Viêm màng não mủ

 
Viêm màng não mủ, hay viêm màng não nhiễm khuẩn, là hiện tượng viêm của các màng bao bọc quanh hệ thần kinh trung ương (não và tủy sống) do sự hiện diện của các vi khuẩn gây bệnh trong khoang dịch não tủy. Sự viêm nhiễm này sẽ gây nên tình trạng sinh mủ bên trong hệ thống thần kinh trung ương. Các tình trạng viêm nhiễm hệ thần kinh trung ương khác là viêm não do virus, viêm màng não do nấm, viêm màng não do hóa chất hoặc do xâm nhập của các tế bào ung thư...
Nguyên nhân gây bệnh.
Nguyên nhân gây bệnh khác nhau giữa các nước phát triển và các nước đang phát triển. Ở các quốc gia có nền y học phát triển, việc chủng ngừa "Hemophilus influenzae" đã được thực hiện từ vài chục năm nay nên tỉ lệ gây bệnh do tác nhân này giảm xuống rõ rệt, đứng sau phế cầu, não mô cầu. Tuy nhiên ở các nước nghèo như Việt Nam việc tiêm chủng ngừa "Hemophilus influenzae" chưa được rộng rãi nên tác nhân này vẫn chiếm hàng đầu, sau đó là phế cầu, não mô cầu, tụ cầu khuẩn, vi khuẩn thương hàn. Ở lứa tuổi sơ sinh và trẻ nhỏ (thường dưới 3 tháng) thì nguyên nhân không khác nhau ở các nước: "E. coli", liên cầu khuẩn nhóm B, "Listeria monocytogenes". Các vi khuẩn này có thể từ vị trí tai mũi họng, phổi đi theo đường máu vào trong não hoặc đi theo đường kế cận từ các ổ nhiễm trùng cạnh màng não hoặc cũng có thể đi trực tiếp vào não khi bị chấn thương nứt vỡ sọ...
Phế cầu khuẩn.
Thường được gọi tắt là phế cầu ("Streptococcus pneumoniae") là nguyên nhân gây viêm màng não mủ hàng đầu ở lứa tuổi ngoài sơ sinh tại các nước phát triển (có chủng ngừa rộng rãi "Hemophilus influenzae" típ b). Tỷ lệ viêm nàng não mủ do phế cầu vào khoảng 1 - 3/1000 dân. Nhiễm trùng có thể xảy ra ở bất kỳ tuổi nào. Những tháng giữa mùa đông có tỉ lệ mắc bệnh cao nhất trong năm. Phế cầu gây nhiễm trùng huyết và viêm màng não mủ thường xuất phát từ nơi cư trú là niêm mạc hầu họng. Trẻ em sau khi sinh sẽ bị lây vi khuẩn này từ các thành viên trong gia đình. Độc lực của vi khuẩn phụ thuộc vào các típ huyết thanh khác nhau. Nguy cơ mắc bệnh ở người da đen cao gấp 5 đến 36 lần so với người da trắng, đặc biệt những người da đen bị bệnh hồng cầu hình liềm (thường tán huyết ở lách và làm lách mất chức năng), nguy cơ này cao gấp 300 lần. Các yếu tố nguy cơ của viêm màng não mủ do phế cầu là viêm tai giữa, viêm xoang, viêm phổi, rò rỉ dịch não tủy qua tai hoặc qua mũi, bệnh nhân cắt lách, nhiễm HIV, bệnh ghép chống chủ sau ghép tủy xương.
Haemophilus influenzae típ b.
Haemophilus influenzae típ b là một vi khuẩn gram âm hình que. Hình dạng có thể thay đổi từ dạng cầu - trực khuẩn đến hình que dài và hơi cong. Viêm màng não mủ do "Haemophilus influenzae" típ b xảy ra chủ yếu ở trẻ em không được chủng ngừa chống lại tác nhân này. Khoảng 80% các trường hợp viêm màng não mủ do "Haemophilus influenzae" típ b xảy ra ở trẻ từ 1 tháng đến 3 tuổi, là lứa tuổi mà hệ thần kinh phát triển nhanh nhất. Sau ba tuổi, hầu hết trẻ em có miễn dịch mắc phải chống lại "Polyribophosphate" của vách vi khuẩn do đó trẻ được bảo vệ.
Phương thức truyền bệnh là từ người sang người qua tiếp xúc trực tiếp bởi các hạt nhỏ của chất tiết đường hô hấp. Thời gian ủ bệnh thường ngắn hơn 10 ngày. Tỷ lệ tử vong do bệnh còn khá cao. tử vong thường xảy ra trong những ngày đầu tiên của bệnh.
