be_verwaltungsgericht · 200 2014 229 · 2015-06-26 · de

Einspracheentscheide vom 21. Februar 2014 und 20. Juni 2014

200 14 229 KV und
200 14 684 KV (2)
SCJ/SCM/JAA
Verwaltungsgericht des Kantons Bern
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Urteil des Einzelrichters vom 26. Juni 2015
Verwaltungsrichter Scheidegger
Gerichtsschreiberin Schädeli
A.________
Beschwerdeführerin
gegen
Atupri Krankenkasse 
Leistungsmanagement, Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65
vertreten durch Fürsprecher und Notar B.________
Beschwerdegegnerin
Spitex C.________ 
vertreten durch Fürsprecher D.________
Beigeladene
betreffend Einspracheentscheide vom 21. Februar 2014 und 20. Juni 2014


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 26. Juni 2015, KV/14/229, Seite 2
Sachverhalt:
A.
Die 1927 geborene A.________ (Versicherte bzw. Beschwerdeführerin) ist 
bei der Atupri Krankenkasse (Atupri bzw. Beschwerdegegnerin) obligato-
risch krankenpflegeversichert und beansprucht Spitexleistungen. Mit Be-
darfsmeldeformular vom 11. August bzw. 20. September 2012 stellte die 
Spitex C.________ (Spitex bzw. Beigeladene) bei der Atupri für die Versi-
cherte betreffend die Zeit vom 11. August bis 31. Oktober 2012 ein Gesuch 
um Bewilligung von 111 Stunden und 22 Minuten bzw. betreffend die Zeit 
vom 1. September 2012 bis 28. Februar 2013 von 154 Stunden und 25 
Minuten Pflegeleistungen im Quartal (Akten der Atupri [act. IIA] 1, 4).
Nachdem sich die Versicherte mit einer am 4. Oktober 2012 erteilten Kos-
tengutsprache (act. IIA 6) für maximal 14 Stunden pro Monat nicht einver-
standen erklärt hatte (vgl. act. IIA 7, 12 f.), bestätigte die Atupri diese mit 
Verfügung vom 21. März 2013 (act. IIA 15). Auf Einsprache hin (act. IIA 20) 
sprach sie der Versicherten mit Entscheid vom 21. Februar 2014 (Be-
schwerdebeilage [act. I] 1) – nach Eingang weiterer Bedarfsmeldungen der 
Spitex (act. IIA 16, 25, 28, 30) und hierzu erteilten Kostengutsprachen 
(act. IIA 19, 24, 31) – folgende Pflegeleistungen zu: vom 11. August 2012 
bis 28. Februar 2013 11.5 Stunden bzw. ab November 2012 10 Stunden 
und 50 Minuten und ab 1. März 2013 8 Stunden und 50 Minuten pro Monat.
B.
Hiergegen erhob die Versicherte am 8. März 2014 Beschwerde. Sie bean-
tragt sinngemäss die Aufhebung des angefochtenen Entscheids sowie die 
vollumfängliche Übernahme der verordneten Spitexleistungen durch die 
Beschwerdegegnerin. 
Mit Beschwerdeantwort vom 4. April 2014 beantragt die Beschwerdegegne-
rin, vertreten durch Fürsprecher und Notar B.________, unter Kosten- und 
Entschädigungsfolge Nachstehendes:


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«1. Es sei festzustellen, dass die Beschwerdegegnerin ihren Einspracheentscheid 
in Bezug auf die Zeitspanne ab 1.3.2013 lite pendente aufhebt;
2. Das Verfahren sei in Bezug auf die Kostenübernahme der Spitexleis-
tungen ab 1.3.2013 als erledigt abzuschreiben;
3. Die Beschwerde sei in Bezug auf die Kostenübernahme der Spitexleis-
tungen für die Zeit ab 11.8.2012 bis 28.2.2013 abzuweisen.»
In ihrer Replik vom 27. Mai 2014 bzw. deren Ergänzung vom 13. Juli 2014 
hielt die Beschwerdeführerin – nachdem die Beschwerdegegnerin betref-
fend den Zeitraum vom 1. März 2013 bis 30. Juni 2014 am 17. April 2014 
eine Verfügung (act. I 2) und am 20. Juni 2014 einen Einspracheentscheid 
(act. I 4) erlassen hatte – an ihren bisherigen Ausführungen fest. Die Be-
schwerdegegnerin duplizierte am 25. Juni 2014.
Auf Aufforderung des Instruktionsrichters erteilte die Beschwerdegegnerin 
am 12. August bzw. 18. September 2014 weitere Auskünfte hinsichtlich der 
von der Spitex in Rechnung gestellten Leistungen. 
Nachdem der Instruktionsrichter die Spitex mit prozessleitender Verfügung 
vom 25. August 2014 zum Verfahren beigeladen und zu einer Stellung-
nahme aufgefordert hatte, machte diese am 1. Oktober 2014 verschiedene 
Angaben zum Sachverhalt. Hierzu äusserte sich die Beschwerdegegnerin 
mit Eingabe vom 21. Oktober 2014. Gleichentags reichte auch die Be-
schwerdeführerin eine weitere Stellungnahme zu den Akten.
Die Beigeladene machte am 23. Oktober 2014 eine weitere Eingabe und 
beantragte am 12. März 2015, nunmehr vertreten durch Fürsprecher 
D.________, die Gutheissung der Beschwerde.
Abschliessend äusserten sich die Beschwerdeführerin am 16. März und die 
Beschwerdegegnerin am 26. März 2015 zum vorliegenden Verfahren.


