Botsing van twee goederentreinen
op de Maasvlakte
Waardoor rijden op 13 april 2012 twee treinen onder beveiliging
van een treindienstleider tegen elkaar in op hetzelfde spoor en
kunnen zij niet op tijd stoppen?

Dit is een uitgave van de

Inspectie Leefomgeving en Transport
Postbus 16191 | 2500 BD | Den Haag
www.ilent.nl | Twitter: @InspectieLenT
Februari 2013

Botsing van twee goederentreinen op de
Maasvlakte
Waardoor rijden op 13 april 2012 twee treinen onder
beveiliging van een treindienstleider tegen elkaar in op
hetzelfde spoor en kunnen zij niet op tijd stoppen?

Datum

18 februari 2013

RV12-0337 Botsing van twee goederentreinen op de Maasvlakte |vastgesteld: 18 februari 2013

Colofon
Inspectie Leefomgeving en Transport
ILT/Rail en Wegvervoer
Nieuwe Uitleg 1, Den Haag
Postbus 16191, 2500 BD Den Haag
088 489 00 00
www.ilent.nl
@InspectieLenT
Projectnummer: RV12-0337

Pagina 3 van 44

RV12-0337 Botsing van twee goederentreinen op de Maasvlakte | vastgesteld:18 februari 2013

Inhoud

Samenvatting 5
1
1.1
1.2
1.3
1.4

Inleiding 8
Aanleiding: botsing van twee goederentreinen op Maasvlakte 8
Doel: oorzaken achterhalen 8
Aanpak: interviews en analyses 8
Over dit rapport 9

2
2.1
2.2
2.3
2.4

Resultaten 10
Directe oorzaak van het voorval 10
Achterliggende oorzaken van het voorval 10
Achterliggende omstandigheden van het voorval 12
Wat speelde waarschijnlijk geen rol bij het voorval 17

3
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.7.1
3.7.2
3.7.3
3.7.4
3.7.5

Conclusies 18
Conclusie 1: gelijktijdige toestemming voor twee treinen is directe oorzaak 18
Conclusie 2: HGK-trein reed met te hoge snelheid 18
Conclusie 3: geen risico-analyse toen de sporen werden aangelegd 18
Conclusie 3: gezamenlijke verantwoordelijkheid niet genomen 18
Conclusie 4: riskant operationeel gebruik van de sporen 19
Conclusie 5: tekortschietende communicatie 19
Overtredingen, tekortkomingen en signalen 19
RV12-0337/Overtreding 1 Foutief handelen treindienstleider 19
RV12/Overtreding 2 Te hoge snelheid van de trein 20
RV12-0337/Tekortkoming 1 Operationeel proces treindienstleider schiet tekort 20
RV12-0337/Tekortkoming 2 Onvoldoende veiligheidsbewustzijn 20
RV12-0337/Tekortkoming 3 Tekortschietende communicatie en procedures 20

Bijlage

A Afkortingen en begrippen 21

Bijlage

B Beschrijving van het voorval 23

Bijlage

C Toedracht 30

Bijlage

D Transcriptie gesprekken treindienstleider en machinisten 34

Bijlage

E TOON-gegevens 35

Bijlage

F Sporensituatie ter plaatse 37

Bijlage

G Centraal en niet-centraal bediend gebied 38

Bijlage

H Taken van de inspectie 39

Bijlage

I Berekening remweg HGK-trein 40

Bijlage

J Voorval 2003 42

Bijlage

K Geraadpleegde bronnen 44

Pagina 4 van 44

RV12-0337 Botsing van twee goederentreinen op de Maasvlakte | vastgesteld:18 februari 2013

Samenvatting

Aanleiding: botsing van twee goederentreinen op Maasvlakte
Op vrijdag 13 april 2012 omstreeks 10:40 uur botsten twee goederentreinen
frontaal op elkaar op de Maasvlakte. Een goederentrein van Rotterdam Rail Feeding
BV (hierna te noemen: RRF) was onderweg van de ECT Deltaterminal naar het
emplacement Maasvlakte West. Een goederentrein van Häfen und Güterverkehr
Köln GmbH (hierna te noemen: HGK) reed de omgekeerde route. Beide hadden
toestemming van de treindienstleider Maasvlakte van ProRail BV (hierna te noemen:
ProRail) om het betreffende spoor te mogen berijden. De botsing deed zich voor ter
hoogte van de onderdoorgang onder N15. Het zicht ter plaatse werd door dit viaduct
belemmerd.
De machinist van de RRF-trein raakte licht gewond. De leerling-machinist van de
RRF-trein en de machinist van de HGK-trein bleven ongedeerd. De locomotief van
de RRF-trein werd zwaar beschadigd en ontspoorde als gevolg van de botsing,
evenals in totaal twaalf wagons van beide treinen. Ook de HGK-loc raakte zwaar
beschadigd bij deze botsing. De schade aan de treinen en hun lading was groot.
Daarnaast werd de spoorweginfrastructuur over enige honderden meters ernstig
beschadigd. Ten slotte werd de spooraansluiting naar de ECT Deltaterminal tot
maandagmiddag 16 april 2012 geblokkeerd, hetgeen ingrijpende gevolgen had voor
het functioneren van deze terminal.
Doel: oorzaken achterhalen
Dit voorval was voor de Inspectie Leefomgeving en Transport (hierna te noemen:
ILT of de inspectie) aanleiding een onderzoek in te stellen naar de oorzaken, vooral
waar het het functioneren van de veiligheidszorgsystemen van de betrokken partijen
betreft.
Conclusie 1: gelijktijdige toestemming voor twee treinen is directe oorzaak
Het ongeval werd veroorzaakt doordat de treindienstleider Maasvlakte per abuis op
hetzelfde spoor op hetzelfde moment twee treinen toeliet, die bovendien in
tegengestelde richting reden.
Conclusie 2: HGK-trein reed snel
Gebleken is dat de HGK-trein met een zodanige (hoge) snelheid heeft gereden, dat
deze nimmer tijdig tot stilstand gebracht had kunnen worden binnen de beschikbare
zichtafstand bij een opdoemend gevaar. Dit heeft bijgedragen aan de ernst van de
gevolgen van het voorval. Bovendien bleek HGK niet in staat tot het bepalen van
een veilige snelheid voor het rijden in niet-centraal bediend gebied.
Conclusie 3: geen risicoanalyse toen de sporen werden aangelegd
Er werd ten onrechte door of vanwege ProRail BV ten onrechte geen risicoanalyse
uitgevoerd, toen omstreeks 1995 de sporen 891 en 892 werden aangelegd tegelijk
met de doortrekking van de verlengde N15 en het viaduct over genoemde sporen,
dat van meet af aan het uitzicht voor het treinverkeer ter plaatse heeft belemmerd.
Ook daarna werd er geen wettelijk voorgeschreven risicoanalyse uitgevoerd.

Pagina 5 van 44

RV12-0337 Botsing van twee goederentreinen op de Maasvlakte | vastgesteld:18 februari 2013

Conclusie 4: gezamenlijke verantwoordelijkheid niet genomen
Ook toen er na de indienstelling van de sporen 891 en 892 aanwijzingen waren dat
het systeem kwetsbaar geworden was, werd dit niet door de betrokken partijen
(infrabeheerder en vervoerders) gesignaleerd en vervolgens geadresseerd.
Conclusie 5: inrichting van het systeem schiet tekort
Er was geen deugdelijk systeem voor het vastleggen van rijwegen van en naar de
ECT Deltaterminal en soortgelijke situaties. Er was daarbij geen voorgeschreven
werkwijze voor het vastleggen van rijwegen in dit soort situaties. Dit duidt op een
tekortschietend veiligheidszorgsysteem van ProRail BV.
Conclusie 6: communicatie schiet tekort
De communicatie tussen de treindienstleider en de machinisten van de beide treinen
was niet kort en zakelijk zoals de wet- en regelgeving voorschrijft en evenmin
eenduidig. Daarbij werd door alle betrokkenen afgeweken van de voorgeschreven
procedures. Bijkomend zorgpunt was de onvoldoende taakopvatting van de
mentormachinist van de RRF BV trein in deze.
Operationeel was hier vanuit het management van alle betrokken ondernemingen
niet in alle gevallen voldoende toezicht op. Dit duidt op een tekortschietend
veiligheidszorgsysteem van ProRail BV, HGK GmbH en RRF BV.
Overtredingen en tekortkomingen
De inspectie heeft twee overtredingen en drie tekortkomingen vastgesteld.
RV12-0337 Overtreding 1 Foutief handelen treindienstleider
ProRail is overtreding van artikel 23 lid 2 van de Regeling spoorverkeer, doordat
gebleken is dat de treindienstleider de seinen op spoor 891 op onjuiste wijze
bediend heeft, in die zin dat hij de toestemming die hij heeft gegeven aan de HGKtrein om het S-bord voorbij te rijden niet had mogen geven. Hierdoor konden zowel
de HGK-trein als de RRF-trein niet op een veilige en ongestoorde wijze gebruik
maken van de hoofdspoorweg ter plaatse.
RV12-0337 Overtreding 2 Te hoge snelheid gelet op de zichtafstand
HGK is in overtreding van artikel 10 lid 1 sub a van het Besluit spoorverkeer,
doordat gebleken is dat de snelheid van de beladen trein, gelet op de beschikbare
zichtafstand, zodanig hoog was, dat deze niet tijdig tot stilstand gebracht kon of had
kunnen worden binnen de afstand waarover de spoorweg te overzien was en
waarover deze vrij was.
RV12-0337 Tekortkoming 1 Operationeel proces treindienstleider schiet tekort
ProRail BV heeft onvoldoende geborgd dat het treindienstleidingproces met
betrekking tot het treinverkeer in niet-centraal bediend gebied op een veilige wijze
kon plaatsvinden. Dit is de belangrijkste achterliggende oorzaak van het ontstaan
van deze botsing.
RV12-00337 Tekortkoming 2 Onvoldoende veiligheidsbewustzijn
Zowel ProRail BV als infrabeheerder als de beide betrokken vervoerders hebben
nagelaten hun verantwoordelijkheid te nemen ten aanzien van de inherent onveilige
situatie rond het viaduct N15. Deze situatie is niet door de infrabeheerder
onderkend en evenmin door de beide vervoerders tijdig kenbaar gemaakt bij de
infrabeheerder.

Pagina 6 van 44

RV12-0337 Botsing van twee goederentreinen op de Maasvlakte | vastgesteld:18 februari 2013

RV12-0337 Tekortkoming 3 Tekortschietende communicatie en procedures
De treindienstleider van ProRail BV en de machinisten die dienst doen bij HGK
GmbH en RRF BV, hebben qua communicatie en toepassing van de procedures in
strijd gehandeld met de wettelijke voorschriften dienaangaande en de als afgeleide
daarvan vastgestelde procedures. Het betreft hier een tekortkoming en geen
overtreding, doordat niet aantoonbaar is dat dit in doorslaggevende mate heeft
bijgedragen aan het voorval.

