1/2

Staten-Generaal

Vergaderjaar 2007–2008

B

31 545

Subsidiariteitstoets van het voorstel voor een
Richtlijn van het Europees Parlement en de Raad
betreffende de toepassing van de rechten van
patiënten bij grensoverschrijdende
gezondheidszorg (COM(2008) 414)

Nr. 2

BRIEF VAN DE TIJDELIJKE GEMENGDE COMMISSIE
SUBSIDIARITEITSTOETS
Aan:
De voorzitter van de vaste commissie voor VWS van de Eerste Kamer
De voorzitter van de vaste commissie voor VWS van de Tweede Kamer
Den Haag, 17 juli 2008
Zoals u bekend toetst de Tijdelijke Gemengde Commissie Subsidiariteitstoets (TGCS) samen met de betrokken vakcommissies in 2008 een
aantal regelgevingsvoorstellen van de Europese Commissie aan de
beginselen van subsidiariteit en proportionaliteit (Kamerstukken I/II,
2006–2007, 22 112, AN en nr. 516 en Kamerstukken I/II, 2007–2008, 22 112,
BF en nr. 621).
De te volgen procedure is weergegeven in Kamerstukken I, 2005–2006,
30 389 A, pp. 8–10.
Onlangs heeft de Europese Commissie het richtlijnvoorstel inzake
patiëntenrechten in geval van grensoverschrijdende gezondheidszorg
(COM(2008) 414) gepubliceerd. Het voorstel moet in kader van de
parlementaire subsidiariteitstoets binnen acht weken worden getoetst.
Bijgaande adviesaanvraag aan uw commissie bevat onder andere een
samenvatting van het voorstel, alsmede een opsomming van de
argumenten van de Europese Commissie met betrekking tot de
rechtsgrondslag, subsidiariteit en proportionaliteit van de voorgestelde
maatregelen. Ook de tekst van het richtlijnvoorstel is bijgevoegd.
In het kader van de parlementaire subsidiariteitstoets verzoekt de TGCS
de vaste commissies voor VWS van de Eerste en Tweede Kamer haar
uiterlijk 10 september 2008 12.00 uur een gemotiveerd advies te
zenden over de vragen of voor onderhavig richtlijnvoorstel voldoende
rechtsgrondslag in het EG-Verdrag bestaat en of met het voorstel is
voldaan aan de vereisten van subsidiariteit en proportionaliteit (artikel 5
EG-Verdrag).
De voorzitter van de tijdelijke gemengde commissie subsidiariteitstoets,
J. J. van Dijk

KST121339
0708tkkst31545-2
ISSN 0921 - 7371
Sdu Uitgevers
’s-Gravenhage 2008

Staten-Generaal, vergaderjaar 2007–2008, 31 545, B en nr. 2

1

ADVIESAANVRAAG OVER HET RICHTLIJNVOORSTEL INZAKE
PATIËNTENRECHTEN IN GEVAL VAN GRENSOVERSCHRIJDENDE
GEZONDHEIDSZORG (COM(2008) 414)
Adviesaanvraag
In het kader van de parlementaire subsidiariteitstoets verzoekt de
Tijdelijke Gemengde Commissie Subsidiariteitstoets de vaste commissies
voor VWS van de Eerste en Tweede Kamer haar uiterlijk 10 september
2008 12.00 uur een gemotiveerd advies te zenden over de vragen of voor
het richtlijnvoorstel inzake patiëntenrechten in geval van grensoverschrijdende gezondheidszorg (COM(2008) 414) voldoende rechtsgrondslag in het EG-Verdrag bestaat en of met het voorstel is voldaan aan de
vereisten van subsidiariteit en proportionaliteit (artikel 5 EG-Verdrag).
Behandeltraject op Europees niveau
Op 26 september 2006 publiceerde de Europese Commissie de Mededeling Consultation regarding Community action on health services
(SEC(2006) 1195/4). Het vormde de basis voor de raadpleging van
betrokkenen over dit onderwerp. De Nederlandse regering bepaalde op
30 januari 2007 hierover haar standpunt1. Het onderhavige richtlijnvoorstel is mede gebaseerd op de uitkomsten van deze raadpleging en
staat op de voorlopige agenda van de Raad WSBVC van 15 en 16 december 2008. Naar verwachting zal het Franse voorzitterschap het dossier
voor die tijd op expertniveau (raadswerkgroepen) bespreken.
Het BNC-fiche met een beoordeling van de Nederlandse regering van
onderhavig voorstel zal naar verwachting binnen enkele weken worden
gepubliceerd.

