Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2013–2014

29 248

Invoering Diagnose Behandeling Combinaties
(DBCs)

Nr. 270

VERSLAG VAN EEN SCHRIFTELIJK OVERLEG
Vastgesteld 21 juli 2014
De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft een
aantal vragen en opmerkingen voorgelegd aan de Minister en Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over de brief van
23 oktober 2013 inzake Bekostiging geneesmiddelen in de medisch
specialistische zorg (Kamerstuk 29 248, nr. 260).
De op 29 november 2013 toegezonden vragen en opmerkingen zijn met de
door de Minister en Staatssecretaris bij brief van 18 juli 2014 beantwoord.
Vragen en antwoorden zijn hierna afgedrukt.
De voorzitter van de commissie,
Neppérus
Adjunct-griffier van de commissie,
Clemens

kst-29248-270
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2014

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 248, nr. 270

1

I Vragen en opmerkingen vanuit de fracties
Inbreng VVD-fractie
De leden van de VVD-fractie hebben met belangstelling kennisgenomen
van de brief van de Minister, waarover zij nog enkele vragen hebben.
De Minister geeft aan dat zij het advies van de Nederlandse Zorgautoriteit
(NZa) volgt, en kiest voor optie 3. Deze optie maakt het mogelijk voor
minstens één zorgaanbieder en minstens één zorgverzekeraar een add-on
aanvraag in te dienen bij de NZa. Hetzelfde geldt voor het schrappen van
een add-on declaratietitel. Wat is de verwachting van de Minister ten
aanzien van het aantal aanvragen tot toevoegen en schrappen van
add-ons in vergelijking met de huidige situatie? Welke gevolgen heeft dit
voor de administratieve lasten?
Het bekostigingsmodel wordt aangepast per 1 januari 2015. Dan vervalt
ook de huidige grens van € 10.000. In hoeverre kan in het tussenliggende
jaar 2014 rekening gehouden worden met de aanstaande aanpassing, en
in hoeverre is dit wenselijk?
De Minister verwijst naar haar toezegging om te bekijken of het mogelijk
is tot één aanspraak en bekostigingsmodel te komen voor geneesmiddelen (intramuraal en extramuraal). Kan de Minister de huidige stand van
zaken schetsen op dit punt?
De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) vraagt
aandacht voor indicaties voor kinderen. Specifiek hebben zij de volgende
vragen:
Hoe wordt geborgd dat niet alleen geoordeeld wordt over indicaties voor
volwassenen, maar ook voor kinderen?
Hoe wordt de input van de kindergeneeskunde geborgd bij beoordeling
en besluitvorming rond add-on?
Hoe wordt de ongelijkheid in vergoeding tussen volwassenen en kinderen
voorkomen?
Kan de Minister ingaan op deze vragen?
Inbreng PvdA-fractie
De leden van de fractie van de PvdA hebben met belangstelling en enige
ongerustheid kennis genomen van het voorstel voor een nieuwe
bekostiging voor geneesmiddelen in de medisch specialistische zorg.
De leden van de fractie van de PvdA begrijpen de argumentatie die leidt
tot een keuze voor optie drie niet. Deze leden vinden het merkwaardig dat
bij optie 1 geldt dat een kostendrempel per patiënt per jaar prijsopdrijvend
werkt en deze optie dus als ongewenst wordt beschouwd, terwijl bij optie
3 een maximumtarief per add-on wordt vastgesteld, waarbij er van wordt
uitgegaan dat dit hoger zal uitvallen dan het huidige tarief. Optie 3 heeft
dus een potentieel risico ten aanzien van de macrobetaalbaarheid, maar
kennelijk geldt het argument dat de kosten hoger kunnen worden wel bij
optie 1 maar opeens niet meer bij optie 3. De leden van de fractie van de
PvdA vinden deze argumentatie onvolledig en vragen om een volledige
argumentatie.
Tot 2012 was er een systeem met inzicht in de kosten van dure geneesmiddelen. Ziekenhuizen waren verplicht de netto-inkoopprijs van dure
geneesmiddelen bij verzekeraars te declareren om extra budget te krijgen
(beleidsregel dure geneesmiddelen). Kortingen werden aan verzekeraars

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 248, nr. 270

2

doorberekend. De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ)
meldde geneesmiddelen aan, het College voor Zorgverzekeringen (CVZ)
beoordeelde en gaf advies aan de NZa, een positief advies als er sprake
was van therapeutische meerwaarde. De leden van de fractie van de PvdA
begrijpen niet goed waarom het nu voorgestelde systeem voordelen heeft
boven het hierboven beschreven systeem zoals dat tot 2012 gold.
De leden van de fractie van de PvdA vragen hoe kan worden voorkomen
dat de nieuwe add-on bekostiging in de praktijk een enorme kostenstijging ten gunste van fabrikant en ziekenhuis zal gaan betekenen.
Bovendien vragen deze leden zich af of ziekenhuizen voldoende toegerust
zijn om op adequate wijze de onderhandelingen te voeren.
De leden van de fractie van de PvdA vragen een uitgebreid schematisch
overzicht van de gevolgen (onder andere ten aanzien van kosten,
transparantie en prikkels), de knelpunten, de voor- en nadelen voor:
– medisch specialisten;
– ziekenhuis;
– zorgverzekeraar
– farmaceutische industrie;
– patiënt/verzekerde
Daarbij wensen deze leden in te gaan op de drie opties, de huidige situatie
en de beleidsregel dure geneesmiddelen zoals die tot 2012 gold. Ook
horen de leden van de fractie van de PvdA graag hoe de andere drie
opties eruit zagen.
De leden van de fractie van de PvdA hebben met verbazing de redenering
gelezen die heeft geleid tot de conclusie dat een add-on na tweezijdig
verzoek in deze vorm is aangewezen. In het NZa-rapport wordt gesteld dat
bij overheidsbeleid mogelijk minder ruimte is voor maatwerk, terwijl er
veel behoefte is aan uitzonderingen op het beleid. Daarom werd geconcludeerd dat de NZa regulering niet nodig is en belemmerend kan werken.
De leden van de fractie van de PvdA vragen waarom de NZa regulering zo
belemmerend is en op welke manier de regels zodanig kunnen worden
vormgegeven dat maatwerk wel mogelijk is, maar ook wel controleerbaar
is. Zij menen dat wanneer alles gedereguleerd wordt er een situatie
ontstaat waarin ieder ziekenhuis «maatwerk» kan leveren, maar dit geheel
zonder controle gebeurt. Een toets op rechtmatigheid, controle op fraude
en gepaste zorg worden daarmee onmogelijk.
Bovendien vragen deze leden waarom bij de gekozen optie, juist omdat de
onderhandelingslasten al hoger zijn en er een risico bestaat dat de
macrokosten ook hoger uit zullen vallen, geen extra waarborgen zijn
ingebouwd om er voor te zorgen dat alleen geneesmiddelen worden
voorgeschreven die een gelijke of meerwaarde hebben en dat geen
onnodig hoge kosten worden veroorzaakt omdat er geen controle meer is
op doelmatigheid.
De leden van de fractie van de PvdA kunnen zich voorstellen dat zorgverzekeraars en zorgaanbieders samen bepalen dat een add-on gewenst is
voor een bepaald geneesmiddel. Als een geneesmiddel is geregistreerd
en er aanspraak op behandeling met het middel bestaat heeft de
zorgverzekeraar immers een zorgplicht. Deze leden begrijpen echter niet
dat de zorgverzekeraar vervolgens niets meer te vertellen heeft over de
prijs en de vergoeding. Waarom wordt er niet voor gekozen het CVZ de
therapeutische waarde van een middel te laten bepalen voordat tot
vergoeding wordt overgegaan? Deze leden menen dat wellicht onafhankelijke instituten als NICE of Iqwig gegevens zouden kunnen aanleveren
wanneer het CVZ onvoldoende is geëquipeerd om de therapeutische
waarde van geneesmiddelen te bepalen. Uit oogpunt van doelmatigheid
zou een intensieve samenwerking met onderling gebruikmaking van

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 248, nr. 270

3

gegevens uit doelmatigheidsoverwegingen aan te bevelen zijn. Hoe en
per wanneer kan dit worden vorm gegeven?
De leden van de fractie van de PvdA wijzen op de gevolgen van de
voorgestelde add-on regeling en vragen een uitgebreide reactie op elk van
onderstaande punten van zorg.
1. De leden van de fractie van de PvdA constateren dat er vóór vergoeding niet meer regulier gekeken wordt of een middel gelijke of
meerwaarde heeft. Er is geen automatische koppeling meer tussen
NZa en CVZ: geen toets op doelmatigheid. Er wordt ook niet gekeken
naar de therapeutische waarde van een middel ten opzichte van al
bestaande middelen voor dezelfde indicatie in relatie tot de kosten van
het middel
2. Voorwaardelijke opname komt dus eigenlijk neer op het op een
makkelijke manier vergoeding regelen, zonder dat het middel aan
voorwaarden hoeft te voldoen. Als de fabrikant een meerwaarde claimt
en een middel meer kost dan de bovengrens kán het CVZ toetsen, het
hoeft niet; als een middel een gelijke therapeutische waarde heeft
wordt het gewoon vergoed. Dit is voor een fabrikant een stimulans om
de prijs tot tenminste het niveau van de referentiebehandeling op te
trekken
3. Het CVZ laat een geneesmiddel toe, na 4 jaar gevolgd door een
toetsing met een oordeel over de effectiviteit, maar er is niet geregeld
dat meteen gestart wordt met een doelmatigheidsonderzoek. Dit
systeem wordt al 7 jaar uitgeprobeerd, maar levert geen tot onvoldoende informatie na 4 jaar. Deze leden vrezen dat na vier jaar
onvoldoende informatie beschikbaar is over de effectiviteit; het
geneesmiddel zit dan echter al in het pakket en zal er moeilijk weer uit
te krijgen zijn. Vanaf 2006 blijkt dat in vier jaar effectiviteit aantonen
niet lukt. Waar het wel lukt en tot een negatieve uitslag komt (Pompe
en Fabry) wordt het middel toch maar vergoed. Waarom wordt er niet
voor gekozen om de voorwaardelijke toelating pas te effectueren als
overtuigend duidelijk is gemaakt dat het effectiviteits- en doelmatigheidsonderzoek wel tot resultaten leidt na 4 jaar?
4. Vroeger gold een grens van € 2.5 miljoen per jaar. Nu wordt een grens
gehanteerd op patiëntniveau van € 10.000 per patiënt/jaar. Er kan dus
gemanipuleerd worden met de kosten; duur behandelen betekent
immers meer vergoeding ontvangen. De leden van de fractie van de
PvdA menen dat er op deze manier zowel bij de fabrikant (hogere prijs
is grotere kans op add-on vergoeding) als bij de behandelaar (langer
en/of hoger doseren leidt potentieel tot halen van de limiet) een
perverse prijsopdrijvende prikkel bestaat. Deze prikkel kan voor het
grootste deel ongedaan worden gemaakt door de limiet weer op € 2,5
miljoen per jaar voor alle ziekenhuizen samen te maken. Dan is sturing
door de individuele behandelaar niet meer mogelijk.
5. Een goedkopere maar effectieve behandeling moet uit een DBC
worden gefinancierd; maar een dure behandeling, waarvan de
meerwaarde helemaal niet vast staat wordt via een add-on betaald. De
leden van de fractie van de PvdA vragen of hier dus sprake is van
oneerlijke concurrentie als een nieuwe middel helemaal wordt vergoed
als add-on.
6. De verzekeraar moet toetsen op een doelmatige inzet van dure
geneesmiddelen. Verzekeraars zijn echter niet in staat tot gerichte
selectieve inkoop bij ziekenhuizen want er wordt gewerkt met
aanneemsommen. Er is dus geen prikkel om middelen goedkoop in te
kopen bij een fabrikant voor de verzekeraar. Verzekeraars hebben
daartoe onvoldoende kennis van geneesmiddelen en indicaties; zij
kunnen niet toetsen op meerwaarde en doelmatigheid, dus zal een
kostenstijging optreden. Kan gedetailleerd aangegeven worden in
hoeverre de NZa gericht verzekeraars toetst of deze aan de eisen

