THÔNG TƯ

Hướng dẫn về hồ sơ và quy trình giám định y khoa cho ngườilao động tham gia bảo hiểm xã hội.

Căn cứ Điều 33 Chương4 Luật Bảo vệ sức khoẻ nhân dân về giám định y khoa ngày 30 tháng 6 năm 1989,

Căn cứ Chương II Điều lệ Bảo hiểm xã hội banhành kèm theo Nghị định số 12/CP ngày 26/1/1995 và Nghị định số 45/CP ngày 15/71995 của Chính phủ banhành Điều lệ Bảo hiểm xã hội đối với người lao động tham gia bảo hiểm xã hội;sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội nhân dân và côngan nhân dân,

Căn cứ quy địnhtiêu chuẩn thương tật và tiêu chuẩn mất sức lao động do bệnh tật ban hành kèmtheo Thông tư liên bộ số12/TT-LB ngày 26/1995 của Bộ Y tế - Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội;

Để thống nhất thựchiện việc giám định y khoa cho cán bộ công chức, viên chức nhà nước, lực lượngvũ trang và người lao động tham gia bảo hiểm xã hội (sau đây gọi chung là ngườilao động); sau khi có ý kiến thống nhất của Bộ Lao động - Thương binh và Xãhội tại Công văn số 2700/LĐTBXH-BHXH ngày 15/8/2000 và của Bảo hiểm xã hội ViệtNam tại Công văn số 1921/BHXH-CĐCS ngày 20/9/2000, Bộ Y tế hướng dẫn việc lập hô sơ vàquy trình giám định y khoa để thực hiện chế độ bảo hiểm xã hội đối với ngườilao động như sau:

I. ĐỐI TƯỢNG ÁP DỤNG

1. Các đối tượngtheo quy định tại Điều 3Điều lệ Bảo hiểmxã hội ban hành kèm theo Nghị định số 12/CP ngày 26/1/1995; Điều 3 Điều lệ Bảohiểm xã hội đối với quân nhân và công an nhân dân ban hành kèm theo Nghị đínhsố 45/CP ngày 15/7/1995 của Chính phủ.

2. Người lao động vàchuyên gia Việt Nam đi làm việc có thời hạn ở nước ngoài theo quy định tại Nghị định số152/1998/NĐ-CP ngày 20/9/1999, sau khi đã hết thời hạn làm việc ở nước ngoài trở về nước.

3. Người lao động thamgia bảo hiểm xã hội theo Quyết định số 49/1998/QĐ-TTg ngày 28/2/1998 của Thủ tướngChính phủ đối với vận động viên, huấn luyện viên.

4. Người bị tai nạnlao động, bị mắc bệnh nghề nghiệp chưa được giám định hoặc đã hưởng trợ cấp 1lần, hay trợ cấp hàng tháng khi tái phát.

5. Người nghỉ việc,chờ đủ tuổi đời để hưởng lương hưu hàng tháng, khi bị suy giảm khả năng laođộng.

6. Người đang hưởngtrợ cấp mất sức lao động hàng tháng có nhu cầu đi giám định lại khả năng laođộng.

II. HỒ SƠ VÀ QUY TRÌNH GIÁM ĐỊNH Y KHOA

1. Hồ sơ và quy trình giám định thươngtật do tai nạn lao động.

1.1. Đối tượng:

Người lao động bị tainạn trong các trường hợp được xác định là tai nạn lao động, hoặc người bị tainạn lao động hưởng trợ cấp 1 lần (bao gồm người đang làm việc; người đã nghỉviệc) và người bị tai nạn lao động hưởng trợ cấp hàng tháng khi vết thương cũtái phát.

