dr. med. 
C.________ am 12. März 2019 aus, dass vorliegend die Voraussetzungen 
von Art. 19 lit. a KLV nicht erfüllt seien (act. IIA 11). 
3.1.5
Mit Bericht vom 25. März 2019 (act. IIA 15) hielt Dr. med. Dr. med. 
dent. B.________ an seinen Ausführungen vom 5. März 2019 (act. IIA 10) 
fest, der springende Punkt sei einzig und allein die lebenslängliche Sicher-
stellung nach einem Herzklappen- und Gefässprothesenersatz sowie nach 
craniellen Shuntoperationen vor lebensbedrohlichen Ereignissen einer 
Thromboembolie, ausgelöst durch einen Logenabszess aufgrund eines 
Herdes im Kieferknochen.
3.1.6
In einem weiteren Bericht vom 16. Juni 2020 (Akten des Be-
schwerdeführers [act. I] 1) führte Dr. med. Dr. med. dent. B.________ aus, 
dem Beschwerdeführer sei am 17. März 2003 wegen eines Aortarisses ein 
Herzklappen- und Gefässprothesenersatz eingesetzt worden. Dieser stehe 
deshalb unter lebenslanger ärztlicher Behandlung; es seien unter anderem 
eine dauerhafte Antikoagulation (zur Verhinderung thromboembolischer 
Komplikationen), eine Endokarditisprophylaxe sowie das Kontrollieren und 


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Behandeln aller möglicher Infekte und derer hämatogener Streuungen 
erforderlich. Weitere wichtige, lebenslang zu kontrollierende und allenfalls 
zu 
behandelnde 
Infektquellen 
seien 
Kieferherde 
und 
Nasennebenhöhleninfekte, ausgehend von devitalen Zähnen. Im Herbst 
2018 sei es beim Beschwerdeführer zu einem solchen Kieferherd im rech-
ten Unterkiefer gekommen. Ausgangspunkt sei der infizierte Zahn 47 ge-
wesen. Davon ausgehend sei es zu einem Abszess im rechten Kieferwinkel 
bei einem invers horizontal verlagerten Weisheitszahn 48 gekommen. 
Deswegen sei der Beschwerdeführer vom behandelnden Zahnarzt über-
wiesen worden. Wegen der invers horizontalen, d.h. einer kumulativen 
(Abweichung in Lage und Achsenrichtung) massiven Verlagerung sei eine 
Zerstückelung des Weisheitszahnes notwendig gewesen. Wegen des 
durch den Abszess bedingten Trismus, d.h. einer Kieferklemme mit einge-
schränkter Mundöffnung, sei der höchstmögliche Schwierigkeitsgrad gege-
ben gewesen. Gleichzeitig sei die Entfernung des Kieferherdes 47 erfolgt 
(act. I 1 S. 1). Ferner stellte sich Dr. med. Dr. med. dent. B.________ auf 
den Standpunkt, dass es vorliegend um eine ärztliche bzw. arztäquivalente 
Behandlung des Zahnarztes gehe (act. I 1 S. 5); der Zahnarzt übernehme 
im Kieferbereich eine Hausarztfunktion (act. I 1 S. 1 und 5). Weiter bekräf-
tigte Dr. med. Dr. med. dent. B.________ sinngemäss, dass aufgrund der 
per 9. Juli 1998 erfolgten Textanpassung des Art. 19 KLV die Beschwerde-
gegnerin die Kosten der zahnärztlichen Behandlung im Sinne der Infekteli-
mination des frakturierten beherdeten Zahnes 47 (act. I 1 S. 9) und die 
Abszessbehandlung unter Entfernung des verlagerten Weisheitszahnes 48, 
welche zur Unterstützung und Sicherstellung der obgenannten ärztlichen 
Behandlungen notwendig gewesen seien, zu übernehmen habe (act. I 1 S. 
7 f.). 
Zusammenfassend kam Dr. med. Dr. med. dent. B.________ zum Schluss, 
dass die Entfernung des kumulativ verlagerten Weisheitszahnes 48 die 
Voraussetzungen bezüglich der Verlagerung, des qualifizierten Krank-
heitswertes und des Schwierigkeitsgrades für eine Leistungspflicht gemäss 
Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV vollumfänglich erfülle. Die Entfernung des Herdes 
47 und des Abszesses mitsamt Entfernung des Zahnes 48 erfülle die 
Voraussetzungen einer zahnärztlichen Unterstützung und Sicherstellung 
der lebenslangen ärztlichen Behandlungen nach einer Herzklappen- und 


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Gefässprothesenimplantation und stelle somit eine Leistungspflicht gemäss 
Art. 19 lit. a KLV dar (act. I 1 S. 9). 
