Minister voor Rechtsbescherming
Staatssecretaris van Justitie en Veiligheid

Directoraat-Generaal
Straffen en Beschermen
Directie Sanctie- en
Slachtofferbeleid
Team Forensische Zorg
Turfmarkt 147
2511 DP Den Haag
Postbus 20301
2500 EH Den Haag
www.rijksoverheid.nl/jenv
Datum
9 februari 2024

Beslisnota Beleidsreactie rapport IJenV CTP-Veldzicht

Projectnaam
Steekincident CTP-Veldzicht
Ons kenmerk

Algemene leiding
Minister
Datum/eindparaaf

SG
Datum/paraaf

Bijlagen
2

1.
Aanleiding
Op zaterdag 5 november 2022 speelde zich een zeer ernstig incident af in het
Centrum voor Transculturele Psychiatrie (CTP) Veldzicht in Balkbrug. Een patiënt
heeft drie sociotherapeuten zwaar verwond met een mes. Eén van hen is
overleden aan de verwondingen. De patiënt pleegde zelfmoord. De gebeurtenis
was een schok voor de slachtoffers en nabestaanden, voor de medewerkers van
de kliniek en voor de Nederlandse samenleving.
De Inspectie Justitie en Veiligheid (hierna: Inspectie) heeft onderzocht in welke
mate betrokkene tijdens zijn periode in Nederland heeft verbleven op een
passende locatie. In het rapport gaat de Inspectie ook specifiek in op de
omstandigheden in CTP-Veldzicht tijdens het verblijf van betrokkene. De Inspectie
heeft bij het onderzoek zowel partijen uit de migratieketen als uit de zorg- en
veiligheidsketen betrokken.
U heeft het inspectierapport op 19 oktober zonder beleidsreactie aangeboden aan
de Tweede Kamer. Hiermee bent u tegemoetgekomen aan de wens van de
slachtoffers en nabestaanden om het rapport zo snel mogelijk na afronding aan
de Kamer aan te bieden.
2.

Geadviseerd besluit
U wordt geadviseerd om akkoord te gaan met de Kamerbrief waarin alle
aanbevelingen over worden genomen, met uitzondering van het tweede
deel van de tweede aanbeveling.
De advocaat van de slachtoffers en nabestaanden heeft namens haar
cliënten het verzoek gedaan om het slechtnieuwsgesprek dat 4 november
2022 met A. (dader) is gevoerd in de Kamerbrief op te nemen. In het
inspectierapport is dit onderdeel van het feitenrelaas. Dit gesprek werd
niet conform de gemaakte afspraken gevoerd, constateert de Inspectie. U
wordt geadviseerd het niet in de Kamerbrief op te nemen. In de
Kamerbrief informeert u de Tweede Kamer over de wijze waarop u met de
-

Pagina 1 van 3

aanbevelingen van de Inspectie omgaat. Het is niet nodig om dit specifiek
element uit het feitenrelaas van de Inspectie in de Kamerbrief te
verwerken.

Directoraat-Generaal
Straffen en Beschermen
Directie Sanctie- en
Slachtofferbeleid
Team Forensische Zorg
Datum
9 februari 2024

3. Kernpunten
Aanbevelingen 1 t/m 3
Ten aanzien van de eerste drie aanbevelingen, die zich richten op de
migratieketen, geldt dat in de beleidsreactie wordt aangegeven welke ambitie we
hebben en op welke manier we de aanbeveling opvolgen. Echter, er is meer tijd
nodig voor de verdere uitwerking en concretisering.