1.2. Hồ sơ giám định lần đầu gồm:

- Biên bản điều tratai nạn lao động (theo mẫu) quy định tại Thông tư liên tịch số03/1998/TTLT-BLĐTBXH-BYT-TLĐLĐVN ngày 26/3/1998 của Bộ Lao động - Thương binh và Xãhội - Bộ Y tế - Tổng Liên đoàn Lao độngViệt Nam. Trường hợp bị tai nạn giao thông được coi là tai nạn lao động phải cóthêm biên bản tai nạn giao thông (bản sao). Nếu nơi xảy ra tai nạn không cóđiều kiện lập được biên bản thì phải có giấy xác nhận của chính quyền cơ sở,tại nơi xảy ra tai nạn hoặc xác nhận của cơ quan cảnh sát giao thông.

- Giấy chứng nhận bịtổn thương do tai nạn lao động do bệnh viện đã cấp cứu điều trị vết thương cấp(Giám đốc hoặc Phó giám đốc bệnh viện ký tên đóng dấu) theo quy định của Bộ Y tế.

- Giấy ra viện.

1.3. Quy trình giámđịnh lần đầu:

Khi người lao động bịtai nạn được coi là tai nạn lao động, người sử dụng lao động có trách nhiệmkhai báo nhanh nhất tới các cơ quan hữu quan và lập biên bản tai nạn lao độngtại chỗ hoặc biên bản điều tra tai nạn lao động theo quy định tại Thông tư liêntịch số 08/1998/TTLT-BLĐTBXH-BYT-TLĐLĐVN ngày 26/3/1998 sau khi người lao độngđã được điều trị ổn định, người sử dụng lao động có trách nhiệm lập, hoàn chỉnhvà chuyển hồ sơ tai nạn lao động của người lao động gồm: Biên bản điều tra tainạn lao động, giấy chứng nhận bị tổn thương do tai nạn lao động và giấy ra việnđến Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (sau đây gọi chung làBảo hiểm xã hội tỉnh).

Bảo hiểm xã hội tỉnhcó trách nhiệm kiểm tra lại các loại hồ sơ, nếu đã đầy đủ và đúng quy định thìgiới thiệu và chuyển hồ sơ tai nạn lao động của người lao động đến Hội đồngGiám định y khoa tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (sau đây gọi chung làHội đồng Giám định y khoa tỉnh) hoặc Hội đồng Giám định y khoa Trung ương đểgiám định.

1. 4. Giám địnhphúc quyết tai nạn lao động.

1.4.1. Các trường hợpgiám định phúc quyết:

- Vết thương cũ táiphát.

- Người lao động, ngườisử dụng lao động hoặc cơ quan bảo hiểm xã hội không đồng ý với kết luận của Hộiđồng Giám định y khoa (sau đây gọi tắt là người yêu cầu)

1.4.2. Hồ sơ giám định phúc quyết gồm:

- Đơn xin giám địnhkhả năng lao động do tai nạn lao động.

- Giấy giới thiệu củaBảo hiểm xã hội tỉnh Các giấy tờ điều trị vết thương tái phát (trường hợp giámđịnh do người yêu cầu thì không cần các giấy tờ điều trị vết thương tái phát).

- Sao lục hồ sơ lần trướcgồm: Biên bản giám định, quyết định của Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh về việctrợ cấp tai nạn lao động hàng tháng hoặc một lần. Trường hợp giám định do ngườiyêu cầu thì hồ sơ giám định có tính chất phúc quyết là hồ sơ quy định để giámđịnh lần đầu.

1.4.3. Quy trình giámđịnh phúc quyết:

- Khi vết thương táiphát, sau khi đã điều trị ổn định, người lao động làm đơn gửi cho người sử dụnglao động nếu còn đang làm việc hoặc cho Bảo hiểm xã hội tỉnh nếu đã nghỉ việccùng với các giấy tờ điều trị vết thương tái phát.

- Người sử dụng laođộng có trách nhiệm tiếp nhận các giấy tờ điều trị vết thương tái phát, chuyểnhồ sơ và giới thiệu người lao động đến Bảo hiểm xã hội tỉnh (nếu người lao độngđang làm việc).

