be_verwaltungsgericht · 200 2013 864 · 2013-09-02 · fr

Refus de prestations - lésions dentaires

200.2013.864.CM
BEP/BEJ
Tribunal administratif du canton de Berne
Cour des affaires de langue française
Jugement du juge unique du 1er juillet 2014
Droit des assurances sociales
C. Meyrat Neuhaus, juge
Ph. Berberat, greffier
A.________
recourant
contre
Groupe Mutuel, B.________ 
Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny
intimé
relatif à une décision sur opposition rendue par ce dernier le 2 septembre 2013


Jugement du Tribunal administratif du canton de Berne du 1er juillet 2014, 200.2013.864.CM, page 2
En fait:
A.
A.________, né en 1982, est assuré au titre de l'assurance obligatoire des 
soins selon la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance maladie (LAMal, 
RS 832.10) auprès du Groupe Mutuel, B.________ (ci-après: l'assureur-
maladie). Le 15 octobre 2012, le dentiste traitant de l'assuré a adressé à 
l'assureur-maladie un devis de traitement dentaire d'un total de Fr. 
1'447.70. Par courrier du 6 novembre 2012, l'assureur-maladie a informé le 
dentiste traitant qu'il ne prendrait en charge le traitement envisagé que 
partiellement. 
Après les objections formulées le 26 février 2013 par l'assuré et le 11 mars 
2013 par le dentiste traitant, l'assureur-maladie a rendu en date du 15 avril 
2013 une décision formelle confirmant le refus partiel de la prise en charge 
du traitement par l'assurance obligatoire.
B.
Nonobstant l'opposition formée par l'assuré en date du 8 mai 2013, 
accompagnée d'une prise de position du dentiste traitant, l'assureur-
maladie, par prononcé du 2 septembre 2013, a confirmé le refus partiel du 
remboursement du traitement dans la décision formelle du 15 avril 2013.
C.
Par acte posté le 1er octobre et complété le 16 octobre 2013, l'assuré a 
recouru auprès du Tribunal administratif (TA) contre la décision sur 
opposition précitée du 2 septembre 2013 et conclu, sous suite des frais de 
procédure, à la prise en charge par l'assureur-maladie de l'intégralité du 
traitement des dents n° 37 et 47 (Fr. 935.55 selon plan de paiement du 
15 juin 2013; voir aussi lettre du 10 décembre 2013), en plus des coûts 


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acceptés d'extraction des dents de sagesse voisines (Fr. 974.95 selon 
complément au recours du 16 octobre 2013). 
Dans son mémoire de réponse du 16 décembre 2013, complété le 
24 janvier 2014, l'assureur-maladie conclut au rejet du recours.
Le recourant n'a pas produit de réplique dans le délai qui lui avait été 
imparti à cet effet.
En droit:
1.
1.1
La décision sur opposition du 2 septembre 2013 (rendue sur le 
papier à lettres d'une autre assurance-maladie affiliée au même groupe, 
mais ratifiée en procédure judiciaire) représente l'objet de la contestation; 
elle ressortit au droit des assurances sociales et rejette partiellement la 
demande de prise en charge de soins dentaires présentée par l'assuré. 
L'objet du litige porte quant à lui sur l'annulation de cette décision et le 
remboursement de l'intégralité des coûts du traitement dentaire en 
question.
1.2
Interjeté en temps utile, dans les formes prescrites, auprès de 
l'autorité de recours compétente et par une partie disposant de la qualité 
pour recourir, le recours est recevable (art. 56 ss de la loi fédérale du 
6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales 
[LPGA, RS 830.1] et art. 74 ss de la loi cantonale du 23 mai 1989 sur la 
procédure et la juridiction administratives [LPJA, RSB 155.21]).
1.3.
La valeur litigieuse étant manifestement inférieure à Fr. 20'000.-, le 
jugement de la cause incombe à la juge unique de la Cour des affaires de 
langue française du TA (art. 54 al. 1 et 57 al. 1 de la loi cantonale du 
11 juin 2009 sur l'organisation des autorités judiciaires et du Ministère 
public [LOJM, RSB 161.1]).


