Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2018–2019

31 765

Kwaliteit van zorg

Nr. 428

BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN
SPORT
Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 10 juli 2019
Naar aanleiding van het verzoek tijdens de regeling van werkzaamheden
van 5 maart 2019 (Handelingen II 2018/19, nr. 58, item 27) ga ik in deze
brief in op marktwerking binnen de wijkverpleging, de langdurige zorg en
op de ondersteuning in het sociaal domein.
Zorg en markt
Marktwerking is een diffuus begrip. Dat geldt zeker in de zorg. Er wordt
onder «marktwerking in de zorg» verschillende zaken verstaan, waarbij de
kritiek op de zorg en ons zorgstelsel al snel samenvalt met een pleidooi
tegen «de marktwerking in de zorg». Ook wordt het ter discussie stellen
van onderdelen van marktwerking meteen vertaald in het overhoop
gooien van het stelsel. Dat doet geen recht aan de essentie van de
discussie. Die essentie is naar mijn mening dat we in ons zorgstelsel
streven naar zoveel mogelijk waarde voor de patiënt. Daarbij zoeken we
continu naar de optimale balans tussen enerzijds de publieke randvoorwaarden die aan de zorg worden gesteld en anderzijds de prikkels die op
verschillende onderdelen in ons zorgstelsel zitten.
De zorg is geen vrije markt. Niettemin heeft het denken in markttermen
invloed gehad op de inrichting van ons stelsel. Keuzemogelijkheden voor
patiënten en gezonde competitie tussen aanbieders kunnen van grote
waarde zijn voor de patiënt. Maar als concurrentie de samenwerking in de
weg gaat staan en als keuzevrijheid zo wordt verabsoluteerd dat die
vooral de aanbieder ten goede komt in plaats van de patiënt, dan vind ik
dat die balans tussen prikkels en publieke randvoorwaarden is verstoord.
De toegevoegde waarde voor de patiënt is dan te ver uit zicht geraakt. Ik
heb dat benoemd als doorgeslagen marktwerking en dat zie ik in het
bijzonder in de wijkverpleging, de langdurige zorg en ondersteuning. De
consequentie die ik daar uit trek, is niet dat we naar een nieuw zorgstelsel
moeten. Immers, de tijd en de kosten die met zo’n wijziging gemoeid
zouden zijn wegen niet op tegen de eventuele voordelen. Want ondanks

