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Obergericht / Versicherungsgericht / 3. Kammer — VBE.2022.34


Versicherungsgericht
3. Kammer
VBE.2022.34 / sb / fi
Art. 59
Urteil vom 5. September 2022
Besetzung Oberrichterin Gössi, Präsidentin
Oberrichter Kathriner
Oberrichterin Peterhans
Gerichtsschreiber Berner
Beschwerde- A._____,
führerin 1
Beschwerde- B._____,
führer 2
Beschwerde- C._____,
führer 3
alle vertreten durch lic. iur. Evalotta Samuelsson, Rechtsanwältin,
Bahnhofstrasse 12, 8001 Zürich
Beschwerde- CSS Kranken-Versicherung AG, Recht & Compliance,
gegnerin Tribschenstrasse 21, Postfach, 6002 Luzern
Gegenstand Beschwerdeverfahren betreffend KVG
(Einspracheentscheid vom 14. Dezember 2021 i.S. D._____, verstorben
am XX. Juli 2021)

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Das Versicherungsgericht entnimmt den Akten:
1.
Die 1949 geborene und am XX. Juli 2021 verstorbene Versicherte war in
den hier massgebenden Jahren 2020 und 2021 bei der Beschwerdegeg-
nerin im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KVG)
versichert. Ab Frühling 2020 nahm sie im Kantonsspital F. wegen einer
akuten myeloischen Leukämie eine medizinische Behandlung in Anspruch,
bei der unter anderem das Medikament Vidaza mit dem Wirkstoff Azacitidin
eingesetzt wurde. Die Beschwerdegegnerin eröffnete der Versicherten mit
Verfügung vom 1. Juni 2021, sie übernehme für November 2020 und ab
Februar 2021 bei einem Selbstbehalt von 20 % lediglich 50 % der Kosten
der Behandlung mit Vidaza. Die von der Versicherten am 2. Juli 2021
erhobene Einsprache wies sie mit den Beschwerdeführenden als Erben der
Versicherten eröffnetem Einspracheentscheid vom 14. Dezember 2021 ab.
2.
2.1.
Mit fristgerecht dagegen erhobener Beschwerde vom 28. Januar 2022 stell-
ten die Beschwerdeführenden folgende Anträge:
"1.
Der Einspracheentscheid vom 14.12.2021 sei aufzuheben und es sei die
Beschwerdegegnerin zu verpflichten die Kosten der Behandlung mit
Vidaza zu einem reduzierten Selbstbehalt von 10 % zu übernehmen;
2.
Eventualiter sei der Einspracheentscheid vom 14.12.2021 aufzuheben und
die Sache zur Vornahme weiterer Abklärungen an die Beschwerdegegne-
rin zurückzuweisen
Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdegegne-
rin."
2.2.
Die Beschwerdegegnerin beantragte mit Vernehmlassung vom 1. März
2022 die Abweisung der Beschwerde unter Kosten und Entschädigungs-
folge zu Lasten der Beschwerdeführer. Die Beschwerdeführenden liessen
sich – nachdem sie Akteneinsicht genommen hatten – nicht mehr verneh-
men.

