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Obergericht / Versicherungsgericht / 3. Kammer — VBE.2024.567


Versicherungsgericht
3. Kammer
VBE.2024.567 / nb / nl
Art. 71
Urteil vom 23. Juni 2025
Besetzung Oberrichterin Gössi, Präsidentin
Oberrichterin Fischer
Oberrichterin Peterhans
Gerichtsschreiber Battaglia
Beschwerde- A._____
führerin
Beschwerde- SVA Aargau, Prämienverbilligung,
gegnerin Kyburgerstrasse 15, Postfach, 5001 Aarau
Gegenstand Beschwerdeverfahren betreffend KVG-Prämienverbilligung
(Einspracheentscheid vom 31. Oktober 2024)

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Das Versicherungsgericht entnimmt den Akten:
1.
Die 1968 geborene Beschwerdeführerin stellte am 30. Oktober 2019 einen
Antrag auf Ausrichtung von Krankenkassenprämienverbilligungsbeiträgen
für das Jahr 2020. Die Beschwerdegegnerin sprach ihr daraufhin mit Ver-
fügung vom 19. November 2019 für das Jahr 2020 Prämienverbilligungs-
beiträge von Fr. 307.20 monatlich zu. Mit Verfügung vom 5. Juli 2024 kam
sie im Rahmen einer Nachkontrolle auf diesen Entscheid zurück, verneinte
einen Anspruch der Beschwerdeführerin auf Prämienverbilligung für das
Jahr 2020 und forderte die ausgerichtete Prämienverbilligung zurück. Die
dagegen erhobene Einsprache wies sie mit Einspracheentscheid vom
31. Oktober 2024 ab.
2.
2.1.
Dagegen erhob die Beschwerdeführerin mit Eingabe vom 18. November
2024 Beschwerde und beantragte sinngemäss die Aufhebung des Ein-
spracheentscheids vom 31. Oktober 2024 sowie eine Neuberechnung ih-
res Anspruchs auf Prämienverbilligung für das Jahr 2024. Zudem stellte sie
(sinngemäss) ein Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege für die Verfah-
renskosten.
2.2.
Die Beschwerdegegnerin beantragte mit Vernehmlassung vom 14. Februar
2025 die Abweisung der Beschwerde.
Das Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1.
Die Beschwerdegegnerin begründete die Rückforderung der für das Jahr
2020 ausgerichteten Prämienverbilligung damit, dass sich im Zuge der
durchgeführten Nachkontrolle beim Abgleich mit den effektiven Steuerda-
ten eine Einkommensverbesserung um über 20 % ergeben habe, die die
Beschwerdeführerin pflichtwidrig nicht (fristgerecht) gemeldet habe und
aufgrund deren ein Anspruch auf Prämienverbilligung für das Jahr 2020 zu
verneinen sei. Die zu Unrecht erbrachten Krankenkassenprämienverbilli-
gungsbeiträge für das Jahr 2020 seien ihr daher zurückzuerstatten
(vgl. Vernehmlassungsbeilage [VB 96 ff.]). Die Beschwerdeführerin stellt
sich demgegenüber im Wesentlichen sinngemäss auf den Standpunkt, da
sie die definitive Steuerveranlagung 2018, gemäss welcher es zu einer Ver-
besserung ihres steuerbaren Einkommens gekommen sei, erst Ende 2020
erhalten habe, könne diese "unmöglich für das Jahr 2020 wirksam sein".
Eine Meldepflichtverletzung könne ihr angesichts der konkreten

