Inspectie voor de Gezondheidszorg
Ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport

Rapport over een calamiteit bij de
zorgverlening rond het levenseinde van een
patiënt

Status

Defi n itef

Datum
Documentnummer

6juni 2014
20 14-1036346
M 65048

Overal
j7 Kwzi
110,Iid 2,e
LtO,lid 2,g

Definitief Rapport over een calamiteit bij de zorgverlening rond het levenseinde
van een patiënt
1juni 2014

Inhoud

1
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5

Inleiding—5
Aanleiding en belang—S
Beschrijving gebeurtenis—5
Onderzoeksvraag—6
Onderzoeksmethode en periode—6
Toetsingskader—7

2
2.1
2.1.1
2.1.2
2.1.3
2.1.4
2.1.5
2.1.6
2.1.7
2.1.8
2.1.9
2.1.10
2.2
2.2.1
2.2.2
2.3
2.3.1
2.3.2
2.3.3
2.4
2.4.1
2.4.2
2.4.3

Conclusies—9
De huisarts—9
Toediening medicatie in strijd met veldnormen en wettelijke norme
n—9
Geen informatie en geen toestemming—9
Onvoldoende samenwerking met wijkverpleegkundige—9
Onvoldoende supervisie—9
Geen continuïteit van zorg—lO
Onprofessionele attitude—lO
Geen adequate en onjuiste medische verslaglegging—lO
Handelen in strijd met Opiumwet—lO
Onterechte afgifte van verklaring natuurlijk overlijden—lO
Handelen in strijd met voorwaarden verantwoorde zorg—il
De huisarts in opleiding—il
Onvoldoende eigen verantwoordelijkheid genomen—il
Geen continuïteit van de (palliatieve) zorg—11
De huisartsenpraktijk—il
Continuïteit van zorg was niet geborgd—11
Handelen in strijd met Opiumwet—il
Bij de huisartsenpraktijk geen tekortkomingen meer vastgesteld—12
De huisartsenpost—12
Medische verslag legging en medicatieoverdracht onvoldoende geborg
d—12
Implementatie protocol palliatieve zorg onvoldoende geborgd—12
Overdracht naar de dagpraktijk bij noodzaak tot (acuut) vervolgconta
ct door
huisartsenpraktijk onvoldoende geborgd—12
Uitvoeringsverzoeken richting de thuiszorg onvoldoende geborgd—12
Onvoldoende aanspreekcultuur—12
De eerste dienstdoende huisarts van de huisartsenpost—13
Geen adequate medische verslaglegging—13
Geen adequaat uitvoeringverzoek—13
De tweede dienstdoende huisarts van de huisartsenpost—13
Geen adequate medische verslaglegging—13
Geen uitvoeringverzoek—13
Onvoldoende continuïteit van zorg door afwezigheid van adequate
informatieoverdracht— 13
Schending van het beroepsgeheim—13
Bij de apotheek geen tekortkomingen vastgesteld—13
Bij de thuiszorgorganisatie geen tekortkomingen vastgesteld—14

2.4.4
2.4.5
2.5
2.5.1
2.5.2
2.6
2.6.1
2.6.2
2.6.3
2.6.4
2.7
2.8
3
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5

Handhaving—15
De huisarts—iS
De huisartspraktijk—i5
De huisarts in opleiding—15
De eerste dienstdoende huisarts van de huisartsenpost—15
De tweede dienstdoende huisarts van de huisartsenpost—15
Pagina 3 van 36

Definitief Rapport over een calamiteit bij de zorgverlening rond
het levenseinde van een patiënt
1juni 2014

3.6
3.7
3.8

De huisartsenpost—15
De apotheek—16
De thuiszorgorganisatie—16

4
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5

Resultaten inspectieonderzoek—17
De hulpverlening aan de patiënt tot aan de dag van overlijden—1
7
De gebeurtenissen op de dag van overlijden—21
Aanwezigheid van Opiumwetgeneesmiddelen in de huisartsenpra
ktijk—27
Supervisie van de huisarts in opleiding door de huisarts als opleid
er—28
Verstrekking van medische informatie aan journalist door tweede
dienstdoende
huisarts van de huisartsenpost—30
Bevindingen inspectiebezoek aan de huisartsenpraktijk op 17 decem
ber 2013—30
Bevindingen inspectiebezoek aan de apotheek op 17 december
2013—33

4.6
4.7

Pagina 4 van 36

Definitief Rapport over een calamiteit bij de zorgverlening rond het
levenseinde van een patiënt
1juni 2014

Inleiding

1.1

Aanleiding en belang
Op vrijdag 23 augustus 2013 neemt de coördinator van het coscha
p
huisartsgeneeskunde van een universitair medisch centrum (UMC) telefon
isch
contact op met de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna
: inspectie) over een
incident dat een coassistent heeft meegemaakt in een huisartsenpra
ktijk waar zij
stage loopt. De melding betreft de zorgverlening, waaronder toedien
ing van zeer
hoge doseringen morfine en midazolam, kort voor het overlijden van
een patiënt.
Het UMC heeft aan de inspectie laten weten geen aanleiding te zien
om aan de
lezing van de coassistent te twijfelen. Het UMC neemt geen contac
t op met de
betrokken huisarts (hierna: de huisarts). De naam van de coassis
tent is in eerste
instantie niet bekend bij de inspectie. Op verzoek van de inspectie
wordt het verslag
van de coassistent aan de inspectie gestuurd. Op basis van de beschr
even feiten in
dit verslag verzoekt de inspectie om een niet-anonieme melding te
doen om
onderzoek naar de melding mogelijk te maken. De coassistent doet
een nietanonieme melding, de inspectie beoordeelt de melding en vermo
edt een ernstig
strafbaar feit. In het belang van een eventueel strafrechtelijk
onderzoek informeert
de inspectie het OM over de inhoud van de melding, zonder eerst
contact op te
nemen met de huisarts. Het OM start op 26 augustus 2013 een
strafrechtelijk
onderzoek. Vanwege de ernst van de melding en om niet te interfe
reren met het
strafrechtelijk onderzoek schort de inspectie, conform het inform
atieprotocol OM
IGZ, haar calamiteitenonderzoek op. Op 16 en 24 september
2013 ontvangt de
inspectie van het OM processen verbaal uit het strafrechtelijk onderz
oek. Op basis
van de informatie uit deze processen verbaal, waaronder de verklar
ingen van de
huisarts, concludeert de inspectie dat de huisarts in ernstige mate
heeft gehandeld
in strijd met de voorwaarden voor verantwoorde zorg die hij jegens
cle patiënt
behoorde te betrachten. De inspectie concludeert dat de patiënt
veiligheid ernstig in
het geding is. Daarom legt zij op 2 oktober 2013 een bevel op ex
artikel 8, 4e lid,
van de Kwaliteitswet zorginstellingen (Kwzi) aan de huisartsenpra
ktijk. Het bevel is
in verband met het overlijden van de huisarts niet verlengd. Op 14
oktober 2013
besluit de inspectie het calamiteitenonderzoek voort te zetten om onderz
oek te
verrichten naar de zorgverlening aan de patiënt binnen de eerstel
ijnsketen. Op basis
van haar onderzoek heeft de inspectie conclusies getrokken en
maatregelen
geformuleerd richting de betrokken beroepsbeoefenaren en zorgin
stellingen, ter
verbetering van de zorg. In deze rapportage treft u de bevindingen
aan van dit
inspectieonderzoek. De inspectie heeft zich gebaseerd op de inform
atie uit de
processen verbaal van het OM, eigen toezichtgesprekken en inspec
tiebezoeken.

1.2

Beschrijving gebeurtenis
De gebeurtenis betreft een
man, die bekend is met
en waarbij in
november 2012 eeni
wordt gediagnosticeerd. Hij wordt hiervoor
in eerste instantie
1 behandeld. Een paar maanden later
wordenL
pesteld, waarvoor de patiënt door de
wordt
behandeL.
De huisartsgeneeskundige zorg wordt op dat
moment gegeven door een eerstejaars huisarts in opleiding (AIOS),
gesuperviseerd
door de eigen huisarts van patiënt. Vervolgens wordt patiënt nog een
aantal maal
opgenomen in het ziekenhuis, waarna besloten wordt tot een palliati
ef traject. Vanaf
april 2013 bezoekt de AIOS de patiënt regelmatig en bespreekt
zij met de patiënt de
—

,.

.J.

Pagina 5 van 36

Definitief Rapport over een calamiteit bij de zorgverlening rond het
levenseinde van een patiënt
1juni 2014

mogelijkheden ten aanzien van de laatste levensfase. Patiënt en
echtgenote opteren
in eerste instantie voor een euthanasietraject, hetgeen zij later wijzig
en in een
traject van palliatieve sedatie indien dit aan de orde zou zijn. In
het weekend van
17 en 18 augustus 2013 gaat patiënt
In dit weekend wordt patiënt
behandeld door huisartsen van een huisartsenpost. Op maandag
19 augustus
bezoekt de huisarts de patiënt. Volgens de AIDS heeft de huisart
s de patiënt niet
meer gezien sinds april 2013 en volgens de huisarts zelf niet meer
sinds mei/juni
2013. De huisarts neemt geen (hetero)anamnese af en onderz
oekt de patiënt niet.
Evenmin stelt de huisarts zich voldoende op de hoogte van de
zorgverlening
gedurende het weekend. Zonder de patiënt en/of echtgenote bij
de besluitvorming
te betrekken dient hij hem zeer hoge doseringen morfine en midazo
lam toe en hij
vertrekt hierna vrijwel onmiddellijk. Binnen een uur na toedien
ing overlijdt de
patiënt.
.

1.3

Onderzoeksvraag

In hoeverre was de zorgverlening aan deze patiënt verantwoord en
wordt aan de
voorwaarden voor verantwoorde eerstelijnszorg voldaan binnen
de eerstelijnsketen
in de betreffende regio met specifieke aandacht voor de kwaliteit
van de zorg
rondom het levenseinde?

1.4

Onderzoeksmethode en periode
Periode

Onderzoek

23 augustus 2013

IGZ ontvangt en beoordeelt melding

23 augustus 2013

IGZ start calamiteitenonderzoek en informeert het OM

26 augustus 2013

OM start strafrechtelijk onderzoek

26 augustus 2013

IGZ schort calamiteitenoriclerzoek op

16 september en 24 september 2013

—

—

—

27 september 2013

IGZ ontvangt processen verbaal van het OM
IGZ start beoordeling processen verbaal van het OM
IGZ herstart calamiteitenonderzoek

IGZ stuurt voornemen bevel ex artikel 8 Kwzi aan
huisartsenpraktijk

27 september-1 oktober 2013

Zienswijze huisarts op voornemen bevel ex artikel 8 Kwzi

02 oktober 2013

Bevel ex artikel 8 Kwzi huisartsenpraktijk

03 oktober 2013

Openbaarmaking dictum bevel huisartsenpraktijk

08 oktober 2013

Gepland zienswijzegesprek VWS in verband voornemen
Minister tot verlenging bevel ex artikel 8 Kwzi (niet
plaatsgevonden vanwege overlijden huisarts)

08 oktober 2013-25 oktober 2013

uitgebreide externe communicatie vanwege
maatschappelijke onrust

14 oktober 2013

IGZ besluit calamiteitenonderzoek voort te zetten

Pagina 6 van 36

Definitief Rapport over een calamiteit bij de zorgverlening rond het levenseiride
van een patient
1juni 2014

25 oktober 2013

Openbaarmaking bevel huisartsenpraktijk

12 november 2013

Gesprek met coassistent

20 november 2013

Schriftelijk verzoek aan huisartsenpost om reflectie op de
zorgverlening aan de betrokken patiënt en haar algemeen
beleid ten aanzien van palliatieve zorgverlening

27 november 2013

Gesprek met drie betrokken medewerkers van de thuiszorg

29 november 2013

Gesprek met huisarts in opleiding (AIOS)

17 december 2013

Inspectiebezoek aan apotheek en gesprek met apothekers

17 december 2013

Inspectiebezoek aan huisartsenpraktijk en gesprek met
doktersassistente en waarnemend huisarts

19 december 2013

Gesprek met directeur en kwaliteitsfunctionaris van
huisartsenpost

19 december 2013

Gesprek met 1’ dienstdoende huisarts op de huisartsenpost

23 december 2013

Gesprek met 2 dienstdoende huisarts op de huisartsenpost

Januari

Analyse bevindingen en schrijven concept

—

februari 2014

calamiteitenrapportage
27 februari 2014

1

Verzending concept calamiteitenrapportage aan
betrokkenen

Maart

-

mei 2014

Ontvangst reacties van betrokkenen op concept
calamiteïtenrapportage

1.5

Toetsingskader

Wet- en regelgeving
Voor het toezicht op de zorgverlening rondom het levenseinde in deze
casus en
binnen de eerstelijnsketen zijn met name van belang: de Kwaliteitswe
t
zorginstellingen (Kwzi), de Wet op de Geneeskundige
Behandelingsovereenkomst (WGBO), de Wet op de beroepen in de individ
uele
gezondheidszorg (Wet BIG), de Geneesmiddelenwet, de Opiumwet, het
Wetboek
van Strafvordering, Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp
bij
zelfdoding en de Wet op de lijkbezorging.

