Regie aan de poort
De basiszorg als verbindende schakel tussen persoon,
zorg en samenleving

Adviseur in gezondheid en Zorg
De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) is een onafhankelijk
adviesorgaan voor de regering en het parlement. Hij zet zich in voor een
kwalitatief goede, toegankelijke en betaalbare gezondheidszorg. Daarover
brengt hij strategische beleidsadviezen uit. Die schrijft de Raad vanuit het
perspectief van de burger. Durf, visie en realiteitszin kenmerken zijn adviezen.

Samenstelling Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
Voorzitter

Prof. drs. M.H. Meijerink
Leden

Mw. mr. A.M. van Blerck-Woerdman
Mr. H. Bosma
Mw. prof. dr. D.D.M. Braat
Mw. E.R. Carter, MBA
Prof. dr. W.N.J. Groot
Prof. dr. J.P. Mackenbach
Mw. drs. M. Sint
Prof. dr. D.L. Willems
Algemeen secretaris

Mr. drs. T.F.M. Hooghiemstra

Regie aan de poort
De basiszorg als verbindende schakel tussen
persoon, zorg en samenleving

Advies uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg aan de
staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Den Haag, december 2012

Raad voor de Volksgezondheid en Zorg

Postbus 19404
2500 CK Den Haag
Tel
070 340 50 60
Fax
070 340 75 75
Email mail@rvz.net
URL
www.rvz.net
Colofon

Ontwerp:
Fotografie:
Druk:		
Uitgave:		
ISBN:		

OBT Opmeer bv
Eveline Renaud
OBT Opmeer bv
2012
978-90-5732-242-6

U kunt deze publicatie bestellen via onze website (www.rvz.net) of per mail bij
de RVZ (mail@rvz.net) onder vermelding van publicatienummer 12/07.
© Raad voor de Volksgezondheid en Zorg

RVZ

Regie aan de poort

2

Kern van het advies
Gezondheidsproblemen die verband houden met
psychosociale problemen vragen om een andere organisatie
van de basiszorg met een sterke betrokkenheid van de
gemeente. Die moet de urgentie hiervan lokaal zichtbaar
maken en is aan zet om de basiszorg te organiseren.
Multidisciplinaire basiszorgteams op wijkniveau met
huisartsenzorg, verpleegkundige zorg en maatschappelijk
werk vormen de kern van de aanpak. Deze basiszorgteams
moeten burgers faciliteren om zelf hun problemen aan te
pakken waar dit kan, en bieden integrale en gecoördineerde
hulp in een vroeg stadium. Hiermee voorkomen zij een
onnodig beroep op zware zorg.
Welk probleem lost dit advies op?
De voorzieningen in de basiszorg staan zeer onder druk. Meervoudige
problemen doen een groot beroep op gezondheidszorg, hulpverlening
en sociale voorzieningen. De maatregelen in dit advies zijn nodig om de
basiszorg sterker te maken, meervoudige problemen tijdig en integraal aan
te pakken, en het beroep op zware zorg en hulpverlening te verminderen.
Wat zijn de gevolgen voor de burger?
De burger krijgt zorg en hulpverlening die beter aansluit bij zijn behoeften
en beter gecoördineerd is. Deze zal een groter beroep doen op wat hij en zijn
sociaal netwerk kan bijdragen.
Wat zijn de gevolgen voor de zorgverlener?
Zorgverleners zullen meer moeten samenwerken in multidisciplinaire teams
op wijkniveau, ook met de welzijnssector. Hun werkwijze en doelen gaan
verder dan het reageren op zorgvragen en bevorderen van gezondheid alleen,
maar betreft ook proactief handelen en bevorderen van participatie en
zelfmanagement. Zij krijgen te maken met meer sturing door de gemeente.
Wat zijn de gevolgen voor de gemeente?
De gemeente zal de urgentie en onderlinge samenhang van de problematiek,
die deels door haarzelf wordt gevoeld, zichtbaar moeten maken voor
zorgverleners en de burger. Zij zal hierop beleid moeten maken en samen
met zorgverzekeraars sturing moeten geven aan multidisciplinaire
basiszorgteams op wijkniveau met een resultaatgerichte financiering.

RVZ

Regie aan de poort

3

Wat kost het?
Dat zal moeten blijken. De investeringen in wijkgerichte basiszorgteams
zijn deels mogelijk door herallocatie van bestaande middelen, en verdienen
zich terug door een kleiner beroep op specialistische zorg en sociale
voorzieningen. De voorgestelde maatregelen bevorderen de transparantie
van het maatschappelijk rendement.
Wat is nieuw?
Multidisciplinaire samenwerking door zorgverleners is geen nieuw concept,
maar dit advies geeft scherper de contouren en de doelpopulatie aan van
wijkgerichte basiszorgteams en de noodzaak deze systematisch te evalueren
in proeftuinen. Gemeenten geven, in samenwerking met zorgverzekeraars,
sturing aan de basiszorg, gericht op gezondheid en lokale door haarzelf
bepaalde beleidsdoelen. Hiervoor komt gebundelde financiering en een
passend bekostigingssysteem. De zorg sluit hierdoor beter aan op de
welzijnsvoorzieningen, en burgers krijgen meer regie over de zorg en over
hun leven.

RVZ

Regie aan de poort

4

Inhoudsopgave
Samenvatting

7

1

Inleiding	

11

1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7

Achtergrond
Beleidsvraag
Begrippen
Functie van het advies
Afgrenzing van het advies
Werkwijze
Leeswijzer

11
12
12
13
13
14
14

2

Omvang en zorggebruik meervoudige problematiek

17

2.1
2.2
2.3
2.4

Voorkomen van meervoudige problematiek
Zorggebruik vanuit cliëntperspectief: de vraagzijde
Zorg vanuit professioneel perspectief: de aanbodzijde
Gescheiden stelsels

17
22
23
24

3

Knelpuntenanalyse

27

3.1
3.2
3.3
3.4
3.5

Onbereikte hoogrisico’s
Nauwe blik
Verkeerde bureau
Aanbodgestuurde gegevens
Conclusies

27
28
30
35
35

4

Verkenning van oplossingsrichtingen	

37

4.1
4.2
4.3
4.4

Multidisciplinaire samenwerking in basiszorgteams
Gemeenten en basiszorgteams: preventie en bemoeizorg	
Een vergezicht voor de basiszorg
Realisatie van het vergezicht: belemmeringen en randvoorwaarden

37
41
45
48

5

Conclusies en aanbevelingen

57

5.1 Conclusies
57
5.2 Aanbevelingen op het gebied van multidisciplinaire samenwerking 58
5.3 Aanbevelingen voor gemeenten
59
5.4	Aanbevelingen op het gebied van financiering, bekostiging en
mededinging60
1
2
3
4
5
6
7

RVZ

Bijlagen

63

Adviesaanvraag
Adviesvoorbereiding
Patiëntvignetten
Mededingingswetgeving en ketensamenwerking
Kosten en baten van interventies bij meervoudige problematiek
Literatuurlijst
Overzicht publicaties RVZ

65
67
73
85
87
91
97

Regie aan de poort

5

RVZ

Regie aan de poort

6

Regie aan de poort
De basiszorg als verbindende schakel tussen
persoon, zorg en samenleving
Samenvatting
Achtergrond en
beleidsvraag

Een goed functionerende basiszorg is van groot belang om de zorg
toegankelijk, betaalbaar en van goede kwaliteit te houden. De hiertoe
behorende eerstelijns voorzieningen voor zorg en welzijn ervaren echter een
toenemende druk. Het aantal chronisch zieken neemt toe en de zorgvragen
worden complexer. Veel gezondheidsproblemen van burgers staan niet op
zichzelf maar hebben te maken met gedrag en met de (sociale) omgeving van
gezin en relaties, werk, inkomen en wonen. Deze meervoudige problemen
vormen in dit advies de lens voor de manier waarop de basiszorg functioneert.
Goede voorbeelden laten zien dat veel persoonlijke en maatschappelijke
schade, op korte en lange termijn, is te voorkomen als de zorg voor
meervoudige problemen beter is ingericht. De beleidsvraag die centraal staat
in dit advies is welke herinrichting van de poort van de gezondheidszorg en de
welzijnssector nodig is om de toegankelijkheid, probleemverheldering en het
zorgaanbod bij meervoudige problematiek te verbeteren.

Forse omvang meervoudige
problematiek

De omvang van meervoudige problematiek is aanzienlijk en zeer divers maar
niet nauwkeurig te bepalen. Het aantal personen wordt geschat op tenminste
1 miljoen (6% van de bevolking). Deze hebben een meer dan gemiddeld
zorggebruik. Een verklaring is dat maatschappelijke of persoonlijke
problemen zich kunnen voordoen als gezondheidsklachten.

Knelpunt

De Raad signaleert in de zorg aan deze burgers de volgende knelpunten.
Een deel krijgt minder hulp dan noodzakelijk. Een ander deel doet juist een
hoger beroep op de curatieve zorg en op andere stelsels dan noodzakelijk en
gewenst. De onderliggende mechanismen zijn de volgende. De basiszorg is
onvoldoende in staat om zorgelijke situaties tijdig op te merken door onder
meer de reactieve werkwijze en de versnippering en specialisatie van de
hulpverlening. Dit leidt in een aantal gevallen tot zware zorg zoals opname
of uithuisplaatsing als een crisissituatie ontstaat. Verder zijn hulpverleners
onvoldoende in staat om samenhangende gezondheidsproblemen en sociale
problemen, bij individuen en bij gezinnen, te beoordelen en te ontrafelen,
en hebben ze te weinig aandacht voor de eigen mogelijkheden van cliënten en
op het belang van arbeidsdeelname. De gezondheidszorg en
welzijnsvoorzieningen, waaronder jeugdzorg, maatschappelijk werk,
arbeidsreïntegratie en schuldhulpverlening, zijn vaak gescheiden werelden.
De hulp bij dezelfde cliënten is hierdoor onvoldoende afgestemd. Juist bij

RVZ

Regie aan de poort

7

burgers die te maken hebben met een stapeling aan problemen maakt de
hulpverlening het extra moeilijk om regie te houden. Er is geen eigenaar van
het totaalresultaat van de hulpverlening. Het ontbreken van regie is mede
verantwoordelijk voor de toename in specialistische zorg bij jeugdigen en
volwassenen.
De beleidsomgeving

De zorg bevindt zicht in een transitie waarbij de overheid meer
verantwoordelijkheden neerlegt bij zorgverzekeraars en gemeenten.
Dit brengt voor deze partijen en voor zorgaanbieders veel onzekerheid en
risico’s: financieel, in het toezicht, en het maatschappelijk draagvlak.
Maar ruimere en flexibele kaders voor de basiszorg - psychische hulp,
extramurale verpleging, bevorderen van regionale samenwerking - en de
bundeling van verantwoordelijkheden voor werk, jeugd en begeleiding bij
gemeenten, bieden ook mogelijkheden voor de gewenste veranderingen.

Twee oplossingsrichtingen

De knelpunten maken duidelijk dat de gezondheidszorg haar
maatschappelijke functie moet versterken. De Raad ziet twee
oplossingsrichtingen. Ten eerste moet de gemeente de urgentie van
meervoudige problematiek lokaal zichtbaar maken, en is zij aan zet om
de basiszorg lokaal te organiseren, samen met zorgverzekeraars en
zorgaanbieders. Ten tweede vormen wijkgerichte multidisciplinaire
basiszorgteams de kern van de aanpak, met huisartsenzorg, verpleegkundige
zorg en maatschappelijk werk als kerndisciplines. De Raad reikt hiertoe een
vergezicht aan voor de organisatie van de basiszorg met als kernprincipes:
proactief, populatiegericht, multidisciplinair, zorgcoördinatie met één
aanspreekpunt, gericht op gezondheid en participatie, specialistische
consultatie, en bevordering van preventie en zelfmanagement.
De Raad doet hiertoe de volgende aanbevelingen:

Aanbevelingen

Aanbevelingen op het gebied van multidisciplinaire samenwerking
-	Gemeenten en zorgverzekeraars faciliteren de ontwikkeling van
wijkgerichte basiszorgteams, systematisch te evalueren in een aantal
proeftuinen.
-	Zorgopleidingen investeren in specifieke deskundigheid en competenties
voor zorg bij meervoudige problematiek.
Aanbevelingen voor gemeenten
-	Gemeenten creëren urgentie bij de aanpak van meervoudige
problematiek met behulp van wijkscans en lokale zorgnetwerken.
- Gemeenten werken met basiszorgteams aan intersectoraal beleid.
Aanbevelingen op het gebied van financiering, bekostiging en mededinging
-	Er dient een passende financiering en bekostigingssystematiek te komen
voor wijkgerichte basiszorgteams, door bundeling van geldstromen
binnen het collectieve pakket mogelijk te maken en door
populatiegebonden bekostiging die ruimte biedt voor lokaal maatwerk,
samenwerking bevordert en bereikte teamresultaten beloont.

RVZ

Regie aan de poort

8

-	De praktijk van het toezicht moet in lijn worden gebracht met de
praktijk van de basiszorg waarvan samenwerking binnen en tussen
disciplines een wezenlijk onderdeel uitmaakt.

RVZ

Regie aan de poort

9

1

Inleiding

1.1

Achtergrond

De adviesaanvraag

Dit advies gaat over het functioneren van het aanbod aan zorg en welzijn en
de wijze waarop deze aansluit bij de zorgbehoefte van burgers. Het advies is
onderdeel van het werkprogramma 2012 van de RVZ (bijlage 1).

Sociale context van
psychische en lichamelijke
problemen

De achtergrond van dit advies is dat gezondheidsproblemen van burgers niet
op zichzelf staan en vaak te maken hebben met gedrag en met de (sociale)
omgeving. Sociale problemen op het gebied van gezin en relaties, werk,
inkomen en wonen kunnen een essentiële rol spelen. Dit heeft consequenties
voor de hulpverlening al is per situatie afhankelijk welke.
Niet zelden gaan in deze situaties lichamelijke en sociale problemen hand in
hand met psychische problemen. De afzonderlijke problemen kunnen sterk
met elkaar vervlochten zijn geraakt, ook tussen verschillende leden van het
gezin.

stelt specifieke eisen
aan de gezondheidszorg

Omdat medische, psychische en sociale hulpvragen van burgers verweven
kunnen zijn stelt dit specifieke eisen aan de inrichting en het functioneren
van de gezondheidszorg en de welzijnsvoorzieningen. Traditioneel zijn er drie
functies die belegd behoren te zijn bij eerstelijns voorzieningen, de poort van
de zorg, hoewel niet exclusief. In chronologische volgorde, ten eerste door
een goede toegankelijkheid problemen tijdig signaleren en escalatie
voorkomen. Ten tweede de zorgbehoefte bepalen door probleemverheldering
en diagnostiek. Ten derde het bieden van effectieve en doelmatige zorg.

opdat geïntegreerde en
doelmatige aanpak
plaatsvindt

Bij meervoudige problemen zou dit moeten leiden tot het juist
doorverwijzen van sociale problemen zodat deze geen beslag leggen op
medische zorg of tot een geïntegreerde aanpak in samenwerking met
hulpverlenende instanties. Doelmatig betekent dat een beroep op
specialistische zorg alleen plaats vindt als dit noodzakelijk is en dat de zorg is
gericht op (versterking van) de redzaamheid van burgers. Hier is eigenlijk
sprake van een vierde functie, namelijk het bevorderen van zelfmanagement
door zorgeducatie en advies.

Functioneert de poort?

Maar functioneert de poort van de gezondheidszorg nog naar behoren?
Hoewel het uitdijende aanbod aan zorg en welzijn anders suggereert, bereikt
zij sommige hulpbehoevende burgers onvoldoende. Omgekeerd is de
verzekerde curatieve zorg zo laagdrempelig dat zij ook voor persoonlijk leed
het eerste aanspreekpunt kan zijn. Of het ultimum remedium.

Meervoudig aanbod en
verlies van regie

Bij veel hulpvragen is sprake van een meervoudig aanbod aan de poort:
meerdere zorgverleners en instanties die in aanmerking komen voor
hulpverlening. Deze hebben elk hun deskundigheid waardoor zonder

RVZ

Regie aan de poort

11

afstemming de zorg versnippert. Hoe is te voorkomen dat burgers met een
meervoudige hulpvraag hierdoor de weg kwijt raken als zij hulp zoeken en de
regie over de zorg verliezen? Wat betekent dit voor de positie van de huisarts
die vanouds een spilfunctie in de zorg vervult? Voor elk levensdomein, voor
opgroeien, (psychische) gezondheid, welzijn, wonen en werk en inkomen
bestaan aparte stelsels, met elk hun eigen indicatieproces, financiering,
aansturing, werkwijzen en professionele domeinen. En verdwalen alleen
burgers, of ook zorgprofessionals?
Verandering is nodig
bij de front office

Verandering is nodig vanwege de houdbaarheid van de zorguitgaven en van
de collectieve voorzieningen buiten de zorg waar burgers met meervoudige
problemen gebruik van maken. Veel maatschappelijke kosten zijn te
herleiden tot meervoudige problematiek en zijn te voorkomen. Met gerichte
ondersteuning van risicogezinnen, een integrale aanpak van zeer langdurig
werklozen, of vroegtijdige signalering van ouderdomsproblematiek zijn
maatschappelijke kosten, op korte en lange termijn, te voorkomen die
verband houden met school- en arbeidsuitval, verlies van zelfstandigheid,
schulden, verslaving en criminaliteit (RMO, 2006; RVZ, 2012c). Front
office voorzieningen spelen hierbij een cruciale rol maar ervaren een
toenemende druk. Een zorginfarct dreigt bij de huisartsenzorg die te maken
heeft met een toename van chronisch zieken en van complexe zorgvragen,
met hogere verwachtingen van burgers, administratieve druk, en de
invoering van ziektespecifieke ketenzorg.
1.2

De beleidsvraag

De beleidsvraag die in dit advies centraal staat is de volgende: welke
herinrichting van de poort van de gezondheidszorg en de welzijnssector is
nodig om de toegankelijkheid, probleemverheldering en zorgaanbod bij
meervoudige problematiek te verbeteren?
1.3

Meervoudige problematiek

RVZ

Beleidsvraag

Begrippen

Een grote groep mensen heeft problemen op meerdere levensgebieden of
meervoudige problematiek, hier gedefinieerd als personen met twee of meer
somatische of psychische aandoeningen die samenhangen met problemen op
andere levensgebieden zoals huisvesting, arbeid en inkomen, onderwijs, en gezin,
waarbij deze problemen elkaar in stand houden of versterken, en die hiervoor
zijn aangewezen op hulp. Het gedrag van de betreffende persoon
(gezondheidsgedrag, hulpzoekgedrag) kan daarbij een intermediërende factor
zijn. De sociale problematiek kan zowel oorzaak als gevolg zijn, en kan de
aandoening in stand houden of verergeren doordat het de draagkracht en
zelfredzaamheid van het individu aantast.

Regie aan de poort

12

Terreinen van
gezondheidszorg

In de gezondheidszorg zijn de volgende terreinen te onderscheiden:
de curatieve zorg voor mensen met een medische, psychische of
verpleegkundige zorgvraag, waartoe ook individuele preventie behoort,
grotendeels verstrekt vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw); de langdurige
zorg uitgevoerd door instellingen voor gehandicapten, ouderen, of chronisch
psychiatrische patiënten (Awbz); de publieke gezondheid in het kader van de
Wet Publieke Gezondheid (Wpg) uitgevoerd door gemeenten, waaronder de
jeugdgezondheidszorg; de arbocuratieve zorg uitgevoerd door zelfstandige
bedrijfsartsen, arbodiensten of bedrijfsgeneeskundige diensten.

en welzijn

Dit advies verstaat onder welzijn: de maatschappelijke ondersteuning van
mensen met psychosociale hulpvragen of met beperkingen, zoals
maatschappelijk werk, verzorging, begeleiding en mobiliteitsvoorzieningen in
het kader van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) uitgevoerd
door gemeenten; de jeugdhulpverlening, waaronder opvoedondersteuning
en jeugdzorg.

De basiszorg

De basiszorg is in dit advies het complement van specialistische zorg in
ziekenhuizen en instellingen, en omvat de zorg verleend door eerstelijns
zorgverleners in de gezondheidszorg en de welzijnssector.
1.4

Functie van het advies

Gezondheidszorg staat voor
uitdagingen

De Nederlandse gezondheidszorg kent een goede toegankelijkheid, ongeacht
opleiding of inkomen. Maar ons land behoort wat betreft de
volksgezondheid tot de middenmoot van de Europese Unie en het niveau
van de zorguitgaven steekt ongunstig af ten opzichte van de meeste andere
Europese landen.

Meervoudige problematiek
vormt lens om te kijken
naar basiszorg

De functie van het advies is om aanbevelingen te doen voor het functioneren
van de basiszorg, met een toespitsing op de rol van de huisarts en de
samenwerking met de gemeente. De bevindingen bij mensen met
meervoudige problemen vormen daarbij een lens voor de manier waarop
de front office voorzieningen in de zorg en welzijn functioneren.
De aanbevelingen zijn bedoeld om deze voorzieningen beter te laten
functioneren voor alle burgers.
1.5

Bijzondere groepen

RVZ

Afgrenzing van het advies

Vanwege hun specifieke hulpbehoefte zal dit advies geen bijzondere aandacht
besteden aan bewoners van instellingen, dak- en thuislozen, ex-gedetineerden,
en licht verstandelijk gehandicapten, hoewel hier vaak sprake is van
meervoudige problematiek.

Regie aan de poort

13

Andere RVZ adviezen

Dit advies heeft raakvlakken met diverse recente adviezen van de Raad over
de organisatie van preventie (RVZ, 2011b), over de inrichting van de
ziekenhuiszorg waaronder ook de samenwerking met de eerstelijnszorg
(RVZ, 2011a) en over de zorg aan niet redzame ouderen die voor een
belangrijk deel in de eigen thuissituatie plaatsvindt (RVZ, 2012d).
1.6

Werkwijze

Achtergrondstudies

Ter voorbereiding van dit advies zijn enkele achtergrondstudies uitgevoerd.
Door Vilans is een aantal vernieuwende arrangementen op het snijvlak van
zorg en welzijn geïnventariseerd en beschreven. Door het Nivel, het Sociaal
en Cultureel Planbureau (SCP) en het Nederlands Jeugdinstituut (NJI) is
een gezamenlijke studie voorbereid over het voorkomen van meervoudige
problematiek, het gerelateerde zorggebruik en de knelpunten in deze zorg
met informatie uit zorgregistraties en beleidsevaluaties. Kwalitatief inzicht op
deze materie is verkregen door twee focusgroepbijeenkomsten met huisartsen
en andere eerstelijns zorgprofessionals. In een interne achtergrondstudie is
nader ingegaan op het functioneren van de front office bij jeugd en gezin,
de geestelijke gezondheidszorg, arbocuratieve zorg, en ouderen.
Ook is een achtergrondstudie geschreven over wijkgericht werken en een
notitie opgesteld met een historische analyse van de huisartsenzorg.
Voor een overzicht zie bijlage 2.

Klankbordgroep en
gesprekken

De projectgroep heeft dankbaar gebruik gemaakt van de inbreng van een
aantal externe deskundigen die hebben deelgenomen aan drie
klankbordbijeenkomsten waarmee de bevindingen, oplossingsrichtingen en
aanbevelingen zijn besproken. Verder zijn gesprekken gevoerd met de LHV,
VNG, deskundigen uit de wetenschap, de zorgpraktijk en diverse
vertegenwoordigende organisaties.

Werkbezoeken

Er zijn werkbezoeken afgelegd aan de gemeente Rotterdam, de gemeente
De Bilt (project MENSplus), de gemeente Enschede en aan het UMC
St Radboud in Nijmegen in verband met enkele Koplopers-projecten.
De praktijkvoorbeelden in dit advies zijn onder meer aan deze werkbezoeken
ontleend.
1.7

Leeswijzer

Het advies is als volgt opgebouwd:
hoofdstuk 2 Omvang en zorggebruik meervoudige problematiek
hoofdstuk 3 Knelpuntenanalyse
hoofdstuk 4 Verkenning van oplossingsrichtingen
hoofdstuk 5 Conclusies en aanbevelingen

RVZ

Regie aan de poort

14

RVZ

Regie aan de poort

15

2
Aantal personen en
zorggebruik

Omvang en zorggebruik meervoudige problematiek

In dit hoofdstuk zullen we achtereenvolgens ingaan op wat bekend is over
het aantal personen met meervoudige problematiek en ontwikkelingen in het
zorggebruik vanuit cliëntperspectief en professioneel perspectief.
2.1

Voorkomen van meervoudige problematiek

Begripsbepaling
Meervoudige problematiek

Voor het bepalen van de omvang van meervoudige problematiek gaat de
Raad uit van de volgende definitie: personen met twee of meer somatische of
psychische aandoeningen die samenhangen met problemen op andere
levensgebieden zoals huisvesting, arbeid en inkomen, onderwijs, en gezin,
waarbij deze problemen elkaar in stand houden of versterken, en die hiervoor
zijn aangewezen op hulp.

is spel van dynamische
verbanden

Onder ongezondheid en sociale problemen gaat een ingewikkeld spel van
dynamische verbanden schuil, waarbij gezondheidsproblemen zowel oorzaak
als gevolg kunnen zijn van bijvoorbeeld werkloosheid, financiële problemen
en sociale uitsluiting. De combinatie van verschillende elementen in de
definitie geeft al aan dat het een zeer diverse groep mensen betreft en dat het
onmogelijk is absolute grenzen te stellen. De patiëntvignetten in bijlage 3
illustreren dit.
Omvang meervoudige problematiek: eerste benadering

Chronisch zieken,
beperkingen en psychische
klachten bij volwassenen

Onderzoek uitgevoerd door het Nivel, het SCP en het NJI in opdracht
van de RVZ wijst uit dat onder de volwassen bevolking 17% tenminste
twee chronische lichamelijke aandoeningen heeft en ruim 10% een matige
of ernstige beperking. Van de personen met meerdere aandoeningen wordt
tweederde hier niet of nauwelijks door beperkt. Verder heeft 19% van
de volwassenen psychische klachten en aandoeningen, waarvan ruim
7% meerdere aandoeningen of beperkingen heeft (RVZ, 2012a).
Chronisch zieken hebben dus relatief veel psychische klachten. Het RIVM
komt op basis van een selectie van chronische aandoeningen op iets lagere
schattingen: 8% van de bevolking heeft meerdere chronische aandoeningen,
en boven de 75 jaar is dit een op de drie personen (Hoeymans et al., 2012).

gaan vaak gepaard
met maatschappelijke
problemen

Van de volwassenen met psychische problemen, lichamelijke aandoeningen
of beperkingen heeft een meer dan evenredig deel ook maatschappelijke
problemen: 40% heeft problemen op het gebied van financiën of sociale
contacten, verslavingsproblematiek in het eigen gezin, of is werkloos of
arbeidsongeschikt (figuur 2.1) (RVZ, 2012a). Dit is 13% van de
volwassenen. Het verband met sociale en economische problemen is sterker
bij psychische problemen dan bij lichamelijke problemen. Hier laat de

RVZ

Regie aan de poort

17

invloed van onze sterk op diensten en mentaal kapitaal drijvende economie
zich zien. Overigens zijn huisvestingsproblemen, huiselijk geweld, en contact
met politie en justitie niet meegenomen in bovengenoemd onderzoek.
Figuur 2.1: Lichamelijke, psychische en sociale problemen in de volwassen
bevolking in procenten (RVZ, 2012a)

psychische klacht of
aandoening

lichamelijke beperking of
aandoening*

8,9

3,0

6,9

4,4
3,7

5,1

12,2

sociale problemen
*matige of ernstige beperking of tenminste twee chronische lichamelijke aandoeningen

Kinderen en jeugdigen
met emotionele en
gedragsproblemen

Bij kinderen en jongeren komen emotionele en gedragsproblemen relatief
veel voor. De sociaal-pedagogische omgeving thuis en op school speelt hier
een belangrijke maar geen alles bepalende rol. Bekend is dat weinig
emotionele steun en verwaarlozing of mishandeling de kans op psychische
klachten verhoogt. Bij 5% van de kinderen onder de 12 jaar is sprake van
een stapeling van psychosociale of lichamelijke problemen, en houden
psychosociale problemen sterk verband met een negatieve opvoedbeleving
door de ouders (Zeijl et al., 2005). Emotionele en gedragsproblemen in de
jeugd zijn vaak een voorbode voor problemen later. Bovendien is sprake van
dynamiek over generaties heen: crimineel en agressief gedrag en psychische
problemen bij ouders zijn de belangrijkste voorspellers van een antisociale
ontwikkeling bij kinderen. Tijdige signalering en interventie, mits effectief,
voorkomen maatschappelijke gevolgen op lange termijn (Junger, 2006).

