ar_gerichte · OG O3V-19-50 · 2021-01-07 · de
Übrige Entscheide

Obergericht Appenzell Ausserrhoden 3. Abteilung Zirkular-Urteil vom 7. Januar 2021 Mitwirkende Obergerichtsvizepräsident W. Kobler Oberrichter H.P. Fischer, F. Windisch, M. Schneider, E. Ganz Obergerichtsschreiber M. Giger Verfahren Nr.

Obergericht Appenzell Ausserrhoden 3. Abteilung
Zirkular-Urteil vom 7. Januar 2021
Mitwirkende Obergerichtsvizepräsident W. Kobler
Oberrichter H.P. Fischer, F. Windisch, M. Schneider, E. Ganz
Obergerichtsschreiber M. Giger
Verfahren Nr. O3V 19 50
Beschwerdeführer A.
vertreten durch: RA AA.
Vorinstanz Versicherung B.
Gegenstand Leistung der obligatorischen Krankenversicherung
Beschwerde gegen den Einspracheentscheid der
Versicherung B. vom 20. August 2019
Rechtsbegehren
a) des Beschwerdeführers (gemäss Replik):
1. Es sei eine unabhängige Begutachtung bezüglich der Beurteilung der Schädel-
Gesichtsasymmetrie (z.B. durch eine renommierte Praxis in St. Gallen oder Universi-
tätsspital Zürich) auf Kosten der Vorinstanz durchzuführen. Für die Zeit der Begutach-
tung sei das Verfahren zu sistieren.
2. Eventualiter sei gerichtlich festzustellen, dass beim Beschwerdeführer die Kriterien
einer schweren Schädel-Gesichts-Asymmetrie im Sinne von Art. 17 lit. f Ziff. 3 KLV
erfüllt seien.
3. Es sei die Vorinstanz aufzufordern, die Weiterbildungsnachweise von Dr. Dr. C. dem
Gericht einzureichen.
4. Es sei die Vorinstanz zu verpflichten, eine verbindliche Kostengutsprache für die bima-
xilläre Umstellungs-OP inklusive Vor- und Nachbehandlung, ausmachend Fr. 21‘364.--
(Stand 20. November 2019), zu erteilen.
5. Es sei die Vorinstanz zu verpflichten, eine verbindliche Kostengutsprache für die
anschliessende kieferorthopädische Behandlung, ausmachend Fr. 12‘700.-- (Stand
20. November 2019), zu erteilen.
b) der Vorinstanz:
Die Beschwerde sei abzuweisen.
Sachverhalt
A. Der am XX.XX.1991 geborene A. (nachfolgend: Versicherter oder Beschwerdeführer) ist
bei der Versicherung B. (nachfolgend: Versicherung B. oder Vorinstanz) obligatorisch
krankenpflegeversichert. In einer Eingabe vom 7. Juni 2018 liess der Versicherte durch Dr.
med. et Dr. med. dent. D. ein Gesuch um Kostenübernahme stellen, unter Nennung der
Diagnose hemi-condyläre Hyperplasie/Hemimandibuläre Elongation mit Gesichtsasym-
metrie und Okklusionsstörung (act. 12.3). Am 25. Juli 2018 nahm Dr. med. dent. C. auf
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Anfrage der Versicherung B. zum Begehren Stellung. Darin erklärte er, es bestehe keine
schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrie und mithin keine Leistungspflicht für die geplante
Korrektur der Dysgnathie. Die geplante hohe Kondylektomie stelle eigentlich eine
Pflichtleistung dar, indessen sei es gerechtfertigt, mit einer Operation noch zuzuwarten
(act. 12.4). Die Versicherung B. erliess am 9. August 2018 einen entsprechenden
Kostenübernahmeentscheid (act. 12.5). Am 13. August 2018 stellte der Versicherte durch
Dr. D. ein Wiedererwägungsgesuch (act. 12.6). In einer neuerlichen Stellungnahme vom
31. August 2018 empfahl Dr. C. wiederum die Ablehnung der Kostenübernahme für die
Korrektur der Dysgnathie (act. 12.7). Folglich lehnte der Versicherungsträger das
Wiedererwägungsgesuch am 11. September 2018 ab (act. 12.9). Mit Schreiben vom
14. Januar 2019 forderte der Versicherte gegenüber der Versicherung B. eine erneute
Überprüfung seines Falles (act. 12.10). Hierauf erliess der Krankenversicherer am
7. Februar 2019 eine formelle Verfügung, mit welcher er die Kostenübernahme für die
Korrektur der Dysgnathie ablehnte (act. 12.11). Der Versicherte erhob dagegen am 8. März
