Staat van de
Gezondheidszorg

2013
Op weg naar aantoonbaar
verantwoord functionerende
beroepsbeoefenaren in
de zorg

Utrecht, december 2013

Inhoud
Samenvatting

5

1

Verantwoording afleggen over eigen functioneren:
cultuurverandering in zicht

6

2

Beroepscompetenties als graadmeter voor beoordelen functioneren

8

3

Focus op verantwoord functioneren en verbetering

10

4

Aantoonbaar verantwoord functioneren: wat is daarvoor nodig?

12

5

Rol van de inspectie

16

Summary

18

Literatuur

20

IGZ13-49

Staat van de Gezondheidszorg 2013

3

“Waar angst regeert, wordt
niet geleerd”
Ronnie van Diemen-Steenvoorde,
Inspecteur-generaal voor de Gezondheidszorg

Samenvatting
Doel
Investeren in de kwaliteit van zorgprofessionals komt de kwaliteit van zorg en de patiëntveiligheid ten goede en is cruciaal om disfunctioneren te voorkomen. Sturen op verantwoord functioneren staat daarom in de Staat van de Gezondheidszorg (SGZ) 2013 centraal.
Dit is primair de verantwoordelijkheid van beroepsbeoefenaren en bestuurders. Deze SGZ
beschrijft welke waarborgen minimaal noodzakelijk zijn om te sturen op functioneren en
disfunctioneren te voorkomen.
Veld in beweging
Verschillende veldpartijen zijn bezig om ‘sturen op functioneren’ te concretiseren. Een
paar voorbeelden: fysiotherapeuten, verloskundigen, huisartsen en apothekers werken
met accreditatie en certificatie, tandartsen werken met de monitor mondzorg, specialisten
ouderengeneeskunde voeren visitatie in, de ambulancezorg vervolmaakt het systeem van
assessments (prof checks), de medische staven van een ziekenhuisgroep voeren levensloopgericht carrièrebeleid in. En de Orde van Medisch Specialisten heeft een visie op
optimaal functioneren gepubliceerd en combineert daarin verschillende instrumenten
en benoemt verantwoordelijkheden.
Governance
In zorginstellingen is de bestuurder verantwoordelijk voor een systeem om te sturen op het
functioneren van medewerkers. Dat geldt niet alleen voor BIG-geregistreerden, maar voor
alle medewerkers.
Naast het sturen op functioneren is van belang dat er adequaat wordt gehandeld als iemand
(tijdelijk) minder functioneert. Dat kan zijn door volgens een vaststaand protocol in te
grijpen, of bijvoorbeeld te werken met een herstelprogramma.
Solisten
Ook solistisch werkende beroepsbeoefenaren moeten deelnemen aan intercollegiale toetsing
en aantoonbaar werken aan het voortdurend verbeteren van hun competenties. Wanneer
een solist minder gaat functioneren, hebben collega’s wel degelijk een verantwoordelijkheid om te acteren, onafhankelijk van de vorm waarin de samenwerking plaatsvindt.
Rol inspectie
De Inspectie voor de Gezondheidszorg wil met dit visiedocument aansluiten bij de positieve
ontwikkelingen in het veld. De verantwoordelijkheid van bestuurders neemt de inspectie
mee in haar risicotoezicht.
Het optreden bij mogelijk disfunctioneren ziet de inspectie als sluitstuk. Zij neemt maatregelen als sprake is van disfunctioneren en er risico’s voor patiënten kunnen optreden:
een situatie die voorkomen had moeten worden door professionals zelf, hun collega’s en
bestuurders.
Staat van de Gezondheidszorg 2013

5

­ 					
1
					
					

Verantwoording afleggen over eigen
functioneren: cultuurverandering in
zicht

Maatschappelijk debat
Wat betekent de professionele verantwoordelijkheid voor beroepsbeoefenaren in de zorg?
Daarover is zowel in de zorg zelf als in de samenleving als geheel een discussie gaande,
mede naar aanleiding van een aantal casus waarbij het functioneren van artsen en verpleegkundigen, afdelingen of hele locaties centraal stond. Uit de discussie blijkt dat men van
beroepsbeoefenaren in de zorg niet alleen verwacht dat ze medisch en zorginhoudelijk
verantwoord handelen, maar ook dat ze goed communiceren en samenwerken met alle
betrokkenen (patiënten en cliënten, collega’s, ketenpartners). Steeds meer mensen – zowel
medici als niet-medici – vinden het vanzelfsprekend dat beroepsbeoefenaren in de zorg
reflecteren op hun eigen functioneren en zich toetsbaar opstellen omdat dit belangrijk is
voor de kwaliteit van de zorg. Dat erover gediscussieerd wordt, betekent dat het nog geen
staande praktijk is. Maar het is ook een teken dat er een cultuurverandering op gang komt
die de inspectie noodzakelijk acht voor het vergroten van de patiëntveiligheid.
Voorkomen van disfunctioneren speerpunt van de inspectie
Dat een cultuurverandering nodig is, constateert de inspectie ook als zij onderzoek doet
na meldingen over onverantwoorde zorg door disfunctionerende professionals of afdelingen[a]. Vrijwel altijd blijkt dat de directe omgeving al veel eerder merkte dat een beroepsbeoefenaar niet goed functioneerde. Als beroepsbeoefenaren dit zelf niet onderkennen
en collega’s of de instelling niet tijdig ingrijpen, dan staan patiënten of cliënten onnodig
bloot aan risico’s. Naar schatting disfunctioneert 1 tot 5 procent van de 1.300.000 mensen
die in de zorg werken. Voorkomen dat iemand echt gaat disfunctioneren, is voor de
patiëntveiligheid noodzakelijk. Daarom is het voorkómen van disfunctioneren een van
de speerpunten in het meerjarenbeleid[1] van de inspectie.

