> Retouradres Postbus 20350 2500 EJ Den Haag

De Voorzitter van de Raad van Bestuur
College voor zorgverzekeringen
Postbus 320
1110 AH DIEMEN

Directie
Zorgverzekeringen
Bezoekadres:
Parnassusplein 5
2511 VX Den Haag
T 070 340 79 11
F 070 340 78 34
www.minvws.nl
Inlichtingen bij
mw.mr.drs.I.Goes
ij.goes@minvws.nl
T 070 340 5761

Datum 2 november 2009
Betreft Rapport Pakketbeheer in de praktijk 2

Ons kenmerk
Z/VU-2963624
Bijlagen

Geachte heer Hermans,

Uw brief
PAK/29063133

Op 19 juni 2009 heeft u mij het rapport Pakketbeheer in de praktijk 2
aangeboden. Pakketbeheer in de praktijk 2 is het vervolg op uw eerder
uitgebrachte rapport Pakketbeheer in de praktijk 1 van 21 december 2006.

Correspondentie uitsluitend
richten aan het retouradres
met vermelding van de datum
en het kenmerk van deze
brief.

Ik constateerde in mijn reactie op het rapport Pakketbeheer in de praktijk 11, dat
uw werkwijze in belangrijke mate aansluit bij de conclusies van de Raad voor de
Volksgezondheid en Zorg (RVZ) uit zijn rapporten Zinnige en duurzame zorg
(2006) en Zinnige en rechtvaardige zorg (2007). Daarbij gaf ik aan veel waarde te
hechten aan het inzichtelijk maken van het besluitvormingsproces.
In Pakketbeheer in de praktijk 2 beschrijft u hoe de uitgangspunten die u zelf
hanteert en de voorstellen die de RVZ heeft gedaan, in de praktijk uitpakken en
trekt u vanuit die ervaringen conclusies. Op basis van deze conclusies heeft u een
agenda voor doorontwikkeling in pakketbeheer opgesteld. Deze agenda geeft
inzicht in uw tijdsplanning en is een intern sturingsinstrument.
In deze brief geef ik u, mede namens de staatssecretaris, mijn oordeel over het
door u aangeboden rapport Pakketbeheer in de praktijk 2. Hierbij volg ik
grotendeels de indeling van het rapport.
Systematische en transparante benadering pakketbeheer met voldoende
inspraakmogelijkheden
In Pakketbeheer in de praktijk 1 beschreef u de pakketbeheercyclus, een
opeenvolgende benadering van de processen ‘signaleren’, ‘beoordelen’ en
‘evalueren’. In het nieuwe rapport geeft u nader invulling aan het proces
evalueren. Dit heeft een nieuw product opgeleverd: de pakketscan. Ook
ontwikkelde u in dit kader de nog uit te brengen pakketmonitor. Tenslotte geeft u
verdieping aan de betrokkenheid van cliënten door middel van het
Consultatiedocument pakketbeheer.
In het Consultatiedocument pakketbeheer wordt beschreven hoe u
belanghebbende partijen bij de pakketcyclus betrekt. In de praktijk worden deze
partijen op verschillende momenten in de pakketcyclus geconsulteerd, afhankelijk
van hun rol als (ervarings)deskundige of belanghebbende.
1

Kamerstukken II, 2007-2008, 31200 XVI, nr.111.

Pagina 1 van 4

Ook het rapport Pakketbeheer in de praktijk 2 heeft u voorgelegd aan een groot
aantal organisaties. Omdat u het belangrijk vindt om deze partijen bij het
pakketbeheer te blijven betrekken, heeft u het organiseren van het
maatschappelijk debat over de uitgangspunten van pakketbeheer en de
toepassing daarvan op de agenda voor de doorontwikkeling in pakketbeheer
gezet.
Ik stel met tevredenheid vast dat u de partijen in het veld beter betrekt bij de
totstandkoming van het pakketbeheer. Er liggen duidelijke afspraken vast over de
consultatie. Ik hecht veel waarde aan de betrokkenheid van deze partijen, omdat
deze betrokkenheid het draagvlak voor het pakketbeheer vergroot.