2019 Einsprache (act. 12.12). Letztere wurde von der Versicherung B. mit Entscheid vom
20. August 2019 abgewiesen (act. 12.15).
B. Am 18. September 2019 erhob der Versicherte, vertreten durch E., Beschwerde beim
Obergericht des Kantons Appenzell Ausserrhoden. Das Rechtsbegehren lautete dahin-
gehend, es seien sämtliche durch Dr. D. vorgeschlagenen Behandlungs- und Therapie-
massnahmen durch Versicherung B. zu übernehmen (act. 12.16). Am 31. Oktober 2019
forderte der Instruktionsrichter den Beschwerdeführer zu einer Präzisierung der Beschwer-
de hinsichtlich des Streitwerts auf (act. 5). E. reichte folglich am 20. November 2019 einen
Kostenvoranschlag ein (act. 6 und 7). Am 17. Dezember 2019 liess die Versicherung B.
dem Obergericht ihre Vernehmlassung zukommen und stellte dabei das eingangs zitierte
Rechtsbegehren (act. 11). Der Beschwerdeführer replizierte am 2. März 2020 durch den
von ihm zwischenzeitlich beigezogenen RA AA. (act. 19). Am 25. März 2020 folgte
schliesslich noch die Duplik der Versicherung B., in welcher diese namentlich den Antrag
stellte, die Eingabe des Beschwerdeführers vom 2. März 2020 sei aus dem Recht zu
weisen (act. 21). Am 9. Mai 2020 liess der Beschwerdeführer dem Gericht noch ergän-
zende Fotounterlagen zukommen (act. 22 und 23).
C. Die Parteien verzichteten auf eine mündliche Verhandlung.
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Erwägungen
1.
1.1 Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversicherungsrecht ergangen.
Zuständig für die Beurteilung von sozialversicherungsrechtlichen Streitigkeiten ist gemäss
Art. 58 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts (ATSG, SR 830.1) das Versicherungsgericht desjenigen Kan-
tons, in dem die versicherte Person zur Zeit der Beschwerdeerhebung Wohnsitz hat. Da
der Beschwerdeführer in F. wohnt, ist die Zuständigkeit des ausserrhodischen Versiche-
rungsgerichts gegeben.
1.2 Die von Amtes wegen vorzunehmende Prüfung der weiteren Prozessvoraussetzungen
ergibt, dass diese sowohl hinsichtlich der Beschwerdeberechtigung auf Seiten des
Beschwerdeführers als auch hinsichtlich der Form- und Fristerfordernisse mit Bezug auf die
Beschwerdeschrift erfüllt sind (insbesondere Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom
18. März 1994 über die Krankenversicherung [KVG, SR 832.10] i.V.m. Art. 59, Art. 60
Abs. 1 und Art. 61 lit. b ATSG).
1.3 Auf die Beschwerde ist somit einzutreten.
1.4 Gestützt auf Art. 2 der Verordnung über COVID-19-Massnahmen: Gerichte (bGS 113.2)
kann das Obergericht zur Bewältigung der aktuell ausserordentlichen Lage in allen Fällen
auf dem Zirkularweg entscheiden, wenn das Gesetz keine Verhandlung vorschreibt. Ent-
scheide, die auf dem Zirkularweg gefällt werden, bedürfen der Einstimmigkeit (Art. 52
Abs. 2 JG). Da vorliegend keine Durchführung einer Verhandlung vorgeschrieben ist und
die Parteien auf die Durchführung einer solchen verzichteten, hat das Obergericht den vor-
liegenden Entscheid im Zirkularverfahren gefällt.
2.
2.1 Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei
Krankheit zu übernehmen sind, werden in Art. 25 KVG in allgemeiner Weise umschrieben.
Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der Chiro-
praktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärz-
tinnen Leistungen erbringen. Die zahnärztlichen Leistungen sind in der genannten Bestim-
mung nicht aufgeführt. Die Kosten dieser Leistungen sollen im Krankheitsfalle der obligato-
rischen Krankenpflegeversicherung nur in eingeschränktem Masse überbunden werden,
nämlich wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkran-
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kung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkran-
kung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schwe-
ren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).
