Themarapportage
ioniserende straling
2011

Themarapportage ioniserende straling 2011 | 1

Inhoudsopgave
Voorwoord

3

1

Inleiding

4

2

De toepassing van ioniserende stralingsbronnen in Nederland

5

3 Resultaten inspectieprojecten 2011
3.1 Actieve KEW-inspectieprojecten in 2011
3.2 Medische handelingen met stralingsrisico’s doorgelicht
3.3 Veilig werken aan de weg met nucleaire meetinstrumenten
3.4 KEW-project 2011 overige bedrijven
3.5 Mobiele stralingsbronnen
3.6 Complexvergunningen
3.7 Toezicht op nucleaire installaties

7
7
7
8
9
10
11
12

4 Incidenten, klachten en signalen in 2011
4.1 Incidenten en klachten
4.2 Fukushima

13
13
13

5 Resultaten communicatie en samenwerking
5.1 Communicatie ‘Best practices’
5.2 Andere nalevingsondersteunende bijdragen van de Inspectie SZW

15
15
15

6

Conclusies

19

7

Vervolgaanpak

21

Bijlage

22

De Inspectie SZW werkt samen aan eerlijk, gezond
en veilig werk en bestaanszekerheid voor iedereen
2|

Voorwoord
De reacties op de gebeurtenissen met de kerncentrales in Japan in maart 2011 maakten nog weer eens duidelijk
dat de vrees voor ioniserende straling tot grote maatschappelijke onrust kan leiden. In Nederland hebben wij
voor de Kernenergiewet (KEW) een stelsel ingericht waarmee bij normaal gebruik van stralingsbronnen de
risico’s vrij klein zijn. Echter wanneer niet op de juiste manier met röntgentoestellen of radioactieve stoffen
wordt omgegaan, kan er gezondheidsschade optreden bij degenen die hiermee in aanraking komen. Een goed
stralingsbeschermingbeleid is noodzakelijk. Het risico door reguliere werkzaamheden met stralingsbronnen
mag dan gering zijn, het potentiële risico (de stralingsdosis die iemand kan ontvangen als er iets mis gaat met
de stralingsbron) is dat niet.
De inzet van de Inspectie SZW is er op gericht om de kans op ongelukken met stralingsbronnen zo veel
mogelijk te verkleinen en de blootstelling van werknemers aan ioniserende straling zo veel mogelijk te
beperken. Daarom kijkt de Inspectie SZW bij een inspectie naar het volledige stralingsbeschermingsbeleid van
bedrijven en is vrijwel altijd sprake van systeeminspecties, waarbij het KEW-beheersysteem wordt
gecontroleerd, de maatregelen worden bekeken en de deskundigheid binnen bedrijven wordt beoordeeld.
We zien dat de afgelopen jaren het niveau van stralingsbescherming binnen bedrijven en instellingen in het
algemeen verbetert; daar waar we eerder hebben geïnspecteerd, zijn de risico’s van de stralingswerkzaamheden
geanalyseerd en zijn op grond daarvan beheersmaatregelen getroffen. Echter het actueel houden van het
KEW-beheersysteem blijkt in de praktijk bij bedrijven waar het gebruik van de ioniserende stralingsbronnen
niet tot de dagelijkse routine behoort, nog wel een probleem.
De inspectie geeft in deze rapportage haar bevindingen en conclusies over 2011. Op basis van onze conclusies in
deze rapportage gaat de Inspectie door op de, in de ‘Meerjarenaanpak Ioniserende Straling 2012-2015’
beschreven, ingeslagen weg. Daarnaast zal er extra energie worden gestoken in communicatie naar bedrijven
om nut en noodzaak van een goed stralingsbeleid te onderstrepen. Dit alles met als doel incidenten met
ioniserende stralingsbronnen zoveel mogelijk te voorkomen.

Mr. J.A. van den Bos
Inspecteur Generaal SZW

Themarapportage ioniserende straling 2011 | 3

1

Inleiding
In 2011 heeft de Inspectie SZW de Meerjarenaanpak Ioniserende Straling 2012 – 2015 vastgesteld. De doelstelling
van deze meerjarenaanpak is het verbeteren van de stralingsveiligheid op het werk dat is geoperationaliseerd
tot het verhogen van de naleving van de verplichtingen uit de Kernenergiewet of de Kernenergiewetvergunning en het verhogen van het percentage bedrijven met een deugdelijke stralingsrisicoanalyse.
Dit is de eerste themarapportage ioniserende straling in het kader van de meerjarenaanpak. Voorheen werden
de resultaten van de inspectieprojecten naar naleving van de Kernenergiewet (KEW) beschreven in
projectverslagen. Omdat de Inspectie SZW steeds meer gebruik maakt van andere handhavingsinstrumenten,
zoals voorlichting, om het stralingsbeschermingsbeleid binnen bedrijven en instellingen te verbeteren, zal ook
over de resultaten van deze activiteiten worden gerapporteerd. Samenwerking met sociale partners en andere
inspectiediensten maakt het mogelijk gezamenlijk effectiever een bijdrage te leveren aan het verbeteren van
het stralingsbeleid binnen bedrijven. In deze themarapportage vindt u daarom naast de inspectieresultaten van
de inspectieprojecten die uitgevoerd zijn in 2011 (hoofdstuk 3) ook een beeld van het gebruik van
stralingsbronnen (hoofdstuk 2), de resultaten van het onderzoek naar klachten en ongevallen (hoofdstuk 4), de
resultaten van handhavingscommunicatie, samenwerking met sociale partners en inspectiediensten (hoofdstuk
5) en de conclusies van de behaalde resultaten (hoofdstuk 6) voor de plannen voor activiteiten gericht op het
verbeteren van het stralingsbeschermingsbeleid bij gebruikers van stralingsbronnen voor de periode tot 2015 waar
we samen met sociale partners en andere inspectiediensten vorm aan willen geven (hoofdstuk 7).
De looptijd van de meerjarenaanpak is 2012 tot en met 2015. Het is dus nog te vroeg om in deze
themarapportage iets te kunnen zeggen over de realisatie van de doelen van de aanpak of de effecten van deze
aanpak op de stralingsbescherming in Nederland.

4|

2

De toepassing van ioniserende stralingsbronnen
in Nederland
Bronnen van Ioniserende Straling (IS) zijn aan de ene
kant toestellen die röntgenstraling uitzenden en aan
de andere kant radioactieve stoffen, die hetzij los
voorkomen (bijvoorbeeld in
radionuclidenlaboratoria) hetzij zijn ingebouwd in
een broncontainer of bronhouder (zogenaamde
ingekapselde bronnen). Het gebruik van de diverse
bronnen van IS is heel divers en sectoroverschrijdend.
Hiermee ontstaat een breed scala aan sectoren
waarbinnen risico’s ten gevolge van beroepsmatige
blootstelling aan IS bestaan.
Blootstelling aan IS kan leiden tot kanker. Er is een
lineair verband: hoe hoger de dosis, hoe groter de
kans hierop. Blootstelling aan IS kan gebeuren door
reguliere werkzaamheden met bronnen van IS en bij
incidenten met bronnen. De reguliere blootstelling
hangt af van de aard van de werkzaamheden met
bronnen en de maatregelen die worden genomen om
de blootstelling van werknemers aan ioniserende
straling te beheersen. De blootstelling bij incidenten
(potentiële blootstelling) hangt nauw samen met de
sterkte van de stralingsbronnen die worden gebruikt
en met de kans dat er ‘iets mis kan gaan’.
Er zijn in Nederland ongeveer 50.000 werknemers die
tijdens het werk blootgesteld kunnen worden aan een
relevante dosis IS (hoger dan 1 milliSievert (mSv) per
jaar). De dosis die deze personen ontvangen wordt
gemeten en geregistreerd in het Nationaal
DosisRegistratie- en Informatiesysteem (NDRIS). De
meest recente stralingsdosis van blootgestelde
werknemers in verschillende sectoren uit 2008 zijn
weergegeven in tabel 1.

Tabel 1 	De gemiddelde geregistreerde stralingsdosis van
blootgestelde werknemers in verschillende sectoren
(2008)
Sector/bedrijfstak

Aantal
blootgestelden

Gemiddelde
jaardosis (mSv)

Totaal

49.265

0,67

Luchtvaart

13.541

1,73

Humane gezondheidszorg

23.553

0,25

Dierenartsen

4.042

0,05

Niet-destructief
onderzoek

968

0,85

Nucleaire industrie

1.656

0,31

Productie radiofarmaca

364

1,74

Overig (bv. div.
industrieën,
onderzoek)

5.141

0,13

Wettelijk kader en het toezicht
De toepassingen van stralingsbronnen is gebonden
aan een systeem van vergunningen op grond van de
Kernenergiewet (KEW) en van meldingen van het
gebruik van bepaalde minder sterke bronnen.
Röntgentoestellen met weinig vermogen en
radioactieve stoffen met zeer geringe activiteit mogen
zonder vergunning of melding worden gebruikt. Er
zijn in Nederland ongeveer 1500 bedrijven of
instellingen met een KEW-vergunning. Daarnaast zijn
er nog ongeveer 7000 minder risicovolle
stralingsbronnen in gebruik, bij bijvoorbeeld
tandartsen, waarvoor de meldingsplicht geldt. Het
aantal KEW-vergunningen en meldingen is door de
jaren heen ongeveer gelijk gebleven.