kst-31765-428
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2019

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 31 765, nr. 428

1

dat er praktische knelpunten en problemen zijn, moeten we niet vergeten
dat we in Nederland een gezondheidszorg hebben om trots op te zijn. De
kwaliteit van de zorg in ons land is hoog en de zorg is toegankelijk voor
iedereen, ongeacht je leeftijd, inkomen of sociale status.
Keuzemogelijkheden en mededinging, binnen door de overheid gestelde
voorwaarden, dragen bij aan betere uitkomsten voor patiënt en cliënt en
moeten dan ook worden behouden. Het gaat mij er wel om dat ik op
onderdelen de publieke randvoorwaarden wil versterken om zo het
bestaande stelsel aan te passen en de uitkomsten voor de cliënten en
patiënten te verbeteren. Het zorgstelsel moet goed zijn voor de patiënt
van nu maar ook voor de patiënt van de toekomst.
Maatschappelijke en publieke belangen
De Nederlandse gezondheidszorg heeft specifieke onderscheidende
kenmerken ten opzichte van andere sectoren. Het doel van ons zorgstelsel
is niet om productie, consumptie of winsten te maximaliseren. In
Nederland hebben wij de gezamenlijke opvatting dat iedereen recht heeft
op een breed pakket aan goede zorg, daarbij kan kiezen tussen een aantal
zorgverleners en dat dit ook betaalbaar is voor zowel patiënt als samenleving. Om die doelstelling te kunnen realiseren, moet de organisatie van
de gezondheidszorg zijn gericht op het behartigen van de maatschappelijke belangen ten aanzien van kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg, nu en in de toekomst. Deze maatschappelijke belangen
zijn echter niet vanzelf gewaarborgd en kunnen dus ook niet onverkort
aan de markt worden overgelaten. Er is sprake van publieke belangen, die
geborgd moeten worden door de overheid.
Publieke randvoorwaarden
Om deze reden is ons zorgstelsel zo georganiseerd dat private zorgaanbieders en (deels private) inkopers van zorg moeten handelen binnen
door de overheid gestelde publieke randvoorwaarden. Deze publieke
randvoorwaarden zijn essentieel om de publieke belangen in de zorg te
borgen. Zo bevatten diverse wetten verplichtingen op het gebied van
bijvoorbeeld de kwaliteit en tarieven van zorg. Op de naleving daarvan
wordt toegezien door toezichthouders, zoals de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Voor de
organiseerbaarheid en toekomstbestendigheid van onze zorg is het
essentieel dat de juiste publieke randvoorwaarden worden gesteld en dat
wordt geanticipeerd op relevante ontwikkelingen. Omdat maatschappij en
zorg veranderen en daarmee steeds nieuwe uitdagingen creëren, betreft
dit een complex en dynamisch vraagstuk. De zorg en ook het zorgstelsel is
nooit af.
Disbalans in wijkverpleging, langdurige zorg en ondersteuning
We staan in Nederland voor een enorme opgave. Als ik naar de wijkverpleging, de langdurige zorg en ondersteuning in het sociaal domein kijk,
zie ik dat de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid in het gedrang
dreigen te komen door diverse ontwikkelingen. Ik noem daarbij de
toenemende krapte op de arbeidsmarkt, demografische ontwikkelingen
zoals vergrijzing en een toename van mensen met een complexe
zorgbehoefte. Om op deze ontwikkelingen te kunnen anticiperen moet de
organisatie van deze zorg veranderen. Het benaderen van deze zorg en
ondersteuning als een markt staat op een aantal punten aan die noodzakelijke verandering in de weg. Op enkele terreinen heeft dat marktdenken
naar mijn oordeel geleid tot wat ik noem «doorgeslagen marktwerking». Ik
noem van dergelijke excessen drie verschijningsvormen.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 31 765, nr. 428

