Verbetering van hygiëne en infectiepreventie
in ouderenzorg snel realiseerbaar

Utrecht, december 2013

Verbetering van hygiëne en infectiepreventie in ouderenzorg snel realiseerbaar | december 2013

Inhoud

Voorwoord ─ 5
Samenvatting ─ 7
1
1.1
1.2
1.3
1.4

Inleiding ─ 9
Aanleiding en belang ─ 9
Onderzoeksvragen ─ 10
Onderzoeksmethode en -periode ─ 10
Toetsingskader en handhavingsplan ─ 11

2
2.1
2.2

Conclusies ─ 13
Hygiëne en infectiepreventie bij 21 bezochte instellingen niet op orde ─ 13
Verbeteringen bij meeste instellingen snel en goed mogelijk ─ 13

3
3.1
3.2
3.3
3.4

Handhaving ─ 15
Maatregelen voor de onderzochte instellingen ─ 15
Maatregelen voor alle instellingen in de ouderenzorg ─ 15
Aanbevelingen ─ 16
Vervolgacties inspectie ─ 16

4
4.1
4.2
4.3

Resultaten inspectiebezoek ─ 17
Hygiëne en infectiepreventie op afdelingen ─ 17
Beleid voor infectiepreventie ─ 23
Uitkomsten verbredingonderzoek ─ 27

5

Summary ─ 29

Bijlage 1
Bijlage 2
Bijlage 3
Bijlage 4

Overzicht bezochte instellingen ─ 31
Checklist voor observatie ─ 33
Vragenlijst organisatieaspecten (beleid) ─ 47
Toelichting op het inspectieoordeel ─ 60

Pagina 3 van 60

Verbetering van hygiëne en infectiepreventie in ouderenzorg snel realiseerbaar | december 2013

Voorwoord

De wereldwijde toename van resistentie van bacteriën tegen steeds meer verschillende antibiotica is reden tot grote zorg. De circulatie van deze zogenaamde
bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) alarmeert ook de inspectie. In ons
land, waar de artsen terughoudend zijn met het voorschrijven van antibiotica en
waar de zorg op hoog niveau is, lopen we hierdoor grote risico’s. Risico’s op ziekte
en sterfte doordat infecties niet meer te behandelen zijn. In Nederland verspreiden
multiresistente bacteriën zich waartegen nauwelijks nog behandeling mogelijk is. De
uitbraak in het Maasstad Ziekenhuis is hiervan een voorbeeld. Wereldwijd slaat men
alarm, resistentieproblematiek, in het bijzonder van de Gram-negatieve bacteriën,
wordt nu beschouwd als de grootste bedreiging voor de veiligheid van de zorg.
De uitkomsten van het onderzoek van de Consumentenbond in 2011 naar de
hygiëne in verpleeghuizen lieten zien dat het met de hygiëne slecht gesteld was.
Er waren in de verpleeghuizen geen goed functionerende infectiecommissies ondersteund door een deskundige infectiepreventie en met de hygiëne van de zorgmedewerkers was het slecht gesteld.
Omdat ouderen die in een verpleeghuis of verzorgingshuis verblijven een kwetsbare
groep vormen besloot de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) om in de tweede
helft van 2012 de hygiëne en infectiepreventie in 21 verpleeg- en verzorgingshuizen
te toetsen. De resultaten komen overeen met die van de Consumentenbond in 2011.
De naleving van hygiëne- en infectiepreventiemaatregelen was onvoldoende. Er
waren te grote risico’s op infecties en verspreiding van resistente micro-organismen
in verpleeg- en verzorgingshuizen.
Nadat 14 van de 21 verpleeg- en verzorgingshuizen met een tussenpose van
ongeveer een half jaar twee keer waren getoetst, blijkt dat onder inspectiedruk
snelle verbetering mogelijk is. Dit geldt echter niet voor iedere bezochte instelling.
Van de 14 instellingen kwamen 4 instellingen onder verscherpt toezicht om de
noodzakelijke verbeteringen bij hygiëne en infectiepreventie af te dwingen.
De inspectie wil dat andere instellingen in de ouderenzorg lering trekken uit het
onderzoek van de inspectie en zich bewuster worden van de risico’s bij onhygiënisch
handelen en een actiever infectiepreventiebeleid gaan voeren. Snelle verbetering is
namelijk goed mogelijk. Daarom roep ik bestuurders in de ouderenzorg nadrukkelijk
op om hun verantwoordelijkheid te nemen en met de toetsingslijsten van de
inspectie of gelijkwaardige lijsten een audit uit te voeren om te bepalen hoe de
situatie bij hen is en met de uitkomsten aan de slag te gaan.
Toezicht op de naleving van de richtlijnen voor infectiepreventie en verantwoord
antibioticagebruik zal de komende jaren één van de speerpunten van de inspectie
blijven. Dit betekent dat de inspectie jaarlijks de ouderenzorg grondig zal doorlichten.
Dr. J.A.A.M. van Diemen-Steenvoorde,
Inspecteur-generaal voor de Gezondheidszorg

Pagina 5 van 60

Verbetering van hygiëne en infectiepreventie in ouderenzorg snel realiseerbaar | december 2013

Samenvatting

Bij een eerste bezoekronde van de Inspectie voor de Gezondheidszorg aan 21
instellingen voor ouderenzorg bleek de naleving van hygiëne- en infectiepreventiemaatregelen te laag. Er waren te grote risico’s op infecties en verspreiding van
resistente micro-organismen in verpleeg- en verzorgingshuizen. Maar snelle
verbetering was goed mogelijk. Dat kwam naar voren uit een tweede bezoekronde
na een half jaar bij 14 van de 21 instellingen. Uit de verbredingsbezoeken bij andere
locaties van de onderzochte ouderenconcerns werd echter ook duidelijk dat concernbesturen verbeteringen bij de ene locatie niet altijd consequent bij andere locaties
van het concern doorvoerden. Bij vier instellingen ging de inspectie over tot
verscherpt toezicht omdat de verbeteringen niet tot stand kwamen binnen de
afgesproken termijnen.
Aanleiding voor dit onderzoek was de wereldwijde toename van resistentie van
bacteriën tegen steeds meer verschillende antibiotica. De circulatie van deze
zogenaamde bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) is alarmerend. Er
ontstaan risico’s op ziekte en sterfte doordat infecties met deze bacteriën niet meer
te behandelen zijn.
Tegen deze achtergrond waren de uitkomsten van het onderzoek van de
Consumentenbond naar infectiepreventie in verpleeghuizen in 2011 zorgwekkend.
Hieruit bleek dat de hygiëne in verpleeghuizen niet op orde was.
In de periode van mei 2012 tot en met maart 2013 bezocht de inspectie
onaangekondigd 21 verpleeg- en verzorgingshuizen. Vanuit het oogpunt ‘grootste
risico’s eerst’ bezocht de inspectie alleen die huizen waar volgens de beschikbare
informatie geen actieve infectiepreventiecommissie was. Daarom zijn de resultaten
van dit onderzoek niet representatief voor heel de intramurale ouderenzorg.
Uit dit onderzoek bleek dat het met de hygiëne en infectiepreventie bij de meeste
onderzochte verpleeg- en verzorgingshuizen droevig was gesteld. De persoonlijke
hygiëne van het personeel en de bewoners was in veel gevallen ondermaats. Er was
niet altijd gelegenheid om handen op correcte wijze te wassen en kleding voldeed
niet aan de hygiënevoorschriften. Ook werden medicatie, zalven en eten niet
hygiënisch bewaard. Vaak was onduidelijk met welke koelkasttemperatuur dit
gebeurde en hoe vaak een koelkast werd schoongemaakt. Ook het beleid van de
instellingen liet te wensen over. Naast het ontbreken van een infectiepreventiecommissie was er in veel gevallen geen MRSA-beleid en waren er geen samenwerkingsafspraken met deskundigen infectiepreventie en met lokale GGD-en. De
inspectie nam direct tijdens het onderzoek de nodige corrigerende maatregelen.
Bij het vervolgonderzoek van de inspectie bij 14 van de 21 instellingen bleek dat
instellingen snel en goed de hygiëne en infectiepreventie konden verbeteren. Met
name op het punt van de persoonlijke hygiëne van cliënten en zorgmedewerkers
bleken verbeteringen snel door te voeren.
De inspectie zal de komende jaren de hygiëne en infectiepreventie in de ouderenzorg (inclusief kleinschalige woonvormen) intensief blijven toetsen.

Pagina 7 van 60

Verbetering van hygiëne en infectiepreventie in ouderenzorg snel realiseerbaar | december 2013

1

Inleiding

1.1

Aanleiding en belang
Wereldwijd is er een toename van resistentie van bacteriën tegen steeds meer verschillende antibiotica. De circulatie van deze zogenaamde bijzonder resistente
micro-organismen (BRMO) is alarmerend. Er ontstaan risico’s op ziekte en sterfte
doordat infecties met deze bacteriën niet meer te behandelen zijn. Resistentieproblematiek, in het bijzonder die van de multiresistente Gram-negatieve bacteriën,
wordt nu beschouwd als de grootste bedreiging voor de veiligheid van de zorg.
In dit licht waren de uitkomsten van het onderzoek van de Consumentenbond naar
de hygiëne in verpleeghuizen, ‘Vuile handen aan het bed’ (mei 2011) zorgelijk. De
Consumentenbond concludeerde dat de hygiëne in veel verpleeghuizen te wensen
overliet. Het ontbrak in de verpleeghuizen aan een goed functionerende infectiepreventiecommissie die adviseert over hygiënemaatregelen, de handhygiëne was
slecht, koelkasten met medicijnen waren te warm afgesteld en met bedpo’s werd
onhygiënisch omgegaan.
De inspectie houdt toezicht op en handhaaft de naleving van wetten, zoals de
Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ) die instellingen verplicht de eigen kwaliteit te
bewaken, te beheersen en te verbeteren. De richtlijnen van de Werkgroep Infectiepreventie (WIP), het Landelijk Centrum Hygiëne en Veiligheid (LCHV) en de
Stichting Werkgroep AntibioticaBeleid (SWAB) vormen de basis om verantwoorde
zorg te leveren op het gebied van infectiepreventie en zijn het uitgangspunt voor
het toezicht door de inspectie. De correcte toepassing van de algemene en
bijzondere voorzorgsmaatregelen voor infectiepreventie van de WIP, de uitwerking
voor toepassing van de LCHV en een verantwoord antibioticabeleid van de SWAB
zijn er op gericht om infecties te voorkomen, uitbraken van infectieziekten in
omvang te beperken en selectie en verspreiding van BRMO's in te dammen.
In het Meerjarenbeleidsplan 2012-2015 van de inspectie is de zorg voor ouderen
één van vijf inspectiebrede speerpunten. De inspectie wil met haar toezicht de
naleving van wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden
verhogen en daardoor risico’s op gezondheidsschade verminderen.
De wereldwijde toename van resistentie van bacteriën tegen steeds meer verschillende antibiotica, de zorgwekkende resultaten van het Consumentenbondonderzoek, de kwetsbaarheid van ouderen, de slechte naleving van richtlijnen en de
grote risico’s op vermijdbare gezondheidsschade waren voor de inspectie aanleiding
om het toezicht op hygiëne en infectiepreventie te intensiveren.
Verpleeg- en verzorgingshuizen verlenen complexe zorg aan een kwetsbare
populatie. Veelal zijn dit ouderen met meerdere aandoeningen die op één afdeling
verblijven. Deze situatie in combinatie met slechte infectiepreventie geeft een
verhoogd risico op het ontstaan van infecties en kan leiden tot verspreiding van
micro-organismen. Ook resistente micro-organismen, zoals de ESBL-bacterie,
kunnen zich gemakkelijker verspreiden en handhaven. Uit de literatuur is bekend
dat verpleeghuizen grote reservoirs kunnen zijn van zeer resistente microorganismen. Dit betekent zowel een bedreiging van de situatie in verpleeg- en
verzorgingshuizen als in ziekenhuizen. Er vindt immers regelmatige uitwisseling
plaats van patiënten. Het belang van goede naleving van de richtlijen is groot;
goede naleving beperkt gezondheidsrisico’s voor kwetsbare ouderen.
Pagina 9 van 60

Inspectie voor de Gezondheidszorg

In de wetenschap dat de toestroom van bijzonder resistente micro-organismen niet
is tegen te houden, is het belangrijk dat alle betrokkenen in de ouderenzorg nu
voldoende maatregelen treffen om verspreiding binnen een instelling tegen te gaan.
Het infectiepreventiebeleid in verpleeg- en verzorgingshuizen in Nederland moet
worden gedragen door het instellingsbestuur. De specialist ouderengeneeskunde is
op grond van opleiding en deskundigheid de aangewezen functionaris om een
verantwoord infectiepreventiebeleid te initiëren en te onderhouden. Dit kan onder
andere door te participeren in een infectiepreventiecommissie, ondersteuning te
realiseren door een deskundige infectiepreventie en een arts-microbioloog, en de
zorgverleners te stimuleren en te motiveren tot goede hygiëne.
1.2

Onderzoeksvragen
De onderzoeksvragen waren:
1 In welke mate voldoen instellingen in de intramurale ouderenzorg (verpleeg- en
verzorgingshuizen) aan wet- en regelgeving en veldnormen op het gebied van
verantwoorde hygiënische zorg en infectiepreventie?
2 Hoe is de verbeterkracht van de onderzochte verpleeg- en verzorgingshuizen?
De inspectie wil met dit onderzoek de naleving van de richtlijnen op het terrein van
hygiënische zorg en infectiepreventie in verpleeg- en verzorgingshuizen verbeteren.
Ze wil ook een beeld krijgen van de verbeterkracht in de sector. Hierdoor verminderen de risico’s op gezondheidsschade en verbetert de kwaliteit van leven van kwetsbare ouderen.

