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Obergericht / Versicherungsgericht / 3. Kammer — VBE.2023.70


Versicherungsgericht
3. Kammer
VBE.2023.70 / sb / fi
Art. 87
Urteil vom 26. September 2023
Besetzung Oberrichterin Gössi, Präsidentin
Oberrichterin Fischer
Oberrichter Kathriner
Gerichtsschreiber Berner
Beschwerde- A._____
führer vertreten durch lic. iur. Sebastian Lorentz, Rechtsanwalt,
Weinbergstrasse 29, 8006 Zürich
Beschwerde- Helsana Versicherungen AG, Recht & Compliance, Postfach,
gegnerin 8081 Zürich
Gegenstand Beschwerdeverfahren betreffend KVG
(Einspracheentscheid vom 5. Januar 2023)

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Das Versicherungsgericht entnimmt den Akten:
1.
Der 1969 geborene Beschwerdeführer ist bei der Beschwerdegegnerin im
Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) nach KVG
versichert. Am 22. Februar 2022 stellte er ein Gesuch um Kostenüber-
nahme für eine H.E.L.P.-Apherese zur Behandlung der Folgen einer Long-
Covid-Symptomatik. Mit Verfügung vom 14. Juni 2022 verneinte die Be-
schwerdegegnerin ihre diesbezügliche Leistungspflicht. Die vom Be-
schwerdeführer dagegen erhobene Einsprache vom 1. Juli 2022 wies die
Beschwerdegegnerin mit Einspracheentscheid vom 5. Januar 2023 ab.
2.
2.1.
Gegen diesen Entscheid erhob der Beschwerdeführer am 7. Februar 2023
fristgerecht Beschwerde und stellte folgende Anträge:
"1.
Es sei der Einspracheentscheid vom 05.01.2023 aufzuheben.
2.
Es seien dem Beschwerdeführer die gesetzlichen Leistungen, insbeson-
dere die Kosten der H.E.L.P.-Apherese, zuzusprechen.
3.
Unter Kosten- und Entschädigungsfolge zzgl. MWST."
In verfahrensrechtlicher Hinsicht beantragte der Beschwerdeführer weiter,
es sei ein zweiter Schriftenwechsel durchzuführen.
2.2.
Mit Vernehmlassung vom 28. März 2023 beantragte die Beschwerdegeg-
nerin die Abweisung der Beschwerde. Der Beschwerdeführer liess sich
nicht mehr vernehmen.
Das Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Was die vom Beschwerdeführer beantragte Durchführung eines zweiten
Schriftenwechsels anbelangt, haben die Parteien eines Gerichtsverfahrens
gemäss Art. 29 Abs. 1 und 2 BV sowie Art. 6 Ziff. 1 EMRK (in Bezug auf
zivilrechtliche Ansprüche und Verpflichtungen und strafrechtliche Ankla-
gen) Anspruch auf rechtliches Gehör und auf ein faires Gerichtsverfahren,
unter Beachtung des Grundsatzes der Waffengleichheit. Diese Garantien
umfassen das Recht, von allen bei Gericht eingereichten Stellungnahmen
Kenntnis zu erhalten und sich dazu äussern zu können, unabhängig davon,

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ob die Eingaben neue und/oder wesentliche Vorbringen enthalten. Es ist
Sache der Parteien zu beurteilen, ob eine Entgegnung erforderlich ist oder
nicht (Replikrecht). Zur Wahrung des Replikrechts genügt es, dass den
Parteien die Eingaben zur Information (Kenntnisnahme, Orientierung) zu-
gestellt werden, wenn von ihnen, namentlich von anwaltlich Vertretenen
oder von Rechtskundigen, erwartet werden kann, dass sie unaufgefordert
Stellung nehmen. Da der anwaltlich vertretene Beschwerdeführer keine
Stellung zur ihm mit Verfügung vom 4. April 2023 zugestellten Vernehm-
lassung der Beschwerdegegnerin vom 28. März 2023 genommen hat, ist
von seinem Verzicht auf das Replikrecht auszugehen.
2.
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten der
H.E.L.P.-Apherese im Rahmen der OKP nach KVG zu übernehmen hat.
3.
3.1.
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für
die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ih-
rer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Die Leistungen nach Art. 25 KVG
müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG;
sog. WZW-Kriterien).
3.2.
Anhang 1 der KLV enthält einen (nicht abschliessenden; vgl. vgl. Art. 1 des
Anhangs 1 zur KLV) Katalog von ärztlichen Leistungen, für welche eine
Vergütungspflicht der Krankenversicherung besteht. Bei nicht in Anhang 1
der KLV angeführte Leistungen entfällt die Leistungspflicht der OKP jedoch
nicht ohne Weiteres. Vielmehr besteht hier die gesetzliche Vermutung,
dass die ärztliche Behandlung die WZW-Kriterien erfüllt. Verneint ein Kran-
kenversicherer die Kostenvergütungspflicht für eine in Anhang 1 der KLV
nicht enthaltene Leistung mit der Begründung der fehlenden Wirksamkeit,
Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit, so liegt es im Rahmen des Unter-
suchungsgrundsatzes an ihm, die Verhältnisse – beispielsweise durch Ein-
holen eines Gutachtens – abzuklären und hernach über die Leistungspflicht
im Einzelfall zu verfügen (BGE 129 V 167 E. 3.2 S. 170 und 125 V 21 E. 5b
S. 28.; siehe zum Ganzen ferner BGE 136 V 84 E. 2.1 S. 86 und Urteil des
Bundesgerichts 9C_712/2020 vom 24. Januar 2022 E. 3.3 sowie VOKIN-
GER/ZOBL, in: Blechta/Colatrella/Rüedi/Staffelbach [Hrsg.], Basler Kom-
mentar zum Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichts-
gesetz, 2020, N. 2 zu Art. 33 KVG).
3.3.
Eine Leistung gilt als wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den an-
gestrebten medizinischen Nutzen hinzuwirken (BGE 133 V 115 E. 3.1