verbeteren. De praktijk wijst uit dat beroepsbeoefenaren en instellingen regelmatig niet
in staat zijn hierover verantwoording af te leggen; een adequate en transparante aanpak
ontbreekt dan. De reflectie op het eigen handelen is nog niet vanzelfsprekend.
De Orde van Medisch Specialisten heeft het initiatief genomen om een visie op optimaal
functioneren uit te brengen. In de visie staat sturen op goed functioneren centraal en het
biedt tegelijkertijd goede handvatten om disfunctioneren te voorkomen en tijdig verbetermaatregelen in te zetten. Beroepsbeoefenaren en afdelingen kunnen met een dergelijke
aanpak verantwoorden dat zij hun beroep verantwoord uitoefenen. De inspectie steunt de
implementatie van deze visie en verwacht dat deze aanpak voor andere beroepsorganisaties
een inspirerend voorbeeld is dat snel navolging verdient. Bekend is dat de professionals in
de langdurige zorg minder goed of niet georganiseerd zijn, denk bijvoorbeeld aan de
begeleiders in de gehandicaptenzorg. In deze situaties heeft de bestuurder een extra
verantwoordelijkheid om het professionele handelen op peil te houden. Dit geldt temeer
omdat in deze sector relatief veel niet-BIG-geregistreerde beroepsbeoefenaren werkzaam
zijn.
Doel van deze Staat van de Gezondheidszorg
De inspectie wil beroepsbeoefenaren, instellingen en beroepsverenigingen met deze Staat
van de Gezondheidszorg (SGZ) stimuleren om te sturen op functioneren en effectieve
maatregelen te treffen om disfunctioneren te voorkómen en daarmee de patiëntveiligheid
te borgen. Dit document beschrijft wat minimaal noodzakelijk is om te sturen op functioneren en disfunctioneren te voorkómen. Een integrale visie van de instelling of beroepsgroep gericht op verantwoord functioneren, biedt hiertoe de aanknopingspunten. Voor
deze SGZ is geput uit (internationale) literatuur en casestudies over disfunctioneren en
bewezen effectieve verbetermaatregelen. Daarnaast heeft overleg plaatsgevonden met
beroepsorganisaties en koepels.
Deze SGZ eindigt met te ondernemen acties en ontwikkelingen in het handhavingsbeleid
die het doel om te sturen op functioneren ondersteunen.

Verantwoordelijkheid ligt bij het veld
De primaire verantwoordelijkheid om disfunctioneren te voorkómen en adequaat te
reageren op signalen, ligt bij instellingen, beroepsbeoefenaren en beroepsorganisaties.
De inspectie ziet er vanuit haar toezichthoudende taak op toe dat instellingen en beroepsbeoefenaren hun verantwoordelijkheid hierin nemen.
De inspectie kan tijdens het reguliere toezicht nagaan in hoeverre zicht is op het functioneren van de beroepsbeoefenaren. Daarnaast moeten betrokkenen bij een melding
kunnen aantonen hoe zij de patiëntveiligheid geborgd hebben en welke maatregelen zijn
getroffen om het functioneren van een beroepsbeoefenaar of afdeling te volgen en te
[a] Of locaties, teams of vakgroepen. Voor de leesbaarheid
wordt dit verder niet herhaald.

6

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Staat van de Gezondheidszorg 2013

7

2					
					

Beroepscompetenties als graadmeter voor beoordelen functioneren

Omvang van disfunctioneren in Nederland niet bekend
Er zijn geen exacte cijfers bekend over het percentage beroepsbeoefenaren in de zorg dat
disfunctioneert. Naar analogie van andere professies schatten deskundigen dat in de zorg
1 tot 5 procent van alle beroepsbeoefenaren disfunctioneert.[2] Buitenlandse onderzoeken
geven vergelijkbare schattingen over disfunctioneren in de zorg.[3] Weliswaar worden in
Nederland (tucht)klachten en claims geregistreerd, maar deze gaan vooral over incidenten,
terwijl disfunctioneren gaat over structureel tekortschietende beroepscompetenties al dan
niet resulterend in onverantwoorde zorgverlening (zie het kader voor de definitie).
Onderstaande nieuwe definitie sluit goed aan bij de ontwikkeling van competentieprofielen
binnen vrijwel alle beroepsgroepen en voorkomt dat te eenzijdig wordt gekeken naar de
specifieke vakinhoudelijke competenties.

Definitie disfunctioneren
De inspectie hanteert de volgende definitie van disfunctioneren:
Disfunctioneren is een (veelal) structurele situatie van tekortschietende beroepscompetenties of onverantwoorde zorgverlening waarin patiënten worden geschaad
of het risico lopen te worden geschaad en waarbij de betreffende beroepsbeoefenaar niet (meer) in staat of bereid is zelf de problemen op te lossen.

