Institute for Risk Assessment Sciences
(IRAS) en Nederlands Kenniscentrum Arbeid
en Longaandoeningen (NKAL)

Burnpit problematiek
Literatuuranalyse
Dhr. S. Lentz1,
Dr. J. Rooijackers, longarts2,
Prof. Dr. Ir. J. Legler, hoogleraar Toxicologie1,
Prof. Dr. Ir. D. Heederik, hoogleraar Gezondheidsrisicoanalyse1.
1

Institute for Risk Assessment Sciences (IRAS)
Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Longaandoeningen (NKAL)

2

12-03-2021

Rapport Burnpit problematiek - Literatuuranalyse

Universiteit Utrecht, IRAS en NKAL

Inhoud
1.

Aanleiding........................................................................................................ 3

2.

Samenvatting .................................................................................................... 3

3.

Introductie ....................................................................................................... 5

4.

Methodiek literatuuranalyse ................................................................................... 5

5.

Peer-reviewed literatuur uiteenzetting ....................................................................... 8
5.1 Epidemiologische studies ....................................................................................... 8
5.2 Biomarker studies ............................................................................................... 9
5.4 Emissiestudies ................................................................................................... 9
5.5 Toxicologische studies ........................................................................................ 11
5.6 Reviews ........................................................................................................ 12

6.

Grijze literatuur................................................................................................ 13

7.

Conclusies ...................................................................................................... 13

8.

Referenties..................................................................................................... 14

Bijlage 1: Supplementary information ............................................................................. 19
Bijlage 2: Analyse “grijze literatuur” burnpit problematiek ...................................................... 44
Referenties .................................................................................................................. 45
Vanuit CEAG rapport ....................................................................................................... 45
Overige referenties ......................................................................................................... 46

Pagina 2 van 46
12-03-2021

Rapport Burnpit problematiek - Literatuuranalyse

Universiteit Utrecht, IRAS en NKAL

1. Aanleiding
In burnpits wordt afval van militaire basissen verbrand. Deze vorm van afvalverwerking door open
verbrandingsprocessen is toegepast bij missies in het Midden-Oosten en leidt tot emissie van
deeltjes en gasvormige stoffen. Deze emissies leiden tot blootstelling aan deeltjes en gassen van het
uitgezonden militaire personeel. Burnpits in oorlogsgebieden in Zuidwest-Azië zijn daardoor een
mogelijke oorzaak voor gezondheidsproblemen onder (ex-)militairen. Het Coördinatiecentrum
Expertisecentrum Arbeid en Gezondheid (CEAG), onderdeel van Defensie (specifiek de divisie
Defensie Gezondheidszorg Organisatie), heeft een quickscan uitgevoerd naar de relatie tussen
gezondheidsklachten van militairen en burnpitemissie blootstelling. Het ministerie van Defensie
wilde de uitkomsten van de quickscan van het CEAG laten toetsen door een onafhankelijke
deskundige partij en aanvullend literatuuronderzoek naar de gezondheidseffecten van blootstelling
aan stoffen uit burnpits laten uitvoeren in combinatie met een beoordeling van de relevantie en
kwaliteit van beschikbare studies naar burnpit problematiek. Het Institute for Risk Assessment
Sciences van de Universiteit Utrecht (IRAS) heeft daarom de CEAG quickscan beoordeeld en initieel
beschreven in het “Interim evaluatie CEAG rapport”. Het voorliggende rapport beschrijft de
verdiepende evaluatie van de literatuur omtrent burnpitemissie blootstelling onder militairen en
omvat zowel peer-reviewed artikelen als grijze (niet publiek toegankelijke) literatuur. In een aparte
rapportage wordt ingegaan op preventiestrategieën, die als leidraad kunnen dienen in het
voorkomen en inschatten van (eventuele) toekomstige gezondheidsrisico’s onder militairen.

2. Samenvatting
Tijdens militaire conflicten in Zuidwest Azië was het verwerken van afval een logistiek probleem. Als
oplossing hiervoor werden afvalverbrandingsplekken gebruikt, zogeheten burnpits. Emissie van
verbrandingsprocessen door deze burnpits vormt een risico voor de humane gezondheid. Dit rapport
beoogt de volgende vraag te beantwoorden: Welke negatieve gezondheidseffecten in militairen
uitgezonden naar Zuidwest Azië zouden veroorzaakt kunnen zijn door burnpitemissie?
Om deze vraag te beantwoorden is een systematische zoekopdracht uitgevoerd om alle burnpit
gerelateerde, zogenaamde peer-reviewed, studies te evalueren. Na het filtreren van artikelen op
basis van verschillende criteria, zijn 57 peer-reviewed artikelen geselecteerd, inclusief artikelen die
via de referentielijsten van de met de zoekopdracht geïdentificeerde artikelen zijn gevonden
(“snowballing”). Verder zijn niet-peer-reviewed rapporten (grijze literatuur) afkomstig uit
referentielijsten van de rapporten “Beschouwing literatuur en meldpunt burnpits CEAG” en
“Luchtkwaliteit Afghanistan” beoordeeld op kwaliteit in Bijlage 1.
De peer-reviewed artikelen betreffen vooral epidemiologische studies. Verschillende van deze
studies laten een associatie zien tussen respiratoire aandoeningen en uitzending naar Zuidwest Azië,
maar dit effect is niet direct gekoppeld aan burnpitemissie blootstelling. Met andere woorden, er
zijn vrijwel geen studies die direct de relatie tussen respiratoire effecten en burnpitemissie hebben
onderzocht. De studies die specifiek burnpitemissie blootstelling onderzochten (Abraham et al.,
2014; Conlin et al., 2012; Debeer et al., 2017; Jones et al., 2012; Liu et al., 2016; Morris et al., 2019;
Powell et al., 2012; Sharkey et al., 2016; B. Smith et al., 2012), maakten gebruik van
blootstellingsmaten, proxies genaamd, die weinig specifiek zijn en een hoge kans op onder- of
overschatten van blootstelling met zich meebrengen. Bovendien moet rekening worden gehouden
met verstoring van de relatie tussen burnpitemissies en gezondheidsklachten/effecten door andere
(potentiële) oorzaken van diezelfde klachten/effecten. Omdat veel van de gevonden
epidemiologische studies geen relatie hebben onderzocht tussen respiratoire effecten en
Pagina 3 van 46
12-03-2021

Rapport Burnpit problematiek - Literatuuranalyse

Universiteit Utrecht, IRAS en NKAL

burnpitemissies, maar proxies voor deze blootstelling, zijn ze niet heel relevant voor de vraagstelling
van het onderzoek (lage relevantiescores). Daarnaast zijn er de nodige kwaliteitsproblemen.
De emissiestudies laten zien dat gemiddelde waardes van PM2.5/10 concentraties in de nabijheid
van burnpitemissies, maar ook controlemetingen (die niet beïnvloed werden door burnpitemissies
en beschouwd mogen worden als achtergrondmetingen), hoger waren dan WHO-grenswaarden en
militaire grenswaarden (Military Exposure Guidelines, MEG). Overschrijding van deze waarden geeft
een verhoogd gezondheidsrisico aan na blootstelling aan PM2.5/10 concentraties in de lucht,
onafhankelijk van burnpits. De piekwaardes van PM2.5/10 concentraties in de lucht waren hoger in
burnpitemissie dan bij controlemetingen, wat suggereert dat een verhoogd risico op
gezondheidseffecten door acute blootstelling bestaat. Burnpitemissie-componenten, zoals
polycyclische aromatische koolwaterstoffen (PAK’s), Volitile Organic Compounds (VOC’s) en
dioxinen/furanen, werden vastgesteld in de geëmitteerde rook, afhankelijk van de
verbrandingsprocessen en het soort afval. Gemeten concentraties van stoffen in de emissierook van
burnpits konden met een factor 100 of meer verschillen zo bleek uit simulatie onderzoek. Deze
resultaten geven aan dat deze stoffen in gezondheidsrisicovolle concentraties kunnen voorkomen in
burnpitemissies. Hierbij is het van belang op te merken dat emissie van burnpits niet te voorspellen
is, door de grote variaties in concentraties toxische stoffen, verschil in studieopzet (afstand meter
tot burnpit, hoogte van de omgevingsmeter, etc.) en verschillende meteorologische factoren.
Hierdoor zullen rond elke militaire basis met een burnpit altijd ook metingen moet worden
uitgevoerd.
De grijze literatuur betreft vooral emissiestudies waarin concentraties PM2.5/10 in de lucht gemeten
werd. Deze studies kwamen tot dezelfde bevindingen als de peer-reviewed emissiestudies en
voegden weinig additionele informatie toe. Deze studies waren te beperkt van opzet en als gevolg
daarvan was de kwaliteit van de meeste van deze studies onvoldoende om conclusies te kunnen
trekken over het optreden van schadelijke gezondheidseffecten als gevolg van burnpitemissie.
Samenvattend geeft de huidige literatuur over effecten van burnpitemissies geen eenduidig
antwoord op de hoofdvraag: welke negatieve gezondheidseffecten in militairen uitgezonden naar
Zuidwest Azië zouden veroorzaakt kunnen zijn door burnpitemissie? Dit komt door een gebrek aan
relevante epidemiologische studies en, voor de interpretatie van deze studies, relevante en valide
burnpitemissie-metingen of modelleringsstudies. Hoewel een direct verband tussen burnpitemissie
en gezondheidseffecten niet is aangetoond, baren de burnpitemissie-metingen zorgen. Er is namelijk
sprake van fijnstof emissie door burnpits waarvan maximumwaardes gemeten zijn die grenswaardes
overschrijden. De overschrijdingen van stofconcentraties treden op in combinatie met blootstelling
aan een mengsel aan een reeks verbrandingsgassen waarover in de wetenschappelijke literatuur
consensus bestaat dat blootstelling hieraan kan leiden tot gezondheidseffecten.
In de toekomst is het van belang om soortgelijke problematiek te voorkomen door op een
systematische wijze informatie te verzamelen en blootstelling onder militairen te preveniëren. Dit
wordt gewaarborgd in een preventiestrategie, waarbij blootstellingsmetingen en preventief medisch
onderzoek (PMO) centraal staan, op basis waarvan preventieve maatregelen kunnen worden
genomen gericht op de reductie van zowel blootstelling en als risico’s voor de gezondheid.

Pagina 4 van 46
12-03-2021

Rapport Burnpit problematiek - Literatuuranalyse

Universiteit Utrecht, IRAS en NKAL

3. Introductie
Tijdens militaire conflicten in Zuidwest Azië was de verwerking van afval een lastig logistiek
probleem. Het transporteren hiervan naar afvalverwerkingscentra was gevaarlijk door de tegenstand
van de oppositie. Een oplossing werd gevonden door het afval te verbranden in zogenaamde
burnpits. Deze burnpits waren vaak niet meer dan een gat in de grond waar afval zoals plastic,
voedselresten en ontlasting in gedeponeerd werd, waarna dit met vuurversnellers werd
aangestoken en verbrand (Masiol et al., 2016a). Naast deze burnpits zouden andere
omgevingsfactoren, zoals civiele (afval)verbrandingen, ook gezondheidsrisico’s onder militairen
hebben kunnen veroorzaakt, aangezien emissie van verbrandingsprocessen in het algemeen risico’s
voor de gezondheid meebrengt in geval van blootstelling van mensen (United States Environmental
Protetion Agency (USEPA), 2009; WHO, 2013). Deze literatuuranalyse beperkt zich tot de relatie
tussen gezondheidseffecten en burnpits. Op basis van de literatuur is gebleken dat burnpits een
mogelijk verhoogd gezondheidsrisico opleverden, waarbij respiratoire aandoeningen (Abraham et
al., 2012; Korzeniewski et al., 2013; Morris et al., 2019; Szema, 2013), cardiovasculaire
aandoeningen (Liu et al., 2016; Rohrbeck et al., 2016) en het Golfsyndroom (Debeer et al., 2017)
beschreven zijn. Tot op heden is het nog niet duidelijk in welke mate er een associatie bestaat tussen
burnpitemissie blootstelling tijdens uitzending naar Zuidwest Azië en negatieve
gezondheidseffecten. Daarom zal dit rapport de volgende vraag beantwoorden: Welke negatieve
gezondheidseffecten in militairen uitgezonden naar Zuidwest Azië zouden veroorzaakt kunnen zijn
door burnpitemissie? Het antwoord op deze vraag wordt, indien mogelijk, gegeven op basis van
wetenschappelijk onderzoek naar blootstelling en effecten als gevolg van burnpitemissies. Dit
rapport vat de peer-reviewed literatuur samen rondom burnpits en militaire operaties die naar
Zuidwest Azië hebben plaatsgevonden. Gaandeweg het onderzoek werd informatie over
zogenaamde niet publiek toegankelijke of grijze literatuur verkregen, vaak rapporten van
buitenlandse defensieorganisaties, die behandeld wordt in een aparte bijlage (Bijlage 3). Daarnaast
bleek ook dat behoefte bestaat aan inzicht in welke lering getrokken kan worden uit deze burnpit
problematiek. Daarom is literatuur over preventiestrategieën en monitoring en surveillance van
blootstelling en gezondheid opgenomen. Deze literatuur wordt kort in een separate rapportage
weergegeven (zie Preventiestrategieën en monitoring), en beide onderdelen zullen besproken
worden in de conclusie paragraaf.

4. Methodiek literatuuranalyse
Voor het in kaart brengen van de beschikbare literatuur die gebruikt kan worden voor het
beantwoorden van de vraag in kwestie, is gekozen voor het opstellen van een systematische review.
Hierbij wordt gebruik gemaakt van duidelijke zoektermen die voortvloeien uit de onderzoeksvraag
(Bijlage 1). Deze zoektermen worden in verschillende literatuur zoeksystemen toegepast. Er is
gekozen om de zoektermen: “burn pits”, “open pit burning” en “burn pit” te gebruiken in de
zoeksystemen en gerelateerde gegevensbestanden: PubMed, Scopus en Web of Science. Er is
specifiek voor de geografische beperking tot Zuidwest Azië gekozen, aangezien vrijwel alle artikelen
waarbij epidemiologische vergelijkingen of emissiemetingen uitgevoerd werden in Zuidwest Azië
plaatsvonden. Het toevoegen van zoektermen gerelateerd aan “militairen” resulteerden in het
excluderen van belangrijke artikelen. Daarom is gekozen om de volledige lijst aan artikelen
verkregen met de zoektermen gerelateerd aan burnpits als uitgangspunt te nemen en artikelen te
includeren in het vervolgonderzoek aan de hand van de volgende criteria: er moest een relatie zijn
met militaire operaties; blootstelling vindt plaats via de lucht (aerogene blootstelling); taal is
Nederlands of Engels. Van de artikelen die op deze manier werden verkregen (Figuur 1), zijn de
Pagina 5 van 46
12-03-2021

Rapport Burnpit problematiek - Literatuuranalyse

Universiteit Utrecht, IRAS en NKAL

opgegeven referenties beoordeeld op het voorkomen van andere studies die bijdragen aan het
beantwoorden van de hoofdvraag (“snowballing”). De selectie van artikelen is herhaald door een
tweede persoon, waarbij geen verschil in resultaten naar voren kwam.
Een volledig samengevat overzicht van de gevonden peer-reviewed literatuur is te vinden in een
bijlage (Bijlage 2). De tabellen in de bijlage zijn gesorteerd naar type onderzoek: epidemiologisch,
biomarker studies, casestudies, studies gericht op blootstellingskarakterisering, toxicologische
studies (dierproeven en in vitro celkweken) en literatuurstudies (reviews). De gevonden
epidemiologische en toxicologische studies zijn beoordeeld op relevantie en onderscheidend
vermogen (power). Epidemiologische studies die gebruik maken van uitgebreide
blootstellingskarakterisering op basis van luchtmetingen en deze relateren aan blootstelling en
gezondheidseffecten onder militairen zullen hoog scoren, terwijl studies die een afgeleide maat of
“proxy” gebruiken om blootstelling in te schatten lager zullen scoren (Supplementaire tabel 1).
Toxicologische studies die de situatie in Zuidwest Azië tijdens burnpitemissie blootstelling zo
realistisch mogelijk simuleren zullen hoog scoren. Hierbij kan gedacht worden aan studies die een
model via inhalatie blootstellen aan burnpitemissie voor een langdurige periode. Studies die hiervan
afwijken, bijvoorbeeld omdat naar een individuele component van burnpitemissies wordt gekeken,
zullen minder relevant zijn en dus lager scoren. Daarnaast is ook een risico op vertekeningen van
uitkomsten (bias) geïdentificeerd voor alle epidemiologische en biomarker studies. Het gaat hierbij
om bias die het gevolg kan zijn van de samenstelling van de onderzoekspopulatie (bijvoorbeeld geen
representatieve steekproef van de populatie at risk (selectiebias), meetfouten in het karakteriseren
van blootstelling of effecten (informatie bias), of invloed van andere oorzaken van de
gezondheidseffecten (confounder bias). Hierbij krijgen de artikelen een score van laag, middelmatig
of hoog voor de inschatting dat selectie-, informatie- en confounder bias op kunnen treden.
De grijze literatuur is geïdentificeerd op basis van het CEAG rapport “Beschouwing literatuur en
meldpunt burnpits CEAG” en de referentielijst uit het rapport “Luchtkwaliteit Afghanistan”. Alleen
rapporten die volledig tot onze beschikking stonden (dankzij hulp van het Ministerie van Defensie)
zijn beoordeeld op kwaliteit (Bijlage 3). Rapporten waarvan onderdelen vertrouwelijk waren,
waardoor geen volledige toegang mogelijk was, zijn niet verder in de beoordeling van de literatuur
betrokken.

