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Obergericht / Versicherungsgericht / 3. Kammer — VBE.2022.37


Versicherungsgericht
3. Kammer
VBE.2022.37 / sb / fi
Art. 53
Urteil vom 12. August 2022
Besetzung Oberrichterin Gössi, Präsidentin
Oberrichter Kathriner
Oberrichterin Peterhans
Gerichtsschreiber Berner
Beschwerde- A._____,
führerin vertreten durch lic. iur. Markus Zimmermann, Rechtsanwalt,
Stadtturmstrasse 10, Postfach, 5401 Baden
Beschwerde- Sanitas Grundversicherungen AG, Jägergasse 3, Postfach, 8004 Zürich
gegnerin
Gegenstand Beschwerdeverfahren betreffend KVG
(Einspracheentscheid vom 23. Dezember 2021)

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Das Versicherungsgericht entnimmt den Akten:
1.
Die Beschwerdeführerin war im Rahmen der obligatorischen Krankenpfle-
geversicherung (KVG) bei der Beschwerdegegnerin versichert, als sie sich
vom 1. April bis 29. Mai 2020 in die Privatklinik E., T., in eine stationäre
Therapie begab. Mit Verfügung vom 18. Mai 2021 lehnte die Be-
schwerdegegnerin die Kostenübernahme für diese Behandlung ab. Die von
der Beschwerdeführerin dagegen erhobene Einsprache vom 17. Juni 2021
wies die Beschwerdegegnerin mit Einspracheentscheid vom 23. Dezember
2021 ebenfalls ab.
2.
2.1.
Mit fristgerecht dagegen erhobener Beschwerde vom 31. Januar 2022 stell-
ten die Beschwerdeführerin folgende Anträge:
"1.
Der angefochtene Einspracheentscheid vom 23.12.2021 sei vollumfäng-
lich aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die ge-
setzlichen und vertraglich geschuldeten Leistungen, insbesondere die Er-
stattung der Kosten für den Aufenthalt vom 01.04.2020 bis 29.05.2020 in
der Klinik E. in Deutschland, zurückzuerstatten.
2
Eventualiter sei die Sache wegen Verletzung des Anspruchs auf rechtli-
ches Gehör an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
3.
Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdegegne-
rin."
2.2.
Die Beschwerdegegnerin beantragte mit Vernehmlassung vom 22. April
2022 die Abweisung der Beschwerde unter Kosten und Entschädigungs-
folge zu Lasten der Beschwerdeführerin.
Das Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1.
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten für den
stationären Aufenthalt der Beschwerdeführerin in der Privatklinik E. in
Deutschland im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
nach KVG zu übernehmen hat. Nicht Gegenstand dieses Verfahrens sind
allfällige Ansprüche der Beschwerdeführerin gegen die Be-
schwerdegegnerin aus Zusatzversicherung nach VVG.

