Ung thư tuyến giáp

Ung thư tuyến giáp là ung thư về tuyến giáp, chiếm khoảng 1% các loại ung thư. Nó là ung thư tuyến nội tiết thường gặp nhất. Đa số ung thư tuyến giáp là carcinôm biệt hoá tốt, tiến triển âm thầm, giai đoạn ẩn bệnh kéo dài, điều trị chính yếu là phẫu thuật. Đa số bệnh nhân Ung thư tuyến giáp có tiên lượng tốt nếu được chẩn đoán và điều trị sớm và tích cực.
Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ.
Dịch tễ học.
Tại Hoa Kỳ ung thư tuyến giáp có khoảng 2 - 4 ca mới/100.000 dân/năm, tỷ lệ nam/nữ là 1/2,7 và tỉ lệ tử vong hằng năm là 0,2 - 2,8/ 100.000 dân.
Các trường hợp thường gặp là nhỏ hơn 20 hoặc lớn hơn 50 tuổi.
Theo ghi nhận của Tổ chức Chống ung thư toàn cầu (Inernational Union against Cancer: IUAC) năm 2002, ở Việt Nam, tỉ lệ mắc bệnh chuẩn theo tuổi là 2,7/100.000 dân đối với nữ và 1,3/100.000 đối với nam.
Bệnh học và diễn tiến.
Bệnh học.
Phân loại carcinôm tuyến giáp theo nguồn gốc tế bào:
Diễn tiến.
Carcinôm tuyến giáp dạng nhú thường gặp nhất chiếm 80% ung thư tuyến giáp. Carcinôm tuyến giáp dạng nhú có kích thước nhỏ hơn hay bằng 1 cm được gọi là carcinôm kích thước nhỏ hoặc tiềm ẩn. Loại này ít có ý nghĩa lâm sàng do diễn tiến chậm. Biểu hiện lâm sàng carcinôm tuyến giáp thường là một hạt giáp và không gây rối loạn chức năng. Bướu có thể lan tràn theo mạch bạch huyết trong tuyến giáp giải thích tình trạng đa ổ.
Carcinôm dạng nhú rất ưa di căn hạch vùng, tuy nhiên di căn hạch không ảnh hưởng đến tiên lượng sống còn. Các loại carcinôm dạng nhú biệt hoá kém có diễn tiến trung gian gồm các biến thể: loại đảo, loại tế bào cao, tế bào sáng và loại xơ hoá. Carcinôm tuyến giáp dạng nhú ở trẻ con thường có bướu lớn và di căn hạch sớm.
Carcinôm dạng nang chiếm 5-10% ung thư tuyến giáp, thường gặp trong vùng thiếu iod, biểu hiện lâm sàng bởi hạt giáp, và thường là đơn ổ với vỏ bao rõ. Carcinôm dạng nang hay lan tràn qua đường máu và cho di căn xa. Nhìn chung carcinôm dạng nang có tiên lượng xấu hơn carcinôm tuyến giáp dạng nhú. Carcinôm tế bào Hurthle, biến thể của carcinôm dạng nang, có độ biệt hóa kém và diễn tiến mạnh hơn.
Carcinôm dạng tuỷ, nguồn gốc từ tế bào cận nang C, tế bào này sản xuất ra calcitonin. Khoảng 25% carcinôm dạng tuỷ có tính di truyền, liên hệ đến hội chứng đa bướu nội tiết MEN 2a, MEN 2b, có đột biến gene RET và di truyền theo kiểu tế bào tự thân kiểu trội. Carcinôm dạng tuỷ di truyền có thể tăng calcitonin và CEA trong huyết thanh. Carcinôm dạng tuỷ tự phát biểu hiện lâm sàng bằng khối bướu đơn độc và ưa di căn hạch.
Carcinôm không biệt hoá hiếm gặp, chiếm 1% ung thư tuyến giáp, thường gặp ở ngưới lớn tuổi, phát triển nhanh và cho di căn xa. Loại này có thể bắt nguồn từ carcinôm dạng nang, diễn tiến chậm trong các bệnh nhân ở vùng phình giáp dịch tễ thiếu iod. Hầu hết các trường hợp gây tử vong do bướu xâm lấn tại chỗ, thường là chèn ép khí quản.
Chẩn đoán.
Lâm sàng.
Tình huống lâm sàng thường gặp nhất là một hạt giáp không có triệu chứng. Đánh giá lâm sàng cần liên hệ đến các yếu tố nguy cơ của hạt giáp. Các yếu tố nguy cơ đó là:
Nghi ngờ càng cao khi:
Khối u nhỏ nghi ngờ ung thư phát hiện tình cờ qua siêu âm vùng cổ, qua đánh giá phình giáp đa hạt hoặc bệnh Graves.
Hạch cổ di căn tiềm ẩn của carcinôm tuyến giáp biệt hoá tốt.
Các phương tiện chẩn đoán.
Siêu âm.
Siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh tiêu chuẩn của tuyến giáp. Phương tiện này có lợi điểm là an toàn, không độc hại, rẻ tiền và rất hiệu quả để đánh giá cấu trúc của tuyến giáp. Ngoài ra siêu âm có thể đánh giá chính xác kích thước, vị trí của hạt giáp và rà tìm các hạt giáp không sờ thấy lâm sàng. Siêu âm ngày càng được sử dụng nhiều để hướng dẫn làm chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA: Fine Needle Aspiration) hạt giáp.
Các dấu hiệu của một hạt giáp nghi ngờ trên siêu âm:
Xạ hình.
Xạ hình tuyến giáp dùng để đánh giá sự hấp thu iod của các hạt giáp. Các hạt nóng ít có nguy cơ ác tính hơn các hạt lạnh. Các hạn chế của phương tiện này là: độc hại phóng xạ, mắc tiền và độ ly giải hình ảnh kém. Ngày nay ung thư tuyến giáp thường được chẩn đoán bằng FNA và xạ hình tuyến giáp hiếm khi cần trong đánh giá thường qui của một hạt giáp.
Chụp cắt lớp điện toán và chụp cộng hưởng từ.
Chụp cắt lớp điện toán ("computerized tomography" hay CT) và chụp cộng hưởng từ ("magnetic resonance imaging" hay MRI) là phương tiện để đánh giá sự lan rộng ung thư tuyến giáp vào cấu trúc lân cận và di căn hạch. CT có chích chất cản quang iod cho thấy hình ảnh chi tiết tuyến giáp và đánh giá di căn hạch tốt hơn MRI, CT cũng ít tốn kém hơn MRI.
Hạn chế của CT khi dùng chất cản quang iod làm ngăn cản khả năng hấp thu iod trên xạ hình sau đó và có thể gây độc giáp trạng trong các trường hợp sử dụng chất cản quang iod có liều cao và ở bệnh nhân có cường giáp tiềm ẩn. MRI có ưu điểm là không dùng chất cản quang iod và không độc hại do phóng xạ và có thể cho thấy rõ tuyến giáp và cấu trúc lân cận.
Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ.
Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ ("fine needle aspiration" hay FNA) là phương tiện được lựa chọn hàng đầu để đánh giá hạt giáp. Phương tiện này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trên 90%.
Kết quả FNA gồm: ác tính, lành tính, không xác định được và không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán.
Kết quả FNA không xác định được thường là tổn thương dạng nang có thể lành hoặc ác. Các bệnh nhân này cần được cắt thuỳ tuyến giáp toàn phần và cắt lạnh.
Nhóm FNA không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán chiếm 10-12% khi không dùng siêu âm hướng dẫn và tỉ lệ này cải thiện còn 0% khi có sử dụng hướng dẫn của siêu âm.
Xếp hạng lâm sàng theo T,N,M.
(T) Bướu nguyên phát
(N) Hạch vùng
(M) Di căn xa
Xếp giai đoạn.
Carcinôm dạng nhú hoặc nang dưới 45 tuổi:
Carcinôm dạng nhú hoặc nang, 45 tuổi và lớn hơn và carcinôm dạng tuỷ:
Carcinôm không biệt hoá (tất cả các trường hợp là giai đoạn IV):
Điều trị.
Chỉ định.
Đối với carcinôm dạng tuỷ.
Cắt giáp toàn phần, nạo hạch cổ phòng ngừa một bên khi bướu lớn hơn 1 cm và hai bên trong các trường hợp di truyền và xạ trị bổ túc sau mổ khi có nguy cơ tái phát cao. Không có vai trò của liệu pháp 131I.
Đối với carcinôm không biệt hoá.
Cắt giáp toàn phần và nạo hạch cổ phòng ngừa nếu bướu còn khu trú, phẫu thuật giảm thiểu bướu không có lợi vì bướu phát triển nhanh. Xạ trị ngoài và hoá trị được chỉ định trong các trường hợp bệnh tiến xa
Tiên lượng.
Hầu hết carcinôm tuyến giáp biệt hoá tốt. Carcinôm dạng nhú sống còn 5 năm 95% và 10 năm 90%. Carcinôm dạng nang sống còn 5 năm 90% và 10 năm là 70%.
Các yếu tố nguy cơ tái phát: lớn tuổi, bướu to, bướu xâm lấn khỏi tuyến giáp và phẫu thuật lần đầu không đủ rộng.
Carcinôm dạng tuỷ sống còn 5 năm và 10 năm lần lượt là 90% và 86%.
Carcinôm không biệt hoá thường gặp ở giai đoạn IV, ít có cơ hội phẫu thuật tận gốc, sống còn trung bình là 1 năm.
Có nhiều bảng tiên lượng cho ung thư tuyến giáp biệt hoá tốt, dưới đây là một số bảng tiên lượng được áp dụng tương đối phổ biến trên thế giới:
Phân nhóm nguy cơ.
Tiên lượng cho từng nhóm nguy cơ trên