2

Ten eerste leidt te veel marktdenken in sommige gevallen in de wijkverpleging, de langdurige zorg en ondersteuning ertoe dat individuele
belangen voorop staan, waardoor samenwerking niet tot stand komt die
noodzakelijk is om de zorgverlening goed te kunnen organiseren. Meer
samenwerking – tussen zorgverleners, zorgverzekeraars, zorgkantoren en
gemeenten – is echter essentieel om de uitdagingen in de zorg het hoofd
te bieden. Niet het eigen belang moet voorop staan maar het gezamenlijk
belang gericht op waarde voor de patiënt. Hierbij denk ik aan:
• het waarborgen van continuïteit van zorg door gezamenlijk risicofactoren zoals personeelsschaarste in de zorg aan te pakken;
• het tot stand brengen van nieuwe initiatieven om een transformatie
van de zorg te realiseren, dichtbij bij mensen of thuis waar het kan en
verder weg waar het moet;
• het afstemmen van de zorgverlening aan patiënten die zorg of
ondersteuning nodig hebben die in verschillende zorgdomeinen wordt
geregeld.
Ten tweede zie ik in de wijkverpleging, de langdurige zorg en ondersteuning een risico in het te veel benaderen van de zorg als verdienmodel.
Uiteraard is de zorg niet kosteloos en ook in de zorg moeten aanbieders,
net als in elke andere sector, een positief resultaat behalen om aan
verplichtingen te kunnen voldoen en continuïteit van de instelling te
kunnen waarborgen. Het maximaliseren van productie en omzet is echter
niet de beste drijfveer om voor patiënten de best mogelijke uitkomsten te
realiseren. Geld dat voor de zorg is bedoeld moet zoveel mogelijk ook
daadwerkelijk aan de zorgverlening aan patiënten worden besteed.
Mijn laatste voorbeeld gaat over keuzevrijheid. Keuzevrijheid in de zorg is
een groot goed. Je moet kunnen kiezen voor je eigen zorgverlener en ook
voor hoe en waar je je oude dag wilt doorbrengen. De mogelijkheid om te
kiezen voor een zorgaanbieder kan op zijn beurt ook weer prikkels aan de
aanbieder geven om die zorg te verlenen die het best aansluit bij de
individuele behoeften en voorkeuren van patiënten. Ik noem dat gezonde
competitie. Dat vindt echter zijn grens als die competitie er niet langer toe
leidt dat de toegevoegde waarde voor de patiënt in termen van kwaliteit
en/of betaalbaarheid stijgt, maar vooral het belang van de aanbieder
wordt gediend. Ik zie dat bijvoorbeeld in de wijkverpleging. Dit is daar het
geval als zorg zonder al te veel belemmering kan worden gedeclareerd en
de verzekeraar gehouden is te betalen, zoals bij ongecontracteerde zorg. Ik
noem dit dan een verabsolutering van keuzevrijheid met ongewenste
effecten. Dergelijke ongelimiteerde keuzevrijheid gepaard aan declaratievrijheid kan in zorgsectoren leiden tot onwenselijke versnippering. Dit
brengt met het oog op bovengenoemde ontwikkelingen de organiseerbaarheid van zorg in gevaar. De organisatie van zorg uit verschillende
domeinen en het in stand houden van noodzakelijke systeemfuncties
binnen de zorg vergt immers meer coördinatie en samenhang. Ik noem in
dit verband met name de wijkverpleging en onderdelen van de geestelijke
gezondheidszorg (ggz). Daar is sprake van een substantiële toename van
het aandeel niet-gecontracteerde zorg. Dit leidt tot veel meer inzet van
zorg dan bij gecontracteerde zorg, zonder dat daar een objectieve reden
voor bestaat. Dat vind ik zorgelijk. Doordat te gemakkelijk kan worden
voorbijgegaan aan het sluiten van een contract (waarin kwaliteit,
betaalbaarheid en samenhang kan worden gerealiseerd), maar er wel kan
worden gedeclareerd, komen noodzakelijke afspraken mogelijk niet tot
stand om de zorg goed en toekomstbestendig te kunnen organiseren.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 31 765, nr. 428

3

Versterking publieke randvoorwaarden in wijkverpleging,
langdurige zorg en ondersteuning
In ons zorgstelsel zijn door keuzemogelijkheden prikkels geïntroduceerd
maar worden tegelijkertijd door de overheid randvoorwaarden gesteld om
publieke belangen te borgen. Het doel daarvan is om de kwaliteit,
toegankelijkheid en betaalbaarheid van onze gezondheidszorg te
waarborgen, zodat voor patiënt en cliënt nu en in de toekomst de best
mogelijke uitkomsten kunnen worden gerealiseerd. Uit het bovenstaande
blijkt dat op onderdelen binnen de wijkverpleging, de langdurige zorg en
ondersteuning sprake is van een disbalans tussen deze prikkels voor
partijen en de publieke randvoorwaarden. Met het oog op de organiseerbaarheid en toekomstbestendigheid van zorg en ondersteuning is daarom
op onderdelen een aanscherping van publieke randvoorwaarden
noodzakelijk, zodat excessen worden voorkomen oftewel doorgeslagen
marktwerking wordt tegengegaan. Zorg en ondersteuning zijn immers
geen vrije markt.
Deze maatregelen ter versterking van de publieke randvoorwaarden
verbeteren het bestaande zorgstelsel en zorgen voor betere uitkomsten
voor patiënten. Het gaat daarbij onder meer om het in de praktijk
ondersteunen van samenwerkingsinitiatieven door de VNG en Zorgverzekeraars Nederland, zodat samenwerking in de regio tussen verzekeraars,
zorgkantoren en gemeenten over domeinen heen wordt bevorderd.
Ook wordt ingezet op het wegnemen van knelpunten bij de inkoop in het
sociaal domein. Zo trek ik samen met de Staatssecretaris van Economische Zaken en Klimaat richting Brussel om ruimte te creëren binnen de
Europese aanbestedingsregels.
Daarnaast wordt gewerkt aan verandering in de contractering en de
bekostiging in de wijkverpleging zodat niet productie maar kwaliteit
(uitkomsten) beter wordt beloond (zie de brief «Bekostiging en toekomst
wijkverpleging»)1.
Tevens worden maatregelen genomen die zijn gericht op een strengere
screening van zorgaanbieders die willen toetreden en op het bevorderen
van goed bestuur en integere bedrijfsvoering.
Verder wijs ik op ontwikkelingen in het mededingingstoezicht. Er is ruimte
voor samenwerking die de kwaliteit van zorg bevorderen.2 Ook werkt de
ACM aan een leidraad over haar toezicht op samenwerking bij regionale
herschikking in de zorg.
Daarnaast hebben mijn collega-bewindslieden en ik op 9 juli 2019 uw
Kamer een brief gestuurd over hoe om te gaan met investeringsmogelijkheden en winstuitkering door zorgaanbieders en hoe excessen daarbij
tegen te gaan.
Tot slot worden maatregelen genomen om contractering te bevorderen en
niet-contracteren te ontmoedigen. In de bijlage ga ik nader in op al deze
maatregelen.

