ag_versicherungsgericht · VBE.2021.177 · 2022-01-06 · de
Obergericht / Versicherungsgericht / 3. Kammer — VBE.2021.177

Gesuch um Kostenübernahme für eine fazialchirurgische Gesichtsfeminisierung im Ausland.
Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nur ausnahmsweise die Kosten von Leistungen, die aus medizinischen Gründen im Ausland erbracht werden (E. 2.). In der Schweiz besteht ein genügendes Behandlungsangebot im Zusammenhang mit Operationen zur fazialchirurgischen Gesichtsfeminisierung. Diese weisen im Vergleich zur Behandlung im Ausland keine wesentlichen und erheblichen höheren Risiken auf, so dass mit Blick auf den angestrebten Heilungserfolg von einer medizinisch verantwortbaren und in zumutbarer Weise durchführbaren, mithin zweckmässigen Behandlung in der Schweiz auszugehen ist (E. 5.).

Versicherungsgericht
3. Kammer
VBE.2021.177 / cj / fi
Art. 3
Urteil vom 6. Januar 2022
Besetzung Oberrichterin Gössi, Präsidentin
Oberrichter Kathriner
Oberrichterin Peterhans
Gerichtsschreiberin Junghanss
Beschwerde- A._____
führerin vertreten durch lic. iur. Marco Unternährer, Rechtsanwalt,
Sempacherstrasse 6 (Schillerhof), Postfach, 6002 Luzern
Beschwerde- Helsana Versicherungen AG, Recht & Compliance, Postfach,
gegnerin 8081 Zürich
Gegenstand Beschwerdeverfahren betreffend KVG
(Einspracheentscheid vom 25. Februar 2021)

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Das Versicherungsgericht entnimmt den Akten:
1.
Bei der 1961 geborenen Beschwerdeführerin, die bei der Beschwerdegeg-
nerin obligatorisch krankenpflegeversichert ist, wurde im Jahr 2016 die
Diagnose Transsexualität und Gender Dysphoria (ICD-10: F 64.0) gestellt.
Sie unterzieht sich seit April 2016 einer Transition. Das mit Schreiben vom
15. Juni 2019 gestellte Gesuch um Kostenübernahme für eine fazialchirur-
gische Gesichtsfeminisierung in der B. Clinic Q., Belgien, wies die
Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 13. August 2019 ab. An diesem
Entscheid hielt sie nach weiteren Abklärungen mit Verfügung vom
10. Januar 2020 fest. Die dagegen erhobene Einsprache wies die Be-
schwerdegegnerin mit Einspracheentscheid vom 25. Februar 2021 ab.
2.
2.1.
Am 24. März 2021 erhob die Beschwerdeführerin dagegen fristgerecht Be-
schwerde und beantragte Folgendes:
"1. Der Einsprache-Entscheid der Beschwerdegegnerin vom 25.02.2021
sei aufzuheben und der Beschwerdeführerin seien sämtliche Kosten
der FFS-Operation durch Dr. C., Belgien zu vergüten. Dafür sei
Kostengutsprache zu erteilen, inkl. für die Nachbehandlungskosten.
2. Die zusätzlichen medizinischen Abklärungskosten von Frau Dr. D.
gemäss ihrem Fachbericht vom 25.11.2020 im Gesamtumfang von
Fr. 2'200.00 seien der Beschwerdeführerin von Seiten der Beschwer-
degegnerin zurückzuerstatten.
3. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerde-
gegnerin"
2.2.
Mit Vernehmlassung vom 16. Juni 2021 beantragte die Beschwerdegegne-
rin die Abweisung der Beschwerde.
3.
3.1.
Mit instruktionsrichterlicher Verfügung vom 19. August 2021 wurde die Be-
schwerdegegnerin aufgefordert, den versicherungsmedizinischen Bericht
von Dr. med. D., Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, leitende
Ärztin der medizinischen Fachstelle E., vom 4. November 2019
(Vernehmlassungsbeilage [VB] 17) vollständig einzureichen. Gleichzeitig
wurden der Beschwerdeführerin die vertrauensärztlichen Beurteilungen
vom 20. und 22. April 2021 zur Kenntnis- und allfälliger Stellungnahme
zugestellt.

