VOLKSGEZONÖtt^ïQ
WELZIJN EN SPORT

2 9 APR. 2016

Nederlandse
Zorgautoriteit

SCANPLAZA

Newtonlaan 1-41
3584 BX Utrecht

De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Postbus 20350
2500 EJ DEN HAAG

Postbus 3017
3502 GA Utrecht
T 030 296 81 11
F 030 296 82 96
E info@nza.nl
i www.nza.nl

Behandeld door

Telefoonnummer

E-mailadres

Kenmerk

S.G. Kroon

030 296 81 27

skroon@nza.nl

155982/249211

Onderwerp

Datum

Resultaten vervolgonderzoek zorgpolissen met beperkende kenmerken

26 april 2016

Mevrouw de Minister,
In juni 2015 heeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) u het rapport
'Zeventien zorgpolissen nader bekeken' toegestuurd. Voor dat rapport is
onderzocht of de contractering van zorg bij zeventien polissen met
beperkende kenmerken voldoende is om aan de zorgplicht te voldoen.
Op basis van dat onderzoek hebben we niet kunnen concluderen dat de
beperkingen van de onderzochte polissen zo vergaand zijn dat de
zorgplicht in het geding is. Wel zijn uit het onderzoek enkele
aandachtspunten naar voren gekomen op het gebied van selectieve
inkoop van zorg in relatie tot de zorgplicht. Wij hebben hier
vervolgonderzoek naar gedaan, gericht op het jaar 2015. Met deze brief
informeren wij u over de uitkomsten van dit vervolgonderzoek.
Achtergrond
Bij de zorgplicht gaat het om de plicht om zorg te leveren of te
vergoeden en zo nodig activiteiten te ontplooien gericht op het verkrijgen
van deze zorg (zorgbemiddeling). Dit betekent dat zowel de hoeveelheid
gecontracteerde zorg als de hoogte van de vergoeding een rol spelen bij
de naleving van de zorgplicht. Daarbij zijn de kwaliteit, bereikbaarheid
en tijdigheid van de gecontracteerde zorg relevant. Specifiek bij polissen
waarbij selectief is gecontracteerd, zijn er minder alternatieven
voorhanden als de kwaliteit, bereikbaarheid of tijdigheid van de zorg in
het geding is. De naleving van de zorgplicht kan dan eerder in het geding
zijn.
Aanpak
Van de eerder onderzochte zeventien polissen was bij negen polissen
sprake van specifieke aandachtspunten. Het vervolgonderzoek richt zich
op deze selectie van negen polissen van in totaal vijf zorgverzekeraars
van drie verschillende concerns. Wij hebben de betreffende
zorgverzekeraars om informatie gevraagd over de wijze waarop de
kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid wordt geborgd van de selectief
gecontracteerde zorg.

Nederlandse Zorgautoriteit

Het gaat specifiek om:
1. de borging van een actueel medicatieoverzicht bij de verplichte
afname van herhaalmedicatie via een internetapotheek (conform
de richtlijn van de IGZ);
2. de borging van de kwaliteit van medisch specialistische zorg die
wordt geleverd door zorgaanbieders die onder verscherpt
toezicht van de IGZ (komen te) staan;
3. de vraag of de gecontracteerde medisch specialistische zorg
tijdig beschikbaar en voldoende bereikbaar is voor verzekerden.
1

De ontvangen informatie is getoetst aan het Toezichtkader zorgplicht
Zvw. De 'open' norm uit de Zorgverzekeringswet (Zvw) is op sommige
onderdelen nader uitgewerkt in dit toezichtkader. Waar die nadere
uitwerking nog onvoldoende concreet is, kan niet altijd expliciet worden
geconstateerd dat de zorgplicht is overtreden.
2

Bevindingen
Onderstaand zijn de bevindingen van ons onderzoek weergegeven. Deze
bevindingen zijn gebaseerd op de door de zorgverzekeraars
aangeleverde informatie.
1.

Kwaliteit van gecontracteerde farmaceutische zorg bij
herhaalmedicatie

Vanuit de zorgplicht bezien moet de zorgverzekeraar zorg leveren die
van goede kwaliteit is. Dit doet een zorgverzekeraar door zorg in te
kopen waarvan hij zich ervan heeft vergewist dat deze in principe van
'goede' kwaliteit is. Om hier zeker van te zijn moet de zorgverzekeraar
afspraken maken met zorgaanbieders over de kwaliteit van deze zorg.

