101 V 106 — social security law, 1975

Du droit aux mesures médicales suivant l'art. 13 LAI après la majorité.  Précautions nécessaires pour éviter l'application tardive de telles mesures.

101 V 106

Sachverhalt ab Seite 106

A.- Pierre-Alain Dewarrat, né le 4 août 1952, et sa soeur Henriette, née le 28 juin 1953, souffrent d'amélo-dentinogenèse imparfaite généralisée, affection congénitale prévue par l'art. 2 chiffre 205 OIC. Leurs dents sont dépourvues d'émail, de sorte qu'elles présentaient dans leur état naturel une surface rugueuse de couleur jaunâtre et rosée et que, faute de traitement, elles étaient vouées à une destruction rapide. Le 11 mars 1968, Marcel Dewarrat, père et représentant légal des deux mineurs, demanda pour eux des mesures médicales.

Le 15 novembre 1968, la Caisse cantonale vaudoise de compensation notifia au prénommé une décision selon laquelle l'assurance-invalidité accordait à  Pierre-Alain Dewarrat les contrôles médicaux et les traitements nécessités par l'affection congénitale susmentionnée, selon un programme à établir par le Dr M., médecin-dentiste, et dans les limites du tarif de la Caisse nationale suisse d'assurance contre les accidents. Le début du droit était fixé au 12  octobre 1968 et une revision, annoncée pour le 31 août 1970. Le 10 janvier  1969, une décision analogue fut prise en faveur d'Henriette Dewarrat, avec une revision prévue pour le 30 juin 1971.

Le Dr M. déposa le 21 janvier 1969 son plan de traitement, qui prévoyait pour chacun des requérants, d'une part, des contrôles, traitements et mesures applicables sans délai, et, d'autre part, "à l'âge de 20 ans environ", la pose de prothèses définitives.

La Commission cantonale vaudoise de l'assurance-invalidité ne réagit pas avant le 7 mai 1973, date à laquelle elle demanda au dentiste précité un rapport intermédiaire, avec la remarque: "Mesures médicales échues le 31 août  1970 (le 30 juin 1971 pour Henriette Dewarrat). Exposez la situation actuelle en vue prorogation." Le 15 juin 1973, le Dr M. relata les mesures déjà  effectuées; quant à celles à prendre, il ajouta à propos d'Henriette Dewarrat:

"Comme je l'avais précisé dans mon plan de traitement du 21 janvier 1969, le traitement définitif (couronnes en céramique sur les dents antérieures, couronnes or sur les dents latérales) n'est pas entrepris avant l'âge de 20 ans environ. La confection des couronnes définitives exige une préparation, un meulage des dents beaucoup plus prononcé que celle des couronnes provisoires, d'où une perte de substance considérable. Avant l'âge de 20 ans env. les risques de lésion de la pulpe dentaire sont trop grands, d'autant plus que chez cette patiente - ainsi que chez son frère Pierre-Alain - les dents présentent une malformation grave. Le traitement définitif sera achevé cette année encore.

(A titre de référence, cette manière de procéder est celle appliquée systématiquement à l'Institut dentaire de l'Université de Zurich, service du Prof. Dr méd. H.)."

et, à propos de Pierre-Alain Dewarrat:

"A noter que chez les jeunes hommes les travaux prothétiques définitifs ne devraient pas être exécutés avant la fin de l'école de recrues, les risques de lésions dentaires durant les exercices étant relativement grands. M. Dewarrat termine son service militaire ce mois-ci." 

Par décisions du 7 septembre 1973, la Caisse cantonale vaudoise de compensation limita l'intervention de l'assurance-invalidité aux traitements exécutés jusqu'au 31 août 1972, s'agissant de Pierre-Alain Dewarrat, et jusqu'au 30 juin 1973, s'agissant d'Henriette Dewarrat, à savoir jusqu'à la fin du mois où chacun d'entre eux était devenu majeur.