Sự đề kháng với ampicillin được truyền qua plasmid ngày càng gia tăng trong cộng đồng. Khả năng đề kháng này của vi khuẩn đối với ampicillin là do chúng sản xuất được các enzyme beta-lactamase có khả năng phá vỡ vòng beta-lactam của các thuốc kháng sinh thuộc họ này. Tỷ lệ đề kháng với ampicillin vào khoảng 30-50%. Tuy nhiên trên thực tế lâm sàng thì "Haemophilus influenzae" típ b có tính đề kháng rất cao, đôi khi có khả năng đề kháng nhiều loại kháng sinh khác nhau.
Não mô cầu.
Não mô cầu ("Neisseria meningitidis") là loại cầu khuẩn Gram âm có hình hạt đậu và là vi khuẩn nội bào. Não mô cầu được định típ huyết thanh dựa vào polysaccharide của vách tế bào vi khuẩn. Các típ huyết thanh thường gặp và có vai trò gây bệnh là A, B, C, D, X, Y, Z, 29E và W135. Một số típ, đặc biệt là B, C, Y và W135 gây nên 15 đến 25% các trường hợp viêm màng não mủ ở trẻ em. Các chủng thuộc nhóm a cũng đã từng là nguyên nhân gây nên các vụ dịch khắp nơi trên thế giới và đặc biệt là trong các trại lính (trong Thế chiến thứ hai). Vi khuẩn thường định cư vùng hầu họng và thường không gây nên triệu chứng gì. Lây truyền chủ yếu do tiếp xúc người với người thông qua các hạt chất tiết nhỏ của đường hô hấp. Thời gian ủ bệnh thường ngắn hơn 4 ngày, thay đổi từ 1 ngày đến 7 ngày. Không phải tất cả các trường hợp có vi khuẩn đường hầu họng đều bị bệnh.
Hầu hết các trường hợp bệnh xảy ra ở lứa tuổi 6 đến 12 tháng. Thiếu niên cũng bị bệnh nhưng thấp hơn. Biểu hiện đặc trưng của bệnh là sự xuất hiện các ban xuất huyết hoại tử hình sao gọi là tử ban. Tỷ lệ tử vong rất cao trong thể tiến triển tối cấp ("thể sét đánh"). Trong thể này, tử vong thường xảy ra trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện. Tiên lượng bệnh rất nặng nề nếu trẻ nhập viện với các dấu hiệu: hạ huyết áp, sốc, giảm bạch cầu trung tính, tuổi rất nhỏ hoặc người già, tử ban lan nhanh trong vòng 12 giờ trước đó, bệnh đông máu rải rác trong lòng mạch, nhiễm toan, sự hiện diện của vi khuẩn trong các tế bào bạch cầu máu ngoại biên, tốc độ lắng máu không tăng, protein C phản ứng (CRP) không cao, tác nhân gây bệnh thuộc típ C, dịch não tủy không biến đổi hoặc ít biến đổi, hôn mê.
Típ C cũng là típ gây nên tỷ lệ tử vong cao nhất đồng thời cũng là nhóm gây nên biến chứng hoại tử chi thường gặp nhất.
Tuy nhiên nếu được điều trị thoát sốc thì sau khi khỏi bệnh, trẻ rất ít bị biến chứng lâu dài.
Escherichia coli.
Là một trực khuẩn gram âm điển hình, cư trú trong phần thấp của hệ tiêu hóa các động vật máu nóng như chim và động vật có vú. E. coli thường gây viêm màng não mủ ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, ít gặp ở trẻ lớn và người lớn. Viêm màng não mủ do E. coli ở trẻ sơ sinh là một bệnh lý nặng vì thường nằm trong bối cảnh nhiễm trùng huyết.
"Xem thêm bài chính": Escherichia coli.
Listeria monocytogenes.
Listeria monocytogenes là một trực khuẩn Gram dương sống ký sinh nội bào. Trực khuẩn này tương đối đề kháng với các thay đổi của môi trường. L. monocytogen cũng hiện diện nhiều trong đất và nước do đó có khả năng gây nhiễm bẩn thực phẩm và gây ngộ độc. Thịt, sữa và các thực phẩm tươi sống khác thường mang vi khuẩn này. Những bệnh nhân suy giảm miễn dịch như người già, trẻ sơ sinh, bệnh nhân điều trị thuốc ức chế miễn dịch, AIDS thường có nguy cơ bị bệnh. Viêm màng não mủ sơ sinh do tác nhân này thường nằm trong bối cảnh nhiễm trùng huyết nặng. Các dấu hiệu nghi ngờ trên lâm sàng là: mẹ thường có sốt, sinh non không rõ nguyên nhân, nhau thai có tổn thương hạt...
Tác nhân này đề kháng tự nhiên với các kháng sinh "cephalosporine" do đó kháng sinh này không bao giờ được dùng đơn độc trong điều trị nhiễm trùng sơ sinh (bao gồm cả viêm màng não mủ) khi chưa phát hiện được vi khuẩn.
Sinh lý bệnh.