Beroepscompetenties graadmeter om functioneren te beoordelen
Er is een glijdende schaal tussen verantwoord functioneren en evident disfunctioneren.
Om te beoordelen in hoeverre iemand goed functioneert, zijn beroepscompetenties een
belangrijke graadmeter.
De meeste beroepsorganisaties hebben de voor hen benodigde competenties beschreven
op basis van de CanMEDS[b], die beschrijven op welke zeven competentiegebieden een
beroepsbeoefenaar bekwaam moet zijn. Naast zorginhoudelijk handelen gaat het om
communicatie, samenwerking, kennis en wetenschap, maatschappelijk handelen,
organisatie en professionaliteit.

herregistratie. Bij andere risicovolle beroepen, zoals in de luchtvaart, is dit anders. Piloten
moeten periodiek aantonen dat ze competent zijn om te mogen blijven vliegen.
Samenspel van factoren als oorzaak disfunctioneren
De inspectie constateert bij meldingenonderzoek dat tekortkomingen in de communicatie
en de samenwerking vaak belangrijke basisoorzaken zijn bij disfunctioneren. Dit geldt ook
voor afdelingen of teams. Uit onderzoek naar incidenten en zorggerelateerde schade blijkt
dat slechte samenwerking in en tussen teams een relatief veel voorkomende oorzaak is
van suboptimale zorg.[4,5,6,7]
Disfunctioneren is vaak een samenspel van factoren: een beroepsbeoefenaar scoort dan
onvoldoende op meerdere competenties. Risicofactoren zijn grofweg in drie categorieën
onder te verdelen: individueel (gedrag, gezondheid), gerelateerd aan de werkomgeving of
-context en gerelateerd aan kennis en vaardigheden.
Er zijn situaties waarin volgens de inspectie altijd sprake is van onprofessioneel handelen
en onverantwoorde risico’s voor de patiëntveiligheid. Dat betekent overigens niet dat de
betreffende beroepsbeoefenaren hun vak nooit meer mogen uitoefenen, maar wel dat
maatregelen direct noodzakelijk zijn. Voorbeelden zijn:
– Seksueel grensoverschrijdend gedrag. Dit mag nooit voorkomen.[8]
– Gebruik van bewustzijnsbeïnvloedende middelen voor of tijdens het werk.
– Somatische of psychische aandoening, waaronder verslaving, waardoor een beroepsbeoefenaar de patiëntveiligheid niet langer kan borgen.
Zorgvuldige en transparante procedures zijn positieve ontwikkeling
De risico’s van disfunctioneren voor patiënten staan bij veel beroepsgroepen op de agenda.
Dat leidde tot initiatieven zoals de ontwikkeling van protocollen voor de aanpak van
vermeend disfunctioneren die door instellingen gebruikt kunnen worden. Hierdoor is
zowel voor de instelling als de beroepsbeoefenaar helder welke procedure doorlopen wordt
om te onderzoeken of wel of geen sprake is van disfunctioneren. Onderzoek laat zien dat
helderheid over de aanpak veel kou uit de lucht kan halen, omdat de schijn van willekeur
wordt vermeden en alle partijen weten waar ze aan toe zijn.[9]

De meeste opleidingen zijn inmiddels gebaseerd op deze competenties. Aan het eind van
een opleiding wordt getoetst of iemand aan alle beroepscompetenties voldoet. Dit gebeurt
echter niet meer structureel tijdens het werkzame leven van een beroepsbeoefenaar en
toetsing op alle beroepscompetenties maakt doorgaans geen deel uit van visitaties of de
[b] De term CanMEDS staat voor Canadian Medical 		
Education Directives for Specialists.

8

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Staat van de Gezondheidszorg 2013

