ag_versicherungsgericht · VBE.2021.402 · 2022-02-03 · de
Obergericht / Versicherungsgericht / 1. Kammer — VBE.2021.402


Versicherungsgericht
1. Kammer
VBE.2021.402 / nba / fi
Art. 11
Urteil vom 3. Februar 2022
Besetzung Oberrichter Kathriner, Präsident
Oberrichterin Vasvary
Oberrichterin Fischer
Gerichtsschreiber Battaglia
Beschwerde- A._____,
führerin gesetzlich vertreten durch ihre Eltern B._____ und C._____,
diese wiederum vertreten durch lic. iur. Giuseppe Codispoti,
c/o AXA-ARAG Rechtsschutz, Postfach, 8401 Winterthur
Beschwerde- SVA Aargau, IV-Stelle, Bahnhofplatz 3C, Postfach, 5001 Aarau
gegnerin
Gegenstand Beschwerdeverfahren betreffend IVG allgemein; medizinische
Massnahmen (Verfügung vom 27. Juli 2021)

- 2 -
Das Versicherungsgericht entnimmt den Akten:
1.
Die 2005 geborene Beschwerdeführerin wurde am 3. Mai 2020 wegen
eines Aspergersyndroms bei der Beschwerdegegnerin zum Bezug von
Leistungen (Massnahmen für die berufliche Eingliederung) der Eidgenös-
sischen Invalidenversicherung (IV) angemeldet. Die Beschwerdegegnerin
tätigte Abklärungen medizinischer und schulischer Art und hielt Rückspra-
che mit dem Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD). Mit Vorbescheid vom
10. September 2020 stellte sie der Beschwerdeführerin die Abweisung des
Leistungsbegehrens in Aussicht. Am 28. Oktober 2020 wurde die Be-
schwerdeführerin zudem für medizinische Massnahmen angemeldet. Nach
Rücksprache mit dem RAD und durchgeführtem Vorbescheidverfahren
verneinte die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 27. Juli 2021 einen
entsprechenden Anspruch der Beschwerdeführerin.
2.
2.1.
Gegen die Verfügung vom 27. Juli 2021 erhob die Beschwerdeführerin mit
Eingabe vom 14. September 2021 Beschwerde und stellte folgende
Rechtsbegehren:
" 1. Der angefochtene Entscheid sei aufzuheben;
2. Die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, [für] die Kosten für die me-
dizinische [sic] und unterstützenden Massnahmen aufzukommen;
3. Eventualiter sei die Sache für weitere Abklärungen und Neuverfügung
an die Vorinstanz zurückzuweisen;
4. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen."
2.2.
Die Beschwerdegegnerin beantragte mit Vernehmlassung vom 7. Oktober
2021 die Abweisung der Beschwerde.
Das Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1.
Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur
Rechtsverhältnisse zu überprüfen und zu beurteilen, zu denen die zu-
ständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich – in Form einer Verfü-
gung – Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung den be-
schwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt

