Risico’s ziekenhuiszorg in avond, nacht en
weekend moeten beter afgedekt

Onderzoek door de Inspectie voor de Gezondheidszorg in
samenwerking met RIVM en TNO

Utrecht, september 2011

Risico’s ziekenhuiszorg in avond, nacht en weekend moeten beter afgedekt | september 2011

Inhoud

Voorwoord — 5
Samenvatting — 7
1
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.5.1
1.5.2
1.5.3

Inleiding — 9
Vermijdbare sterfte in ziekenhuizen is een wereldwijd probleem — 9
Veiligheid in de ziekenhuizen tijdens ANW- en kantooruren — 9
Doelstelling van het onderzoek is het bevorderen van de veiligheid — 9
Onderzoeksvragen — 10
Onderzoeksmethode — 11
Onderzoek naar verschillen in sterfte tijdens kantooruren en ANW-uren (RIVM) — 11
Onderzoek naar factoren – specifiek voor zorgverlening in ANW-uren - die van
invloed zijn op de patiëntveiligheid (TNO en inspectie) — 12
Onderzoek naar kwalitatieve en kwantitatieve faciliteiten binnen ziekenhuizen
(inspectie en TNO) — 12

2
2.1
2.2
2.3
2.4

Conclusies — 13
Algemene conclusie — 13
Sterfte — 13
Factoren die de patiëntveiligheid beïnvloeden — 14
Kwalitatieve faciliteiten in de Nederlandse ziekenhuizen — 14

3
3.1

Aanbevelingen en vervolgacties door inspectie — 17
Aanbevelingen voor de Raad van Bestuur, medische staf en Verpleegkundige Advies
Raad in Nederlandse ziekenhuizen — 17
Aanbevelingen voor wetenschappelijke verenigingen en beroepsorganisaties, NFU en
NVZ — 18
Vervolgacties inspectie — 18

3.2
3.3
4
4.1
4.2
4.3
4.3.1
4.3.2
4.3.3
4.3.4
4.4
5
5.1
5.2
5.2.1
5.2.2
5.2.3
5.2.4
5.2.5
5.2.6
5.2.7
5.3

Resultaten: sterfte tijdens ANW-uren — 19
CVA — 19
Heupfractuur — 20
Verloskunde — 21
Hogere sterfte in avond en nacht, geen duidelijk verschil in het weekend — 21
Sterftecijfers op basis van PRN (populatie, tijdsperioden, uitkomstmaten en casemix) — 22
Tijdens de baring overgedragen van eerste- naar tweedelijn — 23
Reeds voor het begin van de baring begeleid door de tweedelijn — 23
Samenvatting resultaten patiëntveiligheid gerelateerd thema: sterfte — 25
Resultaten: factoren die de patiëntveiligheid beïnvloeden — 27
Analyse van bij de inspectie gemelde calamiteiten (zorgbreed) — 27
Literatuuronderzoek naar beïnvloedende factoren in relatie tot ANW — 28
Personele bezetting — 28
Vermoeidheid en verminderde alertheid — 28
Overplaatsing van de patiënt van ICU naar verpleegafdeling — 28
Interviews — 29
Zorgverlening voor CVA-patiënten: personele bezetting in ANW als belangrijkste
factor benoemd — 29
Zorgverlening voor heupfracturen: patiëntkarakteristieken als belangrijkste factor
benoemd voor kwaliteit van zorg in ANW-uren — 30
Verloskunde: personele bezetting in ANW als belangrijkste factor benoemd — 30
Samenvatting resultaten factoren die de patiëntveiligheid beïnvloeden — 30

Pagina 3 van 64

Inspectie voor de Gezondheidszorg

6
6.1
6.1.1
6.1.2
6.1.3
6.1.4
6.1.5
6.1.6
6.1.7
6.2
6.2.1
6.2.2
6.2.3
6.2.4
6.2.5
6.2.6
6.2.7
6.3
6.3.1
6.3.2
6.3.3
6.3.4
6.3.5
6.3.6
6.3.7
6.3.8
6.4
7
7.1
7.1.1
7.1.2
7.1.3
7.1.4

Resultaten: kwalitatieve en kwantitatieve faciliteiten binnen een ziekenhuis — 31
CVA — 31
Behandeling CVA-patiënten in 99% van ondervraagde instellingen geprotocolleerd — 31
Geprotocolleerde faciliteiten in acute fase — 31
Gerapporteerde geleverde zorg per dienst per faciliteit in acute fase — 32
Behandeling CVA-patiënten - Tromobosepreventie — 33
Behandeling CVA-patiënten - Preventie verslikpneumonie — 34
Behandeling CVA-patiënten - Decubituspreventie — 35
Behandeling CVA-patiënten - overige faciliteiten — 36
Heupfractuur — 36
Protocollen — 36
Ingreep soms aangepast aan deskundigheid van de dienstdoende operateur tijdens
ANW — 36
Volumeafspraken — 37
Operatieve behandeling binnen een kalenderdag — 37
Pre-operatieve zorgverlening — 38
Postoperatieve zorgverlening — 39
Beschikbaarheid van faciliteiten — 41
Verloskunde — 41
Personele bezetting op de verloskamers — 42
Bezetting van gynaecologen — 43
Bij piekdrukte veelal ad hoc oplossingen — 44
Faciliteiten voor de acute verloskunde — 44
Beschikbaarheid van het aantal verloskamers, een bed op de verkoever, ICU of
NICU — 45
Faciliteiten voor foetale bewaking — 45
Faciliteiten voor maternale bewaking — 46
Taak- en verantwoordelijkheidstoedeling — 46
Samenvatting resultaten patiëntveiligheidgerelateerd thema: kwalitatieve en
kwantitatieve faciliteiten in de Nederlandse ziekenhuizen — 47

7.2
7.2.1
7.2.2
7.2.3
7.2.4
7.2.5
7.2.6

Beschouwing — 49
Sterfte — 49
De kans op sterfte na opname met CVA — 49
Sterftekans voor patiënten die worden opgenomen met heupfractuur — 49
Kans op perinatale sterfte — 50
‘Capaciteit’ en ‘deskundigheid’ van de personele bezetting tijdens ANW gerelateerd
aan optreden van calamiteiten — 50
De resultaten van de internationale literatuurstudie wijzen in dezelfde richting als de
Nederlandse bevindingen — 50
Kwalitatieve en kwantitatieve faciliteiten binnen een ziekenhuis — 50
Zorgvraag en personele bezetting tijdens ANW-uren niet altijd afgestemd — 50
Taak- en verantwoordelijkheidstoedeling zeker bij piekdrukte essentieel — 51
Zorgverlening CVA volgens protocol — 51
Faciliteiten indicatiestelling trombolyse — 51
Zorgverlening heupfracturen — 52
Enkele opmerkingen over de gebruikte onderzoeksinstrumenten — 52

8

Summary — 53

7.1.5

Literatuurlijst — 55
Bijlage 1
Bijlage 2
Bijlage 3

Pagina 4 van 64

Lijst van afkortingen — 57
Levels of evidence — 59
Overzicht van rapporten behorende bij de verschillende onderzoeksvragen — 63

Risico’s ziekenhuiszorg in avond, nacht en weekend moeten beter afgedekt | september 2011

Voorwoord

De gynaecologen Visser en Steegers uitten in 2008 in Medisch Contact hun
bezorgdheid over de kwaliteit van de verloskundige zorgverlening in de avond-,
nacht- en weekenduren. Deze publicatie was voor de toenmalig minister van VWS
aanleiding om de inspectie te vragen nader onderzoek te verrichten naar zorgverlening in ziekenhuizen in de avond-, nacht- en weekenduren.
In 2008 startte de inspectie het inventariserende onderzoek naar de vraag of de
patiëntveiligheid in de ziekenhuizen overdag verschilt van de patiëntveiligheid in de
avond-, nacht- en weekenduren. Deze vraagstelling vroeg een wetenschappelijke
benadering en daarom besteedde de inspectie een deel van het onderzoek uit aan
het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) en de organisatie voor
Toegepast Natuurwetenschappelijk Onderzoek (TNO).
De resultaten van de in deze studie uitgevoerde deelonderzoeken naar oversterfte in
avond-, nacht- en weekenduren in de Nederlandse ziekenhuizen komen overeen
met de resultaten van internationale onderzoeken. Evenals in de internationale
onderzoeken kon een causaal verband tussen oversterfte en tekortkomingen in de
zorgverlening niet worden aangetoond. Met betrekking tot sterfte werd een
wisselend beeld gevonden. In de verloskunde een verhoogde perinatale sterfte voor
een selecte groep in de avond en nacht, maar niet in het weekend. Voor het Cerebro
Vasculair Accident, ongecorrigeerd voor de ernst van de aandoening bij opname,
verhoogde sterfte in weekend, nacht en in de vroege ochtend en voor heupfracturen
een verlaagde kans op sterfte voor opnames in de avond.
De aard en methode van onderzoek maken het niet mogelijk causale verbanden te
leggen tussen de hogere sterfte en mogelijke zorgtekorten. Dat maakt nader onderzoek naar deze causale relaties van belang.
Het niet kunnen aantonen van het causale verband betekent evenwel niet dat wij
kunnen overgaan tot de orde van de dag. Er zijn voldoende aanwijzingen voor de
rechtvaardiging van de conclusie dat de risico’s voor de zorgverlening in de ziekenhuizen tijdens avond-, nacht- en weekenduren beter kunnen en moeten worden
afgedekt. De deelonderzoeken naar de wijze waarop de zorg tijdens avond-, nacht-,
en weekenduren veelal is georganiseerd in de ziekenhuizen hebben risicovolle
factoren voor de patiëntveiligheid in beeld gebracht, al zijn die risico’s verschillend
voor de drie onderzochte zorgprocessen. Risico’s ontstaan met name als gevolg van
ontoereikende beschikbaarheid van voldoende gekwalificeerd personeel, bij piekdrukte en in situaties waarin specifieke deskundigheid is vereist. Met name in de
verloskunde kunnen op ieder moment acute veranderingen optreden in de situatie
van moeder en kind die vragen om bijstelling van behandelbeleid.
Er is dus werk aan de winkel, zowel voor het ziekenhuisveld als voor de inspectie!
Ik roep het ziekenhuisveld dan ook op zichzelf met dit rapport in de hand een
spiegel voor te houden. Elk ziekenhuis en elke ziekenhuisafdeling moet zich de
vraag stellen in hoeverre de in dit onderzoek gevonden risicofactoren daadwerkelijk
aanwezig zijn en of er voldoende aan is gedaan om de patiëntveiligheid te borgen.
Voor de inspectie is hiermee de inventariserende onderzoeksperiode afgerond. Om
de gevonden risicofactoren rond patiëntveiligheid in de avond-, nacht- en weekenduren in de praktijk te reduceren, zal de inspectie de resultaten van dit onderzoek
vertalen in toezichtbeleid. Hiertoe formuleert de inspectie vervolgacties om
eventuele verschillen in patiëntveiligheid tussen ziekenhuizen op te sporen en
verbeteringen te realiseren. Daarnaast bespreekt de inspectie met de veldpartijen
Pagina 5 van 64

Inspectie voor de Gezondheidszorg

en de ziekenhuizen welke acties zij zullen ondernemen om tekortkomingen in de
zorgverlening tijdens ANW op te heffen en welke maatregelen ze nemen om de
patiëntveiligheid – nog beter - te borgen. Op deze wijze wil de inspectie – in samenwerking met het veld – bewerkstelligen dat de burger op elk moment van de dag,
avond én nacht uit kan gaan van gerechtvaardigd vertrouwen in verantwoorde zorg.
Ik wil waardering uitspreken voor de deskundige inbreng van de vertegenwoordigers
van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, de Nederlandse
Vereniging voor Neurologie, de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde en de
Nederlandse Orthopedische Vereniging; ook gaat mijn dank uit naar de onderzoekers van het RIVM en TNO.

Prof. dr. G. van der Wal,
Inspecteur-generaal voor de Gezondheidszorg

Pagina 6 van 64

Risico’s ziekenhuiszorg in avond, nacht en weekend moeten beter afgedekt | september 2011

Samenvatting

Het motto van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie) is ‘Voor
gerechtvaardigd vertrouwen in verantwoorde zorg’. Bij het verlenen van verantwoorde zorg gaat het om ‘zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend,
doelmatig, veilig en patiëntgericht wordt verleend’. De doelstelling van dit project
was het bevorderen van de patiëntveiligheid in de Nederlandse ziekenhuizen tijdens
de avond-, nacht-, en weekenduren (ANW-uren). De centrale vraag in dit project
was of er in de Nederlandse ziekenhuizen een verschil in patiëntveiligheid bestaat
tussen kantooruren en avond-, nacht- en weekenduren. Om hierin inzicht te
verkrijgen is onderzoek gedaan naar een drietal aan patiëntveiligheid gerelateerde
thema’s: sterfte, factoren die van invloed zijn op de patiëntveiligheid en kwantitatieve en kwalitatieve faciliteiten binnen een ziekenhuis. Deze drie thema’s zijn voor
drie zorgketens, namelijk tweedelijns bevallingen, herseninfarct (Cerebro Vasculair
Accident(CVA)) en heupfractuur, in kaart gebracht. Daarnaast werden twee onderzoeken verricht die niet specifiek betrekking hadden op de drie onderzochte zorgketens : een analyse van de toedracht van 97 door de ziekenhuizen bij de inspectie
gemelde calamiteiten en een literatuurstudie naar factoren die van invloed zijn op
de patiëntveiligheid.
Voor de beantwoording van de onderzoeksvragen zijn vijftien deelonderzoeken
uitgevoerd door respectievelijk het RIVM, TNO en de inspectie zelf. De resultaten
hiervan zijn vastgelegd in zeven afzonderlijke rapporten die te vinden zijn op de
website van de IGZ. Het voorliggend rapport beschrijft de resultaten van alle
(deel)onderzoeken op hoofdlijnen.
De inspectie concludeert dat de onderzoeken die zijn uitgevoerd naar de verschillen
in sterftecijfers tussen kantooruren en ANW-uren geen nieuwe inzichten hebben
opgeleverd anders dan dat de Nederlandse cijfers vergelijkbaar blijken met die uit
internationaal onderzoek en dat een causaal verband tussen sterfte en calamiteiten
en tekortkomingen in de zorgverlening ook in dit onderzoek niet kan worden
aangetoond. De inspectie heeft in dit onderzoek wel risico’s aangetroffen die
specifiek zijn voor de ANW-uren. Deze risico’s ontstaan met name als gevolg van
ontoereikende beschikbaarheid van voldoende gekwalificeerd personeel, bij
piekdrukte en in situaties waarin specifieke deskundigheid is vereist. De mate
waarin geïmproviseerd kan worden met personeel om toch aan de onverwachte
zorgvraag te kunnen voldoen, is gedurende de nacht veel kleiner dan overdag en
vergroot het risico op onveilige situaties. Bovendien ervaren zorgverleners soms
drempels om in de avond of nacht dienstdoende behandelaars te bellen waardoor
noodzakelijke beslissingen soms later of te laat worden genomen.
Dit rapport biedt aanknopingspunten ter verbetering voor ziekenhuizen. Elk
ziekenhuis en elke ziekenhuisafdeling moet zich de vraag stellen in hoeverre de in
dit onderzoek gevonden risicofactoren ook in hun situatie aan de orde zijn en of er
voldoende maatregelen zijn genomen om de patiëntveiligheid te borgen.
Op basis van dit onderzoek formuleert de inspectie vervolgactiviteiten om
verschillen op het gebied van patiëntveiligheid tussen ziekenhuizen op te kunnen
sporen, risicovolle ziekenhuizen te kunnen monitoren en hen te bewegen de patiëntveiligheid te verbeteren. Het onderzoek vormt op deze manier voor de inspectie een
basis om risico’s op schade aan de patiënt tijdens ANW-uren te reduceren.

Pagina 7 van 64

Risico’s ziekenhuiszorg in avond, nacht en weekend moeten beter afgedekt | september 2011

1

Inleiding

1.1

Vermijdbare sterfte in ziekenhuizen is een wereldwijd probleem
Patiëntveiligheid in de gezondheidszorg werd na het uitkomen van het boek ‘To err
is human. Building a Safer Health System’ in 2000 een onderwerp dat wereldwijd
1
aandacht kreeg . Voor het eerst werd de omvang van vermijdbare sterfte in de
gezondheidszorg aan de orde gesteld.
In Nederland zette de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna de inspectie)
patiëntveiligheid hoog op de agenda. Dit kwam in het meerjarenbeleidsplan 20082011 van de inspectie tot uitdrukking in het motto ‘Voor gerechtvaardigd
2
vertrouwen in verantwoorde zorg’ . Verantwoorde zorg is ‘zorg van goed niveau, die
3
in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht is .
In 2007 publiceerde het Nivel/EMGO voor het eerst cijfers over vermijdbare schade
4
5
en sterfte in de Nederlandse ziekenhuizen . In 2010 volgde een tweede publicatie .
Op basis van onderzoek van patiëntendossiers bleek dat in het jaar 2004 bij 5,7%
(1735 patiënten) en in het jaar 2008 bij 5,5% (1960 patiënten) van de overlijdensgevallen in ziekenhuizen de sterfte potentieel vermijdbaar was geweest.
Het is de taak van de inspectie om de gezondheidsbelangen van de Nederlandse
burgers te behartigen. De inspectie doet dit onder andere door erop toe te zien dat
ziekenhuizen door naleving van risicobeperkende regels de gezondheidsschade tot
een minimum beperken.

1.2

Veiligheid in de ziekenhuizen tijdens ANW- en kantooruren
Directe aanleiding voor dit inspectieonderzoek was een artikel in Medisch Contact uit
6
2008 . De gynaecologen Visser en Steegers schreven hierin dat op werkdagen
tussen 23.00 en 08.00 uur de perinatale sterfte (sterfte voor, tijdens of kort na de
geboorte) 23% hoger was dan overdag. Tijdens het weekend vonden zij een 7%
hogere kans op perinatale sterfte dan doordeweeks. Op basis van deze gegevens
spraken zij het vermoeden uit dat het buiten de reguliere kantooruren minder veilig
zou zijn op de obstetrische afdelingen. Hun hypothese was dat de verhoogde kans
op vermijdbare schade aan patiënten tijdens de avond-, nacht- en weekenduren
(ANW-uren) deels toe te schrijven was aan het ontbreken van zorgverleners met
voldoende deskundigheidsniveau en aan een verminderde toegankelijkheid van
faciliteiten. Dit zou betekenen dat tijdens ANW-uren de zorgverlening niet voldoet
aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg.
De publicatie kreeg veel aandacht van de media en bracht een stroom van berichtgevingen over onveiligheid in de gezondheidszorg teweeg. Hierdoor ontstond er een
sterke maatschappelijke behoefte aan betrouwbare informatie over vermijdbare
sterfte gedurende ANW-uren in de Nederlandse ziekenhuizen.

