ag_versicherungsgericht · VKL.2015.22 · 2016-07-05 · de
Obergericht / Versicherungsgericht / 3. Kammer — VKL.2015.22

Art. 18 Abs. 1 OR 
Auslegung eines Kollektiv-Krankentaggeldversicherungsvertrages nach dem Vertrauensprinzip. Vorliegend durfte sich die versicherte Person auf die in der Police angegebene, von den AVB abweichende Leistungsdauer verlassen.

Sohnes erfolgt, sondern mit eigenen Mitteln, weshalb sich das Ver
mögen des Beschwerdeführers sukzessive erhöht hatte. Da die
Vermögensverschiebung zum Beschwerdeführer ohne Rechtsgrund
erfolgt war, steht den Eltern ein Anspruch aus ungerechtfertigter
Bereicherung gegen den Beschwerdeführer zu (vgl. Art. 62 OR). Der
Anspruch war in dem Zeitpunkt entstanden, in dem die Eltern Ausla
gen für den Lebensunterhalt des Beschwerdeführers aus ihrem
Vermögen getätigt hatten. Die Höhe des Rückerstattungsanspruchs
der Eltern und der entsprechenden Schuld des Beschwerdeführers
war im Zeitpunkt der Bezahlung der Lebenshaltungskosten aus dem
Vermögen der Eltern bestimmbar gewesen. Aus diesem Grund (vgl.
BGE 142 V 311 E. 3.3 S. 314) sind die den Eltern zugesprochenen
Beträge für den Lebensunterhalt des Beschwerdeführers in der
Berechnung des Ergänzungsleistungsanspruchs rückwirkend ab Ja
nuar 2010 so zu berücksichtigen, wie wenn sie bereits damals mit
Geldern des Beschwerdeführers bezahlt worden wären.
10 Art. 18 Abs. 1 OR
Auslegung eines Kollektiv Krankentaggeldversicherungsvertrages nach
dem Vertrauensprinzip. Vorliegend durfte sich die versicherte Person auf
die in der Police angegebene, von den AVB abweichende Leistungsdauer
verlassen.
Aus dem Entscheid des Versicherungsgerichts, 3. Kammer, vom 5. Juli
2016 i.S. C.B. und Y.B. gegen X. AG (VKL.2015.22).
Aus den Erwägungen
3.
3.1. 3.2.
(…)
3.3.

In Bezug auf die Auslegung von Versicherungsverträgen gilt,
dass Individualabreden in der Regel vorformulierten Vertragsbe
stimmungen vorgehen (BGE 93 II 326 E. 4b S. 326; 123 III 44
E.2c/bb; STEPHAN FURER, in: Basler Kommentar zum Ver
sicherungsvertragsgesetz [VVG], 2001, N. 77 ff. zu Art. 33 VVG).
Im Übrigen sind vorformulierte Vertragsbestimmungen und in
dividuell verfasste Vertragsklauseln grundsätzlich nach den gleichen
Regeln auszulegen (vgl. BGE 133 III 675 E. 3.3 S. 681). Somit
bestimmt sich der Inhalt in erster Linie nach dem übereinstimmenden
wirklichen Parteiwillen (Art. 18 Abs. 1 des Obligationenrechts
[OR]). Wenn dieser unbewiesen bleibt, sind zur Ermittlung des mut
masslichen Parteiwillens die Erklärungen der Parteien aufgrund des
Vertrauensprinzips so auszulegen, wie sie nach den gesamten
Umständen verstanden werden durften und mussten (vgl. BGE 133
III 675 E. 3.3 S. 681; zum Ganzen: Urteil des BGer 5C.271/2004
vom 12. Juli 2005 E. 2; siehe auch GAUCH/SCHLUEP/SCHMID,
Schweizerisches Obligationenrecht, Allgemeiner Teil, Band I,
10.Aufl., Zürich/Basel/Genf 2014, Rz.207). Dabei hat das Gericht
insbesondere vom Wortlaut auszugehen und zu berücksichtigen, was
sachgerecht erscheint (vgl. Urteil des BGer 5C.21/2007 vom 20. Ap
ril 2007 E. 3.1).
3.4.
(…)
4.
(…)
5.
5.1.
Am 12. Juli 2012 beantragte der Versicherte für eine Jahresprä
mie von Fr. 990.00 den Abschluss einer Krankentaggeldversicherung
ab 1. Januar 2013 für eine Laufzeit von drei Jahren. Als
Deckungsumfang sind auf dem Antrag eine Leistungsdauer von 730
Tagen, abzüglich einer Wartefrist von 90 Tagen, und ein versicherter
Jahreslohn von Fr. 96'000.00 festgehalten. Unter den allgemeinen
Vertragsangaben auf dem Deckblatt ist die AVB Ausgabe vom Juli
2010 vermerkt. Gleichzeitig bestätigte der Antragssteller mit der An
tragsunterzeichnung den Erhalt der AVB. In der daraufhin ausgestell

