Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2019–2020

35 471

Regels inzake de organisatie, beschikbaarheid
en kwaliteit van ambulancevoorzieningen

Nr. 9

NOTA NAAR AANLEIDING VAN HET VERSLAG
Ontvangen 17 juni 2020
Met belangstelling heb ik kennisgenomen van de vragen en opmerkingen
van de leden van de vaste Commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en
Sport. Ik dank de leden van de commissie voor hun inbreng en spreek de
hoop uit dat het wetsvoorstel met deze beantwoording van de gestelde
vragen op korte termijn kan worden geagendeerd voor plenaire behandeling. Hieronder ga ik graag in op de vragen en opmerkingen van de
leden van de verschillende fracties. Ik ga daarbij uit van de volgorde van
de vragen in het verslag, waarbij in een aantal gevallen naar antwoorden
op samenhangende vragen wordt verwezen.
1. Aanleiding
De leden van de CDA-fractie vragen of de regering een nader overzicht
kan bieden van de precieze overeenkomsten en wijzigingen tussen de
Tijdelijke wet ambulancezorg en de nieuwe Wet ambulancevoorzieningen.
Deze leden vragen tevens wat werkgevers, medewerkers, patiënten en
ketenpartners in de acute zorg van deze mogelijke veranderingen in de
praktijk gaan merken.
Voor een nader overzicht van de overeenkomsten en verschillen tussen de
Tijdelijke wet ambulancezorg (Twaz) en het wetsvoorstel ambulancevoorzieningen verwijs ik naar het overzicht dat aan het eind van deze nota naar
aanleiding van het verslag is opgenomen. Eén van de uitgangspunten van
dit wetsvoorstel is het bieden van continuïteit van ambulancezorg, onder
andere door het bestendigen van de bestaande praktijk. Uit het overzicht
blijkt ook dat er veel overeenkomsten zijn tussen de Twaz en het nieuwe
wetsvoorstel. Dit betekent dat er in de praktijk niet veel zal veranderen
voor werkgevers, medewerkers, patiënten en ketenpartners.
De leden van de SP-fractie merken op dat het aantal meldkamers wordt
teruggebracht van 25 naar 10 en vragen of kan worden aangegeven wat
de reden is voor deze schaalvergroting. Zij vragen of het niet logisch zou
zijn als schaal van de RAV en Veiligheidsregio’s aan wordt gehouden.

kst-35471-9
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2020

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 471, nr. 9

1

Voorts stellen ze vragend dat minder meldkamers toch ook zorgt voor
minder regionale inbedding en minder kennis van de omgeving.
Het terugbrengen van het aantal meldkamers van 25 naar 10 is vastgelegd
in de Wijzigingswet Meldkamers (Stb. 2020, 140). Dit wetsvoorstel is in het
wetgevingsoverleg van 27 januari jl. inhoudelijk behandeld en, met
inbegrip van het amendement dat het aantal meldkamers bepaalt op 10,
op 4 februari jl. met algemene stemmen aangenomen in de Tweede
Kamer, waarna deze op 3 maart 2020 door de Eerste Kamer tevens met
algemene stemmen is aangenomen. De Wijzigingswet sluit aan bij de
praktijk en er bestaat hierover brede consensus onder de partijen in het
meldkamerdomein.
De Wijzigingswet meldkamers is het sluitstuk van een meerjarige transitie
in het meldkamerdomein waaraan met alle betrokken partijen sinds het
Transitieakkoord Meldkamer van de toekomst uit 2013 aan is gewerkt. Het
in 2015 uitgebrachte rapport «Meldkamers» van de Inspectie Veiligheid en
Justitie en het Agentschap Telecom, bevestigde de noodzaak van de reeds
ingezette veranderingen (o.a. schaalvergroting) binnen het meldkamerdomein. De verwachting is dat door het vergroten van de schaal waarop
de meldkamers werken, het eenvoudiger is om de bezetting op het
werkaanbod af te stemmen. Hiernaast zorgen de landelijke ICT, het
onderbrengen van het ICT-beheer bij de politie én het borgen van de
continuïteit van de meldkamers voor vergaande harmonisatie van
data-uitwisseling en werkprocessen van de hulpdiensten. Hierdoor wordt
het overnemen van taken eenvoudiger.
Tevens stellen de leden van de SP-fractie nog de vraag of de regering de
precieze overeenkomsten en wijzigingen tussen de Twaz en de nieuwe
Wet ambulancevoorzieningen in een nader overzicht kan weergeven.
Voor een nader overzicht van de overeenkomsten en verschillen tussen de
Twaz en het wetsvoorstel ambulancevoorzieningen verwijs ik naar het
overzicht dat aan het eind van deze nota naar aanleiding van het verslag is
opgenomen.
De leden van de PvdA-fractie vragen in hoeverre bij het opstellen van het
wetsvoorstel rekening is gehouden met ontwikkelingen in het zorglandschap zoals sluitingen van afdelingen spoedeisende hulp of acute
verloskunde.
Bij het opstellen van het wetsvoorstel en de bijgevoegde concept
ministeriële regeling1 is zeker rekening gehouden met de dynamiek in het
zorglandschap. Dit wetsvoorstel is juist bedoeld om in een dynamische
zorgsector stabiliteit te bieden. Sluitingen van afdelingen spoedeisende
hulp en acute verloskunde hebben effect op de aanrijtijden van
ambulances. Een zorgaanbieder die een afdeling spoedeisende hulp of
acute verloskunde wil sluiten, moet dan ook een zorgvuldig besluitvormingsproces volgen met vele betrokkenen, waaronder de Regionale
Ambulancevoorziening(en) (RAV) in de regio. Uw Kamer heeft op 26 mei
jl. (nogmaals) een concept ontvangen van de algemene maatregel van
bestuur (amvb) waarin dit wordt geregeld (bijlage bij Eerste Kamer,
2019–2020, 34 767 en 34 768, D). Een sluiting van een afdeling spoedeisende hulp of acute verloskunde kan vanwege langere aanrijtijden van
ambulances en dus verminderde beschikbaarheid van ambulances nopen
tot inzet van extra ambulances. De bekostigingssystematiek voor de
ambulancezorg biedt daar ook mogelijkheden toe. In het regionaal overleg
acute zorgketen moeten afspraken gemaakt worden over de beschik1

Ter inzage gelegd bij het Centraal Informatiepunt Tweede Kamer.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 471, nr. 9

2

baarheid van acute zorg. De RAV’s nemen deel aan dit overleg. RAV’s zijn
op grond van de concept ministeriële regeling (artikel 8) gehouden
afspraken te maken met ketenpartners in de zorg (zij moeten bijvoorbeeld
weten waar ze met welke patiënten terecht kunnen, ook na een eventuele
sluiting van een afdeling spoedeisende hulp of acute verloskunde) en met
buurregio’s voor assistentie. Een zorgaanbieder die bijvoorbeeld een
afdeling spoedeisende hulp wil sluiten moet op grond van de bovengenoemde amvb afspraken maken met andere zorgaanbieders, waaronder
de RAV(«s).
De leden van de PvdA-fractie vragen of inzichtelijk gemaakt kan worden
wat de precieze wijzigingen en overeenkomsten zijn tussen de Twaz en
voorliggend wetsvoorstel.
Voor een nader overzicht van de overeenkomsten en verschillen tussen de
Twaz en het wetsvoorstel ambulancevoorzieningen verwijs ik naar het
overzicht dat aan het eind van deze nota naar aanleiding van het verslag is
opgenomen.
2. Doel
De leden van de CDA-fractie vragen waarom er bij de inkoop van
ambulancezorg in representatie gekozen is voor de twee grootste
zorgverzekeraars in de regio. Waarom is er niet gekozen voor één
zorgverzekeraar die de inkoop doet per regio? Deze leden vragen tevens
wat er gebeurt als de zorgverzekeraars en de RAV er onderling niet
uitkomen over bijvoorbeeld het volume dat ingekocht moet worden.
Met dit wetsvoorstel is gekozen voor continuïteit. Momenteel wordt de
ambulancezorg al in representatie ingekocht door de twee grootste
zorgverzekeraars. Dit wordt voortgezet, omdat er geen aanleiding was dit
anders te organiseren. Inkoop in representatie wordt overigens niet in dit
wetsvoorstel geregeld. De representerende zorgverzekeraars zijn door de
leden van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) aangewezen om namens hen
een overeenkomst af te sluiten met de verschillende RAV’s. Dat niet één
verzekeraar, maar twee verzekeraars samen de afspraken maken met de
RAV, zorgt dat deze verzekeraars elkaar scherp houden. Indien de
zorgverzekeraars en de RAV in de jaarlijkse contractbesprekingen er
onderling niet uitkomen, dan komt dit tot uiting bij de aanvraag van het
definitieve budget op basis van nacalculatie bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). De representerende zorgverzekeraars en RAV zullen dan geen
tweezijdige aanvraag indienen, maar allebei afzonderlijk van elkaar een
eenzijdige aanvraag. De NZa zal de laagst ingediende aanvraag
verwerken. De NZa kan hiervan afwijken indien de vigerende beleidsregels hiertoe aanleiding geven en/of indien op basis van nadere
motiveringen de ingediende aanvraag door de NZa als onrealistisch wordt
beoordeeld. De NZa kan daartoe de onderliggende parameters van het
budget opvragen.
De leden van de fractie van GroenLinks vragen waarom het in de
ambulancezorg zwaarder weegt dan in andere zorgsectoren dat partijen in
de acute zorg en in de veiligheidsregio goed op elkaar ingespeeld zijn.
In alle zorgsectoren en ook tussen en met de partners in de veiligheidsketen is het van belang dat ketenpartners elkaar kennen, afspraken
hebben, elkaar weten te vinden, samenwerken en van elkaar leren. Voor
de ambulancezorg geldt dit in het bijzonder vanwege de samenwerking
met politie en brandweer in de meldkamers en de inzet van de
hulpdiensten in situaties van crises en rampen (opgeschaalde zorg).

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 471, nr. 9

3

De leden van de fractie van GroenLinks vragen of het principe waarin
twee zorgverzekeraars leidend zijn bij de zorginkoop ook toegepast zou
kunnen worden in de rest van de Zvw.
Onder de Twaz wordt de ambulancezorg in elke regio reeds ingekocht
door twee representerende zorgverzekeraars. Dit blijft zo na inwerkingtreding van het onderhavige wetsvoorstel. Zowel de huidige Zorgverzekeringswet als de Mededingingswet gaan uit van de individuele inkoop door
zorgverzekeraars. Er moeten zwaarwegende argumenten zijn op basis van
de unieke marktstructuur van een sector om inkoop in representatie toe te
passen. Hierover moet nauw overleg plaatsvinden tussen VWS, ACM, NZa
en veldpartijen. Dat er in de ambulancesector toch voor dit model is
gekozen, heeft te maken met de bijzondere structuur van de sector. Onder
meer omdat er maar één zorgaanbieder per regio is die zich bovendien
aan stringente bereikbaarheidsnormen moet houden, levert de inkoop in
representatie uiteindelijk door de gecoördineerde inkoop meer voor- dan
nadelen op. Er zijn nog een paar andere sectoren waar inkoop in
representatie plaatsvindt (bijvoorbeeld huisartsendienstenstructuur, acute
GGZ).
De leden van de fractie van GroenLinks vragen of advies is ingewonnen
bij de Autoriteit Consument en Markt over de stelling dat de ambulancezorg als niet-economische dienst van algemeen belang is vrijgesteld
van de bepalingen over het vrij verkeer uit het Verdrag betreffende de
werking van de Europese Unie.
Hierover is geen advies ingewonnen bij de Autoriteit Consument en
Markt.
De leden van de fractie van GroenLinks vragen waarom is gekozen voor
een NEDAB maar de financiering niet via een publieke instantie te laten
lopen.
Er is voor gekozen de zorgverzekeraars hun rol in de ambulancezorg te
laten behouden, zodat zij de zorgplicht behouden en de acute zorg in de
regio in samenhang kunnen inkopen. Dit komt de beschikbaarheid en de
kwaliteit van de acute zorg als keten ten goede.
3. Verantwoordelijkheid van de overheid voor de ambulancevoorzieningen
De leden van de VVD-fractie vragen of de Minister nader in wil gaan op de
kritiek van de Raad van State dat de planbare ambulancezorg geen
economische dienst is? Kan de Minister toelichten waarom acute
ambulance zorg en niet-spoedeisende ambulancezorg tot dezelfde markt
behoren? Kan de Minister tevens aangeven of bij niet-spoedeisende
ambulancezorg wel geconcurreerd zou kunnen worden op prijs, en dat dit
bij acute ambulancezorg lastiger is?
Ook bij de niet spoedeisende ambulancezorg is de zorgvraag het
uitgangspunt bij het inzetten van de ambulance. Er dient een medische
indicatie te zijn op grond waarvan mensen bij vervoer aangewezen zijn op
de apparatuur of zorgverlening die aanwezig is in de ambulance.
Economische overwegingen spelen in dit kader geen rol. Voor mensen die
geen medische indicatie hebben, staan andere vormen van vervoer open
zoals bijvoorbeeld een taxi. Daarnaast is de ambulancezorg, met inbegrip
van de niet spoedeisende zorg strikt gereguleerd. Om die reden ben ik van
mening dat ook de niet spoedeisende ambulancezorg als
niet-economische dienst van algemeen belang kan worden aangemerkt.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 471, nr. 9

4

De spoedeisende en niet spoedeisende ambulancezorg zijn onderdeel van
dezelfde markt omdat voor beide vormen van ambulancezorg gelijk
materieel en personeel benodigd kunnen zijn. Het feit dat een rit als niet
spoedeisend wordt aangemerkt betekent alleen dat de rit niet acuut hoeft
te worden uitgevoerd, maar doet niet af aan de complexiteit van de zorg
die nodig is. Spoedeisende en niet spoedeisende ambulancezorg zijn
onlosmakelijk met elkaar verbonden. De niet spoedeisende ritten worden
uitgevoerd in de tijd dat er geen spoedeisende ritten zijn en de niet
spoedeisende ritten kunnen zelfs worden afgebroken in het geval dat er
een spoedeisende rit komt. Dit draagt bij aan de efficiëntie als ook het op
peil houden van de bekwaamheid van medewerkers. Daarbij biedt het
voor het personeel gedifferentieerde werkzaamheden. Indien de niet
spoedeisende ambulancezorg buiten het monopolie gesteld zou worden,
is het lastig om een level playing field te creëren. De RAV’s kunnen
inschrijven op de aanbesteding/inkoop en hebben voordeel vanwege hun
taak voor de spoedeisende ambulancezorg. Dit zou kunnen resulteren in
een ernstige verstoring. Vanwege de onlosmakelijke verbondenheid en de
kans op verstoring bij splitsing, kunnen de spoedeisende en de niet
spoedeisende ambulancezorg niet los van elkaar gezien worden.
Bij beide vormen van ambulancezorg kan op dit moment niet geconcurreerd worden op de prijs. De tarieven worden vastgesteld door de NZa.
De leden van de VVD-fractie vragen op basis van welke criteria één
aanbieder per veiligheidsregio ingesteld kan worden en hoe de procedure
tot aanwijzing er uit komt te zien.
Op het moment van inwerkingtreding van dit wetsvoorstel blijven de
aanwijzingen van de huidige aanbieders van toepassing. Er zal op dat
moment in beginsel dan ook geen procedure tot aanwijzing gevolgd
worden. Gelet op de beoogde continuïteit van ambulancezorg ligt het ook
niet in de rede dat op korte termijn nieuwe aanbieders worden aangewezen. Het wetsvoorstel biedt wel de mogelijkheid een aanwijzing in te
trekken of te wijzigen. Een wijziging van een aanwijzing kan bijvoorbeeld
aan de orde zijn als de rechtsvorm wijzigt of een fusie plaatsvindt. Een
RAV kan een verzoek tot wijziging indienen bij de Minister. Organisaties
als de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), de NZa of de zorgverzekeraars kunnen de Minister verzoeken om te overwegen de aanwijzing
van een RAV in te trekken als andere formele en informele handhavingsmaatregelen niet hebben gewerkt. De Minister zal als hij overweegt om
een aanwijzing in te trekken de IGJ en de NZa raadplegen en de zorgverzekeraars, de veiligheidsregio en het traumacentrum als organisator van
het ROAZ om advies vragen. Als hij niet ingaat op een verzoek of een
advies niet volgt, zal hij dat onderbouwen. De Minister zal de genoemde
partijen ook raadplegen of om advies vragen alvorens de aanwijzing te
verlenen aan een andere rechtspersoon. Van een wijziging of intrekking
van de aanwijzing wordt mededeling gedaan in de Staatscourant.
De leden van de VVD-fractie vragen hoe innovatie en kwaliteitsverbetering
gestimuleerd worden nu de ambulancezorg als niet economisch is
aangemerkt.
Net als in de rest van de zorgsector is het in de ambulancezorg gebruikelijk om met kwaliteitskaders te werken die door veldpartijen worden
opgesteld. Professionals en bestuurders zijn ervoor verantwoordelijk dat
deze kaders worden nageleefd. Het bestuur van de zorgaanbieder moet
zodanig zijn ingericht dat gestuurd kan worden op kwaliteit. Ook aan eisen
van goed bestuur (inclusief intern toezicht) moet zijn voldaan. De
kwaliteitskaders gelden voor alle zorgaanbieders, privaat en publiek,

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 471, nr. 9

5

hoofdaannemers en onderaannemers. De IGJ houdt toezicht op de
naleving van de kwaliteitskaders.
De wettelijke kwaliteitsnormen zijn opgenomen in een ministeriële
regeling (zie het bijgevoegde concept van de regeling). Ontwikkelingen in
de sector kunnen aanleiding geven deze normen aan te scherpen. Niet
kunnen voldoen aan hoger wordende kwaliteitsnormen kan er in het
uiterste geval toe leiden dat de aanwijzing wordt ingetrokken.
Onder andere op basis van het Kwaliteitskader Ambulancezorg 1.0
vergelijken RAV’s jaarlijks onderling hun kwaliteit. Zij doen dat in het
openbaar en de eerste resultaten worden in 2021 zichtbaar. Dat stimuleert
om de kwaliteit te blijven verbeteren. Het is de bedoeling dat dit kwaliteitskader wordt doorontwikkeld en dat er streefwaarden worden
geformuleerd op basis van de 20% best presterende RAV’s. Dit leidt tot
ambitieuze streefwaarden. Achterblijvers moeten goede redenen hebben
om hun achterblijven te onderbouwen. Ook het onderzoek dat Ambulancezorg Nederland (AZN) periodiek laat doen naar het imago van de sector
onder Nederlanders bevordert dat de RAV’s hun best doen het goede
imago te behouden en waar nodig te verbeteren.
Ook van zorgverzekeraars zal een stimulans uitgaan om te blijven
innoveren en verbeteren. Zorgverzekeraars hebben er belang bij om in
hun gesprekken met de RAV’s kwaliteit, tijdigheid en doelmatigheid te
bevorderen, zodat zij aan hun zorgplicht kunnen voldoen. Ketenpartners in
zorg en veiligheid zullen vanuit hun belang ook het gesprek kunnen
aangaan om kwaliteit van de ambulancezorg te bevorderen als dat uit
oogpunt van samenwerking in de keten aangewezen is.
Tenslotte zal men, doordat de onzekerheid wegvalt die de huidige tijdelijke
wet met zich bracht («mag ik over een paar jaar nog wel ambulancezorg
leveren?»), lang kunnen profiteren van investeringen en innovaties.
De leden van de VVD fractie merken op dat gesteld wordt dat ten aanzien
van de vergoeding van de ambulancezorg geen ruimte is voor vrije
onderhandelingen tussen Regionale ambulancevoorzieningen en de
zorgverzekeraars, en slechts beperkte ruimte voor onderhandelingen over
het volume. Zij vragen hoe deze beperkte ruimte geïnterpreteerd moet
worden?
De bekostiging in de ambulancezorg wordt met dit wetsvoorstel niet
gewijzigd ten opzichte van de huidige situatie. Momenteel en onder de
nieuwe wet wordt gewerkt met budgetbekostiging en nacalculatie. Voor
elke RAV wordt jaarlijks vooraf een voorlopig gemaximeerd budget
berekend door de NZa dat voldoende is om de 24/7 beschikbaarheid van
ambulancezorg te kunnen garanderen. Grondslag voor de berekening van
dit maximumbudget is het Referentiekader spreiding en beschikbaarheid
ambulancezorg van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
(RIVM). Vervolgens vinden jaarlijks (beperkte) onderhandelingen plaats
tussen de RAV en de twee representerende zorgverzekeraars over de
uiteindelijke hoogte van het RAV-budget. De zorgverzekeraars kunnen zo
invloed uitoefenen in de bekostiging door met de RAV gezamenlijk de
definitieve hoogte van het budget vast te stellen en afspraken te maken
over de te leveren kwaliteit van zorg en de gewenste verbeteringen. In
tegenstelling tot bij prestatie bekostiging, gaat het in de ambulancezorg
niet om het gericht en doelmatig inkopen van het totaal aantal ambulance
inzetten per RAV, maar om het waarborgen van de beschikbaarheid van
ambulancezorg. Het tussen RAV en zorgverzekeraar afgesproken budget
kan niet hoger zijn dan het vooraf door de NZa gemaximeerde budget.
Met het afgesproken budget wordt de 24/7 beschikbaarheid van ambulan-

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 471, nr. 9

6

cezorg bekostigd. Aan het eind van het jaar wordt, indien de afgesproken
beschikbaarheid door de RAV is gerealiseerd («op de weg is gezet»), het
afgesproken budget volledig betaald door de zorgverzekeraars. Het maakt
voor het uiteindelijke budget dat de RAV krijgt dus niet uit of de RAV veel
of weinig ritten heeft gereden, omdat er sprake is van nacalculatie die los
staat van het aantal ritten. Er gelden tevens door de NZa vastgestelde
vaste tarieven per rit, waarmee het vooraf overeengekomen budget wordt
gevuld. Dat betekent dat de zorgverzekeraars en RAV niet kunnen
onderhandelen over de prijs van de ambulancezorg. Zoals hierboven
toegelicht kunnen ze dus wel beperkt onderhandelen over het volume /de
beschikbaarheid van ambulancezorg, dat zich vertaalt in een budget per
RAV.
Voorts vragen deze leden om een toelichting welke rol de RAV’s, gezien
hun leverplicht, in de situatie spelen dat er een vangnetstichting wordt
ingesteld en/ of de aanwijzing wordt ingetrokken en een andere rechtspersoon wordt aangewezen?
De leverplicht van de RAV en de zorgplicht van de zorgverzekeraar vullen
elkaar aan. RAV en zorgverzekeraar moeten samen afspraken maken over
de beschikbaarheid van voldoende en goede ambulancezorg. In de
uitzonderlijke situatie dat de RAV niet aan de leverplicht kan voldoen en
de zorgverzekeraar aantoonbaar geen andere mogelijkheden heeft om aan
zijn zorgplicht met betrekking tot de ambulancezorg te voldoen, is de
Minister verantwoordelijk voor het instellen van een vangnetstichting
en/of het intrekken van de aanwijzing en het aanwijzen van een andere
rechtspersoon.
De leden van de PVV-fractie vinden dat de regering niet moet blijven
steken in de huidige publiek-private mix van het zorgaanbod, maar een
keuze moet maken.
De keuze om de ambulancezorg op deze manier vorm te geven is mede
ingegeven door het feit dat continuïteit in de ambulancezorg een van de
uitgangspunten is. De nu voorliggende wet zorgt voor de continuïteit van
de huidige werkwijze, diversiteit in uitvoerders, prikkels tot kwaliteit en
doelmatigheid en ook in een strikte regulering. Het feit dat de uitvoerders
van de ambulancezorg voor een deel private partijen zijn doet aan de
uitvoering van de wet en de kwaliteit en doelmatigheid van de ambulancezorg mijn inziens niet af. Ik heb overigens ook geen aanwijzingen om te
veronderstellen dat het nog verder publiek maken van de ambulancezorg
leidt tot een betere uitvoering van de voorliggende wet.
De leden van de PVV-fractie vragen zich af of de planbare zorg niet beter
losgemaakt kan worden van de spoedeisende zorg.
De leden van de PVV-fractie scharen buitenland vervoer en evenementenzorg onder het planbare vervoer. Dit is niet juist. Evenementenzorg en
buitenlandvervoer worden niet tot de planbare ambulancezorg gerekend.
Evenementenzorg is geen ambulancezorg en dus niet voorbehouden aan
de RAV’s. Buitenlandvervoer (dat wil zeggen vervoer vanaf een adres in
het buitenland naar een adres in Nederland of omgekeerd) is wel
ambulancezorg voor het gedeelte dat in Nederland plaats vindt (dus vanaf
de Nederlandse grens of een Nederlandse luchthaven naar een adres in
Nederland of omgekeerd), maar is evenmin voorbehouden aan RAV’s.
De niet spoedeisende, of planbare, ambulancezorg en de spoedeisende
ambulancezorg zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden door middel van
de kennis en kunde van het personeel en ook van het materiaal. Veelal
dezelfde ambulances en personeel worden ingezet voor de niet spoedei-

