THÔNG TƯ

Hướng dẫn việc giám định mức suy giảm khả năng lao động của người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc

__________________________

Căn cứ Luật Bảo hiểm xã hội số 71/2006/QH11 ngày 29/6/2006;

Căn cứ Nghị định số 152/2006/NĐ-CP ngày 22/12/2006 của Chính phủ Hướng dẫn một số điều của Luật Bảo hiểm xã hội về bảo hiểm xã hội bắt buộc;

Căn cứ Nghị định số 68/2007/NĐ-CP ngày 19/4/2007 của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm xã hội về bảo hiểm xã hội bắt buộc đối với quân nhân, công an nhân dân và người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân, công an nhân dân;

Căn cứ Nghị định số 188/2007/NĐ-CP ngày 27/12/2007 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Sau khi có ý kiến thống nhất của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội; Bộ Tư pháp; Tổng Liên đoàn lao động Việt Nam; Bảo hiểm Xã hội Việt Nam,

Bộ Y tế hướng dẫn việc giám định mức suy giảm khả năng lao động của người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc như sau:

Chương I

QUY ĐỊNH CHUNG

Điều 1. Phạm vi điều chỉnh

Thông tư này hướng dẫn việc giám định mức suy giảm khả năng lao động của người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc, bao gồm việc lập hồ sơ, trình tự khám giám định y khoa cho người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, nghỉ hưu trước tuổi quy định và thân nhân của người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc bị suy giảm khả năng lao động.

Điều 2. Đối tượng áp dụng

1. Người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc

a) Người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc quy định tại Điều 2 Nghị định số 152/2006/NĐ-CP của Chính phủ.

b) Người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc theo qui định tại Khoản 1, Khoản 2 và Khoản 3, Điều 2 Nghị định số 68/2007/NĐ-CP của Chính phủ.

2. Người lao động đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc, người hưởng trợ cấp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp một lần hoặc hằng tháng.

Tất cả các đối tượng được quy định tại Khoản 1, Khoản 2 Điều này sau đây gọi chung là người lao động.

3. Thân nhân của người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc

Bao gồm thân nhân của người lao động quy định tại Khoản 1, Khoản 2 Điều 2; Thân nhân của người lao động đã đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc từ đủ mười lăm năm trở lên nhưng chưa hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội một lần mà bị chết; Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng mà bị chết; Người đang hưởng trợ cấp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hàng tháng với mức suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên mà bị chết; Người lao động chết do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp theo qui định tại Khoản 1, Điều 64 và Khoản 3, Điều 139 Luật Bảo hiểm xã hội.

4. Người sử dụng lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc

a) Người sử dụng lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc quy định tại Điều 3 Nghị định số 152/2006/NĐ-CP của Chính phủ.

b) Người sử dụng lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc quy định tại Khoản 4, Điều 2 Nghị định số 68/2007/NĐ-CP của Chính phủ.

Điều 3. Cơ quan thực hiện

1. Cơ quan Bảo hiểm xã hội:

a) Bảo hiểm xã hội Việt Nam;

b) Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;

c) Bảo hiểm xã hội - Bộ Quốc phòng, Bảo hiểm xã hội - Bộ Công an, Bảo hiểm xã hội - Ban Cơ yếu Chính phủ.

Cơ quan Bảo hiểm xã hội quy định tại điểm b và c Khoản này (sau đây được gọi là cơ quan BHXH cấp tỉnh).

2. Hội đồng Giám định Y khoa:

a) Hội đồng Giám định Y khoa trung ương;

b) Phân Hội đồng Giám định Y khoa trung ương I và Phân Hội đồng Giám định Y khoa trung ương II; các Hội đồng Giám định Y khoa - Bộ Quốc phòng gồm: Hội đồng Giám định Y khoa - Bộ Quốc phòng; Hội đồng Giám định Y khoa Bệnh nghề nghiệp - Bộ Quốc phòng; Hội đồng Giám định Y khoa Tâm thần - Bộ Quốc phòng.

Hội đồng Giám định Y khoa quy định tại điểm a và b Khoản này (sau đây được gọi tắt là Hội đồng GĐYK cấp trung ương).

c) Hội đồng GĐYK các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; Hội đồng Giám định y khoa - Bộ Công an, Hội đồng Giám định y khoa - Bộ Giao thông vận tải và Hội đồng Giám định y khoa các Quân khu, Quân đoàn, Quân chủng, Khu vực thuộc Bộ Quốc phòng (sau đây được gọi tắt là Hội đồng GĐYK cấp tỉnh).