1.3

Onderzoeksmethode en -periode
De inspectie legde van mei 2012 tot en met maart 2013 de eerste reeks van
onaangekondigde bezoeken aan 21 verpleeghuizen en verzorgingshuizen af om de
hygiëne en infectiepreventie te beoordelen. Deze bezoeken vonden plaats bij vooraf
geselecteerde instellingen. Deze instellingen hadden, zo bleek uit een telefonische
inventarisatie van de inspectie bij de zorgconcerns in de ouderenzorg, geen
(functionerende) infectiepreventiecommissie en geen contract met een deskundige
infectiepreventie. Daarnaast had meer dan 75 procent van de cliënten een indicatie
met zorgzwaartepakket 4 (intensieve begeleiding en uitgebreide verzorging) of
hoger. De resultaten van dit onderzoek zijn daarom niet representatief voor alle
verpleeg- en verzorgingshuizen.
De bezoeken werden door twee (senior) inspecteurs uitgevoerd, waarvan één
inspecteur gespecialiseerd was in hygiëne en infectiepreventie.
Het bezoek bestond uit een rondgang over de afdelingen (per afdeling één uur),
waarbij de inspecteurs aan de hand van een observatielijst keken naar de hygiëne
en infectiepreventiemaatregelen en -voorzieningen. Ook werden documenten
bekeken. Tijdens dit onderdeel van het inspectiebezoek beoordeelden de inspecteurs
negen onderwerpen:
De persoonlijke hygiëne van medewerkers.
De persoonlijke hygiëne van cliënten.
Het omgaan met excreta (uitwerpselen) en gebruikte naalden.
De omgang met en opslag van medicatie en steriele (medische) (hulp)middelen.
De hygiënemaatregelen in keukens.
De hygiënemaatregelen in verblijfruimtes.
De hygiënemaatregelen in sanitaire voorzieningen.
De hygiënemaatregelen in de schoonmaak- werkruimtes/werkkasten.
De wasgoed- en afvalverwerking.

Pagina 10 van 60

Verbetering van hygiëne en infectiepreventie in ouderenzorg snel realiseerbaar | december 2013

Tijdens het tweede onderdeel van het inspectiebezoek spraken de inspecteurs aan
de hand van gestructureerde vragenlijsten met de specialist ouderengeneeskunde,
de teamleider/manager zorg en eventueel een DIP-er en een verzorgende. Tijdens
deze gesprekken kwamen acht onderwerpen aan bod:
Het beleidsplan.
De infectiepreventie, de infectiepreventiecommissie en DIP-er.
Het kwaliteitssysteem infectiepreventie/WIP.
Het MRSA-beleid.
Het antibioticabeleid.
De Wet publieke gezondheid.
De registratie verpleeghuisinfecties/zorginfecties en infectierisico’s.
De bij- en nascholing.
In totaal toetste de inspectie zeventien onderwerpen die gerelateerd zijn aan
hygiëne en infectiepreventie in verpleeg- en verzorgingshuizen.
Van november 2012 tot en met augustus 2013 werden 14 van de 21 eerdere
bezochte instellingen opnieuw bezocht, één instelling werd nog voor een derde keer
bezocht. Doel van dit onderzoek was om te beoordelen in hoeverre deze instellingen
de door de inspectie geëiste verbeteringen op het gebied van hygiëne en infectiepreventie hadden doorgevoerd. De inspectie legde in deze ronde het accent op de
dagelijkse uitvoering en niet op het beleid.
Daarnaast werden vanaf november 2012 tot en met juli 2013 zestien verbredingsbezoeken gebracht aan instellingen die onder hetzelfde zorgconcern vielen als de
slecht scorende instellingen uit het eerste onderzoek. Doel van deze verbredingsbezoeken was om na te gaan of zorgconcerns de door de inspectie geconstateerde
tekortkomingen organisatiebreed oppakten. Vijf van de zestien instellingen werden
voor een tweede keer bezocht.
De Raden van Bestuur van de zorgconcerns hebben van het bezoek een rapport
ontvangen met het resultaat van het bezoek aan de betrokken locatie van hun
organisatie. De inspectie bood de Raden van Bestuur de mogelijkheid de rapporten
te controleren op feitelijke onjuistheden. De rapporten van de bezochte instellingen
staan op www.igz.nl.
1.4

Toetsingskader en handhavingsplan
De inspectie heeft voorafgaand aan de bezoeken een observatielijst en een
gesprekslijst voor de toezichtthema’s vastgesteld (zie bijlage 2 en 3). Beide lijsten
zijn gebaseerd op wetgeving en daarvan afgeleide veldnormen die de branche-,
beroeps- en cliëntenorganisaties hebben ontwikkeld en vastgesteld.
Wetgeving:
Kwaliteitswet zorginstellingen.
Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg.
Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst.
Wet publieke gezondheid.
Veldnormen:
Richtlijnen Werkgroep Infectiepreventie.
Richtlijnen Landelijk Centrum Hygiëne en Veiligheid

Pagina 11 van 60

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Handhavingsplan
Bij de beoordeling van de toezichtnormen waren vier kwalificaties mogelijk:
geen tot gering risico, gering risico, hoog risico en zeer hoog risico. De inspectie
stelde vóór het onderzoek vast welke maatregelen zij zou nemen bij welke scores.
De maatregelen variëren van onmiddellijke verbetering, met een aanwijzing of bevel
als die uitbleef, tot het uitvoeren van een audit om tot verdere verbetering te komen,
met verscherpt toezicht bij het niet of te traag uitvoeren ervan (zie bijlage 4).

Pagina 12 van 60

Verbetering van hygiëne en infectiepreventie in ouderenzorg snel realiseerbaar | december 2013

2

Conclusies

2.1

Hygiëne en infectiepreventie bij 21 bezochte instellingen niet op orde
Bij alle 21 bezochte instellingen waren er bij de eerste onderzoeksronde van de
inspectie hoge tot zeer hoge risico’s op onveilige zorg door onhygiënisch werken en
gebrek aan aandacht voor infectiepreventie.
Tijdens de rondgang op de afdelingen werd bijna driekwart (74 procent) van alle
getoetste onderwerpen gescoord als hoog tot zeer hoog risico. Er waren hoge tot
zeer hoge risico’s bij onder andere de persoonlijke hygiëne van medewerkers en
cliënten en de omgang met en opslag van medicatie en steriele (medische)
(hulp)middelen.
Op veel onderdelen van de infectiepreventie hadden instellingen geen beleid
gemaakt. Bij 88 procent van alle getoetste onderwerpen werd een hoog tot zeer
hoog risico gescoord. In gevallen dat dit beleid er wel was, was dit onvoldoende
geimplementeerd, nog in ontwikkeling of onvoldoende bekend bij (zorg)medewerkers.
De inspectie vindt deze resultaten onaanvaardbaar en had, zeker na de uitkomsten
van het onderzoek van de Consumentenbond, bij de instellingen in ouderenzorg
meer urgentiebesef verwacht. Hygiëne en infectiepreventie stonden bij de
instellingen onvoldoende op het netvlies met het gevaar op uitbraken van infectieziekten en daarmee onveilige situaties voor de bewoners die aan hun zorg waren
toevertrouwd.

2.2

Verbeteringen bij meeste instellingen snel en goed mogelijk
Uit het vervolgonderzoek van de inspectie bleek dat een aantal instellingen snel en
goed verbeteringen door kon voeren, vooral de persoonlijke hygiëne van medewerkers en cliënten was bij de eerder bezochte instellingen sterk verbeterd.
Ook bij het realiseren van de noodzakelijke randvoorwaarden maakten de
instellingen in een korte periode een inhaalslag. Er werd een infectiecommissie
ingesteld of de bestaande ‘slapende’ infectiecommissie werd nieuw leven ingeblazen.
Ook werden beleidsplannen gemaakt en nascholing voor alle geledingen op het
gebied van hygiëne en infectiepreventie werd gerealiseerd.
De snelle verbetering vindt de inspectie veelbelovend voor het terugdringen van
risico’s op de gezondheidsschade in heel de ouderenzorg.
Uit de bezoeken aan andere locaties van eenzelfde concern bleek dat de verbeteringen niet altijd organisatiebreed waren ingezet, hoewel bij de meeste van deze
bezoeken de scores beter waren dan de scores van de eerste bezoekronde. In vijf
instellingen was na een dergelijk verbredingsbezoek nog een vervolgbezoek nodig.
De inspectie vindt dat deze zorgorganisaties onvoldoende hun verantwoordelijkheid
hebben genomen om de zorg op dit punt in heel de organisatie te verbeteren.
Bij drie zorgorganisaties werden onvoldoende verbeteringen geboekt. Het lukte deze
organisaties niet om de hygiëne structureel te verbeteren en deze verbeteringen in
de organisatie te verankeren. De inspectie heeft deze organisaties onder verscherpt
toezicht geplaatst.

Pagina 13 van 60

Verbetering van hygiëne en infectiepreventie in ouderenzorg snel realiseerbaar | december 2013

3

Handhaving

3.1

Maatregelen voor de onderzochte instellingen
De Inspectie voor de Gezondheidszorg legde de instellingen die hun hygiëne en
infectiepreventie bij het eerste bezoek niet op orde hadden, afhankelijk van de
geconstateerde risico’s, de volgende corrigerende maatregelen op:
Eén instelling moest, naast een interne audit, direct maatregelen nemen om de
hygiëne te verbeteren.
Negentien instellingen (waaronder de instelling die direct maatregelen moest
nemen) moesten een eigen audit doen op basis van de observatielijst van de
inspectie of een gelijkwaardige vragenlijst. Het verslag van deze audit en de
genomen maatregelen moesten deze instellingen binnen drie maanden na
ontvangst van het inspectierapport naar de inspectie sturen.
Eén instelling moest een eigen audit doen op basis van de observatielijst van de
inspectie. Het verslag van deze audit en de genomen maatregelen moest deze
instelling binnen zes maanden na ontvangst van het inspectierapport naar de
inspectie sturen.
Eén instelling had al maatregelen genomen en moest deze verder implementeren.
De inspectie heeft in 2013 (tot 1 december) vier zorgorganisaties na een herbezoek
onder verscherpt toezicht gesteld wegens blijvende tekortkomingen op het gebied
van hygiëne en infectiepreventie.
De instellingen die na het herbezoek van de inspectie op onderdelen nog hoge
risico’s hadden moesten van de inspectie weer een eigen audit doen op basis van de
observatielijst van de inspectie of een gelijkwaardige vragenlijst en het verslag van
deze audit en de genomen maatregelen naar de inspectie sturen. De inspectie volgt
deze instellingen tot de hygiëne en infectiepreventie op orde is.

3.2

Maatregelen voor alle instellingen in de ouderenzorg
De inspectie wil dat de zorgconcerns ouderenzorg en de specialisten ouderengeneeskunde onderstaande stimuleringsmaatregelen treffen ter verbetering:
De zorgconcerns voor ouderenzorg:
Installeer een infectiepreventiecommissie die op een actieve wijze invulling geeft
aan het hygiëne- en preventiebeleid.
Voer een interne of externe audit uit met de toetsingslijsten van de inspectie of
gelijkwaardige lijsten.
Sluit een contract met een deskundige infectiepreventie.
Geef hygiëne en infectiepreventie een prominente plek in het takenpakket van
kwaliteitsmedewerkers.
Neem hygiëne en infectiepreventie op in het kwaliteitssysteem.
Geef medewerkers structurele bij- en nascholing over hygiëne en infectiepreventie.
De inspectie wil dat de zorgconcerns vóór 1 januari 2015 hier de gewenste invulling
aan geven.
De specialisten ouderengeneeskunde:
Initieer en onderhoud een verantwoord infectiepreventiebeleid door:
- te participeren in een infectiepreventiecommissie;

Pagina 15 van 60

Inspectie voor de Gezondheidszorg

-

ondersteuning te realiseren door een deskundige infectiepreventie en artsmicrobioloog;
regionaal af te stemmen met andere instellingen en de GGD;
zorgverleners te stimuleren en motiveren tot infectiepreventiegedrag bij de
verzorging;
surveillances van zorginfecties te organiseren.

De inspectie wil dat de specialisten ouderengeneeskunde vóór 1 januari 2015 hier
de gewenste invulling aan geven.
3.3

Aanbevelingen
Aan de brancheorganisatie (ActiZ):
Ondersteun bestuurders en kwaliteitsmedewerkers door het onderwerp te
agenderen.
Ondersteun de branche door infectiepreventiebeleidformats te ontwikkelen.
De inspectie bespreekt dit in haar regulier overleg met ActiZ en neemt de stand van
zaken op bij de start van haar derde toezichtronde in het najaar van 2014.
Aan de beroepsverenigingen (Verenso en V&VN):
Ondersteun de specialist ouderengeneeskunde en verzorgende/verpleegkundige
door het onderwerp te agenderen.
Ondersteun kennisontwikkeling en geef de specialist ouderengeneeskunde en
verzorgende/verpleegkundige informatie hoe ze het beleid mee kunnen vorm
geven.
Ondersteun de specialist ouderengeneeskunde en verzorgende/verpleegkundige
in hun verantwoordelijkheid hierin.
De inspectie bespreekt dit in haar regulier overleg met de beroepsverenigingen en
neemt de stand van zaken op bij de start van haar derde toezichtronde in het najaar
van 2014.

3.4

Pagina 16 van 60

Vervolgacties inspectie
De inspectie is in de tweede helft van 2013 van start gegaan met een tweede toezichtronde en bezoekt dertig andere verpleeg- en verzorgingshuizen om de hygiëne
en infectiepreventie te beoordelen. In de jaren daarna blijft de inspectie dit thema in
de ouderenzorg toetsen en kijkt hoe instellingen invulling hebben gegeven aan de
maatregelen. Zo nodig zal de inspectie tot handhaving overgaan wanneer blijkt dat
de maatregelen onvoldoende zijn uitgevoerd.

