145 I 26 — constitutional law, 2019

Art. 82 lit. b BGG; Art. 65 Abs. 1bis KVG; abstrakte Kontrolle von § 2a Abs. 1 und Abs. 2 der Prämienverbilligungsverordnung des Kantons Luzern in der für das Jahr 2017 gültig gewesenen Fassung; Einkommensgrenze für Prämienverbilligung.  Die im Kanton Luzern für das Jahr 2017 auf Fr. 54'000.- festgesetzte Einkommensgrenze zur Verbilligung der Krankenkassenprämien von Kindern und jungen Erwachsenen in Ausbildung hält vor Bundesrecht nicht stand. Selbst unter Achtung der diesbezüglichen Autonomie der Kantone ist es mit Sinn und Geist von Art. 65 Abs. 1bis KVG, der für untere und mittlere Einkommen eine Prämienverbilligung für Kinder und junge Erwachsene in Ausbildung vorsieht, nicht vereinbar, wenn die kantonal festgesetzte Einkommensgrenze knapp über der Schwelle von den unteren zu den mittleren Einkommen liegt und somit nur ein verschwindend kleiner Teil der mittleren Einkommen in den Genuss einer Prämienverbilligung kommt. § 2a Abs. 1 und Abs. 2 der Prämienverbilligungsverordnung des Kantons Luzern entziehen sich einer mit Bundesrecht vereinbaren Auslegung und sind daher, zusammen mit Abs. 4 dieser Bestimmung, aufzuheben (E. 8.3).

145 I 26

Sachverhalt ab Seite 27

A. Die vom Regierungsrat des Kantons Luzern erlassene Verordnung vom 12. Dezember 1995 zum Gesetz über die Verbilligung von Prämien der Krankenversicherung (Prämienverbilligungsverordnung; SRL 866a) sah in § 2a Abs. 1 in der ab 1. Januar 2016 geltenden Fassung vor, dass die Eltern oder Elternteile, unter deren Obhut Kinder bis zum vollendeten 18. Lebensjahr leben, für das Jahr 2016 Anspruch auf die Verbilligung der anrechenbaren Prämien der Kinder um die Hälfte haben, sofern die persönlichen Voraussetzungen gemäss § 5 des Gesetzes vom 24. Januar 1995 über die Verbilligung von Prämien der Krankenversicherung (Prämienverbilligungsgesetz; SRL 866; nachfolgend: PVG) erfüllt sind und ihr massgebendes Einkommen im Sinn von § 7 Abs. 2-6 PVG Fr. 75'000.- nicht übersteigt. Bei jungen Erwachsenen in Ausbildung sodann, die bei ihren unterhaltspflichtigen Eltern wohnen, bestand gemäss § 2a Abs. 2 der Verordnung in dieser Fassung Anspruch auf eine hälftige Verbilligung der Prämien nur, wenn das gemeinsame massgebende Einkommen im Sinn von § 7 Abs. 2-6 PVG Fr. 75'000.- nicht übersteigt. Da der Kanton Luzern anfangs 2017 über keinen definitiven Voranschlag verfügte, änderte der Regierungsrat die Prämienverbilligungsverordnung dahingehend, dass bis zum Vorliegen eines definitiven Voranschlags für das Jahr 2017 lediglich ein provisorischer Anspruch auf Verbilligung der anrechenbaren Prämien bestehe und nur 75 % des errechneten Betrags ausbezahlt werde (Änderung vom 7. Februar 2017). An der bisherigen Einkommensgrenze von Fr. 75'000.- gemäss § 2a der Verordnung wurde vorerst nichts geändert.

Nachdem der Kantonsrat am 12. September 2017 den definitiven Voranschlag verabschiedet hatte, änderte der Regierungsrat des Kantons Luzern die Prämienverbilligungsverordnung gleichentags u.a. in § 2a Abs. 1 und Abs. 2 insoweit, als er die Einkommensgrenze neu auf Fr. 54'000.- festsetzte. Gemäss Abs. 4 dieser Bestimmung sind bereits erfolgte Auszahlungen für das Jahr 2017 für Versicherte mit einem massgebenden Einkommen von über Fr. 54'000.- zurückzuzahlen. Die Änderung trat rückwirkend auf den 1. Januar 2017 in Kraft und wurde im Kantonsblatt Nr. 37 vom 16. September 2017 veröffentlicht.

B. Mit einer als verwaltungsrechtliche Prüfung eines Erlasses bezeichneten Eingabe liessen A., B., D., E. und C. beim Kantonsgericht Luzern beantragen, die Änderung der Prämienverbilligungsverordnung vom 12. September 2017 sei betreffend § 2a Abs. 1, Abs. 2 und Abs. 4 aufzuheben und es sei die ursprüngliche Verordnung vom 1. Januar 2016 in Kraft zu setzen. Mit Entscheid vom 20. Februar 2018 wies das Kantonsgericht den Prüfungsantrag ab, soweit darauf einzutreten war. Namentlich verneinte es die Legitimation von D. sowie E. und trat auf den Aufhebungsantrag bezüglich § 2a Abs. 4 der Prämienverbilligungsverordnung mangels Begründung nicht ein.

C. Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten (abstraktes Normenkontrollverfahren) lassen A., B. und C. beantragen, der vorinstanzliche Entscheid sowie die Änderung der  Prämienverbilligungsverordnung vom 12. September 2017 betreffend § 2a Abs. 1, Abs. 2 und Abs. 4 seien als bundesrechtswidrig aufzuheben.

Das Gesundheits- und Sozialdepartement des Kantons Luzern (GSD) schliesst auf Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei. Die Beschwerdeführer lassen in einer weiteren Eingabe an ihren Anträgen festhalten.

Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) verzichtet zunächst auf eine Vernehmlassung, bringt indes auf Aufforderungen des Bundesgerichts vom 6. und 27. September 2018 hin am 25. September und 5. November 2018 Stellungnahmen bei.

Dazu nehmen das GSD am 12. November 2018 und die Beschwerdeführer am 16. November 2018 Stellung. Das GSD äussert sich nochmals mit Eingabe vom 28. November 2018.

Das Bundesgericht heisst die Beschwerde gut.

Erwägungen

Aus den Erwägungen:

1. 

1.1 Angefochten ist ein Entscheid des Kantonsgerichts Luzern im Verfahren der abstrakten Normenkontrolle gemäss Art. 82 lit. b BGG. Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten ist zulässig. Die Ausnahmen gemäss Art. 83 BGG finden bei Beschwerden gegen Erlasse (abstrakte Normenkontrolle) keine Anwendung (BGE 138 I 435 E. 1.2 S. 440). Soweit das kantonale Recht, wie im vorliegenden Fall, gegen den Erlass selbst ein Rechtsmittel vorsieht, ist der kantonale Instanzenzug auszuschöpfen (Art. 87 Abs. 2 i.V.m. Art. 86 Abs. 1 lit. d BGG). Anfechtungsobjekt ist dann der kantonale letztinstanzliche Entscheid (AEMISEGGER/SCHERRER REBER, in: Basler Kommentar zum Bundesgerichtsgesetz, 3. Aufl. 2018, N. 2 zu Art. 87 BGG). Die Rechtsunterworfenen sollen jedoch unabhängig von der Ausgestaltung des kantonalen Instanzenzuges vom Bundesgericht eine Überprüfung der kantonalen Erlasse (Art. 82 lit. b BGG) auf ihre Bundesrechtmässigkeit und gegebenenfalls deren Aufhebung einfordern können. Entsprechend kann im bundesgerichtlichen Beschwerdeverfahren gegen einen letztinstanzlichen kantonalen Normenkontrollentscheid nicht nur dessen Aufhebung, sondern auch diejenige des im vorinstanzlichen Verfahren angefochtenen kantonalen Erlasses beantragt werden (BGE 141 I 36 E. 1.2.2 S. 40 mit Hinweis; AEMISEGGER/SCHERRER REBER, a.a.O., N. 2 zu Art. 87 BGG) und richtet sich die materielle Beschwer nach den Grundsätzen des abstrakten Normenkontrollverfahrens (BGE 141 I 36 E. 1.2.2 S. 40 mit Hinweisen).

1.2 Legitimiert zur Erhebung der Beschwerde im abstrakten Normenkontrollverfahren ist aufgrund von Art. 89 Abs. 1 (i.V.m. Art. 87) BGG wer - sofern ein solches im kantonalen Recht vorgesehen ist - am vorinstanzlichen Verfahren teilgenommen hat, durch den angefochtenen Entscheid aktuell oder virtuell besonders berührt ist und ein schutzwürdiges Interesse an dessen Änderung oder Aufhebung hat. Das schutzwürdige Interesse kann rechtlicher oder tatsächlicher Natur sein. Virtuelles Berührtsein setzt nach der Rechtsprechung voraus, dass der Beschwerdeführer von der angefochtenen Regelung früher oder später einmal mit einer minimalen Wahrscheinlichkeit unmittelbar betroffen sein wird (BGE 141 I 36 E. 1.2.3 S. 40; BGE 138 I 435 E. 1.6 S. 445; BGE 136 I 17 E. 2.1 S. 21; je mit Hinweisen). Diese Voraussetzungen sind bei den Beschwerdeführern als im Kanton Luzern wohnhafte Väter unterstützungspflichtiger Kinder erfüllt. Wie die Vorinstanz dargelegt hat, sind die Beschwerdeführer 1 und 2 von der Änderung der Prämienverbilligungsverordnung direkt betroffen und besteht beim Beschwerdeführer 3 eine virtuelle Betroffenheit.

