be_direktionen · 2023.gsi.3164 · 2022-08-22 · de
Unzulässige Codierung von medizinischen Leistungen für Geburtshäuser


Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
9C_721/2023
Urteil vom 15. Februar 2024
Ill. öffentlich-rechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Parrino, Präsident,
Bundesrichter Stadelnnann, Beusch,
Gerichtsschreiber Nabold.
Verfahrensbeteiligte
Geburtshaus A.
AG,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Hans-Ulrich Zürcher,
Beschwerdeführerin,
gegen
Kanton Bern,
vertreten durch die Gesundheits-, Sozial- und lntegrationsdirektion des Kantons Bern, Generalsekretariat
Rechtsabteilung, Postfach, 3000 Bern 8,
Beschwerdegegner.
Gegenstand
Krankenversicherung,
Beschwerde gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 12. Oktober 2023
(100.2022.296U).
Sachverhalt:
A.
Die Geburtshaus A.
AG betreibt in B.
ein Geburtshaus. Am 17. und 31. Dezember 2020
reichte sie dem Spitalamt des Kantons Bern für die fototherapeutische Behandlung zweier Neugeborenen
im Mai bzw. im November 2020 je eine Rechnung ein. Das Spitalamt wies diese Rechnungen zurück, da die
vom Geburtshaus verwendete SwissDRG-Gruppierung nur für Akutspitäler, nicht jedoch für Geburtshäuser
zulässig sei. Auf Verlangen des Geburtshauses erliess das Spitalamt darüber am 3. Mai 2021 eine
anfechtbare Verfügung. Eine gegen diese erhobene Beschwerde wies die Gesundheits-, Sozial- und
Integrationsdirektion des Kantons Bern mit Entscheid vom 22. August 2022 ab.
B.
Die von der Geburtshaus A.
AG hiegegen erhobene Verwaltungsgerichtsbeschwerde wies das
Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Urteil vom 12. Oktober 2023 ab.
C.
Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beantragt die Geburtshaus A.
AG, der
Kanton Bern sei unter Aufhebung des kantonalen Gerichtsurteils zu verpflichten, den Kantonsanteil für die
beiden Behandlungen gemäss den eingereichten Rechnungen zu vergüten, zuzüglich Zins von 5 % ab
wann rechtens.

Erwägungen:
1
Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann eine Rechtsverletzung nach Art. 95 f.
BGG gerügt werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG).
Dennoch prüft es - offensichtliche Fehler vorbehalten - nur die in seinem Verfahren gerügten Rechtsmängel
(Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG; BGE 135 II 384 E. 2.2.1). Es legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den
die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann deren Sachverhaltsfeststellung von Amtes
wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im
Sinne von Art. 95 BGG beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Verfahrensausgang
entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1, Art. 105 Abs. 2 BGG).
2.
Streitig ist die Höhe des Kantonsanteils der Abgeltung für stationäre Leistungen der Beschwerdeführerin. Zu
prüfen ist, ob das kantonale Gericht Bundesrecht verletzte, als es den unterinstanzlichen Entscheid
schützte, wonach die Beschwerdeführerin als Geburtshaus seine Leistungen nicht nach den Fallpauschalen
für Akutspitäler abrechnen darf, oder ob diese Sichtweise gegen das Rechtsgleichheitsgebot verstösst.
3.
3.1. Gemäss dem in Art. 8 Abs. 1 BV verankerten Anspruch auf Gleichbehandlung ist Gleiches nach
Massgabe seiner Gleichheit gleich zu behandeln, bestehenden Ungleichheiten umgekehrt aber auch durch
rechtlich differenzierte Behandlung Rechnung zu tragen. Der Anspruch auf rechtsgleiche Behandlung wird
also verletzt, wenn hinsichtlich einer entscheidwesentlichen Tatsache rechtliche Unterscheidungen getroffen
werden, für die ein vernünftiger Grund in den zu regelnden Verhältnissen nicht ersichtlich ist, oder wenn
Unterscheidungen unterlassen werden, die aufgrund der Verhältnisse hätten getroffen werden müssen
(BGE 145 II 206 E. 2.4.1; 143V 139 E. 6.2.3 mit weiteren Hinweisen).
3.2. Gemäss Art. 43 Abs. 1 KVG erstellen die Leistungserbringer ihre Rechnungen nach Tarifen oder
Preisen. Tarife und Preise werden nach Art. 43 Abs. 4 KVG in Verträgen zwischen Versicherern und
Leistungserbringern (Tarifvertrag) vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der
zuständigen Behörde festgesetzt. Dabei ist auf eine betriebswirtschaftliche Bemessung und eine
sachgerechte Struktur der Tarife zu achten.
Parteien eines Tarifvertrages sind gemäss Art. 46 Abs. 1 KVG einzelne oder mehrere Leistungserbringer
oder deren Verbände einerseits sowie einzelne oder mehrere Versicherer oder deren Verbände anderseits.
