be_verwaltungsgericht · 200 2014 164 · 2014-01-30 · de

Einspracheentscheid vom 30. Januar 2014 (1.059.802.76)

200 14 164 KV
KOJ/SCM/MAA
Verwaltungsgericht des Kantons Bern
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Urteil des Einzelrichters vom 5. Mai 2014
Verwaltungsrichter Kölliker
Gerichtsschreiberin Schädeli
A.________
Beschwerdeführerin
gegen
Visana AG 
Weltpoststrasse 19, 3000 Bern 15
Beschwerdegegnerin
betreffend Einspracheentscheid vom 30. Januar 2014


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 5. Mai 2014, KV/14/164, Seite 2
Sachverhalt:
A.
Die 1976 geborene A.________ (Versicherte bzw. Beschwerdeführerin) ist 
bei der Visana (Beschwerdegegnerin) obligatorisch krankenpflegeversi-
chert (Antwortbeilage [AB] 1). Vom 28. Juni bis 4. Juli 2011 unterzog sie 
sich einem bariatrischen Eingriff wegen einer morbiden Adipositas bei ei-
nem Body-Mass-Index von 40, wodurch sich ihr Körpergewicht innerhalb 
von zwei Jahren auf 75 kg reduzierte (AB 3, 8). Dabei entstanden Haut-
überschüsse im Bereich des Bauches (Beschwerdebeilage [BB] 4).
Mit Schreiben vom 29. Oktober 2013 (AB 8) ersuchte der behandelnde Arzt 
Dr. med. B.________, Facharzt für Chirurgie FMH, die Visana um Kosten-
gutsprache für eine Korrektur der Bauchdecke bei Status nach bariatri-
schem Eingriff. Die Visana teilte am 12. November 2013 (AB 10) – nach 
Einholung einer vertrauensärztlichen Empfehlung (AB 9) – mit, dass sie 
keine Kostengutsprache leisten könne, da kein Krankheitswert im Rechts-
sinne ausgewiesen sei. Nachdem Dr. med. B.________ um erneute Prü-
fung der Kostengutsprache ersucht hatte (AB 11) und eine weitere vertrau-
ensärztliche Stellungnahme (AB 12) eingeholt wurde, verfügte die Visana 
am 20. Dezember 2013 (AB 13) die Ablehnung der Kostenübernahme für 
die geplante Abdominalplastik inklusive Korrektur der Bauchdeckendefor-
mität. Die dagegen erhobene Einsprache der Versicherten (AB 14) wies sie 
mit Entscheid vom 30. Januar 2014 (AB 15) ab.
B.
Hiergegen erhob die Versicherte am 16. Februar 2014 Beschwerde und 
beantragte sinngemäss die Aufhebung des ergangenen Entscheides sowie 
die Einholung eines psychiatrischen Gutachtens.
Mit Beschwerdeantwort vom 19. März 2014 beantragte die Beschwerde-
gegnerin die Abweisung der Beschwerde.


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 5. Mai 2014, KV/14/164, Seite 3
Erwägungen:
1.
1.1
Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche-
rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des 
Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes über 
den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 
(ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes über 
die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft vom 
11. Juni 2009 (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. 
Die Beschwerdeführerin ist im vorinstanzlichen Verfahren mit ihren Anträ-
gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt 
und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb sie 
zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist 
gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 
ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des 
kantonalen Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege vom 23. Mai 1989 
[VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.
1.2
Angefochten ist der Einspracheentscheid vom 30. Januar 2014 
(AB 15). Streitig und zu prüfen ist die Leistungspflicht der Beschwerdegeg-
nerin betreffend die bei der Beschwerdeführerin geplante Abdominalplastik 
inklusive Korrektur der Bauchdeckendeformität.
1.3
Die Kosten des vorliegend zur Diskussion stehenden operativen 
Eingriffs belaufen sich auf unter Fr. 20‘000.-- (vgl. z. B. Urteil des Verwal-
tungsgerichts des Kantons Bern vom 20. Dezember 2011, KV/2011/1028, 
E. 1.3), weshalb die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche 
Zuständigkeit fällt (Art. 57 Abs. 1 GSOG).
1.4
Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an 
die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; 
Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 5. Mai 2014, KV/14/164, Seite 4
2.
2.1
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kos-
ten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit 
und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die 
Krankenversicherung vom 18. März 1994 [KVG; SR 832.10]). Die Leistun-
gen nach den Art. 25 - 31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirt-
schaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG).
2.2
Als Krankheit gilt jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen 
oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die 
eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Ar-
beitsunfähigkeit zur Folge hat (Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 3 Abs. 1 
ATSG).
Nicht jede Abweichung von einem idealen ("normalen") Körperzustand ist 
als Krankheit im Rechtssinne zu qualifizieren. Die Beeinträchtigung muss 
eine gewisse Schwere aufweisen, damit ihr "Krankheitswert" zukommt. Auf 
übliche und erträgliche Abweichungen von Ideal- oder Normvorstellungen 
trifft dies nicht zu. Eine Behandlungsbedürftigkeit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 
ATSG liegt vor, wenn die Beeinträchtigung der Gesundheit die körperlichen 
und geistigen Funktionen in so beträchtlichem Masse einschränkt, dass die 
versicherte Person ärztlicher Hilfe bedarf, die Gesundung ohne medizini-
sche Hilfe wahrscheinlich nicht oder nicht mit Aussicht auf Erfolg innert 
angemessener Zeit zu erreichen wäre, oder wenn ihr nicht zugemutet wer-
den kann, ohne wenigstens den Versuch einer Behandlung zu leben (BGE 
137 V 295 E. 4.2.2 S. 298).
2.3
2.3.1
Gemäss der Rechtsprechung über die Leistungspflicht für plastisch-
chirurgische Vorkehren zählt ein ausschliesslich ästhetischer Mangel nicht 
zu dem durch das KVG versicherten Krankheitsrisiko (Entscheid des Eid-
genössischen Versicherungsgerichts [EVG; heute Bundesgericht] vom 
17. Januar 2006, K 135/04, E. 1). Natürliche Schönheitsfehler, die im Rah-
men der normalen körperlichen Entwicklung entstehen, haben keinen 
Krankheitscharakter, soweit damit keine erheblichen Funktionsstörungen 
verbunden oder konkret zu erwarten sind. Hingegen können natürliche 