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 26. Juni 2015, KV/14/229, Seite 4
Erwägungen:
1.
1.1
Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche-
rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des 
Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes über 
den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 
(ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes über 
die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft vom 
11. Juni 2009 (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. 
1.1.1
Aus den Unterlagen geht hervor, dass die Beschwerdegegnerin für 
die Zeit ab 11. August 2012 bis 30. Juni 2013 mehrmals Kostengutspra-
chen für Spitexleistungen erbracht und darin die Übernahme von Leistun-
gen zugesichert hat (vgl. act. IIA 6, 19, 24, 31), welche das in den beiden 
Einspracheentscheiden vom 21. Februar (act. I 1) und 20. Juni 2014 
(act. I 4) festgelegte Ausmass zum Teil deutlich übersteigen. So wurde 
beispielsweise mit Kostengutsprache vom 3. Mai 2013 (act. IIA 24), gültig 
ab 1. Februar 2013, zugesichert, dass Kosten von maximal 21 Stunden und 
30 Minuten pro Monat als Pflichtleistungen übernommen würden. In der 
Folge hat die Beschwerdegegnerin ab April bis Oktober 2013 sowie ab Fe-
bruar bis Juni 2014 – mit Ausnahme von April 2014 – die von der Spitex in 
Rechnung gestellten Leistungen vollumfänglich übernommen (vgl. Akten 
der Beschwerdegegnerin [act. II] 37).
1.1.2
Unter diesen Umständen ist fraglich, ob überhaupt ein schützens-
wertes Interesse an der Feststellung des Umfangs der von der Beschwer-
degegnerin für diese Zeit geschuldeten Pflichtleistungen besteht, da die 
Beschwerdegegnerin die Rechnungen der Spitex bereits bezahlt hat und 
die Beschwerdeführerin insofern nicht mehr beschwert erscheint.
Es kann der Beschwerdegegnerin indessen nicht verwehrt werden, den 
Umfang der Pflichtleistungen gestützt auf zusätzliche Abklärungen im 
Nachhinein und abweichend von bereits erfolgten Kostengutsprachen defi-
nitiv festzulegen, zumal aufgrund der Unterlagen nicht nachvollziehbar ist, 
wie der gemäss Kostengutsprachen ermittelte maximale Bedarf an Spitex-


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leistungen ursprünglich festgestellt worden ist. Somit ist der Anspruch der 
Beschwerdeführerin auf Spitexleistungen auch für die Zeit zu prüfen, da die 
entsprechenden Rechnungen von der Beschwerdegegnerin bereits ver-
gütet worden sind.
1.1.3
Die Beschwerdeführerin ist im vorinstanzlichen Verfahren mit ihren 
Anträgen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid 
berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, wes-
halb sie zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständig-
keit ist gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist 
(Art. 60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 
des kantonalen Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege vom 23. Mai 
1989 [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzu-
treten.
1.2
Für den Zeitraum ab 1. März 2013 hob die Beschwerdegegnerin 
den Einspracheentscheid vom 21. Februar 2014 (act. I 1) im vorliegenden 
Verfahren mit Beschwerdeantwort vom 4. April 2014 pendente lite auf (vgl. 
Art. 53 Abs. 2 und 3 ATSG), da sie vorgängig keine Verfügung erlassen 
hatte. Insoweit ist das Verfahren antragsgemäss als gegenstandslos ge-
worden abzuschreiben.
1.3
Angefochten sind die beiden Einspracheentscheide vom 21. Febru-
ar 2014 (act. I 1) und 20. Juni 2014 (act. I 4), nachdem die diesbezüglichen 
Beschwerdeverfahren mit prozessleitender Verfügung vom 15. Juli 2014 
(im Gerichtsdossier) förmlich vereinigt wurden. Zu beurteilen ist demnach 
der Zeitraum vom 11. August 2012 bis 30. Juni 2014. Die Beschwerdegeg-
nerin hat sich in den beiden Einspracheentscheiden bereit erklärt, für die 
Zeit ab 11. August bis 31. Oktober 2012 Pflegeleistungen der Spitex im 
Umfang von 11.5 Stunden und ab November 2012 solche von 10 Stunden 
und 50 Minuten pro Monat zu vergüten. Streitig und zu prüfen ist in erster 
Linie, ob die Beschwerdeführerin zusätzlich zu dem von der Beschwerde-
gegnerin mittlerweile anerkannten Bedarf Anspruch auf weitere Spitexleis-
tungen hat. Aufgrund der Akten besteht kein Anlass, die von der Be-
schwerdegegnerin in den Einspracheentscheiden anerkannten Leistungen 
in Frage zu stellen.


