ag_versicherungsgericht · VBE.2024.560 · 2025-08-21 · de
Obergericht / Versicherungsgericht / 3. Kammer — VBE.2024.560


Versicherungsgericht
3. Kammer
VBE.2024.560 / SR / nl
Art. 100
Urteil vom 21. August 2025
Besetzung Oberrichterin Gössi, Präsidentin
Oberrichterin Fischer
Oberrichter Kathriner
Gerichtsschreiberin Ruh
Beschwerde- A._____,
führer gesetzlich vertreten durch B._____ und C._____,
diese vertreten durch Brigitta Brunner, Rechtsanwältin,
Stadtturmstrasse 10, Postfach, 5400 Baden
Beschwerde- CSS Kranken-Versicherung AG, Abteilung Recht & Compliance,
gegnerin Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern
Gegenstand Beschwerdeverfahren betreffend KVG
(Einspracheentscheid vom 31. Oktober 2024)

- 2 -
Das Versicherungsgericht entnimmt den Akten:
1.
Der 2016 geborene Beschwerdeführer ist bei der Beschwerdegegnerin im
Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) nach KVG
versichert. Er leidet an einer frühkindlichen Autismus-Spektrum-Störung
mit einer schweren globalen Entwicklungsstörung respektive am Geburts-
gebrechen Ziff. 405 GgV-EDI und hat in diesem Zusammenhang Anspruch
auf eine auf einer mittelschweren Hilflosigkeit beruhende Hilflosenentschä-
digung für Minderjährige der Eidgenössischen Invalidenversicherung (IV).
Im Jahr 2023 liess sich die Mutter des Beschwerdeführers im Hinblick da-
rauf, dass ihr die von ihr für diesen erbrachten Pflegeleistungen vergütet
würden, bei der Spitexorganisation D._____ anstellen. Die erste diesbe-
zügliche Bedarfsmeldung der Spitexorganisation D._____ ging am 21. Juli
2023 bei der Beschwerdegegnerin ein und war bis am 30. Oktober 2023
befristet. Die Beschwerdegegnerin bezahlte in der Folge die für die Zeit von
August bis Oktober 2023 eingereichten Spitex-Rechnungen. Am 24. Okto-
ber 2023 erhielt die Beschwerdegegnerin von der Spitexorganisation
D._____ eine ärztliche Verordnung betreffend für den Beschwerdeführer
zu erbringende Grundpflegeleistungen (366.17 Stunden) sowie Massnah-
men der Abklärung und Beratung (7.17 Stunden) in Bezug auf den Zeit-
raum vom 1. November 2023 bis 30. April 2024. Daraufhin tätigte die Be-
schwerdegegnerin entsprechende Abklärungen und lehnte das Gesuch um
Übernahme der Kosten der beantragten Leistungen in der Folge – in Be-
stätigung ihres Schreibens vom 15. Dezember 2023 – mit Verfügung vom
30. Januar 2024 ab, wogegen der Beschwerdeführer am 14. Mai 2024 Ein-
sprache erhob. Mit Verfügung vom 17. April 2024 hob die Beschwerdegeg-
nerin die Verfügung vom 30. Januar 2024 wiedererwägungsweise auf und
verneinte einen Anspruch des Beschwerdeführers auf Übernahme der Kos-
ten der für die Zeit vom 1. November 2023 bis 30. April 2024 ärztlich ver-
ordneten Grundpflegleistungen durch pflegende Angehörige und der Mas-
snahmen der Abklärung und Beratung erneut. Die dagegen vom Beschwer-
deführer erhobene Einsprache wies die Beschwerdegegnerin mit Ein-
spracheentscheid vom 31. Oktober 2024 ab.
2.
2.1.
Gegen diesen Entscheid erhob der Beschwerdeführer am 26. November
2024 fristgerecht Beschwerde und stellte folgende Anträge:
"1. Der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 31. Oktober
2024 sei aufzuheben und es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflich-
ten, die gesetzlichen Leistungen für die Angehörigenspitex ab dem
1. November 2023 zu übernehmen.

