NLR-MEMORANDUM AOSI-2019-006 |

Aanpak evaluatie OVVaanbevelingen Schiphol

AFDELING:

Air Transport Safety Instituut

AUTEURS:
B. Klein Obbink & S.J. van den Hoek

NLR - Nederlands Lucht- en Ruimtevaartcentrum
Niets uit dit document mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt, op welke wijze dan ook, zonder
voorafgaande schriftelijke toestemming van het NLR.

| NLR MEMORANDUM AOSI-2019-006

Samenvatting
De Onderzoeksraad voor de Veiligheid (OVV) heeft in april 2017 een rapport gepubliceerd van een onderzoek naar de
veiligheid van het vliegverkeer op en rond Schiphol. Dit OVV-rapport bevat acht aanbevelingen aan sectorpartijen en
overheid. In dit NLR-memorandom wordt een aanpak voorgesteld van de evaluatie van al die aanbevelingen.
Het volgende wordt voorgesteld:
 Laat de evaluatie uitvoeren door een partij die geen belangen heeft in de uitkomst van de evaluatie. Deze partij
moet in staat zijn om feiten te kunnen scheiden van eventuele meningen en om de verschillende belangen als
zodanig te herkennen.
 Laat de geadresseerden aangeven hoe ze de aanbevelingen beoordelen, inclusief onderbouwingen. Deze
beoordeling kan gevat worden in termen van “Agreement”, “Partial Agreement, “Disagreement” en dergelijke.
 Laat de evaluator de mate waarin de aanbevelingen zijn opgevolgd beoordelen aan de hand van de in dit
memorandum opgenomen vragen, waarbij er in sommige gevallen wel verder moet worden doorgevraagd.
 Laat de evaluator aangeven in welke mate de aanbevelingen zijn opgevolgd, in termen van “Adequate”, “Partially
Adequate”, “Not Adequate” en dergelijke, met een onderbouwing en een toelichting.
 Beperk de evaluatie hiertoe. De evaluator geeft dus geen advies over wat nog mogelijk gedaan zou kunnen
worden als een aanbeveling niet volledig is opgevolgd, trekt geen conclusies over de eventuele noodzaak daartoe
en ook niet over de vraag of Schiphol veilig kan groeien.

2

NLR MEMORANDUM AOSI-2019-006 |

Inhoudsopgave
1

2

3

Inleiding

4

1.1 OVV-rapport

4

1.2 Besluit evaluatie

4

1.3 Dit memo in perspectief

4

Overwegingen

6

2.1 Aard van het OVV-rapport

6

2.2 Rollen van de overheid

7

2.3 Ontwikkelingen in de tijd

7

2.4 Taken van de evaluator

8

2.5 Achtergronden van het evaluatiekader

8

2.5.1 Evaluatievragen

8

2.5.2 Beoordelingskader

9

Evaluatiekader

10

3.1 Evaluatievragen

10

3.1.1 Evaluatievragen reductie veiligheidsrisico’s

10

3.1.2 Evaluatievragen verbeteren samenwerking

13

3.1.3 Evaluatievragen eindverantwoordelijkheid

14

3.2 Taxonomie beoordelingskader

20

3.2.1 Beoordeling aanbevelingen

20

3.2.2 Beoordeling implementatie

20

Appendix A

Hoofdconclusies en aanbevelingen OVV

22

Appendix A.1

Hoofdconclusies

22

Appendix A.2

Aanbevelingen

23

Appendix B

Safety Recommendations classification

25

3

| NLR MEMORANDUM AOSI-2019-006

1

Inleiding

In april 2017 heeft de Onderzoeksraad voor de Veiligheid (OVV) zijn rapport gepubliceerd van een onderzoek naar de
1

veiligheid van het vliegverkeer op en rond Schiphol met daarin enkele aanbevelingen. De minister van Infrastructuur
en Waterstaat (I&W) heeft besloten een evaluatie uit te voeren van de opvolging daarvan.

1.1

OVV-rapport

De OVV heeft naar aanleiding van een reeks voorvallen, waarvan sommige zich herhaalden, onderzocht of er
kwetsbaarheden zijn in het veiligheidssysteem rondom Schiphol. Primair was het onderzoek gericht op het
identificeren van risico’s die individuele voorvallen overstijgen. Het onderzoek is uitgevoerd door middel van een
kwalitatieve cross case analyse van voorvallen, literatuur- en documentenonderzoek én interviews met experts en
sectorpartijen.
Het doel van het onderzoek was om de veiligheid van het vliegverkeer op en rond Schiphol te verbeteren. Dit
heeft geleid tot acht aanbevelingen met een gevarieerde reikwijdte, gericht aan de Schiphol Group, de
Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL), de luchtvaartmaatschappijen binnen het Veiligheidsplatform Schiphol en het
Ministerie van Infrastructuur en Milieu (nu I&W).

1.2

Besluit evaluatie

In een eerste openbare reactie op het rapport van de OVV kondigde toenmalig staatssecretaris S. Dijksma van I&M
2

een tussentijdse evaluatie aan in 2020 van de stappen die tot die periode zijn gezet . In een Voortgangsrapportage
Veiligheid Schiphol bevestigde minister C. van Nieuwenhuizen Wijbenga dat er een evaluatie plaats zal vinden van de
3

implementatie van alle aanbevelingen van de OVV .

1.3

Dit memo in perspectief

Het ministerie van (I&W) heeft het Nederlands Lucht- en Ruimtevaartcentrum (NLR) gevraagd om een aanpak van een
dergelijke evaluatie. Dit document beschrijft die aanpak van een evaluatie van het opvolgen van de OVVaanbevelingen inclusief de overwegingen daarbij. De evaluatie kan dan vervolgens uitgevoerd worden. Dit proces is
globaal in Figuur 1.1 hieronder aangegeven.

1

Onderzoeksraad voor de Veiligheid (2017, april), Veiligheid Vliegverkeer Schiphol,
Dijksma, S.A.M. (2017, 11 oktober), Reactie Rapport Veiligheid Vliegverkeer Schiphol [brief], kenmerk IENM/BSK-2017/245706
3
Nieuwenhuizen Wijbenga, C. (2018, 13 december), Voortgangsrapportage Veiligheid Schiphol [kamerbrief], kenmerk
IENW/BSK-2018/269298
2

4

NLR MEMORANDUM AOSI-2019-006 |

Figuur 1.1. - De OVV heeft het rapport “Veiligheid Vliegverkeer Schiphol” gepubliceerd met daarin, naast observaties,
bevindingen en conclusies, acht aanbevelingen. Dit memorandum beschrijft hoe de opvolging, inclusief de
implementatie van die aanbevelingen geëvalueerd kan worden. Aan de hand van het OVV-rapport en deze aanpak,
kan een evaluator op grond van feiten over concrete acties en toelichtingen daarop, de evaluatie uitvoeren. Op grond
daarvan kunnen dan beslissingen worden genomen en eventueel weer stappen worden gezet.

5

| NLR MEMORANDUM AOSI-2019-006

2

Overwegingen

In de secties hieronder worden de overwegingen beschreven die hebben geleid tot de aanpak van de evaluatie van de
aanbevelingen van de OVV, zoals die in hoofdstuk drie wordt gegeven.