—

Richtliinen en veldnormen
Gedragsregels voor artsen. KNMG, 2013

—

Pagina 7 van 36

Definitief 1 Rapport over een calamiteit bij de zorgverlening
rond het levenseinde van een patiënt
juni 2014

—

—

—

—

—

Algemene competenties volgens Kaderbesluit-CHVG,
geldend voor alle
specialismen. Staatscourant 25 november 2004, nr. 228
Competentieprofiel van de huisarts. LHV/NHG, 2005
KNMG-publicatie Informed consent. KNMG, 2001
Veiligheidsnormen huisartsenzorg. LHV, NHG en VHN,
2011
Richtlijn “Adequate dossiervorming met het elektronische
patiëntendossier
ADEPD”. NHG, 2009
Richtlijn “De bereikbaarheid en beschikbaarheid van de
voorziening
huisartsenzorg”. LHV, 2008
Standpunt Huisartsenzorg in avond, nacht en weekend.
LHV, 2008
Handleiding voorbehouden handelingen bij verpleging,
verzorging en thuiszorg.
Actiz, BTN, LHV, Verenso, 2012
Fa rmacotherapeutisch Kompas 2013
Farmacotherapeutische richtlijn “Geneesmiddelen en zuursto
f in spoedeisende
situaties”. NHG, 2012
Standpunt Farmacotherapiebeleid in de huisartsenzorg.
NHG, 2006
Richtlijn overdracht van medicatiegegevens in de keten,
2008
NAN 2006 inclusief onderliggende richtlijnen
Palliatieve zorg in de terminale fase. Handreiking voor
huisartsenposten.
Vereniging Huisartsenposten Nederland, 2008
Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding.
KNMG/ KNMP, 2012
Richtlijn Palliatieve sedatie. KNMG, 2009
NHG-standpunt Huisarts en palliatieve zorg. NHG, 2009
Protocol Palliatieve zorg in de terminale fase. Centrale
Huisartsenpost Kop van
Noord-Holland, 2012
Sedatiekaart Noord-Holland Noord. Aandachtspunten
en afspraken bij het
toepassen van palliatieve sedatie en medicatie bij palliat
ieve sedatie. Netwerk
Palliatieve Zorg West Friesland, Noord Kennemerland
en Kop van Noord-Holland
Voorbehouden handelingen bij verpleging, verzorging
en thuiszorg. Hansleiding.
ActiZ, BTN, LHV en Verenso, 2012.
—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

Pagina S van 36

Definitief 1 Rapport over een calamiteit bij de zorgverlening rond het levenseinde
van een patiënt
1juni 2014

2

Conclusies

Het calamiteitenonderzoek heeft betrekking op de zorgverleners
uit de
eerstelijnsketen die betrokken zijn geweest bij de zorgverlening
aan de
patiënt: de huisarts, de huisarts in opleiding, de huisartsenpra
ktijk, de
huisartsenpost, de dienstdoende huisartsen op de huisartsenpos
t, de
thuiszorg en de apotheek. De conclusies van de inspectie zijn
hieronder
weergegeven per betrokken zorgverlener.
2.1

De huisarts
De huisarts heeft in ernstige mate gehandeld in strijd met de voorw
aarden voor
verantwoorde zorg die hij jegens de patiënt had behoren te betrachten.
Dit
handelen bestaat uit de hieronder weergegeven elementen.

2.1.1

Toediening medicatie in strijd met ve/dnormen en wettelijke norme
n
De huisarts heeft door in ernstige mate te handelen in strijd met de vigeren
de
richtlijnen bij de zorgverlening gehandeld buiten de (wettelijke) kaders
van
palliatieve sedatie en euthanasie door:
niet na te gaan in hoeverre sprake was van
een buitengewoon en buitenproportioneel hoge dosering morfine en
dormicum toe te dienen;
zijn zorgverlening niet af te stemmen op de zorgverlening in het weeke
nd;
na te laten een anticiperend palliatief beleid vast te stellen en continuïteit
van zorg gedurende 24 uur te borgen.
—

—

—

—

2.1.2

Geen informatie en geen toestemming
De huisarts heeft de patiënt en/of diens echtgenote ten onrechte niet
geïnformeerd,
betrokken bij of toestemming gevraagd omtrent:
de afwijking van het eerder met patiënt en zijn echtgenote afgesproken
beleid van palliatieve sedatie;
de toediening van een buitengewoon hoge dosering medicatie;
de mogelijk zeer ingrijpende (onomkeerbare) gevolgen hiervan, zoals
verlies van bewustzijn, bespoediging van overlijden.
De huisarts heeft voorts ten onrechte nagelaten de echtgenote na toedien
ing van de
medicatie te informeren over voornoemde mogelijk zeer ingrijpende
(onomkeerbare) gevolgen van de toegediende medicatie.
—

—

2.1.3

Onvoldoende samenwerking met wijkverpleegkundige
De huisarts heeft onvoldoende samengewerkt met de aanwezige
wijkverpleegkundige door:
de voorgenomen (medicamenteuze) behandeling niet vooraf met de
verpleegkundige af te stemmen althans haar hierover niet te informeren;
de aanwezige verpleegkundige onjuist te informeren over de toegediende
dosering medicatie door een veel lagere dosering aan haar door te geven;
de verpleegkundige niet te informeren over de mogelijke ingrijpende
en
onomkeerbare gevolgen;
de verpleegkundige niet te instrueren bij patiënt te blijven.
—

—

—

—

2.1.4

Onvoldoende supervisie
De supervisie van de eerstejaars A105 door de huisarts als opleider bij
de
Pagina 9 van 36

Definitief 1 Rapport over een calamiteit bij de zorgverlening
rond het levenseinde van een patiënt
1juni 2014

zorgverlening aan patiënt is onvoldoende geweest door onvold
oende signalering van
en geen zorg te dragen voor:
het doen opstellen van een adequaat anticiperend beleid ten aanzie
n van
een mogelijke (plotselinge) achteruitgang van de patiënt vanaf
het moment
dat besloten was tot een palliatief beleid;
het beschikbaar doen zijn van een actueel medicatiedossier gedure
nde 24
uur;
het doen realiseren van een goede bereikbaarheid, beschikbaarh
eid van de
huisartsenzorg vanuit de huisartsenpraktijk of het doen plaatsv
inden van
een zorgvuldige overdracht van patiënt aan de huisartsenpos
t voor de
zorgverleningbuiten kantoortijd (ANW dienst).
—

—

—

2.1.5

Geen continuïteit van zorg
De huisarts heeft de continuïteit van zorg voor patiënt niet geborg
d door geen zorg
te dragen voor:
het opstellen of doen opstellen van een adequaat anticiperend
beleid ten
aanzien van een mogelijke (plotselinge) achteruitgang van de
patiënt vanaf
het moment dat besloten was tot een palliatief beleid;
het beschikbaar zijn of doen zijn van een actueel medicatiedoss
ier
gedurende 24 uur;
een goede bereikbaarheid, beschikbaarheid van de huisartsenzor
g vanuit de
huisartsenpraktijk of het (doen) plaatsvinden van een zorgvu
ldige
overdracht van patiënt aan de huisartsenpost voor de zorgve
rlening buiten
kantoortijd (ANW dienst).
—

—

—

2.1.6

Onprofessionele attitude
De huisarts heeft bij de zorg voor deze ernstig zieke patiënt in hoge
mate
onprofessioneel gehandeld door op 19 augustus 2013 te gehaas
t en onvoldoende
doordacht een buitenproportioneel hoge dosering medicatie toe
te dienen, een
onjuiste (veel lagere) dosering medicatie door te geven aan de
verpleegkundige van
de thuiszorg en zich op die dag op verschillende momenten achter
elkaar niet
toetsbaar op te stellen richting de coassistent en de verpleegkundi
ge van de
thuiszorg.
Voorts heeft de inspectie signalen ontvangen dat de huisarts zich
in hoge mate
onprofessioneel heeft gedragen met het doen van verschillende uitlatin
gen richting
de coassistent. Deze signalen heeft de inspectie echter onvold
oende kunnen
verifiëren.

2.1.7

Geen adequate en onjuiste medische verslaglegging
De huisarts heeft niet gezorgd voor een adequate en juiste medisc
he verslaglegging
door de klinische toestand van de patiënt niet te beschrijven en
de toegediende
medicatie op 19 augustus 2013 niet te registreren in zijn HIS.

2.1.8

Handelen in strijd met Opiumwet
De huisarts was er (mede) voor verantwoordelijk dat in de huisart
senpraktijk in
strijd met de Opiumwet buiten de geneesmiddelen in de dokter
stas een ruime
hoeveelheid opiaten aanwezig was, die retour waren gekomen
van overleden
patiënten.
—

—

2.1.9

Onterechte afgifte van verklaring natuurlijk overlijden
De huisarts heeft ten onrechte een verklaring van natuurlijk overlij
den afgegeven ex
artikel 7 van de Wet op de lijkbezorging. Gezien de aard en de
dosering van de
toegediende medicatie, evenals het korte tijdbestek tussen het
toedienen van de
Pagina 10 van 36

Definitief 1 Rapport over een calamiteit bij de zorgverlening rond
het levenseinde van een patiënt
1juni 2014

medicatie en het overlijden kon geen sprake zijn van de overtu
iging, in de zin van
artikel 7, dat er sprake was van een natuurlijke dood.
2.1.10

Handelen in strijd met voorwaarden verantwoorde zorg
De voorgaande conclusies Leiden ertoe dat de huisarts in ernstig
e mate gehandeld
heeft in strijd met de voorwaarden voor verantwoorde zorg door
tekort te schieten
ten aanzien van meerdere (huisarts)geneeskundige competentieg
ebieden: medisch
inhoudelijk handelen, communicatie, samenwerking, maatsc
happelijk handelen,
organisatie en professionaliteit.

2.2

De huisarts in opleiding

2.2.1

Onvoldoende eigen verantwoordelijkheid genomen
De AIOS heeft onvoldoende haar professionele verantwoordel
ijkheid genomen door:
complexe zorg te verlenen in een situatie waarin de supervisie,
gelet op
haar relatieve onervarenheid, onvoldoende was
zich onvoldoende te laten superviseren bij complexe zorg.
—

—

2.2.2

Geen con tinuïteit van de (pal/latieve) zorg
De AIOS heeft ten onrechte geen zorg gedragen voor de contin
uïteit van zorg door:
geen adequaat anticiperend beleid op te stellen ten aanzien van
een
mogelijke (plotselinge) achteruitgang van de patiënt vanaf het
moment dat
besloten was tot een palliatief beleid;
geen zorg te dragen voor de beschikbaarheid zijn van een actuee
l
medicatiedossier gedurende 24 uur;
geen goede bereikbaarheid, beschikbaarheid van de huisartsenzor
g vanuit
de huisartsenpraktijk te realiseren of zorgvuldige overdracht van
patiënt
aan de huisartsenpost voor de zorgverlening buiten kantoortijd
(ANW
dienst) te doen.
—

—

—

2.3

De huisartsenpraktijk

2.3.1

Continuïteit van zorg was niet geborgd
De continuïteit van zorg was door de huisartsenpraktijk niet geborg
d door:
geen, althans onvoldoende, informatieoverdracht van de huisart
senpraktijk
naar de huisartsenpost over deze patiënt;
te late lezing van waarneemberichten van de huisartsenpost door
een
huisarts van de huisartsenpraktijk om tijdig te beoordelen in hoever
re deze
patiënt, die gezien is in de ANW dienst, acute zorg vanuit de praktij
k
behoefde;
inadequate triage of interne communicatie bij deze patiënt
tussen de
doktersassistente en de huisarts over de noodzaak tot het verlene
n van
acute zorg, na zorgverlening in de ANW-uren, en over een visite-a
anvraag
door de thuiszorg.
—

—

—

2.3.2

Handelen in strijd met Opiumwet
De huisartsenpraktijk heeft gehandeld in strijd met de Opium
wet omdat in de
huisartsenpraktijk buiten de geneesmiddelen in de dokterstas
een ruime
hoeveelheid opiaten aanwezig was, die retour waren gekomen
van overleden
patiënten.
—

—

Pagina 11 van 36

Definitief Rapport over een calamiteit bij de zorgverlening
rond het evenseiride van een patiënt
juni 2014

2.3.3

Bij de huisartsenpraktijk geen tekortkomingen meer vastge
steld
Bij een inspectiebezoek aan de huisartsenpraktijk op 17
december 2013 zijn ten
aanzien van de in dit rapport beschreven bevindingen en conclu
sies geen
tekortkomingen meer vastgesteld ten aanzien van de voorw
aarden voor
verantwoorde zorg.

2.4

De huisartsenpost

Op zaterdag en zondag 17 en 18 augustus 2013 hebben twee
verschillende
dienstdoende artsen van de huisartsenpost aan deze patiënt
zorg verleend. De
inspectie heeft de zorgverlening door de huisartsenpost op
de onderstaande
aspecten beoordeeld.
2.4.1

Medische vers/aglegging en medicatieoverdracht onvoldoende
geborgd
In het systeem van de huisartsenpost zijn door de twee dienstd
oende huisartsen
niet alle relevante medische gegevens van deze patiënt geregis
treerd ten aanzien
van de anamnese, het lichamelijk onderzoek, het klinisc
h beeld,
medicatievoorschriften en de daadwerkelijk toegediende
medicatie. Hierdoor was
het voor de eigen huisarts niet mogelijk om op basis van de
waarneemberichten na
de ANW-dienst een goed beeld te krijgen van de aan patiënt
verleende zorg.

