be_direktionen · 2022.GSI.960 · 2022-11-15 · de
Spitalversorgung: Abrechnung Kantonsanteil Leistungsauftrag


1/8
Gesundheits-, Sozial- und Integrationsdirektion
Rathausplatz 1
Postfach
3000 Bern 8
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www.be.ch/gsi
Referenz: 2022.GSI.960 / tsa, stm
Beschwerdeentscheid vom 15. November 2022
in der Beschwerdesache

A.___, handelnd durch die statutarischen Organe,

Beschwerdeführerin

gegen

Gesundheitsamt (GA), Rathausplatz 1, Postfach, 3000 Bern 8
Vorinstanz


betreffend Teilabrechnung Kantonsanteil nach Art. 49a KVG1 – Leistungen ohne Leistungsauftrag
(Verfügung der Vorinstanz vom 26. Januar 2022)




1 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10)

Gesundheits-, Sozial- und Integrationsdirektion
2022.GSI.960


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I.
Sachverhalt
1.
Mit Verfügung vom 8. Mai 2019 (Spitalliste Akutsomatik 2019) erteilte der Regierungsrat
des Kantons Bern der A.___ (nachfolgend: Beschwerdeführerin) per 1. Juli 2019 Leistungsauf-
träge.2 Die konkreten Leistungsaufträge ergeben sich aus dem Anhang der Verfügung.
2.
Nachdem die Beschwerdeführerin dem Gesundheitsamt (nachfolgend: Vorinstanz) die
entsprechenden Daten für das Jahr 2020 geliefert hatte, überprüfte die Vorinstanz, ob sich die
Beschwerdeführerin an die ihr erteilten Leistungsaufträge gehalten hat. Am 11. August 2020
(recte 2021) teilte die Vorinstanz der Beschwerdeführerin das Ergebnis der Prüfung der geltend
gemachten Kantonsanteile an der Vergütung für stationäre Behandlungen im Sinne von Art. 39
und 49 KVG mit. Dabei bezeichnete die Vorinstanz diejenigen Fälle, bei denen die Beschwerde-
führerin gemäss erster Beurteilung Leistungen ohne Leistungsauftrag erbracht haben soll. Aus
der Analyse der Vorinstanz ergab sich ein nicht-KVG-konformer Fall.3
3.
Mit Eingabe vom 20. September 2021 nahm die Beschwerdeführerin dazu Stellung.4
4.
Am 26. Januar 2022 verfügte die Vorinstanz Folgendes:
1.
Die Summe der durch die A.___ im Jahr 2020 ohne Leistungsauftrag ungerechtfertigt erbrachten
stationären Leistungen beträgt CHF 6876.75.
2.
Nach Erlangen der Rechtskraft dieser Verfügung, wird das Gesundheitsamt die als nicht KVG-
konform beurteilten Fälle im Datenjahr 2020 gemäss Beilage zu dieser Verfügung stornieren und
den Betrag in Rechnung stellen.
3.
Diese Verfügung wird der A.___ eröffnet.
5.
Gegen diese Verfügung hat die Beschwerdeführerin am 14. Februar 2022 bei der Ge-
sundheits-, Sozial- und Integrationsdirektion des Kantons Bern (GSI) Beschwerde erhoben. Darin
beantragt sie sinngemäss, die Verfügung vom 26. Januar 2022 sei aufzuheben und die erbrachte
Leistung im erwähnten Fall sei als stationäre Leistung gemäss Leistungsauftrag zu qualifizieren
und gemäss Art. 49a KVG durch den Kanton zu vergüten.
6.
Der Beschwerde lag die angefochtene Verfügung nicht bei, weshalb die Rechtsabteilung
des Generalsekretariats, welche die Beschwerdeverfahren für die GSI leitet,5 mit Verfügung vom


2 vgl. Vorakten pag. 11 ff.
3 vgl. Verfügung vom 26. Januar 2022
4 vgl. Verfügung vom 26. Januar 2022
5 Art. 7 Abs. 1 Bst. m der Verordnung vom 30. Juni 2021 über die Organisation und die Aufgaben der Gesundheits-,
Sozial- und Integrationsdirektion (Organisationsverordnung GSI, OrV GSI; BSG 152.221.121) i.V.m. Art. 14a der Direk-
tionsverordnung über die Delegation von Befugnissen der Gesundheits-, Sozial- und Integrationsdirektion vom 17. Ja-
nuar 2001 (DelDV GSI; BSG 152.221.121.2) und Art. 6 Abs. 1 Bst. e des Organisationsreglements des Generalsekre-
tariats der Gesundheits-, Sozial- und Integrationsdirektion (OrgR GS GSI)


