ag_versicherungsgericht · VBE.2024.103 · 2025-04-07 · de
Obergericht / Versicherungsgericht / 3. Kammer — VBE.2024.103


Versicherungsgericht
3. Kammer
VBE.2024.103 / sb / nl
Art. 44
Urteil vom 7. April 2025
Besetzung Oberrichterin Gössi, Präsidentin
Oberrichterin Fischer
Oberrichter Kathriner
Gerichtsschreiber Berner
Beschwerde- A._____
führer vertreten durch Rechtsanwältin Mirjam Schneider,
Zentralstrasse 47, Postfach 93, 2502 Biel/Bienne
Beschwerde- Aquilana Versicherungen, Bruggerstrasse 46, 5400 Baden
gegnerin
Gegenstand Beschwerdeverfahren betreffend KVG
(Einspracheentscheid vom 16. Januar 2024)

- 2 -
Das Versicherungsgericht entnimmt den Akten:
1.
Beim 1944 geborenen Beschwerdeführer wurde im Dezember 2022 wegen
einer zervikalen spondylotischen Myelopathie mit hochgradiger Spinalka-
nalstenose eine Myelondekompression mittels Laminektomie durchgeführt.
Es verblieb postoperativ respektive nach einer vom 13. Januar bis 3. März
2023 durchgeführten ersten stationären Rehabilitation insbesondere eine
rechtsbetonte Tetraparese mit diversen Komorbiditäten. In der Folge gin-
gen der Beschwerdegegnerin Kostenübernahmeersuchen des Kantonsspi-
tals B._____ vom 24. und vom 27. März 2023 sowie vom Zentrum C._____
vom 6. April 2023 für eine stationäre Rehabilitation des Beschwerdeführers
im Zentrum C._____ ein, welche sie mit Schreiben vom 5. beziehungs-
weise vom 13. April 2023 jeweils nach Rücksprache mit ihrem vertrauens-
ärztlichen Dienst ablehnte. Daraufhin ersuchte das Zentrum C._____ mit
"Wiedererwägungsgesuchen" vom 22. Mai sowie vom 7. und 23. Juni 2023
erneut um Übernahme der Kosten für eine stationäre Rehabilitation des
Beschwerdeführers. Die Beschwerdegegnerin lehnte eine Kostenüber-
nahme nach weiteren Rücksprachen mit ihrem vertrauensärztlichen Dienst
mit Schreiben vom 30. Mai, sowie vom 15. Juni und 10. Juli 2023 abermals
ab. Am 30. Oktober 2023 ersuchte der nunmehr rechtskundig vertretene
Beschwerdeführer die Beschwerdegegnerin erneut um Kostengutsprache
für die fragliche Rehabilitation im Zentrum C._____, was die Beschwerde-
gegnerin mit Verfügung vom 22. November 2023 ablehnte. Die vom Be-
schwerdeführer dagegen erhobene Einsprache vom 18. Dezember 2023
wies die Beschwerdegegnerin mit Einspracheentscheid vom 16. Januar
2024 ab.
2.
2.1.
Gegen diesen Entscheid erhob der Beschwerdeführer am 15. Februar
2024 fristgerecht Beschwerde und stellte folgende Anträge:
"1.
Der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 16. Januar 2024
sei aufzuheben und es sei die Beschwerdegegnerin zu verurteilen, die
Kostengutsprache für die Rehabilitation im [Zentrum C._____] vom 12. Ap-
ril 2023 bis 20. September 2023 zu erteilen.
2.
Eventualiter: Der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom
16. Januar 2024 sei aufzuheben und es sei die Sache zur Vornahme wei-
terer Abklärungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, verbun-
den mit der Anordnung, eine neue Verfügung im Sinne der Beschwerde-
rügen zu erlassen.
– unter Kosten- und Entschädigungsfolgen –"

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2.2.
Mit Vernehmlassung vom 27. Februar 2024 beantragte die Beschwerde-
gegnerin das Nichteintreten auf beziehungsweise die Abweisung der Be-
schwerde. Der Beschwerdeführer hielt mit Replik vom 13. März 2024 im
Wesentlichen an seinen Anträgen und deren Begründung fest.
Das Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht die Über-
nahme der Kosten für eine stationäre Rehabilitation des Beschwerdefüh-
rers im Zentrum C._____ im Rahmen der obligatorischen Krankenpflege-
versicherung abgelehnt hat. Dabei ist gestützt auf die Parteivorbringen
einstweilen davon auszugehen, dass der Beschwerdeführer im hier mass-
gebenden Jahr 2023 bei der Beschwerdegegnerin im Rahmen der obliga-
torischen Krankenpflegeversicherung nach KVG versichert war, obschon
sich dies aktuell nicht aus den Akten entnehmen lässt (vgl. zur Aktenfüh-
rung der Beschwerdegegnerin auch nachfolgend E. 4.3.).
