ag_versicherungsgericht · VBE.2023.315 · 2024-04-22 · de
Obergericht / Versicherungsgericht / 3. Kammer — VBE.2023.315


Versicherungsgericht
3. Kammer
VBE.2023.315 / sb / ks
Art. 33
Urteil vom 22. April 2024
Besetzung Oberrichterin Gössi, Präsidentin
Oberrichter Kathriner
Oberrichterin Peterhans
Gerichtsschreiber Berner
Beschwerde- A._____
führerin vertreten durch lic. iur. Ivo Baumann, Rechtsanwalt,
Badenerstrasse 21, Postfach, 8021 Zürich 1
Beschwerde- Helsana Versicherungen AG, Recht & Compliance, Postfach,
gegnerin 8081 Zürich Helsana
Gegenstand Beschwerdeverfahren betreffend KVG
(Einspracheentscheid vom 13. Juni 2023)

- 2 -
Das Versicherungsgericht entnimmt den Akten:
1.
Die Beschwerdeführerin war im hier massgebenden Jahr 2023 bei der Be-
schwerdegegnerin im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversiche-
rung nach KVG versichert. Am 6. Februar 2023 verfügte die Beschwerde-
gegnerin gestützt auf ein von einer Rechtsvorgängerin eingeholtes Gutach-
ten von Dr. med. B._____, Fachärztin für Neurologie sowie für Psychiatrie
und Psychotherapie, vom 19. September 2022, sie übernehme ab dem
30. April 2023 ausschliesslich Kosten für Behandlungen, "die in einer poly-
disziplinären Institution durchgeführt werden, welcher unser vertrauens-
ärztlicher Dienst zustimmt", wobei Behandlungen bei anderen Leistungser-
bringern nach entsprechender Überweisung durch die zu bezeichnende
polydisziplinäre Institution auch weiterhin möglich seien. Die von der Be-
schwerdeführerin dagegen erhobene Einsprache wies die Beschwerde-
gegnerin mit Einspracheentscheid vom 13. Juni 2023 ab.
2.
2.1.
Gegen diesen Entscheid erhob die Beschwerdeführerin am 5. Juli 2023
fristgerecht Beschwerde und stellte folgende Anträge:
"1.
Es sei der Einspracheentscheid vom 13.6.2023 aufzuheben.
2.
Es sei der Beschwerde die aufschiebende Wirkung zu erteilen.
3.
Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zzgl. MWST und Auslagen zu
Lasten der Beschwerdegegnerin."
2.2.
Mit Vernehmlassung vom 8. September 2023 beantragte die Beschwerde-
gegnerin die Abweisung der Beschwerde.
2.3.
Mit Eingabe vom 30. Oktober 2023 beantragte die Beschwerdeführerin un-
ter Festhalten an ihren Anträgen und deren Begründung, es sei auf die Ver-
nehmlassung der Beschwerdegegnerin vom 8. September 2023 zufolge
Verspätung "nicht einzutreten".
2.4.
Am 19. Februar 2024 verurkundete die Beschwerdegegnerin das vollstän-
dige Gutachten von Dr. med. B._____ vom 19. September 2022.

- 3 -
Das Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
In ihrem Einspracheentscheid vom 13. Juni 2023 (Beschwerdebeilage
[BB] 2) ging die Beschwerdegegnerin – wie bereits in ihrer Verfügung vom
6. Februar 2023 (Vernehmlassungsbeilage [VB] 7) – im Wesentlichen da-
von aus, gestützt auf das versicherungsexterne psychiatrische Gutachten
von Dr. med. B._____ vom 19. September 2022 sei die Notwendigkeit der
Koordination der ärztlichen Leistungen respektive der Behandlung der Be-
schwerdeführerin ausgewiesen und daher im Sinne der von Art. 32 Abs. 1
KVG geforderten Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit me-
dizinscher Behandlungen eine Beschränkung der Kostenübernahme auf
Behandlungen angezeigt, "die in einer polydisziplinären Institution durch-
geführt werden, welcher unser vertrauensärztlicher Dienst zustimmt". Da-
bei sei eine "Kostenübernahme für Behandlungen bei anderen Leistungs-
erbringern […] selbstverständlich auch weiterhin möglich, wenn diese Insti-
tution [die Beschwerdeführerin] an diese überweist." Die Beschwerdefüh-
rerin macht demgegenüber im Wesentlichen geltend, auf das Gutachten
könne nicht abgestellt werden. Die von der Beschwerdegegnerin verfügte
Beschränkung der Kostenübernahme stelle eine unzulässige Einschrän-
kung der freien Arztwahl dar.
