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Einspracheentscheid vom 8. Dezember 2014 (2921936)

200 14 1184 KV
MAW/SCM/KRK
Verwaltungsgericht des Kantons Bern
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Urteil des Einzelrichters vom 8. April 2015
Verwaltungsrichter Matti
Gerichtsschreiberin Schädeli
A.________
Beschwerdeführer
gegen
KPT Krankenkasse AG 
Recht, Postfach 8624, 3001 Bern
Beschwerdegegnerin
betreffend Einspracheentscheid vom 8. Dezember 2014


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 8. April 2015, KV/14/1184, Seite 2
Sachverhalt:
A.
Der 1944 geborene A.________ (Versicherter bzw. Beschwerdeführer) ist 
bei der KPT Krankenkasse AG (KPT bzw. Beschwerdegegnerin) mit Ein-
schluss der Unfalldeckung obligatorisch krankenpflegeversichert (Dossier 
der KPT, Antwortbeilage [act. II] 1 f.). Unter Hinweis auf einen am 17. No-
vember 2013 am „zweiten Wohnsitz“ in … erfolgten Sturz auf der Treppe 
beantragte der Versicherte bei der KPT am 14. April 2014 (act. II 9) die 
Kostenübernahme für die Behandlung der beschädigten Zähne bzw. Zahn-
brücke bei Dr. B.________ in … im Umfang von € 2‘460.-- (vgl. act. II 5, 8). 
Mit Verfügung vom 24. Juli 2014 (act. II 14) bestätigte die KPT, dass sie 
das Unfallereignis vom 17. November 2013 anerkenne und die Kosten für 
die am 18. November 2013 bei Dr. B.________ erfolgte Notfallbehandlung 
im Umfang von € 60.-- aus der obligatorischen Grundversicherung über-
nehme. Die Kosten von € 2‘400.-- für die zahnärztliche Folgebehandlung 
im März 2014 könnten jedoch nicht übernommen werden, da es sich nicht 
um einen Notfall gehandelt habe und die Versorgung auch in der Schweiz 
hätte durchgeführt werden können (vgl. act. II 10, 12). Diese Haltung 
bestätigte die KPT auf die am 30. Juli 2014 erhobene Einsprache (act. II 
15) hin mit Entscheid vom 8. Dezember 2014 (act. II 16).
B.
Hiergegen erhob der Versicherte am 9. Dezember 2014 Beschwerde. Er 
beantragt sinngemäss die Aufhebung des angefochtenen Entscheids sowie 
die Kostenübernahme der zahnärztlichen Behandlung bei Dr. B.________ 
im Umfang von € 2‘400.--.
Mit Beschwerdeantwort vom 6. Januar 2015 beantragt die Beschwerde-
gegnerin, unter Kosten- und Entschädigungsfolge, die Abweisung der Be-
schwerde.


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Erwägungen:
1.
1.1
Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche-
rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des 
Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes über 
den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 
(ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes über 
die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft vom 
11. Juni 2009 (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. 
Der Beschwerdeführer ist im vorinstanzlichen Verfahren mit seinen Anträ-
gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt 
und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb er 
zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist 
gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 
ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des 
kantonalen Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege vom 23. Mai 1989 
[VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.
1.2
Angefochten ist der Einspracheentscheid vom 8. Dezember 2014 
(act. II 16). Streitig und zu prüfen ist die Kostenübernahme für die geltend 
gemachte Zahnbehandlung in … im März 2014. 
1.3
Unter Berücksichtigung der geltend gemachten Behandlungskosten 
von € 2‘400.-- liegt der Streitwert unter Fr. 20'000.--, weshalb die Beurtei-
lung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt (Art. 57 
Abs. 1 GSOG).
1.4
Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an 
die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; 
Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 8. April 2015, KV/14/1184, Seite 4
2.
2.1
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung gewährt Leistungen 
bei Unfall (Art. 4 ATSG), soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt 
(Art. 1a Abs. 2 lit. b des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung 
vom 18. März 1994 [KVG; SR 832.10]). Sie übernimmt bei Unfällen nach 
Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei 
Krankheit und zusätzlich auch die Kosten der Behandlung von Schäden 
des Kausystems (Art. 28 und 31 Abs. 2 KVG).
2.2
Als Ausnahme der als Grundsatz geltenden Behandlung im Inland 
(Territorialitätsprinzip) kann der Bundesrat nach Art. 34 Abs. 2 KVG be-
stimmen, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten 
von Leistungen nach den Art. 25 Abs. 2 oder Art. 29 KVG übernimmt, die 
aus medizinischen Gründen im Ausland erbracht werden (vgl. GEBHARD 
EUGSTER, Krankenversicherung, in ULRICH MEYER [Hrsg.], Schweizerisches 
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Band XIV, Soziale Sicherheit, 2. Aufl. 
2007, S. 559 N. 474).
Auf dieser Grundlage erliess der Bundesrat Art. 36 der Verordnung über 
die Krankenversicherung vom 27. Juni 1995 (KVV, SR 832.102). Gemäss 
dessen Abs. 1 bezeichnet das Departement nach Anhören der zuständigen 
Kommission die Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 und Art. 29 KVG, deren 
Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Ausland 
übernommen werden, wenn sie in der Schweiz nicht erbracht werden kön-
nen. Ferner übernimmt nach Art. 36 Abs. 2 KVV die obligatorische Kran-
kenpflegeversicherung die Kosten von Behandlungen, die in Notfällen im 
Ausland erbracht werden. Ein Notfall liegt vor, wenn Versicherte bei einem 
vorübergehenden Auslandsaufenthalt einer medizinischen Behandlung 
bedürfen und eine Rückreise in die Schweiz nicht angemessen ist. Kein 
Notfall besteht, wenn sich Versicherte zum Zwecke dieser Behandlung ins 
Ausland begeben.
2.3
Dass die in Art. 36 Abs. 1 KVV vorgesehene Liste vom zuständigen 
Departement nie erstellt worden ist, schliesst die Anspruchsberechtigung 
rechtsprechungsgemäss nicht aus (vgl. BGE 131 V 271 E. 3.1, 128 V 75). 
Da das zuständige Departement nur den Auftrag hat, unter Art. 25 Abs. 2 