2.1

Aard van het OVV-rapport

De OVV is zelfstandig bestuursorgaan en opereert onafhankelijk van de overheid en andere partijen. In sommige
gevallen, zoals na een ongeval in de commerciële luchtvaart, is de verplichting die voorvloeit uit ICAO Annex 13 om
onderzoek te doen belegd bij de OVV. Daarnaast kan de OVV zelf besluiten om onderzoek te doen naar zaken waarbij
burgers voor hun veiligheid afhankelijk zijn van de overheid, bedrijven of instellingen.
In het geval van het onderzoek naar de veiligheid van het vliegverkeer op Schiphol was de aanleiding niet één
specifiek ongeval of incident. De OVV schrijft in haar rapport dat juist een reeks van voorvallen, waarvan sommige zich
herhaalden, reden was om een onderzoek te beginnen. Het herhaaldelijke karakter van bepaalde incidenten duidde,
aldus de OVV, mogelijk op tekortkomingen in het veiligheidssysteem van Schiphol. Het onderzoek was daarom gericht
op de veiligheidssystemen rondom het vliegverkeer op en rond Schiphol, inclusief de kaders daarvoor. Voor de OVV
bestond geen verplichting om het onderzoek te starten en er zijn dan ook geen specifieke richtlijnen of regels van
toepassing, anders dan de rijkswet OVV. Het rapport geeft daarom duidelijk aan wat de achtergronden zijn, hoe het
onderzoek is opgezet en welk beoordelingskader daarbij is gebruikt (zie ook Bijlage A van het OVV rapport).
Het onderzoek was niet zozeer gericht op de technische en onderliggende oorzaken en factoren van een
zeker ongeval of risico, maar meer op de tekortkomingen van de veiligheidssystemen als geheel, inclusief het toezicht
op de operationele organisaties en het beleid daarvoor. Er is door de OVV geen analyse uitgevoerd van de mate
waarin de geobserveerde tekortkomingen leiden tot veiligheidsrisico’s. Dit bemoeilijkt de evaluatie van de
aanbevelingen. . Partijen zijn gehouden aan de wet- en regelgeving rondom veiligheid zoals deze door ICAO, EASA en
de Nederlandse autoriteiten zijn vastgelegd, en waarin de inrichting van die veiligheidssystemen en de rollen van de
verschillende partijen in zekere mate wordt voorgeschreven. De beoordeling van hoe de veiligheidssystemen van het
Schiphol-vliegverkeer daarnaast optimaal moeten worden ingericht blijft, ook doordat de koppeling tussen de
geobserveerde tekortkomingen en de mogelijk daaruit voortvloeiende risico’s ontbreekt, enigszins subjectief. De OVV,
de geadresseerden en degenen die de evaluatie uitvoeren kunnen daar van mening over verschillen. .
Daarom is er in de aanpak van de evaluatie ruimte voor de geadresseerden om aan te geven hoe ze de
aanbeveling beoordelen, waarbij er gerefereerd kan worden aan eerdere, openbare reacties en aan bestaande
regelgeving. Er wordt voorgesteld deze oordelen te classificeren; dit kan aansluiting geven bij een bestaande
systematiek en helderheid geven over de interpretatie van de geadresseerden. Als een classificatie wordt gebruikt,
dan wordt voorgesteld deze af te leiden uit Europese standaarden, in termen van “Agreement”, “Partial Agreement”,
“Disagreement” en meer. Deze classificatie wordt gebruikt door ENCASIA bij het volgen van aanbevelingen na
ongevallen. De richtlijnen en regelgeving daarvoor zijn gemaakt voor dergelijke ongevalsonderzoeken maar dat neemt
niet weg dat de classificatie ook goed gebruikt kan worden voor deze evaluatie.

6

NLR MEMORANDUM AOSI-2019-006 |

2.2

Rollen van de overheid

De overheid heeft meerdere rollen met betrekking tot de vliegveiligheid. In een brief als reactie op het OVVonderzoek werd eerder geschreven: “ (...) eerste verantwoordelijkheid is het stellen van kaders voor de wijze waarop
de sector vormgeeft aan veiligheid. Deze kaders zijn de wet- en regelgeving en het beleid, waarin onder meer regels en
normen zijn vervat waaraan de sector moet voldoen.”

4

In het rapport van de OVV worden kritische kanttekeningen geplaatst bij de wijze waarop de overheid invulling geeft
aan die rollen. Een mogelijk verschil van inzicht daarover is geen moeilijkheid van de evaluatie zelf: het is eerder een
onderdeel van die evaluatie, in lijn met de overweging gegeven in sectie 2.1 Aard van het OVV-rapport.
De overheid heeft ook meerdere rollen met betrekking tot de evaluatie van het OVV-rapport. Op de eerste
plaats wordt zij geadresseerd, dat wil zeggen: er worden twee aanbevelingen gericht aan de toenmalige
staatssecretaris van I&M. De overheid heeft geen wettelijke verplichting deze op te volgen maar ondervindt wel
maatschappelijke, politieke en wellicht morele druk om de aanbevelingen daarin ter harte te nemen. Op de tweede
plaats is zij, ingevolge de Rijkswet verplicht om kennis te nemen van het wel of niet opvolgen van de aanbevelingen
aan de sectorpartijen, om daar mogelijk consequenties aan te verbinden.
De overheid heeft om deze redenen ervoor gekozen om een evaluatie uit te laten voeren van het opvolgen
van alle aanbevelingen, dus zowel die aan de sectorpartijen als aan zichzelf. Om belangenverstrengeling te voorkomen
wordt voorgesteld de evaluatie uit te voeren door een onafhankelijke partij. Daarbij krijgt de overheid dus ook nog de
rol van opdrachtgever van die evaluatie, zonder die te kunnen sturen. Een moeilijkheid daarbij is dat een beslissing
over de groei van het aantal jaarlijkse vliegbewegingen op Schiphol, waarbij meerdere, grote belangen meespelen, in
5
bepaalde mate gekoppeld is aan de uitkomsten van deze evaluatie .
Het is daarom aan de evaluator om een opdracht uit te voeren voor de overheid, om kritische vragen te
stellen aan die zelfde overheid en om tegelijkertijd de evaluatie onafhankelijk uit te voeren, met grotere belangen op
de achtergrond. Om de moeilijkheden van de combinatie van deze taken en belangen te verminderen wordt
voorgesteld de evaluatie uit te voeren aan de hand van vooraf geformuleerde, grotendeels objectief te beantwoorden
evaluatievragen.

2.3

Ontwikkelingen in de tijd

Sinds de publicatie van het OVV-rapport hebben de sectorpartijen en de overheid verscheidene stappen gezet. Zo zijn
er reacties gegeven door de toenmalige staatssecretaris en door de sectorpartijen, heeft de OVV daar zelf ook weer
op gereageerd, is gewerkt aan de invulling van een aantal aanbevelingen en is er in de Tweede Kamer over het
onderwerp gedebatteerd.
De kennis over deze stappen wordt echter niet gebruikt in de formulering van de evaluatievragen. In de
antwoorden zullen die stappen uiteraard wel terugkomen, waarbij er eventueel een onderscheid gemaakt kan worden
in ontwikkelingen ingezet voor de publicatie van het rapport, stappen die voltooid zijn na de publicatie van het
rapport en acties die nog lopen maar nog niet voltooid zijn of effectief gebleken zijn.
Afhankelijk van de uitkomst van de evaluatie kan besloten worden om op een nog te definiëren moment nog
een keer te evalueren.

4

Dijksma, S.A.M. (2017, 11 oktober), Reactie Rapport Veiligheid Vliegverkeer Schiphol [brief], kenmerk IENM/BSK-2017/245706
Nieuwenhuizen Wijbenga, C. (2018, 13 december), Voortgangsrapportage Veiligheid Schiphol [kamerbrief], kenmerk
IENW/BSK-2018/269298

5

7

| NLR MEMORANDUM AOSI-2019-006

2.4

Taken van de evaluator

Zoals in sectie 2.2 aangegeven, zal de evaluatie uitgevoerd moeten worden door een onafhankelijke partij, dat wil
zeggen: door een instelling, instituut of bedrijf dat geen belangen heeft in de beoordeling van de mate waarin de
aanbevelingen zijn opgevolgd.
Het doel van de evaluatie is om inzicht te verwerven in de mate waarin de geadresseerde partijen opvolging
hebben gegeven aan de aanbevelingen en de onderliggende door de OVV aangemerkte veiligheidstekorten hebben
aangepakt. Dat betekent dat de evaluator enerzijds inzicht moet verwerven in de beoordeling van de aanbevelingen
door de geadresseerden en anderzijds een beoordeling moeten geven van de mate waarin de reacties en genomen
acties in relatie staan tot de aanbeveling of het OVV aangemerkte onderliggende risico dan wel tekortkoming in het
veiligheidssysteem van Schiphol. Daarmee richt de evaluatie zich op de reacties en geïnitieerde activiteiten, inclusief
argumentatie, van de geadresseerde partijen over de aan hen geadresseerde aanbevelingen. Er wordt voorgesteld dat
de evaluator dat zal doen op basis van de in het volgende hoofdstuk geformuleerde evaluatievragen.
De evaluator zal in staat moeten zijn om de vragen te beantwoorden door gebruik te maken van openbare
bronnen, vraaggesprekken met vertegenwoordigers van de geadresseerde partijen en eventueel andere middelen. De
evaluator moet daarbij de feiten kunnen scheiden van de eventuele meningen. De evaluator moet daarbij dus soms
kritisch kunnen doorvragen: waar blijkt dat uit, kan dat aangetoond worden, etc.?
Om duidelijkheid te verschaffen zal ook de mate waarin de (sub-)aanbevelingen zijn geïmplementeerd
uniform geclassificeerd kunnen worden. Opnieuw wordt voorgesteld om de classificatie af te leiden uit Europese
standaarden, in termen van “Adequate”, “Partial Adequat”, “Not Adequat” en meer (zie sectie 3.2 Taxonomie
beoordelingskader). Ook deze classificatie wordt gebruikt door ENCASIA en opnieuw geldt dat deze hier niet voor
ontwikkeld zijn maar hier wel voor gebruikt kan worden. De classificatie kan nog worden toegelicht door aan te geven
of bepaalde acties bijvoorbeeld wel zijn gepland maar nog niet zijn afgerond of dat de effectiviteit nog niet is
gebleken.
Om ruimte te laten aan zowel de overheid en de andere geadresseerde partijen, wordt voorgesteld om de
uitkomst van de evaluatie te beperken tot oordelen per (sub-)aanbeveling, met de onderbouwingen daarvan. De
evaluatie geeft geen advies over wat er nog mogelijk gedaan zou kunnen worden als een aanbeveling niet is
opgevolgd. De evaluatie geeft geen uitsluitsel over het vraagstuk of Schiphol veilig kan groeien. Het evaluatierapport
zal na afronding aan de minister worden aangeboden. De uitkomsten van de evaluatie zullen door de minister worden
gebruikt bij de besluitvorming over de verdere ontwikkeling van Schiphol.