Streitig und zu prüfen ist damit die Rechtmässigkeit der Anordnung der Be-
schwerdegegnerin in deren Einspracheentscheid vom 13. Juni 2023.
2.
2.1.
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für
die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ih-
rer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Die Leistungen nach Art. 25 KVG
müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG;
sog. WZW-Kriterien). Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit
werden periodisch überprüft (Art. 32 Abs. 2 KVG). Leistungserbringer ha-
ben sich in ihren Leistungen auf dasjenige Mass zu beschränken, das im
Interesse der versicherten Person liegt und für den Behandlungszweck er-
forderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass
hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG).
2.2.
Eine Leistung gilt als wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den an-
gestrebten medizinischen Nutzen hinzuwirken beziehungsweise wenn sie
den Verlauf einer Krankheit günstig beeinflusst. In der klassischen univer-
sitären Medizin gilt der Wirksamkeitsnachweis als erbracht, wenn die Be-
handlungsmethode für das in Frage stehende Behandlungsziel wissen-
schaftlich anerkannt ist, das heisst von Forschern und Praktikern der me-
dizinischen Wissenschaft auf breiter Basis akzeptiert wird (GEBHARD

- 4 -
EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungs-
recht, Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG], 2. Aufl. 2018,
N. 2 ff. zu Art. 32 KVG mit Hinweisen unter anderem auf BGE 143 V 95
E. 3.1 S. 98 f. und 133 V 115 E. 3.1 f. S. 116 ff.). Zweckmässig ist jene An-
wendung, welche gemessen am angestrebten Erfolg und unter Berücksich-
tigung der Risiken aus vorausschauender Sicht den besten diagnostischen
oder therapeutischen Nutzen im Einzelfall aufweist (EUGSTER, Rechtspre-
chung, a.a.O., N. 9 ff. zu Art. 32 KVG mit Hinweisen unter anderem auf
BGE 130 V 532 E. 2.2 S. 535 f. und 130 V 299 E. 6.1 S. 304 f.). Wirtschaft-
lichkeit ist das massgebende Kriterium für die Auswahl unter den zweck-
mässigen Behandlungsalternativen. Wirtschaftlich ist bei vergleichbarem
medizinischem Nutzen die kostengünstigste Alternative. Eine vergleichs-
weise grössere medizinische Zweckmässigkeit kann die Übernahme einer
teureren Applikation rechtfertigen (EUGSTER, Rechtsprechung, a.a.O.,
N. 13 ff. zu Art. 32 KVG mit Hinweisen unter anderem auf BGE 139 V 135
E. 4.4.3 S. 140 und 130 V 532 E. 2.2 S. 535 f.).
3.
3.1.
