Monitor

Huisartsenzorg 2008
Analyse van de effecten van het nieuwe
bekostigingssysteem en de marktwerking in de
huisartsenzorg

Versie , 27 april 2009

Monitor Huisartsenzorg 2008 – versie 27 april 2009

Inhoud

Vooraf

5

Managementsamenvatting

7

1. Inleiding
1.1
Aanleiding
1.2
Onderzoeksaanpak
1.3
Leeswijzer

10
10
10
11

2. Gevolgen van veranderingen in de regelgeving
2.1
Inleiding
2.2
Regelgeving verzekeraars
2.3
Regelgeving huisartsen
2.4
Regelgeving verzekerden
2.5
Conclusie

12
12
12
14
18
19

3. Marktstructuur
3.1
Inleiding
3.2
Kerngegevens huisartsenzorg
3.3
Verhouding verzekeraars vis-à-vis huisartsen
3.4
Verhouding consumenten vis-à-vis huisartsen
3.5
Verhouding consumenten vis-à-vis verzekeraars
3.6
Horizontale samenwerking huisartsen
3.7
Samenwerkingsverbanden in de eerste lijn
3.8
Verticale samenwerking huisartsen en verzekeraars
3.9
Conclusie

22
22
22
24
26
27
27
28
29
30

4. Kwaliteit
4.1
Inleiding
4.2
Transparantie van kwaliteit van huisartsen
4.3
Transparantie van kwaliteit van tweedelijnszorg
4.4
Conclusie

32
32
32
35
36

5. Toegankelijkheid
5.1
Inleiding
5.2
Inschrijven in de praktijk
5.3
Openingstijden
5.4
Telefonische bereikbaarheid
5.5
E-mail consult
5.6
Conclusie

38
38
38
39
40
40
41

6. Toegankelijkheidsspecial: SOS-arts
6.1
Inleiding
6.2
Economische analyse
6.3
Conclusie

42
42
42
44

7. Betaalbaarheid
7.1
Inleiding
7.2
Prijzen
7.3
Zorgvolume en declaraties
7.4
Administratieve en ondernemerslasten
7.5
Conclusie

46
46
46
47
50
52

8. Conclusie en aanbevelingen

54

3

Monitor Huisartsenzorg 2008 – conceptver sie 27 april 2009

4

Monitor Huisartsenzorg 2008 – versie 27 april 2009

Vooraf

Deze monitor is op verscheidene bronnen gebaseerd. Voorafgaande aan
het schrijven van deze monitor heeft de NZa het onderzoeksbureau SEO
gevraagd naar een scan van de markt voor huisartsenzorg. Deze monitor
is voor een groot deel op het resulterende onderzoeksrapport gebaseerd.
Het onderzoeksrapport wordt als bijlage bij deze monitor gepubliceerd.
de Raad van Bestuur van de Nederlandse Zorgautoriteit,

mw.drs. C.C. van Beek MCM
portefeuillehouder Zorgmarkten Cure

mr. F.H.G. de Grave
voorzitter

5

Monitor Huisartsenzorg 2008 – conceptver sie 27 april 2009

6

Monitor Huisartsenzorg 2008 – versie 27 april 2009

Managementsamenvatting

In 2006 is naar aanleiding van het Vogelaarakkoord de bekostigingsstructuur voor
huisartsenzorg gewijzigd. Het ministerie van VWS heeft de NZa gevraagd om de
marktwerkingaspecten van het nieuwe systeem gedurende de twee jaar na
invoering te monitoren. De NZa heeft daarom in juli 2007 een Oriënterende
Monitor Huisartsenzorg uitgebracht met eerste indicaties. De Monitor
Huisartsenzorg 2008 is de eerste reguliere monitor van de ontwikkelingen op de
markt voor huisartsenzorg.
De belangrijkste constateringen en aanbevelingen zijn:
•

De markt voor huisartsenzorg kent momenteel geen grote overschotten of
tekorten. Dit kan veranderen door de uittreding van mannelijke fulltime huisartsen en toetreding van jonge vrouwelijke huisartsen die parttime
werken. In combinatie met de vergrijzing kan dit de komende jaren leiden
tot een tekort aan huisartsenzorg. Dit vindt de NZa zeer onwenselijk.

•

Het beleid van VWS is er de laatste jaren op gericht de poortwachtersfunctie
van de huisarts te versterken en meer zorgactiviteiten door de huisarts te
laten uitvoeren. De gemiddelde omzet per huisarts is hierdoor met € 50.000
gestegen tussen 2005 en 2007. Uit het kostenonderzoek huisartsenzorg dat
de NZa begin 2009 uitvoert moet blijken of de kosten navenant zijn
gestegen, of dat het alleen een inkomensstijging betreft. De omzetstijging
en de daaraan gekoppelde groei in de levering van consulten zijn te zien als
een eenmalige systeemshock van 2005 op 2006. In 2007 heeft deze trend
zich niet voortgezet.

•

Het zorgvolume is in 2006 niet toegenomen ten opzichte van de vijf jaren
ervoor. Er was voor 2006 wel sprake van o nderdeclaratie van consulten.
Hierdoor is bij de start van de bekostigingsstructuur in 2006 het aantal te
leveren consulten te laag ingeschat in de budgettering van de
huisartsenzorg.

•

De knip die is gemaakt tussen een gewoon consult (korter dan 20 minuten)
en een lang consult (langer dan 20 minuten) geeft de verkeerde prikkel om
consulten onnodig te rekken omdat de opbrengst dan hoger is. De NZa
roept verzekeraars op om structureel doelmatigheidscontrôles uit te voeren
om dit effect van de ongewenste prikkel te ondervangen.

•

Er zijn veel eerstelijnssamenwerkingsverbanden ontstaan in de vorm van
zorggroepen en gezondheidscentra. Zorggroepen bestaan gemiddeld uit 76
huisartsen en richten zich op de uitvoering van (keten)zorgprogramma’s
voor chronische zorg zoals diabeteszorg. Dit kan leiden tot meer efficientie.
Van belang is dat zorggroepen niet worden gebruikt voor het collectiviseren
van onderhandelingen over prijs en prestatie. In het kostenonderzoek
analyseert de NZa de werking van de samenwerkingsverbanden.

•

Risicoverevening in ziekenhuiszorg die achteraf plaatsvindt werkt
substitutie van tweedelijnszorg naar eerstelijnszorg tegen. Daardoor komen
veel patienten bij het ziekenhuis terecht die wellicht ook in de eerste lijn
kunnen worden geholpen. De NZa heeft de verrichtingen onder de
Modernisering & Innovatie module (M&I), die door huisartsen geleverd
worden, zorginhoudelijk vergeleken met Diagnose Behandel Combinaties
(DBC’s) in de tweede lijn. De enige zorgactiviteiten uit B-DBC’s die
vergelijkbaar zijn met M&I’s zijn de begeleiding van diabetes mellitus II
patiënten, het uitvoeren van ECG’s en de longfunctiemeting. Deze
zorgactiviteiten vormen echter nimmer een volledig substituut van een B7

Monitor Huisartsenzorg 2008 – conceptver sie 27 april 2009

DBC. De NZa concludeert dat het B-segment in de ziekenhuiszorg
zorginhoudelijk gezien nauwelijks kan worden vervangen door
eerstelijnszorg .
•

Er zijn veel initiatieven voor het inzichtelijk maken van de kwaliteit van de
huisarts, maar deze hebben er nog niet toe geleid dat kwaliteitsinformatie
op het niveau van de huisarts beschikbaar is. Zo is minder dan 10% van de
huisartsen NHG-geaccrediteerd. Gecertificeerden leveren de zorgstandaard
die de beroepsgroep (Nederlands Huisartsen Genootschap) zelf heeft
opgesteld.

•

De NZa wil transparantie van kwaliteitsinformatie bevorderen. Hiertoe
zullen eerst prestatie -indicatoren voor huisartsenzorg moeten worden
ontwikkeld en ingevoerd. Transparantie over kwaliteit, tezamen met gelijke
bekostiging voor gelijke prestaties en afbouw van de risicoverevening in
ziekenhuiszorg, maakt het voor de verzekeraar mogelijk weloverwogen
huisartsenzorg of tweedelijnszorg in te kopen op basis van de beste prijs kwaliteitverhouding. De NZa vindt het positief dat prestatie -indicatoren zijn
ontwikkeld voor Diabeteszorg, COPD en Vasculair Risicomanagement. De
NZa draagt hieraan bij door te participeren in de workshop ketenindicatoren
door het programma Zichtbare Zorg.

•

De toegankelijkheid van huisartsen is niet optimaal en de telefonische
bereikbaarheid is onvoldoende. Huisartsen werken aan verbetering van de
bereikbaarheid. De analyse van SOS-arts in deze monitor maakt duidelijk
dat de vrije toetreding van niche spelers in de huisartsenzorg beperkt is,
doordat van iedere huisarts levering van alle zorgprestaties wordt verwacht
en zorgverzekeraars nie t selectief huisartsenzorg kunnen inkopen.
Voorgesteld wordt om bij de aanpassing in de bekostigingsstructuur de
zorgprestaties functioneel te omschrijven, zodat de structurele
belemmeringen voor toetreding van nichespelers worden weggenomen.

•

De NZa voorz iet een schaarste aan huisartsen in de toekomst. Daarnaast is
de bereikbaarheid van huisartsen niet optimaal. Tevens constateert de NZa
dat er drempels zijn voor de toetreding van niche-spelers. Er is een aantal
mogelijkheden om op deze ontwikkelingen in te spelen. Het vergroten van
het aantal opleidingsplaatsen is een middel. Daarnaast het vergroten van de
capaciteit aan huisartsenzorg door het aanspreken van de verborgen
capaciteit. Het gaat dan om het inzetten van gepensioneerde huisartsen,
basisartsen, sportartsen, arbo-artsen, sos-artsen, die geen eigen praktijk
hebben en/of (meer) willen werken. Dit kan mogelijk worden gemaakt door
het meer functioneel omschrijven van zorgprestaties, zodat ook andere
zorgaanbieders huisartsenzorg kunnen leveren zoals huisartsen die plegen
te bieden. De NZa benadrukt dat deze artsen verantwoordelijk zijn voor de
continuïteit van zorg aan de patiënt en toegang moeten hebben tot het
gehele medische dossier. De NZa zal dit jaar voorstellen doen om de eigen
beleidsregels aan te passen zodat andere zorgaanbieders ook
huisartsenzorg kunnen leveren. Volgens de Zorgverzekeringswet is er geen
inschrijfplicht van verzekerden om huisartsenzorg te ontvangen. Er zijn dus
wettelijk mogelijkheden om passantentarieven open te stellen aan andere
zorgaanbieders. De beleidsregels van de NZa beperken het gebruik van
passantentarieven in de huisartsenzorg nu voor incidentele en acute hulp
aan niet-ingeschrevenen. De NZa overweegt deze beperking op te heffen.

•

Risicoverevening in ziekenhuiszorg die achteraf plaatsvindt werkt
substitutie van tweedelijnszorg naar eerstelijnszorg tegen. De NZa stelt
voor om deze risico-verevening, ook in het A-segment, versneld af te
bouwen.

8

Monitor Huisartsenzorg 2008 – versie 27 april 2009

9

Monitor Huisartsenzorg 2008 – conceptver sie 27 april 2009

1. Inleiding
1.1 Aanleiding
Eén van de veranderingen van het nieuwe zorgstels el is het nieuwe
bekostigingssysteem voor de huisartsenzorg overdag per 2006. De doelstellingen
van het nieuwe bekostigingssysteem zijn in het Vogelaarakkoord vastgelegd. De
belangrijkste doelstellingen zijn:
- Het stimuleren van samenwerkingsverbanden van huisartsen en andere
eerstelijnszorgaanbieders;
- Verdere ontwikkeling van programmatische aanpak van chronische
aandoeningen;
- Substitutie van tweedelijnszorg naar de eerste lijn;
- Beheersing van de administratieve lasten.
Uit het nieuwe bekostigingsstelsel volgen ook nieuwe gedragsprikkels. De
Oriënterende Monitor Huisartsenzorg gaf in juli 2007 een eerste indruk van de
ontwikkeling van de huisartsenzorg sinds de stelselwijziging. Deze monitor bouwt
daarop voort.

1.2 Onderzoeksaanpak
Algemene doelstelling monitor
De algemene doelstelling die de NZa hanteert bij monitors en zo ook bij deze
monitor huisartsenzorg is: het verschaffen van inzicht in de werking van de markt,
in het bijzonder in de structuur van de markt, de gedragingen van marktpartijen
en de marktuitkomsten die deze genereren in termen van de gestelde publieke
belangen van kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid.
Specifieke doelstellingen
Binnen deze algemene doelstelling kent deze monitor huisartsenzorg specifieke
doelstellingen. Het ministe rie van VWS heeft naar aanleiding van het
Vogelaarakkoord en de introductie van de nieuwe bekostigingsstructuur aan de
NZa gevraagd om de marktwerkingaspecten van het nieuwe systeem te monitoren
gedurende de twee jaar na invoering.1 De NZa heeft daarom in juli 2007 een
Oriënterende Monitor Huisartsenzorg uitgebracht. Deze Monitor Huisartsenzorg
2008 is de eerste reguliere monitor van de ontwikkelingen op de markt voor
huisartsenzorg. In de oriënterende monitor is aangekondigd dat in deze reguliere
monitor de mate van substitutie van tweedelijnszorg in kaart zou worden
gebracht. In het onderhavige rapport worden wel de prikkels voor substitutie
geanalyseerd. Het onderzoek naar substitutie is wel opgezet. Nader onderzoek
heeft opgeleverd dat de voorhanden data tussen tweede en eerstelijn onvoldoende
vergelijkbaar waren om de mate van substitutie na 2006 te onderzoeken.
Geschikte data van het CBS zullen in de loop van 2009 gereed zijn. De NZa zal het
substitutie -onderzoek dan alsnog uitvoeren.
Deze monitor is o p verscheidene bronnen gebaseerd. Waar van toepassing staat
de bron in een voetnoot vermeld.

1

Het betreft een voornamelijk kwalitatieve analyse van de bekostigingsstructuur. Het ministerie
van VWS heeft Vektis en Nivel gevraagd een kwantitatieve analyse van de bekostigingsstructuur
uit te voeren.

10

Monitor Huisartsenzorg 2008 – versie 27 april 2009

1.3 Leeswijzer
Hoofdstuk 2 beschrijft de gevolgen van de veranderingen in de regelgeving voor
huisartsen, verzekeraars en consumenten. De belangrijkste veranderingen van de
nieuwe bekostigingsstructuur voor de huisartsenzorg zijn de mogelijkheden voor
meer substitutie van ziekenhuiszorg, de gemengde financiering van de huisarts op
basis van inschrijving én zorgverlening, de oprichting van één
basiszorgverzekering beschikbaar voor iedereen en de sturende rol die
verzekeraars is toegekend bij de inkoop van huisartsenzorg.
Hoofdstuk 3 beschrijft allereerst de marktstructuur. De marktstructuur is voor een
belangrijk deel bepalend voor de verhoudingen van huisartsen met verzekeraars
en met consumenten. Vervolgens wordt ingegaan op de verhoudingen tussen de
drie partijen op de markt voor huisartsenzorg.
Hoofdstuk 4 onderzoekt de transparantie van de kwaliteit van huisartsenzorg voor
verzekeraars en consumenten en de transparantie van tweedelijnszorgkwaliteit
voor huisartsen. Transparantie van kwaliteit is essentieel voor het maken van
doelmatige keuzes in de selectie van zorgaanbieder.
Hoofdstuk 5 staat stil bij de toegankelijkheid van huisartsenzorg. De
toegankelijkheid van huisartsenzorg is voor zowel consument als verzekeraar van
groot belang. Voor de consument is het in het algemeen van belang om zonder
veel wachttijd geholpen te worden. Voor verzekeraars is de toegankelijkheid van
belang omdat het voorkomt dat consumenten zich tot de duurdere spoedeisende
hulp wenden.
In 2008 heeft SOS-arts een prestatie- en tarief aanvraag ingediend bij de NZa. De
NZa heeft op 26 mei 2008 besloten de prestatieaanvraag van SOS-arts nader te
onderzoeken. De mogelijke toetreding van SOS-arts maakt duidelijk welke
systeemrigiditeiten de bekostigingsstructuur van huisartsen kent. De
toegankelijkheid van zorg voor patiënten wordt hierdoor beïnvloed. In de
“toegankelijkheidsspecial” van huisartsenzorg is de casus SOS-arts behandeld in
hoofdstuk 6.
Sinds de invoering van de nieuwe bekostigingsstructuur zijn de totale kosten van
de huisartsenzorg sterk gestegen. Hoofdstuk 7 brengt de verschillende factoren in
kaart die aan de kostenstijging hebben bijgedragen. Hoofdstuk 8 concludeert.

11

Monitor Huisartsenzorg 2008 – conceptver sie 27 april 2009

2. Gevolgen van veranderingen in de
regelgeving
2.1 Inleiding
De nieuwe bekostigingsstructuur voor huisartsenzorg is rond h et verschijnen van
deze monitor drie jaar oud. In die drie jaar hebben de verzekeraars, huisartsen en
consumente n leren omgaan met het nieuwe systeem.
De belangrijkste veranderingen van de nieuwe bekostigingsstructuur voor de
huisartsenzorg zijn de gemengde financiering van de huisarts op basis van
inschrijving én zorgverlening, de oprichting van één basiszorgverzekering
beschikbaar voor iedereen en de sturende rol die verzekeraars is toegekend bij de
inkoop van huisartsenzorg.
In de nieuwe bekostigingsstructuur ontstaan nieuwe financiële prikkels voor alle
partijen. Dit hoofdstuk beschrijft de prikkels en het daaruit voortvloeiende gedrag
in de huisartsenzorg.

2.2 Regelgeving verzekeraars
Vóór 2006 werd onderscheid gemaakt tussen ziekenfondsverzekering en
particuliere zorgverzekering. Een inkomensgrens bepaalde of de consument in het
ziekenfonds viel of zich particulier mocht verzekeren. Tweederde van de bevolking
was bij een ziekenfonds verzekerd. Vanaf 2006 is het onderscheid tussen de twee
vormen van ziektekostenverzekering komen te vervallen. Alle verzekeraars bieden
sindsdien de basispolis aan.
Onder de oude bekostigingsstructuur betaalden ziekenfondsen voor iedere
ingeschreven ziekenfondsverzekerde een vaste bijdrage aan de huisarts (zonder
verdere kosten per consult). Particuliere zorgverzekeraars (als daarin de
huisartsenzorg al was gedekt) vergoedden juist alleen per consult.
Ziekenfondsen hadden tot 1992 per regio een wettelijke monopolie. Ook nadat het
wettelijke monopolie werd afgeschaft ontstond nog weinig concurrentie tussen de
voormalige regiomonopolisten. Ziekenfondspatiënten waren niet erg geneigd om
over te stappen aangezien een overstap weinig voordeel bood. De prikkel tot
doelmatige inkoop van zorg bleef daardoor beperkt.
Particuliere zorgverzekeraars concurreerden wel met elkaar, maar als
schadelastverzekeraar. Zij hadden daardoor de prikkel om patiënten op basis van
risicoprofiel te accepteren of te weigeren (risicoselectie). De particuliere
verzekeraars hadden relatief kleine marktaandelen waardoor zij over onvoldoende
inkoopmacht beschikten om zorg tegen lagere tarieven in te kopen. Een
vertegenwoordiger van alle particuliere verzekeraars sloot aan bij het lokaal
overleg tussen het ziekenfonds en de huisartsen en trok daarin met het lokale
ziekenfonds op. Particuliere zorgverzekeraars kochten nauwelijks zelf in. Ze
beperkten de kosten vooral door middel van de risicoselectie.
In het nieuwe zorgstelsel is het onderscheid tussen ziekenfonds en particulier
komen te vervallen. Alle zorgverzekeraars concurreren nu met elkaar om de
gehele verzekerdenpopulatie en hebben zodoende allen de prikkel tot doelmatige
inkoop van zorg.

