Puntprevalentieonderzoek naar
antibioticaresistentie in verpleeghuizen

RIVM Briefrapport 2019-0039
E. van Kleef et al.

Puntprevalentieonderzoek naar
antibioticaresistentie in verpleeghuizen

RIVM Briefrapport 2019-0039
E. van Kleef et al.

RIVM Briefrapport 2019-0039

Colofon

© RIVM 2019
Delen uit deze publicatie mogen worden overgenomen op voorwaarde
van bronvermelding: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
(RIVM), de titel van de publicatie en het jaar van uitgave.
DOI 10.21945/RIVM-2019-0039
E. van Kleef (auteur), RIVM
L. Wielders (auteur), RIVM
P. Bijkerk (auteur), RIVM
B. Beishuizen (auteur), RIVM
L. Schouls (auteur), RIVM
M. van der Lubben (auteur), RIVM
S. de Greeff (auteur), RIVM
Het PPO-team
Contact:
ABR-programma, abr@rivm.nl
Dit onderzoek werd verricht in opdracht van het Ministerie van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport in het kader van de aanpak
antibioticaresistentie.

Dit is een uitgave van:
Rijksinstituut voor Volksgezondheid
en Milieu
Postbus 1 | 3720 BA Bilthoven
Nederland
www.rivm.nl

Pagina 2 van 58

RIVM Briefrapport 2019-0039

Publiekssamenvatting

Puntprevalentieonderzoek naar antibioticaresistentie in
verpleeghuizen
In 2018 is in Nederland een landelijk onderzoek gestart naar
dragerschap van antibioticaresistente bacteriën onder
verpleeghuisbewoners. Als geheel staat de verpleeghuissector er goed
voor. Door dit onderzoek is er een completer beeld van
antibioticaresistentie in Nederland.
Voor dit onderzoek zijn 4420 bewoners in 159 verpleeghuizen
onderzocht. Er is naar twee soorten resistente darmbacteriën onderzoek
gedaan (ESBL en CPE). Er werd geen CPE aangetroffen. Dat is gunstig,
want er zijn nauwelijks antibiotica die infecties met deze bacterie
kunnen behandelen. Het aandeel bewoners van verpleeghuizen dat een
ESBL-bacterie bij zich droeg komt gemiddeld genomen overeen met het
percentage in de Nederlandse bevolking. ESBL’s zijn enzymen die
veelgebruikte antibiotica zoals penicillines kunnen afbreken waardoor de
antibiotica niet meer werken. Bij een derde van de deelnemende
verpleeghuizen, kwamen meer ESBL-bacteriën onder bewoners voor dan
gemiddeld in Nederland. Bij hen is extra onderzoek gedaan om te
bepalen of er sprake was van verspreiding onder de bewoners. Ook
kregen ze advies over maatregelen om ervoor te zorgen dat de
bacteriën zich niet verder verspreiden.
Het onderzoek is onderdeel van de landelijke aanpak van
antibioticaresistentie door de Nederlandse overheid. Het doel is om
verdere resistentie te voorkomen en de gevolgen ervan zo veel mogelijk
te beperken. Tot dit onderzoek werd uitgevoerd was er nog weinig zicht
op de situatie in verpleeghuizen. De landelijke aanpak is opgezet omdat
bacteriën wereldwijd steeds vaker ongevoelig worden voor antibiotica.
Het RIVM coördineerde de studie, die is uitgevoerd door Regionale
Zorgnetwerken Antibioticaresistentie (RZN), medisch microbiologische
laboratoria, en verpleeghuizen. De RZN zijn opgezet om
antibioticaresistentie regionaal te voorkomen en te bestrijden.
Kernwoorden: langdurige zorg, verpleeghuis, antibiotica, resistentie,
esbl, cpe, prevalentie

Pagina 3 van 58

RIVM Briefrapport 2019-0039

Pagina 4 van 58

RIVM Briefrapport 2019-0039

Synopsis

Point prevalence study of antibiotic resistance in nursing homes
In 2018, the Dutch Ministry of Health, Welfare and Sport commissioned
a nationwide study investigating the presence of antibiotic resistant
bacteria among nursing home residents. As a whole, the study revealed
that nursing home sector is in good shape. Nonetheless, attention to
proper infection prevention and hygiene measures is still needed. This
study has improved our understanding of antibiotic resistance in the
Netherlands.
For the study, 4420 residents of 159 nursing homes were examined,
looking for two types of resistant gut bacteria: ESBL and CPE. No CPE
was found. This is positive, as there are hardly any antibiotic treatment
options for infections caused by this bacterium. The fraction of nursing
home residents with ESBL bacteria did not differ from the average
percentage of ESBL carriers in the Dutch population. ESBLs are enzymes
that can break down commonly used antibiotics such as penicillins,
resulting in the antibiotics no longer being effective. In a third of the
participating nursing homes, ESBL bacteria occurred more often among
residents than on average amongst the general population of the
Netherlands. In these nursing homes, extra investigations were carried
out to see if the bacteria had spread among the residents. They were
also given advice on infection prevention control measures to prevent
further spread.
The study is part of the Dutch national approach for tackling antibiotic
resistance. The aim is to prevent further resistance and to reduce its
consequences as much as possible. The situation in nursing homes was
rather unclear prior to starting this study. The national approach was set
up because bacteria throughout the world are becoming insensitive to
antibiotics increasingly often.
RIVM, the National Institute for Public Health and the Environment,
coordinated the study and carried out the study together with the
Regional Care Networks for Antibiotic Resistance (RZN), medical
microbiology laboratories and nursing homes. The RZNs have been set
up as part of the Dutch national approach to combat antibiotic
resistance at the regional level.
Keywords: long-term care, nursing home, antibiotics, resistance, ESBL,
CPE, prevalence

Pagina 5 van 58

RIVM Briefrapport 2019-0039

Pagina 6 van 58

RIVM Briefrapport 2019-0039

Inhoudsopgave

Lijst met afkortingen — 9
1
1.1
1.2
1.3

Introductie — 11
Aanleiding studie — 11
Wat is er bekend uit de literatuur — 11
Doelstellingen — 12

2
2.1
2.1.1
2.1.2
2.1.3
2.2
2.2.1
2.2.2
2.2.3
2.3

Methode — 13
Studieopzet — 13
Onderzoekspopulatie — 13
Dataverzameling — 13
Betrokken partijen — 14
Statistische analyse — 14
Nationale prevalentie en betrouwbaarheidsintervallen — 14
Analyse risicofactoren — 14
Representativiteit — 15
Moleculaire analyse van ESBL-E en CPE positieve isolaten — 15

3
3.1
3.1.1

3.2

Resultaten — 17
Statistische analyse — 17
Wat is de nationale en regionale ESBL-E en CPE prevalentie in
Nederlandse verpleeghuizen? — 17
Nationale prevalentie — 17
Regionale prevalentie — 19
Risicofactoren voor verhoogde ESBL-E prevalentie binnen Nederlandse
verpleeghuizen — 19
Risicofactoren voor individueel ESBL dragerschap bij verpleeghuis
cliënten — 20
Moleculaire analyse van ESBL-E isolaten — 22

4

Conclusie — 25

5

Discussie — 27

6

Dankwoord — 29

7

Literatuur — 31

3.1.1.1
3.1.1.2
3.1.2
3.1.3

Bijlage 1: Laboratoriumprotocol puntprevalentieonderzoek — 33
Bijlage 2: Basiskarakteristieken verpleeghuis vragenlijst — 45
Bijlage 3: Registratieformulier voor cliëntgegevens — 47
Bijlage 4: Tabel power berekening benodigde aantallen
puntprevalentiemeting — 50
Bijlage 5: Tabel power berekening benodigde aantallen
trendanalyse — 51
Pagina 7 van 58

RIVM Briefrapport 2019-0039

Bijlage 6: Tabel verpleeghuiskarakteristieken lage vs hoge
prevalentie — 52
Bijlage 7: Tabel aantal huizen met hoge prevalentie — 55
Bijlage 8: Tabel verpleeghuiskarakteristieken deelnemende en
niet-deelnemende verpleeghuizen — 56
Bijlage 9: Tabel cliëntkarakteristieken ESBL-positieve vs ESBLnegatieve cliënten — 58

Pagina 8 van 58

RIVM Briefrapport 2019-0039

Lijst met afkortingen
BI
BRMO
CPE
DBC
DI
ELV
ESBL(-E)
GRZ
IPC
IQR
ISIS-AR
MML
OR
PG
PPO
REC
REV
RIVM
RZN
SD
SO
SOM
ST
VWS
WMO
WGS
wgMLST

Betrouwbaarheidsinterval
Bijzonder resistente micro-organismen
Carbapenemase producerende Enterobacterales
Diagnosebehandelcombinatie
Deskundige infectiepreventie
Eerstelijnsverblijf
Extended spectrum beta-lactamase (producerende
Enterobacterales)
Geriatrische revalidatiezorg
Infectiepreventie commissie
Interkwartielafstand, verschil tussen het eerste (25%) en
het laatste kwartiel (75%)
Infectieziekten Surveillance Informatie Systeem-Antibiotica
Resistentie
Medisch Microbiologisch Laboratorium
Odds ratio
Psychogeriatrisch
Puntprevalentie-onderzoek naar antibioticaresistentie in
verpleeghuizen
Regionaal epidemiologisch consulent
Revalidatie
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
Regionale Zorgnetwerken
Standaarddeviatie
Specialist ouderengeneeskunde
Somatiek
Sequence type
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek
Whole Genome sequencing
Whole genome Multi-Locus Sequence Typing

Pagina 9 van 58

RIVM Briefrapport 2019-0039

Pagina 10 van 58

RIVM Briefrapport 2019-0039

1

Introductie

Steeds meer bacteriën ontwikkelen resistentie tegen antibiotica. Dat
betekent dat sommige infecties alleen nog kunnen worden behandeld
met intraveneuse antibiotica en niet meer met antibiotica in tabletvorm
en in sommige gevallen is behandeling niet meer mogelijk.
Behandelingen en operaties die nu worden uitgevoerd onder
antibiotische dekking zullen in de toekomst een groter gezondheidsrisico
met zich mee brengen wegens een groter risico op wondinfecties door
resistente bacteriën. Antibioticaresistentie vormt, hoewel het probleem
in Nederland nog grotendeels ‘onzichtbaar’ is, een wereldwijde dreiging
voor de volksgezondheid.
1.1

Aanleiding studie
In 2015 heeft de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport een
landelijke aanpak opgesteld om een toename van antibioticaresistentie
te voorkomen en de gevolgen van resistentie zo veel mogelijk te
beperken (1). Als onderdeel van deze landelijke aanpak is de
‘Meerjarenagenda antibioticaresistentie in de zorg’ vastgesteld met
partijen uit de zorg 1.
Surveillance is een belangrijke pijler in de aanpak antibioticaresistentie.
Bij surveillance worden systematisch gegevens over het voorkomen en
verspreiding van bacteriën en infecties verzameld en geanalyseerd. Dit
is nodig om inzicht te krijgen in wie er waar, wanneer en waarom ziek
wordt, en hoe onderliggende infecties zich verspreiden. Dit is essentieel
voor effectieve bestrijding van antibioticaresistentie.
In Nederland is goed zicht op het voorkomen van resistente bacteriën
onder de algemene bevolking en in ziekenhuizen. In verpleeghuizen
vond er echter nog weinig surveillance op het gebied van resistente
bacteriën plaats. Daarom gaf het ministerie van VWS opdracht aan het
RIVM om in die sector een prevalentiemeting uit te voeren.

1.2

Wat is er bekend uit de literatuur
In het puntprevalentieonderzoek (PPO) wordt specifiek het voorkomen
van dragerschap van Extended Spectrum Beta-lactamase-producerende
Enterobacterales (ESBL-E) en carbapenemase-producerende
Enterobacterales (CPE) onderzocht. ESBL-E zijn resistent tegen een
aantal veelgebruikte antibiotica. CPE zijn ook resistent tegen
carbapenems, die ook wel gezien worden als reserveantibiotica of
laatste keus middel. Dragerschap betekent dat een bacterie zich in een
persoon vestigt en daar aanwezig blijft zonder dat de persoon er ziek
van wordt. Dragerschap is in de meeste gevallen tijdelijk. Bij een
infectieziekte maakt de bacterie de persoon ziek.

