Botsing ketelwagen met
raillorrie te Kijfhoek
Op vrijdag 15 juni 2018 botst een ketelwagen tegen een lorrie
(platte wagen op railwielen) die op spoor 132 van emplacement
Kijfhoek staat.

Botsing ketelwagen met een raillorrie te Kijfhoek
Op vrijdag 15 juni 2018 botst een ketelwagen tegen een lorrie (platte
wagen op railwielen) die op spoor 132 van emplacement Kijfhoek staat.

Datum

14 november 2018

Botsing ketelwagen met raillorrie | 14 november 2018

●

Colofon

Uitgegeven door

Inspectie Leefomgeving en Transport
Veilige Mobiliteit
Spoor, personen- en goederenvervoer

Graadt van Roggenweg 500,
3531 AH Utrecht
Postbus 16191,
2500 BD Den Haag
088 489 00 00
www.ilent.nl
@inspectieLenT
Projectnummer

RV18-0467

Pagina 5 van 36

Botsing ketelwagen met raillorrie | 14 november 2018

●

Inhoud

●

Colofon—5

●

Inhoud—7

●

Samenvatting—8

1
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5

Inleiding—9
Het voorval—9
Doel—10
Scope—10
Aanpak—10
Over dit rapport—10

2
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5

Bevindingen van de inspectie—11
Heuvelproces op Kijfhoek—11
Werkzaamheden in het heuvelsysteem—11
Werkplekbeveiligingsinstructie (WBI)—12
Werkwijze LWB—13
Werkwijze treindienstleider—15

3
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
3.9
3.9.1
3.9.2
3.10

Conclusies van de inspectie—17
Directe en achterliggende oorzaken botsing—17
Afwijkende werkwijze LWB is structureel—17
Risico’s van repeterende handelingen treindienstleider—17
WBI’s bevatten onduidelijkheden—17
Onvoldoende wederzijdse kennis en samenwerking—18
Organisatie heuvelsysteem is onvoldoende ingericht—18
Onvoldoende toezicht op werkzaamheden—18
Veiligheidscultuur—18
Door de inspectie geconstateerde overtredingen—19
Veilig instand houden—19
Veroorzaken gevaar op het spoor—20
Reeds (voor)genomen maatregelen—21

Bijlage A

Rol Inspectie Leefomgeving en Transport—22

Bijlage B

Toedracht van het incident—23

Bijlage C

WBI RZ811448—25

Bijlage D

Spoorgoederenvervoer op Kijfhoek—31

Pagina 7 van 36

Botsing ketelwagen met raillorrie | 14 november 2018

●

Samenvatting

Op vrijdag 15 juni 2018 om 08:10 uur botst een ketelwagen tegen een lorrie (platte
wagen op railwielen) die op spoor 132 van emplacement Kijfhoek staat.
Bij dit incident raakt niemand gewond. Er ontsnappen geen gevaarlijke stoffen. Door
de botsing raken de ketelwagen, de lorrie en de rails licht beschadigd.
Uit het onderzoek dat de ILT heeft uitgevoerd blijkt dat tijdens het voorval:
•
De leider werkplekbeveiliging (LWB) zich niet houdt aan de
werkplekbeveiligingsinstructie (WBI).
•
De treindienstleider heuvel geen wagens had mogen heuvelen (treinwagens
langzaam tegen de rangeerheuvel op duwen, waardoor zij aan de andere kant
op eigen kracht naar de juiste sporen lopen).
Verder komt de inspectie tot de volgende bevindingen:
•
In de toegepaste WBI’s staan onduidelijkheden.
•
Men handelt vaak niet volgens de WBI’s.
•
De organisatie (treindienstleiding en aannemer) is onvoldoende ingericht om de
specifieke onderdelen van het heuvelproces goed te laten verlopen.
•
De treindienstleider en de aannemer weten onvoldoende van elkaars werk en ze
werken niet genoeg samen.
•
Men houdt niet genoeg toezicht op de processen in Kijfhoek.
Naar aanleiding van bovenstaande bevindingen heeft de inspectie op 6 augustus
2018 ProRail en Strukton Rail onder verscherpt toezicht gesteld voor alle
werkzaamheden aan de spoorweginfrastructuur op het goederenemplacement
Kijfhoek.

Pagina 8 van 36

Botsing ketelwagen met raillorrie | 14 november 2018

1

Inleiding

1.1

Het voorval
Op vrijdag 15 juni 2018 om 08:10 uur botst een ketelwagen (Figuur 1) tegen een
lorrie (platte wagen op railwielen, Figuur 2) die op spoor 132 van emplacement
Kijfhoek staat. De ketelwagen rolt van de heuvel af. Het betreft een lege
ongereinigde ketelwagen waarin de gevaarlijke stof Styreen (GEVI 39, UN 2055) is
vervoerd. De lorrie is op spoor 132 geplaatst vanwege werkzaamheden aan de
railinfrastructuur. Bij het voorval doen zich geen persoonlijke ongelukken voor.
Gevaarlijke stoffen komen niet vrij. De botsing veroorzaakt lichte schade aan de
ketelwagen, de lorrie en de railinfrastructuur.
Een uitgebreidere beschrijving van de toedracht van het incident staat beschreven
in Bijlage B van dit rapport. Een uitgebreide beschrijving van het
goederemplacement Kijfhoek en het heuvelsysteem staat beschreven in Bijlage D.
Figuur 1. De ketelwagen die betrokken is bij het incident

Figuur 2. De ontspoorde lorrie met materialen die betrokken is bij het incident

Pagina 9 van 36

Botsing ketelwagen met raillorrie | 14 november 2018

1.2

Doel
De Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) richt haar onderzoek op de oorzaken
van het voorval en gaat na of betrokken partijen daarbij de Spoorwegwet en de
daarbij behorende regelgeving hebben overtreden. Concreet beantwoordt de ILT
aan de hand van dit onderzoek de volgende onderzoeksvragen:
1. Welke directe en achterliggende oorzaken veroorzaken de botsing van de
ketelwagen met de lorrie?
2. Hoe hebben ProRail en Strukton Rail de uitvoering van de werkzaamheden
voorbereid?
3. Welke procedures hanteren ProRail en Strukton Rail voor de uitvoering van de
werkzaamheden?
4. Hoe ziet de afstemming tussen de treindienstleider en de leider
werkplekbeveiliging (LWB) er uit?
5. Welke handelingen voeren de medewerkers van ProRail en Strukton Rail uit en
welke rol spelen deze handelingen bij de oorzaak van de botsing?
6. Speelt de veiligheidscultuur een rol bij het voorval?
7. Welke maatregelen nemen ProRail en Strukton Rail om soortgelijke voorvallen te
voorkomen?
8. Beoordelen ProRail en Strukton Rail of ze tijdens de uitvoering van
werkzaamheden volgens de geldende procedures werken?
Ook ProRail en Strukton Rail onderzoeken het voorval afzonderlijk. Zij doen
onderzoek om ervan te leren en vanwege de verplichting hiertoe op grond van de
Spoorwegwet en hun veiligheidsbeheerssysteem (VBS). Doel van dit onderzoek is
om lering te trekken uit het ongeval en waar nodig preventieve maatregelen te
treffen.

1.3

Scope
De scope van de ILT bij dit onderzoek beperkt zich tot de situatie en de geldende
procedures bij het heuvelproces op emplacement Kijfhoek. Het onderzoek richt zich
met name op de uitvoering van onderhoud aan de verdeelsporen in relatie tot het
heuvelproces.

1.4

Aanpak
Na het voorval start de inspectie het onderzoek. Hiervoor vraagt de inspectie
relevante documenten op. Vervolgens interviewt de inspectie de betrokken
Werkplekbeveiliger Uitvoerende taak (WBU), Leider Werkplekbeveiliging (LWB) en
treindienstleider.
De ILT interviewt ook andere LWB’s van Strukton Rail en managers van ProRail en
Strukton Rail. Dit gebeurt om de achterliggende oorzaken van het voorval te
achterhalen en eventuele maatregelen te nemen waardoor het voorval zich niet
opnieuw kan voordoen.
Dit rapport laat de ILT schriftelijk verifiëren bij Strukton Rail en ProRail. Daarop
geven zij hun zienswijzen. De aanvullende informatie daaruit draagt bij aan de
afronding van dit onderzoeksrapport.

