ar_gerichte · OG O3V-19-35 · 2020-06-21 · de

Obergericht Appenzell Ausserrhoden 3. Abteilung Zirkular-Urteil vom 21. Juni 2020 Mitwirkende Obergerichtspräsident E. Zingg Oberrichter H.P. Fischer, F. Windisch, R. Breu, E. Ganz Obergerichtsschreiber M. Giger Verfahren Nr. O3V 19 35

Beschwerdeführerin 
A. 
 
vertreten durch: RA AA. 
 
 
 
Vorinstanz 
Versicherung B. 
 
Zirkular-Urteil vom 21. Juni 2020
 
 
 
Verfahren Nr. 
O3V 19 35 
 
 
 
 
Gegenstand 
Leistungen der obligatorischen Krankenversicherung 
Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 5. Juli 2019 
Seite 2 
Rechtsbegehren 
 
a) der Beschwerdeführerin: 
 
1. 
Der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 5. Juli 2019 sei aufzuheben. 
 
2. 
Die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, Kostengutsprache zu erteilen, für die von 
Dr. C. im Dezember 2015 beantragte Bisshebung/Sanierung der Seiten- sowie Front-
zähne mit Kronen/Komposit und die Anfertigung einer Michiganschiene. 
 
3. 
Eventualiter: Es sei ein zahnmedizinisches Gutachten bei einer unabhängigen 
Gutachterstelle in Auftrag zu geben. 
 
Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolge. 
 
 
b) der Vorinstanz: 
 
Die Beschwerde vom 9. September 2019 sei abzuweisen. 
 
 
 
Sachverhalt 
 
A. Die am XX.XX.1973 geborene A. (nachfolgend: Versicherte oder Beschwerdeführerin) ist 
bei der Versicherung B. obligatorisch krankenpflegeversichert. Mit Schreiben vom 8. 
Dezember 2015 ersuchte die Zahnärztin der Versicherten, Dr. C., gegenüber der Versiche-
rung B. um Kostengutsprache für eine geplante Zahnsanierung bei der Versicherten. Dr. C. 
erläuterte, das Gebiss im Seitenzahnbereich und die Frontzähne im Oberkiefer seien sehr 
stark beschädigt und wiesen massive Schmelzverluste auf. Der Speichelfluss sei durch die 
starke Einnahme von Psychopharmaka stark reduziert. Die Erosionen/Abrasionen seien auf 
die langjährige Erkrankung eines Refluxes zurückzuführen und seien durch die schwere 
Mundtrockenheit verstärkt worden. Die mutmasslichen Kosten für diesen Eingriff wurden 
auf Fr. 34‘827.35 geschätzt (act. 7.1). Nach Einholen einer Beurteilung bei ihrer Zahnfach-
stelle teilte die Versicherung B. der Versicherten am 11. März 2016 mit, dass im vorlie-
genden Fall keine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenversicherung bestehe, weil 
der Reflux nicht im Zusammenhang mit einer schweren Allgemeinerkrankung stehe (act. 
7.10). Mit Schreiben vom 10. Oktober 2016 nahm der behandelnde Psychiater der Ver-
sicherten, Dr. D., Facharzt FMH Psychiatrie und Psychotherapie, gegenüber der Versiche-
rung B. Stellung, wobei er argumentierte, die Krankenversicherung sei leistungspflichtig für 
die geplante zahnärztliche Behandlung (act. 7.11). In der Folge bat die Versicherung B. ihre 
Zahnfachstelle um eine neuerliche Einschätzung, auf der Basis welcher sie am 12. Januar 
Seite 3 
2017 ihre Leistungspflicht gegenüber der Versicherten wiederum verneinte (act. 7.15). Die 
Versicherte verlangte am 18. Januar 2017 im Sinne der ihr von der Versicherung B. einge-
räumten Möglichkeit eine einsprachefähige Verfügung (act. 7.16). Der Versicherungsträger 
bestätigte daraufhin mit Verfügung vom 15. Februar 2017 die Ablehnung seiner Leistungs-
pflicht (act. 7.20). Hiergegen liess die Versicherte mit Eingaben vom 1. bzw. 24. März 2017 
durch die Versicherung E. Einsprache erheben (act. 7.22; act. 7.25). Im Einspracheverfah-
ren holte die Versicherung B. eine medizinische Beurteilung ihres Vertrauensarztes Dr. F. 
ein (act. 7.29) und gewährte folglich der Versicherten am 19. September 2017 das rechtli-
che Gehör dazu (act. 7.30). Die Stellungnahme der durch die Versicherung E. vertretenen 
Versicherten erfolgte am 27. November 2017; der Eingabe war eine medizinische Ein-
schätzung von Dr. G. vom 25./26. November 2017 beigelegt (act. 7.32; act. 7.33). Die Ver-
sicherung B. forderte alsdann eine Stellungnahme ihres Vertrauensarztes Dr. H. ein, in wel-
cher dieser sich zur psychischen Erkrankung bei der Versicherten und zum Einfluss dieser 
Erkrankung auf die an den Zähnen festgestellten Abrasionen äusserte (act. 7.34). Im Rah-
men einer abermaligen Inanspruchnahme des rechtlichen Gehörs liess die Versicherte am 
26. März 2018 eine weitere Stellungnahme ihres behandelnden Psychiaters Dr. D. einrei-
chen (act. 7.38; act. 7.39). Die Versicherung B. forderte sodann auch noch eine Beurteilung 
ihres Vertrauensarztes Dr. I. an (act. 7.43), zu welcher die Versicherung E. sich am 8. April 
2019 äusserte (act. 7.49). Die Versicherung B. erliess schliesslich am 5. Juli 2019 ihren 
Einspracheentscheid, in welchem sie an ihrer Leistungsablehnung festhielt (act. 7.51). 
 