1
2

Kamerstukken 23 235 en 29 689, nr. 181.
Een recent voorbeeld is https://www.dvhn.nl/drenthe/Thuiszorg-in-Drenthe-mag-%E2%80%98snachts-marktwerking-loslaten-24439960.html.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 31 765, nr. 428

4

Tot slot
Om de goede Nederlandse gezondheidszorg toekomstbestendig en nog
beter te kunnen maken, is het essentieel dat de zorg organiseerbaar blijft.
In deze brief ben ik ingegaan op maatregelen die worden genomen om de
publieke randvoorwaarden in de wijkverpleging, de langdurige zorg en
ondersteuning in het sociaal domein aan te scherpen, zodat de kwaliteit,
toegankelijkheid en betaalbaarheid beter worden geborgd.
Zoals ik uw Kamer tijdens het Algemeen Overleg Verpleeghuiszorg van
20 februari 2019 heb geïnformeerd (Kamerstuk 31 765, nr. 398), zal de
beleidsagenda van de komende begroting van VWS nader ingaan op het
thema van de organiseerbaarheid van de zorg.
De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
H.M. de Jonge

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 31 765, nr. 428

5

Bijlage met overzicht van maatregelen
Ondersteuning van samenwerkingsinitiatieven
Gezien de uitdagingen die er in de zorg bestaan, is het goed om te zien
dat in de praktijk steeds meer samenwerking plaatsvindt. Verschillende
samenwerkingsinitiatieven worden daarom door het Ministerie van VWS
gefaciliteerd en ondersteund. Ik noem drie van deze trajecten.
Samenwerkingsagenda ZN en VNG
De Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) en Zorgverzekeraars
Nederland (ZN) hebben een samenwerkingsstructuur ontwikkeld die is
bedoeld om gemeenten en zorgverzekeraars/zorgkantoren in het hele land
te ondersteunen bij het maken van regionale afspraken. Naast houvast en
inzicht voor alle betrokken partijen (patiënten, inwoners, zorgaanbieders,
financiers) geeft deze werkstructuur ook duidelijke regionale aanspreekpunten waardoor snel geschakeld kan worden onderling en – indien
nodig – tussen regionale en landelijke partijen. Landelijk is afgesproken
dat die afspraken worden gemaakt en in de regio wordt bepaald wat die
afspraken inhouden. Daarbij gaat het in het bijzonder om ouderenzorg,
preventie en de ggz, waar het sociale en medische domein elkaar raken en
mensen niet altijd goed geholpen worden. Uitgangspunt is dat de
werkstructuur in oktober overal operationeel is. In een periodiek «venster»
op het samenwerkingsproces wordt de kwaliteit van de samenwerking
gevolgd, te beginnen in januari 2020. Daarnaast worden goede
voorbeelden over en weer gedeeld en vindt er in het voorjaar 2020 een
eerste gezamenlijk congres plaats om onderling leren tussen en in regio’s
te bevorderen.
Juiste zorg op de juiste plek
In alle vier de hoofdlijnenakkoorden (in de medisch-specialistische zorg,
de huisartsenzorg, de geestelijke gezondheidszorg en de wijkverpleging)
neemt het gedachtengoed van «de juiste zorg op de juiste plek» een
centrale plek in. De beweging houdt in dat partijen de zorg meer organiseren rondom de patiënt, die daardoor in staat wordt gesteld beter te
kunnen blijven functioneren in de eigen omgeving. Daarbij gaat het om
het voorkomen van zorg, de zorg dichter naar mensen verplaatsen waar
mogelijk en vervangen door innovatie waar dit kan. Daarbij wordt beoogd
een (gezamenlijk) gedeeld beeld te ontwikkelen van de opgave in de regio,
en in de volle breedte: het sociale domein, de curatieve zorg en de
langdurige zorg. Dit leidt onder meer tot een lagere volumegroei voor de
medisch-specialistische zorg en een hogere volumegroei voor de
(georganiseerde) huisartsenzorg, wijkverpleging en eerstelijnsverblijf. De
budgettaire kaders in de verschillende hoofdlijnenakkoorden zijn zo
vastgesteld dat ze de transformatie ondersteunen. Op basis van input uit
het veld is een ondersteuningsaanbod opgezet, waarbij de transformatie