Pagina 7 van 44

RV12-0337 Botsing van twee goederentreinen op de Maasvlakte | vastgesteld:18 februari 2013

1

Inleiding

1.1 Aanleiding: botsing van twee goederentreinen op Maasvlakte
Op vrijdag 13 april 2012 omstreeks 10:40 uur botste op spoor 891 op de
Maasvlakte nabij de ECT Deltaterminal een trein van Rotterdam Railfeeding BV
(RRF) frontaal op een trein van Häfen und Güterverkehr Köln GmbH (HGK). De
machinist van de RRF-trein raakte licht gewond. Eén van de locomotieven
ontspoorde, evenals in totaal twaalf wagons, die waren geladen met containers. Er
was als gevolg van de botsing aanzienlijke schade aan materieel1 en infrastructuur.
Door het complexe bergingswerk kon de ECT Deltaterminal tot maandagmiddag 16
april 2012 niet per spoor bediend worden.
De complete beschrijving van het voorval staat in bijlage B, inclusief afbeeldingen.

1.2 Doel: oorzaken achterhalen
Een botsing tussen twee treinen is in potentie een ernstig voorval, dat de Inspectie
Leefomgeving en Transport (hierna: ILT) nader onderzoekt, een enkele
uitzondering2 daargelaten. Dit doet de ILT vanuit haar taak om toezicht te houden
op de railveiligheid (zie bijlage H voor een taakbeschrijving). Doel van dit onderzoek
is een antwoord te krijgen op de vraag wat de feitelijke oorzaak is van de botsing en
welke dieper liggende factoren daaraan ten grondslag hebben gelegen. Van belang
daarbij is vooral het functioneren van de veiligheidszorgsystemen van de betrokken
onder toezicht staande bedrijven.
Wanneer daar zicht op is, is ook duidelijk of partijen zich aan de geldende wet- en
regelgeving hebben gehouden. Van kracht zijn de volgende wetten en regels:
• Spoorwegwet
• Regeling spoorverkeer
• Besluit spoorverkeer.

1.3 Aanpak: interviews en analyses
Het onderzoek is uitgevoerd door de situatie ter plaatse op te nemen. Daarnaast
heeft de inspectie de betrokken machinisten en de treindienstleider gehoord,
evenals de postmanager van de betreffende verkeersleidingpost. Verder is de
onderlinge communicatie uitgewerkt en geanalyseerd. Ook heeft de inspectie de
sporensituatie ter plaatse geanalyseerd zoals vastgelegd op de tekeningen, evenals
de snelheid waarmee beide treinen kort voor het ongeval gereden hebben.

1
De RRF-loc en de HGK-loc raakten zwaar beschadigd, evenals een aantal containerdraagwagens. Diverse ontspoorde containerdraagwagens
raakten total-loss.
2
Als er sprake is van geen of zeer geringe schade en er is geen sprake is van letsel, dan wacht de inspectie het onderzoek van de bedrijven af
alvorens zelf een nader onderzoek in te stellen.

Pagina 8 van 44

RV12-0337 Botsing van twee goederentreinen op de Maasvlakte | vastgesteld:18 februari 2013

Op basis van deze analyses is een rapport met bevindingen opgesteld, dat is
voorgelegd aan de verantwoordelijke directeur van ProRail Verkeersleiding. Doel
hiervan is inzicht te krijgen in het functioneren van het veiligheidszorgsysteem van
ProRail Verkeersleiding bij dit voorval.
De resultaten hebben er vervolgens toe geleid dat de inspectie overtredingen en
tekortkomingen heeft vastgesteld. Het rapport is ten slotte ter verificatie aan alle
betrokkenen voorgelegd. Zij hebben schriftelijk hun zienswijzen kunnen indienen en
deze mondeling kunnen toelichten in een daartoe belegde bijeenkomst.
Voor de geraadpleegde bronnen: zie bijlage K.

1.4 Over dit rapport
De inspectie merkt een treinbotsing met schade altijd aan als een potentieel ernstig
voorval. Direct na de eerste melding van het voorval heeft de ILT een uitgebreid
onderzoek ter plaatse verricht. Dat onderzoek is naderhand aangevuld met
gegevens en verklaringen van de zijde van de vervoerders en de infrabeheerder.
Gebleken is dat zich tenminste eenmaal eerder op dezelfde locatie een soortgelijk
voorval heeft voorgedaan: in 2003. Het onderzoek naar dat voorval en de
bevindingen die daaruit zijn voortgevloeid worden in dit rapport meegenomen.
De ILT publiceert de uitkomsten van het door haar ingestelde onderzoek naar de
treinbotsing in een openbare rapportage.
Ook de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) is ter plaatse geweest. Inmiddels
heeft de OVV besloten dat zij, gelet op de aard en de omvang van het voorval, er
zelf geen nader onderzoek naar doet. De OVV heeft aangegeven zich te kunnen
vinden in de uitkomsten van het onderzoek door de inspectie, zoals weergegeven in
dit rapport.
Hoofdstuk 2 geeft een overzicht van de resultaten van het onderzoek: de directe en
achterliggende oorzaken en omstandigheden van het voorval. In hoofdstuk 3 trekt
de inspectie vervolgens conclusies over de oorzaken en de overtredingen. Een
toelichting op de gebruikte afkortingen en begrippen is te vinden in bijlage A. De
overige bijlagen gaan meer in op specifieke aspecten van het voorval zoals de
toedracht, de gevoerde communicatie en dergelijke.

Pagina 9 van 44

RV12-0337 Botsing van twee goederentreinen op de Maasvlakte | vastgesteld:18 februari 2013

2

Resultaten

2.1 Directe oorzaak van het voorval
Bevinding 1

De botsing werd veroorzaakt doordat de treindienstleider Maasvlakte
West van ProRail BV twee treinen toestemming gaf om op hetzelfde
moment in tegengestelde richting over spoor 891 te rijden.

Dit blijkt uit de gevoerde communicatie, zie bijlage D. Ook blijkt dit uit de
verklaringen van de treindienstleider en de dienstdoende machinisten3.

2.2 Achterliggende oorzaken van het voorval
Bevinding 2

De treindienstleider verzuimde de toestemming van trein 41761 om
over spoor 891 te rijden, vast te leggen.

Keyrail BV opereert als dagelijks beheerder van de infrastructuur van de
Havenspoorlijn met bijbehorende sporten. Keyrail BV doet dit onder
verantwoordelijkheid van ProRail BV als formele beheerder van hoofdsporen in
Nederland. In dat kader verzorgde Keyrail BV tot begin 2012 naast het infrabeheer
ook de verkeersleiding ter plaatse.
Sinds begin 2012 is ProRail BV operationeel verantwoordelijk voor de
verkeersleiding ter plaatse. Daarbij maakt het gebruik van de reeds bestaande
handboeken en instructies van Keyrail BV. Het document van Keyrail BV getiteld
‘Plaatselijke regelgeving & werkafspraken Keyrail’ vermeldt op blz. 25 onder
paragraaf 42 ‘Baanvakken met één trein onderweg’, waaronder spoor 891 en spoor
892. Eén trein onderweg staat aangeduid als ‘ETO’ (zie bijlage A).
In de bijlage G staat de operationele werkwijze voor ETO-bedrijf in dit gebied.
Daarbij stelt de inspectie vast, dat er in dit Keyrail-document op geen enkele wijze
aangegeven wordt, hoe een en ander moet worden vastgelegd door de
treindienstleider.
In de opleiding van treindienstleiders wordt echter specifiek aandacht besteed aan
het begeleiden van treinverkeer in niet-centraal bediend gebied, onder andere ETObedrijf. Een treindienstleider wordt dus geacht op basis van vakmanschap te weten
hoe hij hiermee om moet gaan inclusief de mogelijkheden tot vastlegging ervan. In
dit geval ontbrak het aan voorgeschreven procedures en het interne toezicht
daarop.

3

Verklaring treindienstleider Maasvlakte afgelegd tegenover ILT; verklaring machinist trein 41761 afgelegd tegenover ILT; verklaring machinist
trein 50998, afgelegd tegenover ILT.

Pagina 10 van 44

RV12-0337 Botsing van twee goederentreinen op de Maasvlakte | vastgesteld:18 februari 2013

Bevinding 3

Pas ongeveer een kwartier na de daartoe verkregen toestemming
vertrok trein 41761 richting het emplacement Maasvlakte.

Het is ILT opgevallen dat de machinist van trein 41761 toestemming vroeg om over
spoor 891 te rijden, maar dat hij niet direct van de aldus verkregen toestemming
gebruikmaakte en uiteindelijk pas na een kwartier daadwerkelijk begon te rijden.
Hierdoor werd spoor 891 langer bezet gehouden dan strikt genomen nodig zou zijn
geweest. Deze lange vertraging kan ertoe bijdragen dat een treindienstleider een
trein vergeet, zoals hier kennelijk gebeurd is. De treindienstleider kan daarbij,
doordat er geen treindetectie is op dit soort sporen, op zijn beeldscherm niet zien
welke trein zich waar bevindt.
Van de zijde van Rotterdam Rail Feeding (RRF), de eigenaar van de loc van de RRFtrein en werkgever van het personeel op die loc, werd hiervoor de volgende
verklaring ontvangen:
“De procedure bij vertrek van de terminal is als volgt: na toestemming van de
Treindienstleider neem je pas contact op met de planning van ECT. Pas na
toestemming van hem rijd je naar de wissels om deze in de juiste stand te leggen
en druk je op de juiste knop bij de eerste overweg op het ECT-terrein.
Nadat deze wit heeft gebrand, rijd je op naar overweg 2. Ook deze moet wit
worden. Hierna rijd je via spoor 891 richting sein 1300, waarbij je onderweg ook
nog handwissels tegenkomt [Noot ILT: van de aftakkende sporen 793 en 794]. Dit
kost allemaal tijd. 10 tot 15 minuten is daardoor dus heel goed mogelijk”.
De verklaring gaat verder: “Circa 2000 hebben diverse vervoerders gepleit om dit
anders te doen bij alle terminals: de machinist zou zich bij het verlaten van de
terminal niet eerst moeten melden voor een pad bij de treindienstleider, maar
gewoon bij de planning van bijvoorbeeld de ECT, die dan zelf contact opneemt met
de treindienstleider en pas een doorlopend pad geeft wanneer ook de
treindienstleider de trein kan hebben. Dan heb je dit soort gaten minder.
Bij binnenkomst op een terminal gaat het net andersom: niet eerst bellen met de
planning van de terminal en pas daarna met de treindienstleider, zoals het nu is.
Hierdoor reduceer je ook het aantal keren dat een machinist moet bellen. Na circa
een jaar overleggen, vond Prorail dat dit juridisch niet haalbaar was”.
De ILT merkt hierbij op dat een machinist volgens de geldende regelgeving van een
bevoegde treindienstleider toestemming moet krijgen om over een baanvak met
ETO-regime (zie bijlagen A en G) te rijden. De procesmanager van ECT is daartoe
niet bevoegd en dat maakt het voorstel zoals hierboven bedoeld onmogelijk, zoals
ook ProRail aangeven heeft.