B. Gegen den nämlichen Entscheid richtet sich die vorliegende Beschwerde der von RA AA. 
vertretenen Versicherten vom 9. September 2019, mit dem eingangs aufgeführten Rechts-
begehren (act. 1). Am 7. November 2019 folgte die Vernehmlassung der Vorinstanz mit 
dem erwähnten Antrag auf Beschwerdeabweisung (act. 6). Im Rahmen von Replik und 
Duplik hielten die Parteien an ihren jeweiligen Anträgen fest (act. 10 und 12). 
 
C. Die Parteien verzichteten auf eine mündliche Verhandlung. 
 
 
 
Seite 4 
Erwägungen 
 
1. 
1.1 Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversicherungsrecht ergangen. 
Zuständig für die Beurteilung von sozialversicherungsrechtlichen Streitigkeiten ist gemäss 
Art. 58 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des 
Sozialversicherungsrechts (ATSG, SR 830.1) das Versicherungsgericht desjenigen Kan-
tons, in dem die versicherte Person zur Zeit der Beschwerdeerhebung Wohnsitz hat. Da die 
Beschwerdeführerin in Reute wohnt, ist die Zuständigkeit des ausserrhodischen Versiche-
rungsgerichts gegeben. 
 
1.2 Gemäss Art. 57 ATSG i.V.m. Art. 28 Abs. 1 lit. b des Justizgesetzes (JG, bGS 145.31) be-
urteilt das Obergericht als kantonales Versicherungsgericht Beschwerden aus dem Bereich 
der Sozialversicherungen. Das Gesamtgericht hat Beschwerden in Sozialversicherungssa-
chen mit medizinischen Fragestellungen der 3. Abteilung zur Beurteilung zugewiesen (so 
publiziert im aktuellen Staatskalender des Kantons Appenzell Ausserrhoden [https:// staats-
kalender.ar.ch/organizations/pdf], Ziff. 2.6.1.2), weshalb diese zur Beurteilung der vorlie-
genden Beschwerdesache zuständig ist. Gestützt auf Art. 2 der Verordnung über COVID-
19-Massnahmen: Gerichte (bGS 113.2) kann das Obergericht zur Bewältigung der aktuell 
ausserordentlichen Lage in allen Fällen auf dem Zirkularweg entscheiden, wenn das Ge-
setz keine Verhandlung vorschreibt. Entscheide, die auf dem Zirkularweg gefällt werden, 
bedürfen der Einstimmigkeit (Art. 52 Abs. 2 JG). Da vorliegend keine Durchführung einer 
Verhandlung vorgeschrieben ist und die Parteien auf die Durchführung einer solchen ver-
zichteten, hat das Obergericht den vorliegenden Entscheid im Zirkularverfahren gefällt. 
 
1.3 Die von Amtes wegen vorzunehmende Prüfung der weiteren Prozessvoraussetzungen 
ergibt, dass diese sowohl hinsichtlich der Beschwerdeberechtigung auf Seiten der Be-
schwerdeführerin als auch hinsichtlich der Form- und Fristerfordernisse mit Bezug auf die 
Beschwerdeschrift erfüllt sind (insbesondere Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 
18. März 1994 über die Krankenversicherung [KVG, SR 832.10] i.V.m. Art. 59, Art. 60 
Abs. 1 und Art. 61 lit. b ATSG). 
 
1.4 Auf die Beschwerde ist somit einzutreten. 
 
 
2. 
2.1 Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei 
Krankheit zu übernehmen sind, werden in Art. 25 KVG in allgemeiner Weise umschrieben. 
Seite 5 
Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der Chiro-
praktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärz-
tinnen Leistungen erbringen. Die zahnärztlichen Leistungen sind in der genannten Bestim-
mung nicht aufgeführt. Die Kosten dieser Leistungen sollen im Krankheitsfalle der obligato-
rischen Krankenpflegeversicherung nur in eingeschränktem Masse überbunden werden, 
nämlich wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkran-
kung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkran-
kung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schwe-
ren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG). 
 
2.2 Gestützt auf Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d der Verordnung über 
die Krankenversicherung (KVV) hat das Departement in der Verordnung vom 
29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung 
(Krankenpflege-Leistungsverordnung; KLV) zu jedem der erwähnten Unterabsätze von 
Art. 31 Abs. 1 KVG einen eigenen Artikel erlassen, nämlich zu lit. a den Art. 17 KLV, zu 
lit. b den Art. 18 KLV und zu lit. c den Art. 19 KLV. In Art. 17 KLV werden die schweren, 
nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems aufgezählt, bei denen daraus resultie-
rende zahnärztliche Behandlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu 
übernehmen sind. In Art. 18 KLV werden die schweren Allgemeinerkrankungen und ihre 
Folgen aufgelistet, die zu zahnärztlicher Behandlung führen können und deren Kosten von 
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragen sind. In Art. 19 KLV schliesslich 
hat das Departement die schweren Allgemeinerkrankungen aufgezählt, bei denen die 
zahnärztliche Massnahme notwendiger Bestandteil der Behandlung darstellt (BGE 130 V 
464 E. 2). 
 
