ag_versicherungsgericht · VBE.2024.288 · 2025-01-17 · de
Obergericht / Versicherungsgericht / 3. Kammer — VBE.2024.288


Versicherungsgericht
3. Kammer
VBE.2024.288 / mg / nl
Art. 8
Urteil vom 17. Januar 2025
Besetzung Oberrichterin Gössi, Präsidentin
Oberrichterin Fischer
Oberrichterin Peterhans
Gerichtsschreiber Güntert
Beschwerde- A._____
führerin vertreten durch lic. iur. Markus Zimmermann, Rechtsanwalt,
Stadtturmstrasse 10, Postfach, 5401 Baden
Beschwerde- Sanitas Grundversicherungen AG, Jägergasse 3, Postfach, 8004 Zürich
gegnerin
Gegenstand Beschwerdeverfahren betreffend KVG
(Einspracheentscheid vom 12. Mai 2024)

- 2 -
Das Versicherungsgericht entnimmt den Akten:
1.
1.1.
Die Beschwerdeführerin war im Rahmen der obligatorischen Krankenpfle-
geversicherung bei der Beschwerdegegnerin versichert, als sie sich vom
1. April bis 29. Mai 2020 in die C._____, Berlin, in eine stationäre Therapie
begab. Mit Verfügung vom 18. Mai 2021 lehnte die Beschwerdegegnerin
die Kostenübernahme für diese Behandlung ab. Die von der Beschwerde-
führerin dagegen erhobene Einsprache vom 17. Juni 2021 wies die Be-
schwerdegegnerin mit Einspracheentscheid vom 23. Dezember 2021
ebenfalls ab. Die dagegen erhobene Beschwerde hiess das Versicherungs-
gericht des Kantons Aargau mit Urteil VBE.2022.37 vom 12. August 2022
teilweise gut, hob den Einspracheentscheid auf und wies die Sache zur
weiteren Abklärung und zur Neuverfügung an die Beschwerdegegnerin zu-
rück.
1.2.
Daraufhin holte die Beschwerdegegnerin einen weiteren medizinischen Be-
richt ein, nahm Rücksprache mit ihrem vertrauensärztlichen Dienst und
lehnte mit Verfügung vom 27. Februar 2024 die Kostenübernahme erneut
ab. Die dagegen erhobene Einsprache wies sie mit Einspracheentscheid
vom 12. Mai 2024 ab.
2.
2.1.
Mit fristgerechter Beschwerde vom 27. Mai 2024 stellte die Beschwerde-
führerin folgende Anträge:
" 1. Der angefochtene Einspracheentscheid vom 12.05.2024 sei vollum-
fänglich aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten,
die gesetzlich und vertraglich geschuldeten Leistungen, insbesondere
die Erstattung der Kosten für den Aufenthalt vom 01.04.2020 bis
29.05.2020 in der C._____ in Deutschland, zurückzuerstatten.
2. Eventualiter sei die Sache zur weiteren Abklärung des rechtserhebli-
chen Sachverhalts an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
3. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerde-
gegnerin."
2.2.
Mit Vernehmlassung vom 3. September 2024 beantragte die Beschwerde-
gegnerin die Gutheissung der Beschwerde.
Das Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