1.3

Doelstelling van het onderzoek is het bevorderen van de veiligheid
Het vermoeden dat buiten kantooruren de kwaliteit van zorgverlening tekort kan
schieten, was voor de toenmalige minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
(VWS) aanleiding de inspectie te vragen onderzoek te verrichten naar patiëntveiligheid in ANW-uren.
Om na te gaan of overeenkomstige vraagstukken over patiëntveiligheid in ANWuren ook op andere gebieden in de zorgverlening een rol speelden, koos de inspectie
voor onderzoek in drie voorbeeld zorgketens met een acute opname: patiënten met
de opnamediagnose Cerebro Vasculair Accident (CVA), de opnamediagnose heupfractuur en vrouwen die opgenomen worden voor een bevalling. Deze voorbeeld
zorgketens zijn geselecteerd aangezien het zorgketens betreft met hoogvolumeingrepen (zorgverlening) en er bij deze zorgketens sprake is van een valide
registratie in de Landelijke Medische Registratie (LMR) of Perinatale Registratie
Pagina 9 van 64

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Nederland (PRN). Hierdoor kunnen er op basis van de resultaten betrouwbare
uitspraken worden gedaan. Daarnaast werden twee onderzoeken verricht die niet
specifiek betrekking hadden op de 3 onderzochte zorgketens: een analyse van de
toedracht van 97 door de ziekenhuizen bij de inspectie gemelde calamiteiten en een
literatuurstudie naar factoren die van invloed zijn op de patiëntveiligheid.
Met dit onderzoek beoogde de inspectie in kaart te brengen of de patiëntveiligheid
tijdens ANW-uren verschilt van de patiëntveiligheid overdag en – indien hier sprake
van is - welke aangrijpingspunten er zijn om de patiëntveiligheid te verbeteren.
1.4

Onderzoeksvragen
De centrale vraag in dit inspectieonderzoek is:
Is er in de Nederlandse ziekenhuizen een verschil in patiëntveiligheid tussen
kantooruren en avond-, nacht- en weekenduren?
Om inzicht te verkrijgen in de mogelijke verschillen in patiëntveiligheid tussen
kantoor- en ANW-uren is onderzoek gedaan naar drie patiëntveiligheidgerelateerde
thema’s:
1 Sterfte.
2 Factoren - specifiek voor de zorgverlening tijdens ANW-uren - die van invloed
zijn op de patiëntveiligheid.
3 Kwalitatieve en kwantitatieve faciliteiten binnen ziekenhuizen.
De keuze voor deze drie patiëntveiligheid gerelateerde thema’s leidde vervolgens tot
de volgende drie subvragen:
1 Zijn er verschillen in sterfte tussen patiënten die tijdens ANW-uren worden
opgenomen met een CVA of een heupfractuur en patiënten die tijdens kantooruren worden opgenomen met een CVA of heupfractuur? Zijn er verschillen in
perinatale sterfte tussen vrouwen die tijdens ANW-uren bevallen en vrouwen die
tijdens kantooruren bevallen?
2 Welke factoren – specifiek voor zorgverlening gedurende ANW-uren - zijn van
invloed op patiëntveiligheid?
3 Zijn de kwalitatieve en kwantitatieve faciliteiten in de Nederlandse ziekenhuizen
toereikend om tijdens ANW-uren te voldoen aan de voorwaarden voor
verantwoorde zorg?
Tabel 1
Schematische weergaven van de 15 deelonderzoeken
Sterfte

Factoren die de patiënt-

kwalitatieve en kwanti-

veiligheid beïnvloeden

tatieve faciliteiten in de
Nederlandse ziekenhuizen

Niet keten
specifiek

CVA

Analyse van 97 calamiteiten, IGZ
Literatuurstudie naar factoren die de patiëntveiligheid beïnvloeden, TNO
Literatuurstudie naar

Explorerend kwalitatief

Kwantitatief onderzoek

relatie sterfte en zorg-

onderzoek middels 8 semi-

faciliteiten in alle Nederlandse

verlening, RIVM

gestructureerde interviews

ziekenhuizen middels een

naar factoren die de patiënt-

web-based vragenlijst, IGZ

Kwantitatief onderzoek
Nederlandse sterftecijfers,
RIVM

Pagina 10 van 64

veiligheid beïnvloeden, TNO

Risico’s ziekenhuiszorg in avond, nacht en weekend moeten beter afgedekt | september 2011

Sterfte

Factoren die de patiënt-

kwalitatieve en kwanti-

veiligheid beïnvloeden

tatieve faciliteiten in de
Nederlandse ziekenhuizen

Heupfractuur

Literatuurstudie naar

Explorerend kwalitatief

Kwantitatief onderzoek

relatie sterfte en zorg-

onderzoek middels 10 semi-

faciliteiten in alle Nederlandse

verlening, RIVM

gestructureerde interviews

ziekenhuizen middels een

naar factoren die de patiënt-

web-based vragenlijst, IGZ

Kwantitatief onderzoek
Nederlandse sterftecijfers,

veiligheid beïnvloeden, TNO

RIVM
Verloskunde

Literatuurstudie naar

Explorerend kwalitatief

Kwantitatief onderzoek

relatie sterfte en zorg-

onderzoek middels 7 semi-

faciliteiten in alle Nederlandse

verlening, RIVM

gestructureerde interviews

ziekenhuizen middels een

naar factoren die de patiënt-

web-based vragenlijst, IGZ

Kwantitatief onderzoek

veiligheid beïnvloeden, TNO

Onderzoek naar de ver-

Nederlandse sterftecijfers,

antwoordelijkheidstoedeling

RIVM

van de verloskundige en arts
assistent gynaecologie, TNO

1.5

Onderzoeksmethode
In het kader van dit project zijn 13 zorgketen specifieke onderzoeken verricht en
twee onderzoeken gericht op algemene patiënt veiligheidsfactoren en ziekenhuisfaciliteiten.
Om een breder beeld te krijgen van de sterftecijfers en de ANW zorgverlening in
ziekenhuizen werd gekozen voor het analyseren van drie voorbeeld zorgketens met
een acute opname:
1 Opnames waarbij direct (binnen 1-2 uur) zorg geboden moet worden (patiënten
die opgenomen worden met de diagnose CVA).
2 Opnames waarbij uitstel van behandeling met meer dan 24 uur nadelige
gevolgen kan hebben (patiënten die opgenomen worden met een heupfractuur).
3 Opnames waarbij de aard en omvang van de benodigde zorg moeilijk te voorspellen is (vrouwen die opgenomen worden voor een bevalling in het ziekenhuis).
Voor de beantwoording van de onderzoeksvragen zijn de deelonderzoeken
uitgevoerd door respectievelijk het RIVM, TNO en de inspectie, zie tabel 1. Deze
onderzoeken resulteerden in zeven afzonderlijke onderzoeksrapporten, zie bijlage 3.
Voor gedetailleerde informatie over de methode en resultaten van alle (deel)onderzoeken verwijst de inspectie naar deze afzonderlijke onderzoeksrapporten op
www.igz.nl.

1.5.1

Onderzoek naar verschillen in sterfte tijdens kantooruren en ANW-uren (RIVM)
Het onderzoek naar sterfte behelsde een studie van de internationale literatuur naar
de relatie tussen de tijdsperiode waarin zorg werd verleend en gezondheidsuitkomsten - waaronder sterfte - voor de drie afzonderlijke zorgketens. Daarnaast
7,8,9
behelsde dit onderzoek het in kaart brengen van sterftecijfers
.
Bij de analyse van de sterftecijfers is voor de zorgketens CVA en heupfracturen
nagegaan of er verschillen in sterfte zijn tussen patiënten die tijdens ANW-uren
werden opgenomen en patiënten die tijdens kantooruren werden opgenomen. Bij
8,9
deze analyse is gebruikgemaakt van de Landelijke Medische Registratie (LMR) .
Bij de analyse van de sterftecijfers voor de zorgketen verloskunde is nagegaan of er
verschillen in perinatale sterfte zijn tussen kinderen die tijdens ANW-uren en
Pagina 11 van 64

Inspectie voor de Gezondheidszorg

kinderen die tijdens kantooruren werden geboren. Hiervoor is gebruikgemaakt van
de Perinatale Registratie Nederland (PRN).
De analyses zijn voor twee groepen afzonderlijk uitgevoerd: kinderen die werden
geboren na een overdracht tijdens de bevalling van de eerste- naar de tweedelijn en
kinderen van wie de moeders reeds voor de baring onder begeleiding waren van de
tweedelijn7.
1.5.2

Onderzoek naar factoren – specifiek voor zorgverlening in ANW-uren - die van
invloed zijn op de patiëntveiligheid (TNO en inspectie)
Voor het onderzoek naar beïnvloedende factoren is een studie van de internationale
literatuur verricht naar factoren die de patiëntveiligheid in ANW-uren beïnvloeden.
10
Deze literatuurstudie was niet gericht op de drie specifieke ketens .
Om inzicht te krijgen in de relatie tussen het optreden van calamiteiten en zorgverlening in ziekenhuizen verrichtte de inspectie zelf onderzoek naar de oorzaken
die ten grondslag liggen aan calamiteiten in het algemeen en tijdens ANW-uren in
het bijzonder. Hiervoor werden 97 door ziekenhuizen zelf aangeleverde calamia
teiten -rapporten uit 2008 en 2009 geanalyseerd. Per melding werd beoordeeld
welke factoren een rol speelden in de calamiteit en in hoeverre het optreden van de
calamiteit gerelateerd was aan zorgverlening die gedurende de ANW-uren geleverd
werd12. Deze calamiteiten vonden plaats op verschillende afdelingen in verschillende
ziekenhuizen, en waren niet gericht op de die specifieke ketens.
Daarnaast werd een explorerend kwalitatief onderzoek verricht. Door middel van
25 semigestructureerde interviews met 21 zorgverleners betrokken bij de drie
zorgketens werd ingegaan op factoren die de patiëntveiligheid in de Nederlandse
11
ziekenhuizen in ANW-uren beïnvloeden .

1.5.3

Onderzoek naar kwalitatieve en kwantitatieve faciliteiten binnen ziekenhuizen
(inspectie en TNO)
Het onderzoek naar de beschikbare kwalitatieve en kwantitatieve faciliteiten in alle
Nederlandse ziekenhuizen tijdens kantoor- en ANW-uren behelsde een inventarisatie
door middel van een web-based vragenlijst voor de drie afzonderlijke zorgketens.
Bij het in kaart brengen van de faciliteiten werd uitgegaan van bestaande, door de
13,14,15
beroepsgroep ontwikkelde, richtlijnen
.
Daarnaast werd in de vragenlijst verloskunde een aantal protocollen opgevraagd. De
protocollen over de verantwoordelijkheidstoedeling van de arts-assistent gynaecologie en de klinisch verloskundige werden door TNO geanalyseerd aan de hand van
16
drie criteria: doelgroep, helderheid en beheer .

a

Pagina 12 van 64

Onder calamiteit wordt conform de definitie van de Kwaliteitswet zorginstellingen verstaan een niet-beoogde of
onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en die tot de dood van of een ernstig
schadelijk gevolg voor een patiënt of cliënt van de instelling heeft geleid. Ziekenhuizen zijn op grond van de
Kwaliteitswet zorginstellingen verplicht om calamiteiten te melden bij de inspectie.

Risico’s ziekenhuiszorg in avond, nacht en weekend moeten beter afgedekt | september 2011

2

Conclusies

Onderzoek naar de gevolgen van tekortkomingen in de zorgverlening is complex,
zeker als het onderzoek zich richt op bepaalde uren van de dag, de ANW-uren. In
dergelijk onderzoek moet rekening gehouden worden met een vertragingsfactor.
Hiermee wordt bedoeld dat de tijd tussen het moment waarop een calamiteit/
adverse event plaatsvindt en het moment van sterfte of geconstateerde schade
varieert van enkele minuten tot enige dagen of langer.
De onderzoeken naar factoren die de patiëntveiligheid beïnvloeden en de kwalitatieve en kwantitatieve faciliteiten in de Nederlandse ziekenhuizen geven inzicht in
factoren die een rol spelen in de patiëntveiligheid.
2.1

Algemene conclusie
Met betrekking tot sterfte werd een wisselend beeld gevonden. In de verloskunde
een verhoogde perinatale sterfte voor een selecte groep in de avond en nacht, maar
niet in het weekend. Voor de CVA, ongecorrigeerd voor ernst van de aandoening bij
opname, in het weekend, de nacht of vroege ochtend, een verhoogde kans op
sterfte. Voor de heupfracturen een verlaagde kans op sterfte voor opnames in de
avond. Het verschil in personele beschikbaarheid en deskundigheid bij piekbelasting
en acute behandelvragen leidt in ANW-uren tot grotere risico’s.
De inspectie heeft, net als in de internationale onderzoeken, geen causaal verband
kunnen aantonen tussen oversterfte en tekortkomingen in de zorgverlening.

2.2

Sterfte
CVA-zorg
De Nederlandse sterftecijfers uit de LMR laten zien dat patiënten die in het weekend,
de nacht of vroege ochtend werden opgenomen met een CVA, een verhoogde kans
op sterfte hadden. Hierbij is echter niet gecorrigeerd voor de ernst van de beroerte.
Literatuuronderzoek toont dat, na correctie voor de ernst van de aandoening bij
opname, er geen significant verschil resteerde in sterftecijfers.
Zorg heupfracturen
De Nederlandse cijfers laten zien dat patiënten met een heupfractuur die ’s avonds
worden opgenomen een lagere sterftekans hebben dan patiënten die worden
opgenomen tijdens kantoor en nacht,- en weekenduren. De reden hiervoor is
onduidelijk; op basis van de Nederlandse ziekenhuisgegevens was het niet mogelijk
na te gaan of zorggerelateerde factoren hierbij een rol speelden.
In de internationale literatuur werd geen relatie tussen sterfte en het tijdstip van
opname gevonden.
Verloskunde
Volgens de Nederlandse cijfers is er in de groep die tijdens de bevalling werd overgedragen van eerste- naar tweedelijn geen verschil in sterfte tussen kinderen die
tijdens de avond of nacht werden geboren en kinderen die geboren werden tijdens
kantooruren. Wel was er ’s avonds en ‘s nachts een grotere kans op een lage Apgarb
score en ongunstige gecombineerde uitkomstmaat . Analyse naar weekenddagdeel
liet hetzelfde patroon zien: ’s avonds en ’s nachts een grotere kans op een lage
b

Bij dit onderzoek werden de volgende uitkomstmaten gehanteerd: 1. Perinatale sterfte; intrapartumsterfte plus
vroeg neonatale sterfte. 2. Sterfte binnen zeven dagen na de geboorte. 3. Apgar-scoreb na vijf minuten van 0-6.
Gecombineerde uitkomstmaat die vier uitkomsten combineert: intrapartumsterfte plus vroeg neonatale sterfte,
Apgar-score na vijf minuten van 0-6, ernstig geboortetrauma, en opname op een neonatale intensive care unit
(NICU) op de dag van de geboorte of de volgende dag.
Pagina 13 van 64

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Apgar-score en ongunstige gecombineerde uitkomstmaat, overdag geen verschil in
uitkomstmaten.
In de groep die al voor de baring onder begeleiding van de tweedelijn was werden,
na correctie voor sociaalbiologische factoren, statistisch significante verschillen
gevonden bij kinderen die geboren werden nadat de bevalling was ingeleid
(‘s avonds en ’s nachts hoger risico op sterfte en op een ongunstige gezondheidsuitkomst) of in een secundaire keizersnede eindigde (’s nachts hoger risico op
sterfte). In het weekend was er geen significant verschil in sterfte.
De Nederlandse resultaten komen overeen met de resultaten uit de internationale
literatuurstudie. De internationale literatuur geeft geen uitsluitsel over de oorzaken
voor de hogere sterfte; zowel biologische factoren als zorgtekorten werden
genoemd.
2.3

Factoren die de patiëntveiligheid beïnvloeden
Literatuuronderzoek wijst op drie factoren die de patiëntveiligheid beïnvloeden :de
inzet van verpleegkundigen en artsen, slaapgebrek, vermoeidheid, en verminderde
alertheid en overplaatsing van de patiënt van de ICU naar een verpleegafdeling.
De factoren die een rol speelden bij het ontstaan van calamiteiten zijn:
ontoereikende beschikbaarheid van personeel, onvoldoende deskundigheid, het
niet tijdig onderkennen van risico’s, te afwachtend beleid, onvoldoende regie, het
minimaal consulteren door zorgverleners van een meerdere, het ontbreken van een
diagnose en problemen met informatie-uitwisseling.
Bovengenoemde factoren speelden - ongeacht het tijdstip van de dag- een rol bij
het ontstaan van calamiteiten. Het belangrijkste verschil tussen calamiteiten tijdens
kantooruren en ANW-uren was dat bij calamiteiten tijdens ANW-uren beschikbaarheid van voldoende en deskundig personeel een veel grotere rol speelde.

2.4

Kwalitatieve faciliteiten in de Nederlandse ziekenhuizen
Het inspelen op acute en wisselende zorgvraag in ANW onvoldoende geregeld
Er zijn duidelijke aanwijzingen dat gemiddeld gesproken de voorwaarden voor
verantwoorde zorg in Nederlandse ziekenhuizen voor patiënten met een acute of
complexe zorgvraag tijdens avond-, nacht- en weekenddienst minder geborgd zijn
dan overdag.
Dit blijkt uit de antwoorden van de ziekenhuizen op de web-based vragenlijsten.
De inspectie constateert dat het inspelen op een wisselende zorgvraag nog niet
altijd en overal goed geregeld is en concludeert hieruit dat de zorgverlening tijdens
ANW-uren, met name bij piekdrukte en in situaties waarbij acuut handelen noodzakelijk is en/of waarbij specifieke deskundigheid vereist is, niet op een zodanige
wijze georganiseerd is dat altijd voldaan kan worden aan de voorwaarden voor
verantwoorde zorg.
Het werken met – en volgens – protocollen brengt het verschil in zorgverlening
tussen kantooruren en ANW-uren in ieder geval in de CVA zorgketen terug. Aangetoond werd dat er wel verschil in CVA zorgverlening is tussen de ziekenhuizen
maar dat er nauwelijks verschil in zorgverlening is tussen de verschillende diensten
binnen een ziekenhuis. Met andere woorden, zorgroutines die overdag getraind
worden hebben ook effect op de zorgverlening in de nacht, avond en het weekend.
Ook bevordert het werken met protocollen dat specifieke zorgverlening – die doordeweeks meer en beter beschikbaar is – in het weekend door verpleegkundigen kan
worden overgenomen. Hierbij is sprake van het overnemen van aangeleerde zorgroutines, wat makkelijker gaat indien ze vastliggen in een protocol.

Pagina 14 van 64

Risico’s ziekenhuiszorg in avond, nacht en weekend moeten beter afgedekt | september 2011

Tot slot zijn het vastleggen van het medisch beleid door de hoofdbehandelaar en het
concreet vastleggen van verantwoordelijkheidstoedeling maatregelen die de patiëntveiligheid positief beïnvloeden.