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2. Eventualiter sei der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin
vom 31. Oktober 2024 aufzuheben und die Sache zu weiteren Abklä-
rungen und anschliessender Neuverfügung an die Beschwerdegegne-
rin zurückzuweisen.
3. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerde-
gegnerin."
2.2.
Mit Vernehmlassung vom 14. Januar 2025 beantragte die Beschwerdegeg-
nerin die Abweisung der Beschwerde unter Kosten- und Entschädigungs-
folgen zu Lasten des Beschwerdeführers.
2.3.
Mit Replik vom 21. Januar 2025 hielt der Beschwerdeführer sinngemäss an
seinen Anträgen fest.
Das Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Die Beschwerdegegnerin führte zur Begründung der Verweigerung der
Übernahme der Kosten der für die Zeit vom 1. November 2023 bis 30. April
2024 von der Mutter des Beschwerdeführers für diesen erbrachten Grund-
pflegeleistungen im Wesentlichen – unter Hinweis auf die Subsidiarität ihrer
Leistungspflicht – aus, vom geltend gemachten Pflegebedarf seien die mit
der Hilflosenentschädigung mitfinanzierten Hilfeleistungen, die aufgrund fa-
miliärer Schadenminderungs-, Beistands- und Unterstützungspflichten von
Angehörigen zu erbringenden Leistungen sowie der Pflegeaufwand, der
wegen des noch jungen Alters des Beschwerdeführers sowieso anfallen
würde, abzuziehen. Der verbleibende Aufwand im zeitlichen Umfang von
insgesamt 21 Minuten pro Tag würde den Beizug einer externen Fachper-
son nicht rechtfertigen, womit ihre Leistungspflicht zu verneinen sei (Ver-
nehmlassungsbeilage [VB] 19; Beschwerdebeilage [BB] 2). Der Beschwer-
deführer bestreitet hingegen die Zulässigkeit der von der Beschwerdegeg-
nerin vorgenommenen Abzüge bzw. macht geltend, soweit ein Abzug ge-
rechtfertigt sei, sei dieser bei der Ermittlung des Pflegeaufwands bzw. bei
den verordneten Grundpflegeleistungen bereits berücksichtigt worden. Er
habe daher Anspruch auf Grundpflegeleistungen im der ärztlichen Verord-
nung entsprechenden Umfang (vgl. Beschwerde S. 1 ff.).
2.
Streitig und zu prüfen ist damit, ob die Beschwerdegegnerin die Über-
nahme der Kosten der dem Beschwerdeführer für die Zeit vom 1. Novem-
ber 2023 bis 30. April 2024 verordneten, von dessen Mutter erbrachten
Grundpflegeleistungen mit Einspracheentscheid vom 31. Oktober 2024
(VB 19; BB 2) zu Recht abgelehnt hat.

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3.
3.1.
Gemäss Art. 27 KVG übernimmt die OKP bei Geburtsgebrechen (Art. 3
Abs. 2 ATSG), welche nicht durch die IV gedeckt sind, die Kosten für die
gleichen Leistungen wie bei Krankheit. Die OKP übernimmt nach Art. 24
Abs. 1 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 KVG
nach Massgabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen.
Sie leistet unter anderem einen Beitrag an die Pflegeleistungen, die auf-
grund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs
ambulant erbracht werden (Art. 25a Abs. 1 lit. c KVG). Der entsprechende
Pflegeleistungsbereich wird – gestützt auf Art. 33 lit. b KVV – in Art. 7 ff.
KLV näher umschrieben. Nach Art. 7 Abs. 1 KLV gelten als nicht ärztliche
Leistungen im Sinne von Art. 25a Abs. 1 KVG Untersuchungen, Behand-
lungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach
Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV und auf ärztliche Anordnung oder im ärztlichen Auf-
trag (Art. 8 KLV) erbracht werden. Die Bedarfsabklärung muss durch eine
Pflegefachfrau oder einen Pflegefachmann erfolgen (vgl. Art. 8a Abs. 1
KLV). Gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV umfassen die Leistungen im Sinne von
Abs. 1 der Bestimmung Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koor-
dination (lit. a), der Untersuchung und der Behandlung (lit. b) sowie der
Grundpflege (lit. c). Massnahmen der Grundpflege nach lit. c beinhalten die
allgemeine Grundpflege bei Patienten oder Patientinnen, welche die Tätig-
keiten nicht selber ausführen können, wie Beine einbinden, Kompressions-
strümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; De-
kubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von be-
handlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Kör-
perpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken.
3.2.
Zur Tätigkeit zu Lasten der OKP sind unter anderem Personen zugelassen,
die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistun-
gen erbringen, und Organisationen, die solche Personen beschäftigen
(Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG). Als Leistungserbringer bei der Pflege zu Hause
fallen gemäss Art. 7 Abs. 1 lit. a und b KLV Pflegefachfrauen und Pflege-
fachmänner sowie Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause
in Betracht. Die entsprechenden Zulassungsvoraussetzungen sind auf-
grund der Kompetenznorm von Art. 36a KVG durch den Bundesrat in
Art. 49 KVV (Pflegefachpersonen) und in Art. 51 KVV (Organisationen der
Krankenpflege und Hilfe zu Hause) festgesetzt worden. Nach bundesge-
richtlicher Rechtsprechung können grundsätzlich auch bei einer Spitex-Or-
ganisation angestellte Familienangehörige Pflegemassnahmen in Form der
Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV zu Lasten der OKP erbrin-
gen. Eine hochstehende pflegerische Fachausbildung ist hierfür keine Vo-
raussetzung, vielmehr genügt ein "gewisses Anlernen" (vgl. BGE 145 V
161 E. 5.1 S. 165 f.). Bereits das Eidgenössische Versicherungsgericht

