ag_versicherungsgericht · VBE.2024.366 · 2025-03-05 · de
Obergericht / Versicherungsgericht / 4. Kammer — VBE.2024.366


Versicherungsgericht
4. Kammer
VBE.2024.366 / ss / bs
Art. 27
Urteil vom 5. März 2025
Besetzung Oberrichter Roth, Präsident
Oberrichterin Fischer
Oberrichter Kathriner
Gerichtsschreiber Siegenthaler
Beschwerde- A._____
führer gesetzlich vertreten durch seine Eltern B._____ und C._____
diese vertreten durch lic. iur. Daniel Altermatt, Rechtsanwalt,
Neuarlesheimerstrasse 15, Postfach, 4143 Dornach
Beschwerde- SVA Aargau, IV-Stelle, Bahnhofplatz 3C, Postfach, 5001 Aarau
gegnerin
Gegenstand Beschwerdeverfahren betreffend IVG allgemein; medizinische
Massnahmen (Verfügung vom 30. Mai 2024)

- 2 -
Das Versicherungsgericht entnimmt den Akten:
1.
1.1.
Der 2017 geborene Beschwerdeführer wurde von seinen Eltern am 2. Juni
2021 unter Angabe einer Autismus-Spektrum-Störung bei der Beschwer-
degegnerin zum Bezug von Leistungen (medizinische Massnahmen für
Minderjährige) der Eidgenössischen Invalidenversicherung (IV) angemel-
det. Am 31. Januar 2022 anerkannte diese nach entsprechenden medizini-
schen Abklärungen das Vorliegen des Geburtsgebrechens Ziffer 405 (Au-
tismus-Spektrum-Störungen) des Anhangs zur Verordnung des EDI
über Geburtsgebrechen (GgV-EDI-Anhang) und erteilte Kostengutsprache
für entsprechende medizinische Massnahmen. Zudem sprach sie dem Be-
schwerdeführer auf dessen entsprechendes Gesuch hin am 3. Mai 2022
eine Hilflosenentschädigung für Minderjährige aufgrund mittlerer Hilflosig-
keit und einen Intensivpflegezuschlag für einen Betreuungsaufwand von
mindestens vier Stunden pro Tag zu.
1.2.
Am 23. August 2023 beantragten die Eltern des Beschwerdeführers die
Übernahme der Kosten für Inkontinenzmaterial (Windeln) in Zusammen-
hang mit dem besagten Geburtsgebrechen durch die Beschwerdegegne-
rin. Diese stellte dem Beschwerdeführer nach Rücksprache mit dem inter-
nen Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD) mit Vorbescheid vom 1. Februar
2024 die Ablehnung des Leistungsbegehrens in Aussicht. Nachdem der
Beschwerdeführer dagegen Einwände erhobenen hatte, entschied die Be-
schwerdegegnerin nach neuerlicher Rücksprache mit dem RAD mit Verfü-
gung vom 30. Mai 2024 ihrem Vorbescheid entsprechend.
2.
2.1.
Gegen diese Verfügung erhob der Beschwerdeführer am 1. Juli 2024 frist-
gerecht Beschwerde und beantragte Folgendes:
"1. Es sei die Verfügung vom 30.05.2024 aufzuheben und es sei die Be-
schwerdegegnerin zu verpflichten, dem Beschwerdeführer medizini-
sche Massnahmen zu gewähren. Eventualiter sei die Verfügung vom
30.05.2024 aufzuheben und die Sache sei an die Beschwerdegegne-
rin zur Vornahme weiterer Abklärungen zurückzuweisen.
2. Unter Kosten- und Entschädigungsfolge."
2.2.
Mit Vernehmlassung vom 6. August 2024 beantragte die Beschwerdegeg-
nerin die Abweisung der Beschwerde.