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 471, nr. 9

7

sende ritten. De niet spoedeisende ritten worden uitgevoerd wanneer er
geen spoedeisende ritten zijn. Echter wanneer er een spoedeisende rit
komt, kan de niet spoedeisende rit afgebroken worden. Dit geeft flexibiliteit en efficiënte inzet van personeel en materieel. Daarbij zit het
personeel niet onnodig stil, biedt de combinatie de mogelijkheid om de
bekwaamheid op peil te houden en bieden de niet spoedeisende ritten
ook rustige momenten voor het personeel dat constant alert moet zijn.
Splitsing zou mogelijk kunnen leiden tot een tekort aan personeel, omdat
het toch al schaarse personeel verdeeld moet worden tussen de spoedeisende en niet spoedeisende zorg.
De leden van de PVV-fractie vragen welke waarborgen zijn er voor de
15-minutennorm, welke voor voldoende en vakkundig opgeleid personeel
en welke waarborgen er zijn voor de kwaliteit van de spoedeisende zorg
nu de aanbieders definitief een monopolie positie krijgen.
Tijdigheid van ambulancezorg moet een onderdeel blijven van de
kwaliteitsnormen voor de ambulancezorg. Meegezonden met deze nota
naar aanleiding van het verslag is de concept ministeriële regeling. Hierin
zijn de kwaliteitscriteria opgenomen, zoals die ook in het Kwaliteitskader
Ambulancezorg 1.0 zijn beschreven. RAV’s zullen zich openbaar moeten
verantwoorden over de kwaliteit van de zorg die zij leveren. In de concept
ministeriële regeling worden ook de hierboven genoemde ambulancezorgprofessionals aangewezen voor de verschillende onderdelen en
niveaus van ambulancezorg. Hierbij volg ik de eisen en inzet- en uitsluitcriteria die zijn vastgelegd in landelijke kwaliteitskaders waarin is
vastgelegd welke zorg op welk niveau bij welke zorgvraag geldt als goede
ambulancezorg. Deze landelijke kwaliteitskaders en de ministeriële
regeling zijn waarborgen voor de te leveren kwaliteit en het vakkundig zijn
van het ambulancepersoneel. De IGJ en de NZa blijven in de nieuwe
situatie toezicht houden op de kwaliteit en tijdigheid van de ambulancezorg. Indien zorgverzekeraars van mening zijn dat zij alle mogelijkheden
hebben ingezet in het kader van hun zorgplicht en toch vinden dat de
kwaliteit en tijdigheid van de ambulancezorg in de regio niet in orde zijn,
dan kunnen zij een signaal afgeven aan de IGJ of, als dat niet heeft geleid
tot noodzakelijke verbeteringen, de Minister verzoeken om te overwegen
of intrekking van de aanwijzing aan de orde is.
De leden van de CDA-fractie vragen of de regering advies heeft
ingewonnen bij de Landsadvocaat. Deze leden vragen ook of de regering
een inschatting kan maken of het de verwachting is dat er een rechtszaak
door een (buitenlandse) aanbieder gestart zou kunnen worden als dit
wetsvoorstel wordt aangenomen.
Er is advies ingewonnen bij de landsadvocaat over dit onderwerp. Er is
altijd een kans dat er door een (buitenlandse) aanbieder een rechtszaak
wordt gestart wanneer dit wetsvoorstel wordt aangenomen. Hoe groot die
kans daadwerkelijk is, kan ik op dit moment niet inschatten. Er is nog geen
(buitenlandse) aanbieder geweest die heeft gezegd dat hij een rechtszaak
gaat starten.
De leden van de CDA-fractie vragen of er in de afgelopen twintig jaar
faillissementen van aanbieders van ambulancezorg hebben plaatsgevonden in Nederland. Zo ja, wat was daar de oorzaak van? En zo ja, hoe is
dit faillissement destijds opgevangen?
De afgelopen 20 jaar zijn er geen faillissementen geweest van aanbieders
van ambulancezorg in Nederland.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 471, nr. 9

8

De leden van de CDA-fractie vragen of de regering ook heeft overwogen
om de financiering op een andere wijze (publiek) te laten plaatsvinden, en
zo ja, waarom daar niet voor is gekozen.
Verschillende opties voor de organisatie van de ambulancezorg zijn in de
aanloop naar dit wetsvoorstel overwogen. Daarbij zijn ook opties voorbij
gekomen waarbij een andere wijze van financiering hoort. Het heeft echter
niet de voorkeur om de financiering op een andere wijze dan via de
zorgverzekeraars te laten lopen. De zorgverzekeraars kunnen goed de
samenhang met andere onderdelen van de acute (en minder acute) zorg
bewaken, omdat zij ook die zorg inkopen. In het kader van de organisatie
van de acute zorg is het bijvoorbeeld voor de overweging van het sluiten
van een spoedeisende hulp afdeling zeer van belang of er voldoende
ambulancecapaciteit is of kan komen. Deze samenhang zou verloren gaan
als de zorgverzekeraars volledig uit de systematiek gehaald zouden
worden. Dit vind ik onwenselijk. Om deze reden is ervoor gekozen de
financiering via de zorgverzekeraars te laten lopen.
De leden van de CDA-fractie vragen hoe de ambulancezorg in andere
EU-landen is georganiseerd en of de ambulancezorg in die landen onder
de werkingssfeer valt van het VWEU valt en of het aanbod van acute en
planbare ambulancezorg in andere landen ook wordt gecombineerd bij
dezelfde aanbieder.
In bijlage 8 bij het rapport van SiRM, Ordening van de ambulancezorg,
staat een internationale vergelijking van de ambulancezorg (Kamerstukken II, 2016–2017, 29 247, nr. 232, d.d. 8 juni 2017).
In de meeste landen wordt de ambulancezorg geleverd door een mix van
publieke en private aanbieders. In 6 van de 17 onderzochte landen wordt
de ambulancezorg enkel door publieke aanbieders geleverd.
In de meeste landen is er enkel een monopolie op spoedeisende ambulancezorg (en zijn er meerdere aanbieders voor geplande ambulancezorg). In
Kroatië, Denemarken en Nederland is er een monopolie op spoedeisende
én niet spoedeisende ambulancezorg.
De leden van de CDA-fractie vragen aan welke andere activiteiten door
een RAV moet worden gedacht naast het verlenen van ambulancezorg.
Daarbij kan bijvoorbeeld worden gedacht aan buitenlandvervoer of
vervoer van huisartsen. Overigens is het soms een GGD of een veiligheidsregio die de ambulancezorg levert. GGD’s en veiligheidsregio’s
hebben tal van andere taken.
De leden van de CDA-fractie vragen waarom er niet voor gekozen is om
(naast de 95% grens voor de gehele veiligheidsregio) ook een ondernorm
te stellen per gemeente (of woonkern), zodat in spoedgevallen (en onder
normale omstandigheden) de ambulance binnen 15 minuten na ontvangst
van de melding bij de patiënt is, ook in de minder bevolkte regio’s. Tevens
vragen deze leden of de regering deelt dat de regels zoals die nu zijn
vooral in de dunner bevolkte gebieden van een veiligheidsregio kunnen
leiden tot minder ambulances die op tijd komen? Zo nee, waarom niet?
In de bijgevoegde concept ministeriële regeling op basis van het
wetsvoorstel staat een aantal normen om de beschikbaarheid en de
bereikbaarheid van ambulancezorg in de gehele regio te waarborgen.
Zorgverzekeraars en RAV’s sturen daarop. Ten eerste moet de RAV ernaar
streven dat in de regio binnen 15 minuten responstijd in 95% van de
inzetten met A1-urgentie een ambulance ter plaatse is en ten tweede moet

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 471, nr. 9

9

de RAV ervoor zorgen dat de spreiding van de standplaatsen in de regio
zodanig is dat in de desbetreffende regio minstens 97% van de bevolking
binnen 12 minuten rijtijd kan worden bereikt door een ambulance. Dit is
conform de reeds bestaande norm voor spreiding van standplaatsen,
zoals die wordt berekend door het RIVM2. De zorgverzekeraars en RAV’s
verdelen met het sturen op beide normen de schaarse ambulancezorg op
de best mogelijke manier over de regio. Hierbij maken zij enerzijds een
risico inschatting en kiezen zij voor die locaties in hun regio waarbij de
kans het grootst is dat er een vraag naar spoedeisende ambulancezorg
komt, terwijl zij anderzijds nog steeds rekening houden met de minimale
spreiding van ambulances ten behoeve van algehele gebiedsdekking.
RAV’s en verzekeraars streven ernaar om de regionale wettelijke normen
te halen. Daarnaast hebben zij een goed besef van de door hen te leveren
kwaliteit van zorg en sturing op de levering van die kwaliteit3. Hierbij is
tijdigheid een onderdeel van kwaliteit, maar niet het enige waar op
gestuurd moet worden. Het Kwaliteitskader Ambulancezorg 1.0 helpt om
die kwaliteit meetbaar en inzichtelijk te maken. Dit kwaliteitskader is in
december 2019 door AZN, ZN, de Patiëntenfederatie Nederland, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) en de Nederlandse
vereniging van Medisch Managers Ambulancezorg (NVMMA) aangeboden bij het Zorginstituut Nederland (Zorginstituut)4. Op 17 maart heeft
het Zorginstituut het kwaliteitskader vervolgens opgenomen in het
Register.
Het toevoegen van een ondernorm per gemeente (of woonkern) is geen
toekomstgerichte oplossing. Ten eerste roept het toevoegen van nóg een
niet medisch onderbouwde tijdsnorm afbakeningsvragen op; welk
percentage moet worden gehanteerd als ondernorm en hoeveel inwoners
moet de woonkern minimaal tellen om te kwalificeren als «woonkern». Dit
worden arbitraire grenzen waar wederom discussie over zal ontstaan. Het
gevolg van het stellen van zo’n arbitraire norm is dat er een heleboel extra
ambulances in alle gemeenten van Nederland moeten worden bijgeplaatst. Niet alleen vanuit doelmatigheidsoverwegingen, maar ook
vanwege kwaliteitsoverwegingen is dat geen goed idee. Het gevolg is
namelijk dat medewerkers tijdens een dergelijke «woonkern»-dienst heel
weinig te doen hebben. Dit is niet alleen slecht voor het werkplezier, maar
het is ook slecht voor de bekwaamheid van medewerkers. Om optimaal
bekwaam te blijven, moeten medewerkers immers in de praktijk geregeld
bepaalde handelingen verrichten. Daarnaast wil de sector juist toe naar
normen die medisch en/of wetenschappelijk onderbouwd zijn. Het nog
meer focus leggen op het behalen van een extra tijd gerelateerde
prestatienorm op gemeenteniveau zou tot effect kunnen hebben dat RAV’s
(optische) maatregelen nemen om ogenschijnlijk aan de norm te voldoen,
zonder dat dit een relatie heeft met de kwaliteit van zorg. Het is de vraag
of de patiëntveiligheid en de kwaliteit van zorg hiermee zijn gediend.
De leden van de CDA-fractie vragen hoe snel een nieuwe rechtspersoon
kan worden opgericht, zodanig dat de continuïteit van de ambulancezorg
niet in gevaar komt.
Voor het oprichten van een nieuwe rechtspersoon is enige tijd nodig. In de
tussentijd wordt de bestaande aanbieder geacht de ambulancezorg door
te leveren (artikel 25, vierde lid).
2

Het verschil tussen 15 minuten responstijd en 12 minuten rijtijd is 3 minuten voor het
aannemen van de melding en uitrukken.
Zie ook de passage «beeld van de sector volgens de IGJ» in de Kamerbrief over de stand van
zaken in de ambulancezorg van 29 maart jongstleden (29 247, Nr. 270).
4
Ter inzage gelegd bij het Centraal Informatiepunt Tweede Kamer.
3

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 471, nr. 9

10

De leden van de CDA-fractie vragen op basis waarvan gesteld wordt dat
de terugverdientijd van investeringen in de ambulancezorg relatief kort,
namelijk circa vijf jaar, is.
Dit is gebaseerd op de afschrijvingstermijn van ambulances, die vijf jaar
is.
De leden van de CDA-fractie vragen om een overzicht van de rechtsvormen van de huidige 25 RAV’s.
De huidige RAV’s hebben de volgende rechtsvormen:
Gemeenschappelijke regelingen: Midden Gelderland, Gelderland Zuid,
Gooi- en Vechtstreek, Hollands Midden, Zuid Holland Zuid, Midden West
Brabant, Brabant Noord, Zuidoost Brabant, Zuid Limburg, Flevoland.
Stichtingen: Groningen, Drenthe, Twente, Utrecht, Noord en Midden
Limburg.
Coöperaties: Friesland, Noord Holland Noord, Kennemerland,
Haaglanden, Rotterdam Rijnmond.
BV’s: IJsselland, Noordoost Gelderland, Amsterdam Amstelland,
Waterland-Zaanstreek, Zeeland.
De leden van de D66-fractie vragen een toelichting waarom wordt
afgeweken van het advies van de Raad van State op het punt van het
economische karakter van de planbare zorg. Zij vragen of de kosten en
geleverde zorgkwaliteit bijvoorbeeld niet wél een rol spelen bij de
planbare ambulancezorg. Daarnaast vragen zij of de regering een
vergelijking kan maken met andere vormen van zorg, waarbij ook sprake
is van een zorginhoudelijke weging, die worden aangemerkt als economisch van aard. Hoe zit dit bijvoorbeeld bij de rest van de acute zorg?
Voor de afweging of een dienst een niet-economische dienst van
algemeen belang is, moet gekeken worden naar het geheel van de
omstandigheden. Naast het feit dat de overwegingen bij het inzetten van
niet spoedeisende ambulancezorg zuiver zorginhoudelijk zijn, zijn de
tarieven voor spoedeisende en niet spoedeisende ambulancezorg door de
Nza vastgesteld. Tevens wordt de ambulancezorg door de overheid strikt
gereguleerd in het wetsvoorstel. Het vaststellen of een dienst
niet-economisch is, is op al deze elementen gestaafd. Er zijn in de acute
zorg meerdere processen waar de inzet strikt op zorginhoudelijke
overwegingen wordt gestaafd. Ten aanzien van deze zorgprocessen
bestaat er concurrentie op de markt. Men kan kiezen naar welke spoedeisende hulp men wil gaan of door welke zorgaanbieder men behandeld wil
worden. Daarbij is er concurrentie omdat individuele zorgverzekeraars
prijsafspraken maken over de zorg en soms niet alle zorgaanbieders
contracteren.
In de gewijzigde memorie van toelichting lezen de leden van de
D66-fractie verschillende argumenten waaruit deze onlosmakelijke
verbondenheid van acute en planbare zorg zou blijken. De leden van de
fractie van D66 vragen of de argumentatie van onlosmakelijke verbondenheid als extra waarborg gezien moet worden.
Naar mijn mening kan de niet spoedeisende ambulancezorg aangemerkt
worden als niet-economisch. De argumentatie over het onlosmakelijk
verbonden zijn van de spoedeisende en niet spoedeisende ambulancezorg
in de memorie van toelichting dient twee doelen. Het eerste doel is erin
gelegen dat aangegeven wordt waarom in het wetsvoorstel geen
onderscheid wordt gemaakt tussen de twee vormen van ambulancezorg.
Het tweede doel is er in gelegen dat duidelijk is wat de overwegingen van

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 471, nr. 9

11

de regering waren om te oordelen dat spoedeisende en niet spoedeisende
ambulancezorg onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn.
De regering draagt onder meer aan dat het maar zeer de vraag is of
andere aanbieders planbare ambulancezorg beter, tijdiger of goedkoper
zouden kunnen leveren dan de Regionale Ambulance Voorzieningen. De
leden van de D66-fractie vragen of de regering onderbouwing heeft voor
deze stelling.
SiRM heeft in het onderzoek Ordening ambulancezorg aangegeven dat
nader onderzoek nodig is of het behoud van het monopolie op spoedeisende en niet spoedeisende ambulancezorg leidt tot een suboptimaal
aanbod van gepland vervoer.5 Een dergelijk onderzoek is tot op heden niet
uitgevoerd en is ook niet eenvoudig uit te voeren. In het geval de niet
spoedeisende zorg niet langer onder het monopolie en de classificering
van NEDAB valt, zal deze aanbesteed moeten worden. De RAV’s kunnen
ook meedoen met deze aanbesteding en kunnen hun vaste kosten
verdelen over de spoedeisende en niet spoedeisende zorg. Aanbieders
van alleen niet spoedeisende zorg hebben deze mogelijkheid niet.
Voorts lezen de leden van de fractie van D66 dat de regering stelt dat een
splitsing tussen spoedeisende en niet spoedeisende ambulancezorg
mogelijk de schaarste aan personeel voor de spoedeisende ritten zou
vergroten, doordat een deel van de medewerkers zou kiezen voor
rustigere ritten. Zij vragen of de regering enige indicatie heeft waaruit
blijkt dat (veel) werknemers van de spoedeisende ambulancezorg in dat
geval zouden overlopen naar de planbare ambulancezorg. Zijn er
bijvoorbeeld enquêtes gehouden onder het personeel? Is het ook
denkbaar dat een splitsing juist een tegenovergesteld effect zou sorteren?
Er is door de overheid geen onderzoek gedaan of medewerkers bij
splitsing zouden overstappen van spoedeisende naar niet spoedeisende
ambulancezorg. Er is reeds een schaarste aan personeel in de zorg, zo ook
in de ambulancezorg. Het splitsen van spoedeisende en niet spoedeisende
zorg zou erin resulteren dat het al schaarse personeel verdeeld moet
worden over de aanbieder van spoedeisende en de aanbieder van de niet
spoedeisende zorg. Het feit dat een rit als niet spoedeisend wordt
aangemerkt betekent niet dat dit geen hoogcomplexe zorg kan zijn. Dat
betekent dat men hiervoor over het algemeen toch hoog opgeleide
medewerkers nodig heeft. Deze medewerkers zijn in de huidige situatie al
schaars en het splitsen van spoedeisend en niet spoedeisend tussen
verschillende aanbieders versterkt de schaarste ongeacht waar de
medewerkers kiezen om te gaan werken.
Daarnaast draagt de regering aan dat het Hof van Justitie in het verleden
heeft geoordeeld dat, mocht een klein deel van een dienst toch als
economisch worden aangemerkt, dit opgaat in het geheel van een
niet-economische dienst. De leden van de fractie van D66 vragen zich af of
bij de planbare ambulancezorg dan sprake is van een klein deel van een
dienst. Zij vragen wat de verhouding is in tijd, geld en menskracht tussen
de planbare en spoedeisende ambulancezorg.
Ten eerste kan naar mijn mening de niet spoedeisende ambulancezorg op
zichzelf staand als niet-economische dienst van algemeen belang worden
aangemerkt omdat ook bij niet spoedeisende ambulancezorg de
zorgvraag het uitgangspunt is. Daarbij geldt dezelfde strikte regulering als
voor spoedeisende zorg, zijn de tarieven vastgesteld door de NZa en is er
geen concurrentie op of om de markt. Er zijn geen gegevens beschikbaar
5

Kamerstukken II, 2016–2017, 29 247, nr. 232.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 471, nr. 9

12

over de verhouding tijd, geld en menskracht tussen de niet spoedeisende
en spoedeisende ambulancezorg. Er wordt immers gebruik gemaakt van
hetzelfde materieel en personeel waardoor ze onlosmakelijk verbonden
zijn. Wat wel bekend is, is het aandeel inzetten van niet spoedeisende
ambulancezorg ten opzichte van het totaal aantal inzetten. Dit aandeel
bedraagt gemiddeld over heel Nederland 25%. Het Hof heeft gezegd dat
ondersteunende economische activiteiten die van ondergeschikt belang
zijn mee mogen gaan in het geheel.6 Het Europees Hof van Justitie heeft
zich tot op heden niet uitgelaten over hoe groot het economische gedeelte
mag zijn om mee te gaan in het grotere geheel van de niet-economische
dienst.
Verder lezen de leden van de D66-fractie dat de coronacrisis illustratief zou
zijn voor de onlosmakelijke verbondenheid van de planbare en spoedeisende ambulancezorg. Er werd capaciteit aan de spoedeisende ambulancezorg onttrokken voor de overplaatsing van coronapatiënten naar
intensive careafdelingen in andere delen van het land, hetgeen hoog
complexe, niet spoedeisende ambulancezorg betrof. Was de overplaatsing
ook mogelijk geweest als de planbare zorg en de spoedeisende zorg niet
zoals nu in elke regio waren belegd bij dezelfde RAV’s? Hadden in dat
geval soortgelijke afspraken kunnen worden gemaakt met aanbieders van
spoedeisende zorg, die op dat moment overcapaciteit hadden? Of had dit
volgens de regering uitgemaakt voor de beschikbaarheid en geleverde
zorgkwaliteit? De leden van de D66- fractie vragen of zij dit nader kan
onderbouwen.
In tijden van een crisis kan er heel veel; met het nodige kunst- en
vliegwerk was het vast gelukt afspraken te maken met de aanbieders van
spoedeisende ambulancezorg over inzet van niet spoedeisende ambulancezorg, indien deze twee los van elkaar georganiseerd waren. Wel ben ik
ervan overtuigd dat die afspraken nu vele malen gemakkelijker te maken
waren; het ambulancepersoneel dat normaal gesproken het hoogcomplexe spoedeisende vervoer doet, kon zonder bijscholing of detacheringsconstructies worden ingezet op het niet spoedeisende vervoer; de haal- en
breng afspraken werden gemaakt met de vertrouwde partners in de acute
zorgketen (de ziekenhuizen); er kon, als een patiënt tijdens een lang
durende overplaatsing toch kritiek werd, zonder problemen hoogcomplexe zorg worden verleend en met optische en geluidssignalen worden
gereden om de patiënt snel ter plekke te krijgen.
De leden van de D66-fractie vragen wat volgens de regering precies nog
de toegevoegde waarde is van de inkoop door zorgverzekeraars, in een
representatiemodel, ten opzichte van een directe publieke financiering. Zij
vragen in hoeverre zij nog kunnen sturen op een inkoop die (goed)
samenhangt met de rest van de acute zorg, of liggen hier hoofdzakelijk
praktische redenen aan ten grondslag?
Omdat zorgverzekeraars nog steeds een zorgplicht hebben, moeten zij
zorgen dat er voldoende goede ambulancezorg beschikbaar is. De
zorgverzekeraars is uitdrukkelijk een rol toebedeeld in de inkoop van
ambulancezorg, omdat zij samen met de aanbieders van acute zorg,
waaronder de RAV, de zorg in de regio moeten vormgeven. Dit doen zij in
samenhang en met een overkoepelende visie. Als in een regio bijvoorbeeld minder capaciteit aan spoedeisende hulp wordt ingekocht of er
vindt in een regio een reorganisatie van zorgaanbod plaats, dan heeft dat
gevolgen voor de benodigde ambulancecapaciteit. Daar kunnen de
representerende zorgverzekeraars dan vroegtijdig kwaliteits-, groei-,
innovatie en opleidingsafspraken over maken met de RAV’s.
6