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3.2.
Die Beschwerdegegnerin reichte mit Schreiben vom 20. August 2021 den
versicherungsmedizinischen Bericht von Dr. med. D. vom 4. November
2019 vollständig ein. Mit Eingabe vom 3. September 2021 reichte sie wei-
tere Unterlagen als Vernehmlassungsbeilagen 32 bis 52 zu den Akten.
3.3.
Mit Schreiben vom 7. September 2021 reichte die Beschwerdeführerin eine
Stellungnahme zu den vertrauensärztlichen Beurteilungen vom 20. und
22. April 2021 ein.
Das Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten für eine
fazialchirurgische Gesichtsfeminisierung der Beschwerdeführerin im Aus-
land zu übernehmen hat.
2.
2.1.
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für
die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ih-
rer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Die Leistungen nach Art. 25 KVG
müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1
KVG). Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der in der
Schweiz erbrachten ärztlichen Behandlungen werden vermutet (BGE 145
V 170 E. 2.2 S. 173).
2.2.
Das Bundesgesetz über die Krankenversicherung untersteht dem Territori-
alitätsprinzip (vgl. Art. 34 Abs. 2 KVG). Nach dem Territorialitätsprinzip sind
Leistungen grundsätzlich nur dann kassenpflichtig, wenn sie in der Schweiz
erbracht werden (GEBHARD EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts
zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Krankenversiche-
rung, 2. Aufl. 2018, Rz. 2 zu Art. 34 KVG).
Gemäss Art. 34 Abs. 2 KVG kann der Bundesrat jedoch bestimmen, dass
die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten von Leistungen
nach Art. 25 Abs. 2 oder Art. 29 KVG übernimmt, die aus medizinischen
Gründen im Ausland erbracht werden. Gestützt auf diese Delegationsnorm
wurde Art. 36 KVV erlassen. Eine Ausnahme vom Territorialitätsprinzip
nach Art. 34 Abs. 2 KVG i.V.m. Art. 36 Abs. 1 KVV ist somit unter dem Ge-
sichtswinkel des KVG möglich, wenn in der Schweiz überhaupt keine Be-
handlungsmöglichkeit besteht oder aber im Einzelfall eine innerstaatlich

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praktizierte therapeutische Massnahme im Vergleich zur auswärtigen Be-
handlungsalternative für die betroffene Person wesentliche und erheblich
höhere Risiken mit sich bringt und damit eine mit Blick auf den angestreb-
ten Heilungserfolg medizinisch verantwortbare und in zumutbarer Weise
durchführbare, mithin zweckmässige Behandlung in der Schweiz konkret
nicht gewährleistet ist (BGE 145 V 170 E. 2.2 S. 173 mit Hinweis auf
BGE 134 V 330 E. 2.2 S. 332 und 131 V 271 E. 3.2 S. 275).
Nur schwerwiegende Lücken im Behandlungsangebot ("Versorgungs-
lücken") rechtfertigen es, vom Territorialitätsprinzip abzuweichen. Dabei
handelt es sich in der Regel um Behandlungen, die hochspezialisierte
Techniken verlangen oder um seltene Krankheiten, für welche – gerade
wegen ihrer Seltenheit – die Schweiz nicht über eine genügende diagnos-
tische oder therapeutische Erfahrung verfügt. Wird hingegen in der
Schweiz eine in Fachkreisen breit anerkannte und zweckmässige Behand-
lungsmethode üblicherweise praktiziert, hat die versicherte Person keinen
Anspruch auf Erstattung der Kosten für eine im Ausland vorgenommene
therapeutische Vorkehr. Bloss geringfügige, schwer abschätzbare oder gar
umstrittene Vorteile einer auswärts praktizierten Behandlungsmethode,
aber auch der Umstand, dass eine spezialisierte Klinik im Ausland über
mehr Erfahrung im betreffenden Fachgebiet verfügt, vermögen für sich al-
lein noch keinen medizinischen Grund im Sinne von Art. 34 Abs. 2 KVG
abzugeben (BGE 145 V 170 E. 2.3 S. 173 mit Hinweis auf BGE 134 V 330
E. 2.3 S. 333 und 131 V 271 E. 3.2 S. 275).
2.3.
Der Begriff der medizinischen Gründe gemäss Art. 34 Abs. 2 KVG ist also
eng zu fassen. Den obligatorisch Versicherten die Wahlfreiheit einzuräu-
men, sich durch führende Spezialisten im Ausland behandeln zu lassen,
obgleich die betreffenden medizinischen Vorkehren auch in der Schweiz
unter annehmbaren Bedingungen angeboten werden, würde das System
der tarifvertraglich geprägten Spitalfinanzierung (Art. 49 KVG) gefährden,
was wiederum die Qualität der medizinischen Versorgung in der Schweiz
beeinträchtigen könnte. Unter anderem deswegen kann eine versicherte
Person bei fehlendem medizinischen Grund auch keine Erstattung im Um-
fang der bei einer Behandlung in der Schweiz hypothetisch anfallenden
Kosten beanspruchen (sog. Austauschbefugnis; BGE 145 V 170 E. 2.4
S. 174 mit Hinweis auf BGE 134 V 330 E. 2.4 S. 333 und 131 V 271 E. 3.2
S. 275 f.).
3.
3.1.
Den medizinischen Akten ist im Wesentlichen Folgendes zu entnehmen:

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3.2.
Im Kostengutsprachegesuch vom 15. Juni 2019 hielt Dr. med. D. fest, die
Versicherte befinde sich seit dem 30. Januar 2019 in Transitionsbegleitung
durch ihre Fachstelle. Die Patientin erlebe ihr Gesicht nach wie vor als
massiv geschlechtlich diskrepant. Aufgrund dieser geschlechtlichen Ge-
sichtsdiskrepanz sei eine ganzheitliche, operative Gesichtsfeminisierung
dringend angezeigt. Es gehe um eine orofazialchirurgische Intervention
entsprechend den international präferierten Verfahren nach Ousterhout,
die in der Gesichtsregion eine grundlegende anatomische geschlechtliche
Wende bewirken würden. Da diese spezifischen Interventionen nach
Ousterhout in der Schweiz nicht durchgeführt würden, sei hierzu ein ent-
sprechend qualifizierter Operateur im Ausland beizuziehen, der die ent-
sprechenden qualitätsgesicherten Dienstleistungen ausgewiesenermas-
sen anbiete. Dr. med. C. von der B. Clinic in Q., Belgien, sei bereit, die
Patientin zu operieren; er habe die orofazial-geschlechtschirurgische
Indikation gestellt (VB 1).
Im Schreiben vom 19. März 2019 hielt Dr. med. C., Facharzt für Mund-,
Kiefer- und Gesichtschirurgie (BEL), fest, nach eingehender Analyse in der
Konsultation vom 12. März 2019 laute der Behandlungsvorschlag für die
Patientin wie folgt (VB 2 S. 1):
"Reduzierung der "frontal bossing", Korrektur des Orbitalränder, Tempo-
rallift, Stirnlift und Seitliche Kanthopexie (…)
Endonasale hybride Rhinoplastik mit Reduzierung der knöchernen Pyra-
mide und Spitzenverfeinerung (…)
Zygoma Augmentation mit Knochengranulat (…)
Unterkante Unterkiefer Ostekotomie und Genioplastie (…)"
3.3.
Am 3. September 2019 beantwortete Dr. med. F., Facharzt für Plastische,
Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie, Arzt am Universitätsspital G.
(heute: Arzt der H. Klinik, R.; vgl. VB 10 S. 2), und am 8. Oktober 2019
Dr. med. I., Fachärztin für Chirurgie sowie für Plastische, Rekonstruktive
und Ästhetische Chirurgie, Oberärztin am Universitätsspital J. (vgl. VB 15)
eine Anfrage der Beschwerdegegnerin zum Angebot der operativen
Gesichtsfeminisierung in der Schweiz (vgl. VB 9 S. 2). Sowohl Dr. med. F.
wie auch Dr. med. I. hielten fest, dass frontales Bossing, direktes und
indirektes Brauenlift, Z-Plastiken für die Geheimratsecken, Rhinoplastik,
sowie feminisierende Eingriffe am Kinn und Unterkiefer in der Schweiz
angeboten würden. Im Zusammenhang mit Knochenkorrekturen am
Jochbogen äusserten sich die beiden Ärzte skeptisch (vgl. VB 10 S. 2;
VB 15 S. 3).
3.4.
In einer E-Mail vom 13. November 2019 an die Beschwerdegegnerin hielt
Dr. med. F. fest, seiner Meinung nach bestehe kein erhöhtes Risiko bei der

