QUYẾT ĐỊNH

Về việc ban hành "Hướng dẫn tạm thời chẩn đoán, xử trí và phòng lây nhiễm hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS)"

________________________________________

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Nghị định số 68/CP ngày 11/10/1993 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và tổ chức bộ máy Bộ Y tế;

Theo đề nghị của Vụ trưởng Vụ Điều trị Bộ Y tế;

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1. Nay ban hành kèm theo Quyết định này "Hướng dẫn tạm thời chẩn đoán, xử trí và phòng lây nhiễm Hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS)".

Điều 2. "Hướng dẫn tạm thời chẩn đoán, xử trí và phòng lây nhiễm hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS)" áp dụng cho tất cả các cơ sở khám chữa bệnh Nhà nước, bán công, tư nhân, dân lập, có vốn đầu tư của nước ngoài.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký ban hành, thay thế Quyết định số 888/2003/QĐ-BYT ngày 19/3/2003 ban hành Hướng dẫn tạm thời chẩn đoán, xử trí và phòng lây nhiễm hội chứng hô hấp cấp tính nặng và Quyết định số 903/2003/QĐ-BYT ngày 21/3/2003 về bổ sung, sửa đổi mục G phần II của "Hướng dẫn tạm thời chẩn đoán, xử trí và phòng lây nhiễm hội chứng hô hấp cấp tính nặng" của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Điều 4. Các ông, bà Chánh Văn phòng, Vụ trưởng Vụ Điều trị - Bộ Y tế, Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Viện trưởng viện Y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới, Thủ trưởng các Bệnh viện, Viện có giường bệnh trực thuộc Bộ, Giám đốc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Thủ trưởng y tế ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

KT. BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

THỨ TRƯỞNG

(Đã ký)

Nguyễn Văn Thưởng

HƯỚNG DẪN TẠM THỜI

CHẨN ĐOÁN, XỬ TRÍ VÀ PHÒNG LÂY NHIỄM HỘI CHỨNG HÔ HẤP CẤP TÍNH NẶNG (SARS)

(Ban hành kèm theo Quyết định số: 1113/2003/QĐ-BYT ngày 04 tháng 4 năm 2003 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

_________________________________________

I. CHẨN ĐOÁN:

1.1. Dịch tễ:

Người bệnh ở vùng dịch lưu hành, hoặc có tiếp xúc với người bệnh nghi ngờ mắc Hội chứng hô hấp cấp tính nặng.

1.2. Lâm sàng:

a. Khởi phát: Trung bình một tuần lễ sau khi tiếp xúc với nguồn lây.

b. Triệu chứng toàn thân:

- Đột ngột sốt cao, thường sốt liên tục trên 380C, đôi khi rét run, mặt đỏ, mạch nhanh, ăn kém, đau đầu, đau mỏi các cơ, có thể đau quanh hốc mắc và nổi hạch ngoại biên.

c. Triệu chứng hô hấp: có một hoặc nhiều triệu chứng sau:

- Ho: Thường ho khan, một số trường hợp ho có đờm khi có bội nhiễm.

- Khó thở: thở nhanh nông trên 25lần/phút (ở người lớn)

- Các dấu hiệu suy hô hấp cấp

- Nghe phổi có thể có nhiều ran.

1.3. Cận lâm sàng:

- Chụp X-Quang phổi: tổn thương phổi là hình ảnh viêm phổi kẽ, lúc đầu có thể khu trú sau đó lan toả, tổn thương tiến triển nhanh theo từng ngày, trường hợp nặng có thể mờ toàn bộ 2 bên phổi.

- Khí máu: có thể giảm oxy máu nặng với SpO2 dưới 90% hoặc Pa02 dưới 60mmHg; PaC02 bình thường hoặc tăng.

- Công thức máu: Số lượng bạch cầu và tiểu cầu bình thường hoặc giảm. Khi có bội nhiễm vi khuẩn thì số lượng bạch cầu tăng lên.