Bevinding 4

Hoewel de machinist van trein 41761 een rijweg vroeg naar spoor 804
op het emplacement Maasvlakte, stelde de treindienstleider geen
rijweg in van spoor 891 naar spoor 804. In plaats daarvan stelde hij
een kwartier later een rijweg in voor de HGK-trein 50998 van spoor
808 naar spoor 891.

Het niet instellen van de rijweg voor trein 41761 blijkt uit de TOON-gegevens, zie
bijlage E.

Pagina 11 van 44

RV12-0337 Botsing van twee goederentreinen op de Maasvlakte | vastgesteld:18 februari 2013

Zou de treindienstleider de gevraagde rijweg voor trein 41761 van spoor 891 naar
spoor 804 in centraal bediend gebied (CBG) hebben ingesteld, dan zou de voor trein
50998 gevraagde rijweg van spoor 808 in centraal bediend gebied naar spoor 891
niet vrij zijn geweest. In dat geval had trein 50998 niet van spoor 808 kunnen
vertrekken en zou de botsing niet hebben plaatsgevonden.
Bevinding 5

De communicatie tussen de treindienstleider en de machinisten van
zowel de HGK-trein als de RRF-trein verliep op onzorgvuldige wijze.

Zie de transcriptie van de communicatie, bijlage D. Deze wijze van communiceren
was niet kort en zakelijk, zoals bedoeld in de wet- en regelgeving. Vastgestelde
procedures voor gespreksdiscipline4 werden niet opgevolgd. Daarbij de kanttekening
dat niet is aangetoond dat deze wijze van communiceren heeft bijgedragen aan het
voorval.

2.3 Achterliggende omstandigheden van het voorval
Bevinding 6

HGK en ProRail beschikten niet over een RI&E voor het rijden met
treinen in NCBG.

Door het aanzienlijk lagere niveau van beveiliging in combinatie met potentieel
zwaar treinverkeer, is rijden van treinen in niet-centraal bediend gebied in de
praktijk risicovoller gebleken dan in beveiligd (centraal bediend) gebied5. Door
middel van een risicoanalyse zullen de betrokken partijen daarom moeten kunnen
aantonen dat zij deze risico’s in voldoende mate beheersen. Zij zijn daartoe
verplicht op grond van Richtlijn 2004/49/EG bijlage III paragraaf 1d.
Richtlijn 2004/49/EG bijlage III luidt (voor zover van toepassing):
1.

Basiselementen van het veiligheidsbeheersysteem
De basiselementen van het veiligheidsbeheersysteem zijn:
d. procedures en methoden om risico’s te beoordelen en te beheersen
wanneer er voor de infrastructuur of de activiteiten nieuwe risico’s
ontstaan door een verandering in de bedrijfsomstandigheden of door
nieuw materiaal.

ILT heeft vastgesteld dat ProRail BV en HGK GmbH weliswaar over
veiligheidsprocedures beschikken, maar dat een deugdelijke risicoanalyse ontbreekt
aan de hand waarvan ze kunnen aantonen dat deze procedures toereikend zijn voor
het dienst doen in niet-centraal bediend gebied 6. RRF BV beschikt wel over een
vorm van risicoanalyse. De inspectie gaat separaat na in hoeverre deze toereikend
is.
Bevinding 7

De treindienstleider beschikte niet over een adequaat middel om een
mondeling gegeven toestemming voor het berijden van sporen in
niet-centraal bediend gebied (ETO-bedrijf) vast te leggen.

4

Zie o.a. Handboek treindienstleider
De meeste botsingen en ontsporingen doen zich de laatste jaren voor in niet-centraal bediend gebied. Bron: ProRail BV.
6
Daarentegen beschikt DB Schenker, dat ook in dit gebied opereert, wel over een dergelijke RI&E, waarin onder andere is vermeld dat treinen van
het bedrijf niet harder mogen rijden dan 20 km/uur, ook al is de toegestane baanvaksnelheid in NCBG soms hoger.
5

Pagina 12 van 44

RV12-0337 Botsing van twee goederentreinen op de Maasvlakte | vastgesteld:18 februari 2013

Gebleken is dat treindienstleiders rijwegen van en naar niet-centraal bediend gebied
op vier verschillende manieren registreren7:
1. via het systeem RMS, een spoorbezettinggrafiek8 plus geautomatiseerd
systeem;
2. door de rijwegen in ARI9 in de buffer te plaatsen10;
3. op kladpapier;
4. door te onthouden.
Geen van deze systemen of methoden bieden de treindienstleider afdoende
ondersteuning voor het leiden van het treinverkeer in niet-centraal bediend gebied.
Er is bij de treindienstleider feitelijk geen systeem aanwezig, dat bewaakt of de
treindienstleider een fout maakt (bijvoorbeeld doordat hij vergeet een toegewezen
rijweg in het systeem te zetten of eruit te halen).
In het algemeen gebruiken de treindienstleiders het RMS systeem. Daarin plaatsen
ze gele vakjes over spoornummers om aan te geven dat het betreffende spoor voor
rangeren is vrijgegeven. De ILT stelt vast dat het RMS-systeem daarmee oneigenlijk
wordt gebruikt en dat dit bovendien niet procedureel is vastgelegd.

Bevinding 8

Het postmanagement van de Verkeersleidingpost Rotterdam Goederen
(Kijfhoek) beschikte niet over een voorgeschreven werkwijze voor het
registeren van rijwegen van en naar niet-centraal bediend gebied,
zoals de ECT Deltaterminal.

Dat een voorgeschreven werkwijze om toestemming binnen ETO-bedrijf vast te
leggen ontbreekt, is de ILT gebleken uit de verklaring van de treindienstleider en de
toelichting van het postmanagement.

Bevinding 9

Het dubbelspoor 891/892 tussen de ECT Deltaterminal en het
emplacement Maasvlakte werd als dubbel/enkelspoor bereden.

Standaard werd voor treinen richting de sporen A en B van de ECT Deltaterminal
spoor 892 gebruikt en richting de sporen C, D en E, spoor 891. Dit was weliswaar
niet voorgeschreven, maar in de praktijk zo gegroeid omdat het de minste overlast
gaf bij rijwegkruisingen op de ECT Deltaterminal.

7

Verklaring treindienstleider en postmanagement.
Daarbij wordt op grafische wijze vastgelegd welke treinen op welke sporen op welk moment onder weg zijn.
9
ARI = automatische rijweginstelling
10
Dat betekent dat de voorgenomen treinbeweging vast wordt ingevoerd in de opdrachtenbuffer van het ARI-systeem; zodra de rijweg beschikbaar
is wordt deze door ARI uitgevoerd; tegelijk voorkomt dit dat er tegenstrijdige rijwegen worden ingesteld
8

Pagina 13 van 44

RV12-0337 Botsing van twee goederentreinen op de Maasvlakte | vastgesteld:18 februari 2013

Feitelijk betekende dit dat de sporen 891 en 892 als enkelspoor gebruikt werden,
dat wil zeggen dat zij standaard in twee richtingen bereden werden. Bij dubbelspoor
is het gebruikelijk dat treinen rechts houden en dat beide sporen bij voorkeur in één
richting bereden worden. Bij een dergelijk gebruik zou de frontale botsing zich niet
hebben kunnen voordoen.

Bevinding 10 De sporen 891 en 892 lagen in niet-centraal bediend gebied en waren
daardoor niet beveiligd met seinen en treindetectie.
Zie bijlagen G voor de wijze van beveiliging van sporen in niet-centraal bediend
gebied.

Bevinding 11 Er rijden dagelijks circa twaalf treinen van en naar de ECT
Deltaterminal.
De inspectie heeft vastgesteld dat er dagelijks circa twaalf treinen van en naar de
ECT Deltaterminal rijden. Dat impliceert dat het kan voorkomen dat er in dit gebied
twee treinen tegelijk onderweg kunnen zijn, zoals in deze casus. Dat is ook een
reden waarom de verbinding met deze terminal in dubbelspoor is uitgevoerd.

Bevinding 12 De zichtlijnen op beide sporen ter hoogte van de onderdoorgang
onder N15 waren en zijn heel kort.
Zie bijlage B, afbeeldingen 4, 5 en 6. In 1995 werd door het Havenbedrijf van
Rotterdam (beheerder van de Maasvlakte) de N15 verlengd naar dit gebied. Daarbij
werden tegelijk de sporen 891 en 892 naar de Oostelijke Rail Terminal (ORT, in
deze casus aangeduid als ECT Deltaterminal) aangelegd. Tevens ontstond toen de
ongelijkvloerse kruising met de sporen 891 en 892. Er was evenwel geen sprake van
een integraal ontwerp. Het Havenbedrijf bouwde de N15 en het viaduct over de aan
te leggen sporenbundel. Door ProRail of haar rechtsvoorganger werd de
spoorweginfrastructuur ontworpen en aangelegd.
De doortrekking van de N15 en de kruising met het spoorsysteem had aanleiding
moeten zijn voor een nieuwe risicoanalyse van het veiligheidsregime op en om deze
sporenbundel. Het was immers van meet af aan voor de infrabeheerder duidelijk of
had dat uit hoofde van diens expertise moeten zijn, dat de zichtlijnen op de
sporenbundel ter hoogte van de onderdoorgang onder de N15 in beide richtingen
tekort zouden schieten, gelet op de beoogde en naderhand vastgestelde
baanvaksnelheid van 30 km/uur. Overigens heeft de inspectie evenmin een
onderbouwing aangetroffen voor deze baanvaksnelheid, die op zich afwijkt van de
hoogst toegestane baanvaksnelheid in niet-centraal bediend gebied, namelijk 40
km/uur.
Een risicoanalyse heeft juist tot doel om tijdig in kaart te brengen welke risico’s het
gevolg kunnen zijn van een geconstateerde of beoogde situatie en daarna welke
maatregelen genomen zouden kunnen en moeten worden om deze risico’s in
voldoende mate te beheersen.

