ar_gerichte · OG O3V-17-25 · 2018-05-22 · de

Obergericht Appenzell Ausserrhoden 3. Abteilung Urteil vom 22. Mai 2018 Mitwirkende Obergerichtspräsident E. Zingg Oberrichter Dr. S. Graf, H.P. Fischer, Ch. Wild, Dr. F. Windisch Obergerichtsschreiber J. Kürsteiner Verfahren Nr. O3V 17

Beschwerdeführer 
A___ 
 
vertreten durch: RA AA___ 
 
 
 
Vorinstanz 
Krankenkasse Schweizerischer Metallbaufirmen KSM, 
Dielsdorferstrasse 1, Postfach 56, 8173 Neerach 
 
 
 
Gegenstand 
Krankentaggeld nach KVG 
 
Urteil vom 22. Mai 2018 
 
 
 
Verfahren Nr. 
O3V 17 25 
 
 
 
Sitzungsort 
Trogen 
 
 
Seite 2 
Rechtsbegehren 
 
a) des Beschwerdeführers: 
 
1. 
Der Einspracheentscheid vom 13. Juli 2017 sei aufzuheben. 
 
2. 
Dem Beschwerdeführer sei ab dem 1. Mai 2017 während einer Übergangszeit bis 
30. September 2017 ein ganzes Krankentaggeld zuzusprechen und auszurichten. 
 
3. 
Anschliessend sei dem Beschwerdeführer das Taggeld unter Berücksichtigung eines 
Einkommensvergleichs 
und 
dem 
sich 
daraus 
ergebenden 
Prozentwert 
der 
krankheitsbedingten Erwerbsunfähigkeit zuzusprechen. 
 
4. 
Eventualiter sei die Sache zur Vornahme ergänzender Abklärungen und zur 
anschliessenden neuen Verfügung an die Verwaltung zurückzuweisen. 
 
5. 
Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdegegnerin. 
 
b) der Vorinstanz: 
 
1. 
Die Beschwerde sei vollumfänglich abzuweisen und die Verfügung der KSM vom 
23. Mai 2017 und der dazugehörige Einspracheentscheid vom 13. Juli 2017 seien zu 
bestätigen. 
 
2. 
Von einem zweiten Schriftenwechsel sei abzusehen. 
 
3. 
Es sei aufgrund der Akten zu entscheiden. 
 
4. 
Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten des Beschwerdeführers. 
 
 
Sachverhalt 
 
A. 
A.1 
 
Der am XX.XX.1967 geborene A___ ist gelernter Schreiner und verheirateter Vater von 
fünf Kindern. Nach eigenen Angaben gab es seit seiner Kindheit immer wieder depressive 
Zeiten. Im Januar 2016 trat er eine neue Stelle als Projektleiter bei der B___ AG (Stahl- 
und Maschinenbau) in Aadorf an. Diese hat seit Anfang 2012 eine Kollektiv-
Krankentaggeldversicherung nach KVG mit einer Deckung während 730 Tagen innert 
900 Tagen abzüglich Wartefrist bei der Krankenkasse Schweizerischer Metallbaufirmen 
(KSM) in Neerach (Bg. act. 5.1). Nachdem die Probezeit im März 2016 um drei Monate 
verlängert worden war, erfolgte Ende Juni 2016 die Kündigung durch die Arbeitgeberin. 
Ab diesem Zeitpunkt wurde dem Versicherten von Allgemeinmediziner FMH Dr. C___ mit 
Zeugnis gleichen Datums (Bf. act. 2.7) eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit ab 30. Juni 2016 
in der bisherigen Tätigkeit bei der B___ AG bescheinigt (Bf. act. 2.7), an einer anderen 
Arbeitsstelle gemäss Kurzfragebogen vom 2. August 2016 (Bg. act. 5.2) jedoch eine 
vollständige Arbeitsfähigkeit. 
Seite 3 
 
A.2 
 
Mit Verfügung vom 9. bzw. 19. August 2016 (Bg. act. 5.4) teilte die KSM dem 
Versicherten mit, obwohl er ab sofort in jeder anderen als in der letztmals ausgeübten 
Tätigkeit vollständig arbeitsfähig sei, erbringe man während einer Übergangsfrist für die 
Suche nach einer neuen Arbeitsstelle noch bis Ende Oktober 2016 Leistungen. 
 
 
A.3 
 
Dagegen wandte sich der Versicherte mit Schreiben vom 7. September 2016 (Bg. 
act. 5.5.1), unter Beilage eines Berichts von Psychiater FMH Dr. D___ vom 2. September 
2016 (Bg. act. 5.5.2), wonach in jeder Tätigkeit eine vollständige Arbeitsunfähigkeit 
vorliege und die Taggeldzahlungen bis zur vollständigen Gesundung aufrechtzuerhalten 
seien. 
 