2.2 Gestützt auf Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d der Verordnung über
die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) hat das Eidgenössische Departement des
Innern in der Verordnung vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung; KLV; SR 832.112.31) zu
jedem der erwähnten Unterabsätze von Art. 31 Abs. 1 KVG einen eigenen Artikel erlassen,
nämlich zu lit. a den Art. 17 KLV, zu lit. b den Art. 18 KLV und zu lit. c den Art. 19 KLV. In
Art. 17 KLV werden die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems auf-
gezählt, bei denen daraus resultierende zahnärztliche Behandlungen von der obligatori-
schen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. In Art. 18 KLV werden die schwe-
ren Allgemeinerkrankungen und ihre Folgen aufgelistet, die zu zahnärztlicher Behandlung
führen können und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu
tragen sind. In Art. 19 KLV schliesslich hat das Departement die schweren Allgemeiner-
krankungen aufgezählt, bei denen die zahnärztliche Massnahme notwendiger Bestandteil
der Behandlung darstellt (BGE 130 V 464 E. 2).
2.3 In BGE 124 V 185 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht entschieden, dass die in
Art. 17 - 19 KLV erwähnten Erkrankungen, welche von der obligatorischen Krankenpflege-
versicherung zu übernehmende zahnärztliche Behandlungen bedingen, abschliessend auf-
gezählt sind. Daran hat es in ständiger Rechtsprechung festgehalten (BGE 129 V 82 E. 1.3
und 279 E. 3.2).
2.4 Gemäss dem im Sozialversicherungsrecht geltenden Untersuchungsgrundsatz (vgl. Art. 43
ATSG) hat die verfügende Behörde bzw. das Gericht die Abklärung des Sachverhalts von
Amtes wegen vorzunehmen. Danach haben sowohl der Sozialversicherungsträger als auch
das Sozialversicherungsgericht von sich aus, ohne Bindung an die Parteibegehren, für die
richtige und vollständige Feststellung des Sachverhaltes zu sorgen. Der Untersuchungs-
grundsatz schliesst die Beweislast im Sinne einer Beweisführungspflicht begriffsnotwendig
aus. Im Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel eine Beweislast
nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei
ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten will. Nach der
höchstrichterlichen Rechtsprechung liegt die Beweislast bei anspruchsbegründenden Tat-
fragen demzufolge bei der Partei, welche den Anspruch geltend macht. Bei anspruchsauf-
hebenden Tatfragen liegt sie bei der Partei, welche sich auf das Dahinfallen des Anspru-
ches beruft (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_653/2013 vom 10. Februar 2014 E. 4.1 mit
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Hinweis auf RKUV 1994 Nr. U 206 E. 3b S. 328). Diese Beweisregeln kommen allerdings
erst dann zur Anwendung, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersu-
chungsgrundsatzes auf Grund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der
zumindest die überwiegende Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wahrheit zu entsprechen
(vgl. BGE 138 V 218 E. 6 mit Hinweisen).
2.5 Dem Obergericht kommt in Sozialversicherungssachen eine vollständige Überprüfungs-
befugnis zu und es ist in der Beweiswürdigung frei (vgl. Art. 61 Satz 1 ATSG; Art. 61 lit. c
ATSG). Das Gericht darf eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn es von
deren Bestehen überzeugt ist. Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Ent-
scheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten
Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht. Das Gericht hat vielmehr jener Sach-
verhaltsdarstellung zu folgen, die es von allen möglichen Geschehensabläufen als die
wahrscheinlichste würdigt (vgl. BGE 126 V 360 E. 5b mit Verweisen).
2.6 Zur Beurteilung sozialversicherungsrechtlicher Leistungsansprüche bedarf es verlässlicher
medizinischer Entscheidgrundlagen. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist
entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersu-
chungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge
und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerun-
gen des Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1; BGE 125 V 351 E. 3a S. 352 mit
Hinweis). Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte kommt Beweiswert zu,
sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchs-
frei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass
der befragte Arzt in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht
schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr
besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objek-
tiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den
Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gut-
achters allerdings ein strenger Massstab anzulegen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an
der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen,
so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (Urteil des Bundesgerichts 8C_887/2013
vom 21. Mai 2014 E. 3.2 mit Verweisen; BGE 125 V 351 E. 3b ee).
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3. Im Folgenden sind der medizinische Sachverhalt und der Verlauf des Verfahrens vor der
Vorinstanz darzustellen.