Điều 4. Giải thích từ ngữ

Trong Thông tư này, các từ ngữ dưới đây được hiểu như sau:

1. Khám giám định lần đầu là giám định mức suy giảm khả năng lao động cho người lao động bị tai nạn lao động lần đầu, bị bệnh nghề nghiệp lần đầu chưa khám giám định lần nào; người đang tham gia bảo hiểm xã hội hoặc đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội và thân nhân của người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc hưởng trợ cấp tuất hàng tháng.

2. Khám giám định lại (tái phát) là giám định mức suy giảm khả năng lao động từ lần thứ hai đối với người lao động bị thương tật, bệnh tật do tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp đã được giám định, sau đó tái phát đã được điều trị ổn định.

3. Khám giám định tổng hợp là giám định tổng hợp mức suy giảm khả năng lao động khi người lao động thuộc một trong các trường hợp: vừa bị tai nạn lao động vừa bị bệnh nghề nghiệp; bị tai nạn lao động nhiều lần; bị nhiều bệnh nghề nghiệp.

4. Khám giám định khiếu nại (phúc quyết) là giám định lại mức suy giảm khả năng lao động cho các đối tượng quy định tại Khoản 1, Khoản 2, Khoản 3, Điều 2 của Thông tư này khi có khiếu nại của người được giám định, hoặc có khiếu nại, tố cáo của cá nhân, cơ quan, tổ chức đối với quyết định của Hội đồng GĐYK.

Chương II

HỒ SƠ GIÁM ĐỊNH

Điều 5. Hồ sơ giám định lần đầu

1. Giám định thương tật lần đầu do tai nạn lao động

a) Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục số 1 ban hành kèm theo Thông tư này;

b) Biên bản Điều tra tai nạn lao động theo mẫu quy định hiện hành. Trường hợp bị tai nạn giao thông được xác định là tai nạn lao động thì có thêm bản sao Biên bản tai nạn giao thông;

c) Giấy chứng nhận thương tích do cơ sở y tế (nơi đã cấp cứu, điều trị cho người lao động) cấp theo quy định của Bộ Y tế (bản sao) .

d) Giấy ra viện theo quy định của Bộ Y tế (bản sao). Trường hợp người lao động không nằm điều trị nội trú thì phải có giấy tờ về khám, điều trị thương tật do tai nạn lao động.

Khi đến giám định, người lao động phải xuất trình bản gốc những giấy tờ quy định tại điểm b, c, d Khoản 1, điều này để Hội đồng GĐYK đối chiếu.

2. Giám định lần đầu do bệnh nghề nghiệp

a) Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động;

b) Hồ sơ người bị bệnh nghề nghiệp theo quy định hiện hành.

3. Giám định để thực hiện chế độ hưu trí trước tuổi quy định

a) Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động. Trường hợp người lao động đang bảo lưu thời gian đóng BHXH, cơ quan BHXH cấp tỉnh cấp giấy giới thiệu theo mẫu quy định tại Phụ lục số 1 ban hành kèm theo Thông tư này;

b) Giấy đề nghị giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục số 2 ban hành kèm theo Thông tư này;

c) Tóm tắt hồ sơ của người lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục số 3 ban hành kèm theo Thông tư này.

4. Giám định để thực hiện chế độ tử tuất

a) Giấy đề nghị giám định;

b) Giấy giới thiệu của cơ quan BHXH cấp tỉnh;

Điều 6. Hồ sơ giám định lại đối với trường hợp thương tật, bệnh nghề nghiệp tái phát

1. Giám định tai nạn lao động tái phát

a) Giấy đề nghị giám định;

b) Giấy giới thiệu của Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh;

c) Các giấy tờ điều trị vết thương tái phát: Giấy ra viện theo đúng quy định của Bộ Y tế (bản sao). Trong trường hợp người lao động không nằm điều trị nội trú thì phải có giấy tờ về khám, điều trị ngoại trú thương tật tái phát do tai nạn lao động (bản sao).

d) Biên bản Giám định Y khoa các lần giám định trước;

Khi đến giám định, người lao động phải xuất trình bản gốc những giấy tờ quy định tại điểm c, d Khoản 1 điều này để Hội đồng GĐYK đối chiếu.

