be_verwaltungsgericht · 200 2015 44 · 2014-12-03 · de

Einspracheentscheid vom 3. Dezember 2014 (5.208.228)

200 15 44 KV
KNB/SCM/LAB
Verwaltungsgericht des Kantons Bern
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Urteil des Einzelrichters vom 11. April 2016
Verwaltungsrichter Knapp
Gerichtsschreiberin Schädeli
A.________
gesetzlich vertreten durch ihre Eltern C.________
vertreten durch B.________
Beschwerdeführerin
gegen
SWICA Krankenversicherung AG 
Rechtsdienst, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
betreffend Einspracheentscheid vom 3. Dezember 2014 (5.208.228)
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. April 2016, KV/15/44, Seite 2
Sachverhalt:
A.
Die 1998 geborene A.________ (Versicherte bzw. Beschwerdeführerin) ist 
bei der SWICA Krankenversicherung AG (Swica bzw. Beschwerdegegne-
rin) im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert. 
Am 20. März 2014 ersuchte Dr. med. et Dr. med. dent. D.________, Fach-
arzt für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie sowie für 
Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie FMH, unter Hinweis auf die Diagnose 
pericoronale Infekte bei "verlagerten Weisheitszähnen 18, 38 und 48 mit 
Störung der normalen Gebissentwicklung um Kostengutsprache für die am 
13. März 2014 durchgeführte operative Entfernung der genannten Weis-
heitszähne (Antwortbeilagen der Swica [AB] 1 f.). Nach Erhalt eines Ortho-
pantomogramms (OPT), Eingang eines Berichts von Dr. med. et Dr. med. 
dent. D.________ (AB 12) sowie Stellungnahme durch den Vertrauens-
zahnarzt der Swica (AB 13), Dr. med. et Dr. med. dent. E.________, Fach-
arzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie FMH, lehnte die Swica die 
Kostenübernahme für die Zahnbehandlung zu Lasten der obligatorischen 
Krankenpflegeversicherung mit Verfügung vom 16. September 2014 
(AB 17) ab. 
Die dagegen am 17. Oktober 2014 erhobene Einsprache (AB 18) wies die 
Swica mit Entscheid vom 3. Dezember 2014 (AB 23) ab, nachdem ihr ein 
weiterer Bericht von Dr. med. et Dr. med. dent. D.________ zugegangen 
war (AB 19) und sie die medizinischen Akten erneut ihrem Vertrauens-
zahnarzt zur Beurteilung vorgelegt hatte (AB 21 f.).
B.
Hiergegen erhob die Versicherte, gesetzlich vertreten durch ihre Eltern, 
diese wiederum vertreten durch Rechtsanwalt F.________ von der 
B.________, am 16. Januar 2015 Beschwerde. Unter Kosten- und Ent-
schädigungsfolge beantragt sie die Aufhebung des angefochtenen Ent-
scheids, die Ausrichtung der gesetzlichen Leistungen durch die Beschwer-
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. April 2016, KV/15/44, Seite 3
degegnerin sowie die Auferlegung des Honorars für die ärztliche Beurtei-
lung des beratenden Zahnarztes, Dr. med. et Dr. med. dent. D.________, 
an die Beschwerdegegnerin bzw. dessen entsprechende Berücksichtigung 
im Rahmen der Bemessung der Parteientschädigung. 
Mit Beschwerdeantwort vom 10. Februar 2015 beantragt die Beschwerde-
gegnerin die Abweisung der Beschwerde.
Auf Aufforderung zur Einreichung einer Kostennote führte Rechtsanwalt 
F.________ am 12. Februar 2015 aus, die Höhe der Parteientschädigung 
werde dem Ermessen des Gerichts überlassen.
Erwägungen:
1.
1.1
Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche-
rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des 
Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes über 
den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 
(ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes über 
die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft vom 
11. Juni 2009 (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. 
Die Beschwerdeführerin ist im vorinstanzlichen Verfahren mit ihren Anträ-
gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt 
und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb sie 
zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist 
gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 
ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des 
kantonalen Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege vom 23. Mai 1989 
[VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.
1.2
Anfechtungsgegenstand bildet der die Verfügung vom 16. Septem-
ber 2014 (AB 17) bestätigende Einspracheentscheid vom 3. Dezember 
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. April 2016, KV/15/44, Seite 4
2014 (AB 23). Streitig und zu prüfen ist, ob Anspruch auf die Übernahme 
der zahnärztlichen Behandlung für die Entfernung der Weisheitszähne 18, 
38 und 48 zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung be-
steht. 
1.3
Der Streitwert liegt unter Fr. 20‘000.-- (vgl. AB 1), weshalb die Beur-
teilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt (Art. 57 
Abs. 1 GSOG).
1.4
Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an 
die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; 
Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).
2.
