be_verwaltungsgericht · 200 2015 520 · 2016-09-07 · de

Klagen vom 4. Juni und 15. Oktober 2015

200 15 520 SCHG
200 16 263 SCHG (2)
SCI/BOC/SEE
Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten 
des Kantons Bern
Urteil vom 7. September 2016
in der Besetzung von:
Vorsitzender Verwaltungsrichter Schwegler
Mitglieder Hauser und Fürsprecher Cadotsch
Gerichtsschreiberin Bossert
A.________
vertreten durch Rechtsanwältin B.________ und Fürsprecher C.________
Kläger
gegen
SWICA Krankenversicherung AG 
Monbijoustrasse 16, 3001 Bern
Beklagte
betreffend Klagen vom 4. Juni 2015 und 15. Oktober 2015


Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
vom 7. September 2016, SCHG/15/520
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Sachverhalt:
A.
A.________ (nachfolgend: Leistungserbringer bzw. Kläger) ist freiberuflich 
als Pflegefachmann für Psychiatrie tätig und erbringt für die bei der SWICA 
Krankenversicherung AG (nachfolgend: SWICA bzw. Beklagte) in der obli-
gatorischen Krankenpflegeversicherung versicherte D.________ (nachfol-
gend: Patientin) Pflegeleistungen im Sinne von Art. 7 Abs. 2 der 
Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversiche-
rung vom 29. September 1995 (Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV; 
SR 832.112.31).
Gemäss ärztlicher Verordnung vom 29. Juli 2014 war für den Zeitraum vom 
6. August 2014 bis 5. Februar 2015 zu Gunsten der Patientin ein Pflegebe-
darf von 48 Stunden vorgesehen, wobei 45 Stunden Massnahmen der Ab-
klärung, Beratung und Koordination (Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV) und drei 
Stunden Massnahmen der Untersuchung und Behandlung (Art. 7 Abs. 2 lit. 
b KLV) betrafen (Akten der SWICA [act. II] 5). Gegen diese Bedarfsmel-
dung erhob die SWICA am 14. August 2014 vorsorglich Einsprache (act. II 
8) und erteilte, nachdem die einverlangten, ergänzenden Unterlagen ein-
gegangen waren, am 12. September 2014 (act. II 10) Kostengutsprache für 
zwei Stunden Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (Art. 
7 Abs. 2 lit. a KLV), für zehn Stunden Massnahmen der Untersuchung und 
Behandlung (Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV) und für dreizehn Stunden Massnah-
men der Grundpflege (Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV). 
B.
Nachdem sich der Leistungserbringer und die SWICA trotz eingehendem 
Meinungsaustausch nicht über die tarifarische Zuordnung der Pflegeleis-
tungen einigen konnten und beide Seiten auf die tarifvertraglich vorgese-
hene Schlichtung verzichtet hatten (act. II 11 f., 14 - 16), erhob der 
Leistungserbringer, vertreten durch Rechtsanwältin B.________ und Für-


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sprecher C.________, am 4. Juni 2015 Klage gegen die SWICA. Er stellt 
den folgenden Antrag:
Die Beklagte sei zu verurteilen, dem Kläger die Kosten für die Pflegeleis-
tungen zu Gunsten der Patientin vom 6. August 2014 bis 5. Februar 
2015 gemäss ärztlich verordneter Bedarfsmeldung vom August 2014 zu 
bezahlen, zuzüglich Zins von 5 % seit Fälligkeit, unter Kosten- und Ent-
schädigungsfolge.
Mit Klageantwort vom 26. August 2015 beantragt die Beklagte die Abwei-
sung der Klage, unter Kosten- und Entschädigungsfolge.
Mit prozessleitender Verfügung vom 3. September 2015 gab der Instrukti-
onsrichter dem Kläger Gelegenheit, sein Rechtsbegehren zu präzisieren, 
dies mit Blick auf den Umstand, dass nicht der zeitliche Umfang der er-
brachten Leistungen, sondern deren tarifrechtliche Einordnung umstritten 
zu sein scheine. Gleichzeitig forderte der Instruktionsrichter die Parteien 
auf, weitere Unterlagen einzureichen und edierte die IV-Akten der Patientin. 
Letztere gingen dem Gericht am 10. September 2015 zu.
Mit Eingabe vom 21. September 2015 teilte die Beklagte mit, dass sie be-
züglich des vorliegenden Verfahrens über keine weiteren Unterlagen, ins-
besondere keine Berichte von Vertrauensärzten verfüge. 
Der Kläger reichte am 15. Oktober 2015 zusätzliche Unterlagen ein und 
machte weitere Ausführungen, insbesondere präzisierte bzw. ergänzte er 
das Rechtsbegehren wie folgt:
1.
Es sei festzustellen, dass die in Rechnung gestellten Leistungen des 
Klägers zu Recht den Massnahmen der Abklärung, Beratung und 
Koordination nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV zugeordnet wurden.
2.
Die Beklagte sei zu verurteilen, dem Kläger für die Pflege der Pati-
entin für die Zeit vom 6. August 2014 bis 30. September 2015 einen 
Betrag von Fr. 4‘342.45 zuzüglich Zins von 5 % seit mittlerem Verfall 
(10. April 2015) zu bezahlen, unter Kosten- und Entschädigungsfol-
ge zulasten der Beklagten.
Mit prozessleitender Verfügung vom 4. November 2015 stellte der Instrukti-
onsrichter die mangelnde Relevanz der IV-Akten der Patientin für das vor-
liegende Verfahren fest und ordnete die Rücksendung derselben an die IV-


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Stelle des Kantons Bern an. Gleichzeitig gab er den Parteien Gelegenheit, 
Schlussbemerkungen einzureichen. 
Davon machte der Kläger am 23. November 2015 Gebrauch, dies unter 
Beilage einer Zahlstellenabrechnung der Beklagten vom 14. Oktober 2015, 
mit welcher die vom Kläger zu Gunsten der Patientin erbrachten Pflegeleis-
tungen für die Zeit vom 1. Februar 2015 bis 31. August 2015 beglichen 
worden seien. Der Kläger hielt fest, damit sei für den betreffenden Zeitraum 
von einer Klageanerkennung auszugehen, so dass noch die Abrechnungen 
für die Zeitperioden vom 6. August 2014 bis 31. Januar 2015 und vom 
1. September 2015 bis 30. September 2015 streitig seien. 
Mit Stellungnahme vom 16. Dezember 2015 hielt die Beklagte an den ge-
stellten Anträgen fest und machte ergänzende Ausführungen. 
Am 25. Februar 2016 fand eine Instruktionsverhandlung statt. 
Mit prozessleitender Verfügung vom 1. März 2016 wurde die Eingabe des 
Klägers vom 15. Oktober 2015 soweit die Zeit vom 6. Februar 2015 bis 
30. September 2015 betreffend als eigene Klage unter der Verfahrens-
nummer SCHG/2016/263 registriert, wobei dieses Verfahren mit dem Ver-
fahren SCHG/2015/520 vereinigt wurde. Gleichzeitig forderte der Instruk-
tionsrichter die Parteien auf, weitere Unterlagen einzureichen. Zudem 
wurden die behandelnden Ärzte Dr. med. E.________, Facharzt für Allge-
meine Innere Medizin FMH sowie für Klinische Pharmakologie und Toxiko-
logie FMH, bzw. die Klinik F.______ AG sowie Dr. med. G.________, 
Facharzt für Allgemeine Innere Medizin FMH, ersucht, die vollständigen 
Akten der Patientin dem Gericht zur Verfügung zu stellen. Letztere gingen 
am 7. bzw. 22. März 2016 beim Gericht ein. 
Die Beklagte reichte mit Eingabe vom 16. März 2016 weitere Unterlagen 
ein und machte geltend, die Zahlstellenabrechnung im Oktober 2015 sei 
irrtümlich erfolgt, damit habe sie ihre Leistungspflicht nicht anerkannt. 
Mit Stellungnahme vom 22. März 2016 hielt der Kläger an den gestellten 
Rechtsbegehren fest und machte ergänzende Ausführungen. 


