ag_versicherungsgericht · VBE.2024.194 · 2025-01-23 · de
Obergericht / Versicherungsgericht / 3. Kammer — VBE.2024.194


Versicherungsgericht
3. Kammer
VBE.2024.194 / nb / nl
Art. 11
Urteil vom 23. Januar 2025
Besetzung Oberrichterin Gössi, Präsidentin
Oberrichterin Fischer
Oberrichter Kathriner
Gerichtsschreiber Battaglia
Beschwerde- A._____
führer vertreten durch Rechtsanwalt Olivier Tschuy,
CAP Rechtsschutz-Versicherungsgesellschaft AG,
Länggassstrasse 35, 3012 Bern
Beschwerde- CSS Kranken-Versicherung AG,
gegnerin Tribschenstrasse 21, Postfach, 6002 Luzern
Gegenstand Beschwerdeverfahren betreffend KVG
(Einspracheentscheid vom 28. Februar 2024)

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Das Versicherungsgericht entnimmt den Akten:
1.
Der 1985 geborene Beschwerdeführer ist bei der Beschwerdegegnerin im
Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) im Grund-
versicherungsmodell Callmed nach KVG versichert. Am 29. August 2023
reichte er der Beschwerdegegnerin Rückforderungsbelege zu Rechnungen
der B._____ AG über drei durchgeführte Behandlungen mittels H.E.L.P.
Apherese bei "Long Covid Syndrom" im Gesamtbetrag von Fr. 6'000.00
ein. Die Beschwerdegegnerin lehnte die Übernahme der Kosten dieser Be-
handlungen mit Verfügung vom 23. November 2023 ab. Die dagegen erho-
bene Einsprache wies sie mit Einspracheentscheid vom 28. Februar 2024
ab.
2.
2.1.
Gegen diesen Entscheid erhob der Beschwerdeführer mit Eingabe vom
2. April 2024 Beschwerde und stellte folgende Rechtsbegehren:
" 1. Es sei der Einspracheentscheid vom 28.02.2024 der CSS aufzuheben
und es seien Herrn A._____ die angefallenen und zukünftigen Kosten
für die Behandlung seiner Beschwerden bei der B._____ AG mittels
H.E.L.P. Apherese aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
zu vergüten.
2. Eventualiter sei die Sache zur weiteren Abklärung an die Beschwerde-
gegnerin zurückzuweisen[,] um anschliessend neu zu entscheiden.
- unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerde-
gegnerin -"
2.2.
Die Beschwerdegegnerin beantragte mit Vernehmlassung vom 22. Mai
2024 die Abweisung der Beschwerde unter Kosten- und Entschädigungs-
folgen zulasten des Beschwerdeführers.
2.3.
Mit instruktionsrichterlicher Verfügung vom 8. Oktober 2024 wurde die Be-
schwerdegegnerin zur Einreichung eines für die Beurteilung der Streitsa-
che vollständigen Aktendossiers aufgefordert. Die Beschwerdegegnerin
reichte daraufhin mit Eingabe vom 24. Oktober 2024 weitere Unterlagen
ein, machte ergänzende Ausführungen und hielt an ihren Anträgen fest.