Die Beschwerdegegnerin stützt sich in ihrem Einspracheentscheid vom
13. Juni 2023 in medizinischer Hinsicht auf das psychiatrische Gutachten
von Dr. med. B._____ vom 19. September 2022. Dieses Gutachten wurde
mit dem Ziel eingeholt, die Behandlung zu koordinieren, sogenannte Über-
arztungen zu vermeiden und ein Therapiekonzept sicherzustellen, das die
gesetzlichen Anforderungen an die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der
Behandlung erfüllt (S. 2 des Gutachtens). Es wurden folgende Diagnosen
gestellt (vgl. S. 109 f. des Gutachtens):
" - Artifizielle Störung ICD 10 F68.1
- Kombinierte Persönlichkeitsstörung (emotional-instabil, abhängig,
ängstlich, anankastisch, hypochondrisch) ICD 10 F61
- Somatisierungsstörung ICD 10 F45.0
- psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide, Abhängigkeits-
syndrom (nach ärztlicher Verordnung), ggw. abstinent ICD 10 F11.20
- schädlicher Gebrauch von nichtabhängigkeitserzeugenden Substan-
zen, Analgetika ICD 10 F55.2
- psychische und Verhaltensstörungen durch Benzodiazepine, Abhän-
gigkeitssyndrom, ggw. Substanzgebrauch nach ärztlicher Verordnung
ICD F13.80 oder low-dose-dependency ICD 10 F13.8
- Rezidivierende depressive Störung, überwiegend remittiert ICD 10
F33.4

- 5 -
- St. n. 2-3maligem Suizidversuch (Medikamente, Strangulation) ICD 10
FX84
- Vd. auf nicht näher bezeichnete Essstörung ICD 10 F50.9"
Zusammenfassend hielt die Gutachterin fest, die Beschwerdeführerin
nehme zwar eine grundsätzlich als wirksam und zweckmässig zu bewer-
tende psychiatrische Behandlung in Anspruch, die aber nicht ausreichend
störungsspezifisch sei. So würden insbesondere wegen der artifiziellen
Störung bestehende störungsbedingte und störungsimmanente Defizite in
der Krankheitseinsicht und Therapiemotivation bestehen, welche die kon-
sequente und langfristige Inanspruchnahme einer optimierten und effekti-
ven Therapie behinderten und verhinderten. Es habe In der Vergangenheit
eine gegenseitige negative Verstärkung der Störungsbilder bestanden
(S. 120 f. des Gutachtens). Auffallend sei eine erhebliche Diskrepanz zwi-
schen der aktuellen Untersuchung und der (medizinischen) Aktenlage. Der
Gutachterin habe sich die Beschwerdeführerin überwiegend psychiatrisch
unauffällig beziehungsweise mit leichten Symptomen und einer guten All-
tagsfunktionalität präsentiert. Einschränkungen seien hauptsächlich auf
das somatische Befinden reduziert worden, wobei eine deutliche Bagatelli-
sierung bezüglich psychiatrischer Beschwerden und eine Leugnung von
Fakten beziehungsweise das Verweisen auf Erinnerungslücken aufgefallen
seien. In den Akten zeige sich demgegenüber ein Krankheitsbild von er-
heblichem psychiatrischem Schweregerad. Diese Diskrepanz sei – ebenso
wie das im Verhältnis zur Ausprägung des Störungsbildes geringe psychi-
atrische Hilfesuchverhalten – als störungsbedingt zu bewerten (S. 122 des
Gutachtens; siehe ferner zur Diagnostik S. 110 ff. des Gutachtens). Auf-
grund der komplexen somatischen, somatoformen und psychiatrischen
Verzahnung und Interaktion der Störungsbilder sei bei der weiteren Be-
handlung eine interdisziplinäre Kommunikation und Führung mit einem ab-
gestimmten Vorgehen unabdingbar. Eine koordinierte Behandlung in einer
polydisziplinären Institution erscheine für eine optimale Behandlung hin-
sichtlich der WZW-Kriterien wünschenswert und sogar unverzichtbar, um
eine angemessene optimierte Therapie zu ermöglichen (S. 126 des Gut-
achtens). Hierzu sei aus gutachterlicher Sicht einem Kompetenzzentrum
mit interdisziplinärer Zusammenarbeit in komplexen Fällen gegenüber der
bisherigen Behandlung durch den Hausarzt Dr. med. C._____, Facharzt für
Allgemeine Innere Medizin, und den Psychiater Dr. med. D._____, Prakti-
scher Arzt sowie Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, eindeutig zu
bevorzugen. Eine ambulante Weiterbehandlung durch Dr. med. D._____
neben der Behandlung durch ein Kompetenzzentrum erscheine dabei
grundsätzlich möglich, bedinge aber eine sehr gute Absprache und Kom-
munikation (S. 127 des Gutachtens). Zusammenfassend sei eine Leis-
tungskoordination im Sinne eines Gatekeepings vor dem Hintergrund des
psychiatrischen Störungsbildes notwendig. Ein anderes Verfahren oder
Vorgehen erfülle die WZW-Kriterien nicht (S. 127 f. des Gutachtens).