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Das Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Streitig und nachfolgend zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin zu
Recht die Kosten für die Behandlung der Versicherten mit Vidaza für No-
vember 2020 und ab Februar 2021 bei einem Selbstbehalt von 20 % ledig-
lich zu 50 % vergütet hat.
2.
2.1.
Gemäss Art. 41 Abs. 1 KVG können die Versicherten unter den zugelasse-
nen Leistungserbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet
sind, frei wählen. Nach Art. 41 Abs. 4 KVG können sie ihr Wahlrecht im
Einvernehmen mit dem Versicherer auf Leistungserbringer beschränken,
die der Versicherer im Hinblick auf eine kostengünstigere Versorgung aus-
wählt (Art. 62 Abs. 1 KVG). Darunter fallen insbesondere besondere Versi-
cherungsformen wie HMO- (Health Maintenance Organizations) und Haus-
arztmodelle. Der Bundesrat kann zudem gemäss Art. 62 Abs. 2 KVG wei-
tere Versicherungsformen zulassen, namentlich solche, bei denen die Ver-
sicherten die Möglichkeit erhalten, sich gegen eine Prämienermässigung
durch erhöhte Franchisen stärker als nach Art. 64 KVG an den Kosten zu
beteiligen (lit. a) und bei denen sich die Höhe der Prämie der Versicherten
danach richtet, ob sie während einer bestimmten Zeit Leistungen in An-
spruch genommen haben oder nicht (lit. b; vgl. zu, Ganzen GEBHARD EUG-
STER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, N. 1
zu Art. 62 KVG). Die Reglemente der besonderen Versicherungsformen
nach Art. 62 KVG sind keine öffentlich-rechtliche Erlasse generell-abstrak-
ter Natur, auch wenn sie von der Aufsichtsbehörde genehmigt werden müs-
sen, sondern stellen Vertragswerke von der Art allgemeiner Versicherungs-
bedingungen dar (vgl. BGE 141 V 546 E. 6.3 S. 553 f.).
2.2.
Nach Art. 64 Abs. 1 und 2 KVG beteiligen sich die Versicherten in Form
eines festen Jahresbetrags (Franchise) und im Umfang von 10 % der die
Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt) an den Kosten der für sie
erbrachten Leistungen. Der Bundesrat bestimmt die Franchise und setzt für
den Selbstbehalt einen jährlichen Höchstbetrag fest (Art. 64 Abs. 3 KVG).
Er kann ferner gemäss Art. 64 Abs. 6 lit. a KVG für bestimmte Leistungen
eine höhere Kostenbeteiligung vorsehen. Diese Kompetenz hat der Bun-
desrat in Art. 104a KVV für Leistungen (Abs. 1) und Arzneimittel mit höhe-
rem Selbstbehalt (Abs. 2) an das Eidgenössische Departement des Innern
(EDI) delegiert. Gestützt darauf sieht Art. 38a Abs. 1 KLV für Arzneimittel,
deren Fabrikabgabepreis den Durchschnitt der Fabrikabgabepreise des
günstigsten Drittels aller Arzneimittel mit gleicher Wirkstoffzusammen-
setzung auf der vom Bundesamt für Gesundheit (BAG) geführten Speziali-
tätenliste (vgl. Art. 52 Abs. 2 lit. b KVG) um mindestens 10 % übersteigt,

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einen Selbstbehalt von 20 % vor. Gemäss Art. 38a Abs. 6 KLV gilt dies
nicht, falls aus medizinischen Gründen ausdrücklich ein Originalpräparat
ärztlich verschrieben wird (vgl. zum Ganzen CHRISTIAN P. R. SCHMID, in:
Blechta/Colatrella/Rüedi/Staffelbach [Hrsg.], Basler Kommentar zum Kran-
kenversicherungs- und Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 1. Aufl.
2020, N. 27 ff. zu Art. 64 KVG).
3.
3.1.
3.1.1.
Die Versicherte war bei der Beschwerdegegnerin nach Massgabe des Reg-
lements (KVG), Ausgabe 01.2018, "Hausarztversicherung Profit" (Ver-
nehmlassungsbeilage [VB] 3), im Rahmen der obligatorischen Kranken-
pflegeversicherung in den Jahren 2020 und 2021 versichert (vgl. die Poli-
cen in VB 1 und VB 2). Es handelt sich um eine gestützt auf Art. 41 bezie-
hungsweise Art. 62 KVG abgeschlossene besondere Versicherungsform
(siehe auch Art. 1.1 des Reglements).
3.1.2.
Art. 12 des Reglements, auf welchen sich die Beschwerdegegnerin stützt
(vgl. VB 3), lautet wie folgt:
"Die versicherte Person verpflichtet sich jeweils ein kostengünstiges Arz-
neimittel aus der ärztlich verordneten Wirkstoffgruppe zu verlangen. Als
Basis gilt die vom Bundesamt für Gesundheit (BAG) geführte sogenannte
Generikaliste. Es kann sich dabei um ein Generikum oder ein vergleichs-
weise kostengünstiges Originalpräparat handeln. Wählt die versicherte
Person ein auf der Generikaliste des BAG geführtes Arzneimittel mit er-
höhtem Selbstbehalt (20 %), für welches eine kostengünstigere Alternative
angeboten wird, werden die Kosten nur zu 50 % vergütet.
Diese Regelung gilt nicht, wenn die versicherte Person aus medizinischen
Gründen auf das Originalpräparat mit erhöhtem Selbstbehalt angewiesen
ist. Eine entsprechende schriftliche Bestätigung des behandelnden Arztes
muss bei der Leistungsabrechnung vorliegen."
3.2.
Gemäss Bericht von Dr. med. K., Facharzt für Allgemeine Innere Medizin
sowie für Hämatologie, Kantonsspital F., vom 20. Mai 2021 befand sich die
Versicherte wegen einer akuten myeloischen Leukämie mit einer Knochen-
markinfiltration von 80 % in seiner Behandlung. Seit "Frühling 2020" wurde
dabei das Medikament Vidaza mit dem Wirkstoff Azacitidin eingesetzt und
damit eine hämatologisch komplette Remission ohne Transfusionsbedürf-
tigkeit und "vor allem bei problemloser Verträglichkeit" erreicht. Daher sollte
gemäss Dr. med. K. die "erfolgreiche Therapie mit dem Originalpräparat"
weitergeführt werden, zumal ein "Wechsel vom Originalprodukt zu einem
Generikum mit möglichen medizinischen Risiken (unklare Verträglichkeit,
möglicher Verlust des Ansprechens) verbunden" sein könne und
"dementsprechend nicht empfehlenswert" sei (VB 9).

