Provisioneel recipisse ter waarde van 4 gulden en tien stuivers, nr. 828 uitgegeven op 9 mei 1795 te Brielle uit naam van de Raad der Gemeente van de Stad Brielle ter inwisseling voor Hollandse provinciale recepissen
Eenzijdig bedrukte recipisse: zesregelig opschrift, plaats en datum van uitgifte en twee signaturen; ter linkerzijde: serienummer en Franse en Nederlandse waardeaanduidingen.