Niet altijd een onderlinge
samenhang

Niet bij alle personen met een combinatie van gezondheidsproblemen en
sociale problemen is sprake van meervoudige problemen. Er hoeft immers
geen onderlinge samenhang te zijn of behoefte aan hulpverlening. Waar dit
wel het geval is zijn velen goed in staat om met hulpverlening de problemen
het hoofd te bieden en hieraan bij te dragen.

RVZ

Regie aan de poort

18

Omvang meervoudige problematiek: tweede benadering
Inzoomen op deelgroepen

Om zicht te krijgen op de knelpunten in het functioneren van de zorg en de
welzijnsvoorzieningen is het perspectief ook te kantelen en deze op enkele
belangrijke deelgroepen te richten. Een overzicht is gegeven in Tabel 2.1.
Deze maakt onderscheid tussen:

Ouderen met complexe
multimorbiditeit

1.	Ouderen met complexe multimorbiditeit. Hiervan is sprake als meerdere
chronische aandoeningen gepaard gaan met beperkingen in het dagelijks
functioneren en met verlies aan vitaliteit. Bij deze personen is
samenhangende medische en verpleegkundige zorg van belang, en
aandacht voor de beperkingen, het welbevinden en de redzaamheid.
De betrokkenheid van verschillende zorgverleners maakt de zorg
complex. Deze situatie doet zich veel voor bij thuiswonende ouderen die
regelmatig (poli)klinische hulp ontvangen of bij wie problemen zijn in de
woonsituatie en het sociale netwerk.

Somatische en psychische
aandoeningen

2.	Personen met een combinatie van somatische en psychische
aandoeningen. Psychische aandoeningen kunnen zich somatisch
manifesteren. Zij kunnen ook een reactie zijn op of het gevolg zijn van
een chronische aandoening. Psychische aandoeningen kunnen het beloop
van de lichamelijke aandoening beïnvloeden en andersom. Depressie kan
een oorzaak zijn van hart- en vaatziekten. Ongezonde leefgewoonten,
onvoldoende therapietrouw en het vermogen om met de eigen situatie
om te gaan spelen hierbij een rol. Een goede signalering is daarom van
belang.

Complexe
hulpverleningssituaties

3.	Complexe hulpverleningssituaties rondom personen of huishoudens.
Soms zijn meerdere hulpverleners of instanties betrokken bij een persoon
of gezin, binnen dan wel buiten de zorgsector. Onvoldoende samenhang
in de zorg en ondersteuning vermindert de effectiviteit en zorgt voor
verspilling van middelen. De betrokkenheid van veel hulpverleners is
deels inherent aan de problematiek (multimorbiditeit, achterliggende
sociale problematiek) maar kan ook te maken hebben met een
versnipperd aanbod en met deeltaken en verantwoordelijkheden van
instanties die niet op elkaar zijn afgestemd.

RVZ

Regie aan de poort

19

Tabel 2.1 Omvang deelgroepen met meervoudige problematiek
Deelgroep meervoudige problematiek

Absoluut aantal
personen

Aantal personen
per huisarts
(normpraktijk)

A. ouderen boven 65 jaar met complexe multimorbiditeit.
Eenderde van de ouderen met
multimorbiditeit, of 13-25% van alle ouderen
(Gezondheidsraad, 2008; RVZ, 2012a) 1).

340.000650.000

50-90

20-30% van de chronisch zieken, of 7-10%
van de volwassen bevolking (RVZ, 2012a;
Pot et al., 2007).

1-1,5 mln

150-210

Van de bijstandsgerechtigden en ‘harde kern’
vangnet Ziektewet 2) heeft circa de helft
psychische problematiek (SZW, 2010).

190.000

25

Een kwart tot eenderde van de kinderen
<12 jaar met psychosociale problemen heeft
een chronische lichamelijke aandoening
(Zeijl et al., 2005).

30.000-40.000

4-6

Niet representatief

Niet representatief

11.00022.000

2-3

Niet representatief

Niet representatief

220.000

30

B. personen met somatische en psychische aandoeningen

C. complexe hulpverleningssituaties
2200 potentiële cliënten of 2,5% van
de bevolking van Amsterdam-Noord
(BSIN projectdocumentatie).
0,3-0,6% van de jeugdigen, namelijk 5-10%
van de jeugdigen in zorg of met andere
voorziening. Van de jeugdigen is 6,5% in zorg
of gebruikt andere voorzieningen (B&A
Groep, 2009; gegevens provincie Utrecht).
2-3% van de gezinnen met minderjarige
kinderen (Van Burik et al., 2006;
Van der Laan, 2007).
100.000 multiprobleemgezinnen of 1,3% van
de huishoudens (Binnenlands Bestuur, 2012).
Hiervan heeft meer dan de helft psychische
problematiek (JSO, 2008).

Ad 1) Het al of niet hebben van beperkingen of typische ouderdomsproblemen of beide bepaalt of men
bij deze groep hoort. Een kwart van de personen van 65 jaar en ouder bezoekt jaarlijks twee
of meer medisch specialisten (Gezondheidsraad, 2008).
Ad 2) De harde kern vangnet Ziektewet betreft werkenden zonder werkgever die langdurig ziek zijn.
Deze kunnen geen beroep doen op de loondoorbetalingsverplichting van een werkgever.
Het UWV voert deze regeling uit en is verantwoordelijk voor hun herstel en reïntegratie.

RVZ

Regie aan de poort

20

Alleen schatting van
omvang meervoudige
hulpbehoefte

Omdat de deelgroepen elkaar overlappen en niet in alle gevallen sprake is van
een meervoudige hulpbehoefte is een nauwkeurige schatting van het aantal
personen met meervoudige problematiek onmogelijk. Als we hiermee
rekening houden kan naar schatting worden uitgegaan van tenminste
1 miljoen personen (6%) of 140 per huisarts normpraktijk. Een deel hiervan
betreft multiprobleemgezinnen waarbij tevens sprake is van problemen of
negatieve ervaringen met de hulpverlening, volgens een landelijke vuistregel
ongeveer 1% van de gezinnen (JSO, 2008). In grote steden zijn deze
aandelen groter.

Toename verwacht

Het is te verwachten dat het aantal personen met meervoudige problematiek
de komende jaren toeneemt door de stijging van het aantal chronisch zieken,
vanwege de vergrijzing en de stijgende levensverwachting.
Achtergrondprofielen

Achtergrondprofielen
zijn divers

De groep personen met meervoudige problematiek is zeer divers, maar er zijn
een aantal gemeenschappelijke kenmerken. In het algemeen zijn laag
opgeleiden, ouderen boven de 75 jaar, vrouwen, alleenstaanden (of
alleenstaande ouders), nietwesterse migranten en bewoners van
achterstandswijken relatief sterk vertegenwoordigd. Voor (verbetering van)
de hulpverlening zijn naast deze sociaaldemografische factoren ook de
sociaalpsychologische kenmerken van belang. Attitudes, de verwachte vooren nadelen van zorg, persoonlijke en sociale normen, en de ervaren controle
over de eigen situatie bepalen mede het hulpzoekgedrag van mensen en het
succes van behandeling. Personen met psychische problemen kunnen zorg
mijden als zij geen effect hiervan verwachten. Bij langdurig zieke vangnetters
kan een negatieve perceptie van de eigen (gezondheids)situatie en van
de attitude van werkgevers de reïntegratie belemmeren (Astri, 2011).
Negatieve ervaringen met de hulpverlening kunnen multiprobleemgezinnen
weerbarstig maken voor hulp.
Maatschappelijke gevolgen

evenals maatschappelijke
gevolgen

RVZ

Het blijven bestaan van meervoudige problematiek en escalatie hiervan kan
leiden tot hoge maatschappelijke kosten voor zorgverzekeraars (opnamen,
crisisopvang), gemeenten (bijstandsuitkeringen, schuldhulpverlening en
-sanering, maatschappelijke opvang), provincies (jeugdzorg,
jeugdbeschermingsmaatregelen), werkgevers (uitkeringen i.v.m. verzuim en
arbeidsongeschiktheid), woningcorporaties (huisuitzettingen), politie en
justitie (criminaliteit).

Regie aan de poort

21

2.2

Zorggebruik vanuit cliëntperspectief: de vraagzijde

Relatief hoog zorggebruik bij meervoudige problematiek
Hoog zorggebruik bij
meervoudige problematiek

Personen met meerdere aandoeningen of met meervoudige problematiek zijn
veelgebruikers van curatieve zorg, van medisch-specialistische zorg en ggz.
Ook is het aantal verschillende zorgverleners dat zij raadplegen relatief hoog
(RVZ, 2012). Patiënten met een angststoornis of depressie in combinatie
met een lichamelijke aandoening hadden in de voorgaande 6 maanden met
gemiddeld 3 verschillende hulpverleners contact (RVZ, 2012a). Tenminste
20-25% van de 65-plussers bezoekt jaarlijks 2 of meer specialisten, en
tenminste 5% jaarlijks 3 of meer specialisten (Gezondheidsraad, 2008).
Medische zorg bij maatschappelijke hulpvragen

ook door sociale context

De Nederlandse gezondheidszorg kent een goede toegankelijkheid, met
nauwelijks financiële, culturele of fysieke drempels voor specifieke sociaaldemografische of sociaal-economische groepen. Uitgaande van dezelfde
gezondheid hebben mensen met een laag inkomen of lage opleiding iets
meer huisartscontacten en ziekenhuisopnamen (Kunst et al 2007).
Werklozen, mensen met een laag inkomen, alleenstaanden en personen in
grote steden hebben relatief meer zorgcontacten met de eerstelijnszorg en de
ggz vanwege psychische problemen (de Graaf et al., 2010). Het (gedeeltelijk)
ontbreken van een sociaal steunsysteem leidt dus tot een groter beroep op
formele zorg, en vormt een aanwijzing voor medicalisering van
maatschappelijke hulpvragen.
Hulpvraag bij psychische problemen sterk toegenomen

Toegenomen hulpvragen
bij psychische problemen

Steeds vaker zoeken mensen hulp voor psychische problemen, en is
Nederland meer en meer het taboe voorbij. Het aantal cliënten bij
eerstelijnspsychologen is toegenomen van 76.000 in 2006 naar ruim 91.000
in 2010. Een vergelijkbare stijging is zichtbaar bij geïntegreerde ggzinstellingen waar het aantal cliënten is gestegen tot 937.000 in 2009, met de
sterkste stijging in de ambulante hulpverlening (van Dijk et al., 2011).
Ziekmakende maatschappelijke factoren

staat niet los van
maatschappelijke
ontwikkelingen

RVZ

De sterke toename van psychische en pedagogische hulpverlening bij
kinderen en volwassenen in het speciaal onderwijs en de ambulante ggz staat
niet los van bredere maatschappelijke ontwikkelingen. Psychische en
ontwikkelingsstoornissen komen niet meer voor dan vroeger, maar er is
sprake van ziekmakende factoren in de maatschappij. De maatschappij is
complexer geworden en dit brengt vooral sociaal kwetsbare mensen in
problemen. Mensen moeten hun weg vinden te midden van meerdere
waardesystemen en moeten hun rol en positie bepalen in meerdere en
wisselende verbanden. Dit doet een groot beroep op sociale vaardigheden
(van Ewijk, 2010). De problemen die aan de oppervlakte komen gaan dan
ook vaak over sociaal disfunctioneren.

Regie aan de poort

22

waaronder strengere
gedragsnormen

Een gerelateerde ontwikkeling is dat burgers afwijkend gedrag steeds minder
tolereren en dat dit steeds vaker gepsychopathologiseerd en gecriminaliseerd
wordt (Hermanns, 2009). De samenleving stelt strengere eisen en
gedragsnormen. Ouders lijken deze normen te internaliseren en hebben
steeds hogere verwachtingen van de ontwikkeling van hun kinderen.
…ook in het onderwijs

Veranderde omgang met
afwijkend gedrag in het
onderwijs

Het toegenomen gebruik van groepsopdrachten in het onderwijs en
leerkrachten die onvoldoende competenties hebben om om te gaan met
afwijkend gedrag dragen bij aan een ongunstige pedagogische omgeving
voor kinderen die gevoelig zijn voor prikkels en gebrek aan structuur.
Opvoeding- en onderwijsproblemen worden vertaald in psychopathologische
en orthopedagogische termen door gespecialiseerde professionals die gewend
zijn om problemen te diagnosticeren vanuit de eigen discipline.
Probleemgedrag dat ontstaat in interactie tussen het kind en de pedagogische
omgeving, thuis of op school, kan in een dergelijk klimaat aanleiding geven
tot het behandelen van een stoornis (het kind) dan wel van een zorgelijke
opvoedsituatie (de ouders).
2.3

Zorg vanuit professioneel perspectief: de aanbodzijde

Verschillende zorgverleners direct toegankelijk
Zorgverleners direct
toegankelijk

In het Nederlandse zorgstelsel zijn verschillende zorgverleners zonder
verwijzing direct toegankelijk voor de eerste opvang van meervoudige
zorgvragen, zoals de huisarts, fysiotherapeut, eerstelijnspsycholoog, diëtist en
verloskundige. Huisartsen ervaren dat een toenemend aantal burgers zelf hun
weg weet te vinden naar specialistische zorg voor in hun ogen niet
noodzakelijke zorg (RVZ, 2012b).
Huisarts centrale vindplaats

Veel psychosociale
problematiek bij de
huisarts

RVZ

De huisarts is een centrale vindplaats voor meervoudige problematiek.
Vier van de vijf had in de afgelopen drie maanden contact met de huisarts
(RVZ, 2012a). Patiënten met een combinatie van lichamelijke, psychische
en/of sociale problemen doen twee tot drie keer vaker een beroep op de
huisarts dan een gemiddelde huisartspatiënt (RVZ, 2012a). Dit verklaart
waarom bij een relatief groot aantal huisartsconsulten, namelijk 25%,
psychosociale problematiek als reden is geregistreerd en dat 12-20% van
de consulterende patiënten een combinatie van somatische en psychische
aandoeningen heeft (RVZ, 2012a; Lamberts et al., 1994). Bij 6% van de
consulten gaat het om alleen sociale problematiek (RVZ, 2012a).
Bij somatische klachten of aandoeningen is bij een kwart sprake van
psychosociale achtergrondproblematiek (van den Berg et al., 2004).
Veel werknemers kloppen bij werkgerelateerde gezondheidsproblemen aan
bij hun huisarts, vaak eerder dan bij de bedrijfsarts (RVZ, 2012c).

Regie aan de poort

23

Eerstelijnspsycholoog, fysiotherapie, diëtetiek, medisch-specialistische zorg
Maar ook bij psycholoog,
diëtist en ziekenhuis–
opnames

Een meerderheid van de cliënten bij de eerstelijnspsycholoog heeft naast
psychische ook sociale problemen zoals problemen in het gezin of op het
werk, en een op de tien heeft uitsluitend sociale problemen (RVZ, 2012a).
Bij fysiotherapie ontbreken dergelijke gegevens. Bij degenen die een diëtist
raadplegen is het aandeel psychosociale problemen niet onevenredig groot.
In de medisch-specialistische zorg komt meervoudige problematiek relatief
veel voor. Bij 25-50% van de opgenomen patiënten is sprake van lichte tot
ernstige psychische problemen (Leentjens, 2006).
Gebruik van internet

Internet brengt de poort
naar voren

Het internet is een steeds belangrijker bron van informatie en navigatie
instrument voor gezondheid en zorg. Het is onzeker of het ook formele zorg
vervangt. Het raadplegen van internet lijkt eerder tot meer huisartsbezoek te
leiden en tot specifieke zorgvragen dan dat mensen er zelf hun problemen
mee oplossen (Brabers et al., 2012a). Het kan zelfs de behandelaanpak
frustreren als mensen zonder overleg stoppen met een behandeling na iets
over bijwerkingen te hebben gelezen.
Thuisarts.nl
Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) is met thuisarts.nl een voorportaal voor
de huisarts begonnen op internet. Thuisarts.nl biedt informatie over de meest
voorkomende aandoeningen, over wat de persoon er zelf aan kan doen en wanneer hij naar
de huisarts moet. Wie meer informatie wil over wat de specialist kan doen, kan
doorklikken naar van tevoren geselecteerde websites van beroepsgroepen.
Het belangrijkste doel is niet om de huisarts te ontlasten maar om te zorgen dat mensen
op internet vinden wat ze zoeken. Op internet is veel verschillende, soms ook
tegenstrijdige informatie te vinden. Mensen die van tevoren goed zijn geïnformeerd
kunnen gerichter vragen stellen. De site is ook een naslagwerk voor patiënten die na een
consult willen nalezen wat er in de spreekkamer is besproken.

2.4
Meerdere levensdomeinen
= meerdere stelsels

Gescheiden stelsels

Bij meervoudige problematiek strekken de hulpvragen zich uit over meerdere
levensdomeinen. Voor elk levensdomein is een apart stelsel van gespecialiseerde
voorzieningen, met elk hun eigen wettelijk kader, bekostiging, indicatiestelling,
werkwijze en professionele competenties. Een beknopt overzicht:
a.	Jeugd en gezin: Centrum voor Jeugd en Gezin (CJG) voor
opvoedondersteuning en jeugdgezondheidszorg (JGZ) onder regie van
gemeenten, Bureaus Jeugdzorg en andere jeugdzorgtaken (provincies).
De CJG’s voeren gemeentelijk jeugdbeleid uit en zijn bedoeld als centrale
toegang voor de jeugdzorg en de jeugd-ggz, en als schakelpunt met het
onderwijs via het zorg- en adviesteam (ZAT).

RVZ

Regie aan de poort

24

b.	Welzijn: onder meer CJG (deels, zie hierboven), verslavingszorg,
schuldhulpverlening, maatschappelijke ondersteuning in het kader van de
Wmo zoals thuiszorg, maatschappelijk werk, ouderenadvies en steunpunt
mantelzorg (gemeente). Het welzijnsaanbod is doorgaans verregaand
gespecialiseerd. Zowel het maatschappelijk werk (gemeente) als
ggzaanbieders (Zvw, Awbz) leveren verslavingszorg.
c.	Werk en inkomen: de werknemersverzekeringen Ziektewet, WW,
arbeidsongeschiktheidswetten en arbeidsreintegratie voor werknemers
(uitvoering door UWV), en de WWB voor bijstandsgerechtigden
(uitvoering door gemeentelijke sociale dienst).
d.	Wonen: zelfstandige woningcorporaties beheren het grootste deel van de
huurwoningen (Woningwet).
Afstemming en regie
Regie ontbreekt bij
hulpverleners en
patiënten

RVZ

Bij meervoudige problemen is een goede afstemming tussen de curatieve
zorg en andere hulpverlenende instanties nodig. De versnippering van het
aanbod maakt echter dat hulpverleners het overzicht verliezen en dat
samenwerking uitblijft (RVZ, 2012b). Ook burgers zelf weten niet altijd
hun weg te vinden naar het juiste aanbod, ook niet na meerdere keren
doorverwijzen (de Groen et al., 2012). De wijze waarop de hulpverlening
is georganiseerd is dus bepalend voor de mate waarin burgers zelf de regie
kunnen voeren over hun problemen of behoefte hebben aan ondersteuning.
Daarnaast zijn de eigen problemen en vaardigheden om hiermee om te gaan,
en de kwaliteit van de sociale omgeving bepalend voor de behoefte aan
ondersteuning (RMO, 2012).

Regie aan de poort

25

3
Drie functies = drie
perspectieven

Knelpuntenanalyse

In dit hoofdstuk zullen we nagaan waar de zorg en welzijn onvoldoende
aansluiten op een meervoudige hulpbehoefte. Met als uitgangspunt de in 1.1
genoemde functies van de eerstelijnszorg zijn deze aansluitingsproblemen te
belichten vanuit drie perspectieven: onbereikte hoogrisico’s, de nauwe blik,
en het verkeerde bureau.
3.1

Onbereikte hoogrisico’s

Onbereikte groepen
Onbereikte groepen

Ondanks de toegankelijkheid van de eerstelijnszorg bereikt deze een aantal
burgers met een meervoudige hulpbehoefte niet goed. Vanuit het perspectief
van cliënten bestaan diverse redenen voor het ontbreken van een actieve
zorgvraag. Van de andere kant is het zorgaanbod onvoldoende in staat hun
problematiek (tijdig) te signaleren of in te grijpen. Tenslotte is ook sprake
van het ontbreken van een wettelijk kader.
Geen actieve zorgvraag

door factoren aan de
vraagzijde

Er zijn diverse motieven voor het ontbreken van een actieve zorgvraag.
Schaamte en angst voor stigma, het niet herkennen van signalen en het
onderschatten van (psychische) problemen kunnen drempels zijn om hulp te
zoeken, zoals bij jongeren of migranten met psychische problemen
(Vanheusden et al., 2008; van Beljouw et al., 2010). Ook zijn een gebrekkig
sociaal netwerk of negatieve ervaringen in het verleden met hulpverlening
niet bevorderlijk (Beljouw et al., 2010; RMO, 2012). Personen met
meerdere psychische stoornissen rapporteren vaker een onvervulde
zorgbehoefte (De Graaf e.a., 2010). Tenslotte zijn ook de meer dan 100.000
verwaarloosde of mishandelde kinderen een risicogroep omdat zij voor het
zoeken van hulp in een afhankelijke positie verkeren.
Geen tijdige signalering en followup

en de aanbodzijde

RVZ

Hoewel positieve ontwikkelingen gaande zijn in de signalering van
problemen bij kinderen en jeugdigen door de eigen omgeving of door
beroepskrachten en van kindermishandeling op de SEH in het bijzonder,
blijven deze nog vaak onopgemerkt. We zien enerzijds dat jeugdigen met
lichte problemen in te zware trajecten terechtkomen, terwijl jeugdzorg juist
bij zwaardere problemen onvoldoende ingrijpt (RVZ, 2012c).
Uit dossieronderzoek onder jeugdigen in meervoudige zorgtrajecten blijkt
dat het lokale preventieve veld opvallend afwezig is (geweest), zowel in het
voortraject na signalering van de problemen als na een afgesloten
behandeling. Deze zorgvragen leiden zo noodzakelijkerwijs tot een curatief
traject als problemen verergeren en tot een crisissituatie leiden. Soms gebeurt
dit herhaaldelijk (B&A groep, 2009). Eerder heeft de RVZ al gewezen op

Regie aan de poort

27

vroegtijdig verlies van redzaamheid bij ouderen doordat de eerstelijnszorg
met haar reactieve werkwijze typische ouderdomsproblemen en risico’s in de
woonsituatie en sociale omgeving te laat opmerkt (RVZ, 2012d).
Prikkels en wettelijk kader preventie
Onvoldoende prikkels voor
preventie

In eerdere adviezen heeft de RVZ vastgesteld dat preventie om diverse
redenen op achterstand staat ondanks dat effectieve mogelijkheden bestaan.
Bij verzekeraars bestaan onvoldoende financiële prikkels vanwege het
risicovereveningssysteem, mogelijke weglek van rendement, of omdat de
schade van niet ingrijpen bij andere partijen terecht komt. Ook beperkt het
wettelijk kader van de Zvw het proactief opsporen van risicogroepen door
zorgverleners. Preventieve zorg is uitgesloten van verzekerde zorg als geen
sprake is van een individuele indicatie.
3.2

Nauwe blik merkt
onderliggende hulpvraag
niet op

Nauwe blik

Het tweede venster richt de blik op de werkelijke problematiek of
hulpbehoefte, de “vraag achter de vraag”, die niet wordt opgemerkt of
geadresseerd. In deze paragraaf gaan we in op de achterliggende oorzaken
op het niveau van de inrichting van de hulpverlening, de professionele
competenties en attitude van de huisarts, en de bekostiging.
Verkokerde hulpverlening

Hulpverlening
gespecialiseerd en
verkokerd

Vanwege verregaande specialisering en verkokering van de hulpverlening zijn
hulpverleners doorgaans gericht op enkelvoudige problemen waarvoor zij
verantwoordelijk zijn. Bij de zorgverlening aan ouderen zijn vaak meerdere
hulpverleners betrokken vanuit de curatieve zorg, langdurige zorg,
gemeenten, welzijnsorganisaties en woningcorporaties. Deze zijn echter
onvoldoende op elkaar afgestemd (KNMG, 2010).

In de gezondheidszorg
weinig oog voor arbeid

Deze praktijk leidt ertoe dat zorgverleners bij de beroepsbevolking
voornamelijk gericht zijn op zorg en weinig op arbeidsparticipatie.
Arbeidsdeelname is in veel gevallen onderdeel of zelfs de sleutel tot herstel:
arbeid als “medicijn”. Analoog hieraan is bij het UWV en de sociale diensten
het uitvragen van meervoudige problematiek bij de intake van werklozen en
bijstandsgerechtigden niet standaard (SZW, 2010). In de arbeidsreïntegratie
van langdurig vangnetters ZW koopt het UWV nauwelijks interventies in
specifiek voor het oplossen van nevenproblematiek, en moedigt zij cliënten
zelden aan hier zelf iets aan te doen. Cliënten worden dan ook onvoldoende
doorverwezen naar gespecialiseerde hulp (Inspectie Werk en Inkomen,
2010). Ook vindt onvoldoende informatie-uitwisseling plaats tussen
hulpverleners.

Jeugdhulpverlening merkt
ouderproblematiek niet op

In de jeugdhulpverlening leidt deze praktijk er toe dat nauwelijks aandacht is
voor gerelateerde ouderproblematiek. In de meeste jeugddossiers met

RVZ

Regie aan de poort

28

meervoudige zorgvragen is sprake van ouderproblematiek waardoor de
problemen (mede) zijn veroorzaakt of in stand zijn gehouden (B&A groep,
2009).
Somatische en psychische
zorg gescheiden
georganiseerd

De somatische gezondheidszorg en psychiatrische zorg zijn in Nederland
organisatorisch gescheiden. Dit heeft mede van doen met de verschillen in
aanpak tussen somatische en psychische ziektebeelden. Inzichten in
psychiatrische ziektebeelden zijn doorgaans minder duidelijk, en het
ziektebeeld kan de presentatie van klachten door de patiënt mede bepalen.
Voor patiënten met zowel somatische als psychische aandoeningen pakt deze
waterscheiding echter ongunstig uit. Professionele hulp in verband met
diagnostiek en behandeling van complexe psychiatrische ziektebeelden kan
slechts na verwijzing door de huisarts naar de specialistische ggz.
Taakopvatting, professionele oriëntatie en diagnostische competenties

Taakopvatting huisarts
versmald

Een biomedische oriëntatie van zorgverleners kan op gespannen voet staan
met persoonsgerichte zorg. De indruk bestaat dat deze oriëntatie bij de
huisarts is toegenomen onder invloed van het gebruik van evidence-based
behandelrichtlijnen en van klinische indicatoren in het kwaliteitsbeleid
(van Dijk et al., 2012). In elk geval is de taakopvatting van huisartsen sterk
versmald ten aanzien van psychosociale problematiek zoals relatieproblemen,
opvoedingsvragen of werkgerelateerde problemen (van den Berg et al., 2004).
Ouderen klagen dat gesprekken met de dokter vooral gaan over medische
onderwerpen en dat er weinig aandacht is voor problemen zoals eenzaamheid
(Slager et al., 2010).

Zelfmanagement en
gezondheidsvaardigheden
krijgen onvoldoende
aandacht

Ook is onvoldoende aandacht voor het bevorderen van zelfmanagement,
het betrekken van de sociale omgeving, en het ontwikkelen van
gezondheidsvaardigheden. Bij chronische aandoeningen is een actieve rol van
de patiënt belangrijk die zijn leefstijl moet aanpassen en moet leren omgaan
met de gevolgen. Juist de meest kwetsbare personen zoals 75-plussers,
mensen met meerdere ziekten en beperkingen krijgen hierbij de minste
ondersteuning (Heijmans et al., 2010).

Gezondheidsvaardigheden

Gezondheidsvaardigheden
Dit zijn “de vaardigheden van individuen om informatie te verkrijgen, te begrijpen, en te
gebruiken bij het nemen van gezondheidsgerelateerde beslissingen”. Dit gaat verder dan
functionele geletterdheid, maar omvat ook de communicatieve, sociale en cognitieve
vaardigheden waarop in de zorg een beroep wordt gedaan. Het gaat hier om een
ingewikkeld web van vaardigheden die niet altijd samen hoeven te gaan of voorwaardelijk
zijn voor adequate zorg. Lage gezondheidsvaardigheden zijn geassocieerd met een slechtere
gezondheid (Gezondheidsraad, 2011). Minstens anderhalf miljoen Nederlanders (11%)
zijn onvoldoende geletterd om volledig deel te kunnen nemen aan onze maatschappij.
Het aantal mensen met lage gezondheidsvaardigheden is naar verwachting nog hoger,
maar is tot nu toe onbekend.

