be_verwaltungsgericht · 200 2013 17 · 2012-12-07 · de

zwei Einspracheentscheide vom 7. Dezember 2012

200 13 17 KV
GRD/WSA/SEE
Verwaltungsgericht des Kantons Bern
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Urteil des Einzelrichters vom 28. März 2014
Verwaltungsrichter Grütter
Gerichtsschreiberin Winz
A.________
vertreten durch Fürsprecher B.________
Beschwerdeführerin
gegen
Krankenkasse SLKK 
Hofwiesenstrasse 370, Postfach, 8050 Zürich
Beschwerdegegnerin
betreffend Einspracheentscheid vom 7. Dezember 2012 (Physiotherapie)


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 28. März 2014, KV/13/17, Seite 2
Sachverhalt:
A.
Die 1933 geborene A.________ (nachfolgend Versicherte bzw. Beschwer-
deführerin) ist bei der Genossenschaft Krankenkasse SLKK (nachfolgend 
SLKK bzw. Beschwerdegegnerin) obligatorisch krankenpflegeversichert. 
Mit Schreiben vom 29. März 2012 (Antwortbeilage [AB] 27 [S. 136]) ersuch-
te die Physiotherapeutin der Versicherten die SLKK um Übernahme der 
Kosten für eine physiotherapeutische Langzeitbehandlung. Die SLKK lehn-
te das Gesuch am 8. Mai 2012 ab mit der Begründung, die Physiotherapie 
habe bei der Versicherten überwiegend mobilisatorischen Charakter, womit 
es sich um eine Aufgabe handle, welche gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 
der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegever-
sicherung vom 29. September 1995 (Krankenpflege-Leistungsverordnung 
KLV; SR 832.112.31) dem Pflegepersonal der Spitex zufalle (AB 22 
[S. 127]).
Mit dem Entscheid der SLKK erklärte sich die Versicherte mit Schreiben 
vom 31. Mai 2012 (AB 39 [S. 124]) nicht einverstanden und ersuchte um 
Eröffnung des Entscheides in einer Verfügung.
Mit Verfügung vom 26. Juni 2012 (AB 17 [S. 119 f.]) entschied die SLKK, 
ab dem 8. Mai 2012 würden aus der obligatorischen Krankenpflegeversi-
cherung keine Kosten mehr für die der Mobilisation dienende Physiothera-
pie vergütet.
B.
Die gegen die Verfügung vom 26. Juni 2012 erhobene Einsprache der Ver-
sicherten vom 17. Juli 2012 (AB 19 [S. 109 ff.]) wies die SLKK mit Einspra-
cheentscheid vom 7. Dezember 2012 (AB 2 [S. 6 f.]) ab. Die Physiotherapie 
habe bei der Versicherten überwiegend mobilisatorischen Charakter und 
sei deshalb vom Pflegepersonal der Spitex durchzuführen. 


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C.
Hiergegen erhob die Versicherte, vertreten durch Fürsprecher B.________, 
am 10. Januar 2013 Beschwerde. Sie beantragt, der angefochtene Ein-
spracheentscheid vom 7. Dezember 2012 sei aufzuheben und die Be-
schwerdegegnerin sei zu verpflichten, die Kosten für die Physiotherapie-
Leistungen ab 8. Mai 2012 gemäss den eingereichten Bedarfsmeldungen 
zu übernehmen. Sie lässt ausführen, der therapeutische Erfolg einer Be-
handlung könne durchaus darin bestehen, die Verschlechterung der bereits 
vorhandenen gesundheitlichen Beeinträchtigung zu verhindern oder zu 
verlangsamen. Bei ihr seien unter anderem eine Kardiopathie, eine Mange-
lernährung, eine Osteoporose, ein Critical Illness Syndrom und eine Mus-
kelschwäche diagnostiziert worden. Gemäss Angaben des anordnenden 
Arztes solle mit der Physiotherapie nicht nur die Mobilisierung gewährleistet 
werden, sie diene auch der Kräftigung der geschwächten Muskulatur, der 
Dekubitusprophylaxe, dem Konditionsaufbau sowie der Behebung von 
Fehlbelastungen und Fehlhaltungen, weshalb ihr die Wirksamkeit nicht 
abgesprochen werden könne. Es treffe zwar zu, dass Bewegungsübungen, 
Mobilisieren und Massnahmen der Dekubitusprophylaxe auch zu den Leis-
tungen der vom Spitexpersonal erbrachten Grundpflege gehörten. Das 
Pflegepersonal könne aber keine eigentliche Physiotherapie durchführen, 
welche auch nicht eine mit der Grundpflege vergleichbare Behandlung dar-
stelle. Die Voraussetzungen für die Kostenübernahme der Physiotherapie 
durch die Beschwerdegegnerin seien erfüllt.
Mit Beschwerdeantwort vom 12. März 2013 beantragt die Beschwerdegeg-
nerin die Abweisung der Beschwerde. Der von der Beschwerdeführerin 
erwähnte palliative und vorbeugende Nutzen rechtfertige keine Physiothe-
rapie.
Mit Schlussbemerkungen vom 15. April 2013 hält die Beschwerdeführerin 
an ihren Anträgen fest. Die Beschwerdegegnerin liess sich nicht mehr ver-
nehmen.