1

Meerjarenagenda antibioticaresistentie in de zorg, 2015,
https://www.rijksoverheid.nl/documenten/publicaties/2015/06/24/meerjarenagenda-antibioticaresistentie-inde-zorg

Pagina 11 van 58

RIVM Briefrapport 2019-0039

Uit eerder onderzoek is bekend dat het percentage dragerschap van
ESBL-producerende bacteriën bij mensen in de open populatie in
Nederland tussen de 4% en 10% ligt (2-6). In een eerdere studie naar
CPE-dragerschap in de open bevolking is geen CPE-dragerschap
aangetroffen (7). Op basis van een internationale systematische review
uit 2017 is de prevalentie van ESBL-Enterobacterales dragerschap in de
verpleeghuiszorg geschat op 18% (95% BI 12-24%) (8). De review was
gebaseerd op 23 studies waarin in totaal 9775 verpleeghuisbewoners
werden geïncludeerd. Gevonden risicofactoren voor dragerschap waren:
recent gebruik van antibiotica, een recente opname in het ziekenhuis,
het ondergaan van een invasieve medische handeling, eerdere
kolonisatie, infectie aan de urinewegen of urine katheterisatie. In de
review werd één Nederlandse studie opgenomen, waarbij een
prevalentie van 6% onder 125 deelnemers werd gevonden (9). In een
grote Nederlandse studie naar dragerschap van resistente bacteriën bij
verpleeghuisbewoners werd een ESBL-prevalentie van 4,2% gemeten
(10). Dit was op basis van urine-isolaten.
1.3

Doelstellingen
Het landelijke PPO had als doel een landelijk inzicht te geven van het
voorkomen van dragerschap van klinisch relevante resistente bacteriën
onder bewoners van verpleeghuizen. De volgende doelstellingen werden
geformuleerd, het vaststellen van:
1. De nationale en regionale prevalentie van dragerschap van ESBLproducerende Enterobacterales bij verpleeghuisbewoners, met
als subdoel dat die ook kunnen dienen om trends in de tijd te
kunnen detecteren (indien besloten wordt tot herhaling van het
PPO).
2. De nationale prevalentie van dragerschap van CPE bij
verpleeghuisbewoners.
3. Risicofactoren voor verpleeghuizen met een verhoogde
prevalentie van ESBL-E-dragerschap of met een aanwezigheid
van CPE. En het identificeren van risicofactoren voor ESBL-Edragerschap onder verpleeghuisbewoners.
Het RIVM coördineerde de studie, die is uitgevoerd door Regionale
Zorgnetwerken Antibioticaresistentie (RZN). Deze Regionale
Zorgnetwerken zijn in het kader van de Meerjarenagenda opgericht met
als doel om de samenwerking in de zorgketen te verbeteren en zo op
regionaal niveau verspreiding van resistentie tegen te gaan. De lokale
medisch microbiologische laboratoria (MML) voerden de
laboratoriumdiagnostiek uit.
In dit rapport worden de resultaten en conclusies van het onderzoek
beschreven.

Pagina 12 van 58

RIVM Briefrapport 2019-0039

2

Methode

2.1

Studieopzet

2.1.1

Onderzoekspopulatie
Om een betrouwbare schatting van de gemiddelde nationale ESBLE/CPE- prevalentie te kunnen geven en eveneens een relatief klein
verschil te kunnen aantonen bij een eventuele toekomstige herhaling
van het PPO, was het wenselijk om 12.000 verpleeghuis cliënten te
includeren 2. Hierbij waren idealiter 40 en als absoluut minimum 20
bewoners per verpleeghuis 3 gewenst voor een betrouwbare
prevalentieschatting binnen een huis. Om deze reden is elk van de 10
RZN gevraagd 30 verpleeghuizen te includeren, 300 verpleeghuizen in
totaal, binnen de studieperiode maart-december 2018.
Verpleeghuiscliënten waren gedefinieerd als cliënten met een specialist
ouderengeneeskunde (SO) als hoofdbehandelaar (intramuraal, verblijf
met behandeling). Hiertoe behoren cliënten met indicatie somatiek,
psychogeriatrie en revalidatie met zorgzwaartepakket 5 en hoger, met
een diagnosebehandelcombinatie (DBC) geriatrische revalidatiezorg, of
indicatie eerstelijnsverblijf. Bewoners gingen akkoord met deelname
door het tekenen van een toestemmingsverklaring.

2.1.2

Dataverzameling
Per RZN werd een PPO-coördinator aangesteld. Deze PPO-coördinator
was verantwoordelijk voor de werving van verpleeghuizen, het contact
met de lokale medisch microbiologische laboratoria (MMLs) en het
informeren van de per verpleeghuis aangestelde contactpersonen over
de uitvoering van het onderzoek. Deelnemende verpleeghuizen kozen in
overleg met het RZN één dag, of als dit logistiek niet haalbaar was,
maximaal drie aansluitende dagen binnen de studieperiode waarop het
onderzoek binnen hun instelling werd uitgevoerd. Bij deelnemende
cliënten werd een peri-anale swab afgenomen tijdens de dagelijkse
verzorging. Deze swabs werden door lokale MML getest op aanwezigheid
van ESBL-E en CPE aan de hand van een landelijk vastgesteld
laboratoriumprotocol (zie Bijlage 1). Indien >10% ESBL-E, twee of
meer Klebsiella pneumoniae of één of meer CPE werden gevonden, zijn
de isolaten voor genotypering naar het RIVM gestuurd. Het RIVM
analyseerde vervolgens met moleculaire technieken of het stammen
betrof die niet van elkaar te onderscheiden waren, als mogelijke
aanwijzing voor verspreiding en eventueel aanleiding tot actie binnen
het verpleeghuis (zie sectie 2.3).
Voor het identificeren van risicofactoren voor een verhoogde prevalentie
van resistente bacteriën zijn alle contactpersonen van de deelnemende
verpleeghuizen gevraagd een vragenlijst met basiskarakteristieken over
het verpleeghuis in te vullen (zie Bijlage 2). Voor het in kaart brengen
van de individuele risicofactoren voor dragerschap is voor een random
sample van 10% (i.e. 30 verpleeghuizen) gevraagd om over hun
2

De steekproefgrootte is gebaseerd op power-berekeningen, zie Bijlages 4 en 5.
Verpleeghuizen zijn voor deze meting gedefinieerd als “locaties met minimaal 30 cliënten onder medische
verantwoordelijkheid van een specialist ouderengeneeskunde”.
3

Pagina 13 van 58

RIVM Briefrapport 2019-0039

cliënten een vragenlijst met individuele cliënt karakteristieken in te
vullen (zie Bijlage 3).
Dit onderzoek is door de medisch-ethische toetsingscommissie van het
VU medisch centrum als niet-WMO plichtig verklaard (kenmerk
2017.567).
2.1.3

Betrokken partijen
Het PPO is uitgevoerd in opdracht van en gefinancierd door het
ministerie van VWS. De realisering van het PPO was een samenwerking
tussen het RIVM, de RZN’s, verpleeghuizen en lokale medisch
microbiologische laboratoria (MML).

2.2

Statistische analyse
Om de primaire en secundaire vraagstellingen van het PPO te kunnen
beantwoorden is gebruik gemaakt van statistische analyse. De primaire
vraagstelling van het PPO was om de nationale en regionale prevalentie
te bepalen van ESBL-E-dragerschap onder verpleeghuisbewoners, en de
nationale prevalentie te bepalen van CPE-dragerschap onder
verpleeghuisbewoners. De secundaire vraagstelling van het PPO was om
in kaart te brengen welke risicofactoren er zijn voor verpleeghuizen met
een verhoogde prevalentie (>10%) van ESBL-E-dragerschap. Dit werd
gedaan door ze te vergelijken met verpleeghuizen met een laag
prevalentie dragerschap (<5%). Daarnaast zijn ook risicofactoren voor
individueel dragerschap bij verpleeghuisbewoners in kaart gebracht.

2.2.1

Nationale prevalentie en betrouwbaarheidsintervallen
De gemiddelde nationale ESBL-E en CPE-prevalenties zijn berekend op
basis van het aantal ESBL-E dan wel CPE- positieve cliënten gedeeld
door het totaal aantal cliënten waarvoor een kweekresultaat beschikbaar
was.
Vervolgens is de ‘survey’ package in R versie 3.5.1. gebruikt om de
gemiddelde nationale en regionale prevalentiecijfers en
betrouwbaarheidsintervallen te corrigeren voor het percentage
bemonsterde cliënten ten opzichte van het totaal aantal beschikbare
bedden per verpleeghuis (als indicatie voor het totaal aantal cliënten per
verpleeghuis). Hiervoor is een zogeheten ‘finite population correction’
toegepast. Dit wil zeggen dat de variantie en daarmee onzekerheid in de
prevalentieschatting wordt gereduceerd afhankelijk van of een groot
deel van het aantal cliënten binnen een huis is geïncludeerd. De
betrouwbaarheidsintervallen zijn daarnaast tot stand gekomen door te
corrigeren voor een zogenaamd cluster-effect. Dat wil zeggen dat
bewoners binnen een verpleeghuis mogelijk meer dezelfde
karakteristieken met elkaar delen dan tussen verpleeghuizen. Het niet
meenemen van dit cluster-effect zou kunnen leiden tot een
onderschatting van de variatie in ESBL-E/CPE prevalentie tussen de
verpleeghuizen.

2.2.2

Analyse risicofactoren
De risicofactoren voor verpleeghuizen met verhoogde prevalentie
(>10%) van ESBL-E-dragerschap, en de risicofactoren voor individueel
dragerschap bij verpleeghuisbewoners zijn onderzocht door de
Pagina 14 van 58

RIVM Briefrapport 2019-0039

uitkomsten van de vragenlijsten (zie 2.1.2) met statistische toetsen te
analyseren.
Univariate analyses werden uitgevoerd om risicofactoren voor
individueel ESBL-E-dragerschap of een verhoogde prevalentie op
verpleeghuisniveau (<5% versus >10%) te schatten. Mogelijk
risicofactoren uit de vragenlijsten werden univariaat getest met de Ttest (normaal verdeelde continue variabelen), Mann-Whitney U Test
(continue variabelen die niet normaal verdeeld zijn), Chi-Square Test
(categoriale variabelen) of Fisher’s Exact Test (categorie variabelen bij
een verwacht aantal van n<5).De gemiddelden en standaard deviatie
zijn berekend voor normaal verdeelde continue variabelen. De mediaan
en interkwartielafstand (IQR) waren berekend voor de niet normaal
verdeelde variabelen. Mogelijke risico factoren met een p-waarde <0,20
in de univariate modellen zijn meegenomen in de multivariate analyse.
Bij de modellen voor individueel dragerschap is de factor ‘verpleeghuis’
meegenomen als random variabele (random-intercept model), om voor
een eventueel clustereffect binnen verpleeghuizen te corrigeren. Bij de
modellen voor het analyseren van risicofactoren voor een hoge
prevalentie (>10%), in vergelijking met verpleeghuizen met een lage
prevalentie (<5%), zijn alleen verpleeghuizen met minimaal 20
deelnemers geïncludeerd. Als sensitiviteitsanalyse is eveneens een
analyse gedaan waarbij verpleeghuizen met een hoge ESBL-Eprevalentie (>10%) zijn vergeleken met huizen met een prevalentie van
≤10%. De analyses zijn uitgevoerd met R versie 3.5.1. en SAS versie
9.4.
2.2.3

Representativiteit
Om te onderzoeken hoe representatief de deelnemende verpleeghuizen
zijn voor verpleeghuizen in Nederland, zijn er ook vragenlijsten met
basiskarakteristieken ingevuld en geanalyseerd van verpleeghuizen die
niet deelgenomen hebben (zie Bijlage 2).