1.5

Over dit rapport
Hoofdstuk 2 bevat de onderzoeksbevindingen van de inspectie. Aan de hand hiervan
geeft de inspectie in hoofdstuk 3 antwoord op onderzoeksvragen en trekt ze
conclusies. In de bijlagen staat aanvullende en verdiepende informatie.

Pagina 10 van 36

Botsing ketelwagen met raillorrie | 14 november 2018

2

Bevindingen van de inspectie

2.1

Heuvelproces op Kijfhoek
Emplacement Kijfhoek is het sorteercentrum voor goederentreinen in Nederland. Per
dag worden er 600 tot 700 goederenwagens gesorteerd en deze wagens vertrekken
in treinen naar bestemmingen door heel Europa. Het centrale punt van het
sorteersysteem is het heuvelproces.
Tijdens het heuvelproces worden goederenwagens over een heuvel geduwd.
Vervolgens rollen de wagens, als gevolg van de zwaartekracht, via een aantal
wissels naar 1 van de 43 verdeelsporen. Verschillende remsystemen remmen de
wagens daarbij af. Op de verdeelsporen worden de treinen samengesteld.
Een uitgebreidere beschrijving van emplacement Kijfhoek en de werking van het
heuvelsysteem staat beschreven in Bijlage D van dit rapport.

2.2

Werkzaamheden in het heuvelsysteem
Op de verdeelsporen moeten (onderhouds)werkzaamheden worden verricht en
storingen worden verholpen. Tijdens de uitvoering van deze werkzaamheden gaat
het sorteren van de wagens via de heuvel door. Wanneer er werkzaamheden zijn
aan een spoor, wordt dit spoor voor de veiligheid buiten dienst genomen. Er worden
maatregelen genomen om te voorkomen dat treinen onbedoeld het werkgebied in
kunnen rijden. De 43 verdeelsporen zijn gegroepeerd in 6 spoorbundels (Figuur 3).
Iedere dag zijn er 1 of 2 bundels buiten dienst vanwege werkzaamheden.
Figuur 3. Schematische weergave van het verdelen van wagens vanaf de heuvel

De goederenwagens worden over de heuveltop geduwd (links), worden afgeremd en komen via wissels op
één van de verdeelsporen terecht (rechts). De verdeelsporen zijn gegroepeerd in zes bundels.

Pagina 11 van 36

Botsing ketelwagen met raillorrie | 14 november 2018

2.3

Werkplekbeveiligingsinstructie (WBI)
De betreffende aannemer moet voor aanvang van alle (geplande) werkzaamheden
aan de railinfrastructuur waarbij hij werkt in een buitendienststelling (BD) een
werkplekbeveiligingsinstructie (WBI) aanvragen. Het WBI-bureau van ProRail stelt
de WBI op en stemt deze af met de aannemer en de treindienstleiding van het
gebied waarin de werkzaamheden gaan plaatsvinden. In de WBI staat, onder meer,
beschreven:
•
De datum en tijdstippen van de werkplekken.
•
De exacte grenzen van de buitendienststellingen.
•
De te nemen veiligheidsmaatregelen.
•
Bijzonderheden zoals werktreinen, spanningsloze bovenleiding, enzovoorts.
Bij een buitendienststelling wordt een deel van het sporennet niet gebruikt voor het
treinverkeer. Zo kunnen er werkzaamheden plaatsvinden. Zowel de treindienstleider
(1e veiligheidsschil) als de baanwerkers (2e veiligheidsschil) nemen
veiligheidsmaatregelen. Hierdoor komen er geen treinen onbedoeld in het
buitendienst gestelde gebied. Op het moment dat de treindienstleider
veiligheidsmaatregelen voor een buitendienststelling neemt, draagt hij de
verantwoordelijkheid voor het buitendienst gestelde gebied over aan de leider
werkplekbeveiliging (LWB) van de baanwerkers. Dit leggen de LWB en de
treindienstleider vast in een werkcontract (WECO) dat beiden voorafgaand aan de
werkzaamheden (telefonisch) bespreken.
WBI voor de werkzaamheden te Kijfhoek
Op vrijdag 15 juni 2018 zijn er onderhoudswerkzaamheden gepland op verdeelspoor
132 van emplacement Kijfhoek. De werkzaamheden betreffen het vervangen van
een staalkabel van het ontruimingskarretje op spoor 132. Voor de veilige uitvoering
van deze werkzaamheden wordt de werkplekbeveiligingsinstructie (WBI) RZ811448
opgesteld (zie Bijlage C).
De verdeelsporen zijn gegroepeerd in 6 spoorbundels. Voor werkzaamheden in
iedere bundel (of combinatie van 2 bundels) is een standaard-WBI opgesteld. De
toegepaste WBI is afgeleid van deze standaard-WBI.
In WBI RZ811448 staan 5 werkplekken beschreven waarvan er 3 relevant zijn voor
de uit te voeren werkzaamheden:
•
Werkplek A, in deze werkplek kan de aannemer werkzaamheden op spoor 132
uitvoeren.
•
Werkplek B, in deze werkplek kan materieel (in dit geval een kraan op lorrie
(KROL) en een lorrie met materialen) in het spoor worden gezet bij de
inzetplaats en naar de werkplek worden vervoerd.
•
Werkplek E, in deze werkplek kunnen veiligheidsmaatregelen worden uitgevoerd
(klemmen van wissels) voor het creëren van veilige werkplekken A en B.
Voor de werkplekken A en B nemen zowel de LWB als de treindienstleider
technische maatregelen om te voorkomen dat er wagens vanuit het heuvelsysteem
naar de werkplek kunnen aflopen of vanuit andere sporen naar de werkplek kunnen
rijden. Voor werkplek E zijn geen technische maatregelen voorgeschreven (niet voor
de baanwerkers en niet voor de treindienstleider).

Pagina 12 van 36

Botsing ketelwagen met raillorrie | 14 november 2018

Figuur 4. Detail uit de tekening behorend bij WBI RZ811448

Werkplek A is rood aangeduid, werkplek B is zwart gestreept weergegeven. De sporen 231 en 232 zijn de
heuvelsporen.

2.4

Werkwijze LWB
Proces WBI
Enkele dagen voor de uitvoering van de werkzaamheden draagt de
Werkvoorbereider uitvoeringsfase (WB-U) de WBI over aan de LWB. De LWB
controleert de WBI niet gedetailleerd. Hij geeft aan dat veel functionarissen de WBI
al hebben gecontroleerd en dat hij uit mag gaan van een correcte WBI. Voorafgaand
aan de werkzaamheden instrueert de LWB de monteurs over de werkzaamheden en
de werkplek. Hij spreekt niet over de te nemen veiligheidsmaatregelen.
Samen met de treindienstleider neemt de LWB telefonisch de inhoud van de WBI
door. Vervolgens stellen zij een werkcontract (WECO) op. Dan vraagt de LWB de
treindienstleider om de werkplekken A en C over te dragen voor de
werkzaamheden. De treindienstleider geeft aan dat hij denkt dat de LWB werkplek E
in plaats van werkplek C bedoelt. De LWB geeft zijn vergissing toe; hij wil de
werkplekken A en E hebben. De treindienstleider geeft vervolgens aan dat de
werkzaamheden volgens de werkplekken A en E van de WBI mogen starten.
Werkplek E
In werkplek E klemmen de LWB en een monteur wissel 27-41. Dit is werk waarvoor
zowel de baanwerkers als de treindienstleider geen (technische)
veiligheidsmaatregelen nemen. Volgens de WBI is de enige actie van de
treindienstleider in deze periode: “Treindienstleider heuvel laat geen trein- en
rangeerbeweging toe naar buiten dienst te stellen/gestelde sporen/wissels”.
Vanwege het ontbreken van (technische) veiligheidsmaatregelen in deze werkplek
bepaalt Strukton Rail dat in deze werkplek altijd 2 personen de werkzaamheden
uitvoeren. Eén persoon voert de werkzaamheden uit, de ander let op of er toch geen
wagens van de heuvel rollen.
De LWB laat tijdens werkplek E ook de monteurs naar de werkplek komen. Hij laat
ook de lorrie met de benodigde materialen voor de werkzaamheden in het spoor