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 248, nr. 270

4

materiele controle en controle op gepaste zorg met dure en weesgeneesmiddelen voldoen?
7. In de brief van 23 oktober wordt slechts een informatieplicht voor de
indicatie geëist. Er is volgens optie 3 van de NZa, die VWS overneemt,
geen beperking tot vergoeding bij een genoemde indicatie meer:
a. Dure middelen kunnen voor een andere indicatie worden gebruikt,
zonder dat de meerwaarde en de veiligheid daarvoor is aangetoond;
b. Controle op gepast gebruik is onmogelijk; als een duur middel voor
een indicatie wordt voorgeschreven waarvoor eigenlijk geen
aanspraak bestaat op grond van onbewezen effectiviteit, is dat niet
te controleren; alle middelen worden immers voor alle indicaties
vergoed en er wordt voorgeschreven met slechts de plicht de
indicatie te vermelden, zonder dat dit een vergoedingsbeperking
inhoudt;
c. De fabrikant kan dus op kosten van de premiebetaler een middel op
grote schaal off-label laten voorschrijven en zo onderzoek doen
naar nieuwe indicaties of op een eenvoudige manier zijn omzet
vergroten. Ook CVZ maakt zich daar grote zorgen over (rapport
21 september 2010, vlgnr. 29128439);
d. De prijs die de fabrikant rekent voor off-label gebruik is dezelfde als
voor geregistreerde indicaties. Deze hoge prijs wordt beargumenteerd door de hoge kosten voor onderzoek ten behoeve van de
registratie. Die kosten zijn in het geheel niet gemaakt voor off-label
gebruik. Ook de risicoaansprakelijkheid voor off-label gebruik ligt
niet bij de fabrikant. De gerekende prijs is dus volgens deze leden
volstrekt niet in lijn met deze aspecten.
8. De lijstprijs (taxe) is de maximumprijs die een ziekenhuis bij een
verzekeraar mag declareren via een add-on:
a. Ziekenhuizen kopen veel dure geneesmiddelen echter veel
goedkoper in; de netto-inkoopkosten liggen veel lager dan de
taxe-lijstprijzen. Ziekenhuizen kunnen dus veel geld verdienen aan
dure geneesmiddelen (denk aan bonussen en kortingen bij
apothekers, die kunnen nu dus bij ziekenhuisapothekers gaan
optreden). Deze verdiensten nemen toe naarmate er meer voor een
dure behandeloptie wordt gekozen, patiënten eerder en langer
worden doorbehandeld en hoger gedoseerd. De NZa zegt dat
verzekeraars de netto-inkoopprijzen kunnen achterhalen, maar
ziekenhuizen worden door leveranciers contractueel gedwongen
om de prijzen geheim te houden, hoe moeten verzekeraars dan
weten of de juiste prijs wordt gedeclareerd? En hoe kunnen zij er
voor zorgen dat de eventuele inkoopvoordelen ten goede komen
aan de premiebetaler?;
b. VWS heeft voor een drietal weesgeneesmiddelen nu een geheime
kortingsafspraak gemaakt: de middelen Replagal, Fabrazyme voor
de behandeling van de ziekte van Fabry en Myozyme voor Pompe.
De leden van de fractie van de PvdA maken zich zorgen over de
argumentatie om middelen met een discutabele effectiviteit voor
sommige indicaties toch toe te laten vanwege een bedongen
korting. Dit klemt eens te meer omdat het niet duidelijk is aan wie
deze korting ten goede komt, mede vanwege de geheimhouding
over de kortingsafspraak. Indien deze korting niet één op één aan
de premiebetaler wordt doorgegeven maar bijvoorbeeld (deels) aan
het ziekenhuis toekomt, is er sprake van zowel ongeoorloofde steun
aan de twee specifieke ziekenhuizen die deze ziektes behandelen als
de onwenselijke situatie dat alle premiebetalers opdraaien voor de
hoog gebleven kosten voor middelen met een discutabele
effectiviteit. Deze leden zijn zoals eerder gemeld, niet erg enthousiast over geheime kortings- en prijsafspraken, zeker als deze ertoe

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 248, nr. 270

5

leiden dat de korting niet rechtstreeks ten goede komt aan de
premiebetaler;
c. Door concentratie van zorg krijgen ziekenhuizen een monopoliepositie; ze kunnen scherp onderhandelen en een lagere prijs bedingen
bij een fabrikant; dit voordeel wordt door de monopoliepositie
echter niet doorberekend aan de verzekeraar en vervolgens aan de
premiebetaler;
d. De leden van de fractie van de PvdA wijzen er op dat dit systeem er
in de VS al toe heeft geleid dat verzekeraars te veel betalen en
ziekenhuizen de winst opstrijken. Zij vragen een reactie op de
artikelen «Senator: Hospitals profited on drugs for poor, uninsured»
Ames Alexander, Joseph Neff, Karen Garloch (www.CharlotteObserver.com, 3 april 2013) en «Prices soar as hospitals dominate
cancer market»Ames Alexander, Karen Garloch, Joseph Neff
(www.CharlotteObserver.com 24 september 2012).
9. De leden van de fractie van de PvdA constateren dat onder de
beleidsregel dure geneesmiddelen werd gewerkt met nettoinkoopprijzen.
a. Er waren verschillen tussen ziekenhuizen (tgv bedongen kortingen
bij fabrikant) maar verzekeraars hadden onvoldoende kennis en
mensen om hier wat mee te doen. Nu de verzekeraars risicodragend worden zal er wellicht meer aandacht voor komen, maar het
lijkt deze leden onwaarschijnlijk dat verzekeraars echt kunnen
ingrijpen;
b. Het lijkt hen ook niet waarschijnlijk dat ziekenhuizen voor singlesource geneesmiddelen inkoopgroepen zullen gaan vormen. Op dit
moment kopen de academische ziekenhuizen al samen in, zij
kunnen voor veel single source geneesmiddelen echter geen
inkoopmacht vormen. Immers: alleen als de voorschrijver bereid is
bij onvoldoende korting te kiezen voor een ander middel of voor
een generieke variant kunnen ze een vuist maken. Die voorschrijver
is echter vaak weer afhankelijk van het geld van de industrie voor
onderzoek(sfaciliteiten);
c. De leden van de fractie van de PvdA concluderen derhalve dat de
netto-inkoopprijs dus transparant moet zijn voor de betalende
verzekeraar. Fabrikanten willen dit niet vanwege de belangen in het
buitenland. In het netto bekostigingssysteem onder de Beleidsregel
dure geneesmiddelen was er echter ook sprake van een verschil in
de officiële lijstprijs (Taxe) en de bij de verzekeraar in rekening
gebrachte declaratieprijs. Dat kan volgens de leden van de fractie
van de PvdA dus geen reden zijn om in Nederland de kosten te
laten oplopen en perverse prikkels in het systeem in te bouwen.
10. De leden van de fractie van de PvdA vragen waar de inkoopvoordelen
blijven. Zij vragen een reactie op onderstaande punten van zorg.
a. Ziekenhuizen kunnen een inkoopvoordeel bedingen maar zullen
nog altijd te veel aan de fabrikant betalen en de selectieve inkoop
verdwijnt in het totale ziekenhuisbudget. De te hoge declaraties
voor de dure geneesmiddelen betekenen dat er minder overblijft
voor andere vormen van zorg, het totale budget blijft immers gelijk
(aanneemsom ziekenhuis);
b. Ook al kan het ziekenhuis een kleine korting bedingen op dure
middelen, toch zal vaker gekozen worden voor het dure middel.
Immers: een kleine korting op een peperduur middel (bijvoorbeeld
Herceptin) betekent nog altijd een aanzienlijke winst als je het
hogere bedrag volledig kunt declareren. Daarmee zal dan ook
eerder gekozen worden voor een duur middel dan voor een
beschikbare generieke variant;
c. Het is onduidelijk waar de marge blijft: in sommige gevallen zal dat
de ziekenhuisapotheek zijn, in andere de afdeling oncologie, de
maatschap internisten of het ziekenhuisbestuur. Dat kan betekenen

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 248, nr. 270

6

dat de verkregen marge op dure geneesmiddelen aan slechts één
afdeling van het ziekenhuis ten goede komt en daarmee de ruimte
voor zorg van andere afdelingen/specialismen vermindert. Immers,
ziekenhuizen dienen binnen een budget of aanneemsom te blijven.
De leden van de fractie van de PvdA vinden het ongewenst dat dit
niet transparant is;
d. Voor de fabrikant betekent het voorgestelde systeem dus een
gemakkelijke toelating tot de markt, gratis onderzoek naar nieuwe
indicaties en niet transparante kortingen voor ziekenhuizen, terwijl
de netto prijs onbekend blijft. De leden van de fractie van de PvdA
vragen waarom het beleid zo duidelijk gericht is op het bevoordelen van farmaceutische innovatieve industrie.
De leden van de fractie van de PvdA hebben nagedacht over een
alternatieve bekostiging en stellen onderstaande maatregelen voor. Zij
vragen een reactie op de door hen voorgestelde punten.
1. Alleen vergoeden van dure geneesmiddelen met een duidelijke en
erkende (geregistreerde of door CVZ getoetste) indicatie (geen off label
gebruik). Dus een tarief op stofnaam met indicatie;
2. Vergoeding op basis van de netto-inkoopprijs: wat het ziekenhuis
betaalt wordt vergoed; dit betekent transparantie naar de zorgverzekeraar en onder de oude beleidsregel dure geneesmiddelen kon het ook.
De lijstprijs als maximumprijs hanteren zonder transparantie betekent
dat er te veel wordt gedeclareerd;
3. Stel een prijs-limiet voor add-on van € 2,5 miljoen per jaar, zoals
voorheen, zodat er geen prikkel voor overbehandeling ontstaat;
4. Het CVZ moet de aanspraken baseren op de door CVZ of zusterinstituut bepaalde therapeutische gelijke of meerwaarde ten opzichte van
bestaande behandelingen;
5. Stel een maximumprijs voor de fabrikant vast bij toelating tot het
pakket mede gebaseerd op de kosten van een vergelijkbare behandelmethode;
6. Laat beoordeling over aan een neutraal instituut; in Nederland wil
VWS dat de richtlijn de vergoeding gaat bepalen; de beroepsgroep
bepaalt dan dus de hoogte van de premie. Vaak worden de richtlijnen
bepaald door arts/onderzoekers die tevens onderzoek gefinancierd
krijgen door farmaceutische industrie;
7. Maak zorgverzekeraars zo snel mogelijk volledig risicodragend voor
alle dure en weesgeneesmiddelen, ook voor de nieuw aan de
aanspraak toegevoegde middelen.
De leden van de fractie van de PvdA vragen tot slot of het binnen het
voorgestelde systeem mogelijk is om als fabrikant een geneesmiddel niet
aan te melden voor het Geneesmiddelen Vergoedings Systeem (GVS)
omdat het middel geen therapeutische meerwaarde heeft en dus
geclusterd zal worden met goedkope generieke middelen en er een hoge
bijbetaling voor zal ontstaan. Vervolgens zou de fabrikant dan kunnen
proberen een aanspraak geneeskundige zorg te verkrijgen via het
ziekenhuis. De medisch specialisten zouden een add-on kunnen
aanvragen en het middel zelfs in een richtlijn kunnen opnemen. De
fabrikant is daarmee verzekerd van omzet en van een (te) hoge prijs en
kan het CVZ en een beoordeling over de meerwaarde daarmee ontlopen.
Op deze manier zouden de richtlijnen de basis worden voor de aanspraak
en de voorschrijvers zouden daarmee de hoogte van de premie gaan
bepalen. Zou deze constructie tot hogere kosten leiden en zijn er al
voorbeelden van dergelijk gedrag bekend?
Is het (juridisch) mogelijk dat het CVZ een geneesmiddel wél beoordeelt
ook als de fabrikant het zelf niet aanmeldt, zodat het middel dan wel wordt
geclusterd en een GVS-limiet krijgt?

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 248, nr. 270

7

De leden van de fractie van de PvdA vragen of de add-on bekostiging dure
geneesmiddelen niet een experiment met deregulering is, waarvan je je af
moet vragen of we ons dat kunnen permitteren in een tijd waarin het
noodzakelijk is kosten te besparen en doelmatigheid in de zorg te
vergroten. Zij vragen of deze vorm van bekostiging kan worden gestart
dankzij de grote besparingen die het preferentiebeleid oplevert. Ook
vinden zij het opmerkelijk is dat er een ramingsbijstelling geneesmiddelen
heeft plaatsgevonden, voor volgend jaar met € 150 miljoen, daarna met
€ 300 miljoen, terwijl alles er op wijst dat de uitgaven voor geneesmiddelen juist niet zullen stijgen; inmiddels is de ramingsbijstelling verlaagd
tot € 5 miljoen. Is hiermee vast een meevaller gecreëerd om eventuele
kostenstijging ten gevolge van de add-on bekostiging op te kunnen
vangen?
De leden van de fractie van de PvdA wijzen er op dat in de afgelopen tien
jaar dat de Beleidsregel dure geneesmiddelen is uitgevoerd, is bewezen
dat deze uitstekend heeft gewerkt. Ziekenhuizen waren wettelijk verplicht
slechts de netto inkoopprijs bij de verzekeraar te declareren waarmee de
korting leidde tot lagere declaratieprijzen. Een dergelijk beleid leidt tot een
vermindering van kosten waar een behoud van de korting door het
ziekenhuis juist leidt tot een verhoging van de kosten door stijgende
prijzen en niet afdragen van de marge. De leden van de fractie van de
PvdA vragen een argumentatie voor deze keuze.
Inbreng SP-fractie
De leden van de SP-fractie hebben de brief van de Minister met belangstelling gelezen. Wel hebben zij naar aanleiding hiervan nog enkele
vragen en opmerkingen. Allereerst vragen zij de Minister uit de doeken te
doen wat het grote probleem is met «kosteninhomogeniteit» van een
DBC-zorgproduct. Zij vragen of het niet zo is dat de hogere kosten die
binnen de ene DBC worden gemaakt niet gecompenseerd worden door de
andere DBC die minder kosten met zich meebrengt. Bovendien constateren zij dat dit probleem helemaal opgelost zou zijn wanneer afgestapt
zou worden van deze prestatiebekostiging. Het systeem dat de Minister
voornemens is te introduceren komt de leden van de SP-fractie als
ingewikkeld voor. Zij hebben het idee dat het lapmiddel is om lacunes in
de DBC-bekostiging te repareren. De leden van de SP-fractie vragen de
Minister de financiële risico’s als gevolg van het hoger uitvallen van de
bestaande tarieven te kwantificeren. Daarnaast vragen zij of dit niet een
goed moment is om te overwegen het zogenaamde Noorse model te
introduceren, omdat hierdoor de maximumprijzen in de Wet Geneesmiddelenprijzen lager vastgesteld kunnen worden, waardoor het financiële
risico lager uitvalt.
Inbreng PVV-fractie
De leden van de PVV-fractie hebben met belangstelling kennisgenomen
van de brief van de Minister inzake een aanpassing in de bekostiging van
geneesmiddelen binnen de medisch specialistische zorg. Deze leden zien
knelpunten in de bekostiging graag opgelost, maar hebben nog wel een
paar vragen over het voorliggende nieuwe model.
Deze leden lezen dat optie 3 in het advies van de NZa kan rekenen op het
grootste draagvlak in het veld. Kunnen deze leden een overzicht krijgen
van de veldpartijen die hiervoor geconsulteerd zijn en van hun
voornaamste bezwaren tegen deze optie?