Pagina 15 van 64

Risico’s ziekenhuiszorg in avond, nacht en weekend moeten beter afgedekt | september 2011

3

Aanbevelingen en vervolgacties door inspectie

De resultaten van de onderzoeken bieden aanknopingspunten voor verbetering
van de voorwaarden voor verantwoorde zorg en de patiëntveiligheid. Deze aanknopingspunten hebben betrekking op zowel de organisatie van de zorg als op de
inhoud van de zorgverlening. Dit onderzoek is niet gericht geweest op individuele
ziekenhuizen of afdelingen, maar de uitkomsten zijn zodanig dat de ziekenhuizen
zich met dit rapport in de hand een spiegel kunnen en moeten voorhouden.
Elk ziekenhuis en elke ziekenhuisafdeling moet zich de vraag stellen in hoeverre de
in dit onderzoek gevonden risicofactoren ook in hun situatie aan de orde zijn en of
er voldoende maatregelen zijn genomen om de patiëntveiligheid te borgen.
Op basis van dit onderzoek formuleert de inspectie vervolgactiviteiten om verschillen op het gebied van patiëntveiligheid tussen ziekenhuizen op te kunnen
sporen, risicovolle ziekenhuizen te kunnen monitoren en hen te bewegen de patiëntveiligheid te verbeteren.
3.1

Aanbevelingen voor de Raad van Bestuur, medische staf en Verpleegkundige Advies Raad in Nederlandse ziekenhuizen
−

−
−

−

−
−

−

−

−

Ziekenhuizen moeten met de kennis van de inhoud van dit rapport hun
organisatie spiegelen en beoordelen welke van de gevonden risicofactoren in
hun organisatie aanwezig zijn.
Instellingen moeten het aantal risicovolle momenten terugbrengen door een
regeling voor piekdrukte te realiseren.
Instellingen moeten in de organisatie van de zorgverlening meer uitgaan van de
(acute en of complexe) zorgbehoefte van de patiënt en daar hun personele
beschikbaarheid op aanpassen zodat zij tijdens ANW-uren zorg kunnen bieden
die voldoet aan alle voorwaarden voor verantwoorde zorg; je biedt zorg die
voldoet aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg of je biedt die zorg niet.
Bij de keuze van een chirurgische ingreep moet het belang van de patiënt
voorop staan. Indien een dienstdoende arts niet over de noodzakelijke
bekwaamheid beschikt om een geïndiceerde ingreep te verrichten, moet deze
een beroep kunnen doen op een achterwacht met de benodigde expertise.
Diensten moeten zodanig georganiseerd zijn dat artsen bij het verrichten van
hun werkzaamheden in alle diensten voldoende uitgerust zijn.
Calamiteitenonderzoekscommissies in ziekenhuizen moeten in hun onderzoek
naar oorzaken van calamiteiten meer aandacht besteden aan de factoren:
‘alertheid en vermoeidheid’ en ‘de drempel om te consulteren’.
Landelijke richtlijnen moeten per instelling concreet uitgewerkt worden in
richtlijnen en werkafspraken geldend voor de hele instelling. De hoofdbehandelaar moet de verantwoordelijkheid voor de zorgverlening buiten
kantooruren zodanig organiseren en vastleggen in de medische status zodanig
dat het voor alle betrokken zorgverleners volstrekt helder is welk beleid gevoerd
wordt en bij welke complicaties wie geconsulteerd moet worden.
De afwezigheid tijdens ANW-uren van zorgverleners met een specifieke
deskundigheid moet op een verantwoorde wijze gecompenseerd worden door de
aanwezige zorgverleners.
Ziekenhuizen zijn gehouden toe te zien op het binnen de gestelde termijn aanwezig zijn van de dienstdoende professionals en het naleven van werken volgens
protocol.

Pagina 17 van 64

Inspectie voor de Gezondheidszorg

3.2

Aanbevelingen voor wetenschappelijke verenigingen en beroepsorganisaties, NFU en NVZ
−

−

−

3.3

Het verdient aanbeveling in de perinatale audit het tijdstip van de zorgverlening
expliciet in de analyse op te nemen, zodat in de analyse beter op onderliggende
factoren kan worden ingegaan.
De wetenschappelijke verenigingen van medisch specialisten moeten zich gaan
buigen over het vraagstuk van de minimale formatie medisch specialist. Enerzijds dient een 24x7 beschikbaarheid gegarandeerd te zijn en anderzijds dienen
artsen 24x7 voldoende uitgerust te zijn.
Taak- en verantwoordelijkheidstoedeling van de arts-assistent, verloskundige en
O&G-verpleegkundige moeten op nationaal niveau concreet vastgelegd worden
om op lokaal niveau uitgewerkt te kunnen worden.

Vervolgacties inspectie
Op basis van dit inventariserende onderzoek zal de inspectie vervolgactiviteiten
ontplooien om verschillen op het gebied van patiëntveiligheid tussen ziekenhuizen
op te sporen, risicovolle ziekenhuizen te monitoren en hen te stimuleren en zo nodig
te dwingen de patiëntveiligheid te verbeteren. Het onderzoek vormt op deze manier
voor de inspectie een basis om zorggerelateerde risico’s op schade aan de patiënt
tijdens ANW-uren te reduceren. Reactief, in de vorm van incidententoezicht, zal dat
vanaf heden het geval zijn. Proactief, in de vorm van thematisch toezicht en risicoindicatoren toezicht, zal dit vanaf 2012 gebeuren. Het veld is nu eerst aan zet, en
heeft daarbij ook een implementatieperiode nodig.
De inspectie start binnenkort met het thematisch toezichtproject Geboortezorg.
Daarin zullen de aanbevelingen om de taken- en verantwoordelijkheden in samenhang te beschrijven en vast te leggen en de kwalitatieve en kwantitatieve
personeelsbezetting belangrijke onderwerpen zijn van toetsing. Tevens zal de
samenwerking tussen de professionele disciplines voor de (acute) perinatale zorg
worden getoetst (zowel inter- als intramuraal).
IGZ heeft in het voorjaar van 2011 een kennisvraag bij TNO uitgezet die inmiddels
heeft geleid tot de start van een onderzoek naar de mogelijkheden van vermoeidheidsmanagement. Het onderzoek richt zich op het ontwikkelen van een instrument
dat professionals kunnen gebruiken om voor zichzelf te kunnen beoordelen of er
sprake is van belemmerende vermoeidheid.

Pagina 18 van 64

Risico’s ziekenhuiszorg in avond, nacht en weekend moeten beter afgedekt | september 2011

4

Resultaten: sterfte tijdens ANW-uren

Per zorgketen worden de bevindingen uit het internationaal literatuuronderzoek
gegeven en vervolgens de resultaten van het onderzoek naar de Nederlandse
sterftecijfers op basis van de Landelijke Medische Registratie (LMR) en Perinatale
Registratie Nederland (PRN).
4.1

CVA
c
In totaal werden 27 artikelen opgenomen in het literatuuronderzoek door het RIVM .
De artikelen gingen over de periode van 1990 tot 2010. De heterogeniteit van de
onderzoeken was groot. Bijna alle artikelen hadden ziekenhuisopname in het
weekend als onderwerp. De resultaten uit de literatuurstudie naar sterftecijfers in
relatie tot ANW toonden, in onderzoeken waarin niet gecorrigeerd werd voor de
ernst van het CVA bij opname, in de helft van de onderzoeken een effect op sterfte
aan, odds-ratio’s varieerden van 1,07 tot 1,22.
In de onderzoeken waarin wel gecorrigeerd werd voor de ernst van het CVA bij
opname werd over het algemeen geen verschil aangetoond in sterfte tussen
patiënten die in het weekend en patiënten die doordeweeks werden opgenomen. In
slechts één studie was het effect van zorg ’s nachts ten opzichte van zorg overdag
bestudeerd. Hierin werden nauwelijks verschillen gevonden. Studies waarin verschillen in de kwaliteit van zorgprocessen tussen ANW-uren en kantooruren werden
onderzocht, gaven ook geen eenduidig beeld.
Kans op sterfte na een CVA op basis van de LMR
De data-analyse ging over twee periodes. Periode één ging over de jaren 2000-2004
en had betrekking op 82.219 patiënten die met een CVA werden opgenomen. De
tweede data-analyse ging over de periode 2003-2007 en had betrekking op 84.121
patiënten die met een CVA werden opgenomen. De beide analyses die gedaan
werden, waren methodologisch gezien vergelijkbaar. Een verschil is dat in het
eerste onderzoek gecorrigeerd werd voor urgentie en in het tweede onderzoek
alleen patiënten met een acute opname geselecteerd werden. De uitkomstmaat was
7-daagse sterfte na opname in het ziekenhuis. Bij de analyse van de gegevens kon
niet voor ernst bij binnenkomst worden gecorrigeerd (wordt niet in de LMR vastgelegd). Wel werd zeer gedetailleerd naar het fenomeen ‘tijd’ gekeken. In het
analysemodel werden de volgende potentieel verstorende variabelen opgenomen:
leeftijd, geslacht, SES, type verzekering, etniciteit, urgentie, eerdere beroerte in de
voorgaande vijf jaar, comorbiditeit, specialisme, jaar van opname, type ziekenhuis
en urbanisatiegraad van de regio waar het ziekenhuis staat.
De resultaten over de periode 2000-2004 (niet gecorrigeerd voor ernst van
aandoening bij opname):
− Patiënten die opgenomen werden met een CVA op zaterdag en zondag hadden
ten opzichte van patiënten die op maandag werden opgenomen een verhoogde
kans op sterfte (zondag odds-ratio=1,31 en zaterdag odds-ratio=1,20).
− Patiënten die opgenomen werden met een CVA gedurende de nachtdienst
hadden ten opzichte van patiënten die opgenomen werden tijdens de dagdienst
een hogere kans op sterfte (odds-ratio =1,67).

c

Deze paragraaf is beperkt tot een korte weergave van de resultaten. Meer gedetailleerde informatie over de
methode en de resultaten van onderzoek is te vinden in het RIVM rapport dat via www.igz.nl beschikbaar is:
Factsheet zorg tijdens ANW-uren en beroerte. Gijsen, R., Ogbu, U.C., Bom, B., Westert, G.P. Rijksinstituut voor
Volksgezondheid en Milieu, 8 april 2010.
Pagina 19 van 64

Inspectie voor de Gezondheidszorg

−

Zowel in het weekend als doordeweeks was de kans op sterfte het hoogst voor
patiënten die in de vroege ochtend tussen 05:00 en 07:00 uur werden
opgenomen (odds-ratio=2,18 en 2,02).

De resultaten over de periode 2003-2007 (niet gecorrigeerd voor ernst van
aandoening bij opname):
Uit de resultaten bleek dat voor de jaren 2003-2007 dezelfde conclusies getrokken
konden worden (zie figuur 1). De kans op sterfte was in het weekend, ’s avonds en
’s nachts verhoogd. Het hoogste risico deed zich voor in de vroege ochtend van 5.00
tot 9.00 uur. De kans op sterfte op zondag verschilde niet van die op zaterdag.

2,5

Odds ratio

2
1,5
1
0,5
0
8 uur

12 uur

16 uur

20 uur

0 uur

4 uur

Figuur 1: Relatie tussen moment van ziekenhuisopname en de kans op 7-daagse
sterfte, voor de periode 2003-2007, voor patiënten met beroerte
Voor weekend versus doordeweeks werden de analyses ook apart voor herseninfarct
en hersenbloeding gedaan (subgroepanalyse). Er bleek weinig verschil te zijn in
effect voor deze twee typen van beroerte. De odds-ratio voor sterfte in het weekend
ten opzichte van sterfte doordeweeks bedroeg 1,22 voor herseninfarct en 1,25 voor
hersenbloeding.
4.2

Heupfractuur
Door het RIVM werden 9 relevante artikelen opgenomen in het literatuuronderzoekd
naar de relatie tussen het moment van opname en gezondheidsuitkomst bij
patiënten met een heupfactuur. De artikelen gingen over de periode tussen 1990 en
2010. De resultaten uit de literatuurstudie:
− Er werd geen relatie gevonden tussen opname in het weekend (of buiten
kantooruren) en sterfte. In één onderzoek werd wel een vakantie-effect
waargenomen en in een ander onderzoek vond men geen vakantie-effect.
− In drie van de vier onderzoeken werd geen verschil gevonden in tijdsduur van
moment van opname/diagnose tot begin van de operatie tussen opname in het
weekend en opname doordeweeks. In een Nederlands onderzoek in één ziekenhuis werd echter gevonden dat patiënten die tijdens ANW-uren worden

d

Pagina 20 van 64

Deze paragraaf is beperkt tot een korte weergave van de resultaten. Meer gedetailleerde informatie over de
methode en de resultaten van onderzoek is te vinden in het RIVM rapport dat via www.igz.nl beschikbaar is:
Factsheet zorg tijdens ANW uren en heupfractuur. Gijsen, R., Ogbu, U.C., Bom, B., Westert, G.P. Rijksinstituut
voor Volksgezondheid en Milieu, 20 mei 2010.

Risico’s ziekenhuiszorg in avond, nacht en weekend moeten beter afgedekt | september 2011

opgenomen sneller geopereerd worden dan patiënten die tijdens kantooruren
worden opgenomen.
Na opname in de avonddienst kans op overlijden 10% lager
De analyse van de sterftecijfers op basis van de LMR ging over de periode 20032007 en had betrekking op 47.202 patiënten die opgenomen werden met een
heupfractuur en ouder waren dan 65 jaar. De data waren afkomstig van 98 ziekenhuizen. Onderzocht werd of er verschillen in sterfte binnen 30 dagen, 120 dagen
of 180 dagen na opname waren. Er werd gedetailleerd naar het fenomeen ‘tijd’
gekeken. In het analysemodel werden de volgende potentieel verstorende
variabelen opgenomen: type heupfractuur, locatie van de fractuur, comorbiditeit,
heupfractuur in de medische geschiedenis, oorzaak van het ongeval, directe opname
op de IC, leeftijd, geslacht, etniciteit, urbanisatiegraad van de regio waar de patiënt
woont, dag van behandeling, aantal dagen tussen opname in het ziekenhuis en
behandeling, verantwoordelijk specialisme bij de opname, specialisme dat verantwoordelijk was voor de hoofdverrichting, type ziekenhuis en jaar van opname.
Uit de analyses bleek:
− Er was geen verschil in kans op sterfte tussen patiënten die in het weekend en
doordeweeks werden opgenomen. Ook was er geen verschil in sterfte tussen
patiënten die tijdens ANW-uren werden opgenomen en die tijdens kantooruren
werden opgenomen.
− In vergelijking met patiënten die in de dagdienst of nachtdienst werden
opgenomen, hadden patiënten die in de avonddienst werden opgenomen een
significant verlaagde kans op sterfte. Voor hen was de sterftekans 10% lager.
− Patiënten die overdag, ’s avonds of ’s nachts werden opgenomen, lieten geen
statistisch significant verschil zien in comorbiditeit, type en locatie van de
fractuur, heupfractuur in de medische geschiedenis en directe opname op de IC.
4.3

Verloskunde

4.3.1

Hogere sterfte in avond en nacht, geen duidelijk verschil in het weekend
e
In de literatuurstudie zijn 31 artikelen opgenomen, waarin verslag is gedaan van
onderzoek bij pasgeborenen over de periode 1973 tot 2005.
f
Uit de studies waarin werd onderzocht of er verschil was in gezondheidsuitkomsten
na geboorte in het weekend en doordeweeks, kwam naar voren dat geboorte in het
weekend na correctie voor risicofactoren niet leidde tot een slechtere gezondheidsuitkomst bij de kinderen.
Voor geboorte tijdens de avond en/of nacht werd een uniform beeld gevonden,
namelijk dat dit gepaard ging met een verhoogde kans op perinatale sterfte: de
g
odds-ratio’s lagen na correctie tussen de 1,2 en 2,2. Een oorzaak voor de hogere
sterfte bleek niet aantoonbaar, zowel biologische factoren als zorgtekorten werden
genoemd.

e

f
g

Deze paragraaf is beperkt tot een korte weergave van de resultaten. Meer gedetailleerde informatie over de
methode en de resultaten van onderzoek is te vinden in het RIVM rapport dat via www.igz.nl beschikbaar is:
Bevalling tijdens avond-, nacht- en weekenduren. Gijsen, R., Kooistra, M., Westert, G.P. Rijksinstituut voor
Volksgezondheid en Milieu, Juli 2010
Gezondheidsuitkomst: Apgar-score, diverse complicaties, geboortetrauma, NICU-opname, neonatale asfyxie,
doodgeboorte, (vroege) neonatale sterfte, zuigelingensterfte, kwaliteit van leven op 5-jarige leeftijd.
Odds-ratio, afgekort als OR, is een maat voor de associatie tussen twee variabelen. De odds-ratio wordt in
epidemiologisch onderzoek vaak toegepast om de sterkte van de associatie tussen een risicofactor en een
ziektetoestand uit te drukken.
Pagina 21 van 64

Inspectie voor de Gezondheidszorg

4.3.2

Sterftecijfers op basis van PRN (populatie, tijdsperioden, uitkomstmaten en casemix)
Populatie
h
De onderzoekspopulatie bestond na selectie uit een groep kinderen die in de
periode 2003-2007 in een ziekenhuis onder verantwoordelijkheid van een
gynaecoloog werden geboren. De onderzoeksgroep bestond uit 138.938 kinderen
die waren geboren na een overdracht van de eerste- naar de tweedelijn tijdens de
bevalling en uit 310.776 geboorten waarvan de moeders reeds voor de baring onder
begeleiding van de tweedelijn waren. De geboorten vonden plaats in 101 ziekenhuislocaties.
De tijdsperioden
Definities van de tijdsperioden die werden onderzocht
doordeweeks

maandagochtend 8:00 uur tot vrijdagavond 22:59 uur

weekend

vrijdagavond 23:00 uur tot maandagochtend 7:59 uur + feestdagen

overdag

8:00 – 17:59 uur

’s avonds

18:00 – 22:59 uur

’s nachts

23:00 – 7:59 uur

ANW-uren

avond, nacht of weekend

kantooruren

8:00 – 17:59 uur op maandag tot en met vrijdag

Uitkomstmaten
Bij dit onderzoek is gekeken naar een drietal uitkomstmaten:
1 Perinatale sterfte; intrapartum sterfte plus vroeg neonatale sterfte (sterfte
binnen zeven dagen na de geboorte).
i
2 Apgar-score na vijf minuten < 7.
3 Gecombineerde uitkomstmaat die vier uitkomsten combineert: intrapartumsterfte plus vroeg neonatale sterfte, Apgar-score na vijf minuten < 7,
geboortetrauma (exclusief milde trauma’s: cefaal hematoom, clavicula fractuur,
nervus facialis laesie en plexus brachialis laesie) en opname op een neonatale
intensive care unit (NICU) op de dag van de geboorte of de volgende dag.

h

i

Pagina 22 van 64

Kinderen met een à priori hoge kans op overlijden werden uitgesloten. Dit betrof kinderen die veel te vroeg
(<28 weken) of met een te laag gewicht (<p10) werden geboren, kinderen met zeer ernstige aangeboren
afwijkingen, kinderen geboren na een geplande keizersnee, kinderen van wie de moeder tijdens de zwangerschap of bevalling was overgedragen aan een ander ziekenhuis en kinderen die voor de start van de baring al
waren overleden.
De Apgar-score is een test waarmee een snelle indruk van de algemene toestand van een pasgeboren baby
(neonaat) verkregen kan worden. De test vindt plaats op één minuut, vijf minuten en tien minuten na de
geboorte en geeft inzicht in de conditie van de baby op vijf vitale criteria: Ademhaling , Pols- en hartslag,
Spiertonus, Kleur van de huid, en Reactie op prikkels.
Op ieder punt kan 0, 1 of 2 punten worden gescoord. De meeste baby's komen ter wereld met een Apgar-score
tussen 7 en 10 punten. Bij minder dan 4 punten is onmiddellijk ondersteunende hulp vereist. Met name de
Apgar-score 5 minuten na de geboorte is van prognostisch belang voor het verdere beloop van de klinische
conditie van de pasgeborene.