Pagina 6 van 46
12-03-2021

Rapport Burnpit problematiek - Literatuuranalyse

Universiteit Utrecht, IRAS en NKAL

((("burn pit") OR "open pit burning") OR "burn pits")

PubMed
55 hits

Scopus

Web of Science

82 hits

57 hits

195 hits

Verwijderen dubbelen (98
hits)

97 hits

Exclusie gebaseerd op: Titel en
samenvatting

Geen militairen:
Geen burnpit:
Geen studie naar
emissie:
Other:

14
10

Totaal:

35

6
5

Niet origineel artikel of
review:
8
Niet beschikbaar:
7
Niet onderdeel van
onderzoeksvraag:
7
Geen militairen:
1
Geen burnpit
1

62 hits

Exclusie gebaseerd op: Hele artikel

Totaal:

24

38 hits

10 hits

5 hits

4 hits

12 hits

4 hits

3 hits

Epidemiologische
studies: 16

Emissiestudies: 9

Toxicologische
studies: 8

Reviews: 14

Biomarker
studies: 5

Case studies: 5

6 hits

4 hits

4 hits

2 hits

1 hit

2 hits

19 hits

Inspecteren
referentielijst

Snowball verkregen artikelen

Figuur 1: Een overzicht van gevonden peer-reviewed literatuur gerelateerd aan burnpits en blootstelling aan emissie onder
militairen. Drie zoeksystemen waren gebruikt om 21 februari 2020. Na het verwijderen van dubbele artikelen, waren de
titels en samenvattingen van de artikelen bekeken en getoetst op de includeringscriteria (rood), waarna de volledig
overgebleven artikelen getoetst waren op de includeringscriteria. Van de overgebleven artikelen (groen) waren de
referentielijsten bekeken, waaruit extra artikelen gevonden waren (“Snowballing”, blauw). De gevonden konden verdeeld
worden in de volgende categorieën: epidemiologische studies, emissiestudies, toxicologische studies, reviews, biomarker
studies en casestudies.

Pagina 7 van 46
12-03-2021

Rapport Burnpit problematiek - Literatuuranalyse

Universiteit Utrecht, IRAS en NKAL

5. Peer-reviewed literatuur uiteenzetting
5.1 Epidemiologische studies
In totaal zijn er 57 artikelen gevonden die voldeden aan de criteria (Figuur 1). Het grootste gedeelte
hiervan betrof epidemiologische studies (16 studies, Supplementaire tabel 4). Het doel van de
meeste van de gevonden studies was het opsporen van mogelijke gezondheidseffecten ten gevolge
van burnpitemissie blootstelling of blootstelling aan milieufactoren onder militairen in het algemeen
met burnpitemissie als specifieke aspect. Deze studies toonden aan dat uitzending naar Zuidwest
Azië een verhoogd risico op respiratoire gezondheidseffecten, zoals astma, sinusitis, en COPD gaf
(Abraham et al., 2012; Barth et al., 2014; Matthews et al., 2014; Sharkey et al., 2016; Smith et al.,
2009; Szema, 2013). De meeste medische studies maakten gebruik van routinematig verzamelde
medische (keuring-)gegevens en betrof het diagnose codes op basis van gerapporteerde klachten,
zonder vermelding van de resultaten van medisch diagnostisch onderzoek. Ook ontbreken gegevens
over het voorkomen van beroepsziekten. Dit vereist individueel onderzoek dat zich richt op een
causaal verband tussen een aandoening en blootstelling tijdens een uitzending. Verder ontbreekt
informatie over potentiële gezondheidseffecten die zich op de lange termijn zouden kunnen
voordoen evenals het vroeg opsporen van deze effecten onder militairen, bijvoorbeeld door
medische monitoring (zie Preventiestrategieën en monitoring).
Een andere beperking van de epidemiologische studies was de wijze van
bloostellingskarakterisering. Deze werd vooral kwalitatief weergegeven (bijv. uitgezonden zijn naar
een militaire basis die een burnpit huisvest binnen een straal van 4,8 km (Conlin et al., 2012; Jones et
al., 2012; Powell et al., 2012; B. Smith et al., 2012)), waardoor de relevantie van de studies beperkt
was ten opzichte van bijvoorbeeld studies waarin kwantitatieve luchtmetingen zijn uitgevoerd om de
blootstelling van de deelnemers aan een studie te karakteriseren. Deze kwalitatieve
blootstellingsinformatie was gebaseerd op antwoorden op vragenlijsten (5 studies), vaststellen of
sprake was van uitzending naar een militaire basis met burnpit als maatstaaf of proxy voor
blootstelling (4 studies) en uitzending naar Zuidwest Azië als maatstaaf of proxy (7 studies) voor
burnpit blootstelling. Deze kwalitatieve karakterisering van de blootstelling werd als weinig relevant
beschouwd voor het beantwoorden van de onderzoeksvraag, aangezien deze blootstellingsproxies
slechts een inschatting geven van de blootstelling.
Daarnaast bleek ook, voor elke studie geldt dat effecten van een vorm van bias niet kunnen worden
uitgesloten. Veel epidemiologische studies waren retrospectieve studies, die een hogere kans
hebben op bepaalde vormen van bias dan prospectieve studies (meestal informatie bias en
confounding bias) (Norvell, 2010). De kans op selectiebias werd over het algemeen als laag of
middelmatig ingeschat. Een aantal studies had een hoger non-responspercentage, zonder duidelijk
verklaring hiervoor (Barth et al., 2014; Morris et al., 2019), met mogelijk selectiebias als gevolg.
Daarnaast had één studie gebruik gemaakt van een meldpunt om participanten van de studie te
verkrijgen (Liu et al., 2016). Doordat er bij deze studie een interne vergelijking was gemaakt tussen
individuen die wel en niet waren blootgesteld aan burnpits, was selectiebias minimaal. Verder was
de belangrijkste potentieel verstorende variabele (confounding), namelijk rookgedrag, door veel
artikelen niet meegenomen door gebrek aan (retrospectieve) informatie. Bij een groep aan studies
die gebruik maakte van informatie verzameld in het Millennium cohort was de waarschijnlijkheid dat
informatie- en confounder bias zijn opgetreden minimaal door een volledig uitgewerkt prospectief
plan van aanpak en retrospectieve analyse (Jones et al., 2012; Liu et al., 2016; Powell et al., 2012; B.
Smith et al., 2012, 2009). Wel werd voor het verzamelen van blootstellingsinformatie van
vragenlijsten gebruikt gemaakt. Dit leidde tot een verhoogde kans op vertekening van uitkomsten

Pagina 8 van 46
12-03-2021

Rapport Burnpit problematiek - Literatuuranalyse

Universiteit Utrecht, IRAS en NKAL

door gebrekkige herinnering (recall bias, een vorm van informatiebias) bij participanten van de
studie.
Alle epidemiologische studies werden gekenmerkt door het ontbreken van
blootstellingskarakterisering op basis van (kwantitatieve) blootstellingsmetingen voor het vaststellen
van een relatie tussen gezondheidseffecten en burnpitemissie blootstelling. Door gebruik te maken
van veelal eenvoudige proxies en vragenlijsten als indicatie voor burnpitemissie blootstelling werden
er meerdere vormen van bias geïntroduceerd. Als gevolg hiervan was de kwaliteit en relevantie van
de studies laag waardoor de zeggingskracht van de meeste studies beperkt was in de context van de
onderzoeksvraag.

5.2 Biomarker studies
In totaal zijn er vijf biomarker studies gevonden in de literatuuranalyse (Figuur 1, Supplementaire
tabel 5). Het doel van deze studies was het retrospectief in kaart brengen van blootstelling aan
burnpitemissie door middel van biomarkers. Eén studie bepaalde een 26-tal aan biomarkers die
gerelateerd kunnen zijn aan burnpit blootstelling (Thatcher et al., 2019). Dit waren biomarkers
gerelateerd aan metabolisme, inflammatie en micro RNA (miRNA) expressie. Deze studie zal
herhaald moeten worden om de gevonden relatie te bevestigen. De andere studies bepaalden
blootstelling aan blootstellingsproxies en koppelde deze aan serum miRNA niveaus. Uit deze initiële
studies bleek dat er wel degelijk mogelijke miRNA biomarkers bestaan waarmee aangetoond kan
worden dat een militair blootgesteld is geweest aan een burnpit wanneer miRNA biomarkers van
blootgestelde individuen werden vergeleken met miRNA biomarkers van een controlegroep (nietuitgezonden militairen). Deze benadering staat echter in de kinderschoenen. Voordat deze
biomarkers als blootstellingsindicator gebruikt kunnen worden, zullen deze eerst gevalideerd
moeten worden, zoals geldt voor elke biomarker (Thurston et al., 2017). Hierbij moet: de
analysemethode geverifieerd worden; een duidelijke associatie aangetoond worden tussen te
bekijken uitkomst en biomarker; en een contextuele analyse uitgevoerd worden om te bepalen of de
biomarker passend is voor gebruik in de praktijk. De initiële biomarker studies beginnen met deze
validatiestappen, maar zullen vaker herhaald en verfijnd moeten worden om als betrouwbare
kennisbron te gebruiken.

5.3 Casestudies
Van de vijf casestudies die gevonden waren (Figuur 1, Supplementaire tabel 6), werden zowel
migraine (Chalela, 2017) als longschade (Mammarappallil et al., 2020) geassocieerd met
burnpitemissie blootstelling tijdens uitzending. Aangezien deze studies individuele gevallen
omschreven, zijn er geen algemene conclusies te trekken in relatie tot gezondheidsrisico’s. Deze
studies moeten vooral worden gezien als studies die indicaties op kunnen leveren voor eventuele
causale verbanden met burnpitemissies.

5.4 Emissiestudies
Er zijn acht emissiestudies gevonden. Van de acht emissiestudies (Figuur 1, Supplementaire tabel 7)
hadden vijf studies omgevingsconcentraties onderzocht als gevolg van burnpitemissies op militaire
bases in Zuidwest Azië en drie studies betroffen studies naar emissie van gesimuleerde burnpits. In
alle gevallen betrof het omgevingsmetingen op enige afstand van de burnpitemissie, met
uitzondering van twee studies door Blasch et al. (Blasch, Kolivosky, & Heller, 2016; Blasch, Kolivosky,
& Hill, 2016). In deze studie zijn persoonlijke blootstellingsmetingen uitgevoerd bij personen die in
de nabijheid van burnpits aanwezig waren. Bij de militaire burnpit studies werden vooral PM2.5/10

Pagina 9 van 46
12-03-2021

Rapport Burnpit problematiek - Literatuuranalyse

Universiteit Utrecht, IRAS en NKAL

en PAK’s in de lucht gemeten (Blasch, Kolivosky, & Heller, 2016; Blasch, Kolivosky, & Hill, 2016;
Engelbrecht et al., 2009; Magnusson et al., 2012; Masiol et al., 2016a, 2016b), terwijl bij dioxinen en
furanen (Masiol et al., 2016a, 2016b), VOC’s (Blasch, Kolivosky, & Heller, 2016; Magnusson et al.,
2012) en de gassen NO2 en SO2, en metalen (Magnusson et al., 2012) sporadisch pogingen tot
metingen gedaan werden. Een gering aantal studies beschrijft persoonlijke metingen, aangezien
logistieke beperkingen het meedragen van persoonlijke meetapparatuur door militairen niet
toelaten (Magnusson et al., 2012). Verder is het gebruikelijk in geval van specifieke emissies om
omgevingsmetingen uit te voeren op plaatsen waar regelmatig individuen blootgesteld kunnen zijn.
Bij de gesimuleerde burnpits werden vooral PM2.5 en PM10, PAK’s, VOC’s, anorganische stoffen,
zware metalen en dioxines/furanen gemeten (Aurell et al., 2012; Dominguez et al., 2018; Woodall et
al., 2012).
Voor PM2.5/10 werden gemiddelde 24 uur-concentraties gevonden van respectievelijk 35-111
µg/m3 en 72-303 µg/m3 (Blasch, Kolivosky, & Heller, 2016; Magnusson et al., 2012). Deze waardes
waren gedeeltelijk hoger dan de 24 uur-militaire blootstellingsgrenswaarden (MEG) voor PM2.5 (65
µg/m3) en PM10 (250 µg/m3) die een verwaarloosbaar niveau beschreven (Tabel 1). Deze MEGs zijn
opgesteld door het U.S. Army Public Health Center met als doelgroep jonge, gezonde mensen, waar
militairen vooral uit bestaan. Ook zijn de MEG grenswaardes opgesteld voor zowel acute
blootstelling (12-24 uurs) als voor chronische blootstelling (1 jaar). Dit onderscheid is gemaakt
aangezien er binnen de militaire setting noodzaak was om specifiek voor 12-24 uur durende missies
een risicoschatting te kunnen maken. De precieze gezondheidskundige uitgangspunten die zijn
gehanteerd voor de afleiding van deze MEGs zijn niet bekend. Deze MEG grenswaarden liggen hoger
dan WHO 24 uur-grenswaardes (WHO, 2005; PM2.5: 25 µg/m3, PM10: 50 µg/m3), die voor de gehele
populatie opgesteld zijn en algemeen geaccepteerd zijn.
Vergelijkbare gemiddelde niveaus aan PM2.5/10 in de lucht werden ook gevonden op
controlemeetplekken (Blasch, Kolivosky, & Heller, 2016). Dit betekent dat de
achtergrondconcentratie van PM2.5/10 verhoogd was door het woestijnklimaat (natuurlijke fijnstof
emissies). Wel waren er in deze studie extreem hoge PM2.5/10 pieken geobserveerd voor de
burnpitemissie metingen (gemiddeld over 24 uur) gedurende een meetperiode van zeven dagen
(615 µg/m3 PM2.5 en 1265 µg/m3 PM10). Deze waardes waren vooral afkomstig van metingen nabij
de burnpit. De maxima van de controlemetingen (267 µg/m3 PM2.5 en 865 µg/m3 PM10) suggereren
dat, onafhankelijk van de burnpits, er ook sprake is van een verhoogd achtergrondrisico op
gezondheidseffecten door PM2.5/10 blootstelling. Dit risico zou verhoogd kunnen worden door
specifieke componenten in PM2.5/10 burnpitemissie pieken, aangezien bij deze concentraties
kritieke 24 uurs MEG waardes worden overschreden (Tabel 1). De gesimuleerde burnpit in de studie
van Aurell et al. emitteerde rook met chroom, cadmium, lood, nikkel en arseen in PM2.5
luchtmonsters, terwijl Woodall et al. lood, nikkel en kwik vonden. De aanwezigheid van deze
metalen in de burnpitemissie zou verklaard kunnen worden door het verschil in afvalsamenstelling
dat was verbrand in deze burnpit simulaties. Om dezelfde reden was het niet mogelijk conclusies te
trekken over de exacte concentraties van stoffen in burnpitemissie onder realistische
omstandigheden. Los hiervan, bestaat er voldoende aanleiding te veronderstellen dat PM2.5/10
niveaus regelmatig MEG waardes overschrijden en dat de informatie over de samenstelling van de
rook aanwezigheid van verschillende toxische componenten laat zien.