- 3 -
2.3.
Mit Replik vom 21. November 2024 hielt der Beschwerdeführer an seinen
Rechtsbegehren fest.
2.4.
Am 17. Februar 2025 reichte der Beschwerdeführer einen Bericht von
Dr. med. D._____, Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psy-
chotherapie, vom 6. Februar 2025 betreffend den Bedarf von Einlagen bzw.
Windeln ein.
Das Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1.
Die Beschwerdegegnerin begründete die Verweigerung der Übernahme
der Kosten des Inkontinenzmaterials damit, dass die Inkontinenz Folge ei-
ner beim Beschwerdeführer bestehenden globalen Entwicklungsstörung
sei und in keinem adäquaten Kausalzusammenhang zum vorhandenen
Geburtsgebrechen stehe (Vernehmlassungsbeilage [VB] 79 S. 1). Der Be-
schwerdeführer stellt sich dagegen auf den Standpunkt, dass er aufgrund
der Autismus-Spektrum-Störung auf Windeln angewiesen sei und die Be-
schwerdegegnerin daher für die entsprechenden Kosten aufzukommen
habe (vgl. Beschwerde S. 4 und Schreiben vom 17. Februar 2025).
1.2.
Streitig und zu prüfen ist demnach, ob die Beschwerdegegnerin mit Verfü-
gung vom 30. Mai 2024 (VB 79) das Gesuch um Kostengutsprache für In-
kontinenzmaterial im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Zif-
fer 405 zu Recht abgewiesen hat.
2.
2.1.
Versicherte haben gemäss Art. 13 Abs. 1 IVG bis zum vollendeten 20. Al-
tersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3
Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen. Der Bundesrat
bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden.
Er kann Leistungen ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger
Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG; vgl. auch Art. 3 IVV). Als Geburtsgebre-
chen gilt jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychi-
schen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizini-
sche Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit
zur Folge hat, sofern die Beeinträchtigung bereits bei vollendeter Geburt
besteht (Art. 3 Abs. 1 und 2 ATSG).

- 4 -
2.2.
Praxisgemäss erstreckt sich der Anspruch auf medizinische Massnahmen
ausnahmsweise auch auf die Behandlung sekundärer Gesundheitsschä-
den, die zwar nicht mehr zum Symptomenkreis des Geburtsgebrechens
gehören, aber nach medizinischer Erfahrung häufig bzw. fast zwangsläufig
die Folge dieses Gebrechens sind. Zwischen dem Geburtsgebrechen und
dem sekundären Leiden muss demnach ein qualifizierter adäquater Kau-
salzusammenhang bestehen. Nur wenn im Einzelfall dieser qualifizierte ur-
sächliche Zusammenhang zwischen sekundärem Gesundheitsschaden
und Geburtsgebrechen gegeben ist und sich die Behandlung überdies als
notwendig erweist, hat die Invalidenversicherung im Rahmen des Art. 13
IVG für die medizinischen Massnahmen aufzukommen (Urteile des Bun-
desgerichts 8C_203/2018 vom 9. Oktober 2018 E. 5.2; 9C_842/2016 vom
27. April 2017 E. 6.1 und E. 6.2.5. mit Hinweisen; BGE 129 V 207 E. 3.3
S. 209; 100 V 41). An die Erfüllung der Voraussetzungen des rechtserheb-
lichen Kausalzusammenhangs sind strenge Anforderungen zu stellen (Ur-
teile des Bundesgerichts 8C_203/2018 vom 9. Oktober 2018 E. 5.2;
8C_494/2010 vom 25. November 2010 E. 3.1).
3.
3.1.
Nach Lage der Akten steht fest und ist unbestritten, dass beim Beschwer-
deführer das Geburtsgebrechen einer Autismus-Spektrum-Störung (Zif-
fer 405 GgV-EDI-Anhang) vorliegt (VB 23 S. 2; 24). Zudem geht aus den
Akten hervor, dass der Beschwerdeführer, der im Zeitpunkt des Erlasses
der angefochtenen Verfügung sieben Jahre und knapp drei Monate alt war,
inkontinent ist und deshalb Windeln trägt (VB 61 S. 8; vgl. 48).
3.2.
Die Beschwerdegegnerin stützte sich in der angefochtenen Verfügung im
Wesentlichen auf die Stellungnahmen der RAD-Ärztin Dr. med. E._____,
Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, vom
30. Dezember 2023 (VB 57) und 23. April 2024 (VB 73). Diese hielt darin
hinsichtlich der Frage des Vorliegens eines Kausalzusammenhangs zwi-
schen dem Geburtsgebrechen und der Inkontinenz fest, dass der Bericht
des Spitals F._____, Fachstelle Autismus, vom 13. April 2022 (VB 34) er-
neut deutlich mache, dass der Beschwerdeführer an einer globalen Ent-
wicklungsstörung leide. Die im besagten Bericht erwähnten Verhaltenswei-
sen und Einschränkungen, wie die nahezu nicht vorhandene Sprache, das
Sich-Einschmieren mit Kot oder die Selbst- und Fremdverletzungen, wür-
den am ehesten bei Kindern mit einer globalen Entwicklungsstörung beo-
bachtet. Die bescheinigte totale Inkontinenz (vgl. VB 48) werde medizinisch
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in direkten Kausalzusammenhang
mit der globalen Entwicklungsstörung und nicht mit dem Geburtsgebrechen
Ziffer 405 gebracht (VB 57 S. 2). Die bei einer Autismus-Spektrum-Störung
beeinträchtigten Kernbereiche (Kommunikation, soziale Interaktion und

