Marktscan en beleidsbrief

Geestelijke
gezondheidszorg 2014
Deel B

juni 2015

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

Inhoud

Vooraf

5

Managementsamenvatting

7

1. Financiële positie ggz instellingen
1.1
Jaarrekeningen-problematiek curatieve ggz
1.2
Concernselectie en indeling
1.3
Financiële kengetallen
1.3.1
Rentabiliteit ten opzichte van de omzet (winstmarge)
1.3.2
Solvabiliteit
1.3.3
Weerstandsvermogen
1.3.4
Liquiditeit

11
11
12
13
13
16
18
19

2. Contractering Zvw ggz 2015
2.1
Inleiding
2.2
Analyse contracten 2015
2.2.1
Wie kopen waar op welke manier in?
2.2.2
Omzet- en prijsplafonds
2.2.3
Prijzen
2.2.4
Selectieve inkoop
2.2.4.1 Organisatie acute ggz-keten
2.2.4.2 Organisatie niet-acute ggz-keten
2.2.4.3 Klinische afbouw
2.2.4.4 Selectieve inkoop op stoornisniveau
2.2.5
Transparantie van kwaliteit
2.2.6
Hoofdbehandelaarschap
2.2.7
Monitoring & Controle
2.2.8
Duur van het contract
2.2.9
Afwikkeling van het contract
2.3
Nieuwe aanbieders
2.4
Inkoop vrijgevestigden
2.5
Niet-gecontracteerde zorgaanbieders
2.6
Signalen contractering

21
21
22
22
23
25
26
26
26
27
28
29
29
32
32
32
33
33
34
34

3. Kwaliteit
3.1
Routine Outcome Monitoring
3.1.1
Inleiding
3.1.2
ROM-respons
3.1.3
Effectrapportages in BRaM
3.1.4
Casemix correctie
3.1.5
Gebruik van verschillende ROM-vragenlijsten
3.2
Prestatie-indicatoren
3.2.1
Totstandkoming prestatie-indicatorenset
3.2.2
Inhoud prestatie-indicatorenset
3.2.3
Gebruik van de indicatoren

37
37
37
38
40
41
41
43
43
44
45

4. Marktgedrag
4.1
Signalen
4.2
Privacyregeling ggz (opt-out regeling)
4.3
Upcoding DBC’s rond tijdsgrenzen
4.4
Onderzoek onregelmatigheden DIS data
4.5
Bemoeizorg en de eigen bijdrage 2012
4.6
Toezichtsacties NZa in 2013 en 2014

47
47
49
50
53
54
55

5. Verdiepend onderzoek wachttijden DIS
5.1
Wachttijden: definities en normen
5.2
Wachttijden afleiden uit DBC’s

57
57
58
3

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

5.3
5.3.1
5.3.2
5.3.3
5.3.4
5.4

Factoren die samenhangen met wachttijd
Wachttijden per diagnosegroep
Verband tussen behandelwachttijd en behandelduur
Geen grote verschillen in wachttijd tussen zorgverzekeraars
Geen verband tussen wachttijd en mate van verstedelijking
Actualiteit van de DIS wachttijden

59
59
60
61
62
62

6. Langdurig zorggebruik in de curatieve ggz
6.1
Inleiding
6.2
Meerjarig zorggebruik in de tweedelijns-ggz
6.3
Diagnoseverdeling binnen de meerjarige ggz groep
6.4
Behandelduur binnen een DBC-zorgtraject
6.5
Hoe lang is een patiënt al bekend in de ggz?
6.6
Conclusie meerjarig zorggebruik in de tweedelijns-ggz

65
65
66
67
67
69
69

Bijlage 1. Bronnen en methoden

71

Bijlage 2. ROM-uitkomst in klinisch relevante categorieën

79

Beleidsbrief

81

4

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

Vooraf

Voor u ligt de Marktscan Geestelijke gezondheidszorg 2014 deel B. Deze
marktscan geeft de stand van zaken op deze markt. Door de stand van
zaken op een bepaalde markt regelmatig in beeld te brengen, kan de
Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) op een gestructureerde manier
invulling geven aan haar taken als regelgever, toezichthouder en
adviseur.
Voor deze marktscan heeft de NZa gegevens verzameld en geanalyseerd
over de ontwikkeling van de markt voor geestelijke gezondheidszorg
(ggz). De analyse is zoveel mogelijk weergegeven in figuren en tabellen
met daarbij een feitelijke toelichting. De analyses hebben betrekking op
een zestal uiteenlopende onderwerpen waaronder de Zvw contractering
2015 en de financiële positie van aanbieders. Deze marktscan dient in
samenhang met deel A te worden gezien.
Deze marktscan bevat niet de interpretaties van de uitkomsten en de
acties die de NZa daaraan verbindt. Daarvoor is de beleidsbrief
Marktscan ggz opgesteld. In deze brief geeft de NZa een interpretatie
van de belangrijkste uitkomsten van deze marktscan en de acties die
hieruit voortvloeien.
Tot slot bedankt de NZa allen die een bijdrage hebben geleverd aan de
totstandkoming van deze marktscan.
De Nederlandse Zorgautoriteit,

dr. M.J. Kaljouw
voorzitter Raad van Bestuur

5

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

6

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

Managementsamenvatting

De NZa heeft een update van de marktscan geestelijke gezondheidszorg
(ggz) gemaakt. Het doel van de marktscan is om een beeld van de ggz
zorgmarkt te schetsen over de jaren 2009 tot 2014, met de focus op
meer recente jaren (2012-2014, voor zover data beschikbaar is). De
marktscan is gesplitst in twee delen: In deel A (reeds gepubliceerd in
november 2014) lag de focus op de betaalbaarheid en de fysieke
toegankelijkheid (wachttijden). Deze scan (deel B) gaat onder meer in op
de zorginkoop in de Zvw en de (transparantie van) de kwaliteit van zorg.
Financiële positie en jaarrekeningenproblematiek
De scan begint met een analyse van de financiële positie van ggzinstellingen voor de jaren 2012-2013. 2013 was het eerste jaar waarop
aanbieders ook werden bekostigd op DBC’s. Het bleek dat accountants
bij het opstellen van de jaarrekening over 2013 bij aanbieders van
curatieve ggz over het algemeen geen goedkeurende verklaring konden
afgeven, omdat de onzekerheid over de DBC-gerelateerde omzet te
groot werd geacht. Ook kwamen hierdoor de jaarrekeningen 2013 pas
laat in het jaar beschikbaar. In de loop van 2014 hebben de betrokken
partijen met elkaar gesproken en eind 2014 een plan van aanpak
opgesteld. Het plan bevat procedures en uniforme afspraken die gevolgd
dienen te worden om tot een goed onderbouwde jaarrekening 2014 te
komen.
Uit analyse van de gedeponeerde jaarrekeningen (met dus in veel
gevallen een verklaring met beperking) blijkt dat de gemiddelde
winstmarge (resultaat als percentage van de omzet) circa 1% is. Als we
naar verschillende groepen aanbieders kijken, valt op dat de winstmarge
van grote geïntegreerde ggz-instellingen in 2012 al relatief laag was, te
weten 1,3% en dat deze in 2013 verder daalt naar 0,7%. Wat ook opvalt
is de sterke financiële positie van instellingen voor Beschermd wonen,
waarbij wordt opgemerkt dat de winstmarge in 2013 gedaald is van
4,4% naar 2,3%.
Contractering Zvw
Hoofdstuk twee bevat een analyse van de zorginkoop in de Zvw door
afzonderlijke zorgverzekeraars. Hierbij zijn contracten opgevraagd en
geanalyseerd. De focus in deze scan ligt op de (grotere) instellingen,
omdat we weten dat circa 60% van de totale ggz uitgaven (Zvw en
AWBZ gecombineerd) geconcentreerd is bij 37 instellingen. Door de
contractering hier gedetailleerd in beeld te brengen hebben we een groot
deel van het zorgvolume gedekt. De contractering van vrijgevestigden
komt beperkt aan bod (analyse zorginkoopbeleiddocumenten en
voorbeeldcontracten).
De opgevraagde contracten van deze grotere instellingen laten zien dat
er ruimte is voor maatwerk, in de vorm van addenda waarin wordt
afgeweken van de standaardcontracten/modelovereenkomsten die
verzekeraars hebben opgesteld.
Wat ook opvalt bij de contract-analyse is dat via constructies als
‘uitvoerend hoofdbehandelaarschap’ of via ‘multi-disciplinair overleg’
vrijwel alle beroepen op de Schippers-lijst (9 beroepen)
hoofdbehandelaar in de gespecialiseerde ggz (g-ggz) kunnen zijn in
2015. Dit geldt echter alleen voor instellingen: voor vrije
beroepsbeoefenaren geldt dat voor de g-ggz alleen de psychiater,
psychotherapeut en klinisch psycholoog hoofdbehandelaar mogen zijn.
7

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

Uit de vorige marktscan weten we dat in 2014 circa 97% van de ggzomzet onder een omzetplafond viel. De opgevraagde contracten voor
2014 en 2015 bevestigen dit beeld. Verzekeraars hanteren naast het
omzetplafond aanvullende contractuele instrumenten om te
bewerkstelligen dat tenminste evenveel patiënten tegen hetzelfde bedrag
worden geholpen als in het verleden. Hiervoor dient het prijsplafond: dit
is gebaseerd op de gemiddelde DBC-kosten per patïent van de instelling
uit voorgaande jaren. Wanneer er gemiddeld meer tijd geschreven wordt
per patiënt, of DBC’s gemiddeld vaker in een hogere tijdsklasse
uitkomen, dan zou dit zonder prijsplafond leiden tot hogere kosten per
patiënt, waardoor er minder patiënten binnen het omzetplafond
behandeld kunnen worden.
De meeste zorgverzekeraars gebruiken prijsopslagen om aanvullende
eisen aan zorgaanbieders te stellen/gewenst gedrag te stimuleren. Er
geldt bijvoorbeeld een hogere prijs wanneer een aanbieder met
zorgpaden werkt, de CQ-index meet en de uitkomst hiervan met de
verzekeraar deelt, of wanneer deze een bepaalde hoeveelheid klinische
afbouw realiseert. Hierbij wordt gestart met circa 80-85% van het
maximum tarief per DBC. Als de verzekeraar dit percentage te laag zet,
loopt hij het risico dat er aanbieders zullen zijn die onvoldoende prikkel
ervaren om een contract af te sluiten. Deze prikkel wordt mede bepaald
door de vergoedingen die gelden voor niet-gecontracteerde zorg.
Deze vergoedingen verschillen per polis, en varieren van 50% van een
“marktconform tarief” (het gemiddelde van de door de verzekeraar
gecontracteerde prijzen voor die prestatie) tot 100% van het NZa
maximumtarief. Een kenmerk van niet-gecontracteerde zorg is dat deze
uitgaven niet beheerst zijn door de zorgverzekeraar. Een belangrijk
onderdeel van de contracten is een clausule waarmee de aanbieder afziet
van het declareren van zorg op restitutie-basis buiten het plafond. Dit is
ingegeven vanuit het oogpunt van landelijke kostenbeheersing, maar
nadelig voor verzekerden met een restitutiepolis die alsnog het risico
lopen om niet bij de voorkeursaanbieder terecht te kunnen wanneer deze
het plafond heeft bereikt.
Voor het eerst is er per 2015 in de ggz sprake van selectieve inkoop
waarbij voor specifieke doelgroepen bepaalde zorgaanbieders worden
geselecteerd en anderen uitgesloten. CZ doet dit op basis van eigen
kwaliteitsbenchmarks voor ernstige eet- en persoonlijkheidsstoornissen.
VGZ doet dit voor lichte angst-, depressie- en eetstoornissen, maar
beperkt zicht tot een drietal polissen (waarvan er twee door de NZa als
“budgetpolis” zijn aangemerkt in de marktscan zorgverzekeringsmarkt
2014). Voor patiënten met deze polissen bestaat het gecontracteerde
zorgaanbod bij VGZ voor de eerder genoemde stoornissen uit twee
landelijk opererende aanbieders. Deze aanbieders kunnen deze patiënten
wel doorverwijzen naar andere aanbieders mocht dit nodig zijn.
Stand van zaken rond transparante kwaliteitsinformatie
Hoofdstuk 3 beschrijft de ontwikkelingen rond de twee inititieven in de
ggz met betrekking tot het meten van kwaliteit: het meten van
behandeleffecten met Routine Outcome Monitoring (ROM) en het meten
van de prestaties van aanbieders door middel van prestatie-indicatoren.
Hierbij is zichtbaar dat deze twee intiatieven langzaam naar elkaar
toegroeien. Zo bevatten de prestatieindicatoren al een aantal indicatoren
die van ROM-metingen zijn af te leiden, en zal Stichting Benchmark GGZ,
die al het centrale punt vormt in de ROM-gegevensverzameling, per
2015 ook de prestatieindicatoren gaan verzamelen. Een andere
ontwikkeling is het ontstaan van Zorginstituut Nederland (ZiNL). Het
ZiNL speelt inmiddels een zichtbare regierol in het proces van het
beschikbaar komen van openbare kwaliteitsinformatie. Met betrekking

8

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

tot het gebruik van de tot dusver landelijk verzamelde
kwaliteitsinformatie (de prestatieindicatoren, zoals cliëntervaringen
gemeten met de CQ-index) is de conclusie dat deze informatie niet is
ontsloten om als keuze-informatie voor patiënten te kunnen dienen. Ook
hebben de indicatorscores geen zichtbare financiële impact in de
zorginkoop. Zo is de kwaliteitsbenchmark van CZ gebaseerd op een
eigen uitvraag. Een belangrijke stap die bij ROM nog gezet moet worden
is het zogeheten “casemixen” waarbij de behandeleffecten vergelijkbaar
worden gemaakt door rekening te houden met verschillen in
patiëntpopulatie.
Marktgedrag
In het hoofdstuk Marktgedrag ligt de nadruk op gedragingen van
zorgaanbieders en/of verzekeraars. Het bevat een analyse van de
signalen die bij de NZa zijn binnen gekomen in 2014 en betrekking
hebben op de ggz. Dit betreft diverse onderwerpen, waaronder
bijvoorbeeld signalen over hoge tarieven in relatie tot de door de patiënt
ervaren bestede tijd. Ook wordt er aandacht besteed aan de
privacyregeling van de NZa, waarbij patiënten en zorgverleners samen
kunnen aangeven richting verzekeraar dat ze niet willen dat de diagnose
op de factuur wordt vermeld. De NZa heeft een aparte uitvraag onder
zorgverzekeraars gedaan om een indruk te krijgen van het feitelijk
gebruik van deze regeling. Het blijkt dat bij circa 0,1% van alle DBCdeclaraties in 2014 een beroep wordt gedaan op deze privacyregeling.
Uit een grove inschatting volgt dat dit landelijk om circa 1000 patiënten
gaat.
Net als in vorige marktscans wordt ook weer de zogeheten ‘upcoding
rond de DBC-tijdsgrenzen’ zichtbaar gemaakt. Omdat in 2013 DBCprestatiebekostiging is ingevoerd, kan het voor instellingen die voorheen
gebudgetteerd waren ook financiëel aantrekkelijk worden om te
upcoden. Daarom is specifieke aandacht aan deze groep besteed. Het
blijkt dat ook onder (voormalig) gebudgetteerde instellingen upcoding
plaats vond in de periode 2011- 2013, zij het op beperkte schaal (circa
1% van alle DBC’s die hiervoor in aanmerking komen). Hier lijkt niet
direct een link met de invoering van prestatiebekostiging in 2013 te
liggen. Een factor die hier mogelijk meespeelt is het feit dat voormalig
gebudgetteerde instellingen een vangnet hadden in de vorm van een
verrekenbedrag. Dit bedroeg in het algemeen circa 70% van het verschil
tussen de DBC-afspraak en de budget-afspraak over 2013.
Ten slotte bevat het hoofdstuk een samenvatting van de
onregelmatigheidsanalyses die in het kader van het fraudeonderzoek van
de NZa zijn uitgevoerd, inclusief een aanvullende analyse over
bemoeizorg.
Verdiepend onderzoek wachttijden
In de Marktscan 2014 deel A zijn voor de ggz voor het eerst wachttijden
vanuit individuele DBC-zorgtrajecten berekend. Doordat er op het niveau
van individuele DBC’s wachttijden beschikbaar zijn, is het mogelijk om
verdiepend kwantitatief onderzoek te doen naar factoren die
samenhangen met korte of lange wachttijden. Dit onderzoek heeft de
NZa in de afgelopen maanden uitgevoerd, en wordt als bijlage bij deze
marktscan gepubliceerd. Hoofdstuk 5 bevat een samenvatting van de
belangrijkste resultaten. Het blijkt dat er duidelijke verschillen zijn in
wachttijd wanneer wordt gekeken naar de hoofddiagnose: Zo varieert de
aanmeldwachttijd van 3 tot 10 weken, afhankelijk van de hoofddiagnose.
Ook is onderzocht hoe lang het duurt voordat de gegevens in DIS een
getrouw beeld geven van de landelijk gemiddelde wachttijd op een
bepaald moment. Dit blijkt pas na 1,5 jaar te stabiliseren. Het is dus

9

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

lastig om op basis van de DIS een actueel beeld van de wachttijd te
verkrijgen.
Langdurig ggz-gebruik in de Zvw
De scan eindigt met een hoofdstuk over langdurig ggz-zorggebruik in de
Zvw. Uit eerder onderzoek blijkt dat er een grote groep mensen is die
langdurig gebruik maakt van de ggz, deze groep is echter niet duidelijk
zichtbaar in de productstructuur. Omdat patiënten van aanbieder
wisselen, een andere hoofddiagnose krijgen, of van verzekeraar
wisselen, ontstaat er al snel een gefragmenteerd beeld. Uit hoofdstuk 6
blijkt bijvoorbeeld dat circa 1 op de 4 volwassen ggz-patiënten vier jaar
achtereenvolgend gebruik heeft gemaakt van de tweedelijns ggz. Dit
gaat om circa 150.000 patiënten.

10

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

1. Financiële positie ggz instellingen

Dit hoofdstuk bevat een analyse van de financiële positie van ggz
instellingen voor de jaren 2012-2013. De vrijgevestigde solo/
groepspraktijken zijn niet meegenomen in deze analyse.
Belangrijkste bevindingen:
− De overstap in 2013 van budget naar bekostiging op DBC’s heeft
geleid tot onzekerheid over de DBC-opbrengsten in de jaarrekening.
− De winstmarge van geïntegeerde ggz instellingen daalt in 2013 verder
van 1,2% naar 0,7%.
− De winstmarge van ambulante ggz instellingen daalt in 2013 van
4,1% naar 3,4%.
− De RIBW’s, die een sterke financiële positie hebben opgebouwd, laten
een daling van de winstmarge zien in 2013 van 4,4% naar 2,3%.
− Gemiddeld genomen voldoet de sector aan de minimale eisen voor de
solvabiliteit (15%) en liquiditeit (100%).
− Er zijn grote verschillen zichtbaar in de kengetallen, met name bij
kleine instellingen (< 1 mln omzet en/of balans).
− Grotere concerns hebben gemiddeld een hoger weerstandsvermogen.

1.1 Jaarrekeningen-problematiek curatieve ggz
De financiële positie is gebaseerd op de gedeponeerde jaarrekeningen
van ggz-instellingen. Met de overgang op 1 januari 2013 naar
prestatiebekostiging op basis van DBC’s zijn er problemen ontstaan met
betrekkening tot de DBC-omzetbepaling in de jaarrekening. De
zorgaanbieder moet voor de jaarrekening over 2013 de omzet inschatten
van DBC prestaties die nog niet afgesloten en/of gefactureerd zijn.
Hierbij bestaat het risico dat een DBC ná opstellen van de jaarrekening
geheel of gedeeltelijk wordt afgekeurd door de zorgverzekeraar omdat
deze niet aan een van de regels voldoet.
Op het moment van schrijven van deze marktscan (Eerste kwartaal
2015) hebben vrijwel alle ggz-aanbieders de jaarrekening over 2013
gepubliceerd. De deadline hiervoor was verschoven van 1 juni 2014,
naar uiteindelijk 15 december 2014. Uiteindelijk hebben de meeste c-ggz
aanbieders voor 2013 een verklaring met beperking gekregen en zijn
inmiddels vrijwel alle jaarrekeningen 2013 gedeponeerd (en daarmee
definitief).
In de loop van 2014 hebben GGZ Nederland, Platform Meer GGZ,
Zorgverzekeraars Nederland (ZN), VWS, de Nederlandse Zorgautoriteit
(NZa), het Zorginstituut Nederland (ZiNL) en de Nederlandse
Beroepsorganisatie van Accountants (NBA) met elkaar gesproken om tot
een plan te komen. Onder voorzitterschap van VWS heeft dit uiteindelijk
geleid tot een plan van aanpak.1 Afhankelijk van het succesvol doorlopen
van de procedures in dit plan kunnen instellingen voor 1 december 2015
hun jaarrekening 2014 deponeren.2 Het schadelastjaar 2013 is onderdeel
van het zelfonderzoek dat instellingen uitvoeren, en waarvan de
uitkomsten vervolgens van invloed kunnen zijn op de jaarrekening 2014.

1

Plan van aanpak verantwoording behandelingen en jaarrekeningen curatieve ggz
naar aanleiding van de NBA audit alert 32, 1 december 2014.
2
Dit was eerst 1 juni 2015, maar de Minister heeft inmiddels uitstel verleend tot 1
december 2015.

11

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

1.2 Concernselectie en indeling
In de Marktscan ggz deel A, Hoofstuk 3 zagen we dat er circa 500
concerns actief zijn in de ggz. Een groot deel hiervan levert
verantwoordinggegevens over onderwerpen op het gebied van bestuur,
bedrijfsvoering, personeel en productie aan het digiMV (zie ook
jaarverslagenzorg.nl). Het DigiMV bestand 2013 (versie februari 2015)
bevat 387 concerns die aangeven ggz te leveren. Hiervan geven 92
concerns aan van de beperkte jaarverantwoording gebruik te maken, dit
betekent dat er geen financiële kengetallen beschikbaar zijn.
Bij de selectie van ggz-concerns in dit hoofdstuk laten we de
Psychiatrische Afdeling van het Algemeen Ziekenhuis (PAAZ) en de
Psychiatrische Universitaire Kliniek (PUK) buiten beschouwing. De
financiële cijfers van een PAAZ en PUK maken integraal onderdeel uit van
het ziekenhuis en hebben dus voor het merendeel betrekking op de
financiële positie van het ziekenhuis.
Na schoning van 4 concerns wegens onjuiste gegevens (zie ook de
Bronnen en methoden), blijven er tenslotte 291 concerns in de analyse.
Bij de concernindeling sluiten we aan bij de indeling uit de Marktscan ggz
2014 deel A (paragraaf 3.1) (onderscheid naar wel/geen klinische ggz),
en breiden deze uit met drie specifieke groepen aanbieders, de Regionale
Instellingen voor Beschermd en begeleid wonen (RIBW’s), aanbieders
van dagbesteding en de maatschappelijke opvang/vrouwenopvang
(MO/VO). Informatie uit het DigiMV is gebruikt om aanbieders te
classificeren (Zie bronnen en methoden voor een beschrijving van de
gevolgde procedure om concerns te classificeren).
De volgende ggz aanbieder categorieen worden onderscheiden:
− Ambulante ggz alleen Zvw
− Klinische ggz met/zonder ambulante ggz
− Instellingen voor beschermd/begeleid wonen (RIBW’s)
− ggz dagbesteding
− Maatschappelijke opvang/vrouwenopvang
− Restgroep: Breed activiteitenprofiel, primair GHZ of VVT, of geen
informatie over activiteitenprofiel
− PAAZ/PUK ziekenhuispsychiatrie (buiten de analyse gehouden)
Een Excel bestand met voor deze concerns de financiële kengetallen en
aanbieder-categorie vormt onderdeel van deze Marktscan.