3

Een actueel medicatieoverzicht is een voorwaarde om verantwoorde
farmaceutische zorg te kunnen leveren. Bij vier van de negen polissen
zijn verzekerden verplicht om voor herhaalmedicatie gebruik te maken
van een bepaalde apotheek. Als dit in de praktijk een andere apotheek is
dan die voor de eerste uitgifte, kan een lacune ontstaan in het actuele
medicatieoverzicht.
Om een actueel medicatieoverzicht te borgen, hebben de betreffende
zorgverzekeraars in de overeenkomsten met apotheken vastgelegd dat
laatstgenoemden de 'Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de
keten' van de IGZ moeten naleven. Daarnaast hebben de
zorgverzekeraars aangegeven zich, samen met andere zorgverzekeraars,
in te zetten voor een breed gebruik van het Landelijk Schakelpunt (LSP).

De 'Richtlijn Overdracht-van medicatiegegevens in de keten' van de IGZ.
NZa, "Toezichtkader zorgplicht zorgverzekeraars Zvw", Beleidsregel TH/BR-018,
december 2014.
Toezichtkader Zorgplicht Zvw, verplichting 18: De zorgverzekeraar moet zorg
aanbieden die van goede kwaliteit is.
1

2

3

Kenmerk

155982/249211
Pagina

2 van 7

Nederlandse Zorgautoriteit

Juist bij een polis waarbij verzekerden verplicht gebruik moeten maken
Kenmerk
van een bepaalde apotheek is het wenselijk dat de verzekeraars
155982/249211
periodiek controleren of de betreffende apotheken de richtlijn naleven.
Pagina
De zorgverzekeraars hebben niet laten zien dat zij dit doen. Zij krijgen
3 van 7
daarmee geen inzicht in hoeverre de selectief gecontracteerde apotheken
het maximale hebben gedaan om een actueel medicatieoverzicht te
borgen.
Conclusie NZa
Bij herhaalmedicatie is een actueel medicatieoverzicht van belang om
kwalitatief goede farmaceutische zorg te kunnen leveren. Wanneer voor
de kwaliteit van zorg afspraken zijn gemaakt met zorgaanbieders, dan
past dit binnen de kaders van het toezicht. Wel is het wenselijk dat de
zorgverzekeraar ook inzicht heeft in hoeverre de gemaakte afspraken
worden nageleefd. De onderzochte zorgverzekeraars hebben niet
aangetoond dat zij dit inzicht hebben. Om dit inzicht te krijgen, moeten
zorgverzekeraars aantoonbaar inzicht hebben in de naleving van
gemaakte afspraken met zorgaanbieders.
2.

Kwaliteit van gecontracteerde medisch specialistische zorg bii
onder toezichtstelling door de IGZ

Wanneer zich bij een gecontracteerde zorgaanbieder risico's voordoen
ten aanzien van de kwaliteit van zorg, moet de zorgverzekeraar zich
vanuit zijn zorgplicht proactief opstellen om de kwaliteit van zorg voor de
eigen verzekerden te borgen, bijvoorbeeld door verbeterafspraken te
maken, deze actief te monitoren en eventueel consequenties te
verbinden aan het niet (tijdig) opvolgen van deze afspraken.
4

Bij zes van de negen onderzochte polissen met selectieve contractering is
voor 2015 een zorgaanbieder gecontracteerd die onder verscherpt
toezicht stond van de IGZ. Er was op dat moment mogelijkerwijs sprake
van een verhoogd risico ten aanzien van de kwaliteit van de geleverde
zorg. In een dergelijke situatie moeten zorgverzekeraars op grond van
hun zorgplicht specifiek aandacht hebben voor de kwaliteit van de zorg in
de contractrelatie met het ziekenhuis.
De betreffende zorgverzekeraars waren op de hoogte van de problemen
bij de zorgaanbieder op het moment dat zij deze contracteerden voor het
polisjaar 2015. Geen van hen heeft eigen verbeterafspraken met de
zorgaanbieder gemaakt bovenop die tussen de zorgaanbieder en de IGZ.
Alle zorgverzekeraars monitoren de voortgang van de verbeterplannen.
De mate waarin zij hier actief zijn, verschilt.
Bij drie polissen hebben de zorgverzekeraars laten zien proactief te
hebben gehandeld door zelf het initiatief te nemen voor overleg op
bestuurlijk niveau met de betreffende aanbieder. Daarnaast zijn concrete
afspraken gemaakt met die zorgaanbieder om de zorgverzekeraar
actueel en actief te informeren over de voortgang van de aanpak van de
door IGZ geconstateerde problemen.