2.1
Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpfle-
geversicherung bei Krankheit zu übernehmen sind, werden in Art. 25 des 
Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 [KVG; 
SR 832.10) in allgemeiner Weise umschrieben. Im Vordergrund stehen die 
Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren 
und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten und 
Ärztinnen Leistungen erbringen (BGE 129 V 80 E. 1.1 S. 82, 128 V 135 
E. 2a S. 136, 127 V 328 E. 2 S. 330). 
2.2
Die Leistungen der Zahnärzte und Zahnärztinnen sind in Art. 25 
KVG nicht aufgeführt. Die Kosten dieser Leistungen sollen im Krankheits-
falle der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur in eingeschränk-
tem Masse überbunden werden, nämlich wenn die zahnärztliche Behand-
lung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems 
(Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung 
oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung 
einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist 
(Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).
2.3
Gestützt auf Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 
lit. d der Verordnung über die Krankenversicherung vom 27. Juni 1995 
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. April 2016, KV/15/44, Seite 5
(KVV; SR 832.102) hat das Departement des Innern in der Verordnung 
über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vom 
29. September 1995 (KLV; SR 832.112.31) diese zahnärztlichen Behand-
lungen in den Art. 17 bis 19a aufgelistet. In Art. 17 KLV werden die schwe-
ren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems aufgezählt, bei 
denen daraus resultierende zahnärztliche Behandlungen von der obligato-
rischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. In Art. 18 KLV 
werden die schweren Allgemeinerkrankungen und ihre Folgen aufgelistet, 
die zu zahnärztlicher Behandlung führen können und deren Kosten von der 
obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragen sind. Hier müssen 
die Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen schwer sein, nicht hingegen 
die dadurch bedingte Erkrankung des Kausystems (BGE 127 V 339 E. 2b 
S. 341). In Art. 19 KLV werden die schweren Allgemeinerkrankungen auf-
gezählt, bei denen die zahnärztliche Massnahme notwendiger Bestandteil 
der Behandlung darstellt. Art. 19a KLV schliesslich beschlägt die Pflichtleis-
tungen des Krankenversicherers, die durch ein Geburtsgebrechen bedingt 
sind.
In BGE 124 V 185 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG, 
heute Bundesgericht [BGer]) entschieden, dass die in Art. 17 - 19 KLV er-
wähnten Erkrankungen, welche von der obligatorischen Krankenpflegever-
sicherung zu übernehmende zahnärztliche Behandlungen bedingen, ab-
schliessend aufgezählt sind. Daran hat es in ständiger Rechtsprechung 
festgehalten (BGE 130 V 464, E. 2.3 S. 467, 129 V 80 E. 1.3 S. 83, 
128 V 135 E. 2c S. 137).
2.4
Was die Erkrankung der Zähne als Teil des Kausystems anbelangt, 
regelt Art. 17 lit. a KLV die Übernahme der Kosten der zahnärztlichen Be-
handlung in zwei Fällen, nämlich gemäss Ziff. 1 beim idiopathischen inter-
nen Zahngranulom und gemäss Ziff. 2 bei der Verlagerung und Überzahl 
von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z.B. Abszess, Zyste). 
Das EVG hat nach Einholen eines Grundsatzgutachtens in seiner Recht-
sprechung erkannt, dass der Krankheitswert gemäss Art. 17 lit. a KLV ei-
nen gegenüber dem allgemein definierten Begriff der Krankheit gemäss 
aArt. 2 KVG qualifizierten Begriff darstellt, welchem Abgrenzungsfunktion 
zukommt, indem er die Behandlung nicht schwerer Erkrankungen der Zäh-
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ne von der Leistungspflicht der sozialen Krankenversicherung ausschliesst. 
Was zunächst den Begriff der Verlagerung von Zähnen und Zahnkeimen 
anbelangt, hat das Gericht darin eine Abweichung von Lage und Achsen-
richtung gesehen, wobei das Wort "und" nicht in dem Sinne verwendet 
worden ist, dass es kumulativ sowohl einer Abweichung von der Lage wie 
auch von der Achsenrichtung bedarf. Den qualifizierten Krankheitswert 
sieht das Gericht sodann bei der Dentition in Entwicklung – im Sinne eines 
Richtwertes bis zum 18. Altersjahr – in der Behinderung einer geordneten 
Gebissentwicklung oder in einem pathologischen Geschehen, bei bleiben-
der Dentition in einem pathologischen Geschehen. Neben den in Art. 17 
lit. a Ziff. 2 KLV in Klammern aufgeführten Beispielen des Abszesses und 
der Zyste hat das Gericht das Erfordernis des qualifizierten Krankheitswer-
tes in Form von pathologischem Geschehen bei Erscheinungsformen als 
erfüllt gesehen, die erhebliche Schäden an den benachbarten Zähnen, am 
Kieferknochen und an benachbarten Weichteilen verursacht haben oder 
gemäss klinischem und allenfalls radiologischem Befund mit hoher Wahr-
scheinlichkeit verursachen werden. Bei in Entwicklung befindlicher Dentiti-
on ist der qualifizierte Krankheitswert auch gegeben, wenn verlagerte Zäh-
ne den Durchbruch benachbarter Zähne behindern oder verlagerte Zähne 
trotz Beseitigung von Durchbruchshindernissen und genügendem Platzan-
gebot nicht durchbrechen können (vgl. BGE 130 V 464 E. 3.2 S. 467 f.). 