B.- Marcel Dewarrat recourut au nom de ses enfants. Insistant sur le caractère indispensable des prothèses prescrites et sur le fait que le traitement pouvait être exécuté en 4 mois, il expliquait qu'il n'avait pas demandé de prolongation parce qu'il pensait que les indications fournies par le médecin-dentiste suffisaient et concluait à l'octroi des mesures contestées. De son côté, le Dr M. écrivit le 29 octobre 1973 au Tribunal des assurances du canton de Vaud, en vue d'appuyer le recours.

Par jugement du 22 janvier 1974, le Tribunal des assurances du canton de Vaud admit le recours, dans ce sens qu'il annula les décisions attaquées et renvoya la cause à l'administration, afin qu'elle complète l'instruction sur les faits qui pourraient faire considérer les traitements litigieux comme des mesures médicales de réadaptation, au sens de l'art. 12 LAI. En revanche, les premiers juges estimèrent l'art. 13 inapplicable en l'espèce.

C.- L'Office fédéral des assurances sociales a formé en temps utile un recours de droit administratif contre le jugement cantonal. Il conclut au rétablissement pur et simple des décisions administratives. Selon lui, les traitements prescrits par le Dr M. tendent à soigner une affection évolutive et, à supposer même qu'ils aient quelque effet sur la capacité de gain, ils n'incombent donc pas à l'assurance-invalidité en vertu de l'art. 12 al. 1 LAI;  quant à l'art. 13, les intéressés n'en bénéficient plus depuis qu'ils sont majeurs et l'on ne peut que s'étonner qu'ils n'aient pas été traités au cours des derniers mois de leur minorité.

Agissant au nom des assurés, Me M. conclut au rejet du recours et à la réforme du jugement en faveur des intimés, auxquels les traitements litigieux seraient accordés au premier chef en vertu de l'art. 13 LAI. Il invoque avant tout le principe de la bonne foi à l'appui de l'application de cette disposition dans le cas de ses clients. Subsidiairement, il conteste que l'art.  12 LAI doive être écarté sans plus ample examen.

Invité à répliquer, l'Office fédéral des assurances sociales a confirmé ses conclusions en relevant essentiellement que, même si la caisse de compensation avait attiré l'attention des intéressés sur le fait que l'assurance-invalidité  ne prenait en charge le traitement des infirmités congénitales que pendant la minorité des assurés, l'essentiel des mesures indiquées en l'espèce aurait dû, pour des motifs médicaux, avoir lieu après la majorité. Et d'en déduire que le silence de l'administration, sur un point que le Dr M. devait d'ailleurs connaître, ne leur avait point porté préjudice.

Dans sa duplique, Me M. maintient que les intimés croyaient jusqu'à réception des décisions litigieuses que l'assurance-invalidité accepterait d'assumer la totalité du traitement. Il allègue que, sinon, ils auraient peut-être préféré  courir le risque de mesures un peu prématurées plutôt que de s'exposer à des frais qui dépassent leurs moyens.

Erwägungen

Considérant en droit:

1. Aux termes de l'art. 13 LAI, les assurés mineurs ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales mentionnées dans la liste qu'en a dressée le Conseil fédéral. Comme il s'agit là d'une exception à la règle que les mesures de l'assurance-invalidité tendent principalement à la réadaptation professionnelle, la jurisprudence a interprété cette disposition restrictivement: seuls les traitements effectués avant que l'assuré ait accompli sa vingtième année peuvent incomber à cette institution (voir p.ex. RO 98 V 35, consid. 2 p. 37). La pratique administrative a porté la limite de la prise en charge jusqu'à la fin du mois où l'assuré atteint sa vingtième année, probablement par esprit de simplification (ch. 22 de la Circulaire concernant les mesures médicales de réadaptation valable dès le 1er avril 1974; cf. art. 30 al. 2 LAI). Selon la même pratique, peuvent être assumées par l'assurance-invalidité après la majorité: a) de petites interventions, qui constituent la fin d'une série d'opérations nécessaires au traitement d'une infirmité congénitale selon l'art. 13 LAI, lorsqu'elles sont en étroite relation chronologique avec le traitement commencé et qu'elles forment un élément de l'ensemble du plan de traitement (ch. 23 de ladite circulaire); b) la fin d'un traitement hospitalier appliqué pour l'essentiel avant la vingtième année, à la condition que la mesure n'ait pu être exécutée plus tôt; c) les mesures accordées avant la majorité mais qui n'ont pu être appliquées à temps pour des motifs extérieurs et indépendants de la volonté de l'assuré, tels que le manque de place dans les hôpitaux entrant en ligne de compte, si l'on peut admettre que le traitement aurait pu, dans des conditions normales, être achevé jusqu'à la majorité (ch. 210 de la circulaire).