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Erwägungen:
1.
1.1
Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche-
rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des 
Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes über 
den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 
(ATSG; SR 830.1) in Verbindung mit Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen 
Gesetzes über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsan-
waltschaft vom 11. Juni 2009 (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen 
solche Entscheide. Die Beschwerdeführerin ist im vorinstanzlichen Verfah-
ren mit ihren Anträgen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen 
Entscheid berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhe-
bung, weshalb sie zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche 
Zuständigkeit ist gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über 
Frist (Art. 60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 in Ver-
bindung mit Art. 32 des kantonalen Gesetzes über die Verwaltungsrechts-
pflege vom 23. Mai 1989 [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die 
Beschwerde einzutreten. 
1.2
Anfechtungsobjekt bildet der Einspracheentscheid vom 7. Dezem-
ber 2012 (AB 2 [S. 6 f.]). Streitig und zu prüfen ist der Anspruch der Be-
schwerdeführerin gegenüber der Beschwerdegegnerin auf Übernahme der 
Kosten von 30 Physiotherapiesitzungen ab dem 8. Mai 2012.
1.3
Der Streitwert liegt bei 30 beantragten Physiotherapiesitzungen un-
ter Fr. 20‘000.-- (vgl. AB 4 [S. 10]), weshalb die Beurteilung der Beschwer-
de in die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt (Art. 57 Abs. 1 GSOG).
1.4
Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an 
die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; 
Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).


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2.
2.1
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kos-
ten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit 
und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die 
Krankenversicherung vom 18. März 1994 [KVG; SR 832.10]). Die Leistun-
gen nach den Art. 25 - 31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirt-
schaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG). 
2.2
Nach Art. 5 Abs. 1 KLV werden die Kosten bestimmter, von Physio-
therapeuten und Physiotherapeutinnen (im Sinne der Artikel 46 und 47 der 
Verordnung über die Krankenversicherung vom 27. Juni 1995 [KVV, 
SR 832.102]) erbrachter Leistungen übernommen. Soll die Physiotherapie 
nach einer Behandlung, die 36 Sitzungen entspricht, zu Lasten der Versi-
cherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behan-
delnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten 
und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu 
unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vor-
schlag und beantragt, ob, in welchem Umfang und für welche Zeitdauer bis 
zum nächsten Bericht die Physiotherapie zu Lasten der Krankenversiche-
rung fortgesetzt werden kann (Art. 5 Abs. 4 KLV).
2.3
Weiter übernimmt die Krankenversicherung die Kosten der von Or-
ganisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause erbrachten Massnah-
men der allgemeinen Grundpflege bei Patienten oder Patientinnen, welche 
die Tätigkeiten nicht selber ausführen können, wie Beine einbinden, Kom-
pressionsstrümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobili-
sieren; Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung 
von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- 
und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken 
(Art. 7 Abs. 1 lit. b in Verbindung mit Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV).
2.4
Die gesetzliche Vermutung, wonach die Krankheitsbehandlung den 
gesetzlichen Prinzipien der Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmäs-
sigkeit entspricht, gilt für Ärzte und Chiropraktoren grundsätzlich (Art. 33 
Abs. 1 KVG), für Physiotherapeuten hingegen nur, soweit deren (ärztlich 
angeordnete) Leistungen von der Positivliste nach Art. 5 Abs. 1 KLV erfasst 