1

Zie de paragraaf «Standpunt Nederlandse
regering».

Samenvatting voorstel
Met de voorgestelde richtlijn beoogt de Europese Commissie een
communautair kader voor grensoverschrijdende gezondheidszorg tot
stand te brengen. Hoofdstuk I bevat algemene bepalingen en definities.
Hoofdstuk II van het richtlijnvoorstel regelt welke lidstaat verantwoordelijk
is voor het waarborgen van de naleving van de gemeenschappelijke
beginselen voor de gezondheidszorg, zoals die in juni 2006 door de Raad
zijn overeengekomen, en wat deze verantwoordelijkheid inhoudt, teneinde
duidelijk te maken welke autoriteiten in de EU de gezondheidszorgnormen
vaststellen en daarop toezien. Hoofdstuk III bevat bepalingen die het
gebruik van gezondheidszorg in een andere lidstaat regelen. De artikelen
in dit hoofdstuk maken duidelijk welke rechten patiënten hebben op
gezondheidszorg in een andere lidstaat en welke grenzen de lidstaten
daaraan kunnen stellen, en in welke mate de kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg worden vergoed. Meer in het bijzonder kan hier
worden gewezen op de volgende artikelen. Artikel 6 legt het beginsel vast
dat patiënten recht hebben op vergoeding tot het bedrag dat zou zijn
terugbetaald als de behandeling in de eigen lidstaat zou plaatsvinden.
Artikel 7 regelt dat de vergoeding van extramurale gezondheidszorg in
een andere lidstaat niet afhankelijk is van voorafgaande toestemming als
die zorg door het socialezekerheidsstelsel in het land van aansluiting zou
zijn vergoed. Artikel 8 heeft betrekking op de gemeenschappelijke
definities van intramurale en gespecialiseerde zorg en bepaalt dat
lidstaten van aansluiting voor de vergoeding van deze zorg in een andere
lidstaat slechts onder specifieke voorwaarden een systeem van voorafgaande toestemming mogen hanteren. De artikelen in hoofdstuk IV
hebben betrekking op samenwerking op het gebied van gezondheidszorg.
De bepalingen in dit hoofdstuk strekken ertoe een Europees samenwerkingskader tot stand voor onder meer samenwerking in grensregio’s,
erkenning van in een andere lidstaat verstrekte recepten, Europese
referentienetwerken, evaluatie van gezondheidstechnologie, gegevensverzameling en kwaliteit en veiligheid. Hoofdstuk V heeft betrekking op de