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 248, nr. 270

8

Genoemde leden missen een oplossing voor het knelpunt rond de
indicaties voor kinderen en het off-label voorschrijven. Waarom het ene
knelpunt wel oplossen en het andere niet? Deze leden vinden dit een
gemiste kans. Kan de Minister uitleggen hoe ongelijkheid in de bekostiging van dure geneesmiddelen bij kinderen opgelost gaat worden?
De leden van de PVV-fractie verbazen zich erover dat de NZa zich niet door
alle zorgaanbieders laat adviseren bij een add-on verzoek. In het rijtje van
de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), de Nederlandse
Federatie van Universitair Medische Centra(NFU) en de Zelfstandige
Klinieken Nederland (ZKN) ontbreken volgens deze leden vertegenwoordigers van (kinder)artsen en apothekers. Kan de Minister dit uitleggen?
De leden van de PVV-fractie vragen waarom de NZa uitgaat van
maximumtarieven in plaats van inkooptarieven. Als de zorgverzekeraars
risicodragend worden vanaf 2015 voor de kosten van add-ons dan is
transparantie ten aanzien van de inkoopprijzen en de doorberekende prijs
toch essentieel? Graag krijgen deze leden hierop een reactie van de
Minister.
De leden van de PVV-fractie vragen tot slot wat het effect van dit nieuwe
model van bekostiging op de kwaliteit van de zorg is, en of patiënten er
nadelige gevolgen van kunnen ondervinden.
Inbreng CDA-fractie
De leden van de CDA-fractie maken graag van de mogelijkheid gebruik
een aantal vragen te stellen en enkele opmerkingen te maken over de
bekostiging van geneesmiddelen per 1 januari 2015.
Zij lezen dat de Minister het advies van de NZa overneemt, en vindt het
positief te vernemen dat genoemde optie 3 breed door de verschillende
veldpartijen wordt gedragen.
Wel stelt de Minister als extra voorwaarde dat het duidelijk moet zijn, voor
aanbieders, zorgverzekeraars en voor de Minister, voor welke indicatie
een add-on wordt gedeclareerd. Wanneer moet deze duidelijkheid er
volgens de Minister zijn? Aan welke voorwaarden moet nog worden
voldaan? Bij optie 3 bestaat wel een potentieel risico ten aanzien van de
macrobetaalbaarheid, omdat het mogelijk is dat de nieuwe add-on
maximum tarieven iets hoger zullen uitvallen dan de bestaande tarieven.
De financiële risico’s acht de NZa zeer beperkt vanwege de verschillende
beheersingsinstrumenten die er zijn.
Deze leden vragen of dit nieuwe systeem dan ook gemonitord wordt.
De leden van de CDA-fractie kunnen zich voorstellen dat er een verschil is
tussen de inzet van dure geneesmiddelen bij kinderen en bij volwassenen.
Het is deze leden niet helemaal duidelijk of er bij optie drie ook duidelijk
rekening is gehouden met de specifieke positie van de kindergeneeskunde. Graag ontvangen zij een uitgebreide toelichting op dit punt. Hoe
wordt de input van de kindergeneeskunde geborgd bij beoordeling en
besluitvorming rond add-on?
Inbreng D66-fractie
De leden van de D66-fractie hebben met interesse kennis genomen van de
brief van de Minister over het standpunt ten aanzien van het NZa-advies
«Bekostiging geneesmiddelen in de medisch specialistische zorg». Deze
leden vinden het goed dat de NZa, in nauw overleg met veldpartijen, een
aangepast model voor de bekostiging van geneesmiddelen in de medisch
specialistische zorg heeft voorgesteld, aangezien het huidige beleid in de
praktijk voor knelpunten ten aanzien van de toegankelijkheid, macrobe-

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 248, nr. 270

9

taalbaarheid en de transparantie heeft gezorgd. Deze leden hebben nog
enkele vragen over de brief.
De leden van de D66-fractie constateren dat in het huidige plan door de
NZa advies gevraagd wordt aan vertegenwoordigers van zorgaanbieders
(NVZ, NFU en ZKN) en zorgverzekeraars (ZN) in haar besluitvorming over
een add-on aanvraag. Zij vragen waarom ervoor gekozen is hier geen
medisch specialisten bij te betrekken. Is overwogen de Orde van Medisch
Specialisten toe te voegen aan de vertegenwoordiging van zorgaanbieders?
De leden van de D66-fractie vragen of de input vanuit de kindergeneeskunde voldoende geborgd is bij de voorgenomen beoordeling en
besluitvorming voor opname op de add-on lijst. Klopt het dat er op de
huidige add-on-lijst bepaalde middelen wel worden vergoed voor
volwassenen, maar niet voor kinderen? Kan het nieuwe systeem de
add-on-lijst in dit opzicht verbeteren?
De leden van de D66-fractie merken op dat de NZa als belangrijk kenmerk
van de derde optie noemt: «Er wordt in de prestatie geen onderscheid
gemaakt naar indicaties, dus één add-on per geneesmiddel.» De Minister
neemt het advies (de derde optie) van de NZa over, maar stelt als extra
voorwaarde dat het voor aanbieders, zorgverzekeraars en voor de
Minister duidelijk moet zijn voor welke indicatie een add-on wordt
gedeclareerd. Kan het zo zijn dat dit er in resulteert dat in de toekomst
toch onderscheid naar indicatie gemaakt gaat worden, zodat alleen voor
een bepaalde indicatie van een geneesmiddel een add-on wordt
afgegeven?
De leden van de D66-fractie vragen tot slot of de verwachting is dat (een
deel van) de 28 add-ons die per 2014 van de lijst zijn verwijderd wegens
het niet halen van de kostendrempel, in 2015 weer aan de lijst worden
toegevoegd.
II. Reactie van de Minister
Voorafgaand aan de beantwoording van de gestelde vragen, merk ik op
dat er enige onduidelijkheid lijkt te bestaan over de termen aanspraak,
vergoeding en bekostiging. Deze termen worden in de vragen door elkaar
heen gebruikt. Daarom zal ik eerst ingaan op het onderscheid tussen
aanspraak, vergoeding en bekostiging.
Aanspraak: Onder zorgaanspraken wordt verstaan de zorg of vergoeding
van kosten van zorg waar een verzekerde recht op heeft op grond van de
Zorgverzekeringswet (Zvw). Deze aanspraken zijn voor iedereen gelijk in
de basisverzekering.
Vergoeding: Onder vergoeding wordt verstaan de vergoeding van zorg
die tot het verzekerde pakket behoort door de zorgverzekeraar, nadat de
patiënt deze zorg heeft genoten.
Bekostiging: Onder bekostiging wordt verstaan de manier waarop
zorgaanbieders de zorg in rekening kunnen brengen bij de zorgverzekeraar, dat wil zeggen de declaratietitels. In dit VSO gaat het om de
add-ons, die de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) vaststelt. Add-ons zijn
declaratietitels.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 248, nr. 270

10

Inbreng VVD-fractie
De Minister geeft aan dat zij het advies van de NZa volgt, en kiest voor
optie 3. Deze optie maakt het mogelijk voor minstens één zorgaanbieder
en minstens één zorgverzekeraar een add-on aanvraag in te dienen bij de
NZa. Hetzelfde geldt voor het schrappen van een add-on declaratietitel.
Wat is de verwachting van de Minister ten aanzien van het aantal
aanvragen tot toevoegen en schrappen van add-ons in vergelijking met de
huidige situatie? Welke gevolgen heeft dit voor de administratieve lasten?
Naar verwachting zal er bij de invoering van het nieuwe beleid een lichte
stijging zijn van het aantal add-on aanvragen, daarna wordt verwacht dat
het aantal aanvragen zich stabiliseert. De gevolgen voor de administratieve lasten voor ziekenhuizen zullen naar verwachting dan ook beperkt
zijn.
De leden van de fractie van de VVD merken verder op dat het bekostigingsmodel wordt aangepast per 1 januari 2015 en dat dan ook de huidige
grens van € 10.000,– vervalt. Zij vragen in hoeverre in het tussenliggende
jaar 2014 rekening gehouden kan worden met de aanstaande aanpassing,
en in hoeverre dit wenselijk is?
In het kader van het beoogde overgangsbeleid kunnen zorgaanbieders en
zorgverzekeraars vanaf 1 juli 2014 een wijzigingsaanvraag van de
add-onlijst indienen volgens het nieuwe beleid. De inwerkingtreding van
een besluit ten aanzien van deze aanvraag ligt op of na 1 januari 2015.
De Minister verwijst naar haar toezegging om te bekijken of het mogelijk
is tot één aanspraak en bekostigingsmodel te komen voor geneesmiddelen (intramuraal en extramuraal). Kan de Minister de huidige stand van
zaken schetsen op dit punt?
Zoals toegezegd tijdens het Algemeen Overleg Geneesmiddelen van
6 juni 2013 (Kamerstuk 29 477, nr. 257) fzal ik de Tweede Kamer voor
1 december 2014 informeren over mijn bevindingen ten aanzien van één
aanspraak en bekostigingsmodel voor geneesmiddelen.
De leden van de fractie van de VVD merken op dat de Nederlandse
Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) aandacht vraagt voor
indicaties voor kinderen. Specifiek hebben zij de volgende vragen:
Hoe wordt geborgd dat niet alleen geoordeeld wordt over indicaties voor
volwassenen, maar ook voor kinderen?
Hoe wordt de input van de kindergeneeskunde geborgd bij beoordeling
en besluitvorming rond add-on?
Hoe wordt de ongelijkheid in vergoeding tussen volwassenen en kinderen
voorkomen?
In de nieuwe bekostigingssystematiek wordt de vaststelling van een
add-on niet meer gekoppeld aan bepaalde indicaties. Dit betekent dat een
add-on in principe voor alle indicaties gedeclareerd kan worden dus zowel
voor volwassenen als voor kinderen. Het niet gekoppeld zijn van een
add-on aan bepaalde indicaties betekent niet dat het betreffende
geneesmiddel ook voor alle indicaties verzekerde zorg is. Alleen zorg die
voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk behoort tot het
verzekerde pakket. Om inzicht te verkrijgen in de indicaties waarvoor een
geneesmiddel wordt voorgeschreven heb ik als voorwaarde voor het
nieuwe systeem gesteld dat het duidelijk moet zijn voor welke indicatie
een add-on wordt gedeclareerd. Het gaat hier zowel om geregistreerde
indicaties als off-label gebruik, waar in de kindergeneeskunde vaker

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 248, nr. 270

11

sprake van is. Ik ben in overleg met partijen hoe deze registratie van de
indicatie het best vormgegeven kan worden.
Ten aanzien van de aanvraag van een nieuwe add- on geldt dat het voor
partijen die een add-on aanvragen, wenselijk is om alle specialismen te
betrekken die daarbij relevant zijn. Dit heeft de NZa ook aangegeven in het
adviesrapport (bladzijde 36). De reden dat wetenschappelijke verenigingen en beroepsgroepen niet expliciet genoemd worden in de beleidsregel is omdat het gaat om het declaratieverkeer tussen zorgverzekeraar
en zorgaanbieder. De NZa vraagt in het adviestraject wel aan deze partijen
of zij wetenschappelijke verenigingen en beroepsgroepen hebben
betrokken bij het advies en met welke reden. Met onder andere deze
informatie vormt de NZa vervolgens het oordeel of het advies deugdelijk
tot stand is gekomen.
Inbreng PvdA-fractie
De leden van de fractie van de PvdA begrijpen de argumentatie die leidt
tot een keuze voor optie drie niet. Deze leden vinden het merkwaardig dat
bij optie 1 geldt dat een kostendrempel per patiënt per jaar prijsopdrijvend
werkt en deze optie dus als ongewenst wordt beschouwd, terwijl bij optie
3 een maximumtarief per add-on wordt vastgesteld, waarbij er van wordt
uitgegaan dat dit hoger zal uitvallen dan het huidige tarief. Optie 3 heeft
dus een potentieel risico ten aanzien van de macrobetaalbaarheid, maar
kennelijk geldt het argument dat de kosten hoger kunnen worden wel bij
optie 1 maar opeens niet meer bij optie 3. De leden van de fractie van de
PvdA vinden deze argumentatie onvolledig en vragen om een volledige
argumentatie.
Er zijn meerdere argumenten waarom optie 3 de voorkeur heeft boven
optie 1. Twee belangrijke zijn (1) dat het voorgestelde niveau van de add
on vaststelling (stofnaamniveau zonder onderscheid naar onder andere
toedieningsvorm) te hoog is waardoor het afspreken van een correct tarief
tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar problematisch is en (2) dat optie
1 de nadelen van het stellen van een harde grens behoudt (niet flexibel,
minder maatwerk). Het feit dat een kostendrempel prijsopdrijvend werkt is
van belang, maar geen doorslaggevend argument geweest. Zowel bij
optie 3 als bij optie 1 geldt dat er een potentieel risico is ten aanzien van
de macrobetaalbaarheid. In het beperken van dit risico hebben verzekeraars een rol. Zij kunnen immers met zorgaanbieders onderhandelen over
de prijzen van geneesmiddelen. Daarnaast zijn er ook de volgende
waarborgen in het systeem ingebouwd waardoor ik verwacht dat het
risico in optie 3 beperkt is: het Macro Beheersingsinstrument (MBI) is van
toepassing op de Zvw-uitgaven voor medisch-specialistische zorg waartoe
ook de uitgaven aan intramurale geneesmiddelen worden gerekend,
verzekeraars worden vanaf 2015 (grotendeels) risicodragend voor add-on
geneesmiddelen en de transparantie van het systeem onder optie 3 neemt
toe.
Mijn verwachting is niet dat partijen met de nieuwe systematiek de
nieuwere maximumtarieven gaan hanteren, maar dat men blijft onderhandelen over de prijs.
Tot 2012 was er een systeem met inzicht in de kosten van dure geneesmiddelen. Ziekenhuizen waren verplicht de netto-inkoopprijs van dure
geneesmiddelen bij verzekeraars te declareren om extra budget te krijgen
(beleidsregel dure geneesmiddelen). Kortingen werden aan verzekeraars
doorberekend. De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ)
meldde geneesmiddelen aan, het College voor Zorgverzekeringen (CVZ)
beoordeelde en gaf advies aan de NZa, een positief advies als er sprake
was van therapeutische meerwaarde, aldus de leden van de fractie van de

