Controles zorgverzekeraars naar
aanpak wachttijden
Samenvattend rapport

maart 2019

Inhoud
•

Samenvatting

•

Hoofdstuk 1. Inleiding

•

Hoofdstuk 2. Geestelijke gezondheidszorg

•

Hoofdstuk 3. Medisch-specialistische zorg

•

Hoofdstuk 4. Wijkverpleging

•

Conclusies en vervolg

•

Bijlagen

Beoordeling integrale controles zorgplicht zorgverzekeraars

2

Samenvatting

Samenvatting
Inleiding

Voor u ligt het rapport met de uitkomsten van het onderzoek
dat de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft gedaan naar de
inspanningen van zorgverzekeraars om de wachttijden te
verminderen.
In Nederland hebben alle patiënten recht op passende zorg. De
toegang tot zorg is vaak goed geregeld. Het grootste gedeelte
van de patiënten wordt tijdig geholpen. Helaas geldt dat niet
voor alle zorg. Bij sommige diagnoses en specialismen moeten
patiënten langer dan de vastgestelde toegankelijkheidsnormen
wachten. De toegankelijkheid tot bepaalde vormen van zorg is
niet meer vanzelfsprekend. Uiteraard is het onwenselijk
wanneer patiënten te lang op hun zorg moeten wachten: het
kan tot schade van hun gezondheid leiden. Dat belang wordt
breed gedeeld door alle betrokken partijen.
De oorzaken van de wachttijden lopen uiteen per sector en per
zorgvorm. Er is niet één oplossing voor alle verschillende
wachttijden. Er is niet één partij die hier alleen aan zet is. Alle
partijen moeten hun steentje bijdragen. In die lijn is het goed
om te zien dat branchepartijen voor de geestelijke
gezondheidszorg (ggz) akkoorden sluiten om de wachttijden
gezamenlijk op te lossen. Ook de NZa en Inspectie
Gezondheidszorg en Jeugd trekken gezamenlijk op om de
wachttijden aan te pakken.
Het is tijd dat de patiënt daadwerkelijk iets gaat merken van de
inspanningen en de wachttijden afnemen. Regionale
samenwerking is een belangrijke stap, maar samenwerking
alleen verlaagt de wachttijden niet. De vermindering van
wachttijden gaat te traag. Dit betekent dat de urgentie en
inspanningen omhoog moeten, van zorgaanbieders,
zorgverzekeraars en andere relevante betrokkenen. We willen
veranderingen in de praktijk, zodat patiënten sneller op de
juiste plek worden geholpen.

Toezicht door de NZa

In dit rapport gaan we nader in op onze bevindingen en de
maatregelen die we genomen hebben naar aanleiding van een
controlereeks bij de zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars zijn in
het kader van hun zorgplicht verantwoordelijk voor tijdige zorg
voor hun verzekerden. We hebben in ons onderzoek
vastgesteld wat hun daadwerkelijke inspanningen zijn om
wachttijden te verminderen. We hebben bijvoorbeeld
onderzocht in hoeverre zorgverzekeraars inzicht hebben in
wachttijden en hoe de samenwerking tussen de afdeling
zorginkoop en zorgbemiddeling verloopt. Ook hebben we
gekeken naar hun inzet op zorgbemiddeling en hun
communicatie met de verzekerde. De afspraken met
zorgaanbieders waren ook onderwerp van onze controles.
Deze controlereeks is een vervolg op eerder genomen
maatregelen rondom wachttijden. In eerste instantie hebben
we gekeken naar de oorzaken en omvang van de
wachttijdproblematiek. Waardoor ontstaan de wachttijden? Het
antwoord op deze vraag is niet eenduidig. Wachttijden kunnen
ontstaan door (tijdelijk) personeelstekort bij zorgaanbieders.
Maar ook door eigen keuze van de patiënt. Het kan namelijk
voorkomen dat die electieve zorg uitstelt of specifiek door een
bepaalde zorgaanbieder geholpen wil worden. Ook houden
sommige instellingen de wachttijden kunstmatig hoog om te
sturen op hun patiëntenstroom.
Bij het bepalen van de omvang van de wachttijdproblematiek
constateerden we dat er een aantal zorgvormen is, waarvoor
de wachttijden langer waren dan de Treeknorm. Met name voor
persoonlijkheidsstoornissen en autisme in de ggz en
oogheelkunde in de medisch-specialistische zorg. Deze
informatie hebben we gedeeld met de betrokken sectoren. Wij
hebben aanbevolen om de wachttijden gezamenlijk op te
pakken, vooral voor deze specifieke zorgvormen. Dit traject
hebben we intensief gevolgd (verbeterplannen opgevraagd,
gesprekken gevoerd).

Controles zorgverzekeraars naar aanpak wachttijden

4

Daarnaast hebben we een onderzoek laten doen om vast te
stellen hoe groot de wachttijdproblematiek in de wijkverpleging
is. Uit dit onderzoek blijkt dat de zorg over het algemeen tijdig
kan worden gestart. Wel blijkt dat de toegankelijkheid onder
druk staat, bijvoorbeeld als gevolg van een tekort aan
wijkverpleegkundigen. Dit kan er in de toekomst toe leiden dat
wachttijden oplopen.
Ook hebben we ons toezicht geïntensiveerd om de
transparantie van de wachttijden te verbeteren. Zodat de
patiënt beter kan kiezen en de zorgverzekeraar en aanbieders
betere afspraken kunnen maken. Zo hebben we verschillende
zorgaanbieders in de ggz aanwijzingen gegeven om hun
wachttijden goed en tijdig aan te leveren. Op basis van deze
informatie kan een patiënt een betere keuze maken via
www.kiezenindeggz.nl.

Conclusie

Op basis van de controlereeks constateren we dat niet alle
zorgverzekeraars zich voldoende inspannen om ervoor te
zorgen dat hun verzekerden op tijd de juiste zorg krijgen. Dit
staat haaks op de ambitie die door hen is uitgesproken om de
wachttijdproblematiek op te lossen. Dat moet beter.
Er zijn zorgverzekeraars die nog geen specifieke afspraken met
zorgaanbieders maken voor de groepen patiënten waarvoor de
wachttijden het hoogst zijn. Of gemaakte afspraken worden
niet gemonitord. Er zijn ook zorgverzekeraars die zich juist wel
inzetten om samen met de zorgaanbieder de wachttijden te
verminderen. Hetzelfde geldt voor het inzicht in de wachttijden.
Ook daar loopt de inzet door zorgverzekeraars uiteen. Er zijn
nog steeds zorgverzekeraars die geen structureel inzicht in de
aard, omvang en ontwikkeling van wachttijden hebben.

Vrijwel geen enkele zorgverzekeraar controleert achteraf of de
patiënt uiteindelijk tijdig zorg heeft gekregen. Of dat de
verzekerde er zelf voor kiest om langer te wachten. Een
gerichte aanpak is noodzakelijk om te bepalen of de
zorgbemiddeling uiteindelijk heeft geholpen en om zeker te
weten dat een patiënt die langer wacht dat vrijwillig doet.
Alle zorgverzekeraars hebben van ons een brief ontvangen met
verbeterpunten die zij de komende maanden moeten
oppakken. Daarbij verwachten wij dat zij zoeken naar gerichte
oplossingen voor knelpunten. Hiervoor is noodzakelijk dat zij:
•
•
•

structureel inzicht hebben in de wachttijden;
beter opvolgen wat de uitkomsten zijn van de
zorgbemiddeling;
meer sturen op het behalen van resultaten in de afspraken
met zorgaanbieders.

De goede voorbeelden die we in ons onderzoek hebben gezien,
worden in dit rapport gedeeld en kunnen door
zorgverzekeraars worden gebruikt als handvat om tot
verbetering te komen.
Voor de zomer gaan we weer op controlebezoek bij de
zorgverzekeraars. We kijken dan hoe ze deze verbeterpunten
hebben opgepakt en invulling hebben gegeven aan de
uitkomsten van de vorige controle. Voor de zomer/na de zomer
komen we met een nieuwe stand van zaken. Bij onvoldoende
voortgang zullen we verdere stappen zetten, zoals
openbaarmaking en het geven van een aanwijzing.

We hebben geconstateerd dat alle zorgverzekeraars doen aan
zorgbemiddeling. Zorgbemiddeling is noodzakelijk om
patiënten tijdig een passend alternatief te bieden, bijvoorbeeld
wanneer een aanbieder de zorg niet binnen de Treeknorm kan
leveren. Uit ons onderzoek blijkt dat de opvolging van de
effectiviteit van zorgbemiddeling beter kan.

Beoordeling integrale controles zorgplicht zorgverzekeraars

5

1. Inleiding

1. Inleiding
Toegankelijkheid is één van de speerpunten van de
Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). We vinden het belangrijk dat
iedereen op tijd de zorg krijgt die nodig en passend is. Een te
lange wachttijd kan negatieve gevolgen voor het fysieke en
geestelijke welzijn van de patiënt hebben.

