Feitenrapport

Onbemande gereedschapswagens rollen de buitendienststelling uit
Zwijndrecht - Kijfhoek
15 juli 2018

Arbeidsongeval

Auteur / eigenaar
Documentnaam
Datum rapport
Versie
Status
Kenmerk

Intern ProRail
Afdeling Veiligheid Randstad Zuid
Feitenrapport Onbemande gereedschapswagens rollen de buitendienststelling uit
17 juli 2018
1.4
Definitief
VT20150049-844414331-10805

1

Feitenrapport

Dit feitenrapport bevat feiten en omstandigheden die bij een eerste onderzoek van een veiligheid- of milieuincident zijn geconstateerd en, indien van toepassing, een overzicht van de maatregelen die direct na het
incident zijn getroffen.
Zonder schriftelijke toestemming van ProRail mag dit rapport of mogen delen daarvan niet worden
verveelvoudigd, openbaargemaakt of anderszins worden gebruikt. Aan dit (voorlopige) rapport kunnen
jegens ProRail geen rechten worden ontleend.
De eerste analyse in dit feitenrapport kan wijzigen in het eventueel nader op te stellen onderzoeksrapport
omdat nieuwe inzichten en nieuwe feiten bekend worden.

2

Feitenrapport

Inhoud
Inhoud ...................................................................................................................................................... 3
1.

Algemene gegevens incident .......................................................................................................... 4

2.

Incidentomschrijving ........................................................................................................................ 4

3.

Letsel en Schade ............................................................................................................................. 5
Classificatie incident ............................................................................................................................ 5
Letsel ................................................................................................................................................... 6
Schade materieel en/of infrastructuur ................................................................................................. 6
Schade aan proces .............................................................................................................................. 6

4.

Onderzoeksvragen en analyse ........................................................................................................ 6
Onderzoeksvragen .............................................................................................................................. 6
Analyse toedracht incident .................................................................................................................. 6
Geraadpleegde bronnen ...................................................................................................................... 8

5.

Voorlopige conclusie ....................................................................................................................... 8
Antwoorden op onderzoeksvragen ...................................................................................................... 8
Voorlopige conclusie ........................................................................................................................... 9

6.

Acties en maatregelen ..................................................................................................................... 9
Reeds uitgevoerd ................................................................................................................................ 9
Nog uit te voeren ................................................................................................................................. 9

7.

Advies vervolg- of diepgaand onderzoek ...................................................................................... 10

8.

Bijlage 1 Route onbemande en ongeremde gereedschapswagens ................................................ 1

3

Feitenrapport

1.

Algemene gegevens incident

Promise zaaknummer

NTB

Classificatie

Potentieel Rood

Datum
Tijd
Locatie

15 juli 2018
17:30 uur
Zwijndrecht – Kijfhoek

Vervoerder
Trein
Materieel type

Weer

21ºC

Baanvak

Bediening
BVR
KPI
Geo-code
Km

CBG
Arbeidsongeval
Bijna aanrijding personeel
116 & 924
31.7 – 35.2

VL post
Werkplek
PPLG

Rotterdam/Kijfhoek
Zwijndrecht/Kijfhoek
Kijfhoek

Spoornummer
Seinnummer
Overweg nummer
Wisselnummer
Type / nummer
gevaarpunt
Projectnummer
Aannemer

VolkerRail
W
SRW-kranen
inclusief wagens
Zwijndrecht Kijfhoek
HS & 68
1310
35.2
1331
Wissels & Overweg

2.

K-006021
VolkerRail

Incidentomschrijving

Een set gereedschapswagens, bestaande uit een tweetal SRW-kranen, een verblijfswagen en een
platte wagen met daarop een balans 1 (zie Figuur 1), staat als gekoppelde set binnen de
buitendienststelling2 opgesteld bij wissel 1331. De samengestelde set kranen staat, na afronding van
de werkzaamheden, te wachten om middels een loc te worden vervoerd vanaf station Zwijndrecht in
de richting van Dordrecht. Bij het aankoppelen van de wagens, zijn deze onbemand gaan rollen en
ruim een kilometer buiten de onttrekking van de buitendienststelling tot stilstand gekomen. Door
oplettendheid van de werkenden, zijn er bij deze gebeurtenis geen gewonden gevallen.