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 248, nr. 270

12

PvdA. Deze leden begrijpen niet goed waarom het nu voorgestelde
systeem voordelen heeft boven het hierboven beschreven systeem zoals
dat tot 2012 gold.
In 2012 heeft de NZa prestatiebekostiging in de medisch specialistische
zorg ingevoerd, met als prestatie- en tariferingssysteem de DBC/DOTproductstructuur. Het uitgangspunt van dit systeem is dat alle kosten van
de medisch specialistische zorg (inclusief geneesmiddelen) onderdeel zijn
van de integrale tarieven van diagnose behandeling combinaties (DBC),
zorgproducten binnen zowel het vrije als het gereguleerde segment. In
principe geldt voor geneesmiddelen dus één bekostigingssysteem: de
ingezette geneesmiddelen worden bekostigd door het integrale
DBC-zorgproducttarief. De beleidsregel dure en weesgeneesmiddelen
verhield zich niet tot de uitgangspunten van dit systeem.
Indien de kosten voor de inzet van een geneesmiddel in verhouding tot de
overige kosten van het DBC-zorgproduct hoog zijn en per patiënt sterk
variëren kan echter sprake zijn van kosteninhomogeniteit. Kosteninhomogene zorgproducten kunnen leiden tot financiële risico’s voor
zorgaanbieders of zorgverzekeraars. Deze situatie kan aanleiding geven
tot risicoselectie aan de poort, doorverwijzing of onderbehandeling. Als
oplossing hiervoor zijn aparte declaratietitels (add-ons) in het leven
geroepen. Voor geneesmiddelen die leiden tot kosteninhomogeniteit van
een of meerdere DBC-zorgproducten zijn add-ons vastgesteld die als
aparte declaratietitel naast het gerelateerde DBC-zorgproduct gedeclareerd kunnen worden.
Vanaf 1 januari 2012 is het huidige systeem in werking getreden met
add-ons als declaratietitel voor geneesmiddelen boven de € 10.000,–. Het
huidige systeem wordt mijns inziens verbeterd door het aan ziekenhuizen
en zorgverzekeraars gezamenlijk over te laten om een voorstel voor een
add-on-declaratietitel in te dienen bij de NZa. Het inzicht voor zorgverzekeraars in de kosten van dure geneesmiddelen verandert niet met de nieuwe
bekostingssystematiek, zoals deze vanaf 2015 gaat gelden, ten opzichte
van de huidige systematiek.
De leden van de fractie van de PvdA vragen hoe kan worden voorkomen
dat de nieuwe add-on bekostiging in de praktijk een enorme kostenstijging ten gunste van fabrikant en ziekenhuis zal gaan betekenen.
Bovendien vragen deze leden zich af of ziekenhuizen voldoende toegerust
zijn om op adequate wijze de onderhandelingen te voeren.
Er wordt verondersteld dat de huidige organisatie van de farmaceutische
zorg in ziekenhuizen door de nieuwe bekostingssystematiek volledig zal
veranderen. Dit klopt niet, add-ons zijn declaratietitels. De declaratietitels
hebben niets te maken met het feit of ziekenhuizen en zorgverzekeraars
goed zijn toegerust om onderhandelingen te voeren. Ziekenhuizen en
zorgverzekeraars moeten op dit moment ook onderhandelingen voeren,
hierin wijzigt niets per 1 januari 2015. Ik verwacht geen kostenstijgingen
als gevolg van de nieuwe systematiek. De vastgestelde add-on bevat een
maximumprijs. Ziekenhuizen zijn juist steeds beter in staat om met
fabrikanten en groothandels prijzen uit te onderhandelen onder deze
maximumprijs, ondermeer omdat zij steeds vaker gezamenlijk inkopen via
inkoopcombinaties. Daarnaast gelden de financiële afspraken, zoals ik
deze heb gemaakt, in het Bestuurlijk Akkoord Medisch Specialistische
Zorg en worden zorgverzekeraars per 1-1-2015 (grotendeels) risicodragend voor de add-on geneesmiddelen.
De leden van de fractie van de PvdA vragen een uitgebreid schematisch
overzicht van de gevolgen (onder andere ten aanzien van kosten,
transparantie en prikkels), de knelpunten, de voor- en nadelen voor:

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 248, nr. 270

13

– medisch specialisten;
– ziekenhuis;
– zorgverzekeraar;
– farmaceutische industrie;
– patiënt/verzekerde.
Daarbij wensen deze leden in te gaan op de drie opties, de huidige situatie
en de beleidsregel dure geneesmiddelen zoals die tot 2012 gold. Ook
horen de leden van de fractie van de PvdA graag hoe de andere drie
opties eruit zagen.
Ik verwijs u voor een uitgebreide toelichting op de drie opties en de vooren nadelen naar het NZa «Advies bekostiging geneesmiddelen in de
medisch specialistische zorg» (http://www.nza.nl/104107/139830/740611/
Advies_bekostiging_geneesmiddelen_in_de_medisch_specialistische_zorg.pdf).
De leden van de fractie van de PvdA hebben met verbazing de redenering
gelezen die heeft geleid tot de conclusie dat een add-on na tweezijdig
verzoek in deze vorm is aangewezen. In het NZa-rapport wordt gesteld dat
bij overheidsbeleid mogelijk minder ruimte is voor maatwerk, terwijl er
veel behoefte is aan uitzonderingen op het beleid. Daarom werd geconcludeerd dat de NZa regulering niet nodig is en belemmerend kan werken.
De leden van de fractie van de PvdA vragen waarom de NZa regulering zo
belemmerend is en op welke manier de regels zodanig kunnen worden
vormgegeven dat maatwerk wel mogelijk is, maar ook wel controleerbaar
is. Zij menen dat wanneer alles gedereguleerd wordt er een situatie
ontstaat waarin ieder ziekenhuis «maatwerk» kan leveren, maar dit geheel
zonder controle gebeurt. Een toets op rechtmatigheid, controle op fraude
en gepaste zorg worden daarmee onmogelijk.
Deze wijziging gaat niet gepaard met minder mogelijkheden voor toetsing
en controle. Ik heb als randvoorwaarde voor het nieuwe systeem gesteld
dat geregistreerd moet worden voor welke indicatie een add-on geneesmiddel wordt voorgeschreven. Hierdoor krijgen zorgverzekeraars
waardevolle sturingsinformatie in handen waardoor sturing op doelmatig
gebruik beter mogelijk is. De add-on declaraties geven immers inzicht in
de hoeveelheid middelen (inclusief dosering) die per patiënt wordt
gedeclareerd. Zo wordt spiegelinformatie op ziekenhuisniveau verkregen
en kan eventuele praktijkvariatie tussen zorgaanbieders inzichtelijk
gemaakt worden. Het is de rol van de zorgverzekeraar om voldoende
goede en verantwoorde zorg te contracteren bij het ziekenhuis en
vervolgens te monitoren of het ziekenhuis zich aan het contract houdt.
Daarnaast is het ook de rol van de zorgverzekeraar om te toetsen op
rechtmatigheid en te controleren op fraude. Bovendien houdt de NZa
toezicht op zorgverzekeraars ten aanzien van rechtmatige uitvoering van
de Zvw. Hieronder valt controle van declaraties, zoals ingediend door
ziekenhuizen bij zorgverzekeraars. Ten aanzien van de vraag waarom de
NZa regulering belemmerend kan werken, verwijs ik kortheidshalve naar
de bladzijden 16 en 17 van het al eerder aangehaalde advies van de NZa.
Bovendien vragen deze leden waarom bij de gekozen optie, juist omdat de
onderhandelingslasten al hoger zijn en er een risico bestaat dat de
macrokosten ook hoger uit zullen vallen, geen extra waarborgen zijn
ingebouwd om er voor te zorgen dat alleen geneesmiddelen worden
voorgeschreven die een gelijke of meerwaarde hebben en dat geen
onnodig hoge kosten worden veroorzaakt omdat er geen controle meer is
op doelmatigheid.
Geneesmiddelen die minderwaarde hebben zijn niet conform de stand
van de wetenschap en praktijk en behoren niet tot het verzekerde pakket.
Een voorschrijver dient altijd conform de stand van de wetenschap en de

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 248, nr. 270

14

praktijk geneesmiddelen voor te schrijven. Duur waar het moet, goedkoop
waar het kan. De stand der wetenschap en praktijk staat onder meer
beschreven in de behandelrichtlijnen van de beroepsgroepen, daarin
wordt steeds meer rekening gehouden met doelmatigheid.
De IGZ toetst of er verantwoorde zorg wordt verleend conform de
geldende behandelrichtlijnen en protocollen.
De leden van de fractie van de PvdA merken op dat zij zich kunnen
voorstellen dat zorgverzekeraars en zorgaanbieders samen bepalen dat
een add-on gewenst is voor een bepaald geneesmiddel. Als een geneesmiddel is geregistreerd en er aanspraak op behandeling met het middel
bestaat heeft de zorgverzekeraar immers een zorgplicht. Deze leden
begrijpen echter niet dat de zorgverzekeraar vervolgens niets meer te
vertellen heeft over de prijs en de vergoeding. Waarom wordt er niet voor
gekozen het CVZ de therapeutische waarde van een middel te laten
bepalen voordat tot vergoeding wordt overgegaan?
Het bestaan van een add-on voor een geneesmiddel staat los van de
vraag of er onder het verzekerde pakket van de Zvw ook aanspraak is op
het geneesmiddel. Een add-on is een declaratietitel voor zowel verzekerde
als onverzekerde zorg. Zoals hierboven al is aangegeven hebben
zorgverzekeraars dan ook wel degelijk iets te zeggen over de prijs van een
behandeling en een geneesmiddel in het huidige en in het per 2015
aangepaste systeem. De add-on is een maximumtarief, zorgverzekeraars
kunnen daarover onderhandelen met het ziekenhuis tijdens de contractering. Het Zorginstituut Nederland (ZIN, voorheen het CVZ) bepaalt
risicogericht in hoeverre bij een geneesmiddel-indicatie combinatie sprake
is van verzekerde zorg. Bij gelijke- of meerwaarde van een geneesmiddel
t.o.v. de standaardbehandeling behoort het geneesmiddel tot het
verzekerde basispakket voor de betreffende indicatie(s). De patiënt krijgt
het desbetreffende geneesmiddel vergoed door de zorgverzekeraar.
Deze leden van de fractie van de PvdA menen verder dat wellicht
onafhankelijke instituten als NICE of Iqwig gegevens zouden kunnen
aanleveren wanneer het CVZ onvoldoende is geëquipeerd om de
therapeutische waarde van geneesmiddelen te bepalen. Uit oogpunt van
doelmatigheid zou een intensieve samenwerking met onderling gebruikmaking van gegevens uit doelmatigheidsoverwegingen aan te bevelen
zijn. Hoe en per wanneer kan dit worden vorm gegeven?
Bij het uitvoeren van haar werkzaamheden maakt ZIN ook gebruik van
kennis uit het buitenland. Er bestaan al samenwerkingsverbanden tussen
de door de leden van de PvdA genoemde organisaties. Een voorbeeld
hiervan is het Health technology assesment netwerk, dat zich bezighoudt
met het systematisch verzamelen van gegevens over de werkelijke
toegevoegde waarde van geneesmiddelen en de kosteneffectiviteit. Ik zie
nu geen aanleiding om hier verdere acties te ondernemen en/ of nieuwe
(formele) samenwerkingsverbanden aan te gaan.
De leden van de fractie van de PvdA wijzen op de gevolgen van de
voorgestelde add-on regeling en vragen een uitgebreide reactie op elk van
onderstaande punten van zorg.
Voordat ik op de verschillende punten inga hecht ik er aan op te merken
dat de leden van de fractie van de PvdA en ik van mening verschillen over
de door deze leden opgevoerde gevolgen van de voorgestelde add-on
regeling. Daarnaast geldt dat niet alle hieronder opgevoerde punten direct
betrekking hebben op de add-on systematiek.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 248, nr. 270

15

11. De leden van de fractie van de PvdA constateren dat er vóór vergoeding niet meer regulier gekeken wordt of een middel gelijke of
meerwaarde heeft. Er is geen automatische koppeling meer tussen
NZa en CVZ: geen toets op doelmatigheid. Er wordt ook niet gekeken
naar de therapeutische waarde van een middel ten opzichte van al
bestaande middelen voor dezelfde indicatie in relatie tot de kosten van
het middel.
Van een koppeling tussen de NZa en het ZIN is ook onder de huidige
add-on systematiek geen sprake. De NZa stelt tarieven, prestaties en
budgetten vast waar dat moet. Zo stelt de NZa prestaties (declaratietitels)
vast voor zowel verzekerde als onverzekerde zorg op grond van de Wet
marktordening gezondheidszorg. Het ZIN gaat over de zorginhoudelijke
kant en de uitvoering van de Zorgverzekeringswet. Het ZIN toetst dan ook
risicogericht op therapeutische waarde en kosteneffectiviteit, waarbij
wordt gekeken naar de therapeutische waarde van een middel ten
opzichte van de standaardbehandeling (dit kunnen al bestaande middelen
zijn).
12. Voorwaardelijke opname komt dus eigenlijk neer op het op een
makkelijke manier vergoeding regelen, zonder dat het middel aan
voorwaarden hoeft te voldoen. Als de fabrikant een meerwaarde claimt
en een middel meer kost dan de bovengrens kán het CVZ toetsen, het
hoeft niet; als een middel een gelijke therapeutische waarde heeft
wordt het gewoon vergoed. Dit is voor een fabrikant een stimulans om
de prijs tot tenminste het niveau van de referentiebehandeling op te
trekken.
Ik ga er vanuit dat dit punt betrekking heeft op het instrument voorwaardelijke toelating tot het pakket. Hierover heb ik u recent een Kamerbrief
gestuurd (Kamerstuk 32 620, nr. 122, 10 juni 2014), waarin ook de
voorwaarden worden beschreven die ik aan een voorwaardelijk toelatingstraject stel. Kortheidshalve verwijs ik in dit verband naar de inhoud
van deze brief. Verder toetst het ZIN risicogericht, waarbij het kan gaan
om zowel budgettaire risico’s als risico’s voor de kwaliteit van de
geleverde zorg. Ten aanzien van de prijsstelling van fabrikanten geldt dat
deze altijd kunnen proberen hun prijs zo hoog mogelijk te stellen. Het is
aan verzekeraars en zorgaanbieders om hier in hun onderhandelingen
rekening mee te houden.
13. Het CVZ laat een geneesmiddel toe, na 4 jaar gevolgd door een
toetsing met een oordeel over de effectiviteit, maar er is niet geregeld
dat meteen gestart wordt met een doelmatigheidsonderzoek. Dit
systeem wordt al 7 jaar uitgeprobeerd, maar levert geen tot onvoldoende informatie na 4 jaar. Deze leden vrezen dat na vier jaar
onvoldoende informatie beschikbaar is over de effectiviteit; het
geneesmiddel zit dan echter al in het pakket en zal er moeilijk weer uit
te krijgen zijn. Vanaf 2006 blijkt dat in vier jaar effectiviteit aantonen
niet lukt. Waar het wel lukt en tot een negatieve uitslag komt (Pompe
en Fabry) wordt het middel toch maar vergoed. Waarom wordt er niet
voor gekozen om de voorwaardelijke toelating pas te effectueren als
overtuigend duidelijk is gemaakt dat het effectiviteits- en doelmatigheidsonderzoek wel tot resultaten leidt na 4 jaar?
Ook voor dit punt verwijs ik u naar de hiervoor al aangehaalde brief die ik
recent naar de Kamer heb gestuurd (kenmerk 383544–122172-GMT, 10 juni
2014). In deze brief is aangegeven dat veelbelovende geneeskundige zorg
(waaronder intramurale geneesmiddelen), extramurale geneesmiddelen
of hulpmiddelen waarbij er nog onzekerheid is over de effectiviteit
mogelijk in aanmerking kunnen komen voor een voorwaardelijk toela-

