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Obergericht / Versicherungsgericht / 2. Kammer — VBE.2024.429


Versicherungsgericht
2. Kammer
VBE.2024.429 / DB / GM
Art. 65
Urteil vom 22. Mai 2025
Besetzung Oberrichterin Peterhans, Präsidentin
Oberrichterin Fischer
Oberrichterin Gössi
Gerichtsschreiber Bächli
Beschwerde- A._____
führer gesetzlich vertreten durch B._____
vertreten durch Dr. iur. Reza Shahrdar, Stadtturmstrasse 10, Postfach,
5400 Baden
Beschwerde- SVA Aargau, IV-Stelle, Bahnhofplatz 3C, Postfach, 5001 Aarau
gegnerin
Gegenstand Beschwerdeverfahren betreffend IVG allgemein; medizinische
Massnahmen
(Verfügung vom 9. Juli 2024)

- 2 -
Das Versicherungsgericht entnimmt den Akten:
1.
Der am 17. Juli 2018 geborene Beschwerdeführer leidet am Geburts-
gebrechen Ziff. 405 (Autismus-Spektrum-Störung) gemäss Anhang der
Verordnung über die Geburtsgebrechen (GgV-EDI-Anhang). Mit Mitteilung
vom 22. Dezember 2023 gewährte ihm die Beschwerdegegnerin auf sein
diesbezügliches Gesuch hin für die Periode vom 27. September 2022 bis
31. Juli 2038 Kostengutsprache für die entsprechende Behandlung. Er hat
zudem seit 1. Juli 2022 einen Anspruch auf eine Entschädigung wegen
Hilflosigkeit leichten Grades.
Am 19. März 2024 ersuchte die C._____, bei welcher der
Beschwerdeführer krankenversichert ist, die Beschwerdegegnerin um
Übernahme der Kosten der Narkose, welche im Rahmen einer beim
Beschwerdeführer durchgeführten Zahnbehandlung erfolgt sei und im
Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziff. 405 GgV-EDI-Anhang
gestanden habe. Nach Rücksprache mit ihrem Regionalen Ärztlichen
Dienst (RAD) verneinte die Beschwerdegegnerin nach durchgeführtem
Vorbescheidverfahren mit Verfügung vom 9. Juli 2024 einen Anspruch des
Beschwerdeführers auf Übernahme der Kosten der fraglichen
medizinischen Massnahme durch sie.
2.
2.1.
Mit Eingabe vom 2. September 2024 erhob der Beschwerdeführer
fristgerecht Beschwerde gegen diese Verfügung und stellte folgende
Rechtsbegehren:
"1. Die Verfügung vom 09.07.2024 sei aufzuheben.
2. Die Behandlungskosten seien von der IV übernommen werden.
3. Wegen der Geringfügigkeit der Streitsumme, und die nicht zuletzt die
finanzielle Situation des Beschwerdeführers seien keine Gerichtsge-
bühren etc. zu erheben.
4. Unter Entschädigungs- und Folgekosten (Beschwerdeschrift 3¼ Sun-
den)."
2.2.
Mit Vernehmlassung vom 9. Oktober 2024 beantragte die Beschwerde-
gegnerin die Abweisung der Beschwerde.

- 3 -
Das Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1.
Die Beschwerdegegnerin begründete die Verweigerung der Übernahme
der Kosten der Vollnarkose damit, dass die fragliche Zahnbehandlung auch
bei einem anderen, nicht an Autismus erkrankten gleichaltrigen Kind unter
Vollnarkose durchgeführt worden wäre (Vernehmlassungsbeilage [VB] 44
S. 1). Der Beschwerdeführer stellt sich demgegenüber im Wesentlichen
sinngemäss auf den Standpunkt, dass die fragliche Behandlung normaler-
weise ohne Vollnarkose erfolge. Eine solche sei bei ihm nur deswegen
erforderlich gewesen, weil sich die Durchführung der Behandlung ohne
Vollnarkose aufgrund seiner Autismus-Spektrum-Störung als unmöglich
erwiesen habe (Beschwerde S. 1).
1.2.
Streitig und zu prüfen ist demnach, ob die Beschwerdegegnerin das für den
Beschwerdeführer gestellte Gesuch um Übernahme der Kosten der Voll-
narkose im Rahmen der im Frühjahr 2023 durchgeführten Zahnbehandlung
mit Verfügung vom 9. Juli 2024 (VB 44) zu Recht abgewiesen hat.
2.
2.1.
Gemäss Art. 13 Abs. 1 IVG haben Versicherte bis zum vollendeten
20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen
(Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen. Der
Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen
gewährt werden. Er kann die Leistungen ausschliessen, wenn das Ge-
brechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).
2.2.
2.2.1.
Als medizinische Massnahmen, welche für die Behandlung eines
Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach
bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und
den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise
anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV-EDI). Die Massnahmen umfassen gemäss
Art. 14 Abs. 1 IVG die Behandlung, die vom Arzt selbst oder auf seine
Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege
vorgenommen wird (lit. a), und die Abgabe der vom Arzt verordneten
Arzneien (lit. b). Die versicherte Person hat in der Regel nur Anspruch auf
die dem jeweiligen Eingliederungszweck angemessenen, notwendigen
Massnahmen, nicht aber auf die nach den gegebenen Umständen
bestmöglichen Vorkehren (vgl. Art. 8 Abs. 1 IVG), denn das Gesetz will die
Eingliederung lediglich so weit sicherstellen, als diese im Einzelfall
notwendig, aber auch genügend ist. Ferner muss der voraussichtliche