12

Monitor Huisartsenzorg 2008 – versie 27 april 2009

Als gevolg van consolidatie hebben de resterende verzekeraars voldoende schaal
om doelmatig zorg in te kopen. De grootste vier zorgverzekeraars
vertegenwoordigen samen reeds 88 procent van de gehele markt.2 De resterende
kleinere verzekeraars hebben vaak regionaal een sterke positie. Consumenten
kunnen ieder jaar van verzekeraar veranderen.
De verzekeraars hebben ten aanzien van de basispolis een acceptatieplicht.
Risicoverevening neemt veel prikkels weg om verzekerden op basis van
risicoprofiel te selecteren. In de risicoverevening wordt een onderscheid gemaakt
tussen de normatieve risicoverevening (de verevening op basis van de
verzekerdenkenmerken van de verzekerden3) en de correcties achteraf op basis
van de werkelijk gemaakte zorgkosten. De correcties achteraf bestaat uit de
hogekostencompensatie, de nacalculatie (de afroming van winsten en verliezen)
en de (t ijdelijke) toepasing van vangnetten in het geval van onzekerheden als
gevolg van systeemwijzigingen. Voor de eerstelijnszorg wordt alleen de hogekostencompensatie toegepast.
Naarmate de voorspelkracht van de risicoverevening vooraf verbetert vermindert
de noodzaak van de verevening achteraf. De risicodragendheid van verzekeraars
kan dan dus toenemen. De nacalculatie wordt de komende jaren dan ook
afgebouwd.4 Verzekeraars zijn ten aanzien van het B-segment van de
ziekenhuiszorg in 2009 grotendeels risicodragend en vanaf 2010 volledig .
In het nieuwe zorgverzekeringsstelsel concurreren alle verzekeraars met elkaar
om de gunst van de consument. Om het marktaandeel uit te breiden (of een niche
te betreden) moet een verzekeraar zich van anderen onderscheiden. Dit kan door
consumenten eenvoudig gesteld een betere prijs/kwaliteit verhouding te bieden.
De verzekeraar heeft als gevolg daarvan de prikkel om de kosten van de
ingekochte zorg zo laag mogelijk te houden.
Het is de concurrentie tussen verzekeraars die hen prikkelt om zorg doelmatig in
te kopen. De risicoverevening achteraf dempt die prikkel weer. De positieve dan
wel negatieve gevolgen van lage dan wel hoge inkoopkosten worden achteraf
namelijk ten dele weggenomen door de verevening tussen verzekeraars. Zoals
hierboven reeds beschreven verschilt de mate van verevening afhankelijk van het
soort ingekochte zorg.
De directe kosten van de eerstelijnszorg worden niet achteraf verevend. Deze
kosten vallen wel onder de algemene bandbreedteverevening en de hoge
kostenverevening. De kosten van de eerstelijnszorg vertegenwoordigen echter
slechts een klein deel van de totale kosten van de ZVW -zorg. Zelfs zeer scherp
ingekochte eerstelijnszorg heeft daarom weinig effect op de gemiddelde totale
zorgkosten per verzekerde. De bandbreedteverevening is als gevolg daarvan
meestal niet relevant voor de kosten van de eerstelijnszorg.
Uit het voorgaande volgt dat verzekeraars vrijwel geheel risicodragend zijn voor
de kosten van de eerstelijnszorg. Zij hebben daarom de prikkel om de
eerstelijnszorgverlening tegen een zo gunstig mogelijke prijs/kwaliteit verhouding
in te kopen.
Substitutie van tweedelijnszorg naar de eerste lijn
Eén van de doelstellingen van het nieuwe systeem is dat de eerste lijn waar
mogelijk zorgtaken overneemt van de doorgaans duurdere tweede lijn. Bij een
gelijke bekostiging op basis van prestatie kan het echter ook heel goed zijn dat de
tweede lijn efficiënter opereert dan de eerste lijn.
2

Bron: NZa, Monitor Zorgverzekeringsmarkt 2008, p. 41.
Berekend op basis van kernindicatoren leeftijd, geslacht, aard van het inkomen, sociaal
economische status, Regio Diagnose Kosten Groepen (DKG’s) en Farmacie Kosten Groepen
(FKG’s).
4
Brief van de Minister van VWS aan de Tweede Kamer, 26 september 2008,
“Risicovereveningssysteem 2009”.
3

13

Monitor Huisartsenzorg 2008 – conceptver sie 27 april 2009

Overwegingen om substitutie te bevorderen zijn het voordeel voor patiënten dat
zorg laagdrempelig, dicht bij huis beschikbaar is en zorgversnippering wordt
voorkomen. Van belang is wel dat de eerstelijn dezelfde medische kwaliteit kan
leveren als de tweedelijn. Als verzekeraars als zorginkopers actief sturen op deze
substitutie , zou dit de kosten van de verzekeraar drukken.
De integrale bekostiging van zorg kan een belemmering vormen voor de effectieve
zorginkoop van verzekeraars. Als een DBC-tarief bijvoorbeeld de behandeling én
de nazorg dekt, maar de nazorg ook in de eerste lijn kan worden geleverd,
ontstaat het risico van dubbele betaling. De zorgverzekeraar betaalt dan het volle
DBC-bedrag voor de tweedelijnszorg maar betaalt daarnaast ook voor de
eerstelijnszorg. Als het voor verzekeraars te kostbaar is om op dergelijke dubbele
declaraties te controleren, bevat het systeem geen tegenkracht.
Verzekeraars hebben echter wel mogelijkheden om hier een controlerende rol in
te spelen. Verzekeraars kunnen bijvoorbeeld selectief tweedelijnszorg inkopen en
zodoende de tweedelijnszorgaanbieder sturen om bepaalde behandelingen over te
dragen aan de eerste lijn als hier dezelfde kwaliteit kan worden geleverd tegen
een betere prijs .
Risicoverevening achteraf dempt substitutieprikkel
In de praktijk geeft de risicoverevening achteraf een verkeerde prikkel aan
verzekeraars. Verzekeraars zijn voor de eerstelijnszorg volledig risicodragend
terwijl ze voor tweedelijnszorg in 2008 gemiddeld 50 procent van het risico
dragen. Voor de GGZ zijn ze volledig niet risicodragend, aangezien hier volledig
wordt nagecalculeerd. Als een patiënt reeds in een tweedelijnsbehandeltraject zit,
is substitutie voor een verzekeraar niet meer noodzakelijkerwijs goedkoper.
Gemiddeld moet een tweedelijnsbehandeling meer dan twee keer zo duur zijn om
de eerstelijnszorg voor een verzekeraar voordeliger te maken.
In 2009 neemt het risico dat verzekeraars dragen op de tweedelijnszorg toe tot
gemiddeld 60 procent. De nacalculatie op kosten gemaakt in het B-segment
neemt in 2009 af tot 15 procent. De verkeerde prikkel van de
ziekenhuiszorgsubstitutie wordt daardoor kleiner. Echter, het B-segment in de
ziekenhuiszorg omvat electieve zorg. Dit is nauwelijks vervangbaar door
eerstelijnszorg. De NZa heeft de verrichtingen onder de Modernisering & Innovatie
module (M&I), die door huisartsen geleverd worden, zorginhoudelijk vergeleken
met Diagnose Behandel Combinaties (DBC’s) in de tweede lijn. De enige
zorgactiviteiten uit B-DBC’s die vergelijkbaar zijn met M&I’s zijn de begeleiding
van diabetes mellitus II patiënten , het uitvoeren van ECG’s en de
longfunctiemeting. Deze zorgactiviteiten vormen echter nimmer een volledig
substituut van een B-DBC. Het B-segment kan zorginhoudelijk gezien nauwelijks
worden vervangen door eerstelijnszorg.
Vanaf 2010 worden kosten gemaakt in het B-segment niet meer nagecalculeerd.
De risicoverevening achteraf van het A-segment wordt de komende jaren ook
verder afgebouwd. De verkeerde prikkel ten aanzien van substitutie zou daarmee
uiteindelijk volledig verdwijnen. De begeleiding van chronisch zieken in het Asegment zou kunnen plaats vinden in de eerstelijn. De NZa pleit ervoor om, in het
licht van bevordering van substitutie van tweedelijnszorg, de risicoverevening
achteraf versneld af te bouwen.

2.3 Regelgeving huisartsen
Vóór 2006 verschilde de wijze waarop huisartsen inkomsten verdienden tussen
ziekenfonds- en particulier verzekerden. Huisartsen ontvingen per
ziekenfondsverzekerde een abonnementstarief. Voor particulier verzekerden werd
de huisarts per consult vergoed. In de nieuwe financieringsstructuur is dit
onderscheid verdwenen. Het nieuwe systeem kent een gemengde bekostiging: de

14

Monitor Huisartsenzorg 2008 – versie 27 april 2009

huisarts kan zowel een inschrijftarief als een tarief per verrichting5 declareren. Hij
hoeft hier geen contract voor te hebben met een zorgverzekeraar.
Het inschrijftarief wordt eventueel vermeerderd met een opslag voor de
verschillende modules: Praktijkondersteuning Huisarts (POH), populatiegebonden
vergoeding en modernisering en innovatie (M&I). Financiering van deze modules
is alleen mogelijk als huisartsen daarover contractuele afspraken hebben met de
verzekeraar.
De module POH bekostigt, de inhuur van een praktijkondersteuner. Deze
mogelijkheid bestond al sinds 2006 voor de POH Somatiek (POH-S) en bestaat
sinds 2008 ook voor de POH-Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ). De
populatiegebonden vergoeding biedt extra financiering voor patiënten die relatief
duur zijn voor huisartsen. De POH-ers kunnen ook consulten leveren.
De M&I modules en verrichtingen zijn vrij onderhandelbaar zonder maximum. Ook
de tarie ven voor inschrijving, verrichting en de modules POH en
populatiegebonden vergoeding zijn onderhandelbaar, maar zijn gebonden aan
door de NZa vastgestelde maxima.
Gemengde bekostiging
Sinds 2006 kan een huisarts voor ieder consult een bedrag declareren. Vóór 2006
kon dat alleen voor particuliere verzekerden. Ziekenfondsverzekerden leverden
alleen een vaste abonnementsvergoeding per jaar op. Sinds 2006 betekent ieder
additioneel consult dus extra inkomen voor de huisarts (loon naar werk). Extra
werken loont dus. Dit kan een positief effect hebben op het zorgvolume van
huisartsen.
Bij huisartsbekostiging middels een inschrijftarief, zoals gold voor
ziekenfondsverzekerden, ontbreekt de financiële prikkel voor huisartsen om zich
volop in te zetten. Meer uren worden namelijk niet beloond. Een
bekostigingssysteem dat louter de verrichtingen vergoedt, zoals gold voor
particuliere verzekerden, kan juist tot overproductie leiden.
Gemengde bekostiging combineert de voordelen van een inschrijftarief en een
verrichtingensysteem. Gemengde bekostiging bestaat uit een vergoeding per
ingeschreven patiënt (de inschrijvingscomponent) en een vergoeding per consult
of verrichting (de verrichtingencomponent). Enerzijds wordt de huisarts wél voor
zijn inspanningen beloond uit de verrichtingencomponent. Anderzijds loont
overproductie niet omdat de verrichtingencomponent relatief laag is. De
verrichtingencomponent is relatief laag omdat de inschrijvingscomponent al (een
belangrijk deel van) de vaste kosten van de huisarts dekt.
De NZa merkt op dat de gemengde financiering wegens de
inschrijvingscomponent een toetredingsdrempel kan vormen voor zogenaamde
nichespelers. De bekostigingsstructuur is ingericht op basis van het full-service
aanbod van de traditionele huisarts. De toegankelijkheidsspecial SOS-arts gaat
verder op dit punt in.
Substitutie van tweedelijnszorg naar de eerste lijn
Eén van de doelstellingen van het nieuwe systeem is dat de eerste lijn waar
mogelijk zorgtaken overneemt van de doorgaans duurdere tweede lijn. Veel
huisartsen zijn kwalitatief in staat bepaalde minder gecompliceerde
zorgactiviteiten van specialisten over te nemen, en doen dit vaak ook al. De
nieuwe bekostigingsstructuur tracht deze substitutie te stimuleren. Het is niet
gezegd dat de eerstelijn deze zorg per definitie efficiënter levert dan de
tweedelijn. Pas als er sprake is van een level-playing field, waarin prestaties
functioneel zijn omschreven, er transparantie is over kwaliteit en de verevening

5

De meest gebruikelijke verrichtingen zijn consulten (kort, lang, telefonisch, visite).

15

Monitor Huisartsenzorg 2008 – conceptver sie 27 april 2009

van ziekenhuiszorg is afgebouwd, kunnen eerstelijns- en tweedelijnszorg volledige
substituten vormen.
Sinds 2006 is er de mogelijkheid om een vijftigtal verrichtingen onder de
Modernisering & Innovatie (M&I) module te leveren en declareren. 6Het doel
hiervan is dat huisartsen zo mogelijk zorg activiteiten uit DBC’s in de tweede lijn
overnemen. De tarieven voor M&I-verrichtingen zijn vrij onderhandelbaar tussen
huisarts en verzekeraar. Huisartsen hebben overeenkomsten nodig met een
zorgverzekeraar om de M&I verrichtingen te declareren.
Zowel zorgverzeke raars als huisartsen hebben het afgelopen jaar in overleg met
de NZa aangegeven dat de lijst met verrichtingen kan worden herzien. Er is
discussie ontstaan wat de basis vormt van de herziening van de M&I lijst.
Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en de Landelijke Huisartsen
Vereniging (LHV) reageerden verdeeld op het zorginhoudelijk advies van de NZa
tot herindeling van de lijst met M&I verrichtingen7.
Het komt voor dat huisartsen verrichtingen nu als M&I-verrichting declareren,
terwijl de huisarts dezelfde zorg ook al zonder de M&I-module zou verrichten. De
prijs van M&I verrichtingen ligt gemiddeld hoger dan een consult van €9 euro . De
goedkoopste M&I’s zitten tussen de € 25 en€ 30. Maar er zijn veel die tussen de €
40 en€ 100 zitten De duurste M&I’s variëren in prijs tussen de € 100 en € 2008.
Zo beschouwd kunnen de kosten van de huisartsenzorg oplopen terwijl dat ten
dele geen extra zorg in de eerste lijn oplevert.
In juni 2008 heeft de NZa van het College voor Zorgverzekeringen (CvZ)
gevraagd een uitspraak te doen over de aanspraak van de consument op de M&Iverrichtingen onder de Zorgverzekeringswet. Het CvZ heeft de M&I-verrichtingen
getoetst aan de wetenschap en de praktijk en aan de Zorgverzekeringswet. Het
doel van de NZa was om inzicht te krijgen in de mate van substitutie van
zorgactiviteiten die onder de M&I worden geleverd. Is dit nu in eerste instantie
tweedelijnszorg die door huisartsen wordt geleverd of is het huisartsenzorg die
onder de noemer M&I wordt geleverd? De conclusie van het CvZ is dat de M&I lijst
voor het merendeel bestaat uit huisartsenzorg ("zorg zoals huisartsen die plegen
te bieden") Soms is er sprake van overlap tussen huisartsenzorg en zorg dan
andere beroepsbeoefenaren (“zorg zoals ook huisartsen die plegen te bieden”),
maar het primaat ligt bij de huisarts.
Het advies van het CvZ advies is betrokken bij de besprekingen over de
toekomstige bekostigingsstructuur huisartsenzorg met LHV, LVG en ZN. De NZa
heeft voorgesteld om de zorgactiviteiten onder de M&I die ook in de tweede lijn
kunnen worden geleverd te integreren in de per 2010 te vormen integrale
prestaties voor chronisch zieken. Op basis van een economische analyse die zal
worden uitgevoerd in het eerste kwartaal van 2009 zal de NZa adviseren of voor
deze integrale prestaties vrije prijzen wenselijk zijn. Aangezien meerdere
zorgprestaties voor dezelfde zorg niet naast elkaar kunnen bestaan, ligt het in de
rede om de lijst met M&I verrichtingen in de huidige vorm af te schaffen. In het
kostenonderzoek dat de NZa momenteel uitvoert wordt onderzocht wat de
marginale kosten zijn van de M&I-verrichtingen.
Momenteel bestaan verschillende zorgprestaties voor dezelfde zorg naast elkaar.
Een voorbeeld is diabetesketenzorg, die als M&I-verrichting kan worden geleverd,
als deel van een prestatie-innovatie en als geïntegreerde eerstelijnszorgproduct
onder de beleidsregel “Samenwerking”. M&I-verrichtingen kunnen alleen door
huisartsen of onder leiding van huisartsen worden geleverd. Ketenzorg of
geïntegreerde eerstelijnszorg kunnen ook door andere zorgaanbieders worden
geleverd. De NZa is er voorstander van dat prestaties functioneel worden
6

Voorheen werd een deel van de verrichtingen bekostigd via de flexizorg en Regeling
Inititatiefruimte Ziekenfondsverzekering (RIZ)
7
Zorginhoudelijk advies Herziening M&I lijst, NZa, 25 september 2007
8
Volgens opgave door Zorgverzekeraars Nederland

16

Monitor Huisartsenzorg 2008 – versie 27 april 2009

omschreven. Het naast elkaar bestaan van zelfde prestaties onder verschillende
beleidsregels waarbij sommige zorgaanbieders worden uitgesloten past hier niet
in. De NZa streeft ernaar deze weeffout bij de vorming van integrale prestaties
per 2010 weg te nemen.
Kort en lang consult
De huidige bekostigingsstructuur maakt het huisartsen mogelijk korte en lange
consulten te leveren, afgestemd op de behoefte van de patiënt aan zorg. De grens
ligt bij 20 minuten. Voor een consult van 20 minuten wordt hetzelfde bedrag
vergoedt als voor een consult van 5 minuten, terwijl voor een consult van 21
minuten het dubbele wordt vergoedt. De inkomsten per minuut van een consult
zijn dus niet constant. Dit systeem kan uitnodigen tot strategische beïnvloeding
van de consultduur.9 Het kan lonen om een kort consult zo kort mogelijk te
houden en om een consult dat de 20 minutengrens nadert tot voorbij die grens op
te rekken.
Via Zorgverzekeraars Nederland heeft de NZa van verzekeraars signalen
ontvangen dat veel huisartsen de stelregel hanteren dat er slechts één klacht per
consult wordt besproken.10 Vanuit planbaarheid van zorg voor de huisarts is dit
wel begrijpelijk. Het is onwerkbaar als patiënten met vele klachten in één consult
komen. Gevolg is wel dat met de stelregel van één klacht per consult, de
consultduur zo kort mogelijk wordt, zodat de uuropbrengst hoger komt te liggen.
De niet constante vergoeding per tijdseenheid consult heeft dus een aantal
onwenselijke uitkomsten tot gevolg . De NZa neemt een mogelijke oplossing om
deze verkeerde prikkels te verminderen in onderzoek. In plaats van onderscheid
te maken tussen een kort en lang consult zou de huisarts een consult ook per
minuut kunnen declareren, zoals in de GGZ gebruikelijk is. Huisartsen zouden dan
dus per één twintigste eenheid consult declareren. De prikkel om een consult zo
kort mogelijk te houden dan wel voorbij de 20 minuten te rekken verdwijnt dan,
terwijl de verandering inkomsten- en kostenneutraal zou zijn. Dit neemt niet de
prikkel weg tot het oprekken van de consultduur, maar maakt wel de
consultinkomsten per tijdseenheid constant.
Voor zorgverzekeraars is het dan gemakkelijker om inzicht te verkrijgen in het
declaratiegedrag van huisartsen. Immers, huisartsen declareren niet meer
standaard 20 minuten of meer dan 20 minuten, maar het werkelijk aantal
geleverde minuten. Verschillen tussen het declaratiegedrag van huisartsen worden
meer transparant. Voorwaarde voor een dergelijke aanpassing is wel dat het geen
onnodige administratieve lasten veroorzaakt. Een goede manier voor
zorgverzekeraars om de uitwerking van de verkeerde prikkel tot langer declareren
dan de werkelijke consultduur te ondervangen, is het uitvoeren van regelmatige
doelmatigheidscontrôles. De NZa roept verzekeraars op om deze contrôles
structureel uit te voeren.
Praktijkondersteunende hulp
Sinds 2006 biedt de bekostigingsstructuur ruimte voor inhuur van
praktijkondersteuning huisartsen (POH). De praktijkondersteuner kan de huisarts
werk uit handen nemen en zorgen dat patiënten langer uit de tweedelijn blijven.
Of een praktijkondersteuner werkelijk tijd bespaart is nog niet aangetoond. Met
name bij astma/copd patiënten is er bewijs dat de kwaliteit van de zorg is
verbeterd met de komst van de praktijkondersteuner. De betrokken huisartsen
werken meer volgens richtlijnen van hun beroepsorganisatie en daarnaast er is
ook een verbetering van klinische uitkomsten.11 Sinds 2008 is behalve de reguliere
praktijkondersteuner (POH-Somatiek of POH-S) ook het inhuren van een GGZ
ondersteuner (POH-GGZ) mogelijk.
9