2.5
Bei der Behandlung von verlagerten Weisheitszähnen sind zwei 
Besonderheiten zu beachten. Einerseits gilt es zu berücksichtigen, dass 
verlagerte Weisheitszähne gegenüber anderen verlagerten oder überzähli-
gen Zähnen insofern eine besondere Stellung einnehmen, als sie von ihrer 
topografischen Lage her besonders häufig Lage-Anomalien zeigen (vgl. 
BGE 130 V 464 E. 4.2 S. 468). Andererseits besteht bei der Behandlung 
verlagerter Weisheitszähne die Besonderheit, dass sie entfernt werden, 
ohne dass an ihrer Stelle ein Ersatz (z.B. Implantat) als tunlich erscheint, 
während andere verlagerte Zähne nicht ersatzlos entfernt werden können, 
sondern durch zahnärztliche Massnahmen zu erhalten sind oder an ihrer 
Stelle eine Ersatzlösung zu suchen ist, um die Kaufunktion aufrechtzuerhal-
ten (vgl. BGE 130 V 464 E. 4.3 S. 469). Diesen Besonderheiten ist bei der 
Beurteilung der Kostenübernahme insoweit Rechnung zu tragen, als bei 
verlagerten Weisheitszähnen und anderen verlagerten Zähnen bei identi-
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scher Pathologie der qualifizierte Krankheitswert nicht gleich zu beurteilen 
ist. Bei Weisheitszähnen kann nicht jede Pathologie genügen, die bei ande-
ren verlagerten Zähnen die Leistungspflicht rechtfertigt. Es ist bei Weis-
heitszähnen vielmehr nur dann von der Behandlung einer schweren Er-
krankung des Kausystems im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbin-
dung mit Art. 17 KLV auszugehen, wenn entweder die Entfernung des ver-
lagerten Weisheitszahnes wegen besonderer Verhältnisse oder die Be-
handlung der Pathologie schwierig und aufwändig ist. So hat das EVG die 
Leistungspflicht der Krankenversicherung bejaht für einen operativen Ein-
griff bei verlagerten Weisheitszähnen, die nicht nur von pericoronalen Infek-
ten und Zysten begleitet waren, sondern besondere Komplikationen wie die 
Gefahr des Einschlusses des Nervus alveolaris inferior aufwiesen und bei 
welchen der Eingriff notfallmässig durchgeführt werden musste. Es hat fer-
ner die Leistungspflicht bejaht bei einem verlagerten Weisheitszahn mit 
Abszess, der ebenfalls notfallmässig behandelt und zufolge seiner schwie-
rigen Position und eines vorhandenen Trismus unter Narkose und mit Zer-
stückelung entfernt werden musste (vgl. BGE 130 V 464 E. 4.4 S. 469 f.).
2.6
Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte kommt 
Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar be-
gründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre 
Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt in 
einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht 
schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Glei-
ches gilt, wenn ein frei praktizierender Arzt von einer Versicherung wieder-
holt für die Erstellung von Gutachten beigezogen wird (SVR 2008 IV Nr. 22 
S. 70 E. 2.4). Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Miss-
trauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet er-
scheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den 
Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unpartei-
lichkeit des Gutachters allerdings ein strenger Massstab anzulegen (BGE 
125 V 351 E. 3b ee S. 354).
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. April 2016, KV/15/44, Seite 8
3.
3.1
Zwischen den Parteien ist unbestritten, dass keine schwere Allge-
meinerkrankung gemäss Art. 31 Abs. 1 lit. b und c KVG vorliegt. Weiter ist 
nicht umstritten, dass die entfernten Weisheitszähne 18, 38 und 48 verla-
gert waren (vgl. AB 23 S. 7 Ziff. 5), was sowohl vom behandelnden Arzt als 
auch vom Vertrauensarzt bestätigt wurde (vgl. AB 1 f., 12 f., 19). 
Streitig ist demgegenüber, ob die Beschwerdeführerin unter einer schwe-
ren, nicht vermeidbaren Erkrankung des Kausystems im Sinne von Art. 31 
Abs. 1 lit. a KVG i.V.m. Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV leidet bzw. gelitten hat. Es 
ist somit zu prüfen, ob bezüglich der entfernten Zähne 18, 38 und 48 eine 
Verlagerung mit Krankheitswert nach Massgabe von Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV 