1.4. Chẩn đoán vi sinh vật:

- Làm các xét nghiệm để xác định vi sinh vật (nếu có điều kiện).

- Làm các xét nghiệm vi khuẩn (đờm, dịch phế quản, máu) và làm kháng sinh đồ.

II. XỬ TRÍ:

2.1. Nguyên tắc:

a. Mọi trường hợp được phát hiện bệnh đều phải nhập viện và cách ly hoàn toàn.

b. Nguyên nhân gây bệnh chưa được xác định rõ ràng, chưa có thuốc điều trị đặc hiệu. Vì vậy chủ yếu là điều trị triệu chứng, phát hiện và xử trí kịp thời tình trạg suy hô hấp.

c. Thông báo ngay tất cả những trường hợp bệnh được phát hiện về trung tâm y tế dự phòng của địa phương và Bộ Y tế.

2.2. Điều trị triệu chứng:

- Dùng thuốc giảm ho nếu có ho khan nhiều.

- Nhỏ mũi bằng các thuốc nhỏ mũi thông thường.

- Nếu sốt trên 38,5OC thì cho dùng thuốc hạ sốt:

+ Người lớn: dùng Paracctamol, liều dùng 2g/ngày, chia làm 4 lần.

+ Trẻ em: dùng Paracetamol 50-60 mg/kg cân nặng/ngày, chia làm 4 lần.

2.3. Dinh dưỡng, điều chỉnh rối loạn nước và điện giải:

- Đảm bảo đủ dinh dưỡng cho người bệnh.

- Uống nhiều nước hoa quả

- Truyền tĩnh mạch các dung dịch Na tri chlorua 0,9%, Glucosc 5%. Ringerlactat.

- Lượng dịch truyền tuỳ theo diễn biến lâm sàng và điện giải đồ

- Truyền tĩnh mạch các dung dịch xít amine.

2.4. Điều trị hồ trợ:

- Methylprednisolone tiêm tĩnh mạch liều 1mg/kg/ngày khi có suy hô hấp, tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc nặng, sử dụng cho đến khi dấu hiệu suy hô hấp thuyên giảm nhưng không nên quá 5 ngày.

- Có thể dùng gammaglobulin truyền tĩnh mạch 200-400 mg/kg, chỉ dùng một lần; hoặc albumin 20% x 100 ml/lần, 3 ngày truyền một lần nếu có điều kiện, số lần truyền tuỳ theo tình trạng sức khoẻ của người bệnh.

2.5. Điều trị suy hô hấp cấp

a. Đánh giá thành trạng suy hô hấp qua các dấu hiệu:

- Lâm sàng:

+ Khó thở, thở nhanh trên 25 lần/phút (đối với người lớn). Đối với trẻ em, xác định thở nhanh qua tần số thở tính theo lứa tuổi:

. Dưới 2 tháng: > 60 lần/phút

. Từ 2 đến 12 tháng: > 5O lần/phút

. Từ 1 đến 5 tuổi: > 40 lần/phút

+ Tím môi, tím đầu chi hoặc co kéo cơ hô hấp. Nếu suy hô hấp nặng có thể có rối loạn ý thức.

- Đo độ bão hoà oxy qua da: SpO2 dưới 90% và hoặc đo khí máu PaO2 dưới 60mmHg (Nếu có điều kiện).

b. Điều trì suy hô hấp cấp từ người lớn:

- Nguyên tắc:

+ Bảo đảm thông khí, cung cấp đủ oxy cho ngậm hểnh Nếu có điều kiện theo dõi SpO2 hoặc PaO2 thì phải duy trì SpO2 > 90% hoặc PaO2 > 60 mmHg.

+ Thở oxy qua ống thông mũi hoặc mặt nạ (mask). Lưu lượng 4-10 lít/phút với người bệnh không có bệnh phổi mạn tính từ trước; lưu lượng 1-3 lít/phút với người bệnh có bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn trước đó.