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Schönheitsmängel Pflichtleistungen auslösen, wenn mit dem kosmetischen 
Defizit eine körperliche oder psychosomatische Beeinträchtigung mit aus-
geprägtem Krankheitswert verbunden ist. Bei psychischen oder psychoso-
matischen Störungen ist zur Annahme von Krankheitswert ein schweres 
psychisches Versagen voraussichtlich dauernder Natur zu verlangen (GEB-
HARD EUGSTER, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in UL-
RICH MEYER [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 
Band XIV, Soziale Sicherheit, 2. Aufl. 2007, S. 481 f. N. 260 f.).
Soweit ein ästhetischer Mangel Beschwerden mit Krankheitswert im 
Rechtssinne verursacht, stellt die medizinische Behandlung dieser krank-
haften Folgeerscheinungen durch operative Behebung des ästhetischen 
Mangels als der eigentlichen Krankheitsursache eine Pflichtleistung der 
Krankenkasse dar. Voraussetzung ist, dass die Beschwerden erheblich 
sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen. 
Auch leichtere ästhetische Einbussen können somit Anlass zu einer Krank-
heitsbehandlung geben, sofern sie Beschwerden oder Funktionseinbussen 
mit deutlichem Krankheitswert verursachen. Dies gilt etwa für Narben, die 
namhafte Schmerzen bewirken oder die Beweglichkeit erheblich ein-
schränken. Die dargelegten Grundsätze gelten auch in Bezug auf die ope-
rative Entfernung von Hautfalten nach einer Gewichtsreduktion (EVG 
K 135/04, E. 1).
2.3.2
Unter bestimmten Voraussetzungen hat der Krankenversicherer die 
Kosten der operativen Behandlung sekundärer krankheits- oder unfall-
bedingter Beeinträchtigungen, namentlich äusserliche Verunstaltungen vor 
allem an sichtbaren und in ästhetischer Beziehung speziell empfindlichen 
Körperteilen – besonders im Gesicht –, zu übernehmen. Dies wenn die 
äusserliche Verunstaltung ein gewisses Ausmass erreicht und sich durch 
eine kosmetische Operation beheben lässt, der Versicherer auch für die 
primären Unfall- oder Krankheitsfolgen leistungspflichtig war und die 
durchgeführte kosmetische Operation sich in allgemein üblichen Grenzen 
sowie im Rahmen der Wirtschaftlichkeit hält (EVG K 135/04, E. 1; EUGS-
TER, a.a.O., N. 262). 
Ob ein ästhetischer Mangel als entstellend zu bezeichnen ist, beurteilt sich 
grundsätzlich nach objektiven Kriterien. Dazu gehört die gesellschaftliche 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 5. Mai 2014, KV/14/164, Seite 6
Anschauung. Ebenfalls von Bedeutung ist, inwiefern der von der Norm ab-
weichende Zustand aus ästhetischen Gründen sich negativ auf das Er-
werbsleben auswirkt. Mit Blick auf das Gebot der Gleichbehandlung der 
Versicherten (Art. 13 Abs. 2 lit. a KVG und Art. 8 Abs. 1 der Bundesverfas-
sung [BV; SR 101]) ist von einem engen Begriffsverständnis von «entstel-
lend» auszugehen. Subjektive Faktoren, insbesondere die persönliche An-
schauung, haben ausser Acht zu bleiben. Ihnen wird bei der Frage Rech-
nung getragen, ob der Mangel körperliche oder psychische Beschwerden 
mit Krankheitswert verursacht, welche mit der Behebung des Mangels be-
seitigt werden können. Insofern verhält es sich nicht anders als bei der 
Bemessung des Integritätsschadens in der Unfallversicherung (EVG 
K 135/04, E. 2.3).
3.
3.1
Unbestritten und aufgrund der Fotodokumentation (BB 4) hinrei-
chend erstellt ist, dass die Gewichtsreduktion der Beschwerdeführerin zu 
Hautüberschüssen im Bereich des Bauches geführt hat. Umstritten ist hin-
gegen, ob die Hautüberschüsse – als grundsätzlich nicht leistungspflichti-
ger ästhetischer Mangel – behandlungsbedürftige Beschwerden mit Krank-
heitswert verursachen bzw. ob sie als äussere Verunstaltung entstellenden 
Ausmasses zu qualifizieren sind.
3.2
Den medizinischen Akten lässt sich hierzu im Wesentlichen das 
Folgende entnehmen:
3.2.1
Dr. med. C.________, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie 
FMH, diagnostizierte in seinem Bericht vom 18. Oktober 2010 (AB 4) eine 
Anpassungsstörung ICD-10 F 43.2 sowie eine Adipositas. Die Beschwerde-
führerin sei bis zum 13. Lebensjahr normalgewichtig gewesen; nach einem 
Blinddarmdurchbruch habe sich eine schwere Adipositas entwickelt. Mit 20 
Jahren seien erstmalige Selbstverletzungen aufgetreten und im Jahr 2004 
sei sie in psychiatrischer Behandlung gewesen. Gemäss eigenen Angaben 
habe sie aufgrund ihres Übergewichts seit vielen Jahren unter Depressio-
nen gelitten. Aus psychiatrisch-psychotherapeutischer Sicht bestünden 
keine Kontraindikationen gegen chirurgische Massnahmen im Sinne eines 