2.
2.1.
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für
die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ih-
rer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Gemäss Art. 25 Abs. 2 KVG um-
fassen die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung un-
ter anderem die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen
der medizinischen Rehabilitation (lit. d). Gemäss Anhang 1 Ziff. 11 KLV in
seiner seit dem 1. Januar 2003 geltenden Fassung erfolgt die Kostenüber-
nahme einer stationären Rehabilitation nur auf vorgängige besondere Gut-
sprache des Versicherers und unter Berücksichtigung der vertrauensärztli-
chen Empfehlung. Für Patienten und Patientinnen mit Herz-Kreislaufer-
krankungen oder Diabetes sowie für pulmonale Rehabilitationen sieht An-
hang 1 Ziff. 11 zudem weitere Anspruchsvoraussetzungen vor.
2.2.
2.2.1.
Die Leistungen nach Art. 25 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirt-
schaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG; sog. WZW-Kriterien). Wirksamkeit,
Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit werden periodisch überprüft
(Art. 32 Abs. 2 KVG). Leistungserbringer haben sich in ihren Leistungen
auf dasjenige Mass zu beschränken, das im Interesse der versicherten Per-
son liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1
KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Ver-
gütung verweigert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG).

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2.2.2.
Eine Leistung gilt als wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den an-
gestrebten medizinischen Nutzen hinzuwirken beziehungsweise wenn sie
den Verlauf einer Krankheit günstig beeinflusst. In der klassischen univer-
sitären Medizin gilt der Wirksamkeitsnachweis als erbracht, wenn die Be-
handlungsmethode für das in Frage stehende Behandlungsziel wissen-
schaftlich anerkannt ist, das heisst von Forschern und Praktikern der me-
dizinischen Wissenschaft auf breiter Basis akzeptiert wird (GEBHARD EUG-
STER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht,
Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG], 2. Aufl. 2018, N. 2 ff.
zu Art. 32 KVG [nachfolgend zit. als EUGSTER, Rechtsprechung] mit Hin-
weisen unter anderem auf BGE 143 V 95 E. 3.1 S. 98 f. und 133 V 115
E. 3.1 f. S. 116 ff.). Zweckmässig ist jene Anwendung, welche gemessen
am angestrebten Erfolg und unter Berücksichtigung der Risiken aus vo-
rausschauender Sicht den besten diagnostischen oder therapeutischen
Nutzen im Einzelfall aufweist (EUGSTER, Rechtsprechung, a.a.O., N. 9 ff.
zu Art. 32 KVG mit Hinweisen unter anderem auf BGE 130 V 532 E. 2.2
S. 535 f. und 130 V 299 E. 6.1 S. 304 f.). Wirtschaftlichkeit ist das massge-
bende Kriterium für die Auswahl unter den zweckmässigen Behandlungs-
alternativen. Wirtschaftlich ist bei vergleichbarem medizinischem Nutzen
die kostengünstigste Alternative. Eine vergleichsweise grössere medizini-
sche Zweckmässigkeit kann die Übernahme einer teureren Applikation
rechtfertigen (EUGSTER, Rechtsprechung, a.a.O., N. 13 ff. zu Art. 32 KVG
mit Hinweisen unter anderem auf BGE 139 V 135 E. 4.4.3 S. 140 und 130
V 532 E. 2.2 S. 535 f.).
2.3.
2.3.1.
Das besondere Merkmal der hier in Frage stehenden medizinischen Reha-
bilitation besteht darin, dass die Behandlung der Krankheit an sich abge-
schlossen ist und Therapieformen zur Nachbehandlung von Krankheiten
zur Anwendung gelangen. Die medizinische Rehabilitation schliesst an die
eigentliche Krankheitsbehandlung an und bezweckt, die durch die Krank-
heit oder die Behandlung selbst bewirkte Beeinträchtigung der körperlichen
oder geistigen Leistungsfähigkeit mit Hilfe medizinischer Massnahmen
ganz oder teilweise zu beheben. Sie ist demnach auf die Wiedererlangung
verlorener oder die Verbesserung beeinträchtigter Funktionsfähigkeiten mit
medizinischen Mitteln gerichtet. Ein Rehabilitationspotenzial setzt somit vo-
raus, dass nach wissenschaftlich begründeten Erfahrungen mit einer Ver-
besserung des Funktionsvermögens unter vernünftigem Therapieaufwand
gerechnet werden kann (Urteil des Bundesgerichts 9C_413/2012 vom
14. Februar 2013 E. 4.1 mit Hinweisen).
2.3.2.