3/8
17. Februar 2022 die Beschwerde zur Verbesserung zurückwies. Mit Eingabe vom 23. Feb-
ruar 2022 verbesserte die Beschwerdeführerin ihre Beschwerde fristgerecht.
7.
Die Rechtsabteilung holte die Vorakten ein und führte den Schriftenwechsel durch. Die
Vorinstanz beantragt in ihrer Beschwerdevernehmlassung vom 16. März 2022 sinngemäss, die
Beschwerde sei abzuweisen.
Auf die Rechtsschriften und Akten wird, soweit für den Entscheid wesentlich, in den nachfolgenden
Erwägungen eingegangen.
II.
Erwägungen
1.
Sachurteilsvoraussetzungen
1.1
Angefochten ist die Verfügung der Vorinstanz vom 26. Januar 2022. Diese Verfügung ist ge-
mäss Art. 62 Abs. 1 Bst. a VRPG6 bei der GSI als der in der Sache zuständigen Direktion anfechtbar.
Somit ist die GSI zur Beurteilung der Beschwerde vom 14. Februar 2022 zuständig.
1.2
Die Beschwerdeführerin ist als Adressatin der Verfügung ohne Weiteres zur Beschwerde-
führung befugt (Art. 65 VRPG).
1.3
Auf die gemäss Art. 67 VRPG form- und fristgerecht eingereichte Beschwerde ist einzutre-
ten.
1.4
Die GSI prüft, ob die Vorinstanz von einer unrichtigen oder unvollständigen Feststellung des
Sachverhalts ausgegangen ist, ob sie Recht verletzt hat (einschliesslich allfälliger Rechtsfehler bei der
Ausübung des Ermessens) und ob die angefochtene Verfügung unangemessen ist (Art. 66 VRPG).
Der GSI steht somit volle Kognition zu.
2.
Streitgegenstand
Anfechtungsobjekt ist vorliegend die Verfügung der Vorinstanz vom 26. Januar 2022. Streitgegen-
stand und damit zu prüfen ist ob die Vorinstanz den Fall FID 3087761 zu Recht als stationäre Leistung
ohne Leistungsauftrag qualifiziert hat und somit die Summe der durch die Beschwerdeführerin im Jahr
2020 ohne Leistungsauftrag erbrachten Leistungen auf CHF 6'876.75 festsetzte.


6 Gesetz vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege (VRPG; BSG 155.21)


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3.
Bestrittener und unbestrittener Sachverhalt
3.1
Der vorliegende Sachverhalt ist grösstenteils unbestritten. Insbesondere unbestritten sind die
beiden Berichte der Histopathologie vom 13. Mai 20207 und 14. Mai 20208. Ebenfalls unbestritten ist,
dass am 3. Juni 2020 die fragliche Operation durchgeführt wurde.
3.2
Bestritten ist einzig, ob die fragliche Operation vom 3. Juni 2020 in die Leistungsgruppe
(SPLG-Systematik Akutsomatik) GYN1 Gynäkologie oder GYNT Gynäkologische Tumore9 fällt, resp.
ob präoperativ davon ausgegangen werden konnte, dass der Fall FID 3087761 in eine Spitalplanungs-
leistungsgruppe (SPLG) ohne Leistungsauftrag kommen würde oder nicht.
4.
Argumente der Verfahrensbeteiligten
4.1
Vorgang zur Verfügung vom 26. Januar 2022
Gemäss Anhang vom 26. Januar 2021 (recte 2022) zur Verfügung vom 26. Januar 2022 hielt die Be-
schwerdeführerin im Rahmen des rechtlichen Gehörs fest, dass die Hysterektomie bei Verdacht auf
atypische Hyperplasie mit Übergang in ein gut differenziertes Adenokarzinom durchgeführt worden
sei. Die Diagnose Adenokarzinom sei erst am Hysterektomiepräparat gestellt worden. Somit seien sie
in einer erlaubten SPLG gewesen und eine Verletzung des Leistungsauftrages sei nicht vorherzuse-
hen gewesen.10
4.2
Verfügung vom 26. Januar 2022
Mit Verfügung vom 26. Januar 2022 weist die Vorinstanz die Beschwerdeführerin auf die rechtlichen
Grundlagen für die Vergütung des Kantonsanteiles nach Art. 49a KVG hin. Die Vorinstanz hält im
Anhang zu dieser Verfügung fest, dass es sich beim Fall FID 3087761 um einen elektiven Eintritt
handle. Gemäss Bericht sei bereits im Vorfeld der Operation das Adenokarzinom histologisch bekannt
gewesen.11
4.3
Beschwerde vom 14. Februar 2022
In der Beschwerde vom 14. Februar 2022 brachte die Beschwerdeführerin vor, die Patientin habe ge-
mäss der Histologie vom 11. Mai 2020, welche im Rahmen einer Hysteroskopie und Curettage ge-
macht worden sei, Endometriumfragmente mit Zeichen der komplexen Hyperplasie gehabt. Mit dieser
anzunehmenden Diagnose «N85.2 Hypertrophie des Uterus» und dem gleichen Eingriff «68.41 Totale
laparoskopische Hysterektomie» hätte der Fall den DRG «N04B Hysterektomie ausser bei bösartiger