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Bypasses, Magenbandes, etc. Aus psychiatrischer Sicht sei viel mehr eine 
Verbesserung der Gesamtsituation nach Prüfung und Durchführung ent-
sprechender Massnahmen zu erwarten.
3.2.2
Dr. med. B.________ führte mit Kostengutsprachegesuch vom 
29. Oktober 2013 (AB 8) aus, dass wegen einer morbiden Adipositas im 
Jahr 2011 ein bariatrischer Eingriff stattgefunden habe. Aufgrund der gro-
tesken Deformität der Bauchdecke nach dem Gewichtsverlust seien eine 
Korrektur der Bauchdecke und eine Straffung der Abdominalhaut vorgese-
hen.
3.2.3
Der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. D.________, 
Facharzt für Allgemeine Innere Medizin FMH, kam am 8. November 2013 
zum Schluss, dass kein Krankheitswert im Rechtssinne ausgewiesen sei 
(AB 9).
3.2.4
Am 21. November 2013 (AB 11) führte Dr. med. B.________ zur 
abgelehnten Kostengutsprache (AB 10) aus, die Deformität der Bauchwand 
sei aus medizinischer Sicht mit einer hohen Einschränkung der Lebensqua-
lität – krankhafter Rückzug aus dem sozialen und intimen Leben – verbun-
den. Sie habe einen sehr hohen Krankheitswert, weshalb um eine nochma-
lige Beurteilung gebeten werde.
3.2.5
Der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. E.________, 
Facharzt für Allgemeine Innere Medizin FMH, hielt in seinem Bericht vom 
3. Dezember 2013 (AB 12) – unter Berücksichtigung der gesetzlichen Vor-
aussetzungen und der aktuellen Rechtsprechung – fest, dass der Krank-
heitswert im Rechtssinne nicht ausgewiesen sei. Dieser sei nicht identisch 
mit der medizinischen Krankheitsdefinition.
3.3
Zu Recht nicht bestritten ist, dass es sich bei der vorliegenden 
Bauchdeckendeformität um eine sekundäre Beeinträchtigung als Folge des 
bariatrischen Eingriffs im Jahr 2011 handelt. Eine krankheitswertige Ge-
sundheitsbeeinträchtigung ist indessen zu verneinen. Zunächst liegt eine 
Beeinträchtigung der geistigen Gesundheit offensichtlich nicht vor. Allen-
falls durch die Bauchdeckendeformität hervorgerufene körperliche Be-
schwerden sind in keiner Art und Weise ersichtlich und ergeben sich na-
mentlich weder aus den Berichten von Dr. med. B.________ vom 29. Ok-