Eine medizinische Rehabilitation kann ambulant, teilstationär, in einer Kur-
anstalt, in einem Pflegeheim oder in einer spezialisierten Rehabilitationskli-

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nik erfolgen. Erfolgt sie in einer Rehabilitationsklinik, ist eine Spitalbedürf-
tigkeit vorausgesetzt, welche nach der notwendigen Behandlungsintensi-
tät, dem Behinderungsgrad, der Pflegebedürftigkeit und der Schwere des
Hauptleidens oder zusätzlich komplizierender Krankheiten zu beurteilen ist.
Eine Spitalbedürftigkeit in diesem Sinne ist gegeben, wenn die notwendi-
gen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital
(das heisst unter Inanspruchnahme eines Spitalbetts) zweckmässig durch-
geführt werden können, weil sie zwingend der dortigen apparativen und
personellen Voraussetzungen bedürfen. Ziel ist die Sicherstellung einer
notwendigen medizinischen Behandlung, die sonst nicht durchführbar
wäre, und zwar auch nicht mit den Mitteln der Krankenpflege zu Hause oder
in einem Kurhaus (BGE 126 V 323 E. 2b und E. 2c S. 326 f.; vgl. ferner
Urteile des Bundesgerichts 9C_253/2020 vom 2. Juni 2020 E. 2.3,
4A_67/2014 vom 4. März 2015 E. 5.1 und 9C_413/2012 vom 14. Februar
2013 E. 4.2 und GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Ulrich Meyer
[Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Bd. XIV, Sozi-
ale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, Rz. 444 ff. [nachfolgend zit. als EUGSTER,
Krankenversicherung]). Dass eine stationäre Behandlung auf einer ärztli-
chen Einweisung beruht, reicht zur Bejahung der Spitalbedürftigkeit nicht
aus. Massgebend sind die gesundheitlichen Verhältnisse zum Zeitpunkt
des Spitaleintritts. Ein nachträglicher Heilerfolg rechtfertigt keine nachträg-
liche Kostengutsprache bei nicht gegebener Spitalbedürftigkeit (vgl. EUGS-
TER, Rechtsprechung, a.a.O., N. 70 zu Art. 25 KVG mit Hinweisen, und
DERS., Krankenversicherung, Rz. 448). Kann eine Rehabilitation ambulant
oder in einem Kurmilieu durchgeführt werden, besteht kein Anspruch auf
eine stationäre Rehabilitation (EUGSTER, Rechtsprechung, a.a.O., N. 58 zu
Art. 25 KVG mit Hinweis).
2.4.
2.4.1.
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob die-
ser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen
beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medi-
zinischen Zusammenhänge und der medizinischen Situation einleuchtet
und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 134
V 231 E. 5.1 S. 232 und 125 V 351 E. 3a S. 352).
2.4.2.
Auch wenn die Rechtsprechung den Berichten versicherungsinterner me-
dizinischer Fachpersonen stets Beweiswert zuerkannt hat, kommt ihnen
praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft wie einem gerichtlichen oder ei-
nem im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger in Auftrag
gegebenen Gutachten zu (BGE 125 V 351 E. 3a S. 352 und 122 V 157
E. 1c S. 160). Zwar lässt das Anstellungsverhältnis der versicherungsinter-
nen Fachperson zum Versicherungsträger alleine nicht schon auf

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mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen (BGE 125 V 351
E. 3b/ee S. 353). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines
externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung
strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an
der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen
Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 135
V 465 E. 4.4 S. 469 und 122 V 157 E. 1d S. 162).
3.
3.1.
Die Beschwerdegegnerin beruft sich in ihrem Einspracheentscheid vom
16. Januar 2024 sowie ihrer Beschwerdeantwort vom 27. Februar 2024 auf
diverse Beurteilungen ihres vertrauensärztlichen Dienstes vom 5. (VB 9 f.)
und 12. April (VB 17), vom 30. Mai (VB 25 ff.), vom 15. Juni (VB 33), vom
10. Juli (VB 40 ff.) und vom 27. Dezember 2023 (VB 74) sowie zwei Stel-
lungnahmen ihrer Vertrauensärztin Dr. med. D._____, Fachärztin für Neu-
rologie sowie für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 29. Mai 2023
(VB 57 ff.) und vom 9. Juli 2023 (VB 53 ff.), wobei die Beschwerdegegnerin
sich hauptsächlich auf die zusammenfassende Beurteilung von Dr. med.
D._____ vom 9. Juli 2023 zu stützen scheint. Dieser ist im Wesentlichen zu
entnehmen, dass bereits zum Zeitpunkt des Eintritts des Beschwerdefüh-
rers in das Zentrum C._____ aufgrund des vorbestehenden kombinierten
neurologischen Schädigungsmusters bei Polymorbidität keine erneute In-
dikation für eine stationäre Rehabilitationsmassnahme bestanden habe.
