ag_versicherungsgericht · VBE.2023.4 · 2023-05-23 · de
Obergericht / Versicherungsgericht / 3. Kammer — VBE.2023.4


Versicherungsgericht
3. Kammer
VBE.2023.4 / mg / fi
Art. 38
Urteil vom 23. Mai 2023
Besetzung Oberrichterin Gössi, Präsidentin
Oberrichterin Peterhans
Oberrichterin Fischer
Gerichtsschreiber Güntert
Beschwerde- A._____
führer vertreten durch Dr. iur. Thomas Grieder, Rechtsanwalt,
Badenerstrasse 21, Postfach, 8021 Zürich 1
Beschwerde- Atupri Gesundheitsversicherung, Zieglerstrasse 29, 3000 Bern
gegnerin
Gegenstand Beschwerdeverfahren betreffend KVG
(Einspracheentscheid vom 17. November 2022)

- 2 -
Das Versicherungsgericht entnimmt den Akten:
1.
Der 2002 geborene Beschwerdeführer ist bei der Beschwerdegegnerin im
Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert. Mit
Kostengutsprachegesuch vom 7. April 2022 teilte das Universitätsspital B.,
Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, der Beschwerdegegnerin
mit, aufgrund einer seit Geburt bestehenden Grunderkrankung des
Beschwerdeführers sei die Entfernung der Weisheitszähne in einem
stationären Setting geplant, und ersuchte um Kostengutsprache für die
beim Beschwerdeführer vorgesehene zahnärztliche Behandlung. Mit
Schreiben vom 2. Mai 2022 lehnte die Beschwerdegegnerin die Kosten-
übernahme gestützt auf die Stellungnahme ihres Vertrauensarztes ab. Auf
das am 3. Mai 2022 gestellte Wiedererwägungsgesuch hin hielt die Be-
schwerdegegnerin nach erneuter Vorlage der Unterlagen an den Ver-
trauensarzt mit Schreiben vom 13. Mai 2022 an der Ablehnung der Kosten-
übernahme vom 2. Mai 2022 fest. Nachdem der Beschwerdeführer eine
anfechtbare Verfügung verlangt hatte, lehnte die Beschwerdegegnerin eine
Kostenübernahme mit Verfügung vom 13. Juni 2022 ab. Die dagegen er-
hobene Einsprache wies sie nach Rücksprache mit ihrem Vertrauensarzt
mit Einspracheentscheid vom 17. November 2022 ab.
2.
2.1.
Mit fristgerecht dagegen erhobener Beschwerde vom 3. Januar 2023
stellte der Beschwerdeführer folgende Anträge:
"1. Die Verfügung vom 13. Juni 2022 sowie der Einspracheentscheid vom
17. November 2022 seien aufzuheben.
2. Es seien im Zusammenhang mit der Entfernung der Weisheitszähne 18,
28, 38 und 48 die Kosten durch die OKP zu übernehmen.
3. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdegeg-
nerin."
Zudem beantragte er eventualiter die Einholung eines unabhängigen me-
dizinischen Gutachtens.
2.2.
Mit Vernehmlassung vom 19. Januar 2023 beantragte die Beschwerdegeg-
nerin die vollumfängliche Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzu-
treten sei.

- 3 -
Das Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin das Gesuch des Be-
schwerdeführers um Kostenübernahme für die geplanten Zahnextraktionen
betreffend die Weisheitszähne 18, 28, 38 und 48 zulasten der obligatori-
schen Krankenpflegeversicherung mit Einspracheentscheid vom 17. No-
vember 2022 (Vernehmlassungsbeilage [VB] 1) zu Recht abgewiesen hat.
2.
2.1.
Nach Art. 31 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegever-
sicherung die Kosten der zahnärztlichen Behandlung nur, wenn diese
durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (lit. a)
oder eine schwere Allgemeinerkrankung bzw. ihre Folgen bedingt (lit. b)
oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Fol-
gen notwendig ist (lit. c). Vorausgesetzt wird, dass das Leiden Krankheits-
wert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu über-
nehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht (Art. 17
Ingress KLV in Verbindung mit Art. 33 lit. d KVV und Art. 33 Abs. 2 und
5 KVG).
2.2.