Themarapportage ioniserende straling 2011 | 5

De KEW en het Besluit stralingsbescherming (Bs) zijn
bedoeld ter bescherming van alle ‘werknemers’.
Volgens de definitie in het Besluit
stralingsbescherming vallen hieronder ook
werkgevers en zelfstandigen, kortom iedereen die
beroepsmatig aan IS kan worden blootgesteld. Om
stralingsbronnen te mogen gebruiken moet aan een
aantal eisen zijn voldaan:
• de toepassing moet gerechtvaardigd zijn;
• men moet de blootstelling zoveel als redelijkerwijs
mogelijk is beperken (ALARA=As Low As Reasonably
Achievable);
• de blootstellingslimiet (totale dosis gedurende een
kalenderjaar) mag niet worden overschreden. Deze
limiet is 20 milliSievert.
En bovendien moet er voldoende deskundigheid in
huis zijn om met verstand van zaken de risico’s van de
stralingstoepassingen te kunnen bepalen en geschikte
maatregelen te kunnen nemen. Hier geldt: hoe groter
het potentiële risico van een stralingsbron, hoe hoger
het niveau van deskundigheid moet zijn.
De Inspectie SZW ziet toe op de naleving van díe
KEW-bepalingen en vergunningvoorschriften, die de
stralingsbescherming van werknemers beogen. De
KEW en de vergunningen kennen relatief veel
verplichtingen. Enerzijds zijn dit
systeemverplichtingen (KEW-beheersysteem,

6|

risicoanalyse) en anderzijds stralinghygiënische
verplichtingen (maatregelen). Een inspectie van een
bedrijf richt zich op (een selectie van) beide typen
verplichtingen.
Niet-naleefmotieven
Uit het toezicht uit voorgaande jaren bleek dat met
name bij vergunninghouders van eenvoudige
bronnen met een gering stralingsrisico een
kennisachterstand bestaat over de verplichtingen die
het bezit van een stralingsbron met zich mee brengt.
Het zijn in het algemeen geen niet-willers, maar
niet-weters. De meeste ondernemers, ongeacht of het
bezitters van eenvoudige of meer complexe bronnen
betreft, nemen snel maatregelen naar aanleiding van
de inspectiebezoeken van de Inspectie SZW. Bijna
iedereen realiseert zich dat men te maken heeft met
risicovolle werkzaamheden. Men wil graag van de
overheid horen of het gebruik van de bronnen
voldoende veilig is en zo nee, wat men moet
verbeteren. Niemand voelt enig belang in het
veronachtzamen van de veiligheid van de
stralingsbronnen. Dit opent perspectieven voor een
preventieve handhavingsstrategie. In de wijze waarop
het toezicht is uitgeoefend in het verslagjaar 2011 is
met deze niet-naleefmotieven rekening gehouden.

3

Resultaten inspectieprojecten 2011
3.1 	Actieve KEW-inspectieprojecten
in 2011

Er zijn geen situaties aangetroffen die onmiddellijk
gevaar opleverden voor de werknemers.

De Inspectie SZW heeft in 2011 inspectieprojecten
uitgevoerd in een aantal verschillende sectoren. De
resultaten van die inspectieprojecten zijn samengevat
in tabel 2.

Van de resultaten van de afzonderlijke projecten is
verslag gedaan in factsheets die te vinden zijn op de
website van de Inspectie SZW. In de navolgende
paragrafen zijn de uitkomsten en conclusies
samengevat.

Tabel 2 Resultaten inspectieprojecten 2011
Project

Aantal
zaken

%
bedrijven
in orde

%
bedrijven
bijna in
orde

%
bedrijven
niet in
orde

Complexvergunningen

26

23%

42%

35%

Interventieradiologie

50

16%

50%

34%

Samenwerking
Inspectie SZW
en KFD in 2011

11

56%

27%

27%

NDO-mobiel

36

50%

14%

36%

Wegenbouw

32

22%

22%

56%

Samenwerking
AgentschapNL

41

20%

34%

46%

Totaal

196

27%

33%

40%

In 2011 zijn 196 KEW-inspecties uitgevoerd waarbij in
ongeveer 27% van de gevallen geen overtredingen zijn
vastgesteld. Dit is een laag percentage, maar in 33%
van de gevallen heeft de inspecteur, ondanks het feit
dat hij één of enkele overtredingen heeft
geconstateerd (zoals het niet actueel zijn van de
KEW-vergunning), een zodanig positieve indruk van
het stralingsbeleid van het bedrijf gekregen dat hij in
deze gevallen met behulp van een stimuleringsbrief
heeft gehandhaafd. Hiermee spreekt de inspecteur
zijn vertrouwen uit dat het bedrijf ook zonder
controle van de Inspectie SZW, de afgesproken
maatregelen neemt en daarmee de overtredingen
opheft. Bij de overige 40% van de bedrijven zijn de
bedrijven gewaarschuwd de overtredingen binnen
een bepaalde termijn op te heffen en heeft de
inspecteur na afloop van die termijn gecontroleerd of
dit inderdaad is gebeurd. Er is in totaal twee keer een
proces-verbaal opgemaakt.

3.2 	Medische handelingen met
stralingsrisico’s doorgelicht
Inspecties naar stralingsbescherming bij interventieradiologie
en –cardiologie.
In veel ziekenhuizen worden patiënten onder
doorlichting met röntgenstraling onderzocht. Ook
worden bepaalde medische ingrepen (interventies)
onder doorlichting uitgevoerd. Tijdens deze
handelingen staat de uitvoerend arts naast de patiënt
die op de operatietafel ligt en kan daarom tijdens het
doorlichten een grote dosis ioniserende straling
ontvangen. Tussen januari 2011 en december 2011
heeft de Inspectie SZW in 50 ziekenhuizen, waar
interventietechnieken onder doorlichting worden
toegepast1, geïnspecteerd op naleving van de
Kernenergiewet (KEW) en de KEW-vergunning.

1

In dit project betrof het afdelingen voor interventieradiologie of
-cardiologie
Themarapportage ioniserende straling 2011 | 7

Resultaten
De Inspectie SZW heeft 8 van de 50 geïnspecteerde
ziekenhuizen in orde bevonden. In 25 van de
ziekenhuizen constateerde de inspecteur één of
enkele (gemiddeld 1,4) kleine overtredingen, die met
een stimuleringsbrief zijn afgehandeld. In de overige
17 ziekenhuizen zijn gemiddeld 2,4 waarschuwingen
voor overtredingen gegeven.
De meest frequent geconstateerde overtredingen zijn:
Onderwerpen

Aantal

Percentage

Risicoanalyse van de handelingen
ontbreekt/is onvolledig

30

39%

Werkinstructies niet opgevolgd

18

24%

Beveiligingsmiddelen onvoldoende
onderhouden

6

8%

ALARA niet toegepast

6

8%

Overig

16

21%

Totaal

76

100%

Het hoge percentage (66%) ziekenhuizen dat bijna of
geheel in orde was, toont aan dat het niveau van
stralingsbescherming in deze instellingen hoog is.
Verreweg het grootste aantal overtredingen (39%)
betrof de risicoanalyse. In de meeste gevallen was er
wel een risicoanalyse van de cardiologische en
radiologische interventies met röntgentoestellen,
maar was deze nog niet gemaakt volgens de nieuwste
inzichten. Een groot probleem binnen de
ziekenhuizen is de draagdiscipline en het beheer van
de persoonlijke dosismeters, waarmee de ontvangen
stralingsdosis wordt bepaald. In 18 van de 50
ziekenhuizen (i.c. de afdelingen voor
interventieradiologie en –cardiologie) werden deze
dosismeters door de specialisten niet altijd en soms
structureel niet gedragen, of werden de dosismeters
niet tijdig ingeleverd om uitgelezen te worden.
Conclusie
Het stralingsbeleid in ziekenhuizen is in het algemeen
goed. Dit geldt ook voor de afdelingen voor
interventieradiologie en -cardiologie. Toch kunnen
meer dan de helft van de afdelingen nog extra
maatregelen nemen om de stralingsbelasting van de
interventieradiologen en -cardiologen te verlagen.
De Inspectie SZW zal de komende jaren het
stralingsdosisverloop van de groep
interventieradiologen en -cardiologen nauwlettend
volgen en op termijn opnieuw op deze afdelingen
gaan inspecteren.