- Thông khi nhân tạo không xâm nhập CPAP hoặc BIPAP chỉ định khi:

+ Thở trên 25 lần/phút, co kéo cơ hô hấp, mạch nhanh trên 100 lần/phút.

+ SpO2 dưới 90 % hoặc PaO2 dưới 60 mmHg mặc dù đã thở oxy qua ống thông mũi hay mặt nạ.

+ pH máu: 7,3 - 7,35

Thông khí nhân tạo không xâm nhập chỉ được tiến hành đối với người bệnh tỉnh hợp tác tốt, ho khạc đờm tốt. Sau 30-60 phút thông khí nhân tạo không xâm nhập. Nếu tình trạng lâm sàng của người bệnh xấu đi phải đặt nội khí quản và thở máy.

Thông khí nhân tạo xâm nhập (đặt nội khí quản và thở máy).

+ Được chỉ định khi người bệnh có một trong các biểu hiện sau:

+ Rối loạn ý thức, ứ đọng đờm không ho khạc được, máy không xâm nhập thất bại.

+ Kiểu thở: Thông khí nhân tạo với áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP), thường bắt đầu với FiO2 100 % trong 1 giờ với PEEP +5 cmH20, thể tích khí lưu thông (Vt) 6-8 ml/kg; tần số thở 16-20 lần/phút; áp lực đỉnh dờng dẫn khí dưới 45cmH20. Giảm dần FiO2 xuống tới dưới 60% và điều chỉnh PEEP theo khí máu hoặc SpO2 nhằm duy trì PaO2 > 60 mmHg hoặc SpO2 > 90%.

+ Dùng thuốc an thần và mở khí quả nếu người bệnh chống máy.

c. Điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ em: Theo hướng dẫn tại Phụ lục 1.

2.6. Điều trị căn nguyên:

- Hiện chưa xác định rõ căn nguyên nên không có điều trị đặc hiệu. Tuy nhiên có nhiều khả năng vi rút là căn nguyên gây ra hội chứng này.

- Điều trị bội nhiễm phế quản, phổi: dùng kháng sinh phổ rộng nhóm

cephalosporine thế hệ 3 hoặc quinolone thế hệ mới kết hợp với một thuốc nhóm aminoside (Tham khảo Phụ lục 2).

- Thuốc kháng vi rút: Có thể dùng Ribavirin 800 mg/ngày, tối đa 1200mg/ngày (theo cân nặng), chia làm 3-4 lần/ngày uống trong bữa ăn (cần theo dõi công thức máu, chức năng gan thận và điều chỉnh liều cho phù hợp), dùng đến khi hết sốt 2 ngày, thường từ 7-10 ngày. Chống chỉ định ở người dị ứng với thuốc hoặc tá dược của thuốc, phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú, bệnh tim nặng, suy thận với độ thanh thai creatinin dưới 50 ml/phút. Suy gan nặng hoặc xơ gan mất bù, các bệnh huyết sắc tố. Phụ nữ đã dùng Ribavirin thì không được có thai trong vòng 4 tháng sau khi ngừng thuốc vì có nguy cơ gây quái thai.

2.7. Theo dõi

a. Lâm sàng: Theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, lượng nước tiểu.

b. Cận lâm sàng: Chụp XQuang phổi, khí máu, creatinin, điện giải đồ, công thức máu, CPK, men gan (ALT, AST).

2.8. Tiêu chuẩn cho ra viện và theo dõi sau khi ra viện

Người bệnh được chuyển sang khu cách ly khác (khu đệm) khi có đủ các tiêu chuẩn sau:

+ Hết sốt ít nhất 5 ngày mà không dùng thuốc hạ sốt.

+ Hết ho.

+ Toàn trạng tốt: ăn ngủ bình thường.

+ Mạch huyết áp, nhịp thở trở về bình thường

+ các xét nghiệm máu trở về bình thường nếu trước đó bất thường:

Công thức máu, các men gan (ALT, AST).

+ X-Quang phổi cải thiện.

+ Đo SpO2 trên 95 % .