- 6 -
3.2.
3.2.1.
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob die-
ser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen
beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medi-
zinischen Zusammenhänge und der medizinischen Situation einleuchtet
und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 134
V 231 E. 5.1 S. 232 und 125 V 351 E. 3a S. 352). Ausschlaggebend für den
Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels
noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stel-
lungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 125 V 351 E. 3a S. 352 und
122 V 157 E. 1c S. 160 f.). Dennoch hat es die Rechtsprechung mit dem
Grundsatz der freien Beweiswürdigung als vereinbar erachtet, in Bezug auf
bestimmte Formen medizinischer Berichte und Gutachten Richtlinien für
die Beweiswürdigung aufzustellen (BGE 125 V 351 E. 3b S. 352).
3.2.2.
Den von Versicherungsträgern im Verfahren nach Art. 44 ATSG eingehol-
ten Gutachten externer Spezialärzte, welche auf Grund eingehender Beo-
bachtungen und Untersuchungen sowie nach Einsicht in die Akten Bericht
erstatten und bei der Erörterung der Befunde zu schlüssigen Ergebnissen
gelangen, ist bei der Beweiswürdigung volle Beweiskraft zuzuerkennen, so-
lange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise spre-
chen (BGE 135 V 465 E. 4.4 S. 470 und 125 V 351 E. 3b/bb S. 353). Den
Gutachten kommt somit bei Abklärungen im Leistungsbereich der Sozial-
versicherung überragende Bedeutung zu (UELI KIESER, Kommentar zum
Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts,
4. Aufl. 2020, N. 13 zu Art. 44 ATSG; vgl. auch BGE 132 V 93 E. 5.2.8
S. 105).
3.3.
3.3.1.
Mit der Frage der Zulässigkeit der Einholung (einzig) eines psychiatrischen
Gutachtens hat sich des Versicherungsgericht bereits mit Urteil
VBE.2021.305 vom 19. November 2021 befasst, worauf mangels neuer
diesbezüglicher Vorbringen der Beschwerdeführerin zu verweisen ist.
3.3.2.
Die Beschwerdeführerin wurde zur Erstellung des psychiatrischen Gutach-
tens von Dr. med. B._____ vom 19. September 2022 fachärztlich umfas-
send und in Kenntnis sowie unter Würdigung der Vorakten (vgl. insb.
S. 15 ff. und S. 110 ff. des Gutachtens) und unter Berücksichtigung der ge-
klagten Beschwerden untersucht. Dabei beurteilte die Gutachterin die me-
dizinischen Zusammenhänge sowie die medizinische Situation einleuch-
tend und gelangte zu einer nachvollziehbar begründeten Schlussfolgerung.

- 7 -
Dem Gutachten kommt damit grundsätzlich Beweiswert im Sinne vorste-
hender Kriterien (vgl. E. 3.2.) zu.
3.3.3.