Pagina 13 van 36

Botsing ketelwagen met raillorrie | 14 november 2018

zetten. Hij doet dit bewust in werkplek E: “Dat gaat het snelst. Het is handig als je
meerdere werkzaamheden tegelijkertijd kunt doen”, volgens de LWB.
De LWB weet dat hij voor het overbrengen van personeel en het inzetten van
materieel eigenlijk werkplek B uit de WBI moet gebruiken. Hij doet dat niet omdat
hij ervan uitgaat dat de treindienstleider ook in werkplek E maatregelen neemt
waarmee hij voorkomt dat er wagens heuvelen. De LWB geeft aan dat deze
werkwijze hem is aangeleerd vanaf het moment dat hij dit werk ging doen. Hij weet
niet dat deze werkwijze onveilig is en dat hij dus altijd onveilig heeft gewerkt. De
LWB geeft aan dat ook andere LWB’s op deze manier werken. Andere LWB’s van
Strukton Rail bevestigen dat.
Samenwerking
De LWB geeft aan dat de treindienstleiders meestal goed meewerken. Soms moet
hij wachten met de uitvoering van werkzaamheden omdat er eerst nog moet worden
geheuveld. De treindienstleiders weten waar de baanwerkers buiten mee bezig zijn,
dat kunnen ze ook zien door het raam. De treindienstleider weet ook dat de LWB’s
altijd de werkplekken A en E vragen. De LWB geeft aan dat een treindienstleider
hier nog nooit opmerkingen over heeft gemaakt.
Veiligheidsmaatregelen treindienstleider
De LWB geeft aan dat hij geen kennis heeft van de veiligheidsmaatregelen die de
treindienstleider moet nemen. Daarom controleert hij ook niet wat de
treindienstleider doet of heeft gedaan. Hij vertrouwt erop dat de treindienstleider
doet wat hij zegt en wat er in de WBI staat. Hij gaat ervan uit dat de
treindienstleider altijd maatregelen neemt waardoor er geen treinen naar de
werkplek kunnen komen.
Meewerken
De LWB geeft aan dat hij ook moet meewerken in de uitvoering van het werk. Dit in
combinatie met zijn veiligheidstaak. Zijn taken moeten worden ‘gescheiden in tijd’.
De LWB heeft de indruk dat hij telkens een andere pet moet opzetten en de
werkzaamheden moet uitvoeren die er bij horen. Het scheiden van de verschillende
taken lukt wel maar de LWB moet tijdens de uitvoering van de werkzaamheden
goed in de gaten houden wanneer hij, bijvoorbeeld, een werkplek weer terug moet
geven aan de treindienstleider.
Opleiding
Er zijn geen specifieke opleidingen voor het werk aan het heuvelsysteem. Er is
sprake van ‘learning on the job’. De opleidingen voor LWB, leider lokale veiligheid en
veiligheidsman zijn standaard. Maar voor het werken in het heuvelgebied is veel
specifieke kennis nodig. Nieuwe medewerkers lopen daarom de eerste tijd met een
ervaren kracht mee.
Toezicht
De WB-U van Strukton Rail controleert één keer per maand op een werkplek of de
monteurs zich aan het gestelde in de WBI houden. Hij controleert dan of er sprake is
van een veilige werkplek, of de veiligheidsmiddelen in orde en goed geplaatst zijn
en of de monteurs veiligheidskleding dragen. De WB-U heeft verschillende
formulieren die hij naar aanleiding van een inspectie kan gebruiken. De ingevulde
inspectieformulieren worden naar de V&G-coördinator uitvoeringsfase (VGC-U) van
Strukton Rail gestuurd, die ze verder behandelt.
Het management van Strukton Rail bemoeit zich niet actief met het toezicht. Er
heerst een cultuur van “als er geen informatie is, dan gaat het goed” terwijl een

Pagina 14 van 36

Botsing ketelwagen met raillorrie | 14 november 2018

actieve houding om processen te evalueren mag worden verwacht. Strukton Rail
geeft aan dat er wel sprake is van toezicht op systeemniveau voor de gehele
organisatie maar niet specifiek voor Kijfhoek.
ProRail geeft aan periodiek te inspecteren op de uitvoering van werkzaamheden en
de toepassing van WBI’s, veiligheidsmiddelen en instructies. ProRail geeft aan ook
inspecties uit te voeren naar de staat van de railinfrastructuur. De monteurs geven
aan dat ProRail nauwelijks controleert op de werkplek. Het toezicht lijkt zich
uitsluitend te richten op de aanwezigheid en het gebruik van persoonlijke
beschermingsmiddelen.
2.5

Werkwijze treindienstleider
Werkzaamheden volgens WBI
Op 15 juni 2018 neemt de treindienstleider heuvel WBI RZ811448 door. Daarna
neemt hij de inhoud van de WBI samen met de LWB door en stellen zij een
werkcontract (WECO) op. Vervolgens draagt de treindienstleider de werkplekken A
en E uit de WBI over aan de LWB. De treindienstleider geeft aan dat de
werkzaamheden mogen starten.
Heuvelproces
Enkele minuten later meldt zich een machinist bij de treindienstleider. De machinist
bevindt zich op de heuvellocomotief achter het rangeerdeel op spoor 210 en wil het
rangeerdeel heuvelen. De treindienstleider vergeet dat werkplek E van de
werkzaamheden loopt en dat hij geen wagens mag heuvelen. Hij vraagt vervolgens
om een rijweg aan de treindienstleider Kijfhoek. Deze stelt daarop een rijweg in
naar de heuvel. Vervolgens geeft de treindienstleider heuvel, door een handeling in
het heuvelsysteem (muisklik), opdracht tot oprijden richting de heuveltop, spoor
232. Direct daarna geeft hij het commando heuvelen (muisklik), waarmee hij het
heuvelproces activeert. Deze 2 opdrachten geven betrokkenen altijd direct na
elkaar, het gaat om een vaste combinatie van handelingen. In dit geval moet de
treindienstleider heuvel de beide opdrachten niet geven. De plaatselijke regelgeving
vereist namelijk dat, voordat een heuveling (oprijden naar de heuvel) mag starten,
de treindienstleider zich moet overtuigen van een conflictvrije rijweg voor de te
heuvelen wagens. Deze conflictvrije rijweg ontbreekt echter.
Door de handelingen van de treindienstleider heuvel, heuvelen de wagens van het
rangeerdeel. Dit betekent dat ze over de heuvel worden geduwd en door de
zwaartekracht naar beneden rollen. De wagens kunnen niet worden afgeremd,
behalve door de automatische railremmen die voorkomen dat de wagens te snel de
verdeelsporen op rijden. De eerste wagen die over de heuvel komt, rijdt richting
spoor 105. Dit spoor ligt niet in het werkgebied van de monteurs. Het tweede
afloopje botst tegen de lorrie die de monteurs eerder in het spoor hebben gezet.
WBI’s
De treindienstleider heuvel geeft aan dat het WBI-bureau de WBI’s voor
werkzaamheden op de heuvel- en verdeelsporen maakt. Er is voor iedere dag een
aparte WBI, er zijn echter niet iedere dag werkzaamheden. Er wordt gewerkt met
standaard-WBI’s. Wanneer de aannemer werkzaamheden wil uitvoeren doet deze
een aanvraag voor de werkzaamheden. Vervolgens wordt een WBI opgesteld die
wordt afgeleid van de standaard-WBI. De standaard-WBI is uitgebreid getoetst.
De treindienstleider heuvel geeft aan dat de WBI’s worden gemaakt met het
systeem RAPIE. Dit systeem is niet geschikt gemaakt om de WBI’s voor het
heuvelproces te maken. In het heuvelproces zitten namelijk specifieke onderdelen

Pagina 15 van 36

Botsing ketelwagen met raillorrie | 14 november 2018

die niet beschikbaar zijn in RAPIE en daardoor met de hand in de WBI moeten
worden gezet.
De treindienstleider geeft aan dat de WBI’s voor de werkzaamheden op de
heuvelsporen vreemd in elkaar zitten. Er zitten 2 werkplekken in die monteurs
zelden gebruiken. Ook zit er een werkplek in die de monteurs regelmatig gebruiken
voor het klemmen van wissels.
Werkzaamheden monteurs
De treindienstleider geeft aan dat hij niet weet welke activiteiten de monteurs
uitvoeren in een bepaalde werkplek. Wanneer de treindienstleider vanaf de
treindienstleiderspost naar buiten kijkt, ziet hij weleens wat de monteurs doen. De
treindienstleider vindt het niet zijn taak om de monteurs aan te spreken op hun
werkwijze of op eventuele fouten. In het onderzochte geval ziet de treindienstleider
niet wat de monteurs doen.
De treindienstleider geeft aan dat het laatste half jaar voor het voorval bijna
dagelijks kabels worden vervangen bij de verdeelsporen. Het gebruikte materieel
wordt dan ingezet in werkplek E van de WBI. De treindienstleider spreekt de
monteurs hier nooit op aan. Hij heeft, tot dit incident, nooit de mate van gevaar
beseft. Ook andere treindienstleiders spreken de monteurs niet aan op de genomen
veiligheidsmaatregelen en de uitvoering van de werkzaamheden.
Opleiding treindienstleider
De treindienstleider geeft aan dat er geen specifieke opleiding bestaat voor
treindienstleiders in het huidige heuvelsysteem. Senior-treindienstleiders dragen de
kennis over aan nieuwe treindienstleiders.