Staten-Generaal, vergaderjaar 2007–2008, 31 545, B en nr. 2

2

implementatie van de voorgestelde maatregelen, waarbij ook is voorzien
in een uitvoeringscomité bestaande uit vertegenwoordigers van de
lidstaten, voorgezeten door de vertegenwoordiger van de Europese
Commissie.
Rechtsgrondslag
Artikel 95 EG-Verdrag. Artikel 95, lid 1 EG-Verdrag bepaalt dat voor de
verwezenlijking van de doeleinden van artikel 14 EG-Verdrag (Interne
markt) de Raad volgens de co-decisieprocedure en na raadpleging van het
Economisch en Sociaal Comité maatregelen kan vaststellen inzake de
onderlinge aanpassing van de wettelijke en bestuursrechtelijke bepalingen van de lidstaten die de instelling en de werking van de interne markt
betreffen. Artikel 95, lid 3 bepaalt voorts onder andere dat de Europese
Commissie bij voorstellen op het gebied van volksgezondheid zal uitgaan
van een hoog beschermingsniveau en daarbij rekening zal houden met
nieuwe ontwikkelingen gestaafd door wetenschappelijke gegevens.
Argumenten Europese Commissie ter zake van rechtsgrondslag en
subsidiariteit
De Europese Commissie baseert het voortstel op artikel 95 EG-Verdrag dat
ziet op harmonisatie van wetgeving betreffende de interne markt.
Ter onderbouwing van het voorstel neemt de Europese Commissie de
jurisprudentie van het Hof van Justitie als uitgangspunt1. Het Hof zou
geoordeeld hebben dat de vrijheid van dienstverrichting de vrijheid
impliceert van ontvangers van diensten, waaronder zij die geneeskundige
behandeling behoeven, om zich met het oog daarop naar een andere
lidstaat te begeven. In diverse arresten zou het Hof het recht op vergoeding van de kosten van in een andere lidstaat verleende gezondheidszorg
door het wettelijk socialezekerheidsstelsel waarbij patiënten verzekerd
zijn, hebben erkend. Indien in zulke gevallen niet hetzelfde vergoedingsniveau gewaarborgd zou zijn als waarop die patiënt recht zou hebben als
hij/zij de gezondheidszorg in de eigen lidstaat2 zou hebben ontvangen,
zou volgens het Hof sprake zijn van een beperking op het vrij verrichten
van diensten in de zin van artikel 49 van het EG-Verdrag. Het Hof zou
voorts geoordeeld hebben dat artikel 152 EG-Verdrag, dat stelt dat
optreden van de Gemeenschap op het terrein van volksgezondheid
aanvullend is aan dat van de lidstaten, niet in de weg staat aan de
mogelijkheid dat lidstaten op grond van andere Verdragsbepalingen, zoals
artikel 49 van het EG-Verdrag, of op grond van krachtens andere Verdragsbepalingen vastgestelde communautaire maatregelen verplicht zijn hun
nationale stelsel voor gezondheidszorg en sociale zekerheid aan te
passen. De soevereine bevoegdheid ter zake zou daardoor niet worden
aangetast.

1

Een opsomming van de geciteerde arresten
in onder andere de noten 17, 18, 20, 22 t/m 24
in de toelichting op het richtlijnvoorstel.
2
Bedoeld is de lidstaat waar de patiënt is
verzekerd, in het richtlijnvoorstel aangeduid
als «lidstaat van aansluiting» (vgl. voorgesteld artikel 4, onder (h)).

De Europese Commissie stelt dat de arresten van het Hof in de geciteerde
individuele zaken op zichzelf duidelijk zijn en dat aan de uitoefening van
de door het Hof erkende patiëntenrechten geen voorafgaande voorwaarden morgen worden verbonden. Niettemin stelt de Commissie in § 7.1.
van de toelichting op het richtlijnvoorstel: «Uit het onderzoek en de
raadpleging die aan dit voorstel voorafgegaan zijn, blijkt dat er enige
onzekerheid bestaat over de algemene toepassing in de praktijk van de uit
deze arresten voortvloeiende rechten, hetgeen een belemmering voor het
vrije verkeer van diensten vormt». De Europese Commissie is bijgevolg
van oordeel dat moet worden gezorgd voor een algemenere en effectievere toepassing van deze internemarktrechten in de praktijk en dat
moet worden gewaarborgd dat zij kunnen worden uitgeoefend op een
wijze die verenigbaar is met de algemene doelstellingen van de gezondheidsstelsels op het gebied van toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid. Daartoe stelt zij onderhavige richtlijn voor.