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1.4
Le TA examine librement la décision contestée et n'est pas lié par 
les conclusions des parties (art. 61 let. c et d LPGA; art. 80 let. c ch. 1 et 
84 al. 3 LPJA).
2. 
2.1
Les prestations dont les coûts sont pris en charge par l'assurance 
obligatoire des soins en cas de maladie sont décrites de manière générale 
à l'art. 25 LAMal. Il s'agit en premier lieu de prestations des médecins, mais 
aussi des chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur 
prescription ou sur mandat médical (ATF 129 V 80 c. 1.1, 128 V 135 c. 2a, 
127 V 328 c. 2).
2.2
Les prestations des dentistes ne sont pas mentionnées à l'art. 25 
LAMal. Les coûts des soins dentaires ne doivent être assumés par 
l'assurance obligatoire, en cas de maladie, que dans une mesure 
restreinte, s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du 
système de la mastication (art. 31 al. 1 let. a LAMal), ou par une autre 
maladie grave ou ses séquelles (art. 31 al. 1 let. b LAMal), ou s'ils sont 
nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles (art. 31 al. 1 
let. c LAMal).
Sur la base de l'art. 33 al. 2 et 5 LAMal en corrélation avec l'art. 33 let. d de 
l'ordonnance fédérale du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal, 
RS 832.102), le Département fédéral de l'Intérieur (DFI) a énuméré ces 
prestations fournies par les dentistes aux art. 17 à 19a de l'ordonnance du 
DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire 
des soins en cas de maladie (OPAS, RS 832.112.31). L'art. 17 OPAS 
définit les maladies graves et non évitables du système de la mastication 
occasionnant des soins dentaires pris en charge par l'assurance 
obligatoire. L'art. 18 OPAS décrit les maladies graves et leurs séquelles, 
qui sont susceptibles de donner lieu à des soins dentaires pris en charge 
par l'assurance obligatoire; à cet égard, les maladies ou leurs séquelles 
doivent pouvoir être qualifiées de graves, mais en revanche pas l'atteinte 
au système masticateur qui en découle (ATF 127 V 339 c. 2b). L'art. 19 
OPAS énumère les maladies graves pour lesquelles les soins dentaires 


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font obligatoirement partie intégrante du traitement qu'elles nécessitent. 
Enfin, l'art. 19a OPAS a trait aux prestations obligatoirement prises en 
charge par l'assureur-maladie en cas d'infirmités congénitales.
Dans les cas où les dentistes procèdent à des traitements médicaux dans 
la cavité buccale qui ne constituent pas des traitements dentaires au sens 
étroit, mais qui sont néanmoins presqu'exclusivement effectués par des 
dentistes, ces derniers sont aussi reconnus comme fournisseurs de 
prestations au sens de la LAMal (ATF 128 V 135 c. 6, 143 c. 5). Alors qu'en 
cas de maladie au sens de l'art. 25 LAMal, les coûts d'un traitement 
médical sont pris en charge par l'assurance obligatoire, la prise en charge 
des traitements dentaires au sens propre du terme répond aux conditions 
particulières de l'art. 31 al. 1 LAMal en corrélation avec les art. 17 ss OPAS 
(ATF 128 V 143 c. 5).
2.2
Dans l'ATF 124 V 185, le Tribunal fédéral des assurances (TFA, 
ancienne dénomination des Cours du TF traitant de droit social) a 
considéré que la liste des atteintes mentionnées aux art. 17 à 19 OPAS, 
qui sont de nature à nécessiter des soins dentaires à la charge de 
l'assurance obligatoire, était exhaustive. Il a confirmé par la suite cette 
jurisprudence constante (ATF 129 V 80 c. 1.3, 128 V 135 c. 2c).
2.3
L'administration en tant qu'autorité de décision et le juge, en cas de 
recours, ne peuvent considérer un fait comme établi que lorsqu'ils sont 
convaincus de son existence. En droit des assurances sociales, pour 
autant que la loi n'en dispose pas autrement, le juge doit fonder sa décision 
sur les faits qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. La 
simple possibilité de l'existence d'un fait ne suffit pas. Le juge doit bien plus 
retenir les éléments qui, parmi les faits possibles, lui paraissent les plus 
probables (ATF 138 V 218 c. 6).
Selon le principe de la libre appréciation des preuves, le juge des 
assurances sociales doit, quelle que soit leur provenance, examiner 
l'ensemble des moyens de preuve de manière objective, indépendamment 
de leur provenance, et décider s'ils permettent de trancher la question des 
droits litigieux de manière sûre. En particulier, le juge ne saurait statuer, en 
présence de rapports médicaux contradictoires, sans avoir examiné 