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 26. Juni 2015, KV/14/229, Seite 6
Die Spitex hat in der Zeit ab 11. August 2012 bis 31. März 2013 denjenigen 
Betrag, welcher die von der Beschwerdegegnerin erteilte Kostengutsprache 
überschritten hat, von ihrer Rechnung an die Beschwerdegegnerin abge-
zogen und der Beschwerdeführerin belastet. Diese hat die entsprechenden 
Differenzrechnungen der Spitex bereits bezahlt, womit die Parteien insofern 
vollständig auseinandergesetzt sind (vgl. Akten der Beschwerdegegnerin 
[act. II] 37, beschwerdegegnerische Eingaben vom 12. August und 
18. September 2014 sowie Eingabe der Beschwerdeführerin vom 21. Ok-
tober 2014). Dieser Umstand ändert indessen nichts daran, wonach die 
Beschwerdeführerin Anspruch darauf hat, dass der ihr für diese Zeit korrek-
terweise zustehende Umfang der Pflichtleistungen der Beschwerdegegne-
rin ermittelt und ihr gegebenenfalls durch die Beschwerdegegnerin eine 
Nachzahlung erbracht wird.
1.4
Unter Berücksichtigung der von der Beschwerdegegnerin am 
12. August 2014 eingereichten Zusammenstellung der Spitexleistungen 
und -rechnungen sowie der von der Beschwerdegegnerin bereits vergüte-
ten Beträge (act. II 37) liegt der Streitwert gestützt auf die Stundenansätze 
gemäss Art. 7a Abs. 1 der Verordnung des Eidgenössischen Departements 
des Innern (EDI) über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegever-
sicherung vom 29. September 1995 (Krankenpflege-Leistungsverordnung, 
KLV; SR 832.112.31) unter Fr. 20‘000.--, weshalb die Beurteilung der Be-
schwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt (Art. 57 Abs. 1 GSOG).
1.5
Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an 
die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; 
Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).
2.
2.1
Nach Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung 
vom 18. März 1994 (KVG; SR 832.10) übernimmt die obligatorische Kran-
kenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 
bis 31 nach Massgabe der in den Art. 32 bis 34 KVG festgelegten Voraus-
setzungen. Insbesondere leistet die obligatorische Krankenpflegeversiche-
rung gemäss Art. 25a Abs. 1 KVG einen Beitrag an die Pflegeleistungen, 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 26. Juni 2015, KV/14/229, Seite 7
welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen 
Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im 
Pflegeheim erbracht werden.
2.2
Gestützt auf Art. 25a Abs. 3 KVG i.V.m. Art. 33 lit. b der Verordnung 
über die Krankenversicherung vom 27. Juni 1995 (KVV, SR 832.102) hat 
das Eidgenössische Departement des Innern in Art. 7 KLV festgelegt, für 
welche Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die auf-
grund einer Bedarfsabklärung von Pflegefachleuten, Organisationen der 
Krankenpflege und Hilfe zu Hause oder von Pflegeheimen auf ärztliche 
Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag ambulant oder im Pflegeheim 
erbracht werden, die obligatorische Krankenpflegeversicherung Beiträge zu 
leisten hat.
2.2.1
Die Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (lit. a) 
umfassen die Abklärung des Pflegebedarfs und des Umfelds des Patienten 
sowie die Planung der notwendigen Massnahmen zusammen mit dem Arzt 
und dem Patienten. Des Weiteren umfassen sie die Beratung des Patien-
ten sowie gegebenenfalls der nichtberuflich an der Krankenpflege Mitwir-
kenden bei der Durchführung der Krankenpflege, insbesondere im Umgang 
mit Krankheitssymptomen bei der Einnahme von Medikamenten oder beim 
Gebrauch medizinischer Geräte, und Vornahme der notwendigen Kontrol-
len. Schliesslich sind die Koordination der Massnahmen sowie Vorkehrun-
gen im Hinblick auf Komplikationen in komplexen und instabilen Pflegesi-
tuationen durch spezialisierte Pflegefachpersonen umfasst.
2.2.2
Die Untersuchungs- und Behandlungsmassnahmen nach lit. b sind 
in einem 14 Positionen umfassenden Leistungskatalog spezifiziert. Sie um-
fassen:
1. Messung der Vitalzeichen (Puls, Blutdruck, Temperatur, Atem, Gewicht),
2. einfache Bestimmung des Zuckers in Blut und Urin,
3. Entnahme von Untersuchungsmaterial zu Laborzwecken,
4. Massnahmen zur Atemtherapie (wie O2-Verabreichung, Inhalation, ein-
fache Atemübungen, Absaugen),
5. Einführen von Sonden oder Kathetern und die damit verbundenen pfle-
gerischen Massnahmen,
6. Massnahmen bei Hämo- oder Peritonealdialyse,
7. Verabreichung von Medikamenten sowie die Dokumentation der damit 
verbundenen Tätigkeiten,
8. enterale oder parenterale Verabreichung von Nährlösungen,