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tober 2013 (AB 8) und 21. November 2013 (AB 11) noch aus demjenigen 
des Vertrauensarztes Dr. med. E.________ (AB 12). Etwas anderes wird 
auch in der Beschwerde nicht vorgebracht. Die Beschwerdeführerin macht 
als Folge der Bauchdeckendeformität einzig eine psychische Erkrankung 
geltend (vgl. AB 14). Für eine erhebliche psychische Beeinträchtigung be-
stehen in den Akten indessen keine hinreichenden Anhaltspunkte. Eine 
psychiatrische Behandlung bei Dr. med. C.________ fand im Zeitraum vor 
dem bariatrischen Eingriff (28. Juni - 4. Juli 2011 [AB 3]) statt (Bericht vom 
18. Oktober 2010 [AB 4]). Von April 2012 bis Februar 2013 erfolgten so-
dann Konsultationen in ein- bis zweimonatlichen Abständen und im Juli 
2013 fand eine letzte Therapiesitzung statt (AB 5 f.). Seither ist keine Inan-
spruchnahme weiterer psychiatrischer Behandlungen aktenkundig. Ein er-
heblicher psychischer Gesundheitsschaden ist daher ohne weiteres zu ver-
neinen.
Die Hautüberschüsse am Bauch der Beschwerdeführerin verursachen 
demnach keine erheblichen – ästhetische Motive genügend zurückdrän-
genden – Beschwerden mit Krankheitswert.
3.4
Zu prüfen bleibt, ob der ästhetische Mangel als solcher ein derarti-
ges Ausmass annimmt, dass der Krankenversicherer zur Kostenübernah-
me für die plastische Operation zu verpflichten wäre. Der Bauch ist für das 
ästhetische Empfinden zweifellos bedeutsam. Dass der Bauch einen 
"sichtbaren und ästhetisch speziell empfindlichen Körperteil" darstellt, was 
die streitige Leistungspflicht in besonderer Weise zu stützen vermöchte, 
verneinte die Rechtsprechung indessen im Jahre 1985 noch ausdrücklich 
(RKUV 1985 Nr. K 638 S. 200 f. E. 2b). Ob, allenfalls aufgrund der seither 
geänderten gesellschaftlichen Realitäten, nunmehr von einem ästhetischen 
Bedeutungsgrad des Bauches auszugehen ist oder nicht, kann vorliegend 
offen bleiben. Denn selbst bejahendenfalls kann aufgrund der hier gegebe-
nen, durch Fotos dokumentierten Verhältnisse (BB 4) bei objektiver Be-
trachtungsweise nicht von einer entstellenden Situation gesprochen werden 
(vgl. hierzu auch EVG K 135/04, E. 2.3). Einerseits variieren Form und 
Grösse des Bauches in der Allgemeinheit erheblich, ebenso wie die gesell-
schaftliche Meinung darüber, was als „normal“ zu bezeichnen ist (vgl. Ent-
scheid des EVG vom 26. August 2004, K 15/04, E. 3.2.2 [betreffend die 


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weibliche Brust]). Andererseits kann die Beschwerdeführerin den ästheti-
schen Mangel in den allermeisten alltäglichen Situationen mittels geeigne-
ter Kleidungsstücke abdecken.
Diese Einschätzungen werden durch die plausiblen Ausführungen des Ver-
trauensarztes Dr. med. E.________ (AB 12) gestützt, auf welche vorlie-
gend abgestellt werden kann. Der Sachverhalt ist somit hinreichend abge-
klärt und auf weitere Beweiserhebungen – insbesondere auf die Einholung 
eines psychiatrischen Gutachtens (vgl. Beschwerde) – ist in antizipierter 
Beweiswürdigung (vgl. BGE 122 V 157 E. 1d S. 162) zu verzichten.
3.5
Nach dem Dargelegten ist weder ein geistiges, körperliches oder 
psychisches Leiden mit ausgeprägtem Krankheitswert nachgewiesen noch 
ist die Bauchdecke entstellend. Demnach hat die Beschwerdegegnerin die 
Kostenübernahme für die geplante Abdominalplastik zu Recht abgelehnt 
und die Beschwerde ist abzuweisen.
4.
4.1
In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG sind 
keine Verfahrenskosten zu erheben.
4.2
Bei diesem Ausgang des Verfahrens besteht kein Anspruch auf eine 
Parteientschädigung (Umkehrschluss aus Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 
lit. g ATSG).
Demnach entscheidet der Einzelrichter:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch eine Parteientschä-
digung zugesprochen.


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3. Zu eröffnen (R):
-
A.________
-
Visana AG 
-
Bundesamt für Gesundheit
Der Einzelrichter:
Die Gerichtsschreiberin:
Rechtsmittelbelehrung 
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-
dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-
fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun-
desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge-
führt werden.