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Obergericht / Versicherungsgericht / 3. Kammer — VBE.2021.349


Versicherungsgericht
3. Kammer
VBE.2021.349 / as / fi
Art. 7
Urteil vom 1. Februar 2022
Besetzung Oberrichterin Gössi, Präsidentin
Oberrichter Kathriner
Oberrichterin Peterhans
Gerichtsschreiber i.V. Fehlmann
Beschwerde-
A._____ Johanna Essig, Brühlstrasse 10, 5430 Wettingen
führerin
Beschwerde- Progrès Versicherungen AG, Recht & Compliance, Postfach,
gegnerin 8081 Zürich
Gegenstand Beschwerdeverfahren betreffend KVG
(Einspracheentscheid vom 15. Juli 2021)

- 2 -
Das Versicherungsgericht entnimmt den Akten:
1.
Mit Verfügung vom 19. Februar 2021 lehnte die Beschwerdegegnerin die
Kostenübernahme für die Medikamente Dronabinol und Cannabidiol aus
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) ab. Die dagegen er-
hobene Einsprache wies sie mit Einspracheentscheid vom 15. Juli 2021 ab.
2.
2.1.
Gegen den Einspracheentscheid vom 15. Juli 2021 erhob die Beschwerde-
führerin mit Eingabe vom 9. August 2021 Beschwerde und stellte folgendes
Rechtsbegehren:
" Die Progrès Versicherungen AG sei zu verpflichten, die Therapiekosten für
die Schmerz- bzw. Spastikbehandlung mit Dronabinol im Zusammenhang
mit meiner MS-Erkrankung zu übernehmen."
2.2.
Mit Vernehmlassung vom 19. November 2021 beantragte die Beschwerde-
gegnerin, die Beschwerde sei in dem Sinne gutzuheissen, dass sie zur
Kostenübernahme vom Dronabinol verpflichtet werde.
Das Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1.
Die Beschwerdegegnerin ging in ihrem Einspracheentscheid vom 15. Juli
2021 (Vernehmlassungsbeilage [VB] 6) davon aus, dass ein Therapiever-
such mit Dronabinol erfolgt und dieser allein – ohne das Hinzufügen von
Cannabidiol – ungenügend wirksam gewesen sei. Art. 71c KVV erlaube die
Kostenübernahme von Dronabinol und Cannabidiol durch die obligatori-
sche Krankenpflegeversicherung nicht.
1.2.
Die Beschwerdeführerin macht demgegenüber im Wesentlichen geltend,
lediglich in der Anfangsphase im November 2019 seien ihr zunächst beide
Medikamente zum Ausprobieren verschrieben worden. Nach einer Test-
phase habe sie sich entschieden, nur mit Dronabinol fortzufahren, da der
Nutzen wegen der Eindämmung der Spastik überwogen habe. Das Can-
nabidiol sei somit nur in der Anfangsphase zum Einsatz gekommen (Be-
schwerde S. 2).

- 3 -
1.3.
Zu prüfen ist demnach, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten für das Me-
dikament Dronabinol zu übernehmen hat.
2.
2.1.
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für
die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ih-
rer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Die Leistungen nach Art. 25 KVG
müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1
KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich verordneten
Arzneimittel der Spezialitätenliste (Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG). Die Vergü-
tungspflicht nach Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG erstreckt sich grundsätzlich nur
auf Arzneimittel, die in der durch das Bundesamt für Gesundheit erstellten
Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel
(Spezialitätenliste) aufgeführt sind. Die Spezialitätenliste (SL) zählt die
pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel im Sinne
einer Positivliste abschliessend auf (BGE 139 V 375 E. 4.2 S. 377).
2.2.
Steht ein Arzneimittel nicht auf der SL, kann es ausnahmsweise trotzdem
durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung vergütet werden,
wenn die Voraussetzungen gemäss Art. 71a ff. KVV ("Vergütung von Arz-
neimitteln im Einzelfall") gegeben sind (vgl. BGE 146 V 240 E. 5.3). So
übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten eines
vom Institut nicht zugelassenen importierten Arzneimittels, wenn dieses
nach Heilmittelgesetz eingeführt werden darf, die Voraussetzungen nach
Art. 71a Abs. 1 lit. a oder b KVV erfüllt sind und das Arzneimittel von einem
Land mit einem vom Institut als gleichwertig anerkannten Zulassungssys-
tem für die entsprechende Indikation zugelassen ist (Art. 71c Abs. 1 KVV).
2.3.
Gemäss Art. 71a KVV sind die Kosten für ein Arzneimittel ausnahmsweise
auch dann zu übernehmen, wenn es ausserhalb der Indikation abgegeben
oder ausserhalb der in der Spezialitätenliste vorgesehenen Limitierung ver-
abreicht wird (sog. "off-label-use"). Voraussetzung dafür ist, dass der Ein-
satz des Arzneimittels unabdingbar für die Durchführung einer anderen von
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistung
ist, diese eindeutig im Vordergrund steht und damit ein sogenannter Be-
handlungskomplex vorliegt (Art. 71a Abs. 1 lit. a KVV). Eine weitere mögli-
che Voraussetzung ist, dass für eine Krankheit, die für die versicherte Per-
son tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Pro-
bleme nach sich ziehen kann, wegen fehlender therapeutischer Alternati-
ven keine andere wirksame Behandlungsmethode verfügbar ist. Diesfalls
muss das Arzneimittel einen hohen therapeutischen Nutzen haben

