ag_versicherungsgericht · VBE.2024.538 · 2025-08-20 · de
Obergericht / Versicherungsgericht / 2. Kammer — VBE.2024.538


Versicherungsgericht
2. Kammer
VBE.2024.538 / mg / hf
Art. 103
Urteil vom 20. August 2025
Besetzung Oberrichter Roth, Präsident
Oberrichterin Fischer
Oberrichterin Hausherr
Gerichtsschreiber Güntert
Beschwerde- A._____
führer vertreten durch lic. iur. Michèle Wehrli Roth, Rechtsanwältin,
Kirchplatz 14, 4800 Zofingen
Beschwerde- SVA Aargau, IV-Stelle, Bahnhofplatz 3C, Postfach, 5001 Aarau
gegnerin
Gegenstand Beschwerdeverfahren betreffend IVG allgemein; medizinische Massnah-
men (Verfügung vom 4. Oktober 2024)

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Das Versicherungsgericht entnimmt den Akten:
1.
Der am 5. Januar 2011 geborene Beschwerdeführer wurde am 29. Novem-
ber 2023 von seiner Mutter zum Bezug von Leistungen (medizinische
Massnahmen) der Eidgenössischen Invalidenversicherung (IV) angemel-
det. Die Beschwerdegegnerin klärte daraufhin den medizinischen Sachver-
halt ab und hielt mehrfach Rücksprache mit ihrem Regionalen Ärztlichen
Dienst (RAD), ehe sie dem Beschwerdeführer mit Vorbescheid vom 28. Ju-
ni 2024 die Abweisung des Leistungsbegehrens betreffend medizinische
Massnahmen in Aussicht stellte. Nachdem der Beschwerdeführer dagegen
Einwände erhoben hatte, hielt die Beschwerdegegnerin erneut Rück-
sprache mit dem RAD und wies das Leistungsbegehren des Beschwerde-
führers mit Verfügung vom 4. Oktober 2024 ab.
2.
2.1.
Gegen diese Verfügung erhob der Beschwerdeführer am 4. November
2024 fristgerecht Beschwerde und beantragte Folgendes:
" 1. Die Verfügung vom 4. Oktober 2024 sei aufzuheben.
2. Das Geburtsgebrechen Ziff. 405 GgV-EDI sei anzuerkennen und es
seien dem Beschwerdeführer die ihm rechtmässig zustehenden medi-
zinischen Massnahmen zu gewähren.
3. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerde-
gegnerin.
2.2.
Mit Vernehmlassung vom 2. Dezember 2024 beantragte die Beschwerde-
gegnerin die Abweisung der Beschwerde.
2.3.
Mit Eingabe vom 11. Dezember 2024 reichte die Beschwerdegegnerin
einen weiteren medizinischen Bericht zu den Akten.
Das Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin das Leistungsbegeh-
ren des Beschwerdeführers betreffend medizinische Massnahmen im Zu-
sammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziffer 405 GgV-EDI-Anhang (Au-
tismus-Spektrum-Störungen) mit Verfügung vom 4. Oktober 2024 (Ver-
nehmlassungsbeilage [VB] 48) zu Recht abgewiesen hat.