Dit geldt met name voor de huisartsen die een eigen praktijk hebben. Het inkomen van
huisartsen in loondienst wordt niet rechtstreeks met de consultduur beïnvloedt.
10
Huisartsen trachten dit op te leggen aan verzekerden door bijvoorbeeld posters met deze regel
in de wachtkamer op te hangen.
11
M. van den Berg, D. de Bakker, Introductie Praktijkondersteuner op HBO-niveau in de
huisartsenpraktijk in Nederland, NIVEL 2003

17

Monitor Huisartsenzorg 2008 – conceptver sie 27 april 2009

Terwijl huisartsen al veel gebruik maken van de module POH-S kwam de POHGGZ in 2008 nog niet echt van de grond.12 De belangrijkste knelpunten waren het
geschatte loon van de POH-GGZ en de limitering van het aantal te declareren
contacten per patiënt per jaar. Over 2 jaar stromen pas de eerste krachten van de
nieuwe POH-GGZ-opleiding tot de arbeidsmarkt toe. Tot die tijd zijn alleen relatief
dure arbeidskrachten beschikbaar voor de POH-GGZ functie.
De NZa verruimt daarom het beschikbare loon vanaf 2009 voor een periode van
maximaal 2 jaar, zolang de marktomstandigheden dat naar het oordeel van de
NZa noodzakelijk maken. Het POH-GGZ tarief dat de huisarts per ingeschrevene
kan declareren stijgt daarom van € 0,85 naar € 0,90. Voorts neemt de NZa de
limiet op het aantal behandelingen per patiënt in de eerste lijn per 2009 weg.
Verder worden de bevoegdheden van de POH-GGZ verruimd en hoeft de GGZ-zorg
in de eerste lijn niet per sé via de huisarts te worden gecontracteerd. Hierdoor is
de zorg geleverd door de POH-GGZ direct toegankelijk voor de consument en een
substituut van huisartsenzorg.
Declaratiegedrag
Ten tijde van het Vogelaarakkoord is ervan uitgegaan dat huisartsen gemiddeld
evenveel van de totale verrichtingen zouden declareren als zij voor 2006 voor
particulier verzekerden declareerden. Dit was een declaratiepercentage van
74 procent van de verrichtingen. (NB het d eclaratiepercentage staat los van de
totaal geleverde zorg). In 2006 is het daadwerkelijke declaratiepercentage hoger
uitgevallen dan geraamd. Het hogere declaratiepercentage heeft een forse
toename van de totale kosten veroorzaakt (daarover meer in hoofdstuk 7). In de
eerste helft van 2007 lag het declaratiepercentage minder hoog dan in 2006 maar
nog altijd hoger dan geraamd.
Ondernemer en/of huisarts
De huisarts die een eigen praktijk vestigt, is behalve arts ook ondernemer. Hij
neemt risico omdat hij afhankelijk is van een goede praktijkvulling en efficiënte
bedrijfsvoering voor zijn inkomsten. De gemengde financiering van huisartsen per
2006 heeft tot doel gehad dit ondernemerschap te stimuleren, zodat dit zou leiden
tot een versterking van de eerste lijn. De taken van ondernemer en arts kunnen
ook worden gescheiden. Een ondernemer neemt de huisarts (of artsen) dan in
dienst van de praktijk. De artsen kunnen zich dan op het beoefenen van het
beroep richten terwijl de ondernemer het risico neemt en bijvoorbeeld zorgt voor
de administratie. Hierdoor worden de administratieve lasten voor huisartsen zelf
beperkt. Dergelijke praktijken kunnen behalve de huisarts ook andere
zorgverlening in huis halen, zoals fysiotherapie en apotheek. Zo kunnen
gezondheidscentra ontstaan. Sectie 3.7 gaat verder in op de
eerstelijnssamenwerkingsverbanden.

2.4 Regelgeving verzekerden
De financiële drempel om naar de huisarts te gaan
Vóór de stelselwijziging was grofweg één derde van de bevolking particulier
verzekerd. De particuliere verzekeringen dekten niet altijd de huisartsenzorg.
Bovendien was een relatief hoog eigen risico gebruikelijk. Particuliere verzekeraars
boden namelijk veel korting voor een hoog eigen risico. Daarmee probeerden
verzekeraars de relatief gezonde consumenten aan te trekken. Door het vaak
hoge eigen risico was de drempel voor particulier verzekerden om naar de huisarts
te gaan redelijk hoog. In meerdere onderzoeken is aangetoond dat particulier
verzekerden een lagere behoefte hebben aan huisartsenzorg, omdat ze over het
algemeen gezonder zijn dan ziekenfondspatiënten. Ziekenfondsverzekerden
12

Overigens kwam de benutting van de POH-S aanvankelijk ook niet echt van de grond. Pas toen
het budget na het Vogelaarakkoord werd losgelaten nam de benutting van de POH-S een vlucht.

18

Monitor Huisartsenzorg 2008 – versie 27 april 2009

daarentegen kenden geen financiële drempel om de huisarts te bezoeken.
Huisartsbezoek was frequenter onder ziekenfondsverzekerden dan onder
particulier verzekerden.
Het nieuwe verzekeringsstelsel zorg t vooral voor verandering voor de groep
voormalig particulier verzekerden. De drempel om gebruik te maken van
huisartsenzorg is voor deze groep lager geworden. Iedereen is in de nieuwe
basisverzekering gedekt voor de huisartsenzorg, en de huisartsenzorg valt buiten
het verplichte eigen risico. Alleen voor verzekerden met een vrijwillig hoger eigen
risico zijn er (binnen het eigen risico) kosten verbonden aan de huisartsenzorg.
Dit betreft een kleine groep aangezien minder dan 5 procent van de verzekerden
kiest voor een vrijwillig hoger eigen risico. Zelfs voor deze kleine groep is de
drempel om naar de huisarts te gaan beperkt. De kosten van een consult zijn
namelijk rela tief laag (€ 9) vergeleken met de consultkosten onder de voormalige
particuliere verzekering (€ 24 in 2005). Het inschrijftarief valt niet onder het eigen
risico.
Overstappen van verzekeraar geeft concurrentiedruk
Ziekenfondsverzekerden betaalden vóór 2006 een grote inkomensafhankelijke
bijdrage, waardoor zij weinig prikkels hadden om een goedkopere verzekeraar te
zoeken. Particulier verzekerden waren vóór de stelselwijziging wel al gewend om
concurrerende polissen met elkaar te vergelijken. Sinds 2006 kan het voor alle
verzekerden lonen om polissen met elkaar te vergelijken. Het zoeken naar een
beter aanbod stimuleert de verzekeraars om met elkaar te concurreren. Een
competitief aanbod loont dan, aangezien de verzekeraar er nieuwe verzekerden
mee kan aantrekken. Verzekeraars kunnen het eigen aanbod competitiever maken
door relatief goedkope of kwalitatief betere zorg in te kopen.
In 2006 was het percentage verzekerden dat is overgestapt naar een
andere zorgverzekeraar eenmalig zeer hoog, ongeveer 18 procent. In 2007 is het
percentage weer sterk gedaald tot 4,4 procent. In 2008 daalde het verder tot
3,6 procent. De reden die verzekerden hiervoor geven zijn onder meer dat er
weinig prijsverschil is tussen verzekeraars en dat zij via een collectief zijn
verzekerd en zich niet vrij voelen te switchen. Een vermindering in
overstapgedrag en de dreiging c.q. overweging om over te stappen kan er op
wijzen dat de druk van consumenten op verzekeraars om met elkaar te
concurreren afneemt. Dit effect is echter (nog) niet meetbaar in het prijsniveau
van zorgverzekeringspolissen. Deze bevinden zich vooralsnog gemiddeld onder de
kostprijs. 13

2.5 Conclusie
Verzekeraars zijn vrijwel geheel risicodragend voor de kosten van de
eerstelijnszorg. Zij hebben daarom in principe wel de prikkel om de
eerstelijnszorgverlening tegen een zo gunstig mogelijke prijs/kwaliteit verhouding
in te kopen. Er wordt echter vooralsnog weinig onderhandeld met huisartsen over
prijs en kwaliteit.
Een doelstelling van de nieuwe bekostigingsstructuur is om zoveel mogelijk
substitutie van tweedelijns- naar eerstelijnszorg op gang te brengen. Dergelijke
substitutie is wenselijk vanuit financieel perspectief, als er van wordt uitgegaan
dat eerstelijnszorg goedkoper is dan tweedelijnszorg. Het is niet gezegd dat de
eerstelijn deze zorg per definitie efficiënter levert dan de tweedelijn. Pas als er
sprake is van een level-playing field, waarin prestaties functioneel zijn
omschreven, er transparantie is over kwaliteit en de verevening van
ziekenhuiszorg is afgebouwd, kunnen eerstelijns- en tweedelijnszorg volledige
substituten vormen. In hoeverre de eerstelijn medisch inhoudelijk dezelfde
kwaliteit kan leveren als de tweedelijn is vooralsnog niet aangetoond. De
13

NZa, Monitor Zorgverzekeringsmarkt 2007 en 2008.

19

Monitor Huisartsenzorg 2008 – conceptver sie 27 april 2009

consument heeft wel behoefte aan laagdrempelige zorg, die de huisarts dicht bij
huis kan bieden.
Huisartsen worden in de nieuwe bekostigingsstructuur met de M&I module
geprikkeld om waar mogelijk zorgtaken over te nemen van de tweede lijn. De
voor verzekeraars geldende risicoverevening achteraf werkt de
substitutie doelstelling echter tegen. Eerstelijnszorg kan voor een verzekeraar
namelijk duurder uitpakken dan tweedelijnszorg. Dit komt doordat de verzekeraar
vrijwel geheel risicodragend is voor de ingekochte eerstelijnszorg, maar slechts
beperkt risicodragend is voor de ingekochte tweedelijnszorg. De komende jaren
neemt dit verschil af. De NZa bepleit dat de risicoverevening achteraf voor Asegment ziekenhuiszorg versneld wordt afgebouwd om verzekeraars te prikkelen
waar dit een betere prijs-/kwaliteitsve rhouding biedt, zorg te substitueren naar de
eerstelijn.
Nu de zorg geleverd door een POH-GGZ niet meer via de huisarts hoeft te worden
gecontracteerd, is deze zorgaanbieder direct toegankelijk voor de consument en is
zijn zorg een substituut van huisartsenzorg.
De huidige bekostigingsstructuur maakt het huisartsen mogelijk korte en lange
consulten te leveren, afgestemd op de behoefte van de patiënt aan zorg. De grens
ligt bij 20 minuten. De tijdsafhankelijke vergoeding van consulten geeft huisartsen
een aantal verkeerde prikkels. De NZa roept verzekeraars op om
doelmatigheidscontrôles uit te voeren om de uitwerking van deze prikkels te
ondervangen.

20

Monitor Huisartsenzorg 2008 – versie 27 april 2009

21

Monitor Huisartsenzorg 2008 – conceptver sie 27 april 2009

3. Marktstructuur
3.1 Inleiding
De marktstructuur is voor een belangrijk deel bepalend voor de verhoudingen van
huisartsen met verzekeraars en met consumente n. Dit hoofdstuk beschrijft
allereerst de marktstructuur. Daarna wordt ingegaan op de verhoudingen tussen
de drie partijen op de markt voor huisartsenzorg.
Vervolgens wordt een aantal markttrends beschreven. Het betreft horizontale
samenwerking, eerstelijnssamenwerking en verticale samenwerking. Horizontale
samenwerking is samenwerking tussen huisartsen. Eerstelijnssamenwerking is
samenwerking van verschillende eerstelijnszorgverleners zoals huisartsen,
apothekers en fysiotherapeuten. Verticale samenwerking is samenwerking tussen
huisarts en verzekeraar.

3.2 Kerngegevens huisartsenzorg
Tabel 1. Verdeling huisartsen tussen zelfstandig gevestigden, HIDHA’s en
totaal aantal huisartsen ouder dan 50, 55 en 60 jaar per 1 januari 2007
Totaal

% man

% vrouw

Totaal huisartsen

8 .673

65%

35%

Zelfstandig gevestigd

7 .641

71%

29%

HIDHA

1 .032

18%

82%

Totaal 5 0 +

4 .064

82%

18%

Totaal 5 5 +

2 .162

88%

12%

Totaal 6 0 +

575

93%

7%

Bron: Nivel

Het Nivel geeft een aantal basisgegevens over huisartsen14, samengevat in tabel
1. Op 1 januari 2007 zijn er in Nederland 8.673 huisartsen werkzaam, waarvan
7.641 zelfstandig gevestigd en 1.032 werkzaam als huisarts in dienst van een
zelfstandig gevestigde huisarts (HIDHA). Van de huisartsen me t een eigen praktijk
werkt 9 procent in loondienst van een instelling of stichting. Deze worden echter
geschaard onder de zelfstandig gevestigden.
35 procent van alle huisartsen is vrouw. 29 procent van de zelfstandig gevestigde
huisartsen is vrouw en 82 procent van de HIDHA’s is vrouw. In de afgelopen 10
jaar is het aantal vrouwelijke huisartsen bijna verdubbeld.15
Bijna de helft van de huidige beroepsgroep is ouder dan 50 jaar, mannelijke
huisartsen zijn gemiddeld ouder dan vrouwelijke huisartsen: ruim 60 procent van
de mannelijke huisartsen is ouder dan 50 jaar, ruim een derde is ouder dan 55
jaar en 10 procent is ouder dan 60 jaar.16
Onder jongere huisartsen zijn vrouwen relatief sterk vertegenwoordigd. Ook onder
de huisartsen in opleiding vertegenwoordigen vrouwen 70 procent van het

14

L. Hingstman en R.J. Kenens, 2007. Cijfers uit de registratie van huisartsen – peiling 2007.
Utrecht, Nivel.
15
Ibid., p. 8.
16
Ibid., p. 12.

22

Monitor Huisartsenzorg 2008 – versie 27 april 2009

totaal.17 Onder de jongere huisartsen, vooral onder de vrouwelijke huisartsen,
wordt meer parttime gewerkt.18
Op 1 januari 2007 waren er 511 pas afgestudeerde huisartsen die een praktijk
zochten om over te nemen, te stichte n of op zoek waren naar een HIDHA-schap.
Het totaal aantal “zoekende” huisartsen ligt naar verwachting hoger dan 511.
Van de 511 pas afgestudeerde huisartsen hadden reeds 141 een plaats als HIDHA
en wa ren 312 werkzaam als waarnemer. Slechts 58 pas afgestudeerde huisartsen
zijn ten tijde van de Nivel meting dus op zoek naar een praktijk en tegelijkertijd
nog niet werkzaam als huisarts. Van deze 58 huisartsen is 15 man en 43 vrouw.19
Sinds 2000 neemt het aantal huisartsen dat zich zelfstandig vestigt af. In 2006
startten 224 huisartsen een eigen praktijk terwijl 170 zelfstandig gevestigde
huisartsen zijn gestopt. In 2006 nam het totale aantal zelfstandig gevestigde
huisartsen met 58 toe. Het totale aantal mannelijke zelfstandig gevestigde
huisartsen nam met 43 af, het totale aantal vrouwelijke zelfstandig gevestigde
huisartsen nam met 101 toe. In totaal is sprake van een netto toename van bijna
80 fte huisartsen. 20 30 fte hiervan is zelfstandig gevestigd, 50 fte is HIDHA. De
50 fte toename wordt gevormd door 39 man en 81 vrouw.21
Figuur 1. Relatieve verdeling solo- , duo- en groepspraktijken in 1997 en
2007
solopraktijk

duopraktijk

groepspraktijk

100%
80%
60%
40%
20%
0%
1997

2007

Bron: Nivel

Figuur 1 toont de ontwikkeling van solo-, duo- en groepspraktijken in het
afgelopen decennium. De solopraktijk verliest al jaren aan populariteit. In 2007
heeft nog slechts 22 procent van alle huisartsen een solopraktijk (tien jaar eerder
was dat nog 40 procent). De duopraktijkvorm is licht gedaald van 35 procent in
1997 tot 30 procent in 2007. Het percentage huisartsen dat in een groepspraktijk
(drie of meer huisartsen) werkt is in tien jaar tijd bijna verdubbeld van 25 procent
tot 48 procent. 22
De huisartsendichtheid is gemiddeld 2.419 inwoners per fte huisarts.23
17

Ibid., p. 21.
Ibid., p. 15. Onder mannelijke huisartsen is het gemiddelde aantal fte dat gewerkt wordt 0,86,
onder vrouwelijke huisartsen 0,57. Het verschil ontstaat vooral tussen zelfstandig gevestigde
huisartsen. Onder zelfstandige artsen is het gemiddelde aantal fte 0,88 (man) en 0,66 (vrouw),
onder HIDHA’s is het gemiddelde aantal fte 0,43 (man) en 0,40 (vrouw).
19
Ibid., p. 27.
20
Obv de assumptie dat de uittredende (mannelijke) huisartsen gemiddeld meer fte werken dan
de gemiddelde mannelijke huisarts, kan obv Ibid, p. 18 en cijfers Nivel 2006 worden berekend dat
de totale toename in HIDHA’s en zelfstandig gevestigde huisartsen op 56 fte komt ipv 80 fte hier
genoemd.
21
Ibid., pp. 9-11.
22
Ibid., p. 13.
23
Berekening Nivel obv Ibid.
18

23

Monitor Huisartsenzorg 2008 – conceptver sie 27 april 2009

Tabel 2 Aantal inwoners per fte huisarts per provincie
Provincies

Aantal Inwoners

Aantal fte huisarts

Gemiddeld aantal
inwoners per fte huisarts

Groningen

573.614

238

2.410

Friesland

642.209

277

2.318

Drenthe

486.197

211

2.304

Overijssel

1.116.374

448

2.492

Flevoland

374.424

162

2.311

Gelderland

1.979.059

831

2.382

Utrecht

1 .190.604

501

2.376

Noord-Holland

2.613.070

1.108

2.358

Zuid-Holland

3.455.097

1.400

2.468

Zeeland

380.497

154

2.471

Noord- Brabant

2.419.042

965

2.507

Limburg

1.127.805

467

2.415

Nederland

16.357.992

6.762

2.419

Bron: Berekening Nivel.

Bijna 62 pro cent van de praktijken heeft een POH in dienst. Dit is een
vertienvoudiging ten opzichte van 6 procent in 2001.24
Op de markt voor huisartsenzorg zijn het de verzekeraars die de zorg inkopen. De
daadwerkelijke zorgvraag ontstaat echter bij de consumente n. In de volgende
paragrafen komen daarom zowel de verhoudingen tussen verzekeraars en
huisartsen als tussen consumente n en huisartsen aan bod.

3.3 Verhouding verzekeraars vis-à-vis huisartsen
De markt voor zorgverzekeringen is sterk geconcentreerd – de vier grootste
verzekeraars vertegenwoordigen bijna 90 procent van de markt. Zorgverzekeraars
lijken daarom machtig tegenover de 8.673 huisartsen (4.321 praktijken) in 2007.
In onderhandelingen staan huisartsen niettemin sterk tegenover verzekeraars. Vijf
factore n liggen hieraan ten grondslag:
1. Schaarste van huisartsen;
2. Kleine geografisch relevante markt;
3. Langdurige relatie met patiënt;
4. Intransparantie van kwaliteit;
5. Poortwachterrol van de huisarts;
Ad 1. Schaarste van huisartsen
Op 1 januari 2007 was het aantal inwoners per fte huisarts (de
huisartsendichtheid) gemiddeld 2.419. De huisartsendichtheid is het laagst
(2.304) in Drenthe en het hoogst (2.507) in Noord-Brabant.25
De rekennormpraktijk gaat uit van een praktijkomvang van 2.350 verzekerden. 26
Het aantal inwoners per huisarts ligt gemiddeld iets boven de verwachte
praktijkomvang.

