be_direktionen · 2025.GSI.546 · 2025-05-28 · de
Teilabrechnung Kantonsanteil nach Art. 49a KVG - Leistungen ohne Leistungsauftrag


Kanton Bern
&
'4* Canton de Berne
Gesundheits-, Sozial- und Integrationsdirektion
Rathausplatz 1

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3000 Bern 8
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Referenz: 2025.GSI.546 / vb, mkü
Beschwerdeentscheid vom 28. Mai 2025
in der Beschwerdesache
A.
Beschwerdeführerin
gegen
Gesundheitsamt (GA), Rathausplatz 1, Postfach, 3000 Bern 8
Vorinstanz
betreffend Teilabrechnung Kantonsanteil nach Art. 49a KVG — Leistungen ohne Leistungsauftrag
(Verfügung der Vorinstanz vom 28. Januar 2025)
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I.
Sachverhalt
1.
Mit Regierungsratsbeschluss (RRB) 1338/2020 vom 2. Dezember 2020 erteilte der Re-
gierungsrat des Kantons Bern der A.
(nachfolgend: Beschwerdeführerin) per 1. Januar 2021

Leistungsaufträge in den Bereichen der muskuloskelettalen und geriatrischen Rehabilitation»
2.
Im Rahmen des jährlichen Leistungsauftragscontrolling (LACTRL) prüfte das Gesund-
heitsamt (nachfolgend: Vorinstanz) anhand der von der Beschwerdeführerin für das Jahr 2023
gelieferten Daten über die durchgeführten stationären Behandlungen, ob sich die Beschwerdefüh-
rerin an die ihr erteilten Leistungsaufträge gehalten hatte.2 Am 7. August 2024 teilte die Vorinstanz
der Beschwerdeführerin das Ergebnis dieser Prüfung mit. Dabei bezeichnete die Vorinstanz sie-
ben Fälle, in denen die Beschwerdeführerin gemäss erster Beurteilung Leistungen ohne Leis-
tungsauftrag erbracht haben soll und ersuchte die Beschwerdeführerin um Stellungnahme zu die-
sen Fällen.3
3.
Mit Eingabe vom 9. Oktober 2024 nahm die Beschwerdeführerin dazu Stellung.4
4.
Gestützt darauf beurteilte die Vorinstanz die fraglichen Fälle ein zweites Mal und kam
zum Schluss, dass die Beschwerdeführerin im Jahr 2023 in zwei Fällen Leistungen ohne Leis-
tungsauftrag und ohne hinreichende Begründung erbracht habe und dass der Kanton Bern diese
Fälle somit nicht vergüten dürfe.5 Demgemäss verfügte die Vorinstanz am 28. Januar 2025 Fol-
gendes:
1
Die Summe der durch die A.
im Jahr 2023 ohne Leistungsauftrag ungerechtfertigt erbrachten sta-
tionären Leistungen beträgt CHF 7980.90.
2.
Nach Erlangen der Rechtskraft dieser Verfügung, wird das Gesundheitsamt die als nicht KVG6-kon-
form beurteilten Fälle im Datenjahr 2023 gemäss Beilage zu dieser Verfügung stornieren und den Be-
trag in Rechnung stellen.
3.
Diese Verfügung wird der A.
eröffnet.
5.
Gegen diese Verfügung hat die Beschwerdeführerin am 13. Februar 2025 bei der Ge-
sundheits-, Sozial- und lntegrationsdirektion des Kantons Bern (GSI) Beschwerde erhoben. Darin
beantragt sie sinngemäss, die Verfügung vom 28. Januar 2025 sei aufzuheben und die in den
RRB 1338/2020 vom 2. Dezember 2020 (Vorakten pag. 85 ff.); Spitalliste Rehabilitation 2021, abrufbar unter
www.be.ch/spitalliste (zuletzt abgerufen am 22. April 2025)
2 Vgl. Anforderungen und Erläuterungen SPLG Rehabilitation BE des Kantons Bern zuhanden der Listenspitäler zu
den Leistungsaufträgen gemäss den Spitalplanungsleistungsgruppen (Version 2017_01.00), abrufbar unter
www.be.ch/spitalliste (nachfolgend: Anforderungen und Erläuterungen SPLG Rehabilitation BE), Ziff. 4.7, S. 17 f.
Verfahrensleitende Verfügung vom 7. August 2024, (Vorakten, pag. 22)
4 Vgl. angefochtene Verfügung vom 28. Januar 2025, S. 1
5 Vgl. angefochtene Verfügung vom 28. Januar 2025, S. 1
Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10)
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erwähnten Fällen erbrachten Leistungen seien als stationäre Leistungen gemäss Leistungsauftrag
zu qualifizieren und gemäss Art. 49a KVG durch den Kanton zu vergüten.