1.3 Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann insbesondere die Verletzung von Bundes- und Völkerrecht gerügt werden (Art. 95 lit. a und b BGG). Die Verletzung von kantonalem (oder kommunalem) Recht ist dagegen ausser in den Fällen von Art. 95 lit. c-e BGG kein zulässiger Beschwerdegrund. Hinsichtlich der Verletzung von Grundrechten gilt eine qualifizierte Rügepflicht. Das Bundesgericht prüft solche Rügen nur, wenn sie in der Beschwerde präzise vorgebracht und begründet worden sind (Art. 106 Abs. 2 BGG; vgl. BGE 136 I 49 E. 1.4.1 S. 53 mit Hinweis). Auf ungenügend begründete Rügen und bloss allgemein gehaltene, appellatorische Kritik am angefochtenen Entscheid tritt es nicht ein (BGE 141 IV 249 E. 1.3.1 S. 253; BGE 140 III 264 E. 2.3 S. 266 mit Hinweisen).

1.4 Das Bundesgericht überprüft einen Erlass im Rahmen der abstrakten Normenkontrolle grundsätzlich mit freier Kognition, auferlegt sich aber aus Gründen des Föderalismus, der Verhältnismässigkeit und - bei der Überprüfung kommunalen Rechts - der Gemeindeautonomie eine gewisse Zurückhaltung. Nach der Rechtsprechung ist dabei massgebend, ob der betreffenden Norm nach anerkannten Auslegungsregeln ein Sinn beigemessen werden kann, der sie mit dem angerufenen Verfassungs- oder Gesetzesrecht vereinbar erscheinen lässt. Das Bundesgericht hebt eine kantonale (oder kommunale) Norm nur auf, wenn sie sich jeder verfassungskonformen bzw. mit dem höherstufigen Bundesrecht vereinbaren Auslegung entzieht, nicht jedoch, wenn sie einer solchen in vertretbarer Weise zugänglich ist (BGE 143 I 137 E. 2.2 S. 139; BGE 140 I 2 E. 4 S. 14; BGE 137 I 77 E. 2 S. 82; je mit Hinweisen).

1.5 Der von der Vorinstanz festgestellte Sachverhalt ist vorliegend unbestritten und damit für das Bundesgericht grundsätzlich verbindlich (Art. 105 Abs. 1 und 2, Art. 97 Abs. 1 BGG).

2. Streitig und zu prüfen ist, ob der vom Regierungsrat des Kantons Luzern am 12. September 2017 geänderte und rückwirkend auf den 1. Januar 2017 in Kraft gesetzte § 2a Abs. 1 und Abs. 2 der Prämienverbilligungsverordnung (Publikation im Kantonsblatt Nr. 37 vom 16. September 2017), namentlich die Herabsetzung der Einkommensgrenze auf Fr. 54'000.-, bundesrechtskonform ist.

2.1 Gemäss Art. 65 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) gewähren die Kantone den Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Zudem haben sie seit 1. Januar 2006 für untere und mittlere Einkommen die Prämien von Kindern und jungen Erwachsenen in Ausbildung um mindestens 50 % zu verbilligen (Art. 65 Abs. 1 bis KVG in der bis Ende 2018 gültig gewesenen Fassung; vgl. auch Schlussbestimmungen zur Änderung vom 18. März 2005, wonach die Kantone das in Art. 65 Abs. 1bis KVG festgesetzte System der Prämienverbilligung für Kinder und junge Erwachsene in Ausbildung innert einem Jahr nach Inkrafttreten dieser Änderung umzusetzen haben). Art. 66 KVG sieht in Bezug auf die Finanzierung der Prämienverbilligung vor, dass der Bund den Kantonen jährlich einen Beitrag zur Verbilligung der Prämien gewährt (Abs. 1), wobei der Bundesbeitrag 7,5 % der Bruttokosten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung entspricht (Abs. 2). Gemäss Art. 97 Abs. 1 KVG erlassen die Kantone die Ausführungsbestimmungen.

2.2 Im Kanton Luzern ist die Prämienverbilligung im PVG sowie in der Prämienverbilligungsverordnung geregelt.

2.2.1 § 2 PVG listet die Aufgaben des Regierungsrates auf, zu welchen u.a. die Berechnung der Prämienverbilligung gemäss § 7 Abs. 3 PVGgehört. § 7 PVG regelt den Anspruch auf Prämienverbilligung im Allgemeinen. Gemäss Abs. 1 dieser Bestimmung besteht unter Vorbehalt von Abs. 6 Anspruch auf Prämienverbilligung, soweit die Richtprämien einen bestimmten Prozentsatz des massgebenden Einkommens übersteigen. Nach den aufgrund des neu geschaffenen Art. 65 Abs. 1bis KVG per 1. Januar 2007 eingefügten Sätzen 2 und 3 von § 7 Abs. 1 PVG können die Prämien für Kinder und junge Erwachsene unabhängig von den Einkommensverhältnissen verbilligt werden und sind bei unteren und mittleren Einkommen - wie bereits im KVG festgelegt - die Prämien für Kinder und junge Erwachsene in Ausbildung um mindestens 50 % zu verbilligen. § 7 Abs. 3 PVG sieht sodann vor, dass der Regierungsrat das Nähere durch Verordnung regelt, u.a. namentlich die Einzelheiten der Verbilligung von Prämien für Kinder und junge Erwachsene. Er kann den Prozentsatz des massgebenden Einkommens je nach Einkommenshöhe linear oder progressiv ausgestalten und legt die Berechnung der Prämienverbilligung jährlich nach Massgabe der verfügbaren Mittel fest. Er hört die Gemeinden vorher in geeigneter Weise an. Bezüglich Finanzierung ist in § 10 PVG statuiert, dass die aus der Durchführung des Gesetzes entstehenden Kosten durch die Beiträge des Bundes und durch die Beiträge des Kantons finanziert werden, wobei die Beiträge des Kantons zu 50 % von den Gemeinden getragen werden.

2.2.2 Mit der Prämienverbilligungsverordnung hat der Regierungsrat des Kantons Luzern die Einzelheiten der Festsetzung des Anspruchs auf Prämienverbilligung geregelt. Bundesrechtliche und staatsvertragliche Bestimmungen bleiben vorbehalten (§ 1). Der vorliegend streitige § 2a der Prämienverbilligungsverordnung wurde vom Regierungsrat mit Beschluss vom 12. September 2017 (Publikation im Kantonsblatt Nr. 37 vom 16. September 2017) geändert und rückwirkend auf 1. Januar 2017 in Kraft gesetzt. Er regelt den definitiven Anspruch auf Prämienverbilligung für Kinder und junge Erwachsene für das Jahr 2017 und hat folgenden Wortlaut:

1 Eltern oder Elternteile, unter deren Obhut Kinder bis zum vollendeten 18. Lebensjahr leben, haben für das Jahr 2017 einen definitiven Anspruch auf die Verbilligung der anrechenbaren Prämien der Kinder um die Hälfte, sofern die persönlichen Voraussetzungen gemäss § 5 des Prämienverbilligungsgesetzes erfüllt sind und ihr massgebendes Einkommen im Sinn von § 7 Absätze 2-6 des Prämienverbilligungsgesetzes 54 000 Franken nicht übersteigt.

2 Die Prämien von jungen Erwachsenen bis zum vollendeten 25. Altersjahr werden für das Jahr 2017 definitiv um die Hälfte verbilligt, sofern diese die persönlichen Voraussetzungen gemäss § 5 des Prämienverbilligungsgesetzes erfüllen und eine mindestens sechs Monate dauernde Ausbildung absolvieren, welche einen Anspruch auf eine Ausbildungszulage gemäss dem Bundesgesetz über die Familienzulagen vom 24. März 2006 begründet. Bei jungen Erwachsenen in Ausbildung, die bei ihren unterhaltspflichtigen Eltern wohnen, besteht der definitive Anspruch auf eine hälftige Verbilligung der Prämien zudem nur, wenn das gemeinsame massgebende Einkommen im Sinn von § 7 Absätze 2-6 des Prämienverbilligungsgesetzes 54 000 Franken nicht übersteigt.

3 ...

4 Die Ausgleichskasse berechnet den definitiven Anspruch auf Prämienverbilligung für Kinder und junge Erwachsene in Ausbildung für das Jahr 2017. Ergeben sich gegenüber der provisorischen Berechnung des Anspruchs für das Jahr 2017 Differenzen, zahlt die Ausgleichskasse den Krankenversicherern allfällige Restbeträge aus und fordert von ihnen allfällige zuviel ausbezahlte Beträge zurück.