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2.
Versicherte haben gemäss Art. 13 Abs. 1 IVG bis zum vollendeten 20. Al-
tersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3
Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen. Medizinische
Massnahmen nach Absatz 1 werden gemäss Art. 13 Abs. 2 IVG gewährt
für die Behandlung angeborener Missbildungen, genetischer Krankheiten
sowie prä- und perinatal aufgetretener Leiden, die fachärztlich diagnosti-
ziert sind (lit. a), die Gesundheit beeinträchtigen (lit. b), einen bestimmten
Schweregrad aufweisen (lit. c), eine langdauernde oder komplexe Behand-
lung erfordern (lit. d) und mit medizinischen Massnahmen nach Art. 14 IVG
behandelbar sind (lit. e).
Gemäss Ziff. 405 GgV-EDI-Anhang zählen zu den Geburtsgebrechen Au-
tismus-Spektrum-Störungen, sofern die Diagnose durch eine Fachärztin
oder einen Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin mit Schwerpunkt Neu-
ropädiatrie oder Entwicklungspädiatrie oder – gemäss IV-Rundschreiben
Nr. 410 vom 26. November 2021 – eine Fachärztin oder einen Facharzt für
Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie bestätigt worden ist.
3.
3.1.
In der angefochtenen Verfügung vom 4. Oktober 2024 (VB 48) stützte sich
die Beschwerdegegnerin in medizinischer Hinsicht im Wesentlichen auf die
Aktenbeurteilungen der RAD-Ärztin Dr. med. B._____, Fachärztin für Kin-
der- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, vom 25. Juni 2024
(VB 42) und 28. September 2024 (VB 47).
3.1.1.
Im Bericht vom 25. Juni 2024 führte RAD-Ärztin Dr. med. B._____ aus, in
diesem Fall bestehe eine grundsätzliche, fallunabhängige Problematik. Die
Durchführung der ADOS-Testung bei Kindern und Jugendlichen müsse
fachpsychologisch oder fachärztlich durchgeführt werden (Fachpsycholo-
gInnen FSP oder FachärztInnen FMH). Dasselbe gelte für die klinischen
Interviews mittels ADI-R und FSK. Bei dem versicherten Jungen sei die
Durchführung der gesamten Autismus-Testung offenbar durch andere Be-
rufsgruppen erfolgt. Der Antrag müsse deshalb aus formalen Gründen ab-
gelehnt werden, wobei auch inhaltlich Zweifel an dem Geburtsgebrechen
405 bestünden, da der versicherte Junge im Alter von sieben Jahren und
vier Monaten entwicklungspädiatrisch ausführlich durch Dr. med. D._____
abgeklärt worden sei und dabei keine Auffälligkeiten aus dem autistischen
Spektrum objektiviert worden seien (VB 42).
3.1.2.
In ihrer Stellungnahme vom 28. September 2024 erklärte
Dr. med. B._____, die im Einwand erwähnten Personen, welche beim
versicherten Jungen offenbar sowohl die Testung mittels ADOS (Autism

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Diagnostic Observation Schedule) als auch das Interview mittels ADI-R
(Autism Diagnostic Interview – Revised) durchgeführt hätten, verfügten
nicht über die geforderte Ausbildung (abgeschlossenes eidgenössisches
Medizin- oder Psychologiestudium oder äquivalentes, offiziell in der
Schweiz anerkanntes Studium), um die beiden Testverfahren
durchzuführen. Gemäss Ziffer 405 des Anhangs der GgV-EDI und Rz. 405
des KSME müsse die Diagnose einer Autismus-Spektrum-Störung
fachärztlich bestätigt werden. Eine Aktenbeurteilung respektive ein
standardisierter Bericht durch eine Fachärztin, wie vorliegend erfolgt, tue
diesen Anforderungen der Diagnosestellung jedoch nicht Genüge. Für
Personen, die in Psychologieberufen oder Gesundheitsberufen tätig seien,
sei die Kompetenz zur medizinischen Diagnosestellung gemäss Art. 5
PsyG und Art. 3 GesBG nicht vorgesehen. Aufgrund der hohen
Anforderungen an die fachärztliche Diagnose und deren grosser
Bedeutung sei das in Art. 13 Abs. 2 lit. a IVG verankerte Erfordernis der
fachärztlichen Diagnose zur Gewährung von medizinischen Massnahmen
bei Geburtsgebrechen gerechtfertigt. Es könne nicht im Sinne des
Gesetzgebers sein, wenn ein Grossteil der Autismus-Abklärungen ohne
"eingängige" Beurteilung durch einen Facharzt/eine Fachärztin erfolgen.
Die medizinischen Abklärungen erfüllten vorliegend somit nicht die gesetz-
lichen Anforderungen gemäss Art. 13 Abs. 2 lit. a IVG. Im Alter von sieben
Jahren und vier Monaten sei der Junge entwicklungspädiatrisch von
Dr. med. D._____, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, speziell Ent-
wicklungspädiatrie, ausführlich untersucht worden. Dabei habe ein Autis-
mus ausgeschlossen werden können (VB 47).
3.2.
Den Berichten der behandelnden Ärzte ist im Wesentlichen das Nachfol-
gende zu entnehmen:
3.2.1.
Dr. med. D._____ hielt in seinem Bericht vom 5. Juni 2018 fest, der Be-
schwerdeführer sei ihm durch den Kinderarzt mit der Frage nach ADHS
und allenfalls nötigen weiteren Abklärungen und medizinisch-therapeu-
tischen oder sonderpädagogischen Massnahmen zugewiesen worden.
Dr. med. D._____ stellte folgende Diagnosen (VB 28 S. 3):
Stark dissoziiertes Entwicklungsprofil mit
altersentsprechender kognitiver Entwicklung und überdurchschnitt-
lichen verbalen und rechnerischen Leistungen
sozioemotionaler Unreife
auditiver und visueller Merkfähigkeitsschwäche
anamnestisch Verdacht auf verzögerten Schriftspracherwerb
Motorische Entwicklungsdyspraxie (F82) v.a. der Grobmotorik
Leises Systolikum (Herzgeräusch)