op verschillende manieren wordt gestimuleerd. Allereerst door een reeks
van bijeenkomsten te organiseren, waar partijen geïnformeerd worden
om in hun eigen regio een vervolg te geven aan de beweging. De
afgelopen periode heeft een aantal regionale bijeenkomsten plaatsgevonden met vele honderden deelnemers. Daarnaast is een vindplaats van
goede voorbeelden gecreëerd (www.dejuistezorgopdejuisteplek.nl). Hier
worden praktijkverhalen van het veld gedeeld, zodat partijen elkaar
kunnen inspireren en van elkaar kunnen leren. Ook worden partijen
gestimuleerd om gezamenlijk de regionale opgave in kaart te brengen. Op
dit moment ontwikkelt het RIVM een regionale dataset met de toekomstige bevolkingssamenstelling naar gezondheids- en sociale kenmerken,
de daaruit voortvloeiende toekomstige zorg- en ondersteuningsvraag en

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 31 765, nr. 428

6

(indien mogelijk) zorgaanbod. Deze basisdataset is sinds mei voor alle
partijen beschikbaar. Daarnaast kan een voucher worden aangevraagd
voor de inhuur van expertise bij het opstellen van het gedeelde beeld in
de regio. Deze aanvraag is in mei opengesteld. De subsidie voor procesbegeleiding bij de totstandbrenging van een succesvolle samenwerking in
de regio is in april opengesteld. Partijen kunnen hiervoor een aanvraag bij
ZonMw indienen.
Langer Thuis
Samenwerking in de regio en over zorgdomeinen een randvoorwaarde
voor de uitvoering van actielijn 1.3 De kern van actielijn 1 is namelijk het
creëren van een samenhangend ondersteunings- en zorgaanbod, dat
goed is afgestemd op de individuele (sociale en medische) behoeften en
wensen van ouderen. Zo worden ouderen in staat gesteld thuis te wonen
zo lang het kan en mensen dit willen. De basis zou moeten bestaan uit de
huisarts en de wijkverpleegkundige in nauwe samenwerking met
zorgverleners in het sociale domein. Onderdeel van dit netwerk zijn
samenwerkingsafspraken met apotheker, sociaal team, specialist
ouderengeneeskunde, medisch-specialisten en andere disciplines
(bijvoorbeeld de fysiotherapeut). Concreet ondersteun ik dit bijvoorbeeld
op wijkniveau met het programma Langdurige Zorg en Ondersteuning
van ZonMw waarin ik 3 miljoen euro per jaar beschikbaar stel om
netwerken integrale ondersteuning en zorg voor ouderen te realiseren. In
de brief benoem ik ook het belang van onderling leren tussen regio’s.
Door het programma wil ik dit onderling leren versnellen. Hiermee geef ik
ook uitvoering aan de motie van de leden Renkema en Ellemeet.4 In de
voortgangsrapportage Langer Thuis die u 2 juli jl.5 heeft ontvangen bent u
hierover geïnformeerd.
Aanbesteden in het sociaal domein
Zoals ik uw Kamer in mijn brief van 17 maart 2019 heb geïnformeerd,
werk ik eraan om de praktijk van de inkoop beter te laten aansluiten bij de
aard van de jeugdhulp en maatschappelijke ondersteuning.6 Op grond
van de Europese aanbestedingsrichtlijn moeten overheidsopdrachten
boven een bepaalde drempelwaarde transparant in de markt worden
gezet. Dit is gedaan vanuit de gedachte dat ook aanbieders uit andere
lidstaten voor deze opdrachten in aanmerking kunnen komen. In de
praktijk van de jeugdhulp en maatschappelijke ondersteuning blijkt die
grensoverschrijdende interesse niet te bestaan, waardoor de Europese
verplichtingen vooral administratieve en financiële lasten met zich
brengen. Ook kan de verplichting belemmerend werken bij het vormgeven
van werkafspraken om de zorg in de regio goed te organiseren. Ik trek
samen met de Staatssecretaris van Economische Zaken en Klimaat op om
dit knelpunt in Europees verband onder de aandacht te brengen en om te
kijken naar de mogelijkheden de aanbestedingsregels te evalueren en aan
te passen. Vooruitlopend daarop wordt gezocht naar de mogelijkheden
om binnen de aanbestedingsrichtlijn ruimte te creëren om de ervaren
knelpunten in het sociaal domein weg te nemen.