2.2.1.
Betreffend die Erkrankung der Zähne als Teil des Kausystems gemäss
Art. 17 lit. a KLV sind die Kosten einerseits bei Vorliegen eines idiopathi-
schen internen Zahngranuloms von der obligatorischen Krankenpflegever-
sicherung zu übernehmen (Ziffer 1) und andererseits bei Verlagerung und
Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z.B. Abszess,
Zyste) (Ziffer 2). Nach der Rechtsprechung stellt der Krankheitswert ge-
mäss Art. 17 lit. a KLV einen gegenüber dem allgemein definierten Begriff
der Krankheit gemäss aArt. 2 KVG (heute Art. 3 Abs. 1 ATSG) qualifizier-
ten Begriff dar, welchem Abgrenzungsfunktion zukommt, indem er die Be-
handlung nicht schwerer Erkrankungen der Zähne von der Leistungspflicht
der sozialen Krankenversicherung ausschliesst (BGE 130 V 464 E. 3.2.
S. 467 f.; Entscheid des Eidg. Versicherungsgerichts K 93/01 vom 4. De-
zember 2001 E. 4. und 6a). Der qualifizierte Krankheitswert liegt nach der
Rechtsprechung bei bleibender Dentition (bei Erwachsenen) in einem pa-
thologischen Geschehen. Neben den in Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV in Klam-
mern aufgeführten Beispielen des Abszesses und der Zyste kann das Er-
fordernis des qualifizierten Krankheitswerts in Form von pathologischem
Geschehen bei Erscheinungsformen als erfüllt gesehen werden, die erheb-
liche Schäden an den benachbarten Zähnen, am Kieferknochen und an
benachbarten Weichteilen verursacht haben oder gemäss klinischem und
allenfalls radiologischem Befund mit hoher Wahrscheinlichkeit verursachen

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werden (BGE 130 V 464 E. 3.2 S. 467 f.). Damit scheidet aus, den Krank-
heitswert in den verlagerten oder überzähligen Zähnen und Zahnkeimen
selbst zu sehen, etwa bei Überschreitung eines bestimmten Mindestmas-
ses der Abweichung verlagerter Zähne von der normalen Lage und Ach-
senrichtung (Entscheid des Eidg. Versicherungsgerichts K 93/01 vom
4. Dezember 2001 E. 6a).
2.2.2.
Der qualifizierte Krankheitswert beinhaltet im Wesentlichen zwei Elemente,
nämlich einerseits die Pathologie mit einer Gefährdung des Lebens oder
einer Beeinträchtigung der Gesundheit und andererseits die notwendigen
Massnahmen, um die Gefährdung oder Beeinträchtigung zu beseitigen
oder zumindest zu verringern. Ein qualifizierter Krankheitswert ist zu ver-
neinen, wenn ein pathologisches Geschehen mit einfachen Massnahmen
behoben werden kann (BGE 130 V 464 E. 4.1 S. 468).
2.2.3.
