QUYẾT ĐỊNH

Về việc ban hành quy tắc bảo hiểm tai nạn thân thể học sinh

BỘ TRƯỞNG BỘ TÀI CHÍNH

Căn cứ Nghị định số 155-HĐBT ngày 15/10/1988 của Hội đồng Bộ trưởng quy định chức năng, nhiệm vụ và tổ chức bộ máy của Bộ Tài chính;

Căn cứ Quyết định số 45-QĐTC ngày 2/3/1989 của Bộ trưởng Bộ Tài chính ban hành điều lệ về tổ chức và hoạt động của Tổng công ty Bảo hiểm Việt Nam;

Theo đề nghị của Tổng Giám đốc Tổng Công ty Bảo hiểm Việt Nam,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1.- Ban hành kèm theo Quyết định này quy tắc và biểu phí về bảo hiểm tai nạn thân thể học sinh 24 giờ ngày, đêm.

Điều 2.- Nếu xét thấy cần thiết, hàng năm Tổng Công ty Bảo hiểm Việt Nam được phép điều chỉnh mức phí và mức trách nhiệm bảo hiểm cho phù hợp với tình hình biến động giá cả thị trường sau khi đã thoả thuận với các vụ chức năng của Bộ Tài chính.

Điều 3.- Quyết định này thi hành từ năm 1991-1992.

Điều 4.- Các ông Tổng Giám đốc Tổng công ty bảo hiểm Việt Nam, Chánh văn phòng Bộ Tài chính, Giám đốc Sở tài chính tỉnh, thành phố, đặc khu trực thuộc Trung ương và Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành quyết định này.

QUY TẮC

BẢO HIỂM TAI NẠN THÂN THỂ HỌC SINH 24 GIỜ NGÀY ĐÊM

(Ban hành kèm theo Quyết định số 256-TC/BH ngày 22 tháng 7 năm 1991

của Bộ trưởng Bộ Tài chính)

I. NGUYÊN TẮC CHUNG

Điều 1.- Tổng Công ty Bảo hiểm Việt Nam (BAOVIET) nhận bảo hiểm những tai nạn gây ra thiệt hại về thân thể đối với học sinh đang theo học tại trường: nhà trẻ - mẫu giáo, phổ thông cơ sở, phổ thông trung học, các trường đại học, cao đẳng, trung học chuyên nghiệp và học sinh học nghề (sau đây gọi là Người được bảo hiểm).

Điều 2.- Quy định: Đối với học sinh khối nhà trẻ, mẫu giáo, học sinh phổ thông cơ sở, phổ thông trung học, người thừa hưởng tiền bảo hiểm là cha, mẹ, người nuôi dưỡng của Người được Bảo hiểm. Đối với học sinh đại học, cao đẳng, trung học chuyên nghiệp và học sinh học nghề, người thừa hưởng tiền bảo hiểm là: cha, mẹ, người nuôi dưỡng hoặc vợ (chồng), con của Người được bảo hiểm.

Điều 3.- Người được bảo hiểm theo quy tắc này vẫn được tham gia và hưởng quyền lợi của các loại hình bảo hiểm khác.

II. PHẠM VI BẢO HIỂM

Điều 4.- Tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm là những tai nạn xảy ra do một lực bất ngờ, ngoài ý muốn của Người được bảo hiểm từ bên ngoài tác động lên thân thể người được bảo hiểm là nguyên nhân trực tiếp làm cho người được bảo hiểm bị chết hoặc thương tật thân thể.

Phạm vi bảo hiểm mở rộng đối với trường hợp tai nạn xảy ra do Người được bảo hiểm có hành động cứu người, cứu tài sản của Nhà nước, của nhân dân và tham gia chống các hành động phạm pháp.

III. KHÔNG THUỘC TRÁCH NHIỆM BẢO HIỂM

Điều 5.- Tai nạn xảy ra đối với Người được bảo hiểm do những nguyên nhân sau đây không thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm:

1. Người được bảo hiểm có hành động cố ý gây tai nạn hoặc bị tai nạn do hành động cố ý hoặc hành động tội phạm của người thừa hưởng tiền bảo hiểm.

2. Trường hợp đánh nhau mà Người được bảo hiểm là nguyên nhân gây ra.

3. Người được bảo hiểm là học sinh cấp 2 trở lên vi phạm nghiêm trọng pháp luật, các quy định của nhà trường, chính quyền địa phương và các tổ chức xã hội khác, vi phạm nghiêm trọng luật lệ an toàn giao thông.