2.3

Moleculaire analyse van ESBL-E en CPE positieve isolaten
Het doel van de moleculaire analyse was om te bepalen of binnen een
verpleeghuis mogelijk overdracht van één of meer ESBL-E- en/of
carbapenemase-producerende bacteriestammen van cliënt op cliënt
heeft plaatsgevonden. Daarnaast werd nagegaan of stammen die niet
van elkaar te onderscheiden waren bij verschillende verpleeghuizen
en/of in verschillende RZN aanwezig bleken te zijn. Dit is gedaan om te
bepalen of er onafhankelijk van verpleeghuizen regionale of landelijke
clustering van bepaalde stammen was. ESBL-E-positieve isolaten
werden naar het RIVM gestuurd voor genetische karakterisering
(typering) indien binnen een verpleeghuis meer dan 10% ESBL-Epositieve cliënten werden gevonden en/of 2 of meer positieve K.
pneumoniae van dezelfde species (zie Bijlage 1). Daarnaast dienden
alle CPE positieve isolaten ingestuurd te worden.
Om de nauwkeurigheid of oplossend vermogen van de moleculaire
typering zo groot mogelijk te maken werd de samenstelling van het hele
DNA van de bacterie-isolaten bepaald met behulp van whole genome
sequencing (WGS). Uit de DNA-data kan de aanwezigheid en
samenstelling van een groot aantal genen van de bacterie-isolaten
Pagina 15 van 58

RIVM Briefrapport 2019-0039

afgeleid worden. Door de samenstelling van deze duizenden genen in de
bacterie-isolaten met elkaar te vergelijken, kan bepaald worden of
cliënten bacteriestammen dragen die niet van elkaar te onderscheiden
zijn en er dus overdracht binnen het verpleeghuis heeft plaatsgevonden.
De gebruikte methode om een groot aantal genen te vergelijken heet
whole genome multi-locus sequence typing (wgMLST).
Isolaten hebben meestal geen identieke genensamenstelling in de
wgMLST analyses, zelfs niet als het een identieke stam betreft. Dit komt
doordat het DNA van de bacterie continue veranderingen (mutaties)
ondergaat en omdat er een foutenmarge in de bepalingen zit. Echter, als
er sprake is van dezelfde bacteriestam zullen de isolaten in slechts een
beperkt aantal genen van elkaar verschillen. Deze stammen zijn dan
niet van elkaar te onderscheiden. Als isolaten nauwelijks van elkaar
verschillen spreken we van genetische clustering. Genetische clustering
wil zeggen dat de stammen naar alle waarschijnlijkheid onderdeel zijn
van dezelfde transmissieketen (dat twee patiënten met een zelfde stam
mogelijk elkaar hebben besmet of besmet zijn uit een
gemeenschappelijke bron of in dezelfde uitbraak) maar het geeft geen
informatie over de richting van de transmissie en wie door wie is
besmet.
Voorafgaand aan het onderzoek werd vastgesteld wanneer isolaten van
cliënten dusdanig verwant zijn dat ze een cluster vormen. Dit werd
gedaan door te bepalen hoeveel genen isolaten van elkaar verschillen
wanneer de isolaten afkomstig zijn van dezelfde patiënt of als ze
verkregen zijn uit patiënten in bekende uitbraken. De mate van
overeenkomst tussen isolaten die met zekerheid niet gerelateerd waren,
werd ook onderzocht ter vergelijking. De validiteit van deze benadering
is besproken en bevestigd door externe experts. Voor de Escherichia coli
is bepaald dat er sprake is van een cluster als isolaten niet meer dan 25
van de 4.500 onderzochte genen van elkaar verschillen. Voor K.
pneumoniae is sprake van een cluster als isolaten in niet meer dan 20
van de 5.000 genen van elkaar verschillen.
De bovengenoemde afkapwaarden zijn niet absoluut en daarom is voor
isolaten die binnen of net buiten een genetisch cluster vallen ook altijd
onderzocht of de samenstelling van alle resistentiegenen in het DNA
gelijk is of sterk op elkaar lijkt. Daarnaast zijn de analyses altijd
uitgevoerd in de context van de wgMLST-data van een groot aantal niet
verwante ESBL-isolaten. Alleen als deze aanvullende analyses de sterke
verwantschap bevestigen is gerapporteerd dat er sprake was van een
genetisch cluster.

Pagina 16 van 58

RIVM Briefrapport 2019-0039

3

Resultaten

3.1

Statistische analyse

3.1.1

Wat is de nationale en regionale ESBL-E en CPE prevalentie in
Nederlandse verpleeghuizen?
Nationale prevalentie
In totaal zijn 4.420 cliënten met een betrouwbaar kweekresultaat
geïncludeerd uit 159 verpleeghuizen (Figuur 1). Binnen deze huizen
zijn 358 cliënten positief bevonden voor ESBL-E dragerschap. Dit komt
overeen met een ruwe prevalentie van 8,1% en een gecorrigeerd
gemiddelde nationale prevalentie van 8,3% (95% BI: 6,8 – 10,0). De
spreiding van alle individuele huizen is te zien in Figuur 2.

3.1.1.1

Er is bij geen van de cliënten CPE aangetroffen.
Bij 66 van de 159 huizen (42%) was de prevalentie <5%. Bij een derde
van de huizen (51/159, 32%) is een prevalentie >10% aangetoond
(Figuur 3, Bijlage 6). Dit percentage is vergelijkbaar wanneer alleen
huizen met minimaal 20 bewoners werden meegenomen (41/123,
33%).
Aantal geïncludeerde
cliënten
4420

Negatief
4062

CPE Positief
0% (0)

ESBL-E Positief
a

8,3% (358)

Niet getypeerd <10%
112 cliënten
b

Getypeerd <10%
10 cliënten

Onderdeel van
cluster
98 cliënten

Getypeerd >10%
234 cliënten
c

Getypeerd ≥2 Klebs
2 cliënten

Figuur 1. Verdeling van het aantal geïncludeerde cliënten.
a

Dit is de gecorrigeerde gemiddelde nationale prevalentie. De ruwe prevalentie bedraagd
8,1%.
b
Bij twee huizen met een prevalentie van nabij de 10% is ook besloten te typeren.
c
Het handelingsperspectief dat voor het PPO is opgesteld schrijft bij een bevinding van 2 of
meer K. pneumoniae typering voor.
Pagina 17 van 58

RIVM Briefrapport 2019-0039

Figuur 2. Funnel-plot van de prevalentie van de deelnemende individuele
verpleeghuizen.

ESBL-E prevalentie (y-as) afgezet tegen het aantal geteste verpleeghuiscliënten binnen
een verpleeghuis (x-as). De rode lijn geeft de gemiddelde gecorrigeerde prevalentie weer
van alle deelnemende verpleeghuizen. De zwarte doorgetrokken lijnen geven de 95%
betrouwbaarheidsintervallen weer. De gestippelde lijnen geven de 99.8%
betrouwbaarheidsintervallen weer. Elke zwarte stip geeft de gemeten prevalentie binnen
één deelnemend verpleeghuis weer. Verpleeghuizen met een prevalentie buiten
respectievelijk de boven en onder grens van de betrouwbaarheidsintervallen hebben een
significant hogere dan wel lagere prevalentie dan de gemiddelde prevalentie van alle
deelnemende verpleeghuizen. Vijf verpleeghuizen (3%) liggen boven de bovengrens van
het 99.8% betrouwbaarheidsinterval en hebben daarmee een opvallend hoge prevalentie.

Pagina 18 van 58

RIVM Briefrapport 2019-0039

Aantal geïncludeerde
verpleeghuizen
159

Prevalentie <10%
108

Prevalentie <5%
66

Prevalentie >10%
51

Geen clustering
21

Cluster gevonden
30

Figuur 3. Verdeling van het aantal geïncludeerde huizen

Bij huizen waar een ESBL-E prevalentie van meer dan 10% werd gevonden is typering
uitgevoerd om te bepalen of er mogelijk overdracht van één of meer ESBL-E- en/of
carbapenemase-producerende stammen van cliënt op cliënt heeft plaatsgevonden. De
bevinding van een cluster duidt erop dat er waarschijnlijk transmissie heeft
plaatsgevonden. Voor het bepalen van risicofactoren voor verhoogde ESBL-E prevalentie
bij verpleeghuizen zijn verpleeghuizen met een prevalentie van <5% en verpleeghuizen
met een prevalentie van >10% met elkaar vergeleken.

3.1.1.2

Regionale prevalentie
De inclusie van cliënten per RZN varieerde van 122 cliënten (EuregioZwolle) tot 866 (Holland West, Figuur 4). Op basis van de
overlappende betrouwbaarheidsintervallen van de regionale
prevalentiescijfers zijn er geen regionale verschillen aangetroffen in de
ESBL-E prevalentie bij verpleeghuisbewoners (Figuur 4). De
gecorrigeerde gemiddelde prevalentie op regionaal niveau was het
laagste in Euregio-Zwolle met 3,8% (1,4 – 9,8) en het hoogste in
Noord-Holland Oost-Flevoland met 12,5% (5,5 – 25,8). In alle regio’s
met uitzondering van Euregio-Zwolle waren huizen met een ESBL-E
prevalentie >10% en is typering uitgevoerd (Bijlage 7).

3.1.2

Risicofactoren voor verhoogde ESBL-E prevalentie binnen Nederlandse
verpleeghuizen
Voor 144/159 verpleeghuizen (90,6%) is de vragenlijst (Bijlage 2) met
basiskarakteristieken ingevuld (Bijlage 8). Deze verpleeghuizen hadden
gemiddeld (mediaan) 84 bedden (IQR 55 – 140). Psychogeriatrie (52
[32 – 88]) en somatiek (21 [0 – 41]) waren de meest bedienende
specialismen binnen deze huizen (Bijlage 8). Een grote meerderheid
van de deelnemende huizen geeft aan een actieve infectiepreventie
commissie (IPC) te hebben (n=134, 93%) en contact te hebben met een
deskundige infectiepreventie (n=136, 94%). In de koude fase –
wanneer er geen uitbraak is – komt deze infectiepreventiecommissie bij
het grootste deel (n = 96, 69%) van de huizen 4 – 6 keer per jaar bij
elkaar. In de warme fase is dit >1x in de week (n=44, 34%), of geven
huizen aan dat dit afhangt van de situatie (n=35, 27%). De
voornaamste redenen voor contact met de deskundige infectiepreventie
is in verband met een uitbraak (n=122, 85%) en omwille van scholing
(n=91, 64%).

Pagina 19 van 58

RIVM Briefrapport 2019-0039

Ruim de helft van de huizen (n=76, 53%) was in het jaar voorafgaand
aan de PPO studie bekend met een ESBL-E drager binnen het huis.
Slechts twee huizen (4%) rapporteerden een CPE drager te hebben
gehad.
Voor 37 niet-deelnemende verpleeghuizen zijn ook basiskarakteristieken
verkregen (Bijlage 8). In vergelijking met deelnemende huizen is er bij
niet-deelnemende huizen minder vaak een IPC aanwezig (n=28, 76% en
n=134, 93% voor respectievelijk niet-deelnemende huizen en
deelnemende huizen) en is er een lagere IPC contact frequentie wanneer
deze wel aanwezig is. Daarnaast hebben de deelnemende huizen vaker
een vast-contract gesloten met een deskundige-infectiepreventie (n=17,
53% en n=100, 78% voor respectievelijk niet-deelnemende huizen en
deelnemende huizen).
Uit de univariate analyse (Bijlage 6) van huizen met een lage
prevalentie (<5%) vergeleken met huizen met een hoge prevalentie
(>10%) kwamen de volgende factoren naar voren als mogelijk
geassocieerd met een hoge ESBL-E prevalentie: een (relatief) groter
aantal bedden revalidatie en somatiek in een verpleeghuis en ESBL-E
aangetroffen tot één jaar voor de studiedeelname. Echter, uit de
multivariate analyse bleken geen van deze factoren gerelateerd te zijn
met een verhoogde ESBL-E prevalentie (Tabel 2). Als
sensitiviteitsanalyse is een multivariate analyse uitgevoerd, waarbij
huizen met een prevalentie >10% vergeleken zijn met huizen ≤10%.
Ook hier kwamen geen risicofactoren naar voren die geassocieerd waren
met een hoge ESBL-E prevalentie (Bijlage 6).
3.1.3

Risicofactoren voor individueel ESBL dragerschap bij verpleeghuis
cliënten
Voor 949 cliënten van 32 verpleeghuizen is een individuele cliënt
vragenlijst (Bijlage 3) ingevuld (Bijlage 9). Van deze cliënten zijn er
58 positief voor ESBL-E dragerschap (5,8%). In lijn met de
huiskarakteristieken, had de meerderheid van de personen die deel
hebben genomen aan de individuele cliëntvragenlijst op de dag van
registratie de indicatie psychogeriatrie (n=607; 64%) of somatiek
(n=298; 31%, Tabel 3). Uit de multivariate analyse blijkt dat de
indicatie somatiek geassocieerd is met een verhoogd risico op ESBL-E
dragerschap ten opzichte van de indicatie psychogeriatrie. Daarnaast is
de aangetoonde ESBL-E dragerschap in het jaar voorafgaande aan de
studie geassocieerd met een verhoogd risico op ESBL-E dragerschap
tijdens de studie.

Pagina 20 van 58

RIVM Briefrapport 2019-0039

Figuur 4: ESBL-E dragerschap in Nederlandse verpleeghuizen

De prevalenties en betrouwbaarheidsintervallen zijn gecorrigeerd voor het percentage
bemonsterde cliënten ten opzichte van het totaal aantal cliënten in een verpleeghuis. Om
deze reden kunnen de ruwe prevalentieschattingen afwijken. Daarnaast zijn de
betrouwbaarheidsintervallen tot stand gekomen door te corrigeren voor een zogenaamd
cluster-effect (bewoners binnen een verpleeghuis delen mogelijk meer dezelfde
karakteristieken met elkaar dan tussen verpleeghuizen). Voor 15 huizen zijn geen
basiskarakteristieken en dus geen informatie over de grootte van deze huizen beschikbaar
op de peildatum in februari 2019. Deze zijn niet meegenomen in het berekenen van de
gewogen gemiddelde prevalentie.

Pagina 21 van 58

RIVM Briefrapport 2019-0039

Tabel 2: Multivariate analyse risicofactoren voor hoge ESBL-E prevalentie binnen
verpleeghuizen*

Verpleeghuiskarakteristieken
Prevalentie <5% vs >10%
(N=70 zonder missende
informatie)
Indicatie aantal bedden
Revalidatie
Somatiek
Aantal ESBL bekend

Odds
ratio
(OR)

95%
betrouwbaarheidsinterval (95% BI)

1,0
1,0
1,3

1,0 – 1,15
1,0 – 1,0
1,0 – 1,7

* Variabelen in de univariate analyse met een p-waarde <0,20 zijn geïncludeerd voor de
multivariate analyse. Zie Bijlage 6 voor aantallen en univariate analyses.