- Bảo hiểm xã hội tỉnhcó trách nhiệm sao lục hồ sơ gồm: Biên bản giám định lần trước, quyết định củaGiám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh về việc trợ cấp tai nạn lao động hàng tháng hoặcmột lần cùng với các giấy tờ điều trị vết thương tái phát do đơn vị chuyển đến,chuyển hồ sơ cùng với giấy giới thiệu người lao động đến Hội đồng Giám định ykhoa để giám định lại thương tật do tai nạn lao động (theo phân cấp của ngànhGiám định y khoa).

- Những người bị tai nạnlao động trước ngày 01 tháng 1 năm 1995 mà chưa được giới thiệu đi giám định thươngtật theo Văn bản số 843/LĐ-TBXH ngày25/7/1996 của Bộ Lao động - Thương binh và Xãhội; căn cứ Văn bản số 908/TLĐ ngày 25/7/1996 của Tổng Liên đoàn Lao động ViệtNam, Bảo hiểm xã hội tỉnh có trách nhiệm đề nghị Liên đoàn lao động, Công đoànngành (quản lý bảo hiểm xã hội trước đây) bàn giao đủ hồ sơ theo quy định vàgiới thiệu đi giám định.

2. Hồ sơ và quy trình giám định khảnăng lao động để thực hiện chế độ hưu trí:

2.1. Đối tượng:

Người lao động khi sứckhỏe bị suy giảm.

Người lao động về nghỉchờ đủ tuổi đời để hưởng lương hưu hàng tháng.

2.2. Hồ sơ giám định khả năng lao độnglần đầu gồm:

Đơn của người lao độngxin giám định khả năng lao động.

Tóm tắt hồ sơ của ngườilao động.

Bệnh án chi tiết.

2.3. Quy trình giámđịnh khả năng lao động lần đầu:

2.3.1. Đối với ngườilao động đang làm việc: Người lao động khi bị ốm đau hoặc suy giảm khả năng laođộng, làm đơn gửi người sử dụng lao động xin giám định khả năng lao động.

Người sử dụng lao độngcó trách nhiệm tiếp nhận đơn của người lao động, hoàn chỉnh đủ hồ sơ theo quyđịnh nói trên, giới thiệu và chuyển hồ sơ của người lao động đến Hội đồng Giámđịnh y khoa tỉnh hoặc Hội đồng Giám định y khoa Trung ương để giám định khả nănglao động.

2.3.2. Đối với ngườivề hưu chờ:

- Người về hưu chờ đủtuổi đời để hưởng lương hưu hàng tháng khi bị ốm đau, tai nạn rủi ro mà suygiảm khả năng lao động làm đơn cùng với giấy chứng nhận chờ hưởng chế độ hưutrí gửi Bảo hiểm xã hội tỉnh nơi đang quản lý xin giám định khả năng lao động.

Bảo hiểm xã hội tỉnhcó trách nhiệm tiếp nhận đơn, sao lục giấy chứng nhận chờ hưởng chế độ hưu trído người về hưu chờ chuyển đến, hướng dẫn người về hưu chờ lập bệnh án chi tiếtđể hoàn chỉnh hồ sơ gồm:

+ Đơn xin giám định khả năng laođộng;

+ Giấy chứng nhận chờ hưởng chếđộ hưu trí bản sao (thay tóm tắt hồ sơ của người lao động);

+ Bệnh án chi tiết.

Bệnh án chi tiết đốivới người về hưu chờ do các cơ sở y tế của Nhà nước lập gồm: tuyến trung ương,tuyến tỉnh, bệnh viện trực thuộc Bộ, ngành, bệnh viện quân khu, quân đoàn,Trung tâm y tế quận, huyện, phòng khám đa khoa khu vực, bệnh xá các đơn vị lựclượng vũ trang và trạm y tế cơ sở theo quy định tại Nghị định số 01/1998/NĐ-CPngày 03/1/1998 của Chính phủ về hệ thống tổ chức y tế địa phương. Sau khi hoànchỉnh hồ sơ theo quy định nói trên, Bảo hiểm xã hội tỉnh giới thiệu và chuyểnhồ sơ của người về hưu chờ đến Hội đồng Giám định y khoa để giám định khả nănglao động.