6.
Der Beschwerde lag die angefochtene Verfügung nicht bei, weshalb die Rechtsabteilung
des Generalsekretariats, welche die Beschwerdeverfahren für die GSI leitet7, die Beschwerde mit
Verfügung vom 14. Februar 2025 zur Verbesserung zurückwies. Mit Eingabe vom 20. Feb-
ruar 2025 verbesserte die Beschwerdeführerin ihre Beschwerde fristgerecht.
7.
Die Rechtsabteilung holte die Vorakten ein und führte den Schriftenwechsel durch. Die
Vorinstanz beantragt in ihrer Beschwerdevernehmlassung vom 10. März 2025 sinngemäss, die
Beschwerde sei abzuweisen.
Auf die Rechtsschriften und Akten wird, soweit für den Entscheid wesentlich, in den nachfolgenden
Erwägungen eingegangen.
Erwägungen
1.
Sachurteilsvoraussetzungen
1.1
Angefochten ist die Verfügung der Vorinstanz vom 28. Januar 2025. Diese Verfügung ist ge-
mäss Art. 137 Abs. 1 SpVG8 i.V.m. Art. 62 Abs. 1 Bst. a VRPG9 bei der GSI als der in der Sache
zuständigen Direktion anfechtbar. Somit ist die GSI zur Beurteilung der Beschwerde vom 13. Feb-
ruar 2025 zuständig.
1.2
Die Beschwerdeführerin ist als Adressatin der Verfügung ohne Weiteres zur Beschwerde-
führung befugt (Art. 65 VRPG).
1.3
Auf die gemäss Art. 67 VRPG form- und fristgerecht eingereichte Beschwerde ist einzutre-
ten.
1A
Die GSI prüft, ob die Vorinstanz von einer unrichtigen oder unvollständigen Feststellung des
Sachverhalts ausgegangen ist, ob sie Recht verletzt hat (einschliesslich allfälliger Rechtsfehler bei der
Ausübung des Ermessens) und ob die angefochtene Verfügung unangemessen ist (Art. 66 VRPG).
Der GSI steht somit volle Kognition zu.
7 Art. 7 Abs. 1 Bst. m der Verordnung vom 30. Juni 2021 über die Organisation und die Aufgaben der Gesundheits-,
Sozial- und lntegrationsdirektion (Organisationsverordnung GSI, OrV GSI; BSG 152.221.121) i.V.m. Art. 14a der Direk-
tionsverordnung über die Delegation von Befugnissen der Gesundheits-, Sozial- und lntegrationsdirektion vom 17. Ja-
nuar 2001 (DelDV GSI; BSG 152.221.121.2) und Art. 6 Abs. 1 Bst. e des Organisationsreglements des Generalsekre-
tariats der Gesundheits-, Sozial- und Integrationsdirektion (OrgR GS GSI)
Spitalversorgungsgesetz vom 13. Juni 2013 (SpVG; BSG 812.11)
9 Gesetz vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege (VRPG; BSG 155.21)
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2.
Streitgegenstand
Anfechtungsobjekt bildet vorliegend die Verfügung der Vorinstanz vom 28. Januar 2025. Streitgegen-
stand und damit zu prüfen ist, ob die Vorinstanz die Fälle mit den Fallidentifikationsnummern (FID)
28294005 und 109062001 zu Recht als stationäre Leistungen ohne Leistungsauftrag qualifiziert und
somit die Summe der durch die Beschwerdeführerin im Jahr 2023 ohne Leistungsauftrag erbrachten
Leistungen auf CHF 7980.90 festgesetzt hat.
3.