2.5

Achtergronden van het evaluatiekader

2.5.1

Evaluatievragen

De evaluatievragen zijn gebaseerd op de aanbevelingen van de OVV en de onderliggende argumentatie,
6

geïdentificeerde veiligheidsrisico’s en tekortkomingen zoals gegeven in het OVV-rapport. De reikwijdte van de

6

Het begrip ‘tekortkoming’ wordt ook vaak gebruikt in (compliance) audits. Het OVV onderzoek is echter geen compliance audit. Het begrip ‘tekortkoming’ is niet
gedefinieerd in de begrippenlijst van het OVV rapport. In het OVV rapport wordt met ‘tekortkomingen’ gedoeld op onderdelen van het veiligheidssysteem van de
luchtvaart op en rond Schiphol die verbetering behoeven..

8

NLR MEMORANDUM AOSI-2019-006 |

evaluatievragen is tweeledig: enerzijds moeten de antwoorden inzicht geven in de beoordeling van de aanbeveling
door de geadresseerden (“Is de aangeschreven partij het er mee eens?”) en anderzijds moeten de antwoorden een
beoordeling mogelijk maken van de mate van implementatie (“Wat heeft de aangeschreven partij gedaan?” en “Is dat
adequaat?”).
Bij elke (sub-)aanbeveling zal de strekking van twee evaluatievragen daarom min of meer hetzelfde zijn: hoe
heeft de geadresseerde de aanbeveling beoordeeld en welke maatregelen zijn genomen? Deze laatste vraag is per
7

(sub-)aanbeveling gespecificeerd afhankelijk van de reikwijdte van de aanbeveling . Bij het opstellen van deze
specifieke evaluatievragen is geprobeerd zo dicht mogelijk bij de strekking van het OVV-rapport te blijven. Daarom zijn
er steeds uitgangspunten geformuleerd welke een korte en objectieve beschrijving van de achtergrond geven op basis
van het OVV-rapport. Als de uitgangspunten niet duidelijk zijn of aanleiding geven tot discussie, is het OVV-rapport
zelf leidend.

2.5.2

Beoordelingskader

De antwoorden op de geformuleerde evaluatievragen moeten worden gewogen. De beoordeling kan gebeuren op
basis van vooraf gestelde classificaties. De classificaties die gebruikt kunnen worden zijn afgeleid van de Europese
richtlijn zoals die door ENCASIA is afgegeven. De categorieën zijn tot stand gekomen in de “Safety recommendations
taxonomy working group”, in samenwerking met vertegenwoordigers van EASA, European Joint Research Center
(JRC), Eurocontrol en Europese veiligheidsraden 8. Dit is een door EASA geaccepteerde taxonomie voor de toepassing
bij veiligheidsaanbevelingen en is daarom geschikt om te gebruiken in deze evaluatie- zie ook Appendix B .
De taxonomie is daarmee een handreiking hoe de resultaten van de evaluatie gewogen dienen te worden.
Hierbij wordt ruimte gelaten om ook aan de aanbevelingen ten grondslag liggende, veiligheidsrisico’s of
tekortkomingen te adresseren. Zoals eerder geschreven, dienen de antwoorden op de vragen op twee facetten
gewogen te worden: (1) hoe de geadresseerden de aanbevelingen beoordelen en (2) in welke mate implementatie
van de aanbevelingen heeft plaatsgevonden en aan de aanbeveling ten grondslag liggende veiligheidsrisico’s zijn
geadresseerd.

7

De reikwijdte van de aanbevelingen varieert van adressering van veiligheidsrisico’s tot adressering van systeemtekortkomingen (samenwerking en
verantwoordelijkheid)
8
EASA Annual Safety Recommendations Report 2017

9

| NLR MEMORANDUM AOSI-2019-006

3

Evaluatiekader

In onderstaande secties wordt het evaluatiekader gegeven, omvattende de uitgangspunten, de onderliggende vragen
en de taxonomie van de beoordelingen.

3.1

Evaluatievragen

Hieronder worden de uitgangspunten en evaluatievragen gegeven per aanbeveling. Deze zijn volledig gebaseerd op
het rapport Veiligheid Vliegverkeer Schiphol van de OVV. Om die reden is de formulering in de tegenwoordige tijd,
waarbij zij aangetekend dat het gaat om de observaties van de OVV in 2017. De uit te voeren evaluatie moet uitwijzen
of de omstandigheden sindsdien veranderd zijn. In Appendix A staan hoofdconclusies en aanbevelingen van de OVV.

3.1.1

Evaluatievragen reductie veiligheidsrisico’s

Aanbeveling 1 (Aan de Schiphol Group en LVNL)
Ontwikkel een nieuw toekomstbestendig operationeel concept voor de afhandeling van vliegverkeer op Schiphol,
waardoor huidige en toekomstige veiligheidsrisico’s worden verminderd. Denk daarbij aan onderstaande maatregelen:
a. zorg voor vermindering van het aantal wisselingen van baancombinatie;
b. reduceer de complexiteit van de infrastructuur van de luchthaven.
Uitgangspunten
Schiphol is een complexe luchthaven, zowel wat betreft de infrastructuur als de afhandeling van het verkeer. De snelle
groei die Schiphol doormaakt, vergroot de complexiteit. De werklast voor de luchtverkeersleiding is hoog, ook doordat
er een structureel capaciteitstekort is. De ruimte in de verkeerstoren wordt maximaal bezet, en op de grond is gebrek
aan ruimte om vliegtuigen op te stellen (infrastructurele capaciteit). Er bestaat een veelheid aan regels voor de
verkeersafhandeling die samenhangen met onder andere het wisselende aanbod van verkeer gedurende de dag en de
geluidshinderbeperking.
De complexiteit van de infrastructuur (o.a. banenstelsel, routes, convergerend baangebruik, infrastructurele
capaciteit) maakt de luchthaven gevoelig voor het optreden van incidenten, in het bijzonder runway incursions.
Daarnaast vergroot de veelvuldige baancombinatiewisselingen op Schiphol de complexiteit en dynamiek; dit leidt tot
hogere werklast voor luchtverkeersleiders en piloten, en daarmee tot fouten en incidenten. De complexiteit van de
afhandeling van het vliegverkeer op Schiphol is voor een belangrijk deel het gevolg van keuzes ten aanzien van
ontwerp, inrichting en gebruik van de luchthaven.
De OVV constateert in haar rapport een patroon van een operationeel concept dat steeds tegen
veiligheidsgrenzen aanloopt, waarneembaar door een toename van het aantal incidenten, waarna er weer
pragmatisch ruimte wordt geschapen. Het verdient de voorkeur om risico’s bij voorbaat te vermijden, in plaats van ze
achteraf te mitigeren. Doordat vaak pas reactief maatregelen wordt genomen bij een toename van het aantal
incidenten (veiligheidstekort), beveelt de OVV een ontwikkeling van een nieuw operationeel concept aan. Daarbij
moeten huidige en toekomstige veiligheidsrisico’s verminderd worden.

10

NLR MEMORANDUM AOSI-2019-006 |




Huidige veiligheidsrisico’s: omvat onder andere de risico’s die samenhangen met het wisselen van
baanconfiguratiewisselingen en de complexiteit van de infrastructuur.
Toekomstig: rekening houdende met groei of andere ontwikkelingen die invloed hebben op veiligheid.

Evaluatievragen
 Hoe beoordelen de Schiphol Group en LVNL deze aanbeveling?
 Welke maatregelen hebben de geadresseerde partijen genomen om de aan deze aanbeveling ten grondslag
liggende veiligheidstekorten te verminderen?
 Welke maatregelen zijn of worden genomen om het aantal baancombinatiewisselingen te verminderen of om de
veiligheidsrisico’s van baancombinatiewisselingen te verminderen?
 Welke maatregelen zijn of worden genomen om de complexiteit van de infrastructuur te verminderen of om de
veiligheidsrisico’s van de complexe en druk belaste infrastructuur te verminderen?
 Welke andere maatregelen zijn genomen om veiligheidsrisico’s te verminderen die aan deze aanbeveling ten
grondslag liggen?
 Hebben de geadresseerde partijen inzicht in de trends in indicatoren die verband houden met het risico van de
complexe en druk belaste infrastructuur en baan combinatie wisselingen? Reageert de sector hier adequaat op?
(Daarbij valt te denken aan aantal taxiway incursions, het aantal gelande vliegtuigen waarvan de gate bezet is, het
aantal baancombinatiewisselingen per dag en het aantal late baanwisselingen voor individuele vliegers).

