BỘ Y TẾ

-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------

Số: 868/2005/QĐ-BYT

Hà Nội, ngày 29 tháng 03 năm 2005

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH 07 BIỂU MẪU DÀNH CHO PHÒNG XÉT NGHIỆM HIV

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Nghị định số 49/2003/NĐ-CP ngày 15/5/2003 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế,

Theo đề nghị của ông Cục trưởng Cục Y tế dự phòng và Phòng chống HIV/AIDS,

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này 07 biểu mẫu dành cho phòng xét nghiệm HIV.

Điều 2. Các mẫu ban hành kèm theo Quyết định này được áp dụng đối với các phòng xét nghiệm HIV trong các cơ sở y tế của Nhà nước, tư nhân và bán công.

Điều 3. Các biểu mẫu phải được sử dụng đúng mục đích. Các cột trong biểu mẫu phải được ghi đầy đủ, phần kết luận phải ghi rõ bằng chữ (âm tính hoặc dương tính hoặc nghi ngờ), không được tẩy xoá, sửa chữa. Nếu viết sai thì gạch ngang dòng đó và viết lại xuống dòng dưới.

Điều 4. Giao Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương và các Viện khu vực chịu trách nhiệm kiểm tra việc thực hiện các quy định của Quyết định này đối với các phòng xét nghiệm HIV trong khu vực của mình theo định kỳ 01 năm.

Điều 5. Quyết định này có hiệu lực từ ngày ký, ban hành.

Điều 6. Các ông (bà): Chánh Văn phòng, Cục trưởng Cục Y tế dự phòng và Phòng chống HIV/AIDS, Vụ trưởng các Vụ: Điều trị, Pháp chế - Bộ Y tế, Thủ trưởng các đơn vị trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Thủ trưởng Y tế các ngành và Thủ trưởng các cơ sở y tế của Nhà nước, tư nhân và bán công chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

KT. BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

THỨ TRƯỞNG

Trần Chí Liêm

07 BIỂU MẪU DÀNH CHO PHÒNG XÉT NGHIỆM HIV.

BM 1 PHIẾU GỞI MẪU XÉT NGHIỆM HIV

BM 2 SỔ NHẬN MẪU & TRẢLỜI KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM HIV

BM 3 SỔ XÉT NGHIỆM HIV

BM 4 SỔ LƯU MẪU DƯƠNG TÍNH VÀ NGHI NGỜ

BM 5 PHIẾU TRẢ LỜI KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM HIV (Dùng cho đơn vị gởi mẫu xét nghiệm HIV)

BM 6 KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM HIV (Dùng để trả cho người được xét nghiệm HIV)

BM 7 PHIẾU HẸN TRẢ LỜI KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM

BM 1 PHIẾU GỞI MẪU XÉT NGHIỆM HIV

SỞ Y TẾ

Đơn vị gởi mẫu:…………….

-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------

ngày………. tháng ……..năm 201…

PHIẾU GỞI MẪU XÉT NGHIỆM HIV

STT

HỌ TÊN /MÃ SỐ

NĂM SINH

NGÀY LẤY MẪU

NGHỀ NGHIỆP /ĐỐI TƯƠNG

BAR CODE

XN ĐÃ THỰC HIỆN

GHI CHÚ

NAM

NỮ

SP1

SP2

SP3

Ghi chú: ghi rõ tên các sinh phẩm đã xét nghiệm:

sinh phẩm 1…………………sinh phẩm 2……………………sinh phẩm 3………….………..

Nhân viên nhận mẫu

(ký và ghi họ tên)

Nhân viên gởi mẫu

(ký và ghi họ tên)

Phụ trách xét nghiệm

(ký và đóng dấu)

BM 2 SỔ NHẬN MẪU XÉT NGHIỆM HIV

SỞ Y TẾ

Đơn vị:…………………………………………………………………….

KHOA XÉT NGHIÊM……………………………………………………………………………..

