be_verwaltungsgericht · 200 2021 559 · 2021-06-17 · de

Einspracheentscheid vom 17. Juni 2021 (U/Ref. 2020 7161200)

200 21 559 KV
ACT/SVE/LAB
Verwaltungsgericht des Kantons Bern
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Urteil des Einzelrichters vom 14. Dezember 2021
Verwaltungsrichter Ackermann
Gerichtsschreiberin Schwitter
A.________
vertreten durch B.________
Beschwerdeführer
gegen
Progrès Versicherungen AG
Recht & Compliance, Postfach, 8081 Zürich
Beschwerdegegnerin
betreffend Einspracheentscheid vom 17. Juni 2021 (U/Ref. 2020 7161200)


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 14. Dez. 2021, KV/21/559, Seite 2
Sachverhalt:
A.
Der 1953 geborene A.________ (Versicherter bzw. Beschwerdeführer) war 
bei der Progrès Versicherungen AG (Progrès bzw. Beschwerdegegnerin) 
mit Einschluss der Unfalldeckung obligatorisch krankenpflegeversichert, als 
er diese mit E-Mail vom 27. März 2020 über einen Wurzelbruch am oberen 
linken Schaufelzahn informierte und um Kostenübernahme hinsichtlich der 
geplanten Behandlung ersuchte (Akten der Progrès, Antwortbeilage 
[AB] 1). Nachdem die Progrès ihm mit Schreiben vom 2. April 2020 (AB 3) 
mitgeteilt hatte, die Behandlung werde mangels Unfallereignis nicht durch 
die Grundversicherung übernommen, teilte der Versicherte mit E-Mail vom 
20. April 2020 (AB 4) mit, er habe sich erinnern können, am 10. März 2020 
beim Einsteigen in das Auto die Türe geöffnet zu haben, wobei er mit der 
oberen Türecke seinen Schaufelzahn angeschlagen habe. Er bitte darum, 
die Angelegenheit unter beschriebenem Gesichtspunkt neu zu beurteilen. 
Mit Schreiben vom 24. April (AB 5) und 23. Juni 2020 (AB 7) lehnte die 
Progrès eine Kostenübernahme der geplanten Zahnbehandlung aus der 
Grundversicherung weiterhin ab, woran sie auch mit Verfügung vom 2. De-
zember 2020 (AB 9) festhielt. Die dagegen erhobene Einsprache (AB 10) 
wies sie mit Entscheid vom 17. Juni 2021 (AB 14) ab.
B.
Hiergegen erhob der Versicherte, vertreten durch die B.________, mit Ein-
gabe vom 10. August 2021 Beschwerde beim Verwaltungsgericht des Kan-
tons Bern mit folgenden Rechtsbegehren:
1. Es sei der Einspracheentscheid vom 17. Juni 2021 der Beschwerdegeg-
nerin aufzuheben.
2. Die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, Leistungen aus der obliga-
torischen Krankenpflegeversicherung mit Unfalleinschluss im Zusam-
menhang mit dem Ereignis vom 10. März 2020 zu erbringen.
3. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdegeg-
nerin.


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 14. Dez. 2021, KV/21/559, Seite 3
Die Beschwerdegegnerin schloss mit Beschwerdeantwort vom 8. Oktober 
2021 auf Abweisung der Beschwerde.
Erwägungen:
1.
1.1
Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche-
rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des 
Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes vom 6. 
Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts 
(ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom 
11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staats-
anwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. 
Der Beschwerdeführer ist im vorinstanzlichen Verfahren mit seinen Anträ-
gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt 
und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb er 
zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist 
gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 
ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des 
kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege 
[VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten. 
1.2
Anfechtungsobjekt bildet der Einspracheentscheid vom 17. Juni 
2021 (AB 14). Streitig und zu prüfen ist die Kostenübernahme für die Be-
handlung des geltend gemachten Zahnschadens. 
1.3
Gemäss Rechnung von Dr. med. dent. C.________ (Fr. 1'440.--; 
Akten des Beschwerdeführers, Beschwerdebeilage [BB] 10) und Kosten-
voranschlag von Dr. med. dent. D.________, Fachzahnarzt für Rekonstruk-
tive Zahnmedizin (Fr. 6'451.75; BB 11), belaufen sich die geschätzten Kos-
ten auf Fr. 7'891.75. Der Streitwert liegt demnach unter Fr. 20'000.--, wes-