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(EVG) hielt im Urteil K 156/04 vom 21. Juni 2006 fest, dass auch Familien-
angehörige als pflegende Personen in Frage kommen könnten, mit Blick
auf das bestehende Missbrauchspotenzial jedoch zu fordern sei, dass in
atypischen Konstellationen, namentlich wo die Tätigkeit als Angestellte
oder Angestellter der Spitex einzig in der Pflege von Familienangehörigen
bestehe, die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaft-
lichkeit der Leistungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG allenfalls durch den Ver-
trauensarzt genauer zu überprüfen seien (vgl. Art. 57 Abs. 4 KVG). Eben-
falls könnten der OKP nur Kosten in Rechnung gestellt werden, die eine
Pflege zu Hause durch aussenstehende Spitex-Angestellte verursachen
würde. Nicht verrechenbar sei, was dem Familienangehörigen im Rahmen
der Schadenminderungspflicht an Pflege zugemutet werden könne
(vgl. BGE 145 V 161 E. 3.3.2 S. 164 mit Hinweisen).
3.3.
Die absolute Prioritätenordnung gemäss Art. 64 Abs. 2 ATSG, nach wel-
cher die Krankenversicherung gegenüber der Invalidenversicherung sub-
sidiär ist, gilt – gleich wie in Art. 110 KVV – nur in Bezug auf Leistungen
gleicher Art. Nach neuerer bundesgerichtlicher Rechtsprechung sind Pfle-
geleistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV und Hilflosenentschädigung der
IV nicht im Sinne von Art. 69 Abs. 1 ATSG von "gleicher Art" (funktional
kongruent) und lediglich in relativ geringem Umfang von "gleicher Zweck-
bestimmung" (sachlich kongruent). Sie sind daher kumulativ zu erbringen,
ohne dass ein Überentschädigungstatbestand vorliegen könnte. Für eine
Reduktion der Vergütung für Grundpflegeleistungen der OKP besteht somit
keine gesetzliche Grundlage (vgl. GEBHARD EUGSTER, Die obligatorische
Krankenpflegeversicherung nach KVG, 2025, Rz. 879; BGE 151 V 1).
4.
Der Versicherungsträger und das Gericht (vgl. Art. 61 lit. c in fine ATSG)
haben die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisre-
geln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwer-
deverfahren bedeutet dies, dass das Gericht alle Beweismittel, unabhängig
davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entschei-
den hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des
streitigen Rechtsanspruches gestatten (BGE 125 V 351 E. 3a S. 352; vgl.
auch BGE 132 V 393 E. 2.1 S. 396).
5.
5.1.
Was die Hilflosenentschädigung der IV für Minderjährige mittleren Grades,
die der Beschwerdeführer bezieht, anbelangt (VB 5), sind Pflegeleistungen
nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV kumulativ dazu zu erbringen (vgl. E. 3.3), womit
unter koordinationsrechtlichen Gesichtspunkten aufgrund der Hilflosenent-
schädigung keine Reduktion der Vergütung für Grundpflegeleistungen er-
folgen kann. Ob die Beschwerdegegnerin bei der Prüfung des Anspruchs

