ar_gerichte · OG O3V-22-20 · 2023-06-20 · de
Übrige Entscheide

Obergericht Appenzell Ausserrhoden 3. Abteilung Urteil vom 20. Juni 2023 Mitwirkende Obergerichtspräsident W. Kobler Oberrichterinnen K. Schindler-Pfister, S. Scheidegger Oberrichter H. Fischer, M. Schneider Obergerichtsschreiber M. Gige

Obergericht Appenzell Ausserrhoden 3. Abteilung
Urteil vom 20. Juni 2023
Mitwirkende Obergerichtspräsident W. Kobler
Oberrichterinnen K. Schindler-Pfister, S. Scheidegger
Oberrichter H. Fischer, M. Schneider
Obergerichtsschreiber M. Giger
Verfahren Nr. O3V 22 20
Sitzungsort Trogen
Beschwerdeführerin A.
vertreten durch: RA AA.
Vorinstanz B. AG
Gegenstand Leistungen der obligatorischen Krankenversicherung
Beschwerde gegen den Einspracheentscheid der B. AG vom
11. August 2022
Rechtsbegehren
a) der Beschwerdeführerin:
1. Der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 11. August 2022 sei
aufzuheben.
2. Die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, Kostengutsprache zu erteilen für die von
Dr. med. dent. C. im Dezember 2015 beantragte Bisshebung/Sanierung der Seiten-
sowie Frontzähne mit Kronen/Komposit und die Anfertigung einer Michigan-schiene.
3. Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen.
b) der Vorinstanz:
Die Beschwerde sei abzuweisen.
Sachverhalt
A. Die am xx. xx 1973 geborene A. (nachfolgend: Versicherte oder Beschwerdeführerin) ist bei
der B. AG (nachfolgend: B. oder Vorinstanz) obligatorisch krankenpflegeversichert. Mit
Schreiben vom 8. Dezember 2015 ersuchte die Zahnärztin der Versicherten, Dr. med. dent.
C., gegenüber der B. um Kostengutsprache für eine geplante Zahnsanierung bei der
Versicherten. Dr. C. erläuterte, das Gebiss im Seitenzahnbereich und die Frontzähne im
Oberkiefer seien sehr stark beschädigt und wiesen massive Schmelzverluste auf. Der
Speichelfluss sei durch die starke Einnahme von Psychopharmaka stark reduziert. Die
Erosionen/Abrasionen seien auf die langjährige Erkrankung eines Refluxes zurückzuführen
und seien durch die schwere Mundtrockenheit verstärkt worden. Die mutmasslichen Kosten
für diesen Eingriff wurden auf Fr. 34‘827.35 geschätzt (act. 7.1). Nach Einholen einer Beurtei-
lung bei ihrer Zahnfachstelle teilte die B. der Versicherten am 11. März 2016 mit, dass im
vorliegenden Fall keine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenversicherung bestehe,
weil der Reflux nicht im Zusammenhang mit einer schweren Allgemeinerkrankung stehe (act.
7.10). Mit Schreiben vom 10. Oktober 2016 nahm der behandelnde Psychiater der
Versicherten, Dr. med. D., Facharzt FMH Psychiatrie und Psychotherapie, gegenüber der B.
Stellung, wobei er argumentierte, die Krankenversicherung sei leistungspflichtig für die
geplante zahn-ärztliche Behandlung (act. 7.11). In der Folge bat die B. ihre Zahnfachstelle
um eine neuerliche Einschätzung, auf der Basis welcher sie am 12. Januar 2017 ihre
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Leistungspflicht gegenüber der Versicherten wiederum verneinte (act. 7.15). Die Versicherte
verlangte am 18. Januar 2017 im Sinne der ihr von der B. eingeräumten Möglichkeit eine
einsprachefähige Verfügung (act. 7.16). Der Versicherungsträger bestätigte daraufhin mit
Verfügung vom 15. Februar 2017 die Ablehnung seiner Leistungspflicht (act. 7.20).