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Durchführung von FFS-Operationen in der Schweiz verglichen mit den
Behandlungen im Ausland. Er operiere seit mehreren Jahren regelmässig
Patientinnen mit FFS-Eingriffen bei einer bisherigen Komplikationsrate un-
ter 2 % und ohne notwendige operative Revisionen. Es handle sich um eine
standardisierte Operationstechnik, die zwar eine Sub-Spezialisierung,
fachliches Wissen und adäquates Instrumentarium benötige, jedoch be-
stehe diesbezüglich in der Schweiz kein mangelhaftes bzw. kompromittier-
tes Angebot (VB 18).
3.5.
3.5.1.
Mit Schreiben vom 20. Mai 2020 beantwortete Dr. med. F. verschiedene
Fragen der Beschwerdegegnerin. Er hielt fest, die H. Klinik biete grund-
sätzlich FFS-Operationen an. Es handle sich dabei um ein grosses Spek-
trum an Eingriffen, die je nach Indikation und Anatomie angewendet wür-
den. Es würden in seiner Klinik ca. 30 bis 40 FFS Eingriffe pro Jahr durch-
geführt werden. Dr. med. F. führte weiter aus, dass die Fachkompetenzen
bzw. Weiterbildungen, um eine FFS-Operation durchführen zu können,
nicht standardisiert seien und in der Schweiz sowie in den meisten anderen
Ländern im Katalog der Eingriffe zum Facharzt für Plastische, Rekonstruk-
tive und Ästhetische Chirurgie enthalten seien. Hinzu komme die Tatsache,
dass multiple Disziplinen solche Eingriffe weltweit durchführten (z.B. Ge-
sichtschirurgie, HNO), ebenso ohne ein subspezialisiertes Ausbildungspro-
gramm. In der Schweiz gebe es bis dato kein Register, das Komplikationen
erfasse (VB 27 S. 2 f.).
3.5.2.
Mit Schreiben vom 21. Juli 2020 beantwortete Dr. med. K., Oberarzt der
Klinik L. des Universitätsspitals G., verschiedene Fragen der
Beschwerdegegnerin. Er hielt fest, das G. biete grundsätzlich FFS an. Pro
Jahr würden am G. ca. 30 Eingriffe im Bereich FFS durchgeführt. In Bezug
auf die Methodik liesse sich keine klare Methode definieren, da für die
unterschiedlichen Eingriffe an unterschiedlichen Stellen im Bereich des
Gesichts multiple Techniken beschrieben seien, die je nach individuellem
Bedarf der Patientinnen angewendet würden. Die durch das G.
angebotenen Behandlungsmethoden würden durchaus ein alternatives
und risikofreies Angebot im Vergleich zu ausländischen Kliniken in Bezug
auf die FFS darstellen. Die Operationen würden durch Fachärzte für
Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie durchgeführt werden.
Zusätzlich bestehe die Möglichkeit der interdisziplinären Zusammenarbeit
mit Kollegen der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie sowie der Oto-,
Rhino-, und Laryngochirurgie. Es lägen keine konkreten Fallzahlen zu der
Komplikationsrate bei FFS-Operationen in der Schweiz vor (VB 25 S. 1 f.).

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3.5.3.
Mit Schreiben vom 22. September 2020 beantworteten verschiedene Ärzte
des Universitätsspitals J. die Fragen der Beschwerdegegnerin. Sie hielten
fest, die FFS werde am J. in der Abteilung M. angeboten und durchgeführt.
Gesichtsfeminisierende Eingriffe bestünden nicht aus einer einzelnen
Operation. Sie umfassten vielmehr die Summe multipler chirurgischer
Eingriffe, welche im Rahmen von sehr unterschiedlichen Störungsbildern
durchgeführt würden und im Einzelnen nicht auf trans Patientinnen und
Patienten beschränkt seien. Aufgrund dieser Diversität sei es nicht möglich,
eine genaue Anzahl der jährlichen Einzeleingriffe zu nennen. Am J.
bestehe eine ca. 15-jährige Erfahrung mit gesichtsfeminisierenden
Eingriffen. Diese Eingriffe würden im Rahmen der chirurgischen
Facharztweiterbildung erlernt, wobei FFS als solche eine vertiefte
Weiterbildung mit Schwerpunkt im ästhetischen Bereich darstelle. Die
Abgrenzung einer feminisierenden von einer "verschönernden"
Massnahme sei rein technisch nicht möglich. Auch cis Frauen könnten
Gesichtspartien aufweisen, die nicht dem weiblichen Ideal entsprechen
würden und somit eine Feminisierung wünschen. Die Komplikationen
dieser Gesichtsoperationen seien im Ausland und in der Schweiz absolut
vergleichbar (VB 26 S. 1 ff.).
3.6.
Im Rahmen des Beschwerdeverfahrens reichte die Beschwerdeführerin
einen Bericht von Dr. med. D. vom 21. März 2021 zu "Facial Feminisation
Surgery (FFS) Operationen nach Ousterhout in Schweizer Kliniken vs.
FFS-Fachkliniken im EU-Raum bei Frauen mit Gender Dysphoria" ein (Be-
schwerdebeilage [BB] 3). Zu diesen Berichten nahmen am 20. April 2021
Dr. med. N. und am 22. April 2021 Dr. med. O., beides Fachärzte für
Allgemeine Innere Medizin und Vertrauensärzte der Beschwerdegegnerin,
Stellung (vgl. VB 29 und VB 30). Mit Schreiben vom 7. September 2021
reichte die Beschwerdeführerin eine weitere medizinische Stellungnahme
von Dr. med. D. vom 6. September 2021 ein.
4.
Aus den medizinischen Akten ergibt sich, dass eine Operation zur
Gesichtsfeminisierung verschiedene Knochen- und Weichteilverfahren
umfassen kann (vgl. VB 2 S. 1 und medizinische Stellungnahme vom
6. September 2021, S. 29 [eingereicht mit Schreiben vom 7. September
2021]). Bei der Beschwerdeführerin wurden die folgenden Eingriffe
durchgeführt (vgl. Vernehmlassung, S. 2; medizinische Stellungnahme von
Dr. med. D. vom 6. September 2021, eingereicht mit Schreiben vom
7. September 2021): eine Reduzierung des frontal bossing, eine Rhinoplas-
tik, eine Zygoma Augmentation mit Knochengranulat und eine Unterkiefer
Ostekotomie und Genioplastie (VB 2 S. 1). Diese Eingriffe hätten gemäss
den Angaben von Dr. med. F. und Dr. med. I. auch in der Schweiz
durchgeführt werden können; einzig im Zusammenhang mit den