 
A.4 
 
In der Folge erstattete Psychiater FMH Dr. E___ am 4. Oktober 2016 ein Gutachten an 
die KSM (Bg. act. 5.8.1; s. auch das Begleitschreiben vom folgenden Tag [Bg. act. 5.8.2]). 
Demnach bestehe aktuell eine mittelgradige depressive Episode, die den Rahmen einer 
Reaktion auf die Arbeitsplatzproblematik sprenge und auf eine eigenständige Erkrankung 
hindeute. Bis zum Abschluss der vorgesehenen stationären Behandlung sei weiterhin von 
einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit in jeder Tätigkeit auszugehen und in drei Monaten 
ein Verlaufsbericht einzuholen. 
 
 
A.5 
 
Nachdem die KSM mit Einspracheentscheid vom 13. Oktober 2016 (Bg. act. 5.9) auf ihre 
bisherige Meinung zurückgekommen war, stellte sie die Leistungen mit Verfügung vom 
20. Oktober 2016 (Bg. act. 5.10) nunmehr auf Ende 2016 ein, da gemäss Dr. E___ der 
Versicherte danach wieder arbeitsfähig sein sollte. 
 
 
A.6 
 
Auch gegen diese Verfügung erhob A___ mit Schreiben vom 21. November 2016 
Einsprache (Bg. act. 5.11), da bisher noch keine stationäre Behandlung erfolgt sei. 
Nachdem Dr. E___ mit Stellungnahme vom 18. Dezember 2016 (Bg. act. 5.13) 
eingeräumt hatte, die Verzögerung des stationären Aufenthalts sei in Anbetracht der 
behaupteten Beschwerden nicht nachvollziehbar, doch sei ein solcher nach der 
derzeitigen Aktenlage weiterhin notwendig, kam die KSM mit Einspracheentscheid vom 4. 
Januar 2017 (Bg. act. 5.14) auf die angefochtene Verfügung zurück und stellte dem 
Versicherten - unter Hinweis auf die ihm obliegende Mitwirkungspflicht - weitere 
Taggelder bis zum Ende der stationären Behandlung in Aussicht. 
Seite 4 
 
A.7 
 
Gemäss Berichten der Klinik Gais vom 22. und 24. Februar 2017 über den stationären 
Aufenthalt vom 4. Januar bis 9. Februar 2017 (Bg. act. 5.15 und 5.16) lägen beim schwer 
übergewichtigen Patienten (BMI von 35), bei dem 2004 ein Magenbypass gelegt worden 
sei, eine rezidivierende depressive Störung und ein Erschöpfungssyndrom vor, weswegen 
er in der angestammten Tätigkeit seit Ende Juni 2016 vollständig arbeitsunfähig sei. Trotz 
aktiver Teilnahme am Behandlungsprogramm sei die Selbstunsicherheit beim 
Klinikaustritt aufgrund der in der Psychotherapie erkannten falschen Verhaltensmuster 
eher grösser gewesen. Bezüglich Arbeitsfähigkeit in einer adaptierten Tätigkeit könne 
wegen der verzögerten Erholung noch keine Prognose gestellt werden. Anzuraten sei 
aber die Fortsetzung der ambulanten psychotherapeutischen Behandlung. 
 
 
A.8 
 
Nachdem Dr. E___ am 1. März 2017 (Bg. act. 5.19) eine weitere Stellungnahme 
abgegeben und sich der Versicherte am 28. Februar 2017 (IV-act. 1) wegen 
Depressionen, 
allergischem 
Asthma 
und 
einer 
Sehbehinderung 
bei 
der 
Invalidenversicherung angemeldet hatte, ordnete die KSM mit Verfügung vom 9. März 
2017 (Bg. act. 5.20) in Anbetracht der anhaltenden Arbeitsunfähigkeit eine als 
wirkungsvoller erachtete weitere stationäre psychosomatische Behandlung an, wogegen 
sich Dr. D___ mit Schreiben vom 16. März 2017 (Bf. act. 2.19) zugunsten einer 
"medikamentösen Einstellung" aussprach (s. auch dessen weiteren Bericht vom 4. April 
2017 [IV-act. 16]) und worauf sie auf Einsprache des Versicherten vom 23. März 2017 
(Bg. act. 5.23) hin mit Einspracheentscheid vom 10. April 2017 (Bg. act. 5.25) zurückkam 
und eine Neubeurteilung nach Vorliegen eines weiteren Gutachtens von Dr. E___ in 
Aussicht stellte. 
 
