be_verwaltungsgericht · 200 2016 964 · 2016-09-09 · de

Einspracheentscheid vom 9. September 2016

200 16 964 KV
SCI/IMD/LAB
Verwaltungsgericht des Kantons Bern
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Urteil des Einzelrichters vom 19. April 2017
Verwaltungsrichter Schwegler
Gerichtsschreiber Imhasly
A.________
vertreten durch Rechtsanwältin B.________
Beschwerdeführer
gegen
Atupri Krankenkasse 
Leistungsmanagement, Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65
Beschwerdegegnerin
betreffend Einspracheentscheid vom 9. September 2016


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 19. April 2017, KV/16/964, Seite 2
Sachverhalt:
A.
Der 1948 geborene A.________ (Versicherter bzw. Beschwerdeführer) ist 
bei der Atupri Krankenkasse (Atupri bzw. Beschwerdegegnerin) obligato-
risch krankenpflegeversichert. Er wird wegen Krankheit durch die Spitex 
unterstützt. Letztere ersuchte mit Bedarfsmeldeformular vom 21. Februar 
2016 um Kostengutsprache für Pflegeleistungen von total 89h 31min pro 
Quartal für den Zeitraum vom 10. Februar bis zum 9. August 2016 (Akten 
der Atupri [act. II] 3.2). Mit Kostengutsprache vom 30. März 2016 (act. II 
1.2) sprach die Atupri für Abklärung und Beratung 2h 30min, für Behand-
lungspflege 12h 15min und für die Grundpflege 25h pro Quartal zu. Dem 
Ersuchen des Versicherten nach einer einsprachefähigen Verfügung (act. II 
1.3) kam die Atupri am 10. Mai 2016 nach. In der entsprechenden Verfü-
gung (act. II 1.4) sprach sie zusätzlich zu den bereits gewährten 39h 45min 
pro Quartal wöchentlich eine Stunde für die Umsetzung der ärztlichen The-
rapie im Alltag zu. Die gegen die Verfügung erhobene Einsprache (act. II 
1.5) wies die Atupri mit Einspracheentscheid vom 9. September 2016 ab 
(act. II 1).
B.
Hiergegen erhob die Versicherte, vertreten durch Rechtsanwältin 
B.________, mit Eingabe vom 10. Oktober 2016 Beschwerde mit dem An-
trag, der angefochtene Einspracheentscheid sei aufzuheben und die Be-
schwerdegegnerin sei zu verpflichten, dem Beschwerdeführer die Kosten 
für die Spitexleistungen seit dem 10. Februar 2016 gemäss den eingereich-
ten Bedarfsmeldungen bzw. Monatsrechnungen zu bezahlen.
Die Beschwerdegegnerin schloss mit Beschwerdeantwort vom 11. Novem-
ber 2016 auf Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei.
Mit Replik vom 1. Dezember 2016 bzw. Duplik vom 23. Dezember 2016 
hielten die Parteien an den bisherigen Anträgen fest.


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 19. April 2017, KV/16/964, Seite 3
Der Instruktionsrichter edierte mit prozessleitender Verfügung vom 24. Ja-
nuar 2017 bei der Beschwerdegegnerin ein vollständiges Handbuch RAI-
HC Schweiz (Resident Assessment Instrument – Home-Care) und beim 
behandelnden Arzt des Beschwerdeführers das vollständige Patientendos-
sier inkl. Krankengeschichte. Die entsprechenden Unterlagen gingen am 
3. (Krankengeschichte [act. III]) bzw. am 16. Februar 2017 (RAI-HC 
Schweiz [act. IIB]) beim Verwaltungsgericht ein.
Von der mit prozessleitender Verfügung vom 20. Februar 2017 eingeräum-
ten Möglichkeit zur Einreichung von Schlussbemerkungen machte der Be-
schwerdeführer mit Eingabe vom 6. März 2017 Gebrauch. Die Beschwer-
degegnerin liess sich nicht mehr vernehmen.
Erwägungen:
1.
1.1
Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche-
rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des 
Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes vom 
6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts 
(ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom 
11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staats-
anwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. 
Der Beschwerdeführer ist im vorinstanzlichen Verfahren mit seinen Anträ-
gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt 
und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb er 
zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die Beschwerdegegnerin hat in 
den Raum gestellt (Beschwerdeantwort S. 1 Ziff. II), das Gericht könne 
mangels Streitwert nicht auf die Beschwerde eintreten. Dem kann nicht 
gefolgt werden. Der von ihr erwähnte Tarifschutz gemäss Art. 44 des Bun-
desgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; 
SR 832.10) schützt den Beschwerdeführer innerhalb ihm zugesprochener 


