Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2010–2011

29 509

Palliatieve zorg

Nr. 31

Brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 11 februari 2011
In het overleg op 19 maart 2008 van de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport en de vaste commissie voor Justitie is de brief
van de staatsecretaris van VWS en de minister van Justitie d.d.
14 november 2007 inzake het kabinetsstandpunt op de evaluatie van de
Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding
(Euthanasiewet) (31 036, nr. 2) besproken. Er is toen gevraagd om de
resultaten van het onderzoek van het VU Medisch Centrum en het
Erasmus MC Rotterdam betreffende de praktijk van continue palliatieve
sedatie tot aan het overlijden en in hoeverre deze in overeenstemming is
met de «KNMG-richtlijn Palliatieve Sedatie» uit 2005. In de bijlage treft u
een samenvatting van de onderzoeksresultaten aan.
Conclusie
De onderzoekers concluderen dat de praktijk van continue sedatie
grotendeels in overeenstemming is met de KNMG-richtlijn. De aanbevelingen in de richtlijn sluiten kennelijk goed aan bij de bestaande praktijk.
De artsen zijn over toepassing van de continue sedatie in het algemeen
positief: de meesten gaven aan dat de klachten van de patiënt adequaat
werden verlicht door de toepassing van de continue sedatie, dat de
naasten tevreden waren en dat er een goede kwaliteit van sterven werd
bereikt. Ondanks het over het algemeen positieve beeld lijkt de communicatie tussen artsen, patiënten en naasten over continue sedatie aan het
levenseinde verbeterd te kunnen worden. Verdere uitwisseling van kennis
en ervaring met betrekking tot de toepassing van een ingrijpende
interventie als continue sedatie tot aan het overlijden alsmede aandacht
voor implementatie van de richtlijn blijft een punt van aandacht.
Vanwege de betrekkelijk lage respons moeten de resultaten met enige
voorzichtigheid worden geïnterpreteerd.

kst-29 509-31
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2011

Tweede Kamer, vergaderjaar 2010–2011, 29 509, nr. 31

1

Reactie
Ik deel de mening van de onderzoekers dat ondanks het over het
algemeen positieve beeld de communicatie tussen artsen, patiënten en
naasten over continue sedatie aan het levenseinde verbeterd kan worden.
Verdere uitwisseling van kennis en ervaring met betrekking tot de
toepassing van palliatieve sedatie moet blijven plaatsvinden, onder meer
om het onderscheid met de praktijk van euthanasie verder te verhelderen.
De Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunde (KNMG) heeft bij het uitkomen van de richtlijn in 2005 aangegeven
toezicht te blijven houden op de inhoud. Hiertoe heeft de KNMG in 2007
de commissie landelijke richtlijn palliatieve sedatie bijeengeroepen en in
2009 is de KNMG-richtlijn palliatieve sedatie geactualiseerd. Deze richtlijn
is een weerslag van de actuele ontwikkelingen in wetenschap en praktijk.
Ook de implementatie van de richtlijn blijft een punt van aandacht. Op
verzoek van VWS heeft ZonMw een advies uitgebracht «over de aanpak
van de verdere implementatie van de KNMG-richlijn palliatieve sedatie».
In opdracht van ZonMW voeren de KNMG en de VIKC een gezamenlijk
project uit dat gericht is op de implementatie van de richtlijn palliatieve
sedatie.
In dit project ligt de nadruk op een breed scala van activiteiten gericht op
het bevorderen van de deskundigheid en het ontwikkelen van kennis en
vaardigheden van zorgprofessionals.
Ten behoeve van het vergroten van de kennis en het verbeteren van de
samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen is onder andere
een onderwijs-module palliatieve sedatie ontwikkeld waarin de sedatiekaart gebruikt wordt.
De KNMG en de VIKC hebben begin 2010 de sedatiekaart ontwikkeld. De
sedatiekaart geeft een samenvatting van de richtlijn palliatieve sedatie en
is bedoeld voor artsen, verpleegkundigen, apothekers of anderen die
beroepsmatig betrokken zijn bij patiënten die in de laatste levensfase
gesedeerd worden.
Ten slotte loopt er een onderzoek bij ZonMw naar de kennis, opvattingen
en voorkeuren van professionals en burgers over palliatieve sedatie
waarvan de resultaten in de loop van 2011 bekend zullen worden.
De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
E. I. Schippers

