Monitor Zorggerelateerde Schade
2019
Dossieronderzoek bij overleden patiënten in Nederlandse ziekenhuizen

Steffie van Schoten
Linda van Eikenhorst
Bo Schouten
Mees Baartmans
Martine de Bruijne
Loes de Jong
Mignon Waals
Henk Asscheman
Cordula Wagner

Het Nivel levert kennis om de gezondheidszorg in Nederland beter te maken. Dat doen we met hoogwaardig,
betrouwbaar en onafhankelijk wetenschappelijk onderzoek naar thema’s met een groot maatschappelijk belang.
‘Kennis voor betere zorg’ is onze missie. Met onze kennis dragen we bij aan het continu verbeteren en vernieuwen
van de gezondheidszorg. We vinden het belangrijk dat mensen in staat zijn om deel te nemen aan de samenleving.
Ons onderzoek draait uiteindelijk om de vraag hoe we de zorg voor de patiënt kunnen verbeteren. Alle
onderzoeken publiceert het Nivel openbaar, dat is statutair vastgelegd.
Het Amsterdam Public Health onderzoeksintituut stimuleert state-of-the-art onderzoek dat bijdraagt aan de
continue groeiende gezondheidspotentie van individuen en gemeenschappen door de levensloop heen. Het
intituut concentreert haar onderzoek in acht onderoeksprogramma’s, waarin 1.700+ onderzoekers met
multidiciplinaire achtergronden bijeen zijn gebracht.

Het onderzoek is financieel mogelijk gemaakt door het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
Februari 2022
ISBN 978-94-6122-720-1
030 272 97 00
nivel@nivel.nl
Een digitale versie van dit rapport is te downloaden via www.nivel.nl en www.onderzoekpatientveiligheid.nl
© 2022 Nivel en APH
Gegevens uit deze uitgave mogen worden overgenomen onder vermelding van Nivel en de naam van de
publicatie. Ook het gebruik van cijfers en/of tekst als toelichting of ondersteuning in artikelen, boeken en
scripties is toegestaan, mits de bron duidelijk wordt vermeld.
Bronvermelding:
S. van Schoten, L. van Eikenhorst, B. Schouten, M. Baartmans, MC. De Bruijne, L. de Jong, M. Waals, H.
Asscheman, C. Wagner. Monitor Zorggerelateerde schade 2019: dossieronderzoek bij overleden patienten in
Nederlandse ziekenhuizen. NIVEL/APH, Utrecht/Amsterdam, 2022.

Inhoud
Medewerkers

5

Dankwoord

6

Beleidssamenvatting

7

1.

Inleiding en Doelstelling
1.1
Een terugblik
1.2
Ontwikkelingen in patiëntveiligheid
1.3
Complexiteit en context
1.4
Leeswijzer

10
12
13
15
18

2.

Opzet van het onderzoek
2.1
Onderzoeksopzet
2.2
Steekproef
2.3
Werving, selectie en training van beoordelaars
2.4
Dossiers
2.5
Beoordelingssystematiek
2.6
Betrouwbaarheid
2.7
Privacy
2.8
Statistische methoden

19
19
19
20
21
21
27
27
28

3.

Zorggerelateerde schade bij in het ziekenhuis overleden patiënten in 2019
3.1
Beschrijving patiëntpopulatie
3.2
Triggers zorggerelateerde schade (Fase 1)
3.3
Potentieel vermijdbare schade en sterfte bij overleden patiënten (Fase 2)
3.4
Levensverwachting
3.5
Patiënt- en opnamekenmerken
3.6
Oorzaken en preventiemogelijkheden van zorggerelateerde schade

29
29
31
34
39
40
53

4.

Medische technologie
4.1
Inleiding
4.2
Omvang zorggerelateerde schade met medische technologie
4.3
Aard zorggerelateerde schade met medische technologie
4.4
Conclusie

56
56
58
59
64

5.

Medicatie gerelateerde schade
5.1
Inleiding
5.2
Omvang medicatie gerelateerde schade
5.3
Medicatieproces
5.4
Oorzaken van medicatie gerelateerde schade
5.5
Herkennen en acties
5.6
Conclusie

66
66
67
69
70
70
71

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

3

6

Kwetsbare ouderen
6.1
Inleiding
6.2
Resultaten
6.3
Conclusie

72
72
73
78

7

Zorggrelateerde schade in het diagnostisch proces
7.1
Omvang diagnose gerelateerde schade
7.2
Moment waarop diagnostiek gerelateerde schade ontstond
7.3
Oorzaken van suboptimale diagnostiek
7.4
Trends over tijd
7.5
Conclusies

79
79
81
81
82
83

8

Kwaliteit van de dossiervoering

84

9

Conclusies en aanbevelingen
9.1
Bevindingen uit het onderzoek
9.2
Sterke punten en beperkingen van het onderzoek
9.3
Conclusies
9.4
Aanbevelingen voor praktijk, beleid en onderzoek

88
89
91
92
93

Literatuur

95

Bijlage A Begrippenkader
A.1
Begrippen patiëntveiligheid
A.2
Overige begrippen

102
102
103

Bijlage B Verantwoording van de schattingen

104

Bijlage C Representativiteit van de steekproef

106

Bijlage D Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid
D.1
Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid Fase 1
D.2
Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid Fase 2

108
109
109

Bijlage E Lijst met gebeurtenissen zorggerelateerde schade

111

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

4

Medewerkers
Supervisie
Prof. dr. Cordula Wagner, hoogleraar patiëntveiligheid Amsterdam UMC locatie VUmc en directeur
Nivel

Onderzoekers
Dr. Steffie van Schoten, APH/Amsterdam UMC
Dr. Linda van Eikenhorst, Nivel
Drs. Bo Schouten, APH/Amsterdam UMC
Drs. Mees Baartmans, Nivel
Prof. dr. Martine de Bruijne, APH/Amsterdam UMC
Drs. Loes de Jong, Nivel

Aanvullende auteurs deelhoofdstukken
H5 – Medicatie gerelateerde schade: Drs. Liselotte van Dijk en drs. Sharon van Stralen, Nivel
H6 – Kwetsbare ouderen: Drs. Meggie Meulman, Nivel
H7 – Zorggerelateerde schade in het diagnostisch proces: Drs. Jacky Hooftman APH/Amsterdam
UMC; Dr. Laura Zwaan, Erasmus MC

Coördinatie
Mignon Waals, APH/Amsterdam UMC

Trainer Beoordelaars
Dr. H. Asscheman, trainer medisch specialisten

Beoordelaars
Wij danken de 17 verpleegkundigen en 8 medisch specialisten die als beoordelaars hebben
deelgenomen aan dit onderzoek.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

5

Dankwoord
Dit rapport is tot stand gekomen dankzij de inzet van velen. Wij willen op deze plek iedereen die op
de een of andere manier een bijdrage heeft geleverd hiervoor hartelijk danken, in het bijzonder de
deelnemende ziekenhuizen.

Deelnemende ziekenhuizen
Admiraal de Ruyterziekenhuis, Goes
Deventer ziekenhuis, Deventer
Dijklander ziekenhuis, locatie Hoorn
Erasmus MC, Rotterdam
Flevoziekenhuis, Almere
Groene Hart Ziekenhuis, Gouda
Haga Ziekenhuis, Den Haag
Maasziekenhuis Pantein, Beugen
Martini ziekenhuis, Groningen
Medisch Spectrum Twente, Enschede

MUMC+, Maastricht
St. Anna ziekenhuis, Geldrop
Streekziekenhuis Koningin Beatrix, Winterswijk
UMC Utrecht, Utrecht
UMC Groningen, Groningen
VieCuri, Venlo
Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede
Ziekenhuis Nij Smellinghe, Drachten
Ziekenhuis Tjongerschans, Heerenveen
Zuyderland Medisch Centrum, Heerlen

Daarnaast gaat onze bijzondere dank gaat uit naar de medewerkers van de afdelingen kwaliteit &
veiligheid, P&O en ICT voor hun grote inzet bij de organisatie van de dataverzameling, het trekken
van de steekproeven, het aanvragen van accounts en toekennen van rechten aan de beoordelaars en
de begeleiding bij het gebruik van de elektronische informatiesystemen.

Begeleidingscommissie
Prof. dr. Gerrit van der Wal (voorzitter)
Leden:
Federatie Medisch Specialisten
Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd
Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra
Nederlandse Vereniging van ziekenhuizen
Patiëntenfederatie Nederland
Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
Zelfstandige Klinieken Nederland
Waarnemers:
Georgette Mentink, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Leonie van Harten, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

6

Beleidssamenvatting
Inleiding
In het algemeen is de kwaliteit van de Nederlandse gezondheidszorg van een hoog niveau [1], maar
desondanks kunnen patiënten schade oplopen in de gezondheidszorg. Sinds 2004 wordt daarom in
Nederlandse ziekenhuizen de patiëntveiligheid gemeten door elke vier jaar een landelijke
dossierstudie uit te voeren die inzicht geeft in de aard, ernst en omvang van zorggerelateerde schade
aan patiënten. Het gaat om schade die patiënten onbedoeld oplopen tijdens hun ziekenhuisopname.
Uit een nadere analyse kan blijken dat deze schade mogelijk te voorkomen was geweest. Dit zijn de
aangrijpingspunten voor het verbeteren van de patiëntveiligheid voor de toekomst. Ook in andere
landen zijn vergelijkbare studies uitgevoerd, maar niet zo systematisch en regelmatig als in
Nederland.
Over de jaren zijn reeds diverse verbeterslagen door de ziekenhuizen uitgevoerd en met name na het
landelijke VMS Veiligheidsprogramma (2008-2012) is de potentieel vermijdbare schade en sterfte
sterk gedaald. De vervolgmeting van 2015/2016 heeft geen verdere daling meer laten zien.
In dit rapport worden de resultaten gepresenteerd van de nieuwe landelijke meting van de Monitor
Zorggerelateerde schade in Nederlandse ziekenhuizen. Zorggerelateerde schade wordt gedefinieerd
als: “een onbedoelde uitkomst die is ontstaan door het (niet) handelen van een zorgverlener en/of
door het zorgsysteem met schade voor de patiënt zodanig ernstig dat er sprake is van tijdelijke of
permanente beperkingen dan wel overlijden van de patiënt”.
De nieuwe resultaten geven inzicht in de aard, ernst en omvang van zorggerelateerde schade en
potentieel vermijdbare schade en sterfte van in Nederlandse ziekenhuizen overleden patiënten in
2019. Tevens wordt inzicht gegeven in veranderingen ten opzichte van de resultaten uit 2015/2016.
Door het periodiek herhalen van het onderzoek kan de ontwikkeling in patiëntveiligheid over de
jaren worden weergegeven en kunnen gerichte aanknopingspunten voor verdere verbetering
worden benoemd.

Kernbegrippen
Bij patiëntveiligheid gaat het om het voorkomen van schade aan de patiënt door het niet volgen van
de professionele standard of door tekortkomingen in het zorgsysteem. Hoe veilig het is, wordt
gemeten door het in kaart brengen van: 1) de omvang van zorggerelateerde schade, waaronder nietvermijdbare en potentieel vermijdbare schade; 2) de omvang van de potentieel vermijdbare schade;
en 3) de omvang van de potentieel vermijdbare sterfte, waarbij de potentieel vermijdbare schade
waarschijnlijk mede heeft bijgedragen aan het overlijden van de patiënt. De omvang van de nietvermijdbare schade is relevant omdat deze iets zegt over de risico’s die verbonden kunnen zijn aan
medische (be)handelingen.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

7

Methode
In 20 willekeurig geselecteerde ziekenhuizen verdeeld over Nederland zijn 150 dossiers van in het
ziekenhuis overleden patiënten geselecteerd. In totaal zijn circa 3.000 dossiers van in het ziekenhuis
overleden patiënten onderzocht, dit is ongeveer 10% van alle in het ziekenhuis overleden patiënten
in 2019 (zie Bijlage B). Het ging om academische, top-klinische en algemene ziekenhuizen.
Zelfstandige Behandelklinieken zijn in deze studie niet meegenomen, maar worden apart
onderzocht.
In twee fasen zijn de eveneens willekeurig geselecteerde dossiers nauwkeurig door onafhankelijke,
ervaren verpleegkundigen en medisch specialisten onderzocht. Uitgaande van de professionele
standaard hebben de beoordelaars aan de hand van criteria en uiteenlopende vragen beoordeeld of
tijdens de ziekenhuisopname zorggerelateerde schade aan de patiënt is opgetreden en in welke mate
deze mogelijk te voorkomen was geweest. Het gaat om een restrospectief onderzoek en
beoordeling. Terugkijkend lijken gebeurtenissen soms duidelijker dan op het moment van optreden
zelf. Dit maakt dat er in dit rapport onderscheid wordt gemaakt tussen ‘zorggerelateerde schade’, en
‘potentieel vermijdbare schade en sterfte’. De gevolgde methode is internationaal erkend en wordt
op dit moment beschouwd als ‘gouden standaard’.

Resultaten
In totaal zijn circa 3.000 dossiers onderzocht en zijn circa 10% van de dossiers dubbel beoordeeld. Uit
de resultaten blijkt dat de overleden patiënten voornamelijk boven de 70 jaar zijn, maar ook de
leeftijdsgroep tussen 41-65 jaar komt naar voren. De grootste groep patiënten wordt ongepland
opgenomen en heeft onderliggende aandoeningen (co-morbiditeit).
Uit de resultaten blijkt dat 14,6% (95% BI 13,3-16,0) van de in het ziekenhuis overleden patiënten te
maken heeft gekregen met zorggerelateerde schade. Dit is een significante stijging ten opzichte van
2015/2016 (was 9,9% (95% BI 8,9-11,0)).
Bij 4,2% (95% BI 3,5-5,0) van de opnames was sprake van potentieel vermijdbare schade ten opzichte
van 4,3% (95% BI 3,6-5,1) in 2015/2016. Bij 3,1% (95% BI 2,5%-3,9%) van de opnames van overleden
patiënten was sprake van potentieel vermijdbare sterfte ten opzichte van 3,1% (95% BI 2,5%-3,8%) in
2015/2016. Dit betekent dat de cijfers op hetzelfde niveau zijn gebleven.
Geëxtrapoleerd naar alle in het ziekenhuis overleden patiënten zijn 1.018 (95% BI 821-1.234)
patiënten in 2019 zeer waarschijnlijk voortijdig overleden mede door potentieel vermijdbare schade.
In 2015/2016 ging het om 1.035 (95% BI 835-1.269) patiënten.

Conclusies
De omvang van potentieel vermijdbare schade en sterfte is in 2019 ten opzichte van 2015/2016 gelijk
gebleven. Er is geen stijging en geen daling opgetreden. De zorggerelateerde schade die als niet-

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

8

vermijdbaar is beoordeeld, is wel significant gestegen. Ten opzichte van 2015/2016 is de onderzochte
groep patiënten op veel kenmerken vergelijkbaar, maar de groep patiënten met aanzienlijke multimorbiditeit is verder gestegen. Dit maakt een behandeling veelal complexer. In de dossiers was te
zien dat regelmatig samen met patiënten en naasten keuzes in de zorg en behandeling zijn gemaakt
(samen beslissen en advance care planning). Gezien de toenemende complexiteit van patiënten zou
dit in de toekomst nog systematischer aandacht kunnen krijgen.
Naast een complexere patiëntengroep, kunnen ook de omstandigheden waaronder soms op
afdelingen en in ziekenhuizen gewerkt moet worden van invloed zijn op patiëntveiligheid [2]. Bij het
kiezen van de verbetermogelijkheden en oplossingen voor de komende jaren is het belangrijk om
ook aan deze factoren aandacht te besteden.

