101 V 225 — social security law, 1975

Affiliation par erreur à une caisse-maladie (art. 5 al. 1  LAMA).  En principe il y a lieu de déclarer nulle une telle affiliation, non de résilier les rapports d'assurance "ex nunc".

101 V 225

Sachverhalt ab Seite 225

A.- Elisabeth Etienne, née en 1927, divorcée et mère d'une fille, a été admise sans réserve le 8 janvier 1974 par la Société suisse de secours mutuels Helvetia. Elle a été exclue de cette caisse avec effet immédiat par décision - passée en force - du 31 mai 1974, motif pris de ce qu'elle s'était rendue coupable de réticence lors de la demande d'admission et n'avait pas indiqué avoir été radiée d'une précédente caisse pour défaut de paiement des cotisations, malgré la question précise que contenait le questionnaire d'affiliation sur ce point. Par décision du 6 novembre 1974, l'Helvetia a ordonné en outre le remboursement d'un montant de 245 fr. 40, représentant des frais pharmaceutiques payés à tort.

B.- La prénommée a recouru contre ce dernier acte administratif, en concluant à libération de l'obligation de restituer la somme susmentionnée, ou alors au remboursement des cotisations versées. Par jugement du 19 février 1975, le Tribunal des assurances du canton de Neuchâtel lui a donné raison, dans ce sens qu'il a inféré de la réclamation présentée par la caisse que la décision d'exclusion rétroagissait au jour de l'admission. Il en a déduit que la recourante pouvait demander de son côté remboursement des cotisations qu'elle avait payées.

C.- L'Helvetia interjette recours de droit administratif. Elle conteste avoir voulu donner un effet rétroactif à l'exclusion, estime que la sanction que constituait cette mesure ne violait pas le principe de la proportionnalité, relève que la demande de remboursement concerne des frais en rapport avec l'affection cachée lors de l'admission et conclut à l'annulation du jugement cantonal et au rétablissement de la décision litigieuse.

L'intimée n'a pas fait usage de son droit de répondre au recours, dont l'Office fédéral des assurances sociales propose l'admission.

Erwägungen

Extrait des considérants:

2. Suivant l'art. 8 lit. b des statuts de la recourante, peut devenir membre actif toute personne domiciliée ou séjournant en permanence dans le rayon d'activité de la Société suisse de secours mutuels Helvetia, à condition qu'elle n'ait pas été exclue par cette dernière ou par une autre caisse-maladie. Par ailleurs, un membre peut être exclu, aux termes de l'art. 21 desdits statuts, notamment s'il a répondu inexactement ou de façon incomplète aux questions qui lui étaient posées dans le bulletin d'admission ou la demande de transfert (al. 1 lit. a). Les membres exclus n'ont plus aucun droit aux biens de la caisse, prestations d'assurance arriérées réservées; ils sont tenus en revanche de payer les cotisations, participations ainsi que franchises arriérées, de même que les amendes ou frais éventuels, et de rembourser les prestations touchées indûment (art. 22).

3. Selon la jurisprudence, les caisses reconnues sont en droit de grever l'assurance, en cours d'affiliation et à certaines conditions, de réserves rétroactives en cas de réticence. L'introduction d'une telle réserve et le remboursement des prestations versées à tort ne constituent pas une sanction, mais tendent seulement au rétablissement de l'ordre légal ou statutaire troublé par le comportement de l'assuré. Une véritable sanction, qui doit être proportionnée à l'importance du but à atteindre - par exemple une exclusion - est en outre possible (RJAM 1975  No 206 p. 8).

S'il ne s'agissait en l'occurrence que de rétablir l'ordre légal et statutaire troublé par la réticence concernant l'état de santé, l'exclusion immédiate, sans effet rétroactif. assortie de la répétition des prestations versées indûment échapperait à toute critique. A cet égard, on ne saurait suivre le raisonnement des premiers juges, qui estiment qu'une telle mesure  équivaudrait à une exclusion avec effet rétroactif: il ne faut pas perdre de vue que les risques ne tombant pas sous le coup de la réserve restent couverts dans une semblable hypothèse, ce qui justifie le versement des cotisations qui auraient dû être payées si l'assurance avait été d'emblée grevée d'une restriction.