2.4.2

Implementatie protocol palliatieve zorg onvoldoende geborg
d
De huisartsenpost heeft de implementatie van het protoc
ol ‘palliatieve zorg in de
terminale fase’ onvoldoende geborgd hetgeen blijkt uit het feit
dat:
deze patiënt in de palliatieve fase niet tijdig is overgedragen
aan de
huisartsenpost;
onvoldoende actie is ondernomen door huisartsen of triagis
ten van de
huisartsenpost na signalering dat deze palliatieve patiënt niet
was
overgedragen aan de huisartsenpost;
meerdere huisartsen en triagisten geen VIM-melding hebben
gedaan ten
aanzien de afwezigheid van een overdracht van deze palliat
ieve patiënt.
—

—

—

2.4.3

Overdracht naar de dagpraktijk bij noodzaak tot (acuut) vervol
gcontact door
huisartsenpraktijk onvoldoende geborgd
De huisartsenpost heeft de overdracht naar de dagpraktijk
bij noodzaak tot (acuut)
vervolgcontact door huisartsenpraktijk onvoldoende geborg
d vanwege het feit dat:
er geen afspraken zijn tussen de huisartsenpost en de huisart
senpraktijken
over het tijdstip waarop waarneemberichten worden geleze
n;
er een discrepantie bestaat tussen de formulering op de waarne
emberichten
over de mate van spoedeisendheid en de vastgestelde urgent
ie en noodzaak
tot een acuut vervolgcontact vanuit de huisartsenpraktijk;
binnen de huisartsenpost geen procedure is vastgesteld over
de te
ondernemen stappen bij de noodzaak tot een acuut vervol
gcontact van een
huisartsenpraktijk na contact van een patiënt met de huisart
senpost.
—

—

—

2.4.4

Uitvoeringsverzoeken richting de thuiszorg onvoldoende geborg
d
De huisartsenpost heeft geen zorg gedragen voor de aanwe
zigheid van blanco
uitvoeringsverzoeken, zoals te doen gebruikelijk binnen huisart
senposten ten
behoeve van de visiterijdende, dienstdoende huisartsen.

2.4.5

Onvoldoende aanspreekcultuur
Zorgverleners (huisartsen en triagisten) werkzaam bij de huisart
senpost hebben de
de huisartsenpraktijk onvoldoende aangesproken, geen feedba
ck gegeven en geen
Pagina 12 van 36

Definitief 1 Rapport over een calamiteit hij de zorgve
rlening rond het levenseinde van een patiënt
juni 2014

VIM-melding gedaan ten aanzien van het afwijken
van het ‘Protocol Palliatieve zorg
in de terminale fase’ van de huisartsenpost.
2.5

De eerste dienstdoende huisarts van de huisartse

2.5.1

Geen adequate medische verslaglegging
De eerste dienstdoende huisarts heeft zijn medicatietoed
iening c.q.
medicatievoorschrift van morfine onvolledig in het medisc
h dossier van de patiënt
geregistreerd op de huisartsenpost.

2.5.2

Geen adequaat uitvoeringverzoek
De eerste dienstdoende huisarts heeft geen zorg gedrag
en voor een
uitvoeringsverzoek dat voldoet aan de vereisten door:
de diagnose of het zorgprobleem niet te vermelden;
de doelstelling of het gewenste resultaat niet te noteren
;
de tijdstippen van de uit te voeren handeling niet te vermel
den.

npost

—

—

2.6

De tweede dienstdoende huisarts van de huisartse
npost

2.6.1

Geen adequate medische verslaglegging
De tweede dienstdoende huisarts heeft nagelaten de
anamnestische gegevens te
registreren in het systeem van de huisartsenpost. Ook
zijn de onderzoeksgegevens,
i.c. het klinisch beeld, onvoldoende geregistreerd. Verder
heeft de tweede
dienstdoende huisarts zijn handelswijze ten aanzie van
n
de toediening van de
medicatie en de opdracht aan de medewerker van de
thuiszorg ten onrechte niet
geregistreerd.

2.6.2

Geen uitvoeringverzoek
De tweede dienstdoende huisarts heeft nagelaten een
uitvoeringsverzoek te doen
ten aanzien van de door de thuiszorg toe te dienen medica
tie.

2.6.3

Onvoldoende continuïteit van zorg door afwezigheid
van adequate
informatieoverdracht
De tweede dienstdoende huisarts heeft de continuïteit
van zorg voor de patiënt
onvoldoende geborgd door de noodzaak tot een spoedi
g contact met de eigen
huisarts van de patiënt niet te registreren in het waarne
embericht en ook geen
(telefonisch) contact met de huisartsenpraktijk over
patiënt op te nemen.

2.6.4

Schending van het beroepsgeheim
De tweede dienstdoende huisarts heeft zijn beroep
sgeheim geschonden door
medische informatie te verstrekken aan een journalist.
Dit heeft geleid tot een
artikel in de Volkskrant van 24 oktober 2013, waarmee
de door hem verstrekte
medische informatie wijd is verspreid.

2.7

Bij de apotheek geen tekortkomingen vastgestel

d

Bij een inspectiebezoek aan de apotheek op 17 decem
ber 2013 zijn geen
tekortkomingen vastgesteld ten aanzien van de voorw
aarden voor verantwoorde
zorg.

Pagina 13 van 36

Definitief 1 Rapport over een calamiteit hij de zorgve
rlening rond het levenseinde van een patiënt
juni 2014

2.8

Bij de thuiszorgorganisatie geen tekortkoming

en vastgesteld

Op basis van de bevindingen van het inspectieonderzoek
zijn bij de
thuiszorgorganisatie geen tekortkomingen vastge
steld ten aanzien van de
voorwaarden voor verantwoorde zorg.

Pagina 14 van 36

Definitief j Rapport over een calamiteit bij de zorgverlenin
g rond het evenseinde van een patiënt
1juni 2014

3

Handhaving

3.1

De huisarts
De inspectie heeft op 2 oktober 2013 besloten om de
huisarts, conform artikel 8,
vierde lid, van de Kwzi te bevelen dat de in de huisartsenpra
ktijk werkzame huisarts
gedurende 7 dagen geen zorg in de huisartsenpraktijk
zou verlenen noch anderszins
betrokken zou zijn bij de (Organisatie van) de individuele
gezondheidszorg in de
huisartsenpraktijk. Dit toezichtstraject van de inspectie
is geëindigd met het
overlijden van de huisarts.

3.2

De huisartspraktijk
De inspectie zal de huisartsenpraktijk berichten over
de vastgestelde
tekortkomingen in de zorgverlening aan de patiënt en
het feit dat bij het
inspectiebezoek op 17 december 2013 geen tekortkoming
en meer zijn vastgesteld.
Voorts zal de inspectie de praktijk mededelen dat er geen
maatregelen vanuit de
inspectie zullen worden verbonden nu zij voldoet aan voorw
aarden voor
verantwoorde zorg.

3.3

De huisarts in opleiding
De AIDS heeft de continuïteit van zorg onvoldoende geborg
d, maar is hierbij
onvoldoende gesuperviseerd door haar opleider. De AIDS
wordt hierop gewezen
door de inspectie. De inspectie zal de kwaliteit van de
supervisie door opleiders bij
palliatieve zorg binnen de huisartsopleiding aan de orde
te stellen bij de UMC’s.

3.4

De eerste dienstdoende huisarts van de huisartsenpos

t

Deze huisarts heeft ten aanzien van de zorgverlening aan
patiënt op een aantal
punten onvoldoende zorgvuldig gehandeld en wordt per
brief van de IGZ hierop
gewezen.

3.5

De tweede dienstdoende huisarts van de huisartsenpos
t
Met deze huisarts zal de inspectie in gesprek gaan over
de tekortkomingen in zijn
zorgverlening en de schending van zijn beroepsgeheim en
naar aanleiding van dit
gesprek zal, indien nodig, de inspectie nadere maatregelen
nemen.

3.6

De huisartsenpost
De huisartsenpost dient een verbeterplan te maken ten
einde te komen tot borging
van de implementatie van haar protocol palliatieve zorg,
met specifieke aandacht
voor:
het tijdig beschikbaar hebben van een zorgoverdracht ten
behoeve van de
zorg tijdens diensturen;
de overdracht naar de dagpraktijken vanuit de diensturen
bij de noodzaak
—

—

Pagina 15 van 36

Definiuef Rapport over een calamiteit bij de zorgve
rlening rond het levenseinde van een patiënt
juni 2014

tot urgentie zorgverlening;
het adequaat gebruik van uitvoeringsverzoeken;
het intern melden van het afwijken van het protoc
ol palliatieve zorg.
Daarnaast dient de huisartsenpost onderzoek te
doen naar de kwaliteit van de
medische verslaglegging van de tweede dienstdoende
huisarts. Zo nodig zal de
huisartsenpost met deze huisarts een verbeterplan
opstellen voor de verbetering
van zijn medische verslaglegging, met toetsing van
de resultaten. De huisartsenpost
dient het betreffende implementatieplan palliatieve
zorg, de bevindingen van het
onderzoek naar de kwaliteit van de verslaglegging
van de tweede dienstdoende
huisarts en het eventuele verbeterplan binnen
3 maanden aan de inspectie te
sturen. De inspectie zal op basis van de verstrekte
gegevens eventueel nadere
maatregelen nemen.
—

—

3.7

De apotheek

Op basis van de bevindingen van het inspectieond
erzoek zijn bij de apotheek geen
tekortkomingen vastgesteld ten aanzien van de voorw
aarden voor verantwoorde
zorg. De inspectie zal dit per brief mededelen aan
de apotheek.
3.8

De thuiszorgorganisatie

Op basis van de bevindingen van het inspectieonderzoek
zijn bij de
thuiszorgorganisatie geen tekortkomingen vastge
steld ten aanzien van de
voorwaarden voor verantwoorde zorg. De inspectie
zal dit per brief mededelen aan
de thuiszorgorganisatie.

Pagina 16 van 36

_—
_____

Definitief 1 Rapport over een calamiteit bij de zorgverlening
rond het levenseinde van een patiënt
juni 2014

4

Resultaten inspectieonderzoek

4,1

De hulpverlening aan de patiënt tot aan de dag

De casus betreft eer
(1988) en’
2012 worc

van overlijden

man met in de voorgeschiedenis een
(januari 2012) en een
In november
gediagnosticeerd, waarvoor
‘ordt
arna in november 2012 een

1

.

plaatsvinc
in 2013 1
wor,.
waarvoor patiënt door
wordt behandel
april/mei worden’
vasti ;tel(
waarvan niet
duidelijk is of deze ..rnstig zijn van heti
of van de
in het verleden.
De huisartsgeneeskundige zorg wordt op dat moment
gegeven door een eerstejaars
huisarts in opleiding (AIDS), gesuperviseerd door de eigen
huisarts van patiënt (de
huisarts). In de vroege ochtend van 21 mei 2013 belt
de patiënt de huisartsenpost
vanwege
De voorgeschiedenis van patiënt komt uitgebreid ter sprake
. Er
wordt een U2 urgentie afgegeven en afgesproken wordt
dat patiënt om 8.00 uur de
eigen huisartsenpraktijk belt. ‘s Middags legt de AIDS
een visite af bij de patiënt en
verwijst hem vanwege
naar het ziekenhuis. In het ziekenhuis wordt
een
gedianr
wordt minder waarschijnlijk
geacht vanwege
Patiënt
wordt behandeld me
en op 5 mei ontslagen L. het ziekenhuis.

1
_____J

.

•

.

Op 29 mei 2013 neemt hij contact op met de huisartsenpra
ktijk met de mededeling
dat hij een euthanasieverklaring wil hebben. De AIDS
legt op 31 mei een visite af,
waarbij uitleg plaatsvindt over palliatieve sedatie en
euthanasie. Een
euthanasieverklaring wordt achtergelaten om in te vullen
. Een week later op 7 juni
belt de (echtgenote van) patiënt met de mededeling dat
er op eei
- zijn gezien en patiënt
hiervoor eenmalig
gaat worden en een
zal krijgen. Tevens krijgt hij
Op 13 juni legt de AIDS
weer een visite af bij de patiënt. De patiënt voelt zich
dan redelijk fit en wil
meedoen met een zwemvierdaagse. De volgende visite
wordt gepland voor drie
weken later. Half juni 2013 wordt de euthanasieverklaring
door patiënt ingeleverd
bij de praktijk. Op 4juli 2013 legt de AIDS weer een
visite af bij patiënt. Hij heeft
de zwemvierdaagse voltooid en het echtpaar is van plan
om op vakantie te gaan
naar de Canarische Eilanden.
.

Op 7 juli 2013 wordt patiënt in het weekend gezien op
de huisartsenpost met een
de dag erna in het ziekenhuis wordt gediagnosticeerd
als
De
wordt gestaakt en patiënt krijgt
voor tien dager
voorgeschreven. Op 11 juli 2013 krijgt de AIDS
telefonisch geen gehoor bij patiënt. Zij denkt dat het
echtpaar op vakantie is. Op 19
juli 2013 wordt de assistente van de praktijk opgebeld
door de (e
enote van)
patiënt met de mededeling dat
tie niet is doorgegaan,
beter gaat,
maar patiënt
heeft van
Op 26 j Ii legt d AIDS
een visite af.
Patiënt v
heeft dt
gestaakt en
reven. In
wordt de
Eind juli wordt door de[
met
‘

J

‘

.

‘

J

Pagina 17 van 36

Detinitie 1 Rapport over een calamiteit bij de zorgve
rlening rond het levenseinde van een patiënt
juni 2014

Op 2 augustus 2013 belt de familie van de patiënt
dat zij zich ongerust maken. De
AJOS legt op diezelfde dag een visite af. Patiënt
geeft aan achteruit te gaan en dat
hij in principe niet meer verwezen wil worden naar
het ziekenhuis, behalve voor het
De
heeft de meeste
Afgesproken wordt dat de AIOS 10 dagen later weer
langskomt. Diezelfde dag belt
patiënt in paniek dat
hetgeen de AIOS ‘s
middags bij een bezoek aan patiënt, niet constateert.
Afgesproken wordt dat er na
enkele dagen weer contact is.
,

Op 5 augustus 2013 bezoekt de AJOS patiënt weer.
Hij is dan een aantal dagen
Bij onderzoek diagnosticeert zij
Ze
herstart
in overleg met de huisarts. Diezelfde avond wordt
een
visite
afgelegd door een huisarts van de huisartsenpost,
waarbij
wordt
geconstateerd en
en
wordt gegeven. De volgende dag,
op 6 augustus 2013 wordt (door de echtgenote van)
patiënt telefonisch contact
opgenomen met de huisartsenpraktijk en wordt
telefonisci
voorgeschreven en afgesproken dat de door de apothe
ek niet bezorgde
ook door de familie wordt opgehaald. Diezelfde avond
wordt de huisartsenpost
gebeld omdat patiënt erg
is en
Zonder patiënt te zien wordt
direct een ambulance ingeschakeld en wordt patiënt
naar het ziekenhuis vervoerd.
.