Bei der Behandlung von verlagerten Weisheitszähnen ist zu berücksichti-
gen, dass verlagerte Weisheitszähne gegenüber anderen verlagerten oder
überzähligen Zähnen insofern eine besondere Stellung einnehmen, als sie
von ihrer topografischen Lage her besonders häufig Lage-Anomalien zei-
gen (BGE 130 V 464 E. 4.2 S. 468) und sie entfernt werden, ohne dass an
ihrer Stelle ein Ersatz (z.B. Implantat) als tunlich erscheint (BGE 130 V 464
E. 4.3 S. 469). Bei verlagerten Weisheitszähnen kann der qualifizierte
Krankheitswert nicht gleich beurteilt werden wie bei anderen verlagerten
Zähnen, weil bei verlagerten Weisheitszähnen die Notwendigkeit einer Er-
haltung oder Ersatzlösung wegfällt. Um daher an die Übernahme der Kos-
ten für die Behandlung verlagerter Weisheitszähne nicht geringere Anfor-
derungen an die Schwere des Leidens zu stellen als für die Behandlung
anderer verlagerter Zähne, kann bei Weisheitszähnen nicht jede Patholo-
gie genügen, die bei anderen verlagerten Zähnen die Übernahme rechtfer-
tigt. Eine Pathologie wie beispielsweise eine Zyste oder ein Abszess, so-
fern ohne grossen Aufwand behandelbar, macht die Entfernung eines
Weisheitszahnes nicht zur Behandlung einer schweren Erkrankung des
Kausystems im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit
Art. 17 KLV. Anders ist es zu halten, wenn entweder die Entfernung des
verlagerten Weisheitszahnes wegen besonderer Verhältnisse oder die Be-
handlung der Pathologie schwierig und aufwändig ist. So hat das Eidge-
nössische Versicherungsgericht die Leistungspflicht der Krankenversiche-
rung bejaht für einen operativen Eingriff bei verlagerten Weisheitszähnen,
die nicht nur von pericoronalen Infekten und Zysten begleitet waren, son-
dern besondere Komplikationen wie die Gefahr des Einschlusses des Ner-
vus alveolaris inferior aufwiesen und bei welchen der Eingriff notfallmässig
durchgeführt werden musste. Es hat ferner die Leistungspflicht bejaht bei
einem verlagerten Weisheitszahn mit Abszess, der ebenfalls notfallmässig
behandelt und zufolge seiner schwierigen Position und eines vorhandenen

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Trismus unter Narkose und mit Zerstückelung entfernt werden musste
(BGE 130 V 464 E. 4.4 S. 469 mit Hinweisen).
2.3.
Art. 19a KLV betrifft die zahnärztlichen Behandlungen, die durch ein Ge-
burtsgebrechen nach Abs. 2 bedingt sind, wenn a) die Behandlungen nach
dem 20. Lebensjahr notwendig sind; b) die Behandlungen vor dem 20. Le-
bensjahr bei einer nach dem KVG, nicht aber bei der eidgenössischen In-
validenversicherung (IV) versicherten Person notwendig sind (Art. 19a
Abs. 1 KLV). Unter die Geburtsgebrechen fallen nach Art. 19a Abs. 2
Ziff. 46 KLV auch angeborene Störungen des Knochen-Stoffwechsels (wie
Hypophosphatasie, progressive diaphysäre Dysplasie Camurati-Engel-
mann, Osteodystrophia Jaffé-Lichtenstein, Vitamin D-resistente Rachitis-
formen). Zahnärztliche Behandlungen, die durch ein Geburtsgebrechen be-
dingt sind, fallen nur dann in den Leistungsbereich der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung, wenn die Voraussetzungen von Art. 31
Abs. 1 KVG erfüllt sind (BGE 129 V 80 E. 1.1 und 1.2 S. 82 f.; Urteil des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 50/04 vom 31. März 2005
E. 1.2). Als notwendig im Sinne von Art. 19a Abs. 1 lit. a KLV können nur
durch ein Geburtsgebrechen bedingte zahnärztliche Behandlungen gelten,
welche aus medizinischen Gründen erst nach dem 20. Altersjahr vorge-
nommen werden. Behandlungen im Kiefer- und Gesichtsbereich sollen
grundsätzlich so geplant und durchgeführt werden, dass sie bis zur Vollen-
dung des 20. Altersjahres und somit bis zum Ende der Leistungspflicht der
Invalidenversicherung abgeschlossen werden können (BGE 130 V 459
E. 3 S. 463 f.). Die obligatorische Krankenpflegeversicherung hat hingegen
nicht für Kosten von Behandlungen aufzukommen, welche innerhalb dieser
zeitlichen Grenze hätten durchgeführt werden können, jedoch - aus dem
Einflussbereich des Krankenversicherers entzogenen Gründen - nicht wur-
den (BGE 130 V 294). Dies rechtfertigt sich nicht zuletzt deshalb, weil auch
bei zahnmedizinischen Geburtsgebrechen die Kostenübernahme durch die
obligatorische Krankenpflegeversicherung grundsätzlich eine schwere,
nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt (BGE 147 V 187
E. 5.1 S. 190; BGE 129 V 80 E. 1.1 und 1.2 S. 82 f).
2.4.
2.4.1.