Figuur 1 Set gereedschapswagens
1
2

Deze is gebruikt bij het vervangen van de wissels.
Conform WBI RZ811337

4

Feitenrapport
Chronologische toedracht:
De machinist van de loc die de gereedschapswagens gaat vervoeren, rijdt vanaf spoor 7 te Dordrecht
de buitendienststelling in en stopt voor sein 1310 op spoor HS (nabij station Zwijndrecht) 3. Hier haalt
de machinist het aanwezige sein-513 bord uit het spoor, waarna hij de loc middels radiografische
bediening richting de opgestelde gereedschapswagens stuurt. De machinist stopt de loc vervolgens 23 meter voor de gereedschapswagens, daarna rijdt hij verder om de loc en de wagens aan elkaar te
koppelen. Wanneer de buffers elkaar raken, beginnen de gereedschapswagens te rollen 4. De
begeleider buitendienststelling (BBD) heeft nog gepoogd de wagens tot stilstand te krijgen door, vanaf
één van de wagens met de kraan, de kopwandkraan open te zetten. Wanneer dit niet lijkt de werken
en de wagens bereiken een snelheid van ca. 20 km/h, springt de BBD van de wagens af.
De wagens rollen vervolgens door werkplek 15, waar bij wissel 1375 en 1379 verschillende mensen in
het spoor werkzaam zijn. Doordat één van de werkenden de gereedschapswagens aan ziet komen
kan hij zijn collega’s die op meerdere plekken bezig zijn waarschuwen. Wanneer de wagens de
werkplek naderen is iedereen op een veilige wijkplaats 6. De wagens passeren vervolgens met een
geschatte snelheid van 50-60 km/h de werkplek.
De wagens rollen na het passeren van de werkplek door over spoor 68 in de richting van de grens van
de buitendienststelling. De buitendienststelling wordt verlaten via spoor 159 te Kijfhoek 7 en rollen het
bediend gebied van de treindienstleider Kijfhoek binnen. Vervolgens krijg de treindienstleider Kijfhoek
melding van een tweetal wissels die in storing liggen, namelijk wissel 3213 en 35138, die in de
afgelegde rijweg van het rollend materieel liggen. De wagens rollen door tot aan overweg 35.29,
waarna deze terug rollen en tot stilstand komen bij wissel 3243B, buiten de buitendienststelling. De
gereedschapswagens hebben onbemand en ongeremd een weg afgelegd van wissel 1331 ter hoogte
van km 31.7 t/m de overweg ter hoogte van km 32.5. Deze afstand wordt geschat op ongeveer 3,5
kilometer10.
Voor een weergave van de route van de gereedschapswagens, zie de tekening in bijlage 1

3.

Letsel en Schade

Classificatie incident
Dit incident krijgt de classificatie potentieel rood, omdat gekoppelde gereedschapswagens
ongecontroleerd door een werkplek- en buiten de onttrekking van de buitendienststelling rijden,
waarbij de kans op een dode/zwaar gewonde of schade van €150.000 of meer reëel is.
Rood
Potentieel Rood
Geel
Slachtoffers
Dode/Zwaargewonde
Kans op dode/zwaar
Geen reële kans op
gewonde
een dode/zwaar
gewonde
3

Bovenaan een helling in het tracé.
Verklaring BBD & machinist.
5
Werkplek t.b.v. het vernieuwen van wissels.
6
Werkenden moesten gehaast het spoor uit komen.
7
Spoor is vrij van mens & materieel.
8
Vallen niet binnen de onttrekking van de buitendienststelling en staan niet op de tekening in bijlage 1
9
Visuele waarneming treindienstleider Kijfhoek.
10
Bron: onderzoeksrapport IL&T.
4