Hiergegen liess die Versicherte mit Eingaben vom 1. bzw. 24. März 2017 durch die E. AG
Einsprache erheben (act. 7.22; act. 7.25). Im Einsprache-verfahren holte die B. eine
medizinische Beurteilung ihres Vertrauensarztes Dr. med. dent. F. ein (act. 7.29) und
gewährte folglich der Versicherten am 19. September 2017 das rechtliche Gehör dazu (act.
7.30). Die Stellungnahme der durch die E. AG vertretenen Versicherten erfolgte am 27.
November 2017; der Eingabe war eine medizinische Einschätzung von Dr. med. dent. G.
vom 25./26. November 2017 beigelegt (act. 7.32; act. 7.33). Die B. forderte alsdann eine
Stellungnahme ihres Vertrauensarztes Dr. med. H. ein, in welcher dieser sich zur
psychischen Erkrankung bei der Versicherten und zum Einfluss dieser Erkrankung auf die
an den Zähnen festgestellten Abrasionen äusserte (act. 7.34). Im Rahmen einer abermaligen
Inanspruchnahme des rechtlichen Gehörs liess die Versicherte am 26. März 2018 eine
weitere Stellungnahme ihres behandelnden Psychiaters Dr. D. einreichen (act. 7.38;
act. 7.39). Die B. forderte sodann auch noch eine Beurteilung ihres Vertrauensarztes Dr.
med. dent. I. an (act. 7.43), zu welcher die E. AG sich am 8. April 2019 äusserte (act. 7.49).
Die B. erliess schliesslich am 5. Juli 2019 ihren Einspracheentscheid, in welchem sie an ihrer
Leistungsablehnung festhielt (act. 7.51). In der Folge gelangte die Versicherte
beschwerdeweise ans Obergericht Appenzell Ausserrhoden, welches mit Urteil vom 21. Juni
2020 den angefochtenen Einspracheentscheid vom 5. Juli 2019 aufhob und die
Angelegenheit zur ergänzenden Abklärung im Sinne der Erwägungen sowie zur neuen
Verfügung an die Vorinstanz zurückwies (Verfahren O3V 19 35). Im Rahmen der neuen
Abklärungen teilte die B. der Versicherten mit Schreiben vom 15. Dezember 2020 mit, sie
beabsichtige, das vom Obergericht angeordnete externe Gutachten bei Prof. Dr. J.
einzuholen und gab ihr Gelegenheit, dazu Stellung zu nehmen (act. 7.72). Mit Schreiben vom
5. Januar 2021 zeigte sich die Versicherte mit dem Gutachtervorschlag einverstanden
(act. 7.74), woraufhin die B. den entsprechenden Auftrag erteilte. Dr. J. erstattete seine
Expertise am 4. Februar 2021 (act. 7.75). Am 13. April 2021 gab die Versicherte eine
Stellungnahme dazu ab (act. 7.77). Mit Verfügung vom 5. Juli 2021 wies die B. die beantragte
Kostengutsprache ab (act. 7.79), woran sie auch auf erhobene Einsprache hin mit Entscheid
vom 11. August 2022 festhielt (act. 7.85).
B. Am 14. September 2022 gelangte die Versicherte erneut beschwerdeweise ans Obergericht
und stellte das eingangs zitierte Rechtsbegehren (act. 1). Die Vernehmlassung der
Vorinstanz mit dem Antrag auf Beschwerdeabweisung wurde am 11. November 2022
erstattet (act. 5). Mit Replik vom 14. Dezember 2022 hielt die Beschwerdeführerin an ihrem
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Rechtsbegehren fest (act. 8), des Gleichen die Vorinstanz in ihrer Duplik vom 27. Dezember
2022 (act. 10).
Erwägungen
1.
1.1 Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversicherungsrecht ergangen.
Zuständig für die Beurteilung von sozialversicherungsrechtlichen Streitigkeiten ist gemäss
Art. 58 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts (ATSG, SR 830.1) das Versicherungsgericht desjenigen Kantons,
in dem die versicherte Person zur Zeit der Beschwerdeerhebung Wohnsitz hat. Da die
Beschwerdeführerin in K. wohnt, ist die Zuständigkeit des ausserrhodischen Versiche-
rungsgerichts gegeben.