- Người bệnh được điều trị tại khu cách ly khác (khu đệm) trong 7 ngày, nếu tình trạng người bệnh vẫn ổn định mới cho ra viện.

- Trước khi cho người bệnh ra viện, cơ sở điều trị phải thông báo cho thường trực Ban chỉ đạo phòng chống dịch.

- Sau khi ra viện người bệnh phải khám lại tại nơi đã điều trị và chụp X- quang phổi kiểm tra 1 lần/1 tuần cho đến khi X-quang phổi trở về bình thường. Trong thời gian này người bệnh cần nghỉ tại nhà, không đến nơi công cộng.

- Sau khi ra viện người bệnh phải tự theo dõi nhiệt độ 12 giờ/lần, nếu nhiệt độ > 380C ở 2 lần đo liên tiếp hoặc có dấu hiệu bất thường khác thì phải đến khám lai ngay tại nơi đã điều trị

III PHÒNG LÂY NHIỄM

3.1. Nguyên tắc

Thực hiện các biện pháp cách ]y nghiêm ngặt. Mọi nhân viên y tế khi phát hiện người bệnh nghi ngờ bị SARS đều phải chỉ dẫn người bệnh đến các cơ sở y tế được chỉ định tiếp nhận các người bệnh này để họ được khám, phân loại và cách ly nếu cần.

3.2. Tổ chức Khu vực cách ly

Có 3 khu vực cách ly theo nguy cơ lây bệnh tại bệnh viện có điều trị người bệnh SARS:

a. Khu vực có nguy cơ cao (khu vực cách ly đặc biệt): Nơi điều trị và chăm sóc người bệnh SARS hoặc nghi ngờ mắc SARS.

- Khu vực này phải có bảng màu đỏ ghi "KHU VỰC CÁCH LY ĐẶC BIỆT"và có bảng hướng dẫn chỉ tiết treo tại lối vào để thông báo cho mọi người biết.

- Có người trực gác để kiểm soát người ra vào, phân luồng lối đi riêng đến từng khu vực khác nhau, hướng dẫn sử dụng khẩu trang và phương tiện phòng lây nhiễm.

- Khu vực cách ly đặc biệt chia thành 4 khu riêng biệt: khu khám, khu theo dõi người bệnh nghi ngờ SARS, khu điều trị người bệnh SARS và khu đệm.

b. Khu vực có nguy cơ: Là khu vực có nhiêu khả năng có người bệnh SARS đến khám và điều trị ban đầu. Ví dụ: Khoa hô hấp, Khoa cấp cứu Khoa khăm bệnh... Khu vực này phải có bảng hướng dẫn chi tiết treo ở lối ra vào và có ký hiệu màu vàng.

c. Khu vực khả năng có nguy cơ: Bao gồm các khu vực khác còn lại có người bệnh. Khu vực này có bảng màu xanh.

3.3. Phòng ngừa cho người bệnh và khách đến thăm:

- Phát hiện sớm và cách ly buồng riêng ngay những người nghi ngờ mắc bệnh dịch

- Người bệnh đã xác định bệnh được xếp phòng riêng, không xếp chung phòng với người nghi ngờ mắc bệnh dịch.

- Tất cả người bệnh SARS phải đeo khẩu trang tiêu chuẩn như N95, người nghi ngờ mắc bệnh dịch phải đeo khẩu trang quy chuẩn khi ở trong buồng bệnh cũng như khi đi ra ngoài buồng bệnh.

- Người bệnh cần chụp Quang, làm các xét nghiệm, khám chuyên khoa cần được tiến hành tại giường. Nếu không có điều kiện, khi chuyển người bệnh đi chụp chiếu, xét nghiệm... phải thông báo trước cho các khoa liên quan để nhân viên y tế tại các khoa tiếp nhận người bệnh chiếu chụp, xét nghiệm cũng phải mang đầy đủ các phương tiện phòng hộ. Người bệnh phải đeo khẩu trang và mặc áo choàng khi vận chuyển trong bệnh viện

- Hướng dẫn người bệnh khạc nhổ vào khăn giấy mềm dùng một lần và cho ngay vào thùng rác y tế.

