ag_versicherungsgericht · VBE.2015.719 · 2016-05-10 · de
Obergericht / Versicherungsgericht / 3. Kammer — VBE.2015.719

§ 17 Abs. 4-6 aEG KVG 
Wenn eine versicherte Person im ordentlichen Verfahren freiwillig auf einen bestehenden Prämienverbilligungsanspruch verzichtet, kann sie diesen später auch bei einer Einkommensverminderung nicht mehr im ausserordentlichen Verfahren geltend machen. Dies kann in gewissen Konstellationen zu stossenden Ergebnissen führen, wäre aber durch den Gesetzgeber zu korrigieren.

rungsvertrages handelt, der im Übrigen – abgesehen vom generellen
Verweis auf die AVB – ebenfalls keinerlei Hinweise auf die redu
zierte Leistungsdauer ab Pensionsalter enthielt. Immerhin war der
Versicherungsnehmer damals während mehr als zwei Dritteln der
vereinbarten Vertragslaufzeit noch nicht 65 Jahre alt.
Die Angabe der maximalen Leistungsdauer von 180 Tagen bzw.
zumindest ein entsprechender klarer, hinreichend hervorgehobener
Vorbehalt wäre demnach spätestens mit der Police vom 17. Juli 2012
erforderlich gewesen. Da dies nicht geschehen ist, durfte und musste
das Erklärungsverhalten der Beklagten gegenüber dem
Versicherungsnehmer in guten Treuen auf eine gewollte Leistungs
dauer von 730 Tagen schliessen lassen.
6.4.
Zusammenfassend ist aufgrund des klaren und eindeutigen
Wortlauts der Police sowie in Anbetracht der dargelegten Umstände
davon auszugehen, dass die Parteien mit der Police vom 17. Juli
2012 eine individuelle Vereinbarung einer im AHV Rentenalter gel
tenden Leistungsdauer von 730 Tagen (abzüglich einer Wartefrist
von 90 Tagen) getroffen haben, welche der Regelung in Art. E6
Abs.10 AVB (Ausgabe vom Juli 2010) vorgeht.
Eine Geltungskontrolle der erwähnten AVB Klausel, insbeson
dere die Prüfung der Ungewöhnlichkeit von Art. E6 Abs. 10 AVB im
Hinblick auf die berechtigten Deckungserwartungen des Versiche
rungsnehmers, erübrigt sich somit.
11 § 17 Abs. 46 aEG KVG
Wenn eine versicherte Person im ordentlichen Verfahren freiwillig auf ei
nen bestehenden Prämienverbilligungsanspruch verzichtet, kann sie die
sen später auch bei einer Einkommensverminderung nicht mehr im
ausserordentlichen Verfahren geltend machen. Dies kann in gewissen
Konstellationen zu stossenden Ergebnissen führen, wäre aber durch den
Gesetzgeber zu korrigieren.

Aus dem Entscheid des Versicherungsgerichts, 3. Kammer, vom 10. Mai
2016 i.S. S.S. gegen SVA Aargau (VBE.2015.719)
Aus den Erwägungen
(Der Beschwerdeführer löste seinen Lehrvertrag per 30.Sep
tember 2014 auf. Am 22. März 2015 stellte er bei der Beschwer
degegnerin einen Antrag um rückwirkende Ausrichtung von Prä
mienverbilligung ab dem 1. Oktober 2014, weil sich sein Einkommen
durch den Wegfall des Lehrlingslohnes um mehr als 20 % vermindert
habe. Der Beschwerdeführer brachte vor, dass er vor dem Verlust
seiner Lehrstelle trotz entsprechenden Anspruchs bewusst auf einen
Antrag auf Prämienverbilligung verzichtet habe, da es ihm ein
Anliegen gewesen sei, selbst für sein Auskommen sorgen zu können.
Die Beschwerdegegnerin lehnte einen rückwirkenden Anspruch auf
Prämienverbilligung ab)
5.
5.1.
Vorliegend gilt es demnach zu klären, ob das ausserordentliche
Verfahren nach § 17 Abs. 4–6 EG KVG angerufen werden kann, ob
wohl bereits im ordentlichen Verfahren eine Geltendmachung von
Prämienverbilligungsbeiträgen möglich gewesen wäre. (…)
5.2.
(Allgemeine Ausführungen zu den Regeln der Gesetzesausle
gung)
5.3.
5.3.1.
Auf die Frage, ob ein Anspruch im ausserordentlichen Verfah
ren bei veränderten Einkommens oder Familienverhältnissen auch
dann geltend gemacht werden kann, wenn auf einen bereits früher
bestehenden Anspruch (in gleicher oder anderer Höhe) freiwillig ver
zichtet worden war, nehmen weder § 17 Abs. 4–6 EG KVG noch die
übrigen Bestimmungen zur Prämienverbilligung (vgl. §§ 11 ff.
EGKVG sowie §§ 9 ff. der Verordnung zum EG KVG) explizit
Bezug.