1.2 Gemäss Art. 57 ATSG i.V.m. Art. 28 Abs. 1 lit. b des Justizgesetzes (JG, bGS 145.31) beur-
teilt das Obergericht als kantonales Versicherungsgericht Beschwerden aus dem Bereich der
Sozialversicherungen. Das Gesamtgericht hat Beschwerden in Sozialversicherungssachen
mit medizinischen Fragestellungen der 3. Abteilung zur Beurteilung zugewiesen (so publiziert
im aktuellen Staatskalender des Kantons Appenzell Ausserrhoden [https:// staats-
kalender.ar.ch/organizations/pdf], Ziff. 2.6.1.2), weshalb diese zur Beurteilung der vorlie-
genden Beschwerdesache zuständig ist.
1.3 Die von Amtes wegen vorzunehmende Prüfung der weiteren Prozessvoraussetzungen
ergibt, dass diese sowohl hinsichtlich der Beschwerdeberechtigung auf Seiten der Beschwer-
deführerin als auch hinsichtlich der Form- und Fristerfordernisse mit Bezug auf die Beschwer-
deschrift erfüllt sind (insbesondere Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994
über die Krankenversicherung [KVG, SR 832.10] i.V.m. Art. 59, Art. 60 Abs. 1 und Art. 61
lit. b ATSG).
1.4 Auf die Beschwerde ist somit einzutreten.
Seite 4
2.
2.1 Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei
Krankheit zu übernehmen sind, werden in Art. 25 KVG in allgemeiner Weise umschrieben.
Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der
Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten und
Ärztinnen Leistungen erbringen. Die zahnärztlichen Leistungen sind in der genannten
Bestimmung nicht aufgeführt. Die Kosten dieser Leistungen sollen im Krankheitsfalle der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur in eingeschränktem Masse überbunden
werden, nämlich wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare
Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere
Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur
Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31
Abs. 1 lit. c KVG); vgl. BGE 130 V 464 E. 2.1).
2.2 Gestützt auf Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d der Verordnung über
die Krankenversicherung (KVV) hat das Departement in der Verordnung vom 29. September
1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-
Leistungsverordnung; KLV) zu jedem der erwähnten Unterabsätze von Art. 31 Abs. 1 KVG
einen eigenen Artikel erlassen, nämlich zu lit. a den Art. 17 KLV, zu lit. b den Art. 18 KLV und
zu lit. c den Art. 19 KLV. In Art. 17 KLV werden die schweren, nicht vermeidbaren
Erkrankungen des Kausystems aufgezählt, bei denen daraus resultierende zahnärztliche
Behandlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. In
Art. 18 KLV werden die schweren Allgemeinerkrankungen und ihre Folgen aufgelistet, die zu
zahnärztlicher Behandlung führen können und deren Kosten von der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung zu tragen sind. In Art. 19 KLV schliesslich hat das Departement
die schweren Allgemeinerkrankungen aufgezählt, bei denen die zahnärztliche Massnahme
notwendiger Bestandteil der Behandlung darstellt (BGE 130 V 464 E. 2.2).
2.3 In BGE 124 V 185 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht entschieden, dass die in
Art. 17-19 KLV erwähnten Erkrankungen, welche von der obligatorischen Krankenpflege-
versicherung zu übernehmende zahnärztliche Behandlungen bedingen, abschliessend
aufgezählt sind. Daran hat es in ständiger Rechtsprechung festgehalten (BGE 129 V 82