Aanbevelingen
Op basis van de resultaten uit het onderzoek kunnen een aantal aanbevelingen voor praktijk, beleid
en onderzoek geformuleerd worden. Deze worden in hoofdstuk 9 nader beschreven. Voor de praktijk
richten de aanbevelingen zich op: het versterken van de signaalfunctie van verpleegkundigen bij
achteruitgang van patiënten, het meer benutten van kwaliteitsstructuren van medisch specialisten
om gezamenlijk te reflecteren op postitieve en negatieve uitkomsten van zorg, én het faciliteren van
het multidisciplinair overleg van zorgverleners om het situatiebewustzijn over de status van de
patiënt te optimaliseren.
Het reeds gestarte nieuwe landelijke veiligheidsprogramma voor ziekenhuizen – ‘Tijd voor
Verbinding’ – biedt hiervoor een goede mogelijkheid. Dit programma biedt ruimte voor een
gezamenlijke aanpak van verpleegkundigen, medisch specialisten, ziekenhuizen en de
patiëntenfederatie wat opnieuw tot een betekenisvolle vermindering van de potentieel vermijdbare
schade en sterfte zou kunnen leiden.
Uit een volgende landelijke meting kan blijken in welke mate de ambities van het landelijke
veiligheidsprogramma zijn gehaald.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

9

1. Inleiding en Doelstelling
De patiëntveiligheid in Nederlandse ziekenhuizen wordt sinds 2004 op een systematische wijze elke
vier jaar middels een Landelijk dossieronderzoek gemeten en geëvalueerd. Elke meting biedt de
ziekenhuizen nieuwe aanknopingspunten om de zorg steeds veiliger te maken. Over de jaren zijn
verschuivingen te zien in de aard, ernst en omvang van zorggerelateerde schade in ziekenhuizen. Het
behandelen van veelal kwetsbare patiënten brengt inherent risico’s met zich mee voor de
patiëntveiligheid. Steeds meer ziekten en aandoeningen kunnen worden behandeld, waardoor de
gezondheid en levensverwachting van Nederlanders over het algemeen verbeterd is. Desondanks
baart de stijging van het aantal kwetsbare en complexe patiënten – en de daarmee gepaard gaande
toenemende zorgvraag – zorgen.
Patiëntveiligheid is een basisvoorwaarde voor goede zorg. Bij patiëntveiligheid gaat het om het
voorkómen van zorggerelateerde schade aan de patiënt door tekortkomingen in de zorgverlening of
van het zorgsysteem. Ondanks de beste intenties van zorgverleners, doen zich in de praktijk
incidenten en calamiteiten voor met (ernstige) gevolgen voor patiënten. Het streven is om dit aantal
te verlagen dan wel zo laag mogelijk te houden en van deze onbedoelde gebeurtenissen te leren
(Safety I). Van patiëntveiligheid is daarnaast ook sprake als zorgverleners de risico’s voor patiënten
weten te beperken door hun handelen aan te passen aan de individuele behoeften van patiënten en
de wisselende omstandigheden in de dagelijkse praktijk (Safety II). Deze omschrijving houdt rekening
met variaties en uitdagingen die in complexe systemen zoals ziekenhuizen optreden. Ook van deze
variaties en hoe ermee om wordt gegaan, kan in de zorg worden geleerd. Veerkracht en
aanpassingsvermogen aan onverwachte omstandigheden zijn daarbij sleutelbegrippen. De COVID-19
pandemie heeft dit nadrukkelijk duidelijk gemaakt. Weloverwogen afwijkingen van de professionele
standaard kunnen soms nodig zijn om goede zorg te kunnen verlenen.
Een recente internationale systematische review uit 2019 laat zien dat circa 1 op de 20 patiënten in
de gezondheidszorg te maken krijgt met vermijdbare zorggerelateerde schade (6%; 95% BI 5%-7%)
en dat bij 12% (9%-15%) de vermijdbare schade zeer ernstig was dan wel heeft bijgedragen aan het
overlijden [3]. Een systematische review uit 2008 heeft eerder laten zien dat 1 op de 10 van de in het
ziekenhuis opgenomen patiënten te maken krijgt met zorggerelateerde schade [4]. De review uit
2019 combineert algemene cijfers uit ziekenhuisstudies met specifieke cijfers van intensive care
units, chirurgie, eerste hulp, eerste lijn en verloskunde. De gevonden vermijdbare schade op
intensive care units en binnen de chirurgie zijn duidelijk hoger (resp. circa 15% en 10%) dan binnen
ziekenhuizen in het algemeen of andere specifieke subgroepen (resp. circa 5% en 2,5%) [3]. De
eerdere studies uit Nederland zijn in de reviews meegenomen. De cijfers van de Nederlandse
ziekenhuisstudies liggen lager dan de gemiddelde gepoelde cijfers van alle ziekenhuisstudies. Dat
betekent dat er in de Nederlandse studies minder potentieel vermijdbare schade is gevonden.
Het algemene doel van de Monitor Zorggerelateerde Schade is het periodiek in kaart brengen van de
ontwikkeling van de aard, ernst en omvang van zorggerelateerde schade en potentieel vermijdbare

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

10

schade en sterfte van in het ziekenhuis overleden patiënten. Gezien het toenemende belang van
medische technologie binnen de zorg, is specifiek gekeken naar zorggerelateerde schade gerelateerd
aan het toepassen van medische technologie.
De vijfde onderhavige meting onderzocht dossiers van patiënten die in 2019 in het ziekenhuis zijn
overleden. De keuze voor alleen overleden patiënten werd ingegeven door de positieve resultaten
uit de meting in 2011/2012 [5]. De potentieel vermijdbare schade was tussen 2008 en 2011/2012, de
looptijd van het VMS veiligheidsprogramma, substantieel verminderd. De potentieel vermijdbare
schade en sterfte bij in het ziekenhuis overleden patiënten was weliswaar ook substantieel gedaald,
maar nog relatief hoog ten opzichte van de potentieel vermijdbare schade bij uit het ziekenhuis
ontslagen patiënten [5]. Daarmee was dit een reden om juist op deze groep te focussen.
Om het landelijke cijfer te kunnen duiden en in de juiste context te plaatsen, vonden er naast deze
vijfde meting ook verdiepingsstudies plaats. De resultaten van deze verdiepingsstudies zijn eerder
gepubliceerd [2, 6-10] en richten zich op: dcreening bij kwetsbare ouderen, het toedienen van high
risk medicatie en medicatieverificatie bij ontslag. Een uitgebriede ziekenhuisoverstijgende analyse
van calamiteiten heeft laten zien dat diverse factoren bijdragen aan het ontstaan van calamiteiten.
De zelfstandige behandelcentra zijn in onderhavige studie niet meegenomen aangezien deze op een
aantal punten niet vergelijkbaar zijn met ziekenhuizen. Er is een aparte studie uitgevoerd waarin de
zelfstandige behandelcentra centraal staan. Hierover wordt apart gerapporteerd.
Dit rapport beschrijft de resultaten van de vijfde meting van de Monitor Zorggerelateerde Schade in
ziekenhuizen. Bij deze meting gaat het om een zo identiek mogelijke herhaling van de meting die
onder overleden patiënten is uitgevoerd in 2015/2016. Dit om een vergelijking mogelijk te maken.
Kader 1.1

Onderzoeksvragen Monitor Zorggerelateerde schade 2019

Onderzoeksvragen:
1. Wat is de aard, ernst, en omvang van (potentieel vermijdbare) zorggerelateerde schade en
potentieel vermijdbare sterfte bij in het ziekenhuis overleden patiënten in 2019, en hoe heeft
deze zich ontwikkeld vergeleken met 2015/2016?
2. In welke mate is de (potentieel vermijdbare) zorggerelateerde schade en potentieel
vermijdbare sterfte bij in het ziekenhuis overleden patiënten, gerelateerd aan het toepassen
van medische technologie in 2019, en hoe heeft deze zich ontwikkeld vergeleken met
2015/2016?
3. Bij welke groepen overleden patiënten of handelingen komt (potentieel vermijdbare)
zorggerelateerde schade en potentieel vermijdbare sterfte voor?

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

11

1.1 Een terugblik
Het meten en leren van zorggerelateerde schade is in het begin geïnitieerd door de voorganger van
de Federatie van Medisch Specialisten (FMS) en ondersteund door het ministerie van VWS. Later zijn
de uitkomsten onderschreven door alle brancheorganisaties in de medisch specialistische zorg. Sinds
2008 wordt dan ook in gezamenlijkheid gewerkt aan het continu verbeteren van de veiligheid voor
patiënten in ziekenhuizen volgens de patiëntveiligheidscyclus van de WHO (zie Figuur 1.1).
Figuur 1.1

WHO Patiëntveiligheidscyclus
Meten
patiëntveiligheid
Evaluatie
effecten
verbeteracties

Implementeer
verbeteringen

Analyseren
oorzaken van
zorggerelateerde
schade

Identificeer
oplossingen

De resultaten van de vierde Monitor Zorggerelateerde Schade verschenen in november 2017. Uit
deze vierde meting kwamen een aantal aanbevelingen naar voren op basis van de gevonden
potentieel vermijdbare sterfte in ziekenhuizen [11]. Deze aanbevelingen richtten zich op de praktijk,
het beleid en de wetenschap. Klinische thema’s die nog aandacht vroegen waren: 1)
medicatieveiligheid, 2) het operatieve proces in relatie tot gebruik van medische technologie, 3)
monitoring van kwetsbare ouderen, en 4) het diagnostisch proces. Daarnaast werd geconstateerd dat
een meer reflectieve en pro-actieve patiëntveiligheidscultuur van belang is om te kunnen leren van
processen die goed gaan en processen die suboptimaal verlopen. Naar aanleiding van het rapport
van de vierde meting, heeft de toenmalige Minister van VWS aangegeven dat het belangrijk is dat de
sector doorgaat met het continu verbeteren van de patiëntveiligheid [12].

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

12

1.2 Ontwikkelingen in patiëntveiligheid
De aandacht voor het verbeteren van patiëntveiligheid heeft sinds het verschijnen van de resultaten
van de vierde meting eind 2017 niet stilgestaan. In 2018 ontstond de netwerkorganisatie ‘Tijd voor
Verbinding’. ‘Tijd voor Verbinding’ is een samenwerking van de Nederlands Federatie Universitaire
medisch centra (NFU), de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Verpleegkundigen &
Verzorgenden Nederland (V&VN), Federatie Medisch Specialisten (FMS), de Zelfstandige Klinieken
Nederland (ZKN) en de Patiëntenfederatie (https://www.programmatvv.nl/).
De organisatie heeft als doel de patiëntveiligheid van medisch specialistische zorg in ziekenhuizen en
zelfstandige klinieken te verbeteren. Door een bottom-up beweging vanuit zorgprofessionals,
instellingen en patiënten op gang te brengen wordt getracht om de zorggerelateerde schade verder
terug te dringen en te komen tot een aanmerkelijke en betekensivolle daling van de potentieel
vermijdbare schade en sterfte. (https://www.vmszorg.nl/tijd-voor-verbinding/)
De netwerkorganisatie heeft de volgende vier taken:
1. Professionals, ziekenhuizen en patiënten stimuleren, inspireren en enthousiasmeren
2. Bouwen en faciliteren van nieuwe en bestaande netwerken
3. Adviseren van professionals en ziekenhuizen bij patiëntveiligheidsprojecten
4. Stimuleren van innovatie en onderzoek naar patiëntveiligheid.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

13

Kader 1.2

Pijlers ‘Tijd voor Verbinding’

Het inhoudelijke programma ‘Tijd voor Verbinding’ kent vier pijlers:
•

Pijler 1. Verder bouwen aan de patiëntveiligheid in de antistollingszorg
Antistollingsmedicatie wordt veel gebruikt in ziekenhuizen. Het doel is om veilige
antistollingszorg te leveren middels een uniforme procedure. Als resultaat zullen er
minder complicaties plaatsvinden en zal de potentieel vermijdbare schade en sterfte
verder dalen.

•

Pijler 2. Verder bouwen aan de patiëntveiligheid voor kwetsbare ouderen
Door de toename van chronische ziekte, multi-morbiditeit en kwetsbaarheid neemt het
risico op zorggerelateerde schade bij ouderen toe. In de praktijk blijkt dat er nog veel
ruimte is voor verbetering binnen de zorg voor kwetsbare ouderen. Om de
patiëntveiligheid te vergroten zou de zorg zoveel mogelijk georganiseerd moeten worden
vanuit de patiënt en diens omgeving. Hierbij is het van belang dat er goede samenwerking
en overdracht is binnen de gehele zorgketen. Het implementeren en toepassen van reeds
ontwikkelde richtlijnen heeft nu prioriteit.

•

Pijler 3. Tijd voor het multidisciplinaire gesprek tussen zorgprofessionals en met de patiënt
Door de toenemende multi-morbiditeit en complexiteit van zorg is het belang van betere
communicatie en samenwerking, zowel multidisciplinair tussen zorgprofessionals als met
de patiënt, nog duidelijker geworden. Hierbij is een gelijkwaardige relatie en vertrouwen
belangrijk. Daarnaast dient er een veiligheidscultuur te bestaan waarin men continu durft
te verbeteren.

•

Pijler 4. Safety II en veiligheidsergonomie
Safety-I geeft de basis voor patiëntveiligheid, maar er zitten grenzen aan de Safety-I
benadering. Safety-II is hierin de volgende stap. Binnen Safety-II wordt niet langer gefocust
op wat er fout gaat, maar wordt het aanpassingsvermogen en de veerkracht van
professionals vergroot en ondersteund, binnen de context waarin zij werken.

Safety-I en Safety-II
Safety-I geeft de basis voor patiëntveiligheid. Het is een benadering welke focust op onveilige
situaties en het leren van wat niet goed is gegaan. De sterke motivatie bij zorgverleners die we soms
zien komt vanuit een emotie na een ernstig incident of calamiteit die zegt: ‘Dit nooit meer’. Om te
verbeteren wordt met name gekeken naar de ontwikkeling en implementatie van richtlijnen,
kwaliteitsregistraties met feedback, meldingen van incidenten en calamiteitsanalyses. Door Safety-I
nam de afgelopen tien jaar de patiëntveiligheid in Nederland toe en namen het aantal potentieel
vermijdbare sterfgevallen in ziekenhuizen met de helft af.
Hoewel controleren, protocolleren en registreren een positief effect hebben gehad, wordt verwacht
dat voor een volgende stap in patiëntveiligheid aanvullende methoden nodig zijn. Alleen maar

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

14

focussen op bijvoorbeeld het volgen van richtlijnen kan in sommige situaties een averechts effect
hebben: de professional heeft minder ruimte om zelf invulling te geven aan de zorg voor diens
patiënt of om zich aan te passen aan gebrekkige randvoorwaarden in de zorg (bijvoorbeeld tekort
aan tijd en personeel).
Een volgende stap in patiëntveiligheid is de Safety-II benadering. Hierbij verschuift de focus van wat
in de praktijk fout gaat naar het gezamenlijk reflecteren op variaties in de dagelijkse praktijk en het
ondersteunen van zorgverleners in een complexe omgeving door het versterken van
aanpassingsvermogen en veerkracht. Binnen Safety-II wordt gekeken naar wat er goed gaat, net als
een topsporter die probeert te leren van zijn beste prestaties door positieve gedragingen steeds
verder te verbeteren. Door andere methoden en manieren van analyseren wordt zichtbaar gemaakt
wat hieruit geleerd kan worden. Dit betekent niet dat Safety-I als basis verdwijnt, maar dat Safety-II
een aanvulling is om meer rekening te kunnen houden met de complexer wordende werkelijkheid.
Een aantal recente studies naar de VMS-thema’s kwetsbare ouderen, high-risk medicatie en
medicatieverificatie heeft laten zien dat de ‘work-as-imagined’ (richtlijnen/protocollen) niet altijd
hetzelfde is als ‘de work-as-done’ (dagelijkse praktijk). Toch betekent dit niet automatisch dat de zorg
daarmee minder veilig is, omdat uit interviews en analyses is gebleken dat zorgverleners bewust
risico’s inschatten en navenant handelen [6-8].

1.3 Complexiteit en context
In 2017 heeft de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving het rapport ‘Zonder context geen
bewijs’ uitgebracht, gevolgd door het rapport ‘Blijk van vertrouwen: anders verantwoorden’ in 2019.
Beide rapporten bespreken maatschappelijke ontwikkelingen die ook van invloed zijn op het denken
over kwaliteit en veiligheid van zorg. Het paradigma van evidence based medicine en de vertaling
daarvan in richtlijnen en indicatoren volgt het lineaire denken in de gezondheidszorg, terwijl
contextfactoren en onderlinge afhankelijkheden een complexiteit toevoegen die soms om een
andere benadering vraagt. Bij een complexiteitsbenadering wordt ervan uitgegaan dat diverse op
zich zelfstandige onderdelen van een systeem, bijvoorbeeld zorgprocessen, van elkaar afhankelijk zijn
en elkaar via interacties beïnvloeden waardoor de uitkomst niet voorspelbaar is. Het geheel is meer
dan de som der delen. Dezelfde processen leveren niet altijd dezelfde uitkomsten op.
De complexiteit in ziekenhuizen en op afdelingen van ziekenhuizen ontstaat doordat patiënten, de
context van zorgprocessen en de onderlinge interacties van zorgverleners gedurende de diverse
processen op een afdeling niet altijd hetzelfde zijn. De toename in het gebruik van (nieuwe)
medische technologie draagt eveneens bij aan de complexiteit en mogelijke grotere risico’s.
De hieronder gepresenteerde patiënt- en contextfactoren bepalen mede de kwaliteit en veiligheid
van de zorg voor patiënten.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

15

Patiëntenpopulatie
De dubbele vergrijzing in Nederland neemt toe, waardoor de leeftijdsopbouw van de bevolking
verandert. Het aandeel ouderen wordt groter, wat een hogere gemiddelde leeftijd van de bevolking
als gevolg heeft. Daarnaast neemt het aantal 80-plussers in de bevolking toe. Kort gezegd betekent
dit dat er meer ouderen zijn en dat ouderen steeds ouder worden. Zo steeg het percentage inwoners
tussen de 65 en 80 jaar oud van 13,4% in 2015 naar 14,6% in 2019. Ook het aantal inwoners dat 80
jaar of ouder was steeg, namelijk van 4,3% in 2015 naar 4,6% in 2019 [13]. De gemiddelde
levensverwachting ging tussen 2015 en 2019 omhoog van 81,5 jaar naar 82,0 jaar [14].
Met het toenemen van de leeftijd in de algemene bevolking neemt ook het aantal mensen met
multi-morbiditeit toe. Deze groep doet een groter beroep op de zorg, waaronder ziekenhuiszorg.
Gebruik van medische technologie leidde ertoe dat behandelingen die op hoge leeftijd eerder niet
mogelijk leken, nu wel mogelijk zijn, maar mogelijk wel meer risico’s met zich mee brengen.
Het aantal ziekenhuisopnamen nam tussen 2016 en 2018 af met 20% van 3.906.510 tot 3.088.055
opnamen [15]. Dit komt door een verschuiving van het aantal geplande klinische opnamen naar dagopnames. Hiermee gepaard gaat een verschuiving van open chirurgie naar minimaal invasieve
chirurgie. De geplande opnames met overnachting voor ingrepen zijn dan de complexere ingrepen
die meer (na)zorg vragen. Tevens verschoof een deel van de zorg naar zelfstandige behandelcentra
(ZBC’s) [16]. De gemiddelde ligduur van opgenomen patiënten is met 5,2 dagen vrij stabiel gebleven
tussen 2012 en 2018 [17].
Personeelskrapte
Al een aantal jaren kampt de zorgsector in Nederland met personele tekorten waardoor de vraag het
aanbod naar verschillende beroepsgroepen overstijgt [18-21]. Deze tekorten zullen naar verwachting
de komende jaren eerder toe- dan afnemen. In 2019 werd nog berekend dat het tekort aan
verschillend personeel in de Nederlandse zorgsector in 2022 verder zal oplopen[22] en dat het tekort
aan verpleegkundigen in datzelfde jaar eveneens verder op kan lopen [23]. Een peiling die eind 2018
werd uitgevoerd onder verzorgenden en verpleegkundigen, toonde aan dat 40% van deze groep van
mening is dat de patiëntveiligheid achteruit is gegaan als gevolg van personele tekorten [24].
De bevindingen uit een recent literatuuronderzoek wijzen erop dat het aantal zorgverleners dat
wordt ingezet, het opleidingsniveau van de zorgverleners, de werkdruk waaronder zij werken en de
werkomgeving waarin zij hun werk doen, van invloed is op de patiëntveiligheid. Ook wijzen
bestaande databronnen op een verminderde relatieve kwantitatieve bezetting van
verpleegkundigen, en laat het een toename zien van de werkdruk en een verslechtering van de
werkomgeving van zowel verpleegkundigen als medisch specialisten [9].
Deze ontwikkelingen kunnen in de ziekenhuizen bijdragen aan een context waarin veilige zorg
moeilijker geleverd kan worden. Het zal dan afhangen van het aanpassingsvermogen en de
veerkracht van zorgverleners in hoeverre zij eventuele risico’s voor de patiëntveiligheid kunnen
beperken.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