5

Feitenrapport
Schade

€ 150.000 schade of
meer

Kans op € 150.000
schade of meer

Stremming

6 uur of langere
stremming van een
belangrijk baanvak

Kans op 6 uur of
langere stremming van
een belangrijk baanvak

Geen reële kans op
€ 150.000 schade of
meer
Geen reële kans op 6
uur of langere
stremming van een
belangrijk baanvak

Letsel
Het incident heeft geen letsel veroorzaakt/
Schade materieel en/of infrastructuur
Door het incident zijn mogelijk twee wissels open gereden. De totale schade aan het materieel en/of
de infrastructuur is nog niet bekend.
Schade aan proces
Het incident heeft schade aan het werkproces van het project BBV K006021 veroorzaakt. De
afhandeling van het incident heeft in het totaal geduurd van 17:19 – 21:42 uur. Het incident heeft de
reguliere treindienst niet aangetast.

4.

Onderzoeksvragen en analyse

Onderzoeksvragen
1. Wat zijn de directe en achterliggende oorzaken van het ongeremd en onbemand rollen van de
gereedschapswagens?
2. Zijn alle voorgeschreven maatregelen voor de buitendienststelling getroffen?
3. Wat is de voorgeschreven procedure met betrekking tot het wegzetten van wagens?
4. Welke risico’s zijn onderkend bij het wegzetten van wagens?
5. Is er nagedacht over de wisselstanden m.b.t. het risico op het mogelijk wegrollen van de
wagens richting de werkplek?
6. Hoe heeft risicomanagement op het project plaatsgevonden?
7. Waarom is de gereedschapswagen op spoor HS neergezet en niet op spoor HR, zodat deze
direct geduwd kon worden richting Dordrecht?
8. Is bij het opstellen van de gereedschapswagens rekening gehouden met de hellingshoek?
a. Zo ja, op welke wijze?
b. Zo nee, waarom niet?
9. Hoe komt het dat de gereedschapswagens zijn gaan rollen, terwijl de tweede wagen met
stopblokken was vastgezet?
10.Welk risico is gelopen bij het binnenrijden van emplacement Kijfhoek, stond er materieel
opgesteld?
11.Waarom verwijdert de machinist het bord SR 513, had hij hiervoor toestemming van de LWB?
Analyse toedracht incident
Samenvatting uit de gesprekken van- en naar de treindienstleider Kijfhoek (bron: NICE voicelogger).
Om 17:07 uur belt de treindienstleider Kijfhoek de leider werkplekbeveiliging (LWB) van de RZ811337
en meldt dat hij een combinatie van een tweetal kranen, met gekoppelde wagens, over in dienst zijnd
spoor 159 ziet rijden in de richting van overweg 35.2. De treindienstleider meldt dat ten tijde van deze
rijweg een tweetal wissels binnen zijn gebied in storing zijn gekomen, namelijk de wissels 3213
(rechts-leidend) en 3513 (links-leidend).

6

Feitenrapport
Om 17:10 uur meldt de treindienstleider Kijfhoek aan de meldkamerspoor (MKS) dat de BBD niet
aanwezig was op de werktrein en dat het materieel bijna een kilometer buiten de grenzen van de
onttrekking is gekomen. Ook meldt de treindienstleider dat het materieel inmiddels tot stilstand is
gekomen voor het viaduct bij de Munnikensteeg, ter hoogte van wissel 3243B (buiten de grenzen van
de buitendienststelling).
In een gesprek tussen de LWB en de treindienstleider Kijfhoek, dat om 17:42 uur plaatsvindt, meldt de
LWB dat er geen BBD op de gereedschapswagens zat en dat het materieel stond te wachten om te
worden vervoerd. De LWB verklaart dat deze bovenaan een helling stonden en niet op de rem hebben
gestaan.
Verklaringen betrokkenen op locatie, waaronder BBD en machinist (bron: onderzoeksrapport IL&T).
Het materieel staat opgesteld op spoor HS op wissel 1331 te Zwijndrecht en zou worden opgehaald
door een V100 loc. De loc zou het materieel middels radiobesturing tegen de wagens aan koppelen
en deze vervolgens geduwd verplaatsen naar spoor HR. Op spoor HR zou de loc afkoppelen, waarna
deze om zou rijden via spoor JR en vervolgens de wagens aan de andere zijde weer aan te koppelen.
Daarna zou het materieel vanaf spoor HR geduwd worden afgevoerd via spoor HS in de richting van
Dordrecht (zie Figuur 2). Door de BBD en de machinist is bewust gekozen voor het duwen van de
gereedschapswagens, zodat op emplacement Dordrecht geen rijwegen bij de treindienstleider te
hoeven worden aangevraagd voor het omrijden van de loc na het afvoeren van de
gereedschapswagens11. Het is niet bekend welke veiligheidsafwegingen hieraan ten grondslag liggen.