3.1 Im Juni 2018 reichte Dr. D. für den Versicherten bei der Versicherung B. ein Kostenüber-
nahmegesuch ein, unter Nennung der Diagnose hemi-condyläre Hyperplasie/Hemi-
mandibuläre Elongation mit Gesichtsasymmetrie und Okklusionsstörung. Unter „Geplante
Therapie“ wurde ausgeführt: Condylektomie rechts (DRG Kantonsspital G.); Reevaluation
der Aktivität Kiefergelenk 6 Monate post-OP); festsitzende kieferorthopädische Ausfor-
mung/Korrektur der Kieferbögen OK/UK; Orthognathe Chirurgie (DRG Kantonsspital G.),
Entscheid ob monomaxillär oder bi-maxillär nach definitiver kieferorthopädischer Vorbe-
handlung. Dr. D. vermerkte in seiner Beurteilung, das klinische Bild sowie die Röntgen-
diagnostik (Skelettszintigraphie) seien typisch und beweisend für eine condyläre Hyper-
plasie rechts. Ein kieferorthopädischer Kostenvoranschlag werde vor Behandlungsbeginn
erfolgen (act. 12.2). Sodann reichte der Kieferorthopäde Dr. H. der Versicherung B. das
ausgefüllte Formular „Zahnschäden gemäss KVG; Befunde/Kostenvoranschlag“ ein; als
Therapievorschlag wurde vermerkt: Chirurgisch unterstützte Gaumennahterweiterung
zusammen mit einer Multibracket-Apparatur. Für die chirurgischen Massnahmen wurde auf
den Kostenvoranschlag von Dr. D. verwiesen (act. 12.3).
3.2 Das Gesuch von Dr. D. enthielt einen Bericht des Kantonsspitals G. betreffend eine 3-
Phasen-Skelettszintigraphie des Kiefers mit SPECT/CT vom 6. Juni 2018. Diese ergab die
Beurteilung einer im Seitenvergleich gesteigerten Knochenstoffwechselaktivität am rechten
Kiefergelenksköpfchen, wobei die Intensität der Knochenstoffwechselaktivität an den
Kiefergelenken insgesamt diskret sei. Zudem bestehe gesteigerter Knochenstoffwechsel
am linken Corpus mandibulae DD asymmetrische Belastung der Zähne dieser Region bei
Kieferasymmetrie (jedoch nur geringe korrespondierende Knochenstoffwechselaktivität der
linken Maxilia) DD Wachstum ebendort. Derivation des Mentums nach links (act. 12.1).
3.3 Auf Ersuchen der Versicherung B. nahm Dr. C. am 25. Juli 2018 zur geplanten Behandlung
Stellung. Dabei verneinte er das Vorliegen einer schweren Schädel-Gesichts-Asymmetrie;
die Kriterien für eine Leistungspflicht unter Art. 17 lit. f Ziff. 3 KLV für die geplante
kieferorthopädisch-kieferchirurgische Korrektur der Dysgnathie seien nicht erfüllt. In der
Szintigraphie finde sich gemäss Befund nur eine diskrete Mehranreicherung bzw. diskret
erhöhte Stoffwechselaktivität im rechten Kieferköpfchen. Aufgrund dieses Befundes sei
eine diskrete Wachstumsaktivität noch möglich, aber nicht sicher. Die geplante hohe
Kondylektomie rechts bezwecke, die pathologische Aktivität im rechten Kieferköpfchen zu
behandeln und wäre damit eigentlich als Pflichtleistung unter Art. 25 KVG zu betrachten.
Aufgrund der Tatsache, dass in der Szintigraphie lediglich eine diskrete Mehranreicherung
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festgestellt worden sei, wäre es gerechtfertigt, mit der Operation (hohe Kondylektomie
rechts) noch zuzuwarten und zu beobachten, ob tatsächlich noch weiteres Wachstum
stattfinde. Im Ergebnis empfahl Dr. C. eine Ablehnung der Kostenübernahme (act. 12.4).
3.4 Im Rahmen eines Wiedererwägungsgesuchs für den Versicherten vom 13. August 2018
verwies Dr. D. zunächst auf eine Serie von Fotos, auf denen die Asymmetrie des Gesichtes
sowie die schwere erworbene Fehlokklusion des Patienten erneut deutlich zu sehen sei. Es
seien diese eindeutig eine Folge der Mehranreicherung. Sowohl die Fehlokklusion als auch
die Gesichtsasymmetrie hätten laut Patient in den letzten Jahren zugenommen. Im KVG
Atlas seien alle Kriterien gemäss Art. 17 lit. f Ziff. 3 KLV zweifelsfrei erfüllt, ebenso spreche
die Szintigraphie eindeutig für ein pathologisches asymmetrisches Geschehen, wie dies ja
auch vom Vertrauensarzt der Versicherung B. festgestellt worden sei. Im KVG Atlas seien
die Massnahmen aufgeführt, die in diesem Fall anzuwenden seien, dazu gehörten auch
kieferorthopädisch und kieferchirurgische Massnahmen zur Wiederherstellung der
Okklusion. Auch eine lediglich kleine Mehranreicherung in der Szintigraphie führe über eine
entsprechende Zeitdauer zu einer massiven Fehlstellung der Kiefer. Deshalb sei im KVG
auch bewusst kein Mindestwert für Szintigraphie-Unterschiede festgelegt worden. Es sei
dem Vertrauensarzt der Versicherung B. auch dahingehend Recht zu geben, dass manche
hemicondylären/hemimandibulären Wachstumsstörungen selbstlimitierend seien (was auch
zum Alter des Patienten passen würde. Es sei jedoch nicht hinzunehmen, dass zwar eine
Ursachenbeseitigung (Condylektomie) durch die Krankenkasse übernommen werde (also
der Krankheitswert anerkannt werde), nicht jedoch die bereits eingetretenen schweren
Folgen dieser Erkrankung, also die schwere Okklusionsstörung/Gesichtsasymmetrie
(act. 12.6).