Für das vorangehende Jahr 2016 hatte der Regierungsrat das in § 2a Abs. 1 und Abs. 2 der Prämienverbilligungsverordnung genannte massgebende Einkommen noch auf Fr. 75'000.- festgesetzt (§ 2a in der vom 1. Januar bis 31. Dezember 2016 in Kraft gestandenen Version der Verordnung).

3. 

3.1 Der Grundsatz der derogatorischen Kraft des Bundesrechts nach Art. 49 Abs. 1 BV schliesst in Sachgebieten, welche die Bundesgesetzgebung abschliessend regelt, eine Rechtsetzung durch die Kantone aus. In Sachgebieten, die das Bundesrecht - wie bei der Prämienverbilligung - nicht abschliessend ordnet, dürfen Kantone nur solche Vorschriften erlassen, die nicht gegen Sinn und Geist des Bundesrechts verstossen und dessen Zweck nicht beeinträchtigen. Die kantonalen Bestimmungen über die Prämienverbilligung müssen sich somit an Sinn und Geist des KVG halten und dürfen den mit der Prämienverbilligung angestrebten Zweck nicht vereiteln (BGE 136 I 220 E. 6.1 S. 224 mit Hinweisen).

3.2 Der Bundesgesetzgeber hat sich - wie das kantonale Gericht zutreffend aufgezeigt hat - für eine föderalistische Ausgestaltung der Prämienverbilligung entschieden. So waren für die Durchführung der Prämienverbilligung von Anbeginn an die Kantone zuständig und es war ihre Sache, den Kreis der Begünstigten, die Höhe, das Verfahren und den Auszahlungsmodus für die Prämienverbilligung festzulegen (vgl. Botschaft vom 21. September 1998 betreffend den Bundesbeschluss über die Bundesbeiträge in der Krankenversicherung und die Teilrevision des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung, BBl 1999 793 ff., 805, 812). Aufgrund der bundesrechtlichen Regelung war es sodann ebenfalls die Angelegenheit der Kantone zu bestimmen, wie sie den für die Prämienverbilligung zur Verfügung stehenden Gesamtbetrag verteilen: an einen engen Berechtigtenkreis mit entsprechend höherem Verbilligungsbeitrag oder an einen breiteren Bevölkerungsanteil mit entsprechend tieferen Unterstützungsbeiträgen (BBl 1999 815). An der betont föderalistischen Ausgestaltung der Prämienverbilligung hat sich auch nach der Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen (NFA) nichts geändert (vgl. Botschaft vom 7. September 2005 zur Ausführungsgesetzgebung zur Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen, BBl 2005 6029 ff., 6235 f.). Gemäss Rechtsprechung geniessen die Kantone bezüglich Prämienverbilligung eine erhebliche Freiheit, indem sie u.a. autonom festlegen können, was unter "bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen" gemäss Art. 65 Abs. 1 KVG zu verstehen ist (BGE 136 I 220 E. 4.1 S. 222 mit Hinweis). Dasselbe gilt für die Definition des Begriffs "untere und mittlere Einkommen" gemäss Art. 65 Abs. 1 bis KVG. Dies wurde jüngst auch in den parlamentarischen Debatten zur per 1. Januar 2019 in Kraft getretenen Änderung des KVG vom 17. März 2017 betont, mit welcher u.a. beschlossen wurde, dass die Kantone für untere und mittlere Einkommen die Prämien der Kinder um mindestens 80 %, statt wie bisher 50 %, zu verbilligen haben. Mehrfach wurde dort darauf hingewiesen, dass die Kantone weiterhin festlegen, was sie unter dem Begriff "untere und mittlere Einkommen" verstehen (AB 2017 S 132 f.).

3.3 Zusammenfassend stellen die von den Kantonen erlassenen Bestimmungen bezüglich der Prämienverbilligung in der Krankenversicherung grundsätzlich autonomes kantonales Ausführungsrecht zu Bundesrecht dar (BGE 136 I 220 E. 4.1 S. 222; BGE 134 I 313 E. 3 S. 315; je mit Hinweisen; vgl. auch GEBHARD EUGSTER, Die obligatorische Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 818 Rz. 1392), wobei die Autonomie der Kantone - wie aus E. 3.1 hervorgeht - dadurch beschränkt ist, dass die Ausführungsbestimmungen nicht gegen Sinn und Geist der Bundesgesetzgebung verstossen und deren Zweck nicht beeinträchtigen dürfen.

4. 

4.1 Das kantonale Gericht ist insbesondere nach Auslegung des Begriffs "untere und mittlere Einkommen" gemäss Art. 65 Abs. 1bis KVG sowie gestützt auf statistische Ermittlungen anhand LUSTAT Statistik Luzern zum Schluss gekommen, dass mit der vom Regierungsrat für das Jahr 2017 festgesetzten Einkommensgrenze von Fr. 54'000.- durchaus auch Familien des unteren Mittelstandes von der Prämienverbilligung profitieren können. Insofern verstosse - so die Vorinstanz - die vom Regierungsrat am 12. September 2017 beschlossene Änderung von § 2a der Prämienverbilligungsverordnung - auch wenn sie sich im untersten Bereich des noch Vertretbaren bewege - nicht gegen Sinn und Geist des KVG.

4.2 Die Beschwerdeführer machen im Wesentlichen geltend, Sinn und Geist der KVG-Norm werde nur dann Rechnung getragen, wenn "mittlere Einkommen" und nicht nur der "untere Mittelstand" profitieren. Sie rügen insofern einen Verstoss gegen Bundesrecht, da die für das Jahr 2017 auf Fr. 54'000.- herabgesetzte Einkommensgrenze den vom Bundesgesetzgeber mit Art. 65 Abs. 1 bis KVG angestrebten Zweck der Prämienverbilligung für Kinder und junge Erwachsene in Ausbildung bei unteren und mittleren Einkommen unterlaufe.

5. Zur Beurteilung der Frage, ob der hier strittige, vom Regierungsrat des Kantons Luzern erlassene § 2a in der vom 1. Januar bis 31. Dezember 2017 geltenden Fassung der Prämienverbilligungsverordnung, namentlich die auf Fr. 54'000.- herabgesetzte Einkommensgrenze für Familien mit Kindern und jungen Erwachsenen, vor Bundesrecht standhält, sind vorab die bundesrechtlichen Normen, hier Art. 65 Abs. 1bis KVG, auszulegen.

Ausgangspunkt jeder Auslegung bildet der Wortlaut der massgeblichen Norm. Ist der Text nicht ganz klar und sind verschiedene Interpretationen möglich, so muss nach der wahren Tragweite der Bestimmung gesucht werden, wobei alle Auslegungselemente zu berücksichtigen sind (Methodenpluralismus). Dabei kommt es insbesondere auf den Zweck der Regelung, die dem Text zugrunde liegenden Wertungen sowie auf den Sinnzusammenhang an, in dem die Norm steht. Die Entstehungsgeschichte ist zwar nicht unmittelbar entscheidend, dient aber als Hilfsmittel, um den Sinn der Norm zu erkennen. Namentlich zur Auslegung neuerer Texte, die noch auf wenig veränderte Umstände und ein kaum gewandeltesRechtsverständnis treffen, kommt den Materialien eine besondere Bedeutung zu (BGE 142 V 442 E. 5.1 S. 445 mit Hinweisen).

6. Wie die Vorinstanz zutreffend dargelegt hat, ist der Begriff "untere und mittlere Einkommen" gemäss Art. 65 Abs. 1bis KVG ein unbestimmter Rechtsbegriff, der verschiedene Auslegungen zulässt.

6.1 Aus dem Wortlaut von Art. 65 Abs. 1bis KVG in der bis Ende 2018 gültig gewesenen, vorliegend massgebenden Fassung geht nur - aber immerhin - hervor, dass die Kantone für untere und mittlere Einkommen die Prämien von Kindern und jungen Erwachsenen in Ausbildung um mindestens 50 % zu verbilligen haben. Aus dem Text der Bestimmung ergibt sich nicht, was betragsmässig unter einem unteren und mittleren Einkommen zu verstehen ist und von welchem Einkommensbegriff die Kantone auszugehen haben. Zu Recht unbestritten ist, dass sich der Begriff "untere und mittlere Einkommen" vom in Art. 65 Abs. 1 KVG verwendeten Begriff "in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen" insofern abgrenzt, als zwar die unteren Einkommen den bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen entsprechen, mittlere Einkommen jedoch auch Haushalte mit höheren Einkommen umfassen als Art. 65 Abs. 1 KVG. Dies ergibt sich auch aus der Formulierung "untere und mittlere Einkommen" und nicht etwa "untere bis mittlere Einkommen". Entscheidend für die vorliegend streitige Frage der Bundesrechtskonformität der Einkommensgrenze von Fr. 54'000.- ist demzufolge die Auslegung des Begriffs der mittleren Einkommen.