Toezichtkader Zorgplicht Zvw, verplichting 19: "Wanneer een zorgaanbieder volgens
de IGZ onvoldoende kwaliteit van zorg levert, moet de zorgverzekeraar hieraan
consequenties verbinden bij het contracteren".
4

Nederlandse Zorgautoriteit

Er vonden periodiek gesprekken plaats en specifieke informatie werd
opgevraagd en gedeeld, zoals een onderzoeksrapport, een plan van
aanpak en periodieke voortgangsrapportages. Ook werd richting de
zorgaanbieder aangegeven dat consequenties werden overwogen met
betrekking tot het contract en de sturende werking vanuit de
polisvoorwaarden, richting de verzekerden. Bij de andere polissen
hebben de zorgverzekeraars zelf geen actie ondernomen om de
contacten met de zorgaanbieder te intensiveren of om specifieke
informatie op te vragen. Zij achtten de intensiviteit van de reguliere
gesprekken voldoende en zij hebben de situatie gemonitord aan de hand
van klachten van verzekerden en vanuit zorgbemiddeling.
Conclusie NZa
Alle zorgverzekeraars hebben zich gebaseerd op verbeterafspraken (die
zijn gemaakt door de IGZ) en hebben deze gemonitord. Geen van de
verzekeraars achtte het nodig om daadwerkelijk consequenties richting
de zorgaanbieder of de eigen verzekerden te verbinden aan de situatie.
Dit past binnen de huidige kaders van het toezicht. De mate waarin
zorgverzekeraars hierin proactief zijn geweest, varieert.
3a. Tijdige gecontracteerde medisch specialistische zorg
Bij (selectief) gecontracteerde zorg moet de zorgverzekeraar de zorg
'tijdig' (laten) leveren aan zijn verzekerden. Dit doet een
zorgverzekeraar door zorg in te kopen waarvan hij zich ervan heeft
vergewist dat de zorg die hij heeft ingekocht, 'tijdig' geleverd zal worden.
De vraag wat onder 'tijdig' moet worden verstaan wordt beantwoord aan
de hand van de normen die binnen de betreffende beroepsgroep gelden,
zoals de Treeknormen voor medisch specialistische zorg. Per individueel
geval kan tijdigheid anders worden ingevuld.
5

Bij zes van de negen onderzochte polissen zijn meerdere instellingen
gecontracteerd, waarvan de wachttijden de Treeknormen (ruimschoots)
overschrijden. De wachttijdproblematiek is een sector breed probleem;
de te lange wachttijden gelden voor veel aanbieders van medisch
specialistische zorg. Juist bij polissen met selectief gecontracteerde
medisch specialistische zorg, waarbij minder alternatieven voorhanden
zijn, is het van belang dat de zorgverzekeraars borgen dat tijdige zorg
wordt geleverd.
Bij twee polissen heeft de zorgverzekeraar de Treeknormen als
knock-out criterium gehanteerd bij de meerjarige contractering in 2013.
Bij alle onderzochte polissen zijn zorgaanbieders contractueel verplicht
om het de zorgverzekeraar te melden als zij niet aan de Treeknormen
voldoen. Geen enkele zorgverzekeraar heeft meldingen ontvangen van
zorgaanbieders dat de Treeknormen zijn overschreden. Ook zijn er geen
signalen bij de zorgverzekeraars binnengekomen dat bemiddeling naar
andere aanbieders niet binnen de Treeknormen mogelijk zou zijn. Hieruit
maken de zorgverzekeraars op dat er geen probleem is met de
wachttijden.