9

3					
					

Focus op verantwoord functioneren
en verbetering

Focus op verantwoord functioneren en verbetering
De cultuuromslag naar het voortdurend willen verbeteren van de beroepsuitoefening is de
noodzakelijke voorwaarde om disfunctioneren te voorkómen.
Primair is het de verantwoordelijkheid van de beroepsbeoefenaar zelf om goed te functioneren. De focus moet liggen op voortdurend willen verbeteren. Hiervoor is een cultuur
nodig waarin collega’s elkaar durven te bevragen over gemaakte keuzes, en elkaar kunnen
aanspreken als ze signalen oppikken dat er iets niet goed gaat.
Uit internationaal onderzoek blijkt dat collega’s veel eerder bereid zijn om te melden dat ze
zich zorgen maken over iemands functioneren, als ze weten dat die melding leidt tot hulp
en niet tot disciplinaire maatregelen.[10] Ook voor de beroepsbeoefenaar in kwestie is de
focus op verbetering in plaats van op straf belangrijk om te accepteren dat er iets moet
gebeuren. Met de juiste hulp kunnen minder goed functionerende beroepsbeoefenaren
zich veilig verbeteren en zo behouden blijven voor de zorg.
In een organisatie –maar ook daarbuiten – moet het elkaar aanspreken de norm zijn. Waar
blame free bespreken van functioneren de norm is, zullen mensen zich eerder vrij voelen om
hun zorgen te uiten over het functioneren van collega’s.
Effectiever inzetten bestaande functioneringsinstrumenten
Voor het versterken van de gewenste cultuur van voortdurend verbeteren zijn al veel
kwaliteitsinstrumenten of randvoorwaarden beschikbaar, bijvoorbeeld visitaties, collegiale
en groepsbeoordelingen en periodieke herregistratie. De inzet hiervan moet dan wel op
cruciale punten worden aangepast. Toetsing door vakgenoten en collega’s is uitgangspunt,
waarbij beroepsbeoefenaren zich transparant en toetsbaar opstellen, en bereid zijn te leren
en zichzelf te verbeteren.[c]
Dat is niet vrijblijvend. Als uit een IFMS/GFMS[d] of visitatie[e] een verbeterprogramma voortvloeit, kan een beroepsbeoefenaar of afdeling dat niet zonder consequenties negeren. Wetenschappelijke verenigingen en beroepsverenigingen krijgen een centrale rol als bewaker van
de kwaliteit van visitaties. Bij hen ligt ook de taak voor het ontwikkelen van verbeterprogramma’s voor individuele beroepsbeoefenaren, maar de uitvoering gebeurt onder verantwoordelijkheid van de bestuurder. Het sturen op functioneren leidt dan tot een aanpak om tijdig
signalen van verminderd functioneren te verbinden aan het treffen van verbetermaatregelen.
Visitaties en functioneringsinstrumenten[f] moeten door vakgroepen (of afdelingen/teams/
locaties) beter gebruikt worden om ontwikkelpunten te benoemen en te volgen zowel voor
[c] Dit sluit aan bij de gedragsregels van de diverse 		
beroepsverenigingen.
[d] Individueel of Groeps Functioneren Medisch 		
Specialisten.
[e] Niet alleen visitatie is een geschikt instrument; dit

10

Inspectie voor de Gezondheidszorg

geldt ook voor andere instrumenten als audits, certificering of accreditatie. Daar waar in deze SGZ visitatie
wordt genoemd worden ook deze andere instrumenten
bedoeld.
[f] Zowel individueel als groepsgeoriënteerd.

individuele beroepsbeoefenaren als voor de afdeling. De groep heeft ook een collectieve
verantwoordelijkheid. Deze functioneert zo goed als de zwakste schakel, dus voor een goed
resultaat van de hele groep is het belangrijk om ervoor te zorgen dat iedereen goed
functioneert.
Als iedereen verplicht moet deelnemen aan visitaties, is het nog belangrijker dat de
kwaliteit ervan verbetert en bijvoorbeeld standaard multidisciplinair is én consequenties
heeft voor het behouden van de bevoegdheid om een beroep uit te oefenen. Net als de Orde
pleit de inspectie voor meer inhoudelijke eisen aan de herregistratie. Dit komt in de
volgende paragraaf aan bod.
Bewezen effectieve verbeterprogramma’s
Beroepsbeoefenaren die tijdelijk minder goed functioneren, moeten de gelegenheid krijgen
om zich te verbeteren. Daarbij is het de verantwoordelijkheid van de beroepsvereniging en
instelling om passende maatregelen voor te stellen respectievelijk toe te passen waarmee
risico’s voor de patiënt worden voorkómen. Soms is dat het volgen van een extra training
om bepaalde competenties bij te scholen, of een langdurig verbeterprogramma, bijvoorbeeld in geval van een verslaving. Maar het kan ook betekenen dat iemand beter naar een
ander team overgeplaatst kan worden. Het kan ook zijn dat gedurende een verbeterprogramma er werkzaamheden zijn die iemand niet mag uitvoeren om de patiëntveiligheid
niet in gevaar te brengen: dat is aan de instelling of de beroepsbeoefenaar zelf om die
verantwoordelijkheid te nemen.

Verbeterprogramma voor verslaafde artsen succesvol
Onderzoeksgegevens uit o.a. Canada en de VS laten zien dat verbeterprogramma’s
(Physician Health Programs) voor medici vaak effectief zijn. Voor verslavingsproblemen zijn de succespercentages met 75-90 procent[11] hoger dan in de reguliere
verslavingszorg. Uit Amerikaans onderzoek[12] bleek dat 88 procent van de artsen die
een programma volgden, binnen 2,5 jaar niet meer in de fout ging. Succesfactoren
zijn onder meer dat mensen niet alleen de behandeling moeten voltooien, maar
daarna ook nog een aantal jaren gemonitord worden. Dat verkleint de kans op terugval sterk. Als stok achter de deur geldt in deze landen dat licenties alsnog kunnen
worden ingetrokken als iemand terugvalt.

In Nederland zijn nog vrijwel geen goed uitgewerkte en bewezen effectieve verbeterprogramma’s. Wel kunnen verslaafde artsen terecht bij ABS-artsen, een steunpunt voor
artsen met een verslavingsprobleem. Na een assessment – waarvoor ze zich vrijwillig
moeten aanmelden – krijgen artsen een behandeling aangeboden bij speciaal hiervoor
opgeleide behandelaars. In de VS kunnen beroepsbeoefenaren zichzelf aanmelden, maar
deelname kan ook opgelegd worden door een medical board. Dit is in Nederland op dit
moment niet mogelijk. Het steunpunt ABS-artsen is relatief kort geleden gestart, zodat
effectgegevens nog niet bekend zijn.
Voor andere beroepsgroepen is nog geen specifiek programma voor verslavingszorg.
Staat van de Gezondheidszorg 2013

11

4					
					

Aantoonbaar verantwoord
functioneren: wat is daarvoor nodig?