3. Hồ sơ và quy trình giám định khảnăng lao động do bệnh nghề nghiệp:

3.1. Đối tượng:

Người lao động bị mắcbệnh nghề nghiệp.

3.2. Hồ sơ và quy trình giám định bệnhnghề nghiệp lần đầu gồm:

3.2.1. Hồ sơ giám định bệnh nghề nghiệplần đầu:

Đơn xin giám định khảnăng lao động.

- Kết quả đo đạc môitrường lao động (hoặc sao y bản chính do các trung tâm y tế dự phòng định,thành phố trực thuộc Trung ương xác định) nơi người lao động làm việc trongvòng 12 tháng gần nhất. Nếu kết quả này chưa đủ căn cứ thì kèm theo kết quả đođạc môi trường lao động trước đó.

- Hồ sơ người bị bệnh nghề nghiệptheo Thông tư liên tịch Ytế - Lao động - Thươngbinh và Xã hội số 08/1998/TT-LT ngày 20/4/1998 và các giấy tờ có liên quan đếnbệnh nghề nghiệp (bản sao).

3.2.2. Quy trình giámđịnh bệnh nghề nghiệp lần đầu:

Người sử dụng lao độngcó trách nhiệm hoàn chỉnh hồ sơ theo quy định nói trên, chuyển hồ sơ của ngườilao động bị mắc bệnh nghề nghiệp đến Bảo hiểm xã hội tỉnh, nơi đơn vị đăng kýtham gia bảo hiểm xã hội:

- Bảo hiểm xã hội tỉnhcó trách nhiệm kiểm tra lại hồ sơ nếu đã đầy đủ và đúng quy định thì giới thiệuvà chuyển hồ sơ của người lao động bị mắc bệnh nghề nghiệp đến Hội đồng Giámđịnh y khoa để giám định khả năng lao động theo phân cấp của ngành Giám định ykhoa.

- Khi có đủ hồ sơtrên, Hội đồng Giám định y khoa tiếp nhận và tiến hành khám giám định theo quyđịnh của ngành Giám định y khoa.

3.3. Hồ sơ và quy trình giám định bệnhnghề nghiệp lần thứ hai trở đi:

3.3.1. Hồ sơ giám địnhbệnh nghề nghiệp lần thứ hai trở đi bao gồm:

- Đơn xin giám địnhlại khả năng lao động.

- Biên bản giám địnhcủa Hội đồng Giám định y khoa lần kề trước đó (bản gốc).

- Kết quả đo đạc môitrường lao động, nếu người lao động đã nghỉ việc chỉ cần kết quả đo đạc môi trườnglao động khi người lao động còn đang làm việc.

- Hồ sơ người bị bệnh nghề nghiệptheo Thông tư liên tịch Ytế - Lao động - Thươngbinh và Xã hội số 08/1998/TT-LT ngày 20/4/1998 và các giấy tờ có liên quan (bảnsao).

3.3.2. Quy trình giámđịnh bệnh nghề nghiệp lần thứ hai trở đi:

Người lao động làm đơnxin giám định khả năng lao động, đồng thời có trách nhiệm nộp kêu theo đơn cácloại giấy tờ có liên quan cho người sử dụng lao động nếu còn đang làm việc hoặccho Bảo hiểm xã hội tỉnh nếu đã nghỉ việc.

- Người sử dụng laođộng có trách nhiệm tiếp nhận hồ sơ do người lao động chuyển đến, hoàn chỉnh hồsơ đầy đủ theo đúng quy định nói trên và chuyển hồ sơ đến Bảo hiểm xã hội tỉnhnơi đơn vị tham gia bảo hiểm xã hội.