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Das Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Übernahme der
Kosten der H.E.L.P.-Apherese im Rahmen der OKP nach KVG mit Ein-
spracheentscheid vom 28. Februar 2024 (Vernehmlassungsbeilage
[VB] 11) zu Recht abgelehnt hat.
2.
2.1.
Die OKP übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder
Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG).
Die Leistungen nach Art. 25 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirt-
schaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG; sog. WZW-Kriterien).
2.2.
Anhang 1 der KLV enthält einen (nicht abschliessenden; vgl. Art. 1 des An-
hangs 1 zur KLV) Katalog von ärztlichen Leistungen, für welche eine Ver-
gütungspflicht der Krankenversicherung besteht. Bei nicht in Anhang 1 der
KLV angeführte Leistungen entfällt die Leistungspflicht der OKP jedoch
nicht ohne Weiteres. Vielmehr besteht hier die gesetzliche Vermutung,
dass die ärztliche Behandlung die WZW-Kriterien erfüllt. Verneint ein Kran-
kenversicherer die Kostenvergütungspflicht für eine in Anhang 1 der KLV
nicht enthaltene Leistung mit der Begründung der fehlenden Wirksamkeit,
Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit, so liegt es im Rahmen des Unter-
suchungsgrundsatzes an ihm, die Verhältnisse – beispielsweise durch Ein-
holen eines Gutachtens – abzuklären und hernach über die Leistungspflicht
im Einzelfall zu verfügen (BGE 129 V 167 E. 3.2 S. 170 und 125 V 21 E. 5b
S. 28.; siehe zum Ganzen ferner BGE 136 V 84 E. 2.1 S. 86 und Urteil des
Bundesgerichts 9C_712/2020 vom 24. Januar 2022 E. 3.3 sowie VOKIN-
GER/ZOBL, in: Blechta/Colatrella/Rüedi/Staffelbach [Hrsg.], Basler Kom-
mentar zum Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichts-
gesetz, 2020, N. 2 zu Art. 33 KVG).
2.3.
Eine Leistung gilt als wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den an-
gestrebten medizinischen Nutzen hinzuwirken (BGE 133 V 115 E. 3.1
S. 116 und 128 V 159 E. 5c/aa S. 165). Entscheidend ist nicht in erster Li-
nie die möglichst vollständige Beseitigung der körperlichen oder psychi-
schen Beeinträchtigung. Massgebend ist vielmehr, ob das Ziel der Behand-
lung im Sinne einer Beschwerdefreiheit oder einer Wiederherstellung der
körperlichen, geistigen und psychischen Funktionalität namentlich im Hin-
blick auf die Arbeitsfähigkeit, objektiv erreichbar ist (BGE 130 V 299
E. 6.2.1.1 S. 305). Der Wirksamkeitsnachweis gilt in der klassischen uni-
versitären Medizin als erbracht, wenn die Behandlungsmethode für das in-
frage stehende Behandlungsziel wissenschaftlich anerkannt ist. Sie muss

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von Forschung und Praxis der medizinischen Wissenschaft auf breiter Ba-
sis akzeptiert sein, wobei das Ergebnis und die Erfahrungen sowie der Er-
folg einer bestimmten Therapie entscheidend sind. Hierfür sind in der Regel
nach international anerkannten Richtlinien verfasste wissenschaftliche
(Langzeit-)Studien erforderlich (vgl. statt vieler GEBHART EUGSTER, Recht-
sprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, N. 5 zu Art. 32
KVG mit Hinweis auf BGE 133 V 115 E. 3.1 f. S. 117).
3.
3.1.
Die Beschwerdegegnerin begründete die Leistungsverweigerung im We-
sentlichen damit, dass die Behandlung mittels H.E.L.P.-Apherese dem Be-
schwerdeführer nicht ärztlich verordnet worden sei, weshalb die Pflichtleis-
tungsvermutung im vorliegenden Fall nicht greife. Auch seien die für versi-
cherte Personen mit dem Grundversicherungsmodell Callmed geltenden
Bedingungen für die Übernahme der Kosten einer Behandlung nicht erfüllt.
Überdies sei die Wirksamkeit der fraglichen Behandlung bei Long-Covid
nicht nachgewiesen (VB 11/4; Vernehmlassung S. 5 f., ad 3.4 und 3.8 so-
wie ad 3.5; Eingabe der Beschwerdegegnerin vom 24. Oktober 2024 S. 1).
3.2.
Der Beschwerdeführer bringt im Wesentlichen vor, die Behandlung mittels
H.E.L.P.-Apherese erweise sich als wirksam, was sich aus den Ausführun-
gen der behandelnden Ärztin und verschiedenen Studien bzw. einer Publi-
kation vom 3. Januar 2024 zur Studienlage ergebe. Die Beschwerdegeg-
nerin habe die Behandlung daher zu vergüten (Beschwerde Ziff. 3.2 ff.). Es
greife die Wirksamkeitsvermutung (Beschwerde Ziff. 3.4 f.).
3.3.
3.3.1.
Aus den Akten geht hervor und ist unbestritten, dass der Beschwerdeführer
am 18. Juli 2023 aus eigener Initiative mit dem Ziel, "sich mit einer HELP-
Apherese-Therapie vertraut zu machen und diese […] als individuellen
Heilversuch durchführen zu lassen", die Praxis der B._____ AG aufsuchte
(Beschwerdebeilage [BB] 4). Die entsprechenden Behandlungen wurden in
der Folge von einer Ärztin der B._____ AG durchgeführt. Demnach han-
delte es sich dabei um ärztlich applizierte Heilanwendungen, welche somit
als "ärztlich angeordnet" gelten (vgl. Urteil des Bundesgerichts
9C_712/2020 vom 24. Januar 2022 E. 3.3). Für die Beurteilung der Leis-
tungspflicht eines Krankenversicherers aus der OKP nach KVG für eine
konkrete Behandlung ist grundsätzlich nicht massgebend, ob ein Patient
aus eigener Initiative im Hinblick auf eine von ihm in Betracht gezogene
Therapie einen Arzt aufsucht oder ob ihm die entsprechende ärztliche Be-
handlung von einem (anderen) Arzt verordnet wurde. Die Ausführungen der
Beschwerdegegnerin betreffend eine "Scharnierfunktion" des Hausarztes
(Vernehmlassung S. 6, ad 3.5) zielen angesichts des