3

Kamerstukken 31 765 en 34 104, nr. 361.
Kamerstuk 34 948, nr. 4.
5
Kamerstuk 31 765, nr. 425.
6
Kamerstuk 34 477, nr. 56.
4

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 31 765, nr. 428

7

Aanpak binnen de wijkverpleging
Op 14 mei 2019 heb ik uw Kamer een brief gestuurd over de doorontwikkeling van de bekostiging in relatie tot het toekomstperspectief van de
wijkverpleging.7 In deze brief heb ik toegelicht dat noodzakelijke samenwerking in de wijkverpleging momenteel wordt bemoeilijkt door verschillende factoren, zoals een toename van chronisch zieken en ouderen, een
sterk groeiende groep zorgaanbieders, nauwelijks inzicht in de geleverde
kwaliteit terwijl er toch kan worden gedeclareerd, en een bekostigingssysteem dat prikkelt tot meer productie. Om de wijkverpleegkundige zorg
toekomstbestendig te maken, meer samenhang te realiseren en verder te
verbeteren stimuleer ik meer samenwerking in de regio en over domeinen
heen. Dat leidt tot meer nadruk op de waarde die wijkverpleging toevoegt
voor de cliënt. Samen met partijen van het hoofdlijnenakkoord wijkverpleging wordt gewerkt aan verschillende maatregelen, onder andere op
het gebied van de contractering en de bekostiging zodat kwaliteit
(uitkomsten voor cliënten) beter wordt beloond en samenwerking door
wijkverpleegkundigen met andere lokale partners wordt gefaciliteerd.
Investeringsmogelijkheden in de zorg
In onze brief van 13 juli 2018 hebben de Minister voor MZS, de Staatssecretaris van VWS en ik uw Kamer geïnformeerd dat diverse relevante
ontwikkelingen en concrete wijzigingsvoorstellen om politieke besluitvorming vragen over de huidige regels rond investeringsmogelijkheden
door zorg en dividenduitkering door zorgaanbieders.8 Voordat met nieuwe
regelgeving kan worden gekomen is echter meer informatie nodig
gebleken. Daartoe zijn in de zomer van 2018 drie trajecten gestart:9
• Een juridische analyse door de Radboud Universiteit naar de relevante
juridische kaders voor het beperken of verbieden van winstuitkering
door zorgaanbieders.
• Een praktijk- en effectanalyse door onderzoeksbureaus SiRM en
Finance Ideas naar de huidige praktijk en de effecten van winstuitkering op betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid van zorg.
• Een consultatie van diverse (branche)organisaties inzake hun
zienswijze over winstuitkering door zorgaanbieders.
Mijn collega’s van VWS en ik hebben uw Kamer op 9 juli 2019
geïnformerd over de uitkomsten van deze trajecten en over maatregelen
die worden genomen om excessen tegen te gaan.
Wet toetreding zorgaanbieders
Op dit moment wordt nog gewerkt met een vrijwillige melding van
nieuwe zorgaanbieders bij www.meldennieuwezorgaanbieders.nl. Met het
wetsvoorstel Wet toetreding zorgaanbieders (Wtza) wordt deze vrijwillige
melding een meldplicht voor alle nieuwe zorgaanbieders. Deze meldplicht
is niet alleen bedoeld voor de IGJ om alle nieuwe zorgaanbieders meer
volledig en eerder in beeld te hebben, maar zorgt er ook voor dat nieuwe
zorgaanbieders weten aan welke voorwaarden zij moeten voldoen
voordat zij zorg mogen aanbieden en waar hun verantwoordelijkheden
liggen. Hierdoor kan de IGJ vroegtijdig actie ondernemen als het gaat om
kwaliteit en veiligheid en kunnen zorgverzekeraars en zorgkantoren fouten
en fraude voorkomen. Zoals aangekondigd in de brief aan uw Kamer van
5 maart 2019 ontvangt u rond de zomer een nota van wijziging bij de Wtza
waarmee ook nieuwe onderaannemers aan deze meldplicht moeten
voldoen, en hun melding wordt doorgegeven aan de zorgverzekeraars en
7