 
Dieses wurde am 3. Mai 2017 (Bg. act. 5.26) erstattet. Bezüglich der mittelgradigen 
Depression sei weder in psychopharmakologischer noch in psychotherapeutischer 
Hinsicht eine zielgerichtete Therapie erfolgt. Seit Mai 2017 betrage die Arbeitsfähigkeit in 
leichten Verwaltungstätigkeiten adaptiert 30%, wobei ab August 2017 eine Steigerung auf 
50% als möglich erscheine. 
 
 
A.9 
 
Mit Verfügung vom 23. Mai 2017 (Bg. act. 5.27) reduzierte die KSM daraufhin das 
Taggeld rückwirkend ab Mai 2017 auf 70% und ab August 2017 auf 50%. Dagegen 
wandte sich der Versicherte mit Einsprache vom 19. Juni 2017 (Bg. act. 5.28) und vom 
7. Juli 2017 (Bg. act. 5.30). Auch ab Mai 2017 liege keine verwertbare Arbeitsfähigkeit auf 
Seite 5 
dem ausgeglichenen Arbeitsmarkt vor. Abgesehen davon wäre bei der Einstellung von 
Taggeldern eine Anpassungsfrist von drei bis fünf Monaten zu gewähren. 
 
A.10 
 
Nachdem Dr. C___ am 7. Juli 2017 (IV-act. 46) rückwirkend nunmehr eine vollständige 
Arbeitsunfähigkeit ab 30. Juni 2016 attestiert und Dr. E___ mit Stellungnahme vom 
12. Juli 2017 (Bg. act. 5.31) gemeint hatte, eine mittelgradige depressive Episode könne 
nicht zu einer anhaltenden vollständigen Arbeitsunfähigkeit führen, wies die KSM die 
Einsprache mit Entscheid vom 13. Juli 2017 (Bg. act. 5.32) ab. 
 
B. 
Gegen diesen Entscheid liess der Versicherte mit Schreiben vom 7. September 2017 
(act. 1) Beschwerde mit den eingangs wiedergegebenen Anträgen erheben. Auf deren 
Begründung wird - wie auch beim weiteren Schriftenwechsel - in den nachstehenden 
Erwägungen eingegangen. Die Beschwerdeantwort der KSM datiert vom 10. Oktober 
2017 (act. 4), die Replik des Beschwerdeführers vom 9. November 2017 (act. 7) und die 
Duplik vom 5. Dezember 2017 (act. 10). 
 
 
 
Erwägungen 
 
1. 
Nach Art. 1a Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 
1994 (KVG; SR 832.10) regelt dieses die soziale Krankenversicherung, die die 
obligatorische Krankenpflegeversicherung und eine freiwillige Taggeldversicherung (nach 
KVG) umfasst; nur am Rande sei in diesem Zusammenhang noch darauf hingewiesen, 
dass die Krankenkassen neben der sozialen Krankenversicherung nach KVG auch dem 
Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag vom 2. April 1908 (Versicherungsvertrags-
gesetz [VVG; SR 221.229.1]) unterliegende Zusatzversicherungen (für Taggelder) anbieten 
können (Art. 2 Abs. 2 des am 1. Januar 2016 in Kraft getretenen Bundesgesetzes 
betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung vom 26. September 2014 
(Krankenversicherungsaufsichtsgesetz [KVAG; SR 832.12]; vgl. diesbezüglich den 
praktisch gleichen Wortlaut in der mit der neuen Bestimmung aufgehobenen Vorschrift von 
Art. 12 Abs. 2 und 3 aKVG). Während Ansprüche nach VVG dem Zivilrecht zugeordnet 
werden (BGE 133 III 439 E. 2.1, 138 III 2 E. 1.1) und in einem Klageverfahren nach Art. 243 
Abs. 2 lit. f der Schweizerischen Zivilprozessordnung vom 19. Dezember 2008 (ZPO; SR 
272) im vereinfachten Verfahren ohne vorgängige Vermittlung (BGE 138 III 558 E. 4.6) 
geltend zu machen sind, unterliegen Taggelder aus KVG der Verwaltungsrechtspflege und 
sind in einem Beschwerdeverfahren vorzubringen. 
 
Seite 6 
 
Die von Amtes wegen vorzunehmende Prüfung der Prozessvoraussetzungen ergibt, dass 
diese sowohl hinsichtlich der Beschwerdeberechtigung als auch hinsichtlich der Form- und 
Fristerfordernisse erfüllt sind. Auf die Beschwerde ist deshalb einzutreten. 
 