RVZ

Regie aan de poort

29

Onderdiagnostiek bij
psychische problemen

Hoewel het gebruik van behandelrichtlijnen en diverse kwaliteitsprogramma’s
de diagnostiek van psychische aandoeningen hebben verbeterd, onderkent de
huisarts deze onvoldoende. Dit gebeurt vooral bij jeugdigen en ouderen
(Zwaanswijk, 2005). Onderdiagnostiek bij psychische problemen door de
huisarts is het meest onderzocht bij depressie, en is tenminste 21% (Trimbos,
2010). Langdurig zieke personen die een WIA-uitkering aanvragen hebben
vaak chronische en ernstige psychiatrische problematiek die niet eerder
gediagnostiseerd is en ook onderbehandeld is (www.psychischenwerk.nl).

Hoge eisen diagnostiek bij
psychische problemen

Dit is deels inherent aan de psychiatrische ziektebeelden waar het
onderscheid tussen ziek en gezond niet scherp en niet altijd zichtbaar is.
Dit stelt hoge eisen aan de diagnostische kennis en aan het instrumentarium.
Dit instrumentarium moet passen bij de setting waarin deze wordt gebruikt.
Diagnostische criteria en classificatiesystemen die ontwikkeld zijn in een
specialistische omgeving zoals de DSM-IV zijn minder voorspellend en dus
minder bruikbaar in de eerstelijnszorg (Verhaak, 2011).

Praktijkvariatie bij
opmerken psychische
problematiek

Huisartsen verschillen overigens sterk in de mate waarin zij psychische
problematiek bij patiënten opmerken, hoewel dit niet kan worden
toegeschreven aan de werklast (Zantinge, 2009). Dit is opmerkelijk omdat
bij langere consulten psychosociale onderwerpen aantoonbaar meer ter
sprake komen. Vaak blijven ze echter onbenoemd of pikt de huisarts ze niet
op, ook als deze volgens de patiënt zelf wel relevant zijn.
Financiële prikkels

Geen financiële prikkels
voor preventie,
zelfmanagement en
samenwerken

De bekostiging van de huisartsenzorg is voor een aanzienlijk deel
productiegedreven. Mede door compenserende immateriële prikkels hebben
financiële prikkels in de huisartsenzorg niet of nauwelijks invloed op de
consultlengte en het volgen van richtlijnen die meer tijdsinvestering vergen
(van Dijk, 2012). De bekostiging bevat echter geen of weinig prikkels voor
het bevorderen van preventie, zelfmanagement en multidisciplinaire
samenwerking.

Hoge instroom ZW
vangnetters in WIA

De hoge instroom van ZW vangnetters in de WIA komt mede doordat
werkgevers en werknemers geen financiële prikkels hebben om dit te
voorkomen (RVZ, 2012c).
3.3

Gidsfunctie

RVZ

Verkeerde bureau

In deze paragraaf gaan we na in hoeverre personen ergens in de hulpverlening
terecht komen waar ze eigenlijk niet moeten zijn en hoe dat komt. Hoe is het
gesteld met de gidsfunctie van de huisarts en andere poortwachters?
De knelpunten in de voorgaande twee paragrafen spelen hierbij een
belangrijke rol.

Regie aan de poort

30

Weg naar de juiste hulpverlening niet makkelijk
Juiste hulpverlening vaak
moeilijk te vinden

De zoektocht naar de juiste hulpverlening is voor veel mensen niet makkelijk
vanwege het vele aanbod en een aantal raakt na diverse doorverwijzingen de
weg kwijt (RVZ, 2012b; RMO, 2012; Gezondheidsraad, 2008). Ook bij
diverse wijkarrangementen die een betere aansluiting tussen de gezondheids­
zorg en andere hulpverlenende instanties beogen, zijn deze patiëntervaringen
het uitgangspunt (de Groen et al., 2012).
Zorg is ongedrempeld

Consult huisarts of SEH
soms onnodig

De curatieve zorg, geregeld in de Zvw, is bij gebruik gratis behoudens het
eigen risico. Volgens huisartsen zelf is bij een kwart (26%) van de
huisartscontacten sprake van klachten die de patiënt zelf had kunnen
oplossen of die vanzelf weer overgaan, waarvan de helft onnodig is geweest
(RVZ, 2004). Vooral in grote steden doen mensen vaak een beroep op
relatief dure voorzieningen als de HAP en SEH waar goedkopere zorg had
volstaan. Ook de ggz en medisch-specialistische zorg zijn buiten de huisarts
om direct toegankelijk. Aan de burger worden geen voorwaarden gesteld
zoals het raadplegen van gezondheidsinformatie. Problemen op wijkniveau in
verband met mobiliteit, veiligheid of eenzaamheid, kunnen bij ontbreken
van welzijnswerk zo gemakkelijk gesubstitueerd worden naar de curatieve
zorg.
Gidsfunctie huisarts ondermijnd

Toename zelfverwijzers

De toename van het aantal zelfverwijzers naar specialistische zorg ondermijnt
de gidsfunctie van de huisarts. Het aantal zelfverwijzers naar medischspecialistische zorg neemt sterk toe (Taskforce Beheersing Zorguitgaven,
2012). In de ggz gaat 30% van de cliënten op eigen initiatief naar de
eerstelijnspsycholoog, bij de tweedelijns ggz is dit 20%. Dit zijn overwegend
hoger opgeleiden en relatieproblematiek. De monitoring en terugrapportage
van ggz-aanbieders naar de huisarts zijn gebrekkig. Overigens is volgens
medisch-specialisten 9% van de verwijzingen onnodig, en bij nog eens 9% is
sprake van een verkeerde verwijzing (RVZ, 2004).
Gebruik van fysiotherapie

Meer fysiotherapie leidt
niet tot minder
huisartsenbezoek

Het gebruik van fysiotherapie is sterk gestegen nadat deze uit het basispakket
werd gehaald en direct toegankelijk werd in 2006. Dit heeft echter niet
geleid tot een vermindering van huisartsconsulten voor klachten waarmee
men doorgaans bij de fysiotherapeut komt (Wiegers et al., 2011).
Zorg bij jeugdigen ontbeert centrale poortwachter

Meerdere circuits naar
jeugd ggz

RVZ

Voor opvoedingsvragen, emotionele en gedragsproblemen en
ontwikkelingsstoornissen bij jeugdigen is een breed aanbod aan
jeugdhulpverlening en pedagogische, psychologische, en medische
hulpverleners en diverse ondersteuningsregelingen. Er is geen sprake van een
centrale poortwachter voor de jeugd ggz in tegenstelling tot wat de Wet op
de Jeugdzorg beoogde: Bureau Jeugdzorg (BJz), het onderwijs en de

Regie aan de poort

31

huisartsenzorg opereren als gescheiden circuits (RVZ, 2012c). Doordat
onvoldoende afstemming plaatsvindt tussen deze circuits raakt de samenhang
met problemen elders in het gezin buiten beeld. Juist voor de groep
jeugdigen met een omvangrijke en diverse zorgvraag is de jeugd-zorgketen
het minst geëquipeerd (B&A groep, 2009).
Zorgverzekeraars beperkt risicodragend voor specialistische zorg
Afbouw ex post
risicoverevening, scherpere
controle verwijsbrieven

Tot 2012 liepen zorgverzekeraars geen financieel risico op overschrijdingen in
de medisch-specialistische zorg en curatieve ggz omdat deze achteraf werden
verevend. Hierdoor ontbrak voor hen de prikkel om scherp in te kopen en te
controleren op verwijsbrieven. Vanaf 2012 lopen verzekeraars steeds meer
risico voor medisch-specialistische zorg doordat de ex post verevening bijna
volledig verdwijnt. Vanaf die datum controleren zorgverzekeraars ook
scherper op verwijsbrieven (art. 14 Zvw).
Gespecialiseerde hulpverlening stijgt relatief snel

Gezondheidszorg groeit uit
tot een waterhoofd

Mede vanwege bovengenoemde ontwikkelingen is in het afgelopen
decennium sprake van een sterke groei van gespecialiseerde hulpverlening
ten opzichte van de eerstelijnszorg en algemene welzijnsvoorzieningen (van
Ewijk, 2010). In de periode 2006-2011 zijn de uitgaven van huisartsenzorg
gestegen met 3,4% per jaar en van medisch-specialistische zorg met 6,4%.
In dezelfde periode zijn de kosten van (jeugd-)ggz gestegen met 5,2%, van
jeugdzorg met 11,0%. Vanaf 2003 is het aantal leerlingen in het speciaal
onderwijs in enkele jaren gestegen van 54.000 naar 69.000 (Minne et al.,
2009). De gezondheidszorg groeit uit tot een waterhoofd waarbij het risico
op een gebrekkige zorgcoördinatie en inefficiency toeneemt.
Gebrekkige zorgcoördinatie

Zorgcoördinatie gebrekkig
bij chronisch zieken en
multiprobleemgezinnen

RVZ

Bij multiprobleemgezinnen en chronisch zieken met multimorbiditeit en
beperkingen is de zorgcoördinatie niet altijd op orde (JSO, 2008; Heijmans
et al., 2010). Per multiprobleemgezin zijn er gemiddeld 6 zorgverleners
(JSO, 2008). Soms is zelfs sprake van meerdere case managers per patiënt
(RVZ, 2012b). Ook internationaal gezien presteert Nederland minder dan
gemiddeld in de betrokkenheid van patiënten bij de zorgcoördinatie,
planning van transmurale zorg na ontslag en overdracht van informatie over
ziekenhuisopname (Schoen et al., 2011). De Raad heeft in zijn advies
“Redzaam ouder” al aandacht gevraagd voor deze problemen in de
extramurale zorg. Als de onderdelen van de hulpverlening zijn belegd bij
verschillende organisaties, binnen en buiten de zorg, werkt dit complicerend
voor de coördinatie. In deze situaties heeft een coördinator
“grensoverschrijdende” bevoegdheden en brede competenties nodig om
hulpverleners aan te spreken en aan te sturen.

Regie aan de poort

32

Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking
Inhoudelijke
verantwoordelijkheidsverdeling onduidelijk

Bij betrokkenheid van meerdere zorg- en hulpverleners is niet alleen de
logistieke coördinatie van belang, maar ook dat inhoudelijke
verantwoordelijkheden zijn afgestemd en expliciet gemaakt. In bepaalde
gevallen kan het nodig zijn dat een van de hulpverleners de inhoudelijke
eindverantwoordelijkheid heeft, analoog aan het ‘hoofdbehandelaarschap’
in de medisch-specialistische zorg. De gebrekkige organisatie van de
eerstelijnszorg is hiervoor een forse barrière.
Eerstelijnszorg: monodisciplinair kleinbedrijf

Eerstelijnszorg is
monodisciplinair
kleinbedrijf

Onder invloed van deregulering vanaf eind jaren ’80 bestaat de
eerstelijnszorg van huisartsen, algemeen maatschappelijk werk,
verloskundigen, fysiotherapeuten, wijkverpleegkundigen en psychologische
zorg grotendeels uit monodisciplinair georganiseerd kleinbedrijf
(uitgezonderd de thuiszorg). Elk met zijn eigen financiering en schaal van
opereren. De onderlinge samenwerking neemt wel toe (Brabers et al.,
2012b). In 2009 was 58% van de huisartsen op één lokatie gevestigd met
één of meer andere disciplines, en had 43% een samenwerkingscontract
(Hansen et al., 2010; Figuur 3.1).

Meerwaarde en werkzame
stof van samenwerking
onbekend

Voor de doorontwikkeling van de eerstelijnszorg is van belang dat meer
bekend wordt over de meerwaarde en de “werkzame stof ” van samenwerking
en wat een optimale mix van disciplines gegeven de lokale situatie.
Nog onvoldoende duidelijk is of deze meerwaarde opweegt tegen de
meerkosten van samenwerking in bijvoorbeeld gezondheidscentra, mede
door het ontbreken van transparante kwaliteitsinformatie.
Figuur 3.1: Percentage huisartspraktijken dat een samenwerkingscontract heeft
met een andere discipline, in 2007 en 2009.
Alg maatsch Werk
Apotheek
Buitenpoli ziekenhuis
Diëtetiek
Eerstelijns psycholoog
Ergotherapie
Fysiotherapie
Huidtherapie
Jeugdzorg
Kraamzorg

2009

Logopedie

2007

Oefentherapie
Overig
Podotherapie
SPV
Tandarts
Thuiszorg
Verloskunde
Verpleeghuis
Verzorgingshuis
0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

Bron: Hansen et al., 2010

RVZ

Regie aan de poort

33

Gebrekkige aansluiting zorg en welzijn
Zorg en welzijn gescheiden
werelden

De curatieve zorg is niet goed aangesloten op de welzijnsvoorzieningen en de
publieke gezondheid die vallen onder verantwoordelijkheid van de
gemeenten. Dit geldt voor de uitvoering en voor de beleidsmatige bijdrage
aan de ontwikkeling van welzijnsvoorzieningen en publieke gezondheid.
Wederzijdse onbekendheid en verschillen in werkwijze en cultuur dragen
hiertoe bij. Huisartsen en fysiotherapeuten hebben onvoldoende inzicht in
de sociale kaart en het preventie aanbod op gemeentelijk of wijkniveau
(LHV, 2011). Hierdoor blijven mogelijkheden onbenut om een beroep op
curatieve zorg te voorkomen door gerichte ontwikkeling en gebruik van
welzijnsvoorzieningen en preventie.
3.4

Zorggegevens vanuit
aanbodzijde georganiseerd

Aanbodgestuurde gegevens

De in dit hoofdstuk genoemde knelpunten laten zich niet op een noemer
brengen, zoals vermijdbare ziektelast, verminderd welbevinden, of excessief
zorggebruik. Hierdoor is het niet mogelijk prioriteiten te stellen. In de zorg zijn
cliëntgegevens overwegend vanuit het aanbod, per beleidssector of discipline
georganiseerd en gedefinieerd, en niet vanuit de vraagzijde. Dit ontneemt het
zicht op burgers waarbij sprake is van aanzienlijk gebruik van zorg en overlap in
het beroep op voorzieningen. Gegevens gaan wel over de burger, maar dienen
primair de belangen van aanbieders in de uitvoering van hun eigen taken.
3.5

Conclusies

Uit de analyse zijn de volgende conclusies af te leiden:
Meervoudige problematiek
Onder- en overbehandeling
bij meervoudige
problematiek

1.	Bij een aanzienlijk aantal burgers, naar schatting tenminste 1 miljoen
(6%), hangen gezondheidsproblemen samen met problemen op andere
levensterreinen. Door epidemiologische en maatschappelijke
ontwikkelingen neemt deze groep in aantal toe. Een deel van deze
burgers krijgt minder hulp dan noodzakelijk of doet juist een hoger
beroep op de curatieve zorg en op andere stelsels dan noodzakelijk en
gewenst. Een intersectorale aanpak is noodzakelijk om dit om te buigen.
Onbereikte hoogrisico’s

Reactieve werkwijze,
versnipperd aanbod

RVZ

2.	De curatieve eerstelijnszorg en het welzijnsaanbod zijn onvoldoende in
staat om zorgelijke situaties tijdig op te merken en te ondervangen.
De reactieve werkwijze (piepsysteem), de indicatiestelling, de
versnipperde en gespecialiseerde hulpverlening, en de beperkte
handelingsruimte van hulpverleners werpen drempels op voor
probleemoplossing in een vroegtijdig stadium. Dit leidt in een aantal
gevallen tot zwaarder ingrijpen als een crisissituatie ontstaat.

Regie aan de poort

34

Nauwe blik
Weinig oog voor
samenhang sociale en
gezondheidsproblematiek

3.	De zorgprofessionals en voorzieningen die voor burgers vrij toegankelijk
zijn zijn onvoldoende in staat om samenhangende sociale en
gezondheidsproblematiek, op individueel of gezinsniveau, te beoordelen
en te ontrafelen. Het diagnostisch proces doet hier een maximaal beroep
op generalistische expertise, maar wordt belemmerd doordat de
verkokerde organisatie van de hulpverlening en de specialisatie,
taakopvatting en tijdsdruk van professionals het zicht ontnemen op
“nevenproblematiek” en de eigen mogelijkheden van de cliënt.
Multidisciplinaire samenwerking kan hier soelaas bieden maar stuit op
organisatorische, culturele en financiële barrières.
Verkeerde bureau

Gescheiden werelden zorg,
welzijn, arbeidsparticipatie

4.	Er is sprake van gescheiden werelden tussen de curatieve zorg en
welzijnsvoorzieningen (jeugdzorg, maatschappelijk werk,
schuldhulpverlening), arbeidsreïntegratie, instanties verantwoordelijk
voor wonen. Hetzelfde geldt voor de curatieve zorg en de arbocuratieve
zorg. Gescheiden dossiers bij dezelfde cliënten en onvoldoende
afstemming van hulp zijn het gevolg. Juist bij burgers die te maken
hebben met een stapeling aan problemen maakt de hulpverlening het
extra moeilijk om regie te houden. Er is geen eigenaar van het
totaalresultaat van de hulpverlening.

Ontbreken regie over zorg
leidt tot meer
specialistische zorg

5.	Het sterk toegenomen beroep op psychische en somatische specialistische
zorg bij jeugdigen en volwassenen is toe te rekenen aan het ontbreken
van regie over deze zorg, en het feit dat zorgverzekeraars werden
gecompenseerd voor overschrijdingen in de medisch-specialistische zorg
en curatieve ggz.
Er bestaan goede richtlijnen voor verantwoordelijkheidsverdeling tussen
zorgverleners, maar deze hebben geen verplichtend karakter. De
financiële prikkels tot handhaving van de polisvoorwaarden, waaronder
de poortwachterfunctie van de huisarts (art. 14 Zvw), zullen toenemen
als de ex post compensatie van zorgverzekeraars voor specialistische zorg
verder wordt afgebouwd.

RVZ

Regie aan de poort

35

4
Zicht op knelpunten

Verkenning van oplossingsrichtingen

Een toenemend aantal lokale praktijkvoorbeelden van wijkgerichte
eerstelijnszorg, met wisselend succes, helpt om zicht te krijgen op de aanpak
van de genoemde knelpunten. Verder zijn in eerdere RVZ adviezen diverse
ingrediënten aangedragen:
-	In de discussienotitie Zorg voor je gezondheid! (2010) heeft de Raad
gesuggereerd om naar het voorbeeld van de UK en Spanje inloopcentra te
creeren door gemeenten om preventie, zelfmanagement en participatie te
bevorderen.
-	In Medisch-specialistische zorg 20/20 heeft de Raad gepleit voor
deconcentratie van medisch-specialistische zorg die een plaats krijgt in
gezondheidscentra, met een gelijk speelveld voor de bekostiging van
eerste en tweede lijn (RVZ, 2011a).
-	In Preventie van welvaartsziekten (2011) heeft de Raad onder meer
aanbevolen om het gemeentelijk preventiebeleid en intersectoraal beleid
te versterken door gemeenten een weetplicht op te leggen.
Door gezondheidsinformatie en zorggebruik systematisch in kaart te
brengen op wijk- en buurtniveau kan de beleidsopgave concreter en
doelgerichter worden gemaakt.
-	In Redzaam ouder (2012) heeft de Raad aanbevelingen gedaan om de
zorg rondom kwetsbare thuiswonende ouderen beter te organiseren en
gepleit voor een proactieve benadering van kwetsbaarheid en complexe
problematiek door huisartsen en verpleegkundigen.

Knelpunten bieden zicht
op oplossing

De beleidsvraag is welke herinrichting van de poort van de gezondheidszorg
en welzijn nodig is om de toegankelijkheid, probleemverheldering en
zorgaanbod bij meervoudige problematiek te verbeteren. De knelpunten die
in het vorige hoofdstuk zijn beschreven bieden hiervoor de nodige
aanknopingspunten. Deze zijn in dit hoofdstuk uitgewerkt waarna in
hoofdstuk 5 de Raad concrete aanbevelingen doet.
4.1

Gezondheidszorg moet
maatschappelijke functie
versterken

RVZ

Multidisciplinaire samenwerking in basiszorgteams

De knelpunten maken duidelijk dat de gezondheidszorg haar
maatschappelijke functie moet versterken. Problemen op andere
levensdomeinen die oorzaak of gevolg kunnen zijn van
gezondheidsproblemen, of zich als gezondheidsprobleem manifesteren,
vergen systematischer aandacht. Hiervoor is nodig dat het zorgverleners deze
problemen tijdig signaleren, verhelderen en ontrafelen, en aanpakken, met de
burger in een actieve rol. Bij meervoudigheid van problemen is de vraag of
deze taken en de hiervoor benodigde competenties en deskundigheid in één
functionaris zijn te verenigen, gegeven het spectrum aan ziektebeelden,

Regie aan de poort

37

maatschappelijke problemen en individuele verschillen tussen patiënten.
De ernst en diversiteit van de problematiek vragen van alle betrokkenen dat
zij sterk gericht zijn op de lokale behoeften en flexibel zijn om hierop in te
spelen. Doorzettingsmacht en handelingsruimte zijn nodig om bestaande
echelons en institutionele schotten te doorbreken.
Maatschappelijk
rendement door
multidisciplinaire aanpak

Een meer geïntegreerd zorgaanbod levert maatschappelijk rendement.
Maatschappelijk werk en welzijnswerk onder ouderen verminderen het
beroep op gezondheidszorg en verbeteren het welzijn en de redzaamheid van
cliënten (Berden et al., 2011). Experimenten laten zien dat kostenreductie
en gezondheidswinst zijn te realiseren door een multidisciplinaire aanpak en
versterking van zelfmanagement bij chronisch zieken en psychische
problemen (Lokkerbol et al., 2011; Lorig et al., 2001; Cronan, 1998;
Fonds Psychische Gezondheid; Leue et al., 2012). Ook buiten de
gezondheidszorg zijn aanzienlijke winsten te verzilveren in de arbocuratieve
sfeer met het terugdringen van ziekteverzuim en permanente arbeidsuitval
(Wevers et al., 2010).

Geen organisatorische
blauwdruk

De gekozen oplossingsrichting bevindt zich in een spanningsveld. Enerzijds
is vanwege de lokale verschillen geen organisatorische blauwdruk mogelijk.
Anderzijds tekenen zich wel de contouren af van de gewenste inrichting van
de poort die algemeen geldend zijn. Er zijn goede voorbeelden van
wijkgerichte samenwerking tussen de curatieve zorg, de wijkverpleegkundige
zorg en de welzijnssector (Hopman et al., 2009; de Groen et al., 2012;
ZonMw onderzoeksprogramma “Op één lijn”). Deze behoren systematisch
gevolgd te worden om elders tot voorbeeld te kunnen dienen en om
algemeen geldende inzichten uit af te leiden. De huidige ervaringen leren dat
initiatieven lokaal en zeer divers zijn, beperkt zijn tot specifieke thema’s en
deelgroepen, en gericht zijn op organisatieontwikkeling (ZonMw
onderzoeksprogramma “Op één lijn”).

Gemeenten initiëren
multidisciplinaire
basiszorgteams

Voortbouwend op de inzichten uit goede praktijkvoorbeelden zouden
gemeenten het initiatief kunnen nemen om samen met zorgverzekeraars en
zorgaanbieders werk te maken van multidisciplinaire basis-zorgteams op
wijkniveau. De huisarts, wijkverpleegkundige (voor 20+),
jeugdverpleegkundige (voor 0-19 jaar), het maatschappelijk werk en
eventueel psychologische zorg zijn de kerndisciplines in het basiszorgteam.
Het team is verantwoordelijk voor een breed eerstelijns aanbod: preventie,
signalering, probleemverheldering en diagnostiek, indicatiestelling (WMO),
behandeling en begeleiding, en coördinatie van zorg en maatschappelijke
ondersteuning. Het team werkt ook outreachend naar de wijk. Omdat het
verzorgingsgebied van huisartsen niet aan wijkgrenzen gebonden is valt een
deel van de praktijkpopulatie buiten de reikwijdte van een basiszorgteam,
tenzij huisartsen deelnemen aan meerdere basiszorgteams.
Omgekeerd kunnen meerdere huisartsen in een wijk deelnemen aan een
basiszorgteam.

RVZ

Regie aan de poort

38

Aanspreekpunt,
doorverwijzing, overleg en
verantwoordelijkheid

De huisarts is momenteel bij verreweg de meeste zorgvragen het eerste
aanspreekpunt. Bij een basiszorgteam kan dit veranderen, kunnen teamleden
onderling makkelijker doorverwijzen als hiertoe aanleiding is of patiënten
gezamenlijk bespreken. Om overlegtijd tot een minimum te beperken kan
de methodiek van (F)ACT teams goede ondersteuning bieden.
Instrumenten voor triage zijn nodig om de medische zorgvuldigheid te
borgen. De teamleden zijn elk verantwoordelijk voor hun domein, waarbij
de huisarts de medische verantwoordelijkheid heeft. Gemeenschappelijke
dossiervorming helpt om de zorg af te stemmen en continuïteit van zorg te
bieden. Bij voorkeur is steeds een teamlid aangewezen als contactpersoon.
Centrum Huisartsen Schiedam
Centrum Huisartsen Schiedam (CHS) heeft in 2010 het initiatief genomen tot het
opzetten van een inloopcentrum voor vragen over gezondheid, leefstijl en kleine kwalen.
Met thuiszorgorganisatie Careyn Zuwe Aveant is een ondersteunende organisatie opgezet,
Curenz, die dit proces gaat begeleiden.
In het inloopcentrum geven assistenten en eerstelijnsverpleegkundigen advies en
voorlichting, begeleiding bij een gezonde leefstijl op maat, verrichten eenvoudige medische
verrichtingen, bieden Wmo consultaties namens de gemeente (ongefinancierd!), en
verwijzen zo nodig door (centrale triage).
Alle zorgverleners werken met een gemeenschappelijk EPD. Uiteindelijk draagt het
inloopcentrum bij aan de zelfzorgvaardigheden van burgers en eventuele mantelzorg,
vroegsignalering van kwetsbaarheid, en het voorkomen of uitstellen van reguliere eersteen tweede-lijnszorg.

POH-jeugd ggz en CJG loket, Enschede
Gezondheidscentrum Eudokia in Enschede is in 2011 gestart met een POH-jeugd ggz
(www.eureka-jeugdggz.nl). Dit project wordt tijdelijk gefinancierd vanuit innovatiegelden
en wordt door het Nivel geevalueerd. Aan de basis van het succes van deze aanpak ligt de
vertrouwensrelatie tussen huisarts en cliënt/ouder. In één jaar zijn 100 cliënten gezien door
de POH-jeugd ggz waarvan 25% zijn doorverwezen naar een tweedelijns ggz-instelling.
Op afroep kan een jeugdpsychiater worden geconsulteerd. De gemeente Enschede is
geïnteresseerd in deze aanpak via de huisarts en ziet mogelijkheden voor samenwerking
met het Loes-loket voor opvoedingsondersteuning van het Centrum voor Jeugd en Gezin.
Juist door de vertrouwensrelatie met de huisarts is de gang naar het gezondheidscentrum
wellicht een logischer weg dan naar het Centrum voor Jeugd en Gezin.

RVZ

Regie aan de poort

39

De Opvoedpoli
Een alternatief voor de Centra voor Jeugd en Gezin zijn de Opvoedpoli’s
(www.opvoedpoli.nl), een snel groeiend particulier initiatief, met vestigingen in een aantal
grote steden verspreid over het land. Ouders kunnen er terecht met vragen over de
opvoeding, maar ook de jeugd zelf kan vragen stellen. Er werken onder meer gezinscoaches
en opvoedondersteuners, psychologen, pedagogen, en orthopedagogen. Zij krijgen veel
professionele ruimte en werken volgens het ‘wrap around care’ principe, wat betekent dat
er vraaggericht wordt samengewerkt met de cliënt die zelf de regie houdt. De hulpverlener
zijn snel en 24 uur per dag bereikbaar. Twee keer per week organiseren de vestigingen een
‘opvoedcafé’ waar ouders met kinderen langs kunnen komen. Bij eenvoudige vragen geven
zij advies of een cursus, bij ingewikkelde vragen volgt een intake en eventueel diagnostiek.
Dan kan ook meer specialistische expertise worden ingeroepen, bijvoorbeeld van
psychiaters. De medewerkers maken een werkplan, en ouders krijgen een vaste coach
toegewezen. Soms komt deze gedurende langere tijd bij het gezin thuis. Juist omdat het
een particulier initiatief is voelen ouders zich mogelijk vrijer om de stap te wagen en een
vraag over de opvoeding te stellen dan bij de CJG’s van de gemeente. Bij verwijzing door
bureau jeugdzorg of de huisarts wordt de hulp vergoed door de zorgverzekeraar, en soms
financiert de gemeente.

Handelend optreden moet
eigen regie en participatie
bevorderen

Het is van belang dat de leden van het team in staat zijn om handelend op te
treden binnen hun domein en gericht zijn op het versterken van de eigen
regie van de patiënt en zijn maatschappelijke participatie. Ze zijn goed op de
hoogte van de sociale kaart om hulp buiten de zorg in te kunnen schakelen
als dit nodig is.