2.3 In BGE 124 V 185 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht entschieden, dass die in 
Art. 17-19 KLV erwähnten Erkrankungen, welche von der obligatorischen Krankenpflege-
versicherung zu übernehmende zahnärztliche Behandlungen bedingen, abschliessend auf-
gezählt sind. Daran hat es in ständiger Rechtsprechung festgehalten (BGE 129 V 82 E. 1.3 
und 279 E. 3.2). 
 
2.4 Gemäss dem im Sozialversicherungsrecht geltenden Untersuchungsgrundsatz (vgl. Art. 43 
ATSG) hat die verfügende Behörde bzw. das Gericht die Abklärung des Sachverhalts von 
Amtes wegen vorzunehmen. Danach haben sowohl der Sozialversicherungsträger als auch 
das Sozialversicherungsgericht von sich aus, ohne Bindung an die Parteibegehren, für die 
richtige und vollständige Feststellung des Sachverhaltes zu sorgen. Der Untersuchungs-
grundsatz schliesst die Beweislast im Sinne einer Beweisführungspflicht begriffsnotwendig 
aus. Im Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel eine Beweislast 
Seite 6 
nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei 
ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten will. Nach der 
höchstrichterlichen Rechtsprechung liegt die Beweislast bei anspruchsbegründenden Tat-
fragen demzufolge bei der Partei, welche den Anspruch geltend macht. Bei anspruchsauf-
hebenden Tatfragen liegt sie bei der Partei, welche sich auf das Dahinfallen des Anspru-
ches beruft (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_653/2013 vom 10. Februar 2014 E. 4.1 mit 
Hinweis auf RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 E. 3b). Diese Beweisregeln kommen allerdings 
erst dann zur Anwendung, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersu-
chungsgrundsatzes auf Grund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der 
zumindest die überwiegende Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wahrheit zu entsprechen 
(vgl. BGE 138 V 218 E. 6 mit Hinweisen). 
 
2.5 Dem Obergericht kommt in Sozialversicherungssachen eine vollständige Überprüfungs-
befugnis zu und es ist in der Beweiswürdigung frei (vgl. Art. 61 Satz 1 ATSG; Art. 61 lit. c 
ATSG). Das Gericht darf eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn es von 
deren Bestehen überzeugt ist. Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Ent-
scheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der 
überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten 
Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht. Das Gericht hat vielmehr jener Sach-
verhaltsdarstellung zu folgen, die es von allen möglichen Geschehensabläufen als die 
wahrscheinlichste würdigt (vgl. BGE 126 V 360 E. 5b mit Verweisen). 
 
2.6 Zur Beurteilung sozialversicherungsrechtlicher Leistungsansprüche bedarf es verlässlicher 
medizinischer Entscheidgrundlagen. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist 
entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersu-
chungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten 
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge 
und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerun-
gen des Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1; BGE 125 V 351 E. 3a S. 352 mit 
Hinweis). Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte kommt Beweiswert zu, 
sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchs-
frei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass 
der befragte Arzt in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht 
schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr be-
sonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv 
als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den 
Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gut-
achters allerdings ein strenger Massstab anzulegen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an 
Seite 7 
der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, 
so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (Urteil des Bundesgerichts 8C_887/2013 
vom 21. Mai 2014 E. 3.2 mit Verweisen; BGE 125 V 351 E. 3b ee). 
 
 
3. 
3.1 Vorliegend stellte die Beschwerdeführerin durch ihre Zahnärztin am 8. Dezember 2015 bei 
der Versicherung B. ein Kostenübernahmegesuch für eine Zahnsanierung in der Höhe 
eines Gesamtbetrags von Fr. 34‘827.35. Die Zahnärztin erläuterte, bei ihrer Patientin seien 
das Gebiss im Seitenzahnbereich und die Frontzähne im Oberkiefer sehr stark beschädigt 
und es würden massive Schmelzverluste vorliegen. Der Speichelfluss sei durch die starke 
Einnahme von Psychopharmaka stark reduziert. Die Erosionen/Abrasionen seien auf die 
langjährige Erkrankung eines Refluxes zurückzuführen und seien durch die schwere 
Mundtrockenheit verstärkt worden. Im Jahr 2006 sei der Reflux durch eine Magenbandope-
ration behandelt worden (act. 7.1). 
 
3.2 Streitig ist vorliegend, inwieweit die Vorinstanz als obligatorischer Krankenversicherer für 
die Bisssenkung, welche die Folge von Erosionen bzw. Abrasionen darstellt, eine Kosten-
übernahmepflicht nach KVG trifft. 
 