2. 
2.1 
 
Der Taggeldanspruch entsteht, wenn die versicherte Person mindestens zur Hälfte 
arbeitsunfähig 
ist. 
Als 
arbeitsunfähig 
gilt 
eine 
Person, 
die 
infolge 
eines 
Gesundheitsschadens ihre bisherige Tätigkeit nicht mehr, nur noch beschränkt oder nur 
unter der Gefahr, ihren Gesundheitszustand zu verschlimmern, ausüben kann, was mit 
überwiegender Wahrscheinlichkeit feststehen muss. Sofern nicht anders vereinbart, 
entsteht der Taggeldanspruch am dritten Tag nach der Erkrankung. Wird für den Anspruch 
auf Taggeld eine Wartefrist vereinbart, während welcher der Arbeitgeber zur 
Lohnfortzahlung verpflichtet ist, so kann die Mindestbezugsdauer des Taggeldes um diese 
Frist verkürzt werden (Art. 72 Abs. 2 KVG). Arbeitslosen ist bei einer Arbeitsunfähigkeit von 
mehr als 50% das volle Taggeld und bei einer Arbeitsunfähigkeit von mehr als 25%, aber 
höchstens 50% das halbe Taggeld auszurichten, sofern die Versicherer auf Grund ihrer 
Versicherungsbedingungen oder vertraglicher Vereinbarungen bei einem entsprechenden 
Grad der Arbeitsunfähigkeit grundsätzlich Leistungen erbringen (Art. 73 Abs. 1 KVG). 
 
2.2 
Beim Entscheid über den Anspruch auf Taggelder ist die Arbeitsfähigkeit zu beurteilen. 
Dabei wird auf Unterlagen abgestellt, welche von ärztlichen und gegebenenfalls auch 
anderen Fachleuten zur Verfügung zu stellen sind (Urteile des Bundesgerichts 
9C_636/2013 vom 25. Februar 2014 E. 4.2.1 und 4.2.2, 9C_922/2013 vom 19. Mai 2014 
E. 3.2.1, 9C_644/2015 vom 3. Mai 2016 E. 3.2). Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, 
den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang 
und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist. Im Weiteren 
sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche 
Arbeitsleistungen der Person noch zugemutet werden können (BGE 132 V 93 E. 4, 140 V 
193 E. 3.2). 
 
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die 
streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die 
geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben 
worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge sowie der medizinischen 
Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 
134 V 231 E. 5.1, 137 V 210 E. 6.1.2). Den im Rahmen des Verwaltungsverfahrens 
eingeholten Berichten von externen Spezialärzten ist bei der Beweiswürdigung volle 
Seite 7 
Beweiskraft zuzuerkennen, solange nicht konkrete Indizien dagegen sprechen. In Bezug 
auf Berichte von Hausärzten bzw. behandelnden Ärzten darf und soll der Richter der 
Erfahrungstatsache Rechnung tragen, dass deren Angaben mitunter im Hinblick auf ihre 
auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zugunsten ihrer Patienten 
ausfallen (BGE 125 V 351 E. 3, 135 V 465 E. 4.5; Urteile des Bundesgerichts 8C_641/2013 
vom 23. Dezember 2013 E. 5.4, 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.2.2, 9C_203/2015 
vom 14. April 2015 E. 3.2, 9C_395/2016 vom 25. August 2016 E. 4.1, 9C_646/2016 vom 
16. März 2017 E. 4.2.1), was auch mit der unterschiedlichen Natur von Behandlungs- und 
Begutachtungsauftrag zusammenhängen mag (Urteile des Bundesgerichts 8C_768/2012 
vom 24. Januar 2013 E. 3, 8C_107/2013 vom 23. April 2013 E. 3, 8C_454/2016 vom 
19. Dezember 2016 E. 4.2). Gleichwohl hat der Richter zu prüfen, ob eine von einer Partei 
eingeholte ärztliche Stellungnahme in rechtserheblichen Fragen die Auffassungen und 
Schlussfolgerungen des von der Verwaltung oder vom Gericht bestellten medizinischen 
Sachverständigen derart zu erschüttern vermag, dass davon abzuweichen ist (Urteile des 
Bundesgerichts 
8C_62/2016 
vom 
7. 
Juli 
2016 
E. 
4.1, 
8C_452/2016 
vom 
27. September 2016 E. 3). Was die Beweiskraft versicherungsinterner Berichte anbelangt, 
so lässt ein Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger alleine nicht schon auf 
mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen. Soll ein Versicherungsfall jedoch 
ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die 
Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an 
der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, 
so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 122 V 157 E. 1d, 125 V 351 E. 3b/ee, 
135 V 465 E. 4.4, 142 V 551 E. 8.3.1.1). 
 