1.1 Aanleiding

Helaas zijn in een aantal sectoren de wachttijden nog steeds
langer zijn dan de maximaal aanvaardbare Treeknorm. Dit is
een ernstige zaak. Het betekent dat mensen te lang moeten
wachten op de zorg die zij nodig hebben.
•

•

•

Uit recente cijfers blijkt dat alle aanmeldwachttijden in de
geestelijke gezondheidszorg (ggz) langer zijn dan de
Treeknorm van vier weken. In de basis-ggz en
gespecialiseerde-ggz blijft de totale wachttijd binnen de
Treeknorm. In totaal liggen 3 van de 14
hoofddiagnosegroepen boven de Treeknorm van de totale
wachttijd.1 Van de drie focusgroepen ‘pervasieve stoornis’,
‘persoonlijkheidsstoornissen’ en ‘angststoornissen’, liggen
de totale wachttijden voor ‘pervasieve stoornissen’ en
‘persoonlijkheidsstoornissen’ nog boven de Treeknorm en
‘angststoornissen’ er net onder.
Uit recente gegevens die zorgaanbieders hebben
aangeleverd in het kader van de Regeling Wachttijden en
wachttijdbemiddeling medisch-specialistische zorg (msz)
blijkt dat de wachttijden (landelijk gemiddeld) voor
meerdere specialismen (met name bij allergologie, MDL en
oogheelkunde) nog steeds de Treeknorm overschrijden.
Wachttijden kunnen tussen regio’s verschillen.
Uit een recent onderzoek naar wachttijden in de
wijkverpleging blijkt dat, wanneer een zorgaanbieder is
gevonden, de zorg over het algemeen binnen enkele dagen
wordt verleend.2

De zorg start gemiddeld 2,6 dagen na aanmelding en 37% van
de cliënten ontvangt op de dag van aanmelding al
wijkverpleging. In 7% van de gevallen duurt het een week of
langer en slechts in 1% van de gevallen wordt de Treeknorm
van zes weken niet gehaald. Wel blijkt uit het onderzoek dat de
toegankelijkheid van de wijkverpleging onder druk staat en dat
er zorgen zijn om de toegankelijkheid nu en in de toekomst te
waarborgen. Dit probleem is niet zichtbaar in de wachttijden,
maar laat zich zien in de signalen over het tekort aan aantal
wijkverpleegkundigen en de uren die wijkverpleegkundigen
werken buiten hun contracturen om.

1.2 Aanpak

Begin 2018 heeft de NZa in een tussenrapportage aangegeven
welke acties worden ondernomen om de wachttijden in de zorg
terug te dringen (rapport Wachttijdprojecten tussenstand, NZa
2018). Dit betreft specifiek de wachttijden in de geestelijke
gezondheidszorg (ggz), de wijkverpleging en de medischspecialistische zorg (msz). We hebben de randvoorwaarden
geschetst voor het terugdringen van de wachttijden in deze
sectoren.
Alle betrokken partijen, waaronder zorgaanbieders en
zorgverzekeraars, moeten een bijdrage leveren aan het
oplossen van de wachttijdproblematiek. Als NZa houden we
toezicht op zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Van
zorgaanbieders verwachten we dat zij inzicht in de wachttijden
geven. Van zorgverzekeraars verwachten we dat zij een actieve
houding aannemen als het gaat om het terugdringen van de
wachttijden. We hebben daarom controles verricht op de inzet
van zorgverzekeraars om de wachttijden te verminderen.

1 Informatiekaart wachttijden in de ggz (NZa, 11 december 2018).

2 Bron: Toegankelijkheid van de wijkverpleging (Significant, 2018).

Beoordeling integrale controles zorgplicht zorgverzekeraars

7

Dit rapport bevat een samenvatting van onze bevindingen van
de controlebezoeken bij zorgverzekeraars. Deze controles
betroffen de wachttijdproblematiek in de ggz als logisch vervolg
op onze eerdere toezichtsactiviteiten in die sector. Daarnaast
hebben we tijdens deze controles een eerste inventarisatie
uitgevoerd van de inspanningen om de wachttijden in de msz
(bij zes zorgverzekeraars) en wijkverpleging (bij vier
zorgverzekeraars) terug te dringen.
In bijlage 2 is per sector een overzicht opgenomen van de
zorgverzekeraars waarop wij onze bevindingen baseren.

1.3 Beoordelingskader

Zorgverzekeraars hebben een zorgplicht. Dat is de verplichting
ervoor te zorgen dat een verzekerde de zorg, of vergoeding
van de kosten van zorg of desgevraagd zorgbemiddeling, krijgt
waar hij behoefte aan en wettelijk aanspraak op heeft.
Zorgplicht is een open norm. Met het oog op het verminderen
van wachttijden hebben we deze open norm verder ingevuld in
de vorm van een beoordelingskader. Op deze manier
verduidelijken we wat de NZa van zorgverzekeraars verwacht.
In het beoordelingskader zijn een vijftal bij zorgverzekeraars al
bekende thema’s nader uitgewerkt Dit nader uitgewerkte kader
is vervolgens samen met de conceptbevindingen van de
controles bij de individuele zorgverzekeraars voorgelegd. Op
basis van de verschillende reacties, hebben we een definitief
beoordelingskader vastgesteld. Dit beoordelingskader en de
reacties op de conceptbevindingen zijn gebruikt om de
bevindingen waar nodig verder aan te scherpen en aan te
passen (bijvoorbeeld omdat nieuwe informatie aan het licht is
gekomen). We hebben het definitieve beoordelingskader en het
definitieve beeld uit de gesprekken teruggekoppeld naar de
zorgverzekeraars.

Het beoordelingskader bestaat uit vijf hoofdthema’s:
1.
2.
3.
4.
5.

Inzicht in wachtlijstenproblematiek
Handelen richting verzekerden
Handelen richting zorgaanbieders
Bedrijfsprocessen
Agenderen (geen onderdeel van beoordelingskader msz)

Omdat de drie sectoren verschillen, zijn deze vijf hoofdthema’s
per sector nader uitgewerkt in beoordelingscriteria. In bijlage 1
is het definitieve beoordelingskader per sector opgenomen.
Onze bevindingen per zorgverzekeraar en het definitieve
beoordelingskader vormen de basis waarmee wij de
inspanningen van zorgverzekeraars om de wachttijden in de
ggz, msz en wijkverpleging terug te dringen de komende
periode gaan monitoren en – indien nodig – bijsturen.

1.4 Leeswijzer

In volgende hoofdstukken 2, 3 resp. 4 leest u onze bevindingen
terug per onderdeel van het beoordelingskader in de drie
onderzochte sectoren. Waar mogelijk zijn goede voorbeelden
en aandachtspunten opgenomen. Het rapport sluit af met de
conclusies van dit samenvattende rapport en een toelichting op
het vervolgtraject. Het beoordelingskader per sector is in
bijlage 1 opgenomen.

Toegankelijkheid is één van
de speerpunten van de
NZa.

Beoordeling integrale controles zorgplicht zorgverzekeraars

8

2. Geestelijke gezondheidszorg

2. Geestelijke gezondheidszorg
2.1 Inzicht in de wachtproblematiek

De NZa verplicht zorgaanbieders in de ggz vanaf 1 januari
2018 om hun wachttijdgegevens maandelijks aan te leveren via
Vektis. De publicatie van wachttijden op de eigen website en de
aanlevering van de data aan Vektis is de verantwoordelijkheid
van de zorgaanbieder. Ook de verantwoordelijkheid voor de
kwaliteit van deze data ligt bij zorgaanbieders. Daar zijn
zorgverzekeraars in zekere mate afhankelijk van.
Zorgverzekeraars kunnen de beschikbare data gebruiken om
inzicht te krijgen in de problematiek. Daarnaast kunnen ze
aanbieders stimuleren om de wachttijddata te publiceren en
aan te leveren aan Vektis, bijvoorbeeld door afspraken met hen
te maken. Wachttijddata zijn immers cruciaal voor
zorgverzekeraars om hun bemiddelingsfunctie uit te voeren en
zorg in te kopen.
In de regel gaven zorgverzekeraars aan dat de (kwaliteit van
de) data vaak nog slecht is. Dit belemmert hen om inzicht te
verkrijgen. Tot de inwerkingtreding van de nieuwe
transparantieregeling was het inzicht in de wachttijden vaak
slecht. Met ingang van de Transparantieregeling
zorgaanbieders ggz geven zorgverzekeraars aan meer inzicht
te hebben in de wachttijden van zorgaanbieders. Vektis levert
sinds april 2018 betrouwbare wachttijdinformatie aan. Het is de
verwachting dat het inzicht in de wachttijden door deze
ontwikkelingen zal verbeteren.