Argumente der Verfahrensbeteiligten
3.1
In der Beschwerde vom 13. Februar 2025 bringt die Beschwerdeführerin im Wesentlichen
vor, die Fälle FID 28294005 und FID 109062001 seien vom Leistungsauftrag «muskuloskelettale Re-
habilitation» erfasst. In den zwei von der Vorinstanz beanstandeten Fällen seien die Defizite alle im
muskulären, koordinativen, konditionellen und selbstversorgenden Bereich mit den Zielen des Mus-
kelaufbaus, der Verbesserung der Koordination und Selbstversorgung sowie der Reintegration in das
soziale Umfeld. Diese Vorgaben würden genau ihren Leistungsaufträgen entsprechen, weshalb die
Aufnahme und Behandlung der Patientinnen und Patienten erfolgt sei. Die Beschwerdeführerin argu-
mentiert weiter, sie würde bei den täglichen Triagen die Einweisungszeugnisse daraufhin beurteilen,
ob sie die avisierten Patientinnen und Patienten gemäss ihrer Leistungsaufträge auch entsprechend
den vom Zuweiser ausgewiesenen Zielvorgaben behandeln könne. Ihre Beurteilung gelte dem vom
Zuweiser festgestellten Symptonnkomplex und den darauf abgestellten klar definierten Rehabilitations-
zielen, nicht einer Diagnose, da es nicht ihr Auftrag sei, kurative Massnahmen zu setzen.1°
3.2
Die Vorinstanz führt in der Beschwerdevernehmlassung vom 10. März 2025 zusammenge-
fasst aus, die Beschwerdeführerin dürfe ihm Rahmen des ihr erteilten Leistungsauftrags «muskulos-
kelettale Rehabilitation» nur jene Leistungen zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversiche-
rung (OKP) erbringen bzw. abrechnen, die den Hauptdiagnosen gemäss den für diesen Leistungsauf-
trag geltenden ICD11-Codes entsprechen würden. Die Beschwerdeführerin hätte sich deshalb vor der
Aufnahme der Patientin oder des Patienten vergewissern müssen, ob deren bzw. dessen Hauptdiag-
nose dem ihr erteilten Leistungsauftrag entspreche. Sie könne sich dabei nicht ausschliesslich auf die
vom zuweisenden Spital statuierten Rehabilitationsziele stützen.12
10 Beschwerde vom 13. Februar 2025, S. 1
11 International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems bzw. Internationale statistische Klas-
sifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (Internationales Diagnoseverzeichnis)
12 Beschwerdevernehmlassung vom 10. März 2025, S. 2
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4.
Rechtliche Grundlagen
4.1
Gemäss Art. 39 Abs. 1 Bst. e KVG sind im Rahmen der OKP nur Spitäler für die Erbringung
stationärer Leistungen zugelassen, welche auf der nach Leistungsaufträgen in Kategorien geglieder-
ten Spitalliste des Kantons aufgeführt sind. Mit einem Leistungsauftrag wird dabei kein Auftrag erteilt,
bestimmte Leistungen zu erbringen, sondern er legt einschränkend fest, in welchen Bereichen ein
Leistungserbringer zulasten der Krankenversicherung und des Kantons tätig werden darf»
4.2
Für die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt und Pflegeleistun-
gen in einem Spital (Art. 39 Abs. 1 KVG) oder einem Geburtshaus (Art. 29 KVG) vereinbaren die Ver-
tragsparteien Pauschalen (Art. 49 Abs. 1 Satz 1 KVG). Die Vergütungen nach Art. 49 Abs. 1 KVG wer-
den vom Kanton und den Versicherern anteilsmässig übernommen (Art. 49a Abs. 1 KVG), wobei der
Anteil des Kantons gemäss Art. 49a Abs. 2 und 2ter KVG mindestens 55 % betragen nnuss.14 Auf kan-
tonaler Ebene regelt Art. 58 SpVG, dass sich die pauschale Abgeltung der stationären Behandlung
nach der Krankenversicherungsgesetzgebung und dem EG KUMV15 richtet. Der Regierungsrat hat
gestützt auf Art. 9a EG KUMV den Anteil des Kantons Bern an der Vergütung stationärer Leistungen
auf 55 % festgesetzt.18
4.3
Der kantonale Anteil wird nur erbracht, wenn die krankenversicherungsrechtlichen Leistungs-
voraussetzungen erfüllt sind, wobei der Kanton berechtigt ist, deren Vorliegen zu überprüfen.17 Für
stationäre Behandlungen ausserhalb seines Leistungsauftrags gilt ein Spital als nicht zugelassener
Leistungserbringer.18 In diesem Fall muss der Kanton seinen Anteil an den Behandlungskosten der
OKP gemäss KVG nicht vergüten und zu Unrecht erbrachte Leistungen können zurückgefordert wer-
den.19
5.