3.3 Der angefochtene Entscheid fusst zunächst massgeblich auf der Beurteilung des 
Vertrauensarztes der Versicherung B. Dr. F. . Dieser hatte sich dahingehend geäussert, 
gemäss den vorliegenden Unterlagen habe die Versicherte an Reflux gelitten. Die Salz-
säure des Magensaftes sei dadurch in die Mundhöhle gelangt und habe so zu massiven 
Erosionen an den Zähnen geführt (typisch Palatinalflächen der OK Schneidezähne, 
Occlusalflächen der Seitenzähne), welche nicht Karies-bedingt seien. Verstärkt werden 
könnten solche Schäden zusätzlich durch Abrasionen (Parafunktion, Bruxismus), so dass 
mit der Zeit eine Bisssenkung durch Substanzverlust eintreten könne (wie hier sichtbar teil-
weise pulpanahe), welche dann mittels höckerüberdeckender Füllungen oder Kronen sa-
niert werden müsse. Die beiliegenden Röntgenaufnahmen zeigten ein teilweise saniertes 
Gebiss (Füllungen, Kronen, WB 46), welche zur Reparatur von Erosionen/Abrasionen und 
nicht zur Versorgung von Karies gemacht worden seien. Die Versicherte habe früher ein 
fast kariesfreies Gebiss gehabt und durch die nachgewiesenermassen gute Mundhygiene 
und regelmässigen Zaz-Kontrollen hätten trotz der medikamentös bedingten Oligosialie 
weitere bzw. grössere Schäden vermindert werden können. Im Übrigen handle es sich we-
der bei Karies noch bei Erosions- bzw. Abrasionsschäden um Erkrankungen des Zahnhal-
teapparates – bestehend aus Zahnfleisch, Zahnzement, Zahnfach sowie Wurzelhaut – 
sondern um solche des Zahnes bzw. dessen Zahnschmelzes und Zahnhartsubstanz. Dies 
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würde also eine Kostenübernahme auf Basis einer Erkrankung des Kausystems im Sinne 
von Art. 17 lit. b Ziff. 3 KLV ausschliessen. 
 
 
Die Frage, ob die bei der Versicherten nachgewiesene reduzierte Speichelbildung 
(Oligosialie) die Kariesanfälligkeit der Zähne erhöht habe, wurde von Dr. F. verneint. Es 
sei anerkannt, dass eine Oligosialie die Kariesanfälligkeit der Zähne erhöhe, hier handle es 
sich aber eindeutig um Erosions- bzw. Abrasionsschäden und nicht um Karies. Eine Spei-
chelverminderung könne zwar das Fortschreiten erosiver Läsionen etwas beschleunigen, 
da die Pufferkapazität des Speichels geringer sei. Eine medikamentös ausgelöste Mundtro-
ckenheit verursache aber ihrerseits Karies, was hier nur im Ansatz zu beobachten sei. Die 
medikamentös bedingte Oligosialie stehe somit nicht im geforderten kausalen Zusammen-
hang mit den festgestellten Erosions- und Abrasionsschäden, auch nicht als Teilursache 
(act. 7.29). 
 
3.4 Im vorliegenden Fall besteht im Sinne der Beurteilung von Dr. F. soweit Klarheit, dass die 
bei der Beschwerdeführerin festgestellte Bisssenkung, welche die Folge von Erosions- bzw. 
Abrasionsschäden darstellt, grundsätzlich auf den einst bestehenden Reflux zurückzufüh-
ren ist, welcher im Jahr 2006 durch eine Magenbandoperation behandelt wurde; diese Ein-
schätzung wird letztlich durch das von der Beschwerdeführerin beigebrachte Parteigutach-
ten von Dr. G. bestätigt (act. 7.33), und ebenso resultiert diese Schlussfolgerung bereits 
aus den Schilderungen der behandelnden Zahnärztin Dr. C. im Zusammenhang mit dem 
Kostenerstattungsantrag vom 8. Dezember 2015 (act. 7.1). In Bezug auf diese Reflux-Er-
krankung ist darauf hinzuweisen, dass eine solche keine Übernahme von zahnärztlichen 
Leistungen durch die Krankenversicherung im Sinne von Art. 31 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 17 
– 19 KLV begründet. Die Versicherung B. wies in diesem Zusammenhang zutreffend auf 
einen Entscheid des ehemaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichts hin, in welchem 
eine Leistungspflicht für einen Reflux ausdrücklich verneint wurde (vgl. BGE 124 V 185). 
Die nämliche Schlussfolgerung wurde im Übrigen seitens der Beschwerdeführerin auch nie 
bestritten. 
 