Pagina 14 van 44

RV12-0337 Botsing van twee goederentreinen op de Maasvlakte | vastgesteld:18 februari 2013

Een risicoanalyse als hiervoor bedoeld is echter noch ten tijde van de planvorming
van de N15 samen met de sporen 8901 en 892, noch bij de feitelijke aanleg noch
daarna uitgevoerd.
Evenmin heeft een dergelijke risicoanalyse plaatsgevonden als gevolg van de
botsing op hetzelfde spoor in 2003 (zie bijlage J). Daarbij heeft de inspectie
vastgesteld dat er ook door de vervoerders geen signalen zijn afgegeven richting de
infrabeheerder dat de situatie ter plaatse onveilig zou zijn als gevolg van
tekortschietende zichtlijnen. Dit kan duiden op een tekortschietende
veiligheidscultuur bij alle betrokkenen in de operationeel processen.
ProRail BV beroept zich erop dat zij pas sinds 2003 bestaat en derhalve niet
verantwoordelijk gesteld kan worden voor wat er voor die tijd gebeurd is. Formeel
bestaat ProRail BV sinds 1 januari 2003, maar is in deze de directe rechtsopvolger
van de vroegere beheerders NV Nederlandse Spoorwegen (tot 1995) en
Railinfrabeheer BV. Onder beheerverantwoordelijkheid van ProRail BV als formele
concessionaris voor het beheer van de spoorweginfrastructuur, voert Keyrail BV
vanaf 2007 het dagelijks beheer uit van de infrastructuur.
Resumerend stelt de inspectie vast dat de gebleken onveiligheid van het
spoorsysteem ter hoogte van het viaduct N15 de gezamenlijke verantwoordelijkheid
is geweest van infrabeheerder(s) en vervoerders. De inspectie stelt vast dat zij
gedurende langere tijd nagelaten hebben hun verantwoordelijkheid in deze te
nemen, teneinde te komen tot verbetering van de inherent qua veiligheid kwetsbare
situatie ter plaatse.

Bevinding 13 De maximum snelheid ter plaatse is 30 km/uur. De HGK-trein reed op
dit baanvak maximaal circa 29 km/uur en vlak voor de botsing circa
25 km/u. De RRF-trein reed langzaam op het moment van de botsing.
De snelheid van de HGK-trein is afgeleid uit de gegevens van de ritregistratie van de
betreffende locomotief (de JRU-gegevens, zie bijlage C). Kort na het ongeval zijn de
betrokken machinisten van beide treinen door de inspectie gehoord. Daarbij heeft
de machinist van de HGK-trein verklaard, dat hij ongeveer 20 km/uur gereden
heeft.
Uit de JRU-gegevens van de HGK-loc heeft de inspectie afgeleid en berekend dat de
hoogst gereden snelheid van de HGK-trein op spoor 891 circa 29 km/uur was en dat
deze kort voor de botsing nog steeds circa 22-25 km/uur bedroeg. De aldus
vastgestelde snelheid is, zo heeft de inspectie berekend (zie bijlage I), te hoog gelet
op het remvermogen en de daaruit voortvloeiende benodigde remweg van de trein
in relatie tot de beschikbare zichtafstand tot een mogelijk (vast) obstakel of ander
gevaar op het spoor.
Essentieel hierbij is dat een machinist in niet-centraal bediend gebied op zicht moet
rijden met een zodanige snelheid dat hij zijn trein tot stilstand kan brengen zonder
aanrijdinggevaar met een eventueel obstakel of ander gevaar op of langs het spoor.
De zichtlijnen op spoor 891 nabij de onderdoorgang onder N15 waren kort (die
namen geleidelijk af tot circa 20 m’ vlak voor het viaduct).
De inspectie is van oordeel dat een machinist op deze sporen geen rekening hoeft te
houden met een bewegend obstakel in de vorm van een tegemoetkomende trein.

Pagina 15 van 44

RV12-0337 Botsing van twee goederentreinen op de Maasvlakte | vastgesteld:18 februari 2013

Daarom is bij de berekening van de vereiste remweg en bijbehorende hoogst
toegelaten snelheid uitgegaan van een stationaire situatie (vast obstakel).
Gelet op de ongunstigste zichtafstand, die vlak voor het viaduct niet meer bedroeg
dan circa 20 m’ (zie bijlage B afbeelding 4 en 5), zou een trein van de samenstelling
als de HGK-trein geen hogere snelheid mogen hebben gehad dan circa 15 km/uur.
Voor de berekening die hieraan ten grondslag ligt, zie bijlage I. Daarbij zijn twee
internationaal vastgestelde en gebruikte formules van toepassing, namelijk de
zogenaamde ‘Mindener formule’ en de ‘Münchener formule’. Omdat de HGK-trein
was uitgerust met gietijzeren remblokken, is in deze casus de Mindener formule van
toepassing.
De inspectie heeft ten tijde van het incident niet van elke wagon afzonderlijk
vastgesteld of de wagons in de HGK-trein met enkelvoudige remblokken (monoblok)
of duoblok remblokken waren uitgerust, dan wel een mix van deze. Uit de door de
inspectie direct na het ongeval gemaakte foto’s blijkt, dat in ieder geval een deel
van de betreffende wagons was uitgerust met duoblok remblokken.
De inspectie heeft voor beide situaties de benodigde remweg uitgerekend, zie
bijlage I. Dat levert op dat de voor de vervoerder HGK hoogst toelaatbare snelheid
(meest gunstige situatie voor de vervoerder), gelet op een zichtafstand tot een vast
obstakel van circa 20 m’, 15 km/uur bedraagt. Gelet op het feit dat tenminste een
deel van de HGK-trein was uitgerust met duoblok remblokken is deze snelheid een
bovengrens en ligt de veilige snelheid feitelijk nog iets daaronder, zie bijlage I.
Overigens heeft, ondanks vordering van de inspectie daartoe, HGK aangegeven niet
in staat te zijn tot een dergelijke remwegberekening. Uit hoofde van haar erkenning
als toegelaten spoorwegonderneming moet HGK dit kunnen. Hier gaat de inspectie
separaat nader onderzoek naar doen.
De trein van RRF reed ongeveer 14 km/uur, zo is uit de ritregistratie van de
betreffende locomotief gebleken (zie bijlage C, afbeelding 11). Dit wordt
onderbouwd door de remwegberekening die RRF heeft gemaakt en die is
gecontroleerd door de inspectie. De inspectie acht deze snelheid voldoende veilig
voor een trein van deze samenstelling.

Bevinding 14 Trein 41761 van RRF BV werd bediend door een leerling-machinist
onder gezag van een mentormachinist.
Het is de taak van de mentormachinist om een leerling-machinist in de praktijk
goede werkwijzen en correcte toepassing van procedures aan te leren. De inspectie
stelt vast dat de mentormachinist in deze taak tekortgeschoten is, specifiek waar
het de communicatie met de treindienstleider betreft. Er is geen sprake geweest van
korte, zakelijke communicatie zoals voorgeschreven in artikel 37 lid 1 van het
Besluit spoorverkeer. Feitelijk heeft de treindienstleider moeten communiceren met
twee treinen, twee machinisten en een leerling-machinist, wat onder andere door
het werken met voornamen in plaats van treinnummers niet heeft bijgedragen aan
een duidelijk beeld van de situatie ter plaatse, zie ook punt 3.

Pagina 16 van 44

RV12-0337 Botsing van twee goederentreinen op de Maasvlakte | vastgesteld:18 februari 2013

2.4 Wat speelde waarschijnlijk geen rol bij het voorval
Bevinding 15 De treindienstleider was lichamelijk en geestelijk niet vermoeid als hij
aan zijn dienst begint11.

Bevinding 16 De machinisten van trein 41761 en 50998 waren lichamelijk en
geestelijk niet vermoeid als zij aan hun diensten beginnen12.

Bevinding 17 Het materieel van trein 41761 en 50998 bevond zich in een
deugdelijke onderhoudstoestand13.

11

Verklaring treindienstleider
Verklaringen machinisten trein 41761 en 50998
13
Opname direct na het ongeval door ILT
12

Pagina 17 van 44

RV12-0337 Botsing van twee goederentreinen op de Maasvlakte | vastgesteld:18 februari 2013

3

Conclusies

Ernstige voorvallen zoals een botsing tussen twee treinen, hebben in de meeste
gevallen meer dan één oorzaak, zo ook in dit geval. Bovendien is het zoals in deze
casus het geval is, niet toereikend om alleen naar de oorzaak van het voorval te
kijken. Het feit dat er een fout gemaakt wordt in de treindienstleiding of zelfs dat
treinen botsen, wil lang niet altijd zeggen dat het onvermijdelijk is dat de gevolgen
zo ernstig zijn. Een vervolgfout kan de gevolgen doen escaleren. Al deze punten
komen in deze casus in meer of mindere mate naar voren zoals hierna zal blijken in
de conclusies die de inspectie op basis van haar onderzoek trekt.

3.1

Conclusie 1: gelijktijdige toestemming voor twee treinen is directe
oorzaak

De directe oorzaak van de frontale botsing is erin gelegen, dat de treindienstleider
Maasvlakte West van ProRail BV in strijd met de voorgeschreven procedures twee
treinen op hetzelfde spoor en op hetzelfde moment tegen elkaar in heeft laten
rijden.

3.2 Conclusie 2: HGK-trein reed met te hoge snelheid
De gevolgen van het ongeval zijn verergerd door de hoge (onveilige) snelheid van
de HGK-trein, gelet op de zichtafstand in relatie tot de benodigde remweg.

3.3 Conclusie 3: geen risico-analyse toen de sporen werden aangelegd
Er werd door of vanwege ProRail BV geen risicoanalyse uitgevoerd toen omstreeks
1995 de sporen 891 en 892 werden aangelegd tegelijk met de doortrekking de
verlengde N15 en het viaduct over genoemde sporen, dat van meet af aan het
uitzicht ter plaatse voor het spoorverkeer heeft belemmerd. Daarna heeft er
evenmin een risicoanalyse plaatsgevonden, zoals die nodig is uit hoofde van het
verplichte veiligheidszorgsysteem.

3.4 Conclusie 3: gezamenlijke verantwoordelijkheid niet genomen
Na het in bedrijf stellen van de sporen 891 en 892, toen er inmiddels signalen waren
dat het systeem qua veiligheid kwetsbaar bleek te zijn, is er noch door ProRail als
infrabeheerder noch door de vervoerders actie ondernomen om dit te verbeteren. Er
is door de vervoerders geen melding gedaan aan ProRail BV als infrabeheerder dat
er knelpunten waren met betrekking tot de veilige bereidbaarheid van deze sporen
(zichtafstand).

Pagina 18 van 44

RV12-0337 Botsing van twee goederentreinen op de Maasvlakte | vastgesteld:18 februari 2013

3.5 Conclusie 4: riskant operationeel gebruik van de sporen
De totale inrichting van het spoorsysteem rondom de sporen 891 en 892 is
procedureel en operationeel qua veilige bereidbaarheid kwetsbaar gebleken te zijn,
vooral waar het de treindienstleiding betreft. De sporen 891 en 892 werden niet als
dubbelspoor gebruikt waarop de treinen rechts rijden (eenrichtingverkeer per
spoor), maar als enkelspoor met tweerichtingverkeer per spoor.
Daarbij ontbrak het de treindienstleider aan deugdelijke hulpmiddelen om
toestemmingen voor treinbewegingen eenduidig vast te leggen en te bewaken. Dit
duidt op een tekortschietend veiligheidszorgsysteem van ProRail BV.
3.6 Conclusie 5: tekortschietende communicatie
Er was sprake van een tekortschietende communicatie tussen de treindienstleider en
de betrokken machinisten. De communicatie was niet kort en zakelijk als bedoeld in
de wet- en regelgeving en week af van de voorgeschreven procedures
dienaangaande.
Zorgwekkend hierbij was de onvoldoende taakopvatting van de mentormachinist
van RRF. Op dit aspect werd niet altijd in voldoende mate toegezien door het
betrokken management. Dit duidt op een tekortschietend veiligheidszorgsysteem
van ProRail BV, HGK GmbH en RRF BV.