E. 1.3 und 279 E. 3.2; vgl. BGE 130 V 464 E. 2.3).
2.4 Gemäss dem im Sozialversicherungsrecht geltenden Untersuchungsgrundsatz (vgl. Art. 43
ATSG) hat die verfügende Behörde bzw. das Gericht die Abklärung des Sachverhalts von
Amtes wegen vorzunehmen. Danach haben sowohl der Sozialversicherungsträger als auch
das Sozialversicherungsgericht von sich aus, ohne Bindung an die Parteibegehren, für die
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richtige und vollständige Feststellung des Sachverhaltes zu sorgen. Der Untersuchungs-
grundsatz schliesst die Beweislast im Sinne einer Beweisführungspflicht begriffsnotwendig
aus. Im Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel eine Beweislast
nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei
ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten will. Nach der
höchstrichterlichen Rechtsprechung liegt die Beweislast bei anspruchsbegründenden
Tatfragen demzufolge bei der Partei, welche den Anspruch geltend macht. Bei anspruchsauf-
hebenden Tatfragen liegt sie bei der Partei, welche sich auf das Dahinfallen des Anspruches
beruft (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_653/2013 vom 10. Februar 2014 E. 4.1 mit Hinweis
auf RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 E. 3b). Diese Beweisregeln kommen allerdings erst dann
zur Anwendung, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersu-
chungsgrundsatzes auf Grund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der
zumindest die überwiegende Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wahrheit zu entsprechen
(vgl. BGE 138 V 218 E. 6 mit Hinweisen).
2.5 Dem Obergericht kommt in Sozialversicherungssachen eine vollständige Überprüfungs-
befugnis zu und es ist in der Beweiswürdigung frei (vgl. Art. 61 Satz 1 ATSG; Art. 61 lit. c
ATSG). Das Gericht darf eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn es von
deren Bestehen überzeugt ist. Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen
Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten
Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht. Das Gericht hat vielmehr jener
Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die es von allen möglichen Geschehensabläufen als die
wahrscheinlichste würdigt (vgl. BGE 126 V 360 E. 5b mit Verweisen).
2.6 Zur Beurteilung sozialversicherungsrechtlicher Leistungsansprüche bedarf es verlässlicher
medizinischer Entscheidgrundlagen. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist
entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersu-
chungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge
und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerun-
gen des Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1; BGE 125 V 351 E. 3a S. 352 mit
Hinweis). Den im Rahmen des Verwaltungsverfahrens durch die Behörden eingeholten
Gutachten von externen Spezialärzten, welche auf Grund eingehender Beobachtungen und
Untersuchungen sowie nach Einsicht in die Akten Bericht erstatten und bei der Erörterung
der Befunde zu schlüssigen Ergebnissen gelangen, ist bei der Beweiswürdigung volle
Beweiskraft zuzuerkennen, solange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der
Expertise sprechen (BGE 125 V 351).
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3.
3.1 Wie schon im vorangegangen Verfahren O3V 19 35 (Urteil vom 21. Juni 2020) ist vorliegend
Streitgegenstand, ob die B. eine Leistungspflicht trifft hinsichtlich der von der
Beschwerdeführerin beantragten Kostenübernahme für eine zahnärztliche Behandlung in
der Höhe eines Gesamtbetrags von Fr. 34‘827.35 (Bisssenkung und Sanierung der Front-
und Seitenzähne sowie Einsetzen einer Michiganschiene). Das Gesuch stützte sich auf
Art. 18 Abs. 1 lit. c Ziff. 7 KLV (schwere psychische Erkrankung mit konsekutiver schwerer
Beeinträchtigung der Kaufunktion). Die B. sah in ihrem Entscheid vom 5. Juli 2019 die
betreffenden gesetzlichen Voraussetzungen nicht als erfüllt an und verneinte dement-
sprechend einen Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin gestützt auf das KVG. Letztere
gelangte in der Folge beschwerdeweise an das Obergericht, welches die Angelegenheit an
die B. zurückwies, mit der Begründung, die genaue Ursache für die festgestellte Bisssenkung
sei nicht rechtsgenüglich geklärt, und es seien deshalb ergänzende Abklärungen in der Form
eines versicherungsexternen Gutachtens erforderlich.