3.1.7
Hierzu nahm der Vertrauenskieferchirurg Dr. med. Dr. med. dent. 
D.________ - im Rahmen des Beschwerdeverfahrens - am 5. September 
2020 (act. IIA 21) Stellung und führte aus, dass der Zahn 48 retiniert und 
rechtwinklig horizontal verlagert sei. Soweit radiologisch beurteilbar (Qua-
lität des OPT vom 26. November 2018 [act. IIA 9, 20] entspreche kaum 
mehr den heutigen Kriterien der modernen Radiologie), sei der Zahn zir-
kulär von Knochen umgeben ohne Verbreiterung des Parodontalspaltes 
und ohne periradikuläre oder pericoronare Osteolysen; man könnte sogar 
eine Ankylosierung (Verknöcherung) postulieren. Hieraus lasse sich kein 
stattgehabtes oder akutes infektiöses Geschehen ableiten. Eine Schädi-
gung des Nachbarzahnes 47 (distale Wurzel) sei weder ersichtlich noch 
weiterhin zu erwarten - dies wäre im Alter von 70 Jahren längst erfolgt. Es 
erscheine deshalb eher als unwahrscheinlich, dass von Zahn 48 ein qualifi-
zierter Krankheitswert ausgegangen sei. Somit wäre eine Leistungspflicht 
gemäss Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV zu verneinen (act. IIA 21 S. 1 Ziff. 1). Be-
züglich des Abszesses hielt der Vertrauenskieferchirurg fest, dass die Abs-
zessbildung immer noch weitgehend eine klinische Diagnose sei. Die Qua-
lität und der Ausschnitt des vorliegenden OPT liessen keine Diagnose ei-
nes Abszessgeschehens im Kieferbereich bzw. im linken (recte: rechten) 
Kieferwinkel zu (act. IIA 21 S. 1 Ziff. 2). Hinsichtlich der anhand des OPT 
erhobenen Befunde ergänzte er, dass die Krone des Zahnes 47 mesial 
eine tiefe Karies aufweise, die Verankerung des Zahnes im Knochen 
scheine jedoch absolut stabil zu sein (act. IIA 21 S. 1 Ziff. 3). Die Karies an 
der Zahnkrone 47 sei zweifelsohne sanierungsbedürftig gewesen, aller-
dings dürfe eine Karies nicht als Kieferherd im eigentlichen Sinn bezeichnet 
werden. Der Zahn 48 stelle keinen Kieferherd dar, solange er "unangetas-
tet" bleibe. Der chirurgische Eingriff mit zweifelsfrei schwieriger Osteotomie 
des querliegenden und ankylotischen Zahnes 48 stelle bezüglich der zu 
erwartenden und möglichen postoperativen Komplikationen schon eher ein 
Risiko dar. Dieses Risiko wäre der Vertrauenskieferchirurg in Anbetracht 
der kardiologischen Anamnese und Vorerkrankung wahrscheinlich nicht 
eingegangen (act. IIA 21 S. 2 Ziff. 4). Die Aussagen des Dr. med. Dr. med. 
dent. B.________ bezüglich eines Abszesses und einer Kieferklemme kön-


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ne der Vertrauenskieferchirurg nicht nachvollziehen bzw. überprüfen oder 
bestätigen. Im Falle eines akuten Infektions- und Abszessgeschehens mit 
Kieferklemme müssten die entsprechenden Angaben betreffend Anamne-
se, Befunde sowie Diagnostik in der Krankengeschichte klar schriftlich er-
sichtlich sein (act. IIA 21 S. 2 Ziff. 6). Es müssten Einträge in der 
Krankengeschichte vorhanden sein, welche ein akutes Herdgeschehen, 
eine lebensbedrohliche Abszessbildung im Kieferwinkel oder eine Kiefer-
sperre dokumentieren würden (act. IIA 21 S. 2 Ziff. 9). Zudem müsste ein 
Überweisungsschreiben mit entsprechenden fachärztlichen Kommentaren 
vorliegen. Bei Verdacht auf ein fortgeschrittenes Infektgeschehen, welches 
ein notfallmässiges Handeln erfordert hätte, wären eine weiterführende 
Diagnostik und Abklärung in einem hierfür eingerichteten Zentrumsspital 
wohl naheliegend gewesen und entsprechend dokumentiert (act. IIA 21 S. 