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und Art. 29 KVG fallende Massnahmen zu bezeichnen, ist eine Leistungs-
pflicht für zahnärztliche Behandlungen im Ausland ausserhalb von Notfällen 
ausgeschlossen (EUGSTER, a.a.O., S. 562 Rz. 481).
2.4
Die aus dem Verhältnismässigkeitsgrundsatz (vgl. Art. 8 Abs. 1 des 
Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung vom 19. Juni 1959 [IVG; 
SR 831.20]) fliessende, zunächst in den invalidenversicherungsrechtlichen 
Teilbereichen der Hilfsmittelversorgung (Art. 21 IVG) und der medizini-
schen Massnahmen (Art. 12 f. IVG) entwickelte Rechtsfigur der "Aus-
tauschbefugnis" findet in ständiger Rechtsprechung in verschiedenen Sozi-
alversicherungszweigen Anwendung (BGE 127 V 121 E. 2a S. 123; SVR 
2011 EL Nr. 1 S. 2 E. 4.1). Austauschbefugnis bedeutet, dass die versi-
cherte Person auf der Grundlage und nach Massgabe des Gesetzes mit 
einer Geldzahlung zu entschädigen ist, wenn sie aus schützenswerten 
Gründen von einem gesetzlichen Leistungsanspruch keinen Gebrauch 
macht und stattdessen einen funktionell gleichen Behelf (funktionelle 
Gleichartigkeit der Leistungen) zur Erreichung desselben gesetzlichen Zie-
les wählt. Dabei deckt sich das Kriterium der schützenswerten Gründe mit 
demjenigen der funktionellen Gleichartigkeit; ob ein schutzwürdiges Inter-
esse vorliegt, muss demnach nicht als selbstständiges zusätzliches Kriteri-
um geprüft werden (SVR 2011 EL Nr. 1 S. 4 E. 7). Der Kerngehalt der Aus-
tauschbefugnis liegt darin, dass es grundsätzlich ohne Bedeutung ist, auf 
welchem Weg oder durch welches Mittel das gesetzliche Ziel angestrebt 
wird (BGE 131 V 107 E. 3.2.1 S. 111).
Die Austauschbefugnis kann zwar grundsätzlich auch in der obligatorischen 
Krankenversicherung zur Anwendung gelangen, sie darf jedoch nicht dazu 
führen, Pflichtleistungen durch Nichtpflichtleistungen zu ersetzen, und zwar 
auch dann nicht, wenn die Nichtpflichtleistungen billiger wären als die 
Pflichtleistungen (BGE 131 V 107 E. 3.2.2 S. 111; SVR 2010 IV Nr. 10 
S. 33 E. 7.1). Wählt eine versicherte Person eine nicht zu den gesetzlichen 
Pflichtleistungen gehörende Pflege und Behandlung, so hat sie keinen An-
spruch auf Anrechnung der dadurch eingesparten Pflichtleistungskosten 
(BGE 126 V 330 E. 1b S. 332; RKUV 1994 K 933 S. 73 E. 6a). Der Grund 
dafür liegt vor allem in der besonderen gesetzlichen Regelung der Leis-
tungsansprüche in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung: Das 