De helft van de zorgverzekeraars heeft de monitoring van de
ontwikkeling van de wachttijden nog niet structureel geborgd.
Ook constateren we dat zorgverzekeraars door verscheidene
omstandigheden in de praktijk nog beperkt inzicht hebben in
de wachttijden voor de diagnosegroepen met de langste
wachttijden (de zogenaamde ‘probleemdiagnoses’ zoals
autisme, persoonlijkheidsstoornissen, trauma, en licht
verstandelijke beperking in combinatie met ggz-problematiek).
Ook hebben ze moeite inzicht te krijgen in waar de langste
wachttijden zijn. Dit is niet alleen toe te schrijven aan de
beperkte kwaliteit van de wachtlijstdata, maar ook aan de
werkzaamheid van de verzekeraar zelf.
Goed voorbeeld
Eén zorgverzekeraar heeft een medewerker die nauwkeurig de
wachttijden monitort. Zo ontstaat inzicht in de wachttijden, de
onderliggende problemen en waar en ten aanzien van welke
diagnosegroepen zich problemen voordoen. Een andere
zorgverzekeraar is gestart met een gedetailleerde uitvraag aan
zorgaanbieders met lange wachttijden om het inzicht in de
wachtproblematiek te vergroten.
Aandachtspunten
Bij een aantal zorgverzekeraars worden de wachttijden meer
casuïstisch bijgehouden middels de binnengekomen
bemiddelingsverzoeken.
We zijn van mening dat het van belang is om de monitoring
van de wachttijden structureel in te richten om het inzicht in de
ontwikkeling van de wachttijden te vergroten.

Beoordeling integrale controles zorgplicht zorgverzekeraars

10

2.2 Handelen richting verzekerden

De zorgverzekeraar is verantwoordelijk voor het bemiddelen
van verzekerden die te lang moeten wachten op zorg. De
zorgverzekeraar spant zich in zodat deze verzekerden eerder
terecht kunnen bij een andere zorgaanbieder. Hierbij hoort een
goede registratie en meting van het resultaat, bijvoorbeeld
door een (steekproefsgewijze) toetsing dat verzekerden na de
bemiddelingsactie (eerder) in zorg zijn gekomen.
We zien dat alle zorgverzekeraars hun verzekerden via hun
website informeren over de mogelijkheden van
zorgbemiddeling. Ook hebben zij afspraken met zorgaanbieders
gemaakt over de informatieverstrekking omtrent de hulp die
een verzekeraar kan bieden bij lange wachttijden. Sommige
zorgverzekeraars gaan verder in de manier om de
mogelijkheden van zorgbemiddeling bij verzekerden onder de
aandacht te brengen. Bijvoorbeeld via televisie- en
radioreclame, posters in bushokjes, het klantenmagazine, via
onder andere het informeren van huisartsen en instellingen, via
nieuwsbrieven, via een filmpje op de website en door middel
van livesessies op Facebook.
Tijdens onze controlebezoeken aan zorgverzekeraars hebben
we meegekeken met medewerkers die bemiddelingsverzoeken
behandelen. Hieruit bleek een grote betrokkenheid en inzet om
verzekerden te bemiddelen naar zorg. We hebben geen
concrete aanwijzingen dat zorgverzekeraars bemiddelen ten
koste van andere wachtenden bij dezelfde zorgaanbieder.
Elke zorgverzekeraar hanteert een werkbeschrijving van de
bemiddelingsfunctie en een registratie van de
bemiddelingsverzoeken. De wijze waarop
bemiddelingsverzoeken en acties worden geregistreerd is niet
altijd consistent en inzichtelijk. De registratie is niet standaard
geregeld, wat een eventuele overdracht kan bemoeilijken.

We vinden het belangrijk dat bemiddelingsverzoeken eenduidig
en inzichtelijk worden geregistreerd zodat verzekeraars inzicht
hebben in de voortgang en resultaten van bemiddeling en
daarmee in de vraag of verzekerden toegang hebben
(gekregen) tot de benodigde zorg. Ook biedt (structurele)
registratie mogelijkheden om het bemiddelingsproces te
verbeteren waar nodig. Er vindt nog in beperkte mate op
structurele wijze bespreking/evaluatie van zorgbemiddeling in
de organisatie plaats. De aanpak is primair casuïstisch. Ook is
er nog geen sprake van een structurele inbedding van het leren
en verbeteren van het bemiddelingsproces.
Een ander aandachtspunt is dat acht van de tien
zorgverzekeraars niet of nauwelijks de resultaten van de
zorgbemiddeling meten, bijvoorbeeld door steekproefsgewijs te
toetsen of de cliënt daadwerkelijk in zorg is genomen. Maar we
zien ook goede voorbeelden. Zo stuurt één zorgverzekeraar
een enquête naar de verzekerde nadat een
bemiddelingsverzoek is afgerond. Na het bemiddelingsverzoek
blijft de zorgverzekeraar in contact met de verzekerde om te
kunnen toetsen of de verzekerde succesvol is bemiddeld en
welke zorgverlener de verzekerde kiest.
Goede voorbeelden
Eén zorgverzekeraar belt verzekerden terug die bemiddeld zijn
voor geestelijke gezondheidszorg en medisch-specialistische
zorg. Daarbij vraagt de zorgverzekeraar of de verzekerde
geholpen is en of hij nog iets kan betekenen voor de
verzekerde.
Eén zorgverzekeraar vraagt in voorkomende gevallen aan een
verzekerde of hij terug mag bellen om na te gaan of een
verzekerde elders zorg heeft kunnen krijgen. Ook worden
verzekerden steekproefsgewijs teruggebeld na contact over
bemiddeling.

Beoordeling integrale controles zorgplicht zorgverzekeraars

11

2.3 Handelen richting zorgaanbieders

Nagenoeg alle zorgverzekeraars vinden het tot hun
verantwoordelijkheid behoren om acties tegen wachttijden te
ondernemen.
Uit de controles blijkt dat alle zorgverzekeraars structureel
contact hebben met zorgaanbieders met te lange wachttijden.
Acties richting zorgaanbieders op het gebied van wachttijden
worden in de regel ingepast in het reguliere proces, zoals
bijvoorbeeld het inkoopproces. Zo geeft een aantal
zorgverzekeraars aan in de inkoopgesprekken afspraken met
zorgaanbieders te maken over wachttijdreductie en het leveren
van zorg binnen de Treeknormen. Deze afspraken worden
vastgelegd en dienen binnen de looptijd van bestaande
overeenkomsten te worden nageleefd. De opvolging van
eventuele acties wordt in een aantal gevallen meegenomen in
de reguliere contacten. Dat kan voordelen hebben en kan
efficiënt zijn, maar kan er ook toe leiden dat een aanpak van
wachttijden niet goed genoeg op het netvlies komt bij andere
relevante organisatieonderdelen van de zorgverzekeraar
(bijvoorbeeld het management) en niet de aandacht krijgt die
nodig is om toe te werken naar oplossingen.
Monitoring van de voortgang van de gemaakte afspraken lijkt
bij negen van de tien zorgverzekeraars niet structureel te zijn
geborgd. Dit roept de vraag op of zij voldoende in staat zijn om
(bij) te sturen op concrete resultaten. Ook is bij de meeste
zorgverzekeraars nog niet duidelijk hoe de gemaakte afspraken
worden vastgelegd. Zo is bijvoorbeeld niet bekend of de
afspraken ook concrete verbeteringen of doelen bevatten die
voor een bepaald tijdstip gerealiseerd dienen te zijn.
Zorgverzekeraars (vooral de grotere) vragen wel aan
zorgaanbieders om verbeterplannen, maar zouden hier actiever
aan kunnen bijdragen. Bijvoorbeeld door mee te denken en
expertise in te brengen.

Zorgverzekeraars geven aan dat omzetplafonds kunnen worden
verruimd als daar noodzaak toe is met het oog op het
verminderen van de wachttijden. Ze geven hierbij aan tijdig te
reageren op verzoeken van aanbieders om omzetplafonds te
verruimen. Toch lijkt de informatie-uitwisseling in sommige
gevallen tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars niet of
niet tijdig plaats te vinden, met name bij vrijgevestigde
zorgaanbieders. Sneller contact en actie kan echter wel leiden
tot een oplossing voor een lange wachttijd in voorkomende
gevallen. Nagenoeg alle zorgverzekeraars hebben voor de
basis-ggz de omzetplafonds voor vrijgevestigde zorgaanbieders
losgelaten.
Goede voorbeelden
Eén zorgverzekeraar stimuleert behandeling binnen de
treeknormen via een tariefsopslag van 2%. Ook is in het
inkoopbeleid 2019 beleid ten aanzien van wachttijden
opgenomen.