Gedurende een nacht en twee dagen wordt hij opgeno
men en gezien door de
1 eni
Geconcludeerd wordt dat de
berust op
met een hoge verdenking op
metr’
bij het
t patiël
besloten tot
een
met
)rdt daartoe behandeld met
in de vorm vani
aatsen van eenE
In overleg met
1 wordt 1
ontslag
gecontinueerd en wordt afgezien van verdere
1. Er wordt door het ziekenhuis thuiszorg geregeld
alsmede
Ook wordt een
aangemeten i.v.m.
klachten van de
Met de AIOS wordt door het ziekenhuis
afgesproken dat
verder over zal nemen. Ontsla-tmedicatie:
.

.

1

1
De dag vâ6r ontslag heeft de
A 3 contact met de echtgenote en de arts-assistent
van het ziekenhuis. De
thuiszorg verzorgt het
1
•. Dit staat ook geregistreerd in
het dossier van de thui
wordt beheerd door de echtgenote.
Het gebruik van de[
wordt niet geregistreerd door de
thuiszorg.
Op de dag dat patiënt thuiskomt op 9 augustus 2013
bezoekt de AIOS de patiënt.
Patiënt voelt zich beter, is
en heeft geen. Patiënt geeft aan niet
meer naar het ziekenhuis te willen en thuis te willen
sterven. Kort wordt gesproken
over euthanasie en palliatieve sedatie met de afspraa
k daar de volgende week op
terug te komen. De AIOS formuleert geen gestruc
tureerd multidisciplinair beleid ten
aanzien van de palliatieve zorgbehoeftes van patiënt
. Onder andere wordt de
continuïteit van zorg niet geborgd door het ontbre
ken van afspraken met de
mantelzorg en andere zorgverleners over de beschi
kbaarheid/bereikbaarheid van de
AIOS en de huisartsenpraktijk buiten kantooruren. Daarna
ast vindt geen zorg- en
Pagina 18 van 36

_____
____

Definitief 1 Rapport over een calamiteit bij de zorgverlening
rond het levenseinde van een patiënt
juni 2014

informatieoverdracht plaats naar de huisartsenpost. Evenm
in is een actueel
medicatiedossier gedurende 24 uur per dag beschikbaar.
Ten slotte wordt niet
geanticipeerd op een plotselinge achteruitgang van de gezond
heidstoestand van de
patiënt. Op diezelfde dag wordt een recept in het HIS ingevo
erd met onder andere
Op 12 augustus 2013 belt de echtgenote ‘s morgens met
de huisartsenpraktijk
omdat de patiënt
en
is en zij denkt dat hij overlijdt. Na het
telefoongesprek is de echtgenote van de patiënt gerustgesteld
en ‘s middags legt de
AIDS weer een visite af. Patiënt voelt zich redelijk,
en de thuiszorg loopt naar tevredenheid. Ten aanzien van de
laatste
fase geeft het echtpaar aan de AIDS aan te kiezen voor palliat
ieve sedatie en niet
voor euthanasie, hetgeen in het medisch dossier wordt vastge
legd. De
wordt
Afgesproken wordt om drie dagen
later terug te komen. De volgende dag, 13 augustus 2013,
belt de_echtgenote van
patiënt de huisartsenpraktijk omdat hij
en moet
Ook wordt
door de echtgenote aangegeven dat de
vani
In overleg met de in de huisartsenprakti
isarts in dienstverband
(HIDHA) wordt geadviseerd om nog een
te nemen en wordt
afgesproken dat de AIDS de volgende dag belt. Bij het telefon
isch contact dat de
AIOS op 14 augustus 2013 met de echtgenote van patiënt
h-’ft. komt aan de orde
dat hij ook no
heeft. Afgesproken wordt dat del
wordt naar in totaal
en de
naar
en bij’
naar
Op 15 augustus 2013 legt de AIDS weer een visite af. Het
gaat redelijk
met patiënt. Hij voelt zich wel zwakker worden. l-1_dri
nkt_goed,_maar_heeftEl
ondanks het gebruik van
Er wordt nog geen palliatieve stoegepast. Het ligt volgens de
wel in de lijn der verwachting dat dat de dagen daarna wel
nodig zal zijn. In
het medisch dossier registreert de AIDS;
.

.

lis

naari

—

De AIOS zal na 15 augustus 2013 vier dagen afwezig zijn. De
AIDS en de huisarts
spreken af dat de huisarts op maandag 19 augustus 2013
een visite zal afleggen.
De patiënt wordt op die donderdag 15 augustus 2013 als
door de AIDS aan
de huisarts overgedragen. De huisarts heeft op dat momen
t de patiënt al geruime
tijd niet meer gezien. Volgens de AIDS heeft de huisarts de
patiënt niet meer gezien
sedert april en volgens de huisarts zelf niet meer sedert mei/ju
ni 2013. Besloten is
reeds tot een palliatief beleid en de verwachting van de AIDS
is dat op korte termijn
nodig zal zijn. De AIDS formuleert en registreert wederom
geen
gestructureerd palliatief beleid in een zorgplan binnen het
Huisarts
Informatiesysteem (HIS). Afspraken over de beschikbaarh
eid en bereikbaarheid van
de AIDS of de huisarts voor de zorg buiten kantooruren worden
niet gemaakt en
patiënt wordt niet aan de huisartsenpost overgedragen.
Twee dagen later op zaterdagavond 17 augustus wordt de huisart
senpost gebeld
omdat patiënt zich
heeft,
is met
is en een
heeft. De huisartsenpost rijdt een Ul-visite. Bij onderzoek
ziet de
dienstdoende huisarts een
met een saturatie van 83%,
,

Pagina 19 van 36

Definitief Rapport over een calamiteit bij de zorgve
rlening rond het levenseinde van een patiënt
1Juni 2014

De dienstdoende huisarts geeft 20
mg furosemide en 5 mg morfine i.m. Ook wordt de
02 opgehoogd naar 5 liter per
minuut. Hierop wordt de patiënt wat rustiger
de saturati eni
Daarnaast schrijft hij een’
—
verzoekt de thuiszorg om 3.d 5 mg morfine i.m. aan
patiënt toe te c.. •i. De
dienstdoende huisarts van de huisartsenpost registr
eert dit verzoek in het
zorgdossier van de thuiszorg. Het voorschrift van de
morfine wordt niet vermeld in
het dossier van de patiënt van de huisartsenpost. Op
een later tijdstip wordt een
uitvoeringsverzoek geregeld, aangezien een blanco
formulier niet aanwezig is in de
dokterstas en niet in het zorgdossier. Op het uitvoeringsv
erzoek staat vermeld:

In het waarneembericht aan de huisarts registreert

de eerste dienstdoende huisarts:

Zondagavond, 18 augustus 2013, wordt de huisartsenpos
t weer benaderd omdat
patiënt toenemend benauwd klinkt. De dienstdoende
huisarts maakt een U2-visite.
Na een gesprek met de familie en onderzoek van de
patiënt dient de huisarts naar
zijn zeggen twee ampullen van 40 mg furosemide
toe en een halve ampul met 7,5
mg midazolam. De andere helft van de ampul met 7,5
mg midazolam trekt hij ook
op in een spuit en laat hij ter toediening in de nacht bij
de patiënt. Hij noteert in het
dossier van de thuiszorg dat patiënt indien hij daarom
verzoekt in de ochtend
nogmaals 7,5 mg midazolam mag krijgen. De dienstd
oende huisarts legt dit niet
vast in een uitvoeringsverzoek. In het dossier van patiënt
van de huisartsenpost
noteert hij het volgende:

Op de waarneemberichten van beide visites aan de
huisartsenpraktijk staat in de
aanhef: “Spoedeisend: Nee”. Bij de eerste visite wordt
een urgentieclassificatie
levensbedreigend (Ul) en bij de tweede visite urgent
ieclassificatie spoed (U2)
vermeld. Evenals bij vorige contacten van patiënt met
de huisartsenpost, wordt er
door geen van beide huisartsen een VIM-melding gedaan
van het feit dat er geen
zorgoverdracht over patiënt op de huisartsenpost aanwe
zig is. Evenmin wordt
Pagina 20 van 36

Definitief Rapport over een calamiteit bij de zorgve
rlening rond het levenseinde van een patient
1 iuni 2014

feedback hierover gegeven aan de huisartsenpraktijk
via de bestaande feedback
m o d u le.
Patiënt valt vervolgens in slaap en wordt rond 4.30
uur wakker. De medewerker van
de thuiszorg dient
toe, waarop de patiënt weer
in slaap valt en nog slaapt als zij vertrekt. De huisart
senpost of de dienstdoende
huisarts neemt (buiten de waarneemberichten) geen
contact op met de
huisartsenpraktijk voor overdracht van de zorg aan
de patiënt.
4.2

De gebeurtenissen op de dag van overlijden
Op 19 augustus 2013, rond 8.00 uur, komt de wijkve
rpleegkundige bij de patiënt.
Zij komt vroeger dan anders omdat ze uit de telefon
ische overdracht van de
collega’s van de weekenddienst heeft begrepen dat
de patiënt hard achteruit was
De patiënt is die ochtend volgens de verpleegkundige
n kani
‘-‘ii zit recht_op in bed. Ook heeft h
kani
Hij
Hierdoor krijgt hij onder andere
verpleegkundige belt om 8.00 uur met de dokter
sassistente van de
huisartsenpraktijk omdat ze zich zorgen maakt. Zij
spreken af dat de huisarts
uiterlijk om 11.00 uur komt, zodat er voldoende
tijd zal zijn voor het inzetten van
palliatieve sedatie. De verpleegkundige geeft tevens
aan dat het van belang is dat
de huisarts van tevoren de berichten van de huisart
senpost leest. De
verpleegkundige heeft hierover tegenover de inspec
tie het volgende verklaard
(Verslag gesprek wijkverpleegkundige met de inspec
tie d.d. 27 november 2013):

1

.

Ik [de verpleegkundige] belde om 8.00 uur met de
huisartsenpraktijk waar ik de
assistente aan de telefoon kreeg. Aan de assistente
heb ik een samenvatting gegeven
van het weekend en aan haar gevraagd of de huisart
s een beleid ging bepalen.
Afgesproken werd dat de huisarts (uiterlijk) om 11.00
uur zou komen zodat er
voldoende tijd zou zijn voor het inzetten van palliat
ieve sedatie. Ik gaf tevens aan dat
het van belang was dat de huisarts van tevoren de bericht
en van de huisartsenpost
zou lezen. Toen ik later weer langs ging was ik verbaa
sd dat de huisarts er om 14 uur
nog niet was geweest.

De echtgenote van patiënt heeft verklaard dat de huisart
s pas na 11 uur kon komen
omdat hij het verschrikkelijk druk had. Zij heeft hierov
er verklaard (zie: pv van het
le verhoor van de echtgenote van patiënt op 27 august
us 2013, p. 10) (V= vraag
verbalisant, A = antwoord echtgenote patiënt):
V: U besprak met [de ziekenverzorgende] dat u [de
huisarts] al eerder had willen
bellen om hem eerder te laten komen.
A: Ja, het was de bedoeling dat ik hem zou gaan bellen.
Dat had ik met [de
zieken verzorgende] besproken dat ik hem om 08:00
uur zou bellen. (De
wijkverpleegkundige] was even voor 08:00 uur
bij ons. Ik zei tegen [de
wijkverpleegkundige] dat ik de huisarts wilde bellen.
[De wijkverpleegkundige] zei
toen dat ik daar even mee moest wachten en dat zij
dat wel even voor mij zou doen.
Zij heeft [de patiënt] toen gecontroleerd en zij belde
[de patiënt], ik denk met mijn
huislijn het nummer
Zij zei tegen mij dat zij de mededeling uit de
praktijk kreeg dat [de huisarts] pas na elf uur kon
komen omdat hij het hartstikke
druk had. Ik denk dat zij de assistente aan de lijn heeft
gehad. Ik denk [naam
assistente].
.