Insbesondere seien bereits vor dem operativen Eingriff vom 20. Dezember
2022 respektive der ersten Rehabilitation vom 13. Januar bis 3. März 2023
eine multifaktorielle Gangstörung, eine Dranginkontinenz, eine orthostati-
sche Dysregulation, eine Polyneuropathie, eine Herzrhythmusstörungen
mit der Notwendigkeit zur Schrittmacher-Implantation im Jahr 2017, mehr-
fache Lungenembolien mit Notwendigkeit zur fortgesetzten oralen Antikoa-
gulation, chronisch-fortschreitende degenerative Veränderungen an der
Wirbelsäule und an grossen Extremitätengelenken mit Hüftgelenk-Ersatz
rechts und Kniegelenk-Ersatz links sowie leichte kognitive Einschränkun-
gen dokumentiert, welche sich allesamt negativ auf die Selbständigkeit des
Beschwerdeführers ausgewirkt hätten. Teile dieser anamnestisch über
Jahre fortschreitenden klinischen Auffälligkeiten würden zudem in Kombi-
nation mit den Ergebnissen einer MRI-Untersuchung vom 18. Juni 2022 auf
das Bestehen eines Normaldruck-Hydrocephalus hinweisen. Nach dem
operativen Eingriff vom 20. Dezember 2022 seien "keine neuen Rehabilita-
tionsdiagnosen" beschrieben worden. Auch habe der Pflegebedarf nicht in
einem leistungsrelevanten Umfang abgenommen. Die dokumentierten Ver-
besserungen im Rahmen des Aufenthalts im Zentrum C._____ würden im
Wesentlichen das Blasen- und Darmmanagement nach Entfernung des
Blasendauerkatheters und die Unterweisung des Beschwerdeführers im
Selbstkatheterisieren betreffen, was für sich – ebenso wie Abklärungen die
Fahreignung oder die Wohnsituation des Beschwerdeführers betreffend –

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keinen stationären Rehabilitationsaufenthalt rechtfertige. Auch habe keine
Indikation für ein kognitives Funktionstraining bestanden. Insgesamt sei da-
von auszugehen, dass seit dem Eintritt des Beschwerdeführers in das Zent-
rum C._____ keine "Klinikbedürftigkeit", sondern vorrangig Pflegebedürf-
tigkeit bestanden habe, zumal der Beschwerdeführer nach wie vor vollstän-
dig auf Fremdhilfe beim Waschen des Unterkörpers angewiesen sei
(VB 54 ff.).
3.2.
3.2.1.
Der Beschwerdeführer stützt sich demgegenüber auf verschiedene Beur-
teilungen seiner behandelnden Ärzte. Dem Bericht von Dr. med. E._____,
Facharzt für Neurochirurgie, vom 24. März 2023 ist zu entnehmen, dass
nach dem operativen Eingriff vom 20. Dezember 2022 eine hochgradige
Tetraparese bestanden habe. Im Rahmen einer ersten Rehabilitation in der
Zeit vom 13. Januar bis 3. März 2023 sei es zu einer deutlichen Verbesse-
rung gekommen. Nach wie vor liessen sich indes elektrophysiologisch ver-
schlechterte Potentiale objektivieren. Demgegenüber habe eine MRI-Un-
tersuchung eine suffiziente zervikale Dekompression gezeigt, wobei sich
auch weitere thorakolumbale Stenosen hätten ausschliessen lassen. Aktu-
ell benötige der vormals selbständig mobilisierbare Beschwerdeführer ne-
ben einem Rutschbett und einem Rollstuhl umfassende Dritthilfe bei der
Körperpflege. Gleiches gelte für Lagewechsel, Aufstehen und Absitzen,
Gehen, Treppensteigen, dem Richten von Essen und dem Verrichten der
Notdurft. Der Transfer Bett-Rollstuhl gelinge nur mit Unterstützung einer
Fachperson, der Transfer Rollstuhl-Toilette benötige sogar die Hilfe von
zwei Personen. Der Beschwerdeführer könne nur wenige Schritte an einer
Stange gehen. Aktuell würden die Therapiebemühungen im Alters- und
Pflegeheim fortgesetzt, jedoch nicht in der gewünschten intensiven Fre-
quenz. Der Beschwerdeführer würde von einer (weiteren) stationären Re-
habilitation "deutlich profitieren". Ziel seien die Wiedererlangung der Selb-
ständigkeit respektive der Selbstversorgung im eigenen Haushalt, die Rein-
tegration in das soziale Umfeld, die Verbesserung der Mobilisation, der
Gangsicherheit, der Motorik, der Gelenks- und Muskelfunktion sowie der
neurologischen Defizite und die Reduktion der Sturzgefahr (VB 1 ff.).
