ag_versicherungsgericht · VBE.2023.187 · 2023-10-13 · de
Obergericht / Versicherungsgericht / 4. Kammer — VBE.2023.187


Versicherungsgericht
4. Kammer
VBE.2023.187 / pm / fi
Art. 121
Urteil vom 13. Oktober 2023
Besetzung Oberrichter Roth, Präsident
Oberrichterin Fischer
Oberrichter Kathriner
Gerichtsschreiber Meier
Beschwerde- A._____,
führer gesetzlich vertreten durch seine Mutter B._____
Beschwerde- SVA Aargau, IV-Stelle, Bahnhofplatz 3C, Postfach, 5001 Aarau
gegnerin
Gegenstand Beschwerdeverfahren betreffend IVG allgemein; medizinische
Massnahmen (Verfügung vom 3. März 2023)

- 2 -
Das Versicherungsgericht entnimmt den Akten:
1.
Der 2020 geborene Beschwerdeführer leidet an mehreren Geburtsge-
brechen und bezieht daher diverse Leistungen der Eidgenössischen Inva-
lidenversicherung (IV). Unter anderem erteilte ihm die Beschwerdegegne-
rin mit Mitteilung vom 23. Februar 2021 Kostengutsprache für künstliche
Ernährung im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen gemäss (bis
31. Dezember 2021 in Kraft gestandener) Ziff. 395 GgV-Anhang sowie mit
Mitteilung vom 24. Februar 2021 Kostengutsprache für medizinische Mass-
nahmen im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen gemäss Ziff. 280
GgV-Anhang ("Kongenitaler gastrooesophagealer Reflux, sofern Operation
notwendig ist") vom 17. Juni 2020 bis zum 30. Juni 2023. Nach durchge-
führtem Vorbescheidverfahren verweigerte die Beschwerdegegnerin mit
Verfügung vom 3. März 2023 eine weitere Kostengutsprache für künstliche
Ernährung ab dem 1. Januar bzw. 1. August 2022.
2.
2.1.
Dagegen erhob der Beschwerdeführer mit Eingabe vom 17. April 2023 frist-
gerecht Beschwerde und beantragte eine Kostengutsprache für künstliche
Ernährung und "begleitende Massnahmen" ab dem 1. August 2022.
2.2.
Mit Vernehmlassung vom 11. Mai 2023 beantragte die Beschwerdegegne-
rin die Abweisung der Beschwerde.
Das Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1.
Die Beschwerdegegnerin ging in der angefochtenen Verfügung vom
3. März 2023 (Vernehmlassungsbeilage [VB] 391) im Wesentlichen davon
aus, der Beschwerdeführer sei bei der IV (unter anderem) "mit dem Ge-
burtsgebrechen Ziff. 280" gemäss dem bis 31. Dezember 2021 in Kraft ge-
standenem GgV-Anhang versichert gewesen. Aufgrund einer Gesetzesre-
vision (seit 1. Januar 2022 in Kraft stehende GgV-EDI) sei dieses Geburts-
gebrechen aus der Verordnung gestrichen worden. Die Kostenübernahme
für die künstliche Ernährung, welche in direktem Zusammenhang mit dem
Geburtsgebrechen gemäss Ziff. 280 GgV-Anhang stehe, entfalle daher und
sei neu über den Krankenversicherer zu beantragen. Eine Kostenüber-
nahme über das beim Beschwerdeführer zudem ausgewiesene Geburts-
gebrechen gemäss Ziff. 208 GgV-EDI-Anhang sei nicht möglich. Dieses
Geburtsgebrechen sei ein Zeichen des zugrundeliegenden Syndroms, al-
lerdings nicht die Ursache für eine vollständige jejunale Sondenernährung.