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stereotype Verhaltensweisen) seien nicht primär ursächlich für eine Inkon-
tinenz. Entsprechend werde diese auch im ICD-10 nicht der Autismus-
Spektrum-Störung zugeordnet. Die Tatsache, dass Inkontinenz auch bei
einer Autismus-Spektrum-Störung vorkomme, mache die Autismus-Spekt-
rum-Störung nicht automatisch zur deren Ursache (VB 73 S. 2).
4.
4.1.
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob die-
ser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen
beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medi-
zinischen Zusammenhänge und der medizinischen Situation einleuchtet
und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 134
V 231 E. 5.1 S. 232; 125 V 351 E. 3a S. 352).
4.2.
Auch wenn die Rechtsprechung den Berichten versicherungsinterner me-
dizinischer Fachpersonen stets Beweiswert zuerkannt hat, kommt ihnen
praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft wie einem gerichtlichen oder ei-
nem im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger in Auftrag
gegebenen Gutachten zu (BGE 125 V 351 E. 3a S. 352 ff.; 122 V 157 E. 1c
S. 160 ff.). Zwar lässt das Anstellungsverhältnis der versicherungsinternen
Fachperson zum Versicherungsträger allein nicht schon auf mangelnde
Objektivität und Befangenheit schliessen (BGE 125 V 351 E. 3b/ee
S. 353 ff.). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen
Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge
Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zu-
verlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Fest-
stellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 135
V 465 E. 4.4 S. 469 f.; 122 V 157 E. 1d S. 162 f.).
4.3.
Voll beweistauglich kann auch eine reine Aktenbeurteilung sein, wenn es
im Wesentlichen um die Beurteilung eines feststehenden medizinischen
Sachverhalts geht und sich neue Untersuchungen erübrigen (vgl. Urteil des
Bundesgerichts 9C_1063/2009 vom 22. Januar 2010 E. 4.2.1 mit Hinweis).
Entscheidend ist insbesondere, ob genügend Unterlagen aufgrund anderer
persönlicher Untersuchungen vorliegen, die ein vollständiges Bild über
Anamnese, Verlauf und gegenwärtigen Status ergeben. Der medizinische
Sachverständige muss sich insgesamt aufgrund der vorhandenen Unterla-
gen ein lückenloses Bild machen können (Urteile des Bundesgerichts
8C_46/2019 vom 10. Mai 2019 E. 3.2.1; 8C_641/2011 vom 22. Dezember
2011 E. 3.2.2 mit Hinweisen).