12

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

Tabel 1.1 geeft aan hoeveel omzet er binnen elke groep is verantwoord
in het DigiMV:
Tabel 1.1 Aantal en omzet per concern-categorie
Aantal concerns

Omzet 2013
(mln euro)

Ambulante ggz alleen Zvw

106

451

Klinische ggz met/zonder ambulante ggz

61

3.930

Instellingen voor beschermd/begeleid wonen

17

1.181

ggz-dagbesteding

17

50

Maatschappelijke opvang/vrouwenopvang

22

872

Overig/niet toe te wijzen

68

2.476

291

8.961

Concern-categorie

Totaal

Bron: digiMV

1.3 Financiële kengetallen
In onderstaande tabel zijn financiële kengetallen weergegeven voor de
periode 2012-2013. Het betreft hier gewogen gemiddeldes. In de laatste
kolom is de berekeningswijze van het kengetal vermeld.
Tabel 1.2 Financiële kengetallen 2012-2013
Indicator

2012

2013

Berekeningswijze

Aantal concerns in analyse

291

291

Rentabiliteit t.o.v. omzet
(winstmarge)

2,1%

1,2% Resultaat / totale opbrengsten

Solvabiliteit

24,5%

25,9% Eigen vermogen / balanstotaal

Liquiditeit

111%

120%

Rentabiliteit t.o.v. balans

2,7%

1,6% Resultaat / balanstotaal

Weerstandsvermogen

19,3%

20,3%

Vlottende activa / kortlopende
schulden

Eigen vermogen / totale
opbrengsten

Bron: digiMV

Om meer inzicht te krijgen in deze kengetallen bekijken we de
rentabiliteit, solvabiliteit en liquiditeit in meer detail binnen de
verschillende aanbieder-categorieen.
Hiervoor gebruiken we boxplots waarbij we de mediaan (middelste
waarde) en spreiding binnen de groep weergeven. De ‘box’ wordt
gevormd door het eerste kwartiel en het derde kwartiel. Hierbinnen
liggen 50% van alle waarnemingen. Uitbijters (waarnemingen die ver
van de mediaan liggen) zijn als losse punten weergegeven.
1.3.1 Rentabiliteit ten opzichte van de omzet (winstmarge)
De winstmarge (hier ook rentabiliteit ten opzichte van de omzet
genoemd) is gedefinieerd als het netto resultaat gedeeld door de
omzet. De gewogen gemiddelde rentabiliteit lijkt af te nemen. We
bekijken het gemiddelde en de spreiding van de rentabiliteit in 2013
nader aan de hand van verschillende aanbieder-groepen.
Uit Tabel 1.2 bleek dat de winstmarge over het geheel genomen is
gedaald van 2,1% naar 1,2%. Wanneer we uitsplitsen naar de
verschillende aanbieder-groepen (tabel 1.3) blijkt dat deze daling met
13

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

name wordt veroorzaakt door een daling van de winstmarge bij RIBW’s
en bij de groep ‘overig’ (hieronder vallen ook concerns die met name
gehandicaptenzorg en ouderenzorg doen). De grote geintegreerde ggzconcerns (die onder klinische ggz met/zonder ambulante ggz zijn
geclassificeerd) laten een stabiele, lage winstmarge zien van circa 1%.
Tabel 1.3 Winstmarge 2012 en 2013 per concern-categorie
(omzetgewogen)
Totale
omzet
2013
(mln)

2012

2013

451

4,1%

3,4%

Klinische ggz met/zonder ambulante ggz

3.930

1,2%

0,7%

Instellingen voor beschermd/begeleid wonen

1.181

4,4%

2,3%

ggz-dagbesteding

50

4,4%

4,9%

Maatschappelijke opvang/vrouwenopvang

872

1,9%

0,0%

Overig/niet toe te wijzen

2.476

2,2%

1,5%

Totaal

8.961

2,1%

1,2%

Concern-categorie

Ambulante ggz alleen Zvw

Bron: digiMV

Figuur 1.1: Rentabiliteit (op basis van omzet) per aanbiedercategorie

14

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

Tabel 1.4 Rentabiliteit 2013 per groep
Groep

Mediaan

N=

Ambulant Zvw

4,1%

106

Klinisch ggz

0,8%

61

RIBW

5,7%

17

Dagbesteding

2,6%

17

ggz en opvang

1,8%

22

De ambulante ggz-aanbieders en de RIBW-en hebben een resultaat dat
hoger ligt dan bij de overige groepen. Bij de ambulante ggz-aanbieders
wordt dit (deels) veroorzaakt worden door de aanwezigheid van
vrijgevestigde praktijken waarbij het resultaat uit de jaarrekening het
inkomen vormt voor de eigenaren van de onderneming.3
Opvallend is de hoge spreiding binnen de ambulante en in minder mate,
de klinische aanbieders. In Figuur 1.2 zijn de ggz-concerns in deze twee
groepen verdeeld in 4 opbrengstklassen. Hier is te zien dat de groep met
de kleinste omzet (omzet < 1 miljoen euro) de grootste spreiding kent.
De spreiding in rentabiliteit neemt af naarmate concerns groter worden.
Dit is ook in eerdere Marktscans vastgesteld.
Figuur 1.2: Rentabiliteit (op basis van omzet) per
opbrengstklasse aanbieder (ambulant + klinisch)

3

Hier zou voor de vergelijkbaarheid een norminkomen per FTE ‘eigenaar’ gehanteerd
kunnen worden. Hier is niet voor gekozen vanwege de geringe impact op de landelijke
gemiddeldes.

15

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

Tabel 1.5: Rentabiliteit 2013 per opbrengstklasse (ambulant +
klinisch)
Opbrengstklasse

Mediaan

N=

Tot 1 miljoen

7,3%

41

1 tot 10 miljoen

2,9%

74

10 tot 40 miljoen

0,7%

26

Vanaf 40 miljoen

1,7%

26

Het is zichtbaar dat er ggz concerns zijn die in 2013 een negatief
financieel resultaat hadden, zowel in de kleinste als in de grootste
omzet-klasse. In berichtgeving over concerns met een negatieve
rentabiliteit in de grootste omzet-klasse worden problemen rond
leegstand van vastgoed, tegenvallers met vastgoed en de
beddenafbouw/ambulantisering genoemd.
1.3.2 Solvabiliteit
De solvabiliteit (eigen vermogen gedeeld door balanstotaal) geeft aan
welk deel van de activa gefinancieerd is met eigen vermogen (en
daarmee dus niet met vreemd vermogen). Wanneer deze negatief is
betekent dit dat de waarde van de activa onvoldoende is om aan de
(toekomstige) betalingsverplichtingen te voldoen (voorzieningen en
vreemd vermogen). Over het algemeen wordt een solvabiliteit van 15%
als ondergrens gehanteerd. Figuur 1.3 geeft de solvabiliteit binnen de
aanbieder-categorieen weer:
Figuur 1.3: Solvabiliteit per aanbieder-groep

16

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

Tabel 1.6 Solvabiliteit 2013 per groep
Groep

Mediaan

N=

Ambulant Zvw

25%

106

Klinisch ggz

23%

61

RIBW

53%

17

Dagbesteding

32%

17

ggz en opvang

40%

22

Het blijkt dat de RIBW’s de hoogste solvabiliteit hebben (53% mediaan),
en de klinische ggz-aanbieders de laagste solvabiliteit (23% mediaan).
Ook is weer zichtbaar dat er een grote spreiding is, met uitbijters bij de
ambulante en klinische concerns. Omdat de solvabiliteit is gebaseerd op
het balanstotaal hebben we deze aanbieders in balanstotaal-klassen
opgedeeld. Dit is weergegeven in Figuur 1.4:
Figuur 1.4: Solvabiliteit per balansklasse aanbieder (ambulant +
klinisch)

Tabel 1.7: Solvabiliteit 2013 per balansklasse
Balansklasse

Mediaan

N=

Tot 1 miljoen

17%

71

1 tot 10 miljoen

35%

53

10 tot 20 miljoen

23%

11

Vanaf 20 miljoen

21%

32

Net als bij de rentabiliteit neemt de spreiding af naarmate de omvang
van de balans toeneemt. Alleen de concerns met een balans-totaal
tussen 1 en 10 miljoen euro hebben gemiddeld een iets hogere
solvabilteit (statistisch significant). De oorzaak hiervan is ons niet
bekend.

17

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

1.3.3 Weerstandsvermogen
Het weerstandsvermogen meet de mate waarin er voldoende eigen
vermogen beschikbaar is om onverwachte financiële tegenvallers op te
vangen. Het weerstandsvermogen is gedefinieerd als het eigen
vermogen als percentage van de omzet. Het Waarborgfonds voor de
Zorgsector (WfZ) hanteert voor het weerstandsvermogen een percentage
van 15% als veilige ondergrens. Het (gewogen) gemiddelde ligt in 2013
op 20%. Opgemerkt moet worden dat de norm van wat voldoende
weerstandsvermogen is, afhangt van de aanwezige risico’s bij de
activteiten die de aanbieders ontplooien. Het kwantificeren en wegen van
de diverse risico’s in elke deelsector van de ggz is echter niet eenvoudig.
Figuur 1.5 toont het weerstandsvermogen per aanbieder-groep:
Figuur 1.5: Weerstandsvermogen per aanbieder-groep

Tabel 1.8 Weerstandsvermogen 2013 per groep
Groep

Mediaan

N=

Ambulant Zvw

15%

106

Klinisch ggz

18%

61

RIBW

35%

17

Dagbesteding

11%

17

ggz en opvang

23%

22

Hieruit blijkt het weerstandsvermogen voor alle aanbieder-groepen met
uitzondering van dagbesteding gemiddeld genomen op of boven de
ondergrens ligt. Ook is weer de forse spreiding bij met name de
ambulante aanbieders te zien.
Er blijkt een relatie te liggen tussen weerstandsvermogen en
concernomvang. Hoe groter een concern, hoe groter het
weerstandsvermogen (niet getoond). Het kan zijn dat de risico’s die voor

18

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

grotere concerns gelden (minder wendbaar, meer lange-termijn
investeringen rondom vastgoed etc) maken dat deze concerns ook meer
weerstandsvermogen dienen te hebben.
1.3.4 Liquiditeit
De liquiditeit wordt gemeten door alle vlottende activa uit de balans te
delen op de kortlopende schulden. Deze indicator geeft aan in welke
mate de aanbieder in staat is om de kortlopende schulden af te lossen.
Deze definitie wordt ook wel “current ratio” genoemd. Als ondergrens
wordt wel een percentage van 100% gehanteerd.
Onder vlottende activa vallen: liquide middelen, maar ook ‘onderhanden
werk’ uit hoofde van DBC’s, vorderingen vanwege het financieringstekort
(b.v. wannneer de opbrengst uit gedeclareerde DBC’s minder is dan het
toegekende budget) en voorrraden.
De kortlopende schulden zijn gedefinieerd als: alle posten op de balans
aan de passiva kant die niet onder eigen vermogen, voorzieningen of
langlopende schulden vallen. Dit betreffen schulden uit hoofde van de
bekostiging (b.v. wanneer de opbrengst uit gedeclarareerde DBC’s meer
dan het toegekende budget), schulden uit hoofde van te verrekenen
subsidies (komt zelden voor bij ggz-concerns) en overige kortlopende
schulden.
Figuur 1.6 laat de spreiding van de liquiditeit bij de verschillende groepen
aanbieders zien:
Figuur 1.6 Liquiditeit per aanbieder-categorie

19

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

Tabel 1.9 Liquiditeit 2013 per groep
Groep

Mediaan

N=

Ambulant Zvw

140%

106

Klinisch ggz

119%

61

RIBW

273%

17

Dagbesteding

164%

17

ggz en opvang

185%

22

Uit Figuur 1.6 blijkt dat de spreiding in liquiditeit hoog is. Er blijken geen
significante verschillen te zijn tussen verschillende type aanbieders, met
uitzondering van de RIBW’s, deze blijken een hogere liquiditeit te
hebben. RIBW Alliantie geeft desgevraagd aan dat deze goede financiële
positie van RIBW instellingen is veroorzaakt door ‘de integrale tarieven
voor zorg en vastgoed, in combinatie met een efficiënte bedrijfsvoering’.

20

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

2. Contractering Zvw ggz 2015

Dit hoofdstuk bevat een beschrijving van de contractering van ggz-zorg
die onder de Zvw valt. Dit omvat de generalistische basis ggz (basis ggz)
en de gespecialiseerde ggz (g-ggz), voor zowel instellingen en
vrijgevestigden. De focus van het onderzoek lag bij instellingen.
Belangrijkste bevindingen:
− Vrijwel alle Zvw contracten bevatten een omzetplafond
(instelling/vrijgevestigde praktijk) of maximering van het aantal
declarabele uren per vrijgevestigde behandelaar.
− In 2015 mogen, voor instellingen, naast psychiater, klinisch
psycholoog en psychotherapeut ook de overige zes beroepen
‘operationeel’ hoofdbehandelaar zijn in de g-ggz. Alleen de
verpleegkundig specialist ggz wordt door één verzekeraar niet
toegestaan als hoofdbehandelaar in de g-ggz.
− In de basis ggz mogen in 2015 bij alle zorgverzekeraars de gzpsycholoog en de psychotherapeut hoofdbehandelaar zijn, en de
verpleegkundig specialist alleen bij product ‘chronisch’. Bij vrijwel alle
(met uitzondering van één) verzekeraars mag de psychiater en
klinisch psycholoog ook hoofdbehandelaar zijn in de basis ggz.
− Inkoopgesprekken bieden ruimte voor maatwerk. Deze
inkoopgesprekken vinden alleen plaats wanneer de omzet van een
verzekeraar bij een aanbieder groot genoeg is.
− De systematiek van omzetplafonds per verzekeraar is gevoelig voor
de ‘wet van de grote aantallen’. Hoe groter een aanbieder, hoe
stabieler de verdeling van de patiënten over de verschillende
verzekeraars.

2.1 Inleiding
Zorverzekeraars sluiten contracten met zorgaanbieders om te voldoen
aan de zorgplicht die zij hebben richting hun verzekerden. In de
contracten worden afspraken vastgelegd over de prijs, kwaliteit en
toegankelijkheid van de zorg. De contracten bevatten zowel
zorginhoudelijke als procedurele en administratieve afspraken.
Het hoofdstuk bestaat uit twee delen. Het eerste deel bevat een analyse
van de Zvw contractering 2015 met een nadruk op instellingen, waarna
de vrijgevestigde praktijken in een aparte paragraaf worden besproken.
Uit de Marktscan ggz 2014 deel A volgt dat circa 60% van de totale ggzuitgaven (Zvw + AWBZ samen) bij 37 ggz concerns geconcentreerd
was.4 Omdat niet eerder een ggz-contractanalyse is uitgevoerd in het
kader van de marktscan, en een relatief klein aantal concerns de
meerderheid van de ggz-zorg leveren, heeft het onderzoek zich op de
populatie middelgrote instellingen gericht (grootste Zvw contract met
een zorgverzekeraar tenminste 10 mln euro). Hierbij zijn van een drietal
geïntegreerde ggz-instellingen de contracten opgevraagd en
geanalyseerd (zie ook Bronnen en methoden). In de volgende marktscan

4

Dit percentage volgt uit de Marktscan ggz 204 deel A: Uit hoofdstuk 3 blijkt dat circa 4
miljard Zvw en AWBZ uitgaven zijn geconcentreerd bij 37 concerns (ABR-groepen). Uit
hoofdstuk 4 van diezelfde scan blijkt dat de totale ggz uitgaven (Zvw + AWBZ) samen
in 2012 circa 6,5 miljard bedroegen.

21

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

zal de Zvw contractering bij de groep vrijgevestigde
solo/groepspraktijken op soortgelijke wijze worden onderzocht.
Het tweede deel (paragraaf 2.6) bevat een samenvatting van de
knelpunten en signalen die afgelopen jaar in het Platform Contractering
zijn besproken.
De informatie gepresenteerd in het eerste deel is gebaseerd op de
volgende bronnen:
− Analyse van de zorginkoopbeleiddocumenten 2015 van alle
zorgverzekeraars.
− Analyse van een tiental contracten 2014- 2015 en openbare modelovereenkomsten.
− Gesprekken met twee ggz instellingen.
− Gesprekken met twee zorgverzekeraars.
− Gesprekken met drie koepels (LVVP, NIP en GGZ Nederland).
De onderwerpen die in dit hoofdstuk aan bod komen zijn geselecteerd
omdat ze expliciet in het inkoopbeleid van de zorgverzekeraars als thema
worden benoemd, of in de gesprekken vaak ter sprake komen. Ze sluiten
nauw aan bij de onderwerpen die in deel A bij de recente ontwikkelingen
binnen de ggz zijn geschetst (Hoofdstuk 1 van deel A).
De namen van verzekeraars worden alleen expliciet benoemd, wanneer
het openbare informatie betreft (zoals zorginkoopdocumenten).

2.2 Analyse contracten 2015
2.2.1 Wie kopen waar op welke manier in?
Er zijn in 2015 negen zorgverzekeringsconcerns actief op de
zorgverzekeringsmarkt. Vier hiervan (Eno, Zorg en Zekerheid, ASR en
ONVZ) kopen samen ggz-zorg in via de inkoopcombinatie Multizorg VRZ.
De overige vijf concerns kopen afzonderlijk zorg in. Dit zijn Achmea,
VGZ, CZ, Menzis en DSW. De Friesland (onderdeel van Achmea) koopt
(voor alle Achmea verzekerden) zelfstandig in in Friesland.
Bij de inkoop wordt door alle zorgverzekeraars onderscheid gemaakt
tussen instellingen en vrijgevestigden, en tussen aanbieders waar de
omzet van de verzekeraar groot is dan wel beperkt is. Bij aanbieders
waar de verzekeraar een voldoende grote omzet heeft worden
zorginkoopgesprekken gevoerd, waar het marktaandeel beperkt is wordt
er met digitale inkoopprocedures gewerkt. Wat voldoende groot is
verschilt per verzekeraar en varieert van 300.000 euro (DSW) tot 4 mln
euro (Achmea).
De meeste zorgverzekeraars differentieren de zorginkoop verder op type
aanbieder. De PAAZ/PUK (ziekenhuispsychiatrie) wordt bij tenminste vijf
van de zeven zorgverzekeraars bij de inkoop anders behandeld. Ook
onderscheid naar ambulant/klinisch of verslavingszorg komt voor.
Zorgcontinuïteit bij het bereiken van 18e verjaardag
Met de overheveling van de jeugd-ggz naar gemeenten (Jeugdwet) per
1 januari 2015 is er bij de Zvw ggz-inkoop 2015 door zorgverzekeraars
onderscheid gemaakt tussen aanbieders die hoofdzakelijk kinderen en
jeugdigen behandelen, en aanbieders die hoofdzakelijk volwassenen
behandelen. Aanbieders die hierbij als jeugd-ggz aanbieder zijn
aangemerkt, komen niet zonder meer in aanmerking voor een contract
voor 18-plussers. Echter, wanneer de patiënt 18 jaar wordt gaat voor de

22

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

verzekeraar zorgplicht gelden. Als het voor de lopende behandeling
noodzakelijk is dat deze bij de huidige behandelaar wordt voortgezet,
kan het zijn dat de zorgverzekeraar voor die patiënt alsnog Zvw zorg
moet inkopen bij de desbetreffende aanbieder.
2.2.2 Omzet- en prijsplafonds
We onderscheiden in wat volgt omzetplafonds, prijsplafonds, en prijzen.
Alle zorgverzekeraars/inkoopcombinaties hanteren in de contracten één
of meerdere omzetplafonds. Een omzetplafond betekent dat de totale
omzet van een aanbieder bij een bepaalde verzekeraar gemaximeerd is.
Voor zorgaanbieders geldt dan dat de jaaropbrengst niet automatisch
gelijk kan worden gesteld aan de afgesproken prijs per DBC maal het
gerealiseerde DBC-volume (P x Q). Een prijsplafond betekent dat de
gemiddelde prijs per verzekerde of de gemiddelde prijs per DBC
gemaximeerd is. De prijs van een DBC tenslotte bepaalt in welke mate
een DBC bijdraagt aan de omzet (tot het plafond).
Omzetplafond en prijs zijn allebei van invloed op de inkomsten van de
aanbieder. De hoogte van het omzetplafond bepaalt in absolute termen
de maximum te behalen omzet van de aanbieder, en daarmee dus de
inkomsten van de aanbieder waarmee kosten gedekt kunnen worden.
Het effect op de totale omzet van een lagere prijs per behandeling kan
worden gecompenseerd door een hogere doelmatigheid.
Bij vrijgevestigden wordt er door een aantal zorgverzekeraars geen
omzetplafond gehanteerd maar een maximering van het aantal werkbare
uren per behandelaar, en afgeleid daarvan een maximum aantal
declarabele uren per praktijk. Bijvoorbeeld Multizorg en Achmea.
We zijn in de inkoopdocumenten en contracten geen gegarandeerde
bedragen (lumpsums) tegengekomen.
Geen leververplichting ten aanzien van volume
Bij met name grotere instellingen worden er productieafspraken met
aantallen DBC’s per diagnosegroep gemaakt. Dit betekent echter niet dat
de instelling een leververplichting heeft, het staat de instelling vrij om
minder patiënten te behandelen. Dit leidt dan via het prijsplafond per
verzekerde tot een lager omzetplafond.
Aparte plafonds voor basis ggz en gespecialiseerde ggz
Alle zorgverzekeraars werken voor 2015 met tenminste twee
omzetplafonds, één voor de generalistische basis ggz (basis ggz) en één
voor gespecialiseerde ggz (g-ggz). Het doel is substitutie naar de
basis ggz af te dwingen. Uit de schadelast uitvraag uitgevoerd in
september 2014 bleek dat op dat moment voor 2014 een landelijke
verhouding basis ggz/g-ggz van circa 7%/93% werd verwacht. Uit de
monitor basis ggz van KPMG Plexus (december 2014) blijkt dat er in de
eerste helft van 2014 bij een steekproef van ggz aanbieders circa 3%
van de omzet van de g-ggz naar de basis ggz is verschoven. Hierbij
wordt opgemerkt dat dit niet tot landelijk beeld mag worden
veralgemeniseerd. De NZa heeft geen zicht op hoe landelijk de
procentuele verhouding tussen het basis ggz en g-ggz plafond voor 2015
ligt, wel is duidelijk dat dit verschilt per aanbieder. Hoeveel substitutie er
in welk tempo mogelijk is hangt ook af van de casemix van een
aanbieder, en de ontwikkelingen rondom de POH-ggz en doorverwijzing
vanuit de huisarts in de regio.
De overheveling van een deel van de langdurige ggz (l-ggz), ‘Voortgezet
verblijf’ geheten, valt buiten deze plafonds en wordt via een aparte
contractafspraak ingekocht. De plafonds zijn gecorrigeerd voor de
23