3.2.2.
In einem weiteren Bericht vom 27. März 2023 hielt Dr. med. E._____ zu-
dem fest, die postoperative MRI-Untersuchung der Wirbelsäule habe zwar
eine suffiziente Dekompression gezeigt, jedoch auch eine Myelomalazie
auf Höhe C4. Während der stationären Rehabilitation vom 13. Januar bis
3. März 2023 sei es zu einer deutlichen Verbesserung gekommen. Der Be-
schwerdeführer sei motiviert und engagiert gewesen. Der Transfer Bett-
Rollstuhl sei mit einer Hilfsperson möglich gewesen und die Kraftlosigkeit
sowie Dysbalance im Sitzen seien regredient gewesen. Ausserdem habe
der Beschwerdeführer mit Hilfe und Abstützen wenige Schritte gehen

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können. Einen Rückfall habe er jedoch aufgrund einer Proktitis erlitten, wel-
che eine chirurgische Hospitalisation vom 7. bis 13. Januar 2023 notwendig
gemacht habe. Klinisch hätten in der heutigen Untersuchung ein ASIA D
sowie Kraftgrade M3 bis M4 und eine deutliche Ataxie der unteren Extre-
mitäten bestanden. Gemäss Pflegeauskunft könne sich der Beschwerde-
führer lediglich nach Bereitstellen einer Transferbanane selbständig in den
Rollstuhl transferieren. Unterdessen könne er "mit der Physiotherapie" län-
ger Stehen. Die Gehfähigkeit sei jedoch weiterhin nicht gegeben. Physio-
und Ergotherapien würden etwa zweimal wöchentlich fortgesetzt. Insge-
samt habe der Beschwerdeführer bereits deutliche Fortschritte verzeichnen
können. Aktuell würden die Therapien des zurzeit noch pflegebedürftigen
Beschwerdeführers im Alters- und Pflegeheim zwar fortgesetzt, erfolgten
jedoch nicht in gewünschter intensiver Frequenz. Es bestehe vor diesem
Hintergrund "eindeutig noch Rehapotential". Der Beschwerdeführer würde
von einer stationären Rehabilitation "deutlich profitieren" können (VB 7).
3.2.3.
Im Ergebnis ähnliche Einschätzungen finden sich ferner in den Berichten
respektive Stellungnahmen des Zentrums C._____ von 6. April (VB 12 ff.),
vom 22. Mai (VB 19 ff.) und vom 7. (VB 30 ff.) sowie vom 23. Juni 2023
(VB 35 ff.), welche indes sämtliche nach dem Eintritt des Beschwerdefüh-
rers in das Zentrum C._____ am 13. April 2023 datieren. Zur Situation vor
respektive zum Zeitpunkt des Eintritts in die stationäre Rehabilitation ist
dem Schreiben von Chefarzt Dr. med. F._____, Facharzt für Physikalische
Medizin und Rehabilitation, und der Oberärztin G._____, Fachärztin für All-
gemeine Innere Medizin, Zentrum C._____, vom 22. Mai 2023 zu entneh-
men, der Beschwerdeführer sei aus einem Pflegeheim eingetreten, weil ein
direkter Eintritt aus dem Kantonsspital B._____ nicht möglich gewesen sei
und die erste Rehabilitation nicht nach querschnittlähmungsspezifischen
Kriterien habe erfolgen können, weshalb diese auch "ohne deutliche Bes-
serung der Einschränkungen" geblieben sei. Der Beschwerdeführer sei
kardiopulmonal stabil gewesen. Neurologisch habe eine deutliche Kraft-
minderung sowohl in den oberen als auch den unteren Extremitäten be-
standen. Eine MRI-Untersuchung durch das Kantonsspital B._____ vom
3. März 2023 habe bei Status nach Dekompression auf Höhe HWK5/6 ein
Myelopathiesignal auf gleicher Höhe ohne abgrenzbare Myelonkompres-
sion gezeigt, welches im Vergleich zu Voruntersuchungen in den Jahren
2022 und 2023 nicht progredient imponiert habe. Ebenfalls hätten eine
Bandscheiben-Extrusion im Segment LWK 2/3 mit Komprimierung der L3-
Wurzel links rezessal, eine aktivierte Osteochondrose im gleichen Segment
und aktivierte Spondylarthrose im Segment LWK5/SWK1 bestanden. Be-
reits im Rahmen früherer MRI-Untersuchungen vom 24. Oktober und vom
21. Dezember 2022 seien schwere degenerative Veränderungen C4-C6
mit Osteochondrose, Unkovertebralarthrose und Diskusprotrusionen mit
Einengungen der Foramina intervertebralia mit möglichen Nervenwurzel-
kompressionen sowie Facettengelenksarthrosen beschrieben worden.