Wat merkt de burger
hiervan

De burger krijgt hierdoor beter afgestemde zorg, ook als zijn problemen
complex zijn. Hij krijgt beter zicht op zijn problemen en staat daardoor
sterker. Hij wordt doorverwezen als zijn situatie hier aanleiding toe geeft
zonder dat de coördinatie over de zorg verloren gaat. Hij weet wie hij moet
aanspreken als hij vragen heeft, en wie verantwoordelijk is. Ook kan de
burger verwachten dat zijn zorgverleners actief ingrijpen als zijn situatie hier
aanleiding toe geeft.

Meerwaarde onderzoeken
in proeftuinen

Omdat de meerwaarde van multidisciplinaire samenwerking schaars
onderbouwd is zou kunnen worden gestart met het inrichten van een aantal
proeftuinen in een gecontroleerd experiment, met bestaande
praktijkvoorbeelden en zo nodig nieuwe initiatieven. Dit is in lijn met wat
eerder is aanbevolen (Hopman et al., 2009). Deze proeftuinen zouden kennis
over de werkzame ingrediënten, randvoorwaarden en mogelijke
belemmeringen van multidisciplinaire samenwerkingsverbanden moeten
bundelen.

Wijkscan helpt om
resultaten te bepalen

Een wijkscan helpt om de teamsamenstelling te bepalen en om
resultaatafspraken te maken met de gemeente en zorgverzekeraars
(via het representatiemodel) op gemeentelijke beleidsdoelen,
gezondheidsdoelen, zorgkosten en bereikbaarheid overdag en ‘s avonds.
Hiervan afgeleid maakt het team onderlinge samenwerkingsafspraken,

RVZ

Regie aan de poort

40

een taakverdeling, afspraken over het delen van informatie en over vervanging.
Omdat de resultaatafspraken leidend zijn moeten de teamleden onafhankelijk
kunnen opereren ook als zij gedetacheerd zijn vanuit diverse organisaties.
Gemeenschappelijke
huisvesting wel handig,
niet noodzakelijk

Hoewel gemeenschappelijke huisvesting de afstemming tussen teamleden
faciliteert hoeft dit niet noodzakelijk of haalbaar te zijn. Dit zal bovendien
problemen tussen zorgverzekeraars, zorgaanbieders en gemeenten voorkomen
in verband met gedeelde investeringen in vastgoed en onderhoudskosten.

Omvattend antwoord op
toenemende zorgvraag

Deze benadering biedt een omvattend antwoord op de toenemende
zorgvraag die meerdere oorzaken kent, en doet een beroep op de
verantwoordelijkheid van cliënten. Het verhogen van de financiële drempel
voor huisartsenzorg als alternatief antwoord doet patiënten hulp uitstellen
ook als deze noodzakelijk is, en kan leiden tot hogere kosten later en tot
afwenteling op maatschappelijke vangnetten (Chernew, 2012).
Collaborative care model bij depressie en angstklachten
Collaborative care is een samenwerkingsmodel voor de behandeling van depressie en
angstklachten. Verschillende disciplines werken samen rondom de patiënt. Elke patiënt
krijgt een care manager: een gespecialiseerde verpleegkundige, maatschappelijk werker,
praktijkondersteuner, psycholoog of bedrijfsarts (in een bedrijfssetting). De huisarts is
nauw betrokken bij de behandeling. Een psychiater kan zo nodig geconsulteerd worden.
De behandeling vindt stapsgewijs plaats door de care manager: psycho-educatie en
begeleide zelfhulp, kortdurende gespreksbehandeling, en eventueel medicatie volgens een
protocol. De behandelstappen gebeuren in overleg met de patiënt. Deze wordt zo mede
verantwoordelijk voor de behandeling. Het beloop van de klachten wordt regelmatig
gemonitord aan de hand van een korte vragenlijst, en op basis hiervan worden nieuwe
stappen in de behandeling gezet. Met collaborative care in de eerste lijn vindt sneller
herstel plaats dan met gebruikelijke behandeling bij depressie en bij angststoornissen
(paniekstoornis of gegeneraliseerde angststoornis).
Bron: Trimbos Instituut

4.2
Potentiële voordelen voor
personen en maatschappij

RVZ

Gemeenten en basiszorgteams: preventie en bemoeizorg

Een belangrijk motief voor een krachtiger lokaal beleid bij mensen in
zorgwekkende leefomstandigheden is dat voordeel is te realiseren op
persoonlijk en maatschappelijk niveau. Vroeg ingrijpen bij gezinnen in
achterstandsituaties met gekwalificeerde programma’s kan probleemgedrag
bij kinderen en persoonlijke en maatschappelijke schade op termijn
voorkomen (RMO, 2006). Wijkverpleegkundige zorg bij thuiswonende
ouderen in het kader van het Zichtbare Schakels project lijkt gunstige
resultaten te hebben op kwaliteit van leven en het voorkomen van opnames
(BMC, 2012). Recent onderzoek naar de effecten van bemoeizorg laat zien
dat met deze aanpak op alle levensterreinen verbetering mogelijk is (Roeg et
al., 2012).

Regie aan de poort

41

Gemeenten investeren in
wijkscans en
ervaringskennis

Een mogelijke oplossing sluit aan bij een eerdere aanbeveling door de Raad,
namelijk de weetplicht voor gemeenten. Voor de samenstelling van
basiszorgteams en te maken resultaatafspraken is van belang dat gemeenten
investeren in wijkscans gecombineerd met ervaringskennis van lokale
zorgnetwerken.

Wijkscans door bestaande
gegevens slim te
combineren

In samenwerking met zorgverzekeraars en zorgaanbieders zouden gemeenten
de bestaande gegevens over de gezondheidstoestand, zorggebruik, sociaaleconomische en sociaal-demografische situatie beter moeten benutten ten
behoeve van de beleidsanalyse op wijk- en buurtniveau. Door de gegevens
van de gemeente (onder meer GBA, GGD’en, sociale dienst),
zorgverzekeraars (zorggebruik) en zorgaanbieders (bijvoorbeeld HIS gegevens
van huisartsen) slim te combineren op geografisch gedetailleerd niveau
ontstaat inzicht in de samenhang tussen deze factoren. Dit helpt om
doelgroepen te identificeren en de urgentie en doelmatige inzet van middelen
in te schatten. Belangrijk is dat de data voldoende actueel zijn. GGD’en
kunnen hiermee een brede blik op gezondheid ontwikkelen waarmee zij
aanpalende beleidsterreinen kunnen verbinden. In plaats van dat lokale
overheden afzonderlijk met zorgverzekeraars aan de slag gaan zouden zij
centrale ondersteuning kunnen zoeken.

Lokale zorgnetwerken
betrekken bij wijkscans

Lokale zorgnetwerken van consultatiebureau en wijkverpleegkundige,
onderwijs, politie, woningcorporatie en centrale buurtbewoners hebben een
belangrijke signaleringsfunctie. Door hen te betrekken bij de wijkscans kan
dit hun signaleringsfunctie versterken en kunnen hun ervaringen en
interpretatie van de wijkscans gebruikt worden om beleid te maken
(zie box Coöperatie voor wijkkennis).
Coöperatie voor wijkkennis
In de Coöperatie voor wijkkennis in Nijmegen werken partijen samen die werkzaam zijn
in de zorg en welzijnssector. Doel is om kennis en gegevens uit te wisselen over
gezondheids- en welzijnsproblematiek in wijken, en om de bewijsvoering voor een
geïntegreerde aanpak hiervan te versterken. Deelnemende partijen zijn UMC St Radboud,
de eerstelijnszorg, gemeenten Nijmegen en Tiel, zorgverzekeraars, en zorg- en
welzijnsorganisaties. Vertegenwoordigers van deze partijen maken tijdens bijeenkomsten
een gemeenschappelijke interpretatie van wijkgegevens, en bespreken mogelijkheden en
prioriteiten voor de aanpak van problemen.

Sociale wijkteams
verbinden met
basiszorgteams

RVZ

In sommige gemeenten zijn sociale wijkteams operationeel met een
outreachende functie. Zij hebben als taak om problemen te signaleren en
handelend op te treden. Zij vervullen een brugfunctie tussen de wijk en de
eerstelijnszorg, gespecialiseerde instellingen en hulpverlenende instanties.
Het is van belang deze teams te integreren in de basiszorgteams via gedeelde
posities en de te bereiken resultaten op elkaar af te stemmen.
Voor de ontwikkeling van competenties en een doelmatige inzet verdient het

Regie aan de poort

42

aanbeveling om hun ervaringen landelijk te bundelen en systematisch te
evalueren.
Sociale wijkteams Enschede
In Enschede opereren enkele sociale wijkteams. Deze bestaan uit diverse eerste-lijns
professionals met als centrale functionarissen de maatschappelijk werker en
wijkverpleegkundige. Deze generalisten zijn breed en hoog opgeleid (minimaal HBO)
om zo simpel mogelijke oplossingen te vinden voor complexe problemen. Zij werken in
een 1 op 1 relatie met de client, zijn er voor het eerste contact bij een hulpvraag, en bieden
lichte ondersteuning zonder de regie over te nemen. Begeleidingstrajecten zijn kortdurend,
bij langduriger problematiek houdt de generalist een oogje in het zeil (“waak-vlamfunctie”).
Doelgroepen zijn vooral kwetsbare ouderen, gehandicapten, mensen met psychosociale en
psychogeriatrische problemen en ouders met opvoedingsproblemen.
Bij huisbezoeken wordt in een “keukentafelgesprek” een ondersteuningsplan gemaakt
waarin het sociale netwerk zoveel mogelijk wordt betrokken. De teamleden kunnen
handelend optreden zonder ingewikkelde indicatietrajecten (“doen wat nodig is”),
hebben goede contacten in de wijk, kennen de sociale kaart en de mogelijke interventies.
Indien noodzakelijk schakelt het sociale team eerstelijns zorgprofessionals in zoals de
huisarts en jeugdzorg.

Meer ruimte voor
gemeenten om preventief
aanbod te ontwikkelen

RVZ

Het toelaten van preventie zonder indicatie tot de Zorgverzekeringswet als
individueel recht op zorg is ontoereikend voor de geconstateerde achterstand
die preventie heeft. Een alternatief is om gemeenten meer ruimte te bieden
bij het ontwikkelen van preventief aanbod. Op basis van de Wpg en Wmo
hebben gemeenten diverse taken op het terrein van de openbare ggz en
ouderenzorg, en het beschermen en bevorderen van de gezondheid van
jeugdigen. Door gemeenten meer ruimte te bieden bij preventie ontstaan
meer mogelijkheden om lokaal maatwerk te bieden en aan te sluiten bij
bestaande wijkinitiatieven en infrastructuur. Psychosociale problematiek en
ongezond gedrag gaan vaak samen en vragen om een geïntegreerde aanpak.
GGD’en zouden een bredere kijk op gezondheid moeten ontwikkelen en in
staat moeten zijn om aanpalende beleidsterreinen hiermee te verbinden.
Met de welzijnssector en sportsector hebben gemeenten goede
mogelijkheden om groepsgericht aanbod te ontwikkelen. Zij kunnen met
zorgverzekeraars afspraken maken over de verzekerde preventie en over de
gerealiseerde besparingen op zorguitgaven.

Regie aan de poort

43

MENSplus project in De Bilt
Het doel van het project MENSplus is het ontwikkelen van een gemeenschappelijke
organisatie waarbinnen de eerstelijns gezondheidszorg samen met de gemeente en de
instellingen voor (thuis)zorg, welzijn en wonen, wijkgerichte programma’s ontwikkelen op
basis van gezondheidsparameters. De Stichting Gezondheidscentra De Bilt is
initiatiefnemer. Het project is erop gericht om ouderen en mensen met een (tijdelijke)
beperking zo veel mogelijk zelfstandig te laten wonen. Dit gebeurt door samenhang aan te
brengen in de infrastructuur voor wonen, welzijn, en zorg. Bestaande dienstverlening
wordt opnieuw ingericht en zo nodig uitgebreid. In twee pilotwijken, De Bilt West en
Maartensdijk, is een wijkservicecentrum geopend, onderdeel van de gemeenschappelijke
front office van de organisatie. Andere subdoelstellingen zijn dat de werkwijzen van de
diverse disciplines zijn afgestemd, de ontwikkeling van vroegsignalering en monitoring van
kwetsbare burgers, en het ontwikkelen van een toekomstbestendig financierings- en
organisatiemodel.
Kosten-baten van
multidisciplinaire
samenwerking moeten
zichtbaar zijn

Op papier zijn er prikkels voor gemeenten en zorgverzekeraars om
multidisciplinaire samenwerkingsverbanden te stimuleren vanwege de
verwachte besparingen op (gespecialiseerde) zorg en effecten op participatie
en gebruik van gemeentelijke voorzieningen. Het is echter onzeker of deze
voldoende zijn wanneer de effecten van wijkgerichte multidisciplinaire
samenwerking schaars onderbouwd is. Om de prikkels hun werk te laten
doen is het van belang zichtbaar te maken waar kosten en baten neerslaan in
een experimentele situatie. De wijkscan zou als instrument voor deze
evaluatie kunnen worden ingezet, aangevuld met een maatschappelijke
kosten-batenanalyse die inzicht geeft bij welke partijen kosten en baten
neerslaan (Interventie Calculator van Berenschot/SEOR; bijlage 5).
Fit-4-Work
Het project Fit-4-work beoogt werklozen met psychische belemmeringen weer aan het
werk te helpen en sneller te laten uitstromen uit de uitkeringssituatie. Het betreft een
integrale aanpak waarbij een directe plaatsing op de werkplek gecombineerd wordt met
geestelijke gezondheidszorg, jobcoaching, preventie, thuishulp en het aanpakken van
sociale problematiek. Een klantmanager staat de cliënt intensief bij. Het project gaat lopen
in Amsterdam, Rotterdam, Capelle aan de IJssel, Den Haag en Utrecht en is gebaseerd op
het eerdere ExIT-project Feijenoord. Onderzoeksbureau SEO heeft in opdracht van de G4
en het UWV een ex ante kosten-baten analyse uitgevoerd (Kok et al., 2011).
Naar verwachting heeft Fit-4-Work een hoger rendement dan een regulier traject door een
hoger inkomen en meer kwaliteit van leven van de cliënt (bijlage 5). Er loopt parallel aan
het project een door ZonMW gefinancierd onderzoek naar de ex post kosteneffectiviteit.

RVZ

Regie aan de poort

44

Beter Samen in Noord (BSIN)
In 2010 werd in Amsterdam Noord op initiatief van de gemeente (Stadsdeel AmsterdamNoord; Dienst Werk en Inkomen (DWI); Dienst Wonen, Zorg en Samenleven) en Agis
Zorgverzekeringen het programma “Beter Samen in Noord” gestart. Het doel was een
betere afstemming van de zorg bij burgers met meervoudige zorg- en welzijnsvragen door
een gemeenschappelijke gebiedsgerichte aanpak. Door de fragmentatie en specialisatie van
het zorg- en welzijnsaanbod is de zorg verminderd effectief, ongecoördineerd en niet
efficiënt.
Negen aanbieders (huisartsen, ggz-aanbieders, het BovenIJ-ziekenhuis, DWI,
schuldhulpverlening) werkten samen, waarbij de aansturing van het programma
plaatsvond in het zogenoemde Krijtmolenoverleg. De werkwijze bestond uit integrale zorg
volgens het “1-1-1” principe: één cliënt, één plan, één regisseur. Er werd gestart met een
pilot van 16 cliënten. Elke aanbieder adopteerde twee clienten en leverde hiervoor een
regisseur. Met behulp van een ICT tool was informatie uitwisseling over de cliënten
mogelijk tussen zorgprofessionals.
Hoewel de pilot geld opleverde bij cliënten met drie of meer aanbieders (minder
regiekosten, besparingen op specialistische zorg konden nog niet worden vastgesteld) werd
deze toch gestopt (Twynstra Gudde, 2011). Er bestond geen overeenstemming tussen de
financiers (gemeente, Agis), die beide hadden geïnvesteerd, en de aanbieders over wie
profiteerde van de besparingen. Bovendien stelde de gemeente haar beleidsprioriteiten bij,
en Agis wilde alleen verder als ook de gemeente dat deed. Een ander knelpunt was dat de
NMa geen goedkeuring vooraf gaf en de mogelijkheid open hield om in te grijpen als
mocht blijken dat door de samenwerking de mededinging werd verstoord.
Inmiddels is er een doorstart. TNO verleent hierbij ondersteuning. Er wordt gebruik
gemaakt van gevalideerde methodieken voor het in kaart brengen van de situatie van
cliënten. Ook zal een vereveningssystematiek worden ontwikkeld.

4.3

Een vergezicht voor de basiszorg

Paradox of primary care

De basiszorg draagt in belangrijke mate bij aan de kwaliteit en betaalbaarheid
van de zorg (Starfield, 1994). Dit komt niet zozeer doordat de
huisartsenzorg, die hier in belangrijke mate onderdeel van uitmaakt, als
medische discipline goedkoper of beter is dan medisch-specialistische zorg,
maar vanwege de functies die zij vervult: laagdrempelige opvang bij nieuwe
gezondheidsproblemen, een breed aanbod, continue persoonsgerichte zorg,
en coördinatie van zorg (Friedberg et al., 2010). Dit is de paradox of primary
care (Stange et al., 2009). De basiszorg zal zich nog meer dan nu het geval is
op deze functies moeten richten.

Bouwstenen voor een
vergezicht

Dit heeft consequenties voor de inrichting van de basiszorg. Hoe ziet het
vergezicht eruit? De multidisciplinaire samenwerking zoals in 4.1 beschreven
maakt hiervan onderdeel uit. Andere bronnen zijn de literatuur, diverse
praktijkvoorbeelden en eerdere RVZ adviezen (RVZ, 2011a; Margolius,
2010). De contouren van het vergezicht zijn samengevat in Tabel 4.1.

RVZ

Regie aan de poort

45

Zorg afstemmen op
gedifferentieerde
zorgbehoefte

De huisartsen, verpleegkundigen en maatschappelijk werkers die deel
uitmaken van de basiszorg, richten zich niet meer alleen op diegenen met een
actieve zorgvraag, maar op de gehele praktijkpopulatie. Deze kent een
gedifferentieerde zorgbehoefte waarop zij hun taken dienen aan te passen.
Door de praktijkpopulatie aan de hand van diverse gegevensbronnen te
stratificeren naar zorgbehoefte kunnen zij prioriteiten aanbrengen.
De uitvoering van de zorg wordt zo ver als mogelijk gedelegeerd.

Laag complexe/hoog
volumezorg,
zorgcoördinatie,
vraaggestuurd

Zorgverleners georganiseerd in basiszorgteams zijn het eerste aanspreekpunt
voor gezondheidsproblemen, voeren de laag complexe/hoog volume zorg uit
en coördineren de ondersteunende zorg en hulpverlening die nodig is om
patiënten zelfstandig te laten wonen en te laten participeren, zo nodig in
samenwerking met andere eerstelijnszorgverleners en organisaties in het
sociale domein. Voor de patiënt relevante doelen zijn leidend voor hun
handelen, en klinische resultaten voor zover deze hiermee samenhangen.
Het aanleren van gezond gedrag en het versterken van het zelforganiserend
vermogen van patiënten door informatie, voorlichting en advies maken
integraal onderdeel uit van de patiëntenzorg.

Specialistische diagnostiek
beschikbaar

Specialistische diagnostiek kan steeds meer worden verzelfstandigd ten
opzichte van de behandeling, en dient beschikbaar te zijn in de basiszorg
door (tele)consultatie of als buitenpoli van streekziekenhuizen.
Voor specifieke doelgroepen of gezondheidsdomeinen (onder meer
geboortezorg en jeugd, arbeid en gezondheid, bewegen) biedt de basiszorg
samen met verloskundigen, de jeugdhulpverlening, streekziekenhuizen,
verpleeghuizen, gemeenten, en het UWV een geïntegreerd aanbod.
TelePsy: Psychodiagnostiek op aanvraag
Huisartsen en praktijkondersteuners huisartsenzorg ggz (POH-ggz) in Limburg kunnen
sinds 2011 triagediagnostiek bij TelePsy aanvragen zonder de patiënt te verwijzen.
TelePsy maakt bij de triagediagnostiek gebruik van psychologische vragenlijsten die via
het internet zijn af te nemen. De patiënt wordt aan het werk gezet in plaats van een
psycholoog die alle problemen uitvraagt. Deze vorm wordt door patiënten goed
gewaardeerd.
De huisarts of POH-ggz ontvangt een rapport met daarin een waarschijnlijkheidsdiagnose
en echelonadvies. Bij 81 procent van de diagnostiekaanvragen wordt een ggz-traject
geadviseerd in de eerste- of tweedelijn, waarbij tot de eerstelijn ook de POH-ggz wordt
gerekend. De huisarts kan op basis van dit oordeel tot een juiste verwijzing komen.
Huisartsen blijken minder dan de helft van de patiënten door te verwijzen naar de
tweedelijns ggz. Dit is minder dan zonder triagediagnostiek op aanvraag.
Bron: Skipr, 4 september 2012

RVZ

Regie aan de poort

46

Resultaatafspraken met
multidimensionele
wijkscans

Gemeenten ontwikkelen in samenwerking met zorgverzekeraars, huisartsen
en andere lokale zorgverleners multidimensionele wijkscans. Aan de hand
hiervan maken gemeenten resultaatafspraken met zorgverleners in de
basiszorg over preventief aanbod voor geselecteerde doelgroepen.
Hierover hebben gemeenten financieringsafspraken met zorgverzekeraars.
Met de jeugdhulpverlening en uitvoeringsorganisaties voor
arbeidsreïntegratie en schuldhulpverlening maken basiszorgteams afspraken
voor een geïntegreerd dienstenpakket voor gezamenlijke doelgroepen, of
zetten hiermee een gezamenlijke onderneming op in overleg met de
gemeente.
Tabel 4.1 Bouwstenen voor de basiszorg van de toekomst

RVZ

Bestaande situatie

Nieuwe situatie

Individuele patientenzorg, reactief

Populatiegerichte zorg gedifferentieerd naar
risico, proactief

Klinisch resultaat

Klinisch resultaat en kwaliteit van leven,
participatie, redzaamheid

Zorgverleners werken individueel,
monodisciplinair, met afspraken over
samenwerking en waarneming en
gescheiden verantwoordelijkheden bij
ketenzorg

Zorgverleners werken in teamverband,
multidisciplinair, en bieden continue zorg, met
per patiënt één aanspreekpunt, een case manager
bij complexe zorg, en met afspraken over
eindverantwoordelijkheid bij ketenzorg

Huisarts eerste aanspreekpunt

Andere zorgverleners kunnen eerste
aanspreekpunt zijn, afhankelijk van
bekwaamheid

Gelijke tijdsinvestering en
contactvormen per patiënt

Tijdsinvestering en meerdere contactvormen
(email, videoconsult) afhankelijk van
patiëntbehoefte en voorkeuren

Specialistische diagnostiek via
verwijzing

Specialistische diagnostiek door (tele)consultatie
en specialistenconsulten in de basiszorg

Zorg

Zorg en bevorderen van zelfmanagement
(informatie, advies, begeleiding), preventie
(gedragsverandering) en indicatiestelling
maatschappelijke ondersteuning

Sociale domein (arbeidsreïntegratie,
jeugdhulpverlening,
schuldhulpverlening) via
doorverwijzing

Samenwerking of (gedeeltelijke) integratie met
sociale domein in een gezamenlijke onderneming

HIS (huisarts informatie systeem) als
patiëntendossier, uitwisseling medische
gegevens tussen zorgverleners

MIS (management informatiesysteem) op basis
van HIS en andere gegevensbronnen van
gemeenten, GGD’en en zorgverzekeraars,
aangevuld met spiegelinformatie. Persoonlijk
gezondheidsdossier is gekoppeld aan EPD voor
uitwisseling gegevens tussen patiënt, zijn
vertegenwoordigers en zorgverleners.

Regie aan de poort

47

Andere positie huisarts

Wat betekent dit vergezicht voor de positie van de huisarts als centrale speler
in de basiszorg? Hij maakt onderdeel uit van een multidisciplinair team
waartoe afhankelijk van de praktijkgrootte meerdere huisartsen behoren.
De nabijheid van andere disciplines biedt meer mogelijkheden voor
taakherschikking, doorverwijzing en aanbod van welzijnsoplossingen.
Hij behoudt de medische verantwoordelijkheid voor de praktijkpopulatie
en maakt afspraken met andere zorgverleners van een patiënt over wie de
eindverantwoordelijkheid heeft. De gerichtheid op de praktijkpopulatie
betekent dat huisartsen prioriteit geven aan zorgwekkende situaties die via
hun eigen informatiesysteem of door zorgverleners of wijkteams worden
gesignaleerd, mits hun deskundigheid nodig is.
Voor sommige problemen is de huisarts niet noodzakelijk het eerste
aanspreekpunt, maar kan hierbij wel geconsulteerd worden: onder meer
sociale problemen, ontwikkelingsstoornissen en gedragsproblemen bij
kinderen, eenzaamheidsproblematiek, en de uitvoering en coördinatie
van chronische laagcomplexe zorg.

zodat meer ruimte voor
kerntaken ontstaat, met
behoud van zelfstandigheid

Door deze taakherschikking en taakdelegatie kunnen huisartsen zich
richten op de kerntaken waar zij vanuit hun specifieke deskundigheid
voor verantwoordelijk zijn. Hoewel de huisarts onderdeel uitmaakt van
een multidisciplinair team sluit dit niet uit dat hij zelfstandig ondernemer
kan blijven, en zijn diensten in consultatie kan aanbieden. Dit geldt ook
voor diensten die de gemeente contracteert bij het multidisciplinair
basiszorgteam. Het werken in teamverband dient maximaal gefaciliteerd
te zijn door een gemeenschappelijke backoffice: praktijkassistentie, een door
alle zorgverleners gedeeld EPD en agenda, toegang tot werkprotocollen en
nascholingsmateriaal.
4.4	Realisatie van het vergezicht: belemmeringen en
randvoorwaarden

Oriënteren op
consequenties van
basiszorgteams

Als uit een systematische evaluatie van basiszorgteams op meerdere plaatsen
blijkt dat deze positieve effecten hebben op de publieke doelen voor
personen met meervoudige problematiek zouden deze bredere toepassing
verdienen, rekening houdend met lokale verschillen in zorgbehoefte.
Dit heeft consequenties waar deze systematische evaluatie inzicht in zou
moeten geven. Deze zijn in deze paragraaf aan de orde.
Opleidingen

Andere competenties nodig

RVZ

Het werken in basiszorgteams betekent dat de deelnemende disciplines in
een andere verhouding tot elkaar komen te staan gebaseerd op
gelijkwaardigheid en horizontale aansturing. De teamleden zijn elk
verantwoordelijk voor hun domein, maar het team als geheel draagt
verantwoordelijkheid voor het totaalresultaat. Dit doet een beroep op
andere competenties zoals leiderschap, samenwerken, het delen van

Regie aan de poort

48

informatie, het werken volgens een gemeenschappelijk behandelplan, het
elkaar aanspreken op de uitvoering van taken, en het zich bewust zijn van de
eigen grenzen in expertise.
die geleerd moeten worden
in multi-disciplinaire
scholingspraktijk

Dit heeft consequenties voor de opleiding, niet alleen voor de basisopleiding
en specialisatie maar ook de praktijk. Hierin moet voldoende aandacht zijn
voor scholing in generalistisch denken en het kennismaken met elkaars
expertise. Een praktische vorm is het regelmatig gezamenlijk bespreken van
complexe casuïstiek door artsen, verpleegkundigen, psychologen en
maatschappelijk werkers. Deze leren op deze manier om casussen vanuit
meerdere invalshoeken te beoordelen. Verder zou aandacht moeten zijn voor
het handelen in complexe hulpverleningssituaties, het winnen van
vertrouwen bij zorgresistente patiënten en het versterken van de eigen regie
en zelfmanagement. Tenslotte is kennis van de sociale wetgeving nodig bij
arbocuratieve trajecten.
Financiering en bekostiging

Criteria voor financieringsen bekostigingssysteem

Een bredere implementatie van basiszorgteams vraagt om een ander
bekostigingssysteem voor de eerstelijnszorg. De huidige bekostiging verschilt
per type aanbieder en zou meer op elkaar moeten worden afgestemd.
Een nieuw bekostigingssysteem zou moeten voldoen aan de volgende criteria:
-	Het biedt voldoende ruimte voor lokaal maatwerk vanwege de specifieke
zorgbehoefte.
- Het bevordert de samenwerking tussen zorgaanbieders.
-	Het laat aanbieders voldoende financieel risico lopen ten behoeve van een
doelmatige uitvoering, en beloont hen voor het bereiken van vooraf
gestelde kwaliteitsdoelen (outcome): gezondheidsdoelen, gemeentelijke
doelen (participatie, welzijn), kostenbesparingen, en de kwaliteit van de
dienstverlening.
-	Het biedt de mogelijkheid om verschillende financieringsstromen te
bundelen (Zvw, AWBZ, Wmo, WPG).
-	Het ontmoedigt onderbehandeling van patiënten met een zware
zorgbehoefte.