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3.3.
Vidaza wurde am 1. August 2006 in die Spezialitätenliste aufgenommen.
Am 1. Februar 2019 folgte mit Azacitidin Accord das erst Generikum. Am
1. Oktober 2020 wurde mit Azacitidin Sandoz das zweite Generikum in die
Spezialitätenliste aufgenommen. Es folgten am 1. Mai 2021 Azacitidin
Mylan und Azacitidin Spirig HC (vgl. die unter 
einsehbar Liste; zuletzt besucht am 10. August 2022). Von den Parteien
übereinstimmend anerkannt ist und mit Blick auf die Spezialitätenliste zu
keinerlei Weiterungen Anlass gibt ferner der Umstand, dass für Vidaza bis
und mit Oktober 2020 sowie von Dezember 2020 bis Januar 2021 kein er-
höhter Selbstbehalt galt, indes für November 2020 und ab Februar 2021
der erhöhte Selbstbehalt von 20 % zur Anwendung kam.
4.
4.1.
Mit Blick auf den vorerwähnten Sachverhalt zeigt sich, dass bei Behand-
lungsaufnahme im Frühling 2020 für Vidaza kein erhöhter Selbstbehalt galt,
weshalb die Beschwerdegegnerin aus Art. 12 des Reglements nichts zu
ihren Gunsten abzuleiten vermag, setzt diese Bestimmung als Tatbe-
standsvoraussetzung doch gerade voraus, dass die versicherte Person ein
Medikament mit erhöhtem Selbstbehalt "wählt" (vgl. vorne E. 3.1.2.). Dies
war indes mangels eines solchen objektiv gar nicht möglich. Entsprechend
kann es denn entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin auch keine
Rolle spielen, ob die Versicherte ein Generikum verlangt hat oder nicht.
4.2.
Art. 12 des Reglements enthält ferner keine Regelung für den Fall, dass
nach begonnener Behandlung für ein Medikament der erhöhte Selbstbehalt
von 20 % zu einem späteren Zeitpunkt zur Anwendung kommt. Ob die
Versicherte unter diesen Umständen verpflichtet gewesen wäre, ein Ge-
nerikum respektive einen Wechsel auf ein solches zu verlangen, kann
indes offen bleiben. Dies, da der behandelnde Arzt der Versicherten
Dr. med. K. mit Bericht vom 20. Mai 2021 einleuchtend dargelegt hat,
weshalb eine Behandlung mit dem Originalpräparat aus medizinischen
Gründen (weiterhin) angezeigt war. Es handelt sich damit um einen Anwen-
dungsfall von Art. 38a Abs. 6 KLV respektive des zweiten Absatzes von
Art. 12 des Reglements. Soweit das Reglement für derartige Fälle vor-
schreibt, die "Bestätigung des behandelnden Arztes muss bei der Leis-
tungsabrechnung vorliegen", kann dies im Sinne einer mit dem (übergeord-
neten) Bundesrecht vereinbaren Auslegung nur als reine Ordnungsvor-
schrift verstanden werden, sieht Art. 38a Abs. 6 KLV doch keine Frist vor.
Dass die ärztliche Bestätigung von Dr. med. K. vom 20. Mai 2021 allenfalls
erst nach der Leistungsabrechnung eingereicht wurde, gereicht den
Beschwerdeführenden damit nicht zum Nachteil. Es finden sich zudem in
den Akten der Beschwerdegegnerin (welche der Abklärungspflicht von

