ag_versicherungsgericht · VBE.2021.415 · 2022-01-27 · de
Obergericht / Versicherungsgericht / 2. Kammer — VBE.2021.415


Versicherungsgericht
2. Kammer
VBE.2021.415 / ms / ce
Art. 11
Urteil vom 27. Januar 2022
Besetzung Oberrichterin Peterhans, Präsidentin
Oberrichterin Gössi
Oberrichter Egloff
Gerichtsschreiber Schweizer
Beschwerde- Progrès Versicherungen AG, Recht & Compliance, Postfach,
führerin 8081 Zürich
Beschwerde- SVA Aargau, IV-Stelle, Bahnhofplatz 3C, Postfach, 5001 Aarau
gegnerin
Beigeladener A._____
gesetzlich vertreten durch B._____
Gegenstand Beschwerdeverfahren betreffend IVG allgemein;
medizinische Massnahmen
(Verfügung vom 1. September 2021 i.S. A._____)

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Das Versicherungsgericht entnimmt den Akten:
1.
Der am 25. März 2015 geborene Beigeladene wurde am 2. November 2020
von seinen Eltern wegen frühkindlichem Autismus (Ziff. 405 Anhang GgV)
bei der Beschwerdegegnerin zum Bezug von Leistungen (medizinische
Massnahmen) der Eidgenössischen Invalidenversicherung (IV) angemel-
det. Die Beschwerdegegnerin holte medizinische Akten ein, legte diese
dem Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD) vor und wies das Leistungsge-
such des Beigeladenen nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren mit
Verfügung vom 1. September 2021 ab.
2.
2.1.
Gegen die Verfügung vom 1. September 2021 erhob die Beschwerdefüh-
rerin mit Eingabe vom 21. September 2021 fristgerecht Beschwerde und
stellte folgende Rechtsbegehren:
"1. Die Verfügung vom 1. September 2021 sei aufzuheben und die SVA
Aargau, IV-Stelle, sei zu verpflichten, Kostengutsprache für medizini-
sche Massnahmen im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen
Ziff. 405 zu erteilen.
2. Eventualiter sei das Verfahren an die SVA Aargau, IV-Stelle, zwecks
weiterer Abklärungen und anschliessender Neuentscheidung zu Las-
ten der Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
3. Subeventualiter sei die Leistungspflicht der SVA Aargau, IV-Stelle,
unter Art. 12. IVG zu prüfen.
4. Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Be-
schwerdegegnerin."
2.2.
Mit Vernehmlassung vom 18. Oktober 2021 beantragte die Beschwerde-
gegnerin die Abweisung der Beschwerde.
2.3.
Mit instruktionsrichterlicher Verfügung vom 22. Oktober 2021 wurde A. als
versicherte Person im Verfahren beigeladen. Dieser liess sich in der Folge
nicht vernehmen.
Das Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom
1. September 2021 (Vernehmlassungsbeilage [VB] 34) das Vorliegen des
Geburtsgebrechens einer Autismus-Spektrum-Störung gemäss Ziff. 405

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Anhang GgV zu Recht verneint und entsprechend die Kostengutsprache
für medizinische Massnahmen verweigert hat.
2.
2.1.
Versicherte haben gemäss Art. 13 Abs. 1 IVG bis zum vollendeten 20. Al-
tersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3
Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen. Der Bundesrat
bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden.
Er kann Leistungen ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger
Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG; vgl. auch Art. 3 IVV).
2.2.
Als Geburtsgebrechen gilt jede Beeinträchtigung der körperlichen, geisti-
gen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und
die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine
Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat, sofern die Beeinträchtigung bereits bei
vollendeter Geburt besteht (Art. 3 Abs. 1 und 2 ATSG).
2.3.
Nach Ziff. 405 Anhang GgV zählen zu den Geburtsgebrechen auch Autis-
mus-Spektrum-Störungen, sofern diese bis zum vollendeten fünften Le-
bensjahr erkennbar werden. Gemäss Rz. 405 KSME (Kreisschreiben über
die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung
in der vorliegend relevanten, ab 1. Juli 2020 gültigen Fassung) müssen die
entsprechenden krankheitsspezifischen, therapiebedürftigen Symptome
bis zum vollendeten 5. Lebensjahr erkennbar sein. Dies soll es ermögli-
chen, die prä- oder perinatale Autismus-Spektrum-Störung von nachge-
burtlich entstandenen gleichartigen Leiden abzugrenzen (vgl. Art. 3 Abs. 2
ATSG). Daher ist die Altersgrenze, bis zu welcher sich das Gebrechen ma-
nifestiert haben muss, relativ tief angesetzt (Urteil des Bundesgerichts
9C_37/2020 vom 19. Mai 2020 E. 2.3.1 mit Hinweis auf Urteil des Bundes-
gerichts 9C_682/2012 vom 1. Mai 2013 E. 3.2.1).
3.
Der medizinische Sachverhalt präsentiert sich wie folgt:
3.1.
3.1.1.
Dem heilpädagogischen Fachbericht der D. vom 30. Oktober 2018 ist zu
entnehmen, dass gewisse Verhaltensweisen festgestellt worden seien, die
ins autistische Spektrum passen würden. Der Beigeladene sei auf Uhren,
Fahnen, Glocken und Piraten fixiert, habe seine eigenen Rituale, die stur
eingehalten werden müssten, reagiere nicht auf Ansprache und habe ge-
naue Vorstellungen, wie etwas ablaufen müsse, und sei wütend, wenn