Bekostiging laat ruimte
voor lokaal maatwerk en
belonen van resultaat

De bekostigingsvariant “resultaat centraal” van de NZa lijkt hiervoor de
meest geschikte basis te zijn (NZa, 2012a). Deze variant kent een grote mate
van vrije ruimte voor lokale partijen om maatwerkafspraken te maken en
daarbij lokale doelstellingen centraal te stellen. De basis van de bekostiging
zou kunnen bestaan uit een abonnementstarief (capitation) gedifferentieerd
naar populatiekenmerken om risicoselectie tegen te gaan. Binnen een
groeimodel kunnen hier elementen als gedeelde besparingen en het belonen
van resultaat aan worden toegevoegd (zie box Voorbeeld van een groeimodel
bekostiging). Dit laatste zou in de vorm van een teambonus kunnen.
Het is aan de aanbieders zelf hoe zij het budget onderling verdelen.

RVZ

Regie aan de poort

49

Voorbeeld van een groeimodel voor bekostiging
A. Inschrijftarief gecorrigeerd voor zorgzwaarte x populatie + prestatieparameters
B. A +/- prestatieparameters + shared savings
C. B + bonus/malus gezondheidswinst
D. C + WMO-budget

Default bekostiging is
sober ingericht

Om te stimuleren dat lokale partijen met deze afspraken meedoen is er een
sober ingerichte default. Voor huisartsenzorg beperkt deze zich tot een
abonnementstarief gecorrigeerd voor zorgzwaarte en tarieven voor een
selectie van prestaties, maar exclusief vergoedingen voor substitutie,
praktijkondersteuning, en keten dbc’s.

Financieel risico voor
gemeenten en
zorgverzekeraars en
afstemming tussen
deelkaders zijn
randvoorwaarden

Een dergelijk systeem heeft een aantal randvoorwaarden. De financierende
partijen, gemeenten en zorgverzekeraars, moeten zelf voldoende financieel
risico lopen over de uitvoering van de Zvw, AWBZ, Wmo, WPG en
gedelegeerde rijksoverheidstaken. Wanneer zij besparingen realiseren moeten
zij deze ook (deels) kunnen toeëigenen. Verder vereist de bundeling van en
substitutie tussen deze deelkaders de nodige oplossingen om te waarborgen
dat wordt voldaan aan de verschillende uitvoeringsprincipes: recht op zorg
(Zvw, Awbz), compensatieplicht (WMO), en de uitvoering van taken op het
terrein van de publieke gezondheidszorg (WPG).

Transparante kwaliteit
en normering

Verder moet transparante kwaliteitsinformatie en kwaliteitsnormen
beschikbaar zijn om na te gaan of de gestelde doelen zijn bereikt, en als
spiegelinformatie worden teruggekoppeld aan zorgaanbieders.
Dit helpt voorkomen dat besparingen ten koste gaan van kwaliteitsverlies.
De eerder genoemde wijkscans zijn hiervoor een belangrijke bron.
Het is bevorderlijk als deze kwaliteitsinformatie publiek beschikbaar is zodat
burgers en zorgconsumenten de gemeenten respectievelijk zorgverzekeraars
kritisch kunnen volgen en controleren. Ook moet informatie over
populatiekenmerken beschikbaar zijn om in de bekostiging rekening te
kunnen houden met verschillen in zorgzwaarte.
Samenwerking en de Mededingingswet (Mw)

Mededingingstoezicht

RVZ

Multidisciplinaire samenwerking in basiszorgteams houdt in dat meerdere
aanbieders een duurzame verbintenis aangaan om een geïntegreerd aanbod te
organiseren. Afhankelijk van de samenstelling kunnen dit aanbieders zijn
vanuit de curatieve zorg, thuiszorg, de welzijnssector en de gemeente (GGD,
andere gemeentelijke diensten of uitvoerders hiervan). Dit roept de vraag op
in hoeverre de gewenste ontwikkelingen op dit vlak op gespannen voet staan
met de Mededingingswet (Mw) vanwege mogelijke uitschakeling van de
concurrentie tussen marktpartijen. Bijlage 4 geeft aan in hoeverre de Mw van
toepassing is.

Regie aan de poort

50

laat voldoende
mogelijkheden voor
basiszorgteams in
ketenverband

De toepassingspraktijk van de Mw leert dat er voldoende mogelijkheden
bestaan voor basiszorgteams in ketenverband dan wel door een fusie of
gemeenschappelijke onderneming, mits partijen aan voorwaarden voldoen
(NMa, 2010; RVZ, 2011c; Varkevisser et al., 2009). Wel roept de vorming
van basiszorgteams een aantal kwesties op die om nadere uitwerking vragen
(bijlage 4).
De Raad schaart zich achter de algemene uitgangspunten van de
mededingingswetgeving voor de basiszorg vanuit de gedachte dat voldoende
concurrentie moet blijven bestaan om tot een kwalitatief goed aanbod van
geïntegreerde zorg te komen. Deze kan in gevaar komen als geen toezicht
plaatsvindt.

Samenwerkingseffectrapportage, guidance, en
duidelijkheid over
afbakening relevante markt
helpen toezichtspraktijk te
verbeteren

Wel pleit de Raad voor een werkbare toezichtspraktijk die innovatie niet
onnodig belemmert. Dit geldt vooral het toezicht op kartelvorming waarbij
partijen de beoordeling achteraf als een risico ervaren. De richtsnoeren van
de NMa en NZa zijn bedoeld om zo veel mogelijk duidelijkheid te
verschaffen, maar geven geen uitsluitsel in individuele gevallen. Eerder heeft
de Raad hiervoor een ‘samenwerkingseffectrapportage’ geadviseerd.
Hierin dienen zorgaanbieders die samenwerkingsafspraken willen maken aan
de hand van de wettelijke criteria onderbouwd aan te geven welke effecten
deze afspraken zullen hebben op de publieke belangen. De NZa toetst aan de
hand hiervan vooraf of de samenwerking toegestaan is. Omdat deze
aanbeveling vooralsnog niet is overgenomen zou kunnen worden
teruggevallen op de “guidance” rol van de NMa. Deze heeft via actieve
monitoring de mogelijkheid om adviezen te geven over hoe een
samenwerkingsverband zo kan worden vormgegeven dat het verenigbaar is
met de Mw, en kan aan de hand hiervan nieuwe richtsnoeren ontwikkelen of
bestaande richtsnoeren aanpassen. Verder is nodig dat duidelijkheid komt
over de afbakening van de relevante markt als door ketensamenwerking
unieke producten ontstaan.

Aanbevelingen voor
samenwerkende partijen

Vooruitlopend op deze oplossingsrichtingen kunnen de volgende
aanbevelingen voor basiszorgteams worden afgeleid van de wettelijke criteria
en huidige toepassingspraktijk om buiten het kartelverbod te blijven:
1.	Elke aanbieder kan zich aansluiten op basis van proportionele en
objectieve kwaliteitscriteria.
2.	Informatieuitwisseling vindt alleen plaats met het oog op het bereiken
van de gezamenlijke doelstellingen en niet om strategische doelen van
individuele aanbieders te bereiken.
3.	De aanbieders onthouden zich van het maken van
mededingingsbeperkende afspraken aan de ‘achterkant’.

RVZ

Regie aan de poort

51

4.	Elke zorgverzekeraar kan het samenwerkingsverband contracteren onder
gelijke voorwaarden.
Toepassing Mw
heroverwegen als toezicht
gewenste ontwikkelingen
belemmert

Als mocht blijken dat de toezichtsprakijk ondanks de mogelijkheden voor
verbetering de gewenste ontwikkelingen belemmert, zou de overheid de
toepassing van de Mw voor de basiszorg moeten heroverwegen.
Hiervoor is een beoordeling nodig van de gevolgen voor de publieke
belangen. Ook hiervoor is het voorgestelde systematisch onderzoek naar
de meerwaarde van multidisciplinaire samenwerking noodzakelijk.
Continuïteit in zorg, zorgcoördinatie en verantwoordelijkheidsverdeling

Problemen bij
zorgcoördinatie en
verantwoordelijkheidsverdeling

Als meerdere zorgverleners betrokken zijn bij een cliënt is een belangrijke
voorwaarde voor het bieden van geïntegreerde zorg dat duidelijke afspraken
bestaan over de verdeling van taken en verantwoordelijkheden tussen
zorgverleners. Hier volgen wij het onderscheid tussen de
verantwoordelijkheid voor de communicatie met de patiënt, voor de
coördinatie in logistieke en organisatorische zin, en de inhoudelijke (eind)
verantwoordelijkheid (KNMG et al., 2010). Als verschillende organisaties
deelnemen aan een ketenverband zoals een basiszorgteam, behoren deze een
zorgcoördinator voldoende bevoegdheden te geven om andere zorgverleners
aan te spreken en duidelijkheid te geven waar de inhoudelijke
eindverantwoordelijkheid is belegd. Hier zijn tenminste twee formele
problemen aan de orde, namelijk situaties waarin de behandelaanpak van
meerdere zorgverleners conflicteert, en situaties waarin geen sprake kan zijn
van inhoudelijke eindverantwoordelijkheid bij één zorgverlener. Dit laatste is
het geval als diverse zorgverleners vanwege hun specifieke inhoudelijke
deskundigheid betrokken zijn. Deze problemen zijn naar hun aard niet
anders als ook hulpverlenende instanties uit aanpalende sectoren betrokken
zijn, maar kennen dan een bredere reikwijdte.

Eindverantwoordelijkheid
bij ketenzorg op
teamniveau

De vorming van een gezamenlijke onderneming in een afzonderlijke
rechtspersoon biedt samenwerkende organisaties de mogelijkheid om
bepaalde verantwoordelijkheden, zoals de inhoudelijke
eindverantwoordelijkheid over het geheel van de keten, op teamniveau te
beleggen. De vertegenwoordiger van de rechtspersoon is hierop
aanspreekbaar door de opdrachtgevers en toezichthouders. Ook biedt deze
rechtspersoon de mogelijkheid om een gemeenschappelijke behandelvisie
niet alleen te ontwikkelen maar deze ook een meer verplichtend karakter te
geven in de contracten met de individuele zorgverleners. Deze behandelvisie
kan daaruit bestaan dat zorgverleners zich committeren aan een
gemeenschappelijk behandelplan waarin einddoelen met de cliënt zijn
afgesproken. Bij samenwerkingsverbanden die de zorgsector overstijgen zou
de IGZ duidelijkheid moeten geven over de inrichting van het toezicht.

RVZ

Regie aan de poort

52

Verantwoordelijkheids­
verdeling in samen­
werkings­protocollen

Voor die organisaties die niet deelnemen aan de gezamenlijke onderneming
zouden de aandachtspunten in verband met de verantwoordelijkheids­
verdeling bij ketenzorg moeten worden opgenomen in samenwerkingsprotocollen.
Dit thema zal nader aan de orde komen in het advies “Nieuwe verhoudingen
in de spreekkamer” (werktitel).

Samenwerkingsindex voor
zorginkoop en toezicht

De genoemde Handreiking (KNMG et al., 2010) biedt een basis om
kenmerken van samenwerking te identificeren die een bijdrage leveren aan
gezondheidsdoelen en die bruikbaar zijn voor monitoring en het ontwikkelen
van spiegelinformatie voor ketenverbanden. Een mogelijkheid zou zijn om
op basis hiervan een “Samenwerkingsindex” te ontwikkelen en deze
wetenschappelijk te valideren, te gebruiken als instrument voor zorginkoop
en voor het kwaliteitstoezicht.

Afbouw ex post
risicoverevening
zorgverzekeraars

Een andere oplossingsrichting is dat zorgverzekeraars volledig risicodragend
worden voor de curatieve geestelijke gezondheidszorg en medischspecialistische zorg. Hier gaat een prikkel van uit om scherper te controleren
op verwijsbrieven en coördinatie van zorg.
Diagnostiek

Doorbreek echelonnering
in diagnostisch proces

Het proces van probleemverheldering en diagnostiek is te kenmerken als een
pendelbeweging tussen breed en specialistisch denken. Regie is nodig om dit
te coördineren en de situatie weer opnieuw te bekijken als het specialistische
traject op dood spoor zit. De continuïteit in de generalistische
probleembehandeling is daarbij essentieel om onnodig gebruik van
specialistische zorg te voorkomen (Groffen, 1974). Deze continuïteit vraagt
om doorbreking van de echelonnering bij het diagnostisch proces, waarbij
deze wordt verzelfstandigd ten opzichte van behandeling en beschikbaar
komt in de basiszorg (RVZ, 2011a).

Specialistische diagnostiek
beschikbaar in basiszorg

In sommige situaties is het denkbaar dat bijvoorbeeld een specialist
ouderengeneeskunde of geriater deel uitmaakt van het basiszorgteam.
Een andere mogelijkheid is medisch-specialistische en psychologische
consultatie op verwijzing, via teleconsultatie of door specialisten spreekuur
te laten draaien in een eerstelijnspraktijk. De duale bekostiging van
eerstelijnszorg, medisch-specialistische zorg en ggz belemmert deze gewenste
ontwikkeling. De bundeling van diagnostiek en behandeling in de
bekostiging van specialistische zorg via DBC/DOT biedt bovendien de
perverse prikkel dat verwijzing ook leidt tot behandeling.

Bekostiging van
specialistische diagnostiek

Een korte termijn oplossingsrichting is dat de huidige verschillen in
bekostiging blijven bestaan waarbij specialistische consultatie of
multidisciplinair overleg een apart te verzekeren prestatie wordt. In deze lijn
heeft ook de NZa geadviseerd (NZa, 2012b). Op lange termijn zou het

RVZ

Regie aan de poort

53

opheffen van de verschillen in bekostiging tussen eerstelijnszorg en (delen
van de) tweedelijnszorg een oplossing kunnen bieden.
Alternatieven nodig voor
DSM-IV diagnose als
voorwaarde voor ggz
behandeling

RVZ

Het gebruik van DSM-IV diagnosen als paspoort voor ggz behandeling
neemt de aandacht weg van sociale omstandigheden en onderliggende
problematiek, en leidt tot een ongewenste sturing van het diagnostisch
proces en de behandeling, ten koste van aandacht voor alternatieve
oplossingen. Daarom verdient het aanbeveling om alternatieve criteria te
ontwikkelen voor de toegang tot specialistische zorg.

Regie aan de poort

54

RVZ

Regie aan de poort

55

5

Conclusies en aanbevelingen

5.1

Conclusies

Druk op front office
voorzieningen vraagt om
verandering

Er is veel druk op de front office voorzieningen van de gezondheidszorg en
welzijn. Het aantal chronisch zieken met multimorbiditeit neemt toe en de
zorgvragen worden complexer. Deze druk heeft ook persoonlijk gevolgen in
de vorm van veel stress bij huisartsen. Een aanzienlijk deel van de
doelpopulatie van de basiszorg betreft burgers met meervoudige problemen.
Deze leggen meer beslag op zware zorg en voorzieningen dan nodig is.
Ook de afbouw van de ex post verevening voor zorgverzekeraars en de
grenzen van de solidariteit vragen om substitutie van zware naar lichte zorg
waar dit verantwoord en mogelijk is.

Overheidsbeleid:
beperkingen en
mogelijkheden

Om al deze redenen zijn veranderingen in de basiszorg noodzakelijk.
Deze vinden plaats in een periode van transitie waarbij de overheid meer
verantwoordelijkheden binnen ingeperkte financiële kaders neerlegt bij
zorgverzekeraars en gemeenten. Dit brengt voor deze partijen en voor
zorgaanbieders veel onzekerheid en risico’s: financieel, in het toezicht, en het
maatschappelijk draagvlak. Tegelijk bieden de door de overheid geboden
ruimere en flexibele kaders voor de basiszorg - psychische hulp, extramurale
verpleging, bevorderen van regionale samenwerking - en de bundeling van
verantwoordelijkheden voor werk, jeugd en begeleiding bij gemeenten, ook
mogelijkheden voor de gewenste veranderingen.

Versterking
maatschappelijke functie
basiszorg

Veldpartijen die de gewenste veranderingen in de organisatie van de basiszorg
moeten vorm geven hebben een vergezicht nodig. De uitwerking hiervan
(hoofdstuk 4) bouwt voort op wat anderen al hebben gedaan (NHG/LHV
Toekomstvisie Huisartsenzorg 2022; Orde Toekomstvisie “De Medisch
Specialist 2015”; VNG Transitiebureau). De dominante lijn van het hier
geschetste vergezicht voor de basiszorg is de versterking van haar
maatschappelijke functie door:
-	multidisciplinaire samenwerking, binnen maar ook buiten de kaders van
de zorg, gericht op resultaat (gezondheidswinst, participatie,
redzaamheid, lagere kosten),
-	samenhang in de zorg door handelingsruimte voor professionals en
taakherschikking met een heldere verdeling van verantwoordelijkheden,
-	een integraal en breed aanbod van preventie, signalering, (specialistische)
diagnostiek, triage, behandeling, en coördinatie van zorg.

Lokaal maatwerk, geen
organisatorische blauwdruk

De realisatie van dit vergezicht is alleen mogelijk met voldoende ruimte voor
lokaal maatwerk en zonder organisatorische blauwdruk. Dit vereist een
stapsgewijze verandering waarbij verkregen inzichten systematisch worden
verankerd.

RVZ

Regie aan de poort

57

5.2	Aanbevelingen op het gebied van multidisciplinaire
samenwerking
Gemeenten en zorgverzekeraars faciliteren de ontwikkeling van wijkgerichte
basiszorgteams
Gemeenten aan zet om
basiszorgteams te
organiseren

Bestaande multidisciplinaire samenwerkingsverbanden van basiszorg op
wijkniveau worden systematisch gevolgd en geëvalueerd. Met de verkregen
inzichten over werkzame ingrediënten, randvoorwaarden en belemmeringen
voor multidisciplinaire samenwerking zetten gemeenten samen met
zorgverzekeraars en lokale zorgaanbieders basiszorgteams op in een aantal
proeftuinen verspreid over Nederland in een gecontroleerd experiment, met
bestaande praktijkvoorbeelden en zo nodig nieuwe initiatieven.

Gemeenschappelijk
organisatorisch kader voor
basiszorgteams

Deze proeftuinen maken gebruik van een gemeenschappelijk organisatorisch
kader om evaluatie mogelijk te maken, met ruimte voor lokaal maatwerk.
Het vergezicht in paragraaf 4.3 dient ter oriëntatie. Gemeenschappelijk zijn:
-	Doelstellingen: evalueren van meerwaarde (gezondheidswinst,
gemeentelijke beleidsdoelen, kosten) en werkzame ingrediënten;
definiëren van randvoorwaarden aangaande benodigde deskundigheid en
competenties, en bekostigingssystematiek; inzicht in wettelijke
belemmeringen en een passend toezichtkader (NMa, NZa, IGZ);
ontwikkelen van een handreiking voor de opzet van wijkgerichte
basiszorgteams.
-	Gedetailleerde kwantitatieve en kwalitatieve monitoring vanwege de
schaarse onderbouwing van de meerwaarde van multidisciplinaire
samenwerking, de diversiteit van de doelgroep, en vertaling naar andere
settings.
-	Huisartsenzorg, verpleegkundige zorg, algemeen maatschappelijk werk,
en eventueel psychologische zorg vormen de kerndisciplines.
-	De teams zijn gericht op een breed gedefinieerde populatie met
meervoudige problematiek.
-	Een geïntegreerd aanbod van preventie, signalering,
probleemverheldering, (specialistische) diagnostiek, triage, behandeling,
en coördinatie van zorg.

In wijken met veel
meervoudige problematiek

Het ligt in de rede om voor de proeftuinen wijken te selecteren waar sprake
is van een hoge prevalentie van meervoudige problematiek.
Zorgopleidingen investeren in specifieke deskundigheid en competenties
voor zorg bij meervoudige problematiek

Zorgopleidingen investeren
in kennis en kunde over
meervoudige problematiek

RVZ

Bij de zorg rondom meervoudige problematiek is van belang dat
zorgverleners kennis hebben van elkaars deskundigheid en zich bewust zijn
van de grenzen van de eigen expertise. Ook vereist het werken in
teamverband specifieke competenties: leiderschap, samenwerking,
communicatie, het aanspreken op verantwoordelijkheden, coördinatie van
zorg, gezamenlijke besluitvorming. In de opleiding, nascholing en de

Regie aan de poort

58

opleiding in de praktijk van artsen, verpleegkundigen, maatschappelijk
werkers en andere zorgverleners dient voldoende aandacht te zijn voor
multidisciplinaire werkvormen en meervoudige of complexe problematiek.
5.3

Aanbevelingen voor gemeenten

Gemeenten creëren urgentie bij de aanpak van meervoudige problematiek
met behulp van wijkscans en lokale zorgnetwerken
Gemeenten creëren
urgentie door problematiek
lokaal zichtbaar te maken

Gemeenten hebben een brede verantwoordelijkheid voor het welzijn van
burgers. Zij zijn de natuurlijke regisseur van lokaal gezondheidsbeleid en
aanpalende beleidsterreinen. De omvang en aard van gezondheidsproblemen
en samenhangende sociale problematiek varieert op lokaal niveau.
Zichtbaarheid en een gevoel van urgentie zijn nodig. Urgentie voor
intersectoraal beleid ontstaat door kwantitatief inzicht in gezondheid,
gebruik van zorg- en welzijnsvoorzieningen, de sociaal-economische en
sociaal-demografische situatie op geografisch gedetailleerd niveau.

Gegevens slim bundelen in
wijkscans

Hiertoe zouden gemeenten hun gegevens van GGD’en en andere
gemeentelijke diensten slim moeten bundelen met die van zorgverzekeraars
en zorgaanbieders (bijvoorbeeld HIS gegevens van huisartsen) zodat inzicht
ontstaat in de samenhang tussen psychosociale en gezondheidsproblemen.
Bestaande initiatieven (ROS-wijkscan, Wijkscan.com, Buurtscan) kunnen
hiervoor als bouwstenen dienen. De wijkscans helpen om doelgroepen te
identificeren waar effectief en doelmatig beleid mogelijk is, met de
gemeentelijke beleidsvrijheid als uitgangspunt.

Ontwikkeling van
wijkprofielen

Om de beleidsopgave zo concreet mogelijk te maken is verdere ontwikkeling
van wijkprofielen op basis van deze wijkscans van belang. Met de uitkomsten
van de wijkscans legt de gemeente rekenschap af over haar beleid.

Lokale zorgnetwerken
organiseren in platforms

Het verdient aanbeveling lokale zorgnetwerken te organiseren in platforms
en deze te betrekken bij de interpretatie van wijkscans en verdere
besluitvorming. Dit versterkt de signalerende functie van de deelnemers en
brengt ervaringskennis in. Tot deze netwerken behoren onder meer het
consultatiebureau, onderwijs, verpleegkundige, huisarts, centrale
buurtbewoners, wijkteam, politie, etc.
Gemeenten werken met basiszorgteams aan intersectoraal beleid

Gemeenten sturen
intersectoraal beleid
krachtig aan

RVZ

Ongezondheid, ongezond gedrag en psychosociale problematiek gaan samen.
Evenzo is op gemeentelijk niveau een relatie tussen gezondheid en
aanpalende beleidsterreinen (jeugd, arbeid en inkomen, wonen).
Gemeenten moeten daarom de samenwerking tussen deze beleidsterreinen
krachtig aansturen. Zij zijn aan zet om hiertoe de basiszorg te organiseren,
met wijkgerichte basiszorgteams als kern van de aanpak. Gemeenten hebben
hiervoor een brede blik nodig op gezondheid als eerste stap naar

Regie aan de poort

59

intersectoraal beleid. De wijkscans leggen hiervoor de basis, maar om
resultaten te boeken is meer nodig.
Kennis over sociale
interventies moet lokaal
beschikbaar zijn

GGD’en moeten de ruimte krijgen om hun deskundigheid te ontwikkelen
op de relatie tussen gezondheid en aanpalende beleidsterreinen, en om deze
in te zetten in het lokale beleidsproces samen met andere gemeentelijke
diensten en lokale zorgverleners. In het bijzonder is nodig dat kennis over en
ervaring met sociale interventies bij specifieke doelgroepen met meervoudige
problematiek gebundeld wordt en beschikbaar is voor gemeenten (bijlage 5).
GGD’en moeten aan gemeenten laten zien welke resultaten hiermee
mogelijk zijn. Met maatschappelijke kosten-baten analyses kunnen zij laten
zien bij welke partijen kosten en baten neerslaan. Dit biedt een basis voor
gemeenten om hierover met haar eigen diensten en met zorgverzekeraars
financiële afspraken te maken.
5.4

Aanbevelingen op het gebied van financiering, bekostiging en
mededinging

Er dient een passende financiering en bekostigingssystematiek te komen
voor wijkgerichte basiszorgteams, door bundeling van geldstromen binnen
het collectieve pakket mogelijk te maken en door populatiegebonden
bekostiging die ruimte biedt voor lokaal maatwerk, samenwerking bevordert,
en bereikte teamresultaten beloont.
Passende financiering en
bekostiging voor
basiszorgteams ontwikkelen

De huidige bekostiging van de voorzieningen in de basiszorg stimuleert
multidisciplinaire samenwerking op wijkniveau onvoldoende. Hiervoor is
nodig dat de overheid bundeling van financiering vanuit de Zvw, AWBZ,
Wmo, en WPG mogelijk maakt. Vanwege de verschillen in
uitvoeringsprincipes en verantwoording moet zij met zorgverzekeraars en
gemeenten nagaan in hoeverre deze een belemmering vormen en hoe zij deze
financieringsstromen op elkaar kan afstemmen. De voorgestelde proeftuinen
voor basiszorgteams moeten inzicht bieden in de bekostigingssystematiek die
nodig is om:
-	voldoende ruimte te bieden aan veldpartijen voor lokaal maatwerk
vanwege de specifieke zorgbehoefte
-	samenwerking tussen zorgaanbieders te bevorderen
-	onder- en overbehandeling en risicoselectie van patiënten te ontmoedigen

Verzekeraars en gemeenten
gaan resultaten
terugrapporteren en
belonen

Verzekeraars en gemeenten experimenteren met het gezamenlijk
terugrapporteren van spiegelinformatie en het belonen van basiszorgteams op
basis van bereikte resultaten: gezondheidswinst, participatie, gemeentelijke
beleidsdoelen. Hierbij moeten zij nagegaan welke doelen hiervoor adequaat
zijn en welke bonussystematiek leidt tot de gewenste effecten.

RVZ

Regie aan de poort

60

Specialistische expertische
moet makkelijker
beschikbaar zijn in de
basiszorg

Consultatie van specialistische expertise in de basiszorg dient vergemakkelijkt
te worden door een aparte verzekerde prestatie (korte termijn) en
flexibilisering van de eerste- en tweedelijns bekostiging binnen een
populatiegebonden budget (lange termijn).
De praktijk van het toezicht moet in lijn worden gebracht met de praktijk van
de basiszorg waarvan samenwerking binnen en tussen disciplines een
wezenlijk onderdeel uitmaakt

Een samenwerkingsindex
ondersteunt
gemeenschappelijk
toezichtkader en
zorginkoop

Idealiter is sprake van een gemeenschappelijk toezichtkader voor
samenwerking tussen zorgaanbieders van de NMa, NZa en IGZ.
Een beoordelingsinstrument met normering is nodig voor de kwaliteit
van samenwerking in de basiszorg: een “samenwerkingsindex”.
Deze index bevat kenmerken van samenwerking die gerelateerd zijn aan
gezondheidswinst. Dit instrument kan gebruikt worden voor toezicht en
zorginkoop.

Samenwerkingseffect­
rapportage, NMa guidance
en duidelijkheid over
relevante markt moeten
ketensamenwerking
faciliteren

Eerder heeft de Raad een ‘samenwerkingseffectrapportage’ geadviseerd.
Hierin dienen zorgaanbieders die samenwerkingsafspraken willen maken aan
de hand van de wettelijke criteria onderbouwd aan te geven welke effecten
hun samenwerkingsafspraken zullen hebben op de publieke belangen.
De NZa toetst aan de hand hiervan vooraf of de samenwerking toegestaan is.
De NMa houdt bij de beoordeling of de samenwerking wel of niet buiten
het kartelverbod valt rekening met deze toets. Omdat deze aanbeveling
vooralsnog niet is overgenomen verdient het aanbeveling dat samenwerkende
partijen “guidance” vragen van de NMa. Deze geeft via actieve monitoring
adviezen waarmee een samenwerkingsverband te verenigen is met de
Mw. Duidelijkheid is nodig over de wijze waarop de NMa zorgmarkten
afbakent, in het bijzonder daar waar door ketensamenwerking sprake is van
een uniek zorgproduct.