ten Police vom 17. Juli 2012 wurde der Deckungsumfang wie bean
tragt übernommen und als Vertragsgrundlagen die AVB vom Juli
2010 aufgeführt. Als Erstbeginn der Versicherung wurde der
1.Januar 2010 angegeben. Ab diesem Zeitpunkt begann die drei
jährige Laufzeit der zwischen den Parteien am 7. August 2009 zu
gleichlautenden Konditionen abgeschlossenen Police, welche noch
auf die AVB vom August 2008 verweist. Beide AVB Ausgaben ent
halten eine Klausel, wonach ab dem ordentlichen AHV Rentenalter
ein Leistungsanspruch nur noch für maximal 180 Tage für alle
laufenden und künftigen Versicherungsfälle besteht (vgl. Art. E6
Abs. 9 AVB [Ausgabe August 2008] bzw. Art. E6 Abs. 10 AVB
[Ausgabe Juli 2010]).
5.2.
Mit Schreiben vom 8. Dezember 2014 legte der Generalagent
der Beklagten dem Kläger eine ab 1. Januar 2015 gültige Police vor,
welche die bestehende Krankentaggeldversicherung gemäss Police
vom 17. Juli 2012 ersetzen sollte und eine besondere Vertragsbe
dingung enthielt, wonach gemäss AVB die Leistungsdauer bei
Krankheit ab dem 65. Altersjahr auf 180 Tage "abzüglich Wartefrist"
reduziert wird. Der Versicherte war mit der Änderung nicht einver
standen, womit die bestehende Police vom 17. Juli 2012 ihre Gültig
keit behielt.
6.
6.1.
6.1.1.
Entgegen dem klägerischen Vorbringen lässt sich aus dem in
E.5.2 geschilderten Verhalten des Generalagenten nicht herleiten,
dass dieser bei Ausstellung des Antrages vom 12. Juli 2012 tatsäch
lich einen Leistungsumfang von 730 Tagen auch nach Erreichen des
Pensionsalters vereinbaren wollte, zumal er mit E Mail vom 10. De
zember 2014 erklärte, mit der geänderten Police vom 8. Dezember
2014 lediglich eine Klarstellung hinsichtlich der gemäss AVB gelten
den, reduzierten Leistungsdauer von 180 Tagen bezweckt zu haben.
6.1.2.
Gleichzeitig vermag die Beklagte ihre Behauptung, wonach der
Versicherungsnehmer beim Vertragsschluss im August 2009 über alle

wesentlichen Punkte des Leistungsumfanges – und damit auch über
die den Leistungsumfang einschränkende AVB Klausel (Art. E6
Abs.9 AVB [Ausgabe August 2008]) – informiert worden sei, nicht
zu belegen. Der blosse, auch unterschriftlich bestätigte Erhalt der
AVB ist für diesen Beweis nicht geeignet, zumal die Klausel weder
speziell hervorgehoben (zum Beispiel durch Fettdruck oder grössere
Schrift) noch im Inhaltsverzeichnis des umfangreichen Dokumentes
auf ihren Inhalt hingewiesen wird. Ebenso fehlt eine Erwähnung des
ab Rentenalter reduzierten Leistungsumfanges in der einleitenden
Zusammenfassung der wesentlichen Vertragsinhalte, während
beispielsweise die altermässige Limitierung der Versicherung bis
zum Erreichen des 70. Altersjahres aufgeführt ist. Von einer Kennt
nisnahme der fraglichen AVB Regelung durch den Versiche
rungsnehmer durfte die Beklagte daher auch unter diesen Gesichts
punkten nicht ausgehen.
6.1.3.
Das von der Beklagten vorgebrachte Argument der vorbehaltlo
sen Vertragsverlängerung zielt demnach ins Leere. Aus dem Ver
tragsschluss im August 2009 lässt sich nicht ableiten, der Versicherte
habe im Juli 2012 aufgrund des früheren Vertragsschlusses bereits
Kenntnis von der nunmehr in Art. E6 Abs. 10 AVB statuierten
Regelung gehabt. Ebenso wenig ist erstellt, dass er spätestens im
Zeitpunkt des Vertragsschlusses im Juli 2012 auf die in den AVB nor
mierte Leistungsreduktion nach Erreichen des AHV Rentenalters ge
sondert aufmerksam gemacht worden ist, wobei die Beklagte die
diesbezüglichen Folgen der Beweislosigkeit zu tragen hat.
6.2.
Es ergibt sich nach dem Gesagten in Bezug auf die vereinbarte
Leistungsdauer kein übereinstimmender wirklicher Parteiwillen
(natürlicher Konsens). Ein solcher liesse sich mit Blick auf die be
reits vorliegende Stellungnahme des Generalagenten (vgl. E. 6.1.1)
sowie die Ausführungen der Parteien auch durch weitere Abklärun
gen nicht feststellen. Stattdessen ist der mutmassliche Parteiwille
bzw. der normative Konsens mittels Auslegung der Erklärungen der
Parteien aufgrund des Vertrauensprinzips zu ermitteln.
6.3.