Aanbeveling 2 (Aan de Schiphol Group en LVNL)
Verminder huidige en toekomstige veiligheidsrisico’s door onder andere onderstaande maatregelen:
a. Minimaliseer het aantal kruisingen van actieve start- en landingsbanen;
b. Monitor en evalueer de afwijkingen van procedures en standaarden door verkeersleiders;
c. Beoordeel de risico’s van een stapeling van veiligheidsrisico’s en bijbehorende mitigerende maatregelen;
d. Verminder structureel het aantal runway incursions.
Uitgangspunten
De OVV gaat ervan uit dat risico’s beheerst worden volgens het ALARP (As Low As Reasonable Possible) principe. Het is
daarbij belangrijk dat de sector laat zien hoe zij invulling geven aan veiligheidsmanagement. Schiphol is een complexe
luchthaven, zowel wat betreft de infrastructuur als de afhandeling van het verkeer, dit brengt risico’s met zich mee.
De OVV doet vier concrete sub-aanbevelingen. De opsomming hieronder correspondeert met de volgorde van de subaanbevelingen:
a. De lay-out en inrichting van luchthaven Schiphol is complex. De vele taxibanen, op- en afritten, de (soms
convergerende) ligging van de banen ten opzichte van elkaar, de ligging van de onderhoudshangars en de
ligging van het S-platform creëren risico’s voor incidenten en ongevallen. De daardoor noodzakelijke
baankruisingen kunnen leiden tot runway incursions, wat weer kan leiden tot een ernstig ongeval.
b. Risico’s worden vergroot wanneer luchtverkeersleiders zich genoodzaakt zien om af te wijken van de
procedures en als steeds opeenstapelende aanpassingen worden ingevoerd om de groeiende
verkeersvolumes binnen de regels goed en efficiënt te kunnen afhandelen. Afwijken van routines verhoogt
de cognitieve complexiteit en beperkt de mentale speelruimte om onverwachte situaties het hoofd te
bieden. In het bijzonder de afwijkingen van de standaardprocedure waarin het een risico mitigerende
handeling betreft, terwijl de risico’s voor het systeem als geheel toenemen (zie aanbeveling 2c.). De LVNL
monitort en evalueert al enkele afwijkingen in de verkeersleiding, zoals die ten opzicht van de
separatienormen. De veiligheid kan worden verhoogd door de verzameling van te monitoren en te evalueren
afwijkingen uit te breiden. De OVV noemt kruisen van de banen, gebruik op- en afritten start- en

11

| NLR MEMORANDUM AOSI-2019-006

c.

d.

landingsbanen en rijrichting van Taxibanen als onderwerpen waar in de praktijk wordt afgeweken van de
standaardprocedures.
Door de opeenstapeling van maatregelen om risico’s te beheersen, kunnen nieuwe risico’s ontstaan. Uit
veiligheidsoogpunt heeft het de voorkeur risico’s zoveel als mogelijk te vermijden in plaats van ze aan te
gaan en te mitigeren. Als dat laatste toch gebeurt, moet de sector vooraf toetsen of het opeenstapelen van
mitigerende maatregelen de risico’s niet vergroot of nieuwe risico’s introduceert.
Hoewel de ernst van een runway incursion verschillende classificaties kent, schuilt in elke runway incursion
een veiligheidsrisico, namelijk de kans op een botsing. De risico’s zijn het hoogst op de ‘hotspots’: plaatsen
waar in het verleden regelmatig runway incursions hebben plaatsgevonden en die hier nog steeds gevoelig
voor zijn, waaronder de kruising van taxibaan N2 en 09-27, het verplaatste einde van 36R, de overgang van
taxibaan Bravo naar taxibaan N3 en de taxibaan G1 nabij het begin van de Oostbaan (22). Het gebruik van
een rapid exit als toerit naar de startbaan verhoogd het risico van een runway incursion ook.

Evaluatievragen
 Hoe beoordelen de Schiphol Group en LVNL deze aanbeveling?
 Welke maatregelen zijn of worden genomen om het aantal en/of de risico’s van baankruisingen te verminderen?
 Welke afwijkingen van procedures en standaarden door verkeersleiders worden gemonitord? Wat zijn daarvan de
bevindingen? Zijn daar acties op gevolgd?
 Hoe wordt aan de voorkant voorkomen dat stapeling van maatregelen tot onnodige risico’s leiden?
 Welke maatregelen zijn of worden genomen om het aantal en/of de risico’s van het runway incursions te
verminderen?
 Welke andere maatregelen zijn genomen om veiligheidsrisico’s te verminderen die aan deze aanbeveling ten
grondslag liggen?
Aanbeveling 3 (Aan de Schiphol Group en LVNL)
Onderzoek vooraf en integraal wat de effecten van groei van het vliegverkeer zijn op de veiligheid en neem
maatregelen om die effecten structureel te beheersen
Uitgangspunten
De OVV constateert in haar rapport een patroon van een operationeel concept dat steeds tegen veiligheidsgrenzen
aanloopt, waarna er weer pragmatisch ruimte wordt geschapen. Veranderingen aan infrastructuur, taken en
verantwoordelijkheden, werknemersbestanden, ICT en procedures worden in reguliere processen al getoetst met
betrekking tot risico’s. De potentiële negatieve effecten van de groei van het verkeersvolume wordt echter niet
consequent vooraf en integraal op de veiligheid getoetst.
Evaluatievragen





12

Hoe beoordelen de Schiphol Group en LVNL deze aanbeveling?
Zijn de effecten van groei van het vliegverkeer op de veiligheid integraal onderzocht?
Worden de negatieve effecten daarvan integraal beheerst? Waar blijkt dat uit? Is dat structureel?
Welke andere maatregelen zijn genomen om veiligheidsrisico’s te verminderen die aan deze aanbeveling ten
grondslag liggen?

NLR MEMORANDUM AOSI-2019-006 |

3.1.2

Evaluatievragen verbeteren samenwerking

Aanbeveling 4 (Aan Schiphol Group, LVNL en luchtvaartmaatschappijen binnen het
VpS)
Stel een gezamenlijke visie op voor de veiligheid van Schiphol waarin expliciet te realiseren veiligheidsdoelen met
bijbehorende termijnen zijn opgenomen.
Uitgangspunten
Het VpS werk voornamelijk reactief (reagerend op incidenten) en in mindere mate proactief. Eerder heeft het VpS een
aantal stappen gezet, maar een gezamenlijke visie voor de veiligheid op basis waarvan de ontwikkeling wordt ingezet
ontbreekt nog. Met een gezamenlijke visie kan de veiligheid van Schiphol als geheel beter in de strategische
besluitvorming van de verscheidene partijen meegenomen worden en kan het richting geven aan de
beleidsontwikkelingen en een gezamenlijke agenda.
Evaluatievragen
 Hoe beoordelen de Schiphol Group, LVNL en luchtvaartmaatschappijen binnen het VpS deze aanbeveling?
 Is een gezamenlijke visie voor de veiligheid van Schiphol opgesteld? Speelt deze visie een rol in de besluitvorming
van de betrokken partijen?
 Zijn er veiligheidsdoelstellingen opgesteld? Horen daar termijnen bij? Wordt daar door de geadresseerden op
gestuurd?
 Welke andere maatregelen zijn genomen om veiligheidstekortkomingen te verminderen die aan deze aanbeveling
ten grondslag liggen?
Aanbeveling 5 (Aan Schiphol Group, LVNL en luchtvaartmaatschappijen binnen het
VpS)
Zorg voor een Integraal Veiligheidsmanagementsysteem (IVMS) waaraan alle partijen in het VpS zich committeren,
met in ieder geval de volgende onderdelen:
a.

Gezamenlijke aanpak van veiligheidsrisico’s met betrekking tot relaties en interacties tussen de afzonderlijke

partijen (interfaces);
b. Gezamenlijke incidentonderzoeken en proactieve veiligheidsanalyses.
Uitgangspunten
Eerder heeft het VpS een aantal stappen gezet en toch blijkt dat de effectiviteit ervan nog verhoogd kan worden. De
samenwerking binnen het VpS was te vrijblijvend waardoor risicobeheersing niet optimaal was en voorstellen voor
veiligheidsmaatregelen niet altijd werden uitgevoerd bij de afzonderlijke organisaties.
Het ontbrak aan een duidelijke werkwijze voor het omgaan met aanbevelingen en risico’s op de interfaces,
die borgt dat partijen gezamenlijk actie ondernamen. Dit heeft tot gevolg dat integrale risico’s niet optimaal beheerst
werden. Hoewel in sommige werkgroepen van het VpS al gezamenlijk incidentonderzoeken uitgevoerd werden, kan
dit verder worden ontwikkeld op alle onderwerpen en kan, in aanvulling daarvan, proactieve veiligheidsanalyses
uitgevoerd worden. Dit moet ervoor zorgen dat risico’s, verborgen in de interfaces tussen afzonderlijke partijen beter
geïdentificeerd en beheerst worden.