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Dagegen bringt der Beschwerdeführer – unter anderem mit Hinweis auf die
Beurteilungen seiner behandelnden Ärzte – zusammengefasst vor, die er-
forderliche künstliche Ernährung stehe in direktem Zusammenhang mit
dem (ebenfalls vorliegenden) Geburtsgebrechen gemäss Ziff. 390 GgV-
EDI-Anhang. Eine Kostengutsprache über Ziff. 280 GgV-Anhang sei je-
doch nicht sinnvoll gewesen, da die künstliche Ernährung hierzu nicht in
einem Kausalzusammenhang stehe.
1.2.
Streitig und zu prüfen ist demnach, ob die Beschwerdegegnerin einen An-
spruch des Beschwerdeführers auf Kostenübernahme für künstliche Er-
nährung ab dem 1. August 2022 mit Verfügung vom 3. März 2023 (VB 391)
zu Recht verneint hat.
2.
Nach Art. 13 Abs. 1 IVG haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Alters-
jahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2
ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen. Gemäss Abs. 2 werden
medizinische Massnahmen nach Absatz 1 für die Behandlung angeborener
Missbildungen, genetischer Krankheiten sowie prä- und perinatal aufgetre-
tener Leiden gewährt, wenn sie (nebst weiteren Voraussetzungen) fach-
ärztlich diagnostiziert sind (lit. a).
3.
Die Beschwerdegegnerin stützte sich in der angefochtenen Verfügung in
medizinischer Hinsicht im Wesentlichen auf die Beurteilung der RAD-Ärztin
Dr. med. C._____, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin, vom
24. Februar 2023. Diese führte betreffend künstliche Ernährung zusam-
mengefasst aus, beim Beschwerdeführer bestehe ein Bainbridge-Ropers-
Syndrom "bzw. Synonym laut Orphanet eine schwere Fütterungsproblema-
tik mit Gedeihstörung und Mikrocephalie durch ASXL 3-Mangel […]". Die
syndromale Erkrankung entspreche keinem Geburtsgebrechen gemäss
der (seit 1. Januar 2022 in Kraft stehenden) GgV-EDI. Versichert bei der IV
seien nur einzelne Symptome der Grunderkrankung. Beim Beschwerdefüh-
rer seien die Geburtsgebrechen Ziff. 181 (Arthrogryposis), Ziff. 208 (Mikro-
gnathia inferior) und Ziff. 395/390 (cerebrale Bewegungsstörung) GgV-
EDI-Anhang sowie zusätzlich bis zur Gesetzesrevision am 1. Januar 2022
Ziff. 280 GgV-Anhang ("kongenitaler GÖR") ausgewiesen. Im Zusammen-
hang mit dem Geburtsgebrechen Ziff. 280 GgV-Anhang seien die Kosten
für die PEG/Jejunalsondeneinlage, die künstliche Ernährung bei Mangeler-
nährung (wobei letztere fälschlicherweise ohne Rückfrage beim RAD
zeitweise unter Ziff. 395 verfügt worden sei), die Ernährungsberatung und
die Gabe von Aprepitant bei gastrointestinaler Symptomatik mit schwerem
rezidivierendem Erbrechen/Koterbrechen durch die IV übernommen wor-
den. Das Geburtsgebrechen Ziff. 280 GgV-Anhang sei im Rahmen der

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Gesetzesrevision gestrichen worden, weshalb diesbezügliche Krankheits-
kosten nach dem 1. Januar 2022 zulasten der Krankenversicherung gehen
würden. Um eine kontinuierliche Behandlung zu ermöglichen, seien die
Kosten aus Kulanz bis zum 31. Juli 2022 von der IV übernommen worden.
"Zusätzlich zum GG 390 [werde] GG 397 beantragt". Das "GG 397" um-
fasse Paresen und Paralysen, die in der Regel einen einzelnen Nerv bzw.
Plexus betreffen würden und anderweitig nicht erfasst seien ("wie z.B. Au-
genmuskelparesen"). Beim Beschwerdeführer liege keine isolierte Bul-
bärhirnsymptomatik vor. Der Hirnstamm mit Pons und Medulla oblongata
seien Teil des Cerebrums, insofern sei das Geburtsgebrechen Ziff. 390
GgV-EDI-Anhang aus neuropädiatrischer Sicht das korrekt ausgewiesene
Geburtsgebrechen.
In zahlreichen Arztberichten des Kinderspitals sei darauf hingewiesen wor-
den, dass die beim Beschwerdeführer bestehende Symptomatik am ehes-
ten im Rahmen der syndromalen Grunderkrankung und bei GÖR zu sehen
sei. Es handle sich um ein pathophysiologisch nicht geklärtes und gegebe-
nenfalls nicht zu klärendes Erbrechen. Diese Klinik habe zur Notwendigkeit
einer frühzeitigen PEG-Sondeneinlage geführt, was wiederum eine
mangelnde orofaciale Stimulation in einer sensiblen Phase zur Folge ge-
habt habe und eine zukünftige Sondenentwöhnung verkompliziere. Belege
für eine für diese Klinik verantwortliche Bulbärhirnsymptomatik existierten
nicht. Eine bildgebende Diagnostik mittels MRI habe keine strukturellen in-
trakraniellen Auffälligkeiten gezeigt. Es sei möglich, dass die mundmoto-
rischen Schwierigkeiten die kindliche Ernährung zusätzlich erschweren
würden. Sie seien aber nicht hauptursächlich für die beschriebene Klinik.
Eine Kostenübernahme der künstlichen Ernährung und der in diesem Zu-
sammenhang notwendigen ärztlichen Massnahmen unter Geburtsge-
brechen Ziff. 390 GgV-EDI-Anhang sei nicht möglich (VB 381 S. 2 f.).
4.
4.1.
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob die-
ser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen
beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medi-
zinischen Zusammenhänge und der medizinischen Situation einleuchtet
und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 134
V 231 E. 5.1 S. 232; 125 V 351 E. 3a S. 352).
4.2.
Auch wenn die Rechtsprechung den Berichten versicherungsinterner me-
dizinischer Fachpersonen stets Beweiswert zuerkannt hat, kommt ihnen
praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft wie einem gerichtlichen oder
einem im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger in Auftrag
gegebenen Gutachten zu (BGE 125 V 351 E. 3a S. 352 ff.; 122 V 157 E. 1c