Viêm màng não mủ chủ yếu do vi khuẩn gây bệnh từ một ổ nhiễm nhiễm trùng ở xa màng não đi theo đường máu đến. Trước khi viêm màng não thường có vãng khuẩn huyết. Vị trí xuất phát thường gặp nhất là từ nhiễm trùng đường hô hấp. Vi khuẩn có thể ngay sau khi định cư ở đây sẽ xâm nhập vào máu để vào màng não. Tuy nhiên cũng có một số người, tình trạng mang trùng này tồn tại lâu hơn đến một lúc nào đó, khi có điều kiện thuận lợi như suy giảm miễn dịch toàn bộ hoặc cục bộ thì vi khuẩn mới đi xuyên qua niêm mạc để vào máu. Tình trạng nhiễm siêu vi (nhiễm virus) trước đó hoặc đồng thời với vi khuẩn sẽ tạo điều kiện để vi khuẩn gây bệnh dễ dàng hơn.
Viêm màng não mủ đôi khi có thể là do sự xâm nhập của vi khuẩn từ các ổ nhiễm trùng lân cận như viêm xoang mũi, viêm tai giữa, viêm xương chũm, viêm mô tế bào hốc mắt hoặc viêm xương - tủy xương các xương sọ não hoặc xương cột sống. Vi khuẩn cũng có thể xâm nhập trực tiếp vào khoang dich não tủy trong trường hợp chấn thương sọ não hở, thoát vị màng não tủy. Hiếm hơn, viêm màng não mủ còn có thể gặp trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, viêm tắc tĩnh mạch, trong bỏng nặng, đặt catheter lâu ngày, truyền dịch bị nhiễm bẩn.
Triệu chứng.
Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.
Các triệu chứng không điển hình và thường biểu hiện một tình trạng bệnh lý toàn thân nặng. các dấu hiệu bao gồm:
Ở trẻ lớn hơn.
Biểu hiện bệnh ở nhóm tuổi này tương đối điển hình hơn với các dấu hiệu như sau:
Chẩn đoán.
Việc phát hiện sớm và chẩn đoán kịp thời có ý nghĩa rất quan trọng trong điều trị nhằm hạn chế tử vong và dị chứng cho trẻ. Khi có các dấu hiệu nghi ngờ kể trên, thầy thuốc sẽ thực hiện các xét nghiệm xác định chẩn đoán như công thức máu, CRP, điện giải đồ, đường máu, cấy máu và quan trọng nhất là chọc dich não tủy để xét nghiệm sinh hóa và vi sinh.
Chọc dịch não tủy là thủ thuật quyết định chẩn đoán. Chọc dich não tủy sẽ được thực hiện bởi các thầy thuốc. Đây là một thủ thuật vô trùng và xâm nhập. Vị trí chọc dịch não tủy hay sử dụng nhất trên lâm sàng là vùng cột sống thắt lưng ngang mức L4. Dụng cụ là một cây kim chuyên dụng, sắc và có nòng. Kim được đưa vào khoang dịch não tủy để lấy dịch não tủy. Dịch não tủy sẽ được đánh giá bằng mắt thường và xét nghiệm hóa sinh cũng như vi sinh.
Viêm màng não mủ mất đầu.
Viêm màng não mủ mất đầu là một thuật ngữ thường hay sử dụng trên lâm sàng bắt nguồn từ thuật ngữ "méningite décapitée" trong tiếng Pháp, trong tiếng Anh thuật ngữ này là "partially treated bacterial (purulent) meningitis". Đây là trường hợp bệnh nhân bị viêm màng não mủ nhưng không được chẩn đoán đúng và đã được điều trị kháng sinh. Kháng sinh này không đủ mạnh để điều trị triệt để viêm màng não mủ nhưng cũng có khả năng làm thay đổi tính chất của dịch não tủy, làm cho dịch não tủy biến đổi không còn đặc hiệu gây khó khăn trong chẩn đoán phân biệt giữa viêm màng não mủ với các tình trạng viêm nhiễm thần kinh trung ương không do vi khuẩn khác.
Điều trị.
Điều trị viêm màng não mủ cần tiến hành sớm, theo dõi chặt chẽ để thay đổi điều trị thích hợp và xử trí nhanh chóng các biến chứng. Điều trị gồm có hai phần chính: điều tri đặc hiệu và điều trị nâng đỡ
Tài liệu tham khảo chính.
Charles G. Prober. "Central nervous system infections". Nelson textbook of Pediatrics. 16th edition. Pages 751 - 757.&lt;br&gt;
Ashir Kumar. "Meningitis, bacterial". http://www.emedicine.com/ped/topic198.htm.&lt;br&gt;
Obladen M. "Infektionen". Neugeborenenintensivpflege, Grundlagen und Richtlinien. 5. völlig überrabeitete Auflage. Springer. S 467 - 486.
Meningitis#Bacterial meningitis