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Knochenkorrekturen am Jochbogen wurde von den genannten Ärzten eine
alternative Behandlung vorgeschlagen (vgl. VB 10 S. 2; VB 15 S. 3). Damit
besteht in der Schweiz grundsätzlich ein Behandlungsangebot zur Ge-
sichtsfeminisierung (vgl. E. 2.2.).
5.
5.1.
Werden gesichtsfeminisierende Operationen in der Schweiz angeboten, so
ist eine Kostenübernahme für die bei der Beschwerdeführerin durchge-
führte FFS-Operation im Ausland gemäss der Rechtsprechung nur mög-
lich, wenn die innerstaatlich praktizierte therapeutische Massnahme im
Vergleich zur auswärtigen Behandlungsalternative für die betroffene Per-
son wesentliche und erheblich höhere Risiken mit sich bringt (vgl. E. 2.2.).
5.2.
Die Beschwerdeführerin macht in diesem Zusammenhang unter Hinweis
auf die Berichte von Dr. med. D. (vgl. Kostengutsprachegesuch vom
15. Juni 2019 [VB 1; vgl. E. 3.1.]; versicherungsmedizinischer Fachbericht
vom 4. November 2019 [VB 17, Bericht vollständig eingereicht mit Schrei-
ben vom 20. August 2021]; versicherungsmedizinischer Fachbericht vom
25. Januar 2020 [VB 23]; Bericht vom 21. März 2021 [BB 3]; medizinische
Stellungnahme vom 6. September 2021 [eingereicht mit Schreiben vom
7. September 2021]) Folgendes geltend:
Aufgrund ihrer geschlechtlichen Gesichtsdiskrepanz sei eine operative Ge-
sichtsfeminisierung entsprechend den international präferierten Verfahren
nach Ousterhout angezeigt gewesen (vgl. VB 1 S. 1). In der Schweiz wür-
den die Verfahren nach Ousterhout nicht praktiziert, es würden lediglich
plastisch-chirurgische Operationen im Sinne von geschlechtskongruenten
operativen Verschönerungsinterventionen angeboten, nicht aber ein um-
fassendes geschlechtsangleichendes Bonework und gezielte operative,
auf das Bonework abgestimmte geschlechtsangleichende Veränderungen
des Gesichtsweichteilmantels (VB 1 S. 4; vgl. auch BB 3 S. 11 und S. 14,
sowie medizinische Stellungnahme vom 6. September 2021, S. 21 f. [ein-
gereicht mit Schreiben vom 7. September 2021]). Bei einem derart ausge-
prägt maskulinen Gesichtsschädel und Gesichtsweichteilmantel wie bei der
Beschwerdeführerin könnten schweizerische plastische Chirurgen mit ih-
rem noch beschränkten Interventionsarsenal aktuell keine befriedigenden
Operationsergebnisse erzielen. Keiner der plastischen Chirurgen bzw.
Mund-, Kiefer-, und Gesichtschirurgen in der Schweiz könne die notwendi-
gen Ausbildungen und entsprechenden Operationserfahrungen für ge-
sichtsfeminisierende Operationen belegen (VB 17 S. 12 f., Bericht vollstän-
dig eingereicht mit Schreiben vom 20. August 2021; BB 3 S. 24 f.). Es
handle sich beim Krankheitsbild der Beschwerdeführerin um ein sehr selten
vorkommendes Leiden, das eine hochkomplexe, in der Schweiz gar nicht