Ons kenmerk

Aanbeveling 2
Vreemdelingen bewegen zich door meerdere stelsels. Naast de migratieketen gaat
het om de strafrechtketen en het zorg- en/of sociaal domein. De Inspectie wijst er
terecht op dat deze domeinen goed samen moeten werken om geschikte trajecten
te kunnen bieden aan asielzoekers met psychiatrische problematiek, verward
gedrag en/of overlastgevend gedrag. Lokale gremia binnen de migratieketen
zullen indachtig deze aanbeveling worden versterkt. Er zal hierbij ook oog zijn
voor de verbinding van het Landelijk Coördinatiepunt Beveiligde Bedden (LCBB)
met de migratieketen. Ter verduidelijking, het handelingskader wordt bepaald
door de omstandigheid of een vreemdeling wel of niet rechtmatig in Nederland
verblijft (zie artikel 8 Vreemdelingenwet). In beginsel zijn onrechtmatig
verblijvende vreemdelingen uitgesloten van toegang tot alle uitkeringen en
voorzieningen. Niettemin hebben vreemdelingen zonder rechtmatig verblijf recht
op medisch noodzakelijke zorg die dan ook wordt geboden, zoals bijvoorbeeld in
de Medische Opvang Ongedocumenteerden.
Aanbevelingen CTP Veldzicht
CTP Veldzicht heeft direct na het incident verschillende acties en maatregelen
genomen en alle aanbevelingen vanuit het eigen incidentenonderzoek en
inspectierapporten verwerkt in een integraal verbeterplan dat nu
geïmplementeerd wordt. Ten behoeve van de implementatie wordt een tijdelijk
directielid toegevoegd aan CTP Veldzicht en zal een extern bureau zorgdragen
voor de monitoring. Vanuit DJI wordt het huidige contractmanagement
geïntensiveerd en opgeschaald voor zolang dit noodzakelijk is.
De ondernemingsraad van de kliniek heeft aangegeven zich te kunnen vinden in
het plan, maar zeker te blijven monitoren hoe de uitvoering verloopt.
4. Toelichting
4.1 Politieke context
Zowel de Kamerleden Mutluer (PvdA) als Markuszower (PVV) hebben kort nadat
het incident plaatsvind mondelinge vragen aangekondigd. Deze zijn beiden niet
doorgegaan.
Op dinsdag 8 november 2022 heeft de MRb de Kamer bij brief geïnformeerd over
het noodlottige incident. In de betreffende brief is aangekondigd dat de Inspectie
een onderzoek start, dat de Nederlandse Arbeidsinspectie reeds een onderzoek
was gestart en dat de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd over het incident is
geïnformeerd.
Pagina 2 van 3

Op 19 oktober 2023 heeft de MRb het inspectierapport met de Kamer gedeeld.
4.4 Krachtenveld
−
Ministerie van JenV: opdrachtgever DJI, IND en COA (ZBO).
Verantwoordelijk voor beleid op het snijvlak van zorg- en veiligheid en
migratiebeleid.
−
Ministerie van VWS: verantwoordelijk voor zorgstelsel en
medeverantwoordelijk voor beleid op het snijvlak van zorg- en
veiligheid.
−
Dienst Justitiële Inrichtingen: verantwoordelijk voor het ten uitvoer
leggen van vrijheidsbenemende straffen en maatregelen.
−
Centraal orgaan Opvang Asielzoekers: verantwoordelijk voor humane
opvang en begeleiding van asielzoekers.
−
Immigratie- en Naturalisatiedienst: onder andere verantwoordelijk voor
het behandelen van asielaanvragen.
−
Slachtoffers en nabestaanden.

Directoraat-Generaal
Straffen en Beschermen
Directie Sanctie- en
Slachtofferbeleid
Team Forensische Zorg
Datum
9 februari 2024
Ons kenmerk

4.6 Uitvoering
De uitvoering van de voornemens in de Kamerbrief wordt belegd bij een
bestaande werkgroep over de samenwerking tussen de zorg, veiligheid en
migratieketen met daarin vertegenwoordigers van het ministerie van Justitie en
Veiligheid, de Dienst Justitiële Inrichtingen, het Centraal orgaan Opvang
Asielzoekers en de Immigratie- en Naturalisatiedienst.
4.9 Ontwikkelingen hiervoor
De hoofdlijnen van de beleidsreactie zijn op 14 november 2023 besproken u
beiden. De concept Kamerbrief is op 30 november 2023 besproken met u beiden
en de minister voor Langdurige Zorg en Sport.
Op woensdag 15 november jl. heeft de minister voor Rechtsbescherming
gesproken met de slachtoffers en nabestaanden en zijn de hoofdlijnen van de
beleidsreactie aan hen toegelicht.
5.
Informatie die niet openbaar gemaakt kan worden
5.1 Toelichting
De persoonsgegevens van de ambtenaren zijn niet openbaar ter bescherming van
de persoonlijke levenssfeer.

Pagina 3 van 3