Toezichtkader zorgplicht Zvw: verplichting nr.15: "De zorgverzekeraar moet zorg
'tijdig' (laten) leveren aan zijn verzekerden."
5

Kenmerk

155982/249211
Pagina

4 van 7

Nederlandse Zorgautoriteit

Bij geen van de zorgverzekeraars is gebleken dat zij inzicht hadden in de
actuele wachttijden bij de gecontracteerde zorgaanbieders of dat actief is 155982/249211
gecontroleerd of bovengenoemde contractuele verplichting werd
Pagina
nagekomen.
5 van 7
K e n m e r k

Conclusie NZa
Uit ons onderzoek blijkt niet dat zorgverzekeraars het probleem van
lange wachttijden in het vizier hebben. Zij leggen de
verantwoordelijkheid van tijdige zorg via de contracten bij de
zorgaanbieders. Niet is gebleken dat die afspraken worden gemonitord.
Ook is niet gebleken dat de zorgverzekeraars consequenties verbinden
aan het niet naleven van de contractuele afspraak over het melden van
overschrijding van de Treeknormen. Daarmee hebben de
zorgverzekeraars zich er gedurende het polisjaar, niet van vergewist dat
de zorg die was ingekocht, 'tijdig' geleverd zou worden. Deze
bevindingen geven aanleiding om te veronderstellen dat zorg mogelijk
niet tijdig is geleverd, wat strijdig is met de zorgplicht die op
zorgverzekeraars rust. De NZa gaat dit jaar nader in kaart brengen bij
welke specifieke vormen van medisch specialistische zorg zich
knelpunten in de wachttijden voordoen. Voor deze knelpunten zullen de
oorzaken worden onderzocht en zal bekeken worden hoe deze kunnen
worden aangepakt, waarbij ook zorgverzekeraars nadrukkelijk aan zet
zijn.
3b. Bereikbaarheid van gecontracteerde medisch specialistische zorg
Bij (selectief) gecontracteerde zorg moet de zorgverzekeraar de zorg op
een 'redelijke' reisafstand of binnen een 'redelijke' reistijd van de
woonplaats van de verzekerde aanbieden. Dit doet een zorgverzekeraar
door zorg in te kopen waarvan hij zich ervan heeft vergewist dat de zorg
die hij heeft ingekocht, 'bereikbaar' is voor zijn verzekerden. Wat een
redelijke reisafstand of reistijd is, is een zorginhoudelijke afweging
waarbij de zorg die de verzekerde nodig heeft en de stand der stand
wetenschap en de praktijk (als bedoeld in artikel 2.1 lid 2, van het
Besluit zorgverzekering), mede bepalend zijn. Voor gebieden waar zorg
niet op een redelijke afstand wordt aangeboden ('witte v l e k k e n ' ) moet
de zorgverzekeraar actief meedenken over mogelijke oplossingen.
6

Uit de bereikbaarheidsanalyses van het vorige onderzoek ('Zeventien
zorgpolissen nader bekeken') bleek dat verzekerden soms een forse
toename in reistijd hebben naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis
(algemeen, academisch of topklinisch) in het geval dat niet alle
ziekenhuizen waren gecontracteerd. In het informatieverzoek is
verzekeraars gevraagd naar hun beleid/visie ten aanzien van
bereikbaarheid.
7

Toezichtkader zorgplicht Zvw: Verplichting 14: "De zorgverzekeraar moet zorg op een
'redelijke afstand' van de woonplaats van de verzekerde aanbieden."
NZa, "Zeventien zorgpolissen nader bekeken", juni 2015.
6