3.5 Von der Versicherung B. nach einer Beurteilung der Angaben von Dr. D. befragt, führte
Dr. C. aus, die betreffende Stellungnahme sei seines Erachtens nicht stichhaltig. Eine
Leistungspflicht bezüglich zahnärztlich-kieferchirurgischer Massnahmen zur Behandlung
einer Schädel-Gesichtsasymmetrie sei nur dann begründet, wenn eine „schwere Asymmet-
rie“ vorliege. Im KVG Atlas sei ein entsprechendes Beispiel einer schweren, das heisst
deutlich sichtbaren Asymmetrie abgebildet. Im vorliegenden Fall sei die Gesichtsasymmet-
rie gemäss Fotos eher diskret und daher nicht als schwer zu bezeichnen. Es bestehe zwar
eine Dysgnathie mit offenem Biss rechts, die Korrektur dieser Dysgnathie durch kieferor-
thopädische und kieferchirurgische Massnahmen stelle eine Behandlung mit zahnärztlicher
Zielsetzung dar. Da keine schwere Gesichtsasymmetrie vorliege, seien die Kriterien für
eine Pflichtleistung unter Art. 17 lit. f Ziff. 3 KLV nicht erfüllt. Bei der Behandlung des
Kiefergelenkes (hohe Kondylektomie) handle es sich um die Behandlung einer Kiefer-
gelenkspathologie und damit um eine ärztliche Behandlung unter Art. 25 KVG. Mit dieser
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Behandlung solle ja eine pathologische Wachstumsaktivität behandelt werden, bevor die
Korrektur der Dysgnathie begonnen werde. Indem die Behandlung der Kiefergelenkspa-
thologie als Pflichtleistung anerkannt worden sei, impliziere dies nicht automatisch, dass die
Behandlung der Dysgnathie ebenfalls als Pflichtleistung anerkannt würde. Hier seien die
Kriterien unter Art. 17 lit. f Ziff. 3 KLV nicht erfüllt. Im Ergebnis empfahl Dr. C. erneut die
Ablehnung der Kostenübernahme für die Korrektur der Dysgnathie, da keine schwere
Gesichtsasymmetrie vorliege und daher die Kriterien unter Art. 17 lit. f Ziff. 3 KLV nicht
erfüllt seien. Auch wenn eine Dysgnathie vorliege, sei die Gleichbehandlung der
Versicherten zu beachten. Wenn die Dysgnathien nicht die Kriterien nach Art. 17 bis 19
KLV erfüllten, bestehe keine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegever-
sicherung (act. 12.7).
3.6 Mit Schreiben vom 22. August 2018 teilte die Versicherung B. dem Kieferorthopäden Dr. H.
mit, dass es sich bei der vorgesehenen Behandlung nicht um eine Pflichtleistung gemäss
Artikel Art. 17 lit. f Ziff. 3 KLV handle, weshalb eine Leistungsübernahme aus der obligatori-
schen Krankenpflegeversicherung abgelehnt werde (act. 12.8). Am 11. September 2018
informierte Versicherung B. alsdann Dr. D. über die Ablehnung des Wiedererwägungs-
gesuchs, wobei sie in ihrer Begründung die Argumentation von Dr. C. übernahm (act. 12.9).
Nachdem der Versicherte am 14. Januar 2019 um eine neuerliche Prüfung seines Falls
gebeten hatte, erliess Versicherung B. dann am 7. Februar 2019 eine formelle Verfügung
(act. 12.11), in der sie dem Versicherten die Ablehnung des Gesuchs um Kostenüber-
nahme für die Korrektur der Dysgnathie mitteilte, und auf erfolgte Einsprache hin hielt sie
mit Entscheid vom 20. August 2019 daran fest (act. 12.15).
4.