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 248, nr. 270

16

tingstraject. In de voorwaardelijke toelatingsfase moet onderzoek worden
verricht zodat na deze periode inzicht bestaat in de effectiviteit en de
kosteneffectiviteit. ZIN beoordeelt vooraf de onderzoeksopzet om te
bepalen in hoeverre de uitkomsten van het onderzoek de vragen omtrent
de (kosten) effectiviteit kunnen oplossen. Daarnaast geef ik in deze brief
aan dat ik voorafgaand aan een voorwaardelijk toelatingstraject
commitment wil van alle relevante partijen (fabrikanten, beroepsgroepen
en patiëntenorganisaties) om er onder andere voor te zorgen dat het
onderzoek gedurende de voorwaardelijke toelatingsfase ook goed van de
grond komt. Ik zie ook het risico dat een negatieve pakketbeslissing na een
voorwaardelijk toelatingstraject niet op voldoende draagvlak kan rekenen.
Daarom heb aangegeven ook vooraf afspraken te willen maken met
betrekking tot de situatie dat de interventie na afloop van de voorwaardelijke toelatingsperiode niet het basispakket instroomt. Ik beslis pas tot het
daadwerkelijk voorwaardelijk toelaten van een interventie indien alle
relevante partijen zich schriftelijk aan de afspraken committeren en ik de
afspraken voldoende solide vind.
In de casus Pompe en Fabry geldt overigens dat de geneesmiddelen wel
aangetoonde meerwaarde hebben, maar dat de kosten ten opzichte van
deze meerwaarde erg hoog zijn. Daarom heb ik onder andere besloten om
afspraken te maken over een doelmatige inzet van deze middelen en het
afsluiten van een prijsarrangement voor deze geneesmiddelen (Kamerstuk
29 477, nr. 260).
14. Vroeger gold een grens van € 2,5 miljoen per jaar. Nu wordt een grens
gehanteerd op patiëntniveau van € 10.000,– per patiënt/jaar (al in
pakket maar onevenredige spreiding. Er kan dus gemanipuleerd
worden met de kosten; duur behandelen betekent immers meer
vergoeding ontvangen. De leden van de fractie van de PvdA menen
dat er op deze manier zowel bij de fabrikant (hogere prijs is grotere
kans op add-on vergoeding) als bij de behandelaar (langer en/of hoger
doseren leidt potentieel tot halen van de limiet) een perverse prijsopdrijvende prikkel bestaat. Deze prikkel kan voor het grootste deel
ongedaan worden gemaakt door de limiet weer op € 2,5 miljoen per
jaar voor alle ziekenhuizen samen te maken. Dan is sturing door de
individuele behandelaar niet meer mogelijk.
De grens van € 10.000 per jaar per patiënt is de huidige grens waarboven
een add-on kan worden aangevraagd, zijnde een declaratietitel. In het
systeem dat vanaf 1-1-2015 wordt gehanteerd, vervalt de zogenaamde
€ 10.000 drempel voor het aanvragen van een add-on. De grens van € 2,5
miljoen betreft de grenswaarde waarboven het ZIN geneesmiddelen toetst
op therapeutische waarde en kosteneffectiviteit. Deze € 2,5 miljoen-grens
was er al en blijft gehandhaafd. Volledigheidshalve merk ik op dat ik
daarnaast de beschikking heb over het instrument «financiële arrangementen», waarmee prijs-afspraken (eventueel in combinatie met
volumeafspraken) kunnen worden gemaakt. Dit instrument is al ingezet,
een voorbeeld hiervan zijn de prijsafspraken ten aanzien van de geneesmiddelen voor de ziekten van Pompe en Fabry.
15. Een goedkopere maar effectieve behandeling moet uit een DBC
worden gefinancierd; maar een dure behandeling, waarvan de
meerwaarde helemaal niet vast staat wordt via een add-on betaald. De
leden van de fractie van de PvdA vragen of hier dus sprake is van
oneerlijke concurrentie als een nieuwe middel helemaal wordt vergoed
als add-on.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 248, nr. 270

17

De aanname dat een duurdere behandeling via een add-on wordt
gedeclareerd klopt niet, alleen (dure) geneesmiddelen kunnen via een
add-on worden gedeclareerd. En voor geneesmiddelen die niet via een
add-on worden gedeclareerd geldt dat de prijs is verdisconteerd in de
DBC-zorgproductprijs. Voor geneesmiddelen waarvan de kosten in
verhouding tot de DBC-zorgproductprijs erg hoog zijn en ook sterk per
patiënt kunnen verschillen is dit niet goed mogelijk. Wellicht ten
overvloede merk ik op dat een add-on alleen een declaratietitel is en het
niet betekent dat er ook sprake is van verzekerde zorg.
16. De verzekeraar moet toetsen op een doelmatige inzet van dure
geneesmiddelen. Verzekeraars zijn echter niet in staat tot gerichte
selectieve inkoop bij ziekenhuizen want er wordt gewerkt met
aanneemsommen. Er is dus geen prikkel om middelen goedkoop in te
kopen bij een fabrikant voor de verzekeraar. Verzekeraars hebben
daartoe onvoldoende kennis van geneesmiddelen en indicaties; zij
kunnen niet toetsen op meerwaarde en doelmatigheid, dus zal een
kostenstijging optreden. Kan gedetailleerd aangegeven worden in
hoeverre de NZa gericht verzekeraars toetst of deze aan de eisen
materiële controle en controle op gepaste zorg met dure en weesgeneesmiddelen voldoen?
Zorgverzekeraars moeten inderdaad toetsen op een doelmatige inzet van
dure geneesmiddelen. Zij kunnen hierover afspraken maken met
ziekenhuizen in de contractering en kunnen wel degelijk gericht selectief
inkopen.
Ook als er aanneemsommen worden afgesproken, kunnen onderliggend
nog steeds afspraken tussen het ziekenhuis en zorgverzekeraar worden
gemaakt bijvoorbeeld over de add-on tarieven. Dit gebeurt ook al in de
praktijk.
De NZa stelt tarieven, prestaties en budgetten vast waar dat moet. De
prestaties (declaratietitels) stelt de NZa vast voor zowel verzekerde als
onverzekerde zorg op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg.
Daarnaast houdt de NZa toezicht op de naleving van de zorgplicht van
zorgverzekeraars.
Het ZIN gaat over de zorginhoudelijke kant en de uitvoering van de
Zorgverzekeringswet. Het ZIN toetst dan ook op therapeutische waarde en
kosteneffectiviteit ten behoeve van opname in het verzekerde pakket.
Vanwege de risicodragendheid (grotendeels), de afspraken omtrent het
macrobeheersingsinstrument (MBI) en vanwege het feit dat zorgverzekeraars voldoende kennis (kunnen) hebben over geneesmiddelen ten
behoeve van de zorginkoop verwacht ik dat de invoering van optie 3 per
2015 voldoende prikkels bevat die een potentieel risico ten aanzien van de
macrobetaalbaarheid mitigeert ten opzichte van voortzetting van het
huidige beleid.
Daarnaast is het van belang dat de NZa let op de toegankelijkheid van de
zorg door middel van monitoring. Als de toegankelijkheid (en het verlenen
van verantwoorde zorg) in het geding komt, dient de vraag te worden
beantwoord in welke mate zorgaanbieder en/of zorgverzekeraar hiervoor
verantwoordelijk zijn. Samenwerking met de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) is hiervoor noodzakelijk. De NZa houdt toezicht op zowel
zorgaanbieders als zorgverzekeraars en kan handhavend optreden mocht
sprake zijn van overtreding van de Zorgverzekeringswet of Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg).
17. In de brief van 23 oktober wordt slechts een informatieplicht voor de
indicatie geëist. Er is volgens optie 3 van de NZa, die VWS overneemt,
geen beperking tot vergoeding bij een genoemde indicatie meer:

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 248, nr. 270

18

a. Dure middelen kunnen voor een andere indicatie worden gebruikt,
zonder dat de meerwaarde en de veiligheid daarvoor is aangetoond;
b. Controle op gepast gebruik is onmogelijk; als een duur middel voor
een indicatie wordt voorgeschreven waarvoor eigenlijk geen
aanspraak bestaat op grond van onbewezen effectiviteit, is dat niet
te controleren; alle middelen worden immers voor alle indicaties
vergoed en er wordt voorgeschreven met slechts de plicht de
indicatie te vermelden, zonder dat dit een vergoedingsbeperking
inhoudt;
c. De fabrikant kan dus op kosten van de premiebetaler een middel op
grote schaal off-label laten voorschrijven en zo onderzoek doen
naar nieuwe indicaties of op een eenvoudige manier zijn omzet
vergroten. Ook CVZ maakt zich daar grote zorgen over (rapport
21 september 2010, vlgnr. 29128439);
d. De prijs die de fabrikant rekent voor off-label gebruik is dezelfde als
voor geregistreerde indicaties. Deze hoge prijs wordt beargumenteerd door de hoge kosten voor onderzoek ten behoeve van de
registratie. Die kosten zijn in het geheel niet gemaakt voor off-label
gebruik. Ook de risicoaansprakelijkheid voor off-label gebruik ligt
niet bij de fabrikant. De gerekende prijs is dus volgens deze leden
volstrekt niet in lijn met deze aspecten.
Ik ben het niet eens met deze stellingen van de leden van de fractie van de
PvdA. In het ziekenhuis gaat het om de beslissing van een arts ten aanzien
van het aanwenden van een geneesmiddel (on- en off-label) in het kader
van een geneeskundige behandeling. De arts dient voor te schrijven
conform de geldende behandelrichtlijnen. De IGZ houdt toezicht op het
voorschrijfgedrag van artsen conform de geldende behandelrichtlijnen.
Zowel voor off-label als voor on-label geldt dat de zorg voor een bepaalde
indicatie alleen tot het verzekerde pakket behoort indien sprake is van zorg
conform de stand van wetenschap en praktijk.
Daarnaast wil ik nogmaals benadrukken dat het bestaan van een add-on
declaratietitel niet betekent dat er ook sprake is van verzekerde zorg.
Aangezien in het nieuwe systeem de indicatie waarvoor een add-on wordt
gedeclareerd geregistreerd moet worden, kunnen verzekeraars ook op
gepast gebruik controleren. Daarbij geldt dat verzekeraars ook zelf
afspraken met zorgaanbieders kunnen maken over informatieaanlevering.
18. De lijstprijs (taxe) is de maximumprijs die een ziekenhuis bij een
verzekeraar mag declareren via een add-on:
a. Ziekenhuizen kopen veel dure geneesmiddelen echter veel
goedkoper in; de netto-inkoopkosten liggen veel lager dan de
taxe-lijstprijzen. Ziekenhuizen kunnen dus veel geld verdienen aan
dure geneesmiddelen (denk aan bonussen en kortingen bij
apothekers, die kunnen nu dus bij ziekenhuisapothekers gaan
optreden). Deze verdiensten nemen toe naarmate er meer voor een
dure behandeloptie wordt gekozen, patiënten eerder en langer
worden doorbehandeld en hoger gedoseerd. De NZa zegt dat
verzekeraars de netto-inkoopprijzen kunnen achterhalen, maar
ziekenhuizen worden door leveranciers contractueel gedwongen
om de prijzen geheim te houden, hoe moeten verzekeraars dan
weten of de juiste prijs wordt gedeclareerd? En hoe kunnen zij er
voor zorgen dat de eventuele inkoopvoordelen ten goede komen
aan de premiebetaler?
Ziekenhuizen onderhandelen over de prijzen van geneesmiddelen met
fabrikanten en/of groothandels. Als ziekenhuizen de hoogste prijs
declareren kan dit alleen als zorgverzekeraars niet hebben onderhandeld

