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2 Art. 9 und Art. 13 Abs. 1 IVG; Art. 23bis Abs. 3 IVV; Ziff. 352 GgVAnhangVoraussetzungen, unter welchen medizinische Eingliederungsmassnahmen bei Geburtsgebrechen im Ausland gewährt werden. Es besteht keineUnmöglichkeit der medizinischen Behandlungen des GeburtsgebrechensHypospadie (Ziff. 352 GgV Anhang)...

Aargau Obergericht Versicherungsgericht 01.05.2016 AGVE 2016 2

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Sozialversicherungsrecht
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Art. 9 und Art. 13 Abs. 1 IVG; Art. 23
bis
Abs. 3 IVV; Ziff. 352 GgV
Anhang
Voraussetzungen, unter welchen medizinische Eingliederungsmassnah-
men bei Geburtsgebrechen im Ausland gewährt werden. Es besteht keine
Unmöglichkeit der medizinischen Behandlungen des Geburtsgebrechens
Hypospadie (Ziff. 352 GgV Anhang) in der Schweiz. Das Vorliegen von
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anderen beachtlichen Gründen im Sinne von Art. 23
bis
Abs. 3 IVV wird
vorliegend verneint.
Aus dem Entscheid des Versicherungsgerichts, 1. Kammer, vom 3. Mai
2016, i.S. N.H. gegen SVA Aargau (VBE.2016.72)
Aus den Erwägungen
1.
1.1.
(...)
1.2.
Als Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG gelten Ge-
brechen, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG
i.V.m. Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV).
Im Anhang der GgV wird in Ziff. 352 die Hypospadie und Epis-
padie angeführt.
1.3.
1.3.1.
Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines
Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die
nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft ange-
zeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweck-
mässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV). Die Massnahmen
umfassen gemäss Art. 14 Abs. 1 IVG die Behandlung, die vom Arzt
selbst oder auf seine Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in
Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird (lit. a) und die Abgabe
der vom Arzt verordneten Arzneien (lit. b). Die versicherte Person
hat in der Regel nur Anspruch auf die dem jeweiligen Einglie-
derungszweck angemessenen, notwendigen Massnahmen, nicht aber
auf die nach den gegebenen Umständen bestmöglichen Vorkehren
(vgl. Art. 8 Abs. 1 IVG); denn das Gesetz will die Eingliederung
lediglich so weit sicherstellen, als diese im Einzelfall notwendig,
aber auch genügend ist. Ferner muss der voraussichtliche Erfolg
einer Eingliederungsmassnahme in einem vernünftigen Verhältnis zu
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ihren Kosten stehen (BGE 124 V 108 E. 2a S. 110; vgl. auch M
EYER
/
R
EICHMUTH
, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialver-
sicherungsrecht, IVG, 3. Auflage 2014, N. 28 zu Art. 13).
1.3.2.
Nach Art. 9 Abs. 1 IVG werden Eingliederungsmassnahmen in
der Schweiz, ausnahmsweise auch im Ausland, gewährt. Erweist sich
die Durchführung einer Eingliederungsmassnahme in der Schweiz
nicht als möglich, insbesondere weil die erforderlichen Institutionen
oder Fachpersonen fehlen, oder muss eine medizinische Massnahme
notfallmässig im Ausland durchgeführt werden, übernimmt die
Invalidenversicherung nach Art. 23
bis
Abs. 1 und 2 IVV die Kosten
einer einfachen und zweckmässigen Durchführung im Ausland. Wird
eine Massnahme aus anderen beachtlichen Gründen im Ausland
durchgeführt, vergütet die Invalidenversicherung die Kosten bis zum
Umfang, in welchem solche Leistungen in der Schweiz zu erbringen
gewesen wären (Art. 23
bis
Abs. 3 IVV).
1.3.3.
Unmöglichkeit im Sinne von Art. 23
bis
Abs. 1 IVV liegt vor,
wenn die konkret notwendige Massnahme objektiv wegen ihrer
Besonderheit und Seltenheit in der Schweiz nicht oder noch nicht
vollzogen werden kann, d.h. die Durchführung der Massnahme in der
Schweiz praktisch unmöglich ist (S
ILVIA
B
UCHER
, Eingliederungs-
recht der Invalidenversicherung, Bern 2011, N. 285 mit Hinweis auf
BGE 133 V 624 E. 2.1 S. 626). Bei Vornahme einer komplizierten
Operation führt der Umstand, dass eine spezialisierte Klinik im Aus-
land über mehr Erfahrung auf dem betreffenden Gebiet verfügt, für
sich allein noch nicht zu einer Anwendung von Art. 23
bis
Abs. 1 IVV.