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Leistungen. Vorliegend geht es hingegen um die Frage, ob die Beschwer-
degegnerin zu Recht die (unter den Tarifschutz fallenden) Leistungen be-
schränkt hat. Damit hat der Beschwerdeführer ohne weiteres ein rechtlich 
geschütztes Interesse an seiner Beschwerde, würde mit einer Gutheissung 
doch die Beschwerdegegnerin unmittelbar verurteilt, die entsprechenden – 
allenfalls auf privatrechtlicher Basis bezogenen (vgl. Art. 44 Abs. 2 KVG) – 
Leistungen zu bezahlen. Die örtliche Zuständigkeit ist gegeben (Art. 58 
ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 ATSG) sowie Form 
(Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des kantonalen Gesetzes 
vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege [VRPG; BSG 155.21]) 
eingehalten sind, ist auf die Beschwerde grundsätzlich – siehe jedoch so-
gleich E. 1.2 – einzutreten.
1.2
Angefochten ist der Einspracheentscheid vom 9. September 2016 
(act. II 1). Streitig und zu prüfen ist die Höhe der Übernahme von Spitex-
Leistungen für den Zeitraum vom 10. Februar bis zum 9. August 2016. Zur 
nachfolgenden Zeitperiode hat sich die Beschwerdegegnerin im angefoch-
tenen Entscheid nicht geäussert bzw. hat sie darüber offenbar noch nicht 
verfügt (Beschwerde S. 4 Ziff. 2). Entsprechend können die mit Bedarfs-
meldeformular vom 1. August 2016 (act. II 3.3) beantragten Leistungen ab 
dem 10. August 2016 nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens bil-
den und ist auf die Beschwerde insoweit nicht einzutreten.
1.3
Mit Bedarfsmeldeformular vom 21. Februar 2016 (act. II 3.2) wurde 
um Kostengutsprache für Pflegeleistungen von total 89h 31min pro Quartal 
ersucht. Damit erreicht der Streitwert Fr. 20'000.-- offensichtlich nicht: Be-
reits der Wert der insgesamt beantragten Leistungen von 89h 31min pro 
Quartal bzw. 179h 2min für den gesamten verfügten Zeitraum liegt unter 
Berücksichtigung des höchsten – nicht für alle Leistungen zutreffenden – 
Beitrags von Fr. 79.80 pro Stunde gemäss Art. 7a Abs. 1 lit. a der Verord-
nung vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen 
Krankenpflegeversicherung 
(Krankenpflege-Leistungsverordnung 
KLV; 
SR 832.112.31) unter Fr. 20'000.--. Die Beurteilung der Beschwerde fällt 
damit in die einzelrichterliche Zuständigkeit (Art. 57 Abs. 1 GSOG).


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 19. April 2017, KV/16/964, Seite 5
1.4
Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an 
die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; 
Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).
2.
2.1
Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt die Kosten für 
die Leistungen gemäss Art. 25 – 31 KVG nach Massgabe der in den 
Art. 32 – 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Nach Art. 25 Abs. 2 lit. a 
Ziff. 3 KVG umfassen diese unter anderem die Untersuchungen und Be-
handlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim sowie die 
Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden durch Personen, 
die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin bzw. ei-
nes Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen erbringen. Gemäss 
Art. 25a Abs. 1 KVG leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung 
zudem einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztli-
chen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch 
in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden
2.2
Gestützt auf Art. 25a Abs. 3 KVG i.V.m. Art. 33 lit. b der Verord-
nung über die Krankenversicherung vom 27. Juni 1995 (KVV; SR 832.102) 
hat das Eidgenössische Departement des Innern in Art. 7 KLV festgelegt, 
für welche Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die 
aufgrund einer Bedarfsabklärung von Pflegefachleuten, Organisationen der 
Krankenpflege und Hilfe zu Hause oder von Pflegeheimen auf ärztliche 
Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag ambulant oder im Pflegeheim 
erbracht werden, die obligatorische Krankenpflegeversicherung Beiträge zu 
leisten hat. Gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV fallen darunter Massnahmen der 
Abklärung, Beratung und Koordination (lit. a), der Untersuchung und Be-
handlung (lit. b) sowie der Grundpflege (lit. c).
2.2.1
Die Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (lit. a) 
umfassen die Abklärung des Pflegebedarfs und des Umfelds des Patienten 
sowie die Planung der notwendigen Massnahmen zusammen mit dem Arzt 
und dem Patienten. Des Weiteren umfassen sie die Beratung des Patien-
ten sowie gegebenenfalls der nichtberuflich an der Krankenpflege Mitwir-