- 6 -
5.
5.1.
Der Beschwerdeführer bringt im Wesentlichen mit Verweis auf die Stellung-
nahmen seiner behandelnden Ärzte Dr. med. G._____, Facharzt für Kin-
der- und Jugendmedizin, vom 8. Februar 2024 (VB 64) und
Dr. med. D._____ vom 6. Februar 2025 (Beilage zur Eingabe vom 17. Feb-
ruar 2025) vor, die Inkontinenz sei durch seine Autismus-Spektrum-Störung
begründet (Beschwerde, Ziff. II. 6 und 8 f.; Schreiben vom 17. Februar
2025).
5.2.
Die RAD-Ärztin Dr. med. E._____ verneinte einen (adäquaten) Kausalzu-
sammenhang zwischen der Inkontinenz des Beschwerdeführers und der
Autismus-Spektrum-Störung mit der Begründung, dass die Inkontinenz am
ehesten der globalen Entwicklungsstörung zuzuordnen sei, an welcher der
Beschwerdeführer ebenfalls leide, und nicht in die bei einer Autismus-
Spektrum-Störung beeinträchtigten Kernbereiche falle (E. 3.2. hiervor).
Die Leistungspflicht der Invalidenversicherung beschränkt sich aber nicht
nur auf die Behandlung von Gesundheitsschäden, die zum Symptomkreis
des Geburtsgebrechens gehören, sondern sie umfasst auch solche, die
nach medizinischer Erfahrung Folge davon sind, falls zwischen diesen se-
kundären Folgen und dem Geburtsgebrechen ein qualifizierter adäquater
Kausalzusammenhang besteht (vgl. E. 2.2. hiervor). Mit der Frage, ob die
Inkontinenz des Beschwerdeführers im konkreten Fall in einem derartigen
ursächlichen Zusammenhang zur Autismus-Spektrum-Störung steht,
setzte sich die RAD-Ärztin Dr. med. E._____ nicht fundiert auseinander.
Wie das hiesige Versicherungsgericht bereits im vom Beschwerdeführer
erwähnten Urteil VBE.2020.194 vom 10. September 2020 festhielt, können
Autismus-Spektrum-Störungen grundsätzlich durchaus Ursache der Inkon-
tinenz eines Kindes sein, das – wie der Beschwerdeführer – in einem Alter
ist, in welchem ein gesundes Kind keine Windeln mehr benötigt. Anders als
im dort zu beurteilenden Sachverhalt fehlte es vorliegend jedoch im Zeit-
punkt des Erlasses der angefochtenen Verfügung an spezialärztlichen Be-
richten, in welchen zur Frage der Kausalität der Autismus-Spektrum-Stö-
rung für die Inkontinenz Stellung genommen wurde. In den Berichten des
Kinderspitals G._____, Neurologie, vom 4. November 2020 und vom
15. Juni 2021 (VB 13 S. 10 ff.; 21 S. 2 ff.), des Kinderpsychiaters
Dr. med. D._____ vom 15. April 2024 (VB 75 S. 6) und des Spitals
F._____, Fachstelle Autismus, vom 9. Juni und 8. Juli 2021 sowie vom
13. April 2022 (VB 13 S. 5 ff.; 15 S. 2 ff.; 34) blieb die Inkontinenz, welche
allerdings anfangs auch noch altersentsprechend war, durchwegs uner-
wähnt. Aus dieser Nichterwähnung kann aber nicht ohne Weiteres ge-
schlossen werden, dass die Inkontinenz des Beschwerdeführers – anders
als vom behandelnden Kinderarzt Dr. med. G._____ (indes ohne dies zu
begründen) angenommen (vgl. VB 48; 64 S. 2) – nicht durch die Autismus-

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Spektrum-Störung (mit-)verursacht wird. Dies gilt umso mehr, als der be-
handelnde Kinderpsychiater Dr. med. D._____ im vom Beschwerdeführer
(erst) im Beschwerdeverfahren eingereichten Bericht vom 6. Februar 2025
festhielt, dass der Beschwerdeführer aufgrund des (ausschliesslich) diag-
nostizierten atypischen Autismus ausserstande sei, eine Toilette zu benüt-
zen, und nach wie vor auf Windeln angewiesen sei. Dies erklärte er damit,
dass Toiletten bei Kindern mit schwerem Autismus – generell – starke Ge-
fühle von Ekel auslösen könnten, aufgrund von durch den Autismus be-
gründeten Kommunikationsschwierigkeiten das Erlernen des Toiletten-
gangs und das Signalisieren des entsprechenden Bedürfnisses erschwert
sein könne, die grosse Veränderung, die der Übergang von Windeln zur
Benützung der Toilette darstelle, ein Kind mit Autismus überfordern könne
und auch motorische Schwierigkeiten sowie Angst und Stress, die bzw. den
ein Toilettengang auslösen könne, einen solchen erschwerten.
Ob der Beschwerdeführer aufgrund der Autismus-Spektrum-Störung (und
nicht etwa aufgrund einer von RAD-Ärztin Dr. med. E._____ angenomme-
nen globalen Entwicklungsstörung) inkontinent ist, lässt sich indes auch
gestützt auf den Bericht von Dr. med. D._____ vom 6. Februar 2025, zu
welchem sich Dr. med. E._____ nicht mehr äusserte, nicht zuverlässig be-
urteilen. So legte dieser nicht dar, welche der von ihm angeführten Fakto-
ren, welche bei einer schweren Autismus-Spektrum-Störung – generell –
dazu führen könnten, dass ein davon betroffenes Kind zur Benutzung einer
Toilette ausserstande sei, beim Beschwerdeführer konkret vorlägen. Zu-
dem ist der Erfahrungstatsache Rechnung zu tragen, dass behandelnde
Ärzte mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung im
Zweifelsfall eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 125 V 351
E. 3a/cc S. 353 mit weiteren Hinweisen). Daher wird im Streitfall eine di-
rekte Leistungszusprache einzig gestützt auf die Angaben der behandeln-
den Ärzte denn auch kaum je in Frage kommen (BGE 135 V 465 E. 4.5
S. 470 f.). Schliesslich liegen damit zwei divergierende fachärztliche Mei-
nungen vor, welche beide nicht gänzlich nachvollziehbar sind. Vor diesem
Hintergrund kann nicht von einem im Wesentlichen feststehenden Sach-
verhalt gesprochen werden (vgl. E. 4.3. hiervor).
5.3.
Insgesamt bestehen in Anbetracht der strengen Anforderungen an reine
Aktenbeurteilungen durch versicherungsinterne medizinische Fachperso-
nen als Beweisgrundlage (vgl. E. 3.3.2. f. hiervor) nach dem Dargelegten
zumindest geringe Zweifel an der Beurteilung von RAD-Ärztin
Dr. med. E._____. Der Leistungsanspruch des Beschwerdeführers lässt
sich daher gestützt darauf nicht abschliessend beurteilen. Ebenso wenig
kann auf die Einschätzungen und Schlussfolgerungen der behandelnden
Ärzte Dres. med. G._____ und D._____ abgestellt werden.