4. Cảm đột ngột, trúng gió, bệnh tật hoặc những tai biến trong quá trình điều trị bệnh gây ra.

5. Ngộ độc thức ăn, đồ uống.

6. Điều trị tai nạn hoặc sử dụng thuốc không theo chỉ dẫn của cơ quan y tế.

7. Người được bảo hiểm sử dụng và bị ảnh hưởng của rượu bia, ma tuý và các chất kích thích tương tự khác.

8. Người được bảo hiểm là học sinh cấp 2 trở lên tham gia những trò chơi có tính chất nguy hiểm như; leo trèo cây, cột điện, mái nhà hoặc những vật có độ cao tương tự, nghịch pháo, trái nổ... hoặc có hành động nguy hiểm gây ra tai nạn.

9. Chiến tranh.

IV. PHÍ BẢO HIỂM, SỐ TIỀN BẢO HIỂM,

HIỆU LỰC BẢO HIỂM

Điều 6.- Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm căn cứ vào biểu phí do Bộ Tài chính quy định.

Điều 7.- Phí bảo hiểm do Người được bảo hiểm hoặc người thừa hưởng tiền bảo hiểm nộp. Phí bảo hiểm thu một lần ngay từ ngày đầu năm học.

Điều 8.- Hiệu lực bảo hiểm của mỗi lần đóng phí bảo hiểm là 01 năm, kể từ khi Người được bảo hiểm đã đóng phí bảo hiểm đầy đủ và được đại diện cơ quan bảo hiểm ghi nhận vào danh sách người đã đóng phí.

Điều 9.- Trường hợp Người được bảo hiểm chuyển trường hoặc chuyển chỗ ở, bảo hiểm vẫn có hiệu lực như quy định tại Điều 7.

V. QUYỀN LỢI CỦA NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM

Điều 10.- Trường hợp Người được bảo hiểm bị chết do tai nạn thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm, BAOVIET trả tiền bảo hiểm theo mức quy định tại "Biểu phí và số tiền bảo hiểm"

Điều 11.- Trường hợp người được bảo hiểm bị thương tật do tai nạn thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm, BAOVIET trả chi phí cấp cứu nạn nhân, chi phí điều trị, chi phí bồi dưỡng. Mức trả tương ứng với tỷ lệ quy định cho từng loại thương tật thân thể.

Điều 12.- Trường hợp người được bảo hiểm bị thương tích tạm thời (Không nằm trong loại thương tật quy định tại Điều 11) BAOVIET trả tiền bảo hiểm theo ngày điều trị tai nạn, bao gồm chi phí điều trị và chi phí bồi dưỡng. Mức trả quy định tại "Biểu phí và số tiền bảo hiểm".

Điều 13.- Trong mọi trường hợp, tổng số tiền bảo hiểm trả cho một trường hợp thương tật không vượt quá số tiền bảo hiểm quy định trong "Biểu phí và số tiền bảo hiểm".

Điều 14.- Số tiền bảo hiểm được trả cho Người được bảo hiểm hoặc người thừa hưởng tiền bảo hiểm.

VI. Trách nhiệm của người được bảo hiểm và người thừa hưởng tiền bảo hiểm

Điều 15.- Người được bảo hiểm đóng phí bảo hiểm đầy đủ theo quy định của BAOVIET.

Điều 16.- Người được bảo hiểm phải nghiêm chỉnh chấp hành pháp luật Nhà nước, Luật lệ an toàn giao thông, nội quy của nhà trường và chính quyền địa phương.

Điều 17.- Khi người được bảo hiểm bị tai nạn, người thừa hưởng tiền bảo hiểm phải áp dụng các biện pháp cần thiết có thể thực hiện được để cứu chữa nạn nhân.

VII. THỦ TỤC YÊU CẦU TRẢ TIỀN BẢO HIỂM

Điều 18.- Khi yêu cầu BAOVIET trả tiền bảo hiểm, người được bảo hiểm hoặc người thừa hưởng tiền bảo hiểm phải gửi cho BAOVIET các chứng từ sau đây trong vòng 1 tháng kể từ ngày người được bảo hiểm điều trị khỏi hoặc bị chết:

1. Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm.

2. Giấy xác nhận học sinh đã tham gia bảo hiểm.

3. Biên bản tai nạn có xác nhận của nhà trường, của Chính quyền địa phương hoặc của công an nơi người được bảo hiểm bị tai nạn.

4. Xác nhận điều trị của cơ quan y tế (giấy ra viện, phiếu điều trị và các giấy tờ có liên quan đến việc điều trị tai nạn).