Het realiseren van een cultuur van aanspreken en voortdurend verbeteren is bereikbaar
voor alle zorginstellingen en alle beroepsgroepen. Een belangrijk element is de intrinsieke
motivatie van beroepsbeoefenaren te benutten. En die motivatie in te zetten om verbetering te realiseren. Bij haar toezicht zal de inspectie van beroepsbeoefenaren en instellingen
verwachten dat zij kunnen aantonen dat zij structureel sturen op functioneren.
Good governance
Bij een instelling is de bestuurder het eerste aanspreekpunt voor de inspectie als het gaat
over sturen op functioneren. Het hoort bij good governance dat instellingen beleid hebben en
dat operationaliseren voor sturen op functioneren en daarbij specifiek voor preventie een
aanpak van en omgaan met disfunctioneren hebben.
Instellingen moeten kunnen aantonen wat zij hebben gedaan om het functioneren van de
betrokken beroepsbeoefenaren te beoordelen en tijdig signalen op te pikken van verminderd functioneren, welke verbeteracties zijn ingezet en welke resultaten zijn geboekt.
Verantwoord functioneren is ook een kwestie van houding en gedrag. Instellingen moeten
bevorderen dat er een cultuur is waarin mensen elkaar laagdrempelig kunnen aanspreken
en van elkaar willen leren. Sturen op functioneren begint al bij het aannemen van nieuwe
medewerkers of het afsluiten van een toelatingsovereenkomst: dat is het moment om te
controleren of iemand geen historie van disfunctioneren heeft. Bijvoorbeeld door het
opvragen van referenties en een verklaring omtrent gedrag.
De bestuurder moet zich informeren over en sturen op resultaten van de visitaties en
beoordelingsystemen. De bestuurder dient inzicht te hebben in de kwaliteit van het
functioneren van individuele beroepsbeoefenaren en de afdelingen aan de hand van alle
beschikbare bronnen waaronder klachten, patiëntenfeedback, complicatieregistraties
etc. De informatie die uit patiëntenfeedback gegenereerd kan worden, is veel beter te
benutten dan nu het geval is.
Inbreng van de patiënt
Onderdeel van een aanspreekcultuur is serieuze aandacht voor de inbreng van de patiënt
of cliënt. Enerzijds voor de beroepsbeoefenaar zoals artsen door open te staan voor directe
feedback, ook van verpleegkundigen, andere disciplines en gegevens over patiëntenervaringen. Anderzijds voor de bestuurder door verschillende signalen van patiënten uit
klachten, meldingen, patiënttevredenheidsonderzoek en social media te aggregeren tot
een beeld over het functioneren van beroepsbeoefenaren of afdelingen.

12

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Verplichte deelname voor iedereen in de zorg
De inspectie vindt dat alle beroepsbeoefenaren moeten deelnemen aan visitaties of andere
vormen van inhoudelijke, collegiale toetsing. Dit geldt ongeacht of iemand in loondienst
is of zelfstandig werkt. Consequentie is ook dat bij niet voldoen of niet meedoen, dat
gevolgen heeft voor de betrokken beroepsbeoefenaar, al dan niet in de vorm van verbetermaatregelen.
Deelname zou ook vanuit de beroepsorganisaties een beroepsnorm moeten zijn. Dat is nu
nog niet voor alle beroepsorganisaties het geval.
De laatste jaren is het in zorginstellingen en binnen beroepsverenigingen steeds gangbaarder geworden periodiek en gericht aandacht te besteden aan het functioneren van
beroepsbeoefenaren. Functioneringsgesprekken, intercollegiale evaluaties zoals IFMS/
GFMS (medisch specialisten), IF-H (huisartsen) en 360-graden feedback zijn gangbare
instrumenten. Dat geldt ook voor visitaties, die echter nog niet voor alle beroepsgroepen
en zorgsectoren ingeburgerd zijn.
Visitaties: meer kwaliteit, minder vrijblijvendheid
De kwaliteit van visitaties verschilt nu sterk afhankelijk van de beroepsgroep. Zo vindt de
inspectie dat in visitaties alle beroepscompetenties beoordeeld moeten worden, zowel op
individueel als op groepsniveau. Degenen die input geven voor visitatie dienen uit verschillende disciplines te komen en ook de patiënt heeft hierin een rol.
Individuele beroepsbeoefenaren zijn nu niet altijd verplicht om iets te doen met de resultaten van een visitatie. En als er signalen uit voortkomen over niet verantwoord functionerende vakgroepen/afdelingen of personen, dringen deze niet standaard door tot de
bestuurder. Dat moet wel gebeuren, de bestuurder is verantwoordelijk voor de zorgverlening in zijn instelling onverlet de individuele verantwoordelijkheid. Grotere transparantie en afspraken welke informatie over de uitkomsten van visitaties gedeeld wordt
met de bestuurder, zijn belangrijk om de kwaliteit van zorg te borgen.
Herregistratie als ijkmoment voor verantwoord functioneren
Er vindt in het veld veel discussie plaats over de waarde van de huidige herregistratie: het is
de vraag hoeveel herregistratie zegt over de kwaliteit van de zorg die een beroepsbeoefenaar
levert.
De inspectie pleit voor het stellen van meer inhoudelijke eisen aan de herregistratie.
Bijvoorbeeld door als eis te stellen dat een beroepsbeoefenaar deelneemt aan visitaties en
aantoonbaar werkt aan verbeterpunten hieruit. Ook na- en bijscholing moet minder
vrijblijvend worden: deelname volstaat niet als mensen de scholing niet met een positief
resultaat afsluiten.
Op die manier kan herregistratie een belangrijker functie vervullen om de kwaliteit en
competenties van beroepsbeoefenaren gedurende hun hele loopbaan te volgen en op peil
te houden. Daarmee voldoet de herregistratie ook beter aan maatschappelijke verwachtingen: een geregistreerd beroepsbeoefenaar is dan ook aantoonbaar competent.