Tabel 3: Multivariate analyse risicofactoren voor individueel ESBL-E dragerschap
bij cliënten*

Cliënt karakteristieken (N=929
zonder missende informatie)
Geslacht
Vrouw
Man
Indicatie aantal bedden
Psychogeriatrie
Revalidatie
ELV
Somatiek
Anders
ESBL bekend afgelopen jaar
Nee
Ja
Antibiotica tijdens dag van
monsterafname
Nee
Ja, 1 antibioticum
Ja, 2 antibiotica

Odds
ratio
(OR)

95%
betrouwbaarheidsinterval (95% BI)

Referentie
1,5

0,9 – 2,8

Referentie
1,8
4,2
8,0

0,2 – 20,0
2,2 – 8,0
0,7 – 90,4

Referentie
15,9

4,3 – 59,0

Referentie
1,3
6,7

0,4 – 4,3
0,4 – 128,5

ELV: eerstelijnsverblijf
* Variabelen in de univariate analyse met een p-waarde <0,20 zijn geïncludeerd voor de
multivariate analyse. Zie Bijlage 9 voor aantallen en univariate analyses. Daarnaast
werden de verpleeghuizen meegenomen als random intercept omdat er clustering te
verwachten is van ESBL positiviteit binnen een verpleeghuis. ESBL bekend in afgelopen
jaar is verkozen boven BRMO bekend in afgelopen jaar vanwege een lagere Akaike
information criterion (AIC).

3.2

Moleculaire analyse van ESBL-E isolaten
Voor 53 huizen is moleculaire typering uitgevoerd:
• bij 50 huizen omdat zij >10% ESBL-E dragerschap hadden (1
van de 51 huizen met >10% ESBL-E dragerschap had een te laag
deelnemersaantal en typering werd daarom niet uitgevoerd);
• bij 2 huizen vanwege een prevalentie nabij 10% met een hoog
aantal deelnemers;
• bij 1 huis omdat daar twee of meer dragers van K. pneumoniae
werden gevonden.
In totaal werden 278 ESBL-E-positieve isolaten van 246 cliënten
ingestuurd voor typering (Figuur 4). Binnen 30 verpleeghuizen (57%
van de verpleeghuizen waar getypeerd is) werden 35 genetische clusters
Pagina 22 van 58

RIVM Briefrapport 2019-0039

gevonden waarbij 106 isolaten van 98 cliënten betrokken waren (33 E.
coli en 2 K. pneumoniae genetische clusters) (Tabel 4).
Wanneer de typeeruitslagen in zijn geheel, dus verpleeghuisonafhankelijk, werden geanalyseerd, dan werden in totaal 36 genetische
clusters gevonden (34 E. coli en 2 K. pneumoniae). Deze aantallen zijn
verschillend van de gegevens in Tabel 4 omdat er ook isolaten worden
gevonden die niet clusteren met isolaten uit het eigen huis maar wel
met isolaten uit een ander huis. Ook worden identieke clusters binnen
huizen maar eenmalig meegeteld omdat ze verpleeghuis-onafhankelijk
tot één cluster behoren.
De 34 verpleeghuis-onafhankelijke E. coli genetische clusters bestonden
uit 119 E. coli isolaten afkomstig van 109 cliënten, met een gemiddelde
clustergrootte van 3,2 cliënten. De 2 K. pneumoniae clusters werden
gevormd door 6 isolaten afkomstig van 5 cliënten, met een gemiddelde
clustergrootte van 2,5 cliënten.
In totaal werden 10 verpleeghuis-overstijgende genetische clusters
(isolaten komen uit meerdere verpleeghuizen) gevonden: 9 E. coli en 1
K. pneumoniae. De gemiddelde clustergrootte van E. coli clusters was
4,2 cliënten en 2,6 verpleeghuizen. Binnen alle 9 genetische E. coli
clusters waren isolaten afkomstig uit verschillende regionale
zorgnetwerken. Het verpleeghuis-overstijgende K. pneumoniae cluster
bestond uit 3 cliënten in 2 verpleeghuizen binnen hetzelfde regionale
zorgnetwerk.
Van alle getypeerde E. coli isolaten bleek 41% tot sequence type 131
(ST131) te behoren (Tabel 5). Zowel bij E. coli als bij K. pneumoniae
was blaCTX-M-15 het meest frequent gevonden gen (Figuur 4).

Figuur 4: Het aantal ingestuurde ESBL-E-positieve isolaten naar species en
verdeling van de CTX-M-genen afgeleid uit WGS data

Pagina 23 van 58

RIVM Briefrapport 2019-0039

Tabel 4: Overzicht van het aantal gedetecteerde genetische ESBL-E-positieve
clusters (verpleeghuis-afhankelijk) en aantal isolaten en cliënten binnen de
genetische clusters per RZN

Regionaal
zorgnetwerk
(aantal huizen
dat heeft
deelgenomen)

Noord Nederland
(n=16)
Euregio Zwolle
(n=5)
GAIN (n=19)
Utrecht (n=11)
Noord Holland
Oost-Flevoland
(n=12)
Noord Holland
West (n=6)
Holland West
(n=29)
Zuidwest NL
(n=24)
Noord-Brabant
(n=23)
LINK (n=14)
Totaal

E. coli
Aantal
geneti
sche
cluster
s

K. pneumoniae
Aantal Aantal
geneti isolaten
sche
/
cluster cliënten
s
binnen
clusters

Totaal E. coli en K. pneumoniae
Aantal
Aantal Aantal Aantal
genetis
isolate cliënte huizen
che
n
n
met
clusters binnen binnen cluster
cluster cluster (% van
s
s
getypeer
de
huizen)

Aantal
isolate
n
binnen
cluster
s

Aantal
cliënten
binnen
clusters

1

3

3

0

0

1

3

3

1 (25)

0
7
4

0
23
13

0
21
12

0
0
0

0
0
0

0
7
4

0
23
13

0
21
12

0 (0)
6 (75)
3 (60)

3

10

10

1

2

4

12

12

4 (80)

1

2

2

0

0

1

2

2

1 (50)

6

20

18

1

2

7

22

20

6 (55)

6

20

18

0

0

6

20

18

6 (60)

5
0
33

11
0
102

10
0
94

0
0
2

0
0
4

5
0
35

11
0
106

10
0
98

3 (50)
0 (0)
30 (57)

Tabel 5: De verdeling van E. coli ST131 over de regio’s afgeleid uit de WGS data

Regionaal
zorgnetwerk
Noord Nederland
Euregio Zwolle
GAIN
Utrecht
Noord Holland
Oost-Flevoland
Noord Holland West
Holland West
Zuidwest NL
Noord-Brabant
LINK
Totaal

Pagina 24 van 58

Aantal
isolaten

14
0
33
26
24
8
46
49
28
8
236

Aantal met
ST131

1
0
5
15
15

Percentage
met ST131
7,1
0,0
15,2
57,7
62,5

3
18
25
15
0
97

37,5
39,1
51,0
53,6
0,0
41,1

RIVM Briefrapport 2019-0039

4

Conclusie

In het PPO is onderzoek gedaan naar de nationale en regionale
prevalentie van ESBL-E-dragerschap en de nationale prevalentie van
CPE dragerschap bij verpleeghuisbewoners, risicofactoren voor
verpleeghuizen met verhoogde prevalentie van ESBL-E-dragerschap en
risicofactoren voor individueel dragerschap bij verpleeghuisbewoners. In
het onderzoek zijn 4.420 cliënten van 159 verpleeghuizen verspreid over
Nederland geïncludeerd en onderzocht op dragerschap van ESBL-E en
CPE. Er is geen CPE aangetroffen bij de onderzochte bewoners. In totaal
zijn 358 cliënten positief bevonden voor ESBL (8,3%). Hiermee kan
geconcludeerd worden dat het gemiddelde vóórkomen van ESBL-Edragerschap bij verpleeghuisbewoners niet significant hoger is dan in de
algemene bevolking. Wel zijn er grote verschillen in het vóórkomen van
ESBL-E-dragerschap tussen huizen. In 51 (33%) verpleeghuizen werd
een hoger percentage (i.e. >10%) bewoners met een ESBL-Edragerschap gevonden. Bij 30 (57%) van deze huizen werd een cluster
aangetoond van ESBL-E die met typering niet te onderscheiden waren,
wat mogelijk duidt op verspreiding binnen het huis. Voor cliënten zijn
‘dragerschap in het jaar voorafgaande aan de studie’ en ‘indicatie op de
dag van registratie: somatiek’ geassocieerd met een verhoogd risico op
ESBL-E-dragerschap. Er zijn geen risicofactoren gevonden die
gerelateerd zijn aan verpleeghuizen met verhoogde ESBL-E-prevalentie.

Pagina 25 van 58

RIVM Briefrapport 2019-0039

Pagina 26 van 58

RIVM Briefrapport 2019-0039

5

Discussie

In deze studie is onderzoek gedaan naar de nationale en regionale
prevalentie van ESBL-E-dragerschap onder verpleeghuisbewoners, en de
nationale prevalentie van CPE dragerschap onder verpleeghuisbewoners.
Er is geen CPE aangetroffen bij de onderzochte bewoners. In totaal zijn
358 van de 4.420 deelnemende cliënten positief bevonden voor ESBL-Edragerschap (8,3%). De gevonden nationale ESBL-E-prevalentie is
vergelijkbaar met de eerdere studie van Hoogendoorn et al. (9). Dit was
echter een kleine studie met slechts 125 deelnemers. In een andere
grote Nederlandse studie naar dragerschap van resistente bacteriën
bleek 4,2% van de E. coli-isolaten ESBL-E-positief (10). Dit was op basis
van urine-isolaten waardoor de resultaten moeilijk vergelijkbaar zijn met
deze studie. In deze studie zijn geen CPE-dragers gevonden. Ook in een
eerdere studie naar CPE-dragerschap in de open bevolking is geen CPEdragerschap gevonden (7). ‘Dragerschap in het jaar voorafgaande aan
de studie’ werd gevonden als individuele risicofactor. Een mogelijke
verklaring hiervoor kan zijn dat in deze gevallen er sprake was van
continue dragerschap met dezelfde bacteriestam, en deze personen dus
eigenlijk bekende dragers waren. Uit eerder Nederlands onderzoek is
bekend dat de helft van de dragers van ESBL-E bacteriën in de open
populatie nog positief is na 5 maanden en een derde langdurig (>8
maanden) drager blijft (11).
Het ontwerp van dit onderzoek was gericht op het vaststellen of en in
welke mate ESBL-E- en CPE-dragerschap binnen verpleeghuizen wordt
gevonden. In huizen met een hoge prevalentie is nagegaan of er sprake
was van verspreiding van ESBL-E in het huis. Dit is uitgevoerd door met
WGS de bacteriestammen te karakteriseren. Uit de moleculaire analyses
blijkt dat in een aantal huizen met een verhoogde prevalentie van ESBLE een genetisch cluster van ESBL-E is gevonden. Sommige van deze
clusters bleken verpleeghuis-overstijgend te zijn (genetische verwante
isolaten komen uit meerdere verpleeghuizen) en zelfs regionaal
zorgnetwerk overstijgend. Omdat niet alle isolaten in de studie zijn
getypeerd en er geen achtergrondgegevens zijn over genetische
karakteristieken van ESBL-E-isolaten in Nederland, kan op basis van
deze resultaten niet geconcludeerd worden of er ook daadwerkelijk
directe verspreiding tussen huizen en zorgnetwerken heeft
plaatsgevonden. In de eerdere studies van Hoogendoorn (9) en Verhoef
(10) zijn geen clusteranalyses gedaan, dus zij geven hier geen
informatie over.
Omdat er geen overzicht is van het totaal aantal en de grootte van
verpleeghuizen in Nederland, is de representativiteit van de steekproef
niet vast te stellen. Uit de vergelijking met deelnemende en nietdeelnemende huizen blijkt dat in de deelnemende verpleeghuizen er
vaker een IPC aanwezig is, de IPC contact frequentie hoger is en er
vaker een vast-contract afgesloten is met een deskundigeinfectiepreventie. Dit zou erop kunnen wijzen dat deelnemende huizen
mogelijk al bewuster met infectiepreventie bezig zijn dan nietdeelnemende huizen.
Pagina 27 van 58

RIVM Briefrapport 2019-0039

De volgens de power berekening benodigde aantallen verpleeghuizen en
cliënten waren gebaseerd op twee doelen:
1. Een significant verschil in prevalentie op landelijk niveau te
kunnen meten bij herhaling van het PPO.
2. Verpleeghuizen in twee categorieën te kunnen verdelen: een
prevalentie hoger of lager dan 10%.
Het is niet gelukt de beoogde aantallen te behalen. Belangrijke redenen
voor verpleeghuizen om van deelname af te zien waren de al hoge
werkdruk in de sector, de belasting voor de cliënten bij constatering van
darmdragerschap en onduidelijkheid over financiële tegemoetkoming bij
een vastgestelde uitbraak voor cliënten van ELV en GRZ. Ook speelde
mogelijk de strenge inclusiecriteria (30 bewoners vallend onder een
specialist ouderengeneeskunde) een rol, omdat er steeds vaker
kleinschaliger woonvormen ontstaan. Tot slot waren de RZN nog in een
pilotfase, wat een verklaring zou kunnen zijn voor de verschillen in
deelname van verpleeghuizen tussen RZN. De uitvoering van het
onderzoek wordt nog uitgebreid geëvalueerd en wordt beschreven in
een apart rapport.
Op basis van de resultaten kan geconstateerd worden dat de nationale
prevalentie van ESBL-E in verpleeghuizen niet hoger is dan in de
algemene bevolking. In een derde van de huizen is echter wél een hoge
prevalentie gevonden waarbij in ruim de helft van deze huizen mogelijk
sprake is van verspreiding van ESBL-E binnen het huis. Het aantal
geïncludeerde cliënten per RZN is te laag is om met afdoende power en
betrouwbaarheid een regionaal prevalentiecijfer te berekenen.
In een eventueel vervolgonderzoek zou het zinvol zijn om ook de
resistentiegenen die het ESBL-karakter bepalen te karakteriseren.
Daarbij is het noodzakelijk om ook de plasmiden, de mobiele genetische
elementen waarop de ESBL-genen liggen, nader te karakteriseren. Deze
plasmiden kunnen namelijk van de ene bacterie naar de andere worden
overgedragen, zelfs als dat een andere bacteriesoort betreft. Zo kan er,
onafhankelijk van de bacteriestam, binnen een verpleeghuis
verspreiding van resistentie door ESBL ontstaan. Dat betekent dat de
mate van verspreiding groter kan zijn dan met de studieopzet van het
huidige PPO vastgesteld kan worden.