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Diese MRI-Befunde würden aber "keinen Schluss auf den Outcome der
Rehabilitation und insbesondere auf die Dysfunktion des autonomen Ner-
vensystems" im Sinne einer negativen prognostischen Aussage erlauben.
Die SCIM-Testung habe Einschränkungen im An-/Ausziehen des Unterkör-
pers, beim Blasen- und Darmmanagement sowie der Toilettenhygiene,
beim WC-Transfer und generell in der Mobilität im und ums Haus auf ebe-
nen Flächen mit Einschränkungen bei Transfers sowie beim Treppenstei-
gen gezeigt. Der Beschwerdeführer sei sehr motiviert und habe ein starkes
Eigeninteresse an einer erfolgreichen Rehabilitation. Insgesamt sei vom
Bestehen eines Rehabilitationspotentials auszugehen (VB 19 ff.). Im We-
sentlichen gleiche Ausführungen finden sich auch im – von Dr. med.
F._____ und der Oberärztin G._____ mitunterzeichneten – Schreiben des
Zentrums C._____ vom 7. Juni 2023, wobei dort insbesondere abermals
angegeben wird, ein Rehabilitationspotential sei "klar ausgewiesen". Es be-
stehe für den Beschwerdeführer "keine gleichwertige alternative Behand-
lung" (VB 31). Mit – abermals von Dr. med. F._____ und der Oberärztin
G._____ mitunterzeichneten – Schreiben des Zentrums C._____ vom
23. Juni 2023 wurde ergänzt, dass angesichts der komplexen Situation am-
bulante Mobilisierungsmassnahmen nicht genügend seien (VB 36).
4.
4.1.
Entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin stellt die erwähnte versi-
cherungsinterne medizinische Beurteilung von Dr. med. D._____ vom
9. Juli 2023 keine taugliche Grundlage zur Beurteilung des Rehabilitations-
potenzials des Beschwerdeführers respektive von dessen Spitalbedürftig-
keit zum Zeitpunkt des Rehabilitationseintritts (vgl. zum massgebenden
Zeitpunkt vorne E. 2.3.2.) und folglich der allfälligen Leistungsansprüche
des Beschwerdeführers dar. So wird die Ansicht, dass die verschiedenen
dokumentierten gesundheitlichen Einschränkungen des Beschwerdefüh-
rers sich bereits vor dem operativen Eingriff vom 20. Dezember 2022 ne-
gativ auf dessen Selbständigkeit ausgewirkt hätten, weder zureichend be-
gründet noch ergibt sich dies ohne Weiteres aus den vorhandenen medizi-
nischen Akten. Im Gegenteil beschreiben die behandelnden Ärzte des Be-
schwerdeführers diesen für die Zeit vor der Operation als selbständig. Eine
gerichtliche Überprüfung des Gesundheitszustands des Beschwerdefüh-
rers vor der Operation beziehungsweise dem Rehabilitationseintritt fällt
ausser Betracht, weil sich in den Akten der Beschwerdegegnerin hierzu
keinerlei Informationen finden. So enthalten diese im Speziellen keine Be-
richte aus der fraglichen Zeit vor der Operation respektive zum Zeitpunkt
des Eintritts in die hier in Frage stehende Rehabilitation oder über die erste
Rehabilitation vom 13. Januar bis 3. März 2023, obschon die Beschwerde-
gegnerin mit instruktionsrichterlicher Verfügung vom 20. Februar 2024 zur
Edition sämtlicher Akten aufgefordert worden war. Dieser Mangel wiegt
schwer, zumal sich die Vertrauensärztin der Beschwerdegegnerin mehr-
fach explizit auf Untersuchungen beziehungsweise entsprechende

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Berichte beruft, ohne dass diese aktenkundig wären, beziehungsweise gar
selbst anführt, nicht über entsprechende Dokumentationen verfügt zu ha-
ben (vgl. bspw. die Stellungnahme vom 9. Juli 2023 mit Verweis auf eine
MRI-Untersuchung vom 18. Juni 2022 in VB 55 mit der Bemerkung "Bild-
dokumentation nicht vorliegend"). Dass der Pflegebedarf durch die hier in
Frage stehenden Rehabilitationsmassnahmen nicht in einem leistungsrele-
vanten Umfang abnehmen könne respektive dass der Beschwerdeführer
ohnehin generell pflegebedürftig gewesen sei, leitet Dr. med. D._____ fer-
ner aus den Berichten des Zentrums C._____ über die Fortschritte der am
12. April 2023 begonnenen Rehabilitation ab, was indes gerade nicht zu-
lässig ist, denn es ist – wie bereits dargelegt – der Gesundheitszustand vor
Beginn der Rehabilitation massgebend. Hinzu kommt, dass die behandeln-
den Ärzte des Beschwerdeführers in diesem Zusammenhang in grundsätz-
lich nachvollziehbarer Weise darauf hinweisen, dass dieser während der
ersten stationären Rehabilitation aufgrund einer Proktitis vom 7. bis 13. Ja-
nuar 2023 hospitalisiert werden musste und einen Rückfall erlitten habe,
was von Dr. med. D._____ indes nicht berücksichtigt wird.