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l'ensemble des preuves disponibles et sans indiquer les motifs qui le 
conduisent à retenir un avis médical plutôt qu'un autre (SVR 2010 IV n° 58 
c. 3.1; VSI 2001 p. 106 c. 3a).
La valeur probante d'un rapport médical dépend du fait que les points 
litigieux importants aient fait l'objet d'une étude fouillée, que le rapport se 
fonde sur des examens complets, qu'il prenne également en considération 
les plaintes exprimées, qu'il ait été établi en pleine connaissance du dossier 
(anamnèse), que la description du contexte médical soit claire et enfin que 
les conclusions de l'expert soient bien motivées. Ainsi, ni la provenance du 
moyen de preuve, ni l'appellation du mandat confié au médecin (rapport ou 
expertise) ne sont déterminantes pour la force probante d'un tel document 
(ATF 137 V 210 c. 6.2.2, 134 V 231 c. 5.1, 125 V 351 c. 3a).
Les rapports et expertises émanant de médecins internes aux assureurs 
ont valeur probante, pour autant qu'ils apparaissent concluants, soient 
motivés de façon compréhensible, soient dépourvus de contradictions et 
qu'il n'existe pas d'indices contre leur fiabilité. Le seul fait que le médecin 
interrogé soit dans un rapport de subordination avec l'assureur ne permet 
pas déjà de conclure à un manque d'objectivité ou à une (apparence de) 
prévention. Il en va de même lorsqu'un médecin est appelé de façon 
répétée à effectuer des expertises pour le compte d'une assurance 
(SVR 2008 IV n° 22 c. 2.4). Il faut bien plus des circonstances propres qui 
laissent apparaître un doute objectif quant à l'impartialité. Eu égard à 
l'importance considérable qu'un tel rapport médical a en matière de droit 
des assurances sociales, il convient de poser des exigences sévères 
s'agissant de l'impartialité de l'expert (ATF 125 V 351 c. 3b/ee).
3.
Est contestée en l'espèce la question de la prise en charge des coûts du 
traitement des caries des dents nos 37 et 47 du recourant par l'assurance 
obligatoire au titre des soins dentaires selon l'art. 31 al. 1 LAMal en 
corrélation avec les art. 17 à 19 OPAS.


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3.1
L'intimé, dans sa décision sur opposition du 2 septembre 2013, a 
refusé d'assumer les coûts du traitement dentaire litigieux, limitant ses 
prestations à l'extraction de deux dents de sagesse nos 38 et 48, aux motifs 
que les caries ne figuraient pas dans la liste exhaustive des soins dentaires 
pris en charge d'après les art. 17 à 19a OPAS et ne représentaient pas une 
maladie grave; au surplus, toujours d'après l'intimé, elles sont évitables 
avec les moyens d'hygiène buccale actuels.
3.2
Le recourant fait pour sa part valoir, en substance, qu'il apparaît 
incohérent de prendre en charge les coûts de l'extraction de deux dents de 
sagesse, en tant que maladie grave du système masticatoire, et de refuser 
de supporter les coûts des lésions des dents voisines dues au mauvais 
positionnement de ces deux dents de sagesse. A l'appui de l'opposition et 
du recours, il a produit une attestation de son dentiste traitant décrivant, de 
l'avis de ce dernier, l'impossibilité de gérer les zones distales en question 
par des soins d'hygiène efficaces.
4.
4.1
Ainsi que cela a déjà été mentionné plus haut (c. 2.2), l'art. 17 
OPAS mentionne de manière exhaustive les hypothèses dans lesquelles 
l'assurance obligatoire prend en charge les soins dentaires occasionnés 
par les maladies graves et non évitables du système de la mastication. Or, 
il faut constater tout d'abord que la carie dentaire n'est pas mentionnée en 
tant que telle dans cette liste exhaustive et que son traitement n'est dès 
lors, à ce titre, pas d'emblée à la charge de l'assurance obligatoire des 
soins. Ce n'est dès lors que s'il se situe dans le cadre du traitement des 
autres affections mentionnées aux art. 17 à 19a OPAS, que le traitement 
de la carie dentaire pourrait éventuellement relever de l'assurance 
obligatoire des soins. On soulignera au surplus que selon une 
jurisprudence constante, est considérée comme "évitable" toute maladie du 
système de la mastication qui peut être évitée par une bonne hygiène 
buccale et dentaire. Dans ce sens, sont visées la carie et la parodontite 
(ATF 129 V 275 c. 3.3 et références).