3.7 Overtredingen, tekortkomingen en signalen
Naar aanleiding van de bevindingen en conclusies stelt de inspectie twee
overtredingen en drie tekortkomingen ten aanzien van de Spoorwegwet c.a. vast.
3.7.1

RV12-0337/Overtreding 1 Foutief handelen treindienstleider

De treindienstleider van ProRail BV heeft artikel 23 lid 2 van de Regeling
spoorverkeer overtreden. Dit artikel luidt:
Regeling spoorverkeer
Artikel 23 lid 2
De seinen worden op een zodanige wijze geplaatst en bediend dat op een veilige
wijze van de hoofdspoorweg gebruik kan worden gemaakt.
ProRail BV heeft artikel 23 lid 2 van de Regeling spoorverkeer overtreden, doordat
gebleken is dat de treindienstleider de seinen op spoor 891 op onjuiste wijze
bediend heeft, in die zin dat hij de toestemming die hij heeft gegeven aan de HGKtrein om het facultatieve S-bord aan het begin van spoor 891 voorbij te rijden, niet
had mogen geven, gelet op het feit dat er al een treinbeweging plaatsvond op het
betreffende spoorgedeelte. Hierdoor konden zowel de HGK-trein als de RRF-trein
niet op een veilige en ongestoorde wijze gebruik maken van de hoofdspoorweg ter
plaatse.

Pagina 19 van 44

RV12-0337 Botsing van twee goederentreinen op de Maasvlakte | vastgesteld:18 februari 2013

3.7.2

RV12/Overtreding 2 Te hoge snelheid van de trein

De machinist van HGK GmbH heeft artikel 10 lid 1 van het Besluit spoorverkeer
overtreden. Dit artikel luidt:
Besluit spoorverkeer
Artikel 10 lid 1.
Onverminderd artikel 8a is het de bestuurder verboden over een hoofdspoorweg te
rijden met een zodanige snelheid, dat hij niet in staat is de trein tot stilstand te
brengen binnen de afstand waarover hij de spoorweg kan overzien en waarover
deze vrij is, indien:
a. Hij rijdt op een gedeelte van de hoofdspoorweg waar het verkeer niet wordt
geregeld door lichtseinen;
HGK GmbH heeft artikel 10 lid 1 van het Besluit spoorverkeer overtreden, doordat
gebleken is dat de HGK-machinist met een zodanig hoge snelheid reed, dat hij
nimmer in staat was met zijn beladen trein te stoppen binnen de afstand waarover
hij de spoorweg kon overzien en waarover deze vrij was, zelfs al zou de RRF-trein
hem niet genaderd zijn.
3.7.3

RV12-0337/Tekortkoming 1 Operationeel proces treindienstleider schiet
tekort

ProRail BV heeft onvoldoende geborgd dat het treindienstleidingproces met
betrekking tot het treinverkeer in niet-centraal bediend op een geborgde veilige
wijze kon plaatsvinden. Dit is de belangrijkste achterliggende oorzaak van het
ontstaan van deze botsing. Dit is een tekortkoming van het veiligheidszorgsysteem
van ProRail BV.
3.7.4

RV12-0337/Tekortkoming 2 Onvoldoende veiligheidsbewustzijn

Zowel ProRail BV als infrabeheerder, als de betrokken vervoerders hebben nagelaten
om de inherente onveiligheid van het spoorsysteem rond het viaduct N15 te
identificeren en te doen verbeteren. Dit is een gezamenlijke verantwoordelijkheid,
die niet is opgepakt door de betrokken partijen. Dit is een tekortkoming van de
veiligheidszorgsystemen van alle betrokken spoorse partijen.
3.7.5

RV12-0337/Tekortkoming 3 Tekortschietende communicatie en procedures

De treindienstleider van ProRail BV en de machinisten die dienst doen bij HGK
GmbH en RRF BV, hebben qua communicatie in strijd gehandeld met de wettelijke
voorschriften en de als afgeleide daarvan vastgestelde procedures dienaangaande.
De communicatie was niet kort en zakelijk zoals voorgeschreven.
Omdat de onvoldoende en onzorgvuldige communicatie op zich niet heeft geleid tot
verwarring bij de treindienstleider en derhalve niet met zekerheid kan worden
vastgesteld dat dit in doorslaggevende mate heeft bijgedragen aan het voorval, stelt
ILT in deze in plaats van een overtreding een tekortkoming vast bij ProRail BV, HGK
GmbH en RRF BV.

Pagina 20 van 44

RV12-0337 Botsing van twee goederentreinen op de Maasvlakte | vastgesteld:18 februari 2013

Bijlage

A

Afkortingen en begrippen

Ballastbed

Spoorstaven liggen op dwarsliggers die gedragen worden
door een ballastbed bestaande uit steenslag. Het ballastbed
dient om de treinbelasting te verdelen over de ondergrond
en om het spoor op zijn plaats te houden.

BVS

Bedien Voorschrift Seinen; een binnen ProRail operationeel
proces waarbij op tekeningen wordt vastgelegd welke seinen
er langs het spoor staan en hoe zij bediend worden.

CBG / Centraal
Bediend gebied

Gebied waar vanuit een centrale verkeersleiding alle
wissels en seinen worden bediend.

ETO

Eén trein onderweg: situatie waarin treindienstleiders per
baanvak maar één trein tegelijk toelaten.

Facultatief S-bord

Stopsein dat aangeeft dat een machinist zonder mag
doorrijden indien hij heeft voldaan aan een specifieke
voorwaarde, bijvoorbeeld het toestemming vragen aan een
treindienstleider zoals in deze casus

Geel knipper

Seinbeeld dat de volgende betekenis heeft: voorbijrijden
toegestaan met een zodanige snelheid, die niet hoger is dan
40 km/uur, om op elke plaats achter dit sein waar een
belemmering voor het verder rijden aanwezig is, te kunnen
stoppen.

GRIP

Een Gecoördineerde Regionale Incidentbestrijding
Procedure (GRIP) is in Nederland een landelijke afspraak
over de opschaling van incident- en rampenbestrijding voor
professionele hulpverleners als de brandweer, politie en
Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen
(waaronder ambulancediensten). De procedures regelen
opschaling op operationeel niveau op de plaats van het
incident en daarnaast op bestuurlijk niveau van gemeente
tot waar nodig zelfs landelijk.

GSM-R

Communicatiesysteem op basis van mobiele telefonie
volgens de GSM-standaard, maar dan specifiek voor
railsystemen.

NCBG / Niet-centraal
bediend gebied

Gebied waar de bediening van wissels lokaal plaatsvindt;
doorgaans staan er geen seinen in zo´n gebied.

Rijden op zicht

Voorbijrijden toegestaan met een zodanige snelheid, die niet
hoger is dan 40 km/h, om op elke plaats achter dit sein,
waar een belemmering voor het verder rijden aanwezig is,
te kunnen stoppen (bron: Infrasite Definitions).

Rijweg

Pad dat een trein volgt over een emplacement of vrije baan.
In centraal bediend gebied kan de machinist niet zelf een

Pagina 21 van 44

RV12-0337 Botsing van twee goederentreinen op de Maasvlakte | vastgesteld:18 februari 2013

rijweg kiezen. Deze wordt of automatisch of door een
treindienstleider ingesteld. In een dergelijk geval bekijkt de
treindienstleider of het systeem eerst of de beoogde rijweg
beschikbaar (vrij) is. Daarna worden de wissels ingesteld.
Als de wissels goed liggen dan komen de bijbehorende
seinen uit de stopstand en kan de trein de rijweg gaan
berijden.
RI&E

Risico Inventarisatie en Evaluatie: methodiek om gebleken
en verwachtbare risico’s te inventariseren, analyseren en
maatregelen te bedenken om de risico’s afdoende te
beheersen

TOON

Applicatie binnen ProRail Verkeersleiding waarmee
gebruikers inzicht kunnen krijgen waar en wanneer er een
trein gereden heeft.

Pagina 22 van 44

RV12-0337 Botsing van twee goederentreinen op de Maasvlakte | vastgesteld:18 februari 2013

Bijlage

B

Beschrijving van het voorval

In deze bijlage beschrijft de ILT het voorval: waar het heeft plaatsgevonden, welke
treinen, personeelsleden en systemen erbij betrokken zijn, de
weersomstandigheden en hoe het voorval is afgehandeld en wat de gevolgen zijn.
Locatie
Het voorval deed zich voor op de Maasvlakte ter hoogte van de onderdoorgang
onder de N15 nabij de ECT Deltaterminal (ook wel aangeduid als ORT = Oostelijke
Rail Terminal).
Afbeelding 1. Situatieschets locatie voorval (bron: Google Maps)

De locatie van het ongeval was extra risicovol, ten eerste doordat het zich deels
voordeed in de onderdoorgang (tunnel) onder de N15 en ten tweede doordat zich
aan weerszijden van het tracé van de N15 hoogspanningsleidingen bevonden (en
bevinden), die de Maasvlaktecentrale verbinden met het landelijke koppelnet. Ook
bevond (en bevindt) zich pal ten oosten van de N15 een ondergrondse
hogedrukaardgasleiding, die dient voor de brandstoflevering aan genoemde
centrale. Deze leiding kruist het spoor ter hoogte van de ongevallocatie.
Betrokken treinen, personeel en systemen
Bij het voorval waren de volgende treinen, personeelsleden en systemen betrokken:
• Trein 41761 van RRF BV, getrokken door een locomotief van Rotterdam Rail
Feeding BV (RRF). De trein was als rangeerdeel onderweg van de ECT
Deltaterminal naar het emplacement Maasvlakte.
• Trein 50998 van Häfen und Güterverkehr Köln GmbH, een containertrein van
Zevenaar via Kijfhoek naar de ECT Deltaterminal.
• De machinist en de leerling-machinist van trein 41761.
• De machinist van trein 50998.
• De treindienstleider Maasvlakte West van de ProRail verkeersleiding post
Rotterdam Goederen (Kijfhoek). De treindienstleider was sinds 1998 volledig

Pagina 23 van 44

RV12-0337 Botsing van twee goederentreinen op de Maasvlakte | vastgesteld:18 februari 2013

•

•

•
•

•
•

bevoegd treindienstleider. Hij had ervaring op de posten Maasvlakte, Waalhaven
en Kijfhoek. Sinds de samenvoeging van de lokale posten Maasvlakte,
Waalhaven en Kijfhoek doet hij op de post Kijfhoek dienst als treindienstleider.
Trein 41761 van RRF BV bestond uit één locomotief type 203 nr. 92 84 2203
016-5 (geregistreerde houder: RRF BV) en 25 containerdraagwagens met een
totaal treingewicht van 1344 ton.
Trein 50998 van HGK GmbH bestond uit één locomotief type G2000 nr. 92 80
1273 105-7 (geregistreerde houder: HGK GmbH) en 23 containerdraagwagens
met een totaal treingewicht van 1138 ton.
De mentormachinist en de leerling-machinist van RRF BV trein 41661 deden
dienst bij RRF.
De mentormachinist was vanaf 2010 in dienst van RRF. Hij was sinds 2008
volledig bevoegd. Hij doet alleen dienst in het Rotterdamse havengebied en was
daardoor naar eigen zeggen goed bekend met de rijweg.
De leerling-machinist was in dienst bij Consolid Rail BV. Hij was ten tijde van het
voorval in opleiding voor de functie van machinist.
De machinist van HGK-trein 50998. Deze machinist was in dienst bij MEV BV en
bij S-Rail BV (beide bedrijven vallen onder één holding). Hij deed niet alleen
dienst als machinist, maar in voorkomende gevallen (zij het niet bij dit voorval)
ook als veiligheidsman en werktreinbegeleider. Hij was volledig bevoegd
machinist sinds 2010. Hij had wegbekendheid ter plaatse en reed minstens
eenmaal per maand in het Rotterdamse havengebied.