Würdigung
5.1
Mit dem RRB 1338/2020 vom 2. Dezember 2020 wurden der Beschwerdeführerin auf der
Spitalliste Rehabilitation 2021 einerseits ein Leistungsauftrag für die Leistungsgruppe «muskuloske-
lettale Rehabilitation» und andererseits ein Leistungsauftrag für die Leistungsgruppe «geriatrische Re-
habilitation» erteilt, wobei letzterer für das vorliegende Verfahren nicht relevant ist.29
13 Kieser/Gehring/Bolliger, KVG/UVG Kommentar, Zürich 2018, Art. 39 KVG N. 15
14 Kieser/Gehring/Bolliger, a.a.O., Art. 49a KVG N. 3
15 Gesetz vom 6. Juni 2000 betreffend die Einführung der Bundesgesetze über die Kranken-, die Unfall- und die Militär-
versicherung (EG KUMV; BSG 842.11)
18 RRB 213/2019 vom 6. März 2019, abrufbar unter https://www.rr.be.ch/de/start/beschluesse/suche.html
17 Kieser/Gehring/Bolliger, a.a.O., Art. 49a KVG N. 6
18 Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, in: RBS — Rechtsprechung des Bundesgerichts
zum Sozialversicherungsrechts, 2. Auflage, 2018, Art. 39 Rz. 17
19 Kieser/Gehring/Bolliger, a.a.O., Art. 39 KVG N. 15 mit Verweis auf BGE 133 V 579
29 RRB 1338/2020 vom 2. Dezember 2020 (Vorakten pag. 103); Spitalliste Rehabilitation 2021, abrufbar unter
www.be.ch/spitalliste
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Nachfolgend ist zu prüfen, von welchen Leistungsgruppen die Fälle EID 109062001 und
FID 28294005 erfasst werden. Fallen sie in die Leistungsgruppe «nnuskuloskelettale Rehabilitation»,
muss die Vorinstanz den Kantonsanteil nach Art. 49a KVG vergüten. Fallen die fraglichen Fälle jedoch
in eine andere Leistungsgruppe, liegt eine stationäre Behandlung ohne Leistungsauftrag vor und der
Kantonsanteil ist nicht zu vergüten bzw. zurückzufordern.
5.2
Fall FID 109062001
5.2.1
Die Beschwerdeführerin macht in der Beschwerde vom 13. Februar 2025 im Wesentlichen
geltend, im Fall FID 1090602001 sei die Zuweisung der Patientin mit dem Ziel der Mobilisation erfolgt,
um ihre Kondition aufzubauen, um Sicherheit zu erlangen und um den Alltag wieder zu bewältigen.
Sie verweist auf den Arztbericht (nachfolgend: Austrittsbericht) vom 30. Oktober 2023, in dem aufge-
führt werde, dass die Behandlung gut erfolgt sei, bei gutem Befinden der Patientin. Diese sei mit der
Behandlung zufrieden gewesen und habe weitgehend schmerzfrei in die häusliche Umgebung zurück-
kehren können, wobei die dortige Versorgung sichergestellt gewesen sei.21
5.2.2
Die Vorinstanz widerspricht der Beschwerdeführerin in der Beschwerdevernehmlassung
vom 10. März 2025 dahingehend, dass die Rehabilitation der Patientin gemäss Arztbericht (recte: Ge-
such um Kostengutsprache an die zuständigen Versicherungen und Anmeldung zur stationären Re-
habilitation an die ärztliche Leitung der Rehabilitationsklinik [nachfolgend: Einweisungsbericht])22 des
Inselspitals Bern vom 4. März 2023 nicht in erster Linie aufgrund der Mobilisation erfolgt sei, sondern
zum Konditionsaufbau, um Sicherheit zu erlangen, den Alltag wieder bewältigen zu können, zur Gabe
von Analgesie nach Massgabe der Beschwerden und zur postoperativen Thromboseprophylaxe für
sechs Wochen.23 Zudem falle die Hauptdiagnose im Fall EID 109062001 auf den ICD-Code 0390,
eine Untergruppe des ICD-Codes 039, und damit in den Bereich der «internistischen und onkologi-
schen Rehabilitation».24 In Bezug auf den Einweisungsbericht vom 4. Oktober 2024 führt die Vor-
instanz weiter aus, dass die Beschwerdeführerin auf dem Dokument per Handnotiz «kein Leistungs-
auftrag?» und «kein ...konsil» vermerkt habe. Ausserdem habe die Beschwerdeführerin auf dem Ab-
klärungsblatt 125 die rote Ampel markiert und dies mit «Ernährung, Ausscheidung, onkol. Therapien»
begründet. Die Notizen würden aus Sicht der Vorinstanz darauf hindeuten, dass sich die Beschwer-
deführerin zumindest Gedanken darüber gemacht habe, ob sie für die Behandlung einen Leistungs-
auftrag «internistische und onkologische Rehabilitation» benötigt hätte.26
21 Beschwerde vom 13. Februar 2025; Austrittsbericht vom 30. Oktober 2023, S. 2 (Vorakten pag. 43-45)
22 Einweisungsbericht vom 4. Oktober 2023 (Vorakten pag. 57, 59-65)
23 Beschwerdevernehmlassung vom 10. März 2025, S. 4