Eén zorgverzekeraar zoekt samen met wetenschappers en
aanbieders naar innovaties voor een effectiever zorgpad met
een snellere doorstroom/uitstroom en een beter resultaat.
Goede voorbeelden worden landelijk toegankelijk gemaakt.
Drie zorgverzekeraars met een sterk regionale functie hebben
korte lijnen en veel contact met de zorgaanbieders om de
wachttijden te bespreken.
Aandachtspunt
Zorgverzekeraars maken veelal geen SMART-afspraken
(afspraken/doelen die Specifiek, Meetbaar, Aanvaardbaar,
Realistisch en Tijdgebonden zijn) met zorgaanbieders over wat
er moet gebeuren om wachttijden te verminderen. Door
afspraken SMART vast te leggen kan beter zicht worden
gehouden op de voortgang van de afspraken.

Beoordeling integrale controles zorgplicht zorgverzekeraars

12

2.4 Bedrijfsprocessen

De samenwerking tussen de afdelingen zorginkoop en
zorgbemiddeling lijkt over het algemeen goed en
zorgverzekeraars lijken bewust bezig te zijn om de
samenwerking tussen deze afdelingen te optimaliseren. Zo zien
we bijvoorbeeld dat de afdeling zorgbemiddeling de afdeling
zorginkoop inschakelt bij een ingewikkelde bemiddelingscasus.
Het is niet bij alle zorgverzekeraars duidelijk of, en zo ja op
welke wijze, het management of de directie stuurt op basis van
periodieke informatie over toegankelijkheid van zorg, op basis
van zorgbemiddeling en zorginkoop. Er wordt nog beperkt
gestuurd op resultaten en de voortgang wordt beperkt
gemonitord. We vinden het van belang dat in de verschillende
lagen van de organisatie structureel geïnformeerd en gestuurd
wordt op de verlaging van de wachttijden en de verbetering
van de toegankelijkheid van de zorg. We zien hiervan ook een
aantal goede voorbeelden.
Goede voorbeelden
De directieraad van één van de zorgverzekeraars heeft een KPI
‘wachtlijsten GGZ’ opgesteld in de ‘Strategie Executiekaart’
waarop per kwartaal verantwoording wordt afgelegd. Hierdoor
krijgt het onderwerp aandacht in de directieraad. Ook de Raad
van Commissarissen monitort dit vanuit een toezichthoudende
rol.
Bij een andere zorgverzekeraar wordt maandelijks een
overzicht gemaakt van de resultaten van zorgbemiddeling. Dit
overzicht wordt aan het management verstrekt.
Wachtlijstplannen met aanzienlijke financiële impact worden
aan het management voorgelegd ter goedkeuring. Deze
werkwijzen laten zien dat het management wordt geïnformeerd
over en betrokken in activiteiten die de zorgverzekeraar
onderneemt om de wachttijden te verminderen.

Aandachtspunt
Het monitoren van en bijsturen op wachttijden is veelal niet in
de bedrijfsprocessen verankerd. Dit betekent dat de organisatie
kwetsbaar kan zijn op dit punt, omdat het behalen van
resultaten meer afhankelijk is van individuen. Vetrekken deze,
dan kan de aandacht verslappen.

2.5 Agenderen

We verwachten van zorgverzekeraars dat zij samenwerken met
(regionale) stakeholders zoals zorgaanbieders, gemeenten en
zorgkantoren om wachttijden in de ggz terug te dringen. De
Wmo, de Jeugdwet, de Wlz en de Zvw dienen hierbij goed op
elkaar afgestemd te worden. We zien dat met name regionale
verzekeraars goed samenwerken met gemeenten in de regio.
Over de hele linie lijkt er nog ruimte voor verbetering in de
samenwerking tussen de verschillende spelers zoals
zorgverzekeraars en gemeenten. Wel participeren alle
verzekeraars in één of meer taskforces. Het doel van deze
taskforces is dat zorgaanbieders, zorgverzekeraars en
gemeenten in samenwerking met elkaar en met
cliëntenvertegenwoordigers oorzaken van de
wachttijdproblematiek achterhalen en oplossingen uitvoeren.
We benadrukken het belang van het verder bestendigen en
verbeteren van de samenwerking met relevante stakeholders.
Samenwerking en het delen van informatie draagt bij aan de
verspreiding van goede voorbeelden en initiatieven waar de
hele sector van kan profiteren.
Goed voorbeeld
Eén zorgverzekeraar heeft een ‘regionaal wachttijdenoverleg’
geïnitieerd. Dit overleg heeft als doel te onderzoeken of
aanbieders dezelfde knelpunten ervaren en de knelpunten van
elkaar herkennen en of zij wachtenden van elkaar kunnen over
nemen.

Beoordeling integrale controles zorgplicht zorgverzekeraars

13

3. Medisch-specialistische
zorg

3. Medisch-specialistische zorg
3.1 Inzicht in wachtproblematiek

Voor zorgverzekeraars is het van belang dat er goede en
actuele data beschikbaar is over de wachttijden in de medischspecialistische zorg (msz). Ziekenhuizen en behandelklinieken
publiceren maandelijks een overzicht van de wachttijden voor
polikliniekbezoeken, behandelingen en diagnostiek per
vestigingslocatie op hun website. Aanbieders van msz zijn
verplicht de wachttijdgegevens (ook) in een vast format op de
website te publiceren.
Drie van de zes onderzochte zorgverzekeraars zetten gericht en
structureel wachtlijstdata in voor de bewaking van de
wachttijden. Zij willen hiermee vooral hun zorginkoop en
zorgbemiddeling verbeteren, voor eigen verzekerden. Bij de
anderen ontbreekt het nog aan structureel inzicht in de
wachttijden. Zij krijgen bijvoorbeeld wel elke maand data
vanuit ziekenhuizen, maar analyseren dit nog niet structureel
en wachten af of ziekenhuizen zich melden met lange
wachttijden. De NZa verwacht een actieve houding van
zorgverzekeraars, waarbij ze zelf ook onderzoek doen naar de
hoogte van wachttijden bij probleemspecialismen en andere
knelpunten.
Goed voorbeeld
Eén van de zorgverzekeraars geeft aan te zien dat
de wachttijden op de website van de zorgaanbieder niet altijd
aansluit bij de werkelijkheid. Er is een project zorgplicht gestart
om structureler inzicht te krijgen in de problematiek rondom
wachttijden en hoe oplossingen hiervoor in reguliere
werkprocessen kunnen worden geborgd.

3.2 Handelen richting verzekerden

Per 1 januari 2018 dienen aanbieders patiënten erop te wijzen
dat zij bij hun zorgverzekeraar terecht kunnen voor
zorgbemiddeling. Alle zes onderzochte zorgverzekeraars geven
ons het comfort dat zij de juiste stappen zetten om
verzekerden te bemiddelen naar de juiste zorg. Zij streven
naar een geslaagde bemiddeling binnen enkele dagen en
hebben een procesbeschrijving van de werkwijze gemaakt. In
één geval vinden wij de kwaliteit van de beschrijving nog
onvoldoende. Een goede procesomschrijving draagt bij aan de
kennisbevordering van de bemiddelaars en een consistente
uitvoering van de zorgbemiddeling. We zien dat alle
zorgverzekeraars het aantal bemiddelingsverzoeken registreren
en op hun website de mogelijkheid voor wachtlijstbemiddeling
vermelden.
Momenteel meten drie van de zes zorgverzekeraars de
resultaten van zorgbemiddeling, bijvoorbeeld door
steekproefsgewijs te toetsen of de cliënt daadwerkelijk in zorg
is genomen.

Goed voorbeeld
Eén zorgverzekeraar werkt sinds een aantal maanden met een
proef van een persoonlijk zorgrapport, waarbij de klant niet
alleen snellere behandelopties geboden krijgt, maar ook
informatie over de aandoening/behandelingen die bij hem
bekend zijn en over hulp bij nazorg (bijvoorbeeld hoe thuiszorg
te regelen of mantelzorg te organiseren).

Beoordeling integrale controles zorgplicht zorgverzekeraars

15

3.3 Handelen richting zorgaanbieders

Alle zorgverzekeraars voeren periodiek gesprekken met
zorgaanbieders, waarbij eventuele wachttijdproblematiek
standaard op de agenda staat. Slechts drie van de zes
onderzochte zorgverzekeraars monitoren de wachttijden van de
zorgaanbieder in hun werkgebied systematisch. Alle
zorgverzekeraars geven aan dat zij afwijkende wachttijddata in
het periodiek overleg met de zorgaanbieder aankaarten.
Drie zorgverzekeraars geven aan dat de opvolging van
eventuele afspraken over wachttijden vervolgens in deze
periodieke gesprekken aan de orde komt. Bij de andere drie
ontbreekt het vooralsnog aan concrete resultaatgerichte
afspraken en de monitoring daarvan. Dit roept de vraag op of
de randvoorwaarden aanwezig zijn om gericht aan
vermindering van wachttijden te werken. Zo zien we bij
verschillende verzekeraars bijvoorbeeld nog geen expliciete
afspraken met zorgaanbieders met lange wachtlijsten (voor
allergologie, oogheelkunde, neurologie, reumatologie,
neurochirurgie, revalidatiezorg, MDL,
pijnbestrijding/anesthesiologie).
Zorgverzekeraars geven allemaal aan bereid te zijn om het
budget te verruimen als geld aantoonbaar de kritische factor is
in de wachttijdproblematiek. Dit helpt volgens hen echter maar
beperkt, omdat vaak niet het geld, maar capaciteitsproblemen
en personeelstekorten beperkende factoren vormen. Vier
zorgverzekeraars zeggen de contracten actief te beheren en
inzicht te hebben in het moment waarop zorgaanbieders hun
budgetplafond bereiken dan wel budgettaire problemen
hebben. De twee andere zorgverzekeraars opereren meer
reactief. Zij hanteren het ‘piepsysteem’ en wachten tot de
zorgaanbieder zich bij hen meldt met budgetproblemen. Zij
geven aan dan te bekijken hoe dit op te lossen. Dit vinden wij
niet wenselijk. Wij verwachten – ook op dit onderdeel – een
actievere houding van de zorgverzekeraar.