vorlag und – bejahendenfalls – ob die Entfernung der verlagerten Weis-
heitszähne wegen besonderer Verhältnisse oder die Behandlung der Pa-
thologie schwierig und aufwändig war (vgl. E. 2.5 hiervor). Ob die entspre-
chenden Leistungsvoraussetzungen erfüllt sind, ist für jeden Zahn geson-
dert zu beurteilen (vgl. Entscheid des EVG vom 1. Februar 2005, K 33/03, 
E. 5.5). 
3.2
Den im Recht liegenden Akten ist im Wesentlichen Folgendes zu 
entnehmen:
3.2.1
Der behandelnde Zahnarzt, Dr. med. et Dr. med. dent. D.________, 
diagnostizierte im Formular „Zahnschäden gemäss KVG Befunde / Kosten-
voranschlag" vom 20. März 2014 (AB 2) pericoronale Infekte bei verlager-
ten Weisheitszähnen 18, 38 und 48 mit Störung der normalen Gebissent-
wicklung. Die Weisheitszähne seien verlagert gewesen, wobei Zahn 18 
vollständig transversal gelegen habe. 
In der Honorarrechnung vom 1. April 2014 (AB 1) hielt er als Diagnosen 
pericoronale Infekte und einen verlagerten Weisheitszahn fest. 
Am 7. August 2014 (AB 12) führte Dr. med. et Dr. med. dent. D.________ 
zuhanden des Vertrauensarztes der Beschwerdegegnerin aus, bei Weis-
heitszahn 18 habe sowohl eine Abweichung in der Achse als auch in der 
Lage bestanden. Die Weisheitszähne 38 und 48 hätten ausserhalb der 
Zahnreihe und ausserhalb vom Alveolarfortsatz im aufsteigenden Unterkie-
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. April 2016, KV/15/44, Seite 9
ferast gelegen. Hinsichtlich des qualifizierten Krankheitswerts gehe es vor-
liegend um ein pathologisches Geschehen, welches geradezu lehrbuch-
mässig sei. Anamnestisch hätten mehrfach pericoronale Abszesse vorge-
legen, die mit Antibiotika behandelt worden seien. Offensichtlich habe des-
wegen sogar eine zweimalige Hospitalisation stattgefunden. Es sei zu 
Ausweitungen in den Tonsillarbereich gekommen. Die Schmerzen seien 
durch die Abszesse im Weisheitszahnbereich verursacht worden. Der qua-
lifizierte Krankheitswert sei sicherlich völlig unbestritten. Ebenfalls nicht 
diskutiert zu werden brauche der Schwierigkeitsgrad. Es handle sich mit 
Sicherheit weder um prophylaktische Massnahmen, noch um eine einfache 
Massnahme wie eine Extraktion oder eine Pathologie, die ohne grossen 
Aufwand behandelbar gewesen wäre. Bei der Notwendigkeit einer Operati-
on mit Entfernung von Knochen (Osteotomie) und einer Zerstückelung (Se-
paration) handle es sich definitionsgemäss jedenfalls um den höchsten 
Schwierigkeitsgrad.
3.2.2
Dr. med. et Dr. med. dent. E.________ hielt im Bericht vom 6. Sep-
tember 2014 (AB 13) fest, er gehe davon aus, dass das Kriterium der Ver-
lagerung der betroffenen Zähne erfüllt gewesen sei. Gemäss Röntgenbe-
fund vom 6. März 2014 hätten sich keinerlei Hinweise auf entzündliche 
Veränderungen gefunden, insbesondere seien die Zähne 18, 38 und 48 
noch von unauffälligem Knochen bedeckt gewesen. Eine Verbindung zur 
Mundhöhle – welche Voraussetzung für die von Dr. med. et Dr. med. dent. 
D.________ geltend gemachten Abszesse (vgl. AB 12) gewesen wäre – 
habe mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht bestanden. Vielmehr 
dürfte es sich bei den genannten Infekten um peritonsilläre Infekte resp. 
Abszesse gehandelt haben, welche gemäss den Angaben der Mutter der 
Beschwerdeführerin (vgl. AB 6) mehrmals hätten punktiert werden müssen. 
In der Folge sei am 9. Juli 2013 eine Tonsillektomie durchgeführt worden. 
Im weiteren Verlauf habe die Beschwerdeführerin offenbar anhaltend unter 
Ohrenschmerzen gelitten, welche nach Entfernung der Weisheitszähne 
verschwunden seien. Ohrenschmerzen im Rahmen des Wachstums der 
Weisheitszähne im Sinne von ausstrahlenden Schmerzen seien bekannt. 