13

| NLR MEMORANDUM AOSI-2019-006

Evaluatievragen
 Hoe beoordelen de Schiphol Group, LVNL en luchtvaartmaatschappijen binnen het VpS deze aanbeveling?
 Worden de veiligheidsrisico’s met betrekking tot relaties en interacties tussen de afzonderlijke partijen binnen het
ISMS gezamenlijk aangepakt? Welke zijn aangepakt?
 Worden incidentenonderzoeken binnen het ISMS gezamenlijk uitgevoerd? Welke zijn uitgevoerd? Vloeit hier
lerend vermogen uit?
 Worden proactieve veiligheidsanalyses binnen het ISMS gezamenlijk uitgevoerd?
 Welke andere maatregelen zijn genomen of welke andere taken zijn bij het ISMS belegd om
veiligheidstekortkomingen te verminderen die aan deze aanbeveling ten grondslag liggen?
Aanbeveling 6 (Aan Schiphol Group, LVNL en luchtvaartmaatschappijen binnen het
VpS)
Zorg ervoor dat het VpS een formele status krijgt met doorzettingsmacht waarbinnen operationele en strategische
beslissingen over veiligheid op Schiphol kunnen worden genomen.
Uitgangspunten
Eerder heeft het VpS een aantal stappen gezet. Verschillende keren is het VpS echter als te vrijblijvend en te weinig
daadkrachtig omschreven. De sectorpartijen slagen er onvoldoende in hun individuele belangen ten behoeve van de
veiligheid te overstijgen. Door een gebrek aan samenwerking op strategisch niveau werden operationele
veiligheidsmaatregelen niet altijd uitgevoerd. Maatregelen afgesproken in het VpS moesten vervolgens verdedigd
worden binnen de afzonderlijke organisaties. Het niet uitvoeren van beslissingen over veiligheid in het VpS is een
systeemrisico.
Vragen







Hoe beoordelen de Schiphol Group, LVNL en luchtvaartmaatschappijen binnen het VpS deze aanbeveling?
Wat hebben de geadresseerde partijen gedaan om ervoor te zorgen dat afspraken en maatregelen, gemaakt in
ISMS overgenomen worden door de deelnemende organisaties? Hoe zijn de beslissingsbevoegdheden en
mandaten geregeld?
Kunnen daarmee operationele beslissingen over de veiligheid op Schiphol genomen worden?
Kunnen daarmee strategische beslissingen over de veiligheid op Schiphol genomen worden?
Welke andere maatregelen zijn genomen om veiligheidstekortkomingen te verminderen die aan deze aanbeveling
ten grondslag liggen?

3.1.3

Evaluatievragen eindverantwoordelijkheid

Aanbeveling 7. (Aan de staatssecretaris van het Ministerie van Infrastructuur en
Milieu )
Vul de rol van eindeverantwoordelijke voor de veiligheid van het vliegverkeer op en rond Schiphol nader in
Uitgangspunten
Het ministerie heeft ten aanzien van veiligheid een rol op afstand gekozen, als een procesmanager in plaats van als
een eindverantwoordelijke. De rijksoverheid heeft eindverantwoordelijkheid voor de vliegveiligheid en dient de
14

NLR MEMORANDUM AOSI-2019-006 |

veiligheidsprestatie van het systeem als geheel (integraal) te bewaken, zowel procedureel als inhoudelijk. De positie
van het luchtvaartdomein binnen het ministerie (toezicht en beleid) is momenteel niet sterk genoeg om invulling te
geven aan de taken die horen bij een rol als eindverantwoordelijke. Samen moeten zij nieuwe ontwikkelingen kunnen
signaleren en voortdurend de vinger aan de pols houden.
Evaluatievragen
 Hoe beoordeelt de minister deze aanbeveling?
 Heeft de overheid initiatieven genomen om de rol van eindverantwoordelijke verder in te vullen, buiten de acties
die voortkomen uit de sub-aanbevelingen 7a t/m 7i? Welke initiatieven zijn dat?
Sub-aanbeveling 7a
a. Het opstellen van een helder controleerbaar criterium voor de veiligheid van het vliegverkeer op en rond Schiphol, en
het formuleren van een transparante werkwijze van hoe veiligheid als randvoorwaarde wordt ingevuld.
Uitgangspunten
De overheid heeft geen zicht op het totale veiligheidsniveau in de sector en de verandering daarin als gevolg van de
verscheidene maatregelen. Er wordt niet geprobeerd een toetsbaar criterium voor de (integrale) veiligheid van het
vliegverkeer of veiligheidsprestatie-indicatoren te ontwikkelen, ondanks eerdere aanbevelingen.
De eerste verantwoordelijkheid van de overheid is het stellen van kaders voor de wijze waarop de sector
vormgeeft aan veiligheid. Deze kaders omvatten zowel de wet- en regelgeving op verschillende niveaus voor vele
domeinen en het beleid, waarin onder meer regels en normen zijn vervat waaraan de sector moet voldoen. De
overheid laat de afweging van het veiligheidsbelang in keuzes vaak over aan sectorpartijen (zo ook bij het jaarlijks vast
stellen van coördinatieparameters bij slotuitgifte), maar heeft weinig zicht op hoe daar invulling aan gegeven wordt en
op basis van wat het veiligheidsbelang gewogen wordt. Als gevolg daarvan krijgt veiligheid in de besluitvorming over
de ontwikkeling van de luchthaven Schiphol te weinig prioriteit.
Vragen:





Hoe beoordeelt de minister deze sub-aanbeveling?
Wat heeft de minister gedaan om ervoor te zorgen dat bij afwegingen het veiligheidsbelang adequaat als
randvoorwaarde wordt ingevuld?
Zijn daarbij voorwaarden geformuleerd waar dat systeem aan moet voldoen? Zijn die voorwaarden helder en
controleerbaar? Is het transparant en achteraf controleerbaar?
Welke andere initiatieven zijn genomen om veiligheidstekortkomingen te verminderen die aan deze aanbeveling
ten grondslag liggen?

Aanbeveling 7b
b. De veiligheid van het vliegverkeer op en rond Schiphol in zijn geheel in kaart te brengen.
Uitgangspunten
Het Ministerie van I&W heeft geen goed zicht hebben op het totale veiligheidsniveau en het effect van de optelsom
van veranderingen op dat veiligheidsniveau. Dit is mede het gevolg van het ontbreken van integrale veiligheidstoetsen
na belangrijke beleidskeuzes, zoals de invoering van NNHS stelsel.

15

| NLR MEMORANDUM AOSI-2019-006

Vragen
 Hoe beoordeelt de minister deze sub-aanbeveling?
 Heeft de overheid inzicht op de gehele veiligheidssituatie van het vliegverkeer op en rond Schiphol?
 Welke mechanismes zijn ontwikkeld om inzicht te krijgen in de veiligheidssituatie van het vliegverkeer op en rond
Schiphol?
Aanbeveling 7c
c. Bij cruciale besluiten over (de groei van) Schiphol de gevolgen voor veiligheid in de volle breedte te beoordelen.
Uitgangspunten
Voorafgaand aan de invoering van het nieuwe normen- en handhavingstelsel is er geen integrale veiligheidstoets op
dit stelsels uitgevoerd. Deze rol moet het ministerie oppakken, op basis van indicatoren of criteria, waaraan wordt
gerefereerd in aanbeveling 7a.
Vragen





Hoe beoordeelt de minister deze sub-aanbeveling?
Zijn de gevolgen van groei op de integrale veiligheid onderzocht en beoordeeld?
Is er een systematiek ontwikkeld waarbij de integrale veiligheid vooraf onderzocht en beoordeeld wordt bij
andere cruciale of toekomstige besluiten?
Welke andere initiatieven zijn genomen om veiligheidstekortkomingen te verminderen die aan deze aanbeveling
ten grondslag liggen?

