be_verwaltungsgericht · 200 2019 551 · 2022-01-18 · de

Klage vom 8. Juli 2019 (Rückforderung 2017)

200 19 551 SCHG
LOU/COC/SEE
Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten 
des Kantons Bern
Urteil vom 18. Januar 2022
Vorsitzender Verwaltungsrichter Loosli
Fachrichter Dr. med. Gubler und Fürsprecher Cadotsch
Gerichtsschreiberin Collatz
1.
CSS Kranken-Versicherung AG (BAG Nr. 8)
Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern
2.
Aquilana Versicherungen (BAG Nr. 32)
Bruggstrasse 46, 5401 Baden
3.
SUPRA-1846 SA (BAG Nr. 62)
Av. de la Rasude 8, 1006 Lausanne
4.
Sumiswalder Krankenkasse (BAG Nr. 194)
Spitalstrasse 47, 3454 Sumiswald
5.
Genossenschaft Krankenkasse Steffisburg (BAG Nr. 246)
Unterdorfstrasse 37, Postfach, 3612 Steffisburg
6.
CONCORDIA Schweiz. Kranken- und Unfallversicherung AG 
(BAG Nr. 290)
Bundesplatz 15, 6002 Luzern
7.
Atupri Gesundheitsversicherung (BAG Nr. 312)
Zieglerstrasse 29, 3000 Bern
8.
Avenir Assurance Maladie SA (BAG Nr. 343)
Groupe Mutuel, Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny
9.
KPT Krankenkasse AG (BAG Nr. 376)
Wankdorfallee 3, Postfach, 3001 Bern
10. ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG (BAG Nr. 455)
Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart
11. Vivao Sympany AG (BAG Nr. 509)
Peter Merian-Weg 4, 4002 Basel
12. Kolping Krankenkasse AG (BAG Nr. 762)
Sympany Services AG, Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel
13. KLuG Krankenversicherung (BAG Nr. 829)
Gubelstrasse 22, 6300 Zug


14. EGK Grundversicherungen AG (BAG Nr. 881)
Brislachstrasse 2, Postfach, 4242 Laufen 
15. sodalis gesundheitsgruppe (BAG Nr. 941)
Balfinstrasse 15, 3940 Visp
16. Progrès Versicherungen AG (BAG Nr. 994) in eigener Sache und 
als Rechtsnachfolgerin der sansan Versicherungen AG (BAG 
Nr. 1566)
Helsana-Gruppe, Progrès Versicherungen AG, Postfach, 8081 Zürich
17. SWICA Krankenversicherung AG (BAG Nr. 1384)
Römerstrasse 38, 8400 Winterthur
18. GALENOS AG (BAG Nr. 1386)
Militärstrasse 36, Postfach, 8021 Zürich
19. Mutuel Assurance Maladie SA (BAG Nr. 1479)
Groupe Mutuel, Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny
20. Sanitas Grundversicherungen AG (BAG Nr. 1509) in eigener Sa-
che und als Rechtsnachfolgerin der Wincare Versicherungen 
(BAG Nr. 1060)
Jägergasse 3, Postfach 2010, 8021 Zürich
21. INTRAS Kranken-Versicherung AG (BAG Nr. 1529)
Tribschenstrasse 21 Postfach 2568 6002 Luzern
22. Philos Assurance Maladie SA (BAG Nr. 1535)
Group Mutuel, Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny
23. Assura-Basis SA (BAG Nr. 1542)
Avenue C.-F. Ramuz 70, 1009 Pully
24. Visana AG (BAG Nr. 1555)
Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15
25. Agrisano Krankenkasse AG (BAG Nr. 1560)
Laurstrasse 10, 5201 Brugg AG
26. Helsana Versicherungen AG (BAG Nr. 1562) in eigener Sache und 
als Rechtsnachfolgerin der avanex Versicherungen AG (BAG 
Nr. 1565)
Postfach 8081 Zürich
27. sana24 AG (BAG Nr. 1568)
Weltpoststrasse 19/21 Postfach 253 3000 Bern 15
28. Arcosana AG (BAG Nr. 1569)
Tribschenstrasse 21, 6002 Luzern
29. vivacare AG (BAG Nr. 1570)
Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15
30. Compact Grundversicherungen AG (BAG Nr. 1575)
Jägergasse 3, Postfach 2010, 8021 Zürich


31. Sanagate AG (BAG Nr. 1577)
Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern
alle vertreten durch den Verein santésuisse, Römerstrasse 20, 
4520 Solothurn und dieser vertreten durch advocat Dr. iur. 
B.________
Klägerinnen
gegen
A.________ , Dr. med.
vertreten durch Rechtsanwalt C.________
Beklagter
betreffend Klage vom 8. Juli 2019 (Rückforderung 2017)


Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
vom 18. Januar 2022, SCHG/19/551
Seite 4
Sachverhalt:
A.
Mit Urteil vom 2. Dezember 2017, SCHG/2015/600 und 934 sowie 
SCHG/2017/629, verurteilte das Schiedsgericht in Sozialversicherungs-
streitigkeiten des Kantons Bern Dr. med. A.________, Facharzt für Allge-
meine Innere Medizin, wegen Verletzung des Wirtschaftlichkeitsgebots 
diversen Krankenversicherern für die Jahre 2013 bis 2015 einen Betrag 
von insgesamt Fr. 2'872'696.55 zurückzuerstatten. Die dagegen erhobene 
Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten hiess das Bundesge-
richt mit Entscheid vom 20. Dezember 2018, 9C_67/2018, teilweise gut, 
hob den angefochtenen Entscheid auf und wies die Sache zu neuer Ent-
scheidung an die Vorinstanz zurück. Im Übrigen wurde die Beschwerde 
abgewiesen. Daraufhin führte der Vorsitzende des Schiedsgerichts in 
Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern weitere Beweismass-
nahmen durch und es gingen diverse Stellungnahmen der Parteien beim 
Gericht ein (Verfahren SCHG/2019/17 - 19). 
B.
Am 8. Juli 2019 erhoben 34 Krankenversicherer (Klägerinnen), vertreten 
durch den Verein santésuisse (santésuisse), wiederum vertreten durch 
advocat Dr. iur. B.________, Klage gegen Dr. med. A.________ (Beklag-
ter) mit folgenden Rechtsbegehren (Verfahren SCHG/2019/551): 
1. Der Beklagte sei für das Jahr 2017 gemäss Regressions-Index zur 
Rückzahlung von Fr. 336'368.--, eventualiter zu einem Betrag nach 
richterlichem Ermessen, zahlend an santésuisse zu Handen der 
Klägerinnen, zu verpflichten.
2. Eventualiter sei der Beklagte pro 2017 gemäss ANOVA-Index zur 
Rückzahlung von Fr. 790'761.--, eventualiter zu einem Betrag nach 
richterlichem Ermessen, zahlend an die santésuisse zu Handen 
der Klägerinnen, zu verpflichten.


Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
vom 18. Januar 2022, SCHG/19/551
Seite 5
3. Es sei ausdrücklich davon Vermerk zu nehmen, dass sich die Klä-
gerinnen das Recht vorbehalten, den Rückforderungsbetrag nach 
Abschluss des Beweisverfahrens zu erhöhen oder zu reduzieren.
4. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen gemäss Gesetz.
Am 12. und 18. Juli 2019 gingen Eingaben der Klägerinnen beim Gericht 
ein. Letztere enthielt als Beilage namentlich die Namensliste des Referenz-
kollektivs der Facharztgruppe 21 Allgemeine Innere Medizin für das Statis-
tikjahr 2017 (Akten der Klägerinnen [act. I] 13). Am 4. November 2019 ging 
eine weitere Eingabe der Klägerinnen beim Gericht ein, wobei namentlich 
die Umsatzzahlen der Facharztgruppe Allgemeine Innere Medizin des Kan-
tons Bern pro 2017 beigelegt wurden (Akten der Klägerinnen [act. IA] 2).
Mit Klageantwort vom 20. November 2019 schloss der Beklagte, vertreten 
durch Rechtsanwalt C.________, auf kostenfällige Abweisung der Klage. 
Eventualiter wurde beantragt, dass im vorliegenden Fall zur Überprüfung 
der Zahlen des Beklagten die systematische Einzelfallprüfung oder die re-
präsentative Einzelfallprüfung mit Hochrechnung anzuwenden sei.
Am 29. November 2019 gingen die Daten des schweizweiten Referenz-
kollektivs (Facharztgruppe 21: Allgemeine Innere Medizin) des Jahres 2017 
in elektronischer Form beim Gericht ein (Akten der Klägerinnen [act. IB] 1).
Am 26. März 2020 reichte der Beklagte eine Ergänzung der Klageantwort 
beim Gericht ein.
Mit prozessleitender Verfügung vom 8. Mai 2020 vereinigte der Instrukti-
onsrichter die unter den Verfahrensnummern SCHG/2019/17 - 19 und 
SCHG/2019/551 geführten Klageverfahren. 
Am 18. Juni 2020 fand eine Einigungsverhandlung statt, anlässlich welcher 
folgende Protokollofferte unterbreitet wurde: 
1. Der Beklagte bezahlt den Klägerinnen für die Jahre 2013 bis 2015 
per Saldo aller Ansprüche einen Betrag von Fr. 500'000.--.
2. Der Beklagte bezahlt den Klägerinnen für die Jahre 2013 bis 2015 
und 2017 per Saldo aller Ansprüche einen Betrag von Fr. 850'000.--.


Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
vom 18. Januar 2022, SCHG/19/551
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Nachdem sich die Parteien mit der Ziff. 1 der Protokollofferte einverstanden 
erklärt hatten, wurden die (vereinigten) Verfahren SCHG/2019/17 - 19 und 
SCHG/2019/551 mit Urteil vom 27. Juli 2020 aufgrund der geschlossenen 
Vereinbarung wieder getrennt und die Verfahren SCHG/2019/17 - 19 als 
erledigt vom Protokoll abgeschrieben. Gleichzeitig wurde festgestellt, dass 
das Verfahren SCHG/2019/551 weitergeführt wird.
Aufforderungsgemäss nahm der Beklagte am 30. November 2020 Stellung 
und machte dabei namentlich geltend, dass im Jahr 2017 Dr. med. 
D.________, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, ohne eigene ZSR-
Nummer bei ihm angestellt gewesen sei. Gleichzeitig legte er eine Über-
sicht der von Dr. med. D.________ im Jahr 2017 erbrachten Leistungen in 
elektronischer Form bei (Akten des Beklagten [act. II] 27).
Am 19. März 2021 ging eine Stellungnahme der Klägerinnen beim Gericht 
ein, in welcher insbesondere die Anpassung des Vergleichskollektivs als 
unnötig erachtet wurde.
Mit Schlussbemerkungen vom 10. Mai 2021 hielten die Klägerinnen an 
ihren bisherigen Ausführungen und Anträgen fest. Ferner reichten sie am 
18. Mai 2021 aufforderungsgemäss die PCG (Pharmaceutical Cost 
Groups) - Liste pro 2017 beim Gericht ein (Akten der Klägerinnen 
[act. IE] 1).
Mit Schlussbemerkungen vom 25. Mai 2021 hielt der Beklagte ebenfalls an 
seinen bisherigen Ausführungen und Anträgen fest. Am 4. Juni 2021 ging 
eine weitere Stellungnahme des Beklagten beim Gericht ein. 
Aufforderungsgemäss gingen am 14. September und 26. Oktober 2021 
weitere Eingaben der Parteien beim Gericht ein.
Am 18. Januar 2022 fand eine nichtöffentliche Urteilsberatung gemäss Art. 
46 Abs. 2 des kantonalen Gesetzes vom 6. Juni 2000 betreffend die Ein-
führung der Bundesgesetze über die Kranken-, die Unfall- und die Militär-
versicherung (EG KUMV; BSG 842.11) i.V.m. Art. 56 Abs. 4 f. des kantona-
len Gesetzes vom 11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehör-
den und der Staatsanwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) i.V.m. Art. 37 Abs. 1 


Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
vom 18. Januar 2022, SCHG/19/551
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lit. c des kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungs-
rechtspflege (VRPG; BSG 155.21) statt.
Erwägungen:
1.
1.1
Gemäss Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 
über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) sind Streitigkeiten zwi-
schen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu 
entscheiden. Die Kantone können die Aufgaben des Schiedsgerichts dem 
kantonalen Versicherungsgericht übertragen (Art. 89 Abs. 4 Satz 3 Halb-
satz 1 KVG), was der Kanton Bern getan hat (Art. 40 EG KUMV).
1.2
Im vorliegenden Verfahren ist eine Streitigkeit zwischen Kranken-
versicherern und einem Leistungserbringer zu beurteilen, weshalb die 
sachliche Zuständigkeit des Schiedsgerichts gegeben ist. Der Beklagte hat 
seine Praxis im Kanton Bern, womit das Schiedsgericht in Sozialversiche-
rungsstreitigkeiten des Kantons Bern auch örtlich zuständig ist (Art. 89 
Abs. 2 KVG). Die Vertretungsvollmacht von santésuisse für das vorliegen-
de Verfahren ergibt sich für diejenigen Klägerinnen, die santésuisse-
Mitglieder sind, aus Art. 17 der Statuten von santésuisse (act. I 1 f.; abruf-
bar auch unter www.santesuisse.ch). Bezüglich der Klägerinnen, die nicht 
Mitglied von santésuisse sind, wurden entsprechende Prozessvollmachten 
vorgelegt (act. I 3). Sodann ist der Rechtsvertreter von santésuisse ord-
nungsgemäss bevollmächtigt (act. I 4; Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. 
Art. 15 VRPG) und die Klage entspricht den Formvorschriften (Art. 46 Abs. 
2 EG KUMV i.V.m. Art. 32 Abs. 2 und 3 VRPG). Da es sich bei der Einga-
be vom 8. Juli 2019 klarerweise um eine Klage und nicht ein Vermittlungs-
gesuch handelt (vgl. diesbezüglich auch die Eingaben der Klägerinnen vom 
11. und 17. Juli 2019; in den Gerichtsakten), brauchte im Übrigen vorgän-
gig keine Klagebewilligung erteilt zu werden (Art. 44 EG KUMV i.V.m. 
Art. 45 Abs. 3 EG KUMV e contrario). Auf die Klage ist damit einzutreten.


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1.3
Im Klageverfahren ergibt sich der Streitgegenstand einzig aus den 
Rechtsbegehren der Klage. Innerhalb des Streitgegenstands ist das 
Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten in Durchbrechung der 
Dispositionsmaxime an die Begehren der Parteien nicht gebunden (vgl. 
BGE 135 V 23 E. 3.1 S. 26). Das Gericht würdigt die Vorbringen der Par-
teien in tatsächlicher und rechtlicher Hinsicht nach pflichtgemässem Er-
messen. Es kann unter Wahrung des rechtlichen Gehörs zu Ungunsten der 
klagenden Partei entscheiden oder dieser mehr zusprechen, als sie ver-
langt hat (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 92 Abs. 1 und 3 Satz 2 VR-
PG). Vorliegend ist zu prüfen, ob der Beklagte den Klägerinnen für das 
Jahre 2017 zu Unrecht erhaltene Vergütungen zurückbezahlen muss und 
gegebenenfalls wie hoch der entsprechende Betrag ist.
1.4
Die Bestimmungen des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über 
den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) 
finden gemäss Art. 1 Abs. 2 lit. e KVG beim Verfahren vor dem kantonalen 
Schiedsgericht (Art. 89 KVG) keine Anwendung. Das KVG schreibt vor, 
dass das Verfahren einfach und rasch zu sein und das Schiedsgericht die 
für den Entscheid erheblichen Tatsachen unter Mitwirkung der Parteien 
festzustellen hat, wobei es die notwendigen Beweise erhebt und in der Be-
weiswürdigung frei ist (Art. 89 Abs. 5 KVG). Der Kanton regelt das Weitere 
(Art. 89 Abs. 5 Halbsatz 1 KVG). Das Klageverfahren richtet sich vorbehält-
lich abweichender Regelungen des EG KUMV (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV) 
nach dem VRPG.
1.5
Das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten urteilt in 
Dreierbesetzung. Es besteht aus einem Mitglied einer Abteilung des Ver-
waltungsgerichts als neutralem Vorsitzenden und je einer Vertreterin oder 
einem Vertreter der betroffenen Versicherer und Leistungserbringer. Diese 
werden von der oder dem neutralen Vorsitzenden bezeichnet (Art. 56 
Abs. 4 GSOG; vgl. auch Art. 89 Abs. 4 Sätze 2 und 3 KVG).