- 3 -
1.
Sowohl die Beschwerdeführerin als auch die Beschwerdegegnerin bean-
tragen übereinstimmend, den Einspracheentscheid vom 12. Mai 2024 (Ver-
nehmlassungsbeilage [VB] 76) aufzuheben und die Beschwerdegegnerin
zur Erstattung der Kosten für den Aufenthalt der Beschwerdeführerin in der
C._____ in Deutschland vom 1. April bis 29. Mai 2020 zu verpflichten.
2.
2.1.
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für
die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ih-
rer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Die Leistungen nach Art. 25 KVG
müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1
KVG). Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der in der
Schweiz erbrachten ärztlichen Behandlungen werden vermutet (BGE 145
V 170 E. 2.2 S. 173).
2.2.
Das Bundesgesetz über die Krankenversicherung untersteht dem Territori-
alitätsprinzip (vgl. Art. 34 Abs. 2 KVG). Nach dem Territorialitätsprinzip sind
Leistungen grundsätzlich nur dann kassenpflichtig, wenn sie in der Schweiz
erbracht werden (EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum So-
zialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Krankenversicherung,
2. Aufl. 2018, Rz. 2 zu Art. 34 KVG). Gemäss Art. 34 Abs. 2 KVG kann der
Bundesrat jedoch bestimmen, dass die obligatorische Krankenpflegeversi-
cherung die Kosten von Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 oder Art. 29 KVG
übernimmt, die aus medizinischen Gründen im Ausland erbracht werden.
Gestützt auf diese Delegationsnorm wurde Art. 36 Abs. 2 KVV erlassen,
gemäss welchem die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten
von Behandlungen übernimmt, die in Notfällen im Ausland erbracht wer-
den. Ein Notfall liegt vor, wenn Versicherte bei einem vorübergehenden
Auslandsaufenthalt einer medizinischen Behandlung bedürfen und eine
Rückreise in die Schweiz nicht angemessen ist. Die zentralen Merkmale
des Notfallbegriffs sind damit die Unaufschiebbarkeit der Behandlung aus
medizinischen Gründen einerseits und die Unangemessenheit der Rück-
kehr in die Schweiz andererseits (vgl. statt vieler BGE 146 V 185 E. 2.3
S. 188 f. und GEBHARD EUGSTER, Die obligatorische Krankenpflegeversi-
cherung, in: Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungs-
recht [SBVR], Bd. XIV, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, Rz. 546 mit Hin-
weisen, sowie MARTIN ZOBEL/KERSTIN NOËLLE VOKINGER, in:
Blechta/Colatrella/Rüedi/ Staffelbach [Hrsg.], Basler Kommentar zum Kran-
kenversicherungsgesetz und Krankenversicherungsaufsichtsgesetz,
1. Aufl. 2019, N. 16 ff. zu Art. 34 KVG).

- 4 -
3.
Aus den im Beschwerdeverfahren von der Beschwerdeführerin eingereich-
ten Berichten von Dr. med. D._____, Facharzt für Psychiatrie und Psycho-
therapie, vom 22. April 2024 (BB 10), Dr. med. E._____, Fachärztin für Psy-
chosomatische Medizin und Psychotherapie, Deutschland, vom 9. April
2024 (BB 11) sowie Dr. med. F._____, Fachärztin für Innere Medizin,
Deutschland, vom 19. April 2024 (BB 12) geht hervor, dass die fragliche
medizinische Behandlung unaufschiebbar war und eine Rückkehr in die
Schweiz unangemessen gewesen wäre. Dies ist nunmehr zwischen den
Parteien unstreitig. Damit ist der Notfallbegriff im Sinne von Art. 36 Abs. 2
KVV erfüllt (vgl. BGE 146 V 185 E. 2.3 S. 188), und die Beschwerdegeg-
nerin ist zu verpflichten, die Kosten für den Aufenthalt der Beschwerdefüh-
rerin in der C._____ in Deutschland vom 1. April bis 29. Mai 2020 zu erstat-
ten. Bei diesem Verfahrensausgang erübrigt sich die Prüfung der von der
Beschwerdeführerin geltend gemachten Verletzung des Untersuchungs-
grundsatzes (vgl. Beschwerde S. 6 ff.).
4.
4.1.
Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. fbis ATSG).
4.2.
Ausgangsgemäss hat die Beschwerdeführerin Anspruch auf Ersatz der
richterlich festzusetzenden Parteikosten (Art. 61 lit. g ATSG).
Das Versicherungsgericht erkennt:
1.
In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 12. Mai
2024 aufgehoben und die Beschwerdegegnerin verpflichtet, der Beschwer-
deführerin die Kosten für den vom 1. April bis 29. Mai 2020 in der C._____
stattgefundenen Aufenthalt zurückzuerstatten.
2.
Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.
3.
Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin die
Parteikosten in richterlich festgesetzter Höhe von Fr. 2'500.00 zu bezahlen.
Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim
Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung

- 5 -
mit Art. 90 ff. BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom sieb-
ten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli
bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar
(Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6,
6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe
der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines
Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweis-
mittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Hän-
den hat (Art. 42 BGG).
Aarau, 17. Januar 2025
Versicherungsgericht des Kantons Aargau
3. Kammer
Die Präsidentin: Der Gerichtsschreiber:
Gössi Güntert