24

Ibid., p. 14.
Berekening Nivel obv Ibid.
26
NZa, 1 januari 2006, Beleidsregel CV-5000-3.0.1.-2, “De rekennormpraktijk in de berekening
van de maximum inschrijvingstarieven voor huisartsenhulp in de totale praktijk ”.
25

24

Monitor Huisartsenzorg 2008 – versie 27 april 2009

De komende jaren heeft de vergrijzing grote invloed op de beschikbaarheid van
huisartsen. De vergrijzing heeft op twee manieren invloed. Ten eerste zorgt de
vergrijzing van de bevolking naar verwachting voor een toename van de
zorgvraag. Ten tweede is de huisartsenberoepsgroep zelf ook gevoelig voor
vergrijzing. De uittredende huisartsen zijn overwegend mannelijk terwijl de
toestroom overwegend vrouwelijk is. De uitstroom van huis artsen is de komende
anderhalve decennia hoog terwijl de overblijvende huisartsen juist minder willen
werken. Deze factoren kunnen de komende jaren zorgen voor een toenemende
schaarste van huisartsen.
Met voldoende toestroom tot de markt van nieuw opgeleide huisartsen kan de
hierboven genoemde uittreding worden opgevangen.
Het Capaciteitsorgaan adviseert de Minister van VWS ondermeer over het aantal
opleidingsplaatsen dat voor huisartsen beschikbaar moet worden gesteld. In het
advies 2008 (ten behoeve van de opleidingsplaatsen in 2009 en 2010),
geformuleerd door een werkgroep bestaande uit representanten van de
beroepsgroep en zorgverzekeraars, wordt met alle bovengenoemde factoren
rekening gehouden. Volgens het Capaciteitsorgaan is de markt in balans of is er
momenteel zelfs sprake van een overschot aan praktijkzoekende huisartsen. Het
Capaciteitsorgaan signaleert ook een verborgen capaciteit op basis van het grote
aantal huisartsen dat niet fulltime werkt. De vraag is of deze huisartsen later in
hun loopbaan bereid zijn meer uren te werken.
Het Capaciteitsorgaan signaleert tevens dat het aantal huisartsenvacatures in
2007 een sterke toename vertoont.27 Het gaat daarbij specifiek om vacatures voor
HIDHA’s en langdurige waarnemingen. Het Capaciteitsorgaan z iet het grotere
aantal vacatures voor HIDHA’s voornamelijk als teken dat meer huisartsen minder
uren willen gaan werken. De inzet van een HIDHA kan daarbij interessant zijn. Het
Capaciteitsorgaan interpreteert de toename aan vacatures daarom niet als signaal
dat huisartsen de vraag niet aan zouden kunnen en houdt daarmee in zijn advies
betreffende het aantal opleidingsplaatsen dan ook geen rekening.
De grote toename van het aantal vacatures alsmede de te verwachten invloed van
de vergrijzing en de behoefte van jonge toetredende huisartsen om parttime te
werken zijn aanwijzingen voor een toenemend tekort aan huisartsen. De NZa acht
een tekort aan huisartsen zeer onwenselijk. Een groter aantal beschikbare
opleidingsplaatsen kan dit tekort wellicht voorkomen. Daarnaast kan het
functioneel omschrijven van zorgprestaties mogelijkheden vergroten voor andere
zorgaanbieders huisartsenzorg te kunnen leveren zoals huisartsen die plegen te
bieden.
Ad 2. Kleine geografische markt
Landelijk bekeken staan vier grote verzekeringsconsortia (plus een aantal
kleinere) tegenover 8.673 huisartsen. Op basis daarvan lijkt de zorgverzekeraar
machtig. De relevante markt van iedere huisarts is e chter in geografisch opzicht
klein.28 Patiënten hechten er over het algemeen aan om de huisarts nabij te
hebben. Een huisarts moet zelf ook rekening houden met de reisafstand tot de
patiënt, omdat de huisarts een visite moet kunnen afleggen. Het aantal
beschikbare huisartsen binnen een redelijke straal kan daarom voor veel
consumenten klein zijn. Schaalgrootte is daarom geen goede indicatie van de
machtsverhouding tussen huisarts en zorgverzekeraar.
Ad 3. Vaste en langdurige relatie met consument
Voor veel consumenten is de relatie met de huisarts een langdurige. De huisarts
geniet in dat geva l over het algemeen ook het vertrouwen van de patiënt. De
relatie tussen consument en zorgverzekeraar is minder hecht dan die tussen
consument en huisarts. De huisarts kan de consument daarom beïnvloeden in
diens keuze voor een zorgverzekering. Zorgverzeke raars erkennen dat zij
27
28

446 in 2007 tegenover 242 in 2006 (cijfers van de Arbeidsmarktmonitor Medisch Contact).
De relevante markt is niet in mededingingsrechtelijke zin afgebakend.

25

Monitor Huisartsenzorg 2008 – conceptver sie 27 april 2009

nauwelijks kans hebben om tussen de relatie patiënt-huisarts te komen en zijn
erop gericht om een lange termijn relatie met huisartsen aan te gaan onder het
adagium “partner in de zorg” samen op te trekken in hun relatie met de
consument.29
Ad 4. Kwaliteit niet transparant
Kwaliteitsverschillen tussen huisartsen zijn doorgaans niet bekend. Er zijn (nog)
geen prestatie-indicatoren ingevoerd op basis waarvan de consument kan kiezen
voor een huisarts. Daardoor kiezen consumenten over het algemeen niet voor een
huisarts op basis van diens daadwerkelijke kwaliteit. Het lukt verzekeraars nog
niet goed om consumenten te sturen in hun keuze voor een huisarts op basis van
kwaliteit. Hoofdstuk 4 gaat hier verder op in.
Ad 5. Poortwachterrol
De huisarts heeft een poortwachterrol in de zorgverlening. De huisarts is bij veel
zorgvragen het eerste aanspreekpunt. Hij verwijst zonodig door naar andere
eerstelijnszorg of naar de tweedelijnszorg. Deze poortwachterrol is voor
verzekeraars en de overheid zeer belangrijk. Een effectieve poortwachter kan de
verzekeraar veel onnodige kosten besparen. In dat opzicht zijn verzekeraars
afhankelijk van huisartsen. Deze afhankelijkheid kan worden verminderd doordat
ook fysiotherapeuten, bedrijfsartsen en sportartsen de rol van poortwachter op
zich nemen.
Voor verzekeraars is een goed functionerende huisarts om bovengenoemde
redenen van groot belang. De verzekeraar kan het functioneren van huisartsen op
twee manieren beïnvloeden.
1. Door consumenten te sturen in de keuze voor kwalitatief goede huisartsen;
2. Door huisartsen te helpen bij het doorverwijzen van de patiënt naar kwalitatief
goede tweedelijnszorg.
Voor beide doelen van de verzekeraar is transparantie van de kwaliteit van de
geleve rde zorg essentieel. Hoofdstuk 4 gaat daar nader op in.

3.4 Verhouding consumenten vis-à-vis huisartsen
Terwijl verzekeraars voor de geleverde zorg betalen, ontstaat de zorgvraag bij de
consument. Het huisartsenaanbod binnen een redelijke afstand van de consument
kan beperkt zijn. In dunbevolkte gebieden is de keuzemogelijkheid van
consumenten beperkter. Dit geldt voor circa één vijfde van de totale bevolking.30
Huisartsenpraktijken kunnen consumenten ook weigeren omdat de praktijk al vol
zit. Dit kan de keuzemogelijkheden van consumenten verder beperken.
Zelfs wanneer een consument tussen meerdere huisartsen kan kiezen is er nu nog
weinig vergelijkingsmateriaal beschikbaar. De prijs van huisartsenzorg is voor de
consument van ondergeschikt belang (deze varieert niet per huisarts en is vrijwel
altijd gedekt door de basisverzekering). De kwaliteit is niet inzichtelijk. Zelfs als
een consument ontevreden is over zijn huisarts weet hij niet zeker of een andere
huisarts beter zal zijn.
Huisartsen die elkaar waarnemen spreken vaak af dat ze de patiënten van elkaar
niet zullen overnemen. Dit zorgt ook voor een overstapdrempel– mocht een
29

Monitor Zorgverzekeringsmarkt, NZa, juni 2006
Het CBS maakt onderscheid naar vijf stedelijkheidsklassen. De bevolkingsverdeling is per klasse
in 2007 als volgt: 3,1 miljoen in zeer sterk stedelijk gebied, 3,7 miljoen in sterk stedelijk gebied,
3,0 miljoen in matig stedelijk gebied, 3,2 miljoen in weinig stedelijk gebied en 3,3 miljoen in niet
stedelijk gebied. Het Nivel rapporteert de verdeling van huisartsen over dezelfde vijf
stedelijkheidsklassen. Op basis daarvan is becijferd dat in de niet stedelijke gebieden gemiddeld
3,2 huisartsen beschikbaar zijn per 10.000 inwoners. In de andere vier stedelijkheidsklassen ligt
dit aantal tussen de 5,1 en 6,5 huisartsen per 10.000 inwoners.
30

26

Monitor Huisartsenzorg 2008 – versie 27 april 2009

patiënt de waarnemende huisarts beter vinden, kan hij toch niet overstappen. Dit
beperkt de toegankelijkheid van zorg voor de patiënt.
De consument kan dus niet voor een huisarts kiezen op basis van objectieve
kwaliteitsverschillen. Daardoor ontstaat nog weinig druk op huisartsen om zich
van elkaar te onderscheiden.

3.5 Verhouding consumenten vis-à-vis verzekeraars
De verhouding tussen consument en verzekeraar heeft indirect ook invloed op de
prijs en kwaliteit van huisartsenzorg. Een kritische consument vergelijkt het
aanbod van verzekeraars en kiest het gunstigste aanbod. Wanneer genoeg
consumenten dat d oen worden verzekeraars gedwongen om met elkaar te
concurreren teneinde de positie op de markt te verdedigen of te versterken.
Concurrentie leidt er toe dat de verzekeraars zich van elkaar proberen te
onderscheiden, bijvoorbeeld met een lagere prijs of met een kwalitatief
hoogwaardiger aanbod. Er ontstaat dan druk op de verzekeraars om kwalitatief
goede of scherp geprijsde zorg in te kopen.
Een vermindering in overstapgedrag en de dreiging c.q. overweging om over te
stappen kan er op wijzen dat d e druk van consumenten op verzekeraars om met
elkaar te concurreren afneemt. Dit effect is echter (nog) niet meetbaar in het
prijsniveau van zorgverzekeringspolissen. Dit bevindt zich vooralsnog gemiddeld
onder de kostprijs. 31
Zorgverzekeraars erkennen dat voor consumenten de relatie met hun huisarts
hechter is dan die met de zorgverzekeraar. Het is de huisarts die de verzekeraar
marktaandeel kan bezorgen, dit kan voor zorgverzekeraars een reden zijn om een
langdurig samenwerkingsverband met huisartsen aan te gaan, zoals Menzis en
Agis dit hebben gedaan door het stichten van gezondheidscentra .

3.6 Horizontale samenwerking huisartsen
De gemiddelde praktijkgrootte van huisartsen neemt al jaren toe. De solopraktijk
komt steeds minder veel voor, het aantal duo-praktijken daalt licht en het aantal
groepspraktijken neemt toe. De schaalvergroting biedt voordelen op het gebied
van planning en toegankelijkheid. Met meer artsen in de praktijk ontstaat
bijvoorbeeld meer ruimte voor deeltijdwerk en is het eenvoudiger om ruimere
openingstijden te bieden. Een grotere praktijk kan tevens schaalvoordelen bieden
op het gebied van gedeelde kosten (van bijvoorbeeld de vaste kosten van de
praktijk en gedeelde praktijkondersteuning). De gesignaleerde schaalvergroting
staat vermoedelijk los van de nieuwe bekostigingsstructuur, aangezien deze trend
al sinds 1970 zichtbaar is.
Huisartsen werken ook met elkaar samen op het gebied van de onderhandelingen
met zorgverzekeraars. Huisartsen aangesloten bij de Landelijke Huisartsen
Vereniging (LHV) zijn automatisch lid van hun regionale LHV-kring van circa 300
leden. Op deze manier staan huisartsen sterker bij onderhandelingen over
basisovereenkomste n met de zorgverzekeraar en worden de administratieve
lasten voor huisartsen beperkt die gepaard zouden gaan met individuele
onderhandelingen.
Een belangrijke ontwikkeling op het gebied van de horizontale samenwerking zijn
de zorggroepen. Een zorggroep is een samenwerkingsorganisatie van
hoofdzakelijk huisartsen. Zorggroepen richten zich op de uitvoering van
(keten)zorgprogramma’s voor chronische zorg zoals diabeteszorg. De zorggroepen
maken daartoe contractafspraken met zorgverzekeraars over het leveren van

31

NZa, Monitor Zorgverzekeringsmarkt 2007 en 2008.

27

Monitor Huisartsenzorg 2008 – conceptver sie 27 april 2009

(multidisciplinaire) chronische zorg. Naar schatting behoort tussen de 70 en
80 procent van alle huisartsen inmiddels tot een zorggroep.
In totaal zijn er circa 90 zorggroepen. Uit het rapport “Nulmeting Zorggroepen”32
blijkt dat de gemiddelde zorggroep 76 huisartsen telt met uitschieters tot meer
dan 200 huisartsen. De zorggroepen zijn redelijk gelijkmatig door Nederland
verdeeld. Vrijwel alle zorggroepen richten zich op diabeteszorg en ruim twee
derde richt zich op astma/COPD. Aan een zorgprogramma diabeteszorg nemen
gemiddeld 76 huisartsen deel. De meeste zorggroepen zijn in 2006 en 2007
ontstaan. De macht van zorggroepen wordt door gezondheidscentra als groot
ervaren. Onderhandelingen die via de zorggroep lopen mogen geen sluiproute
worden voor een collectivisering van onderhandelingen over de individuele prijs en
prestaties van huisartsen. Het onderhandelen over complexe producten zoals de
diabeteszorg leidt tot minder transparantie en kan leiden tot selectie van
patiënten. De NZa is hier alert op en volgt de ontwikkelingen op de voet.
De ontwikkeling van zorggroepen heeft naar verwachting belangrijke voordelen
voor de organisatie van de chronische zorg in de eerste lijn.

3.7 Samenwerkingsverbanden in de eerste lijn
De Oriënterende Monitor Huisartsenzorg signaleerde al dat samenwerking niet
alleen tot huisartsen beperkt is. Er vindt ook samenwerking plaats met andere
zorgaanbieders in de eerste lijn, zoals fysiotherapeuten, apothekers, en de GGZ.
De samenwerkingsvorm is meestal het gezondheidscentrum.
Een gezondheidscentrum betreft een samenwerking van eerstelijnszorgverleners
op één locatie. Over het algemeen biedt een gezondheidscentrum naast de
reguliere zorg van de deelnemende zorgaanbieders meerdere programma’s aan.
Een gezondheidscentrum kan patiënten multidisciplinaire zorg bieden waarmee de
patiënt in sommige gevallen effectiever in de eerste lijn kan worden behandeld.
Dit aangezien alle zorg rondom de patiënt wordt georganiseerd, met coördinatie
tussen de verschillende zorgaanbieder en de patiënt aan een loket alle zorg krijgt
die hij behoeft. Meerdere verzekeraars hebben aangegeven dat patiënten
ingeschreven bij gezondheidscentra gemiddeld in totaliteit minder kosten. De
patiënt komt door de integratie van zorg minder snel in de kostbaardere
tweedelijnszorg terecht. Het komt ook voor dat gezondheidscentra specialisten uit
de tweede lijn in dienst hebben. Het resultaat is zogenaamde anderhalvelijnszorg
(zie Box 1).
Gezondheidscentra werden tot 2007 middels een subsidie gefinancierd die werd
uitgevoerd door het CVZ. Sinds 2007 worden de gezondheidscentra met de
module geïntegreerde eerste lijn onder de beleidsregel samenwerking
gereguleerd . Verzekeraars maken afspraken met gezondheidscentra
(“gestructureerde samenwerkingsverbanden”) over het zorgprogramma dat per
patiënt wordt geleverd voor een tarief per patiënt dat in de overeenkomst wordt
afgesproken. De prestatie is hier dus samenwerking ten behoeve van
geïntegreerde eerstelijnszorgproducten. In de praktijk betaalt de dominante
verzekeraar in de regio van het gezondheidscentrum zo voor de meerkosten van
het gezondheidscentrum bovenop de reguliere zorg . Met het oog op de
functiegerichte bekostiging wordt de bekostiging van gezondheidscentra op
termijn vervangen door de bekostiging van ketenzorg.

32

J.E. de Wildt en G.L. Leus ink, oktober 2008, “Nulmeting Zorggroepen”, LVG.

28

Monitor Huisartsenzorg 2008 – versie 27 april 2009

Box 1: Anderhalvelijnszorg25
Samenwerking tussen zorgaanbieders in de eerste en tweede lijn (zoals h uisartsen
en specialisten), oftewel anderhalvelijnszorg, is een opkomend verschijnsel.
Hoewel de meeste gezondheidscentra bestaan uit eerstelijnszorgaanbieders,
ontstaan er tevens centra waarin eerste en tweede lijn samenwerken binnen
ketenprogramma’s. GOED in Ridderkerk is hier een voorbeeld van. De
specialismen dermatologie, kindergeneeskunde, longziekten en (in de toekomst)
neurologie en gynaecologie houden bijvoorbeeld spreekuren in dit
gezondheidscentrum.
Het creëren van deze vorm van multidisciplinaire samenwerking biedt volgens het
centrum een aantal voordelen. Het leidt tot kortere lijnen en meer contact tussen
hulpverleners. Ook hebben zij hiermee meer kennis van elkaars kwaliteiten en
ontstaat er een betere door- en terugverwijzing waardoor onnodige verwijzing
naar de tweede lijn wordt voorkomen en substitutie gestimuleerd wordt.
Anderhalvelijnszorg wordt (vooralsnog) niet op andere wijze gefinancierd dan
reguliere huisartsenzorg.
Innovatie
Sinds 1 januari 2007 kunnen zorgaanbieders en verzekeraars experimenteren met
nieuwe zorgprestaties. Hiertoe is een beleidsregel opgesteld.33 Om de nieuwe
zorgprestatie in rekening te kunnen brengen, moet het experiment worden
aangemeld bij de NZa. Het moet daarbij gaan om een “kortdurend en kleinschalig”
experiment. Kortdurend is gedefinieerd als zijnde niet langer dan 3 jaar.
Kleinschalig betekent dat niet alle zorgaanbieders en zorgverzekeraars
deelnemen. Vanaf 1 juli 2008 geldt de beleidsregel ook voor de AWBZ. Het doel
van de beleidsregel is om door innovatie een betere prijs / kwaliteit verhouding in
de zorglevering rondom de patiënt te realiseren.
Tussen 1 januari 2007 en 1 november 2008 zijn 144 experimenten gestart. Van
de experimenten betreffen 86 diabeteszorg, 19 multidisciplinaire zorg anders dan
diabeteszorg (zoals COPD/astma) en 39 overige soorten zorg.
In 2010 lopen de eerste innovatie-experimenten af. Het betreft in 2010 61
experimenten, voornamelijk op het gebied van de multidisciplinaire zorg. Deze
experimenten worden geëvalueerd om te bepalen of er een landelijke reguliere
prestatie uit zal volgen. De NZa stelt hiertoe in 2009 een toetsingskader op.
Momenteel heeft de NZa nog geen zicht op de toegevoegde waarde van deze
experimenten.