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kenden bei der Durchführung der Krankenpflege, insbesondere im Umgang 
mit Krankheitssymptomen bei der Einnahme von Medikamenten oder beim 
Gebrauch medizinischer Geräte, und Vornahme der notwendigen Kontrol-
len. Schliesslich sind die Koordination der Massnahmen sowie Vorkehrun-
gen im Hinblick auf Komplikationen in komplexen und instabilen Pflegesi-
tuationen durch spezialisierte Pflegefachpersonen umfasst.
2.2.2
Die Untersuchungs- und Behandlungsmassnahmen nach lit. b sind 
in einem 14 Positionen umfassenden Leistungskatalog spezifiziert. Sie um-
fassen unter anderem:
[…]
7.
Verabreichung von Medikamenten sowie die Dokumentation der 
damit verbundenen Tätigkeiten,
[…]
13. pflegerische Massnahmen zur Umsetzung der ärztlichen Thera-
pie im Alltag, wie Einüben von Bewältigungsstrategien und Anlei-
tung im Umgang mit Aggression, Angst, Wahnvorstellungen,
14. Unterstützung für psychisch kranke Personen in Krisensituatio-
nen, insbesondere zur Vermeidung von akuter Selbst- oder 
Fremdgefährdung.
2.2.3
Zu den Massnahmen der Grundpflege (lit. c) gehört einerseits die 
allgemeine Grundpflege bei Patienten, welche die Tätigkeiten nicht selber 
ausführen können, wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen; 
Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, 
Massnahmen zur Verhütung und Behebung von behandlungsbedingten 
Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- 
und Auskleiden, beim Essen und Trinken. Andererseits gehören dazu
Massnahmen zur Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Per-
sonen in der grundlegenden Alltagsbewältigung, wie: Erarbeitung und 
Einübung einer angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur 
Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte, Unterstützung beim Einsatz 
von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen.
2.3
Für die Beurteilung der Leistungspflicht in grundsätzlicher und 
masslicher Hinsicht bedarf es eindeutiger Angaben bezüglich der im Einzel-
fall angeordneten und durchgeführten Massnahmen (Art. 42 Abs. 3 Satz 2 
KVG). Vorauszusetzen ist ein klarer ärztlicher Auftrag oder eine ärztliche 
Anordnung hinsichtlich der erforderlichen Massnahmen, welche aufgrund 


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der Bedarfsabklärung und der gemeinsamen Planung näher zu umschrei-
ben sind (Art. 8 Abs. 1 KLV). Die Bedarfsabklärung umfasst die Beurteilung 
der Gesamtsituation des Patienten sowie die Abklärung des Umfeldes und 
des individuellen Pflege- und Hilfebedarfs (Art. 8 Abs. 2 KLV). Sie erfolgt 
aufgrund einheitlicher Kriterien. Das Ergebnis wird auf einem von den Ta-
rifpartnern geschaffenen Formular festgehalten, worin insbesondere der 
voraussichtliche Zeitbedarf anzugeben ist (Art. 8 Abs. 3 KLV). Der Versi-
cherer kann verlangen, dass ihm die relevanten Elemente der Bedarfsab-
klärung mitgeteilt werden (Art. 8 Abs. 5 KLV). Erforderlichenfalls ist ihm 
zuhanden des Vertrauensarztes (Art. 57 KVG) eine umfassende Dokumen-
tation der erbrachten Leistungen (Pflegedokumentation) einzureichen. 
Schliesslich ist eine detaillierte und verständliche Rechnungsstellung vor-
auszusetzen (Art. 42 Abs. 3 Satz 1 KVG). Genügen die vorhandenen An-
gaben nicht für eine zuverlässige Beurteilung der Leistungspflicht, hat der 
Krankenversicherer ergänzende Unterlagen einzufordern. Wird dieser Auf-
forderung nicht oder nur ungenügend nachgekommen, ist er befugt, die 
Leistungspflicht für die beantragten Massnahmen abzulehnen (BGE 
131 V 178 E. 2.4 S. 188).
2.4
Welche Massnahmen in zeitlicher Hinsicht wie auch in Bezug auf 
Form und Inhalt angebracht sind, steht im pflichtgemässen Ermessen der 
Leitung der leistungserbringenden Spitex-Organisation und des für die An-
ordnung der Leistungen zuständigen Arztes. Diese Bedarfsabklärung ist in 
der Regel massgebend für die Kostenübernahme der Krankenversicherung 
und nur im Hinblick auf die abschliessende Aufzählung gemäss Art. 7 bis 
7b KLV überprüfbar. Bei der Beurteilung des konkreten Bedarfs kommt den 
zuständigen Personen ein gewisser Spielraum zu, in welchen namentlich 
dann nur zurückhaltend einzugreifen ist, wenn es sich beim Leistungen 
anordnenden Arzt um den Hausarzt der versicherten Person handelt, der 
jederzeit über deren Gesundheitszustand im Bilde ist. Darüber hinaus gilt 
die gesetzliche Vermutung, dass ärztlich verordnete Leistungen im Sinne 
von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. So-
weit der RAI-HC-Katalog, der zwar keinen normativen Charakter hat und 
für den Richter nicht verbindlich ist, eine dem Einzelfall angepasste und 
gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmun-
gen zulässt, können die Gerichte diesen bei ihrer Entscheidung mitberück-