Der Versicherungsträger und das Gericht (vgl. Art. 61 lit. c in fine ATSG)
haben die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisre-
geln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwer-
deverfahren bedeutet dies, dass das Gericht alle Beweismittel, unabhängig
davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entschei-
den hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des
streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf es bei einander
widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen,

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ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzuge-
ben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These
abstellt (BGE 125 V 351 E. 3a S. 352; vgl. auch BGE 132 V 393 E. 2.1
S. 396). Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entschei-
dend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Un-
tersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in
Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurtei-
lung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medi-
zinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Exper-
ten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1 S. 232 und 125 V 351 E. 3a
S. 352). Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit we-
der die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereich-
ten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten
(BGE 125 V 351 E. 3a S. 352 und 122 V 157 E. 1c S. 160 f.). Dennoch hat
es die Rechtsprechung mit dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung als
vereinbar erachtet, in Bezug auf bestimmte Formen medizinischer Berichte
und Gutachten Richtlinien für die Beweiswürdigung aufzustellen (BGE 125
V 351 E. 3b S. 352).
2.4.2.
Die blosse Tatsache, dass ein Arzt oder eine Ärztin arbeitsvertraglich an
eine Krankenversicherung gebunden ist, erlaubt noch nicht, an der Objek-
tivität der entsprechenden ärztlichen Einschätzung zu zweifeln (SVR 1999
KV Nr. 22 S. 52 E. 3b). Die Berichte und Gutachten ständiger Vertrauens-
ärzte haben in beweisrechtlicher Hinsicht grundsätzlich den gleichen Stel-
lenwert wie die verwaltungsinternen Arztberichte und Gutachten der UVG-
Versicherer (Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts K 6/01 vom 26. Sep-
tember 2001 E. 5b mit Hinweisen). Da den Vertrauensärzten eine direkte
Feststellung des Gesundheitszustandes des Patienten grundsätzlich ver-
boten ist (Ausnahme: Art. 57 Abs. 6 KVG), haben ihre Berichte grundsätz-
lich den Anforderungen von Aktengutachten zu genügen (GEBHARD EUGS-
TER, Die obligatorische Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR
Bd. XIV, 3. Aufl., Basel 2016, Rz. 263). Bestehen auch nur geringe Zweifel
an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztli-
chen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen
(BGE 135 V 465 E. 4.4 S. 469 f. und 122 V 157 E. 1d S. 162 f.).
3.
Den medizinischen Akten ist Folgendes zu entnehmen:
3.1.
PD Dr. Dr. med. C. und Dr. med. dent. D., B., Klinik für Mund-, Kiefer- und
Gesichtschirurgie, stellten im Bericht vom 7. April 2022 beim
Beschwerdeführer folgende Diagnosen:

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"1. Nicht erhaltungswürdige Zähne 18,28,38,48
2. St.n. rezidivierender Papillenschwellung beidseits, ED 01/2018, 2. Epi-
sode 11/2018, 3. Episode 03/2020 […]
3. Groham Stout-Syndrom DD Torg Winchester Syndrom ES 2015; ED
03/2021 […]
4. Sars-CoV-2 Status […]
5. NSAR-Intoleranz […]
6. V.a. allergische Reaktion auf Ceftriaxon, DD infektassoziiert […]"
Die Ärzte führten aus, dass sich der Beschwerdeführer erstmals am 6. Ap-
ril 2022 in der ambulanten Sprechstunde vorgestellt habe. Es habe sich ein
gepflegtes Gebiss präsentiert und nach Sichtung der radiologischen Bild-
gebung mittels digitaler Volumentomografie hätten sich die Zähne 18, 28,
38 und 48 als voll retiniert gezeigt. Im Unterkiefer hätten sich die Weisheits-
zähne als vestibulär anguliert präsentiert, ebenso habe sich der Zahn 38
mit einem intraradikulären Verlauf des N. alveolaris inferior gezeigt. Auf-
grund der seit Geburt bestehenden Grunderkrankung und der damit ver-
bundenen langjährigen Einnahme von Bisphosphonaten sei die Entfernung
der Weisheitszähne in einem stationären Setting mittels intravenöser Anti-
biose und dichtem Wundverschluss geplant. Die Zähne hätten sich deutlich
verlagert gezeigt und mit einem potentiellen Risiko einer lokalen Infektion
und somit Ausbreitung auf den gesamten Kiefer. Da die Therapie mittels
Bisphosphonaten vermutlich ein Leben lang fortgeführt werden müsse, sei
geplant, diesen chirurgischen Eingriff zeitnah durchzuführen, um das Depot
der verabreichten Bisphosphonate so gering wie möglich zu halten
(VB 1.1).