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sind (Art. 33 Abs. 2 KVG; BGE 129 V 167 E. 3.2 S. 170 f. und E. 4 S. 174). 
Überdies ist diese Vermutung aufgrund der in Art. 5 Abs. 4 KLV festgehal-
tenen formellen Anforderung einer vertrauensärztlichen Überprüfung auf 
den Umfang von 36 physiotherapeutischen Sitzungen beschränkt. Die Tat-
sache allein, dass eine versicherte Person auch im Rahmen der Grund-
pflege Anspruch hat auf Massnahmen mit physiotherapeutischem Charak-
ter (E. 2.3 hiervor), vermag die gesetzliche Vermutung indessen nicht um-
zustossen (Entscheid des BGer vom 23. Dezember 2010, 9C_374/2010, 
E. 3.2).
3.
3.1
Die Beschwerdegegnerin macht im angefochtenen Einspracheent-
scheid vom 7. Dezember 2012 (AB 2 [S. 6 f.]) geltend, Physiotherapie stelle 
in erster Linie eine rehabilitative Behandlung dar, unter anderem mit dem 
Ziel der stabilen und anhaltenden Besserung von Funktionsdefiziten. Es 
müssten klar therapeutische Ziele damit verfolgt werden. Könne ein thera-
peutisches Ziel nicht innert nützlicher Frist erreicht werden, stehe die reine 
Mobilisation im Vordergrund. Diese sei bei gleichzeitigem Bezug von Spi-
texleistungen jedoch Aufgabe des Pflegepersonals. Der Vertrauensarzt der 
Beschwerdegegnerin, Dr. med. D.________, Facharzt für Rechtsmedizin 
FMH, kam in seiner Beurteilung vom 30. April 2012 (AB 23 [S. 129]) zum 
Schluss, der Erhalt der Mobilität stehe bei der Beschwerdeführerin im Vor-
dergrund. Sollte die Beschwerdeführerin im Jahr 2012 weiterhin Spitex be-
dürfen, könne die Physiotherapie nicht zu Lasten der obligatorischen Kran-
kenpflegeversicherung übernommen werden, da die Mobilisation Aufgabe 
der Pflegenden sei.
3.2
Dieser - sich sinngemäss auf die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit 
der Behandlung beziehende - Auffassung kann nicht gefolgt werden. Die 
Wirksamkeit (wie auch die Zweckmässigkeit) einer Behandlung beurteilt 
sich im Hinblick auf den durch sie angestrebten Nutzen im Einzelfall. Dar-
aus, dass durch die Massnahme grundsätzlich eine möglichst vollständige 
Beseitigung der gesundheitlichen Beeinträchtigung erzielt werden soll, lässt 
sich indessen nicht schliessen, dass nur kurative, nicht aber adjuvante oder 


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palliative Therapien wirksam wären. Einer bestimmten Behandlung kann 
die Wirksamkeit nicht allein mit der Begründung abgesprochen werden, sie 
ändere nichts an der Progredienz des Leidens (BGer 9C_374/2010, E. 4.2 
mit Hinweisen). Die Krankenpflegeversicherung trifft auch dann eine Leis-
tungspflicht, wenn eine Massnahme den Erhalt des Gesundheitszustands 
oder eine Verminderung von Schmerzen bewirkt. Bei der Beschwerdefüh-
rerin bestehen unbestrittenermassen ein chronisches Lumbovertebral-
syndrom, eine allgemeine Schwäche bei einem Status nach Hypophys-
ektomie, eine Gangstörung, eine Verlangsamung, eine Fussversteifung und 
eine Kyphosierung der Wirbelsäule. Der Hausarzt der Beschwerdeführerin 
verordnete eine physiotherapeutische Langzeittherapie in Form von Mas-
sage, Dehnungen, Mobilisation, Gehen mit Hilfe in der Wohnung, Kräfti-
gung der Muskulatur, Verhütung von Kontrakturen und Atemgymnastik zur 
Dehnung des Brustkorbes. Das Ziel sei die Entzündungshemmung, die 
Verbesserung der Gelenks- und Muskelfunktion, die Koordination sowie die 
Dekubitusprophylaxe (Beilage zu AB 27 [S. 137]). In seiner Stellungnahme 
an den Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin vom 11. Mai 2012 (AB 21 
[S. 126]) hielt der Hausarzt sodann fest, es bedürfe unbedingt der Mobili-
sierung und Kräftigung der Muskulatur, um bei dem abgemagerten Zustand 
einem Dekubitus bei dauernder Bettlägerigkeit vorzubeugen. Auch die 
Physiotherapeutin der Beschwerdeführerin führte im Verlaufsbericht vom 
29. März 2012 (AB 27 [S. 136]) aus, die Therapie müsse unbedingt fortge-
setzt werden. Im Vordergrund stünden vor allem die Erhaltung der Geh-
fähigkeit, der Kraft und der Beweglichkeit. Die Therapie beinhalte Übungen 
im Liegen, im Sitzen und wenn möglich im Stehen. Sie würden wenn immer 
möglich am Vergrössern der Gehstrecke arbeiten. Das Ziel sei der Erhalt 
der Selbständigkeit.
3.3
Die vom Hausarzt angeordneten und von der Physiotherapeutin 
angewendeten Massnahmen erscheinen objektiv geeignet, die beabsichtig-
ten Zielsetzungen zu erreichen. Der Vertrauensarzt der Beschwerdegegne-
rin nahm gestützt auf die Akten an, die Mobilisation stehe bei der Be-
schwerdeführerin im Vordergrund und diese sei Aufgabe der Pflegenden. 
Er begründet (vgl. BGE 137 V 210 E. 6.2.2 S. 269) dabei jedoch nicht, in-
wiefern beispielsweise die Atemgymnastik und Massnahmen zur Entzün-
dungshemmung unter den Begriff der „Mobilisation“ zu subsumieren sind. 