4.1 Streitig ist vorliegend, ob die Versicherung B. die Kostenübernahme bezüglich der
Korrektur der Dysgnathie zurecht verweigert hat. Im Sinne obiger Erwägungen ist zunächst
darauf hinzuweisen, dass den obligatorischen Krankenversicherer für die Kosten der
Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen,
eine allgemeine Leistungspflicht trifft. Hingegen trifft dies bei zahnärztlichen Leistungen nur
hinsichtlich einer Reihe vom Gesetz abschliessend aufgezählten Fällen zu (vgl. E. 2.1 f.).
Von Interesse ist deshalb vorliegend, ob man es bei der streitigen Leistung mit einer
ärztlichen oder zahnärztlichen Behandlung zu tun hat. Das ehemalige Eidgenössische
Versicherungsgericht hat dazu festgehalten, eine ärztliche Behandlung des Kausystems
ausserhalb der Zähne und des Parodonts ziehe bei gegebenem Krankheitswert die
Leistungspflicht der obligatorischen Krankenversicherung gemäss Art. 25 KVG nach sich,
wohingegen eine zahnärztliche Behandlung an Zähnen und Parodont eine Leistungspflicht
Seite 9
nur zu begründen vermöge, wenn sie durch eine in den Art. 17 bis 19 KLV aufgeführte
schwere Erkrankung bedingt oder zur Behandlung einer solchen notwendig sei (Urteil
K 62/99 vom 9. April 2002 E. 4). Die Versicherung B. erwog im angefochtenen Entscheid,
bezüglich der vorliegend strittigen Korrektur der Dysgnathie mittels Gaumennaht mit einer
Multibracket-Apparatur (nichts anderes als eine festsitzende Zahnspange) handle es sich
zweifellos um eine zahnärztliche Behandlung. Die betreffende Schlussfolgerung ist nicht zu
beanstanden. Letztlich hatte Dr. C. in seiner Beurteilung zuhanden Versicherung B. klar
ausgeführt, die Korrektur der Dysgnathie durch kieferorthopädische und kieferchirurgische
Massnahmen stelle eine Behandlung mit „zahnärztlicher Zielsetzung“ dar. Aus den
medizinischen Stellungnahmen von Dr. D. resultiert de facto nichts anders, und im
vorliegenden Beschwerdeverfahren ist die betreffende Frage gar nicht strittig. Zufolge
Vorliegens einer zahnärztlichen Behandlung kommt im Ergebnis eine Kostenübernahme für
die Korrektur der Dysgnathie somit nur im Falle einer Behandlung eines Leidens in Frage,
das unter eine der in Art. 17 - 19 KVG aufgezählten Konstellationen zu subsumieren ist.
4.2 a) Die beim Beschwerdeführer zur Diskussion stehende Korrektur der Dysgnathie ist – wie
die Vorinstanz zurecht und unbestrittenermassen feststellte – einzig unter dem Gesichts-
punkt von Art. 17 lit. f Ziff. 3 KLV zu prüfen. Diese Norm sieht eine Kostenübernahmepflicht
des Krankenversicherers vor für Dysgnathien, die zu schweren Schädel-Gesichts-Asym-
metrien führen. Entscheidend ist dabei nicht die Schwere der Dysgnathie als solcher, son-
dern von deren Auswirkungen, mithin der Asymmetrie (vgl. Urteil des Eidgenössischen
Versicherungsgerichts K 146/05 vom 29. Dezember 2006 E. 3). Die Diagnose einer Dys-
gnathie ist beim Beschwerdeführer laut den Akten klarerweise gegeben. Zu untersuchen ist
hier indes, ob durch diese Erkrankung eine Schädel-Gesichts-Asymmetrie mit dem vom
Gesetz geforderten Schweregrad resultierte. Von Dr. C. wurde das Vorliegen der Kriterien
gemäss Art. 17 lit. f Ziff. 3 KLV und damit eine Kostentragepflicht der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung letztlich verneint. Dr. C. erwog in seiner ersten Stellungnahme,
in der Szintigraphie finde sich gemäss Befund nur eine diskrete Mehranreicherung bzw.
diskret erhöhte Stoffwechselaktivität im rechten Kieferköpfchen. Aufgrund dieses Befundes
sei eine diskrete Wachstumsaktivität noch möglich, aber nicht sicher (vgl. E. 3.3). In seiner
zweiten Stellungnahme erklärte Dr. C. alsdann, im KVG Atlas sei ein Beispiel einer
schweren, das heisst deutlich sichtbaren Asymmetrie abgebildet. Im vorliegenden Fall sei
die Gesichts-Asymmetrie gemäss Fotos eher diskret und daher nicht als schwer zu
bezeichnen (vgl. E. 3.5).
b) Es fragt sich, ob bzw. inwieweit der Beurteilung von Dr. C. Beweiswert zuzuerkennen ist.