8|

3.3		Veilig werken aan de weg met
nucleaire meetinstrumenten
Naleving van de Kernenergiewet door wegenbouwers
In de wegenbouw gebruikt men nucleaire
meetinstrumenten voor dichtheidsmetingen aan de
zandbaan en de lagen asfalt en voor vochtmetingen aan
de ondergrond (bijvoorbeeld funderingsmateriaal /
zandbaan). De instrumenten bevatten radioactieve
bronnen met een relatief hoge activiteit en zijn
transporteerbaar omdat zij op steeds wisselende
locaties gebruikt worden.
Resultaten
Er zijn tussen mei en december 2011 32 inspecties
uitgevoerd bij wegenbouwbedrijven of bij bedrijven
die door wegenbouwers worden ingehuurd om de
kwaliteitscontrole van het asfalt voor hen uit te
voeren.
Bij zeven inspecties (22%) zijn geen overtredingen van
de KEW geconstateerd. Bij eveneens zeven inspecties
zijn kleine overtredingen gevonden die met een
stimuleringsbrief zijn afgehandeld. 18 Bedrijven
hebben een waarschuwing gehad voor één of meer
overtredingen. In totaal zijn er 48 overtredingen
geconstateerd.
De meest frequent geconstateerde overtredingen zijn:
Overtreding

Aantal

Percentage

Risicoanalyse van de stralingstoepassingen ontbreekt/of onvolledig

11

23%

Onderhoud, opslag en controle van
bronnen of materialen schiet tekort

11

23%

Onvoldoende deskundigheid of
personeel niet goed geïnstrueerd

9

19%

Vergunning niet in orde

8

17%

KEW dossier ontbreekt

4

8%

Overig

5

10%

Totaal

48

100%

23% van de bedrijven beschikte niet over een
risicoanalyse of had bepaalde risicovolle handelingen
niet opgenomen in de risicoanalyse, zoals het met de
hand dragen van het meetinstrument van de auto
naar de meetlocatie, waarbij de benen worden
bestraald. Ook het tussentijds verwijderen van zand
uit het sluitermechanisme van het apparaat (met een
borsteltje) levert een behoorlijke stralingsdosis op die
niet in de risicoanalyse terugkomt.

schenken. Ook zal er een artikel met goede praktijken
worden aangeboden aan het vakblad van
wegenbouwers.

3.4 KEW-project 2011 overige bedrijven
De naleving van de Kernenergiewet (KEW) en KEW-vergunning
in bedrijven met één of enkele eenvoudige bronnen van
ioniserende straling.
Van juli 2011 tot en met december 2011 zijn 41 bedrijven
met één of enkele eenvoudige bronnen van
ioniserende straling geïnspecteerd, die buiten de scope
van branchespecifieke of toepassingsspecifieke
inspectieprojecten vallen, bijvoorbeeld diverse
fabrieken met bronnen voor laagdiktecontroles en
bedrijven met röntgentoestellen voor (metaal)analyses.

In de werkinstructie is vaak niet beschreven hoe op
veilige wijze het sluitermechanisme kan worden
schoongemaakt.
In bijna 1/5 van de inspecties is geconstateerd dat er
onvoldoende stralingsdeskundigheid binnen het
bedrijf aanwezig was, of dat werknemers
onvoldoende zijn geïnstrueerd hoe veilig met de
stralingsbronnen om te gaan.

Resultaten
Van de 41 geïnspecteerde bedrijven waren acht
bedrijven in orde en zijn in de overige 33 bedrijven in
totaal 68 overtredingen geconstateerd. In 14 bedrijven
(34%) zijn in totaal 21 overtredingen geconstateerd
maar was het stralingsbeleid zodanig goed ingevuld
dat de zaak is afgehandeld met een stimuleringsbrief.
Er zijn geen situaties aangetroffen die onmiddellijk
gevaar opleverden voor de werknemers of andere
aanwezigen.
De geconstateerde overtredingen zijn:

Conclusie
Het percentage wegenbouwbedrijven met één of
meer overtredingen van de KEW is, vergeleken met
het vorige inspectieproject in 2004, toegenomen van
60 naar 78%. Voor een deel is dit te verklaren door de
vele reorganisaties die sindsdien binnen de branche
hebben plaatsgevonden, waardoor
stralingsdeskundigheid bij de bedrijven is verdwenen.
In 2011 is ook strenger gehandhaafd, bijvoorbeeld op
het hebben van een risicoanalyse omdat er in 2010
een leidraad beschikbaar is gekomen waarmee de
risicoanalyse eenvoudig kan worden opgesteld.
In de risicoanalyses van de wegenbouwbedrijven zijn
bepaalde risicovolle handelingen niet opgenomen.
Veel asfaltbedrijven huren externe deskundigheid in
om de risicoanalyse op te stellen. Deze externe
deskundigen beschikken waarschijnlijk over te weinig
kennis van zaken om het gehele palet van
handelingen te analyseren.
De projectresultaten zijn aanleiding om aan het
gebruik van bronnen van ioniserende straling binnen
de wegenbouw de komende jaren aandacht te blijven

Onderwerp

Aantal
overtredingen

Percentage

Relevante wijzigingen niet
gemeld aan vergunningverlener

26

39%

Risicoanalyse van de
handelingen niet gemaakt

12

18%

KEW-dossier niet in orde

9

13%

Stralingsdeskundigheid niet
goed geregeld

7

10%

Onvoldoende onderhoud
(ontbreken lektest of
besmettingscontrole,
onvoldoende onderhoud van
beveiligingsmiddelen)

6

9%

Bergplaats van bronnen niet
in orde

4

6%

Geen (correcte) waarschuwingssignalering op de bron,
bergplaats of werkruimte

3

4%

Werknemers zijn onvoldoende
geïnstrueerd

1

1%

Totaal

68

100%

Themarapportage ioniserende straling 2011 | 9

Bij één bedrijf is er een proces-verbaal opgemaakt. Dit
bedrijf had een tijdelijke KEW-vergunning waarvan de
geldigheid inmiddels al een tijd verlopen was. Er werd
nog steeds gebruik gemaakt van een stralingsbron,
maar er waren geen stappen ondernomen om een
nieuwe KEW-vergunning te krijgen. In het bedrijf was
geen stralingsdeskundigheid aanwezig. De vereiste
periodieke controles (veegtesten) en onderhoud van
de bron had al jaren niet meer plaatsgevonden.
Conclusie
Over het algemeen spelen de stralingsbronnen in
de meeste geïnspecteerde bedrijven een weinig
prominente rol in het bedrijfsproces. De aandacht
hiervoor kan daarom gemakkelijk wegzakken. Dit
blijkt ook uit het aantal bedrijven met één of meer
overtredingen van de KEW en de KEW-vergunning
(80%). Wel valt op dat een relatief hoog percentage
bedrijven beschikt over een risicoanalyse (29 van de 41
bedrijven; 70%). Dit is waarschijnlijk te danken aan de
actie van het Agentschap NL uit 2005-2009 om het
KEW-vergunningenbestand te actualiseren waarbij
een groot aantal bedrijven met behulp van externe
deskundigen een nieuwe KEW-vergunning heeft
aangevraagd. Vaak hebben deze externe deskundigen
tegelijkertijd een risicoanalyse gemaakt voor de
bedrijven.
Hoewel de geïnspecteerde bedrijven over bronnen
van radioactiviteit beschikken die tot de minder
risicovolle behoren, zijn bij verkeerd gebruik van de
bron, de risico’s zodanig groot dat overheidstoezicht
nodig is. Het gebeurt nog al eens dat als de
stralingsdeskundige na een aantal jaren het bedrijf
verlaat, er geen opvolger komt. En om de
stralingsrisico’s van een bedrijf onder controle te
houden, moet het stralingsbeschermingsbeleid
(waaronder het beheer van stralingsbronnen) op
niveau blijven. Daarom zal de Inspectie SZW van tijd
tot tijd steeksproefsgewijs bedrijven blijven
inspecteren die buiten de thema- of
branchespecifieke projecten vallen.

3.5 Mobiele stralingsbronnen
Naleving KEW bij niet-destructief onderzoek op wisselende
werkplaatsen
Niet-destructief onderzoek (NDO) is een verzamelnaam
voor alle technieken van materiaalonderzoek zonder
het product te beschadigen. Hierbij worden sterke
radioactieve bronnen gebruikt of sterk stralende
röntgentoestellen, die op een afstand van tientallen
meters ongewenste blootstelling kunnen veroorzaken.
10 |

Onder andere bruggen en schepen, maar ook
procesinstallaties, ketels, transportleidingen en
vliegtuigen worden met behulp van NDO onderzocht.
Dat kan zowel tijdens de constructie- of productiefase
als tijdens de gebruiksfase. NDO-onderzoeken worden
uitgevoerd in speciale kasten en bunkers, maar ook in
bedrijfshallen, in procesinstallaties, in het vrije veld en
langs de openbare weg.
Resultaten
In de periode april tot en met december 2011 zijn in
totaal 36 werkplekinspecties gedaan tijdens NDOwerkzaamheden op steeds wisselende locaties. Bij 18
van deze inspecties (50%) zijn geen overtredingen
geconstateerd. In de overige 18 inspecties zijn in
totaal 33 overtredingen geconstateerd. In één situatie
heeft de inspecteur het werk stilgelegd, omdat het
stralingsniveau buiten de afzetting van de plaats waar
werd gestraald, te hoog was. In één geval is een
proces-verbaal opgemaakt, omdat een werknemer
aan het werk was zonder een persoonlijke dosismeter.
Overtredingen
De meest frequent geconstateerde overtredingen zijn:
Overtreding