Pagina 16 van 36

Botsing ketelwagen met raillorrie | 14 november 2018

3

Conclusies van de inspectie

De inspectie komt op grond van haar onderzoek tot de onderstaande conclusies:
3.1

Directe en achterliggende oorzaken botsing
Directe oorzaken: de botsing van de ketelwagen met de lorrie met materialen heeft
kunnen gebeuren door een combinatie van twee onterechte handelingen:
•
De Leider Werkplekbeveiliging (LWB) laat in werkplek E van de
Werkplekbeveiligingsinstructie (WBI) de lorrie met materialen in het spoor
plaatsen. In werkplek E zijn de veiligheidsmaatregelen echter minimaal. De
lorrie had in werkplek B van de WBI in het spoor moeten worden geplaatst.
•
De treindienstleider heuvel laat door twee repeterende handelingen in het
heuvelsysteem wagens heuvelen. In werkplek E van de WBI mag hij echter geen
wagens heuvelen.
Aan de directe oorzaken van het voorval ligt een aantal achterliggende oorzaken ten
grondslag. De volgende paragrafen beschrijven deze nader.

3.2

Afwijkende werkwijze LWB is structureel
De LWB houdt zich ten tijde van het incident niet aan de WBI door in werkplek E
materieel in te laten zetten en personeel naar de werkplek te laten komen. Daarvoor
moet hij werkplek B van de WBI gebruiken. Werkplek E is slechts bedoeld om
wissels te klemmen voor de werkplekken A en B van de WBI. Uit het onderzoek
blijkt dat deze afwijkende werkwijze geen incident betreft. De LWB geeft aan dat hij
de betreffende werkwijze zo heeft aangeleerd en die al jaren heeft toegepast. Ook
collega LWB’s passen deze afwijkende werkwijze toe.
De inspectie vindt dat betrokkenen moeten werken volgens de veiligheidsinstructies
en dat de afwijkende werkwijze opgemerkt had moeten worden door Strukton Rail
en ProRail.

3.3

Risico’s van repeterende handelingen treindienstleider
Uit het onderzoek van de inspectie blijkt dat de treindienstleider door twee
repeterende handelingen de wagens laat heuvelen. Hij mag echter op dat moment
geen wagens heuvelen.
De inspectie meent dat de veiligheid onvoldoende is geborgd doordat de risico’s van
repeterende handelingen door de treindienstleider door ProRail onvoldoende zijn
onderkend.

3.4

WBI’s bevatten onduidelijkheden
De WBI’s voor werkzaamheden aan de heuvel- en verdeelsporen te Kijfhoek worden
afgeleid van standaard WBI’s die waar nodig worden aangepast voor de betreffende
werkzaamheden. Onduidelijkheden in de WBI zijn:
•
Er staan werkplekken in de WBI’s die niet worden gebruikt bij de
werkzaamheden.
•
De uit te voeren werkzaamheden staan niet (altijd) in de WBI vermeld.
•
De werkplek waarin wissels kunnen worden geklemd verschilt per WBI, in dit
geval is het werkplek E.
•
Werkplek E is een voorwaarde voor de veiligheidsmaatregelen in andere
werkplekken, in dit geval in de werkplekken A en B.

Pagina 17 van 36

Botsing ketelwagen met raillorrie | 14 november 2018

De inspectie vindt dat WBI’s duidelijk moeten zijn, veilig uitvoerbaar moeten zijn,
geen onnodige onderdelen mogen bevatten en voor iedereen leesbaar en eenduidig
moeten zijn.
3.5

Onvoldoende wederzijdse kennis en samenwerking
Uit het onderzoek van de inspectie blijkt dat de LWB geen kennis heeft van de
veiligheidsmaatregelen die de treindienstleider neemt. Hij gaat ervan uit dat de
treindienstleider altijd de juiste maatregelen neemt om te voorkomen dat er wagens
naar de werkplek kunnen rijden.
De treindienstleider weet dat de monteurs niet altijd werken volgens de inhoud van
de WBI. Wanneer hij dat constateert, neemt hij geen contact op met de LWB. Hij
vindt dit een zaak van de LWB en de monteurs zelf.
De inspectie vindt dat een goede samenwerking tussen de treindienstleider en de
monteurs van essentieel belang is bij het gelijktijdig heuvelen van goederenwagens
en het uitvoeren van onderhoud aan de verdeelsporen. De inspectie vindt het
daarom van belang dat de betrokkenen kennis hebben van elkaars werk en elkaar
aanspreken bij afwijkingen die de veiligheid negatief kunnen beïnvloeden.

3.6

Organisatie heuvelsysteem is onvoldoende ingericht
Ondanks het specifieke karakter van het heuvelsysteem is de organisatie van de
werkzaamheden bij het heuvelsysteem onvoldoende ingericht. Voorbeelden hiervan
zijn:
•
Voor LWB en monteurs bij het heuvelsysteem is geen specifieke opleiding.
•
Voor treindienstleiders bij het heuvelsysteem is geen specifieke opleiding.
•
Het systeem waarmee de WBI’s worden opgesteld (RAPIE) is niet specifiek
geschikt voor het heuvelsysteem.
De inspectie vindt dat betrokkenen de organisatie van de werkzaamheden bij het
specifieke heuvelsysteem beter moeten organiseren.

3.7

Onvoldoende toezicht op werkzaamheden
De WBU van Strukton Rail controleert één keer per maand op een werkplek. Tijdens
deze inspecties controleert de WBU de juiste toepassing van de WBI onvoldoende.
Daardoor wijken de LWB’s jarenlang af van het gestelde in de WBI’s zonder dat dit
is opgemerkt tijdens inspecties, het management dit signaleert of onderzoekt.
ProRail geeft aan periodiek te inspecteren op de uitvoering van werkzaamheden en
de toepassing van WBI’s, veiligheidsmiddelen en instructies en op de staat van de
railinfrastructuur. De monteurs geven aan dat ProRail nauwelijks controleert op de
werkplek. Het toezicht lijkt zich uitsluitend te richten op de aanwezigheid en het
gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen.
De inspectie vindt het toezicht op de werkzaamheden te Kijfhoek inadequaat.
Hierdoor merken de verantwoordelijken fouten en afwijkingen niet op.

3.8

Veiligheidscultuur
Het begrip veiligheidscultuur geeft aan hoe er met veiligheid wordt omgegaan
binnen een organisatie of proces. Naast beleid en procedures zijn attitude en
mening hierbij van belang. De inspectie vindt het van belang dat mensen zich
bewust zijn van mogelijke gevaren in een proces en hoe deze gevaren kunnen
worden voorkomen. De inspectie heeft in haar onderzoek een aantal bevindingen
vastgesteld waaruit blijkt dat de veiligheidscultuur bij het heuvelproces te Kijfhoek
verbetering behoeft:

Pagina 18 van 36

Botsing ketelwagen met raillorrie | 14 november 2018

•
•
•
•
•
•
•

De LWB wijkt af van het gestelde in de WBI.
Deze afwijking is structureel.
De toegepaste WBI’s zijn onduidelijk;
Er is onvoldoende sprake van samenwerking tussen ProRail en Strukton Rail in
het heuvelproces.
De betrokken partijen spreken elkaar niet aan op afwijkend gedrag.
De organisatie van de processen in het specifieke heuvelsysteem zijn
onvoldoende ingericht.
Er is onvoldoende toezicht op de werkzaamheden in het heuvelsysteem.