Zaak C-74/16 Congregación de Escuelas Pías Provincia Betania tegen Ayuntamiento de Getafe.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 471, nr. 9

13

De leden van de D66-fractie vragen zich daarnaast af of de regering, alles
overwegend, toch ook met de Raad van State deelt dat er een risico blijft
bestaan dat de ambulancezorg, of in ieder geval het planbare deel
daarvan, niet kwalificeert als NEDAB? Of durft de regering met een aan
zekerheid grenzende waarschijnlijkheid te stellen dat het wetsvoorstel een
rechterlijke toetsing aan het Unierecht zou doorstaan? De leden van de
D66-fractie vragen voorts of de regering enige indicatie heeft ontvangen
of er andere partijen zijn dan de huidige RAV’s, die worden uitgesloten
van de Nederlandse ambulancezorg, en zich tot de rechter zullen wenden
in geval dit wetsvoorstel in werking zou treden.
Ondergetekende is van mening dat de niet spoedeisende ambulancezorg
aangemerkt kan worden als een niet-economische dienst van algemeen
belang. Het Hof van Justitie heeft nog geen oordeel geveld op een casus
die exact op de systematiek van dit wetsvoorstel ziet. Dat betekent dat er
altijd een risico bestaat dat een rechter tot een ander oordeel komt.
Gedurende de ontwikkeling van het wetsvoorstel zijn geen procedures
aangekondigd.
De leden van de D66-fractie vragen hoe groot het risico is dat de Europese
Commissie een ingebrekestellingsprocedure begint en hoe veel ingebrekestellingsprocedures er tegen Nederland en de andere lidstaten de
afgelopen jaren zijn gestart.
Elk jaar brengt de Europese Commissie een jaarverslag uit waarin wordt
aangegeven hoeveel ingebrekestellingsprocedures er zijn gestart. In 2018
betrof dit 644 ingebrekestellingen, in 2017 waren dit er 716 en in 2016
waren dit er 986. In deze jaarverslagen worden ook per land de ingebrekestellingen gerapporteerd. Voor Nederland waren dat in 2018 volgens het
rapport 19 nieuwe ingebrekestellingen. In 2017 bedroegen dit 13 nieuwe
ingebrekestellingen voor Nederland en 23 in 2016. Deze ingebrekestellingen omvatten ook te late omzettingen van wetgeving. Hierbij moet ook
worden aangegeven dat niet alle ingebrekestellingen leiden tot een zaak
bij het Hof. Veel zaken worden gestopt in de administratieve fase van
brievenwisseling tussen de lidstaat en de Europese Commissie. De
Minister van BZ informeert uw Kamer elk kwartaal over de stand van
zaken van de ingebrekestellingen die Nederland heeft ontvangen. Het
wetsvoorstel benadert de beschreven omstandigheden van een NEDAB zo
veel als mogelijk, waardoor het in overeenstemming wordt geacht met de
Europese wetgeving. Of de Europese Commissie een ingebrekestelling zal
starten is uiteindelijk aan de Europese Commissie om te beoordelen.
De leden van de D66-fractie vragen welke mogelijkheden de regering had
om het voorliggende wetsvoorstel aan de voorkant Europees te laten
toetsen of af te stemmen en in hoeverre zij daar gebruik van heeft
gemaakt.
De Europese Commissie heeft in de mededeling staatssteun aangegeven
dat het aan de wetgeving van de lidstaat ligt of een dienst als
niet-economisch kan worden aangemerkt. Dit wetsvoorstel voldoet zo veel
mogelijk aan de criteria voor een dergelijke systematiek. De Europese
Commissie kan actie ondernemen tegen de nationale wetgeving op eigen
initiatief of op basis van een klacht die ze ontvangen. Op beide punten is
op dit moment geen signaal dat dit aan de orde is. Er is geen officiële
procedure ingesteld waarbij de Europese Commissie nationale wetgeving
toetst aan het EU-recht. Er is ook geen verplichting om dergelijke
wetgeving voor te leggen aan de Europese Commissie ter toetsing. Er is
wel de mogelijkheid om informeel met de Commissie in gesprek te gaan.
Hier is niet voor gekozen omdat zoals de Commissie in de mededeling
Staatssteun al aangeeft, het mede aan de wetgeving van de lidstaat ligt of

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 471, nr. 9

14

een dienst als niet-economisch moet worden aangemerkt. Aan die criteria
is zo veel mogelijk voldaan.
De leden van de fractie van D66 vragen naar de juridische en praktische
implicaties van het oordeel van een nationale of Europese rechter dat het
voorstel in strijd is met Europees recht.
De implicaties hangen af van de reikwijdte van de zaak als ook het
specifieke oordeel van de rechter. In het geval de rechter oordeelt dat de
gehele systematiek van dit wetsvoorstel in strijd is met het EU-recht dan
zal de overheid een oplossing moeten zoeken en mogelijk op zeer korte
termijn een aanbesteding op touw zetten voor de ambulancezorg,
aangezien dat de wijze van handelen zou moeten zijn indien de ambulancezorg als economisch wordt aangemerkt. De rechter zal ook een juridisch
vacuüm willen voorkomen en een redelijke maar korte termijn stellen. In
het geval alleen de onbepaalde tijd als in strijd met het EU-recht wordt
aangemerkt dan zou de overheid verplicht zijn om periodiek de aanwijzingen te beoordelen. In het geval de rechter oordeelt dat niet spoedeisende ambulancezorg niet als NEDAB kan worden aangemerkt, dan zal
mogelijk de niet spoedeisende ambulancezorg onder de reikwijdte van de
wet uit moeten worden gehaald en op korte termijn worden aanbesteed.
De leden van de fractie van D66 vragen hoe de ambulancezorg in andere
landen is geregeld en of er landen zijn die de ambulancezorg als NEDAB
hebben aangemerkt en of daar procedures over zijn gevoerd.
Een uiteenzetting van de organisatie van de ambulancezorg valt terug te
vinden in bijlage 8 bij het rapport van SiRM, De ordening van de ambulancezorg (Kamerstukken II, 2016–2017, 29 247, nr. 232). Uit dit rapport blijkt
dat in de meeste landen de ambulancezorg wordt geleverd door een mix
van private en publieke aanbieders. In de meeste landen is er alleen een
monopolie op spoedeisende zorg. In Kroatië, Denemarken en Nederland is
er een monopolie voor zowel de spoedeisende als de niet spoedeisende
ambulancezorg. Ten aanzien van Denemarken wordt aangegeven dat er is
aanbesteed. Naar verwachting zal Denemarken de ambulancezorg niet als
NEDAB hebben aangemerkt. Als bekendste voorbeeld van een NEDAB op
terrein van zorg wordt over het algemeen de NHS, waar de ambulancezorg ook onder valt, aangehaald. Of andere lidstaten de ambulancezorg
als niet-economische dienst van algemeen belang hebben aangemerkt is
niet duidelijk. Er zijn geen voorbeelden bekend van rechtszaken over de
vraag of de ambulancezorg als NEDAB kan worden aangemerkt.
De leden van de D66-fractie vragen of de regering het met de Raad van
State eens is dat de kwetsbaarheden uit het oogpunt van mededinging én
vrij verkeer bij een publieke voorziening of concessieverlening in mindere
mate spelen.
Het huidige wetsvoorstel is zodanig ingericht dat juridische kwetsbaarheden tot een minimum zijn beperkt.
De leden van de D66-fractie vragen of de regering het juridisch en
praktisch haalbaar acht een concessie voor de ambulancezorg voor tien
jaar of langer te verlenen, wat de maximale periode zou zijn en zo ja,
waarom deze periode niet als vertrekpunt is genomen in paragraaf 3.3.
van de memorie van toelichting? Zij vragen tevens of toegelicht kan
worden in hoeverre de verschillende argumenten met betrekking tot de
periodieke onzekerheid nog opgaan in geval zou worden gekozen voor
een concessiemodel van tien jaar of langer? Is het bijvoorbeeld werkelijk
zo dat (veel) werknemers mogelijk de sector verlaten, vanwege het feit dat
de ambulancevoorziening in een regio na tien jaar of meer potentieel zou

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 471, nr. 9

15

kunnen wisselen van aanbieder? Hoe verhoudt dit zich tot de gemiddelde
periode dat werknemers in ons land bij een werkgever werken? Voorts
vragen de leden van de D66-fractie zich af tot welke onzekerheid het
concessiemodel bij patiënten zou leiden en vragen zij in te gaan op de
mogelijkheid om in de concessievoorwaarden eisen neer te leggen ten
aanzien van het (verplicht) overnemen van personeel en activa. In
hoeverre kunnen dergelijke voorwaarden bijdragen aan de continuïteit en
stabiliteit? Voorts vragen deze leden nader toe te lichten of het een
probleem zou zijn dat er bij concessieverlening onzekerheid is over de
mate waarin er geconcurreerd zal worden om de concessies. Zij vragen of
de regering ook potentiële voordelen ziet van een concessiemodel, ten
opzichte van het voorliggende voorstel. Tot slot vragen de leden van de
D66-fractie of concessieverlening niet juist een prikkel kan zijn om wel te
investeren in kwaliteit, zodat een aanbieder ook de volgende concessie
wint. Zij vragen op welke wijze de kwaliteit, innovatie en doelmatigheid in
het voorliggende voorstel geborgd zijn en of volgens de regering het
risico bestaat dat een aanwijzing voor onbepaalde tijd prikkels op deze
vlakken doet verminderen.
In paragraaf 3.3 is de periode van de afschrijvingsduur van de investeringen als uitgangspunt genomen voor een eventuele concessietermijn.
Dat is een gangbaar uitgangspunt en gebaseerd op artikel 18 van Richtlijn
2014/23 betreffende het plaatsen van concessieovereenkomsten.
Concessies die langer lopen dan vijf jaar moeten worden beperkt tot de
periode waarin een concessiehouder redelijkerwijs zijn investeringen zou
kunnen terugverdienen. Een concessiemodel van 10 jaar of langer zou,
uitgaande van een investeringstermijn van 5 jaar, juridisch kwetsbaar zijn.
Hoe langer de concessietermijn, hoe kleiner de onzekerheden zijn voor
medewerkers en ketenpartners. Niettemin blijven deze onzekerheden
groter dan bij aanwijzingen voor onbepaalde tijd en kunnen de nadelen
van periodieke discontinuïteit zich nog steeds voordoen. De kans dat
medewerkers de sector verlaten is bij een termijn van 10 jaar geringer dan
bij een termijn van 5 jaar, maar groter dan bij aanwijzingen voor
onbepaalde tijd. Exacte getallen kunnen daar echter niet aan gekoppeld
worden. Een concessiemodel kan bij patiënten tot onzekerheid leiden, als
medewerkers publiekelijk uiting zouden geven aan hun onzekerheid of als
er in de publiciteit uitingen zouden zijn van ketenpartners of andere
betrokkenen over bijvoorbeeld afspraken die niet gecontinueerd worden.
Afspraken over het overnemen van personeel en activa kunnen zeker
bijdragen aan continuïteit en stabiliteit, maar nemen onzekerheden over
een nieuwe werkgever of een nieuwe zeggenschapsstructuur niet weg.
Naarmate meer verplichtingen aan eventuele nieuwe toetreders worden
opgelegd, zou het aantal kandidaat toetreders kunnen afnemen. Er bestaat
sowieso geen zicht op de mate waarin er belangstelling is om ambulancezorg te leveren onder de strikte regels die daarvoor gelden. Het
beperken van de mogelijkheid van winstuitkering zou zeker het enthousiasme om ambulancezorg te gaan leveren kunnen doen verminderen.
Het voordeel van een concessiestelsel zou moeten zijn dat er een prikkel is
om te investeren teneinde de volgende aanbesteding te winnen.
Naarmate de concessietermijn langer is, zal deze prikkel, als deze er is,
verminderen. Twijfels over deze prikkel zijn mede ingegeven door het feit
dat prestaties in het verleden, met uitzondering van grove fouten van de
zijde van de inschrijver, niet mogen meewegen bij de gunning.
De kwaliteit, innovatie en doelmatigheid zijn in dit wetsvoorstel geborgd
door kwaliteitseisen en randvoorwaardelijke eisen in de wet en in de
ministeriële regeling en een uitgebreid instrumentarium voor de IGJ, de
NZa en de Minister om in te grijpen als de kwaliteit of de beschikbaarheid
van de ambulancezorg in het geding zijn (zie daarvoor het overzicht naar
aanleiding van een vraag van de leden van de CDA-fractie). Net als in de

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 471, nr. 9

16

rest van de zorgsector is het in de ambulancezorg gebruikelijk om met
kwaliteitskaders te werken die door veldpartijen worden opgesteld.
Professionals en bestuurders zijn ervoor verantwoordelijk dat deze kaders
worden nageleefd. Het bestuur van de zorgaanbieder moet zodanig zijn
ingericht dat gestuurd kan worden op kwaliteit. Ook aan eisen van goed
bestuur (inclusief intern toezicht) moet zijn voldaan. De kwaliteitskaders
gelden voor alle zorgaanbieders, privaat en publiek, hoofdaannemers en
onderaannemers. De IGJ houdt toezicht op de naleving van de kwaliteitskaders.
Doordat RAV’s zich niet hoeven af te vragen of ze over een paar jaar nog
wel ambulancezorg mogen aanbieden, zal de prikkel om te investeren
juist groter zijn. Er kan langer geprofiteerd worden van de investering.
Ook is het denkbaar dat RAV’s gemakkelijker leren van elkaar als zij niet
met elkaar hoeven te concurreren bij de volgende aanbesteding.
De leden van de D66-fractie vragen naar aanleiding van de variant van de
publieke voorziening op welke wijze de inkoop in de rest van de acute
zorg exact samenhangt met de ambulancezorg. Op welke wijze zou dit
veranderen als de overheid de ambulancezorg publiek in zou kopen?
Welke potentiële risico’s voor de samenhang dreigen in dat geval
concreet? In hoeverre is de – volgens de regering – strikt gereguleerde
inkoop van de ambulancezorg onlosmakelijk verbonden met de rest van
de acute zorgketen? Welke ruimte hebben de zorgverzekeraars nog om dit
op een manier op elkaar af te stemmen die publiek niet mogelijk is?
Het wordt steeds belangrijker de verschillende vormen van acute zorg in
samenhang in te kopen. Als ergens een afdeling spoedeisende hulp sluit,
is er wellicht meer ambulancezorg nodig. De zorgverzekeraar koopt dan
bij de ene aanbieder minder zorg in en bij de andere aanbieder meer.
Wellicht gaan aanbieders van huisartsenzorg, acute ggz, acute wijkverpleging meer samenwerken bij de triage en de zorgtoewijzing, zodat de
patiënt de juiste zorg krijgt van de juiste zorgverlener. Het zou voor de
onderlinge afstemming niet goed zijn als dan één deel van de zorg wordt
ingekocht door de overheid en een ander deel door de zorgverzekeraar.
Dat zou een discontinuïteit kunnen veroorzaken in zorg die juist volstrekte
continuïteit vereist.
De leden van de D66-fractie vragen of voor de regering met name de
discontinuïteit een rol, die zou ontstaan doordat er nu private ambulancediensten zijn die bij een publieke voorziening onteigend zouden moeten
worden? Welke discontinuïteit zou in dat geval ontstaan? Welke juridische
hobbels zouden moeten worden genomen, en zijn die volgens de regering
onoverkomelijk? Kan zij een tijdpad van de mogelijke overgangstermijn
schetsen?
Als ambulancezorg een publieke voorziening zou moeten worden,
ontstaan er discontinuïteiten, niet alleen bij de 15 RAV’s die nu een
stichting, coöperatie of een BV zijn, maar mogelijk ook bij (een aantal van)
de gemeenschappelijke regelingen, omdat die ook verschillend zijn. De
ambulancezorg wordt soms geleverd door de GGD, soms door de
veiligheidsregio, soms is er een aparte gemeenschappelijke regeling voor
de RAV. Het is denkbaar dat hier een uniformering in zou moeten optreden
als van de ambulancezorg een publieke voorziening wordt gemaakt. In het
geval er een rijksdienst voor de ambulancezorg zou komen, ontstaan er
discontinuïteiten bij alle RAV’s. Uitgaande van overname van
medewerkers en materieel, ontstaan er discontinuïteiten in aansturing,
werkgeverschap en afspraken met ketenpartners. Niet alleen zorgt dit
proces voor veel onrust, maar kost het ook veel tijd om de overgang naar
een publieke voorziening zorgvuldig te laten verlopen. Het is niet

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 471, nr. 9

17

ondenkbaar dat dit meerdere jaren in beslag neemt, gelet ook op het feit
dat elke RAV op dit moment een eigen organisatiestructuur kent.
Bovendien is de overheid schadeplichtig indien over wordt gegaan tot
onvrijwillige onteigening, zodat altijd eerst geprobeerd moet worden
overeenstemming te bereiken. In dit kader moet worden voldaan aan
artikel 1, eerste protocol van het EVRM waarbij de overheid moet zorgen
voor een «fair balance» tussen de belangen van de overheid en de burger,
in casu de RAV’s. Een tijdpad is niet aan de orde, aangezien niet voor deze
optie is gekozen.
De leden van de D66-fractie vragen een vergelijking te trekken met andere
landen waarin de ambulancezorg publiek is gemaakt en zij vragen welke
gevolgen de overgang naar een publiek model zou hebben op de
kwaliteit, innovatie en doelmatigheid in de ambulancezorg enerzijds en
continuïteit en stabiliteit anderzijds.
Voor een internationale vergelijking verwijs ik naar bijlage 8 bij het
rapport van SiRM, De ordening van de ambulancezorg (Kamerstukken II,
2016–2017, 29 247, nr. 232). Dat bevat echter geen gegevens over effecten
van een eventuele overgang van een privaat naar een publiek model.
Dergelijke gegevens zijn mij niet bekend.
De leden van de fractie van GroenLinks vragen in hoeverre het kabinet
heeft overwogen om zorgkantoren deze coördinerende rol te verschaffen.
Waarom heeft het kabinet ervoor gekozen de ambulancezorg alsnog nog
via de Zvw te bekostigen?
Een van de uitgangspunten bij het wetsvoorstel is continuïteit. Ambulancezorg wordt vergoed vanuit de Zorgverzekeringswet. Dat is onder de
Twaz het geval en zal met deze wet niet wijzigen. Om deze reden maken
de zorgverzekeraars via representativiteit afspraken met de RAV’s. De
wens is om de rol van de zorgverzekeraars in dit kader niet te wijzigen
omdat de zorgverzekeraars de samenhang met de andere onderdelen van
de acute (medische) zorg kunnen waarborgen. Het enkele feit dat de
financiering via de zorgverzekeraar loopt maakt niet dat een activiteit als
economisch moet worden aangemerkt. Volgens het Hof van Justitie is een
onderneming «elke eenheid die een economische activiteit uitoefent,
ongeacht haar rechtsvorm en de wijze waarop zij wordt gefinancierd».
Een coördinerende rol voor de zorgkantoren is niet overwogen omdat
zorgkantoren gaan over andere zorg dan deze acute medische zorg.
De leden van de GroenLinks-fractie vragen wanneer het kabinet meer
helderheid heeft over de beoordeling van de Europese Commissie.
Het wetsvoorstel is niet voorgelegd aan de Europese Commissie. In die
zin is er geen beoordeling van de Europese Commissie te verwachten. De
Europese Commissie maakt geen beoordelingen van nationale wetgeving
kenbaar, tenzij zij deze in strijd met het EU-recht achten op basis van een
klacht of vanuit eigen onderzoek en om die reden een ingebrekestelling
starten.
De leden van de SP-fractie vragen wat is geleerd van de Twaz en welke
leerpunten zijn meegenomen in dit wetsvoorstel.
De Twaz heeft eraan bijgedragen dat we in Nederland trots mogen zijn op
de ambulancezorg. De ambulancezorg in Nederland staat internationaal
gezien goed aangeschreven en patiënten zijn zeer tevreden. Dat heeft
ertoe geleid dat is gekozen voor een stelsel waarin de huidige praktijk
zoveel mogelijk kan worden voortgezet. Af en toe bleek er wel onduidelijkheid te zijn over de afbakening van het begrip ambulancezorg,

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 471, nr. 9

18

bijvoorbeeld met betrekking tot vervoer in een ligtaxi. Dat is met het
voorliggende wetsvoorstel verduidelijkt. Voorts doet de huidige wet geen
recht aan de
zorgdifferentiatie die leidt tot de juiste zorg door de juiste zorgverlener. In
de voorgestelde wet- en regelgeving wordt de kwaliteit van de ambulancezorg geborgd door de inzet van de juiste, goed opgeleide professional
voor de zorgvraag.
De leden van de SP-fractie vragen of nogmaals kan worden toegelicht op
welke wijze de planbare zorg wel onder de NEDAB valt? Kan daarnaast
worden toegelicht hoe ervoor gezorgd wordt dat het voorliggende
wetsvoorstel de toets van NEDAB-proof zal doorstaan?
Voor de afweging of een dienst een niet-economische dienst van
algemeen belang is, moet gekeken worden naar het geheel van de
omstandigheden in de (lid)staat. Naast het feit dat de overwegingen bij
het inzetten van niet spoedeisende ambulancezorg zuiver zorginhoudelijk
zijn, zijn de tarieven voor spoedeisende en niet spoedeisende ambulancezorg door de NZa vastgesteld. Tevens wordt de ambulancezorg door de
overheid strikt gereguleerd in het wetsvoorstel. Het vaststellen of een
dienst niet-economisch is, is op al deze elementen gestaafd.
De leden van de SP-fractie vragen hoe groot het personeelstekort is (nu en
over 5 en 10 jaar) en wat er voor acties worden ondernomen om dit tekort
op te lossen?
Het gevraagde inzicht is op landelijk niveau niet voorhanden. AZN geeft
wel aan dat de verschillen per regio groot zijn. Om inzicht te krijgen in het
opleidingsvraagstuk in de ambulancezorg is aan het Capaciteitsorgaan
gevraagd om ook de ambulanceverpleegkundigen mee te nemen in hun
ramingen. Eind 2018 is zodoende voor het eerst advies uitgebracht over
aantallen op te leiden ambulanceverpleegkundigen. Het advies was om
een instroom van 310 per jaar voor 2019 t/m 2023 te realiseren. Dit is fors
hoger dan tot dan toe werd opgeleid. AZN zet sindsdien volop in op het
aantrekken van ambulancepersoneel. Met onder andere een landelijke
arbeidsmarktcampagne worden de RAV’s geholpen nieuwe medewerkers
te werven. Ook is de ambulancesector betrokken bij de zorgbrede
publiekscampagne IK ZORG. Daarnaast is het opleidingsaanbod vergroot,
zodat meer geïnteresseerden kunnen instromen in de opleiding tot
ambulanceverpleegkundigen. Zo is er inmiddels een opleidingstraject
beschikbaar voor cardiac care verpleegkundigen en een lang opleidingstraject van anderhalf jaar voor verpleegkundigen zonder specialisatie. Ook
loopt vanaf mei 2017 de pilot Bachelor Medische Hulpverlener (BMH) in
de ambulancezorg. De ontwikkeling en de inzet van de BMH’er in de
ambulancezorg is een van de bijdragen aan zorg- en functiedifferentiatie
binnen de ambulancezorg, wat de toegankelijkheid ten goede komt.
De leden van de SP-fractie lezen dat er recent is afgesproken in het
onderhandelaarsakkoord dat er een salarisverhoging doorgevoerd zal
worden en een eenmalige uitkering.7 Zij vragen of de mening wordt
gedeeld dat een salarisverhoging in de ambulancezorg hard nodig is.
De regering is geen partij in de CAO onderhandelingen in de ambulancesector. Wel ben ik verheugd dat de achterbannen hebben ingestemd met
het onderhandelaarsakkoord en er sinds 16 juni een nieuwe CAO voor de
ambulancesector is.
7

https://www.ambulancezorg.nl/nieuws/onderhandelaarsakkoord-voor-nieuwe-caoambulancesector.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 471, nr. 9