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sichtigen (vgl. Entscheid des Bundesgerichts [BGer] vom 20. Juni 2013, 
9C_528/2012, E. 4).
3.
3.1
Die Frage der Berechtigung der geltend gemachten Leistungen im 
Bereich der obligatorischen Krankenversicherung ist in erster Linie von 
Unterlagen des Leistungserbringers bzw. des Leistungsbeziehers abhän-
gig. In diesem Sinne erschöpft sich die Untersuchungspflicht des Kranken-
versicherers im Wesentlichen im Einholen und Prüfen der entsprechenden 
Unterlagen (vgl. Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 
10. Oktober 2012, KV/2012/2, E. 3.1).
Dem Bedarfsmeldeformular (act. II 3.2) lag das Leistungsplanblatt gemäss 
RAI-HC Schweiz vom 21. Februar 2016 (act. II 3.2) bei. Zudem liegen die 
Pflegeplanung mit Einträgen bis zum 20. August 2016 (act. II 3.5) sowie die 
Pflegedokumentation (Pflege- und Betreuungsbericht [act. II 3.4]) der Spi-
tex betreffend den Zeitraum vom 17. Januar bis 13. September 2016 vor. 
Das Gericht hat zudem die Krankenakten des Beschwerdeführers beim 
Hausarzt erhoben.
3.2
Die Beschwerdegegnerin hat für Massnahmen der Abklärung und 
Beratung (Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV) 2h 30min pro Quartal zugesprochen (act. 
II 1.4 S. 2 Ziff. III), während der Beschwerdeführer hierfür die Kostengut-
sprache im Rahmen von 5h 31min pro Quartal beantragt (Beschwerde S. 3 
Ziff. 1/2; act. II 3.2). Im Einzelnen stellt sich die Ausgangslage innerhalb 
des Leistungskomplexes wie folgt dar:
Beschwerdeführer
Beschwerdegegnerin
Reassessment
60 (einmalig pro Quartal)
60 (einmalig pro Quartal)
Pflegeplanung erstmalig 
im Rahmen der Bedarfs-
abklärung
30 (einmalig pro Quartal)
0
Dienstleistungsbedarf 
Pflege bestimmen im 
Rahmen der Bedarfsab-
klärung (Leistungskata-
15 (einmalig pro Quartal)
15 (einmalig pro Quartal)