Pagina 21 van 36

Definitief Rapport over een calamiteit bij de zorgverlening
rond het levenseinde van een patiënt
1juni 2014

Deze telefonische communicatie heeft de huisarts als
zodanig niet bereikt. Hij heeft
in dit verband het volgende verklaard (zie pv van het
eerste verhoor op 15
september 2013, p. 16 en 17) (Vz vraag verbalisant,
A = antwoord de huisarts W=
verklaring wijkverpleegkundige):
V: Hoe laat had U het huisbezoek ingepland?
A: Altijd voor drie uur, hij was het eerste bezoek, meesta
l gaan we twee uur weg, na
het telefonische spreekuur. Daarna gaan we visites
doen.
V: Wie had die afspraak gemaakt?
A: (de AIDS] had die donderdag daarvoor, met mij afgesp
roken dat ik maandag zou
gaan, dat meneer stabiel was, stationair.
V: Hoe wist U dat U daar terecht kon, met wie heeft
U bij de familie de afspraak
gemaakt?
As Er was gebeld, er stond al een visite in het visiteb
oek, de assistente is gebeld, er is
contact geweest met [de wijkverpleegkundige], (de AIDS]
had aan de familie [naam
patiënt] verteld dat dokter (naam huisarts] maandag
zou komen en dat ze, als het
nodig was, eerder zouden kunnen bellen.
V: Dus maandagochtend is de afspraak nog eens telefon
isch doorgegeven.
A: Ja, mede naar aanleiding van de contacten in het
weekend.
V: Is de afspraak veranderd naar aanleiding van dat
telefoontje?
As Ja die is als eerste gezet, de eerdere afspraak is naar
voren getrokken. Naar voren
geschoven naar aanleiding van het telefoontje van (de
wijkverpleegkundige].
V: Ik wil U een verklaring voorhouden van [de wijkverpleegk
undige].
V: Hoe laat heeft u de huisarts gebeld maandagocht
end?
W:” Zij [echtgenote van de patiënt] gaf ookaan de hij
zijn
en toen heb ik gelijk de huisarts gebeld voordat ik de zorg
ging
verlenen bij meneer. Het zal tussen 8 uur half 9 zijn gewee
st. Bron: G-003,
verklaring (wijkverpleegkundige]
A: Ik kreeg tijdens het bespreken van de telefoontjes
van de assistente te horen dat
dit ter sprake was. Het was niet zo dat ik direct na dat
telefoontje, dat het een spoed
telefoontje betrof, zo is het niet door de assistente opgepa
kt.
V: Weet U hoe daarop geantwoord is?
A: Dat er toch al een visite stond en de assistente beklem
toonde dat het goed was om
als eerste naar meneer (naam patiënt] te gaan. Dus
de afspraak is naar voren
getrokken.
V: Hoe laat kwam U daar aan?
A: Ik denk rond twee uur in de middag.
V: Dat klopt, U was daar om twee over twee. In hoever
re was U tijdens dat
telefoontje op de hoogte van de bijzonderheden van
het weekend?
A: Dat had ik nog niet bestudeerd. Toen dat telefoo
ntje bij mij kwam was ik niet
direct erg gealarmeerd, ik dacht, hij was al heel zwaar
ziek, de assistente heeft tegen
[de wijkverpleegkundige] gezegd dat ik als eerste in de
middag zou komen. Ik was
toen nog niet op de hoogte van alle ins en outs van het
weekeinde. Ik had nog steeds
het signaal van [de AIOS] dat het een sta tionaire situatie
was, dit wordt elektronisch
weggeschreven bij de patiënt in het dossier, en toen
ik daar kwam en met
terugwerkende kracht kijk, was er heel veel gebeur
d in korte tijd.

Om 9.00 uur geeft de verpleegkundige patiënt nog
Een ziekenverzorgende van de thuiszorg is vervolgens
van 11 uur tot 12 uur bij
patiënt. De patiënt
en de ziekenverzorgende
kan
<enverzorgende is de
p?,
Zij zegt tegen de
echtgenote
Rond 13.00 wordt de
visitelijst door de d cersas
?nte met de huisarts besproken. De patiënt wordt als
eerste ingepland. Om 14.00 start hij met het rijden van
visites.
.

.

Pagina 22 van 36

Definitief Rapport over een calamiteit bij de zorgverlenin
g rond het levenseinde van een patiënt
juni 2014

Rond 14.00 uur komt de wijkverpleegkundige weer langs.
De huisarts is dan nog
niet geweest, waarover zij zich verbaast. De verpleegkund
ige heeft het idee dat de
patiënt spoedig zal overlijden. Volgens de verpleegkundige
zit hij kaarsrecht in bed,
en zijn
Ook ziet zij

j

Vlak na aankomst van de verpleegkundige komen ook de
huisarts en de coassistent
binnen. De huisarts vraagt de echtgenote of de verpleegkund
ige niet naar het effect
van de behandeling die in het weekend is gestart en de
effecten hiervan. Ook
raadpleegt hij het dossier van de thuiszorg niet. De huisart
s schrikt van de situatie
waarin patiënt verkeert, aangezien hij niet verwacht
had dat patiënt er zo ernstig
aan toe zou zijn. De huisarts heeft in dit verband het volgen
de verklaard (zie pv van
het le verhoor van de huisarts op 13 september 2013,
p. 5 en 6) (V= vraag
verbalisant, A = antwoord de huisarts):
Toen ik daar samen met de coassistent

[.1 meneer [...] bezocht, hij had

ik heb
nooit de intentie gehad om met deze doseringen zijn levens
einde te bekorten, ik heb
het altijd gezien in een palliatief traject, alleen de dosering
en zijn buiten proportioneel
geweest.”
V: Hoe vaak had Uzelf met[de patiënt] patiëntencont
act?
A: Ik denk het afgelopen jaar 5 tot 10 keer misschien
minder. [de AIOS] was degene
die de zorg op haar nam. Achteraf had ik vaker mee moeten
gaan. Toen ik hem die
laatste dag trof schrok ik me wezenloos wild, ik zag dat
het een dermate
onti’uisterende situatie was geworden, ik had niet verwac
ht dat hij er zo ernstig aan
toe zou zijn, dat overviel me helemaal.

Hij vraagt patiënt of hij
heeft, waarop deze met zijn handen naar zijn
wijst. Zonder verder vragen te stellen of lichamelijk onderz
oek te doen, zoals naar
geeft de huisarts aan hier “iets aan te gaan doen”.
De huisarts heeft in dit verband het volgende verklaard
(zie pv van het le verhoor
van de huisarts op 13 september 2013, p. 18) (V= vraag
verbalisant, A = antwoord
de huisarts)
V: Op welke gronden maakt U die inschatting?
A: Het totale plaatje,
het is heel duidelijk op dat moment. Daar
is geen discussie over.
V: Heeft U hem nog onderzocht op dat moment?
A: Ik zag het hele beeld, ik wist wat er allemaal aan vooraf
gegaan was, ik wist dat hij
overal
had,
had, last van
had, op dat moment
tot
was. En dat het weekeinde het geen effect gehad had, het
was.

ik wist dat het een uitzichtloze situatie

Aan de echtgenote, de patiënt en verpleegkundige legt
de huisarts niet uit wat hij
van plan is te gaan doen. Evenmin worden behandeloptie
s besproken. Volgens de
coassistent ligt de patiënt er op dat moment comfortabel
bij en heeft hij een
regelmatige en rustige ademhaling. De verpleegkundige spreek
t haar zorgen uit en
vraagt naar het verdere beleid. De huisarts stelt voor
om te gaan
1, waaro
de verpleegkundige vraagt om eerst
te geven omdat
De huisarts heeft in dit verband het volgende
rd (zie pv van het le
Pagina 23 van 36

Definitief 1 Rapport over een calamiteit bij de zorgve
rlening rond het levenseinde van een patiënt
juni 2014

verhoor van de huisarts op 13 september 2013,
p. 18) (V= vraag verbalisant, A =
antwoord de huisarts):
V: U zei [de wijkverpleegkundige] zei een pompj
e heeft geen zin, in hoeverre kan zij
dat beoordelen?
A: Ze heeft veel te maken met terminale patiënt
en, zij kan dat redelijk goed
inschatten wanneer iemand komt te overlijden.
8(1 deze man was dat duidelijk, daar
bestond geen twijfel over, denk ik, dat deze man
snel zou overlijden, dat zag ik ook
gelijk.
V: Had U toen het gevoel dat U wilde handelen?
A: Ja ik wilde dat palliatieve sedatie traject inzette
n, maar [de wijkverpleegkundige]
zei terecht daar gaat ook weer een paar uur overhe
en, dat het geen zin meer had, ik
schatte dat zelf ook zo in. Zodoende greep ik terug
op die hoge doserin gen die ik
gegeven had. Ik dacht, hij heeft een
bekend met
ik
dacht, ik zorg ervoor dat hij in ieder geval niet ieder
twee uur weer bij kan komen, als
je hem dormicum geeft kan dat, en dat je dan weer
opnieuw het hele traject ingaat
zoals dat in het weekeinde heeft plaatsgevonden.
Dus zorg ik dat er
is en
dan een
En idem dito voor wat
betreft de morfine, ik weet dat er, zeker bij morfin
e gebruik, een tolerantie kan
ontstaan. Ondanks
die hij gehad had ik in het weekeinde, hij enorm
‘ “-‘f, dacht ik, ik geef hem zo’n
dat in ieder geval
weg is en
verdwenen is.
,

.

1

—

Naar aanleiding van de opmerking van de wijkverpleegk
undige dat er nog morfine in
de keuken is en zij hem dit laat zien (7 ampullen
van 1 ml; 10 mg/ml) geeft de
huisarts aan dat dit te weinig is en dient dit niet toe.
De huisarts zegt wat te gaan
halen en binnen korte tijd terug te zijn. Hij laat
zijn artsentas bij de patiënt achter.
Hierin bevinden zich onder andere een ampul van
3 ml midazolam 5 mg/ml, een
ampul van 1 ml midazolam 5 mg/ml en een ampul
van 1 ml morfine 10 mg/ml.
Op de praktijk aangekomen haalt de huisarts meerde
re doosjes met ampullen
morfine en midazolam uit het zogenoemde opiatenkastje.
Deze ampullen zijn
afkomstig van een andere (overleden) patiënt. In eerste
instantie vraagt de huisarts
de coassistent ampullen op te trekken. Na het optrek
ken van drie ampullen geeft de
coassistent aan hiermee moeite te hebben en dat patiënt
wellicht aan een dergelijke
dosis zal overlijden. De huisarts geeft vervolgens
aan dat dat zijn intentie niet is en
ze niet mee hoeft te gaan naar de patiënt als ze daar
problemen mee heeft.
Vervolgens trekt de huisarts in de praktijk 2 spuiten
met ieder 1000 mg morfine en
een spuit met 350 mg midazolam op. Op de ampul
len morfine staat een
expiratiedatum van 07/13.
Op verzoek van de huisarts is de coassistent in de praktij
k nagegaan of de patiënt
een euthanasieverklaring had ondertekend. De huisart
s gaf als reden daarvan de
verklaring (zie pv van het le verhoor van de huisart
s op 13 september 2013, p.
24):
‘Om zeker te verifiëren, dat mocht die dosering dermat
e toxisch zijn, als er uitgelegd
wordt dat die dosering past bij iemand alleen maar
naar zijn levenseinde te brengen
in plaats van palliatief te sederen, dan is in ieder gevel
die verklaring ook daar.”

Vervolgens is de huisarts samen met de coassistent
naar de patiënt toegegaan. De
drie opgetrokken spuiten heeft hij in de hand meege
nomen en op de achterbank
van de auto vervoerd.
Na ongeveer een half uur zijn de huisarts en de coassis
tent weer terug bij de
patiënt. Zonder te overleggen over het beleid, welke
medicatie hij zou toedienen en
Pagina 24 van 36

Definitief Rapport over een calamiteit bij de zorgve
rlening rond het everiseinde van een patiënt
1juni 2014

wat de gevolgen daarvan konden zijn, kondigt de huisart
s alleen aan dat hij de spuit
gaat geven. Vervolgens zet hij een
met 1000 mg morfine. Naar
aanleiding van de opmerking van de verpleegkundige
dat ze het wel’ een joekel van
een spuit’ vindt, geeft de huisarts aan dat de morfin
e verdund is met water, Op de
vraag van de verpleegkundige hoeveel gespoten
wordt, deelt de huisarts haar mede
dat het 50 mg is. Dit noteert de verpleegkundige
ook in het zorgdossier. Op het
moment dat de huisarts weg wil gaan vraagt de echtge
note of hij geen dormicum
(=midazolam) krijgt, omdat hij het daar zo goed
op had gedaan tijdens de nacht.
De huisarts gaat hiermee akkoord en zet in het andere
been een
met 350 mg midazolam.
De huisarts heeft in dit verband het volgende verklaa
rd (zie pv van het le verhoor
van de huisarts op 13 september 2013, p. 5) (V= vraag
verbalisant, A = antwoord
de huisarts):
V:C..) Kunt U in eigen bewoordingen uit/eggen (...) wat is
er gebeurd?
A: (..), ik heb nooit de intentie gehad levensbeëind
iging op verzoek toe te passen cq
om iemand te vermoorden nog om valsheid in geschr
ifte te doen laten plaatsvinden,
wel heb ik hele hoge doserin gen dormicum en morfin
e gebruikt, altijd in de
veronderstelling dat het toch nog binnen het traject
van de palliatieve sedatie zou
liggen. Ik ben afgeweken van de gebruikelijke doserin
g, ik dacht dat deze man
sowieso de nacht niet meer zou halen, ik dacht zoals
de calamiteit zich in het
weekend had voorgedaan, deze man had toch een aantal
keren contact met de
huisartsenpost gehad, en wegens extreme benauw
dheid, toch ook pijn, er was al wat
dormicum en morfine, 3 keer daags 5 milligram,
gespoten, maar desondanks toen ik
de man trof maandag na het weekeinde was er sprake
van een dermate
ontluisterende situatie dat ik dacht: ‘mijn God,
hoe is dit mogelijk, dat dit zo heeft
kunnen bestaan”.
“ik heb nooit de intentie gehad om met deze doserin
gen zijn levens einde te
bekorten, ik heb het altijd gezien in een palliatief
traject, alleen de doserin gen zijn
buiten proportioneel geweest. (..). Zo is het gegaan
. Hij had zelf te kennen gegeven
dat hij rustig wou inslapen, zonder kortademigheid
en pijn, dat kunt u in het dossier
terug vinden, hij heeft zelf in het laatste fase met
de huisarts in opleiding, daar was ik
van op de hoogte, aangegeven dat hij palliatieve
sedatie wenste, ik heb eigenlijk ook
altijd de medicatie die ik gebruikt heb in dat traject
gezien en nooit als euthanatica.”