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Die Diagnose eines ADHS könne zum jetzigen Zeitpunkt nicht gestellt wer-
den. Ebenso bestehe zurzeit keine Indikation für den Einsatz von Medika-
menten (VB 28 S. 4).
3.2.2.
Der Beschwerdeführer befand sich vom 13. November 2023 bis 24. Januar
2024 bei Dr. med. C._____, Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie
und -psychotherapie, in Abklärung (VB 44 S. 5). Die Ergebnisse dieser
Abklärung sind im Bericht zur ASS-Abklärung vom 24. Januar 2024
festgehalten, der von Dr. med. C._____ sowie Ergotherapeutin E._____
und Psychologin F._____ verfasst wurde (VB 44 S. 5). Die Diagnostik habe
den ADI-R, den FSK, den ADOS-2 sowie freie Beobachtungssituationen
beinhaltet. Bezüglich des Befunds wird ausgeführt, der Beschwerdeführer
sei ein freundlicher, beim Kontakt 12 Jahre und 10 Monate alter Junge, der
in der Abklärungssituation kooperativ mitarbeite. Er lasse während der
Untersuchung seine Mütze auf. Im Stand kreuze er die Beine und drehe
das hintere im 90°-Winkel nach innen. Auf der diagnostischen
Beobachtungsskala für autistische Störungen ADOS-2 Modul 3 liege der
Beschwerdeführer mit einem Gesamtwert von 17 über dem Cut-off-Wert
sieben für eine Autismus-Spektrum-Störung und habe einen hohen Symp-
tomlevel (VB 44 S. 6). Im Fragebogen zur sozialen Kompetenz erreiche der
Beschwerdeführer einen Gesamtwert von 23, was über dem Cut-off-
Wert 15 für eine Autismus-Spektrum-Störung liege. Im diagnostischen In-
terview für Autismus erreiche der Beschwerdeführer in drei Bereichen Wer-
te über dem Cut-off für eine Autismus-Spektrum-Störung. Er zeige qualita-
tive Auffälligkeiten in der reziproken sozialen Interaktion, qualitative Auffäl-
ligkeiten der Kommunikation und im repetitiven, restriktiven und stereoty-
pen Verhalten. Die Entwicklung bis zum 36. Lebensmonat sei unauffällig
verlaufen. Die Diagnose einer Autismus-Spektrum-Störung könne bestätigt
werden. Die ausführlichen anamnestischen Angaben, die klinischen Beo-
bachtungen und die testpsychologischen Werte seien typisch für eine Au-
tismus-Spektrum-Störung (VB 44 S. 7).
3.2.3.
Im Beiblatt zum Arztbericht vom 24. Januar 2024 führte Dr. med. C._____
aus, der Beschwerdeführer sei 13 Jahre alt, wirke körperlich und emotional
aber jünger, kognitiv hingegen altersentsprechend. Er sei sehr interessiert,
habe einen grossen Wortschatz und stelle viele Fragen. Er schaue sie
(Dr. med. C._____) selten an und sei emotional nicht gut spürbar. Er merke
nicht, dass gewisse Streiche nicht lustig seien. Seine Sprache sei korrekt.
Er komme immer wieder auf Themen zurück, die ihn interessierten, auch
wenn das Gespräch längst bei einem anderen Thema angekommen sei. Er
sei sehr wenig flexibel. Er möchte immer den gleichen Ablauf im Alltag und
könne mit Veränderungen nicht gut umgehen. Er habe sehr Mühe, ein Nein
zu akzeptieren, und arbeite oft unkonzentriert und wenig fokussiert. Er habe
seine Emotionen und Impulse nicht im Griff, was oft zu Konflikten führe. Er