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 19. April 2017, KV/16/964, Seite 9
log)
Konsultation Arzt – Spi-
tex zur Bedarfsklärung
11 (monatlich)
11 (monatlich)
Pflegeanleitung/Beratung 
Klient oder Angehörige
15 (wöchentlich) 
15 (monatlich)
3.2.1
Gemäss RAI-HC Nr. 10902 sind für ein Reassessment 60min vor-
gesehen. Diese können allein einmal pro Quartal berücksichtigt werden, 
was letztlich zwischen den Parteien denn auch unbestritten ist.
3.2.2
Wenn die Beschwerdegegnerin hinsichtlich der sich auf der Basis 
des Assessments bzw. des Reassessments zu erstellenden Pflegeplanung 
ausführt, die "Pflegeplanung erstmalig" (RAI-HC Nr. 10904) von 30min 
könne – da es sich um eine Fortsetzungsanordnung handle – nicht mehr 
berücksichtigt werden (act. II 1 S. 2 Ziff. 2), so ist ihr zu folgen. Ergibt ein 
Reassessment einen unveränderten Zustand, so muss spätestens im 
Rahmen der (zusätzlich entschädigten) einmaligen Erhebung des Dienst-
leistungsbedarfs, welcher unbestrittenermassen mit 15min abgegolten wird, 
erkannt werden, dass eine neue Pflegeplanung gar nicht nötig ist. Die ent-
sprechende Position Nr. 10906 im RAI-HC beinhaltet denn auch explizit die 
"Evaluation und Anpassung der fortlaufenden Pflegeplanung". In diesem 
Sinne ist es nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin den Be-
darf für eine (neue) Pflegeplanung verneint hat. Der diesbezügliche Ein-
wand des Beschwerdeführers, die von der Beschwerdegegnerin in der Ein-
sprache erwähnte Position "Pflegebedarf evaluieren" existiere nicht (Be-
schwerde S. 6 Ziff. 7), bezieht sich offenbar auf eine veraltete Version des 
RAI-HC-Leistungskatalogs (November 2009/1 [act. IA 3] statt November 
2009/3 [act. IIB Anhang F]) und zielt damit ins Leere.
3.2.3
Unbestritten ist der Aufwand für die Konsultation des Arztes von 
monatlich 11min, was denn auch den Vorgaben des RAI-HC in zeitlicher 
Hinsicht entspricht (Nr. 10907).
3.2.4
Umstritten ist hingegen die Position "Pflegeanleitung/Beratung 
Klient oder Angehöriger" (RAI-HC Nr. 10909). Während der Beschwerde-
führer wöchentlich 15min beantragt, bewilligte die Beschwerdegegnerin 
monatlich 15min. Dass die Beschwerdegegnerin hinsichtlich dieser Position 


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nicht einen wöchentlichen, sondern allein einen monatlichen Aufwand von 
15min anerkannt hat, überzeugt. Wenn letztlich im vorliegenden Verfahren 
der Beschwerdeführer selbst von relativ stabilen Verhältnissen spricht (Re-
plik S. 3 Ziff. 4), was die Dokumentation (auch des behandelnden Arztes 
[act. III]) durchaus bestätigt, so unterstreicht dies die Korrektheit der Fest-
legung der Beschwerdegegnerin. Insoweit hat der Beschwerdeführer denn 
auch nicht dargelegt, dass effektiv (in der Periode vorher wie dann auch in 
der hier strittigen Periode) solche Leistungen zu erbringen gewesen wären. 
Solche sind in der Pflegedokumentation (act. II 3.4) auch nicht ausgewie-
sen bzw. in der Pflegeplanung (act. II 3.5) nicht vorgesehen, worauf die 
Beschwerdegegnerin im Einspracheentscheid zu Recht hingewiesen hat 
(act. II 1 S. 2 Ziff. 2). Die im Pflege- und Betreuungsbericht (act. II 3.4) do-
kumentierte Beratung war jeweils situativ auf die konkreten Behandlungen 
bezogen und in den Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV enthalten. Ob 
die Beschwerdegegnerin diesbezüglich hinreichende Leistungen zugespro-
chen hat, wird bei der Prüfung des entsprechenden Komplexes zu klären 
sein (vgl. E. 3.3 hiernach). Insofern ist die Kostengutsprache die Position 
Nr. 10909 des RAI-HC betreffend von monatlich 15min durch die Be-
schwerdegegnerin sicherlich nicht zu Ungunsten des Beschwerdeführers 
ausgefallen.
3.3
Für Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung (Art. 7 
Abs. 2 lit. b KLV) hat die Beschwerdegegnerin mit der Kostengutsprache 
vom 30. März 2016 12h 15min pro Quartal zugesprochen (act. II 1.2) bzw. 
in der Verfügung vom 10. Mai 2016 noch 60min wöchentlich zusätzlich un-
ter dem Titel "Pflegerische Massnahmen zur Umsetzung der ärztlichen 
Therapie im Alltag, wie Einüben von Bewältigungsstrategien und Anleitung 
im Umgang mit Aggression, Angst, Wahnvorstellungen" (Art. 7 Abs. 2 lit. b 
Ziff. 13 KLV) anerkannt (act. II 1.4). Der Beschwerdeführer verlangt hinge-
gen insgesamt die Zusprache von 55h 43min (act. II 3.2). Im Einzelnen 
sieht dies wie folgt aus:
Beschwerdeführer
Beschwerdegegnerin
Anleitung im Umgang mit 
Aggression, Angst und 
Wahnvorstellungen (nur 
bei Bedarf)
60 (wöchentlich)
60 (wöchentlich)