3.8 Verticale samenwerking huisartsen en verzekeraars
Verzekeraars kunnen belang hebben bij een vergaande samenwerking met
huisartsen. De verwachting is dat zorgverzekeraars een verticaal
samenwerkingsverband willen om efficiency voordeel te behalen en/of de
poortwachterrol van de huisarts te optimaliseren. De meest vergaande vorm van
samenwerking is door middel van verticale integratie. Dit komt in de praktijk nog
maar zelden voor. Eén voorbeeld is Zorgverzekeraar Menzis die gezondheidscentra
heeft in Groningen en Arnhem. Menzis bezit in Groningen een aanzienlijk
marktaandeel. Een nadeel van verticale integratie kan dan zijn dat de verzekeraar
twee petten op heeft, hij wordt zorgverkoper en zorginkoper. Hij mist hierdoor
een countervailing power. Als zorginkoper wil hij de beste zorg contracteren voor
zijn patiënten, als zorgverkoper heeft hij er baat bij een nieuwe zorgaanbieder uit
te sluiten en zelf de patiënten aan zich te binden.34Theoretisch bestaat ook de
kans op uitsluiting en weigering van patiënten die geen zorgverzekering bij Menzis
33

NZa, 1 juli 2008, Beleidsregel C V-7000-4.0.-2/CA 276 “Innovatie ten behoeve van nieuwe
zorgprestaties”.
34
Verzekeraars horen niet in ziekenhuizen, Edith Schippers en Sweder van Wijnbergen, NRC
Handelsblad, 31 januari 2009.

29

Monitor Huisartsenzorg 2008 – conceptver sie 27 april 2009

hebben. Doordat huisartsen zonder contract ook zorg aan patiënten van andere
verzekeringsmaatschappijen kunnen leveren, zal dit effect zich niet gauw
voordoen. Uit onderzoek van Nivel blijkt inderdaad dat de huisartsen in het
gezondheidscentrum in Groningen onafhankelijk en autonoom ten opzichte van
Menzis opereren. Op grond van interviews met betrokken huisartsen concludeert
Nivel dat van inmenging door de verzekeraar in het zorgproces geen sprake is. De
regie ligt wat dit betreft eerder bij de huisartsen35.
De voorbeelden van verticale integratie van huisartsen en verzekeraars zijn buiten
de gezondheidscentra gering. Het is de vraag of de efficiencyvoordelen van
verticale integratie voor verzekeraars groot zijn. Onder huisartsen is een trend
van schaalvergroting waarneembaar, maar die schaalvergroting kan voornamelijk
worden verklaard uit het inspelen op de demografische ontwikkelingen van
huisartsen en de behoefte aan meer geïntegreerde zorg.
Ook zonder verticale integratie kunnen huisarts en verzekeraar samenwerken.
Contracten tussen huisarts en zorgverzekeraar betreffende zorglevering binnen de
modules M&I zijn voorbeelden van dergelijke samenwerking. Een voorbeeld van
verticale samenwerking is hoe sommige verzekeraars een aantal huisartsen extra
belonen voor zinnig en zuinig voorschrijven. Volgens die verzekeraars zijn de
betrokken huisartsen hierdoor bewuster gaan voorschrijven.
Verzekeraars onderhandelden ook al vóór de stelselherziening in 2006 met
huisartsen over zuinig voorschrijven, minder verwijzen en substitutie naar de
tweede lijn. De onderhandelingspositie van verzekeraars is sinds de
stelselherziening mogelijk iets verbeterd. Voor een deel omdat huisartsen voor
een aantal prestaties afhankelijk zijn van overeenkomsten met verzekeraars. Zo
kunnen huisartsen geen M&I verrichtingen declareren als daarover geen prijzen
zijn afgesproken. Ook voor de prestatiebeloningen zijn huisartsen afhankelijk van
de afspraken met verzekeraars. Een andere belangrijke reden is dat verzekeraars
steeds meer expertise opbouwen over de huisartsenzorg.

3.9 Conclusie
De markt van huisartsenzorg kent geen grote tekorten of overschotten. De
gemiddelde praktijkgrootte ligt dicht bij de rekennorm en er is slechts een klein
aanta l praktijkzoekende huisartsen dat momenteel nog niet als huisarts werkzaam
is.
De komende jaren gaan relatief veel mannelijke huisartsen met pensioen terwijl
de nieuwe instroom overwegend uit vrouwelijke huisartsen bestaat. Dit is relevant
omdat vrouwelijke huisartsen over het algemeen meer parttime werken dan de
mannelijke huisartsen. De vergrijzing zorgt naar verwachting ook voor een
toename van de vraag naar huisartsenzorg. Deze factoren gecombineerd kunnen
de komende jaren voor een tekort aan huisartsen zorgen. Naar verwachting
dempt een tekort de prikkel op de individuele huisarts om met andere huisartsen
te concurreren om consumente n.
Uit bovenstaande ontwikkelingen concludeert de NZa dat de komende jaren een
tekort aan huisartsenzorg zal ontstaan. Dit vindt de NZa een negatieve
ontwikkeling. Om deze ontwikkeling te keren is het van belang dat drempels voor
toetreding van huisartsen worden geslecht. Het vergroten van het aantal
opleidingsplaatsen zou hiertoe een middel kunnen zijn, evenals het functioneel
omschrijven van zorgprestaties, zodat ook andere zorgaanbieders huisartsenzorg
kunnen leveren zoals huisartsen die plegen te bieden. De NZa zal dit jaar
35

M.J. van den Berg, M.A. Koopmanschap, D.H. de Bakker, R.A. Verheij. Samenwerking en substitutie
in gezondheidscentrum West, NIVEL 2007

30

Monitor Huisartsenzorg 2008 – versie 27 april 2009

voorstellen doen om de eigen beleidsregels aan te passen zodat andere
zorgaanbieders ook huisartsenzorg kunnen leveren.
Zorgverzekeraars erkennen dat voor consumenten de relatie met hun huisarts
hechter is dan die met de zorgverzekeraar. Het is de huisarts die de verzekeraar
marktaandeel kan bezorgen, dit kan voor zorgverzekeraars een reden zijn om een
langdurig samenwerkingsverband met huisartsen aan te gaan.
Er is een ontwikkeling gaande naar meer eerstelijnssamenwerkingsverbanden en
vormen van zogenaamde integrale zorg. Dit was een specifieke doelstelling van de
nieuwe bekostigingsstructuur. De samenwerkingsverbanden ontstaan met name in
de vorm van zorggroepen en gezondheidscentra . De innovatie-experimenten
maken het mogelijk om op beperkte schaal en voor beperkte duur te
experimenteren met ketenzorgproducten als integrale prestaties tegen een
integraal tarief. De eerste resultaten worden begin 2010 verwacht.
Onderhandelingen die via de zorggroep lopen mogen geen sluiproute worden voor
een collectivisering van onderhandelingen over de individuele prijs en prestaties
van huisartsen. Het onderhandelen over complexe producten zoals de
diabeteszorg leidt tot minder transparantie en kan leiden tot selectie van
patiënten. De NZa is hier alert op en volgt de ontwikkelingen op de voet.
Uit het kostenonderzoek huisartsenzorg zal blijken of grotere
samenwerkingsverbanden (horizontaal dan wel verticaal) efficiënter zijn dan solo of tweepersoonspraktijken. Aan de hand van de uitkomst hiervan kunnen
efficiencyprikkels worden ingezet.

31

Monitor Huisartsenzorg 2008 – conceptver sie 27 april 2009

4. Kwaliteit
4.1 Inleiding
Transparantie van kwaliteit is essentieel voor het maken van een keuze tussen
zorgaanbieders, zowel voor verzekeraars als voor consumenten. Dit hoofdstuk
gaat daarom in op de ontwikkelingen rondom transparantie van de
huisartsenzorg.
Consumenten hebben over het algemeen nog bijna geen zicht op de
kwaliteitsverschillen van de beschikbare zorg. Dergelijk zicht ontstaat ook niet op
individueel niveau wegens de meestal grote informatieasymmetrie tussen patiënt
en zorgaanbieder.
De verzekeraars hebben als zorginkoper ook veel belang bij inzicht in kwaliteit. Als
verzekeraars voldoende inzicht in kwaliteit krijgen kunnen zij de verzekerden
sturen in de keuze voor een zorgaanbieder. Ook geeft het verzekeraars beter
inzicht in de kwaliteitsverschillen tussen dezelfde zorg geleverd in de tweedelijn in
verhouding tot de eerstelijn. Keuzes gemaakt op basis van kwaliteitsverschillen
kunnen druk uitoefenen op zorgaanbieders om de kwaliteit te verhogen. Als
zorgaanbieders hun betere kwaliteit kunnen aantonen, leidt dit tot meer omzet.
Dit mechanisme is van belang zowel bij de keuze van huisarts als bij de keuze van
tweedelijns zorgaanbieder. De huisarts speelt bij de keuze van tweedelijns
zorgaanbieder een belangrijke rol omdat hij de patiënt kan helpen bij zijn keuze
voor een specifieke zorgaanbieder in de tweedelijn.

4.2 Transparantie van kwaliteit van huisartsen
Als consumenten kiezen voor een huisarts op basis van diens kwaliteit dan kan dat
de gemiddelde kwaliteit van huisartsenzorg bevorderen. Verzekeraars hebben
daar als inkopers van de zorg baat bij omdat het de kosten kan verlagen. Ten
eerste kan een betere huisarts simpelweg zorgen voor minder kosten voor
verzekeraars (bijvoorbeeld omdat hij patiënten beter helpt zodat zijn patiënten
gemiddeld minder vaak terugkomen). Ten tweede kan transparantie over kwaliteit
de verzekeraar een weloverwogen keuze bieden voor een huisarts of
tweedelijnszorg en besluiten waar de beste prijs-/kwaliteitsverhouding in te
kopen. Dit onder voorwaarde van gelijke bekostiging van gelijke prestaties en
afbouw risicoverevening.
Verzekeraars kunnen bijdragen aan de keuze op basis van de kwaliteit. Dit kunnen
zij doen door de kwaliteit voor consumenten inzichtelijk te maken en door
consumenten te adviseren in de huisartsenkeuze op basis van de voor de
verzekeraar zichtbare kwaliteitsverschillen.
Prestatie-indicatoren voor de gehele huisartsenzorg zijn momenteel niet algemeen
ingevoerd in de huisartsenzorg. Hieronder wordt een aantal initiatieven
beschreven die tot doel hebben de kwaliteit van de huisartsenzorg te bevorderen
en transparant te maken.
NHG-accreditering
Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) heeft een systeem voor
praktijkaccreditering ontwikkeld om kwaliteit en transparantie in de zorg te
stimuleren. Praktijken die het accrediteringstraject van het NHG succesvol
doorlopen hebben, ontvangen het NHG-keurmerk, dat is geënt op het
systematisch en continu werken aan kwaliteitsverbetering binnen de

32

Monitor Huisartsenzorg 2008 – versie 27 april 2009

huisartsenpraktijk. Op dit moment is zo’n 10 procent van alle huisartspraktijken
NHG-geaccrediteerd.36 De NZa vindt dit weinig.
Consumer Quality Index
De Consumer Quality Index (CQI) is een gestandaardiseerde systematiek voor het
meten, analyseren en rapporteren van ervaringen van klanten met de zorg. Het
meet niet de medische kwaliteit maar de klantervaringen. Metingen met de CQI
leveren bijvoorbeeld input voor de website www.kiesbeter.nl. Consumenten
kunnen zo de ervaringen van anderen gebruiken bij hun keuze voor een
zorgaanbieder, en verzekeraars kunnen die ervaringen benutten bij de inkoop van
zorg .37
In 2005-2007 is de CQI voor de huisartsenzorg ontwikkeld. De CQI voor
huisartsen vraagt naar ervaringen met de huisarts, met de doktersassistente en
andere zorgverleners in de praktijk. De ontwikkelde vragenlijst is getest bij 32
praktijken. De ervaringen zijn positief: met behulp van de CQI worden
huisartsenpraktijken op een zinvolle manier met elkaar vergeleken.38 Tot op
heden zijn huisartsenpraktijken niet onderling vergelijkbaar op basis van de CQI
huisartsenzorg.
Kwaliteit voorschrijfgedrag huisartsen
DGV, het Nederlands instituut voor verantwoord medicijngebruik, heeft in
opdracht van het ministerie va n VWS een benchmark over het voorschrijfgedrag
van huisartsen ontwikkeld. De Benchmark Voorschrijven brengt (de kwaliteit van)
het voorschrijven van huisartsen in Nederland in kaart met behulp van aan de
NHG-standaarden ontleende indicatoren. De benchmark is een maat voor de
algehele kwaliteit maar biedt (nog) geen keuzeondersteuning voor consumenten.
De benchmark berekent op landelijk en regionaal niveau scores voor de kwaliteit
van voorschrijven.39 Bij de meeste van de onderzochte indicatoren bleek er een
grote spreiding te zijn in de kwaliteit van voorschrijven tussen huisartsen, maar
ook tussen regio’s. Op de meerderheid van indicatoren wordt landelijk onder de
80 procent gescoord en valt er 20 tot 60 procent te verbeteren.
Convenant gegevensverzameling
Het ministerie van VWS, de IGZ, het NHG en de LHV hebben zich eind 2005 in een
convenant gecommitteerd aan gegevensverzameling om de transparantie van het
functioneren van de huisartsenzorg te vergroten. Afstemming wordt gezocht
tussen het beleid en instrumenten, die een ieder van de genoemde partijen
ontwikkelt, met betrekking tot de registratie, aggregatie en presentatie van
gegevens, benchmarking en het combineren van indicatoren.40
Pilot benchmarking huisartsenzorg
Het pilotproject Benchmarking Huisartsenzorg was een initiatief van het ministerie
van VWS en is gestart in 2004. Het ministerie heeft de pilots in samenwerking met
huisartsen, verzekeraars en patiënten opgezet. Het benchmarktraject sloot tevens
aan bij het in 2004 gestarte VWS-programma “Sneller Beter”. Dit programma had
als doel het verbeteren van de transparantie, de doelmatigheid en de kwaliteit van
de curatieve zorg.41

36

Bron: Franchimont e.a., 2007.
Bron: www.nivel.nl
38
Bron: Meuwissen, De Bakker, 2008.
39
In de eerste versie van de benchmark (2006) waren dit 9 indicatoren, in 2007 19 indicatoren en
voor 2008 25 indicatoren (DGV, 2007).
37

41

Bron: Franchimont, e.a., 2007.

33

Monitor Huisartsenzorg 2008 – conceptver sie 27 april 2009

Het pilotproject is uitgevoerd in vier regio’s: Almere, Drenthe, Rotterdam en
Zoetermeer. Doel van de pilots was om een betrouwbaar en valide
meetinstrument te ontwikkelen en evalueren voor een benchmark van
huisartsenzorg in de toekomst, waardoor huisartsen zo weinig mogelijk belast
worden. De pilot heeft een basis gelegd voor een meetinstrument met indicatoren,
onder andere patiëntervaringen. In twee regio’s is een deel van de
accrediteringsgegevens van het NHG als uitgangspunt genomen. Vanuit de pilot is
de CQI voor de huisartsenzorg verder ontwikkeld.42
Stuurgroep Transparantie Huisartsenzorg
De Stuurgroep Transparantie in de Huisartsenzorg (STH) is ontstaan vanuit het
hierboven beschreven pilotproject benchmarking huisartsenzorg. Doel van de
Stuurgroep is de landelijke invoering van benchmarking. De Stuurgroep werkt
onder andere aan het uniformeren van de prestatie-indicatorenset en draagt zorg
voor de bestuurlijke inbedding van het Convenant gegevensverzameling. Input
voor de Stuurgroep zijn de in het Experiment Benchmarking Huisartsenzorg
ontwikkelde dataset en CQI, de dataset van de NHG- accreditatie en de IGZrisico-indicatoren. De Stuurgroep bestaat uit VWS, IGZ, NHG en LHV, de
Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF), de Consumentenbond en
Zorgverzekeraars Nederland (ZN). STH is opgegaan in Zichtbare Zorg.
Programma Zichtbare Zorg
Om de verschillende zorg sectoren te ondersteunen bij het transparant maken van
de kwaliteit van zorg heeft de IGZ in opdracht van het ministerie van VWS het
programma Zichtbare Zorg opgericht. Het programma ondersteunt de sectoren en
verbindt de ontwikkelingen. Daarnaast zet het programma zich in om maximaal te
waarborgen dat de gepubliceerde informatie valide, betrouwbaar en daadwerkelijk
vergelijkbaar is.43 Zichtbare Zorg heeft als doel bij introductie van meer
transparantie over kwaliteit te zorgen dat de administratieve belasting beperkt
blijft. Het Programma Zichtbare Zorg zorgt voor de ontwikkeling van prestatie indicatoren. Die zijn als bijlage van de zorgstandaarden ontwikkeld voor
Diabeteszorg, COPD en Vasculair Risicomanagement. De NZa participeert in de
workshop ketenindicatoren.
Voorbeeld fysiotherapie
De kwaliteit van fysiotherapeutische zorg is met de nieuw ontwikkelde prestatie indicatoren vanaf 2009 onderling vergelijkbaar voor zowel consumenten,
zorgverzekeraars, fysiotherapeuten als toezichthouders (zie). De fysiotherapie is
naast de openbare farmacie de enige eerstelijnszorgaanbieder waarvoor prestatieindicatoren zijn ontwikkeld. Het kan als voorbeeld dienen voor de andere
eerstelijnszorg.

42
43

Ibid.
Bron: www.zichtbarezorg.nl

34

Monitor Huisartsenzorg 2008 – versie 27 april 2009

Box 2: Kwaliteit van fysiotherapie transparant
De fysiotherapeuten zijn sinds 2005 pioniers van liberalisering in de zorg en
hebben deze pioniersmentaliteit ook getoond in het project prestatie -indicatoren
fysiotherapie. In goede samenwerking is het gelukt een breed gedragen
verzameling prestatie-indicatoren te ontwikkelen vo or fysiotherapie. Hiermee
wordt het mogelijk in 2009 de benodigde transparantie in kwaliteit landelijk tot
stand te brengen.
Sinds 1 februari 2005 gelden voor zelfstandig gevestigde fysiotherapeuten vrije
prijzen, eerst als experiment en sinds 1 januari 2008 definitief. De hiervoor
benodigde transparantie is in principe een taak van de markt zelf. Omdat de
markt zelf niet in staat bleek om de kwaliteitsverschillen inzichtelijk te maken,
heeft de NZa in 2007 de regie op zich genomen in een gezamenlijk project met
fysiotherapeuten (KNGF), zorgverzekeraars (ZN), patiënten (NPCF) en de
Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Het doel van het project is nu bereikt:
een breed gedragen verzameling prestatie -indicatoren is ontwikkeld, getoetst en
beschikbaar.
De prestatie-indicatoren zijn ontwikkeld door IQ Healthcare van het Universitair
Medis ch Centrum St. Radboud te Nijmegen en het Centre for Evidence Based
Physiotherapie van de Universiteit Maastricht. ITS, een onafhankelijk instituut
verbonden aan de St. Radboud Universiteit Nijmegen ontwikkelt de
internetapplicatie die in de praktijktoets is gebruikt voor het verzamelen van
informatie onder fysiotherapeuten en patiënten. Alle betrokken partijen hebben
zich ingespannen voor het behaalde resultaat en zijn ste rk gemotiveerd de
transparantie landelijk tot stand te brengen.
Het project is recentelijk overgedragen aan de IGZ – programma directie
Zichtbare Zorg. Onder regie van Zichtbare Zorg zal een Stuurgroep waarin KNGF,
ZN, NPCF en IGZ vertegenwoordigd zijn, gezamenlijk invulling geven aan een
landelijke implementatie van de kwaliteitsindicatoren fysiotherapie. De NZa zal als
toezichthouder blijven kijken naar kwaliteit van deze transparantie.