Pagina 10 van 46
12-03-2021

Rapport Burnpit problematiek - Literatuuranalyse

Universiteit Utrecht, IRAS en NKAL

Tabel 1: Militaire blootstellingsgrenswaarden (MEG) en grenswaarden van PM2.5, PM10 en acroleïne, opgesteld door de US
Army Public Health Center en de WHO.

In µg/m3

MEG, 12
uur
verwaarl.1

MEG,
12 uur
marg.1

MEG,
12 uur
kritiek1

MEG, 24
uur,
verwaarl.1

MEG,
24 uur,
marg.1

MEG,
24 uur,
kritiek1

MEG, 1
jaar,
verwaarl.

MEG,
1 jaar,
marg.

WHO,
24
uur3

PM2.5
65
250
500
152
65
25
PM10
250
420
600
50
1
Acroleïne 35
115
310
14
1
US Army Public Health Center, 2013; 2US Army Public Health Center, 2014; 3WHO, 2005.

WHO,
1
jaar3

10
20

Er zijn indicaties dat Polycyclische aromatische koolwaterstoffen (PAK’s) in beperkte mate afkomstig
waren van burnpitemissie en vooral afkomstig van emissie van zware voertuigen (Masiol et al.,
2016b), mede doordat er lage concentraties aan PAK’s gemeten werd met persoonlijke en
stationaire meters nabij de burnpit (Blasch, Kolivosky, & Heller, 2016; Blasch, Kolivosky, & Hill, 2016;
Masiol et al., 2016b). Andere verbrandingscomponenten zoals dioxinen en furanen bleken in
toxische concentraties aanwezig in de enige burnpit meting die op deze stoffen zijn uitgevoerd
(Masiol et al., 2016a, 2016b). Deze stoffen overschreden de aangestelde WHO-richtlijn tot vijf keer
(zie Bijlage 1). De vluchtige organische stof (VOC) acroleïne is een zeer reactieve stof en komt vrij bij
verbrandingsprocessen en was aanwezig in concentraties die hoger waren dan de 1-jaar MEG (1.4
µg/m3), maar lager dan de verwaarloosbare 12 uur MEG (35 µg/m3) (Blasch, Kolivosky, & Heller,
2016; Blasch, Kolivosky, & Hill, 2016; Magnusson et al., 2012).
De burnpitemissie simulaties toonden aan dat de concentraties PAK’s, dioxinen, furanen en VOC’s
bepaald werden door de verbrandingsproducten aanwezig in de burnpit en verbrandingsprocessen
(Aurell et al., 2012; Dominguez et al., 2018; Woodall et al., 2012). Deze factoren kunnen leiden tot
100 maal verhoogde uitstoot van dioxinen en furanen (Aurell et al., 2012). Door de
ongecontroleerde aard van verbrandingsprocessen kan de samenstelling van de emissie niet goed
worden voorspeld.
Al bij al waren de concentraties aan verscheidene stoffen (PM, dioxinen, furanen) in burnpitemissie
en achtergrondsmetingen hoog. De samenstelling hiervan varieert sterk door variërende
verbrandingsproducten, maar bevat weldegelijk toxische stoffen. Een risicoschatting voor
burnpitemissies kan op basis van deze beschikbare informatie niet worden gegeven. Wel baren de
samenstelling van de verbrandingsgassen en de gemeten (piek)concentraties zorgen voor de
gezondheid, in combinatie met de onzekerheden omtrent exacte persoonlijke blootstelling.

5.5 Toxicologische studies
Er zijn in totaal acht toxicologische studies gevonden. Deze acht toxicologie studies (Figuur 1,
Supplementaire tabel 8) betroffen vier dierstudies (in vivo) en vier celkweek studies (in vitro). Bij de
in vitro studies was een humane longepitheel cellijn blootgesteld aan benzo(a)pyreen (BaP) en
humane longfibroblasten werden blootgesteld aan benzo(ghi)peryleen (BghiP) en
heptachloordibenzo-p-dioxine (HpCDD) aangezien verondersteld werd dat dit componenten zijn die
aanwezig zijn in burnpitemissies. De gevonden effecten van HpCDD waren hierbij het relevantst,
aangezien blootstelling aan BaP en BghiP onder militairen waarschijnlijk veroorzaakt werd door
emissie afkomstig van zware voertuigen (Masiol et al., 2016b). Toch kunnen toxicologische
bevindingen een indicatie geven voor een mogelijke hazard van BaP en BghiP. Door blootstelling aan
relatief lage HpCDD concentraties (1 nM), werd het metabolisme in aminozuur, vetzuur en
oxidatieve stress processen verstoord, evenals een verhoging in de genexpressie van
aminozuurtransporters (Smith, Woeller, et al., 2019). Blootstelling aan 5 nM HpCDD werd gekoppeld

Pagina 11 van 46
12-03-2021

Rapport Burnpit problematiek - Literatuuranalyse

Universiteit Utrecht, IRAS en NKAL

aan een verhoogde Acryl hydrocarbon Receptor (AhR) activatie (Woeller et al., 2019). De AhR is een
transcriptiefactor die een rol speelt in de biotransformatie, eliminatie van verschillende (chemische)
verbindingen faciliteert, en sterk betrokken is bij de normale celfysiologie (Larigot et al., 2018). BaP
blootstelling van 3 µM aan de epitheel cellijn zorgde voor een verandering in verzuur en lipide
metabolisme (Smith, Walker, et al., 2019), evenals 1 µM BghiP blootstelling aan de fibroblasten het
vetzuurmetabolisme verstoorde (Smith, Woeller, et al., 2019).
In twee in vivo studies werden C57BL/6 muizen gebruikt en twee studies maakte gebruik van
Sprague-Dawley ratten. Al deze studies stelde de knaagdieren bloot aan PM10-monsters afkomstig
uit Zuidwest Azië. Naast dat er twee verschillende soorten dieren gebruikt werden, werden ook vier
verschillende blootstellingsmethoden gebruikt: oraal (Lin et al., 2018), instillatie in trachea (Lin et al.,
2018; Wilfong et al., 2011), via luchtpijpsnede (tracheotomie, Szema et al., 2014) en continue
inhalatie (Dorman et al., 2012). Verhoogde inflammatie-gerelateerde eindpunten waren in elk van
deze studies geobserveerd. In de inhalatie studie, die het meest de daadwerkelijke situatie nabootst,
werd geobserveerd dat bij een blootstelling van 1000 µg/m3 PM10 19uur/dag voor een week er een
verhoogd aantal macrofagen aanwezig was in de alveolus (Dorman et al., 2012). Als de SpragueDawley ratten hierbij ook aan sigarettenrook blootgesteld werden, werd het gemiddelde
lichaamsgewicht lager en was een verhoogd immuun gerelateerd genexpressiepatroon in longcellen.
Hoewel de bevindingen in de in vitro en in vivo studies bijdragen aan de kennis over
werkingsmechanismen van individuele componenten van de burnpitemissie en de mogelijke hazard
hiervan, waren er tot op heden nog geen studies uitgevoerd die het mengsel aan stoffen en PM
aanwezig in burnpitemissie blootstellen in vitro of in vivo. De studie van Dorman et al. liet wel het
potentiële risico van co-blootstelling aan PM10 en sigarettenrook zien. Er moet rekening mee
worden gehouden dat de gezondheidsschade die ontstaat door burnpitemissies mede wordt
bepaald door gecombineerde toxische effecten van blootstelling aan ook niet-burnpit gerelateerde
stoffen. Helaas kan aan de hand van de gevonden resultaten niet geconcludeerd worden in welke
mate burnpitemissie effect (gehad) heeft op de gezondheid van militairen, mede door het
onvolledige toxicologisch beeld dat geschetst wordt door het kleine aantal artikelen waarin maar
een beperkt aantal stoffen, gezondheidseindpunten en mechanismen wordt onderzocht.
Toekomstige in vivo studies zouden vaker de relevante blootstellingsmethode van inhalatie toe
moeten passen, en zowel in vitro als in vivo studies zouden profijt hebben van co-blootstelling van
meerdere burnpitemissie componenten.

5.6 Reviews
De overige referenties betroffen review artikelen (Figuur 1, Supplementaire tabel 9). Deze studies
vormen vooral een controle op de volledigheid van het eigen literatuuronderzoek en geven inzicht
hoe de beschikbare literatuur door andere onderzoekers wordt geïnterpreteerd. Daarom zijn van
deze reviews de literatuurlijsten doorgenomen (snowballing) om eventueel ontbrekende referenties
alsnog te includeren. Eén van de reviews betrof een document van een werkgroep van de American
Thoracic Society (ATS) (Garshick et al., 2019). Het betreft een consensusdocument opgesteld door
longartsen en respiratoire onderzoekers die onder de vlag van de ATS de literatuur interpreteren en
conclusies en aanbevelingen formuleren. De werkgroep komt tot vergelijkbare bevindingen omtrent
tekortkomingen in de burnpit literatuur als de opstellers van deze rapportage. De ATS stelt voor om
deze tekortkomingen te adresseren door:
-

Betere bepaling van blootstelling tijdens uitzending;
Uitvoerige bepaling van potentiële gezondheidseffecten;

Pagina 12 van 46
12-03-2021

Rapport Burnpit problematiek - Literatuuranalyse

-

Universiteit Utrecht, IRAS en NKAL

Bijhouden van een database waarin zowel gegevens omtrent blootstelling gezondheid van
militairen longitudinaal worden verzameld.

Deze punten worden meegenomen in het opgestelde preventiestrategieën en monitoring overzicht
(zie Preventiestrategieën en monitoring.

6. Grijze literatuur
In Bijlage 3 is een overzicht te vinden van de analyse die uitgevoerd is op de niet in de open
literatuur verschenen rapporten (grijze literatuur) die beschikbaar gesteld zijn door het Ministerie
van Defensie. De studies die beschreven worden in deze rapporten waren emissiestudies. Deze
studies vonden, net zoals in de peer-reviewed emissie literatuur, hoge maximumwaarden aan PM2.5
(891 µg/m3) en PM10 (911 µg/m3) rondom burnpits. Echter in deze rapporten werden vooral
geaggregeerde cijfers gepresenteerd en slechts zeer beperkt werden individuele metingen
gerapporteerd. Daarnaast waren de opstelling van de meetapparatuur en meetprocedures vaak
onvolledig omschreven. Doordat deze metingen niet goed geïnterpreteerd kunnen worden, is het
onmogelijk deze waarden te vergelijken met grenswaarden en kan er dus op basis van deze
rapporten geen goed onderbouwde conclusie getrokken worden over het risico op het optreden van
schadelijke gezondheidseffecten als gevolg van burnpitemissie in Zuidwest Azië.

6.1 Blootstellingsliteratuur brandweerlieden
Daarnaast is blootstellingsliteratuur onder brandweerlieden een goede maatstaaf voor
risicobepaling van burnpitemissie. Dit omdat brandweerlieden en militairen bij een burnpit aan
vergelijkbare heterogene emissiemengsels van verbrandingsprocessen worden blootgesteld (Greven
et al., 2009, 2011). Deze vergelijking kan tot op heden niet uitgevoerd worden, aangezien de
blootstellingsinformatie van militairen aan burnpitemissie onvolledig omschreven is in de huidige
literatuur (zowel grijs als peer-reviewed). Met het invoeren van nieuwe meetstrategieën zouden
deze tekortkomingen overbrugd kunnen worden.

7. Conclusies
In het eerder verschenen rapport “Interim evaluatie CEAG rapport” werd vastgesteld dat de in het
CEAG rapport beschreven literatuur niet toereikend genoeg was om conclusies te trekken over de
relatie tussen burnpitemissie blootstelling en gezondheidsrisico’s onder militairen. Hierbij werd
opgemerkt dat een potentieel gezondheidsrisico evident is, aangezien er in de wetenschappelijke
literatuur consensus bestaat dat blootstellingen aan mengsels van deeltjes en gassen afkomstig van
verbrandingsprocessen kunnen leiden tot gezondheidseffecten.
Na evaluatie van de literatuur over burnpits, zijn deze conclusies onveranderd gebleven en versterkt.
Het antwoord op de vraag: “Welke negatieve gezondheidseffecten in militairen uitgezonden naar
Zuidwest Azië zouden veroorzaakt kunnen zijn door burnpitemissie?”, is dat de huidige literatuur
(zowel peer-reviewed als grijs) niet toereikend genoeg is om hier onderbouwd antwoord op te geven
voor de specifieke emissies vanuit burnpits. Tegelijkertijd is er weinig reden om te twijfelen aan de
aanname dat burnpitemissies gezondheidseffecten, en met name respiratoire gezondheidseffecten,
tot gevolg zullen hebben. Burnpitemissies zijn een specifieke vorm van luchtverontreiniging die
wordt veroorzaakt door verbranding van afval. Luchtverontreiniging als gevolg van
verbrandingsprocessen, industrieel, door verkeer of door verbranding door biomassa, wordt in
verband gebracht met respiratoire en cardiovasculaire gezondheidseffecten. Er is brede consensus
dat deze associaties tussen emissies afkomstig van verbrandingsprocessen en respiratoire en

Pagina 13 van 46
12-03-2021

Rapport Burnpit problematiek - Literatuuranalyse

Universiteit Utrecht, IRAS en NKAL

cardiovasculaire effecten als causaal moeten worden geïnterpreteerd. Hiervoor kan worden
verwezen naar lange reeksen publicaties van onder andere de Wereld Gezondheidsorganisatie.
Meerdere punten hebben bijgedragen aan het vormen van onze conclusie over burnpitemissies. Er
bleken zeer weinig epidemiologische studies beschikbaar met kwantitatieve
blootstellingskarakterisering. Daarnaast is ook beperkte informatie beschikbaar over de gezondheid
van militairen. De beschikbare emissiestudies toonden de complexe samenstelling van
burnpitemissie aan, met hoge variatie in omgevingsconcentraties, en ook aanwijzingen voor lokaal
sterk verhoogde concentraties. De grijze literatuur gaf geen additionele aanknopingspunten op basis
waarvan de burnpitemissies beter konden worden geduid. De grijze literatuur has als beperking dat
de methodologie incompleet was beschreven. Verder is slechts een beperkt aantal stoffen gemeten.
Deze punten samennemend maakten het onmogelijk om specifieke gezondheidsrisico’s in te
schatten aan de hand van burnpitemissie blootstelling onder militairen. Hierbij dient aangegeven te
worden dat er wel indicaties zijn van mogelijke risicovolle blootstellingen, zoals het voorkomen van
verhoogde piekconcentraties van PM2.5/10 in de lucht gedurende een dag, boven aanvaardbare
MEG en ver boven WHO-grenswaardes gemeten zijn. Op basis van deze informatie is het optreden
van gezondheidsrisico’s wel waarschijnlijk.
Vanwege deze potentiële gezondheidsrisico’s, is het van belang om toekomstige militairen hiertegen
te beschermen. Hiervoor is een gerichte preventiestrategie nodig. De contouren hiervoor zijn
beschreven in een separaat document (zie Preventiestrategieën en monitoring). Deze strategie
omvat het verzamelen van informatie voor evaluatie van gezondheidsrisico’s. Uitgangspunt is het
monitoren van de blootstelling onder militairen en karakterisering van mogelijke
gezondheidseffecten potentieel gerelateerd burnpitemissies.