Risico’s ziekenhuiszorg in avond, nacht en weekend moeten beter afgedekt | september 2011

Case-mix
Uit de ongecorrigeerde analyses bleek dat er case-mix verschillen waren tussen
j
geboorten tijdens ANW-uren en kantooruren. Voor de sociaalbiologische factoren
bleken deze verschillen over het algemeen echter klein te zijn, afgezien van het
percentage vrouwen dat een eerste kind kreeg (vaker ’s avonds). Voor kenmerken
van de baring en interventies bleken de verschillen echter groter te zijn: duur
uitdrijving (langer in de avond en nacht), inleiding (vaker ’s avonds en overdag),
bijstimulatie (vaker ’s avonds en overdag), pijnbestrijding (’s avonds vaker
epiduraal) en wijze van baring (’s avonds vaker vaginale kunstverlossing en
spoedsectio).
4.3.3

Tijdens de baring overgedragen van eerste- naar tweedelijn
In de groep die tijdens de bevalling werd overgedragen van de eerste- naar de
tweedelijn bleek uit de ongecorrigeerde en (voor verschillende sociaalbiologische
factoren) gecorrigeerde analyses geen - statistisch significant - verschil in sterfte
tussen kinderen geboren tijdens ANW-uren en kinderen geboren tijdens kantooruren. Wel hadden kinderen die tijdens avond en nacht werden geboren, in vergelijking met kinderen die geboren werden tijdens kantooruren, een grotere kans
op een lage Apgar-score en ongunstige uitkomst op de gecombineerde maat.
Analyse naar dagdeel in het weekend liet ook ’s avonds en ’s nachts een grotere
kans op een lage Apgar-score en gecombineerde uitkomstmaat zien. Voor
weekenddagen was er, in vergelijking met doordeweeks, geen verschil in de drie
uitkomstmaten (zie tabel 2).

4.3.4

Reeds voor het begin van de baring begeleid door de tweedelijn
In de groep die al voor de baring onder begeleiding was van de tweedelijn hadden
kinderen die geboren werden tijdens ANW-uren, in vergelijking met kinderen die
geboren werden tijdens kantooruren, een verhoogde kans op intrapartum en vroeg
neonatale sterfte, een Apgar-score <7 of een ongunstige gecombineerde uitkomstmaat (zie tabel 2). Hetzelfde gold voor geboorte in het weekend ten opzichte van
doordeweeks, en ’s avonds of ’s nachts ten opzichte van overdag, zij het dat hier
het verschil minder groot was dan tussen dag en nacht. Dit bleek uit de ongecorrigeerde analyses.
Na correctie voor de beschikbare sociaalbiologische kenmerken werden alleen
nog statistisch significante verschillen gevonden bij bevallingen na een inleiding
(‘s avonds en ’s nachts hoger risico op sterfte en op een ongunstige gezondheidsuitkomst) en bij secundaire keizersneden (’s nachts hoger risico op sterfte). In het
weekend was er geen significant verschil in sterftecijfers.

j

Sociaalbiologische factoren die beschikbaar zijn in de PRN: geboortegewicht, zwangerschapsduur, aangeboren
afwijkingen, ligging van het kind, algemeen medische en obstetrische problematiek bij de moeder, hypertensie
en proteïnurie bij de moeder, leeftijd van de moeder, pariteit, aantal kinderen in de zwangerschap (eenling,
meerling) en geslacht van het kind, etniciteit, sociaal-economische status (SES) en mate van stedelijkheid van
de woonomgeving van de moeder.
Pagina 23 van 64

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Tabel 2
Resultaten van de ongecorrigeerde en gecorrigeerde analyses

Neonaten, n (%)

Intrapartum en

Apgar score <7

Gecombineerde

vroege neonatale

(%)

uitkomstmaat

sterfte (%)(OR na

(%)†

correctie)
Reeds voor het begin van de baring begeleid door de tweedelijn (N=310.776)
Kantooruren

123.689 (39,8)

0.14*

1.08*

3.24*

ANW-uren

187.087 (60,2)

0.21

1.46

4.32

Weekdag

224.380 (72,2)

0.18*

1.28*

3.73*

Weekenddag

86.396 (27,8)

0.21 (OR ns)

1.39

4.32

Overdag

158.496 (51,0)

0.15*

1.10*

3.37*

Avond

64.952 (20,9)

0.20 (OR: 1,44 na

1.58

4.21

1.49

4,61

inleiding; ns bij
overige groepen)
Nacht

87.328 (28,1)

0.24 (OR: 1,86 bij
secundaire sectio;
1,75 na inleiding;
ns bij overige
groepen)

Tijdens de baring overgedragen van eerste- naar tweedelijn (N=138.938)
Kantooruren

46.266 (33,3)

0.17

1.15*

2.41*

ANW-uren

92.672 (66,7)

0.19

1.31

2.76

Weekdag

92.255 (66,4)

0.18

1.26

2.59

Weekenddag

46.683 (33,6)

0.19 (OR ns)

1.24

2.75

Overdag

65.023 (46,8)

0.17

1.12*

2.45*

Avond

28.760 (20,7)

0.20 (OR ns)

1.34

2.70

Nacht

45.155 (32,5)

0.19 (OR ns)

1.39

2.90

* significant verschil (p<0,05) tussen week- en/of dagdelen, getoetst met χ2. Ns = niet significant.
† gecombineerde uitkomstmaat bestaat uit intrapartum en vroege neonatale sterfte, Apgar score <7,
ernstig geboortetrauma en Neonatale Intensive Care Unit-opname (NICU-opname).

Pagina 24 van 64

Risico’s ziekenhuiszorg in avond, nacht en weekend moeten beter afgedekt | september 2011

4.4

Samenvatting resultaten patiëntveiligheid gerelateerd thema: sterfte
CVA

Heupfracturen

Verloskunde

Literatuurstudie

Gecorrigeerde

Weinig literatuur

Verhoogde kans op perinatale

relatie sterfte en

onderzoeken tonen

beschikbaar. Geen

sterfte tijdens avond en nacht, geen

zorgverlening

geen verschil in

uitspraak mogelijk.

aantoonbare relatie met

sterftecijfers.

zorgverlening.

Nederlandse

Ongecorrigeerd:

Verlaagde kans op

Tijdens de baring overgedragen van

Sterftecijfers

Verhoogde kans op

sterftekans voor

eerste naar tweede lijn: tijdens

sterfte tijdens het

patiënten die

avond en nacht verhoogde kans op

weekend, nacht en

opgenomen worden in

lage Apgar-score en gecombineerde

vroege ochtend.

de avond.

uitkomstmaat.
Reeds voor de baring tweedelijn:
tijdens avond en nacht een
verhoogde kans op intrapartum en
vroege neonatale sterfte, lage
Apgar- score en gecombineerde
uitkomstmaat bij ingeleide
bevalling; tijdens nacht verhoogde
kans op sterfte bij secundaire
keizersnede.

Pagina 25 van 64

Risico’s ziekenhuiszorg in avond, nacht en weekend moeten beter afgedekt | september 2011

5

Resultaten: factoren die de patiëntveiligheid beïnvloeden

Het onderzoek naar beïnvloedende factoren bestond uit drie deelonderzoeken
waarvan de resultaten in dit hoofdstuk zijn weergegeven:
1 Analyse van bij de inspectie gemelde calamiteiten (IGZ).
2 Internationale literatuurstudie naar factoren die van invloed zijn op de
patiëntveiligheid in ANW (TNO).
3 Explorerend kwalitatief onderzoek door middel van diepte-interviews naar
generieke en ANW-specifieke factoren die een rol spelen in de veiligheid van de
zorgverlening in de Nederlandse ziekenhuizen (TNO).
5.1

Analyse van bij de inspectie gemelde calamiteiten (zorgbreed)
k
Het onderzoek door de inspectie betrof een kwalitatieve analyse van calamiteiten.
Het onderzoek werd verricht in 2010 en had betrekking op calamiteitenrapportages
van ziekenhuizen die ontvangen werden in de jaren 2008 en 2009. De gemelde
calamiteiten vonden plaats op verschillende afdelingen en in verschillende ziekenhuizen en zijn niet beperkt tot de drie onderzochte zorgprocessen.
In totaal konden er 97 calamiteiten binnen de beschikbare tijd geanalyseerd
worden. In 66 (68%) van de 97 onderzochte calamiteiten overleed de patiënt. Van
drie patiënten was het tijdstip van overlijden onbekend. Van de calamiteiten die
tijdens kantooruren plaatsvonden overleed 44%, terwijl van de calamiteiten die
tijdens ANW-uren plaatsvonden 75% overleed.
In 45% van alle calamiteiten was er naar het oordeel van de onderzoekers een
l
relatie aanwezig tussen de calamiteit en de zorgverlening tijdens ANW-uren en in
26% van de calamiteiten was er een mogelijke relatie.
De kwalitatieve analyse van de calamiteiten resulteerde in 17 factoren die van
invloed bleken op de patiëntveiligheid. De 8 meest voorkomende factoren waren
ontoereikende beschikbaarheid van personeel ten gevolge van een plotseling
optredende discrepantie tussen zorgvraag en zorgaanbod, onvoldoende deskundigheid, het niet tijdig onderkennen van risico’s, te afwachtend beleid, onvoldoende
regie, het minimaal consulteren door zorgverleners van een meerdere, het
ontbreken van een diagnose en problemen met informatie-uitwisseling.
Bovengenoemde factoren speelden - ongeacht het tijdstip van de dag- een rol bij
het ontstaan van calamiteiten. Het verschil tussen calamiteiten tijdens kantooruren
en ANW-uren was dat bij een plotseling optredende discrepantie tussen zorgvraag
en zorgaanbod, beschikbaarheid van voldoende en deskundig personeel tijdens
ANW-uren van veel grotere invloed was.
Tussen de factoren bestond een relatie; onderstaande combinaties kwamen vaak
voor bij één calamiteit en deze combinaties bleken een grote voorspellende waarde
te hebben voor het ontstaan van calamiteiten in ANW-uren:
− Regie en afwachtend beleid.
− Deskundigheid en consultatie.
− Diagnose en risico onderkend.
k

l

Deze paragraaf is beperkt tot een korte weergave van de resultaten. Meer gedetailleerde informatie over de
methode en de resultaten van onderzoek is te vinden in het Calamiteitenrapport dat via www.igz.nl beschikbaar
is: Calamiteiten ten gevolge van tekortkomingen in de zorgverlening tijdens avond,- nacht- en weekenddiensten
(ANW). Pons, E., Stalpers, D. Inspectie voor de Gezondheidszorg, juli 2010.
Of de oorzaak van de calamiteit zich tijdens ANW-uren voordeed, werd steeds bepaald door het stellen van de
vraag: 'zou de uitkomst anders zijn geweest als het incident zich voor had gedaan op een reguliere doordeweekse dag? En de vraag: ‘heeft dit een zodanige invloed op de omstandigheden gehad dat er een calamiteit kon
ontstaan'? De schaal voor het vaststellen van zogenaamde ANW-problematiek is als volgt ingedeeld: 1) aanwezig
2) mogelijk 3) afwezig.
Pagina 27 van 64

Inspectie voor de Gezondheidszorg

De combinatie regie en afwachtend beleid kan beschouwd worden als tekortschietend proactief handelen.
Deskundigheid en consultatie is een logische combinatie die afwezigheid van
expertise, begeleiding en de mogelijkheid hiaten hierin op te vangen door contact
met supervisoren beschrijft. De combinatie diagnosen en risico onderkend, duidt op
het missen van inzicht in de situatie van de patiënt waardoor niet alert genoeg
gereageerd kan worden op alarmerende signalen.
5.2

Literatuuronderzoek naar beïnvloedende factoren in relatie tot ANW
In de literatuurstudie werden artikelen opgenomen over de periode 1981 tot 2009.
Uit het literatuuronderzoek naar beïnvloedende factoren kwamen drie factoren naar
voren die van invloed zijn op de patiëntveiligheid met een level of evidence (bewijsniveaus) van B1 of hogerm (zie ook bijlage A):
1 De inzet van zorgverlenend personeel (waaronder verpleegkundigen en artsen).
2 Menselijke factoren zoals slaapgebrek, vermoeidheid en verminderde alertheid.
3 Overplaatsing van de patiënt van de ICU naar een verpleegafdeling.

5.2.1

Personele bezetting
De meeste studies vonden dat een grotere personele bezetting (qua aantal en deskundigheid) samenging met een lagere mortaliteit en minder vermijdbare schade.
Een causale relatie tussen de inzet van zorgverleners, mortaliteit en vermijdbare
schade werd niet aangetoond.

5.2.2

Vermoeidheid en verminderde alertheid
Over de invloed van menselijke factoren op de veiligheid in ANW-uren is veel
bekend uit andere risicovolle sectoren, zoals de petrochemische industrie, de luchtvaartsector en het militaire bedrijf. Deze literatuur toonde aan dat menselijke
factoren zoals vermoeidheid, slaapgebrek en verminderde alertheid de veiligheid in
ANW-uren beïnvloeden. Dit thema is binnen de gezondheidszorg nog nauwelijks
onderwerp van onderzoek geweest.

5.2.3

Overplaatsing van de patiënt van ICU naar verpleegafdeling
Uit de literatuur kwam naar voren dat de mortaliteit hoger was als patiënten in de
nacht werden overgedragen van een Intensive Care Unit (ICU) naar de verpleegafdeling. Het verschil tussen overplaatsen overdag en gedurende ANW-uren is de
mate waarin de overplaatsing al dan niet gepland is. Overdag zijn de overplaatsingen grotendeels gepland op basis van de conditie van de patiënt en in de nacht is
het per definitie ongepland en is een tekort aan bedden op de ICU de overweging.
De minst zieke patiënt op de IC moet plaats maken voor een patiënt die het IC-bed
harder nodig heeft.
De resultaten van de literatuurstudie zijn schematisch weergegeven in figuur 2.

m Level of evidence
Niveau van bewijsvoering om de gevonden wetenschappelijke literatuur te graderen. Aan een onderzoek wordt
meer zeggingskracht toegekend wanneer de opzet en uitvoering van het onderzoek zodanig zijn dat er geen
systematische vertekenening van de uitkomst op kan treden.
Pagina 28 van 64

Risico’s ziekenhuiszorg in avond, nacht en weekend moeten beter afgedekt | september 2011

communicatie,
communicatie,
hiëhiërarchische
rarchische
verhoudingen
cultuur
verhoudingen
enencultuur

patiëntpatiënt
karakteristieken

werkdruk
werkdruk
1.
Inzetvan
vanzorgverleners
zorgverleners
1. Inzet
(artsen,verpleegkundigen)
verpleegkundigen)
(artsen,
inzet van

inzet van

leidinggevenden

3.
3. OverOverFactoren
Factoren
plaatsen
plaatsenvan
van
Patiëntveiligheid
Patiëntveiligheid
ANW
ICU
ICUnaar
naar verANW
verpleegafdelin
pleegafdeling
g

aan
gebrek aan
apparatuur
apparatuuren
en
materialen
materialen

2.2.
Slaapgebrek,
vermoeidheiden
en
Slaapgebrek,vermoeidheid
verminderde
alertheid
verminderde
alertheid

karakteristieken

ziekenhuis-ziekenhuis
karakteristieken
karakteristieken

protocollen

uitstel van
uitstel van en
diagnostiek
diagnostiek
en
andere
verrichtingen

andere verrichtingen

Figuur 2: Overzicht van mogelijk beïnvloedende factoren op patiëntveiligheid in
ANW. Naar de factoren in de binnenste cirkel is onderzoek gedaan van type A2 en
B1, naar de factoren in de buitenste cirkel is onderzoek gedaan van type B2, C en D
(zie ook bijlage 2).
5.2.4

Interviews
Op basis van het hierboven beschreven literatuuronderzoek werden de gespreksn
onderwerpen voor de interviews bepaald. De interviews vonden plaats van 7 mei
tot en met 3 september 2009. Bij 21 zorgverleners werden 25 semigestructureerde
interviews afgenomen: er werd specifiek gevraagd naar hun beoordeling van de
factoren die in de literatuur werden gevonden, maar zij waren vrij om andere
factoren te benoemen. Bij de selectie van de informanten werd rekening gehouden
met spreiding over de verschillende typen ziekenhuizen: academisch, topklinisch en
perifeer.

5.2.5

Zorgverlening voor CVA-patiënten: personele bezetting in ANW als belangrijkste
factor benoemd
Er werden vier zorgverleners geïnterviewd met een specialisatie in de neurologie.
Dit waren een stroke-verpleegkundige, een neurologie-verpleegkundige, een neuroloog en een arts-assistent neurologie. Daarnaast werden een intensivist, twee ICverpleegkundigen en een SEH-arts geïnterviewd. Deze intensivist, IC-verpleegkundigen en SEH-arts werden specifiek gevraagd naar hun ervaringen met patiënten
met een CVA. Voor patiënten met een beroerte of een andere neurologische aandoening werden de volgende beïnvloedende hoofdfactoren genoemd: lagere
personele bezetting, patiëntkarakteristieken, drempel om te bellen, vermoeidheid en
verminderde alertheid en de overdracht bij het wisselen van diensten.

n

De volgende paragrafen beperken zich tot een korte weergave van de resultaten. Meer gedetailleerde informatie
over de methode en de resultaten van onderzoek is te vinden in het RIVM rapport dat via www.igz.nl beschikbaar
is: Kwalitatieve studie naar factoren die de patiëntveiligheid in Nederlandse ziekenhuizen in de avond, de nacht
en het weekend beïnvloeden. Kramer, J., Smit, M., Simons, R., Rijnders, M., Beek, D. van der. TNO-rapport
KvL/P&Z, 8 september 2010.
Pagina 29 van 64

Inspectie voor de Gezondheidszorg

5.2.6

Zorgverlening voor heupfracturen: patiëntkarakteristieken als belangrijkste factor
benoemd voor kwaliteit van zorg in ANW-uren
Er werden in totaal 10 interviews afgenomen over de zorgverlening aan patiënten
die opgenomen worden met een heupfractuur. Drie geïnterviewden waren
gespecialiseerd in de zorg/behandeling van patiënten met een heupfractuur. Dit
waren: een orthopedisch chirurg, een arts-assistent orthopedie en een chirurgisch
verpleegkundige. Daarnaast werden nog zeven andere zorgverleners gevraagd naar
beïnvloedende factoren op de veiligheid in ANW bij patiënten met een heupfractuur.
Dit waren een SEH-arts, een verpleegkundige van een Acute Opname Afdeling, twee
IC-verpleegkundigen, een intensivist, een anesthesist en een anesthesiemedewerker. De geïnterviewden noemden vier beïnvloedende hoofdfactoren het meest:
patiëntkarakteristieken, lagere personele bezetting, drempel om te bellen en
vermoeidheid en verminderde alertheid.