Diese kann aber bei besonders seltenen Krankheitsfällen, mit wel-
chen in der Schweiz tätige Spezialisten noch kaum konfrontiert wor-
den sind und deren Behandlung eine genaue Diagnose und viel
Erfahrung erfordert, anwendbar sein (B
UCHER
, a.a.O., N. 286 mit
Hinweis auf das Urteil des Bundesgerichts I 545/03 vom 8. März
2004 E. 2.3).
1.3.4.
Das Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG, heute Bundes-
gericht) hat i
n BGE 110 V 99
entschieden, dass die Voraussetzungen
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des Abs. 3 von Art. 23
bis
IVV offensichtlich weniger weit gehen als
diejenigen von Abs. 1 und 2. Die Anforderungen an das Vorliegen
beachtlicher Gründe dürften nicht überspannt werden, da ansonsten
die Abgrenzung zu den Voraussetzungen des Abs. 1 und 2 schwierig
würde. Sodann habe der Bundesrat mit Abs. 3 von Art. 23
bis
IVV eine
neue Leistungsmöglichkeit eingeführt, welche nicht toter Buchstabe
bleiben dürfe. Eine enge Auslegung sei auch deshalb nicht
gerechtfertigt, weil die IV mit dieser Leistungsmöglichkeit nicht
stärker belastet werde, als wenn die Massnahme in der Schweiz
durchgeführt würde. Schliesslich könne es sich auch nicht darum
handeln, die IV nur deshalb zu entlasten, weil sich die versicherte
Person aus beachtlichen Gründen im Ausland habe behandeln lassen.
Obgleich diese Norm somit nicht eng auszulegen ist, können
beachtliche Gründe jedoch lediglich solche von erheblichem
Gewicht sein. Andernfalls würde nicht nur Abs. 1 und 2 von Art. 23
bis
IVV bedeutungslos, sondern auch Art. 9 Abs. 1 IVG unterlaufen,
wonach Eingliederungsmassnahmen (nur) "ausnahmsweise" im Aus-
land gewährt werden (AHI 1997 S. 119 E. 5c mit Hinweisen).
Gemäss Rechtsprechung wurden beachtliche Gründe bejaht,
wenn eine besonders seltene Krankheit vorliegt, mit welcher in der
Schweiz tätige Spezialisten noch kaum konfrontiert worden sind und
deren Behandlung eine genaue Diagnose erfordert oder die einer be-
sonders komplizierten Behandlung bedarf, was von der Recht-
sprechung beispielsweise im Zusammenhang mit einer seltenen und
besonders komplexen Form von Epilepsie bei einem kleinen Kind
anerkannt wurde (Urteile des EVG I 161/02 vom 28. November
2002, I 281/00 vom 13. Februar 2001). Sodann können beachtliche
Gründe vorliegen, wenn die vorangegangenen, im Inland verfügba-
ren Therapien erfolglos waren, oder wenn ein durch die nachhaltige
Empfehlung der behandelnden Ärzte geschaffenes alleiniges Ver-
trauen in die neue, im Inland nicht verfügbare Therapieform begrün-
det wurde (Urteil des EVG I 120/04 vom 16. Mai 2006 E. 4.2.1, vgl.
auch Urteile des Bundesgerichts I 601/06 vom 12. März 2008
E. 5.5.3 und 8C_800/2009 vom 1. Juni 2010 E. 2.2.2). Des Weiteren
wurde auch eine vorgängig ärztlicherseits dringende Empfehlung für
die Auslandbehandlung vorausgesetzt (Urteil des Bundesgerichts
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I 601/06 vom 12. März 2008 E. 5.5.3 mit Hinweisen und
8C_800/2009 vom 1. Juni 2010 E. 2.2.2). Im Kreisschreiben des
Bundesamts für Sozialversicherungen (BSV) über die medizinischen
Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME), gül-
tig ab 1. Januar 2015, werden die bereits genannten, medizinischen
Gründe als beachtlich erwähnt (Rz. 1239). Zudem bleibt anzufügen,
dass die Frage nach dem Vorliegen beachtlicher Gründe, stets prog-
nostisch und nicht nach dem eingetretenen Erfolg zu beurteilen ist
(BGE 110 V 99 E. 2 S. 102 mit Hinweis).
2.
2.1.
Die Beschwerdegegnerin vertritt die Auffassung, dass eine
kompetente Versorgung in der Schweiz, respektive sicher in der Uni-
versitäts-Kinderklinik Z., möglich und damit die medizinische Not-
wendigkeit einer Operation im Ausland nicht gegeben sei. Es würden
auch keine "besonderen" Gründe für eine Auslandbehandlung vorlie-
gen.
2.2.