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

overheveling van de jeugd-ggz naar de jeugdwet. Achmea hanteert
daarnaast ook een plafond voor verblijfskosten, bepaald door een
maximum aantal verblijfsdagen dat wordt ingekocht.
De hoogte van het plafond wordt afgeleid van het plafond in het vorige
jaar, rekening houdend met transities (overheveling jeugd-ggz en l-ggz
per 1 januari 2015) en groeiruimte (Hoofdlijnenakkoord) voor 2015. De
(ontwikkeling van) de hoogte van de plafonds zijn niet voor alle
aanbieders gelijk. Er wordt gewerkt met spreadsheets waarin het
omzetplafond is opgebouwd uit P x Q productieafspraken per DBC
diagnosegroep (productgroep). Ondanks deze mechanisch ogende
procedures blijkt uit de opgevraagde contracten dat er wel degelijk
onderhandeld wordt over omzetplafond en prijzen, waarbij rekening
wordt gehouden met lokale omstandigheden.
De meeste eisen die zorgverzekeraars stellen zijn ofwel minimumcontracteisen (nodig om in aanmerking te komen voor een contract) of
eisen die een effect hebben op de prijzen. Ook zijn er eisen die
verzekeraars stellen die, indien voldaan, invloed hebben op de hoogte
van het omzetplafond. Dit gaat bijvoorbeeld over of een bepaalde
hoeveelheid klinische afbouw is behaald, of om de mate waarin ROMuitkomsten aan Stichting Benchmark GGZ worden aangeleverd (Zie b.v.
Multizorg VRZ).
Verzekerden mutatie-model
Omdat verzekeraars en aanbieders veelal een contract sluiten voordat
bekend is welke verzekerden overstappen naar een andere
zorgverzekeraar is in de contracten een clausule opgenomen dat het
omzetplafond na de contractering hiervoor kan worden aangepast. Dit
wordt een verzekerden-mutatie model genoemd. Door aanbieders wordt
aangegeven dat in 2014 plafonds bij een negatieve verzekerden-mutatie
saldo relatief snel werden verlaagd, maar dat bij een positief
verzekerden-mutatie saldo de verhoging aanzienlijk moeizamer tot stand
kwam. Verzekeraars benadrukken dat een verzekerdenmutatie niet
noodzakelijkerwijs een patiëntenmutatie inhoudt. In 2014 hadden niet
alle zorgverzekeraars een verzekerden mutatiemodel, in 2015 lijkt dit
wel het geval.
Geen zorg buiten het plafond
Onderdeel van het contract is een clausule waarmee de zorgaanbieder
afstand doet van de mogelijkheid om zorg buiten het omzetplafond te
declareren. Het is dus na het tekenen van het contract niet meer
mogelijk om dat deel van de productie wat het omzetplafond overstijgt,
als niet-gecontracteerde zorg tegen b.v. 75% van de gemiddeld
gecontracteerde prijs te declareren.
Prijsplafonds
Naast omzetplafonds basis ggz en g-ggz bevatten contracten ook
prijsplafonds. De prijsplafonds worden vrij breed gehanteerd door
meerdere zorgverzekeraars. Verzekeraars proberen zo de mogelijkheid
weg te nemen dat aanbieders patiënten langer gaan
behandelen/patiënten selecteren die een lange behandeling nodig
hebben om zo het omzetplafond te halen. Het gaat dan om een
maximum aan de gemiddelde prijs per verzekerde, en/of een maximum
voor de gemiddelde prijs per DBC. Hierbij wordt aangenomen dat de
casemix van de aanbieder hetzelfde blijft, of dat er tegen hetzelfde geld
meer patiënten kunnen worden geholpen. Deze prijsplafonds gaan ook
het zogeheten ‘upcoding’ tegen, waarbij tijd geschreven wordt tot vlak
na een tijdsgrens zodat de DBC in een hogere prijs-klasse valt. Menzis
hanteert een maximale uurprijs om upcoding tegen te gaan.

24

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

Spreiding over het jaar/geen doorleververplichting
Zorgverzekeraars proberen de aanbieders er toe aan te zetten de zorg
zodanig over het jaar te verspreiden dat het omzetplafond pas aan het
eind van het jaar bereikt wordt. CZ spreekt van gelijkmatige spreiding
van het volume over het jaar, en het temporiseren via wachtlijsten
indien nodig. Ook Menzis benoemt het seizoensgebonden doch
gelijkmatig over het jaar verspreiden van de zorg door middel van
‘organisatie van het zorgaanbod’. Achmea spreekt van ‘dient de zorg zo
gelijkmatig mogelijk spreiden over het jaar, rekeninghoudend met het
totaalbudget en seizoenspatronen’. Het lijkt hier om een
inspanningsverplichting te gaan. Tegelijkertijd wordt expliciet benoemd
dat de aanbieder nieuwe patiënten mag weigeren in zorg als er sprake is
van een overschrijding. Er is dus geen doorleververplichting na het
bereiken van het omzetplafond. Wel dienen lopende behandelingen te
worden afgemaakt, ook als hiervoor een vervolg-DBC nodig is (voor
zover dit redelijk en billijk is). Omdat deze behandelingen nog onder het
omzetplafond vallen hoeft deze behandeling niet door de patiënt zelf
betaald te worden.
Belang van monitoring en prognoses voor de zorgaanbieder
Wanneer een zorgaanbieder zorg blijft verlenen na het bereiken van het
omzetplafond is dit voor eigen rekening. Contracten bevatten veelal een
verplichting tot het afmaken van lopende behandelingen als het plafond
wordt bereikt. Wanneer een zorgaanbieder te weinig zorg levert wordt
mogelijk te weinig inkomsten gegenereerd om de kosten te dekken.
Goede monitoring is daarom essentieel voor zorgaanbieders om een
sluitende bedrijfsvoering te bereiken.
2.2.3 Prijzen
In deel A van de Marktscan ggz 2014 zijn de prijsontwikkelingen zelf zelf
(de hoogte ervan) aan bod gekomen, hier ligt de nadruk op de rol die
prijzen spelen in de contractering, en hoe de prijzen tot stand komen. De
tarieven die de NZa vaststeld voor basis ggz en g-ggz prestaties zijn
maximumtarieven. Een aantal verzekeraars hanteert eigen prijslijsten,
en gebruikt deze bij de contractering als referentie. Dit is weergegeven
in Tabel 2.1:
Tabel 2.1 Prijzen verschillende verzekeraars in 2015
Inkoopcombinatie/zorgverzekeraar
Achmea
De Friesland
CZ
VGZ
Menzis
Multizorg VRZ
DSW

NZa-tarieven als referentieprijzen
Nee, Achmea-tarieven
Nee, De Friesland tarieven
Ja
Nee, VGZ-tarieven
Ja
Ja
Ja

De prijzen starten veelal bij 80-85% van het maximumtarief of
referentie-prijslijst. Hier worden dan vervolgens weer op- en afslagen op
afgesproken. Als de verzekeraar het start- percentage te laag zet, loopt
hij het risico dat er aanbieders zullen zijn die onvoldoende prikkel
ervaren om een contract af te sluiten. Deze prikkel wordt mede bepaald
door de vergoedingen die gelden voor niet-gecontracteerde zorg.
Deze vergoedingen verschillen per polis, en varieren van 50% van een
‘marktconform tarief’ (het gemiddelde van de door de verzekeraar
gecontracteerde prijzen voor die prestatie) tot 100% van het NZa
maximumtarief. Zie ook paragraaf 2.5.

25

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

Bij alle verzekeraars kunnen de prijzen opgehoogd worden door te
voldoen aan bepaalde criteria. Deze criteria relateren aan kwaliteit en/of
kosten. Voorbeelden van die criteria zijn:
− gelijkblijvende kosten per verzekerde
− de mate van klinische afbouw
− de mate waarin ROM-gegevens aan SBG worden aangeleverd
− het gebruik/beschikbaarheid van e-health
− beschikbaarheid van zorgpaden
− substitutie vanuit de gespecialiseerde ggz naar de basis ggz
− de ingezette disciplinemix (alleen DSW)
− maximum percentage diagnostiek DBC’s (b.v. Menzis)
DSW motiveert verschillende prijsniveau’s door te wijzen op het feit dat
de tarieven zijn gebaseerd op een bepaalde disciplinemix, en het inzetten
van een minder dure disciplinemix in de DBC-systematiek niet
automatisch doorwerkt in de tarieven omdat elke geschreven minuut
even zwaar meetelt.
2.2.4 Selectieve inkoop
Met selectieve inkoop wordt hier bedoeld dat het de verzekeraar vrij
staat om bepaalde vormen van zorg wel of niet bij bepaalde aanbieders
in te kopen (afwezigheid van contracteerplicht). Onder deze noemer zijn
een viertal thema’s samengenomen die gemeenschappelijk hebben dat
het de organisatie en inhoud van de zorg raken, en hiermee richting
geven aan de ontwikkeling van het regionale zorglandschap in de ggz.
2.2.4.1 Organisatie acute ggz-keten
Uit de inkoopbeleidsdocumenten blijkt bij een aantal zorgverzekeraars de
wens om per regio slechts één aanspreekpunt voor de 24-uurs
crisisdienst te contracteren, bijvoorbeeld DSW en CZ noemen dit
expliciet. De Friesland geeft aan de 24-uurs crisisdienst bij GGZ Friesland
in te (blijven) kopen en geeft aan dat de overige aanbieders zich hieraan
moeten commiteren en de samenwerking op dit vlak te zoeken. Het is de
NZa niet bekend in hoeverre deze centralisatie per regio reeds heeft
plaatsgevonden.
Gerelateerd hieraan is de gewijzigde productstructuur rondom crisiszorg
(Zie Factsheet Crisiszorg DBC-O). Met ingang van 1 januari 2013 mogen
alleen zorginstellingen die een 24-uurs crisisdienst met een regionale
functie hebben, crisis-DBC’s openen en crisisactiviteiten registreren. De
regionale functie moet blijken uit afspraken met gemeente en politie. Uit
een DIS-analyse blijkt dat in 2013 naast geintegreerde ggz-instellingen
ook PAAZ-en en PUK-en crisiszorg registreren.
2.2.4.2 Organisatie niet-acute ggz-keten
De niet-acute ggz keten begint bij de huisarts, en loopt via de
praktijkondersteuner ggz (POH ggz) naar de basis ggz en uiteindelijk de
specialistische ggz. Bij de zorginkoop ligt sterk de nadruk op het
stimuleren van samenwerking tussen de verschillende spelers in de
keten. Ook is duidelijk dat verzekeraars zich vooral richten op hun
kernwerkgebieden. Verzekeraars stimuleren de organisatie van de
eerstelijns-keten op verschillende manieren. Voor een uitgebreid
overzicht van de ontwikkelingen rond eerstelijn en huisartsenpraktijk
verwijzen we naar het Trimbos rapport ‘Versterking van de ggz
in de huisartsenpraktijk’ (Trimbos-instituut, 2014). Twee opvallende
initiatieven worden hier kort toegelicht: Vicino en Mirro. Vicino wordt hier

26

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

opgevoerd als voorbeeld van een aantal overeenkomstige initiatieven als
Indigo, Provico en Praktijkondersteuning Zuidoost-Brabant (PoZoB).
Vicino
Vicino NHN noemt zich een eerstelijnsketenorganisatie voor geestelijke
gezondheid en welzijn. Vicino heeft POH’s ggz in dienst en huurt bij
huisartsen een kamer waar de POH werkt. Daarnaast huurt Vicino de
huisarts in voor begeleiding van de POH. Vicino heeft
samenwerkingsafspraken met zowel basis ggz als gespecialiseerde ggz
aanbieders. VGZ heeft Vicino NHN mede helpen oprichten, maar is
nadrukkelijk samenwerkingspartner en geen eigenaar. Belangrijk
kenmerk van Vicino is dat de eerstelijnsketen onder regie en
eindverantwoordelijkheid van de huisarts valt. De Vicino keten wordt
bekostigd als experiment dat per 1 januari 2012 onder de NZa
beleidsregel Innovatie loopt, en is verlengd tot en met 31 december
2015. Binnen de Vicino keten kan ook behandeling plaats vinden door
gecontracteerde eerstelijns psychologen, waarbij het aantal
behandelingen gemiddeld niet meer dan 8 gesprekken mag zijn.5 Omdat
dit onder de regie van de huisarts plaats vind worden deze gesprekken
als huisartsenzorg aangemerkt en zijn daarmee uitgesloten van het eigen
risico. Dit eigen risico geldt wel wanneer de huisarts de patiënt
doorverwijst naar bijvoorbeeld de basis ggz of gespecialiseerde ggz. De
LVVP meldt op hun website dat basis ggz en g-ggz aanbieders die zich
niet aangesloten hebben bij Vicino een “aanzienlijke afname van
patïenten zagen” 6, en relateert dit aan de vrijstelling van eigen risico die
binnen de Vicino keten geldt.
Mirro
Mirro is een werkwijze/concept dat zich richt op ggz in en om de
huisartsenpraktijk. Het betreft preventieve online zelfhulp voor
consumenten, het werken met een beslissingsondersteunend instrument
(screening-tool) en het mirro-keurmerk voor aanbieders van basis ggz.
Achmea heeft Mirro helpen oprichten, en zit ook in het bestuur van Mirro.
Via de contractering wordt door Achmea via een prijs-opslag van 15%
punt (Achmea vergoed dan het maximum NZa-tarief) werken volgens
het Mirro-concept (dat tot uitdrukking komt in het voeren van het Mirro
keurmerk) gestimuleerd.
Overige initiatieven rond de eerstelijnsketen
Menzis geeft aan speciale aandacht te hebben voor eerstelijnssamenwerkingsverbanden en stuurt hierop via prijs-opslagen op de basis
ggz tarieven. Ook VGZ hanteert deze strategie. CZ heeft het over het
Zorg & Welzijn model waarin de samenwerking met de Gemeente op het
gebied van welzijn (combinatie van somatische, psychische en/of sociale
problematiek) centraal staat. CZ en VGZ zijn samenwerkingspartner bij
Praktijkondersteuning Zuidoost-Brabant, die POH-ggz beschikbaar stelt
aan huisartsen en hen ondersteunt met zorgprogramma’s. Bij Multizorg
en DSW zijn er geen vergelijkbare initiatieven bekend.
2.2.4.3 Klinische afbouw
In 2020 moet het aantal bedden ten op zichte van 2008 met één derde
(33%) gereduceerd zijn conform afspraak in de bestuurlijke akkoorden
ggz 2013-2014 en 2014-2017 (inmiddels opgezegd door het ministerie
van VWS). Dit is een landelijke afspraak. Omdat de beddencapaciteit niet
gelijk verdeeld is over het land, hanteren verzekeraars modellen die

5

Trimbos-instituut, Themarapportage ‘Versterking van de ggz
in de huisartsenpraktijk’, p 153.
6
https://www.lvvp.info/nieuws/nieuwsdetail/0/1179.

27

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

aangeven hoeveel capaciteit er waar moet worden afgebouwd. Hierbij
wordt gekeken naar indicatoren als het aantal bedden per regio. In de
contractering is de beddenafbouw zichtbaar. Achmea gebruikt de
praktijkvariaties studie van Vektis als leidraad om gedifferentieerd per
regio en per instelling een afbouwdoelstelling in termen van een
maximum aantal te contracteren Zvw ‘ligdagen’ te bepalen.
2.2.4.4 Selectieve inkoop op stoornisniveau
Uit de contracten blijkt dat er in 2015 bij de inkoop het gesprek op het
niveau van de hoofddiagnosegroepen (de circa 15 productgroepen,
‘stoornissen’) plaats vindt. Er worden aanbieder-specifieke gemiddelde
prijzen per productgroep berekend, maar deze hebben geen financiële
consequenties. Wel is het zo dat contracten een bepaling bevatten die
zegt dat wanneer er op bepaalde (groepen van) DBC’s geen afspraken
worden gemaakt, deze DBC’s niet declarabel zijn. Met uitzondering van
de selectieve inkoop van CZ en VGZ (zie onder) is ons niet bekend dat
zorg voor bepaalde stoornissen in 2015 opeens niet meer ingekocht
wordt bij aanbieders waar deze in 2014 wel werd ingekocht.
Selectieve inkoop via kwaliteitsbenchmark CZ
CZ contracteert selectief bij ernstige persoonlijkheidsstoornissen of een
ernstige eetstoornis. ‘Ernstig’ is door CZ geoperationaliseerd door te
selecteren op DBC’s met meer dan 3000 minuten geregistreerde tijd. De
kwaliteitseisen van CZ bevatten uitsluitend structuur- en
procesindicatoren (Bron: Verantwoordingsdocument Selectief
inkoopbeleid 2015). CZ spreekt wel de wens uit om uitkomstindicatoren
op te nemen in de kwaliteitsbenchmark. Op basis van de benchmark
heeft CZ een lijst opgesteld met aanbieders die in vier categorieën zijn
ingedeeld. Aanbieders in de categorie ‘voldoen niet aan minimale
kwaliteitseisen van CZ’ worden niet gecontracteerd. Het is ons niet
bekend of CZ ook aanbieders heeft gecontracteerd die niet meegenomen
zijn in de benchmark.
Tabel 2.2 Selectieve inkoop ernstige eetstoornissen/ernstige
persoonlijkheidstoornissen
Ernstige
Ernstige
(Aantal aanbieders)
Beste zorg
Goede zorg
Zorg kan beter
Voldoet niet aan de normen

persoonlijkheids

eetstoornissen

stoornissen
6
18
18
17

14
57
52
67

Selectieve inkoop VGZ
VGZ heeft voor een drietal polissen7 voor lichte angst-, depressie- en
eetstoornissen twee landelijk opererende ggz-aanbieders gecontracteerd.
Het gaat om HSK groep/Interapy (onderdeel van HSK) en Mentaal Beter.
De overige aanbieders mogen verzekerden met deze polis niet
behandelen, maar moeten deze verzekerden wel accepteren als de
landelijk opererende aanbieders de verzekerden doorverwijzen.
Gerelateerd is de ontwikkeling dat VGZ met onder andere HSK groep en
Mentaal beter en nog een zestal aanbieders een nieuwe behandeling voor
angst- en depressiestoornissen heeft ontwikkeld, die via een vijfde basis
ggz prestatie (tussen 1300 en 1800 minuten) wordt gedeclareerd.

7

Bewuzt Basis, IZA Gezond Samen en Cares Natura Selectief.

28

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

Deze vijfde basis ggz prestatie is een experimentele zorgprestatie die
door de NZa is toegestaan onder de beleidregel Innovatie. Deze prestatie
is mogelijk gemaakt om een bepaalde groep patiënten met een g-ggz
zorgzwaarteprofiel in de basis ggz te kunnen behandelen. Hiermee is,
binnen het experiment, de basis ggz uitgebreid met complexere
problematiek.
In 2015 zal deze prestatie alleen door VGZ bij de acht aangesloten
aanbieders ingekocht worden (Bron:psynip.nl).
2.2.5 Transparantie van kwaliteit
Binnen dit thema ligt de focus in de zorginkoop primair bij het
transparant maken van de kwaliteit van zorg. De effectiviteit van
behandeling en/of klanttevredenheid van een aanbieder spelen dus nog
geen rol bij de zorginkoop. Het aanleveren van ROM gegevens aan SBG,
het openbaar maken van wachttijdinformatie, het meten van
klantervaringen met b.v. de CQ-index, het aanleveren van de kernset
Prestatie-indicatoren aan het Kwaliteitsinstituut zijn voorbeelden van
criteria die in rol spelen bij de zorginkoop. Het voldoen aan de eisen
hieromtrent wordt in de contractering gekoppeld aan hogere plafonds
en/of hogere prijzen.
2.2.6 Hoofdbehandelaarschap
In de Marktscan ggz 2013 schreven wij over de verschillende eisen die
zorgverzekeraars stelden aan de hoofdbehandelaar en de tijdbesteding
van de hoofdbehandelaar. De discussie rond het hoofdbehandelaarschap
speelt al tenminste sinds 2008 toen de curatieve ggz werd overgeheveld
naar de Zvw (zie bijvoorbeeld ZN Circulaire 2008-0067).8
Inhoudelijk speelt hier een kwaliteits- en een kostenaspect. Het
kwaliteits-aspect heeft betrekking op de specifieke kennis en kunde van
verschillende beroepen, het kostenaspect heeft betrekking op de DBCsystematiek waar elke geschreven minuut even zwaar telt, ongeacht
door welk beroep deze is geschreven.
Over wie wanneer onder welke voorwaarden hoofdbehandelaar kan zijn
in de gespecialiseerde ggz en de basis ggz zijn er nog steeds verschillen
van mening. Onlangs heeft de Commissie Meurs het advies over het
hoofdbehandelaarschap in de ggz gepubliceerd. Deze commissie was
ingesteld door de partijen van het bestuurlijk akkoord. Opdracht van de
commissie was om een norm te formuleren voor de inhoud van het
hoofdbehandelaarschap en voor de beroepsgroepen die het
hoofdbehandelaarschap kunnen vervullen. De commissie is van mening
dat de regie-rol de belangrijkste taak is van de hoofdbehandelaar, en
stelt voor om voortaan van regiebehandelaar te spreken. Het is nog niet
duidelijk wat de impact van dit advies zal zijn op de manier waarop
zorgverzekeraars in de contractering omgaan met het
hoofdbehandelaarschap.
Voor de contractering 2015 speelt het thema ‘Hoofdbehandelaarschap’
nog steeds. Op verschillende punten in het proces stellen de
verzekeraars eisen. Waar iedereen eisen aan stelt is de vraag wie er
wannneer hoofdbehandelaar mag zijn. Hier wordt onderscheid gemaakt
tussen basis ggz en g-ggz. Ook wordt onderscheid gemaakt tussen
eindverantwoordelijk hoofdbehandelaar en operationeel
8

Het belang van richtlijnen t.a.v. hoofdbehandelaarschap werd duidelijk in discussie
rondom de casus ‘Europsyche’ in 2012.

