101 V 141 — social security law, 1975

Art. 11 et 12 Ord. II.  Transfert tacite de l'assurance collective dans l'assurance individuelle résultant du comportement concluant de l'administration.

101 V 141

Sachverhalt ab Seite 141

A.- Amar Benbouguerra, né en 1910, ressortissant algérien, domicilié à Bellegarde (Ain/France), a travaillé en Suisse comme maçon au service de diverses entreprises de Genève pendant de nombreuses années. Il est entré en septembre 1962 dans la Caisse-maladie suisse pour les industries du bois, du bâtiment et des branches annexes en qualité d'assuré collectif. Il y était assuré contre la perte de gain consécutive à la maladie en tout cas.

Le prénommé dut cesser de travailler à la fin d'avril 1971 à raison d'une affection tuberculeuse, pour laquelle la caisse précitée fournit ses prestations.

Le 12 juin 1973, l'administration écrivit à l'intéressé qu'elle y mettrait fin dès le 1er juillet 1973. Elle le lui confirma par lettre du 27 juin 1973. Une décision formelle dans le sens précité fut notifiée le 29 mai 1974 à Amar Benbouguerra.

B.- Ce dernier recourut. Il conclut à ce que la caisse-maladie fût condamnée à lui verser ses prestations au-delà du 30 juin 1973. Le 4 octobre 1974, la Cour de justice civile de Genève débouta le recourant.

C.- Amar Benbouguerra a formé en temps utile un recours de droit administratif contre le jugement cantonal. Il reprend ses conclusions et arguments de première instance, en contestant de plus expressément que la tuberculose soit guérie.

La caisse-maladie conclut au rejet du recours. Invitée par le juge délégué à se déterminer sur la durée de l'affiliation du recourant, la caisse intimée a répondu: qu'Amar Benbouguerra ne figurait plus sur les listes des membres de l'assurance collective depuis le 30 juin 1973, date de son départ de l'entreprise C.; que le prénommé n'avait pas usé de son droit d'être transféré dans l'assurance individuelle; que la caisse n'avait pas attiré spécialement son attention sur ledit droit parce qu'il lui est impossible - vu le système d'assurance et le nombre de mutations - de le faire;  que cependant chaque assuré reçoit au moment de son affiliation un extrait des conditions d'assurance où ce droit est expressément mentionné.

Erwägungen

Extrait des considérants:

1. Le Tribunal fédéral des assurances a jugé que les caisses devaient donner par écrit les renseignements exigés par l'art. 12 Ord. II (RO 100 V 135). Dans un arrêt récent, le Tribunal fédéral des assurances a précisé cette jurisprudence, à laquelle il a décidé qu'il fallait se tenir, en déclarant cependant qu'un ex-assuré collectif qui, contrairement aux règles de la bonne foi, entendrait se prévaloir de l'absence de communication écrite de la caisse commettrait un abus de droit au sens de l'art. 2 al. 2 CCS (RO 101 V 139).

2. Amar Benbouguerra a quitté le 30 juin 1973 la maison C. sans entrer au service d'une autre entreprise qui fût partie au contrat d'assurance collective en vertu duquel il était assuré jusque-là et sans jamais demander d'être transféré dans l'assurance individuelle. Dans le cours normal des choses, son affiliation aurait donc pris fin le 1er juillet 1973. Mais les art. 11 et 12 Ord. II, qui sont de droit impératif, astreignent les caisses-maladie à admettre dans l'assurance individuelle un ex-assuré collectif lorsqu'il n'a pu, en raison d'une faute de la caisse, faire valoir son droit de passage dans le délai prévu, en l'occurrence 30 jours dès la fin du contrat de travail. L'omission de renseigner l'assuré sur son droit constitue sans aucun doute une faute de la caisse intimée au regard de la jurisprudence rappelée plus haut. Et l'on ne saurait reprocher au recourant de se prévaloir du défaut de communication écrite contrairement aux règles de la bonne foi, la remise, lors de l'affiliation à l'assurance collective, d'un extrait des conditions d'assurance ne pouvant satisfaire en l'espèce à l'obligation de renseigner statuée par l'art. 12 Ord. II. Ladite affiliation remonte en effet à  1962.

De toute façon, la caisse savait, dès juin 1973, que le recourant ne travaillait plus. Depuis le 30 juin 1973, il ne figure plus sur les listes de ses membres. Néanmoins, elle n'a cessé de le traiter comme un affilié. La décision du 29 mai 1974, qui met fin aux prestations dès le 1er juillet 1973, ne conteste pas à l'intéressé la qualité d'assuré mais, fondée sur des documents médicaux en partie postérieurs au 1er juillet 1973, nie qu'il soit atteint d'une affection dont l'intimée réponde. Dans ces circonstances, le recourant, qui est un manoeuvre étranger, pouvait de bonne foi considérer que son assurance était maintenue, sans qu'il eût à faire des démarches à cette fin. Ce n'est que le 2 avril 1975, au cours du procès fédéral, après l'échange d'écritures, que l'administration a pour la première fois fait état de ce que l'affiliation aurait pris fin. Amar Benbouguerra a ainsi été détourné de faire valoir expressément son droit de passer dans l'assurance individuelle. Il faut donc considérer qu'à la suite d'un accord tacite entre la caisse et le prénommé  ce dernier est assuré à titre individuel depuis le 1er juillet 1973, alors même que les formalités de transfert n'ont pas été accomplies de part et d'autre.