be_verwaltungsgericht · 200 2015 493 · 2015-04-30 · de

Einspracheentscheid vom 30. April 2015

200 15 493 KV
GRD/SAW/ARJ
Verwaltungsgericht des Kantons Bern
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Urteil des Einzelrichters vom 23. September 2015
Verwaltungsrichter Grütter
Gerichtsschreiberin Winiger
A.________
vertreten durch Rechtsanwalt B.________
Beschwerdeführerin
gegen
KPT Krankenkasse AG 
Recht, Postfach 8624, 3001 Bern
Beschwerdegegnerin
betreffend Einspracheentscheid vom 30. April 2015


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. Sept. 2015, KV/15/493, Seite 2
Sachverhalt:
A.
Die 1962 geborene A.________ (Versicherte bzw. Beschwerdeführerin) ist 
bei der KPT Krankenkasse AG (KPT bzw. Beschwerdegegnerin) mit Ein-
schluss der Unfalldeckung obligatorisch krankenpflegeversichert (Akten der 
KPT [act. II] 1). Gemäss Unfallmeldung vom 12. Oktober 2014 war die Ver-
sicherte in den Ferien in …, als sie am 30. September 2014 beim Essen 
eines Salates einen Knacks sowie einen stechenden Schmerz beim Zahn 
oben links spürte (act. II 3) und in der Folge wegen eines gespaltenen Zah-
nes behandelt werden musste (act. II 9). Im Fragebogen der KPT vom 
27. Oktober 2014 führte die Versicherte aus, der Salat habe aus Randen, 
Mais, Tomaten und gemischtem grünen Salat bestanden. Worauf sie ge-
bissen habe, wisse sie nicht. Sie gehe davon aus, dass ein Fremdkörper im 
Salat gewesen sei, diesen habe sie beim Essen jedoch sofort geschluckt 
(act. II 4 S. 1 Ziff. 2 ff.). Wie der Versicherten zuvor bereits mit Schreiben 
vom 28. Oktober 2014 in Aussicht gestellt worden war (act. II 5), lehnte die 
KPT nach erhobenem Einwand (act. II 6) mit Verfügung vom 11. Dezember 
2014 die Kostenübernahme für die zahnärztliche Behandlung im Zusam-
menhang mit dem Ereignis vom 30. September 2014 ab (act. II 7). Zur Be-
gründung legte sie dar, der Unfallbegriff sei vorliegend nicht erfüllt, da die 
Versicherte den Fremdkörper verschluckt habe und nicht sagen könne, auf 
was sie gebissen habe. Allein die Vermutung, dass es sich um etwas Har-
tes oder einen Fremdkörper gehandelt habe, genüge nicht. Dies bestätigte 
die KPT mit Einspracheentscheid vom 30. April 2015 (act. II 10).
B.
Dagegen erhob die Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt B.________, 
am 28. Mai 2015 Beschwerde. Sie beantragt, der Einspracheentscheid vom 
30. April 2015 sei aufzuheben und die Kosten der Zahnbehandlung aus 
dem Ereignis vom 30. September 2014 seien von der Beschwerdegegnerin 
zu übernehmen.


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. Sept. 2015, KV/2015/493, Seite 3
Mit Beschwerdeantwort vom 31. Juli 2015 schliesst die Beschwerdegegne-
rin auf Abweisung der Beschwerde.
Erwägungen:
1.
1.1
Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche-
rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des 
Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes über 
den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 
(ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes über 
die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft vom 
11. Juni 2009 (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. 
Die Beschwerdeführerin ist im vorinstanzlichen Verfahren mit ihren Anträ-
gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt 
und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb sie 
zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist 
gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 
ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des 
kantonalen Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege vom 23. Mai 1989 
[VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.
1.2
Angefochten ist der Einspracheentscheid vom 30. April 2015 (act. II 
10). Streitig und zu prüfen ist die Kostenübernahme für die Behandlung der 
anlässlich des Ereignisses vom 30. September 2014 erlittenen Zahnschä-
digung im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.
1.3
Mit Blick auf die Kosten der vorliegend zur Diskussion stehenden 
Behandlung sowie gestützt auf die bereits beurteilten gleichgelagerten Fäl-
le, liegt der Streitwert offensichtlich unter Fr. 20'000.--, weshalb die Beurtei-
lung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt (Art. 57 
Abs. 1 GSOG).