3.5 a) Fraglich und zu prüfen ist hier freilich eine Kostentragung gestützt auf Art. 31 Abs. 1 lit. b 
KVG i.V.m. Art. 18c Abs. 1 Ziff. 7 KLV, welche Bestimmung bei schweren psychischen Er-
krankungen mit konsekutiver schwerer Beeinträchtigung der Kaufunktion anwendbar ist. 
Bezogen auf die Frage nach einer schweren psychischen Erkrankung bei der Versicherten 
sprach deren behandelnder Psychiater Dr. D. in seinem Bericht vom 10. Oktober 2016 (act. 
7.11) von einer schweren depressiven Erkrankung bzw. einer schweren therapieresistenten 
Zwangserkrankung, was vom psychiatrischen Vertrauensarzt der Versicherung B. Dr. H. in 
dessen Stellungnahme vom 5. Februar 2018 ausdrücklich anerkannt wurde (act. 11.34). 
Seite 9 
Fraglich erscheint nun, ob bzw. inwieweit diese Krankheit die Ursache für eine schwere 
Beeinträchtigung der Kaufunktion bei der Versicherten darstellt. Als unstreitig kann zu-
nächst gelten, dass eine Beeinträchtigung der Kaufunktion tatsächlich gegeben ist aufgrund 
der diagnostizierten Bisssenkung, offen ist mithin einzig die Frage einer (teil-)kausalen Ver-
ursachung durch die psychische Problematik. 
 
b) Von Interesse ist hier zunächst, in welchem Zusammenhang die dokumentierte Ein-
nahme von Psychopharmaka zu sehen ist, welche zur Behandlung der psychischen Prob-
lematik bei der Versicherten eingesetzt wird. In dieser Hinsicht wurde von der höchstrich-
terlichen Rechtsprechung festgehalten, die medikamentöse Behandlung einer schweren 
psychischen Erkrankung sei Folge derselben und könne somit zu einer leistungspflichtigen 
zahnärztlichen Behandlung führen (vgl. z.B. BGE 128 V 66). Vorliegend ist in dem erwähn-
ten Bericht von Dr. D. vom 10. Oktober 2016 beschrieben, die Versicherte leide seit mehr 
als zwei Jahrzehnten an medikamentöser Mundtrockenheit. Der Zahnschaden sei unver-
meidbar gewesen, da die Behandlung der schweren depressiven Erkrankung und der 
ebenfalls schweren therapieresistenten Zwangserkrankung mit Psychopharmaka absolut 
notwendig gewesen sei und bleiben werde (act. 7.11). Diese Diagnose einer medikamentös 
bedingten Oligosialie ist letztlich unbestritten. Die Angaben von Dr. D. finden namentlich 
ihre Stütze in dem Bericht der behandelnden Zahnärztin der Versicherten Dr. C., wo diese 
über das Ergebnis eines Speichelfliessratetests vom 22. Februar 2016 berichtet hatte. 
Demnach habe die Speichelfliessrate 4,2 ml pro fünf Minuten betragen, das bedeute 0,84 
ml pro Minute. Daher sei der Speichelfluss deutlich reduziert (act. 7.8). In der Folge hatte 
auch die Zahnfachstelle der Vorinstanz ausdrücklich vom Vorliegen der Diagnose einer Oli-
gosialie gesprochen (act. 7.9). Im Sinne eines Zwischenergebnisses ist damit festzuhalten, 
dass die zur Behandlung der psychischen Erkrankung notwendige Medikation bei der Be-
schwerdeführerin nachgewiesenermassen zu einer Oligosialie führte. Was nun die 
vertrauensärztliche Stellungnahme von Dr. F. betrifft, hatte dieser im Ergebnis wie erwähnt 
verneint, dass die reduzierte Speichelbildung (Oligosialie) mit überwiegender Wahrschein-
lichkeit die Abrasionen und Erosionen (im Sinne einer Teilursache) verstärkt habe; der 
Zahnarzt argumentierte, eine Speichelverminderung könne zwar das Fortschreiten erosiver 
Läsionen etwas beschleunigen, da die Pufferkapazität des Speichels geringer sei. Eine 
medikamentös ausgelöste Mundtrockenheit verursache aber ihrerseits Karies, was hier nur 
im Ansatz zu beobachten sei (act. 7.29). Die Beschwerdeführerin kritisiert diese Schlussfol-
gerung, insbesondere mit Verweis auf den von ihr beigebrachten Bericht von Dr. G.. 
Letzterer hatte zwar in einem ersten Schritt die vertrauensärztliche Beurteilung gestützt und 
grundsätzlich den Reflux der Magensäure für die Entstehung der Erosionen verantwortlich 
gemacht. Andererseits wurde von dem Zahnarzt die Frage, ob die Oligosialie überwiegend 
wahrscheinlich die Abrasionen und Erosionen verstärkt hätten, mit „Jain“ beantwortet, wo-
Seite 10 
bei er dies dahingehend erläuterte, die Oligosialie steigere primär das Kariesrisiko. Sie 
habe aber durch die Reduktion der Pufferkapazität des Speichels eine begünstigende Wir-
kung auf die Erosionsentwicklung (act. 7.33). Bezüglich der Frage, ob diese Stellungnahme 
konkrete Zweifel an der vertrauensärztlichen Beurteilung zu erwecken vermag, ist solches 
klarerweise zu bejahen. Wie gesehen halten Dr. F. und Dr. G. im Ergebnis übereinstim-
mend fest, dass eine Oligosialie zur einer Beschleunigung von Erosionen führen kann. So-
weit nun aber der Vertrauensarzt der Versicherung B. eine solche erfolgte Beschleunigung 
bzw. Verstärkung in konkreten Fall verneint, ist dies nicht nachvollziehbar. Dr. F. führt 
diesbezüglich als (letztlich einziges) Argument eine nur „im Ansatz“ zu beobachtende 
Kariesaktivität ins Feld. In dieser Hinsicht hatte Dr. G. indes detailliert geschildert, auf den 
Röntgenbildern von 2003 sei Karies nur bei den Zähnen 47 mesial und 36 distal auszu-
machen gewesen, derweil 2015/2017 Karies auf den Zähnen 14m, 13d, 11m, 21m+d, 24m 
und 35m+d bestanden habe. Zwischen 2003 und 2017 hätten die Zähne 14, 47, 24, 37 und 
34 mit Kunststofffüllungen und die Zähne 35 und 36 mit Kronen versorgt werden müssen. 
Zahn 47 sei wurzelbehandelt worden. Dies sei als eine deutliche Zunahme der Kariesakti-
vität zu deuten (act. 7.33). Diesen fundierten Angaben von Dr. G. war von Seiten der Versi-
cherung B. bzw. von deren zahnmedizinischen Fachpersonen in der Folge nichts mehr 
entgegen gehalten worden. Gesamthaft bestehen deshalb konkret begründete Zweifel an 
den Schlussfolgerungen des Vertrauensarztes Dr. F. hinsichtlich der Frage, ob die Oligo-
sialie zumindest eine Teilursache für die festgestellten Erosionen darstellt. Auf diese 
Stellungnahme kann für die vorliegenden Belange nicht abgestellt werden. Im Übrigen lie-
fern auch die weiteren von der Versicherung B. eingeholten zahnmedizinischen Stellung-
nahmen keine zuverlässige Antwort hinsichtlich der Frage, in welchem Masse die festge-
stellten Erosionen auf die Oligosialie zurückzuführen sind. Der Bericht von Dr. I. erläutert 
zwar eingehend, weshalb an den Zähnen der Versicherten keine Bruxismusschäden vorlä-
gen (vgl. dazu auch nachstehend lit. c). Hingegen werden die Erosionen nur pauschal als 
Säureschäden qualifiziert, ohne dass eine Auseinandersetzung mit der medikamentös be-
dingten Oligosialie erfolgt (act. 7.43). Schliesslich erweisen sich auch die Kurzbeurteilungen 
der Zahnfachstelle der Versicherung B. als zu wenig aussagekräftig. Im Wesentlichen wur-
den dort die festgestellten Abrasionen/Erosionen mit der langjährigen Refluxerkrankung in 
Verbindung gebracht, und im Zusammenhang mit der Oligosialie wurde einzig ausgeführt, 
dass Schäden an den Zähnen mit einer guten Mundhygiene vermieden werden könnten 
(act. 7.9; act. 7.14). Gesamthaft erscheint der Sachverhalt in Bezug auf die erosive Ent-
stehung der Zahnschäden nicht hinreichend abgeklärt; die angefochtene Verfügung beruht 
diesbezüglich auf unzureichenden medizinischen Grundlagen. 
 