2 Ziff. 6). 
3.2
3.2.1
Der Versicherungsträger prüft die Begehren, nimmt die notwendi-
gen Abklärungen von Amtes wegen vor und holt die erforderlichen Aus-
künfte ein (Art. 43 Abs. 1 ATSG). Der Untersuchungsgrundsatz besagt, 
dass die verfügende Instanz den rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes 
wegen, aus eigener Initiative und ohne Bindung an die Vorbringen oder 
Beweisanträge der Parteien, abklären und feststellen muss. Rechtserheb-
lich sind alle Tatsachen, von deren Vorliegen es abhängt, ob über den 
streitigen Anspruch so oder anders zu entscheiden ist. In diesem Rahmen 
haben Verwaltungsbehörden zusätzliche Abklärungen stets vorzunehmen 
oder zu veranlassen, wenn hiezu aufgrund der Parteivorbringen oder ande-
rer sich aus den Akten ergebenden Anhaltspunkte hinreichender Anlass 
besteht (BGE 117 V 282 E. 4a S. 283). Der Untersuchungsgrundsatz gilt 
indessen nicht uneingeschränkt; er findet sein Korrelat in den Mitwirkungs-
pflichten der Parteien (BGE 125 V 193 E. 2 S. 195, 122 V 157 E. 1a S. 158; 
SVR 2009 IV Nr. 4 S. 7 E. 4.2.2).
3.2.2
Nach Art. 57 Abs. 4 KVG beraten Vertrauensärzte und Vertrau-
ensärztinnen die Versicherer in medizinischen Fachfragen sowie in Fragen 
der Vergütung und der Tarifanwendung. Sie überprüfen insbesondere die 
Voraussetzungen der Leistungspflicht des Versicherers. Sie sind in ihrem 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 13. April 2021, KV/20/486, Seite 13
Urteil unabhängig. Weder Versicherer noch Leistungserbringer noch deren 
Verbände können ihnen Weisungen erteilen (Abs. 5).
3.2.3
Das Prinzip inhaltlich einwandfreier Beweiswürdigung besagt, dass 
das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel objektiv zu prüfen hat, 
unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden hat, 
ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des strittigen 
Rechtsanspruchs gestatten. Insbesondere darf das Gericht bei einander 
widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, 
ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzuge-
ben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These 
abstellt (BGE 143 V 124 E. 2.2.2 S. 127, 125 V 351 E. 3a S. 352).
3.2.4
Der Beweiswert eines ärztlichen Berichts hängt davon ab, ob der 
Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Unter-
suchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in 
Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darle-
gung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medi-
zinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet 
sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder 
die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten 
oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten, 
sondern dessen Inhalt (BGE 143 V 124 E. 2.2.2 S. 126, 134 V 231 E. 5.1 
S. 232, 125 V 351 E. 3a S. 352).
Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte kommt Beweis-
wert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet 
sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverläs-
sigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b ee S. 354). Soll ein Versicherungs-
fall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so 
sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen 
auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der ver-
sicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Ab-
klärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1 S. 65, 139 V 225 E. 5.2 S. 
229, 135 V 465 E. 4.4 bis 4.6 S. 469). 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 13. April 2021, KV/20/486, Seite 14
3.3
Der Beschwerdeführer rügt sinngemäss die Fallführung durch die 
Beschwerdegegnerin, weil diese das Kostengutsprachegesuch vom 
27. November 2018 (act. IIA 1 f.) zunächst ohne Vorlage des medizini-
schen Dossiers an den Vertrauensarzt abgelehnt hatte (vgl. Beschwerde, 
S. 2). 
Es trifft zwar zu, dass die erste (und formlos erfolgte) Ablehnung des Kos-
tengutsprachegesuchs vom 3. Januar 2019 (act. IIA 3) - bestätigt mit 
Schreiben vom 15. Februar 2019 (act. IIA 7) - ohne vorgängige Konsulta-
tion des Vertrauensarztes erfolgte. Entgegen der offenbaren Auffassung 
des Beschwerdeführers schreibt der Untersuchungsgrundsatz (vgl. E. 3.2.1 
hiervor) der Verwaltung indessen nicht vor, welche Abklärungsmassnah-
men sie konkret zu treffen hat. Entscheidend ist letztlich einzig - aber im-
merhin -, ob ein Beweisergebnis vorliegt, welches die überwiegende Wahr-
scheinlichkeit für sich hat und welches einen Entscheid über den geltend 
gemachten Leistungsanspruch erlaubt. Insofern ist der Sozialversicherer 
grundsätzlich berechtigt, administratives Personal mit der (ersten) Beurtei-
lung eines Versicherungsfalles zu betrauen, zumal der Leistungsanspre-
cher bzw. der behandelnde Arzt im Rahmen der Mitwirkungspflicht gehal-
ten sind, dem Krankenversicherer alle zur Beurteilung der Leistungspflicht 
notwendigen medizinischen Angaben und Grundlagen zu liefern (vgl. 