Aantal

Percentage

Onvoldoende onderhoud van
beveiligingsmiddelen

6

18%

Waarschuwingssignalering niet
aanwezig

4

12%

Passanten onbeschermd

3

9%

Geen schriftelijke werkinstructie

3

9%

Stralingsbelasting niet beoordeeld

3

9%

Werknemers niet gekeurd

3

9%

Overig

11

34%

Totaal

33

100%

De meest voorkomende tekortkoming was dat de
beveiligingsmiddelen (bijvoorbeeld het
sluitermechanisme van een broncontainer) en
meetapparatuur slecht onderhouden of niet tijdig
gekeurd waren. Omdat voor NDO vrij stralende, sterke
radioactieve bronnen worden gebruikt, moet het
werkgebied goed afgezet of afgeschermd worden om
te voorkomen dat onbevoegden in een gebied terecht
kunnen komen met een te hoog stralingsniveau. Ook
moet het werkgebied met waarschuwingstekens
worden aangegeven. Eén of meer van deze
voorzieningen ontbraken op vier van de
geïnspecteerde locaties. Op drie locaties was de
afzetting te dicht bij de bron geplaatst, zodat het
stralingsniveau vlak buiten de afzetting te hoog was.
Dit kan gevolgen hebben voor personen die zich vlak
buiten het afgezette gebied bevonden. Er ontbrak een

schriftelijke werkinstructie voor de werknemers op
drie plaatsen waar werd gewerkt en op drie locaties
waren de risico’s van de NDO-werkzaamheden niet in
kaart gebracht. NDO-werkers zijn zogenoemde
A-werknemers, omdat zij een aanzienlijke
stralingsdosis kunnen ontvangen vanwege de zware
bronnen waar ze mee werken. Dit betekent dat ze
jaarlijks door een stralingsarts moeten worden
gekeurd. Dit was met drie werknemers niet het geval.
De overige overtredingen waren divers, zoals het niet
in orde zijn van de bergplaats voor de radioactieve
bronnen, of dat de bronnen onvoldoende
afgeschermd werden. Eén keer is geconstateerd dat
een werknemer aan het werk was, zonder dat hij een
persoonlijk dosiscontrolemiddel droeg. Op deze
manier is er geen inzicht in de dosis die de werknemer
ontvangt tijdens de werkzaamheden. Hier is een
proces-verbaal voor aangezegd. Eenmaal is het werk
stilgelegd omdat het stralingsniveau een onacceptabel
stralingsrisico opleverde voor de omgeving.
Het merendeel van de NDO-werkzaamheden gebeurt
door vier grote Nederlandse NDO-bedrijven. In 29 van
de 36 inspecties in dit project was één van deze vier
bedrijven aan het werk. De Inspectie SZW heeft van
2007 – 2009 een speciale handhavingsaanpak
toegepast om de naleving van de KEW bij deze
bedrijven te verbeteren. Deze aanpak was gebaseerd
op stringente handhaving, het vergroten van de
aandacht voor de veiligheidscultuur binnen de
bedrijven en het oplossen van controverses in de uitleg
van de regelgeving. De aanpak heeft zijn vruchten
afgeworpen; het percentage inspecties van
werkplekken waar deze vier bedrijven aan het werk
waren zonder overtredingen is gestegen van 33% in
2006 naar 50% in 2010 en 2011.
Conclusie en vervolg
Het percentage inspecties waar overtredingen zijn
geconstateerd is, vergeleken met de andere KEWinspectieprojecten van 2011, relatief laag (50%). Het
feit dat bij de vier grote NDO-bedrijven nog steeds in
50% van de inspecties overtredingen zijn
geconstateerd, geeft aan dat hier nog verbetering
nodig is. In elk geval bij een aantal van deze bedrijven
ontbreekt het aan goed intern toezicht. De uitgebreide
stralingsbeschermingsorganisatie van deze bedrijven
zou voldoende waarborg moeten zijn om het NDOwerk op een veilige manier uit te voeren, ook buiten
de hekken van het eigen terrein. Daarom is het
onacceptabel dat blijkbaar de werkinstructies niet
worden opgevolgd door het uitvoerend personeel. Dit
zal de Inspectie SZW in het overleg met deze branche
aankaarten. In 2013 zal er opnieuw worden
geïnspecteerd in deze branche.

3.6 Complexvergunningen
KEW inspecties bij complexvergunninghouders
Bedrijven en instellingen die veel verschillende
soorten handelingen met ioniserende straling
verrichten, kunnen worden verplicht een
Stralingsbeschermingseenheid (SBE) in te richten, die
verantwoordelijk is voor de uitvoering van een
stralingszorgsysteem. De door de ondernemer
gevraagde vergunning voor het verrichten van
handelingen met bronnen van ioniserende straling
wordt dan een complexvergunning. Een
complexvergunning is een verzamelvergunning voor
omvangrijke locaties in complexe situaties. De
stralingsbeschermingseenheid (SBE) beschikt over een
hoge graad van deskundigheid en is bevoegd om
interne toestemmingen te geven voor toepassingen
van bronnen van ioniserende straling.
De Inspectie SZW heeft in 2011 gecontroleerd of alle 26
SBE-en die vanwege een complexvergunning zijn
ingericht, hun verantwoordelijkheid op de juiste
manier invullen.
Resultaten
Bij zes van de 26 geïnspecteerde SBE-en zijn geen
overtredingen van de KEW geconstateerd. Bij de
overige 20 organisaties zijn in totaal 72 overtredingen
aangetroffen. In elf gevallen heeft de inspecteur de
SBE gestimuleerd de overtredingen op te heffen.
Negen organisaties hebben een schriftelijke
waarschuwing gehad dat de overtredingen binnen een
bepaalde termijn opgeheven moeten zijn.
De meest frequent geconstateerde overtredingen zijn:
Onderwerp van overtreding

Aantal

Percentage

Stralingsbelasting niet beoordeeld

17

24%

Jaarverslag ontbreekt of is
onvolledig

7

10%

Omvang SBE niet in orde

7

10%

Overzicht bronnen niet volledig

6

8%

Onvoldoende lektesten en
besmettingscontroles

6

8%

Onvoldoende onderhoud beveiligingsmiddelen

4

5,5%

Te weinig toezicht op handelingen

4

5,5%

Overig

21

29%

Totaal

72

100%

De meest voorkomende overtreding was dat de SBE
voor een deel van de handelingen met toestellen of
met radioactieve bronnen een interne toestemming
had verleend, terwijl de stralingsbelasting als gevolg
Themarapportage ioniserende straling 2011 | 11

van die handeling niet was beoordeeld. Ook was de
omvang van de SBE niet altijd duidelijk, of was de
bezetting ervan aantoonbaar kleiner dan volgens de
KEW-vergunning was vereist. Verder schortte het
onder andere aan de verplichte KEW-jaarverslagen en
aan de verplichte jaarlijkse controle van
beveiligingsmiddelen. Met name in laboratoria was
diverse malen te weinig aandacht voor controle op
goede werking van de zuurkasten met daardoor een
grotere kans op ongewenste verspreiding (lekken) van
radioactieve stoffen.
Conclusie en vervolg
De verantwoordelijkheid van een stralingsbeschermingseenheid voor het veilig en gecontroleerd
omgaan met bronnen van ioniserende straling
binnen de eigen instelling is groot. Met de
complexvergunning geeft de overheid de instellingen
een grote interne regelmogelijkheid met betrekking
tot de stralingstoepassingen (niet elke wijziging van
bronnen hoeft bijvoorbeeld te worden gemeld). Daar
staat tegenover dat de overheid hoge eisen stelt aan
de organisatie van de SBE en het zorgsysteem. De
kwaliteit van de stralingsdeskundigheid binnen
instellingen met een eigen SBE is hoog, maar deze
inspectieronde toont aan dat men hier en daar toch
steken laat vallen. Daarom zal de Inspectie SZW
doorgaan met het periodiek controleren van de stand
van zaken binnen instellingen met een
complexvergunning.

3.7 Toezicht op nucleaire installaties
Samenwerking Inspectie SZW en Inspectie Leefomgeving en
Transport/ Kernfysische Dienst in 2011
De Inspectie SZW en de Kernfysische Dienst (KFD) van
de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) voeren
elk jaar samen inspecties uit bij acht bedrijven in de
nucleaire industrie. De ILT/KFD inspecteert bij de
meeste van die bedrijven de naleving van de KEW,
inclusief de werknemersbescherming; de Inspectie
SZW inspecteert op veilige arbeidsomstandigheden en
kiest daarbij een speerpunt uit de Arbowet. In 2011
heeft de Inspectie SZW in dit samenwerkingsproject
vooral aandacht geschonken aan machineveiligheid
en het gebruik en beheer van gevaarlijke stoffen.