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praktizierte, hochspezialisierte operative Therapie erfordere (VB 1 S. 4; vgl.
auch VB 23 S. 9 f.; BB 3 S. 12 f.).
5.3.
Vorab ist darauf hinzuweisen, dass Dr. med. D. über keinen Facharzttitel in
Chirurgie oder einer vergleichbaren Disziplin verfügt, womit sie zur
Beurteilung der vorliegenden Fragen nicht fachkompetent ist, da nach der
Rechtsprechung die fachliche Qualifikation eines Arztes für die Würdigung
seines medizinischen Berichts eine erhebliche Rolle spielt (vgl. Urteil des
Bundesgerichts 9C_736/2009 vom 26. Januar 2010 E. 2.1 mit Hinweisen).
5.4.
5.4.1.
Im Zusammenhang mit der von der behandelnden Psychiaterin Dr. med. D.
und von der Beschwerdeführerin präferierten Operationsmethode nach
Ousterhout sowie ihren weiteren Vorbringen traf die Beschwerdegegnerin
bei verschiedenen Kliniken in der Schweiz Abklärungen (vgl. E-Mail vom
13. November 2019 und Bericht vom 20. Mai 2020 von Dr. med. F. [VB 18
und VB 27], Bericht des G. vom 21. Juli 2020 [VB 25] und Bericht des J.
vom 22. September 2020 [VB 26]).
5.4.2.
Dr. med. F. hielt im Bericht vom 20. Mai 2020 fest, in der H. Klinik würden
ca. 30-40 FFS-Eingriffe pro Jahr durchgeführt (VB 27 S. 2 [Frage 2]). Im
Bericht des G. vom 21. Juli 2020 wird festgehalten, pro Jahr würden
ca. 30 Eingriffe im Bereich FFS durchgeführt. In Bezug auf die Methodik
lasse sich keine klare Methode definieren, da für die unterschiedlichen
Eingriffe an unterschiedlichen Stellen im Bereich des Gesichts multiple
Techniken beschrieben seien, die je nach individuellem Bedarf der Pa-
tientinnen angewandt würden (VB 25 S. 1). Im Bericht vom 22. September
2020 hielten die Ärzte des J. fest, gesichtsfeminisierende Eingriffe würden
nicht aus einer einzelnen Operation bestehen. Die FFS umfasse vielmehr
die Summe multipler chirurgischer Eingriffe, welche im Rahmen von sehr
unterschiedlichen Störungsbildern durchgeführt würden und im Einzelnen
nicht auf trans Patientinnen beschränkt seien. Aufgrund dieser Diversität
sei es nicht möglich, eine genaue Anzahl der jährlichen Einzeleingriffe zu
nennen (VB 26 S. 1 f.). Am J. würden alle Eingriffe angeboten, welche in
der "Ousterhout-Methode" beschrieben würden (VB 26 S. 2).
Damit bestätigen die angefragten Spitäler und Fachärzte, dass in der
Schweiz im Bereich von FFS-Operationen die gleichen Eingriffe durchge-
führt werden, wie sie auch bei der Ousterhoud-Methode praktiziert werden.
Wie bereits festgehalten, hätten damit die bei der Beschwerdeführerin
durchgeführten Eingriffe auch in der Schweiz vorgenommen werden kön-
nen (vgl. E. 4.).