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9. Massnahmen zur Überwachung von Infusionen, Transfusionen und 
Geräten, die der Behandlung oder der Kontrolle und Erhaltung von vitalen 
Funktionen dienen,
10. Spülen, Reinigen und Versorgen von Wunden (inkl. Dekubitus- und 
Ulcus-cruris-Pflege) und von Körperhöhlen (inkl. Stoma- und Tracheosto-
miepflege) sowie Fusspflege bei Diabetikern,
11. pflegerische Massnahmen bei Störungen der Blasen- oder Darmentlee-
rung, inkl. Rehabilitationsgymnastik bei Inkontinenz,
12. Hilfe bei Medizinal-Teil- oder -Vollbädern; die Anwendung von Wickeln, 
Packungen und Fangopackungen,
13. pflegerische Massnahmen zur Umsetzung der ärztlichen Therapie im 
Alltag, wie Einüben von Bewältigungsstrategien und Anleitung im Umgang 
mit Aggression, Angst, Wahnvorstellungen,
14. Unterstützung für psychisch kranke Personen in Krisensituationen, 
insbesondere zur Vermeidung von akuter Selbst- oder Fremdgefährdung.
2.2.3
Zu den Massnahmen der Grundpflege (lit. c) gehört einerseits die 
allgemeine Grundpflege bei Patienten, welche die Tätigkeiten nicht selber 
ausführen können, wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen; 
Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, 
Massnahmen zur Verhütung und Behebung von behandlungsbedingten 
Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- 
und Auskleiden, beim Essen und Trinken. Andererseits gehören dazu 
Massnahmen zur Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Per-
sonen in der grundlegenden Alltagsbewältigung.
2.3
Für die Beurteilung der Leistungspflicht in grundsätzlicher und 
masslicher Hinsicht bedarf es eindeutiger Angaben bezüglich der im Einzel-
fall angeordneten und durchgeführten Massnahmen (Art. 42 Abs. 3 Satz 2 
KVG). Vorauszusetzen ist ein klarer ärztlicher Auftrag oder eine ärztliche 
Anordnung hinsichtlich der erforderlichen Massnahmen, welche aufgrund 
der Bedarfsabklärung und der gemeinsamen Planung näher zu umschrei-
ben sind (Art. 8 Abs. 1 KLV). Die Bedarfsabklärung umfasst die Beurteilung 
der Gesamtsituation des Patienten sowie die Abklärung des Umfeldes und 
des individuellen Pflege- und Hilfebedarfs (Art. 8 Abs. 2 KLV). Sie erfolgt 
aufgrund einheitlicher Kriterien. Das Ergebnis wird auf einem von den Ta-
rifpartnern geschaffenen Formular festgehalten, worin insbesondere der 
voraussichtliche Zeitbedarf anzugeben ist (Art. 8 Abs. 3 KLV). Der Versi-
cherer kann verlangen, dass ihm die relevanten Elemente der Bedarfsab-
klärung mitgeteilt werden (Art. 8 Abs. 5 KLV). Erforderlichenfalls ist ihm 
zuhanden des Vertrauensarztes (Art. 57 KVG) eine umfassende Dokumen-
tation der erbrachten Leistungen (Pflegedokumentation) einzureichen. 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 26. Juni 2015, KV/14/229, Seite 9
Schliesslich ist eine detaillierte und verständliche Rechnungsstellung vor-
auszusetzen (Art. 42 Abs. 3 Satz 1 KVG). Genügen die vorhandenen An-
gaben nicht für eine zuverlässige Beurteilung der Leistungspflicht, hat der 
Krankenversicherer ergänzende Unterlagen einzufordern. Wird dieser Auf-
forderung nicht oder nur ungenügend nachgekommen, ist er befugt, die 
Leistungspflicht für die beantragten Massnahmen abzulehnen (BGE 
131 V 178 E. 2.4 S. 188).
2.4
Welche Massnahmen in zeitlicher Hinsicht wie auch in Bezug auf 
Form und Inhalt angebracht sind, steht im pflichtgemässen Ermessen der 
Leitung des Spitex-Vereins und des für die Anordnung der Leistungen zu-
ständigen Arztes. Diese Bedarfsabklärung ist in der Regel massgebend für 
die Kostenübernahme der Krankenversicherung und nur im Hinblick auf die 
abschliessende Aufzählung gemäss Art. 7 bis 7b KLV überprüfbar. Bei der 
Beurteilung des konkreten Bedarfs kommt den zuständigen Personen ein 
gewisser Spielraum zu, in welchen namentlich dann nur zurückhaltend ein-
zugreifen ist, wenn es sich beim Leistungen anordnenden Arzt um den 
Hausarzt der versicherten Person handelt, der jederzeit über deren Ge-
sundheitszustand im Bilde ist. Darüber hinaus gilt die gesetzliche Vermu-
tung, dass ärztlich verordnete Leistungen im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG 
wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (vgl. Entscheid des Bundes-
gerichts vom 20. Juni 2013, 9C_528/2012, E. 4).
3. 
3.1
In der Beschwerde begnügt sich die – nicht anwaltlich vertretene – 
Beschwerdeführerin mit dem Antrag, die Beschwerdegegnerin sei zu ver-
pflichten, die Rechnungen der Spitex vollumfänglich zu übernehmen, ohne 
diesen Antrag näher zu begründen und konkret auszuführen, in welchen 
Punkten die Beschwerdegegnerin die von der Spitex vorgelegten Rech-
nungen zu Unrecht gekürzt habe. Eine Aufforderung zur Ergänzung der 
Beschwerde im Sinne einer ausreichenden Begründung kann indessen 
unterbleiben, da aus den vorliegenden Unterlagen mit hinreichender Deut-
lichkeit hervor geht, dass und inwiefern eine Differenz zwischen den von 
der Spitex eingereichten Rechnungen und dem von der Beschwerdegegne-


