ag_versicherungsgericht · VBE.2024.404 · 2025-03-27 · de
Obergericht / Versicherungsgericht / 1. Kammer — VBE.2024.404


Versicherungsgericht
1. Kammer
VBE.2024.404 / DB / bs
Art. 35
Urteil vom 27. März 2025
Besetzung Oberrichter Kathriner, Präsident
Oberrichterin Gössi
Oberrichterin Peterhans
Gerichtsschreiber Bächli
Beschwerde- A._____
führerin gesetzlich vertreten durch B._____ und C._____
vertreten durch MLaw Sabrina Engel, c/o CAP Rechtsschutz-Versiche-
rungsgesellschaft, Postfach, 4002 Basel
Beschwerde- SVA Aargau, IV-Stelle, Bahnhofplatz 3C, Postfach, 5001 Aarau
gegnerin
Beigeladene CSS Kranken-Versicherung AG, Tribschenstrasse 21,
Postfach, 6002 Luzern
Gegenstand Beschwerdeverfahren betreffend IVG allgemein (medizinische Massnah-
men) (Verfügung vom 21. Juni 2024)

- 2 -
Das Versicherungsgericht entnimmt den Akten:
1.
Die 2016 geborene Beschwerdeführerin leidet an den Geburtsgebrechen
Ziff. 381 sowie 182 gemäss Anhang der Verordnung über Geburtsgebre-
chen (GgV-Anhang). Sie bezieht in diesem Zusammenhang verschiedene
Leistungen der Eidgenössischen Invalidenversicherung (IV). Mit E-Mail
vom 14. März 2024 wurde die Übernahme der Reisekosten zu einer durch-
geführten Ganganalyse vom 8. März 2024 beantragt. Da keine gültige Kos-
tengutsprache für die Ganganalyse vorgelegen hat, leitete die Beschwer-
degegnerin die Prüfung der Kostenübernahme für die bereits durchgeführte
Ganganalyse in die Wege. Nach zweimaliger Rücksprache mit ihrem Regi-
onalen Ärztlichen Dienst (RAD) wies die Beschwerdegegnerin nach durch-
geführtem Vorbescheidverfahren mit Verfügung vom 21. Juni 2024 das Be-
gehren auf Kostengutsprache für die Ganganalyse vom 8. März 2024 ab.
2.
2.1.
Mit Eingaben vom 14. August 2024 erhob die Beschwerdeführerin fristge-
recht Beschwerde und stellte folgende Rechtsbegehren:
"1. Es sei die Verfügung vom 21. Juni 2024 aufzuheben.
2. Die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, der Beschwerdeführerin
die gesetzlichen Leistungen auszurichten.
3. Eventualiter sei die Verfügung vom 21. Juni 2024 aufzuheben und die
Angelegenheit an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit
diese nach Vornahme weiterer Abklärungen erneut über die Versiche-
rungsleistungen entscheidet.
4. Unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerde-
gegnerin."
2.2.
Mit Vernehmlassung vom 25. September 2024 beantragte die Beschwer-
degegnerin die Abweisung der Beschwerde.
2.3.
Mit instruktionsrichterlicher Verfügung vom 14. Oktober 2024 wurde die
Krankenversicherung der Beschwerdeführerin im Verfahren beigeladen
und ihr Gelegenheit zu Stellungnahme gegeben. Mit Eingabe vom
30. Oktober 2024 beantragte diese sinngemäss die Entlassung aus dem
Verfahren.

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Das Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin einen Anspruch der
Beschwerdeführerin auf Kostenübernahme für die Ganganalyse vom
8. März 2024 mit Verfügung vom 21. Juni 2024 (Vernehmlassungsbeilage
[VB] 207) zu Recht verneint hat.
2.
2.1.
Gemäss Art. 13 Abs. 1 IVG haben Versicherte bis zum vollendeten
20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung
von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Medizinische Massnahmen
nach Abs. 1 werden gemäss Art. 13 Abs. 2 IVG gewährt für die Behandlung
angeborener Missbildungen, genetischer Krankheiten sowie prä- und peri-
natal aufgetretener Leiden, die fachärztlich diagnostiziert sind (lit. a), die
Gesundheit beeinträchtigen (lit. b), einen bestimmten Schweregrad aufwei-
sen (lit. c), eine langdauernde oder komplexe Behandlung erfordern (lit. d)
und mit medizinischen Massnahmen nach Art. 14 IVG behandelbar sind
(lit. e).
2.2.
2.2.1.
Die medizinischen Massnahmen umfassen unter anderem die Behandlun-
gen und die dazugehörenden Untersuchungen, die ambulant oder stationär
von Ärztinnen oder Ärzten durchgeführt werden (Art. 14 Abs. 1 lit. a Ziff. 1
IVG). Die medizinischen Massnahmen müssen wirksam, zweckmässig und
wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Metho-
den nachgewiesen sein; im Fall von seltenen Krankheiten wird die Häufig-
keit des Auftretens einer Krankheit berücksichtigt (Art. 14 Abs. 2 IVG).
2.2.2.
Art. 14 IVG konkretisiert mit den am 1. Januar 2022 in Kraft getretenen Ge-
setzesänderungen der Revision der Weiterentwicklung IV (WEIV) die an-
gestrebte Harmonisierung zwischen IV und der obligatorischen Kranken-
pflegeversicherung (OKP). Die Aufzählungen in diesem Artikel orientieren
sich sinngemäss an Art. 25 - 25a KVG. Abweichungen sind dabei bewusst
gewählt, weil die IV in einigen Bereichen nicht im selben Umfang für die
Kosten aufkommt wie die OKP (MEYER/REICHMUTH, Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die In-
validenversicherung [IVG], 4. Aufl. 2022, N. 1 f. zu Art. 14 IVG).