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5.4.3.
Die Beschwerdegegnerin erkundigte sich weiter danach, welche fachlichen
Qualifikationen die Ärzte der angefragten Spitäler in Bezug auf die FFS-
Behandlung mitbrächten (vgl. VB 25 S. 2 Frage 7) und ob ein Operateur
spezielle Fachkompetenzen und Weiterbildungen benötige, um eine FFS-
Operation im Gegensatz zu anderen Gesichts-(schönheits)-Operationen
durchführen zu können (vgl. VB 25 S. 2 Frage 8).
Dr. med. F. hält im Bericht vom 20. Mai 2020 fest, er bringe jahrelange
Erfahrung in Bezug auf die FFS-Behandlung mit. Er habe das GA Pro-
gramm am G. geleitet, und sich jeweils zur Erfahrungssammlung für vier
Monate in S. und T. aufgehalten. Die Fachkompetenzen und
Weiterbildungen für FFS-Eingriffe seien nicht standardisiert und in der
Schweiz in der Weiterbildung zum plastischen Chirurgen inbegriffen (VB 27
S. 2).
Im Bericht des G. vom 21. Juli 2020 wird festgehalten, dass ihre Fachärzte
einen Titel für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie
aufweisen würden. Zusätzlich bestehe die Möglichkeit der interdisziplinä-
ren Zusammenarbeit mit Fachärzten für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirur-
gie und für Oto-, Rhino- und Laryngochirurgie sowie mit anderen chirurgi-
schen Disziplinen. In Bezug auf die Fachkompetenz zur Gesichtsfeminisie-
rung bestehe weder ein international noch ein national anerkannter Titel.
Sie würde zum Spektrum jener Chirurgie zählen, die durch den Facharzt
für Plastische Chirurgie abgedeckt sei (VB 25 S. 2).
Im Bericht des J. vom 22. September 2020 wird festgehalten, dass ge-
sichtsfeminisierende Eingriffe bei ihnen ausschliesslich von Fachärztinnen
und Fachärzten für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie
und von Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie sowie von Hals-, Nasen- und
Ohren-Spezialisten geplant und durchgeführt würden. Es wird weiter aus-
geführt, dass sämtliche gesichtsfeminisierenden Eingriffe als solche nicht
spezifisch für trans Patientinnen und Patienten entwickelt worden seien,
sondern zum Repertoire des schweizerischen Facharzttitels für Plastische
respektive Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie gehören würden. Die Ab-
grenzung einer feminisierenden von einer "verschönernden" Massnahme
sei rein technisch nicht möglich. Auch cis Frauen könnten Gesichtspartien
aufweisen, die nicht dem weiblichen Ideal entsprächen und somit eine Fe-
minisierung wünschen. Bei trans Frauen seien dies aus biologischen Grün-
den häufig mehrere Gesichtszüge, welche nach einer Kombination unter-
schiedlicher Eingriffe ein weibliches Gesamtbild ergeben sollten (VB 26
S. 3 f.).
Damit bestätigen die angefragten Spitäler und Ärzte, dass in der Schweiz
die notwendigen Fachkenntnisse zur Durchführung von FFS-Eingriffen vor-
handen sind.

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5.4.4.
Dr. med. K. vom G. wurde die Frage gestellt, ob aufgrund der geringeren
Operationsfrequenzen bezüglich FFS in der Schweiz im Vergleich zu
ausländischen Institutionen von einer verantwortbaren und in zumutbarer
Weise durchgeführten Behandlung gesprochen werden könne und wie
hoch die Komplikationsrate in der Schweiz für die genannten Operationen
sei (vgl. VB 25 S. 2 Frage 5 und 9). Dazu hielt dieser fest, es könne von
einer verantwortbaren und in zumutbarer Weise durchgeführten Behand-
lung in der Schweiz gesprochen werden. Es lägen keine konkreten Fallzah-
len zu den Komplikationsraten bei FFS-Operationen in der Schweiz vor
(VB 25 S. 2). Im Bericht des J. vom 22. September 2020 wird ausgeführt,
am J. bestehe eine ca. 15-jährige Erfahrung mit gesichtsfeminisierenden
Eingriffen. Die entsprechenden Spezialistinnen und Spezialisten würden
allerdings über eine Erfahrung in den Operationen verfügen, die weit über
die Behandlung von trans Patientinnen hinausgehe. So werde z.B. die
Rhinoplastik wöchentlich und seit vielen Jahren von stets den gleichen
Spezialisten durchgeführt. Die Komplikationsraten von FFS-Operationen
seien, soweit aus Publikationen ersichtlich, im Ausland und in der Schweiz
absolut vergleichbar (VB 26 S. 2 und S. 4).
Im Bericht vom 20. Mai 2020 hielt Dr. med. F. auf die entsprechenden
Fragen der Beschwerdegegnerin (vgl. VB 25 S. 2 Frage 5 und 9) zwar fest,
es sei eine Tatsache, "dass in den öffentlichen schweizer Spitälern ein
mangelhaftes Angebot und mangelhafte Erfahrung bzw. Konsistenz dies-
bezüglich" bestehe (VB 27 S. 2). Dabei handelt es sich jedoch einzig um
seine Einschätzung zum Angebot der öffentlichen Spitäler in der Schweiz,
die von den beiden angefragten Universitätsspitälern G. und J. nicht geteilt
wird (vgl. VB 25 S. 1 f; VB 26 S. 2 f.). Hinzu kommt, dass Dr. med. F. im E-
Mail vom 13. November 2019 selber festgehalten hat, seiner Meinung nach
bestehe kein erhöhtes Risiko bei der Durchführung von FFS-Operationen
in der Schweiz verglichen mit einer Behandlung im Ausland. Er fügte hinzu,
er selber operiere seit mehreren Jahren regelmässig Patientinnen mit FFS-
Eingriffen bei einer bisherigen Komplikationsrate unter 2 % und ohne
notwendige Revisionen (VB 18).
Entsprechend ist daraus zu schliessen, dass die Durchführung einer FFS-
Operation in der Schweiz ein tiefes und mit dem Ausland vergleichbares
Komplikationsrisiko aufweist.
5.5.
Es ergibt sich somit zusammenfassend aus den Ausführungen von
Dr. med. F. und den fachärztlichen Berichten des G. und des J., dass in der
Schweiz ein genügendes Angebot im Zusammenhang mit FFS-
Operationen besteht. Diese weisen im Vergleich zur Behandlung im Aus-
land keine wesentlichen und erheblich höheren Risiken auf, so dass mit