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lasse sich von Gleichaltrigen zu Streichen verleiten. Er sei in verschiedenen
Schulen vom Verhalten her nicht zurechtgekommen, sodass er nun zu
Hause beschult werde. Es bestünden Auffälligkeiten im Verhalten, in der
sozialen Interaktion und der Kommunikation sowie bezüglich
Konzentration. Er kommuniziere wohl mit anderen Leuten, möchte aber vor
allem über seine Themen sprechen und wechsle das Thema willkürlich. Er
schaue die Untersucherin kaum an und suche keinen Blickkontakt. Er zeige
wenig Emotionen (VB 11 S. 7). Er sei kognitiv sehr wenig flexibel, sondern
möchte immer gleiche Abläufe haben. Er spiele immer wieder mit seinen
Fingern und Händen. Seine Interessen seien sehr begrenzt, er spreche vor
allem über seine Lehrpersonen an der Schule, die er bis im November 2023
besucht habe (VB 11 S. 8).
3.2.4.
Im vom Beschwerdeführer im Beschwerdeverfahren eingereichten ärzt-
lichen Bericht vom 10. Dezember 2024 hielt Dr. med. C._____ fest, sie
habe einen Facharzttitel für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -
psychotherapie. Die IV verlange, dass die Abklärungen bezüglich Geburts-
gebrechen 405 (Autismus-Spektrum-Störungen) von einem Facharzt/einer
Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie oder Pädiatrie mit Schwer-
punkt Neuropädiatrie/Entwicklungspädiatrie bestätigt worden seien. Dies
sei beim Beschwerdeführer der Fall, denn sie habe den Knaben selbst un-
tersucht und die Abklärungen der erwähnten "Hilfspersonen" überprüft und
die Diagnose bestätigt. Die beiden erwähnten Hilfspersonen hätten bei der
Testzentrale der Schweizer Psychologen die für die Anwendung der gefor-
derten Untersuchungen (ADI-R und ADOS-2) nötige Weiterbildung absol-
viert und seien berechtigt, dort die Testverfahren zu erwerben.
4.
Dr. med. C._____ ist Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -
psychotherapie (siehe Eintrag im Medizinalberuferegister
www.medregom.admin.ch, zuletzt besucht am 20. August 2025). Sie hat
den Beschwerdeführer persönlich untersucht. Ihre Diagnose stützt sich auf
klinische Untersuchung, Anamnese, Verhaltensbeobachtung sowie test-
psychologische Ergebnisse, die sie eigenverantwortlich überprüft und be-
stätigt hat (VB 11, S. 10 f.; 44, S. 6 f.; Eingabe von Dr. med. C._____ vom
10. Dezember 2025, S. 1).
Hingegen kann den Ausführungen von RAD-Ärztin Dr. med. B._____ be-
treffend die Beurteilung von Dr. med. C._____ nicht gefolgt werden.
Entgegen ihrer Behauptung liegt keine blosse Aktenbeurteilung vor. Auch
der Einbezug qualifizierter Hilfspersonen bei der Durchführung stan-
dardisierter Tests (ADI-R, ADOS-2) ist fachlich zulässig und in der Praxis
üblich. Gemäss Eingabe von Dr. med. C._____ vom 10. Dezember 2025
haben die beiden eingesetzten Hilfspersonen bei der Testzentrale der
Schweizer Psychologen die für die Anwendung der geforderten Un-