Kamerstukken 23 235 en 29 689, nr.181.
Kamerstuk 34 775 XVI, nr. 150.
9
Zie hierover ook Kamerstuk 33 168, K, waarvan een afschrift aan de Tweede Kamer is gestuurd.
8

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 31 765, nr. 428

8

zorgkantoren.10 Ook is in bovengenoemde brief over investeringsmogelijkheden voor zorgaanbieders ingegaan op het perspectief voor de
regelgeving rond toelating en het functioneren van zorgaanbieders.
Goed bestuur en integere bedrijfsvoering
Zoals ik uw Kamer op 5 maart 2019 heb geïnformeerd, hebben de NZa en
de IGJ een gezamenlijke signalering uitgebracht over integere en
professionele bedrijfsvoering in de zorg.11 De achtergrond daarvan is dat
het bestuur van zorgaanbieders en de bedrijfsstructuren die worden
gehanteerd de afgelopen jaren steeds complexer zijn geworden. Dit kan
risico’s met zich brengen voor bijvoorbeeld de integriteit en professionaliteit van de bedrijfsvoering en voor de doelmatige besteding van
zorggelden. Voorkomen moet worden dat via het hanteren van bepaalde
bedrijfsstructuren risico’s op belangenverstrengeling ontstaan. Daartoe is
ten eerste van belang dat er meer transparantie van geldstromen in de
zorg ontstaat. Daarom is er het voornemen om via een nota van wijziging
bij de Aanpassingswet Wtza de doelgroep voor de jaarverantwoordingsplicht in beginsel uit te breiden naar alle zorgaanbieders die onder de Wet
marktordening gezondheidszorg vallen, zodat ook partijen aan wie zorg
wordt uitbesteed zich moeten verantwoorden. Ten tweede is uiteraard
essentieel dat toezichthouders kunnen optreden indien daartoe aanleiding
is. Op grond van de huidige wettelijke bevoegdheden kunnen de NZa en
de IGJ vaak pas bij het ontstaan van risico’s voor de kwaliteit en veiligheid
van de patiëntenzorg of onrechtmatige declaraties ingrijpen in de
bedrijfsvoering van zorgaanbieders. Samen met de toezichthouders wil ik
het externe toezicht op de integere en professionele bedrijfsvoering
binnen zorgaanbieders verder versterken door te bezien welke aanvullende wettelijke bepalingen wenselijk zijn. In bovengenoemde brief over
investeringsmogelijkheden voor zorgaanbieders is hier nader op
ingegaan.
Mededinging en ruimte voor samenwerking
Op grond van de Mededingingswet beschermt de Autoriteit Consument
en Markt (ACM) keuzemogelijkheden voor patiënten en verzekerden, daar
waar de wetgever die ruimte heeft gelaten. Voorkomen moet worden dat
partijen onderling hogere prijzen afspreken, de toetreding belemmeren of
onderling afspreken om patiënten te verdelen zonder dat daarvoor
zorginhoudelijke argumenten zijn, misbruik maken van een machtspositie
of dat door fusies niets meer te kiezen valt. Tegelijkertijd moet er ruimte
zijn voor samenwerking die in het belang is van patiënten en verzekerden,
bijvoorbeeld over de kwaliteit van zorg, en die ruimte is er ook. Zo zijn
onderlinge afspraken over het verminderen van administratieve lasten,
het in kaart brengen van regionale ontwikkelingen en behoeften en de
ontwikkeling van kwaliteitsindicatoren in principe zonder meer toegestaan. Ook is er ruimte voor afspraken die keuzemogelijkheden verminderen maar die uiteindelijk leiden tot betere zorg, bijvoorbeeld doordat
kwaliteit van zorg wordt vergroot via het concentreren van complexe zorg
op specifieke locaties. In de praktijk kunnen vragen rijzen of samenwerkingsvoornemens verenigbaar zijn met de Mededingingswet. Het is
daarom goed dat de ACM investeert in voorlichting over haar toezichtpraktijk. Naast haar richtsnoeren voor de zorgsector heeft de ACM
specifieke publicaties uitgebracht zoals over haar toezicht op zorgaanbieders in de eerstelijnszorg en over de ruimte voor partijen om geneesmiddelen gezamenlijk in te kopen. Mede om ontwikkelingen rond «de
juiste zorg op de juiste plek» te bevorderen, werkt de ACM momenteel
10
11