Insofern könne für die Zähne 18, 38 und 48 ein Krankheitswert angenom-
men werden: Ohrenschmerzen resp. drohende Infekte betreffend die Zäh-
ne 38 und 48. Da somit von keiner schweren Pathologie auszugehen sei, 
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. April 2016, KV/15/44, Seite 10
beschränke sich die Beurteilung des qualifizierten Krankheitswerts auf die 
Massnahmen, d.h. die Entfernung der Weisheitszähne. Gemäss der Hono-
rarrechnung vom 1. April 2014 (vgl. AB 1) sei die Entfernung der drei Weis-
heitszähne 18, 38 und 48 in der gleichen Sitzung vom 13. März 2014 er-
folgt. Über allfällige Nachbehandlungen / Nachkontrollen würden keine An-
gaben vorliegen. Gemäss Röntgenbild hätten sich die Zähne 18, (28,) 38 
und 48 erst im Anfangsstadium der Wurzelbildung befunden und es hätten 
sich keine besonderen anatomischen Verhältnisse, welche die Entfernung 
der Zähne erschwerten, gefunden. Zahn 18 habe in toto, die Zähne 38 und 
48 nach Separieren entfernt werden können, was zahnärztlicher Routine 
entspreche. Dafür spreche auch die Tatsache, dass alle drei Weisheitszäh-
ne in einer Sitzung entfernt werden konnten. Demnach habe die Entfernung 
der Weisheitszähne keine schwere oder aufwändige Massnahme im Sinne 
der Rechtsprechung dargestellt. Was die Störung der Gebissentwicklung 
betreffe, sei hier nicht mehr von einem Krankheitswert auszugehen, denn 
gemäss Röntgenbefund sei die Gebissentwicklung im Wesentlichen abge-
schlossen gewesen. 
3.2.3
Dr. med. et Dr. med. dent. D.________ hielt im Bericht vom 15. Ok-
tober 2014 (AB 19) mit Verweis auf den Entscheid des EVG vom 19. Sep-
tember 2001 (vgl. BGE 128 V 328) fest, unmittelbar drohend sei das Risiko 
einer Verdrängung der Nachbarzähne – temporär verhindert durch die Re-
tainer in situ nach kieferorthopädischer Behandlung – gewesen. Nach be-
währter Erkenntnis der Zahnmedizin müssten vor der Entfernung solcher 
Retainer, die Weisheitszähne entfernt werden (Krankheitswert durch ge-
störte Dentition). Durch die Follikel der verlagerten Zahnkeime und durch 
die rezidivierenden Infekte bei Zahn 38 und 48 sei es bereits zu erhebli-
chen Schäden am benachbarten Knochen und Weichteilen, d.h. am Par-
odont der Nachbarzähne, gekommen. Dies habe zu einer Denudierung der 
Zahnhälse und Wurzeloberfläche im cranialen Bereich an den Nachba-
rzähnen mit parodontaler Taschenbildung und Verbindung zur Mundhöhle, 
zu chronisch rezidivierenden Infekten mit Abszessbildung und der Gefahr 
nicht vermeidbarer Demineralisation bzw. Karies geführt. Die notwendig 
gewordene Osteotomie und Separation der Zähne beinhalteten beide gra-
vierende Zusatzkomplikationen und entsprächen keineswegs einer einfa-
chen Extraktion. Dass die Weisheitszähne in einer Sitzung hätten entfernt 
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. April 2016, KV/15/44, Seite 11
werden müssen, spreche eben gerade nicht für die Einfachheit, sondern für 
die Schwierigkeit des Eingriffs. Das Risiko für das Auftreten von Komplika-
tionen sei bei einem einzigen Eingriff erwiesenermassen geringer, als bei 
mehreren Eingriffen. Da die Beschwerdeführerin eine Phobie vor intraora-
len Eingriffen habe, sei der Eingriff – welcher wegen einer interoperativen 
Panikattacke während ca. zehn Minuten habe unterbrochen werden müs-
sen – unter Prämedikation in Teilnarkose durchgeführt worden. Zudem 
treffe keineswegs zu, dass keine Nachbehandlungen notwendig gewesen 
seien; die Abschlusskontrolle stehe erst noch bevor. 
3.2.4
Zum Bericht von Dr. med. et Dr. med. dent. D.________ vom 
15. Oktober 2014 (vgl. E. 3.2.3 hiervor) nahm Dr. med. et Dr. med. dent. 
E.________ am 15. November 2014 (AB 22) wie folgt Stellung: 
Die Behauptung, die Beschwerdeführerin sei wegen pericoronalen Abszes-
sen mehrfach hospitalisiert gewesen, sei falsch. Gestützt auf die Angaben 
der Mutter der Beschwerdeführerin (vgl. AB 6) habe es sich um einen Peri-
tonsillarabszess – also ausgehend von den Mandeln und nicht von den 
Weisheitszähnen – gehandelt. Die Behauptung es sei durch rezidivierende 
Infekte bei Zahn 38 und 48 zu erheblichen Schäden am Parodont der 
Nachbarzähne gekommen, sei in keiner Art und Weise nachvollziehbar. Die 
angeblichen Infekte seien weder dokumentiert noch nachgewiesen. Der 
Röntgenbefund zeige normale Verhältnisse; es sei in der Regel üblich, 
dass der Follikelsack bei Weisheitszähnen in Entwicklung im Röntgen bis 
an die Wurzeln der Nachbarzähne reiche. Dies entspreche keinem patho-
logischen Befund. Nach Durchbruch resp. Entfernung der Weisheitszähne 
im jugendlichen Alter komme es in der Regel zu einer vollständigen Resti-
tution des parodontalen Knochens. Auch eine parodontale Taschenbildung 
in diesem Stadium der Weisheitszahnentwicklung sei äusserst ungewöhn-
lich und aus fachärztlicher Sicht nicht nachvollziehbar. Dass die Zähne 38 
und 48 hätten separiert werden müssen, sei aufgrund des Röntgenbildes 
absolut nachvollziehbar und entspreche zahnärztlicher Routine. Es fänden 
sich keine Hinweise, für das Vorliegen besonderer anatomischer Verhält-
nisse, welche die Entfernung in besonderem Masse erschwert hätten. 