19

De zorgverzekeraar heeft de plicht tot het realiseren van de 15
minutennorm, zo wordt nog maar eens benadrukt in de memorie van
toelichting. Recent werd echter bekend dat 1 op de 14 ambulances in
Brabant dit niet haalt8. Wat is, zo vragen de leden van de SP-fractie, de
reactie op dit bericht? Is de Minister van mening dat toegankelijkheid van
de ambulancezorg hier in het geding is? Als het gaat om de aanrijtijden
van ambulances, kan gegarandeerd worden dat de aanrijtijden hard
blijven en niet worden vervangen door vage kwaliteitscriteria?
De huidige prestatienorm onder de Twaz luidt dat de RAV ervoor zorgt dat
onder normale omstandigheden in ten minste 95% van de A1-meldingen
een ambulance binnen 15 minuten na aanname van de melding ter
plaatse is. De norm geldt onder normale omstandigheden, terwijl de
responstijden onder alle omstandigheden worden gemeten. Als een RAV
een aantal keer per jaar te maken heeft met niet-normale omstandigheden, zoals een verkeerscongestie, extreme weersomstandigheden of
een groot incident, dan heeft dit een dermate negatief effect op de
responstijden, dat dit voor een RAV in de rest van het jaar bijna niet meer
te herstellen is.
Ondanks de groei van het aantal ritten dat de RAV het afgelopen jaar heeft
moeten rijden en het personeelstekort waar de sector mee te maken heeft,
zijn de prestaties op het halen van de 15 minutennorm gelijk gebleven.
Deze prestaties zijn helaas onder de wettelijke norm. Het is van groot
belang dat partijen zich gezamenlijk blijven inspannen om te komen tot
blijvende verbeteringen en daarbij oog te houden voor de bredere
kwaliteitskaders voor de ambulancezorg. Daarbij is het goed om te
benadrukken dat tijdigheid van ambulancezorg een belangrijk aspect is
van kwaliteit, maar zeker niet het enige aspect.
De NZa doet al langere tijd lopend onderzoek naar de toegankelijkheid van
de acute zorg, waaronder de ambulancezorg en naar de invulling van de
zorgplicht door zorgverzekeraars hierop. Ik verwijs graag naar de brief die
op 1 oktober aan uw Kamer is gestuurd (TK 2019–2020, 29 247, nr. 291).
Daarbij zit het onderzoek van de NZa waarin zij constateren dat de acute
zorg voldoende toegankelijk is: de SEH’s waarover de NZa data heeft zijn
gemiddeld 97% van de tijd beschikbaar en de responstijd van ambulances
is vergelijkbaar met vorig jaar. De NZa verwacht in het najaar een update
te kunnen geven over de voortgang van hun lopende onderzoek.
Tijdigheid van ambulancezorg moet een onderdeel blijven van de
kwaliteitsnormen voor de ambulancezorg en de ketenbrede kwaliteitsnormen voor de keten van de acute zorg. Meegezonden met deze nota
naar aanleiding van het verslag is de concept ministeriële regeling. Hierin
zijn de kwaliteitscriteria opgenomen, zoals die ook in het Kwaliteitskader
Ambulancezorg 1.0 zijn beschreven.
De leden van de SP-fractie zien graag bevestigd dat aanbestedingsprocessen niet aan de orde zijn.
Aanbesteding van de ambulancezorg is in het wetsvoorstel niet aan de
orde. Dat neemt niet weg dat als RAV’s bijvoorbeeld auto’s aanschaffen,
aanbesteding wel aan de orde is als de RAV als aanbestedende dienst kan
worden aangemerkt in de zin van de Aanbestedingswet.

8

https://www.bd.nl/den-bosch-vught/1-op-14-ambulances-is-niet-op-tijd-bijspoedgevallen~afa2d872/?referrer=https://www.google.com/.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 471, nr. 9

20

De leden van de SP-fractie vragen of het juist is dat in de ambulancezorg
private partijen met winstoogmerk werkzaam zijn en zij vragen of dit niet
leidt tot ondoelmatige zorg en tegengestelde belangen en waarom niet is
gekozen voor een publieke voorziening en of de inhoudelijke voordelen
daarvan niet worden gezien. Zij vragen voor elk van de 25 RAV’s aan te
geven of sprake is van een publieke, private of hybride constructie en hoe
de overgang naar een publieke dienst kan worden gerealiseerd.
In de ambulancezorg zijn inderdaad private partijen werkzaam, een deel
daarvan met winstoogmerk. Er is geen enkele indicatie dat dit leidt tot
ondoelmatige zorg of tegengestelde belangen waar de kwaliteit van de
zorg onder te lijden zou kunnen hebben.
In antwoord op een vraag van de leden van de CDA-fractie is een
overzicht gegeven van de rechtsvormen van de 25 RAV’s. De gemeenschappelijke regelingen zijn publiek. De stichtingen en BV’s zijn privaat.
Noord Holland Noord, Kennemerland en Haaglanden hebben zowel
publieke als private leden van de coöperatie. Coöperatie Friesland is
privaat, de coöperatie Rotterdam Rijnmond heeft momenteel alleen nog
een publiek lid.
Zoals eerder aangegeven ontstaan er discontinuïteiten als ambulancezorg
een publieke voorziening zou moeten worden, niet alleen bij de 15 RAV’s
die nu een stichting, coöperatie of een BV zijn, maar mogelijk ook bij (een
aantal van) de gemeenschappelijke regelingen, omdat die ook
verschillend zijn. Uitgaande van overname van medewerkers en
materieel, ontstaan er discontinuïteiten in aansturing, werkgeverschap en
afspraken met ketenpartners. Niet alleen zorgt dit proces voor veel onrust,
maar kost het ook veel tijd om de overgang naar een publieke voorziening
zorgvuldig te laten verlopen. Het is niet ondenkbaar dat dit meerdere jaren
in beslag neemt, gelet ook op het feit dat elke RAV op dit moment een
eigen organisatiestructuur kent. Op basis van artikel 1, eerste protocol van
het EVRM moet de overheid zorgen voor een «fair balance» tussen de
belangen van de overheid en de belangen van de burger in dit kader. Dit
kan erin resulteren dat de overheid een compensatie moet betalen aan de
RAV’s. Bovendien is de overheid schadeplichtig indien over wordt gegaan
tot onvrijwillige onteigening, zodat altijd eerst geprobeerd moet worden
overeenstemming te bereiken.
4. Wat is ambulancezorg?
De leden van de fractie van de VVD vragen hoeveel van de onder «Ad b. Is
er sprake van een ambulance?» genoemde voorbeelden van ambulances
op dit moment in gebruik zijn bij de RAV’s? Voorts vragen zij hoe vaak
deze voertuigen de afgelopen vijf jaar zijn ingezet en wat de (zorg)kosten
bedragen per vervoersrit per voertuig?
AZN publiceert jaarlijks een aantal kerngegevens over de ambulancezorg
in Nederland in het Sectorkompas Ambulancezorg. In onderstaande tabel
zijn de door AZN verzamelde gegevens van voorgaande jaren hieruit
overgenomen. Na de zomer van 2020 komen de kerngegevens over 2019
beschikbaar. Momenteel wordt er in Nederland alleen op de Friese
binnenwateren een ambulanceboot ingezet. De ambulanceboten worden
bemand door speciaal opgeleide (vrijwillige) schippers en door een
ambulanceteam van de RAV. De ambulanceboot wordt op dit moment
echter alleen ingezet voor evenementen. Op de boot wordt dus geen
ambulancezorg geleverd, maar evenementenzorg. Er worden hier dus
geen zorgkosten aan besteed. In de ambulancezorg wordt de beschikbaarheid bekostigd en wordt niet gewerkt met prestatiebekostiging.
Zodoende maakt het niet uit of er veel of weinig ritten worden gereden,

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 471, nr. 9

21

aangezien het van belang is dat er 24/7 ambulancezorg beschikbaar is. Het
zegt dan ook niet zoveel om de (zorg)kosten per vervoersrit per voertuig
uit te rekenen. De ambulance helikopter is vanaf november 2016 gaan
vliegen op de Friese Waddeneilanden. Het aantal inzetten loopt daardoor
op vanaf 2016 (en lijkt nog niet gestabiliseerd). De ambulancehelikopter
wordt bekostigd door middel van een beschikbaarheidbijdrage. De
afgelopen 2,5 jaar bedroeg deze bijdrage € 2.545.947 (2016), € 5.200.842
(2017) en € 5.349.135 (2018).

ALS ambulance en zorgambulance
• Aantal inzetten (x 1000)1
MICU
• Aantal inzetten
Ambulancehelikopter
• Aantal inzetten

2018

2017

2016

2015

2014

813
1.322
7
1.897
1
665

790
1.313
7
1.855
1
632

780
1.313
7
2.133
1
36

752
1.253
7
1.676
0

755
1.190
7
1.504
0

1

Het aantal weergegeven inzetten is het totaal van spoedeisend en niet spoedeisend vervoer.
Sommige spoedeisende vervoersritten worden gereden door een rapid responder en niet door
een ALS ambulance. Sommige niet spoedeisende ritten worden gereden door zorgambulances.
De onderverdeling van hoeveel ritten er gereden worden per subcategorie wordt niet op landelijk
niveau uitgevraagd.

De leden van de VVD-fractie willen graag weten wat het percentage
ingezette hoogcomplexe ambulancezorg, middencomplexe ambulancezorg en laagcomplexe ambulancezorg is geweest in de afgelopen vijf
jaar.
De onderverdeling tussen hoog-, midden- en laagcomplexe ambulancezorg is kort geleden door de sector geïntroduceerd en wordt in dit
wetsvoorstel overgenomen. AZN houdt hier (nog) geen gegevens over bij.
Hoogcomplexe ambulancezorg kan spoedeisend en niet spoedeisend zijn.
Midden- en laagcomplexe ambulancezorg is niet spoedeisende ambulancezorg.
De leden van de PVV-fractie vragen om het wetsvoorstel aan te passen
conform het amendement ingediend tijdens de verlenging van de huidige
Tijdelijke wet ambulancezorg (Kamerstuk 34 623, nr. 12).
Ik ben van mening dat helder moet zijn welk niveau van bevoegdheid en
bekwaamheid nodig is voor het verlenen van bepaalde vormen van
ambulancezorg. Tevens ben ik van mening dat innovaties in werkwijzen
en verbeteringen in kwaliteit en doelmatigheid niet belemmerd mogen
worden door in de wet vast te leggen welke ambulancezorgprofessional
welke ambulancezorg mag leveren. Daarom ben ik voornemens om in de
ministeriële regeling de hieronder genoemde ambulancezorgprofessionals aan te wijzen voor de verschillende onderdelen en niveaus van
ambulancezorg. Hierbij volg ik de eisen en inzet- en uitsluitcriteria die zijn
vastgelegd in landelijke kwaliteitskaders waarin is vastgelegd welke zorg
op welk niveau bij welke zorgvraag geldt als goede ambulancezorg. Deze
landelijke kwaliteitskaders zijn vastgesteld door de beroepsvereniging
Verzorgenden en Verpleegkundigen Nederland (V&VN), de Nederlandse
Vereniging van Medisch Managers Ambulancezorg (NVMMA) en
Ambulancezorg Nederland (AZN).
Spoedeisende ambulancezorg en hoogcomplexe niet spoedeisende
ambulancezorg mogen worden verleend door de volgende ambulancezorgprofessionals: een ambulanceverpleegkundige, een bachelor medisch
hulpverlener ambulancezorg, een verpleegkundig specialist ambulancezorg en een physician assistant ambulancezorg. Indien vervoer van de

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 471, nr. 9

22

patiënt nodig is dan verlenen bovengenoemde ambulancezorgprofessionals de ambulancezorg in samenwerking met een ambulancechauffeur.
Middencomplexe niet spoedeisende ambulancezorg mag, naast de
hierboven genoemde ambulancezorgprofessionals, worden verleend door
een verpleegkundige, bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG, die voldoet aan
de deskundigheidseisen voor middencomplexe ambulancezorg volgens
het kwaliteitskader midden- en laagcomplexe zorg. Dit doen zij in
samenwerking met een chauffeur middencomplexe ambulancezorg.
Laagcomplexe niet spoedeisende ambulancezorg mag worden verleend
door alle bovengenoemde ambulancezorgprofessionals en door een
verzorgende individuele gezondheidszorg, die voldoet aan de deskundigheidseisen voor laagcomplexe ambulancezorg volgens het kwaliteitskader
midden- en laagcomplexe zorg. Dit doen zij in samenwerking met een
chauffeur laagcomplexe ambulancezorg.
De triage in het kader van de meldkamerfunctie ten behoeve van de
ambulancezorg wordt uitgevoerd door een verpleegkundige, bedoeld in
artikel 3 van de Wet BIG.
Het amendement waar de leden van de PPV-fractie op wijzen zou in de
wet verankeren dat spoedeisende ambulancezorg uitsluitend verleend
mag worden door een ambulanceverpleegkundige. Dit doet geen recht
aan de praktijk waarin de bachelor medisch hulpverlener ambulancezorg10, de verpleegkundig specialist ambulancezorg en de physician
assistant ambulancezorg bevoegd en bekwaam zijn voor het verlenen van
goede ambulancezorg en zou de personeelsschaarste vergroten. Ik ben
daarom niet voornemens het amendement ingediend tijdens de
verlenging van de huidige Tijdelijke wet ambulancezorg (Kamerstuk
34623–12) op te nemen in het wetsvoorstel.
De leden van de CDA-fractie vragen wat de huidige definitie is van
ambulancezorg en op welke wijze de nieuwe definitie daarvan afwijkt.
In dit wetsvoorstel is getracht de bestaande definitie van ambulancezorg
zoveel mogelijk te verduidelijken aan de hand van vier elementen:
Er is sprake van ambulancezorg als
• de verzekerde redelijkerwijs op deze vorm van zorg is aangewezen en
• indien vervoer, dan vervoer in een ambulance en
• in opdracht van de RAV beroepsmatig verleende zorg door een
ambulancezorgprofessional en
• verlenen van ambulancezorg binnen Nederland.
De omschrijving in artikel 1 onder d van de Twaz bevat eveneens de
elementen van de ambulance en de ambulancezorgprofessional, maar
was minder expliciet over het aangewezen zijn op de zorg (de medische
indicatie in de Zvw die gebaseerd kan zijn op (een vermoeden van) een
somatische of psychische aandoening) en de territoriale reikwijdte. In de
definitie in de Twaz wordt de ambulanceverpleegkundige niet gezien als
ambulancezorgprofessional en mag spoedeisende ambulancezorg alleen
geleverd worden door een ambulanceverpleegkundige. In dit wetsvoorstel
is de ambulanceverpleegkundige een zeer belangrijke en gewaardeerde
ambulancezorgprofessional en wordt in de ministeriële regeling geborgd
dat de juiste professional wordt ingezet voor de verschillende vormen van
10

Vanaf mei 2017 loopt de pilot BMH in de ambulancezorg. Eind november komt naar
verwachting het eindrapport van het onderzoek beschikbaar dat het experiment met de BMH
in het kader van artikel 36a wet BIG evalueert.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 471, nr. 9

23

ambulancezorg. In dit wetsvoorstel is duidelijker gemaakt dat evenementenzorg geen ambulancezorg is en welk deel van buitenlandvervoer onder
de wet valt. Een aantal vormen van vervoer dat onder de Twaz gezien
wordt als een bijzondere vorm van ambulancezorg (wensambulances,
vervoer van patiënten op een bedrijfsterrein) valt nu buiten de definitie
van ambulancezorg.
De leden van de CDA-fractie vragen of de ambulancehelikopters voor het
vervoer van patiënten vanaf de Waddeneilanden altijd andere voertuigen
zijn dan de (trauma) helikopters van het MMT, of dat dezelfde voertuigen
ingezet (kunnen) worden voor beide doeleinden. De leden van de
CDA-fractie vragen hoeveel procent van de patiënten worden meegenomen met de helikopter naar het ziekenhuis. Is er naar mening van de
regering voldoende capaciteit om verkeersslachtoffers overal in
Nederland op tijd te bereiken en te helpen?
Bij patiënten met acuut levensgevaar en als de ambulancebemanning
extra hulp bij de behandeling nodig heeft, kan een Mobiel Medisch Team
(MMT) worden ingezet. Dit team maakt gebruik van een voertuig of
helikopter en biedt direct specialistische zorg op de plaats van een
incident. Doordat er een medisch specialist in het team zit, begint de
behandeling al voordat de patiënt in het ziekenhuis is. Vervoer van
patiënten vindt in het algemeen plaats met de ambulance, al dan niet
begeleid door de meerijdende MMT-arts, maar wanneer bijvoorbeeld de
tijdwinst cruciaal kan zijn voor de behandeling van de patiënt, wordt de
helikopter ingezet. Landelijk wordt ca. 5% van de patiënten waarbij inzet is
van het MMT, ook door het MMT vervoerd.
De helikopters die worden gebruikt voor de 4 MMT’s zijn een ander type
helikopter dan die voor het vervoer van patiënten van de Waddeneilanden
wordt gebruikt. De helikopter die voor de Wadden wordt ingezet is primair
bedoeld voor het vervoer van patiënten en is daarvoor ook ingericht. Deze
helikopter vliegt met een ambulancebemanning zonder medisch specialist
in het team. Tijdens de corona crisis is de ambulancehelikopter voor de
Waddeneilanden ook ingezet voor het vervoer van IC patiënten, bijvoorbeeld naar Duitsland. De NH90 helikopter van Defensie heeft toen het
patiëntenvervoer op de Waddeneilanden overgenomen, waarbij de MMT
helikopter op achterwacht functioneerde.
Verkeerslachtoffer is een breed begrip. Niet alle verkeerslachtoffers
hebben ambulancezorg of medisch specialistische zorg nodig. In geval
van ambulancezorg geldt de 15 minuten norm. Uit de Landelijke Traumaregistratie blijkt dat van het aantal traumapatiënten dat is opgenomen in
het ziekenhuis, 20% verkeerslachtoffer is.
De leden van de CDA-fractie vragen waarom er voor wordt gekozen om de
functiebenaming «ambulancezorgprofessional» te behouden in dit
wetsvoorstel. Deze leden zouden liever zien dat de functiebenaming
«ambulanceverpleegkundige» terug komt, zoals dat ook in het
amendement Keijzer (TK 2016–2017, 34 623, nr. 17) was voorgesteld. De
leden vragen waarom er toch voor deze benaming gekozen is. Ook vragen
zij of het niet zo is dat hierdoor onvoldoende erkend wordt dat de
verpleegkundige op de ambulance iemand is die niet alleen een verpleegkundige opleiding heeft gedaan, maar ook minimaal één specialistische
vervolgopleiding heeft gevolgd (bijvoorbeeld SEH, ICC, CCU of
anesthesie)?
Met het benoemen van de ambulancezorgprofessional in de wet wordt
recht gedaan aan alle professionals die in de ambulancezorg werkzaam
zijn. Door het vervolgens specificeren van de verschillende ambulance-

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 471, nr. 9

24

zorgprofessionals in de ministeriële regeling, worden de huidige vormen
van differentiatie in de ambulancezorg mogelijk gemaakt. Hierbij volg ik
de eisen en inzet- en uitsluitcriteria uit de landelijke kwaliteitskaders
waarin is vastgelegd welke zorg op welk niveau bij welke zorgvraag geldt
als goede ambulancezorg. Deze landelijke kwaliteitskaders zijn vastgesteld
door de beroepsvereniging V&VN, de NVMMA en AZN. Als de functiebenaming ambulanceverpleegkundige wordt opgenomen in de wet in plaats
van het begrip ambulancezorgprofessional, gaat alle flexibiliteit verloren
en heeft dat tot gevolg dat spoedeisende ambulancezorg en hoogcomplexe niet spoedeisende ambulancezorg uitsluitend verleend mag worden
door een ambulanceverpleegkundige. Dit doet geen recht aan de praktijk
waarin de bachelor medisch hulpverlener ambulancezorg, de verpleegkundig specialist ambulancezorg en de physician assistant ambulancezorg
bevoegd en bekwaam zijn voor het verlenen van goede ambulancezorg.
Zorgdifferentiatie is van groot belang om bij iedere zorgvraag de juiste
zorg te kunnen leveren van goede kwaliteit. Dat geldt voor de gehele
zorgsector, dus ook voor de ambulancezorg, en is nog belangrijker bij
krapte op de arbeidsmarkt. Ambulanceverpleegkundigen zijn schaars en
worden voor een belangrijk deel aangetrokken uit de groep IC- en
SEH-verpleegkundigen, die hard nodig zijn in de ziekenhuizen. Zeker ook
gezien de gewenste opschaling van het aantal IC-bedden. Zorgdifferentiatie is eveneens van belang in het kader van goed werkgeverschap: door
differentiatie is het mogelijk te groeien in functie of om juist wat rustiger
aan te gaan doen als dat gewenst wordt. Gezien de schaarste op de
arbeidsmarkt moeten RAV’s loopbaanperspectieven kunnen bieden om
een aantrekkelijke werkgever te zijn. Door deze zorgdifferentiatie in de wet
mogelijk te maken wordt absoluut niet afgedaan aan de erkenning van de
jarenlange opleiding van de ambulanceverpleegkundige. Zorgdifferentiatie is nodig om goede ambulancezorg te kunnen leveren en voldoende
goed opgeleide professionals beschikbaar te hebben.
De leden van de CDA-fractie vragen wanneer het kwaliteitskader acute
psychiatrie ambulancezorg geactualiseerd zal worden.
Het kwaliteitskader Acute psychiatrie is, voor zover het gaat over vervoer
met psychiatrische zorgverlening vóór beoordeling, de afgelopen periode
geactualiseerd, onder verantwoordelijkheid van Ambulancezorg
Nederland, in samenwerking met V&VN Ambulancezorg en de Nederlandse Vereniging van Medisch Managers Ambulancezorg. Relevante
ketenpartners zijn betrokken door middel van interviews vooraf en via een
consultatieronde. De definitieve geactualiseerde versie zal eind juni
beschikbaar zijn. De Staatssecretaris heeft Ambulancezorg Nederland
gevraagd een geïntegreerd kwaliteitskader te maken voor vervoer met
psychiatrische zorgverlening vóór en na beoordeling.
De leden van de CDA-fractie vragen hoe de samenwerking met buitenlandse aanbieders van ambulancezorg is geregeld in de grensgebieden.
Kunnen Duitse en Belgische aanbieders volledig aan de eisen in de
onderhavige wet voldoen? Zijn zij hierover geconsulteerd? Kan de
regering op een rij zetten wat de verschillen in bevoegdheden zijn tussen
medewerkers van Nederlandse ambulances en medewerkers van Duitse
of Belgische ambulances? Leveren deze verschillen in bevoegdheden
problemen op in de grensregio’s?
In de grensregio’s is er al jaren lang goede samenwerking met zowel
België als Duitsland. Op regionaal niveau zijn afspraken gemaakt en
protocollen ondertekend met de betrokken partijen, waaronder de RAV’s
en ziekenhuizen aan Nederlandse en Duitse/Belgische zijde. Er zijn
afspraken over wanneer bijvoorbeeld de Belgische of Duitse ambulance in