Raad voor de Volksgezondheid en Zorg

Rien Meijerink,
voorzitter

RVZ

Theo Hooghiemstra,
algemeen secretaris

Regie aan de poort

61

RVZ

Regie aan de poort

62

Bijlagen

RVZ

Regie aan de poort

63

RVZ

Regie aan de poort

64

Bijlage 1
Adviesaanvraag
Past de inrichting van ons zorglandschap bij de vragen van de burger?
En zijn dat ‘zorgvragen’? Of vraagt die burger iets anders? Iets waarop de
zorgsector geen antwoord heeft? Is een ander navigatiesysteem richting
antwoord mogelijk? En wie navigeert: consument of producent?

Welke vragen stelt de burger aan de zorgsector? Wat zoekt hij? Uit analyses
blijkt dat er twee soorten zorgvragen zijn. Er zijn enkelvoudige, hoewel soms
complexe en acute, vragen naar zorg en gezondheid. En er is een, zo lijkt het,
groeiend aantal diffuse vragen. Achteraf blijken dit vaak geen medische
vragen te zijn. Het zijn, sterk samenhangend met de geografische herkomst,
vragen op verschillende terreinen: wonen, werk, opvoeding, gezondheid.
De vragen zijn vaak sterk met elkaar vervlochten geraakt, oorzaak en gevolg
zijn moeilijk te traceren. De diffuse vragen komen op verschillende terreinen
terecht - de sociale zekerheid, justitie, onderwijs - maar de zorgsector is door
allerlei oorzaken wel een dominante ‘vind- en zoekplaats’ geworden voor
multiproblematiek en voor diffuse vragen. Eerste lijn, geestelijke
gezondheidszorg en spoedeisende hulp zijn voorbeelden. Voor veel mensen is
deze sector eerste aanspreekpunt en laatste uitweg tegelijk. Medicalisering
van maatschappelijk problemen als ultimum remedium voor hulpvragers en
hulpverleners ligt dan op de loer. Bijverschijnsel is dat de vraagsituatie nogal
eens zeer gecompliceerd en geëscaleerd is door te laat ingrijpen.
Deze vragen komen nogal eens bij het verkeerde adres terecht. De vragers
krijgen in de zorgsector niet het juiste antwoord. Bovendien treffen zij aan de
poort van dat systeem niet altijd de juiste competenties aan voor de diffuse
vragen. Toch, of misschien wel juist daardoor, verdwijnt en verdwaalt een
deel van deze vragen in het zorglandschap. Het zorgaanbod in dit landschap
past niet op vragen die zich op het grensvlak van het sociale, het psychische
en het medische bevinden. Het verkokerd landschap heeft geen frontoffice
voor deze vragen.
Meestal gaat het in zo’n frontoffice om drie functies:
-	Het actief op zoek gaan naar een serieuze, maar latente vraag in de
samenleving.
-	Een eerste opvang en probleemverheldering, soms met een spoedkarakter,
met een integrale blik.
-	Door- en toegeleiding; bewaking van continuïteit van dienstverlening,
monitoring en case management.
Deze functies en de daarbij behorende competenties (preventieve blik,
ervaring, triage, gezag, netwerk) moeten in de praktijk buurt- of

RVZ

Regie aan de poort

65

wijkgebonden zijn. De inrichting van het zorglandschap en de navigatie van
de zorgvraag bieden deze functies niet. Echelonnering van zorgaanbod, een
piepsysteem (wachten op de vraag), medicalisering en verkokering (Wpg,
Wmo, AWBZ, Zvw) staan in de weg.
Is het mogelijk de hulp- en dienstverlening anders in te richten? Dat is de
vraag die de RVZ met dit advies wil beantwoorden. Er zijn goede
voorbeelden: consultatiebureaus voor kinderen of voor ouderen, Centra voor
Jeugd en Gezin, Wmo-loketten, gezondheidscentra, een inloopfunctie, in
andere landen nurse-run clinics. Bovendien is het internet steeds vaker een
goede vraagbaak voor burgers met problemen, dus misschien kan die
mogelijkheid beter worden benut. Wat kunnen wij van deze voorbeelden
leren? En hoe kunnen wij een en ander combineren met de plannen van de
bewindslieden van VWS met ‘zorg nabij’?
De RVZ wil met zijn advies bijdragen aan versnelling van de innovatie op
dit gebied: proberen initiatiefnemers handreikingen te doen. De Raad zal de
empirie op het grensvlak van zorg en welzijn in kaart brengen en op basis
daarvan met voorstellen komen voor zowel politiek Den Haag als de zorgen dienstverlening op het locaal vlak. De voorstellen zullen een intersectoraal
karakter hebben.

RVZ

Regie aan de poort

66

Bijlage 2
Adviesvoorbereiding
Het advies is vanuit de Raad voor de Volksgezondheid voorbereid onder leiding
van:
Mevrouw drs. M. Sint
Mr. H. Bosma
Relevante functies en nevenactiviteiten raadsleden:
Mevrouw drs. M. Sint
- Voorzitter Raad van Bestuur van Isala Klinieken Zwolle.
- Lid Raad van Commissarissen BPF Bouwinvest, Amsterdam.
- Voorzitter Raad van Commissarissen ROVA, Zwolle
Mr. H. Bosma
- 	Lid van de Raad van Commissarissen N.V. NOM (Noordelijke
Ontwikkelingsmaatschappij).
- Voorzitter van de Raad van Commissarissen PI Investments B.V.
De Raad is in de voorbereiding bijgestaan door een ambtelijke projectgroep
bestaande uit:
Mevrouw dr. I. Doorten, senioradviseur
Drs. B.J.C. van de Gevel, senioradviseur
Mevrouw drs. M.E.M. Huijben, adviseur
Drs. A. Konijnendijk, projectlid
Mevrouw A.J. van der Meer, stagiaire
Dr. W.J. Meerding, projectleider
Mevrouw L.E. Oldenhof, extern onderzoeker
Mevrouw drs. A.C.J. Rijkschroeff-van der Meer, senioradviseur
Mevrouw N.L. Buijs, projectondersteuner
De Raad adviseert onafhankelijk. Gesprekken tijdens de voorbereiding van
een advies hebben niet het karakter van draagvlakverwerving. De
gesprekspartners hebben zich niet aan het advies gecommitteerd.
Achtergrondstudies

Vilans heeft een achtergrondstudie geschreven met de titel ‘Arrangementen op
het grensvlak tussen Zorg & Welzijn, Een verkenning van wijkinitiatieven’.
Mevrouw dr. M. de Klerk (Sociaal en Cultureel Planbureau), dr. M. Prins
(NIVEL), dr. P. Verhaak (NIVEL) en dr. G. van den Berg (Nederlands
Jeugdinstituut) hebben samen een achtergrondstudie geschreven met de titel
‘Mensen met meervoudige problemen en hun zorggebruik’ (RVZ, 2012a).
Prof. dr. W.J.J. van Assendelft (Leids Universitair Medisch Centrum) en

RVZ

Regie aan de poort

67

mevrouw J. Moerkerke (Stichting Welzijn Feijenoord) waren extern referent.
Senioradviseurs mevrouw dr. I. Doorten, drs. B.J.C. van de Gevel en
mevrouw A.C.J. Rijkschroeff-van der Meer hebben een achtergrondstudie
geschreven bestaande uit 4 deelstudies: Eerstelijnszorg voor de jeugd
(Doorten), Geestelijke gezondheidszorg (Rijkschroeff ), Meer aandacht voor
participatie in de eerstelijn (v.d. Gevel), Eerstelijnszorg voor ouderen
(Doorten) (RVZ, 2012c).
Mevrouw L.E. Oldenhof van de Erasmus Universiteit (BMG) en extern
onderzoeker bij de RVZ, heeft een achtergrondstudie geschreven met de titel
“Wijkgericht werken: intersectorale samenwerking in de wijk door grenzenwerk”.
Senior adviseur mevrouw dr. I. Doorten en projectleider dr. W.J. Meerding
hebben een verslag opgesteld van focusgroeponderzoek onder huisartsen en
andere eerstelijns zorgverleners (RVZ, 2012b).
Mevrouw A.J. van der Meer heeft een notitie geschreven met als titel
“De ontwikkeling van de rol van de huisarts gedurende de twintigste eeuw”.
Klankbordgroep De bomen en het bos: de patiënt, zijn vraag en het landschap

De Raad is bij de voorbereiding van het advies bijgestaan door een
klankbordgroep die bijeen is gekomen op 19 april, 5 juli en 20 september
2012. Deze klankbordgroep bestond uit de volgende personen:
- Prof. dr. D.H. de Bakker, NIVEL
- H.M. Bolle, Vereniging Huisartsenposten Nederland
- Mevrouw dr. E. Borst-Eilers
- Mevrouw prof. dr. G.A.M. van den Bos, Academisch Medisch
Centrum Amsterdam
- Dr. M.A. Bruijnzeels, Jan van Es Instituut
- Prof. dr. T.E.D. van der Grinten, Erasmus Universiteit Rotterdam
- J. Lankreijer, ABVAKABO FNV
- Mevrouw Ir. A.G.M. Linden, GG&GD Utrecht
-	Mevrouw drs. J. Manshanden, Dienst Maatschappelijke Ontwikkeling
gemeente Utrecht
-	Mevrouw prof. dr. B. Meyboom, UMC Groningen en NPO/ZonMW
-	Mevrouw prof. dr. Ch. Van Nieuwenhuizen, Universiteit van Tilburg en
GGz Eindhoven
-	Drs. J.A. Spaans, Altrecht Psychosomatiek en voorzitter Netwerk
Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (NOLK)
-	Prof. dr. J. van der Velden, Universitair Medisch Centrum St. Radboud
-	Mr. drs. J.M. de Vries, MEE Nederland
-	Dr. J.A. Walburg, Trimbos Instituut
-	Dr. L. Wigersma, Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot
bevordering der Geneeskunst
-	Drs. A.A.M. de Wit, Stichting De Vrije Huisarts

RVZ

Regie aan de poort

68

Bijeenkomst branche- en beroepsorganisaties

Op 1 oktober 2012 heeft een bijeenkomst plaatsgevonden met branche- en
beroepsorganisaties. Hierbij waren de volgende personen aanwezig:
-	Mevrouw M. Fluitman, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter
bevordering der Pharmacie
-	Prof. dr. R.M. Lapré, Vereniging van bestuurders in de gezondheidszorg
-	Mevrouw I. van Leeuwen, Consumentenbond
-	Drs. G.J.H.C.M. Peeters, Nederlandse Federatie van Universitair
Medische Centra
-	Mevrouw M. van der Starre, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen
-	Ir. P.M. de Rooij, GGZ Nederland
-	Mevrouw drs. H.R. Wever, Zorgverzekeraars Nederland
-	Mevrouw W. Wind, Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie
-	Drs. E. Zijlstra, Koninklijke Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Focusgroepen huisartsen en andere eerstelijns zorgverleners

Op 19 en 21 juni 2012 heeft de RVZ in samenwerking met Veldkamp
Marktonderzoek bv een tweetal focusgroepen georganiseerd. Het doel was
om zicht te krijgen op de aard, ernst en omvang van knelpunten in de zorg, ,
en op mogelijke oplossingsrichtingen.
Deze focusgroepen bestonden uit de volgende personen.
Focusgroep huisartsen:
-	Mevrouw R. Akram
-	Mevrouw M. Boon
-	J.A. Brienen
-	Mevrouw E. Deijns - de Goede
-	Mevrouw B.A. van Doorn
-	E. de Heer
-	G.A.M. van Huystee
-	G.J.C. Smid
-	F.J.M. van de Vijver
Focusgroep overige eerstelijns zorgprofessionals:
-	Mevrouw drs. J.P. Buitenhek van Schooten
-	Mevrouw J. Houwaard
-	Mevrouw A. Koelewijn
-	Mevrouw Y.M. Kramer
-	Mevrouw J.E. Overste
-	Mevrouw drs. T.J. Snaterse
-	Mevrouw I. Spoorendonk
-	Mevrouw M. Stamato

RVZ

Regie aan de poort

69

Werkbezoeken

De RVZ heeft tijdens het adviestraject een aantal werkbezoeken afgelegd.
Gemeente Enschede op 16 maart 2012: convenant met zorgverzekeraar
Menzis; pilot WMO loket in het gezondheidscentrum; POH-jeugd ggz in
Gezondheidscentrum Eudokia; Stichting POH-ggz Twente; zorgcentrum
De Posten.
GGD Rotterdam Rijnmond op 30 maart 2012: Gebiedsgericht ontwikkelen
en inkopen; zorgverzekeraars en gemeente; Woonservicegebieden (SoZaWe);
Populatiegerichte zorg (Zorgimpuls); Vraagwijzer; Beweegprogramma’s;
Exit/Fit4Work (SoZaWe/Parnassia Bavo), Thuishavens.
Gemeente De Bilt op 2 april 2012: Project MENS; Gezondheidscentrum
Essenkamp; Wijkrestaurant Bij de Tijd; Wijkservicecentrum Het Hoekie.
Koplopers projecten UMC St Radboud op 3 juli 2012: Wijkanalyses; Sociale
wijkteams; Gezondheidsmakelaar; huisarts en CJG; Academisch
gezondheidscentrum Thermion; Coöperatie voor wijkkennis
Geconsulteerden

Tijdens het adviestraject is met de volgende personen gesproken:
-	Prof. dr. W.J.J. van Assendelft, Leids Universitair Medisch Centrum
-	Mevrouw A. de Boer, LHV
-	Mevrouw dr. A. de Bont, BMG Rotterdam
-	Mevrouw G. van Driesten, VNG
-	Dr. R. Douven, Centraal Planbureau
-	Mevrouw drs. E.A.M.J. van Eijk, Ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport
-	J. van Genabeek, TNO, kwaliteit van Leven - Arbeid
-	Mevrouw drs. E. van Groningen-Haas, De loodsboot
-	W. den Hartog, Centraal BegeleidingsOrgaan
-	Mevrouw L. Hazenkamp, VNG
-	L.J. van der Heiden, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
-	Mevrouw J. Hemke, bedrijfsarts
-	Mevrouw J. Hogendorp, LHV
-	Dr. J.B.F. Hutten, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
-	Dr. R. Janssens, Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling
-	Mevrouw C.M.A. Kleijwegt-de Wit, Ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport
-	L. Kliphuis, Landelijke Vereniging Georganiseerde eerste lijn
-	Mevrouw drs. L.M. Kok, SEO Economisch Onderzoek
-	Mevrouw dr. W.G.M. van der Kraan, Ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport
-	R.M.F. van de Laar, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

RVZ

Regie aan de poort

70

-	Mevrouw I.N.L.A. Lauxtermann, Ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport
-	J. Manders, Kwaliteitsbureau NVAB
-	B. van der Meijden, VNG
-	Mevrouw J. Moerkerke, Stichting Welzijn Feijenoord
-	K. Rosmalen, LHV
-	Mevrouw C.J.M. van Ruiten, Ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport
-	Prof. dr. A.J.P. Schrijvers, Julius Centrum
- Mevrouw M. Smit, TNO, kwaliteit van Leven - Arbeid
-	T. Thissen, Kwaliteitsinstituut Nederlandse Gemeenten
-	Dr. M. Varkevisser, instituut Beleid & Management Gezondheidszorg,
Erasmus Universiteit Rotterdam
-	K. van Vliet, Kwaliteitsbureau NVAB
-	Mevrouw ir. M.D. Wijnhoud, Ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport
-	J.E. de Wildt, Commonsense BV en De Eerstelijns
-	Prof. N. de Wit, Universitair Medisch Centrum Utrecht
-	M. Zwier, Centraal BegeleidingsOrgaan
Op 13 november 2012 is de onderhavige materie besproken met de
heer L.A.M. van Halder van het ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport.
De Raad heeft het advies op 15 november 2012 vastgesteld.

RVZ

Regie aan de poort

71

RVZ

Regie aan de poort

72

Bijlage 3
Patiëntvignetten
In deze bijlage zijn een aantal patiëntvignetten opgenomen die beeldend een
aantal situaties weergeven waarbij sprake is van meervoudige problematiek.
De vignetten zijn gebaseerd op bestaande personen. De namen zijn
gefingeerd. De vignetten zijn ontwikkeld door F. van Laar (huisarts Lent),
P.J.C.M. Schure (huisarts Utrecht), mevrouw I. Horstik (Buurtteam Krachtig
Overvecht-Zuid), mevrouw M. Hollander, mevrouw N. Pelger en
prof.dr. N. de Wit (huisartsen Leidsche Rijn Julius Gezondheidscentra).

Joran: opvoedingsproblemen bij een peuter

De moeder van Joran (bijna drie jaar oud) belt de huisartspraktijk met het
verzoek om een verwijzing voor een praktijk voor kinder- en jeugdpsychiatrie
klaar te leggen. Omdat de achtergrond van deze vraag geheel duister is en de
huisarts in principe niemand ongezien verwijst, maakt de assistente een
afspraak voor het spreekuur van de huisarts.
Als geruime tijd later Joran op het spreekuur verschijnt is zijn moeder licht
geïrriteerd. “Ik ben al verwezen en waarom dan nog zo’n gedoe om een
briefje.” Zij overhandigt een print van een observatieverslag van Joran.
Het verslag is geschreven door een pedagogisch medewerker die
geconsulteerd is door het kinderdagverblijf waar Joran twee dagen per week
verblijft. De conclusie van het verslag luidt: “In overleg met moeder wordt
besloten Joran aan te melden bij “…” (instelling voor kinder- en
jeugdpsychiatrie), dit moet via de huisarts en moeder gaat dit regelen.
Als de huisarts vragen heeft mag hij contact opnemen”. Hoewel in het begin
de irritatie wederzijds is lukt het de huisarts toch om uit te leggen dat een
verwijsfunctie verantwoordelijkheden met zich mee brengt en dat hij graag
zelf een oordeel wil vormen over hoe het met Joran gaat. Dit biedt voldoende
opening voor een vervolg.
De moeder legt uit dat Joran heel dwingend en bepalend kan zijn wat
regelmatig resulteert in driftbuien. Dit leest de huisarts ook terug in het
verslag van de pedagogisch medewerker. Maar er staat ook dat deze verder
geen opvallende bijzonderheden rapporteert. Joran is een “leuk, ondeugend
kind” dat af en toe wel slecht oogcontact maakt, maar alleen “als hij iets niet
wil”. Moeder bevestigt dat hij ook op het consultatiebureau binnen alle
normaalwaarden valt en zich rap ontwikkelt qua taal- en psychomotore
ontwikkeling. Verder vertelt moeder dat ze zelf ook pedagogisch medewerker
is bij een GGD en dat ze zich eigenlijk zorgen maakt of Joran geen ‘stoornis’
heeft. En dat ze bovendien behoefte heeft aan praktische handvatten om met
zijn drift om te gaan. Al die tijd is Joran aanwezig in de spreekkamer en

RVZ

Regie aan de poort

73

vermaakt hij zich rustig met het beschikbare speelgoed. De huisarts knoopt
makkelijk een gesprekje met hem aan over de plaatjes in zijn prentenboek.
Uiteindelijk komen de huisarts en de moeder van Joran overeen om hem te
verwijzen naar de lokale kinderpsycholoog waar al een vaste samenwerking
mee bestaat. Deels ter verdere geruststelling en deels om de adviezen te
krijgen waar zij behoefte aan heeft.

Aygul: een medisch en sociaal kwetsbare vrouw

Aygul (55) is een alleenstaande vrouw van Turkse afkomst. Zij woont in een
driekamerflat in een Vogelaarwijk en leeft van de bijstand. Haar oudste zoon
heeft een psychiatrische aandoening en woont bij haar. Zij is als jonge vrouw
naar Nederland gekomen om te trouwen en heeft hier twee dochters en twee
zonen gekregen. Ze heeft geen betaald werk verricht. Zij spreekt voldoende
Nederlands om eenvoudige gesprekken te kunnen voeren.
Het huwelijk tussen Aygul en haar man was niet goed en zij is verschillende
keren met haar kinderen naar een blijf-van-mijn-lijfhuis gevlucht.
Uiteindelijk is ze van haar man gescheiden. Haar ex-man is verslaafd aan
alcohol en ziet geesten (djins), net als zijn vader, die zelfmoord heeft
gepleegd. Ook haar oudste zoon (38) die bij haar inwoont ziet djins.
Aygul is de enige van haar familie die in Nederland woont. Omdat zij zich
zeer kwetsbaar voelde, zonder familie waarop zij kon terugvallen, heeft zij
erop aangestuurd dat haar dochters trouwden met neven uit haar familie.
In het huwelijk van haar oudste dochter waren veel spanningen en
uiteindelijk heeft een neef haar dochter neergestoken. Tijdens de
daaropvolgende gevangenisstraf heeft hij zelfmoord gepleegd. Haar jongste
dochter trouwde ook met een neef en kreeg tijdens de zwangerschap een
hersenbloeding waardoor zij verlamd raakte en voortdurend zorg nodig had.
Haar man heeft haar mee teruggenomen naar Turkije, zodat zij en zijn kind
verzorgd konden worden door familie. Aygul mist haar dochter en haar
gestorven schoonzoon heel erg. De oudste zoon is erg overheersend in huis.
Hij wordt snel boos en kan dan zijn moeder uitschelden. Soms gaat hij
hardhandig met haar om.
Aygul heeft diabetes en een hernia, fors overgewicht, slaapt slecht en heeft
nachtmerries. Ze leeft een inactief bestaan. Ze gaat vaak naar de dokter met
vage klachten. Het lukt haar niet om de voorschriften van haar arts
zelfstandig op te volgen. Daardoor is het nog niet gelukt om de diabetes
onder controle te krijgen ondanks wekelijks bezoek van de
diabetesverpleegkundige en hulp van gespecialiseerde buurtzorg.
Haar huisarts heeft haar een intensief traject aangeboden voor haar vage
klachten, maar hieraan wilde ze niet meewerken. De praktijkondersteuner
is een keer aan huis geweest om een beeld te krijgen van haar inwonende
zoon en vermoedt bij hem psychotische problematiek.

RVZ

Regie aan de poort

74

Aygul wordt sinds kort ondersteund door het buurtteam. Daarbij kwam naar
voren dat haar problemen moeilijk op te lossen zijn. Enerzijds komt zij niet
in actie omdat zij aangeeft daarvoor te zware gezondheidsklachten te hebben.
En zij komt niet tot het aanpakken van haar gezondheid omdat zij overmand
wordt door haar sociaal-maatschappelijke zorgen. Anderzijds wordt zij
belemmerd actie te ondernemen door haar trouw aan haar familie, vooral aan
haar oudste zoon. Om haar situatie te verbeteren moet ze eerst de kracht
vinden voor haar eigen welzijn op te komen. Het buurtteam en de huisarts
hebben daarom gezamenlijk besloten om met alle hulpverleners (de huisarts,
de praktijkondersteuner, de diabetesverpleegkundige, de buurtzorg en het
buurtteam) samen op te trekken. Door gezamenlijk met haar te spreken laten
zij haar enerzijds zien dat zij allen weten van haar moeilijke situatie en haar
willen helpen. En anderzijds hebben ze haar er ook van kunnen doordringen
dat hun hulp pas zin heeft als zij zelf de stap durft te zetten om voor haar
eigen welzijn te kiezen.
Sinds dit gesprek is mevrouw gesterkt en in beweging gekomen. Zij heeft
besloten weer te gaan fietsen en koffie te gaan drinken in het buurthuis.
Dit is een eerste hoopvolle stap.

Temel: vader met psychische klachten, een complexe gezinssituatie en
schulden

Temel is getrouwd en heeft 4 kinderen. Hij woont samen met zijn oudste
zoon (25) die een Wajong uitkering heeft vanwege een lichte verstandelijke
beperking. Temel werkt 32 uur per week bij een bakkerij. De familie is van
Turkse komaf en het Nederlandse taalniveau is matig tot slecht.
Zijn vrouw is terug verhuisd naar Turkije met twee dochters en een zoon.
Dit omdat de verblijfsvergunning niet verlengd is van een van de dochters.
Mevrouw is analfabeet in het Turks (moedertaal) en in het Nederlands.
Het niet verlengen van de verblijfsvergunning lijkt te liggen aan
administratieve ongeregeldheden, zoals geen inschrijving bij de
Gemeentelijke Basis Administratie, waarin de familie te weinig inzicht
heeft gehad. Dit tekort aan inzicht lijkt te wijten aan taalvaardigheid en
ontbrekende kennis van de wetgeving.
Er spelen veel problemen. Temel heeft geen overzicht meer over de situatie
en is hierdoor toenemend apatisch. Hij geeft aan dat er weinig ‘binnenkomt’
doordat hij zoveel aan zijn hoofd heeft. Begin dit jaar heeft hij een zware
operatie aan zijn maag gehad en hiervoor slikt hij nog medicijnen.
Hij krijgt psychische hulp die gericht is op allochtonen en gebruikt
ondersteunende medicijnen en slaaptabletten. Er is beslag op zijn inkomen
gelegd door schuldeisers. De schulden zijn ontstaan doordat hij een eigen
bakkerij had waarbij hij, naar eigen zeggen, is opgelicht door de boekhouder.
Hij is aangemeld voor schuldhulpverlening maar door ‘overvraging’ en
taalproblemen liep dit niet goed bij aanvang. Zijn vrouw geeft aan pas

RVZ

Regie aan de poort

75

voorgoed terug te willen komen als de problemen opgelost zijn. Ook geeft zij
aan dat ze niet kan werken omdat ze lichamelijke klachten heeft.
Temel geeft aan dat hij geen invloed heeft op zijn oudste zoon. Deze is eerder
uit huis gezet maar was niet handelbaar in de opvang. Hierdoor heeft Temel
hem weer in huis genomen. Zijn zoon reageert met agressie als hij iets niet
begrijpt. Hij wil niet financieel bijdragen aan het huishouden. Als Temel zijn
zoon op iets aanspreekt dan leidt dit tot fysieke ruzies.
Temel kan de voorwaarden voor schuldhulpverlening niet vertalen naar
concrete acties terwijl de Kredietbank dit wel verwacht. Deze wil dat hij
onder bewind gaat bij een particuliere bewindvoerder maar Temel weet
eigenlijk niet wat dit is en waar hij dit moet zoeken. Voor de Kredietbank is
ook belangrijk dat de arbeidsmogelijkheden van zijn vrouw vastgesteld
worden. Deze geeft aan dat zij om medische redenen niet zou kunnen
werken en wil afgekeurd worden. Na overleg met de huisarts blijkt dat haar
klachten medisch niet goed verklaarbaar zijn. Een andere voorwaarde voor
schuldhulpverlening is dat de oudste zoon financieel gaat bijdragen aan het
huishouden maar Temel kan dit niet uitleggen aan zijn zoon.
Bij de huisarts is de familie al jaren bekend als (sociaal) kwetsbaar en met een
complexe problematiek. De huisarts kon geen beweging meer maken met de
individuele gezinsleden. Twee leden van het buurtteam (met specialisme
verpleegkundige- bemoeizorg en schuldhulpverlening) zijn in gesprek gegaan
met Temel, zijn inwonende zoon en zijn vrouw bij de huisarts. In dit gesprek
werd het de familie duidelijk dat ze een negatieve invloed op elkaar hadden
op diverse vlakken (lichamelijk, financieel, psychisch). Dit gesprek is
mogelijk geworden doordat de huisarts handvatten vanuit de Happinez
methode heeft om in gesprek te gaan met patienten en door de expertise van
het buurtteam. Mevrouw accepteert dat ze niet afgekeurd gaat worden omdat
haar klachten hiervoor niet voldoende zijn. De zoon ziet in dat hij een
schuldenregeling in de weg staat als hij niet bijdraagt in het huishouden.
Hij gaat nu wel bijdragen in het huishouden. Door deze aanpak is het gezin
weer in beweging gekomen om gezamenlijk aan hun problemen te werken
samen met de hulpverlening.

Lisa: vrouw in scheiding zoekt woning

Lisa (45), van oorsprong Dominicaanse, ligt in scheiding. Het onbegrip
tussen haar en haar echtgenoot geeft veel spanningen waar hun vier kinderen
ook onder lijden. De kinderen hebben spanningsgerelateerde klachten
waaronder slaapproblemen. Zij zijn tussen de 6 en 14 jaar. Het gezin woont
nog samen maar gezien deze spanningen, die de kinderen beamen, doet Lisa
een verzoek aan de huisarts om te helpen bij de urgentie van een nieuwe
woning. Lisa komt sterk over en weet niet dat ze voor deze urgentieaanvraag
zich tot de gemeente moet richten.