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Gegebenheiten nicht vorgeworfen werden. Überdies sei angesichts ihrer
seit dem 1. Juli 2024 bestehenden Arbeitslosigkeit bzw. des Umstands,
dass sie sich nun selbständig mache, auch ihr Anspruch auf Prämienver-
billigung für das Jahr 2024 neu zu berechnen.
1.2.
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin mit Einspracheent-
scheid vom 31. Oktober 2024 (VB 96 ff.) einen Anspruch der Beschwerde-
führerin auf Prämienverbilligung für das Jahr 2020 zu Recht verneint und
die für dieses Jahr ausgerichtete Prämienverbilligung zurückgefordert hat.
Eine Neuberechnung des Prämienverbilligungsanspruchs für das Jahr
2024 (Beschwerde S. 2) fällt dagegen ausser Betracht, da die Beschwer-
degegnerin im vorliegend Streitgegenstand bildenden Einspracheent-
scheid vom 31. Oktober 2024 (vgl. BGE 131 V 164 E. 2.1 S. 164 f.; 125 V
413 E. 1a S. 414 mit Hinweisen) lediglich über den entsprechenden An-
spruch für das Jahr 2020 entschieden hat. Insoweit ist auf die Beschwerde
daher nicht einzutreten.
2.
2.1.
Das Versicherungsgericht ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden
(Art. 61 lit. d Satz 1 ATSG i.V.m. § 35 Abs. 6 KVGG). Damit wird die Ver-
wirklichung des objektiven Rechts über das subjektive Rechtsschutzinte-
resse gestellt (BGE 138 V 339 E. 3.2.2.2 S. 342 mit Hinweisen). Dement-
sprechend gelten im Verfahren vor dem kantonalen Versicherungsgericht
das Gebot der Rechtsanwendung von Amtes wegen. Dem kantonalen Ge-
richt wird durch diese Entscheidung des Bundesgesetzgebers ermöglicht,
das geltende Recht auf den massgebenden Sachverhalt anzuwenden,
ohne dabei an die Begehren der versicherten Person gebunden zu sein
(BGE 144 V 153 E. 4.2.2 S. 157 mit Hinweisen).
2.2.
2.2.1.
Die Kantone gewähren den Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen
Verhältnissen Prämienverbilligungen (Art. 65 Abs. 1 Satz 1 KVG). An-
spruch auf Prämienverbilligung besteht, wenn die Richtprämie einen pro-
zentualen Anteil des massgebenden Einkommens übersteigt (§ 6 Abs. 1
KVGG).
2.2.2.
Die Prämienverbilligung wird im ordentlichen Verfahren aufgrund der
rechtskräftigen Steuerveranlagung des massgebenden Steuerjahres fest-
gelegt. Das massgebende Steuerjahr ist dasjenige Jahr, das drei Jahre vor
dem Anspruchsjahr begonnen hat. Vorbehalten bleiben die Bestimmungen
gemäss den §§ 11–16 (§ 7 Abs. 1 KVGG).

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2.2.3.
Im ausserordentlichen Verfahren erfolgt die Berechnung des Anspruchs auf
Prämienverbilligung auf der Grundlage der aktuellen wirtschaftlichen und
persönlichen Verhältnisse. Die Verfahrens- und Bemessungsgrundsätze
bleiben anwendbar, bis das ordentliche Verfahren die korrekte Berechnung
wieder abzubilden vermag (§ 12 Abs. 1 KVGG).
Das ausserordentliche Verfahren kommt u.a. bei wesentlicher Verschlech-
terung oder Verbesserung der wirtschaftlichen Verhältnisse zur Anwen-
dung (§ 11 Abs. 1 lit. a KVGG). Als wesentliche Verbesserung der wirt-
schaftlichen Verhältnisse gilt, wenn sich das Einkommen um mindestens
20 % oder um mindestens Fr. 20'000.00 erhöht, oder wenn sich das Ver-
mögen um mindestens Fr. 20'000.00 erhöht (§ 11 Abs. 3 KVGG).
2.3.
2.3.1.
Die SVA Aargau hat Leistungen gemäss KVGG, die zu Unrecht ausgerich-
tet wurden, vom Krankenversicherer zurückzufordern, dem sie ausbezahlt
wurden. Die direkte Geltendmachung des Anspruchs bei der versicherten
Person durch die SVA Aargau bleibt vorbehalten. Es werden Verzugszin-
sen verlangt (§ 37 Abs. 1 Satz 1 KVGG). Die Rückforderung verjährt innert
eines Jahres vom Zeitpunkt an gerechnet, in dem die SVA Aargau vom
Sachverhalt Kenntnis erhalten hat, spätestens fünf Jahre nach Auszahlung
(§ 37 Abs. 2 KVGG).
2.3.2.
Die Rechtsprechung zum inhaltlich mit § 37 Abs. 2 KVGG deckungsglei-
chen Art. 25 Abs. 2 ATSG in der bis 31. Dezember 2020 gültig gewesenen
Fassung geht davon aus, dass es für den Beginn der Verjährungsfrist nicht
ausreicht, wenn der Rückforderungsanspruch bloss dem Grundsatz nach
– nicht aber in masslicher Hinsicht – feststeht (BGE 111 V 14 E. 3 S. 16 f.;
SVR 2015 IV Nr. 5 S. 10, 9C_195/2014 E. 2.1; Urteil des Bundesge-
richts 8C_262/2017 vom 8. August 2017 E. 3.1). Dies hat entsprechend
auch für den Anwendungsbereich von § 37 Abs. 2 KVGG zu gelten
(vgl. etwa Urteil des Versicherungsgerichts VBE.2021.141 vom 7. Juli 2021
E. 3.2.2.).
3.
3.1.
Ausweislich der Akten ergibt sich und unbestritten ist, dass die Beschwer-
deführerin im Jahr 2020 über ein steuerbares Einkommen von
Fr. 35'792.00 verfügte (VB 20; 68). In der der Zusprache von Prämienver-
billigung für das Jahr 2020 zugrunde liegenden Verfügung vom 19. Novem-
ber 2019 war von einem steuerbaren Einkommen von – Fr. 2'037.00 aus-
gegangen worden (VB 5). Das Einkommen hat sich demnach um mehr als
20 % verändert (vgl. VB 57), weshalb die Ermittlung des Anspruchs der