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 26. Juni 2015, KV/14/229, Seite 10
rin anerkannten Bedarf an Spitexleistungen besteht und wie diese Differenz 
von beiden Seiten begründet wird (siehe sogleich).
3.2
 Für die Beurteilung der Leistungspflicht liegen insbesondere die 
nachstehenden Unterlagen bei den Akten: die von Dr. med. E.________, 
Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin FMH, visierten Bedarfsmeldefor-
mulare vom 11. August und 20. September 2012 sowie vom 8. März, 6. Ju-
ni, 26. September und 5. Dezember 2013 samt den dazugehörigen Leis-
tungsplanungsblättern gemäss RAI-HC (Resident Assessment Instrument – 
Home-Care; act. IIA 1, 4, 16, 25, 28, 30), die individuellen Massnahmen-
pläne und Verlaufsberichte bzw. die Klientendokumentation (act. IIA 3, 9, 
21), die Messwerttabellen (act. IIA 27) sowie die Rechnungen mit Leis-
tungsübersicht der Spitex (act. II 37). Zudem liegen die Leistungsabrech-
nungen der Beschwerdegegnerin vor (act. II 37).
In den hier angefochtenen Einspracheentscheiden vom 21. Februar 2014 
(act. I 1) und 20. Juni 2014 (act. I 4) hat sich die Beschwerdegegnerin 
hauptsächlich auf die Berichte von F.________, dipl. Gesundheitsschwes-
ter und dipl. Pflegefachfrau, vom 10. Juni 2013 (act. II 34) und 15. Februar 
2014 (act. II 35) gestützt, welche in Zusammenarbeit mit dem Vertrauens-
arzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. G.________, Facharzt für Allge-
meine Innere Medizin FMH, zuhanden der Beschwerdegegnerin verfasst 
wurden.
Die Rechts- und Sachlage präsentiert sich hinsichtlich der zugesprochenen 
bzw. beantragten Spitexleistungen wie folgt:
3.3
Für Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (Art. 7 
Abs. 2 lit. a KLV) hat die Beschwerdegegnerin ab 11. August bis 31. Okto-
ber 2012 eine Stunde und für die anschliessende Zeit ab 1. November 
2012 20 Minuten pro Monat bewilligt (vgl. act. I 1 S. 6, act. I 4 S. 5, 8). Da-
gegen macht die Spitex gemäss Leistungsplanungsblättern für die Zeit ab 
1. Februar 2013, insbesondere ab 22. September bis 31. Dezember 2013, 
einen höheren zeitlichen Aufwand von über zwei resp. vier Stunden pro 
Monat geltend (vgl. act. IIA 16, 28, 30).
3.3.1
Es ist aufgrund des weitgehend unveränderten Gesundheitszustan-
des nicht ersichtlich, weshalb für die Zeit ab Februar 2013 plötzlich ein we-


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sentlich höherer Bedarf an Abklärung und Beratung entstanden sein soll als 
für die vorangegangene Zeit ab 1. September 2012 bis 28. Februar 2013 
(vgl. act. IIA 4). Dafür spricht auch, dass beispielsweise in den Monaten 
Oktober bis Dezember 2013 gemäss den eingereichten Rechnungen unter 
diesem Titel kein oder bloss ein geringer Aufwand entstanden ist (Oktober 
2013: 0 Stunden; November 2013: 20 Minuten; Dezember 2013: 1 Stunde 
und 5 Minuten [vgl. act. II 37]). Dagegen vermag die gemäss vertrauens-
ärztlicher Stellungnahme ab 1. November 2012 erfolgte Kürzung auf 20 
Minuten pro Monat (vgl. act. II 34 S. 4, act. II 35 S. 4) nicht zu überzeugen, 
zumal sie nicht schlüssig begründet worden ist.
3.3.2
Nach dem Dargelegten ist unter dem Titel „Abklärung und Beratung“ 
für den gesamten zur Beurteilung stehenden Zeitraum vom 11. August 
2012 bis 30. Juni 2014 ein Aufwand von einer Stunde pro Monat zu ver-
güten.
3.4
Die Beschwerdegegnerin akzeptiert für Massnahmen der Untersu-
chung und Behandlung (Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV) für die gesamte Periode 
einen Zeitbedarf für das Richten der Medikamente von 45 Minuten, für die 
Verabreichung gerichteter Medikamente von 2.5 Stunden sowie für die 
Blutdruckmessung von ebenfalls 2.5 Stunden, insgesamt ausmachend 
5 Stunden und 45 Minuten pro Monat (vgl. act. I 1 S. 7, act. I 4 S. 6).
3.4.1
Für das Richten der Medikamente macht die Spitex einen Zeitauf-
wand zwischen 40 und 120 Minuten pro Monat geltend. Sie begründet dies 
in den jeweiligen Leistungsplanungsblättern dahingehend, dass bezüglich 
Medikamente ein unwirksames Therapiemanagement bestehe und eine 
permanente Anpassung der komplexen Medikation erforderlich sei (vgl. 
act. IIA 1, 4, 16, 25, 28, 30). Die im Einspracheentscheid vom 20. Juni 2014 
und gestützt auf den vertrauensärztlichen Bericht vom 15. Februar 2014 
veranschlagten 45 Minuten pro Monat für das lediglich einmal pro Woche 
vorgenommene Richten der Medikamente (vgl. act. I 4 S. 5 f., act. II 35 
S. 4), überzeugen und können übernommen werden. 
3.4.2
Unter dem Titel „Verabreichung gerichteter Medikamente“ macht die 
Spitex in den jeweiligen Leistungsplanungsblättern bis Ende Februar 2013 
einen Aufwand von dreimal täglich, bis Ende Juni 2013 einen solchen von 