3.2 Das vom Obergericht verlangte externe Gutachten wurde von der B. wie erwähnt beim
Zahnmediziner Prof. Dr. J. eingeholt. Im Folgenden sind die massgebenden Erkenntnisse
der Expertise von Dr. J. darzustellen.
a) Befragt danach, welchen Einfluss die bei der Beschwerdeführerin ausgewiesene
Oligosalie habe, führte der Gutachter aus, im Februar 2016 sei bei jener eine Speichelfliess-
ratenbestimmung durchgeführt worden. Sollte der angegebene Wert das Ergebnis einer
stimulierten Messung sein (Messung unter zusätzlichem Kauen eines Paraffinpellets) liege
laut KVG-Atlas keine Hyposalivation vor. Der bei der Beschwerdeführerin gemessene Wert
von 0,84 ml pro Minute liege im niedrigen Normbereich (0,7 - 0,9 ml/min), der als leichte
Oligosalie bezeichnet werden könne. Inwieweit diese leicht verminderte Speichelfliessrate,
die einmalig dokumentiert worden sei, die aufgetretenen Schäden oder Karies beeinflusst
habe, lasse sich nicht valide beurteilen.
b) Bezüglich der Frage, ob eine Oligosalie bereits bestehende Erosionsschäden verstärken
könne, erläuterte Dr. J., der Speichel schütze die Zähne vor der Säureeinwirkung durch
Verdünnung, Neutralisierung, Reduzierung der Enzymauflösung durch Kalzium- und
Phosphationen und Pellikelbildung. Zahnregionen mit vermehrtem Speichelkontakt sowie
Plaqueansammlung seien von Erosionen weniger betroffen. Bei Zähnen mit fortgeschrittenen
Erosionen könne eine Oligosalie eventuell Hypersensibilitäten begünstigen. Verstärkt
würden erosive Schäden vor allem durch weitere Säureeinwirkung, aber kaum durch das
Vorliegen einer Oligosalie. Das Ausmass der Auswirkungen von qualitativ oder quantitativ
leicht verändertem Speichel auf erosiv geschädigten Zähnen sei vor allem abhängig von der
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Mundhygiene und der Anpassung von beeinflussenden Verhaltensweisen. Da die
Speichelmenge bei der Beschwerdeführerin im Normbereich liege, sei davon auszugehen,
dass die Oligosalie die erosiven Defekte kaum beeinflusst habe.
c) Im Zusammenhang mit der Frage, ob bei der Beschwerdeführerin typische Bruxismus-
schäden ersichtlich seien, führte der Gutachter aus, den Studienmodellen nach zu urteilen,
seien kombinierte mechanische und säurebedingte Schäden zu erkennen (Biokorrosion); die
Diagnosen seien "Erosion, Attrition und Abrosion". Diese liessen sich zumeist nur bedingt
hinsichtlich der Ausprägung und vor allem der vergangenen Dynamik auseinanderhalten.
Allenfalls seien Erosionen anamnestisch bei jüngeren Menschen abgrenzbar. Im mittleren
Alter herrsche meist eine Kombination der drei Entitäten vor. Bei der Beschwerdeführerin
seien an bestimmten Zähnen okklusale Schlifffacetten an den Kontaktpunkten mit den
Antagonisten zu erkennen. Die Morphologie der Unterkieferfrontzähne zeige scharfkantige
und partiell frakturierte Inzisalkanten. Die Zähne 35,36 zeigten Abnutzungen, die mit der
Laterotrusion der Höcker der Antagonisten kongruent seien. Hier zeigten sich muldenförmige
Defekte, die darauf schliessen liessen, dass vor allem Säuren, aber auch mechanische
Scherkräfte gewirkt haben müssten, um die bukkalen Höcker abzutragen.
Sodann äusserte sich Dr. J. noch zur Frage, inwieweit allfällige Bruxismus-schäden eine
schwere psychiatrische Erkrankung als Ursache hätten. Demnach sei Bruxismus definiert als
eine sich wiederholende Kiefermuskelaktivität, die durch Zusammenpressen oder Knirschen
der Zähne und/oder durch Aufstossen oder Schieben des Unterkiefers gekennzeichnet sei.