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S. 116 und 128 V 159 E. 5c/aa S. 165). Entscheidend ist nicht in erster Li-
nie die möglichst vollständige Beseitigung der körperlichen oder psychi-
schen Beeinträchtigung. Massgebend ist vielmehr, ob das Ziel der Behand-
lung im Sinne einer Beschwerdefreiheit oder einer Wiederherstellung der
körperlichen, geistigen und psychischen Funktionalität namentlich im Hin-
blick auf die Arbeitsfähigkeit, objektiv erreichbar ist (BGE 130 V 299
E. 6.2.1.1 S. 305). Der Wirksamkeitsnachweis gilt in der klassischen uni-
versitären Medizin als erbracht, wenn die Behandlungsmethode für das in-
frage stehende Behandlungsziel wissenschaftlich anerkannt ist. Sie muss
von Forschung und Praxis der medizinischen Wissenschaft auf breiter Ba-
sis akzeptiert sein, wobei das Ergebnis und die Erfahrungen sowie der Er-
folg einer bestimmten Therapie entscheidend sind. Hierfür sind in der Regel
nach international anerkannten Richtlinien verfasste wissenschaftliche
(Langzeit-)Studien erforderlich (vgl. statt vieler GEBHART EUGSTER, Recht-
sprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, N. 5 zu Art. 32
KVG mit Hinweis auf BGE 133 V 115 E. 3.1 f. S. 117).
4.
4.1.
Die Beschwerdegegnerin stützt sich in ihrem Einspracheentscheid vom
5. Januar 2023 auf eine Stellungnahme ihrer Vertrauensärztin
med. pract. B._____ vom 12. Dezember 2022. Darin hielt diese fest, die
Ursache von Long-Covid sei nach wie vor ungeklärt. Es existierten einige
Theorien, die jedoch noch nicht bestätigt seien. Die Behandlung von Long-
Covid sei somit noch immer Gegenstand der Forschung (VB 16). Der im
Rahmen des Beschwerdeverfahrens von der Beschwerdegegnerin einge-
holten Beurteilung von med. pract. B._____ vom 17. März 2023 ist sodann
im Wesentlichen zu entnehmen, dass unter dem Begriff "Long-Covid" "ein
Sammelsurium an Symptomen" zusammengefasst werde, die sämtliche
Organe des Körpers betreffen könnten und deren Ursache nach wie vor
unklar sei. Die Pathogenese gelte als multifaktoriell und sei bei verschiede-
nen Patienten unterschiedlich. Diese Umstände würden die Entwicklung
von wirksamen Behandlungen erschweren (VB 18, S. 1). Hinsichtlich der
hier in Frage stehenden H.E.L.P.-Apherese zur Behandlung von Long-Co-
vid bestehe "kein wissenschaftlicher Nachweis". So existierten keine klini-
schen Studien, welche die Wirksamkeit der H.E.L.P.-Apherese zur Behand-
lung von Long-Covid belegen würden. Die vom Beschwerdeführer ange-
führten Publikationen beträfen andere Fragestellungen (Hyperlipidämie,
Pathomechanismen bei akutem Covid und seltener Long-Covid), seien
reine Laborstudien ohne klinischen Wirksamkeitsnachweis oder würden
Wirkmechanismen ohne klinische Erprobung der Methode diskutieren. Ins-
gesamt sei damit vom Bestehen gewisser theoretischer Hinweise für eine
mögliche Wirksamkeit der H.E.L.P.-Apherese zur Long-Covid-Behandlung
auszugehen. Entsprechende Nachweise mittels klinischer Studien würden
indes fehlen, so dass die H.E.L.P.-Apherese aktuell als experimentelle The-