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2.
2.1
Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abge-
rechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich 
sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leis-
tungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt 
und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für 
Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung ver-
weigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Un-
recht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 
KVG). Das Wirtschaftlichkeitsgebot erstreckt sich auf sämtliche Teile der 
ärztlichen Behandlung und findet auf alle gesetzlichen Leistungen (Art. 25 
Abs. 2 KVG) Anwendung, insbesondere auch auf die Verordnung von 
Arzneimitteln, Analysen sowie Mitteln und Gegenständen oder die Anord-
nung von Leistungen anderer Leistungserbringer gemäss Art. 35 Abs. 2 
lit. e - g KVG (BGE 137 V 43 E. 2.3 S. 46).
2.2
Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG werden gegen Leistungserbringer, wel-
che gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitäts-
anforderungen (Art. 56 und 58 KVG) oder gegen vertragliche Abmachun-
gen verstossen, Sanktionen ergriffen. Diese umfassen die Verwarnung 
(lit. a), die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche 
für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden (lit. b), eine Busse 
(lit. c) oder im Wiederholungsfall den vorübergehenden oder definitiven 
Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflege-
versicherung (lit. d). Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach 
Art. 89 auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versiche-
rer (Art. 59 Abs. 2 KVG). 
Obschon die Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) neu 
unter dem Begriff "Sanktionen" (Art. 59 Abs. 1 Satz 1 KVG) steht, bleibt die 
zu Art. 56 Abs. 2 KVG ergangene Rechtsprechung anwendbar, wonach 
(namentlich) kein Verschulden des Leistungserbringers vorausgesetzt wird 
(BGE 141 V 25 E. 8.4 S. 30).
2.3
Zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit kann rechtsprechungs-
gemäss sowohl die statistische Methode (Durchschnittskostenvergleich) als 


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auch die analytische Methode (Einzelfallprüfung) – oder eine Kombination 
beider Methoden – zur Anwendung gelangen (BGE 135 V 237 E. 4.6.1 
S. 245; SVR 2015 KV Nr. 8 S. 31 E. 5.2). Voraussetzung für die Anwend-
barkeit der statistischen Methode ist, dass sich das Vergleichsmaterial hin-
reichend ähnlich zusammensetzt und sich der Vergleich über einen genü-
gend langen Zeitraum erstreckt, wodurch bloss zufällige Unterschiede mehr 
oder weniger ausgeglichen werden. Eine Überarztung liegt vor, wenn eine 
ins Gewicht fallende Zahl von Rechnungen desselben Arztes oder dersel-
ben Ärztin an eine Krankenkasse im Vergleich zur Zahl von Rechnungen 
von Ärzten des gleichen Fachbereichs in geographisch gleichem Tätig-
keitsbereich und mit etwa gleichem Krankengut im Durchschnitt erheblich 
höher ist, ohne dass den Durchschnitt beeinflussende Besonderheiten gel-
tend gemacht werden können. Falls die Wirtschaftlichkeit in Anwendung 
der statistischen Methode beurteilt wird, darf eine Unwirtschaftlichkeit nicht 
schon bei Überschreitung des statistischen Mittelwertes (100 Indexpunkte) 
vermutet werden. Vielmehr ist den Ärzten und Ärztinnen einerseits ein To-
leranzbereich und zudem allenfalls ein Zuschlag zu diesem Toleranzwert 
(zu dem den Toleranzbereich begrenzenden Indexwert) zuzugestehen, um 
spezifischen Praxisbesonderheiten Rechnung zu tragen. Nach der Recht-
sprechung liegt der Toleranzbereich zwischen 120 und 130 Indexpunkten 
(BGE 137 V 43 E. 2.2 S. 45; SVR 2015 KV Nr. 8 S. 31 E. 5.3).
In BGE 130 V 377 hat das Bundesgericht entschieden, dass bei der Wirt-
schaftlichkeitsprüfung grundsätzlich die Vergütungen sämtlicher verursach-
ten (direkten und veranlassten) Kosten zu berücksichtigen sind, und zwar 
bei der Bestimmung der Indizes im Rahmen der statistischen Methode 
ebenso wie bei der Bemessung der Rückerstattungspflicht. In BGE 133 V 
37 hat es – in Änderung seiner bisherigen Rechtsprechung – erkannt, dass 
bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung grundsätzlich eine Gesamtbetrachtung 
Platz zu greifen hat und dementsprechend auf den die Arzt-, die Medika-
menten- und – soweit möglich – die veranlassten Kosten berücksichtigen-
den Gesamtkostenindex abzustellen ist. Schliesslich hat das Bundesgericht 
in BGE 137 V 43 die Rechtsprechung gemäss BGE 130 V 377 dahinge-
hend geändert, dass von der Rückerstattungspflicht nach Art. 56 Abs. 2 
KVG nur die direkten Kosten (einschliesslich der abgegebenen Medika-
mente), nicht hingegen die vom Arzt veranlassten Kosten erfasst werden. 


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Nach wie vor ist jedoch die Frage, ob das Wirtschaftlichkeitserfordernis 
erfüllt ist, aufgrund einer Gesamtbetrachtung im Sinne von BGE 133 V 37 
zu beantworten, wobei ein überdurchschnittlicher Anteil an selber erbrach-
ten – bei unterdurchschnittlich ausgelagerten – Leistungen zumindest im 
Sinne einer Praxisbesonderheit zu berücksichtigen ist (Entscheid des Bun-
desgerichts [BGer] vom 5. Juli 2012, 9C_110/2012, E. 2.2). Massgebend ist 
somit der Gesamtkostenindex. Liegt dieser innerhalb des Toleranzbereichs, 
ist das Wirtschaftlichkeitsgebot nicht verletzt. Andernfalls ist – in einem 
zweiten Schritt – zu prüfen, ob die direkten Kosten den Toleranzwert über-
treffen. Trifft das nicht zu, besteht trotz Überarztung keine Rückerstat-
tungspflicht. Es können sich jedoch allenfalls Massnahmen nach Art. 59 
Abs. 1 lit. a, c oder d KVG aufdrängen (SVR 2015 KV Nr. 8 S. 31 E. 5.4).
Der von den Krankenversicherern gestützt auf die statistische Methode um 
Rückerstattung angegangene Arzt hat aus Gründen des rechtlichen Gehörs 
einen Anspruch darauf, in die für den Wirtschaftlichkeitsvergleich herange-
zogenen Daten Einsicht zu nehmen. Bei Anwendung der statistischen Me-
thode der Wirtschaftlichkeitsprüfung hat der Verband der Krankenversiche-
rer deshalb die Namen der Ärzte, welche die Vergleichsgruppe bilden, so-
wie – in anonymisierter Form – deren individuelle Daten aus dem "santé-
suisse-Datenpool" offenzulegen (SVR 2011 KV Nr. 15 S. 59 E. 4.4).
2.4
2.4.1
Leistungserbringer und Versicherer legen vertraglich eine Methode 
zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest (Art. 56 Abs. 6 KVG). Eine Zielset-
zung dieser Norm war, zum einen die Bemessung der Wirtschaftlichkeit der 
Leistungen transparent und namentlich für die Ärztinnen und Ärzte nach-
vollziehbar zu machen, zum andern die Morbidität des Patientenkollektivs 
miteinzubeziehen (BGE 144 V 79 E. 5.3.1 S. 82).
Die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen 
Seite, santésuisse (Die Schweizer Krankenversicherer) und curafutura (Die 
innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite hatten sich in einem 
am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014 gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG 
geschlossenen Vertrag zwecks Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leis-
tungen von praktizierenden Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rück-