3. 
3.1 
 
Der Beschwerdeführer monierte in der Replik eine Reihe von fehlenden Akten. So fehle die 
die Stellungnahme Dr. E___ vom 18. Dezember 2016 (Bg. act. 5.13) auslösende Anfrage 
der KSM, ebenso bei der Beurteilung Dr. F___ vom 27. Februar 2017 (Bg. act. 5.17), 
allenfalls auch bei den Stellungnahmen Dr. E___ vom 1. März 2017 (Bg. act. 5.19) und vom 
12. Juli 2017 (Bg. act. 5.31). Ausserdem habe Dr. F___ vor der Verfügung der KSM vom 
9. März 2017 (Bg. act. 5.20) eine weitere, in den Akten fehlende Stellungnahme 
abgegeben. 
 
 
3.2 
 
Die KSM reichte mit der Duplik die gewünschten Unterlagen - soweit verfügbar - nach 
(Bf. act. 11.1-3) und meinte, damit liege die Korrespondenz nunmehr vollständig vor, 
wogegen der Beschwerdeführer nicht opponierte. 
 
Seite 8 
4. 
4.1 
 
Der Beschwerdeführer ist weiter der Meinung, dass ihm durch die KSM keine unabhängige 
medizinische Beurteilung zuteil wurde. So hätten Dr. F___, der über keinen Facharzttitel in 
Psychiatrie verfüge und sich somit sachfremd geäussert habe, und Dr. E___ nicht nur den 
medizinischen Sachverhalt abgeklärt, sondern auch eine rechtliche Würdigung vor- und 
damit eine Parteifunktion eingenommen. 
 
 
4.2 
 
Dem hielt die KSM entgegen, beide Ärzte hätten stets nur zu medizinischen Fragen 
Stellung genommen. So habe Dr. E___ zur Frage einer möglichen Verletzung der 
Mitwirkungspflicht im E-Mail vom 18. Dezember 2016 ausdrücklich nicht Stellung bezogen 
und seine Unabhängigkeit auch damit unterstrichen, dass er beispielsweise die 
Verzögerung bei der Aufgleisung der stationären Therapie mit verschiedenen, für den 
Beschwerdeführer sprechenden Umständen zu erklären versucht habe. Dr. F___ sei zwar 
kein Facharzt für Psychiatrie, habe aber seine Einschätzung auf fachärztliche Berichte 
abgestützt. 
 
 
4.3 
 
Die Beweistauglichkeit insbesondere des zweiten Gutachtens und der Stellungnahmen von 
Psychiater Dr. E___ ist nicht in Zweifel zu ziehen, und mit der KSM ist davon auszugehen, 
dass er sich stets innerhalb des ihm als Gutachter gesteckten Rahmens bewegt hat. Was 
dagegen die Beurteilung von Internist Dr. F___ vom 27. Februar 2017 anbelangt, so kann 
dieser keine eigenständige Bedeutung zukommen, weil sie im Wesentlichen den 
Austrittsbericht der Klinik Gais vom 24. Februar 2017 wiedergibt. Dies ist vorliegend jedoch 
nicht von Bedeutung, da die KSM nicht darauf, sondern auf die Angaben Dr. E___ 
abgestellt hat. 
 
5. 
5.1 
 
Was die Arbeitsfähigkeit anbelangt, so wurde im angefochtenen Entscheid von einer 
mittelgradigen depressiven Episode ausgegangen, die keine anhaltende vollständige 
Arbeitsunfähigkeit zu begründen vermöge. Dem hält der Beschwerdeführer entgegen, dass 
von einer verselbständigten depressiven Erkrankung ausgegangen werden müsse, die 
invalidisierend wirke, was von den Dres. C___ und D___ mit der Attestierung einer 
vollständigen Arbeitsunfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit anerkannt werde. Auch das 
Zumutbarkeitsprofil 
gemäss 
Dr. 
E___ 
entspreche 
nicht 
einer 
verwertbaren 
Restarbeitsfähigkeit auf dem ausgeglichenen Arbeitsmarkt. 
 
 
Seite 9 
 
 
5.2 
 
Die KSM ist der Meinung, dass sich Dr. E___ im ersten Gutachten die Angaben des 
Versicherten zu sehr zu eigen gemacht habe und nur deshalb von einem eigenständigen 
psychischen Leiden ausgegangen sei, um im zweiten Gutachten aber darauf 
zurückzukommen und nunmehr differenziert zu begründen, inwiefern und weshalb auch 
eine reaktive Komponente beteiligt sei, welche nach Auffassung der KSM in Anbetracht des 
nach eigenen Angaben bisher beruflich erfolgreichen Versicherten im Vordergrund stehe, 
der bislang nie aus psychischen Gründen in seiner Arbeitsfähigkeit beeinträchtigt worden 
sei. Für die familiären Schwierigkeiten, welche um Weihnachten 2016 eskaliert seien, habe 
die KSM als Krankentaggeldversicherung nicht aufzukommen. Zudem zeige sich die von 
Dr. E___ beschriebene bzw. in Aussicht gestellte Zustandsverbesserung durch ein 
gewisses Ausmass an Aktivitäten, indem der Versicherte morgens früh aufstehe, den 
Haushalt und die beiden Söhne betreue, das Mittagessen zubereite, zwei Mal am Tag 
einen Spaziergang mit dem Hund mache, drei bis vier Mal pro Woche in ein Fitnesscenter 
gehe und die Fussballspiele seiner Söhne besuche. 
 