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. Sept. 2015, KV/15/493, Seite 4
1.4
Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an 
die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; 
Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).
2.
2.1
Gemäss Art. 1a Abs. 2 lit. b des Bundesgesetzes über die Kranken-
versicherung vom 18. März 1994 (KVG; SR 832.10) gewährt die soziale 
Krankenversicherung Leistungen bei Unfall (Art. 4 ATSG), soweit dafür kei-
ne Unfallversicherung aufkommt.
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt auch die Kosten 
der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach 
Art. 1 Abs. 2 lit. b KVG verursacht worden sind (Art. 31 Abs. 2 KVG).
2.2
Unfall ist die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung 
eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die 
eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Ge-
sundheit oder den Tod zur Folge hat (Art. 4 ATSG).
Der äussere Faktor ist ungewöhnlich, wenn er – nach einem objektiven 
Massstab – nicht mehr im Rahmen dessen liegt, was für den jeweiligen 
Lebensbereich alltäglich und üblich ist. Das Merkmal des Ungewöhnlichen 
macht den alltäglichen Vorgang zum einmaligen Vorfall. Einwirkungen, die 
aus alltäglichen Vorgängen resultieren, taugen in aller Regel nicht als Ur-
sache einer Gesundheitsschädigung. Liegt der Grund somit allein im Innern 
des Körpers, ist Krankheit gegeben. Daran ändert die blosse Auslösung 
des Gesundheitsschadens durch einen äusseren Faktor nichts; Unfall setzt 
vielmehr begrifflich voraus, dass das exogene Element so ungewöhnlich 
ist, dass eine endogene Verursachung ausser Betracht fällt (BGE 134 V 72 
E. 4.1 S. 76 und E. 4.1.1 S. 77). Das Begriffsmerkmal der Ungewöhnlich-
keit bezieht sich nicht auf die Wirkung des äusseren Faktors, sondern nur 
auf diesen selber. Ohne Belang für die Prüfung der Ungewöhnlichkeit ist 
insoweit, dass der äussere Faktor allenfalls schwerwiegende, unerwartete 
Folgen nach sich zog. Ausschlaggebend ist also, dass sich der äussere 
Faktor vom Normalmass an Umwelteinwirkungen auf den menschlichen 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. Sept. 2015, KV/2015/493, Seite 5
Körper abhebt. Ungewöhnliche Auswirkungen allein begründen keine Un-
gewöhnlichkeit (BGE 134 V 72 E. 4.3.1 S. 79).
3.
3.1
Betreffend Zahnschäden, die bei der Nahrungseinnahme entstan-
den sind, hat das Bundesgericht bereits in verschiedenen Fällen beurteilt, 
ob das Merkmal der Ungewöhnlichkeit jeweils erfüllt worden ist oder nicht. 
Dabei hat es bei einer Nussschale im Nussbrot (BGE 114 V 169 E. 2 
S. 170), bei einem Knochensplitter in einer Wurst (BGE 112 V 201 E. 3b 
S. 205) sowie bei einem Steinchen im Reisgericht (RKUV 1999 U 349 
S. 478 E. 3a) die Ungewöhnlichkeit bejaht. Verneint wurde sie hingegen bei 
Dekorationsperlen auf oder in einem Kuchen (RKUV 1985 K 614 S. 26 ff. 
E. 3), bei der Figur im Dreikönigskuchen (BGE 112 V 201 E. 3b S. 205) 
oder bei einer nicht entsteinten grünen Olive im grünen Salat (Entscheid 
des Bundesgerichts [BGer] vom 27. Januar 2015, 8C_893/2014, E. 3.3; 
vgl. zum Ganzen auch ALEXANDRA RUMO-JUNGO/ANDRÉ PIERRE HOLZER, 
Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 4. Aufl. 2012, S. 37 f.).
Die Beschwerdegegnerin macht gestützt auf die Rechtsprechung geltend, 
es sei nicht jeder harte Gegenstand in einem grünen Salat als ungewöhn-
lich zu qualifizieren, ein Olivenstein sei es beispielsweise nicht. Um die 
Unfallfrage zu klären, komme es somit auf den Gegenstand an, auf wel-
chen die Versicherte gebissen habe. Dies werfe Fragen nach dem Beweis 
auf (act. II 10 S. 4; Beschwerdeantwort S. 4 Ziff. 2). Vorliegend lasse sich – 
mangels Beschrieb und aufgrund der Tatsache, dass der Fremdkörper 
nicht vorhanden sei – nicht eruieren, ob es sich um einen ungewöhnlichen 
äusseren Faktor gehandelt habe oder beispielsweise um einen Olivenstein. 
Die Folgen dieser Beweislosigkeit seien von der Beschwerdeführerin zu 
tragen (act. II 10 S. 4 f. Ziff. 14 f.; Beschwerdeantwort S. 6).
3.2
3.2.1
Die einzelnen Umstände des Unfallgeschehens sind vom Leis-
tungsansprecher oder der Leistungsansprecherin glaubhaft zu machen. 
Wird dieser Forderung nicht nachgekommen, indem unvollständige, unge-