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Seite 12
erstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit 
auf die Varianzanalyse (ANOVA) als statistische Methode zur Kontrolle der 
Wirtschaftlichkeit verständigt. Dies wurde vom Bundesgericht als zulässig 
erachtet. Art. 56 Abs. 6 KVG enthalte keine Spezifizierung oder exemplari-
sche Aufzählung von Kriterien, die bei der Durchführung der Kontrolle zu 
berücksichtigen seien. Die Kriterien seien partnerschaftlich zu erarbeiten 
und festzulegen; dies liege allein in der Kompetenz der Leistungserbringer 
und der Versicherer (BGE 144 V 79 E. 5.3.1 mit Verweis auf BBl 2011 2524 
und 2529 ff.).
Die Vertragsparteien vereinbarten damals sodann, dass das Varianzanaly-
semodell künftig von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam 
weiterentwickelt und unter anderem durch Morbiditätsvariablen ergänzt 
werden sollte (BGE 144 V 79 E. 5.1 S. 81). Diese Weiterentwicklung wurde 
durch die Vereinbarung und die Implementierung der Regressions-Methode 
(oder Screening-Methode) verwirklicht (vgl. Vertrag vom 10. Juli 2018 bzw. 
15./23. August 2018 betreffend die Screening-Methode im Rahmen der 
Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG [Version vom 
20. März 2018; act. I 10]; vgl. auch Entscheid des BGer vom 12. April 2019, 
9C_558/2018, E. 7.1 mit Hinweisen).
2.4.2
Bei der zweistufigen Screening-Methode handelt es sich um eine 
neue Methode der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Damit sollen Leistungser-
bringer mit statistisch auffällig hohen Kosten identifiziert werden. Die neue 
statistische Screening-Methode schafft hierfür die Voraussetzungen, denn 
sie berücksichtigt im Vergleich zur bisherigen ANOVA-Methode zusätzliche 
Morbiditätsvariablen. Auf der ersten Stufe werden die Morbiditätsfaktoren 
Alter und Geschlecht der Patienten, PCG, Franchisen der Patienten und 
Spitalaufenthalt im Vorjahr der Patienten berücksichtigt. Mit diesen Varia-
blen werden durch Praxisbesonderheiten erhöhte Kosten erfasst. Auf der 
zweiten Stufe berücksichtigt das Model die Faktoren Standortkanton des 
Leistungserbringers sowie Facharztgruppe. Weist ein Arzt oder eine Ärztin 
auffällige Kosten auf, so heisst das nicht per se, dass er oder sie unwirt-
schaftlich arbeitet. Um näher abzuklären, ob ein im Sinne der angewende-
ten Methode auffälliger Arzt unwirtschaftlich arbeitet oder nicht, erfolgt eine 
Einzelfallanalyse durch santésuisse (act. I 10 S. 2 Ziff. 2). 


Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
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Seite 13
Die Vertragsparteien einigten sich auf die Anwendung der Screening-
Methode in sämtlichen Verfahren ab dem Statistikjahr 2017. Die Berech-
nungen erfolgen auf Basis des Daten- und Tarifpools der SASIS AG (vgl. 
zum Ganzen auch KESSLER/BRUNNER/TRITTIN, Neue Screening-Methode 
im Rahmen der Wirtschaftlichkeitskontrolle, Schweizerische Ärztezeitung 
[SÄZ], 2018, S. 1390 f.).
3.
Vorweg ist die Frage der Verwirkung der geltend gemachten Rückerstat-
tungsforderung zu prüfen (Entscheid des Eidgenössischen Versicherungs-
gerichts [EVG; heute BGer] vom 26. Juni 2003, K 127/01, E. 2).
3.1
Gemäss Art. 25 Abs. 2 ATSG (in der bis zum 31. Dezember 2020 in 
Kraft gestandenen und hier massgebenden Fassung) erlischt der Rückfor-
derungsanspruch mit dem Ablauf eines Jahres, nachdem die Versiche-
rungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber mit dem 
Ablauf von fünf Jahren nach der Entrichtung der einzelnen Leistung. Die 
gleiche Verwirkungsfrist findet auch Anwendung, soweit der Rückforde-
rungsanspruch statt auf Art. 25 ATSG auf Art. 56 Abs. 2 KVG gestützt wird 
(BGE 133 V 579 E. 4.1 S. 582). Nach der Rechtsprechung wird die (relati-
ve) Verwirkungsfrist ein für allemal gewahrt, wenn innerhalb eines Jahres 
nach Kenntnis der Rechnungsstellerstatistik (RSS; als Grundlage der be-
haupteten Überarztung) das Rückforderungsbegehren bei einer vertragli-
chen Schlichtungsinstanz oder der gesetzlichen Vermittlungsbehörde oder 
direkt beim Schiedsgericht eingereicht wird (Entscheid des BGer vom 
25. März 2008, K 9/07, E. 7.1 und 7.2).
3.2
Die einjährige relative Verwirkungsfrist für die Rückforderung ist 
– entgegen der Auffassung des Beklagten (Klageantwort S. 2 f. lit. A 
Ziff. 2) – im vorliegenden Fall eingehalten, wurde die Datenaufbereitung 
doch am 17. Juli 2018 (act. I 6, 8) vorgenommen, während die Klage vom 
8. Juli 2019 datiert und gleichentags der Post übergeben wurde. Da hier 
Vergütungen für das Jahr 2017 zurückgefordert werden, ist die Fünfjahres-
frist ebenfalls eingehalten.


Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
vom 18. Januar 2022, SCHG/19/551
Seite 14
4.
4.1
Die Aktivlegitimation der klagenden Krankenversicherer ergibt sich 
aus Art. 56 Abs. 2 bzw. Art. 59 Abs. 2 KVG (vgl. E. 2.1 f. hiervor). Als Klä-
gerinnen treten vorliegend Krankenkassen auf, die im Jahr 2017 vom Be-
klagten ausgestellte Rechnungen vergütet und santésuisse zur Aufnahme 
in die RSS gemeldet haben, was denn auch unbestritten ist. Die in der Kla-
ge vom 8. Juli 2019 aufgeführten Klägerinnen bzw. BAG-Nummern stim-
men teilweise insofern nicht mehr mit den im Rubrum aufgeführten Kran-
kenkassen überein, als seither gewisse Krankenkassen miteinander fusio-
niert haben (vgl. Rubrum hiervor und www.zefix.ch). Ihre Aktivlegitimation 
als Frage der materiellen Anspruchsberechtigung in den Verfahren betref-
fend Rückerstattung ist auf die neuen Kassen übergegangen. Soweit un-
terschiedliche Parteibezeichnungen bloss auf einen Wechsel der Firma der 
klagenden Kassen zurückgehen, liegt darin von vornherein kein rechtlich 
relevanter Parteiwechsel (Entscheid des BGer vom 10. Dezember 2009, 
9C_457/2009, E. 5). Nach der Rechtsprechung ist eine Kollektivklage aller 
Versicherer, vertreten durch den Krankenkassenverband, zulässig und eine 
Spezifikation der auf den einzelnen Versicherer entfallenen Beträge nicht 
erforderlich (in BGE 133 V 37 nicht publ. E. 3.3 [Entscheid des EVG vom 
9. Oktober 2006, K 6/06]).
4.2
Die Passivlegitimation des Beklagten ergibt sich aus Art. 56 Abs. 2 
bzw. Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG. Vorliegend fordern die Klägerinnen vom Be-
klagten als Leistungserbringer Vergütungen zurück, von denen sie geltend 
machen, diese seien zu Unrecht bezahlt worden.
5.
5.1
Die Klägerinnen haben vorliegend für die Wirtschaftlichkeitsprüfung 
in Bezug auf das Streitgegenstand bildende Statistikjahr 2017 (vgl. E. 1.3 
hiervor) die statistische Methode bzw. den Durchschnittskostenvergleich 
herangezogen, was nicht zu beanstanden ist. Dabei haben sie die auf dem 
Datenpool SASIS (vgl. www.sasis.ch) basierenden Auswertungen anhand 
der sog. zweistufigen Regressionsanalyse (Screening-Methode) vorge-
nommen (act. I 10 S. 2 Ziff. 3). Mit den Eingaben vom 10. und 18. Mai 2021 