- 4 -
2.3.
2.3.1.
Die Invalidenversicherung vergütet unter anderem diagnostische Massnah-
men, die der Diagnose oder Behandlung eines Geburtsgebrechens und
seiner Folgen dienen (Art. 3novies Abs. 2 lit. b IVV).
2.3.2.
Aufgrund der Harmonisierung von IV und OKP (vgl. E. 2.2.2. hiervor) ist für
die Invalidenversicherung derselbe Massstab für diagnostische Massnah-
men wie im KVG anzuwenden. Der Pflichtleistungscharakter von diagnos-
tischen Massnahmen setzt voraus, dass diese stets im Hinblick auf eine
gegebenenfalls erforderliche Krankheitsbehandlung erfolgen und insoweit
im Rahmen einer prognostischen Beurteilung therapeutische Konsequen-
zen aufweisen können (MIRJAM OLAH, in: Blechta/Colatrella/Rüedi/ Staffel-
bach [Hrsg.], Basler Kommentar zum Krankenversicherungsgesetz und
Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 8 zu Art. 25 KVG). Eine
Leistungspflicht besteht nur dann, wenn die Gesundheitsstörung bereits
eingetreten ist (Urteil des Bundesgerichts 9C_22/2013 vom 25. April 2013
E. 2). Die Vergütungspflicht diagnostischer Massnahmen endet an jenem
Punkt, an dem der Entscheid über die Notwendigkeit und Art einer medizi-
nischen Behandlung getroffen wurde und keine richtungsweisenden Ände-
rungen des bisherigen Behandlungs- und Untersuchungskonzepts mehr
wahrscheinlich sind (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_748/2014 vom
14. April 2015 E. 3.1).
3.
3.1.
Die Beschwerdegegnerin begründete die Abweisung des Leistungsbegeh-
rens in ihrer Verfügung vom 21. Juni 2024 damit, dass es sich bei der
Ganganalyse nicht um eine Pflichtleistung der Krankenkassen und der IV
handle. Es könne geprüft werden, ob bei der jeweiligen Indikation im Ein-
zelfall eine Kostenübernahme aus Kulanz möglich wäre. Dies wäre nur bei
Untersuchungen mit relevanten Fragestellungen im Hinblick auf das wei-
tere operative oder therapeutische Vorgehen und vorgängig zur Untersu-
chungsdurchführung möglich. Kostengutsprachen für routinemässige Kon-
trolluntersuchungen könnten nicht übernommen werden. Daher sei für die
durchgeführte Ganganalyse keine Kostengutsprache aus Kulanz möglich
(VB 207).
3.2.
Die Beschwerdeführerin bringt dagegen vor, aus den medizinischen Akten
ergebe sich, dass eine laufende objektive Betrachtung der Gangdynamik
notwendig sei. Die instrumentelle Ganganalyse stelle die einzige Diagnos-
tik dar, um objektiv dynamische Veränderungen des Gangbildes und der
längerfristigen Auswirkungen auf den Bewegungsapparat zu erfassen. So-
mit stelle die Ganganalyse eine relevante Grundlage für die Prüfung von