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es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteils-
voraussetzung, wenn und insoweit keine Verfügung ergangen ist (BGE 131
V 164 E. 2.1 S. 164 f.; vgl. auch BGE 135 V 148 E. 5.2 S. 150 und 135
V 141 E. 1.4 S. 144 ff. sowie 132 V 393 E. 2.1 S. 396).
Die Beschwerdeführerin beantragt (unter anderem), die Beschwerdegeg-
nerin habe für die "unterstützenden Massnahmen aufzukommen" (Rechts-
begehren 2, Beschwerde S. 1). Dazu führt sie aus, es sei "nicht verwegen",
auch über die Unterstützung für die Lehrstellensuche zu befinden (Be-
schwerde S. 3, Ziff. 9). Diesbezüglich lassen sich den Akten zwar ein Vor-
bescheid vom 10. September 2020 (Vernehmlassungsbeilage [VB] 18) so-
wie die dagegen erhobenen Einwände der Beschwerdeführerin (VB 19)
entnehmen, eine Verfügung ist indes ausweislich der Akten bis anhin nicht
ergangen. Damit ist auf die Beschwerde in diesem Umfang nicht einzutre-
ten.
1.2.
Streitig und zu prüfen ist demnach, ob die Beschwerdegegnerin einen An-
spruch der Beschwerdeführerin auf Übernahme der Kosten der Psychothe-
rapie mit Verfügung vom 27. Juli 2021 (VB 35) zu Recht verneint hat.
2.
2.1.
Gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG in der bis 31. Dezember 2021 gültigen und vor-
liegend anwendbaren Fassung hat die versicherte Person bis zum vollen-
deten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf
die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Einglie-
derung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet und ge-
eignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbe-
reich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesent-
licher Beeinträchtigung zu bewahren.
2.2.
Anspruch auf Übernahme medizinischer Massnahmen durch die Invaliden-
versicherung besteht, wenn durch die entsprechende Vorkehr stabile oder
wenigstens relativ stabilisierte Folgezustände von Geburtsgebrechen,
Krankheit oder Unfall – im Einzelnen: Beeinträchtigung der Körperbewe-
gung, der Sinneswahrnehmung oder der Kontaktfähigkeit – behoben oder
gemildert werden, um die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Auf-
gabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor
wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren (Art. 2 Abs. 1 IVV in der bis
31. Dezember 2021 gültigen und vorliegend anwendbaren Fassung; Urteil
des Bundesgerichts 9C_355/2012 vom 29. November 2012 E. 1.1 mit Hin-
weis).

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2.3.
Art. 12 IVG bezweckt namentlich, die Aufgabenbereiche der Invalidenver-
sicherung einerseits und der sozialen Kranken- und Unfallversicherung an-
derseits gegeneinander abzugrenzen. Diese Abgrenzung beruht auf dem
Grundsatz, dass die Behandlung einer Krankheit oder einer Verletzung
ohne Rücksicht auf die Dauer des Leidens primär in den Aufgabenbereich
der Kranken- und Unfallversicherung gehört (BGE 104 V 79 E. 1 S. 81; 102
V 40 E. 1 S. 41; SVR 2011 IV Nr. 40 S. 118, 9C_430/2010 E. 2.3).
3.
Die Beschwerdegegnerin stützte sich in der leistungsablehnenden Verfü-
gung vom 27. Juli 2021 in medizinischer Hinsicht im Wesentlichen auf die
Stellungnahmen der RAD-Ärztin Dr. med. D., Fachärztin für Kinder- und
Jugendpsychiatrie und –psychotherapie, vom 4. März (VB 26) und 1. Juli
2021 (VB 34). In ersterer hielt die RAD-Ärztin fest, dass bei der Diagnose
einer Autismus-Spektrum-Störung (ASS) in der Regel nicht von einer
"zuverlässig guten" Prognose ausgegangen werden könne und eine
langjährige Therapie zu erwarten sei. Die Frage nach anderweitigen
schwerwiegenden Befunden habe von der behandelnden Ärztin nicht be-
antwortet werden können. Zudem handle es sich im vorliegenden Fall um
die Behandlung des Leidens an sich, weshalb die Kriterien für eine Kosten-
übernahme der Physiotherapie nach Art. 12 IVG nicht erfüllt seien
(VB 26/2). In der Stellungnahme vom 1. Juli 2021 führte die RAD-Ärztin
weiter aus, im eingereichten Bericht der behandelnden Psychiaterin werde
zusätzlich zur ASS noch eine soziale Phobie als Diagnose benannt. Es
werde der Erfolg der Psychotherapie beschrieben, welcher der Beschwer-
deführerin den Einstieg ins Berufsleben ohne Zweifel erleichtere und die
weitergeführt werden solle. Die Kriterien zur Anerkennung einer Behand-
lung als medizinische Massnahme im Sinne des Art. 12 IVG seien indes
klar definiert. Auch die Behandlung einer sozialen Phobie sei eine Behand-
lung des Leidens an und für sich. Gleichzeitig liege mit der ASS ein schwer-
wiegender Nebenbefund vor, der sich mit der sozialen Phobie "ein stück-
weit" vermische (VB 34/2).
4.
4.1.
Hinsichtlich Psychotherapie sind gemäss Rz. 645-647/845-847.5 des
Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der
Invalidenversicherung (Stand: 1. Juli 2021; KSME) des Bundesamtes für
Sozialversicherungen (BSV) die Voraussetzungen zur Kostenübernahme
gegeben, wenn nach intensiver fachgerechter Behandlung von einem Jahr
Dauer keine genügende Besserung erzielt wurde und gemäss spezialärzt-
licher Feststellung bei einer weiteren Behandlung erwartet werden kann,
dass der drohende Defekt mit seinen negativen Wirkungen auf die Berufs-
ausbildung und Erwerbsfähigkeit zu einem grossen Teil verhindert wird. Vor
Erteilung der Kostengutsprache zur psychotherapeutischen Behandlung