La pose de prothèses définitives refusées aux intimés Pierre-Alain et Henriette Dewarrat ne remplit à l'évidence aucune des conditions qui, selon la pratique rappelée plus haut, autorisent l'assurance-invalidité à prolonger au-delà de la vingtième année le traitement d'une infirmité congénitale. En particulier, il ne s'agit pas d'une intervention d'importance secondaire, mais au contraire de l'opération principale dont les intéressés ont besoin. Le Tribunal fédéral des assurances n'a donc pas à se prononcer sur la validité des directives précitées.

2. Cependant, il est d'autres cas, non visés ci-dessus, dans lesquels l'assurance-invalidité ne peut se prévaloir après coup, pour refuser la prise en charge effective de mesures médicales allouées à un assuré, dans le cadre de l'art. 13 LAI, avant sa vingtième année, de l'inobservation du délai dans lequel les mesures en question auraient dû être appliquées (RO 100 V 178). Il en va ainsi en particulier lorsque l'administration, en accordant de telles mesures, n'a pas pris les précautions nécessaires pour que médecin et intéressés sachent que l'assurance ne répondrait pas des interventions postérieures à la majorité du bénéficiaire. Cela suppose naturellement que ces dernières aient effectivement été possibles avant l'accomplissement de la vingtième année.

Selon l'Office fédéral des assurances sociales, la pose de prothèses définitives avant la majorité aurait été prématurée en l'espèce, pour les deux intéressés, et aurait présenté de tels risques d'échec que la commission cantonale de l'assurance-invalidité aurait dû refuser la mesure pour ce motif. L'argument n'est cependant guère soutenable. En effet, dans ses rapports du 15 juin 1973, le Dr M. laisse clairement entendre, en précisant que l'intervention définitive devait se faire "à l'âge de 20 ans environ", que cette dernière, dont la durée est de 4 mois au plus, pouvait commencer aussi bien quelques mois avant la majorité que le lendemain de cette échéance. D'autre part, le risque d'accident à l'école de recrues n'était, en réalité, pas beaucoup plus grand que durant les cours de répétition ou les exercices sportifs. La condition susmentionnée est donc remplie.

Reste par conséquent à examiner si les organes de l'assurance-invalidité ont pris des précautions suffisantes pour éviter que les mesures accordées ne soient appliquées tardivement. Il n'en est rien. Les décisions de novembre 1968  et janvier 1969 n'étaient à cet égard pas assez explicites, et les renseignements fournis peu après par le Dr M. auraient dû inciter l'administration à préciser clairement qu'elle n'assumerait pas les frais d'interventions postérieures à la majorité des intéressés. Or ce n'est qu'en mai 1973, soit peu avant la majorité d'Henriette Dewarrat et après celle de Pierre-Alain Dewarrat, que la Commission cantonale vaudoise de l'assurance-invalidité réagit en prenant contact avec ce praticien. Et c'est en septembre seulement qu'elle suscita les décisions litigieuses.

Le recours doit dès lors être rejeté, sans qu'il soit nécessaire de faire procéder au complément d'instruction ordonné par les premiers juges.

Dispositiv

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:

Le recours est rejeté. Les décisions et le jugement attaqués sont réformés dans ce sens que les intimés ont droit au traitement de leur infirmité congénitale, conformément aux considérants.

La cause est renvoyée à l'administration, afin qu'elle fixe la mesure et les modalités des prestations.