Rapport van bevindingen
Onderzoekscommissie V.l. Philip 0.

Met dit rapport beantwoordt de onderzoekscommissie de vraag of de beslissing om aan
Philip 0. voorwaardelijke invrijheidsstelling (v.i.) te verlenen navolgbaar is.

Aanleiding
De aanleiding voor de aan de commissie gegeven opdracht is de vraag van de Minister voor
Rechtsbescherming of met betrekking tot Philip 0. het (medisch) handelen van de Pl Vught,
betreffende de totstandkoming van het v.i.-advies en de uitvoering ervan, met kennis van
het medisch dossier en destijds geldende forensische context navoigbaar is. De
opdrachtgever is de hoofddirecteur Dii.
Verantwoording
De commissie bestaat uit de heren
Prof. Dr. C.L. Mulder, psychiater Parnassiagroep en bijzonder hoogleraar Openbare
Geestelijke Gezondheidszorg Erasmus MC en
Mr. dr. R.B.M. Keurentjes, senior rechter A rechtbank Noord-Nederland.

De commissie heeft gesproken met de contactpersoon van DJI, de heer mr. M. Groothuizen,
algemeen directeur van het NIFP, met directie en medewerkers van Penitentiaire Inrichting
Vught, met de inspecteur-generaal van de Inspectie Justitie en Veiligheid (lJenV), de heer mr.
H.C.D. Korvinus en een van de inspecteurs van de lJenV,I____________________
De commissie heeft inzage gekregen in het dossier van betrokkene, inclusief zijn medisch
dossier.

Bevindingen
Op basis van de gevoerde gesprekken en na bestudering van het dossier komt de commissie
tot de volgende bevindingen.

Bij de beantwoording van de vraag of de v.i. “navolgbaar” was zijn wij uitgegaan van de
wettelijke regeling en toepassing daarvan, zoals die gold in 2017. Dat is de forensische
context waarin de beantwoording van de vraag moet worden bezien. Dit is van belang
omdat recentelijk de regeling van de v.i. aanmerkelijk is gewijzigd.
Uit de met de directie en medewerkers van de Pl Vught gehouden gesprekken en uit het
dossier van Philip 0. is gebleken dat men in de Pl Vught ten tijde van zijn beoogde v.i. de
opvatting huldigde dat het niet zozeer de vraag was ôf er v.i. zou worden verleend maar
bijna exclusief onder welke voorwaarden de v.i. zou worden verleend. Ook de reclassering
lijkt zich niet de vraag gesteld te hebben of er v.i. zou moeten worden verleend aan Philip 0.
Dat is een fundamenteel andere benadering van de v.i. problematiek dan thans gehanteerd
wordt op basis van de nu vigerende regeling. Het gedrag van Philip 0. gedurende zijn verblijf
in de Pl Vught gaf volgens de betrokken medewerkers ook geen enkele aanleiding te
twijfelen aan zijn v.i.. De penitentiaire inrichting leek daarmee op één lijn te zitten met de
reclassering, aangezien wij in het dossier geen aanwijzingen hebben gevonden dat de

reclassering de v.i. niet gepast vond. De reclassering adviseerde ook positief en had een
aantal bijzondere voorwaarden geformuleerd waaraan Philip 0. zich zou moeten
committeren. Hierover was overleg geweest tussen de Pl Vught en het Leger des Heils,
afdeling reclassering, die betrokkene zou gaan begeleiden tijdens zijn v.i.
In een eerdere fase van zijn detentie in Pl Vught had Philip 0. te kennen gegeven graag naar
een forensische setting te willen worden overgeplaatst. Dat is vanuit de Pl geprobeerd te
regelen. Er was een indicatie voor gekregen van het NIFP maar er werd geen accommodatie
gevonden die bereid was Philip 0. op te nemen. Toen de v.i. in zicht kwam wilde betrokkene
ook niet meer naar een FPA maar wilde hij hulp ontvangen in een ambulante setting.
Volgens de medewerkers van de Pl Vught was betrokkene de laatste periode in het PPC een
gedetineerde die geen extra aandacht behoefde. Hij was coöperatief, nam zijn medicatie,
waarbij hij wel begeleid moest worden, en er was 1 incident 10 dagen voorafgaande aan de
vi., waarbij betrokkene verbaal agressief was geweest en een time-out kreeg. Maar volgens
de medewerkers van de Pl Vught komt dit vaker voor onder de gedetineerden en was dit,
ook achteraf, geen reden om aan de vi. te twijfelen. De aan de v.i. te koppelen voorwaarden
waren voor zowel de medewerkers van de Pl Vught als van de reclassering kennelijk
voldoende om het recidive-risico in te dammen, ofschoon de commissie hierover geen
overwegingen in het medisch dossier heeft aangetroffen.
Verder is het bijzonder dat het Openbaar Ministerie kennelijk geen advies heeft uitgebracht
over de v.i., hetgeen wel gebruikelijk is. Mogelijk heeft dit bij de medewerkers van de Pl
Vught de indruk gewekt dat het OM geen bezwaar had tegen de v.i..
De Inspectie Justitie en Veiligheid kwam tot de conclusie dat het v.i. advies van de P.I. Vught
onnavolgbaar was omdat niet was aangegeven waarom daartoe werd besloten, nadat eerst
het advies was gegeven betrokkene voor behandeling te plaatsen in een forensische setting.
Dat hieraan informatie uit het medisch dossier ten grondslag lag moge zo zijn, aldus de
Inspectie, maar dat had dan toch in een onderbouwing van het v.i. advies moeten worden
opgenomen op een manier die het medisch beroepsgeheim niet zou schenden. Men wist dat
de aan de v.i. gekoppelde voorwaarden nog lang niet allemaal ingevuld waren en gaat dan
toch, zonder verklaring, akkoord met het verlenen van de v.i..