Staat van de Gezondheidszorg 2013

13

Solopraktijken mogen niet achterblijven
Bij veel beroepen in de zorg past een grote mate van zelfstandigheid en autonomie. Juist in
solopraktijken is de kans groter dat iemand langdurig onopgemerkt niet goed functioneert,
omdat collegiale toetsing en consultatie moeilijker te organiseren zijn. Het is noodzakelijk
dat alle beroepsbeoefenaren zich toetsbaar opstellen en deelnemen aan vormen van intercollegiale toetsing. Ook solisten moeten kunnen verantwoorden dat zij verantwoord functioneren en kunnen aantonen dat zij zich verbeteren op competentiegebieden die – getuige
de uitkomsten van collegiale toetsingen als visitatie – voor hen het meest relevant zijn.

Zorgverzekeraars: ‘fit to practice’ als contractvoorwaarde
Verzekeraars kunnen – meer dan nu – bijdragen aan deze ontwikkeling door alleen
contracten af te sluiten met beroepsbeoefenaren die aantoonbaar competent zijn en
verantwoord functioneren (‘fit to practice’). Of door hen gunstiger voorwaarden te
bieden. Dit gebeurt nu bij apothekers of fysiotherapeuten die een hogere vergoeding
krijgen wanneer hun praktijken zijn gecertificeerd.
Criteria zijn dat beroepsbeoefenaren tenminste voldoen aan de herregistratieverplichtingen en een netwerk voor intercollegiale toetsing om zich heen hebben
georganiseerd als zij solistisch werken.

Een netwerkstructuur, met een sociale context waarbinnen afstemming, consultatie en
opschaling met andere disciplines mogelijk is, is een voorwaarde voor het signaleren en
aanpakken van verminderd functioneren en disfunctioneren.
De inspectie verwacht van beroepsorganisaties dat zij hierin actiever faciliteren, bijvoorbeeld door het stellen van duidelijke normen ten aanzien van de kwaliteit van visitaties en
het ontwikkelen van verbeterprogramma’s voor zelfstandig gevestigde beroepsbeoefenaren.
Ook in het opzetten van netwerken kunnen beroepsorganisaties een rol spelen.
Verbeterprogramma’s ontwikkelen
Voor beroepsorganisaties en wetenschappelijke verenigingen liggen er veel taken. Naast de
kwaliteitsverbetering van visitaties zouden zij verbeterprogramma’s moeten ontwikkelen
voor individuele beroepsbeoefenaren, om hen te ondersteunen bij het opheffen van tekortkomingen in beroepscompetenties. Belangrijk is dat deze verbeterprogramma’s bijgesteld
worden op basis van evaluaties, zodat gewerkt wordt aan bewezen effectieve programma’s.
Ook voor beoordelingen in hoeverre iemand goed functioneert zouden instellingen en
beroepsbeoefenaren bij de beroepsvereniging terecht moeten kunnen.
Opleidingen, her- en bijscholing: alle beroepscompetenties toetsbaar
maken
De meeste zorggerelateerde opleidingen zijn ingericht op basis van de beroepscompetenties. Een beginnende beroepsbeoefenaar moet hierdoor kunnen aantonen dat hij of zij over
de benodigde competenties beschikt. Voor na- en bijscholing geldt dat er aanbod moet zijn
voor alle beroepscompetenties. Er is nog onvoldoende aanbod om aan deze vraag te
voldoen. Hier ligt een taak voor opleidingsinstituten en beroepsverenigingen.
Opleidingen tot beroepsbeoefenaar zijn erg belangrijk om de cultuuromslag te maken
waarin transparantie en toetsbaar willen zijn vanzelfsprekende waarden vormen. Binnen de
curricula van zowel beroepsopleidingen als na- en bijscholing moet voldoende aandacht
zijn voor zelfreflectie, effectieve feedback, transparantie, verantwoording afleggen en veilig
melden. Samenwerking tussen opleidingen om gezamenlijke normen en programma’s te
ontwikkelen is hierbij van belang. Een goed voorbeeld is hiervan is de Samenwerkende
Opleidingen tot Specialist Ouderengeneeskunde Nederland (SOON).