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Sodann wird insbesondere bei der Behandlung eines Lumbovertebral-
syndroms und einer Kyphosierung der Wirbelsäule explizit Physiotherapie 
empfohlen (vgl. PSCHYREMBEL, Klinisches Wörterbuch, 262. Aufl. 2011, 
S. 1211 [Lumbalsyndrom] mit Verweis auf S. 1011 [Ischiassyndrom] und 
S. 1131 f. [Kyphose] mit Verweis auf S. 821 f. [Haltungsstörungen]). Das 
Pflegepersonal kann indessen keine eigentliche Physiotherapie durch-
führen (BGer 9C_374/2010, E. 4.4). Die Einschätzung des Vertrauensarz-
tes spricht somit nicht gegen die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der 
vom Hausarzt angeordneten Physiotherapie.
3.4
Aufgrund des Dargelegten erhellt, dass die Beschwerdeführerin in 
Gutheissung der Beschwerde Anspruch hat auf Übernahme der Kosten für 
30 Physiotherapiesitzungen ab dem 8. Mai 2012 durch die Beschwerde-
gegnerin. Der Einspracheentscheid vom 7. Dezember 2012 (AB 2 [S. 6 f.]) 
ist somit aufzuheben.
4.
4.1
Verfahrenskosten sind in Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG in Ver-
bindung mit Art. 61 lit. a ATSG keine zu erheben.
4.2
Bei diesem Ausgang des Verfahrens hat die durch Fürsprecher 
B.________ vertretene Beschwerdeführerin Anspruch auf Ersatz der Par-
teikosten. Die Parteikosten werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach 
der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses 
bemessen (Art. 1 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 61 lit. g ATSG).
Mit Eingabe vom 21. Januar 2014 hat Fürsprecher B.________ dem Ge-
richt seine Kostennote zukommen lassen. In dieser wird ein zu entschädi-
gender Betrag von insgesamt Fr. 2'484.-- geltend gemacht. 
Diese Kostennote erscheint für das vorliegende Verfahren als zu hoch. Es 
handelt sich verglichen mit anderen Fällen der Sozialversicherung um ei-
nen einfachen Fall. Zudem ist zu berücksichtigen, dass der Rechtsvertreter 
für beide Verfahren (KV/2013/16 und KV/2013/17) eine gemeinsame Be-
schwerdeschrift verfasst hat und es auch beim Aktenstudium Überschnei-


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dungen gab. Insgesamt erscheint deshalb für das vorliegende Verfahren 
eine Parteientschädigung von pauschal (inkl. Auslagen und Mehrwertsteu-
er) Fr. 1‘500.-- als angemessen.
Demnach entscheidet der Einzelrichter:
1.
In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der 
Krankenkasse SLKK vom 7. Dezember 2012 aufgehoben und diese 
verpflichtet, die vom Hausarzt der Beschwerdeführerin verordnete 
Langzeitphysiotherapie von 30 Sitzungen auch über den 8. Mai 2012 
hinaus zu vergüten.
2.
Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.
3.
Die Beschwerdegegnerin hat der Beschwerdeführerin die Parteikosten, 
gerichtlich bestimmt auf Fr. 1'500.-- (inkl. Auslagen und MwSt.), zu er-
setzen. 
4.
Zu eröffnen (R):
- Fürsprecher B.________ z.H. der Beschwerdeführerin
- Krankenkasse SLKK 
- Bundesamt für Gesundheit
Der Einzelrichter:
Die Gerichtsschreiberin:
Rechtsmittelbelehrung 
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-
dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-
fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun-
desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge-
führt werden.