Staten-Generaal, vergaderjaar 2007–2008, 31 545, B en nr. 2

3

Volgens de Europese Commissie wordt dan ook aan het subsidiariteitsvereiste voldaan; optreden van de lidstaten zou niet volstaan om de
duidelijkheid en rechtszekerheid van het Gemeenschapsrecht op dit
gebied te vergroten.
Aanvullend noemt de Europese Commissie de volgende argumenten. Uit
de raadpleging zou zijn gebleken dat verschillende lidstaten van oordeel
zijn dat als de lidstaten individueel maatregelen zouden nemen en
communautair optreden uit zou blijven, de veilige en efficiënte verlening
van grensoverschrijdende gezondheidszorg ernstig zou worden aangetast
en de lidstaten niet zouden kunnen beschikken over duidelijke middelen
om hun gezondheidsstelsels in het algemeen te beheren en sturen.
Communautair optreden zou ook worden gerechtvaardigd, omdat
grensoverschrijdende gezondheidszorg vele communautaire en transnationale aspecten zou hebben. Zowel de nationale overheid als individuele burgers zouden op dit gebied voor opgaven komen te staan die de
lidstaten alleen onvoldoende zouden kunnen oplossen.
De Europese Commissie stelt dat het richtlijnvoorstel niets afdoet aan het
feit dat de lidstaten in alle gevallen verantwoordelijk zijn voor de
organisatie en verstrekking van gezondheidsdiensten en geneeskundige
verzorging, inclusief het vaststellen welke voorschriften op de vergoeding
van kosten aan patiënten en op de verlening van gezondheidszorg van
toepassing zijn. De richtlijn zou niet voorzien in de overdracht van
socialezekerheidsrechten tussen lidstaten of in de coördinatie van
socialezekerheidsregelingen.
Op grond van de bevindingen uit de effectbeoordeling concludeert de
Commissie voorts dat de toepassing van de beginselen van het vrije
verkeer voor het gebruik van gezondheidszorg in een andere lidstaat
binnen de grenzen van de door de ziektekostenverzekeringsregeling van
de lidstaat van aansluiting gewaarborgde dekking, de gezondheidsstelsels
van de lidstaten en de betaalbaarheid van hun socialezekerheidsstelsels
niet zal aantasten.
De Commissie stelt tot slot dat de voorgestelde samenwerking op
Europees niveau de lidstaten extra ondersteuning biedt bij het verwezenlijken van hun algemene doelstelling om op basis van rechtvaardigheid en
solidariteit universele toegang tot hoogwaardige gezondheidszorg te
bieden, waarbij alle patiënten gebaat zullen zijn, ongeacht of zij zich naar
een ander land begeven.
Argumenten Europese Commissie ter zake van de proportionaliteit
De Europese Commissie stelt dat het richtlijnvoorstel slechts algemene
beginselen bevat waarmee het EU-kader voor grensoverschrijdende
gezondheidszorg tot stand wordt gebracht, en de lidstaten veel ruimte laat
om deze beginselen overeenkomstig hun nationale, regionale of lokale
omstandigheden toe te passen. Meer in het bijzonder stelt de Europese
Commissie dat ervoor gezorgd is dat de mate van harmonisatie die dit
voorstel beoogt tot stand te brengen proportioneel is, doordat de
algemene beginselen in de richtlijn (vgl. Hoofdstuk II) door haar zijn
gebaseerd op «de conclusies van de Raad betreffende de gemeenschappelijke waarden en beginselen in de gezondheidsstelsels van de Europese
Unie» van juni 2006 en bijgevolg geen ingrijpende aanpassing van
bestaande systemen zouden vereisen.
Bovendien zouden de verantwoordelijkheden van de lidstaten voor de
organisatie, financiering en verstrekking van gezondheidsdiensten en