14

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Staat van de Gezondheidszorg 2013

15

5					

Rol van de inspectie

De inspectie treedt op als door disfunctionerende beroepsbeoefenaren of afdelingen de
patiëntveiligheid in gevaar is. Aanvullend hierop kijkt de inspectie ook naar de governance
van instellingen: sturen zij op het verantwoord functioneren van alle medewerkers. Als dat
systeem goed werkt, en een instelling zelf actie neemt als een beroepsbeoefenaar niet
verantwoord functioneert, dan hoeft de inspectie niet op te treden.
Toezicht op functioneren
Voor het sturen op functioneren kijkt de inspectie bij risicotoezicht of de bestuurder een
adequaat systeem voor het sturen op het functioneren van de medewerkers heeft. De
inspectie zal daartoe aandacht schenken aan de wijze waarop zorginstellingen:
– aantonen hoe zij sturen op functioneren van medewerkers door o.a.
- functionerings- en beoordelingsgesprekken;
- deelname van beroepsbeoefenaren aan visitaties vanuit de beroepsvereniging of
		 wetenschappelijke vereniging;
- transparantie van functioneringsbeoordelingen voor de bestuurder;
- opleidingsbeleid: na- en bijscholing en toetsing gericht op alle competenties;
- standaard controle bij het BIG-register en opvragen referenties en verklaring omtrent
		 gedrag bij nieuwe medewerkers.
– aantonen hoe zij beleid en implementatie organiseren van veilig melden, aanspreekcultuur, leren van fouten; een open veiligheidscultuur stimuleren;
– aantonen hoe zij meldingen/visie van patiënten of cliënten betrekken bij beoordeling
kwaliteit en hoe zij verschillende signalen combineren;
– verantwoorden welke acties zij ondernemen om beroepsbeoefenaren die verminderd
functioneren te helpen zich te verbeteren;
– beschikken over protocollen hoe om te gaan met verminderd functioneren en disfunctioneren, waaronder alcohol en middelengebruik en seksueel grensoverschrijdend gedrag;
– borgen dat het beleid rond sturen op functioneren, verminderd functioneren en disfunctioneren bekend is bij alle medewerkers.

Beroepsbeoefenaar

Maatregelen
16

Verbeteringen

Collega’s
Afdeling Vakgroep

Incidententoezicht
Op basis van meldingen onderzoekt de inspectie bij incidententoezicht in hoeverre er
sprake is van risico’s voor de patiëntveiligheid als gevolg van het mogelijk verminderd
functioneren van een beroepsbeoefenaar. In deze beoordeling betrekt de inspectie ook
het functioneren van zijn directe omgeving. Tevens kijkt de inspectie of de bestuurder
adequaat gestuurd heeft op functioneren.
Indien nodig kan de inspectie een expertise-onderzoek vragen over de mate waarin een
beroepsbeoefenaar aan de competenties voldoet en wat er nodig is om verantwoorde zorg
te kunnen leveren.
Als uit het onderzoek blijkt dat sprake is van individueel disfunctioneren treft de inspectie
maatregelen wanneer de patiëntveiligheid in het geding is. Dit kan zowel de individuele
beroepsbeoefenaar betreffen als de instelling.
Handhaving bij individueel disfunctioneren
De inspectie neemt maatregelen als zij van oordeel is dat sprake is van disfunctioneren dat
leidt tot risico’s voor patiënten.
Indien de disfunctionerende beroepsbeoefenaar in een instelling werkt, spreekt de
inspectie de instelling aan. Als dit onvoldoende effect heeft, kan de inspectie de instelling
onder verscherpt toezicht plaatsen, een bevel geven of in zeer ernstige gevallen de minister
vragen een instelling een aanwijzing te geven. Daarnaast kan de inspectie de individuele
beroepsbeoefenaar zelf aanspreken indien deze BIG-geregistreerd is.
Indien een BIG-geregistreerde beroepsbeoefenaar niet binnen een instelling werkzaam is,
kan de inspectie een bevel geven, een tuchtklacht indienen of een voordracht bij het
College van Medisch Toezicht (CMT) doen in geval van verslaving of andere ziekte. Bij een
niet-BIG-geregistreerde beroepsbeoefenaar kan de inspectie dit niet. Alleen bij verdenking
van strafbare feiten kan de inspectie aangifte doen bij het Openbaar Ministerie (OM).
Overigens kunnen ook instellingen en patiënten of verzekeraars aangifte doen bij het OM
of een tuchtklacht indienen en zal de inspectie dit voortaan van instellingen ook vragen
bij ernstig normoverschrijdend gedrag.
Hoewel al in het tuchtrecht bevestigd is dat collega’s elkaar moeten aanspreken bij zorgen
over hun functioneren, sprak de inspectie beroepsbeoefenaren tot nu toe hier zelden op
aan. Dit zal de inspectie wel gaan doen.