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 471, nr. 9

25

Nederland wordt ingezet (en vice versa) en naar welk ziekenhuis patiënten
gaan. De IGJ is betrokken geweest bij het opstellen van deze protocollen.
Er zijn hiermee breed gedragen afspraken gemaakt die resulteren in
dagelijkse samenwerking voor spoedzorg en andere vormen van
medische zorg. De wederzijdse erkenning van de bevoegdheden van
medewerkers is een bekend aandachtspunt dat ook aan de orde zal komen
in de ronde tafelbijeenkomst die plaatsvindt tussen Nederlandse en Duitse
betrokken organisaties. Deze bijeenkomst zou dit voorjaar plaatsvinden
maar zal door de Covid-19 crisis naar een later tijdstip worden verplaatst.
De leden van de CDA-fractie vragen hoe het staat met het onderzoek naar
de mogelijkheden van meer differentiatie in de urgentie en de triage van
ambulancezorg.
AZN heeft het Nivel gevraagd onderzoek te doen naar onder andere de
wetenschappelijke onderbouwing van de huidige urgentie-indeling in de
ambulancezorg in Nederland. Uit (internationaal) onderzoek11 is gebleken
dat een aanpassing in de urgentie-indeling op basis van aspecten als
gezondheidswinst en kwaliteit van zorg zinvol en wenselijk is. Dit om recht
te doen aan het streven om voor de patiënt een zo optimaal mogelijke
uitkomst bij de gestelde zorgvraag te realiseren. De Taskforce Urgenties
van AZN heeft in december 2019 een voorstel gedaan voor een verbeterde
urgentie-indeling in de ambulancezorg, die uitgaat van medisch-logisch
redeneren.
Dat betekent dat patiënten die om medische redenen het snelst ambulancezorg nodig hebben, zodat daarmee gezondheidsschade wordt beperkt,
deze zorg ook zo snel mogelijk krijgen. Juist de selecte groep patiënten
met tijd-kritische aandoeningen heeft baat bij een zo snel mogelijke inzet
van ambulancezorg, waarbij iedere minuut telt.
De Taskforce stelt een prioritering met zeven urgentieniveaus voor: van
urgentie P0 tot en met urgentie P6. De verbeterde urgentie-indeling houdt
in dat gewerkt gaat worden met drie spoedeisende urgenties: P0, P1 en
P2. Voor de hoogste urgentie P0 geldt dat iedere minuut ertoe doet. Het
uitgangspunt «directe inzet van ambulance met de grootst mogelijke
spoed» geeft daarmee gehoor aan de hoogst urgente zorgvraag. Juist
deze selecte groep patiënten heeft gezien hun medische nood de meeste
baat (mogelijke gezondheidswinst) bij de grootst mogelijke spoed.
Daarnaast zal worden gewerkt met twee niet spoedeisende urgenties: P3
en P4. De ambulancezorg die de verpleegkundig centralist van de
meldkamer ambulancezorg aan de patiënt levert, zonder dat een
ambulance-eenheid wordt ingezet om naar de patiënt toe te gaan, valt
onder P5 en P6. Te denken is dan aan bijvoorbeeld zelfzorgadvies en
doorverwijzen naar andere zorgverleners in de eerste lijn.
Momenteel voert SiRM in opdracht van AZN een impact-analyse uit. Deze
analyse is naar verwachting voor de zomer 2020 gereed. In de herfst volgt
het implementatieplan met een onderbouwd tijdspad om de overgang
naar de verbeterde urgentie-indeling zo vlot mogelijk te laten verlopen. De
implementatie zal, inclusief alle voorbereidende processen, nog ten
minste anderhalf jaar in beslag nemen tot eind 2021. Ketenpartners in de
acute eerstelijns zorgketen worden hier uiteraard bij betrokken. De
implementatie van de nieuwe urgentie indeling zal waarschijnlijk te zijner
tijd gevolgen hebben voor de ministeriële regeling op basis van het
voorstel voor de Wet ambulancevoorzieningen, indien dit wetsvoorstel
wordt aanvaard. De nieuwe urgentie-indeling wordt bij invoering immers
11

Rolink, M., Bos, N., Boer, D. de. Urgentie in de ambulancezorg en de acute eerstelijns
zorgketen: Een verantwoording voor de urgentie-indeling. Utrecht: Nivel, 2019.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 471, nr. 9

26

onderdeel van het kwaliteitskader ambulancezorg en vervangt dan de
huidige urgentie-indeling.
De leden van de CDA-fractie vragen of ook daadwerkelijk geregeld wordt
dat bepaalde vormen van ambulancezorg, zoals grensoverschrijdende
ambulancezorg niet uitsluitend door RAV’s mogen worden geleverd.
In het bijgevoegde concept van de ministeriële regeling kunnen de leden
van de CDA-fractie lezen dat buitenlandvervoer en grensoverschrijdende
ambulancezorg niet zullen worden voorbehouden aan de RAV’s
(artikel 18).
De leden van de CDA-fractie vragen welke overwegingen mee kunnen
spelen om intraklinisch vervoer met zorg of intraklinisch vervoer met
psychiatrische zorgverlening op termijn al dan niet vrij te geven voor
andere aanbieders dan de RAV.
Dat kunnen bijvoorbeeld overwegingen zijn met betrekking tot de kwaliteit
van de ambulancezorg. Welke medewerkers heeft een aanbieder
beschikbaar, zijn die adequaat of juist minder adequaat opgeleid voor
intraklinisch vervoer in het algemeen of juist voor specifieke vormen van
intraklinisch vervoer, zoals bijvoorbeeld dialysepatiënten die per
ambulance moeten worden vervoerd of vervoer met psychiatrische
zorgverlening. De overwegingen kunnen betrekking hebben op de
beschikbaarheid van de medewerkers, op de inzetbaarheid van de
medewerkers voor verschillende doelgroepen of juist niet en de wensen
van de medewerkers daaromtrent, of op de logistieke en doelmatigheidsaspecten voor de RAV’s en voor de zorginstellingen waar de patiënten
worden opgehaald of gebracht.
De leden van de D66-fractie vragen zich af waarom in het voorliggende
wetsvoorstel is gekozen voor de term ambulancezorgprofessional, in
plaats van ambulanceverpleegkundige? Zou het volgens de regering in de
rede liggen om de rol van de ambulanceverpleegkundige te verankeren in
de wet? Of zou dit in de optiek van de regering tot een ongewenste
wettelijke functiedifferentiatie leiden ten opzichte van andere typen
verpleegkundigen die eveneens werkzaam zijn in de ambulancezorg?
In de wet is gekozen voor de brede term «ambulancezorgprofessional»
om recht te doen aan alle professionals die werkzaam zijn in de ambulancezorg en zodat flexibiliteit mogelijk blijft in de ambulancezorgverlening.
Als wordt gekozen voor het vastleggen in de wet van de functiebenaming
ambulanceverpleegkundigen in plaats van de term ambulancezorgprofessional, heeft dat bijvoorbeeld tot gevolg dat spoedeisende ambulancezorg
en hoogcomplexe niet spoedeisende ambulancezorg uitsluitend verleend
mag worden door een ambulanceverpleegkundige. Dit doet geen recht
aan de praktijk waarin de bachelor medisch hulpverlener ambulancezorg,
de verpleegkundig specialist ambulancezorg en de physician assistant
ambulancezorg bevoegd en bekwaam zijn voor het verlenen van goede
ambulancezorg. Dat leidt dan inderdaad tot ongewenste wettelijke
uitsluiting van andere ambulancezorgprofessionals die hard nodig zijn in
de ambulancezorg en deze zorg ook kunnen verlenen. Zoals hierboven al
aangegeven in reactie op een soortgelijke vraag van de leden van de
CDA-fractie is zorgdifferentiatie van groot belang om bij iedere zorgvraag
de juiste zorg te kunnen leveren van goede kwaliteit. Dat geldt voor de
gehele zorgsector, dus ook voor de ambulancezorg, en is nog belangrijker
bij krapte op de arbeidsmarkt. Ambulanceverpleegkundigen zijn schaars
en worden voor een belangrijk deel aangetrokken uit de groep IC- en
SEH-verpleegkundigen, die ook hard nodig zijn in de ziekenhuizen. Zeker
ook gezien de gewenste opschaling van het aantal IC-bedden. Zorgdiffe-

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 471, nr. 9

27

rentiatie is eveneens van belang in het kader van goed werkgeverschap:
door differentiatie is het mogelijk te groeien in functie of om juist wat
rustiger aan te gaan doen als dat gewenst wordt. Gezien de schaarste op
de arbeidsmarkt moeten RAV’s loopbaanperspectieven kunnen bieden om
een aantrekkelijke werkgever te zijn. Uiteraard ben ik mening dat helder
moet zijn welk niveau van bevoegdheid en bekwaamheid nodig is voor
het verlenen van bepaalde vormen van ambulancezorg. Daarom worden
de verschillende ambulancezorgprofessionals in de ministeriële regeling
vastgelegd (zie artikel 7 van de bijgevoegde concept ministeriële
regeling). Hierbij volg ik de eisen en inzet- en uitsluitcriteria uit de
landelijke kwaliteitskaders waarin is vastgelegd welke zorg op welk niveau
bij welke zorgvraag geldt als goede ambulancezorg.
De leden van de GroenLinks-fractie merken op dat in Artikel 5.2 wordt
vastgesteld dat er via een ministeriële regeling verschillende categorieën
ambulancezorgprofessionals worden aangewezen, waaraan verschillende
opleidings- of deskundigheidseisen gesteld kunnen worden. Zij vragen of
deze regeling wordt voorgehangenen waarom er niet gekozen is voor een
amvb. Voorts vragen zij waarom de ambulancezorgprofessional die
verantwoordelijk is voor de medisch-inhoudelijke kwaliteit van de
ambulancezorg binnen de RAV niet ook een verpleegkundig specialist kan
zijn.
Voor een ministeriële regeling geldt in beginsel geen voorhangprocedure.
Bijgevoegd treft u de concept ministeriële regeling ter informatie aan. In
artikel 7 staat welke ambulancezorgprofessional welke ambulancezorg
mag verlenen. Dit artikel is gebaseerd op kwaliteitskaders en inzet- en
uitsluitcriteria van AZN, V&VN en de NVMMA. Op deze manier is geborgd
dat de juiste professional wordt ingezet op een zorgvraag. Dit is van
belang met het oog op de kwaliteit van de zorg en vanwege de schaarste
op de arbeidsmarkt. Mochten ontwikkelingen in de ambulancezorg ertoe
leiden dat er nieuwe goed opgeleide professionals komen voor bepaalde
vormen van ambulancezorg, dan moet dat op flexibele wijze in de
regelgeving kunnen worden verwerkt. Het gaat dan bijvoorbeeld om het
toevoegen van een nieuw beroep, op basis van kwaliteitskaders van de
sector, die reeds gelden als professionele standaard. In die zin is sprake
van een uitwerking van wat als goede zorg wordt beschouwd door de
beroepsgroepen. Ondergetekende acht daarom regeling op amvb-niveau
niet noodzakelijk. Juist vanwege de aansluiting bij kwaliteitskaders van
het veld, moet de MMA een arts zijn. Het is denkbaar dat de verpleegkundig specialist een rol kan gaan vervullen in het medisch management
van de RAV.
De leden van de SP-fractie vragen of het beroep ambulanceverpleegkundige in de wet gehandhaafd kan worden. De leden zouden graag
horen waarom er gekozen wordt voor functiedifferentiatie. De leden van
de SP-fractie krijgen ook graag toegelicht wie er precies bevoegd en
bekwaam is om deze complexe zorg uit te voeren en welke groepen
precies onder de term «ambulancezorgprofessional» vallen. Zij vragen of
de term «ambulancezorgprofessional» wel duidelijk genoeg is en of
voldoende duidelijk is dat er bij deze term een verpleegkundige beroepsuitoefening vereist is. Tevens vragen zij voor welke functies een
BIG-registratie vereist is.
In de wet is gekozen voor een breder begrip dan het begrip ambulanceverpleegkundige. Ambulanceverpleegkundigen zijn goed opgeleid en doen
belangrijk en complex werk. Maar er zijn ook andere professionals
werkzaam in de ambulancezorg, zoals bijvoorbeeld bachelor medisch
hulpverleners, ambulancechauffeurs, in de laagcomplexe niet spoedeisende ambulancezorg de verzorgende individuele gezondheidszorg en de

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 471, nr. 9

28

verpleegkundig centralisten, die wel verpleegkundige zijn, maar geen
ambulanceverpleegkundige (uitzonderingen die beide functies combineren daargelaten). Ook aan deze beroepsbeoefenaren wordt recht
gedaan in deze wet. Zoals hierboven reeds aangegeven in reactie op
soortgelijke vragen van de leden van de fracties van CDA en D66 zijn zorgen functiedifferentiatie nodig om op elke zorgvraag de juiste zorgverlener
met de juiste deskundigheid en competenties te kunnen inzetten. Dat
geldt voor de gehele zorgsector, dus ook voor de ambulancezorg, en is
nog belangrijker bij krapte op de arbeidsmarkt. Ambulanceverpleegkundigen zijn schaars en worden voor een belangrijk deel aangetrokken uit de
groep IC- en SEH-verpleegkundigen, die ook hard nodig zijn in de
ziekenhuizen. Zeker ook gezien de gewenste opschaling van het aantal
IC-bedden. Zorgdifferentiatie is eveneens van belang in het kader van
goed werkgeverschap: door differentiatie is het mogelijk te groeien in
functie of om juist wat rustiger aan te gaan doen als dat gewenst wordt.
Gezien de schaarste op de arbeidsmarkt moeten RAV’s loopbaanperspectieven kunnen bieden om een aantrekkelijke werkgever te zijn.
In artikel 7 van de bijgevoegde concept ministeriële regeling staat welke
professional welke ambulancezorg mag leveren. De gehanteerde indeling
is gebaseerd op de kwaliteitskaders van AZN, V&VN en de NVMMA.
De leden van de SP-fractie vragen wanneer zij een actualisatie van het
kwaliteitskader «acute psychiatrie ambulancezorg» kunnen verwachten.
Het kwaliteitskader Acute psychiatrie is, voor zover het gaat over vervoer
met psychiatrische zorgverlening vóór beoordeling, de afgelopen periode
geactualiseerd, onder verantwoordelijkheid van Ambulancezorg
Nederland, in samenwerking met V&VN Ambulancezorg en de Nederlandse Vereniging van Medisch Managers Ambulancezorg. Relevante
ketenpartners zijn betrokken door middel van interviews vooraf en via een
consultatieronde. De definitieve geactualiseerde versie zal eind juni
beschikbaar zijn. De Staatssecretaris heeft Ambulancezorg Nederland
gevraagd een geïntegreerd kwaliteitskader te maken voor vervoer met
psychiatrische zorgverlening vóór en na beoordeling.
De leden van de SP-fractie lezen de zinsnede «op dit moment onder
normale omstandigheden binnen 15 minuten». Zij vragen wat hier precies
mee wordt bedoeld.
De leden van de SP-fractie verwijzen naar een zin in paragraaf 4.2 van de
toelichting bij het wetsvoorstel. Met de betreffende passage wordt
bedoeld dat dit, onder de Twaz, de huidige norm is voor de inzet van een
ambulance in spoedgevallen. Ook in het bijgevoegde concept van de
ministeriële regeling is een responstijd van 15 minuten voor spoedeisende inzetten in levensbedreigende situaties het uitgangspunt. Deze
norm kan worden aangepast als de sector tot een nieuwe urgentieindeling overgaat, zoals ook blijkt uit paragraaf 4.2 van de toelichting.
De leden van de SP fractie vragen wanneer zij de medisch-inhoudelijke
onderbouwing kunnen ontvangen van spreidingsnorm voor spoedeisende
ziekenhuiszorg waar de Gezondheidsraad advies over uitbrengt.
De Gezondheidsraadcommissie heroverweging 45 minutennorm heeft het
concept advies bijna afgerond. Gedurende de zomermaanden volgt de
gebruikelijke toetsing van de beraadsgroep en de interne besluitvorming
binnen de Gezondheidsraad. Publicatie van het advies is voorzien in
september.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 471, nr. 9

29

De leden van de SP-fractie vragen wanneer het onderzoek naar de
mogelijkheden van meer differentiatie in de urgentie van ambulancezorg
beschikbaar is.
Dit onderzoek is reeds beschikbaar. Het onderzoek is uitgevoerd door het
Nivel12 in opdracht van AZN. Uit het onderzoek is gebleken dat een
aanpassing in de urgentie-indeling op basis van aspecten als gezondheidswinst en kwaliteit van zorg zinvol en wenselijk is. Momenteel voert
SiRM in opdracht van AZN een impact-analyse uit. Deze analyse is naar
verwachting voor de zomer 2020 gereed. in de herfst volgt het implementatieplan met een onderbouwd tijdspad om de overgang naar de
verbeterde urgentie-indeling zo vlot mogelijk te laten verlopen. De
implementatie zal, inclusief alle voorbereidende processen, nog ten
minste anderhalf jaar in beslag nemen tot eind 2021. Ketenpartners in de
acute eerstelijns zorgketen, worden hier uiteraard bij betrokken. De
implementatie van de nieuwe urgentie indeling zal waarschijnlijk te zijner
tijd gevolgen hebben voor de ministeriële regeling op basis van het
voorstel voor de Wet ambulancevoorzieningen, indien dit wetsvoorstel
wordt aanvaard. De nieuwe urgentie-indeling wordt bij invoering immers
onderdeel van het Kwaliteitskader Ambulancezorg en vervangt dan de
huidige urgentie-indeling.
De leden van de PvdA-fractie vragen of de regering kan ingaan op de
definitie van ambulancezorgprofessional. Zij vragen of de regering kan
toelichten waarom er is afgeweken van de centrale rol van de ambulanceverpleegkundige. Waarom is er niet gekozen voor een onderscheid tussen
een ambulanceverpleegkundige, die over een gespecialiseerde opleiding
beschikt en andere zorgverleners die kunnen functioneren in de spoedeisende zorg? De leden van de fractie van de PvdA vinden dat er verschil
bestaat tussen spoedeisende zorg zoals die wordt verleend in de
ambulancezorg en spoedeisende zorg zoals die wordt verleend binnen
een team van zorgprofessionals op bijvoorbeeld een operatiekamer of een
diagnostische afdeling in een ziekenhuis. Zij vragen hoe dat verschil in
benodigde opleiding en ervaring in de nieuwe wet tot uitingkomt. Of is de
regering van mening dat dit verschil in de praktijk van de acute zorg geen
rol speelt en van geen invloed is op de kwaliteit van de ambulancezorg?
Zij vragen om een uitgebreide toelichting.
In de toelichting bij het wetsvoorstel is aangegeven dat er verschillende
ambulancezorgprofessionals zijn. De ambulanceverpleegkundige is één
van de professionals werkzaam in de ambulancezorg. Deze hoog
opgeleide professional verleent spoedeisende en hoogcomplexe
ambulancezorg. In artikel 7 van de ministeriële regeling waarvan een
concept is bijgevoegd, staat welke ambulancezorgprofessionals welke
zorg mogen verlenen. Dit is gebaseerd op kwaliteitskaders en inzet- en
uitsluitcriteria van de sector en bedoeld om te zorgen dat de professionals
met de juiste deskundigheid wordt ingezet voor de zorgvraag, opdat de
ambulancezorg van goede kwaliteit is en schaarse medewerkers voor de
juiste zorgvraag worden ingeschakeld. Zoals hierboven reeds aangegeven
in reactie op soortgelijke vragen van de leden van de fracties van CDA,
D66 en de SP is zorgdifferentiatie van groot belang om bij iedere
zorgvraag de juiste zorg te kunnen leveren van goede kwaliteit. Dat geldt
voor de gehele zorgsector, dus ook voor de ambulancezorg en is nog
belangrijker bij krapte op de arbeidsmarkt. Ambulanceverpleegkundigen
zijn schaars en worden voor een belangrijk deel aangetrokken uit de groep
IC- en SEH-verpleegkundigen, die ook hard nodig zijn in de ziekenhuizen.
Zeker ook gezien de gewenste opschaling van het aantal IC-bedden.
12

Rolink, M., Bos, N., Boer, D. de. Urgentie in de ambulancezorg en de acute eerstelijns
zorgketen: Een verantwoording voor de urgentie-indeling. Utrecht: Nivel, 2019.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 471, nr. 9

30

Zorgdifferentiatie is eveneens van belang in het kader van goed werkgeverschap: door differentiatie is het mogelijk te groeien in functie of om
juist wat rustiger aan te gaan doen als dat gewenst wordt. Gezien de
schaarste op de arbeidsmarkt moeten RAV’s loopbaanperspectieven
kunnen bieden om een aantrekkelijke werkgever te zijn.
Er is zeker een onderscheid tussen een ambulanceverpleegkundige en
bijvoorbeeld een verpleegkundige op de spoedeisende hulp afdeling van
een ziekenhuis of een IC-afdeling van een ziekenhuis. Een SEH- of
IC-verpleegkundige moet nog een additioneel opleidingstraject volgen om
ambulanceverpleegkundige te worden.
De leden van de PvdA-fractie vragen hoe de deskundigheid van de
ambulanceverpleegkundige zich verhoudt tot die van een ambulancezorgprofessional en aan welke deskundigheid- en opleidingseisen een
ambulancezorgprofessional moet voldoen. Deze leden vragen hoe deze
wijziging past in een zorglandschap met een almaar toenemende
complexiteit van de zorgvraag. Zij vragen of de regering kan garanderen
dat de kwaliteit van de ambulancezorg gewaarborgd blijft. Voorts vragen
zij op welke wijze met de overgang naar centrale rol van de ambulancezorgprofessional recht wordt gedaan aan de deskundigheid en ervaring
van ambulanceverpleegkundigen en in hoeverre de sector betrokken is
geweest bij de totstandkoming van de positie van ambulancezorgprofessional. In hoeverre is de overgang van de term ambulanceverpleegkundige naar ambulancezorgprofessional ingegeven door schaarste aan
personeel?
De ambulanceverpleegkundige is één van de hoogst opgeleide ambulancezorgprofessionals. In artikel 7 van de bijgevoegde concept ministeriële
regeling staat welke ambulancezorgprofessionals met welke deskundigheid de verschillende vormen van ambulancezorg mogen leveren
opdat de ambulancezorg van goede kwaliteit is. Juist bij een toenemende
complexiteit van de zorgvraag moeten de hoogst opgeleiden ingezet
worden voor de meest complexe zorgvraag. Daarin voorziet de concept
ministeriële regeling. Hierbij volg ik de eisen en inzet- en uitsluitcriteria
die zijn vastgelegd in landelijke kwaliteitskaders van de beroepsgroepen
(V&VN, de NVMMA en AZN) zelf. In deze landelijke kwaliteitskaders is
vastgelegd welke zorg op welk niveau bij welke zorgvraag geldt als goede
ambulancezorg. De deskundigheid en bekwaamheid van ambulanceverpleegkundigen staat buiten kijf. Maar dat geldt ook voor de verpleegkundig centralist op de meldkamer ambulancezorg, de chauffeurs en de
andere professionals werkzaam in de ambulancezorg. De sector zelf,
inclusief V&VN, heeft het raamwerk opgesteld voor de inzet van de
verschillende professionals, waarop de ministeriële regeling is gebaseerd.
Voor de volledigheid wordt dit raamwerk ter informatie meegestuurd. De
inzet van verschillende professionals voor verschillende zorgvragen op
basis van kwaliteitskaders en inzet- en uitsluitcriteria is nodig met het oog
op een goede kwaliteit van de ambulancezorg en krapte op de
arbeidsmarkt.
5. Kwaliteit van de ambulancezorg
De leden van de VVD-fractie vragen hoe de visitatie eruit zal komen te zien
en of er onverwachts gevisiteerd zal worden.
Het is aan de ambulancesector zelf om de visitatie vorm te geven, zoals
ook gebruikelijk is in andere delen van de zorg. In de bijgevoegde concept
ministeriële regeling (artikel 14) zijn wel enkele randvoorwaarden
opgenomen.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 471, nr. 9