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1.2.
Zwischen den Parteien ist unbestritten, dass sich die Beschwerdeführerin
mit damaligem Wohnsitz in der Schweiz (vgl. Beschwerdebeilage [BB] 3)
vom 1. April bis 29. Mai 2020 in der Privatklinik E. in T. behandeln liess,
welche in Deutschland nicht zu Lasten der gesetzlichen Kran-
kenversicherung abrechnungsberechtigt ist (vgl. den entsprechenden Ver-
merk des ausländischen Trägers in VB 30, S. 3, sowie die Angaben des
Leistungserbringes vom 14. Oktober 2020 in VB 35, S. 3), und dass bereits
deswegen kein Anwendungsfall der Leistungsaushilfe nach Art.17 ff. der
EG-Verordnung Nr. 883/2004 des Europäischen Parlaments und des Ra-
tes vom 29. April 2004 zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicher-
heit (GOV) gegeben ist. Dies gibt zu keinen Weiterungen Anlass. Indes ist
nachfolgend ein Anspruch nach innerstaatlichem Recht gemäss Art. 36
KVV zu prüfen (vgl. dazu CHRISTOPH ROHRER, Der Umfang des Versiche-
rungsschutzes der schweizerischen obligatorischen Krankenversicherung
bei vorübergehendem Aufenthalt im EU-Ausland, SZS 2007 S. 505, sowie
GEBHARD EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversi-
cherungsrecht, Bundesgesetz über die Krankenversicherung, 2. Aufl.
2018, Rz. 39 ff. und insb. Rz. 14 zu Art. 34 KVG; je mit Hinweisen), wovon
auch die Parteien übereinstimmend ausgehen.
2.
2.1.
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für
die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ih-
rer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Die Leistungen nach Art. 25 KVG
müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1
KVG). Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der in der
Schweiz erbrachten ärztlichen Behandlungen werden vermutet (BGE 145
V 170 E. 2.2 S. 173).
2.2.
Das Bundesgesetz über die Krankenversicherung untersteht dem Territori-
alitätsprinzip (vgl. Art. 34 Abs. 2 KVG). Nach dem Territorialitätsprinzip sind
Leistungen grundsätzlich nur dann kassenpflichtig, wenn sie in der Schweiz
erbracht werden (EUGSTER, Rechtsprechung zum KVG, a.a.O., Rz. 2 zu
Art. 34 KVG). Gemäss Art. 34 Abs. 2 KVG kann der Bundesrat jedoch be-
stimmen, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten
von Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 oder Art. 29 KVG übernimmt, die aus
medizinischen Gründen im Ausland erbracht werden. Gestützt auf diese
Delegationsnorm wurde Art. 36 Abs. 2 KVV erlassen, gemäss welchem die
obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten von Behandlungen
übernimmt, die in Notfällen im Ausland erbracht werden. Ein Notfall liegt
vor, wenn Versicherte bei einem vorübergehenden Auslandsaufenthalt
einer medizinischen Behandlung bedürfen und eine Rückreise in die

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Schweiz nicht angemessen ist. Die zentralen Merkmale des Notfallbegriffs
sind damit die Unaufschiebbarkeit der Behandlung aus medizinischen
Gründen einerseits und die Unangemessenheit der Rückkehr in die
Schweiz andererseits (vgl. statt vieler BGE 146 V 185 E. 2.3 S. 188 f. und
GEBHARD EUGSTER, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Ul-
rich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR],
Bd. XIV, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, Rz. 546 mit Hinweisen, sowie
MARTIN ZOBEL/KERSTIN NOËLLE VOKINGER, in: Blechta/Colatrella/Rüedi/
Staffelbach [Hrsg.], Basler Kommentar zum Krankenversicherungsgesetz
und Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 1. Aufl. 2019, N. 16 ff. zu
Art. 34 KVG).
3.
3.1.
Den Akten ist im Wesentlichen Folgendes zu entnehmen: Die Beschwer-
deführerin stand "seit längerer Zeit" bei Dr. med. J., Facharzt für Psychiatrie
und Psychotherapie, R., in psychiatrischer Behandlung (vgl. dessen Bericht
vom 14. Juli 2020 in VB 25). Nach Angaben der Beschwerdeführerin kam
es bei einem Aufenthalt in T. zu "einer akuten Dekompensation" (Rz. 8 der
Beschwerde). Der Verordnung von Dr. med. K., Fachärztin für Innere
Medizin, T., vom 30. März 2020 ist diesbezüglich bei den Diagnosen
chronischer Alkoholabusus (ICD-10 F20.2), Bulimie (ICD-10 F50.2),
Zustand nach sexuellem Missbrauch (ICD-10 T74.2) und Verdacht auf
posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) unter Angabe des
Klinikums L., T., als "nächsterreichbare geeignete Klinik" Folgendes zu
entnehmen: "Erbitte Aufnahme zur stationären Entgiftung bei chron.
Alkoholkonsum" (VB 25, S. 2). Die Beschwerdeführerin trat in der Folge am
1. April in die Privatklinik E., T., ein und liess sich bis zum 29. Mai 2020
während 59 Tagen stationär behandeln, was Kosten von total
EUR 27'472.17 verursachte (vgl. VB 17, und die Angaben der
Beschwerdeführerin in Rz. 8 der Beschwerde). Dabei fanden vom 21. bis
29. Mai 2020 (und möglicherweise auch schon früher; vgl. VB 12)
zahlreiche Visiten durch Dr. med. M., Fachärztin für Psychosomatische
Medizin und Psychotherapie, T., statt, welche eine Alkoholabhängigkeit
(ICD-10 F10.2) und eine posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10
F43.1) diagnostizierte (vgl. VB 23).
3.2.
Nach dem Dargelegten kann der psychische Gesundheitszustand der Be-
schwerdeführerin vor dem 30. März 2020 nicht den Akten entnommen wer-
den, fehlen entsprechende Berichte des behandelnden Psychiaters
Dr. med. J. doch vollständig. Gleiches gilt für die Untersuchung durch
Dr. med. K. vom 30. März 2020, über deren Ergebnisse im Sinne einer
Befunderhebung ebenfalls nichts bekannt ist. Schliesslich liegen auch
keinerlei medizinische Unterlagen über den Klinikaufenthalt der Beschwer-