Bei Vorliegen von medizinischen Störungen, Medika-menten- oder Drogenkonsum werde
parafunktionelles Zähneknirschen (entweder im Wachzustand oder im Schlaf) als sekundär
oder iatrogen beschrieben. Typische Symptome seien Attritionen der Zahnhartsubstanz,
besonders aber Schmerzen in der Kaumuskulatur und den Gelenken, die bei starkem
Bruxismus Kopfschmerz und Hypertrophie der Kaumuskulatur bewirken könnten. Die
übermässigen Kräfte auf den Zähnen könnten zur Resorption des Alveolarknochens
beitragen, was röntgenologisch als generalisierte Verbreiterung des parodontalen
Ligamentraumes sichtbar sein könne. Auch eine vorübergehende oder dauerhafte erhöhte
Mobilität der Zähne werde in der Literatur als Symptom beschrieben. Diese Symptome und
Befunde seien in der Krankengeschichte nicht beschrieben worden. Eine Verbreiterung der
Parodontolspalten sei auf den vorhandenen Röntgenbildern nicht erkennbar. Die bei der
Beschwerdeführerin vorliegenden dentalen Schäden seien nicht spezifisch für Patienten mit
schweren, psychischen Erkrankungen und könnten auch bei mental gesunden Patienten in
diesem Ausmass vorliegen. Üblich für die Diagnostik von Bruxismus seien Fragebögen
(berge das Risiko einer Über- oder Unterbewertung des Zustands), klinische
Untersuchungen (Genauigkeit der Bestimmung von Zahnabnutzungen leide unter der
Seite 8
kumulativen Natur und den möglichen anderen Ursachen), Elektromyographie (von
begrenzter Verfügbarkeit) und Polysomnographie (Goldstandard für die Diagnose von
Schlafbruxismus, aber eine Technik, die mit hohen Kosten und begrenzter Verfügbarkeit
verbunden sei).
d) Schliesslich hatte sich der Gutachter zur Frage zu äussern, was seiner Meinung nach im
vorliegenden Fall die Hauptursache für die Bisssenkung und die entsprechende notwendige
Zahnbehandlung sei. Dr. J. legte diesbezüglich dar, die Hauptursache für die dentalen
Defekte bei der Beschwerdeführerin sei nicht klar definierbar. Es handle sich um kombinierte
mechanisch- und säurebedingte Schädigungen. Die entsprechenden Diagnosen für den
"mechanischen Verschleiss" (Attrition und Abrasion) und "chemischen Verschleiss" (Erosion)
seien multifaktoriell bedingt. Einzelne Verschleissmechanismen wirkten selten allein,
sondern interagierten miteinander. Durch erosive Einflüsse (Reflux und Rivella-konsum)
beeinträchtigte Zahnhartsubstanz trage sich durch zusätzliches Knirschen und Pressen
erheblich schneller ab. Bei der Beschwerdeführerin habe laut den Akten eine
gastrointestinale Erkrankung vorgelegen. Die Operation im Jahr 2006 habe offenbar die
Ursache der Erosionen behoben, denn die Patientin zeige gemäss Aktenlage, in den
5 Jahren der Behandlung durch Dr. C., keine progressiven Säureschäden. Die dentalen
Erosionen selbst regenerierten sich generell jedoch auch nach einer Operation nicht mehr.
Das übliche Protokoll bei Refluxerkrankungen sei zudem zunächst das Verabreichen von
Protonenpumpeninhibitoren, sofern die Erkrankung durch Medikation behandelbar zu sein
scheine. Erst bei gravierenden Verläufen sei ein operativer Eingriff in Betracht zu ziehen. Es
sei deshalb anzunehmen, dass bei der Beschwerdeführerin eine schwere Refluxerkrankung
vorgelegen habe, welche die offensichtlichen, erosiven Schäden vor der Operation
begünstigt habe. Das Zähneknirschen und Pressen, bedingt durch die psychische
Erkrankung sowie die Xerostomie, unter der die Beschwerdeführerin sicher leide,
erschwerten die Situation, seien aus gutachterlicher Sicht aber nicht die Hauptursache der
Bisssenkung.