Directie
Zorgverzekeringen

Ons kenmerk
Z/VU-2963624

Zorgbrede benadering: Zvw en Awbz
U heeft als uitgangspunt dat zorgbreed dezelfde beoordelingskaders gelden. U
concludeert echter dat het niet eenvoudig is om dit uitgangspunt toe te passen.
Dit komt doordat de wettelijke kaders van de Zvw en de AWBZ fundamenteel
verschillen. U gaat over de betekenis en de consequenties van het zorgbrede
uitgangspunt voor de AWBZ-zorg nadenken en heeft dit op de agenda voor
doorontwikkeling in pakketbeheer gezet.
In het algemeen bent u van mening dat het pakketbeheer cyclisch, zorgbreed en
integraal dient te gebeuren. Ik acht het daarbij, met u, van belang dat er
eenzelfde beoordelingskader zorgbreed geldt. Daarbij vind ik het belangrijk dat u,
als pakketbeheerder, evenveel aandacht besteedt aan de AWBZ als aan de Zvw.
Over de curatieve zorg is echter veelal meer informatie beschikbaar dan over de
langdurige zorg. U zult daarom in de ‘care’ actief naar informatie moeten zoeken.
Dit vergt veel onderzoek en dat acht ik van groot belang. Juist in de AWBZ zal
daarom in de komende jaren meer onderzoek moeten worden verricht dan in de
Zvw.
Daarnaast vindt u het ook belangrijk dat de verschillende beoordelingskaders voor
zorgvormen binnen de Zvw zelf verder naar elkaar toe groeien. Om dit te bereiken
heeft u ook dit punt op de agenda voor de doorontwikkeling in pakketbeheer
geplaatst.
De harmonisatie van de verschillende beoordelingskaders in de Zvw acht ik van
belang, omdat dit past binnen de systematische en transparante benadering van
het pakketbeheer.
Integrale toepassing van de pakketcriteria
U concludeert dat het pakketprincipe noodzakelijkheid twee incongruente
dimensies heeft:
•
op de eerste plaats de ernst van de ziekte ofwel ‘ziektelast’ en
•
op de tweede plaats de noodzaak om een behandeling ook daadwerkelijk
te verzekeren ofwel ‘noodzakelijk te verzekeren’.
Bij het hanteren van de ziektelast wordt bekeken of de ernst van de ziekte een
beroep op collectief gefinancierde zorg rechtvaardigt. Voor het bepalen of zorg
noodzakelijk te verzekeren zorg is, wordt onderzocht of het maatschappelijk
bezien nodig of aangewezen is om een zorginterventie te verzekeren. De ervaring
leert dat het lastig is om in de beoordelingsfase (assessment) te overwegen of
zorg noodzakelijk te verzekeren zorg is. Dit zijn overwegingen die passen in het
maatschappelijk debat (appraisal). U kiest er daarom voor om de beoordeling op
de dimensie ziektelast deel uit te laten maken van de ‘assessment’ en de
Pagina 2 van 4

beoordeling op de dimensie noodzakelijk te verzekeren onder te brengen in de
‘appraisal’. Ik kan mij hierin vinden.

Directie
Zorgverzekeringen

Aansluitend op het bovenstaande punt concludeert u dat de fasen ‘assessment’ en
‘appraisal’, niet geheel te scheiden zijn. Dit komt ook tot uiting in de rolverdeling
tussen het CVZ en de binnen het CVZ functionerende Adviescommissie Pakket
(ACP). Enerzijds kunnen maatschappelijke overwegingen een rol spelen in de
assessmentfase en anderzijds staat de kwaliteit van de onderliggende gegevens
vaak ter discussie in de appraisalfase.
Met u kom ik tot de conclusie dat het onderscheid tussen ‘assessment’ en
‘appraisal’, in de praktijk niet geheel te maken is. In dat licht is het goed dat de
ACP is ingesteld om het conceptadvies van het CVZ te beoordelen. De ACP is
immers een commissie van het CVZ, die is ingesteld om de conceptadviezen van
het CVZ te toetsen aan maatschappelijke overwegingen en hierover een advies
aan de Raad van Bestuur van het CVZ uit te brengen. Ik ben van mening dat deze
procedure voldoende waarborgen biedt voor een gedegen advies over de te
verzekeren prestaties.

Ons kenmerk
Z/VU-2963624

Bij de bepaling van het pakketprincipe kosteneffectiviteit, hanteert u een
bandbreedte van 10.000 euro per QALY (quality adjusted life year) bij lage
ziektelast tot 80.000 euro per QALY bij hoge ziektelast. U geeft aan dat de
uitkomst van de beoordeling op kosteneffectiviteit indicatief is en dus niet
voorspellend voor het uiteindelijke advies. Bij uw uiteindelijke advies worden ook
alle andere overwegingen betrokken.
Ik onderschrijf uw benadering dat de bandbreedte richtinggevend is en geen
absolute grenswaarden behelst. Ik wil u er wel op wijzen dat de kosteneffectiviteit
ook in de beoordeling van de AWBZ verzekerde zorg een nadrukkelijke rol dient te
gaan spelen.
Ik hecht veel waarde aan kosteneffectiviteit. De budgettaire kaders in de zorg
dienen mede richting te geven aan de besluitvorming rondom pakketbeslissingen.
U dient bij pakketbeslissingen rekening te houden met de financiële consequenties
hiervan (kostenconsequentieraming).
Voor het kabinet is het Budgettair Kader Zorg (BKZ) een randvoorwaarde
waarbinnen pakketbeslissingen genomen moeten worden, zoals aangegeven in de
brief van 21 januari 2008 aan de Tweede Kamer.2 De collectieve zorguitgaven
kunnen immers niet ongecontroleerd doorgroeien. Het uitsluiten van
zorgonderdelen is een belangrijk instrument om de zorguitgaven binnen de
gestelde kaders te houden.
Daarom is ook de ontwikkeling van richtlijnen van belang. U geeft aan dat u bij uw
beoordeling alle relevante bestaande richtlijnen van de betrokken beroepsgroep
betrekt. Er blijkt echter een grote diversiteit te zijn in kwaliteit van deze richtlijnen
en in de mate waarin de (kosten)effectiviteit een rol speelt.
Ik wil mij de komende jaren inzetten om kosteneffectiviteit als criterium mee te
laten wegen in de richtlijnen, zodat interventies op een betere en doelmatige wijze
gebruikt kunnen worden. Pas wanneer een richtlijn voldoet aan de stand der

2

Kamerstukken II, 2007-2008, 31 200 XVI, nr. 111

Pagina 3 van 4

wetenschap en doelmatig is, kan de zorgprestatie gekoppeld worden aan de
richtlijn.

Directie
Zorgverzekeringen

Mijn conclusie is ten slotte dat u met uw producten en aanbevelingen op de goede
weg zit. De doorontwikkeling van het pakketbeheer acht ik daarbij ook voor de
toekomst van groot belang.

Ons kenmerk
Z/VU-2963624

Met vriendelijke groet,
de Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport,

dr. A. Klink

Pagina 4 van 4