Bướu diệp thể vú

Bướu diệp thể là một dạng bệnh lý của tuyến vú, được mô tả lần đầu tiên năm 1838 bởi Johannes Muller và ban đầu ông gọi nó là sarcôm nang diệp thể (tiếng Anh: "cystosarcoma phyllodes").
Từ đó đến nay, bướu đã có nhiều tên gọi, và đến năm 1981– bướu đã được Tổ chức Y tế Thế giới - WHO thống nhất gọi là bướu diệp thể ("phyllodes tumor").
Bướu thường diễn tiến chậm, đa số lành tính dù kích thước thường lớn, bướu ít gặp, chiếm 0.3 – 0,9% các trường hợp u vú , và chiếm khoảng 2,3% các trường hợp tân sinh thuộc nhóm sợi-tuyến của vú.
Việc chẩn đoán bướu không quá khó khăn, trừ một số trường hợp việc chẩn đoán phân biệt bướu diệp thể với bướu sợi tuyến thực sự là một thử thách.
Đinh nghĩa.
Năm 1838, Muller mô tả một loại bướu khổng lồ có mặt cắt ngang giống như chiếc lá, bề ngoài bướu giống khối thịt, trong lòng có chỗ hóa nang.
Năm 1980, theo phân loại của CIM-O, bướu được xếp vào nhóm bướu sợi-tuyến gồm: bướu sợi tuyến khổng lồ và bướu diệp thể lành – ác.
Năm 1981, WHO đề nghị không sử dụng từ "cystosarcoma phyllodes" nữa mà đề nghị gọi là "bướu diệp thể" ("phyllodes tumor"). Tên gọi này nhanh chóng được chấp nhận rộng rãi, vì tự nó không cho biết về bản chất lành ác của bướu mà tính lành ác này sẽ được xác định bằng các đánh giá về mô học.
Như vậy, theo WHO thì bướu diệp thể là một bướu giới hạn rõ, có cấu trúc giống lá cây, bao gồm thành phần là mô liên kết và biểu mô, tương tự bướu sợi tuyến nhưng có thành phần mô liên kết nhiều hơn.
Giải phẫu học.
Đại thể.
Bướu diệp thể lành và ác đại thể giống nhau, giới hạn rõ, mặc dù bướu không có vỏ bao thực sự.
Kích thước bướu thay đổi khá nhiều từ 1 cm đến 40 cm. Bướu có giới hạn rõ, dạng một khối tròn hay bầu dục, bờ đa cung, bướu có vỏ bao giả. Bên trong bướu có chỗ hóa nang, có những vùng mỡ vàng, vùng xuất huyết, vùng hoại tử, mặt cắt nhầy và phồng, vùng sợi chắc xen kẽ vùng mô mềm. Tính chất hình lá của bướu là do những chồi dạng nhú của mô đêm được lót bởi biểu mô tạo nên.
Vi thể.
Bướu diệp thể gồm hai thành phần là biểu mô và thành phần mô đệm tương tự như bướu sợi tuyến vú.
WHO đã xếp hạng bướu diệp thể thành 3 nhóm, đó là: lành, ác, và nhóm giáp biên dựa vào những tiêu chuẩn sau: ,
Từ đó WHO xếp loại như sau:
Lưu ý:
Chẩn đoán.
Lâm sàng.
Hạch nách có thể thấy trong 1/5 trường hợp nhưng hiếm khi mà nghi ngờ di căn, thường là viêm do bướu hoại tử hay nhiễm trùng. 
Cận lâm sàng.
Tóm lại, chẩn đoán bướu diệp thể với bướu sợi tuyến trước mổ khó khăn, do đó khó tránh khỏi việc mổ bướu sợi tuyến không cần thiết. Lấy bướu thường là cách điều trị cho những bướu vú nghĩ lành tính. Tuy nhiên điểm khác biệt về diễn tiến giữa bướu diệp thể và bướu sợi tuyến đó là có một tỷ lệ khoảng 20% bướu diệp thể sẽ tái phát nếu phẫu thuật chỉ lấy bướu mà không có một bờ an toàn khoảng 2 cm. Tỷ lệ này không khác nhau lắm giữa bướu diệp thể lành, ác và giáp biên.
Điều trị.