E. 3.2.1 hiervor; BGE 130 V 464 E. 5 S. 470). In beweismässiger Hinsicht 
ist jedoch zu berücksichtigen, dass Stellungnahmen des administrativen 
Personals keine medizinischen Beurteilungen darstellen, weshalb eine 
Krankenversicherung in komplexeren Fällen in der Regel nicht umhin 
kommt, den rechtlich erheblichen Sachverhalt fachärztlich beurteilen zu 
lassen. 
Vorliegend lässt sich dem der Beschwerdegegnerin zugestellten Kosten-
voranschlag 
bzw. 
Formular 
"Zahnschäden 
gemäss 
KVG 
Befun-
de/Kostenvoranschlag" vom 27. November 2018 samt Honorarrechnungen 
des Dr. med. Dr. med. dent. B.________ vom 4. Dezember 2018 und 7. 
Februar 2019 (act. IIA 1 f., 9) keine Begründung entnehmen, weshalb die 
beantragten Massnahmen die höchstrichterlich konkretisierten Vorausset-
zungen zur Kostenübernahme von Weisheits- und Zahnbehandlungen er-
füllen könnten. Erst mit Schreiben vom 5. März 2019 (act. IIA 10) - und da-


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 13. April 2021, KV/20/486, Seite 15
mit nach der ersten (formlos erfolgten) Leistungsablehnung vom 3. Januar 
2019 (act. IIA 3), bestätigt mit Schreiben vom 15. Februar 2019 (act. IIA 7) - 
legte Dr. med. Dr. med. dent. B.________ dar, weshalb aus seiner Sicht 
die Voraussetzungen für eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin 
erfüllt seien. 
Die Beschwerdegegnerin hat nach dem Schreiben von Dr. med. Dr. med. 
dent. B.________ vom 5. März 2019 (act. IIA 10) das medizinische Dossier 
ihrem Vertrauensarzt Dr. med. C.________ zur Beurteilung vorgelegt (vgl. 
E. 3.2.2 hiervor) und gestützt auf die entsprechende (fachärztliche) Beurtei-
lung vom 12. März 2019 (act. IIA 11) mit Verfügung vom 28. Mai 2019 
(act. IIA 17) resp. mit Einspracheentscheid vom 29. Mai 2020 (act. IIA 19) 
über den Leistungsanspruch befunden. Damit ist die Fallführung der Be-
schwerdegegnerin grundsätzlich nicht zu beanstanden, zumal Dr. med. Dr. 
med. dent. B.________ erst - nach Erlass des angefochtenen 
Einspracheentscheides - im Bericht vom 16. Juni 2020 (act. I 1) 
wesentliche neue Aspekte vorgebracht hat. 
Zu prüfen bleibt somit die materielle Richtigkeit der Beurteilung der Be-
schwerdegegnerin.
3.4
Wie vorne dargelegt (vgl. E. 3.1.7 hiervor), legte die Beschwerde-
gegnerin im Rahmen des Beschwerdeverfahrens das medizinische Dossier 
Dr. med. Dr. med. dent. D.________ zur Beurteilung vor, welcher am 5. 
September 2020 Bericht erstattete (act. IIA 21). Dieser erfüllt die Anforde-
rungen an eine beweiskräftige medizinische Entscheidgrundlage (vgl. E. 
3.2.4 hiervor). Er ist für die streitigen Belange umfassend, leuchtet in der 
Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der 
medizinischen Situation ein und die Schlussfolgerungen sind nachvollzieh-
bar begründet. Dass es sich beim genannten Bericht um eine reine Akten-
beurteilung handelt, schadet dessen Beweiswert nicht: Dem Vertrauenskie-
ferchirurgen lagen nebst dem Zahnschadenformular des Dr. med. Dr. med. 
dent. B.________ vom 27. November 2018 (act. IIA 1) dessen Berichte 
vom 19. Februar 2019, 5. März 2019, 25. März 2019 und 16. Juni 2020 
(act. IIA 8, 10, 15; act. I 1) sowie das OPT vom 26. November 2018 (act. 
IIA 9, 20) vor. Er konnte sich aufgrund der vorhandenen Unterlagen ein 
lückenloses Bild verschaffen (vgl. SVR 2020 IV Nr. 38 S. 134 E. 4.3). Mithin 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 13. April 2021, KV/20/486, Seite 16
ist auf die Aktenbeurteilung des Vertrauenskieferchirurgen vom 5. Septem-
ber 2020 (act. IIA 21) abzustellen. 