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. Sept. 2015, KV/15/493, Seite 6
naue oder widersprüchliche Angaben gemacht werden, die das Bestehen 
eines unfallmässigen Schadens als unglaubwürdig erscheinen lassen, be-
steht keine Leistungspflicht des Unfallversicherers. Im Streitfall obliegt es 
dem Gericht zu beurteilen, ob die einzelnen Voraussetzungen des Unfall-
begriffs erfüllt sind (BGE 116 V 136 E. 4b S. 140, 114 V 298 E. 5b S. 305; 
RKUV 2003 U 485 S. 259 E. 5).
3.2.2
Das Bundesgericht hat in ständiger Rechtsprechung erkannt, dass 
die blosse Vermutung, der Zahnschaden sei durch einen Fremdkörper ver-
ursacht worden, für die Annahme eines ungewöhnlichen äusseren Faktors 
nicht genügt (statt vieler Entscheid des BGer vom 28. Juli 2010, 
8C_1034/2009, E. 4.3). In diesen Fällen liegt Beweislosigkeit vor, deren 
Folgen die versicherte Person zu tragen hat, welche aus dem unbewiesen 
gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diesfalls besteht keine 
Leistungspflicht des Unfallversicherers (BGE 138 V 218 E. 6 S. 222). Eine 
blosse Vermutung, dass der Schaden durch einen ungewöhnlichen äusse-
ren Faktor eingetreten ist, liegt nach der Rechtsprechung insbesondere 
auch dann vor, wenn der fragliche Gegenstand zwar benannt wurde, der 
entsprechende Nachweis aber nicht erbracht werden konnte (Entscheid 
des BGer vom 4. Juni 2013, 8C_215/2013, E. 3).
3.2.3
Im hiervor (und auch in der Beschwerdeantwort S. 5) zitierten Ent-
scheid, BGer 8C_215/2013, hielt das Bundesgericht fest, entscheidwesent-
lich sei (nebst dem Fehlen des fraglichen Gegenstandes, der zur Zahn-
schädigung geführt haben soll), dass der Unfallversicherer die tatsächli-
chen Verhältnisse mittels Frageblatt detailliert erhoben und damit seine 
Verpflichtung zur richtigen und vollständigen Feststellung des rechtserheb-
lichen Sachverhalts erfüllt habe, dass sich aber mangels schlüssiger Be-
antwortung der gestellten Fragen nicht zuverlässig beurteilen lasse, ob das 
Ereignis als Unfall zu qualifizieren sei (vgl. E. 4).
Aus der Begründung des Bundesgerichts erhellt, dass allein das Fehlen 
des fraglichen Gegenstandes (noch) nicht zur Ablehnung des Leistungsan-
spruchs führt, sondern erst die Unmöglichkeit, im Rahmen einer Würdigung 
der gesamten Umstände das behauptete Ereignis als Unfall zu qualifizie-
ren. Dabei kommt namentlich den Angaben der versicherten Person eine 
wichtige Rolle zu. Erlauben es die Angaben der versicherten Person nicht, 