16

Netwerkgeneeskunde
In de toekomstvisie van de medisch specialistische zorg heeft netwerkgeneeskunde een centrale plek
[25]. De zorg wordt rondom de patiënt gepland, zowel fysiek als virtueel. De medisch specialist
beperkt zich dan ook niet meer tot één gebouw of één lijn. Zorg die eerst in het ziekenhuis plaats
vond, kan dan elders plaatsvinden. Betrokken zorgverleners werken in een multidisciplinair netwerk,
waarbij goede communicatie en gegevensuitwisseling essentieel zijn. In de onderhavige studie ligt de
focus nog op de zorg in het ziekenhuis, omdat dergelijke verschuivingen langzaam gaan.
‘Juiste zorg op de juiste plek’ en passende zorg
Bij de beweging ‘De juiste zorg op de juiste plek’ gaat het erom dat per patiënt meer gekeken wordt
welke zorg op welke plek het meest passend is voor de patiënt in zijn/haar specifieke context [26]
Dat kan betekenen dat voor de ene patiënt een operatie het meest passend is, maar bij een andere
patiënt een conservatieve oplossing beter past. Goede uitleg over de mogelijkheden en ‘Samen
beslissen’ tussen zorgverlener en patiënt of naasten maken deel uit van goede en veilige zorg. Niet
alles wat klinisch kan of evidence based is, is ook altijd passende zorg. Wetenschappelijke richtlijnen
kunnen hier rekening mee houden, afhankelijk van de hardheid van de evidence die er is voor
specifieke patiënten(groepen).
Openheid en cultuur
Om te kunnen leren van incidenten en calamiteiten is openheid over wat niet goed is gegaan nodig
en om vervolgens te kunnen reflecteren met betrokkenen. Een straffende cultuur waarbinnen alleen
wordt gekeken naar personen die iets niet goed hebben gedaan of afspraken niet hebben gevolgd
gaat voorbij aan de afhankelijkheden in zorgprocessen, contexten die fouten kunnen uitlokken en
organisatiesystemen die zorgverleners voor dilemma’s plaatsen. In Nederland is de veiligheidscultuur
de afgelopen tien jaar steeds opener geworden, waardoor incidenten en calamiteiten (ook bij twijfel)
gemeld kunnen worden. Uit de meest recente cultuurmeting in ziekenhuizen is gebleken dat
ziekenhuizen steeds meer doorontwikkelen van een bureaucratische cultuur naar een proactieve
veiligheidscultuur. Dat betekent dat medewerkers niet alleen volgens protocollen en afspraken
handelen, maar zich ook meer bewust zijn van veiligheidsrisico’s voor patiënten, ook in onverwachte
situaties, en daarop proberen te anticiperen [10].
WKKGZ
Het wettelijk kader voor goede zorg is vastgelegd in de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg
(WKKGZ) [27]. Uit onderzoek blijkt dat patiënten niet altijd tevreden zijn over hoe zorgverleners hun
klacht afhandelen. Vaak duurt de afhandeling van de klacht lang en is het een onpersoonlijk proces.
Patiënten willen zich gehoord voelen en willen erkenning van de fout, informatie en goede
communicatie over de gemaakte fout, en duidelijkheid over de gevolgen voor de gezondheid van de
patiënt. Daarnaast willen zij dat andere patiënten in de toekomst niet hetzelfde overkomt [28, 29].
Patiënten hebben in de WKKGZ een sterkere positie gekregen waarin er een recht is op informatie en
inzage in het dossier. Zorgaanbieders werken soms met Patiëntportalen zodat de patiënt uitslagen,
afspraken en informatie in het dossier kan inzien [30, 31].
Van zorgaanbieders wordt verwacht dat zij een interne werkwijze hebben om de kwaliteit en
veiligheid van zorg systematisch te bewaken en verbeteren, en waarbij er een open cultuur heerst

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

17

zodat zorgmedewerkers altijd veilig incidenten kunnen melden om ervan te leren. Een veilig
meldsysteem maakt onderdeel uit van veiligheidsmanagementsystemen van ziekenhuizen die
periodiek getoetst worden (accreditatie of certificatie van het systeem).
Zorgaanbieders zijn volgens de WKKGZ verplicht om calamiteiten en alle vormen van geweld in de
zorgrelatie te melden aan de Inspectie Gezondheidzorg en Jeugd (IGJ), evenals ontslag van een
zorgverlener bij ernstig disfunctioneren [27]. Ziekenhuizen in Nederland zijn geaccrediteerd of
gecertificeerd voor hun kwaliteits- en veiligheidsmanagementsysteem.

1.4 Leeswijzer
In Hoofdstuk 2 wordt de opzet van het onderzoek beschreven. Een aantal methodologische aspecten
wordt uitvoeriger besproken in de bijlagen. De resultaten van het onderzoek worden beschreven in
de hoofstukken 3 tot en met 8, waarbij sommige resultaten worden vergeleken met de resultaten uit
eerdere metingen. Hoofdstuk 9 bevat een samenvatting, conclusies en aanbevelingen voor de
toekomst.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

18

2. Opzet van het onderzoek
In dit hoofdstuk wordt beschreven hoe de “Monitor Zorggerelateerde Schade” is opgezet en
uitgevoerd. Hierin is een beschrijving van de onderzoekspopulatie, selectie van dossiers, de
beoordelingssystematiek, de werving, selectie en training van beoordelaars, bescherming van privacy
en de ervaringen van de beoordelaars opgenomen. Net zoals bij de vierde meting zijn bij deze vijfde
meting alleen dossiers beoordeeld van mensen die in het ziekenhuis zijn overleden. De gehanteerde
definities zijn vastgesteld in een consensusprocedure en sluiten goed aan bij vergelijkbare studies in
het buitenland [32]. De definities zijn vermeld in Bijlage A.

2.1 Onderzoeksopzet
De “Monitor Zorggerelateerde Schade” is opgezet als een longitudinaal retrospectief
dossieronderzoek naar het optreden van zorggerelateerde schade bij patiënten die in het ziekenhuis
zijn opgenomen en overleden. Het onderzoek vindt elke vier jaar plaats. De data in het onderhavige
rapport zijn verzameld over opnames uit de periode 1 januari 2019 tot en met 31 december 2019.
Voor de vergelijkbaarheid van de metingen is er voor gekozen geen opnames ten tijde van de COVID19 pandemie mee te nemen, omdat dit de vergelijkbaarheid zou bemoeilijken. Een aparte studie kan
inzicht bieden in de situatie tijdens de pandemie.
Tijdens de meting van 2019 zijn uitsluitend de dossiers van overleden patiënten beoordeeld en deze
worden vergeleken met de resultaten van opnames van overleden patiënten uit 2004 [33], 2008 [34],
2011/2012 [35], en 2015/2016 [11]. De onderzoeksopzet is voorgelegd aan de METc van Amsterdam
UMC locatie VUmc. Zij hebben een niet-WMO verklaring afgegeven.

2.2 Steekproef
Ziekenhuizen
Er is een gestratificeerde steekproef van ziekenhuizen getrokken, waarbij gestratificeerd is naar type
ziekenhuis (academisch, topklinisch, algemeen) en regio. Er zijn naar verhouding meer academische
ziekenhuizen in de steekproef opgenomen om het mogelijk te maken de drie typen ziekenhuizen
onderling te vergelijken. Om de invloed van de oververtegenwoordiging van academische
ziekenhuizen bij het beschrijven van de algemene resultaten te compenseren, is bij het berekenen
van de algemene resultaten een weging toegepast (Bijlage B). Voor het trekken van de steekproef is
gebruik gemaakt van de website van het RIVM waarop een lijst met alle ziekenhuizen in Nederland in
2018 beschikbaar is (www.rivm.nl). Deelname aan de studie door ziekenhuizen was vrijwillig.
Voor deze vijfde meting van de Monitor zijn dossiers beoordeeld afkomstig uit 20 Nederlandse
ziekenhuizen: vier academische ziekenhuizen, zes topklinische ziekenhuizen en tien algemene
ziekenhuizen.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

19

Dossiers
In elk deelnemend ziekenhuis werd, met behulp van het ziekenhuisinformatiesysteem, een
willekeurige steekproef van 150 opnames uit 2019 getrokken waarbij de patiënt in het ziekenhuis
was overleden. In ieder ziekenhuis werd een aantal extra dossiers getrokken om mogelijke uitval van
dossiers op te vangen, bijvoorbeeld door incomplete dossiers, patiënten die per abuis als klinische
opname stonden geregistreerd of patiënten die direct bij binnenkomst in het ziekenhuis zijn
overleden zonder enige behandeling. Opnames waarbij de patiënt was opgenomen op de afdeling
psychiatrie of verloskunde werden geëxcludeerd, evenals opnames van patiënten jonger dan 1 jaar.
De beoordelingssystematiek is namelijk niet geschikt om dossiers van deze patiëntengroepen te
beoordelen. Ook is er een andere specialistische expertise vereist om deze opnames te kunnen
beoordelen. Deze dossiers zijn ook niet meegenomen bij het trekken van de steekproef. Ook na
afronding van de beoordeling was het mogelijk dat dossiers alsnog uitvielen door onregelmatigheden
in het beoordelingsproces. In totaal zijn 2.998 beoordeelde dossiers van overleden patiënten
meegenomen voor de analyses.
De representativiteit van de onderzochte random steekproef van dossiers van een ziekenhuis is op
een aantal kenmerken vergeleken met dezelfde kenmerken voor alle opnames in het betreffende
jaar van dat ziekenhuis. We gaan ervan uit dat als de steekproef van ziekenhuizen representatief is
voor Nederland én de steekproeven per deelnemend ziekenhuis representatief voor dat ziekenhuis,
de totale steekproef van onderzochte dossiers representatief is voor in het ziekenhuis overleden
patiënten in Nederland in 2019 (Bijlage C). Uit de vergelijking blijkt dat de steekproef representatief
is voor nagenoeg alle opnames van overleden patiënten in Nederlandse ziekenhuizen.

2.3 Werving, selectie en training van beoordelaars
Voor de beoordeling van de dossiers zijn 17 verpleegkundigen en 8 medisch specialisten (vijf
internisten en drie chirurgen) geworven. Een deel van deze beoordelaars hebben meegewerkt aan
eerdere metingen. Daarnaast zijn beoordelaars geworven via wetenschappelijke verenigingen en via
het professionele netwerk van de beoordelaars. Verpleegkundigen moesten minimaal vijf jaar
klinische ervaring hebben en mochten niet langer dan vijf jaar geleden gestopt zijn met
verpleegkundige werkzaamheden. Medisch specialisten moesten minimaal tien jaar klinische
ervaring hebben. Na het stoppen van klinische werkzaamheden was het een vereiste dat de medisch
specialisten in deze periode aantoonbaar actief waren geweest op het gebied van dossieronderzoek,
onderwijs en het bijhouden van vakkennis. De beoordelaars mochten niet beoordelen in een
ziekenhuis waar zij werkzaam waren of in het verleden werkzaam waren geweest. Het merendeel
van de beoordelaars had door de eerdere deelname aan dossierstudies veel ervaring in het gebruik
van de beoordelingssystematiek. Ondanks hun eerdere ervaring, zijn deze beoordelaars gedurende
één dag (opnieuw) getraind in de beoordelingssystematiek om de
interbeoordelaarsbetrouwbaarheid te verhogen. De nadruk in de training lag op het consequent
gebruik van de definitie van zorggerelateerde schade en op de beoordeling van de mate van de
vermijdbaarheid.
Nieuwe beoordelaars zijn ingewerkt en begeleid door een ervaren beoordelaar. Gedurende de
dataverzameling hebben regelmatig intervisiebijeenkomsten plaats gevonden. Tijdens deze

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

20

bijeenkomsten werden casussen met elkaar doorgenomen en besluiten genomen over
beoordelingsaspecten. Deze besluiten werden schriftelijk vastgelegd en met de beoordelaars gedeeld
via het communicatieplatform dat werd gebruikt tijdens de studie voor informatie uitwisseling en het
beantwoorden van vragen.

2.4 Dossiers
Van iedere indexopname (opname waarin de patiënt is overleden) is het verpleegkundig dossier, het
medisch en indien van toepassing intensive care dossier, inclusief de informatie over de 12 maanden
voorafgaand aan de opname, gebruikt voor de beoordeling. Röntgenfoto’s, laboratoriumuitslagen,
beelden en verslagen van overige onderzoeken werden beoordeeld als dit van toepassing was op de
betreffende opname. Poliklinische dossiers werden alleen bestudeerd als de beoordelaar daar
aanleiding toe zag. Voorafgaand aan de start van de dataverzameling werd gecontroleerd of de
beoordelaars toegang hadden tot het gehele patiëntendossier, zo niet dan werden extra rechten
toegekend.

2.5 Beoordelingssystematiek
De dossiers zijn in twee fasen beoordeeld door verpleegkundigen en medisch specialisten (zie Figuur
2.1). In de eerste fase screenden de verpleegkundigen de verpleegkundige dossiers aan de hand van
een triggerlijst (zie Tabel 2.1). Een trigger is een signaal dat in de tweede fase van het onderzoek
nader wordt onderzocht door medisch specialisten om te beoordelen of er zorggerelateerde schade
is opgetreden. De triggerlijst is in alle voorgaande metingen gebruikt, evenals in veel internationale
studies [36-46]. De gevolgde onderzoeksmethode geldt tot nu toe als de meest optimale methode
voor het in kaart brengen van zorggerelateerde schade [47-49].
Ten opzichte van de 16 gehanteerde triggers in de dossierstudies van 2008 en 2011/2012 zijn voor de
vierde en deze vijfde meting twee triggers verwijderd, omdat deze niet van toepassing zijn bij
overleden patiënten:
- (Aanvankelijk) onbedoelde heropname binnen 12 maanden na ontslag van de indexopname;
- Niet passend ontslag naar huis/ inadequate ontslagplanning bij de indexopname “medisch
onverantwoord ontslag”; exclusief ontslag tegen medisch advies in.
De dossiers waarin door de verpleegkundigen één of meer triggers werden gevonden, werden
vervolgens in de tweede fase beoordeeld door één van de medisch specialisten. De triggerlijst bevat
slechts aanwijzingen dat er een verhoogd risico is op zorggerelateerde schade. De aanwezigheid van
een trigger wil dus nog niet zeggen dat er ook daadwerkelijk sprake is van zorggerelateerde schade.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

21

Tabel 2.1

Beschrijving van aanwijzingen voor zorggerelateerde schade (triggers) [36]

1

Patiënt was reeds eerder (<12 maanden) opgenomen om reden(en) gerelateerd aan de
indexopname

2

Blijvende of tijdelijke schade opgelopen tijdens het index ziekenhuisverblijf

3

Een schadelijke en onbedoelde reactie op een geneesmiddel

4

(Aanvankelijk) onbedoelde overplaatsing van een algemene afdeling naar de intensive care (inclusief
hartbewaking)

5

(Aanvankelijk) onbedoelde overplaatsing naar een ander ziekenhuis na een onverwachte
verslechtering van de patiënt

6

(Aanvankelijk) onbedoelde (her-)operatie

7

(Aanvankelijk) onbedoelde verwijdering, beschadiging of herstel van een orgaan of weefsel tijdens
een operatie of invasieve handeling

8

Infectie/sepsis tijdens het index ziekenhuisverblijf (exclusief infectie/sepsis opgetreden binnen 72
uur na opname)

9

(Andere) complicaties, bijvoorbeeld acuut hartinfarct, TIA/CVA, longembolie enz. (behelst elke
onverwachte complicatie die niet een natuurlijk gevolg is van de ziekte van de patiënt of een
verwachte uitkomst van de behandeling)

10

Neurologische afwijking ontstaan tijdens indexopname (behelst neurologische afwijkingen)

11

(Aanvankelijk) onverwacht overlijden (geen sprake van opname voor palliatieve zorg)

12

Hart-/ademstilstand (en reanimatie succesvol)

13

Ontevredenheid over de zorg gedocumenteerd in de dossiers en/of aanwijzingen voor ingediende
klachten (inclusief gedocumenteerde klacht, conflicten tussen patiënt/familie en staf, ontslag tegen
medisch advies in)