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Beschwerdeführerin auf Prämienverbilligung für das Jahr 2020 grundsätz-
lich im ausserordentlichen Verfahren (unter Berücksichtigung der aus da-
maliger Sicht aktuellen wirtschaftlichen Verhältnisse; vgl. E. 2.2.3.) hätte
erfolgen müssen. Wann die Beschwerdeführerin die definitive Steuerver-
anlagung 2020 erhielt (vgl. Beschwerde), erweist sich dabei als irrelevant.
3.2.
Die Beschwerdeführerin stellte am 28. Oktober 2022 einen Antrag auf Prä-
mienverbilligung auch für das Jahr 2023 (VB 16). Dieser wurde mit Verfü-
gung vom 31. Oktober 2022 abgewiesen, wobei bei der Beurteilung des
entsprechenden Anspruchs hinsichtlich des massgebenden Einkommens
auf das steuerbare Einkommen von Fr. 35'792.00 gemäss Steuerveranla-
gung 2020 abgestellt wurde (VB 18 ff.). In der dem angefochtenen Ein-
spracheentscheid zu Grunde liegenden Verfügung vom 5. Juli 2024 wurde
ebenfalls auf die definitive Steuerveranlagung 2020 und die weiteren Be-
rechnungsparameter abgestellt (VB 64 ff.), die bereits Basis der leistungs-
ablehnenden Verfügung vom 31. Oktober 2022 das Jahr 2023 betreffend
gewesen waren.
Entsprechend war der Beschwerdegegnerin die finanzielle Situation der
Beschwerdeführerin im Jahr 2020 (und damit einhergehend auch ihr sich
daraus ergebender Rückerstattungsanspruch betreffend die für dieses Jahr
ausgerichtete Prämienverbilligung in masslicher Hinsicht [vgl. E. 2.3.2.])
spätestens am 31. Oktober 2022 bekannt. Die Rückforderungsverfügung
vom 5. Juli 2024 wurde damit nicht innert der gemäss § 37 Abs. 2 KVGG
geltenden Jahresfrist erlassen, womit der Rückforderungsanspruch der Be-
schwerdegegnerin verwirkt ist. Der angefochtene Einspracheentscheid ist
demnach in Gutheissung der Beschwerde, soweit auf diese einzutreten ist,
aufzuheben.
4.
4.1.
Die Verfahrenskosten werden im Rahmen von Fr. 200.00 bis Fr. 1'000.00
festgesetzt (§ 20 Abs. 1 lit. c Gebührendekret; SAR 662.110). Für das vor-
liegende Verfahren betragen diese Fr. 400.00. Sie sind gemäss dem Ver-
fahrensausgang der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. Das Gesuch der
Beschwerdeführerin um Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege für
die Verfahrenskosten ist damit gegenstandslos geworden.
4.2.
Der Beschwerdeführerin steht mangels entschädigungspflichtigen Aufwan-
des (BGE 129 V 113 E. 4.1 S. 116;127 V 205 E. 4b S. 207) und der Be-
schwerdegegnerin nach dem Ausgang des Verfahrens (Art. 61 lit. g ATSG
i.V.m. § 35 Abs. 6 KVGG) kein Anspruch auf Parteientschädigung zu.

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Das Versicherungsgericht beschliesst:
Das Gesuch der Beschwerdeführerin um Gewährung der unentgeltlichen
Rechtspflege für die Verfahrenskosten wird als gegenstandslos geworden
abgeschrieben.
Das Versicherungsgericht erkennt:
1.
In Gutheissung der Beschwerde, soweit darauf eingetreten wird, wird der
Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 31. Oktober 2024 auf-
gehoben.
2.
Die Verfahrenskosten von Fr. 400.00 werden der Beschwerdegegnerin auf-
erlegt.
3.
Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen.
Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim
Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung
mit Art. 90 ff. BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom sieb-
ten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli
bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar
(Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6,
6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe
der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines
Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweis-
mittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Hän-
den hat (Art. 42 BGG).

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Aarau, 23. Juni 2025
Versicherungsgericht des Kantons Aargau
3. Kammer
Die Präsidentin: Der Gerichtsschreiber:
Gössi Battaglia