3.2.
Der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin Dr. med. E., Facharzt für
Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, führte in seiner Stellungnahme vom
29. April 2022 aus, die Zähne 18, 28, 38 und 48 seien retiniert bzw. verla-
gert. Ein Krankheitswert sei nicht ersichtlich, es bestehe ein Status nach
kieferorthopädischer Behandlung. Für Zahn 38 werde ein intraradikulärer
Nervenverlauf geltend gemacht, was allerdings anhand des Befundes in
der vorliegenden Orthopantomographie (OPT) nicht nachvollzogen werden
könne, der Nervenkanal sei gegenüber den Wurzeln abgegrenzt. Die Weis-
heitszähne 18, 28, 38 und 48 würden keinen qualifizierten Krankheitswert
aufweisen, daher seien die Kriterien für eine Pflichtleistung unter
Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV nicht erfüllt. Auch stelle die Weisheitszahnentfer-
nung unter dem angegebenen Art. 19a Abs. 2 Ziff. 46 KLV keine Pflicht-
leistung der OKP dar (VB 3.1).
3.3.
In ihrem Wiedererwägungsgesuch vom 3. Mai 2022 führten
PD Dr. Dr. med. C. und Dr. med. dent. D. aus, in der angefertigten digitalen
Volumentomographie (DVT) würden sich die Weisheitszähne in direkter
Lage zu den Nachbarzähnen zeigen, "das in einer Resorption der Wurzeln
der noch gesunden Zähne führen wird". Ebenso komme es im Verlauf

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aufgrund der erschwerten Hygiene zu einem deutlich erhöhten Infektrisiko.
Dieses Risiko sei im Rahmen der Grunderkrankung als sehr gross
anzusehen, da es zu einer ausgeprägten Kieferosteonekrose kommen
könne. Um dem Patienten eine "ausgeprägte" Operation im Verlauf zu
ersparen, sei eine frühzeitige Entfernung dieser Weisheitszähne unter in-
travenöser antibiotischer Abschirmung in Intubationsnarkose geplant
(VB 1.3).
3.4.
Dr. med. E. führte in seinem Bericht vom 9. Mai 2022 aus, die Leistungs-
pflicht des obligatorischen Krankenversicherers sei prinzipiell unter Art. 17-
19 KLV zu beurteilen. Die Weisheitszähne wiesen keinen qualifizierten
Krankheitswert auf, daher bestehe keine Leistungspflicht unter Art. 17 lit. a
Ziff. 2 KLV. Seine letzte Beurteilung vom 29. April 2022 bleibe in allen
Punkten unverändert (VB 3.2).
3.5.
In seinem Bericht vom 12. Mai 2022 führte Dr. med. E. ergänzend aus,
nach Analyse der DVT liege für die Weisheitszähne 18, 28, 38 und 48 kein
qualifizierter Krankheitswert vor. Es fänden sich keine erschwerenden ana-
tomischen Verhältnisse (VB 3.3).
3.6.