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Fragestellungen im Kontext des Weiteren operativen oder therapeutischen
Vorgehens dar. Zudem sei der medizinische Sachverhalt nicht korrekt fest-
gestellt worden (Beschwerde S. 3 ff.).
3.3.
Somit ist zu prüfen, ob die Ganganalyse als diagnostische Massnahme zur
Behandlung eines Geburtsgebrechens und seiner Folgen dient.
4.
4.1.
Aus medizinischer Sicht ergibt sich folgender Sachverhalt:
4.1.1.
Dr. med. D._____, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatolo-
gie des Bewegungsapparates, führte im Bericht vom 10. April 2024 zur
Ganganalyse vom 8. März 2024 aus, der Zweck der Untersuchung sei die
Festlegung der Art der Folgeversorgung und Verlaufsbeurteilung im Ver-
gleich zur Ganganalyse 2022 (VB 196 S. 3). Es zeige sich im Vergleich zur
Voruntersuchung ein etwas flüssigeres, stabileres Gangbild mit geringerer
Restinstabilität der Füsse. Die bestehende Versorgung mit kurzen OSSA-
Orthesen sei auf Grund der gezeigten Dynamik nicht mehr zwingend. Ge-
gen die doch deutliche Überstreckbarkeit der Kniegelenke empfehle sich,
probatorisch mittels eines Fersenkeiles von zunächst 5 mm vorzugehen
(VB 196 S. 4).
4.1.2.
Gestützt auf diesen Bericht führte die RAD-Ärztin Dr. med. E._____, Fach-
ärztin für Kinder- und Jugendmedizin, in ihrer Stellungnahme vom 1. Mai
2024 aus, Indikation der Ganganalyse bei der Beschwerdeführerin sei eine
routinemässige Verlaufsbeurteilung im Vergleich zur Ganganalyse 2022,
eventuell mit kleineren Anpassungen der OSSA-Orthesen von kurz- auf
langsohlig. Grundsätzlich sei eine Kostengutsprache aus Kulanz im Einzel-
fall nur bei Untersuchungen mit relevanten Fragestellungen im Hinblick auf
das weitere operative oder therapeutische Vorgehen und vorgängig zur Un-
tersuchungsdurchführung möglich, Kostengutsprachen für routinemässige
Kontrolluntersuchungen könnten nicht übernommen werden. Deshalb sei
für die am 8. März 2024 durchgeführte Ganganalyse keine Kostengutspra-
che aus Kulanz möglich (VB 199 S. 2).
4.1.3.
In der Folge führte Dr. med. D._____ in seiner Stellungnahme vom 13. Mai
2024 aus, die bei der Beschwerdegegnerin unter dem Geburtsgebrechen
381 versicherte Spina bifida beeinflusse die motorische Entwicklung und
damit die Gangdynamik. Die instrumentelle Ganganalyse sei der visuellen
Analyse nachgewiesenermassen überlegen, was zu Änderungen oder Er-
weiterungen des Behandlungsplanes führen könne. Sie gelte zur Beur-

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teilung der biomechanischen Situation weltweit als anerkanntes Diagnosti-
kum. Für die Entscheidung hinsichtlich Hilfsmittelversorgung und für die
Anpassung der physiotherapeutischen Behandlung sei sie entsprechend
wertvoll, zudem gebe sie Hinweise auf operative Optimierungsmöglichkei-
ten. Im Falle der Beschwerdeführerin zeige die Ganganalyse vom 8. März
2024 entgegen der Annahme aus der Sprechstunde klar, dass eine weitere
Dehnung der Wadenmuskulatur nicht sinnvoll sei. Zudem sei die Über-
streckbarkeit der Kniegelenke und deren Belastungsreaktion ebenfalls eine
Information, welche ausschliesslich aus der instrumentellen Ganganalyse
hervorgehe. Auch die Fussstabilität könne im Rahmen der Ganganalyse im
Ausmass klar dokumentiert werden. Somit stimme er nicht mit der Be-
schwerdegegnerin überein, dass die instrumentelle Ganganalyse keinen
Mehrwert für die Weiterbehandlung ergebe (VB 202 S. 2).
4.1.4.
Dr. med. E._____ führte in ihrer darauffolgenden Stellungnahme vom
19. Juni 2024 aus, der Gesetzgeber habe in der Schweiz Regelleistungen
festgelegt, wobei Ganganalysen nicht zu diesem Leistungskatalog gehör-
ten. Die Kostengutsprachen der IV orientierten sich gleichermassen an die-
sen Vorgaben des Gesetzgebers. Eine Kostengutsprache für die am
8. März 2024 durchgeführte Ganganalyse durch die IV sei unter GG 381
nicht möglich (VB 206).
4.2.
Dr. med. D._____ führte bereits im Bericht vom 10. April 2024 zur Gang-
analyse vom 8. März 2024 aus, der Zweck der Untersuchung sei die Fest-
legung der Folgeversorgung sowie eine Verlaufsbeurteilung im Vergleich
zur Ganganalyse 2022 (VB 196 S. 3). Dr. med. E._____ zitierte in ihrer
Stellungnahme vom 1. Mai 2024 diesen Bericht insoweit unvollständig, als
sie ausführte, es handle sich dabei um eine lediglich routinemässige Ver-
laufsbeurteilung mit kleineren Anpassungen der OSSA-Orthesen (VB 199
S. 2), wobei sie den von Dr. med. D._____ erwähnten Zweck der Festle-
gung der Folgeversorgung nicht erwähnte. Dr. med. D._____ führte im Be-
richt vom 13. Mai 2024 aus, die Ganganalyse gebe Hinweise auf Optimie-
rungsmöglichkeiten und die Ganganalyse könne zu Änderungen und Er-
weiterungen des Behandlungsplanes führen (VB 202 S. 2). Auch in seinem
Bericht vom 9. August 2024, welcher nach Verfügungserlass erstellt wurde,
aber Rückschlüsse auf die im Zeitpunkt der Verfügung gegebene Situation
erlaubt (vgl. BGE 121 V 362 E. 1b S. 366) und daher vorliegend zu berück-
sichtigen ist, führte Dr. med. D._____ aus, die Ganganalysen seien sinnvoll
zur kritischen Überprüfung der laufenden konservativen Behandlung und
zur Vermeidung einer operativen Folgebehandlung. Eine laufende objek-
tive Betrachtung der Gangdynamik und der bestehenden konservativen Be-
handlung sei notwendig. Häufig würden sich notwendige Änderungen dar-
aus ableiten, um die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit und somit auch die
Wirtschaftlichkeit zu gewährleisten. Ein positiver Befund der Ganganalyse