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Unterstützung zur Ver-
meidung von akuter 
Selbst- oder Fremdge-
fährdung (nur bei Bedarf)
60 (wöchentlich)
0
Medikamente richten
30 (wöchentlich)
10 (wöchentlich)
Medikamente verabrei-
chen
15 (täglich) =
105 (wöchentlich)
6 (täglich) =
42 (wöchentlich)
Gewichtskontrolle
5 (wöchentlich)
5 (wöchentlich)
3.3.1
Die von der Beschwerdegegnerin erteilte Kostengutsprache hin-
sichtlich der Medikamente entspricht den im RAI-HC vorgegebenen Richt-
werten von 10min für das Richten der Medikamente (Nr. 10601) und 6min 
für deren Verabreichung (Nr. 10602). Sie hat überzeugend dargelegt, wes-
halb ein Abweichen von den entsprechenden Werten um den Faktor 3 bzw. 
2.5 nicht geboten ist:
Bezüglich des Richtens der Medikamente vermag der Umstand, dass diese 
nicht in einem Wochendosett gerichtet, sondern für jeden Tag ein separa-
tes Dosett vorbereitet wird (Replik S. 7 Ziff. 14), eine Überschreitung des 
Richtwertes nicht zu rechtfertigen. Wie die Beschwerdegegnerin zu Recht 
ausführt, sieht Position Nr. 10601 des RAI-HC u.a. die Leistung "Medika-
mente in der geeigneten Form für den täglichen oder wöchentlichen Bedarf 
gemäss Arztverordnung bereit machen" vor, womit die von der Spitex er-
brachte (tägliche) Leistung abgedeckt ist. Auch wenn Tagesdosetten ver-
wendet werden, so verhindert dies ein effizientes (wöchentlich einmaliges) 
Richten nicht. Ebenfalls korrekt ist der Hinweis der Beschwerdegegnerin, 
wonach weder von einer Häufigkeit der Verordnungsänderungen noch von 
einer überdurchschnittlichen Anzahl der Medikamente auszugehen ist (Be-
schwerdeantwort S. 4 Ziff. 4.2; act. II 4).
Was die Verabreichung der Medikamente betrifft, begründet der Beschwer-
deführer den erhöhten Zeitbedarf von 15min täglich einerseits mit der 
Missbrauchsgefahr, was eine engmaschige Kontrolle mittels Verabreichung 
per Tagesdosett erforderlich mache und andererseits mit der grossen An-
zahl von einzunehmenden Medikamenten (Replik S. 6 Ziff. 13). Der Miss-
brauchsgefahr hinsichtlich der Einnahme von Temesta wird – gemäss Ein-
schätzung des Vertrauensarztes Dr. med. C.________ (act. IIA 2) durchaus 


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adäquat – mit der täglichen Abgabe der vorgesehenen Tagesdosis reagiert. 
Woraus sich hieraus bezüglich der Verabreichung der Medikamente ein 
Mehraufwand ergibt, ist nicht ersichtlich. Ob die Medikamente zur Verab-
reichung einem Tages- oder einem Wochendosett entnommen werden, 
kann in zeitlicher Hinsicht keine Rolle spielen. Wie sich aus den Akten er-
gibt und bereits dargelegt wurde, ist zudem nicht von einer überdurch-
schnittlich hohen Anzahl von Medikamenten auszugehen.
3.3.2
Mit Blick auf die medizinischen Akten (act. III) und die Medikation 
(act. II 4) ist auf das Vorliegen einer psychiatrischen Problematik zu 
schliessen. Im vorliegenden Verfahren ist nicht dazu Stellung zu nehmen, 
ob bzw. wie lange die vom Hausarzt verschriebene diesbezügliche Medika-
tion medizinisch noch indiziert ist. Immerhin meldet der Vertrauensarzt 
Dr. med. C.________ hier Zweifel an (act. IIA 2) und hat das Spital Tiefen-
au im Bericht vom 19. August 2016 ein komplettes Ausschleichen des Te-
mestas zufolge des erhöhten Abhängigkeitspotentials und des erhöhten 
Sturzrisikos empfohlen (act. III, unpaginiert). Gemäss Krankengeschichte 
thematisiert im Übrigen auch der Hausarzt diesen Konsum bei Hausbesu-
chen. Was die Darstellung in der Replik betrifft, der Beschwerdeführer sei 
im August 2016 wegen Selbstgefährdung stationär in den Psychiatrischen 
Dienste D.________ behandelt worden (S. 7 Ziff. 17), so ist diese nicht 
korrekt. Diese angebliche psychiatrische Behandlung ist bis heute nicht 
ausgewiesen. Vielmehr liegen Arztberichte vom 19. August und 14. Sep-
tember 2016 zu einer Behandlung aufgrund einer Inguinalhernie im Spital 
E.________ vor (act. III, unpaginiert). Hingegen waren psychiatrische Kon-
sultationen im Dezember 2013 (Aufenthalt über Festtage) in den Psychia-
trischen Dienste D.________ und im Februar 2015 beim Notfallpsychiater 
erfolgt (act. III, unpaginiert). Die Beschwerdegegnerin hat auf der Basis der 
Pflegeberichte (anders als noch in der Kostengutsprache [act. II 1.2]) mit 
der Verfügung vom 10. Mai 2016 (act. II 1.4) Leistungen unter dem Titel 
"Anleitung im Umgang mit Aggression, Ängsten und Wahnvorstellungen" 
zugesprochen. Aus der echtzeitlich ausgefüllten Dokumentation ergibt sich, 
dass derartige Unterstützung geleistet wurde (insb. Expositionsübungen). 
Nachdem die entsprechende Leistung (Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 13 KLV) wie 
im Gesuch um Kostengutsprache beantragt zugesprochen wurde, können 
diesbezüglich Weiterungen unterbleiben.