8. Referenties
Abraham, J. H., DeBakey, S. F., Reid, L., Zhou, J., & Baird, C. P. (2012). Does Deployment to Iraq and
Afghanistan Affect Respiratory Health of US Military Personnel? Journal of Occupational and
Environmental Medicine, 54(6), 740–745. https://doi.org/10.1097/JOM.0b013e318252969a
Abraham, J. H., Eick-Cost, A., Clark, L. L., Hu, Z., Baird, C. P., DeFraites, R., … Ludwig, S. L. (2014). A
Retrospective Cohort Study of Military Deployment and Postdeployment Medical Encounters
for Respiratory Conditions. Military Medicine, 179(5), 540–546.
https://doi.org/10.7205/milmed-d-13-00443
Aurell, J., Gullett, B. K., & Yamamoto, D. (2012). Emissions from open burning of simulated military
waste from forward operating bases. Environmental Science and Technology, 46(20), 11004–
11012. https://doi.org/10.1021/es303131k
Barth, S. K., Dursa, E. K., Peterson, M. R., & Schneiderman, A. (2014). Prevalence of Respiratory
Diseases Among Veterans of Operation Enduring Freedom and Operation Iraqi Freedom:
Results From the National Health Study for a New Generation of U.S. Veterans. Military
Medicine, 179(3), 241–245. https://doi.org/10.7205/milmed-d-13-00338
Blasch, K., Kolivosky, J., & Heller, J. (2016). Environmental air sampling near burn pit and incinerator
operations at Bagram Airfield, Afghanistan. Journal of Occupational and Environmental
Medicine, 58(8S), S38–S43. https://doi.org/10.1097/JOM.0000000000000792
Blasch, K., Kolivosky, J., & Hill, B. (2016). Occupational exposures among personnel working near
combined burn pit and incinerator operations at Bagram Airfield, Afghanistan. Inhalation
Toxicology, 28(5), 216–225. https://doi.org/10.3109/08958378.2016.1145768
Pagina 14 van 46
12-03-2021

Rapport Burnpit problematiek - Literatuuranalyse

Universiteit Utrecht, IRAS en NKAL

Chalela, J. A. (2017). New Onset Migraine Associated With a Civilian Burn Pit. Military Medicine,
182(5), e1812–e1813. https://doi.org/10.7205/milmed-d-16-00200
Conlin, A. M. S., DeScisciolo, C., Sevick, C. J., Bukowinski, A. T., Phillips, C. J., & Smith, T. C. (2012).
Birth Outcomes Among Military Personnel After Exposure to Documented Open-Air Burn Pits
Before and During Pregnancy. Journal of Occupational and Environmental Medicine, 54(6),
689–697. https://doi.org/10.1097/JOM.0b013e31824fe154
Debeer, B. B., Davidson, D., Meyer, E. C., Kimbrel, N. A., Gulliver, S. B., & Morissette, S. B. (2017). The
Association between Toxic Exposures and Chronic Multisymptom Illness in Veterans of the
Wars of Iraq and Afghanistan. Journal of Occupational and Environmental Medicine, 59(1), 54–
60. https://doi.org/10.1097/JOM.0000000000000922
Dominguez, T., Aurell, J., Gullett, B., Eninger, R., & Yamamoto, D. (2018). Characterizing emissions
from open burning of military food waste and ration packaging compositions. Journal of
Material Cycles and Waste Management, 20(2), 902–913. https://doi.org/10.1007/s10163-0170652-y
Dorman, D. C., Mokashi, V., Wagner, D. J., Olabisi, A. O., Wong, B. A., Moss, O. R., … Chapman, G. D.
(2012). Biological responses in rats exposed to cigarette smoke and Middle East sand (dust).
Inhalation Toxicology, 24(2), 109–124. https://doi.org/10.3109/08958378.2011.647413
Engelbrecht, J. P., McDonald, E. V, Gillies, J. A., Jayanty, R. K. M., Casuccio, G., & Gertler, A. W.
(2009). Characterizing mineral dusts and other aerosols from the Middle East--Part 1: ambient
sampling. Inhalation Toxicology, 21(4), 297–326. https://doi.org/10.1080/08958370802464273
Garshick, E., Abraham, J. H., Baird, C. P., Ciminera, P., Downey, G. P., Falvo, M. J., … Blanc, P. D.
(2019). Respiratory Health after Military Service in Southwest Asia and Afghanistan. An Official
American Thoracic Society Workshop Report. Annals of the American Thoracic Society, 16(8),
e1–e16. https://doi.org/10.1513/AnnalsATS.201904-344WS
Greven, F., Kerstjens, H. A. M., Duijm, F., Eppinga, P., De Meer, G., & Heederik, D. (2009). Respiratory
effects in the aftermath of a major fire in a chemical waste depot. Scandinavian Journal of
Work, Environment and Health, 35(5), 368–375. https://doi.org/10.5271/sjweh.1328
Greven, F., Krop, E., Spithoven, J., Rooyackers, J., Kerstjens, H., & Heederik, D. (2011). Lung function,
bronchial hyperresponsiveness, and atopy among firefighters. Scandinavian Journal of Work,
Environment and Health, 37(4), 325–331. https://doi.org/10.5271/sjweh.3153
Jones, K. A., Smith, B., Granado, N. S., Boyko, E. J., Gackstetter, G. D., Ryan, M. A. K., … Millennium
Cohort Study Team. (2012). Newly reported lupus and rheumatoid arthritis in relation to
deployment within proximity to a documented open-air burn pit in Iraq. Journal of
Occupational and Environmental Medicine, 54(6), 698–707.
https://doi.org/10.1097/JOM.0b013e3182529799
Korzeniewski, K., Nitsch-Osuch, A., Konarski, M., Guzek, A., Prokop, E., & Bieniuk, K. (2013).
Prevalence of Acute Respiratory Tract Diseases Among Soldiers Deployed for Military
Operations in Iraq and Afghanistan (pp. 117–124). Springer, Dordrecht.
https://doi.org/10.1007/978-94-007-6627-3_18
Larigot, L., Juricek, L., Dairou, J., & Coumoul, X. (2018, December 1). AhR signaling pathways and
regulatory functions. Biochimie Open. Elsevier B.V.
https://doi.org/10.1016/j.biopen.2018.05.001
Lin, D., Li, J., Razi, R., Qamar, N., Levine, L., Zimmerman, T., … Szema, A. M. (2018). Rux largely
Pagina 15 van 46
12-03-2021

Rapport Burnpit problematiek - Literatuuranalyse

Universiteit Utrecht, IRAS en NKAL

restores lungs in Iraq PM-exposed mice, Up-regulating regulatory T-cells (Tregs). Experimental
Lung Research, 44(3), 153–166. https://doi.org/10.1080/01902148.2018.1459957
Liu, J., Lezama, N., Gasper, J., Kawata, J., Morley, S., Helmer, D., & Ciminera, P. (2016). Burn pit
emissions exposure and respiratory and cardiovascular conditions among airborne hazards and
open burn pit registry participants. Journal of Occupational and Environmental Medicine, 58(7),
e249–e255. https://doi.org/10.1097/JOM.0000000000000776
Magnusson, R., Hägglund, L., & Wingfors, H. (2012). Broad exposure screening of air pollutants in the
occupational environment of Swedish soldiers deployed in Afghanistan. Military Medicine,
177(3), 318–325. https://doi.org/10.7205/milmed-d-11-00299
Mammarappallil, J. G., Shofer, S., Carraway, M. S., Tucker, J., Womack, S., Ainslie, M., & Charles, H. C.
(2020). Utilization of 19F MRI for Identification of Iraq-Afghanistan War Lung Injury. Military
Medicine, 185(Supplement_1), 50–56. https://doi.org/10.1093/milmed/usz284
Masiol, M., Mallon, C. T. M., Haines, K. M., Utell, M. J., & Hopke, P. K. (2016a). Airborne Dioxins,
Furans, and Polycyclic Aromatic Hydrocarbons Exposure to Military Personnel in Iraq. Journal of
Occupational and Environmental Medicine, 58(8 Suppl 1), S22-30.
https://doi.org/10.1097/JOM.0000000000000771
Masiol, M., Mallon, T. M., Haines, K. M., Utell, M. J., & Hopke, P. K. (2016b). Source apportionment
of airborne dioxins, furans, and polycyclic aromatic hydrocarbons at a United States forward
operating air base during the Iraq War. Journal of Occupational and Environmental Medicine,
58(8S), S31–S37. https://doi.org/10.1097/JOM.0000000000000759
Matthews, T., Abraham, J., Zacher, L. L., & Morris, M. J. (2014). The Impact of Deployment on COPD
in Active Duty Military Personnel. Military Medicine, 179(11), 1273–1278.
https://doi.org/10.7205/milmed-d-14-00066
Morris, M. J., Skabelund, A. J., Rawlins, F. A., Gallup, R. A., Aden, J. K., & Holley, A. B. (2019). Study of
active duty military personnel for environmental deployment exposures: Pre- and postdeployment spirometry (STAMPEDE II). Respiratory Care, 64(5), 536–544.
https://doi.org/10.4187/respcare.06396
Norvell, D. (2010). Study types and bias—Don’t judge a study by the abstract’s conclusion alone.
Evidence-Based Spine-Care Journal, 1(02), 7–10. https://doi.org/10.1055/s-0028-1100908
Powell, T. M., Smith, T. C., Jacobson, I. G., Boyko, E. J., Hooper, T. I., Gackstetter, G. D., … Smith, B.
(2012). Prospective Assessment of Chronic Multisymptom Illness Reporting Possibly Associated
with Open-Air Burn Pit Smoke Exposure in Iraq. Journal of Occupational and Environmental
Medicine, 54(6), 682–688. https://doi.org/10.1097/JOM.0b013e318255ba39
Rohrbeck, P., Hu, Z., & Mallon, C. T. M. (2016). Assessing Health Outcomes After Environmental
Exposures Associated With Open Pit Burning in Deployed US Service Members. Journal of
Occupational and Environmental Medicine, 58(8 Suppl 1), S104-10.
https://doi.org/10.1097/JOM.0000000000000802
Sharkey, J. M., Abraham, J. H., Clark, L. L., Rohrbeck, P., Ludwig, S. L., Hu, Z., & Baird, C. P. (2016).
Postdeployment Respiratory Health Care Encounters Following Deployment to Kabul,
Afghanistan: A Retrospective Cohort Study. Military Medicine, 181(3), 265–271.
https://doi.org/10.7205/milmed-d-14-00690
Smith, B., Wong, C. A., Boyko, E. J., Phillips, C. J., Gackstetter, G. D., Ryan, M. A. K., & Smith, T. C.
(2012). The effects of exposure to documented open-air burn pits on respiratory health among
Pagina 16 van 46
12-03-2021

Rapport Burnpit problematiek - Literatuuranalyse

Universiteit Utrecht, IRAS en NKAL

deployers of the millennium cohort study. Journal of Occupational and Environmental
Medicine, 54(6), 708–716. https://doi.org/10.1097/JOM.0b013e31825107f9
Smith, B., Wong, C. A., Smith, T. C., Boyko, E. J., Gackstetter, G. D., & Margaret A. K. Ryan for the
Millennium Cohort Study Team. (2009). Newly reported respiratory symptoms and conditions
among military personnel deployed to Iraq and Afghanistan: a prospective population-based
study. American Journal of Epidemiology, 170(11), 1433–1442.
https://doi.org/10.1093/aje/kwp287
Smith, M. R., Walker, D. I., Uppal, K., Utell, M. J., Hopke, P. K., Mallon, T. M., … Jones, D. P. (2019).
Benzo[a]pyrene Perturbs Mitochondrial and Amino Acid Metabolism in Lung Epithelial Cells
and Has Similar Correlations with Metabolic Changes in Human Serum. Journal of Occupational
and Environmental Medicine, 61, S73–S81. https://doi.org/10.1097/JOM.0000000000001687
Smith, M. R., Woeller, C. F., Uppal, K., Thatcher, T. H., Walker, D. I., Hopke, P. K., … Jones, D. P.
(2019). Associations of Benzo(ghi)perylene and Heptachlorodibenzo-p-dioxin in Serum of
Service Personnel Deployed to Balad, Iraq, and Bagram, Afghanistan Correlates With Perturbed
Amino Acid Metabolism in Human Lung Fibroblasts. Journal of Occupational and Environmental
Medicine, 61, S35–S44. https://doi.org/10.1097/JOM.0000000000001669
Szema, A. M. (2013). Occupational Lung Diseases among Soldiers Deployed to Iraq and Afghanistan.
Occupational Medicine & Health Affairs, 1(03). https://doi.org/10.4172/2329-6879.1000117
Szema, A. M., Reeder, R. J., Harrington, A. D., Schmidt, M., Liu, J., Golightly, M., … Hamidi, S. A.
(2014). Iraq dust is respirable, sharp, and metal-laden and induces lung inflammation with
fibrosis in mice via IL-2 upregulation and depletion of regulatory T cells. Journal of Occupational
and Environmental Medicine, 56(3), 243–251.
https://doi.org/10.1097/JOM.0000000000000119
Thatcher, T. H., Woeller, C. F., Thakar, J., Khan, A., Hopke, P. K., Smith, M. R., … Utell, M. J. (2019).
Analysis of Postdeployment Serum Samples Identifies Potential Biomarkers of Exposure to Burn
Pits and Other Environmental Hazards. Journal of Occupational and Environmental Medicine,
61 Suppl 1, S45–S54. https://doi.org/10.1097/JOM.0000000000001715
Thurston, G. D., Kipen, H., Annesi-Maesano, I., Balmes, J., Brook, R. D., Cromar, K., … Brunekreef, B.
(2017, January 1). A joint ERS/ATS policy statement: What constitutes an adverse health effect
of air pollution? An analytical framework. European Respiratory Journal. European Respiratory
Society. https://doi.org/10.1183/13993003.00419-2016
United States Environmental Protetion Agency (USEPA). (2009). Integrated Science Assessment for
Particulate Matter, (December 2009), 61.
US Army Public Health Center, E. M. P. (2014). Particulate Matter (PM) Air Pollution Exposures
During (Fact Sheet 64-009-0414) Military Deployments. Maryland. Retrieved from
https://phc.amedd.army.mil/PHC Resource Library/Particulate_Matter_Factsheet_64-0090414.pdf
WHO. (2005). Air quality guidelines for particulate matter, ozone, nitrogen dioxide and sulfur dioxide.
WHO. (2013). Review of evidence on health aspects of air pollution - REVIHAAP Project. Technical
Report. World Health Organization Regional Office for Europe 2013. Pollution Atmospherique,
(219).
Wilfong, E. R., Lyles, M., Rietcheck, R. L., Arfsten, D. P., Boeckman, H. J., Johnson, E. W., … Chapman,
G. D. (2011). The acute and long-term effects of Middle East sand particles on the rat airway
Pagina 17 van 46
12-03-2021

Rapport Burnpit problematiek - Literatuuranalyse

Universiteit Utrecht, IRAS en NKAL

following a single intratracheal instillation. Journal of Toxicology and Environmental Health.
Part A, 74(20), 1351–1365. https://doi.org/10.1080/15287394.2010.516239
Woeller, C. F., Thatcher, T. H., Thakar, J., Cornwell, A., Smith, M. R., Jones, D. P., … Utell, M. J. (2019).
Exposure to Heptachlorodibenzo-p-dioxin (HpCDD) Regulates microRNA Expression in Human
Lung Fibroblasts. Journal of Occupational and Environmental Medicine, 61, S82–S89.
https://doi.org/10.1097/JOM.0000000000001691
Woodall, B. D., Yamamoto, D. P., Gullett, B. K., & Touati, A. (2012). Emissions from small-scale burns
of simulated deployed U.S. military waste. Environmental Science & Technology, 46(20),
10997–11003. https://doi.org/10.1021/es3021556

Pagina 18 van 46
12-03-2021

Institute for Risk Assessment Sciences
(IRAS) en Nederlands Kenniscentrum Arbeid
en Longaandoeningen (NKAL)

Bijlage 1: Supplementary information
Supplementary table 1: Exposure assessment relevance filter that was used to determine what type of exposure data has
the highest evidence power. Different types of exposure assessments are marked with A (green) t/m I (red) from high to low
evidence power.

Exposure
assessment Class
Quantitative
exposure
assessment
Semi-quantitative
exposure
assessment
Qualitative
exposure
assessment

Spatial or
Spatiotemporal
temporal
information
information

Neither

A

B

C

D

E

F

G

H

I

Supplementary table 2: Exposure type classification that can be used in in vivo and in vitro studies. Different types of
exposure assessments are marked with A t/m H from high to low evidence power.

Exposure
type

Burn pit emission sample (SWA)
Dust sample (SWA)
Single compounds (present in BP emission)
Single compounds (absent in BP emission)

# of dosages
>1 time
1 time
A
B
C
D
E
F
G
H

Supplementary table 3: Exposure route classification that can be used in in vivo studies. Different types of exposure
assessments are marked with 1, 2 or 3 from high to low evidence power.