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wird vom behandelnden Leistungserbringer zwecks Beurteilung der Indika-
tion und der Angemessenheit ein Bericht eingeholt. Dieser enthält Angaben
zur Diagnose, zu den Befunden mit Auswirkung auf Arbeit oder Schule,
zum bisherigen Verlauf, zur vorgesehenen Behandlungsmethode, zum Ziel
und Zweck sowie zur geplanten Dauer der Behandlung (Anzahl Sitzungen).
Die medizinische Nachvollziehbarkeit und Relevanz dieser Angaben ist
sorgfältig zu überprüfen (vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 9C_354/2016
vom 18. Juli 2016 E. 4.1).
4.2.
In der Anmeldung für medizinische Massnahmen vom 28. Oktober 2020
wurde angegeben, die Beschwerdeführerin befinde sich seit dem 4. No-
vember 2019 bei der Psychologin E. in kinder- und jugendpsycho-
therapeutischer Behandlung. Im Weiteren werde sie seit dem 8. Oktober
2020 von Dr. med. F., Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und –
psychotherapie, behandelt (VB 21.1/6). Die einjährige Wartefrist mit
intensiver fachgerechter Behandlung (vgl. E. 4.1.) endete demnach frühes-
tens im November 2020. Die Beschwerdegegnerin unterliess es in der
Folge indes, die beiden (seit Mai 2020 in derselben Praxis arbeitenden)
Behandelnden zur Berichterstattung mit den notwendigen Angaben
(vgl. E. 4.1.) aufzufordern, sondern forderte med. pract. G., Fachärztin für
Kinder- und Jugendpsychiatrie und –psychotherapie, die in der Arztpraxis,
in welcher die Beschwerdeführerin zuvor behandelt worden war und für
welche die nach wie vor behandelnde Psychologin vormals tätig gewesen
war, zur entsprechenden Berichterstattung auf (VB 22). Entsprechend
konnte sich med. pract. G. im Bericht vom 10. November 2020 aufgrund
der seit längerer Zeit nicht mehr bei ihr stattfindenden Behandlung (letzter
Termin am 16. April 2020 [VB 8/3]) auch nicht zur aktuellen
Therapiefrequenz äussern (VB 24/2) oder zuverlässig bspw. über die
aktuellen Ziele der Behandlung Auskunft erteilen. Jedoch äusserte sich
auch sie dahingehend, dass die Psychotherapie zur Ermöglichung einer
Eingliederung ins Erwerbsleben diene und "[e]rfahrungsgemäss" von einer
positiven Prognose auszugehen sei, wenn ein Tätigkeitsbereich gefunden
werde, in dem die Beschwerdeführerin von ihren Ressourcen profitieren
könne (VB 24/2).
4.3.
Aufgrund der fehlenden Einholung der notwendigen Angaben bei den zu-
ständigen Behandelnden lässt sich zum vorliegend relevanten Zeitpunkt im
November 2020 gestützt auf die Akten keine verlässliche Aussage über das
Vorliegen der Voraussetzungen zur Übernahme der Behandlungskosten
als medizinische Massnahme nach Art. 12 IVG treffen. Bei Autismus han-
delt es sich sodann um einen den medizinischen Massnahmen grundsätz-
lich zugänglichen Defekt (vgl. MEYER/REICHMUTH, Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, IVG, 3. Auflage 2014,
N. 40 zu Art. 12 IVG mit Hinweis auf ZAK 1990 S. 514), sodass sich nicht