29

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

hoofdbehandelaar, en of behandelaren in een setting van Multidisciplinair
overleg (MDO) werken.
Hoe de verschillende zorgverzekeraars hiermee omgaan wordt getoond
in Tabel 2.3 (g-ggz en Tabel 2.4 (basis ggz). Voor dit overzicht is niet
alleen gekeken naar het zorginkoopbeleid, maar ook naar de modelzorgovereenkomsten.
Tabel 2.3 Hoofdbehandelaar g-ggz: Inkoopbeleid 2015
instellingen
Achmea

CZ

Menzis

VGZ

Multizorg9

DSW

Psychiater

√

√

√

√

√

√

Klinisch psycholoog

√

√

√

√

√

√

√

√

√ (UHB,

√

√

√

Psychotherapeut

MDO)
√ (MDO)

GZ psycholoog
NIET
Verpleegkundig

√

√ (UHB,

(OPH)

MDO)

√

√ (UHB,

(OPH)

CHR,

specialist ggz
neuropsycholoog
√ (MDO)

√

niet

(OPH)

genoemd

√

√ (UHB,

(OPH)

VS,

Verslavingsarts

√

9)

√
(MDO)

√

√
(MDO)

√ (VS)

9)

√ (MDO,
VS)

MDO)
√

√ (UHB,

√

(OPH)

OU,

(OU)

ouderengeneeskunde

Klinisch Geriater

√
(MDO)

MDO)

Klinisch

Specialist

9)

9)

√ (MDO,
OU)

MDO)
√

√ (UHB,

√

(OPH)

OU,

(OU)

9)

√ (MDO,
OU)

MDO)

OPH = operationeel hoofdbehandelaar onder een hoofdbehandelaar zijnde een
psychiater, klinisch psycholoog of psychotherapeut
UHB = uitvoerend hoofdbehandelaar
MDO = hoofdbehandelaar binnen een Multi-Disciplinair Overleg waar ook een
Psychiater, Klinisch psycholoog of psychotherapeut deel uit van maken
CHR = voor specifieke chronische doelgroepen
VS = Verslavingspsychiatrie
OU = Ouderenpsychiatrie

Uit Tabel 2.3 volgt dat, voor instellingen in 2015, naast psychiater,
klinisch psycholoog en psychotherapeut ook de overige zes beroepen
‘operationeel’ hoofdbehandelaar mogen zijn in de g-ggz bij tenminste
vier inkoopcombinaties/gzorgverzekeraars. De verpleegkundig specialist
ggz wordt door één zorgverzekeraar niet toegestaan als
hoofdbehandelaar in de g-ggz.

9

Ook bij de instellingen die gecontracteerd worden door Multizorg VRZ is de MDOconstructie onder voorwaarden toegestaan en opgenomen in de overeenkomst voor
2015. Multizorg VRZ heeft toestemming gegeven om deze (niet-openbare) informatie in
deze marktscan op te nemen.

30

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

Tabel 2.4: Hoofdbehandelaar basis ggz 2015 per
inkoopcombinatie
Achmea

CZ

Menzis

VGZ

Multizorg

DSW

GZ psycholoog

√

√

√

√

√

√

Psychiater

√

NIET

√

√

√

√

Klinisch psycholoog

√

NIET

√

√

√

√

Psychotherapeut

√

√

√

√

√

√

√ (alleen

√ (alleen

√ (alleen

√ (alleen

√ (alleen

√ (alleen

Verpleegkundig

product

product

product

product

product

product

specialist ggz

Chronisch)

Chronisch)

Chronisch)

chronisch)

chronisch)

chronisch)

Voor het hoofdbehandelaarschap in de basis ggz is opvallend dat alleen
CZ niet toestaat dat psychiaters en klinisch psychologen daar als
hoofdbehandelaar optreden. De klinisch neuropsycholoog,
verslavingsarts, specialist ouderengeneeskunde en klinisch geriater
worden over het algemeen niet geaccepteerd als hoofdbehandelaar in de
basis ggz.
Minimale inzet hoofdbehandelaren in de basis ggz/vrijgevestigden basis
ggz/g-ggz
In de basis ggz wordt door VGZ een eis gesteld van maximaal 30%
geschreven tijd door niet-hoofdbehandelaren, met een uitzondering voor
jong-volwassenen ggz (maximaal 50%). Bij VGZ geldt deze eis voor
zowel instellingen als vrijgevestigde praktijken. Het betreft het
gemiddelde binnen de organisatie, dus niet per patiënt.
De overige zorgverzekeraars (met uitzondering van Menzis en Achmea)
hanteren dit type eis alleen voor vrijgevestigden, en niet voor
instellingen. CZ geeft aan dat de maximale inzet van ‘hulppersoneel’ bij
vrijgevestigden 15% mag zijn (basis ggz en/of g-ggz). DSW hanteerteen
maximum van 40% aan ondersteunend personeel bij vrijgevestigden
(basis ggz en/of g-ggz), en Multizorg hanteert voor vrijgevestigde
praktijken een maximum van 20% aan geschreven tijd door
medebehandelaren. Achmea hanteert in 2015 geen percentages meer
voor de inzet van hoofd- en medebehandelaren.
Minimale inzet hoofdbehandelaren in de s-ggz/instellingen
Wat betreft de disciplinemix in de g-ggz bij instellingen worden er door
twee zorgverzekeraars in 2015 eisen gesteld aan de gemiddelde (dus
niet voor afzonderlijke DBC’s) verdeling
hoofdbehandelaren/medebehandelaren. Dit is weergegeven in Tabel 2.5:
Tabel 2.5 Ondergrens tijdsaandeel hoofdbehandelaren g-ggz in
de behandeling
Inkoopcombinatie / zorgverzekeraar
Achmea
CZ
VGZ
Menzis
Multizorg VRZ
DSW

Eis
Geen %, minimaal 1 minuut directe tijd
Geen %
30% hoofdbehandelaar
40% ambulant aanbieders, 20% klinische
aanbieders
Geen %
Geen %

Achmea stelt dat de hoofdbehandelaar aan elke clïent directe tijd dient te
besteden, maar stelt geen eisen aan hoeveel tijd dit dient te zijn.
VGZ stelt een ongedifferentieerde eis van gemiddeld minimaal 30%
tijdsaandeel hoofdbehandelaars. Menzis differentieert hier naar type
instelling (PAAZ/PUK, verslavingszorg, APZ) en naar ambulante versus
klinische zorg. Zo wordt bijvoorbeeld door Menzis geeist dat voor een

31

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

ambulante ggz-instelling 40% van de totale directe tijd van de instelling
geschreven wordt door een hoofdbehandelaar.
Het blijkt dat niet alle instellingen aan de gestelde eisen ten aanzien van
inzet hoofdbehandelaren kunnen voldoen. In dat geval worden er lagere
percentages afgesproken, en moet de instelling een plan indienen hoe in
de toekomst alsnog het vereiste percentage gehaald zal worden.
Uit gesprekken met aanbieders blijkt dat de inzet van verschillende
beroepen/disciplines sterk afhangt van het type zorg. Zo blijkt FACT zorg
(ambulante zorg aan mensen met een ernstige psychiatrische
aandoening) in grotere mate geleverd te worden door beroepen die geen
hoofdbehandelaar mogen zijn, zoals agogen en verpleegkundigen. Dit
geldt ook voor ouderenpsychiatrie.
2.2.7 Monitoring & Controle
Verzekeraars gebruiken de contracten om afspraken te maken over
monitoring en controle van het contract. Alle verzekeraars hebben een
vorm van productiemonitoring, waarbij maandelijks inzicht gegeven
moet worden in de (lopende) productie. Ook de wachttijden (zowel
aanmeld-wachttijd als behandelwachttijd) worden periodiek opgevraagd.
Technisch zijn de productiemonitors niet gestandaardiseerd over de
zorgverzekeraars heen. Er zijn ontwikkelingen gaande om dit te
centraliseren en te standaardiseren, mogelijk bij Vektis.
De contracten bevatten uitvoerige clausules met betrekking tot wat er
door de zorgaanbieder moet worden geregistreerd (praktijk- en
patiëntenregistratie). Ook ten aanzien van de verwijzing worden er
uitgebreide afspraken gemaakt, bijvoorbeeld dat deze recent moet zijn,
welke gegevens deze minimaal moet bevatten. Hier is ook overlap met
publieke regelgeving met betrekking tot rechtmatigheid van het
declararen van prestaties ten laste van de Zvw. Ook worden er afspraken
gemaakt over controle achteraf. Bijvoorbeeld het proces rondom inzage
in medische dossiers door de Medische adviseurs van de
zorgverzekeraar.
2.2.8 Duur van het contract
In de inkoopdocumenten wordt gesproken over de contractduur van één
jaar. Ook de contracten die wij hebben ingezien hebben allen betrekking
op één jaar. Alleen over de klinische afbouw worden meerjaren
afspraken gemaakt. Het bestuurlijk hoofdlijnenakkoord is een landelijke
meerjarenafspraak tot 2020 voor de klinische afbouw. Zo heeft Achmea
met een tiental aanbieders afspraken gemaakt over versnelde klinische
afbouw, waarbij de besparingen die dit oplevert voor een deel aan de
aanbieder ten goede komen (vorm van ‘shared savings’ model). Ook
Multizorg geeft aan tweejarige contracten af te sluiten (2015-2016).10
Het is ons bij deze contracten niet bekend waarover afspraken worden
gemaakt.
2.2.9 Afwikkeling van het contract
De afspraken worden gemaakt voor DBC’s die geopend worden in 2015.
Met een maximale doorlooptijd van één jaar betekent en een periode
voor declaratie en verwerking, betekent dit dat in 2017 de afwikkeling
10
http://www.multizorgvrz.nl/100-ste-ggz-contract-2015-met-paaz-afdeling-van-hetmaxima-medisch-centrum/.

32

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

van het contract plaats kan vinden. De contracten bevatten namelijk
diverse elementen waarvan de financiële consequentie pas duidelijk is als
de gehele DBC productie bekend is.
Dan worden de definitieve prijsplafonds (per verzekerde, per DBC, per
minuut) berekend, en kunnen afspraken als een bepaald percentage tijd
geschreven door hoofdbehandelaren, een bepaald maximum aan
diagnostiek DBC’s gecontroleerd worden. Daarmee worden dan ook de
definitieve hoogtes van de omzetplafonds bekend en wordt duidelijk wie
er aan wie geld schuldig is. De verrekeningen vinden over het algemeen
plaats via op- en afslagen over toekomstige declaraties of een eenmalige
verrekening (betaling) van zorgaanbieder aan zorgverzekeraar.

2.3

Nieuwe aanbieders

Het inkoopbeleid van de zorgverzekeraars is in zijn algemeenheid gericht
op bestaande aanbieders. Om in aanmerking te komen voor een contract
moet een zorgaanbieder bij verschillende zorgverzekeraars aantonen dat
in het voorgaande jaar een bepaald volume aan zorg is geleverd. Voor
een nieuwe ggz-instelling betekent dit dat het eerste jaar nietgecontracteerd gewerkt wordt, om zo aan de vereiste omzet te komen
om in aanmerking te komen voor een contract in de toekomst.
Tabel 2.6: Drempelwaarde instellingen voor het afsluiten van een
ggz-contract

Drempelwaarde

Achmea

CZ

Menzis

VGZ

Multizorg

DSW

>100.000

>25.000

Geen

Geen

Geen

>25.000

Euro

Euro

Euro

minimum

minimum

minimum

(Basis

opgenomen

opgenomen

opgenomen

ggz + G-

in beleid

in beleid

in beleid

ggz
samen)

VGZ geeft aan dat bij een omzet lager dan 250.000 euro voor VGZ
verzekerden er een digitale procedure gevolgd wordt, waarbij de
beoordelingscriteria voor bestaande en nieuwe aanbieders gelijk zijn,
maar er voor nieuwe aanbieders wel een ander beoordelingstraject
gevolgd wordt. Multizorg geeft aan dat er een vragenlijst moet worden
ingevuld, waarna er een beslissing volgt.
Daarnaast geeft Achmea expliciet aan in welke regio’s er nog behoefte
aan nieuwe aanbieders is, gegeven het bestaande zorgaanbod. In 26 van
de circa 100 PC2 postcodebieden geeft Achmea aan nog ruimte te zien
voor nieuwe vrijgevestigde praktijken.

2.4

Inkoop vrijgevestigden

Op hoofdlijnen spelen bij de inkoop bij vrijgevestigden dezelfde thema’s
als bij instellingen: substitie van g-ggz naar de basis ggz,
hoofdbehandelaarschap, effectmeting via ROM, controles etc. Ook
bevatten vrijwel alle contracten met vrijgevestigden omzetplafonds of
maxima aan het aantal te declareren uren per FTE behandelaar. Hierbij
werken verzekeraars met een verwacht/gemiddeld marktaandeel per
praktijk/behandelaar/regio. Hierbij wordt bijvoorbeeld uitgegaan van 42
werkbare weken van 36 uur declarabele tijd, een regionaal marktaandeel
van 20% en bepaald uurtarief (verschilllend voor basis ggz en g-ggz).
Achmea geeft aan de g-ggz plafonds te verlagen met 20% om substitie
naar de basis ggz te bewerkstelligen.

33

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

Het grote verschil met instellingen lijkt te zijn dat de inkoop via digitale
procedures gaat, waarbij geen of beperkt maatwerk mogelijk is.

2.5

Niet-gecontracteerde zorgaanbieders

Wanneer er geen contract wordt afgesloten tussen zorgverzekeraar en
zorgaanbieder kan een patiënt een (deel van) het maximumtarief
vergoed krijgen bij de zorgverzekeraar. Deze vergoedingen verschillen
per polis, en varieren van 50% van een ‘marktconform tarief’ (het
gemiddelde van de door de verzekeraar gecontracteerde prijzen voor die
prestatie, dit ligt in de regel lager dan het maximumtarief) tot 100% van
het NZa maximumtarief. Zie ook deel A voor de toelichting bij Artikel 13
Zvw.

2.6

Signalen contractering

In het kader van het Bestuurlijk Akkoord is vanuit het ministerie van
VWS een platform opgericht waarin branchepartijen van zorgaanbieders
en verzekeraars knelpunten in de contractering bespreken. Het
voorzitterschap werd door VWS vervuld, en de NZa vervulde het
secretariaat.11
In de periode 2013-2014 zijn door partijen zo’n 80 signalen ingebracht.
Het merendeel van de signalen zijn ingediend door LPGGz, de LVVP, NIP
en GGZ Nederland. De signalen kunnen in vier hoofdcategorieen
onderverdeeld worden:
− Financiële ruimte
Veel ingebrachte signalen hadden te maken met de financiële ruimte
(de hoogte van de omzetplafonds). Een vraagstuk dat hierbij
eveneens speelt gaat over de marktaandelen van verzekeraars en de
transparantie hierover bij verzekerden mutaties (zie ook paragraaf
2.2.2). Onder ander de volgende onderwerpen kwamen in de signalen
aan de orde:
− Hoogte omzetplafonds;
− Marktaandelen (bij verzekerde mutaties);
− Transparantie groeiruimte;
− Impact van ‘knoppensystematiek’ met meerdere omzetplafonds.
− Voorwaarden contractering en verantwoording
Vanwege het afschaffen van het representatiemodel onderhandelen
zorgaanbieders met individuele verzekeraars. Verzekeraars stellen
hierbij voorwaarden die soms verder gaan dan bestaande regelgeving.
Hierover zijn veel signalen binnengekomen. Het gaat hierbij o.a. over
(verschillende) eisen rondom het hoofdbehandelaarschap en de
verwijsbrief. Een ander vraagstuk betreft de manier waarop al dan
niet gedifferentieerd wordt tussen zorgaanbieders – geïntegreerde
instellingen, gespecialiseerde instellingen en vrijgevestigden – in
bijvoorbeeld de wens tot ambulantisering en/of substitutie naar basis
ggz. Onder ander de volgende onderwerpen kwamen in de signalen
aan de orde:
− Eisen rondom hoofdbehandelaarschap;
− Verwijzing (incl. afhankelijkheid van huisarts);
− Formele en materiele controles;
11

Met het vervallen van het Bestuurlijk Akkoord in 2015 is ook het platform
contractering opgeheven.

34

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

− Bij ambulantisering onvoldoende differentiatie naar zorgaanbod;
− Algemeen: administratieve lasten.
− Proces contractering
Een aantal signalen had betrekking op het proces waarop
contractering verliep. Het gaat hierbij met name om de termijnen
waarop NZa regelgeving en het inkoopbeleid van verzekeraars gereed
is, de transparantie van het inkoopproces en de
flexibiliteit/onderhandelingsruimte. Onder ander de volgende
onderwerpen kwamen in de signalen aan de orde:
− Planning zorginkoop
− Transparantie /communicatie
− Onderhandelingsruimte/flexibiliteit
− Veranderingen zorglandschap/transities
Een aantal signalen had betrekking op de in 2014 en 2015
doorgevoerde veranderingen in het zorglandschap. Het gaat hierbij
o.a. over de invoering van basis ggz, Overheveling van (een deel) van
de AWBZ naar de Zvw, invoering Wlz en de overheveling van jeugd
ggz naar gemeenten. Een vraagstuk dat hierbij eveneens een rol
speelde was de continuïteit van zorg.
Het zwaartepunt van de signalen lag bij de eerste twee
hoofdcategorieën: financiele ruimte en contractuele voorwaarden.
Het merendeel van de signalen bevinden zich op het private terrein, de
onderhandelingen tussen een zorgaanbieder en een zorgverzekeraar. De
desbetreffende leden van het Platform zijn hierbij primair aan zet. Een
aantal signalen zijn ook opgepakt door de NZa, bijvoorbeeld door
onderzoek te starten naar de uitvoering van zorgplicht en het onderzoek
naar wachtlijsten in de ggz.

35

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

36

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

3. Kwaliteit

Dit hoofdstuk richt zicht op de meetbare aspecten van kwaliteit van zorg
(indicatoren) in de ggz. Zorgverzekeraars hebben informatie nodig over
de verschillen in de kwaliteit van zorg om zorg goed in te kunnen kopen.
Verzekerden hebben deze informatie nodig om een goede keuze te
kunnen maken tussen de verschillende zorgpakketten. Ook is deze
informatie voor patiënten en cliënten nuttig bij het vinden van een
geschikte zorgaanbieder.
Indicatoren over kwaliteit van zorg in de ggz vallen uiteen in twee
onderdelen: de prestatie-indicatoren en Routine Outcome Monitoring
(ROM). De prestatie-indicatoren betreft een verzameling indicatoren die
sinds 2006 jaarlijks worden verzameld en doorontwikkeld. ROM betreft
het routinematig meten van behandeleffecten met behulp van
vragenlijsten.
Dit hoofdstuk richt zich op recente ontwikkelingen. Het rapport ‘Naar
transparante kwaliteitsinformatie’ van het Trimbos-instituut uit 2012
bevat een meerjaren-overzicht en uitgebreide achtergrondinformatie
over de periode 2006-2012.
Voor het onderdeel ROM (paragraaf 3.1) heeft Stichting Benchmark GGZ
in overleg met de NZa een bijdrage aangeleverd met analyses rond
aanlevering en uitkomsten van ROM-metingen. In paragraaf 3.2 wordt
ingegaan op de ontwikkeling van overige prestatie-indicatoren in de ggz.
Belangrijkste bevindingen:
− In het derde kwartaal van 2014 bevatte circa 40% van alle
behandelingen van instellingen aangesloten bij SBG een ROM voor en
na-meting.
− De ROM scores zijn nog niet gecorrigeerd voor verschillen in
patïentenpopulatie (casemix). In de loop van 2015 zal een eerste
correctie voor verschillen in patiëntenpopulatie aan de SBG
benchmark-omgeving toegevoegd worden.
− Er worden verschillende vragenlijsten gehanteerd bij ROM, wat de
vergelijkbaarheid bemoeilijkt. De mate van uniformiteit hierin verschilt
per zorgdomein. Zorgdomeinen zijn een eerste indeling binnen de ggz
van patiëntengroepen op basis van behandeldoel (cure en care), aard
van de aandoening (met en zonder verslaving) en leeftijd.
− De doorontwikkeling van de ggz prestatie-indicatoren zal gelinkt
worden aan nog te ontwikkelen ggz kwaliteitsstandaarden per
aandoening voor het Register van Zorginstituut Nederland.

3.1 Routine Outcome Monitoring
3.1.1 Inleiding
Volgens het Trimbos Instituut is het volgende kenmerkend voor Routine
Outcome Monitoring:
− Er worden regelmatig gegevens verzameld: aan het begin, tijdens en
aan het einde van de behandeling, en soms follow-up metingen na
afloop van de behandeling (routine).
− De gegevens hebben betrekking op: de stoornis, de cliënt en effect
van de behandeling (outcome).
− Op basis van deze gegevens wordt een beeld gevormd over de
ontwikkeling van symptomen, het functioneren en de beschermende
37

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

en risicofactoren van de cliënt gedurende de behandeling
(monitoring).
Zorgverzekeraars zijn met het ggz-veld overeen gekomen dat
benchmarken op basis van de ROM gegevens een manier is om beter
zicht te krijgen op de baten van deze zorgsector. De behoefte aan
kwalitatief goede informatie van zorgverzekeraars kan vervuld worden
met gegevens over de uitkomst van behandeling in de ggz. Dit is één
van de redenen dat zorgverzekeraars ROM stimuleren.
Naast de kwaliteitsimpuls die implementatie van ROM met zich mee kan
brengen voor de behandeling van de individuele patiënt, leveren
geaggregeerde data informatie op over de prestaties van de ggz-sector.
Daarnaast is de verwachting dat op termijn prestaties van instellingen
met elkaar vergeleken kunnen worden.
ROM heeft als primair doel de behandeling zo goed mogelijk te
ondersteunen door herhaaldelijk de toestand van de patiënt te meten en
zo periodiek de uitkomst vast te stellen. Naast dit primaire doel van ROM
is er nog een andere benutting van ROM gegevens ontwikkeld: gebruik
van geaggregeerde ROM gegevens om onderlinge vergelijking of
benchmarken mogelijk te maken en zo inzichten te verwerven om de
kwaliteit en doelmatigheid van de ggz te verbeteren.
3.1.2 ROM-respons
De mate waarin instellingen ROM toepassen wordt zichtbaar in de ROMrespons, het percentage DBC’s waarbij een voor- en nameting is
uitgevoerd en die dus evalueerbaar zijn.
Eind 2010 zijn in een bestuurlijk akkoord tussen zorgaanbieders en
verzekeraars afspraken gemaakt over het groeitempo waarmee
uitkomstgegevens bij SBG aangeleverd zouden gaan worden. In 2014
zou op zijn minst 50% van de behandelingen in de ggz evalueerbaar
moeten zijn. Voor vrijgevestigden gelden (inmiddels) andere
streefpercentages: 15% in 2014, 25% in 2015, 40% in 2016 en 50% in
2017.
De landelijke ontwikkeling van ROM aanleveringen bij instellingen is
weergegeven in Figuur 3.1 voor een viertal zorgdomeinen (zie de
Bronnen en Methoden voor een omschrijving van de zorgdomeinen die
SBG onderscheid):

38

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

Figuur 3.1. De landelijke responsontwikkeling (in %DBC’s)
weergegeven per kwartaal vanaf 2011 voor alle zorgdomeinen

60
50
40
30
20
10
0
Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4
2011

2012

2013

2014

Landelijk

Volw. Cure

Volw. EPA

Verslaving Cure

Doel

Ouderen (GP)

Bron: SBG

De responsontwikkeling wordt gemeten door voor de instellingen die
gegevens aanleveren aan SBG te kijken naar het aantal DBC’s mét ROM
meting, en deze te vergelijken met het totaal aantal DBC’s dat in
aanmerking komt voor een ROM meting (hier worden dan b.v. crisisDBC’s en DBC’s zonder directe tijd niet meegeteld). Per 1 januari 2014
zijn hier ook de basis ggz producten bij gekomen, waarmee ook een
groot deel van de voormalige eerstelijns psychologische zorg ‘in scope’
komt voor ROM. Dit is nog niet volledig in de responspercentages
verwerkt.12
Figuur 3.1 laat zien dat de landelijke implementatie van ROM iets achter
ligt op schema (de stippellijn). Maar over de jaren heen is een gestage
groei te zien en een duidelijke koers ingezet naar ggz-brede ROMimplementatie. De groei komt dicht in de buurt van de 10% per jaar en
bij voortzetting van de huidige trend zal in de tweede helft van 2015 de
50% respons gepasseerd worden.
Instellingen die aan SBG gegevens aanleveren (circa 207 op 26 februari
2015) vertegenwoordigen naar naar schatting circa 80% van het
landelijke DBC volume, de resterende 20% wordt uitgevoerd:
− door instellingen die nog niet hun gegevens bij SBG hebben
aangeleverd (circa 10% van het DBC volume); of
− door vrijgevestigden die naar schatting 10%13 van de jaarlijkse
productie in de ggz voor hun rekening nemen.
Deze laatste groep is nog niet aangesloten op SBG. Vanwege de omvang
van deze groep (3000+ vrijgevestigde behandelaren) en de benodigde
personele capaciteit van SBG om één aansluiting te realiseren is gekozen
voor een oplossingsrichting waar gewerkt zal worden met een

12

De basis ggz producten die aangeleverd worden aan SBG zijn meegenomen in deze
cijfers. Dit betreft naar schatting circa 5 à 10% van het totale volume. SBG heeft
aangegeven dat voor de basis ggz producten het responspercentage 38% was over
2014, en daarmee dus niet sterk afwijkt van het responspercentage op totaalniveau.
13
SBG heeft vrijwel alle instellingen met noemenswaardige DBC-productie (zowel
voormalig gebudgetteerd als de ‘nieuwe’ instellingen) in beeld, en heeft een schatting
gemaakt van het DBC-volume van instellingen dat nog ontbreekt (circa 10%). De NZa
heeft op basis van een recent Vektis declaratiebestand (peildatum Q1 2014) het volume
aandeel niet-gebudgetteerde aanbieders bepaald op circa 20% van het landelijk DBCvolume. Hieruit volgt dat het volume van vrijgevestigde zorgverleners (niet zijnde een
instelling) circa 10% betreft.