Dr. med. F. und PD Dr. Dr. med. C. hielten in ihrem Bericht vom
15. August 2022 fest, Regio 48 zeige eine Mehrsklerose als indirektes Zei-
chen einer Knochenreaktion. Dies könne durch den kompakteren Knochen
zu einer erschwerten Extraktion und/oder vergrösserten Wundfläche im
Rahmen einer Osteotomie führen. Eine Zyste oder ein Abszess lägen ak-
tuell nicht vor. Im Zusammenhang mit der Grunderkrankung (Gorham-
Stout-Syndrom) werde Knochen durch eine Proliferation von Blut- und
Lymphgefässen ersetzt. In Art. 19 Abs. 2 Ziff. 46 KLV würden angeborene
Störungen des Knochenstoffwechsels aufgeführt. Hierauf beruhe auch eine
der bisher etablierten Therapien mittels Antiresorptiva, welche in diesen
eingreife. Hieraus lasse sich eine Leistungspflicht ableiten, selbst wenn das
Syndrom nicht separat aufgelistet sei. Sehr wahrscheinlich sei dies auf bis-
her nur 300 beschriebene Fälle in der Literatur zurückzuführen. Die Ein-
schätzung zur Lage und Schwierigkeit zur Entfernung der Zähne würden
sie mit Dr. med. E. teilen. Die Grunderkrankung und das potentielle Risiko
einer medication related osteonecrosis of the jaw (MRONJ) würden sie
aber als nicht auseichend gewürdigt ansehen. Ebenso gelte hier die Be-
rücksichtigung der weiteren Erkrankungen mit rehabilitationsbedürftiger
Schmerzdekompensation und Medikamentenallergie, hier besonders Anti-
biotika Allergien (VB 1.9 S. 7).

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3.7.
Der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin Dr. med. G., Facharzt für
Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, hielt in seiner Stellungnahme vom
9. Oktober 2022 fest, nach sorgfältiger Durchsicht der Dokumente könne
er die Ausführungen von Dr. med. E. vom 9. April 2022 (recte: 29. Ap-
ril 2022) bestätigen. Es liege kein qualifizierter Krankheitswert vor. Die
Zähne würden nicht in einer speziell schwierigen anatomischen Lage lie-
gen. Es sei nicht zu erwarten, dass sich die Extraktionen als schwierig und
aufwändig erweisen würden. Bei den Extraktionen handle es sich um eine
präventive Massnahme, da zum heutigen Zeitpunkt keine qualifizierte
Krankheit vorliege (VB 3.4).
4.
4.1.
In ihrem Einspracheentscheid vom 17. November 2022 (VB 1) hielt die Be-
schwerdegegnerin fest, dass Grundvoraussetzung für eine Kostenüber-
nahme nach Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV eine Verlagerung oder Überzahl von
Zähnen oder Zahnkeimen sei. Weiter sei ein qualifizierter Krankheitswert
erforderlich, z.B. ein Abszess oder eine Zyste. Vorliegend fehle es bei den
Zähnen 18, 28, 38 und 48 an einem qualifizierten Krankheitswert. Bei ver-
lagerten Weisheitszähnen sei der qualifizierte Krankheitswert erst gege-
ben, wenn entweder die Entfernung des Weisheitszahns wegen besonde-
rer Verhältnisse oder die Behandlung der Pathologie schwierig und aufwän-
dig seien. Auch Dr. med. F. und PD Dr. Dr. med. C. würden in ihrem
Schreiben vom 15. August 2022 bestätigen, dass aktuell weder ein
Abszess noch eine Zyste vorliege. Im Weiteren würden beide Vertrauens-
ärzte den Standpunkt vertreten, dass sich in den Akten keine erschweren-
den anatomischen Verhältnisse fänden. Die Extraktion der Zähne würde
sich in Übereinstimmung mit der Beurteilung von Dr. med. F. und
PD Dr. Dr. med. C. im Schreiben vom 15. August 2022 nicht als schwierig
und aufwändig erweisen. Somit bestehe keine Leistungspflicht gemäss
Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV. Da das beim Beschwerdeführer diagnostizierte
Gorham-Stout-Syndrom nicht in Art. 19a Abs. 2 Ziff. 46 KLV (angeborene
Störungen des Knochen-Stoffwechsels [wie Hypophosphatasie,
progressive diaphysäre Dysplasie Camurati-Engelmann, Osteodystrophia
Jaffe-Lichtenstein, Vitamin D-resistente Rachitisformen]) aufgeführt sei und
die Grunderkrankung ohnehin in keinem Zusammenhang mit der Extraktion
der Zähne stehe, bestehe keine Leistungspflicht gemäss Art. 19a Abs. 2
Ziff. 46 KLV.
Die Beschwerdegegnerin stützte sich in medizinischer Sicht auf die Beur-
teilungen der Vertrauensärzte Dr. med. E. und Dr. med. G.