5. Giấy chứng tử (trường hợp chết)

Trường hợp Người được bảo hiểm và người thừa hưởng tiền bảo hiểm có hành động không trung thực trong việc khai báo, thu thập các chứng từ trong hồ sơ tai nạn, BAOVIET có quyền xem xét lại hoặc phối hợp cùng các cơ quan chức năng đề giải quyết. Tuỳ theo mức độ vi phạm của Người được bảo hiểm hoặc người thừa hưởng tiền bảo hiểm, BAOVIET có quyền từ chối một phần hoặc toàn bộ số tiền bảo hiểm. Trong trường hợp đương sự có dấu hiệu vi phạm pháp luật, BAOVIET có trách nhiệm đề nghị cơ quan pháp luật xem xét, giải quyết.

Điều 19.- BAOVIET có trách nhiệm xem xét, giải quyết và thanh toán tiền bảo hiểm trong vòng 21 ngày kể từ khi nhận được đầy đủ chứng từ hợp lệ.

VIII. GIẢI QUYẾT TRANH CHẤP

Điều 20.- Thời hạn Người được bảo hiểm hoặc người thừa hưởng tiền bảo hiểm khiếu nại BAOVIET về việc xét giải quyết trả tiền bảo hiểm là 6 tháng kể từ ngày Người được bảo hiểm nhận được giấy thông báo trả tiền bảo hiểm của BAOVIET.

Điều 21.- Mọi tranh chấp có liên quan đến quy tắc bảo hiểm này, nếu các bên không giải quyết được bằng thương lượng, thì một trong hai bên được quyền đưa ra xét xử tại cơ quan pháp luật Nhà nước.

BẢNG TRẢ TIỀN BẢO HIỂM THƯƠNG TẬT

Trả tiền bảo hiểm

Tỷ lệ % số tiền bảo hiểm

I. Thương tật tạm thời

A. Chi trên

1. Gẫy xương tay

15 – 25%

2. Gẫy 2 xương cẳng tay

12 – 23%

3. Gẫy 1 xương quay hoặc 1 xương trụ

10 – 20%

4. Gẫy đầu dưới xương quay

10 – 18%

5. Gẫy mỏm trâm quay hoặc trụ

8 - 15%

6. Gẫy xương cổ tay

10 – 18%

7. Gẫy xương đốt bàn

12 – 20%

8. Gẫy xương đòn

10 – 20%

9. Gẫy xương bả vai

10 – 20%

10. Gẫy xương ngón tay

7 - 12%

B. Chi dưới

11. Gẫy xương đùi:

- 1/3 trên hay cổ xương đùi

30 – 40%

- 1/3 giữa hoặc dưới

25 – 35%

12. Gẫy hai xương chày, mác

20 – 30%

13. Gẫy xương chày (1/3 giữa)

15 – 25%

14. Gẫy xương mác (1/3 trên, giữa)

12 – 23%

15. Gẫy đoạn mâm chày

15 – 25%

16. Gẫy xương mác đầu dưới

12 – 22%

17. Đứt gân Achille

15 – 25%

18. Đứt gân bánh chè

15 – 25%

19. Gẫy đốt bàn

12 – 25%

20. Gẫy xương ngón chân

7 - 15%

21. Vỡ xương gót

12 – 25%

22. Gẫy xương thuyền

12 – 22%

23. Gẫy xương mắt cá

12 – 22%

C. Sọ não:

24. Lột da đầu toàn phần (một phần theo tỷ lệ)

15 – 25%

25. Nứt vỡ, mẻ xương sọ

10 – 20%

26. Lún sọ não

20 – 30%

D. Lồng ngực:

27. Gẫy xương sườn

8 - 15%

II. Thương tật vĩnh viễn

A. Thương tật bộ phận:

a. Đầu:

28. Mất 3/4 lưỡi, còn lai gốc lưỡi (mất từ đường gai lưỡi V trở ra)

75 – 85%

29. Điếc hoàn toàn hai tai không phục hồi được

90%

30. Điến hoàn toàn một tai không phục hồi được

40%

31. Mất hoặc mù hoàn toàn một mắt

50 -60%

32. Mất hoặc mù hoàn toàn một mắt nhưng trước khi xảy ra tai nạn này đã bị mất hoặc mù một mắt rồi

95%

33. Mất toàn bộ xương hàm trên hoặc dưới

70 – 80%

34. Nứt vỡ xương vòm sọ đã liền nhưng còn di chứng đau đầu kéo dài

35 – 40%

35. Mất mũi

35 – 50%

b. Chi trên:

36. Mất 1 cánh tay từ trên xuống (tháo khớp vai)

75 – 85%

37. Cắt cụt 1 cánh tay từ dưới vai xuống

70 – 80%

38. Cắt cụt một cánh tay từ khuỷu xuống (tháo khớp khuỷu)

65 – 75%

39. Mất trọn 1 bàn tay hoặc cả 5 ngón tay

60 – 75%

40. Mất mỗi ngón tay

12 – 17%

41. Dính khớp bả vai

30 – 45%

42. Dính khớp khuỷu tay

25 – 40%

43. Dính khớp cổ tay

20 – 35%

c. Chi dưới:

44. Mất 1 chân từ háng xuống (tháo khợp háng - đùi)

75 – 85%

45. Cắt cụt một đùi:

- 1/3 trên

70 – 80%

- 1/3 dưới hoặc giữa

65 – 75%

46. Cắt cụt một chân từ gối xuống

60 – 75%

47. Tháo khớp cổ chân hoặc mất một bàn chân

60 – 75%

48. Mất một ngón chân

12 – 15%

49. Dính khớp háng

45 – 55%

50. Dính khớp gối

30 – 45%

51. Mất phần lớn xương bánh chè và giới hạn nhiều khả năng duỗi cẳng chân trên đùi

45 – 55%

52. Gẫy chân can lệch hoặc mất xương làm ngắn chi:

- ít nhất 5 cm

40 – 45%

- từ 3 cm đến 5 cm

35 – 40%

53. Liệt hoàn toàn dây thần kinh hông khoeo ngoài

35 – 45%

53. Liệt hoàn toàn dây thần kinh hông khoeo trong

25 – 35%

Ghi chú: Mất hẳn chức năng của từng bộ phận hoặc hỏng vĩnh viên chỉ được coi như mất từng bộ phận đó hoặc mất chi.

B. Thương tật toàn bộ:

55. Mất hoặc mù hoàn toàn hai mắt

100%

56. Rối loạn tâm thần hoàn toàn và không thể chữa được

100%

57. Hỏng toàn bộ chức năng nhai và nói

100%

58. Mất cả hoặc liệt hoàn toàn 2 tay (từ vai xuống) hoặc 2 chân (từ háng hoặc đầu gối trở xuống)

100%

59. Mất cả 2 bàn tay hoặc 2 bàn chân, hoặc mất 1 cánh tay và 1 bàn chân, hoặc mất 1 cánh tay và 1 cẳng chân hoặc 1 bàn tay và 1 cẳng chân, hoặc 1 bàn tay và 1 bàn chân

100%

60. Mất hoàn toàn khả năng lao động mà không thể làm bất cứ việc gì được (toàn bộ bị tê liệt, bị thương dẫn đến tình trạng nằm liệt giường hoặc dẫn đến tàn tật toàn bộ vĩnh viễn)

100%

NGUYÊN TẮC XÉT TRẢ TIỀN BẢO HIỂM

Việc xét giải quyết trả tiền theo bảng này sẽ căn cứ trên các chứng từ điều trị của nạn nhân và quy định như sau:

1. Vết thương điều trị bình thường: không có hoặc có kèm theo tiểu phẫu thuật, vết thương không nhiễm trùng sẽ trả tiền kèm bảo hiểm cho thương tật này tương ứng với mức thấp nhất của thang tỷ lệ trả tiền bảo hiểm quy định cho trường hợp này.

2. Vết thương điều trị phức tạp: kèm theo trung, đại phẫu thuật phải nằm điều trị nội trú tại bệnh viện, vết thương nhiễm trùng, vết thương phải khâu lại hoặc bó bột lại, hoặc sau khi điều trị còn để lại di chứng (mà không quy định trong phần II-A) thì tuỳ theo mức độ nặng, nhẹ với thời gian điều trị nội, ngoại trú trên mức điều trị bình thường ở điểm 1 trên, mỗi ngày được cộng thêm 0,5% số tiền bảo hiểm nhưng không vượt quá mức cao nhất của thang tỷ lệ trả tiền bảo hiểm quy định cho trường hợp này.

3. Trường hợp đa vết thương có quy định trong bảng, sẽ trả tiền bảo hiểm cho từng vết thương nhưng tổng số tiền trả cho người được bảo hiểm không vượt quá số tiền bảo hiểm.

4. Những vết thương nặng không quy định trong phần II (như vết thương nội tạng: tim, gan, phổi...., hoặc đa vết thương phần mềm làm dập nát chân tay, đầu hay bỏng toàn thân...) thì xét trả tiền bảo hiểm theo ngày điều trị nội, ngoại trú, mỗi ngày bằng 0,4% số tiền bảo hiểm nhưng không vượt quá số tiền bảo hiểm./.