Vielmehr entspreche das Röntgenbild einem sehr häufigen Zustandsbild 
der Weisheitszähne dem Alter der Beschwerdeführerin entsprechend. Die 
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. April 2016, KV/15/44, Seite 12
Entfernung der Zähne 18, 38 und 48 sei als einfache Massnahme zu beur-
teilen, womit kein qualifizierter Krankheitswert vorliege.
3.2.5
Zum vorliegend angefochtenen Einspracheentscheid (vgl. AB 23) 
äusserte sich Dr. med. et Dr. med. dent. D.________ am 29. Dezember 
2014 (Beschwerdebeilage [BB] 4) dahingehend, als dass der Krankheits-
wert durch gestörte Dentition im Einspracheentscheid unbestritten bleibe 
und somit erfüllt sei. Hinsichtlich eines pathologischen Geschehens seien 
die rezidivierenden pericoronalen Abszesse, die sich teilweise in die 
Mundhöhle entleerten, ursächlich gewesen. Dies habe zu peritonsillären 
Abszessen geführt, die mehrmals hätten punktiert werden müssen und 
schliesslich zu einem Infekt der Tonsillen geführt habe, weswegen die Ton-
sillektomie erfolgt sei. Wäre dies die Infektquelle gewesen, so hätte sich 
das Infektgeschehen beruhigt, was aber typischerweise nicht der Fall ge-
wesen sei. Die Infekte und Beschwerden hätten unvermindert angehalten, 
was ein weiterer Beweis dafür sei, dass die Weisheitszähne die eigentliche 
ursprüngliche Infektquelle gewesen seien. Für die bereits erwähnten erheb-
lichen Schäden am benachbarten Knochen und Weichteilen von Zahn 38 
und 48 (vgl. E. 3.2.3 hiervor) sei die fehlende Nachweismöglichkeit im 
Röntgenbild typisch. Die Diagnose werde klinisch und intraoperativ gestellt. 
Die Voraussetzungen für einen qualifizierten Krankheitswert seien sowohl 
bezüglich der Behinderung einer geordneten Gebissentwicklung, als auch 
bezüglich eines pathologischen Geschehens erfüllt. Was den Schwierig-
keitsgrad der Massnahme anbelange, so sei dieser aufgrund der Osteoto-
mie, der Separation, der Phobie der Beschwerdeführerin, des Ablösens der 
infizierten Zahnfollikel sowie der Nachbehandlungen gegeben.
3.3
Im angefochtenen Einspracheentscheid vom 3. Dezember 2014 
(AB 23) stützte sich die Beschwerdegegnerin hauptsächlich auf die Berich-
te ihres Vertrauenszahnarztes Dr. med. et Dr. med. dent. E.________ vom 
6. September (AB 13) und 15. November 2014 (AB 22) ab. Dieser war bei 
Abfassung der Berichte in tatsächlicher Hinsicht umfassend dokumentiert, 
womit seine Beurteilung auf einem lückenlosen Befund beruht. Demnach 
liegen hier gemäss seinen nachvollziehbaren und schlüssigen Berichten 
keine Umstände vor, welche die Behandlung – mit welcher die bei der Be-
schwerdeführerin vorhandene Pathologie behoben wurde (siehe sogleich) 
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. April 2016, KV/15/44, Seite 13
– als schwierig und aufwändig erscheinen lassen. Darauf ist abzustellen 
(vgl. E. 2.6 hiervor, BGE 125 V 351 E. 3a S. 352). 
Die Beschwerdeführerin war im Behandlungszeitpunkt am 13. März 2014 
16 Jahre alt (vgl. AB 1), womit die Dentition noch nicht als abgeschlossen 
galt. Demnach kann der Krankheitswert in einer Behinderung der geordne-
ten Gebissentwicklung oder in einem pathologischen Geschehen bestehen 
(vgl. E. 2.4 hiervor). Die vorliegend festgestellten Pathologien waren Oh-
renschmerzen resp. drohende Infekte betreffend die Zähne 38 und 48 (vgl. 
E. 3.2.2 hiervor). Die diesbezügliche Behandlung bestand im Wesentlichen 
in der Extraktion der betroffenen Weisheitszähne, womit die Pathologie 
behoben wurde, ohne dass ein Ersatz der entfernten Zähne oder andere 
aufwändige Massnahmen notwendig geworden wären. Besondere Mass-
nahmen zur Behandlung der diagnostizierten pericoronalen Infekte (vgl. 