6.2 

6.2.1 Was das historische Element der Entstehungsgeschichte von Art. 65 Abs. 1bis KVG anbelangt, hat die Vorinstanz zutreffend dargelegt, dass der Bundesrat in seiner Botschaft vom 26. Mai 2004 zur Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (Prämienverbilligung) und zum Bundesbeschluss über die Bundesbeiträge in der Krankenversicherung (BBl 2004 4327 ff.) vorsah, den Bezügerkreis im KVG genauer zu definieren. Er führte aus, dass die Kantone den Begriff "bescheidene wirtschaftliche Verhältnisse" sehr unterschiedlich auslegen und dass eine beträchtliche Anzahl der kantonalen Prämienverbilligungssysteme in Bezug auf das Bundesrecht als ungenügend bezeichnet werden müsste. Es sei daher unentbehrlich, ein System einzurichten, das dem Ziel des Gesetzgebers entspreche. Der Bundesrat beabsichtigte dazu die Einführung eines Sozialziels, das unterschiedlich gestaffelte Prämienverbilligungen für Familien und kinderlose Haushalte umfasst hätte. Danach wäre es Aufgabe jedes Kantons gewesen, vier Einkommenskategorien festzulegen und Prämienverbilligungen zu gewähren, so dass der gestaffelte Eigenanteil für Familien maximal 2 % bis 10 % und für kinderlose Haushalte maximal 4 % bis 12 % ihres Einkommens betragen hätte. Zudem hätten die Kantone zusätzlich Höchsteinkommen festlegen können, die den Anspruch auf Prämienverbilligung nach oben begrenzt hätten (BBl 2004 4338 f.).

6.2.2 Das Parlament erarbeitete dann aber - wie die Vorinstanz wiederum zutreffend dargelegt hat - ein anderes Konzept; dies, nachdem bereits in den Kommissionen für soziale Sicherheit und Gesundheit des Ständerates und des Nationalrates erheblicher Widerstand gegen die Einführung eines gesamtschweizerischen Sozialziels im Bereich der Prämienverbilligung geäussert worden war. Der Gesetzgeber entschied sich ausdrücklich gegen die Einführung von Einkommensgrenzen auf Bundesebene, sondern fügte in Art. 65 KVG den Abs. 1bis ein, gemäss welchem die Kantone für untere und mittlere Einkommen die Prämien von Kindern und jungen Erwachsenen in Ausbildung um mindestens 50 % zu verbilligen haben, wobei die Festlegung der unteren und mittleren Einkommen aus föderalistischen Überlegungen im Autonomiebereich der Kantone bleiben sollte. Zu den Vorstellungen von unteren und mittleren Einkommen fielen in den parlamentarischen Debatten jedoch diverse Voten:

6.2.2.1 So sprach sich im Ständerat Christiane Brunner als Kommissionssprecherin für die Festsetzung der Limiten durch die Kantone aus, zeigte indes auf, dass bei einer von den Kantonen auf Fr. 90'000.- festgesetzten Limite für das mittlere Einkommen ca. 388'000 Kinder und 43'000 junge Erwachsene eine mindestens 50%ige Prämienverbilligung erhalten würden, bei einer auf Fr. 114'000.- festgesetzten Limite ca. 553'000 Kinder und 61'000 junge Erwachsene. Bezogen auf die Limite von Fr. 114'000.- hielt die Ständerätin sodann fest, dass sich die Kosten dieser zusätzlichen Prämienverbilligung in der Grössenordnung von 317 Millionen Franken bewegen würden, was genau der Grössenordnung der Erhöhung der Subventionierung entsprechen würde (AB 2004 S 888). Ständerat Urs Schwaller sprach sich ebenfalls für die Festlegung der Limite durch die Kantone aus. Er wies darauf hin, dass er als kantonaler Finanzdirektor jeweils davon ausgegangen sei, dass ein mittleres Einkommen ungefähr zwischen dem sechs- und neunfachen Betrag der einfachen Altersrente liege, das heisse in Zahlen ausgedrückt zwischen Fr. 75'000.- und Fr. 114'000.- oder Fr. 115'000.-. Kantonale Anpassungen nach oben und unten sollten dem kantonalen Funktions- und Lohngefüge vorbehalten und Sache der Kantone bleiben. Schwaller betonte dann, es sei neu, dass in verschiedenen Kantonen erstmals auch Familien mit mittleren Einkommen eine Hilfe gewährt werde, wenn diese Familien Kinder oder junge Erwachsene zu finanzieren haben. Der junge Erwachsene in Ausbildung werde zu einer grossen finanziellen Belastung auch für den Haushalt mit mittleren Einkommen. Mit der vorgeschlagenen gezielten Hilfe auch für die mittlere Einkommensklasse könne deshalb nicht nur in Sachen Familienpolitik ein gutes Signal gegeben werden, sondern es werde auch unmissverständlich gesagt, dass eine Ausbildung nicht an den fehlenden Mitteln der Eltern scheitern dürfe. Ständerat Urs Schwaller fügte schliesslich an, mit den in der Finanzplanung vorgesehenen zusätzlichen Beiträgen könnten die notwendigen Mittel bereitgestellt werden, um neu rund 80 % aller Kinder und rund 70 % aller jungen Erwachsenen eine notwendige finanzielle Entlastung zukommen zu lassen (AB 2004 S 889). In weiteren Voten wurde unter Bezugnahme auf die Vorredner einerseits das Kernanliegen betont, Familien zu entlasten, und andererseits darauf hingewiesen, dass die Prämienbelastung für ganz viele Familien bis weit in den Mittelstand hinein eine enorme Belastung darstelle (Voten Forster und Fetz, AB 2004 S 890). Für Ständerätin Anita Fetz war der entscheidende Punkt, dass dieses Prämienverbilligungsmodell für mehr als 600'000 Kinder und Jugendliche in Ausbildung aus Familien mit kleinen und mittleren Einkommen eine echte Entlastung in der Prämienbelastung bringe. Die Kantone seien in der Ausgestaltung frei und autonom. Sie möchte - so die Ständerätin - aber an dieser Stelle schon klar und deutlich sagen, dass die Kommission diesen Kompromiss auch darum gezimmert habe, weil sie sich durchaus vorstelle, dass in den Kantonen die Familien auch wirklich bis in den unteren Mittelstand entlastet würden. Sie hätten in der Kommission jeweils von Familieneinkommen von netto Fr. 115'000.- gesprochen und stellten sich vor, dass diese Familien dann wirklich auch in den Genuss von Verbilligungen der Prämien ihrer Kinder und Jugendlichen in Ausbildung kämen (AB 2004 S 890 f.). Abschliessend führte Ständerat Philipp Stähelin aus, dass die Kommission Art. 65 Abs. 1bis KVG als generelle Minimalbestimmung auffasse. Die Kantone könnten nicht nur über die 50 % hinausgehen, vor denen das Wort "mindestens" stehe - auch die unteren und mittleren Einkommen bedeuteten in diesem 

Sinne keine Einschränkung und seien Minimalbestimmungen (AB 2004 S 894).