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des Beschwerdeführers auf Übernahme der von dessen Mutter als Ange-
stellter der Spitexorganisation D._____ geleisteten Grundpflege vom Pfle-
gebedarf gemäss Pflegeverordnung vom 24. Oktober 2024 (VB 12; BB 3)
Abzüge vornehmen durfte, ist damit ausschliesslich aus krankenversiche-
rungsrechtlicher Sicht zu beurteilen.
5.2.
Zu Recht unbestritten ist, dass die Mutter des Beschwerdeführers als An-
gestellte der Spitexorganisation D._____ im Grundsatz dazu berechtigt ge-
wesen wäre, für diesen von der OKP zu vergütende Leistungen der Grund-
pflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV zu erbringen (vgl. E. 3.2 hiervor).
Die im Zeitraum vom 1. November 2023 bis 30. April 2024 erforderlichen
Grundpflegeleistungen wurden in der Pflegeverordnung vom 24. Oktober
2023 konkretisiert und der damit verbundene zeitliche Aufwand mit insge-
samt 366.17 Stunden beziffert (VB 12; BB 3).
5.3.
5.3.1.
Die Pflegebedarfsabklärung (mittels der Vorgaben der E._____, Bedarfs-
abklärungsinstrument, vom 10. August 2023; VB 6) wurde von der Pflege-
fachfrau F._____ (VB 6; 12) vorgenommen, und die "Ärztliche Verordnung
der Pflege" von Dr. med. G._____, Fachärztin für Kinder- und Jugendme-
dizin, unterzeichnet (VB 12), womit die Voraussetzungen nach Art. 7 ff.
KLV grundsätzlich erfüllt sind (vgl. E. 3.1 hiervor). Die Beschwerdegegne-
rin führte denn auch aus, dass sie den mit der eingereichten ärztlichen Pfle-
geverordnung geltend gemachten Pflegeaufwand nicht per se bestreite
(VB 19 S. 10; BB 2 S. 10). Vielmehr habe sie geprüft, inwiefern der geltend
gemachte Pflegeaufwand infolge des jungen Alters des Beschwerdeführers
sowieso anfallen würde (Abzüge gemäss Kreisschreiben über Hilflosigkeit
[KSH]), inwiefern anteilsmässig die familiäre Schadenminderungs-, Bei-
stands- und Unterstützungspflicht greife und ob die verbleibenden Auf-
wände den Beizug einer externen Fachperson rechtfertigen würden (VB 19
S. 10; BB 2 S. 10).
5.3.2.
In diesem Zusammenhang ist darauf hinzuweisen, dass den Spitex-Verant-
wortlichen von der Natur der Sache her bei der Frage, was an Hilfestellung
von den Familienangehörigen erwartet werden kann, ein vernünftiger und
praktikabler Beurteilungsspielraum zuzugestehen ist (vgl. Urteil des Bun-
desgerichts 9C_702/2010 vom 21. Dezember 2010 E. 7 mit Hinweis auf
RKUV 2006 Nr. KV 376 S. 303, K 156/04). Unklar ist indes, ob die Pflege-
verordnung vom 24. Oktober 2023 (VB 12; BB 3) ausschliesslich die Pfle-
geleistungen, die eine aussenstehende Spitex-Angestellte leisten würde,
ausweist oder auch die den Familienangehörigen des Beschwerdeführers
im Rahmen der Schadenminderungspflicht zumutbaren Pflegeleistungen
umfasst. Während der Beschwerdeführer geltend macht, die Leistungen,