3.3 a) In Würdigung des Gutachtens von Dr. J. ist festzustellen, dass sich dieses detailliert,
sorgfältig begründet und schlüssig präsentiert. Im Urteil des Obergerichts vom 21. Juni 2020
(Verfahren O3V 19 35) hatte sich noch nicht zuverlässig beurteilen lassen, ob die B. eine
Kostentragungspflicht trifft hinsichtlich des von der Beschwerdeführerin gemeldeten
zahnärztlichen Eingriffes. Namentlich war damals der Einfluss der Oligosalie auf die
Zahnschäden unklar. Ebenso offen erschien, ob bei der Beschwerdeführerin ein Bruxismus
vorlag bzw. damit im Zusammenhang hängende Zahnschäden gegeben waren, und ob ein
solcher Bruxismus kausal auf die bestehende schwere psychiatrische Erkrankung
zurückzuführen sei. Die Expertise von Dr. J. liefert nun fundierte und plausible Antworten auf
Seite 9
diese Fragen. So führte der Gutachter wie gesehen (vgl. oben E. 3.2) aus, die
Speichelfliessenratenbestimmung vom Februar 2016 habe ein Ergebnis gezeigt, das nahezu
im Normbereich liege, weshalb davon auszugehen sei, dass die Oligosalie die erosiven
Defekte kaum beeinflusst habe. Bezüglich Bruxismus erklärte der Zahnmediziner, dass zwar
bestimmte mechanische Schäden zu erkennen seien. Allerdings seien diese nicht spezifisch
für Patienten mit schweren psychischen Erkrankungen und könnten auch bei mental
gesunden Patienten in diesem Ausmass vorliegen. Aufgrund letzterer Beurteilung steht fest,
dass allfällige Bruxismusschäden an den Zähnen keine Leistungspflicht nach KVG auslösen
können. Im Sinne obiger Erwägungen (E. 2) ist darauf hinzuweisen, dass die B. nur bei
Vorliegen einer schweren psychischen Erkrankung mit konsekutiver schwerer
Beeinträchtigung der Kaufunktion eine Kostentragungspflicht träfe (Art. 18 Abs. 1 lit. c Ziff. 7
KLV). Fehlt es vorliegend aber an dem für eine schwere psychische Erkrankung typischen
Schadensbild an den Zähnen, können – wiewohl eine psychiatrische Erkrankung
grundsätzlich gegeben ist – die betreffenden gesetzlichen Voraussetzungen nicht als erfüllt
angesehen werden. Nach Massgabe des Grundsatzes der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit (vgl. dazu E. 2.4) ist mit Blick auf das zahnmedizinische Gutachten
beweismässig nicht erstellt, dass die Bruxismussschäden Ausdruck bzw. Folge der schweren
psychischen Erkrankung sind.
b) Aus beweisrechtlicher Sicht ist noch zu beachten, dass der behandelnde Psychiater der
Beschwerdeführerin, Dr. D., der gutachterlichen Beurteilung widerspricht. Die betreffenden
Ausführungen vermögen aber offensichtlich keine konkreten Zweifel an den Einschätzungen
von Dr. J. zu erwecken. Zum einen handelt es sich bei Dr. D. nicht um einen Facharzt aus
dem Bereich der Zahnmedizin. Zum anderen liegen der Stellungnahme des Psychiaters
falsche Annahmen zugrunde. Geradezu ungereimt erscheint namentlich, dass bei der
Beschwerdeführerin angeblich nie eine Reflux-Erkrankung bestanden haben soll. Dabei war
diese Tatsache bisher gar nicht strittig. Aufgrund der Akten ist ein ehemals bestehender
Reflux ohne weiteres erstellt. Bereits die behandelnde Zahnärztin Dr. C. hatte in ihrem
Schreiben vom 8. Dezember 2015 betreffend Kostenübernahme davon gesprochen, die
Zahnschäden seien primär "auf die langjährige Erkrankung eines Refluxes zurückzu-führen"
(act. 6/1). Des Weiteren stellte auch das obergerichtliche Urteil vom 21. Juni 2020 in E. 3.6
fest, dass die Zahnschäden grundsätzlich Reflux-bedingt seien, was damals von keiner der
Parteien in Frage gestellt wurde. In diesem Sinne muss es jedenfalls als haltlos bezeichnet
werden, wenn Dr. D. dem Gutachten von Dr. J. jeglichen Beweiswert abspricht, unter Verweis
darauf, die Expertise sei auf einen falschen Sachverhalt– nämlich eben die Annahme, es
habe ein Reflux vorgelegen – abgestützt worden. Weitere Darlegungen von Dr. D. vermögen
das Gutachten ebenso wenig umzustossen. Möglicherweise bergen bestimmte von der
Beschwerdeführerin eingenommene Medi-kamente ein erhöhtes Risiko für Hyposalivation
Seite 10
und andere für Bruxismus, doch ändert dies gemäss den vorstehenden Erwägungen letztlich
nichts daran, dass die Oligosalie die erosiven Defekte offenbar kaum beeinflusst hatte und
etwelche Bruxismusschäden nicht als Ausdruck einer schweren psychischen Erkrankung
qualifiziert werden können.