4.2.
Bereits diese Umstände genügen, um an der von der Beschwerdegegnerin
eingeholten versicherungsinternen Beurteilung von Dr. med. D._____ vom
9. Juli 2023 zumindest geringe Zweifel zu begründen, weshalb darauf nicht
abgestellt werden kann. Gleiches gilt für die inhaltlich im Wesentlichen ähn-
liche Stellungnahme von Dr. med. D._____ vom 29. Mai 2023 (VB 57 ff.),
in welcher zudem wiederum auf nicht aktenkundige medizinische Berichte
verwiesen wird (vgl. die "aktenkundige Verlaufsdokumentation" mit Verweis
unter anderem auf zwei MRI-Untersuchungen in den Jahren 2021 und 2022
in VB 59). Die weiteren von der Beschwerdegegnerin angeführten Beurtei-
lungen ihres vertrauensärztlichen Diensts vom 5. (VB 9 f.) und vom 12. Ap-
ril (VB 17), vom 30. Mai (VB 25 ff.), vom 15. Juni (VB 33), vom 10. Juli
(VB 40 ff.) und vom 27. Dezember 2023 (VB 74) enthalten entweder keine
Angaben über die Autorenschaft (dies betrifft jene vom 5. April, vom
30. Mai, vom 15. Juni, vom 10. Juli und vom 27. Dezember 2023) oder wur-
den von einer Case-Managerin erstellt (dies betrifft jene vom 12. April
2023). Sie sind daher als nicht fachmedizinische Einschätzungen ungeeig-
net, den relevanten Sachverhalt rechtsgenüglich zu erstellen, weshalb auf
sie nicht weiter einzugehen ist.
4.3.
Insgesamt erweisen sich die sachverhaltlichen Abklärungen der Beschwer-
degegnerin damit als unzureichend, weshalb eine Beurteilung des Leis-
tungsanspruchs des Beschwerdeführers im Zusammenhang mit der im
Zentrum C._____ in der Zeit vom 12. April bis 20. September 2023 (vgl.
hierzu den Austrittsbericht des Zentrums C._____ vom 20. September
2023 in Beschwerdebeilage 3) durchgeführten stationären Rehabilitation
aktuell nicht möglich ist. Daran vermögen auch die Ausführungen der

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Beschwerdegegnerin zur Wirtschaftlichkeit (vgl. dazu E. 2.2.) der in Frage
stehenden Rehabilitationsmassnahmen nichts zu ändern, sind doch die
(mutmasslichen) Kosten einer Alternativbehandlung in keiner Weise aus-
gewiesen. Die Beschwerdegegnerin wird folglich – nach Vervollständigung
ihrer Akten – weitere medizinische Abklärungen in Form der Einholung ei-
nes verwaltungsexternen Gutachtens im Verfahren nach Art. 44 ATSG zu
tätigen haben (vgl. BGE 135 V 465 E. 4 S. 467 ff. und Urteil des Bundes-
gerichts 8C_92/2018 vom 7. August 2018 E. 5.2.3), um alsdann ihre Leis-
tungspflicht erneut zu beurteilen. Die Beschwerdegegnerin ist ferner ange-
sichts der vorerwähnten ungenügenden Aktenführung darauf aufmerksam
zu machen, dass sie verpflichtet ist, ein vollständiges Aktendossier über
das Verfahren zu führen, um gegebenenfalls ordnungsgemäss Aktenein-
sicht gewähren und bei einem Weiterzug eines von ihr erlassenen Ent-
scheids diese Unterlagen an die Rechtsmittelinstanz weiterleiten zu kön-
nen. Sie hat dabei alles in den Akten festzuhalten, was zur Sache gehört
(BGE 124 V 372 E. 3b S. 376 und 115 Ia 97 E. 4c S. 99) und die Vollstän-
digkeit der Akten sicherzustellen (SVR 2011 IV Nr. 44 S. 131,
8C_319/2010 E. 2.2.1). Gemäss Art. 46 ATSG sind dabei alle Unterlagen,
die massgeblich sein können, systematisch (d.h. chronologisch, paginiert
und in der Regel mit einem Aktenverzeichnis erschlossen) zu erfassen.