12 |

Resultaten arbeidsomstandigheden
Bij alle acht bedrijven is in één of meer afdelingen
de veiligheid van machines geïnspecteerd. Bij twee
bedrijven is vastgesteld dat er gewerkt wordt met
machines waarbij sprake is van potentieel knelgevaar.
Hierbij was ook sprake van zelfbouwmachines en
samengestelde machines waarbij onduidelijk was of
deze een CE-markering hebben. Bij beide bedrijven was
in de RI&E onvoldoende getoetst of de betreffende
machines voldoen aan de minimale veiligheidseisen
van de Europese machinerichtlijn. Hiervoor hebben
deze bedrijven een waarschuwing gehad.
Het gebruik en beheer van gevaarlijke stoffen was in
vier bedrijven in orde. Bij een bedrijf bleek dat de
goede werking van de zuurkasten in het kwaliteitslab
nooit wordt gecontroleerd. Het bedrijf heeft hiervoor
een waarschuwing gehad. Bij de overige bedrijven is
onder andere vastgesteld dat er onvoldoende gebruik
gemaakt wordt van persoonlijke beschermingsmiddelen bij het overhevelen en uitschenken van
gevaarlijke stoffen, dat de etikettering op verpakkingen
te weinig informatie gaf over de gevaarsaspecten van de
stof en dat verpakte gevaarlijke stoffen los gestapeld op
een pallet werden vervoerd.
Er is een extra arbo-inspectie uitgevoerd tijdens de
splijtstofwisseling van de kerncentrale in Borssele.
Hier zijn geen overtredingen geconstateerd.
Inspecties op stralingsveiligheid
Naast de acht jaarlijkse arbeidsveiligheidsinspecties
en de extra onderhoudstopinspectie heeft de
Inspectie SZW samen met ILT/KFD nog twee nucleaire
bedrijven op stralingsveiligheid van werknemers
gecontroleerd. In deze twee inspecties is bij één van
de bedrijven geconstateerd dat de KEW-vergunning
niet meer actueel is.
Conclusie
De inspecties bij nucleaire instellingen zijn voor de
Inspectie SZW uitzonderlijk omdat de KEWinspecteurs in de meeste instellingen alleen op
naleving van de Arbowet inspecteren en niet op de
KEW. De kennisoverdracht bij het gezamenlijk
inspecteren is hier echter van wezenlijk belang. Het
niveau van werknemersbescherming van deze
bedrijven is goed te noemen.

4

Incidenten, klachten en signalen in 2011
4.1 Incidenten en klachten
Incidenten met radioactieve bronnen waarbij personen
onbedoeld worden blootgesteld aan ioniserende
straling of waarbij die kans aanwezig was, moeten
worden gemeld aan de Inspectie SZW. In 2011 is dit 11
keer voorgekomen. Het betrof meldingen over:
• vermissing van kleine radioactieve bronnen (2 x);
• onbekende bron aangetroffen (1 x);
• haperende apparatuur bij bedrijven voor nietdestructief onderzoek (3 x);
• besmetting van radionuclidenlaborant (2 x);
• kans op lichte blootstelling van derden als gevolg
van te laat opgemerkte radioactieve besmettingen
(3 x).
Na onderzoek door de Inspectie SZW bleken in vier
gevallen personen een aantoonbare stralingsdosis te
hebben opgelopen. In één geval zelfs zodanig dat
deze persoon voor de rest van het jaar uitgesloten is
van radiologische werkzaamheden. In de overige
gevallen hebben de betrokkenen geen extra
stralingsdosis ontvangen door het incident. Een
beschrijving van de meest opmerkelijke incidenten is
te vinden in bijlage 1.

Er zijn in 2011 vier klachten en tips over
stralingswerkzaamheden in bedrijven bij de Inspectie
SZW binnengekomen. Drie van deze klachten bleken
ongegrond en ingegeven door onzekerheden over de
veiligheidsvoorzieningen bij het gebruik van
röntgentoestellen.
De vierde klacht betrof een rioolontstoppingsbedrijf
dat werkzaamheden in een ziekenhuis heeft
uitgevoerd. Deze klacht was gegrond. Door
miscommunicatie en het niet naleven van procedures
heeft een werknemer van het bedrijf in een
therapiekamer van de afdeling nucleaire geneeskunde
het riool ontstopt zonder dat de nodige
beschermende maatregelen waren getroffen. Hierbij
is zijn apparatuur besmet geraakt en heeft hij zelf een
kleine stralingsdosis opgelopen. De procedures van
het ziekenhuis voorzagen er onvoldoende in dat ook
derden en ingehuurde werknemers beschermd
moeten worden tegen ioniserende straling.

4.2 Fukushima
De Inspectie SZW heeft bijgedragen aan het beheersen
van de nasleep in Nederland van de ramp met de
kernreactoren in Fukushima.
Op vrijdag 11 maart 2011 is er in Japan een krachtige
aardbeving geweest. Door de aardbeving en de
tsunami die daarop volgde is veel schade aangericht
aan drie kerncentrales in Fukushima. De Inspectie
SZW heeft deelgenomen aan de interdepartementale
crisisadviesgroep die is opgericht om de mogelijke
gevolgen voor Nederland zo goed mogelijk te kunnen
bestrijden.
Er is een draaiboek opgesteld om de gevolgen van
mogelijk radioactieve besmetting van voedsel,
materialen en transportmiddelen vanuit Japan te
beheersen. In eerste instantie was de aandacht vooral
gericht op vliegtuigen. Later is dit verschoven naar
containerschepen, die vanaf zes weken na de ramp in
onder andere Rotterdam binnen kwamen. Op
dringend verzoek van de vakbeweging is er in overleg
met de havenwerkgevers een meetprotocol opgesteld,
om binnenkomende containerschepen te
controleren. De meetprocedure voor dit protocol is
door de Inspectie SZW opgesteld. De eerste weken zijn
Themarapportage ioniserende straling 2011 | 13

de dekken van de schepen en de bovenste containers
buitengaats gemeten. Aan de kade werden de
containers uit Japan steekproefsgewijs gecontroleerd.
Al vrij snel bleek dat de meeste schepen afkomstig uit
Japan al andere havens hadden aangedaan waar ook
was gemeten. Dit maakte het buitengaats meten
verder onnodig.
Gedurende een aantal weken is een groot aantal
containers gecontroleerd. Hierbij zijn enkele
tientallen containers aangetroffen die een lichte
besmetting hadden met radioactieve stoffen
afkomstig uit Japan. Deze containers zijn op de
Maasvlakte door een deskundig bedrijf
gedecontamineerd.
Achteraf blijkt dat de gevolgen voor Nederland erg
zijn meegevallen. De inschatting van het
werknemersrisico die de Inspectie SZW in eerste
instantie gemaakt heeft, op grond van
verspreidingsmodellen van het RIVM en
meetgegevens uit Japan, blijkt juist te zijn geweest.
Werknemers zijn nauwelijks blootgesteld aan
radioactieve stoffen afkomstig uit Japan.

14 |

5

Resultaten communicatie en samenwerking
5.1 Communicatie ‘Best practices’
5.1.1 Dierenartsen
In een inspectieproject bij dierenartspraktijken in
2009 bleek slechts ongeveer de helft redelijk tot goed
te scoren op het gebied van stralingsbescherming en
naleving van de Kernenergiewetverplichtingen. Naast
overtredingen van administratieve bepalingen was
het aantal tekortkomingen bij de risicoanalyses en bij
controle en onderhoud van apparatuur hoog.
De Koninklijke Nederlandse Maatschappij voor
Diergeneeskunde (KNMvD) neemt het onderwerp
ioniserende straling serieus; er wordt een speciale
Röntgenmodule voor dierenartsenpraktijken
ontwikkeld als onderdeel van de branche RI&E. Ook
heeft de KNMvD, samen met de sociale partners in de
branche, een hoofdstuk ioniserende straling
opgesteld dat samen met de arbocatalogus ter
beschikking wordt gesteld aan de doelgroep.
Desondanks lijkt de zelfwerkzaamheid van
dierenartsen op het gebied van de stralingshygiëne
nog een stimulans te kunnen gebruiken.
Daarom heeft de Inspectie SZW in 2011 een artikel
laten schrijven over een dierenartspraktijk met een
goed stralingsbeschermingsbeleid. Hieraan is
meegewerkt door een dierenkliniek die in 2009 is
geïnspecteerd. In dit artikel is op een aansprekende
manier beschreven wat er zoal komt kijken bij een
goede zorg voor de stralingsveiligheid in een
dierenkliniek. Het artikel is geplaatst in het Tijdschrift
voor Diergeneeskunde.
5.1.2 Scholen voor HAVO en VWO
In 2009 zijn bij scholen voor HAVO en VWO inspecties
uitgevoerd om de naleving van de Kernenergiewet te
controleren. De inspectieresultaten in 2009 hebben
laten zien dat het met de zorg voor de
stralingshygiëne slecht gesteld was. Mutaties in de
organisatie en onvoldoende deskundigheid waren
hiervan vooral de oorzaak. Eén van de geïnspecteerde
scholen heeft meegewerkt aan een artikel in een
magazine voor natuurkundeleraren. Onderwerp was
een technisch onderwijsassistente die op haar school,
naar aanleiding van de inspectie, het
stralingsbeschermingsbeleid nieuw leven heeft
ingeblazen. Het artikel is begin 2012 geplaatst.