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4.2
Le recourant invoque en particulier que les caries des dents nos 37 
et 47 sont apparues au point d'achoppement avec les deux dents de 
sagesse dont l'extraction a été prise en charge par l'intimé, et qu'elles 
étaient dues non pas à un manque d'hygiène, mais bien à l'impossibilité d'y 
accéder en raison du mauvais positionnement des dents de sagesse. Dans 
ce sens, il fait implicitement valoir la prise en charge par l'intimé des coûts 
du traitement des caries en question dans le cadre de l'extraction des dents 
de sagesse nos 38 et 48, au titre de l'art. 17 let. a ch. 2 OPAS (dislocations 
dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiés 
de maladie). Il se réfère aux radiographies des dents concernées et à une 
prise de position de son dentiste traitant qu'il produit à l'appui de son 
recours (dos. rec. 2 et 6). Le praticien y expose que selon lui, il est fort peu 
probable qu'un moyen d'hygiène standard ou interdentaire eût été capable 
d'entretenir une hygiène correcte de ces deux zones, du fait que les caries 
se situaient sous le collet des molaires 37/47, au niveau radiculaire, et que 
la gencive, par la présence des dents de sagesse, se trouvait 3 à 4 
millimètres au-dessus de ces zones.
Appelé à prendre position, le médecin-dentiste conseil de l'intimé a réfuté 
ces arguments dans un rapport du 20 août 2013 (dos. intimé 12). Selon lui, 
avec les moyens d'hygiène actuels (fil dentaire, solution fluorée, brosse 
ultrasonique), il est tout à fait possible de nettoyer toutes les faces 
dentaires, même les plus difficiles d'accès. Il précise que la pseudo-poche 
qui s'était créée derrière la face distale des dents 37 et 47, signalée par le 
dentiste traitant l'assuré, n'était pas un espace clos et qu'il était tout à fait 
possible de nettoyer cet endroit. Il conclut que les caries qui se sont 
développées sur la face distale des molaires 37 et 47 de l'assuré étaient 
donc évitables. Enfin, le médecin-dentiste conseil ajoute qu'il est faux de 
prétendre que la carie est une maladie grave, s'agissant d'une des 
maladies infectieuses les plus répandues sur la terre se soignant tous les 
jours dans tous les cabinets dentaires du monde d'une manière très simple 
et rapide.
4.3
Cela étant, le point de vue du recourant ne peut être suivi. Au vu du 
dossier, il convient d'abord de reconnaître aux caries des dents nos 37 et 47 
un caractère d'affection indépendante par rapport aux dislocations des 