Figuur 2 Plan m.b.t. vervoeren gereedschapswagens
De machinist verklaart dat hij met de loc tot sein 1310 op spoor HS is opgereden en daar van de loc af
is gestapt om het sein-513 bord uit het spoor te halen en daarna de loc middels radiobesturing aan de
gereedschapswagens te koppelen. De machinist en de BBD verklaren beiden dat de loc zo’n 2-3
meter voor de gereedschapswagens is gestopt, waarna de machinist de loc naar de wagens toe heeft
gereden. Toen de buffers van de loc en de gereedschapswagen elkaar raakten, is het gekoppelde
materieel gaan rollen. De BBD is in een impulsieve reactie nog op de wagens gesprongen en heeft
gepoogd deze af te remmen door de kopwandkraan te openen en een remstation te spuien. Wanneer
de gereedschapswagens een snelheid van naar schatting 20 km/h bereiken, springt de BBD van het
materieel.
Een van de werkenden op werkplek 1 verklaart dat hij de wagens ziet naderen, het is echter in een BD
niet ongebruikelijk dat werkmaterieel wordt verplaatst. Dan ziet de werknemer dat de snelheid van het
naderende materieel wel heel hoog is, hij waarschuwt zijn collega’s die vervolgens hals over kop een
veilige wijkplaats opzoeken. Alle werkenden zijn tijdig uit het spoor..
11

Door het toepassen van deze werkwijze hoeven geen lokale orderaanvragen bij de treindienstleider te
worden aangevraagd.

7

Feitenrapport
Bij inspectie van de wagens door de wachtdienst IL&T blijkt dat de kopwandkranen aan beide zijden
van de set wagens geopend waren. Omdat de wagens zijn gaan rollen kan worden gesteld dat zowel
de doorgaande treinleiding alsook het hoofdreservoir niet meer op druk stonden.12
Gegevens uit feitenrelaas VolkerRail (bron 24-uurs rapportage VolkerRail)
De set gereedschapswagens bestaat uit twee SRW-kranen, een verblijfswagen en een platte wagen
met daarop de balans. Deze staan als gekoppelde set binnen de buitendienststelling opgesteld op
spoor HS bij wissel 1331. De samengesteld set SRW-kranen is bij de tweede wagen afgestopt met
stopblokken. De set was zaterdag 14 juli na afronding van de werkzaamheden op spoor HS geplaatst.
Conform planning zou deze op zondag 15 juli tussen 17:00 en 19:00 uur worden opgehaald.
Geraadpleegde bronnen
• NICE Voicelogger (gesprekken van- en naar treindienstleider Kijfhoek).
• Onderzoeksrapport IL&T.
• 24-uurs rapportage VolkerRail.
• TOON-applicatie
• OBE-bladen
• Integraal draaiboek realisatie BBV

5.