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mit stabilem Verlauf ohne daraus abzuleitender Behandlungsänderung
sollte deren Sinnhaftigkeit nicht in Frage stellen, da bei jedem Diagnosti-
kum das Ergebnis im Vorfeld nicht bekannt sei (Beschwerdebeilage 4). Aus
den Stellungnahmen von Dr. med. D._____ ergibt sich damit, dass es sich
bei der am 8. März 2024 durchgeführten Ganganalyse nicht nur um eine
Routineuntersuchung, sondern um eine medizinische Analyse gehandelt
hat, welche durchgeführt wurde, um eine Anpassung der Behandlung zu
prüfen (vgl. Art. 3novies Abs. 2 lit. b IVV). Unbestrittenermassen ist die Gang-
analyse zur Diagnostik von Gangstörungen und Gangbildveränderungen
vorgesehen (vgl. diesbezüglich auch Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch,
269. Aufl. 2023, S. 596, zum Begriff Ganganalyse). Dass die Ganganalyse
die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit
nicht erfüllen würde (vgl. E. 3.2.1. hiervor), wird von keiner Partei vorge-
bracht und es gibt ausweislich der Akten auch keine Hinweise darauf, dass
diese Kriterien nicht erfüllt wären. Es besteht folglich eine Vergütungspflicht
der Beschwerdegegnerin für die durchgeführte Ganganalyse vom 8. März
2024 (vgl. E. 3.3.2. hiervor). Somit hat die Beschwerdegegnerin die Kos-
tenübernahme der Ganganalyse mit Verfügung vom 21. Juni 2024 zu Un-
recht verweigert.
5.
5.1.
Nach dem Dargelegten ist die Beschwerde gutzuheissen und die angefoch-
tene Verfügung vom 21. Juni 2024 aufzuheben. Die Beschwerdegegnerin
wird verpflichtet, Kostengutsprache für die Ganganalyse der Beschwerde-
führerin vom 8. März 2024 zu leisten.
5.2.
Gemäss Art. 69 Abs. 1bis IVG ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Kosten
werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im
Rahmen von Fr. 200.00 bis Fr. 1'000.00 festgesetzt. Für das vorliegende
Verfahren betragen diese Fr. 400.00. Sie sind gemäss dem Verfahrensaus-
gang der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
5.3.
Ausgangsgemäss hat die Beschwerdeführerin Anspruch auf Ersatz der
richterlich festzusetzenden Parteikosten (Art. 61 lit. g ATSG).
Das Versicherungsgericht erkennt:
1.
In Gutheissung der Beschwerde wird die Verfügung vom 21. Juni 2024 auf-
gehoben. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, Kostengutsprache für
die Ganganalyse der Beschwerdeführerin vom 8. März 2024 zu leisten.

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2.
Die Verfahrenskosten von Fr. 400.00 werden der Beschwerdegegnerin auf-
erlegt.
3.
Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin die
Parteikosten in richterlich festgesetzter Höhe von Fr. 500.00 zu bezahlen.
Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim
Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung
mit Art. 90 ff. BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom sieb-
ten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli
bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar
(Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6,
6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe
der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines
Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweis-
mittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Hän-
den hat (Art. 42 BGG).
Aarau, 27. März 2025
Versicherungsgericht des Kantons Aargau
1. Kammer
Der Präsident: Der Gerichtsschreiber:
Kathriner Bächli