Tweede Kamer, vergaderjaar 2010–2011, 29 509, nr. 31

2

Bijlage 1

Palliatieve sedatie is «het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van
een patiënt in de laatste levensfase». De indicatie voor palliatieve sedatie
wordt gevormd door het bestaan van één of meer onbehandelbare
ziekteverschijnselen, welke leiden tot ondraaglijk lijden van de patiënt.
Daarnaast moet het overlijden op korte termijn, dat wil zeggen binnen één
of twee weken, worden verwacht.
Resultaten
In 2008 werd een steekproef getrokken van ruim 1 000 artsen in NoordHolland, Flevoland en Zuidwest-Nederland en huisartsen in de regio’s
Groningen en Zwolle. Een combinatie van huisartsen, specialisten
ouderengeneeskunde en medische specialisten uit de adressenbestanden
van Integrale Kankercentra, Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen en de Geneeskundige Adressen-gids. De artsen ontvingen een
vragenlijst over de laatste patiënt bij wie ze continue sedatie hadden
toegepast. In totaal stuurden 38,3% artsen de vragenlijst terug, waarvan
42,5% huisartsen, 52,3% specialisten ouderengeneeskunde en 23,5%
medische specialisten.
Uit het onderzoek is naar voren gekomen dat bij 95% van de patiënten
sprake was van één of meer refractaire symptomen. De meest genoemde
doorslag-gevende indicaties voor het besluit om continue te sederen
waren pijn, lichamelijke uitputting en benauwdheid. Bij 93% van de
patiënten leidden deze symptomen tot ondraaglijk lijden.
De beslissing om te gaan sederen werd met alle wilsbekwame patiënten
en de naasten besproken: 82% van de patiënten werd in de besluitvorming betrokken. Bij 18% werd het besluit alleen medegedeeld, dit kan
mogelijk verklaard worden door het feit dat er niet altijd voldoende tijd is
om te overleggen vanwege acute symptomen die tot directe interventie
noodzaken.
In 97% van de gevallen schatten de artsen de levensverwachting van de
patiënt op minder dan twee weken. In 81% van de gevallen was de arts
aanwezig bij de start van de continue sedatie. In een vijfde van de
gevallen was de behandelend arts niet aanwezig bij de start van de
sedatie.
Continue sedatie werd in verreweg de meeste van de gevallen uitgevoerd
met het daartoe aanbevolen middel midazolam. Slechts 3% van de artsen
gaf aan dat zij opioïden gebruikten om te sederen.
Van de artsen gaf 82% aan de KNMG-richtlijn in grote lijnen te kennen. De
aanbevelingen in de richtlijn blijken niet altijd eenvoudig toepasbaar te
zijn. Van de artsen gaf 29% aan wel eens problemen te hebben met het
inschatten van de levensverwachting en 13% met het vaststellen of een
symptoom refractair is. Van alle respondenten gaf 7% aan aspecten te
missen in de richtlijn, zoals informatie over doseren en titreren, het
omgaan met familie die druk uitoefent en sedatie bij psychosociale of
existentiële problemen.
Uit het onderzoek is tevens gebleken dat hoewel in de richtlijn wordt
gesteld dat proportioneel toegepaste palliatieve sedatie niet tot een
versnelling van het overlijden leidt, 41% van de artsen inschat dat de
toepassing van continue sedatie een beperkt levensbekortend effect had
gehad.
14% van de artsen paste sedatie toe (mede) met het doel het levenseinde
te bespoedigen. Hierbij dient in ogenschouw genomen te worden dat
artsen veelal moeite hebben met het inschatten van de levensverwachting, en meestal geneigd zijn tot een overschatting. Er zijn aanwijzingen voor het overschatten van het levensbekortende effect van het
gebruik van opioïden in de laatste levensfase. Over het mogelijk levensbekortende effect van continue sedatie blijft discussie bestaan.
Een laatste bevinding is dat 14% van de artsen zich onder druk gezet voelt
bij de toepassing van continue sedatie, hetgeen erop kan duiden dat de

Tweede Kamer, vergaderjaar 2010–2011, 29 509, nr. 31

3

besluitvorming over continue sedatie niet altijd eenvoudig verloopt. Een
onzekere prognose, een grillig ziektebeloop, en emoties zoals angst en
wanhoop kunnen communicatie tussen artsen, patiënten en naasten over
het naderende levenseinde en de mogelijkheden om het lijden te
verlichten wellicht bemoeilijken.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2010–2011, 29 509, nr. 31

4