6.2.2.2 Im Nationalrat wurden die genannten Zahlen - wie das kantonale Gericht zutreffend festgehalten hat - kaum diskutiert. Der Nationalrat befasste sich als Zweitrat mit der Vorlage. Nationalrat Felix Gutzwiler wies darauf hin, dass die nationalrätliche Kommission mit 19 zu 2 Stimmen dem ständerätlichen Modell folge. Der Vorschlag stärke die Kantone und verzichte auf die Definition eines expliziten Sozialziels. Die Referenzwerte für untere und mittlere Einkommen blieben in der kantonalen Kompetenz. Die in der Debatte genannten Zahlen seien illustrativ, sie seien keine Referenz für die zukünftigen Einkommensdefinitionen (AB 2005 N 119). Mehrfach wurde die Bedeutung der (zusätzlichen) Prämienverbilligung für Familien mit Kindern und jungen Erwachsenen in Ausbildung betont (Voten Meyer, Humbel Näf, Fehr, AB 2005 N 120 ff.). Nationalrat Hansjörg Hassler legte im Wesentlichen dar, die SVP-Fraktion befürworte eine Prämienverbilligung, die sozial ausgestaltet sei. Die Prämienverbilligungssysteme in den Kantonen liessen sich kaum miteinander vergleichen, weil die Gesundheitskosten und damit auch die Prämienhöhen sehr unterschiedlich seien. Die Kantone wollten die Festlegung des Sozialziels bei sich behalten, weil sie die Prämienverbilligung konkret ausgestalten und auch vollziehen müssten. In Anbetracht der sehr unterschiedlichen Verhältnisse sei dies auch richtig so und sei den Kantonen in diesem Bereich möglichst viel Freiheit einzuräumen. Die SVP-Fraktion sei klar gegen den vollständigen Prämienerlass für Kinder, da dies dem Giesskannenprinzip entspreche. Den Kompromiss, die Prämien von Kindern und jungen Erwachsenen in Ausbildung für untere und mittlere Einkommen mindestens zu 50 % zu verbilligen, würden sie nicht bekämpfen. Eine Entlastung von Familien mit Kindern erachteten sie aus familienpolitischen Gründen als richtig. Die entsprechenden Einkommenslimiten würden von den Kantonen festgelegt, was sie ebenfalls als absolut richtig erachteten (AB 2005 N 121 f.). Nationalrätin Jacqueline Fehr wies sodann darauf hin, dass das seit Jahren versprochene Sozialziel in vielen Kantonen nicht erreicht sei. Nach wie vor würden viele Kantone die Mittel für die Prämienverbilligung nicht ausschöpfen. Daran werde leider auch diese Vorlage im Grundsatz nichts ändern. Trotzdem sei sie ein wichtiger Schritt. Für die mittleren und unteren Einkommen sollen die Prämien für Kinder und Jugendliche um mindestens 50 % verbilligt werden. Das werde im Gesetz explizit festgehalten. Davon würden rund 915'000 Haushalte mit rund 1,6 Millionen Kindern und Jugendlichen profitieren (AB 2005 N 122). Mit diesen Zahlen bezog sich die Nationalrätin auf das Votum von Ständerätin Christiane Brunner (AB 2004 S 887 f.). Nationalrat Hugo Fasel schliesslich erwähnte, die Kantone hätten gesagt, dass die eingesetzten Mittel nicht ausreichen werden, die genannte Einkommensmarke von Fr. 114'000.- einzuhalten, und daher darum gebeten, darauf zu verzichten, diese Marke immer wieder zu nennen. Er votierte für ein Minderheitsmodell, welches mehr Mittel einsetzen wolle, um das Ziel einer echten Prämienvergünstigung für tiefere Einkommen zu realisieren, indem Kinder und Jugendliche ganz oder teilweise von der Prämie befreit werden sollten. Nationalrat Hugo Fasel gab zu bedenken, dass gerade auch ältere Kinder, die in Ausbildung seien, eine gewaltige Belastung für die Familie darstellen, und rief in Erinnerung, dass - sollte die Grenze von Fr. 114'000.- nicht eingehalten werden - das, was die Mehrheit wolle, eine Illusion sei (AB 2005 N 127).

6.2.3 Zusammenfassend ist der Vorinstanz darin beizupflichten, dass sich gemäss historischer Auslegung von Art. 65 Abs. 1bis KVG die eidgenössischen Räte zu Gunsten der Autonomie der Kantone gegen eine Definition des Begriffs "untere und mittlere Einkommen" entschieden haben. Entgegen der Auffassung des kantonalen Gerichts lässt sich aber aus den Voten der parlamentarischen Debatten und auch aus den von einzelnen Parlamentarierinnen und Parlamentariern verschiedener Parteien genannten Einkommensmarken für die vorliegend streitige Frage durchaus etwas ableiten. Klar zum Ausdruck kommt als Ziel der Prämienverbilligung die Entlastung von Familien nicht nur mit unteren, sondern eben auch mit mittleren Einkommen. Die genannten Einkommensmarken zeigen Vorstellungen vom Sinngehalt von Art. 65 Abs. 1bis KVG, namentlich vom unbestimmten Rechtsbegriff der "unteren und mittleren Einkommen". Wie die Vorinstanz zu Recht erwähnt hat, geht aus diesen Meinungsäusserungen zwar nicht hervor, welchen Einkommensbegriff die Votanten jeweils gemeint haben, Brutto-, Nettoeinkommen oder steuerbares Einkommen, doch ändert dies nichts daran, dass eine Grössenordnung erkennbar ist.

6.3 Gemäss teleologischer Auslegung zielt die Prämienverbilligung im Allgemeinen, wie das kantonale Gericht dargelegt hat, darauf ab, im System des KVG mit einer Einheitsprämie pro Versicherer ohne Berücksichtigung der finanziellen Leistungsfähigkeit der Versicherten, für Personen in bescheidenen Verhältnissen die wirtschaftliche Last der Krankenversicherungsprämien zu mildern. Sie ist damit ein Element der Solidarität zugunsten weniger bemittelter Bevölkerungsschichten (BGE 136 I 220 E. 6.2.1 S. 224 mit Hinweis auf BGE 122 I 343 E. 3g/bb S. 347). Mit dem nachträglich eingefügten Art. 65 Abs. 1bis KVG sollten zudem explizit für untere und mittlere Einkommen die Prämien von Kindern und jungen Erwachsenen in Ausbildung um mindestens 50 % (seit 1. Januar 2019 um mindestens 80 %) verbilligt werden. Damit soll dem Umstand Rechnung getragen werden, dass die Krankenversicherungsprämien vor allem Familien mit Kindern und Jugendlichen erheblich belasten.

6.4 In systematischer Hinsicht schliesslich ergibt sich, was unbestritten ist und bereits in E. 6.1 bezüglich Wortlaut erwogen wurde, dass der Bundesgesetzgeber mit Art. 65 Abs. 1bis KVG auch Haushalte mit höheren Einkommen begünstigen wollte als mit Art. 65 Abs. 1 KVG, dass mithin die mittleren Einkommen - wie auch das BAG in seiner Stellungnahme vom 5. November 2018 betont hat - über den bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen liegen müssen. Zudem hat die Vorinstanz unter dem Gesichtspunkt der systematischen Auslegung zu Recht auf Art. 66 Abs. 2 KVG hingewiesen, gemäss welchem der den Kantonen für die Prämienverbilligung gewährte Bundesbeitrag 7,5 % der Bruttokosten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung entspricht. Wie das kantonale Gericht aufgezeigt hat, war im Rahmen der NFA nämlich vorgesehen, dass der Bundesbeitrag einem Viertel dieser Bruttokosten für 30 % der schweizerischen Wohnbevölkerung entsprechen soll (vgl. Botschaft vom 8. Dezember 2006 zur Festlegung des Ressourcen-, Lasten- und Härteausgleichs sowie zum Bundesgesetz über die Änderungen von Erlassen im Rahmen des Übergangs zur NFA, BBl 2007 688), was (verkürzt) den Prozentsatz von 7,5 (25 % von 30 %) ergibt.

7. 

7.1 Nach der Änderung des KVG vom 18. März 2005, namentlich der Aufnahme von Art. 65 Abs. 1bis KVG, fügte der luzernische Gesetzgeber - wie in E. 2.2.1 hiervor dargelegt - u.a. in § 7 Abs. 1 PVG per 1. Januar 2007 die Sätze 2 und 3 ein.

7.2 

7.2.1 Der Regierungsrat des Kantons Luzern setzte die mit Art. 65 Abs. 1bis KVG statuierte Minimalregelung - wie das kantonale Gericht ausführlich aufgezeigt hat - zunächst so um, dass die Prämien für Kinder und junge Erwachsene bis zur Erreichung des 25. Altersjahres unabhängig von Einkommen und Vermögen um 50 % verbilligt wurden, sofern die hier nicht weiter interessierenden Voraussetzungen gemäss § 5 PVG erfüllt waren. In der Botschaft des Regierungsrates an den Grossen Rat vom 11. April 2006 zum Entwurf von Änderungen des Prämienverbilligungsgesetzes und des Einführungsgesetzes zum Bundesgesetz über die Krankenversicherung (nachfolgend: B 144) hatte sich der Regierungsrat den Leitlinien der Gesundheitsdirektorenkonferenz angeschlossen und festgehalten, mit dem vorgeschlagenen Verzicht auf eine Einkommensgrenze sei nicht nur der Mindestanspruch gemäss Art. 65 Abs. 1bis KVG erfüllt, sondern es werde auch ein klares familienpolitisches Ziel gesetzt. Die Lösung sei zudem einfach umzusetzen, da das mittlere Einkommen nicht definiert werden müsse und schliesslich sei auch der Verwaltungsaufwand geringer, weil keine Vergleichsrechnungen gemacht werden müssten und damit auch Rechtsmittelverfahren um die Frage des mittleren Einkommens verhindert würden. Eine Festsetzung des unteren Einkommens und die Regelung der Einzelheiten der Prämienverbilligung bei Kindern und jungen Erwachsenen auf Gesetzesstufe sei - so der Regierungsrat - zu wenig flexibel; mit einer Verordnungsänderung könne rasch auf sich aus der Praxis ergebende andere Gesichtspunkte reagiert werden (B 144 S. 20 f.).

