Certificaat ter waarde van vijftig pond, nr. 312 uitgegeven op 15 december 1797 te Gorinchem uit naam van het Provinciaal Bestuur van Holland
Eenzijdig bedrukte recipisse: binnen versierde rand een gedrukt opschrift; in bruine inkt ingevuld: serienummer, waarde, plaats en datum van uitgifte en handtekening. Keerzijde: opschrift.