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vom 18. Januar 2022, SCHG/19/551
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und vom 13. September 2021 (in den Gerichtsakten) sind die mit der Klage 
eingereichten Regressionsberichte (act. I 7) rechtsgenüglich dokumentiert. 
Damit ist insbesondere die vom Beklagten monierte fehlende Nachvollzieh-
barkeit der ermittelten Regressionsindizes (Ergänzung der Klageantwort 
vom 26. März 2020 S. 7 ff.; Eingabe des Beklagten vom 30. November 
2020 S. 3) formal behoben, so dass eine Beurteilung der Analyse der Wirt-
schaftlichkeitsprüfung zuverlässig gewährleistet ist (BGE 136 V 415 E. 
6.3.1 S. 418). Damit sind Regressionsindizes "Totale Kosten" von 
144 Punkten und "Arztkosten, Taxpunkte (direkt)" von 179 Punkten ausge-
wiesen (act. I 7 S. 1). Gestützt darauf machen die Klägerinnen – unter 
Berücksichtigung eines in Anschlag gebrachten Toleranzwertes von 120 
Indexpunkten – eine Rückforderungssumme von Fr. 336'368.-- geltend 
(Klage S. 7 f. Ziff. 23.1 und 23.3; act. I 7). Die vom Beklagten eingebrach-
ten Berechnungsweisen der PonteNova und die diesen zugrunde gelegten 
Daten des TrustCenter-Datenpools der Schweizer Ärzte (Akten des Beklag-
ten [act. II] 20) können im Übrigen nicht Grundlage der neu eingeführten 
Regressionsanalyse bilden (Klageantwort S. 12 f.; Ergänzung der Kla-
geantwort vom 26. März 2020 S. 10 ff.), da dies gegen die vertragliche 
Abmachung verstossen würde (act. I 10 Ziff. 3; vgl. E. 2.4.2 hiervor).
Soweit sich die Klägerinnen für die Wirtschaftlichkeitsprüfung eventualiter 
auf die Varianzanalyse ANOVA berufen (Klage S. 3 Ziff. I 3, S. 9 f. 
Ziff. 24 f.), kann ihnen nicht gefolgt werden, da diese ab dem hier Streitge-
genstand bildenden Statistikjahr 2017 durch die neue Screening-Methode 
der zweistufigen Regressionsanalyse ersetzt wurde (vgl. E. 2.4.2 hiervor; 
vgl. auch BGer 9C_558/2018, E. 7.1). Weiterungen hierzu erübrigen sich 
damit. Dass die Screening-Methode gemäss dem Vorbringen der Klägerin-
nen (vgl. Eingabe vom 17. Juli 2019 S. 2 Ziff. 1.4) „bis dato weder erstin-
stanzlich noch bundesgerichtlich beurteilt“ worden sei, ändert daran nichts. 
5.2
Nach Art. 56 Abs. 6 KVG soll der beidseitigen Akzeptanz der anzu-
wendenden Methode der Wirtschaftlichkeitskontrolle besonderes Gewicht 
zukommen (BGE 144 V 79 E. 5.3.2 S. 83). Dem ist auch in Bezug auf die 
zwischen den Leistungserbringern im Juli/August 2018 vertraglich verein-
barte Screening-Methode Rechnung zu tragen, welche deshalb als akzep-
tiert zu gelten hat. Demnach ist vorliegend grundsätzlich davon auszuge-


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vom 18. Januar 2022, SCHG/19/551
Seite 16
hen, dass diese als Weiterentwicklung der ANOVA-Methode installierte 
zweistufige Regressionsanalyse eine präzisere Erfassung der statistischen 
Auffälligkeiten respektive deren spezifischere Identifikation ermöglicht. Dies 
deshalb, weil die hinsichtlich der hier interessierenden Vergleichsgruppe 
(Facharztgruppe 21: Allgemeine Innere Medizin) sämtliche Ärzte der 
Schweiz mit der Facharztausbildung Allgemeine Innere Medizin (5'497 Per-
sonen; act. I 13) und damit eine viel grössere Zahl an Ärzten erfasst als die 
Vergleichskollektive der ANOVA-Methode, welche allein die entsprechen-
den Ärzte des Kantons Bern enthielt. Darüber hinaus tragen die zusätzlich 
berücksichtigten Morbiditätskriterien (vgl. E. 2.4.2 hiervor) zu einer verfei-
nerten und damit verlässlicheren statistischen Erkenntnis zu auffälligen 
Ärzten bei. 
Da die neue Methode von den Leistungserbringern und Versicherern ver-
einbart worden ist, bedarf es keiner Darlegung der Methodik resp. der 
Funktionsweise, namentlich wie Alter und Geschlecht der Patienten sowie 
kantonale 
Kostenunterschiede 
berücksichtigt 
werden 
(vgl. 
BGer 
9C_558/2018, E. 7.2 unter Hinweis auf Entscheid des BGer vom 8. No-
vember 2018, 9C_517/2017, E. 5.4, zum analogen Vorgehen im Rahmen 
der früher vereinbarten ANOVA-Methode). Ferner sieht die neu entwickelte 
zweistufige Regressionsanalyse – entgegen der Auffassung des Beklagten 
(Klageantwort S. 11 f. Ziff. 6; Ergänzung der Klageantwort vom 26. März 
2020 S. 7 und S. 9, Schlussbemerkungen vom 25. Mai 2021 S. 3 f. Ziff. 2, 
Eingabe vom 25. Oktober 2021 S. 2 Ziff. 4 und S. 4 f. lit. c) – nicht vor, bei 
statistisch auffälligen Ärzten in einem zweiten Schritt systematisch die ana-
lytische Methode anzuwenden, welche darin besteht, eine repräsentative 
Anzahl von Rechnungen in Bezug auf den diagnostischen und therapeuti-
schen Aufwand zu prüfen (vgl. dazu BGer 9C_558/2018, E. 8.3 mit Hin-
weis). Die Zweistufigkeit bezieht sich allein auf das Vorgehen zur Festle-
gung des Regressionsindexes (vgl. E. 2.4.2 hiervor; zur Methode im Detail 
vgl. den Vertrag vom 10. Juli 2018 bzw. 15./23. August 2018 betreffend die 
Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss 
Art. 56 Abs. 6 KVG [Version vom 20. März 2018; act. I 10] sowie die von 
FMH, santésuisse und curafutura bei der Polynomics AG in Auftrag gege-
bene Studie "Weiterentwicklung der statistischen Methode zur Prüfung der 
Wirtschaftlichkeit, Schlussbericht" [act. I 12]). Bei statistisch auffälligen Ärz-


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ten systematisch die analytische Methode anzuwenden scheint auch nicht 
zielführend, wäre dadurch doch die neu erarbeitete Regressionsanalyse 
bereits wieder in Frage gestellt, deren beiden Schritte in der zweistufigen 
Analyse jeweils einzeln durchgeführt werden: Zunächst wird in der ersten 
Stufe gestützt auf die vier Morbiditätskriterien Alter und Geschlecht der 
Patienten, PCG, Franchisen sowie Spitalaufenthalt (vgl. E. 2.4.2 hiervor) 
ein Screening durchgeführt (vgl. die zutreffenden Ausführungen in der Kla-
ge S. 6 f. Ziff. 14 ff.). Bei resultierender Auffälligkeit werden auf der zweiten 
Stufe der Standortkanton sowie die Facharztgruppe korrigierend berück-
sichtigt (vgl. E. 2.4.2 hiervor). Es bleibt damit dabei, dass die Überarztung 
auch mit der neuen Methode anhand statistischer Auswertung und einem 
Durchschnittskostenvergleich erfolgt. Liegt der Index über dem Wert von 
120 (vgl. E. 6.2 hiernach), so ist eine Überarztung im Rahmen des ersten 
Prüfschritts von den Klägerinnen grundsätzlich plausibilisiert. Im zweiten 
Prüfschritt ist danach zu klären, ob Praxisbesonderheiten vorliegen, welche 
ausserhalb der von der (neuen) Methode erfassten Faktoren liegen und es 
allenfalls rechtfertigen, den Referenzindex zu erhöhen.
5.3
Was der Beklagte gegen das Vergleichskollektiv vorträgt (Klage-
antwort 3 ff. lit. B Ziff. 1 - 3), überzeugt nicht. 
5.3.1
Der Beklagte besitzt den Facharzttitel Allgemeine Innere Medizin. 
Damit ist er – entsprechend dem Vorgehen der Klägerinnen – mit den 
Fachärzten Allgemeine Innere Medizin der ganzen Schweiz zu vergleichen. 
Dieses umfasst pro 2017 5'497 Fachärzte (act. I 13). Entgegen der Auffas-
sung des Beklagten (Klageantwort S. 7 f. Ziff. 3) besteht kein Anlass, die 
Vergleichsgruppe aufgrund der von ihm absolvierten privatrechtlichen Wei-
terbildungstiteln Akupunktur – Chinesische Arzneitherapie – TCM, Sono-
graphie, Praxislabor sowie Röntgenaufnahmen im niedrigen und mittleren 
Dosisbereich (vgl. www.medregrom.admin.ch) enger zu fassen. Dem Um-
stand, dass seine Patienten eine andere Morbidität aufweisen als diejeni-
gen eines Arztes ohne bzw. mit anderen ergänzenden Weiterbildungen, 
wird im Rahmen der neuen Screening-Methode mittels des erweiterten 
Variablensatzes nun hinreichend Rechnung getragen. Der Index ist bereits 
um diesen Faktor bereinigt und die Morbidität kann nicht ein zweites Mal 
berücksichtigt werden (vgl. E. 5.5 hiernach).