2. Giám định bệnh nghề nghiệp tái phát

a) Giấy đề nghị giám định;

b) Giấy giới thiệu của cơ quan BHXH cấp tỉnh;

c) Hồ sơ người bị bệnh nghề nghiệp theo quy định;

d) Các giấy tờ điều trị bệnh nghề nghiệp tái phát: Giấy ra viện theo đúng quy định của Bộ Y tế (bản sao). Trong trường hợp người lao động không nằm điều trị nội trú thì phải có giấy tờ về khám, điều trị ngoại trú do bệnh nghề nghiệp tái phát (bản sao);

đ) Biên bản Giám định Y khoa các lần giám định trước (bản sao).

Khi đến giám định, người lao động phải xuất trình bản gốc những giấy tờ quy định tại điểm d, đ Khoản 2 điều này để Hội đồng GĐYK đối chiếu.

Điều 7. Hồ sơ giám định tổng hợp

1. Giấy đề nghị giám định;

2. Giấy giới thiệu của cơ quan BHXH cấp tỉnh;

3. Bản gốc Biên bản giám định Y khoa các lần giám định trước (đối với các trường hợp đã khám giám định).

4. Những trường hợp khám giám định tổng hợp do tai nạn lao động lần đầu, hồ sơ như quy định tại Khoản 1, Điều 5 của Thông tư này.

5. Những trường hợp khám giám định tổng hợp do bệnh nghề nghiệp lần đầu, hồ sơ như quy định tại Khoản 2, Điều 5 của Thông tư này.

Điều 8. Hồ sơ giám định khiếu nại

1. Đơn khiếu nại về kết quả giám định của đương sự; hoặc đơn khiếu nại, tố cáo của cá nhân, cơ quan; hoặc công văn của người sử dụng lao động hoặc các tổ chức khác;

2. Hồ sơ giám định do người sử dụng lao động hoặc cơ quan BHXH cấp tỉnh đã gửi đến Hội đồng GĐYK;

3. Hồ sơ giám định của Hội đồng GĐYK bị khiếu nại (bản sao);

4. Biên bản Giám định Y khoa của Hội đồng GĐYK bị khiếu nại (bản sao);

Khi đến giám định, người lao động phải xuất trình bản gốc những giấy tờ quy định tại Khoản 3, Khoản 4 điều này để Hội đồng GĐYK đối chiếu.

Điều 9. Trách nhiệm hoàn chỉnh hồ sơ

1. Người sử dụng lao động hoặc cơ quan BHXH cấp tỉnh hoặc Hội đồng GĐYK cấp tỉnh hoặc cấp trung ương có trách nhiệm yêu cầu người lao động hoặc thân nhân người lao động (đối với các trường hợp khám để thực hiện chế độ tử tuất) nộp các giấy tờ có liên quan, lập, hoàn chỉnh hồ sơ theo đúng quy định tại Điều 5, Điều 6, Điều 7, Điều 8 của Thông tư này và chuyển hồ sơ giám định của người lao động hoặc thân nhân người lao động đến Hội đồng GĐYK cấp tỉnh hoặc cấp TW.

2. Sau khi tiếp nhận hồ sơ giám định hợp lệ, chậm nhất là trong thời gian 15 ngày làm việc, người sử dụng lao động hoặc cơ quan BHXH cấp tỉnh có trách nhiệm chuyển hồ sơ giám định đến Hội đồng GĐYK cấp tỉnh hoặc cấp trung ương.

Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, người sử dụng lao động hoặc cơ quan BHXH cấp tỉnh có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho người lao động hoặc thân nhân người lao động.

Chương III

TRÌNH TỰ KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA

Điều 10. Tiếp nhận hồ sơ giám định y khoa

1. Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 15 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh hoặc cấp trung ương có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết.

2. Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh hoặc cấp trung ương có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động.

Điều 11. Thời hạn giới thiệu người lao động giám định y khoa

1. Đối với các trường hợp giám định để thực hiện chế độ hưu trí, khoảng cách giữa hai lần giám định tối thiếu là 06 (sáu) tháng.