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erschliesst, weshalb die RAD-Ärztin aufgrund des blossen Vorliegens der
entsprechenden Diagnose auf eine negative Prognose schloss (VB 26/2).
Ihre diesbezüglich von den übrigen ärztlichen Einschätzungen divergie-
rende Ansicht (vgl. dazu VB 24/2; 30/2) begründete sie denn auch nicht.
Ebenso bleibt unklar, weshalb es sich bei der durchgeführten Psychothe-
rapie um eine Behandlung des Leidens an sich handeln sollte (VB 26/2;
34/2). Immerhin lässt sich dem Bericht von Dr. med. F. vom 12. Mai 2021
entnehmen, dass mit der Beschwerdeführerin die Herausforderungen der
Stellensuche thematisiert, offene Fragen geklärt und anhand von Ge-
sprächen und Rollenspielen die verschiedenen Vorstellungsgespräche und
Schnuppertage thematisiert worden seien (VB 30/2).
4.4.
Die Beschwerdegegnerin hat demnach den rechtserheblichen medizini-
schen Sachverhalt unvollständig abgeklärt, sodass die Beschwerde, soweit
auf diese einzutreten ist, teilweise gutzuheissen, die angefochtene Verfü-
gung vom 27. Juli 2021 aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegeg-
nerin zurückzuweisen ist, damit diese den anspruchsrelevanten Sachver-
halt weiter abkläre und hernach erneut über den Anspruch der Beschwer-
deführerin auf medizinische Massnahmen verfüge.
5.
5.1.
Gemäss Art. 69 Abs. 1bis IVG ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Kosten
werden nach dem Verfahrensausgang und unabhängig vom Streitwert im
Rahmen von Fr. 200.00 bis Fr. 1'000.00 festgesetzt. Für das vorliegende
Verfahren betragen diese Fr. 400.00. Sie sind gemäss dem Verfahrensaus-
gang der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
5.2.
Ausgangsgemäss hat die Beschwerdeführerin Anspruch auf Ersatz ihrer
richterlich festzusetzenden Parteikosten (Art. 61 lit. g ATSG).
Das Versicherungsgericht erkennt:
1.
In teilweiser Gutheissung der Beschwerdewird die Verfügung vom 27. Juli
2021 aufgehoben und die Sache zur weiteren Abklärung im Sinne der Er-
wägungen und anschliessenden Neuverfügung an die Beschwerdegegne-
rin zurückgewiesen.
Im Übrigen wird auf die Beschwerde nicht eingetreten.

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2.
Die Verfahrenskosten von Fr. 400.00 werden der Beschwerdegegnerin auf-
erlegt.
3.
Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine
richterlich festgesetzte Parteientschädigung von Fr. 500.00 zu bezahlen.
Zustellung an:
die Beschwerdeführerin (Vertreter; 2-fach)
die Beschwerdegegnerin
das Bundesamt für Sozialversicherungen
Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim
Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung
mit Art. 90 ff. BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom sieb-
ten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli
bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar
(Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6,
6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe
der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines
Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweis-
mittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Hän-
den hat (Art. 42 BGG).
Aarau, 3. Februar 2022
Versicherungsgericht des Kantons Aargau
1. Kammer
Der Präsident: Der Gerichtsschreiber:
Kathriner Battaglia