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halb die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit 
fällt (Art. 57 Abs. 1 GSOG). 
1.4
Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an 
die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; 
Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).
2.
Vorweg festzuhalten ist, dass die vom Beschwerdeführer gerügte 
Verletzung des rechtlichen Gehörs (Beschwerde S. 4 Ziff. 13) nicht zu 
hören 
ist. 
Denn 
im 
Einspracheentscheid 
(AB 14) 
legte 
die 
Beschwerdegegnerin – auch auf den Einzelfall bezogen – dar, von welchen 
Überlegungen sie sich leiten liess. Dem Beschwerdeführer war folglich eine 
sachgerechte Anfechtung möglich, weshalb keine Verletzung des 
rechtlichen Gehörs vorliegt (BGE 136 I 229 E. 5.2 S. 236, 124 V 180 E. 1a 
S. 181; SVR 2020 AHV Nr. 2 S. 5 E. 4, 2017 KV Nr. 6 S. 30 E. 5). Ob die 
Einschätzung in der Sache resp. die Begründung überzeugt, ist dagegen 
nicht eine Frage des rechtlichen Gehörs, sondern eine Frage der 
materiellen Beweiswürdigung (vgl. E. 3 hiernach).
3.
3.1
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kos-
ten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall 
(Art. 4 ATSG) verursacht worden sind, soweit dafür keine Unfallversiche-
rung aufkommt (Art. 31 Abs. 2 i.V.m. Art. 1a Abs. 2 lit. b des Bundesgeset-
zes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10]). 
3.2
Unfall ist die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung 
eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die 
eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Ge-
sundheit oder den Tod zur Folge hat (Art. 4 ATSG).


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 14. Dez. 2021, KV/21/559, Seite 5
3.3
3.3.1
Das Gericht darf eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, 
wenn es von ihrem Bestehen überzeugt ist. Im Sozialversicherungsrecht 
hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nichts Abweichendes 
vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu 
fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhaltes genügt die-
sen Beweisanforderungen nicht. Das Gericht hat vielmehr jener Sachver-
haltsdarstellung zu folgen, die es von allen möglichen Geschehensabläufen 
als die wahrscheinlichste würdigt (BGE 144 V 427 E. 3.2 S. 429).
3.3.2
Im Sozialversicherungsrecht gilt die Beweismaxime, wonach die 
sogenannten spontanen „Aussagen der ersten Stunde“ in der Regel unbe-
fangener und zuverlässiger sind als spätere Darstellungen, die bewusst 
oder unbewusst von nachträglichen Überlegungen versicherungsrecht-
licher oder anderer Art beeinflusst sein können (BGE 143 V 168 E. 5.2.2 
S. 174, 121 V 45 E. 2a S. 47).
3.4
Zwischen den Parteien umstritten ist, ob der Beschwerdeführer ei-
nen Unfall erlitt. Diese Frage beurteilt sich nach dem Beweisgrad der über-
wiegenden Wahrscheinlichkeit (vgl. E. 3.3.1 hiervor), wobei die einzelnen 
Umstände des Unfallgeschehens vom Leistungsansprecher glaubhaft zu 
machen sind (BGE 116 V 136 E. 4b S. 140).
Der Beschwerdeführer meldete der Beschwerdegegnerin den Zahnscha-
den erstmals am 27. März 2020 (AB 1) per E-Mail. Dabei gab er an, er ha-
be vor zwei Tagen notfallmässig zum Zahnarzt gehen müssen. Es habe 
sich herausgestellt, dass beim Schaufelzahn oben links die Wurzel gebro-
chen sei. Anlässlich eines am 31. März 2020 und damit vier Tage später 
stattgefundenen Telefongesprächs mit der Beschwerdegegnerin antwortete 
er auf die Frage, ob ein Unfall vorgefallen sei, er könne sich an keinen er-
innern (AB 2). Nachdem die Beschwerdegegnerin daraufhin ihre Leis-
tungspflicht mit Schreiben vom 2. April 2020 (AB 3) abgelehnt hatte, teilte 
der Beschwerdeführer schliesslich mit E-Mail vom 20. April 2020 (AB 4) – 
und damit knapp drei Wochen später – mit, sich zwischenzeitlich erinnern 
zu können, dass er am 10. März 2020 beim Einsteigen in das Auto den 
Schaufelzahn an der oberen Türecke angeschlagen habe. Das Gleiche 