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Seite 18
Ferner wird die Morbidität des Patientenkollektivs u.a. im Rahmen der PCG 
abgebildet. Das Ziel der PCG ist es namentlich, Versicherte mit kosten-
intensiven, chronischen Krankheiten und entsprechend hohem Leistungs-
bedarf aufgrund ihres Arzneimittelkonsums (Wirkstoff und Menge) zu identi-
fizieren (vgl. die vom Bundesamt für Gesundheit [BAG] bei der Polynomics 
AG in Auftrag gegebene Studie "Aktualisierung der PCG-Liste für den 
Schweizer Risikoausgleich" S. 5 Ziff. 1 sowie S. 8 Ziff. 2; Akten der Kläge-
rinnen [act. IF] 3). Damit werden die vom Beklagten geltend gemachten 
Spezialitäten wie auch die wegen seiner Weiterbildungen resultierenden 
höheren Kosten mit der Screening-Methode über die PCGs berücksichtigt. 
Soweit der Beklagte vorbringt, der Regressionsindex sei nicht anhand der 
aktuellsten PCG-Liste berechnet worden (Ergänzung der Klageantwort vom 
26. März 2020 S. 6; Schlussbemerkungen vom 25. Mai 2021 S. 4 f. Ziff. 3), 
kann ihm nicht gefolgt werden. In der Studie "Weiterentwicklung der statis-
tischen Methode zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit, Schlussbericht" (act. I 
12 S. 41 Ziff. 6.2.4) wird die für das Jahr 2017 gültige PCG-Liste abgebil-
det. Danach waren im Jahr 2017 24 Diagnosen mit entsprechenden Medi-
kamenten (= PCGs) massgebend (vgl. auch die mit Schlussbemerkungen 
der Klägerinnen vom 10. Mai 2021 eingereichte PCG-Liste des Beklagten; 
Akten der Klägerinnen [act. ID] 1). Damit gab es – entgegen den Aus-
führungen des Beklagten (Eingabe vom 25. Oktober 2021 S. 2 Ziff. 3) – für 
das Jahr 2017 eine offizielle PCG Liste. Die Zahl der PCG 2017 wird vom 
BAG festgelegt bzw. zur Verfügung gestellt und lässt sich durch die Kläge-
rinnen nicht beeinflussen. Insofern kann ihnen nichts vorgeworfen werden. 
Sie haben die zu diesem Zeitpunkt verfügbaren PCG herangezogen und 
korrekt angewendet. Weshalb die Klägerinnen in den hier streitigen Be-
rechnungen nicht auf die Zahlen des Jahres 2017 hätten abstellen sollen, 
wird vom Beklagten allein dadurch begründet (Ergänzung der Klageantwort 
vom 26. März 2020 S. 6), dass die Zahlen des Jahres 2018 einen Wert 
unter der Toleranzgrenze ergäben. Dies trifft zwar zu (Regressions-Index 
"Medikamente [direkt und veranlasst]": 112; vgl. act. II 18), ist jedoch für 
das zu beurteilende Jahr 2017 nicht von Bedeutung: Die Identifikation von 
Versicherten mit hohem Leistungsbedarf anhand der PCG ist nach dem 
Gesagten gewährleistet, ungeachtet dessen, ob die PCG-Liste 24 oder (ab 
2018) 34 PCG umfasst, zumal sich an den Vergleichsgruppen von 2017 


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Seite 19
und 2018 nichts Wesentliches änderte. Damit ist erstellt, dass die auf der 
Basis der damals gültigen 24 PCGs errechneten Indizes valide sind. 
5.3.2
Auch nach der neuen Screening-Methode gilt, dass die Kosten pro 
Patient errechnet werden. Das in diesem Zusammenhang vorgebrachte 
Argument des Beklagten (vgl. Klageantwort S. 4 lit. c; Ergänzung der Kla-
geantwort vom 26. März 2020 S. 3 lit. b), Ärzte die an mehreren Standorten 
tätig seien, hätten mehr Patienten und verfälschten die Kosten pro Patient, 
ist nicht zu hören: Jeder Arzt, an welchem Standort er auch tätig ist, verfügt 
grundsätzlich quantitativ über die gleiche Arbeitszeit. Mithin leuchtet nicht 
ein, dass ein an mehreren Standorten tätiger Arzt in vergleichbarem zeitli-
chen Rahmen mehr Patienten behandeln können sollte als andere Ärzte 
mit einem Praxisstandort. Insofern ändert sich an den Kosten pro Versi-
cherten nichts Wesentliches. Somit spielt das Total der Anzahl Patienten 
für die daraus errechneten Indizes keine Rolle. Dies hat auch für Ärzte zu 
gelten, die für eine juristische Person tätig sind. Ferner vermögen auch 
Ärzte, die nicht ganzjährig praktizieren (etwa Eröffnung oder Schliessung 
der Praxis), das statistische Gesamtbild der Daten nicht signifikant zu ver-
fälschen (anders die Auffassung des Beklagten; Klageantwort S. 6 lit. f.; 
Ergänzung der Klageantwort vom 26. März 2020 S. 5 lit. e), zumal mit der 
neuen zuverlässigeren zweistufigen Methode gewisse Abweichungen infol-
ge der erweiterten Morbiditätskriterien und der insgesamt höheren Genau-
igkeit ausgeglichen werden (vgl. Eingabe der Klägerinnen vom 18. März 
2021 S. 4). Damit kann im Übrigen davon abgesehen werden, die in der 
prozessleitenden Verfügung vom 24. August 2020 noch verlangte Anpas-
sung des Referenzkollektivs einzuholen.
5.3.3
Soweit der Beklagte verlangt, die im Vergleichskollektiv aufgeführ-
ten ZSR-Nummern ohne Namenszuweisung aus der Vergleichsgruppe zu 
entfernen (Klageantwort S. 6 lit. e; Ergänzung der Klageantwort vom 
26. März 2020 S. 4 f. lit. d), kann ihm ebenfalls nicht gefolgt werden, da er 
es dem Schiedsgericht überliess, die entsprechenden Recherchen (über 
die Klägerinnen) einzuholen. Zudem beliess er es beim exemplarischen 
Aufzählen von Ziffern und kam so seiner Mitwirkungspflicht im Verfahren 
vor dem Schiedsgericht nicht nach (vgl. BGE 133 V 359 E. 6.5 S. 363; Ent-
scheid des BGer vom 12. Juni 2020, 9C_150/2020, E. 4.4; Entscheid des 


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EVG vom 27. November 2001, K 90/01, E. 3a; SVR 2002 KV Nr. 31 S. 111 
E. 3a). Nachdem die Klägerinnen dieses Vorbringen des Beklagten bestrit-
ten hatten (Eingabe vom 18. März 2021 S. 1 Ziff. 1) und dieser selbst ein-
gestand, dass es sich bei den ZSR-Nummern ohne Namen um solche juris-
tischer Personen handeln dürfte (Klageantwort S. 6 lit. e; Ergänzung der 
Klageantwort vom 26. März 2020 S. 4 f. lit. d), kommt diesen keine statisti-
sche Signifikanz zu und können sie somit im Vergleichskollektiv belassen 
werden. 
5.3.4
Weiter ist die Differenzierung der Vergleichsgruppen nach Ärzten 
mit und solche ohne Selbstdispensation – entgegen der Auffassung des 
Beklagten (Klageantwort S. 4 lit. b; Ergänzung der Klageantwort vom 
26. März 2020 S. 2 lit. a) – bei der neuen Screening-Methode hinfällig. 
Denn die Frage der Selbstdispensation und damit die Frage der Medika-
mentenkosten ist mit der neuen Methode abgebildet. Diese umfasst unter 
anderen den Morbiditätsindikator Pharmazeutische Kostengruppe (PCG) 
und ordnet die darin erfassten, durch den Arzt oder die Ärztin sowohl direkt 
abgegebenen als auch veranlassten Medikamente bzw. die daraus resultie-
renden Kosten der ZSR-Nummer zu (vgl. die von FMH, santésuisse und 
curafutura bei der Polynomics AG in Auftrag gegebene Studie "Weiterent-
wicklung der statistischen Methode zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit, 
Schlussbericht"; act. I 12 S. 29 f. Ziff. 5.1.1, S. 41 f. Ziff. 6.2.4). Es gilt für 
jeden Arzt, dass er jedem Patienten nur diejenigen Medikamente abgeben 
bzw. verschreiben darf, die tatsächlich indiziert sind und damit der Morbi-
dität entsprechen. Insoweit spielt es für die Beurteilung der Frage, ob eine 
Überarztung vorliegt, keine Rolle, ob die Medikamente vom Arzt selbst oder 
über Apotheken abgegeben werden. Sie sind in ihrer Gesamtheit in der 
Auswertung unter Berücksichtigung der Morbidität erfasst. Dabei ist darauf 
hinzuweisen, dass Selbstdispensation im Kanton Bern bedeutet, dass Ärzte 
in Gebieten mit unzureichender pharmazeutischer Versorgung durch Apo-
theken über die Erstversorgung hinaus Medikamente an ihre Patienten 
abgeben dürfen (vgl. diesbezüglich sinngemäss Art. 32 Abs. 1 lit. a des 
kantonalen Gesundheitsgesetzes vom 2. Dezember 1984 [GesG, BSG 
811.01]). Auch ein selbstdispensierender Arzt führt keine öffentliche Apo-
theke. Dies wäre ihm verboten. Insoweit ist eine Unterscheidung von 
selbstdispensierenden und nicht selbstdispensierenden Ärzten nach der 


Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
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Seite 21
neuen Methode, in welcher Ärztinnen und Ärzte der ganzen Schweiz ins 
Vergleichskollektiv zugezogen werden, untauglich, zumal unter Selbstdis-
pensation nicht alle Kantone das Gleiche verstehen. Daher spielt es auch 
keine Rolle, dass das Vergleichskollektiv Ärzte enthält, die an einer Adres-
se zur Selbstdispensation berechtigt sind und an anderer Adresse nicht 
(vgl. Klageantwort S. 5 lit. d; Ergänzung der Klageantwort vom 26. März 
2020 S. 3 f. lit. c).
5.4
Die generellen Einwendungen des Beklagten sind damit nicht ge-
eignet, an den Ergebnissen der Regressionsanalysen und den darauf ba-
sierenden Wirtschaftlichkeitsprüfungen Zweifel aufkommen zu lassen. Für 
das von ihm beantragte Vorgehen nach der analytischen Methode besteht 
somit keine Veranlassung (vgl. auch Eingabe der Klägerinnen vom 
18. März 2021 S. 3 Ziff. 4.1).
5.5
Es bleibt nachfolgend zu prüfen, ob beim vorliegend anwendbaren 
Durchschnittskostenvergleich Praxisbesonderheiten gegeben sind, die ei-
nen Zuschlag zum Toleranzwert rechtfertigen (vgl. E. 2.4.2 hiervor). Dabei 
ist jedoch darauf hinzuweisen, dass diese bei der hier anzuwenden Scree-
ning-Methode grundsätzlich bereits berücksichtigt sind. Damit stellen das 
Alter und Geschlecht der Patienten, die PCG, Franchisen und Spitalaufent-
halt sowie Standortkanton und Facharztgruppe (act. I 10 Ziff. 2) – und folg-
lich insbesondere auch die erwähnte Polymorbidität der Patienten (Kla-
geantwort S. 11 Ziff. 5; Schlussbemerkungen vom 25. Mai 2021 S. 6 Ziff. 5) 
– von vornherein keine Praxisbesonderheit dar, sondern sind bereits in den 
Ergebnissen der Regressions-Analyse enthalten. Weiterungen hierzu erüb-
rigen sich damit.
Soweit der Beklagte geltend macht, er habe im Jahr 2017 eine Praxisassis-
tentin unter derselben ZSR-Nummer beschäftigt, was eine Praxisbeson-
derheit darstelle (Klageantwort S. 8 f. Ziff. 4a), kann ihm nicht gefolgt wer-
den. Diesbezüglich ist hervorzuheben, dass der Beklagte bezüglich der 
beschäftigten Praxisassistentin widersprüchliche Angaben gemacht hat. 
Denn nach Aufforderung durch den Instruktionsrichter machte er mit Ein-
gabe vom 30. November 2020 (S. 1 Ziff. 1) nunmehr geltend, dass es sich 
nicht um eine Praxisassistentin, sondern um Dr. med. D.________ gehan-
delt habe. Ferner reichte er dessen Leistungszusammenstellung für 2017 


Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
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ein (vgl. act. II 27; vgl. hierzu aber die Ausführungen der Klägerinnen in der 
Eingabe vom 18. März 2021, wonach im Jahr 2017 neben den Beklagten 
keine andere Arztperson unter derselben ZSR-Nummer tätig war [vgl. 
act. ID 1 S. 1 unten]). Weiterungen zu diesen Unklarheiten resp. Wider-
sprüchlichkeiten erübrigen sich jedoch, zumal die Zahl der unter einer 
Nummer tätigen Ärzte, auf die es alleine ankommt, an den Durchschnitts-
kosten pro Patient nichts Massgebliches ändert. Denn es gilt der Grund-
satz: Je mehr Ärzte behandeln, desto mehr Patienten werden behandelt. 
Damit resultiert ein grundsätzlich gleicher Schnitt pro Patient (vgl. Eingabe 
der Klägerinnen vom 18. März 2021 S. 4 oben), so dass das Arzt-
Patienten-Verhältnis mit demjenigen anderer Praxen verglichen werden 
kann resp. die Kosten pro Patient Vergleichsgrössen sind. Zudem hat das 
Bundesgericht bereits unter der alten Methode erkannt, dass die Anstellung 
einer Praxisassistenz keine Praxisbesonderheit darstellen kann, welche die 
höheren 
durchschnittlichen 
Umsatzzahlen 
rechtfertigt 
(vgl. 
BGer 
9C_150/2020, E. 4.3 f.). Dies trifft nach dem oben Gesagten auch auf einen 
ausgebildeten Arzt wie Dr. med. D.________ zu. Damit gelingt es dem Be-
klagten nicht, eine Praxisbesonderheit darzutun.
6.
Genügt die Regressionsanalyse demnach den bundesrechtlichen Anforde-
rungen an die Beweistauglichkeit von Methoden zur Wirtschaftlichkeitskon-
trolle (Art. 56 Abs. 6 KVG), sind nachfolgend die Rückforderungsbetreffnis-
se für das Statistikjahr 2017 zu ermitteln.
6.1
Die Klägerinnen legten ihrer Berechnung folgende Formel zu Grund 
(Klage S. 8 Ziff. 23.3 und Stellungnahme der Klägerinnen vom 13. Septem-
ber 2021 S. 3 Ziff. 4): 
Rückforderung = Total direkte Kosten x Regressionsindex Totale Kosten ―Toleranzindex
Regressionsindex Totale Kosten
Hieraus errechneten sie unter Berücksichtigung eines in Anschlag gebrach-
ten Toleranzwertes von 120 Indexpunkten den folgenden Rückforderungs-
betrag:


Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern 
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Fr. 336'368.65 = Fr. 2'018'212.-- x 144 ―120
144
Da die Klägerinnen in der Berechnungsformel für die Rückforderung jeweils 
den Regressionsindex "Totale Kosten" (144 Punkte) verwendeten, haben 
sie damit auch Anteile der veranlassten Kosten miteinbezogen (vgl. Kla-
geantwort S. 13). Bei Überarztung sind die veranlassten Kosten für die 
Rückforderung als solche jedoch unbeachtlich. Diese sind allein bei der 
Wirtschaftlichkeitsprüfung im Rahmen einer Gesamtbetrachtung massge-
bend (in BGE 141 V 25 nicht publ. E. 5.4 [Entscheid des BGer vom 15. Ja-
nuar 2015, 9C_535/2014; vgl. hiernach E. 6.2). Somit kann entgegen der 
Klägerinnen in der Berechnungsformel für die Rückforderung nicht der Re-
gressionsindex für die Gesamtkosten von 144 Punkten eingesetzt werden, 
sondern ist der Regressionsindex "Arztkosten, Taxpunkte (direkt)" von 179 
Punkten in Anschlag zu bringen. Für die übrigen Kostenarten (Medikamen-
ten-, Labor-, MiGEL- und Physiotherapiekosten) sind keine separaten, nur 
die direkten Kosten erfassenden Regressionsindizes ausgewiesen, wes-
halb eine Rückforderung insoweit nicht erfolgen kann. 
Aus diesen Darlegungen resultiert zusammengefasst die folgende mass-
gebliche Formel:
Rückforderung = Total direkte Arztkosten x Regressionsindex Arztkosten direkt ―120
Regressionsindex Arztkosten direkt
6.2
Der Beklagte weist für das Statistikjahr 2017 Regressionsindizes 
von 144 Punkten betreffend die totalen Kosten (= Gesamtkosten) und von 
179 Punkten im Bereich der direkten Arztkosten auf (act. I 7 S. 1 f.). Letzte-
rer Index ist – wie zuvor dargelegt wurde (vgl. E. 6.1 hiervor) – für die Be-
stimmung der Rückerstattung massgeblich. Da mit der neuen Screening-
Methode die statistische Präzision wesentlich erhöht und Praxisbesonder-
heiten inkludiert bzw. vorliegend nicht ausgewiesen (vgl. E. 5.5 hiervor) 
sind, rechtfertigt es sich, den Toleranzwert in Abweichung zur früheren 
Praxis betreffend RSS und ANOVA (vgl. E. 2.3 hiervor) auf den höchstrich-
terlich bei 120 Punkten festgelegten Referenzwert, welcher vorliegend in 
Bezug auf die totalen Kosten (144) wie auch die direkten Arztkosten (179) 
offensichtlich überschritten wird, festzusetzen. Die Rückerstattung ist somit 
auf einem Index für direkte Arztkosten von 59 (179 - 120) Punkten zu be-
rechnen. Schliesslich beziffern sich die direkten Arztkosten pro 2017 auf 