Management
Raad van Bestuur
Inspectie
Tuchtrechter Rechter

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Staat van de Gezondheidszorg 2013

17

Summary
Objective: patient safety
Investment in the quality of health care professionals enhances both the quality of care
and patient safety. Moreover, continuous investment is essential in order to prevent
impairment. For this reason, the State of Health Care Report 2013 (SGZ), published by the
Dutch Health Care Inspectorate, is concerned with management practise designed to
promote Fitness to Practise. Ensuring that all Dutch health care services are provided in a
manner which can be described as ‘responsible’ is primarily the task of health care
practitioners and managers. This report sets out the minimum safeguards that must be
in place to promote Fitness to Practise and prevent impairment.

framework includes an assessment of management responsibilities and their fulfilment.
Direct intervention by the Dutch Health Care Inspectorate in case of professional
impairment should be seen as a last resort. However, the Inspectorate will act to resolve
any situation in which there is a serious (potential) risk to patient safety. Such a situation
should have been prevented from developing by the professional(s) concerned, their
colleagues and managers.

Dutch health care in development
Various field parties are working to implement systems which will ensure management
to promote Fitness to Practise. Physiotherapists, midwives, general practitioners and
pharmacists have adopted systems of accreditation or certification, while dentists
introduced the ‘Oral Care Monitor’. Specialists in geriatric care are implementing a system
of peer review, while formal assessments (‘prof checks’) are used by ambulance personnel.
One large hospital group has introduced a ‘life-phase appropriate’ career and personnel
policy. The Order of Medical Specialists has produced a policy document concerned with
optimum professional performance. It provides various management instruments
and clearly designates responsibilities.
Governance
In Dutch health care institutions, the Board of Management is responsible for the system
which ensures the competence and professional performance of all staff, not only those
who are subject to professional registration requirements. It is important to provide an
adequate response when there are concerns about the performance of (a member of ) staff,
whether on a short-term or ongoing basis. This may involve a remedial measure such as
refresher training or (disciplinary) action according to an established protocol.

Individual practitioners
Practitioners who work alone (rather than as a member of a team) should also be subject
to peer review and should demonstrate ongoing efforts to improve their professional skills
and competences. When there are concerns about the performance of an independent
practitioner, his or her colleagues have a clear responsibility to raise their concerns and take
appropriate action.
The role of the Health Care Inspectorate
In producing the current report, which is in the nature of a vision and strategy document,
the Dutch Health Care Inspectorate wishes to align itself with the current positive
developments in Dutch health care. The Inspectorate’s regulatory and supervisory
18

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Staat van de Gezondheidszorg 2013

19

Literatuur
[1]
[2]

[3]
[4]
[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

[11]

[12]

20

Inspectie voor de Gezondheidszorg. Meerjarenbeleidsplan 2012 – 2015, Voor gerechtvaardigd vertrouwen in verantwoorde zorg (II), Utrecht, december 2011.
NIVEL, AMC en EMGO+. Onderzoek naar de aard en omvang van de problematiek
van disfunctionerende beroepsbeoefenaren in de Nederlandse gezondheidszorg.
Januari 2013.
Panteia. Aanpak disfunctionerende beroepsbeoefenaren in de zorg. Leerpunten
vanuit een internationale verkenning. November 2012.
Smits M. Unintended events in hospitals: causes and the role of patient safety
culture. Thesis, 2009, Amsterdam/VUmc.
Langelaan, M., Baines, R.J., Broekens, M.A., Siemerink, K.M., Steeg, L. van de,
Asscheman, H., Bruijne, M.C. de, Wagner, C. Monitor Zorggerelateerde schade 		
2008: dossieronderzoek in Nederlandse ziekenhuizen. Utrecht: NIVEL, 2010, 120 p.
Wagner, C., Smits, M., Wagtendonk, I. van, Zwaan, L., Lubberding, S., Merten, H.,
Timmermans, D.R.M. Oorzaken van incidenten en onbedoelde schade in ziekenhuizen: een systematische analyse met PRISMA op afdelingen Spoedeisende Hulp
(SEH), chirurgie en interne geneeskunde. Utrecht/Amsterdam: NIVEL, EMGO
instituut, 2008.
Bruijne M.C. de, Zegers C., Hoonhout L.H.F., Wagner C. Onbedoelde schade in
Nederlandse ziekenhuizen. Dossieronderzoek van ziekenhuisopnames in 2004.
EMGO/NIVEL, Amsterdam/Utrecht, 2007.
De inspectie bracht over deze vorm van disfunctioneren een bulletin uit: Het mag
niet, het mag nooit; seksuele intimidatie door hulpverleners in de gezondheidszorg
(2004).
St George I., Kaigas T., McAvoy P. Assessing the competence of practicing physicians
in New Zealand, Canada, and the United Kingdom: progress and problems. Family
Medicine, 2004, 36:172–177.
Raniga S., Hider Ph., Spriggs D., Attitudes of hospital medical practitioners 		
reporting of professional misconduct. The New Zealand medical journal. NZJM
december 2005 vol 118 no 1227.
Pelton C., Physician diverson programme: Californias’s experience with successfull
graduates. J psychoactive drugs 1993; 25:159-64 volgens Skipper G.E., Campbell D.,
Dupont R., Anasthesiologist with substance use disorders. A 5-year Outcome studie
from 16 state physician health programs. Anest analg 2009; 109:891-6.
Brooks E., Gendel M.H., Early S.R., Physician Boundary Violations in a Physician’s
Health Program: A 19-Year Review, Journal of the Am Acad Psych Law. 2012.

Inspectie voor de Gezondheidszorg