7 Vorakten pag. 7
8 Vorakten pag. 9
9 vgl. https://www.gdk-cds.ch/de/gesundheitsversorgung/spitaeler/planung/splg
10 Vorakten pag. 5
11 Vorakten pag. 5


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Neubildung» erhalten und wäre in der ihnen erlaubten SPLG GYN1 gewesen. Auch gemäss dem
Operateur Dr. med. B.___, sei die Hysterektomie gemacht worden bei Verdacht auf atypische Hyper-
plasie mit Übergang in ein gut differenziertes Adenokarzinom. Die Diagnose sei erst am Hysterekto-
miepräparat gestellt worden. Es habe somit präoperativ nicht davon ausgegangen werden können,
dass der Fall in eine SPLG ohne Leistungsauftrag kommen würde.
4.4
Beschwerdevernehmlassung vom 16. März 2022
In der Beschwerdevernehmlassung vom 16. März 2022 erläutert die Vorinstanz die Grundlagen für
das Leistungsauftragscontrolling. Demnach verwende sie für das Leistungsauftragscontrolling die im
aktuellen Jahr gültige Groupersoftware-Version des Kantons Zürich, die sie käuflich erwerbe. Mass-
gebend für die Prüfung des vorliegenden Falls sei die Groupersoftware für das Jahr 2020. Mit dieser
würden die durch die Listenspitäler nach den vorgenannten ICD12- und CHOP13-Codes codierten Be-
handlungen den einzelnen Leistungsgruppen (SPLG-Systematik Akutsomatik) zugeordnet. Als Resul-
tat werde daraus ersichtlich, ob ein Spital Leistungen erbracht habe, für die es einen entsprechenden
Leistungsauftrag auf der Spitalliste des Kantons Bern habe. Ebenso würden Leistungen ersichtlich,
für die das Spital keinen Leistungsauftrag habe.
Im Histologiebericht vom 20. Mai 2020, welcher bereits vorgängig zur Operation bestanden habe,
werde sowohl im vorläufigen14 wie auch im definitiven15 Bericht explizit ein Adenokarzinom resp. Kar-
zinomzellen genannt. Damit handle es sich beim vorliegenden Eingriff um einen malignen Tumor, in
diesem Fall den Uterus/das Endometrium (Gebärmutter) betreffend. Auch im Austrittsbericht16 werde
auf Seite 2/2 gleich in der ersten Zeile von «Hysterektomiepräparat mit Restanteil vordiagnostizierten,
(…) Adenokarzinom des Corpus uteri, (…)» gesprochen. Damit habe also schon vor der Operation die
Diagnose einer bösartigen Neubildung des Endometriums bestanden und der Fall sei dementspre-
chend schon vor der Operation in die Leistungsgruppe «GYNT Gynäkologische Tumoren» gefallen,
für die die Beschwerdeführerin zu dem Zeitpunkt keinen Leistungsauftrag gehabt habe. Die Vorinstanz
komme weiterhin zum Schluss, dass es sich beim angefochtenen Fall FID 3087761 um einen
«Verstoss» im Sinne des KVG handle. Die Beschwerdeführerin habe keinen Leistungsauftrag im Be-
reich GYNT am Standort X.___ und hätte diesen Fall demzufolge nicht zu Lasten der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung (OKP) durchführen dürfen.