 
5.3 
 
In Anbetracht dessen, dass selbst Dr. E___ nicht ausschliesslich von einer reaktiven 
Depression, sondern nur von einem „gewissen reaktiven Anteil“ spricht, ist die KSM 
grundsätzlich 
aufgrund 
einer 
höchstens 
mittelgradigen 
depressive 
Episode 
leistungspflichtig. Dass die vom behandelnden Arzt Dr. D___ attestierte vollständige 
Arbeitsunfähigkeit nicht zutreffend sein kann, geht bereits aus dem doch ziemlich 
vielfältigen Aktivitäten des Beschwerdeführers hervor. 
 
6. 
6.1 
 
Die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit ist nur dann auf die bisherige Tätigkeit zu beschränken, 
solange vom Versicherten nicht verlangt werden kann, seine Restarbeitsfähigkeit in einem 
anderen Berufszweig zu verwerten (BGE 129 V 460 E. 4.2; Gebhard Eugster, 
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über 
die Krankenversicherung, 2010, Art. 72 N. 12). Für den Berufswechsel ist dabei eine 
Übergangszeit von drei bis fünf Monaten ab Fristansetzung zu gewähren, während welcher 
der Taggeldanspruch aufrechterhalten bleibt (BGE 129 V 460 E. 4.3). Diese Praxis gilt nur 
für in ihrem bisherigen Tätigkeitsbereich dauernd arbeitsunfähige Versicherte, welche zur 
Schadenminderungspflicht einen Berufswechsel vorzunehmen haben. Solange die 
Heilbehandlung nicht abgeschlossen und eine Genesung möglich ist, weitere medizinische 
Eingriffe bevorstehen oder noch nicht absehbar ist, ob die Arbeitsunfähigkeit über eine 
längere Zeitspanne und im gleichen Ausmass bestehen wird, kann keine Pflicht zu einem 
Seite 10 
Wechsel in eine dem Leiden angepasste Tätigkeit bestehen. Besteht keine vollständige 
Arbeitsunfähigkeit im bisherigen Tätigkeitsbereich oder eine grössere als in einer 
leidensangepassten Tätigkeit, bleibt kein Raum für die Anwendung der erwähnten 
Übergangszeitpraxis. Das Gleiche gilt, wenn sich der Versicherte über lange Zeit trotz 
Zumutbarkeit nicht um die Verwertung der Restarbeitsfähigkeit bemüht hat, wobei die 
Zumutbarkeit und die Realisierbarkeit eines Berufswechsels von Amtes wegen abzuklären 
sind und der Versicherer den Versicherten zum Berufswechsel aufzufordern hat (Eugster, 
a.a.O., Art. 72 N. 13). Zusammen mit der Abmahnung zum Berufswechsel muss dem 
Versicherten eine angemessene Frist eingeräumt werden, während der er sich anpassen 
und eine neue Stelle finden kann. In der KVG-Rechtsprechung hat sich diesbezüglich eine 
Frist von drei bis fünf Monaten etabliert, welche auch für VVG-Versicherungen Gültigkeit 
beansprucht (Christoph Häberli / David Husmann, Krankentaggeld, versicherungs- und 
arbeitsrechtliche Aspekte, 2015, N. 522 bis 546). 
 
 
Nach Ablauf der Übergangszeit hängt der Taggeldanspruch von der Höhe des 
Restschadens ab bzw. von der Differenz zwischen dem, was der Versicherte ohne 
Krankheit 
im 
bisherigen 
Beruf 
verdienen 
könnte 
und 
dem 
Einkommen, 
das 
zumutbarerweise in der neuen Tätigkeit erzielt wird oder erzielt werden könnte. Verbleibt 
ein krankheitsbedingter Erwerbsausfall, der im bisherigen Beruf des Versicherten einer 
anspruchsbegründenden Arbeitsunfähigkeit entspräche, so ist die Taggeldversicherung 
dafür grundsätzlich weiterhin vergütungspflichtig (Eugster, a.a.O., Art. 72 N. 14). Für den 
Anspruch auf Taggelder muss neben Versicherungsdeckung und Arbeitsunfähigkeit eine 
durch 
den 
Versicherungsfall 
verursachte 
Verdiensteinbusse 
mit 
überwiegender 
Wahrscheinlichkeit 
ausgewiesen 
sein. 
Das 
KVG 
bestimmt 
nicht, 
auf 
welcher 
Einkommensgrundlage das Krankentaggeld zu berechnen ist, sodass die Versicherungen 
zur autonomen Regelung dieser Frage befugt sind. 
 