Die Beschwerdeführerin macht geltend, die Diagnose einer artifiziellen Stö-
rung sei nicht nachvollziehbar und die gutachterliche Beurteilung ihres Ge-
sundheitszustands berücksichtige die Einschätzung ihres (aktuell) behan-
delnden Psychiaters Dr. med. D._____ nicht. Dem kann nicht gefolgt wer-
den. So standen der Gutachterin zahlreiche Berichte behandelnder Ärzte
der Beschwerdeführerin für den Zeitraum von April 2005 bis Februar 2022
zur Verfügung, auf die sie sich bei ihrer Beurteilung des Gesundheitszu-
stands stützen konnte (vgl. insb. den über 65 Seiten umfassenden Akten-
zusammenzug auf S. 15 ff. des Gutachtens). Die Gutachterin hielt explizit
fest, dass "die vorhandenen Informationen" zur gutachterlichen Beurteilung
"deutlich ausreichend" seien (S. 82 des Gutachtens). Dass sie damit auf
die Einholung von aktuellen Berichten von Dr. med. D._____ respektive
eine Rücksprache mit diesem verzichtete, ist mit Blick auf das ihr in dieser
Hinsicht zukommende Ermessen (vgl. statt vieler SVR 2023 IV Nr. 17
S. 57, 8C_150/2022 E. 11.2.1, und SVR 2018 IV Nr. 78 S. 258,
8C_137/2018 E. 4.2.2, sowie Urteile des Bundesgerichts 9C_28/2019 vom
18. Juni 2019 E. 4.3 und 9C_191/2017 vom 15. Februar 2018 E. 5.2.3) und
den Umstand, dass ihr dessen Einschätzung zumindest indirekt aus Be-
richten anderer Ärzte bekannt war (bspw. durch Wiedergabe des Überwei-
sungsgrunds; vgl. S. 65 des Gutachtens), nicht zu beanstanden. Die Gut-
achterin konnte sich damit jedenfalls – auch vor dem Hintergrund der ein-
lässlichen eigenen Anamneseerhebung (S. 82 ff. des Gutachtens) – ein
hinreichend klares Bild vom Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin
verschaffen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_496/2017 vom 28. März
2018 E. 3.2.4). Dr. med. D._____ selbst stellte die gutachterliche Beurtei-
lung denn im Ergebnis insbesondere betreffend Diagnostik, Empfehlung
und Behandlungskonzept auch nicht in Frage (vgl. dessen Bericht vom
10. Mai 2023 in VB 14 sowie die Angaben der Vertrauensärztin der Be-
schwerdegegnerin med. pract. E._____, Fachärztin für Psychiatrie und
Psychotherapie, vom 9. Januar 2023 über eine Rücksprache mit Dr. med.
D._____ in VB 8). Hinzu kommt, dass die Gutachterin in Übereinstimmung
mit den diagnostischen Kriterien der ICD nachvollziehbar darlegt, dass ins-
besondere zur Diagnose einer artifiziellen Störung nicht bloss psychiatri-
sche Beurteilungen, sondern sämtliche – auch somatischen – medizini-
schen Akten und im Speziellen der Verlauf der Krankengeschichte mass-
gebend sind. Sie zeigt ferner anhand der umfassenden Aktenlage sowie
gestützt auf eine über sechsstündige einlässliche Befunderhebung
(S. 82 ff. des Gutachtens) plausibel und überzeugend auf, aus welchen
Gründen vorliegend die Diagnose einer artifiziellen Störung zu stellen ist
(vgl. zum Ganzen S. 112 ff. des Gutachtens). Es kann damit keine Rede
davon sein, die Herleitung der Diagnose sei nicht lege artis erfolgt und die
Gutachterin habe die Diagnose "vom Hörensagen" übernommen (S. 8 der

- 8 -
Beschwerde), zumal den medizinischen Akten bereits seit dem Jahr 2013
entsprechende Vermutungen beziehungsweise Hinweise anderer medizi-
nischer Fachpersonen zu entnehmen sind (vgl. S. 31 und S. 33 des Gut-
achtens).
3.4.