5.2 	Andere nalevingsondersteunende
bijdragen van de Inspectie SZW
Naast inspectie- en communicatieactiviteiten, levert
de Inspectie SZW deskundige inbreng bij de vertaling
van beleidsonderwerpen naar praktisch uitvoerbare
handreikingen voor bedrijven en sectoren. Hieronder
volgt een samenvatting van wat er in 2011 op dit
terrein aan activiteiten door de Inspectie SZW is
uitgevoerd.
5.2.1 Branche-aanpak NDO-bedrijven
Bij de uitvoering van niet-destructief onderzoek
(NDO), ook wel industriële radiografie genoemd, is
sprake van hoog risico. In het verleden is uit
inspectieprojecten gebleken dat bij de NDO-bedrijven
de naleving van de veiligheidsvoorschriften op locatie
onder de maat is. De ILT/KFD is wat betreft de
naleving van de milieuaspecten van de KEW tot
dezelfde conclusie gekomen.
NDO wordt uitgevoerd door een kleine groep
bedrijven die zeggen moeite te hebben met de
concrete invulling van de wettelijke bepalingen.
Daarom hebben de Inspectie SZW en ILT/KFD eind
2007 besloten tot een afstemmingsoverleg met de
branche. Doel van dit overleg was om duidelijkheid te
krijgen over de wijze waarop de NDO-bedrijven aan de
wettelijke verplichtingen kunnen voldoen. Aan dit
overleg namen deel de Inspectie SZW, de ILT/KFD en
de beleidsafdelingen van de ministeries SZW en het
ministerie van Economische Zaken, Landbouw en
Innovatie (EL&I).
Omdat de NDO-bedrijven bij dit overleg naar het
oordeel van de overheden een te passieve houding
aan namen, is het periodieke overleg in 2010 gestopt
en is besloten alleen nog op ad hoc basis te
overleggen over vooraf vastgestelde concrete
onderwerpen. In 2011 heeft twee maal een dergelijk
ad hoc overleg plaatsgevonden. De belangrijkste
onderwerpen bij deze overleggen met betrekking tot
werknemersbescherming waren:
• IAEA Safety Guide No. SSG-11. De IAEA
(International Atomic Energy Agency) heeft hierin
aanbevelingen gedaan voor de
stralingsbescherming bij industriële radiografie. De
aanbevelingen in dit rapport zijn niet bindend,
maar zouden wel de basis kunnen zijn voor het
vastleggen van de stand van de techniek in
Themarapportage ioniserende straling 2011 | 15

Nederland. De branche heeft zich hierover in eerste
instantie zeer terughoudend opgesteld. In 2011
hebben de stralingsdeskundigen van de betrokken
NDO-bedrijven het document serieus bestudeerd en
aangegeven welke punten zij hieruit kunnen/willen
overnemen. In 2012 staat de afstemming met de
overheid hierover opnieuw op de agenda.
• Arbobesluit, afdeling 5, Bouwproces. De
verplichtingen die de opdrachtgever, de
hoofdaannemer en het NDO-bedrijf hebben in dit
kader zijn onder de aandacht gebracht. De NDObranche wil hierover een gezamenlijk standpunt
innemen en ook gezamenlijk invulling geven aan
deze verplichtingen. Afgesproken is dat de Inspectie
SZW bij toekomstige inspectieprojecten van
NDO-werkzaamheden meer aandacht aan dit
onderwerp zal besteden.
• Stralingspaspoort. In het Besluit
stralingsbescherming is vastgelegd dat een
werknemer, die onder verantwoordelijkheid van
een ondernemer uit een andere lidstaat van de
Europese Unie, in Nederland radiologische
werkzaamheden verricht (een zogenaamde externe
werknemer), een stralingspaspoort moet hebben.
In dit stralingspaspoort moeten door de
ondernemer de uitslagen van de persoonlijke
monitoring worden genoteerd. Alleen op deze wijze

16 |

kan bij een inspectie inzicht worden verkregen in
de totaal opgelopen stralingsdosis in een
kalenderjaar en toezicht worden gehouden op
eventuele overschrijding van de dosislimieten van
het Besluit stralingsbescherming. Het lukt de
NDO-bedrijven niet om van buitenlandse (externe)
werknemers de ingevulde stralingspaspoorten te
verkrijgen. Door SZW is op Europees niveau
aandacht gevraagd voor deze problematiek.
• Problemen met broncontainers. In 2010 en 2011
zijn een aantal incidenten gemeld waarbij bronnen
in vrij stralende positie niet meer konden worden
teruggedraaid in de container. Deze ongewilde
gebeurtenissen waren het gevolg van het niet goed
functioneren van de gebruikte apparatuur, als
gevolg van overmatige slijtage aan het
koppelmechanisme van de bron aan de
uitdraaislang. De leverancier van de betreffende
apparatuur is Nordion in België. Dit bedrijf voert
het onderhoud aan de bronhouders uit. Het
onderhoud van de uitdraaislangen doen de
bedrijven zelf. Om een beter beeld te krijgen van de
eisen die de leverancier aan dit onderhoud stelt
heeft de Inspectie SZW, samen met de Belgische
toezichthouder FANC, een bezoek gebracht aan
Nordion. Hierbij is gebleken dat er stringente
onderhouds- en controlevoorschriften voor de

uitdraaislangen zijn. Onderdeel hiervan is dat de
slijtage van de koppeling dagelijks gecontroleerd
moet worden met behulp van een kaliber. Intussen
heeft een bedrijf een groot deel van de betreffende
koppelingen vervangen. Volledige uitvoering van
het onderhouds- en controleprotocol van Nordion
vinden de bedrijven overbodig. Hierover vindt nog
nader overleg plaats in het overleg van de overheid
met de NDO-bedrijven. Binnen de branche wordt
gezocht naar een werkzame oplossing.
5.2.2 	Operationalisatie van het advies van de
Gezondheidsraad (C-werknemers)
In 2005 heeft het ministerie van SZW bij de
Gezondheidsraad advies gevraagd over het afschaffen
van het automatisch indelen van bepaalde groepen
werknemers in ziekenhuizen als blootgestelde
werknemers, omdat de ziekenhuizen af willen van de
daarbij horende verplichting van het verschaffen van
een persoonlijke stralingsdosismeter aan deze
werknemers. In 2008 schrijft de Gezondheidsraad in
haar advies op hoofdlijnen het volgende:
• Voor werknemers die werken in de buurt van een
stralingsbron, maar niet daadwerkelijk worden
blootgesteld en een geringe kans hebben op
abnormale gebeurtenissen waarbij blootstelling
plaatsvindt, kan de routinematige
persoonsdosimetrie worden afgeschaft als uit de
risicoanalyse blijkt dat deze situatie zich voordoet.
• Voor deze werknemers moet een aangepast
veiligheidsbeleid worden ontworpen, hetgeen
onder meer betekent dat door ruimtemonitoring
moet worden geborgd dat de resultaten van de
risicoanalyse valide blijven, dat bij een incident de
dosis kan worden bepaald en dat invulling kan
worden gegeven aan het ALARA-principe2.
Naar aanleiding van dit advies heeft het ministerie
van SZW na consultatie van de Inspectie SZW een brief
gestuurd naar de Tweede Kamer. Hierin staat dat
aanpassing van de wet niet nodig is. Wel worden
waarborgen gevraagd om de veiligheid van de
betrokkenen te garanderen. Duidelijk moet zijn welke
criteria moeten worden gehanteerd bij de
risicoanalyse en welke eisen moeten worden gesteld
aan de ruimtemonitoring van bewaakte en
gecontroleerde zones. Het ministerievan SZW heeft de
betrokken partijen in het veld gevraagd hiervoor
voorstellen te doen. In 2011 is door het platform
“Stralingsbescherming in het ziekenhuis” van de NCS
een concept leidraad C-werknemers opgesteld. Het
ministerie van SZW bepaalt hoe dit onderwerp wordt
afgehandeld en geïmplementeerd.