Verbetering van hygiëne en infectiepreventie in ouderenzorg snel realiseerbaar | december 2013

4

Resultaten inspectiebezoek

In dit hoofdstuk beschrijft de Inspectie voor de Gezondheidszorg de uitkomsten van
het inspectieonderzoek. In paragraaf 4.1 worden de resultaten uit de observatieronde
over de afdeling(en) beschreven. Aan de hand van een observatielijst heeft de
inspectie naar negen onderwerpen op het terrein van de hygiëne en infectiepreventie
gekeken. In paragraaf 4.2 geeft de inspectie de bevindingen van de gesprekken met
management en zorgmedewerkers over het beleid rond hygiëne en infectiepreventie
(acht onderwerpen) weer. Ook voor deze gesprekken stelde de inspectie een
vragenlijst op. In paragraaf 4.3 staan de resultaten van de verbredingsbezoeken.
4.1

Hygiëne en infectiepreventie op afdelingen

eerste bezoek (N=21)

vervolgbezoek (N=14)

15%

38%

17%

38%
11%

Geen risico
Gering risico

Hoog risico
36%

45%

Zeer hoog risico

Grafiek 1: Risicoscores bij de rondgang
Bij het eerste bezoek aan de 21 instellingen werd tijdens de rondgang 74 procent van
alle getoetste onderwerpen gescoord als een hoog tot zeer hoog risico. Bij het herbezoek van de inspectie aan 14 van de 21 instellingen waren veel hoge tot zeer hoge
risico’s verminderd tot geen of geringe risico’s. Voor 17 procent van alle getoetste
onderwerpen was een nog hoog risico en op geen onderwerp een zeer hoog risico.
In het eerste onderzoek van de inspectie was bij 3 van de 21 bezochte instellingen
een (zeer) hoog risico voor alle 17 onderzochte onderwerpen. De best scorende
instelling had vijf hoge tot zeer hoge risico’s.

vervolgbezoek (N=14)

eerste bezoek (N=21)
1

6
5
8
Geen risico

15

Gering risico
Hoog risico

Zeer hoog risico

Grafiek 2: Persoonlijke hygiëne medewerkers
Pagina 17 van 60

Inspectie voor de Gezondheidszorg

In 20 van de 21 instellingen werden voorwaarden voor persoonlijke hygiëne van de
medewerkers onvoldoende nageleefd. In niet ieder toilet, behandelkamer of cliëntenkamer was er gelegenheid voor handhygiëne. Vloeibare zeep en handdoekjes voor
eenmalig gebruik ontbraken of er was geen handalcohol aanwezig.
De kleding van de medewerkers was niet volgens de WIP-richtlijnen. Medewerkers
droegen veelal eigen kleding die niet volgens de richtlijn van de WIP op ten minste
60oC gewassen kon worden. Ook ontbrak op afdelingen beschermende kleding, zoals
een schort, om contact met excreta te vermijden. Medewerkers hadden geen
reservekleding bij zich, voor het geval de kleding bevuild werd met excreta. Medewerkers droegen nog te vaak sieraden.
Bij het herbezoek van de inspectie bleek dat alle veertien instellingen op dit punt
voldoende verbeteringen hadden aangebracht. Bij zes instellingen was er geen risico
en bij acht instellingen een gering risico.

vervolgbezoek (N=14)

eerste bezoek (N=21)
2

4
4

Geen risico
Gering risico

15

Hoog risico

10

Zeer hoog risico

Grafiek 3: Persoonlijke hygiëne cliënten
Bij 19 van de 21 instellingen waren er hoge tot zeer hoge risico’s voor de hygiëne
van de cliënten. De meeste cliënten waren wel in het bezit van materiaal voor persoonlijke verzorging, zoals zeep, een kam, een tandenborstel en scheerbenodigdheden. Ook schone washandjes en handdoeken waren voorradig. Het schoonmaken
van niet-patiëntgebonden materialen, zoals het reinigen van rolstoelen en
matrassen, was daarentegen bij instellingen niet op orde. In veel gevallen ontbrak
een schoonmaakschema met aftekenlijst. De schoonmaak van patiëntgebonden
materialen, zoals tilbanden van tilliften, was onvoldoende.
De indicaties voor het toepassen van desinfectiemiddelen en het gebruik hiervan
was op afdelingen niet of onvoldoende bekend.
Bij het herbezoek van de inspectie bleek dat alle veertien instellingen op dit punt
voldoende verbeteringen hadden aangebracht. Bij vier instellingen was er geen
risico en bij tien instellingen een gering risico.

Pagina 18 van 60

Verbetering van hygiëne en infectiepreventie in ouderenzorg snel realiseerbaar | december 2013

eerste bezoek (N=21)
3

vervolgbezoek (N=14)

4

3

4

8
Geen risico
Gering risico

3

Hoog risico

10

Zeer hoog risico

Grafiek 4: Omgaan met excreta en gebruikte naalden
Bij dertien instellingen werd op een onverantwoorde wijze omgegaan met excreta en
gebruikte naalden. Instellingen maakten niet alle po’s en waskommen machinaal
schoon en desinfecteerden deze niet met stoom of heet water van 80oC. Bij pospoelers
was niet duidelijk zichtbaar wanneer het preventief onderhoud had plaatsgevonden en
wanneer het volgende preventief onderhoud noodzakelijk was.
Op bezochte afdelingen werden gebruikte naalden en ander scherp materiaal met
bloed niet direct na gebruik in de daarvoor bestemde UN-gekeurde naaldcontainer
gedaan. Gebruikte een instelling wel containers, dan kwam het voor dat de
containers boven de vullijn waren gevuld.
Bij het herbezoek van de inspectie bleek dat elf van de veertien instellingen op dit
punt verbeteringen hadden aangebracht. Bij acht instellingen was er geen risico en
bij drie instellingen een gering risico. Drie instellingen hadden hoge risico’s.

eerste bezoek (N=20)
1

vervolgbezoek (N=13)

2
4

4

4
Geen risico

14

Gering risico
Hoog risico

Zeer hoog risico

5

Grafiek 5: Omgang met en opslag van medicatie en steriele (medische hulp)middelen
Bij 18 instellingen waren er (zeer) hoge risico’s bij de omgang met en opslag van
medicatie en steriele (medische) middelen. Medicijnen werden verkeerd beheerd. Zo
werkten instellingen niet volgens het first in-, first out-principe, wat betekent dat
medicijnen die het eerst geleverd zijn, ook als eerste op moeten. Nieuwe voorraad
moet altijd achteraan gezet worden. Bij het bewaren van medicatie in de koelkast
was niet altijd een thermometer aanwezig, registreerden de medewerkers niet
wekelijks de temperatuur van de koelkast of vergat men de koelkast maandelijks
schoon te maken.

Pagina 19 van 60

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Ook het beheer van verband, spoelvloeistoffen en zalven was onvoldoende. Materiaal was over de uiterste gebruiksdatum heen en zalven waren niet persoonsgebonden. Steriele en medische hulpmiddelen werden door instellingen niet droog
en stofvrij opgeslagen en opslagruimten waren niet schoon of rommelig.
Tijdens het herbezoek van de inspectie hadden negen van de dertien instellingen op
dit punt voldoende verbeteringen aangebracht, maar vier instellingen bleven bij
deze ontwikkeling achter en hadden hoge risico’s.

eerste bezoek (N=21)

vervolgbezoek (N=13)

5

4

11

4

1
Geen risico
Gering risico

4

Hoog risico

5

Zeer hoog risico

Grafiek 6: Hygiënemaatregelen keuken
Bij vijftien instellingen waren er (zeer) hoge risico’s bij hygiënemaatregelen voor de
keuken. Op de meeste bezochte afdelingen was wel een Hazard Analysis and Critical
Control Points (HACCP)-plan aanwezig en werden kritische processen geregistreerd.
Levensmiddelen bewaarden de instellingen in een koelkast, maar in de koelkast was
niet altijd een thermometer, registreerden de medewerkers niet wekelijks de temperatuur van de koelkast of vergat men de koelkast maandelijks schoon te maken.
Bij het herbezoek van de inspectie bleek dat negen van de dertien instellingen
waar dit onderwerp door de inspectie was beoordeeld op dit punt voldoende
verbeteringen hadden aangebracht. Vier instellingen scoorden hoge risico’s.

vervolgbezoek (N=12)

eerste bezoek (N=21)
3

2

5

5

2

Geen risico
Gering risico
Hoog risico

11

5

Zeer hoog risico

Grafiek 7: Hygiënemaatregelen verblijfsruimtes
Bij veertien instellingen waren er (zeer) hoge risico’s bij hygiënemaatregelen voor
de verblijfsruimtes. De vloeren en wanden van de afdelingen waren goed en glad
afgewerkt. Hierdoor waren ze goed te reinigen. Anders was dit bij de reiniging van
tapijten, gordijnen, stoelen en andere materialen. Deze werden niet regelmatig
Pagina 20 van 60

Verbetering van hygiëne en infectiepreventie in ouderenzorg snel realiseerbaar | december 2013

gereinigd en een schoonmaakschema met bijbehorende aftekenlijst ontbrak in veel
gevallen. Instellingen verrichtten ook niet altijd periodiek onderhoud aan ventilatieroosters of mechanische ventilatie.
Bij het herbezoek van de inspectie bleek dat tien van de twaalf instellingen waar dit
onderwerp door de inspectie was beoordeeld op dit punt voldoende verbeteringen
hadden aangebracht. Twee instellingen hadden hoge risico’s.

eerste bezoek (N=21)
3

vervolgbezoek (N=14)
3

4

6
2
Geen risico
Gering risico

Hoog risico
11

5

Zeer hoog risico

Grafiek 8: Hygiënemaatregelen sanitaire voorzieningen
Bij veertien instellingen waren er (zeer) hoge risico’s bij hygiënemaatregelen voor
de sanitaire voorzieningen. De vloeren en wanden van de toiletten en douches
waren bij een aantal bezochte afdelingen niet goed en glad afgewerkt. Hierdoor
waren ze moeilijk te reinigen. Ook was niet bij iedere sanitaire voorziening gelegenheid voor handhygiëne.
Bij het herbezoek van de inspectie bleek dat elf van de veertien instellingen op dit
punt voldoende verbeteringen hadden aangebracht. Drie instellingen scoorden hoge
risico’s.

eerste bezoek (N=21)

vervolgbezoek (N=12)

1
5

5
6

3

5

Geen risico
Gering risico

8

Hoog risico
Zeer hoog risico

Grafiek 9: Hygiënemaatregelen schoonmaak-werkruimte/werkkast
Bij dertien instellingen waren er (zeer) hoge risico’s bij hygiënemaatregelen voor de
schoonmaakwerkruimte. Op niet iedere afdeling was een aparte ruimte beschikbaar
voor de schoonmaakmaterialen. Schoonmaakmaterialen zoals moppen, trekkers en

Pagina 21 van 60

Inspectie voor de Gezondheidszorg

bezems werden niet altijd opgehangen en/of niet dagelijks gewassen op 60oC en
gedroogd.
Bij het herbezoek van de inspectie bleek dat elf van de twaalf instellingen waar dit
onderwerp door de inspectie was beoordeeld op dit punt voldoende verbeteringen
hadden aangebracht. Eén instelling had hoge risico’s.

vervolgbezoek (N=14)

eerste bezoek (N=20)
3

3

4

4

3
Geen risico

Gering risico
10

Hoog risico

7

Zeer hoog risico

Grafiek 10: Wasgoed- en afvalverwerking
Bij dertien instellingen waren er (zeer) hoge risico’s bij de wasgoed- en afvalverwerking. Op afdelingen verzamelden medewerkers niet dagelijks vuile was in
gesloten zakken.
Medewerkers vervingen niet dagelijks op iedere afdeling plastic afvalzakken en op
enkele afdelingen stond de rolcontainer in een ruimte waar ook schone materialen
waren opgeslagen.
Bij het herbezoek van de inspectie bleek dat elf van de veertien instellingen waar dit
onderwerp door de inspectie was beoordeeld op dit punt verbeteringen hadden
aangebracht. Bij drie instellingen waren nog hoge risico’s.

Pagina 22 van 60

Verbetering van hygiëne en infectiepreventie in ouderenzorg snel realiseerbaar | december 2013

Opgeruimd staat netjes en levert veel op, een praktijkvoorbeeld
Het eerste bezoek van de inspectie aan een verpleeghuis in Zeeland bleek een
eye-opener voor de instelling. Kijkend door de ogen van de inspectie zag de
leidinggevende pas hoe slecht het gesteld was met de hygiëne en infectiepreventie. De opslag van materialen bijvoorbeeld was erg rommelig, alles lag
door elkaar. Dit was ook het geval voor de opslag van badhanddoeken en
washandjes op de kamer van de bewoners. Er lagen zoveel handdoeken in de
kast dat het verbandmateriaal er niet meer in kon en daarom op de vensterbank
in de zon stond. Op de toiletten was geen goede houder voor de handdoekjes,
deze lagen daarom op de wasbak. De leidinggevende schrok tijdens de rondgang
steeds meer van de zaken die niet op orde waren. Tijdens de terugkoppeling van
dit bezoek gaf de leidinggevende aan dat er veel werk verzet moest worden,
maar zag in dat dit noodzakelijk was.
Een half jaar later vond het vervolgbezoek plaats. De leidinggevende was trots
op wat was bereikt en blij dat de inspectie langs kwam. Het was een wereld van
verschil in vergelijking met het vorige bezoek. De leidinggevende gaf aan dat er
door de medewerkers veel werk was verzet, met uiteindelijk het resultaat dat
alle medewerkers vonden dat het werken er prettiger door geworden was.
Ruimtes waren overzichtelijker, materialen voor cliënten lagen op de juiste
plaats (men hoefde niet meer te zoeken) en het mooiste was dat de medewerkers aangaven dat het uiteindelijk tijd voor de bewoner heeft opgeleverd.
Zij waren erg blij met het resultaat en het verpleeghuis was een voorbeeld
geworden voor de andere locaties van het zorgconcern.
4.2

Beleid voor infectiepreventie
vervolgbezoek (N=8)

eerste bezoek (N=21)
3%
9%

18%

7%

37%

Geen risico

51%

Gering risico

28%

47%

Hoog risico
Zeer hoog risico

Grafiek 11: Risicoscores bij beleid infectiepreventie
Bij het eerste bezoek werd tijdens het gesprek met medewerkers over het beleid
voor infectiepreventie 88 procent van alle getoetste onderwerpen gescoord als hoog
tot zeer hoog risico. Bij het vervolgbezoek werd 18 procent van alle getoetste
onderwerpen gescoord als zeer hoog risico en 28 procent als hoog risico.
Bij meer dan de helft van de bezochte instellingen is het beleid, vanwege het accent
bij het vervolgonderzoek op de afdeling, niet getoetst. De scores kunnen daarom
hoger uitvallen.

Pagina 23 van 60

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Grafiek 12: Beleidsplan infectiepreventie
Bij twintig instellingen waren er (zeer) hoge risico’s voor het beleidsplan voor
infectiepreventie. Vijftien instellingen hadden geen beleidsplan of het beleidsplan
was onbekend bij de zorgmedewerkers. Was er wel een beleidsplan, dan was
onvoldoende duidelijk of dit werd nageleefd. Zo werden vanuit het beleidsplan geen
afgeleide werkplannen gemaakt. Jaarlijkse rapportage was meestal niet aan de
orde.
Bij het herbezoek van de inspectie bleek dat vier van de zeven instellingen waar dit
onderwerp door de inspectie was beoordeeld op dit punt voldoende verbeteringen
hadden aangebracht. Twee instellingen scoorden zeer hoge risico’s.

vervolgbezoek (N=8)

eerste bezoek (N=21)

3
2
2

9

Geen risico
Gering risico
7

Hoog risico

6

Zeer hoog risico

Grafiek 13: Infectiecommissie en deskundigen
Bij negen instellingen was er geen infectiecommissie of was het bestaan daarvan
onbekend bij medewerkers. Had een instelling wel een commissie, dan waren de
werkzaamheden niet structureel belegd en/of was er geen reglement.
Bij het herbezoek van de inspectie bleek dat alle acht instellingen waar dit onderwerp door de inspectie was beoordeeld op dit punt voldoende verbeteringen hadden
aangebracht.