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zweimal täglich und anschliessend einen solchen von einmal täglich gel-
tend. Zur Begründung für den entsprechenden Aufwand verweist die Spitex 
auch diesbezüglich auf ein unwirksames Therapiemanagement, die 
Führung eines Schmerzprotokolls, die Ausschöpfung der Schmerzreserve 
sowie die Notwendigkeit, die Versicherte an die Einnahme der Medikamen-
te zu erinnern (vgl. act. IIA 1, 4, 16, 25, 28, 30). Dieser zeitlich abgestufte 
Aufwand überzeugt. Der Hinweis in der Stellungnahme des vertrauensärzt-
lichen Dienstes vom 10. Juni 2013, wonach sich Pflegende und Patientin 
kennen würden und die Pflegende auf Grund von gezielten professionellen 
Beobachtungen Schmerzsymptome beobachten könne (vgl. act. II 34 S. 4), 
ändert nichts daran, dass anfänglich ein höherer Aufwand entstanden sein 
dürfte als im späteren Verlauf, zumal sich ein gegenseitiges Vertrautsein 
wohl erst mit der Zeit entwickelt hat. 
Unter diesen Umständen rechtfertigt sich für die Verabreichung gerichteter 
Medikamente bis Ende Februar 2013 die Annahme eines Zeitaufwandes 
von 7.5 Stunden pro Monat (3 x pro Tag 5 Minuten x 30 Tage), bis Ende 
Juni 2013 eines solchen von 5 Stunden pro Monat (2 x pro Tag 5 Minuten x 
30 Tage) und ab Juli 2013 – wie von der Beschwerdegegnerin akzeptiert 
(act. I 4 S. 8) – eines solchen von 2.5 Stunden pro Monat (1 x pro Tag 5 
Minuten x 30 Tage).
3.4.3
Für Blutdruckmessung resp. Messung der Vitalzeichen anerkennt 
die Beschwerdegegnerin einen Aufwand von 5 Minuten pro Tag oder um-
gerechnet 2.5 Stunden pro Monat (act. I 4 S. 8), was den Verhältnissen 
angemessen erscheint.
3.4.4
Weiter wird im Leistungsplanungsblatt, gültig ab 1. Februar bis 
30. Juni 2013, ein Aufwand für – therapeutisch verordnetes – Einreiben der 
Haut von zweimal täglich 5 Minuten geltend gemacht (vgl. act. IIA 16), was 
in der Kostengutsprache vom 3. Mai 2013 (act. IIA 24) dem Grundsatze 
nach anerkannt worden ist. Es steht nichts entgegen, diesen Aufwand in 
der erwähnten Periode mit 5 Stunden pro Monat (2 x pro Tag 5 Minuten x 
30 Tage) zu entschädigen.
3.4.5
Bei diesen Gegebenheiten ist der Beschwerdeführerin unter dem 
Titel „Behandlungspflege“ vom 11. August 2012 bis 31. Januar 2013 ein 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 26. Juni 2015, KV/14/229, Seite 13
monatlicher Aufwand von 10.75 Stunden (0.75 Stunden [Medikamente 
Richten] + 7.5 Stunden [Verabreichung gerichteter Medikamente] + 2.5 
Stunden [Messung der Vitalzeichen]), für den Monat Februar 2013 ein sol-
cher von 15.75 Stunden (0.75 Stunden [Medikamente Richten] + 7.5 Stun-
den [Verabreichung gerichteter Medikamente] + 2.5 Stunden [Messung der 
Vitalzeichen] + 5 Stunden [Einreiben der Haut]), vom 1. März bis 30. Juni 
2013 ein solcher von 13.25 Stunden (0.75 Stunden [Medikamente Richten] 
+ 5 Stunden [Verabreichung gerichteter Medikamente] + 2.5 Stunden 
[Messung der Vitalzeichen] + 5 Stunden [Einreiben der Haut]) und ab 1. Juli 
2013 ein solcher von 5.75 Stunden (0.75 Stunden [Medikamente Richten] + 
2.5 Stunden [Verabreichung gerichteter Medikamente] + 2.5 Stunden [Mes-
sung der Vitalzeichen]) zu vergüten.
3.5
Für Massnahmen der allgemeinen Grundpflege (Art. 7 Abs. 2 lit. c 
Ziff. 1 KLV) anerkennt die Beschwerdegegnerin für den gesamten Zeitraum 
einen Aufwand von 4.75 Stunden pro Monat (act. I 4 S. 6 - 8).
3.5.1
Dabei berücksichtigt sie einmal wöchentlich Ganzwäsche in Bad, 
Dusche oder am Lavabo zu einem Aufwand von insgesamt 2.25 Stunden 
pro Monat, was angemessen scheint und insoweit übernommen werden 
kann. Soweit von der Spitex teilweise ein zusätzlicher Aufwand für das Wa-
schen der Haare geltend gemacht wird (vgl. act. IIA 4, 16), vermag dies 
nicht zu überzeugen. Ein solcher wurde im Verlaufsbericht der Spitex nicht 
dokumentiert bzw. mit Eintrag vom 17. September und 8. Oktober 2012 
wurde indes festgehalten, dass die Haare nicht gewaschen worden seien. 
Zudem wollte die Beschwerdeführerin am 29. Oktober 2012 beispielsweise 
nicht duschen (vgl. act. IIA 3, 9). Die von der Spitex für den Zeitraum vom 
22. September bis 31. Dezember 2013 zusätzlich geltend gemachte Teil-
wäsche am Lavabo von 20 Minuten täglich (act. IIA 28) kann mangels Do-
kumentation bzw. Nachweises ebenfalls keine Berücksichtigung finden (vgl. 
act. II 34 S. 5, act. II 35 S. 5).
3.5.2
Die Beschwerdegegnerin akzeptiert für das Anziehen der Stütz-
strümpfe 5 Minuten pro Tag bzw. 2.5 Stunden pro Monat. Auch dies er-
scheint angemessen, zumal der vertrauensärztliche Dienst ausführt, dass 
die Beschwerdeführerin die Stützstrümpfe abends selber ausziehe (act. II 
34 S. 4, act. II 35 S. 5). Ausserdem hielt die Spitex in ihrem Verlaufsbericht 