39

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

‘tussenpartij’ die de ROM gegevens van vrijgevestigden op één punt kan
verzamelen en kan doorleveren aan SBG. Dit traject loopt nog.
3.1.3 Effectrapportages in BRaM
BRaM staat voor ‘Benchmark Rapportage Module’. Dit is een landelijke
benchmark-omgeving waar instellingen hun gemiddelde ‘uitkomst van de
behandeling’ kunnen spiegelen aan bijvoorbeeld het landelijk
gemiddelde. De BRaM omgeving wordt beschikbaar gesteld door
Stichting Benchmark GGZ.
De uitkomst van de behandeling wordt gedefinieerd als het verschil
(delta) tussen de voor- en de nameting uitgedrukt in een standaardscore
(de genormaliseerde T-score). De T-score is gestandaardiseerd op een
gemiddelde van 50 met een spreiding van de meetwaarden van 10. Zo
betekent een delta-T score van +10 een verschuiving van 1
standaardafwijking richting gezondheid. Ter vergelijk: de IQ-score is ook
een indicator die is gestandaardiseerd op een gemiddelde (100) en
spreiding (1 standaardafwijking op de IQ schaal is 15 IQ punten).
De uitkomst van de behandeling bij een groep patiënten wordt
vergeleken met het landelijk gemiddelde (de behandeleffect benchmark).
In Figuur 3.2 wordt de gemiddelde landelijke uitkomst voor in 2014
afgesloten initiële DBC’s (de eerste 12 maanden behandeling of korter)
weergegeven van patiënten in ambulante curatieve zorg (Zorgdomein
Volwassenen Cure).
Figuur 3.2. Gemiddelde uitkomst van de behandeling (Delta T),
landelijk en bij negen instellingen (Volwassenen Cure)

Behandeleffect Nov. 2013 t/m Oct. 2014
Landelijk
Instelling A
Instelling B
Instelling C
Instelling D
Instelling E
Instelling F
Instelling G
Instelling H
Instelling I

7,20
11,13
10,81
10,12
7,13
6,84
6,19
5,18
4,76
4,59
0

2

4

6

8

10

12

14

Bron: SBG

Uit de figuur volgt dat de landelijk gemiddelde ‘uitkomst van de
behandeling’ Delta T gelijk is aan 7,20. Naast het landelijk gemiddelde is
de uitkomst voor negen geselecteerde instellingen (A tot I)
weergegeven, inclusief het betrouwbaarheidsinterval. Hieruit kan
geconcludeerd worden dat er statistisch significante verschillen in
behandeluitkomst gemeten worden. Echter, omdat er nog geen casemixcorrectie heeft plaats gevonden kunnen nog geen uitspraken gedaan
worden over verschillen in prestatie.
De Delta T kan ook vertaald worden in klinisch meer betekenisvolle
categorieën van behandeluitkomsten. Deze marktscan bevat als bijlage

40

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

een beschrijving van de methode die SBG heeft geimplementeerd om tot
dergelijke categorieën te komen. SBG is van plan om deze methode op
termijn aan de BRaM omgeving toe te voegen.
3.1.4 Casemix correctie
Een vergelijking van behandelresultaten met het landelijk gemiddelde
(de uitkomst benchmark) of vergelijking tussen instellingen onderling
kan oneerlijk zijn wanneer geen rekening wordt gehouden met specifieke
kenmerken van de patiëntenpopulatie van een instelling, de casemix. De
kenmerken van de casemix kunnen immers van invloed zijn op het
resultaat en het gevaar bestaat dat zo appels met peren worden
vergeleken.
SBG doet samen met het veld onderzoek naar potentiele casemix
variabelen: achtergrond kenmerken van patiënten, zoals sekse, leeftijd,
of opleidingsniveau en klinische kenmerken (zoals ernst, complexiteit of
comorbiditeit).
Per 1 januari 2015 is er voor de zorgdomeinen Volwassenen Cure
(meetdomein ‘Klachten en symptomen’) en EPA (meetdomein
‘Functioneren’) een eerste casemix model versie 1.0 opgesteld.
Er is gebleken dat het gemeten behandeleffect vooral samenhangt met
het beginniveau van de ernst van de klachten (de initiële ROM meting).
Hoe hoger het ernstniveau, hoe meer ruimte er is voor verbetering, en
dus hoe groter het behandeleffect. Demografische variabelen of andere
klinische variabelen voegen vooralsnog weinig prognostische waarde aan
het model toe.
In de loop van 2015 zal SBG de presentatie van de gemiddelde
behandelingsuitkomsten van instellingen in de benchmark-omgeving
vergezeld doen gaan van het te verwachten behandeleffect per instelling
op grond van de casemix variabelen. Dit betekent dat een instelling
vanaf dat moment twee behandeluitkomsten ziet, de ruwe
behandeluitkomst, en de verwachte behandeluitkomst. De verwachte
behandeluitkomst geeft aan welke behandeluitkomst verwacht kan
worden op basis van de patientkenmerken van de betreffende instelling.
Door het vergelijken van de werkelijke met de verwachte
behandeluitkomst wordt de vraag beantwoord hoe de instelling presteert
ten opzichte van de verwachte behandeluitkomst.
In casemixmodel 1.0 wordt de verwachte behandeluitkomst bepaald op
grond van het klachtenniveau op de voormeting, de score op de GAF,
leeftijd en de aanwezigheid van specifieke hoofddiagnoses. Het bleek dat
geslacht, sociaal-economische status en urbanisatiegraad onvoldoende
samenhangen met het behandeleffect, en zijn daarom buiten het
casemixmodel gelaten.
Het eerste casemix model ziet SBG nog als zeer voorlopig: nog niet alle
potentieel belangrijke casemix variabelen zijn vastgesteld en de huidige
casemix variabelen worden door instellingen nog niet volledig
aangeleverd. Betere aanlevering van gegevens zal SBG de komende
jaren in staat stellen de casemix correctie verder te verfijnen.
3.1.5 Gebruik van verschillende ROM-vragenlijsten
Bij het ROM-en worden op dit moment verschillende meetinstrumenten
gebruikt. Dit maakt het lastiger om prestaties te vergelijken, de
uitkomsten van de verschillende meetinstrumenten moeten immers
vergelijkbaar gemaakt worden. Het is wenselijk dat er na verloop van tijd
41

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

consensus ontstaat over welk instrument voor welk zorgdomein en voor
welk meetdomein het meest geschikt is. Om een indruk te geven van de
diversiteit aan meetinstrumenten heeft SBG op verzoek van de NZa voor
twee zorgdomeinen het gebruik van verschillende meetinstrumenten in
kaart gebracht.
Tabel 3.1 bevat een overzicht van de instrumenten binnen twee
zorgdomeinen, Volwassenen Cure en Volwassenen EPA.
Tabel 3.1 Frequentie van gebruik van verschillende vragenlijsten
Volwassenen Cure
naam
BSI
CORE
DASS21
DASS42
HADS
KKL
OQ45
SCL90
SQ-48

%
30%
8%
3%
17%
34%
8%
-

Volwassenen EPA
naam
HoNOS
CANSAS

%
90%
10%

Bron: SBG

Splitsen we de DBC trajecten van het zorgdomein Volwassenen Curatieve
zorg uit naar gebruikt meetinstrument voor het primaire meetdomein
‘klachten en symptomen’, dan blijkt dat de Outcome Questionnaire (OQ45) het meest aangeleverd wordt, gevolgd door de Brief Symptom
Inventory (BSI), de Korte Klachten Lijst (KKL), de Clinical Outcomes
Routine Evaluation (CORE), de Symptom Checklist (SCL-90) en de
Depression Anxiety Stress Scales (DASS21). De Symptom Questionnaire
(SQ-48) wordt nog niet aangeleverd, maar dat zal in de toekomst
veranderen, want een aantal instellingen gaan over op deze gratis
vragenlijst. Deze instrumenten zijn niet allemaal exact gelijk in
gevoeligheid voor verandering (de Beurs et al, 2012).14
In het zorgdomein Volwassenen EPA is voor het meten van het primaire
meetdomein ‘functioneren’ meer uniformiteit bij de instrumentkeuze: de
overgrote meerderheid meet met de Health of Nation Outcome Scale
(HoNOS) met slechts een bescheiden aandeel voor de Camberwell
Assessment of Needs Scale (CANSAS).
Samenvattend is er voor het zorgdomein Volwassenen Cure nog een weg
te gaan voordat er één landelijke standaard vragenlijst wordt
gehanteerd. Voor het zorgdomein Volwassenen EPA echter blijkt er al
een sterke voorkeur voor de HoNOS vragenlijst te zijn in het veld.

14

de Beurs, E., Barendregt, M., Flens, G., van Dijk, E, Huijbrechts, I., & Meerding, W. J.
(2012). Equivalentie in responsiviteit van veel gebruikte zelfrapportage
meetinstrumenten in de geestelijke gezondheidszorg. Maandblad voor de Geestelijke
Volksgezondheid 67, 259-264.

42

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

3.2 Prestatie-indicatoren
3.2.1 Totstandkoming prestatie-indicatorenset
Ggz-aanbieders zijn volgens de Kwaliteitswet Zorginstellingen verplicht
zich te verantwoorden over de kwaliteit van de geleverde zorg.15 Dit
gebeurt door middel van prestatie-indicatoren die jaarlijks moeten
worden aangeleverd. Met de oprichting van het Zorginstituut Nederland
(ZiNL) is het proces rond het definiëren, meten, en verzamelen van
kwaliteitsindicatoren aanzienlijk gewijzigd.
Er zijn verschillende partijen die een rol spelen bij de prestatieindicatoren. Dit betreffen:
− Ministerie van VWS (incl. Zichtbare zorg van 2007-2012)
− Zorginstituut Nederland (ZiNL)
− Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ)
− GGZ Nederland en overige vertegenwoordigers van aanbieders
− Zorgverzekeraars Nederland
− Landelijk platform GGZ
− Stichting Benchmark GGZ
− Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGZ (NKO)
− Onderzoeksbureau’s
Met betrekking tot de totstandkoming van de indicatoren is er een
belangrijke rol weggelegd voor het ZiNL. Het ZiNL stelt namelijk kaders
aan het verloop van deze processen.
Zo dienen veldpartijen een gezamenlijk voorstel (‘tripartiet’, dus door
vertegenwoordigers van zorgaanbieders, patiënten en verzekeraars) voor
een prestatie-indicatorenset in te dienen bij ZiNL. GGZ Nederland,
Landelijk platform GGZ, en Zorgverzekeraars Nederland16 hebben op
19 november 2014 de Kernset prestatie-indicatoren 2014 aangeboden
aan ZiNL. De Kernset prestatie-indicatoren 2014 is grotendeels gelijk aan
de kernset 2013. De kernset 2014 is op enkele punten vereenvoudigd
dan wel aangepast, om beter aan te sluiten bij de gegevensverzameling
door SBG. De aangeboden indicatorenset is door ZiNL geaccepteerd en
opgenomen in het Register. Het Register moet zichtbaar maken wat
zorgaanbieders, cliënten en zorgverzekeraars hebben afgesproken over
wat goede zorg is. Met betrekking tot het meten en aanleveren van de
gegevens zijn afspraken gemaakt die gepubliceerd worden op de
Transparantiekalender van ZiNL.
De aanlevering van gegevens aan het ZiNL werkt via een
“gegevensmakelaar” (tussenpartij). Hiervoor is gekozen om te borgen
dat gegevens op een uniforme, betrouwbare manier wordt verzameld,
waarbij richtlijnen rond veilig dataverkeer en bescherming van
persoonsgegevens in acht worden genomen. Voor de ggz-indicatorenset
heeft Stichting Benchmark GGZ deze rol op zich genomen. Aanbieders
leveren gegevens aan het SBG. SBG verzamelt de data of coordineert de
dataverzameling en verzorgt eventueel noodzakelijk bewerking van de
data. Vanuit SBG wordt het zo ontstane gegevensbestand aan ZiNL
geleverd. ZiNL ontvangt deze data en publiceert deze in het Openbaar
Databestand (ODB).
De gegevens in het ODB bestand zijn bedoeld om de professionele
gebruiker, zoals zorgverzekeraars, zorginstellingen en onderzoekers, van
kwaliteitsgegevens te voorzien. Deze gegevens kunnen vervolgens
15
16

Uitzondering hierop betreffen vrijgevestigde zorgaanbieders en de eerstelijn.
Stichting Benchmark GGZ heeft een begeleidende rol gespeeld.

43

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

worden gebruikt in het toezicht van de IGZ, bij de zorginkoop door
zorgverzekeraars, en worden vertaald naar keuze-informatie door
bijvoorbeeld patiëntenbelangorganisaties.
Toekomst: integreren meetinstrumenten en zorgstandaarden
De huidige prestatieindicatorenset staat nog los van de
kwaliteitsstandaarden en richtlijnen die de afgelopen jaren in de ggz zijn
ontwikkeld. Op dit moment worden multidisciplinaire ggz-richtlijnen
(evidence-based) vertaald naar modulair opgebouwde zorgstandaarden
om aangeboden te kunnen worden aan het Register. De zorgstandaarden
vormen vervolgens de basis voor zorgpaden en (regionale)
zorgprogramma’s. Om de toegevoegde waarde van zorgstandaarden (en
zorgpaden) inzichtelijk te maken worden per zorgstandaard de relevante
uitkomstmaten gedefinieerd. Deze uitkomstenmaten zouden dan de plek
innemen van/deels overlappen met de huidige set prestatie-indicatoren.
3.2.2 Inhoud prestatie-indicatorenset
De prestatie-indicatorenset 2014 bestaan uit drie onderdelen, afhankelijk
van hoe de gegevensverzameling plaats vindt:
− Effectiviteitsindicatoren (ROM)
− Cliëntervaringsindicatoren (CQ-index)
− Veiligheidsindicatoren (Vragenlijst IGZ)
Op https://www.zorginzicht.nl/bibliotheek/ggz/ is de volledige lijst met
indicatoren te vinden. De site van Stichting Benchmark GGZ bevat een
overzicht met achtergrondinformatie per indicator. Hier volstaan we met
per onderdeel een korte beschrijving van de inhoud.
Effectiviteit van zorg (ROM)
De indicatoren voor effectiviteit van zorg zijn gebaseerd op de ROM-data
die aan Stichting Benchmark GGZ wordt aangeleverd (zie ook Hoofdstuk
3.1). Om tot vergelijkbare cijfers te komen wordt gewerkt met
zorgdomeinen (b.v. ‘Volwassenen kort’). Ook worden er verschillende
meetdomeinen onderscheiden. Het betreft:
− Ernst problematiek
− Dagelijks Functioneren
− Kwaliteit van leven
Per zorgdomein en meetdomein zijn er verschillende meetinstrumenten
in gebruik.
Cliëntervaring (CQ)
Voor het meten van de cliëntervaring wordt voor 2014 gebruik gemaakt
van de CQ (Consumer Quality Index) vragenlijsten. Dit heeft betrekking
op ZVw-gefinancieerde (DBC) zorg.
Veiligheid van zorg (vragenlijst)
Dit betreft de risico-indicatoren van de IGZ. De benodigde gegevens
hebben diverse herkomsten. De indicator ‘somatische screening’ komt
bijvoorbeeld uit het cliëntregistratiesysteem van de aanbieder. Voor het
meten van het aantal separaties worden de Argus17 gegevens gebruikt.
Ook de DBC’s zelf worden gebruikt, bijvoorbeeld door via de sluitreden
‘initiatief bij de patiënt, NIET bij behandelaar’ het percentage drop-out te
bepalen.

17

Argus is een gegevensset voor vrijheids-beperkende interventies.

44

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

3.2.3 Gebruik van de indicatoren
IGZ
De IGZ definieert indicatoren die voor de inspectie essentieel zijn om op
risicogerichte wijze toezicht te houden op de ggz, verslavingszorg en
forensische zorg. Deze indicatoren betreffen hoofdzakelijk de
veiligheidsindicatoren en zijn samen met de overige indicatoren
aangeboden aan het Register. Naar alle waarschijnlijkheid neemt SBG de
verzameling en aanlevering van deze indicatoren over van de IGZ.
Patiënten/cliënten
KiesBeter (een website voor keuze-informatie die is opgericht onder het
programma Zichtbare Zorg en per 1 januari 2014 onderdeel is van ZiNL)
bevat geen ggz-zorg. Op dit moment bevat alleen de website
ZorgkaartNederland keuze-informatie voor patiënten/cliënten in de ggz.
Deze website bevat reviews/recensies die door bezoekers van de website
zijn achtergelaten. Ondanks dat er wel op grote schaal
cliëntervaringsgegevens worden verzameld, en voor verslagjaar 2013 en
eerder ook openbaar beschikbaar zijn op de website zorginzicht.nl, is
deze informatie (nog) niet ontsloten voor patiënten/cliënten. Het
Landelijk Platform GGz werkt samen met zorgverzekeraars en SBG
samen aan een nieuwe keuzewebsite voor de ggz.
Zorgverzekeraars
Zorgverzekeraars zijn bij de zorginkoop nog steeds primair gericht op het
crëeren van transparantie van kwaliteit, waarbij het meten en
aanleveren van gegevens zelf wordt gestimuleerd. Het is de NZa niet
bekend dat er (met uitzonderlijk van de kwaliteits-benchmarks van CZ
voor ernstige eet- en persoonlijkheidsstoornissen, die gebaseerd zijn op
een eigen uitvraag van CZ) selectief wordt ingekocht op basis van
gemeten kwaliteitsverschillen.

45

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

46

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

4. Marktgedrag

In dit hoofdstuk wordt ingegaan op het marktgedrag van zorgaanbieders
en zorgverzekeraars, in relatie tot de naleving van de regels in de
curatieve ggz. In paragraaf 4.1 wordt een overzicht gegeven van de
belangrijkste signalen die de NZa in 2014 heeft ontvangen. In paragraaf
4.2 wordt ingegaan op de privacyregeling ggz. Hoofdstuk 4.3 gaat in op
de problematiek van upcoding bij het tijdschrijven. In hoofdstuk 4.4
wordt nader ingegaan op onregelmatigheden uit het DBC-Informatie
systeem (DIS). Hoofdstuk 4.5 behandelt de gevolgen van
beleidswijzigingen voor het declaratie gedrag. Tot slot worden in
hoofdstuk 4.6 de belangrijkste (toezichts)acties van de NZa besproken.
Belangrijkste bevindingen:
− In 2014 heeft de NZa 290 signalen ontvangen over de ggz. Dit betrof
16% van het totaal aan ontvangen signalen.
− De NZa heeft in 2014 het project correct declareren curatieve ggz uit
2013 gecontinueerd. Dit heeft geresulteerd in wijzgingen van de
declaratieregels en diverse toezicht acties.
− In 2014 heeft er ook een discussie gespeeld rond de naleving van de
privacy regels door zorgverzekeraars. Naar aanleiding van deze
discussie besteedt de NZa bij de review van de vereveningsopgave
door zorgverzekeraars extra aandacht aan de naleving van deze
regels.
− In 2014 heeft de NZa ook onderzoek gedaan naar onregelmatigheden
in de DIS-data.