In Abweichung zu Dr. C. vertritt der behandelnde Arzt des Versicherten Dr. D. die
Auffassung, die Voraussetzungen von Art. 17 lit. f Ziff. 3 KLV seien als erfüllt zu betrachten.
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Dr. D. wies wie gesehen namentlich darauf hin, die Asymmetrie des Gesichtes und die
schwere erworbene Fehlokklusion seien deutlich zu sehen, es hätten diese auch zuge-
nommen in den letzten Jahren und es spreche die Szintigraphie ebenso für ein patho-
logisches asymmetrisches Geschehen. Des Weiteren erklärte er etwa, auch eine nur kleine
Mehranreicherung in der Szintigraphie führe über eine entsprechende Zeitdauer zu einer
massiven Fehlstellung der Kiefer (vgl. oben E. 3.4). In Bezug auf diese Ausführungen ist
festzustellen, dass sich Dr. D. letztlich vor allem mit der Frage nach dem Vorliegen einer
Gesichts-Asymmetrie als solchen bzw. die Ursachen für deren Entstehung äussert. Das
Bestehen der Asymmetrie ist grundsätzlich aber ja gar nicht strittig. Es geht hier aus-
schliesslich um deren Schwere. Was das betrifft, kommt Dr. D. in seiner Stellungnahme
zwar letztlich zum Schluss, dass eine „schwere Okklusionsstörung/Gesichtsasymmetrie“
vorliege. Hinreichend begründet wird dies nach dem Gesagten aber nicht. Das Fazit von
Dr. D., es seien sämtliche Kriterien gemäss Art. 17 lit. f. Ziff. 3 KLV gegeben, lässt sich mit-
hin nicht halten. Soweit im Übrigen Dr. D. langfristig eine massive Fehlstellung der Kiefer
prognostiziert, stellt sich ohnehin die Frage, inwieweit diese Aussage unter Berücksichti-
gung der Verhältnisse des hier zu beurteilenden Falles getroffen wurde. Im Vergleich dazu
erfolgte seitens Dr. C. eine ausdrückliche Auseinandersetzung mit dem aktuellen Befund,
indem dieser Arzt konkret darauf hinwies, es finde sich nur eine diskrete Mehranreicherung
bzw. diskret erhöhte Stoffwechselaktivität im rechten Kieferköpfchen. Aufgrund dessen sei
eine diskrete Wachstumsaktivität noch möglich, aber nicht sicher. Die Angaben des
Beschwerdeführers im vorliegenden Beschwerdeverfahren lassen eine hinreichende Aus-
einandersetzung mit den Voraussetzungen von Art. 17 lit. f Ziff. 3 KLV ebenso missen. Der
Versicherte erklärte hier, er könne nur noch links und auf 2 - 3 Zähnen beissen, mit fal-
schem Biss. Es bestehe eine funktionelle Insuffizienz (Okklusionsstörung). Durch die Asym-
metrie würden die Backenzähne übermässig belastet. Er habe im September 2019 zufolge
Überbelastung einen gesunden Zahn verloren. Der Beschwerdeführer äussert sich somit
vor allem zur allgemeinen Beeinträchtigung der Beissfähigkeit. Solche Einschrän-kungen
sind bei der Beurteilung der Kriterien gemäss Art. 17 lit. f Ziff. 3 KLV nach dem klaren Wort-
laut der Norm jedoch nicht entscheidend. Zu erwarten wäre hier vielmehr ein Vorgehen, wie
es von Dr. C. angewendet wurde. Dieser hatte den Schweregrad anhand von
fotografischem Vergleichsmaterial beurteilt. Konkret hatte er auf ein Beispiel aus dem SSO
Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem (4. Auflage, 2018, S. 63,
 ,
besucht am 16. Oktober 2020) verwiesen, und er war gestützt darauf eben zum Schluss
gekommen, dass die Gesichtsasymmetrie nur als diskret, mithin nicht als schwer, zu
bezeichnen sei. Diese Beurteilung von Dr. C. erscheint bei Betrachtung der aktenmässig
dokumentierten Bilder einerseits, und des betreffenden Vergleichsfalls aus dem SSO Atlas
andererseits, plausibel. Die Aufnahmen, die der Versicherte dem Obergericht mit Eingabe
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vom 9. Mai 2020 (act. 23.1 - 4) noch zukommen liess, vermögen an dieser Schlussfolge-
rung nichts mehr zu ändern, zumal das Sozialversicherungsgericht nur jenen Sachverhalt
zu beurteilen hat, wie er sich im Zeitpunkt des Erlasses der angefochtenen Verfügung
präsentiert (BGE 132 V 220 E. 3.1.1 mit Hinweisen). Letztlich wurde vom Be-
schwerdeführer in diesem Beschwerdeverfahren (namentlich anhand von weiteren
medizinischen Stellungnahmen) die Beurteilung von Dr. C. auch gar nicht bestritten, dass
aufgrund des optischen Eindrucks auf den Fotos nicht von einer schweren Schädel-
Gesichts-Asymmetrie auszugehen sei. Dies spricht für die Zuverlässigkeit der Beurteilung
von Dr. C.. Entgegen der Ansicht von Dr. D. vermag im Übrigen auch der Umstand keine
Kostenübernahmepflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu begründen,
dass letztere die Beseitigung der Kondylektomie für anspruchsberechtigend erachtete.