3.9

Door de inspectie geconstateerde overtredingen
De inspectie stelt de volgende overtredingen 1 vast.

3.9.1

Veilig instand houden
De ILT constateert dat ProRail met de in dit rapport vermelde bevindingen artikel
16a, 6e lid van de Spoorwegwet heeft overtreden, voor wat betreft de
werkzaamheden die Strukton Rail uitvoert in het kader van het procescontract.
Spoorwegwet, artikel 16a, 1e, 2e en 6e lid
1.
Een beheerder beschikt bij de uitvoering van de taken, bedoeld in artikel 16, eerste lid, anders dan ten
behoeve van de aanleg van hoofdspoorweginfrastructuur over een geldige veiligheidsvergunning als
bedoeld in artikel 11 van richtlijn 2004/49/EG.
2.
Onze Minister verleent op aanvraag een veiligheidsvergunning aan de beheerder, indien hij beschikt
over een veiligheidsbeheersysteem dat:
a.
voldoet aan artikel 9, eerste, tweede en derde lid, van richtlijn 2004/49/EG;
b.
op zodanige wijze is geoperationaliseerd dat het een veilig beheer en gebruik van
hoofdspoorweginfrastructuur mogelijk maakt.
6.
De beheerder gebruikt het veiligheidsbeheersysteem, bedoeld in het tweede lid, bij de uitvoering van
de taken, bedoeld in het eerste lid, ter beheersing van alle uit die taken voortvloeiende risico’s.

In het veiligheidsbeheersysteem van ProRail is een ‘Procedure veilig in stand
houden’ opgenomen. De laatste bij de ILT bekende versie van deze procedure is die
van 8 april 2014 2. Deze procedure heeft, onder meer, tot doel om te waarborgen
dat:
•
Werkenden aan het spoor een veilige werkplek hebben.
•
Het spoorsysteem tijdens de werkzaamheden veilig functioneert.
In deze procedure is, onder meer, vermeld dat tijdens werkzaamheden waar nodig
in het spoorwegsysteem de daarvoor benodigde maatregelen getroffen moeten
worden, ‘zodat er veilig gewerkt kan worden én de veiligheid van overige systemen
niet in het geding komt.’
De ILT komt tot de conclusie dat met de bevindingen die in dit rapport zijn
weergegeven dat:
A. Op 15 juni 2018 onvoldoende maatregelen zijn getroffen om de veiligheid van
werkenden en de veiligheid van het spoorwegsysteem te waarborgen.
B. Er sprake is van een structureel probleem. Met andere woorden: er wordt te
Kijfhoek vaker afgeweken van de daartoe vastgestelde veiligheidsprocedures, in
casu de WBI.
C. Er onvoldoende waarborgen binnen het gehele systeem aanwezig zijn, om
ervoor te zorgen dat in overeenstemming met veiligheidsprocedures wordt
gewerkt of kan worden gewerkt. De ILT denkt daarbij aan toezicht, sturing, het
organiseren van evaluaties en het elkaar aanspreken op het werken volgens de
procedures.
1
Een overtreding wordt vastgesteld, indien geconstateerd is dat er situaties of handelingen strijdig zijn met
wetgeving. Voor geconstateerde overtredingen (van de wettelijke voorschriften) kan een dwangsom opgelegd
worden, bestuursdwang worden toegepast, of een bestuurlijke boete opgelegd worden.
2
Kenmerk 77703ae0-e30d-11e2-1970-0013724f2a72. Inmiddels heeft ProRail de meest actuele versie van de
procedure (van 17 december 2017) aan de inspectie gestuurd.

Pagina 19 van 36

Botsing ketelwagen met raillorrie | 14 november 2018

De bovenstaande conclusies hebben betrekking op alle werkzaamheden die ProRail
B.V. en Strukton Rail uitvoeren voor de Kijfhoef vanwege het tussen hen afgesloten
procescontract.
Daarmee heeft ProRail B.V. in strijd gehandeld met de ‘Procedure veilig in stand
houden’ uit het veiligheidsbeheersysteem en overtreedt ProRail artikel 16a, zesde lid
van de Spoorwegwet.
3.9.2

Veroorzaken gevaar op het spoor
De ILT constateert dat Strukton Rail met de in dit rapport vermelde bevindingen
artikel 3 van de Spoorwegwet heeft overtreden.
Spoorwegwet, artikel 3
Het is een ieder verboden zich zodanig te gedragen dat gevaar op de spoorweg wordt veroorzaakt of kan
worden veroorzaakt of dat het verkeer op de spoorweg wordt gehinderd of kan worden gehinderd.

Van belang hierbij is dat Strukton Rail is aangesloten bij de stichting RailAlert. De
stichting RailAlert heeft het Normenkader Veilig Werken (NVW) opgesteld. Dit NVW
is mede van toepassing op de reguliere onderhoudswerkzaamheden die Strukton
Rail uitvoert in Kijfhoek. Dat is bepaald in paragraaf 1.3 van het NVW, dat luidt:
“Het NVW is van toepassing op alle railinfrabeheerders, opdrachtgevers en
opdrachtnemers en werkgevers die proces- en projectmatige werkzaamheden
(laten) uitvoeren aan de railinfrastructuur die valt onder de Spoorwegwet of Wet
Lokaal spoor, gedurende de hele levenscyclus van het systeem.” De reguliere
onderhoudswerkzaamheden waar het in dit rapport om gaat zijn de bedoelde
procesmatige werkzaamheden.
Paragraaf 3.3 van dit NVW bepaalt dat Strukton Rail als opdrachtnemer
verantwoordelijkheid draagt om de veiligheidsmaatregelen voor de werkzaamheden
vast te leggen en uit te voeren. Op basis van de bevindingen die zijn weergegeven
in dit rapport concludeert de ILT dat Strukton Rail onvoldoende invulling heeft
gegeven aan deze verantwoordelijkheid. Overigens is ook artikel 3.2, 1e lid van het
Arbeidsomstandighedenbesluit van toepassing; het creëren van een veilige
arbeidsplaats.
Arbeidsomstandighedenbesluit, artikel 3.2, 1e lid
Arbeidsplaatsen zijn veilig toegankelijk en kunnen veilig worden verlaten. Ze worden zodanig ontworpen,
gebouwd, uitgerust, in bedrijf gesteld, gebruikt en onderhouden, dat gevaar voor de veiligheid en de
gezondheid van de werknemers zoveel mogelijk is voorkomen. Voorts worden zij zindelijk, zoveel mogelijk
vrij van stof en voor zover de veiligheid van de arbeidsplaats dat vereist, ordelijk gehouden.

Door de bevindingen in dit rapport komt de ILT tot de conclusie dat:
A. Op 15 juni 2018 de verantwoordelijke partijen onvoldoende maatregelen nemen
om de veiligheid van werkenden en de veiligheid van het spoorwegsysteem te
waarborgen.
B. Er sprake is van een structureel probleem. Met andere woorden: betrokkenen
wijken te Kijfhoek vaker af van de daartoe vastgestelde veiligheidsprocedures,
in casu de WBI.
C. Het gehele systeem onvoldoende waarborgen biedt die ervoor te zorgen dat in
overeenstemming met veiligheidsprocedures wordt gewerkt of kan worden
gewerkt. De ILT denkt daarbij aan toezicht, sturing, het organiseren van
evaluaties en het elkaar aanspreken op het werken volgens de procedures.