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dann etwas anders ablaufe. Zudem sei er von akustischen und visuellen
Reizen in der Spielgruppe überfordert gewesen (VB 11 S. 6).
3.1.2.
Mit Bericht vom 7. Januar 2019 stellte Dr. med. E., Fachärztin für Kinder-
und Jugendmedizin, Kantonsspital Q., die Diagnose eines Entwicklungs-
rückstands unklarer Ätiologie. Es liege ein deutlicher sprachbetonter Ent-
wicklungsrückstand vor. Zudem zeige der Beigeladene auffälliges Verhal-
ten, selektive Interessen und auch Stereotypien, welche im weitesten Sinne
an eine Autismus-Spektrum-Störung erinnern würden. Aufgrund der
schweren Spracherwerbstörung und der Verhaltensauffälligkeiten sei eine
Abklärung bei der "Autismusabklärungsstelle" zu erwägen (VB 26 S. 3 f.).
3.1.3.
Im schulpsychologischen Fachbericht vom 27. März 2019 wurde eine er-
hebliche kognitive Beeinträchtigung festgestellt, wobei insbesondere die In-
telligenz, die Sprache, das Gedächtnis, das Lernen und die Sozioemotio-
nalität deutlich unterdurchschnittlich seien. Die Motorik sei leicht unter-
durchschnittlich. Zudem zeige der Beigeladene auffälliges Verhalten
(VB 12 S. 3 ff.).
3.1.4.
Mit Bericht vom 16. August 2020 führte Dr. med. F., Facharzt für Kinder-
und Jugendpsychiatrie und –psychotherapie, aus, beim Beigeladenen
seien sämtliche Kriterien erfüllt, welche im international gebräuchlichen Ka-
talog DSM-5 für Autismus-Spektrum-Störungen definiert worden seien. In
der klinischen Gesamtbeurteilung komme er zum Schluss, dass eine Autis-
mus-Spektrum-Störung vorliege. Entsprechend der frühen Sprachentwick-
lungsstörung handle es sich um eine Form des frühkindlichen Autismus
(VB 14 S. 7).
3.1.5.
Im Bericht vom 21. Dezember 2020 bestätigte Dr. med. F. mit Verweis auf
seine mit Bericht vom 14. August 2020 erhobenen Befunde die Diagnose
des frühkindlichen Autismus (ICD-10: F84.0) und das Vorliegen des Ge-
burtsgebrechens Ziff. 405 GgV-Anhang. Zudem führte er aus, der Beigela-
dene benötige seit Kleinkind-Alter für viele alltägliche Verrichtungen mehr
persönliche Unterstützung und mehr elterliche Überwachung als Nichtbe-
hinderte gleichen Alters (VB 14 S. 2 ff.).
3.2.
Die Beschwerdegegnerin ging in der angefochtenen Verfügung vom
1. September 2021 (VB 34) davon aus, dass die Voraussetzungen für die
Anerkennung eines Geburtsgebrechens gemäss Ziff. 405 Anhang GgV
nicht erfüllt seien. Dabei stützte sie sich in medizinischer Hinsicht im We-