5.3.2.
So enthält auch § 17 Abs. 4 EG KVG, welcher die Voraus
setzungen des ausserordentlichen Verfahrens regelt, diesbezüglich
keinen ausdrücklichen Vorbehalt. Gemäss § 17 Abs. 6 EG KVG wird
für die Berechnung des Anspruches im ausserordentlichen Verfahren
jedoch eine Verminderung des steuerbaren Einkommens (um die
Differenz zwischen dem ursprünglichen und dem veränderten
Erwerbseinkommen) vorausgesetzt. Beträgt das steuerbare Einkom
men, das für den Prämienverbilligungsanspruch neben dem steuer
baren Vermögen den massgebenden Parameter darstellt (§ 16 Abs. 1
EG KVG), bereits vor der Einkommensveränderung Fr. 0.00, bleibt
die für das ausserordentliche Verfahren erforderliche Verminderung
aus. Aus der Bestimmung von § 17 Abs. 6 EG KVG ergibt sich
mithin, dass der Gesetzgeber das ausserordentliche Verfahren auf
Fälle beschränken wollte, in denen sich die Einkommensveränderung
auch tatsächlich auf die Höhe des Prämienverbilligungsanspruches
auswirkt.
5.3.3.
Betrachtet man die Einbettung des ausserordentlichen Verfah
rens innerhalb der Gesetzessystematik, wird zudem deutlich, dass ein
Anspruch grundsätzlich im ordentlichen Verfahren geltend gemacht
werden soll (§ 17 Abs. 1 EG KVG). Nur wenn in einem späteren
Zeitpunkt aufgrund einer Änderung der wirtschaftlichen oder famili
ären Verhältnisse ein Anspruch neu entsteht (Erstanspruch) oder ein
bereits geltend gemachter Anspruch nachträglich anzupassen ist, soll
das ausserordentliche Verfahren zur Anwendung kommen (in diesem
Sinne ist folglich auch § 17 Abs. 4 Satz 1 EG KVG zu verstehen:
"Bei nachweisbarer Veränderung […] kann ein Antrag auf Prä
mienverbilligung [d.h. ein Erstanspruch] oder, sofern bereits ein
Anspruch besteht [und demzufolge auch geltend gemacht wurde],
auf Nachvergütung gestellt werden"). Damit nimmt der Gesetzgeber
einerseits Rücksicht auf die im Bereich der Prämienverbilligung vor
herrschende Massenverwaltung. Andererseits kann so der Vorgabe in
Art. 65 Abs. 3 Satz 1 KVG Rechnung getragen werden, wonach für
die Ermittlung des Prämienverbilligungsanspruches im Falle über
holter Steuerdaten aktuelle Bemessungsgrundlagen herangezogen

werden können sollen (Botschaft betreffend den Bundesbeschluss
über die Bundesbeiträge in der Krankenversicherung und die
Teilrevision des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom
21. September 1998 [BBI 1999 I 793, S. 845]; vgl. auch GEBHARD
EUGSTER, Krankenversicherung, in: SBVR, Rz. 1396 f.; vor diesem
Hintergrund erfolgte auch die Regelung der Nachvergütung gemäss
§16 Abs. 4 EG KVG). Im Übrigen hat der Bundesgesetzgeber den
Kantonen bei der Ausgestaltung der Prämienverbilligung erhebliche
Freiheit zugestanden (vgl. E. 2.1; EUGSTER, SBVR, Rz. 1394).
5.4.
Nach dem Gesagten lässt sich den Gesetzesbestimmungen zur
in E. 5.1 gestellten Frage durch Auslegung eine Regelung entneh
men. Ihre Anwendung kann im Einzelfall allerdings zu einem
stossenden Ergebnis führen, wenn anspruchsberechtigten Personen,
die trotz bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen auf staatliche
Leistungen verzichten, bei (unvorhergesehener) weiterer erheblicher
Verschlechterung ihrer wirtschaftlichen Verhältnisse nach Ablauf der
Einreichefrist für das ordentliche Verfahren die Inanspruchnahme
von Prämienverbilligung im ausserordentlichen Verfahren versagt
bleibt. Für eine solche Konstellation, wie sie auch beim Beschwerde
führer vorliegt, erweist sich die getroffene Regelung als sachlich
nicht befriedigend im Sinne einer unechten Lücke (vgl. E. 5.2). Diese
zu schliessen ist jedoch dem Gesetzgeber vorbehalten, weshalb
vorliegend das ausserordentliche Verfahren nicht zur Anwendung ge
langen kann.
12 Art. 53 Abs. 3 ATSG
Da einer Beschwerde an das Versicherungsgericht als ordentliches
Rechtsmittel Devolutiveffekt zukommt, bleibt es der Verwaltung ab dem
Zeitpunkt, in welchem sie sich hat vernehmen lassen, verwehrt, über den
hängigen Streitgegenstand zu verfügen. Die nach Litispendenz und Er
stattung der Vernehmlassung erlassene Verfügung ist daher nichtig. Die