12 Internationales Diagnoseverzeichnis
13 Schweizerischer Operationskatalog
14 vgl. Vorakten p. 7
15 vgl. Vorakten p. 9
16 vgl. Vorakten p. 53


6/8
5.
Rechtliche Grundlagen
Gemäss Art. 39 Abs. 1 Bst. e KVG sind im Rahmen der OKP nur Spitäler für die Erbringung stationärer
Leistungen zugelassen, welche auf der nach Leistungsaufträgen in Kategorien gegliederten Spitalliste
des Kantons aufgeführt sind. Für die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt
und Pflegeleistungen in einem Spital (Art. 39 Abs. 1) oder einem Geburtshaus (Art. 29) vereinbaren
die Vertragsparteien Pauschalen (Art. 49 Abs. 1 Satz 1 KVG). Die Vergütungen nach Art. 49 Abs. 1
KVG werden vom Kanton und den Versicherern anteilsmässig übernommen (Art. 49a Abs. 1 KVG).
Demnach können nur Spitäler, welche auf einer Spitalliste figurieren, im Rahmen der ihnen erteilten
Leistungsaufträge für die OKP tätig sein. Für stationäre Behandlungen ausserhalb seines Leistungs-
auftrags gilt ein Spital als nicht zugelassener Leistungserbringer.17 Demzufolge darf der Wohnkanton
seinen Anteil an den Behandlungskosten nicht vergüten, wenn das Spital die stationäre Behandlung
ohne Leistungsauftrag gemäss kantonaler Spitalliste durchführte. Der Anteil des Kantons Bern ge-
mäss Art. 49a Abs. 2 und 2ter KVG beträgt 55 %18.
6.
Würdigung
6.1
Die Leistungsaufträge der Beschwerdeführerin ergeben sich aus der Verfügung des Regie-
rungsrates vom 8. Mai 2019.19 Gemäss dieser hat die Beschwerdeführerin für den Standort X.___
einen Leistungsauftrag für die Leistungsgruppe (SPLG-Systematik Akutsomatik) GYN1 Gynäkologie.
Für die Leistungsgruppe GYNT Gynäkologische Tumore hat sie dagegen keinen Leistungsauftrag.20
6.2
Falls der Fall FID 3087761 in die Leistungsgruppe (SPLG-Systematik Akutsomatik) GYN1
fällt, muss die Vorinstanz den Kantonsanteil nach Art. 49a KVG vergüten. Fällt der fragliche Fall hin-
gegen in die Leistungsgruppe (SPLG-Systematik Akutsomatik) GYNT, würde eine stationäre Behand-
lung ohne Leistungsauftrag gemäss kantonaler Spitalliste vorliegen und der Kantonsanteil wäre nicht
zu vergüten, resp. zurückzufordern. Somit ist nachfolgend zu prüfen, in welche Leistungsgruppe der
fragliche Fall gehört.
Die Beschwerdeführerin begründet ihre Ansicht damit, dass der Fall FID 3087761 mit der anzuneh-
menden Diagnose N85.2 Hypertrophie des Uterus den DRG «N04B Hysterektomie ausser bei bösar-
tiger Neubildung» erhalten hätte und somit in die Leistungsgruppe GYN1 gefallen wäre. Die Hysterek-
tomie sei bei Verdacht auf atypische Hyperplasie mit Übergang in ein gut differenziertes Adeno-
karzinom gemacht worden. Die Diagnose Adenokarzinom sei erst am Hysterektomiepräparat gestellt


17 Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, in: RBS – Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozi-
alversicherungsrechts, 2. Auflage, 2018, Art. 39 Rz. 17
18 RRB Nr. 213/2019
19 Vorakten pag. 11
20 Vorakten pag. 11ff.