5.2.7

Verloskunde: personele bezetting in ANW als belangrijkste factor benoemd
Voor dit onderdeel werden zeven zorgverleners geïnterviewd met specifieke
expertise in de verloskunde. Dit waren een klinisch verloskundige, twee gynaecologen, een verpleegkundige werkzaam op de afdeling gynaecologie en obstetrie,
een arts-assistent gynaecologie, een neonatoloog en een NICU-verpleegkundige.
Daarnaast werden een anesthesioloog en een anesthesiemedewerker gevraagd naar
de factoren die volgens hen van invloed zijn op de patiëntveiligheid in ANW-uren bij
verloskundige zorg. De factoren die gedestilleerd werden uit de negen interviews in volgorde van het aantal keer dat zij primair werden genoemd - zijn: lagere
personele bezetting, drempel om te bellen, vermoeidheid en verminderde alertheid,
patiëntkarakteristieken, ziekenhuiskarakteristieken en de overdracht bij het wisselen
van diensten.

5.3

Samenvatting resultaten factoren die de patiëntveiligheid beïnvloeden
Niet keten specifiek
Analyse van 97

In 45% van alle calamiteiten wasde oorzaak van de calamiteit gerelateerd aan

calamiteiten

specifieke risico’s voor de zorgverlening in ANW-uren, met ‘beschikbaarheid’ als
belangrijkste factor

Literatuurstudie naar

Factoren met een level of evidence van B1 of hoger

factoren die de

De inzet van zorgverlenend personeel (waaronder verpleegkundigen en artsen).

patiëntveiligheid

Menselijke factoren zoals slaapgebrek, vermoeidheid en verminderde alertheid.

beïnvloeden

Overplaatsing van de patiënt van de ICU naar een verpleegafdeling.

Interviews

CVA

Heupfracturen

Verloskunde

Factoren die de patiënt-

Factoren die de patiënt-

Factoren die de patiënt-

veiligheid beïnvloeden:

veiligheid beïnvloeden:

veiligheid beïnvloeden:

lagere personele

patiëntkarakteristieken,

lagere personele

bezetting, patiënt-

lagere personele

bezetting, drempel om te

karakteristieken, drempel

bezetting, drempel om te

bellen, vermoeidheid en

om te bellen, vermoeid-

bellen en vermoeidheid

verminderde alertheid,

heid en verminderde

en verminderde alertheid

patiëntkarakteristieken,

alertheid en de over-

ziekenhuis-

dracht bij het wisselen

karakteristieken en de

van diensten.

overdracht bij het
wisselen van diensten.

Pagina 30 van 64

Risico’s ziekenhuiszorg in avond, nacht en weekend moeten beter afgedekt | september 2011

6

Resultaten: kwalitatieve en kwantitatieve faciliteiten binnen
een ziekenhuis

In dit hoofdstuk worden per zorgketen de resultaten van het inspectieonderzoek
naar kwalitatieve en kwantitatieve faciliteiten in de Nederlandse ziekenhuizen
weergegeven.
6.1

CVA
In 2010 werden in totaal 89 vragenlijsten over de zorgverlening aan patiënten met
een CVA verzonden. Hiervan werden er 87 geretourneerd, respons 98%. De vragen
hadden betrekking op de zorgverlening in het jaar 2009.

6.1.1

Behandeling CVA-patiënten in 99% van ondervraagde instellingen geprotocolleerd
Van de 87 gaven 86 ziekenhuizen aan CVA-patiënten te behandelen.
Het ziekenhuis dat geen CVA-patiënten behandelde, had afspraken gemaakt met de
trombolyse centra binnen een straal van 2 tot 5 km.
In 2008 werden er gemiddeld 312 (spreiding 96-735) patiënten met een CVA per
ziekenhuis opgenomen. In 2009 waren dat gemiddeld 329 (73-710) patiënten per
ziekenhuis. Van de 86 instellingen die CVA-patiënten behandelden maakten 85
(99%) instellingen gebruik van een zorgpad of protocol (verder te noemen
protocol).

6.1.2

Geprotocolleerde faciliteiten in acute fase
De termijn waarbinnen de arts die de indicatie stelt beschikbaar moet zijn was het
meest frequent opgenomen in het ziekenhuisprotocol, namelijk in 74% (63) van de
instellingen. De termijn waarbinnen de indicatie gesteld dient te zijn, was in 69%
(59) van de ziekenhuizen in het protocol opgenomen. Voor de termijnen voor
‘beschikbaarheid van de uitslag van de CT-scan’ was dit 68% (58) en voor de
labuitslag 64% (54). In 60% (51) van de instellingen waren alle hierboven
beschreven items onderdeel van het protocol. In 21% (18) van de instellingen was
geen enkel item met betrekking tot de acute fase opgenomen in het protocol.
Figuur 3 laat zien dat van de drie afzonderlijke faciliteiten die noodzakelijk zijn voor
het stellen van de indicatie trombolyse, het aanleveren van de labuitslag in meer
dan 60% van de ziekenhuizen het meeste tijd kostte.

Pagina 31 van 64

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Beschikbaarheid
labuitslag

Beschikbaarheid CTscan

Beschikbaarheid arts

Indicatiestellen

0%

20%

0-15 minuten

40%

16-30 minuten

60%

30-45 minuten

80%

100%

45-60 minuten

Figuur 3: Overzicht van de spreiding tussen ziekenhuizen van de gehanteerde
termijnen voor de uitvoer van verschillende faciliteiten in de acute fase
6.1.3

Gerapporteerde geleverde zorg per dienst per faciliteit in acute fase
Figuur 4 laat zien dat er weinig variatie was tussen de verschillende diensten voor
het daadwerkelijk leveren van de faciliteiten volgens protocol.
Figuur 5 laat zien in hoeverre de instellingen in staat zijn de afzonderlijke faciliteiten
ten behoeve van het stellen van de indicatie trombolyse binnen de door hen zelf
gestelde termijn in de afzonderlijke diensten daadwerkelijk te leveren. Voor 54-55%
van de ziekenhuizen was het altijd mogelijk om de indicatie voor eventuele trombolyse te stellen volgens de gestelde termijn. Opvallend was dat de beschikbaarheid
van de arts volgens de gestelde termijn het vaakst altijd mogelijk was voor de
verschillende diensten vergeleken met de andere faciliteiten. Echter, in nacht(73%) en weekenddiensten (73%) was de arts minder vaak beschikbaar dan tijdens
de dagdienst (80%).
De beschikbaarheid CT-scan (59-61%) en labuitslag (57-63%) scoorden redelijk
constant in de verschillende diensten.

Termijn indicatiestellen
Weekenddienst
Termijn indicatiestellen
Nachtdienst
Termijn indicatiestellen
Avonddienst
Termijn indicatiestellen
Dagdienst

0%
Altijd

Meestal

20%
Vaak

Figuur 4: Indicatie stellen per dienst

Pagina 32 van 64

40%
Regelmatig

60%

80%

Af en toe

Nooit

100%
N.v.t.

Risico’s ziekenhuiszorg in avond, nacht en weekend moeten beter afgedekt | september 2011

Termijn beschikbaarheid labuitslag Weekenddienst
Termijn beschikbaarheid labuitslag Nachtdienst
Termijn beschikbaarheid labuitslag Avonddienst
Termijn beschikbaarheid labuitslag Dagdienst

Termijn beschikbaarheid uitslag CT-scan Weekenddienst
Termijn beschikbaarheid uitslag CT-scan Nachtdienst
Termijn beschikbaarheid uitslag CT-scan Avonddienst
Termijn beschikbaarheid uitslag CT-scan Dagdienst

Termijn beschikbaarheid arts Weekenddienst
Termijn beschikbaarheid arts Nachtdienst
Termijn beschikbaarheid arts Avonddienst
Termijn beschikbaarheid arts Dagdienst

Termijn indicatiestellen Weekenddienst
Termijn indicatiestellen Nachtdienst
Termijn indicatiestellen Avonddienst
Termijn indicatiestellen Dagdienst

0%
Altijd

Meestal

Vaak

Regelmatig

20%

40%

60%

80%

100%

Af en toe

Nooit

N.v.t.

Geen antwoord

Figuur 5: Gerapporteerde geleverde zorg in acute fase
6.1.4

Behandeling CVA-patiënten - Tromobosepreventie
Alle 85 instellingen hadden items ter preventie van trombose opgenomen in het
protocol. In 72% (61) van de instellingen waren alle items inzake dit onderwerp in
het protocol opgenomen. Oefentherapie met behulp van een fysiotherapeut was in
100% van de instellingen opgenomen in het protocol, controle op het toedienen
tromboseprofylaxe in 97%, vroegtijdig mobiliseren in 97% en het hanteren van een
mobiliteitschema in 75%.
Figuur 6 laat zien dat er voor de beschikbaarheid van de fysiotherapeut een verschil
was tussen doordeweekse dagen en de weekenddienst. Hetzelfde gold voor het
hanteren van een mobiliteitsschema. In de weekenddienst bleek het minder vaak
mogelijk deze zorg te verlenen. Dit heeft weinig invloed op het vroegtijdig
mobiliseren, dit item scoort in de weekenddienst iets lager dan doordeweeks.
De frequentie van mobilisatie was in de helft van de instellingen (51%) onderdeel
van het protocol.

Pagina 33 van 64

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Hanteren mobilisatieschema: WD
Hanteren mobilisatieschema: DW

Beschikbaarheid fysiotherapeut: WD
Beschikbaarheid fysiotherapeut: DW

Vroegtijdig mobiliseren: WD
Vroegtijdig mobiliseren: DW

Toedienen tromboseprofylaxe: WD
Toedienen tromboseprofylaxe: DW

0%
Altijd

Meestal

Vaak

20%
Regelmatig

40%

60%
Af en toe

80%
Nooit

100%
N.v.t.

Figuur 6: Gerapporteerde geleverde zorg ten behoeve van trombosepreventie.
WD=weekenddienst; DW=doordeweeks
6.1.5

Behandeling CVA-patiënten - Preventie verslikpneumonie
Alle instellingen met een protocol hadden daarin verschillende items ter preventie
van een verslikpneumonie opgenomen; het verrichten van een sliktest voordat een
patiënt per os voeding of vocht aangeboden krijgt, de beschikbaarheid van een
geschoolde hulpverlener voor het verrichten van een sliktest en de frequentie van
het opnemen van de lichaamstemperatuur waren in alle instellingen in het protocol
opgenomen. Het vastleggen van criteria voor het starten van een antibioticabehandeling was in 59% (50) van de instellingen in het protocol opgenomen.
Figuur 7 laat zien dat er nauwelijks verschillen waren tussen de geleverde zorg in
het weekend en doordeweeks. Alleen de beschikbaarheid van een geschoolde
hulpverlener bleek in het weekend minder vaak mogelijk dan doordeweeks. In één
instelling was doordeweeks en in vier instellingen was in het weekend geen
geschoolde hulpverlener beschikbaar voor het verrichten van een sliktest.
Uit de resultaten blijkt dat het uitvoeren van een sliktest tijdens ANW-uren wel
gebeurde ondanks de afwezigheid van hiervoor geschoolde hulpverleners.

Pagina 34 van 64

Risico’s ziekenhuiszorg in avond, nacht en weekend moeten beter afgedekt | september 2011

Criteria starten antibioticakuur: WD
Criteria starten antibioticakuur: DW

Frequentie opnemen lichaamstemperatuur: WD
Frequentie opnemen lichaamstemperatuur: DW

Sliktest door geschoolde hulpverlener: WD
Sliktest door geschoolde hulpverlener: DW

Verrichten van een sliktest: WD
Verrichten van een sliktest: DW

0%
Altijd

Meestal

Vaak

20%
Regelmatig

40%
Af en toe

60%

80%
Nooit

100%
N.v.t

Figuur 7: Gerapporteerde geleverde zorg ten behoeve van preventie verslikpneumonie.
WD= weekenddienst; DW=doordeweeks
6.1.6

Behandeling CVA-patiënten - Decubituspreventie
Decubituspreventie was in 95% (81) van de instellingen opgenomen in het protocol
ten behoeven van CVA-patiënten. Inzetten van een decubitusbeleid de eerste 24 uur
na opname was in 95% (81) van de instellingen opgenomen in het protocol en in
92% (78) van de instellingen was de beschikbaarheid van een decubitusverpleegkundige in het protocol opgenomen.
Figuur 8 laat zien dat in het weekend een decubitusverpleegkundige minder
frequent beschikbaar was dan doordeweeks. Ondanks dat de beschikbaarheid van
een decubitusverpleegkundige was opgenomen in het protocol was deze slechts in
62% (53) van de instellingen doordeweeks altijd beschikbaar en in 21% (18) in het
weekend.

Beschikbaarheid
decubitusverpleegkundige: WD
Beschikbaarheid
decubitusverpleegkundige: DW

Inzetten decubitusbeleid: WD

Inzetten decubitusbeleid: DW

0%
Altijd

Meestal

20%
Vaak

40%
Regelmatig

60%

80%

100%

Af en toe

Nooit

N.v.t.

Figuur 8: Gerapporteerde geleverde zorg ten behoeve van Decubituspreventie.
WD=weekenddienst, DW= doordeweeks
Pagina 35 van 64

Inspectie voor de Gezondheidszorg

6.1.7

Behandeling CVA-patiënten - overige faciliteiten
De frequentie van het meten van de bloeddruk was in alle ziekenhuizen opgenomen
in het protocol. De frequentie van het controleren van de bloedsuiker was in 94%
(n=85) van de instellingen opgenomen in het protocol. Voor de daadwerkelijk
geleverde zorg werd er geen verschil tussen het weekend en doordeweeks
gerapporteerd. Beide metingen werden in ongeveer 90% van de instellingen altijd
verricht.
Figuur 9 laat zien dat met betrekking tot de beschikbaarheid van een bed op de
stroke-unit, een bed op de IC en geschoolde neurologieverpleegkundige er
nauwelijks verschil was tussen dag- en ANW-uren.

Geschoolde vpk: Weekenddienst
Geschoolde vpk: Nachtdienst
Geschoolde vpk: Avonddienst
Geschoolde verpleegkundige: Dagdienst
Bed op de IC : Weekenddienst
Bed op de IC : Nachtdienst
Bed op de IC : Avonddienst
Bed op de IC : Dagdienst
Bed stroke-unit: Weekenddienst
Bed stroke-unit: Nachtdienst
Bed stroke-unit: Avonddienst
Bed stroke-unit: Dagdienst
0%
Altijd

Mee stal

Va ak

R e gelmatig

20%

40%

Af e n toe

60%

80%

100%

n.v.t.

Gee n antwoord

Figuur 9: Gerapporteerde beschikbaarheid van de faciliteiten Stroke-unit, IC en
geschoolde neurologieverpleegkundige.
6.2

Heupfractuur
In totaal werden 89 vragenlijsten over de zorgverlening aan patiënten met een
heupfractuur verzonden. Hiervan werden er 84 geretourneerd, respons 94%. De
vragen hadden betrekking op de zorgverlening in het jaar 2009.

6.2.1

Protocollen
Alle ziekenhuizen gaven aan patiënten met een heupfractuur te behandelen. In 88%
(74) van de responderende instellingen werd gebruik gemaakt van een zorgpad of
protocol (verder te noemen protocol). In 76% (56) van de instellingen met een
protocol werd voor beide disciplines (chirurgie of orthopedie) hetzelfde protocol
gehanteerd en in 24% van de instellingen werd dit niet gedaan. Van de 10 ziekenhuizen die niet volgens protocol of zorgpad werkten, gaven er 8 aan dat de wijze
van zorgverlening identiek was voor beide disciplines.

6.2.2

Ingreep soms aangepast aan deskundigheid van de dienstdoende operateur tijdens
ANW
In 20% (17) van de instellingen werden heup(kop)sparende en heup(kop)vervangende behandelingen door zowel de orthopeden als de chirurgen verricht en

Pagina 36 van 64

Risico’s ziekenhuiszorg in avond, nacht en weekend moeten beter afgedekt | september 2011

in de andere 80% (67) van de ziekenhuizen werden bepaalde ingrepen alleen door
chirurgen of alleen door orthopeden verricht. In 6% (5) van de instellingen werden
heup(kop)sparende en heup(kop)vervangende ingrepen noch door chirurgen noch
door orthopeden verricht. In 39% (33) van de ziekenhuizen werden de operaties ten
behoeve van een heupfractuur alleen door de orthopeden en in één ziekenhuis
alleen door de chirurgen verricht. In 3 ziekenhuizen werden alleen heup(kop)vervangende ingrepen verricht en werden deze alleen door een orthopeed gedaan.
In deze drie ziekenhuizen werden geen sparende ingrepen verricht.
Indien niet alle ingrepen door alle operateurs worden verricht kunnen zich situaties
voordoen waarbij de dienstdoende specialist onvoldoende ervaring heeft om de
geïndiceerde ingreep te verrichten. Figuur 10 laat zien dat in een situatie waarbij de
dienstdoende operateur niet bekwaam is om de geïndiceerde ingreep te verrichten
de meest gebruikelijke oplossing het inroepen, al dan niet ad hoc, van een
deskundige achterwacht is. Er zijn ook instellingen waar altijd gekozen wordt voor
het aanpassen van de ingreep aan de bekwaamheid van de operateur.

Ingreep wordt aangepast

Ingreep wordt uitgesteld

Trauma achterwacht is ad
hoc geregeld

Trauma achterwacht
volgens schema

Patiënt wordt verwezen
naar een ander ziekenhuis

0%
Altijd

Meestal

Vaak

10%

20%

30%

Regelmatig

40%

50%

Af en toe

60%
Nooit

70%
N.v.t.

80%

90%

100%

Geen antwoord

Figuur 10: Overzicht van oplossingen die toegepast worden indien de dienstdoende specialist niet
bekwaam is in de geïndiceerde ingreep
6.2.3

Volumeafspraken
In 12% (10) van de ziekenhuizen waren door de orthopeden afspraken gemaakt
over het minimale aantal te verrichten ingrepen per jaar (volumeafspraken). Het
vastgelegde aantal op jaarbasis is sterk wisselend en liep uiteen van 5 tot 50
verrichtingen. In 8% (7) van de ziekenhuizen werden door chirurgen volumeafspraken gehanteerd. Het aantal minimale verrichtingen op jaarbasis varieerde van
10 tot 30.

6.2.4

Operatieve behandeling binnen een kalenderdag
Gemiddeld werden in de instellingen 86% (spreiding: 5-100%) van de patiënten
binnen een kalenderdag na presentatie geopereerd.
In figuur 11 is weergegeven in welke diensten de operaties ten behoeve van een
heupfractuur werden verricht.

Pagina 37 van 64

Inspectie voor de Gezondheidszorg

O pe ratie in de
avonddienst

O pe ratie in de
nachtdienst

O pe ratie in de
we e ke nddienst

Altijd

0%

20%

40%

60%

80%

Me e stal

Vaa k

R e gelmatig

Af en toe

Nooit

100%
N.v.t.