4.3 Transparantie van kwaliteit van tweedelijnszorg
De huisarts speelt een belangrijke rol in het doorverwijzen van patiënten naar de
tweedelijnszorg. De huisarts kan de patiënt namelijk adviseren in de keuze voor
tweedelijnszorg. Indien de huisarts de kwaliteit van tweedelijnszorg bij dat advies
kan betrekken, zorgt dat voor een betere prijs/kwaliteit verhouding van de zorg
die de zorgverzekeraar uiteindelijk inkoopt. Transparantie van de tweedelijnszorg
is voor de verzekeraar dus zeer belangrijk.
Het initiatief “Excellent Verwijzen” van Menzis is een goed voorbeeld van het
belang dat verzekeraars hechten aan efficiënt doorverwijsgedrag. Het initiatief
betreft een ICT-module voor huisartsen die kwaliteitsinformatie over de
beschikbare tweedelijnszorg (op basis van prestatie -indicatoren ontwikkeld door
de Inspectie Gezondheidszorg) combineert met polisinformatie van de verzekerde.
Daardoor kan een huisarts zijn doorverwijzing baseren op de kwaliteit van
tweedelijnszorg alsmede de dekking van de verzekering (of voorkeursaanbieders
van diens verzekeraar). Het project wordt momenteel uitgebreid met mogelijk nog
vier grote verzekeraars.

35

Monitor Huisartsenzorg 2008 – conceptver sie 27 april 2009

Naar verwachting is medio 2009 het functioneel ontwerp gereed en is de module
in de tweede helft van 2009 ingebouwd in Zorgdomein.44 De NZa vindt het bij de
inbouw van het ontwerp van belang dat tweedelijnszorgaanbieders niet worden
uitgesloten.

4.4 Conclusie
Er zijn veel initiatieven om de kwaliteit van de huisartsenzorg transparanter te
maken. Initiatieven om de huisartsenzorg transparanter te maken gaan vooral uit
van het ministerie van VWS en van verzekeraars. Daarnaast heeft het NHG een
keurmerk ingevoerd voor huisartsen. Doel van het NHG is vooral om de kwaliteit
van huisartsenzorg te verhogen. Maar 10% van de huisartsen is NHGgeaccrediteerd. Dit vindt de NZa laag.
De verschillende initiatieven hebben er nog niet toe geleid dat er
kwaliteitsinformatie op het niveau van de individuele huisartsenpraktijk
beschikbaar is. Op de website van “ Kiesbeter” kunnen consumenten alleen een
huisarts zoeken op basis van naam en postcode.
De ervaring leert dat huisartsen evenals andere zorgaanbieders niet de kosten
willen dragen voor het transparant maken van hun kwaliteitsinformatie, totdat zij
hier door verzekeraars of door de overheid toe worden gedwongen. De NZa is er
voorstander van dat huisartsen hun kwaliteit transparant maken. Dit vergroot het
inzicht in de prijs/kwaliteit verhouding van de te leveren zorg voor consument en
verzekeraar. Ook kunnen de kwaliteitsverschillen tussen tweede- en
eerstelijnszorg zo transparant worden gemaakt. De NZa vindt het positief dat
prestatie -indicatoren zijn ontwikkeld voor Diabeteszorg, COPD en Vasculair
Risicomanagement. De NZa draagt hieraan bij door te participeren in de workshop
ketenindicatoren.
Ook de transparantie over kwaliteit van tweedelijnszorg is voor verzekeraars van
belang. Wanneer de kwaliteit van tweedelijnszorg voor de huisarts inzichtelijk
wordt, kan deze de patiënt namelijk beter adviseren over de te kiezen
zorgaanbieder. De NZa faciliteert daarom het marktinitiatief Excellent Verwijzen
doordat zij deelneemt in de Stuurgroep om het project te implementeren.
Het algeheel invoeren van prestatie -indicatoren in de huisartsenzorg zou voor een
kwaliteitsimpuls zorgen. Transparantie over kwaliteit, tezamen met gelijke
bekostiging voor gelijke prestaties en afbouw van de risicoverevening in
ziekenhuiszorg, maakt het voor de verzekeraar mogelijk weloverwogen
huisartsenzorg of tweedelijnszorg in te kopen op basis van de beste prijs /kwaliteitsverhouding.

44

Van www.zorgdomein.nl: “ZorgDomein ondersteunt het verwijsproces tussen de 1e en 2e
lijnszorg met een internetgebaseerde verwijsapplicatie. ZorgDomein slaat een brug tussen de
huisarts en het ziekenhuis, de geestelijke gezondheidzorg en andere vervolgzorg. Doelen zijn dat
de huisarts en de patiënt beter geïnformeerd zijn, dat communicatie tussen professionals in de
zorgketen goed verloopt, dat de patiënt sneller op het juiste spreekuur komt en dat onnodige
bezoeken worden voorkomen. ZorgDomein levert hiermee de unieke combinatie van
efficiencyvergroting in de zorg en verbeterde service naar de patiënt.” Op Zorgdomein zijn
inmiddels ruim 2200 huisartsen aangesloten.

36

Monitor Huisartsenzorg 2008 – versie 27 april 2009

37

Monitor Huisartsenzorg 2008 – conceptver sie 27 april 2009

5. Toegankelijkheid
5.1 Inleiding
Dit hoofdstuk beschrijft de toegankelijkheid van huisartsenzorg. De
toegankelijkheid van huisartsenzorg is voor zowel consument als verzekeraar van
groot belang. Voor de consument is het in het algemeen van belang om zonder
veel wachttijd geholpen te worden. Dit geldt voor een gewoon consult (zonder
spoed) en voor bijvoorbeeld een telefonisch of e-mail consult. Bij een acute
zorgvraag wil de patiënt dag en nacht zonder vertraging worden geholpen. Voor
verzekeraars is de toegankelijkheid van belang omdat het voorkomt dat
consumenten zich tot de duurdere spoedeisende hulp wenden.
De toegankelijkheid van huisartsenzorg wordt bepaald door een aantal factoren.
Ten eerste is de algehele beschikbaarheid van huisartsenzorg van belang. Daarbij
is de vraag van belang of consumenten zonder al te veel moeite een huisarts
kunnen vinden. Ten tweede zijn de openingstijden en de bereikbaarheid van de
huisarts buiten openingstijden belangrijk. Ten derde is bereikbaarheid van de
huisarts via telefoon of e-mail van invloed op de toegankelijkheid van
huisartsenzorg. Deze drie aspecten zijn het onderwerp van de hiernavolgende
secties.

5.2 Inschrijven in de praktijk
In de nieuwe bekostigingsstructuur ontvangt de huisarts een vergoeding voor
iedere bij zijn praktijk ingeschreven zorgverzekerde. De inschrijvingsvergoeding is
een belangrijk onderdeel van de totale inkomsten van de praktijk.
De inschrijvingscomponent wordt altijd door de verzekeraar gedekt, ongeacht het
eigen risico van de verzekerde. Verzekeraars sluiten hierover geen contract af met
huisartsen. Consumenten ondervinden derhalve geen financiële drempel om zich
bij een praktijk in te schrijven.
Huisartsen kunnen ook patiënten behandelen die niet bij de praktijk zijn
ingeschreven. Indien het een consument betreft die niet in de vestigingsgemeente
van de praktijk staat ingeschreven kan de huisarts het passantentarief in rekening
brengen. Het passantentarief voor een consult is circa tweeëneenhalf keer zo hoog
als het reguliere tarief. Het passantentarief is zodanig vastgesteld dat de huisarts
in zijn inkomsten indifferent zou moeten zijn tussen het behandelen van al of niet
ingeschreven consumente n.45 Het komende jaar onderzoekt de NZa welke
mogelijkheden er zijn om de huisartsenzorg aan Gemoedsbezwaarden, die niet
zijn verzekerd, onder het passantentarief te bekostigen.
Capaciteit
Op 1 januari 2007 was het aantal inwoners per fte huisarts gemiddeld 2.419.46
Vermenigvuldigd met 8.673 huisartsen die gemiddeld 0,75 fte werken47 komt het
totaal aantal bij een huisarts ingeschreven verzekerden op 15,7 miljoen.
Dit betekent dat circa 600.000 inwoners zich niet bij een huisarts heeft
ingeschreven - ongeveer 90 inwoners per fte huisarts.
45

De rekennormpraktijk gaat uit van 2.350 verzekerden per praktijk en 8.296 consulteenheden
per jaar. Zowel tegen het inschrijvingstarief van tussen de € 13 en
€ 17,20 (afhankelijk van leeftijd en al of geen achterstandswijk) per kwartaal en het reguliere
consulttarief van € 9 als tegen het passantentarief komen de inkomsten op ongeveer € 200
duizend.
46
Bron: Berekening Nivel obv L. Hingstman en R.J. Kenens, 2007. Cijfers uit de registratie van
huisartsen – peiling 2007. Utrecht, Nivel.
47
Ibid.

38

Monitor Huisartsenzorg 2008 – versie 27 april 2009

Hoewel er dus een aanzienlijk aantal inwoners is dat niet bij een huisarts is
ingeschreven zijn er geen signalen dat dit komt door een structureel tekort aan
beschikbare plaatsen. Een verklaring voor het niet inschrijven bij de huisarts kan
zijn dat gezonde mensen geen noodzaak zien om zich bij een huisarts in te
schrijven.
Tabel 2. Aantal inwoners, huisartsen, en huisartsen per 10.000 inwoners
naar stedelijkheidsklasse
Inwoners

(%)

Huisartsen

(%)

Huisartsen per
10.000
inwoners

Zeer sterk stedelijk

3.144.180

19,2%

1.605

18,5%

5,1

Sterk stedelijk

3.749.950

22,9%

2.437

28,1%

6,5

Matig stedelijk

2.984.380

18,2%

1.683

19,4%

5,6

Weinig stedelijk

3.184.000

19,5%

1.882

21,7%

5,9

Niet stedelijk

3.295.490

20,1%

1.067

12,3%

3,2

Totaal

16.358.000

100 %

8.673

100 %

5,3

Bron: CBS, Nivel (2007) en berekening NZa

Tabel 2 toont het aantal huisartsen dat beschikbaar is per 10.000 inwoners in de
vijf stedelijkheidsklassen. Het aantal huisartsen per 10.000 inwoners in niet
stedelijk (dunbevolkt) gebied is aanzienlijk lager dan in de dichter bevolkte
gebieden. De beschikbaarheid van huisartsenpraktijken is als gevolg daarvan
mogelijk beperkter. Over het algemeen lijkt de beschikbaarheid van
huisartsenpraktijken in orde. Het aantal daadwerkelijk ingeschreven verzekerden
per fte huisarts (2.419) ligt iets hoger dan de rekennormpraktijk van 2.350.

5.3 Openingstijden
Huisartsen kunnen zich onder andere van elkaar onderscheiden met de
beschikbare openingstijden. Indien huisartsen onderling zouden concurreren om
het aantal consumente n dat zich bij hen inschrijft, zou er vermoedelijk een sterke
prikkel ontstaan om de openingstijden te verruimen. Zo kunnen bijvoorbeeld
nieuwe consumente n worden aangetrokken door ook een spreekuur in de
avonduren en in het weekend te bieden, hetgeen voor de meeste werkende
mensen aantrekkelijk kan zijn.
In de praktijk is nog weinig concurrentie op het gebied van openingstijden
zichtbaar. Zolang huisartsen niet met elkaar concurreren om consumente n
ontbreekt ook de prikkel om ruimere openingstijden aan te bieden. Wellicht komt
dit omdat er geen extra inkomsten mee zijn gemoeid.
De regelgeving voor de bekostiging van huisartsen overdag staat nu nog los van
de bekostiging van huisartsen ’s avonds, ’s nachts en in het weekend. Huisartsen
kunnen volgens de huidige tariefbeschikking in de avond, of vroege ochtend
huisartsenzorg leveren voor de reguliere consulttarieven. Echter, als de huisarts
bij een huisartsendienstenstructuur (huisartsenpost) is aangesloten voor zorg in
de ANW mag men geen andere tarieven hanteren dan de €9 per consult overdag.
Dit terwijl het leveren van acute zorg in deze uren al geregeld is via de
huisartsenpost. Er is dan een beperkte prikkel om toch zorg op flexibele tijden
aan te bieden. Deze is er alleen voor huisartsen die niet bij een
huisartsdienstenstructuur zijn aangesloten en zelf de ANW -diensten verzorgen. Zij
kunnen in de ANW -uren consulten van €32,70 in rekening brengen.

39

Monitor Huisartsenzorg 2008 – conceptver sie 27 april 2009

De NZa is er voorstander van om deze drempels voor het leveren van zorg op de
tijden dat de consument hier behoefte aan heeft, te verlagen.

5.4 Telefonische bereikbaarheid
De Raad voor Volksgezondheid en Zorg (2008) signaleert dat de telefonische
bereikbaarheid van de huisartsenzorg door schaalvergroting (huisartsenposten)
aanmerkelijk is verbeterd. Toch vindt de RVZ dat telefonische bereikbaarheid van
de huisarts moet worden verbeterd. Betere bereikbaarheid in de (na)middag moet
onder meer onnodige zelfverwijzing naar de spoedeisende hulp (SEH) tegengaan,
volgens de RVZ.
Recent onderzoek door de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF)
en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) is minder positief dan de RVZ.
Spoedoproepen worden in 37 procent van de gevallen niet binnen 30 seconden
beantwoord en 17 procent van de bellers wordt doorverbonden met een
antwoordapparaat. Verder is ongeveer de helft van de patiënten niet op de hoogte
van het (bestaan van het) spoednummer van hun praktijk.
Veertig procent van de reguliere oproepen wordt niet binnen 10 minuten
beantwoord, 48 procent van de patiënten krijgt binnen 2 minuten geen contact
met de huisartsenpraktijk. Tegen het einde van de dag en tegen het einde van de
week is de telefonische bereikbaarheid aanzienlijk lager.
De telefonische bereikbaarheid biedt huisartsen net als de openingstijden de
mogelijkheid om zich van andere huisartsen te onderscheiden. De LHV heeft zich
het afgelopen jaar ingezet om deze service aan patiënten te verbeteren. Ook hier
kan worden geconstateerd dat zolang er geen daadwerkelijke concurrentie tussen
huisartsen ontstaat, er ook geen sterke prikkel is om de telefonische
bereikbaarheid te verbeteren.

5.5 E-mailconsult
Sinds 1 januari 2006 mag de huisarts € 4,50 voor een e -mailconsult in rekening
brengen, mits dat een spreekuurconsult vervangt. Het consult mag alleen
gedeclareerd worden indien het gaat om een gezondheidsprobleem waarvoor de
patiënt reeds op het spreekuur is geweest.
De belangstelling van consumenten voor het e -mail consult lijkt groot: ongeveer
driekwart van de internetgebruikers zou internet willen gebruiken om vragen te
stellen aan hun huisarts.48 Het daadwerkelijke gebruik is tot dusverre echter zeer
beperkt.
In 30 procent van de praktijken van het Landelijk Informatie Netwerk
Huisartsenzorg (LINH), waarvan er ongeveer 85 in Nederland zijn, is in 2006
tenminste één e-mailconsult gedeclareerd.49 In totaal deden in 2006 777
patiënten een beroep op een e -mailconsult, bij driekwart van hen was dit
eenmalig. Het totaal van 1.159 gedeclareerde e -mailconsulten steekt schril af
tegen het totaal aantal consulten, dat optelt tot ongeveer 2 miljoen.
Er zijn echter ook praktijken die zich in het digitale consult specialiseren, getuige
het feit dat drie praktijken goed waren voor bijna de helft van alle gedeclareerde
e-mailconsulten.

48

RVZ (2002). Internetgebruiker, arts en gezondheidszorg; en RVZ (2005). Internetgebruiker en
veranderingen in de zorg. Zoetermeer, Raad voor de Volksgezondheid.
49
NRC Handelsblad, 24 juni 2008, E-mailconsult bij huisarts zeldzaam.

40

Monitor Huisartsenzorg 2008 – versie 27 april 2009

Bij kwesties aangaande stofwisselingsziekten, zwangerschap/ anticonceptie en
mannelijke geslachtsorganen blijken e-mailconsulten relatief vaak voor te komen,
terwijl het medium minder geschikt lijkt voor consulten aangaande hart- en
vaatziekten, bloed en ademhaling. Over het algemeen zijn gebruikers van het econsult ‘veelbezoekers’ (zoals chronisch zieken).50
Motieven om van e -mailconsulten gebruik te maken zijn vooral gelegen in
flexibiliteit: het zelf kunnen bepalen waar, wanneer en onder welke
omstandigheden een huisarts te benaderen. Een derde van de patiënten en
consumenten vindt het minder belangrijk dat degene die het e-mailconsult
beantwoordt de eigen huisarts is.51

5.6 Conclusie
De toegankelijkheid van huisartsenzorg is niet sterk, in het bijzonder is de
telefonische bereikbaarheid onder de maat. De behoefte van de consument aan
goede service en laagdrempelige zorg wordt hierdoor niet optimaal vervuld. De
NZa vindt dat een slechte (telefonische) bereikbaarheid de toegankelijkheid van
zorg voor de consument belemmert.
Huisartsen werken aan een betere bereikbaarheid. Bereikbaarheid via email is nog
minimaal.
Er is nog nauwelijks sprake van ruimere openingstijden van huisartsen, om aan de
behoefte van de consument tegemoet te komen van vroege ochtendspreekuren en
avondspreekuren. Mogelijkerwijs werkt de separate regelgeving van
huisartsenzorg overdag en in de avond/nacht/weekenden belemmerend. Er is
geen sprake van één consult onafhankelijk wanneer de zorg wordt geleverd, maar
de beschrijving van de prestatie is gebonden aan hoe de zorg is georganiseerd
(wel/niet aangesloten bij huisartsenpost) en het tijdstip van de dag. De NZa
adviseert daarom om deze drempels voor servicegerichte zorgverlening te
verminderen bij de herziening van de bekostiging van huisartsenzorg in 2010.

50

Verheij, R., Ton, C. en Tates, K. (2008). Het e -consult: hoe vaak en met wie? Huisarts &
Wetenschap, 51(7), juni 2008.
51
NPCF (2006). Veilig mailen met de huisarts: Een onderzoek naar het gebruik van e-consult in de
zorg. Onderzoek door de Universiteit van Twente in opdracht van NPCF.

41

Monitor Huisartsenzorg 2008 – conceptver sie 27 april 2009

6. Toegankelijkheidsspecial: SOS-arts
6.1 Inleiding
Volgens de systematiek van de functionele aanspraak in de Zorgverzekeringswet
mag huisartsenzorg geleverd worden door een andere zorgverlener dan de
huisarts. Hierdoor is toegankelijkheid van de markt voor huisartsenzorg geregeld.
Het specifieke karakter van de huisartsenzorg (persoonlijk; continu; integraal)
hangt samen met het ingeschreven zijn van verzekerde bij een bepaalde huisarts.
Er bestaat echter geen wettelijke inschrijfplicht. Omgekeerd: de huisarts is ook
niet verplicht om zijn zorg te beperken tot bij hem ingeschreven verzekerden. Uit
de Zvw en de functionele aanspraak volgt evenmin dat huisartsenzorg louter aan
ingeschreven verzekerden verleend kan worden. Wanneer continuïteit van zorg
gegarandeerd kan worden en het gehele medische dossier beschikbaar is voor de
andere zorgaanbieder, kunnen losse onderdelen van huisartsenzorg worden
gecontracteerd door de verzekeraar.
Deze toegankelijkheidsspecial behandelt de toetreding op de markt voor
huisartsenzorg van SOS-arts. De systeemrigiditeiten in de bekostigingsstructuur
die de toetreding van deze potentiële niche-speler belemmeren, worden zo
zichtbaar gemaakt. De SOS-arts wil in de markt voor huisartsenzorg een deel van
het dienstverleningspakket van huisartsen leveren. De casus SOS-arts wordt hier
behandeld vanuit economisch perspectief.