- 6 -
Art. 43 Abs. 1 ATSG untersteht) keinerlei Hinweise wie anderslautende
ärztliche Berichte, welche die Ausführungen von Dr. med. K. in Zweifel
ziehen würden. Die nicht fachmedizinischen Ausführungen der Be-
schwerdegegnerin in deren Einspracheentscheid vom 14. Dezember 2021,
wonach Vidaza und das Generikum Azacitidin Accord hinsichtlich Wirkstoff
und Hilfsstoffen identisch seien, vermag daran mangels Erheblichkeit
nichts zu ändern (vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_794/2017 vom
27. März 2018 E. 4.2.2 und 9C_283/2017 vom 29. August 2017 E. 4.1.2).
Ferner ist dieser Umstand den Generika geradezu immanent, so dass die
von der Beschwerdegegnerin daraus abgeleitete grundsätzlich freie Aus-
tauschbarkeit der Medikamente nicht mit Art. 38a Abs. 6 KLV vereinbar er-
scheint.
5.
5.1.
Nach dem Dargelegten ist die Beschwerde gutzuheissen und der ange-
fochtene Einspracheentscheid vom 14. Dezember 2021 aufzuheben. Die
Beschwerdegegnerin hat die Kosten der Behandlung der Versicherten mit
Vidaza auch für diejenigen Zeiträume zu einem Selbstbehalt von 10 % (und
ohne die in Art. 12 des Reglements normierte Limitierung auf 50 % der Kos-
ten) zu übernehmen, in welchen für das Medikament der erhöhte Selbstbe-
halt von 20 % galt. Bei diesem Ergebnis kann die – mit Blick auf die darge-
legten bundesrechtlichen Grundlagen jedenfalls nicht ohne Weiteres un-
zweifelhafte – Vereinbarkeit von Art. 12 des Reglements mit dem massge-
benden Bundesrecht offen bleiben.
5.2.
Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. fbis ATSG).
5.3.
Ausgangsgemäss haben die Beschwerdeführer Anspruch auf Ersatz der
richterlich festzusetzenden Parteikosten (Art. 61 lit. g ATSG).
Das Versicherungsgericht erkennt:
1.
In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 14. De-
zember 2021 aufgehoben und die Beschwerdegegnerin im Sinne der Er-
wägungen verpflichtet, die Kosten der Behandlung der Versicherten mit
Vidaza auch für diejenigen Zeiträume zu einem Selbstbehalt von 10 % und
ohne weitere Limitierung zu übernehmen, in welchen für das Medikament
der erhöhte Selbstbehalt von 20 % galt.
2.
Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.

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3.
Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, den Beschwerdeführern die
Parteikosten in richterlich festgesetzter Höhe von Fr. 2'450.00 zu bezahlen.
Zustellung an:
die Beschwerdeführer (Vertreterin; 4-fach)
die Beschwerdegegnerin
das Bundesamt für Gesundheit
Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim
Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung
mit Art. 90 ff. BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom sieb-
ten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli
bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar
(Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6,
6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe
der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines
Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweis-
mittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Hän-
den hat (Art. 42 BGG).

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Aarau, 5. September 2022
Versicherungsgericht des Kantons Aargau
3. Kammer
Die Präsidentin: Der Gerichtsschreiber:
Gössi Berner