2. Đối với các trường hợp giám định lại tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, thời hạn giới thiệu giám định ít nhất sau 02 năm (đủ 24 tháng) kể từ ngày người lao động được Hội đồng Giám định Y khoa kết luận tỷ lệ suy giảm khả năng lao động do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp lần liền kề trước đó.

3. Đối với các trường hợp có đủ điều kiện giám định tổng hợp, trong giấy giới thiệu gửi đến Hội đồng GĐYK, cơ quan giới thiệu người lao động cần ghi rõ yêu cầu: “khám giám định tổng hợp” ngay từ đầu.

4. Đối với các trường hợp giám định khiếu nại, thời hạn giải quyết khiếu nại theo qui định hiện hành của pháp luật về khiếu nại.

Điều 12. Phí khám giám định y khoa

Phí giám định y khoa thực hiện theo quy định của pháp luật.

Điều 13. Quy trình giám định y khoa

1. Khám giám định lần đầu

Người sử dụng lao động và người lao động có trách nhiệm lập, hoàn chỉnh hồ sơ giám định và chuyển đến Hội đồng GĐYK cấp tỉnh hoặc cấp trung ương. Trường hợp người lao động đang bảo lưu thời gian đóng BHXH hoặc thân nhân của người lao động bị suy giảm khả năng lao động khám để hưởng chế độ tử tuất hàng tháng, cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh có trách nhiệm lập, hoàn chỉnh hồ sơ khám giám định và chuyển đến Hội đồng GĐYK.

2. Khám giám định lại (tái phát), giám định tổng hợp

a) Sau khi người lao động đã được điều trị ổn định bệnh nghề nghiệp tái phát hoặc tai nạn lao động tái phát, người sử dụng lao động và bản thân người lao động có trách nhiệm hoàn chỉnh hồ sơ giám định và gửi đến cơ quan BHXH cấp tỉnh để được xem xét, giải quyết.

b) Cơ quan BHXH cấp tỉnh kiểm tra, hoàn chỉnh hồ sơ, giới thiệu người lao động đến khám giám định tại Hội đồng GĐYK cấp tỉnh hoặc cấp trung ương.

- Đối với các trường hợp khám giám định lần đầu cho người lao động hoặc thân nhân người lao động (đối với các trường hợp khám để thực hiện chế độ tử tuất); khám giám định tái phát; khám giám định tổng hợp cho người lao động của tỉnh, thành phố hoặc của các Bộ trực thuộc trung ương đóng trên địa bàn tỉnh, thành phố nào sẽ do Hội đồng GĐYK cấp tỉnh hoặc trung ương đóng trên địa bàn tỉnh, thành phố đó đảm nhiệm.

- Các trường hợp khám giám định lần đầu cho người lao động hoặc thân nhân người lao động (đối với các trường hợp khám để thực hiện chế độ tử tuất); khám giám định tái phát; khám giám định tổng hợp cho người lao động ở các đơn vị thuộc Bộ Công an, Bộ Quốc phòng, Bộ Giao thông vận tải quản lý do các Hội đồng GĐYK thuộc Bộ Công an, Bộ Quốc phòng, Bộ Giao thông vận tải đảm nhiệm

3. Khám giám định khiếu nại

a) Cá nhân người lao động; hoặc cơ quan; hoặc người sử dụng lao động; hoặc tổ chức khác không đồng ý với kết luận của Hội đồng GĐYK thì làm đơn hoặc công văn khiếu nại gửi đến Hội đồng GĐYK đã ra quyết định.

b) Trong thời gian 15 ngày làm việc kể từ ngày nhận được đơn khiếu nại hoặc công văn khiếu nại, Hội đồng GĐYK có trách nhiệm giải quyết khiếu nại. Nếu cá nhân, cơ quan, tổ chức khiếu nại chưa đồng ý với giải quyết của Hội đồng GĐYK, chậm nhất 15 ngày làm việc, Hội đồng GĐYK bị khiếu nại hoàn chỉnh hồ sơ giám định theo quy định và gửi đến Hội đồng GĐYK cấp trên.

c) Việc khám giám định khiếu nại

- Các trường hợp khiếu nại kết quả giám định của Hội đồng GĐYK cấp tỉnh do Phân Hội đồng GĐYK trung ương I, Phân HĐGĐYK trung ương II hoặc Hội đồng GĐYK - Bộ Quốc phòng thực hiện.