Demgegenüber wird von Seiten des Beschwerdeführers darauf
hingewiesen, dass eine Behandlung aus beachtlichen Gründen nicht
in der Schweiz möglich sei, da die Erzielung eines guten Resultats
sehr grosse Erfahrung, d.h. grosse Fallzahlen, und eine klar bessere
Operationstechnik voraussetze.
2.3.
Streitig und zu prüfen ist demnach, ob und gegebenenfalls in
welchem Umfang die Beschwerdegegnerin die Kosten für die opera-
tive Versorgung (Rekonstruktion der Harnröhre mit anschliessender
Vorhautrekonstruktion oder Beschneidung) in der E.-Klinik,
Deutschland, übernehmen muss.
3.
(...)
4.
4.1.
Aus den Akten ergibt sich, dass die Vornahme medizinischer
Behandlungen des Geburtsgebrechens Ziff. 352 GgV Anhang in der
Schweiz ohne Weiteres möglich ist, weil sowohl entsprechende Be-
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handlungsstellen als auch Fachpersonen vorhanden sind und eine
entsprechende Behandlung der vorliegenden Problematik in der
Schweiz regelmässig stattfindet. Hinweise darauf, dass eine Notwen-
digkeit für die Behandlung in Deutschland bestanden hatte oder dass
eine Behandlung in der Schweiz unmöglich oder nicht ausführbar ge-
wesen wäre, liegen nicht vor. Eine Kostengutsprache nach Art. 23
bis
Abs. 1 IVV im Umfange der Kosten einer einfachen und zweck-
mässigen Durchführung im Ausland scheidet damit von vornherein
aus. Die Behandlung in Deutschland hat sich auch nicht anlässlich
eines vorübergehenden Auslandaufenthaltes des Beschwerdeführers
notfallmässig aufgedrängt. Die Voraussetzungen von Art. 23
bis
Abs. 1
und 2 IVV sind demnach nicht erfüllt (vgl. dazu auch Rz. 1236 -
1238 KSME).
4.2.
Zu prüfen bleibt, ob dem Beschwerdeführer ein Anspruch auf
Kostenbeitrag im Sinne von Art. 23
bis
Abs. 3 IVV zusteht, was
voraussetzt, dass andere
beachtliche
Gründe als die in Abs. 1 und 2
genannten die Durchführung einer medizinischen Eingliederungs-
massnahme im Ausland veranlasst haben (vgl. E. 1.3.4. hiervor).
4.2.1.
Der Beschwerdeführer begründet das Vorliegen eines beachtli-
chen Grundes für die Behandlung in der E.-Klinik damit, dass diese
über eine grössere Erfahrung verfüge. Dies stellt für sich allein kei-
nen beachtlichen Grund dar (vgl. E. 1.3.3. hiervor) und es handelt
sich bei der beim Beschwerdeführer vorliegenden Fehlbildung um
keine besonders seltene Krankheit (vgl. E. 1.3.4. hiervor). Dies geht
übrigens auch aus den mit Beschwerdeschrift eingereichten Unterla-
gen hervor, wonach Hypospadie "häufig" vorkomme bzw. zu den
"häufigsten Anomalien der männlichen Geschlechtsorgane" zähle.
Prof. Dr. med. G. bestätigte in ihrer Stellungnahme vom 4. August
2015, dass es sich bei dem Leiden des Beschwerdeführers um kein
seltenes Leiden oder eine besonders seltene Form der Hypospadie
handle, für die es in der Schweiz zu wenige kompetente Operateure
gäbe. Auch Dr. med. D. führte in seiner Stellungnahme vom 31. Juli
2014 aus, es handle sich um die klassische Konstellation einer
Hypospadia subcoronaria. Schliesslich bestätigte auch Dr. med. H. in
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seinem Bericht vom 3. April 2014, dass diese Form der Hypospadie
heutzutage in allen Ländern mit einem entsprechend entwickelten
Gesundheitssystem operativ korrigiert werden könne. Im Weiteren ist
darauf hinzuweisen, dass Prof. Dr. med. G. in ihrer Stellungnahme
vom 4. August 2015 festhielt, sie hätten in Z. eine Erfahrung von
zwischen 100 und 150 Hypospadiekorrekturen pro Jahr. Auch dem
etwas zurückhaltender formulierten Mail von Prof. Dr. med. G. vom
29. Januar 2015 ist nicht zu entnehmen, dass das Kinderspital Z. über
mangelnde Erfahrung verfügen würde.
Somit lag keine aussergewöhnlich komplexe Fehlbildung vor
und gemäss feststehender Aktenlage verfügte die von der
Beschwerdegegnerin vorgesehene Durchführungsstelle über ausrei-
chende Erfahrung. "Beachtliche Gründe" i.S.v. Art. 23
bis
Abs. 3 IVV
sind damit zu verneinen.