7.2.2 Ab 1. Januar 2008 bis 30. Juni 2013 sah die regierungsrätliche Verordnung in § 2a eine Beschränkung der hälftigen Verbilligung der Prämien von Kindern und jungen Erwachsenen in Ausbildung, die bei ihren unterhaltspflichtigen Eltern wohnen, auf Familien mit einem steuerbaren Einkommen von maximal Fr. 100'000.- vor. Mit der kantonalen Volksinitiative "Für faire Prämienverbilligung" wurde im Jahr 2008 das Begehren gestellt, das Prämienverbilligungsgesetz sei dahingehend zu ändern, dass Anspruch auf Prämienverbilligung bestehe, wenn die Krankenkassenprämien 10 % des anrechenbaren Einkommens übersteigen würden. Die Initianten kritisierten eine stetige Verschlechterung seit 1999 und begründeten die Initiative im Wesentlichen damit, dass nach der geltenden Regelung im PVG der Regierungsrat die Prämienverbilligung jährlich nach Massgabe der verfügbaren Mittel festlege, was insofern falsch sei, als damit die Finanzen des Kantons ins Zentrum gestellt würden (vgl. Botschaft des Regierungsrates an den Kantonsrat vom 7. Juli 2009 zu den Entwürfen eines Kantonsbeschlusses über die Volksinitiative "Für faire Prämienverbilligung" und einer Änderung des Prämienverbilligungsgesetzes, B 114 S. 2 ff.). In seiner Stellungnahme zur Gesetzesinitiative hielt der Regierungsrat im Wesentlichen fest, mit der bisherigen Politik seit dem Jahr 1999 seien jährlich an mehr als einen Drittel der Bevölkerung Prämienverbilligungsbeiträge geleistet worden. Mit der jetzigen Lösung seien die Vorgaben des Krankenversicherungsrechts, wonach Prämienverbilligung an Personen in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen zu leisten sei, mehr als erfüllt. Weiter liege bei der Verbilligung von Prämien für Kinder und junge Erwachsene in Ausbildung die massgebende Einkommensgrenze bei Fr. 100'000.- steuerbares Einkommen. Steuerbare Einkommen, die nicht über Fr. 100'000.- lägen, würden prämienverbilligungsrechtlich als mittlere bzw. untere Einkommen gelten. Diese Grenze sei relativ hoch gesetzt. Damit seien auch die Vorgaben des Bundesrechts zur Verbilligung von Prämien für Kinder und junge Erwachsene in Ausbildung erfüllt (vgl. B 114 S. 9 ff.). Der Regierungsrat lehnte deshalb die Initiative ab und stellte ihr einen Gegenentwurf gegenüber. In § 7 Abs. 2 PVG solle neu bestimmt werden, dass die Beiträge des Kantons, die für die Prämienverbilligung vorgesehen seien und nach § 10 Abs. 1 PVG vom Kanton und den Gemeinden je zur Hälfte finanziert würden, jährlich mindestens der Entwicklung des Landesindexes der Konsumentenpreise angepasst würden (B 114 S. 12). Nachdem anlässlich der Volksabstimmung vom 13. Juni 2010 die Gesetzesinitiative abgelehnt und der Gegenentwurf angenommen worden waren, trat die Gesetzesänderung per 1. Juli 2011 in Kraft.

7.2.3 Mit der Botschaft an den Kantonsrat vom 18. September 2012 zum Entwurf einer Änderung des Prämienverbilligungsgesetzes (Schwelleneffekte bei der Existenzsicherung und Direktauszahlung der Prämienverbilligung; nachfolgend: B 52) unterbreitete der Regierungsrat verschiedene Vorschläge zur Änderung des Prämienverbilligungsgesetzes, die zu einer gerechteren und effizienteren Umsetzung der Prämienverbilligung beitragen sollten. So wurde, um eine bessere Annäherung an die prämienrechtliche, wirtschaftliche Leistungsfähigkeit zu erreichen, unter anderem vorgeschlagen, neu vom Nettoeinkommen gemäss letzter rechtskräftiger Steuerveranlagung als Grundlage für die Berechnung des Prämienverbilligungsanspruchs auszugehen, prämienrechtlich nicht relevante Positionen aufzurechnen sowie spezielle Abzüge ins Prämienverbilligungsgesetz aufzunehmen (B 52 S. 18 f.). Der Regierungsrat wies denn auch darauf hin, dass die in § 2a der Prämienverbilligungsverordnung statuierte Einkommensgrenze von Fr. 100'000.- zu hoch angesetzt sei. Bei dieser Rechtslage könnten Personen von der Verbilligung um die halbe Prämie für Kinder und junge Erwachsene in Ausbildung profitieren, die über mehr als ein mittleres Einkommen verfügen würden. Gemäss LUSTAT Statistik Luzern hätten im Jahr 2006 die insgesamt 185'700 Haushalte im Kanton Luzern ein mittleres Haushalteinkommen von Fr. 60'900.- pro Jahr erwirtschaftet. Der Regierungsrat erachte eine Einkommensgrenze von Fr. 80'000.- pro Jahr als angemessen. Weiter beantragte der Regierungsrat dem Kantonsrat die Streichung der Regelung von § 7 Abs. 2 letzter Satz PVG betreffend jährlicher Anpassung der für die Prämienverbilligung bestimmten Kantonsbeiträge mindestens an den Landesindex für Konsumentenpreise sowie die Einführung eines variablen Einkommenssatzes (B 52 S. 20 f.). Nach den Modellrechnungen sollten mit der neuen Regelung - wie die Vorinstanz dargelegt hat - insgesamt 31,5 % aller Haushalte (gegenüber 37,3 % nach der alten Regelung) bzw. noch 58,2 % der Haushalte mit Kindern (gegenüber 83,4 % nach der alten Regelung) anspruchsberechtigt sein, wobei der durchschnittlich ausbezahlte Betrag für diesen Haushaltstyp von Fr. 1'860.- auf Fr. 2'337.- steigen sollte. Der Regierungsrat führte aus, dass es sich bei den Haushalten mit Kindern, die keine Prämienverbilligung mehr erhalten würden, um Familien handle, die über mehr als ein mittleres Einkommen verfügen würden; es seien nur Familien mit einem höheren Einkommen betroffen (B 52 S. 43 f.). Nachdem der Kantonsrat Luzern der vorgeschlagenen Änderung des Prämienverbilligungsgesetzes zugestimmt hatte, führte der Regierungsrat per 1. Juli 2013 auf Verordnungsstufe einen variablen Einkommenssatz ein. Seither besteht Anspruch auf Prämienverbilligung, soweit die anrechenbaren Prämien das massgebende Einkommen um einen bestimmten Prozentsatz übersteigen. Dieser Prozentsatz wurde in der ab 1. Juli 2013 gültigen Verordnung auf 10 % festgesetzt, wobei er für jeden Franken des massgebenden Einkommens um eine bestimmte Anzahl Prozentpunkte ansteigt. Zudem wurde die Einkommensgrenze für Familien mit Kindern und jungen Erwachsenen in Ausbildung in § 2a der Verordnung auf Fr. 80'000.- herabgesetzt.

7.2.4 Per 1. Januar 2015 änderte der Regierungsrat § 2a der Prämienverbilligungsverordnung insofern, als eine weitere Reduktion der Einkommensgrenze für Familien mit Kindern und jungen Erwachsenen in Ausbildung auf Fr. 75'000.- erfolgte.

7.2.5 Rückwirkend auf den 1. Januar 2017 schliesslich hat der Regierungsrat mit Beschluss vom 12. September 2017 die Einkommensgrenze für Familien mit Kindern und jungen Erwachsenen in Ausbildung auf Fr. 54'000.- herabgesetzt.

8. Das kantonale Gericht hat sich ausführlich damit auseinandergesetzt, ob die per 1. Januar 2017 auf Fr. 54'000.- reduzierte Einkommensgrenze vor Bundesrecht standhalte. Massgebend hierfür und streitig ist, ob mit dieser Grenze die Prämien für Kinder sowie junge Erwachsene in Ausbildung für mittlere Einkommen noch verbilligt und damit Sinn, Geist und Zweck von Art. 65 Abs. 1 bis KVG eingehalten werden.

8.1 Im angefochtenen Entscheid zu Recht nicht abschliessend geklärt wurde die Frage, ob mit dem Begriff "mittlere Einkommen" dasjenige des Mittelstandes gemeint sei. Wohl wurden die Begriffe "mittlere Einkommen" und "Mittelstand" in den parlamentarischen Debatten teilweise synonym verwendet, doch findet sich weder im Bundesrecht noch im kantonalen Recht ein entsprechender Anhaltspunkt. Die Vorinstanz hat diesbezüglich auf eine Definition des Bundesamtes für Statistik (BFS) abgestellt, wonach zur mittleren Einkommensgruppe jene Personen gehören, deren Haushalt über ein Bruttoäquivalenzeinkommen zwischen 70 % und 150 % des Medians verfügen (vgl. Die Mitte im Fokus, Die Entwicklung der mittleren Einkommensgruppen von 1998 bis 2009, BFS-Analyse 2013, S. 6). LUSTAT Statistik Luzern hat diese Definition übernommen, wobei als Haushalte der unteren Mitte jene mit einem Äquivalenzerwerbseinkommen zwischen 70 % und 100 % des Medians und als Haushalte der oberen Mitte jene mit einem Äquivalenzerwerbseinkommen zwischen 100 % und 150 % des Medians bezeichnet wurden (vgl. lustat focus, Wohlstand und Armut im Kanton Luzern, Verteilung und Entwicklung der Erwerbseinkommen, Ausgaben der Haushalte und staatliche Transfers, 2015, S. 10).