- Trong thời gian có dịch hạn chế người nhà vào thăm bệnh nhân trong bệnh viện. Cấm người nhà và khách đến tham khu cách ly.

- Người nhà đến thăm người bệnh ngoài khu vực cách ly phải đeo khẩu trang.

- Bệnh viện cần tổ chức bán khẩu trang cho người nhà người bệnh.

3.4. Phòng ngừa cho nhân viên y tế

- Phương tiện phòng hộ gồm: Khẩu trang loại N95, kính bảo hộ, mặt nạ che mặt, áo choàng giấy dùng một lần, găng tay, mũ, bao giầy hoặc ủng.

- Phát và sử dụng phương tiện phòng hộ: Mỗii nhân viên ở khu vực màu đỏ (Khu vực cách ly nghiêm ngặt) khi bắt đầu ca làm việc phải được phát và mang đầy đủ phương tiện phòng hộ trước khi tiếp xúc với người bệnh và các chất tiết đường hô hấp. Khi hết ca làm việc phải thải bỏ các phương tiện phòng hộ vào thùng rác và xử lý như chất thải y tế nhiễm khuẩn.

- Sử dụng khẩu trang: Dùng khẩu trang đạt tiêu chuẩn như khẩu trang loại N95. Khẩu trang phải khít với khuôn mặt, che kín cả mũi và miệng. Mỗi khẩu trang dùng cho một ca làm việc hoặc thay thế ngay khi rách: ớt, bẩn. ở khu vực màu vàng tối thiểu phải mang khẩu trang quy chuẩn loại N95. ở khu vực màu xanh hướng dẫn mọi người phải đeo khẩu trang.

- Sử dụng áo choàng bảo hộ (áo giấy, dùng 1 lần): Mang áo bảo hô mỗi lần tiếp xúc trực tiếp với người bệnh, tốt nhất là sử dụng một lần. Nếu không đủ có thể sử dụng áo choàng bảo hộ cho một ca làm việc hoặc thải bỏ khi bẩn. Treo áo choàng mặt ngoài vào trong khi không sử dụng Trường hợp không có đủ áo dùng 1 lần mà phải sử dụng áo choàng vải. sau mồi ca làm việc phải khử khuẩn, giặt và tiệt khuẩn.

- Sử dụng găng tay: Sử dụng găng tay một lần khi tiếp xúc với người bệnh dụng cụ hoặc môi trường xung quanh. Tháo bỏ găng sau mỗi lần sử dụng. Rửa tay ngay bằng xà phòng hoặc dung dịch sát khuẩn hoặc cồn >60o sau khi tháo găng.

- Sử dụng kính bảo hộ hoặc mặt nạ che mặt: bắt buộc khi làm thủ thuật, chăm sóc tiếp xúc trực tiếp với người bệnh, chất tiết đường hô hấp (hút dịch, đặt nội khí quản, người bệnh ho, sổ mũi...). Sau mỗi ca làm việc các kính bảo hộ và mặt nạ che mặt phải được khử trùng bằng dung dịch sát khuẩn hoặc cồn >60o.

- Bệnh phẩm xét nghiệm: Phải đặt trong túi nilon hoặc hộp vận chuyển theo quy định đến phòng xét nghiệm.

- Vệ sinh tay: Rửa tay bằng xà phòng hoặc dung dịch sát khuẩn tay. Rửa tay sau khi tiếp xúc với dịch tiết đường hô hấp, chăm sóc người bệnh, tiếp xúc với dụng cụ bẩn, sau khi tháo găng tay, sau khi tháo khẩu trang, trước khi rời buồng bệnh - khu vực cách ly.

- Vệ sinh cá nhân: Cán bộ y tế tiếp xúc với người bệnh ở khu vực cách ly đặc biệt phải tắm, thay quần áo trước khi ra khỏi bệnh viện.