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deführerin wie insbesondere die Ergebnisse einer allfälligen Eintrittsunter-
suchung sowie der Visiten durch Dr. med. M. oder ein Austrittsbericht vor.
Es fehlt damit an zureichenden sachverhaltlichen Abklärungen der Be-
schwerdegegnerin, weshalb eine Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen
von Art. 36 Abs. 2 KVV aktuell nicht möglich ist. Entsprechend wird die Be-
schwerdegegnerin – in Nachachtung ihrer Abklärungspflicht gemäss
Art. 43 Abs. 1 ATSG – weitere medizinische Abklärungen insbesondere zur
Frage des Vorliegens und gegebenenfalls der Dauer einer Notfallsituation
(Unaufschiebbarkeit der Behandlung aus medizinischen Gründen und Un-
angemessenheit der Rückkehr in die Schweiz; vgl. vorne E. 2.2.) vorzuneh-
men haben.
3.3.
Bei diesem Ergebnis verbleibt Folgendes anzumerken: Aus den Akten er-
geben sich Hinweise, dass die Beschwerdegegnerin die Sache einem ihrer
beratenden Ärzte vorgelegt und dazu von der Beschwerdeführerin auch er-
gänzende Unterlagen eingefordert hat. Eine entsprechende Stellungnahme
eines beratenden Arztes ist indes nicht aktenkundig. Ebenfalls finden sich
weder der hier angefochtene Einspracheentscheid vom 23. Dezember
2021 noch eine im Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 25. Juni 2020
erwähnte Anfrage ihrerseits an die Beschwerdeführerin (vgl. VB 22) oder
eine in der Verfügung vom 18. Mai 2021 erwähnte Zustellung eines Formu-
lars vom 26. Juni 2019 (vgl. VB 31a) in den Akten der Beschwerdegegne-
rin. Diese ist daher darauf hinzuweisen, dass sie verpflichtet ist, ein voll-
ständiges Aktendossier über das Verfahren zu führen, um gegebenenfalls
ordnungsgemäss Akteneinsicht gewähren und bei einem Weiterzug diese
Unterlagen an die Rechtsmittelinstanz weiterleiten zu können. Sie hat da-
bei alles in den Akten festzuhalten, was zur Sache gehört (BGE 124 V 372
E. 3b S. 376 und 115 Ia 97 E. 4c S. 99) und die Vollständigkeit der Akten
sicherzustellen (SVR 2011 IV Nr. 44 S. 131, 8C_319/2010 E. 2.2.1). Ge-
mäss Art. 46 ATSG sind dabei alle Unterlagen, die massgeblich sein kön-
nen, systematisch (d.h. chronologisch, paginiert und in der Regel mit einem
Aktenverzeichnis erschlossen) zu erfassen. Verlangt wird eine Aktenfüh-
rung nach allgemeinen, sachgerechten und zweckmässigen Kriterien, wel-
che es erlaubt, den Weg der Entscheidfindung nachzuvollziehen (vgl. UELI
KIESER, ATSG-Kommentar, 4. Aufl. 2020, N. 22 f. zu Art. 46 ATASG mit
Hinweis auf SVR 2011 IV Nr. 44 S. 131, 8C_319/2010 E. 2.2.2; vgl. zum
ferner SVR 2016 AHV Nr. 16 S. 45, 9C_329/2016 E. 4.2). Die Beschwer-
degegnerin wird ihre Akten im Sinne dieser Aktenführungspflicht zu vervoll-
ständigen sowie systematisch zu ordnen und dabei – falls von dieser be-
antragt – der Beschwerdeführerin im Sinne des auf Art. 29 Abs. 2 BV i.V.m.
Art. 42 ATSG gestützten Anspruchs auf rechtliches Gehör Einsicht in diese
Akten zu gewähren haben. Weiterungen zur von der Beschwerdeführerin
gerügten Verletzung ihres Anspruchs auf rechtliches Gehör können damit
vorerst unterbleiben. Die Beschwerdegegnerin ist jedoch vor dem Hinter-
grund dieser mangelhaften Aktenführung bereits jetzt ergänzend darauf