4.1 Signalen
De NZa ontvangt vragen, meldingen en klachten van consumenten,
zorgaanbieders en zorgverzekeraars die mogelijk een signaal over een
ongewenste situatie in de zorg bevatten. Deze signalen zijn een indicatie
waar zich mogelijk problemen voordoen. Deze signalen gebruikt de NZa
bij het het bepalen van de prioriteiten in toezicht.
Signalen bieden veel informatie. Zo kan blijken hoe ernstig problemen
zijn en wat de structurele aard is van de problematiek. Wij gebruiken de
signalen bij onze analyses en bepalen mede op basis daarvan de meest
effectieve aanpak. Andere bronnen die daarbij gebruikt kunnen worden
zijn bijvoorbeeld het DBC-informatiesysteem. Samenwerking en
afstemming met andere toezichthouders, het Openbaar Ministerie, de
inspectie SZW en de FIOD is hierbij van groot belang.
In 2013 heeft de NZa van consumenten, zorgaanbieders en
zorgverzekeraars ongeveer 240 signalen ontvangen over de ggz. 20
daarvan hadden betrekking op de psychologische zorg in de AWBZ. In
2014 zijn ongeveer 290 signalen ontvangen, waarvan 20 over de AWBZ.
Ter vergelijking: In 2014 heeft de NZa over alle zorgaanbieders en
zorgverzekeraars gezamenlijk 1830 signalen ontvangen. Zo’n 16% van
deze signalen gingen dus over de ggz. Hiernaast heeft de NZa ook van
een aantal brancheorganisaties in 2014 meldingen ontvangen over
knelpunten. Deze meldingen zijn niet meegenomen in het onderstaande
overzicht. Een groot deel van deze meldingen ging over privacy.
Signalen blijken soms over meerdere onderwerpen te gaan. Hieronder
zijn de meest voorkomende onderwerpen waarover de NZa in 2014
signalen heeft ontvangen opgenomen:

47

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

Tabel 4.1 Ontvangen signalen ggz 2014
Onderwerp
Hoge tarieven in relatie tot de (ervaren) bestede tijd
Rijbewijskeuringen door psychiaters
Zorg niet geleverd
Onjuiste prestatie gedeclareerd
Transparantie/misleiding
Zorg niet tijdig geleverd/zorgplicht
Kwaliteit
Onjuiste vergoeding zorgverzekeraar
Verlengde arm constructies
Privacy
Overig (inclusief AWBZ)
Totaal

Aantal
85
62
25
20
18
17
13
8
4
3
45
290

Hieronder wordt kort ingegaan op een aantal van de hierboven
genoemde veel voorkomende signalen.
Hoge tarieven in relatie tot de bestede tijd
Signalen over hoge tarieven in relatie tot de bestede tijd hebben meestal
betrekking op het feit dat mensen de relatie tussen de duur van het
fysieke contact met de behandelaar en het in rekening gebrachte tarief
(gedeclareerde aantal minuten) niet begrijpen. Een oorzaak hiervan kan
zijn dat een consument geen inzicht heeft in de indirecte bestede tijd en
alleen de feitelijke contacttijd ziet. Deze signalen kunnen soms ook
wijzen op upcoding. Van upcoding is sprake wanneer een zorgaanbieder
door meer tijd te registreren of net iets meer te behandelen dan nodig is
een hoger tarief in rekening kan brengen.
Mede naar aanleiding van deze signalen zijn in 2014 de
factureringsregels aangescherpt. Zo is de verplichting opgelegd om de
directe en indirecte tijd te vermelden. Hierdoor sluiten de declaraties
beter aan bij de zorginhoudelijke vereisten. Onvolkomenheden worden
hierdoor beter zichtbaar.
Rijbewijskeuringen door psychiaters
Klachten over rijbewijskeuringen gaan vaak over de hoogte van de
declaratie terwijl het consult soms maar enkele minuten heeft geduurd.
Ook zijn er signalen dat het gedeclareerde tarief afwijkt van het door de
NZa vastgestelde tarief. Afgelopen jaar heeft de NZa het tarief voor
rijbewijskeuringen aangepast. Bovendien is het mogelijk geworden om
ook per kwartier te declareren. In 2015 is de NZa een toezichtonderzoek
gestart naar de rechtmatigheid van de declaraties voor
rijbewijskeuringen.
Niet geleverde zorg
Niet geleverde zorg betreft declaraties van behandelaars voor zorg die de
consument zegt nooit ontvangen te hebben. In enkele gevallen gaat het
om declaraties over een periode waarin een behandeling al beeindigd
was.
Onjuiste prestatie gedeclareerd
Bij onjuist gedeclareerde prestaties is wel zorg geleverd, maar is een
verkeerde prestatie in rekening gebracht. Oorzaak hiervan kan zijn dat
de behandeling niet goed in de prestatie past, onbekendheid met de
regels of anderszins.

48

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

4.2 Privacyregeling ggz (opt-out regeling)
De NZa biedt in haar declaratieregels binnen de ggz18, de mogelijkheid
om bezwaar te maken tegen het vermelden van de diagnose op de
factuur. Dit wordt ook wel de opt-out regeling genoemd. Patiënten en
zorgaanbieders kunnen dat regelen met een privacy verklaring.
2013: nog weinig concrete ervaringen opgedaan
In 2013 heeft de NZa deze privacyregeling geevalueerd.19 Bij de
evaluatie van de privacyregeling ggz zijn patiënten, zorgaanbieders en
zorgverzekeraars gevraagd naar hun ervaringen en mogelijke
verbetersuggesties. De evaluatie heeft plaats gevonden in de maand juni
2013. De conclusie van de NZa is dat er ten tijde van de evaluatie geen
noodzaak was om de regeling aan te passen: er zijn nog weinig concrete
ervaringen opgedaan en de verbeterpunten die de deelnemers aan de
evaluatie noemen, kunnen worden gerealiseerd binnen de regeling. Waar
zij dat toch wenselijk achten, kunnen branchepartijen bij de NZa
concrete wijzigingsvoorstellen indienen.
Feitelijk gebruik regeling in 2014
De NZa heeft in maart 2015 informatie opgevraagd bij zorgverzekeraars
over het feitelijk gebruik van de privacyregeling ggz in 2014. Specifiek
ging het om het percentage DBC’s dat is geopend in 2014, waarbij
gebruik is gemaakt van de op-out regeling. Het blijkt dat bij gemiddeld
0,09% van alle ultimo 1 maart 2015 verwerkte DBC-declaraties geopend
in 2014 gebruik is gemaakt van de opt out regeling. Het percentage
varieert van circa 0,04% tot 0,13%, afhankelijk van de verzekeraar.
Kanttekening hierbij is dat het percentage is gebaseerd op circa 20-25%
van de totale schadelast 2014. Daarnaast is de jeugd-ggz
overtegenwoordigd vanwege het vervroegd sluiten van alle jeugdDBC’s eind 2014 in verband met de overheveling naar de jeugdwet.
Hierbij is door de NZa een afweging gemaakt tussen het gebruik van
recente maar onvolledige data, en volledige maar gedateerde data.
Gegeven dat per 1 januari 2014 er aparte declaratiecodes voor de opt
out regeling beschikbaar kwamen is er voor gekozen om geen oudere
gegevens op te vragen.
Signalen niet goed toepassen privacyregeling
Begin 2014 heeft de NZa enkele signalen ontvangen over het niet goed
toepassen van deze privacyregeling. Met name vanuit brancheorganisaties kwam naar voren dat zorgverzekeraars de regelgeving rond
de verwerking van persoonsgegevens niet goed na zouden leven. Naar
aanleiding van deze klachten heeft de NZa alle zorgverzekeraars in een
brief de regeling nogmaals uitgelegd en de zorgverzekeraars gevraagd te
bevestigen dat de regeling correct wordt toegepast.

18
19

http://www.nza.nl/regelgeving/nadere-regels/curatieve-ggz/NR-CU-548.
http://www.nza.nl/104107/138040/Rapport_Evaluatie_privacyregeling_ggz.pdf.

49

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

4.3 Upcoding DBC’s rond tijdsgrenzen
In vorige marktscans werd aandacht besteed aan het zogenaamde
‘upcoden’ van DBC’s in de ggz.20 Voor zorgaanbieders bestaat er een
financiele prikkel om een DBC net na een tijdsgrens te sluiten, aangezien
deze vervolgens meer geld oplevert.
In onderstaande figuren staat de verdeling van het aantal DBC’s van
zorgaanbieders over de verschillende tijdsklassen. Bij de tijdsgrenzen
800 en 1800 minuten kunnen hoger tarieven gedeclareerd worden.21
Uit de grafieken blijkt dat er duidelijk ‘zaagtanden’ zichtbaar zijn, wat
erop duidt dat er relatief veel DBC’s net na een tijdsgrens worden
gesloten, en relatief weinig DBC’s vlak voor de tijdsgrens. Hieronder
worden deze grafieken weergegeven voor de jaren 2011 tot en met
2013. De zaagtanden zijn bij niet-gebudgetteerde aanbieders
(vrijgevestigde praktijken en ‘nieuwe instellingen’) heel sterk
aangewezig. Deze aanbieders werden in tegenstelling tot (voormalig)
gebudgetteerde zorgaanbieders al sinds 2008 volledig bekostigd via
DBC’s.
Figuur 4.1 bestede tijd niet-gebudgetteerde aanbieders (DBC’s
geopend 2011-2013)

12000

Aantal DBC's

10000
8000
2012

6000

2011

4000

2013
2000
0
400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000
Bestede minuten
Bron: NZa peildatum 2014

20

www.nza.nl/104107/105773/475605/Marktscan_Geestelijke_Gezondheidszorg.pdf.
De twee tijdsgrenzen zijn gemarkeerd met twee verticale lijnen. Deze zijn geplaatst
bij 800 en 1800 minuten. Ter verduidelijking: het gaat hierbij om het aantal DBC’s
binnen tijdsinterval 700-799 minuten (vlak voor de tijdsgrens) en binnen tijdsinterval
800 tot 899 minuten (vlak na de tijdsgrens). Voor 1800 idem dito.
21

50

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

Figuur 4.2 bestede tijd gebudgetteerde instellingen (DBC’s
geopend 2011-2013)

60000

Aantal DBC's

50000
40000
2012

30000

2011

20000

2013

10000
0

400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000
Bestede minuten
Bron: NZa peildatum 2014

Uit Figuur 4.2 blijkt dat bij (voormalig gebudgetteerde) instellingen de
zaagtanden vrijwel afwezig zijn, ook in 2013. In 2013 is
prestatiebekostiging ingevoerd waarna ook gebudgetteerde
zorgaanbieders volledig worden bekostigd via DBC’s. Tot die tijd bestond
er voor gebudgetteerde zorgaanbieders geen prikkel tot upcoding
(aangezien zij werden bekostigd via de budgetsystematiek en niet via de
DBC’s).22
Analyse DBC upcoding op het niveau van afzonderlijke aanbieders
Vanwege de invoering van prestatiebekostiging is een extra analyse
uitgevoerd bij de (voorheen) gebudgetteerde zorgaanbieders. Hieruit
blijkt dat binnen deze groep aanbieders in 2013, maar ook al in
voorgaande jaren, op beperkte schaal (circa 1% van het totaal) upcoding
plaats vindt. Deze analyse wordt hieronder beschreven.
De analyse is uitgevoerd door te selecteren op aanbieders met een
scheve verhouding van DBC’s vlak vóór een DBC tijdsgrens en vlak na de
DBC tijdsgrens. Bij afwezigheid van upcoding verwachten we evenveel
DBC’s voor de tijdsgrens als na de tijdsgrens. Hierbij is rekening
gehouden met de rol van toeval.23 Bij de gehanteerde formule (zie
Bronnen en methoden voor details) beschouwen we bij 100 DBC’s rond
de tijdsgrens een ratio = (aantal DBC’s vlak voor tijdsgrens/(aantal
DBC’s vlak voor + aantal DBC’s vlak na de tijdsgrens) van meer dan 0,65
als significant afwijkend.
In Tabel 4.2 staan per jaar het aantal AGB codes24 dat statistisch
significant afwijkt, en daarmee in de analyse als ‘upcoder’ wordt
aangemerkt. Voor aanbieders met grote aantalllen DBC’s kunnen kleine
22

In 2014 is door het CPB een onderzoek uitgevoerd naar upcoding: ‘Onbedoelde
effecten bij de invoering van prestatiebekostiging in de curatieve geestelijke
gezondheidszorg’: http://www.cpb.nl/publicatie/onbedoelde-effecten-bij-de-invoeringvan-prestatiebekostiging-de-curatieve-geestelijke-ge
23
Met ‘toeval’ wordt rekening gehouden door de grens van wat als ‘afwijkend’ wordt
beschouwd een functie te maken van het aantal DBC’s rond de tijdsgrens, en het risico
dat we willen lopen om aanbieders met toevallige uitschieters ten onrechte van
upcoding te beschuldigen..
24
Om precies te zijn de combinatie AGB code en ‘volgnummer DIS’. Er zijn aanbieders
die dit volgnummer gebruiken om onderscheid te maken naar organisatieonderdelen.

51

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

afwijkingen al statistisch significant zijn. Daarom is de grens nog eens
met 5% verschoven om de aanbieders te selecteren waar de afwijking
relatief groot is. Beide aantallen zijn per jaar weergegeven:
Tabel 4.2 Upcoding bij (voormalig) gebudgetteerde instellingen
2011-2013

Totaal aantal unieke AGB code –
‘volgnummer DIS’
Aantal statistisch significant upcoding
Aantal statistisch significant + extra 5% DBC’s
boven de tijdsgrens

2011

2012

2013

227

200

184

60

58

63

21

24

32

Het blijkt dat in 2013 voor 63 zorgaanbieder AGB-codes er een
statistisch significant afwijkend patroon aanwezig is. In Figuur 4.3 is de
tijdsverdeling van afgesloten DBC’s geopend in 2013 getoond, waarbij
alleen zorgaanbieders met de relatief grotere afwijkingen zijn
geselecteerd (N=32).
Figuur 4.3 bestede tijd 32 (voormalig) gebudgeteerde
instellingen (DBC’s geopend 2013)

Bron: NZa peildatum 2014

In totaal zijn er in 2013 184 (voorheen) gebudgetteerde zorgaanbieder
AGB codes. Bij het overgrote deel van deze groep zijn dus geen
zaagtanden waar te nemen, en bij de aanbieders waar het wordt
gedetecteerd is de mate waarin upcoding plaats vindt gemiddeld minder
sterk (minder hoge pieken) als bij de niet-gebudgetteerde aanbieders.
Van de circa 25.000 DBC’s rond 800 minuten vindt er bij circa 250 DBC’s
mogelijk upcoding plaats: Dit betreft circa 1% van het totale DBCvolume rond 800 minuten. Opvallend is dat er ook in 2011 en 2012 al
upcoding plaats vond, en er dus niet direct een link met

52

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

prestatiebekostiging zichtbaar is. Mogelijk dat er is geanticipeerd op de
komst van prestatiebekostiging op 1 januari 2013, of dat er andere
voordelen waren.
Per 1 januari 2014 is het verplicht dat informatie over de werkelijk
bestede tijd op de factuur wordt vermeld. Op deze manier zijn
verzekeraars beter in staat om dit soort controles uit te voeren.25 26
De prikkels tot upcoding zijn afhankelijk van de vormgeving van de
contracten. Zo kan de aanwezigheid van een omzetplafond de prikkel tot
upcoding verminderen als de waarde van de te verwachten DBC
productie boven het plafond uit komt. Er spelen echter nog meer
factoren: Het effect van upcoding is dat dit de gemiddelde prijs per
verzekerde en DBC verhoogt. Uit hoofdstuk 2 blijkt dat veel contracten
een vorm van prijsplafond bevatten op een of meerdere van deze
indicatoren. Daarmee zou upcoding alleen aantrekkelijk zijn wanneer de
indicator-waarden onder het afgesproken maximum liggen.
Uit een verdere analyse van de gedeclareerde DBC’s blijkt nog een aantal
opvallende bevindingen. Hieronder worden een aantal van deze
bevindingen uiteen gezet.

4.4 Onderzoek onregelmatigheden DIS data
In november 2014 heeft de NZa haar bevindingen gepubliceerd van een
verdiepend onderzoek naar tijdschrijven, verblijfsdagen en diagnoses in
de ggz.27 Er zijn vier toetsen uitgevoerd:
− Upcoding
Dit betreft een analyse van de hoeveelheid tijd die een zorgaanbieder
gemiddeld besteedt aan een patiënt en hoe vaak het voorkomt dat de
totale hoeveelheid tijd die men besteedt op een waarde uitkomt die
financieel voordelig is. Deze analyse is gelijk aan de
haaientandanalyse uit paragraaf 4.3 van voorliggende marktscan.
− Aanpassingsstoornissen
Dit betreft een analyse van de manier waarop aanbieders zijn
omgegaan met patiënten die in 2012 in zorg waren en reeds in 2011
onder behandeling waren met de diagnose ’aanpassingsstoornis’ (die
in 2012 niet langer tot het verzekerde pakket behoorde).
− Afwijkingsdetectie op de totale tijd per dag
Bij deze analyse is een een afwijkingsdetectie gedaan op de totale tijd
die zorgaanbieders hebben besteed aan patiënten. Hierbij is gekeken
naar de totale tijd die men per dag heeft besteed aan een patiënt en
is berekend hoeveel er bespaard kan worden als de meest extreme
gevallen op een lager niveau uitkomen.
− Verblijfsprestaties
Bij deze analyse zijn de verblijfprestaties 2012 onderzocht. Getoetst is

25 Zie voor een overzicht van de genomen maatregelen en aanpassingen in
regelgeving: http://www.nza.nl/104107/138040/Rapport_toezichtonderzoek_cggz__vervolg_Europsyche.pdf.
26
De hier gepresenteerde analyse is uitgevoerd op het DBC informatie systeem (DIS).
Verzekeraars hebben hier geen toegang toe.
27

http://www.nza.nl/104107/138040/5__Tijdschrijven_verblijfsdagen_en_diagnoses_in_g
gz.pdf.

53

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

hoe vaak het voorkomt dat er voor één patiënt op één datum meer
dan één deelprestatie ’verblijf’ is geregistreerd.
Bij de laatste twee toetsen is gepoogd om een concreet bedrag te
koppelen aan de uitkomsten van de DIS-analyses. Hieruit kwam naar
voren dat dit om ongeveer 200 miljoen euro gaat dat in 2012 mogelijk te
veel is gedeclareerd. Het gaat hier om onregelmatigheden, daarvoor
geldt wel dat aanvullend onderzoek nodig is om vast te stellen dat er
onrechtmatig is gedeclareerd.
Bovengenoemde analyses zijn op de totale DIS-dataset uitgevoerd om
op die manier een beeld te krijgen van de gehele sector. In 2014 is
gestart met analyses op instellingsniveau. Deze analyses zijn daarbij ook
meer gedetailleerd van aard.
Medio zomer 2015 zullen de uitkomsten van deze analyses worden
besproken met de desbetreffende zorgaanbieders.

4.5 Bemoeizorg en de eigen bijdrage 2012
Beleidswijzigingen kunnen sterk van invloed zijn op de manier waarop de
zorg wordt geregistreerd. In voorgaande marktscans is de impact van de
verandering van aanpassingsstoornissen (die buiten het basispakket
werd geplaatst) uitgebreid omschreven. In deze paragraaf wordt de
registratie van bemoeizorg beschreven.
In 2012 is voor één jaar een eigen bijdrage ingevoerd. Wanneer het
zorgtype ‘bemoeizorg’ werd geregistreerd, hoefde de eigen bijdrage niet
te worden betaald. Uit onderstaande grafiek blijkt dat er in 2012 een
sterke toename is van het aantal DBC’s met zorgtype bemoeizorg. In
2013 neemt dit aantal weer af.
Figuur 4.6 Percentage DBC’s met zorgtype bemoeizorg t.o.v.
totaal aantal DBC’s

3,5%
3,0%
2,5%
2,0%
1,5%
1,0%
0,5%
0,0%
2010

2011

2012

2013

Bron: NZa peildatum 2014

54

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

4.6 Toezichtsacties NZa in 2013 en 2014
De NZa stelt jaarlijks haar toezichtsprioriteiten vast. Dit gebeurt
ondermeer naar aanleiding van de signalen die de NZa heeft ontvangen.
Een van de prioriteiten betrof voor 2013 en 2014 het correct declareren
in de tweedelijns curatieve ggz. Voor deze aandacht zijn twee redenen:
Ten eerste is in 2013 in de curatieve ggz prestatiebekostiging ingevoerd.
Ten tweede is vanwege de casus Europsyche28 en de analyses die hieruit
voortvloeiden een aantal knelpunten in regelgeving vastgesteld29 en is in
2013 gestart met het nemen van maatregelen om de effecten van deze
knelpunten op te lossen. Zo worden de mogelijkheden tot onregelmatig
declareren onderzocht, adviseren we over aanscherping van de
regelgeving en spreken we – waar dat nu al mogelijk is – zorgaanbieders
en verzekeraars aan op hun declaratiegedrag.
Concreet hebben we in 2013 drie formele handhavingsmaatregelen
genomen naar aanleiding van signalen. Het betrof een tweetal
aanwijzingen om geen prestaties meer te declareren die niet werden
geleverd en een sluitende administratie te voeren. Daarnaast is een last
onder dwangsom opgelegd om medewerking te verlenen aan controles
door een zorgverzekeraar. Voor 2014 zijn er geen maatregelen opgelegd.
Wel zijn enkele onderzoeken gestart in 2014 die in 2015 zullen worden
afgerond.
De NZa heeft deze maatregelen op haar website gepubliceerd.30
De bevindingen van deze onderzoeken zijn voor de NZa aanleiding
geweest om wet- en regelgeving aan te passen.31
In 2014 is het project correct declareren curatieve ggz voortgezet.
Zorgverzekeraars zijn betrokken bij het nieuwe toezichtonderzoek om zo
hun eigen rol op te pakken. Daarnaast zijn naar aanleiding van signalen
over mogelijke fraude twee strafrechtelijke onderzoeken gestart door het
OM, en is het CIZ een onderzoek gestart naar herindicaties. Signalen
over medici worden onderzocht door IGZ. Deze samenwerking met
ketenpartners leidt tot verhoging van de pakkans.
In 2014 is door de NZa naar aanleiding van onregelmatige declaraties
een nieuw toezichtonderzoek uitgevoerd. Daarnaast hebben we vier
zorgverzekeraars per brief aangespoord om signalen over vermeende
onrechtmatige declaraties beter te onderzoeken en waar nodig
daadwerkelijk maatregelen te nemen. Ten slotte hebben wij drie
verzoeken van verzekeraars tot inzage (medische) gegevens kracht
bijgezet.

28

http://www.nza.nl/104107/145179/Brief_Onderzoek_Europsyche-GGZ.pdf.
http://www.nza.nl/104107/145179/Brief_tussenrapportage_Europsyche.pdf.
30
http://www.nza.nl/publicaties/Besluiten/Handhavingsbesluiten/.
31
http://www.nza.nl/104107/138040/Rapport_toezichtonderzoek_cGGZ__vervolg_Europsyche.pdf.
29

55

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

56

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

5. Verdiepend onderzoek wachttijden
DIS

In de vorige Marktscan werden voor het eerst wachttijden getoond die
waren afgeleid uit informatie geregistreerd in DBC’s afkomstig uit het
DBC Informatie systeem (DIS) en afgezet tegen de Treeknormen. De
belangrijkste conclusies uit deze analyses waren (jeugd-ggz buiten
beschouwing latend):
− Tussen zorgaanbieders is er een grote spreiding in de gemiddelde
wachttijd. Er zijn zorgaanbieders die een gemiddelde wachttijd hebben
van 2 weken en andere zorgaanbieders die een wachttijd hebben van
meer dan 20 weken.
− Circa 29% van alle patienten in het circuit “volwassenen” moest in
2012 langer dan de Treeknorm wachten tot de eerste afspraak
(aanmeldwachttijd).
In deze scan is een verdiepend onderzoek uitgevoerd waarbij de
volgende vragen centraal stonden:
− Welke factoren hangen samen met een lange of korte wachttijd?
− Specifiek: Zijn er landelijk verschillen in wachttijd tussen
zorgverzekeraars?
Hierbij is ook gekeken naar de representativiteit (niet alle DBC’s in DIS
bevatten bruikbare wachttijden) en actualiteit (het kan meer dan een
jaar duren voordat een DBC gedeclareerd en aan DIS geleverd wordt).
Het complete onderzoeksrapport wordt als bijlage bij deze marktscan
gepubliceerd. In dit hoofdstuk worden de belangrijkste bevindingen
samengevat.
Dit onderzoek is uitgevoerd voor de tweedelijns ggz-zorg. Daarbij zijn in
dit onderzoek klinische-ggz, acute-ggz en jeugd-ggz buiten beschouwing
gelaten. Belangrijk te vermelden is dat de conclusies betrekking hebben
op de periode 2010-2012. Dit in verband met de relatief lange
doorlooptijd inherent aan de DBC-systematiek.
− Belangrijkste bevindingen:
− De aanmeldwachttijd varieert tussen 3 en 10 weken, afhankelijk
van de hoofddiagnose
− Zeer beperkte verschillen in wachttijd tussen zorgverzekeraars
− De behandelwachttijd neemt aanzienlijk af naarmate een DBC meer
geschreven behandeltijd bevat
− Geen verschillen in wachttijd tussen stedelijke / landelijke gebieden
Het hoofdstuk is als volgt opgebouwd: In paragraaf 5.1 worden de
definities en normen weergegeven. In paragraaf 5.2 staat de data
selectie (en uitval) van records beschreven. In paragraaf 5.3 worden
worden de belangrijkste resultaten getoond. Paragraaf 5.4 tenslotte
zoomt in op de vraag hoe actueel DIS-wachttijden kunnen zijn.