Figuur 11: Verrichten van operaties tijdens ANW-uren, n=8
6.2.5

Pre-operatieve zorgverlening
In totaal werd in 88% (74) van de ziekenhuizen gebruikgemaakt van een zorgpad.
In 97% (72) van deze instellingen maakten onderdelen van de preoperatieve
beoordeling deel uit van het protocol.
Figuren 16a en b laten zien dat de verschillen met betrekking tot de pre-operatieve
zorg tussen de diensten minimaal waren. Alleen voor de consultaanvraag specialist
bij comorbiditeit en beoordeling van de woonsituatie door een transferverpleegkundige scoorde de categorie ‘nooit’ hoger in het weekend dan doordeweeks.

Uitvragen medicatiegebruik: WD
Uitvragen medicatiegebruik: DW

Consultaanvr specialist bij co-morbiditeit: WK
Consultaanvr specialist bij co-morbiditeit: DW

Beoordeling co-morbiditeit bij ASA 3-4: WK
Beoordeling co-morbiditeit bij ASA 3-4: DW

Beoordeling co-morbiditeit bij ASA: 1-2: WK
Beoordeling co-morbiditeit bij ASA 1-2: DW

Beoordeling van ASA-classificatie: WK
Beoordeling van ASA-classificatie: DW

Nagaan toedracht van de val: WK
Nagaan toedracht van de val: DW
0%
Altijd

Meestal

Vaak

10%

20%

Regelmatig

30%

40%

50%

Af en toe

60%

70%
Nooit

Figuur 12a: Preoperatieve zorg door de ziekenhuizen deel 1; WD=weekenddienst;
DW=doordeweeks

Pagina 38 van 64

80%

90% 100%
N.v.t.

Risico’s ziekenhuiszorg in avond, nacht en weekend moeten beter afgedekt | september 2011

Beoordeling woonsituatie door transfervpk: WD
Beoordeling woonsituatie door transfervpk: DW

Beoordeling mobiliteit van voor de fractuur: WD
Beoordeling mobiliteit van voor de fractuur: DW

Beoordeling risico ontwikkeling delirium: WD
Beoordeling risico ontwikkeling delirium: DW

Beoordeling risico ontwikkeling decubitus: WD
Beoordeling risico ontwikkeling decubitus: DW

Beoordeling van voedingstoestand: WD
Beoordeling van voedingstoestand: DW

0%
Altijd

Meestal

Vaak

10%

20%

Regelmatig

30%

40%

50%

60%

Af en toe

70%
Nooit

80%

90% 100%
N.v.t.

Figuur 12b:Preoperatieve zorg door de ziekenhuizen deel 1. WD=weekenddienst;
DW=doordeweeks.
6.2.6

Postoperatieve zorgverlening
In alle instellingen maakten onderdelen van de postoperatieve zorgverlening deel uit
van het protocol.
Figuur 13a laat zien dat de categorie altijd over het algemeen iets lager scoorde in
het weekend maar dat de verschillen tussen de diensten minimaal waren. Alleen
voor inzet van de transferverpleegkundige en consultaanvraag specialist bij delirium
scoorde de categorie ‘altijd’ beduidend lager in het weekend dan doordeweeks. De
categorie ‘nooit’ scoorde in het weekend aanzienlijk hoger voor inzet transferverpleegkundige en diëtiste.

Pagina 39 van 64

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Inschakelen geriater bij risico delirium: WD
Inschakelen geriater bij risico delirium: DW
Scre e ning op delirium: WD
Scre e ning op delirium: DW
Mobiliseren m.b.v. een fysiotherapeut: W D
Mobiliseren m.b.v. een fysiotherapeut: DW
Scre ening op valrisico WD
Scre ening op valrisico DW
Ha nteren va n een mobilisatieschema: WD
Ha nteren va n een mobilisatieschema: DW
W ondinspectie: W D
W ondinspectie: DW

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Percentage
Altijd

Mee stal

Vaa k

R e gelmatig

Af e n toe

Nooit

N.v.t.

Figuur 13a: Postoperatieve zorg door de ziekenhuizen deel 1. WD=weekenddienst;
DW=doordeweeks
Figuur 13b laat zien dat de osteoporosediagnostiek en het inzetten van resocialisatiebeleid door de transferverpleegkundige activiteiten waren die doordeweeks geregeld
worden. De diëtiste en de decubitusverpleegkundige waren in het weekend minder
vaak beschikbaar. Echter ondervoeding en decubitus werden in het weekend even
vaak behandeld als doordeweeks.

Diagnostiek osteoporose WD
Diagnostiek osteoporose: DW
Inzetten resocialisatiebeleid transfervpk WD
Inzetten resocialisatiebeleid transfervpk: DW
Inschakelen decubitusverpleegkundige: WD
Inschakelen decubitusvpk: DW
Inzetten decubitusbeleid: WD
Inzetten decubitusbeleid: DW
Inschakelen diëtiste bij ondervoeding WD
Inschakelen diëtiste bij ondervoeding: DW
Behandelen van ondervoeding WD
Behandelen van ondervoeding: DW

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Percentage
Altijd

Meestal

Vaak

Regelmatig

Af en toe

Nooit

Figuur 13b: Postoperatieve zorg door de ziekenhuizen deel 2. WD=weekenddienst;
DW=doordeweeks

Pagina 40 van 64

N.v.t.

100

Risico’s ziekenhuiszorg in avond, nacht en weekend moeten beter afgedekt | september 2011

6.2.7

Beschikbaarheid van faciliteiten
In figuur 14 is de beschikbaarheid van faciliteiten weergegeven. Hieruit blijkt dat
er nauwelijks verschil is tussen dag en ANW-diensten, met uitzondering van de
beschikbaarheid van een bed op de verkoever.

Bekwaam operateur:…
Bekwaam operateur:…
Bekwaam operateur:…
Bekwaam operateur:…
Bekwaam vpk:…
Bekwaam vpk: Nachtdienst
Bekwaam vpk: Avonddienst
Bekwaam vpk: Dagdienst
OK-team: Weekenddienst
OK-team: Nachtdienst
OK-team: Avonddienst
OK-team: Dagdienst
Bed op de IC: Weekenddienst
Bed op de IC: Nachtdienst
Bed op de IC: Avonddienst
Bed op de IC: Dagdienst
Bed verkoever:…
Bed verkoever: Nachtdienst
Bed verkoever: Avonddienst
Bed verkoever: Dagdienst

0%
Altijd

Meestal

20%
Vaak

Regelmatig

40%

60%
Af en toe

80%
nooit

100%

Geen antwoord

Figuur 14: Beschikbaarheid van de faciliteiten: bed op de verkoever, bed op de IC, OK-team,
bekwaam verpleegkundige en bekwaam operateur
6.3

Verloskunde
In 2010 werden in totaal 91 vragenlijsten verloskunde verzonden. Hiervan werden
er 82 geretourneerd: respons 90%. De vragenlijsten werden ingevuld door
gynaecologen (n=47), verloskundigen (n=2), afdelingshoofden of managers van
afdelingen/zorgeenheid (n=19), kwaliteitsfunctionarissen (n=9), medewerkers
(n=2), en onbekend (n=2) en hadden betrekking op het jaar 2009.
Van de 82 ziekenhuizen hadden:
− 6 (7%) ziekenhuizen gemiddeld 2 (1,6 tot 2,5) bevallingen per etmaal;
− 23 (28%) ziekenhuizen hadden gemiddeld 3 (2,6 tot 3,5) bevallingen per
etmaal;
− 19 (23%) ziekenhuizen hadden gemiddeld 4 (3,6 tot 4,5) bevallingen per
etmaal;
− 17 (21%) ziekenhuizen hadden gemiddeld 5 ( 4,6 tot 5,5) bevallingen per
etmaal;
− 9 (11%) ziekenhuizen hadden gemiddeld 6 (5,6 tot 6,5) bevallingen per etmaal;
− 4 (5%) ziekenhuizen hadden gemiddeld 7 (6,6 tot 7,5)bevallingen per etmaal;
− 4 (5%) ziekenhuizen hadden gemiddeld 8 ( 7,6 of meer) bevallingen per etmaal.
Een overzicht is weergegeven in figuur 15.

Pagina 41 van 64

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Aantal ziekenhuizen (N=82)

25
20
15
10
5
0
1

2

3

4
5
Aantal bevallingen/ etmaal

6

7

8

Figuur 15: Indeling van ziekenhuizen naar het aantal bevallingen per etmaal
6.3.1

Personele bezetting op de verloskamers
De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) heeft een
streefnorm geformuleerd voor de personele bezetting op de verloskamers.
Ziekenhuizen kunnen deze streefnorm nog niet te halen onder meer omdat er
onvoldoende deskundig personeel beschikbaar is , Dit onderzoek heeft wel deze
streefnorm als uitgangspunt voor de inventarisatie gehanteerd.
De ziekenhuizen gaven aan wat de vaste minimale bezetting van obstetrische
professionals overdag en in avond, nacht en weekend was. Voor de gynaecoloog
werd hierbij onderscheid gemaakt in binnen 5 minuten en binnen 30 minuten
beschikbaar.
Onder obstetrisch professional werden de gynaecoloog, arts-assistent gynaecologie
en klinisch verloskundige verstaan. Overdag voldeed de bezetting met obstetrische
o
professionals in de meeste ziekenhuizen aan de 2:1 streefnorm . Gedurende de
avond-, nacht- en weekenddienst haalde 13 (in de avond) tot 22% (in de nacht)
deze streefnorm nog niet (uitgaande van de 30 minuten beschikbaarheid voor de
gynaecoloog). In 6 ziekenhuizen was in (een deel van) de diensten geen enkele
obstetrische professional binnen 5 minuten beschikbaar. Figuur 16 geeft weer welke
obstetrische formatie in de verschillende diensten beschikbaar was.
Overdag haalde een kwart van de ziekenhuizen (20) de streefnorm voor O&Gverpleegkundigen. In de diensten varieerde het aantal ziekenhuizen dat deze
streefnorm haalde van 12 (15%) in avond en weekend tot 7 (9%) in de nacht.
Figuur 17 laat de beschikbaarheid van O&G-verpleegkundigen naar aantal
bevallingen zien.

o

Pagina 42 van 64

De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) heeft in haar ‘Nota praktijknormen klinische
verloskunde versie 1.0; september 2009 ’ streefnormen aangegeven. 2:1 (patiënt: obstetrisch professional) en
1:1 (patiënt: O&G-verpleegkundige).

Risico’s ziekenhuiszorg in avond, nacht en weekend moeten beter afgedekt | september 2011

100
90
80
70
60
percentage

50
40
30
20
10
0
2
3
Aantal bevallingen/ etmaal

4

5

6

7-8

Obstetrisch professional: dagdienst

Obstetrisch professional: avonddienst

Obstetrisch professional: nachtdienst

Obstetrisch professional: weekenddienst

Figuur 16: Percentage ziekenhuizen dat aan de NVOG-streefnorm 2:1 (patiënt:
obstetrisch professional) voldoet. Uitgesplitst naar dienst en aantal bevallingen per
etmaal (de categorie 7 en 8 bevallingen per etmaal zijn samengevoegd)

90
80
70
60
50
40
pe rce ntage

30
20
10
0
2

3

4

5

6

7

Aa nta l bevallingen/ e tmaal
O &G ve rpleegkundige: dagdienst

O &G ve rpleegkundige: avonddienst

O &G ve rpleegkundige: nachtdienst

O &G ve rpleegkundige: wee kenddienst

Figuur 17: Percentage ziekenhuizen dat aan de NVOG-streefnorm 1:1 (patiënt:
O&G-verpleegkundige) voldoet. Uitgesplitst naar dienst en aantal bevallingen per
etmaal (de categorie 7 en 8 bevallingen per etmaal zijn samengevoegd).
6.3.2

Bezetting van gynaecologen
In 80 van de 82 ziekenhuizen werken een of meer verloskundigen en/of artsassistenten. Op momenten dat een dienst ingevuld wordt door een verloskundige of
een arts assistent, moet een gynaecoloog als achterwacht beschikbaar zijn. Indien
uitgegaan wordt van een minimum van 4 FTE gynaecoloog per ziekenhuis blijken
2 van de 82 onderzochte ziekenhuizen niet over deze minimale formatie te
beschikken. Van de ziekenhuizen met twee bevallingen/per etmaal beschikken vier
ziekenhuizen over 3 FTE en vier ziekenhuizen over 4 FTE gynaecoloog. Van de
ziekenhuizen met drie bevallingen/per etmaal beschikte acht ziekenhuizen over
4 FTE en tien ziekenhuizen over 5 FTE gynaecoloog. De overige ziekenhuizen
beschikten over 6 of meer FTE gynaecoloog.
Pagina 43 van 64

Inspectie voor de Gezondheidszorg

6.3.3

Bij piekdrukte veelal ad hoc oplossingen
Gemiddeld ervoer het personeel op de afdeling verloskunde naar schatting 10
p
momenten van piekdrukte per maand, waarvan 3 overdag en 7 tijdens ANW-uren.
Van de ondervraagde ziekenhuizen had 45% een regeling voor piekdrukte. De
andere ziekenhuizen regelden bij piekdrukte ad hoc een oplossing of hadden geen
oplossing. Uit de inventarisatie van de wijze waarop ziekenhuizen momenten van
piekdrukte oplossen, bleek dat ziekenhuizen soms een andere ingreep uitstellen om
de drukte het hoofd te bieden. Er werd weinig doorverwezen naar andere ziekenhuizen. De oplossing werd veelal gezocht in het inzetten van extra personeel, vooral
een gynaecoloog of verpleegkundige. Dit werd meestal ad hoc geregeld. Van de
ondervraagde ziekenhuizen had 25% een regeling vastgelegd voor het oproepen
van een extra gynaecoloog.

6.3.4

Faciliteiten voor de acute verloskunde
Voor het verrichten van een microbloedonderzoek (MBO) bleek dat iets meer dan
50% van de ondervraagde ziekenhuizen hiervoor een termijn had vastgelegd. Rond
de 60% van de ziekenhuizen kreeg altijd tijdig, binnen de gestelde termijn, de
uitslag van de MBO. De termijn voor het tijdig krijgen van de MBO-uitslag bleek
nagenoeg gelijk voor kantooruren en ANW-uren.
Voor de beschikbaarheid van de kinderarts bleek dat iets minder dan 70% van de
ondervraagde ziekenhuizen hiervoor een termijn had vastgelegd. Tussen de 60 en
70% (het percentage varieerde enigszins per dienst) van de ondervraagde ziekenhuizen gaf aan dat de kinderarts altijd binnen de gestelde termijn aanwezig was,
waarbij weinig verschil was tussen kantoor- en ANW-uren. De schattingen van de
ziekenhuizen van de tijd waarbinnen een kinderarts bij een acute zorgvraag aanwezig was, was tijdens ANW-uren 14 minuten en tijdens kantooruren 7 minuten.
Tussen de 70 en 80% (het percentage varieerde enigszins per dienst) van de
ondervraagde ziekenhuizen had een termijn vastgesteld waarbinnen het operatieteam beschikbaar moest zijn. Tijdens ANW-uren was minder dan 50% van de
operatieteams altijd in staat binnen de gestelde tijd aanwezig te zijn. Ook hier gold
dat de respondenten de termijn waarop het team beschikbaar was tijdens ANW-uren
twee keer zo lang schatten als overdag (10 minuten vs 20 minuten).
Tussen de 50 en 60% (het percentage varieerde enigszins per dienst) van de
ziekenhuizen had voor de beschikbaarheid van een operatiekamer een termijn
vastgelegd. Tussen de 50 en 60% (het percentage varieerde enigszins per dienst)
van de ziekenhuizen bleek altijd in staat om binnen deze termijn een operatiekamer
beschikbaar te hebben. Er bleek weinig verschil tussen kantoor- en ANW-uren. De
termijn waarop de operatiekamer in de praktijk beschikbaar was verschilde voor
kantooruren weinig, ongeveer vijf minuten, van de termijn tijdens ANW-uren.
Een overzicht van de hierboven beschreven faciliteiten en de (deels geschatte)
tijden waarop ze (gemiddeld voor alle ziekenhuizen) in de praktijk beschikbaar zijn
is weergegeven in figuur 18.

p

Pagina 44 van 64

Met piekdrukte wordt bedoeld de vaste bezetting, inclusief achterwacht, blijkt niet voldoende te zijn om op een
verantwoorde wijze aan de zorgvraag te voldoen. Het kan bij piekdrukte gaan om een ongewoon hoog aantal
bevallingen, maar ook om hoog complexe zorgvraag die extra inzet van personeel vraagt.

Risico’s ziekenhuiszorg in avond, nacht en weekend moeten beter afgedekt | september 2011

Tijd MBO: weekenddienst
Tijd MBO: nachtdienst
Tijd MBO: avonddienst
Tijd MBO: dagdienst
Tijd kinderarts: weekenddienst
Tijd kinderarts: nachtdienst
Tijd kinderarts: avonddienst
Tijd kinderarts: dagdienst
Tijd operatieteam: weekenddienst
Tijd operatieteam: nachtdienst
Tijd operatieteam: avonddienst
Tijd operatieteam: dagdienst
Tijd operatiekamer: weekend
Tijd operatiekamer: nachtdienst
Tijd operatiekamer: avonddienst
Tijd operatiekamer: dagdienst
0

5

10

15

20

25

Minuten

Figuur 18: Door ziekenhuizen geschatte tijden voor het beschikbaar zijn van een
MBO, kinderarts, operatieteam en operatiekamer voor de acute verloskunde
6.3.5

Beschikbaarheid van het aantal verloskamers, een bed op de verkoever, ICU of
NICU
Het aantal verloskamers moet ongeveer gelijk zijn aan het aantal bevallingen per
q
etmaal . Voor de ziekenhuizen met twee, drie en vier bevallingen per etmaal kwam
dit overeen. Twee ziekenhuizen die gemiddeld vijf bevallingen per etmaal hadden,
beschikten over vier verloskamers. Van de ziekenhuizen die gemiddeld zes bevallingen per etmaal deden had er één vier - en twee vijf verloskamers. Er waren twee
ziekenhuizen die zeven of meer bevallingen per etmaal deden en daarvoor zes
verloskamers tot hun beschikking hadden. Bij de overige ziekenhuizen kwam het
aantal bevallingen per etmaal overeen met het aantal verloskamers. In totaal
voldeed 91% (n=75) van de ondervraagde ziekenhuizen aan deze norm.
In iets meer dan 20% van de ziekenhuizen was er altijd plaats op de NICU. Er was
geen verschil in beschikbaarheid tussen ANW- en kantooruren. In ongeveer 50%
van de ziekenhuizen was altijd een bed op de ICU beschikbaar. Ook hier werden
geen verschillen geconstateerd tussen ANW- en kantooruren. Een bed op de
verkoever was tijdens kantooruren in 80% van de ziekenhuizen altijd beschikbaar.
Tijdens de avonddienst was dit 70% en tijdens de nacht- en weekenddienst was dit
ongeveer 55%.