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tersuchungen nötige Weiterbildung absolviert und sind berechtigt, dort die
Testverfahren zu erwerben. Zudem kommt dem Testverfahren nur ergän-
zende Bedeutung zu. Entscheidend bleibt die klinische Einschätzung durch
die Fachärztin (vgl. Urteile des Bundesgerichts I 391/06 vom 9. August
2006 E. 3.2.2; 9C_344/2013 vom 16. Oktober 2013 E. 3.1.5). Soweit die
RAD-Ärztin auf den Bericht von Dr. med. D._____ vom 5. Juni 2018 ver-
weist, ist zu festzuhalten, dass dieser über sechs Jahre zurückliegt, die ihm
zu Grunde liegende Untersuchung auf eine ADHS-Abklärung beschränkt
war und der Bericht keine Aussagen zur Frage des Vorliegens einer Autis-
mus-Spektrum-Störung enthält.
Gestützt auf den Bericht von Dr. med. C._____ vom 24. Januar 2024
(VB 11; VB 44 S. 5 ff.) und ihre Eingabe vom 10. Dezember 2024 ist das
Bestehen einer Autismus-Spektrum-Störung mit dem im Sozialver-
sicherungsrecht massgebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahr-
scheinlichkeit (BGE 144 V 427 E. 3.2 S. 429) erstellt. Die Voraussetzungen
für die Anerkennung eines Geburtsgebrechens gemäss Ziffer 405 GgV-EDI
sind demnach erfüllt.
5.
5.1.
Nach dem Gesagten ist die vorliegend angefochtene Verfügung der
Beschwerdegegnerin vom 4. Oktober 2024 aufzuheben. Die Voraus-
setzungen zur Anerkennung des Geburtsgebrechens gemäss Ziff. 405
GgV-EDI Anhang sind beim Beschwerdeführer erfüllt, weshalb dieser
grundsätzlich gestützt auf Art. 13 IVG Anspruch auf die diesbezüglich er-
forderlichen medizinischen Massnahmen hat, sofern die entsprechenden
Voraussetzungen (vgl. Art. 14 Abs. 2 IVG) erfüllt sind. Die Sache ist daher
an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie die weiteren Vor-
aussetzungen für die Übernahme der Kosten vom Beschwerdeführer kon-
kret in Anspruch genommener bzw. beantragter medizinischer Massnah-
men prüfe und über dessen entsprechenden Anspruch neu verfüge.
5.2.
Gemäss Art. 69 Abs. 1bis IVG ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Kosten
werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im
Rahmen von Fr. 200.00 bis Fr. 1'000.00 festgesetzt. Für das vorliegende
Verfahren betragen diese Fr. 400.00 und sind gemäss dem Verfahrensaus-
gang der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
5.3.
Ausgangsgemäss hat der Beschwerdeführer Anspruch auf Ersatz der rich-
terlich festzusetzenden Parteikosten (Art. 61 lit. g ATSG).

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Das Versicherungsgericht erkennt:
1.
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die Verfügung der
Beschwerdegegnerin vom 4. Oktober 2024 aufgehoben und die Sache an
die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit sie im Sinne der Er-
wägungen verfahre und neu über den Leistungsanspruch des Beschwer-
deführers entscheide.
2.
Die Verfahrenskosten von Fr. 400.00 werden der Beschwerdegegnerin auf-
erlegt.
3.
Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer die Par-
teikosten in richterlich festgesetzter Höhe von Fr. 2'000.00 zu bezahlen.
Zustellung an:
den Beschwerdeführer (Vertreterin; 2-fach)
die Beschwerdegegnerin
das Bundesamt für Sozialversicherungen
Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim
Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung
mit Art. 90 ff. BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom sieb-
ten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli
bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar
(Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6,
6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe
der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines
Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweis-
mittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Hän-
den hat (Art. 42 BGG).

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Aarau, 20. August 2025
Versicherungsgericht des Kantons Aargau
2. Kammer
Der Präsident: Der Gerichtsschreiber:
Roth Güntert