- Bảo hiểm xã hội tỉnhcó trách nhiệm tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ do người sử dụng lao động chuyển đến hoặctrực tiếp nhận, hoàn chỉnh đầy đủ hồ sơ theo đúng quy định đối với người đãnghỉ việc, giới thiệu và chuyển hồ sơ của người lao động bị mắc bệnh nghềnghiệp đến Hội đồng Giám định y khoa (theo phân cấp của ngành Giám định y khoa)để giám định lại khả năng lao động.

4. Hồ sơ giám định lại khả năng laođộng đối với người đang hưởng chế độ mất sức lao động.

Người đang hưởng chếđộ trợ cấp mất sức lao động hàng tháng khi ốm đau phải điều trị ở bệnh viện hoặc bị tai nạn rủiro, sức khỏe suy giảm mà cần giám định lại khả năng lao động thì làm đơn gửiBảo hiểm xã hội tỉnh cùng với y bác sĩ, bạ các giấy tờ điều trị và giấy raviện.

Hồ sơ xin giám định lại bao gồm:

4.1. Đơn xin giám địnhlại khả năng lao động.

4.2. Biên bản giámđịnh của Hội đồng Giám định y khoa lần trước (bản gốc).

4.3. Y bạ, các giấy tờ điều trị, giấyra viện.

Sau khi hoàn chỉnh đủhồ sơ theo đúng quy định thì Bảo hiểm xã hội tỉnh giới thiệu và chuyển hồ sơxin giám định lại khả năng lao động đến Hội đồng Giám định y khoa tỉnh hoặc Hộiđồng Giám định y khoa Trung ương để giám định.

Riêng người về hưởngchế độ mất sức lao động theo quy định tại Nghị quyết số 16/HĐBT ngày 08/2/1982của Hội đồng Bộ trưởng (nay là chính phủ) Bảohiểm xã hội tỉnh sao "bản tóm tắt tình hình bệnh tật" do y tế cơ quanlập để thay bản gốc biên bản giám định khả năng lao động lần trước. Trường hợptrung hồ sơ hưởng chế độ mất sức lao động nếu không có "bản tóm tắt tìnhhình bệnh tật" thì Bảo hiểm xã hội tỉnh hướng dẫn lập bệnh án chi tiết nhưquy định đối với người về hưu chờ giám định khả năng lao động lần đầu quy địnhtại điểm 2.3.2 mục 2 Phần II nóitrên nhưng trong giấy giới thiệu phải ghi thêm về mất sức lao động theo Nghịquyết số 16/HĐBT ngày 08/2/1982 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ).

Thời hạn giám định lạikhả năng lao động kể từ giám định lần đầu đến khi giám định lại ít nhất cũngphải đủ 1 năm (đủ 12 tháng trở lên).

Ngoài quy định về hồsơ giám định thương tật do tai nạn lao động hoặc hồ sơ giám định khả năng laođộng để thực hiện chế độ bảo hiểm xã hội, yêu cầu đương sự khi đến giám địnhtại Hội đồng Giám định y khoa còn phải xuất trình chứng minh thư nhân dân.

Việc chuyển hồ sơ đếnHội đồng Giám định y khoa gửi bảo đảm qua bưu điện, nếu gửi trực tiếp thì hồ sơphải được đóng kín trong phong bì có dấu niêm phong.

III. TỔ CHỨC THỰC HIỆN

1. Người sửdụng lao động có trách nhiệm yêu cầu người lao động nộp các giấy tờ có liênquan, lập hoàn chỉnh và chuyển hồ sơ của người lao động đến Hội đồng Giám địnhy khoa hoặc Bảo hiểm xã hội tỉnh theo quy định nói trên.

2. Hội đồng Giám địnhy khoa bao gồm: Hội đồng Giám định y khoa Trung ương.

- Phân Hội đồng Giámđịnh y khoa Trung ương Itại thành phố Hồ ChíMinh.