14

Alle andere ongewenste uitkomsten die hierboven niet worden genoemd

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

22

Figuur 2.1

Stroomdiagram van de beoordeelde dossiers

Selectie van de indexopname
Dossier voldoet niet
aan inclusiecriteria,
is niet aanwezig of
is inadequaat
(n=13)*

Dossiers geëxcludeerd
tijdnes analyse

Dossiers
geëxcludeerd
tijdens analyse
(n=20)#

Fase 1 beoordeling door
verpleegkundigen

Geselecteerde
opnames
(n=3.023)
Reservedossiers
ingezet
(n=8)

Dossiers initieel
beoordeeld (n=3.018)

Aantal volledig
beoordeelde dossiers
door
verpleegkundigen
(n=2.998)

Dossiers met
minimaal 1
trigger (n=2.603)

Fase 2 beoordeling door
artsen

Dossiers met niet-vermijdbare
schade.
Vermijdbaarheidscategorie 1
(n=235)

Dossiers zonder
trigger (n=395)

Aantal dossiers
beoordeeld in fase
2 (n=2.603)

Dossiers met
zorggerelateerde
schade (n=435)

Dossiers zonder
zorggerelateerde
schade (n=2.168)

Dossiers met enigszins
vermijdbare schade.
Vermijdbaarheidscategorie
2 of 3 (n=73)

Dossiers met potentieel
vermijdbare schade.
Vermijdbaarheidscategorie
4, 5 of 6 (n=127)
Dossiers met
potentieel
vermijdbare
sterfte (n=95)

*Dossiers waren niet beschikbaar, omdat het verpleegkundig of medisch dossier ontbrak of voor een belangrijk deel niet
compleet was. Ook was er een aantal opnames dat niet aan de inclusiecriteria voldeed: de patiënt was niet in het ziekenhuis
overleden of het betrof een patiënt van de afdeling verloskunde, neonatologie of psychiatrie. Een andere reden kon zijn dat
dossiers onvoldoende informatie bevatten voor een adequate beoordeling, bijvoorbeeld bij overlijden vlak na aankomst in
het ziekenhuis.
#Dossiers zijn geëxcludeerd in analyse fase wegens onherstelbare fouten in het beoordelingsproces.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

23

In de tweede fase van het beoordelingsproces beoordeelden de medisch specialisten systematisch of
in de geselecteerde dossiers sprake was van zorggerelateerde schade en of deze schade (potentieel)
vermijdbaar was. Aan de hand van de volgende drie criteria is bepaald of er sprake is van
zorggerelateerde schade:
1. Onbedoelde (lichamelijke en/of geestelijke) schade;
2. Tijdelijke of permanente gezondheidsbeperking en/of verlengd verblijf of overlijden;
3. Veroorzaakt door gezondheidszorgprofessional en/ of -organisatie.
De mate waarin de schade leidde tot een gezondheidsbeperking of overlijden werd beoordeeld op
een 7-puntsschaal:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Geen beperking;
Minimale beperking;
Matige beperking, herstel 1-6 maanden;
Matige beperking, herstel 6-12 maanden;
Blijvende beperking, invaliditeit 1-50%;
Blijvende beperking, invaliditeit >50%;
Overlijden.

Ondanks dat de steekproef betrekking had op overleden patiënten, is het niet zo dat alle patiënten
overleden zijn door zorggerelateerde schade.
Voor alle schades is de causaliteit beoordeeld. De mate waarin de schade werd veroorzaakt door de
zorgverlener of -organisatie (criterium 3) werd beoordeeld op een 6-puntsschaal:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

(Vrijwel) geen aanwijzingen voor oorzaak door zorgverlener of -organisatie;
Geringe aanwijzingen voor oorzaak door zorgverlener of -organisatie;
Zorgverlener of -organisatie niet waarschijnlijke oorzaak; minder dan 50-50 maar ‘close call’;
Zorgverlener of -organisatie meer waarschijnlijke oorzaak; meer dan 50-50 maar ‘close call’;
Sterke aanwijzingen voor oorzaak door zorgverlener of -organisatie;
(Vrijwel) zeker aanwijzingen voor oorzaak door zorgverlener of -organisatie.

In dit rapport is als gezondheidsbeperking categorie 2 tot en met 7 in causaliteit categorie 4 tot en
met 6 als zorggerelateerde schade gerapporteerd. Het afkappunt voor causaliteit is overeenkomstig
met de meeste buitenlandse studies.
Op het moment dat de beoordelaar had vastgesteld dat aan bovenstaande drie criteria was voldaan,
werd de mate van vermijdbaarheid ingeschat. De professionele standaard en de klinische expertise
van beoordelaars waren hierbij bepalend. De mate van vermijdbaarheid van zorggerelateerde
schade is eveneens beoordeeld op een 6-puntsschaal:
1.
2.
3.
4.

(Vrijwel) geen aanwijzingen voor vermijdbaarheid;
Geringe aanwijzingen voor vermijdbaarheid;
Vermijdbaarheid niet erg waarschijnlijk; minder dan 50-50 maar ‘close call’;
Vermijdbaarheid meer dan waarschijnlijk; meer dan 50-50 maar ‘close call’;

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

24

5. Sterke aanwijzingen voor vermijdbaarheid;
6. (Vrijwel) zeker aanwijzingen voor vermijdbaarheid.
In het rapport is categorie 4 tot en met 6 als potentieel vermijdbare schade gerapporteerd. Dit
afkappunt is overeenkomstig met de meeste buitenlandse studies.
In de laatste stap wordt bepaald of de potentieel vermijdbare schade mogelijk heeft bijgedragen aan
het overlijden van de patiënt (zie Figuur 2.2). Deze bijdrage werd beoordeeld op een 4-puntsschaal:
1.
2.
3.
4.

Overlijden is niet gerelateerde aan de zorggerelateerde schade;
Zorggerelateerde schade heeft enigszins bijgedragen aan het overlijden;
Zorggerelateerde schade heeft een substantiële bijdrage geleverd aan het overlijden;
Overlijden is (in zijn geheel) veroorzaakt door de zorggerelateerde schade.

In dit rapport zijn de categorieën 3 en 4 meegenomen als potentieel vermijdbare sterfte.
Figuur 2.2 toont een illustratie van de stappen die doorlopen worden om te bepalen of er sprake is
van potentieel vermijdbare sterfte. Indien de potentieel vermijdbare schade heeft bijgedragen aan
het overlijden van de patiënt, dan is er sprake van potentieel vermijdbare sterfte. Voorbeelden van
zorggerelateerde schade, potentieel vermijdbare schade en potentieel vermijdbare sterfte staan
beschreven in Kader 2.1.
Figuur 2.2

Beslisboom potentieel vermijdbare sterfte

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

25

Kader 2.1

Voorbeelden van zorggerelateerde schade, potentieel vermijdbare schade en
potentieel vermijdbare sterfte bij overleden patiënten

Zorggerelateerde schade, maar niet vermijdbaar
Patiënt overlijdt ten gevolge van neurologische complicaties na een bypassoperatie.

Potentieel vermijdbare schade, maar niet gerelateerd aan het overlijden
Allergische reactie op een geneesmiddel, waardoor de patiënt huiduitslag krijgt. De patiënt overlijdt
enkele dagen later als gevolg van een complicatie tijdens een operatie.

Potentieel vermijdbare sterfte
Een darmperforatie wordt gemist, waardoor er een necrose van de darm optreedt en de patiënt komt te
overlijden

De beoordeling van de schade, de relatie met de geleverde zorg en de vermijdbaarheid zijn
retrospectief beoordeeld op basis van uitsluitend de gegevens in de patiëntendossiers. Door gebruik
te maken van diverse hulpvragen gedurende het beoordelingsproces, vond de beoordeling zo
gestructureerd en expliciet mogelijk plaats. Er werd geen aanvullende informatie gevraagd bij de
betrokken zorgverleners om de privacy te waarborgen. Een oordeel achteraf is in zekere mate altijd
gevoelig voor “hindsight bias”, dat wil zeggen: het bekend zijn met de einduitkomst kan het oordeel
over de toedracht beïnvloeden [50]. Daarom moeten de resultaten met enige voorzichtigheid
worden geïnterpreteerd en spreken wij van ‘potentieel’ vermijdbare schade en sterfte.
De “timing” van de onbedoelde schade was van belang om te bepalen of de gevonden schade in het
onderzoek werd meegenomen (zie Tabel 2.2). De geselecteerde opname is de indexopname. In het
onderzoek is zorggerelateerde schade geïncludeerd die:
1. Een gevolg was van de gezondheidszorg binnen 12 maanden vóór de indexopname en
resulteerde in of werd ontdekt tijdens de indexopname, of
2. Gebeurde en werd ontdekt tijdens de indexopname, of
3. Gebeurde tijdens de indexopname maar resulteerde in of werd ontdekt na het overlijden van de
patiënt (bijvoorbeeld tijdens obductie).

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

26

Tabel 2.2

Tijd tussen optreden en detectie van zorggerelateerde schade
Voor index
opname

Tijdens index
opname

Zorggerelateerde schade wordt meegenomen

X

Zorggerelateerde schade wordt meegenomen

Zorggerelateerde schade wordt niet meegenomen

O

X

O

Zorggerelateerde schade wordt meegenomen
Zorggerelateerde schade wordt niet meegenomen

X
X

Na index
opname

O

O
X

O

Noot: X = optreden zorggerelateerde schade, O = ontdekking zorggerelateerde schade

2.6 Betrouwbaarheid
De betrouwbaarheid van de methode is op verschillende punten bestudeerd door ongeveer 10% van
de dossiers in de eerste en tweede fase dubbel te beoordelen. Hierbij is gekeken of beide
beoordelaars, onafhankelijk van elkaar zonder inzage in elkaars beoordeling, tot hetzelfde oordeel
kwamen. Hiertoe zijn 297 dossiers in de eerste fase en 248 dossiers in de tweede fase opnieuw
beoordeeld door een andere verpleegkundige of medisch specialist.
De mate van positieve overeenstemming voor de verpleegkundigen om trigger(s) te vinden en het
dossier door te sturen voor een tweede fase beoordeling is 97,4%. De mate van negatieve
overeenstemming is 75,0%. Het vaststellen van zorggerelateerde schade door medisch specialisten
kwam grotendeels overeen. De mate van positieve overeenstemming is 63,0%, de negatieve
overeenstemming 75,4%. De positieve overeenstemming voor het vaststellen van potentieel
vermijdbare schade is 57,1%, de negatieve overeenstemming is 78,6%.
De uitgewerkte resultaten van de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid zijn weergegeven in Bijlage D.

2.7 Privacy
Binnen het dossieronderzoek werd zorggedragen voor een grote mate van vertrouwelijkheid. De
beoordelaars mochten niet werkzaam zijn (geweest) in het ziekenhuis waarin zij dossiers
onderzochten. De verpleegkundigen en artsen die beoordeelden tekenden een verklaring waarin zij
geheimhouding garandeerden. Deze geheimhoudingsplicht gold ook voor de onderzoekers. De
onderzoeksgegevens werden ingevoerd in Castor EDC, een online database met twee-factor
authenticatie. Gegevens over de opnames werden hierin op dusdanige wijze opgeslagen dat ze niet
herleidbaar waren tot de persoon. De resultaten van het onderzoek worden in alle openbare
publicaties zodanig gerapporteerd dat ziekenhuizen, zorgverleners en patiënten niet herkenbaar zijn.
Voor het geval een beoordelaar tijdens het dossieronderzoek een kennelijk tot dan toe verborgen

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

27

gebleven misstand zou constateren (criminele activiteit, structureel nalatig handelen, opzettelijk
ernstig onprofessioneel gedrag en dergelijke, waarbij de kans op herhaling aanwezig was), en
waardoor hij of zij in gewetensnood zou komen, kon hij dit bespreken met de supervisor van het
onderzoek. Een belangrijke overweging in dit overleg is of de kennelijke misstand al dan niet zou
moeten worden gemeld aan de desbetreffende zorgverlener en/ of het bevoegd gezag in het
ziekenhuis (te weten de Raad van Bestuur). Tijdens de onderhavige studie is dit niet voorgekomen.

2.8 Statistische methoden
De analyses zijn gebaseerd op beschrijvende statistiek. De analyses werden uitgevoerd in Stata/SE
14.1. De survey methode van Stata werd gebruikt om rekening te houden met het design van de
studie en de overrepresentatie van de academische ziekenhuizen. T-toetsen werden uitgevoerd om
te toetsen op significante verschillen tussen gemiddelden en proportie toetsen om te toetsen op
significante verschillen tussen proporties/ incidenties. Er is een p-waarde van <0,05 gehanteerd voor
significantie.
In de bijlagen wordt ingegaan op de verantwoording van de schattingen (Bijlage B), de bepaling van
de representativiteit van de steekproef (Bijlage C), en de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (Bijlage
D).

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

28

3. Zorggerelateerde schade bij in het ziekenhuis
overleden patiënten in 2019
In dit hoofdstuk worden de hoofdresultaten van de vijfde meting naar zorggerelateerde schade in
Nederlandse ziekenhuizen beschreven. De volgende twee vragen worden in dit hoofdstuk
beantwoord:
• Wat is de aard, ernst en omvang van zorggerelateerde schade, potentieel vermijdbare
schade en potentieel vermijdbare sterfte bij in het ziekenhuis overleden patiënten in 2019,
en hoe heeft deze zich ontwikkeld in vergelijking met 2015/2016?
• Wanneer en bij welke groepen patiënten treedt zorggerelateerde schade en potentieel
vermijdbare schade en sterfte voornamelijk op?
Op enkele plaatsen in dit hoofdstuk wordt een vergelijking gemaakt met de resultaten uit 2015/2016
en met eerdere jaren/metingen. Alle onderliggende rapporten zijn vrij toegankelijk via de website
van het Nivel (www.nivel.nl) [11, 33-35].

3.1 Beschrijving patiëntpopulatie
Tabel 3.1 geeft de algemene karakteristieken weer van de patiëntenpopulatie in deze studie.
Dezelfde karakteristieken zijn gebruikt om te bepalen of de steekproef representatief was voor de
totale populatie van het betreffende ziekenhuis in het referentie jaar 2019. Uit deze vergelijkingen is
gebleken dat alle steekproeven representatief waren. In Bijlage C staan dezelfde karakteristieken
uitgezet voor alle klinische ziekenhuisopnames in Nederland in 2019.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

29

Tabel 3.1

Karakteristieken studiepopulatie uitgesplitst naar type ziekenhuis
Totaal

Academisch

Topklinisch

Algemeen

2.998

610

894

1.494

78 [69-85]

71 [60-79]

79 [71-86]

80 [71-86]

Vrouw (%)

1.357
(45,3

259 (42,5)

394 (44,1)

704 (47,1)

Ligduur, mediaan [IQR]

4 [2-10]

4 [1-11]

4 [2-9]

5 [2-9]

Ongeplande opnames (%)

2.657
(88,6)

463 (75,9)

810 (90,6)

1.384 (92,6

178 (5,9)
265 (8,8)
127 (4,2)
975 (32,5)
500 (16,7)
359 (12,0)
139 (4,6)
18 (0,6)
311 (10,4)
41 (1,4)
22 (0,7)
11 (0,4)
52 (1,7)

30 (4,9)
49 (8,0)
12 (2,0)
163 (26,7)
187 (30,7)
45 (7,4)
16 (2,6)
12 (2,0)
62 (10,2)
4 (0,7)
4 (0,7)
9 (1,5)
17 (2,8)

59 (6,6)
94 (10,5)
38 (4,3)
280 (31,3)
138 (15,4)
99 (11,1)
52 (5,8)
3 (0,3)
94 (10,5)
14 (1,6)
6 (0,7)
1 (0,1)
16 (1,8)

89 (6,0)
122 (8,2)
77 (5,7)
532 (35,6)
175 (11,7)
215 (14,4)
71 (4,8)
3 (0,2)
155 (10,4)
23 (1,5)
12 (0,8)
1 (0,1)
19 (1,3)

N
Leeftijd, mediaan [IQR]

Opname afdeling, n (%)
Cardiologie
Chirurgie
Geriatrie
Interne geneeskunde
IC
Longziekten
Hartbewaking
Neurochirurgie
Neurologie
Orthopedie
Urologie
Anders, snijdend
Anders, niet snijdend

In dit hoofdstuk worden sommige resultaten vergeleken met de resultaten uit voorgaande meting uit
2015/2016. Een vraag bij de duiding van de resultaten is of de groep patiënten die in het ziekenhuis
is opgenomen en overleden vergelijkbaar is. Vooral de vraag of patiënten complexer zijn geworden,
speelt hierbij een rol.
In Tabel 3.2 worden verschillende parameters weergegeven voor de complexiteit van de onderzochte
patiëntenpopulatie: zoals opnamestatus, leeftijd, ligduur, mate van multimorbiditeit en betrokken
specialismen bij het zorgproces gedurende de ziekenhuisopname. De vergelijking van 2019 met de
populatie uit 2015/2016 laat zien dat deze op nagenoeg alle punten vergelijkbaar is. Alleen het
percentage patiënten met een Charlson Score ≥5 is toegenomen van 79,3% naar 83,3%. Het gaat dan
om de groep patiënten met de zwaarste multimorbiditeit. De Charlson Score is een internationaal
erkende maat voor het inschatten van de ernst van multimorbiditeit [51].
Het behandelen van complexe patiënten hoort in principe bij de reguliere taken van een ziekenhuis,
zeker in topklinische ziekenhuizen en in academische ziekenhuizen die tevens gespecialiseerd zijn in
patiënten met zeldzamere (combinaties) van aandoeningen. Toch is het goed mogelijk dat de
complexiteit over de jaren toeneemt of dat het aandeel complexe patiënten op afdelingen toeneemt
en dit tot een hogere belasting leidt van de zorgverleners. Daarnaast ontstaat complexiteit niet
alleen door patiënten, maar ook door de context waarin een patiënt wordt opgenomen en

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

30

behandeld, de randvoorwaarden waaronder zorgverleners hun werk uitvoeren, en afhankelijkheden
tussen zorgverleners en afdelingen of zorgorganisaties onderling.
Tabel 3.2

Parameters voor complexiteit studiepopulatie op patiëntniveau in 2016 (N=2.846) en
2019 (N=2.998)
2016

2019

Totaal

Totaal

2.846

2.998

2.493 (88,6%)

2.657 (89,0%)

142 (4,6%)

120 (4,0%)

208 (6,8%)

221 (7,1%)

Leeftijd, mediaan [IQR]

77 [68-85]

78 [69-85]

Ligduur, mediaan [IQR]

4 [1-11]

4 [2-10]

Charlson score , mediaan [IQR]

6 [5-9]

7 [5-9]

39 (1,1%)
126 (3,9%)
469 (15,6%)
2.212 (79,3%)

24 (0,8%)
103 (3,4%)
396 (12,6%)
2.475 (83,3%)

4 [3-5]

3 [2-4]
3 (1,8)

Aantal gebruikte hoog risico medicaties, mediaan [IQR]

-

6 [4-8]

IC/ medium care (MC)
IC als opname afdeling, n (%) ①②
Verblijf op IC/MC tijdens opname, n (%) ①②
Verblijfsduur IC/MC in dagen, mediaan [IQR] ①②

409 (13,3)
889 (29,8)
3 [2-8]

500 (16,6)
1.004 (33,1)
3 [2-7]

Aantal patiënten, n
Opnamestatus

Ongepland, n (%)

①②

Gepland, n (%) ①②
Overplaatsing, n (%)

①②

③

Score 0 (12% 1 yr mortality), n (%) ①②
Score 1-2 (26% 1 yr mortality), n (%) ①②
Score 3-4 (52% 1 yr mortality), n (%) ①②
Score ≥5 (85% 1 yr mortality), n (%) ①②
Aantal betrokken specialismen, mediaan [IQR]
Gemiddelde (sd)

①

Gewogen percentages; voor uitleg over de weging zie Bijlage B.