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 248, nr. 270

19

met de ziekenhuizen tijdens de contractering over de geneesmiddelenprijs. In andere woorden, zorgverzekeraars hebben met ziekenhuizen in dit
geval de maximumprijzen voor bijvoorbeeld add-ongeneesmiddelen
afgesproken. Ziekenhuizen kunnen, als men goed heeft onderhandeld met
de geneesmiddelenfabrikant/groothandel en met de zorgverzekeraar,
voordeel behalen op de inkoop van dure geneesmiddelen. Dit is een
gewenst effect dat op de kern van de Zorgverzekeringswet aansluit,
namelijk dat hierdoor concurrentie ontstaat op volume en prijs. De
«winst» die het ziekenhuis maakt kan besteed worden aan bijvoorbeeld
bepaalde investeringen of meer verplegend personeel. Zorgverzekeraars
en ziekenhuizen kunnen ook transparantieafspraken met elkaar maken
over de inkoop van dure geneesmiddelen en daarbij afspraken maken
over het behouden van een financiële prikkel voor het ziekenhuis om
tegen zo laag mogelijke kosten in te kopen. Het bovenstaande moet
worden afgezet tegen de situatie van dure geneesmiddelen onder het
GVS. Als zorgverzekeraars niet in staat zijn voor die middelen te onderhandelen over de door de apotheker te declareren prijs, dan wordt altijd
de maximale «taxe-prijs» of de maximale vergoeding betaald. Overigens
hanteren zorgverzekeraars in hun contracten ook forfaitaire kortingen op
de prijzen van (dure) geneesmiddelen die ziekenhuizen maximaal zouden
mogen declareren.
b. VWS heeft voor een drietal weesgeneesmiddelen nu een geheime
kortingsafspraak gemaakt: de middelen Replagal, Fabrazyme voor de
behandeling van de ziekte van Fabry en Myozyme voor Pompe. De
leden van de fractie van de PvdA maken zich zorgen over de argumentatie om middelen met een discutabele effectiviteit voor sommige
indicaties toch toe te laten vanwege een bedongen korting. Dit klemt
eens te meer omdat het niet duidelijk is aan wie deze korting ten goede
komt, mede vanwege de geheimhouding over de kortingsafspraak.
Indien deze korting niet één op één aan de premiebetaler wordt
doorgegeven maar bijvoorbeeld (deels) aan het ziekenhuis toekomt, is
er sprake van zowel ongeoorloofde steun aan de twee specifieke
ziekenhuizen die deze ziektes behandelen als de onwenselijke situatie
dat alle premiebetalers opdraaien voor de hoog gebleven kosten voor
middelen met een discutabele effectiviteit. Deze leden zijn zoals eerder
gemeld, niet erg enthousiast over geheime kortings- en prijsafspraken,
zeker als deze ertoe leiden dat de korting niet rechtstreeks ten goede
komt aan de premiebetaler.
In mijn antwoorden op de vragen van de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 26 november 2013 inzake het standpunt
Pompe en Fabry (Kamerstuk 29 477, nr. 260), op pagina 10 e.v. heb ik
eerdere vragen van de PvdA-fractie op dit punt beantwoord en toegelicht.
Ik heb daarin aangegeven dat het ZIN over de geneesmiddelen voor
Pompe en Fabry heeft geoordeeld dat er wel degelijk sprake is van
therapeutische meerwaarde. Het is dus niet merkwaardig dat deze
geneesmiddelen onderdeel uitmaken van het basispakket. Op basis van
de ongunstige kosteneffectiviteit heeft het ZIN geadviseerd de behandeling onder voorwaarden te blijven financieren uit collectieve middelen.
Mede op basis van het ZIN-advies ben ik tot een arrangement gekomen
dat heeft geleid tot een lagere prijs dan de tot voor kort geldende prijs.
Voor zover de indruk bestaat dat met een prijsarrangement geneesmiddelen die niet voldoen aan de pakketeisen rondom effectiviteit alsnog het
pakket kunnen instromen indien er sprake is van een korting wil ik
vermelden dat dit niet het geval is. Middelen die niet voldoende bewezen
effectief zijn, kunnen niet op basis van een prijsarrangement alsnog in het
pakket worden opgenomen.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 248, nr. 270

20

De PvdA-fractie heeft aangegeven dat besparingen op grond van
financiële arrangementen ten gunste zouden moeten komen van de
premiebetaler. Dit uitgangspunt deel ik. Prijsarrangementen dienen bij te
dragen aan de beheersing van de collectieve lasten die door verzekerden
wordt opgebracht. Om die reden worden de opbrengsten van de
verschillende pilots jaarlijks aan de individuele zorgverzekeraars uitgekeerd, naar rato van hun schadelast van het betrokken geneesmiddel.
Deze opbrengsten dienen zorgverzekeraars te verdisconteren in hun
jaarlijkse (netto) schadelastopgave aan het ZIN en de NZa. De
opbrengsten worden door zorgverzekeraars meegewogen bij het
vaststellen van de premie en kunnen zo ten goede komen aan de
verzekerde.
Hoewel ik mij realiseer dat vanwege de vertrouwelijkheid van prijzen de
resultaten niet openbaar controleerbaar zijn, ben ik van mening dat
arrangementen in de specifieke gevallen bijdragen aan een evenwichtige
uitkomst die recht doet aan de belangen van zowel de patiënt, de
verzekerde als premiebetaler en de betrokken fabrikant.
c. Door concentratie van zorg krijgen ziekenhuizen een monopoliepositie;
ze kunnen scherp onderhandelen en een lagere prijs bedingen bij een
fabrikant; dit voordeel wordt door de monopoliepositie echter niet
doorberekend aan de verzekeraar en vervolgens aan de premiebetaler.
Als een ziekenhuis goed heeft onderhandeld met de
geneesmiddelenfabrikant/ groothandel en met de zorgverzekeraar, kan er
«voordeel» voor het ziekenhuis zijn. Dit principe sluit echter aan op de
kern van de Zorgverzekeringswet, namelijk dat hierdoor concurrentie
ontstaat op volume en prijs. Het «voordeel» dat het ziekenhuis heeft kan
besteed worden aan bijvoorbeeld bepaalde investeringen of meer
verplegend personeel. Tevens ga ik er vanuit dat als ziekenhuizen een
sterke positie hebben dat zorgverzekeraars weten dat er kortingen
afgesproken worden met fabrikanten; zij kunnen daarmee dan rekening
houden in de afspraken die zij met ziekenhuizen maken.
d. De leden van de fractie van de PvdA wijzen er op dat dit systeem er in
de VS al toe heeft geleid dat verzekeraars te veel betalen en ziekenhuizen de winst opstrijken. Zij vragen een reactie op de artikelen
«Senator: Hospitals profited on drugs for poor, uninsured» Ames
Alexander, Joseph Neff, Karen Garloch (www.CharlotteObserver.com,
3 april 2013) en «Prices soar as hospitals dominate cancer market»
Ames Alexander, Karen Garloch, Joseph Neff
(www.CharlotteObserver.com 24 september 2012).
In de Verenigde Staten heeft men een ander zorgstelsel dan in Nederland.
Beide landen zijn daarom op dit gebied niet goed met elkaar te vergelijken. Uit de aangehaalde «krantenartikelen» blijkt dat er in één geval
sprake was van een speciaal inkoopprogramma ten behoeve van
extramurale patiënten waarmee kennelijk werd gefraudeerd door
ziekenhuizen.
Het andere artikel beschrijft een praktijk dat ziekenhuizen onafhankelijk
kankerpraktijken opkochten en daarna de prijzen van de bij de behandeling gebruikte kankermiddelen verhoogden met een factor 2 tot 10.
Beide artikelen hebben betrekking op de lokale situatie in de staat North
Carolina en kunnen niet zo maar van toepassing worden verklaard op de
Nederlandse situatie.
19. De leden van de fractie van de PvdA constateren dat onder de
beleidsregel dure geneesmiddelen werd gewerkt met nettoinkoopprijzen.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 248, nr. 270

21

a. Er waren verschillen tussen ziekenhuizen (t.g.v. bedongen kortingen
bij fabrikant) maar verzekeraars hadden onvoldoende kennis en
mensen om hier wat mee te doen. Nu de verzekeraars risicodragend worden zal er wellicht meer aandacht voor komen, maar het
lijkt deze leden onwaarschijnlijk dat verzekeraars echt kunnen
ingrijpen;
b. Het lijkt hen ook niet waarschijnlijk dat ziekenhuizen voor singlesource geneesmiddelen inkoopgroepen zullen gaan vormen. Op
dit moment kopen de academische ziekenhuizen al samen in, zij
kunnen voor veel single source geneesmiddelen echter geen
inkoopmacht vormen. Immers: alleen als de voorschrijver bereid is
bij onvoldoende korting te kiezen voor een ander middel of voor
een generieke variant kunnen ze een vuist maken. Die voorschrijver
is echter vaak weer afhankelijk van het geld van de industrie voor
onderzoeks(faciliteiten);
c. De leden van de fractie van de PvdA concluderen derhalve dat de
netto-inkoopprijs dus transparant moet zijn voor de betalende
verzekeraar. Fabrikanten willen dit niet vanwege de belangen in het
buitenland. In het netto bekostigingssysteem onder de Beleidsregel
dure geneesmiddelen was er echter ook sprake van een verschil in
de officiële lijstprijs (Taxe) en de bij de verzekeraar in rekening
gebrachte declaratieprijs. Dat kan volgens de leden van de fractie
van de PvdA dus geen reden zijn om in Nederland de kosten te
laten oplopen en perverse prikkels in het systeem in te bouwen.
De leden van de fractie van de PvdA achten het niet waarschijnlijk dat
ziekenhuizen voor single-source geneesmiddelen inkoopgroepen gaan
vormen hoewel zij er op wijzen dat academische ziekenhuizen al wel
samen inkopen. De gezamenlijk inkopende academische ziekenhuizen
zouden echter voor single-source geneesmiddelen geen inkoopmacht
kunnen vormen en dus geen inkoopvoordelen kunnen bedingen. Op
grond hiervan concluderen de leden van de fractie van de PvdA dat de
netto-inkoopprijs (dus) transparant moet zijn voor de betalende verzekeraar.
Deze redenering gaat voorbij aan het feit dat inkopen van geneesmiddelen
niet per afzonderlijk geneesmiddel geschiedt en dat pakketten van
geneesmiddelen van fabrikanten ook mogelijkheden bieden om kortingen
te bedingen. Daarnaast wijs ik op het initiatief van zorgverzekeraar
Achmea om gezamenlijk met ziekenhuizen (dure) geneesmiddelen in te
kopen.
Ik zie overigens niet in dat het transparant maken van netto-prijzen voor
geneesmiddelen waarop geen korting kan worden bedongen bijdraagt
aan kostenbeheersing. Ik kan de verwijzing naar de officiële lijstprijs (taxe)
in dit verband niet plaatsen nu de officiële lijstprijs volgens de leden van
de PvdA fractie gelijk zal zijn aan de nettoprijs en derhalve al transparant
is.
20. De leden van de fractie van de PvdA vragen waar de inkoopvoordelen
blijven. Zij vragen een reactie op onderstaande punten van zorg.
a. Ziekenhuizen kunnen een inkoopvoordeel bedingen maar zullen
nog altijd te veel aan de fabrikant betalen en de selectieve inkoop
verdwijnt in het totale ziekenhuisbudget. De te hoge declaraties
voor de dure geneesmiddelen betekenen dat er minder overblijft
voor andere vormen van zorg, het totale budget blijft immers gelijk
(aanneemsom ziekenhuis);
e. Ook al kan het ziekenhuis een kleine korting bedingen op dure
middelen, toch zal vaker gekozen worden voor het dure middel.
Immers: een kleine korting op een peperduur middel (bijvoorbeeld

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 248, nr. 270

22

Herceptin) betekent nog altijd een aanzienlijke winst als je het
hogere bedrag volledig kunt declareren. Daarmee zal dan ook
eerder gekozen worden voor een duur middel dan voor een
beschikbare generieke variant;
f. Het is onduidelijk waar de marge blijft: in sommige gevallen zal dat
de ziekenhuisapotheek zijn, in andere de afdeling oncologie, de
maatschap internisten of het ziekenhuisbestuur. Dat kan betekenen
dat de verkregen marge op dure geneesmiddelen aan slechts één
afdeling van het ziekenhuis ten goede komt en daarmee de ruimte
voor zorg van andere afdelingen/specialismen vermindert. Immers,
ziekenhuizen dienen binnen een budget of aanneemsom te blijven.
De leden van de fractie van de PvdA vinden het ongewenst dat dit
niet transparant is;
g. Voor de fabrikant betekent het voorgestelde systeem dus een
gemakkelijke toelating tot de markt, gratis onderzoek naar nieuwe
indicaties en niet transparante kortingen voor ziekenhuizen, terwijl
de netto prijs onbekend blijft. De leden van de fractie van de PvdA
vragen waarom het beleid zo duidelijk gericht is op het bevoordelen van farmaceutische innovatieve industrie.
In de eerste plaats wil ik verwijzen naar de gegeven omschrijvingen van
aanspraak, vergoeding en bekostiging voorafgaande aan de beantwoording van deze vragen.
Toelating tot de markt (het verkrijgen van een handelsregistratie voor het
geneesmiddel) staat niet gelijk aan toelating tot het verzekerde pakket en
de bekostiging daarvan. Het aangepaste add-on systeem (declaratietitel)
creëert voor de fabrikant dus geen gemakkelijke toelating tot de markt,
laat staan dat hier sprake is van het bevoordelen van de farmaceutische
innovatieve industrie.
Bedongen inkoopvoordelen blijven zoals eerder aangegeven in de
beantwoording van deze vragen ofwel bij het ziekenhuis, of worden
afgeroomd door de zorgverzekeraars of komen deels aan zowel ziekenhuis
als zorgverzekeraar ten gunste. De zorgverzekeraar kan met de hierdoor
lagere zorguitgaven rekening houden bij het bepalen van de hoogte van
de zorgpremie.
De leden van de fractie van de PvdA hebben nagedacht over een
alternatieve bekostiging en stellen onderstaande maatregelen voor. Zij
vragen een reactie op de door hen voorgestelde punten.
1. Alleen vergoeden van dure geneesmiddelen met een duidelijke en
erkende (geregistreerde of door CVZ getoetste) indicatie (geen off label
gebruik). Dus een tarief op stofnaam met indicatie;
2. Vergoeding op basis van de netto-inkoopprijs: wat het ziekenhuis
betaalt wordt vergoed; dit betekent transparantie naar de zorgverzekeraar en onder de oude beleidsregel dure geneesmiddelen kon het ook.
De lijstprijs als maximumprijs hanteren zonder transparantie betekent
dat er te veel wordt gedeclareerd;
3. Stel een prijs-limiet voor add-on van € 2,5 miljoen per jaar, zoals
voorheen, zodat er geen prikkel voor overbehandeling ontstaat;
4. Het CVZ moet de aanspraken baseren op de door CVZ of zusterinstituut bepaalde therapeutische gelijke of meerwaarde ten opzichte van
bestaande behandelingen;
5. Stel een maximumprijs voor de fabrikant vast bij toelating tot het
pakket mede gebaseerd op de kosten van een vergelijkbare behandelmethode;
6. Laat beoordeling over aan een neutraal instituut; in Nederland wil
VWS dat de richtlijn de vergoeding gaat bepalen; de beroepsgroep
bepaalt dan dus de hoogte van de premie. Vaak worden de richtlijnen