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Erfolg einer Eingliederungsmassnahme in einem vernünftigen Verhältnis
zu ihren Kosten stehen (BGE 124 V 108 E. 2a S. 110).
2.2.2.
Wird eine Zahnbehandlung durch ein in der GgV-EDI aufgeführtes
Geburtsgebrechen unmittelbar erschwert, so werden die Kosten der not-
wendigen Narkose, nicht aber der Zahnbehandlung an sich, übernommen
(vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_319/2008 vom 20. August 2008 E. 4 mit
Verweis auf Rz. 13 KSME; SILVIA BUCHER, Eingliederungsrecht der
Invalidenversicherung, 2011, N. 209). Keine Kostenübernahme ist möglich,
wenn eine Behandlung entsprechenden Umfangs auch beim gleichaltrigen
gesunden Kind nicht ohne Vollnarkose durchführbar wäre (Rz. 13.1 KSME
in der ab 1. Januar 2022 gültigen [und vorliegend massgebenden]
Fassung, Stand: 1. Januar 2023).
3.
3.1.
Die behandelnde Zahnärztin Dr. med. dent. D._____ führte in ihrem Bericht
vom 30. April 2024 aus, beim Beschwerdeführer habe eine Karies profunda
an den nicht mehr erhaltenswürdigen Milchzähnen 75 und 85 mit starken
Zahnschmerzen bestanden. Am 20. Juni 2023 sei daher unter Vollnarkose
eine "Extraktion 75 85" durchgeführt worden. Der Beschwerdeführer sei
aufgrund seiner Grunderkrankung nicht behandelbar auf dem Zahnarzt-
stuhl. Jedoch könne selbst bei einem Kleinkind ohne Autismus eine Zahn-
entfernung sehr traumatisch und angsteinflössend sein. Die Behandel-
barkeit sei von Kind zu Kind unterschiedlich und müsse individuell geprüft
werden. Verweigere ein Kind, das an keiner geistigen Beeinträchtigung
leide, eine Betäubungsspritze und weine, werde ebenfalls eine Behandlung
unter Vollnarkose empfohlen (VB 36 S. 2).
3.2.
Die RAD-Ärztin Dr. med. E._____, Fachärztin für Kinder- und Jugend-
medizin, führte in der Folge in ihrer Stellungnahme vom 6. Mai 2024 aus,
gemäss dem Bericht von Dr. med. dent. D._____ werde auch bei Kindern
dieses Alters (unter fünf Jahren) ohne Autismus oder geistige Behinderung
eine Behandlung in Vollnarkose empfohlen, um Folgeschäden zu ver-
meiden. Da die Behandlung auch bei einem nicht an Autismus erkrankten
gleichaltrigen Kind so durchgeführt worden wäre, sei eine Kostengut-
sprache für die Vollnarkose unter GG 405 nicht möglich (VB 38).
3.3.
Die Beschwerdegegnerin stützte sich in der angefochtenen Verfügung
implizit auf die Beurteilung ihrer RAD-Ärztin Dr. med. E._____ (vgl. VB 44
S. 1). Diese berief sich ihrerseits auf die Beurteilung der behandelnden
Zahnärztin Dr. med. dent. D._____ vom 30. April 2024, gab diese indes
unvollständig wieder. So liess sie ausser Acht, dass der Beschwerdeführer