6.2 Economische analyse
In 2008 is een dienst opgericht gelijkend op SOS Médicins in Frankrijk. De dienst,
genaamd SOS-arts, wil een vorm van huisartsenzorg aan huis bieden. SOS-arts
heeft een prestatie - en tarief aanvraag ingediend bij de NZa. De NZa heeft op 26
mei 2008 besloten de prestatieaanvraag van SOS-arts nader te onderzoeken.
De SOS-arts biedt een alternatief voor een deel van de zorgverlening van
huisartsen. De SOS-arts onderscheidt zich op het gebied van toegankelijkheid van
zorg voor de consument: De SOS-arts komt namelijk 24 uur per dag aan huis.
Hoewel de SOS-arts derhalve een toevoeging kan zijn op het gebied van
toegankelijkheid staat een aantal praktische belemmeringen in de weg van
toetreding tot de markt.
In een vrije markt kunnen nichespelers gewoonlijk vrij toetreden (al dan niet met
succes). In de markt voor huisartsenzorg staat dergelijke toetreding echter een
aantal belemmeringen in de weg.
In een vrije competitieve markt heeft toetreding van een nichespeler grosso modo
twee belangrijke effecten. Het belangrijkste effect is een toename van de welvaart
voor consumenten. Consumenten zijn individueel en als groep namelijk beter af
dan zonder de nichespeler. Ze hebben meer keuze tussen aanbieders. Daarnaast
neemt de concurrentiedruk op de gevestigde aanbieders toe. Dit veroorzaakt een
verbeterde prijs/kwaliteitverhouding van de oorspronkelijke prestatie. Het tweede
effect is een verdeling van de welvaart van de aanbieders tussen de gevestigde
aanbieders en de toetredende aanbieder. Dit betreft een herverdeling van
welvaart, die er grotendeels op neer komt dat de toetreder een deel van de
inkomsten van de gevestigde partijen afpakt.
De dienst richt zich op een nichemarkt. Deze nichemarkt wordt gevormd door
consumenten die er waarde aan hechten om bepaalde zorg aan huis te ontvangen,

42

Monitor Huisartsenzorg 2008 – versie 27 april 2009

in plaats van daarvoor naar de huisarts te moeten gaan. De artsen die de zorg
zouden leveren zijn op zijn minst ervaren basisartsen. De SOS-arts biedt echter
niet het “full-service” pakket van de reguliere huisarts. SOS-arts heeft geen
ingeschreven patiënten waarvoor hij de medische dossiers bijhoudt, is geen
coördinator van alle zorg en poortwachter in het zorgproces rondom de patiënt.
Toetreding van een nichespeler kan echter ook uittreding van de gevestigde
aanbieder veroorzaken. Bijvoorbeeld als er te weinig vraag naar de
oorspronkelijke prestatie overblijft om dat nog aan te bieden.
In het geval van de SOS-arts is de analyse echter niet zo eenvoudig als het
voorbeeld van een vrije competitieve markt. In het geval van de markt voor
huisartsenzorg is de bekostiging namelijk ingericht op de zogenaamde “fullservice” aanbieder – dat wil zeggen de huisarts die alle vormen van zorg biedt die
huisartsen plegen te bieden.
Daarbij spelen twee praktische belemmeringen een rol:
1. Huisartsenzorg valt onder de basisverzekering, en;
2. Tarieven komen niet onder vrije concurrentie tot stand.
Voorts speelt de huisarts een gevestigde en maatschappelijk relevante rol in de
acute zorgketen.
De eerste belemmering is dat de algehele huisartsenzorg momenteel onder de
basisverzekering valt. Als SOS-arts een deelprestatie binnen de huisartsenzorg
zou gaan leveren, dat een substituut vormt voor huisartsenzorg, dan zou dat
logischerwijs ook tot de basisverzekering behoren. Dit belemmert echter de
normale werking van een vrije markt. Het is daardoor namelijk niet mogelijk dat
bepaalde consumenten (behorende tot de niche) apart betalen voor de
meerwaarde die zij hechten aan de SOS-arts. De bekostiging van de SOS-arts zou
onder de basisverzekering door alle zorgverzeke rden gedragen worden. De
basisverzekering zou daardoor waarschijnlijk meer gaan kosten.52 De
welvaartseffecten voor consumenten van toetreding van SOS-arts zijn daardoor
onduidelijk. De macro kosten kunnen stijgen als de SOS-arts in de
basisverzekering gedekt wordt.
De tweede belemmering is dat de tarieven van huisartsenzorg momenteel niet op
een vrije markt tot stand komen. Het kan zijn dat huisartsentarieven dalen als
gevolg van toetreding van SOS-arts. De NZa bepaalt namelijk maximumtarieven
(uitgezonderd de M&I modules). In de praktijk tenderen de tarieven nu nog naar
de gestelde maxima, maar toetreding zou daar (tenminste in theorie) verandering
in kunnen brengen.
De huisarts speelt momenteel een belangrijke en maatschappelijk gevestigde rol
in de ke ten van de acute zorgverlening. SOS-arts wil zelf inschatten of de acute
zorgvraag wel of niet acuut medisch-noodzakelijk is (de triage). Het gevaar
ontstaat dan dat in de beoordeling financiële belangen zullen meewegen. Er is ook
sprake van informatie asymmetrie tussen huisarts en SOS-arts. De huisarts
beschikt namelijk over het patiëntendossier van alle bij hem ingeschreven
consumente n. SOS-arts zou bij de zorgverlening ook over het dossier moeten
kunnen beschikken. Met toestemming van de patiënt zou dit moeten kunnen.
Niettemin is het momenteel nog een praktische belemmering, aangezien er geen
centrale opslag van elektronische dossiers bestaat.
De huidige systematiek biedt niettemin ook mogelijkheden voor de toetreding van
SOS-arts. Dit zijn de functiegerichte omschrijving van zorg in de
Zorgverzekeringswet (Zvw) en de beleidsregel innovatie.

52

Verondersteld dat de zorg van de SOS-arts die de zorg van de huisarts vervangt iets duurder is.

43

Monitor Huisartsenzorg 2008 – conceptver sie 27 april 2009

Ten eerste kent de Zvw een functiegerichte omschrijving van de zorg. Dit
betekent dat d e wet bepaalt “wat” er onder de dekking van de basisverzekering
valt, maar dat de zorgverzekeraar vervolgens bepaalt “wie” de zorg levert en
“waar” deze plaats vindt. Als SOS-arts zorg kan bieden “zoals huisartsen die
plegen te bieden” dan is substitutie dus wel mogelijk. Een precedent vormt hierin
de Praktijkondersteuner GGZ, die ook zelfstandig zorg levert “zoals huisartsen die
plegen te bieden”. Optimaal zou zijn als SOS-arts huisartsen inzet en geen
basisartsen. Zorginhoudelijk kent de inzet van basisartsen het risico van meer
onderzoek en meer verwijzing, aangezien basisartsen de huisartsenopleiding
missen en opgeleid zijn met de aanpak uit de tweedelijn, waarin ervan wordt
uitgegaan dat de patiënt ziek is, tenzij het tegendeel is bewezen. Ten tweede is
het mogelijk om op kleine schaal en voor korte duur met een innovatieve prestatie
te experimenteren.53 SOS-arts zou op kleine, regionale schaal met één of
meerdere verzekeraars met de dienstverlening kunnen experimenteren voor de
maximale duur van 3 jaar. Binnen de innovatieruimte spelen de hierboven
beschreven belemmeringen een kleinere rol. SOS-arts zou dus op kleine schaal
kunnen experimenteren met de dienst. Indien de dienst een succes blijkt kan deze
landelijk worden uitgerold. Daarvoor is dan wel vereist dat de belemmeringen die
landelijke implementatie verhinderen worden overwonnen.

6.3 Conclusie
De toetreding van een nichespeler als SOS-arts wordt belemmerd door rigiditeiten
in het bekostigingssysteem van huisartsen. De NZa zal in de herziening van de
bekostigingsstructuur bezien of de structurele belemmeringen voor toetreding van
een nichespeler kunnen worden beslecht. Hierbij valt onder meer te denken aan
meer functioneel vorm te geven prestaties en mogelijkheden voor selectief
contracteren van huisartsenzorg door verzekeraars, ook voor de basiszorg.

53

NZa, 1 april 2008, Beleidsregel C V-7000-4.0.-1 “Innovatie ten behoeve van nieuwe
zorgproducten”.

44

Monitor Huisartsenzorg 2008 – versie 27 april 2009

45

Monitor Huisartsenzorg 2008 – conceptver sie 27 april 2009

7. Betaalbaarheid
7.1 Inleiding
Sinds de invoering van de nieuwe bekostigingsstructuur in 2006 zijn de totale
kosten van de huisartsenzorg sterk gestegen (zie Tabel 3). De gemiddelde omzet
per huisarts is in het eerste jaar van de nieuwe bekostigingsstructuur met €
39.000 toegenomen, en in het tweede jaar met nog eens € 12.000.
Tabel 3. Totale kosten huisartsenzorg, totaal aantal huisartsen en
gemiddelde omzet per huisarts
2003

2004

2005

2006

2007

Totale kosten (€ mln)

1.590

1.584

1.592

1.940

2.054

Aantal huisartsen

8.107

8.209

8.408

8.495

8.673

Gemiddelde omzet per
huisarts (€ duizend)

196,1

193,0

189,5

228,4

236,8

Bron: CVZ, Nivel en berekening NZa

Het moet nog blijken of de onderliggende kosten van de individuele praktijken
navenant zijn gestegen. De NZa voert momenteel onderzoek uit naar de
praktijkkosten van huisartsenzorg. Het kostenonderzoek zal naar verwachting in
april 2009 zijn afgerond. Tot die tijd zijn alleen de totale , macro, kosten van de
huisartsenzorg zichtbaar, op basis van de tarieven en het aantal declaraties.
Dit hoofdstuk brengt de totale kostenontwikkelingen van de huisartsenzorg in
kaart. Vervolgens wordt ook stilgestaan bij de administratieve lasten die
huisartsen in het nieuwe systeem ondervinden.

7.2 Prijzen
In de Oriënterende Monitor Huisartsenzorg werd al geconstateerd dat de tarieven
voor inschrijvingen en consulten zelden afwijken van de maximumtarieven. Dit
kan duiden op marktmacht van de huisartsen, maar het kan ook een aanwijzing
zijn dat de tarieven maar net kostendekkend zijn of dat verzekeraars er geen
belang bij hebben met de huisarts te onderhandelen over prijs.
Huisartsen en verzekeraars onderhandelen wel over de vrije tarieven voor M&Iverrichtingen. Verzekeraars hebben regelmatig het gevoel dat huisartsen te hoge
tarieven bedingen voor M&I-verrichtingen in verhouding tot de kosten van de
verrichting. De prijs van M&I verrichtingen ligt gemiddeld hoger dan een consult
van €9 euro. De goedkoopste M&I’s zitten tussen de € 25 en€ 30. De meesten
variëren in prijs tussen de € 40 en €100. De duurste M&I’s variëren in prijs tussen
de € 100 en € 20054. Zorgverzekeraars vrezen echter de relatie met de huisartsen
te verstoren als ze lagere M&I tarieven hanteren in hun kernwerkgebied
(waarvoor ze zelf onderhandelen) dan in andere gebieden (waar ze veelal de
afspraken van de dominante verzekeraar volgen).

54

Volgens opgave door Zorgverzekeraars Nederland

46

Monitor Huisartsenzorg 2008 – versie 27 april 2009

7.3 Zorgvolume en declaraties
In het eerste jaar van de nieuwe bekostigingsstructuur nam het
huisartsenzorgvolume nauwelijks toe. Toch stegen de totale kosten met
22 procent. De kostenstijging is op twee niveaus verklaarbaar – een stijging van
het daadwerkelijke zorgvolume en een stijging van het gedeclareerde zorgvolume.
Het gedeclareerde zorgvolume kan stijgen doordat huisartsen een grotere fractie
van de daadwerkelijk geleverde zorg declareren.
Declaratiepercentage
Vóór 2006 declareerden huisartsen alleen de verrichtingen bij particulier
verzekerden. Gemiddeld werden 74 procent van de verrichtingen daadwerkelijk
gedeclareerd. Mogelijk wogen de extra inkomsten van de overige 26 procent van
de verrichtingen bij particulier verzekerden niet op tegen de administratieve lasten
van het declaratieproces.
Ten tijde van het Vogelaarakkoord is verondersteld dat ook in het nieuwe systeem
circa 74 procent van alle verrichtingen daadwerkelijk gedeclareerd zou worden. In
de praktijk is gebleken dat huisartsen in het eerste halfjaar van 2006 gemiddeld
87 procent van alle zorgcontacten declareerden, in het tweede halfjaar 85 procent
en in het eerste halfjaar van 2007 84 procent.55 Er is dus sprake van een
onderdeclaratie van de geleverde zorg variërend van 13-16 procent in 2006 en
2007.
Er is een aantal mogelijke verklaringen voor het hogere declaratiepercentage:
1. Zorgvuldiger declareren;
2. Inkomensonzekerheid in de nieuwe bekostigingsstructuur;
3. Meer routine wegens declaraties voor gehele patiëntenbestand;
4. Digitale declaratie stimuleringsmaatregel;
5. Oneigenlijk declaratiegedrag.
Ten eerste kan het voor huisartsen meewegen dat consumente n niet of minder
geconfronteerd worden met de prijs van een consult. Het consult valt alleen onder
het aanvullend eigen risico (dus voor minder dan 5 procent van alle verzekerden)
en is aanzienlijk goedkoper d an een consult voor particulier verzekerden vóór
2006. Mogelijkerwijs declareren huisartsen daarom zorgvuldiger of vollediger dan
vóór 2006.
Ten tweede kan de verklaring gezocht worden in de relatieve
inkomensonzekerheid van huisartsen onder de nieuwe bekostigingsstructuur. Het
was voor individuele huisartsen waarschijnlijk onduidelijk wat het effect van de
nieuwe bekostigingsstructuur op het eigen inkomen zou zijn. Als reactie op die
onzekerheid kan het zijn dat huisartsen zorgvuldiger zijn gaan declare ren.
Een derde verklaring kan gezocht worden in de bekostigingsstructuur zelf. Vóór
2006 was de declaratie per verrichting een minder routineuze klus dan na 2006.
Vóór 2006 deden huisartsen dit namelijk alleen voor particulier verzekerden;
gemiddeld slechts één derde van het totale patiëntenbestand. In het nieuwe
systeem kan iedere verrichting gedeclareerd worden, zodat het declareren naar
verwachting al snel een soort automatisme wordt.

55

Dijk, C.E. van, Verheij, R.A. en De Bakker, D.H. (2008). Bekostiging van de huisartsenzorg:
Monitor 2006 en eerste halfjaar van 2007. NIVEL.

47

Monitor Huisartsenzorg 2008 – conceptver sie 27 april 2009

Een vierde verklaring hangt samen met de stimuleringsmaatregel voor digitaal
declareren. Vanaf 2006 konden huisartsen een kwartje extra declareren mits de
declaratie digitaal werd ingediend. Dit heeft het digitaal declareren gestimuleerd.
Inmiddels is ruim 99 procent van de declaraties digitaal. De stimuleringsmaatregel
is per januari 2008 beëindigd. Mogelijk heeft het digitaal declareren het voor
huisartsen ook makkelijker gemaakt om iedere verrichting te declareren.
De vier bovengenoemde verklaringen vormen alle legitieme redenen voor het
gestegen declaratiepercentage. Een laatste verklaring kan oneigenlijk
declaratiegedrag van huisartsen zijn. Uit cijfers van Nivel56 blijkt dat met name
declaraties van het lange consult en de lange visite veel hoger liggen dan
geraamd. Het zou kunnen dat in sommige gevallen huisartsen een lang consult
declareren terwijl een kort consult is geleverd.
Zorgvolume
In 2006 steeg het totale zorgvolume nog nauwelijks. Volgens het CBS is de vraag
naar huisartsenzorg in 2006 niet toegenomen ten opzichte van de vijf voorgaande
jaren. Bij voormalig particulier verzekerden is een lichte stijging waarneembaar,
en bij voormalig ziekenfondsverzekerden een lichte daling. Nog steeds gaan
voormalig particulier verzekerden minder vaak naar de huisarts dan voormalig
ziekenfondsverzekerden.57 De lagere contactfrequentie van voormalig particulier
verzekerden houdt verband met de betere gezondheidstoestand van dit segment.
Het Nivel meet op basis van gegevens van huisartsen wel een lichte toename van
het aantal contacten met de huisarts in 2006 ten opzichte van 2005. Na invoering
van de Zorgverzekeringswet is het aantal contacten met 1,7 procent toegenomen.
Deze stijging ontstond vrijwel alleen bij voormalig particulier verzekerden. Hun
aantal zorgcontacten is met 2,2 procent toegenomen, terwijl dat bij de voormalig
ziekenfondspatiënten nagenoeg gelijk is gebleven.58
Vektis constateert dat het aantal gedeclareerde consulten in 2007 ten opzichte
van 2006 met 7 procent is gestegen, van 72,5 miljoen consulten in 2006 tot 77,6
miljoen in 2007.59
Resumerend is het aantal zorgcontacten in 2006 dus niet of nauwelijks gestegen.
Het declaratiepercentage lag in 2006 wel fors hoger dan geraamd. In 2007 is het
gedeclareerde zorgvolume 7 procent hoger dan in 2006. Het declaratiepercentage
lag in 2007 juist lager dan in 2006 (maar nog steeds ruim boven het geraamde
percentage ten tijde van het Vogelaarakkoord). De forse kostenstijging in 2006 is
daarom voora l toe te schrijven aan een hoger declaratiepercentage. De
kostenstijging in 2007 komt juist door een stijging van het volume van de
gedeclareerde zorg.

56

H. Te Brake, R. Verheij, H. Abrahamse, en D. de Bakker (2007). Bekostiging van de
huisartsenzorg, vóór en na de stelselwijziging, monitor 2006. Utrecht, Nivel.
57
CBS (2007). Specialistcontact en medicijngebruik nemen toe in eerste jaar nieuw zorgstelsel.
Marieke van Herten.
58
Brake, H. Te, Verheij, R., Abrahamse, H. en De Bakker, D. (2007). Bekostiging van de
huisartsenzorg: vóór en na de stelselwijziging, monitor 2006. Utrecht, Nivel.
59
Vektis, Zorgmonitor 2008.

48

Monitor Huisartsenzorg 2008 – versie 27 april 2009

Tabel 4. Stijging van gedeclareerde verrichtingen (2006 ten opzichte van
raming 2006, eerste half jaar van 2007 ten opzichte van realisatie eerste
half jaar 2006)
Onderdelen

Stijging 2006 50

Stijging 2007 51

Consult huisarts

17%

5,70%

Korte consulten< 20 minuten

2%

4%

Lange consulten> 20 minuten

217%

28%

Korte visites < 20 minuten

-16%

-8%

Lange visites > 20 minuten

200%

18%

Telefonisch consult

10%

12%

Herhalingsrecept

35%

4%

POH-consulten

ca 100%

13%

M&I verrichtingen

ca 70%

20%

Bron: Nivel

Zowel in 2006 als in 2007 is het gedeclareerde zorgvolume gestegen. Tabel 4
toont de stijging in 2006 ten opzichte van de raming, en de stijging in het eerste
halfjaar van 2007 ten opzichte van de realisatie van het eerste halfjaar van 2006.
De stijging is voor een belangrijk deel toe te schrijven aan de declaratie van meer
lange consulten en visites, meer herhalingsrecepten en meer M&I verrichtingen
dan verwacht. De sterkste stijgingen vonden in 2006 plaats. Declaratie van korte
consulten nam nauwelijks toe en het aantal korte visites daalde juist.
Lang consult
De toename van het aantal lange consulten en lange visites kan mogelijk voor een
deel verklaard worden uit het verschil tussen ziekenfonds en particulier
verzekerden. Als de consulten voor particulier verzekerden gemiddeld korter zijn
dan de consulten voor ziekenfondsverzekerden dan is het aantal lange consulten
in 2006 onderschat. De toename van het aantal lange consulten en lange visites
zet zich echter in 2007 door, wat duidt op een daadwerkelijke toename en niet
alleen een te lage raming.
LHV meent dat de stijging vooral te verklaren is uit het feit dat er meer ouderen
zijn, zorgvragen steeds vaker chronisch van aard zijn en er een toename is van
het aantal verschillende zorgvragen per consult.60
De toename van declaratie van lange consulten kan ook veroorzaakt worden
doordat minder patiënten het consult zelf betalen. Hierdoor ervaren huisartsen
mogelijk minder een rem om een lang consult ook werkelijk als een lang consult
te declareren.

60

Oortwijn, W., Mathijssen, J. en Ten Have, A. (2007). Effecten van het Vogelaarakkoord op de
kwaliteit van de huisartsenzorg vanuit patiëntenperspectief. Onderzoek door ECORYS in opdracht
van de NPCF.