3.4 Bedrijfsprocessen

De drie zorgverzekeraars die systematisch de wachttijden van
de zorgaanbieder monitoren geven aan de wachttijden en de
toegankelijkheid van de msz als een kerntaak te beschouwen.
De drie andere onderzochte zorgverzekeraars zijn hierover
minder expliciet.
Bij alle zorgverzekeraars blijkt dat de zorgbemiddeling
regelmatig schakelt met de zorginkoop over eventuele
knelpunten met betrekking tot wachttijden en mogelijke
oplossingen. Dit gebeurt al dan niet in een structureel overleg.
Ook zien we bij alle zorgverzekeraars dat het management op
grond van de uitkomsten van zorgbemiddeling en zorginkoop
inzicht heeft in en betrokken is bij de uitvoering van de
zorgplicht. Bijvoorbeeld aan de hand van
managementrapportages en/of de ontwikkeling van KPI’s op
wachttijden.
Goed voorbeeld
Een zorgverzekeraar is een project zorgplicht gestart onder
leiding van een projectleider. Op deze manier is de
verantwoordelijkheid belegd bij een concrete functie. Dit kan
zorgen voor meer focus op dit onderwerp. Bij een andere
zorgverzekeraar ontvangt het management elke maand
informatie over de uitvoering van de zorgplicht van de
zorgbemiddelaars. Dit wordt besproken binnen het mszaccount. Periodiek komt in het msz-overleg het onderwerp
wachttijden op de agenda en worden waar nodig concrete
afspraken gemaakt.
Uit de gesprekken die wij ter plaatse hebben gevoerd
constateren we dat bij alle zorgverzekeraars betrokken
medewerkers werken, zowel van de zorginkoop als van de
zorgbemiddeling. Wel blijkt uit de dossiercontroles dat
verzekerden in hun zoektocht naar een geschikte aanbieder
niet altijd worden bemiddeld. Soms loopt de zorgverzekeraar
hierbij aan tegen de grenzen van cliëntvoorkeuren en
capaciteitstekorten.

Beoordeling integrale controles zorgplicht zorgverzekeraars

16

4. Wijkverpleging

4. Wijkverpleging
4.1 Inzicht in de wachtproblematiek

4.2 Handelen richting verzekerden

Volgens de Regeling transparantie zorgaanbieders
casemanagement dementie dienen Aanbieders van
casemanagement dementie (CMD) per 1 december 2018
wachttijden bij te houden en te rapporteren. Ten tijde van de
controlebezoeken vonden zorgverzekeraars de
wachtlijstregistratie voor CMD niet hanteerbaar omdat deze ook
cliënten registreert zonder objectief vastgestelde zorgbehoefte
en cliënten die nog geen zorg willen. Deze bezwaarpunten
worden ondervangen in de per 1 december ingestelde regeling
omdat cliënten volgens de regeling pas op de wachtlijst komen
wanneer de indicatie is afgegeven dat de cliënt aanspraak
maakt op verpleging en verzorging.

Ook kunnen zorgverzekeraars nog meer doen om verzekerden
te informeren over de mogelijkheden van zorgbemiddeling in
de wijkverpleging. Slechts één van de vier onderzochte
zorgverzekeraars benoemt op de website duidelijk de
mogelijkheid van wachtlijstbemiddeling voor de V&V. We
vinden het van belang dat de zorgbemiddelingsrol van de
zorgverzekeraar kenbaar is en duidelijk vermeld wordt op de
website, ook voor de wijkverpleging. Dit is een
aanknopingspunt voor cliënten en verwijzers.

Voor de wijkverpleging (V&V) bestaat nog geen verplichte
wachttijdregistratie. Zorgverzekeraars sturen derhalve nog niet
op wachttijden in de V&V, ook niet bij acute zorg. Zij
vertrouwen erop dat de cliënt tijdig in zorg genomen wordt of
zich aanmeldt voor zorgbemiddeling. Dat laatste gebeurt niet
altijd tijdig en zorgverzekeraars controleren hier niet op. Zij
zijn van mening dat de bereikbaarheid van de zorgaanbieder en
de toegangstijd tot aan de indicatiestelling een groter probleem
zijn dan de wachttijd na de indicatie.3 Mede daarom zien zij
geen nut van een algemene wachtlijstregistratie voor V&V.

Uit de onderzochte dossiers blijkt dat bij drie van de vier
zorgverzekeraars succesvolle zorgbemiddelingen plaatsvinden
naar V&V. Deze verzekeraars hanteren een duidelijke interne
handleiding waarin de beschrijving van het proces van
zorgbemiddeling is vastgelegd. De bemiddelingsverzoeken
worden vervolgens op een inzichtelijke wijze geregistreerd en
beheerd. Een kanttekening hierbij is dat zorgverzekeraars
vervolgens niet de resultaten van de zorgbemiddelingen meten
door steekproefsgewijs te toetsen of bemiddelde cliënten
daadwerkelijk in zorg zijn genomen.

Goed voorbeeld
Bij één van de zorgverzekeraars zien we in alle onderzochte
cases dat de cliënt met veel inzet en soms na lang aanhouden
bemiddeld wordt. De zorgregelaars werken hierbij volgens een
vast stramien en een goed gedocumenteerde handleiding. De
processtappen en het bemiddelingsresultaat worden goed
vastgelegd.

3 Zorgverzekeraars tellen de wachttijd pas vanaf het moment waarop de

wijkverpleegkundige via een indicatie de zorgbehoefte bij de cliënt heeft
vastgesteld.

Beoordeling integrale controles zorgplicht zorgverzekeraars

18

Aandachtspunt
Eén zorgverzekeraar wijst verzoeken om bemiddeling,
waaronder voor palliatief terminale zorg (PTZ), soms terug
naar de verwijzer, en legt de processtappen en het
bemiddelingsresultaat niet voor elke cliënt goed vast. Ook blijkt
er geen gedocumenteerde werkinstructie te zijn.

4.3 Handelen richting zorgaanbieders
Stimuleren van samenwerking tussen zorgaanbieders
Zorgverzekeraars spreken af met zorgaanbieders dat zij, als zij
de cliënt niet in zorg kunnen nemen, zo nodig zorg elders in de
regio organiseren of de cliënt hiervoor naar de zorgverzekeraar
verwijzen. De zorgverzekeraar kan zijn zorgplicht niet
delegeren en is zelf verantwoordelijk voor een tijdige
zorgverlening. De zorgverzekeraar kan wel bemiddelingstaken
delegeren. In andere sectoren is dat niet ongebruikelijk. Dit
bespaart de cliënt of verwijzer (huisarts, transferpunt in
ziekenhuizen) een soms moeizame gang in de regio. Wij zien
verder dat zorgverzekeraars streven naar meer samenwerking
tussen zorgaanbieders, bijvoorbeeld rond een consistenter
indicatiestelling, een voorwaarde voor een goede doorstroom
van de juiste cliënten naar de wijkverpleging.
Goed voorbeeld
Eén zorgverzekeraar legt contractueel voor 2019 vast, dat
zorgaanbieders V&V zelf een alternatief in de regio zoeken als
zij de cliënt niet in zorg kunnen nemen. Als dit onverhoopt niet
lukt, moeten zij de cliënt verwijzen naar de zorgbemiddeling
van de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar gaat hierop actief
controleren. De gedachte is dat dit verdere samenwerking
tussen zorgaanbieders om individuele plaatsingsproblematiek
te voorkomen stimuleert. De zorgverzekeraar hoopt dat het
uitbreiden van de regionale coördinatiepunten voor het
eerstelijnsverblijf naar andere zorgvormen hierin een
belangrijke rol zal gaan spelen.

