97 V 70 — social security law, 1971

Art. 12 ss LAMA.  Annonce tardive de l'accident, transaction avec un tiers assureur sans l'accord de la caisse-maladie et comportement fautif lors de la réalisation du risque assuré: sanction consistant en un refus de toute prestation non contraire au principe de la proportionnalité.

97 V 70

Erwägungen ab Seite 70

Extrait des considérants:

a) Le Tribunal fédéral des assurances a déjà jugé que la règle statutaire imposant à l'assuré l'obligation d'aviser la caisse de la survenance d'une maladie ou d'un accident n'est pas contraire au droit fédéral, du moins lorsque l'annonce peut raisonnablement être exigée de l'intéressé. D'autre part, l'avis donné à une compagnie d'assurances privée contre les accidents n'est pas opposable, en principe, à une caisse-maladie (RO  96 V 8 ss, consid. 2; ATFA 1967 pp. 131 ss). Il ne saurait en aller autrement lorsque cette compagnie est intéressée au litige comme assureur de la responsabilité civile du tiers impliqué dans le cas d'espèce, ou lorsque le cas a été annoncé à une autre caisse reconnue, sans lien quelconque avec celle  également concernée par le règlement du sinistre.

En l'occurrence, l'annonce de l'assuré à la caisse intimée a eu lieu plus de  3 ans après l'accident et plusieurs mois après la fin du traitement ... La tardiveté de l'annonce est gravement fautive ... Souffre dès lors de rester ouverte la question de savoir si l'on aurait pu faire grief à l'assuré - ou à  ses parents - de ne pas avoir requis expressément une feuille de maladie en annonçant l'accident, ce qui semblerait procéder d'un formalisme excessif.

b) Par convention avec une compagnie d'assurances privée, l'intéressé a abandonné une partie du dommage sans l'approbation préalable de la caisse, fait qui lui aussi entraîne perte du droit aux prestations suivant le règlement. Il a compromis ainsi les droits de la caisse, sans qu'il soit besoin d'examiner si la réduction (de 20% opérée par cette assurance pour transport gratuit et risque accepté) était justifiée ou non. Sauf circonstances exceptionnelles, on ne saurait en effet sanctionner la transgression d'une semblable règle seulement lorsque la caisse subit un préjudice direct: comme le relève l'Office fédéral des assurances sociales, il importe que cette dernière ait une possibilité de contrôle, afin de sauvegarder ses droits et de faire respecter le principe de subsidiarité prévu à l'art. 26 al. 3 LAMA. Or un tel contrôle suppose l'observation de règles d'ordre, dont la violation doit être réprimée  (v., s'agissant de l'annonce du cas, RO 96 V 8 ss, consid. 2).

c) La gravité des fautes commises, qui viennent s'ajouter au fait d'avoir pris place dans un véhicule dont le conducteur présentait un taux d'alcoolémie de l'ordre de 1, est telle que le refus de toute prestation ne peut être tenu pour contraire au principe de la proportionnalité de la sanction (RO 96 V 1 ss;  ATFA 1968 pp. 160 ss; 1967 pp. 57 ss, 139 ss).