c) Im Übrigen dreht sich – im Zusammenhang mit dem Vorliegen von Abrasionen – der 
Streit darum, inwiefern bei der Versicherten ein Bruxismus besteht, bzw. ob ein solcher 
Seite 11 
psychisch bedingt ist und ob allfällige Zahnschäden damit einhergegangen sind. Vorliegend 
wurde die Frage eines Bruxismus erstmals in der ursprünglichen Verfügung vom 
15. Februar 2017 thematisiert. Die Versicherung B. hatte darin ausgeführt, sie gehe davon 
aus, dass ebenfalls ein Bruxismus (Knirschen) vorhanden sei, welcher die festgestellten 
Schäden verstärke (act. 7.20). Sie stützte sich dabei anscheinend auf eine Auskunft einer 
„Praxis J.“, laut welcher eine Michiganschiene wegen Knirschen gemacht werde (act. 7.19). 
Der Vertrauensarzt Dr. F. hatte sich bloss in allgemeiner Weise geäussert, dass im Falle 
von Erosionsschäden als Folge einer Refluxerkrankung solche Schäden zusätzlich ver-
stärkt werden könnten durch Abrasionen (Parafunktion/Bruxismus). Der Parteigutachter Dr. 
G. seinerseits hatte an einer Stelle erklärt, Abrasionen könnten u.a. auch durch Knirschen 
infolge Stress (Parafunktion) auftreten. An anderer Stelle führte der Zahnarzt aus, die bei 
der Versicherten diagnostizierte schwere psychische Erkrankung habe die Parafunktionen 
verstärkt. Was wiederum zu Abrasionen geführt habe. Und an einer weiteren Stelle gab Dr. 
G. an, der zusätzlich auftretende Reflux habe das abrasiv-erosive Erscheinungsbild der 
Dentition verstärkt. Auch die medikamentös bedingte Oligosialie habe abrasions-, erosions- 
und kariesfördernd gewirkt. Es sei zum Verlust von okklusalen Füllungen (Bruxismus, Pres-
sen) und dem Verlust der okklusalen und oralen Strukturen der Zähne gekommen (act. 
7.33). Die Versicherung B. hatte diese Beurteilung dann zum Anlass genommen, eine 
Stellungnahme ihres psychiatrischen Vertrauensarztes Dr. H. einzuholen. Danach befragt, 
ob die Abrasionen an den Zähnen eine direkte Folge der psychischen Erkrankung sei, 
wurde dies im Bericht vom 5. Februar 2018 verneint mit der Begründung, die Zusatzsymp-
tomatik Bruxismus sei keine psychische Störung und nicht zwingend mit psychischen Stö-
rungen verbunden (act. 7.34). Die Beschwerdeführerin liess als Reaktion darauf eine 
Stellungnahme ihres behandelnden Psychiaters Dr. D. einreichen, laut welcher der Bruxis-
mus mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf ihre psychiatrische Erkrankung (Depression, 
Zwangsstörungen) sowie auf die Behandlung mit Venlafaxin, Vortioxetin sowie Aripiprazol 
zurückzuführen sei (act. 7.38). In ihrer gestützt darauf ergangenen Stellungnahme hatte die 
damalige Rechtsvertretung der Beschwerdeführerin ausserdem auf ein Urteil des Sozial-
versicherungsgerichts des Kantons Zürich hingewiesen, laut welchem es sich bei Bruxis-
mus um ein meist unbewusstes, oft nächtliches Zähneknirschen handle, welches zu Schä-
digungen an Zähnen und Kiefergelenken führen könne. Neben somatischen Gründen 
könne der Bruxismus auch psychische Ursachen haben. Aus medizinischer Sicht sei dabei 
bestätigt gewesen, dass der Bruxismus der fraglichen beschwerdeführenden Person durch 
deren schwere Depression verursacht worden sei (act. 7.38). In der Folge veranlasste die 
Versicherung B. eine Beurteilung durch ihren Vertrauensarzt Dr. I.. Dieser kam anhand der 
ihm vorgelegten Aufnahmen und Modellen in seiner Beurteilung zum Schluss, es seien 
keine typischen Bruxismusschäden ersichtlich. Es seien keine typischen ebenen Abra-
sionsflächen dargestellt. Auch fehlten scharfe Begrenzungen wie sie typischerweise am 
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Übergang von allfälligen Abrasionen zu nicht mit Antagonisten im Kontakt stehendem 
Schmelz entstünden. Ebenso seien die Inzisalkanten nicht messerscharf auslaufend (act. 
7.43). In einer anschliessenden Eingabe hatte die Beschwerdeführerin dann darauf hinwei-
sen lassen, dass laut einer telefonischen Auskunft ihrer behandelnden Zahnärztin gewisse 
Bruxismus-Schäden ersichtlich seien, dass jedoch für eine genauere Stellungnahme wei-
tere Abklärungen erforderlich seien (act. 7.49). Die Versicherung B. hatte schliesslich ge-
stützt auf die Einschätzung von Dr. I. entschieden, es könne faktisch offen bleiben, inwie-
weit ein Bruxismus als Folge einer psychischen Erkrankung vorliege, da ohnehin keine 
Bruxismusschäden nachgewiesen seien. 
 