31

De leden van de fractie van de VVD vragen zich af, gezien het feit dat het
nieuwe kwaliteitskader 2.0 in 2023 gereed is, hoe de openbare verantwoording van de RAV’s er in de tussentijd uit komt te zien en welke
handvatten, normen en indicatoren daarbij worden gebruikt?
Het kwaliteitskader 1.0 bevat een set van 26 signalen die zowel de
kwaliteit van de ambulancezorg geleverd door ambulancezorgprofessionals en RAV’s, als de samenwerking met de ketenpartners, inzichtelijk
en toetsbaar maken. Van de eerste 13 signalen zijn de uitkomsten volgend
jaar voor alle RAV’s transparant. Hierop vindt dus de openbare verantwoording van de geleverde kwaliteit door de RAV’s plaats. De komende
jaren wordt het meten, verzamelen en analysen van de tweede 13
signalen doorgevoerd. De uitkomsten hiervan worden in 2022 en in 2023
transparant. De sector werkt toe naar een kwaliteitskader 2.0 met
definitieve normen in 2023.
Voorts vragen deze leden wat de stand van zaken tot nu toe is met
betrekking tot de doelstellingen die in het actieplan ambulancezorg
worden genoemd.
Voor het algemeen overleg over de curatieve zorg dat binnenkort zal
worden gehouden zal ik de Kamer informeren over de voortgang van het
actieplan ambulancezorg.
De leden van de PVV-fractie begrijpen dat een vijfjaarlijkse visitatie de
jaarlijkse benchmarking van de kwaliteit van de ambulancezorg vervangt
en vragen of er niet minimaal een jaarlijkse kwaliteitscontrole zou moeten
plaatsvinden. Deze leden vragen ook waar extra investeringen in kwaliteit
van betaald worden.
In tegenstelling tot wat de leden van de PVV-fractie veronderstellen
vervangt de vijfjaarlijkse visitatie niet het jaarlijkse inzicht in de kwaliteit
van de ambulancezorg. De vijfjaarlijkse visitatie is een extra instrument
om de kwaliteit van de ambulancezorg te bevorderen. Jaarlijks is
kwaliteitsinformatie openbaar. De IGJ kan bij haar toezicht gebruik maken
van deze informatie. Over extra investeringen in kwaliteit kan de RAV
afspraken maken met de zorgverzekeraars. Daarvoor is ruimte in de
bekostiging en in het budget, al is deze ruimte uiteraard niet ongelimiteerd.
De leden van de CDA-fractie vragen of de regering overweegt om een
kwaliteitsregister op te zetten en deelname te verplichten bijvoorbeeld ten
aanzien van het aantal stops (vergelijkbaar met het kwaliteitssysteem van
de SEH: «Netherlands Emergency department Evaluation Database»
(NEED).
Het is niet aan de overheid om te bepalen welke kwaliteitsregistraties er
komen; dit is aan het veld. Dit neemt niet weg dat ik het inzichtelijk maken
van kwaliteit in de ambulancesector heel belangrijk vind. Daarom heb ik
daar ook afspraken over gemaakt in het Actieplan ambulancezorg.
Dit heeft erin geresulteerd dat AZN, ZN, de Patiëntenfederatie Nederland,
V&VN en de NVMMA in december 2019 het Kwaliteitskader Ambulancezorg 1.0 hebben aangeboden bij het Zorginstituut, die het op 17 maart
heeft opgenomen in het Register.
Daarmee is de eerste stap gezet naar het vergroten van het inzicht in de
kwaliteit van de ambulancezorg. Het kwaliteitskader 1.0 bevat een set van
26 signalen die de kwaliteit van de ambulancezorg geleverd door
ambulancezorgprofessionals en RAV’s, als de samenwerking met de

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 471, nr. 9

32

ketenpartners, inzichtelijk en toetsbaar maken. Van de eerste 13 signalen
zijn de uitkomsten volgend jaar voor alle RAV’s transparant. De komende
jaren wordt het meten, verzamelen en analyseren van de tweede 13
signalen doorgevoerd. De uitkomsten hiervan worden in 2022 en in 2023
transparant. De sector werkt toe naar een kwaliteitskader 2.0 met
definitieve normen in 2023.
Het Ministerie van VWS speelt overigens wel een rol met betrekking tot
kwaliteitsregistraties. In opdracht van partijen van het bestuurlijk akkoord
medisch specialistische zorg (MSZ) is een kwartiermaker aangesteld om
uitvoering te geven aan de aanbevelingen van de Commissie Governance
van Kwaliteitsregistraties over betere beheersing van kwaliteitsregistraties. De bedoeling is om te zorgen voor een betere beheersing van
kwaliteitsregistraties (o.a. ervoor zorgen dat er geen dubbele registraties
zijn) en de bijbehorende dataverzameling. De kwartiermaker, Hugo
Keuzenkamp, heeft inmiddels een concept advies opgesteld dat nu
voorligt ter afstemming bij de partijen van het bestuurlijk akkoord MSZ.
Deze bestuurlijke afstemming is vertraagd in verband met Covid-19. Naar
verwachting wordt het rapport uiterlijk kort na de zomer openbaar.
De bedoeling is dat kwaliteitsregistraties die aan vast te stellen
voorwaarden voldoen, in de toekomst in aanmerking komen voor
structurele financiering. De partijen in het veld zullen gezamenlijk bekijken
welke nieuwe kwaliteitsregistraties er moeten komen en ook zullen ze
periodiek herijken of deze aanpassing behoeven.
De leden van de CDA-fractie stellen voor om een evaluatiebepaling in de
wet op te nemen, waarbij met nadruk onderzocht moet worden of er
daadwerkelijk voldoende (prikkels zijn voor) innovatie binnen de ambulancesector. Hierbij kan ook de werking van de «definitieve» normen die
uiterlijk in 2023 worden vastgesteld worden meegenomen. Deze leden
vragen de regering om op dit voorstel te reageren.
Het spreekt vanzelf dat deze wet zal worden geëvalueerd. In het algemeen
ligt evaluatie na een periode van vijf jaar in de rede. Om te evalueren is
echter een bepaling in de wet niet noodzakelijk.
De leden van de CDA-fracties vragen welke andere meetbare kwaliteitsnormen de regering voornemens is om op te nemen in de ministeriële
regeling, naast de huidige norm van tijdigheid.
In artikel 4 van de bijgevoegde concept ministeriële regeling staat de
spreidingsnorm ((97% van de inwoners binnen 12 minuten rijtijd
bereikbaar). Andere kwaliteitsnormen zijn meetbaar in de zin van
toetsbaar. Of er afspraken zijn met ketenpartners of dat er een kwaliteitsmanagementsysteem is, is toetsbaar.
Onderstaand een overzicht van de kwaliteitseisen en randvoorwaardelijke
eisen in het wetsvoorstel en in de concept ministeriële regeling.
Kwaliteitseisen in de wet
Onderaannemer moet voldoen aan eisen die voor RAV gelden (6.4)
Systematisch registreren, bewaken, verbeteren kwaliteit (9.1 en 9.2)
Vijfjaarlijkse visitatie (9.3)
Leren van terugkoppeling informatie door SEH (10)
Regelen medische verantwoordelijkheid (11)

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 471, nr. 9

33

Randvoorwaardelijke eisen in de wet
Aparte boekhouding voor aan RAV voorbehouden ambulancezorg (13)
Eisen aan intern toezicht (14–16)
Wijziging zeggenschap melden, verbod op overdracht zeggenschap, wijziging rechtsvorm en
fusie vereisen goedkeuring (17–18)
Financiële staat en uitbesteding mogen continuïteit niet in gevaar brengen (19)

Kwaliteitswaarborgen in extern toezicht en handhaving in de wet
Toezicht door IGJ met gebruikelijk instrumentarium (boete, last onder dwangsom, bestuursdwang, aanwijzing, bevel) (21)
Toezicht door NZa op gescheiden boekhouding, continuïteit en evt. beperkingen aan
winstuitkering (21) met gebruikelijk instrumentarium (aanwijzing, aanwijzing publiceren, last
onder dwangsom, bestuursdwang, boete)
Toezicht door AP op gegevensverwerking (21)
Aanstellen bewindvoerder (22.5)
Intrekken aanwijzing (25)

Kwaliteitseisen in de concept ministeriële regeling
Eis om te voldoen aan wet en regelgeving en kwaliteitskaders (3)
Streefwaarde 95% A1 inzetten binnen 15 minuten en jaarlijkse analyse realisatie (5 en 6)
Afspraken over wachttijden bij niet spoedeisende zorg en jaarlijkse analyse realisatie (5 en 6)
Zorgdifferentiatie alleen op basis van landelijke kwaliteitskaders (7.1)
Deskundigheidsvereisten voor verschillende niveaus van ambulancezorg (7)
Schriftelijke afspraken met ketenpartners (8), tbv meldkamer (15), inzet bij ramp of crisis (16)
Eisen aan personeelsbeleid (9)
Eindverantwoordelijkheid berust bij arts, vijfjaarlijks landelijk assessment, bekwaamheidsverklaring (10)
Gecertificeerd kwaliteitsmanagementsysteem (12)
Eisen visitatie (14)
Ambulancebijstandsplan (17)
Arts bij MICU vervoer (19)

Randvoorwaardelijke eisen in de concept ministeriële regeling
Eis spreiding standplaatsen (4)
Slagvaardige organisatie (11)
Verzekeringen (13)

De leden van de CDA-fractie vragen door wie de verbetering van de triage
onderzocht wordt, aan welke oplossingen gedacht wordt en op welke
termijn hier uitkomsten van bekend zullen zijn.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 471, nr. 9

34

In het Actieplan ambulancezorg is afgesproken dat AZN onderzoek doet
naar de rol van triagesystemen om inzicht in te krijgen in welke mate de
triagesystemen bijdragen aan de toename van het aantal spoedinzetten
ten opzichte van andere ontwikkelingen in de acute zorg. Dit onderzoek
heeft SiRM voor AZN uitgevoerd en in mei 2019 gepubliceerd. Uit het
onderzoek blijkt dat de triagesystemen geen rol spelen bij de toename in
spoedinzetten vanaf 2015. Deze toename wordt veroorzaakt door een
toename van 112-meldingen. Circa een kwart van deze toename is het
gevolg van vergrijzing, groei van de bevolking en extramuralisering van
kwetsbare ouderen. Als mogelijke oorzaken van de overige driekwart van
de toename wordt door geïnterviewden en deelnemers aan de focusgroepen genoemd: de mondigere burger of minder zelfredzame burger en
de slechtere bereikbaarheid van de huisarts.
Een verbetering van de triage hangt nauw samen met de ontwikkeling van
een verbeterde urgentie-indeling. Daar waar er nu sprake is van een A1-,
A2- of B-urgentie, moet de ambulancesector met ketenpartners komen tot
een breed gedragen en verbeterde urgentie-indeling. Hiermee wordt ook
bereikt dat er een verfijning plaatsvindt van de huidige drie categorieën;
alleen nog de werkelijk levensbedreigende spoedmeldingen komen in de
hoogste urgentie categorie en krijgen voorrang boven de spoedmeldingen
die minder bedreigend zijn, maar waarbij zorgvragers (of (potentiële)
patiënten of slachtoffers) wel direct zorg nodig hebben. De verpleegkundig centralist van de meldkamer ambulancezorg krijgt in deze tweede
categorie gevallen meer tijd voor de triage om zo de best passende
zorginzet te bepalen. Op de voortgang van dit traject is bij een
voorgaande vraag van de leden van de CDA-fractie ingegaan.
De leden van de D66-fractie vragen de regering voorts of zij een nader
overzicht (bij voorkeur schematisch) kan geven van de precieze overeenkomsten en wijzigingen tussen de Tijdelijke wet ambulancezorg en de
nieuwe Wet ambulancevoorzieningen.
Voor een nader overzicht van de overeenkomsten en verschillen tussen de
Twaz en het wetsvoorstel ambulancevoorzieningen verwijs ik naar het
overzicht dat aan het eind van deze nota naar aanleiding van het verslag is
opgenomen.
De leden van de D66-fractie vragen welke kwaliteitsnormen de regering
denkt op te nemen in de ministeriële regeling.
Voor het antwoord op deze vraag verwijs ik de leden van de D66-fractie
naar de bijgevoegde concept ministeriële regeling en het overzicht in het
antwoord op een vraag van de leden van de CDA-fractie.
De leden van de D66-fractie vragen waarom er niet gekozen is voor het
opnemen van een evaluatiebepaling in het voorliggende voorstel.
Zoals ook aangegeven in reactie op een gelijkluidende vraag van de leden
van de CDA-fractie spreekt het vanzelf dat deze wet geëvalueerd zal
worden. Een periode van vijf jaar ligt hiervoor in de rede. Om te evalueren
is echter een bepaling in de wet niet noodzakelijk.
De leden van de SP-fractie vragen of vijfjaarlijkse visitatie wel voldoende
is of dat een driejaarlijkse visitatie meer voor de hand ligt.
Vijf jaar is een gebruikelijke termijn voor visitatie, bijvoorbeeld ook bij
huisartsen en medisch specialisten.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 471, nr. 9

35

De leden van de SP-fractie vragen voorbeelden van kwaliteitsnormen die
worden opgenomen in de ministeriële regeling en waarom deze niet in
een amvb worden opgenomen.
Voor de normen in de ministeriële regeling verwijs ik naar de bijgevoegde
concept ministeriële regeling. In antwoord op een vraag van de leden van
de CDA-fractie is een overzicht van de kwaliteitseisen en randvoorwaardelijke eisen in de wet en de regeling opgenomen. De kwaliteitseisen die in
de regeling staan dienen te kunnen worden aangepast bij vernieuwingen
en verbeteringen in de ambulancezorg en bij nieuwe vormen van
samenwerking in de keten. Ondergetekende acht gezien het technische
karakter regeling op amvb-niveau niet noodzakelijk.
Tevens vragen de leden van de SP-fractie waarom er geen evaluatiebepaling is opgenomen in de Wet ambulancevoorzieningen.
Zoals ook aangegeven in reactie op een gelijkluidende vraag van de leden
van de CDA-fractie en de D66-fractie spreekt het vanzelf dat deze wet
geëvalueerd zal worden. Een periode van vijf jaar ligt hiervoor in de rede.
Om te evalueren is echter een bepaling in de wet niet noodzakelijk.
De leden van de PvdA-fractie vragen welke impact voorliggende wet zal
hebben op de aanrijtijden. Zij vragen in hoeverre deze wet zal bijdragen
aan (een verbetering van) het behalen van de normen mbt responstijden.
Het voorliggende wetsvoorstel draagt bij aan continuïteit en duidelijkheid
in de sector. Dit kan een positieve invloed hebben op de aanrijtijden,
bijvoorbeeld doordat lange termijn investeringen worden aangegaan en
innovaties in gang worden gezet.
De leden van de PvdA-fractie vragen welke andere meetbare kwaliteitsnormen uit kwaliteitskaders in de ministeriële regeling worden
opgenomen.
Voor het antwoord op deze vraag verwijs ik naar de bijgevoegde concept
ministeriële regeling en het overzicht van kwaliteitseisen in antwoord op
een vraag van de leden van de CDA-fractie.
6. Eisen aan de ambulancevoorzieningen
De leden van de VVD-fractie vragen aan welke andere activiteiten wordt
gedacht die RAV’s naast het verlenen van ambulancezorg kunnen
uitvoeren.
Daarbij kan bijvoorbeeld worden gedacht aan buitenlandvervoer of
vervoer van huisartsen. Overigens is het soms een GGD of een veiligheidsregio die de ambulancezorg levert. GGD’s en veiligheidsregio’s
hebben tal van andere taken.
De leden van de VVD-fractie vragen onder welke omstandigheden het
artikel met betrekking tot het stellen van beperkingen aan winstuitkering
in werking zal treden.
Het is de bedoeling dat het bestuur van de RAV of de onderaannemer
ervoor zorgt dat de middelen voor ambulancezorg zodanig worden
ingezet dat tijdige en goede ambulancezorg wordt geleverd. De bekostigingssystematiek in de ambulancezorg maakt dat het niet voor de hand
ligt dat excessieve winsten worden gemaakt of dat RAV’s in de financiële
problemen komen. De in het wetsvoorstel voorgeschreven scheiding van
geldstromen is bedoeld om te zorgen dat middelen voor ambulancezorg

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 471, nr. 9

36

niet voor andere doelen kunnen worden aangewend. De governancestructuur van de RAV’s is erop gericht dat de RAV’s voldoende en
goede ambulancezorg leveren. RAV’s moeten jaarrekeningen en indicatoren voor de kwaliteit van de zorg openbaar maken. In die zin zijn er
voldoende waarborgen om te zorgen dat excessieve winsten worden
voorkomen. Mochten er desondanks ontwikkelingen zijn die aanleiding
geven tot het stellen van beperkingen aan winstuitkering, dan biedt de
wet daartoe de mogelijkheid.
De leden van de VVD-fractie vragen voorts of de Minister toe kan lichten
tot hoever de beperkingen op winstuitkering kunnen reiken.
Onderzoeksbureaus SiRM en Finance Ideas hebben een onderzoek
verricht naar de huidige praktijk rond dividenduitkering in de zorg en de
effecten daarvan op de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van
zorg13. Hierbij zijn zij ook ingegaan op de effecten van het verbieden van
het uitkeren van dividend. Indien er beperkingen zullen worden gesteld
aan winstuitkering, zal rekening worden gehouden met de effecten ervan
voor de betreffende aanbieders.
De leden van de VVD-fractie vragen of voor onderaannemers of leden van
de coöperatie dezelfde eisen aan doelmatigheid en kwaliteit gelden als bij
de RAV’s.
RAV’s mogen onderaannemers of leden van de coöperatie inschakelen
voor het leveren van ambulancezorg. Zij moeten een zodanig contract
hebben met de onderaannemers of leden van de coöperatie dat voor de
ambulancezorg die wordt geleverd door onderaannemers dezelfde
kwaliteitseisen gelden als voor de RAV. In het wetsvoorstel is bepaald dat
voor zover de RAV de ambulancezorg, dan wel een deel ervan, laat
uitvoeren door een derde, de RAV ervoor zorgt dat deze derde handelt
volgens de eisen die aan de RAV zijn gesteld.
De leden van de CDA-fractie vragen hoe het streven dat de governance
van alle RAV’s zoveel mogelijk gelijk is in werkelijkheid omgezet wordt en
welk orgaan bij RAV’s in de vorm van een gemeenschappelijke regeling de
interne toezichthouder wordt.
In 10 van de 25 regio’s functioneren RAV’s die de vorm van een gemeenschappelijke regeling hebben. Dat kan de gemeenschappelijke regeling
zijn voor bijvoorbeeld de veiligheidsregio, voor de Gemeentelijke
Gezondheidsdienst (GGD) of specifiek voor de RAV. Gemeenschappelijke
regelingen kennen een eigen bestuursstructuur met een algemeen en een
dagelijks bestuur en toezicht door de gemeenteraden op grond van de
Wet gemeenschappelijke regelingen en in het geval van een veiligheidsregio, op grond van de Wet Veiligheidsregio’s. De governance eisen
kunnen voor private en publieke RAV’s vanwege de regelgeving voor
gemeenschappelijke regelingen dan ook niet identiek zijn. Overigens
bestaan er ook verschillen in de governance tussen de verschillende
rechtsvormen (stichting, coöperatie, BV) van de private rechtspersonen.
De governancebepalingen zijn wel voor de publieke en de private
rechtspersonen zoveel mogelijk gelijk getrokken. Voor RAV’s die de vorm
van een gemeenschappelijke regeling hebben, geldt dat het algemeen
bestuur de interne toezichthouder is.

13

SiRM en Finance Ideas, Uitkering van dividend door zorgaanbieders: praktijkanalyse en
effectanalyse, Utrecht: juni 2019. Bijlage bij Kamerstukken II, 2018–2019, 35 000, XVI, nr. 133.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 471, nr. 9

37

De leden van de CDA-fractie vragen waarom bij de inwerkingtreding van
de wet geen beperkingen zullen worden gesteld aan winstuitkering. Zij
vragen ook waarom het niet voor de hand zou liggen dat RAV’s excessieve winsten maken.
De bekostigingssystematiek in de ambulancezorg, waarbij de NZa vaste
tarieven en een voorlopig gemaximeerd budget per RAV14 vaststelt, maakt
dat het niet voor de hand ligt dat excessieve winsten worden gemaakt of
dat RAV’s in de financiële problemen komen: in de ambulancezorg is
sprake van budgetbekostiging met nacalculatie, waardoor het financiële
risico dat RAV’s lopen zeer beperkt is, maar er ook geen ruimte is voor
excessieve winsten. Voor iedere RAV wordt jaarlijks vooraf een maximumbudget vastgesteld dat voldoende is om de beschikbaarheid van
ambulancezorg te kunnen garanderen. Grondslag voor de berekening van
dit maximumbudget is het Referentiekader spreiding en beschikbaarheid
ambulancezorg van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
(RIVM). Er zijn op dit moment geen indicaties dat er risico’s zijn of
excessieve winsten die moeten worden tegengegaan door winstregulering.
Daarnaast vragen de leden van de CDA-fractie de regering te onderbouwen waarom een RAV überhaupt aan winstuitkering zou moeten
doen.
Onderzoeksbureaus SiRM en Finance Ideas hebben een onderzoek
verricht naar de huidige praktijk rond dividenduitkering in de zorg en de
effecten daarvan op de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van
zorg15. De onderzoekers beschrijven in hun rapport dat het toestaan van
dividenduitkering zowel positieve als negatieve effecten kan hebben.
Het toestaan van winstuitkering in de vorm van dividend geeft zorgaanbieders de mogelijkheid een beroep te doen op risicodragend kapitaal van
particuliere investeerders en institutionele beleggers en kan daarom
onder omstandigheden de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid
van zorg bevorderen.
De leden van de CDA-fractie vragen of de Kamer jaarlijks geïnformeerd
kan worden over de winsten van de RAV’s en welke eisen daaraan zijn
gesteld.
De jaarverantwoordingsplicht geldt voor RAV’s, en na het in werking
treden van de Aanpassingswet Wet toetreding zorgaanbieders in beginsel
ook voor de onderaannemers of leden van de RAV’s die een zorgaanbieder zijn in de zin van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg)
inclusief de artikelen 5a en 5b van het Besluit uitbreiding en beperking
reikwijdte Wmg en voor aanbieders van ambulancezorg die niet is
voorbehouden aan RAV’s, zoals buitenlandvervoerders die ambulancezorg
leveren in Nederland. Zij moeten zich jaarlijks vóór 1 juni verantwoorden
door het openbaar maken van een jaarverantwoording. Deze zullen
worden gepubliceerd op www.jaarverantwoordingzorg.nl. Tevens vraagt
de NZa voor de uitvoering van het bekostigingssysteem om verantwoording van de RAV’s. Als er beperkingen worden gesteld aan winstuitkering zal in de amvb komen te staan onder welke voorwaarden winst
mag worden uitgekeerd.