RVZ

Regie aan de poort

76

De huisarts geeft aan dit soort situaties regelmatig mee te maken terwijl deze
zorgvragen niet bij de huisarts horen. Om ervoor te zorgen dat mensen met
huisvestingsproblematiek weten dat ze zich kunnen wenden tot de gemeente
en daar “gehoord” worden, hebben de huisartsen gezamenlijk een website
gemaakt waarmee zij hun patiënten de juiste richting kunnen wijzen.
Ook Lisa heeft de huisarts met deze website kunnen verwijzen naar de
gemeente.

Gezin de Groot: gezin met forse gezondheidsproblemen

Het gezin de Groot heeft vier zoons van 15 en 10 jaar en een tweeling van
8 jaar. Vader werkt uit huis, moeder is huisvrouw.
Allen hebben ze zeer fors overgewicht. De oudste zoon is bekend met een
pervasieve ontwikkelingsstoornis, twee andere zoons met ADHD waarvoor
ze Ritalin gebruiken.
De moeder zoekt de oorzaak van alle problematiek buiten zichzelf. Ze staat
niet open voor voorlichting en heeft weinig draagkracht. Diverse disciplines
zoals kinderarts, diëtisten, psycholoog en huisarts hebben moeite om “grip”
en bijsturing op dit gezin te krijgen. Met onder andere dit forse overgewicht
bij een ieder is het wachten op welvaartsziektes als suikerziekte, hoge
bloeddruk, vaat- en gewrichtsproblemen.

Willeke: jonge vrouw met een lange ziektegeschiedenis

Willeke (32) is een samenwonende vrouw zonder kinderen. In haar
middelbare schooltijd is zij veranderd van een gezond, opgewekt meisje in
een jonge vrouw met veel zorgen en uitingen van hypochondrie.
Willeke raakt al op relatief jonge leeftijd, 24 jaar, ondanks haar goede
opleidingsniveau, arbeidsongeschikt. Haar spreekuurbezoeken zijn veelvuldig
geworden. Klachten blijven lang aanhouden, terwijl objectieve bevindingen
summier zijn.
Vanaf haar 17e jaar heeft Willeke lage rugklachten. Later presenteert zij zich
bij de huisarts met uitvalsverschijnselen. Deze blijken een psychische oorzaak
te hebben. Er wordt wel een rughernia geconstateerd maar deze is te licht om
te opereren. Veel hulpverleners worden gedurende het traject ingeschakeld.
Schoolmaatschappelijk werk, bedrijfsartsen, diverse fysiotherapeuten en
neurologen, tot aan dagopname in revalidatiecentrum toe. Intussen wordt bij
haar inmiddels forse overgewicht een te snel (!) werkende schildklier
gevonden. Omdat dit niet voor de hand liggend is en niet eerder
gediagnosticeerd, heeft Willeke wederom een reden om haar onvrede over de
medische wereld te uiten. Elke poging van de hulpverleners om haar aan te
spreken op haar eigen mogelijkheden en verantwoordelijkheid eindigen in
verandering van hulpverleners. Voor de huisarts is het een haast onmogelijke
taak overzicht te houden en vooral om gedragsverandering teweeg te kunnen

RVZ

Regie aan de poort

77

brengen. Telkens weet zij de aandacht op een oud of nieuw probleem te
richten en ziet ze kans onderzoek naar de werkelijk onderliggende oorzaak
van haar toestand van zich af te wenden. Ondanks het “niet-pluisgevoel” lukt
het tot nu toe geen enkele hulpverlener de vinger op de zere plek te leggen.

Wendy: vrouw met een ogenschijnlijk normaal gezin

Wendy (54) is op latere leeftijd getrouwd met een wat oudere man (60).
Haar echtgenoot is een hoogopgeleide man met een dochter (35) uit een
eerder huwelijk. Als het echtpaar een aantal jaar is getrouwd komt deze
dochter een periode bij hen in huis wonen. De relatie stiefmoeder /dochter is
zeer matig.
Wendy bevalt op haar veertigste van een zoon. Twee jaar later wordt een
dochter geboren. Naarmate deze dochter ouder wordt blijft zij lichamelijk
achter in ontwikkeling. De echtelijke relatie is van meet af aan
problematisch. De echtgenoot werkt hard in zijn eigen bedrijf. Het gezin
heeft het financieel goed. Als vader thuis komt loopt hij tegen grote gebreken
in de opvoeding op. Het huishouden laat te wensen over. De kinderen lijken
goed verzorgd, maar al van peuterleeftijd af komt het regelmatig voor dat zij
van school niet opgehaald worden of zonder eten moeten overblijven.
Het sociaal opvangnet is aanvankelijk goed: andere moeders en leerkrachten
ontfermen zich over de kinderen. Meldingen van bezorgdheid druppelen
binnen op school en bij de huisarts. Uiteindelijk loopt de situatie zo uit de
hand dat melding wordt gemaakt bij het meldpunt kindermishandeling.
Intussen komt het gezin uiterlijk niets te kort. Ze wonen in een prachtig huis
in een mooie woonomgeving. Wendy rijdt opgedoft in een cabriolet het dorp
rond. De kinderen worden intussen schuw, krijgen minder vriendjes.
De zoon vertoont onvoorspelbaar gedrag en uit zich op het schoolplein
vechtend. Hij is zeer zorgzaam naar zijn zusje en moeder. Hij is te serieus
voor zijn leeftijd.
De dochter blijkt inmiddels een uitzonderlijke neurologische aandoening te
hebben. Na veel aanpassingen kan zij in groep 5 toch niet meer mee in het
reguliere basisonderwijs. Zij gaat naar het speciaal onderwijs. Vader zet zich
veel voor zijn kinderen in. Wendy kan het gezin niet aan. Zij lijkt te vluchten
in haar leefstijl van voorheen: winkelen, uiterlijk en alcohol.
Het komt regelmatig voor dat zij de Eerste Hulp van het ziekenhuis bezoekt.
Zij loopt een aantal polsfracturen op. Wendy meldt uiteindelijk bij de
huisarts dat haar echtgenoot haar mishandelt, zowel geestelijk als lichamelijk.
Deze beweert echter het tegenovergestelde. Tot overmaat van ramp krijgt
vader een acuut hartinfarct, maar is na korte tijd, tegen doktersadvies in,
weer volop aan het werk. Als vader thuis is lijkt het de kinderen beter te
gaan. Wederom wordt meldpunt kindermishandeling ingeschakeld.
Bij gebrek aan bewijs raakt de hulpverlening weer op de achtergrond.

RVZ

Regie aan de poort

78

Wel is er multidisciplinair hulp voor de dochter. De beide ouders houden
elke vorm van individuele hulp af. Af en toe lijkt er toenadering:
Wendy meldt zich bij een kliniek voor alcoholverslaving, maar meldt zich
ook weer af.

Johan: oudere man in een spiraal van medische, psychische en sociale
problemen

Johan (72), wiens echtgenote na een langdurig ziekbed 12 jaar geleden is
overleden, is hertrouwd met de particulier verzorgende van zijn zieke
echtgenote. Deze huidige echtgenote is van Peruaanse afkomst en heeft
twee kinderen uit een eerdere relatie. Zij spreekt gebrekkig Nederlands.
Zij is 20 jaar jonger dan haar Nederlandse echtgenoot. Samen krijgt het
echtpaar vijf kinderen.
Met de oudste, niet eigen, zoon loopt het regelmatig vast. De 15-jarige
jongen botst met de starre, dominante, agressieve opstelling van zijn
stiefvader. De jongen bepaalt regelmatig de toch al gespannen sfeer in huis.
Ook op school lokt hij conflicten uit. Schoolmaatschappelijk werk probeert
contact met thuis te leggen. Ook via de scholen van de andere kinderen
komen regelmatig signalen van ongerustheid. Bureau Jeugdzorg is
ingeschakeld. De ouders gaan daar regelmatig naartoe. Een aantal kinderen
lopen een ontwikkelingsachterstand op. De echtelijke relatie staat onder hoge
spanning. Relatietherapie wordt gestart en weer afgebroken.
Echtscheiding wordt voorzichtig overwogen.
De afgelopen jaren heeft Johan te kampen met veel lichamelijke problemen.
Hij heeft hart- en longklachten. Tevens heeft hij hardnekkige jichtklachten.
Hij is bekend met suikerziekte en hoge bloeddruk en heeft overgewicht.
Voorheen beschikte Johan over goede financiële middelen. Sinds zijn tweede
huwelijk, de vele kinderen en mogelijk de manier van omgaan met geld van
zijn huidige echtgenote raakt het gezin in grote financiële problemen.
Het gezin moet verhuizen naar een te klein huis in een laag-sociale
woonomgeving. Er ontstaat betalingsachterstand. Het gezin klopt aan bij de
schuldhulpverlening. Maatschappelijk werk is ingeschakeld. De contacten
met jeugdzorg en maatschappelijk werk lopen moeizaam: veelvuldig worden
afspraken op een laat moment afgezegd.
De doktersbezoeken worden met woede opgeëist. Vaak loopt er iets mis van
beide kanten waardoor afspraken niet doorgaan. Het komt ook regelmatig
voor dat bij verwijzingen meneer te maken krijgt met lange wachttijden,
wisseling van hulpverleners, en dan een excuus vindt om zich af te melden.
Telkens weer gaat dit gepaard met veel boosheid, tot agressie aan toe.

RVZ

Regie aan de poort

79

Johan heeft telkens weer vele hulpvragen, legt deze neer bij de huisarts, zich
uitend in grote verontwaardiging, boosheid en steeds teruggrijpend naar wat
hem allemaal zo overkomen is. Een en ander escaleert bijna na een zeer
agressieve opstelling naar de praktijkondersteuner-ggz. Hulpverleners haken
af. De huisarts wil een persoonlijkheidsstoornis en/of beginnende dementie
uitsluiten en verwijst naar een tweedelijns ggz-instelling. De wachttijd is erg
lang: 3 maanden. Na een intake gesprek wordt Johan aangeraden zijn heil
elders te zoeken. De communicatie tussen diverse hulpverleners loopt
moeizaam.
Er is sprake van complexe problematiek. Behalve lichamelijke zijn er grote
problemen in de gezinssituatie en binnen de primaire steungroep. Tevens zijn
de problemen gebonden aan de sociale omgeving. Daarbij is er sprake van
een depressieve stemmingsstoornis bij een persoon met narcistische trekken.
Er is sprake van agressie. Het gezin is aangemeld bij het meldpunt
kindermishandeling. Er heerst een zeer labiel evenwicht.

Cora: moeder die vecht voor haar gezin en zichzelf

Cora (33) heeft een goede baan als accountant en is net met haar man en
zoon Bas naar een nieuwbouwwijk verhuisd. Als Bas 8 maanden oud is,
wordt hij met koorts en rode plekjes op zijn lichaam naar de kinderarts
verwezen. In het ziekenhuis blijkt Bas een agressieve vorm van bloedkanker
te hebben. Er volgt een intensief behandeltraject waarbij Cora en haar man
geen moment van de zijde van hun zoon wijken. Alle details van de
behandeling worden gevolgd. De werkgever van Cora geeft haar de ruimte
om er voor haar zoon te zijn in dit proces. De werkgever van haar man grijpt
de veelvuldige afwezigheid van hem aan om hem te ontslaan in een
crisisperiode. Weer een slag.
De ziekenhuisomgeving ontfermt zich over dit gezin en geeft hun de nodige
steun en warmte. Moeder zelf beschrijft dit terugkijkend als een warm bad.
Ze zien daar ook dat het soms met deze ziekte niet goed afloopt als een ander
kind uit hetzelfde ziekenhuis overlijdt. Na een moeilijke en intensieve
behandelperiode mag Bas kort na zijn eerste verjaardag terug naar huis om
bij te komen van de behandeling en om aan te sterken. Hoe het komende
periode zal lopen, is erg onzeker. Ze kan niet meer dagelijks aankloppen bij
de kinderafdeling van het ziekenhuis.
Cora klopt aan bij de huisarts omdat het erop lijkt dat ze zichzelf en haar rol
weer moet gaan uitvinden. Vechtend als een leeuwin voor haar kind is ze
zichzelf voorbijgelopen. Aansluiting met moeders van leeftijdgenootjes van
haar zoon is lastig omdat ze moeilijk begrip kan opbrengen voor klachten
over loopneuzen en koorts. In haar ogen zijn dit triviale zaken geworden.
De huisarts verwijst haar naar de POH-ggz van de praktijk om in een aantal
steunende gesprekken te kijken wat zij kan betekenen.

RVZ

Regie aan de poort

80

Mevrouw Oubasi: vrouw ondervindt hindernissen bij een opleiding en baan

Mevrouw Oubasi (44) en haar man zijn afkomstig uit Egypte. Samen hebben
ze twee kinderen. Ze komt bij de huisarts met klachten van somberheid en
slecht slapen. Ze heeft al een aantal gesprekken gehad bij de SPVer.
Daaruit bleek dat er relatieproblemen zijn. Echter uit religieuze en financiële
overwegingen wil ze niet scheiden. In een relaas vertelt ze waar ze allemaal
tegenaan loopt. Allereerst maakt ze zich zorgen om haar familie in Egypte.
Haar nicht is met een kind ontvoerd en de familie weet niet meer of ze nog
in leven zijn. In Nederland wil ze heel graag aan de slag. Ze heeft een MBO
opleiding voor kinderopvang nagenoeg afgerond maar kon haar eindverslag
niet afmaken vanwege dyslexie. Hierdoor heeft ze tot haar grote frustratie
geen diploma ontvangen. Nu doet ze schoonmaakwerk wat onder haar
niveau ligt en lichamelijk zwaar is.
Er volgt een gesprek over wat haar hulpvraag is. Medicatie ziet ze niet zitten
omdat ze eerder heel snel last heeft gehad van bijwerkingen. Bovendien zegt
ze dat medicatie haar problemen niet oplost. In gesprekken ziet ze ook geen
heil. Ze is slim genoeg om in te zien dat een therapeut haar dagelijkse
ergernissen niet gaat oplossen. Graag zou ze geholpen worden bij het vinden
van een goede opleiding en een baan want ze wil niet afhankelijk zijn van de
staat. Ze heeft ook al met maatschappelijk werk en andere instanties
gesproken. Echter, doordat ze allochtoon is met dyslexie valt ze overal tussen
wal en schip. Voor elk werkintegratieproject wat haar bevalt moet ze kunnen
lezen. De huisarts heeft hier geen kant-en-klaar antwoord op.

De heer Hogendoorn: een overbelaste bouwopzichter

De heer Hogendoorn (60) is werkzaam als opzichter in de bouw. Hij komt
huilend bij de huisarts binnen en vertelt dat het niet goed met hem gaat.
De huisarts heeft hem de twee jaren daarvoor niet gezien. Hij vertelt niet
meer goed te slapen, te piekeren en overal pijntjes te hebben. Soms een druk
op de borst, tintelingen in de vingers en een droge mond. Dit kan zomaar
toeslaan ook al zit hij rustig in de stoel. Er is de afgelopen periode veel
gebeurd. Zijn vrouw heeft al tijden last van nekklachten en zit daardoor al
een paar maanden thuis. Hij moet naast zijn werk ook het huishouden
runnen. Bovendien is hij erg druk met zijn bejaarde ouders. Hij heeft nog
1 broer en 2 zussen. Zijn moeder zit al een paar maanden in een hospice een
paar dorpen verderop. Ze heeft versleten hartkleppen en heeft niet meer lang
te leven. Zijn vader is ernstig dement, en wordt in een verpleeghuis verzorgd.
Afgelopen week kreeg zijn vader koorts. De dokter stelde een longontsteking
vast en legde hem de vraag voor of ze zijn leven nog met een antibiotica kuur
moesten verlengen. De heer Hogendoorn was er nog niet aan toe om zijn
vader te laten gaan en heeft aangedrongen op doorbehandelen. Zijn vader is
inmiddels weer opgeknapt maar in de familie woedt nog steeds de discussie
met broer en zussen of dit wel het juiste besluit was.

RVZ

Regie aan de poort

81

Een paar jaar geleden heeft hij vergelijkbare klachten gehad. Toen speelde er
een arbeidsconflict waarbij hij gepasseerd was voor een promotie. Dit zit hem
nog steeds dwars. Hij had de laatste fase van zijn werkzame leven graag nog
een stapje verder gemaakt. Samen met de heer Hogendoorn besluit de
huisarts om hem te verwijzen naar de POH-ggz om de hulpvraag meer
duidelijk te krijgen.

De heer Van Dijk: arbeidsongeschikt en een escalerende situatie

De heer Van Dijk (59) is sinds 15 jaar arbeidsongeschikt in verband met
rugklachten. Hij woont in een achterstandswijk in een middelgrote
gemeente. Zijn vrouw is 10 jaar geleden bij hem weggegaan.
Sindsdien woont hij samen met zijn 20-jarige zoon. Daarnaast heeft hij nog
een 23-jarige dochter die twee straten verder woont.
De heer Van Dijk komt zeer frequent op het spreekuur van de huisarts.
Hij heeft allerlei lichamelijk klachten, met name in rug en gewrichten, die in
het verleden uitgebreid specialistisch onderzocht zijn maar waar nooit een
verklaring voor is gevonden. In overleg met de huisarts is toen afgesproken
om te proberen die klachten zoveel mogelijk in het contact met de huisarts
op te lossen zonder meteen weer naar het ziekenhuis te gaan.
Hij komt de dag door met televisie kijken, slapen op de bank en komt de
deur niet meer uit. Zijn scootmobiel heeft hij ingeleverd. Met zijn zoon heeft
hij een moeizame relatie. Deze werkt onregelmatig, blowt veel en draagt niet
veel bij in het huishouden. De dochter komt elke dag avondeten brengen.
Voor het huishoudelijk werk en de boodschappen is jaren terug in overleg
met de huisarts huishoudelijke hulp toegekend, twee uur per dag. Daarnaast
komt er regelmatig een maatschappelijk werkster bij hem langs met wie hij
het goed kan vinden. Op deze manier blijft het systeem redelijk ‘overeind’.
Op zekere dag wordt de huisarts gebeld door de dochter met de vraag of hij
bij haar vader langs wil gaan. In het weekend is de crisisdienst bij hem
geweest want haar vader “wilde er een eind aan maken”. De huisarts maakt
een huisvisite en hoort het verhaal van de heer Van Dijk aan. Het blijkt dat
de huishoudelijke hulp per direct is stopgezet omdat hij niet aan de herziene
indicatie voldeed. De maatschappelijk werkster had aangekondigd dat ze
haar bezoeken drastisch moest terugschroeven in verband met bezuinigingen.
Hij had het gevoel dat alle grond onder hem weggleed en zag nog maar één
oplossing.
De huisarts legt contact met de thuiszorg, het AMW en de crisisdienst en
wijst nog eens op het belang van regelmatige ondersteuning in de labiele
situatie van de heer Van Dijk. Gezamenlijk wordt besloten om hem uit de
ggz te houden en de POH-ggz van de huisarts te vragen een wekelijks
contactmoment met hem af te spreken.

RVZ

Regie aan de poort

82

De heer Pauls: een overbelaste mantelzorger

De heer Pauls (84) woont met zijn echtgenote (82) zelfstandig in een
middelgrote gemeente. Hij heeft een loodgietersbedrijf gehad, en heeft zich
na zijn pensionering toegelegd op zijn grote hobby: fossielen verzamelen.
Hij heeft zijn leven lang al last van manisch depressieve episodes en gebruikt
daarvoor antidepressiva.
De laatste vijf jaar wordt het leven van het echtpaar gecompliceerd door de
geestelijke achteruitgang van mevrouw. Ze werd toenemend vergeetachtig
waaraan na een bezoek aan de geriater de diagnose beginnende dementie is
verbonden. Vanuit de regionale psychogeriatrische dienst wordt ze eens per
maand bezocht. Haar echtgenoot werd mantelzorgondersteuning
aangeboden maar daar voelde hij niet voor. Hij zou zelf wel voor zijn vrouw
zorgen.
De huisarts merkte bij de regelmatige bezoeken van de heer Pauls aan het
spreekuur in verband met zijn hypertensie dat zijn stemming verslechterde.
Hij vertelde steeds somberder te worden, en steeds slechter te slapen.
De zorg voor zijn vrouw ‘liep best’, er kwamen naar zijn zeggen meer dan
genoeg hulpverleners over de vloer.
De huisarts verhoogde de dosering antidepressiva, maar dat had weinig
effect. Toen de huisarts nog eens goed doorvroeg bleek dat de heer Pauls al
meer dan een jaar compleet in beslag werd genomen door de verzorging van
zijn vrouw. Hij kon haar geen moment alleen laten, deed boodschappen als
er even bezoek was of vroeg de buurvrouw even op te passen. Zijn hobby had
hij er aan moeten geven, zijn bezoeken aan de fossielenclub had hij stopgezet.
De huisarts belde de psychogeriatrische dienst, die zeer verbaasd waren
omdat het echtpaar Pauls in de ogen van de bezoekend SPV-er een zeer
stabiele indruk maakte. In overleg werd besloten om voor te stellen dat
mevrouw twee dagen per week naar de dagopvang zou gaan. Met enige
overtuigingskracht ging de heer Pauls hiermee akkoord.
Drie maanden later meldde hij de huisarts dat hij zich veel beter voelde,
en dat er een last van zijn schouders was gevallen. Hij had weer tijd voor
zichzelf, sliep weer beter, en had zelfs zijn hobby weer opgepakt.

Irma: een jonge vrouw met een borderline persoonlijkheid

Irma (29) zit al jaren in de categorie ’moeilijke patiënten’ van de huisarts.
Ze heeft een moeilijke jeugd gehad: vader was alcoholist, moeder was
depressief en Irma en haar twee broertjes hebben erg geleden onder de
gezinsproblemen.

RVZ

Regie aan de poort

83

Irma is jong getrouwd met een collega van haar werk en heeft twee kinderen.
Ze heeft een tijdje in een buitenschoolse opvang gewerkt, maar is daar na de
geboorte van haar tweede kind mee gestopt. Vanaf haar jeugd heeft ze
gedrags- en persoonlijkheidsstoornissen ontwikkeld die uiteindelijk zijn
samengebracht onder de diagnose ‘borderline persoonlijkheid’.
Haar medische en psychische problemen komen in fases die veelal eenzelfde
patroon volgen. In haar moeilijke periodes presenteert ze zich zeer frequent
in de zorg met een scala aan lichamelijke klachten waarvoor ze van de
huisarts onmiddellijke oplossingen vraagt. Als dat niet op korte termijn lukt
neemt ze vaak zelf de directe route naar het ziekenhuis of zoekt hulp buiten
kantoortijden via de huisartsenpost. Haar consultatiegedrag neemt enorme
vormen aan en de huisarts slaagt er niet in om enige coördinatie over haar
zorgproces te houden. Uiteindelijk, als al het onderzoek niets heeft
opgeleverd, en andere zorgverleners haar beginnen af te wijzen komt ze
meestal bij de huisarts terug en wordt ze, vaak met hulp van haar echtgenoot,
toegankelijk voor een meer psychososociale invalshoek. In die fase escaleert
dan de psychische problematiek, presenteert ze zich vaak suïcidaal en komt
met de ggz-hulpverlening in aanraking. Ze wordt in de loop van de jaren een
aantal malen opgenomen in de psychiatrie waarvan twee keer gedwongen.
In verband met de impact van haar problematiek is ook de jeugdzorg
betrokken geraakt bij de hulpverlening.
Voor de huisarts is coördinatie van de zorg aan Irma de grote uitdaging.
Vanaf de eerste fase moet een consistent beleid worden gevoerd, op somatisch
gebied met het ziekenhuis en de huisartsenpost, op psychiatrisch gebied met
de regionale ggz-instellingen en op sociaal medisch gebied met Jeugdzorg en
AMW. Ook in zijn eigen praktijk zijn de assistentes en de POH-ggz
inmiddels volledig geïnstrueerd over het beleid rond Irma. Als een van de
betrokken organisaties zich aan de coördinatie ‘onttrekt’ duikt Irma weer een
verder traject in bij de betreffende afdeling en escaleert haar problematiek,
soms met desastreuze gevolgen voor Irma en haar gezin.
Van borderline patiënten moet je er niet meer dan twee in je praktijk
hebben, verzucht de huisarts.

RVZ

Regie aan de poort

84

Bijlage 4
Mededingingswetgeving en ketensamenwerking
De vraag in hoeverre de Mw van toepassing is bij ketensamenwerking is
afhankelijk van de uiteindelijk gekozen samenwerkingsvorm. In de mate en
aard van samenwerking zijn vele gradaties mogelijk. Een essentieel
onderscheid is die tussen samenwerking waarbij de aanbieders afzonderlijke
juridische entiteiten blijven en tussen fusies of een gezamenlijke
onderneming in een nieuw te vormen juridische entiteit. Het eerste geval is
te duiden als een ketenverband of zorggroep (NMa/NZa, 2010).
Deelnemers aan een ketenverband kunnen de mededinging beperken door
bijvoorbeeld prijsafspraken, afspraken over verdeling van de markt,
aanbestedingsafspraken, of uitsluiting van marktpartijen. Het is aan partijen
zelf om vooraf te beoordelen of aan de wettelijke criteria is voldaan om
buiten het bereik van het kartelverbod te blijven (Mw art. 6.3):
-	de samenwerking moet bijdragen aan een verbetering van productie of
distributie dan wel een technische of economische vooruitgang opleveren;
-	de voordelen die uit die samenwerking voortvloeien moeten voor een
redelijk deel ten goede komen aan de gebruikers;
-	de concurrentie mag niet verder worden beperkt dan strikt noodzakelijk is;
-	er moet voldoende concurrentie op de markt overblijven.
Fusies of gezamenlijke ondernemingen zijn vergunningsplichtig waarbij de
NMa vooraf toetst of deze de concurrentie kunnen beperken. Volgens het
samenwerkingsprotocol tussen de NMa en de NZa gaat de NZa na wat de
gevolgen zijn voor de publieke belangen toegankelijkheid, betaalbaarheid en
kwaliteit. Voor de gevolgen voor de kwaliteit vraagt de NZa op haar beurt
advies aan de IGZ. Deze toets vooraf geldt voor die partijen die zijn te
kwalificeren als onderneming in functionele zin. Hiervoor is de aard van de
activiteit het criterium, waarbij bepalend is of deze op een markt onder
concurrentie wordt aangeboden. Deze toets vooraf geldt dus ook in geval de
lokale overheid besluit een taak niet exclusief door een gemeentelijke dienst
te laten uitvoeren en deze onderbrengt in een nieuw te vormen gezamenlijke
onderneming van aanbieders. Verder geldt de toets ook voor ondernemingen
die bij wettelijk voorschrift of door een bestuursorgaan zijn belast met het
beheer van diensten van algemeen economisch belang. Een vergunning mag
dan niet worden geweigerd als het niet toestaan van de fusie of gezamenlijke
onderneming de uitvoering van deze activiteiten belemmert (Mw art 41.3).
Bij fusies die te beoordelen zijn als concurrentiebeperkend kan succesvol een
beroep worden gedaan op het argument van efficiëntieverbetering.
Hiervan is sprake als “afnemers de verandering van een dienst of product in
alle facetten (kwaliteit, prijs, en bereikbaarheid) gezamenlijk positief
waarderen.” (NMa, 2010).

RVZ

Regie aan de poort

85

Voor de beoordeling van mededingingsbeperking is van belang wat de
relevante markt is. De NMa gebruikt hiervoor de dimensies productmarkt
en geografische markt, waarbij zij voor elk product een eigen geografische
reikwijdte hanteert (NMa, 2010). Deze geografische markt is bijvoorbeeld
voor eerstelijnszorg lokaal en voor thuiszorg regionaal. Wanneer aanbieders
die op verschillende markten opereren het initiatief nemen tot de vorming
van basiszorgteams door samenwerking in ketenverband bestaat
mededingingsrechtelijk in principe geen bezwaar. Doorgaans zullen deze
aanbieders echter afspraken maken over het exclusief doorverwijzen van
patiënten naar elkaar. Hierdoor bestaat de kans dat patiënten worden
“opgesloten” in de keten. Ook dit is niet bezwaarlijk zolang de voordelen
van deze samenwerking opwegen tegen de nadelen van (mogelijke)
uitsluiting van andere partijen. Hiervoor is nodig dat partijen deze
voordelen vooraf goed in kaart brengen en kwantificeren.
De mededingingsrechtelijke situatie is anders als meerdere aanbieders per
deelmarkt in ketenverband participeren. Dit roept de vraag op of de
samenwerking in ketenverband tot een zodanig dienstenpakket kan leiden
dat feitelijk van een uniek product sprake is. Tot nu toe hanteert de NMa
de lijn dat elk onderdeel van de bundel een eigen markt heeft. Een situatie
waarin mededingingsrechtelijk van een uniek product sprake is zal minder
snel beoordeeld kunnen worden als concurrentiebeperkend gedrag door
partijen op elk van hun markten. Wel ontstaat een monopoloïde
marktstructuur met risico op misbruik van marktmacht. In deze situatie
is in eerste instantie de NZa aan zet met het AMM-instrument waarmee
zij partijen verplichtingen kan opleggen voordat de NMa machtsmisbruik
beoordeelt en eventueel bestraft.
Een situatie waarin een gemeente, mogelijk in samenwerking met een
of meer zorgverzekeraars, besluit om bepaalde taken aan te besteden aan
basiszorgteams zou kunnen leiden tot marktverlies voor aanbieders aan
wie de opdracht niet wordt gegund. Immers, het unieke zorgaanbod van
de basiszorgteams kan leiden tot verschuiving van patiënten. Dit geldt te
meer wanneer bepaalde gemeentelijke taken hier onderdeel van uit maken.
Compensatie van marktverlies is niet aan de orde mits de gunningscriteria
objectief zijn en uniform worden toegepast zodat aanbieders gelijke kansen
hebben.