- Phân Hội đồng Giámđịnh y khoa Trung ương IItại thành phố Đànẵng.

- Hội đồng Giám định ykhoa các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương.

- Hội đồng Giám định ykhoa các ngành: Quốc phòng, Công an và Giao thông vận tải.

Có trách nhiệm thựchiện đúng quy định của liên ngành, nhất thiết phải dựa vào bản tiêu chuẩn Nhà nướcđã ban hành để làm căn cứ xác định tỷ lệ mất khả năng lao động.

Trường hợp người sửdụng lao động, người lao động và cơ quan Bảo hiểm xã hội nếu không đồng ý vớikết luận của Hội đồng Giám định y khoa có quyền đề nghị lên Hội đồng Giám địnhy khoa cấp trên để giám định lại.

2.1. Hội đồng Giámđịnh y khoa chỉ tiến hành giám định khi có đủ thủ tục pháp lý trên những vănbản hồ sơ do người sử dụng lao động hoặc Bảo hiểm xã hội tỉnh gửi đến.

2.2. Hội đồng Giámđịnh y khoa chịu trách nhiệm tổ chức, tiến hành giám định theo đúng quy trìnhgiám định từ khi tiếp nhận hồ sơ cho đến khi có biên bản kết luận. của Hội đồngGiám định y khoa với thời hạn sớm nhất, nhưng không quá 60 ngày.

2.3. Khi Hội đồng Giámđịnh y khoa họp kết luận, đương sự không được vắng mặt.

Biên bản kết luận củaHội đồng Giám định y khoa được lập thành 5 bản có giá trị như nhau:

- 1 bản lưu ở Hội đồng Giám định y khoa.

- 4 Bản chuyển trả cơquan giới thiệu (1bản người sử dụng lao động, 1 bản người lao động, 2 bản cơquan Bảo hiểm xã hội) để thực hiện chế độ Bảo hiểm xã hội.

2.4. Hội đồng Giámđịnh y khoa chỉ tiến hành khám giám định các tổn thương, bệnh tật ghi trong hồsơ đã tiếp nhận do người sử dụng lao động hoặc Bảo hiểm xã hội tỉnh chuyển đến.

3. Bảo hiểm xã hộitỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương có trách nhiệm tiếp nhận, lập, kiểm trahoàn chỉnh, chuyển hồ sơ của người lao động đến Hội đồng Giám định y khoa theoquy định và căn cứ vào kết luận của Hội đồng Giám định y khoa để thực hiện chếđộ bảo hiểm xã hội cho người lao động theo quy định.

IV. ĐIỀU KHOẢN THIHÀNH

1. Thông tư này cóhiệu lực thi hành sau 15 ngày kể từ ngày ký ban hành, thay thế cho những giấytờ, thủ tục quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư liên Bộ số 12/TT-LB ngày 26/7/1995 củaliên Bộ Y tế - Lao động - Thương binh vàXã hội đối với các đối tượng khi giám định thương tật do tai nạn lao động, giámđịnh khả năng lao động, để hưởng chế độ bảo hiểm xã hội.

2. Sở Y tế các tỉnh, thành phố trựcthuộc Trung ương, y tế ngành, Bảo hiểm xã hội các tỉnh chịu trách nhiệm phổbiến, hướng dẫn và chỉ đạo các đơn vị trực thuộc thực hiện các quy định tạiThông tư này.

3. Viện Giám định ykhoa có trách nhiệm chỉ đạo Hội đồng Giám định y khoa các cấp thực hiện theođúng các quy định tại Thông tư này: Trong quá trình thực hiện nếu có khó khăn,vướng mắc, các đơn vị, địa phương cần phản ánh kịp thời về Bộ Y tế (Vụ điều trị, Viện . Giámđịnh y khoa) để nghiên cứu và kịp thời giải quyết./.