Aanbeveling 7d
d. Handhaafbare normen en doelen voor veiligheid op en rond de luchthaven vast te stellen en deze te gebruiken om
de veiligheid permanent te verbeteren.
Uitgangspunten
Het ministerie laat momenteel de verantwoordelijkheid voor de veiligheid in de ORS over aan de LVNL, terwijl de
toetsing aan de ATC-norm te beperkt is. De overheid geeft de voorkeur aan ambities boven doelstellingen en
formuleert die niet in meetbare termen. De huidige doelstellingen in het meest recente SSP zijn moeilijk meetbaar, en
daardoor ook moeilijk controleerbaar, en is het op basis daarvan moeilijk vast te stellen wat de bijdrage is van
beleidskeuzes en hoe die zich ontwikkelen in de tijd.
In het SSP staan meerdere ambities en doelen voor het veiligheidsbeleid. Het huidige voornaamste
beleidsdoel voor de commerciële burgerluchtvaart, “Geen vermijdbare fatale ongevallen (...)”, kan enkel achteraf
worden vastgesteld. Het is daarom niet vast te stellen of het beleidsdoel, continue veiligheidsverbetering, wordt
bereikt.
Vragen
 Hoe beoordeelt de minister deze sub-aanbeveling?
 Wordt veiligheidsverbetering geadresseerd in de monitoring van het systeem dat de veiligheid op Schiphol borgt
en in de staat van de veiligheid van Schiphol?
 Zijn daar doelen en normen voor geformuleerd? Zijn deze handhaafbaar en wordt daarop gestuurd?
 Welke andere initiatieven zijn genomen om veiligheidstekortkomingen te verminderen die aan deze aanbeveling
ten grondslag liggen?

16

NLR MEMORANDUM AOSI-2019-006 |

Aanbeveling 7e
e. Veiligheidsaspecten van het vliegverkeer actief te monitoren en regelmatig trendanalyses uit te voeren.
Uitgangspunten
Om inzicht te krijgen in de actuele veiligheid en de ontwikkelingen daarin, moeten er niet alleen specifieke indicatoren
gemonitord worden maar moeten ook regelmatig trendanalyses worden uitgevoerd. Deze taak ligt bij het ABL, opdat
zij samen met de sector vroegtijdig lering (proactief) kan trekken uit voorvallen om de luchtvaartveiligheid te
verbeteren.
Vragen





Hoe beoordeelt de minister deze sub-aanbeveling?
Zijn en worden er door het ABL regelmatig trendanalyses van specifieke veiligheidsaspecten uitgevoerd? Welke?
Zijn daar lessen uit getrokken? Welke?
Welke andere initiatieven zijn genomen om veiligheidstekortkomingen te verminderen die aan deze aanbeveling
ten grondslag liggen?

Aanbeveling 7f
f. De effectiviteit van het toezicht op het vliegverkeer op en rond Schiphol te vergroten door meer menskracht en
middelen in te zetten, te investeren in de inhoudelijke kennis van toezichthouders, meer inhoudelijke inspecties te laten
plaatsvinden en het functioneren van het Analysebureau Luchtvaartvoorvallen te verbeteren.
Uitgangspunten
Effectief toezicht vereist dat inspecties een sterke en voldoende eigenstandige positie innemen. Dit wordt behaald
met voldoende mensen met voldoende inhoudelijke kennis en voldoende middelen. Als dat ontbreekt, leidt dat tot
een afhankelijke en onvoldoende toegeruste inspectie, en niet goed functionerend risicogestuurd toezicht.
Het toezicht moet zich niet alleen richten op het controleren van de processen maar zou ook de inhoudelijke
uitvoering

en

het

resultaat

moeten

beoordelen.

De

ILT

houdt

toezicht

op

afzonderlijke

veiligheidsmanagementsystemen van partijen, maar gaat niet na of de optelsom van al die systemen het gewenste
veiligheidsresultaat biedt. Daarnaast leidt ook een laag kennisniveau potentieel tot een afhankelijke inspectie, met
name in oordeelsvorming.
Om te controleren of de papieren realiteit van de managementsystemen overeenkomt met de praktische
realiteit, moet de ILT ook inhoudelijke inspecties uitvoeren. Daarnaast is dat ook nodig om een volledig beeld te
krijgen van de veiligheidssituatie en de risico’s in de sector.
Om het toezicht risicogestuurd in te vullen is het nodig dat de inspectie over voldoende informatie beschikt,
waaronder cijfers over voorvallen en incidenten. Voor het ABL is daarbij een belangrijke rol weggelegd, namelijk het
registreren en analyseren van incidenten en voorvallen. Het ABL zal daarom nog enkele stappen moeten zetten,
waaronder het sturen op betere invoer, het versterken van de kennis van analysemethoden, een betere classificatie
van voorvallen en het terugkoppelen van analyseresultaten naar sector, beleid en toezicht.
Vragen
 Hoe beoordeelt de minister deze sub-aanbeveling?
 Is vastgesteld wat de benodigde hoeveelheid mankracht, middelen, inhoudelijke kennis van toezichthouders en
de hoeveelheid inhoudelijke inspecties zijn om het toezicht effectief in te vullen?
 Is een horizon (doel en termijnen) gedefinieerd dat richting geeft aan de ontwikkeling van het ABL?
17

| NLR MEMORANDUM AOSI-2019-006








Is er extra capaciteit in menskracht beschikbaar gesteld aan het toezicht op het vliegverkeer op en rond Schiphol?
Hoeveel?
Zijn er additionele middelen ter beschikking gesteld aan dat toezicht? Welke?
Is er geïnvesteerd in de inhoudelijke kennis van de toezichthouders? Hoeveel?
Worden er meer inhoudelijke inspecties uitgevoerd uit bij de ondertoezichtstaande organisaties? Worden de
gerealiseerde veiligheidsniveaus daarbij beoordeeld?
Zijn er maatregelen genomen om het functioneren van het Analysebureau Luchtvaartvoorvallen te verbeteren?
Welke? Is het functioneren verbeterd?
Welke andere initiatieven zijn genomen om veiligheidstekortkomingen te verminderen die aan deze aanbeveling
ten grondslag liggen?

Aanbeveling 7g
g. De gezamenlijke strategische veiligheidsvisie van de LVNL, Schiphol Group en luchtvaartmaatschappijen te bewaken
en zo nodig bij te sturen.
Uitgangspunten
De sectorpartijen wordt aanbevolen een gezamenlijke visie voor de veiligheid te ontwikkelen, zie Aanbeveling 4. In het
kader van de verantwoordelijkheid van de overheid, zal die visie door het ministerie beoordeeld moeten worden.
Vragen
 Hoe beoordeelt de minister deze sub-aanbeveling?
 Is de gezamenlijke veiligheidsvisie van LVNL, Schiphol Group en luchtvaartmaatschappijen beoordeeld door de
overheid? Is de visie, indien nodig, bijgestuurd?
 Welke andere initiatieven zijn genomen om veiligheidstekortkomingen te verminderen die aan deze aanbeveling
ten grondslag liggen?
Aanbeveling 7h
h. De organisatie en het functioneren van het Veiligheidsplatform Schiphol te bewaken en zo nodig bij te sturen
Uitgangspunten
De sectorpartijen wordt aanbevolen een ISMS in te richten, zie Aanbeveling 5. In het kader van de
verantwoordelijkheid van de overheid, zal dat door het ministerie beoordeeld moeten worden.
Vragen
 Hoe beoordeelt de minister deze sub-aanbeveling?
 Is de inrichting van ISMS beoordeeld door de overheid? Is dat, zo nodig, bijgestuurd?
 Wordt de werking van het ISMS periodiek getoetst? Hoe?
 Welke andere initiatieven zijn genomen om veiligheidstekortkomingen te verminderen die aan deze aanbeveling
ten grondslag liggen?
Aanbeveling 7i
Het externe veiligheidsbeleid ten behoeve van de omwonenden effectiever vorm te geven, onder meer door een
heldere en handhaafbare normering voor risico voor omwonenden en bedrijven op te nemen.