RVZ

Regie aan de poort

86

Bijlage 5
Kosten en baten van interventies bij meervoudige
problematiek
Hier zijn enkele voorbeelden beschreven van programma’s gericht op
verschillende doelgroepen met meervoudige problematiek. Deze casussen
illustreren dat een intersectorale aanpak kan leiden tot maatschappelijke
opbrengsten op diverse beleidsterreinen.
De voorbeelden zijn gericht op multiprobleemgezinnen en op personen met
een grote afstand tot de arbeidsmarkt en met psychische problematiek.
Ongeveer 1% van de gezinnen kan worden beschouwd als
multiprobleemgezin (hoofdstuk 2). Bij meer dan de helft hiervan is sprake
van psychische problematiek, en bij ongeveer 80% van schuldenproblemen
(JSO, 2008). Van de ruim 300.000 bijstandsgerechtigden heeft circa de helft
psychische problematiek en is ongeveer een kwart onder curatieve
behandeling in de ggz (APE, 2011).
Voorbeeld A: Perry Preschool-programma

Dit is een voorschoolse educatieprogramma ontwikkeld in de VS en gericht
op 3- en 4-jarige kinderen in een achterstandsmilieu. Hun ouders hadden
gemiddeld een lage intelligentie (IQ <80). Het doel van het programma is
het terugdringen van onderwijsachterstanden in de voorschoolse periode.
De kinderen kregen les gedurende enkele uren per dag, en hun ouders kregen
wekelijks huisbezoeken. Dit programma is in Nederland bekend in
aangepaste vorm (zonder de huisbezoeken) onder de naam Kaleidoscoop.
Het Perry Preschool-programma leidt onder meer tot eenderde minder
schooluitval, een effectievere schoolloopbaan, en op lange termijn (resultaten
gemeten tot 27 jaar) tot een betere economische positie, minder criminaliteit
en een betere thuissituatie.
Voorbeeld B: Nurse-Family Partnership programma

Dit is een programma ontwikkeld in de VS en gericht op moeders die een
laag inkomen hebben en/of alleenstaand zijn, en die hun eerste kind
verwachten. Het programma bestaat uit regelmatige huisbezoeken die starten
tijdens de zwangerschap en duren tot het kind 2 jaar is. De bezoeken vinden
plaats door verpleegkundigen die geschoold zijn in het geven van
oudervoorlichting en het betrekken van de sociale omgeving. Zij verwijzen
op indicatie naar zorgverleners voor medische hulp of hulp bij scholing en
het zoeken naar werk. In Nederland is dit programma bekend onder de naam
VoorZorg. Het programma heeft positieve effecten op het verloop van de
zwangerschap, op opvoedvaardigheden en onderwijsdeelname van de
moeder, leidt tot minder meldingen van kindermishandeling, en de kinderen
vertoonden op langere termijn minder antisociaal gedrag.

RVZ

Regie aan de poort

87

Voorbeeld C: Fit4Work

Fit-4-Work is een aanpak waarbij langdurig uitkeringsgerechtigden met
psychische problemen direct aan het werk gaan. Dit programma start in
Amsterdam, Rotterdam, Capelle aan de IJssel, Den Haag en Utrecht.
Het programma start meestal eerst met scholing en training, en pakt
vervolgens de zaken aan die belemmeren dat deelnemers aan het werk
gaan door medische en psychische hulp, thuishulp en wijkaanpak.
Een casemanager coördineert de ondersteuning. De meeste ervaring met
dit programma bestaat in de VS. In Nederland is een soortgelijk project
geëvalueerd in Rotterdam. De voordelen van deze aanpak zijn een hoger
inkomen voor de deelnemers, een grotere uitstroom uit de uitkeringssituatie,
positieve gezondheidseffecten en waarschijnlijk een lager beroep op zorg
(vooral AWBZ).
Voorbeeld D: Thuisbegeleiding van psychiatrische patiënten

Thuisbegeleiding helpt psychiatrische patiënten op een praktische manier
bij het structuur aanbrengen in het dagelijks leven, persoonlijke hygiëne
en het omgaan met een stoornis of beperking. Een vaste begeleider bezoekt
de cliënt enkele uren per week. Volgens onderzoek van SEO maakt het
voor het resultaat niet uit of de begeleiding plaats vindt vanuit een
thuiszorgorganisatie of een GGZ-instelling (door FACT-teams).
Thuisbegeleiding zorgt er voor dat cliënten minder vaak worden opgenomen
in het ziekenhuis en vaker zelfstandig kunnen blijven wonen.
De kosten-baten verhouding is het gunstigst bij matig-intensieve begeleiding
(4 uur per maand) van ernstig psychiatrische patiënten (geschiedenis van veel
ziekenhuisopnames), maar is ook bij minder ernstige patiënten nog positief.
In de toekomst betaalt de gemeente voor thuisbegeleiding, terwijl de
besparingen aan ggz ten gunstige komen van de zorgverzekeraar.

RVZ

Regie aan de poort

88

Perry Preschool
($ per kind, prijspeil 1991)

Nurse-Family Partnership
(VoorZorg) ($ per kind,
prijspeil 1996)

Fit4Work (€ per deelnemer)

Thuis­begeleiding ernstige
psychiatrische patiënten
(€ per deelnemer)

Tabel B5.1 Kosten en baten per programma, per deelnemer

14.700

6.100

2.800

950

--

--

200

--

 zorgkosten

--

100

Positief

3.700

 begeleid wonen

--

--

--

3.300

 uitkeringen

3.500

14.100

200

--

 onderwijskosten

7.500

Positief

--

 arbeidsinkomen

--

1.000

7.000

--

 belastinginkomsten

10.500

5.700

 justitiële kosten

15.200

4.800

Positief

--

 criminaliteit

68.500

5.100

Positief

--

Programmakosten
Begeleiding op het werk
Baten

--

Bron: RMO, 2006; Houkes et al., 2011; Kok et al., 2011; Kok, 2012

RVZ

Regie aan de poort

89

RVZ

Regie aan de poort

90

Bijlage 6
Literatuurlijst
APE. (2011). Tabellenboek geneeskundige ggz 2009. Den Haag: APE.
Astri. (2011). Profilering langdurig zieke vangnetters. Leiden: Astri.
B&A groep. (2009). Combinaties van zorg bij jeugdigen.
van Beljouw I, Verhaak P, Prins M, Cuijpers P, Penninx B, Bensing J. (2010).
Reasons and determinants for not receiving treatment for common mental
disorders. Psychiatric Services 61:250-257.
Berden C, Kok L. (2011). Kosten en baten van welzijn en maatschappelijke
dienstverlening. Amsterdam: SEO Economisch Onderzoek.
van den Berg MJ, Kolthof ED, de Bakker DH, van der Zee J. (2004).
Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk.
De werkbelasting van huisartsen. Utrecht: NIVEL.
Beter Samen In Noord (BSIN). Projectdocumentatie.
Binnenlands Bestuur. (2012). Bureaucratie probleemgezinnen kost
miljarden. Persbericht 28 juli 2012.
BMC. (2012). De Zichtbare schakel-verpleegkundige: een hele zorg minder.
Brabers AEM, Reitsma-van Rooijen M, de Jong JD. (2012a). Gebruik van
internet voor gezondheidsinformatie. Huisarts & Wetenschap 55:359.
Brabers AEM, Reitsma-van Rooijen M, Wigersma L, de Jong JD. (2012b).
Samenwerking in de zorg kan beter denken zowel zorggebruikers als artsen.
Utrecht: Nivel.
Burik AE van, Vianen RT. (2006). Multiprobleemgezinnen in de
Agglomeratie Amsterdam. Woerden: Adviesbureau van Montfoort.
Chernew M. Hogere eigen bijdrage is domme maatregel. Interview
Financieel Dagblad 10-10-2012.
Cronan TA et al. (1998). Arthritis Care Research 11:326-334.
van Dijk S, Knispel A, Nuijen J. (2011). GGZ in tabellen 2010. Utrecht:
Trimbos-instituut.

RVZ

Regie aan de poort

91

van Dijk-de Vries A, Moser A, Mertens VC, van der Linden J,
van der Weijden T, van Eijk JT. (2012). The ideal of biopsychosocial chronic
care: how to make it real? A qualitative study among Dutch stakeholders.
BMC Fam Pract 13:14.
van Dijk CE. (2012). Changing the GP payment system: do financial
incentives matter? Utrecht: NIVEL
van Ewijk H. (2010). Maatschappelijk werk in een sociaal gevoelige tijd.
Amsterdam: Humanistics University Press / SWP.
Friedberg MW, Hussey PS, Schneider EC. (2010). Primary care: a critical
review of the evidence on quality and costs of health care. Health Affairs
29:766-72.
Gezondheidsraad (2008). Ouderdom komt met gebreken. Geneeskunde en
zorg bij ouderen met multimorbiditeit. Den Haag: Gezondheidsraad,
2008/01.
Gezondheidsraad (2011). Laaggeletterdheid te lijf. Signalering ethiek en
gezondheid, 2011/1. Den Haag: Centrum voor ethiek en gezondheid.
de Graaf R, ten Have M, van Dorsselaer S. (2010). De Psychische
Gezondheid van de Nederlandse Bevolking. NEMESIS-2: Opzet en
Eerste Resultaten. Utrecht: Trimbos-instituut.
de Groen B, van Harten M. (2012). Arrangementen op het grensvlak tussen
Zorg & Welzijn – Een verkenning van wijkinitiatieven. Utrecht: Vilans.
Groffen W. (1974). De echelonnering van de gezondheidszorg:
een denkbeeld en een misverstand. Medisch Contact;29:929-932.
Hansen J, van Greuningen M, Batenburg RS. (2010). Monitor
multidisciplinaire samenwerking binnen de eerste lijn: achtergronden en
resultaten van een trend- en verdiepingsstudie. Utrecht: NIVEL.
Hermanns J. (2009). Het opvoeden verleerd (oratie). Amsterdam:
Universiteit van Amsterdam.
Heijmans M, Spreeuwenberg P, Rijken M. (2010). Ontwikkelingen in de
zorg voor chronisch zieken. Rapportage 2010. Utrecht: Nivel.
Hoeymans N, Schellevis FC, Wolters I. (2012). Hoeveel mensen hebben één
of meer chronische ziekten? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning,
Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, <www.
nationaalkompas.nl> Nationaal Kompas Volksgezondheid\Gezondheid en

RVZ

Regie aan de poort

92

ziekte\Ziekten en aandoeningen\Chronische ziekten en multimorbiditeit,
12 december 2008. Nationaal Kompas Volksgezondheid, versie 4.9, 27
september 2012.
Hopman EPC, Batenburg RS, de Bakker DH. (2009). Organisatorische
samenwerkingsverbanden binnen de eerste lijn - een verkenning. Utrecht:
Nivel.
Houkes A, Kok L, Willebrands D. (2011). Kosten en baten Thuisbegeleiding
voor gezinnen. Amsterdam: SEO economisch onderzoek.
Inspectie Werk en Inkomen. (2010). Maatwerk bij meervoudigheid.
Domeinoverstijgende dienstverlening aan mensen met meervoudige
problematiek. Den Haag: Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid.
JSO (2008). Een kwestie van goed regelen. Over multiprobleemgezinnen,
coördinatie van zorg en gezinscoaching. Handreiking bij implementatie.
Gouda: JSO.
Junger M. (2006). Naar een kosteneffectief beleid ter voorkoming van
antisociaal gedrag. In: Doorten I & Rouw R (red.). Opbrengsten van sociale
investeringen. Den Haag: Raad voor de Maatschappelijke Ontwikkeling.
KNMG (Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der
Geneeskunst). (2010). Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen.
KNMG-standpunt. Utrecht: KNMG.
KNMG, V&VN, KNOV, KNGF, KNMP, NIP, NVZ, NFU, GGZ
Nederland, NPCF. (2010). Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij
samenwerking in de zorg. Utrecht.
Kok L, Burdorf L, van Rijn R, Theeuwes J. (2011). Fit-4-Work: een ex-ante
kosten-baten analyse. Amsterdam: SEO Economisch Onderzoek.
Kok L. (2012). Kosten en baten Thuisbegeleiding voor psychiatrische
patiënten. Amsterdam: SEO Economisch Onderzoek.
Kunst AE, Meerding WJ, Varenik N, Polder JJ, Mackenbach JP. (2007).
Sociale verschillen in zorggebruik en zorgkosten in Nederland 2003.
Bilthoven: RIVM.
van der Laan Y. (2007). Aanpak multiprobleem gezinnen. Een onderzoek ten
behoeve van het Informatie- en Kennispunt ikp Sociale Veiligheid Fryslân.
Groningen: Centrum voor Maatschappelijke Ontwikkeling.

RVZ

Regie aan de poort

93

Lamberts H, Hofmans-Okkes IM. (1994). Psychische en sociale problemen
in de huisartspraktijk: een kwestie van competentie en autonomie bij artsen
en patiënten. Ned Tijdschr Geneeskd 138:118-122.
Leentjens A. (2006). Ziekenhuispsychiatrie. In: Hengeveld MW, van Balkom
AJLM, editors. Leerboek Psychiatrie. Utrecht: De Tijdstroom; pp 489-498.
Leue C, Buijs S, Strik J, Lousberg R, Smit J, van Kleef M, van Os J. (2012).
Observational evidence that urbanisation and neighbourhood deprivation are
associated with escalation in chronic pharmacological pain treatment: a
longitudinal population-based study in the Netherlands. BMJ Open
2:e000731.
LHV/VNG/VWS. (2011). De samenwerking tussen huisarts en gemeente.
Een eerste analyse.
Lokkerbol J, Verhaak P, Smit F. (2011). Op zoek naar een kosteneffectieve
basis ggz. Utrecht: Trimbos-instituut.
Lorig KR et al. (2001). Chronic Disease Self Management Program: 2-year
health status and health care utilization outcomes. Medical Care 39:12171223.
Margolius D, Bodenheimer T. (2010). Transforming primary care: from past
practice to the practice of the future. Health Affairs 29:779-84.
Minne B, Webbink D, van der Wiel H. (2009). Zorg om zorgleerlingen.
Den Haag: CPB.
Nicas (2010). De rotonde van Hamed.
NMa (Nederlandse Mededingingsautoriteit). (2010). Richtsnoeren voor de
zorgsector.
NMa/NZa (Nederlandse Mededingingsautoriteit, Nederlandse
Zorgautoriteit). (2010). Richtsnoeren Zorggroepen.
NZa (Nederlandse Zorgautoriteit). (2012a). Advies Bekostiging
huisartsenzorg en geïntegreerde zorg: verkenning van vier opties. Utrecht:
NZa.
NZa (Nederlandse Zorgautoriteit). (2012b). Advies Substitutie:
huisartsenzorg en ziekenhuiszorg op de juiste plek. Utrecht: NZa.
Pot A, Depla M, ten Have M. (2007). Monitor Geestelijke Gezondheidszorg
Ouderen. Rapportage 2007. Utrecht: Trimbos Instituut.

RVZ

Regie aan de poort

94

RMO (2006). Opbrengsten van sociale investeringen. Den Haag: RMO.
RMO (2012). Ontzorgen en normaliseren. Den Haag: RMO.
Roeg D, Voogt M, van Assen M, Garretsen H. (2012). De effecten van
bemoeizorg. Tilburg: Tilburg University/Tranzo.
RVZ (2004). Gepaste zorg. Den Haag: RVZ.
RVZ (2010). Zorg voor je gezondheid! Den Haag: RVZ.
RVZ (2011a). Medisch-specialistische zorg 20/20. Den Haag: RVZ.
RVZ (2011b). Preventie van welvaartsziekten. Den Haag: RVZ.
RVZ (2011c). Samenwerking en mededinging in de zorg. Achtergrondstudie
bij het advies Medisch-specialistische zorg 20/20. Den Haag: RVZ.
RVZ (2012a). Mensen met meervoudige problemen en hun zorggebruik.
Achtergrondstudie bij het advies Regie aan de poort. Den Haag: RVZ.
RVZ (2012b). Focusgroeponderzoek. Den Haag: RVZ.
RVZ (2012c). Interne achtergrondstudie bij het advies Regie aan de poort
met 4 deelstudies: Eerstelijnszorg voor de jeugd (Doorten), Geestelijke
gezondheidszorg (Rijkschroeff ), Meer aandacht voor participatie in de
eerstelijn (v.d. Gevel), Eerstelijnszorg voor ouderen (Doorten). Den Haag:
RVZ.
RVZ (2012d). Redzaam ouder. Den Haag: RVZ.
Schoen C, Osborn R, Squires D, Doty M, Pierson R, Applebaum S. (2011).
New 2011 survey of patients with complex care needs in eleven countries
finds that care is often poorly coordinated. Health Affairs;30:2437-48.
Slager M, van Minnen W. (2010). Werken aan betere ouderenzorg. Zorg
voor en door ouderen. Utrecht: CSO.
Stange KC, Ferrer RL. (2009). The paradox of primary care. Ann Fam Med
7:293-299.
Starfield B. (1994). Is primary care essential? Lancet 344:1129-33.
SZW (Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid) (2010).
Multiproblematiek bij cliënten. Den Haag: SZW.

RVZ

Regie aan de poort

95

Taskforce Beheersing Zorguitgaven. (2012). Naar beter betaalbare zorg.
Den Haag: Rijksoverheid.
Twynstra Gudde. (2011). Beter Samen: betere welzijn en zorg voor dezelfde
euro. Maatschappelijke Businesscase Beter Samen in Noord. Amersfoort.
Wevers CWJ, van Genabeek J. (2010). Meer oog voor arbeid in de
gezondheidszorg. TNO Kwaliteit van Leven.
Trimbos (2010). Trendcijfers ggz 2010.
Vanheusden K, Mulder CL, van der Ende J., et.al. (2008). Young adults face
major barriers to seeking help from mental health services. Patient Education
and Counseling 73:97-104.
Varkevisser M, Schut FT. (2009). Zorgspecifieke fusietoets is overbodig en
ongewenst. Tijdschrift voor Toezicht 2:33-41.
Verhaak PFM (2011). Geestelijke gezondheidszorg in de huisartspraktijk:
psychiatriseren of normaliseren? Utrecht, Groningen: NIVEL,
Rijksuniversiteit Groningen.
Wiegers T, Hopman P, Kringos D, de Bakker D. (2011). De eerste lijn.
Overzichtstudies. Utrecht: Nivel.
Zantinge EM. (2009). Drukke huisartsen houden oog voor psychische
problemen. Huisarts en Wetenschap 4:193-195.
Zeijl E, Crone M, Wiefferink K, Keuzenkamp S, Reijneveld M. (2005).
Kinderen in Nederland. Den Haag/Leiden: Sociaal en Cultureel Planbureau/
TNO Kwaliteit van Leven.
Zwaanswijk M. (2005). Pathways to care: help-seeking for child and
adolescent mental health problems. Utrecht: NIVEL.

RVZ

Regie aan de poort

96

Bijlage 7
Overzicht publicaties RVZ vanaf 2008
12/07

Regie aan de poort, november 2012
Publicaties bij dit advies, alleen te downloaden
Mensen met meervoudige problemen en hun zorggebruik,
november 2012
Eerstelijnszorg voor de jeugd, november 2012
Geestelijke gezondheidszorg, november 2012
Meer aandacht voor participatie in de eerstelijn,
november 2012
Eerstelijnszorg voor ouderen, november 2012
Wijkgericht werken: intersectorale samenwerking in de wijk
door grenzenwerk, november 2012
Verslag opgesteld van focusgroeponderzoek onder huisartsen
en andere eerstelijns zorgverleners, november 2012
De ontwikkeling van de rol van de huisarts gedurende de
twintigste eeuw, november 2012

12/05

Redzaam ouder, zorg voor niet-redzame ouderen vraagt om
voorzorg door iedereen, april 2012
12/06 Jong over Oud, Jonge BN’ers over ouderenzorg,
brochure, mei 2012

12/02

Stoornis en delict, mei 2012
12/03 In profiel: de doelgroepen van GGZ en Justitie
(achtergrondstudie), mei 2012
12/04 Het forensische zorgstelsel, beschrijving van het
besturingsmodel in de forensische zorg (achtergrondstudie),
mei 2012
Publicaties bij dit advies, alleen te downloaden
Mogelijke gevolgen Wfz en WvGGZ voor de reguliere GGZ,
Indigo beleidsonderzoek en advies

RVZ

Regie aan de poort

97

Zorg aan delinquent. Opsluiten va patiënt.
Cultuurverschillen justitie, forensische zorg en de reguliere
GGZ.
12/01

Werkprogramma 2012, januari 2012

11/08

Preventie van welvaartsziekten, december 2011

11/04

Medisch-specialistische zorg in 20/20, oktober 2011
Publicaties bij dit advies
11/05 - Ziekenhuislandschap 2020: Niemandsland of
Droomland (achtergrondstudie), oktober 2011
11/06 - Medisch-technologische ontwikkelingen zorg 20/20
(achtergrondstudie), oktober 2011
11/07 - Brochure, oktober 2011
Publicaties bij dit advies, alleen te downloaden
Samenwerking en mededinging in de zorg
(achtergrondstudie), oktober 2011
Het contracteren en bekostigen van medisch specialistische
netwerken (achtergrondstudie), oktober 2011
De rol van e-Health in een veranderend ziekenhuislandschap
(achtergrondstudie), oktober 2011
Demografische krimp en ziekenhuiszorg (achtergrondstudie),
oktober 2011

11/03

Sturen op gezondheidsdoelen, juni 2011
Publicaties bij dit advies, alleen te downloaden
Levensverwachting (achtergrondstudie), juni 2011
Pay for performance and health outcomes: Promising,
not proven (achtergrondstudie), juni 2011
Sturen op uitkomsten in het primair proces
(achtergrondstudie), juni 2011
Sturen op gezondheidsdoeleinden en gezondheidswinst op
macroniveau (achtergrondstudie), juni 2011

RVZ

11/02

Prikkels voor een toekomstbestendige Wmo (briefadvies),
mei 2011

11/01

Bekwaam is bevoegd: Innovatieve opleidingen en nieuwe
beroepen in de zorg, februari 2011

Regie aan de poort

98

Publicaties bij dit advies
Wetenschappelijke en technologische ontwikkelingen en
nieuwe beroepen
Het Chronic Care Model in Nederland
Zorgredistributie, sturen op kwaliteit en doelmatigheid
in de zorg
Samenwerken in de opleiding Geneeskunde
10/13

Ruimte voor arbeidsbesparende innovaties in de zorg,
november 2010
Publicaties bij dit advies
10/14 - Krant bij het advies ruimte voor arbeidsbesparende
innovaties in de zorg, november 2010

10/10

Perspectief op gezondheid 20/20, september 2010
Publicaties bij dit advies
10/11 - Komt een patiënt bij zijn coach…… (achtergrond­studie behorende bij het advies Perspectief op
gezondheid 20/20), september 2010
10/12 - Veranderen met draagvlak (achtergrondstudie
behorende bij het advies Perspectief op gezond
heid 20/20), oktober 2010

10/05

Zorg voor je gezondheid! Gedrag en gezondheid: de nieuwe
ordening (discussienota), april 2010
Publicaties bij dit advies
10/09 - Van zz naar gg
Acht debatten, een sprekend verhaal
10/08 - Moderne patiëntenzorg: Acht jaar later (achtergrond­
studie behorende bij de discussienota Zorg
voor je gezondheid!), april 2010
10/07 - Leefstijl en de zorgverzekering (achtergrondstudie behorende bij de discussienota Zorg voor
je gezondheid!), april 2010
10/06 - Een nieuwe ordening door het naar voren
schuiven van zorg (achtergrondstudie behorende
bij de discussienota Zorg voor je gezondheid!),
april 2010

RVZ

Regie aan de poort

99

Publicaties bij dit advies, alleen te downloaden
Van eerste lijn naar primaire gezondheidsondersteuning
(achtergrondstudie), april 2010
Publicaties bij dit advies, alleen te downloaden
10/04

De patiënt als sturende kracht

10/03

De relatie medisch specialist en ziekenhuis in het licht van
de kwaliteit van zorg

10/01

Gezondheid 2.0 (advies), februari 2010
Publicaties bij dit advies
10/02 - Health 2.0: It’s not just about medicine and
technology, it’s about living your life
(achtergrondstudie behorende bij het advies
Gezondheid 2.0), februari 2010

RVZ

09/14

Investeren rondom kinderen, september 2009

09/13

Numerus Fixus Geneeskunde: loslaten of vasthouden,
januari 2010

09/12

Brochure Numerus Fixus, januari 2010

09/11

Werkprogramma 2010, november 2009

09/10

Steunverlening zorginstellingen (advies), juni 2009

09/09

Buiten de gebaande paden. Advies over Intersectoraal
gezondheidsbeleid, mei 2009

09/08

Buiten de gebaande paden: Inspirerende voorbeelden van
intersectoraal gezondheidsbeleid (brochure,) mei 2009

09/07

Evaluatie RVZ 2004-2008, april 2009

09/06

Geven en nemen in de spreekkamer. Rapportage over
veranderende verhoudingen, maart 2009

09/05

Tussen continuïteit en verandering. 27 adviezen van de RVZ
2003-2009, februari 2009

09/04

Governance en kwaliteit van zorg (advies) maart 2009

09/03

Werkprogramma 2009, maart 2009

09/02

Farmaceutische industrie en geneesmiddelengebruik:
evenwicht tussen publiek en bedrijfsbelang (debatverslag),
januari 2009

Regie aan de poort

100

09/01

De verzekeraar en de patiënt: een succesvolle coaltie: goede
voorbeelden van patiëntgestuurde zorginkoop (in
samenwerking met de NPCF), januari 2009

08/11

Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg (advies), december
2008
Publicaties behorende bij dit advies
08/12 - Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg:
achtergrondstudies, december 2008

08/10

Versterking voor gezinnen. Preadviezen Raad voor
Maatschappelijke Ontwikkeling (Versterken van de
village: preadvies over gezinnen en hun sociale
omgeving) en Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (Zorg
in familieverband: preadvies over zorgrelaties tussen
generaties), september 2008

08/08

Schaal en zorg (advies), mei 2008
Publicaties bij dit advies
08/09 - Schaal en zorg: achtergrondstudies (achtergrondstudies behorende bij het advies Schaal en
zorg), mei 2008

08/05

Zorginkoop (advies), maart 2008
08/06 - Zorginkoop heeft de toekomst: maar vraagt nog
een flinke inzet van alle betrokken partijen
(achtergrondstudie behorende bij het advies
Zorginkoop), maart 2008
08/07 - Onderhandelen met zorg (achtergrondstudie
behorende bij het advies Zorginkoop),

08/03

Screening en de rol van de overheid (advies), april 2008
Publicaties bij dit advies
08/04 - Screening en de rol van de overheid:
achtergrondstudies (achtergrondstudie behorende bij het advies Screening en de rol van de
overheid), april 2008

08/01

Beter zonder AWBZ? (advies), januari 2008
Publicaties bij dit advies
08/02 - Leven met een chronische aandoening (Acht
portretten behorende bij het advies Beter
zonder AWBZ?), januari 2008

RVZ

Regie aan de poort

101

Sig 08/01a

Publieksversie Vertrouwen in de spreekkamer, februari 2008

Publicaties CEG vanaf 2008

RVZ

Sig 12/01

De mens centraal? Ethische dilemma’s bij gezondheidsbeleid
met goede zorg voor dier en natuur

Sig 10/11

Ver weg en toch dichtbij? Ethische overwegingen bij zorg op
afstand

Sig 09/11

Dilemma’s van verpleegkundigen en verzorgenden.

Sig 09/05

Met de camera aan het ziekbed. Morele overwegingen bij
gezondheidszorg op televisie, mei 2009

Sig 08/02

Dilemma’s op de drempel. Signaleren en ingrijpen van
professionals in opvoedingssituaties (signalement), september
2008

Sig 08/01

Afscheid van de vrijblijvendheid. Beslissystemen voor
orgaandonatie in ethisch perspectief (studie in het kader van
het Masterplan Orgaandonatie VWS), juni 2008

Regie aan de poort

102

RVZ

Regie aan de poort

103

RVZ

Regie aan de poort

104