②

Kolompercentage ten opzichte van alle patiënten binnen specifieke kolom.

③

Charlson score berekend op basis van leeftijd en geselecteerde comorbiditeiten[51].

3.2 Triggers zorggerelateerde schade (Fase 1)
In de eerste fase van het onderzoek zijn 2.998 dossiers gescreend door verpleegkundigen met behulp
van de triggerlijst (zie Tabel 3.3). Per dossier kunnen er meerdere triggers worden gevonden. Pas in
fase 2 kan worden beoordeeld of er sprake is van zorggerelateerde schade dan wel potentieel
vermijdbare schade. Verderop in dit hoofdstuk worden de resultaten van deze stappen
achtereenvolgens gepresenteerd.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

31

Uit Tabel 3.3 blijkt dat in 2019 trigger 11 “aanvankelijk onverwacht overlijden” het meest is gescoord
(80%) en over de jaren is gestegen. In het onderzoek gaat het om een steekproef van overleden
patiënten. Een hoge score op de trigger betekent dat van veel patiënten bij aanvang van de opname
niet werd verwacht dat zij in het ziekenhuis zouden overlijden. Beoordelaars gaven wel aan dat
registratie niet altijd eenduidig is, omdat het om een inschatting gaat direct aan het begin van de
opname. Tenzij bij patiënten binnen 24 uur na opname een abstinerend beleid wordt afgesproken of
er sprake is van een opname vanwege palliatieve sedatie, diende de beoordelaar de trigger
“aanvankelijk onverwacht overlijden” aan te merken.
Daarnaast zijn er vijf triggers bij meer dan 10% van de onderzochte dossiers aangetroffen. Bij ruim
een kwart (27,3%) van de dossiers bleek de patiënt reeds eerder (< 12 maanden) opgenomen
geweest te zijn om redenen gerelateerd aan de indexopname. Bij circa 20% van de dossiers was
sprake van infectie/sepsis tijdens de indexopname. Hierbij zijn infecties/sepsis die optraden binnen
72 uur van de opname niet meegerekend. Deze is namelijk zeer waarschijnlijk reeds voor de opname
ontstaan en kunnen daarmee niet meer worden toegerekend aan het ziekenhuisverblijf. Vervolgens
zijn er drie triggers die in 12%-13% van de dossiers zijn gevonden, te weten: “een onbedoelde reactie
op een geneesmiddel”, “een onbedoelde overplaatsing naar de intensive care”, en “complicaties
zoals acuut hartinfarct, CVA of longembolie”. Ook zijn er drie triggers (6, 7, 10) die over de jaren
minder vaak zijn gescoord, te weten; “onbedoelde (her)operatie”, “beschadiging orgaan” en
“neurologische afwijkingen”.
Ten slotte valt trigger 13 op; “ontevredenheid over de zorg gedocumenteerd in dossier”. In 2004
bedroeg het percentage 2% en in 2019 is het percentage opgelopen naar 9%. Hieruit kan niet direct
afgeleid worden dat er sprake is van meer ontevredenheid. In 2004 mochten klachten niet in het
dossier worden genoteerd, maar moesten elders worden geregistreerd. Door de jaren heen is deze
afspraak veranderd, waarbij klachten ondertussen ook vaker in het dossiers te vinden zijn.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

32

Tabel 3.3 Gewogen percentages gescoorde triggers voor zorggerelateerde schade bij overleden patiënten
Triggerlijst van fase 1

2004 (%)

2008 (%)

①

①

(n=2.007)

2011/12
(%) ①
(n=2.025)

2015/16
(%) ①
(n=2.846)

(n=3.983)

2019 (%)
(n=2.998)

①

1

Patiënt was reeds eerder (<12 maanden)
opgenomen om reden(en) gerelateerd aan de
indexopname

23,6

28,9

31,0

25,3

27,3

2

Blijvende of tijdelijke schade opgelopen tijdens
het index ziekenhuisverblijf

16,4

14,3

16,4

10,8

8,1

3

Een schadelijke en onbedoelde reactie op een
geneesmiddel

7,2

7,9

7,6

8,1

11,8

4

(Aanvankelijk) onbedoelde overplaatsing van
een algemene afdeling naar de intensive care
(inclusief hartbewaking)

13,3

19,1

17,7

15,2

13,6

5

(Aanvankelijk) onbedoelde overplaatsing naar
een ander ziekenhuis na een onverwachte
verslechtering van de patiënt

0,3

1,0

0,8

0,3

0,7

6

(Aanvankelijk) onbedoelde (her-) operatie

7,1

6,6

6,7

4,4

5,1

7

(Aanvankelijk) onbedoelde verwijdering,
beschadiging of herstel van een orgaan of
weefsel tijdens een operatie of invasieve
handeling

4,4

5,1

4,7

3,7

2,6

8

Infectie/sepsis tijdens het index
ziekenhuisverblijf (exclusief infectie/sepsis
opgetreden binnen 72 uur na opname)

20,9

27,7

21,4

20,4

19,6

9

(Andere) complicaties, bijvoorbeeld acuut
hartinfarct, TIA/CVA, longembolie enz. (behelst
elke onverwachte complicatie die niet een
natuurlijk gevolg is van de ziekte van de
patiënt of een verwachte uitkomst van de
behandeling)

15,6

14,8

14,7

16,6

13,8

10

Neurologische afwijking ontstaan tijdens
indexopname (behelst neurologische
afwijkingen

5,2

5,6

6,3

4,1

2,7

11

(Aanvankelijk) onverwacht overlijden (geen
sprake van opname voor palliatieve zorg)

47,0

73,5

74,0

68,3

80,2

12

Hart-/ademstilstand (en reanimatie succesvol)

4,3

5,5

5,7

5,6

5,8

13

Ontevredenheid over de zorg gedocumenteerd
in de dossiers en/of aanwijzingen voor
ingediende klachten (inclusief
gedocumenteerde klacht, conflicten tussen
patiënt/familie en staf, ontslag tegen medisch
advies in)

2,0

7,7

5,5

7,6

9,0

14

Alle andere ongewenste uitkomsten die
hierboven niet worden genoemd

13,2

19,6

18,5

15,7

14,8

①

Gewogen percentages; voor uitleg over de weging zie Bijlage B.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

33

3.3 Potentieel vermijdbare schade en sterfte bij overleden patiënten
(Fase 2)
Bijlage E bevat korte samenvattingen van alle gebeurtenissen met zorggerelateerde schade en
potentieel vermijdbare schade. In de samenvattingen konden niet alle details worden weergegeven
over de context van de gebeurtenissen. Deze context is wel bepalend bij het beoordelingsproces en
het vaststellen van de mate van vermijdbaarheid. Bij zeer kwetsbare oudere patiënten heeft een
complicatie van een behandeling meer gevolgen dan bij een in principe gezonde oudere. Ook is het
soms mogelijk dat een patiënt zonder veel aanwijzingen vooraf kan verslechteren, terwijl in andere
situaties er voorafgaand veel signalen waren die gemist of niet opgevolgd zijn.
De zorggerelateerde schade is in de bijlage geordend op het meest verantwoordelijke specialisme
voor het ontstaan van de zorggerelateerde schade en oplopend van laag naar hoog voor de mate van
vermijdbaarheid.
In fase 2 van het onderzoek zijn 2.603 opnames van in het ziekenhuis overleden patiënten door
medisch specialisten beoordeeld (zie Tabel 3.4). Bij 435 patiënten zijn 474 zorggerelateerde schades
gevonden. Bij 398 patiënten ging het om één gebeurtenis, bij 35 patiënten om twee gebeurtenissen,
en bij 2 patiënten om drie gebeurtenissen. Tabel 3.4 laat tevens zien dat het percentage
zorggerelateerde schade significant is toegenomen tussen 2015/2016 en 2019 van 9,9% naar 14,6%.
Potentieel vermijdbare schade
Uit Tabel 3.4 blijkt dat bij 127 patiënten sprake was van potentieel vermijdbare schade tijdens de
ziekenhuisopname. Hierbij ging het om in totaal 133 potentieel vermijdbare gebeurtenissen. Van de
in totaal 474 zorggerelateerde schades waren 133 schades potentieel vermijdbaar, dit is 27,9% (niet
in tabel).
De potentieel vermijdbare schade als percentage van alle overleden patiënten bedraagt in 2019 4,2%
(95% BI 3,5-5,0). Dit is vergelijkbaar met 2015/2016 en met 2011/2012, maar wezenlijk lager dan in
2008 en ook lager dan 2004.
Potentieel vermijdbare sterfte
De laatste stap in de beoordeling is de vraag of de potentieel vermijdbare schade heeft bijgedragen
aan het voortijdig overlijden van een patiënt. Van de onderzochte overleden patiënten zijn 95
patiënten waarschijnlijk voortijdig overleden door 98 potentieel vermijdbare zorggerelateerde
schades. Bij de andere patiënten (n=32) droeg de gevonden potentieel vermijdbare schade niet bij
aan het overlijden van de patiënt. Na weging was er bij 3,1% (95% BI 2,5-3,0) van de overleden
patiënten sprake van potentieel vermijdbare sterfte.
Om de incidentie van potentieel vermijdbare sterfte voor heel Nederland te schatten, is nagegaan
hoeveel patiënten in totaal in 2019 in ziekenhuizen zijn overleden. Volgens DHD ( Dutch Hospital
Data) zijn in de periode van 1 januari 2019 tot en met 31 december 2019 in Nederlandse
ziekenhuizen 32.846 patiënten overleden. Dat is circa 2,1% van alle opnames in dat jaar.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

34

Als we vervolgens de gevonden potentieel vermijdbare sterfte uit onze steekproef extrapoleren voor
de hele populatie overleden patiënten, gaat het om circa 1018 (95% BI 821-1.234) patiënten die in
2019 in heel Nederland waarschijnlijk voortijdig zijn overleden en waarbij de potentieel vermijdbare
schade een rol heeft gespeeld.
Dit aantal ligt op een vergelijkbaar niveau als het aantal in 2015/2016 toen 1.035 (95% BI 835-1.269)
patiënten overleden waarbij de potentieel vermijdbare schade heeft bijgedragen aan het overlijden.
Er heeft geen significante stijging of daling van potentiele vermijdbare sterfte plaats gevonden.
Tabel 3.4

Verschillen tussen 2004, 2008, 2011/2021, 2015/2016 en 2019 uitgesplitst naar
(potentieel vermijdbare) zorggerelateerde schade en potentieel vermijdbare sterfte
bij patiënten die in het ziekenhuis zijn overleden (incidentiecijfers)
2004

2008

2011/2012

2015/2016

2019

Aantal beoordeelde dossiers in
fase 1 (n)

3.983

2.007

2.025

2.846

2.998

Aantal beoordeelde dossiers in
fase 2 (n)

2.782

1.723

1.761

2.204

2.603

Dossiers beoordeeld in fase 2 als
percentage van het totaal aantal
beoordeelde dossiers

69,8

85,8

87,0

77,4

86,8

Aantal dossiers met
zorggerelateerde schade (n)

447

315

246

293

435

Zorggerelateerde schade als
percentage van alle overleden
patiënten, % (en 95% BI) ①

10,7
(9,8 – 11,7)

15,6
(14,0-17,3)

11,9
(10,6-13,4)

9,9
(8,9-11,0)

14,6
(13,3-16,0)

Aantal dossiers met potentieel
vermijdbare zorggerelateerde
schade (n) ②

200

144

78

122

127

Potentieel vermijdbare schade
als percentage van alle overleden
patiënten,
% (en 95% BI) ①②

5,2
(4,5 – 5,9)

7,3
(6,2-8,6)

4,0
(3,2-4,9)

4,3
(3,6-5,1)

4,2
(3,5-5,0)

Aantal beoordeelde dossiers met
potentieel vermijdbare sterfte
(n)②

157

108

50

91

95

Potentieel vermijdbare sterfte als
percentage van alle overleden
patiënten, % (en 95% BI) ①②

4,1
(3,5 – 4,8)

5,5
(4,5 – 6,6)

2,6
(2,0-3,4)

3,1
(2,5-3,8)

3,1
(2,5-3,9)

①
②

Gewogen percentages; voor uitleg over de weging zie Bijlage B.
Vermijdbaarheid meer dan waarschijnlijk tot (vrijwel) zeker (score 4-6). Meer uitleg in Hoofdstuk 2.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

35

In Figuur 3.1 is het percentage zorggerelateerde schade uitgesplitst naar niet of enigszins
vermijdbare schade (vermijdbaarheidsscore 1-3) en potentieel vermijdbare schade en sterfte
(vermijdbaarheidsscore 4-6). Uit het figuur blijkt dat de potentieel vermijdbare schade en sterfte
gestabiliseerd is op een vergelijkbaar niveau.
Figuur 3.1

Verhouding niet of enigszins vermijdbare zorggerelateerde schade, potentieel
vermijdbare schade en potentieel vermijdbare sterfte bij patiënten die in het
ziekenhuis zijn overleden in 2004, 2008, 2011/2012, 2015/2016 en 2019

18,0
16,0
14,0
12,0
10,0

Niet of enigszins vermijdbare schade
Potentieel vermijdbare schade

8,0

Potentieel vermijdbare sterfte

6,0
4,0
2,0
0,0

2004

2008

2011/2012

2015/2016

2019

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

36

Tabel 3.5 geeft een overzicht van de mate van vermijdbaarheid van de gebeurtenissen met
zorggerelateerde schade, en potentieel vermijdbare schade en sterfte. De beoordeling heeft
plaatsgevonden op een schaal van 1 tot en met 6 voor de potentieel vermijdbare schade. Bij een
score van 1 kon de beoordelaar vrijwel geen aanwijzingen vinden voor een potentiele
vermijdbaarheid en bij een score van 6 werden zeer sterke aanwijzingen gevonden voor potentiele
vermijdbaarheid.
Vervolgens is bij de gebeurtenissen die werden geclassificeerd als potentieel vermijdbaar (score 4 tot
en met 6) beoordeeld of deze schade ook heeft bijgedragen aan het overlijden van de patiënt. De
meeste gebeurtenissen met potentieel vermijdbare sterfte (47%) kregen van de beoordelaars een
vermijdbaarheidsscore van 4 en 43% van 5. Bij ongeveer 10% van de gebeurtenissen met potentieel
vermijdbare sterfte werd de score 6 gegeven. Ten opzichte van 2015/2016 is er in 2019 vaker een
vermijdbaarheidsscore 5 gegeven (34% vs. 43%) en minder vaak een score 4 (54% vs. 47%).
Tabel 3.5

Overzicht van de mate van vermijdbaarheid van de gebeurtenissen met
zorggerelateerde schade en sterfte in 2019 (N=474)
Categorie vermijdbaarheid

(Potentieel
vermijdbare)
schade
N (%) ①

Niet vermijdbaar

1 (Vrijwel) geen aanwijzingen voor
vermijdbaarheid

264 (55,3)

Enigszins vermijdbaar

2 Geringe aanwijzingen voor verwijtbaarheid

31 (6,9)

3 Vermijdbaarheid niet erg waarschijnlijk;
minder dan 50-50, maar “close call”

46 (10,0)

4 Vermijdbaarheid meer dan waarschijnlijk;
meer dan 50-50, maar “close call”

66 (13,9)

46 (47,0)

5 Sterke aanwijzingen voor vermijdbaarheid

52 (10,9)

42 (42,9)

6 (Vrijwel) zeker aanwijzingen voor
vermijdbaarheid

15 (3,0)

10 (10,2)

Totale groep

474 (100,0)

98 (100,0)

Potentieel vermijdbaar

①

Potentieel
vermijdbare
sterfte
N (%) ①

Gewogen percentages; voor uitleg over de weging zie Bijlage B

3.3.1 Trends naar type ziekenhuis
In het onderzoek wordt onderscheid gemaakt tussen academische, topklinische en algemene
ziekenhuizen. In Figuur 3.2 zijn de trends in zorggerelateerde schade te zien voor de drie typen
ziekenhuizen. In 2019 is de zorggerelateerde schade bij in het ziekenhuis overleden patiënten in
academische en topklinische ziekenhuizen significant toegenomen ten opzichte van de meting in
2015/2016. In academische ziekenhuizen van 13,1% (95% BI 10,8-15,8) naar 20,7% (95% BI 17,823,8), en in topklinische ziekenhuizen van 8,5% (95% BI 7,0-10,2) naar 14,4% (95% BI 12,3-16,8). In
algemene ziekenhuizen ligt het percentage op een vergelijkbaar niveau (2019: 12,1%; (95% BI 10,713,7) en 2015/16: 10,5% (95% BI 9,0-12,3)).