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hinzuweisen, dass es nicht in ihrem Belieben steht, im Beschwerdeverfah-
ren dem Gericht nur diejenigen Akten einzureichen, welche sie als notwen-
dig und für die Beurteilung des Falles entscheidend erachtet (vgl. statt vie-
ler Urteil des Bundesgerichts 8C_616/2013 vom 28. Januar 2014 E. 2.1
und 8C_725/2012 vom 27. März 2013 E. 4.1.2; mit Hinweisen unter ande-
rem auf BGE 135 V 194 E. 3.1 S. 196, SVR 2010 ALV Nr. 2 S. 3,
8C_269/2009 E. 5.2.2). Sollten dem Versicherungsgericht in einem allfälli-
gen weiteren Beschwerdeverfahren vorselektionierte und folglich unvoll-
ständige oder nicht systematisch geführte Akten eingereicht werden, wird
der allfällig dadurch verursachte Mehraufwand zu einer Kostenauflage füh-
ren.
4.
4.1.
Nach dem Dargelegten ist die Beschwerde teilweise gutzuheissen, der
angefochtene Einspracheentscheid vom 23. Dezember 2021 aufzuheben
und die Sache zur weiteren Abklärung im Sinne der Erwägungen und zur
Neuverfügung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
4.2.
Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. fbis ATSG).
4.3.
Ausgangsgemäss hat die Beschwerdeführerin Anspruch auf Ersatz der
richterlich festzusetzenden Parteikosten (Art. 61 lit. g ATSG), denn die
Rückweisung der Sache an die Verwaltung zwecks Vornahme ergänzen-
der Abklärungen gilt als anspruchsbegründendes Obsiegen (BGE 132
V 215 E. 6.1 S. 235 mit Hinweisen).
Das Versicherungsgericht erkennt:
1.
In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid
vom 23. Dezember 2021 aufgehoben und die Sache zur weiteren Abklä-
rung im Sinne der Erwägungen und Neuverfügung an die Beschwerdegeg-
nerin zurückgewiesen.
2.
Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.
3.
Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin die
Parteikosten in richterlich festgesetzter Höhe von Fr. 2'450.00 zu bezahlen.

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Zustellung an:
die Beschwerdeführerin (Vertreter; 2-fach)
die Beschwerdegegnerin
das Bundesamt für Gesundheit
Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim
Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung
mit Art. 90 ff. BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom sieb-
ten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli
bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar
(Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6,
6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe
der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines
Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweis-
mittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Hän-
den hat (Art. 42 BGG).
Aarau, 12. August 2022
Versicherungsgericht des Kantons Aargau
3. Kammer
Die Präsidentin: Der Gerichtsschreiber:
Gössi Berner