6.3.6

Faciliteiten voor foetale bewaking
Uit de vragenlijst bleek dat de ziekenhuizen per verloskamer over een CTG-apparaat
beschikten. Niet in alle ziekenhuizen waren de CTG-apparaten aangesloten op een
centraal bewakingssysteem. Er waren 11 ziekenhuizen die niet beschikten over een
reanimatiekamer geschikt voor reanimatie van minimaal twee kinderen.

q

Het voormalig College Bouw ziekenhuizen stelt één verloskamer per 400 bevallingen op jaarbasis en de NVOG
één verloskamer per 300 bevallingen.
Pagina 45 van 64

Inspectie voor de Gezondheidszorg

6.3.7

Faciliteiten voor maternale bewaking
Van de 82 ziekenhuizen beschikten er 80 (98%) over een protocol voor haemorrhagia
post-partum (bloeding na de bevalling). In 60 (73%) ziekenhuizen was de samenwerking met de eerstelijns verloskundige zorgverleners vastgelegd. Er waren 78
(95%) ziekenhuizen die multidisciplinaire teamtraining voor de acute verloskunde
hielden, hiervan waren er 63 (81%) op reguliere basis en 8 (10%) op incidentele basis
(bijvoorbeeld na een calamiteit) en 7 (9%) op een andere basis.

6.3.8

Taak- en verantwoordelijkheidstoedeling
De taak- en verantwoordelijkheidstoedeling van de arts-assistent was in 78% van
de ziekenhuizen schriftelijk vastgelegd. Voor de klinisch verloskundigen bedroeg dit
percentage 92%. Deze documenten werden op basis van drie criteria door TNO
beoordeeld: documentbeheer, doelgroep en helderheid.
Uit de inhoudelijke beoordeling van de taak- en verantwoordelijkheidstoedeling
bleek dat de documenten bijzonder laag scoorden op het thema helderheid. Ook op
de beide andere thema’s scoorden de documenten laag. Dit is weergegeven in
tabel 3. De taak- en verantwoordelijkheidstoedeling voor de verloskundige scoorde
r
iets hoger dan die voor de arts-assistent .
Tabel 3
Beoordeling van de documenten met taak- en verantwoordelijkheidstoedeling

Max score

Gemiddelde score

Gemiddelde score

arts-assistent

Verloskundige

Beheer

3

0,7

1,9

Doelgroep

6

2,7

2,9

Helderheid

6

0,8

1,0

r Meer gedetailleerde informatie over het onderzoek naar de taak- en verantwoordelijkheidstoedeling is te vinden in
het TNO rapport dat op www.igz.nl beschikbaar is: Verloskundige Protocol Evaluatie Nederland; een analyse van
taak- en verantwoordelijkheidsafspraken van tweedelijns zorgverleners. Kramer, J., Cronie, D., Smit, M.,
Schraagen, J.M. TNO-rapport 031.20452, 13 oktober 2010.
Pagina 46 van 64

Risico’s ziekenhuiszorg in avond, nacht en weekend moeten beter afgedekt | september 2011

6.4

Samenvatting resultaten patiëntveiligheidgerelateerd thema: kwalitatieve
en kwantitatieve faciliteiten in de Nederlandse ziekenhuizen
CVA

Heupfracturen

Verloskunde

N=87, respons 98%

N=84, respons 94%

N= 82, respons 90%

Behandeling CVA in 99%

24% van de ziekenhuizen werkt met

Personele bezetting verloskamers

van ziekenhuizen

twee verschillende protocollen voor

niet volgens de streefnorm van de

geprotocolleerd

dezelfde ingreep

NVOG

In 21% van de instellingen

In 20% (17) van de instellingen werden

Twee ziekenhuizen met 3 FTE

was geen enkel item met

heup(kop)sparende en heup(kop)-

gynaecoloog

betrekking tot de acute fase

vervangende behandelingen door zowel

opgenomen in het protocol.

de orthopeden als de chirurgen verricht

Verschil tussen ziekenhuizen

Oplossing indien dienstdoende operateur

Per maand naar schatting

mbt indicatiestelling

niet bekwaam in geïndiceerde ingreep:

gemiddeld 10 momenten van

trombolyse, varieert van 15

het inroepen, al dan niet ad hoc, van een

piekdrukte, waarvan 3 overdag en

tot 60 minuten

deskundige achterwacht, ingreep

7 tijdens ANW.

uitstellen, aanpassen van de ingreep aan
de bekwaamheid van de operateur
Weinig verschil tussen ANW-

Afspraken over het aantal verrichtingen

Faciliteiten tbv acute verloskunde:

en kantooruren in zieken-

op jaarbasis voor orthopeden in 12% van

beschikbaarheid MBO en

huis mbt leveren van

de ziekenhuizen, minimum aantal

operatiekamer weinig verschil

zorgverlening acute fase

verrichtingen op jaarbasis varieert van 5

tussen kantoor- en ANW-uren,

tot 50. Voor chirurgen in 8% van de

beschikbaarheid OK team geschat

ziekenhuizen volume-afspraken,

gemiddeld ongeveer twee keer zo

minimum aantal verrichtingen op

lang (10 respectievelijk 20

jaarbasis varieerde van 10 tot 30

minuten) en kinderarts eveneens
geschat twee keer zo lang (7
respectievelijk 14 minuten )

Nauwelijks verschil tussen

Nauwelijks verschil tussen ANW- en

91% van de ziekenhuizen voldoet

ANW- en kantooruren mbt

kantooruren mbt preoperatieve

aan de norm aantal verloskamers

trombosepreventie

zorgverlening

Nauwelijks verschil tussen

Geriater, fysiotherapeut, transfer-

Nauwelijks verschil tussen ANW-

ANW- en kantooruren mbt

verpleegkundige, decubitusverpleeg-

en kantooruren mbt beschikbaar-

preventie verslikpneumonie

kundige en diëtiste in het weekend

heid bed op de, ICU of NICU, wel

minder beschikbaar dan doordeweeks.

een verschil in beschikbaarheid
bed op verkoever

Nauwelijks verschil tussen

Specialistische zorgverlening

11 ziekenhuizen hebben een

ANW- en kantooruren mbt

(behandeling delier, ondervoeding,

reanimatiekamer geschikt voor

Decubituspreventie

decubitus, valpreventie, mobiliseren) tbv

reanimatie van een in plaats van

patiënten met een heupfractuur in ANW

minimaal twee kinderen

en kantooruren nagenoeg gelijk

gelijkertijd

Nauwelijks verschil tussen

Faciliteiten tbv patiënten met een

De taak- en verantwoordelijk-

ANW- en kantooruren mbt

heupfractuur in ANW en kantooruren

heidstoedeling van de arts-

beschikbaarheid bed stroke-

nagenoeg gelijk met uitzondering van

assistent gynaecologie en verlos-

unit, en ICU en geschoolde

een bed op de verkoever

kundige niet helder omschreven

neurologieverpleegkundige

Pagina 47 van 64

Risico’s ziekenhuiszorg in avond, nacht en weekend moeten beter afgedekt | september 2011

7

Beschouwing

De centrale vraag in dit project was: Is er in de Nederlandse ziekenhuizen een
verschil in patiëntveiligheid tussen kantooruren en avond-, nacht- en weekenduren?
Onderzoek naar gevolgen van tekortkomingen in de zorgverlening is complex, zeker
als het onderzoek zich richt op bepaalde uren van de dag, de ANW-uren. In dergelijk
onderzoek moet rekening gehouden worden met een vertragingsfactor. Hiermee
s
wordt bedoeld dat de tijd tussen het moment waarop een calamiteit/adverse event
plaatsvindt en het moment van sterfte of geconstateerde schade varieert van enkele
minuten tot enige dagen of langer.
De onderzoeken naar factoren die de patiëntveiligheid beïnvloeden en de kwalitatieve en kwantitatieve faciliteiten in de Nederlandse ziekenhuizen geven inzicht in
factoren die een rol spelen in de patiëntveiligheid.
Omdat elk deelonderzoek slechts een van de aspecten van patiëntveiligheid belicht
kan met deze onderzoeken geen causaal verband worden aangetoond tussen hogere
sterfte of adverse events en tekortkomingen in de zorgverlening.
7.1

Sterfte
De eerste deelvraag van dit onderzoek was gericht op sterfteverschillen tussen
kantoor – en ANW-uren in drie zorgketens.

7.1.1

De kans op sterfte na opname met CVA
Uit de literatuurstudie blijkt dat in onderzoeken waarin geen rekening gehouden
werd met de ernst van het CVA bij opname in het ziekenhuis, in de helft van de
onderzoeken een effect op sterfte werd aangetoond voor patiënten die in het
weekend werden opgenomen. De onderzoeken waarin wel rekening gehouden werd
met de ernst van het CVA bij aankomst/opname, toonden daarentegen geen effect
t
op sterfte aan. ..
Daarnaast blijken de bestudeerde onderzoeken naar het effect van zorg tijdens
ANW-uren op gezondheidsuitkomsten erg van elkaar te verschillen.
In de analyse van de Nederlandse sterftecijfers kon niet voor ernst van het CVA bij
binnenkomst worden gecorrigeerd (wordt niet in de LMR vastgelegd).
Daarnaast was het op basis van de LMR onmogelijk om een relatie aan te tonen
tussen zorgverlening en gezondheidsuitkomsten omdat de LMR onvoldoende
gegevens over de zorgverlening bevat.
Op basis van de bestudeerde literatuur en de Nederlandse sterftecijfers, interviews
en webbased vragenlijst kan derhalve geen uitspraak worden gedaan over de relatie
tussen CVA-zorgverlening en sterfte.

7.1.2

Sterftekans voor patiënten die worden opgenomen met heupfractuur
Er is weinig onderzoek verricht naar de relatie tussen zorgverlening en sterfte bij
heupfracturen. Daarnaast zijn de onderzoeken zeer verschillend van elkaar wat
betreft allerlei relevante onderzoekscriteria. Ook op basis van de LMR is het
onmogelijk om een relatie aan te tonen tussen zorgverlening en gezondheidsuitkomsten Op basis van de literatuur, de LMR, de interviews en de webbased
s

t

Een adverse event wordt omschreven als een onbedoelde uitkomst die is ontstaan door het (niet) handelen van
een zorgverlener en/of door het zorgsysteem met schade voor de patiënt zodanig ernstig dat er sprake is van
tijdelijke of permanente beperking dan wel overlijden van de patiënt. Onder een calamiteit wordt verstaan een
niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of
een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt of cliënt van de instelling heeft geleid.
Men spreekt van selectiebias wanneer de vertekening van de resultaten wordt veroorzaakt door het selectief
includeren van personen in een studie. In dit onderzoek bijvoorbeeld, als de ernst van de CVA bij opname
tijdens ANW systematisch afwijkt van de personen die overdag opgenomen worden.
Pagina 49 van 64

Inspectie voor de Gezondheidszorg

vragenlijst is daarom geen uitspraak te doen over de relatie tussen zorgverlening
en gezondheidsuitkomsten voor patiënten die opgenomen worden met een heupfractuur.
Waarom in Nederland patiënten die in de avond met een heupfractuur worden
opgenomen een 10% lagere sterftekans hebben, is onduidelijk. Mogelijk speelt de
conditie van de patiënt bij opname een rol. Een deel van de patiënten die in de
ochtend opgenomen worden, hebben een hele nacht gelegen alvorens ze gevonden
werden. Een andere suggestie is dat bij opname in de avond de tijd tussen opname
en de operatie korter - en dus gunstiger - zou zijn.
7.1.3

Kans op perinatale sterfte
De Nederlandse cijfers bevestigden de resultaten uit de internationale literatuur en
lieten zien dat er in de avond en nacht een verhoogde kans bestaat op neonatale
sterfte en ongunstige neonatale gezondheidsuitkomsten. Het onderzoek naar
zorgtekorten laat geen grote verschillen zien tussen avond, nacht en weekend.
Uit de interviews en webbased vragenlijst bleek wel dat met name de personele
bezetting in relatie tot beschikbaarheid en deskundigheid bij piekdrukte een rol
spelen bij het optreden van een calamiteit.
De tweede deelvraag van dit onderzoek was: Welke factoren zijn van invloed op
patiëntveiligheid en zijn specifiek voor ANW-uren?

7.1.4

‘Capaciteit’ en ‘deskundigheid’ van de personele bezetting tijdens ANW gerelateerd
aan optreden van calamiteiten
Het calamiteitenonderzoek gaf een redelijk beeld van wat zich afspeelt rondom
calamiteiten in de Nederlandse ziekenhuizen. De vier belangrijkste risicofactoren
hebben alle te maken met de personele bezetting.
Daarnaast bestaat de mogelijkheid dat de informatie in de ziekenhuisrapporten niet
volledig was. Indien bepaalde factoren door een calamiteitenonderzoekscommissie
van het ziekenhuis niet onderkend zijn, (de invloed van ‘de drempel om te bellen’ en
‘vermoeidheid en verminderde alertheid’) zullen deze in de rapportage ontbreken.
Het is daarom niet uit te sluiten dat naast de gevonden factoren ook nog onbekende
factoren van invloed zijn op de patiëntveiligheid tijdens ANW.

7.1.5

De resultaten van de internationale literatuurstudie wijzen in dezelfde richting als de
Nederlandse bevindingen
De resultaten van alle onderzoeken naar factoren die de patiëntveiligheid tijdens
ANW beïnvloeden, vertonen grote overeenkomsten: lagere personele bezetting,
drempel om te bellen, vermoeidheid en verminderde alertheid, patiëntkarakteristieken, ziekenhuiskarakteristieken en gebrekkige overdracht.
Hieruit kan geconcludeerd worden dat, hoewel de zorgketens zeer verschillend zijn,
in de dagelijkse praktijk zeer waarschijnlijk dezelfde problematiek aan de orde is. De
kans dat deze factoren ook in andere zorgketens een rol spelen, is derhalve groot.

7.2

Kwalitatieve en kwantitatieve faciliteiten binnen een ziekenhuis
De laatste deelvraag van dit onderzoek was: Zijn de kwalitatieve en kwantitatieve
faciliteiten in de Nederlandse ziekenhuizen toereikend om tijdens ANW-uren te
voldoen aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg?

7.2.1

Zorgvraag en personele bezetting tijdens ANW-uren niet altijd afgestemd
De bevindingen uit het onderzoek laten zien dat het inspelen op een wisselende
zorgvraag met name gedurende de ANW-uren nog lang niet overal goed
georganiseerd is.

Pagina 50 van 64

Risico’s ziekenhuiszorg in avond, nacht en weekend moeten beter afgedekt | september 2011

Een gestructureerde aanpak van dit vraagstuk voorkomt dat zorgverleners bij elk
probleem opnieuw een afweging moeten maken en dat steeds ad hoc oplossingen
gezocht moeten worden.
Afwijken van procedures kan risicovolle situaties opleveren. Dit blijkt uit de onderzoeken die aantoonden dat het overplaatsen van een patiënt van de ICU naar een
verpleegafdeling tijdens ANW tot onveiliger zorgsituaties voor de patiënt kan leiden.
Het overplaatsen van een patiënt gedurende de nacht is per definitie ongepland. De
ontvangende afdeling heeft niet kunnen inspelen (capaciteit en deskundigheid) op
het verzorgen van een patiënt die er eigenlijk nog niet aan toe is om naar de
verpleegafdeling te gaan. 7.2.? Veel ziekenhuizen op weg naar de NVOG streefnorm.
Twee ziekenhuizen hadden nog een zodanig minimale formatie dat eigenlijk niet aan
de continuïteit kan worden voldaan , 11 ziekenhuizen gaven een formatie aan waar
dat met moeite georganiseerd kan worden. Deze situaties zijn het meest risicovol
vanuit de beschikbaarheidvraag in ANW-uren Het meest achter bij de NVOG streefnorm blijft de formatie O&G verpleegkundigen.
7.2.2

Taak- en verantwoordelijkheidstoedeling zeker bij piekdrukte essentieel
De taak- en verantwoordelijkheidstoedeling van de arts-assistent gynaecologie en
klinisch verloskundige waren in de meerderheid van de ziekenhuizen vastgelegd
maar niet helder beschreven. Deze onduidelijkheid heeft tot gevolg dat bij elke
situatie opnieuw een afweging gemaakt wordt of de achterwacht al dan niet
geconsulteerd moet worden. Uit de interviews werd duidelijk dat arts-assistenten en
verloskundigen regelmatig een drempel ervaren om de achterwacht te bellen. Het
resultaat is een afwachtend beleid met een verhoogd risico voor de patiëntveiligheid.
Slechts een kwart van de ziekenhuizen heeft een regelingvoor de fluctuerende
behoefte aan personeel. Acute verloskunde georganiseerd op basis van beschikbare
faciliteiten
De zorgverlening tijdens ANW is georganiseerd op basis van de beschikbare
faciliteiten binnen de instelling en nog onvoldoende op basis van de zorgbehoefte
van de patiënt. De omslag van aanbodgestuurde naar vraaggestuurde zorgverlening
is nog niet volledig gemaakt. Inmiddels is op voorstel van de beroepsgroepen de
termijn waarbinnen in een acute verloskundige situatie de noodzakelijke behande17
ling zou moeten kunnen worden gestart op 15 minuten gesteld. In voorliggend
onderzoek is deze norm niet meegenomen.

7.2.3

Zorgverlening CVA volgens protocol
De richtlijn ‘Diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten met een beroerte’ is in
2008 uitgekomen. Ruim anderhalf jaar later bleek dat bleken bijna alle ziekenhuizen
voor de meeste aspecten geprotocolleerd zijn. Niet elk ziekenhuis had alle aspecten,
zoals deze in de landelijke richtlijn staan beschreven, in het protocol of zorgpad
opgenomen.

7.2.4

Faciliteiten indicatiestelling trombolyse
Ongeveer in de helft van de ziekenhuizen waren termijnen vastgesteld voor de
indicatiestelling voor trombolyse. Een aantal ziekenhuizen (35%) bleek in staat
binnen 15 minuten de indicatie voor trombolyse rond te krijgen; deze worden als
best practice ziekenhuizen beschouwd. Dit betekent dat 65% van de ziekenhuizen
hun zorgverlening nog kunnen verbeteren. De tijd die benodigd bleek voor het
stellen van de indicatie voor trombolyse was binnen een ziekenhuis voor alle
diensten nagenoeg gelijk.

Pagina 51 van 64

Inspectie voor de Gezondheidszorg

7.2.5

Zorgverlening heupfracturen
Met betrekking tot de geleverde zorg aan patiënten met een heupfractuur bleek dat
er nauwelijks verschil was tussen kantooruren en ANW uren.. Een bijzondere
bevinding was dat in een kwart van de ziekenhuizen het gehanteerde protocol door
de chirurgen en orthopeden niet hetzelfde was en soms de ingreep tijdens ANW
werd aangepast aan de deskundigheid van dienstdoende arts. Een deskundige
achterwacht was in 38% van de ziekenhuizen beschikbaar. Inspelen op een
wisselende zorgvraag was daar nog niet goed geregeld . Om binnen een kalenderdag te opereren was 40% van de ziekenhuizen genoodzaakt af en toe ‘s nachts te
opereren.