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

37

Figuur 3.2

Gewogen verschillen in zorggerelateerde schade tussen 2004, 2008, 2011/2012,
2015/2016 en 2019 uitgesplitst naar categorie ziekenhuis bij patiënten die in het
ziekenhuis zijn overleden

Percentage van totaal aantal overledenen

25,0

20,0

15,0

10,0

5,0

0,0

Academisch
2004

Topklinisch
2008

2011/2012

Algemeen
2015/2016

Totaal
2019

Figuur 3.3 geeft een totaal overzicht over de vijf meetmomenten en maakt onderscheid tussen de
drie typen ziekenhuizen en de gezamenlijke resultaten van de 20 onderzochte ziekenhuizen. Elke
staaf in het figuur is opgebouwd met onderin het gewogen percentage van potentieel vermijdbare
schade, gevolgd door het percentage van potentieel vermijdbare schade en tot slot het percentage
zorggerelateerde schade. De hoogte van de staven varieert over de jaren, waarbij de variatie in het
bovenste deel van de staven, de zorggerelateerde schade, meer fluctueert dan de potentieel
vermijdbare schade en sterfte. Deze is na 2008 sterk gedaald en vervolgens op hetzelfde niveau
gebleven.
De omvang van de potentieel vermijdbare schade verschilt in 2019 niet significant tussen de drie
typen ziekenhuizen en ten opzichte van 2015/16 en 2011/2012.
De omvang van de potentieel vermijdbare sterfte is in academische ziekenhuizen in 2019 wel
significant lager dan in 2015/2016. In 2019 gaat het om 2,5% (95% BI 1,5-3,9) ten opzichte van
2015/16 met 4,0% (95% BI 2,8-5,8). Bij topklinische en algemene ziekenhuizen zijn geen significante
verschillen gevonden.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

38

Gewogen verschillen in zorggerelateerde schade, potentieel vermijdbare schade en
sterfte tussen vijf metingen en uitgesplitst naar categorie ziekenhuis bij patiënten die
in het ziekenhuis zijn overleden

25

20

15
Zorggerelateerde schade

10

Potentieel vermijdbare schade
Potentieel vermijdbare sterfte

5

2004
2008
2011/2012
2015/2016
2019

2004
2008
2011/2012
2015/2016
2019

2004
2008
2011/2012
2015/2016
2019

0
2004
2008
2011/2012
2015/2016
2019

Percentage van het aantal in het ziekenhuis
overleden patiënten (%)

Figuur 3.3

Academisch

Topklinisch

Algemeen

Totaal

3.4 Levensverwachting
De beoordelaars hebben voor iedere overleden patiënt met zorggerelateerde schade aangegeven
wat de verwachte levensduur was geweest als de patiënt niet in het ziekenhuis zou zijn overleden.
Deze schatting heeft plaatsgevonden op basis van de gegevens in het patiëntendossier en de
expertise van de beoordelaar.
Tabel 3.6 laat zien dat 53,1% van de patiënten die naar schatting nog 1 tot 5 jaar te leven hadden,
mogelijk vroegtijdig zijn overleden door potentieel vermijdbare sterfte. Wanneer binnen de hele
groep patiënten met potentieel vermijdbare schade kijken, zien we dat ruim 43% (niet in tabel) nog
langer dan één jaar te leven had. Voor de groep patiënten met potentieel vermijdbare sterfte ligt dit
percentage zelfs hoger, ruim 56% (niet in tabel) had een levensverwachting van langer dan één jaar.
Dit is lager dan in 2015/16, toen 78% van de patiënten met potentieel vermijdbare sterfte nog een
levensverwachting had van meer dan één jaar. Echter, het aantal patiënten in deze groep waarvoor
de levensverwachting niet te beoordelen was, was in 2019 met 19,8% hoger dan in 2015/16 met
1,5%.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

39

Tabel 3.6

Geschatte potentiële levensverwachting van overleden patiënten met (potentieel
vermijdbare) schade (patiëntniveau, N=434)

Levensverwachting

Zorggerelateerde
schade
N (%) ①

Potentieel vermijdbare
schade
N (%) ①②③

Potentieel vermijdbare
sterfte
N (%) ①②③

Enkele dagen

22 (5,2)

2 (6,2)

0 (0)

Enkele weken

84 (19,0)

14 (16,6)

5 (6,7)

Enkele maanden

100 (22,7)

19 (18,1)

10 (8,9)

6-12 maanden

37 (9,7)

8 (17,7)

8 (17,7)

1-5 jaar

83 (19,6)

49 (54,8)

47 (53,1)

5-10 jaar

18 (3,4)

7 (39,5)

7 (39,5)

10-20 jaar

3 (1,2)

1 (33,3)

1 (33,3)

Meer dan 20 jaar

0 (0)

0 (0)

0 (0)

Niet te beoordelen

87 (19,2)

26 (35,3)

16 (22,1)

Totaal

434* (100)

126* (28,6)

94* (21,4)

* 1 missing value op deze variabele
①
Gewogen percentages; voor uitleg over de weging zie Bijlage B.
②
Vermijdbaarheid meer dan waarschijnlijk tot (vrijwel) zeker (score 4-6). Meer uitleg in Hoofdstuk 2.
③
Rij-percentage ten opzichte van alle opnames waarin zorggerelateerde schade voorkwam binnen de categorieën
van levensverwachting.

3.5 Patiënt- en opnamekenmerken
3.5.1 Opnamestatus
De verpleegkundigen hebben in fase 1 voor alle opnames bepaald of het ging om een geplande
opname, een ongeplande opname of een overplaatsing vanuit een ander ziekenhuis.
Uit Tabel 3.7 blijkt dat het bij de meeste opnames uit de steekproef (89,0%) om ongeplande
opnames gaat. De geplande opnames komen weinig voor (4,0%) bij patiënten die uiteindelijk in het
ziekenhuis overlijden. Bij 7,1% van de opnames ging het om een overplaatsing vanuit een ander
ziekenhuis.
Hoewel het aantal geplande opnames relatief klein is in de steekproef, resulteren geplande opnames
in verhouding significant vaker in zorggerelateerde schade, potentieel vermijdbare schade en
potentieel vermijdbare sterfte in vergelijking met ongeplande opnames en overplaatsingen.
Als we kijken naar de potentieel vermijdbare sterfte, dan verschillen alle categorieën – gepland,
ongepland en overplaatsing – significant van elkaar (p<0,05). Voor zorggerelateerde schade en
potentieel vermijdbare schade geldt dat geplande opnames significant verschillen van ongeplande
opnames en overplaatsingen, maar ongeplande opnames en overplaatsingen onderling niet
significant van elkaar verschillen.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

40

Vergeleken met 2015/2016 is de zorggerelateerde schade bij geplande opnames in 2019 veel hoger
(35,4% vs. 52,3%). Een beperktere stijging is te zien bij ongeplande opnames (8,4% vs. 13%).
Ook de potentieel vermijdbare schade en sterfte is in 2019 hoger dan in 2015/2016 voor geplande
opnames (22,6% vs. 14,8%, en 20,2% vs. 13,7%).
Tabel 3.7

Percentage opnames uitgesplitst naar opnamestatus en (potentieel vermijdbare)
schade in 2019 (patiëntniveau, N=435)

Opname status

Opnames
Aantal (%)①

Zorggerelateerde
schade
aantal (%) ①③

Potentieel
vermijdbare schade
aantal (%) ①②③

Potentieel
vermijdbare sterfte
aantal (%) ①②③

Gepland

120 (4,0)

66 (52,3)

28 (22,6)

24 (20,2)

Ongepland

2.657 (89,0)

337 (13,0)

98 (3,7)

70 (2,6)

Overplaatsing

221 (7,1)

32 (14,5)

1 (0,7)

1 (0,4)

Totaal

2.998 (100,0)

435 (14,6)

127 (4,2)

95 (3,1)

①
②
③

Gewogen percentages; voor uitleg over de weging zie Bijlage B.
Vermijdbaarheid meer dan waarschijnlijk tot (vrijwel) zeker (score 4-6). Meer uitleg in Hoofdstuk 2.
Rij-percentage ten opzichte van alle opnames waarin zorggerelateerde schade voorkwam binnen de categorieën
van opnamestatus.

3.5.2 Heropnames
In Tabel 3.8 is te zien dat het bij 2.129 onderzochte opnames om een eerste opname ging, terwijl het
bij 869 opnames (29%) een heropname betrof. Er kan onderscheid worden gemaakt tussen een
geplande en een ongeplande heropname. Een ongeplande heropname is in dit dossieronderzoek
gedefinieerd als een niet-geplande heropname die gerelateerd is aan de eerdere opname binnen 12
maanden na ontslag. Een geplande heropname is een vooraf geplande heropname die is gerelateerd
aan de eerdere opname.
Van de heropnames was 96% niet gepland. Alhoewel het om kleine absolute aantallen gaat, treedt
bij geplande heropnames relatief vaker zorggerelateerde schade, en potentieel vermijdbare schade
en sterfte op.
Tabel 3.8

Percentage opnames van overleden patiënten uitgesplitst naar heropnames en
(potentieel vermijdbare) schade in 2019 (patiëntniveau, N=435)

Heropname

Opnames
Aantal (%)

Zorggerelateerde
schade
aantal (%) ①③

Potentieel
vermijdbare schade
aantal (%) ①②③

Potentieel
vermijdbare sterfte
aantal (%) ①②③

Geen heropname

2.129 (71,0)

293 (14,1)

81 (3,9)

60 (2,9)

Ongeplande
heropname

835 (27,9)

126 (14,9)

41 (4,6)

30 (3,3)

Geplande
heropname

34 (1,1)

16 (39,3)

5 (13,1)

5 (13,1)

Totaal

2.998

435 (14,6)

127 (4,2)

95 (3,1)

①
②
③

Gewogen percentages; voor uitleg over de weging zie Bijlage B.
Vermijdbaarheid meer dan waarschijnlijk tot (vrijwel) zeker (score 4-6). Meer uitleg in Hoofdstuk 2.
Rij-percentage ten opzichte van alle opnames waarin zorggerelateerde schade voorkwam binnen de categorieën van
opnamestatus.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

41

3.5.3 Moment van optreden van zorggerelateerde schade
Zorggerelateerde schade ontstaat vaker op een gewone werkdag (77,1%) dan op een dag in het
weekend of een feestdag (22,9%) (zie Tabel 3.9). De data geven geen aanwijzing voor een verhoogd
risico voor de veiligheid op weekdagen of in het weekend. Er zijn geen significantie verschillen
gevonden tussen de verschillende type ziekenhuizen.
Tabel 3.9

Percentage opnames uitgesplitst naar de dag waarop zorggerelateerde schade, en
potentieel vermijdbare schade en sterfte in 2019 ontstond (gebeurtenisniveau,
N=474)

Dag waarop zorggerelateerde
schade ontstond

Zorggerelateerde
schade
aantal (%) ①

Potentieel
vermijdbare schade
aantal (%) ①②③

Potentieel
vermijdbare sterfte
aantal (%) ①②③

Weekdag

366 (77,1)

104 (27,8)

77 (20,8)

Weekend of feestdag

108 (22,9)

29 (28,0)

21 (20,1)

Totale groep

474 (100,0)

133 (27,9)

98 (20,6)

①
②
③

Gewogen percentages; voor uitleg over de weging zie Bijlage B.
Vermijdbaarheid meer dan waarschijnlijk tot (vrijwel) zeker (score 4-6). Meer uitleg in Hoofdstuk 2.
Rij-percentage ten opzichte van alle opnames waarin zorggerelateerde schade voorkwam binnen de categorie
weekdag of weekend/feestdag.

3.5.4 Klinische deelprocessen
In Tabel 3.10 wordt een overzicht gegeven van de zes klinische deelprocessen die in het onderzoek
worden onderscheiden. Het gaat om het diagnostisch proces, de chirurgische ingrepen, de nietchirurgische ingrepen, de behandelingen met medicatie, de andere zorggerelateerde klinische
activiteiten zoals de verpleegkundige en paramedische zorgverlening, de zorg rondom (eerder)
ontslag en de restcategorie ‘Anders’. Alle klinische (be)handelingen in het ziekenhuis kunnen in een
van de zes categorieën worden ingedeeld, waardoor gerichtere aanknopingspunten kunnen ontstaan
voor verbetering.
Tabel 3.10 laat zien dat zorggerelateerde schade het meest gerelateerd was aan het gebruik van
medicatie (32,0%), gevolgd door chirurgische ingrepen (21,1%) en andere klinische activiteiten
(22,9%). Zorggerelateerde schade tijdens niet-chirurgische ingrepen en het diagnostisch proces
kwamen minder vaak voor. Een gemiste, te late of niet adequate diagnose wordt wel vaker als
potentieel vermijdbaar (82,9%) beoordeeld.
Bij ongeveer 36% van de gebeurtenissen rondom het chirurgisch proces was het overlijden van de
patiënt mogelijk te voorkomen geweest. Medicatie gerelateerde schade (10%) en gebeurtenissen
tijdens andere klinische activiteiten (11%) dragen minder vaak bij aan het potentieel vermijdbaar
overlijden van de patiënt.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

42

Tabel 3.10

Verdeling van de gebeurtenissen met zorggerelateerde schade en potentieel
vermijdbare schade over de klinische deelprocessen (gebeurtenisniveau, N=474)

Klinisch
Deelproces

Zorggerelateerde
schade
aantal (%) ①

Potentieel
vermijdbare schade
aantal (%) ①②③

Potentieel
vermijdbare sterfte
aantal (%) ①②③

Diagnostiek
(o.a. gemiste, te late of inadequate
diagnose)

29 (5,9)

22 (82,9)

17 (63,3)

Chirurgie
(o.a. chirurgische interventies)

100 (21,1)

43 (39,9)

38 (36,2)

Niet-chirurgische ingrepen
(o.a. centrale katheters, endoscopieën,
pacemakers en radiolog. interventies)

62 (14,7)

13 (23,5)

11 (21,5)

Medicatie
(o.a. bijwerkingen, allergische reacties,
anafylactische schok)

160 (32,0)

31 (17,9)

17 (9,6)

Andere klinische activiteiten
(inclusief verpleging en paramed. zorg)

109 (22,9)

16 (15,8)

11 (10,8)

Ontslag

1 (0,1)

1 (100,0)

1 (100,0)

Anders
(bijvoorbeeld valincidenten)

13 (3,2)

7 (51,5)

3 (12,8)

Totaal

474 (100,0)

133 (27,9)

98 (20,6)

①
②
③

Gewogen percentages; voor uitleg over de weging zie Bijlage B.
Vermijdbaarheid meer dan waarschijnlijk tot (vrijwel) zeker (score 4-6). Meer uitleg in Hoofdstuk 2.
Rij-percentage ten opzichte van alle opnames waarin zorggerelateerde schade voorkwam binnen de categorie
klinische deelprocessen.