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Versicherungsmodells des Beschwerdeführers (Callmed) ins Leere. Dieses
verpflichtet ihn nicht, sich für eine Behandlung durch einen anderen Arzt
als den Hausarzt von diesem an jenen überweisen zu lassen.
3.3.2.
Die Beschwerdegegnerin bringt weiter vor, die Beschwerde sei auch des-
halb abzuweisen, weil der Beschwerdeführer die fraglichen Behandlungen
vor deren Inanspruchnahme nicht – wie im für das Versicherungsmodell
Callmed geltenden Reglement vorgesehen – (in genügender Art und
Weise) telefonisch angekündigt habe (Eingabe vom 24. Oktober 2024 mit
Hinweis auf VB 12).
Ob die am 10. Juli 2023 erfolgte Kontaktaufnahme des Beschwerdeführers
mit dem Zentrum für Telemedizin der Beschwerdegegnerin (vgl. VB 12)
den Anforderungen an eine Kontaktaufnahme i.S.v. Ziffer 5 des Regle-
ments Callmed (Ausgabe 01.2023; VB 15) erfüllte, kann vorliegend offen
bleiben, da die gemäss Ziffer 8 des Reglements vorgesehenen Sanktionen
die Beschwerdegegnerin bei einer Verletzung der Pflichten aus dem Reg-
lement jedenfalls nicht zur Leistungsverweigerung berechtigen würde. So
ist (erst) ab dem zweiten Regelverstoss (neben der vorliegend ohnehin ir-
relevanten Möglichkeit zur Überführung der versicherten Person in das nor-
male Versicherungsmodell) bloss vorgesehen, dass die versicherte Person
maximal Fr. 500.00 pro Rechnung selber zu bezahlen hat, wobei der selber
zu bezahlende Betrag nicht an Selbstbehalt und Franchise angerechnet
wird. Angesichts der in casu im Streit liegenden Rechnungen von
Fr. 2'000.00 pro Behandlung (vgl. VB 1 f.) kann eine allfällige Verletzung
der Obliegenheit zur telefonischen Kontaktaufnahme und zur Befolgung
der vom für die entsprechende Beratung zuständigen Mitarbeiter des Zent-
rums für Telemedizin abgegebenen Behandlungsempfehlung (vgl. Zif-
fer 5.2 des Reglements Callmed) seitens des Beschwerdeführers folglich
nicht zur generellen Verweigerung von Leistungen für die drei Behandlun-
gen durch die Beschwerdegegnerin führen.
4.
4.1.
Die Beschwerdegegnerin geht weiter davon aus, dass für die Wirksamkeit
der H.E.L.P.-Apherese zur Behandlung des Long Covid-Syndroms kein
Nachweis nach wissenschaftlichen Methoden bestehe. Dabei stützt sie sich
auf die Einschätzung ihres Vertrauensarztes med. pract. C._____, Facharzt
für Neurologie (vgl. VB 13), vom 20. November 2023. Dieser führte zusam-
mengefasst aus, es hätten keine Studien identifiziert werden können, aus
denen sich Daten zum Nutzen und Schaden der fraglichen Behandlung bei
Long-/Post-COVID ableiten liessen. Angesichts der bislang unzureichen-
den Datenlage werde (in Übereinstimmung mit der deutschen S1-Leitlinie)
empfohlen, die H.E.L.P.-Apherese bei Long-/Post-COVID aktuell nicht aus-
serhalb von klinischen Studien anzuwenden. Es fehle bisher eine "robuste