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S. 160 ff.). Zwar lässt das Anstellungsverhältnis der versicherungsinternen
Fachperson zum Versicherungsträger alleine nicht schon auf mangelnde
Objektivität und Befangenheit schliessen (BGE 125 V 351 E. 3b/ee
S. 353 ff.). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen
Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge
Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zu-
verlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Fest-
stellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 135
V 465 E. 4.4 S. 469 f.; 122 V 157 E. 1d S. 162 f.).
5.
5.1.
Der behandelnde Arzt des Beschwerdeführers Dr. med. D._____, Facharzt
für Kinder- und Jugendmedizin, führte in seinem Schreiben vom 22. Okto-
ber 2020 aus, die beim Beschwerdeführer vorliegende "cerebrale Bewe-
gungsstörung (GG395)" beziehe auch den orofacialen Bereich mit ein. Die
eigenständige Trinkmenge sei vernachlässigbar und eine orale Ernährung
sei daher nicht möglich. Der Beschwerdeführer werde nahezu vollständig
über eine nasogastrale Sonde ernährt. Ohne jeglichen Zweifel sei die
künstliche Ernährung notwendig und medizinisch indiziert. Da die cerebrale
Bewegungsstörung den orofacialen Bereich einschliesse, stehe die erfor-
derliche künstliche Ernährung in direktem Zusammenhang "mit dem
GG 395" (VB 43 S. 2).
5.2.
In seiner Stellungnahme vom 19. August 2022 führte Dr. med. D._____ so-
dann unter anderem aus, es bestehe eine schwere bulbäre Funktionsstö-
rung. Der Beschwerdeführer sei seit Lebensbeginn nicht oral ernährbar und
auf eine Sondenernährung über eine PEG-Jejunalsonde angewiesen. Der
Beschwerdeführer könne Flüssigkeiten nicht schlucken. In den letzten
Wochen habe (lediglich) ein Schlucken von für die Ernährung irrelevanten
Breimengen erzielt werden können. Die bulbäre Funktionsstörung sei im
Zusammenhang mit der zerebralen Bewegungsstörung zu sehen, die auch
die bulbärmotorische Funktion beeinträchtige. Darüber hinaus könne die
erheblich eingeschränkte Bulbärfunktion als paretisches Zustandsbild inter-
pretiert werden. Es werde daher auch "die Verfügung des GG 397 bean-
tragt werden". Die bulbäre Funktionsstörung mit Fütter- und Gedeihstörung
werde zusätzlich kompliziert durch sehr häufiges Erbrechen. Die Ätiologie
des Erbrechens sei multifaktoriell einzuschätzen. Die zerebrale Bewe-
gungsstörung erfasse ganz offensichtlich Rumpf- und Extremitätenmusku-
latur sowie die motorische Bulbärfunktion. Es sei daher anzunehmen, dass
auch die gastrointestinale motorische Funktion von der zerebralen Bewe-
gungsstörung mitverursacht werde (VB 323 S. 12).