Staten-Generaal, vergaderjaar 2007–2008, 31 545, B en nr. 2

4

geneeskundige verzorging, door dit voorstel volledig worden geëerbiedigd.
Het voorstel zou niets afdoen aan het recht van de lidstaten om vast te
stellen welke zorgprestaties zij aan hun burgers willen verlenen. Als een
lidstaat zijn burgers in eigen land geen recht op een bepaalde behandeling geeft, zou het mechanisme van dit richtlijnvoorstel geen nieuwe
rechten voor burgers scheppen om de behandeling in het buitenland te
ondergaan en vergoed te krijgen. Ook het recht van lidstaten om
voorwaarden aan prestaties te verbinden zou niet worden aangetast.
Standpunt Nederlandse regering
Er is nog geen BNC-fiche beschikbaar met betrekking tot onderhavig
richtlijnvoorstel. Toch heeft de regering eerder haar (voorlopige) opvattingen met betrekking tot dit onderwerp kenbaar gemaakt, met name in
het «Nederlands regeringsstandpunt in reactie op de Mededeling van de
Commissie in het Kader van de Raadpleging over Communautaire
maatregelen op het gebied van Gezondheidsdiensten» d.d. 30 januari
20071. Daarbij moet worden aangetekend dat de oorspronkelijke
voorstellen veelomvattender waren dan het huidige richtlijnvoorstel.
De regering stelt zich daarbij op het standpunt dat de keuzevrijheid van
patiënten voor zorg (ook in een andere EU-lidstaat) dient te worden
verzoend met de financiële en organisatorische houdbaarheid van
(nationale) gezondheidssystemen. Naar het oordeel van de regering biedt
de jurisprudentie van het Hof van Justitie voldoende aanknopingspunten
voor lidstaten om te komen tot de noodzakelijke balans tussen vrijheid
van patiënten om zorg te genieten op de plaats van hun keuze en de
beperking van die vrijheid in het belang van het gezondheidszorgsysteem
op nationaal niveau. De regering is daarbij van mening dat met het
Nederlandse zorgverzekeringssysteem die juiste balans is gevonden en
dat met dit systeem tegemoet wordt gekomen aan de uit de jurisprudentie
van het Hof voortvloeiende noodzaak om ruimte te bieden aan patiëntenmobiliteit2. Dat neemt niet weg dat de regering het gerechtvaardigd vindt
om te zoeken naar oplossingen voor concrete problemen die de patiëntenmobiliteit in praktijk kunnen hinderen en dat de samenwerking tussen
lidstaten bijvoorbeeld op terreinen van informatievoorziening en
-uitwisseling, kwaliteitstoezicht, Europese netwerken van referentiecentra
en e-health.

1

Zie met name Kamerstukken II, 2006–07,
22 112, nr. 511 Bijlage («Nederlands regeringsstandpunt in reactie op de Mededeling van de
Commissie in het Kader van de Raadpleging
over Communautaire maatregelen op het
gebied van Gezondheidsdiensten» d.d.
30 januari 2007) en Kamerstukken II, 2007–08,
22 112, nr. 600.
2
In dit verband wordt door de regering
opgemerkt dat de «werelddekking»
opgenomen in de Zorgverzekeringswet ten
aanzien van grensoverschrijdende gezondheidszorg «het meest relevante aspect» is.

Met betrekking tot de instrumentkeuze stelt de regering zich op het
standpunt dat in eerste instantie geen instrument, dus ook niet een
wetgevend instrument als een richtlijn, moet worden uitgesloten. De
Nederlandse regering is weliswaar van oordeel dat de jurisprudentie van
het Hof een eenduidige lijn geeft ten aanzien van de rechten van patiënten
op vergoeding in geval van grensoverschrijdend zorgverkeer en de
beperkingen die lidstaten hieraan mogen stellen, maar zij is er niet op
voorhand van overtuigd dat het codificeren van de jurisprudentie in een
richtlijn automatisch leidt tot verduidelijking. Zij is van oordeel dat de
rechtsonzekerheid (over de mogelijkheden voor grensoverschrijdend
zorgverkeer) niet zozeer aanwezig is op Europees niveau, maar op
nationaal niveau in geval lidstaten de jurisprudentie niet incorporeren in
de nationale regelgeving. Nederland zou dit hebben gedaan in de
Zorgverzekeringswet. Als andere lidstaten in onvoldoende mate de
Hof-jurisprudentie incorporeren in hun nationale stelsel, lijkt voor de
Nederlandse regering de oplossing daarvoor in eerste instantie gelegen in
actie van de Europese Commissie in de vorm van het starten van inbreukprocedures tegen die lidstaten, of desnoods het opstellen van een
handboek met guidelines.

Staten-Generaal, vergaderjaar 2007–2008, 31 545, B en nr. 2

5

Wordt desondanks een richtlijn voorgesteld dan mag die niet leiden tot
(onnodige) inperking van de gerealiseerde vrijheden voor Europese
burger (voortvloeiend uit Hof-jurisprudentie), dient bij de concrete
invulling zoveel mogelijk invulling te worden gelaten aan de lidstaten en
moet worden gestreefd naar een eenduidig regime voor regels over
patiëntenmobiliteit.

Staten-Generaal, vergaderjaar 2007–2008, 31 545, B en nr. 2

6