24 Beschwerdevernehmlassung vom 10. März 2025, S. 4; ICD-Codes zur SPLG Rehabilitation BE des Kantons Bern
zuhanden der Listenspitäler zu den Leistungsaufträgen gemäss den Spitalplanungsleistungsgruppen (Version
2020_01.00), abrufbar unter www.be.ch/spitalliste, zuletzt abgerufen am 22. April 2025 (nachfolgend: ICD-Codes zur
SPLG Rehabilitation BE), Ziffer 2.6, Codes D39-D41, «Teilbereich von Neubildungen unsicheren oder unbekannten
Verhaltens»
25 Abklärungsblatt 1 vom 5. Oktober 2023 (Vorakten, pag. 58)
26 Beschwerdevernehmlassung, S. 4
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5.2.3
Aus den Akten geht hervor, dass die Codierung der Hauptdiagnose im Fall FID 109062001
mit dem ICD-Code D390 (Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens: Uterus) erfolgte.27
Aus dem Einweisungsbericht vom 4. Oktober 2023 wie auch dem Austrittsbericht vom 30. Okto-
ber 2023 ist weiter zu entnehmen, dass bei der Patientin als Hauptdiagnose eine Tumorerkrankung
vorlag 28
Ausserdem ist aus den Akten eine Unregelmässigkeit in Bezug auf den eingereichten Einweisungs-
bericht vom 4. Oktober 2023 festzustellen. Während der in den Vorakten befindliche Einweisungsbe-
richt auf der ersten Seite mit der handschriftlichen Notiz «kein Leistungsauftrag?» versehen ist, scheint
diese Anmerkung auf der Kopie, die von der Beschwerdeführerin als Beschwerdebeilage eingereicht
wurde, abgedeckt worden zu sein, jedenfalls ist der handschriftliche Vermerk auf der Beschwerdebei-
lage nicht erkennbar. Dies legt den Schluss nahe, dass die Beschwerdeführerin im Rahmen des Be-
schwerdeverfahrens eigene Zweifel an der Richtigkeit der Fallzuteilung zu kaschieren beabsichtigte.29
5.2.4
Der RRB 1338/2020 vom 2. Dezember 2020, mit welchem der Beschwerdeführerin die Leis-
tungsaufträge erteilt wurden, ist für diese verbindlich und hält fest, dass zur Abrechnung der gemäss
der SPLG-Systematik Rehabilitation BE erbrachten Leistungen zu Lasten der OKP die der Spitalliste
Rehabilitation zu Grunde gelegten ICD-Codes verbindlich sind.30 Weiter verweist der RRB 1338/2020
vom 2. Dezember 2020 bezüglich der Zuordnung der Fälle zu den Leistungsgruppen auf die beiden
Grundlagendokumente «Anforderungen und Erläuterungen SPLG31 Rehabilitation BE» und «ICD-
Codes zur SPLG Rehabilitation BE».32 In den genannten Dokumenten heisst es wörtlich: «[Die] ICD-
Codes sind für die Listenspitäler im Bereich der Spitalliste Rehabilitation des Kantons Bern verbind-
lich»33 bzw. «Die ICD-Codes Rehabilitation sind für die Listenspitäler verbindlich und Grundlage für
das Leistungsauftragscontrolling (LACTRL), welches das Spitalamt unter Verwendung des Gruppie-
rungs-Algorithmus (Reha-Grouper), durchführt»34.
5.2.5
Massgebend für die Fallzuordnung gemäss der SPLG-Systematik Rehabilitation BE ist folg-
lich der ICD-Code der ursächlichen Hauptdiagnose, vorliegend also der ICD-Code D390. Dabei han-
delt es sich um eine Untergruppe des ICD-Codes 39, der im Dokument «ICD-Codes zur SPLG Reha-
bilitation BE» der Leistungsgruppe «internistische und onkologische Rehabilitation» zugeordnet ist.35
Für diese Leistungsgruppe hat die Beschwerdeführerin keinen Leistungsauftrag.36 Somit handelt es
27 LACTRL Excel-Tabelle (Vorakten pag. 19, Spalten 34, 40)
28 Einweisungsbericht vom 4. Oktober 2023, S. 2 und 3 (Vorakten, pag. 59, 61); Austrittsbericht vom 30. Oktober 2023,
S. 1 (Vorakten, pag. 43-45)
29 Einweisungsbericht vom 4. Oktober 2023 (Vorakten, pag. 57; Beschwerdebeilage)
38 RRB 1338/2020 vom 2. Dezember 2020, Ziff. 2.4.2, S. 7 (Vorakten, pag. 97)
31 Spitalplanungsleistungsgruppen-Systematik
32 Beide abrufbar unter vvww.be.ch/spitalliste (zuletzt abgerufen am 22. April 2025)
33 Anforderungen und Erläuterungen SPLG Rehabilitation BE, S. 4
34 ICD-Codes zur SPLG Rehabilitation BE, S. 3
35 ICD-Codes zur SPLG Rehabilitation BE, Ziffer 2.6, S. 17, Codes A00-699
38 Vgl. RRB 1338/2020 vom 2. Dezember 2020 (Vorakten, pag. 85 ff.)
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sich bei den im Fall EID 1090602001 durch die Beschwerdeführerin erbrachten Leistungen um Leis-
tungen ohne Leistungsauftrag, die sie nicht zu Lasten der OKP hätte erbringen dürfen und die vom
Kanton somit auch nicht anteilsmässig (55%) zu vergüten sind.