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Fr. 810’046.-- (act. I 7 S. 2). Damit resultiert pro Statistikjahr 2017 ein Rück-
forderungsbetreffnis von Fr. 266'998.40 (Fr. 810’046.-- x [59/179]).
7.
Zusammenfassend ist der Beklagte in Gutheissung der Klage zu verurtei-
len, den Klägerinnen für das Jahr 2017 den Betrag von Fr. 266'998.40 
zurückzubezahlen.
8.
8.1
Verfahrens- und Parteikosten sind nach Massgabe des Unterliegens 
auf die Parteien zu verlegen (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 109 
Abs. 1 VRPG). Hat die obsiegende Partei zuviel gefordert oder den Pro-
zessaufwand durch unnötige Weitläufigkeiten vermehrt, so kann je nach 
den Umständen auf eine verhältnismässige Teilung der Verfahrens- und 
Parteikosten erkannt werden (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 109 
Abs. 2 VRPG). Für die Auslegung dieser Ausnahmetatbestände kann die 
Praxis zu Art. 107 der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO; 
SR 272) sinngemäss herangezogen werden (vgl. RUTH HERZOG, in 
HERZOG/DAUM [Hrsg.], Kommentar zum Gesetz über die Verwaltungs-
rechtspflege im Kanton Bern, 2. Aufl. 2020, Art. 109 Rz. 8). Insoweit kann 
eine Verteilung nach Ermessen aufgrund besonderer Umstände im Sinne 
von Art. 107 Abs. 1 lit. f ZPO etwa dann in Betracht fallen, wenn das Ver-
halten der obsiegenden Partei zusätzlichen ungerechtfertigten Verfahrens-
aufwand verursachte (BGE 139 III 33 E. 4.2 S. 35).
Da der Beklagte mit seinen Anträgen (vollumfängliche Abweisung der Kla-
ge; Klageantwort S. 2 Ziff. I 1) nicht durchdringt, ist er als unterliegend zu 
betrachten, womit er grundsätzlich kostenpflichtig wird. Die Klägerinnen 
vervollständigten jedoch die massgeblichen Entscheidgrundlagen erst nach 
wiederholter Aufforderung seitens des Gerichts (vgl. E. 5.1 hiervor). Hätten 
diese von Beginn weg vorgelegen, hätte dies die Verfahrensdauer wesent-
lich verkürzt resp. den entsprechenden Aufwand für den Beklagten und das 


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Gericht verringert. Es rechtfertigt sich deshalb, den Klägerinnen trotz ihres 
Obsiegens die Hälfte (50%) der Verfahrenskosten sowie der Parteikosten 
des Beklagten aufzuerlegen.
8.2
Die Kosten des Klageverfahrens (Art. 47 Abs. 1 EG KUMV) richten 
sich gemäss Art. 47 Abs. 3 EG KUMV nach Art. 52 des Dekrets vom 
24. März 2010 betreffend die Verfahrenskosten und die Verwaltungsge-
bühren der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft (Verfahrenskost-
endekret, VKD; BSG 161.12). 
Die Verfahrenskosten werden für das vorliegende Klageverfahren auf 
Fr. 5'000.-- festgesetzt. Sie sind den Parteien jeweils zur Hälfte, ausma-
chend je Fr. 2’500.--, zur Bezahlung aufzuerlegen (vgl. E. 8.1 hiervor) und 
werden dem von den Klägerinnen geleisteten Kostenvorschuss in gleicher 
Höhe entnommen. Der Beklagte hat den Klägerinnen seinen Anteil von 
Fr. 2’500.-- zu ersetzen. 
8.3
8.3.1
Die Parteikosten sind ebenfalls nach Massgabe des Unterliegens 
auf die Parteien zu verlegen (vgl. E. 8.1 hiervor). Gemäss Art. 104 Abs. 1 
VRPG umfassen die Parteikosten den durch die berufsmässige Parteiver-
tretung anfallenden Aufwand. Die Bemessung des Parteikostenersatzes 
richtet sich nach den Vorschriften der Anwaltsgesetzgebung. Gestützt auf 
Art. 41 Abs. 1 und 4 des kantonalen Anwaltsgesetzes vom 28. März 2006 
(KAG; BSG 168.11) bemisst sich der Parteikostenersatz in sozialversiche-
rungsrechtlichen Klage- und Beschwerdeverfahren ohne Rücksicht auf den 
Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit 
des Prozesses, wobei der Tarifrahmen von Art. 13 der Verordnung vom 
17. Mai 2006 über die Bemessung des Parteikostenersatzes (Parteikosten-
verordnung, PKV; BSG 168.811) von Fr. 400.-- bis Fr. 11’800.-- pro Instanz 
zur Anwendung gelangt.
8.3.2
Die durch advocat Dr. iur. B.________ vertretenen Klägerinnen ha-
ben Anspruch auf Ersatz der Hälfte ihrer Parteikosten (vgl. E. 8.1 hiervor). 
Dieser hat die Parteientschädigung in das Ermessen des angerufenen Ge-
richts gelegt (Schlussbemerkungen vom 10. Mai 2021 S. 3 Ziff. 4). In der 
Folge wird die Parteientschädigung vom Schiedsgericht ermessensweise 


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auf Fr. 7'500.-- inklusive Auslagen und Mehrwertsteuer (MWST) festge-
setzt. Davon hat der Beklagte den Klägerinnen 50%, ausmachend 
Fr. 3'750.--, zu ersetzen. 
Der unterliegende Beklagte hat ebenfalls Anspruch auf den Ersatz der Hälf-
te der Parteikosten (vgl. E. 8.1 hiervor). Mit Eingabe vom 3. Juni 2021 weist 
Rechtsanwalt C.________ einen Aufwand von gesamthaft Fr. 53'712.35 
aus, welcher Betrag über dem maximal zulässigen Parteikostenersatz 
gemäss Art. 13 PKV liegt (vgl. E. 8.3.1 hiervor). Dieser ist deshalb auf 
Fr. 11'800.-- herabzusetzen. Mit Blick auf die erhebliche Komplexität der 
(höchstrichterlich noch nicht geklärten) Fragen, die sich hier in Zusammen-
hang mit der Grundlage der Wirtschaftlichkeitsprüfung bildenden Regressi-
onsanalyse stellen, rechtfertigt sich ein Zuschlag (Art. 9 PKV) von 20%, 
womit der Parteikostenersatz auf Fr. 14'160.-- festzusetzen ist. Davon ha-
ben die Klägerinnen dem Beklagten 50%, ausmachend Fr. 7'080.-- zu er-
setzen.
Demnach entscheidet das Schiedsgericht:
1.
In Gutheissung der Klage wird der Beklagte verurteilt, den Klägerinnen 
für das Jahr 2017 den Betrag von insgesamt Fr. 266'998.40 zurückzu-
erstatten.
2.
Die Verfahrenskosten, festgesetzt auf Fr. 5'000.--, werden den Partei-
en zur Hälfte, ausmachend je Fr. 2'500.--, auferlegt und dem von den 
Klägerinnen geleisteten Kostenvorschuss in gleicher Höhe entnom-
men. Der Beklagte hat den Klägerinnen seinen Anteil im Umfang von 
Fr. 2'500.-- zu ersetzen. 
3.
Der Beklagte hat den Klägerinnen eine Parteientschädigung von 
Fr. 3'750.-- (inkl. Auslagen und MWST) zu bezahlen.


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4.
Die Klägerinnen haben dem Beklagten eine Parteientschädigung von 
Fr. 7'080.-- (inkl. Auslagen und MWST) zu bezahlen.
5.
Zu eröffnen (R):
- advocat Dr. iur. B.________ z.H. der Klägerinnen 
- Rechtsanwalt C.________ z.H. des Beklagten
- Bundesamt für Gesundheit 
Namens des Schiedsgerichts:
Der Vorsitzende:
Die Gerichtsschreiberin:
Rechtsmittelbelehrung 
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün-
dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-
fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun-
desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge-
führt werden.