2

5.2.3 	Leidraad blootstellingsbeoordelingen
en risicoanalyse
Artikel 10 van het Besluit Stralingsbescherming
verplicht ondernemers om voorafgaand aan een
handeling met ioniserende straling een risicoanalyse
uit te laten voeren. In deze risicoanalyse moet naast
de reguliere blootstelling (onder normale
bedrijfsomstandigheden) ook de potentiële
blootstelling aan ioniserende straling (bij ongewenste
gebeurtenissen) van de betrokken werknemers
worden bepaald.
Om de bedrijven een handvat te bieden voor een
goede invulling van de wettelijke verplichtingen met
betrekking tot deze risicoanalyse heeft het RIVM, in
opdracht van SZW criteria hiervoor ontwikkeld. Deze
criteria zijn uitgewerkt in de “Leidraad risicoanalyse
stralingstoepassingen”, die voor de bedrijven
beschikbaar is op de website van het RIVM en de
Inspectie SZW. De Inspectie SZW heeft in verschillende
stadia suggesties aangeleverd om de uitvoerbaarheid
te waarborgen.
Bij de uitvoering van de KEW-inspectieprojecten in
2011 is op het onderwerp risicoanalyse gehandhaafd.
Bedrijven en instellingen, die al een risicoanalyse
hadden, zijn gestimuleerd de risicoanalyse te
actualiseren aan de hand van bovengenoemde
leidraad.
De ervaringen van de stralingsdeskundigen in de
bedrijven met de leidraad zijn over het algemeen
positief. Het volgen van de leidraad is niet moeilijk.
Het bepalen van de reguliere en de potentiële
blootstelling kan wel complex zijn. Dit is mede
afhankelijk van de soort toepassing en verschillende
combinaties van (deel)handelingen bij de uitvoering
daarvan door werknemers.
Het onderwerp risicoanalyse leeft in het veld enorm.
De Inspectie SZW wordt veelvuldig gevraagd een
toelichting te geven op de leidraad. In 2011 is over dit
onderwerp ook een bijdrage geleverd aan het
minisymposium van de stralingsbeschermingsdienst
van een groot bedrijf.

ALARA: As Low As Reasonably Achievable
Themarapportage ioniserende straling 2011 | 17

5.2.4 Herziening vergunningvoorschriften
Eind 2008 is het project Herziening voorschriften voor
KEW-vergunningen opgestart door het Team
stralingsbescherming van SenterNovem (thans
Agentschap NL). Diverse signalen, zoals gewijzigde
wetgeving, maar ook handhavingsproblemen, waren
aanleiding voor wijziging/actualisering van de
voorschriften van de KEW-modelvergunningen. De
inbreng van de Inspectie SZW was vooral gericht op de
inhoud en handhaafbaarheid van vergunningvoorschriften. Het project is begin 2011 afgerond met een
aantal ‘open einden’. Vertraging bij de vernieuwing
van het Besluit stralingsbescherming was hiervan de
oorzaak. Het gewijzigde besluit zou rond januari 2011
van kracht worden, maar dat zal naar verwachting op
z’n vroegst eind 2012 plaatsvinden.
Enkele wijzigingen in de vergunningvoorschriften,
zoals de brandwerendheidseisen voor bergplaatsen
van radioactieve stoffen, zullen in de loop van 2012
worden doorgevoerd.
AgentschapNL heeft binnen het project ook gewerkt
aan een nieuwe opzet van de KEW-vergunningen,
waarbij in juridische zin verbeteringen zijn
doorgevoerd en reeds is ingespeeld op het nieuwe
Besluit stralingsbescherming. Het wachten is op de
definitieve tekst van dit besluit om zaken te kunnen
afronden, waarna de nieuwe modelvergunningen
kunnen worden gehanteerd.

18 |

6

Conclusies
Op het moment dat het met ioniserende straling mis
gaat kan dat leiden tot heftige reacties en
maatschappelijke onrust. Bij normaal gebruik van
stralingsbronnen zijn de risico’s vrij klein. Echter
wanneer niet op de juiste manier met
röntgentoestellen of radioactieve stoffen wordt
omgegaan, kan er gezondheidsschade optreden bij
werknemers. Het normale risico van het werken met
de meeste stralingsbronnen mag dan gering zijn, het
potentiële risico (als er een incident gebeurt met een
bron) is dat niet. Het is dan ook niet voor niets dat de
toepassingen van ioniserende-stralingsbronnen zijn
gebonden aan een systeem van vergunningen en
meldingen. Daarbij hoort ook dat er toezicht wordt
gehouden op het veilig gebruik van stralingsbronnen.
De Inspectie komt op basis van de in 2011 uitgevoerde
KEW-inspecties tot de volgende conclusies:
Het percentage geïnspecteerde bedrijven met één of

meer overtredingen is gemiddeld genomen te hoog.
Wel bestaat er een groot verschil tussen de
verschillende branches in het niveau van de
stralingsbescherming en in de naleving van de
wettelijke verplichtingen.
De branches die gebruik maken van bronnen met een
groot potentieel risico scoren duidelijk veel beter in
het percentage bedrijven dat bijna of geheel in orde
is. Enerzijds beschikken deze bedrijven over goed
opgeleide stralingsdeskundigen, die weten wat er op
grond van de KEW van het bedrijf wordt verwacht,
anderzijds is het toezicht van Inspectie SZW op deze
branche ook veel frequenter dan op branches met
minder risicovolle toepassingen van
stralingsbronnen. Voorbeelden hiervan zijn de
instellingen met complexvergunningen, de
ziekenhuizen, de NDO-bedrijven en de nucleaire
instellingen. Voor deze branches vormen de
stralingsbronnen een wezenlijk onderdeel van de
bedrijfsvoering.
De bedrijven, die beschikken over één of enkele
eenvoudige stralingsbronnen en waar het gebruik van
stralingsbronnen niet tot de core business behoort,
scoren vaker ‘niet in orde’. De gebruikte bronnen zijn
minder risicovol, het vereiste niveau van
stralingsdeskundigheid is lager en ook de frequentie
van inspecteren door de Inspectie SZW ligt lager. De
voorbeelden hiervan zijn de wegenbouw en de
bedrijven die in het KEW veegproject zijn
geïnspecteerd.
De stralingsveiligheid op de werkplek was zodanig dat
de Inspectie SZW bij de geïnspecteerde bedrijven geen
situaties heeft aangetroffen die tot onmiddellijk
gevaar voor werknemers leiden.
Veel overtredingen liggen op het terrein van
systeemverplichtingen, zoals het hebben van een
actuele risico-analyse. Dit is vaak te wijten aan een
gebrek aan kennis over deze verplichtingen. De
Inspectie SZW constateert bijvoorbeeld dat de
stralingsdeskundigen van niveau 5 (het laagste
niveau) tijdens hun stralingsopleiding te weinig
inzicht verwerven in deze systeemverplichtingen,
terwijl zij daar een cruciale rol in vervullen.

Themarapportage ioniserende straling 2011 | 19

Inspectiebezoeken helpen om bedrijven alert en
actief te houden, maar dit effect kan na verloop van
tijd weer verdwijnen. Vooral bij bedrijven waar het
gebruik van stralingsbronnen niet tot de core
business hoort, zakt het niveau van stralingsbeleid en
van naleving van KEW-verplichtingen snel weg. Vaak
ontbreekt het de stralingsdeskundige aan een netwerk
of contactpersonen om zijn/haar kennis op peil te
houden. Als bovendien een stralingsdeskundige zo’n
bedrijf verlaat en opvolging niet geregeld is, bestaat
de kans dat hiermee de hele zorg voor de
stralingshygiëne wegvalt.
Het regelmatig informeren van bedrijven over de
wettelijke verplichtingen die horen bij het toepassen
van bronnen van ioniserende straling, vergroot het
stralingsbewustzijn van deze bedrijven.
Het toezicht op het veilige gebruik van
stralingsbronnen heeft effect: in branches waar de
Inspectie SZW regelmatig inspecteert, stijgt het niveau
van het stralingsbeschermingsbeleid en daalt het
percentage bedrijven met overtredingen. In branches
of bedrijven waar we veel minder frequent komen,
blijkt het lastig om het stralingsbeschermingsbeleid
op een goed niveau te houden. Dit vraagt dus extra
inspanningen van overheid en bedrijfsleven.

20 |

7

Vervolgaanpak
De meerjarenstrategie ioniserende straling kent drie
pijlers voor de komende jaren om de bewustwording
binnen de bedrijven te vergroten en tegelijkertijd de
meest risicovolle toepassingen met ioniserende
straling te controleren:
Inspecties: Er is een meerjarenplanning voor
inspectieprojecten, waarbij de selectie is gemaakt op
basis van risico-inschattingen; de meest risicovolle
sectoren/toepassingen zijn geselecteerd. In een aantal
van deze sectoren of bedrijfstakken is de afgelopen
vijf jaar geïnspecteerd. De relatief hoge frequentie
van inspecteren houdt de aandacht van de
vergunninghouders voor het onderwerp ioniserende
straling vast.
De nieuwsberichten die worden uitgebracht bij
publicatie van een factsheet van de inspectie, zullen
expliciet onder de aandacht worden gebracht van de
Nederlandse Vereniging voor Stralingshygiëne (NVS),
met het verzoek er aandacht aan te besteden in hun
tijdschrift.

