Tweede Kamer der Staten-Generaal

Vergaderjaar 2015–2016

2

Aanhangsel van de Handelingen

Vragen gesteld door de leden der Kamer, met de daarop door de
regering gegeven antwoorden

3166
Vragen van het lid Leijten (SP) aan de Staatssecretaris van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport over het overlijden van een bewoner van zorginstelling
Cordaan (ingezonden 1 juli 2016).
Mededeling van Staatssecretaris Van Rijn (Volksgezondheid, Welzijn en Sport)
(ontvangen 22 juli 2016).
Vraag 1
Hoe oordeelt u over het rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg
(IGZ) naar het tragische overlijden van de 19e jarige M.D. die overleed door
verslikking? Kunt u het onderzoek (geanonimiseerd) openbaar (laten) maken?1
Vraag 2
Vindt u het wenselijk dat familieleden bijna twee jaar moeten wachten tot dat
de IGZ haar rapport oplevert? Kunt u uw antwoord toelichten?
Vraag 3
Waarom heeft de IGZ Cordaan verzocht onderzoek te doen naar het overlijden van M.D, waarvoor geen verklaring van natuurlijk overlijden is afgegeven? Kunt u uw antwoord toelichten?
Vraag 4
Is er in uw visie sprake van een vermijdbaar overlijden van M.D.? Kunt u uw
antwoord toelichten?
Vraag 5
Hoe oordeelt u over de bevindingen van de onderzoeken van Cordaan en de
Siza Groep, die onafhankelijk onderzoek deed, dat er niets aan de hand was?
Kunt u uw antwoord toelichten?
Vraag 6
Vindt u dat de maatregel die de IGZ treft (regulier toezicht) in lijn is met haar
harde oordelen dat de kwaliteit en veiligheid van de zorg onvoldoende
verantwoord waren, de afspraken over M.D’s begeleiding onduidelijk waren

1

ah-tk-20152016-3166
ISSN 0921 - 7398
’s-Gravenhage 2016

Vastgesteld rapport calamiteitenonderzoek naar de zorgverlening voorafgaande aan, tijdens en
na de verslikcalamiteit van cliënte M.D., geboren op 08-11-1994 en overleden op 26-09-2014 bij
Cordaan, locatie Kraandrijverstraat.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2015–2016, Aanhangsel

1

en dat Cordaan onvoldoende geleerd heeft van eerdere incidenten? Kunt u
uw antwoord toelichten?
Vraag 7
Kunt u uitzoeken hoeveel bewoners van Cordaan door verstikking om het
leven zijn gekomen, om helderheid te krijgen over de melding in het rapport
dat er meerdere overlijdens door verstikking hebben plaatsgevonden? Zo nee,
waarom niet?
Vraag 8
Hoe oordeelt u over de conclusie in het Inspectierapport dat Cordaan
aanbevelingen en verbetermaatregelen uit eerdere casuïstiek onvoldoende
en/of onvoldoende breed binnen de organisatie borgt? Kunt u uw antwoord
toelichten?
Vraag 9
Kan de veiligheid van de bewoners en medewerkers op de Kraandrijverstraat
voldoende worden gewaarborgd? Zou het niet beter zijn deze locaties te
sluiten? Kunt u uw antwoord toelichten?
Vraag 10
Vindt u de uitspraak van de bestuursvoorzitter van Cordaan «Ik bewonder de
vasthoudendheid van de ouders, die bleven vragen om nader onderzoek»
gepast, omdat hij verantwoordelijk is voor het feit dat de ouders moesten
blijven vragen? Kunt u uw antwoord toelichten?2
Vraag 11
Deelt u de indruk dat de bestuurder, mede op basis van het interne en
externe onderzoek, niet uit was op de waarheid? Zo nee, waarom niet?
Vraag 12
Kunt u uitleggen waarom deze bestuurder nog altijd in functie is, terwijl uit
het rapport van de IGZ blijkt dat de «geboden zorg voorafgaand, tijdens en na
de calamiteit op de verschillende subonderdelen onvoldoende verantwoord is
geweest»? Waarom leidt deze schokkende conclusie van de IGZ niet tot
maatregelen op het hoogste niveau van een zorginstelling?
Vraag 13
Hoeveel onderzoeken heeft de IGZ in de afgelopen 10 jaar gedaan bij
Cordaan? Wat waren de aanleidingen voor deze onderzoeken? Kunt u deze
Inspectierapporten (geanonimiseerd) naar de Kamer zenden? Kunt u uw
antwoord toelichten?
Vraag 14
Hoeveel calamiteitenmeldingen heeft Cordaan de afgelopen 10 jaar gedaan
bij de IGZ? Wat was de aard van de melding (mishandeling, verstikking,
overlijden, medicatiefout, enz)? Hoe zijn deze meldingen behandeld?
Vraag 15
Hoeveel meldingen over kwaliteit en bejegening (mishandeling, overlijden,
medicatiefouten, te weinig personeel, doorligwonden en dergelijke) heeft de
IGZ de afgelopen 10 jaar van personeel of cliënten en/of familie over Cordaan
ontvangen? Wie waren de melders? Hoe zijn de meldingen behandeld?
Vraag 16
Zijn er onder druk van juridische procedures situaties van bewoners
gewijzigd? Zijn bijvoorbeeld verhuizingen mogelijk gemaakt?

2

http://www.parool.nl/amsterdam/zorginstelling-cordaan-schoot-tekort-bij-overlijden-19-jarigmeisje~a4327080/

Tweede Kamer, vergaderjaar 2015–2016, Aanhangsel

2

Mededeling
De vragen van het Kamerlid Leijten (SP) over het overlijden van een bewoner
van zorginstelling Cordaan (2016Z13656) kunnen tot mijn spijt niet binnen de
gebruikelijke termijn worden beantwoord.
Ik zal u zo spoedig mogelijk na het reces de antwoorden op de Kamervragen
doen toekomen.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2015–2016, Aanhangsel

3