14
15

Op basis van het Referentiekader spreiding en beschikbaarheid ambulancezorg van het RIVM.
SiRM en Finance Ideas, Uitkering van dividend door zorgaanbieders: praktijkanalyse en
effectanalyse, Utrecht: juni 2019. Bijlage bij Kamerstukken II, 2018–2019, 35 000, XVI, nr. 133.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 471, nr. 9

38

De leden van de CDA-fractie vragen of de Kamer jaarlijks geïnformeerd
kan worden over de stand van zaken met betrekking tot het interne en het
externe toezicht en welke kwaliteitseisen inmiddels gesteld worden.
RAV’s maken kwaliteitsgegevens jaarlijks openbaar (Het Sectorkompas
ambulancezorg op de website van Ambulancezorg Nederland).
De leden van de CDA-fractie vragen of het onder de huidige Twaz mogelijk
is voor RAV’s om te fuseren en zo niet, waarom die mogelijkheid nu wel
wordt voorgesteld?
De Twaz was oorspronkelijk bedoeld als een tijdelijke wet voor een
periode van 5 jaar. Voor deze periode werd het niet nodig geacht
veranderingen in de RAV’s als fusies of wijziging van rechtsvorm mogelijk
te maken. Het voorliggende wetsvoorstel is een structurele wet. Het is
denkbaar dat zich op korte of langere termijn ontwikkelingen voordoen die
maken dat een fusie kan leiden tot betere ambulancezorg. Zo’n fusie zou
dan ook, met goedkeuring van de Minister, mogelijk moeten zijn.
De leden van de fractie van GroenLinks vragen hoe het aanmerken van de
ambulancezorg als NEDAB zich verhoudt tot het toestaan van winsten en
waarom niet is gekozen voor een winstverbod.
Zoals hiervoor ook aangegeven in antwoorden op de leden van de
VVD-fractie, zal dit artikel worden ingevuld op het moment dat er zich
bepaalde risico’s en excessen zich in de sector voordoen en deze moeten
worden tegengegaan door winstregulering. Het ligt echter, als hierboven
ook aangegeven, niet voor de hand dat deze zich voor zullen doen in deze
sector. Het ontbreken van een winstverbod is geen doorslaggevende
factor voor de beoordeling of een activiteit economisch is.
De leden van de SP-fractie vragen waarom niet besloten is winstuitkering
in het geheel niet mogelijk te maken. Zij vragen of dat ook niet het toezicht
vereenvoudigt omdat als winstuitkering wel is toegestaan het moeilijk is
vast te stellen wanneer deze ontoelaatbaar hoog is vanuit doelmatigheidsoogpunt.
Als hiervoor ook aangegeven in antwoorden op de leden van de
VVD-fractie, zal dit artikel worden ingevuld op het moment dat er zich
bepaalde risico’s en excessen zich in de sector voordoen en deze moeten
worden tegengegaan door winstregulering. Het ligt echter, als hierboven
ook aangegeven, niet voor de hand dat deze zich voor zullen doen in deze
sector. Daarnaast geldt, als ook hierboven in antwoorden op de vraag van
leden van de CDA-fractie aangegeven, dat de jaarverantwoordingsplicht
voor RAV’s geldt, en in beginsel ook voor de onderaannemers van de
RAV’s inclusief de leden van RAV’s die de coöperatie als rechtsvorm
hebben die een zorgaanbieder in de zin van de Wmg inclusief de
artikelen 5a en 5b Bub Wmg zijn en voor aanbieders van ambulancezorg
die niet is voorbehouden aan RAV’s, zoals buitenlandvervoerders die
ambulancezorg leveren in Nederland. Zij moeten een jaarverantwoording
openbaar maken. Deze zullen worden gepubliceerd op www.jaarverantwoordingzorg.nl. Hierdoor is ook inzicht te verkrijgen in de hoogte van de
winst.
7. Rol van de zorgverzekeraars
De leden van de CDA-fractie vragen of de regering de meest recente
percentages per veiligheidsregio op een rij kan zetten van hoeveel
ambulances daadwerkelijk de 15-minutennorm hebben behaald. Welke
verbeterplannen hebben zorgverzekeraars om deze percentages naar het

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 471, nr. 9

39

vereiste percentage te krijgen, en hebben die verbeterplannen de
afgelopen jaren gewerkt?
Op landelijk niveau worden de responstijden per RAV eens per jaar
gepubliceerd door AZN in het Sectorkompas ambulancezorg op de
website van AZN. De meest recente cijfers zijn van 2018. De leden van de
fractie van het CDA vragen om hoeveel ambulances daadwerkelijk de 15
minutennorm hebben behaald. In het antwoord is ervan uitgegaan dat
met de vraag bedoeld wordt hoeveel A1-inzetten er binnen de 15 minuten
waren.
RAV regio

Groningen
Friesland
Drenthe
IJsselland
Twente
Noordoost Gelderland
Midden Gelderland
Gelderland Zuid
Utrecht
Noord-Holland Noord
Amsterdam/Waterland
Kennemerland
Gooi- en Vechtstreek
Haaglanden
Hollands Midden
Rotterdam-Rijnmond
Zuid-Holland Zuid
Zeeland
Midden West Brabant
Brabant Noord
Brabant Zuidoost
Noord- en Midden
Limburg
Zuid Limburg
Flevoland

Percentage A1
inzetten binnen 15
minuten bij de
patiënt

Aantal A1 inzetten

hoeveel A1-inzetten
waren binnen de 15
minuten

93,20%
94,50%
92,20%
93,80%
95,60%
91,10%
92,50%
93,30%
90,30%
90,50%
91,80%
95,50%
94,90%
92,70%
91,10%
88,20%
92,80%
92,60%
92,40%
92,10%
91,90%

24.542
23.986
19.916
14.673
14.705
20.588
21.087
16.757
37.049
23.375
65.688
23.975
8.076
46.091
29.401
51.082
17.099
14.375
38.963
22.630
24.857
19.419

22.873
22.667
18.363
13.763
14.058
18.756
19.505
15.634
33.455
21.154
60.302
22.896
7.664
42.726
26.784
45.054
15.868
13.311
36.002
20.842
22.844

93,10%
95,00%
94,10%

23.596
12.729

18.079
22.416
11.978

Door de RAV’s, de zorgverzekeraars en de toezichthouders NZa en IGJ is
de afgelopen jaren de nodige aandacht en inzet besteed aan het verbeteren van de responstijden. De RAV’s, ambulancezorgprofessionals en
zorgverzekeraars houden, ondanks de groei van het aantal spoedeisende
inzetten én de tekorten aan gespecialiseerde verpleegkundigen, de
responstijden al jarenlang op niveau. Dit verdient een compliment. Met
betrekking tot de verbeterplannen van de zorgverzekeraars verwijs ik
graag naar de bijlage bij de brief die op 1 oktober 2019 aan uw Kamer is
toegestuurd (TK 2019–2020, 29 247, nr. 291). Dit is de voortgangsrapportage van het lopende zorgplicht onderzoek in de ambulancezorg van
de NZa, waarin wordt ingegaan op de verbeterrapportages van de
zorgverzekeraars. De NZa verwacht in het najaar een nieuwe update te
kunnen geven over de voortgang van hun zorgplichtonderzoek.
De leden van de SP-fractie lezen: «Mochten zorgverzekeraars van mening
zijn dat zij alle mogelijkheden hebben ingezet in het kader van hun
zorgplicht en toch vinden dat de kwaliteit en tijdigheid van de ambulancezorg in de regio niet in orde zijn, dan kunnen zij een signaal afgeven aan
de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) of, als dat niet heeft geleid
tot noodzakelijke verbeteringen, de Minister verzoeken om te overwegen
of intrekking van de aanwijzing aan de orde is». De leden van de SP-fractie
vragen of dit wel eens gebeurd is. Zij vragen in welke omstandigheden

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 471, nr. 9

40

een zorgverzekeraar dit van mening kan zijn en of de Minister het hiermee
eens is.
Er zijn wel eens signalen afgegeven aan de IGJ door zorgverzekeraars
over een verslechtering van de responstijden. Er is nog nooit aan de
Minister gevraagd om een aanwijzing in te trekken. Het intrekken van een
aanwijzing is een ultimum remedium. Dit wetsvoorstel bevat de nodige
instrumenten voor de IGJ, de NZa en de Minister om te voorkomen dat
een aanwijzing moet worden ingetrokken.
8. Bekostiging van de ambulancevoorzieningen
De leden van de fractie van de VVD zijn benieuwd in hoeverre er met de
nieuwe wet gestuurd kan worden op kostenbesparing in de ambulancezorg?
Het wetsvoorstel brengt geen wijziging aan in de bekostiging van de
ambulancezorg. Er kan dus evenveel gestuurd worden op kostenbesparing als nu het geval is. De zorgverzekeraars houden in het
wetsvoorstel een rol bij de zorginkoop van ambulancezorg, waarmee zij
doelmatigheid kunnen stimuleren.
De leden van de CDA-fractie vragen of de regering inzichtelijk kan maken
hoeveel geld er op dit moment jaarlijks aan ambulancezorg wordt
uitgegeven.
Onderstaand treffen de leden van de CDA fractie de stand uit jaarverslag
2019, waarin te zien is hoeveel geld er de afgelopen 4 jaar is uitgegeven
aan ambulancezorg.
Ambulancevervoer (bedragen x € 1 miljoen)

Stand jaarverslag 2019

2016

2017

2018

2019

472,9

537,3

577,6

626,9

De leden van de SP-fractie vragen wat wordt verstaan onder «nagenoeg»
volledig betalen van het budget door de zorgverzekeraar. Zij vragen wat
redenen zijn voor zorgverzekeraars om dit budget niet volledig te betalen
en of dit recent is voorgekomen. En zo ja, wat de reden hiervoor was.
Het komt in de praktijk voor dat het vooraf afgesproken budget wordt niet
volledig uitbetaald als er minder diensten worden ingezet dan vooraf
afgesproken of als de prestatie afspraken niet worden gehaald.
De leden van de SP-fractie lezen dat er gewerkt wordt met niet onderhandelbare vaste tarieven, zij vragen zich af hoe deze tarieven precies tot
stand komen? Hebben de RAV’s hierin een belangrijke rol?
De tarieven voor ambulancezorg komen tot stand op basis van kostenonderzoek. Het kostenonderzoek wordt uitgevoerd door de NZa, in samenwerking met veldpartijen. Voor het kostenonderzoek vraagt de NZa de
werkelijke kosten en uitgevoerde ambulanceritten van alle RAV’s op.
Vervolgens worden gemiddeld kostendekkende tarieven berekend.
9. Toezicht en handhaving
De leden van de CDA-fractie vragen hoeveel tijd de Minister de RAV geeft
om orde op zaken te stellen in het geval de RAV onvoldoende kwaliteit
levert, wat het tijdspad is voor een verbeterplan en wat de totale termijn is

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 471, nr. 9

41

tussen de constatering dat iets niet goed gaat en de uiterste maatregel
van het intrekken van de aanwijzing.
De termijn die aan een aanwijzing is gekoppeld is afhankelijk van de
geconstateerde normovertreding, maar ook van de context. Er zijn geen
minimale of maximale termijnen. De termijn wordt bepaald door de aard
en de omvang van de verbeteropdracht. Doorgaans gaat het om enkele
weken of maanden, maar er zijn uitzonderingen mogelijk. Daar is in zijn
algemeenheid niets over te zeggen. Indien er sprake is van een acuut
risico voor de patiëntveiligheid, wordt een bevel opgelegd. Daar moet
onmiddellijk aan voldaan worden.
Een verbeterplan is een zogenaamde informele of stimulerende interventie gericht op het aanzetten van een zorgaanbieder om zelf actie te
ondernemen. In tegenstelling tot een aanwijzing of andere bestuursrechtelijke maatregel is dit niet afdwingbaar. De zorgaanbieder wordt
gevraagd zelf een verbeterplan op te stellen inclusief termijnen gekoppeld
aan de maatregelen die hij daarin opneemt.
De leden van de SP-fractie vragen of de IGJ in de afgelopen jaren een of
meerdere RAV’s een aanwijzing of een verdergaande maatregel heeft
gegeven en wat de inspectie precies heeft opgelegd en met welke reden.
De IGJ heeft in de afgelopen jaren geen aanwijzingen of andere bestuursrechtelijke maatregelen aan RAV’s opgelegd. Bestuursrechtelijke maatregelen legt de IGJ op in hoogrisico-situaties, daar waar sprake is van
ernstige of herhaalde normschending, of indien de normschender
ondanks waarschuwing van de inspectie persisteert in normschending.
10. Regeldruk
De leden van de VVD-fractie vragen wat de reden is dat het Adviescollege
Toetsing Regeldruk het advies ambtelijk heeft afgedaan en of het advies
aan de Tweede Kamer kan worden gezonden.
Het Adviescollege Toetsing Regeldruk heeft naar wetsvoorstel gekeken.
Het deelt de conclusie dat er nauwelijks sprake is van nieuwe regeldruk,
behoudens die als gevolg van de goedkeuring voor de statutenwijziging
en belangrijke overeenkomsten. Omdat er nauwelijks nieuwe regeldruk is,
heeft het College besloten hierover geen advies uit te brengen en de
aanvraag ambtelijk af te doen.
11. Handhaafbaarheidstoets
De leden van de CDA-fractie vragen van welke artikelen uit de Wkkgz en
de Wtza de IGJ van mening is dat sprake is van overlap. Deze leden
vragen tevens waarom de regering er van overtuigd is dat er bij deze
artikelen geen overlap is.
Het betreft artikel 7 van de Wkkgz inzake de systematische bewaking,
beheersing en verbetering van de kwaliteit van zorg en artikel 3 van de
Wtza inzake de bestuursstructuur. Deze bepalingen zijn expliciet in dit
wetsvoorstel opgenomen, zodat duidelijk op één plek aangegeven is aan
welke eisen de RAV moet voldoen. Er is weliswaar sprake van enige
overlap, maar niet van strijdigheid.
De leden van de SP-fractie vragen wat de reactie is van de IGJ op wat in
de toelichting staat naar aanleiding van de handhaafbaarheidstoets over
overlap van het wetsvoorstel met de Wkkgz en de Wtza.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 471, nr. 9

42

In haar toezicht- en handhaafbaarheidstoets wijst IGJ erop dat enkele
artikelen in de wet ambulancevoorzieningen met betrekking tot kwaliteit
en governance gelijk zijn aan, dan wel een gelijke strekking hebben aan
bepalingen uit andere (kader)wetgeving als de Wkkgz en – onder
voorbehoud van parlementaire behandeling- de Wtza. Volgens de IGJ
creëert dit vanuit toezichtperspectief een onwenselijke situatie. Omdat de
wet ambulancevoorzieningen een bijzondere wet is, zal de IGJ bij het niet
voldoen aan betreffende artikelen op basis van deze wet moeten
handhaven en bij andere normovertredingen of kwaliteitsgebreken op
grond van de Wkkgz, dan wel de Wtza. Het is dan denkbaar dat de IGJ
naar aanleiding van één complex aan factoren bij een RAV twee separate
aanwijzingen moeten opleggen, op basis van twee verschillende wetten.
Dit is strijdig met het uitgangspunt van de IGJ om zo min mogelijk
verschillende interventies op te leggen aan een zorgaanbieder. De IGJ gaf
mij daarom in overweging op betreffende onderdelen te volstaan met een
expliciete verwijzing in de memorie van toelichting naar staande
(kader)wetgeving en de wet ambulancevoorzieningen te beperken tot
hetgeen daarop in aanvulling is.
Ik ben van mening dat het hier gaat om een vrij theoretische situatie, die
in de praktijk niet tot onhelderheid zal leiden omdat het gaat om de
inhoud van de aanwijzing.
De NZa adviseert uit oogpunt van doelmatigheid te verkennen hoe de
bekostiging anders kan worden ingericht en in de brief wordt aangegeven
dat hierover in gesprek wordt gegaan met de NZa, wanneer vindt dit
gesprek plaats, zo vragen de leden van de SP-fractie? Wat wil de NZa
precies aanpassen in de bekostiging van de ambulancezorg? Kan
gegarandeerd worden dat de in het wetsvoorstel voorgestelde principe
van een concessie voor onbepaalde tijd overeind blijft?
De bekostiging van ambulancezorg biedt mogelijkheden voor het maken
van afspraken over doelmatigheid. De NZa bekijkt binnen de context van
de Wet ambulancevoorzieningen hoe de doelmatige inkoop zoveel als
mogelijk kan worden gestimuleerd. Het principe van een aanwijzing voor
onbepaalde tijd is geborgd in dit wetsvoorstel. Indien dit wetsvoorstel
wordt aanvaard, is dat leidend voor de bekostiging.
12. Advies Autoriteit Persoonsgegevens
De leden van de CDA-fractie vragen naar de stand van zaken van de
gesprekken tussen V&VN en AZN om tot een gezamenlijk standpunt te
komen over de vraag of de ambulanceverpleegkundige een centrale rol
moet behouden. Hebben deze partijen een uiterlijke termijn gekregen
waarvoor ze tot een gezamenlijk standpunt moeten komen? Als deze
partijen er niet uit komen, wie bepaalt dan wat de uitkomst zal zijn.
Het bestuur van AZN, V&VN Ambulancezorg en de NVMMA hebben het
raamwerk zorgdifferentiatie ambulancezorg vastgesteld. Het raamwerk
geeft inzicht in de niveaus en urgentie van de zorgvragen van patiënten
die ambulancezorg nodig hebben en het daarop aansluitende niveau van
ambulancezorgprofessional. Het geeft hiermee ook antwoord op de rol
van de ambulanceverpleegkundigen, als ook van de overige ambulancezorgprofessionals, in de nieuwe wet. Het voorliggende wetsvoorstel
maakt de zorgverlening door deze verschillende ambulancezorgprofessionals mogelijk. Voor de volledigheid wordt dit raamwerk ter informatie
meegestuurd.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 471, nr. 9

43

13. Consultatie veldpartijen
De leden van de CDA-fractie vragen of er een overzicht kan worden
gegeven van het aantal stops op SEH’s.
Ik verwijs graag naar de brief die ik uw Kamer hierover heb gestuurd, op
1 oktober (TK 2019–2020, 29 247, nr. 291). Daarbij zit het onderzoek van de
NZa naar het aantal stops en de toegankelijkheid van de acute zorg. In zijn
onderzoek heeft de NZa de data geanalyseerd van vier ROAZ-regio’s die
consequent stops registreren. Over de andere regio’s zijn er geen
betrouwbare data; anders had ik deze uiteraard al aan uw Kamer doen
toekomen. De NZa gaf aan dat de SEH’s in de vier onderzochte regio’s in
de periode 2018 – begin 2019 in gemiddeld 97% van de tijd geen SEH-stop
hadden. In mijn brief aan uw Kamer heb ik aangegeven dat de NZa –
omdat de druk in de acute zorg de komende jaren blijft toenemen – de
ontwikkelingen de komende jaren nauwgezet blijft volgen en zorgverzekeraars aan zal spreken op hun zorgplicht waar dat nodig is. De NZa was in
gesprek met de zorgverzekeraars over de manier waarop zij invulling
geven aan hun zorgplicht op het gebied van de acute zorg. Deze
gesprekken hebben een tijdje stil gelegen vanwege de Covid-19 crisis,
maar zodra dit mogelijk is pakt de NZa zijn onderzoek weer op. Ik
verwacht uw Kamer hier later dit jaar nader over te kunnen informeren.
De leden van de SP-fractie vragen waarom een aangepaste consultatie
periode nodig was en of zorgvuldigheid niet belangrijker is dan snelheid.
Met het voorliggende wetsvoorstel zijn snelheid en zorgvuldigheid
gecombineerd. Betrokken partijen hebben de gelegenheid gehad hun
input te leveren en daar is zorgvuldig mee omgegaan. Het kabinet heeft
tijd genomen om de verschillende opties zorgvuldig af te wegen en heeft
in juni 2019 de keuze op hoofdlijnen voorgelegd aan het parlement. In
oktober 2019 heeft de Tweede Kamer over de hoofdlijnen gedebatteerd.
Het kabinet achtte het van belang per 1 januari 2021 structurele wetgeving
in werking te laten treden, om RAV’s en hun medewerkers niet langer in
onzekerheid te laten. Dat zou de kwaliteit van de ambulancezorg en het
behoud van goed opgeleide medewerkers in gevaar kunnen brengen. Er
was dus weinig tijd voor het opstellen van de wet. Niettemin is dat op
zorgvuldige wijze gebeurd, met betrokkenheid van een groot aantal
partijen.
De leden van de SP-fractie vragen of andere partijen dan de specifiek
geconsulteerde partijen de mogelijkheid gehad hebben om te reageren,
welke partijen hebben gereageerd en wat hun inbreng was.
In paragraaf 16 van de toelichting staat welke partijen de gelegenheid
gehad hebben te reageren en wat hun inbreng was en hoe daarop is
gereageerd.
Er wordt gesteld dat «een gezamenlijk standpunt» van V&VN en AZN met
betrekking tot de functiedifferentiatie behulpzaam zal zijn bij het tot stand
brengen van een ministeriële regeling op dit punt. De leden van de
SP-fractie vragen of nader kan worden toegelicht waarom een gezamenlijk
standpunt er niet is en wat de verschillen van mening precies inhouden.
Zij vragen of het niet voor de hand ligt om bij een verdere invulling dit
niet via een algemene maatregel van bestuur te doen en of dit nader
gemotiveerd kan worden.
Het gezamenlijke standpunt van V&VN en AZN is beschikbaar. Het bestuur
van AZN, V&VN Ambulancezorg en de NVMMA hebben het raamwerk
zorgdifferentiatie ambulancezorg vastgesteld. Het raamwerk is bij deze