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 19. April 2017, KV/16/964, Seite 13
Dass die Beschwerdegegnerin darüber hinaus Leistungen der Psychiatrie-
Spitex unter dem Titel "Unterstützung zur Vermeidung von akuter Selbst- 
oder Fremdgefährdung" (Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 14 KLV) verweigert hat, 
überzeugt. Es sind keine entsprechenden akuten Probleme aktenkundig, 
die nicht im Rahmen der "Anleitung im Umgang mit Aggression, Ängsten 
und Wahnvorstellungen" aufgefangen worden wären. Die Tatsache, dass 
der Beschwerdeführer alleine ist und eine Vereinsamung droht, begründet 
keinen Anspruch auf Kostengutsprache für diesbezügliche Spitex-
Leistungen. Der einmalige Medikamentenmissbrauch im Februar 2016 
(Eintrag vom 10. Februar 2016 [act. II 3.4]; Replik S. 7 Ziff. 17) ändert dar-
an nichts. Dieser Gefahr ist nicht im Rahmen einer intensiveren Psychia-
trie-Spitex, sondern mit der konsequent täglichen, d.h. einer beschränkten 
Medikamentenabgabe zu begegnen. Hierfür hat die Beschwerdegegnerin 
(wie bereits dargelegt) korrekt Kostengutsprache erteilt. Die Frage nach der 
Anpassung der Medikation (Ausschleichen von Temesta) hat diesbezüglich 
ebenfalls keine weitere Relevanz. Damit ist die Einschätzung der Be-
schwerdegegnerin auch in diesem Bereich nicht zu beanstanden.
3.4
Für Massnahmen der Grundpflege (Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV) hat die 
Beschwerdegegnerin 25h pro Quartal zugesprochen (act. II 1.2). Der Be-
schwerdeführer beantragt diesbezüglich Kostengutsprache für 28h 17min 
(act. II 3.2). Die Differenzen stellen sich wie folgt dar:
Beschwerdeführer
Beschwerdegegnerin
Erarbeitung und Einüben 
einer angepassten Ta-
gesstruktur
10 (wöchentlich)
0
Ganzwäsche in Bad, 
Dusche oder am Lavabo
40 (2 x wöchentlich)
40 (2 x wöchentlich)
Rasur (in Kombination 
mit Ganz- oder Teilwä-
sche
10 (2 x wöchentlich)
10 (2 x wöchentlich)
Haare waschen
15 (wöchentlich)
10 (wöchentlich)
Nägel schneiden Finger
15 (2 x monatlich)
15 (2 x monatlich)
3.4.1
Hinsichtlich der Position "Erarbeiten und Einüben einer angepass-
ten Tagesstruktur" hat die Beschwerdegegnerin ausgeführt, dass eigentli-
che Pflegeziele nicht formuliert wurden (act. II 1 S. 3 Ziff. 4). War zunächst 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 19. April 2017, KV/16/964, Seite 14
– worauf die Beschwerdegegnerin zu Recht hinweist (Beschwerdeantwort 
S. 7 Ziff. 5.3) – anlässlich des Einspracheverfahrens noch geltend gemacht 
worden, diese Position betreffend würden die Alltagsstrukturen "Einkäufe 
erledigen, Rechnungen bezahlen oder Post holen" gezielt wieder aufgebaut 
und eingeübt (act. II 1.5 S. 7 Ziff. 2.4), wurde in der Beschwerde nun gel-
tend gemacht, es gehe um die Unterstützung bei der Nahrungsaufnahme. 
Im Vorfeld habe die Beschwerdegegnerin die Übernahme der Kosten für 
begleitete Einkäufe abgelehnt. Weil der Beschwerdeführer kontinuierlich 
abnehme, sei es wichtig, dass er bei der Nahrungsaufnahme unterstützt 
werde (S. 10 Ziff. 17). Damit hat (weit nach Ablauf der massgeblichen Peri-
ode) eine Änderung in der Begründung stattgefunden. Gerade dies ist je-
doch nicht möglich, ist doch die Kostengutsprache prognostisch zu erteilen. 
Bei veränderten Verhältnissen müsste eine neue Kostengutsprache einge-
holt werden. Vorliegend bestehen jedoch auch keine Anzeichen dafür, dass 
sich die Sachlage wesentlich verändert hätte und der offensichtlich nach 
wie vor durchaus selbstständige Beschwerdeführer bei der Nahrungsauf-
nahme der Hilfe bedürfte. In der Replik wird nun diesbezüglich gar eine 
weitere Variante der Erklärung in den Raum gestellt, wonach mit dem Kun-
den mit dem Pflegeziel der Normalisierung des Kontaktes zur Aussenwelt 
geplant sei, die Tagesstruktur zu besprechen, Beschäftigungs- und Ent-
spannungstechniken auszuarbeiten und in den Tagesablauf zu integrieren. 
Der Kunde werde ermutigt, seine Ressourcen zu nutzen, täglich nach 
draussen zu gehen, einzukaufen, spazieren zu gehen, den Nachbarn zu 
besuchen etc. (S. 8 Ziff. 8). Bei allem Verständnis dafür, dass die Spitex 
eine grösstmögliche Bedürfnisabdeckung erreichen möchte, überzeugt die 
vorgetragene Begründung in keiner Weise. Abgesehen davon, dass die 
Begründung nun zum dritten Mal und offensichtlich aus versicherungsrecht-
lichen Überlegungen angepasst wurde, ist zudem gerade die letzte ober-
flächlich und ohne Beleg für entsprechende Defizite, womit eine Leistungs-
verweigerung nicht zu beanstanden ist. Dabei haben der Beschwerdeführer 
wie die Leistungserbringerin zur Kenntnis zu nehmen, dass die vom Kollek-
tiv der Krankenpflegeversicherten in Solidarität finanzierten Spitex-
Leistungen nicht seine ideale, sondern allein die gebotene Versorgung si-
cherstellen können und müssen (vgl. Art. 32 Abs. 1 KVG).