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 248, nr. 270

23

bepaald door arts/onderzoekers die tevens onderzoek gefinancierd
krijgen door farmaceutische industrie;
7. Maak zorgverzekeraars zo snel mogelijk volledig risicodragend voor
alle dure en weesgeneesmiddelen, ook voor de nieuw aan de
aanspraak toegevoegde middelen.
Indien het al mogelijk zou zijn om af te dwingen dat de netto-inkoopprijs
bekend wordt en vervolgens zou worden afgedwongen dat de nettoinkoopprijs wordt gedeclareerd, dan zou iedere prikkel voor het ziekenhuis
vervallen om dure geneesmiddelen tegen zo laag mogelijke prijzen in te
kopen. Dat zou zorgverzekeraars en de premiebetalers dus niets
opleveren. Sterker nog; naar verwachting zullen fabrikanten hun prijzen
dan verhogen, omdat hun prijzen in buitenlandse referentieprijs-systemen
worden meegenomen. Zorgverzekeraars en ziekenhuizen kunnen daarom
veel beter afspraken maken over de wijze waarop ziekenhuizen transparant maken welke (macro-) inkoopvoordelen zij behalen en over hoe
wordt omgegaan met die voordelen. Daarbij moet het ziekenhuis wel zelf
een prikkel blijven houden om zo scherp mogelijk in te kopen.
Het volledig onmogelijk maken van vergoeding van off-label-toepassingen
van geneesmiddelen kan de behandeling van patiënten en de (ontwikkeling van de) medische behandelpraktijk ernstig schaden. Off-label
toepassen van een geneesmiddel dient echter wel met waarborgen te zijn
omkleed. Eén daarvan is dat een patiënt behoort te worden geïnformeerd.
In het ziekenhuis gaat het om de beslissing van een arts ten aanzien van
het aanwenden van een geneesmiddel (on- en off-label) in het kader van
een geneeskundige behandeling. De aanspraak op intramurale dure
geneesmiddelen is afhankelijk van het wel of niet voldoen aan de criteria
van het pakketbeheer. Dit geldt zowel voor on- als off-label gebruik.
De Wet Geneesmiddelen Prijzen (Wgp) zorgt voor een beheersing van de
uitgaven. Op basis van deze wet dalen de prijzen gestaag. De industrie
mag geen hogere prijs voor een geneesmiddel hanteren dan de
Wgp-maximumprijs. Daarnaast is het Macro Beheersingsinstrument (MBI)
van toepassing op de Zvw-uitgaven voor medisch-specialistische zorg
waartoe ook de uitgaven aan intramurale geneesmiddelen worden
gerekend. In de Zvw zijn de aanspraken al gebaseerd op de stand van
wetenschap en praktijk (c.q. gelijkwaarde en meerwaarde ten opzichte van
de standaard behandeling).
Daarnaast zijn zorgverzekeraars vanaf 2015 (grotendeels) risicodragend
voor de kosten van add-ons. Voor nieuwe middelen wordt per middel
bezien in welke mate zorgverzekeraars vanaf de start risicodragend
kunnen zijn. Indien er geen gegevens beschikbaar zijn voor de risicoverevening, kan een ingroeiregime gelden gedurende een periode van
maximaal drie jaar. Dit geeft zorgverzekeraars de prikkel geneesmiddelen
doelmatig in te kopen onder het door de NZa vastgestelde maximumtarief. Zorgverzekeraars hebben aangegeven moeite te hebben met de
risicodragendheid ten aanzien van intramurale weesgeneesmiddelen.
De leden van de fractie van de PvdA vragen tot slot of het binnen het
voorgestelde systeem mogelijk is om als fabrikant een geneesmiddel niet
aan te melden voor het Geneesmiddelen Vergoedings Systeem (GVS)
omdat het middel geen therapeutische meerwaarde heeft en dus
geclusterd zal worden met goedkope generieke middelen en er een hoge
bijbetaling voor zal ontstaan. Vervolgens zou de fabrikant dan kunnen
proberen een aanspraak geneeskundige zorg te verkrijgen via het
ziekenhuis. De medisch specialisten zouden een add-on kunnen
aanvragen en het middel zelfs in een richtlijn kunnen opnemen. De
fabrikant is daarmee verzekerd van omzet en van een (te) hoge prijs en

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 248, nr. 270

24

kan het CVZ en een beoordeling over de meerwaarde daarmee ontlopen.
Op deze manier zouden de richtlijnen de basis worden voor de aanspraak
en de voorschrijvers zouden daarmee de hoogte van de premie gaan
bepalen. Zou deze constructie tot hogere kosten leiden en zijn er al
voorbeelden van dergelijk gedrag bekend?
Het is mogelijk dat een fabrikant geen GVS-aanvraag doet voor een
geneesmiddel dat wel geregistreerd is. De constructie, zoals de leden van
de PvdA beschrijven, lijkt met de nieuwe systematiek niet waarschijnlijk.
Ziekenhuizen en zorgverzekeraars dienen samen een aanvraag in te
dienen bij de NZa voor een add-on. Daarnaast betekent het hebben van
een add-on declaratietitel niet dat een bepaald geneesmiddel behoort tot
het verzekerde basispakket.
Is het (juridisch) mogelijk dat het CVZ een geneesmiddel wél beoordeelt
ook als de fabrikant het zelf niet aanmeldt, zodat het middel dan wel wordt
geclusterd en een GVS-limiet krijgt?
Indien de situatie zich voordoet dat een nieuw geneesmiddel zou behoren
tot de extramurale aanspraak op farmaceutische zorg en er geen
GVS-aanvraag wordt ingediend door de fabrikant, dan kan het zo zijn dat
ik het ZIN toch verzoek een advies uit te brengen over desbetreffend
geneesmiddel. VWS zal ZIN alleen een verzoek tot advies doen, in het
geval dat het veld aangeeft dat hier behoefte aan is. Het desbetreffende
geneesmiddel zal vervolgens daadwerkelijk opgenomen worden in het
GVS.
De leden van de fractie van de PvdA vragen of de add-on bekostiging dure
geneesmiddelen niet een experiment met deregulering is, waarvan je je af
moet vragen of we ons dat kunnen permitteren in een tijd waarin het
noodzakelijk is kosten te besparen en doelmatigheid in de zorg te
vergroten. Zij vragen of deze vorm van bekostiging kan worden gestart
dankzij de grote besparingen die het preferentiebeleid oplevert. Ook
vinden zij het opmerkelijk is dat er een ramingsbijstelling geneesmiddelen
heeft plaatsgevonden, voor volgend jaar met € 150 miljoen, daarna met
€ 300 miljoen, terwijl alles er op wijst dat de uitgaven voor geneesmiddelen juist niet zullen stijgen; inmiddels is de ramingsbijstelling verlaagd
tot € 5 miljoen. Is hiermee vast een meevaller gecreëerd om eventuele
kostenstijging ten gevolge van de add-on bekostiging op te kunnen
vangen?
Er kan niet worden gesteld dat de ramingbijstellingen van het extramurale
kader Farmaceutische Zorg (waar de add-on geneesmiddelen overigens
niet onder vallen) niet nodig waren. De genoemde ramingsbijstellingen
kwamen voort uit de verwachting dat de volumestijging de komende jaren
zal doorzetten, maar op korte termijn nog zal kunnen worden gedempt
door de ontwikkeling van de prijzen, terwijl in eerdere ramingen nog van
een hogere groei was uitgegaan. In dit licht zijn de in het VWS-jaarverslag
2013 opgenomen lagere uitgaven voor geneesmiddelen in 2013 een
ondersteuning van die verwachting. De opbrengst van de ramingsbijstelling is betrokken bij de opstelling van de Rijksbegroting 2014. Er is dus
geen sprake van het creëren van een meevaller om eventuele kostenstijging ten gevolge van de add-on bekostiging op te kunnen opvangen. Ik
verwijs u naar mijn eerdere brieven aan de Tweede Kamer ten aanzien van
de geneesmiddelenraming (Kamerstuk 33 288, nrs. 24 en 27).
De leden van de fractie van de PvdA wijzen er op dat in de afgelopen tien
jaar dat de Beleidsregel dure geneesmiddelen is uitgevoerd, is bewezen
dat deze uitstekend heeft gewerkt. Ziekenhuizen waren wettelijk verplicht
slechts de netto inkoopprijs bij de verzekeraar te declareren waarmee de

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 248, nr. 270

25

korting leidde tot lagere declaratieprijzen. Een dergelijk beleid leidt tot een
vermindering van kosten waar een behoud van de korting door het
ziekenhuis juist leidt tot een verhoging van de kosten door stijgende
prijzen en niet afdragen van de marge. De leden van de fractie van de
PvdA vragen een argumentatie voor deze keuze.
Ten algemene merk ik op dat ik het niet eens ben met deze stellingen.
Voor de onderbouwing hiervan verwijs ik naar de hierboven beantwoorde
vragen en verder verwijs ik u naar mijn brief aan de Tweede Kamer «Zorg
die loont» (Kamerstukken II 2010–2011 32 620, nr 6) en naar het eerder
aangehaalde advies van de NZa over de bekostiging van geneesmiddelen
in de medisch specialistische zorg.
Inbreng SP-fractie
Allereerst vragen zij de Minister uit de doeken te doen wat het grote
probleem is met «kosteninhomogeniteit» van een DBC-zorgproduct. Zij
vragen of het niet zo is dat de hogere kosten die binnen de ene DBC
worden gemaakt niet gecompenseerd worden door de andere DBC die
minder kosten met zich meebrengt. Bovendien constateren zij dat dit
probleem helemaal opgelost zou zijn wanneer afgestapt zou worden van
deze prestatiebekostiging. Het systeem dat de Minister voornemens is te
introduceren komt de leden van de SP-fractie als ingewikkeld voor. Zij
hebben het idee dat het lapmiddel is om lacunes in de DBC-bekostiging te
repareren.
Indien de kosten voor de inzet van een geneesmiddel in verhouding tot de
overige kosten van het DBC-zorgproduct hoog zijn en per patiënt sterk
variëren kan sprake zijn van kosteninhomogeniteit. Je kunt dan niet
zomaar veronderstellen dat de hogere kosten die binnen het ene
DBC-zorgproduct gemaakt worden gecompenseerd worden door lagere
kosten binnen een ander DBC-zorgproduct. Kosteninhomogene zorgproducten kunnen leiden tot financiële risico’s voor zorgaanbieders of
zorgverzekeraars. Deze situatie kan aanleiding geven tot allerlei
ongewenste effecten: risicoselectie aan de poort, doorverwijzing of
onderbehandeling.1 Als oplossing hiervoor zijn aparte declaratietitels
(add-on’s) in het leven geroepen.
Geneesmiddelen die leiden tot kosteninhomogeniteit van een of meerdere
DBC-zorgproducten, kunnen als aparte declaratietitel naast het gerelateerde DBC-zorgproduct gedeclareerd worden.
Dankzij de add-on bekostiging krijgen verzekeraars waardevolle sturingsinformatie in handen waardoor sturing op doelmatig gebruik (veel) beter
mogelijk is. De add-on declaraties geven inzicht in de hoeveelheid
middelen (inclusief dosering) die per patiënt wordt gedeclareerd. Zo
wordt spiegelinformatie op ziekenhuisniveau verkregen en kan eventuele
praktijkvariatie tussen zorgaanbieders inzichtelijk gemaakt worden.
Verzekeraars zullen uiterlijk per 2015 (grotendeels) risicodragend zijn voor
dure geneesmiddelen en hebben daarom (met het oog op de toekomst)
vanaf 2012 al een belang om het doelmatig gebruik van dure geneesmiddelen te bevorderen.
De leden van de SP-fractie vragen de Minister de financiële risico’s als
gevolg van het hoger uitvallen van de bestaande tarieven te kwantificeren.
Zoals eerder aangegeven verwacht ik dat de potentiële financiële risico’s
die de wijzigingen in de add-on bekostigingssytematiek met zich
meebrengt beperkt zijn. Er zijn immers verschillende waarborgen zoals de
(grotendeels) risicodragendheid door zorgverzekeraars en het macrobeheersinstrument in het systeem ingebouwd. Het is moeilijk eventuele