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rapie zu gelten habe, deren Wirksamkeit bei Long-Covid nicht nachgewie-
sen sei (VB 18, S. 2). Entsprechend finde die fragliche Therapie denn auch
in verschiedenen (internationalen) Richtlinien die Behandlung von Long-
Covid betreffend keine Erwähnung (VB 18, S. 2 f.).
4.2.
Die Stellungnahme von med. pract. B._____ vom 17. März 2023 basiert auf
einer umfassenden Auswertung von einschlägigen Publikationen (vgl. die
Übersicht im Anhang der Stellungname in VB 18, S. 4 ff.) und berücksich-
tigt zudem weitere medizinische Fachliteratur (vgl. das Literaturverzeichnis
in VB 18, S. 3). Vor diesem Hintergrund wird einlässlich sowie nachvoll-
ziehbar begründet aufgezeigt, dass die Wirksamkeit der H.E.L.P.-Apherese
zur Long-Covid-Behandlung aktuell nicht nachgewiesen ist. Die Stellung-
nahme erfüllt damit die gemäss Rechtsprechung massgebenden Kriterien
(vgl. hierzu statt vieler BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).
Der Beschwerdeführer macht denn auch nicht geltend, dass die Schluss-
folgerungen von med. pract. B._____ nicht plausibel seien. Vielmehr führt
er lediglich an, es würden Publikationen existieren, welche "die Wirkungs-
weise bzw. den verwertbaren Nutzen der Therapieform belegen" würden
(Rz. 22 der Beschwerde), was indes lediglich die Einschätzung von
med. pract. B._____ bestätigt, wonach es an einem Wirksamkeitsnachweis
gerade fehle. Abweichende Beurteilungen anderer medizinischer Fachper-
sonen liegen nicht vor. Insgesamt bestehen damit keine auch nur geringen
Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der Beurteilungen von
med. pract. B._____. Diese sind damit als beweiskräftig anzusehen (vgl.
BGE 145 V 97 E. 8.5 S. 105, 142 V 58 E. 5.1 S. 65 und 135 V 465 E. 4.4
S. 469 f.).
4.3.
Zusammengefasst fehlt es damit an einem mit dem Regelbeweisgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit (vgl. hierzu statt vieler BGE 134 V 109
E. 9.5 S. 125 mit Hinweis auf BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181) erbrachten
Nachweis der Wirksamkeit der H.E.L.P.-Apherese zur Long-Covid-Be-
handlung. Dieses Fehlen eines Wirksamkeitsnachweises führt zur Vernei-
nung des nach Art. 32 Abs. 1 KVG für eine Kostenübernahme zu erfüllen-
den Kriteriums der Wirksamkeit und nicht etwa zur Annahme einer Beweis-
losigkeit (vgl. vorne E. 3.3.). Damit ist die Wirksamkeitsvermutung (vgl.
vorne E. 3.2.) umgestossen, was indes offenkundig nicht mit einem eigent-
lichen generellen Verbot der Behandlung von Long-Covid mittels H.E.L.P.-
Apherese gleichzusetzen ist, wie dies der Beschwerdeführer geltend macht
(Rz. 28 der Beschwerde). Die Beschwerdegegnerin hat die Kostenüber-
nahme für die H.E.L.P.-Apherese zur Long-Covid-Behandlung demnach zu
Recht verweigert.

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5.
5.1.
Nach dem Dargelegten ist die Beschwerde abzuweisen.
5.2.
Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. fbis ATSG).
5.3.
Dem Beschwerdeführer steht nach dem Ausgang des Verfahrens (Art. 61
lit. g ATSG) und der Beschwerdegegnerin aufgrund ihrer Stellung als Sozi-
alversicherungsträgerin (BGE 126 V 143 E. 4 S. 149) kein Anspruch auf
Parteientschädigung zu.
Das Versicherungsgericht erkennt:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.
3.
Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen.
Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim
Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung
mit Art. 90 ff. BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom sieb-
ten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli
bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar
(Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004
Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe
der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines
Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweis-
mittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Hän-
den hat (Art. 42 BGG).

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Aarau, 26. September 2023
Versicherungsgericht des Kantons Aargau
3. Kammer
Die Präsidentin: Der Gerichtsschreiber:
Gössi Berner