5.1 Wachttijden: definities en normen
De wachttijden betreffen uit ambulante zorgtrajecten afgeleide aanmelden behandelwachttijden.
In figuur 5.1 staat een schematische weergave van het proces van
zorverlening met daarin de twee wachttijden.
57

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

Figuur 5.1 Schematische weergave van wachttijden

De aanmeldingswachttijd
De aanmeldingswachttijd is het aantal weken tussen het moment dat een
patiënt (of verwijzer) een eerste afspraak maakt bij een zorgaanbieder
voor een intakegesprek (eerste zorgcontact) tot het moment dat de
eerste afspraak plaats vindt.32
De behandelingswachttijd
De behandelingswachttijd is aantal weken tussen de intake (moment van
eerste zorgcontact, tevens eindpunt aanmeldingswachttijd) en de start
van de behandeling. In de zorgregistratie van de zorgaanbieder is dit het
eerste behandelcontact. In deze periode voorafgaand aan de start van
behandeling vindt er typisch diagnostiek plaats.
Treeknormen
Het hierboven weergegeven schema van wachttijdmeting vormt de basis
voor de wachttijden zoals deze op de websites van aanbieders dienen te
worden vermeld. Hierbij worden dus twee wachttijden onderscheiden. Er
worden echter drie afzonderlijke Treeknormen onderscheiden voor de
ggz:
− De Treeknorm voor de aanvaardbare wachttijd voor het eerste
zorgcontact (ook aanmeldingswachttijd genoemd) is bij ggz vier
weken (fase 1).
− De Treeknorm die na intake geldt voor de wachttijd voor de diagnose
is vier weken (fase 2).
− De Treeknorm voor de wachttijd voor behandeling vanaf het moment
van diagnose is zes weken (fase 3).
In de scan gebruiken we als (gecombineerde) Treeknorm voor de periode
tussen het eerste zorgcontact en de behandeling (ook wel
behandelingswachttijd, fases 2 en 3 samen) een maximum van tien
weken.
Dit betekent dat de gehele wachttijd van aanmelding tot het eerste
zorgcontact, het wachten op de diagnose en vervolgens de tijd tot de
behandeling niet langer mag zijn dan veertien weken.

5.2 Wachttijden afleiden uit DBC’s
De analyses zijn uitgevoerd met DBC data uit het DIS. Zie voor een
gedetailleerde beschrijving van de data-analyse de Bronnen en
methoden van deze Marktscan, als ook het onderzoeksrapport dat als
bijlage bij de Marktscan wordt gepubliceerd.
32

Voor de wachttijden op websites van zorgaanbieders wordt naar lege plekken in het
afsprakenregister gekeken. Hierbij bepaalt de derde mogelijkheid in het
afsprakenregister van de zorgaanbieder de wachttijd. Voor de wachttijden op websites
wordt dus niet naar gerealiseerde wachttijden uit het (recente) verleden gekeken, maar
naar de toekomst.

58

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

Het blijkt dat niet voor alle DBC’s een bruikbare wachttijd bepaald kan
worden. Voor de (voormalig) gebudgetteerde aanbieders is dit niet
mogelijk voor 27% van de relevante DBC’s, en voor de nietgebudgetteerde aanbieders (waaronder veel vrijgevestigden) geldt dit
voor 49% van de relevante DBC’s. Deze DBC’s zijn bij de analyses buiten
beschouwing gelaten.
De LVVP heeft middels een brief aan VWS aangegeven dat veel
vrijgevestigde aanbieders pas een zorgtraject openen zodra de patiënt in
behandeling komt, en niet wanneer deze zich aanmeld. Dit verklaart het
hoge percentage DBC’s dat niet bruikbaar is voor wachttijdmeting bij
niet-gebudgetteerde aanbieders.

5.3 Factoren die samenhangen met wachttijd
5.3.1 Wachttijden per diagnosegroep
Er zijn grote verschillen in gemiddelde wachttijd tussen de
diagnosegroepen. In tabel 5.1 staan de aanmeldwachttijd en de
behandelingswachttijd per diagnosegroep gemiddeld voor de jaren
2010-2012.
Tabel 5.1 Gemiddelde totale wachttijden per diagnosegroep 33
Diagnosegroep
Aan middel gebonden stoornissen
Somatoforme stoornissen
Cognitieve Stoornissen
Angststoornissen
Aanpassingsstoornissen
Depressieve stoornissen
Eetstoornissen
Restgroep diagnose
Geen of ontbrekende primaire diagnose
Andere problemen reden voor zorg
Schizofrenie en andere psychotische
stoornissen
Bipolaire stoornissen
Posttraumatische stress-stoornis
Persoonlijkheidsstoornissen
ADHD
Gedrag
Kindertijd overig
Autismespectrum

Aanmeldwachttijd
(Weken)

Behandelingswachttijd
(Weken)

Aantal
DBC
records

3,4

6,0

33060

3,5

5,8

21841

3,7

7,6

25717

3,8

6,3

54458

3,8

5,6

43079

3,8

6,2

102361

4,0

7,7

8688

4,2

7,8

16996

4,3

6,2

3030

4,3

6,7

49286

4,5

6,2

6798

4,7

6,4

3569

4,8

7,8

24716

4,9

9,0

36574

4,9

10,3

25951

5,3

7,0

1176

5,6

9,1

1035

9,7

11,6

9436

De gemiddelde aanmeldwachttijd ligt tussen de 3 weken en 10 weken.
Diagnoses met de laagste aanmeldwachttijd (circa 3-4 weken) betreffen
‘aan middel geboden stoornissen’ (verslavingszorg), depressie en angst.
Schizofrenie, Bipolair, en persoonlijkheidsstoornissen zitten gemiddeld op
5 weken wachttijd, en autismespectrum (hier zijn alleen volwassenen
33

De Treeknorm voor de aanmeldingswachttijd is vier weken.

59

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

18+ meegenomen) springt eruit met een aanmeldwachttijd van circa 10
weken.
In figuur 5.2 staan de gegevens uit Tabel 5.1 weergeven, waarbij de
jaren afzonderlijk zijn weergegeven.
Figuur 5.2 Gemiddelde wachttijden per diagnosegroep

5.3.2 Verband tussen behandelwachttijd en behandelduur
Het blijkt dat zorgtrajecten met een langere behandelduur (totaal aantal
minuten tijd geschreven op behandelactiviteiten in de initiele DBC) een
kortere behandelwachttijd hebben. Het verband is fors: Het verschil in
behandelwachttijd tussen de 5% DBC’s met de korste behandelduur (tot
een half uur geschreven tijd) en de 5% DBC’s met de langste
behandelduur (meer dan 27 uur geschreven tijd, dus ongeveer
35 consulten als we ervan uitgaan dat een consult 3 kwartier duurt)
betreft circa 5 weken. Er is geen verband tussen de aanmeldwachttijd en
de behandelduur. Dit patroon is niet diagnose-specifiek, het is bij elke
diagnostiek afzonderlijk ook zichtbaar.

60

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

Figuur 5.4 Gemiddelde wachttijden per behandelduur. De
behandelduur is in 20 groepen ingedeeld, dit zijn de 5%
percentielen.

5.3.3 Geen grote verschillen in wachttijd tussen zorgverzekeraars
In Figuur 5.5 zijn de gemiddelde wachttijden per zorgverzekeraar
weergegeven, voor de jaren 2010-2012.

61

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

Figuur 5.5 Gemiddelde wachttijden per verzekeraar /
inkoopcombinatie

Het blijkt dat de gemiddelde wachttijden erg dicht bij elkaar liggen.
Kanttekening is dat hier niet is gecorrigeerd voor casemix verschillen
tussen zorgverzekeraars, zoals een hoog aandeel patiënten met
autismespectrum, die gemiddeld genomen een hogere wachttijd kennen.
5.3.4 Geen verband tussen wachttijd en mate van verstedelijking
Er blijkt nauwelijks een relatie te zijn tussen stedelijkheid van het gebied
waar de patiënt woont en de aanmeld- en behandelwachttijd. De
verstedelijkings-categorieën zijn gedefinieerd op basis van de eerste
vier cijfers van de postcode van de patiënt.

5.4 Actualiteit van de DIS wachttijden
Omdat er een aanzienlijke periode kan zitten tussen het openen van een
zorgtraject en het beschikbaar komen van deze DBC in de DIS database,
is gekeken hoe de gemiddelde wachttijd zich ontwikkelt als functie van
het ‘vullen’ van de DIS database. Figuur 5.6 toont hoe de gemiddelde
wachttijd van DBC’s geopend in januari 2010 veranderd naarmate er
meer DBC’s in DIS beschikbaar komen. Elke maand wordt opnieuw de
gemiddelde wachttijd berekend, waarbij telkens alle op dat moment
beschikbare DBC’s worden meegenomen.

62

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

Figuur 5.6 Gemiddelde wachttijd in juli 2011, gemeten in de
daarop volgende 40 maanden

Uit de figuur blijkt dat de gemiddelde wachttijd na enkele maanden
stabiliseert, maar wel langzaam blijft stijgen. Pas na circa 1,5 jaar
verandert de wachttijd niet meer. Dit betekent dat DIS-wachttijden pas
1,5 jaar later als ‘definitief’ kunnen worden beschouwd.
Voor alle jaren zien we dat de gemiddelde wachttijd laag begint en
vervolgens blijft stijgen, wat betekent dat DBC’s met korte wachttijden
sneller worden aangeleverd aan het DIS. We weten niet wat hier achter
zit. Omdat DBC’s met een lange behandelduur kortere wachttijden
hebben (figuur 5.4) en DBC’s met een kortere wachttijd eerder worden
aangeleverd (figuur 5.6) is er een indicatie dat DBC’s met een korte
aanlevertijd een lange behandelduur kunnen hebben. Dit is echter niet
het geval. DBC’s met een korte aanlevertijd hebben gemiddeld niet een
langere behandelduur.

63

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

64

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

6. Langdurig zorggebruik in de curatieve
ggz

Het is bekend dat binnen de curatieve ggz een groep patiënten langdurig
(meerjarig) zorg gebruikt. Deels betreft dit patiënten met een ernstige
psychiatrische aandoening (EPA). Deze groep is niet direct zichtbaar in
de DBC-productstructuur. Omdat alleen het meerjarig zorggebruik van
eigen verzekerden zichtbaar is voor afzonderlijke zorgverzekeraars, blijft
deze groep patiënten deels34 buiten beeld.
Dit hoofdstuk bevat een onderzoek van de in- en uitstroom van patiënten
in de Zvw-gefinancierde zorg. Hiermee ontstaat zicht op de groep die
langdurig Zvw-zorg gebruikt.
Met DBC-data verzameld over meerdere jaren kunnen patiënten
geanonimiseerd van jaar tot jaar gevolgd worden. Met behulp van
Vektis/DIS data worden de volgende vragen beantwoord:
− Hoe lang duurde de behandelingen van het cohort patiënten dat in
2009 aan een nieuw zorgtraject begon?
− Welk percentage van deze patiënten worden de daarop volgende jaren
nog of weer behandeld, ongeacht de zorgaanbieder?
− Kijkend naar alle patiënten die nu in de ggz worden behandeld. Hoe
lang zijn zij al bekend in de ggz bij de behandelend instelling?
Belangrijkste bevindingen:
− 1 op de 4 volwassen ggz patiënten (25%) ontving in alle vier jaren
ggz.
− Van alle patiënten die in 2013 in zorg kwamen bij een ggz instelling,
was 2 op de 3 al bekend bij deze instelling (in het verleden al eens in
zorg geweest).
− 1 op 5 patiënten (20%) was al 10 jaar of langer bekend bij de
instelling.

6.1 Inleiding
Omschrijving van de groep langdurig zorgafhankelijken in de ggz
In de (voormalige) tweedelijns ggz bekostigd uit de Zvw waren er in
2011 circa 664.000 unieke patiënten in de leeftijd 18-65 jaar (Marktscan
ggz 2014 deel A). Hieronder bevindt zich een grote groep patiënten met
een ernstige psychiatrische aandoening (EPA). Een kenmerk van EPA
patiënten is dat deze vaak langdurig een beroep doen op ggz-zorg (de
definitie gaat uit van tenminste meer dan 2 jaar ggz-zorg, zie Delespaul
(2013)35). Naar schatting gaat dit om circa 160.000 patiënten in de
leeftijd 18-65 jaar (25% van het totaal).34 Deze EPA-groep kan naast
ggz-zorg uit de Zvw ook ZZP-B, beschermd wonen (ZZP-C) of ambulante
psychiatrische begeleiding ontvangen (allemaal per 2015 overgeheveld
uit de AWBZ naar gemeenten).36 Deze groep is als zodanig niet direct
zichtbaar in de DBC-data.

34

Ggz-patiënten die langdurig bij dezelfde zorgverzekeraar blijven vormen een
uitzondering, voor deze groep weet de verzekeraar logischerwijs van het langdurig ggz
gebruik.
35
PH. Delespaul 2013, Tijdschrift voor Psychiatrie 55, ‘Consensus over de definitie van
mensen met een ernstige psychische aandoening (EPA) en hun aantal in Nederland’.
36
EPA-vignettenstudie ZN/Vektis (2014) en PH. Delespaul 2013 ibid.

65

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

Doel van het onderzoek
Kenmerkend voor deze groep is dat de patiënten langdurig (meerjarig)
ggz-zorg ontvangen. Het doel van dit onderzoek is een beeld te schetsen
van de in- en uitstroom van patiënten in de Zvw-gefinancierde zorg, en
hiermee ook zicht te krijgen op de groep die langdurig Zvw-zorg
gebruikt. Deze groep bestaat naar verwachting voor een groot deel uit
EPA patiënten. Dit onderscheid in patiëntgroepen is relevant voor het
goed functioneren van de zorginkoop (b.v. voor het benchmarken van
prestaties) en de risicoverevening, kortom de werking van de
zorginkoopmarkt.

6.2 Meerjarig zorggebruik in de tweedelijns-ggz
In totaal bevat de Vektisdata 1.527.881 verschillende verzekerden van
18 jaar en ouder met één of meer DBC’s geopend in 2009 tot en met
2012. In Figuur 6.1 is van de groep patiënten met een DBC geopend in
2009 (cohort 2009) weergegeven welk deel in volgende jaren weer een
DBC heeft. In 2012 is 31% van de patiënten uit 2009 nog of weer in
zorg. Voor 25% van de patiënten is in alle vier de jaren een DBC
geopend.
Figuur 6.1: Zorggebruik van patiënten in 2009 in navolgende
jaren (databron: Vektis)

later terug in zorg 2%
later terug in zorg 2%
later terug in zorg 6%

698.535 patiënten met een
ggz-DBC geopend in 2009
uit zorg
35%

2010
57% nog in
zorg

2011
45% nog of
weer in zorg

uit zorg
16%

uit zorg
18%

2012
31% nog of
weer in zorg

In Figuur 6.2 wordt vanuit 2012 teruggekeken: Welk deel van de
patiënten met een DBC in 2012 hadden ook een DBC in voorgaande
jaren? De richting van de pijlen geeft hier aan dat de percentages in de
jaren 2009-2011 betrekking hebben op het cohort 2012.
Figuur 6.2: Zorggebruik van patiënten in 2012 in voorgaande
jaren (databron: Vektis)

2009
31% al
in zorg

2010
41% al
in zorg

2011
59% al
in zorg

560.811 patiënten met
een ggz-DBC
geopend in 2012
33% voor het
eerst in 2012

Van de patiënten in het cohort 2012 had slechts 33% niet eerder zorg
gekregen in de drie voorgaande jaren. Wat verder opvalt is dat het
patroon erg lijkt op het patroon uit Figuur 6.1. Dit suggereert dat de
doorstroompatronen van ggz-patiënten relatief stabiel zijn door de jaren
heen.

66

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

6.3 Diagnoseverdeling binnen de meerjarige ggz
groep
Om meer te weten te komen over de groep patiënten die in alle vier de
jaren ggz kreeg (2009-2012) is ook in DIS deze subset van patiënten
(voor zover dit technisch mogelijk was) geselecteerd. Dit betreft 21%
van alle DBC’s die in deze jaren zijn geopend. In Tabel 6.2 staat de
verdeling van diagnoses van deze groep langdurig zorgafhankelijke (LZA)
patiënten.
Tabel 6.2 Diagnoseverdeling bij volwassen patiënten die vier jaar
in zorg zijn (databron: DIS 2009-2012)
Primaire diagnose
Schizofrenie en bipolaire stoornissen
Depressieve en angststoornissen
Overige stoornissen
Persoonlijkheidsstoornissen
Verslaving
Pervasieve ontwikkelingsstoornissen
Totaal

Aandeel in het DBC-volume 20092012 binnen de LZA groep
28%
27%
17%
13%
11%
3%
100%

We zien dat de meeste volwassen patiënten met langdurig zorggebruik
een diagnose schizofrenie/bipolair hebben, gevolgd door depressie en/of
angststoornis, of persoonlijkheidstoornis.
In tabel 6.3 staat welk percentage deze langdurig zorgafhankelijke
patiënten uitmaken van alle patiënten die in de jaren 2009-2012 in zorg
waren:
Tabel 6.3 Aandeel LZA patiënten in het totale volume per primaire
diagnosegroep
Primaire diagnose

Aandeel LZA versus niet-LZA in de
diagnosegroep (2009-2012)

Schizofrenie en bipolaire stoornissen
Persoonlijkheidsstoornissen
Pervasieve ontwikkelingsstoornissen
Verslaving
Depressieve en angststoornissen
Overige stoornissen

52%
31%
31%
28%
19%
9%

Hierbij is gewogen met het aantal DBC’s, omdat een patiënt in de
periode van vier jaar van primaire diagnose kan wisselen (Binnen de LZA
groep die we hier beschouwen gebeurde dit bij 35% van de patiënten).
Uit tabel 6.3 is op te maken dat circa de helft van de schizofrenie en/of
bipolaire stoornis DBC’s betrekking heeft op patiënten die vier jaar achter
elkaar ggz-zorg ontvangen.

6.4 Behandelduur binnen een DBC-zorgtraject
Een DBC zorgtraject bevat de behandeling van een patiënt voor een
bepaalde hoofddiagnose bij één zorgaanbieder. Een zorgtraject bevat
één of meer DBC-trajecten. Dit is schematisch weergegeven in Figuur
6.3:

67

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

Figuur 6.3: Zorgtraject en DBC-trajecten

Als een patiënt langer dan een jaar niet is behandeld, wordt het
zorgtraject afgesloten.
We kijken naar het cohort nieuw geopende zorgtrajecten in 2009. Dit
betreft circa 533.000 zorgtrajecten (circa 10-15% van de patiënten
hebben 2 of meer zorgtrajecten per jaar, dus dit zou om circa 480.000
patiënten gaan). Dit is circa 65-70% van alle patiënten met één of meer
DBC’s geopend in 2009 (Bron: Vektis, zie ook Figuur 6.1). Dit aantal kan
niet gelijk gesteld worden aan patiënten ‘nieuw’ in de tweedelijns-ggz.
Het is namelijk mogelijk dat voorafgaand diagnostiek of behandeling bij
een andere aanbieder heeft plaats gevonden, of dat er een opname bij
een crisis-dienst aan vooraf is gegaan etc. Uit de Vektisdata 2012 blijkt
bijvoorbeeld dat van de patiënten met één of meer DBC’s geopend in
2012 slechts 33% níet in de drie voorgaande jaren tweedelijns-ggz had
ontvangen (Figuur 6.2).
In Tabel 6.4 staat de verdeling van de behandelduur van eerste tot
laatste activiteit binnen zorgtrajecten geopend in 2009.
Tabel 6.4: Behandelduur binnen zorgtrajecten geopend in 2009
(databron: DIS)
duur behandeling

2009

0-6 maanden

50%

6-12 maanden

22%

12-18 maanden

8%

18-24 maanden

7%

24-30 maanden

3%

30-36 maanden

4%

>= 36 maanden

6%

We stellen hier een gesloten zorgtraject gelijk aan een afgeronde
behandeling. Het is echter mogelijk dat een zorgtraject wel wordt
afgesloten terwijl de behandeling nog niet ‘klaar’ is. Dit kan gebeuren als
de patiënt niet meer terugkomt (‘drop-out’) of als de patiënt wordt
doorverwezen naar een andere instelling, bijvoorbeeld als specifieke
expertise is vereist. We nemen aan dat de meerderheid van de gesloten
zorgtrajecten om afgeronde behandelingen gaat.

68

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

Het blijkt dat ongeveer de helft van de patiënten binnen zes maanden
‘klaar is’ met de behandeling en dat 6% langer dan drie jaar in
behandeling blijft voor dezelfde diagnose bij dezelfde aanbieder.

6.5 Hoe lang is een patiënt al bekend in de ggz?
In paragraaf 6.3 werd al onderzocht hoe lang patiënten die in een
bepaald jaar in zorg zijn al in behandeling zijn. Hier kon op basis van
Vektis declaratiegegevens slechts drie jaar terug gekeken worden.
In de DIS-data wordt sinds kort het jaar van eerste inschrijving van elke
patiënt per zorgaanbieder opgeslagen. Dit maakt het mogelijk om verder
terug te kijken.
Deze variabele is beschikbaar voor 89% van alle DBC’s geopend in 2013
bij ggz-instellingen. Bij andere soorten aanbieders ligt dit veel lager,
daarom wordt voor deze analyse alleen naar de instellingen gekeken. Ter
controle is de vergelijking gemaakt van een grote aanbieder, die deze
variabele voor alle DBC’s goed heeft aangeleverd, met alle ggzinstellingen. De verdelingen van de inschrijfjaren zijn vrijwel gelijk, wat
een indicatie is dat deze data betrouwbaar zijn. In Tabel 6.5 staat de
verdeling van het eerste inschrijfjaar van patiënten waarvoor in 2013
een DBC is geopend bij een ggz-instelling.
Tabel 6.5: Eerste inschrijfjaar bij patiënten (18 jaar of ouder)
met een DBC geopend in 2013 bij een ggz-instelling
inschrijfjaar
eerder
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013

%patiënten

20%
3%
3%
4%
4%
4%
5%
6%
7%
11%
32%

Wat hier opvalt is dat van alle DBC’s geopend in 2013 slechts 32% nog
niet bekend was bij de instelling. Dit spoort ook met de bevinding dat
33% van de verzekerden met een DBC geopend in 2012 niet in
voorgaande jaren ggz kregen.