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welche seine Familienangehörigen durch ihre erweiterte Fürsorgepflicht zu
erbringen hätten, seien bereits durch die Spitex-Verantwortlichen in Abzug
gebracht worden (vgl. Beschwerde S. 13), beruft sich die Beschwerdegeg-
nerin auf eine mit der Spitexorganisation D._____ am 18. Dezember 2023
besprochene Vorgehensweise, wonach Abzüge (zufolge Hilflosenentschä-
digung) vom zeitlichen Aufwand der Pflegeleistungen, betreffend welchen
um Kostenübernahme ersucht werde, nicht vorgängig vorgenommen wer-
den dürften, sondern es ihr (der Beschwerdegegnerin) obliegen würde, ei-
nen entsprechenden Abzug zu machen (VB 19 S. 8; BB 2 S. 8).
5.3.3.
Die Besprechung vom 18. Dezember 2023, auf die sich die Beschwerde-
gegnerin beruft, ist in den Akten nicht dokumentiert, und es ist auch unklar,
ob die angeblich dabei mit der Spitexorganisation D._____ getroffene Ab-
machung konkret den Beschwerdeführer betraf oder genereller Natur war.
Dies ist vorliegend indes insofern unerheblich, als die Pflegeverordnung
vom 24. Oktober 2023 datiert und damit noch vor dem fraglichen Gespräch
ausgestellt worden war. Ob die Pflegeverordnung der Spitexorganisation
D._____ vom 24. Oktober 2023 (VB 12; BB 3) – wie es der Beschwerde-
führer geltend macht (vgl. Beschwerde S. 13) – lediglich den für seine
Grundpflege anfallenden Aufwand einer externen Spitex-Angestellten aus-
weist und dementsprechend die den Familienangehörigen im Rahmen der
Schadenminderungspflicht zumutbaren Pflegeleistungen (vgl. E. 3.2.) bei
der Festsetzung des Zeitbedarfs ausser Acht gelassen wurden, lässt sich
gestützt auf die sich in den Akten befindlichen anspruchsrelevanten Doku-
mente (Bericht "E._____" vom 10. August 2023 [VB 6], Aufstellung "Pfle-
geplanung" vom 10. November 2023 [VB 10], "Pflegebericht", in dem die
Mutter des Beschwerdeführers die von ihr erbrachten Pflegeleistungen für
jeden Tag des Monats August 2023 detailliert aufführte [VB 11], sowie
"Ärztliche Verordnung der Pflege" vom 24. Oktober 2023 [VB 12]) mangels
darin enthaltener diesbezüglicher Angaben nicht zuverlässig beurteilen.
Die Beschwerdegegnerin hätte daher weitere entsprechende Abklärungen
treffen müssen (vgl. E. 3.2 hiervor).
5.4.
Zusammenfassend erweist sich der anspruchsrelevante medizinische
Sachverhalt im Lichte der Untersuchungsmaxime (Art. 43 Abs. 1 ATSG) als
nicht rechtsgenüglich erstellt. Die Sache ist eventualantragsgemäss an die
Beschwerdegegnerin zurückzuweisen (vgl. Beschwerde Rechtsbegehren
Ziff. 2). Die Beschwerdegegnerin wird zu prüfen haben, in welchem zeitli-
chen Umfang der Beschwerdeführer der – die Kriterien der Wirksamkeit,
Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit erfüllenden – Grundpflegeleistun-
gen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV bedarf (vgl. Art. 32 KVG), und danach –
unter Ausserachtlassung derjenigen Pflegeleistungen, die den Familienan-
gehörigen des Beschwerdeführers im Rahmen der Schadenminderungs-
pflicht zumutbar sind – neu über den Anspruch des Beschwerdeführers auf

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Grundpflegeleistungen für die Zeit vom 1. November 2023 bis 30. April
2024 zu verfügen haben.
In Anbetracht des unvollständig abgeklärten anspruchsrelevanten Sach-
verhalts erübrigen sich Ausführungen zu den weiteren Vorbringen des Be-
schwerdeführers (vgl. Beschwerde S. 14 ff.; Replik S. 3 f.).
6.
6.1.
Nach dem Dargelegten ist die Beschwerde in dem Sinne gutzuheissen,
dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 31. Oktober 2024
(VB 19; BB 2) aufzuheben und die Sache zur weiteren Abklärung und zur
Neuverfügung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist.
6.2.
Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. fbis ATSG).
6.3.
Ausgangsgemäss hat der Beschwerdeführer Anspruch auf Ersatz der rich-
terlich festzusetzenden Parteikosten (Art. 61 lit. g ATSG), denn die Rück-
weisung der Sache an die Verwaltung zwecks Vornahme ergänzender Ab-
klärungen gilt als anspruchsbegründendes Obsiegen (BGE 132 V 215
E. 6.1 S. 235 mit Hinweisen).
Das Versicherungsgericht erkennt:
1.
In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid
vom 31. Oktober 2024 aufgehoben und die Sache zur weiteren Abklärung
im Sinne der Erwägungen und Neuverfügung an die Beschwerdegegnerin
zurückgewiesen.
2.
Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.
3.
Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer die Par-
teikosten in richterlich festgesetzter Höhe von Fr. 2'750.00.00 zu bezahlen.
Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim
Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung
mit Art. 90 ff. BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom

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siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15.
Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2.
Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6,
6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe
der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines
Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweis-
mittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Hän-
den hat (Art. 42 BGG).
Aarau, 21. August 2025
Versicherungsgericht des Kantons Aargau
3. Kammer
Die Präsidentin: Der Gerichtsschreiberin:
Gössi Ruh