6.3.1.
Zu prüfen gilt es demnach, ob bei objektivierter Auslegung der
für die strittigen Leistungen massgebenden Police vom 17. Juli 2012
von einer auch nach Eintritt des AHV Rentenalters geltenden, indi
viduell vereinbarten Leistungsdauer von 730 Tagen auszugehen ist,
welche als Individualabrede widersprechenden AVB Bestimmungen
vorgeht.
6.3.2.
Zur Leistungsdauer äussert sich die Police vom 17. Juli 2012
auf Seite 4: Unter dem Titel "Leistungsübersicht" wird unter "Kran
kentaggeldversicherung" eine (für solche Verträge übliche) Leis
tungsdauer von 730 Tagen, abzüglich einer Wartefrist von 90 Tagen,
angegeben, wobei als versicherte Person der Erblasser mit Name
aufgeführt ist. Diese Angaben stimmen mit dem Antrag des Ver
sicherten vom 12. Juli 2012 überein (vgl. E. 5.1). Die AVB, Ausgabe
vom Juli 2010, werden lediglich in allgemeiner Form auf dem
Deckblatt der Police unter dem Stichwort "Vertragsgrundlagen" er
wähnt ohne jeglichen Konnex zur Leistungsdauer. Auch sonst ist in
der ganzen Police kein Hinweis auf die nach Erreichen des AHV
Rentenalters reduzierte Leistungsdauer oder zumindest ein Verweis
auf Art. E6 Abs. 10 AVB zu finden. Die explizit auf den Erblasser be
zogene und auch vom Wortlaut her unmissverständlich vereinbarte
Leistungsdauer von 730 Tagen erfährt damit keine für die versicherte
Person erkennbare Einschränkung oder Relativierung. Dass der Ver
storbene sonst in irgendeiner Weise über den im Pensionsalter ge
mäss AVB reduzierten Leistungsumfang informiert worden wäre, ist
– wie in E. 6.1.2 f. dargelegt – nicht erstellt.
6.3.3.
Im vorliegenden Fall wurde die Police abgeschlossen, als der
Versicherungsnehmer das ordentliche AHV Rentenalter bereits seit
fast fünf Monaten erreicht hatte. Es macht objektiv betrachtet keinen
Sinn und erscheint auch nicht sachgerecht, (ohne Vorbehalt) eine
Leistungsdauer von 730 Tagen in eine Police aufzunehmen, wenn die
versicherte Person diese aufgrund ihres Alters bei Eintritt des ver
sicherten Ereignisses gar nicht mehr beanspruchen kann. Dabei ist es
unbeachtlich, ob es sich um eine Fortführung des früheren Versiche

rungsvertrages handelt, der im Übrigen – abgesehen vom generellen
Verweis auf die AVB – ebenfalls keinerlei Hinweise auf die redu
zierte Leistungsdauer ab Pensionsalter enthielt. Immerhin war der
Versicherungsnehmer damals während mehr als zwei Dritteln der
vereinbarten Vertragslaufzeit noch nicht 65 Jahre alt.
Die Angabe der maximalen Leistungsdauer von 180 Tagen bzw.
zumindest ein entsprechender klarer, hinreichend hervorgehobener
Vorbehalt wäre demnach spätestens mit der Police vom 17. Juli 2012
erforderlich gewesen. Da dies nicht geschehen ist, durfte und musste
das Erklärungsverhalten der Beklagten gegenüber dem
Versicherungsnehmer in guten Treuen auf eine gewollte Leistungs
dauer von 730 Tagen schliessen lassen.
6.4.
Zusammenfassend ist aufgrund des klaren und eindeutigen
Wortlauts der Police sowie in Anbetracht der dargelegten Umstände
davon auszugehen, dass die Parteien mit der Police vom 17. Juli
2012 eine individuelle Vereinbarung einer im AHV Rentenalter gel
tenden Leistungsdauer von 730 Tagen (abzüglich einer Wartefrist
von 90 Tagen) getroffen haben, welche der Regelung in Art. E6
Abs.10 AVB (Ausgabe vom Juli 2010) vorgeht.
Eine Geltungskontrolle der erwähnten AVB Klausel, insbeson
dere die Prüfung der Ungewöhnlichkeit von Art. E6 Abs. 10 AVB im
Hinblick auf die berechtigten Deckungserwartungen des Versiche
rungsnehmers, erübrigt sich somit.
11 § 17 Abs. 46 aEG KVG
Wenn eine versicherte Person im ordentlichen Verfahren freiwillig auf ei
nen bestehenden Prämienverbilligungsanspruch verzichtet, kann sie die
sen später auch bei einer Einkommensverminderung nicht mehr im
ausserordentlichen Verfahren geltend machen. Dies kann in gewissen
Konstellationen zu stossenden Ergebnissen führen, wäre aber durch den
Gesetzgeber zu korrigieren.