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gemäss Dr. med. dent. D._____ "aufgrund seiner Grunderkrankung nicht
behandelbar [ist] auf dem Zahnarztstuhl". Auch erwähnte sie nicht, dass
Dr. med. dent. D._____ – in Beantwortung der ihr von der Beschwerde-
gegnerin gestellten Frage, ob der fragliche Eingriff bei einem gleichaltrigen
Kind ohne Autismus ebenfalls unter Narkose erfolgen würde (vgl. VB 34) –
ausführte, die Behandelbarkeit sei von Kind zu Kind unterschiedlich und
müsse individuell geprüft werden. Eine Behandlung unter Vollnarkose
werde auch in Fällen, in denen ein Kind ohne geistige Beeinträchtigung
eine Betäubungsspritze verweigere, empfohlen (VB 36 S. 2). Dies bedeutet
nicht, dass, wie Dr. med. E._____ in ihrer Stellungnahme vom 6. Mai 2024
ausführt, die Behandlung auch bei einem nicht an Autismus erkrankten
gleichaltrigen Kind so durchgeführt worden wäre. Aus dem Bericht von
Dr. med. dent. D._____ ergibt sich vielmehr, dass die fragliche Behandlung
bei gesunden Kindern im Alter des Beschwerdeführers grundsätzlich ohne
Vollnarkose durchgeführt wird, indes eine Prüfung des individuellen Falles
notwendig ist, um darüber zu entscheiden, ob – primär aufgrund der Angst
eines Kindes vor Spritzen – eine Vollnarkose angeordnet wird, und dass
die fragliche Behandlung, wie der Beschwerdeführer zutreffend vorbringt,
gerade nicht systematisch unter Vollnarkose durchgeführt wird (Beschwer-
de S. 1). Folglich ist gestützt auf die einleuchtenden Ausführungen von
Dr. med. dent. D._____ davon auszugehen, dass die beim Beschwerde-
führer am 20. Juni 2023 durchgeführte Zahnbehandlung insofern durch das
Geburtsgebrechen Ziff. 405 GgV-EDI-Anhang erschwert war, als sie,
anders als es in der Regel bei anderen gesunden Kindern im gleichen Alter
der Fall ist, nur unter Vollnarkose durchführbar war, weil der Beschwer-
deführer aufgrund seines Geburtsgebrechens in nicht narkotisiertem
Zustand auf einem Zahnarztstuhl gar nicht behandelbar ist. Die Kosten der
demnach aufgrund des Geburtsgebrechens notwendigen Vollnarkose sind
folglich von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen.
4.
4.1.
Nach dem Dargelegten ist die Beschwerde gutzuheissen und die ange-
fochtene Verfügung vom 9. Juli 2024 aufzuheben. Der Beschwerdeführer
hat Anspruch auf Übernahme der Narkosekosten der am 20. Juni 2023
durchgeführten Zahnbehandlung (Extraktion der Zähne 75 und 85) durch
die Beschwerdegegnerin.
4.2.
Gemäss Art. 69 Abs. 1bis IVG ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Kosten
werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im
Rahmen von Fr. 200.00 bis Fr. 1'000.00 festgesetzt. Für das vorliegende
Verfahren betragen diese Fr. 400.00. Sie sind gemäss dem Verfahrensaus-
gang der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.

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4.3.
Ausgangsgemäss hat der Beschwerdeführer Anspruch auf Ersatz der
richterlich festzusetzenden Parteikosten (Art. 61 lit. g ATSG).
Das Versicherungsgericht erkennt:
1.
In Gutheissung der Beschwerde wird die Verfügung vom 9. Juli 2024
aufgehoben und die Beschwerdegegnerin verpflichtet, die Kosten der im
Rahmen der beim Beschwerdeführer am 20. Juni 2023 durchgeführten
Zahnbehandlung erfolgten Vollnarkose zu übernehmen.
2.
Die Verfahrenskosten von Fr. 400.00 werden der Beschwerdegegnerin
auferlegt.
3.
Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer die
Parteikosten in richterlich festgesetzter Höhe von Fr. 200.00 zu bezahlen.
Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim
Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung
mit Art. 90 ff. BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom
siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom
15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem
2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6,
6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe
der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines
Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als
Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie
in Händen hat (Art. 42 BGG).
Aarau, 22. Mai 2025
Versicherungsgericht des Kantons Aargau
2. Kammer

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Die Präsidentin: Der Gerichtsschreiber:
Peterhans Bächli