In Figuur 3.4 is de ontwikkeling van de zorggerelateerde schade bij in het ziekenhuis overleden
patiënten over de jaren heen gevisualiseerd. De zorggerelateerde schade kwam in 2019 het meest
voor tijdens het medicatieproces. De incidentie van zorggerelateerde schade is eveneens gestegen
bij de niet-chirurgische ingrepen en andere klinische activiteiten.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

43

Figuur 3.4

Incidentie van aan klinisch deelproces gerelateerde schade over de vijf metingen
(patiëntniveau, N=435)

Gewogen incidentie (%)

7,0
6,0
5,0
4,0
3,0
2,0
1,0
0,0

2004
2008
2011/2012
2015/2016
2019

In Figuur 3.5 is een uitsplitsing gemaakt naar klinisch deelproces voor de laatste twee
meetmomenten, te weten dossiers uit 2015/2016 en dossiers uit 2019. Om de onderlinge
verhouding tussen zorggerelateerde schade (vermijdbaarheidsscores 1-3) en potentieel vermijdbare
schade en sterfte (vermijdbaarheidsscores 4-6) goed weer te geven, is een staafdiagram gemaakt. De
staaf begint onderin met het percentage patiënten dat in het betreffende jaar potentieel vermijdbaar
is overleden aan tekortkomingen tijdens bijvoorbeeld de diagnostiek, een chirurgische behandeling
of een niet-chirurgische ingreep. Het tweede deel van de staaf geeft het percentage potentieel
vermijdbare schade weer, zonder dat deze schade heeft bijgedragen aan het voortijdig overlijden van
de patiënt. Het derde deel van de staaf geeft het percentage van de schade die niet of waarschijnlijk
niet te voorkomen is geweest. In de praktijk wordt dan vaak gesproken van een complicatie of bij
medicatie van bijwerkingen.
In Figuur 3.5 is te zien dat potentieel vermijdbare schade en sterfte vaker voorkomt tijdens het
diagnostisch proces, het chirurgisch proces en het medicatieproces, en minder vaak tijdens nietchirurgische ingrepen of zorggerelateerde klinische activiteiten. Van de drie hoog risico processen
komt potentieel vermijdbare sterfte weer vaker voor bij chirurgische ingrepen. In 2019 komt, in
tegenstelling tot 2015/2016, bij niet-chirurgische ingrepen ook potentieel vermijdbare sterfte voor.
Zorggerelateerde schade komt in bijna alle klinische deelprocessen in 2019 vaker voor dan in
2015/2016. Een duidelijke stijging is te zien bij de niet-chirurgische ingrepen, het medicatieproces en
andere zorgactiviteiten.
De toename van de waarschijnlijk niet vermijdbare zorggerelateerde schade wordt volgens de
beoordelaars in aanzienlijke mate veroorzaakt door het grotere aantal hoog-risico behandelingen, de
hoge leeftijd en multimorbiditeit. Voor medicatie is dit vooral de trombolyse bij ischemisch CVA, een

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

44

behandeling die in 2015 in een beperkt aantal ziekenhuizen werd toegepast en in 2019 door alle
ziekenhuizen, en intensieve chemotherapie met leukopenie.
Bij niet-operatieve interventies zijn de toename van intravasculaire procedures zoals aortastents
(EVAR) en aortaklepvervangingen (TAVI), en beenmergtransplantaties belangrijke oorzaken voor nietvermijdbare zorggerelateerde schade.
Vergelijking van incidentie van zorggerelateerde schade, potentieel vermijdbare
schade en potentieel vermijdbare sterfte uitgesplitst naar klinisch deelproces voor de
jaren 2015/2016 en 2019

5,0%
4,0%
3,0%
Zorggerelateerde schade

2,0%

Potentieel vermijdbare schade
Potentieel vermijdbare sterfte

1,0%

Diagnostiek Chirurgisch

nietMedicatie
chirurgisch

Anders
klinisch

Ontslag

2019

2015/16

2019

2015/16

2019

2015/16

2019

2015/16

2019

2015/16

2019

2015/16

2019

0,0%
2015/16

Percentage van in het ziekenhuis overleden
patiënten

Figuur 3.5

Anders

3.5.5 Verantwoordelijk specialisme
Bij een opname van een patiënt zijn vaak meerdere specialismen betrokken. Eerder onderzoek heeft
laten zien dat het risico op zorggerelateerde schade groter is naarmate meer verschillende
specialismen betrokken zijn [52]. De opnameafdeling is de eerste afdeling waar de patiënt wordt
verpleegd. De artsen die de patiënt behandelen op de opnameafdeling zijn niet altijd afkomstig van
deze afdeling. Daarnaast worden patiënten regelmatig overgeplaatst naar een andere afdeling
tijdens het verblijf in het ziekenhuis. Soms is de meest geschikte opnameafdeling vol en wordt de
patiënt (tijdelijk) opgenomen op een andere afdeling. Verschillen in percentages (potentieel
vermijdbare) schade zijn dus niet altijd toe te schrijven aan het specialisme van de opnameafdeling.
Bij een opname op een afdeling van een snijdend specialisme was in 90% van de gevallen de
gebeurtenis ook toe te schrijven aan een snijdend specialisme. Bij een opname op een afdeling van
een niet-snijdend specialisme was in 87% van de gevallen de gebeurtenis ook toe te schrijven aan
een niet-snijdend specialisme. Deze percentages liggen hoger dan tijdens de meting van 2015/2016
waar het ging om respectievelijk 45% en 68%.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

45

In Tabel 3.11 is te zien dat niet-snijdende specialismen significant vaker betrokken zijn bij het
ontstaan van zorggerelateerde schade dan snijdende specialismen. De potentiële vermijdbaarheid is
daarentegen significant hoger bij de snijdende specialismen. Bij de snijdende specialismen draagt de
zorggerelateerde schade significant vaker bij aan het potentieel vermijdbaar overlijden van de
patiënt. Dit was bij de vorige meting in 2015/2016 ook het geval.
Tabel 3.11

Verdeling van zorggerelateerde schade over meest verantwoordelijk specialisme,
ingedeeld in snijdende en niet-snijdende specialismen (gebeurtenisniveau; N=474)

Verantwoordelijk specialisme

Zorggerelateerde
schade
aantal (%) ①②③

Potentieel
vermijdbare schade
aantal (%) ①②③

Potentieel
vermijdbare sterfte
aantal (%) ①②③

Snijdend

152 (31,1)

68 (43,4)

60 (38,2)

Niet snijdend

322 (68,9)

65 (20,9)

38 (12,7)

Totale groep

474 (100,0)

133 (27,9)

98 (20,6)

①
②
③

Gewogen percentages; voor uitleg over de weging zie Bijlage B.
Vermijdbaarheid meer dan waarschijnlijk tot (vrijwel) zeker (score 4-6). Meer uitleg in Hoofdstuk 2.
Rij-percentage ten opzichte van alle opnames waarin zorggerelateerde schade voorkwam binnen de categorie van
het verantwoordelijk specialisme.

In Tabel 3.12 staat de verdeling van zorggerelateerde schade en potentieel vermijdbare schade en
sterfte per snijdend specialisme. Meer dan 50% van de zorggerelateerde schade treedt op bij vier
specialismen: algemene chirurgie, maag-darm-chirurgie, orthopedie en vaatchirurgie.
De potentieel vermijdbare schade en sterfte komt relatief vaker voor bij de urologie, maag-darmchirurgie, vaatchirurgie en algemene chirurgie. Bij de specialismen KNO, kaakchirurgie en
spoedeisende hulp komt nauwelijks zorggerelateerde schade voor en geen potentieel vermijdbare
schade. Bij specialismen met kleinere aantallen kan het alleen hanteren van percentages een
vertekend beeld geven. Het is aan te bevelen zowel het absolute aantal als het percentage
gezamenlijk te bekijken.
Voorbeelden van zorggerelateerde schade en potentieel vermijdbare schade bij snijdende
specialismen zijn perforaties en ermee gepaard gaande sepsis en overlijden, cardiale en pulmonale
problemen bij kop-hals prothese, en niet of onvoldoende behandelde (na)bloedingen.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

46

Tabel 3.12

Verdeling van de gebeurtenissen met zorggerelateerde schade naar verantwoordelijk
snijdend specialisme (gebeurtenisniveau; N=149)

Verantwoordelijk specialisme

Zorg-gerelateerde
schade
aantal (%) ①②

Potentieel vermijdbare
schade
aantal (%) ①②③

Potentieel
vermijdbare sterfte
aantal (%) ①②③

Algemene chirurgie

28 (18,2)

12 (50,5)

10 (41,4)

Maag-darm chirurgie

26 (17,7)

19 (69,3)

18 (66,4)

Orthopedie

24 (17,6)

8 (28,8)

7 (26,3)

Vaatchirurgie

16 (11,2)

10 (54,3)

9 (43,7)

Thoraxchirurgie

12 (7,6)

5 (43,2)

5 (43,2)

Neurochirurgie

12 (6,8)

2 (24,1)

2 (24,1)

Traumachirurgie

8 (7,5)

1 (6,9)

1 (6,9)

Anesthesiologie

7 (4,2)

2 (23,2)

1 (10,8)

Urologie

6 (3,6)

6 (100,0)

5 (85,5)

Hartchirurgie

5 (2,6)

2 (40,0)

1 (20,0)

KNO

3 (1,5)

0 (0)

0 (0)

Tandheelkunde/kaakchirurgie

1 (0,5)

0 (0)

0 (0)

Spoedeisende hulp

1 (1,2)

0 (0)

0 (0)

Totaal

149 (100,0)

67 (43,6)

59 (38,3)

①
②
③

Gewogen percentages; voor uitleg over de weging zie Bijlage B.
Vermijdbaarheid meer dan waarschijnlijk tot (vrijwel) zeker (score 4-6). Meer uitleg in Hoofdstuk 2.
Rij-percentage ten opzichte van alle opnames waarin zorggerelateerde schade voorkwam binnen de categorie van
het verantwoordelijk specialisme.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

47

Tabel 3.13
ASA-classificatie voor alle patiënten die tijdens de opname een chirurgische ingreep
hebben ondergaan en zorggerelateerde schade, potentieel vermijdbare schade en sterfte voor
patiënten binnen het klinisch deelproces chirurgie (patiëntniveau, N=397)
ASA classificatie

Patiënten
met
chirurgische
ingreep
aantal (%) ①

Zorggerelateerde
schade
aantal (%) ①

Potentieel
vermijdbare
schade
aantal (%)

Potentieel
vermijdbare
sterfte
aantal (%)

①②③

①②③

ASA 1: gezond persoon

5 (1,4)

0

0

0

ASA 2: patiënt met een lichte
aandoening, geen beperking in
normale activiteiten

26 (6,3)

11 (10,7)

5 (40,5)

5 (40,5)

ASA 3: patiënt met een ernstige
systeemaandoening, beperking
in normale activiteiten

153 (39,7)

64 (62,0)

28 (40,9)

25 (37,4)

ASA 4: patiënt met een zeer ernstige
systeemaandoening, chronische
bedreiging voor het leven

79 (20,1)

21 (23,4)

9 (40,6)

8 (37,4)

ASA 5: zwaar zieke patiënt, verwachte
levensduur maximaal 24 uur

17 (4,5)

0

0

0

Dringende ingreep

67 (15,9)

2 (1,5)

0

0

ASA onbekend

44 (10,8)

2 (2,5)

1 (30,2)

0

Totale groep

397* (100,0)

100 (100,0)

43 (40,0)

38 (36,2)

ASA=American Society of Anesthesiologists
* Voor 6 patiënten is beoordeeld dat een ASA classificatie niet van toepassing is.
①
Gewogen percentages; voor uitleg over de weging zie Bijlage B.
②
Vermijdbaarheid meer dan waarschijnlijk tot (vrijwel) zeker (score 4-6). Meer uitleg in Hoofdstuk 2.
③
Rij-percentage ten opzichte van het totaal aantal schades binnen de ASA classificatie.

In Tabel 3.13 is te zien dat de meeste patiënten die een operatie hebben ondergaan een ASAclassificatie van 3 of 4 hadden. Ook de zorggerelateerde schade kwam bij deze groepen vaker voor.
Circa 40% van de zorggerelateerde schade was potentieel vermijdbaar bij patiënten die een
chirurgische ingreep hebben ondergaan.
Bij de niet-snijdende specialismen waren de specialismen neurologie, algemene interne
geneeskunde, cardiologie en longziekten het vaakst verantwoordelijk voor het ontstaan van
zorggerelateerde schade (Tabel 3.14). Potentieel vermijdbare schade komt vaker voor bij de
algemene interne geneeskunde, de cardiologie, de neurologie, en relatief gezien in verband met de
kleine aantallen bij de MDL en nefrologie.
Bij specialismen met kleinere aantallen kan het alleen hanteren van percentages een vertekend
beeld geven. Het is aan te bevelen zowel het absolute aantal als het percentage gezamenlijk te
bekijken.
Om een beter beeld te krijgen van de aard van de (potentieel vermijdbare) zorggerelateerde schade
is in Bijlage E een korte beschrijving van alle onbedoelde gebeurtenissen opgenomen. Enkele

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

48

voorbeelden zijn overvulling, acute nierinsufficiëntie door medicijngebruik en overdosering, late
diagnose, en aspiratiepneumonie.
Tabel 3.14

Verdeling van de gebeurtenissen met zorggerelateerde schade naar verantwoordelijk
niet-snijdend specialisme (gebeurtenisniveau; N=317)

Verantwoordelijk specialisme

Zorggerelateerde
schade
aantal (%) ①②

Potentieel
vermijdbare schade
aantal (%) ①②③

Potentieel
vermijdbare sterfte
aantal (%) ①②③

Neurologie

58 (16,0)

11 (18,8)

8 (15,0)

Cardiologie

47 (17,0)

9 (22,7)

6 (19,1)

Algemene interne geneeskunde

43 (14,7)

14 (31,3)

3 (4,4)

Longziekten

44 (13,4)

5 (12,7)

4 (8,6)

Haematologie

36 (9,5)

6 (17,0)

2 (4,3)

Intensive Care

30 (8,9)

4 (9,9)

2 (4,9)

Medische oncologie

17 (4,7)

2 (8,7)

2 (8,7)

MDL

12 (4,5)

4 (25,4)

3 (20,9)

Nefrologie

9 (4,2)

3 (22,6)

3 (22,6)

Radiologie

8 (2,8)

0 (0)

0 (0)

Geriatrie

8 (2,4)

1 (8,6)

1 (8,6)

Gastro-enterologie

3 (1,0)

1 (57,2)

1 (57,2)

Reumatologie

1 (0,5)

1 (100,0)

1 (100,0)

Radiotherapie

1 (0,5)

0 (0)

0 (0)

Totale groep

317 (100,0)

61 (19,4)

36 (11,9)

①
②
③

Gewogen percentages; voor uitleg over de weging zie Bijlage B.
Vermijdbaarheid meer dan waarschijnlijk tot (vrijwel) zeker (score 4-6). Meer uitleg in Hoofdstuk 2.
Rij-percentage ten opzichte van alle opnames waarin zorggerelateerde schade voorkwam binnen de categorie van
het verantwoordelijk specialisme.

3.5.6 Leeftijd
In Tabel 3.15 zijn de aantallen onderzochte opnamedossiers en de daarin gevonden zorggerelateerde
schade, potentieel vermijdbare schade en sterfte weergegeven per leeftijdscategorie. In onze
steekproef van overleden patiënten kwamen relatief weinig opnames van patiënten tot 40 jaar voor
(1,9%). De meeste opnames waren van patiënten tussen 66-79 jaar (36,5%) en boven de 80 jaar
(45,1%).
Naar verhouding kwam de meeste zorggerelateerde schade voor in de leeftijdscategorie 41-65 jaar.
De potentieel vermijdbare schade en sterfte bij de onderzochte opnames verschilde procentueel
enigszins tussen de drie oudste leeftijdscategorieën.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

49

Tabel 3.15

Percentage opnames uitgesplitst naar leeftijdscategorie en (potentieel vermijdbare)
schade en potentieel vermijdbare sterfte (patiëntniveau; n=435)

Leeftijdscategorie

Onderzochte
dossiers
aantal (%) ①

Zorggerelateerde
schade
aantal (%) ①③

Potentieel
vermijdbare
schade
aantal (%) ①②③

Potentieel
vermijdbare
sterfte
aantal (%) ①②③

1-18 jaar

11 (0,3)

1 (7,3)

0 (0)

0 (0)

19-40 jaar

51 (1,6)

7 (14,8)

2 (2,9)

2 (2,9)

41-65 jaar

522 (16,4)

98 (19,0)

22 (4,9)

16 (3,6)

66-79 jaar

1.085 (36,5)

170 (15,1)

50 (4,4)

38 (3,4)

80 jaar en ouder

1.329 (45,1)

159 (12,6)

53 (3,9)

39 (2,8)

Totaal

2.998 (100,0)

435 (14,6)

127 (4,2)

95 (3,1)

①
②
③

Gewogen percentages; voor uitleg over de weging zie Bijlage B.
Vermijdbaarheid meer dan waarschijnlijk tot (vrijwel) zeker (score 4-6). Meer uitleg in Hoofdstuk 2.
Rijpercentage ten opzichte van alle opnamen waarin zorggerelateerde schade voorkwam binnen de
leeftijdscategorieën.

In Figuur 3.6 is de incidentie van de metingen van 2015/2016 en 2019 weergegeven verdeeld over de
leeftijdcategorieën. De staven in de stapelgrafiek zijn van onderen opgebouwd met eerst de
potentieel vermijdbare sterfte, dan de potentieel vermijdbare schade en vervolgens de
zorggerelateerde schade.
De zorggerelateerde schade fluctueert in de hogere leeftijdscategorieën over de jaren het meest en
is in 2019 hoger dan in 2015/2016.
Overzicht voorkomen zorggerelateerde schade en potentieel vermijdbare schade en
sterfte per leeftijdscategorie over de verschillende metingen

25
20
15
10

Zorggerelateerde schade
Potentieel vermijdbare schade

5

Potentieel vermijdbare sterfte

1-18 jaar

19-40 jaar

41-65 jaar

66-79 jaar

2019

2015/2016

2019

2015/2016

2019

2015/2016

2019

2015/2016

2019

0
2015/2016

Percentage van het aantal in het
ziekenhuis overleden patiënten

Figuur 3.6

>=80
jaar

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

50

3.5.7 Ligduur
De ligduur in Nederlandse ziekenhuizen is sinds het begin van de metingen in 2004 gestaag
afgenomen. In Tabel 3.16 is te zien dat de mediane ligduur voor alle onderzochte opnames in 2019
ligt op 4 dagen. De ligduur van de 25% kortste opnames bedraagt 2 dagen en de ligduur van de 25%
langste opnames is 10 dagen. Patiënten die te maken hebben gekregen met zorggerelateerde schade
en potentieel vermijdbare schade en sterfte hebben vaak een dubbel zo langere ligduur.
Tabel 3.16

Mediane ligduur in dagen voor patiënten; voor de gehele studiepopulatie, zonder
zorggerelateerde schade, met zorggerelateerde schade, met potentieel vermijdbare
schade en potentieel vermijdbare sterfte (patiëntniveau).