- Các trường hợp khiếu nại kết quả giám định của Phân Hội đồng GĐYK trung ương I, Phân Hội đồng GĐYK trung ương II hoặc Hội đồng GĐYK - Bộ Quốc phòng do Hội đồng GĐYK trung ương giải quyết.

d) Trường hợp người đã khám giám định khiếu nại tại Hội đồng GĐYK trung ương vẫn còn khiếu nại thì Viện Giám định Y khoa và cơ quan BHXH có liên quan nghiên cứu kỹ để giải thích cho người lao động. Nếu người lao động chưa đồng ý với kết quả giải quyết khiếu nại của Hội đồng GĐYK trung ương, Bộ trưởng Bộ Y tế thành lập Hội đồng Giám định y khoa phúc quyết lại lần cuối.

đ) Sau khi có quyết định giải quyết khiếu nại lần cuối, nếu đương sự vẫn còn khiếu nại, các cơ quan có thẩm quyền giải quyết khiếu nại theo đúng quy định của pháp luật về khiếu nại, tố cáo.

4. Trong quá trình lập hồ sơ khám giám định, cơ quan, cá nhân lập hồ sơ giám định phải kiểm tra, đối chiếu chứng minh thư hoặc giấy tờ cá nhân hợp pháp khác của người đi giám định với các giấy tờ trong hồ sơ giám định.

Điều 14. Đánh giá mức suy giảm khả năng lao động

1. Việc đánh giá mức độ suy giảm khả năng lao động được áp dụng đối với các trường hợp sau:

a) Đối tượng bị tai nạn lao động, bị bệnh để thực hiện chế độ hưu trí và chế độ tử tuất áp dụng theo Bảng quy định về tiêu chuẩn thương tật và tiêu chuẩn mất sức lao động do bệnh tật.

b) Đối tượng bị bệnh nghề nghiệp áp dụng theo Bảng quy định về tiêu chuẩn mất sức lao động do bệnh nghề nghiệp.

2. Phương pháp xác định mức suy giảm khả năng lao động cho các đối tượng theo quy định của Bộ Y tế.

Chương IV

ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH

Điều 15. Hiệu lực thi hành

1. Thông tư này có hiệu lực thi hành từ ngày 19 tháng 5 năm 2010.

2. Thông tư số 18/2000/TT-BYT ngày 17 tháng 10 năm 2000 của Bộ Y tế hướng dẫn về hồ sơ và quy trình giám định y khoa cho người lao động tham gia bảo hiểm xã hội hết hiệu lực kể từ ngày Thông tư này có hiệu lực.

Điều 16. Điều khoản chuyển tiếp

Người đang hưởng trợ cấp mất sức lao động hàng tháng theo Nghị định số 60/NĐ-CP ngày 01/3/1990 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) được giám định mức suy giảm khả năng lao động như các trường hợp khám giám định thực hiện chế độ hưu trí (Khoản 3, Điều 5 của Thông tư này) nếu có, hồ sơ gồm: Giấy đề nghị (theo mẫu tại Phụ lục số 2 ban hành kèm theo Thông tư này); Giấy giới thiệu của cơ quan BHXH cấp tỉnh (theo mẫu tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư này); Biên bản Giám định Y khoa lần đầu; Các giấy tờ điều trị hợp lệ.

Hội đồng GĐYK căn cứ Biên bản Giám định y khoa lần đầu, các giấy tờ điều trị hợp lệ để khám giám định đối với các đối tượng này.

Đánh giá mức suy giảm khả năng lao động đối với các đối tượng này thực hiện như quy định tại Điều 14 của Thông tư này.

Điều 17. Trách nhiệm thi hành

1. Cục Quản lý Khám, chữa bệnh - Bộ Y tế, Viện Giám định Y khoa có trách nhiệm chỉ đạo và hướng dẫn Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Y tế các Bộ, Hội đồng Giám định y khoa các cấp thực hiện theo đúng các quy định tại Thông tư này.

2. Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm phổ biến, hướng dẫn và chỉ đạo Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Bảo hiểm xã hội các Bộ thực hiện đúng các quy định tại Thông tư này.

Trong quá trình thực hiện nếu có khó khăn, vướng mắc, các đơn vị, các địa phương cần phản ánh kịp thời về Bộ Y tế (Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Viện Giám định Y khoa) để được hướng dẫn, xem xét và giải quyết./.