8.2 Im Rahmen einer Plausibilitätsüberprüfung hat das kantonale Gericht anhand der damals aktuellsten verfügbaren Tabelle der LUSTAT Statistik Luzern, "Natürliche Personen: Verteilung des Reineinkommens nach Alter, Zivilstand und Kindern", 2015, ein mittleres Reineinkommen (Median) von Verheirateten mit Kindern von Total Fr. 86'875.- festgestellt. Das Reineinkommen entspricht gemäss den vorinstanzlichen Ausführungen der Differenz zwischen den Gesamteinkünften (Einkünfte aus unselbstständiger und selbstständiger Erwerbstätigkeit, Sozialversicherungen usw.) sowie den Gesamtabzügen (inkl. Sonderabzug bei Erwerbstätigkeit beider Ehegatten, aber ohne Sozialabzüge) gemäss Steuerdeklaration. Es liegt, wie das kantonale Gericht aufgezeigt hat, nahe beim Nettoeinkommen, auf welches § 7 Abs. 2 PVG Bezug nimmt, und eignet sich daher als Vergleichsgrösse.

Entsprechend der beigezogenen Definition des mittleren Einkommens setzte die Vorinstanz die untere Grenze von 70 % des Medianwertes von Verheirateten mit Kindern in der Höhe von Fr. 86'875.- auf Fr. 60'812.50 und die obere Grenze von 150 % dieses Medianwertes auf Fr. 130'312.50 fest und rechnete so Einkommen von Verheirateten mit Kindern zwischen Fr. 60'812.50 und Fr. 130'312.50 dem mittleren Einkommen zu. Sie wies sodann darauf hin, dass bei der Berechnung des massgebenden Einkommens gemäss § 7 PVG vom Nettoeinkommen gemäss Steuerveranlagung auszugehen sei, wobei die in § 7 Abs. 2 lit. a-e PVG aufgeführten Positionen hinzugezählt, die in § 7 Abs. 2 in fine PVG aufgeführten Positionen, namentlich ein vom Regierungsrat auf Fr. 9'000.- festgesetzter Pauschalbetrag für Kinder und junge Erwachsene in Ausbildung (§ 3b Prämienverbilligungsverordnung), abzuziehen seien. Abstrahiert von allfälligen Aufrechnungen zeigte die Vorinstanz auf, dass im Jahr 2017 bei einem Kind bis zu einem massgebenden Einkommen von Fr. 63'000.- (Fr. 54'000.- + Fr. 9'000.-) Anspruch auf Prämienverbilligung bestanden habe, weshalb die vom Regierungsrat festgelegte Einkommensgrenze - wenn auch nur knapp (nämlich rund Fr. 2'000.-) - über der errechneten unteren Schwelle des mittleren Einkommens von Verheirateten mit Kindern in der Höhe von Fr. 60'812.50 gelegen habe. Bei einem weiteren Kind habe bis Fr. 72'000.- Anspruch auf die hälftige Verbilligung der anrechenbaren Prämien von Kindern und jungen Erwachsenen bestanden. Dieser Vergleich zeige, dass mit der streitigen Regelung immerhin Familien im untersten Teil der mittleren Einkommen in den Genuss von Prämienverbilligung kämen.

Aufgezeigt hat die Vorinstanz zudem, dass bei Unverheirateten mit Kindern das mittlere Reineinkommen gemäss der angeführten Statistik im Jahr 2015 Fr. 49'656.- (Median) betragen und bereits dieser Wert unter der streitigen Einkommensgrenze gelegen habe, was darauf schliessen lasse, dass bei einer Einkommensgrenze von Fr. 54'000.- mehr als die Hälfte aller Unverheirateten mit Kindern anspruchsberechtigt gewesen seien. 

Selbst wenn bei den Berechnungen auch noch die Zuschläge und die übrigen Abzüge berücksichtigt würden, werde doch klar, dass mit dem für das Jahr 2017 festgesetzten Grenzbetrag von Fr. 54'000.- durchaus nicht nur Familien mit tiefen, sondern eben auch mit mittleren Einkommen, wenn auch nur aus einem Bereich wesentlich unterhalb der jeweiligen Medianwerte, in den Genuss der hälftigen Prämienverbilligung für Kinder und junge Erwachsene gemäss Art. 65 Abs. 1bis KVG gekommen seien. Mithin könne nicht gesagt werden, mit der Einkommensgrenze von Fr. 54'000.- würde Sinn und Geist des KVG nicht mehr eingehalten oder der mit der Prämienverbilligung angestrebte Zweck geradezu vereitelt. Es sei folglich auch nicht massgebend, dass die in den vergangenen Jahren erfolgte Reduktion der Einkommensgrenze in erster Linie finanzpolitisch motiviert gewesen sei, der Regierungsrat sei nämlich, solange der Zweck der Prämienverbilligung nicht vereitelt werde, aufgrund von § 7 Abs. 3 PVG ja gerade verpflichtet, die verfügbaren Mittel zu berücksichtigen.

8.3 Die Schlussfolgerungen des kantonalen Gerichts halten vor Bundesrecht nicht stand:

8.3.1 Wie die Auslegung von Art. 65 Abs. 1bis KVG ergab, wollte der Bundesgesetzgeber mit dieser Regelung nicht nur untere, sondern eben auch mittlere Einkommen von einer Prämienverbilligung für Kinder und junge Erwachsene in Ausbildung profitieren lassen, wobei namentlich die mittleren Einkommen über den bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen gemäss Art. 65 Abs. 1 KVG liegen. Unbestrittenermassen steht die Definition des Begriffs "untere und mittlere Einkommen" in der Autonomie der Kantone. Die im Rahmen der historischen Auslegung wiedergegebenen Voten aus den Debatten der eidgenössischen Räte zeigen jedoch, auch in Verbindung mit den übrigen Auslegungsergebnissen, eine Vorstellung des Bundesgesetzgebers vom Sinngehalt von Art. 65 Abs. 1bis KVG. Insbesondere wurde mehrfach betont, dass (neu) Familien mit mittleren Einkommen bzw. bis in den Mittelstand hinein durch die Prämienverbilligung entlastet werden sollen.

8.3.2 Das kantonale Gericht hat anhand statistischer Werte für den Kanton Luzern aufgezeigt, dass das mittlere Reineinkommen (Median) von Verheirateten mit Kindern im Jahr 2015 Fr. 86'875.- betrug. Gemäss der in E. 8.1 erwähnten Definition rechnete es - wie in E. 8.2 hiervor aufgezeigt - den Bereich zwischen Fr. 60'812.50 (untere Grenze von 70 % des Medianwertes) und Fr. 130'312.50 (obere Grenze von 150 % des Medianwertes) dem mittleren Einkommen zu und legte so einen Rahmen fest. Die Vorinstanz zeigte dann auf, dass gemäss der für das Jahr 2017 geltenden Regelung im Kanton Luzern bei einem Kind bis zu einem massgebenden Einkommen von Fr. 63'000.- Anspruch auf Prämienverbilligung bestehe. Sie folgerte daraus, dass nicht nur Familien mit tiefen, sondern auch mit mittleren Einkommen erfasst würden und damit der mit der Prämienverbilligung angestrebte Zweck nicht geradezu vereitelt würde. Wie die Vorinstanz dann aber selber erwähnt hat, "liegt die vom Regierungsrat festgelegte Einkommensobergrenze - wenn auch nur knapp (nämlich rund Fr. 2'000.-) - über der errechneten unteren Schwelle des mittleren Einkommens (Fr. 60'812.50)", "kommen immerhin Familien im untersten Teil des mittleren Einkommens bei der geltenden Einkommensgrenze von Fr. 54'000.- in den Genuss von Prämienverbilligung", "gelangen nicht nur Familien mit tiefen, sondern eben auch mit mittleren Einkommen - wenn auch nur aus einem Bereich wesentlich unterhalb der jeweiligen Medianwerte - in den Genuss der hälftigen Prämienverbilligung für Kinder und junge Erwachsene gemäss Art. 65 Abs. 1bis KVG" bzw. "verstösst die vom Regierungsrat am 12. September 2017 beschlossene und per 1. Januar 2017 in Kraft gesetzte Änderung von § 2a Prämienverbilligungsverordnung - auch wenn sie sich im untersten Bereich des noch Vertretbaren bewegt - nicht gegen Sinn und Geist des KVG". Diese Formulierungen zeigen mit aller Deutlichkeit das Bemühen des Kantonsgerichts, die vom Regierungsrat für das Jahr 2017 auf Fr. 54'000.- herabgesetzte Einkommensgrenze zu rechtfertigen. Die Vorinstanz wies denn auch abschliessend im Hinblick auf die Zukunft auf den erheblichen Ermessensspielraum hin, den die Regelung im Kanton Luzern dem Regierungsrat als oberstes Vollzugsorgan der Gesetzgebung einräume. Es qualifizierte die bundesrechtlich verankerte Prämienverbilligung als ein Institut der Solidarität und betonte die Gefahr, dass das verbindliche Sozial- und Solidaritätsziel zur reinen Deklaration werde, wenn über Jahre die zum Bezug von Leistungen berechtigenden Einkommensgrenzen gesenkt werden, obschon die Prämien der Krankenversicherung für alle Kategorien von Bezügern steigen. Bei der gegebenen Gesetzes- und Verordnungslage habe der Regierungsrat die Einkommensgrenzen unter effektiver Entlastung der wirtschaftlich schwachen Bevölkerungsgruppen und unter dem Gesichtspunkt der familienpolitischen Anliegen angemessen und tragbar zu verfügen. Der gesetzliche Spielraum der verfügbaren Mittel könne dabei nur die Funktion eines Ausgleichs haben; diese könnten nur Ausgangspunkt für die jährliche Beschlussfassung sein, nicht jedoch Endpunkt einer einzig haushaltrechtlichen Entscheidung. Der zusammenfassende Schluss des Kantonsgerichts, es könnten durchaus auch Familien des unteren Mittelstandes von der Prämienverbilligung profitieren, erscheint mithin widersprüchlich zu den vorerwähnten Ausführungen und hält vor Bundesrecht nicht stand.