Pagina 20 van 36

Botsing ketelwagen met raillorrie | 14 november 2018

De bovenstaande conclusies hebben betrekking op alle werkzaamheden die ProRail
B.V. en Strukton Rail uitvoeren voor de Kijfhoef vanwege het tussen hen afgesloten
procescontract.
Daarmee heeft Strukton Rail in strijd gehandeld met het NVW en heeft Strukton Rail
artikel 3 van de Spoorwegwet overtreden.
3.10

Reeds (voor)genomen maatregelen
Nadat de inspectie de eerste onderzoeksresultaten heeft bekendmaakt, doen de
betrokken partijen het volgende:
•
ProRail heeft de maatregel genomen die ervoor zorgt dat tijdens de werkplek in
de WBI, waarbij de monteurs wissels klemmen (werkplek E in de WBI van dit
onderzoek), de wissels op de heuveltop worden verhinderd. Daarnaast wordt
elke andere beweging vanuit het heuvelgebied technisch geblokkeerd. Deze
maatregel neemt ProRail ook op in de nieuwe WBI’s. Hierdoor kunnen er ook bij
een vergissing van de treindienstleider, geen wagens worden geheuveld.
•
Strukton Rail heeft al het personeel dat werkt bij de heuvel- en verdeelsporen
een herinstructie gegeven over de naleving van de veiligheidsmaatregelen in de
WBI. Strukton Rail zal extra inspecties uitvoeren op de naleving van het
gestelde in de WBI.
Op 3 augustus kondigt ProRail aan te werken aan een plan van aanpak voor het
treffen van maatregelen rond de werkzaamheden te Kijfhoek. Op basis van dat nog
te verschijnen plan van aanpak zal ProRail afspraken maken over te nemen
maatregelen.
De ILT stelt naar aanleiding van het onderzochte voorval en een voorval dat zich op
15 juli 2018 heeft voorgedaan en de ernst van de bevindingen die zich tijdens de
onderzoeken naar de beide voorvallen openbaarden, op 6 augustus 2018 verscherpt
toezicht in op ProRail en Strukton Rail voor alle werkzaamheden aan de
spoorweginfrastructuur op het goederenemplacement Kijfhoek.

Pagina 21 van 36

Botsing ketelwagen met raillorrie | 14 november 2018

Bijlage A

Rol Inspectie Leefomgeving en Transport

Onderzoek ter handhaving
De Inspectie Leefomgeving en Transport is aangewezen als veiligheidsinstantie in de
zin van de Spoorwegveiligheidsrichtlijn. Dat betekent, onder meer, dat de inspectie
een aantal vergunningen verleent en dat zij de regelgeving voor veiligheid
handhaaft, inclusief de nationale veiligheidsvoorschriften.
De inspectie kan naar aanleiding van een ongeval onderzoek doen om vast te stellen
in hoeverre de partijen die bij het ongeval betrokken zijn, de Spoorwegwet en
onderliggende regelgeving hebben nageleefd.
De resultaten van onderzoeken dienen om de samenleving te informeren, analyses
te verrichten en als leerpunten voor de partijen die op het spoor actief zijn. Ook
kunnen de resultaten van onderzoeken de basis leveren voor keuzes in een
inspectieprogramma en om (repressieve) interventies te plegen.
De ambtenaren van de inspectie zijn aangewezen als toezichthouders in de zin van
de Algemene wet bestuursrecht. Constateert de inspectie een overtreding, dan is zij
bevoegd een last onder bestuursdwang of een dwangsom op te leggen, en in
voorkomende gevallen een bestuurlijke boete.
Onderzoek ter lering
Daarnaast geeft artikel 66 van de Spoorwegwet de minister de bevoegdheid om
ongevalsonderzoek te verrichten. De inspectie voert die taak feitelijk uit.
De inspectie kan naar aanleiding van een ongeval onderzoek doen voor de evaluatie
van wettelijke voorschriften en het beleid op het terrein van de veiligheid van het
spoorverkeer.

Pagina 22 van 36

Botsing ketelwagen met raillorrie | 14 november 2018

Bijlage B

Toedracht van het incident

Onderhoudswerkzaamheden heuvelspoor 132
Op vrijdag 15 juni 2018 zijn er onderhoudswerkzaamheden gepland op heuvelspoor
132 van emplacement Kijfhoek. De werkzaamheden betreffen het vervangen door
Strukton Rail van een staalkabel van het ontruimingskarretje op spoor 132. Tijdens
de daaraan voorafgaande maanden vervangt Strukton Rail al meerdere staalkabels
bij andere sporen. Het gaat hierdoor om bij Strukton Rail bekende repeterende
werkzaamheden.
Figuur 5. Ligging emplacement Kijfhoek

Werkplekbeveiligingsinstructie WBI
Voor de veilige uitvoering van de werkzaamheden is een
werkplekbeveiligingsinstructie (WBI) RZ811448 opgesteld (zie bijlage C).
Werkvoorbereiding
Op maandag 11 juni draagt de werkplekbeveiliger uitvoerende taak (WB-U) van
Strukton Rail de WBI RZ811448 over aan de leider werkplekbeveiliging (LWB) van
Strukton Rail. Tijdens de overdracht, waarbij de 2 betrokkenen de inhoud van de
WBI bespreken, stellen zij geen bijzonderheden vast.
Op vrijdagochtend 15 juni, voorafgaand aan de werkzaamheden, neemt de LWB de
WBI nogmaals door. Als alle betrokken monteurs aanwezig zijn, instrueert de LWB
hen over de werkzaamheden en de werkplek. Hij spreekt niet over de te nemen
veiligheidsmaatregelen.
Uitvoering werkzaamheden
Om 07:09 uur neemt de LWB contact op met de treindienstleider heuvel op de
verkeersleidingpost Kijfhoek. Zij bespreken de werkplekken en werkzaamheden
volgens WBI RZ811448. De treindienstleider maakt een werkcontract (WECO) op
voor uitvoering van de werkzaamheden. De LWB geeft aan dat hij contact heeft
opgenomen met de treindienstleider over wanneer hij wil starten met de
werkzaamheden omdat de monteurs eerst nog wat spullen moeten klaarzetten.

Pagina 23 van 36

Botsing ketelwagen met raillorrie | 14 november 2018

Om 08:06 uur neemt de LWB contact op met de treindienstleider heuvel en vraagt
hij toestemming om de werkzaamheden te starten volgens de werkplekken A en C
van de WBI. De treindienstleider vraagt of de LWB zich aan de zuidzijde van het
emplacement bevindt, omdat de LWB om werkplek C vraagt. De treindienstleider
geeft aan dat hij denkt dat de LWB werkplek E bedoelt. Vervolgens geeft de LWB
aan dat hij zich inderdaad heeft vergist en dat hij de werkplekken A en E wil
hebben. De treindienstleider geeft dan aan dat de LWB de werkzaamheden volgens
de werkplekken A en E van de WBI om 08:07 uur mag aanvangen.
De LWB geeft opdracht om de werkzaamheden te starten. Hij laat de monteurs
oversteken en de materialen meenemen. Ook laat de LWB de lorrie met materialen
in het spoor zetten. Een kraan op lorrie (KROL) kunnen de monteurs nog niet in het
spoor zetten. De LWB klemt samen met een monteur de LWB wissel 27-41 volgens
werkplek E van de WBI.
Activiteiten heuvelproces
Om 08:09 uur meldt een machinist op de heuvellocomotief zich gereed achter het
rangeerdeel op spoor 210 bij de treindienstleider. De treindienstleider heeft
vergeten dat werkplek E van de werkzaamheden loopt en dat hij geen wagens mag
heuvelen. De treindienstleider heuvel vraagt een rijweg aan bij de treindienstleider
Kijfhoek. Deze stelt een rijweg in naar de heuvel. Vervolgens geeft de
treindienstleider heuvel, door een handeling in het heuvelsysteem (muisklik),
opdracht tot oprijden richting de heuveltop, spoor 232. Direct daarna geeft hij het
commando heuvelen (muisklik), waarmee hij het heuvelproces activeert. Deze twee
opdrachten geeft de treindienstleider heuvel altijd direct na elkaar; het betreft een
vaste combinatie van handelingen. In dit geval had de treindienstleider heuvel de
beide opdrachten niet mogen geven. De plaatselijke regelgeving vereist namelijk dat
voordat een heuvelling (oprijden naar de heuvel) mag worden gestart, de
treindienstleider zich moet overtuigen van een conflictvrije rijweg voor de te
heuvelen wagens. Deze conflictvrije rijweg ontbrak echter.
Het voorval
De monteurs hebben de lorrie met materialen inmiddels in spoor 132 gezet. Ze zien
vervolgens dat er wagens richting de heuveltop bewegen. De eerste wagen die over
de heuvel komt, rijdt richting spoor 105. Dit spoor ligt niet in het werkgebied van de
monteurs. De tweede wagen die over de heuvel komt, loopt af richting spoor 138 en
komt daarbij langs het werkgebied van de monteurs. De LWB waarschuwt de
monteurs, die vervolgens het spoor verlaten en zich naar de wijkplaats begeven. De
wagen die van de heuvel afloopt botst tegen de lorrie met materialen die op spoor
132 staat, niet vrij van het spoor waarover de wagen loopt.
De lorrie met materialen wordt doorgeduwd op spoor 132, ontspoort en raakt
daarbij beschadigd. De ketelwagen die afloopt richting spoor 138 ontspoort aan de
voorzijde, rijdt vervolgens enkele meters naast de spoorstaaf, herspoort bij passage
van het overpad en komt uiteindelijk op spoor 138 terecht.