7.2.6

Enkele opmerkingen over de gebruikte onderzoeksinstrumenten
De beschikbare faciliteiten in de ziekenhuizen werden met een web-based vragenlijst geïnventariseerd. De inspectie nam een aantal maatregelen om de betrouwbaarheid van de drie vragenlijst te vergroten. Om de sociaal wenselijke antwoorden
te beperken was anonimiteit van de respondent gegarandeerd. Daarnaast werden
de instellingen uitdrukkelijk verzocht de vragenlijst in te laten vullen door een
deskundige. Ondanks deze maatregelen is het niet uit te sluiten dat sociaal wenselijke antwoorden zijn gegeven.
In de vragenlijst werd zowel naar feitelijke getallen en faciliteiten als naar schattingen gevraagd. De feitelijke getallen konden niet gecontroleerd worden omdat de
vragenlijsten anoniem waren. De schattingen werden uitgevraagd op basis van een
5-puntschaal (nooit, af en toe, regelmatig, vaak, altijd). De vijf categorieën werden
nader omschreven. De beleving van de respondent met betrekking tot het gevraagde
aspect van zorgverlening kan een te positieve of te negatieve beantwoording
opleveren. De respons op de vragenlijsten was dusdanig hoog, verloskunde 90%,
CVA 98% en heupfractuur 94%, dat de resultaten generaliseerbaar zijn naar alle
Nederlandse ziekenhuizen. De inspectie is van mening dat een redelijk betrouwbaar
beeld is verkregen van de kwalitatieve en kwantitatieve faciliteiten op de betrokken
afdelingen.

Pagina 52 van 64

Risico’s ziekenhuiszorg in avond, nacht en weekend moeten beter afgedekt | september 2011

8

Summary

The motto of the Health Care Inspectorate is ‘Towards justified confidence in
responsible care’. Here, the term ‘responsible’ refers to health care services which
are of appropriate quality, and which are effective, efficient, safe and patientfocused.
This report describes a joint research project which sought to enhance patient safety
in Dutch hospitals during the evening, night-time and weekend hours. The central
question in the project was whether the level of patient safety during these hours is
any different to that observed during regular consulting hours. The study focused on
three specific aspects: mortality, factors which can influence patient safety, and the
number and quality of facilities available within the hospitals. These aspects were
investigated with particular reference to three care chains: intramural obstetrics,
Cerebrovascular Accidents (CVA) and hip fractures. In addition, the study included
an analysis of the circumstances surrounding 97 incidents (‘adverse patient events’)
reported to the Inspectorate by hospitals, and a desk study of the existing literature
on factors relevant to patient safety.
Fifteen individual part-studies were conducted by the Inspectorate, the Institute for
Public Health and the Environment (RIVM) and the Netherlands Organization for
Applied Scientific Research (TNO). The results are presented in seven separate
reports which are available on the Inspectorate’s website at www.igz.nl. The current
report incorporates the main findings of each.
The Inspectorate concludes that no new information is offered by studies examining
the differences between the mortality rate during normal consulting hours and the
mortality rate at other times. The statistics thus gained concerning the situation in
the Netherlands are broadly comparable with those derived from international
research. Similarly, the study revealed no evidence of a causal link between the
mortality rate and incidents or shortcomings in care provision. Nevertheless, the
Inspectorate did note certain risks which apply exclusively or more acutely outside
standard hospital hours, often as a result of inadequate staffing levels and the
absence of suitably qualified personnel. These risks are more acute during periods of
peak activity, and in situations in which specific (medical) expertise is required.
Outside regular hospital hours, there are limited opportunities to reassign staff
duties to meet the immediate care requirement, whereby the risk of unsafe
situations is greater. The Inspectorate also found that staff are sometimes reticent
to contact the qualified medical personnel on duty during these hours, or experience
obstacles to doing so, whereupon crucial decisions may not be taken in time.
This report includes recommendations whereby hospitals can achieve
improvements. Every hospital and every hospital department should examine the
extent to which the risk factors identified by the study apply in their situation, and
whether adequate measures have been taken to achieve and maintain the required
level of patient safety.
Based on the findings of this study, the Inspectorate has devised follow-up actions
to identify the causes of differences between hospitals in terms of patient safety, to
monitor those hospitals with a high or higher level of risk, and to encourage them to
improve patient safety. This study may therefore be seen as the starting point of the
Inspectorate’s proactive efforts to reduce the risk of adverse patient events outside
regular consulting hours.
Pagina 53 van 64

Risico’s ziekenhuiszorg in avond, nacht en weekend moeten beter afgedekt | september 2011

Literatuurlijst

1

Linda T. Kohn, Janet M. Corrigan, Molla S. Donaldson, Editors. To err is human.
Building a Safer Health System; National Academy Press, D.C. 2000.
2 Inspectie voor de Gezondheidszorg Meerjarenbeleidsplan 2008-2011. Voor
gerechtvaardigd vertrouwen in verantwoorde zorg. Den Haag, 2007.
3 Kwaliteitswet zorginstellingen, Art. 2
4 Bruijne, M.C., Zegers, M., Hoonhout, L.H.F., Wagner, C. Onbedoelde schade in
Nederlandse ziekenhuizen: dossieronderzoek van ziekenhuisopnames in 2004.
Amsterdam/Utrecht: Rapport EMGO/NIVEL, 2007.
5 Langelaan, M., Baines, R.J., Broekens, M.A., Siemerink, K.M., Steeg, L. van de,
Asscheman, H., Bruijne, M.C. de, Wagner, C. Monitor zorggerelateerde schade
2008: dossieronderzoek in Nederlandse ziekenhuizen. Amsterdam/Utrecht:
Rapport EMGO/NIVEL, 2010.
6 Visser, G.H.A., Steegers, E.A.P. Beter Baren. Medisch Contact; 18 januari, 63
(3) p 96-99, 2008.
7 Gijsen, R., Kooistra, M., Westert, G.P., Bevalling tijdens avond-, nacht- en
weekenduren. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu; Juli 2010.
8 Gijsen, R., Ogbu, U.C., Bom, B., Westert, G.P. Factsheet zorg tijdens ANW uren
en beroerte. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu;8 april 2010.
9 Gijsen, R., Ogbu, U.C., Bom, B., Westert, G.P. Factsheet zorg tijdens ANW uren
en heupfractuur. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu; 20 mei 2010.
10 Kramer, J., Smit, M., Simons, R., Rijnders, M., Literatuurstudie naar factoren die
de patiëntveiligheid in ANW beïnvloeden. TNO-rapport KvL/P&Z 2009.045; 9
augustus 2010.
11 Kramer, J., Smit, M., Rijnders, M., Beek, D. van der., Kwalitatieve studie naar
factoren die de patiëntveiligheid in Nederlandse ziekenhuizen in de avond, de
nacht en het weekend beïnvloeden. TNO-rapport KvL/P&Z; 8 september 2010.
12 Pons, E., Stalpers, D., Calamiteiten ten gevolge van tekortkomingen in de
zorgverlening tijdens avond,- nacht- en weekenddiensten (ANW). Inspectie voor
de gezondheidszorg; juli 2010
13 Nederlandse Orthopaedische Vereniging voorzitterschap van Prof. dr. A.B. van
Vugt. Richtlijn Behandeling van de proximale femurfractuur bij de oudere mens;
2008.
14 Nederlandse Vereniging voor Neurologie. Richtlijn Diagnostiek, behandeling en
zorg voor patiënten met een beroerte. Kwaliteitsinstituut voor de
Gezondheidszorg CBO; 2008.
15 Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Nota praktijknormen
klinische verloskunde versie 1.0; september 2009.
16 Kramer, J., Cronie, D., Smit, M., Schraagen, J.M. Verloskundige Protocol
Evaluatie Nederland; een analyse van taak- en verantwoordelijkheidsafspraken
van tweedelijns zorgverleners. TNO-rapport 031.20452; 13 oktober 2010.
17 Advies Stuurgroep zwangerschap en geboorte; Voorzitterschap van Prof. dr. J.
van der Velden. Een goed begin; Veilige zorg rond zwangerschap en geboorte;
december 2009.

Pagina 55 van 64

Risico’s ziekenhuiszorg in avond, nacht en weekend moeten beter afgedekt | september 2011

Bijlage 1

Lijst van afkortingen

ANW
CVA
ICU
IGZ
LMR
MBO
NICU
NOV
NVOG
NvvH
O&G
PRN
RIVM
SEH
TNO

Avond, nacht, weekend
Cerebro Vasculair Accident
Intensive Care Unit
Inspectie voor de Gezondheidszorg
Landelijke Medische Registratie
Micro-bloedonderzoek
Neonatale Intensive Care Unit
Nederlands Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Obstetrie en gynaecologie (verpleegkundige)
Perinatale Registratie Nederland
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
Spoedeisende hulp
Organisatie voor Toegepast Natuurwetenschappelijk
Onderzoek
Thematisch toezicht
Volksgezondheid, Welzijn en Sport

TT
VWS

Pagina 57 van 64

Risico’s ziekenhuiszorg in avond, nacht en weekend moeten beter afgedekt | september 2011

Bijlage 2

Levels of evidence

Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen,
etiologie, prognose*

A1 Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2niveau

A2 Gerandomiseerd dubbelblind

Onderzoek ten opzichte van een

Prospectief cohort onderzoek

vergelijkend klinisch

referentietest (een ‘gouden standaard’)

van voldoende omvang en

onderzoek van goede

met tevoren gedefinieerde afkapwaarden

follow-up, waarbij adequaat

kwaliteit van voldoende

en onafhankelijke beoordeling van de

gecontroleerd is voor

omvang

resultaten van test en gouden standaard,

‘confounding’ en selectieve

betreffende een voldoende grote serie van

follow-up voldoende is

opeenvolgende patiënten die allen de

uitgesloten.

index- en referentietest hebben gehad

B

Vergelijkend onderzoek,

Onderzoek ten opzichte van een

Prospectief cohort onderzoek,

maar niet met alle

referentietest, maar niet met alle

maar niet met alle kenmerken

kenmerken als genoemd

kenmerken die onder A2 zijn genoemd

als genoemd onder A2 of

onder A2 (hieronder valt ook

retrospectief cohort

patiënt-controle onderzoek,

onderzoek of patiënt-controle

cohort-onderzoek)

onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen
gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Niveau van conclusie

.

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

Pagina 59 van 64

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Gradering van kwalitatief onderzoek

Niveau

++

Studie

Geloofwaardige metasynthese (synoniemen: meta-etnografie, kwalitatieve meta-analyse,
metastudie) van kwalitatieve studies

+

Geloofwaardige studie

+/-

Studie waarvan de geloofwaardigheid twijfelachtig is

-

Weinig geloofwaardige studie

Toelichting tabel levels of evidence
Gouden standaard
In de gezondheidszorg worden bij voorkeur diagnostische tests gebruikt die snel,
eenvoudig, goedkoop en weinig belastend zijn. Vaak is men er niet helemaal zeker
van of dergelijke tests ook werkelijk datgene meten wat ze geacht worden te
meten. Om een diagnostische test op zijn merites te kunnen beoordelen, is het
noodzakelijk in een bepaalde populatie de met behulp van deze test verkregen
uitslagen te vergelijken met de uitkomsten van een ander meetinstrument. Het
moet hierbij gaan om een instrument dat op een objectieve, onafhankelijke manier
de aanwezigheid of het stadium van dezelfde aandoening meet en waarvan men
nagenoeg zeker weet dat het een juist beeld geeft van de werkelijkheid, dat wil
zeggen: 100% valide is.
Een diagnostische referentietest met een erkende, ideale mate van validiteit wordt
wel aangeduid met ‘gouden standaard’. Enkele voorbeelden van een gouden
standaard zijn de pathologisch-anatomische uitslag bij tumoren, echoscopie bij
galstenen of anale temperatuurmeting met behulp van een koortsthermometer bij
koorts. Voor veel aandoeningen is echter geen geaccepteerde ‘gouden standaard’
beschikbaar die definitief uitsluitsel geeft over de aanwezigheid van de aandoening
in kwestie. Denk bijvoorbeeld aan kwalen als angina pectoris, migraine of psychiatrische ziektebeelden. In dat geval kan vaak worden vergeleken met de best voorhanden zijnde test of kan het langetermijn beloop van de aandoening als referentietest worden gebruikt. Hierbij is het van belang dat de referentietest de werkelijkheid
zo goed mogelijk benadert. Toepassing van een niet-valide referentietest kan leiden
tot misclassificatie van zieken en niet-zieken.
Uitkomsten van diagnostische onderzoeken kunnen onderling verschillen omdat
verschillende referentietesten zijn gebruikt.
Voldoende grote serie van patiënten
Een vaststaand afkappunt voor ‘voldoende grote serie’ is niet te geven. Of een
studie voldoende patiënten omvat is afhankelijk van de aandoening en de uitgangsvraag. In het algemeen kan worden gezegd dat een studie een onvoldoende grote
serie van patiënten omvat indien het in de rede ligt om een groter aantal te verwachten. Bij een aandoening die veel voorkomt, bijvoorbeeld hart- en vaatziekten,
zal een ander aantal voldoende zijn dan bij een zeldzame aandoening, zoals
familiaire hypercholesterolaemie. Indien de uitgangsvraag specifiek geldt voor een
klein deel van de patiënten (bijvoorbeeld patiënten met hart- en vaatziekten voor
het 40e levensjaar), dan zullen studies die deze vraag beantwoorden naar

Pagina 60 van 64

Risico’s ziekenhuiszorg in avond, nacht en weekend moeten beter afgedekt | september 2011

verwachting minder patiënten bevatten. Dit betekent niet dat de beschikbare
studies van minder groot belang zijn.
Een indruk van de nauwkeurigheid van de gevonden effectschatting wordt gegeven
door het 95%-betrouwbaarheidsinterval. Dit interval geeft de boven- en beneden
aan waarbinnen de werkelijke waarde van het effect of de associatie met 95%
aannemelijkheid zal liggen.
Diagnostische accuratesse
De term accuratesse verwijst naar de mate van overeenkomst tussen de test die
wordt geëvalueerd (de indextest) en de referentietest. Diagnostische accuratesse
kan op verschillende manieren worden gekwantificeerd, bijvoorbeeld via de
sensitiviteit, specificiteit, likelihood ratio’s, odds ratio’s of de ‘area onder de
receiver-operating characteristic (ROC) curve’ (AUC).
Hierbij dient te worden opgemerkt dat een accurate test niet direct inhoudt dat de
test ook relevant is voor de klinische praktijk. De vraag of een test relevant is,
hangt ook samen met de gevolgen van de test voor de patiënt (hoe invasief is de
test) en de verwachte bijdrage van de testuitslag aan de besluitvorming en het te
voeren beleid.
Megatrials
Vooralsnog worden de megatrials als een gewone trial beschouwd. Een beknopte
studie van de literatuur over megatrials wijst uit dat er geen consensus of een
meerderheidsstandpunt bestaat wat het niveau van bewijs van megatrials betreft.
Dit is een onderwerp voor verder (literatuur-)onderzoek.
Prognose
Prognostische studies zijn vanwege hun observationele karakter ingedeeld bij
etiologische studies. Dit laat onverlet dat er belangrijke verschillen tussen
etiologische en prognostische studies zijn. In prognostische studies is het
bijvoorbeeld essentieel dat de onderzoeksgroep is samengesteld uit patiënten op
een gemeenschappelijk moment in het ziektebeloop. Nader (literatuur-)onderzoek is
nodig om een separate indeling voor de methodologische kwaliteit van prognostische studies te onderbouwen.
Om een oordeel te kunnen vormen over de mate waarin een richtlijn toegepast
wordt, is informatie vanuit de praktijk nodig. Deze informatie kan onder meer
worden verkregen, gebruik te maken van indicatoren. Indicatoren zijn meetbare
elementen die een aanwijzing geven over de kwaliteit van een bepaald aspect van
de zorgverlening. Indicatoren hebben vooral een signalerende functie. Er wordt
onderscheid gemaakt in structuur-, proces- en uitkomstindicatoren:
− Structuurindicatoren geven informatie over de organisatie van een zorgsysteem
of over de omstandigheden die nodig zijn om de gewenste zorg te leveren. Een
concreet voorbeeld: ‘Percentage diabetesteams met een podotherapeut’ of
‘aanwezigheid van een stroke unit’.
− Procesindicatoren geven informatie over de kwaliteit van het zorgproces. Het
gaat om het bepalen van het percentage gevallen waarbij een bepaalde procedure is gevolgd. Om te kijken of een richtlijn in de praktijk wordt toegepast,
worden vaak procesindicatoren gebruikt. Een concreet voorbeeld: ‘het
percentage mensen met diabetes dat jaarlijks een oogheelkundig onderzoek
krijgt’.
− Uitkomstindicatoren richten zich op de uitkomsten (producten/effecten) van
zorg. Een concreet voorbeeld: ‘het percentage mensen met diabetes dat
retinopathie heeft’. Uitkomsten van de zorg hangen af van het proces maar ook
van de wensen van de patiënt en van het beschikbare budget en zijn soms maar
gedeeltelijk te beïnvloeden.

Pagina 61 van 64

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Het ontwikkelen van indicatoren is steeds meer een vast onderdeel van het richtlijnontwikkeltraject. Het daadwerkelijk invoeren en meten van de indicatoren valt
buiten de verantwoordelijkheid van de richtlijnwerkgroep. Voor concrete informatie
over het ontwikkelen van indicatoren wordt verwezen naar de online handleiding
indicatorontwikkeling. Voor meer informatie over het evalueren van indicatoren
wordt verwezen naar het Appraisal of Indicators through Research and Evaluation
(AIRE) instrument (beschikbaar op orde.artsennet.nl). © Kwaliteitsinstituut voor de
Gezondheidszorg CBO Handleiding voor werkgroepleden, november 2007

Pagina 62 van 64

Risico’s ziekenhuiszorg in avond, nacht en weekend moeten beter afgedekt | september 2011

Bijlage 3

Overzicht van rapporten behorende bij de
verschillende onderzoeksvragen

Onderzoeksvraag 1:
− Bevalling tijdens avond-, nacht- en weekenduren. Gijsen, R., Kooistra, M.,
Westert, G.P. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, juli 2010.
− Factsheet zorg tijdens ANW uren en beroerte. Gijsen, R., Ogbu, U.C., Bom, B.,
Westert, G.P. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 8 april 2010.
− Factsheet zorg tijdens ANW uren en heupfractuur. Gijsen, R., Ogbu, U.C., Bom,
B., Westert, G.P. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 20 mei 2010.
Onderzoeksvraag 2:
− Literatuurstudie naar factoren die de patiëntveiligheid in ANW beïnvloeden.
Kramer, J., Smit, M., Simons, R., Rijnders, M. TNO-rapport KvL/P&Z 2009.045,
9 augustus 2010.
− Kwalitatieve studie naar factoren die de patiëntveiligheid in Nederlandse
ziekenhuizen in de avond, de nacht en het weekend beïnvloeden. Kramer, J.,
Smit, M., Simons, R., Rijnders, M., Beek, D. van der. TNO-rapport KvL/P&Z, 8
september 2010.
− Calamiteiten ten gevolge van tekortkomingen in de zorgverlening tijdens
avond,- nacht- en weekenddiensten (ANW). Pons, E., Stalpers, D. Inspectie voor
de Gezondheidszorg, juli 2010.
Onderzoeksvraag 3:
− Verloskundig Protocol Evaluatie Nederland; een analyse van taak- en
verantwoordelijkheidsafspraken van tweedelijns zorgverleners. Kramer, J.,
Cronie, D., Smit, M., Schraagen, J.M. TNO-rapport 031.20452, 13 oktober 2010.
− Onderhavig rapport

Pagina 63 van 64

IGZ 11-58; 350 exemplaren

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Pagina 64 van 64