Pagina 24 van 60

Verbetering van hygiëne en infectiepreventie in ouderenzorg snel realiseerbaar | december 2013

eerste bezoek (N=21)
1
1

vervolgbezoek (N=8)
1

Geen risico

1

2

Gering risico

Hoog risico
19

4

Zeer hoog risico

Grafiek 14: Kwaliteitssysteem infectiepreventie/WIP
Bij twintig instellingen was er geen kwaliteitssysteem aanwezig of functioneerde dit
niet naar behoren. In veel gevallen was er wel sprake van protocollering, maar die
was ongestructureerd en/of in ontwikkeling. Waren protocollen aanwezig, dan waren
deze niet bij iedereen bekend of werden ze niet consequent nageleefd. Van evaluatie
van de protocollen was amper sprake.
Bij het herbezoek van de inspectie bleek dat vijf van de acht instellingen waar dit
onderwerp door de inspectie was beoordeeld op dit punt voldoende verbeteringen
hadden aangebracht. Bij twee instellingen waren hoge risico’s, bij één zeer hoge
risico’s.

eerste bezoek (N=21)
2
2

vervolgbezoek (N=8)
1

2

3

Geen risico
Gering risico

15

Hoog risico

4

Zeer hoog risico

Grafiek 15: MRSA-beleid
Bij twee instellingen was geen MRSA-beleid. Bij vijftien zorgaanbieders was er wel
beleid, maar werd dit niet op een gestructureerde wijze vormgegeven. Protocollen
en draaiboeken waren nog in ontwikkeling en waren bij medewerkers niet bekend.
Veelal werd bij opname van nieuwe bewoners niet nagegaan of er een risico op
dragerschap van MRSA was conform het eigen protocol en/of de landelijke richtlijn
van de WIP. Bij twee instellingen was sprake van goed MRSA-beleid dat regelmatig
werd geëvalueerd en werden protocollen bijgesteld.
Bij het herbezoek van de inspectie bleek dat drie van de acht instellingen waar dit
onderwerp door de inspectie was beoordeeld op dit punt voldoende verbeteringen
hadden aangebracht. Bij vier instellingen waren hoge risico’s, bij één zeer hoge
risico’s.
Pagina 25 van 60

Inspectie voor de Gezondheidszorg

eerste bezoek (N=21)

vervolgbezoek (N=8)

3

1

7

3

Geen risico

Gering risico
Hoog risico
11

4

Zeer hoog risico

Grafiek 16: Antibioticabeleid
Bij zeven instellingen waren er zeer hoge risico’s door het ontbreken van antibioticabeleid. In elf instellingen was er beleid, maar was er geen formularium of werd dit
niet gevolgd. Daarnaast was het niet gebaseerd op resistenties in de regio noch was
het afgestemd met een arts microbioloog in de regio.
Bij het herbezoek van de inspectie bleek dat drie van de acht instellingen waar dit
onderwerp door de inspectie was beoordeeld op dit punt voldoende verbeteringen
hadden aangebracht. Bij vier instellingen waren hoge risico’s, bij één zeer hoge
risico’s.

eerste bezoek (N=20)
1
3

vervolgbezoek (N=7)

3

Geen risico
Gering risico

4

Hoog risico
16

Zeer hoog risico

Grafiek 17: Wet publieke gezondheid
Eén instelling was niet op de hoogte van de Wet publieke gezondheid. In deze wet
wordt onder andere de meldplicht van bewoners met infectieziekten aan de GGD
geregeld en de melding van bewoners met dezelfde klinische verschijnselen die
mogelijk duiden op een infectieziekte of zorginfectie. Bij zestien instellingen was de
wet wel bekend, maar werd deze onvoldoende nageleefd door het ontbreken van
procedures of waren er geen afspraken met de GGD.
Bij het herbezoek van de inspectie bleek dat drie van de zeven instellingen waar dit
onderwerp door de inspectie was beoordeeld op dit punt voldoende verbeteringen
hadden aangebracht. Bij vier instellingen waren hoge risico’s.

Pagina 26 van 60

Verbetering van hygiëne en infectiepreventie in ouderenzorg snel realiseerbaar | december 2013

vervolgbezoek (N=6)

eerste bezoek (N=20)
1

2

3
3

Geen risico
Gering risico

1

Hoog risico
16

Zeer hoog risico

Grafiek 18: Registratie verpleeghuisinfecties en infectierisico’s
Zestien instellingen registeerden infecties of risico’s op infectie, bijvoorbeeld het
gebruik van blaascatheters, niet. Hierdoor was evaluatie en bijstelling van het
infectiepreventiebeleid niet mogelijk.
Bij het herbezoek van de inspectie bleek dat twee van de zes instellingen waar dit
onderwerp door de inspectie was beoordeeld op dit punt voldoende verbeteringen
hadden aangebracht. Bij één instelling waren hoge risico’s, bij drie zeer hoge
risico’s.
eerste bezoek (N=21)

vervolgbezoek (N=8)

1

3

8
12

4
Geen risico

Gering risico
Hoog risico

Zeer hoog risico

1

Grafiek 19: Bij- en nascholing
Bij- en nascholing was bij 21 instellingen een (zeer) hoog risico. Bij twaalf instellingen
was geen bij- of nascholing of was dit onbekend. Bij acht instellingen was er een
beperkte invulling hiervan.
Bij het herbezoek van de inspectie bleek dat vier van de acht instellingen waar dit
onderwerp door de inspectie was beoordeeld op dit punt voldoende verbeteringen
hadden aangebracht. Bij één instelling waren hoge risico’s, bij drie zeer hoge risico’s.
4.3

Uitkomsten verbredingonderzoek
De inspectie heeft vanaf oktober 2012 tot en met juli 2013 negentien verbredingsbezoeken (inclusief vijf vervolgbezoeken op dit verbredingsbezoek) gebracht aan
instellingen die onder hetzelfde zorgconcern vielen als de slecht scorende instellingen
uit het eerste onderzoek. Doel van deze verbredingsbezoeken was om na te gaan of
zorgconcerns de door de inspectie geconstateerde tekortkomingen organisatiebreed
oppakten.
Pagina 27 van 60

Inspectie voor de Gezondheidszorg

verbredingsbezoek (N=16)
26%

27%

Geen risico
Gering risico

19%

Hoog risico

28%

Zeer hoog risico

Grafiek 20: Risicoscores bij de rondgang (verbredinsgonderzoek)
Bij het eerste bezoek werd tijdens de rondgang 45 procent van alle getoetste onderwerpen gescoord als hoog tot zeer hoog risico, bij het eerste bezoek bedroeg dit
percentage 74 procent.
Bij alle onderwerpen werd tijdens het verbredingonderzoek beter gescoord dan
tijdens de eerste ronde. Zo waren er bij de persoonlijke hygiëne van medewerkers
minder hoge tot zeer hoge risico’s. Eenzelfde beeld komt ook terug bij de andere
beoordeelde onderwerpen zoals persoonlijke hygiëne van de cliënten, de omgang
met excreta en gebruikte naalden en de hygiëne van gebruiksruimten, zoals het
sanitair en de keuken.

verbredingsbezoek (N=12)

18%

14%

28%

Geen risico
Gering risico

40%

Hoog risico
Zeer hoog risico

Grafiek 21: Risicoscores bij beleid infectiepreventie
Bij verbredingsbezoeken werd tijdens het gesprek met medewerkers over het beleid
voor infectiepreventie 58 procent van alle getoetste onderwerpen gescoord als hoog
tot zeer hoog risico, bij het eerste bezoek was dit 88 procent.
Bij vijf instellingen was het nodig om na het bezoek een herbezoek te brengen.

Pagina 28 van 60

Verbetering van hygiëne en infectiepreventie in ouderenzorg snel realiseerbaar | december 2013

5

Summary

Further to an initial inspection of 21 residential care facilities for the elderly, the
Health Care Inspectorate concluded that compliance with hygiene and infection
prevention measures was unsatisfactory, and that the risk of infection due to the
transmission of resistant micro-organisms was too high. The results of a second
inspection round six months later, at which 14 of the original 21 locations were
visited, prove that rapid improvement is possible. However, the investigation also
revealed that some Boards of Management do not apply a consistent policy, and
that improvements implemented at one location are not necessarily implemented at
others which fall under their responsibility. Four residential care facilities did not
achieve the required improvements within the agreed period, whereupon they were
placed under special measures (‘enhanced supervision’).
The investigation was prompted by the worldwide increase in antimicrobial
resistance, whereby a growing number of infections no longer respond to treatment
with standard antibiotics. The current prevalence of ‘exceptionally resistant microorganisms’ is a matter of considerable concern given the increased risk of infection,
illness and mortality.
In this context, the findings of an independent study examining infection prevention
in residential care facilities, conducted in 2011 by the Dutch Consumers’
Association, are also disturbing. This study identified a number of shortcomings,
particularly with regard to hygiene.
Between May 2012 and March 2013, the Inspectorate made unannounced visits to
21 residential care facilities, selected on the principle of ‘highest risks first’.
According to the information available at the time, these locations had no active
infection prevention workgroup. The results of this investigation are therefore not
representative of the entire residential care sector.
At the majority of locations visited, the Inspectorate observed significant
shortcomings in hygiene and infection prevention procedures. The level of personal
hygiene among both staff and residents was often poor. In many cases there were
no adequate facilities for washing hands effectively, while staff uniforms also failed
to meet the hygiene regulations. Food and medications, including topical creams,
were not being stored under hygienic conditions. In many cases, the recommended
storage temperature was unknown, as was the actual temperature of refrigerators
and the frequency with which those refrigerators are cleaned. Shortcomings were
also noted in terms of policy and procedures. Not only was there no active infection
prevention workgroup in place, many locations had no formal MRSA policy and had
failed to make appropriate arrangements with external experts or the local health
department. The Inspectorate imposed immediate corrective measures.
During the subsequent re-inspection of 14 of the original 21 locations, most were
found to have brought their hygiene and infection prevention procedures up to the
required standard. Prompt and effective action had been taken, particularly with
regard to the personal hygiene of staff and residents.
The Inspectorate will continue to closely monitor hygiene and infection prevention
procedures in residential care facilities, including the smaller-scale facilities such as
sheltered housing and ‘assisted living’ schemes.
Pagina 29 van 60

Verbetering van hygiëne en infectiepreventie in ouderenzorg snel realiseerbaar | december 2013

Bijlage 1

Overzicht bezochte instellingen

Akropolis (verbredingsbezoek; Humanitas)

Rotterdam

Altenahove (geen herbezoek)

Geertruidenberg

Anholt

Assen

Anholt (herbezoek)

Assen

AZM Herstelzorg

Maastricht

AZM Herstelzorg (herbezoek)

Maastricht

Beatrix (1e herbezoek)

Culemborg

Beatrix (2e herbezoek)

Culemborg

Beatrix (Stg Zorgcentra De Betuwe)

Culemborg

Berchhiem (De FrieseWouden)

Burgum

Berchhiem (herbezoek)

Burgum

Beth Shalom (geen herbezoek)

Buitenveldert

Beth Shalom (geen herbezoek)

Amstelveen

Biltse Hof, de

Bilthoven

Biltse Hof (herbezoek)

Bilthoven

Bleerinck, De (verbredingsbezoek; Tangenborgh)

Emmen

Bleerinck, De (herbezoek na verbredingsbezoek; Tangenborgh)

Emmen

Bunterhoek, de en Het Kodal (geen herbezoek)

Nunspeet

De Drie Gasthuijzen (Drie Gasthuijzen Groep; verbredingsbezoek)

Arnhem

De Hullen (verbredingsbezoek Anholt)

Roden

De Hullen (herbezoek na verbredingsbezoek Anholt)

Roden

Elim (verbredingsbezoek; Stg Zorgcentra De Betuwe)

Ochten

Flecke (geen herbezoek)

Joure

Flevohuis (geen herbezoek)

Amsterdam

Groenhof (herbezoek)

Amsterdam

Groenhof (Osira Amstelring)

Amsterdam

Hannie Dekhuijzen (Humanitas)

Rotterdam

Hannie Dekhuijzen (Humanitas; herbezoek)

Rotterdam

Heijendaal (Drie Gasthuijzen Groep)

Arnhem

Heijendaal (Drie Gasthuijzen Groep; herbezoek)

Arnhem

Hoge Heem (verbredingsbezoek; Osira Amstelring)

Uithoorn

Hoge Heem (herbezoek na verbredingsbezoek; Osira Amstelring)

Uithoorn

Janskliniek (Stg Herv. Diaconale Huizen)

Haarlem

Janskliniek (Stg Herv. Diaconale Huizen; herbezoek)

Haarlem

Kulenburg (verbredingsbezoek; Stg Zorgcentra De Betuwe)

Culemborg

Pagina 31 van 60

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Pagina 32 van 60

Lingewaarde (verbredingsbezoek; Stg Zorgcentra De Betuwe)

Tiel

Nieuwe Hoeven (verbredingsbezoek; Brabantzorg)

Schaijk

Oranjehof (verbredingsbezoek; Stg Zorgcentra De Betuwe)

Buren

Overspaarne (Stg Herv. Diaconale Huizen; verbredingsbezoek)

Haarlem

Overspaarne (Stg Herv. Diaconale Huizen;herbezoek na verbredingsbezoek)

Haarlem

Poelwijck (verbredingsbezoek; Stg Regionale Zorgverlening)

s Heer Arendskerke

Schiehoven-Wilgenplas (Aafje)

Rotterdam

Schiehoven-Wilgenplas (herbezoek; Aafje)

Rotterdam

Ten Anker (herbezoek; Stg Regionale Zorgverlening)

Tholen

Ten Anker (Stg Regionale Zorgverlening)

Tholen

Transvaal (geen herbezoek)

Den Haag

Valentino (herbezoek na verbredingsbezoek; Stg Zorgcentra De Betuwe)

Maurik

Valentino (verbredingsbezoek; Stg Zorgcentra De Betuwe)

Maurik

Vijf Havens (verbredingsbezoek; Aafje)

Rotterdam

Watersteeg (Brabantzorg)