5.2.6
Die Beschwerdeführerin macht geltend, ihre Beurteilung gelte dem vom Zuweiser festgestell-
ten Symptomkomplex und den darauf abgestellten klar definierten Rehabilitationszielen, nicht einer
Diagnose, da es nicht ihr Auftrag sei, kurative Massnahmen zu setzen.37 Damit verkennt die Beschwer-
deführerin, dass im RRB 1338/2020 vom 2. Dezember 2020, mit welchem ihr der Regierungsrat die
Leistungsaufträge erteilt hat, explizit festgehalten wurde, dass zur Abrechnung der gemäss der SPLG-
Systematik Rehabilitation BE erbrachten Leistungen die der Spitalliste Rehabilitation zu Grunde ge-
legten ICD-Codes verbindlich sind (vgl. E. 2.5.4). Die Beschwerdeführerin durfte sich bei der Zuwei-
sung der Patientin somit nicht allein auf die vom Zuweiser festgestellten Symptome und Rehabilitati-
onsziele stützen, um zu beurteilen, ob die Patientin dem ihr erteilten Leistungsauftrag entspricht, son-
dern durfte ausschliesslich auf die bereits bestehenden Hauptdiagnose (ICD-Code D390) abstellen.
Einzig ein Abstellen auf den ICD-Code der Hauptdiagnose gewährleistet eine klare Zuweisung in die
jeweilige Leistungsgruppe sowie die Qualität der medizinischen Versorgung der Leistungserbringer
und verhindert Behandlungen ausserhalb des Leistungsauftrags.
5.3
Fall FID 28294005
5.3.1
Die Beschwerdeführerin argumentiert in der Beschwerde vom 13. Februar 2025, gemäss
dem Einweisungsbericht der B.
vom 22. März 2023 sei die Zuweisung der Patientin mit Quer-
schnittlähmung wegen deren Kraftverlust erfolgt. Ziel der Rehabilitation sei die «Bett-Rollstuhl-Mobili-
sation» gewesen, wobei der Umgang mit Hilfsmitteln und die Autonomie habe gefördert werden sollen.
Die Patientin sollte sich wieder selbst auf den Rollstuhl und auf die Toilette mobilisieren können, um
eine Rückkehr in einen selbstständigen Alltag zu ermöglichen. Ausserdem seien der Kraftaufbau in
den Armen und das Verhindern von Dekubiti Ziele der Rehabilitation gewesen. Aufgrund von Kompli-
kationen habe die Patientin aber verlegt werden müssen, weshalb die Rehabilitation nicht habe abge-
schlossen werden können.38
5.3.2
In der Beschwerdevernehmlassung vom 10. März 2025 bringt die Vorinstanz vor, der ursäch-
liche Grund für die Rehabilitation der Patientin sei gemäss Einweisungsbericht vom 22. März 2023
nicht in erster Linie die Mobilisation gewesen. Das zuweisende Spital habe im Anmeldeformular die
Rehabilitationskategorie «chirurgisch/visceral» [sic] angekreuzt und zusätzlich eine Wundbehandlung
37 Beschwerde vom 13. Februar 2025, S. 1
38 Beschwerde vom 13. Februar 2025, S. 1
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angeordnet.39 Solche Behandlungen fielen in aller Regel nicht in den muskuloskelettalen Rehabilitati-
onsbereich.49 Ausserdem falle die Hauptdiagnose mit dem ICD-Code «L8916» vorliegend klar in den
Bereich der «internistischen und onkologischen Rehabilitation».41
Die Vorinstanz bringt zudem vor, die Beschwerdeführerin habe die Aufnahme der Patientin offensicht-
lich selbst bezweifelt, da sie auf dem Abklärungsblatt 142 zur Begründung der rot markierten Ampel
«Dekubitus — akt. [aktive] Situation» angemerkt habe, was ein weiterer Hinweis auf eine Behandlung
ausserhalb der muskuloskelettalen Rehabilitation erkennen lasse. Weiter habe die Beschwerdeführe-
rin ihre Möglichkeit zur Mobilisation der Patientin aufgrund ihrer Situation mit Lappenplastik bei Quer-
schnittlähmung bei der Aufnahme selbst hinterfragt, indem sie auf dem Abklärungsblatt 3 «Mobi?»