Mais, suivant les dispositions internes de la recourante, l'intimée n'aurait jamais dû être admise, ayant été exclue d'une caisse précédente. L'Helvetia l'a relevé expressément dans sa décision du 31 mai 1974. Rétablir l'ordre statutaire troublé par le comportement d'Elisabeth Etienne aurait donc consisté  à annuler purement et simplement l'affiliation intervenue à tort. Or il y a lieu d'imposer le rétablissement de l'ordre légal ou statutaire chaque fois que cela s'avère possible et qu'aucun motif impérieux ne commande une autre solution, du moins si, comme en l'espèce, la violation de cet ordre est imputable à l'attitude répréhensible du candidat, que la découverte de ces circonstances soit intervenue dans des délais raisonnables et que l'administration ait de surcroît agi sans retard. Ces conditions sont réalisées en l'occurrence. Une telle mesure ne constituant pas une sanction, elle ne doit pas être examinée sous l'angle du principe de la proportionnalité. Elle assure l'égalité de traitement des personnes aptes à s'affilier à l'Helvetia; garantit un traitement équitable de celles qui ont été admises à tort, dans l'ignorance du motif qui aurait permis de refuser la demande d'adhésion, en ce sens qu'elle ne permet pas de prononcer une exclusion avec effet pour l'avenir dans l'éventualité seulement où la caisse y aurait un intérêt économique; laisse supporter au contrevenant les conséquences de son comportement, dans la mesure où il se trouvera sans couverture d'assurance pendant la période d'affiliation indue, sans toutefois qu'il doive payer de cotisations. De son côté, la caisse n'aura pas à supporter de charges: le droit aux prestations étant lié à  l'affiliation (RJAM 1975 No 216 p. 67 et les arrêts cités), et celle-ci étant annulée, elle pourra répéter les prestations versées - en supportant il est vrai le risque d'insolvabilité du débiteur -  soit en vertu de ses dispositions internes, soit en application par analogie de l'art. 47 al. 1 LAVS (ATFA 1967 p. 5). Mais il paraît justifié de lui permettre d'exiger le remboursement des frais occasionnés par le comportement de la personne admise à tort. Autoriser la caisse à conserver tout ou partie des cotisations afférentes à la période d'affiliation indue ne serait guère à sa place dans l'assurance sociale, où les cotisations payées à tort doivent en principe être remboursées (art. 16 al. 3 LAVS - applicable en matière d'AVS, AI, AF, APG -, 22 LAC; RO 97 V 144).

Du moment que la recourante manifestait son intention d'exclure l'assurée en raison de fausses déclarations faites lors de la procédure d'admission, notamment au sujet d'une affiliation antérieure à une autre caisse, elle devait le faire rétroactivement. Ou bien elle entendait se prévaloir de l'ignorance dans laquelle elle avait été laissée pour annuler purement et simplement l'affiliation; ou bien elle n'entendait pas le faire et devait maintenir cette dernière. Elle ne pouvait alors renoncer à l'annulation de l'affiliation à  seule fin de lui préférer une résiliation "ex nunc" des rapports d'assurance en raison de la réticence portant sur l'état de santé. On pourrait du reste se demander si une telle renonciation à l'annulation d'une affiliation intervenue  à tort est admissible.

Le jugement attaqué est ainsi en principe fondé, quoique pour d'autres motifs que ceux qu'ont retenus les premiers juges. Il doit cependant être réformé, dans ce sens que la recourante a le droit de réclamer à l'intimée une indemnité  - qu'il lui incombera de fixer dans une décision susceptible de recours en tenant compte de l'ensemble des circonstances - pour les frais occasionnés par l'affiliation erronée.

Dispositiv

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:

Le recours est admis partiellement, dans ce sens que la caisse Helvetia est fondée à réclamer à l'intimée une indemnité pour frais, qu'elle fixera conformément aux considérants, le jugement attaqué étant réformé en conséquence. Le recours est rejeté pour le surplus.