Voorlopige conclusie

Antwoorden op onderzoeksvragen
1. Wat zijn de directe en achterliggende oorzaken van het ongeremd en onbemand rollen van de
gereedschapswagens?
De directe oorzaak van het ongeremd en onbemand rollen van de gereedschapswagens is
het aantikken van de buffers van het materieel, waardoor de gereedschapswagens in
beweging komen.
De (mogelijke) achterliggende oorzaken zijn:
• Het feit dat de gereedschapswagens in een helling staan;
• De wagens onvoldoende zijn gezekerd tegen rollen
De overige achterliggende oorzaken worden vastgesteld nadat het onderzoek volledig is
afgerond.
2. Zijn alle voorgeschreven maatregelen voor de buitendienststelling getroffen?
Deze vraag is uitgezet bij de opdrachtnemer en zal in het vervolgonderzoek worden
beantwoord.
3. Wat is de voorgeschreven procedure met betrekking tot het wegzetten van wagens?
Deze vraag is uitgezet bij de opdrachtnemer en zal in het vervolgonderzoek worden
beantwoord.
4. Welke risico’s zijn onderkend bij het wegzetten van wagens?
Deze vraag is uitgezet bij de opdrachtnemer en zal in het vervolgonderzoek worden
beantwoord.
12

Indien het hoofdreservoir voldoende druk heeft zullen de remmen vast blijven zitten.

8

Feitenrapport
5. Is er nagedacht over de wisselstanden m.b.t. het risico op het mogelijk wegrollen van de
wagens richting de werkplek?
Deze vraag is uitgezet bij de opdrachtnemer en zal in het vervolgonderzoek worden
beantwoord.
6. Hoe heeft risicomanagement op het project plaatsgevonden?
Deze vraag is uitgezet bij de opdrachtnemer en zal in het vervolgonderzoek worden
beantwoord.
7. Waarom is de gereedschapswagen op spoor HS neergezet en niet op spoor HR, zodat deze
direct geduwd kon worden richting Dordrecht?
Deze vraag is uitgezet bij de opdrachtnemer en zal in het vervolgonderzoek worden
beantwoord.
8. Is bij het opstellen van de gereedschapswagens rekening gehouden met de hellingshoek?
a. Zo ja, op welke wijze?
b. Zo nee, waarom niet?
Deze vraag is uitgezet bij de opdrachtnemer en zal in het vervolgonderzoek worden
beantwoord.
9. Hoe komt het dat de gereedschapswagens zijn gaan rollen, terwijl de tweede wagen met
stopblokken was vastgezet?
Deze vraag is uitgezet bij de opdrachtnemer en zal in het vervolgonderzoek worden
beantwoord.
10.Welk risico is gelopen bij het binnenrijden van emplacement Kijfhoek, stond er materieel
opgesteld?
Deze vraag is in onderzoek en zal in het vervolgonderzoek worden beantwoord.
11.Waarom verwijdert de machinist het bord SR 513, had hij hiervoor toestemming van de LWB?
Deze vraag is uitgezet bij de opdrachtnemer en zal in het vervolgonderzoek worden
beantwoord.

Voorlopige conclusie
Doordat de buffers van de loc, die middels radiobesturing wordt verplaatst, de buffers van de
gekoppelde gereedschapswagens aantikken, komt het materieel in beweging. Aangezien het
materieel bovenaan een helling opgesteld stond, is dit gaan rollen tot aan overweg 35.2 en vervolgens
op de terugweg tot stilstand komt bij wissel 3243B. Door oplettendheid van een van de werknemers bij
werkplek 1 heeft dit incident niet geleid tot letselschade.

6.

Acties en maatregelen

Reeds uitgevoerd
▪ Functieherstel aan wissels 3213 en 3513.
Nog uit te voeren
▪ Uitvoeren vervolgonderzoek om de onderzoeksvragen te beantwoorden.

9

Feitenrapport
▪
▪

7.

Uitvragen ritregistratie van de loc.
Vervolgonderzoek ProRail in samenwerking met aannemer VolkerRail.

Advies vervolg- of diepgaand onderzoek

Om de volledige toedracht te begrijpen en om de openstaande onderzoeksvragen te kunnen
beantwoorden wordt een vervolgonderzoek geadviseerd. Geadviseerd wordt dit onderzoek te laten
uitvoeren door ProRail in samenwerking met VolkerRail.

10

Feitenrapport

8.

Bijlage 1 Route onbemande en ongeremde gereedschapswagens
Locatie werkenden in wissels 1375 & 1379 op
werkplek 1 (licht groene vlak in de tekening)

Gele stippenlijn is de route
van het materieel
Locatie SRW-kranen
nabij wissel 1331