Veghel

Watersteeg (herbezoek; Brabantzorg)

Veghel

Weegbree, De (Tangenborgh)

Klazienaveen

Weegbree, Be (herbezoek; Tangenborgh)

Klazienaveen

Weltevreden (verbredingsbezoek;Biltse Hof)

De Bilt

Wijckerslooth, de (verbredingsbezoek; Marente)

Oegstgeest

Wilbert, de (Marente)

Katwijk

Wilbert, de (herbezoek; Marente)

Katwijk

Verbetering van hygiëne en infectiepreventie in ouderenzorg snel realiseerbaar | december 2013

Bijlage 2

Checklist voor observatie

Infectiepreventie in intramurale instellingen voor ouderenzorg vanaf ZZP 4
(IGZ, 2012)
Inhoud
Gegevens instelling
1

Persoonlijke hygiëne medewerkers

2

Persoonlijke hygiëne cliënten

3

Omgaan met excreta en gebruikte naalden

4

Omgang met en opslag van medicatie en steriele (medische) middelen

5

Hygiënemaatregelen: keuken

6

Hygiënemaatregelen: verblijfsruimten

7

Hygiënemaatregelen: sanitaire voorzieningen

8

Hygiënemaatregelen: werkruimte/werkkast

9

Wasgoed en afvalverwerking
Ruimte voor overige opmerkingen

Gegeven instelling

Datum bezoek:
Concern naam:
Aantal locaties onder het concern
Naam Locatie:
Adres Locatie:
Plaats + Postcode Locatie:
IDnummer:
Contactpersoon op de werkvloer:

Aantal cliënten ZZP 4 en hoger
Totaal aantal cliënten
Doelgroep

psychogeriatrisch
somatisch
Anders, namelijk …

Bouwjaar
Eventuele renovaties in:

Pagina 33 van 60

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Tijdens rondleiding op te vragen documenten, ter bespreking:
Handhygiëne
Reiniging
MRSA
Persoonlijke hygiëne medewerkers
Verzorging bij urinelozing en stoelgang
Desinfectieprotocol

Observaties
Indien verpleeghuizen afwijken van de landelijke standaard, dan mag dit ook als
eveneens als ‘voldoet’ beoordeeld worden indien het hier een vergelijkbaar of beter
alternatief betreft. Of dit het geval is, is ter beoordeling aan de inspectie. Bij de
onderbouwing van het oordeel moet dit wel vermeld worden.
Oordeel

Persoonlijke hygiëne

1

Toelichting landelijke

medewerkers
1

Opmerkingen

standaard

Is er op elke afdeling

 ja

G

Inzien

Handhygiëne is handen wassen

bezochte afdeling een

 nee

O

Makkelijk te

met water en zeep en afdrogen

vinden

met handdoeken voor eenmalig

protocol/ werkinstructie
aanwezig voor

gebruik of het toepassen van

handhygiëne.

handalcohol volgens gebruiksvoorschrift.
Handen wassen moet bij zichtbare verontreiniging. Verder zijn
beide methoden gelijkwaardig.

2

3

Handenwasgelegenheden

 ja

G

Wasgelegenheid met koud

Ten minste in 3

+ vloeibare zeep en een-

 1x nee

V

stromend water, vloeibare

toiletgroepen

malige handdoekjes aan-

 2x nee

M

zeep en eenmalige hand-

kijken

wezig en of handalcohol

 >2xnee

O

doekjes afvalbak zonder

Tenminste bij elke toilet of

handbediening, en/of

toiletgroep

handalcohol
 ja

G

Wasgelegenheid met koud

Ten minste 1

+ vloeibare zeep en eenmalige

Handenwasgelegenheden

 1x nee

V

stromend water, vloeibare

behandelkamer

handdoekjes aanwezig?

 2x nee

M

zeep en eenmalige hand-

kijken

Handalcohol

 >2xnee

O

doekjes afvalbak zonder

A Op elke behandelkamer

 Niet van toepassing

handbediening en/of

omdat er geen

handalcohol

behandelkamer is
 ja

G

 1x nee

V

 2x nee

M

 >2xnee

O

B Handenwasgelegenheden +

Wasgelegenheid met koud

Ten minste 2

vloeibare zeep en eenmalige

stromend water, vloeibare

cliëntenkamers

handdoekjes aanwezig?

zeep en eenmalige hand-

kijken

Handalcohol

doekjes afvalbak zonder
handbediening, en/of
handalcohol

C Op elke cliëntenkamer

1
Pagina 34 van 60

G= goed, V= voldoende, M= matig, O= onvoldoende

Verbetering van hygiëne en infectiepreventie in ouderenzorg snel realiseerbaar | december 2013

Persoonlijke hygiëne

Oordeel

1

Toelichting landelijke

medewerkers
4

Opmerkingen

standaard

Niet-steriele) hand-

 ja

G

In tenminste 5

De indicaties volgens WIP: voor

schoenen op alle cliënten-

 nee

O

relevantie

het dragen van niet-steriele

kamers en ruimtes waar

ruimtes kijken,

handschoenen zijn beperkt tot

mogelijk contact is met

waarvan

specifieke zorghandelingen,

stoffen (zie opmerkingen)

tenminste 2

zoals het verzorgen van

ter beschikking op alle

cliëntenkamers

wonden, stomaverzorging en

cliëntenkamers

en ten minst 2

contact met wasgoed van een

andere ruimten.

cliënt.
Handschoenen worden altijd
gedragen wanneer de handen in
contact komen of kunnen
komen met bloed, lichaamsvochten, secreta, excreta,
slijmvliezen, niet-intacte huid,
of verpleeg- en behandelmaterialen.

5

Hand en polssieraden

 niet gezien G

Geen hand- en pols-

 1x

V

sieraden. Ook gladde

 2x

M

ringen en horloges zijn

 >2x

O

niet toegestaan. Piercings
mogen mits deze de
hygiëne niet in de weg
staan en/of in contact
kunnen komen met de
cliënten.

6

7

Haren

 geen afwijkingen G

De haren zijn kort of bij

 1x

V

lang haar bijeengebonden

 2x

M

of opgestoken.

 >2x

O

Medewerkers dragen

 Medewerkers dragen

Eigen kleding mag onder

Dienstkleding is alleen een hes,

kleding conform de

op minimaal 2 afde-

voorwaarden:

geen broek of rok. Broeken en

richtlijn van de WIP:

lingen dienstkleding

De (eigen) kleding heeft

rokken zijn niet altijd goed

dienstkleding wordt

 Medewerkers dragen

korte mouwen.

wasbaar op 60 graden.

beschikbaar gesteld door

op minimaal twee

Werkkleding bedekt steeds

de instelling of eigen

afdelingen eigen

de eigen kleding (geen jas

Het bistroschort kan als het ter

kleding die aan de voor-

kleding volgens richt-

met korte mouwen over

bescherming van de kleding is

waarden van de WIP

lijnen WIP

eigen kleding met lange

tegen spatten zonder infectie-

voldoet

 Dienstkleding is

mouwen).

risico

beschikbaar maar niet

De (eigen) kleding wordt

iedereen draagt het

iedere dag verschoond en

Een goed afdekkend reusable of

én alternatief voldoet

moet te reinigen zijn op

disposable schort is nodig bij

niet aan de WIP

een temperatuur van

overdrachtrisico van micro-

minstens 60°C en mag niet

organismen.

richtlijnen.

G

G

M

 Er is geen (dienst)
kleding beschikbaar

pluisafgevend zijn.
O

Wanneer (eigen) kleding

In sommige gevallen kan

tijdens de werkzaamheden

volstaan worden met korte

zichtbaar wordt vervuild,

mouwen (wondverzorging) en

wordt andere kleding

in andere gevallen (bv MRSA)

aangetrokken.

moeten lange mouwen.

Voor bepaalde werkzaam-

Differentiatie mouwlengte of

heden moet voor de mede-

altijd lange mouwen moet

werker beschermende

vastgelegd zijn in het protocol

kleding van de instelling ter
beschikking zijn.

Pagina 35 van 60

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Oordeel

Persoonlijke hygiëne

1

Toelichting landelijke

medewerkers
8

Opmerkingen

standaard

Geen lange mouwen

 geen lange

Dienst- en privékleding

mouwen

G

hebben geen lange

 1x

V

mouwen bij mede-

 2x

M

werkers die patiënt

>2x

O

gebonden handelingen
doen

9

Juiste beschermende

 ja

G

De beschermende

Draagt men over

De plastic ‘bistroschorten’ zijn

kleding op alle afdelingen

 nee

O

kleding kan bestaan uit

uniform of eigen

niet toereikend om de eigen

een schort, eventueel

kleding, als er

kleding of dienstkleding te

van plastic/ disposable,

mogelijk contact

bedekken.

of een jas/overschort

met excreta is en

met lange mouwen.

volgens indicatie

De beschermende

WIP

aanwezig

kleding moet de eigen of
dienstkleding volledig
bedekken
10

Juiste mondneusmasker

 ja beide

Chirurgisch mondneus-

Het is niet bekend of er in huis

op alle afdelingen

afdelingen

G

masker bij mogelijke

maskers zijn voor tbc

aanwezig of men weet

 op1 afdeling

M

spatincidenten en MRSA

waar ze zijn.

 nee

O

Papieren mondneusmaskers zonder neusklem voldoen niet.

HANDHAVING
Onderwerp

Geen tot gering

Gering risico

Hoog risico

Zeer hoog risico

risico
Persoonlijke hygiëne medewerkers

Alle scores G of een

Alle scores in een

Alle combina-

Alle combinaties met

10 items

combinatie van G en V

combinatie van G

ties van G,V

meer dan >1 O

tot maximaal 3 V

en V met een

en M én

minimum van 3 V,

maximaal

zonder O of M

1O

Pagina 36 van 60

Verbetering van hygiëne en infectiepreventie in ouderenzorg snel realiseerbaar | december 2013

Persoonlijke hygiëne

Oordeel

2

Landelijke standaard

Hoe onderzoek je dit?

Opmerkingen

cliënten
1

Beschikbaarheid

 alle noodzakelijke

Zorg dat iedere cliënt in het bezit

Door observatie van de

materiaal

items zijn per cliënt

is van:zeep, kam, tandenborstel,

aanwezige materialen bij 2

persoonlijke

beschikbaar

tandpasta en zo nodig scheer-

bewoners op beide

verzorging

 op 2 afdelingen

benodigdheden en eventueel

afdelingen

onvoldoende/

gebittenbakje

incompleet
2

G

O

Beschikbaarheid

 alle noodzakelijke

materiaal

items zijn aanwezig

persoonlijke

 1x onvoldoende/

verzorging

incompleet

G

In voldoende mate aanwezig

Door observatie van de

zodat per handeling beschikbaar

aanwezige materialen bij 2

is:

bewoners op beide

M

schone washand of weg-

 2x onvoldoende/
incompleet

afdelingen

werpwashand;
O

schone handdoek;
schone waskommen van
roestvrijstaal of kunststof .

3

Schoonmaak niet-

 goed beide

patiëntgebonden

afdelingen

Niet cliëntgebonden materialen

materialen

 goed op1 afdeling M

toegepast en frequent

 nee

gewassen/schoongemaakt

G

Door observatie

Afwijkingen

worden alleen op intacte huid

O

beschrijven

Rolstoelen en matrassen
worden structureel gereinigd
Er is eens schoonmaakschema
met bijgbehorende aftekenlijst
aanwezig
4

Schoonmaak

 goed beide

De tilbanden van de tilliften

patiëntgebonden

afdelingen ………………… G

worden persoonsgebonden

materialen

 goed op1 afdeling M

gebruikt

 nee

De banden van tilliften zijn

O

schoon en heel.
De wijze van reiniging is
bekend bij medewerkers.
5

De indicaties en

 goed beide

gebruik voor het

afdelingen

toepassen van

 goed op1 afdeling M

desinfectie-

 nee


G

Door observatie

Afwijkingen

werkinstructie per afdeling.


O

beschrijven

Desinfectie gebeurd alleen op
indicatie.



middelen zijn

Er is een desinfectieprotocol/

Er zijn desinfectiemiddelen
beschikbaar, namelijk chloor-

bekend

tabletten en alcohol 70%.


Van desinfectiemiddelen is het
gebruiksvoorschrift bekend

HANDHAVING
Onderwerp

Geen tot gering

Gering risico

Hoog risico

Zeer hoog

risico

risico

Persoonlijke hygiëne cliënten

Alle scores G of een

Alle scores in een

Alle combinaties

Alle combinaties

5 items

combinatie van G en

combinatie van G en

van G, M en O met

met meer dan

1x M

2 of meer X M

een max van 1x O

1x O

2 G= goed, V= voldoende, M= matig, O= onvoldoende
Pagina 37 van 60

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Omgaan met

Oordeel3

Landelijke standaard

Hoe onderzoek je dit?

opmerkingenn

excreta en
gebruikte naalden
1

Alle pospoelers

 ja goed op beide

voldoen aan de

afdelingen

eisen

 ja goed op1

G

Urinaal, po en was-

Door observatie en

Na gaan hoe het is met

kommenmoeten auto-

navragen

groepswonen (bijvoorbeeld

matisch schoongespoeld

met 6 personen

afdeling

M

en gedesinfecteerd

 nee

O

worden met stoom of heet
water van 80°C
Afwezigheid van lekkage
en aerosolvorming
De materialen moeten
droog uit de pospoeler
komen
Op de pospoeler bevindt
zich een duidelijk zichtbare sticker wanneer het
volgende preventief
onderhoud moet plaatsvinden of wat de uiterste
gebruiksdatum is.

2

Werkwijze bij

 ja

G

Vragen naar protocol

afwezigheid van

 nee

O

Omstandigheden

pospoeler
3

beoordelen

Omgaan met

 goed op beide

Gebruikte naalden en

Door observatie (kijk ook

gebruikte

afdelingen

G

ander scherp materiaal

in de naaldencontainer)

injectienaalden

 goed op1 afdeling M

direct na gebruik in de

 onvoldoende op

daarvoor bestemde UN-

en ander scherp
materiaal met

beide afdelingen

O

Naalden terug in huls

gekeurde naaldcontainer
Naalden zijn niet gerecapt

bloed

de container zijn niet
boven de vullijn wordt
gevuld.
Naaldencontainer In de
directe nabijheid van de
handelingen met injectienaalden of andere scherpe
voorwerpen.