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. Sept. 2015, KV/2015/493, Seite 7
den fraglichen Gegenstand in präziser und detaillierter Weise zu beschrei-
ben, ist die Verwaltung bzw. im Streitfall das Gericht nicht in der Lage, den 
in Frage stehenden äusseren Faktor bzw. dessen Ungewöhnlichkeit zuver-
lässig zu beurteilen (BGer 8C_1034/2009, E. 4.3). Zu beachten ist dabei, 
dass die versicherte Person einzig gehalten ist, den behaupteten äusseren 
Faktor glaubhaft zu machen (vgl. E. 3.2.1 hiervor), worunter kein Beweis 
nach dem im Sozialversicherungsrecht allgemein massgebenden Grad der 
überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu verstehen ist. Vielmehr genügt es, 
dass für den geltend gemachten rechtserheblichen Sachumstand wenigs-
tens gewisse Anhaltspunkte bestehen (SVR 2011 IV Nr. 2 S. 8 E. 3.2).
3.3
3.3.1
In der Unfallmeldung vom 12. Oktober 2014 gab die Beschwerde-
führerin an, sie habe beim Essen eines Salates einen Knacks und einen 
stechenden Schmerz beim Zahn oben links gespürt (act. II 3 S. 1). Im Fra-
gebogen vom 27. Oktober 2014 präzisierte sie, der Salat habe aus Ran-
den, Mais, Tomaten und einem gemischten grünen Salat bestanden und 
teilte mit, sie gehe davon aus, dass sich ein Fremdkörper im Essen befun-
den habe. Worauf sie gebissen hatte, konnte sie jedoch nicht angeben; das 
Corpus Delicti habe sie sofort geschluckt (act. II 4 S. 1 Ziff. 2 ff.).
Daraus folgt, dass die Angaben der Beschwerdeführerin weder präzise 
noch vollständig sind. Sie konnte weder angeben, welchen Salat sie genau 
im Unfallzeitpunkt gegessen, noch worauf sie tatsächlich gebissen hatte. 
Da sie das Corpus Delicti beim Essen sofort geschluckt hatte, war es ihr 
zudem nicht möglich, dieses näher anzusehen und zu definieren, weshalb 
denn auch eine genaue Beschreibung des Objekts fehlt (act. II 4 Ziff. 3). 
Hinzu kommt, dass sie die Frage, ob sich ein Fremdkörper im Lebensmittel 
befand, lediglich mit: „Davon gehe ich aus“ beantwortete. Wie die Be-
schwerdegegnerin zu Recht ausgeführt hat (act. II 10 S. 4 Ziff. 14; Be-
schwerdeantwort S. 5 Ziff. 4), lässt sich somit im vorliegenden Fall nicht 
mehr eruieren, ob es sich beim Corpus Delicti um einen ungewöhnlichen 
äusseren Faktor gehandelt hat oder nicht. Dies umso mehr als die Salatzu-
bereitung, insbesondere auch im Ausland, sehr vielfältige Gestaltungsmög-
lichkeiten bietet und gemäss der Rechtsprechung nicht jeder harte Gegen-


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. Sept. 2015, KV/15/493, Seite 8
stand in einem Salat automatisch als ungewöhnlich zu qualifizieren ist 
(BGer 8C_893/2014, E. 3.3).
Daran ändern die drei Farbfotografien und die zwei Röntgenbilder der be-
handelnden Zahnärztin, Dr. med. dent. C.________ (act. II 9), wie auch die 
Zeugenaussage von D.________ vom 21. Mai 2015 (Akten der Beschwer-
deführerin [act. I] 3) nichts. Kann doch auch dadurch der Unfallhergang, 
mithin der Gegenstand, auf welchen die Beschwerdeführerin gebissen hat, 
nicht näher ermittelt werden. 
3.3.2
In Würdigung der gesamten Umstände ist es zwar möglich, dass die 
Zahnschädigung auf einen Unfall im Rechtssinn zurückzuführen ist, doch 
fehlt es dabei am erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahr-
scheinlichkeit. Denn es ist ebenso möglich, dass die Beschwerdeführerin 
auf einen gewöhnlichen Bestandteil des Salates (z.B. auf ein hartes Mais-
korn) gebissen hat, welcher – wie ein Olivenstein im grünen Salat (vgl. 
BGer 8C_893/2014, E. 3.3) – nicht als ungewöhnlicher äusserer Faktor zu 
qualifizieren 
ist. 
Die 
Folgen 
dieser 
Beweislosigkeit 
hat 
die 
Beschwerdegegnerin zu tragen, da sie aus dem unbewiesen gebliebenen 
Sachverhalt 
Rechte 
ableiten 
will 
(vgl. 
E. 
3.2.2 
hiervor). 
Die 
Beschwerdegegnerin hat somit für den Zahnschaden nicht aufzukommen.
Damit erweist sich der Einspracheentscheid vom 30. April 2015 (act. II 10) 
als rechtens und die dagegen gerichtete Beschwerde ist abzuweisen.
4.
4.1
In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG sind 
keine Verfahrenskosten zu erheben.
4.2
Bei diesem Ausgang des Verfahrens besteht kein Anspruch auf eine 
Parteientschädigung (Umkehrschluss aus Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 
lit. g ATSG).


Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. Sept. 2015, KV/2015/493, Seite 9
Demnach entscheidet der Einzelrichter:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch eine Parteientschä-
digung zugesprochen.
3. Zu eröffnen (R):
- Rechtsanwalt B.________ z.H. der Beschwerdeführerin
- KPT Krankenkasse AG, Recht
- Bundesamt für Gesundheit
Der Einzelrichter:
Die Gerichtsschreiberin:
Rechtsmittelbelehrung 
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-
dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-
fentlich- rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun-
desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge-
führt werden.