6.6 Conclusie meerjarig zorggebruik in de
tweedelijns-ggz
Uit de analyse blijkt dat er een grote groep volwassen patiënten is die
langdurig ggz ontvangt (vier jaar achter elkaar). Dit betreft
circa 1 op de 4 ggz-patiënten in de tweede lijn (paragraaf 6.2 en 6.3).
In de landelijke EPA-vignettenstudie die Vektis in 2014 heeft uitgevoerd
(en door ZN is verspreid) vallen alle patiënten met drie jaar
achtereenvolgens tenminste één DBC (met enkele uitzonderingen) al in
de EPA-doelgroep. De cijfers die in dit onderzoek naar voren zijn
69

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

gekomen zijn gevalideerd tegen cijfers van de EPA-groep die bij
instellingen bekend zijn in de regio Utrecht en deze cijfers zijn zeer
vergelijkbaar. De groep patiënten met vier jaar achter elkaar in zorg is −
in de afbakening die in de vignettenstudie is gebruikt − dus vrijwel
helemaal EPA.We zien dat in deze groep diagnoses Schizofrenie,
Persoonlijkheidsstoornis en Depressie vaker voorkomen (paragraaf 6.3),
wat aansluit bij wat er over de EPA-groep bekend is.34
Dit meerjarig zorggebruik vindt niet uitsluitend binnen één zorgtraject
plaats. Wanneer de primaire diagnose verandert of een patiënt bij een
andere aanbieder wordt behandeld, wordt een nieuw zorgtraject
geopend. Slechts 6% van alle in 2009 geopende zorgtrajecten loopt
langer dan drie jaar (paragraaf 6.4). Dat betekent dat bij het overgrote
deel of de primaire diagnose verandert, of dat er tenminste één jaar
geen activiteit op het zorgtraject was, of dat de patiënt door een andere
aanbieder is behandeld.
Uit de cijfers blijkt tenslotte dat in een gegeven jaar bij een instelling
1 op de 3 patiënten niet eerder in zorg is geweest bij die instelling, en
dat bij ggz-instellingen 1 op de 5 patiënten in dat jaar al tien jaar of
langer bekend was bij de zorgaanbieder (paragraaf 6.5).

70

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

Bijlage 1. Bronnen en methoden

Deel A van de Marktscan ggz 2014 bevat een globale beschrijving van
gehanteerde databronnen zoals het DBC-informatiesysteem, Vektis
declaratiegegevens, en het gegevensbestand maatschappelijke
verantwoording (‘DigiMV bestand’).
Hoofdstuk 1 Financiele ontwikkelingen
− Bron: De analyses uit Hoofdstuk 1 zijn volledig gebaseerd op
openbare informatie uit het digiMV 2013. Hiervoor is het digiMV Excel
bestand 2013 versie “40692” gedownload van de website
jaarverslagenzorg.nl.
− Bewerkingen van de data: De startpopulatie bestaat uit alle concerns
die aangeven ggz-zorg te leveren (N=391). Vervolgens worden
concerns zonder balans-totaal of met een balans-totaal van waarde 0
uitgesloten van analyse (resterend: N=298). Vervolgens worden
algemene ziekenhuizen en UMC’s uitgesloten van analyse (resterend:
N=294). Tenslotte worden nog drie concerns verwijderd vanwege
uiteenlopende redenen (vrijwel geen omzet, militair commando
centrum, en ontbrekende bedrijfslasten) (resterend: 291).
− Classificatie/clustering: Op basis van informatie uit het digiMV over de
productie zijn de concerns geclassificeerd in een zestal groepen. De
volgende type producten/activiteiten zijn gebruikt:
− Aantal bedden
− Aantal geopende DBC’s
− Aantal dagdelen ggz-dagbesteding
− Aantal dagdelen GHZ-dagbesteding
− Aantal GHZ ZZP dagen
− Aantal GHZ extramurale uren
− Aantal V&V ZZP dagen
− Aantal V&VT extramurale uren
− Lidmaatschap Federatie Opvang
− Maatschappelijke opvang / vrouwenopvang (MO/VO) ja/nee
− Lidmaatschap RIBW Alliantie
Het idee is om van elke activiteit het relatieve aandeel in de omzet te
schatten, en op basis hiervan het concern aan een ‘hoofdactiviteit’ toe te
wijzen. Als dit niet mogelijk is (bijvoorbeeld wanneer er 2 activiteiten zijn
die elk de helft van de omzet genereren) wordt het concern aan het
cluster ‘overig’ toegewezen.
Voor een schatting van het omzetaandeel zijn (zeer) grove schattingen
van bedragen gehanteerd. Hierbij is het doel een orde van grootte te
verkrijgen. De volgende bedragen zijn gekozen: 200 euro voor een
ggz/GHZ/VVT ligdag (bed * 365) of ZZP, 3000 euro voor een DBC,
40 euro voor een dagdeel dagbesteding en 50 euro voor een extramuraal
uur. De geschatte omzet is vervolgens geaggregeerd naar vijf
productiegroepen en van elke groep het procentuele omzetaandeel
berekend:
− Omzetaandeel (%) Intramurale ggz
− Omzetaandeel (%) Ambulante ggz
− Omzetaandeel (%) ggz dagbesteding
− Omzetaandeel (%) Gehandicaptenzorg (GHZ)
− Omzetaandeel (%) Verpleging, Verzorging & thuiszorg (VVT)
Er blijken 45 concerns waarvoor geen enkele productie-cijfers
beschikbaar zijn. Dit zijn met name kleinere
instellingen/groepspraktijken, instellingen die forensische psychiatrie
71

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

leveren, aanbieders die brede jeugd-hulp bieden etc. De inschatting is
dat het niet meenemen van deze aanbieders in de analyse van financiële
kengetallen een geringe impact heeft. Deze aanbieders zijn in de
classificatie aan de categorie ‘overig’ toegevoegd.
De overige concerns zijn vervolgens met een standaard cluster-algoritme
(hierarchische clustering met ‘complete linkage’ en euclidische afstand)
geclusterd op omzetaandelen per product en weergegeven in Figuur B.1:
Figuur B.1 Geclusterde productie-profielen van ggz-concerns
(N=246)

In deze figuur is elke horizontale lijn (regel) één zorgaanbieder, en geeft
de intensiteit van de kleur aan wat het omzetaandeel van het
desbetreffende product is (wit = 0%, donkerblauw = 100%).
Hier zijn duidelijke 6 groepen in te onderscheiden met als primaire
activiteit (in de Figuur van boven naar beneden zichtbaar):
− Intramurale ggz
− Geintegreerde ggz (zowel klinisch als ambulant)
− Gehandicaptenzorg
− Verpleging, verzorging en/of thuiszorg
− Ambulante ggz
− Ggz Dagbesteding
In de clustering voor Hoofdstuk 1 zijn uiteindelijk intramurale ggz en
Geintegreerde ggz samengevoegd tot de groep ‘klinisch met/zonder
ambulante ggz’. De GHZ en VVT concerns zijn aan de restgroep ‘overig’
toegevoegd. Voor de activiteit MO/VO zijn geen cijfers beschikbaar die
informatie bevatten over de relatieve omvang. Daarom zijn concerns
waarvan we weten dat ze MO/VO bieden naast ggz-zorg, als groep apart
genomen. Ditzelfde geldt ook voor beschermd/begeleid wonen, het
digiMV bevat geen informatie over de relatieve omvang van deze
activiteit. Daarom is het lidmaatschap van RIBW Alliantie (zoals op de
website van RIBW Alliantie staat vermeld) gebruikt om een aparte groep
RIBW te creëren. Wanneer een aanbieder zowel MO/VO biedt én lid is

72

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

van RIBW Alliantie is de aanbieder als RIBW geclassificeerd. De
restgroep ‘overig’ zit wel in het analyse bestand, maar wordt vanwege de
heterogeniteit niet als aparte groep geanalyseerd.
De volgende ggz aanbieder categorieen worden zo onderscheiden:
− Ambulante ggz alleen Zvw
− Klinische ggz met/zonder ambulante ggz
− Instellingen voor beschermd/begeleid wonen (RIBW’s)
− ggz dagbesteding
− Maatschappelijke opvang/vrouwenopvang (MO/VO)
− Restgroep ‘overig’: Breed activiteitenprofiel, primair GHZ of VVT, of
geen informatie over activiteitenprofiel
− PAAZ/PUK ziekenhuispsychiatrie (buiten de analyse gehouden)
Hoofdstuk 2: Contractering Zvw-ggz 2015
− Selectie van aanbieders
Voor dit onderzoek zijn drie relatieve grote geïntegreerde ggz
instellingen, op grond van enkele selectiecriteria, willekeurig
geselecteerd uit een DIS-gegevensbestand met voor elke aanbieder
(AGB-code) de marktaandelen per inkoopcombinatie 2011. Er is gekozen
voor DBC’s geopend in 2011 op basis van een afweging tussen
volledigheid en actualiteit. Hierbij is een selectie gemaakt op (voormalig)
gebudgetteerde instellingen. Ook zijn op basis van de DBCproductiegegevens aanbieders geclassificeerd als jeugd-ggz, ambulant
volwassenen, verslavingszorg, en geïntegreerd ggz (zowel ambulant als
klinisch). Voor het kiezen van de aanbieders is geselecteerd op
geïntegreerde ggz-instellingen, en op instellingen waarbij het grootste
contract (de inkoopcombinatie met het grootste marktaandeel)
tenminste 10 mln euro was. Ook is er zo gekozen dat de drie aanbieders
elk verschillende zorgverzekeraars als grootste contract hadden.

73

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

Hoofdstuk 3: Kwaliteit
− SBG Zorgdomeinen:
Door Stichting Benchmark ggz worden de volgende zorgdomeinen
onderscheiden:

(1) Voor de kinder- en jeugdpsychiatrie is de stelselwijziging per 1-1-2015 leidend
geworden. Dit betekent dat alle 18-plussers niet meer onder het zorgdomein kinder- en
jeugd aangeleverd kunnen worden.
(2) ‘Leeftijd’ alleen is onvoldoende indicatie voor de zorgdomeinbepaling tussen
volwassenen en ouderen.

Hoofdstuk 4: Marktgedrag
− Upcoding rond tijdsgrenzen vrijgevestigden versus (voormalig)
gebudgetteerde instellingen
Voor een beschrijving van deze analyse zie de Bronnen & Methoden van
de Marktscan ggz: weergave van de Markt 2009-2013 (NZa, 2014).
− Upcoding rond tijdsgrenzen per aanbieder
Het doel van deze analyse is om afzonderlijke aanbieders te classificeren
als wel/geen upcoding rond tijdsgrenzen. Hierbij dient rekening
gehouden te worden met toevalstreffers, waarbij een aanbieder toevallig
meer DBC’s vlak na dan voor een tijdsgrens afsluit. Hiervoor is per
aanbieder (AGB-code) een statistische bandbreedte bepaald waarbinnen
we spreken van toevalstreffers.
In afwezigheid van upcoding verwachten we ongeveer evenveel DBC’s
met 799 minuten als met 800 minuten (hierbij verwaarlozen we de
dalende trend). Wanneer de verhouding tussen het aantal DBC’s voor de
tijdsgrens en na de tijdsgrens significant afwijkt van deze verwachting
classificeren we een aanbieder als upcoding.

74

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

Hierbij moeten we kiezen welk risico we willen lopen om een aanbieder
ten onrechte als upcoder aan te merken (‘false positive’), versus het
risico dat we een aanbieder die upcode niet als zodanig aan merken
(‘false negative’). Voor deze marktscan kiezen we voor een kans van
1 op 1000 dat we een aanbieder ten onrechte als upcoder aanmerken.
Gegeven dat we circa 200 aanbieders testen is de kans dus reeël dat er
enkele false positives tussen zitten (we vinden uiteindelijk 63 upcoders).
Bepaling van de bandbreedte
De kansverdeling van een N_tot aantal DBC’s om (vlak) voor of na de
tijdsgrens uit te komen, in afwezigheid van upcoding (dus kans
Pvoor=Pna=P=50%), is gegeven door de binomiale verdeling. Bij n > 25
kan deze benaderd worden door de normaalverdeling. De
verwachtingswaarde van het aantal DBC’s dat voor de tijdsgrens valt is
E(X) = P x N_tot. Bijvoorbeeld: bij 100 DBC’s rond de tijdsgrens
verwachten we gemiddeld genomen 50% x 100 = 50 DBC’s voor de
tijdsgrens. De spreiding (variantie) wordt gegeven door N_tot x P x (1 –
P). Dus voor 100 DBC’s is de spreiding in het aantal DBC’s voor de
tijdsgrens (over verschillende aanbieders, of bij meermaals meten in de
tijd) 100 x 0,5 x 0,5 = 25. Voor een normale verdeling is bekend dat
99,9% van alle observaties binnen drie standaard deviaties van het
gemiddelde valt. De standaard deviatie is de wortel van de variantie, dus
sqrt(25) = 5. Voor 999 van de 1000 ‘metingen’ (aanbieders) geldt dus
dat bij 100 DBC’s het aantal DBC’s voor de tijdsgrens tussen de 35 en de
65 ligt. En valt er dus 1 op de 1000 metingen bij toeval buiten dit
interval van 35-65. Dit is precies onze tolerantie voor ‘false positives’.
Wanneer we nu bij een aanbieder met 100 DBC’s minder dan 35 DBC’s
voor de tijdsgrens aantreffen, en dus meer dan 65 DBC’s na de
tijdsgrens, classificeren we deze aanbieder als upcoder. Hieruit volgt dat
de functie die de toegestane bandbreedte aangeeft waarbinnen we niet
van upcoding spreken:
N_voor = aantal DBC’s voor tijdsgrens
N_tot = totaal aantal DBC’s voor én na tijdsgrens
Bandbreedte N_voor = {
(0.5*N_tot) – (3 * sqrt(0.25 * N_tot)),
(0.5*N_tot) + (3 * sqrt(0.25 * N_tot))
}
Bij 100 DBC’s ligt de bandbreedte die we aan toeval toeschrijven dus
tussen de 35 en 65, wat wil zeggen dat het aantal DBC’s voor de
tijdsgrens tussen de 35 en 65 moet liggen om door toeval veroorzaakt te
worden. Bij 1000 DBC’s is deze bandbreedte {450,550} etc.
Per AGB-code (hierbij is gekeken naar de combinatie van AGB code en
het veld ‘volgnummer DIS’) is bovenstaande formule gebruikt om op
basis van het aantal DBC’s rond de tijdsgrens een toegestane
bandbreedte te berekenen, en te bepalen of er sprake is van upcoding.
Pas als het aantal DBC’s na de tijdgrens buiten (de bovengrens van) de
bandbreedte valt classificeren we de aanbieder als upcoder en nemen
deze mee in de getoonde grafiek in Hoofdstuk 4. Bij het tellen van DBC’s
voor en na de tijdgrens wordt in de range van +/- 100 minuten rond een
tijdgrens gekeken. Dus DBC’s met 700-799 minuten tellen mee als DBC’s
voor de tijdsgrens, en DBC’s met 800-899 minuten als DBC’s na de
tijdgrens (idem dito rond 1800 minuten etc). Voor de analyses zijn alleen
DBC’s meegenomen waarbij de totaal geregistreerde tijd binnen de bij de
DBC-code behorende tijdsgrenzen valt (een check op interne consistentie
van de DBC).

75

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

Hoofdstuk 5: Verdiepend onderzoek wachttijden DIS
− Selectie DBC records voor analyse
Voor de scope van het onderzoek hebben we de volgende selecties op de
DBC’s van de DIS data gemaakt (Tussen haken staat hoeveel DBC’s in
de selectie zitten als de betreffende selectie is gemaakt):
− DBC’s geopend in 2010, 2011 of 2012 (2.888.021 records in selectie)
− Initiële DBC’s met reguliere zorg (1.512.626 records in selectie)
− DBC’s zonder verblijfdagen (1.422.017 records in selectie)
− Geen crisis DBC’s (1.409.630 records in selectie)
− DBC’s niet behorende bij de diagnose-groep dyslexie. (1.384.003
records in selectie)
− DBC’s behorende bij patiënten ouder dan 18 jaar. (1.076.186 records
in selectie)
Er zijn dus 1.076.186 records in DIS die relevant zijn voor de scope van
dit onderzoek.
Gegeven de specifieke definities van de wachttijden moet de data ook
aan sommige eisen voldoen om de wachttijden te kunnen berekenen. De
kwaliteit van de data moet goed zijn en een intake en een
behandelactiviteit moeten geregistreerd zijn om een aanmeldwachttijd
en behandelingswachttijd te definiëren. Boven op de selectie van de data
voor de scope van dit onderzoek is daarom de volgende selecties
gemaakt (Tussen haken staat hoeveel DBC’s in de selectie zitten als de
betreffende selectie is gemaakt):
− DBC’s waarvan de datum van het eerste directe contact tenminste één
dag later is dan de openingsdatum van de zorgtraject (757.676
records in selectie).
− DBC’s waarvan de datum van de eerste behandelactiviteit op of na de
datum van de intakeactiviteit van de zorgtraject is (734.224 records in
selectie)
− DBC’s waarbij zowel een intake als een behandelactiviteit zijn
geregistreerd (456.795 records in selectie). Dit om vertekening van
wachttijden uit te sluiten door DBC’s waarbij de diagnostiek elders
heeft plaats gevonden.
Dus voor 32% van de DBC’s is de datum van het eerste activiteit met
direct contact eerder of gelijk aan de openingsdatum van het zorgtraject
of de datum van de eerste behandelactiviteit voor de datum van de
intakeactiviteit, waardoor deze records niet bruikbaar zijn. Voor de
gebudgetteerde instellingen is dit het geval voor 27% van de DBC’s en
voor de niet-gebudgetteerde instellingen geldt dit voor 49% van de
DBC’s.
De LVVP heeft via een brief aan VWS aangegeven dat veel vrijgevestigde
aanbieders pas een zorgtraject openen zodra de patiënt in behandeling
komt, en niet wanneer deze zich aanmeld. Dit verklaart het hoge
percentage DBC’s dat niet bruikbaar is voor wachttijdmeting bij nietgebudgetteerde aanbieders.
Aanvullende bronnen en methoden voor dit hoofdstuk zijn te vinden in
het rapport ‘Verdieping Wachttijden ambulante c-ggz 2010-2012’ dat als
bijlage bij deze Marktscan is gepubliceerd.
Hoofdstuk 6: Meerjarig zorggebruik
− Gebruikte databronnen
Vektis: In de DBC-declaratie-data van Vektis is het zorggebruik van
verzekerden voor de jaren 2009-2012 geanonimiseerd zichtbaar.
Verzekerden kunnen (geanonimiseerd) gevolgd worden over
verschillende zorgaanbieders heen. Deze data bevat echter geen
volledige informatie over de hoofddiagnosegroep, omdat bij DBC’s in de

76

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

hoofdgroep ‘Behandeling kort’ geen diagnosegroep zichtbaar is voor de
verzekeraar.
DBC-informatie systeem: De DIS-data bevat DBC’s geopend in de jaren
2008 tot en met 2013 (voor zover aangeleverd aan het DIS op 1 oktober
2014). Om patiënten te tellen (paragraaf 6.4) in de DIS-data is waar
mogelijk de gepseudonimiseerde BSN-code gebruikt en anders het
patiëntnummer binnen de instelling. In paragraaf 6.5 is gekeken naar
zorgtrajecten. Een zorgtraject bevat de behandeling van een patiënt voor
een bepaalde diagnose bij één instelling.
Selectie op patiënten 18+: Omdat de NZa de resultaten van dit
onderzoek bij toekomstige monitor- en beleidsactiviteiten wil gebruiken,
en de jeugd-ggz per 1 januari 2015 is overgeheveld naar de gemeenten,
richten de analyses zich op volwassenen.
Deze datasets beslaan allemaal de tweedelijns-ggz en niet de AWBZ,
waaruit tot en met 2014 de ggz werd bekostigd van patiënten die langer
dan 365 dagen opgenomen waren.

77

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

78

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

Bijlage 2. ROM-uitkomst in klinisch
relevante categorieën

De Delta T kan ook vertaald worden in klinisch meer betekenisvolle
categorieën van behandeluitkomsten. Deze bijlage beschrijft een
methode die SBG op termijn aan de Benchmark Rapportage Module
(BRaM) wil toevoegen.
Hiervoor is door Jacobson en Truax37 een methode voorgesteld waarbij
op basis van twee criteria (is er sprake van statistische betrouwbare
verandering en heeft de patiënt de overgang van ziek naar gezond
gemaakt) wordt bepaald wat het resultaat na behandeling is:
verslechterd, onveranderd, verbeterd of hersteld. Voor statistische
betrouwbare verandering moet de verschilscore (Delta T) groter zijn dan
5; voor de overgang van ziek naar gezond moet een grensscore van T =
42,5 overschreden worden. De categorisering ziet er dan als volgt uit:
hersteld (T > 5 en Tpre ≥ 42,5 ∩ Tpost < 42,5); verbeterd (T > 5);
onveranderd (-5 ≤ T ≤ 5), verslechterd (T< -5), en teruggevallen (T
< -5 en Tpre < 42,5 ∩ Tpost ≥ 42,5).
Figuur B.2.1. Categorisering in klinisch betekenisvolle
categorieën op basis van T-scores bij voor- en nameting

In Figuur B.2.1 is de categorisering schematisch weergegeven. Een
gemiddelde patiënt met een voormetingscore van Tpre = 50 en een
nametingsscore van Tpost = 35 valt in het groene gebeid en is hersteld;
een patiënt met een voormeting van Tpre = 60 en een nameting van Tpost
= 50 is verbeterd, maar nog niet hersteld, etc. De categorieën
verslechterd en teruggevallen worden meestel samen genomen als
verslechterd.

37

Jacobson, N. S. & Truax, P. (1991). Clinical significance: A statistical approach to
defining meaningful change in psychotherapy research. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 59, 12-19.

79

Marktscan Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

Figuur B.2.2 geeft weer hoe de vergelijking tussen het landelijk
gemiddelde en de negen geselecteerde instellingen uitvalt bij gebruik
van deze indeling van behandelingsuitkomst.
Figuur B.2.2 De uitkomst van de behandeling (na maximaal een
jaar in klinisch betekenisvolle categorieën, landelijk en bij negen
instellingen

0%

20%

Landelijk

40%

37%

Instelling A

60%
23%

Instelling B

45%

Instelling C

50%
34%

Instelling E

28%

Instelling F

28%

100%

33%

54%

Instelling D

80%

24%

7%
20%

24%

24%

21%

26%

23%

3%
7%
3%

35%

9%

24%

39%

9%

24%

39%

9%

Instelling G

21%

23%

46%

10%

Instelling H

23%

21%

46%

10%

Instelling I

23%

21%

44%

11%

hersteld
verbeterd
onveranderd
verslechterd

Uit deze resultaten komt praktijkvariatie in uitkomst van behandeling
tussen instellingen naar voren: er blijken aanzienlijke onderlinge
verschillen te bestaan. Zo herstelt na maximaal een jaar behandeling bij
sommige instellingen zo’n 50% van de patiënten tegen krap 25% bij
andere instellingen. Deze verschillen moeten echter met voorzichtigheid
geïnterpreteerd worden. Zonder kennis over eventuele verschillen in
patiëntkenmerken (casemix) of meetmethodiek kunnen we nog niet
vaststellen of we hier daadwerkelijk te maken hebben met verschil in
kwaliteit van geboden zorg tussen instellingen.

80