Pagina 24 van 36

Botsing ketelwagen met raillorrie | 14 november 2018

Bijlage C

WBI RZ811448

De meest relevante bladzijden uit WBI RZ811448 staan hieronder weergegeven. Het
betreft de werkplekken A, B en E uit de werkplekbeveiligingsinstructie.

Pagina 25 van 36

Botsing ketelwagen met raillorrie | 14 november 2018

Pagina 26 van 36

Botsing ketelwagen met raillorrie | 14 november 2018

Pagina 27 van 36

Botsing ketelwagen met raillorrie | 14 november 2018

Pagina 28 van 36

Botsing ketelwagen met raillorrie | 14 november 2018

Pagina 29 van 36

Botsing ketelwagen met raillorrie | 14 november 2018

Pagina 30 van 36

Botsing ketelwagen met raillorrie | 14 november 2018

Bijlage D

Spoorgoederenvervoer op Kijfhoek

Spoorgoederenvervoer
Het spoorgoederenvervoer is onder te verdelen in twee categorieën:
1. Bloktreinen. Dit zijn treinen met hetzelfde type goederenwagens en met op elke
wagen dezelfde lading, afkomstig van 1 vertrekpunt én met dezelfde
bestemming. Voorbeelden hiervan zijn: containertreinen, ertstreinen en
kolentreinen.
2. Bonte treinen. Dit zijn treinen waarin allerlei combinaties van goederenwagens
mogelijk zijn, verschillend in lading en verschillen in vertrekpunt en met
verschillende bestemmingen. Een voorbeeld hiervan is een trein met
goederenwagens afkomstig van verschillende terminals uit de Rotterdamse
havens en met verschillende bestemmingen in Europa. Het combineren van
verschillende soorten goederenwagens met verschillende bestemmingen maakt
dit type vervoer per trein rendabel.
Rangeerterrein Kijfhoek - sorteercentrum
Het rangeerterrein Kijfhoek is in 1980 geopend en was toen een hypermodern
rangeeremplacement waarbij geautomatiseerd meerdere bonte goederentreinen
gelijktijdig konden worden samengesteld. Eind jaren ’90 is het heuvelsysteem
vernieuwd.
Ligging en spoortypen
Het rangeerterrein Kijfhoek ligt geografisch tussen de gemeenten Barendrecht en
Zwijndrecht en is 50 hectare groot. Het emplacement bestaat uit meerdere sporen
met elk zijn eigen activiteit. Er is onderscheid te maken in de volgende type sporen:
•
Aankomstsporen (14).
•
Verdeelsporen (43).
•
Opstelsporen (12).
•
Vertreksporen (5).
•
Doorgaande sporen.
Per dag worden er 600 tot 700 goederenwagens in Kijfhoek gesorteerd voor treinen
met bestemmingen door heel Europa. Daarmee is Kijfhoek het sorteercentrum voor
goederentreinen in Nederland en een onderdeel van een Europees Netwerk.
Het centrale punt van het sorteersysteem is het heuvelproces.
Het heuvelproces
Voor het sorteren van goederenwagens is er op Kijfhoek een zogenaamd
heuvelproces. Dit proces sorteert goederenwagens door de wagens over een heuvel
te duwen. Daarna rollen de wagens, als gevolg van de zwaartekracht, via een aantal
wissels naar 1 van de 43 verdeelsporen. Op de verdeelsporen worden de nieuwe
treinen samengesteld. Om ervoor te zorgen dat rollende wagens niet te hard rijden
worden ze afgeremd door het railremsysteem. De wagens komen tot stilstand op
het verdeelspoor en de zogenaamde bijdrukinrichting zet ze tegen de op het
verdeelspoor staande wagens. Aan het einde van een verdeelspoor ligt een
zogenaamde remschoen in het spoor om de wagens op het verdeelspoor te houden.
Hieronder staat kort, maar wel in meer detail, welke fasen in het heuvelproces te
onderscheiden zijn: aankomst, heuvelen, knuppelen en aflopen. Eerst volgt een
beschrijving van het technische systeem op hoofdlijnen.

Pagina 31 van 36

Botsing ketelwagen met raillorrie | 14 november 2018

Figuur 6. Luchtfoto van aankomstsporen, heuvel en verdeelsporen (bron: google)

Technisch systeem op hoofdlijnen
Hieronder staat puntsgewijs en op hoofdlijnen de technische werking van het
heuvelsysteem beschreven:
● Bij het heuvelsysteem op Kijfhoek worden wagens vanaf de aankomstsporen via
1 van de 2 sporen over een heuvel geduwd en rollen via een aantal wissels naar
1 van de 43 verdeelsporen waarop de nieuwe treinen worden samengesteld
(Figuur 6).
● De goederentreinen met de te heuvelen wagens arriveren op de
aankomstsporen. Bij het binnenrijden van de aankomstsporen worden de wagens
gewogen om de asgewichten van de wagens te bepalen en deze te vergelijken
met de informatie die via het computersysteem RCS van DB Cargo zijn
aangeleverd.
● Nadat de trein op het geplande aankomstspoor tot stilstand is gekomen, wordt
de locomotief losgekoppeld en weggereden (Figuur 7).
● De procescoördinator (DB Cargo) importeert vanuit het RCS de informatie van de
aankomsttrein in KijfDIS en maakt op basis van het heuvelplan de ontkoppellijst.
Op de ontkoppellijst staat welke wagens van elkaar gescheiden moeten worden.
Wagens met dezelfde bestemming blijven gewoon gekoppeld. Een dergelijk
groepje met wagens of een enkele wagen wordt bij het rangeren een afloopje
genoemd. Een afloopje tot 120 meter lengte en 360 ton kan geheuveld worden.
● De wagencontroleur (DB Cargo) krijgt vervolgens de opdracht van de
procescoördinator om de trein heuvelgereed te maken. De wagencontroleur voert
aan de hand van een wagenlijst uit RCS controle uit op de technische staat van
wagens en lading. Ook controleert de wagencontroleur of de ‘niet heuvelen’
wagens en wagens die niet over de heuveltop mogen rijden juist geregistreerd
zijn op de ontkoppellijst. Met de portofoon geeft de wagencontroleur de
eventuele afwijkingen door aan de procescoördinator waarna deze de
ontkoppellijst aanpast.