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 471, nr. 9

44

nota naar aanleiding van het verslag gevoegd en geeft inzicht in de
niveaus en urgentie van de zorgvragen van patiënten die ambulancezorg
nodig hebben en het daarop aansluitende niveau van ambulancezorgprofessional, zoals opgenomen in artikel 7 van de concept ministeriële
regeling. Het voorliggende wetsvoorstel maakt de zorgverlening door
deze verschillende ambulancezorgprofessionals mogelijk. In de ministeriële regeling wordt nader uitgewerkt welke professional welke zorg
mag verlenen, op basis van kwaliteitskaders van de sector die reeds
gelden als professionele standaard. Zoals hiervoor al aangegeven acht
ondergetekende, gezien het karakter van deze eisen, regeling op amvb
niveau niet noodzakelijk. Om kwaliteitsverbetering op basis van kwaliteitsstandaarden in de ambulancezorg flexibel te kunnen accommoderen in de
regelgeving, is het wenselijk de zorgdifferentiatie in een ministeriële
regeling vast te leggen. U kunt bij deze gelegenheid ook zien op welke
manier dat gebeurt.
De leden van de SP-fractie gaan ervan uit dat een voornemen om
intraklinisch vervoer of andere vormen van ambulancezorg vrij te geven
voor andere aanbieders dan RAV’s wordt voorgelegd aan de Tweede
Kamer.
De leden van de SP-fractie mogen hier inderdaad van uit gaan. In
artikel 18 van de bijgevoegde concept ministeriële regeling staat welke
vormen van ambulancezorg conform de staande praktijk niet zijn
voorbehouden aan RAV’s.
De leden van de SP-fractie begrijpen dat de functie van overheidscommissaris in eerdere versie van het wetsvoorstel opgenomen was maar dat
deze functie in het nu voorliggende wetsvoorstel is geschrapt. Zij vragen
of duidelijk kan worden toegelicht waarom de functie van overheidscommissaris uit het voorstel is geschrapt.
Een eerdere versie van het wetsvoorstel, welke ook aan de Raad van State
is voorgelegd, bevatte een onderdeel dat bij elke RAV een overheidscommissaris in het toezichtsorgaan zou worden geplaatst. Het doel van deze
overheidscommissaris was het creëren van meer overheidsinvloed bij de
RAV. De overheidscommissaris zou besluiten van de RAV welke niet in
overeenstemming zijn met de taak van de RAV, namelijk de permanente
beschikbaarstelling van voldoende en kwalitatief goede ambulancezorg,
kunnen tegenhouden. Het was de bedoeling dat de werking van de RAV
verder niet aangetast zou worden. De Afdeling advisering van de Raad
van State gaf in het advies aan dat het niet uitspreken van het veto door
de overheidscommissaris gezien zou kunnen worden als het akkoord van
de rijksoverheid op een besluit. De Raad signaleerde tevens dat er
mogelijk een verandering in verhoudingen zou kunnen ontstaan met de
gemeenteraden die toezicht houden op de RAV’s die een gemeenschappelijke regeling zijn. Dit punt kwam ook terug in de consultatie van het
wetsvoorstel. Dit was niet het doel van het voorstel voor de overheidscommissaris. Gezien het advies van de Raad van State heeft er een
heroverweging plaatsgevonden waarbij het advies van de Afdeling is
meegewogen. Conclusie van de heroverweging is dat de introductie van
de overheidscommissaris een ongewenste wijziging van de dynamiek
binnen de RAV als ook met andere actoren tot gevolg kan hebben. Daarbij
is het niet beoogd dat bij het niet gebruiken van een veto door een
overheidscommissaris de overheid geacht wordt akkoord te zijn met een
besluit van de RAV. Om deze redenen is de overheidscommissaris uit het
voorstel verwijderd.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 471, nr. 9

45

II. Artikelsgewijze toelichting
Artikel 5
De leden van de SP-fractie vragen op welke punten het wetsvoorstel
verschilt van de Twaz als het gaat om wat ambulancezorg is en welke
professionals ambulancezorgprofessionals zijn.
In antwoord op een vraag van de leden van de CDA-fractie is ingegaan op
het begrip ambulancezorg in de Twaz en in het voorliggende wetsvoorstel.
Ook is aangegeven dat in de Twaz de ambulanceverpleegkundige geen
ambulancezorgprofessional is (wat zij uiteraard wel is), maar daarnaast
wordt geplaatst. Het begrip ambulancezorgprofessional is onder de Twaz
niet nader uitgewerkt. In de memorie van toelichting bij het wetsvoorstel
(paragraaf 4.1 onder c) is uiteengezet wat ambulancezorgprofessionals
zijn. De ambulanceverpleegkundige is een zeer belangrijke ambulancezorgprofessional. In de betreffende paragraaf staan ook voorbeelden van
wat geen ambulancezorgprofessionals zijn. In artikel 7 van de concept
ministeriële regeling staat door welke ambulancezorgprofessionals de
kwaliteit van de ambulancezorg wordt geborgd.
Artikel 6
De leden van de SP-fractie vragen waarom het leveren van ambulancezorg door een RAV zou worden uitbesteed.
Het is aan de RAV om te beslissen over al of niet uitbesteden van het
leveren van (bepaalde vormen van) ambulancezorg. De RAV kan daar
allerlei redenen voor hebben, bijvoorbeeld van beschikbaarheid van
medewerkers, kwaliteit of doelmatigheid. Het is sinds jaren gangbaar dat
de coöperaties onder de RAV’s ambulancezorg laten leveren door de
leden van de coöperatie. Het is ook denkbaar dat een RAV het vervoer met
psychiatrische zorgverlening laat uitvoeren door een onderaannemer. De
RAV blijft te allen tijde verantwoordelijk voor de kwaliteit van de ambulancezorg en moet zorgen dat de onderaannemer aan de wettelijke en
overige kwaliteitseisen voldoet.
Artikel 7
De leden van de SP-fractie vragen of de positionering van de meldkamers
nogmaals kan worden toegelicht, bijvoorbeeld als het gaat om beheer
versus bestuur. Zij vragen of deze positie voldoende wettelijk is
ingeregeld. Zij geven aan dat er meer regio’s zijn dan meldkamers
waardoor binnen het werkgebied van een meldkamer meerdere RAV’s
aangewezen kunnen zijn. Graag ontvangen de leden een reflectie op deze
situatie. Voorts vragen zij of het handig is dat één meldkamer voor
meerdere regio’s werkzaam is.
De Wijzigingswet meldkamers regelt dat het beheer van de meldkamers
bij de Landelijke Meldkamer Samenwerking (LMS) van de politie wordt
neergelegd. De LMS draagt zorg dat alle meldkamers worden ingericht en
functioneren, zodat de hulpdiensten daar hun eigen meldkamerfuncties
kunnen uitoefenen. De wet regelt tevens dat alle partijen invloed kunnen
uitoefen op het beheer van de meldkamers. De bestaande verantwoordelijkheid van partijen voor de uitoefening van de eigen meldkamerfunctie
wijzigt niet door de Wijzigingswet meldkamers.
De wet regelt in artikel 4, vierde lid van de Twaz en in het voorliggende
wetsvoorstel dat de RAV’s in een werkgebied een convenant sluiten dat
dat in ieder geval afspraken bevat over de uitvoering van die meldkamer-

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 471, nr. 9

46

functie op de gezamenlijke meldkamer. De afspraken zorgen voor een
eenduidige manier van werken binnen het werkgebied van die
meldkamer. Verder dient in dit convenant de onderlinge verantwoordelijkheidsverdeling te worden vastgelegd.
De leden van de SP-fractie vragen wanneer de amvb op grond van de
Wijzigingswet meldkamers (waarin wordt bepaald in welke gemeente een
meldkamer staat) beschikbaar is.
De amvb ligt momenteel bij de Raad van State voor advies. In de amvb
worden 10 meldkamers en hun respectievelijke werkgebieden aangewezen (die aansluiten bij de werkgebieden van de politieregio’s). Op dit
moment zijn 8 meldkamers reeds samengevoegd; voor de meldkamers in
Apeldoorn (samenvoeging medio 2022) en Hilversum (2025) is een artikel
met overgangsrecht opgenomen.
Artikel 8
De leden van de CDA-fractie vragen of de regering nader kan toelichten
dat de nadere eisen aan de RAV ten aanzien van het bestuur en de interne
toezichthouder van de RAV, de inrichting van de afzonderlijke
boekhouding of de eisen waaraan een RAV na een eventuele fusie moet
voldoen, per regio kunnen verschillen.
Op dit moment zijn er geen omstandigheden bekend die zouden moeten
leiden tot regio specifieke eisen. Dat neemt niet weg dat zich in de
toekomst zulke omstandigheden zouden kunnen voordoen of dat er
inzichten beschikbaar komen die aanleiding geven tot regio specifieke
eisen.
De leden van de CDA-fractie vragen wat de stand van zaken is het
onderzoek van de Gezondheidsraad naar de 45-minutennorm voor de
spreiding van spoedeisende hulpposten.
De Gezondheidsraadcommissie heroverweging 45 minutennorm heeft het
concept advies bijna afgerond. Gedurende de zomermaanden volgt de
gebruikelijke toetsing van de beraadsgroep en de interne besluitvorming
binnen de Gezondheidsraad. Publicatie van het advies is voorzien in de
derde week van september.
De leden van de SP-fractie vragen welke regio specifieke omstandigheden
aanleiding kunnen geven voor regio specifieke eisen aan RAV’s.
In de bijgevoegde concept ministeriële regeling zijn geen regio specifieke
eisen opgenomen. Zoals hierboven aangegeven in antwoord op de vraag
van de leden van het CDA zijn er op dit moment geen omstandigheden
bekend die zouden moeten leiden tot regio specifieke eisen. Dat neemt
niet weg dat zich in de toekomst zulke omstandigheden zouden kunnen
voordoen of dat er inzichten beschikbaar komen die aanleiding geven tot
regio specifieke eisen.
Artikel 10
In de artikelsgewijze toelichting lezen de leden van de fractie van de VVD
in artikel 10 dat het retourbericht onder andere bedoeld is voor het
vaststellen van de bekwaamheid van het personeel. Dit betekent dat de
medisch eindverantwoordelijke van de RAV een gedetailleerd inzicht krijgt
in de «scores» van de ambulancezorgprofessionals op het punt van het
stellen van correcte diagnoses. De leden vragen om een toelichting hoe

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 471, nr. 9

47

deze scores worden berekend, en op welke punten professionals nog
meer beoordeeld worden behalve op correcte diagnosestelling?
Het is voor de kwaliteitsbewaking, -beheersing en -bevordering van de
ambulancezorgverlening door de RAV’s noodzakelijk dat de behandelend
ambulancezorgprofessional die de betreffende patiënt heeft ingestuurd,
een terugkoppeling krijgt van de (juiste) signalering van gezondheidsklachten en het (juiste) vermoeden van de voorlopige diagnose. Het is
hierbij noodzakelijk om van alle patiënten die door de ambulance op de
SEH worden afgeleverd te weten of de gestelde werkdiagnose de juiste
was. De ambulancezorgprofessional bespreekt het retourbericht met de
medisch eindverantwoordelijke van de RAV. Dit zal geen scorelijst zijn
waarop hard wordt afgerekend, maar een gesprek dat inzicht geeft in de
bekwaamheid van de individuele ambulancezorgprofessional en
eventueel aanleiding geeft om op sommige diagnoses de werkwijze bij te
stellen of (bij)scholing te volgen. Uiteindelijk komt dit ook de patiëntveiligheid ten goede. De beoordeling van de werkzaamheden van ambulanceprofessionals gebeurt op basis van verschillende soorten systematisch
verzamelde gegevens, zoals ritevaluaties, intercollegiale toetsing,
praktijkbeoordeling on the job, ervaringen/klachten/signalen van
patiënten, oordelen/signalen/evaluaties van ketenpartners. Deze brede
(zelf)evaluatie en beoordeling en de elementen waarop dit plaatsvindt,
heeft de sector beschreven onder meer in het «fundament
bekwaamheid»16.
Artikel 11
De leden van de SP-fractie zijn benieuwd of de mening is toegegaan dat
de ambulancezorg binnen het verpleegkundige domein valt. Als dit niet
het geval is dan ontvangen zij hierop graag een toelichting.
Ambulancezorg wordt hoofdzakelijk door verpleegkundigen geleverd: de
centralist op de meldkamer ambulancezorg is een verpleegkundige, de
ambulanceverpleegkundige is uiteraard een verpleegkundige, de
middencomplexe niet spoedeisende ambulancezorg wordt geleverd door
een verpleegkundige. Dit zijn allemaal verpleegkundigen met verschillende extra opleidingen. Ook de verpleegkundig specialisten en physician
assistants hebben een verpleegkundige achtergrond. Daarnaast werken er
in de ambulancezorg ook professionals die geen verpleegkundige zijn:
medisch managers (artsen), bachelors medisch hulpverleners, verzorgenden IG in de laagcomplexe niet spoedeisende ambulancezorg en
chauffeurs.
Artikel 13
De leden van de SP-fractie vragen een uitputtend overzicht van de andere
activiteiten die RAV’s verrichten naast het leveren van ambulancezorg.
Een dergelijk overzicht is op dit moment niet beschikbaar. Artikel 13 van
het wetsvoorstel moet ertoe leiden dat de jaarrekening van de RAV inzicht
geeft in de financiële stromen die samenhangen met eventuele andere
activiteiten dan de aan de RAV voorbehouden ambulancezorg.
Artikel 17 en 18
De leden van de SP-fractie vragen waarom een fusie tussen RAV’s met het
wetsvoorstel mogelijk wordt gemaakt en om redenen op basis waarvan
de Minister goedkeuring zal verlenen.
16

https://www.ambulancezorg.nl/themas/arbeidsmarkt-en-werkgeverschap/bekwaamheid.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 471, nr. 9

48

De Twaz was oorspronkelijk bedoeld als een tijdelijke wet voor een
periode van 5 jaar. Voor deze periode werd het niet nodig geacht
veranderingen in de RAV’s als fusies of wijziging van rechtsvorm mogelijk
te maken. Het voorliggende wetsvoorstel is een structurele wet. Het is
denkbaar dat zich op korte of langere termijn ontwikkelingen voordoen die
maken dat een fusie kan leiden tot betere ambulancezorg. Zo’n fusie zou
dan ook, met goedkeuring van de Minister, mogelijk moeten zijn.
Artikel 19
De leden van de VVD-fractie vragen welke partijen welke verantwoordelijkheden hebben bij het onverhoopt in de financiële problemen komen
van een RAV en of deze partijen op de hoogte zijn van hun verantwoordelijkheden.
In de memorie van toelichting staat hierover het volgende: Een RAV dient
bij dreigende discontinuïteit van zorg tijdig de betrokken zorgverzekeraars,
de NZa en de IGJ te informeren. Wanneer het partijen naar oordeel van de
externe toezichthouders niet lukt om tijdig een oplossing te organiseren
wordt het Ministerie van VWS hiervan op de hoogte gesteld. Het
ministerie zal vervolgens betrokken partijen (RAV, zorgverzekeraars,
externe toezichthouders en eventuele overige financiers en lokale
bestuurders) aan tafel roepen, hen aanspreken op hun verantwoordelijkheden en hen oproepen zich maximaal in te spannen om continuïteit van
zorg te waarborgen.
In deze passage doel ik niet op de individuele verantwoordelijkheden die
elke partij heeft, maar juist op de gedeelde verantwoordelijkheid met
betrekking tot de continuïteit van de ambulancezorg, in het belang van de
patiënt. Ik verwacht dat partijen, bij dreigende discontinuïteit van zorg,
bereid zijn om over hun eigen schaduw heen te stappen, en niet alleen
doen wat op grond van wet- en regelgeving hun taak is, maar in het
belang van de patiënt net een stapje extra zetten. Wanneer een RAV
financiële problemen heeft verwacht ik dat deze betrokken partijen
informeert, zodat zij adequaat en proactief kunnen reageren.
Artikelen 21, 22, 23, 24 en 25
De mogelijkheid die nu nog bestaat in de Twaz om tot strafrechtelijke
handhaving over te gaan, wordt in dit wetsvoorstel niet opgenomen. De
leden van de CDA-fractie vragen of hiermee strafrechtelijke vervolging
van individuele bestuurders in bepaalde gevallen nog wel mogelijk blijft.
Gelet op de uitgebreide mogelijkheden die dit wetsvoorstel biedt voor
handhaving via de bestuursrechtelijke weg en het feit dat strafrechtelijke
handhaving nooit is toegepast, hebben strafrechtelijke sancties geen
toegevoegde waarde en zijn deze daarom niet opgenomen in dit
wetsvoorstel. Strafrechtelijke vervolging op grond van dit wetsvoorstel is
daarmee niet mogelijk. Dat neemt niet weg dat individuele bestuurders op
andere gronden strafrechtelijk vervolgd kunnen worden.
De leden van de SP-fractie vragen of voorbeelden gegeven kunnen
worden van ernstig verzuim op basis waarvan de IGJ bevoegd is een
bevel te geven en wanneer een bewindvoerder kan worden aangesteld
door de Minister.
De IGJ geeft een bevel in situaties waarin er een acuut risico is voor de
patiëntveiligheid en niet op een andere maatregel, zoals bijvoorbeeld een
aanwijzing, kan worden gewacht. De inspectie kan in sommige gevallen
ook een bevel geven om schade te voorkomen. Een bevel kan bijvoor-

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 471, nr. 9

49

beeld inhouden dat een zorgaanbieder (of een onderdeel/afdeling ervan)
moet sluiten vanwege ernstige tekortkomingen. De zorgaanbieder krijgt
dan de taak om de tekortkomingen onmiddellijk aan te pakken om weer
aan de normen voor goede en veilige zorg te voldoen. In de ambulancesector is de afgelopen jaren geen bevel afgegeven door de IGJ. Wel zijn er
bijvoorbeeld bevelen afgegeven aan gezondheidscentra, omdat de
beschikbaarheid van reguliere huisartsgeneeskundige zorg en/of
spoedzorg niet adequaat was geregeld.
De Minister kan bijvoorbeeld een bewindvoerder aanstellen om te
voorkomen dat de continuïteit van de ambulancezorg in gevaar komt of
om oorzaken van ernstige gebreken aan de kwaliteit van de zorg te
verhelpen.
De leden van de SP-fractie vragen of nog verder kan worden toegelicht
waarom de strafrechtelijke handhaving die in de Twaz stond eruit is
gehaald.
Zoals hierboven reeds aangegeven in antwoord op een gelijkluidende
vraag van de leden van de CDA-fractie hebben strafrechtelijke sancties
hier geen toegevoegde waarde gelet op de uitgebreide mogelijkheden die
dit wetsvoorstel biedt voor handhaving via de bestuursrechtelijke weg en
gelet op het feit dat strafrechtelijke handhaving nooit is toegepast.
Daarom is de mogelijkheid tot strafrechtelijke handhaving niet
opgenomen in dit wetsvoorstel.
De Minister voor Medische Zorg,
M.J. van Rijn

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 471, nr. 9

50

Bijlage:

Overeenkomsten en verschillen Tijdelijke wet ambulancezorg
(Twaz) en Wetsvoorstel ambulancevoorzieningen (Wav)

Twaz

Wav

Overeenkomst

Verschil

Één aanbieder per regio
met leverplicht en
alleenrecht

Eén aanbieder per regio met leverplicht en alleenrecht

gelijk

–

25 regio’s

25 regio’s

gelijk

–

–

Verantwoordelijkheid Minister voor
duurzame veiligstelling ambulancevoorzieningen

–

Nieuwe bepaling in Wav

Minister wijst RAV’s aan

Minister wijst RAV’s aan

gelijk

–

Afbakening begrip
ambulancezorg

Afbakening begrip ambulancezorg

Grotendeels gelijk.

In Wav meer helderheid gecreëerd
door uitgebreidere omschrijving van
wat wel of geen ambulancezorg is. In
Wav is geëxpliciteerd dat buitenlandvervoer buiten Nederland en evenementenzorg geen ambulancezorg zijn.

Verbod aan anderen dan
RAV om ambulancezorg te
verlenen; geldt niet voor
onderaannemers

Verbod aan anderen dan RAV om
ambulancezorg te verlenen; geldt niet
voor onderaannemers

gelijk

–

Verbod om ambulancezorg
te verlenen zonder opdracht
van de RAV

Verbod om ambulancezorg te verlenen
zonder opdracht van de RAV

gelijk

–

RAV’s binnen werkgebied
meldkamer sluiten
convenant

RAV’s binnen werkgebied meldkamer
sluiten convenant

gelijk

–

Bij min. regeling eisen aan
RAV

Bij min. regeling eisen aan RAV

gelijk

–

–

Systematische bewaking kwaliteit

Gedurende Twaz verplichting
op basis van de Wkkgz.

In Wav geëxpliciteerd.

–

Periodieke visitatie

–

Nieuw in Wav

–

Gegevensuitwisseling door afdelingen
spoedeisende hulp van ziekenhuizen
aan RAV

–

Nieuw in Wav

–

Medische verantwoordelijkheid moet
geregeld zijn binnen RAV

–

Nieuw in Wav

RAV verstrekt Minister
gegevens op verzoek,
daaraan kunnen eisen
worden gesteld

RAV verstrekt Minister gegevens op
verzoek, daaraan kunnen eisen
worden gesteld

gelijk

–

–

Afzonderlijke boekhouding voor
andere activiteiten dan ambulancezorg
die is voorbehouden aan RAV

Gedurende Twaz verplichting
gescheiden boekhouding op
grond van de WTZi.

In Wav transparantie-eisen geëxpliciteerd en toegespitst op aan RAV
voorbehouden ambulancezorg

–

Eisen aan interne organisatie

Gedurende Twaz enige eisen
op grond van de WTZi.

In Wav eisen geëxpliciteerd, ook voor
publieke RAV.

–

Verbod op overdragen zeggenschap

Gedurende Twaz geen
mogelijkheid tot overdragen
zeggenschap want geen
mogelijkheid de aanwijzing te
wijzigen of over te dragen.

In Wav vastgelegd.

–

Fusie of wijziging rechtsvorm met
toestemming Minister

–

Nieuw in Wav

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 471, nr. 9

51

Twaz

Wav

Overeenkomst

Verschil

–

Mogelijkheid om nadere regels te
stellen aan winstuitkering

Gedurende Twaz via Uitvoeringsbesluit WTZi (winstuitkering in extramurale zorg
toegestaan)

In Wav mogelijkheid om beperkingen
te stellen aan winstuitkering

Mogelijkheid om vrijstellingen te verlenen van
bepaalde eisen in deze wet
en andere eisen te stellen

Mogelijkheid om vrijstellingen te
verlenen van bepaalde eisen in deze
wet en andere eisen te stellen

gelijk

–

Toezicht door IGJ

Toezicht door IGJ en NZa

Grotendeels gelijk

Wav: IGJ houdt ook toezicht op
governance, expliciete rol NZa inzake
toezicht op gescheiden boekhouding
en continuïteit van ambulancezorg

Instrumentarium IGJ

Instrumentarium IGJ

Grotendeels gelijk: aanwijzing,
bevel, last onder dwangsom,
last onder bestuursdwang

In Wav is bestuurlijke boete toegevoegd

Strafrechtelijke sanctie:
hechtenis of boete

Bestuurlijke boete

–

Wav: geen strafrechtelijke sanctie, wel
een bestuurlijke boete

–

Minister kan bewindvoerder aanstellen

–

Nieuwe bepaling in Wav, maatregel als
niet voldaan wordt aan aanwijzing of
bevel

Minister kan aanwijzing
intrekken

Minister kan aanwijzing intrekken of
wijzigen

Aanwijzing intrekken

Wav: de aanwijzing kan niet alleen
ingetrokken worden, maar ook
gewijzigd, bijvoorbeeld bij een fusie.

Advies veiligheidsregio en
zorgverzekeraar bij
aanwijzen nieuwe
rechtspersoon

Advies veiligheidsregio, zorgverzekeraar en ROAZ bij aanwijzen nieuwe
rechtspersoon

Advies veiligheidsregio en
zorgverzekeraar

Naast advies van veiligheidsregio en
zorgverzekeraar wodt ook advies aan
het ROAZ gevraagd.

Nieuwe aanbieder is
buurregio of door Minister
op te richten rechtspersoon

–

–

Bepaling Twaz niet opgenomen in Wav

–

Minister verantwoordelijk voor
indeplaatsstelling indien de gemeente
beslissingen niet of niet naar behoren
neemt dan wel handelingen niet of
niet naar behoren verricht.

–

Gedurende Twaz is gedeputeerde
staten verantwoordelijk voor indeplaatsstelling. Aangezien de provincie
geen specifieke rol vervult op het
terrein van ambulancezorg, is het
wenselijk dat het toezicht in dit geval
wordt uitgeoefend door de Minister.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 471, nr. 9

52