 
6.2 
 
In dieser Hinsicht macht der Beschwerdeführer geltend, da die KSM ihre Verfügungen 
immer wieder aufgehoben habe, könne sie nicht geltend machen, dass er bereits im Vorfeld 
genügend Anpassungszeit für einen Berufswechsel gehabt habe. Gemäss geltender 
Rechtsprechung und Lehre setze die Pflicht zu einem Berufswechsel einen stabilen 
Gesundheitszustand, eine objektiv gegebene Resterwerbsfähigkeit, die Aufforderung zum 
Berufswechsel und eine Anpassungsfrist voraus. Als die vorliegend angefochtene 
Verfügung ergangen sei, habe noch kein stabiler Gesundheitszustand vorgelegen, und eine 
Restarbeitsfähigkeit sei noch nicht festgestanden, da bei der Invalidenversicherung noch 
Eingliederungsabklärungen stattgefunden hätten. Ausserdem habe die Arbeitslosenkasse 
den Anspruch auf Arbeitslosenentschädigung abgewiesen. Vor diesem Hintergrund sei die 
Seite 11 
Anpassungsfrist von drei bis fünf Monaten von der KSM einzuhalten, sodass sie das 
Krankentaggeld in der bisherigen Höhe bis Ende September 2017 ausrichten müsse, zumal 
er in seiner früheren Firma, der G___ GmbH, auch nicht annähernd ein existenzsicherndes 
Resterwerbseinkommen erzielen könnte. Die Anmeldung bei der Arbeitslosenversicherung 
habe damit nicht vor diesem Zeitpunkt erfolgen müssen. 
 
 
6.3 
 
Dem hielt die KSM entgegen, nachdem das letzte Arbeitsverhältnis per Ende Juni 2016 
aufgelöst worden sei und der Beschwerdeführer seither arbeitslos sei, stehe ein 
Berufswechsel gar nicht mehr zur Debatte. Falls er arbeitsfähig resp. teilarbeitsfähig sei, 
müsse er dies mit einer Anmeldung bei der Arbeitslosenversicherung umsetzen, womit 
dann aber die Einhaltung einer entsprechenden Übergangsfrist entfalle. Aufgrund der ihm 
obliegenden Schadenminderungspflicht sei er überdies gehalten, sich für eine Stelle zu 
bewerben bzw. eine solche anzunehmen. Man habe ihn schriftlich darauf hingewiesen, 
dass er sich bei andauernder Arbeitsunfähigkeit im angestammten Beruf werde 
umorientieren müssen. Die Leistungsverweigerung durch die Arbeitslosenversicherung sei 
aufgrund fehlender Beitragszeiten und wegen seiner arbeitgeberähnlichen Stellung mit 
entsprechendem Eintrag im Handelsregister erfolgt; sein Gesundheitszustand oder die 
Frage der Vermittelbarkeit habe dabei keine Rolle gespielt, weshalb er aus diesem 
Entscheid im vorliegenden Zusammenhang nichts zu seinen Gunsten ableiten könne. 
Ausserdem sei zum Zeitpunkt des Ergehens der vorliegend angefochtenen Verfügung der 
Gesundheitszustand mit einer Teilremission der depressiven Episode mit erkennbarer 
Tendenz zur kontinuierlichen Besserung verbessert gewesen. 
 
 
6.4 
 
Nachdem selbst Dr. E___ nur von einer Arbeitsfähigkeit in einer adaptierten Tätigkeit 
spricht, ist im Fall des Beschwerdeführers ein Berufswechsel nötig. In diesem 
Zusammenhang stellt sich die Frage, ob von einem stabilen Gesundheitszustand 
ausgegangen werden darf, ansonsten ein Berufswechsel nicht zumutbar wäre. Da Dr. E___ 
von einer insgesamt steigenden Arbeitsfähigkeit in einer adaptierten Tätigkeit ausgeht, darf 
jedenfalls von einem Zustand ausgegangen werden, der einen Berufswechsel als zumutbar 
erscheinen lässt. Dazu ist aber eine Anpassungsfrist von drei bis fünf Monaten bis Ende 
September 2017 zu gewähren, während der das Taggeld von der KSM weiter zu entrichten 
ist (vgl. BGE 133 III 527 E. 3.2.1). 
 