Điều trị lần đầu.
Bướu diệp thể lành.
Điều trị là cắt rộng. Nếu đã lấy bướu trước đó, có thể phẫu thuật cắt rộng lại hoặc theo dõi sát.
Bướu diệp thể ác.
Đoạn nhũ được nhiều tác giả đề nghị, nhưng nghiên cứu cho thấy tỉ lệ sống còn tương tự nhau ở hai nhóm điều trị bảo tồn và điều trị đoạn nhũ. Điều trị bảo tồn cho tỉ lệ tái phát tại chỗ cao hơn đoạn nhũ. Điều này đặt ra vấn đề là có nên xạ trị bổ túc trong những ca điều trị phẫu thuật bảo tồn bướu diệp thể ác hay không? Điều này vẫn đang được nghiên cứu. 
Một số nghiên cứu đã cho thấy xạ trị bổ túc sau mổ làm giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ nhưng chưa thấy ảnh hưởng lên tỉ lệ sống còn.
Tương tự như xạ trị, vai trò của hóa trị hỗ trợ trong điều trị bướu diệp thể ác cũng chưa rõ.
Hạch nách có trong 10% - 20% các trường hợp, chủ yếu là hạch viêm, hạch di căn trong bướu diệp thế ác dưới 5%, do đó không có chỉ định nạo hạch. Nếu hạch mà lâm sàng nghi ngờ thì sinh thiết hạch. 
Điều trị tái phát tại chỗ.
Phần lớn bướu tái phát tại chỗ có mô học tương tự bướu ban đầu. Cũng có một tỉ lệ nhỏ bướu chuyển dạng từ lành sang ác.
Đối với tái phát tại chỗ nhỏ, có thể cắt rộng với rìa 2–3 cm. Tái phát lớn hay tái phát của bướu diệp thể ác, đìêu trị chọn lựa là đoạn nhũ. 
Điều trị di căn xa.
Chỉ có thành phần mô đệm cho di căn xa. Trong đó, chỉ có khoảng chưa tới 5% các trường hợp bướu diệp thể cho di căn xa, tỉ lệ đối với bướu diệp thể ác khoảng 10-25%. Di căn xa thường gặp nhất là phổi, chiếm 70-80% các trường hợp, màng phổi 60-70%, và xương 25-30%. Kích thước bướu, mức độ phân bào và mức độ kém biệt hóa của mô đệm là những yếu tố tiên đoán quan trọng cho sự di căn., 
Tuy nhiên kết quả điều trị những trường hợp di căn xa rất kém. Điều trị di căn xa của bướu diệp thể tương tự điều trị của sarcôm.
Với những di căn xa có thể cắt bỏ được như di căn đơn độc lên phổi thì điều trị là phẫu thuật.
Hóa trị thường dùng Ifosfamide, doxorubicin. , 
Mặc dù có một tỉ lệ bướu diệp thể có thụ thể nội tiết dương tính, nhưng hiện vẫn chưa thấy vai trò của điều trị nội tiết trong điều trị bướu diệp thể.
Tiên lượng.
Tái phát tại chỗ là một biến chứng thường gặp của bướu diện thể, các loại lành tính lẫn ác tính. Tỉ lệ tái phát tại chỗ của bướu diệp thể ác là khoảng 26% , . Nguyên nhân chủ yếu là do phẫu thuật không lấy đủ bờ an toàn. Khuyến cáo hiện nay là phẫu thuật cần lấy rộng, cách bờ bướu ít nhất là 1 cm.
Khoảng từ 3-12% bệnh nhân bướu diệp thể ác chết có thể do bướu tiến triển ăn lan thành ngực, hoặc do di căn xa vào xương vào phổi. Tỉ lệ di căn xa trong bướu diệp thể ác khoảng 10-15% 
Nhiều yếu tố được xem là ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh, nhất là đối với bướu diệp thể ác. Trong đó, những yếu tố quan trọng là những yếu tố về mặt mô học: sự tăng sản mô đệm, sự hoại tử, sự phân bào. Những yếu tố này liên quan đến khả năng tái phát, di căn và sự sống còn. Những yếu tố khác đó là kích thước bướu, di căn hạch nách, tình trạng sinh đẻ, tuổi...