Doelmatige zorginkoop
De toegankelijkheid van de V&V is gezien de
personeelstekorten in de wijkverpleging gebaat bij een
efficiënte personeelsinzet. Wij zien dat alle onderzochte
zorgverzekeraars per zorgaanbieder het zorggebruik per cliënt
meten. Als dat hoog uitpakt, bespreken zij dit met de
zorgaanbieder, zodat deze zijn personeel efficiënter kan
inzetten. Eén zorgverzekeraar weegt de cliënten hierbij nog
niet naar zorgzwaarte. Zorgaanbieders met cliënten die
zwaardere zorg nodig hebben kunnen dan ten onrechte als
‘ondoelmatig’ uit de meting komen. Dit kan ertoe leiden dat
zorgaanbieders nieuwe cliënten met een hoge zorgbehoefte
weren, een potentieel toegankelijkheidsrisico in een sector
waar de druk op de beschikbaarheid van zorg hoog is.4
Verder beleggen zorgverzekeraars voor een efficiënte
personeelsinzet bepaalde vormen van thuiszorg bij
gespecialiseerde zorgaanbieders. Wij denken dat de andere
zorgverzekeraars nog stappen kunnen zetten in een gerichter
inkoop van deze specialistische thuiszorg zodat personeel
efficiënter ingezet kan worden. Tevens voorkomt dit dat
zorgaanbieders zich alleen richten op cliënten met een lage
zorgbehoefte. Dat vormt een risico zoals hiervoor beschreven.
Goede voorbeelden
Eén zorgverzekeraar maakt werk van geconcentreerde
zorginkoop van specialistische palliatieve thuiszorg,
casemanagement dementie en onplanbare zorg met in elke
regio een duidelijk aanspreekpunt. Hieruit blijkt dat deze zorg
overall efficiënt georganiseerd wordt. Een andere
zorgverzekeraar hanteert een duidelijk concentratiebeleid voor
medische kindzorg en een uitgewerkte, specifieke
modelovereenkomst.

4 Bron: Toegankelijkheid van de wijkverpleging (Significant, 2018).

Beoordeling integrale controles zorgplicht zorgverzekeraars

19

Palliatief terminale zorg
Palliatief terminale zorg (PTZ) een gevoelig onderwerp; het is
van belang om deze zorg tijdig te kunnen bieden op de plek
van voorkeur. Zorgverzekeraars hebben geen signalen dat
cliënten niet tijdig toegang hebben tot PTZ op de door hen
gewenste locatie (meestal thuis). Zorgverzekeraars spannen
zich in om te zorgen dat verzekerden PTZ kunnen krijgen op de
gewenste locatie. Zo contracteren zorgverzekeraars PTZ altijd
bij, wanneer niet voldoende PTZ is ingekocht. PTZ blijkt voor de
zorgaanbieder soms lastig te organiseren. Soms wijkt de
zorgverzekeraar uit naar niet gecontracteerde zorgaanbieders.
Aandachtspunt hierbij is dat die zorg niet zondermeer aan de
vakinhoudelijke eisen voldoet of van een deugdelijk zorgplan
uit gaat, of te duur is.
Casemanagement dementie
Alle zorgverzekeraars streven naar een volledige dekking van
hun kernwerkgebied door dementienetwerken. Ten tijde van de
controles gaven de zorgverzekeraars aan nog niet te sturen op
wachtlijstregistratie CMD omdat zij deze onbetrouwbaar
vonden. Zoals in paragraaf 4.1 genoemd is de verwachting dat
de regeling transparantie zorgaanbieders casemanagement
dementie zal bijdragen aan meer betrouwbare
wachtlijstregistratie. Omdat deze regeling pas sinds kort van
kracht is kunnen we nog niet zeggen of dit in de praktijk ook zo
wordt ervaren.
Goede voorbeelden
Eén zorgverzekeraar volgt al jaren zijn dementieketens op hun
inzet van CMD en doorstroom van cliënten. Hij stuurt in zijn
werkgebied bovendien aantoonbaar op de vorming en
continuering van dementienetwerken waar dat nodig blijkt. Een
andere zorgverzekeraar geeft aan via self-assessments na te
gaan hoe de netwerken in zijn werkgebied georganiseerd zijn
en kijkt naar sleutelfactoren zoals governance, ketenregie en
de aanwezigheid van een zorgregistratie.

4.4 Bedrijfsprocessen

Alle zorgverzekeraars hebben een visie op toegankelijkheid,
maar leggen verschillende accenten. Zo wil één verzekeraar
meer aansluiten bij de wensen van cliënten en benadrukt een
andere de arbeidsmarktproblematiek.
Bij alle vier de zorgverzekeraars stelt het management zich
periodiek op de hoogte van de resultaten van de
zorgbemiddeling en leggen zij ook een link met de zorginkoop
(wanneer er bijvoorbeeld veel sprake is van bemiddeling kan
dit een signaal zijn dat er te weinig zorg is ingekocht). We zien
ook dat het management de input van zorgbemiddeling betrekt
om concrete maatregelen te nemen, zoals bij de contractering.
Drie van de onderzochte zorgverzekeraars hebben ook op
operationeel niveau een duidelijke overlegstructuur waarin de
resultaten van de zorgbemiddeling en de zorginkoop
samenkomen. Bij één zorgverzekeraar is niet zo’n
overlegstructuur. Ook de afstemming tussen medewerkers van
de zorgbemiddeling met die van de zorginkoop geschiedt hier
meer op ad hoc basis.

4.5 Agenderen

We zien dat zorgverzekeraars vooral samenwerken met
(regionale) zorgaanbieders en gemeenten over
afbakeningsvraagstukken tussen de Zorgverzekeringswet
(Zvw) en de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)
Hiermee kunnen discussies over de rug van de cliënt worden
voorkomen, en daarmee eventuele wachttijden voor
wijkverpleging of een Wmo-voorziening.
Bij alle zorgverzekeraars wisselt de kwaliteit van de
samenwerking per gemeente. De samenwerking met het
zorgkantoor over de afbakening van de Wet langdurige zorg
(Wlz) staat bij zorgverzekeraars nog niet op het netvlies. Zij
sturen vooral op een tijdig gesprek van de zorgaanbieder met
de cliënt die veel uren zorg nodig heeft, over een mogelijke
overgang naar zorg vanuit de Wlz.

Beoordeling integrale controles zorgplicht zorgverzekeraars

20

Goede voorbeelden
Twee zorgverzekeraars hebben een sterke focus op wijkgericht
werken. Zij leggen hun aanpak op hun website goed uit. Zij
streven hierbij naar goede afspraken met en tussen
zorgaanbieders en gemeenten over een werkbare afbakening
van Wmo- en Zvw-domein. Het kan daarbij gaan om
onderwerpen als maaltijdservice, huishoudelijke verzorging,
respijtzorg en gedeelde bekostiging van dagbesteding en ander
zorg- en dienstenaanbod.
Eén zorgverzekeraar geeft aan de drempels die de
thuiszorgcliënt ervaart als hij naar de Wlz gaat te kennen:
minder uren, eigen bijdrage, ‘administratieve rompslomp’. zij
vindt dat zorgaanbieders hun cliënten meer op de positieve
kanten van de Wlz-zorg kunnen wijzen. Deze sluit soms
bijvoorbeeld beter aan op zijn behoefte aan contact. De
overheid gaat een dergelijke overgang ook faciliteren.5
Alle zorgverzekeraars geven aan dat een juiste indicatiestelling
gepast gebruik van de thuiszorg Zvw bevordert. Dit is gezien
de personeelstekorten in de wijkverpleging des te belangrijker.
Zorgverzekeraars stimuleren initiatieven die een goede
doorstroming van de juiste cliënten naar de wijkverpleging
ondersteunen, zoals:
•
•

•

de transmurale zorgbrug, waarbij wijkverpleegkundigen de
indicatiestelling al doen op de transferafdeling van het
ziekenhuis;
instructies van transferafdelingen door
wijkverpleegkundigen, hoe de cliënt een reëel beeld te
geven van de (on)mogelijkheden van thuiszorg;
intervisie tussen wijkverpleegkundigen over de
indicatiestelling.

5 Zie brief van de minister van 16 mei 2018. Oplossingen voor de zorgval (kenmerk:

1328692-175554-Z).

Beoordeling integrale controles zorgplicht zorgverzekeraars

21

Conclusies en vervolg

Conclusies en vervolg
Helaas zijn in een aantal sectoren de wachttijden nog steeds
langer zijn dan de maximaal aanvaardbare Treeknorm. Dit is
een ernstige zaak. Het betekent dat mensen te lang moeten
wachten op de zorg die zij nodig hebben.
•
•

•

Uit recente cijfers blijkt dat alle aanmeldwachttijden in de
ggz langer zijn dan de Treeknorm van vier weken.
Uit recente gegevens die zorgaanbieders hebben
aangeleverd in het kader van de Regeling Wachttijden en
wachttijdbemiddeling medisch-specialistische zorg blijkt dat
de wachttijden (landelijk gemiddeld) voor meerdere
specialismen (met name bij allergologie, MDL en
oogheelkunde) nog steeds de Treeknorm overschrijden.
Uit een recent onderzoek naar wachttijden in de
wijkverpleging blijkt dat, wanneer een zorgaanbieder is
gevonden, de zorg over het algemeen binnen enkele dagen
wordt verleend. Wel blijkt uit het onderzoek dat de
toegankelijkheid van de wijkverpleging onder druk staat en
dat er zorgen zijn om de toegankelijkheid nu en in de
toekomst te waarborgen.