Spitäler und Geburtshäuser stellen je eigene Leistungserbringerkategorien dar (vgl. Art. 35 Abs. 2 lit. h und i
KVG).
3.3. Für die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt und Pflegeleistungen in einem
Spital (Art. 39 Abs. 1 KVG) oder einem Geburtshaus (Art. 29 KVG) vereinbaren die Vertragsparteien
gemäss Art. 49 Abs. 1 KVG Pauschalen. In der Regel sind Fallpauschalen festzulegen. Die Pauschalen sind
leistungsbezogen und beruhen auf gesamtschweizerisch einheitlichen Strukturen. Die Vertragsparteien
können vereinbaren, dass besondere diagnostische oder therapeutische Leistungen nicht in der Pauschale
enthalten sind, sondern getrennt in Rechnung gestellt werden. Die Spitaltarife orientieren sich an der
Entschädigung jener Spitäler, welche die tarifierte obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen
Qualität effizient und günstig erbringen.
Bei Spitalaufenthalten richtet sich die Vergütung gemäss Art. 49 Abs. 4 KVG nach dem Spitaltarif nach Art.
49 Abs. 1 KVG, solange der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und
Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf. Mit diesen Vergütungen sind gemäss Art. 49
Abs. 5 KVG alle Ansprüche des Spitals für die Leistungen nach KVG abgegolten.
3.4. Die Vergütungen nach Art. 49 Abs. 1 KVG werden vom Kanton und den Versicherern anteilsmässig
übernommen (Art. 49a Abs. 1 KVG). Jeder Kanton setzt jeweils für das Kalenderjahr spätestens neun
Monate vor dessen Beginn den kantonalen Anteil fest. Dieser muss mindestens 55 Prozent betragen (Art.
49 Abs. 2ter KVG).
4.
4.1. Es steht fest und ist unbestritten, dass die Beschwerdeführerin Anspruch auf Übernahme eines Teils der
Behandlungskosten für die beiden durchgeführten Therapien durch den Kanton hat. Streitig ist einzig, nach
welchem Tarif dieser Kantonsanteil zu berechnen ist. Während Vorinstanz und Verwaltung daran festhalten,
dass die Beschwerdeführerin als Geburtshaus nach der im anwendbaren SwissDRG-Katalog für
Geburtshäuser vorgesehenen Diagnosis Related Group (DRG) abzurechnen hat, macht diese geltend, aus
Rechtsgleichheitsgründen nach der einem höheren Kostengewicht zugeordneten DRG für Akutspitäler
abrechnen zu dürfen.
4.2. Die vorliegend streitbetroffenen fototherapeutischen Behandlungen wurden im Jahr 2020 durchgeführt.
Sowohl Geburtshäuser als auch Akutspitäler hatten ihre Behandlungen in diesem Jahr nach Fallpauschalen
abzurechnen, wie dies in Art. 49 Abs. 1 KVG auch als Regelfall definiert ist. Anwendbar ist für das Jahr 2020

die Tarifstruktur SwissDRG. Nach dieser wird jeder Behandlungsfall aufgrund verschiedener Parameter
einer DRG zugeordnet. Aufgrund der im Einzelfall zutreffenden DRG kann daraufhin das jeweilige
Kostengewicht (Cost Weight) bestimmt werden. Die Gesamtvergütung des Leistungserbringers ergibt sich
aus der Multiplikation des so bestimmten Kostengewichts mit dem leistungserbringerspezifischen Basispreis
(Baserate), welcher entweder vertraglich vereinbart oder hoheitlich festgesetzt wurde (vgl. zum System der
SwissDRG: Waldner/Egli, Basler Kommentar Krankenversicherungsgesetz
Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N 31 if. zu Art. 49 KVG). Unbestritten ist, dass der Preis eines
Falles sich je nach Leistungserbringer dann unterscheiden darf, wenn die verschiedenen Leistungserbringer
mit unterschiedlichen Basispreisen abrechnen. Als gegen die Rechtsgleichheit verstossend erachtet die
Beschwerdeführerin demgegenüber, dass eine fototherapeutische Behandlung eines Neugeborenen in
einem Geburtshaus einer anderen DRG (mit geringerem Kostengewicht) zugeordnet wird, als ein
entsprechender Fall in einem Akutspital.