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Blick auf den angestrebten Heilungserfolg von einer medizinisch verant-
wortbaren und in zumutbarer Weise durchführbaren, mithin zweckmässi-
gen Behandlung in der Schweiz auszugehen ist (vgl. E. 2.2.). Die Be-
schwerdegegnerin hat das Kostengutsprachegesuch vom 15. Juni 2019
(VB 1) somit zu Recht abgewiesen.
Bei dieser Ausgangslage braucht die bis anhin offengelassene Frage
(vgl. Einspracheentscheid vom 25. Februar 2021, VB 28 S. 16 f.), ob es
sich bei der bei der Beschwerdeführerin durchgeführten Operation zur Ge-
sichtsfeminisierung um eine Pflichtleistung handelt, nicht beantwortet zu
werden.
6.
6.1.
Die Beschwerdeführerin beantragt weiter, die Beschwerdegegnerin sei zur
Übernahme der Abklärungskosten (Berichte von Dr. med. D. vom
4. November 2020, VB 17; vom 25. Januar 2020, VB 23; vom 21. März
2021, BB 3, und medizinische Stellungnahme vom 6. September 2021 [ein-
gereicht mit Schreiben vom 7. September 2021]) in Höhe von Fr. 3'400.00
(= Fr. 2'200.00 + Fr. 1'200.00) zu verpflichten (Beschwerdeantrag 2, Be-
schwerde, Ziff. 24; Stellungnahme vom 7. September 2021, S. 18).
6.2.
Die Vornahme der notwendigen Abklärungen obliegt dem Versicherungs-
träger (vgl. Art. 43 Abs. 1 ATSG), weshalb die Partei grundsätzlich keine
eigenen Abklärungen einzuleiten hat. Es entspricht aber einer Erfahrungs-
tatsache, dass nicht angeordnete Abklärungen – etwa die Einholung ärztli-
cher Berichte oder die Beauftragung einer sachverständigen Person – zu
massgebenden Erkenntnissen für das Abklärungsverfahren führen können.
Was die Kostentragung betrifft, hält Art. 45 Abs. 1 ATSG fest, dass der Ver-
sicherungsträger die Kosten der Abklärung übernimmt, soweit er die Mass-
nahmen angeordnet hat. Hat er keine Massnahmen angeordnet, so über-
nimmt er deren Kosten dennoch, wenn die Massnahmen für die Beurteilung
des Anspruchs unerlässlich waren oder Bestandteil nachträglich zugespro-
chener Leistungen bilden.
6.3.
Die von der Beschwerdeführerin eingeholten Berichte waren aufgrund der
fehlenden Fachkompetenz von Dr. med. D. für die vorliegend relevanten
Fragen nicht geeignet, die Entscheidfindung des Gerichts zu beeinflussen.
Die Kosten für diese Berichte sind demnach nicht der Beschwerdegegnerin
aufzuerlegen und der Antrag auf Kostenübernahme ist folglich abzuweisen.
7.
7.1.
Nach dem Dargelegten ist die Beschwerde abzuweisen.

- 13 -
7.2.
Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. fbis ATSG).
7.3.
Der Beschwerdeführerin steht nach dem Ausgang des Verfahrens (Art. 61
lit. g ATSG) und der Beschwerdegegnerin aufgrund ihrer Stellung als Sozi-
alversicherungsträgerin (BGE 126 V 143 E. 4 S. 149 ff.) kein Anspruch auf
Parteientschädigung zu.
Das Versicherungsgericht erkennt:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.
3.
Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen.
Zustellung an:
die Beschwerdeführerin (Vertreter; 2-fach)
die Beschwerdegegnerin
das Bundesamt für Gesundheit

- 14 -
Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim
Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung
mit Art. 90 ff. BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom sieb-
ten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli
bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar
(Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6,
6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe
der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines
Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweis-
mittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Hän-
den hat (Art. 42 BGG).
Aarau, 6. Januar 2022
Versicherungsgericht des Kantons Aargau
3. Kammer
Die Präsidentin: Die Gerichtsschreiberin:
Gössi Junghanss