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worden. Es habe vor der Operation nicht davon ausgegangen werden können, dass der Fall FID
3087761 in eine Leistungsgruppe ohne Leistungsauftrag falle.
6.4
Gemäss dem Histologiebericht vom 13. Mai 202021 zeigten die histologischen Befunde An-
teile eines gut differenzierten, endometrioiden Adenokarzinoms, hervorgegangen aus einer Zone kom-
plexer Hyperplasie des Endometriums mit Atypien. Zudem seien die Befunde institutsintern diskutiert
und die Malignitätsdiagnose bestätigt worden. Weiter zeigten die Karzinomzellen, gemäss dem Bericht
nach immunhistologischer Zusatzuntersuchung vom 14. Mai 202022 einen Expressions-Verlust der
DNA-Reparaturproteine MLH1 und PMS2 bei einer vorhandenen Expression der DNA-Reparaturpro-
teine MSH2 und MSH6. Aus diesen beiden Berichten, welche dem Operateur vor der Operation am
3. Juni 2022 vorlagen, ist eindeutig ersichtlich, dass der Befund der histologischen Untersuchung be-
reits Anteile eines gut differenzierten, endometrioiden Adenokarzinoms zeigten. Der Beschwerdefüh-
rerin war das Vorliegen von Karzinomzellen demnach bereits vor der Operation bekannt. Hinzu kommt,
dass die Beschwerdeführerin auch selbst mehrfach bestätigte, dass die Hysterektomie bei Verdacht
auf atypische Hyperplasie mit Übergang in ein gut differenziertes Adenokarzinom gemacht worden
sei. Sie bestätigte damit, dass ihr das Vorliegen von Karzinomzellen bekannt war. Die Beschwerde-
führerin bringt in der Beschwerde vom 14. Februar 2022 keine überzeugenden Argumente vor, warum
der Fall FID 3087761 trotz des histologischen Befundes «Anteile eines gut differenzierten, endometri-
oiden Adenokarzinoms» und ihres Wissens darum in die Leistungsgruppe (SPLG-Systematik Akutso-
matik) GYN1 fallen sollte und warum sie präoperativ nicht davon ausgehen konnte, dass der Fall in
eine SPLG ohne Leistungsauftrag kommen würde. Nach dem Geschriebenen ist der Fall FID 3087761
demnach der Leistungsgruppe (SPLG-Systematik Akutsomatik) GYNT zuzuordnen. Es handelt sich
somit um eine stationäre Behandlung ohne Leistungsauftrag gemäss kantonaler Spitalliste, für welche
der Kantonsanteil nach Art. 49a KVG nicht zu vergüten ist. Die Beschwerde ist damit abzuweisen.Kos-
ten
7.1
Die Verfahrenskosten bestehen aus einer Pauschalgebühr. Diese beträgt für Entscheide in
Verwaltungsjustizsachen CHF 200.00 bis 4’000.00 (Art. 103 Abs. 1 VRPG i.V.m. Art. 19 Abs. 1 und
Art. 4 Abs. 2 GebV23). Die Verfahrenskosten werden der unterliegenden Partei auferlegt, es sei denn,
das prozessuale Verhalten einer Partei gebiete eine andere Verlegung oder die besonderen Um-
stände rechtfertigten, keine Verfahrenskosten zu erheben (Art. 108 Abs. 1 VRPG).
7.2
Vorliegend unterliegt die Beschwerdeführerin vollumfänglich. Dementsprechend sind ihr die
gesamten Verfahrenskosten, pauschal festgesetzt auf CHF 1'500.00, aufzuerlegen.


21 Vorakten pag. 7
22 Vorakten pag. 9
23 Verordnung vom 22. Februar 1995 über die Gebühren der Kantonsverwaltung (Gebührenverordnung, GebV;
BSG 154.21)


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7.3
Parteikosten sind keine angefallen (Art. 104 VRPG) und demzufolge keine zu sprechen
(Art. 108 Abs. 3 VRPG).
III.
Entscheid
1.
Die Beschwerde vom 14. Februar 2022 wird abgewiesen.
2.
Die Verfahrenskosten, festgesetzt auf CHF 1’500.00, werden der Beschwerdeführerin
zur Bezahlung auferlegt. Eine separate Zahlungseinladung folgt nach Rechtskraft dieses
Entscheides.
3.
Parteikosten werden keine gesprochen.
IV.
Eröffnung
‒ Beschwerdeführerin, per Einschreiben
‒ Vorinstanz, per Kurier


Gesundheits-, Sozial- und
Integrationsdirektion
Pierre Alain Schnegg
Regierungsrat







Rechtsmittelbelehrung
Dieser Entscheid kann innert 30 Tagen seit seiner Eröffnung mit schriftlicher und begründeter Beschwerde beim Ver-
waltungsgericht des Kantons Bern, Verwaltungsrechtliche Abteilung, Speichergasse 12, 3011 Bern, angefochten wer-
den. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde, die mindestens in 2 Exemplaren einzureichen ist, muss einen Antrag, die
Angabe von Tatsachen und Beweismitteln, eine Begründung sowie eine Unterschrift enthalten; der angefochtene Ent-
scheid und greifbare Beweismittel sind beizulegen.