(VB 3.1; 3.2; 3.3; 3.4). Diese gelangten übereinstimmend zum Schluss,
dass kein qualifizierter Krankheitswert vorliege, die Zähne lägen nicht in
einer speziell schwierigen anatomischen Lage und es sei nicht zu erwarten,
dass sich die Extraktionen als schwierig und aufwändig erweisen würden.

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Bei den Extraktionen handle es sich um eine präventive Massnahme, da
zum heutigen Zeitpunkt keine qualifizierte Krankheit vorliege VB 3.4
(vgl. auch VB 3.1; 3.2.; 3.3.).
4.2.
Die Stellungnahmen von Dr. med. E. vom 29. April (VB 3.1), 9. Mai
(VB 3.2) und 12. Mai 2022 (VB 3.3) sowie diejenige von Dr. med. G. vom
9. Oktober 2022 (VB 3.4) ergingen in Kenntnis der Vorakten (Anamnese),
insbesondere der Berichte der behandelnden Ärzte des B. vom 7. April
(E. 3.1.), 3. Mai (E. 3.3.) und 15. August 2022 (E. 3.6.), beruhen auf der
radiologischen Bildgebung und leuchten in der Darlegung der medizi-
nischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Si-
tuation ein, weshalb ihnen grundsätzlich Beweiswert zukommt
(vgl. E. 2.4.1.). Zwischen den behandelnden Ärzten des B. und den ver-
sicherungsinternen Ärzten der Beschwerdegegnerin besteht denn auch
Einigkeit darüber, dass eine Verlagerung von Zähnen im Sinne von Art. 17
lit. a Ziff. 2 KLV vorliegt, sich die Zähne jedoch nicht in einer speziell
schwierigen anatomischen Lage befinden und nicht zu erwarten ist, dass
sich die Extraktionen als schwierig und aufwändig erweisen werden (vgl.
Bericht Dr. med. F. und PD Dr. Dr. med. C. vom 15. August 2022, wonach
sie die Einschätzung zur Lage und Schwierigkeit zur Entfernung der Zähne
mit Dr. med. E. teilen würden [VB 1.9 S. 7]), weshalb der Verlagerung der
Zähne kein qualifizierter Krankheitswert zukommt. Es bestehen somit keine
auch nur geringen Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der
versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen (vgl. E. 2.4.2.), weshalb
die Beschwerdegegnerin zu Recht darauf abstellte.
5.
5.1.
Im Beschwerdeverfahren reichte der Beschwerdeführer einen Bericht von
Dr. med. F. und PD Dr. Dr. med. C. vom 24. November 2022 (BB 11) ein.
Dr. med. F. und PD Dr. Dr. med. C. hielten darin fest, die Gorham-Stout-
Krankheit (GSD) sei definiert als spontane, massive Osteolyse. Zugrunde
liege dieser Osteolyse eine lokale Proliferation kleiner Blut- und
Lymphgefässe, mit der Folge einer fortschreitenden Zerstörung und
Resorption des Knochens. Ein Therapieansatz bestehe darin, in den
Knochenstoffwechsel über eine antiresorptive Medikation – z.B. Zoledronat
oder Denosumab – einzugreifen. Neben der bereits erfolgten Therapie mit
Zoledronat sei die Therapie auf Denosumab umgestellt worden. Unter den
oben genannten Medikamenten könne es zu einer medication related os-
teonecrosis of the jaw (MRONJ) kommen, so dass auch potentielle Infekt-
herde beseitigt werden sollten. Dies sei unter anderem durch die Extraktion
der Zähne 18, 28, 38, 48 unter antibiotischer Abschirmung erfolgt. Die Auf-
listung in Art. 19a Abs. 2 Ziff. 46 KLV sei nicht abschliessend, sondern mit
gängigen Beispielen ausgeführt. Am oben ausgeführten Pathomechanis-

- 11 -
mus könne man erkennen, dass auch das GSD eine Erkrankung des Kno-
chenstoffwechsels sei und unter diesen Artikel falle (Beschwerdebeilage
[BB] 11).
5.2.