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 19. April 2017, KV/16/964, Seite 15
3.4.2
Der Beschwerdeführer scheint nunmehr die von der Bedarfsmel-
dung abweichende Kostengutsprache bezüglich der Position "Haare wa-
schen" (10min anstatt der beantragten 15min) zu akzeptieren (Replik S. 8 
Ziff. 19). Dies mit Blick darauf, dass die Haarwäsche gleichzeitig mit der 
Ganzwäsche vorgenommen wird und sich dadurch zum Teil deckungsglei-
che Teilleistungen ergeben. Wenn der Beschwerdeführer jedoch ausführt, 
es sei nicht Aufgabe der Beschwerdegegnerin, der Leistungserbringerin 
vorzuschreiben, wie und wann sie die Leistungen zu erbringen hat, ver-
kennt er, dass es die Leistungserbringerin selbst war, die in der Pflegepla-
nung vorgesehen hat, die Haarwäsche zusammen mit der Ganzwäsche 
vorzunehmen (act. II 3.5).
3.5
Nach dem Gesagten sind die beschwerdeweise vorgebrachten 
Rügen unbegründet. Der Einspracheentscheid vom 9. September 2016 
(act. II 1) ist nicht zu beanstanden und die dagegen erhobene Beschwerde 
ist abzuweisen, soweit darauf einzutreten ist.
4.
4.1
In Anwendung von Art. 1 Abs.1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG 
werden keine Verfahrenskosten erhoben.
4.2
Bei diesem Verfahrensausgang besteht kein Anspruch auf eine 
Parteientschädigung (Umkehrschluss aus Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. 
Art. 61 lit. g ATSG).
Demnach entscheidet der Einzelrichter:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.
2.
Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch eine Parteientschä-
digung zugesprochen.


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 19. April 2017, KV/16/964, Seite 16
3. Zu eröffnen (R):
- Rechtsanwältin B.________ z.H. des Beschwerdeführers
- Atupri Krankenkasse, Leistungsmanagement 
- Bundesamt für Gesundheit
Der Einzelrichter:
Der Gerichtsschreiber:
Rechtsmittelbelehrung 
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-
dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-
fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun-
desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge-
führt werden.