HANDHAVING
Onderwerp

Geen tot gering risico

Gering risico

Hoog risico

Zeer hoog
risico

Omgaan met excreta en gebruikte naalden

Alle scores G

3 items

Alle scores in een

Alle combinaties

Alle combinaties

combinatie van G, M

van G,, M en O

met meer dan

met een max van

1x O

l 1x O

3
Pagina 38 van 60

G= goed, V= voldoende, M= matig, O= onvoldoende

Verbetering van hygiëne en infectiepreventie in ouderenzorg snel realiseerbaar | december 2013

Omgang met en opslag

Oordeel

Landelijke standaard

van medicatie en steriele

Hoe onderzoek

Opmerkingen

je dit?

(medische) middelen
1

Staat van de verbandkar

 goed

G

Men reinigt de verbandkar of

en verbandmiddelen

 goed op1 afdeling

M

mandje waarin de

 nee

O

verbandmiddelen worden

Door observatie

bewaard, minimaal eenmaal per
week.
Dit is zichtbaar op een
checklist/aftekenlijst.
De uiterste gebruiksdatum van
materialen is niet verlopen.
De verpakking van medische
hulpmiddelen is intact.
2

Houdbaarheid en beheer

 goed

spoelvloeistoffen en

 afwijkingen op beide

G

De uiterste gebruiksdata van
materialen zijn niet overschreden.

algemeen na opening

zalven

afdelingen

Let op de vervaldatum van alle

max. 24 uur houd-

O

Door observatie

producten en de middelen voor de

Vloeistoffen zijn in het

baar.

behandeling. Niet alle zalven en
vloeistoffen zijn onbeperkt
houdbaar.
De openingsdatum en tijd is op de
flessen vermeld. de vloeistof is
nog 24 uur te gebruiken.
Zalven zijn persoonsgebonden
3

Houdbaarheid en beheer

 goed

medicijnen

 afwijkingen op beide

G

De uiterste gebruiksdatum van
medicatie wordt maandelijks

betekent dat medi-

afdelingen

gecontroleerd

cijnen die het eerst

Dit is zichtbaar op een

geleverd zijn ook het

checklist/aftekenlijst.

eerste op moeten. De

Men hanteert het ‘first in, first

nieuwe voorraad moet

out’ principe.

in de medicijnkast dus

O

Door observatie

First in, First out

altijd achteraan gezet
worden en de oude
voorraad naar voren
geschoven. Zorg
daarbij voor een overzichtelijke indeling
4

Bewaren medicijn in

 goed

koelkast en het beheer

 afwijkingen op beide

G

schrift. Men hanteert het ‘first in,

‘bewaren tussen 15 en

afdelingen

first out’ principe.

25 °C’ is dat bij kamer-

Er is een aparte koelkast voor

temperatuur en

medicijnen. Indien deze er niet is,

‘gekoeld bewaren’

moeten de medicijnen in een afge-

betekent dat de

sloten bak in de levensmiddelen

medicijnen in de

koelkast gezet worden.

koelkast bewaard

In de koelkast is een thermometer

moeten worden bij ten

aanwezig

hoogste 7 °C.

O

Medicijnen worden volgens voor-

Door observatie

Bij de vermelding

De temperatuur van de koelkast
wordt wekelijks geregistreerd
De gemeten temperaturen zijn
zichtbaar op een checklist
De koelkast wordt maandelijks
schoongemaakt, Dit is zichtbaar
op een checklist/aftekenlijst.
Bij zichtbare verontreiniging wordt
de koelkast direct schoongemaakt
Pagina 39 van 60

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Omgang met en opslag

Oordeel

Landelijke standaard

van medicatie en steriele

Hoe onderzoek

Opmerkingen

je dit?

(medische) middelen
5

Houdbaarheid en

 goed

bewaren steriele

 afwijkingen op beide

G

instrumenten en

afdelingen

O

medische hulpmiddelen

De vervaldatum wordt maandelijks Door observatie

Vouw de verpakking

gecontroleerd.

van steriele materialen

Dit is op een checklist

niet. Gebruik geen

geregistreerd.

elastiekjes of nietjes

De verpakking is onbeschadigd.

om de materialen te

De opslag van steriele medische

bundelen.

hulpmiddelen is droog en stofvrij
of in een kast die afgesloten kan
worden.
De opslag is geordend.
De artikelen staan niet op de
vloer. .
Steriel en onsteriel is visueel
gescheiden
Geen producten over de uiterste
gebruiksdatum
Opslagruimtes zijn schoon,
overzichtelijk en puilen niet uit
(beperkte voorraad)
Geen omdozen aanwezig
Er is een schoonmaakschema met
bijgehorende aftekenlijst,
aanwezig.

HANDHAVING
Onderwerp

Geen tot gering

Gering risico

Hoog risico

risico

Zeer hoog
risico

Omgang en opslag van medicijnen en steriele

Alle scores G of een

Alle scores in een

Alle combinaties

Alle combinaties

(medische)middelen

combinatie van G en

combinatie van G en

van G, M en O met

met meer dan

5 items

1x M

2 of meer X M

een max van 1x O

1x O

Pagina 40 van 60

Verbetering van hygiëne en infectiepreventie in ouderenzorg snel realiseerbaar | december 2013

Hygiënemaatregelen: keuken

Oordeel

Landelijke standaard

Hoe onderzoek

Opmerkingen

je dit?
1

2

3

Hygiënecode voor zorg-

 goed beide

instellingen, dan wel HACCP-

afdelingen

G

instellingen is aanwezig en

plan voor de afdeling op alle

 goed op1 afdeling

M

in gebruik.

afdelingen aanwezig?

 nee

O

Registratie van kritische

 goed beide a

processen (HACCP-Warenwet-

afdelingen

G

verplichting) op alle

 goed op1 afdeling

M

afdelingen?

 nee

O

Bewaren levensmiddelen in

 goed

G

koelkast

 afwijkingen 1
afdelingen

De hygiënecode voor zorg-

Er is iemand verantwoorde-

M

 afwijkingen op beide
afdelingen

O

Door observatie

beschrijven

Door observatie

lijk voor de registratie.

levensmiddelen worden

Afwijkingen

Afwijkingen
beschrijven

Door observatie

Bij de vermelding

volgens voorschrift bewaard.

‘bewaren tussen 15

Men hanteert het ‘first in,

en 25 °C’ is dat bij

first out’ principe.

kamertemperatuur

In de koelkast is een

en ‘gekoeld bewaren’

thermometer aanwezig

betekent dat de

De temperatuur van de

medicijnen in de

koelkast wordt wekelijks

koelkast bewaard

geregistreerd

moeten worden bij

De gemeten temperaturen

ten hoogste 7 °C.

zijn zichtbaar op een
checklist
De koelkast wordt
maandelijks schoongemaakt, Dit is zichtbaar op
een checklist/ aftekenlijst.
Bij zichtbare verontreiniging
wordt de koelkast direct
schoongemaakt.
Er staan geen medicijnen in
de koelkast tenzij in een
afgesloten doos.
4

Vloeren en wanden in de

 goed beide

keuken zijn goed reinigbaar.

afdelingen

G

Vloeren en wanden niet glad
afgewerkt.

 goed op1 afdeling

M

Voeren en wanden zijn

 nee

O

beschadigd.

Door observatie

Vloeren en wanden zijn niet
goed reinigbaar.
Vloeren en wanden zijn
doordringbaar voor vocht.
Er is een schoonmaakschema met bijgbehorende
aftekenlijstaanwezig
5

Vaatdoekjes, sponsjes,

 goed

G

Vaatdoekjes, sponsjes,

theedoeken e.d. dagelijks

 nee

O

theedoeken dagelijks

schoon?

schoon (wassen op 60 °C.)

visueel beoordelen

Gedurende de dag doekjes

Door observatie

uithangen en borstels
ophangen
Natte vaatdoeken en theedoeken worden niet
hergebruikt.

Pagina 41 van 60

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Hygiënemaatregelen: keuken

Oordeel

Landelijke standaard

Hoe onderzoek

Opmerkingen

je dit?
6

Keuken voorzien van een

 goed

G

Plaats in of in de onmidde-

handenwasgelegenheid met

 goed op1 afdeling

M

llijke nabijheid van de

vloeibare zeep en eenmalige

 nee

O

keuken een voorziening om

handdoekjes?

Door observatie

de handen te wassen.
Voorzie deze handwas
gelegenheid van een
zeerdispenser en handdoekjes voor eenmalig
gebruik.

7

8

In de keuken een afsluitbare

 goed

afvalbak voorzien van een

beide afdelingen

G

Plaats een afvalemmer met
deksel (en voetbediening),

plastic zak?

 goed op1 afdeling

M

voorzien van een plastic

 nee

O

zak in de keuken.

Gevaarlijke stoffen of giftige

 goed

materialen (zoals bepaalde

beide afdelingen

G

Bewaar gevaarlijke stoffen
of giftige materialen (zoals

schoonmaakmiddelen) zijn

 goed op1 afdeling

M

bepaalde schoonmaak-

gescheiden van voedings-

 nee

O

middelen) gescheiden van

middelen en afgesloten

voedingsmiddelen.

opgeborgen?

Bewaar gevaarlijkste

Door observatie

Door observatie

stoffen afgesloten
9

In elke keuken is een

 ja alle ruimten

G

Wasgelegenheid met koud

Ten minste in 2

handenwasgelegenheden +

 1x nee

M

stromend water, vloeibare

keukens kijken

vloeibare zeep en eenmalige

 2x nee

O

zeep en eenmalige

handdoekjes aanwezig en of

handdoekjes afvalbak

handalcohol

zonder handbediening,
en/of handalcohol

HANDHAVING
Onderwerp

Geen tot gering risico

Gering risico

Hoog risico

Zeer hoog risico

Hygiëne maatregelen keuken

Indien van toepassing:

Combinatie G en max

Alle combinaties max

Meer dan 1 keer

9 items

Alle scores G en max 2x

4M

1 X O is

0-

M

Pagina 42 van 60

Verbetering van hygiëne en infectiepreventie in ouderenzorg snel realiseerbaar | december 2013

hygiënemaatregelen:

oordeel

Landelijke standaard

verblijfsruimtes
1

Hoe onderzoek

Opmerkingen

je dit?

Vloeren en wanden van de

 goed

verblijfsruimten (kamers

beide afdelingen

G

Vloeren en wanden zijn glad
afgewerkt.

en groepsruimten) zijn

 goed op1 afdeling

M

Voeren en wanden zijn

goed reinigbaar

 nee

O

onbeschadigd.

visueel beoordelen

Door observatie

Vloeren en wanden zijn goed
reinigbaar.
Vloeren en wanden zijn
ondoordringbaar voor vocht.
Er is een schoonmaakschema met bijbehorende
aftekenlijst aanwezig

2

De materialen zoals

 goed beide afdelingen

Materialen zoals gordijnen,

gordijnen zijn wasbaar en

G

banken e.d. wasbaar zijn.

schoon. Banken, stoelen,

 goed op1 afdeling

M

Reinig tapijten, stoffering,

tapijten e.d zijn afwasbaar

 nee

O

gordijnen e.d. regelmatig

en schoon.

Door observatie

Geen schoonmaakschema gezien

(zichtbaar schoon)

visueel beoordelen

Er is een schoonmaakschema met bijbehorende
aftekenlijst aanwezig

3

In iedere verblijfsruimten

 goed

Er is periodiek onderhoud

Door observatie

(kamers en groeps-

beide afdelingen

G

van mechanische ventilatie

Steekproef bij

ruimten) ventilatieroosters

 nee

O

en voor reiniging van

ten minste 3

en/of mechanische

ventilatieroosters.

verblijfsruimten

ventilatie, die ook

Er is eens schoonmaak-

gereinigd worden?

schema met bijbehorende

visueel beoordelen

aftekenlijst aanwezig

HANDHAVING
Onderwerp

Geen tot gering

Gering risico

Hoog risico

Zeer hoog risico

Combinatie van G met

Combinatie van G,

Alle combinaties met

max 1x M

M met max 1x O

meer dan 1 x O

risico
Hygiëne maatregelen: verblijfsruimtes
3 items

Alles G

Pagina 43 van 60

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Hygiënemaatregelen sanitaire

oordeel

Landelijke standaard

voorzieningen
1

Hoe onderzoek

Opmerkingen

je dit?

Vloeren en wanden van

 goed

toiletten zijn goed reinigbaar

beide afdelingen

G

Vloeren en wanden zijn glad
afgewerkt.

 goed op1 afdeling

M

Voeren en wanden zijn

 nee

O

onbeschadigd.

Door observatie

Afwijkingen
beschrijven

Vloeren en wanden zijn goed
reinigbaar.
Vloeren en wanden zijn
ondoordringbaar voor vocht.
Er is een schoonmaakschema
met bijgbehorende aftekenlijst aanwezig
2

3

Voldoende toiletpapier

 goed

G

Zorg voor voldoende

aanwezig op de toiletten?

 goed op1 afdeling

M

toiletpapier.

 nee

O

Vloeren en wanden van

 goed

douches zijn goed reinigbaar

beide afdelingen

G

Vloeren en wanden zijn glad
afgewerkt.

 goed op1 afdeling

M

Voeren en wanden zijn

 nee

O

onbeschadigd.

Door observatie

Afwijkingen
beschrijven

Door observatie

Afwijkingen
beschrijven

Vloeren en wanden zijn goed
reinigbaar.
Vloeren en wanden zijn
ondoordringbaar voor vocht.
Er is een schoonmaakschema
met bijgbehorende aftekenlijst aanwezig
4

Bij elke sanitaire voorziening

 ja alle ruimten

G

Wasgelegenheid met koud

Ten minste in 2

is een handenwasgelegenheid

 1x nee

M

stromend water, vloeibare

sanitaire ruimten

+ vloeibare zeep en

 2x nee

O

zeep en eenmalige hand-

kijken

eenmalige handdoekjes

doekjes afvalbak zonder

aanwezig en of handalcohol

handbediening,
en/of handalcohol

HANDHAVING
Onderwerp

Geen tot gering risico

Gering risico

Hoog risico

Zeer hoog risico

Schoonmaak sanitaire voorzieningen

Alles

Combinatie van G met

Combinatie van G,

2of meer x O

(toilet/douche)

G

max 1x M

M met O

4 items

Pagina 44 van 60

Verbetering van hygiëne en infectiepreventie in ouderenzorg snel realiseerbaar | december 2013

Hygienemaatregelen

Oordeel

Landelijke standaard

Hoe onderzoek

werkruimte/werkkast
1

Opmerkingen

je dit?