Nach dem Dargelegten kommt dem psychiatrischen Gutachten von
Dr. med. B._____ vom 19. September 2022 Beweiswert im Sinne vorste-
hender Kriterien (vgl. E. 3.2.) zu. Insbesondere sind keine im Gutachten
unerkannte oder ungewürdigte Aspekte ersichtlich (vgl. statt vieler
SVR 2008 IV Nr. 15 S. 43, I 514/06 E. 2.1.1, und Urteil des Bundesgerichts
9C_425/2019 vom 10. September 2019 E. 3.4 mit Hinweisen). Dem Gut-
achten kommt damit uneingeschränkt Beweiswert zu. Es ist demnach von
der gutachterlichen Schlussfolgerung auszugehen, wonach eine Leistungs-
koordination im Sinne eines Gatekeepings vor dem Hintergrund des psy-
chiatrischen Störungsbildes notwendig sei und ein anderes Verfahren oder
Vorgehen die WZW-Kriterien nicht erfülle (vgl. vorne E. 3.1.).
4.
4.1.
Ausgehend vom Gutachten von Dr. med. B._____ vom 19. September
2022 sind vorliegend die fehlende Wirksamkeit und Zweckmässigkeit einer
unkoordinierten Behandlung der Beschwerdeführerin nach dem Dargeleg-
ten mit dem notwendigen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlich-
keit erstellt. Unwirksame und unzweckmässige Behandlungen sind stets
auch unwirtschaftlich (vgl. GEBHARD EUGSTER, in: Ulrich Meyer [Hrsg.],
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Bd. XIV, Soziale Sicherheit,
3. Auflage, 2016, Rz. 336, und DERS., Das Wirtschaftlichkeitsgebot nach
Art. 56 Abs. 1 KVG, in: Schaffhauser/Kieser [Hrsg.], Wirtschaftlichkeitskon-
trolle in der Krankenversicherung, 2001, S. 14). Die Überprüfung der in der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung geltenden WZW-Kriterien
durch die Beschwerdegegnerin respektive die Anordnung von Massnah-
men zur Gewährung der Einhaltung dieser Kriterien kann sich unmittelbar
auf Art. 32 KVG stützen (vgl. dazu vorne E. 2. und BGE 127 V 43 E. 2b
S. 46 f. mit Hinweisen), zumal die WZW-Kriterien zum einen eine allge-
meine Zulassungsvoraussetzung hinsichtlich des Katalogs versicherter
Leistungen darstellen, zum anderen aber auch im konkreten Behandlungs-
fall im Sinne einer Einzelfallkontrolle zu beachten sind (vgl. statt vieler OG-
GIER/VOKINGER, in: Blechta et al. [Hrsg.], Basler Kommentar zum Kranken-
versicherungsgesetz, 2020, N. 4 zu Art. 32 KVG mit Hinwiesen; siehe insb.
auch Art. 24 KVG und ferner Art. 56 KVG). Hinzu kommt, dass eine pros-
pektive Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht grundsätzlich ausgeschlossen (vgl.
EUGSTER, Rechtsprechung, a.a.O., N. 5 zu Art. 56 KVG) und eine (allge-
meine) Überprüfung der WZW-Kriterien vor der in Frage stehenden Be-
handlung daher als zulässig zu betrachten ist. Das Vorgehen der Be-
schwerdegegnerin ist damit grundsätzlich nicht zu beanstanden.

- 9 -
4.2.