Ondanks alle aandacht voor de wachttijden de afgelopen jaren,
nemen zijn nog onvoldoende af. We zien wel dat
zorgverzekeraars aandacht hebben voor de wachttijden en dat
zij veel verschillende activiteiten verrichten die kunnen
bijdragen aan het terugdringen van de wachttijden in de drie
sectoren. Zo wordt het onderwerp wachttijden besproken met
aanbieders en krijgen verzekerden informatie over de
mogelijkheid van zorgbemiddeling. De aanpak van de
wachttijden is echter nog niet bij alle zorgverzekeraars
structureel verankerd in alle werkprocessen.

Het ontbreekt momenteel in alle drie de sectoren bij een aantal
zorgverzekeraars aan structureel inzicht in de ontwikkeling van
de wachttijden en in de resultaten van de verschillende
activiteiten die worden ondernomen. In hoeverre acties leiden
tot lagere wachttijden is daardoor nog niet inzichtelijk te
maken. Zorgverzekeraars hebben niet of nauwelijks inzicht in
de opbrengsten van hun acties en daarmee ontbreekt een
belangrijke randvoorwaarde om te kunnen (bij)sturen wanneer
blijkt dat de activiteiten (nog) niet voldoende bijdragen aan het
verkorten van de wachttijden.

Op grond van onze individuele beoordelingen formuleren we
hierna per sector onze conclusies over de inspanningen van
zorgverzekeraars om de wachttijden terug te dringen.

Conclusie geestelijke gezondheidszorg
De helft van de tien zorgverzekeraars heeft niet structureel
geborgd dat zij volgen hoe de wachttijden zich ontwikkelen.
Alle zorgverzekeraars hebben structureel contact met
zorgaanbieders met te lange wachttijden, maar we zien nog
niet altijd terug dat zorgverzekeraars concrete afspraken
maken met zorgaanbieders en deze vervolgens monitoren. Dit
roept de vraag op of (het management van) deze verzekeraars
voldoende in staat zijn om (bij) te sturen op concrete
resultaten. Wel zien we verschillende goede voorbeelden hoe
verzekeraars hun verzekerden helpen om de wachttijd voor
hen te verkorten. Zo krijgen verzekerden via verschillende
kanalen informatie over de mogelijkheid van zorgbemiddeling
en vindt er daadwerkelijk bemiddeling plaats naar tijdige zorg.
Maar ook op het vlak van bemiddeling worden de resultaten
niet gemonitord. We zien een aantal goede voorbeelden maar
bij de meeste zorgverzekeraars is opvolging bijverzekerden die
gevraagd hebben om zorgbemiddeling niet structureel in de
werkprocessen verankerd.

Beoordeling integrale controles zorgplicht zorgverzekeraars

23

Conclusie medisch-specialistische zorg

Ons belangrijkste aandachtspunt is dat het bij drie van de zes
onderzochte zorgverzekeraars nog ontbreekt aan structureel
inzicht in de wachttijden in de msz en aan concrete
resultaatgerichte afspraken met zorgaanbieders en de
monitoring daarvan. Dit roept de vraag op of afspraken
dusdanig concreet gemaakt worden dat zij leiden tot resultaten
(vermindering van wachttijden).
Positief is de inzet van alle zes bezochte zorgverzekeraars om
verzekerden te bemiddelen naar de juiste medischspecialistische zorg. Ook hierbij is ‘inzicht’ een punt van
aandacht. Slechts drie van de zorgverzekeraars controleren
achteraf steekproefsgewijze of de ‘bemiddelde verzekerde’
feitelijk eerder zorg hebben gekregen.

Tot slot zien we dat alle zorgverzekeraars bedrijfsprocessen
hebben ingericht om te kunnen sturen op de wachttijden, zowel
op operationeel niveau tussen de afdelingen zorginkoop en
zorgbemiddeling als op managementniveau.

Conclusie wijkverpleging

In de wijkverpleging hebben zorgverzekeraars vooralsnog
beperkt inzicht in de aard en omvang van de
wachttijdproblematiek. Dit inzicht is nodig om gericht afspraken
met zorgaanbieders te maken en (bij) te sturen. Een
kanttekening hierbij is dat voor de wijkverpleging geen
verplichte wachttijdregistratie bestaat. Wel dienen aanbieders
van casemanagement dementie (CMD) per 1 december 2018
wachttijden bij te houden en te rapporteren.

Vervolg

De beoordelingskaders zijn ontwikkeld om houvast te bieden
aan zorgverzekeraars over de inspanningen die we van hen
verwachten om de wachttijden te verminderen. Eind december
hebben we de zorgverzekeraars een definitieve individuele
terugkoppeling gestuurd over wat goed gaat en welke
aandachtspunten we nog zien. In het tweede kwartaal van
2019 toetsen wij in hoeverre deze aandachtspunten zijn
gerealiseerd. Wij zullen bij de controles ook nagaan in hoeverre
zorgverzekeraars aan de verwachtingen voldoen voor die
sectoren waarvoor wij vorig jaar bij hen niet langs zijn
geweest.
We ontwikkelen ook onze samenwerking de met IGJ. Daarbij
starten we in die regio’s waar de wachttijden opvallend lang
zijn. Binnen die regio’s zullen de NZa en de IGJ iedere haar
eigen toezicht op de (netwerken van) zorgverzekeraars en
zorgaanbieders uitvoeren. We onderzoeken of er voldoende
(gezamenlijke) inzet wordt gepleegd om de wachttijden te
reduceren. Door deze aanpak wordt betere samenwerking
tussen de verschillende partijen in het netwerk in de regio’s
bevorderd. Doel is om daar waar het goed gaat te stimuleren
en daar waar de inzet achterblijft op te treden.
We verwachten dat zorgverzekeraars verbetering realiseren op
in ieder geval drie onderwerpen:
•
•

Scherper zicht op de aard, omvang en ontwikkeling van
wachttijden;
Actieve inzet om wachtlijsten te beperken daar waar de
knelpunten het grootst zijn;
Evaluatie van de effectiviteit van de wachtlijstbemiddeling
en de gemaakte afspraken met zorgaanbieders.

•
We vinden dat zorgverzekeraars meer kunnen doen om
verzekerden te informeren over de mogelijkheid van
wachtlijstbemiddeling voor de wijkverpleging. Positief is dat
zorgverzekeraars zich inzetten om de toegangstijd tot de
wijkverpleging te beperken. Drie van de vier bezochte
zorgverzekeraars verwijzen cliënten die lang moeten wachten
succesvol door. Echter, ook hier zien we dat zorgverzekeraars
de resultaten van de zorgbemiddelingen niet
(steekproefsgewijs) meten.
Beoordeling integrale controles zorgplicht zorgverzekeraars

24

Bijlagen

Bijlagen
Handelen richting verzekerden

Bijlage 1. Beoordelingskader

Zorgverzekeraars hebben een zorgplicht. Dat is de verplichting
ervoor te zorgen dat een verzekerde de zorg, of vergoeding
van de kosten van zorg of desgevraagd zorgbemiddeling, krijgt
waar hij behoefte aan en wettelijk aanspraak op heeft.
Zorgplicht is een open norm. Met het oog op het verminderen
van wachttijden hebben we deze open norm verder ingevuld in
de vorm van een beoordelingskader. Dit kader hanteren wij bij
de beoordeling van de inzet van zorgverzekeraars tot het
verminderen van wachttijden. Het verduidelijkt tevens wat de
NZa van zorgverzekeraars verwacht.
Het beoordelingskader bestaat uit vijf hoofdpunten. Omdat de
sectoren verschillen, zijn deze vijf hoofdpunten per sector
nader ingekleurd. Bij de controles hebben we gekeken in
hoeverre de zorgverzekeraars aan de punten uit het
beoordelingskader voldoen. Als zij hieraan niet voldeden, is dat
een aandachtpunt voor hen om op te pakken.

Wijkverpleging

Inzicht in wachtlijstproblematiek

De zorgverzekeraar:
• weet welke dementieregio in zijn werkgebied een adequate
wachtlijstregistratie voert voor casemanagement dementie
(CMD) en verkrijgt inzicht in de opzet van deze registratie;
• overlegt zo nodig met de dementieregio over de voortgang
van deze registratie en over het aantal wachtenden, en
initieert waar nodig aanscherping van de registratie.