SỔ NHẬN MẪU & TRẢ LỜI KẾT QUẢ

năm 201…

STT

ĐƠN VỊ-BỘ PHẬN GỞI MẪU

NGÀY GỞI MẪU

SỐ LƯỢNG MẪU

NGƯỜI GỞI MẪU

NGƯỜI NHẬN MẪU

NGÀY LÀM XÉT NGHIỆM

NGÀY TRẢ KẾT QUẢ

NGƯỜI TRẢ KẾT QUẢ

NGƯỜI NHẬN KẾT QUẢ

GHI CHÚ

BM 3 SỔ XÉT NGHIỆM HIV

SỞ Y TẾ

Đơn vị:…………………………………………………………………….

KHOA XÉT NGHIÊM……………………………………………………………………………..

SỔ XÉT NGHIỆM HIV

TỪ …….. ĐẾN ……… NĂM 201….

STT

NGÀY NHẬN MẪU

HỌ TÊN/MÃ SỐ

NĂM SINH

NGHỀ NGHIỆP/ ĐỐI TƯỢNG

ĐƠN VỊ - BÔ PHẬN GỞI MẪU

XN ĐÃ THỰC HIỆN

KẾT LUẬN

GHI CHÚ

NAM

NỮ

SP 1

DO/ CO

SP2

DO/ CO

SP3

DO/ CO

XN KHÁC

BM 4 SỔ LƯU MẪU DƯƠNG TÍNH VÀ NGHI NGỜ

SỞ Y TẾ

Đơn vị:…………………………………………………………………….

KHOA XÉT NGHIÊM……………………………………………………………………………..

SỔ LƯU MẪU

DƯƠNG TÍNH VÀ NGHI NGỜ

năm 201…

STT

HỌ TÊN/MÃ SỐ

NĂM SINH

ĐỊA CHỈ

NGHỀ NGHIỆP/ĐỐI TƯỢNG

KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM

KẾT LUẬN

GHI CHÚ

SP1

SP2

SP3

BM 5 PHIẾU TRẢ LỜI KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM HIV

(Dùng cho đơn vị gởi mẫu xét nghiệm HIV)

SỞ Y TẾ

Đơn vị gởi mẫu:……………….

-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------

ngày………. tháng ……..năm 201…

Kính gởi:…………………………………

PHIẾU TRẢ LỜI KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM HIV

Nơi gởi mẫu xét nghiệm:……………………………………………………..

Ngày gởi mẫu xét nghiệm:……………………………………………………

Ngày xét nghiệm:……………………………………………………………..

STT

HỌ TÊN/MÃ SỐ

NĂM SINH

ĐỊA CHỈ

NGHỀ NGHIỆP/ ĐỐI TƯỢNG

KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM

KẾT LUẬN

GHI CHÚ

SP1

SP2

SP3

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ

(ký và đóng dấu)

PHỤ TRÁCH PHÒNG XN

(ký và đóng dấu)

BM 6 KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM HIV

(Dùng để trả cho người được xét nghiệm HIV)

SỞ Y TẾ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐƠN VỊ …………………..

ĐIỆN THOẠI……………...

KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM HIV

Ngày gởi mẫu:…………………..

nơi gởi mẫu:………………………

Mã số XN:……...…

Họ và tên bệnh nhân:…………….…………………….Tuổi:…….Giới tính: Nam …..; nữ ……

Địa chỉ:……………………………………………………….Loại bệnh phẩm:……………………

Yêu cầu xét nghiệm:…………………………………………………………………………………..

Kết quả:…………………………………………………………………………………………………

-

-

-

Kết Luận:………………………………………………………………………………………………

Ngày xét nghiệm khẳng định:………………………………………………………………………

Đề nghị: Tham vấn

Giám đốc

Ngày… tháng… năm 20…..

Trưởng khoa xét nghiệm

BM 7 PHIẾU HẸN TRẢ LỜI KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM

SỞ Y TẾ

Đơn vị gởi mẫu:…………….

-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------

PHIẾU HẸN TRẢ LỜI KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM

Họ và tên bệnh nhân:……………… ………………………………………..năm sinh:……………

Ngày lấy máu:………………………………………………………………………………………….

Ngày trả lời kết quả:………………………………. …………………………………………………

Điện thoại liên hệ ( số điện thoại PXN): ………………………………………..………………….

Ngày………. tháng ……..năm 201…

Người lấy máu

(ký và ghi họ tên)