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wäre ihm letzte Woche beinahe wieder passiert. Dies deckt sich auch mit 
der Darlegung der Ereignisse durch den Beschwerdeführer vom 17. Okto-
ber 2020 (vgl. AB 10 S. 8). Diese Schilderung vermag jedoch insofern nicht 
zu überzeugen, als er sich bereits am 24. März 2020 zu seiner Zahnärztin 
in Behandlung begab, welche davon ausging, der Befund müsse von einem 
Schlag herrühren (AB 10 S. 8). Diese Einschätzung hätte ohne Zweifel zu 
Fragen nach möglichen Unfallereignissen führen müssen. Dies umso mehr, 
als sich gemäss Beschreibung des Vorganges durch den Beschwerdefüh-
rer vom 17. Oktober 2020 (AB 10 S. 8) nach „kurzer Zeit“ ein starke 
Schmerzen verursachender Infekt gebildet habe. Denn damit hätten ein 
zeitnaher Gesundheitsschaden und die von der Zahnärztin aufgestellte 
Hypothese eines Unfallereignisses bestanden, was zu einer Erinnerung an 
das geltend gemachte Ereignis hätte führen müssen. In der Folge ist ein 
solches Unfallereignis nicht glaubhaft gemacht. Daran vermag auch der 
Umstand, wonach sich die Zahnverletzung mit der Höhe der sich öffnenden 
Autotüre deckt (vgl. AB 10 S. 9 f.), nichts zu ändern (vgl. Beschwerde S. 5 
Ziff. 15), lassen sich doch dadurch die vorgängig dargestellten Unklarheiten 
nicht klären. Somit ist auf die Aussage der ersten Stunde (vgl. E. 3.3.2 
hiervor), d.h. die Angabe am Telefon, wonach sich der Beschwerdeführer 
nicht an einen Unfall erinnern konnte (AB 2), abzustellen. Im Übrigen liegen 
entgegen dessen Ansicht (Beschwerde S. 4 Ziff. 14) sich formal widerspre-
chende Aussagen vor, indem er sich zunächst nicht zu erinnern vermochte, 
dies später jedoch konnte. Dies ist vorliegend jedoch nicht von Relevanz, 
da – wie bereits dargelegt – Ungereimtheiten bestehen. 
3.5
Nach dem Dargelegten ist ein Unfallereignis nicht mit überwiegen-
der Wahrscheinlichkeit erstellt, weshalb kein Anspruch auf eine Kosten-
übernahme der Zahnbehandlung besteht.
4.
Zusammenfassend ist der angefochtene Einspracheentscheid vom 17. Juni 
2021 (AB 14) nicht zu beanstanden und die dagegen erhobene Beschwer-
de abzuweisen.
5.


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 14. Dez. 2021, KV/21/559, Seite 7
5.1
In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. fbis ATSG 
(Umkehrschluss; vgl. auch BBl 2018 1639) sind keine Verfahrenskosten zu 
erheben.
5.2
Bei diesem Verfahrensausgang hat der Beschwerdeführer gemäss 
Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. g ATSG (Umkehrschluss) kein Anspruch 
auf Parteientschädigung. 
Demnach entscheidet der Einzelrichter:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch wird eine Parteien-
tschädigung zugesprochen.
3. Zu eröffnen (R):
- B.________ z.H. des Beschwerdeführers
- Progrès Versicherungen AG, Recht & Compliance
- Bundesamt für Gesundheit
Der Einzelrichter:
Die Gerichtsschreiberin:
Rechtsmittelbelehrung 
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-
dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-
fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun-
desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge-
führt werden.