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Prinzip der Inlandbehandlung ist eng verbunden mit dem gesetzlichen Sys-
tem der Spitalplanung und -finanzierung, das durch eine freie Wahl zwi-
schen In- und Auslandbehandlung in Frage gestellt würde. Sodann besteht 
in der Krankenversicherung ein besonderes System der zugelassenen 
Leistungserbringer (Art. 35 ff. KVG), weshalb nicht unter Berufung auf die 
Austauschbefugnis eine von einem nicht zugelassenen Leistungserbringer 
erbrachte Leistung übernommen werden kann (vgl. Entscheid des Bundes-
gerichts vom 5. Mai 2011, 9C_238/2011, E. 2.2).
3.
3.1
Zwischen den Parteien ist nicht umstritten, dass der Beschwerde-
führer nach dem Unfall vom 17. November 2013 in … (vgl. act. II 5) vor Ort 
vom Zahnarzt Dr. B.________ notfallmässig behandelt wurde („mehrflächi-
ge Kunststofffüllung“, vgl. act. II 8). Die Beschwerdegegnerin hat diese 
Kosten im Umfang von € 60.-- denn auch anerkannt (vgl. act. II 10, 14, 16). 
Zu prüfen ist hingegen, ob auch die Kosten für die Folgebehandlung bei 
Dr. B.________ („ästhetische Krone aus Zirkonoxid“, vgl. act. II 8) durch die 
obligatorische Krankenpflegeversicherung gedeckt sind. Weil eine Leis-
tungspflicht für eine – wie hier unbestrittenermassen vorliegende – 
zahnärztliche Behandlung im Ausland ausserhalb von Notfällen ausge-
schlossen ist (vgl. E. 2.3 hiervor), stellt sich die Frage, ob auch die Folge-
behandlung notfallbedingt in … durchgeführt werden musste (zum Begriff 
„Notfall“, vgl. E. 2.2 hiervor).
3.2
Vorliegend macht der Beschwerdeführer geltend, dass er sich nach 
der Erstbehandlung bei Dr. B.________ (November 2013) erneut nach … 
begeben habe, um im März 2014 die Folgebehandlung in Anspruch zu 
nehmen (vgl. act. II 11). Demnach weilte der Beschwerdeführer nach dem 
Unfall und der damit verbundenen Notfallbehandlung zwischenzeitlich of-
fenbar wieder in der Schweiz – wo er auch seinen Wohnsitz hat – und hat 
sich im März 2014 u.a. zum Zwecke der Folgebehandlung erneut nach … 
begeben. Diese Sachverhaltskonstellation schliesst die Annahme eines 
medizinischen Notfalls von vornherein aus (vgl. E. 2.2 hiervor). Im Übrigen 
wäre auch aufgrund der zeitlichen Diskrepanz von vier Monaten zwischen 


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Unfallereignis und Folgebehandlung die Annahme einer Notfallbehandlung 
unzulässig.
Daran vermag der sinngemässe Hinweis auf die Austauschbefugnis bzw. 
darauf, dass die Behandlung in der Schweiz erheblich mehr gekostet hätte 
(vgl. Beschwerde), nichts zu ändern (vgl. E. 2.4 hiervor). Weiter kann der 
Beschwerdeführer auch aufgrund des geltend gemachten Umstandes, wo-
nach er mehrere Monate pro Jahr in … verweile (vgl. Beschwerde), nichts 
zu seinen Gunsten ableiten. Den Wohnsitz in der Schweiz hat er nicht auf-
gegeben, womit er weiterhin der hiesigen Krankenversicherungspflicht un-
terliegt (vgl. Art. 3 KVG). 
Im Übrigen hat der Beschwerdeführer selbst zu verantworten, dass er den 
Unfall am 30. November 2013 zunächst (zu Unrecht) seiner Zusatzversi-
cherung gemeldet hat (vgl. act. II 5 - 7); einschliesslich des sich daraus 
ergebenden Umstandes, dass er von der Beschwerdegegnerin von No-
vember 2013 bis April / Mai 2014 nicht darauf aufmerksam gemacht wer-
den konnte, dass sie die Kosten für eine Behandlung im Ausland nicht 
übernimmt (vgl. Beschwerde). Soweit der Beschwerdeführer seiner Zusatz-
versicherung durch die entsprechende Bemerkung in der Beschwerde eine 
mangelhafte Information vorwerfen möchte, ist darauf hinzuweisen, dass 
für die Beurteilung diesbezüglicher Streitigkeiten die Zivilgerichte zuständig 
wären (vgl. Art. 37 Abs. 1 des kantonalen Gesetzes betreffend die Ein-
führung der Bundesgesetze über die Kranken-, die Unfall- und die Militär-
versicherung vom 6. Juni 2000 [EG KUMV; BSG 842.11]). Das Verwal-
tungsgericht befasst sich in diesem Zusammenhang ausschliesslich mit 
Belangen der obligatorischen Krankenversicherung.
3.3
Nach dem Dargelegten hat die Beschwerdegegnerin die Kosten-
übernahme für die Folgebehandlung bei Dr. B.________ mangels einer 
gesetzlichen Grundlage zu Recht verneint. Demnach ist die gegen den 
Einspracheentscheid vom 8. Dezember 2014 (act. II 16) erhobene Be-
schwerde als unbegründet abzuweisen.


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 8. April 2015, KV/14/1184, Seite 8
4.
4.1
In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG sind 
keine Verfahrenskosten zu erheben.
4.2
Bei diesem Ausgang des Verfahrens hat der unterliegende Be-
schwerdeführer keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung (Umkehr-
schluss aus Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. g ATSG).
Demnach entscheidet der Einzelrichter:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch eine Parteientschä-
digung zugesprochen.
3. Zu eröffnen (R):
-
A.________
-
KPT Krankenkasse AG
-
Bundesamt für Gesundheit
Der Einzelrichter:
Die Gerichtsschreiberin:
Rechtsmittelbelehrung 
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-
dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-
fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun-
desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge-
führt werden.