vermerkt habe.43 Vorliegend handle es sich um den Fall einer Patientin mit Querschnittlähmung, chi-
rurgisch saniertem Dekubitus und einer anschliessend erforderlichen Dekubitusprophylaxe und -be-
handlung, um Komplikationen zu vermeiden. Aufgrund der komplexen Behandlungen sollten Patien-
tinnen und Patienten mit Querschnittlähmung in spezialisierten Kliniken mit einem Leistungsauftrag im
Bereich «internistische und onkologische Rehabilitation» und idealerweise zusätzlich einem Leis-
tungsauftrag im Bereich «Rehabilitation Querschnittgelähmter» behandelt werden. Der Verlauf der ab-
gebrochenen Rehabilitation — am vierten Tag in der Klinik habe die Patientin bereits verlegt werden
müssen — weise laut Vorinstanz darauf hin, dass die Beschwerdeführerin die Patientin mangels erfor-
derlicher Expertise im Bereich «internistische und onkologische Rehabilitation» nicht medizinisch adä-
quat habe behandeln können.44
5.4
Wie bereits ausgeführt (vgl. E. 5.2.4), ist der ICD-Code der Hauptdiagnose massgebend für
die Zuordnung der Fälle zu den jeweiligen Leistungsgruppen im Bereich Rehabilitation. Die Hauptdi-
agnose fällt vorliegend auf den ICD-Code L8916. Entsprechend ist der Fall FID 28294005 der «inter-
nistischen und onkologischen Rehabilitation» und nicht der «nnuskuloskelettalen Rehabilitation» zuzu-
ordnen.45 Für die «internistische und onkologische» Rehabilitation hat die Beschwerdeführerin keinen
Leistungsauftrag.46 Aus diesem Grund handelt es auch bei den im Fall FID 28294005 durch die Be-
schwerdeführerin erbrachten Leistungen um Leistungen ohne Leistungsauftrag, die sie nicht zu Lasten
der OKP hätte erbringen dürfen und die vom Kanton somit auch nicht anteilsmässig (55%) zu vergüten
sind.
5.5
Würde der Argumentation der Beschwerdeführerin gefolgt werden und müssten sich die Lis-
tenspitäler bei der Fallzuteilung nicht auf den ICD-Code der Hauptdiagnose abstützen, könnte die
39 Beschwerdevernehmlassung vom 10. März 2025, S. 5 m.V.a. Einweisungsbericht vom 22. März 2023, S. 1
40 Beschwerdevernehmlassung vom 10. März 2025, S. 5
41 Beschwerdevernehmlassung vom 10. März 2025, S. 4; ICD-Codes zur SPLG Rehabilitation BE, Ziffer 2.6, S. 18,
Codes L00-L99
42 Abklärungsblatt 1 vom 30. März 2023 (Vorakten, pag. 72)
43 Abklärungsblatt 3 vom 6. April 2023 (Vorakten, pag. 74)
44 Beschwerdevernehmlassung vom 10. März 2025, S. 5
49 ICD-Codes zur SPLG Rehabilitation BE, Ziffer 2.6, S. 18, Codes L00-L99
46 Vgl. RRB 1138/2020 vom 2. Dezember 2020 (Vorakten, pag. 85 ff.)
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Gesundheits-, Sozial- und lntegrationsdirektion
Canton de Berne
2025.GS1.546
Spitalplanungsleistungsgruppen-Systematik des Kantons Bern vermehrt umgangen werden. Beispiel-
weise durch das Abstützen der Leistungserbringer auf falsche Anweisungen des Zuweisers oder das
Herbeiziehen von einzelnen Behandlungszielen im Zuweisungsbericht. Im Fall FID 28294005 wird
diese Problematik dadurch verdeutlich, dass das zuweisende Spital im Einweisungsbericht vom
22. März 2023 die Rehabilitationskategorie «chirurgisch/visceral» [sic] angekreuzt hat, einen Leis-
tungsauftrag, den es im Kanton Bern nicht gibt.47 Dass es bei der Patientin am vierten Tag in der Klinik
zu Komplikationen bei der Wundheilung kam und eine notfallmässige Verlegung notwendig wurde,
unterstreicht die Notwendigkeit, sich bei der Fallzuteilung auf den ICD-Code der Hauptdiagnose zu
stützen, um eine adäquate medizinische Versorgung zu garantieren.