Kein Beweiswert kommt hingegen dem Bericht des Vertrauensarztes Dr. 
med. C.________ vom 12. März 2019 (act. IIA 11) zu, fehlt diesem doch 
jegliche Begründung dafür, weshalb hier die Voraussetzungen für eine 
Kostenübernahme gemäss Art. 19 lit. a KLV nicht erfüllt sein sollten.
3.5
Zunächst ist zu prüfen, ob bezüglich der Zähne 47 und 48 eine 
Verlagerung gemäss Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV sowie ein qualifizierter 
Krankheitswert gemäss der zitierten Rechtsprechung (vgl. E. 2.3 hiervor) 
gegeben sind. Ob die entsprechenden Leistungsvoraussetzungen erfüllt 
sind, ist für jeden Zahn gesondert zu beurteilen (BGE 130 V 464 E. 5 S. 
470).
3.5.1
Das Vorliegen eines verlagerten Zahnes 48 ist zu Recht nicht strei-
tig und wird sowohl von Dr. med. Dr. med. dent. B.________ als auch vom 
Vertrauenskieferchirurgen Dr. med. Dr. med. dent. D.________ bestätigt 
(act. IIA 1 S. 2, IIA 21 S. 1 Ziff. 1, act. I 1 S. 9). Zu prüfen ist somit einzig, 
ob ein qualifizierter Krankheitswert gegeben ist. Gemäss höchstrichterlicher 
Rechtsprechung liegt ein solcher qualifizierter Krankheitswert bei Weis-
heitszähnen vor, wenn entweder die Entfernung des verlagerten Weisheits-
zahns wegen besonderer Verhältnisse oder die Behandlung der Pathologie 
schwierig und aufwändig ist (vgl. E. 2.3.4 hiervor). Als pathologisches Ge-
schehen nannte Dr. med. Dr. med. dent. B.________ im Bericht vom 16. 
Juni 2020 (act. I 1) einen Kieferherd im rechten Unterkiefer sowie einen 
Abszess im rechten Kieferwinkel (act. I 1 S. 1). Diese wurden im Zahn-
schadenformular vom 27. November 2018 (act. IIA 1) mit keinem Wort 
erwähnt, auch nicht im Rahmen der Diagnose (act. IIA 1 S. 1). Gleich ver-
hält es sich mit den weiteren Berichten vom 19. Februar 2019, 5. März 
2019 und 25. März 2019 (act. IIA 8,10, 15), in welchen der behandelnde 
Kieferchirurg sehr allgemeine Ausführungen zu den dentogenen Infektions-
quellen resp. den Streuherden und Kieferabszessen machte. Damit erfolgte 
eine konkrete Präzisierung des Sachverhalts erst im Verlauf des Be-
schwerdeverfahrens, womit erfahrungsgemäss nicht auszuschliessen ist, 
dass versicherungsrechtliche Aspekte - bewusst oder unbewusst - in diese 
spätere Sachverhaltsdarstellung eingeflossen sein könnten (vgl. zur Be-


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 13. April 2021, KV/20/486, Seite 17
weismaxime der Aussagen der ersten Stunde: BGE 143 V 168 E. 5.2.2 
S. 174, 121 V 45 E. 2a S. 47). Ausserdem hat ein eigentlicher 
Rollenwechsel vom behandelnden Kieferchirurgen zum Parteivertreter 
stattgefunden, so dass seinen Ausführungen von Vornherein nur sehr be-
grenzter Beweiswert zuzumessen ist (Entscheid des BGer vom 6. Juni 
2018, 8C_79/2018, E. 4.2). Es kann deshalb nicht unbesehen darauf 
abgestellt werden. 