Pagina 28 van 58

RIVM Briefrapport 2019-0039

6

Dankwoord

De auteurs danken alle verpleeghuiscliënten voor hun deelname, en alle
verpleeghuizen voor hun deelname en medewerking aan dit onderzoek.
Voorts danken zij de regionale zorgnetwerken, in het bijzonder de
regionale PPO-coördinatoren Els Punt (Zuidwest Nederland), Elke den
Boogert (Noord-Brabant), Karin Fokkert (Euregio Zwolle), Corinna
Glasner (Noord Nederland), Hans Paulich (Noord-Holland Oost –
Flevoland & West), Lisa de Raadt (Holland West), Emma Rademaker
(Utrecht), Alma Tostmann (GAIN), Marja Terwee GAIN) & Dagmar van
Nimwegen (GAIN).
Dank gaat eveneens uit naar alle betrokken lokale medisch
microbiologische laboratoria voor hun inzet, medewerking en flexibiliteit
bij de uitvoering van dit onderzoek.
De auteurs danken de werkgroep PPO: Alexander Friedrich, Andreas
Voss, Jan Kluytmans, Greet Vos, Constance Schultsz, Marc Bonten en
Martin Bootsma.
De auteurs danken verder de leden van de adviesraad PPO: Cees
Hertogh, Carline van den Dool, Gerda van ’t Bosch, Tineke van
Sprundel, Greet Vos, Paul Bergervoet, Anja Schreijer, Gea Sijpkes,
Corrien van Haastert, André Krom, Patricia van den Brink, Jan Vesseur,
Astrid Beckers, Nancy Reedijk.
John Rossen, Paul Savelkoul en Jeroen Laros worden bedankt voor hun
bijdrage aan de clusteranalyse.
De auteurs danken Marie-José Mangen voor de kostenanalyse.
De auteurs danken ook alle (oud-)collega’s van het RIVM die betrokken
waren bij de opzet en uitvoering van het PPO: Rudy Hertroys, Yolanda
van Weert, Wieke Altorf-van der Kuil, Rolina van Gaalen, Jeroen Alblas,
Linda Verhoef, Eelco Franz, Engeline van Duijkeren, Angela de Haan,
Daan Notermans, Elsa Poorter, Fabian Landman, Han van der Heide,
Jacinta Bakker, James Groot, Kim van der Zwaluw, Marga van Santen,
Martijn van Luit, Sandra Witteveen, Sjoerd Kuiling, Sabiena Feenstra,
Josie van Alebeek, Julika Vermolen, Marcel Mennen, Arnold van Maurik
en Elma Smeets.

Pagina 29 van 58

RIVM Briefrapport 2019-0039

Pagina 30 van 58

RIVM Briefrapport 2019-0039

7

Literatuur

1.
2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Schippers EI, van Rijn MJ, Dijksma AM, Mansveld WJ. Kamerbrief
over aanpak antibioticaresistentie. Den Haag: Ministerie van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport; 2015.
Wielders CCH, van Hoek A, Hengeveld PD, Veenman C, Dierikx CM,
Zomer TP, et al. Extended-spectrum beta-lactamase- and pAmpCproducing Enterobacteriaceae among the general population in a
livestock-dense area. Clinical microbiology and infection : the
official publication of the European Society of Clinical Microbiology
and Infectious Diseases. 2017;23(2):120 e1- e8.
van den Bunt G, Liakopoulos A, Mevius DJ, Geurts Y, Fluit AC,
Bonten MJ, et al. ESBL/AmpC-producing Enterobacteriaceae in
households with children of preschool age: prevalence, risk factors
and co-carriage. The Journal of antimicrobial chemotherapy.
2017;72(2):589-95.
Huijbers PM, de Kraker M, Graat EA, van Hoek AH, van Santen MG,
de Jong MC, et al. Prevalence of extended-spectrum betalactamase-producing Enterobacteriaceae in humans living in
municipalities with high and low broiler density. Clinical
microbiology and infection : the official publication of the European
Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases.
2013;19(6):E256-9.
Reuland EA, Al Naiemi N, Kaiser AM, Heck M, Kluytmans JA,
Savelkoul PH, et al. Prevalence and risk factors for carriage of
ESBL-producing Enterobacteriaceae in Amsterdam. The Journal of
antimicrobial chemotherapy. 2016;71(4):1076-82.
Reuland EA, Overdevest ITMA, Al Naiemi N, Kalpoe JS, Rijnsburger
MC, Raadsen SA, et al. High prevalence of ESBL-producing
Enterobacteriaceae carriage in Dutch community patients with
gastrointestinal complaints. Clinical microbiology and infection :
the official publication of the European Society of Clinical
Microbiology and Infectious Diseases. 2013;19(6):542-9.
Van den Bunt G. Prevalence, risk factors and genetic
characterization of Extended-Spectrum Beta-Lactamase (ESBL)producing Enterobacteriaceae: a community-based repeated crosssectional study in the Netherlands from 2014-2016. Euro
surveillance : bulletin Europeen sur les maladies transmissibles =
European communicable disease bulletin. 2019;in press.
Flokas ME, Alevizakos M, Shehadeh F, Andreatos N, Mylonakis E.
Extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae
colonisation in long-term care facilities: a systematic review and
meta-analysis. International journal of antimicrobial agents.
2017;50(5):649-56.
Hoogendoorn M, Smalbrugge M, Stobberingh EE, van Rossum SV,
Vlaminckx BJ, Thijsen SF. Prevalence of antibiotic resistance of the
commensal flora in Dutch nursing homes. Journal of the American
Medical Directors Association. 2013;14(5):336-9.
Verhoef L, Roukens M, de Greeff S, Meessen N, Natsch S,
Stobberingh E. Carriage of antimicrobial-resistant commensal
bacteria in Dutch long-term-care facilities. The Journal of
antimicrobial chemotherapy. 2016;71(9):2586-92.
Pagina 31 van 58

RIVM Briefrapport 2019-0039

11.

van Duijkeren E, Wielders CC, Dierikx CM, van Hoek AH,
Hengeveld P, Veenman C, et al. Long-term Carriage of Extendedspectrum β-lactamase–producing escherichia coli and klebsiella
pneumoniae in the General Population in The Netherlands.
2017;66(9):1368-76.

Pagina 32 van 58

RIVM Briefrapport 2019-0039

Bijlage 1: Laboratoriumprotocol puntprevalentieonderzoek

1. Kweken op ESBL
Materiaal: peri-anaalwat, beënten van:
Dag 1:
Niet-selectief vloeibaar aankweekmedium. Keuze van aankweekmedium
is aan uitvoerend MML.
Dag 2:
Aankweek afenten op ESBL-selectieve ChromAgar™ (ongeacht
troebelheid aankweek).
Aankweek als groeicontrole beoordelen op troebelheid. Indien medium
helder: afenten op bloedplaat.
Dag 3:
ESBL-selectieve ChromAgar™: Maximaal 5 morfologisch verschillende
kolonies verder uitwerken voor nadere identificatie
Bloedplaat: als groeicontrole negatief -> conclusie monsterafname niet
betrouwbaar, hier notitie van maken.
Zie ook het stroomschema op pagina 3.
2. Identificatie mbv Maldi-Tof en voorraad groene enveloppen
controleren
Maximaal 1 kolonie per morfologisch verschillende kolonie verder
uitwerken voor ESBL en CPE-confirmatie.
Daarnaast controleren of de voorraad groene enveloppen (die voor
Type- Ned gebruikt worden) voldoende is voor het versturen van ESBL
en CPE bevestigde isolaten naar het RIVM (verdere instructies hierover
staan in paragraaf 4). Er passen 2 of 4 bloedplaten (afhankelijk van de
fabrikant) in 1 groene envelop.
3. Confirmatie ESBL en CPE
Confirmatie ESBL en CPE bij Enterobacteriaceae volgens NVMM richtlijn
HRMO: Laboratory detection of highly resistant microorganisms. 4 Zie
Bijlage 1.1 en 1.2.
ESBL
• Confirmatie voor groep I Enterobacteriaceae (o.a. Klebsiella en E.
coli, zie Bijlage 1.1). Disks cefotaxim en ceftazidim met en
zonder clavulaanzuur. 5
• Groep II: cefepim met en zonder clavulaanzuur.
• ESBL-positieve stammen invriezen.
4

www.nvmm.nl/richtlijnen/hrmo-laboratory-detection-highly-resistant-microorganisms
De cefalosporine-clavulaanzuur interactie voor ESBL-confirmatie uit de NVMM richtlijn wordt in het PPO
uitgevoerd met disks.

5

Pagina 33 van 58

RIVM Briefrapport 2019-0039

Resultaat rapporteren aan inzendend verpleeghuis en RIVM. Indien >
10% cliënten positief voor betreffende locatie en/of 2 of meer positieve
Klebsiella van zelfde species, alle stammen (op bloedagarplaat voorzien
van R_V_C_ nummer en isolaatvolgnummer) inzenden naar RIVM voor
typering (zie gedetailleerde informatie in paragraaf 4).
CPE (in ESBL positieve/verdachte stammen)
• E-test meropenem en imipenem plus CIM-test. 6, 7
• CPE-positieve stammen invriezen
Stammen fenotypisch positief voor CPE (op bloedagarplaat voorzien van
Type-Ned nummer, R_V_C_ nummer en isolaatvolgnummer) opsturen
naar RIVM volgens CPE-surveillance via Type-Ned voor genetische
confirmatie en WGS (zie gedetailleerde informatie in paragraaf 4).

6
De fenotypische confirmatietesten voor CPE uit de NVMM richtlijn worden in het PPO uitgevoerd d.m.v. de
CIM-test.
7
van der Zwaluw K, et al. The carbapenem inactivation method (CIM), a simple and low- cost alternative for
the Carba NP test to assess phenotypic carbapenemase activity in gram- negative rods. PLoS One.
2015;10:e0123690.

