Recipisse ter waarde van vijfentwintig livres, uitgegeven te Gorinchem ter inwisseling voor Hollandse provinciale recepissen
Eenzijdig bedrukte recipisse: binnen versierde rand een zesregelig gedrukt opschrift: "25 Liv: Stedelijke Recepisse. 11 3/4 Gl. / Gangbaar in de plaats van Fransche Ad- / signaaten binnen Gorinchem, om wee- / kelijks tegen Provintiale Recepissen te / worden ingewisseld / Uit naam der Provisioneele Representanten".