De verpleegkundige vraagt naar de hoeveelheid om
ook dit te noteren in het
zorgdossier. In eerste instantie zegt de huisarts 7,5
later 10 mg gespoten te hebben
en geeft aan dat ook deze injectievloeistof verdund
is met water. De coassistent
plakt vervolgens pleisters op de insteekopeningen. Hierbi
j heeft zij geen
waargenomen. Vrijwel direct hierna vertrekken de
huisarts en de coassistent,
zonder dat er (met de thuiszorg) afspraken zijn gemaa
kt over het vervolgbeleid en
zonder het effect van de medicatie af te wachten. Dit
vindt de verpleegkundige wel
vreemd. Wel geeft de huisarts aan dat hij diezelfde
middag nog langs zal komen.
Vervolgens is ook de verpleegkundige vertrokken.
De coassistent heeft verklaard dat de huisarts op weg
naar de auto tegen haar zei:
“wedden dat ze binnen 5 minuten bellen?” En: “Ik
heb die laatste spuit morfine
maar niet meer gespoten, want die zuster deed zo moeili
jk.”
De huisarts heeft in dit verband het volgende verklaa
rd (zie pv van het tweede
verhoor op 15 september 2013, p. 13, 14 en 15) (V=
vraag verbalisant, A =
antwoord de huisarts):
“V: Wat bedoelde U daarmee, die zuster deed zo moeili

jk?
Pagina 25 van 36

Det1nitier Rapport over een calamiteit bij de zorgve
rlening rond het levenseinde van een patiënt
1juni 2014

A: Mevrouw (naam wijkverpleegkundige] vroeg
alleen hoeveel ik gespoten had, ik kan
me dit niet herinneren.

(...)
V: Wat bedoelde U daarmee met binnen 5 minute
n?
A: Dat hij binnen 5 minuten in een diepe sedatie
zou vallen en van zijn lijden verlost
zou zijn, los van zijn
V: Maar nog wel in leven?
A: Ja luister, dat is niet mijn intentie geweest.
V: Wat bedoelt u exact?
A: De ellendige toestand waarin (de patiënt] verkee
rde, de onmenselijke toestand,
dat hij daarvan verlost zou zijn.
(..) [lik heb me waarschijnlijk te veel laten leiden
door de situatie die ik daar aantrof.
(...) [13k heb een inschatting gemaakt zoals ik de
situatie aantrof, ik vond het niet humaan meer.”

En verder:
“V: De laatste nacht van (de patiënt] is goed gegaan
, dat weekend en de week
daarvoor is de huisartsenpost gebeld, maar als
U dit van de laatste nacht had
geweten, hoe was het dan gelopen?
A: Ik weet niet of ik dan een gematigder beleid
had gevoerd maar toen ik daar kwam
ben ik van die situatie uitgegaan,
hij was stervende, daar heb ik
naar gehandeld.
,

(...)
V: Hoeveel tijd zit er tussen het toedienen van
de injectie en het overlijden van (de
patiënt]?
A: Ik denk 30, 35 minuten.
V. Dat is relatief kort, wat zegt dat U, deze tijdspa
nne? Het is een relatief korte tijd.
A: Dat is vlotter dan ik in gedachten had, dat
hij is overleden, dat was niet mijn
intentie, ik wist niet dat hij zo snel zou overlij
den.
V: Trok U toen een verband tussen het injecte
ren en het overlijden?
A: Ja natuurlijk, dat de toediening hiervan zijn
lijdensweg gestopt had.
V: Wat deed dat met U op dat moment?
A: Als iemand uit zijn lijden verlost is, dat is toch
wat ik wou en dat is toch wat hij
wou.”

Rond 15.00 uur overlijdt de patiënt. De echtg
enote belt vervolgens de
ziekenverzorgende die tegenover haar woont omd
at er geen zorgverleners meer in
huis zijn. Deze overbuurvrouw belt daarna de huis
artsenpraktijk.
De huisarts wordt tijdens het visiterijden door zijn
doktersassistente van het
overlijden van de patiënt op de hoogte gebracht.
Volgens de coassistent hield de
huisarts naar aanleiding van dit bericht zijn hand
naar haar omhoog en zei: “sla
dan, een high five”. Vervolgens instrueerde hij
haar om verbaasd mee te doen dat
het plotseling zo snel was gegaan met de patiënt
. Deze verklaringen van de
coassistent zijn zoals blijkt uit het proces verbaa
l door het OM niet aan de huisarts
voorgehouden.
Na ongeveer 10 minuten komen de huisarts
en de coassistent weer bij de patiënt.
De huisarts stelt de dood vast en condoleert de
echtgenote. Daarna maakt hij de
overlijdenspapieren in orde, waarin hij melding
doet van een natuurlijke dood.
Na de visites noteert de huisarts het volgende

Pagina 26 van 36

in het medisch dossier van patiënt:

Detinitief Rapport over een calamiteit bij de
zorgverlening rond het levenseinde van een patiënt
juni 2014

Op de terugweg naar de praktijk spreekt de
coassistent de huisarts aan op zijn
handelwijze. Hierop reageert de huisarts volgen
s de coassistent door te zeggen dat
hij van mening is dat alle huisartsen een dergeli
jk kastje zouden moeten hebben.
Daarnaast geeft hij volgens de coassistent aan
dat palliatieve sedatie en euthanasie
veel administratie kosten en euthanasie al helema
al, omdat er dan een SCEN arts
bij moest zijn, en dat het ook allemaal lang duurt.
Verder heeft de coassistent
verklaard dat de huisarts toen heeft gezegd:
“Je bent een Iapzwans als arts, als je
dit niet zou doen.
Deze verklaring is aan de huisarts voorgehouden
en hij heeft hierop verklaard (zie
pv van het 2e verhoor van de huisarts op 15
september 2013, p. 17) (V= vraag
verbalisant, A = antwoord de huisarts):
“A: Ik denk toen ik [de patiënt] trof het inzette
n van een palliatiefsedatie traject met
pompen niet meer aan de orde was als ook een
euthanasie traject niet meer aan de
orde was. Ik denk als je de situatie in ogenschouw
neemt en hij vraagt het lijden te
beëindigen, hij had een euthanasie verklaring
dus als je het van die kant bekijkt, was
het zijn wens om weg te zakken zonder
dat was zijn wens,
door die medicatie, die hoge dosering is dat gereali
seerd.”
,

4.3

Aanwezigheid van Opiumwetgeneesmidde

len in de huisartsenpraktijk

Bij de doorzoeking van justitie op 26 augustus
worden onder andere de volgende
middelen die vermeld staan op lijst 1 respectieveli
jk lijst II, behorende bij de
Opiumwet in de praktijk aangetroffen:
Een gevulde spuit met 50 ml morfine 20 mg/mI
(wel opgetrokken maar niet
toegediend aan de patiënt)
Een doosje met 16 stuks Oxynorm® 5 mg op naam
van een patiënt
Een doosje met 30 stuks Oxycodon® 10 mg op
naam van een patiënt
Een doosje met 5 fentanylpleisters 12 mcg/uur
niet op naam
Een doosje met 5 fentanylpleisters 25 mcg/uur
niet op naam
Een doosje met 4 fentanylpleisters 25 mcg/uur
op naam van een patiënt
Twee doosjes met 10 ampullen 5 ml morfine 20
mg/ml
Drie doosjes met in totaal 10 ampullen midazolam
van verschillende
sterktes
—

—

—

—

—

—

—

—

In de dokterstas bevonden zich ampullen met middel
en die vermeld staan op lijst 1
respectievelijk lijst II, behorende bij de Opiumwet:
Een ampul fentanyl 0,1 mg/2m1
Een ampul Naloxon 0,4 mg/lmI
Een ampul morfine 10 mg/lmI
Een ampul diazepam 10 mg/2m1
Een ampul midazolam 15 mg/3ml
Een ampul midazolam 5 mg/Sml
—

—

—

—

—

—

Pagina 27 van 36

Detinitief Rapport over een calamiteit bij de zorgve
r)ening rond het levenseinde van een patiënt
1juni 2014

4.4

Supervisie van de huisarts in opleiding
door de huis

arts als opleider

Uit de processen verbaal blijkt dat de huisart
s meerdere malen heeft aangegeven in
onvoldoende mate de AIOS te hebben gesuperv
iseerd in deze casus. Daarnaast
heeft de ATOS in een gesprek met de inspectie
aangegeven geneigd te zijn om
(teveel) zelfstandig te werken en heeft zij zich
afgevraagd of zij voldoende feedback
en supervisie heeft gevraagd aan de huisarts
als opleider.
De inspectie heeft vastgesteld dat de AIOS geen
zorgoverdracht heeft gedaan aan
de huisartsenpost en uit niets blijkt dat zij hierop
is aangesproken door de huisarts
als supervisor.
De huisarts heeft in dit verband het volgende
verklaard (zie pv van het le verhoor
van de huisarts op 13 september 2013 p.6-9,
11-13, 16) (V= vraag verbalisant, A =
antwoord de huisarts):
V: We verzoeken om uw kant van het verhaa
l zo begrijpelijk mogelijk te vertellen
(...)
A: (...). Nu is het zo dat in de laatste periode
heb ik de begeleiding laten doen door
een huisarts in opleiding. (...)
V: Hoe vaak had u het afgelopen jaar contac
t met hem [de patiënt] gehad?
A: Sinds maart heb ik de huisarts in opleiding,
ik ging vaak mee, dat is [naam AIDS],
ze rapporteerde hoe het ging, het beeld was
stationair, wel afiopend
V: Hoe vaak had uzelf met [de patiënt] patiënt
encontact?
A: Ik denk het afgelopen jaar 5 tot 10 keer
misschien minder.[De AIDS] was degene
die de zorg op haar nam. Achteraf had ik vaker
mee moeten gaan. Toen ik hem die
laatste dag trof schrok ik mij wezenloos wild,
ik zag dat het een dermate
ontluisterende situatie was geworden, ik had
niet verwacht dat hij er zo ernstig aan
toe zou zijn, dat overviel me helemaal.
V: Waarom?
A: (...).Het is altijd achteraf, ik denk dat als ik
daar zelf op terug kijk, en dat nu
herbezie, zou ik gegarandeerd met het palliat
ieve sedatieteam een morfine-infuus
geregeld hebben om de pijn te reguleren, dit is
toch een, achteraf bezien,
dissimulerende man, hij zei altijd het gaat
wel, de familie heeft een mail gestuurd, ik
weet niet of ik hem mag laten zien?
V: Ja
V: Hoe kan het dan dat het zo gebeurd is want
[de AIDS] kwam daar regelmatig toch?
A: Ik denk dat het ook een progressief beeld
was, dat kennelijk in een aantal dagen
enorm geëscaleerd was, (..), maar zij had
het onder controle voor mijn gevoel, ze
had eerder begeleiding gedaan, toen ging ik
vaker mee. Ik had het gevoel dat ik het
aan haar kon overlaten. Maar als ik deze mail
(van familielid] lees is het duidelijk dat
het laatste traject niet goed verlopen is.
V: U kunt u tijd nemen.
A: Het is wat dat betreft een moeilijk beroep
. Ik sta bekend dat ik erg betrokken ben
in dit traject, hier heb ik verzaakt, ik voel me
heel schuldig om. Ik had misschien veel
meer vinger aan de pois moeten houden. Maar
[de patiënt] hield ook zelf alles af, hij
vroeg niet om hulp. Ik heb dat onvoldoende
ingeschat, ik had hem dat leed in dat
laatste traject kunnen besparen, die 10 dagen
leed.
V: Wanneer van uw laatste contact met [de
patiënt], voor 19 augustus?
A: Ik denk in mei-juni. Ik ging dan samen met
de huisarts in opleiding. Zij
rapporteerde in de status dus haar code kwam
er achter te staan, dus ik kan niet
precies zeggen wanneer dat was.
Pagina 28 van 36

Definitief 1 Rapport over een calamiteit bij de zorgve
rlening rond het levenseinde van een patiënt
juni 2014

V: Wij hebben (de AIOSJ ook gehoord, ze schatte
dat zij vanaf april zelfstandig de
visites deed. Kan dat?
A: Zou kunnen. We deden ook vaak visites samen
.
V: Zij dacht vanaf april
A: We hebben het niet precies gerapporteerd. Zodra
zij visite had gedaan dan
rapporteerde zij vaak.
V: Hoe ziet dat er uit?
A: Zij geeft aan hoe het gaat, of het stationair is,
of er noodzaak is tot nadere
interventie, medicatie wordt besproken, het leek
goed te gaan bij deze dissimulerende
man, hij hield het ook af volgens mij.
V: Wat wordt er met [de AIOS] dan besproken?
A: (...) zij rapporteert in hoeverre en wat erin gang
gezet moet worden. Zij geeft aan
of de sedatie voldoende is, of de benauwdheid de
overhand speelt, zij rapporteert dat
aan mij. Ik vraag dan is het stabiel, moet er iets gebeur
en, wat gaan we initiëren,
waar heb je over nagedacht, er was allemaal nog
geen noodzaak toe, dat werd
bevestigd door de thuiszorg want die initieert ook
wel eens iets.

(..)