Kamerstuk 23 235, nr. 179.
Kamerstuk 23 235, nr. 179.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 31 765, nr. 428

9

aan een leidraad over haar toezicht op samenwerking bij regionale
herschikking in de zorg.
Terugdringen van niet-gecontracteerde zorg
Keuzevrijheid van patiënten is te veel verworden tot een vrij declaratierecht, ook in het geval er geen sprake is van een contract. Een contract is
hét vehikel om afspraken te maken over kwaliteit, kosten en organiseerbaarheid. Op 9 november 2018 hebben de Staatssecretaris van VWS en ik
uw Kamer geïnformeerd over maatregelen om contracteren tussen
zorgaanbieders en zorgverzekeraars binnen de Zorgverzekeringswet te
bevorderen.12 In deze brief is toegelicht dat goede, betaalbare en
toegankelijke zorg vraagt om goede afspraken tussen verzekeraars en
aanbieders, die in de regel worden vastgelegd in contracten. De laatste
jaren neemt het aandeel niet-gecontracteerde zorg echter toe, met name
in de wijkverpleging en in de ggz. Deze ontwikkeling zet de kwaliteit,
toegankelijkheid en betaalbaarheid van onze gezondheidszorg onder druk,
juist ook in het licht van de krapte op de arbeidsmarkt. Dat zie ik als een
ongewenst effect van het marktdenken. Daarom hebben zorgaanbieders,
zorgverzekeraars, patiëntenorganisaties en het kabinet afspraken gemaakt
over maatregelen om het contracteerproces te verbeteren, de informatievoorziening voor verzekerden te verbeteren en niet-contracteren te
ontmoedigen. Als de maatregelen tot onvoldoende resultaten leiden en
het aandeel niet-gecontracteerde zorg niet daalt, zijn verdergaande
aanpassingen in wet- en regelgeving noodzakelijk om het onderscheid in
de vergoeding tussen gecontacteerde en niet-gecontracteerde zorg te
verhelderen dan wel te versterken.

12

Kamerstuk 29 689, nr. 941.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 31 765, nr. 428

10