AB 1 f.) werden nicht geltend gemacht. Diesbezüglich ist darauf hinzuwei-
sen, dass der entsprechende Befund weder in einem Operationsbericht 
erwähnt (ein solcher existiert nicht), noch fotografisch festgehalten wurde. 
Zwar befindet sich in den Akten eine Röntgenaufnahme, auf der die verla-
gerten Weisheitszähne 18, 38 und 48 abgebildet wurden (AB 16), Dr. med. 
et Dr. med. dent. E.________ und auch Dr. med. et Dr. med. dent. 
D.________ haben jedoch übereinstimmend dargelegt, dass dieses Rönt-
genbild keine pericoronalen Infekte aufzuzeigen vermag (vgl. AB 13 S. 2, 
AB 22 S. 1, BB 4 S. 4). Unter diesen Umständen fehlt es an hinreichenden 
echtzeitlichen Belegen, die sich heute – da die Weisheitszähne nunmehr 
entfernt sind – nicht mehr erheben lassen. Diese Ausführungen gelten auch 
für die von der Beschwerdeführerin vorgebrachten erheblichen Schäden 
am Parodont der Nachbarzähne (vgl. AB 19 S. 3 Ziff. 2.2, BB 4 S. 4). Deren 
fehlende Nachweismöglichkeit im Röntgenbild hat auch der behandelnde 
Zahnarzt eingeräumt (vgl. BB 4 S. 4). Im Übrigen ist zu beachten, dass es 
sich bei einer Pericoronitis nicht um eine schwere Erkrankung des Kausys-
tems handeln würde (vgl. GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: 
ULRICH MEYER [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band 
XIV, Soziale Sicherheit, 2. Aufl. 2007, S. 539 N. 431). Weiter kann insbe-
sondere durch die Notwendigkeit einer Osteotomie mit Separation (vgl. 
AB 12 S. 2 Ziff. 3, AB 19 S. 4 Ziff. 3, BB 4 S. 6) nicht bereits auf besonders 
schwierige Verhältnisse geschlossen werden (vgl. Entscheid des BGer vom 
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. April 2016, KV/15/44, Seite 14
23. Dezember 2010, 9C_655/2010, E. 3.3.2). Die mit Bericht von Dr. med. 
et Dr. med. dent. D.________ vom 15. Oktober 2014 erstmals erwähnte 
Phobie der Beschwerdeführerin vor intraoralen Eingriffen (vgl. AB 19 S. 4 f. 
Ziff. 3) vermag daran nichts zu ändern. Die Angst vor Zahnarztbesuchen 
bzw. -behandlungen ist eine weit verbreitete Erscheinung und hat an sich 
noch keinen sozialversicherungsrechtlich relevanten Krankheitswert. Von 
weiteren Abklärungen in psychiatrischer Hinsicht sind indessen keine neu-
en Erkenntnisse zu erwarten, weshalb in antizipierter Beweiswürdigung 
darauf zu verzichten ist (vgl. BGE 122 V 157 E. 1d S. 162). Letztlich erge-
ben sich die geltend gemachten schwierigen Verhältnisse auch nicht auf-
grund der in Rechnung gestellten Leistungen und insbesondere nicht auf-
grund der u.a. aufgeführten Tarifposition 4207 (höchster Schwierigkeits-
grad; vgl. AB 1). Denn die Skala der Tarifpositionen bezieht sich generell 
auf Zahnextraktionen, weshalb diese Einteilung der Schweregrade für die 
Entfernung von Weisheitszähnen nur sehr beschränkt aussagekräftig ist.
3.4
Zusammenfassend erreichen das beweismässig erstellte pathologi-
sche Geschehen und die notwendigen Behandlungsmassnahmen bei kei-
nem der betreffenden Weisheitszähne mit dem im Sozialversicherungs-
recht geltenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (vgl. 
BGE 138 V 218 E. 6 S. 221) jenen Krankheitswert, der rechtsprechungs-
gemäss gegeben sein muss, damit die Pflicht zur Übernahme der zahnärzt-
lichen Behandlung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung 
bejaht werden könnte. Dabei ist zu betonen, dass im Falle der Beweislosig-
keit der Entscheid ohnehin zu Ungunsten der Beschwerdeführerin – jener 
Partei, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten 
wollte – ausfällt (vgl. BGE 138 V 218 E. 6 S. 222). Die blosse Möglichkeit 
eines bestimmten Sachverhaltes genügt gerade nicht für die Begründung 
eines KVG-Leistungsanspruchs.
4.
Zu prüfen bleibt die Frage der Kostenübernahme für die von Dr. med. et Dr. 
med. dent. D.________ vorgenommene ärztliche Beurteilung (vgl. Be-
schwerde). Hierzu legt die Beschwerdeführerin zwei Honorarrechnungen 
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. April 2016, KV/15/44, Seite 15
vom 16. Oktober und 30. Dezember 2014 für die Erstellung eines Berichts 
bzw. Gutachtens ins Recht (BB 2 f.). 