Die von der Beschwerdegegnerin angeordnete Massnahme erweist sich
ferner als nicht besonders einschneidend, gibt sie doch im Wesentlichen
lediglich einen Behandlungspfad vor. Neben dem vorgesehenen Gatekee-
per sind andere Leistungserbringer jedenfalls nach wie vor zugelassen und
insbesondere eine Weiterbehandlung durch die bisher betreuenden Ärzte
Dres. med. C._____ und D._____ (nach Zustimmung des bzw. Überwei-
sung durch den Gatekeeper) nicht von vornherein ausgeschlossen. Die
Massnahme ist zudem im Speziellen auch im Interesse der Beschwerde-
führerin, welche so vor unnötigen Behandlungen oder sogar Eingriffen ge-
schützt wird. Eine Grundrechtswidrigkeit der Anordnung der Beschwerde-
gegnerin ist vor dem Hintergrund der vorerwähnten gesetzlichen Grundla-
gen, des beschränkten Umfangs der Massnahme sowie deren gutachter-
lich bestätigten Zweckmässigkeit und Erforderlichkeit nicht ersichtlich, zu-
mal aus der Bundesverfassung selbst kein umfassendes Leistungsrecht im
Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgeleitet werden
kann (vgl. zum Ganzen und insb. zur Bedeutung der verfassungsmässigen
Grundrechte bei der freien Arztwahl VOKINGER/ROHNER, Gatekeeper-Mo-
delle und Obligatorische Krankenpflegeversicherung, Jusletter vom 7. No-
vember 2022, Rz. 17 und Rz. 61 f., PFIFFNER RAUBER, Das Recht auf
Krankheitsbehandlung und Pflege, Diss. 2003, S. 38 und S. 54 ff., PAUL
RICHLI, Hoheitliche Leistungspflichten und Leistungsbeschränkungen im
Gesundheitswesen als Rechtsproblem, Schweizerische Versicherungszeit-
schrift [SVZ] 1998 S. 246 f., sowie BGE 123 I 221 E. II.2. S. 235 ff., 102 Ia
302 E. 2 S. 304 ff. und 101 Ia 575 E. 3 S. 577 ff. sowie ferner BGE 127 I 6
E. 9d S. 29 f. und 114 Ia 452 E. 2b S. 457 ff.). Ob und gegebenenfalls wel-
che Grundrechte der Beschwerdeführerin durch die Massnahme der Be-
schwerdegegnerin allenfalls tangiert sein könnten, kann folglich offen blei-
ben.
4.3.
Damit erweist sich die Anordnung der Beschwerdegegnerin grundsätzlich
als zulässig. Indes erscheint sie mangels Limitierung in zeitlicher Hinsicht
ungenügend definiert und ferner inhaltlich nicht hinreichend präzise. So
geht die Beschwerdegegnerin selbst davon aus, eine "Kostenübernahme
bei ausgewiesenen Notfällen" sei weiterhin gewährleistet (vgl. S. 18 der
Vernehmlassung vom 8. September 2023 sowie S. 17 des angefochtenen
Einspracheentscheids) und "bspw. jährliche gynäkologische Vorsorgeun-
tersuchungen" würden ebenfalls "in den Ausnahmebereich" fallen (vgl.
S. 24 der Vernehmlassung vom 8. September 2023). Diese – entgegen der
Ansicht der Beschwerdeführerin vor dem Hintergrund, dass es sich bei der
mit instruktionsrichterlicher Verfügung vom 13. Juli 2023 angesetzten Frist
zur Erstattung einer Vernehmlassung nicht um eine gesetzliche Frist han-
delt, hier zu berücksichtigenden Ergänzungen der Beschwerdegegnerin –
fanden indes keinen Eingang in das Dispositiv des Einspracheentscheids
vom 13. Juni 2023. Unter Berücksichtigung dieser Umstände ist die

- 10 -
Anordnung der Beschwerdegegnerin respektive die Dispositiv-Ziff. 1 des
angefochtenen Entscheids vom 13. Juni 2023 wie folgt neu zu fassen:
"Mit Wirkung ab dem 30. April 2023 übernimmt die Einsprachegegnerin im
Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach KVG aus-
schliesslich Kosten für diejenigen Leistungen, welche von einem den An-
forderungen gemäss dem psychiatrischen Gutachten von Dr. med.
B._____ vom 19. September 2022 entsprechenden und vom vertrauens-
ärztlicher Dienst der Einsprachegegnerin vorgängig bewilligten Gatekee-
per selbst erbracht oder (bspw. durch schriftliche Überweisung) bei Dritten
veranlasst werden. Die Einsprecherin kann einen Gatekeeper vorschla-
gen. Bei Uneinigkeit oder Ausbleiben eines Vorschlags entscheidet die
Einsprachegegnerin über den einzusetzenden Gatekeeper.