Dr. C. erläuterte diesbezüglich zutreffend, indem die Behandlung der Kiefergelenkspatho-
logie als Pflichtleistung anerkannt werde, impliziere das nicht automatisch, dass die
Behandlung der Dysgnathie ebenfalls als Pflichtleistung anerkannt werde, da eben die
Kriterien des Art. 17 lit. f. Ziff. 3 KLV nicht erfüllt seien.
c) Gesamthaft vermag die Beurteilung von Dr. C. schlüssig und mithin beweiskräftig darzu-
tun, dass die beim Beschwerdeführer bestehende Schädel-Gesichts-Asymmetrie nicht die
von Art. 17 lit. f. Ziff. 3 KLV geforderte Schwere erreicht. Die Einholung des vom
Beschwerdeführer geforderten Gutachtens erübrigt sich. Bezüglich der Zuverlässigkeit der
Stellungnahme von Dr. C. sei ausserdem noch erwähnt, dass auf den Antrag des
Beschwerdeführers, die Vorinstanz habe die Weiterbildungsnachweise von Dr. C. vorzule-
gen, nicht einzugehen ist, zumal dieses Begehren nicht weiter substantiiert wurde.
d) Im Sinne der vorstehenden Ausführungen trifft die Versicherung B. für die als
zahnärztliche Behandlung geltende Korrektur der Gesichtsasymmetrie bzw. für die dafür
erforderlichen kieferorthopädischen und kieferchirurgischen Massnahmen, die sich laut
dem eingereichten Kostenvoranschlag auf rund Fr. 34‘000.-- belaufen, keine Leistungs-
pflicht. Die Beschwerde ist demnach abzuweisen. Bei diesem Ausgang kann im Übrigen
offen bleiben, ob die Replik des Beschwerdeführers – wie von der Vorinstanz gefordert –
aus prozessualen Gründen aus dem Recht zu weisen gewesen wäre.
5. Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. a ATSG). Dem unterliegenden Beschwerdeführer
steht keine Parteientschädigung zu (Art. 61 lit. g ATSG e contrario). Für die Zusprechung
einer Parteientschädigung an die obsiegende Vorinstanz fehlt eine gesetzliche Grundlage
(UELI KIESER, Kommentar ATSG, 4. Aufl. 2020, N. 218 f. zu Art. 61 ATSG; SUSANNE
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BOLLINGER, in: Basler Kommentar, Allgemeiner Teil des Sozialversicherungsrechts, 2020,
N. 77 zu Art. 61 ATSG).
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Das Obergericht erkennt: 1. Die Beschwerde von A. wird abgewiesen. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Es werden keine Entschädigungen zugesprochen. 4. Rechtsmittel: Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit der Zustellung Beschwerde in öffentlich-
rechtlichen Angelegenheiten erhoben werden. Die Zulässigkeit einer solchen Beschwerde richtet sich nach Art. 82 ff. Bundesgerichtsgesetz (BGG, SR 173.110). Die Beschwerde ist beim Schweizerischen Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, schriftlich einzu-reichen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Be-weismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Be-weismittel angerufenen Urkunden sind - soweit vorhanden - beizulegen (Art. 42 BGG). Die Beschwerde hat in der Regel keine aufschiebende Wirkung (Art. 103 BGG).
5. Zustellung an den Beschwerdeführer über dessen Anwalt, die Vorinstanz und an das
Bundesamt für Gesundheit.
Im Namen der 3. Abteilung des Obergerichts Der Obergerichtsvizepräsident: Der Obergerichtsschreiber:
lic. iur. Walter Kobler lic. iur. Marc Giger
versandt am: 12. Januar 2021
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