49

Monitor Huisartsenzorg 2008 – conceptver sie 27 april 2009

Herhalingsrecepten
Het aantal declaraties voor herhalingsrecepten bleek in 2006 35 procent hoger
dan geraamd. Mogelijk is met ingang van 2006, evenals bij de consulten, de
drempel voor huisartsen om herhaalrecepten te declareren lager omdat de patiënt
meestal niet zelf met de rekening geconfronteerd wordt. Vergeleken met de eerste
helft van 2006 is in de eerste helft van 2007 het aantal herhaalrecepten nog maar
met 4 procent gestegen.
Tabel 5. Totaal aantal DDD's en voorschriften op jaarbasis (procentuele
verandering jaar op jaar in haakjes)
2003

2004

2005

2006

2007

Aantal DDD’s
(x 1 mln)

6.819

6.261
(-8%)

6.573
(+5%)

6.943
(+6%)

7.209
(+4%)

Aantal voorschriften

143

(x 1 mln)
DDD/voorschriften

47,7

134

139

140

149

(-6%)

(+4%)

(0%)

(+7%)

46,8
(-2%)

47,2
(+1%)

49,7
(+5%)

48,2
(-3%)

Bron: GIP/CvZ 2008

Uit tabel 5 blijkt dat met de nieuwe bekostigingsstructuur de herhaalrecepten niet
voor een kortere periode of minder werkzame stof zijn voorgeschreven. Het totaal
aantal DDD’s (“defined daily dose”) per recept is in 2006 juist toegenomen ten
opzichte van 2005. De stijging van het aantal herhaalrecepten duidt op een
daadwerkelijke groei van de herhaalreceptuur of een vollediger declaratie daarvan
door huisartsen.
Het voorgaande staat overigens los van de vraag of de kosten van het
herhalingsrecept goed worden weerspiegeld door het tarief. Dat zal uit het
kostenonderzoek, dat naar verwachting in april 2009 afgerond is, moeten blijken.

7.4 Administratieve en ondernemerslasten
In de Oriënterende Monitor Huisartsenzorg werd op basis van een enquête een
toename van de tijdsbesteding van huisartsen aan administratieve lasten
geconstateerd. Naar aanleiding daarvan is nader onderzoek naar de dministratieve
lasten van huisartsen uitgevoerd.61 Het onderzoek heeft de lasten zowel
kwantitatief (tijdsbesteding per handeling) als kwalitatief (ervaren lasten)
onderzocht.
Kwantitatief: tijdsbesteding per handeling
Het onderzoek maakt onderscheid tussen administratieve lasten en
ondernemerslasten. Administratieve lasten vloeien voort uit wet- en regelgeving.
Ondernemerslasten hangen samen met de eigen administratie en bedrijfsvoering.
Uit het onderzoek blijkt dat een belangrijk deel van de handelingen die lasten voor
huisartsen veroorzaken, een gemengde functie hebben. Dit betekent dat het een
combinatie is van administratieve lasten en ondernemerslasten. Huisartsen
zouden deze handelingen ook uitvoeren wanneer ze niet wettelijk verplicht zouden
zijn, aangezien uitvoering van het eigen beroep een dergelijke administratie
vereist. Een voorbeeld is de registratie van patiëntcontacten. Omdat
patiëntcontacten behoren tot de primaire werkprocessen van huisartsen, zouden
huisartsen deze ook registreren zonder wettelijke verplichting.

61

Bex, P.M.H.H., Van den Hurk, J.J.F.M. en Sterrenburg, J.P. (2008). Meting lasten huisartsen –
Onderzoek naar de lasten door administratieve handelingen en inhoudelijke verplichtingen voor
huisartsen. Nieuwegein, SIRA consulting.

50

Monitor Huisartsenzorg 2008 – versie 27 april 2009

Tabel 6. Verdeling tussen administratieve en ondernemerslasten en
fractie tijdsbesteding aan totale lasten door huisarts zelf
Solopraktijk

Meerpersoonspraktijk

Administratieve lasten

18 uur

16,5 uur

Ondernemerslasten

8 uur

10 uur

Totaal

26 uur

26,5 uur

Fractie voor huisarts

53% (13,5 uur)

40% (11 uur)

Bron: SIRA

Tabel 6 toont de verdeling van de totale lasten tussen de administratieve en de
ondernemerslasten. De tabel toont ook hoeveel van de totale lasten handelingen
betreffen die door de huisarts zelf worden uitgevoerd. Zoals verwacht zijn
huisartsen in meerpersoonspraktijken gemiddeld minder tijd kwijt aan de totale
lasten dan in solopraktijken.
Veel van de administratieve lasten worden veroorzaakt door handelingen die
weliswaar weinig tijd per eenheid vergen, maar zeer frequent plaatsvinden, zoals
het vastleggen van de gegevens van de zorgvrager. Contractonderhandelingen
nemen weinig tijd in beslag, omgerekend circa 7 minuten per week.
Tabel 7. Top drie administratieve lasten en de daaraan bestede uren per
week voor solo- en meerpersoonspraktijken
Beschrijving last

Solopraktijk

Meerpersoonspraktijk

Type last

Vastleggen gegevens
Zorgvrager

12 uur

10 ,5 uur

Gemengd

Verwijsbeleid
Ziekenhuis

1,25 uur

1,5 uur

Gemengd

Beheer & archivering

1 uur

2 uur

Gemengd

Medische dossiers

Bron: SIRA

Tabel 7 toont de drie belangrijkste oorzaken van administratieve lasten voor solo en meerpersoonspraktijken. Alle drie de lasten zijn gemengde lasten. Het
onderzoek concludeert dan ook dat ongeveer 75 procent van de administratieve
handelingen ook zouden worden uitgevoerd wanneer deze niet verplicht zouden
zijn.
Ervaren lasten
Uit het onderzoek blijkt dat huisartsen een toename van de lasten ervaren door
administratieve handelingen en inhoudelijke verplichtingen. Vanaf 1 januari 2006
moeten huisartsen maandelijks al hun verrichtingen declareren. Hiervoor
registeren zij alle consulten in het HIS. Gebruik van het HIS is niet
voorgeschreven: huisartsen kiezen er zelf voor om met dit systeem te werken.
Daarnaast declareert de huisarts per kwartaal inschrijfgelden bij zorgverzekeraars.

51

Monitor Huisartsenzorg 2008 – conceptver sie 27 april 2009

Het werken met het digitale HIS wordt door de huisartsen verschillend ervaren.
Een gedeelte ervaart het digitaal registreren van consulten als een verbetering ten
opzichte van de oude situatie (groene kaarten die handmatig werden ingevuld).
Volgens deze huisartsen ontstaat een kwalitatief beter beeld van de zorg die wordt
verleend. Anderen geven aan dat de tijdsbesteding per consult is toegenomen
door het HIS. Deze huisartsen wijzen er ook op dat zij meer gegevens moeten
invoeren dan voorheen. Vanaf 1 januari 2006 moeten ten behoeve van de
declaraties namelijk alle verrichtingen worden ingevoerd. Daarnaast dienen zij
vanaf 2006 jaarlijks tijd te besteden aan het doornemen en afsluiten van
contracten met zorgverzekeraars.
Knelpunten door declaratie speelden zich vooral af in de eerste periode na
invoering van de Zorgverzekeringswet, maar huisartsen gaven begin 2008 aan dat
zich nog steeds problemen voordoen. Retourinformatie wordt nog steeds in
verschillende formats toegezonden, bij patiënten die wisselen van verzekeraar
doen zich soms problemen voor, sommige patiënten worden niet herkend door de
zorgverzekeraar, de koppeling tussen Vecozo62 en zorgverzekeraars is niet
optimaal en er heerst soms onduidelijkheid over de reden van afwijzing van
declaraties.

7.5 Conclusie
In de eerste twee jaar van de nieuwe bekostigingsstructuur is de gemiddelde
omzet per huisarts met € 50.000 gestegen. Uit kostenonderzoek dat naar
verwachting in april 2009 gereed zal zijn moet blijken of de onderliggende kosten
van de individuele praktijken navenant zijn gestegen. De grote omzetstijging in
2006 komt vooral doordat huisartsen veel meer zorg declareerden dan op
voorhand werd verwacht. De verdere omzetstijging in 2007 hangt samen met een
daadwerkelijke stijging van het zorgvolume.
De sterkste omzetstijging ontstond in het eerste jaar van de nieuwe
bekostigingsstructuur. Dit wijst er op dat de belangrijkste omzetstijgingen het
gevolg van eenmalige aanpassingen aan het nieuwe systeem zijn.
De NZa heeft onderzoek laten uitvoeren naar de administratieve lastendruk van
huisartsen. Hieruit blijkt dat een belangrijk deel van de handelingen die lasten
voor huisartsen veroorzaken, een gemengde functie hebben. Dit betekent dat het
een combinatie is van administratieve lasten en ondernemerslasten. Huisartsen
zouden deze handelingen ook uitvoeren wanneer ze niet wettelijk verplicht zouden
zijn, aangezien uitvoering van het eigen beroep een dergelijke administratie
vereist.

62

Zorgaanbieders kunnen bij Vecozo (Veilige Communicatie in de Zorg) onder andere declaraties
indienen, die deze vervolgens naar de juiste zorgverzekeraar doorstuurt.

52

Monitor Huisartsenzorg 2008 – versie 27 april 2009

53

Monitor Huisartsenzorg 2008 – conceptver sie 27 april 2009

8. Conclusie en aanbevelingen

Regelgeving
De Monitor Huisartsenzorg 2008 is de eerste reguliere monitor van de
ontwikkelingen op de markt voor huisartsenzorg.
Een aantal belangrijke veranderingen van de nieuwe bekostigingsstructuur en de
invoering van de Zorgverzekeringswet heeft zijn effect op de werking van de
markt voor huisartsenzorg. De belangrijkste veranderingen zijn:
- Het onderscheid tussen ziekenfonds en particuliere verzekering is afgeschaft;
- De nieuwe zorgverzekeraar heeft een acceptatieplicht;
- Het risico wordt tussen alle verzekeraars verevend (nu nog zowel voor- als
achteraf);
- Huisartsen hebben per patiënt zowel inkomsten als gevolg van inschrijving in
de praktijk als per consult en verrichting.
Een doelstelling van de nieuwe bekostigingsstructuur is om zoveel mogelijk
substitutie van tweedelijns- naar eerstelijnszorg op gang te brengen.
Wanneer eerstelijnszorg een volledig substituut van tweedelijnszorg wil vormen
zullen eerste - en tweedelijnszorg op een level-playing field moeten kunnen
opereren. Hiertoe zal aan een aantal voorwaarden moeten worden voldaan. Ten
eerste zal de risicoverevening achteraf moeten worden afgeschaft. Ten tweede
zullen zelfde prestaties hetzelfde bekostigd moeten worden (één prestatie en één
tarief) en tenslotte zal er transparantie nodig zijn over kwaliteit van zorg. De NZa
bepleit dat de risicoverevening achteraf voor het A-segment in de ziekenhuiszorg
versneld wordt afgebouwd.
De M&I module zou substitutie van tweedelijns- naar eerstelijnszorg moeten
stimuleren. De NZa zal in 2009, wanneer geschikte data voorhanden zijn,
onderzoeken of sinds 2006 substitutie ook daadwerkelijk heeft plaatsgevonden.
In de praktijk komt het echter ook voor dat huisartsen dezelfde zorg die zij voor
2006 al leverden nu als duurdere M&I zorg declareren. In het kostenonderzoek
wordt bezien of er marginale kosten zijn van de M&I verrichtingen. Wanneer de
bekostigingsstructuur in de eerstelijn wordt herzien, wil de NZa de M&I
verrichtingen opnemen in de nieuw te vormen integrale prestaties. De overige
verrichtingen kunnen onder de reguliere huisartsenzorg worden bekostigd.
Nu dat de zorg geleverd door een POH-GGZ niet meer via de huisarts hoeft te
worden gecontracteerd, is deze zorgaanbieder direct toegankelijk voor de
consument en is zijn zorg een substituut van huisartsenzorg.
Het verschil in beloning voor een kort of lang consult geeft huisartsen verkeerde
gedragsprikkels. Het loont om een consult zo kort mogelijk te houden en om een
kort consult dat tegen de 20 minuten duurt te rekken tot een lang consult. De NZa
wil onderzoeken of het mogelijk is om de relatie tussen geleverde zorg en
declaratie te verbeteren.
Verzekeraars zijn vrijwel geheel risicodragend voor de kosten van de
eerstelijnszorg. Zij hebben daarom de prikkel om de eerstelijnszorgverlening
tegen een zo gunstig mogelijke prijs/kwaliteit verhouding in te kopen.
Marktstructuur
De markt van huisartsenzorg kent geen grote tekorten of overschotten. De
gemiddelde praktijkgrootte ligt dicht bij de rekennorm en er is slechts een klein
aantal praktijkzoekende huisartsen dat momenteel nog niet als huisarts werkzaam
is.

54

Monitor Huisartsenzorg 2008 – versie 27 april 2009

De komende jaren gaan relatief veel mannelijke huisartsen met pensioen terwijl
de nieuwe instroom overwegend uit vrouwelijke huisartsen bestaat. Dit is relevant
omdat vrouwelijke huisartsen over het algemeen meer part-time werken dan de
oudere mannelijke huisartsen. De vergrijzing zorgt naar verwachting ook voor een
toename van de vraag naar huisartsenzorg. Deze factoren gecombineerd kunnen
de komende jaren voor een tekort aan huisartsen zorgen. Dit vindt de NZa zeer
onwenselijk.
Er is een ontwikkeling gaande van meer eerstelijnssamenwerkingsverbanden en
integrale zorg. De samenwerkingsverbanden ontstaan in de vorm van zorggroepen
en gezondheidscentra.. Uit het kostenonderzoek zal blijken of deze organisaties
zorg efficiënter leveren dan solopraktijken. Van belang is dat zorggroepen niet
worden gebruikt voor het collectiviseren van onderhandelingen over prijs en
prestatie. Het onderhandelen over complexe producten zoals de diabeteszorg leidt
tot minder transparantie en kan leiden tot selectie van patiënten. De NZa is hier
alert op en volgt de ontwikkelingen op de voet.
Kwaliteit
Er zijn veel initiatieven om de kwaliteit van de huisartsenzorg transparanter te
maken. Initiatieven om de huisartsenzorg transparanter te maken gaan vooral uit
van het ministerie van VWS en van verzekeraars. Daarnaast heeft de NHG een
keurmerk ingevoerd voor huisartsen. Doel van de NHG is vooral om de kwaliteit
van huisartsenzorg te verhogen, 10% van de huisartsen heeft dit keurmerk. Dit
vindt de NZa weinig.
De verschillende initiatieven hebben er nog niet toe geleid dat er
kwaliteitsinformatie op het niveau van de individuele huisartsenpraktijk
beschikbaar is. Op de website van “kiesbeter” kunnen consumenten alleen een
huisarts zoeken op basis van naam en postcode. De NZa is er voorstander van dat
huisartsen hun kwaliteit transparant maken. Dit vergroot het inzicht in de
prijs/kwaliteit verhouding van de te leveren zorg voor consument en verzekeraar.
Ook kunnen de mogelijkheden voor substitutie van tweedelijnszorg worden
vergroot door vergrote transparantie over kwaliteit van geleverde zorg.
Behalve transparantie van kwaliteit van huisartsenzorg is ook de transparantie
van kwaliteit van tweedelijnszorg voor verzekeraars van belang. Wanneer de
kwaliteit van tweedelijnszorg voor de huisarts inzichtelijk wordt, kan deze de
patiënt namelijk beter adviseren over de te kiezen zorgaanbieder. Dit leidt tot een
betere prijs/kwaliteit verhouding van de zorg die de verzekeraar inkoopt.
Het algeheel invoeren van prestatie -indicatoren in de huisartsenzorg kan voor een
kwaliteitsimpuls zorgen. Deze indicatoren worden momenteel ontwikkeld door
IGZ.
Toegankelijkheid
De telefonische bereikbaarheid is onder de maat. Huisartsen werken aan een
betere bereikbaarheid. De bereikbaarheid via email is nog minimaal. Ook de
openingstijden zijn nauwelijks verruimd.
De regule ring heeft hier ook verkeerde prikkels om spreekuren voor 08.00 uur en
na 18.00 uur te houden. Er is geen sprake van één consult onafhankelijk wanneer
de zorg wordt geleverd, maar de beschrijving van de prestatie is gebonden aan
hoe de zorg is georganiseerd (wel/niet aangesloten bij huisartsenpost) en het
tijdstip van de dag. De NZa adviseert daarom om deze drempels voor
servicegerichte zorgverlening te verminderen bij de herziening van de bekostiging
van huisartsenzorg in 2010.
Daarnaast zal de NZa in de herziening van de bekostigingsstructuur bezien of de
structurele belemmeringen voor toetreding van een nichespeler kunnen worden
beslecht, zodat initiatieven tot toetreding op de markt van huisartsenzorg, zoals
de nichespeler SOS-arts, een grotere kans van slagen hebben. Hierbij valt onder
meer te denken aan meer functioneel vorm te geven prestaties en mogelijkheden
55

Monitor Huisartsenzorg 2008 – conceptver sie 27 april 2009

voor selectief contracteren van huisartsenzorg door verzekeraars, ook voor de
basiszorg.
Betaalbaarheid
In de eerste twee jaar van de nieuwe bekostigingsstructuur is de gemiddelde
omzet per huisarts met € 50.000 gestegen. Uit kostenonderzoek dat naar
verwachting in maart 2009 gereed zal zijn moet blijken of de onderliggende
kosten van de individuele praktijken navenant zijn gestegen. De grote
omzetstijging in 2006 komt vooral doordat huisartsen veel meer zorg
declareerden dan op voorhand werd verwacht. De verdere omzetstijging in 2007
hangt samen met een daadwerkelijke stijging van het zorgvolume.
De sterkste omzetstijging ontstond in het eerste jaar van de nieuwe
bekostigingsstructuur. Dit duidt er op dat de belangrijkste omzetstijgingen het
gevolg van eenmalige aanpassing aan het nieuwe systeem zijn.
Administratieve lasten
De NZa heeft onderzoek laten uitvoeren naar de administratieve lastendruk op
huisartsen. Administratieve lasten zijn lasten als gevolg van wet- en regelgeving.
Uit het onderzoek blijkt dat drie kwart van de administratieve lasten ook zonder
wet- en regelgeving zou bestaan. Dit zijn de gemengde lasten. Uitoefening van
het eigen beroep vereist een dergelijke patiëntenadministratie.
Aanbodschaarste
De NZa voorziet een schaarste aan huisartsen in de toekomst. Daarnaast is de
bereikbaarheid van huisartsen niet optimaal. Tevens constateert de NZa dat er
drempels zijn voor toetreding van niche-spelers.
Er is een aantal mogelijkheden om op deze ontwikkelingen in te spelen. Het
vergroten van het aantal opleidingsplaatsen is een middel. Daarnaast het
vergroten van de capaciteit aan huisartsenzorg door het aanspreken van de
verborgen capaciteit, zoals gepensioneerde huisartsen, basisartsen, sportartsen,
arbo-artsen, sos-artsen, die geen eigen praktijk hebben en/of (meer) willen
werken. Dit kan mogelijk worden gemaakt door het meer functioneel omschrijven
van zorgprestaties, zodat ook andere zorgaanbieders h uisartsenzorg kunnen
leveren zoals huisartsen die plegen te bieden. De NZa benadrukt dat deze artsen
verantwoordelijk zijn voor de continuïteit van zorg aan de patiënt en toegang
moeten hebben tot het gehele medische dossier. De NZa zal dit jaar voorstelle n
doen om de eigen beleidsregels aan te passen zodat andere zorgaanbieders ook
huisartsenzorg kunnen leveren. Volgens de Zorgverzekeringswet is er geen
inschrijfplicht van verzekerden om huisartsenzorg te ontvangen. Er zijn dus
wettelijk mogelijkheden om passantentarieven open te stellen aan andere
zorgaanbieders. De beleidsregels van de NZa beperken het gebruik van
passantentarieven nu tot incidentele en acute hulp aan niet-ingeschrevenen. De
NZa overweegt deze beperking op te heffen.

56