4.2.2.
Der Einwand der Eltern des Beschwerdeführers, sie seien durch
die Gespräche mit den Ärzten in der Schweiz sehr verunsichert wor-
den, ist nicht stichhaltig. Ein fehlendes Vertrauensverhältnis stellt
rechtsprechungsgemäss keinen beachtlichen Grund im Sinne von
Art. 23
bis
Abs. 3 IVV dar (AHI-Praxis 3/1997, S. 115 und ZAK 1984
S. 86).
4.2.3.
Ebenso wenig kann hier ein durch die nachhaltige Empfehlung
der behandelnden Ärzte geschaffenes alleiniges Vertrauen der Eltern
in die neue Therapieform als schützenswerter Grund angenommen
werden. Die Aktenlage zeigt sich vielmehr dergestalt, dass sich die
Eltern des Beschwerdeführers von sich aus in eigener Initiative auf
die Suche nach einem Behandlungsort mit (noch) grösserer Erfah-
rung gemacht und - nach den Unterlagen ohne nähere vorgängige
Rücksprache mit den bisher involvierten Fachpersonen und bei be-
reits geplanter Operation in Z. - für die operative Versorgung in der
E.-Klinik in Deutschland entschieden haben, was allein nicht als er-
hebliches und damit beachtenswertes Motiv im Sinne der Recht-
sprechung gewichtet werden kann (vgl. Urteil des Bundesgerichts
8C_800/2009 vom 1. Juni 2010 E. 2.2.2; Urteil des EVG I 120/04
vom 16. Mai 2006 E. 4.2.1).
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4.2.4.
Auch die Tatsache, dass die operative Versorgung in der E.-Kli-
nik - wie insbesondere auch dem Bericht von Prof. Dr. I. vom
15. Januar 2015 entnommen werden kann - offenbar erfolgreich war,
bildet keinen beachtlichen Grund nach Art. 23
bis
Abs. 3 IVV; denn
die Frage nach der Leistungsgewährung ist in der Invalidenversiche-
rung stets prognostisch und nicht nach dem eingetretenen Erfolg zu
beurteilen (vgl. BGE 110 V 99 E. 2 S. 101 f.; Urteil des EVG
I 120/04 vom 16. Mai 2006 E. 4.2.2).
4.2.5.
Der Beschwerdeführer begründet das Vorliegen eines beacht-
lichen Grundes im Weiteren auch damit, dass Prof. Dr. I. Operations-
techniken entwickelt habe, mit denen die Vorhaut rekonstruiert und
dadurch eine Beschneidung vermieden worden sei. Auch dies ver-
mag keinen vom Gesetz geforderten beachtlichen Grund darzustellen
(vgl. E. 1.3.4. hierzu); denn die Invalidenversicherung hat - entgegen
der Auffassung des Beschwerdeführers - nicht für die bestmögliche
Versorgung aufzukommen, sondern nur für das, was im Einzelfall
notwendig, aber auch genügend ist (BGE 110 V 99 E. 2 S. 102 mit
Hinweis). Zudem stand nach der Aktenlage auch bei der Operation in
Deutschland eine Beschneidung im Raum (..."Beschreibung
2. Eingriff: Vorhautrekonstruktion oder Beschneidung").
4.2.6.
Weitere Hinweise auf beachtliche Gründe sind nicht ersichtlich
(vgl. Rz. 1239 KSME). Zusammenfassend ist somit festzuhalten,
dass auch der Ausnahmetatbestand von Art. 23
bis
Abs. 3 IVV nicht
erfüllt ist. Der Beschwerdeführer ist ferner darauf hinzuweisen, dass
Art. 23
bis
Abs. 3 IVV einen anhand des konkreten Sachverhalts zu
beurteilenden Ausnahmetatbestand zu Abs. 1 dieser Bestimmung ent-
hält (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_800/2009 vom 1. Juni 2010
E. 2.2.2). Aus dem Urteil des Kantonsgerichts Freiburg, Sozialversi-
cherungsgerichtshof, vom 1. September 2011 (SVR 2012 IV Nr. 37),
auf das sich der Beschwerdeführer beruft, kann dieser nichts zu sei-
nen Gunsten ableiten, zumal vorliegend die Voraussetzungen nicht
erfüllt sind (vgl. E. 4 hiervor). Ebensowenig aus den behaupteten
Kostenübernahmen anderer IV-Stellen "in mehreren vergleichbaren
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Fällen", zumal - vorliegend mangels Erfüllen der Voraussetzungen -
kein Anspruch auf Gleichbehandlung im Unrecht besteht
(vgl. BGE 136 I 65 E. 5.6).