c) Zusammenfassend erscheint das Gutachten von Dr. J. umfassend und gut nachvollziehbar
und enthält überzeugende Schlussfolgerungen. Der Expertise ist für die vorliegenden
Belange voller Beweiswert zuzuerkennen. Gemäss dem gutachterlichen Ergebnis liegt bei
der Beschwerdeführerin keine schwere psychische Erkrankung mit konsekutiver schwerer
Beeinträchtigung der Kaufunktion vor (Art. 18 Abs. 1 lit. c Ziff. 7 KLV). Dementsprechend hat
die Vorinstanz eine Leistungspflicht nach KVG zurecht abgelehnt. Der angefochtene
Entscheid ist zu schützen, was zur Abweisung der Beschwerde führt.
4.
4.1 Bei Streitigkeiten über Leistungen ist das Verfahren kostenpflichtig, wenn dies im jeweiligen
Einzelgesetz vorgesehen ist; sieht das Einzelgesetz keine Kostenpflicht bei solchen
Streitigkeiten vor, so kann das Gericht einer Partei, die sich mutwillig oder leichtsinnig verhält,
Gerichtskosten auferlegen (Art. 61 lit. fbis ATSG). Vorliegend hat man es mit einer
Leistungsstreitigkeit zu tun. Das KVG legt keine Kostenpflicht für das Beschwerdeverfahren
fest. Leichtsinnigkeit oder Mutwilligkeit einer Partei liegt nicht vor. Entsprechend ist dieses
Verfahren kostenlos.
4.2 Der unterliegenden Beschwerdeführerin steht keine Parteientschädigung zu (Art. 61 lit. g
ATSG e contrario). Für die Zusprechung einer Parteientschädigung an die obsiegende
Vorinstanz fehlt eine gesetzliche Grundlage (UELI KIESER, ATSG-Kommentar, 4. Aufl. 2020,
N. 218 zu Art. 61 ATSG; SUSANNE BOLLINGER, in: Basler Kommentar, Allgemeiner Teil des
Sozialversicherungsrechts, 2020, N. 77 zu Art. 61 ATSG).
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Das Obergericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Kosten erhoben. 3. Es werden keine Entschädigungen gesprochen. 4. Rechtsmittel: Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit der Zustellung Beschwerde in öffentlich-recht-
lichen Angelegenheiten erhoben werden. Die Zulässigkeit einer solchen Beschwerde richtet sich nach Art. 82 ff. Bundesgerichtsgesetz (BGG, SR 173.110). Die Beschwerde ist beim Schweizerischen Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, schriftlich einzureichen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind - soweit vorhanden - beizulegen (Art. 42 BGG). Die Beschwerde hat in der Regel keine aufschiebende Wirkung (Art. 103 BGG).
5. Mitteilung an:
- RA AA., mit Gerichtsurkunde - B. AG, eingeschrieben - Bundesamt für Gesundheit, eingeschrieben
Im Namen der 3. Abteilung des Obergerichts Der Obergerichtspräsident: Der Obergerichtsschreiber:
lic. iur. Walter Kobler lic. iur. Marc Giger
versandt am: 23. Juni 2023
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