Overwegingen van de commissie
Wij constateren op basis van het medisch dossier en de gesprekken met betrokkenen dat de
v.i. op basis van de in 2017 gangbare wijze van handelen navolgbaar is. Het besluit om de vi.
door te laten gaan past in de destijds gangbare werkwijze, namelijk dat wanneer een
betrokkene binnen de Pl Vught geen bijzonder gedrag laat zien en zijn toestand relatief
stabiel is, en er tevens een vorm van nazorg geregeld is, de v.i. doorgang kan vinden.

Echter, wanneer we hiernaar kijken vanuit het perspectief van goede nazorg en het
verkleinen van de kans op recidief middelenmisbruik, psychose en delictgedrag, dan vallen
hier de volgende kanttekeningen bij te maken.

] We weten vanuit de klinische praktijk

en uit wetenschappelijk onderzoek dat de kans op terugval in middelenmisbruik, psychose
en delictgedrag sterk vergroot is wanneer iemand met deze kenmerken op straat komt te
staan, zonder huisvesting, uitkering en intensieve nazorg. Het ligt in de verwachting dat
gebrek aan structuur (zoals die wel bestond binnen de Pl Vught) bij iemand met deze
kenmerken snel zal leiden tot chaotisch gedrag, stoppen met medicatie en terugval.
Philip 0. had weliswaar de mogelijkheid om gebruik te maken van de winteropvang
(alleen ‘s nachts), maar was ten tijde van de vi. feitelijk dakloos en zonder uitkering. Ook
was er geen intensieve nazorg geregeld, behalve vanuit het team Vangnet en Advies van de
GGD Amsterdam, ter overbrugging voor nazorg vanuit de ggz. De intensiteit en de
mogelijkheden van de nazorg door dit team Vangnet en Advies is de commissie niet bekend.
Uit het medisch dossier blijkt niet dat medewerkers van team Vangnet en Advies in de Pl
Vught zijn geweest om kennis te maken en de nazorg te bespreken.
Dus, door Philip 0. op deze manier feitelijk naar de straat te ontslaan ontstond er een
extra groot risico op recidief middelenmisbruik, terugval in psychose en delictgedrag. Deze
risico’s stonden niet benoemd in het medisch dossier. Ook had de reclassering dit vergrootte
recidief risico kunnen benoemen en het uitstellen van de v.i. kunnen bepleiten.