Exposure route
intratracheal instillation/
tracheostomy

Inhalation
Class

1

Oral
2

3

Pagina 19 van 46
12-03-2021

Bijlage 1 bij rapport Burnpit problematiek – Literatuuranalyse

Universiteit Utrecht, IRAS en NKAL

Toxicological studies (8)

Highest occurrence

Experimental model (# of studies)
In vitro

In vivo

A549 human lung
epithelial cell line
(2)

C57BL/6 mice (2)

Primary human
lung fibroblasts (2)

Sprague-Dawley
rats (2)

Lowest occurrence

In vitro: Exposure type (# of studies)
Single compound (3)

Exposure type classification (# of
studies)
Class
In vitro

F (3)

Environmental dust sample (1)

D (1)

A (0) B (0) C (0) E (0) H (0) G (0)

In vivo: Exposure type (# of studies)
In vivo
C (2)

D (2)

PM samples (4)
A (0) B (0) E (0) F (0) H (0) G (0)

In vivo: Exposure route (# of studies)
Intratracheal instilation (2)

Exposure route classification (# of studies)
Class

Inhalation (1)

2 (3)

Tracheostomy (1)

1 (1)

3 (1)

Oral via drinking water (1)

Supplementary figure 1: Visual overview of found toxicological studies during the literature search. Each coloured box
represents a different subject within the articles: experimental model, exposure type, exposure type classification, exposure
route and exposure route classification.

Pagina 20 van 46
12-03-2021

Bijlage 1 bij rapport Burnpit problematiek – Literatuuranalyse

Universiteit Utrecht, IRAS en NKAL

Supplementary table 4: Summary epidemiological articles

Author & Year

Filter5

Study type

Control

Measure group

Effects6

Link burn pit

Likelihood of bias
Select.2

Conf.3

Inf.4

Key findings

Respiratory

Abraham et al. 2012

Abraham et al. 2014

H

H

532 cases with
post-deployment
respiratory
primary diagnosis

Respiratory
diseases and
symptoms (ICD9-CM-codes
460-466, 470478, 480-487,
490-496, 500519, 786)

Only SWA
deployment

Low

18.430 military
6337 non-burn pit personal deployed
deployed military to Camps
personnel, 157053 containing burn
non-deployed
pits for longer
military personnel than 31 days (Jan.
2005-July 2007)

ICD-9-CM codes
(asthma 493,
490-92, 494-96)
if 786, then the
individual was a
case
(respiratory
symptoms)

Being deployed
in a base that
had a burn pit

Low

2128 American
Nested case-control
military personnel
study (crossdeployed to Iraq
sectional study)
or Afghanistan

Retrospective
cohort study
(longitudinal study)

Increase in respiratory
symptoms after 1 and
4 deployments,
respectively in the
group with 1
deployment and the
Moderate High group with multiple
deployments. Not
related to cumulative
duration of
deployment or the
number of
deployments.
Increase in respiratory
symptoms and asthma
in deployed military
personnel compared
to non-deployed
military personnel. No
High
High
increase in respiratory
symptoms in military
personnel when the
presence or absence
of a burn pit is
compared.

Pagina 21 van 46
12-03-2021

Bijlage 1 bij rapport Burnpit problematiek – Literatuuranalyse

Barth et al. 2014

Korzeniewski et al.
2013b

Matthews et al. 2014

I

I

I

Retrospective
cross-sectional
study

Retrospective
cohort study
(longitudinal study)

Retrospective
cohort study
(longitudinal study)

Universiteit Utrecht, IRAS en NKAL

7401 nondeployed military
personnel

13.162 deployed
military personnel

Asthma,
bronchitis and
sinusitis

not present

871 soldiers
stationed in Iraq,
400 soldiers
stationed in
Bagram Airfield,
2300 and 2500
soldiers stationed
in Ghazni
(Afghanistan) in
2009 and 2010
respectively

respiratory,
circulatory,
gastrointestinal,
musculoskeletal,
neurological,
urogenital, eye, Only SWA
ear diseases,
deployment
contagious and
parasitic
diseases, mental
disorders, and
injuries

177 non-deployed
military personnel
diagnosed with
COPD/emphysema
(ICD-9 code 492 of
496)

194 deployed
military personnel
diagnosed with
COPD/emphysema
(ICD-9 code 492 of
496)

ICD-9 codes 492
or 496
(emphysema or
COPD),
pulmonary
function

Only SWA
deployment

Only SWA
deployment

High

Moderate

Low

Increased chance of
sinusitis when military
personnel is deployed
to Iraq/Afghanistan
Moderate High
compared to nondeployed military
personnel (adjusted
odds ratio van 1.30).

High

Respiratory disease
High cases most prevalent
in all groups.

Increased prevalence
of respiratory
symptoms in deployed
military personnel
compared to nondeployed military
Moderate High personnel. No
increase in COPD
diagnosis or severity
of cases. No statistical
difference in PFT
between deployed
and non-deployed.

Pagina 22 van 46
12-03-2021

Bijlage 1 bij rapport Burnpit problematiek – Literatuuranalyse

Morris et al. 2019

Sharkey et al. 2016

Smith et al. 2009

I

H

I

Prospective cohort
study (longitudinal
study) comparing
lung function preand postdeployment

Retrospective
cohort study
(longitudinal study)

retrospective
cohort study
(longitudinal study)

Universiteit Utrecht, IRAS en NKAL

296 National
Guard militants,
290 reservists

245 active-duty
militants in SWA

122.687 ondeployed military
personnel in US,
40.470 Korea
stationed military
personnel

Deployed military
personnel in Kabul
(5670) & Bagram
ICD-9-CM codes
(34.239) Bases
786, 493, 490(Afghanistan) or
92, 494-96
Manas Base
(15.851) in
Kyrgyzstan

35,324
nondeployed
military personnel

10,753 deployed
military personnel
to
Iraq/Afghanistan

Obstruction,
asthma, BMI

Newly reported
respiratory
symptoms

Self reported
exposure to
burn pits

Being in a base
housing burn
pit and length
of stay at that
location

Only SWA
deployment

High

No specific increase in
lung disease was
Moderate High
discovered using these
specific techniques.

Low

High

Increased prevalence
of respiratory
symptoms after
deployment to Kabul
compared to other
High
controls. Increased
asthma prevalence in
Kabul compared to
US-stationed military
personnel.

Low

OR of 1.73 (Army) and
1.49 (Marine Corps)
for association with
High deployment and
respiratory symptoms,
independent of
smoking status.

Low

Pagina 23 van 46
12-03-2021

Bijlage 1 bij rapport Burnpit problematiek – Literatuuranalyse

Smith et al. 2012

Szema, 2013

G

I

retrospective
cohort analysis¹

Retrospective
cohort study
(longitudinal study)

18.712 nonexposed military
personnel
deployed to
similar
environment as
cases

5335 nondeployed military
personnel

Universiteit Utrecht, IRAS en NKAL

De novo selfreported
chronic
bronchitis or
3585 military
emphysema,
personnel exposed
asthma and
within 4.5 km to a
respiratory
documented burn
symptoms
pit
(chronic- or
recurring cough
and short of
breathiness)

1816 soldiers
stationed in
Iraq/Afghanistan

Asthma,
constrictive
bronchiolitis,
lung capacity

Deployment
within 4.8 km
of a burn pit
(self -reported)

Only SWA
deployment

Low

No increased risk for
respiratory symptoms
Moderate High or conditions after
burn pit emission
exposure.

Low

Increased asthma
diagnoses after being
deployed to SWA (also
increased smoking),
decreased FEV1/FVC
compared to healthy
population. Since no
High
direct link to burn pits
has been made, and
no confounding
adjusting analysis was
performed, found
results are difficult to
link to burn pits.

High

Pagina 24 van 46
12-03-2021

Bijlage 1 bij rapport Burnpit problematiek – Literatuuranalyse

Universiteit Utrecht, IRAS en NKAL

Respiratory and cardiovascular

Liu et al. 2016

Rohrbeck et al. 2016

G

H

Retrospective
cohort study
(longitudinal study)

1680 Kuwait
stationed military
personnel (no
burn pit)

Retrospective
200 non-deployed
cohort study (cross- U.S. military
sectional study)
personnel

AH&OBP Q: VA
medical data of
participants
2663 stationed
diagnosed after
military personnel
deployment.
in JBB or Camp Taji
ICD-9 codes (Iraq)
493, 491, 492,
493.2, 401, 402,
405, 410 to 414

200 deployed U.S.
military personnel
(163 Joint Base
Balad, 37 Bagram
Airfield)

Self reported
deployment
within 3.2 km
from burn pits
in JBB or Camp
Taji

ICD-9-CM codes
v97, 140-148,
160-165, 168199, 200-208,
Being deployed
250, 327.7, 410in a base that
414, 460-466,
had a burn pit
477, 490-496,
502-508, 515,
516, 518, 519,
785, 786, 987

Dose-response
correlation between
deployed
days/pulmonary
diseases and burn pit
emission (p=0.003 and
Moderate Moderate High p=0.0005) in the selfreported
questionnaires. No
correlation between
pulmonary health
effects and ICD
diagnoses.

Low

High

No significant
increased risk after
burn pit emission
exposure to the
High
selected health
outcomes compared
to a non-exposed
cohort.

Golf syndrome

Debeer et al. 2017

I

Retrospective
cohort study
(longitudinal study)

Not present

224 military
personnel:
Deployed to Iraq
or Afghanistan

self-reported
Self reported
Golf syndrome
exposure to
symptoms using
burn pits
questionnaires

Low

NBC exposures were
correlated with Golf
syndrome symptoms.
Moderate High (No correlation
between smoke
inhalation and Golf
syndrome symptoms).

Pagina 25 van 46
12-03-2021

Bijlage 1 bij rapport Burnpit problematiek – Literatuuranalyse

Powell et al. 2012

G

retrospective
cohort analysis¹

Universiteit Utrecht, IRAS en NKAL

17.822 non-burn
pit exposed
military personnel
deployed to Iraq
or Afghanistan

Self-reported
symptoms
3578 military
related to Golf
personnel exposed syndrome:
within 4.8 km to a tiredness,
documented burn mood- and
pit in Iraq or
cognition
Afghanistan
problems and
musculoskeletal
discomfort.

Days deployed
within 4.8 km
of a
documented
burn pit

lupus n=15.956,
arthritis n=15.703:
non-burn pit
exposed military
personnel
deployed to Iraq
or Afghanistan

lupus n=3201,
arthritis n=3145:
military personnel
exposed within 4.8
km to a
documented burn
pit in Iraq or
Afghanistan

ICD-9-CM codes
710, 714.0
(lupus and
rheumatoid
arthritis)

Days deployed
within 4.8 km
of a
documented
burn pit

1171 deployed
women exposed
deployed 118
to burn pits before
(women) 415
and during
ICD-9-CM codes
(men) Camp
pregnancy, 6703
740.x-760.x
Arifjan, Kuwait (no deployed men
burn pits)
exposed to burn
pits before
conception

Days deployed
within 4.8 km
of a
documented
burn pit

Moderate

Low

No increased risk for
Golf syndrome
High
symptoms after burn
pit emission exposure.

Low

No increased risk for
lupus and/or
High rheumatoid arthritis
after burn pit emission
exposure.

High

No association
between burn pit
emission exposure
High before and during
pregnancy and
negative health effects
for infants.

Lupus and/or rheumatoid arthritis

Jones et al. 2012

G

retrospective
cohort analysis¹

Moderate

Adverse birth outcomes

Conlin et al. 2012

G

retrospective
cohort analysis¹

Low

Pagina 26 van 46
12-03-2021

Bijlage 1 bij rapport Burnpit problematiek – Literatuuranalyse

Universiteit Utrecht, IRAS en NKAL

1

Prospective sampling cohort frame with a retrospective study setup and analysis, 2Selection bias, 3Confounder bias, 4Information bias. 5Exposure
assessment relevance was described with codes ranging from A-I, from high to low evidence power (Supplementary table 1). Exposure assessment was
classified as followed: quantitative (A-C), semi-quantitative (D-F) and qualitative (G-I). Moreover, the availability of spatiotemporal information about
exposure was classified as: spatiotemporal (A, D, G); spatial or temporal (B, E, H) and neither information available (C, F, I). 6Effect determination relevance
was colour coded as followed: work-related diagnosis (green), work-related symptoms (yellow), diagnosis (orange), symptoms (red) and lung function
(purple). Likelihood of bias when determining burn pit emission to health effect link: low, adequate description of processes related to type of bias; moderate,
not enough information to determine bias likelihood; high, missing essential information which could result in bias, or reported high likelihood of bias.
Supplementary table 5: Summary biomarker studies.

Exposure

Control

Author & Year

Study type

Dalgard et al. 2016

case-control
study (crosssectional study)
pre- and postdeployment
samples

Deployment 200 USA
to Iraq or
stationed
Afghanistan militants

200 JBB or Bagram
Airbase stationed
militants

Iraq or
Afghanistan
deployment

Thakar et al. 2019

case-control
study
(longitudinal
study) pre- and
post-deployment
serum samples

200 nonDeployment deployed
to Iraq or
U.S.
Afghanistan military
personnel

200 deployed U.S.
military personnel
to Iraq/Afghanistan

Iraq or
Afghanistan
deployment

Thatcher et al. 2019

case- control
study (crosssectional study)
pre- and postdeployment
samples

200 never
Deployment
overseas
to Iraq or
deployed
Afghanistan
militants

Case

Link to
burn pit(s)

200 JBB or Bagram
Airbase stationed
militants

Joint Base
Balad or
Bagram
Airfield
deployment

likelihood
of
selection
bias

Moderate

Moderate

Low

likelihood of likelihood of
confounding information
bias
bias

High

High

Low

Key findings

High

Post-deployment increases some
miRNA expression in the case group,
indicating that miRNA profiling could
be a way to assess exposure levels of
certain burn pit emission factors in
SWA militants.

High

Markers present in serum samples
that can link environmental exposure
to respiratory and cardiovascular
diseases.

High

101 serum biomarkers associated with
PAHs, dioxins and furans, 54
associated with deployment (26
shared between these 2). This
provides a framework for using
postexposure sera to identify
exposures (quantitatively and
qualitatively) more accurately.

Pagina 27 van 46
12-03-2021

Bijlage 1 bij rapport Burnpit problematiek – Literatuuranalyse

Universiteit Utrecht, IRAS en NKAL

Woeller et al. 2016

case- control
study (crosssectional study)
pre- and postdeployment
samples

200 never
Deployment
overseas
to Iraq or
deployed
Afghanistan
militants

200 JBB or Bagram
Airbase stationed
militants

Joint Base
Balad or
Bagram
Airfield
deployment

Xia et al. 2016

case- control
study
(longitudinal
study)

200 never
Deployment
overseas
to Iraq or
deployed
Afghanistan
militants

200 JBB or Bagram
Airbase stationed
militants

Joint Base
Balad or
Bagram
Airfield
deployment

Moderate

Moderate

High

Serum PCDD/F levels correlate with
specific miRNA levels and serum
samples show distinct differences in
miRNA expression between cases and
controls.

Moderate

PAH and PCDD/PCDF in serum can
serve as exposure markers and
measurements in small volumes is
feasible for quantifying exposure to
burn pits.

High

High

Likelihood of bias when determining burn pit emission to health effect link: low, adequate description of processes related to type of bias; moderate, not
enough information to determine bias likelihood; high, missing essential information which could result in bias, or reported high likelihood of bias.
Supplementary table 6: Summary case studies.

Author & Year

Study type

Exposure

Patients

Sample type

Effects

Key findings

Lobar infiltrates
secondary to
pulmonary vein
stenosis from
treatment for
atrial fibrillation

CT findings were unrelated to any
potential deployment exposure.

Respiratory

Hunninghake et al. 2016

Retrospective
case study

One male exposed to
environmental factors
24-month deployment
during Afghanistan
to Afghanistan
deployment (possibly
burn pits)

CT scan

Pagina 28 van 46
12-03-2021

Bijlage 1 bij rapport Burnpit problematiek – Literatuuranalyse

King et al. 2011

Mammarappallil et al. 2020

Shorr et al. 2004

Universiteit Utrecht, IRAS en NKAL

Descriptive case
series

Environmental factors
in Iraq/Afghanistan
deployed military
personnel

80 Iraq/Afghanistan
veterans with exercise
intolerance

cross-sectional
study in a series
of cases

Self-reported
environmental
exposure being
deployed in
Iraq/Afghanistan (burn
pit included)

5 cases diagnosed with
War Lung Injury (WLI) or
Constrictive Bronchiolitis
(CB)

prospective and
retrospective
case study

Deployment in or near 18 cases of acute
Iraq
eosinophilic pneumonia

Questionnaire about
exposure type, lung
tissue and
posteroanterior and
lateral chest
radiography

38/49 soldiers have a possible
diminished exercise tolerance
Constrictive
after deployment with diffuse
bronchiolitis, PLF constrictive bronchiolitis. PLF and
and CPET
CPET within normal range, but
lower compared to healthy
soldiers.