Was vorliegend die Frage nach spezifischen Bruxismusschäden betrifft, wurde von Dr. I. 
grundsätzlich ausführlich begründet, weshalb aufgrund der Art der Zahnschäden nicht von 
Bruxismusfolgen auszugehen sei. Davon abweichend steht jedoch die Stellungnahme der 
behandelnden Zahnärztin Dr. C., welche anscheinend angegeben hatte, es seien bei der 
Beschwerdeführerin gewisse Bruxismus-Schäden ersichtlich. Soweit die Vorinstanz er-
klärte, diese rein telefonische Auskunft von Dr. C. vermöge die Beurteilung von Dr. I. nicht 
zu erschüttern, ist dem entgegen zu halten, dass Dr. C. offenbar gerade erklärte, dass eine 
abschliessende Beurteilung nur nach Vornahme weiterer ausführlicher Abklärungen mög-
lich sei, mit muskulären Tests, welche Bruxismus-Aktivitäten messen könnten (act. 7.49). 
Diese Einschätzung war von der Versicherung B. bzw. von deren Vertrauensärzten nicht 
mehr in Frage gestellt worden. Zufolge der schlüssigen Ausführungen der behandelnden 
Zahnärztin – und da sich weitere Abklärungen ohnehin schon aufdrängen (vgl. oben lit. b) – 
erscheint es angezeigt, auch bezüglich der Frage eines Bruxismus bzw. damit verbundener 
Zahnschäden ergänzende Abklärungen an die Hand zu nehmen. Was im Übrigen die Frage 
betrifft, ob der geltend gemachte Bruxismus auf psychische Gründe zurückzuführen ist, 
präsentieren die Akten diesbezüglich wiederum kein einheitliches Bild. Wie gesehen wurde 
von Dr. H. sehr summarisch verneint, dass die Abrasionen im Zusammenhang mit einer 
psychischen Erkrankung stehen, namentlich weil ein Bruxismus keine psychische Störung 
und nicht zwingend mit psychischen Störungen verbunden sei. Im Vergleich dazu präsen-
tiert sich die Stellungnahme von Dr. D. wesentlich umfassender. Der behandelnde Psychi-
ater erörterte zunächst eingehend die Arten bzw. Ursachen von Bruxismus, und er hielt 
alsdann klar fest, dass der Bruxismus mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf die psy-
chische Erkrankung zurückzuführen sei. Die betreffenden Ausführungen begründen kon-
krete Zweifel an der Schlüssigkeit der versicherungsinternen Feststellungen von Dr. H.. 
Davon abgesehen vermögen die Ausführungen von Dr. H. schon für sich betrachtet hin-
sichtlich der Beurteilung der Frage der Kausalität der psychiatrischen Leiden für einen Bru-
xismus nicht zu genügen. Namentlich was die Wendung „nicht zwingend“ angeht, erfüllt 
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diese offensichtlich nicht die Anforderungen an die Beweisführung im Sozialversicherungs-
recht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit. 
 