Schoonmaakwerkruimte/werkkast

 goed beide

aanwezig op elke afdeling/etage en

afdelingen

goed onderhouden

 goed

Aparte ruimte beschikbaar
G

Door observatie

voor

Afwijkingen
beschrijven

schoonmaakmaterialen

op1 afdeling

M

Ruimte kan afgesloten

 nee

O

worden
Ventilatie aanwezig
Er is een schoonmaakschema met bijbehorende
aftekenlijst aanwezig

2

Uitstortgootsteen in de schoon-

 goed

G

Voorzie de ruimte van een

maakruimte?

 nee

O

uitstortgootsteen. Hier kan

visueel beoordelen

Door observatie

Afwijkingen
beschrijven

het vuile water worden
verwijderd en kunnen
materialen worden
gereinigd.

3

4

Schoonmaakmaterialen zoals,

 goed

G

Voorzie de ruimte waar

moppen, trekkers en bezems

 nee

O

schoonmaakmaterialen

worden opgehangen?

worden bewaard van een

visueel beoordelen

ophangsysteem.

Door observatie

Afwijkingen
beschrijven

Moppen, schoonmaakdoekjes,

 goed

G

Moppen, schoonmaak-

Door

sponsjes, borstels, dweilen e.d.

 nee

O

doekjes, sponsjes, borstels,

observatie

dagelijks schoon?

dweilen dagelijks schoon

Steekproef bij

visueel beoordelen

(wassen op 60 °C).

ten minste 4

Na drogen worden moppen,

schoonmaak-

schoonmaakdoekjes,

ruimten

sponsjes en dweilen niet
hergebruikt.

HANDHAVING
Onderwerp

Geen tot gering risico

Gering risico

Hoog risico

Zeer hoog risico

Hygienemaatregelen: werkruimte/

Alles G

Combinatie van G met

Combinatie van G,

Alle combinaties

max 1x M

M met max 1x O

met meer dan 1 x O

werkkast
4 items

Pagina 45 van 60

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Wasgoed en

oordeel

Landelijke standaard

Hoe onderzoek

afvalverwerking
1

Opmerkingen

je dit?

Vuile was dagelijks in

 goed

G

Verzamel dagelijks de vuile

gesloten zakken

 nee

O

was in een gesloten zak.

Scheiding schone en vuile

 goed

G

Het schone en vuile

was?

 nee

O

wasgoed is gescheiden van

Door observatie

verzameld?
2

Door observatie

elkaar.
Vuile was ligt niet op de
grond, in wasbak of op
stoelen gelegd
Vuile waskar is op
reikafstand
3

Opslag schone was

 goed beide afdelingen G

De schone was is in een

 goed op1 afdeling

M

schone kast of een gesealde

Door observatie

nee

O

rolcontainer
Opslag is stofvrij en dient
beschermd te zijn tegen
vocht en vuil

4

Afval dagelijks van de

 goed

G

Het afval wordt verzameld

afdeling?

 nee

O

in plastic zakken.

Door observatie

Opslag afval kan
beter

Dagelijks worden de zakken
vervangen en dichtgebonden getransporteerd
naar de rolcontainer.
De rolcontainer staat niet in
een ruimte waar schone
materialen worden
opgeslagen.
Geen overvolle afvalbakken

HANDHAVING
Onderwerp

Geen tot gering risico

Gering risico

Hoog risico

Zeer hoog risico

Wasgoed en afvalverwerking

Alles G

Combinatie van G met

Combinatie van G, M

Alle combinaties met

max 1x M

met max 1x O

meer dan 1 x O

4 items

Ruimte voor overige observaties

Pagina 46 van 60

Verbetering van hygiëne en infectiepreventie in ouderenzorg snel realiseerbaar | december 2013

Bijlage 3

Vragenlijst organisatieaspecten (beleid)

Infectiepreventie in intramurale instellingen voor ouderenzorg vanaf ZZP 4
(IGZ, 2012)
Vragenlijst t.b.v. gesprek Organisatieaspecten

Inhoud

pagina

1

Algemeen

2

Beleidsplan infectiepreventie

3

Infectiecommissie en deskundigen

4

Kwaliteitsysteem infectiepreventie/WIP

5

MRSA-beleid

6

Antibioticabeleid

7

Wet Publieke Gezondheid

8

Verpleeghuisinfecties en infectierisico’s

9

Bij- en nascholing
Overige opmerkingen

Pagina 47 van 60

Inspectie voor de Gezondheidszorg

1

Algemeen

Gegeven instelling

Datum bezoek:
Concern naam:
Aantal locaties onder het concern
Naam Locatie:
Adres Locatie:
Plaats + Postcode Locatie:
IDnummer:
Contactpersoon op de werkvloer:

Aantal cliënten ZZP 4 en hoger
Totaal aantal cliënten
Doelgroep

psychogeriatrisch
somatisch
Anders, namelijk …

Gesprekspartners
Specialist ouderengeneeskunde (moet)
Teamleider/manager zorg (moet)
Arts microbioloog (mag)
Hygiënist GGD/ziekenhuis (mag)
Anders:
Anders:
Anders:

2

Beleidsplan Infectiepreventie

Aanbeveling 1995:
Het opstellen van een infectiepreventiebeleid in verpleeghuizen verdient prioriteit.
Maatregel 2006

Norm:
Kwaliteitswet
Gezondheidsraad rapport
Advies IGZ

Pagina 48 van 60

Verbetering van hygiëne en infectiepreventie in ouderenzorg snel realiseerbaar | december 2013

Heeft het verpleeghuis een meerjarenbeleid infectiepreventie ja/nee
Ingezien ja/nee
Looptijd 2/3/4/5 jaar
- Als apart infectiepreventie beleidsplan
- Als onderdeel van het algemeen beleidsplan van het verpleeghuis
Is er een jaarwerkplan infectiepreventie ja/nee
Ingezien ja/nee
- Als apart infectiepreventie werkplan
- Als onderdeel van het algemeen werkplan van het verpleeghuis
Is er een jaarverslag infectiepreventie ja/nee
ingezien ja/nee
Als apart jaarverslag infectiepreventie
Als onderdeel van het algemeen jaarverslag van het verpleeghuis
Is het jaarverslag aanleiding tot bijstelling van het beleid

O
O

O
O

O
O
ja/nee

Zijn er knelpunten met het infectiepreventiebeleid
Zeer hoog risico

geen of onbekend beleidsplan,

Hoog tot zeer hoog

het verpleeghuis heeft een actief beleid, maar er is niet vastgelegd en of

risico

consequent nageleefd

Gering tot hoog

het verpleeghuis heeft een actief beleid, er is een beleidsplan (apart of als

risico

onderdeel), er is een jaarwerkplan (apart of als onderdeel) en een jaarverslag
(apart of als onderdeel).

Geen tot gering

het verpleeghuis heeft een actief beleid, er is een beleidsplan (apart of als

risico

onderdeel), er is een jaarwerkplan (apart of als onderdeel) en een jaarverslag
(apart of als onderdeel).
Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zo nodig bijstelling
Alle volgende onderdelen scoren ten minste operationeel

3

Infectiecommissie en deskundigen

Aanbeveling 1995
Het is aan te bevelen een infectiecommissie in te stellen, die het infectie preventiebeleid gestalte geeft, inclusief interne protocollering, een traject voor
implementatie, evenals uitvoering en naleving van protocollen
Maatregel 2006

Aanbeveling 1995
Het is aan te bevelen een deskundige te consulteren (van uit een ziekenhuis of
GGD) bij het opzetten en in stand houden van het infectiepreventiebeleid. Deze
deskundigen dienen oog te hebben voor het infectiepreventiebeleid als geheel.
Maatregel 2006

Norm:
Kwaliteitswet
Gezondheidsraadrapport
Advies IGZ
Maatregel 2006
Pagina 49 van 60

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Is er in het verpleeghuis een infectiecommissie of hygiënecommissie?
ja/nee
zo ja, wie zijn lid van de commissie:
O
manager verpleegkundige zorg
O
manager medische zorg / verpleeghuisarts
O
manager medisch ondersteunende diensten
O
manager facilitaire diensten
O
apotheker: dienstverband….. uur per maand/op afroep - toezichthoudend?
O
ziekenhuishygiënist: dienstverband….. uur per maand/op afroep
O
Artsmicrobioloog: dienstverband….. uur per maand/op afroep
O
Verpleegkundige GGD: dienstverband ….. uur per maand/op afroep
O
Arts infectieziekten GGD: dienstverband….. uur per maand/op afroep
O
hygiëne kwaliteitsmedewerkers
O
verzorgenden
O
anders namelijk
Heeft de infectiecommissie een reglement
ja/nee
zo ja
O
De infectiecommissie adviseert gevraagd en ongevraagd aan de directie
O
De Infectiecommissie maakt of beoordeelt protocollen
O
De infectiecommissie heeft een vast vergaderschema
O
Van de vergadering wordt verslag gemaakt
O
De commissie is betrokken bij het infectiepreventiebeleid
O
De commissie maakt een jaar werkplan
O
De commissie maakt een jaarverslag
Zijn er hygiëne kwaliteitsmedewerkers
Zo ja
O
op elke verpleegafdeling
O
op een deel van de verpleegafdelingen

ja/nee

Worden de HKZ-ers periodiek bijgeschoold

ja/nee

Zijn er knelpunten over de deskundigen?
Zeer hoog risico

geen of onbekend infectiecommissie en/of deskundigen.

Hoog tot zeer hoog

Er is een infectiecommissie, maar die functioneert niet structureel en of heeft

risico

geen reglement.

Gering tot hoog

Er is een infectiecommissie waarvan tenminste microbioloog of hygiënist lid zijn,

risico

de commissie vergadert via een vast schema en maakt daarvan verslag. De
commissie heeft een reglement.

Geen tot gering

Er is een infectiecommissie waarvan tenminste microbioloog of hygiënist lid zijn,

risico

de commissie vergadert via een vast schema en maakt daarvan verslag. De
commissie heeft een reglement.
De commissie is betrokken bij het infectiepreventiebeleid, maakt een
jaarwerkplan en een jaarverslag. Bovendien is er sprake van regelmatige
evaluatie en zo nodig bijstelling.

Pagina 50 van 60

Verbetering van hygiëne en infectiepreventie in ouderenzorg snel realiseerbaar | december 2013

4

Kwaliteitssysteem infectiepreventie/WIP

Aanbeveling 1995
Het is aan te bevelen een infectiecommissie in te stellen, die het infectie preventiebeleid gestalte geeft, inclusief interne protocollering, een traject voor
implementatie, evenals uitvoering en naleving van protocollen.
Maatregel 2006

Aanbeveling 1995
Het infectiepreventiebeleid dient nader uitgewerkt te worden in protocollen. De
WIP-richtlijnen, adviezen van de Gezondheidsraad en het CBO kunnen daarvoor
een belangrijke basis vormen.
Maatregel 2006

Aanbeveling 1995
Het infectiepreventiebeleid dient nader uitgewerkt te worden in protocollen. De
WIP-richtlijnen, adviezen van de Gezondheidsraad en het CBO kunnen daarvoor
een belangrijke basis vormen.

Aanbeveling 1995
In verpleeghuizen is bijzonder aandacht vereist ten aanzien van desinfectie en
sterilisatie. Voor desinfectie is het noodzakelijk indicaties vast te stellen met de
daarvoor toe te passen methoden.

Aanbeveling 1995
Aan (her)sterilisatie van medische hulpmiddelen en instrumenten worden in de
Wet en regelgeving dermate strenge eisen gesteld op het gebied van
apparatuur, procescontrole, en kwaliteitsbewaking, dat één en ander in de regel
in verpleeghuizen niet adequaat kan gebeuren. Sterilisatie kan dan ook beter
worden uitbesteed.

Aanbeveling 1995
Verpleeghuizen dienen een protocol voor prikaccidenten ter preventie van
hepatitis B op te stellen en te hanteren.

Aanbeveling 1995
Het is aan te bevelen dat verpleeghuizen een afweging maken of, en zo ja op
welke wijze, de bij de directe patiëntenzorg of voedselbereiding betrokken
personeelsleden met gastro-enteritisklachten of huis/wondinfecties, hun
werkzaamheden kunnen voortzetten of niet.

Pagina 51 van 60

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Norm:
Kwaliteitswet -> de richtlijnen van de WIP zijn professionele standaarden in het
kader van de wet
Gezondheidsraad rapport
Advies IGZ
Is er een systeem van protocollering in het algemeen

ja/nee

Dat geldt ook voor protocollen infectiepreventie of waar
infectiepreventie onderdeel van is
- Zo ja:
Wie is verantwoordelijk voor het opstellen van protocollen
O
de infectiecommissie
O
management
O
per protocol een houder
O
anders namelijk
Worden de protocollen ter vaststelling voorgelegd aan de
infectiecommissie
Wie is verantwoordelijk voor de implementatie
O
afdelingshoofd
O
hygiënist
O
HKM-er
O
anders
Wie is verantwoordelijk voor de naleving
O
afdelingshoofd
O
hygiënist
O
HKM-er
O
anders
Worden er audits gehouden
- Zo ja:
Wordt daarover gerapporteerd
Aan wie
Wie is verantwoordelijk voor de evaluatie
O
afdelingshoofd
O
hygiënist
O
HKM-er
O
infectiecommissie
O
anders
O
Is er een handmatig systeem van vastlegging
O
Is er een geautomatiseerd systeem van vastlegging
Zijn de richtlijnen van de WIP bekend
- Zo ja:
Van welk jaar
Zijn acties ondernomen naar aanleiding
van de herziening
Zijn de protocollen in overeenstemming
met de richtlijnen

ja/nee

ja/nee

ja/nee
ja/nee

ja/nee
1995/2004/onbekend
ja/nee/onbekend
ja/nee/onbekend

Zijn er knelpunten met protocollering?
Zijn er protocollen over de volgende onderwerpen (bij het inzien van
documenten bekijken)

Pagina 52 van 60

Verbetering van hygiëne en infectiepreventie in ouderenzorg snel realiseerbaar | december 2013

Onderwerp

Hele

Relevante

Niet relevant

Datum

verpleeghuis

afdelingen

voor dit

laatste

verpleeghuis

versie

Toelichting

Handhygiëne
Reiniging
MRSA
Persoonlijke hygiëne
medewerkers
Verzorging bij urinelozing en stoelgang
Desinfectieprotocol

Bij protocollen nagaan:
Datum vaststellen van deze versie
Autorisatie: wie heeft document vastgesteld
Tot welke datum is document geldig
Is protocol in lijn met landelijk protocol/wiprichtlijn
Let op: geen inhoudelijke toets
Datum