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sentlichen auf die Aktenbeurteilung von RAD-Ärztin Dr. med. G., Fachärz-
tin für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, vom 17. Juni
2021 (VB 27), welche ausführte, dass es sich beim Beigeladenen um einen
Jungen mit einer expressiven Sprachentwicklungsstörung bei einem leicht
unterdurchschnittlichen Leistungspotential handle. Die beschriebenen
Schwierigkeiten müssten als Folgeproblematik (und Ausdruck von Frustra-
tion über die sprachlichen Einschränkungen) interpretiert werden (VB 27
S. 2).
3.3.
Der Vertrauensarzt der Beschwerdeführerin, Dr. med. H., Facharzt für All-
gemeine Innere Medizin, hielt in seiner im Beschwerdeverfahren einge-
reichten Stellungnahme vom 14. Juli 2021 (Beschwerdebeilage [BB] 3)
fest, die Beurteilung des Kinderpsychiaters Dr. med. F. basiere auf einer
klinischen Gesamtbeurteilung, insbesondere auch auf spezifischen Autis-
mus Testreihen. RAD-Ärztin G. stütze ihre Beurteilung demgegenüber nur
auf psychologische Testreihen, welche den Intellekt und die Sprache be-
treffen würden, nicht aber eine "Autismusproblematik". Es stelle sich die
Frage, ob es sich nur um eine einfache Entwicklungsstörung mit sprachli-
chen Defiziten handle oder ob die Störungen doch im Kontext eines kindli-
chen Autismus zu sehen seien. Die IV-Ärztin kläre diese Frage nicht, son-
dern übernehme einfach die beschreibenden psychologischen Testergeb-
nisse, ohne diese in einen Gesamtkontext zu bringen, und prüfe nicht, ob
ein Zusammenhang mit Autismus gegeben sei. Aus diesem Grund sei ihre
Beurteilung ungenügend (BB 3 S. 2).
4.
4.1.
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob die-
ser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen
beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medi-
zinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situ-
ation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet
sind (BGE 134 V 231 E. 5.1 S. 232; 125 V 351 E. 3a S. 352).
4.2.
Auch wenn die Rechtsprechung den Berichten versicherungsinterner me-
dizinischer Fachpersonen stets Beweiswert zuerkannt hat, kommt ihnen
praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft wie einem gerichtlichen oder ei-
nem im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger in Auftrag
gegebenen Gutachten zu (BGE 125 V 351 E. 3a S. 352 ff.; 122 V 157 E. 1c
S. 160 ff.). Das Anstellungsverhältnis der versicherungsinternen Fachper-
son zum Versicherungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Ob-
jektivität und Befangenheit schliessen (BGE 125 V 351 E. 3b/ee S. 353 ff.).

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Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutach-
tens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anfor-
derungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverläs-
sigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellun-
gen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 135 V 465
E. 4.4 S. 469 f.; 122 V 157 E. 1d S. 162 f.).
Beweistauglich kann auch eine reine Aktenbeurteilung sein, wenn es im
Wesentlichen um die Beurteilung eines feststehenden medizinischen
Sachverhalts geht und sich neue Untersuchungen erübrigen. Dies ist ins-
besondere der Fall, wenn genügend Unterlagen aufgrund anderer persön-
licher Untersuchungen vorliegen, die ein vollständiges Bild über Anam-
nese, Verlauf und gegenwärtigen Status ergeben. Der medizinische Sach-
verständige muss sich insgesamt aufgrund der vorhandenen Unterlagen
ein lückenloses Bild machen können (Urteile des Bundesgerichts
8C_46/2019 vom 10. Mai 2019 E. 3.2.1; 8C_641/2011 vom 22. Dezember
2011 E. 3.2.2 mit Hinweisen).
5.
5.1.
Die Beschwerdeführerin macht im Wesentlichen geltend, es würden sich
widersprechende Arztberichte gegenüberstehen. Die Beschwerdegegnerin
verletze ihre Abklärungspflicht, wenn sie auf jenes Ergebnis abstelle, wel-
ches ihr zu Gute komme, anstatt den Sachverhalt pflichtgemäss abzuklären
(Beschwerde S. 4 ff.).
5.2.
Die Einschätzung von RAD-Ärztin Dr. med. G., wonach eine expressive
Sprachentwicklungsstörung bei einem leicht unterdurchschnittlichen Leis-
tungspotential vorliege (VB 27 S. 2), steht im Widerspruch zu der von
Dr. med. F. gestützt auf spezifische Tests und Abklärungen (Tests ADOS
und ADI-R) gestellten Diagnose des frühkindlichen Autismus (vgl. VB 14
S. 2 ff., 7). Mit der fachkundigen Beurteilung von Dr. med. F. setzte sich
RAD-Ärztin Dr. med. G. nicht auseinander. Der Beurteilung von RAD-Ärztin
Dr. med. G. fehlt es folglich an einer nachvollziehbaren Begründung (vgl.
E. 4.1. hiervor), weshalb nicht darauf abgestützt werden kann.
Weiter ist auch dem nach der Stellungnahme von RAD-Ärztin Dr. med. G.
verfassten, schulpsychologischen Fachbericht vom 22. Juni 2021 zu ent-
nehmen, dass beim Beigeladenen eine tiefgreifende Entwicklungsstörung,
wozu auch der frühkindliche Autismus gehört (vgl. DILLING/FREYBERGER;
Taschenführer zur ICD-10 Klassifikation psychischer Störungen, 9. Aufl.
2019, S. 293 ff.), festgestellt worden sei, wobei eine kognitive Beeinträchti-
gung im Vordergrund stehe (VB 31 S. 3). Demnach ist unklar, ob ohne Wei-
teres von einer (lediglich) expressiven Sprachentwicklungsstörung ausge-
gangen werden kann. Zudem ist gestützt auf die Beurteilung von