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Der anspruchsrelevante medizinische Sachverhalt erweist sich damit als
unvollständig und im Lichte der Untersuchungsmaxime (Art. 43 Abs. 1 und
Art. 61 lit. c ATSG; BGE 133 V 196 E. 1.4 S. 200; 132 V 93 E. 5.2.8 S. 105;
125 V 193 E. 2 S. 195; RENÉ WIEDERKEHR, in: Kieser/Kradolfer/Lendfers
[Hrsg.], Kommentar zum Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des So-
zialversicherungsrechts, 5. Aufl. 2024, N. 14 ff. zu Art. 43 ATSG) nicht
rechtsgenüglich abgeklärt. Die Sache ist dementsprechend an die Be-
schwerdegegnerin zurückzuweisen (vgl. BGE 139 V 99 E. 1.1 S. 100;
137 V 210 E. 4.4.1.4 S. 264 f.), damit diese eine fundierte fachärztliche
bzw. spezialärztliche Beurteilung zur Frage einhole, ob mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit (BGE 134 V 109 E. 9.5 mit Hinweisen auf BGE 129
V 177 E. 3.1 S. 181) ein qualifiziert adäquater Kausalzusammenhang zwi-
schen der Inkontinenz und der Autismus-Spektrum-Störung besteht. An-
schliessend hat sie neu über den Anspruch des Beschwerdeführers auf
Übernahme der Kosten des Inkontinenzmaterials zu verfügen.
6.
6.1.
Nach dem Dargelegten ist die Beschwerde in dem Sinne gutzuheissen,
dass die angefochtene Verfügung vom 30. Mai 2024 aufzuheben und die
Sache zur weiteren Abklärung und zur Neuverfügung an die Beschwerde-
gegnerin zurückzuweisen ist.
6.2.
Gemäss Art. 69 Abs. 1bis IVG ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Kosten
werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im
Rahmen von Fr. 200.00 bis Fr. 1'000.00 festgesetzt. Für das vorliegende
Verfahren betragen diese Fr. 400.00. Sie sind gemäss dem Verfahrensaus-
gang der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
6.3.
Ausgangsgemäss hat der Beschwerdeführer Anspruch auf Ersatz seiner
richterlich festzusetzenden Parteikosten (Art. 61 lit. g ATSG), denn die
Rückweisung der Sache an die Verwaltung zwecks Vornahme ergänzen-
der Abklärungen gilt als anspruchsbegründendes Obsiegen (BGE 132
V 215 E. 6.1 S. 235 mit Hinweisen).
Das Versicherungsgericht erkennt:
1.
In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird die Verfügung vom 30. Mai
2024 aufgehoben und die Sache zur weiteren Abklärung im Sinne der Er-
wägungen und zur Neuverfügung an die Beschwerdegegnerin zurückge-
wiesen.

- 9 -
2.
Die Verfahrenskosten von Fr. 400.00 werden der Beschwerdegegnerin auf-
erlegt.
3.
Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer die Par-
teikosten in richterlich festgesetzter Höhe von Fr. 2'000.00 zu bezahlen.
Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim
Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung
mit Art. 90 ff. BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom sieb-
ten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli
bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar
(Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6,
6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe
der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines
Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweis-
mittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Hän-
den hat (Art. 42 BGG).
Aarau, 5. März 2025
Versicherungsgericht des Kantons Aargau
4. Kammer
Der Präsident: Der Gerichtsschreiber:
Roth Siegenthaler