Der Bericht von Dr. med. F. und PD Dr. Dr. med. C. vom 24. No-
vember 2022 enthält keine neuen Gesichtspunkte in Bezug auf das Fehlen
eines qualifizierten Krankheitswerts und vermag die Einschätzung der Ver-
trauensärzte diesbezüglich somit entgegen der Ansicht des Beschwerde-
führers nicht in Frage zu stellen. Weitere Abklärungen – wie das beantragte
zahnärztliche Gutachten – sind nicht angezeigt, da der entscheidwesentli-
che Sachverhalt aus den Akten mit genügender Klarheit hervorgeht und
hiervon keine zusätzlichen Erkenntnisse zu erwarten sind (antizipierte Be-
weiswürdigung; vgl. BGE 137 V 64 E. 5.2 S. 69, 136 I 229 E. 5.3 S. 236).
5.3.
5.3.1.
Der Beschwerdeführer bringt unter Hinweis auf den Bericht von Dr. med. F.
und PD Dr. Dr. med. C. vom 24. November 2022 vor, die Gorham-Stout-
Krankheit sei definiert als spontane, massive Osteolyse, welche unter die
nicht abschliessende Auflistung der in Art. 19a Abs. 2 Ziff. 46 KLV
genannten angeborenen Störungen des Knochen-Stoffwechsels falle
(Beschwerde Rz. 12. f.).
5.3.2.
Wie eingangs erläutert, bedingt auch bei zahnmedizinischen Geburtsge-
brechen die Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegever-
sicherung grundsätzlich eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des
Kausystems (E. 2.3. hiervor). Eine solche Erkrankung wurde in den Berich-
ten von Dr. med. E. und Dr. med. G. nachvollziehbar und schlüssig verneint
(vgl. VB 3.2; 3.4.; 3.5; 3.7). Eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin
gestützt auf Art. 19a Abs. 2 Ziff. 46 KLV fällt bereits aus diesem Grund nicht
in Betracht. Ob die Gorham Stout Krankheit unter Art. 19a Abs. 2 Ziff. 46
KLV subsumiert werden kann, kann deshalb vorliegend offengelassen
werden. Im Übrigen äussern sich weder die behandelnden Ärzte noch die
Vertrauensärzte zur Frage, ob die geplante Extraktion der Zähne beim
Beschwerdeführer, welcher zum Zeitpunkt der Einreichung des
Kostengutsprachegesuchs vom 7. April 2022 19 Jahre und 4 Monate alt
war, aus medizinischen Gründen erst nach dem 20. Altersjahr habe abge-
schlossen werden können. Da eine Leistungspflicht der Beschwerdegeg-
nerin bereits mangels einer schweren, nicht vermeidbaren Erkrankung des
Kausystems nicht in Betracht kommt, kann auch diese Frage vorliegend
offengelassen werden. Auch aus den übrigen Bestimmungen der ab-
schliessenden Aufzählung von Art. 17-19a KLV ist keine Grundlage für die
Bejahung einer Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin ersichtlich und
solches wird vom Beschwerdeführer auch nicht dargetan.

- 12 -
5.4.
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin eine
Kostenübernahme für die geplante Zahnextraktion mit Einspracheent-
scheid vom 17. November 2022 zu Recht ablehnte, weshalb die dagegen
erhobene Beschwerde abzuweisen ist.
6.
6.1.
Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. a ATSG).
6.2.
Dem Beschwerdeführer steht nach dem Ausgang des Verfahrens (Art. 61
lit. g ATSG) und der Beschwerdegegnerin aufgrund ihrer Stellung als Sozi-
alversicherungsträgerin (BGE 126 V 143 E. 4 S. 149 ff.) kein Anspruch auf
Parteientschädigung zu.
Das Versicherungsgericht erkennt:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.
3.
Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen.
Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim
Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung
mit Art. 90 ff. BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom sieb-
ten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli
bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar
(Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6,
6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe
der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines

- 13 -
Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweis-
mittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Hän-
den hat (Art. 42 BGG).
Aarau, 23. Mai 2023
Versicherungsgericht des Kantons Aargau
3. Kammer
Die Präsidentin: Der Gerichtsschreiber:
Gössi Güntert