5.6
Im Übrigen kann festgehalten werden, dass auch bei der Wahl der Fallpauschalen bei stati-
onären Behandlungen (Art. 49 Abs. 1 KVG) der ICD-Code das ausschlaggebende Kriterium ist. Das
Tarifsystem ist nach diagnosebezogenen Fallgruppen (Diagnosis Related Groups; DRG) gegliedert.
Jeder Spitalaufenthalt wird anhand definierter Kriterien, wie Hauptdiagnose, Nebendiagnose, Behand-
lungsart und Schweregrad einer spezifischen Fallgruppe zugeordnet. Wichtigstes Kriterium für die Zu-
ordnung eines Patienten zu einer Fallgruppe ist dabei die Hauptdiagnose bei Spitalaustritt.48 Analog
kann vorliegend auch das Grundlagendokument «Anforderungen und Erläuterungen SPLG Psychiat-
rie BE» herangezogen werden, das zur Fallzuteilung im Versorgungsbereich Psychiatrie festhält: «Für
die Gruppierung der Fälle in die Leistungsgruppen ist die Hauptdiagnose rnassgebend.»49 Weshalb
im Versorgungsbereich Rehabilitation von diesem Prinzip abgewichen werden soll, ist nicht ersichtlich.
6.
Ergebnis
Nach dem Geschriebenen sind die durch die Beschwerdeführerin in den Fällen FID 28294005 und
FID 109062001 erbrachten Leistungen als Leistungen ohne Leistungsauftrag zu qualifizieren. Die an-
gefochtene Verfügung der Vorinstanz vom 28. Januar 2025 erweist sich daher als rechtmässig und ist
nicht zu beanstanden. Die Beschwerde vom 13. Februar 2025 ist somit abzuweisen.
7.
Kosten
7.1
Die Verfahrenskosten bestehen aus einer Pauschalgebühr. Diese beträgt für Entscheide in
Verwaltungsjustizsachen CHF 200.00 bis 4000.00 (Art. 103 Abs. 1 VRPG i.V.m. Art. 19 Abs. 1 und
Art. 4 Abs. 2 GebV50). Die Verfahrenskosten werden der unterliegenden Partei auferlegt, es sei denn,
47 Vgl. Spitalliste Rehabilitation 2021, abrufbar unter www.be.ch/spitalliste (zuletzt abgerufen am 22. April 2025)
45 Gächter/Rütsche, Gesundheitsrecht, 4. Auflage, Basel 2018, §11 N 1123
49 Anforderungen und Erläuterungen SPLG Psychiatrie BE des Kantons Bern zuhanden der Listenspitäler zu den Leis-
tungsaufträgen gemäss den Spitalplanungsleistungsgruppen (Version 2025), S. 16, abrufbar unter www.be.ch/spital-
liste
5° Verordnung vom 22. Februar 1995 über die Gebühren der Kantonsverwaltung (Gebührenverordnung, GebV;
BSG 154.21)
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das prozessuale Verhalten einer Partei gebiete eine andere Verlegung oder die besonderen Um-
stände rechtfertigen, keine Verfahrenskosten zu erheben (Art. 108 Abs. 1 VRPG). Vorliegend unter-
liegt die Beschwerdeführerin vollumfänglich. Dementsprechend sind ihr die gesamten Verfahrenskos-
ten, pauschal festgesetzt auf CHF1'500.00, aufzuerlegen
7.2
Parteikosten sind keine angefallen (Art. 104 VRPG) und demzufolge keine zu sprechen
(Art. 107 Abs. 3 VRPG).
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Entscheid
1.
Die Beschwerde vom 13. Februar 2025 wird abgewiesen.
2.
Die Verfahrenskosten, festgesetzt auf CHF 1500.00, werden der Beschwerdeführerin
zur Bezahlung auferlegt. Eine separate Zahlungseinladung folgt nach Rechtskraft dieses
Entscheides.
3.
Parteikosten werden keine gesprochen.
IV.
Eröffnung
— Beschwerdeführerin, per Einschreiben
— Vorinstanz, per Kurier
Gesundheits-, Sozial- und
Integrationsdirektion
Pierre Alain Schnegg
Regierungsrat
Rechtsmittelbelehrung
Dieser Entscheid kann innert 30 Tagen seit seiner Eröffnung mit schriftlicher und begründeter Beschwerde beim Ver-
waltungsgericht des Kantons Bern, Verwaltungsrechtliche Abteilung, Speichergasse 12, 3011 Bern, angefochten wer-
den. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde, die mindestens in 2 Exemplaren einzureichen ist, muss einen Antrag, die
Angabe von Tatsachen und Beweismitteln, eine Begründung sowie eine Unterschrift enthalten; der angefochtene Ent-
scheid und greifbare Beweismittel sind beizulegen.
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