Pulmonary
Function and
imaging

Increase in percentage of lung
with slow filling pulmonary
compartments, diagnosed by 19F
MRI when comparing WLI
suspected veterans to subjects
with normal lung function.

Symptoms reported,
chest radiographs,
respiratory aspects,
bronchoalveolar
lavage and selfreported exposure

acute
eosinophilic
pneumonia

No common source of exposure in
cases (except smoking). AEP
incidence peaked in summer.
Claims to be an increase in AEP in
military personnel, but article
gives no reference population.

Evaluation by a
neurologist

Clinical
endpoints
characterised by
a neurologist

Temporal association between
exposure to odour of burn pit and
new onset migraine.

MRI, HRCT
measurements

Migraine
Chalela, 2017

Retrospective
Burn pits
case series study

3 patients with migraine
after odour emitted from
burn pits (1.5 km away)

Pagina 29 van 46
12-03-2021

Bijlage 1 bij rapport Burnpit problematiek – Literatuuranalyse

Universiteit Utrecht, IRAS en NKAL

Supplementary table 7: Summary emission studies.

Author & Year

Study type

Exposure

Control

Measure group

Distance to
burn pit

Measured

Conclusion(s)

PM2.5/10, PAHs
and acrolein

Acrolein higher than MEG. PM10
near burn pit (0.328 mg/m³)
higher¹ than MEG 24h (0.250
mg/m³). PM10 values personal
measurements were on average
125% than environmental
measurements, PM2.5 no
difference between
personal/environmental.

PM2.5/10, PAHs
and acrolein

80% of PM2.5 samples exceeded
negligible MEG 24h, unclear if
these values also exceed marginal
MEG 24h. Naphthalene
concentration (9.39E-4 mg/m3)
lower than 8-hour MEG of 52
mg/m3. Mean acrolein exposure
beneath negligible MEG 24h.

PM2.5/10

Geological dust, smoke from burn
pits and heavy metal condensates
were the three main components
of environmental exposure of
military personnel to PM10 and
PM2.5.

Military camp measurements

Blasch, Kolivosky, & Heller, 2016

Blasch, Kolivosky, & Hill, 2016

Engelbrecht et al. 2009

environmentaland personal
measurements
in war zones
with burn pit(s)

personal
measurements
in war zones
with burn pit(s)

Environmental
air sampling

Bagram Airfield
burn pit and
incinerators

Bagram Airfield
burn pit and
incinerators

PM present at
military bases

3.5 km from
burn pit,
guard 4 km
from burn pit

3 spots near burn
pit and 6 spots in
Camp, 4 militants
near burn pit

4 km from
burn pit

30 sample sets of
12 hours per 4
worker positions

No samples
present

3 samplers at 15
different sites,
running for 60
days, 1 in 6-day
sample schedule

approximately
100m

within 200m from
burn pit and 300m
from closest
incinerator

not clearly stated

Pagina 30 van 46
12-03-2021

Bijlage 1 bij rapport Burnpit problematiek – Literatuuranalyse

Magnusson et al. 2012

Masiol et al. 2016a

Masiol et al. 2016b

air sampling

environmental
measurements
in war zones
with burn pit(s)

Environmental
air sampling

Universiteit Utrecht, IRAS en NKAL

Military personnel
in Kabul and Camp not included
Northern Lights

1 outdoor station
and 2 indoor
stations in both
Camps

not clearly stated

Joint Base Balad
(JBB), burn pit
present

1 control
sampler
downwind
from burn pit

1 sampler next to
burn pit, 1 sampler
between Camp
approximately 1.5
and burn pit, 2
km
samplers inside
Camp

Joint Base Balad
(JBB) burn pit

1 control
point
downwind
from the
burn pit

1 sampler next to
burn pit, 1 sampler
approximately 1.5
between Camp
km
and burn pit, 2
samplers in Camp

PM2.5/10, PAHs,
VOCs, n-Alkanes,
toxic metals,
NO2, SO2

PM potentially the main health
hazard compared to military
exposure guidelines. These levels
are similar to control sample
measurements form other studies.
Unknown if burn pit was present.

PAHs, dioxins
and furans

PCDD/Fs highest near burn pit
(Σ=18.6, rest 3-12 pg/m³), PAHs
higher near heavy vehicle fuel
combustion spots. More
chlorinated PCDD/Fs found near
burn pit, likely from burned plastic.
Spatial modelling of PCDD/Fs
concentrations related to burn pit
emission, PAHs also to other
sources.

PAHs, dioxins
and furans

PCDD/Fs originate from the burn
pit, higher molecular PAHs
originate from vehicles, and lower
molecular weight PAHs originate
from aircraft emission.

Pagina 31 van 46
12-03-2021

Bijlage 1 bij rapport Burnpit problematiek – Literatuuranalyse

Universiteit Utrecht, IRAS en NKAL

Simulated burn pits

Aurell et al. 2012

Dominguez et al. 2018

Woodall et al. 2012

Environmental
air sampling

Simulated burn pit not included

2 different waste
piles burned in a
'burn box' or on a
burn pile (openburn pit)

air sampling

Simulated burn
pan with food
containers
with(out) food

air sampling

Burning
nothing

Simulated burning
of waste similar to Burning
SWA military
nothing
waste

‘Burn box'- or
burn pile
emission
measurements

CO2, PM2.5, VOCs, PAHs, PCDD/Fs
and metals found in emission.

Containers and
ready to eat meal
not clearly stated
in Al-based or
polymeric pouches

PM2.5/10, VOCs,
inorganic
compounds,
heavy metals,
dioxins, furans

Ready to eat meals accounted for
67-100% of PM, VOCs, PAHs and
PCDD/F emission. Changing Albased to polymeric packaging of
ready to eat food reduces VOCs
and PAHs emitted during emission

Waste consisting
of plastics, wood,
metals, plastics,
etc.

PM2.5/10, VOCs,
inorganic
compounds,
heavy metals,
dioxins, furans

PAH, VOC, PM2.5 and PM10
emission levels are similar
between plastic and no plastic
present in burning process.
Removing plastic from the waste
causes higher PCDD/F emission
levels

not clearly stated

25.5 cm

Pagina 32 van 46
12-03-2021

Bijlage 1 bij rapport Burnpit problematiek – Literatuuranalyse

Universiteit Utrecht, IRAS en NKAL

Supplementary table 8: Summary toxicological articles.

Author & Year Filter1 Model
Compound

Exposure
Concentration Pathway Duration

Control

Measure group

Effects

Key findings

Dust sample
from Fort
Irwin,
California

Dust samples from
Camp Victory, Iraq
(near burn pit)

ROS quantification
and ability to
generate
inflammatory stress
response (ISR)

No direct link between
samples and ROS or ISR.

BghiP and HpCDD
exposure

Metabolic
perturbations in
amino acid,
oxidative stress, and
fatty acid pathways,
gene expression
patterns

PAH and dioxin exposure
disturb amino acid
metabolism pathways.
Moreover, 1 nM HpCDD
exposure alters amino
acid transporter gene
expression.

Metabolic pathway
changes, analysis of
30 human serum
samples

Similar effects on fatty
acid and lipid metabolism
comparing BaP exposed
cells- to deployed
personnel metabolite
profiles, suggesting that
BaP exposure could have
played a role in the
change of metabolic
pathways.

In vitro studies
Harrington et al.
2017

Smith, Woeller,
et al. 2019

Smith, Walker, et
al. 2019

D-

A549
human
Environmental dust
lung
from Camp Victory,
epithelial Iraq
cell line

F+

benzo(ghi)perylene
primary
(BghiP) and
human
1,2,3,4,6,7,8lung
heptachlorodibenzofibroblast
p-dioxin (HpCDD)

F+

Unclear

BghiP (0.2 & 1
µM) and HpCDD
(200 pM & 1 nM)

A549
human
benzo[a]pyrene (BaP)
lung
dissolved in
BaP (3 µM)
epithelial acetonitrile
cell line

Medium

Medium

Spiked in
medium

24 hours

24 hours

24 hours

No exposure

Only vehicle
BaP dissolved in
control
acetonitrile
(acetonitrile)

Pagina 33 van 46
12-03-2021

Bijlage 1 bij rapport Burnpit problematiek – Literatuuranalyse

Woeller et al.
2019

F+

Naphthalene
(Naphth), 6Formylindolo[3,2b]carbazole (FICZ),
primary
1,2,3,4,6,7,8human
Heptachlorodibenzolung
p-dioxin (HpCDD),
fibroblast 2,3,7,8tetrachlorodibenzo-pdioxin (TCDD) and
Benzo(ghi)perylene
(BghiP)

Universiteit Utrecht, IRAS en NKAL

FICZ (100 nM & 1
µM), TCDD (100
pM), HpCDD (200
pM & 5 nM),
BghiP (0.2 µM, 1
µM & 2 µM) and
Naphth (2 µM)

Medium

24 hours

No exposure

HLFs exposed to
PAHs and dibenzop-dioxins

HpCDD activates AhR,
and HpCDD can influence
AhR activity:
the miRNA markers that
reporter gene assay
are used to determine
and gene expression.
exposure levels during
miRNA profiling
deployment in vitro,
using qPCR. siRNA to
confirming that the
deplete AhR
miRNA biomarkers are
expression.
linked to HpCDD
exposure

12 rats breathing:
Air-Iraqi sand,
mainstream
cigarette smoke
(MSCS)-Air, AirSilica, MSCS-Iraqi
sand, MSCS-Silica

endogenous
compounds in BALF,
motor activity,
bronchoprovocation
testing, metals
present in organs,
pathological
malformation,
proteomics,
microarray

Increase macrophages in
alveolus. Decreased body
weight, increased
immune system related
gene expression were
only observed when coexposed to cigarette
smoke.

4 female and 10
male C57BL/6 mice
(PM from Camp
Victory, Iraq)

Inspiratory capacity,
thymic/splenic
regulatory T cell
number, lung
histology, and
whole-lung
genomics

Instillation in the trachea
of the mice led to lung
septate thickening and
lymphocytic
inflammation. (improved
after RuX treatment).

In vivo studies

Dorman et al.
2012

Lin et al. 2018

C1+

D2/3-

SpragueDawley
rats

C57BL/6
mice

Sand samples from
Camp Victory, Iraq
fractions <10 µm in
size

Dust samples from
Camp Victory, Iraq
(PM<10 um)

1 mg/m3, 19 h/d,
7 d/wk.

Continuous
6 weeks
inhalation

Oral
low dosage (10
(drinking
drops) and high
water) and
dosage (30 drops)
tracheally

4 weeks

12 rats
breathing
clean air

4 female and
5 male
C57BL/6
mice (PM
from Fort
Irwin, US and
only water)

Pagina 34 van 46
12-03-2021

Bijlage 1 bij rapport Burnpit problematiek – Literatuuranalyse

Szema et al. 2014

Wilfong et al.
2011

C2-

D2+

C57BL/6
mice

SpragueDawley
rats

Sand samples from
Camp Victory, Iraq

Kuwait dust particles
fractions <10 µm in
size

Universiteit Utrecht, IRAS en NKAL

0.1 mg sand
dissolved in
sterile water

0, 1, 5 or 10 mg

Tracheostomy

Single
intratracheal
instillation

1 month

no exposure
(5), positive
8 mice exposed to
control (?)
sand
and negative
control (?)

4 weeks

32 rats for
saline (silica
and TiO2
were used as
positive and
negative
controls
respectively)

32 rats per
concentration sand
particles (duration
study: 6 months)
Twenty-four hours,
3 d, 7 d, and 6 mo.
post instillation, 5
animals in each
exposure group

Flow cytometry
immune cells,
pathology, lung
cytokine
measurement

Regulatory T cells are
decreased in spleen and
thymus, IL-2 is elevated
from bronchoalveolar
lavage. Lung
inflammation in mice
similarly to humans.

endogenous
compounds in BALF,
cellular profiling of
BALF, metals present
in organs,
pathological
malformation

Acute effect in BALT
factors measured,
inflammation observed in
lung tissue after 24
hours-7 days, LDH/βGlucuronidase levels
higher for whole study
period compared to
control.

1

Exposure type for in vitro and in vivo was classified on relevance using classes A-H, from high to low relevance (Supplementary table 3). The compound that
the toxicological model was exposed to was classified as followed: burn pit emission sample (A,B); dust sample (C,D); a single compound present in burnpit
emission (E, F) and a single compound absent in burnpit emission (G, H). Moreover, the studies either underwent multiple moments of compound
administration (A, C, E, G) or a single compound administration (B, D, F, H). The “+” indicates that a burn pit emission relevant concentration of compounds
was used, whereas “-“ indicates that this was not the case. For in vivo studies, the route of exposure was classified from high to low relevance: Inhalation
(1), intratracheal instillation/tracheostomy (2) and oral (3).

Pagina 35 van 46
12-03-2021

Bijlage 1 bij rapport Burnpit problematiek – Literatuuranalyse

Universiteit Utrecht, IRAS en NKAL

Supplementary table 9: Summary review articles.

Author & Year

Exposure

Endpoint(s)

Key findings

Coughlin et al. 2019

Pollutants from military bases

Respiratory

A summary of a recent shift in knowledge regarding adverse health
outcomes and exposure to burn pit emission.

Garshick et al. 2019

n.a.

Respiratory

Relationship of airway disease to exposures experienced during
deployment needs to be better defined. Epidemiological research
should focus on this in the future.

Ighani et al. 2019

Military personnel exposed to
environmental sources in SWA

Respiratory

Current evidence indicates that deployment-related environmental
and other exposures may be associated with several respiratory
conditions in military personnel, such as asthma, COPD, sinusitis and
AEP.

n.a.

Respiratory and immunological

Increased chance for respiratory diseases, unrelated to specific
exposures (apart from being in a war zone) (no relation found to
burn pits).

Korzeniewski et al. 2013a

Krefft et al. 2015

Military personnel exposed to burn
Respiratory
pit emissions in SWA

Summarized finding of post deployment lung disease and describes a
management and diagnostic algorithm to evaluate patients with
deployment related respiratory symptoms.

Loh et al. 2016

Military personnel exposed to
environmental sources in SWA

No new insights, hard to link respiratory diseases to environmental
exposure in military personnel. Post deployed militants should be
kept under observation for unusual cases of lung disease.

Respiratory

Pagina 36 van 46
12-03-2021

Bijlage 1 bij rapport Burnpit problematiek – Literatuuranalyse

Universiteit Utrecht, IRAS en NKAL

Mallon et al. 2016

Environmental exposure to burn
pits

General health of military
personnel

Association between microRNA and PAHs/dioxins. No significant
difference in respiratory diseases when comparing deployed
militants to non-deployed militants.

Mallon et al. 2019

Iraq and Afghanistan war zones

Serum biomarkers

Overview of studies performed to determine biomarkers to identify
deployment exposure in SWA during Operation Enduring Freedom
(2001-2014) and Operation Iraqi Freedom (2003-2011).

Morris et al. 2011

Military personnel exposed to PM
in SWA

Respiratory

No adequate toxicological, epidemiological and or clinical data
available to reliably evaluate the prevalence of severity of adverse
respiratory effects in military personnel exposed to burn pit emission
while deployed to SWA.

Morris et al. 2013

Evidence chronic lung disease in
deployed military population

Chronic lung disease

No adequate amount of clinical data to determine the prevalence or
severity due to inhalation exposure to burn pit emission. Primary
retrospective. Pulmonary evaluation in these post deployment
militants should continue.

Morris et al. 2016

war zones (no air measurements
included)

Respiratory

specific causative factors (dust, burn pit smoke, etc) may influence
chronic respiratory symptoms of certain individuals. Burn pits
possible cause, not proven.