Pagina 34 van 58

RIVM Briefrapport 2019-0039

Stroomschema

Pagina 35 van 58

RIVM Briefrapport 2019-0039

4. Aanleveren van laboratoriumgegevens door MML aan het
RIVM
Template datastructuur voor verzenden van data door MML
Om de terugkoppeling naar de deelnemende verpleeghuizen zo spoedig
mogelijk te realiseren en fouten te voorkomen ontvangt het RIVM de
data graag op een gestructureerde en identieke manier van de
deelnemende MMLs. Er is een Excel template van de gewenste
datastructuur beschikbaar en deze wordt via de
puntprevalentieonderzoek (PPO) coördinator van het regionale
zorgnetwerk (RZN) naar het MML gestuurd. Het codeboek van deze
template is ook weergegeven in Bijlage 1.3.
Het MML wordt verzocht de testresultaten van alle deelnemende cliënten
per verpleeghuis aan te leveren volgens het format zoals in Bijlage 1.3
en in de Excel template is gespecificeerd. Iedere cliënt dient op een
aparte regel ingevoerd te worden. Indien een cliënt 2 morfologisch
verschillende isolaten heeft dan krijgt deze cliënt 2 regels, bij 3
verschillende isolaten 3 regels etc, tot een maximum van 5 morfologisch
verschillende stammen (en dus 5 regels) per cliënt. Wanneer de
uitslagen van een verpleeghuis compleet zijn, dan het Excel bestand
naar het RIVM terugsturen volgens de instructies die hieronder volgen.
Het is aan het MML of de data (handmatig) ingevoerd worden in het
tabblad "Format databestand labuitslagen" in de Excel template, of dat
de data volgens het juiste format aangeleverd worden door deze te
extraheren uit het LIMS waarbij het "Codeboek labuitslagen" (Bijlage
1.3) als leidraad dient. Tevens is er een fictieve dataset in de Excel
template toegevoegd (tabblad “Voorbeeld fictieve dataset”) ter illustratie
van de gewenste data-aanlevering.
Naamgeving van databestand en versturen naar het RIVM
Het MML geeft het bestand voor verzending naar het RIVM de volgende
naam: 'Rxx_Vxx_NaamMML.xlsx', waarbij 'Rxx' voor het regionaal
zorgnetwerknummer (R01 t/m R10) staat en 'Vxx' voor het
verpleeghuisnummer (V01 t/m V30). Het bestand kan opgestuurd
worden naar het RIVM (ppo@rivm.nl) door gebruik te maken van
FileSender (voldoet aan Baseline Informatiebeveiliging Rijksdienst
(BIR)). Een beveiligde FileSender voucher (een link met een
geldigheidsduur van 3 weken) is nodig om de data naar het RIVM te
kunnen sturen. Deze voucher vraagt de PPO contactpersoon van het
MML vooraf via een e-mail naar ppo@rivm.nl aan. Na aanvraag ontvangt
de MML contactpersoon een e-mail met de voucher/link waarmee het
bestand geüpload en verstuurd kan worden. Het is mogelijk om één los
bestand te sturen of meerdere bestanden tegelijk door er een zipbestand van te maken. De voucher kan slechts éénmaal gebruikt
worden binnen de geldigheidsduur van 3 weken. Voor een nieuwe dataaanlevering moet dus weer een nieuwe voucher aangevraagd worden
via ppo@rivm.nl.
NB: Het wordt afgeraden om het bestand extra te versleutelen door
middel van een wachtwoord. Redenen hiervoor zijn dat het versturen al
beveiligd is door de unieke voucher en dat het ontraden wordt het
wachtwoord per e-mail na te sturen omdat het dan alsnog samen met
het bestand op hetzelfde e-mailadres terecht komt.
Pagina 36 van 58

RIVM Briefrapport 2019-0039

Informeren PPO coördinator bij afronding analyses
Wanneer het Excel bestand naar het RIVM gestuurd is, graag een e-mail
sturen naar de PPO coördinator van het RZN om te laten weten dat de
analyses voor het betreffende verpleeghuis afgerond zijn.
Verzenden van isolaten fenotypisch positief voor ESBL naar RIVM
(zonder aanmelding in Type-Ned) indien > 10% van de cliënten
in een verpleeghuis ESBL-positief en/of 2 positieve Klebsiella
van dezelfde species
Indien in een verpleeghuis > 10% van de cliënten ESBL-positief is en/of
2 of meer cliënten een positieve Klebsiella dragen van zelfde species,
dan al deze isolaten opsturen naar het RIVM voor genetische confirmatie
en whole genome sequencing (WGS) (op een bloedagarplaat voorzien
van het studienummer "RxxVxxCxx" en het isolaatvolgnummer). Deze
kunnen eveneens dichtgeplakt in een platenblister en safetybag
opgestuurd worden in een groene envelop met Type-Ned adreskaartje,
maar hoeven niet aangemeld te worden in Type-Ned (dat is alleen voor
CPE). Er passen 2 of 4 bloedagarplaten (afhankelijk van de fabrikant) in
1 groene envelop.
Verzenden van isolaten fenotypisch positief voor CPE naar RIVM
via de nationale CPE surveillance (Type-Ned)
Alle isolaten fenotypisch positief voor CPE dienen aangemeld te worden
bij Type-Ned (typened-cpe.rivm.nl) voor genetische confirmatie en
whole genome sequence typing (WGS). Bij aanmelding van het isolaat in
Type- Ned dient in het veld “Opmerkingen” ingevuld te worden dat het
om een PPO sample gaat met het bijbehorende studienummer (“PPO
RxxVxxCxx”). Daarnaast is het invullen van het Burgerservicenummer
(BSN) is in Type-Ned een verplicht veld, maar de BSN is niet bekend
van deelnemers aan PPO. Kies daarom de optie “Nee, wel ingezetene
van Nederland, maar BSN nog niet bekend”.
Het isolaat dient op een (dichtgeplakte) bloedagarplaat en voorzien van
Type-Ned ID nummer, het studienummer "RxxVxxCxx" en het
isolaatvolgnummer in een platenblister en safetybag gedaan te worden.
Vervolgens kan deze verstuurd worden naar het RIVM in een groene
envelop met een Type-Ned adreskaartje. Het Type-Ned ID nummer van
het betreffende isolaat dient tevens opgenomen te worden in het Excel
bestand dat naar het RIVM gestuurd wordt (volgens procedure zoals
hierboven beschreven).
NB: Het MML en/of de deskundige infectiepreventie verantwoordelijk
voor de epidemiologische vragenlijst van CPE positieve isolaten in TypeNed zijn tevens verantwoordelijk voor het invullen van deze
bijbehorende epidemiologische vragenlijst in Type-Ned voor de CPE
positieve isolaten die binnen PPO gevonden worden.
Voorraad groene enveloppen voor verzending isolaten
Wanneer een MML te weinig groene enveloppen heeft of er een tekort
aan groene enveloppen dreigt, dan kunnen nieuwe groene enveloppen
aangevraagd worden zoals dat normaal gesproken ook voor Type-Ned
gedaan wordt door het MML of door dit aan de regionale PPO coördinator
te laten weten. Indien dit laatste, dan zal de PPO coördinator dit
doorgeven aan het RIVM. Het RIVM zorgt er vervolgens voor dat nieuwe
enveloppen naar het MML gestuurd worden.
Pagina 37 van 58

RIVM Briefrapport 2019-0039

Additionele data-aanlevering bij afwijking van het PPO
labprotocol
In enkele RZNs/MMLs vindt het PPO plaats als onderdeel van een ander
onderzoek of is er aangegeven dat het RZN/MML ook gebruik wil maken
van ChromID CARBA en ChromID OXA-48 platen naast de ESBL
selectieve plaat (zoals beschreven is in dit laboratorium protocol). Voor
MMLs die deze extra platen gebruiken in de diagnostische workflow
worden extra gegevens gevraagd om de resultaten op een vergelijkbare
manier te kunnen duiden. Dit is aangegeven door deze kolommen een
oranje kleur te geven in het Excel bestand en in Bijlage 1.3.
NB: de kosten voor deze extra platen zijn niet begroot binnen het PPO.
Toepassen van deze extra platen dient daarom in overleg met het RZN
te gebeuren.

Pagina 38 van 58

RIVM Briefrapport 2019-0039

Bijlage 1.1

Detectie ESBL volgens NVMM richtlijn HRMO: Laboratory
detection of highly resistant microorganisms*
http://www.nvmm.nl/richtlijnen/hrmo-laboratory-detection-highlyresistant-microorganisms

* De cefalosporine-clavulaanzuur interactie voor ESBL-confirmatie uit de
NVMM richtlijn wordt in het PPO uitgevoerd met disks.
Tabel 1. Classificatie van Enterobacteriaceae volgens aanwezigheid van
chromosomale AmpC beta-lactamases
Group I1
Group II2
Escherichia coli
Citrobacter freundii
Klebsiella spp.
Morganella morganii
Proteus mirabilis
Enterobacter spp.
Salmonella spp.
Providencia spp.
Shigella spp.
Hafnia alvei
Serratia spp.
1
2

Group I: Chromosomal AmpC beta-lactamases uncommon or absent
Group II: Chromosomal AmpC beta-lactamases common
Pagina 39 van 58

RIVM Briefrapport 2019-0039

Bijlage 1.2

Detectie CPE volgens NVMM richtlijn HRMO: Laboratory detection
of highly resistant microorganisms
http://www.nvmm.nl/richtlijnen/hrmo-laboratory-detection-highlyresistant-microorganisms
met de CIM-test ipv oorspronkelijk genoemde fenotypische testen

CIM-test

Pagina 40 van 58

RIVM Briefrapport 2019-0039

Bijlage 1.3

Codeboek voor data structuur inzenden door MML aan RIVM

Kolomnaam
monsternr

Beschrijving
Antwoordopties
Monsternummer van het MML vrije tekst/nummer
waarmee het monster/isolaat
teruggevonden kan worden

Format
Tekst/
nummer

isolaatvolgnr

Volgnummer van het isolaat

1 t/m 5

Nummer

verpleeghuis
studienummer

Naam van verpleeghuis
Samenvoeging van
regionummer (R),
verpleeghuisnummer (V) en
clientvolgnummer (C)

vrije tekst
Tekst
RxxVxxCxx, met x een getal Tekst
tussen 0-9

regionaal_znwnr

Nummer van regionaal
zorgnetwerk (RZN): elk van
de 10 RZN krijgt een eigen
nummer toegekend

01 t/m 10
01 = Noord Nederland
02 = Euregio Zwolle
03 = GAIN
04 = Utrecht
05 = Noord Holland Oost –
Flevoland
06 = Noord Holland West
07 = Holland West
08 = Zuidwest Nederland
09 = Noord-Brabant
Pagina 41 van 58

Tekst

Opmerking
Het MML mag zelf beslissen om het isolaat
volgnummer in het monsternummer te
verwerken of het monsternummer en het
isolaatvolgnummer apart aan te leveren
Het MML mag zelf beslissen om het isolaat
volgnummer in het monsternummer te
verwerken of het monsternummer en het
isolaatvolgnummer apart aan te leveren
Indien het niet mogelijk is om het in het
RxxVxxCxx format aan te leveren, dan mag het
studienummer ook aangeleverd worden door de
volgende 3 kolommen (regionaal_znwnr,
verpleeghuisnr, clientvolgnr) in te vullen, zodat
het studienummer alsnog samengesteld kan
worden door het RIVM
Indien het studienummer (RxxVxxCxx) al
ingevuld is, is deze kolom optioneel

RIVM Briefrapport 2019-0039

Kolomnaam

Beschrijving

verpleeghuisnr

Nummer van verpleeghuis:
01 t/m 30
Tekst
ieder deelnemend
verpleeghuis krijgt een door
het RZN toegekend nummer
Nummer van de cliënt:
01 t/m 80
Tekst
random selectie bewoners in
steekproef zoals door RZN
getrokken
Datum van afname materiaal dd-mm-yyyy
Datum
Datum van inzetten materiaal dd-mm-yyyy
Datum
Beoordeling van de
wel groei / geen groei
Tekst
groeicontrole (troebelheid
niet- selectief vloeibaar
aankweekmedium en
bloedagarplaat (indien
aankweek niet troebel))
Resultaat Maldi-Tof species
naam bacteriestam voluit bij Tekst
identificatie
Enterobacteriaceae, 'geen
groei Enterobacteriaceae'
invullen bij geen groei
verdachte kolonies op de

clientvolgnr

afnamedatum
ontvangstdatum
groeicontrole

organisme

Pagina 42 van 58

Antwoordopties
10 = LINK

Format

Opmerking

Indien het studienummer (RxxVxxCxx) al
ingevuld is, is deze kolom optioneel
Indien het studienummer (RxxVxxCxx) al
ingevuld is, is deze kolom optioneel

Nodig om de betrouwbaarheid van de
monsterafname te kunnen beoordelen en
zodoende het juiste ESBL- en CPE-percentage
op verpleeghuisniveau te kunnen berekenen (de
noemer)
Indien de groeicontrole geen groei laat zien, dan
leeg laten
Indien de species identificatie door de Maldi-Tof
onzeker is (een paar nauw-verwante species zal
niet altijd goed onderscheiden kunnen worden,

RIVM Briefrapport 2019-0039

Kolomnaam

Beschrijving

Antwoordopties
ESBL-selectieve
ChromAgar™ plaat

conclusie_ESBL

Conclusie ESBL
confirmatie/eindinterpretatie

positief / negatief / onzeker Tekst

conclusie_CPE

Conclusie CPE confimatie (CIM positief / negatief
test)

Tekst

TypeNed_ID

Type-Ned ID nummer
(startend met 220xxxxx)

nummer (startend met
220xxxxx)

Nummer

Meropenem MIC op ESBLselectieve plaat
(ChromAgar™)
Meropenem MIC op CARBAselectieve plaat
Meropenem MIC op OXA48selectieve plaat
Cefotaxim MIC op CARBAselectieve plaat
Cefotaxim MIC op OXA48selectieve plaat
Ceftazidim MIC op CARBAselectieve plaat
Ceftazidim MIC op OXA48selectieve plaat
Ceftriaxon MIC op CARBA-