Vastgesteld

Geldig

In lijn met

Totaal beeld

vaststellen

door

tot

WIP/Landelijke

voldoende?

richtlijn
Handhygiëne

Ja/nee

Ja/nee

Reiniging

Ja/nee

Ja/nee

MRSA

Ja/nee

Ja/nee

Persoonlijke hygiëne

Ja/nee

Ja/nee

Ja/nee

Ja/nee

medewerkers
Verzorging bij urinelozing en stoelgang
Desinfectieprotocol

Pagina 53 van 60

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Zeer hoog risico

geen systeem van protocollering of onbekend

Hoog tot zeer hoog

Er is een systeem van protocollering, maar nog ongestructureerd en/of

risico

relevante protocollen zijn nog in ontwikkeling en/of protocollen zijn niet
algemeen bekend en/of protocollen worden niet consequent nageleefd (audit)

Gering tot hoog

Er is een systeem van protocollering en de verantwoordelijkheden voor de

risico

onderdelen liggen vast en relevante onderwerpen zijn geprotocolleerd en de
protocollen worden consequent nageleefd

Geen tot gering

Er is een systeem van protocollering en de verantwoordelijkheden voor de

risico

onderdelen liggen vast en relevante onderwerpen zijn geprotocolleerd en de
protocollen worden consequent nageleefd en de naleving wordt getoetst de
protocollen worden geëvalueerd en bijgesteld

5

MRSA-beleid

Aanbeveling 1995
Tussen verpleeghuizen onderling, en tussen verpleeghuizen en omringende
ziekenhuizen dienen afspreken gemaakt te worden over de opvang en overname
van met MRSA gekoloniseerde patiënten.
Norm:
Kwaliteitswet -> de richtlijnen van de WIP zijn professionele standaarden in het
kader van de wet
Advies IGZ
Is er een MRSA-beleid
Zo ja
O het is volledig in overeenstemming met de richtlijn van de WIP
O het is gedeeltelijk in overeenstemming met de WIP
Op welke onderdelen wijkt het af
O er is een draaiboek MRSA
Is het draaiboek besproken met de afdelingshoofden
Is het draaiboek met (een deel van) de uitvoerende besproken
O

O

Er zijn protocollen MRSA
Zijn de protocollen besproken met de afdelingshoofden
Zijn de protocollen met (een deel van) de uitvoerende besproken

ja/nee
ja/nee

ja/nee
ja/nee

in voorkomende gevallen wordt er een stuurgroep/crisisteam gevormd
Wie nemen daaraan deel
O
O
O
O

Pagina 54 van 60

ja/nee

het is afgestemd met relevante ziekenhuizen
het is afgestemd met verpleeghuizen in de regio
er is een microbioloog bij betrokken
er is een ziekenhuishygiënist bij betrokken

Verbetering van hygiëne en infectiepreventie in ouderenzorg snel realiseerbaar | december 2013

O

Het verpleeghuis heeft al ervaring met MRSA positieve
bewoners
Heeft er verspreiding van MRSA plaatsgevonden
Is hiervan een logboek bij gehouden
Heeft er een evaluatie plaatsgevonden
Was dit aanleiding tot aanpassingen

ja/nee
ja/nee
ja/nee
ja/nee
ja/nee

Zijn er knelpunten met het MRSA-beleid?
Zeer hoog risico

Er is geen MRSA beleid

Hoog tot zeer hoog

Er is een MRSA beleid, maar

risico

nog ongestructureerd en/of
relevante protocollen en draaiboeken zijn nog in ontwikkeling en/of protocollen
en draaiboeken zijn niet algemeen bekend en/of protocollen worden niet
consequent nageleefd (audit)

Gering tot hoog

Er is een MRSA beleid en

risico

de verantwoordelijkheden voor de onderdelen liggen vast en
het is geprotocolleerd en
de protocollen worden consequent nageleefd

Geen tot gering

Er is een MRSA beleid,

risico

de verantwoordelijkheden voor de onderdelen liggen vast en
het is geprotocolleerd en
er is een draaiboek en
het protocol worden consequent nageleefd en
het draaiboek wordt gevolgd en
de naleving wordt getoetst en
het protocol en het draaiboek worden geëvalueerd en bijgesteld

6

Antibioticabeleid

Aanbeveling 1995
Het antibioticabeleid dient met de omringende zorginstellingen afgestemd te zijn
op basis van kweekresultaten en met eenvoudige en zo beperkt mogelijke
middelen.
Norm:
Kwaliteitswet -> de richtlijnen van de SWAB zijn professionele standaarden in het
kader van de wet
Advies IGZ
Heeft het verpleeghuis een antibioticabeleid
ja/nee
- Zo ja
O
er is een formularium specifiek voor het huis datum formularium
O
er is een formularium voor de instellingen in de regio: datum formularium
O
er is geen formularium
O
het formularium is afgestemd of opgesteld met de microbioloog
O
het formularium is gebaseerd op resistenties in de regio
O
er zijn voorwaarden om er van af te wijken
O
de naleving wordt getoetst
O
het formularium wordt ten minste 1x/4 jaar geëvalueerd
Pagina 55 van 60

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Zijn er knelpunten met het antibioticabeleid?
Zeer hoog risico

Er is geen antibioticabeleid

Hoog tot zeer hoog

Er is een antibioticabeleid, maar er is geen formularium of er is een

risico

formularium maar het wordt niet gevolgd

Gering tot hoog

Er is een antibioticabeleid met formularium dat

risico

consequent gevolgd wordt
niet ouder dan 4 jaar,
afgestemd is in de regio,
in overleg met een microbioloog opgesteld

Geen tot gering

er is een antibioticabeleid met formularium dat

risico

consequent gevolgd wordt
niet ouder dan 4 jaar,
afgestemd is in de regio,
in overleg met een microbioloog opgesteld en
de naleving wordt getoetst en
er zijn voorwaarden voor afwijken en
het formularium wordt periodiek herzien

7

Wet publieke gezondheid

Aanbeveling 1995
Bij bewoners geconstateerde infectieziekten genoemd in de WBIO, dienen
aangegeven te worden bij de GGD.

Norm:
Wet publieke gezondheid
Is het verpleeghuis op de hoogte van de meldingsplicht in het kader van de Wet
publieke gezondheid
ja/nee
Zo ja
O
wordt de wet consequent nageleefd
O
zijn er protocollen voor de naleving
O
zijn de protocollen algemeen bekend
O
meldingplichtige infectieziekten worden gemeld aan de GGD (laatste melding …. )
O
groepsinfecties (artikel 6) worden gemeld aan de GGD
(laatste melding ….. )
O
er zijn afspraken met de GGD over de manier van melden
O
er zijn afspraken met de GGD over de manier van de follow-up
O
er is periodiek overleg met de GGD
Zijn er knelpunten met het naleven van de wet?

Pagina 56 van 60

Verbetering van hygiëne en infectiepreventie in ouderenzorg snel realiseerbaar | december 2013

Zeer hoog risico

Men is niet op de hoogte van de Wet publieke gezondheid

Hoog tot zeer hoog

Men is wel op de hoogte van de Wet Publieke Gezondheid, maar

risico

de wet wordt niet consequent nageleefd en/of
er zijn geen schriftelijke procedures ter naleving van de Wet en/of
de schriftelijke procedures zijn niet algemeen bekend
er zijn geen afspraken met de GGD

Gering tot hoog

Men is wel op de hoogte van de Wet Publieke Gezondheid en

risico

de wet wordt consequent nageleefd en
er zijn schriftelijke procedures ter naleving van de Wet en
de schriftelijke procedures zijn algemeen bekend en
er zijn geen afspraken met de GGD over de wijze van melding

Geen tot gering

Men is wel op de hoogte van de Wet Publieke Gezondheid en

risico

de wet wordt consequent nageleefd en
er zijn schriftelijke procedures ter naleving van de Wet en
de schriftelijke procedures zijn algemeen bekend en
er zijn geen afspraken met de GGD over de wijze van melding
er is follow up na een melding en er is periodiek overleg met de GGD
er is evaluatie en bijstelling van procedures

8

Verpleeghuisinfecties en infectierisico’s

Aanbeveling 1995
Het is aan te bevelen over aspecten van zorg (zoals het gebruik van catheters en
antibiotica, het optreden van decubitus) geaggregeerd te registreren, zodat
evaluatie en bijstelling van het infectiepreventiebeleid mogelijk wordt. Van
ontwikkelingen ten aanzien van het infectiepreventiebeleid kan aldus verslag
gedaan worden in het (kwaliteits) jaarverslag
Registreert het verpleeghuis aspecten die te maken hebben met een verhoogd risico
op zorginfecties
ja/nee
Zo ja
O blaascatheters
worden de gegevens geanalyseerd
ja/nee
Heeft het tot aanpassingen geleid
ja/nee
Voorbeeld
Worden de resultaten van de verbeteracties gemeten
ja/nee
O

O

antibioticabeleid
worden de gegevens geanalyseerd
Heeft het tot aanpassingen geleid ja/nee
Voorbeeld
Worden de resultaten van de verbeteracties gemeten
zorginfecties
worden de gegevens geanalyseerd
Heeft het tot aanpassingen geleid
Voorbeeld
Worden de resultaten van de verbeteracties gemeten ja/nee

ja/nee

ja/nee

ja/nee
ja/nee

Pagina 57 van 60

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Zijn er knelpunten met surveillance
Zeer hoog risico

Er is geen registratie

Hoog tot zeer hoog

er is wel op één of meer onderdelen een registratie, maar

risico

niet algemeen bekend of
niet consequent uitgevoerd of
geen analyse en verbeteracties

Gering tot hoog

er is wel op één of meer onderdelen een registratie en

risico

het is algemeen bekend en
het wordt op dat onderdeel consequent nageleefd en
het leidt tot analyse en verbeteracties met voorbeeld

Geen tot gering

er is op tenminste twee van de drie genoemde onderdelen sprake van of meer

risico

onderdelen een registratie en het is algemeen bekend en het wordt op dat
onderdeel consequent nageleefd het leidt tot analyse en verbeteracties met
voorbeeld de resultaten van de verbeteracties worden gemeten

9

Bij-en nascholing

Aanbeveling 1995
Aan bij- en nascholing voor wat betreft infectiepreventie dient bijzondere
aandacht geschonken te worden. Bij- en nascholing dienen een integraal
onderdeel van het infectiepreventiebeleid te zijn.
Is er bijscholing op het gebied van infectiepreventie ja/nee/deels/onbekend
Zo ja
Is de bijscholing verplicht
ja/nee
Datum

Pagina 58 van 60

O

Voor verzorgenden

O

Voor specialisten ouderengeneeskunde

O

Voor paramedici

O

Voor keuken/voedingsmedewerkers

O

Voor medewerkers facilitaire dienst

Onderwerp

Verbetering van hygiëne en infectiepreventie in ouderenzorg snel realiseerbaar | december 2013

Is/was infectiepreventie onderdeel van de beroepsopleiding ja/nee/deels/onbekend
Zo ja
Datum
O

Voor verzorgenden

O

Voor specialisten ouderengeneeskunde

O

Voor paramedici

O

Voor keuken/voedingsmedewerkers

O

Voor medewerkers facilitaire dienst

Zeer hoog risico

geen bij- en nascholing of onbekend,

Hoog tot zeer hoog

bij- of nascholing of deels bij- en nascholing

Onderwerp

risico
Gering tot hoog

nascholing voor ten minste 4 disciplines

risico
Geen tot gering

bij- en nascholing voor ten minste 4 disciplines

risico

Pagina 59 van 60

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Bijlage 4

Oordeel

Definitie

Toelichting op het inspectieoordeel

Mogelijke

Acties

Noot

consequenties
Zeer hoog

(Rand-) voorwaarden,

Ernstige gezondheids-

Onmiddellijke actie van

Een patroon van (rand)-

risico

praktijken of processen

schade voor de cliënt is

zorgaanbieder/

voorwaarden, praktijken

die een ernstige

zeer reëel of heeft al

beroepsbeoefenaar/

of processen die ieder

bedreiging vormen

plaatsgevonden.

bedrijf is nodig. De

apart als ‘hoog risico’

voor de veiligheid,

inspectie controleert

beoordeeld worden, kan

effectiviteit en/of de

dit. Wanneer geen of

als ‘zeer hoog risico’

cliëntgerichtheid.

onvoldoende actie, dan

beoordeeld worden.

direct naar fase 3,
repressief toezicht:
aanwijzing, bevel,
boete, inbeslagname.
Hoog risico

(Rand-) voorwaarden,

Gezondheidsschade

Actie van zorg-

Een patroon van (rand-

praktijken of processen

voor de cliënt is reëel

aanbieder/ beroeps-

)voorwaarden,

die een bedreiging

of heeft al plaats-

beoefenaar/ bedrijf is

praktijken of processen

kunnen vormen voor

gevonden.

op korte termijn nodig.

die ieder apart als

de veiligheid,

De inspectie geeft

‘gering risico’

effectiviteit en/of de

termijnen aan.

beoordeeld worden, kan

cliëntgerichtheid.

Wanneer geen of

als ‘hoog risico’

onvoldoende actie

beoordeeld worden.

volgt, stelt inspectie
verscherpt toezicht in.
Gering risico

(Rand-)voorwaarden,

Geen directe

Actie van zorg-

Veel kleine

praktijken of processen

gezondheidsschade

aanbieder/ beroeps-

opmerkingen die ieder

die afwijken van de

voor de cliënt.

beoefenaar/ bedrijf is

apart als ‘geen risico’

norm, maar die niet

nodig. Deze geeft de

beoordeeld worden,

direct een bedreiging

verbetering aan in een

kunnen samen wijzen

vormen voor de

plan van aanpak.

op een bedreiging van

veiligheid, effectiviteit

Wanneer geen of

de veiligheid,

en/of de cliënt-

onvoldoende actie

effectiviteit of

gerichtheid.

wordt ondernomen,

cliëntgerichtheid. In dat

volgt na rappel

geval kan de situatie

mogelijk verscherpt

toch als ‘gering risico’

toezicht.

beoordeeld worden.

Geen actie nodig.

Een opmerking in de

Geen tot gering

De inspectie

Er is vrijwel geen

risico

constateert geen

sprake van mogelijke

categorie ‘geen risico’

(rand-) voorwaarden,

gezondheidsschade

kan ook positief zijn.

praktijken of processen

voor de cliënt.

die afwijken van de
norm.

IGZ 13-54

Pagina 60 van 60