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dents de sagesse nos 38 et 48. Contrairement à ce que semblent penser le 
recourant et son dentiste, les "germes dentaires surnuméraires" 
mentionnés à l'art. 17 let. a ch. 1 OPAS doivent être compris comme des 
dents surnuméraires non encore entièrement formées et non comme des 
germes infectieux cariogênes. L'art. 17 let. a ch. 1 OPAS signifie que sont 
prises en charge, au titre de maladies graves du système de mastication, 
les dislocations dentaires (cas du recourant) et les dents ou germes de 
dents surnuméraires pouvant être qualifiés de maladies graves parce qu'ils 
se manifestent par des abcès ou kystes (voir ATF 127 V 391, notamment 
c. 3 et 4). Les germes dentaires ne recouvrent pas la notion de caries. 
Celles-ci ne sont pas des maladies graves du système de la mastication. 
En outre, elles sont évitables. En l'espèce, s'il faut admettre, au vu des 
radiographies produites, que le mauvais positionnement des dents de 
sagesse était susceptible de favoriser l'apparition de caries sur les dents 
voisines nos 37 et 47, il n'en demeure pas moins qu'il s'agit là de deux 
atteintes bien distinctes, dont la seconde ne découle pas forcément ni 
inévitablement de la première. Les termes de l'art. 17 OPAS limitent au 
demeurant la prise en charge des maladies du système de la mastication à 
la mesure que le traitement de l'affection exige (ce qui couvre en 
l'occurrence les frais d'extraction des dents de sagesse disloquées, mais 
n'englobe pas en soi les soins susceptibles d'être en lien de causalité avec 
les dents mal positionnées). Par ailleurs, pour en revenir au caractère 
évitable des caries, si l'exiguïté de l'espace interdentaire entre les dents de 
sagesse nos 38 et 48, d'une part, et les molaires nos 37 et 47, d'autre part, 
ne facilitait certes pas l'hygiène buccale régulière de cette zone 
interstitielle, il n'en demeure pas moins qu'elle ne s'avérait pas impossible, 
selon un degré de vraisemblance prépondérante.
A cet égard, le rapport du dentiste-conseil de l'intimé s'avère convaincant; il 
s'est prononcé en parfaite connaissance du dossier médical du recourant et 
a pris en considération tous les aspects liés au traitement litigieux, de sorte 
qu'une pleine valeur probante peut lui être reconnue. Au demeurant, on 
relèvera que le dentiste traitant du recourant, dans son rapport précité 
(c. 4.2 ci-dessus), a estimé qu'il était "fort peu probable", mais non pas 
impossible, qu'un moyen d'hygiène standard ou interdentaire suffise pour 
entretenir l'hygiène dentaire des zones en question. Il s'ensuit que le 


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dentiste traitant n'excluait manifestement pas la possibilité d'éviter lesdites 
caries par des mesures d'hygiène dentaire appliquées soigneusement, 
même s'il devait s'agir de moyens allant au-delà de la moyenne; par 
conséquent, on ne saurait en déduire un caractère d'emblée inévitable des 
caries dont la prise en charge du traitement est litigieuse.
4.4
En conséquence, il faut retenir d'une part que le traitement des 
caries des dents nos 37 et 47 ne peut être compris dans celui de la maladie 
grave que représente, en l'espèce, la dislocation des dents de sagesse 
nos 38 et 48. D'autre part, eu égard à ce qui précède et à l'instar des 
considérations de l'intimé dans son mémoire de réponse, les caries en 
question ne présentent pas un caractère non évitable. Les conditions d'une 
prise en charge de leur traitement sous l'angle d'une maladie grave du 
système de la mastication au sens de l'art. 17 OPAS ne sont donc pas 
remplies. En outre, une prise en charge des coûts du traitement en cause 
sous l'angle des atteintes mentionnées aux art. 18 à 19a OPAS s'avère 
d'emblée exclue, et n'est au demeurant pas invoquée. C'est dès lors à bon 
droit que l'intimé, dans sa décision sur opposition du 2 septembre 2013, a 
confirmé le refus de prendre en charge les coûts du traitement desdites 
caries au titre de l'assurance obligatoire des soins.
5.
5.1
Au vu de ce qui précède, le recours s'avère mal fondé et doit être 
rejeté.
5.2
Il n'y a pas lieu de percevoir de frais de procédure (art. 61 let. a 
LPGA).
5.3
Le recourant n'obtenant pas gain de cause, il n'y a pas lieu de lui 
allouer de dépens, ni d'indemnité de partie (art. 61 let. g LPGA).


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Par ces motifs:
1. Le recours est rejeté.
2. Il n'est pas perçu de frais de procédure, ni alloué de dépens.
3. Le présent jugement est notifié (R):
- au recourant,
- à l'intimé,
- à l'Office fédéral de la santé publique.
La juge:
Le greffier:
Voie de recours
Dans les 30 jours dès la notification écrite de ses considérants, le présent 
jugement peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public auprès du 
Tribunal fédéral, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne, au sens des art. 39 ss, 82 ss 
et 90 ss de la loi fédérale du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF, 
RS 173.110).