Ausgenommen von dieser Regelung sind jährliche gynäkologische Vorsor-
geuntersuchungen sowie ausgewiesene Notfälle, wobei der Notfallbegriff
von Art. 41 KVG massgebend ist.
Diese Anordnung gilt bis zu ihrem Widerruf durch die Einsprachegegnerin
oder solange sie sich als medizinisch notwendig erweist."
Die von der Beschwerdegegnerin in ihrem Einspracheentscheid vom
13. Juni 2023 angeordnete Massnahme ändert sich damit vor dem Hinter-
grund vorerwähnter Auslegungsausführungen der Beschwerdegegnerin im
Ergebnis weder in qualitativer noch in quantitativer Hinsicht wesentlich. Es
handelt sich lediglich um Präzisierungen im Sinne der Gewährleistung der
Vollstreckbarkeit der Anordnung.
5.
5.1.
Nach dem Dargelegten ist die Dispositiv-Ziff. 1 des angefochtene Ein-
spracheentscheids vom 13. Juni 2023 in teilweiser Gutheissung der Be-
schwerde gemäss vorstehender E. 4.3. neu zu fassen. Der Antrag auf Wie-
derherstellung der aufschiebenden Wirkung wird mit Ausfällung dieses Ur-
teils gegenstandslos.
5.2.
Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. fbis ATSG).
5.3.
Der mit dieser Präzisierung der von der Beschwerdegegnerin in deren Ein-
spracheentscheid vom 13. Juni 2023 angeordneten Massnahme lediglich
marginal obsiegenden Beschwerdeführerin steht nach dem Ausgang des
Verfahrens (Art. 61 lit. g ATSG; vgl. ferner Urteil des Bundesgerichts
8C_638/2019 vom 20. Januar 2020 E. 6.2) und der Beschwerdegegnerin
aufgrund ihrer Stellung als Sozialversicherungsträgerin (BGE 126 V 143
E. 4 S. 149 ff.) kein Anspruch auf Parteientschädigung zu.

- 11 -
Das Versicherungsgericht erkennt:
1.
In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird Dispositiv-Ziff. 1 des Ein-
spracheentscheid vom 13. Juni 2023 wie folgt neu gefasst:
"Mit Wirkung ab dem 30. April 2023 übernimmt die Einsprachegegnerin im
Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach KVG aus-
schliesslich Kosten für diejenigen Leistungen, welche von einem den An-
forderungen gemäss dem psychiatrischen Gutachten von Dr. med.
B._____ vom 19. September 2022 entsprechenden und vom vertrauens-
ärztlicher Dienst der Einsprachegegnerin vorgängig bewilligten Gatekee-
per selbst erbracht oder (bspw. durch schriftliche Überweisung) bei Dritten
veranlasst werden. Die Einsprecherin kann einen Gatekeeper vorschla-
gen. Bei Uneinigkeit oder Ausbleiben eines Vorschlags entscheidet die
Einsprachegegnerin über den einzusetzenden Gatekeeper.
Ausgenommen von dieser Regelung sind jährliche gynäkologische Vorsor-
geuntersuchungen sowie ausgewiesene Notfälle, wobei der Notfallbegriff
von Art. 41 KVG massgebend ist.
Diese Anordnung gilt bis zu ihrem Widerruf durch die Einsprachegegnerin
oder solange sie sich als medizinisch notwendig erweist."
2.
Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.
3.
Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen.
Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim
Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung
mit Art. 90 ff. BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom sieb-
ten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli
bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar
(Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004
Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe
der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines
Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweis-
mittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Hän-
den hat (Art. 42 BGG).

- 12 -
Aarau, 22. April 2024
Versicherungsgericht des Kantons Aargau
3. Kammer
Die Präsidentin: Der Gerichtsschreiber:
Gössi Berner