MIC-waarde

Tekst

MIC-waarde

Tekst

MIC-waarde

Tekst

MIC-waarde

Tekst

MIC-waarde

Tekst

MIC-waarde

Tekst

MIC-waarde

Tekst

MIC-waarde

Tekst

Extra benodigde data bij
afwijking van het PPO
labprotocol
MIC_mero_ESBL
MIC_mero_CARBA
MIC_mero_OXA48
MIC_cftx_CARBA
MIC_cftx_OXA48
MIC_cftz_CARBA
MIC_cftz_OXA48
MIC_cftr_CARBA

Pagina 43 van 58

Format

Opmerking
zoals Enterobacter kobei en E. cloacae), dan
alleen de genus naam invullen (bijv.
Enterobacter spp.)
Indien geen enkel organisme of een nietEnterobacteriaceae organisme geïdentificeerd,
dan leeg laten
Indien geen enkel organisme of een nietEnterobacteriaceae organisme geïdentificeerd,
dan leeg laten
Alleen invullen indien het isolaat CPE positief is
Onderstaande kolommen in oranje hoeven
alleen ingevuld te worden door MMLs die
afwijken van het PPO labprotocol door ook
gebruik te maken van CARBA- en/of
OXA48-selectieve platen
Alleen invullen wanneer het isolaat CPE
bevestigd is
Alleen invullen wanneer een CARBA-selectieve
plaat is gebruikt én het isolaat CPE bevestigd is
Alleen invullen wanneer een OXA48-selectieve
plaat is gebruikt én het isolaat CPE bevestigd is
Alleen invullen wanneer een CARBA-selectieve
plaat is gebruikt én het isolaat CPE bevestigd is
Alleen invullen wanneer een OXA48-selectieve
plaat is gebruikt én het isolaat CPE bevestigd is
Alleen invullen wanneer een CARBA-selectieve
plaat is gebruikt én het isolaat CPE bevestigd is
Alleen invullen wanneer een OXA48-selectieve
plaat is gebruikt én het isolaat CPE bevestigd is
Alleen invullen wanneer een CARBA-selectieve

RIVM Briefrapport 2019-0039

Kolomnaam

Beschrijving
selectieve plaat

Antwoordopties

Format

MIC_cftr_OXA48

Ceftriaxon MIC op OXA48selectieve plaat

MIC-waarde

Tekst

MIC_cfpd_CARBA

Cefpodoxim MIC op CARBAselectieve plaat

MIC-waarde

Tekst

MIC_cfpd_OXA48

Cefpodoxim MIC op OXA48selectieve plaat

MIC-waarde

Tekst

MIC_cfpi_CARBA

Cefepime MIC op CARBAselectieve plaat

MIC-waarde

Tekst

MIC_cfpi_OXA48

Cefepime MIC op OXA48selectieve plaat

MIC-waarde

Tekst

Pagina 44 van 58

Opmerking
plaat is gebruikt én het isolaat CPE bevestigd is
én cefotaxim en ceftazidim niet zijn getest op
een CARBA-selectieve plaat
Alleen invullen wanneer een OXA48-selectieve
plaat is gebruikt én het isolaat CPE bevestigd is
én cefotaxim en ceftazidim niet zijn getest op
een OXA48-selectieve plaat
Alleen invullen wanneer een CARBA-selectieve
plaat is gebruikt én het isolaat CPE bevestigd is
én cefotaxim en ceftazidim niet zijn getest op
een CARBA-selectieve plaat
Alleen invullen wanneer een OXA48-selectieve
plaat is gebruikt én het isolaat CPE bevestigd is
én cefotaxim en ceftazidim niet zijn getest op
een OXA48-selectieve plaat
Alleen invullen wanneer een CARBA-selectieve
plaat is gebruikt én het isolaat CPE bevestigd is
én cefotaxim en ceftazidim niet zijn getest op
een CARBA-selectieve plaat
Alleen invullen wanneer een OXA48-selectieve
plaat is gebruikt én het isolaat CPE bevestigd is
én cefotaxim en ceftazidim niet zijn getest op
een OXA48-selectieve plaat

RIVM Briefrapport 2019-0039

Bijlage 2: Basiskarakteristieken verpleeghuis vragenlijst

Via een online vragenlijst worden deze basis karakteristieken van
verpleeghuizen verzameld door het regionale zorgnetwerk die
deelnemen aan het PPO. Indien mogelijk worden de vragen ook
beantwoord voor niet-deelnemende verpleeghuizen (daarbij zijn de
eerste twee vragen de minimale vereiste)..
Vereist voor deelnemende huizen:
Regionaal zorgnetwerk nummer (01 t/ 10):

........

Verpleeghuisnummer (01 t/m 30):

........

Totaal aantal bedden (dd. Januari 2018):

........

Aantal bedden per specialisme (dd januari 2018)
o Somatiek
.........
o Revalidatie
.........
o Psychogeriatrie
.........
o Eerstelijnsverblijf
.........
o Anders, namelijk
.........
In huidige clientengroep aantal bekende dragers van
(of infectie met) BRMO in afgelopen 12 maanden:
o ESBL-producerende Enterobacteriaceae (ESBL)
........
o Carbapenemase-producerende Enterobacteriaceae (CPE)/
carbapenem-resistente Enterobacteriaceae (CRE)
........
o Anders, namelijk
........
Hoe zijn deze bekende BRMO dragers geregistreerd?
o Gelabeld in systeem
o Vermeld in individuele cliënt dossiers
o Beiden
o Anders, namelijk
Is er een actieve infectiecommissie?
o Ja
o Nee
o Onbekend
Indien aanwezigheid van een actieve infectiecommissie, hoe vaak komt
deze bij elkaar in de koude fase (geen uitbraak)
o 1x per week
o 1x per maand
o 1x per kwartaal
o 1x per jaar
o Anders, namelijk ….
Indien een actieve infectiecommissie, hoe vaak komt deze bij elkaar in
de warme fase (tijdens een uitbraak):
o 1x per week
o 1x per maand
o 1x per kwartaal
Pagina 45 van 58

RIVM Briefrapport 2019-0039

o 1x per jaar
o Anders, namelijk ….
Heeft het verpleeghuis contact met een deskundige infectiepreventie?
o Ja
o Nee
o Onbekend
Indien contact met een deskundige infectiepreventie, is dit middels een
vast contract of op ad hoc wijze?
o Vast contract
o Ad hoc
o Onbekend
Indien contact met een deskundige infectiepreventie, wanneer vindt dit
contact plaats (meerder opties mogelijk)?
o Bij een uitbraak
o Voor scholing
o Middels audits
o Anders, namelijk….
Heeft het verpleeghuis te maken gehad met een uitbraak/verspreiding
van BRMO gehad in de afgelopen 12 maanden?
o Nee
o Ja, een ESBL uitbraak
o Ja, een CPE/CRE uitbraak
o Ja, anders namelijk….

Pagina 46 van 58

RIVM Briefrapport 2019-0039

Bijlage 3: Registratieformulier voor cliëntgegevens

Datum meetdag (dd/mm/jjjj): _ _ /_ _/ _ _ _ _ (opname<2dgn:
exclusie)
Studienummer
R__V__C
R=regionaal zorgnetwerk 01 t/m 10;
V=verpleeghuis 01 t/m 30 (binnen 1 RZN)
C=cliënt 01 t/m 40 binnen 1 verpleeghuis
Geboortejaar: ......................................
Geslacht:
O man

O vrouw

Indicatie op dag van registratie:
O Somatiek O Geriatrische revalidatiezorg O Psychogeriatrie
Eerstelijnsverblijf O Anders, namelijk

O

Bekende drager van, of infectie met, BRMO (in periode van 12 maanden
voorafgaand aan de meetdag):
O ja namelijk:
O nee
O onbekend
O ESBL-producerende Enterobacteriaceae (ESBL)
O Carbapenemase-producerende Enterobacteriaceae (CPE)/
carbapenem-resistente Enterobacteriaceae (CRE)
O anders, namelijk …

Pagina 47 van 58

RIVM Briefrapport 2019-0039

Antibioticagebruik op de dag van registratie:
O Ja
O Nee
O onbekend
Indien ja:
Middel
Toedienings- Hoeveelheid
Frequenti
vorm
e per dag

Reden

1

O PO
O IV
O Anders, nl
…

O profylaxe
O
(zorg)infectie

2.

O PO
O IV
O Anders, nl
…

O profylaxe
O(zorg)infecti
e

Pagina 48 van 58

Diagnose groep
bij anatomische
locatie
O Urinewegen
O
Geslachtsorgane
n
O Huid of wond
O Luchtwegen
O Gastrointestinaal
O Oog
O Oor, neus of
mond
O Postoperatief
O Tuberculose
O Systemische
infectie
O Onbekende
koorts
O Anders,
namelijk…
O Urinewegen
O
Geslachtsorgane
n
O Huid of wond
O Luchtwegen
O Gastrointestinaal
O Oog
O Oor, neus of
mond
O Postoperatief
O Tuberculose
O Systemische
infectie
O Onbekende
koorts
O Anders,
namelijk…

RIVM Briefrapport 2019-0039

X (in
online
vragenl
ijst
wordt
optie
gebode
n meer
antibiot
icain te
vullen.

O PO
O IV
O Anders, nl
…

O profylaxe
O(zorg)infecti
e

Pagina 49 van 58

O Urinewegen
O
Geslachtsorgane
n
O Huid of wond
O Luchtwegen
O Gastrointestinaal
O Oog
O Oor, neus of
mond
O Postoperatief
O Tuberculose
O Systemische
infectie
O Onbekende
koorts
O Anders,
namelijk…

RIVM Briefrapport 2019-0039

Bijlage 4: Tabel power berekening benodigde aantallen
puntprevalentiemeting

Power (%)
80
80
80

Zekerheid (%)
95
95
95

Prevalentie (%)
7
10
13

Benodigde aantallen
1.276
865
643

Deze tabel geeft de benodigde aantallen weer om de prevalentie van een jaar vast te
stellen. Met 4.420 cliënten is het mogelijk om met een hoge power (>80%) en zekerheid
(95%) de nationale prevalentie van 2018 vast te stellen.

Pagina 50 van 58

RIVM Briefrapport 2019-0039

Bijlage 5: Tabel power berekening benodigde aantallen
trendanalyse

Power
(%)

Zekerheid
(%)

Prevalentie
(%)

80
80
80
80
80
70
60

70
95
95
95
70
85
90

8
8
10
10
10
10
10

Toename/
afname
(%)
1
1,5
1,5
2
1,1
1,1
1,1

Benodigde
aantallen
(afname)
4.893
4.688
5.853
3.211
4.987
5.454
5.095

Pagina 51 van 58

Benodigde
aantallen
(toename)
5.485
5.567
6.690
3.838
5.500
6.015
5.619

RIVM Briefrapport 2019-0039

Bijlage 6: Tabel verpleeghuiskarakteristieken lage vs hoge
prevalentie

Verpleeghuis
karakteristieken

LTCF <5%
(N=46 (%))b

LTCF ≤10%
(N=77 (%))c

LTCF >10%
(N=37 (%))d

Aantal bedden
(mediaan [IQR])
Aantal cliënten
(mediaan [IQR])
Regio (n (%))
Noord Nederland
EuregioZwolle
GAIN
Utrecht
Noord Holland West
Noord Holland OostFlevoland
Holland West
Zuidwest NL
Noord Brabant
LINK
Indicatie aantal bedden
(mediaan [IQR])
Revalidatie
ELV
Somatiek
Psychogeriatrie
Anders
Infectie preventie
commissie (IPC)
aanwezig
Ja
Nee
Onbekend
IPC contact koude fase
per jaar
(<5 vs >10: 1
missende waarde;
≤10 vs >10: 4
missende waarden)
Geen IPC contact
<4
4–6
>6
IPC contact warme fase
per week
(<5 vs >10: 11
missende waarden;
(≤10 vs >10: 15
missende waarden)

88 [63 – 133]

93 [65 – 135]

30 [26 – 36]

30 [26 – 36]

120 [63 –
155]
30 [25 – 37]

Pagina 52 van 58

3 (6)
1 (2)
3 (6)
3 (6)
5 (10)
3 (6)

5 (6)
3 (4)
5 (6)
5 (6)
8 (10)
4 (5)

3 (7)
0 (0)
4 (10)
4 (10)
4 (10)
2 (5)

11 (23)
6 (13)
9 (19)
5 (8)

17 (21)
12 (15)
15 (18)
8 (10)

9 (22)
8 (20)
5 (12)
2 (5)

0 [0 – 0]
0 [0 – 2]
21 [0 -36]
59 [41 – 92]
0 [0 – 0]

0 [0 – 0]
0 [0 – 2]
38 [15 – 52]
59 [40 – 95]
0 [0 – 0]

0 [0 – 0]
0 [0 – 4]
39 [17 – 53]
64 [30 – 86]
0 [0 – 0]

46 (100)
0 (0)
0 (0)

72 (94)
2 (3)
3 (4)

34 (92)
3 (8)
0 (0)

0 (0)
5 (11)
29 (64)
11 (24)