3.6 Im Sinne der vorstehenden Erwägungen sind die Ursachen für die festgestellte Bisssen-
kung, welche die Folge von Erosionen bzw. Abrasionen darstellt, nicht genügend abgeklärt. 
Es sind ergänzende Untersuchungen angezeigt. Zu diesem Zweck ist die Sache an die 
Vorinstanz zurückzuweisen und diese zu verpflichten, ein externes Gutachten einzuholen. 
Letzteres soll sich namentlich dazu äussern, inwieweit die medikamentös bedingte Oligo-
sialie die grundsätzlich Reflux-bedingten Zahnschäden verstärkt hat. Zudem hat die Exper-
tise Aufschluss über das Vorliegen eines Bruxismus sowie allfällig damit einhergehender 
Schäden zu geben, wobei bei Bestätigung der Diagnose und entsprechender Schäden 
ausserdem fachärztlich zu prüfen sein wird, ob bzw. inwieweit der Bruxismus kausal auf die 
bestehende schwere psychiatrische Erkrankung zurückzuführen ist. 
 
 
4. 
 
4.1 Zusammenfassend ist der angefochtene Einspracheentscheid in teilweiser Gutheissung der 
Beschwerde aufzuheben und die Sache zur ergänzenden Abklärung im Sinne der Erwä-
gungen und anschliessenden Neuverfügung an die Vorinstanz zurückzuweisen. 
 
4.2 Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. a ATSG). 
 
4.3 Gemäss Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende beschwerdeführende Partei Anspruch auf 
Ersatz der Parteikosten. Wird eine Sache zur weiteren Abklärung an die Vorinstanz zurück-
gewiesen, stellt dies für die versicherte Person ein vollständiges Obsiegen dar (BGE 132 V 
215 E. 6.1 S. 235). In diesem Sinne hat die Versicherung B. der Beschwerdeführerin eine 
Parteientschädigung auszurichten. Letztere ist vom Versicherungsgericht festzusetzen, 
wobei die Bemessung ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsa-
che sowie nach der Schwierigkeit des Prozesses erfolgt (Art. 61 lit. g ATSG). Im Übrigen ist 
die Bemessung der Parteientschädigung dem kantonalen Recht überlassen (Urteil des 
Bundesgerichts 8C_11/2016 vom 22. Februar 2016 E. 3.1). Im Sozialversicherungsverfah-
ren vor Obergericht ist die Entschädigung pauschal zu bemessen (Art. 13 Abs. 1 lit. c der 
Verordnung vom 14. März 1995 über den Anwaltstarif [AT; bGS 145.53]). Vorliegend ist von 
einem durchschnittlich leichten Fall auszugehen. Unter diesen Umständen hat die 
Vorinstanz die Beschwerdeführerin mit einem Betrag von Fr. 2‘800.20 zu entschädigen 
(Honorar von RA AA. von Fr. 2‘500.--, zuzüglich Barauslagen von 4% und Mehrwertsteuer 
von 7.7%). 
 
Seite 14 
 
 
Das Obergericht erkennt: 
 
 
1. 
In teilweiser Gutheissung der Beschwerde von A wird der angefochtene Einspracheent-
scheid vom 5. Juli 2019 aufgehoben und die Angelegenheit zur ergänzenden Abklärung im 
Sinne der Erwägungen sowie zur neuen Verfügung an die Vorinstanz zurückgewiesen. 
 
2. 
Es werden keine Kosten erhoben. 
 
3. 
Die Vorinstanz hat der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung von Fr. 2‘800.20 zu 
bezahlen. 
 
4. 
Rechtsmittel: 
 
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit der Zustellung Beschwerde in öffentlich-
rechtlichen Angelegenheiten erhoben werden. Die Zulässigkeit einer solchen Beschwerde 
richtet sich nach Art. 82 ff. Bundesgerichtsgesetz (BGG, SR 173.110). Die Beschwerde ist 
beim Schweizerischen Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, schriftlich einzu-
reichen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Be-
weismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Be-
weismittel angerufenen Urkunden sind - soweit vorhanden - beizulegen (Art. 42 BGG). Die 
Beschwerde hat in der Regel keine aufschiebende Wirkung (Art. 103 BGG). 
 
5. 
Zustellung an die Beschwerdeführerin über deren Anwältin, die Vorinstanz und das Bun-
desamt für Gesundheit. 
 
 
 
Im Namen der 3. Abteilung des Obergerichts 
 
 
Der Obergerichtspräsident: 
 
lic. iur. Ernst Zingg 
Der Obergerichtsschreiber: 
 
lic. iur. Marc Giger 
 
 
versandt am: 1. Juli 2020