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 248, nr. 270

26

financiële risico’s te kwantificeren, het zal een zeer omvangrijke en
tijdrovende aangelegenheid zijn, daarnaast zal het altijd bij benadering
zijn. Van belang op de hoogte van de uitgaven is het inkoopbeleid van
zorgverzekeraars en met name het onderhandelingsresultaat tussen
ziekenhuizen en zorgverzekeraars ten aanzien van de tarieven.
De leden van de fractie van de SP vragen daarnaast of dit niet een goed
moment is om te overwegen het zogenaamde Noorse model te introduceren in de Wet geneesmiddelenprijzen (Wgp), omdat hierdoor lagere
maximumprijzen zouden kunnen worden vastgesteld. In dit verband wijs
ik er op dat al een het initiatief wetsvoorstel tot opname van het Noorse
model in de Wgp is ingediend door het lid Kuzu (PvdA). Over de introductie van het zogenaamde Noorse model heeft een uitvoerige discussie
plaatsgevonden met de Tweede Kamer. Ik verwijs u onder meer naar de
brief aan de Tweede Kamer van 31 mei 2013 over het onderzoek naar de
toekomstbestendigheid van de Wgp (Kamerstuk 29 477, nr. 245).
Inbreng PVV-fractie
Deze leden lezen dat optie 3 in het advies van de NZa kan rekenen op het
grootste draagvlak in het veld. Kunnen deze leden een overzicht krijgen
van de veldpartijen die hiervoor geconsulteerd zijn en van hun
voornaamste bezwaren tegen deze optie?
De NZa heeft de opties voorgelegd aan alle relevante veldpartijen van
zorgverzekeraars, zorgaanbieders, wetenschappelijke verenigingen en
patiëntenorganisaties zoals:
NVZ, NFU, VWS, CVZ, ZN, ZKN, NVZA, NFK (namens NPCF), OMS,
HOVON, NVR, Napco, zorgverzekeraars (Achmea, CZ, VGZ, Menzis),
DBC-onderhoud en ziekenhuizen.
De veldpartijen hadden de volgende randvoorwaarden gesteld:
– Een brede commissie van meer dan 1 aanbieder en 1 verzekeraar die
in gezamenlijk overleg bepalen wat een add-on zou moeten zijn en wat
niet.
– De add-on zou dan moeten gelden voor alle aanbieders en alle
zorgverzekeraars.
Deze zijn meegenomen in het advies.
Genoemde leden missen een oplossing voor het knelpunt rond de
indicaties voor kinderen en het off-label voorschrijven. Waarom het ene
knelpunt wel oplossen en het andere niet? Deze leden vinden dit een
gemiste kans en vragen of kan worden uitgelegd hoe ongelijkheid in de
bekostiging van dure geneesmiddelen bij kinderen opgelost gaat worden?
In uw vraag of ik de ongelijkheid in bekostiging van dure geneesmiddelen
bij kinderen kan oplossen, wordt het hebben van aanspraak op een
geneesmiddel (dus vergoeding aan de patiënt) en bekostiging door elkaar
gebruikt. Het wel of niet beschikbaar zijn van een add-on als declaratietitel
voor een geneesmiddel bepaalt niet of de patiënt aanspraak heeft op een
bepaald geneesmiddel. Een patiënt, in uw vraag een kind, heeft aanspraak
op een geneesmiddel als dit behoort tot de stand der wetenschap en
praktijk (artikel 2.4 Zvw).
De leden van de PVV-fractie verbazen zich erover dat de NZa zich niet door
alle zorgaanbieders laat adviseren bij een add-on verzoek. In het rijtje van
de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), de Nederlandse
Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) en de Zelfstandige
Klinieken Nederland (ZKN) ontbreken volgens deze leden vertegenwoordigers van (kinder)artsen en apothekers. Kan de Minister dit uitleggen?

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 248, nr. 270

27

Het is voor partijen die een add-on aanvragen wenselijk om alle specialismen te betrekken die daarbij relevant zijn. Dit heeft de NZa ook
aangegeven in het adviesrapport (bladzijde 36). De reden dat wetenschappelijke verenigingen en beroepsgroepen niet genoemd worden in de
beleidsregel is, omdat het gaat om het declaratieverkeer tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder. De NZa vraagt in het adviestraject wel aan deze
partijen of zij wetenschappelijke verenigingen en beroepsgroepen hebben
betrokken bij het advies en met welke reden. Met onder andere deze
informatie vormt de NZa vervolgens het oordeel of het advies deugdelijk
tot stand is gekomen.
De leden van de PVV-fractie vragen waarom de NZa uitgaat van
maximumtarieven in plaats van inkooptarieven. Als de zorgverzekeraars
risicodragend worden vanaf 2015 voor de kosten van add-on’s dan is
transparantie ten aanzien van de inkoopprijzen en de doorberekende prijs
toch essentieel? Graag krijgen deze leden hierop een reactie van de
Minister.
In de nieuwe bekostigingssystematiek is de Apotheek Inkoop Prijs (AIP) de
maximumprijs van de add-on. Het is aan ziekenhuizen en zorgverzekeraars om tot een onderhandelingsresultaat te komen, dat wil zeggen
lagere prijzen af te spreken dan het maximumtarief. Door gebruik te
maken van add-ons en de desbetreffende (veelal dure) geneesmiddelen
niet te integreren in een DBC-zorgproduct is het voor een zorgverzekeraar
transparant gemaakt welke en hoeveel (dure) geneesmiddelen zijn
voorgeschreven door ziekenhuizen.
De leden van de PVV-fractie vragen tot slot wat het effect van dit nieuwe
model van bekostiging op de kwaliteit van de zorg is, en of patiënten er
nadelige gevolgen van kunnen ondervinden.
De nieuwe bekostigingssystematiek gaat over de manier van declareren
en het declaratieverkeer tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars en
niet over de aanspraak op geneeskundige zorg of de kwaliteit van de
geleverde zorg. Ik verwacht niet dat patiënten hinder ondervinden van de
nieuwe systematiek en dat de nieuwe systematiek effecten heeft op de
kwaliteit van zorg. Integendeel door de registratieverplichting van de
indicatie zal nog meer inzicht ontstaan in het gebruik van deze geneesmiddelen, inclusief de gebruikte doseringen en praktijkvariatie.
Inbreng CDA-fractie
De Minister stelt als extra voorwaarde dat het duidelijk moet zijn, voor
aanbieders, zorgverzekeraars en voor de Minister, voor welke indicatie
een add-on wordt gedeclareerd. Wanneer moet deze duidelijkheid er
volgens de Minister zijn?
Deze duidelijkheid moet er zijn voor voorschrijvers en patiënten bij het
voorschrijven van een add-on geneesmiddel aan de patiënt. Voor
zorgverzekeraars op het moment dat het geneesmiddel bij de verzekeraar
wordt gedeclareerd.
Aan welke voorwaarden moet nog worden voldaan? Bij optie 3 bestaat
wel een potentieel risico ten aanzien van de macrobetaalbaarheid, omdat
het mogelijk is dat de nieuwe add-on maximum tarieven iets hoger zullen
uitvallen dan de bestaande tarieven. De financiële risico’s acht de NZa
zeer beperkt vanwege de verschillende beheersingsinstrumenten die er
zijn.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 248, nr. 270

28

Aan de voorwaarden is voldaan, in die zin dat er een aantal instrumenten
is om de financiële risico’s te beheersen. Voorbeelden hiervan zijn het
Macro Beheersingsinstrument (MBI), de prijsregulering via de Wgp en het
inkoopbeleid van zorgverzekeraars.
Deze leden vragen of dit nieuwe systeem dan ook gemonitord wordt.
Ik ben zeker van plan het nieuwe bekostigingssysteem te (laten)
monitoren samen met de NZa.
De leden van de CDA-fractie kunnen zich voorstellen dat er een verschil is
tussen de inzet van dure geneesmiddelen bij kinderen en bij volwassenen.
Het is deze leden niet helemaal duidelijk of er bij optie drie ook duidelijk
rekening is gehouden met de specifieke positie van de kindergeneeskunde. Graag ontvangen zij een uitgebreide toelichting op dit punt. Hoe
wordt de input van de kindergeneeskunde geborgd bij beoordeling en
besluitvorming rond een add-on?
Het is voor partijen die een add-on aanvragen, wenselijk om alle specialismen te betrekken die daarbij relevant zijn. Dit heeft de NZa ook
opgenomen in het adviesrapport (bladzijde 36). De reden dat wetenschappelijke verenigingen en beroepsgroepen niet genoemd worden in de
beleidsregel is, omdat het gaat om het declaratieverkeer tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder. De NZa vraagt in het adviestraject wel aan deze
partijen of zij wetenschappelijke verenigingen en beroepsgroepen hebben
betrokken bij het advies en met welke reden. Met onder andere deze
informatie vormt de NZa vervolgens het oordeel of het advies deugdelijk
tot stand is gekomen.
Inbreng D66-fractie
De leden van de D66-fractie constateren dat in het huidige plan door de
NZa advies gevraagd wordt aan vertegenwoordigers van zorgaanbieders
(NVZ, NFU en ZKN) en zorgverzekeraars (ZN) in haar besluitvorming over
een add-on aanvraag. Zij vragen waarom ervoor gekozen is hier geen
medisch specialisten bij te betrekken. Is overwogen de Orde van Medisch
Specialisten toe te voegen aan de vertegenwoordiging van zorgaanbieders?
De leden van de D66-fractie vragen verder of de input vanuit de kindergeneeskunde voldoende geborgd is bij de voorgenomen beoordeling en
besluitvorming voor opname op de add-on lijst.
Het is voor de partijen die een add-on aanvragen, wenselijk om alle
specialismen daarbij te betrekken die relevant zijn. Dit heeft de NZa ook
opgenomen in het adviesrapport (bladzijde 36). De reden dat beroepsgroepen niet genoemd worden in de beleidsregel is, omdat het gaat om
het declaratieverkeer tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder. De NZa
vraagt in het adviestraject wel aan deze partijen of zij de beroepsgroepen
hebben betrokken bij het advies en met welke reden. Met onder andere
deze informatie vormt de NZa vervolgens het oordeel of het advies
deugdelijk tot stand is gekomen.
Gezien het bovenstaande heeft de NZa niet overwogen om de Orde van
Medisch Specialisten toe te voegen aan de vertegenwoordiging van
zorgaanbieders.
Ten aanzien van de vraag of het klopt dat er op de huidige add-on-lijst
bepaalde middelen wel worden vergoed voor volwassenen, maar niet
voor kinderen en of het nieuwe systeem de add-on-lijst in dit opzicht kan
verbeteren, merk ik het volgende op.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 248, nr. 270

29

Het klopt dat geneesmiddelen veelal voor volwassenen zijn geregistreerd
en niet voor kinderen. Indien desbetreffende geneesmiddelen toch bij
kinderen worden toegepast conform de stand van de wetenschap en de
praktijk, dan wordt gesproken over een zogenaamd off-label gebruik en
behoort deze zorg voor kinderen tot het verzekerde pakket. Zorgverzekeraars hebben in dit geval zorgplicht en dienen de geneesmiddelen te
vergoeden.
De nieuwe systematiek betreft slechts de declaratiesystematiek en gaat
niet over het wel of niet aanspraak hebben op geneeskundige zorg dan
wel het vergoeden van de kosten daarvan. Het nieuwe systeem heeft dan
ook geen invloed op de vergoeding.
De leden van de D66-fractie merken op dat de NZa als belangrijk kenmerk
van de derde optie noemt: «Er wordt in de prestatie geen onderscheid
gemaakt naar indicaties, dus één add-on per geneesmiddel.» De Minister
neemt het advies (de derde optie) van de NZa over, maar stelt als extra
voorwaarde dat het voor aanbieders, zorgverzekeraars en voor de
Minister duidelijk moet zijn voor welke indicatie een add-on wordt
gedeclareerd. Kan het zo zijn dat dit er in resulteert dat in de toekomst
toch onderscheid naar indicatie gemaakt gaat worden, zodat alleen voor
een bepaalde indicatie van een geneesmiddel een add-on wordt
afgegeven?
Nee, dat is niet de bedoeling. De add-on is een declaratietitel. Het kan wel
zo zijn dat bepaalde zorg niet tot de aanspraak op geneeskundige zorg
behoort en het geneesmiddel als gevolg daarvan niet vergoed wordt. De
add-on kan dan wel gebruikt worden, maar de patiënt ontvangt dan geen
vergoeding van de zorgverzekeraar.
De leden van de D66-fractie vragen tot slot of de verwachting is dat (een
deel van) de 28 add-ons die per 2014 van de lijst zijn verwijderd wegens
het niet halen van de kostendrempel, in 2015 weer aan de lijst worden
toegevoegd.
In oktober 2013 heeft de NZa bekendgemaakt dat een aantal add-on
geneesmiddelen met ingang van 1 januari 2014 worden verwijderd van
bijlage 5 van de beleidsregel «Prestaties en tarieven medisch specialistische zorg». Uit de resultaten van de toetsing op basis van een gegevensuitvraag bij instellingen bleek dat voor een aantal add-on geneesmiddelen
de gemiddelde kosten per patiënt per jaar minder zijn dan € 10.000,-.
De NVZ, NFU en de NFK hebben als WMG-partijen bezwaar gemaakt
tegen het besluit van de NZa met betrekking tot de hertoetsing via de
prestatie- en tariefbeschikking DOT behorende bij de updaterelease
RZ14b.
De normale procedure is dat partijen tot 6 weken na de publicatie een
bezwaar kunnen indienen (voor de hertoetsing was dat eind december
2013). Pas op het moment dat de bezwaartermijn is gesloten, gaat de NZa
inventariseren wie een bezwaar hebben ingediend en wat de gronden zijn.
Vervolgens streeft de NZa ernaar om binnen 12 weken een besluit te
nemen over het bezwaar. Dat betekent dat het besluit pas eind maart 2014
zou volgen.
De NVZ heeft op basis van bovengenoemde termijnen besloten om
specifiek voor de hertoetsing een voorlopige voorziening aan te vragen bij
de voorzieningenrechter van het College van Beroep voor het Bedrijfsleven. De rechter heeft 19 december 2013 bepaald dat het schrappen van
de add-ons niet doorgaat per 1 januari 2014. Zie voor meer informatie:
http://www.nvz-ziekenhuizen.nl/actueel/huidig-artikel/1258-rechter-draaitbesluit-nza-terug-in-voordeel-ziekenhuizen.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 248, nr. 270

30

De NZa heeft met het publiceren van de volgende circulaire: http://
www.nza.nl/regelgeving/circulaires/ziekenhuiszorg/CI-13–59c bekend
gemaakt te hebben besloten om de hertoetsing ongedaan te maken en
alle geschrapte add-on combinaties terug te plaatsen op de add-on lijst.
Indien het besluit van de NZa niet door de rechter ongedaan gemaakt
was, dan was de verwachting van VWS dat voor deze geneesmiddelen per
1 januari 2015 weer een add-on zou worden aangevraagd door partijen.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 248, nr. 270

31