Verbeteren van de kwaliteit van de
stralingsdeskundige: De Inspectie SZW draagt bij aan
verschillende opleidingen voor stralingsdeskundigen.
De inbreng bij opleidingen zal, meer dan tot nu toe,
zijn gericht op het geven van inzicht in wat de
overheid verwacht van de stralingsdeskundige van
een bedrijf of instelling.
Op verzoek verzorgt de Inspectie SZW presentaties
op symposia.
Ook levert de Inspectie SZW een bijdrage aan de
nascholingscursussen van de Nederlandse Vereniging
voor Stralingshygiëne.
Samen met de beleidsdirectie zal worden onderzocht
of het zinvol is sommige brancheorganisaties te
betrekken bij de inhoud en eindtermen van de
stralingsbeschermingsopleidingen.

Voorlichting: Het herhalen en variëren van
boodschappen is belangrijk voor het beklijven ervan.
Daarom worden er voorlichtingsactiviteiten
ontplooid die soms doelgroepgericht zijn en soms
algemeen van aard.
• Er worden artikelen geschreven over goede
voorbeelden van stralingsbeschermingsbeleid voor
publicatie in verschillende vakbladen van
doelgroepen die specifieke stralingsbronnen
gebruiken, zoals baggeraars, wegenbouwers, etc.
• De brochure ‘Arborisico’s van het werken met
bronnen van ioniserende straling’ zal worden
geactualiseerd nadat het herziene Besluit
stralingsbescherming van kracht is geworden.
• De mogelijkheid van een gezamenlijke periodieke
nieuwsbrief voor vergunninghouders, samen de
ministeries van Economische Zaken, Landbouw en
Innovatie, van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
de Inspectie Leefomgeving en Transport en de
Inspectie voor de Gezondheidszorg onderzocht.
• Er zal een flyer voor werknemers worden
ontwikkeld. Het is de bedoeling deze flyer te
verspreiden via de dosimetrische diensten.

Themarapportage ioniserende straling 2011 | 21

Bijlage
Vermissing radioactieve bronnen
In 2011 is twee keer melding gedaan van vermissing
van een radioactieve bron. Dit betrof beide keren een
markeerbron ten behoeve van nucleaire
geneeskunde, die op de operatiekamer is
kwijtgeraakt. Deze bronnen zijn niet terug gevonden.
Eventuele dosisgevolgen voor personen van deze
vermissing zijn gering.
Opmerkelijk is dat er ook een melding is
binnengekomen van een onbekende bron die door
een bedrijf in de bergplaats is aangetroffen. De
herkomst daarvan is niet vastgesteld. Door de
instelling is de toegangsregeling aangepast om het
dumpen van bronnen in de toekomst te voorkomen.
NDO-incidenten
Niet-destructief-onderzoek is een risicovolle
toepassing van ioniserende straling waarbij
materiaalonderzoek plaatsvindt zonder dat dit
beschadigd wordt. Incidenten die bij deze toepassing
plaatsvinden moeten worden gemeld bij de overheid.
In 2011 zijn er drie NDO-incidenten gemeld. Alle
meldingen betroffen problemen bij het terugdraaien
van de bron in de bronhouder. Bij twee incidenten
kon de bron niet meer terug gedraaid worden in de
bronhouder. In één geval werd dit veroorzaakt door
een beschadigde koppeling van de bronhouder aan de
uitdraaikabel. In het andere geval was de
uitdraaikabel niet goed gekoppeld aan de
bronhouder. De kabel zat niet vast aan de koppeling.
De bronnen zijn door de betreffende bedrijven
geborgen volgens de daarvoor opgestelde procedures.
Bij één incident heeft een radiograaf de uitloopslang,
waarin de bron vastzat, vastgepakt en in een veiliger
positie gelegd. Hierbij heeft de radiograaf tegen de
instructies in gehandeld en daarbij een vrij hoge
handdosis opgelopen.
Bij het derde incident kon de bron wel teruggedraaid
worden in de bronhouder maar werkte het
sluitermechanisme niet meer. Dit werd veroorzaakt
door een verbogen sluiterplaatje.
Naar aanleiding van deze incidenten heeft de
Inspectie SZW overleg gevoerd met de leverancier van
de betreffende apparatuur in België, de firma
Nordion. Deze incidenten passen in een wereldwijd
beeld, dat er veel NDO-incidenten met
22 |

stralingsbronnen plaatsvinden, met hoge
stralingsdoses voor werknemers tot gevolg.
Handbesmetting bij medische therapie
Bij therapeutische behandeling van een patiënt met
radioactieve stoffen is een arts in opleiding besmet
geraakt. Een patiënt werd in een therapiekamer van
het ziekenhuis behandeld met de radioactieve stof
lutetium-177. Bij de betreffende therapie wordt een
hoge dosis lutetium-177 in het lichaam van de patiënt
gebracht middels een infuus. De handelingen met het
infuus werden uitgevoerd door een arts in opleiding.
Tijdens de therapie bleek dat een infuuszak met
fysiologisch zout veel te snel leeg was. Achteraf is
gebleken dat door capilaire werking een kleine
hoeveelheid lutetium-177 in de lege infuuszak terecht
is gekomen. De arts in opleiding heeft de lege
infuuszak vervangen door een volle. Zij heeft de spike
uit de infuuszak getrokken terwijl die nog aan het
statief hing. Als gevolg hiervan vielen er enkele
druppels uit deze zak op de grond en op een hand van
de arts. De normale procedure bij het wisselen van
een infuuszak is dat eerst de zak wordt omgedraaid en
dan pas de spike eruit wordt getrokken. De
besmetting op de hand werd pas ontdekt bij de
verplichte controlemeting bij het verlaten van de
gecontroleerde zone. De huiddosis van de arts als
gevolg van deze besmetting is iets minder dan de
wettelijke jaarlimiet. De betreffende medewerker is
door de stralingsbeschermingsdienst (SBE) van het
ziekenhuis voor de rest van het jaar uitgesloten van
het uitvoeren van radiologisch werk. De belangrijkste
oorzaken van dit incident bleken te zijn:
• onvoldoende basisvaardigheden van de betreffende
arts in opleiding;
• onvoldoende instructie en voorbereiding op het
uitvoeren van de handelingen;
• onvoldoende borging van de protocollen.
De SBE heeft een uitgebreid incidenten onderzoek
uitgevoerd en de daaruit voortkomende
aanbevelingen zijn door de afdeling Nucleaire
geneeskunde meteen in uitvoering genomen.

Inwendige besmetting bij productie radiopharmaca
Voor diagnostisch onderzoek wordt in ziekenhuizen
steeds meer gebruik gemaakt van de radioactieve stof
fluor-18. Bij de producent wordt in een laboratorium,
in afgeschermde kasten, deze radioactieve stof door
middel van een syntheseproces verwerkt tot het
pharmacon FDG. Na beëindiging van het proces moet
de kast nog een tijd gesloten blijven om het vluchtige
fluor-18 helemaal af te voeren. Bij de betreffende
producent leverde een synthese te weinig FDG op,
waardoor een extra synthese moest plaatsvinden. Een
laborant opende een kast om deze klaar te maken
voor de extra synthese. Hij deed dit echter te vroeg
waardoor hij werd blootgesteld aan het vluchtige
fluor-18 dat nog in de kast zat. Als gevolg hiervan
heeft hij een beperkte inwendige besmetting
opgelopen.
De achterliggende oorzaken van dit incident zijn het
ontbreken van duidelijke procedures voor het
uitvoeren van een extra synthese en onvoldoende
communicatie als gevolg van de werkdruk die een
extra synthese veroorzaakt.
Kantoor/kantine in besmette container
De poortdetector van een schrootbedrijf gaf alarm
toen een container, die voor sloop werd aangeboden,
er doorheen ging. Bij nader onderzoek bleek onder en
tussen de bodemplanken mineraal zand aanwezig te
zijn met natuurlijke radioactiviteit. Deze container is
in het verleden gebruikt als transportcontainer en een
aantal jaren geleden gekocht door een
elektrotechnisch installatiebedrijf, waarna deze is
gebruikt als kantine/kantoor op werklocaties.
Gedurende een aantal jaren hebben werknemers van
het bedrijf gebruik gemaakt van deze container.
Hierbij zijn zij, als gevolg van directe straling van het
zand onder de vloer en door inhalatie van mogelijk
opwervelend stof, blootgesteld aan ioniserende
straling. Op grond van realistische aannames is de
mogelijke blootstelling berekend. Hieruit blijkt dat de
ontvangen stralingsdosis van de meeste werknemers
ruim onder de wettelijke limiet ligt, maar dat de dosis
van enkele personen die langdurig in de container
hebben gewerkt mogelijk net iets boven de limiet
uitkomt. Naar aanleiding van de rapportage die
hierover door een deskundig bedrijf is opgesteld, is er
onrust ontstaan bij de werknemers van het bedrijf.
Op verzoek van de directie van het bedrijf heeft een
specialist straling van de Inspectie SZW over de
resultaten van het onderzoek voorlichting gegeven
aan de werknemers.

Themarapportage ioniserende straling 2011 | 23

Deze themarapportage is een uitgave van:
Inspectie SZW
De Inspectie SZW maakt deel uit van het
Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid
Projectleider
Wies Hontelez
Projectsecretaris
Egbert Sikkens
vijfkeerblauw | SSS_612684
© Rijksoverheid | Oktober 2012
24 |