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5.3.
Am 3. April 2023 führte Dr. med. D._____ sodann zusammengefasst aus,
die RAD-Ärztin Dr. med. C._____ stelle nicht in Abrede, dass die vorlie-
gende cerebrale Bewegungsstörung ("GG 390") auch die erheblich ge-
störte Bulbärfunktion umfasse. Sodann wiederholte Dr. med. D._____
seine Einschätzung, wonach die künstliche Ernährung in direktem
Zusammenhang mit dem besagten Geburtsgebrechen stehe, da die
cerebrale Bewegungsstörung den orofacialen Bereich und die Bulbär-
funktion miteinschliesse. Dagegen sehe er keinen "überwiegenden Zu-
sammenhang" der künstlichen Ernährung mit dem inzwischen gelöschten
Geburtsgebrechen Ziff. 280 GgV-Anhang. Die künstliche Ernährung sei
überwiegend durch die gestörte Bulbärfunktion erforderlich, werde jedoch
durch einen zusätzlich bestehenden gastroösophagealen Reflux (GÖR)
mitbedingt und verkompliziert (VB 413 S. 4 f.).
6.
Das Vorliegen einer Bulbärhirnsymptomatik wird weder von der RAD-Ärztin
Dr. med. C._____ noch von den behandelnden Ärzten in Abrede gestellt.
Dr. med. D._____ geht in seinen Berichten im Wesentlichen davon aus, die
beim Beschwerdeführer ebenso unbestritten vorliegende cerebrale Bewe-
gungsstörung sei für die erheblich gestörte Bulbärfunktion ursächlich. Dies-
bezüglich führte Dr. med. C._____ aus, es existierten keine Belege dafür,
dass die Bulbärhirnsymptomatik für die vorliegende Klinik (rezidivierendes
Erbrechen) verantwortlich sei. Dabei verwies sie auf die durchgeführte bild-
gebende Diagnostik (MRI; vgl. diesbezüglich unter anderem den Bericht
des Kinderspitals E._____ vom 1. September 2020 in VB 23 S. 3 f.), bei
welcher sich keine strukturellen Auffälligkeiten ergeben hatten (VB 381
S. 3). Dr. med. D._____ äusserte sich hierzu in seinem nach der
Stellungnahme der RAD-Ärztin ergangenen Bericht vom 3. April 2023 nicht
mehr. Dr. med. C._____ erachtete es zwar als möglich, dass die mund-
motorischen Schwierigkeiten die kindliche Ernährung zusätzlich er-
schweren würden, diese seien jedoch nicht hauptursächlich für die be-
schriebene Klinik. Dr. med. C._____ legte sodann dar, dass das
rezidivierende Erbrechen zu der Notwendigkeit einer frühzeitigen PEG-
Sondeneinlage geführt habe. Dies habe wiederum eine mangelnde oro-
faciale Stimulation in einer sensiblen Phase zur Folge gehabt und eine
zukünftige Sondenentwöhnung verkompliziert. Das rezidivierende
Erbrechen sei wiederum am ehesten im Rahmen der syndromalen Grund-
erkrankung und bei GÖR zu sehen. Diese Einschätzung ist einleuchtend
und es sind den Akten keine davon abweichenden medizinischen
Beurteilungen zu entnehmen. Dass die künstliche Ernährung durch den
gastroösophagealen Reflux zumindest mitbedingt ist, bestreitet denn auch
Dr. med. D._____ nicht (vgl. VB 414 S. 4). Gesamthaft vermögen die Vor-
bringen des Beschwerdeführers keine Zweifel an der Einschätzung von
Dr. med. C._____ zu begründen. Auf deren Beurteilung kann somit voll-
umfänglich abgestellt werden. Gestützt auf deren Ausführungen ist somit

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davon auszugehen, dass die künstliche Ernährung nicht mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit in einem Zusammenhang zu einem der beim
Beschwerdeführer vorliegenden Geburtsgebrechen steht. Vielmehr ist
diese überwiegend wahrscheinlich auf die syndromale Grunderkrankung
und die gastroösophageale Refluxsymptomatik zurückzuführen, die nach
Inkrafttreten der GgV-EDI nicht mehr als Geburtsgebrechen erfasst sind.
Die Beschwerdegegnerin hat eine Kostengutsprache für künstliche
Ernährung ab dem 1. August 2022 mit Verfügung vom 3. März 2023 daher
zu Recht verweigert.
7.
7.1.
Nach dem Dargelegten ist die Beschwerde abzuweisen.
7.2.
Gemäss Art. 69 Abs. 1bis IVG ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Kosten
werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im
Rahmen von Fr. 200.00 bis Fr. 1'000.00 festgesetzt. Für das vorliegende
Verfahren betragen diese Fr. 400.00. Sie sind gemäss dem Verfahrensaus-
gang dem Beschwerdeführer aufzuerlegen.
7.3.
Dem Beschwerdeführer steht nach dem Ausgang des Verfahrens (Art. 61
lit. g ATSG) und der Beschwerdegegnerin aufgrund ihrer Stellung als So-
zialversicherungsträgerin (BGE 126 V 143 E. 4 S. 149 ff.) kein Anspruch
auf Parteientschädigung zu.
Das Versicherungsgericht erkennt:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Die Verfahrenskosten von Fr. 400.00 werden dem Beschwerdeführer auf-
erlegt.
3.
Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen.
Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim
Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung
mit Art. 90 ff. BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom sieb-
ten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli

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bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar
(Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6,
6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe
der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines
Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweis-
mittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Hän-
den hat (Art. 42 BGG).
Aarau, 13. Oktober 2023
Versicherungsgericht des Kantons Aargau
4. Kammer
Der Präsident: Der Gerichtsschreiber:
Roth Meier