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Mit prozessleitender Verfügung vom 30. März 2016 gab der Instruktions-
richter den Parteien Gelegenheit für Schlussbemerkungen, wovon die Be-
klagte am 18. Mai 2016 Gebrauch machte, wohingegen sich der Kläger 
nicht mehr vernehmen liess.
Am 9. Juni 2016 schloss der Instruktionsrichter den Schriftenwechsel und 
das Beweisverfahren und gab den Parteien die Besetzung des Schiedsge-
richts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern in den Verfah-
ren SCHG/2015/520 und SCHG/2016/263 bekannt. 
Erwägungen:
1.
1.1
Gemäss Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenver-
sicherung vom 18. März 1994 (KVG; SR 832.10) sind Streitigkeiten zwi-
schen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu 
entscheiden. Die Kantone können die Aufgaben des Schiedsgerichts dem 
kantonalen Versicherungsgericht übertragen (Art. 89 Abs. 4 Satz 3 Halb-
satz 1 KVG), was der Kanton Bern getan hat (Art. 40 des kantonalen Ge-
setzes betreffend die Einführung der Bundesgesetze über die Kranken-, die 
Unfall- und die Militärversicherung vom 6. Juni 2000 [EG KUMV; BSG 
842.11]).
Die Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des 
Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG; SR 830.1) finden 
gemäss Art. 1 Abs. 2 lit. e KVG beim Verfahren vor dem kantonalen 
Schiedsgericht (Art. 89 KVG) keine Anwendung. Das KVG schreibt vor, 
dass das Verfahren einfach und rasch zu sein und das Schiedsgericht die 
für den Entscheid erheblichen Tatsachen unter Mitwirkung der Parteien 
festzustellen hat, wobei es die notwendigen Beweise erhebt und in der Be-
weiswürdigung frei ist (Art. 89 Abs. 5 KVG). Der Kanton regelt das Weitere 
(Art. 89 Abs. 5 Halbsatz 1 KVG). Das Klageverfahren richtet sich nach den 


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Bestimmungen des kantonalen Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege 
vom 23. Mai 1989 (VRPG; BSG 155.21), vorbehältlich abweichender Rege-
lungen des EG KUMV (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV). 
1.1.1
Die sachliche Zuständigkeit des Schiedsgerichts erstreckt sich auf 
alle Streitigkeiten zwischen Krankenversicherern und Leistungserbringern, 
wenn und soweit sie Rechtsbeziehungen zum Gegenstand haben, die sich 
aus dem KVG ergeben oder aufgrund des KVG eingegangen worden sind. 
Der Streitgegenstand muss mit anderen Worten die besondere Stellung der 
Versicherer oder Leistungserbringer im Rahmen des KVG, mithin die 
obligatorische Krankenpflegeversicherung betreffen (BGE 134 V 269 E. 2.1 
S. 271), wie beispielsweise Honorar- und Tariffragen (BGE 131 V 191 E. 2 
S. 193). Des Weitern muss es sich um eine Streitigkeit zwischen 
Versicherungsträgern und leistungserbringenden Personen handeln, was 
sich 
danach bestimmt, 
welche Parteien einander 
in Wirklichkeit 
gegenüberstehen (BGE 132 V 352 E. 2.1 S. 353).
Vorliegend ist umstritten, unter welche der in Art. 7 Abs. 2 lit. a – c KLV 
vorgesehenen Kategorien von Pflegemassnahmen die vom Kläger zu 
Gunsten der Patientin erbrachten Leistungen der psychiatrischen Spitex zu 
subsumieren sind. Die Leistungen werden gemäss Art. 9 Abs. 1 des vorlie-
gend unbestrittenermassen anwendbaren Administrativvertrages zwischen 
dem Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und Pflegefachmän-
ner SBK und den vertragschliessenden Krankenversicherern vom 31. Mai 
2011 (nachfolgend: SBK-Administrativvertrag; Akten des Klägers [act. I] 1), 
dem beide Parteien beigetreten sind (vgl. act. II 15), im System des Tiers 
payant (Art. 42 Abs. 2 KVG) abgerechnet, was bedeutet, dass der Versi-
cherer die Vergütung direkt dem Leistungserbringer ausrichtet. Vorliegend 
stehen sich im Streit der Kläger als Leistungserbringer und die Beklagte als 
Krankenversicherer der Patientin gegenüber. Mit Blick auf diese Gegeben-
heiten ist die sachliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts zu beja-
hen. 
1.1.2
Der Leistungserbringer hat seine ständige Einrichtung im Sinne von 
Art. 89 Abs. 2 KVG im Kanton Bern (vgl. Akten des Klägers [act. Ia] 1a - 
1n), womit auch die örtliche Zuständigkeit zu bejahen ist. 


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1.1.3
Die Rechtsvertreter des Klägers sind ordnungsgemäss bevollmäch-
tigt (act. I 8; Art. 15 VRPG) und die Klagen entsprechen den Formvorschrif-
ten (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 32 Abs. 2 und 3 VRPG). 
1.2
Unbestritten ist, dass der Kläger als Leistungserbringer im Sinne 
von Art. 49 der Verordnung über die Krankenversicherung vom 27. Juni 
1995 (KVV; SR 832.102) befugt ist, die hier umstrittenen Leistungen zu 
erbringen, und dass die Leistungen grundsätzlich erbracht wurden. Die 
tarifvertraglich vorgesehene Schlichtung ist allein fakultativ. Art. 17 Abs. 2 
des SBK-Administrativvertrages (act. I 1) sieht ausdrücklich die Möglichkeit 
des Verzichts auf ein Schlichtungsverfahren vor, wovon die Parteien vorlie-
gend Gebrauch gemacht haben (act. II 15 f.).
1.3
1.3.1
Im Klageverfahren ergibt sich der Streitgegenstand einzig aus den 
Rechtsbegehren der Klage. Innerhalb des Streitgegenstands ist das 
Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten in Durchbrechung der 
Dispositionsmaxime an die Begehren der Parteien nicht gebunden (vgl. 
BGE 135 V 23 E. 3.1 S. 26). Das Gericht würdigt die Vorbringen der Par-
teien in tatsächlicher und rechtlicher Hinsicht nach pflichtgemässem Er-
messen. Es kann unter Wahrung des rechtlichen Gehörs zu Ungunsten der 
klagenden Partei entscheiden oder dieser mehr zusprechen, als sie ver-
langt hat (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 92 Abs. 1 und 3 Satz 2 VR-
PG). 
1.3.2
Eingeklagt ist gemäss Rechtsbegehren in der Klage vom 4. Juni 
2015 die Abgeltung der Leistungen vom 6. August 2014 bis zum 5. Februar 
2015. Dass der Kläger mit Eingabe vom 15. Oktober 2015 auch die Zu-
sprechung von Entschädigungen für die Zeit bis zum 30. September 2015 
verlangt, stellt nicht eine (unzulässige) Klageergänzung dar, sondern eine 
neue Klage. Für die Zeit vom 6. Februar 2015 bis zum 30. September 2015 
wurde ein eigenes Verfahren (SCHG/2016/263) eröffnet und mit dem ers-
ten Verfahren vereinigt (vgl. prozessleitende Verfügung vom 1. März 2016, 
Ziff. 3).
In der Zahlstellenabrechnung vom 14. Oktober 2015 (act. Ia 5) für die Zeit 
vom 1. Februar 2015 bis 31. August 2015 mit effektiver Vergütung der Leis-