Verlangt wird eine Aktenführung nach allgemeinen, sachgerechten und
zweckmässigen Kriterien, welche es erlaubt, den Weg der Entscheidfin-
dung nachzuvollziehen (vgl. UELI KIESER, in: Kieser/Kradolfer/Lendfers
[Hrsg.], Kommentar zum Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des So-
zialversicherungsrechts, 5. Aufl. 2024, N. 22 f. zu Art. 46
ATASG mit Hinweis auf SVR 2011 IV Nr. 44 S. 131, 8C_319/2010 E. 2.2.2;
vgl. ferner SVR 2016 AHV Nr. 16 S. 45, 9C_329/2016 E. 4.2). Zudem steht
es nicht im Belieben der Beschwerdegegnerin, im Beschwerdeverfahren
dem Gericht nur diejenigen Akten einzureichen, welche sie als notwendig
und für die Beurteilung des Falles entscheidend erachtet (vgl. statt vieler
Urteil des Bundesgerichts 8C_616/2013 vom 28. Januar 2014 E. 2.1 und
8C_725/2012 vom 27. März 2013 E. 4.1.2; mit Hinweisen unter anderem
auf BGE 135 V 194 E. 3.1 S. 196, SVR 2010 ALV Nr. 2 S. 3, 8C_269/2009
E. 5.2.2). Sollten dem Versicherungsgericht in einem allfälligen weiteren
Beschwerdeverfahren, in dem die Beschwerdegegnerin Partei ist, von die-
ser vorselektionierte, unvollständige oder nicht systematisch geführte Ak-
ten eingereicht werden, wird der allfällig dadurch verursachte Mehraufwand
zu einer Kostenauflage führen.
5.
5.1.
Nach dem Dargelegten ist die Beschwerde eventualantragsgemäss teil-
weise gutzuheissen, der angefochtene Einspracheentscheid vom 16. Ja-
nuar 2024 aufzuheben sowie die Sache zur weiteren Abklärung und zur
Neuverfügung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.

- 12 -
5.2.
Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. fbis ATSG).
5.3.
Ausgangsgemäss hat der Beschwerdeführer Anspruch auf Ersatz der rich-
terlich festzusetzenden Parteikosten (Art. 61 lit. g ATSG), denn die Rück-
weisung der Sache an die Verwaltung zwecks Vornahme ergänzender Ab-
klärungen gilt als anspruchsbegründendes Obsiegen (BGE 132 V 215
E. 6.1 S. 235 mit Hinweisen). Die Rechtsvertreterin des Beschwerdefüh-
rers reichte am 13. März 2024 eine Kostennote ein, die einen Zeitaufwand
von 9 Stunden und 35 Minuten zu Fr. 270.00, Barauslagen von Fr. 42.20
und Mehrwertsteuer von Fr. 213.00, total Fr. 2'842.70, ausweist. Die Ent-
schädigung im Beschwerdeverfahren vor dem Versicherungsgericht richtet
sich nicht nach einem Stundentarif, sondern in erster Linie nach der Bedeu-
tung und der Schwierigkeit des Falles (von Fr. 1'210.00 bis Fr. 14'740.00;
§ 8a Abs. 3 i.V.m. § 3 Abs. 1 lit. b AnwT). Vor diesem Hintergrund, mit Blick
auf die versicherungsgerichtliche Praxis bezüglich der Grundentschädi-
gung in einem durchschnittlichen Beschwerdeverfahren betreffend KVG-
Leistungen und unter Berücksichtigung der nicht durchgeführten Verhand-
lung sowie auch der weiteren Eingabe des Beschwerdeführers vom
13. März 2024 kann diese Kostennote ohne Weiteres genehmigt werden.
Die Beschwerdegegnerin ist daher zu verpflichten, dem Beschwerdeführer
die Parteikosten in entsprechender Höhe von Fr. 2'842.70 zu bezahlen.
Das Versicherungsgericht erkennt:
1.
In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid
vom 16. Januar 2024 aufgehoben und die Sache zur weiteren Abklärung
im Sinne der Erwägungen und Neuverfügung an die Beschwerdegegnerin
zurückgewiesen.
2.
Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.
3.
Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer die Par-
teikosten in richterlich festgesetzter Höhe von Fr. 2'842.70 zu bezahlen.

- 13 -
Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim
Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung
mit Art. 90 ff. BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom sieb-
ten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli
bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar
(Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6,
6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe
der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines
Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweis-
mittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Hän-
den hat (Art. 42 BGG).
Aarau, 7. April 2025
Versicherungsgericht des Kantons Aargau
3. Kammer
Die Präsidentin: Der Gerichtsschreiber:
Gössi Berner