8.3.3 Mit dem Begriff "mittlere Einkommen" war, wie eingehend dargelegt wurde und was nochmals zu betonen ist, nicht nur die unterste Schwelle der Bandbreite der mittleren Einkommen gemeint. Geht man mit dem kantonalen Gericht, was nicht zu beanstanden ist, von der in E. 8.1 hiervor aufgezeigten Definition LUSTAT Statistik Luzern aus, wonach als Haushalte der unteren Mitte jene mit einem Äquivalenzerwerbseinkommen zwischen 70 % und 100 % des Medians und als Haushalte der oberen Mitte jene mit einem Äquivalenzerwerbseinkommen zwischen 100 % und 150 % des Medians bezeichnet wurden, ergibt sich für die Haushalte von Verheirateten mit Kindern der unteren Mitte ein Einkommensspektrum von Fr. 60'812.50 bis Fr. 86'875.-, für jene der oberen Mitte ein solches von Fr. 86'875.- bis Fr. 130'312.50. Wie die Beschwerdeführer aufzeigen, entsprechen die von der Vorinstanz erwähnten Fr. 63'000.- für Verheiratete mit einem Kind nur gerade 72,5 % des Medians und liegen mithin selbst bei den Haushalten in der unteren Mitte, welche zumindest im Fokus des Bundesgesetzgebers standen, ganz knapp über der Schwelle von den unteren Einkommen von Verheirateten mit Kindern zu denjenigen der unteren Mitte. Es kommt demzufolge nur ein verschwindend kleiner Teil des vorinstanzlich festgelegten Spektrums des mittleren Einkommens in den Genuss von Prämienverbilligung für Kinder und junge Erwachsene in Ausbildung gemäss Art. 65 Abs. 1bis KVG. Das entspricht aber, wie einlässlich aufgezeigt wurde, nicht Sinn und Geist von Art. 65 Abs. 1bis KVG, mit welchem gerade auch für mittlere Einkommen bei Kindern und Jugendlichen in Ausbildung eine echte Entlastung geschaffen werden wollte. Dass sich auch der Regierungsrat des Kantons Luzern der Problematik betreffend Prämienverbilligung für mittlere Einkommen durchaus bewusst war, zeigen verschiedene seiner in E. 7.2 hiervor wiedergegebenen Äusserungen in den Botschaften an den Kantonsrat zur Einführung einer Einkommensgrenze  bzw. zu deren Senkung. Diese Äusserungen einerseits wie auch die wiederholten Hinweise auf die verfügbaren Mittel andererseits lassen, wie dies die Beschwerdeführer kritisieren, auf finanzpolitisch begründete Änderungen der Einkommensgrenze schliessen. Solche sind nicht per se ausgeschlossen, müssen sich aber bei einem Ausführungserlass innerhalb der bundesrechtlichen Rahmengesetzgebung halten. Dies ist bei der per 1. Januar 2017 erneut vorgenommenen Herabsetzung der Einkommensgrenze nicht der Fall. Wie die Vorinstanz richtig dargelegt und auch das BAG erwähnt hat, können die verfügbaren Mittel des Kantons nur Ausgangspunkt für die jährliche Beschlussfassung, nicht jedoch Endpunkt einer einzig haushaltrechtlichen Entscheidung sein. Selbst unter Achtung der Autonomie der Kantone bei der Definition der "unteren und mittleren Einkommen" ist vorliegend daher festzustellen, dass die Ausführungsbestimmungen in § 2a Abs. 1 und Abs. 2 der Prämienverbilligungsverordnung des Kantons Luzern in der für das Jahr 2017 gültig gewesenen Fassung gegen Sinn und Geist der Bundesgesetzgebung verstossen und deren Zweck beeinträchtigen. Sie entziehen sich einer mit Bundesrecht vereinbaren Auslegung.

8.3.4 Zur Verdeutlichung ist diesbezüglich mit dem BAG nochmals darauf hinzuweisen, dass der gemäss Art. 66 Abs. 2 KVG den Kantonen für die Prämienverbilligung gewährte Bundesbeitrag von 7,5 % der Bruttokosten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung - wie in E. 6.4 hiervor erwähnt - einem Viertel dieser Kosten für 30 % der Bevölkerung entsprechen soll. Wie das GSD in seiner Vernehmlassung vom 12. November 2018 zutreffend festhält, handelt es sich bei diesen 30 % nicht um einen anspruchsbegründenden Wert, sondern lediglich, aber eben immerhin, um einen politischen Zielwert. Der Kantonsanteil über alle Kantone ist - wie das BAG aufgezeigt hat - von rund 50 % im Jahr 2010 auf 41,7 % im Jahr 2017 gesunken, wobei der Kanton Luzern seinen Anteil von 43,5 % im Jahr 2010 auf 23,9 % im Jahr 2017 gesenkt hat (vgl. Statistik der obligatorischen Krankenversicherung 2017, BAG, T 4.17 Prämienverbilligung OKP: Kantonsanteil in Prozent seit 1996). Der Bundesrat hat zu dieser Entwicklung in seinem Bericht vom 28. September 2018 "Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen" in Erfüllung der Motion 13.3363 festgehalten, eine Fortsetzung der in den letzten Jahren zu beobachtenden laufenden Abnahme des Anteils der Kantone an den Gesamtkosten für die Prämienverbilligung wäre vor dem Hintergrund der NFA-Vereinbarung eines etwa je hälftigen Beitrags von Bund und Kantonen als problematisch zu bewerten (vgl. www.efd.admin.ch/efd/de/home/dokumentation/nsb-news_list.msg-id-72359.html, S. 26). Mit der Senkung der Kantonsanteile sinkt auch die Anzahl der Bezügerinnen und Bezüger von Prämienverbilligung bzw. die Bezügerquote. Im gesamtschweizerischen Durchschnitt betrug letztere im Jahr 2010 29,8 % und im Jahr 2017 26,4 %, im Kanton Luzern sank sie gar von 35,9 % im Jahr 2010 auf 19,2 % im Jahr 2017 (vgl. Statistik der obligatorischen Krankenversicherung 2017, BAG, T 4.12 Anzahl Bezüger und Bezügerquote nach Kanton seit 1996). Selbst wenn sich diese statistischen Werte nicht nur auf die gemäss Art. 65 Abs. 1bis KVG gewährte Prämienverbilligung, sondern auf die Prämienverbilligung allgemein beziehen, lassen auch sie darauf schliessen, dass die im Kanton Luzern für das Jahr 2017 erlassene Regelung gegen Sinn und Geist der Bundesgesetzgebung verstösst und deren Zweck beeinträchtigt.

8.3.5 Soweit die Vorinstanz auf den Prüfungsantrag bezüglich § 2a Abs. 4 der Prämienverbilligungsverordnung mangels Begründung nicht eintrat, ist mit den Beschwerdeführern festzustellen, dass Abs. 4 der Bestimmung, welcher die definitive Berechnung der Prämienverbilligung 2017 bzw. allfällige Korrekturzahlungen regelt, im direkten Zusammenhang mit den Absätzen 1 und 2 steht und bei deren Aufhebung jeglichen Sinnes entleert würde. Abs. 4 hat daher mit den Absätzen 1 und 2 als mitaufgehoben zu gelten.

8.4 Zusammenfassend widerspricht die vom Regierungsrat des Kantons Luzern per 1. Januar 2017 auf Fr. 54'000.- reduzierte Einkommensgrenze Sinn und Geist des Bundesrechts, namentlich von Art. 65 Abs. 1bis KVG. Sie unterläuft den mit dieser Bestimmung angestrebten Zweck und hält somit vor Bundesrecht nicht stand. § 2a Abs. 1, Abs. 2 und Abs. 4 der Prämienverbilligungsverordnung sind daher als bundesrechtswidrig aufzuheben.