18

NLR MEMORANDUM AOSI-2019-006 |

Uitganspunten
Als hoeder van publieke belangen heeft de overheid de taak om zorgvuldig om te gaan met verschillende belangen en
hierop voortdurend kritisch te reflecteren. In de huidige besluitvorming rond Schiphol speelt externe veiligheid een
beperkte rol. Van de norm voor het plaatsgebonden risico gaat vrijwel geen sturende werking uit voor de sector. Voor
het groepsgebonden risico is geen norm gedefinieerd. Het beheersen van het groepsrisico via de ruimtelijke ordening
is nog niet effectief gebleken, mede doordat hier niet op wordt gehandhaafd. Er is eerder gekozen om voor het
groepsrisico niet te sturen via een norm, omdat dit zou betekenen dat ofwel in een groot gebied ruimtelijke
beperkingen moeten worden gesteld ofwel de sector vergaand zou worden beperkt door ruimtelijke ontwikkeling.
Vragen
 Hoe beoordeelt de minister deze sub-aanbeveling?
 Welke maatregelen zijn genomen om het externe veiligheidsbeleid effectiever in te vullen?
 Zijn er borgingsmechanismen voor de externe veiligheid in het besluitvormingsproces rond Schiphol?
 Zijn er aanpassingen gedaan omtrent het plaatsgebonden risico zodat er meer sturend vermogen van uit gaat
naar de sector?
 Is er een norm bepaald voor het groepsgebonden risico rond Schiphol of zijn er andere maatregelen
genomen om het groepsrisico te borgen?
 Welke andere initiatieven zijn genomen om veiligheidstekortkomingen te verminderen die aan deze
aanbeveling ten grondslag liggen?
Aanbeveling 8
8. Leg periodiek openbaar verantwoording af over de rol van eindverantwoordelijke voor veiligheid op Schiphol.
Uitganspunten
De OVV verwacht van alle betrokken partijen dat zij verantwoording afleggen over hoe zij hun verantwoordelijkheid
invullen. Burgers en belanghebbenden moeten weten waar zij aan toe zijn, zodat zij aan de hand van openbaar
beschikbare informatie zelf een beeld kunnen vormen. Dit geldt dus ook voor het I&W en ILT, als
eindverantwoordelijke voor de veiligheid van het vliegverkeer op en rond Schiphol. Momenteel legt de overheid te
weinig verantwoording of over hoe zij invulling geeft aan haar rol(len).
Vragen
 Hoe beoordeelt de minister deze aanbeveling?
 Legt de Minister verantwoording af over de invulling die is gegeven aan de rol van eindverantwoordelijke voor
veiligheid op Schiphol? Gebeurt dit periodiek en openbaar? Op welke manier?

19

| NLR MEMORANDUM AOSI-2019-006

3.2

Taxonomie beoordelingskader

De antwoorden op de geformuleerde evaluatievragen moeten worden gewogen. Deze paragraaf beschrijft de
mogelijke taxonomie van de classificaties. Met ‘onderliggende zorg’ wordt gedoeld op de aan de aanbeveling ten
grondslag liggende veiligheidsrisico of veiligheidstekortkoming.

3.2.1

Beoordeling aanbevelingen

In Tabel 3.1 is de taxonomie gegeven voor de beoordeling van de aanbevelingen door de geadresseerden. Het is
hierbij belangrijk dat evaluator een zo objectief mogelijke weergave van de werkelijkheid geven, dat wil zeggen: bij het
classificeren dient zo weinig als mogelijk eigen interpretatie van de evaluator bij te komen kijken.
Beoordeling van de aanbevelingen: de manier waarop de aanbeveling door de geadresseerde is beoordeeld (in
English).
Classificatie

Betekenis
De geadresseerde is het eens met de aanbeveling of deelt de

Agreement

onderliggende zorg, en heeft al maatregelen getroffen, is daar mee
bezig of gaat dat doen.
De geadresseerde beschouwt de aanbeveling wel als relevant maar

Partial agreement

meent dat de onderliggende zorg beter op een andere wijze kan
worden aangepakt, en heeft al maatregelen getroffen, is daar bezig of
gaat dat doen.
De geadresseerde beschouwt de aanbeveling niet als relevant of de

Disagreement

geadresseerd deelt de onderliggende zorg niet. De geadresseerde gaat
geen maatregelen treffen.
De geadresseerde meent dat de aanbeveling onjuist geadresseerd is:

Not responsible

buiten het gebied van de eigen verantwoordelijkheid of buiten het
bereik van te nemen acties.

Unknown
Het oordeel van de geadresseerde is onbekend.
Tabel 3.1 – Taxonomie beoordeling van de aanbevelingen

3.2.2

Beoordeling implementatie

Met behulp van de taxonomie in Tabel 3.2 kunnen de evaluator de ontplooide activiteiten, maatregelen en
toezeggingen wegen. Bij het classificeren van de resultaten zal enige kennis van luchtvaartveiligheid en
beleidsvraagstukken benodigd zijn.
Beoordeling van reacties en afgeleide ontwikkelingen: de classificatie van de reacties in relatie tot de aanbeveling of
onderliggende risico dan wel tekortkoming (in English).

20

NLR MEMORANDUM AOSI-2019-006 |

Classificatie

Betekenis
Geschikte maatrelen zijn getroffen of gepland. Wellicht

Adequate

is de aanbeveling niet letterlijk opgevolgd, maar de
onderliggende zorg is effectief weggenomen, mogelijk
door andere acties.
Maatregelen zijn getroffen of gepland welke effectief zijn
maar de onderliggende zorg slechts beperkt
verminderen

Partially adequate

of
Er is een significante onzekerheid over de effectiviteit
van de maatregelen ten opzichte van de onderliggende
zorg
Er zijn geen maatregelen getroffen of gepland

Not adequate

of
De genomen maatregelen zijn niet geschikt om de
onderliggende zorg significant te reduceren

Unknown

Het is onbekend of er maatregelen zijn getroffen of
gepland

Tabel 3.2 – Taxonomie beoordeling van afgeleide ontwikkelingen.

21

| NLR MEMORANDUM AOSI-2019-006

Appendix A Hoofdconclusies en aanbevelingen OVV
De inhoud van deze Appendix is overgenomen van Hoofdstuk 7 (conclusies) en Hoofdstuk 8 (aanbevelingen) van het
rapport Veiligheid Vliegverkeer Schiphol van de Onderzoeksraad voor de Veiligheid (2017, april)

Appendix A.1 Hoofdconclusies
1.

De complexiteit van zowel de fysieke infrastructuur als het formele gebruikskader en het feitelijk gebruik van
luchthaven Schiphol is groot, waardoor veiligheidsrisico’s ontstaan.
a. De complexiteit van de afhandeling van het vliegverkeer op Schiphol is voor een belangrijk deel het
gevolg van historische en huidige keuzen ten aanzien van ontwerp, inrichting en gebruik van de
luchthaven.
b. De lay-out en inrichting van luchthaven Schiphol is complex. De vele taxibanen, op- en afritten, de (soms
convergerende) ligging van de banen ten opzicht van elkaar, de ligging van onderhoudshangars en de
ligging van het S-platform creëren risico’s voor incidenten en ongevallen.
c. De complexiteit van de afhandeling wordt veroorzaakt door:
- De inrichting van het operationele concept met een blokkensysteem met pieken in het
verkeersbeeld;
- De gebruiksvoorwaarden in verband met beperking van de geluidhinder; geluidpreferent vliegen
leidt tot veel wisselingen van baancombinatie;
- De wijze waarop partijen hun processen inrichten.
d. De groei van het vliegverkeer vergroot de complexiteit. Sinds 2014 is de groei van het vliegverkeer
gepaard gegaan met een toename van het aantal incidenten.
e. Op Schiphol komen de grenzen in zicht waarbij het vliegverkeer binnen het huidige operationele concept
veilig kan worden afgehandeld.

2.

Veiligheid geldt als randvoorwaarde in de besluitvorming over Schiphol. Het effect op veiligheid is voor een aantal
hinderbeperkende maatregelen zichtbaar meegewogen in de beoordeling. De wijze waarop veiligheid als
randvoorwaarde invulling krijgt, heeft de volgende tekortkomingen:
a. Besluiten worden getoetst aan de ATC-norm, waarin voor het luchtverkeersleidingssysteem een
maximaal aanvaardbare ongevalkans per vlucht wordt genormeerd. Deze veiligheidsnorm dekt slechts
een beperkt deel van de operationele veiligheidsrisico’s op en rond Schiphol.
b. Voorafgaan aan de invoering van het nieuwe normen- en handhavingsstelsel heeft geen integrale
analyse van de veiligheidseffecten plaatsgevonden. De veiligheidseffecten van veelvuldige
baancombinatiewisselingen zijn niet onderzocht.
c. Het externeveiligheidsbeleid heeft te weinig betekenis voor de veiligheid van omwonenden. Van de
norm voor het plaatsgebonden risico gaat nauwelijks een sturende werking uit voor de sectorpartijen.
Een heldere normering voor het groepsrisico ontbreekt.

3.

De samenwerking op het gebied van veiligheid tussen de belangrijkste sectorpartijen op Schiphol heeft een aantal
tekortkomingen.
a. Er is geen veiligheidsoverleg op strategisch niveau met een gezamenlijke agenda en gezamenlijke
veiligheidsdoelen.
b. De samenwerking binnen het Veiligheidsplatform Schiphol is te vrijblijvend, vooral reactief en beperkt
zich tot het operationele niveau.

22

NLR MEMORANDUM AOSI-2019-006 |

c.

4.

Het ontbreekt het Veiligheidsplatform Schiphol aan doorzettingsmacht om veiligheidsmaatregelen bij
betrokken partijen door te voeren.