Pagina 32 van 36

Botsing ketelwagen met raillorrie | 14 november 2018

Figuur 7.: Schematische weergaven aankomstsporen

● Nadat de machinist van de treindienstleider toestemming heeft gekregen, rijdt hij
de heuvellocomotief naar de te heuvelen wagens en gaat daarachter staan. De
machinist meldt aan de heuvelprocesleider op welke locomotief hij zit en op welk
spoor hij staat en verifieert in overleg met de heuvelprocesleider het
wagenkenmerk van de eerste wagen (gerekend vanaf de heuvellocomotief).
Nadat zij geconstateerd hebben dat het de juiste wagen is, ontlucht de machinist
de remmen van de eerste twee wagens. Hierna meldt de machinist aan de
heuvelprocesleider dat de wagens gereed zijn om te heuvelen.
● Op basis van de gegevens op de (aangepaste) ontkoppellijst worden door de
wagencontroleur koppelingen van afloopjes langgedraaid. Ter plaatse van de
langgedraaide koppelingen ontkoppelt de wagencontroleur de luchtslangen. Van
de eerste twee wagens (gezien vanaf het noorden) ontlucht hijn de remmen niet
om verplaatsen door wind te voorkomen. Hierna meldt de wagencontroleur aan
de procescoördinator dat de trein fysiek gereed is om te heuvelen.
● Alvorens hij de trein aan de heuvelprocesleider (ProRail) heuvelgereed kan
melden, neemt de procescoördinator de eventueel door de wagencontroleur
geconstateerde onregelmatigheden in ontvangst en waar nodig corrigeert hij, in
overleg met de wagencontroleur, deze in RCS en KijfDIS. Door de trein
heuvelgereed te melden in KijfDIS is deze administratief overgedragen aan de
heuvelprocesleider.
● Soms is het nodig om de ontkoppelvolgorde te wijzigen, bijvoorbeeld omdat een
verdeelspoor onverwacht niet bereikbaar is voor de volgende heuveling. Dit kan
alleen als de trein nog niet in KijfDIS gereed is gemeld. Is dit wel het geval dan
moet de procescoördinator deze gereedmelding terugnemen en moet hij de
heuvelprocesleider hierover ïnformeren. Na aanpassing van de ontkoppelvolgorde
moet de procescoördinatort de trein wederom in KijfDIS gereed melden.
● De heuvelprocesleider geeft vervolgens de machinist toestemming om de
heuvelschakelaar van de locomotief in de stand ‘automaat’ te schakelen
waardoor de aansturing van de heuvellocomotief is overgedragen aan het
heuvelsysteem.
● Het heuvelsysteem bestuurt via een radiografische verbinding een
heuvellocomotief die een te heuvelen trein naar de heuveltop duwt. Vlak voor de
heuveltop worden de wagens ontkoppeld door een knuppelaar. Er ontstaan dan
afloopjes. Een afloopje bestaat uit 1 of meerdere wagens die naar hetzelfde
verdeelspoor moeten aflopen. De heuvellocomotief duwt de afloopjes
ondertussen verder door richting de heuveltop. Wanneer de afloopjes voor meer
dan de helft over de heuveltop komen, dan lopen ze onder invloed van de
zwaartekracht met een toenemende snelheid de heuvel af.
● Het heuvelsysteem regelt de snelheid waarmee de heuvellocomotief de afloopjes
vervolgens over de heuvel duwt. Deze snelheid is bepalend voor de afstand die
de aflopen tot elkaar krijgen als ze naar beneden rollen.

Pagina 33 van 36

Botsing ketelwagen met raillorrie | 14 november 2018

● Voordat de afloopjes worden geheuveld, voorspelt het heuvelsysteem hun
rijgedrag (snelheid en verdeelspoor). Op basis daarvan bepaalt het systeem de
afstand tussen de afloopjes.
● Een afloopje dat vanaf de heuveltop naar een verdeelspoor rolt, passeert drie
keer een railrem. Een railrem is een hydraulisch systeem dat gebruik maakt van
rembalken. De rembalken bevinden zich aan weerskanten van de spoorstaven.
Door het heuvelsysteem kunnen deze rembalken naar elkaar toe worden
gedrukt, waardoor de rembalken meer of minder in de flenzen van de
passerende wagens knijpen. De wrijving tussen de balk en de flenzen wordt
omgezet in een vertragingskracht die de snelheid van de afloop doet
verminderen. Onderweg naar een verdeelspoor passeert een afloop de volgende
railremmen (Figuur 7):
• De hoofdrailrem. Er zijn 2 hoofdrailremmen. Voor ieder heuvelspoor 1. De
hoofdrailremmen bestaan uit 2 remsegmenten, elk voorzien van rembalken
aan beide zijden.
• De groepsrailrem. Er zijn in totaal 6 groepsrailremmen, voor elke spoorbundel
1. De groepsrailremmen bestaan allemaal uit 1 remsegment met aan beide
zijden rembalken.
• De verdeelspoorrailrem. Er zijn in totaal 43 verdeelspoorrailremmen, die elk
bestaan uit 1 remsegment met aan 1 kant een paar rembalken en aan de
andere kant een strijkregel. Afhankelijk van de locatie in het verdeelspoor
kunnen de verdeelspoorrailremmen een gebogen vorm hebben.
Figuur 8. Schematische weergave van heuvelsysteem vanaf heuveltop en railremmen

● Door het omleggen van de wissels wordt een afloopje naar het juiste
verdeelspoor gestuurd. Het omleggen van de wissels gebeurt automatisch door
het heuvelsysteem. De wissels in de verdeelzone zijn uitgerust met een
elektrische wisselbesturing die het mogelijk maakt om het wissel in korte tijd om
te leggen. Voor elk afloopje berekent het heuvelsysteem met behulp van een
formule met welke snelheid het afloopje een railrem zal mogen verlaten. Bij de
hoofdrailrem en de groepsrailrem kan de gewenste uitgangssnelheid van een

Pagina 34 van 36

Botsing ketelwagen met raillorrie | 14 november 2018

●

●

●

●

●

●

afloopje variëren. De formule bepaalt deze variatie en is afhankelijk van een
aantal fysieke kenmerken van het afloopje (lengte, gewicht).
Bij de verdeelspoorrailrem gaat de formule uit van een vast gedefinieerde
uitgangssnelheid van 1,5 meter per seconde aan het einde van de
verdeelspoorrailrem. De systeemspecificaties geven aan dat de snelheid hier met
een 95% betrouwbaarheidsinterval moet uitkomen tussen de 1,35 meter per
seconde en 1,65 meter per seconde.
In de remmen wordt de snelheid van de wagens gemeten. Als de daadwerkelijke
snelheid van het afloopje afwijkt van de voorspelde snelheid dan worden de
remmen op basis daarvan bijgestuurd zodat de afloop de gewenste
uitgangssnelheid krijgt.
Het meten van de ingangssnelheid en de actuele snelheid van een afloopje in een
rem vindt plaats met behulp van een radar. Deze radar geeft pulsen af die
corresponderen met een verplaatsing van het afloopje. De tijd tussen deze
pulsen is een maat voor de snelheid van het afloop. Als de radarmeting wegvalt
dan wordt de snelheid bepaald op basis van wieldetectoren.
Op basis van de gemeten snelheden in de rem wordt het remniveau bijgestuurd.
Na het verlaten van een verdeelspoorrailrem komen de afloopjes in het gebied
van het doorzetsysteem. Het doorzetsysteem bestaat uit 2 delen: het
ontruimsysteem en het bijdruksysteem.
Het ontruimsysteem heeft een lengte van 67 meter. Hier bevinden zich 2
ontruimkarretjes die zich, gescheiden door een derde spoorstaaf in het midden
van het verdeelspoor, onafhankelijk van elkaar kunnen bewegen. Deze karretjes
worden door kabels voortgetrokken en kunnen zich onder de wagens op het
verdeelspoor bewegen. De karretjes hebben armpjes die omhoog of omlaag
kunnen staan. Als het armpje omhoog staat, dan kan dit tegen het wiel van een
wagen duwen en de wagen op het verdeelspoor in beweging brengen. Het
ontruimsysteem haalt de wagens weg die zich direct achter de
verdeelspoorrailrem aan het begin van het verdeelspoor bevinden. Als de wagens
daar te langzaam rijden (<1,5 meter per seconde) worden ze opgehaald door
een karretje dat ze uit het ontruimgebied duwt. Als de wagens sneller gaan dan
rijdt het karretje mee zonder de wagens te raken.
Als de wagens het gebied van het ontruimsysteem hebben verlaten, komen ze in
het gebied van het bijdruksysteem. Het bijdruksysteem duwt de wagens verder
naar het einde van het verdeelspoor om een trein samen te stellen. Daarbij
worden de afloopjes tegen de gereedstaande trein geplaatst (1,5 meter per
seconde).

Modernisering
In 2017 start ProRail met groot onderhoud en modernisering van het emplacement
Kijfhoek. Het groot onderhoud bestaat uit het vervangen van spoorstaven, wissels
en bovenleiding. Tussen 2018 en 2020 vervangt ProRail zowel de hard- als de
software van het heuvelsysteem. Rond 2020/2021 heeft ProRail de hele
modernisering gereed.
Bronnen:
● Brochure Kijfhoek. ProRail, februari 2018.
● Onderzoek heuvelproces Kijfhoek. Horvat&Partners, 11 30-R-015, 17 februari
2012, definitief.

Pagina 35 van 36

Dit is een uitgave van de
Inspectie Leefomgeving en Transport
Postbus 16191 | 2500 BD Den Haag
088 489 00 00
www.ilent.nl
@inspectieLenT
November 2018