V: Kunt u zich dat gesprek herinneren?
A: Ja er is besproken dat zij (de AIOS] contact
zou opnemen met de familie (.1, dat
zij mijn ogen en oren is, dat ik graag van haar
verneem wanneer er wat geïnitieerd
moet worden. Zij werkt onder supervisie van mij,
ze heeft alle bagage bij zich om
alles te initiëren wat nodig is, ze moet in de praktij
k leren toe te passen en uit te
werken
V: Wie is er verantwoordelijk voor haar handel
en?
A: De huisartsopleider, maar het is ook de kunst
om los te laten en vertrouwen te
geven. Door de ervaring die ik tot dusver met
haar had, ook bij een vorige sedatie die
we samen deden, daar is ook feedback met de thuiszo
rg over geweest, had ik het
gevoel dat zij dit aankon.
V: Is daar over gesproken?
A: Ja, het is best een hele verantwoording, ik
denk dat het goed is dat je dat in je
opleiding meekrjgt. Er zijn altijd een aantal patiënt
en die terminaal zijn en begeleid
moeten worden. We hebben ook nog de thuiszorg
gehad die een signaleringsfunctie
heeft. Dat komt dan binnen, in de weekrapportages
keek ik terug en begreep hoe de
vork aan de steel zat.
V: [de AIOS] heeft met U besproken, dat kunt
u zich niet expliciet herinneren, over de
behandeling?
A: Daar is over gesproken, ik heb haar aan laten
geven of er meer nodig was. Zij wist
van een palliatief sedatieteam.
(...)
V: Hoever was u op de hoogte van de toestand
van [de patiënt]?
A: Ik wist dat hij in een terminaal stadium was, dat
hij uit het ziekenhuis was
gekomen, thuiszorg ingeschakeld was, dat er
had plaatsgevonden. Ik
zou hem maandag de 19e visiteren. Dat had ik met
[de AIOS] besproken, (..), ik zou
de visite maandag doen.
V: In hoeverre was u op de hoogte van een huisbe
zoek bij [de patiënt]?
A: Ik was met [de AIOS] overeen gekomen om maand
ag te komen, dat er geen
noodzaak was om vrijdag of dat weekend te visitere
n. [de AIDS] was er die maandag
niet, zij vroeg of ik hem wilde visiteren.
V: Heeft u nog met [de AIOS] gesproken hoe het
met hem ging?
A: Ja, dat hij stabiel was, dat kunt u lezen in het laatste
verslag, dat was de 15e.

Pagina 29 van 36

Definitief 1 Rapport over een calamiteit bij de zorgverlening rond het levenseinde van een patiënt
juni 2014

4.5

Verstrekking van medische informatie aan journalist door tweede
dienstdoende huisarts van de huisartsenpost

De tweede dienstdoende huisarts van de huisartsenpost heeft met een journalist
gesproken over het contact dat hij heeft gehad met de patiënt in het weekend voor
diens overlijden. In de Volkskrant van 24 oktober 2013 is hieromtrent de volgende
tekst gepubliceerd:
“Volgens [naam tweede huisarts) was de dosering van 1 gram
buitenproportioneel
Hij [de huisarts] handelde te goeder trouw. Zelf had
(naam tweede huisarts) de patiënt de voorgaande avond nog bezocht, tijdens zijn
weekenddienst. Ik vond hem een ernstig benauwde man. Of het letterlijk
stervensbenauwd was, is moeilijk te zeggen”

4.6

Bevindingen inspectiebezoek aan de huisartsenpraktijk op 17 december
2013

In het kader van het onderzoek vindt een gesprek met één van de
doktersassistentes en één van de waarnemende huisartsen plaats en een inspectie
van de praktijk. Geen van beide was betrokken bij de zorg aan de patiënt.
De huisartsenrraktiik: algemeen
Sinds 6 jaar is de praktijk NHGgeaccrediteerd. Bij de praktijk zijn ongeveer 3600
patiënten ingeschreven. De praktijk heeft een doorsnee populatie. De praktijk is
geautomatiseerd en is onlangs overgegaan van Promedico VDF 9 naar Promedico
VDF 10. De praktijk maakt een kwaliteitsjaarverslag. Er zijn twee doktersassistenten
werkzaam in de praktijk, samen voor 42 uur per week. Er is een praktijk
ondersteuner (POH) werkzaam in de praktijk en een medisch secretaresse voor 4
uur in de week. Er zijn momenteel drie waarnemende huisartsen werkzaam in de
praktijk. De praktijk maakt onderdeel uit van een HAGRO en is aangesloten bij een
zorggroep. Zorgverlening aan bewoners van het verzorgingshuis vindt plaats door
alle artsen van de praktijk. Er is geen specifiek spreekuur in het verzorgingshuis.
Bereikbaarheid jraktijk
De praktijk is op werkdagen geopend van 8.00 uur ‘s morgens tot 17.00 uur ‘s
middags. Telefonisch is de praktijk bereikbaar tussen 8.00 uur en 12.30 uur en van
13.30 uur tot 14.30 uur. Gedurende de andere tijden is de praktijk telefonisch
bereikbaar voor spoedgevallen. Volgens de doktersassistente zijn er geen klachten
over de bereikbaarheid van de praktijk.
Afsiraken maken en triage
Door de doktersassistenten wordt getriageerd op basis van de triagewijzer van het
NHG. Binnen de praktijk is het de gewoonte dat de assistente altijd overlegt met de
huisarts als zij het niet vertrouwt. Daarnaast wordt door de assistente aan de beller
aangegeven dat als de situatie zou verslechteren opnieuw contact moet worden
opgenomen met de praktijk.
Bij de vorige versie van Promedico was er geen koppeling tussen de agendafunctie
en het medisch dossier. De visiteaanvragen worden geregistreerd in de agenda en in
het journaal van de patiënt wordt de contactreden (hulpvraag) door de assistente
genoteerd, evenals eventuele alarmsignalen. Binnen de praktijk zijn geen afspraken
op papier over de triagegegevens die moeten worden vermeld in het HIS, zoals de
‘rode vlaggen’ uit de triagewijzer. Ten behoeve van visites maakt de assistente voor
de huisarts een uitdraai uit het HIS. Door een aantal patiënten wordt via e-mail
Pagina 30 van 36

Definitief 1 Rapport over een calamiteit bij de zorgverlening rond het levenseinde van een patiënt
1juni 2014

gecommuniceerd met de praktijk, voor bijvoorbeeld recepten, adviezen of het
maken van een afspraak.
Digitale informatie-uitwisseling met andere zorgverleners
Waarneemberichten van de huisartsenpost, evenals specialistenbrieven komen
momenteel via EDIFACT binnen op de praktijk. Ten tijde van de calamiteit kwamen
de waarneemberichten van de huisartsenpost ook digitaal binnen maar op een
andere wijze. De assistente liep de lijst na op eventuele spoedberichten/
bijzonderheden en bracht deze bij de huisartsen onder de aandacht. Daarnaast
werden de berichten uitgeprint en werden tussen 10.30 en 11.00 uur door de
huisarts bekeken. Bij het inspectiebezoek op 17 december blijkt dat inmiddels de
EDIFACT- berichten van onder andere de huisartsenpost tussen 8.00-9.00 uur door
de huisartsen van de huisartsenpraktijk op de computer worden gelezen en wordt
aangevinkt dat dit is gebeurd. Deze berichten worden door de huisartsen ook
gekoppeld aan een episode. Voorheen werd dit gedaan door de assistentes nadat de
berichten waren gekoppeld aan een patiënt.
Urgente zaken, zoals een overlijden, worden op initiatief van de dienstdoende
huisarts van de huisartsenpost gefaxt naar de praktijk. Telefonisch contact tussen
de huisartsenpost of de dienstdoende huisarts en de praktijk naar aanleiding van
urgente zaken, is niet gebruikelijk.
Scholing
Farmacotherapieoverleg (FO) vindt plaats in HAGRO-verband op basis van een vast
thema. Deze bijeenkomsten worden opgesplitst in een deel onderwijs en een deel
uitwisseling ervaringen. Dit FTO vindt 9 keer per jaar plaats. De waarnemers
kunnen deelnemen aan dit FTO. Binnen de HAGRO vindt geen authentieke intervisie
plaats. De praktijkondersteuner volgt scholing op reguliere basis via DOC-H en de
Diabetescirkel. De assistentes kunnen 12 uur per jaar aan scholing besteden. Er is
een regionale nascholingsagenda onder andere via DOC-H, waar de assistentes uit
verschillende onderwerpen kunnen kiezen. Daarnaast kunnen de assistentes ook
kiezen uit ander scholingsaanbod.
Evidence-based werken en verslag legging
Binnen de praktijk wordt gewerkt op basis van de NHG-standaarden. Er wordt
episodegericht geregistreerd op basis van ‘SOEP’ en met koppeling van een ICPC
code. Tevens worden de relevante aandoeningen voorzien van een attentiewaarde in
de episodelijst. De recente overgang Promedico VDF 9 naar Promedico VDF 10
vraagt nog aanpassing aan de werkwijzen. Sinds deze overgang wordt bijvoorbeeld
de correspondentie door de huisartsen gekoppeld aan een episode, voorheen
gebeurde dat door de assistentes.
Medicatieveiligheid, medicatiebeoordelingen en overdracht
Wanneer de huisartsen uit de praktijk een patiënt verwijzen wordt de actuele
medicatielijst standaard meegestuurd met daarbij de medicatiehistorie en eventuele
allergieën en contra-indicaties. Wanneer na ontslag de medicatie onduidelijk is,
wordt met betreffende specialist van het ziekenhuis gebeld. Het is niet duidelijk in
hoeverre er structureel overleg plaatsvindt tussen de huisartsen uit de regio en de
ziekenhuizen om de medicatieoverdracht vanuit het ziekenhuis te verbeteren, welke
(op basis van het gesprek van de inspectie met de apotheek) vaak niet goed
verloopt door het veelvuldig handmatig uitschrijven van recepten door specialisten.
Het komt voor dat patiënten of een verpleeghuis een medicatleoverzicht opvragen
bij de praktijk. Dit wordt dan ook verstrekt, waarbij ook eventuele allergieën en
contra-indicatie worden vermeld. Voor een medisch paspoort verwijst de praktijk
naar de apotheek.

Pagina 31 van 36

Definitief 1 Rapport over een calamiteit bij de zorgverlening rond het levenseinde van een patiënt
1juni 2014

Als een patiënt medicatie wil terugbrengen, worden zij door de assistentes verwezen
naar de apotheek. Onlangs is binnen de praktijk een protocol opgesteld ten aanzien
van retourmedicatie, waarbij de waarnemers van de praktijk zijn betrokken. In dit
protocol is opgenomen dat de huisartsen retourmedicatie van patiënten (vallend
onder de Opiumwet) niet meenemen naar de praktijk.
Een van de onderwijsdoelen van de AIDS was het opzetten van
medicatiebeoordelingen, wat zij deed met de apotheker en de huisarts. Vanwege de
gebeurtenissen is dit stil komen te liggen.
Preventie
Zowel ten aanzien van de griepvaccinatie als het bevolkingsonderzoek op
baarmoederhalskanker worden patiënten actief opgeroepen door de praktijk. Non
responders worden opgebeld. Weigeraars worden geruiterd in het HIS. De
assistentes hebben een actieve rol bij zowel de organisatorische kanten van de
preventie als de uitvoering.
Organisatie Dalliatieve zorgverlening
In de praktijk wordt momenteel gewerkt met een overzicht (in Word) van alle
patiënten die veel zorg nodig hebben of terminaal zijn. Deze lijst wordt door de
waarnemende huisartsen van de praktijk bijgehouden en gebruikt bij de overdracht
naar elkaar en om de continuïteit van zorg te borgen. Per patiënt is een van de
waarnemende huisartsen primair verantwoordelijk. Met een dergelijke lijst werd nog
niet gewerkt toen de huisarts nog werkzaam was in de praktijk.
Binnen de praktijk is een formulier aanwezig voor de informatieoverdracht van
palliatieve patiënten aan de huisartsenpost. Voor zover mogelijk wordt palliatieve
zorg ook buiten kantooruren zoveel mogelijk door de praktijk verleend. Binnen de
praktijk zijn geen afspraken over het moment waarop informatie overgedragen
moet worden aan de huisartsenpost bij een palliatief traject. Wel is men zich bewust
van het belang van een vroegtijdige overdracht en doet dit in de regel ook. Het feit
dat er bij de patiënt geen informatieoverdracht heeft plaatsgevonden, is binnen de
praktijk niet de gebruikelijke gang van zaken.
Voor de waarnemend huisarts is niet duidelijk in hoeverre er afspraken zijn tussen
de huisartsenpraktijk, de apotheek, de thuiszorg en de huisartsenpost omtrent
palliatieve zorg. Ze geeft aan dat zij in de praktijk weinig van doen heeft gehad met
de palliatieve zorg, omdat ze destijds weinig op de praktijk werkte. De waarnemend
huisarts geeft aan dat het moment waarop thuiszorg wordt ingeschakeld verschilt
per casus en cle thuiszorg niet op een vastgesteld moment in het ziektetraject wordt
ingezet. Bij de start van een morfine pomp wordt altijd een thuiszorgorganisatie
ingeschakeld.
Samenwerking en cultuur binnen de raktiik
Ondanks het feit dat de waarnemend huisarts niet op het zelfde moment in de
praktijk werkzaam was als de huisarts, was er volgens haar sprake van een soepele
samenwerking. De waarnemend huisarts heeft de ervaring dat er binnen de praktijk
open en eerlijk wordt gesproken over incidenten en men elkaar in voldoende mate
kan aanspreken en aanspreekt. De waarnemend huisarts heeft de huisarts weleens
aangesproken op zijn manier van terugkoppelen op een ongebruikelijk moment,
waarbij aan de orde was dat zij destijds maar één dag in de week in de praktijk
waarnam en derhalve niet de hele week beschikbaar kon zijn voor de praktijk. Dit
onderwerp is toen naar haar tevredenheid besproken binnen de praktijk en hierover
zijn afspraken gemaakt. De waarnemend huisarts is nooit geconfronteerd met
signalen omtrent onverantwoord medisch technisch handelen van de huisarts. Zij
ziet zijn handelen als een impulsieve daad. De huisarts kwam over als spontaan,
impulsief, gedreven en betrokken bij zijn patiënten.
Pagina 32 van 36

