111 V 138 — social security law, 1985

Art. 3 al. 5 LAMA, art. 14 Ord. III, art. 128 al. 2 OLAA.   
La LAMA n'impose pas aux caisses-maladie l'obligation de couvrir le risque spécifique de l'accident, même à titre subsidiaire quand le membre d'une caisse reconnue n'est couvert contre ce risque par aucun autre assureur. 
Est toutefois réservée l'éventualité prévue à l'art. 128 al. 2 OLAA.

111 V 138

Erwägungen ab Seite 138

Extrait des considérants:

1. La recourante soutient que "les règles du droit suisse des assurances sociales ne sauraient autoriser la caisse intimée à (lui) refuser toute couverture contre les accidents" et elle invoque à cet égard l'art. 5 LAMA.

a) Le titre premier de la LAMA qui, dans sa version en vigueur jusqu'au 31 décembre 1983, était intitulé "Assurance en cas de maladie" ne traite que de l'assurance-maladie pratiquée par les caisses-maladie reconnues au sens de l'art. 1er LAMA, ces dernières ayant cependant le droit de joindre à l'assurance en cas de maladie et de maternité d'autres branches d'assurance aux conditions et dans les limites fixées par le Conseil fédéral (art. 3 al. 5 LAMA).

Il n'impose donc pas aux caisses-maladie l'obligation de couvrir le risque spécifique de l'accident. La seule exigence en la matière résulte de l'art. 14  Ord. III qui dispose que les caisses doivent indiquer expressément dans leurs statuts si, et dans quelle mesure, elles allouent des prestations en cas d'accident. Cela ne signifie cependant pas que les caisses sont libres d'organiser l'assurance-accidents à leur guise. Selon une jurisprudence constante, lorsqu'elles réglementent ou appliquent dans un cas d'espèce des branches d'assurance complémentaires à l'assurance de base légale, elles ont l'obligation de se conformer aux principes juridiques de caractère général qui résultent du droit fédéral des assurances sociales, du droit administratif et de la Constitution fédérale; en particulier, elles sont tenues de respecter les principes fondamentaux de l'assurance-maladie sociale, notamment le principe de la mutualité (ATF 109 V 147 /148).

b) En principe, cette situation juridique n'a pas été modifiée par l'entrée en vigueur, le 1er janvier 1984, de la loi fédérale sur l'assurance-accidents, du 20 mars 1981 (LAA). La loi du 13 juin 1911 - que l'on continue d'abréger en français LAMA - s'intitule désormais "loi fédérale sur l'assurance-maladie" et, par suite de l'abrogation de ses titres deuxième et troisième, elle ne réglemente plus que l'assurance-maladie et maternité (cf. art. 116 al. 1 let. a, art. 117 et annexe ch. 1 LAA). La LAA a toutefois introduit dans la LAMA une nouvelle rédaction de l'art. 26 al. 4 qui donne au Conseil fédéral la compétence de fixer à quelles conditions et dans quelle mesure une caisse-maladie est tenue à prestations tant qu'il n'est pas certain que l'assuré a un droit envers l'assurance-accidents obligatoire, l'assurance militaire ou l'assurance-invalidité; il peut en outre accorder à la caisse qui fait l'avance des prestations un droit de recours contre les décisions des autres assureurs et il règle le remboursement ultérieur par les autres assureurs des prestations fournies par la caisse (cf. annexe ch. 1 LAA). Mais, dans sa nouvelle version, cette disposition de la LAMA ne fonde pas un droit général et inconditionnel des membres d'une caisse-maladie, non soumis à  l'assurance-accidents obligatoire ou facultative régie par la LAA, à être  également couverts contre le risque accident par leur caisse. L'unique  éventualité, prévue par le Conseil fédéral dans les dispositions d'exécution qu'il a édictées en vertu de la délégation législative susmentionnée, dans laquelle l'assureur-maladie doit obligatoirement allouer ses prestations en cas d'accident, étant celle de l'assuré malade qui est victime d'un accident dans un établissement hospitalier  (art. 128 al. 2 de l'Ordonnance sur l'assurance-accidents; OLAA). Cette exception est aussi la seule que réserve l'art. 17 al. 1 Ord. III nouveau qui fixe les principes présidant aux relations entre les caisses-maladie et les autres assurances (cf. en outre le nouvel art. 18 Ord. III, également introduit dans l'ordonnance par l'art. 142 OLAA, qui règle les relations avec l'assurance-accidents obligatoire et l'assurance militaire).

Il en ira certes autrement si le législateur adopte l'art. 1er al. 3 du projet de loi fédérale sur l'assurance-maladie et maternité dans la version proposée par le Conseil fédéral dans son message du 19 août 1981 sur la révision partielle de l'assurance-maladie. Il est en effet prévu, par cette disposition, d'assimiler l'accident à la maladie, quant au genre et au montant des prestations, lorsqu'il n'est pris en charge par aucune autre assurance (FF  1981 II 1190). Comme l'expose le Conseil fédéral à l'appui de sa proposition, cette règle aura précisément pour but de combler une lacune, en évitant qu'une personne assurée uniquement en cas de maladie ne soit couverte par aucun assureur si elle est victime d'un accident (FF 1981 II 1107).

c) Ainsi donc, contrairement à ce que paraît croire la recourante, le droit positif n'impose nullement à la caisse de l'assurer en cas d'accident, comme le démontre d'ailleurs, s'il en était besoin, le fait qu'une modification de la loi est nécessaire pour introduire une assurance-accidents obligatoire en faveur des membres des caisses-maladie reconnues non soumis à la LAA. Par conséquent, c'est uniquement sur la base des statuts et règlements de la caisse intimée qu'il y a lieu d'examiner si la recourante est en droit d'exiger de cette dernière qu'elle étende sa couverture d'assurance.