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fest, dass die Kompressionsstrümpfe nach Wunsch (der Beschwerdeführe-
rin) an- und ausgezogen würden (vgl. act. IIA 3, Eintrag vom 9. August 
2012, 16.00 Uhr).
3.5.3
Weiter wird in den Leistungsplanungsblättern für die Zeit ab 1. Fe-
bruar bis 31. Dezember 2013 ein Aufwand für die Behebung der Gefahr 
von Mangelernährung resp. Behebung eines Flüssigkeitsdefizits einmal 
täglich aufgeführt. Zur Begründung wird angegeben, aufgrund beeinträch-
tigter Gedächtnisleistung sei die Beschwerdeführerin auf Coaching und 
Anleitung zum Essen und Trinken angewiesen (vgl. act. IIA 16, 25). Die 
Beschwerdegegnerin hat diesen Aufwand nicht akzeptiert, ohne dies zu 
begründen. Gemäss Auszug aus der Klientendokumentation der Spitex 
vom 30. März 2013 (act. IIA 21) leidet die Beschwerdeführerin an Demenz. 
Sodann sollen die mehrmaligen Wechsel in verschiedene Institutionen die 
kognitiven Einschränkungen der Beschwerdeführerin verstärkt haben und 
es habe u.a. ein Flüssigkeitsdefizit bestanden. Es steht deshalb nichts ent-
gegen, einen entsprechenden Aufwand, wie von der Spitex geltend ge-
macht im Umfange von 5 Minuten pro Tag, zu akzeptieren, was ab 1. Fe-
bruar bis 31. Dezember 2013 einen monatlichen Aufwand von 2.5 Stunden 
ergibt.
3.5.4
Soweit von der Spitex unter dem Titel „Grundpflege“ bis Ende Fe-
bruar 2013 dreimal täglich ein Kontrollbesuch aufgeführt wird und hierfür 
jeweils 5 bzw. 10 Minuten eingesetzt werden (act. IIA 1, 4), stellt dies – wie 
die Beschwerdegegnerin zu Recht festgestellt hat (vgl. act. I 1 S. 8, act. I 4 
S. 7) – keine Pflichtleistung dar. Somit kann der entsprechende Spitexauf-
wand nicht der Krankenkasse angelastet werden.
3.5.5
Demnach ist unter dem Titel „Grundpflege“ ab 11. August 2012 bis 
31. Januar 2013 ein monatlicher Aufwand von 4.75 Stunden (2.25 Stunden 
[Ganzwäsche] + 2.5 Stunden [Anziehen der Stützstrümpfe]), ab 1. Februar 
bis 31. Dezember 2013 ein solcher von 7.25 Stunden (2.25 Stunden [Gan-
zwäsche] + 2.5 Stunden [Anziehen der Stützstrümpfe] + 2.5 Stunden [Be-
hebung der Gefahr von Mangelernährung resp. Behebung eines Flüssig-
keitsdefizits]) und ab 1. Januar 2014 wiederum ein solcher von 4.75 Stun-
den (2.25 Stunden [Ganzwäsche] + 2.5 Stunden [Anziehen der Stütz-
strümpfe]) zu entschädigen.