Definitief Rapport over een calamiteit bij de zorgverlening rond het levenseinde van een patiënt
1juni 2014

In ci den ten
Bij incidenten wordt een interne melding gedaan. De meldingen worden volgens een
protocol onderzocht, besproken en vastgelegd. Daarnaast worden ze besproken
tijdens werkoverleggen en tijdens de lunch. De waarnemend huisarts geeft aan
regelmatig gebruik te maken van de feedbackmodule van de huisartsenpost en
krijgt zelf ook regelmatig feedback.
Klachten reg ei ing
De klachtenregeling is vermeld op de website van de praktijk en op het beeldscherm
in de wachtkamer.
Inrichting praktijk
In de praktijk zijn meerdere spreekkamers, behalve een balie ook een ruimte voor
administratieve activiteiten, een laboratoriumruimte, een wachtkamer en een
overlegruimte met kantinefaciiiteiten. De inrichting is modern. De spreekkamers zijn
voorzien van elektrische onderzoeksbanken. In de spreekkamers zijn voorzieningen
aanwezig voor het wassen van de handen. Er is berg ruimte voor instrumentarium en
verbandmaterialen. Er zijn faciliteiten aanwezig zodat patiënten zich in privacy
kunnen ontkleden. Alle werkplekken zijn voorzien van computers.
Protocollen
In de praktijk is een protocollenklapper aanwezig met de meest relevante
protocollen voor de huisartsenpraktijk. Het merendeel van de protocollen is actueel
en aangepast aan de specifieke praktijksituatie. Er wordt gebruik gemaakt van een
systematiek ten aanzien van de actualisatie. Van een aantal protocollen is de
datum, waarop zij door de praktijk herzien zouden worden, enkele maanden
overschreden.
Hygiëne, desinfectie en sterilisatie
Alle ruimtes ogen hygiënisch en zijn goed schoon te maken. Op alle relevante
plaatsen zijn sanitaire voorzieningen aanwezig. Er is een praktijkprotocol hygiëne,
desinfectie en sterilisatie. Binnen de praktijk wordt gebruik gemaakt van een
autoclaaf. Gesteriliseerd instrumentarium is verpakt in zakjes en voorzien van een
datum.
Apparatuur
De apparatuur wordt periodiek gecontroleerd en geijkt op basis van
onderhoudscontracten. Alle relevante medische apparatuur heeft een sticker. Er
wordt geen apparatuur aangetroffen waarvan de uiterlijke ijk- of controledatum
overschreden is.
Geneesmiddelen en verbandmaterialen
In de praktijk worden geen geneesmiddelen of verbandmaterialen aangetroffen,
waarvan de expiratiedatum is verlopen. Op meerdere plaatsen bevinden zich
ampullen ten behoeve van spoedgevallen. In de praktijk is een af te sluiten kast
voor morfinepreparaten. In deze kast is ook een actuele registratielijst aanwezig. In
de praktijk worden geen grotere hoeveelheden geneesmiddelen, vermeld op lijst 1
respectievelijk lijst II behorende bij de Opiumwet, dan noodzakelijk voor de
reguliere huisartsgeneeskundige zorgverlening.
4.7

Bevindingen inspectiebezoek aan de apotheek op 17 december 2013
In het kader van het onderzoek vindt er een inspectiebezoek plaats bij de apotheek.
Gesproken is met de gevestigde apotheker en de tweede apotheker. De inspectie
Pagina 33 van 36

Definitief Rapport over een calamiteit bij de zorgverlening rond het levenseinde van een patiënt
juni 2014

vindt onder andere plaats op basis van de scores bij de kwaliteitsindicatoren voor
openbare apotheken. Met behulp van het ‘Tweede Fase Instrument Risico’s in
Openbare apotheken 2013, wordt de apotheek getoetst. Op basis van een ‘Quick
scan’ gaat de inspectie na in hoeverre patiënten blootgesteld worden aan verhoogde
risico’s als gevolg van receptverwerking, kwaliteit, opslag en faciliteiten,
medicatieoverdracht, medicatiebewaking en het bereiden van geneesmiddelen.
Achtergrond apothekers
De tweede apotheker is in opleiding tot openbaar apotheker bij de apotheek. Zij is
in het voorjaar van 2013 afgestudeerd en zij werkt sinds mei 2013 in de apotheek.
De gevestigde apotheker werkt sinds april 2011 als eindverantwoordelijke in de
apotheek.
Achtergrond apotheek
De apotheek is HKZ gecertificeerd, en wordt periodiek geaudit.
Administratie van Opiumwet (01W) geneesmiddelen
De 0/W geneesmiddelen worden ingekocht bij de groothandel Brocacef. Voor
ontvangst wordt afgetekend. De pakbonnen worden systematisch geadministreerd
en opgeborgen.
De in de apotheek aanwezige voorraden worden digitaal geregistreerd. Dit houdt in
dat de uitgaande en binnenkomende 0/W geneesmiddelen per product worden
geboekt in aantallen per geneesmiddel. In deze administratie worden geen
tekortkomingen vastgesteld.
Voor de overzichtelijkheid worden de 0/W geneesmiddelen nu per arts en per
stofnaam (de chemische naam van het geneesmiddel) opgeborgen. In het verleden,
d.w.z. vâôr de HKZ certificering van juni 2013 werd dit alleen gedaan op stofnaam.
Deze aanpassing is systematisch en overzichtelijk doorgevoerd.
I.m.m. recepten (recepten waarop geneesmiddelen staan vermeld voor de
artsentas) worden door artsen schriftelijk aangevraagd. Met name de mm.
recepten met 0/W geneesmiddelen zijn in het onderzoek betrokken. In de totale
administratie van 0/W geneesmiddelen worden geen tekortkomingen vastgesteld.
De Opiumwet kent een verplichting van het periodiek inzenden van i.m.m. recepten
met 0/W geneesmiddelen naar de inspectie.
Vââr juni 2013 werden de inzendingen niet systematisch en consequent gedaan. Na
deze datum is de inzending protocollair ingevoerd in de apotheek.
O/W geneesmiddelen ten behoeve van de huisartsenpraktijk wijken niet af van
aanvragen ten behoeve van andere artsenpraktijken.
Bereidincien van 0/W geneesmiddelen
In het verleden verzorgde de apotheek ook zelf cassettes voor palliatieve sedatie,
dit gebeurt sinds april 2011 niet meer. De apotheek heeft een overeenkomst voor
de magistrale bereidingen (waar onder 0/W geneesmiddelen) met een bereidende
apotheek in Alkmaar. In dit contract is de farmaceutische verantwoordelijkheid voor
product en farmaceutische zorg (zoals voorlichting en medicatiebewaking) naar
behoren vastgelegd.
Volgens de apotheker is de samenwerking met de thuiszorgorganisatie goed, ook op
het terrein van de palliatieve sedatie.
De apotheek heeft geen morfine en dormicum cassettes op voorraad. De cassettes
(Deltec) zijn wel op voorraad bij een centrale bereidingsapotheek.
Retourgeneesmiddelen (0/W geneesmiddelen)
De gevestigde apotheker geeft aan geen zicht te hebben op de
retourgeneesmiddelen (geneesmiddelen die niet meer gebruikt worden, bij
Pagina 34 van 36

Definitief 1 Rapport over een calamiteit bij de zorgverlening rond het levenseinde van een patiënt
1juni 2014

voorbeeld door overlijden van de patiënt). Het is voor een apotheker ook niet vast
te stellen welke geneesmiddelen niet meer worden gebruikt. In de praktijk komt het
voor dat de behandelend artsen de niet meer gebruikte geneesmiddelen meenemen
naar hun praktijk. In de regio zijn er geen afspraken tussen de apotheken, de
thuiszorg en de huisartsen over retournering van overtollige geneesmiddelen naar
de apotheek ter vernietiging, ook niet voor 0/W geneesmiddelen.
De huisartsenpraktijk heeft na het overlijden van de patiënt een protocol opgesteld
om 0/W geneesmiddelen alleen nog retour te nemen om aan te bieden aan de
apotheek ter vernietiging.
De rol van de apotheek is faciliterend. Ook voor niet-artsen voert de apotheek een
actief beleid om te komen tot inlevering van overtollige geneesmiddelen.
De arotheek en de huisartsennraktiik
De gevestigde apotheker geeft aan dat hij geen zicht heeft gehad op de voorraden
van geneesmiddelen in de dokterstas van de huisarts, en nog meer specifiek in
geval van 0/W geneesmiddelen. De gevestigde apotheker merkt op dat hij daarvoor
ook geen controlerende taak heeft, noch in het verleden heeft gehad. De inspectie
verzoekt om een kopie van de lijst van 0/W geneesmiddelen die zijn
voorgeschreven door de huisartsenpraktijk vanaf 2011 tot de datum van het
inspectiebezoek. Deze lijst is door de gevestigde apotheker vâ6r het afgeven aan de
inspectie geanonimiseerd. De inspectie heeft in deze lijst geen bijzonderheden
aangetroffen.
Administratie recenten met 0/W geneesmiddelen
Recepten op naam van de patiënt en i.m.m. recepten worden weergegeven in een
digitaal overzicht Opiumwet artikelen. Het overzicht wordt iedere maand geprint en
gecontroleerd op volledigheid door een medewerker van de apotheek.
Het digitale systeem meet op datum van afdrukken. Daarom kan het voorkomen dat
een verstrekking van 0/W geneesmiddelen geboekt staat “aan de erven van”,
omdat de patiënt inmiddels is overleden. De inspectie stelt geen tekortkomingen
vast in deze administratie.
Recentverwerking
Op alle recepten voert de apotheker een aantoonbare eindcontrole uit, die
omvat of het juiste geneesmiddel in de juiste dosering en gebruik is
aangeschreven en ter hand is gesteld.
Alle recepten worden op de dag van de terhandstelling door de apotheker
gecontroleerd.
—

—

Toelichting
Buiten kantooruren verwijst de apotheek naar de Dienstapotheek in Alkmaar. Door
middel van de OZIS ring kunnen medicatiegegevens worden ingezien door de
Dienstapotheek.

Kwaliteit, orslaci en faciliteiten
De apotheker kan het resultaat laten zien van een audit in de voorafgaande
3 jaar en heeft actie ondernomen op de aanbevelingen.
Een vervaldatumcontrolesysteem is aantoonbaar aanwezig en operationeel.
Temperatuurmonitoring is in alle koelkasten aanwezig en wordt uitgelezen
en beoordeeld.
In de apotheek is een spreekkamer aanwezig. Deze wordt gecombineerd
met andere functies, in dit geval als kantoor van de apotheker
—

—

—

—

Pagina 35 van 36

Definitief 1 Rapport over een calamiteit bij de zorgverlening rond het levenseinde van een patiënt
1juni 2014

Medicatieoverdracht
Bij alle patiënten vraagt de apotheek voor terhandstelling een compleet en
actueel medicatieoverzicht op bij de “eigen” apotheek, overlegt met de
patiënt en neemt de actuele geneesmiddelen voor aanschrijven op in het
medicatiedossier.
Tijdens ANW-diensten wordt een compleet en actueel medicatieoverzicht
beschikbaar gesteld aan de waarnemend apotheker.
—

—

Toelichting
Het Medisch Centrum Alkmaar is wel aangesloten op de OZIS ring, maar het Gemini
Ziekenhuis te Den Helder niet. Toch blijkt in de praktijk dat de apotheek extra
inspanning moet doen om een medicatieoverzicht te verkrijgen (volledig en actueel)
vâ6r de terhandstelling van geneesmiddelen aan de patiënt. In veel gevallen moet
de apotheek bij ontslagreceptuur bellen omdat de overdracht onvolledig is, bij beide
ziekenhuizen.
Medicatiebewaking
De apotheker heeft de instellingen van de medicatiebewaking van het AlS
aan de hand van de brochure “Medicatiebewaking: voorschrift
basisinstellingen AlS” van de KNMP/ORIA aantoonbaar uitgevoerd en
gecontroleerd.
De controle op compleetheid van afhandelen van signalen is aantoonbaar
uitgevoerd.
De controle op afhandeling van signalen is uitgevoerd op dag van
terhandstelling
Een schriftelijke of in de computer vastgelegde werkinstructie voor
doseringscontrole hij kinderen <12 jaar (zowel bij eigen bereidingen als bij
geregistreerde producten) is aanwezig en wordt zichtbaar gevolgd aan de
hand van minimaal één handmatige berekening op het recept.
—

—

—

—

Toelichting
Er is een protocol voor receptuur voor kinderen. Dit protocol is geldend voor alle
voorschriften voor kinderen tot 12 jaar. In sommige gevallen, en afhankelijk van het
soort geneesmiddel (en het gewicht van de patiënt) voert de apotheek ook een
extra controle uit bij receptuur voor patiënten tot 18 jaar.
Op het gebied van medicatiebewaking wordt een actief scholingsbeleid gevoerd voor
de medewerkers.
Bereidingen van geneesmiddelen
Bij de afhandeling van magistrale recepten vindt een doseringscontrole en
medicatiebewaking plaats, wordt de farmacotherapeutische rationale
beoordeeld en zijn schriftelijke afspraken met een bereidende apotheek
gemaakt.
—

Pagina 36 van 36