Der Vertrauenskieferchirurg legte bezüglich des Weisheitszahnes 48 im 
Bericht vom 5 September 2020 (act. IIA 21) schlüssig und nachvollziehbar 
dar, dass gestützt auf das OPT vom 26. November 2018 (act. IIA 9, 20) der 
Weisheitszahn zirkulär von Knochen umgeben sei ohne Verbreiterung des 
Parodontalspaltes und ohne periradikuläre oder pericoronare Osteolysen, 
woraus sich kein stattgehabtes oder akutes infektiöses Geschehen ableiten 
lasse (act. IIA 21 S. 1 Ziff. 1). Ebenfalls nicht erkennbar sei ein 
Abszessgeschehen im Kieferbereich resp. im rechten Kieferwinkel (act. IIA 
21 S. 1 Ziff. 2). Sodann führte der Vertrauenskieferchirurg zutreffend aus 
(act. IIA 21 S. 2 Ziff. 6), dass sich in den Akten keinerlei (echtzeitlichen) 
zahnmedizinischen Unterlagen oder anderweitige Beweismittel (bspw. ein 
Überweisungsschreiben) finden lassen, mit denen ein akutes Herdgesche-
hen, eine lebensbedrohliche Abszessbildung im Kieferwinkel oder eine Kie-
fersperre nachgewiesen werden könnten. Es fehlt an einer entsprechenden 
Dokumentation (act. IIA 21 S. 2 Ziff. 6 und 9). Von einer Edition der 
zahnärztlichen Unterlagen des Dr. med. Dr. med. dent. B.________ kann in 
antizipierter Beweiswürdigung (vgl. BGE 144 V 361 E. 6.5 S. 368, 124 V 90 
E. 4b S. 94, 122 V 157 E. 1d S. 162; SVR 2019 IV Nr. 50 S. 163 E. 4) 
abgesehen werden, ist doch mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon 
auszugehen, dass der Beschwerdeführer bzw. der behandelnde Kiefer-
chirurg beweiskräftige Unterlagen im Beschwerdeverfahren eingereicht 
hätten, wären solche vorhanden. Weiter ist gestützt auf die nachvollziehbar 
begründete Beurteilung des Vertrauenskieferchirurgen eine bereits einge-
tretene oder mit hoher Wahrscheinlichkeit durch den Zahn 48 später verur-
sachte erhebliche Schädigung am benachbarten Zahn 47 (vgl. E. 2.3 hier-
vor) nicht erstellt (act. IIA 21 S. 1 Ziff. 1). Somit ist mit überwiegender 
Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die vom behandelnden Kie-
ferchirurgen geltend gemachten pathologischen Prozesse (Herdgeschehen 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 13. April 2021, KV/20/486, Seite 18
im rechten Unterkiefer bzw. Abszessgeschehen rechten Kieferwinkel) nicht 
vorlagen. 
Selbst wenn die vom behandelnden Kieferchirurgen geltend gemachten 
pathologischen Prozesse vorhanden gewesen wären, hätten sie durch die 
Entfernung des Weisheitszahnes behoben werden können, ohne dass auf-
wändige Massnahmen notwendig geworden wären (vgl. E. 2.3.1 und 2.3.3 
hiervor). Auch fehlen jegliche Anhaltspunkte für irgendwelche Schwierigkei-
ten oder besondere Komplikationen bei der Entfernung des Weisheitszah-
nes. Die Behandlung bestand in der Entfernung des Weisheitszahnes 
- samt des Zahnes 47 - (einmalige Konsultation am 26. November 2018; 
act. IIA 2) sowie in drei Konsultationen nach dem Eingriff (act. IIA 9; vgl. 
Entscheid des EVG vom 24. Februar 2005, K 125/03, E. 5.4). Soweit der 
behandelnde Kieferchirurg vorbringt, es habe sich um einen Eingriff des 
höchsten Schwierigkeitsgrades mit Tarifposition 4207 gehandelt (act. I S. 1, 
act. IIA 2), so ist zu berücksichtigen, dass die verschiedenen Verfahren der 
Zahnentfernung gemäss den Tarifpositionen 4201 bis 4207 zum zahnärzt-
lichen Standard gehören. Die Anwendung eines bestimmten Verfahrens 
allein vermag daher noch nichts über die Besonderheit der Verhältnisse 
auszusagen (vgl. Entscheid des BGer vom 23. Dezember 2010, 
9C_655/2010, E. 3.3.2). Mithin ist ein pathologisches Geschehen im Sinne 
eines qualifizierten Krankheitswertes nach Massgabe von Art. 17 lit. a 
Ziff. 2 KLV und der dazu ergangenen Rechtsprechung (vgl. E. 2.3.4 hier-
vor) nicht rechtsgenüglich erstellt, womit eine diesbezügliche Leistungs-
pflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung entfällt. 