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 26. Juni 2015, KV/14/229, Seite 15
3.6
Zusammenfassend ist folgender monatliche Bedarf ausgewiesen:
- Ab 11. August 2012: 16.5 Stunden (1 Stunde Abklärung und Beratung, 
10.75 Stunden Behandlungspflege, 4.75 Stunden Grundpflege)
- Ab 1. Februar 2013: 24 Stunden (1 Stunde Abklärung und Beratung, 
15.75 Stunden Behandlungspflege, 7.25 Stunden Grundpflege)
- Ab 1. März 2013: 21.5 Stunden (1 Stunde Abklärung und Beratung, 13.25 
Stunden Behandlungspflege, 7.25 Stunden Grundpflege)
- Ab 1. Juli 2013: 14 Stunden (1 Stunde Abklärung und Beratung, 5.75 
Stunden Behandlungspflege, 7.25 Stunden Grundpflege)
- Ab 1. Januar 2014: 11.5 Stunden (1 Stunde Abklärung und Beratung, 5.75 
Stunden Behandlungspflege, 4.75 Stunden Grundpflege)
4. 
Soweit das Verfahren nicht als gegenstandslos geworden abzuschreiben 
ist (vgl. E. 1.2 hiervor), ist die Beschwerde teilweise gutzuheissen. Die bei-
den angefochtenen Einspracheentscheide vom 21. Februar 2014 (act. I 1) 
und 20. Juni 2014 (act. I 4) sind aufzuheben und die Sache ist an die Be-
schwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie den der Beschwerdeführerin 
unter dem Titel „Spitexleistungen“ zustehenden Betrag für die Zeit ab 
11. August 2012 bis 30. Juni 2014 im Sinne der vorstehenden Erwägungen 
neu ermittle und – unter Berücksichtigung der bereits erbrachten Leistun-
gen – allenfalls einen zusätzlichen Betrag ausrichte.
Weiter ist darauf hinzuweisen, dass die Beschwerdegegnerin für die Zeit ab 
11. August 2012 bis 28. Februar 2013 die Verfügung vom 21. März 2013 
(act. IIA 15) im Einspracheentscheid vom 21. Februar 2014 (act. I 1) zu 
Ungunsten der Beschwerdeführerin abgeändert hat, ohne dieser vorher 
Gelegenheit zum Rückzug der Einsprache zu geben (vgl. Art. 12 Abs. 2 der 
Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 
11. September 2002, ATSV; SR 830.11). Sollten deshalb die in dieser Zeit-
spanne verfügungsmässig anerkannten Leistungen den im vorliegenden 


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Urteil festgestellten Umfang an Pflichtleistungen übersteigen, so wird die 
Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin zur Wahrung des rechtlichen 
Gehörs nachträglich Gelegenheit zum Rückzug der Einsprache zu geben 
haben.
5.
5.1
In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG sind 
keine Verfahrenskosten zu erheben.
5.2
Trotz ihres teilweisen Obsiegens hat die nicht anwaltlich vertretene 
Beschwerdeführerin nach konstanter Praxis keinen Anspruch auf eine Par-
teientschädigung, da der Aufwand zur Wahrung ihrer Interessen den Rah-
men dessen nicht überschreitet, was der Einzelne üblicher- und zumutbare-
rweise nebenbei zur Besorgung seiner persönlichen Angelegenheiten auf 
sich zu nehmen hat (BGE 127 V 205 E. 4b S. 207). Die teilweise obsiegen-
de Beschwerdegegnerin hat als Sozialversicherungsträgerin nach allge-
meinem sozialversicherungsrechtlichem Prozessgrundsatz ebenfalls kei-
nen Anspruch auf eine Parteientschädigung (vgl. BGE 128 V 124 E. 5b 
S. 133).
Demnach entscheidet der Einzelrichter:
1. Soweit das Verfahren nicht als gegenstandslos geworden vom Protokoll 
abzuschreiben ist, wird die Beschwerde insoweit gutgeheissen, als die an-
gefochtenen Einspracheentscheide der Atupri Krankenkasse vom 21. Fe-
bruar 2014 und 20. Juni 2014 aufgehoben werden und Kostengutsprache 
für Leistungen der Spitex zugunsten der Beschwerdeführerin für die Zeit ab 
11. August 2012 bis 30. Juni 2014 im Sinne der vorstehenden Erwägungen 
erteilt wird. Die Sache geht zurück an die Beschwerdegegnerin zwecks 
Festlegung und allfälliger Ausrichtung der Vergütung für Spitexleistungen 


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anhand des vorstehend ermittelten Bedarfs. Im Übrigen wird die Be-
schwerde abgewiesen.
2. Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch eine Parteientschädi-
gung zugesprochen.
3. Zu eröffnen (R):
- A.________
- Fürsprecher und Notar B.________ z.H. der Beschwerdegegnerin
- Fürsprecher D.________ z.H. der Beigeladenen
- Bundesamt für Gesundheit
Der Einzelrichter:
Die Gerichtsschreiberin:
Rechtsmittelbelehrung 
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-
dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-
fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun-
desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge-
führt werden.