Conclusie
Op basis van al de gevoerde gesprekken in samenhang met het dossier van Philip 0.,
inclusief zijn medisch dossier, komt de commissie tot het antwoord dat de beslissing om aan
Philip 0. voorwaardelijke invrijheidsstelling (vi.) te verlenen, volgens de in 2017 geldende
gedragswijzen, navolgbaar is.
De constatering dat de v.i. navolgbaar is, is echter niet hetzelfde als een v.i. die past
bij het beperken van risico op recidief en goed medisch en sociaal handelen. Navolgbaar kan
hier worden uitgelegd als “begrijpelijk” of als “volgens de gangbare praktijk”.
Conciuderend maakt de commissie daarom de volgende kanttekeningen bij de
navolgbaarheid van de v.i..
Het blijft in de eerste plaats verbazingwekkend dat men zich niet de vraag heeft gesteld of
het wel verantwoord was de v.i. door te laten gaan op dat moment. Men wist toen immers
dat er op het moment van de feitelijke v.i. niet voldaan was aan alle voorwaarden die waren
verbonden aan die v.i. en de opvang en zorg voor betrokkene verre van optimaal was. Er lijkt
op geen enkel moment gedacht te zijn aan de mogelijkheid van een uitstel van de v.i., wat
wel tot de mogelijkheden behoorde. De v.i. is ook navolgbaar omdat het Openbaar
Ministerie in de ogen van de commissie onterecht had nagelaten te adviseren over de vi..
Dat kon bij de instelling het beeld oproepen dat ook vanuit het Openbaar Ministerie geen
bezwaar was tegen die v.i..
Een tweede kanttekening bij het navolgbaar zijn van de v.i. is dat naar het oordeel van de
commissie de gedachtegang van de medewerkers van de Pl Vught met betrekking tot de vi.
regeling niet een juiste was. De daar gevoelde, in de gesprekken naar voren gekomen druk
om de vi. te laten doorgaan, was groot en zelden werd er gebruik gemaakt van het
adviseren tot uitstel of afstel van de v.i.. Omdat betrokkene gedurende de laatste periode
van zijn detentie een volgens de medewerkers van de Pl Vught voorbeeldige gedetineerde
was, zag men geen aanleiding de v.i. niet te laten ingaan op de oorspronkelijke datum.

Deze gedachtegang stelt de commissie ter discussie, aangezien dit vooral interne
overwegingen zijn. Namelijk dat betrokkene zich in de Pl niet afwijkend gedroeg. De
commissie mist overwegingen over de kans op recidief middelenmisbruik, psychose en
delictgedrag buiten de Pl Vught. Medewerkers van de Pl Vught zagen het beperken van het
recidief-risico buiten de Pl Vught vooral als een verantwoordelijkheid van de reclassering.
Een volgende kanttekening is dat de commissie van oordeel is dat in het advies tot v.i. had
moeten worden aangeven wat er gewijzigd was ten opzichte van de voorgaande periode,
waarin voor betrokkene gewerkt werd aan plaatsing in de FPA. Dit moet mogelijk zijn zonder
het prijsgeven van medische informatie.
Inzage in Medisch Dossier
Naar de commissie is gebleken rezen er in het debat met de Tweede Kamer op 12 december
2019 ook vragen over inzage door lJenV van het medisch dossier dat de P.l. Vught had
gestuurd naar de Inspectie voor Volksgezondheid en Jeugd (IGJ). Wat hier speelt, zo is de
commissie gebleken, is dat de P.l. Vught geen medisch dossier kan geven aan lJenV maar wel
aan IGJ. Dat is derhalve gedaan maar ook de IGJ kon geen kennisnemen van dat dossier
omdat er geen onderzoek liep naar de gang van zaken rondom de v.i.. Daarom had het geen
zin voor de inspecteurs van lJenV om informatie uit dat medisch dossier op te vragen bij de
IGJ. Casus als de onderhavige rechtvaardigen wel de vraag of het niet zinvol zou zijn dat in
voorkomende gevallen, waarin zowel de zorg als de openbare orde en veiligheid spelen, de
beide inspecties gezamenlijk onderzoek te laten doen.
Een laatste kanttekening betreft niet de onderzoeksvraag maar een heel ander aspect, te
weten het opdrachtgeverschap voor ons onderzoek. Het is niet aan de commissie om
daarover een oordeel te hebben ware het niet dat dit in eerste instantie een belemmering
voor lienV opleverde om mee te werken aan ons onderzoek. Met DJI als onze opdrachtgever
ontstaat het beeld dat wij een soort van hoger beroepsinstantie zouden zijn met betrekking
tot de uitkomsten van het incidentonderzoek van lJenV. Wij hebben begrepen dat deze
vraag naar het opdrachtgeverschap sterk bij lJenV speelt. Na ampel overleg hebben wij de
inspecteur-generaal van lJenV bereid gevonden een toelichting bij het rapport te geven en
zodoende medewerking aan ons onderzoek te verlenen.
Wij hopen met het bovenstaande uw vraag voldoende te hebben beantwoord. Het spreekt
voor zich dat wij tot een nadere toelichting gaarne bereid zijn.
Hoogachtend,
Prof.dr. C.L. Mulder
Dr. R.B.M. Keurentjes
Rotterdam!Westeremden, 3 maart 2020