ProRail Verkeersleiding
De treindienstleiding van de Maasvlakte werd verzorgd door de verkeersleidingpost
Kijfhoek van ProRail BV14.
Infrastructuur en beveiliging
Spoor 891 bevond zich net als het naastliggende spoor 892 en de sporen op de ECT
Deltaterminal in niet-centraal bediend gebied. Het spoor ter plaatse (spoor 891 en
spoor 892) was ingericht voor een baanvaksnelheid van 30 km/uur.
Weersomstandigheden
De weersomstandigheden ten tijde van het voorval waren goed. Het was droog en
zonnig. Er was geen sprake van mist of andere omstandigheden die plaatselijk het
zicht kunnen beperken.
Acties na het voorval
De treindienstleider van ProRail werd direct na ontvangst van de melding van de
botsing afgelost, zoals gebruikelijk is. De vervangende treindienstleider alarmeerde
meteen de BackOffice van ProRail BV en zorgde voor de alarmering van medische
ondersteuning ten behoeve van de gewonde machinist.

14

Formeel is ProRail BV de beheerder van deze sporen. Het dagelijks beheer is evenwel onder verantwoordelijkheid van ProRail BV opgedragen
aan Keyrail BV; ProRail is echter de verantwoordelijke voor de verkeersleiding.

Pagina 24 van 44

RV12-0337 Botsing van twee goederentreinen op de Maasvlakte | vastgesteld:18 februari 2013

Via de BackOffice werden de overheidshulpdiensten (OHD) gewaarschuwd, evenals
het Korps Landelijke Politiediensten en de ILT. Nadat de hulpdiensten een melding
kregen dat er een container met gevaarlijke stoffen tegen een bovenleidingportaal
aanlag, schaalden ze op naar een ernstig voorval (GRIP 215). Naderhand bleek dat
niet nodig en werd afgeschaald naar Grip 0.
De ILT ging met twee inspecteurs ter plaatse. De interne crisiscoördinatie van het
departement Infrastructuur en Milieu werd geïnformeerd, evenals het piket
gevaarlijke stoffen van de ILT, dat eveneens een inspecteur naar de plaats van het
voorval stuurde. Ook de Onderzoeksraad voor Veiligheid werd gewaarschuwd en
stuurde personeel, net als de KLPD. In de loop van de namiddag/avond rondde ILT
het onderzoek op de plaats van het voorval af, net als de KLPD en de OVV.
Gevolgen van het voorval
De machinist van de RRF-trein raakte licht gewond. De schade aan beide treinen en
hun lading was groot. Ook raakte de infrastructuur over enige honderden meters
beschadigd. Daarnaast werd de spooraansluiting naar de Deltaterminal van ECT tot
maandagmiddag 16 april 2012 geblokkeerd.
Beelden van de situatie ter plaatse
Afbeelding 2. Situatie spoor 891 nabij emplacement Maasvlakte.

Te zien is de situatie op spoor 891 in de rijrichting van trein 50998, direct na het
verlaten van het emplacement Maasvlakte West. Foto ILT 26 mei 2012. Op dit punt
is de zichtafstand tot aan het viaduct circa 280 m’. De snelheid van de HGK-trein
was daar 25-30 km/uur.

15

GRIP (Gecoördineerde Regionale Incidentbestrijding Procedure, zie bijlage A) is een door de overheidshulpdiensten gebezigde term, die aangeeft
hoe ernstig een voorval is. GRIP 2 wil zeggen een ernstig voorval met uitstraling naar de omgeving.

Pagina 25 van 44

RV12-0337 Botsing van twee goederentreinen op de Maasvlakte | vastgesteld:18 februari 2013

Afbeelding 3. Situatie spoor 891 bij de overgang naar niet-centraal bediend gebied.

Te zien is de situatie op spoor 891 in de rijrichting van trein 50998, bij de
overgang van centraal naar niet-centraal bediend gebied; let op de S-borden
(de diagonaal rood-wit gestreepte borden). Op dit punt is de zichtafstand tot aan
het viaduct circa 210 m’. De snelheid van de HGK-trein was daar circa 29 km/uur.
Foto ILT 26 mei 2012.
Afbeelding 4. Situatie op spoor 891 nabij de onderdoorgang N15.

Te zien is spoor 891 in de rijrichting van trein 50998 bij het naderen van de
onderdoorgang onder N15. Van rechts kwam RRF-trein 41761 aanrijden op
hetzelfde rechterspoor, in deze rijrichting gezien, maar het zicht op deze trein
werd belemmerd door de onderdoorgang. Op dit punt is de zichtafstand tot aan
het viaduct circa 83 m’. De snelheid van de HGK-trein was daar 22-25 km/uur.
Foto ILT 26 mei 2012.

Pagina 26 van 44

RV12-0337 Botsing van twee goederentreinen op de Maasvlakte | vastgesteld:18 februari 2013

Afbeelding 5. Situatie op spoor 891 bij het punt van de botsing.

Zicht op spoor 891 in de rijrichting van trein 50998, ter hoogte van het punt van
de botsing (zichtbaar ter plaatse van de vernieuwde dwarsliggers). Vlak voor dit
punt is de kortste zichtafstand tot aan een eventueel obstakelpunt circa 20 m’.
De snelheid van de HGK-trein was daar 22-25 km/uur. Foto ILT 26 mei 2012.

Beelden van de situatie kort na de botsing
Afbeelding 6. Situatie bij het punt van de botsing.

Te zien zijn de beide frontaal op elkaar gebotste locomotieven.

Pagina 27 van 44

RV12-0337 Botsing van twee goederentreinen op de Maasvlakte | vastgesteld:18 februari 2013

Afbeelding 7. De ravage achter de loc van RRF die de RRF-trein trok

Afbeelding 8. De verongelukte HGK-trein.

Te zien is de container die tegen het bovenleidingportaal aanlag en die aanvankelijk
voor opschaling van het voorval zorgde.

Pagina 28 van 44

RV12-0337 Botsing van twee goederentreinen op de Maasvlakte | vastgesteld:18 februari 2013

Afbeelding 9: de ravage in de onderdoorgang onder de N15.

Te zien is een deel van de ontspoorde RRF-trein.

Pagina 29 van 44

RV12-0337 Botsing van twee goederentreinen op de Maasvlakte | vastgesteld:18 februari 2013

Bijlage

C

Toedracht

In deze bijlage wordt de toedracht weergegeven zoals de ILT die uit de beschikbare
gegevens gereconstrueerd heeft.
Sporensituatie
Afbeelding 10. Schematische sporensituatie van/naar ECT Deltaterminal
Centraal bediend
gebied

Begrenzing ETO-regime
Spoor 892

Emplacement Maasvlakte

ECT Deltaterminal
(Niet-centraal bediend gebied)
sporen A, B

sporen 801 - 810
ECT Deltaterminal

Spoor 891

(Niet-centraal bediend gebied)
sporen C, D, E

ETO-regime
Het baanvak van het emplacement Maasvlakte naar de ECT Deltaterminal bestaat
uit twee sporen, te weten spoor 891 en spoor 892. De beveiliging van het
treinverkeer op dit baanvak geschiedt niet met behulp van seinen, maar doordat de
treindienstleider van de Maasvlakte machinisten toestemming verleent via mobiele
telefonie (GSM-R). Het baanvak wordt daartoe aan weerszijden begrensd door
zogeheten facultatieve S-borden, zie afbeelding 17.
Voor een S-bord moet een machinist stoppen. Een facultatief S-bord betekent dat
hij zonder stoppen mag doorrijden indien hij heeft voldaan aan de voorwaarde die
onder het S-bord omschreven staat. In dit geval luidt die voorwaarde, dat de
machinist toestemming van de treindienstleider moet hebben gekregen om verder
te mogen rijden.
Voor de sporen 891 en 892 geldt daarbij het ‘Eén trein onderweg’-regime. Dat
betekent dat zich op dit baanvak op elk van beide sporen maar één trein tegelijk
mag bevinden. Als de treindienstleider bijvoorbeeld aan een trein toestemming heeft
gegeven om via spoor 891van het emplacement Maasvlakte naar de ECT
Deltaterminal te rijden, dan is dat spoor geblokkeerd voor andere treinbewegingen
zolang de machinist van de betreffende trein zich niet heeft uitgemeld (dat wil
zeggen dat hij spoor 891 verlaten heeft). Als op dat moment een trein van de ECT
Deltaterminal naar het emplacement Maasvlakte wil, dan zal deze via spoor 892
moeten rijden (als dat vrij is) of moeten wachten tot spoor 891 weer vrij is.

Pagina 30 van 44

RV12-0337 Botsing van twee goederentreinen op de Maasvlakte | vastgesteld:18 februari 2013

ILT heeft de volgende toedracht vastgesteld16:
Tijdstip

Omschrijving
Bij aanvang van de gebeurtenissen rond het voorval staat er een
containertrein met treinnummer 50998 van HGK op spoor 808 op
het emplacement Maasvlakte in centraal bediend gebied.

09:43 uur

De machinist van RRF-trein 41761 meldt zich bij de
treindienstleider met de mededeling dat hij is aangekomen op
spoor C op de ECT Deltaterminal.

10:20 uur

De machinist van RRF-trein 41761 vraagt de treindienstleider
Maasvlakte toestemming om van spoor C op de Deltaterminal
naar spoor 804 op het emplacement Maasvlakte te rijden.

10:21 uur

De treindienstleider Maasvlakte geeft toestemming aan RRF-trein
41761 om van de ECT Deltaterminal via spoor 891 naar het
emplacement Maasvlakte te rijden.

10:33 uur

De machinist van HGK-trein 50998 vraagt toestemming aan de
treindienstleider Maasvlakte om met trein 50998 naar spoor D op
de ECT Deltaterminal te rijden.