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Dr. med. H. fraglich, ob überhaupt ein feststehender medizinischer Sach-
verhalt vorliegt, welcher eine reine Aktenbeurteilung erlauben würde, emp-
fahl er doch eine weitergehende fachpsychiatrische Abklärung des Beige-
ladenen (vgl. BB 3 S. 2). Auch Dr. med. I. hielt mit E-Mail vom 20. Novem-
ber 2020 fest, es könne noch schlecht abgeschätzt werden, ob sich die von
Dr. med. F. gestellte Diagnose mit der Zeit bestätigen liesse beziehungs-
weise ob der Befund stationär oder besserungsfähig sei (VB 10 S. 1). Folg-
lich taugt die reine Aktenbeurteilung des RAD auch aus diesem Grund nicht
als Beweisgrundlage (vgl. E. 4.2. hiervor).
5.3.
Zusammenfassend lässt sich anhand der medizinischen Akten nicht zuver-
lässig beurteilen, ob das Geburtsgebrechen Ziff. 405 Anhang GgV beim
Beigeladenen ausgewiesen ist. Der anspruchsrelevante medizinische
Sachverhalt erweist sich damit als nicht vollständig und rechtsgenüglich
abgeklärt (Art. 43 Abs. 1 und Art. 61 lit. c ATSG; BGE 133 V 196 E. 1.4
S. 200; 132 V 93 E. 5.2.8 S. 105; 125 V 193 E. 2 S. 195; UELI KIESER,
ATSG-Kommentar, 4. Aufl. 2020, N. 68 zu Art. 43 ATSG). Die Sache ist
demnach – wie eventualiter beantragt (Rechtsbegehren Ziff. 2) – an die
Beschwerdegegnerin zur weiteren Abklärung zurückzuweisen.
6.
6.1.
Nach dem Dargelegten ist die Beschwerde in dem Sinne gutzuheissen,
dass die Verfügung vom 1. September 2021 aufzuheben und die Sache zur
weiteren Abklärung im Sinne der Erwägungen und zur Neuverfügung an
die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist.
6.2.
Gemäss Art. 69 Abs. 1bis IVG ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Kosten
werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im
Rahmen von Fr. 200.00 bis Fr. 1'000.00 festgesetzt. Für das vorliegende
Verfahren betragen diese Fr. 400.00. Sie sind gemäss dem Verfahrensaus-
gang der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
6.3.
Aufgrund ihrer Stellung als Sozialversicherungsträgerin (BGE 126 V 143
E. 4 S. 149 ff.) steht der Beschwerdeführerin kein Anspruch auf Parteient-
schädigung zu.
Das Versicherungsgericht erkennt:
1.
In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird die Verfügung vom 1. Sep-
tember 2021 aufgehoben und die Sache zur weiteren Abklärung im Sinne

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der Erwägungen und zur Neuverfügung an die Beschwerdegegnerin zu-
rückgewiesen.
2.
Die Verfahrenskosten von Fr. 400.00 werden der Beschwerdegegnerin auf-
erlegt.
3.
Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen.
Zustellung an:
die Beschwerdeführerin
die Beschwerdegegnerin
den Beigeladenen (gesetzliche Vertreter)
das Bundesamt für Sozialversicherungen
Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim
Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung
mit Art. 90 ff. BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom sieb-
ten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli
bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar
(Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6,
6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe
der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines
Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweis-
mittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Hän-
den hat (Art. 42 BGG).

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Aarau, 27. Januar 2022
Versicherungsgericht des Kantons Aargau
2. Kammer
Die Präsidentin: Der Gerichtsschreiber:
Peterhans Schweizer