4.1
Der Versicherungsträger prüft die Begehren, nimmt die notwendigen 
Abklärungen von Amtes wegen vor und holt die erforderlichen Auskünfte 
ein (Art. 43 Abs. 1 ATSG). Der Untersuchungsgrundsatz besagt, dass die 
verfügende Instanz den rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen, 
aus eigener Initiative und ohne Bindung an die Vorbringen oder Beweisan-
träge der Parteien, abklären und feststellen muss. Rechtserheblich sind alle 
Tatsachen, von deren Vorliegen es abhängt, ob über den streitigen An-
spruch so oder anders zu entscheiden ist. In diesem Rahmen haben Ver-
waltungsbehörden zusätzliche Abklärungen stets vorzunehmen oder zu 
veranlassen, wenn hiezu aufgrund der Parteivorbringen oder anderer sich 
aus den Akten ergebenden Anhaltspunkte hinreichender Anlass besteht 
(BGE 117 V 282 E. 4a S. 283).
4.2
Der Versicherungsträger übernimmt die Kosten der Abklärung, so-
weit er die Massnahmen angeordnet hat. Hat er keine Massnahmen ange-
ordnet, so übernimmt er deren Kosten dennoch, wenn die Massnahmen für 
die Beurteilung des Anspruchs unerlässlich waren oder Bestandteil 
nachträglich zugesprochener Leistungen bilden (Art. 45 Abs. 1 ATSG). Un-
erlässlich sind Abklärungen, wenn die entsprechende Massnahme im 
Rahmen der Untersuchungspflicht ebenfalls anzuordnen gewesen wäre, 
was jedoch nicht erfolgt ist (vgl. SVR 2014 IV Nr. 11 S. 45 E. 5.1). 
4.3
Nach der Rechtsprechung muss der Krankenversicherer zusätzliche 
Abklärungen betreffend die Leistungspflicht der obligatorischen Kranken-
pflegeversicherung bei zahnärztlichen Behandlungen vornehmen, wenn 
greifbare Anhaltspunkte dafür bestehen, dass die versicherte Person eine 
Zahnschädigung aufweist, die in den rechtlichen Einzugsbereich der lit. a-c 
des Art. 31 Abs. 1 KVG und der entsprechenden Ausführungsbestimmun-
gen (Art. 17 - 19 KLV) fallen könnte. Besteht aufgrund lege artis klinisch 
erhobener Befunde der Verdacht auf eine bestimmte behandlungsbedürfti-
ge Erkrankung, sind der genauen Diagnosestellung dienende Abklärungen 
grundsätzlich zu vergüten, sofern sie dem Gebot der Wirksamkeit, Zweck-
mässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen gemäss Art. 32 Abs. 1 
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. April 2016, KV/15/44, Seite 16
KVG genügen (vgl. Entscheid des BGer vom 17. April 2007, K 92/06, 
E. 3.2).
4.4
Die von Dr. med. et Dr. med. dent. D.________ eingereichten Be-
richte bilden weder Bestandteil einer nachträglich zugesprochenen Leis-
tung, noch waren sie für die Beurteilung des Anspruchs unerlässlich. Dem-
nach sind die Kosten für die beiden eingereichten Honorarrechnungen vom 
16. Oktober und 30. Dezember 2014 (BB 2 f.) nicht von der Beschwerde-
gegnerin zu übernehmen und die Beschwerde ist auch diesbezüglich ab-
zuweisen. Daran ändert nichts, dass der Vertrauenszahnarzt in seinen Be-
richten auf die Angaben von Dr. med. et Dr. med. dent. D.________ einge-
gangen ist. Vielmehr musste die Beschwerdegegnerin aufgrund des ihr 
obliegenden Untersuchungsgrundsatzes (vgl. E. 4.1 hiervor) die bereits 
bestehenden Unterlagen berücksichtigen.
5.
Nach dem Dargelegten ist der angefochtene Einspracheentscheid vom 
3. Dezember 2014 (AB 23) nicht zu beanstanden. Die dagegen erhobene 
Beschwerde erweist sich als unbegründet und ist abzuweisen. 
6.
6.1
In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG sind 
keine Verfahrenskosten zu erheben.
6.2
Bei diesem Ausgang des Verfahrens hat die unterliegende Be-
schwerdeführerin keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung (Umkehr-
schluss aus Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. g ATSG).
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. April 2016, KV/15/44, Seite 17
Demnach entscheidet der Einzelrichter:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch wird eine Parteien-
tschädigung zugesprochen.
3. Zu eröffnen (R):
- B.________ z.H. der Beschwerdeführerin
- SWICA Krankenversicherung AG, Rechtsdienst 
- Bundesamt für Gesundheit
Der Einzelrichter:
Die Gerichtsschreiberin:
Rechtsmittelbelehrung 
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-
dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-
fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun-
desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge-
führt werden.