De zorgverzekeraar:
• bemiddelt zijn verzekerden naar zorg zodra zij erom vragen
en hanteert daarbij een duidelijke handleiding;
• informeert verzekerden over de mogelijkheid van
zorgbemiddeling, waaronder in ieder geval via de website;
• meet de resultaten van zorgbemiddeling, bijvoorbeeld door
steekproefsgewijs te toetsen of de cliënt daadwerkelijk in
zorg is genomen.
• registreert en beheert op inzichtelijke wijze
bemiddelingsverzoeken.

Handelen richting zorgaanbieders

De zorgverzekeraar:
• spreekt af met zorgaanbieders dat zij, als zij de cliënt niet in
zorg kunnen nemen, zo nodig zorg elders in de regio
organiseren of de cliënt hiervoor naar de zorgverzekeraar
verwijzen;
• spreekt met de zorgaanbieders af hoe hij bij hen controleert
of cliënten binnen zijn tijdigheidsnormen geplaatst of
doorbemiddeld zijn;
• zorgt voor een efficiënte organisatie van specialistische en
on-planbare zorg en belegt de verantwoordelijkheid in de
regio duidelijk;
• maakt met zorgaanbieders afspraken over een doelmatige
inzet van personeel, rekening houdend met
zorgzwaarteverschillen.
• streeft naar een volledige dekking van zijn kernwerkgebied
door dementienetwerken.
• controleert of palliatief terminale thuiszorg tijdig verleend
wordt aan verzekerden.
• neemt tijdig een beslissing op verzoeken om een
omzetplafond te verhogen, die correct zijn ingediend.

Beoordeling integrale controles zorgplicht zorgverzekeraars

26

•

Bedrijfsprocessen

De zorgverzekeraar:
• heeft een management dat stuurt op het behalen en
inzichtelijk maken van resultaten. Hiervoor is periodieke
informatie over de toegankelijkheid van zorg beschikbaar;
• kent een operationele overlegstructuur tussen tenminste
zorginkoop en zorgbemiddeling. Individuele cases,
periodieke uitkomsten en onderlinge verbeterafspraken zijn
hierin duidelijk belegd.

Agenderen

De zorgverzekeraar:
• werkt samen met (regionale) stakeholders (o.a. gemeenten)
in zijn kernwerkgebied aan de beschikbaarheid en tijdigheid
van het (regionale) zorgaanbod en een goede afstemming
tussen Wmo, jeugdwet, Wlz en Zvw;
• stimuleert een goede doorstroming van de juiste cliënten
naar de wijkverpleging via de indicatiestelling. Hij zet
zorgaanbieders bijvoorbeeld aan tot intervisie of instructie
van verpleegkundigen of toepassing van de transmurale
zorgbrug.

Medisch-specialistische zorg

Inzicht in wachtlijstproblematiek

De zorgverzekeraar:
• heeft inzicht in de wachttijden in zijn kernwerkgebied regio’s
(i.e. regio met hoog marktaandeel) en bij zijn
gecontracteerde zorgaanbieders. In het bijzonder heeft de
zorgverzekeraar inzicht in de wachttijden voor de
diagnosegroepen met de langste wachttijden (marktscan
NZa) oogheelkunde, neurologie, neurochirurgie,
reumatologie, revalidatiezorg, MDL,
pijnbestrijding/anesthesiologie.

monitort waar mogelijk in samenwerking met andere zv, de
ontwikkeling van de wachttijden in de regio's en bij
gecontracteerde zorgaanbieders In het bijzonder monitort
de zorgverzekeraar de wachttijden voor de diagnosegroepen
met de langste wachttijden (marktscan NZa) oogheelkunde,
neurologie, neurochirurgie, reumatologie, revalidatiezorg,
MDL, pijnbestrijding/anesthesiologie.

Handelen richting verzekerden

De zorgverzekeraar:
• bemiddelt zijn verzekerden naar zorg zodra zij erom vragen
en hanteert daarbij een duidelijke handleiding;
• informeert verzekerden over de mogelijkheid van
zorgbemiddeling, waaronder in ieder geval via de website;
• meet de resultaten van zorgbemiddeling, bijvoorbeeld door
steekproefsgewijs te toetsen of de cliënt daadwerkelijk in
zorg is genomen.
• registreert en beheert op inzichtelijke wijze
bemiddelingsverzoeken.

Handelen richting zorgaanbieders

De zorgverzekeraar:
• maakt concrete afspraken met zorgaanbieders en andere
stakeholders in zijn kernwerkgebied regio's zodat de
verzekerde binnen de treeknorm de benodigde zorg
ontvangt;
• monitort de voortgang van deze afspraken, en spreekt
partijen erop aan als de voortgang van afspraken in het
geding is;
• neemt tijdig een beslissing op verzoeken om een
omzetplafond te verhogen, die correct zijn ingediend.

Beoordeling integrale controles zorgplicht zorgverzekeraars

27

•

Bedrijfsprocessen

De zorgverzekeraar:
• heeft een management dat stuurt op het behalen en
inzichtelijk maken van resultaten. Hiervoor is periodieke
informatie over de toegankelijkheid van zorg beschikbaar;
• kent een operationele overlegstructuur tussen tenminste
zorginkoop en zorgbemiddeling. Individuele cases,
periodieke uitkomsten en onderlinge verbeterafspraken zijn
hierin duidelijk belegd.

Geestelijke gezondheidszorg

Inzicht in wachtlijstproblematiek

De zorgverzekeraar:
• heeft inzicht in de wachttijden in zijn kernwerkgebied regio’s
(i.e. regio met hoog marktaandeel) en bij zijn
gecontracteerde zorgaanbieders. In het bijzonder heeft de
zorgverzekeraar inzicht in de wachttijden voor de
diagnosegroepen met de langste wachttijden
(‘probleemdiagnoses’): autisme,
persoonlijkheidsstoornissen, trauma, en licht verstandelijke
beperking in combinatie met ggz-problematiek;
• monitort waar mogelijk in samenwerking met andere zv, de
ontwikkeling van de wachttijden in de regio's en bij
gecontracteerde zorgaanbieders. In het bijzonder monitort
de zorgverzekeraar in de wachttijden voor de
diagnosegroepen met de langste wachttijden
(‘probleemdiagnoses’): autisme,
persoonlijkheidsstoornissen, trauma, en licht verstandelijke
beperking in combinatie met ggz-problematiek.

Handelen richting verzekerden

De zorgverzekeraar:
• bemiddelt zijn verzekerden naar zorg zodra zij erom vragen
en hanteert daarbij een duidelijke handleiding;
• informeert verzekerden over de mogelijkheid van
zorgbemiddeling, waaronder in ieder geval via de website;

•

meet de resultaten van zorgbemiddeling, bijvoorbeeld door
steekproefsgewijs te toetsen of de cliënt daadwerkelijk in
zorg is genomen.
registreert en beheert op inzichtelijke wijze
bemiddelingsverzoeken.

Handelen richting zorgaanbieders

De zorgverzekeraar:
• maakt concrete afspraken met zorgaanbieders en andere
stakeholders in zijn kernwerkgebied regio's zodat de
verzekerde binnen de treeknorm de benodigde zorg
ontvangt;
• monitort de voortgang van deze afspraken, en spreekt
partijen erop aan als de voortgang van afspraken in het
geding is;
• neemt tijdig een beslissing op verzoeken om een
omzetplafond te verhogen, die correct zijn ingediend.

Bedrijfsprocessen

De zorgverzekeraar:
• heeft een management van de organisatie stuurt op het
behalen en inzichtelijk maken van resultaten. Hiervoor is
periodieke informatie over de toegankelijkheid van zorg
beschikbaar;
• kent een operationele overlegstructuur tussen tenminste
zorginkoop en zorgbemiddeling. Individuele cases,
periodieke uitkomsten en onderlinge verbeterafspraken zijn
hierin duidelijk belegd.

Agenderen

De zorgverzekeraar:
• werkt samen met relevante stakeholders (o.a. gemeenten)
in zijn kern werkgebied aan de beschikbaarheid en tijdigheid
van het (regionale) zorgaanbod en een goede afstemming
tussen Wmo, Jeugdwet, Wlz en Zvw;

Beoordeling integrale controles zorgplicht zorgverzekeraars

28

Bijlage 2. Overzicht beoordelingsbezoeken per sector
Sector

Zorgverzekeraars

Geestelijke gezondheidszorg

•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

ASR
CZ
VGZ
ONVZ
ENO
Z&Z
Menzis
De Friesland
Zilveren Kruis
DSW

Medisch-specialistische zorg

•
•
•
•
•
•

CZ
VGZ
ENO
Z&Z
Zilveren Kruis
DSW

Wijkverpleging

•
•
•
•

CZ
Z&Z
Menzis
Zilveren Kruis

Beoordeling integrale controles zorgplicht zorgverzekeraars

29

NZa  Newtonlaan 1-41  3584 BX Utrecht  www.nza.nl  088 770 8 770  info@nza.nl