2 (3)
5 (7)
50 (69)
16 (22)

3 (8)
1 (3)
25 (68)
8 (22)

p-waarde
<5% vs
>10%
0,379g

p-waarde
≤5% vs

0,852g

0,737g

0,973f

0,916f

0,087g
0,349g
0,084g
0,389g
0,777g
NA

0,067g
0,279g
0,080g
0,517g
0,301g
0,219f

NA

0,555f

0,210f

0,369f

>10%

0,451g

RIVM Briefrapport 2019-0039

Verpleeghuis
karakteristieken

LTCF <5%
(N=46 (%))b

LTCF ≤10%
(N=77 (%))c

LTCF >10%
(N=37 (%))d

Geen IPC contact
>1
1
<1
Situatie afhankelijk
Contact deskundige
infectiepreventie (DI)
Ja
Nee
Onbekend
Wijze van DI contact
(<5 vs >10: 4
missende waarde;
≤10 vs >10: 10
missende waarden)
Contract
Ad hoc
Reden voor DI contact
(ja,%)a
(≤10 vs >10: 1
missende waarden)
Uitbraak
Scholing
Audits
IPC overleg
Vragen
ESBL dragers bekend
1y voor studie
Nee of onbekend
Ja
Aantal ESBL dragers
bekend tot 1 jaar voor
studie (mediaan [IQR])
(<5 vs >10: 13
missende waarden;
≤10 vs >10: 15
missende waarden)
CPE dragers bekend tot
1 jaar voor studie
Nee of onbekend
Ja
Aantal CPE dragers
bekend tot 1 jaar voor
studie (mediaan [IQR])
(<5 vs >10: 13
missende waarden;
≤10 vs >10: 15
missende waarden)
BRMO uitbraak tot 1
jaar voor studie
Nee of onbekend

0 (0)
11 (30)
5 (14)
11 (30)
10 (27)

2 (3)
20 (31)
10 (16)
16 (25)
16 (25)

3 (9)
8 (23)
6 (17)
5 (14)
13 (37)

44 (96)
1 (2)
1 (2)

72 (94)
3 (4)
2 (3)

35 (95)
2 (5)
0 (0)

36 (82)
8 (18)

59 (86)
10 (15)

26 (74)
9 (26)

37 (80)
34 (72)
25 (54)
17 (37)
6 (13)

61 (80)
54 (71)
45 (59)
25 (33)
9 (12)

34 (92)
24 (65)
22 (60)
14 (38)
2 (5)

24 (52)
22 (48)
1 [0 -2]

33 (43)
44 (57)
1 [0 -2]

15 (41)
22 (60)
2 [0 – 3]

46 (100)
0 (0)
0 [0 – 0]

45 (98)

75 (100)
0 (0)
0 [0 – 0]

76 (99)

37 (100)
0 (0)
0 [0 – 0]

p-waarde
<5% vs
>10%

p-waarde
≤5% vs

0,771f

1f

0,594e

0,258e

0,211f
0,514e
0,807e
1f
0,289f
0,404e

0,170f
0,652e
1e
0,759e
0,336f
0,975e

0,112g

0,230g

NA

NA

NA

NA

0,319f

0,010f

34 (92)
Pagina 53 van 58

>10%

RIVM Briefrapport 2019-0039

Verpleeghuis
karakteristieken

LTCF <5%
(N=46 (%))b

LTCF ≤10%
(N=77 (%))c

LTCF >10%
(N=37 (%))d

Ja
BRMO uitbraak type tot
1 jaar voor studie
ESBL
MRSA
Anders
Geen
Wijze registratie van
BRMO dragers (ja, %) a
Client dossier
Label in systeem
Speciaal register

1 (2)

1 (1)

3 (8)

1 (2)
0 (0)
0 (0)
45 (98)

1 (1)
0 (0)
0 (0)
76 (99)

1 (3)
1 (3)
1 (3)
34 (92)

41 (89)
16 (35)
3 (7)

71 (92)
22 (29)
5 (7)

35 (95)
9 (24)
2 (5)

p-waarde
<5% vs
>10%

p-waarde
≤5% vs

NA

NA

0,453f
0,429e
1f

1f
0,801e
1f

ELV: eerstelijnsverblijf; IQR: interkwartielafstand
p-waarde = NA: bij deze variabelen is geen toets uitgevoerd gezien één of meerdere
categorieën 0 observaties betroffen.
De dikgedrukte getallen geven aan dat de univariate analyse tussen lage en hoge ESBL-E
prevalentie een p-waarde van <0,2 geeft en om deze reden de variabele is meegenomen
in de multi-variate analyse.
a
Meerdere opties waren mogelijk
b
Twee huizen met een prevalentie <5% hebben geen
basiskarakteristieken ingevuld
c
Vijf huizen met een prevalentie ≤10% hebben geen basiskarakteristieken ingevuld
d
Vier huizen met een prevalentie >10% hebben geen basiskarakteristieken ingevuld
e
Chi-Square Test behalve wanneer anders aangegeven
f
Fisher’s Exact Test
g
Mann-Whitney U test

Pagina 54 van 58

>10%

RIVM Briefrapport 2019-0039

Bijlage 7: Tabel aantal huizen met hoge prevalentie

Regionaal zorgnetwerk

Aantal huizen
>10% (%)

Aantal huizen
getypeerd

4/16 (25,0)
0/5 (0)
8/19 (42,1)
5/11 (45,5)
4/12 (33,3)

Aantal huizen
>10%
(≥20 cliënten,
%)
3/8 (37,5)
0/3 (0)
4/9 (44,4)
4/9 (44,4)
4/12 (33,3)

Noord Nederland
Euregio Zwolle
GAIN
Utrecht
Noord Holland OostFlevoland
Noord Holland West
Holland West
Zuidwest NL
Noord-Brabant
LINK
Totaal

2/6 (33,3)
11/29 (37,9)
9/24 (37,5)
5/23 (21,7)
3/14 (21,4)
51/159 (32,1)

2/6 (33,3)
9/26 (34,6)
8/20 (40,0)
5/20 (25,0)
2/10 (20,0)
41/123 (33,3)

2/6
(33,3)
11/29 (37,9)
10/24 (41,7)
6/23 (26,1)
2/14 (20,0)
53/159
(33,3)

4/16
0
8/19
5/11
5/12

Pagina 55 van 58

(25,0)
(0)
(42,1)
(45,5)
(41,7)

RIVM Briefrapport 2019-0039

Bijlage 8: Tabel verpleeghuiskarakteristieken deelnemende
en niet-deelnemende verpleeghuizen

Verpleeghuis
karakteristieken
Aantal bedden
(mediaan [IQR])
Indicatie aantal bedden
(mediaan [IQR])
Revalidatie
ELV
Somatiek
Psychogeriatrie
Anders
Infectiepreventie
commissie (IPC)
aanwezig
Ja
Nee
Onbekend
IPC contact koude fase
per jaar
(4 missende waarden)
Geen IPC contact
<4
4–6
>6
IPC contact warme fase
per week
(15 missende waarden)
Geen IPC contact
<1
1
>1
Situatie afhankelijk
Contact deskundige
infectiepreventie (DI)
Ja
Nee
Onbekend
Wijze van DI contact
(15 missende waarden)
Contract
Ad hoc
Reden voor DI contacta
(1 missende waarde)
Uitbraak
Scholing
Audits
IPC overleg
Pagina 56 van 58

Deelnemende
verpleeghuizen
(N=144)b
84 [55 – 140]

Niet-deelnemende
verpleeghuizen
(N=37)
96 [40 – 173]

p-waarde

0 [0 – 0]
0 [0 – 2]
21 [0 – 41]
52 [32 – 88]
0 [0 – 0]

0 [0 – 16]
0 [0 – 1]
18 [0 – 42]
60 [35 – 98]
0 [0 – 0]

0,142c
0,909c
0,997c
0,494c
0,814c
0,002d

134 (93)
7 (5)
3 (2)

28 (76)
9 (24)
0 (0)

7 (5)
8 (6)
96 (69)
29 (21)

9 (24)
1 (3)
24 (65)
3 (8)

7 (5)
24 (19)
19 (15)
44 (34)
35 (27)

9 (24)
1 (3)
4 (11)
13 (35)
10 (27)

136 (94)
6 (4)
2 (1)

35 (95)
1 (3)
1 (3)

100 (78)
29 (22)

17 (53)
15 (47)

122 (85)
91 (64)
81 (57)
43 (30)

33 (92)
24 (67)
23 (64)
4 (11)

0,876c

0,003d

0,003e

0,818d

0,006e

0,419d
0,735e
0,431e
0,021e

RIVM Briefrapport 2019-0039

Verpleeghuis
karakteristieken
Vragen
ESBL dragers bekend 1
jaar voor studie
Ja
Nee of onbekend
Aantal ESBL-E dragers
bekend tot 1 jaar voor
studie (mediaan [IQR])
(19 missende waarden)
CPE dragers bekend tot
1 jaar voor studie
Ja
Nee of onbekend
Aantal CPE dragers
bekend tot 1 jaar voor
studie (mediaan [IQR])
(19 missende waarden)
BRMO uitbraak tot 1
jaar voor studie
Ja
Nee of onbekend
BRMO uitbraak type tot
1 jaar voor studie
Geen uitbraak of
onbekend
ESBL
MRSA
Anders
Type uitbraak
onbekend
Wijze registratie van
BRMO dragersa
Client dossier
Label in systeem
Speciaal register

Deelnemende
verpleeghuizen
(N=144)b
15 (10)

Niet-deelnemende
verpleeghuizen
(N=37)
2 (6)

76 (53)
68 (47)
1 [0 – 2]

16 (43)
24 (57)
1 [0 – 2]

p-waarde
0,530d
0,301e

0,602c

1,000d
2 (1)
142 (99)
0 [0 – 0]

0 (0)
37 (100)
0 [0 – 0]

NA

0,633d
5 (4)
139 (97)

2 (5)
35 (95)

139 (97)

35 (95)

3 (2)
1 (1)
1 (1)
0 (0)

0 (0)
1 (3)
0 (0)
1 (3)

135 (94)
37 (26)
7 (5)

35 (95)
9 (24)
0 (0)

0,233d

ELV: eerstelijnsverblijf; IQR: interkwartielafstand
a
Meerdere opties waren mogelijk
b
Vijftien huizen hebben geen basiskarakteristieken ingevuld
c
Mann-Whitney U test
d
Fisher’s Exact Test
e
Chi-Square Test
p-waarde = NA: bij deze variabelen is geen toets uitgevoerd gezien één of meerdere
categorieën 0 observaties betroffen.

Pagina 57 van 58

1,000d
0,864e
0,348d

RIVM Briefrapport 2019-0039

Bijlage 9: Tabel cliëntkarakteristieken ESBL-positieve vs
ESBL-negatieve cliënten

Cliënt karakteristieken
(N=949)
Leeftijd (gemiddelde (SD))
(1 missende waarde)
Verdeling van leeftijdsgroepen
bewoners n (%)
(1 missende waarde)
<65
65 – 74
75 – 84
85 – 90
≥90
Geslacht
(7 missende waarden)
Vrouw
Man
Indicatie aantal bedden
(2 missende waarden)
Revalidatie
ELV
Somatiek
Psychogeriatrie
Anders
BRMO in afgelopen jaar
Ja
Nee of onbekend
ESBL bekend afgelopen jaar
Ja
Nee of onbekend
Antibiotica tijdens dag van
monsterafname
(11 missende waarden)
Nee
Ja, 1 antibioticum
Ja, 2 antibiotica

ESBL negatief
(N = 891)
84,9 (8,2)

ESBL positief
(N = 58)
84,3 (9,1)

0,568a
0,931b

18 (2)
82 (9)
283 (30)
277 (29)
230 (24)

1 (2)
6 (10)
19 (33)
15 (26)
17 (29)

611 (69)
273 (31)

34 (59)
24 (41)

31 (3)
0 (0)
261 (29)
588 (66)
9 (1)

1 (2)
0 (0)
37 (64)
19 (33)
1 (2)

11 (1)
880 (99)

6 (10)
52 (90)

9 (1)
882 (99)

6 (10)
52 (90)

849 (96)
30 (3)
1 (0)

53 (91)
4 (7)
1 (2)

ELV: eerstelijnsverblijf; SD: standaarddeviatie
De dikgedrukte getallen geven aan dat de univariate analyse tussen ESBL-E positief en
negatief een p-waarde van <0,2 geeft en om deze reden de variabele is meegenomen in
de multi-variate analyse.
a
T-test
b
Chi-Square Test
c
Fisher’s Exact Test

Pagina 58 van 58

p-waarde

0,096b

<0,001c

<0,001c
<0,001c
0,034c

Contra-expertise op bepalingen van
radioactiviteit van afvalwater
en ventilatielucht van de kernenergiecentrale Borssele
Periode 2013
RIVM Briefrapport 2015-0010
P.J.M. Kwakman | R.M.W. Overwater

RIVM
De zorg voor morgen begint vandaag