- Giám sát: Lập danh sách nhân viên y tế trực tiếp chăm sóc điều trị và nhân viên làm việc tại khoa có người bệnh SARS. Các nhân viên này sẽ tự theo dõi nhiệt độ hàng ngày. Những nhân viên có dấu hiệu nghi bị SARS sẽ được khám, làm các xét nghiệm và theo dõi như người bệnh nghi ngờ bị SARS.

3.3. Xử lý dụng cụ y tế, đồ vài và dụng cụ dùng cho người bệnh:

- Dụng cụ y tế: Những dụng cụ dùng lại phải khử khuẩn ngay, sau đó mới chuyển về buồng cọ rửa để cọ rửa và tiệt khuẩn theo quy định.

- Dụng cụ dùng cho người bệnh: Phải cọ rửa và tẩy uế bằng xà phòng và hoá chất khử khuẩn hàng ngày và mỗi khi bẩn. Mỗi người bệnh có dụng cụ phục vụ vệ sinh và dinh dưỡng riêng.

- Đồ vải: Hấp ướt dưới áp lực trước khi giặt. áp dụng phương pháp vận chuyển và xử lý như đồ vải nhiễm khuẩn. Thu gom đồ vải trong túi nilon màu vàng trước khi vận chuyển xuống nhà giặt. Ngâm đồ vải trong các dung dịch tẩy. Cho thêm nồng độ chất tẩy khi giặt nếu thấy cần thiết.

3.6. Xử lý môi trường và chất thải bệnh viện:

- Môi trường: Khu vực buồng bệnh và khu vực cách ly được coi là bị nhiễm khuẩn nặng. Sàn nhà, chân tường, các góc cạnh bàn ghế phải lau tối thiểu ngày 2 lần bằng các hoá chất sát khuẩn. Các nhân viên làm vệ sinh ở khu vực này cũng phải sử dụng các phương tiện phòng hộ như nhân viên y tế. việc khử khuẩn sau khi người bệnh ra viện theo hướng dẫn tại phụ lục 3. Quy trình khử trùng bệnh viện và môi trường tại vùng ô nhiễm.

- Chất thải: Mọi chất thải rắn phát sinh tại khu vực cách ly đặc biệt đều được coi là chất thải nhiễm khuẩn. Chất thải khi phát sinh phải được thu gom ngay trong các túi nilon màu vàng, các túi đựng chất thải phải buộc cổ túi và vận chuyển về nơi tập trung rác của bệnh viện để đem đi thiêu huỷ. Không để các túi đựng bị rách làm rơi vãi rác trên đường vận chuyển.

3.7. Vận chuyển người bệnh:

- Nguyên tắc:

+ Hạn chế vận chuyển người bệnh.

+ Chỉ chuyển người bệnh trong trường hợp người bệnh nặng, vượt quá hả năng điều trị của cơ sở.

+ Đảm bảo an toàn cho người bệnh và người chuyển người bệnh (lái xe, nhân viên y tế, người nhà v.v...) theo hướng dẫn ở mục phòng bệnh.

- Nhân viên vận chuyển người bệnh phải mang đầy đủ phương tiện phòng hộ:

khẩu trang loại N95, áo choàng một lần, mặt nạ che mặt, găng tay, mũ.

- Tẩy uế xe cứu thương sau môi lần vận chuyển người bệnh bằng chất sát khuẩn thông thường.

3.8. Xử lý người bệnh tử vong:

- Nguyên tắc:

Bảo đảm an toàn cho nhân viên, người nhà và cộng đồng.

- Người bệnh tử vong phải được khâm liệm tại chỗ theo quy định phòng chống dịch, phải khử khuẩn bằng các hoá chất: cloramin B, formalin.

- Chuyển người bệnh tử vong đến nơi chôn cất hay hoả táng bằng xe riêng và ảm bảo đúng quy định phòng lây nhiễm.

- Sau khi tử vong, trong khoảng thời gian 24 giờ phải hoả táng hoặc chôn cất, tốt nhất là hoả táng./.