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tungen sieht die Anwältin des Klägers eine Klageanerkennung (vgl. Einga-
be vom 23. November 2015 [im Gerichtsdossier]). Gemäss Darstellung der 
Beklagten ist die Zahlstellenabrechnung irrtümlich erfolgt (vgl. Eingabe vom 
16. März 2016 [im Gerichtsdossier]).
Wie sich den Unterlagen der Beklagten entnehmen lässt, hat diese mit 
Schreiben vom 23. März 2015 (act. II 20) dem Kläger tatsächlich ihren Wi-
derspruch gegen die ärztliche Verordnung vom 30. Januar 2015 für die Zeit 
vom 6. Februar 2015 bis zum 5. August 2015 (act. II 18) bzw. die entspre-
chende Bedarfsmeldung des Klägers vom 12. März 2015 (act. II 19) mitge-
teilt. Dies ändert jedoch nichts daran, dass mit der Leistungsausrichtung im 
Sinne der Verordnung für die betroffene Zeit (1. Februar 2015 bis 31. Au-
gust 2015) der Kläger das Rechtsschutzinteresse an einer Leistungsklage 
verloren hat. Damit mutiert die Klage vom 15. Oktober 2015 für die Zeit ab 
dem 6. Februar 2015 zur Feststellungsklage; Gleiches gilt für die Klage 
vom 4. Juni 2015 soweit den Zeitraum vom 1. bis zum 5. Februar 2015 
betreffend. Es wäre inzwischen an der Beklagten, die angeblich irrtümlich 
zu hoch ausgerichteten Leistungen zurückzufordern und erforderlichenfalls 
klageweise geltend zu machen, womit in jenem Verfahren vorfrageweise 
die Rechtmässigkeit der Rechnungsstellung, insbesondere auch die Frage, 
ob die Leistungsausrichtung tatsächlich irrtümlich erfolgte, zu beurteilen 
wäre.
Die reine Feststellungsklage ist subsidiär. Kann die klagende Partei ihre 
Rechte mit einem Leistungs- oder Gestaltungsbegehren wahren, so ist eine 
Feststellungsklage nicht zulässig (vgl. z.B. MERKLI/AESCHLIMANN/HERZOG, 
Kommentar zum bernischen VRPG, 1997, Art. 90 N. 2). Auch im Verfahren 
nach Art. 89 KVG sind Feststellungsentscheide nur zulässig, wenn ein 
schützenswertes rechtliches oder tatsächliches Interesse an der Feststel-
lung besteht und ein rechtsgestaltendes Begehren nicht in zumutbarer 
Weise möglich ist (GEBHARD EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesge-
richts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Krankenversi-
cherung [KVG], 2010, Art. 89 N. 21).
Die Beklagte stellt sich auf den Standpunkt, ihre Leistung irrtümlich er-
bracht zu haben (vgl. Eingabe vom 16. März 2016 [im Gerichtsdossier]). 
Insoweit hat der Kläger ein Interesse, den Streit um eine allfällige Rückfor-


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derung proaktiv zu beenden. Wenn das Gericht zum Schluss käme, es sei-
en ohne weiteres und dem Antrag des Klägers folgend (weitgehend) sämt-
liche Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV abzurechnen, wäre die Sache 
damit erledigt. Insoweit besteht ein Feststellungsinteresse (vgl. Entscheid 
des Bundesgerichts [BGer] vom 19. Oktober 2007, 9C_152/2007, E. 3.2). 
Wenn hingegen das Gericht zum Schluss kommt, dem Feststellungsantrag 
im vorstehend genannten Sinn könne nicht gefolgt werden, so bedeutet 
dies – mangels Widerklage der Beklagten – nicht, dass in der Folge im vor-
liegenden Verfahren gerichtlich festzulegen wäre, in welcher Höhe tatsäch-
lich Leistungen auszurichten gewesen wären bzw. gar ob und in welcher 
Höhe eine Rückerstattung zu erfolgen hat. 
1.3.3
Eine Vergütung der Leistungen setzt voraus, dass die entsprechen-
den Behandlungen ärztlich verordnet wurden (Art. 7 Abs. 1 i.V.m. Art. 8 
KLV). Für die vorliegend umstrittenen Behandlungen vom 6. August 2014 
bis 30. September 2015 liegen lediglich ärztliche Verordnungen für die 
Zeiträume vom 6. August 2014 bis 5. Februar 2015 (Verordnung vom 29. 
Juli 2014 [act. II 5]) und vom 6. Februar 2015 bis 5. August 2015 (Verord-
nung vom 30. Januar 2015 [act. II 18]) vor. Für die Zeit vom 6. August 2015 
bis 30. September 2015 ist keine ärztliche Verordnung aktenkundig, eben-
so wenig eine allfällige vorsorgliche Einsprache und allfällige Kostengut-
sprache der Beklagten, obwohl die Parteien aufgefordert worden waren, die 
relevanten Unterlagen dem Gericht einzureichen (vgl. prozessleitende Ver-
fügungen vom 3. September 2015 und 1. März 2016). Folglich hat der Klä-
ger für den genannten Zeitraum ein Rechtsschutzinteresse an der 
Beurteilung seiner Klage nicht belegt, womit es diesbezüglich an einer Ein-
tretensvoraussetzung fehlt.
Zusammenfassend kann demnach festgehalten werden, dass auf die Kla-
gen vom 4. Juni 2015 vom 15. Oktober 2015 insoweit einzutreten ist, als 
sie den Zeitraum vom 6. August 2014 bis 5. August 2015 betreffen, soweit 
weitergehend ist darauf nicht einzutreten.


Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
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Seite 10
2.
2.1
Gemäss 
Art. 
24 
KVG 
übernimmt 
die 
obligatorische 
Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 
25 – 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 – 34 KVG festgelegten 
Voraussetzungen. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung leistet 
gemäss Art. 25a Abs. 1 KVG einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche 
aufgrund 
einer 
ärztlichen 
Anordnung 
und 
eines 
ausgewiesenen 
Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im 
Pflegeheim erbracht werden, wobei der Bundesrat die Pflegeleistungen 
bezeichnet und das Verfahren der Bedarfsermittlung regelt (Art. 25a Abs. 3 
KVG). Der Bundesrat hat die Bezeichnung der Pflegeleistungen an das 
Eidgenössische Departement des Innern (EDI) übertragen (Art. 33 lit. b 
KVV).
Das Departement hat gestützt auf diese Kompetenznorm in Art. 7 KLV den 
Leistungsbereich der Krankenpflege ambulant oder im Pflegeheim 
umschrieben. Nach Abs. 1 dieser Norm übernimmt die Versicherung 
Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der 
Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV und nach Art. 8 KLV auf 
ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag unter anderem von 
Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV) erbracht werden.
2.2
Gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV umfassen die Leistungen im Sinne von 
Art. 7 Abs. 1 KLV Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination 
(lit. a), der Untersuchung und der Behandlung (lit. b) sowie der Grundpflege 
(lit. c). 
2.2.1
Die Massnahmen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV werden wie folgt 
umschrieben:
1. Abklärung des Pflegebedarfs und des Umfeldes des Patienten oder der 
Patientin und Planung der notwendigen Massnahmen zusammen mit 
dem Arzt oder der Ärztin und dem Patienten oder der Patientin.
2. Beratung des Patienten oder der Patientin sowie gegebenenfalls der 
nichtberuflich an der Krankenpflege Mitwirkenden bei der Durchführung 
der 
Krankenpflege, 
insbesondere 
im 
Umgang 
mit 


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Krankheitssymptomen, bei der Einnahme von Medikamenten oder beim 
Gebrauch medizinischer Geräte, und Vornahme der notwendigen 
Kontrollen.
3. Koordination der Massnahmen sowie Vorkehrungen im Hinblick auf 
Komplikationen in komplexen und instabilen Pflegesituationen durch 
spezialisierte Pflegefachpersonen.
2.2.2
Als Massnahmen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV gelten unter 
anderem: (…)
13. Pflegerische Massnahmen zur Umsetzung der ärztlichen Therapie im 
Alltag, wie Einüben von Bewältigungsstrategien und Anleitung im 
Umgang mit Aggression, Angst, Wahnvorstellungen.
14. Unterstützung für psychisch kranke Personen in Krisensituationen, 
insbesondere 
zur 
Vermeidung 
von 
akuter 
Selbst- 
oder 
Fremdgefährdung.
2.2.3
Zu den Massnahmen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV gehören unter 
anderem (Ziff. 2) Massnahmen zur Überwachung und Unterstützung 
psychisch kranker Personen in der grundlegenden Alltagsbewältigung, wie: 
Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes 
Training zur Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte, Unterstützung 
beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen.
2.3
Gemäss Art. 7a Abs. 1 KLV übernimmt die Versicherung für 
Leistungserbringer nach Art. 7 Abs. 1 lit. a und b KLV folgende Beiträge an 
die Kosten der Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV pro Stunde:
(lit. a) für Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV: Fr. 79.80;
(lit. b) für Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV: Fr. 65.40;
(lit. c) für Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV: Fr. 54.60.


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Seite 12
3.
3.1
Vorweg ist festzuhalten, dass die von Amtes wegen (vgl. BGE 118 
Ia 129 E. 1 S. 130) zu prüfende Frage der Aktiv- und Passivlegitimation zur 
materiellen Begründetheit des Klagebegehrens gehört (BGE 139 V 316 E. 
1 S. 320, 107 II 82 E. 2a S. 85). Es handelt sich dabei um materielle 
Anspruchsvoraussetzungen. Sie sind vorliegend nicht bestritten und es 
bestehen keine Anzeichen für Umstände, die diese Voraussetzungen in 
Frage stellen könnten.
3.2
3.2.1
Der Kläger macht insbesondere geltend (Eingabe vom 22. März 
2016 S. 3 und 5 [im Gerichtsdossier]), die Hauptaufgabe der 
Pflegefachperson liege in der Beratung der betroffenen Person. Die 
Tätigkeit 
bei 
psychisch 
kranken 
Personen 
stelle 
hauptsächlich 
Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination nach Art. 7 Abs. 2 
lit. a Ziff. 2 KLV, namentlich die Beratung des Patienten im Umgang mit 
Krankheitssymptomen, dar. Die Arbeit des Klägers erfolge im Rahmen der 
Motivierenden Gesprächsführung (Motivational Interviewing, MI), des 
Coping und des Recovery. Im Unterschied zu den Leistungen der 
psychiatrischen Behandlungspflege werde bei der durch den Kläger 
durchgeführten Pflege nicht eine ärztliche Therapie im Alltag umgesetzt, da 
eine solche nicht vorliege. Vielmehr bestünden die Leistungen darin, die 
Patientin so zu beraten, dass sie selber den Umgang mit ihren 
Krankheitssymptomen erlernen könne. Auch seien die Beratungsgespräche 
nicht darauf ausgerichtet, im Sinne der psychiatrischen Grundpflege die 
Patientin des Klägers in der grundlegenden Alltagsbewältigung zu 
überwachen oder zu unterstützen, da sie sehr selbstständig sei und in der 
grundlegenden Alltagbewältigung keiner Hilfe bedürfe. 
3.2.2
Die Beklagte vertritt hauptsächlich die Ansicht (Klageantwort vom 
26. August 2015 S. 8 [im Gerichtsdossier]), bei einem wesentlichen Teil der 
erbrachten Leistungen wie das Einüben von Bewältigungsstrategien und 
die Anleitung im Umgang mit Aggressionen usw. handle es sich um 
pflegerische Massnahmen zur Umsetzung einer ärztlichen Therapie (Art. 7 