De staat neemt te beperkt de eindverantwoordelijkheid voor de integrale veiligheid van het vliegverkeer op en
rond Schiphol.
a. Het Ministerie van Infrastructuur en Milieu vervult meerdere rollen in het systeem dat de veiligheid van
het vliegverkeer op en rond Schiphol moet borgen, die op gespannen voet met elkaar staan.
b. Het Ministerie van Infrastructuur en Milieu heeft geen zicht op het totale veiligheidsniveau van het
vliegverkeer op en rond Schiphol en het effect van de optelsom van veranderingen op dat
veiligheidsniveau. Het ontbreekt aan een toetsbaar criterium voor de integrale veiligheid van het
vliegverkeer. Het is niet duidelijk hoe kan worden vastgesteld dat de veiligheid over het geheel genomen
verbetert.
c. In de besluitvorming over de ontwikkeling van de luchthaven Schiphol krijgt veiligheid te weinig
prioriteit.
d. Het Ministerie van Infrastructuur en Milieu laat de rol van hoeder van de veiligheid binnen de
Omgevingsraad Schiphol over aan Luchtverkeersleiding Nederland.
e. De vakinhoudelijke kennis en capaciteit van de Inspectie Leefomgeving en Transport zijn onvoldoende
om effectief toezicht te houden op de veiligheid van het vliegverkeer op en rond Schiphol. De Inspectie
Leefomgeving en Transport heeft slechts beperkt zicht op de veiligheidseffecten van opeenvolgende
veranderingen aan het ATMsysteem.
f. Het Analysebureau Luchtvaartvoorvallen functioneert onvoldoende als terugkoppelingsmechanisme voor
beleid en

Appendix A.2 Aanbevelingen
De onderzoeksraad is tot de volgende aanbevelingen gekomen:
Reductie veiligheidsrisico’s
Aan de Schiphol Group en LVNL
1. Ontwikkel een nieuw toekomstbestendig operationeel concept voor de afhandeling van vliegverkeer op Schiphol,
waardoor huidige en toekomstige veiligheidsrisico’s worden verminderd. Denk daarbij aan onderstaande
maatregelen:
a. zorg voor vermindering van het aantal wisselingen van baancombinatie;
b. reduceer de complexiteit van de infrastructuur van de luchthaven
2. Verminder huidige en toekomstige veiligheidsrisico’s door onder andere onderstaande maatregelen:
a. minimaliseer het aantal kruisingen van actieve start- en landingsbanen;
b. monitor en evalueer de afwijkingen van procedures en standaarden door verkeersleiders;
c. beoordeel de risico’s van een stapeling van veiligheidsrisico’s en bijbehorende mitigerende maatregelen;
d. verminder structureel het aantal runway incursions.
3. Onderzoek vooraf en integraal wat de effecten van groei van het vliegverkeer zijn op de veiligheid en neem
maatregelen om die effecten structureel te beheersen.
Samenwerken aan veiligheid
Aan Schiphol Group, LVNL, en luchtvaartmaatschappijen binnen het Veiligheidsplatform Schiphol (Vps)
4. Stel een gezamenlijke visie op voor de veiligheid van Schiphol waarin expliciet te realiseren veiligheidsdoelen met
bijbehorende termijnen zijn opgenomen.
5. Zorg voor een Integraal Veilgheidsmanagemensysteem (IVMS) waaraan alle partijen in het VpS zich committeren,
met in ieder geval de volgende onderdelen:

23

| NLR MEMORANDUM AOSI-2019-006

a.

6.

gezamenlijke aanpak van veiligheidsrisico’s met betrekking tot relaties en interacties tussen de
afzonderlijke partijen (interfaces);
b. gezamenlijke incidentonderzoeken en proactieve veiligheidsanalyses.
Zorg ervoor dat het Veiligheidsplatform Schiphol een formele status krijgt met doorzettingsmacht waarbinnen
operationele en strategische beslissingen over veiligheid op Schiphol kunnen worden genomen.

Eindverantwoordelijkheid
Aan de staatssecretaris van het Ministerie van Infrastructuur en Milieu
7. Vul de rol van eindverantwoordelijke voor de veiligheid van het vliegverkeer op en rond Schiphol nader in door
onder andere:
a. het opstellen van een helder controleerbaar criterium voor de veiligheid van het vliegverkeer op en rond
Schiphol, en het formuleren van een transparante werkwijze van hoe veiligheid als randvoorwaarde
wordt ingevuld;
b. de veiligheid van het vliegverkeer op en rond Schiphol in zijn geheel in kaart te brengen;
c. bij cruciale besluiten over (de groei van) Schiphol de gevolgen voor veiligheid in de volle breedte te
beoordelen;
d. handhaafbare normen en doelen voor veiligheid op en rond de luchthaven vast te stellen en deze te
gebruiken om de veiligheid permanent te verbeteren;
e. veiligheidsaspecten van het vliegverkeer actief te monitoren en regelmatig trendanalyses uit te voeren;
f. de effectiviteit van het toezicht op het vliegverkeer op en rond Schiphol te vergroten door meer
menskracht en middelen in te zetten, door te investeren in de inhoudelijke kennis van toezichthouders,
door meer inhoudelijke inspecties te laten plaatsvinden en door het functioneren van het Analysebureau
Luchtvaartvoorvallen te verbeteren;
g. de gezamenlijke strategische veiligheidsvisie van de LVNL, Schiphol Group en luchtvaartmaatschappijen
te bewaken en zo nodig bij te sturen;
h. de organisatie en het functioneren van het Veiligheidsplatform Schiphol te bewaken en zo nodig bij te
sturen;
i. het externe veiligheidsbeleid ten behoeve van de omwonenden effectiever vorm te geven, onder meer
door een heldere en handhaafbare normering voor risico voor omwonenden en bedrijven op te nemen.
8. Leg periodiek openbaar verantwoording af over de rol van eindverantwoordelijke voor veiligheid op Schiphol.

24

NLR MEMORANDUM AOSI-2019-006 |

Appendix B Safety Recommendations classification
De classificaties die worden voorgesteld voor het evaluatiekader zijn afgeleid van de Europese richtlijn zoals
die door ENCASIA is afgegeven.
Die richtlijn is tot stand gekomen in de “Safety recommendations taxonomy working group”, in samenwerking
met vertegenwoordigers van EASA, European Joint Research Center (JRC), Eurocontrol en Europese
veiligheidsraden. Dit is een door EASA geaccepteerde taxonomie voor de toepassing bij
veiligheidsaanbevelingen en is daarom geschikt om te gebruiken in deze evaluatie.
ENCASIA heeft dit werk uitgevoerd in 2007 en de resulaten zijn ondermeer gebruikt voor de implementatie
van een Safety Recommendation Database door het JRC. EASA gebruikt deze classificatie in haar Annual
Safety Recommendations Review.
De originele tekst van de classificaties zoals gebruikt door EASA is hieronder weergegeven.
Recommendation assessment: assessment given to a safety recommendation by the addressee as
defined below:
Agreement: safety recommendation for which the safety concern is agreed by the addressee and
subsequent action is planned or implemented.
Partial agreement: safety recommendation considered relevant by the addressee but not applicable
and for which a safety issue has been recognised and a new orientation has been given to the
recommended action.
Disagreement: safety recommendation considered not relevant or not applicable by the addressee.
No longer applicable: safety recommendation has been superseded or has become no longer
applicable.
Not Responsible: safety recommendation wrongly allocated or not in the scope of responsibility of
the addressee.
More information required: safety recommendation for which more information is required by the
addressee before any action initiated. Additional information should be sent by the originator.
Unknown: safety recommendation which was issued before any tracking implementation status and
for which insufficient information to assign any other status has been received.

Response assessment: The classification of the response as determined by the originator (when a
response is received):
Adequate: safety recommendation for which appropriate action is planned or implemented or
sufficient evidence of completed action satisfying the objective has been received by the originator.

Partially adequate: safety recommendation for which the planned action or the action taken will
reduce but not substantially reduce or eliminate the deficiency or for which a safety issue has been
recognised and a new orientation has been given to the recommended action.
25

| NLR MEMORANDUM AOSI-2019-006

Not adequate: safety recommendation for which no action has been taken or proposed that will
reduce or eliminate the deficiency, or for which the proposed action is considered not applicable/
unacceptable.
Response is awaited: safety recommendation for which no response has been received.
Response received awaiting assessment: response to the safety recommendation has been
received by the originator and is awaiting assessment.
Superseded: if the recommendation has been superseded by another recommendation.
Unknown: the safety recommendation is one which was issued before any tracking implementation
status and for which insufficient information to assign any other status has been received.

Status of a safety recommendation: progress of the implementation of the response to a recommendation
as defined below:
Open safety recommendation: safety recommendation for which the reply has not yet been defined
or the appropriate action addressing the safety concern is still in progress.
Closed safety recommendation: safety recommendation for which appropriate action has been
taken and completed addressing the safety issue.

26