Pagina 37 van 46
12-03-2021

Bijlage 1 bij rapport Burnpit problematiek – Literatuuranalyse

Sudhakar et al. 2014

Pulmonary diseases associated
with military service in the past
100 years

Universiteit Utrecht, IRAS en NKAL

Respiratory

Abraham 2014 and NAC report (2011) are used to discern the burn
pit emission exposure situation. Skabelund & Morris (2013) is used
to show that pre-deployment health of military personnel could be
better diagnosed, to decrease post deployment health hazards.

Szema et al. 2017

Military personnel exposed to burn
Respiratory (War-lung injury)
pit emissions in SWA

(a) analyses the latest 38 patients in the Burnpits360.org registry,
validated by DD214 Forms; (b) compares strengths and weaknesses
of both registries as outlined at the National Academy of Sciences
Institute of Medicine Burn Pits Workshop; (c) further characterizes
the spectrum of disease in IAW-LI; (d) describes the risk factors of
affected populations.

Wauters et al. 2019

Military personnel exposed to burn
Respiratory
pit emissions in SWA

No clear association and/or pathway between respiratory
diseases/symptoms and burn pit emission-exposed military
personnel was discovered in this review.

n.a. not applicable

Pagina 38 van 46
12-03-2021

Bijlage 1 bij rapport Burnpit problematiek – Literatuuranalyse

Universiteit Utrecht, IRAS en NKAL

References
Abraham, J. H., DeBakey, S. F., Reid, L., Zhou, J., & Baird, C. P. (2012). Does Deployment to Iraq and
Afghanistan Affect Respiratory Health of US Military Personnel? Journal of Occupational and
Environmental Medicine, 54(6), 740–745. https://doi.org/10.1097/JOM.0b013e318252969a
Abraham, J. H., Eick-Cost, A., Clark, L. L., Hu, Z., Baird, C. P., DeFraites, R., … Ludwig, S. L. (2014). A
Retrospective Cohort Study of Military Deployment and Postdeployment Medical Encounters
for Respiratory Conditions. Military Medicine, 179(5), 540–546.
https://doi.org/10.7205/milmed-d-13-00443
Aurell, J., Gullett, B. K., & Yamamoto, D. (2012). Emissions from open burning of simulated military
waste from forward operating bases. Environmental Science and Technology, 46(20), 11004–
11012. https://doi.org/10.1021/es303131k
Barth, S. K., Dursa, E. K., Peterson, M. R., & Schneiderman, A. (2014). Prevalence of Respiratory
Diseases Among Veterans of Operation Enduring Freedom and Operation Iraqi Freedom:
Results From the National Health Study for a New Generation of U.S. Veterans. Military
Medicine, 179(3), 241–245. https://doi.org/10.7205/milmed-d-13-00338
Blasch, K., Kolivosky, J., & Heller, J. (2016). Environmental air sampling near burn pit and incinerator
operations at Bagram Airfield, Afghanistan. Journal of Occupational and Environmental
Medicine, 58(8S), S38–S43. https://doi.org/10.1097/JOM.0000000000000792
Blasch, K., Kolivosky, J., & Hill, B. (2016). Occupational exposures among personnel working near
combined burn pit and incinerator operations at Bagram Airfield, Afghanistan. Inhalation
Toxicology, 28(5), 216–225. https://doi.org/10.3109/08958378.2016.1145768
Chalela, J. A. (2017). New Onset Migraine Associated With a Civilian Burn Pit. Military Medicine,
182(5), e1812–e1813. https://doi.org/10.7205/milmed-d-16-00200
Conlin, A. M. S., DeScisciolo, C., Sevick, C. J., Bukowinski, A. T., Phillips, C. J., & Smith, T. C. (2012).
Birth Outcomes Among Military Personnel After Exposure to Documented Open-Air Burn Pits
Before and During Pregnancy. Journal of Occupational and Environmental Medicine, 54(6),
689–697. https://doi.org/10.1097/JOM.0b013e31824fe154
Coughlin, S. S., & Szema, A. (2019). Burn Pits Exposure and Chronic Respiratory Illnesses among Iraq
and Afghanistan Veterans. Journal of Environment and Health Sciences, 5(1), 13–14.
https://doi.org/10.15436/2378-6841.19.2429
Dalgard, C. L., Polston, K. F., Sukumar, G., Mallon, T. M., Wilkerson, M. D., & Pollard, H. B. (2016).
MicroRNA expression profiling of the armed forces health surveillance branch cohort for
identification of “Enviro-miRs” Associated with deployment-based environmental exposure.
Journal of Occupational and Environmental Medicine, 58(8S), S97–S103.
https://doi.org/10.1097/JOM.0000000000000764
Debeer, B. B., Davidson, D., Meyer, E. C., Kimbrel, N. A., Gulliver, S. B., & Morissette, S. B. (2017). The
Association between Toxic Exposures and Chronic Multisymptom Illness in Veterans of the
Wars of Iraq and Afghanistan. Journal of Occupational and Environmental Medicine, 59(1), 54–
60. https://doi.org/10.1097/JOM.0000000000000922
Dominguez, T., Aurell, J., Gullett, B., Eninger, R., & Yamamoto, D. (2018). Characterizing emissions
from open burning of military food waste and ration packaging compositions. Journal of
Material Cycles and Waste Management, 20(2), 902–913. https://doi.org/10.1007/s10163-0170652-y
Pagina 39 van 46
12-03-2021

Bijlage 1 bij rapport Burnpit problematiek – Literatuuranalyse

Universiteit Utrecht, IRAS en NKAL

Dorman, D. C., Mokashi, V., Wagner, D. J., Olabisi, A. O., Wong, B. A., Moss, O. R., … Chapman, G. D.
(2012). Biological responses in rats exposed to cigarette smoke and Middle East sand (dust).
Inhalation Toxicology, 24(2), 109–124. https://doi.org/10.3109/08958378.2011.647413
Engelbrecht, J. P., McDonald, E. V, Gillies, J. A., Jayanty, R. K. M., Casuccio, G., & Gertler, A. W.
(2009). Characterizing mineral dusts and other aerosols from the Middle East--Part 1: ambient
sampling. Inhalation Toxicology, 21(4), 297–326. https://doi.org/10.1080/08958370802464273
Garshick, E., Abraham, J. H., Baird, C. P., Ciminera, P., Downey, G. P., Falvo, M. J., … Blanc, P. D.
(2019). Respiratory Health after Military Service in Southwest Asia and Afghanistan. An Official
American Thoracic Society Workshop Report. Annals of the American Thoracic Society, 16(8),
e1–e16. https://doi.org/10.1513/AnnalsATS.201904-344WS
Harrington, A. D., Schmidt, M. P., Szema, A. M., Galdanes, K., Tsirka, S. E., Gordon, T., & Schoonen,
M. A. A. (2017). The role of Iraqi dust in inducing lung injury in United States soldiers-An
interdisciplinary study. GeoHealth, 1(5), 237–246. https://doi.org/10.1002/2017gh000071
Hunninghake, J. C., Skabelund, A. J., & Morris, M. J. (2016). Chronic Left Lower Lobe Pulmonary
Infiltrates During Military Deployment. Military Medicine, 181(8), e955–e958.
https://doi.org/10.7205/milmed-d-15-00331
Ighani, H., Lawrence-Wood, E., Neuhaus, S. J., & McFarlane, A. (2019). Systematic Review of The
Impact of Deployment on Respiratory Function of Contemporary International and Australian
Veterans’. Journal of Military & Veterans’ Health, 27(1), 74–100. Retrieved from
http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=cin20&AN=134797993&site=ehostlive
Jones, K. A., Smith, B., Granado, N. S., Boyko, E. J., Gackstetter, G. D., Ryan, M. A. K., … Millennium
Cohort Study Team. (2012). Newly reported lupus and rheumatoid arthritis in relation to
deployment within proximity to a documented open-air burn pit in Iraq. Journal of
Occupational and Environmental Medicine, 54(6), 698–707.
https://doi.org/10.1097/JOM.0b013e3182529799
King, M. S., Eisenberg, R., Newman, J. H., Tolle, J. J., Harrell, F. E., Nian, H., … Miller, R. F. (2011).
Constrictive bronchiolitis in soldiers returning from Iraq and Afghanistan. New England Journal
of Medicine, 365(3), 222–230. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1101388
Korzeniewski, K., Nitsch-Osuch, A., Chciałowski, A., & Korsak, J. (2013, June 1). Environmental
factors, immune changes and respiratory diseases in troops during military activities.
Respiratory Physiology and Neurobiology. https://doi.org/10.1016/j.resp.2013.02.003
Korzeniewski, K., Nitsch-Osuch, A., Konarski, M., Guzek, A., Prokop, E., & Bieniuk, K. (2013).
Prevalence of Acute Respiratory Tract Diseases Among Soldiers Deployed for Military
Operations in Iraq and Afghanistan (pp. 117–124). Springer, Dordrecht.
https://doi.org/10.1007/978-94-007-6627-3_18
Krefft, S. D., Meehan, R., & Rose, C. S. (2015, March 6). Emerging spectrum of deployment-related
respiratory diseases. Current Opinion in Pulmonary Medicine. Lippincott Williams and Wilkins.
https://doi.org/10.1097/MCP.0000000000000143
Lin, D., Li, J., Razi, R., Qamar, N., Levine, L., Zimmerman, T., … Szema, A. M. (2018). Rux largely
restores lungs in Iraq PM-exposed mice, Up-regulating regulatory T-cells (Tregs). Experimental
Lung Research, 44(3), 153–166. https://doi.org/10.1080/01902148.2018.1459957

Pagina 40 van 46
12-03-2021

Bijlage 1 bij rapport Burnpit problematiek – Literatuuranalyse

Universiteit Utrecht, IRAS en NKAL

Liu, J., Lezama, N., Gasper, J., Kawata, J., Morley, S., Helmer, D., & Ciminera, P. (2016). Burn pit
emissions exposure and respiratory and cardiovascular conditions among airborne hazards and
open burn pit registry participants. Journal of Occupational and Environmental Medicine, 58(7),
e249–e255. https://doi.org/10.1097/JOM.0000000000000776
Loh, G. A., Bell, D. G., & Morris, M. J. (2016). Evaluation of pulmonary symptoms following military
deployment. Current Pulmonology Reports, 5(2), 86–93. https://doi.org/10.1007/s13665-0160145-9
Magnusson, R., Hägglund, L., & Wingfors, H. (2012). Broad exposure screening of air pollutants in the
occupational environment of Swedish soldiers deployed in Afghanistan. Military Medicine,
177(3), 318–325. https://doi.org/10.7205/milmed-d-11-00299
Mallon, T. M., Krahl, P. K., Haines, K. M., Walker, D. I., Thatcher, T., Woeller, C. F., … Utell, M. (2019).
Use of Biomarkers to Assess Environmental Exposures and Health Outcomes in Deployed
Troops. Journal of Occupational and Environmental Medicine, 61, S1–S4.
https://doi.org/10.1097/JOM.0000000000001752
Mallon, T. M., Rohrbeck, P., Haines, K. M., Jones, D. P., Utell, M., Hopke, P. K., … Gaydos, J. C. (2016,
August 1). Introduction to department of defense research on burn pits, biomarkers, and
health outcomes related to deployment in Iraq and Afghanistan. Journal of Occupational and
Environmental Medicine. Lippincott Williams and Wilkins.
https://doi.org/10.1097/JOM.0000000000000775
Mammarappallil, J. G., Shofer, S., Carraway, M. S., Tucker, J., Womack, S., Ainslie, M., & Charles, H. C.
(2020). Utilization of 19F MRI for Identification of Iraq-Afghanistan War Lung Injury. Military
Medicine, 185(Supplement_1), 50–56. https://doi.org/10.1093/milmed/usz284
Masiol, M., Mallon, C. T. M., Haines, K. M., Utell, M. J., & Hopke, P. K. (2016a). Airborne Dioxins,
Furans, and Polycyclic Aromatic Hydrocarbons Exposure to Military Personnel in Iraq. Journal of
Occupational and Environmental Medicine, 58(8 Suppl 1), S22-30.
https://doi.org/10.1097/JOM.0000000000000771
Masiol, M., Mallon, T. M., Haines, K. M., Utell, M. J., & Hopke, P. K. (2016b). Source apportionment
of airborne dioxins, furans, and polycyclic aromatic hydrocarbons at a United States forward
operating air base during the Iraq War. Journal of Occupational and Environmental Medicine,
58(8S), S31–S37. https://doi.org/10.1097/JOM.0000000000000759
Matthews, T., Abraham, J., Zacher, L. L., & Morris, M. J. (2014). The Impact of Deployment on COPD
in Active Duty Military Personnel. Military Medicine, 179(11), 1273–1278.
https://doi.org/10.7205/milmed-d-14-00066
Morris, M. J., Lucero, P. F., Zanders, T. B., & Zacher, L. L. (2013). Diagnosis and management of
chronic lung disease in deployed military personnel. Therapeutic Advances in Respiratory
Disease, 7(4), 235–245. https://doi.org/10.1177/1753465813481022
Morris, M. J., Rawlins, F. A., Forbes, D. A., Skabelund, A. J., & Lucero, P. F. (2016). Deploymentrelated Respiratory Issues. U.S. Army Medical Department Journal, (2–16), 173–178. Retrieved
from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27215888
Morris, M. J., Skabelund, A. J., Rawlins, F. A., Gallup, R. A., Aden, J. K., & Holley, A. B. (2019). Study of
active duty military personnel for environmental deployment exposures: Pre- and postdeployment spirometry (STAMPEDE II). Respiratory Care, 64(5), 536–544.
https://doi.org/10.4187/respcare.06396
Pagina 41 van 46
12-03-2021

Bijlage 1 bij rapport Burnpit problematiek – Literatuuranalyse

Universiteit Utrecht, IRAS en NKAL

Morris, M. J., Zacher, L. L., & Jackson, D. A. (2011). Investigating the Respiratory Health of Deployed
Military Personnel. Military Medicine, 176(10), 1157–1161. https://doi.org/10.7205/milmed-d10-00436
Powell, T. M., Smith, T. C., Jacobson, I. G., Boyko, E. J., Hooper, T. I., Gackstetter, G. D., … Smith, B.
(2012). Prospective Assessment of Chronic Multisymptom Illness Reporting Possibly Associated
with Open-Air Burn Pit Smoke Exposure in Iraq. Journal of Occupational and Environmental
Medicine, 54(6), 682–688. https://doi.org/10.1097/JOM.0b013e318255ba39
Rohrbeck, P., Hu, Z., & Mallon, C. T. M. (2016). Assessing Health Outcomes After Environmental
Exposures Associated With Open Pit Burning in Deployed US Service Members. Journal of
Occupational and Environmental Medicine, 58(8 Suppl 1), S104-10.
https://doi.org/10.1097/JOM.0000000000000802
Sharkey, J. M., Abraham, J. H., Clark, L. L., Rohrbeck, P., Ludwig, S. L., Hu, Z., & Baird, C. P. (2016).
Postdeployment Respiratory Health Care Encounters Following Deployment to Kabul,
Afghanistan: A Retrospective Cohort Study. Military Medicine, 181(3), 265–271.
https://doi.org/10.7205/milmed-d-14-00690
Shorr, A. F., Scoville, S. L., Cersovsky, S. B., Shanks, G. D., Ockenhouse, C. F., Smoak, B. L., …
Petruccelli, B. P. (2004). Acute eosinophilic pneumonia among us military personnel deployed
in or near Iraq. Journal of the American Medical Association, 292(24), 2997–3005.
https://doi.org/10.1001/jama.292.24.2997
Smith, B., Wong, C. A., Boyko, E. J., Phillips, C. J., Gackstetter, G. D., Ryan, M. A. K., & Smith, T. C.
(2012). The effects of exposure to documented open-air burn pits on respiratory health among
deployers of the millennium cohort study. Journal of Occupational and Environmental
Medicine, 54(6), 708–716. https://doi.org/10.1097/JOM.0b013e31825107f9
Smith, B., Wong, C. A., Smith, T. C., Boyko, E. J., Gackstetter, G. D., & Margaret A. K. Ryan for the
Millennium Cohort Study Team. (2009). Newly reported respiratory symptoms and conditions
among military personnel deployed to Iraq and Afghanistan: a prospective population-based
study. American Journal of Epidemiology, 170(11), 1433–1442.
https://doi.org/10.1093/aje/kwp287
Smith, M. R., Walker, D. I., Uppal, K., Utell, M. J., Hopke, P. K., Mallon, T. M., … Jones, D. P. (2019).
Benzo[a]pyrene Perturbs Mitochondrial and Amino Acid Metabolism in Lung Epithelial Cells
and Has Similar Correlations with Metabolic Changes in Human Serum. Journal of Occupational
and Environmental Medicine, 61, S73–S81. https://doi.org/10.1097/JOM.0000000000001687
Smith, M. R., Woeller, C. F., Uppal, K., Thatcher, T. H., Walker, D. I., Hopke, P. K., … Jones, D. P.
(2019). Associations of Benzo(ghi)perylene and Heptachlorodibenzo-p-dioxin in Serum of
Service Personnel Deployed to Balad, Iraq, and Bagram, Afghanistan Correlates With Perturbed
Amino Acid Metabolism in Human Lung Fibroblasts. Journal of Occupational and Environmental
Medicine, 61, S35–S44. https://doi.org/10.1097/JOM.0000000000001669
Sudhakar, D., Clagett, C. L., & Zacher, L. L. (2014). Military Service and Lung Disease. Journal of
Occupational and Environmental Medicine, 56, S13–S17.
https://doi.org/10.1097/JOM.0000000000000255
Szema, A. M. (2013). Occupational Lung Diseases among Soldiers Deployed to Iraq and Afghanistan.
Occupational Medicine & Health Affairs, 1(03). https://doi.org/10.4172/2329-6879.1000117
Szema, A. M., Reeder, R. J., Harrington, A. D., Schmidt, M., Liu, J., Golightly, M., … Hamidi, S. A.
Pagina 42 van 46
12-03-2021