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Seite 13
Abs. 2 lit. b Ziff. 13 KLV). Bei den Besprechungen betreffend Tagesstruktur 
und Förderung der sozialen Kontakte handle es sich um Massnahmen der 
Überwachung und Unterstützung einer psychisch kranken Person in der 
grundlegenden Alltagsbewältigung (Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV).
3.3
Die Patientin, zu deren Gunsten der Kläger die hier umstrittenen 
psychiatrischen Pflegeleistungen erbracht hat, erlitt 19XX einen …-Unfall, 
bei welchem sie sich schwere Verletzungen und ein Schädelhirntrauma 
zuzog. Seither ist sie – abgesehen von kurzen Gehstrecken in Begleitung 
oder mit dem Stock – auf den Rollstuhl angewiesen (act. II 4 S. 1; act. Ia 2 
S. 2). In der Bedarfsabklärung vom 10. März 2014 hielt der Kläger fest, die 
Patientin lebe alleine und könne sich selbstständig versorgen. Sie habe das 
Schicksal nicht akzeptiert, sie versuche, damit zu leben (act. II 4 S. 1).
3.4
Gegen die ärztliche Verordnung vom 29. Juli 2014 von Dr. med. 
E.________ von der Klinik F.______ AG für die Zeit vom 6. August 2014 
bis 5. Februar 2015, welche bei der Beklagten am 12. August 2014 
eingegangen ist (vgl. act. II 6), hat diese am 14. August 2014 rechtzeitig 
eingesprochen (vgl. die 14-tägige Frist ab Erhalt der Bedarfsmeldung 
gemäss Art. 6 Abs. 4 des SBK-Administrativvertrages [act. I 1]). Insoweit 
entfaltet die Verordnung keine Rechtswirkung. Hingegen hat die Beklagte 
mit Kostengutsprache vom 12. September 2014 (act. II 10) für den 
Zeitraum vom 6. August 2014 bis 5. Februar 2015 Leistungen im Umfang 
von zwei Stunden für Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordina-
tion (Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV), zehn Stunden für Massnahmen der Untersu-
chung und Behandlung (Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV) und dreizehn Stunden für 
Massnahmen der Grundpflege (Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV) anerkannt.
In der Zeit vom 6. August 2014 bis 5. Februar 2015 wurden effektiv 
25 Stunden und 20 Minuten in Rechnung gestellt (vgl. act. Ia 1a - 1g). Die 
Rechnungsstellung liegt damit um 20 Minuten über der Kostengutsprache. 
Die Beklagte ging in der Klageantwort (S. 2 und 4) offenbar nicht von leicht 
höheren, sondern von leicht geringeren Leistungen aus (24 Stunden und 
20 Minuten). Die Beklagte hat ihre grundsätzliche Leistungspflicht und ihre 
Kostengutsprache zu keinem Zeitpunkt in Frage gestellt. Die Kostengut-
sprache begrenzt den verrechenbaren Aufwand. Der Kläger hat nicht ver-
langt, dass – obwohl zunächst für einen noch viel höheren Aufwand um 


Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
vom 7. September 2016, SCHG/15/520
Seite 14
Kostengutsprache ersucht worden war (vgl. act. II 5) – in zeitlicher Hinsicht 
ein grösserer Aufwand abzurechnen wäre. Er macht jedoch geltend, ent-
sprechend seinen Rechnungen seien sämtliche Behandlungen als Leistung 
gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV abzurechnen. Nichts anderes gilt für die Zeit 
danach. Auch hier wird nicht der Aufwand an sich, sondern die Einordnung 
in den Tarif beanstandet.
Zur Diskussion steht im vorliegenden Fall damit nicht die Menge der 
erbrachten Leistungen, sondern allein deren Subsumption unter die für die 
Tarifierung bedeutsamen Leistungskategorien nach Art. 7 Abs. 2 KLV. Mit 
Blick darauf, dass in den Leistungsabrechnungen des Klägers auch nicht 
abrechenbarer Aufwand enthalten ist (vgl. die Telefonate mit dem früher 
behandelnden Arzt Dr. med. E.________ [act. Ia 4 S. 8]; in Bezug auf das 
zehnminütige Telefonat vom 30. September 2014 wurde der Inhalt des 
Gespräches nicht festgehalten und das dreissigminütige Telefonat vom 
3. Oktober 2014 wurde offenbar im Zusammenhang mit der vorliegenden 
Leistungsstreitigkeit geführt), ist es keinesfalls zu dessen Ungunsten, wenn 
die von den Parteien allein zur Diskussion gestellte tarifarische Einordnung 
und Leistungszusprache anhand der Kostengutsprache für 25 Stunden 
ermittelt wird. 
4.
4.1
4.1.1
Das Bundesgericht hat mit BGE 131 V 178 Grundsätzliches zur 
tarifarischen Einordnung der spitalexternen Krankenpflege bei psychisch 
erkrankten Personen ausgeführt. Gemäss Bundesgericht sind zur 
psychiatrischen und psychogeriatrischen Grundpflege Massnahmen zu 
rechnen, welche der Überwachung und Unterstützung psychisch kranker 
Personen bei der Alltagsbewältigung dienen, soweit es sich um 
Beeinträchtigungen in den grundlegenden alltäglichen Lebensverrichtungen 
handelt und soweit sie krankheitsbedingt sind. Es muss sich um 
Massnahmen der Personenhilfe und nicht der Sachhilfe (insbesondere 
Haushalthilfe) handeln. Gemäss Rechtsprechung ist Sinn und Zweck der 
Verordnungsregelung, psychisch erkrankten Personen eine Krankenpflege 


Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
vom 7. September 2016, SCHG/15/520
Seite 15
zu Hause zu ermöglichen und damit eine allenfalls notwendige stationäre 
Behandlung zu vermeiden (BGE 131 V 178 E. 2.2.3 S. 186). Dieser 
höchstrichterliche Grundsatzentscheid erging noch vor Erlass der heute 
gültigen (detaillierteren) Verordnungsregelung (Art. 7 Abs. 2 lit. a Ziff. 2, lit. 
b Ziff. 13 und 14 und lit. c Ziff. 2 KLV), welche per 1. Januar 2007 in Kraft 
getreten ist (AS 2006 5769). Dennoch darf angesichts der wenigen 
inzwischen ergangenen, auf diesen Entscheid Bezug nehmenden Urteile 
des 
höchsten 
Gerichts 
davon 
ausgegangen 
werden, 
dass 
das 
Bundesgericht dem damals gesetzten Grundgedanken durchaus weiterhin 
folgt (vgl. Entscheide des BGer vom 20. Juni 2013, 9C_528/2012, E. 5.4, 
und 10. Juni 2011, 9C_886/2010, E. 5.1). Eine Änderung ist immerhin 
insoweit auszumachen, als der Gesetzgeber mit der Verstärkung der 
Bestimmungen zur psychiatrischen Krankenpflege in Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 
13 und 14 KLV die Aussage des Bundesgerichts, wonach für die erwähnte 
lit. b nur wenig Raum bleibe (BGE 131 V 178 E. 2.2.2 S. 185), zu Lasten 
von Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV verändern wollte. In diesem Sinne hatte das 
Bundesgericht im erwähnten Entscheid den Verordnungsgeber zur 
Konkretisierung aufgerufen (BGE 131 V 178 E. 2.3 S. 187). 
4.1.2
Die Leistungspflicht nach Art. 7 KLV bei psychisch erkrankten 
Personen setzt voraus, dass ein behandlungsbedürftiger psychischer 
Gesundheitsschaden vorliegt (BGE 131 V 178 E. 2.2 S. 183). Der 
psychiatrisch indizierte Pflegebedarf lässt sich allein auf der Basis einer 
psychiatrisch nachvollziehbaren Befunderhebung und Diagnosestellung 
festlegen. 
Dabei 
ist 
eine 
periodische 
psychiatrisch-fachärztliche 
Reevaluation (mehr noch als im somatischen Bereich) unerlässlich. Nur so 
lässt 
sich 
der 
(im 
Bereich 
der 
Hilflosenentschädigung 
der 
Invalidenversicherung relevante) Bedarf an lebenspraktischer Begleitung 
vom krankenversicherungsrechtlichen Anspruch auf Psychiatrie-Spitex 
abgrenzen. Psychiatrische Grundpflege bedarf gemäss GEBHARD EUGSTER 
(Krankenversicherung, in ULRICH MEYER [Hrsg.], Schweizerisches Bundes-
verwaltungsrecht [SBVR], Band XIV, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 
521 N. 376 mit Hinweis auf RKUV 2005 KV 328 S. 194 E. 4.1) ärztlicher, 
aber nicht zwingend spezialärztlicher Anordnung. Ob und inwieweit sich 
dies über die (psychiatrische) Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV hin-
aus auch auf die Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und b KLV übertragen 


Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
vom 7. September 2016, SCHG/15/520
Seite 16
lässt, braucht hier nicht geprüft zu werden. Vorliegend ist weder aus 
fachärztlicher noch aus hausärztlicher Sicht eine hinreichende ärztliche 
Prüfung und Darlegung der Situation vorhanden. In den Unterlagen der 
Parteien 
fehlt 
eine 
nachvollziehbare 
aktuelle 
psychiatrische 
Statuserhebung und Diagnosestellung. Auch mit den gerichtlichen 
Beweismassnahmen konnte eine solche nicht erhoben werden. Den Akten 
der Klinik F.______ AG (act. IIIb, unpaginiert) ist lediglich zu entnehmen, 
dass sich die Patientin am 20. Januar 2015 selber als nicht mehr depressiv 
bezeichnete und Dr. med. E.________ am 31. Januar 2015 festhielt, dass 
nur noch selten depressive Phasen bestünden. Damit stand die Patientin 
zwar in einer psychiatrischen Behandlung im weiteren Sinne. Diese wurde 
mit den Jahren jedoch weitgehend zur Lebensbegleitung (vgl. die Einträge 
in der Krankengeschichte der Klinik F.______ AG [act. IIIb, unpaginiert]). 
Auch die Dokumentation des Klägers hat sich seit Beginn der 
Leistungsstreitigkeit 
wesentlich 
verändert, 
indem 
eine 
zeitliche 
Aufschlüsselung vorgenommen und die erbrachten Leistungen neu 
einzelnen Themenbereichen zugeordnet wurden (act. Ia 4 S. 7 ff.; act. Ia 
6). Ob dahinter auch eine medizinisch begründete Veränderung der 
Leistung an sich steht, kann mangels echtzeitlicher ärztlicher Erhebungen 
jedoch nicht beurteilt werden. Mit Blick auf die Pflegedokumentation des 
Klägers war die Beklagte dementsprechend gezwungen, in ihrer 
Beurteilung eine gewisse in ihrem Ermessensbereich liegende Annäherung 
vorzunehmen.
4.2
4.2.1
Art. 7 Abs. 2 lit. a Ziff. 1 KLV (vgl. E. 2.2.1 hiervor) betrifft die 
Abklärung des Pflegebedarfs und des Umfeldes des Patienten oder der 
Patientin und Planung der notwendigen Massnahmen zusammen mit dem 
Arzt oder der Ärztin und dem Patienten oder der Patientin. Diesbezüglich 
hat die Beklagte für die Zeitperiode vom 6. August 2014 bis 5. Februar 
2015 (act. II 10) zwei Stunden anerkannt. Dies ist nicht zu beanstanden, 
denn immerhin sind die wesentlichen Elemente der Abklärung bereits vor 
der hier zur Diskussion stehenden Leistungsperiode erfolgt (vgl. 
Bedarfsabklärung vom 10. März 2014 [act. II 4]). Weitergehende 


Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
vom 7. September 2016, SCHG/15/520
Seite 17
diesbezügliche 
Aufwände 
sind 
in 
der 
Pflegedokumentation 
nicht 
hinreichend ausgewiesen (act. Ia 4).
Bei Art. 7 Abs. 2 lit. a Ziff. 2 KLV handelt es sich um die Beratung des 
Patienten oder der Patientin […] bei der Durchführung der Krankenpflege, 
insbesondere im Umgang mit Krankheitssymptomen […]. Diese für alle 
Spitex-Fälle 
anwendbare 
Bestimmung 
steht 
in 
einem 
gewissen 
Konkurenzverhältnis zu Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 13 und 14 KLV (pflegerische 
Massnahmen zur Umsetzung der ärztlichen Therapie im Alltag, wie 
Einüben von Bewältigungsstrategien und Anleitung im Umgang mit 
Aggression, Angst, Wahnvorstellungen / Unterstützung für psychisch 
kranke Personen in Krisensituationen insbesondere zur Vermeidung von 
akuter Selbst- oder Fremdgefährdung; vgl. E. 2.2.2 hiervor). Die allein die 
Psychiatrie-Spitex betreffenden spezifischeren Bestimmungen des Art. 7 
Abs. 2 lit. b Ziff. 13 und 14 KLV sind vor dem Hintergrund der in solchen 
Fällen zu leistenden Arbeit zu sehen, die wesentlich auf dem persönlichen 
Kontakt und nicht – wie in der somatisch orientierten Spitex (Art. 7 Abs. 2 
lit. b Ziff. 1 - 12 KLV) – auf konkret am Patienten vorzunehmenden 
Pflegemassnahmen beruht. In diesem Sinne war es unter Berücksichtigung 
von BGE 131 V 178 E. 2.3 S. 187 offensichtlich der klare Wille des 
Verordnungsgebers, dass auch bei psychisch kranken Personen die 
Spitexleistungen auf die verschiedenen Tarife zu beziehen sind. Der 
Auffassung des Klägers, dass (weitgehend) alle seine Leistungen solche 
des Tarifs nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV sind, kann damit klarerweise nicht 
gefolgt werden. 
4.2.2
Werden die verschiedenen gesetzlichen Bestimmungen im Wortlaut 
und in ihrer Systematik betrachtet, so ist offensichtlich, dass auch bei 
psychisch kranken Personen die wesentlichen Pflegemassnahmen (der 
spezielleren Bestimmung folgend) nach dem Tarif von Art. 7 Abs. 2 lit. b 
bzw. c KLV abzurechnen sind (vgl. E. 2, 4.1.1 und 4.2.1 hiervor).
Die vom Kläger konkret erbrachten Leistungen sind nicht unwesentlich als 
pflegerische Massnahmen zur Umsetzung der ärztlichen Therapie zu 
verstehen (Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 13 KLV). So hielt der Kläger in der 
Pflegeplanung zur Pflegediagnose vom 10. März 2014, evaluiert am 
18. Dezember 2014, fest (act. Ia 3 S. 1), im Bereich der Massnahme 


Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
vom 7. September 2016, SCHG/15/520
Seite 18
„Respektieren und akzeptieren der Realität der Situation und der Gefühle“ 
habe sich die Patientin im Verlauf deutlich verändern können. Es gelinge 
ihr, die Emotionen besser unter Kontrolle zu halten und auch in adäquate 
Handlungen umzuleiten. Sie könne die Realität besser akzeptieren. Im 
Bereich „Sinn finden“ habe sie sehr grosse Veränderungen machen 
können. Sie traue sich wieder Neues zu und zeige einen deutlichen Drang 
nach vorne. Sie habe erkannt, dass sie sich wieder mehr zutrauen könne. 
Es ist damit nicht zu beanstanden, wenn die Beklagte die entsprechenden 
Leistungen als solche gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV anerkannt hat, wobei 
hier (wie bereits dargelegt zu Gunsten des Klägers) letztlich offen bleiben 
kann, welcher Natur die ärztliche Therapie tatsächlich war, denn immerhin 
verfügen die die Pflegeleistungen für die hier relevante Zeitperiode 
verschreibenden Ärzte Dres. med. E.________ und G.________ nicht über 
eine psychiatrische bzw. psychotherapeutische Facharztausbildung (vgl. 
Ärzteverzeichnis 
der 
FMH 
[vgl. 
www.doctorfmh.ch] 
und 
Medizinalberuferegister 
des 
Bundesamtes 
für 
Gesundheit 
[vgl. 
www.medregom.admin.ch]). Der als psychiatrischer Behandler aufgesuchte 
Dr. med. E.________ wurde inzwischen pensioniert, wobei die letzte 
Behandlung am 20. Januar 2015 stattgefunden hat (act. Ia 6 S. 1; act. IIIb, 
unpaginiert). Die Patientin hat ausdrücklich keine (psychiatrische) 
Nachfolgelösung gesucht (act. Ia 3 S. 2). Vielmehr hat sie mit Hinweis 
darauf, dass ihr die Leistungen des Klägers genügten, auf den Beizug 
eines neuen Arztes verzichtet (act. Ia 3 S. 2; act. IIIb, unpaginiert). Die 
Betreuung erfolgt damit allein noch durch den Hausarzt, wobei den 
Unterlagen keine psychiatrische Behandlung im weiteren Sinne mehr zu 
entnehmen 
ist. 
Insoweit 
bestätigt 
sich 
auch 
der 
aus 
der 
Pflegedokumentation zu gewinnende Eindruck, dass der Kläger zumindest 
in der hier fraglichen Zeit u.a. wesentliche Aufgaben, die eigentlich der 
Psychiater bzw. ein Psychotherapeut hätte übernehmen müssen, 
wahrgenommen hat. Massnahmen mit therapeutischem Charakter sind 
gemäss BGE 131 V 178 E. 2.2.1 S. 184 jedoch nicht unter dem Titel der 
Psychiatrie-Spitex abrechenbar. 
4.2.3
An letzter Stelle folgen die Massnahmen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 
2 KLV zur Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen in 
der grundlegenden Alltagsbewältigung, wie: Erarbeitung und Einübung 


Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
vom 7. September 2016, SCHG/15/520
Seite 19
einer angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur Gestaltung 
und Förderung sozialer Kontakte, Unterstützung beim Einsatz von 
Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen. Erhebliche Teile der hier 
erbrachten Leistungen (wie etwa die Unterstützung bei der Stellensuche 
und die allgemeinen Gespräche [vgl. act. Ia 4]; vgl. auch die wenig 
substantiierten Protokolle betreffend die Gespräche ab März 2015 [act. Ia 6 
S. 3 ff.]) sind zweifellos dieser letzten Kategorie niederschwelliger 
Massnahmen 
zuzuordnen. 
Auch 
hier 
ist 
mit 
Blick 
auf 
die 
Pflegedokumentation eine minutengenaue Ausscheidung (retrospektiv) 
jedoch nicht mehr möglich. Ein Umstand, den – bei allem Verständnis für 
den Kläger, den administrativen Aufwand klein zu halten – beweisrechtlich 
letztlich nicht die Beklagte, sondern der Kläger zu tragen hat. 
4.2.4
Nach dem Dargelegten kann der Auffassung des Klägers, bei den in 
der Zeit vom 6. August 2014 bis 5. Februar 2015 erbrachten Leistungen 
handle es sich vollumfänglich um solche gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV, 
welche entsprechend zu vergüten seien, nicht gefolgt werden, was zur 
Abweisung des betreffenden Klagebegehrens führt. Vielmehr ist die von 
der Beklagten für die Zeit vom 6. August 2014 bis 5. Februar 2015 am 12. 
September 2014 (act. II 10) erteilte Kostengutsprache (zwei Stunden 
gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV à Fr. 79.80 [Art. 7a Abs. 1 lit. a KLV], zehn 
Stunden gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV à Fr. 65.40 [Art. 7a Abs. 1 lit. b 
KLV] und dreizehn Stunden gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV à Fr. 54.60 [Art. 
7a Abs. 1 lit. c KLV], total 25 Stunden bzw. Fr. 1‘523.40) unter 
Berücksichtigung der fehlenden ärztlichen Begründung und der wenig 
spezifischen Pflegedokumentation keinesfalls zu Ungunsten des Klägers, 
innerhalb des Ermessensbereichs der Beklagten liegend und damit nicht zu 
beanstanden.
Die von der Beklagten anerkannten Leistungen wurden dem Kläger bisher 
nicht vergütet (vgl. Eingabe des Klägers vom 15. Oktober 2015 S. 3; 
Eingabe der Beklagten vom 16. Dezember 2015 S. 2 [beide im 
Gerichtsdossier]), mit Ausnahme der am 4. Februar 2015 erbrachten 
Leistungen im Umfang von einer Stunde (act. Ia 1g), welche mit der 
Zahlstellenabrechnung vom 14. Oktober 2015 (act. Ia 5) zum Tarif nach 
Art. 7a Abs. 1 lit. a KLV bzw. mit Fr. 79.80 abgegolten wurden. Diese 


Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
vom 7. September 2016, SCHG/15/520
Seite 20
Leistung ist folglich von dem von der Klägerin für die Zeit vom 6. August 
2014 bis 5. Februar 2015 anerkannten Betrag von Fr. 1‘523.40 in Abzug zu 
bringen, was Fr. 1‘443.60 ergibt. Diesen im Grundsatz anerkannten und 
damit unstreitigen Betrag hat die Beklagte an den Kläger zu überweisen.
4.2.5
Soweit der Kläger Verzugszins von 5 % ab Fälligkeit verlangt, ist 
festzuhalten, dass der hier anwendbare SBK-Administrativvertrag (act. I 1) 
keine Verzugszinsregelung enthält. Sodann bildet weder Art. 26 ATSG im 
Verhältnis zwischen sozialer Krankenversicherung und Leistungserbringer 
eine Grundlage für die Verpflichtung zur Leistung von Verzugszinsen, noch 
besteht analog zu Art. 104 Abs. 1 des Schweizerischen Obligationenrechts 
(OR; SR 220) eine Verzugszinspflicht (BGE 139 V 82 E. 3 S. 83 ff.). 
Gemäss bundesgerichtlicher Praxis ist – beim Fehlen einer tarifvertragli-
chen Verzugszinsregelung – die Auferlegung von Verzugszinsen im Sozial-
versicherungsrecht sowie in schiedsgerichtlichen Forderungsstreitigkeiten 
nur ausnahmsweise und in Einzelfällen gerechtfertigt. Eine Verzugszins-
pflicht wird in Fällen bejaht, bei denen das Rechtsempfinden in besonderer 
Weise berührt wird (Entscheid des Eidgenössischen Versicherungsgerichts 
[EVG, heute BGer] vom 15. November 2016, K 4/06, E. 4.1). Dies ist na-
mentlich der Fall, wenn einer Partei trölerisches, widerrechtliches oder 
schuldhaftes Verhalten vorzuwerfen ist oder wenn sie das Verfahren un-
nötig verlängert und dadurch die Auszahlung von bereits anerkannten An-
sprüchen verzögert (EVG K 4/06, E. 4.2). In casu sind keine besonderen 
Umstände im Sinne der Rechtsprechung, welche eine ausnahmsweise 
Auferlegung von Verzugszinsen rechtfertigen würden, auszumachen. Zu-
dem ist zu berücksichtigen, dass der vorliegend anwendbare SBK-
Administrativvertrag (act. I 1) in Art. 9 Abs. 9 Satz 3 vorsieht, dass bei 
umstrittenen Abrechnungen der nicht beanstandete Anteil nur auf neue 
Rechnung hin durch den Versicherer beglichen wird. Da der Kläger offen-
bar keine neuen, allein den nicht umstrittenen Teil der Leistungen enthal-
tende Rechnungen ausgestellt hat, gereicht es der Beklagten nicht zum 
Nachteil, dass sie bisher keine Vergütung geleistet hat. Folglich hat die 
Beklagte dem Kläger vorliegend keine Verzugszinsen zu vergüten.
4.3
Was den Antrag des Klägers, es seien auch über den 5. Februar 
2015 hinaus weitgehend alle Leistungen als solche gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. 


Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
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Seite 21
a 
KLV 
zu 
vergüten, 
betrifft, 
kann 
das 
Gericht 
zufolge 
der 
Zahlstellenabrechnung vom 14. Oktober 2015 (act. Ia 5) allein im Rahmen 
einer Feststellung befinden (vgl. E. 1.3.2 hiervor). Die vom Kläger verlangte 
Feststellung ist jedoch weder auf der Basis der rechtlichen Grundlagen 
noch der konkreten Pflegedokumentation möglich. Dabei ist insbesondere 
zu beachten, dass wie vorstehend dargelegt (vgl. E. 4.2.4 hiervor), die 
Auffassung des Klägers, letztlich (fast) sämtliche Leistungen der 
Psychiatrie-Spitex seien (im konkreten Fall) über den höchsten Tarif 
abzurechnen, nicht haltbar ist. Hinzu kommt, dass die Verordnung vom 30. 
Januar 2015 (act. II 18) offenbar vom Kläger selbst erstellt und allein zur 
Unterschrift dem Hausarzt Dr. med. G.________ weitergeleitet wurde. Ob 
der Hausarzt die Sachlage tatsächlich aufgrund eigener aktueller Befunde 
bzw. mangels fachärztlich psychiatrisch beurteilter Sachlage hinreichend 
einschätzen konnte, ist fraglich, braucht aber nicht abschliessend geklärt zu 
werden. Den Beweis für die Rechtmässigkeit der Abrechnung hat der 
Kläger nicht erbracht. Für den die Zahlstellenabrechnung vom 14. Oktober 
2015 (act. Ia 5) betreffenden Zeitraum ab dem 1. Februar 2015 bis zum 
5. August 2015, dem Zeitpunkt, für welchen noch eine ärztliche Verordnung 
vorliegt (vgl. E. 1.3.3 hiervor), ist damit die Klage auf Feststellung, dass die 
Abrechnung der Verordnung entsprechend korrekt sei bzw. die in 
Rechnung gestellten Leistungen des Klägers zu Recht den Massnahmen 
der Abklärung, Beratung und Koordination nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV 
zugeordnet worden seien, abzuweisen. In welchem Rahmen im erwähnten 
Zeitraum Leistungen hätten in Rechnung gestellt werden dürfen, wäre 
allein im Rahmen einer Rückforderungsklage der Beklagten gegen den 
Kläger zu beurteilen. Da eine Widerklage nicht vorliegt, hat es mit der 
Abweisung der Feststellungsklage sein Bewenden (vgl. E. 1.3.2 hiervor). 
5.
5.1
Für das Klageverfahren werden Kosten erhoben. Diese richten sich 
gemäss Art. 47 Abs. 3 EG KUMV nach dem Dekret betreffend die Verfah-
renskosten und die Verwaltungsgebühren der Gerichtsbehörden und der 
Staatsanwaltschaft vom 24. März 2010 (Verfahrenskostendekret, VKD; 


Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
vom 7. September 2016, SCHG/15/520
Seite 22
BSG 161.12) und werden für das gesamte Verfahren auf Fr. 4‘000.-- fest-
gesetzt.
Im Klageverfahren sind die Verfahrens- und Parteikosten nach Massgabe 
des Unterliegens auf die Parteien zu verlegen (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV 
i.V.m. Art. 109 Abs. 1 VRPG). Nachdem die Beklagte den Anspruch des 
Klägers, wie er vom Gericht diesem zuzusprechen ist (vgl. E. 4.2.4 hiervor) 
von Anbeginn weg anerkannt hat bzw. mit der Kostengutsprache vom 
12. September 2014 (act. II 10) selbst festgelegt hatte, gilt der Kläger als 
vollständig unterliegend. Folglich hat der Kläger die Verfahrenskosten von 
Fr. 4‘000.-- zu tragen, diese sind dem geleisteten Kostenvorschuss gleicher 
Höhe zu entnehmen.
5.2
Bei diesem Ausgang des Verfahrens hat der Kläger keinen An-
spruch auf eine Parteientschädigung (vgl. E. 5.1 hiervor).
Trotz Obsiegens hat auch die Beklagte keinen Anspruch auf eine Parteien-
tschädigung, da den Parteien, die durch angestellte Juristen vertreten sind, 
praxisgemäss kein Anspruch auf eine Parteientschädigung zusteht (Ent-
scheid des EVG vom 26. Januar 2006, K 46/04, E. 7).
Demnach entscheidet das Schiedsgericht:
1.
Die Klagen vom 4. Juni 2015 und 15. Oktober 2015 werden abgewie-
sen, soweit darauf einzutreten ist.
2.
Die Beklagte hat dem Kläger für die in der Zeit vom 6. August 2014 bis 
31. Januar 2015 zu Gunsten von D.________ erbrachten Pflegeleis-
tungen einen Betrag von Fr. 1‘443.60 zu überweisen; Verzugszinsen 
werden keine zugesprochen.


Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
vom 7. September 2016, SCHG/15/520
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3.
Die Verfahrenskosten, gerichtlich festgesetzt auf Fr. 4‘000.--, werden 
dem Kläger zur Bezahlung auferlegt und dem geleisteten Kostenvor-
schuss gleicher Höhe entnommen.
4.
Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen.


Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
vom 7. September 2016, SCHG/15/520
Seite 24
5.
Zu eröffnen (R):
-
Rechtsanwältin B.________ und Fürsprecher C.________ 
z.H. des Klägers 
-
SWICA Krankenversicherung AG
-
Bundesamt für Gesundheit 
Namens des Schiedsgerichts:
Der Vorsitzende:
Die Gerichtsschreiberin:
Rechtsmittelbelehrung 
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-
dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-
fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des 
Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) 
geführt werden.