10:34 uur

De treindienstleider Maasvlakte geeft toestemming aan HGK-trein
50998 om via spoor 891 naar de ECT Deltaterminal te rijden,
waarbij de trein het facultatieve S-bord aan het begin van spoor
891 zonder te stoppen mag passeren17.

10:35 uur

De treindienstleider Maasvlakte stelt voor HGK-trein 50998 een
rijweg in van spoor 808 op het emplacement Maasvlakte naar
spoor 891.

10:36 uur

RRF-trein 41761 vertrekt van de ECT Deltaterminal via spoor 891
naar het emplacement Maasvlakte. Doordat er voor deze trein
geen aanvullende rijweg is ingesteld van spoor 891 naar spoor
804 op het emplacement Maasvlakte, toont sein 1300 op spoor
891 bij de grens van het emplacement Maasvlakte rood.

10:36:48 uur

Nadat er een rijweg is ingesteld voor HGK-trein 50998, toont sein
1246 op de kop van spoor 808 geel (voorbijrijden toegestaan met
lage snelheid); sein 1314 aan de grens van het emplacement
Maasvlakte, dat de toegang tot spoor 891 bewaakt, toont geel
knipper (rijden op zicht, rekening houdend met bezet spoor).

16

Deze toedracht is gereconstrueerd aan de hand van de bandgesprekken en de TOON-gegevens, zie bijlage D respectievelijk E, aangevuld met de
verklaringen van de treindienstleider en de betrokken machinisten.
De overgang van centraal bediend gebied naar niet-centraal bediend gebied wordt ter plaatse afgebakend door facultatieve S-borden, zie
afbeelding 17. Treinen hoeven daarvoor niet te stoppen als zij toestemming van de treindienstleider krijgen om deze borden voorbij te rijden.
Daarom is het bord facultatief, in tegenstelling tot S-borden die absoluut zijn. Daar moet de machinist altijd voor stoppen, waarna hij de
bijbehorende opdracht moet uitvoeren, ook al heeft hij toestemming gekregen om erachter verder te rijden.
17

Pagina 31 van 44

RV12-0337 Botsing van twee goederentreinen op de Maasvlakte | vastgesteld:18 februari 2013

10:37:00 uur

HGK-trein 50998 vertrekt van het emplacement Maasvlakte
richting spoor 891.

10:38:50 uur

HGK-trein 50998 rijdt over spoor 891 richting de ECT
Deltaterminal.

10:39:55 uur

Beide treinen botsen frontaal op elkaar op spoor 891 ter hoogte
van de onderdoorgang onder N15.

Automatische ritregistratie (ARR)
De op tractiemiddelen zoals locomotieven wettelijk voorgeschreven automatische
ritregistratie (ARR, zie bijlage A) geeft onder andere inzicht in de snelheid waarmee
een trein op een bepaald moment rijdt en de wijze van bediening van de remmen.
De inspectie heeft bij de eigenaren van de betrokken locomotieven de betreffende
ARR-gegevens gevorderd.
Afbeelding 11. ARR-gegevens RRF loc 92 84 2203 016-5

Pagina 32 van 44

RV12-0337 Botsing van twee goederentreinen op de Maasvlakte | vastgesteld:18 februari 2013

Afbeelding 12. JRU (ARR)-gegevens HGK loc 92 80 1273 105-7

De Alstom JRU registreert de snelheid in discrete stappen van 5 km/uur. 30 km/uur zoals
getoond betekent dat de werkelijke snelheid gelegen heeft tussen 25,0 en 29,9 km/uur. De tijd
wordt geregistreerd in UTC (Universal Time Coordinated). Die scheelt -2 uur met de zomertijd
in Nederland. Te zien is dat de loc omstreeks 10:39:16 uur een snelremming uitvoert. Daarna
neemt kortstondig de snelheid van de loc weer toe, vermoedelijk omdat de achteroplopende
trein niet zo snel remt als de loc en oploopt. Zeer kort daarna vindt omstreeks 10:39:40 uur
de botsing plaats en komt de loc tot stilstand.

Pagina 33 van 44

RV12-0337 Botsing van twee goederentreinen op de Maasvlakte | vastgesteld:18 februari 2013

Bijlage

D

Transcriptie gesprekken treindienstleider en machinisten

Gesprek 1 tussen treindienstleider en machinist RRF-trein 41761
Start gesprek: 09:43:27 uur; einde gesprek: 09:44:24 uur.
Trdl: met (voornaam) over.
Mcn: (voornaam trdl) met (voornaam machinist); ben op Cornelis (= spoor C)
binnen.
Trdl: binnen op Cornelis; begrepen; bedankt.
Gesprek 2 tussen treindienstleider en leerling-machinist RRF-trein 41761
Start gesprek: 10:20:43 uur; einde gesprek: 10:21:26 uur.
Trdl: met treindienstleider Maasvlakte (voornaam).
Mcn: goedemorgen (voornaam trdl) met (voornaam machinist).
Trdl: hallo.
Mcn: we staan op Cornelis (= spoor C).
Trdl: ja.
Mcn: we willen 41761 op spoor 804 plaatsen.
Trdl: uh prima keer maar terug via 891.
Mcn: ja.
Trdl: en zal ik je doorzetten naar 804 voor de 41761 als ik het goed heb.
Mcn: 41761.
Trdl: 41761 ja?
Mcn: klopt.
Trdl: dan ga ik je doorzetten naar 804 via 891, dank je wel.
Mcn: oké.
Trdl: hoi.
Gesprek 3 tussen treindienstleider en machinist HGK-trein 50998
Start gesprek: 10:33:47 uur; einde gesprek: 10;34:46 uur.
Trdl: met treindienstleider Maasvlakte (voornaam); goedendag.
Mcn: goedemorgen (voornaam trdl) met (voornaam machinist); ben er klaar voor,
wou ik je doorgeven.
Trdl: C of D?
Mcn: D.
Trdl: zet ik je door via 891.
Mcn: via 891.
Trdl: mag het S-bord passeren en dan door naar D.
Mcn: S-bord passeren.
Trdl: oké.
Mcn: doei.
Trdl: hoi.
Gesprek tussen treindienstleider en de machinist RRF-trein 41761. Start
gesprek: 10:38:09 uur; einde gesprek: 10:38:56 uur.
Trdl: met treindienstleider Maasvlakte (voornaam).
Mcn: (voornaam trdl) met (voornaam mcn).
Trdl: hallo (voornaam mcn).
Mcn: ik had toestemming op 891 de Maasvlakte op te gaan.
Trdl: oh shit!
Mcn: er staan twee lokken tegen elkaar en uh de wagons staan uit elkaar, één grote
ravage.
Trdl: een grote ravage?
Mcn: ja.
Trdl: oké, ik moet alarmeren.
Hierna geeft de machinist zijn telefoonnummer door aan de treindienstleider
Vervolgens wordt het voorval verder afgehandeld.

Pagina 34 van 44

RV12-0337 Botsing van twee goederentreinen op de Maasvlakte | vastgesteld:18 februari 2013

Bijlage

E

TOON-gegevens

Via de TOON-applicatie van de verkeersleiding van ProRail kunnen gebruikers inzicht
krijgen in waar en wanneer een trein gereden heeft. Dit gebeurt op basis van
treinnummer of sectie. De informatie is steeds een dag na realisatie beschikbaar.
TOON wordt gebruikt om analyses uit te voeren op de treindiensten (punctualiteit,
vertragingen, oorzaken van vertragingen).
Afbeelding 13. Situatie om 10:30 uur.

Trein 50998
Trein 50998 staat voor vertrek gereed op spoor 808 op het emplacement Maasvlakte West.
Afbeelding 14. Situatie om 10:38:17 uur

Trein 50998

Trein 50998 nadert sein 1314 dat aan het einde van CBG staat; sein 1314 knippert geel. Voor
trein 50998 is een rijweg ingesteld van spoor 808 naar spoor 891; sein 1246 op de kop van
spoor 808 toont geel (gemarkeerd als groen in dit diagram) en sein 1314 aan het einde van
het emplacement toont geel knipper.
Afbeelding 15. Situatie om 10:38:28 uur

Trein 50998

Trein 50998 rijdt via de wisselverbinding spoor 891 op.

Pagina 35 van 44

RV12-0337 Botsing van twee goederentreinen op de Maasvlakte | vastgesteld:18 februari 2013

Afbeelding 16. Situatie om 10:39:40 uur

Trein 50998

Trein 50998 botst op spoor 891 frontaal op trein 41765.

Pagina 36 van 44

RV12-0337 Botsing van twee goederentreinen op de Maasvlakte | vastgesteld:18 februari 2013

Bijlage

F

Sporensituatie ter plaatse

ECT
Deltatermin
al

Toegestane rijweg
trein 41761

Spoor 892

Spoor 891

N15
Sein 1300

Botsingspunt

Overgang
CBG/NCBG

Sein 1314

Toegestane rijweg
trein 50998
Sein 1246
Spoor 808

Spoor 804
Emplacement
Maasvlakte
West

Pagina 37 van 44

RV12-0337 Botsing van twee goederentreinen op de Maasvlakte | vastgesteld:18 februari 2013

Bijlage

G

Centraal en niet-centraal bediend gebied

Op het hoofdspoor komen twee begrippen voor die in het beschreven voorval een
centrale rol spelen, namelijk ‘centraal bediend gebied’ en ‘niet-centraal bediend
gebied’.
In ‘centraal bediend gebied’ (CBG) worden alle wissels vanuit een centrale
bedienpost door een treindienstleider of een automatisch systeem bediend. De
machinist heeft hier dus zelf geen directe invloed op en mag de wissels zelf niet
bedienen. De wissels zijn opgenomen in de beveiliging, dat wil zeggen dat seinen
alleen veilig kunnen tonen als de bijbehorende wissels in de goede stand liggen.
In ‘niet-centraal bediend gebied’ (NCBG) vindt de bediening van wissels lokaal
plaats, vaak doordat machinisten of rangeerders een wissel zelf bedienen
(omleggen) als dat nodig is. Er staan in een dergelijk gebied geen door een
treindienstleider bedienbare seinen18. Er is ook geen detectie van de locatie van
specifieke treinen, zoals in centraal bediend gebied gebruikelijk is. De
treindienstleider is volledig afhankelijk van de mondelinge opgave van de
betreffende machinisten.
Voor de meeste sporen geldt dat rijden in NCBG geheel de verantwoordelijkheid van
de machinisten is. Zij moeten dus met een zodanige snelheid rijden dat ze tijdig
kunnen stoppen voor andere treinbewegingen of stilstaande treinen. Het komt
echter ook voor dat sommige sporen een vorm van verkeersleiding kennen, zoals de
onderhavige sporen 891 en 892. Treinen mogen op deze sporen uitsluitend rijden na
toestemming van de treindienstleider op basis van ETO = één trein onderweg (zie
bijlage A en G), dat wil zeggen dat zich slechts één trein tegelijk op elk van de beide
sporen 891 en 892 mag bevinden.
Afbeelding 17. Facultatief S-bord.