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(Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV; vgl. zum Ganzen BGE 139 V 375 E. 4.4 S. 378
mit Hinweisen).
3.
3.1.
In der Beurteilung vom 1. Februar 2021 führte der vertrauensärztliche
Dienst der Beschwerdegegnerin aus, Dronabinol habe keine Swissmedic-
Zulassung, sei jedoch im Ausland zugelassen. Studien mit geringer Evi-
denz belegten eine gewisse Wirksamkeit bei der Behandlung von Schmer-
zen/Spastik. Der hohe Nutzen, wie er in Art. 71c KVV gefordert sei, sei je-
doch ungenügend ausgewiesen. Da eine Wirksamkeit im Einzelfall auf-
grund der bekannten Studien nicht ausgeschlossen werden könne, erfolge
in der Regel ein Therapieversuch. Dieser sei im vorliegenden Fall nicht er-
folgreich gewesen. Erst nach Zugabe des ebenfalls nicht zugelassenen
Cannabidiols sei die gewünschte Verbesserung erfolgt. Bei diesem Medi-
kament fehle jedoch jegliche wissenschaftliche Evidenz für eine Wirksam-
keit bei Schmerzen/Spastik. Dronabinol werde zur Ablehnung empfohlen,
da der Therapieversuch nicht erfolgreich gewesen und die Wirkung daher
ungenügend sei. Cannabidiol werde zur Ablehnung empfohlen, da der wis-
senschaftliche Nachweis der Wirksamkeit fehle (VB 2).
3.2.
In ihrer Vernehmlassung vom 19. November 2021 hielt die Beschwerde-
gegnerin fest, die Beschwerde vom 9. August 2021 betreffe nur noch die
Ablehnung von Dronabinol. Die Ablehnung von Cannabidiol werde von der
Beschwerdeführerin anerkannt. Entgegen den Ausführungen in den medi-
zinischen Unterlagen sei Cannabidiol nur kurzfristig eingesetzt worden. Der
vertrauensärztliche Dienst habe jedoch das Kostengutsprachegesuch vom
4. Januar 2021 geprüft, welches um Kostengutsprache für die Behandlung
mit Dronabinol und Cannabidiol ersuchte. Die Übernahme der Behandlung
mit beiden Mitteln sei demnach abgelehnt worden. Nun mache die Be-
schwerdeführerin geltend, es werde nur Dronabinol eingesetzt und diese
Therapie zeige den gewünschten Effekt. Der vertrauensärztliche Dienst
habe sich mit dem neuen medizinischen Sachverhalt auseinandergesetzt
und die Leistungspflicht für die Übernahme von Dronabinol allein bejaht.
3.3.
Der vertrauensärztliche Dienst bejahte demnach die Wirksamkeit des Me-
dikamentes Dronabinol bei der Beschwerdeführerin. Die Beschwerdegeg-
nerin anerkannte daher in ihrer Vernehmlassung vom 19. November 2021
das in der Beschwerde vom 9. August 2021 gestellte Rechtsbegehren. Es
bestehen damit keine Anhaltspunkte dafür, dass den übereinstimmenden
Parteianträgen nicht entsprochen werden könnte. Die Beschwerde ist da-
her gutzuheissen, der angefochtene Einspracheentscheid vom 15. Juli
2021 (VB 6) aufzuheben und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die

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Kosten für das Medikament Dronabinol zulasten der obligatorischen Kran-
kenpflegeversicherung zu übernehmen.
4.
4.1.
Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. fbis ATSG).
4.2.
Die Beschwerdeführerin, welche nicht anwaltlich vertreten ist, hat keinen
Anspruch auf eine Parteientschädigung. Für persönlichen Arbeitsaufwand
und Umtriebe wird grundsätzlich keine Entschädigung ausgerichtet
(BGE 129 V 113 E. 4.1 S. 116; 110 V 134 E. 4d S. 134).
Der Beschwerdegegnerin steht aufgrund des Verfahrensausgangs (Art. 61
lit. g ATSG) ebenfalls keine Parteientschädigung zu.
Das Versicherungsgericht erkennt:
1.
In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 15. Juli
2021 aufgehoben. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, die Kosten
für das Medikament Dronabinol zulasten der obligatorischen Krankenpfle-
geversicherung zu übernehmen.
2.
Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.
3.
Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen.
Zustellung an:
die Beschwerdeführerin
die Beschwerdegegnerin
das Bundesamt für Gesundheit

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Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim
Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung
mit Art. 90 ff. BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom sieb-
ten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli
bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar
(Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6,
6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe
der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines
Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweis-
mittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Hän-
den hat (Art. 42 BGG).
Aarau, 1. Februar 2022
Versicherungsgericht des Kantons Aargau
3. Kammer
Die Präsidentin: Der Gerichtsschreiber i.V.:
Gössi Fehlmann