Bijlage 1 bij rapport Burnpit problematiek – Literatuuranalyse

Universiteit Utrecht, IRAS en NKAL

(2014). Iraq dust is respirable, sharp, and metal-laden and induces lung inflammation with
fibrosis in mice via IL-2 upregulation and depletion of regulatory T cells. Journal of Occupational
and Environmental Medicine, 56(3), 243–251.
https://doi.org/10.1097/JOM.0000000000000119
Szema, A., Mirsaidi, N., Patel, B., Viens, L., Forsyth, E., Li, J., … Burns, M. (2017). Proposed
Iraq/Afghanistan War-Lung Injury (IAW-LI) Clinical Practice Recommendations: National
Academy of Sciences’ Institute of Medicine Burn Pits Workshop. American Journal of Men’s
Health, 11(6), 1653–1663. https://doi.org/10.1177/1557988315619005
Thakar, J., Thatcher, T. H., Smith, M. R., Woeller, C. F., Walker, D. I., Utell, M. J., … Uppal, K. (2019).
Integrative Network Analysis Linking Clinical Outcomes with Environmental Exposures and
Molecular Variations in Service Personnel Deployed to Balad and Bagram. Journal of
Occupational and Environmental Medicine, 61, S65–S72.
https://doi.org/10.1097/JOM.0000000000001710
Thatcher, T. H., Woeller, C. F., Thakar, J., Khan, A., Hopke, P. K., Smith, M. R., … Utell, M. J. (2019).
Analysis of Postdeployment Serum Samples Identifies Potential Biomarkers of Exposure to Burn
Pits and Other Environmental Hazards. Journal of Occupational and Environmental Medicine,
61 Suppl 1, S45–S54. https://doi.org/10.1097/JOM.0000000000001715
Wauters, R. H., Foster, B. E., & Banks, T. A. (2019, September 1). Environmental Exposures and
Asthma in Active Duty Service Members. Current Allergy and Asthma Reports. Current
Medicine Group LLC 1. https://doi.org/10.1007/s11882-019-0873-3
Wilfong, E. R., Lyles, M., Rietcheck, R. L., Arfsten, D. P., Boeckman, H. J., Johnson, E. W., … Chapman,
G. D. (2011). The acute and long-term effects of Middle East sand particles on the rat airway
following a single intratracheal instillation. Journal of Toxicology and Environmental Health.
Part A, 74(20), 1351–1365. https://doi.org/10.1080/15287394.2010.516239
Woeller, C. F., Thatcher, T. H., Thakar, J., Cornwell, A., Smith, M. R., Jones, D. P., … Utell, M. J. (2019).
Exposure to Heptachlorodibenzo-p-dioxin (HpCDD) Regulates microRNA Expression in Human
Lung Fibroblasts. Journal of Occupational and Environmental Medicine, 61, S82–S89.
https://doi.org/10.1097/JOM.0000000000001691
Woeller, C. F., Thatcher, T. H., Van Twisk, D., Pollock, S. J., Croasdell, A., Hopke, P. K., … Phipps, R. P.
(2016). MicroRNAs as novel biomarkers of deployment status and exposure to polychlorinated
dibenzo-p-dioxins/dibenzofurans. Journal of Occupational and Environmental Medicine, 58(8S),
S89–S96. https://doi.org/10.1097/JOM.0000000000000769
Woodall, B. D., Yamamoto, D. P., Gullett, B. K., & Touati, A. (2012). Emissions from small-scale burns
of simulated deployed U.S. military waste. Environmental Science & Technology, 46(20),
10997–11003. https://doi.org/10.1021/es3021556
Xia, X., Carroll-Haddad, A., Brown, N., Utell, M. J., Mallon, T. M., & Hopke, P. K. (2016). Polycyclic
aromatic hydrocarbons and polychlorinated Dibenzo-p-Dioxins/Dibenzofurans in Microliter samples
of human serum as exposure indicators. Journal of Occupational and Environmental Medicine,
58(8S), S72–S79. https://doi.org/10.1097/JOM.0000000000000743

Pagina 43 van 46
12-03-2021

Institute for Risk Assessment Sciences
(IRAS) en Nederlands Kenniscentrum Arbeid
en Longaandoeningen (NKAL)

Bijlage 2: Analyse “grijze literatuur” burnpit problematiek
In deze bijlage worden beschikbare ongepubliceerde rapporten over burnpitemissie blootstelling
onder militairen besproken. In het CEAG rapport zijn een aantal van deze rapporten uit de grijze
literatuur naar voren gekomen (referentie 1 t/m 6) die of online beschikbaar waren of via het
Ministerie van Defensie verkregen waren. Verder heeft het IRAS de volgende rapporten opgevraagd
bij het Ministerie van Defensie (referentienummers komen overeen met de referentielijst in het
rapport “Luchtkwaliteit Afghanistan”): 32, 34 t/m 65. Dit betreft grijze literatuur waar het IRAS geen
directe toegang tot had. Vanuit het Ministerie van Defensie zijn de volgende rapporten verkregen:
32, 38, 44, 48, 49, 51 t/m 53, 56, 57, 62. De overige rapporten zijn niet te vinden of werden niet
vrijgegeven door de overheidsinstanties die de rapporten opgesteld hadden. Verder is het
Nederlandse rapport 26 ook op kwaliteit geanalyseerd.
De waardes van PM2.5/10 die gevonden waren in
Box 1 – Voorbeeld belang meetlocaties en
deze rapporten zijn aan de hoge kant. In deze
individuele metingen: Opmerkelijk is de
rapporten lieten controlemetingen hoge
conclusie over PM10 concentraties van
concentraties zien in PM10 van gemiddeld 131referentie 26, waar een luchtmeter
446 µg/m3 (referentie 51), en metingen nabij de
geplaatst is op 60 meter afstand van
burnpit pieken in PM2.5 tot 891 µg/m3 (referentie
verbrandingsovens en burnpit (locatie A). Er
57) en in PM10 tot 911 µg/m3 (referentie 53).
wordt gemeld dat hier de meeste
Deze pieken overschrijden kritieke grenswaarden
werkzaamheden uitgevoerd worden. Ook
(Tabel 1). Deze waardes werden in studies
wordt er een meter geplaatst op een locatie
afgeleid uit individuele meetwaardes of
ver weg van de burnpit (locatie B). Dan
aangegeven maximumwaardes. In tegenstelling
wordt er gesteld dat er hogere PM10
tot de gemiddelde concentratie van een
concentraties gevonden worden bij locatie A
meetserie, maken alle individuele meetwaardes
dan locatie B, wat te koppelen is aan burnpit
variaties in de blootstelling en de frequentie en
uitstoot. Hier wordt alleen de conclusie
hoogte van piekblootstelling inzichtelijk.
getrokken dat dit komt door opstuivend stof
Individuele meetwaardes zijn noodzakelijk voor de
door werkzaamheden bij locatie A. Geen
beoordeling van het gezondheidsrisico, maar
exacte meetwaardes of verschillen van deze
werden slechts zeer beperkt gerapporteerd.
waardes door te tijd heen worden gegeven,
Meestal werden gemiddelde concentraties
wat het lastig maakt om deze conclusie te
opgegeven (26, 44, 48, 49). In de rapporten bleef
accepteren, aangezien de verhoogde PM10
het verder onduidelijk wat de precieze locatie van
emissie ook door de verbrandingsovens en
de meetapparatuur was ten opzichte van de
burnpits zou kunnenkomen.
burnpit (voorbeeld Box 1). Sommige rapporten
probeerden deze informatie duidelijk te maken
met foto’s of omschrijvingen (26, 56, 62), maar zonder de exacte ligging aan te geven. Het missen
van deze informatie kan betekenen dat de meter niet in de buurt van een burnpit stond waar
militairen zich bevonden, met de kans op onderschatting van de blootstelling.
Het rapport “Luchtkwaliteit Afghanistan” (referentie 4) was een samenvoeging van peer-reviewed
literatuur en meerdere internationale rapporten (grijze literatuur). In dit rapport worden de
resultaten van luchtmetingen die in Afghanistan zijn uitgevoerd samengevat in een overzichtstabel.
Aan de hand van hiervan wordt gesteld dat: “Hoewel geen van de emissieproducten in concentraties
lijkt voor te komen waarbij gezondheidseffecten te verwachten zijn, is het onduidelijk of er bij
Pagina 44 van 46
12-03-2021

Bijlage 2 bij rapport Burnpit problematiek – Literatuuranalyse

Universiteit Utrecht, IRAS en NKAL

blootstelling aan mengsels sprake kan zijn van een additief effect.” Deze conclusie lijkt te voorbarig
na verdere inspectie van de grijze literatuur, in combinatie met de peer-reviewed literatuur. Deze
conclusie vraagt dan ook om nuancering.
Blootstellingsliteratuur onder brandweerlieden (referentie 3) is een goede maatstaaf voor
burnpitemissie blootstelling en gezondheidsrisicobepaling, waarbij, vergelijkbaar met
burnpitemissie, een over het algemeen gezonden populatie aan heterogene emissiemengsels van
verbrandingsprocessen wordt blootgesteld (Greven et al., 2009, 2011). Hierdoor kan deze literatuur
extra inzicht geven over potentiële emissies bij verbrandingsprocessen, die dan in toekomstige
blootstellingsonderzoek als onderdeel van een opgestelde preventiestrategie (zie
Preventiestrategieën en monitoring) gebruikt kunnen worden. Ook kunnen verschillende
persoonlijke beschermingsmiddelen die bij brandweerlieden gebruikt worden nuttig zijn bij
toekomstige militairen preventiestrategieën.
Samenvattend leveren de uiteenlopende studies uit de grijze literatuur een indicatie voor potentieel
gezondheidsrelevante blootstelling door burnpitemissies. Deze conclusie komt overeen met de
conclusie die getrokken wordt op basis van de peer-reviewed literatuur. De methodologische
kwaliteit van de rapporten was echter onvoldoende om conclusies te kunnen trekken over het
optreden van schadelijke gezondheidseffecten als gevolg van burnpitemissie in Zuidwest Azië.
Daarmee kunnen deze gezondheidseffecten ook niet worden uitgesloten. Met vervolgonderzoek en
een toekomstige preventiestrategie (zie Preventiestrategieën en monitoring) kan dit vraagstuk beter
beantwoord worden, eventueel met behulp van blootstellingsliteratuur onder brandweerlieden.

Referenties
Vanuit CEAG rapport
1 - Butler, D. A., Styka, A. N., & Savitz, D. A. (2017). Assessment of the Department of Veterans
Affairs Airborne Hazards and Open Burn Pit Registry. National Academies Press.
https://doi.org/10.17226/23677
2 - Defensielaboratoria - Laboratoires de la Défense (DLD). (2018). Staalname en analyse met
betrekking tot de luchtkwaliteit in Bamako (Mali, December 2018).
3 - Mennen, M. G., & Van Belle, N. J. C. (2007). Emissies van schadelijke stoffen bij branden.
www.rivm.nl
4 - Ministerie van Defensie. (2012). Onderzoek MvD 2012 luchtkwaliteit Afghanistan.
5 - TNO (2013). Evaluation of environmental and toxicity monitoring methods during improvised
‘burn pits.’
6 - U.S. Department of Veterans Affairs. (2015). Report on Data from the Airborne Hazards and Open
Burn Pit (AH&amp;OBP) Registry.

Rapporten afkomstig uit het rapport “Luchtkwaliteit Afghanistan”
26 - Rapportage Luchtmetingen Kandahar Airfield, Afghanistan. Maart 2011, Arbodienst Defensie; 8
juli 2011 aangeboden aan de tweede kamer; 27925; nr 431
32 - Air Quality Measurements Kandahar Airfield, Afghanistan. 28 April 2011-06 May 2011. Technical
Report 2011028. Defesielaboratoria – Laboratoires de la Defense (DLD), Belgium

Pagina 45 van 46
12-03-2021

Bijlage 2 bij rapport Burnpit problematiek – Literatuuranalyse

Universiteit Utrecht, IRAS en NKAL

38 - Luchtkwaliteit in Kabul. Metingen door de Noorse krijgsmacht. S. Knudsen, H. McInnes, juni
2005. Referentie O-103128/NILU OR 32/2005. Norsk Institutt for luftforskning (NILU), Kjeller,
Noorwegen (Nederlandse vertaling).
44 - Toxicological Review of Environmental Samples Taken in 2007 from Kandahar and FOBs in
Support of OP ATHENA. Director Force Health Protection, Health Services Group, Ottawa, Canada,
2008
48 - Military Deployment Periodic Occupational and Environmental Monitoring Summary (POEMS):
Kandahar Airfield, Afghanistan: 2002 to 2009. 26 July 2010.
49 - Military Deployment Periodic Occupational and Environmental Monitoring Summary (POEMS):
Kabul, Afghanistan: 2003 to 2009 (Camp Eggers and Camp Phoenix). 13 September 2010.
51 - Deployment Occupational and Environmental Health Risk Characterization, Ambient Air
Particulate Matter Samples, Kandahar, Afghanistan, 16-28 June 2009,
U_AFG_KANDAHAR_CM_Al0_20090628.
52 - Deployment Occupational and Environmental Health Risk Characterization, Ambient Air
Particulate Matter Samples, Kandahar, Afghanistan, 7 July-7 September 2009,
U_AFG_KANDAHAR_CM_A10-25_20090907
53 - Deployment Occupational and Environmental Health Risk Characterization, Ambient Air
Particulate Matter Samples, Kandahar, Afghanistan, 21 August-27 October 2009,
U_AFG_KANDAHAR_CM_A10-25_20091027.
56 - Deployable Health Hazard Assessment Team Investigation of Select Potential Health Threats
from locations in Op Athena. Collection conducted in Dec 2009. Dir Force Health Protection,
Occupational and Environmental Health, Canada.
57 - Deployment Occupational and Environmental Health Risk Characterization, Ambient Air
Particulate Matter Samples, Kandahar, Afghanistan, 2-29 December 2009,
U_AFG_KANDAHAR_CM_A10-25_20091229
62 - Deployable Health Hazard Assessment Team Op Athena. TAV 10-211. AugSep 2010. Dir Force
Health Protection, Occupational and Environmental Health, Canada.

Overige referenties
Greven, F., Kerstjens, H. A. M., Duijm, F., Eppinga, P., De Meer, G., & Heederik, D. (2009). Respiratory
effects in the aftermath of a major fire in a chemical waste depot. Scandinavian Journal of
Work, Environment and Health, 35(5), 368–375. https://doi.org/10.5271/sjweh.1328
Greven, F., Krop, E., Spithoven, J., Rooyackers, J., Kerstjens, H., & Heederik, D. (2011). Lung function,
bronchial hyperresponsiveness, and atopy among firefighters. Scandinavian Journal of Work,
Environment and Health, 37(4), 325–331. https://doi.org/10.5271/sjweh.3153

Pagina 46 van 46
12-03-2021