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klinische Evidenz für diese Methode", weshalb das "WZW-Prinzip nach
Art. 32 KVG" nicht erfüllt sei (VB 8).
4.2.
Diese Ausführungen mögen zwar durchaus zutreffen. Nach der bundesge-
richtlichen Rechtsprechung reicht es indes in Anwendung von Art. 33
Abs. 1 KVG für die Leistungsablehnung des Krankenversicherers nicht aus,
die Wirksamkeit (resp. die weiteren WZW-Kriterien) in Zweifel zu ziehen.
Im Falle einer Beweislosigkeit käme nämlich die gesetzliche Vermutung
zum Tragen, wonach die von einem Arzt durchgeführte Behandlung als
wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich gilt, wenn sie – wie vorliegend –
nicht in der abschliessenden Negativliste gemäss Anhang 1 der KLV von
der Leistungspflicht ausgenommen ist (vgl. E. 2.2.). Dass die H.E.L.P.-
Apherese zur Behandlung von "Long Covid" Erkrankungen unwirksam oder
gar schädlich wäre (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_702/2023 vom
15. Februar 2024 E. 6.2; 9C_41/2022 vom 8. September 2022 E. 5.2),
stellte weder der Vertrauensarzt noch die Beschwerdegegnerin fest. Den
Akten sind auch keine Hinweise darauf zu entnehmen, dass ein breiter wis-
senschaftlicher Konsens darüber herrschen würde, dass die H.E.L.P.-
Apherese offensichtlich unwirksam, unzweckmässig oder unwirtschaftlich
sei (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_702/2023 vom 15. Februar 2024
E. 6.2; 9C_108/2014 vom 26. September 2014 E. 3.5). Das Fehlen von
nach international anerkannten Richtlinien verfassten (Langzeit-)Studien
(VB 11/6) reicht somit nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung nicht
aus, um die Wirksamkeitsvermutung umzustossen.
Der vorliegende Sachverhalt präsentiert sich folglich identisch mit jenem,
welcher dem Urteil des Bundesgerichts 9C_702/2023 vom 15. Februar
2024 zugrunde lag. Auch vorliegend wurde die Wirksamkeit der H.E.L.P.-
Apherese zur Behandlung von Post-Covid-19-Erkrankungen nicht ausrei-
chend untersucht. Die Beschwerdegegnerin hat kein fachspezifisches Gut-
achten in Auftrag gegeben, sondern lediglich ihren medizinischen Dienst
um eine Stellungnahme gebeten. Es handelt sich nicht um eine Situation,
in der die Überprüfung der Wirksamkeit der Behandlung an einem Mangel
an Beweisen scheitern würde. Die Beschwerdegegnerin hat demnach die
Wirksamkeit der H.E.L.P.-Apherese zur Behandlung von Post-Covid-19-Er-
krankungen abzuklären, beispielsweise durch ein Gutachten, und danach
neu über ihre Leistungspflicht zu entscheiden (vgl. Urteil des Bundesge-
richts 9C_702/2023 vom 15. Februar 2024 E. 6.3).
5.
5.1.
Nach dem Dargelegten ist die Beschwerde teilweise gutzuheissen, der an-
gefochtene Einspracheentscheid aufzuheben und die Sache zur Vornahme
weiterer Abklärungen und zur anschliessenden Neuverfügung über den

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Anspruch des Beschwerdeführers auf Übernahme der Kosten der H.E.L.P.-
Apherese-Behandlung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
5.2.
Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. fbis ATSG).
5.3.
Ausgangsgemäss hat der Beschwerdeführer Anspruch auf Ersatz seiner
richterlich festzusetzenden Parteikosten (Art. 61 lit. g ATSG).
Das Versicherungsgericht erkennt:
1.
In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid
vom 28. Februar 2024 aufgehoben und die Sache zur weiteren Abklärung
und zur anschliessenden Neuverfügung über den Anspruch des Beschwer-
deführers auf Übernahme der Kosten der H.E.L.P.-Apherese-Behandlung
an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen.
2.
Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.
3.
Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine
Parteientschädigung in richterlich festgesetzter Höhe von Fr. 750.00 zu be-
zahlen.
Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim
Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung
mit Art. 90 ff. BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom sieb-
ten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli
bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar
(Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6,
6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe
der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines
Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweis-
mittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Hän-
den hat (Art. 42 BGG).

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Aarau, 23. Januar 2025
Versicherungsgericht des Kantons Aargau
3. Kammer
Die Präsidentin: Der Gerichtsschreiber:
Gössi Battaglia