7

Nederlandse Zorgautoriteit

De zorgverzekeraars kijken ieder op hun eigen manier naar
bereikbaarheid. Bij drie polissen zet de zorgverzekeraar de verzekerde
voorop en hanteert een maximale reisafstand van 30 minuten. Bij twee
andere polissen geeft de zorgverzekeraar aan dat kwaliteit leidend is
geweest bij de contractering; de bereikbaarheid was vervolgens een
uitkomst. Daarbij is wel de aard van de selectief gecontracteerde zorg
meegewogen (niet-spoedeisend), ging het om een beperkt aantal
behandelingen en om zorg waarbij een langere reistijd geen grote
ongemakken opleverde voor de verzekerde. Voor één polis is door de
zorgverzekeraar de stelregel gehanteerd dat voor planbare zorg één
ziekenhuis (met meerdere zorglocaties) per provincie wordt
gecontracteerd waarbij ook hier de bereikbaarheid een uitkomst was.
Hierbij werd uitgegaan van de bewust kiezende consument; een
consument die voor een polis met selectieve contractering kiest, die weet
dat daar een langere reistijd bij kan horen.
Om zorg binnen een redelijke bereikbaarheid (reisafstand of reistijd) te
kunnen aanbieden, ligt het voor de hand dat een zorgverzekeraar
hierover een eigen visie heeft. Om actief na te kunnen denken over
mogelijke oplossingen voor gebieden waar zorg niet binnen een redelijke
bereikbaarheid aan de eigen verzekeren kan worden geleverd, is inzicht
nodig in de feitelijke bereikbaarheid (reisafstand of reistijd) van de eigen
verzekerden. Bij drie polissen blijken de betreffende zorgverzekeraars
geen concreet beeld te hebben van de bereikbaarheid van de selectief
gecontracteerde zorg voor hun verzekerden. Eventuele problemen
kunnen achteraf worden opgelost door eventuele bemiddeling, maar dat
gaat uit van een actieve houding van de verzekerde.
Voor vijf polissen herkennen de betreffende zorgverzekeraars dat er
gebieden zijn waar de bereikbaarheid moeilijker is te borgen ('witte
vlekken'). Zij wijzen op de mogelijkheid tot bemiddeling naar een
niet-gecontracteerde aanbieder voor tijdige zorg. Voor één polis herkent
de zorgverzekeraar geen 'witte vlekken'.
Uit bereikbaarheidsanalyses die wij hebben uitgevoerd, blijkt dat voor de
meest vergaande polis, 9 5 % van de verzekerden binnen 65 kilometer of
50 minuten terecht kan bij een gecontracteerde zorgaanbieder. In het
meest extreme geval (met uitzondering van De Waddeneilanden) moet
een verzekerde 150 kilometer of 100 minuten reizen. Als we alleen
kijken naar gecontracteerde zorg die (gemiddeld over 2015) binnen de
Treeknormen wordt geleverd, dan neemt de reistijd en -afstand toe,
voor sommige verzekerden tot wel een uur reistijd of vele tientallen
kilometers afstand.
Conclusie NZa
Er zijn geen algemeen aanvaarde normen voor de bereikbaarheid van
electieve medisch specialistische zorg. Elke reistijd of -afstand kan dan
door een zorgverzekeraar als 'redelijk' worden gekenmerkt, wat past
binnen de kaders van het toezicht. De NZa acht het wel wenselijk dat
zorgverzekeraars een visie hebben over bereikbare zorg waarbij gebruik
wordt gemaakt van (eigen) normen ten aanzien van 'redelijke' reistijd of
-afstand én waarbij zij inzicht hebben in de feitelijke reistijd of -afstand
van de eigen verzekerden.

Kenmerk
155982/249211
p ina
6 van 7
ag

Nederlandse Zorgautoriteit

Conclusie/uitkomsten onderzoek
Kenmerk
Uit het onderhavige onderzoek komt een divers beeld naar voren,
155982/249211
waarbij de zorgverzekeraars op verschillende manieren omgaan met de
zorgplicht. Op onderdelen kunnen de zorgverzekeraars proactiever
7 van 7
handelen. De NZa zal hiertoe passende maatregelen nemen richting de
betreffende zorgverzekeraars. Door middel van een formeel
informatieverzoek zal worden gevraagd om plannen van aanpak ten
aanzien van de onderdelen waar de zorgverzekeraars beter op kunnen
acteren. Daarnaast gaat de NZa dit jaar de knelpunten met betrekking
tot tijdige medisch specialistische zorg in kaart brengen, waarbij ook
zorgverzekeraars nadrukkelijk aan zet zullen zijn om tot oplossingen te
komen. Tot slot zullen de resultaten van het onderzoek de basis vormen
voor aanpassing op onderdelen van het Toezichtkader zorgplicht Zvw van
de NZa.
P a g i n a

Het toezicht op de zorgplicht is een belangrijk speerpunt van de NZa. Wij
blijven de ontwikkelingen op dit gebied volgen. Dit doen we via
thema-gericht toezicht, monitoring van zorgsectoren en via signalen uit
het veld en van burgers. Op deze manier dragen we - samen met de
uitvoerders van de zorgplicht - bij aan een goede uitvoering van de
zorgplicht.

^
Hoogachtend,
C f ^ D e Nederlandse Zorgautoriteit,

dr M J . Kaljouw
voorzitter Raad van Bestuur