Daran vermögen die Berichte des Dr. med. Dr. med. dent. B.________ vom 
19. Februar 2019, 5. März 2019 und 25. März 2019 (act. IIA 8, 10, 15) 
nichts zu ändern, die - wie bereits dargelegt - bloss allgemeine Ausführun-
gen zu den dentogenen Infektionsquellen resp. den Streuherden und Kie-
ferabszessen enthalten. Soweit Dr. med. Dr. med. dent. B.________ am 
19. Februar 2019 advokatorisch forderte, dem Beschwerdeführer sei 
Akteneinsicht zu gewähren (act. IIA 8), hat ein eigentlicher Rollenwechsel 
vom behandelnden Kieferchirurgen zum Parteivertreter stattgefunden, so 
dass seinen Ausführungen von Vornherein nur sehr begrenzter Beweiswert 
zuzumessen ist (BGer 8C_79/2018, E. 4.2). 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 13. April 2021, KV/20/486, Seite 19
3.5.2
Hinsichtlich des - unbestrittenermassen nicht verlagerten - Zahnes 
47 
ist 
gestützt 
auf 
die 
beweiskräftige 
Beurteilung 
des 
Vertrauenskieferchirurgen vom 5. September 2020 (act. IIA 21) ein 
pathologisches Geschehen im Sinne eines qualifizierten Krankheitswertes 
ebenfalls zu verneinen: Der Vertrauenskieferchirurg bestätigte zwar die von 
Dr. med. Dr. med. dent. B.________ im Zahnschadenformular vom 27. 
November 2018 (act. IIA 1) gestellte Diagnose eines kariösen Zahnes 47 
und hielt fest, dass die anhand des OPT dokumentierte tiefe Karies an der 
Zahnkrone 47 zweifelsohne sanierungsbedürftig gewesen sei, jedoch kön-
ne eine Karies nicht als Kieferherd im eigentlichen Sinn bezeichnet werden 
(act. IIA 21 S. 2 Ziff. 4). An dieser Stelle ist darauf hinzuweisen, dass eine 
schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems im Sinne von Art. 
17 Ingress KLV allgemein ein durch prophylaktische Massnahmen im Sinne 
und im Rahmen zumutbarer Mund- und Zahnhygiene nicht zu 
verhinderndes pathologisches Geschehen voraussetzt (Entscheid des 
BGer vom 4. Juni 2014, 9C_223/2014, E. 3.2). Ein solches war vorliegend 
nicht gegeben. Massgebend ist demzufolge, ob beispielsweise Karies oder 
Parodontitis hätte vermieden werden können, wenn die Mund- und Zahn-
hygiene genügend gewesen wäre, dies ohne Rücksicht darauf, ob die ver-
säumte Prophylaxe im Einzelfall als subjektiv entschuldbar zu betrachten 
ist (BGE 128 V 59 E. 4b S. 63, 70 E. 4b S. 72). Dass es dem Beschwerde-
führer nicht möglich war, eine genügende Mund- und Zahnhygiene in Form 
der täglichen Durchführung und des periodischen Ganges zum Zahnarzt 
und der Dentalhygiene zu betreiben, lässt sich den Akten nicht entnehmen 
und wird vom Beschwerdeführer auch nicht vorgebracht. 
Des Weiteren konnte der Vertrauenskieferchirurg - wie bereits in E. 3.5.1 
hiervor dargelegt - weder ein Herd- noch ein Abszessgeschehen im Kiefer-
bereich resp. im rechten Kieferwinkel erkennen (act. IIA 21 S. 1 Ziff. 2, S. 2 
Ziff. 6 und 9). Damit sind bezüglich des Zahnes 47 die vom behandelnden 
Kieferchirurgen geltend gemachten pathologischen Prozesse (ein vom 
Zahn 47 ausgehendes Herdgeschehen, eine Abszessbildung) nicht mit 
dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt, womit 
auch eine diesbezügliche Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpfle-
geversicherung entfällt. 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 13. April 2021, KV/20/486, Seite 20
Was den Beweiswert der Berichte des Dr. med. Dr. med. dent. B.________ 
vom 19. Februar 2019, 5. März 2019, 25. März 2019 und 16. Juni 2020 
(act. IIA 8, 10, 15; act. I 1) sowie die Edition der zahnärztlichen Unterlagen 
angeht, so kann vollumfänglich auf die diesbezüglichen Ausführungen in 
E. 3.5.1 hiervor verwiesen werden. 
3.6
Aufgrund der Akten erstellt und unbestritten ist, dass dem Be-
schwerdeführer am 17. März 2003 wegen eines Aortarisses ein Herzklap-
penersatz und eine Gefässprothese eingesetzt wurden (act. I S. 1). Mithin 
ist zu prüfen, ob die Entfernung der Zähne 47 und 48 zur Unterstützung 
und Sicherstellung der ärztlichen Behandlung bei einem Herzklappenersatz 
und einer Gefässprothesenimplantation - wie von Dr. med. Dr. med. dent. 