7. 
7.1 
 
Es stellt sich schliesslich noch die Frage, wie nach Ablauf der Anpassungsfrist zu verfahren 
ist. Der Beschwerdeführer stellt sich auf den Standpunkt, dass er sich zwar bei der 
Seite 12 
Invalidenversicherung angemeldet habe, dort mangels Feststehen seiner Restarbeits-
fähigkeit aber noch kein Einkommensvergleich vorgenommen worden sei. Auch von Seiten 
Dr. E___ liege kein zuverlässiges Zumutbarkeitsprofil vor, da sich seine Angaben nur auf 
das Home-Office bezögen. Ausserdem sei fraglich, inwieweit die von ihm beschriebene 
adaptierte Tätigkeit mit den überaus zahlreichen Einschränkungen einer verwertbaren 
Tätigkeit auf dem ersten Arbeitsmarkt überhaupt entsprechen könne. Deshalb müsse die 
KSM den Einkommensvergleich zur Festlegung der verbleibenden Resterwerbsfähigkeit 
unter Berücksichtigung sämtlicher Einschränkungen vornehmen. 
 
 
7.2 
 
Nach 
Art. 
14 
Ziff. 
1 
der 
allgemeinen 
Versicherungsbedingungen 
(AVB) 
der 
Kollektivtaggeldversicherung nach KGV der KSM wird das Taggeld bei einer 
Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25% erbracht. Nach Art. 14 Ziff. 3 AVB wird die 
Arbeitsunfähigkeit teilweise invalider oder behinderter Personen nach dem Grad der 
Unfähigkeit, ihre derzeitige Beschäftigung auszuüben, berechnet. Da vorliegend ein 
Berufswechsel zumutbar ist, hat die KSM nach Ablauf der Übergangsfrist zu entscheiden, 
ob noch Anrecht auf ein teilweises Taggeld besteht. Dazu wird sie ein Verlaufsgutachten 
bei Dr. E___ einholen und zur Bestimmung der Höhe des Taggeldes einen 
Einkommensvergleich anstellen müssen. 
 
8. 
Nach dem Gesagten ist die Beschwerde von A___ insofern gutzuheissen, als ihm im Sinne 
einer Übergangsfrist bis Ende September 2017 ein ganzes Krankentaggeld zulasten der 
KSM zuzusprechen ist und diese für die Zeit danach ein Verlaufsgutachten bei Dr. Wehrle 
einzuholen sowie das Taggeld mittels Einkommensvergleich festzulegen hat. 
 
9. 
9.1 
 
Das vorliegende Verfahren ist kostenlos (Art. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a des 
Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 
2000 [ATSG; SR 830.1]). 
 
 
9.2 
 
Die Parteikosten werden vom Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den 
Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses 
bemessen (Art. 61 lit. g ATSG). Dem überwiegend obsiegenden Beschwerdeführer ist 
zulasten der KSM eine Parteientschädigung von Fr. 3'144.95 (inklusiv Barauslagen von 4% 
und Mehrwertsteuer von 8%) zuzusprechen. 
 
 
Seite 13 
Demnach erkennt das Obergericht: 
 
 
1. 
Die Beschwerde von A___ wird insofern gutgeheissen, als ihm im Sinne einer 
Übergangsfrist bis Ende September 2017 ein ganzes Krankentaggeld zulasten der 
Vorinstanz zuzusprechen ist und diese für die Zeit danach ein Verlaufsgutachten bei 
Dr. Wehrle einzuholen sowie das Taggeld mittels Einkommensvergleich festzulegen hat. 
 
 
2. 
Es werden keine Kosten erhoben. 
 
 
3. 
Dem Beschwerdeführer wird zulasten der Vorinstanz eine Parteientschädigung von 
Fr. 3'144.95 zugesprochen. 
 
 
4. 
Rechtsmittel: 
 
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit der Zustellung Beschwerde in öffentlich-
rechtlichen Angelegenheiten erhoben werden. Die Zulässigkeit einer solchen Beschwerde 
richtet sich nach Art. 82 ff. Bundesgerichtsgesetz (BGG, SR 173.110). Die Beschwerde ist 
beim Schweizerischen Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, schriftlich 
einzureichen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der 
Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als 
Beweismittel angerufenen Urkunden sind - soweit vorhanden - beizulegen (Art. 42 BGG). 
Die Beschwerde hat in der Regel keine aufschiebende Wirkung (Art. 103 BGG). 
 
 
5. 
Zustellung an den Beschwerdeführer über dessen Anwalt, die Vorinstanz und an das 
Bundesamt für Sozialversicherungen. 
 
 
 
Im Namen der 3. Abteilung des Obergerichts 
 
 
Der Obergerichtspräsident: 
 
 
lic. iur. Ernst Zingg 
Der Obergerichtsschreiber: 
 
 
lic. iur. Joachim Kürsteiner 
 
 
 
 
versandt am: 17.09.18