4.3. Gemäss den von der SwissDRG AG herausgegebenen "Regeln und Definitionen zur Fallabrechnung
unter SwissDRG und TARPSY" wird die Zuordnung eines Falles zu einer Fallgruppe alleine durch eine
Gruppierungs-Software, dem sog. "Grouper" bestimmt. Eine manuelle Einflussnahme auf den Prozess
(Forcierung) ist nicht zulässig (vgl. auch Waldner/Egli, a.a.O., N 32 zu Art. 49 KVG). Man kann sich fragen,
ob es nicht gegen dieses tarifvertragliche Verbot der Forcierung verstösst, wenn durch das vorliegende
Verfahren die Beschwerdeführerin eine vom Resultat des Groupers abweichende Einordnung der beiden
Fälle erreichen will. Die Frage braucht indessen, da die Beschwerde so oder anders abzuweisen ist (vgl. E.
4.4 hiernach), nicht abschliessend geklärt zu werden. Damit kann auch offenbleiben, welche Rechtsfolgen
sich aus einer Verletzung dieses Verbotes ergeben würden.
4.4.
4.4.1. Die Vorinstanz erachtet eine Differenzierung des Kostengewichts je nachdem ob die Behandlung in
einem Geburtshaus oder in einem Akutspital erbracht wird, unter anderem aufgrund der unterschiedlichen
Anforderungen an die Infrastruktur und an die verantwortlichen Personen gerechtfertigt. Wie die
Beschwerdeführerin insoweit zutreffend geltend macht, ist diesen Gesichtspunkten bei der Festlegung des
Basispreises und nicht bei jener des Kostengewichts der einzelnen DRG Rechnung zu tragen. Im Weiteren
hat das kantonale Gericht aber zutreffend erwogen, dass die DRG, in welcher eine fototherapeutische
Behandlung eines Neugeborenen in einem Akutspital gruppiert wird (DRG P67C), ungleich breiter definiert
ist, als die DRG, welche bei einer entsprechenden Behandlung in einem Geburtshaus zur Anwendung
gelangt (DRG P60C). Der Grund dafür ist darin zu suchen, dass die DRG P67C auch schwerere Fälle mit
längerer Aufenthaltsdauer und höherem Aufwand beinhaltet - Fälle die in einem Geburtshaus nicht
behandelt werden können und die ein Geburtshaus folglich an ein Akutspital überweisen würde. Die
Beschwerdeführerin bestreitet letztinstanzlich diese Erwägung nicht. Da damit der durchschnittliche
Aufwand für einen Fall in DRG P67C bedeutend höher ist als für einen solchen in der für Geburtshäuser
anwendbaren DRG P60C, erscheint es als nicht nur mit dem Rechtsgleichheitsgebot vereinbar, sondern
durch dieses geradezu geboten, dass das Kostengewicht der DRG P67C höher ist als jenes der DRG
P60C. Würde man zulassen, dass - wie von der Beschwerdeführerin gefordert - auch Geburtshäuser nach
der für Akutspitäler vorgesehenen DRG P67C abrechnen dürften, so würde die Geburtshäuser systematisch
eine zu hohe Vergütung erhalten, wurde doch das Kostengewicht für die DRG P67C unter
Mitberücksichtigung kostentreibender schwererer Fälle - welche nicht mehr in einem Geburtshaus behandelt
werden können - festgesetzt.
4.4.2. Zwar trifft es zu, dass bei alleiniger Betrachtung der einzelnen fototherapeutischen Behandlung die
Vergütung selbst bei einem identischen Basispreis in einem Akutspital höher ausfallen würde als in einem
Geburtshaus. Eine solche Betrachtung einer einzelnen Behandlungsmassnahme widerspricht jedoch der
gesetzlich vorgesehenen Abrechnung mittels Fallpauschalen.
4.4.3. Gemäss den erwähnten SwissDRG-Regeln fallen, von hier nicht interessierenden Ausnahmen
abgesehen, sämtliche Säuglingsfälle, die in einem Geburtshaus behandelt werden und für welche im
Fallpauschalenkatalog keine anderen für Geburtshäuser ausgewiesene DRG anwendbar sind, unter die
DRG P60C. Damit kann die Beschwerdeführerin aus dem Umstand, dass die beiden streitbetroffenen
Neugeborenen nach der Behandlung im Geburtshaus nach Hause entlassen und nicht weiter verlegt
werden mussten, nichts zu ihren Gunsten ableiten, legt sie doch nicht dar, dass diese Fälle nach einer
anderen für Geburtshäuser vorgesehenen DRG abzurechnen wären.
4.5. Zusammenfassend verstösst die vorinstanzliche Sichtweise, wonach ein Geburtshaus nicht nach der
DRG P67C abrechnen darf und die beiden streitigen Rechnungen damit nicht nach der richtigen
Gruppierung erstellt wurden, nicht gegen Bundesrecht. Somit ist die Beschwerde abzuweisen.
5.
Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend hat die Beschwerdeführerin die Gerichtskosten zu tragen (Art.
66 Abs. 1 BGG).
Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern und dem Eidgenössischen
Departement des Innern schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 15. Februar 2024
Im Namen der Ill. öffentlich-rechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Parrino
Der Gerichtsschreiber: Nabold