B.________ im Bericht vom 16. Juni 2020 geltend gemacht wird (act. I S. 1 
und S. 7 f.) - gemäss Art. 19 lit. a KLV notwendig war (vgl. E. 2.4 hiervor). 
Die vom behandelnden Kieferchirurgen geltend gemachten pathologischen 
Prozesse (Herd- und Abszessgeschehen) als Ursache der erfolgten Zahn-
behandlung sind - wie in E. 3.5.1 f. hiervor aufgezeigt -, nicht mit dem Be-
weisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt. Aufgrund des 
Fehlens eines rechtsgenüglichen Nachweises für ein pathologisches 
Geschehen ist davon auszugehen, dass das Ziel der vorliegend zu beurtei-
lenden zahnärztlichen Leistung nicht die Verhinderung eines Infekts zur 
Unterstützung und Sicherstellung der ärztlichen Behandlung, sondern die 
Sanierung des Gebisses war. Deshalb besteht auch nach Art. 19 lit. a KLV 
keine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Un-
ter diesen Umständen kann offen bleiben, ob die Leistungspflicht nach 
Art. 19 lit. a KLV alleine deshalb verneint werden müsste, weil die erwähnte 
Herzoperation bereits 17 Jahre zurücklag. 
3.7
Abschliessend ist zur Abgrenzung zwischen ärztlicher und 
zahnärztlicher Behandlung festzuhalten, dass nach der Rechtsprechung 
die im Vordergrund stehenden Kriterien für die Abgrenzung zwischen 
ärztlicher und zahnärztlicher Behandlung der Ansatzpunkt und die 
therapeutische Zielsetzung der Behandlung sind. Vom Ansatzpunkt her 
sind zahnärztliche Behandlungen grundsätzlich therapeutische Vorkehren 
am Kausystem. Als weiteres entscheidendes Kriterium dient die 
therapeutische Zielsetzung, die sich danach bestimmt, welcher Körperteil 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 13. April 2021, KV/20/486, Seite 21
oder welche Funktion unmittelbar therapiert oder verbessert werden soll 
(Entscheid des BGer vom 6. Februar 2008, 9C_675/2007, E. 4.1). 
Die hier zu beurteilenden Behandlungen stellen - entgegen der Auffassung 
des Dr. med. Dr. med. dent. B.________ (act. I S. 1 und 5) - nicht arztäqui-
valente Massnahmen nach Art. 25 KVG, sondern klarerweise zahnärztliche 
Behandlungen im engeren Sinne dar. Beide therapeutischen Vorkehren 
setzen am Kausystem an und ihre therapeutische Zielsetzung betrifft die 
Erhaltung der Kaufunktion. Gleiches würde auch bezüglich der geltend ge-
machten, hier nicht erstellten Zahnherdsanierung mittels Zahnextraktionen 
gelten. Bei dieser würde es sich ebenfalls um eine therapeutische Vorkehr 
am Kausystem handeln, deren unmittelbares Ziel die Beseitigung des 
Zahnherdes gewesen wäre. Nur mittelbares Ziel wäre die Prophylaxe im 
Sinne der Vorbeugung einer möglichen künftigen Endokarditis gewesen 
(vgl. BGer 9C_675/2007, E. 4.1). 
4.
Nach dem Dargelegten sind bezüglich der Entfernung der Zähne 47 und 48 
weder die Voraussetzungen von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG i.V.m. Art. 17 lit. a 
Ziff. 2 KLV noch diejenigen von Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG i.V.m. Art. 19 lit. a 
KLV erfüllt, womit eine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflege-
versicherung entfällt. Der angefochtene Einspracheentscheid vom 29. Mai 
2020 (act. IIA 19) ist somit nicht zu beanstanden. Die Beschwerde ist des-
halb abzuweisen.
5.
5.1
Verfahrenskosten sind keine zu erheben (Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. 
aArt. 61 lit. a ATSG in der bis 31. Dezember 2020 gültig gewesenen und 
hier anwendbaren Fassung [vgl. Art. 83 ATSG]).
5.2
Bei diesem Ausgang des Verfahrens hat der unterliegende Be-
schwerdeführer keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung (Umkehr-
schluss aus Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. g ATSG). 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 13. April 2021, KV/20/486, Seite 22
Demnach entscheidet die Einzelrichterin:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch wird eine Parteien-
tschädigung zugesprochen.
3. Zu eröffnen (R):
- A.________
- vivacare AG 
- Bundesamt für Gesundheit
Die Einzelrichterin:
Die Gerichtsschreiberin:
Rechtsmittelbelehrung 
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-
dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-
fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun-


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 13. April 2021, KV/20/486, Seite 23
desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge-
führt werden.