Te zien is een facultatief S-bord met opdracht aan het begin van spoor 891.

18

Wel zijn in sommige gevallen wissels voorzien van wisselstandseinen, die de richting (stand) van de wissel aangeven (recht of afbuigend).

Pagina 38 van 44

RV12-0337 Botsing van twee goederentreinen op de Maasvlakte | vastgesteld:18 februari 2013

Bijlage

H

Taken van de inspectie

De Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) is aangewezen19 als
veiligheidsinstantie in de zin van de spoorwegveiligheidsrichtlijn20. Dat betekent
onder meer dat de inspectie een aantal vergunningen verleent en dat zij het
regelgevingskader voor veiligheid handhaaft, inclusief het stelsel van nationale
veiligheidsvoorschriften. Daarnaast geeft artikel 66 van de Spoorwegwet de minister
van Infrastructuur en Milieu de bevoegdheid om ongevalonderzoek te verrichten21.
Die taak wordt feitelijk uitgevoerd door de ILT22. De ambtenaren van de ILT zijn
aangewezen23 als toezichthouders in de zin van de Algemene wet bestuursrecht.
Indien de ILT een overtreding aantreft, is zij bevoegd24 een last onder
bestuursdwang of dwangsom op te leggen, en in voorkomende gevallen een
bestuurlijke boete.

19

Ten tijde van het voorval: Instellingsbesluit Inspectie Leefomgeving en Transport, artikel 2, tweede lid.

20

EU-Richtlijn 2004/49.
Formeel geldt dat als de Onderzoeksraad voor Veiligheid een onderzoek instelt naar een spoorwegvoorval, ILT dat niet doet. Maar er zijn
situaties voorgekomen (bijvoorbeeld de treinbotsing en brand Kijfhoek 2011), waarbij in goed overleg is afgesproken dat zowel ILT als de OVV
onderzoek doet, met inachtneming van ieders verantwoordelijkheid, en waarbij ILT en de OVV zich richten op specifieke aspecten van het voorval,
zodat de beide onderzoeken elkaar aanvullen.

21

22

Op grond van artikel 2, eerste lid onder b van het Instellingsbesluit Inspectie Leefomgeving en Transport.

23

Besluit aanwijzing toezichthouders spoorwegen.

24

Wederom namens de minister van IenM, zie het meergenoemde Instellingsbesluit.

Pagina 39 van 44

RV12-0337 Botsing van twee goederentreinen op de Maasvlakte | vastgesteld:18 februari 2013

Berekening remweg HGK-trein
Bron: Knorr-Bremse Handbuch: Bremstechnische Begriffe und Werte für
Schienenfahrzeuge; Ausgabe 1976
Uitgangspunten
•
De wagons in de trein zijn net als de loc voorzien van gietijzeren
remblokken volgens opgave van HGK.
•
De trein staat in de remstand G/P (d.w.z. de loc staat in G en de rest van de
trein in P) volgens opgave HGK.
•

De snelheid is 30 km/uur (maximaal vastgestelde snelheid op basis van de
JRU-gegevens).

•

Het aantal beremde assen is 124 volgens opgave HGK.

•

Het rempercentage van de trein is 98% volgens opgave HGK.

•

Bij toepassing van gietijzeren remblokken geldt voor de berekening van de
benodigde remweg de Mindener formule.

Bij toepassing van gietijzeren remblokken wordt de Mindener formule gebruikt, als
volgt.
S=
3,85.v2
(S = de benodigde remweg, v = snelheid)
6,1.Ψ.(1+λr)±ir
10
λr =
C1 . λ
ir =
Ci . i
Ψ=
1,17 enkele remblokken en 0,87 voor dubbele remblokken bij
30 km/u
C1 =

0,9 bij 124 assen (tabel behorende bij de toepassing van deze
formule)

Ci =

0,72 bij 30 km/uur (tabel behorende bij de toepassing van deze
formule)

Dit levert voor een trein als hier weergegeven op dat de remweg vanaf het moment
van bedienen van de remkraan (snelremstand) tot het moment van tot stilstand
komen bij een snelheid van 30 km/uur en dubbele remblokken 66,5 meter ± 10%
bedraagt en bij 28 km/uur 57,9 m ± 10%. Voor enkele remblokken is dat 49 m ±
10% (30 km/u) resp. 43 m ± 10% (28 km/u).
Daar moet de reactiesnelheid bijgeteld worden, die geschat is op 2 sec.
Dat levert de volgende remafstanden op:
Dubbele remblokken:
V = 30 km/u: remafstand = 17 + 67 = 84 m
V = 28 km/u: remafstand = 16 + 58 = 74 m
Enkele remblokken:
V = 30 km/u: remafstand = 17 + 49 = 66 m
V = 28 km/u: remafstand = 16 + 43 = 59 m
Deze berekeningswijze is door ILT uitgewerkt in een tabel met voor elke snelheid
van deze trein tussen 0 en 30 km/uur de bijbehorende remweg waar een machinist
op moet rekenen.

Pagina 40 van 44

RV12-0337 Botsing van twee goederentreinen op de Maasvlakte | vastgesteld:18 februari 2013

Aantal assen

124

Rempercentage

98%

λr

88,20

ψ

0,87

snelheid

1,17

[km/u]

duobloc
remweg
[m]

monobloc
remweg
[m]

30

83

66

29

78

62

28

73

59

27

69

55

26

64

52

25

60

48

24

56

45

23

52

42

22

48

39

21

44

36

20

41

33

19

37

30

18

34

28

17

31

25

16

28

23

15

25

21

14

22

19

13

20

17

12

17

15

11

15

13

10

13

11

Pagina 41 van 44

RV12-0337 Botsing van twee goederentreinen op de Maasvlakte | vastgesteld:18 februari 2013

Bijlage

I

Voorval 2003

In 2003 heeft zich op dezelfde locatie ook een frontale botsing voorgedaan.
Toedracht
Op vrijdag 12 december 2003 stond een machinist van Short Lines op spoor 912 op
het emplacement Maasvlakte. Hij vroeg een rijweg en toestemming aan om naar
spoor D op de Oostelijke Rail Terminal (ORT, ook bekend als de ECT Deltaterminal)
te rijden. De treindienstleider gaf hem toestemming om via spoor 891 naar de ORT
te rijden. De machinist vertrok en reed via spoor 891 naar de ORT.
Een machinist van Railion kwam binnen op spoor A van de ORT, koppelde zijn
locomotief los en reed om naar spoor E. Daar aangekomen vroeg hij toestemming
aan de treindienstleider om via spoor 891 naar spoor 873 terug te komen. De
treindienstleider gaf toestemming voor een rangeerbeweging over spoor 892.
De machinist van Railion meende echter verstaan te hebben dat hij over de
gevraagde rijweg terug mocht komen en reed vanaf de ORT spoor 891 op. Toen hij
naar het viaduct toereed zag hij dat een locomotief hem tegemoetkwam. De
machinist zette een snelremming in, maar kon een botsing niet voorkomen.
De machinist van Railion brak zijn sleutelbeen en werd met een ambulance
afgevoerd naar het ziekenhuis. Beide locomotieven raakten door de aanrijding
beschadigd. Beide sporen werden na de aanrijding buiten dienst genomen.
Directe oorzaak:
De Railion machinist gaf een ander vertrekpunt van de Oostelijke Rail
Terminal aan dan hij werkelijk had. Hierdoor had zowel de machinist als de
treindienstleider een andere route in gedachten. Op basis van dat
verwachtingspatroon spraken zij met elkaar. Doordat de communicatie niet
goed verliep, werd dit verwachtingspatroon niet doorbroken.
Achterliggende oorzaken:
In de Verzamelde regelingen knooppuntpost Rotterdam Goederen stond een
andere werkwijze dan in de procedure Veilig treinen in- en uitrijden op ORT.
De ene regelgeving was strijdig met de andere.
De Railion-machinist wist wel iets van delen van de procedure van ECT maar
was niet in het bezit van die procedure.
Conclusie:
De spoorbeheerder beheerste het proces van het uitrijden van de Oostelijke
Rail Terminal niet goed doordat een eenduidige werkwijze ontbrak. Het
gevolg was dat er ongecontroleerde treinbewegingen konden plaatsvinden.
Dit leidde in combinatie met een gebrekkige communicatie tot de frontale
botsing van 12 december 2003.

Pagina 42 van 44

RV12-0337 Botsing van twee goederentreinen op de Maasvlakte | vastgesteld:18 februari 2013

Tekortkoming RV-04U0021/1:
Omschrijving:
Betrokken organisatie:

Tekortkoming RV-04U0021/2:
Omschrijving:
Betrokken organisatie:

Tekortkoming RV-04U0021/3:
Omschrijving:
Betrokken organisatie:

De regelgeving van ProRail Railverkeersleiding en
die van de ECT sluiten niet op elkaar aan.
ECT/ProRail Verkeersleiding

De regelgeving voor de ECT is niet aan de
machinisten verstrekt.
Railion Nederland

Het personeel communiceerde niet volgens de
vastgestelde regels voor gespreksdiscipline.
Raillion/ShortLines/ProRail Verkeersleiding

Pagina 43 van 44

RV12-0337 Botsing van twee goederentreinen op de Maasvlakte | vastgesteld:18 februari 2013

Bijlage

J

Geraadpleegde bronnen

1.

Spoorwegwet

2.

Regeling spoorverkeer

3.

Besluit Spoorverkeer

4.

Beheerconcessie ProRail BV

5.

Baanvakvoorschrift Maasvlakte West; ProRail, 2012

6.

Gespreksverslag treindienstleider; ILT, 2012

7.

Gespreksverslag machinist trein 41765; ILT, 2012

8.

Gespreksverslag machinist trein 50998; ILT, 2012

9.

Regeling Spoorverkeer, 2010

10.

Handboek treindienstleider; ProRail BV, 2012

11.

Werkwijze treindienstleider NCBG; ProRail/Keyrail, 2011

12.

Onderzoeksrapport RRF BV; RRF, 2012

13.

Onderzoeksrapport ProRail BV; ProRail, 2012

14.

Rapport RV03-U0021 Treinbotsing Maasvlakte; IVW 2005

15.

Correspondentie ILT – ProRail BV/Keyrail BV 2012

16.

Correspondentie ILT – RRF BV 2012

17.

Correspondentie ILT – HGK GmbH/MEV BV 2012

18.

Knorr-Bremse GmbH: Bremstechnische Begriffe und Wehrte für
Schienenfahrzeuge; 1976

Pagina 44 van 44

Botsing van twee goederentreinen
op de Maasvlakte
Waardoor rijden op 13 april 2012 twee treinen onder beveiliging
van een treindienstleider tegen elkaar in op hetzelfde spoor en
kunnen zij niet op tijd stoppen?

Dit is een uitgave van de

Inspectie Leefomgeving en Transport
Postbus 16191 | 2500 BD | Den Haag
www.ilent.nl | Twitter: @InspectieLenT
Februari 2013