Subcategorie

Patiënten,
aantal (n)

IQR*-25

Mediaan

IQR*-75

Steekproef

2.998

2

4

10

Zonder zorggerelateerde schade

2.563

1

4

9

Zorggerelateerde schade

435

3

8

16

Potentieel vermijdbare schade

127

4

7

16

Potentieel vermijdbare sterfte

95

3

7

15

* IQR = interquartile range

3.5.8 NTBR Beleid
Bij opname wordt veelal in het dossier vastgelegd wat de wensen van de patiënt zijn omtrent
reanimatie en beademen, het zogenaamde NTBR beleid. Binnen de NTBR kennen we vier
hoofdcategorieën; 1) geen behandelbeperkingen, 2) niet reanimeren, 3) niet reanimeren en niet
beademen, en 4) abstinerend beleid. Bij een abstinerend beleid ziet een patiënt af van alle verdere
medische behandelingen. Wel kunnen er dan nog handelingen uitgevoerd worden om het comfort
van de patiënt te verhogen. Daarnaast bestaan er nog variaties en uitzonderingen op bovenstaande
categorieën welke door de individuele patiënt kenbaar gemaakt kunnen worden en als zodanig
worden vastgelegd in het dossier. Het kan voorkomen dat een patiënt in de loop van de opname het
beleid wijzigt als meer duidelijk wordt over het mogelijke behandeltraject en de vooruitzichten.
In Figuur 3.7 is weergegeven wat het vastgelegde NTBR beleid is bij opname van de patiënt en na 24
uur. Hierin valt op dat bij opname meer patiënten een minder beperkend beleid hebben vastgelegd
en dat bij wijzigingen in de eerste 24 uur van de opname het beleid vaak gewijzigd wordt naar een
abstinerend beleid.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

51

Percentage van het aantal in het ziekenhuis
overleden patiënten

Figuur 3.7

NTBR beleid van patiënten bij opname en na 24 uur (patiëntniveau; N=2.998)

50%
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%

Bij opname
Na 24u

Als we kijken naar Tabel 3.17 zien we dat bij patiënten waarbij het NTBR in de eerste 24 uur wel is
aangepast, er zowel vaker zorggerelateerde schade als potentieel vermijdbare schade en sterfte
voorkomt. Dit geldt voor de vergelijking met de groep patiënten waarbij het NTBR beleid in de eerste
24 uur niet is aangepast en voor de gehele studiepopulatie.
Tabel 3.17

Percentage patiënten waarbij al dan niet het NTBR beleid is aangepast en (potentieel
vermijdbare) schade en sterfte (patiëntniveau; N=2.968)

NTBR beleid aangepast

Totaal

Zorggerelateerde
schade
aantal (%) ①③

Potentieel
vermijdbare
schade
aantal (%) ①②③

Potentieel
vermijdbare
sterfte
aantal (%) ①②③

NTBR beleid niet
aangepast binnen 24
uur

1.187 (40,3)

126 (11,1)

35 (3,1)

30 (2,5)

NTBR beleid wel
aangepast binnen 24
uur

1.781 (59,7)

302 (16,9)

91 (5,0)

65 (3,6)

Totaal

2.968 (100,0) * 428 (14,6)

126 (4,2)

95 (3,2)

30 missing values voor de variabele NTBR beleid
Gewogen percentages; voor uitleg over de weging zie Bijlage B.
②
Vermijdbaarheid meer dan waarschijnlijk tot (vrijwel) zeker (score 4-6). Meer uitleg in Hoofdstuk 2.
③
Rijpercentage ten opzichte van alle opnamen waarin zorggerelateerde schade voorkwam binnen de leeftijdscategorieën.
*

①

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

52

3.6 Oorzaken en preventiemogelijkheden van zorggerelateerde schade
Per gebeurtenis hebben de beoordelaars één of meerdere oorzaken aangewezen voor het ontstaan
van de zorggerelateerde schade (zie Tabel 3.18). Bij 81 gebeurtenissen was er volgens de
beoordelaars onvoldoende informatie aanwezig om een oorzaak voor de zorggerelateerde schade te
kunnen bepalen.
Tabel 3.18

Hoofdoorzaken van zorggerelateerde schade per gebeurtenis. Per gebeurtenis konden
meerdere oorzaken worden aangegeven. (gebeurtenisniveau; N=474)

Hoofdoorzaak

Zorggerelateerde schade
(%) ①③

Potentieel
vermijdbare schade
(%) ①②④

Potentieel
vermijdbare sterfte
(%) ①②④

Technisch

6 (1,5)

3 (27,2)

2 (18,2)

Menselijk

121 (26,0)

89 (75,4)

66 (55,9)

Organisatorisch

40 (8,3)

26 (67,6)

18 (43,4)

Patiëntgerelateerd

295 (63,0)

66 (21,2)

57 (18,4)

Overtreding

29 (5,2)

23 (84,2)

15 (49,1)

Anders

33 (6,5)

2 (4,2)

2 (4,2)

Niet te beoordelen

81 (16,3)

7 (7,6)

3 (3,9)

①
②
③

④

Gewogen percentages; voor uitleg over de weging zie Bijlage B
Vermijdbaarheid meer dan waarschijnlijk tot (vrijwel) zeker (score 4-6). Meer uitleg in Hoofdstuk 2.
Kolompercentage ten opzichte van het totaal aantal gebeurtenissen verdeeld over de verschillende hoofdoorzaken.
Rij-percentage ten opzichte van alle gebeurtenissen binnen de verschillende hoofdoorzaken waarin zorggerelateerde schade voorkwam.

Uit Tabel 3.18 blijkt dat een groot deel van de zorggerelateerde schade een patiëntgerelateerde
(63%) oorzaak heeft. Deze zijn vaak niet beïnvloedbaar. Denk hierbij aan hoge leeftijd of patiënten
met (uitgebreide) multimorbiditeit. Slechts 21% hiervan wordt als potentieel vermijdbaar gezien.
Daarnaast spelen menselijke oorzaken bij een kwart van de gebeurtenissen een rol. Bij driekwart van
deze gebeurtenissen was de schade potentieel vermijdbaar. Het kan dan gaan om het onvoldoende
controleren van de uitvoering van een handeling, problemen bij taken die normaliter automatisch
verlopen, of het onvoldoende verifiëren of de juiste handeling wordt uitgevoerd.
Technische oorzaken zoals het ontwerp van apparatuur of materiële defecten worden weinig
genoemd (1,5%). Bij potentieel vermijdbare schade en sterfte spelen vooral organisatorische en
menselijke oorzaken een rol. Bij 5% van de zorggerelateerde schades speelde een overtreding een
rol. In zo’n situatie wijken zorgverleners bewust af van een richtlijn of protocol. Een dergelijke
afwijking kan noodzakelijk geacht worden op dat moment en te maken hebben met de specifieke
situatie van een patiënt, maar ook een teken zijn van dilemma’s in de patiëntenzorg. Niet altijd zijn
de randvoorwaarden voldoende aanwezig om alle handelingen binnen de tijd uit te voeren en
moeten er keuzes worden gemaakt. In de literatuur wordt dan gesproken van een ETTO (efficiencythouroughness-trade-off) [53].

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

53

Het is vaak moeilijk om uit een dossier bepaalde oorzaken, zoals organisatorische oorzaken, vast te
stellen. In een patiëntendossier staat over het algemeen niets over het vaardigheidsniveau en de
gevolgde trainingen van de zorgverlener. Als er op het gebied van de vaardigheden en/of kennis van
de zorgverlener iets ontbreekt, is het niet altijd duidelijk of dit bijvoorbeeld ten grondslag ligt aan
keuzes die op afdelings- of ziekenhuisniveau zijn gemaakt. De gebeurtenis heeft in ieder geval een
menselijke oorzaak (gebrek aan kennis of vaardigheid), maar een organisatorische oorzaak kan
minder makkelijk worden vastgesteld. Tabel 3.18 geeft daarom waarschijnlijk een onderschatting van
het aantal organisatorische oorzaken. Ook bestaat er een kans dat technische oorzaken worden
onderschat, omdat de informatie over de apparatuur zelf niet altijd in een patiëntendossier wordt
genoteerd.
In Figuur 3.8 wordt voor de categorieën hoofdoorzaken de trend over de jaren weergegeven. De
figuur geeft het percentage ten opzichte van het totaal aantal oorzaken in het betreffende jaar. Met
name het percentage patiëntgerelateerde oorzaken is sterk toegenomen (zoals leeftijd,
multimorbiditeit, verstandelijke beperking/cognitieve stoornis en eisende/claimende patiënt). Het
percentage menselijke oorzaken laat een dalende trend zien.
Figuur 3.8

Hoofdoorzaken van zorggerelateerde schade per gebeurtenis over de vijf metingen.
Het betreft bij alle metingen uitsluitend overleden patiënten. Per jaar tellen de
oorzaken op tot 100%

50%
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%

2004
2008
2011/2012
2015/2016
2019

Verbetermaatregelen
Als de gebeurtenis werd geclassificeerd als potentieel vermijdbaar hebben de beoordelaars
aangegeven welke mogelijke maatregelen de zorggerelateerde schade hadden kunnen voorkómen
(zie Tabel 3.19). Zij konden één of meerdere preventiemogelijkheden aangeven. Vooral
kwaliteitsbewaking (43%) en reflectie (71%) worden gezien als belangrijke mogelijkheden om
zorggerelateerde schade te voorkomen. Ook het verbeteren van procedures (26%), en in mindere
mate training (14%) en motivatie/ gedragsverandering (10%) kunnen zorggerelateerde schade
mogelijk verminderen. Er werden vrijwel geen aanwijzingen gevonden dat extra financiële middelen

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

54

de zorggerelateerde schade had kunnen voorkomen. Er zijn echter wel financiële middelen en tijd
nodig om de genoemde preventiemaatregelen uit te kunnen voeren.
Tabel 3.19

Preventiemogelijkheden van potentieel vermijdbare schade. Per gebeurtenis konden
meerdere preventiemogelijkheden worden aangegeven. (gebeurtenisniveau; N=127)

Preventiegebieden

Potentieel
vermijdbare
schade (%) ①

Reflectie (evalueren van de huidige gedragspatronen met betrekking tot veiligheid)

98 (71,4)

Kwaliteitsbewaking/ intercollegiale toetsing

57 (43,2)

Procedures (verbeteren van formele en informele procedures)

31 (25,6)

Training (verbeteren van (her)training programma’s voor benodigde vaardigheden)

22 (14,3)

Motivatie (positieve gedragsverandering)

14 (10,2)

Escalatie (omgaan met de problemen op een hoger organisatorisch niveau)

11 (7,1)

Informatie en communicatie (verbeteren van beschikbare informatiebronnen,
communicatiestromen en dossiervoering)

10 (6,0)

Financiële middelen

0

Techniek (herontwerpen apparaten, et cetera)

0

①

Gewogen percentages; voor uitleg over de weging zie Bijlage B

In Figuur 3.9 zijn verschuivingen te zien over de jaren in geadviseerde preventiemogelijkheden. Zo
wordt er in 2019 minder nadruk gelegd op het verbeteren van procedures, training, en het
verbeteren van informatiebronnen en dossiervoering. Er wordt wel veel meer nadruk gelegd op
reflectie en intercollegiaal overleg. Deze laatste preventiemogelijkheden sluiten goed aan bij de
inhoud van het nieuwe veiligheidsprogramma ‘Tijd voor Verbinding’.
Figuur 3.9

Preventiemogelijkheden van potentieel vermijdbare schade over de vier metingen.
Per jaar tellen de categorieën op tot 100%

40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%

2004
2008
2011/2012
2015/2016
2019

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

55

4. Medische technologie
Definitie medische technologie
Voor medische technologie wordt in dit hoofdstuk de volgende definitie aangehouden: de
toepassing van georganiseerde kennis en vaardigheden in de vorm van apparaten, procedures
en systemen, die zijn ontwikkeld om een gezondheidsprobleem op te lossen en de kwaliteit
van leven te verbeteren. Medische technologie omvat een breed scala aan technologieën, van
relatief eenvoudig tot zeer complex. Voorbeelden zijn een voedingspomp, tillift,
dialysemachine en MRI-scanner. Software werd om onderzoekstechnische redenen niet
meegenomen.

4.1 Inleiding
Artsen en verpleegkundigen maken tegenwoordig tijdens bijna iedere behandeling in het ziekenhuis
gebruik van medische technologie voor het voorkomen, vaststellen, bewaken, behandelen of
verlichten van ziekten en gebreken. Technologie is essentieel voor de uitvoering en kwaliteit van de
hedendaagse zorg. Bovendien ontwikkelt technologie zich in hoog tempo, waardoor de
mogelijkheden voor behandeling en genezing toenemen. Tegelijkertijd brengt de toepassing van
medische technologie risico’s met zich mee. Zo kunnen patiënten na het plaatsen van een
heupprothese pijnklachten ervaren of kunnen na plaatsing ontstekingen ontstaan[54]. Patiënten
kunnen brandwonden oplopen bij de toepassing van elektrochirurgie[55, 56], of een bacterie kan
zich onder patiënten verspreiden via een endoscoop[57, 58].
Uit de vorige monitor zorggerelateerde schade in 2015/2016 bleek dat van alle patiënten die
overleden in Nederlandse ziekenhuizen, bij bijna vier op de honderd (3,9%) patiënten
zorggerelateerde schade optrad waarbij medische technologie een rol speelde. Bij ongeveer twee op
de honderd (1,7%) patiënten trad schade op die mogelijk voorkomen had kunnen worden. Bovendien
heeft deze schade in 1,3% van alle in het ziekenhuis overleden patiënten mogelijk bijgedragen aan
het overlijden [59]. Schade gerelateerd aan medische technologie wordt zelden veroorzaakt door
technologische defecten. Vaker gaat het bij schades en incidenten met medische technologie om
onzorgvuldigheid of ondeskundigheid in de toepassing ervan en veelal betreft het bijvoorbeeld
procesfouten waarin de ‘menselijke factor’ een grote rol speelt [59-61]. Ook bij aan medische
technologie gerelateerde calamiteiten ontstaat ernstige schade aan de patiënt vaak niet enkel door
bijvoorbeeld technisch falen. Veelal betreft het juist een samenspel van factoren tussen de techniek,
gebruiker, patiënt, organisatie en omgeving [9]. Buiten Nederland is er recentelijk maar zeer beperkt
grootschalig onderzoek gedaan naar de incidentie van schade veroorzaakt door medische
technologie in het ziekenhuis. Wel richten internationale studies zich op specifieke ingrepen,
patiëntgroepen of type schades. Zo werden bijvoorbeeld studies gedaan naar schade aan de darm

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

56

door gynaecologische laparoscopische ingrepen [62], schade door medische technologie bij
patiënten opgenomen op de intensive care [63, 64], of het vóórkomen van doorligwonden
veroorzaakt door medische technologie [65].
De opgemerkte risico’s ten aanzien van medische technologie en de toepassing daarvan waren de
afgelopen jaren aanleiding om de veiligheid verder te verbeteren. In 2011 werd in opdracht van de
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en Nederlandse Federatie van Universitair medische
centra het convenant medische technologie opgesteld. Dit document richt zich op een veilige
toepassing van medische technologie. Het geeft structuur aan beleid en heeft als doel een cultuur te
bevorderen waarin de risico’s van technologie worden onderkend [66]. Na evaluatie van de
toepassing van het convenant in de praktijk werd in 2016 een herziene versie gepubliceerd. Hierin
zijn artikelen verduidelijkt en is meer aandacht besteed aan de implementatie en het gebruik van het
convenant. Deze nieuwe versie wordt gezien als belangrijke veldnorm waarop bijvoorbeeld de
Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) hun toezicht baseert [67]. Ook in het uitvoeringsbesluit van
de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (WKKGZ), die in 2016 werd ingevoerd, wordt expliciet
aandacht besteed aan de veilige toepassing van medische technologie[68].
Op Europees niveau zijn eveneens wetten en richtlijnen opgesteld om de risico’s ten aanzien van
medische technologie te minimaliseren en te monitoren. Zo is in 2021 de Medical Device Regulation
(MDR) ingevoerd. De MDR streeft ernaar de veiligheid en effectiviteit van medische technologie te
verbeteren en focust zich op het vergroten van inzicht in de risico’s van technologie [69]. Zo krijgen
patiënten en zorgverleners toegang tot een Europese databank, waarin zij informatie kunnen vinden
over de technologie die zij willen gebruiken. In de database staat bijvoorbeeld of er bijwerkingen of
incidenten zijn gemeld over de technologie. Op deze manier kunnen artsen en patiënten een
geïnformeerde keuze maken. Ook stelt de nieuwe wetgeving strengere eisen aan fabrikanten,
distribiteurs, aangemelde instanties en zorginstellingen. Producten worden strikter gemonitord op
eventuele gezondheidsrisico’s wanneer zij op de markt beschikbaar komen en er gelden strengere
eisen aan het zelf ontwikkelen van hulpmiddelen door zorginstellingen [70].
Ondanks wetgeving en beleid blijven voorbeelden van de risico’s van medische technologie zich
aandienen. Het periodiek in kaart brengen van de aard, ernst en omvang van zorggerelateerde
schade met medische technologie kan bijdragen aan het signaleren van nieuwe en monitoren van
reeds bekende risico’s. Op basis van de inzichten die dit oplevert kan beleid zo nodig worden
bijgesteld om de veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis verder te verbeteren.
Vandaar dat in de huidige meting van zorggerelateerde schade in Nederlandse ziekenhuizen in 2019
wederom specifiek is gelet op de rol van technologie.
Huidige meting
Dit hoofdstuk beschrijft de resultaten van de omvang en beschrijving van de aard en ernst van aan
medische technologie gerelateerde zorggerelateerde schade bij in het ziekenhuis overleden
patiënten, en de bijbehorende potentieel vermijdbare schade en sterfte. Anders dan in voorgaande
metingen beschrijven we zowel de resultaten voor de schade waarbij medische technologie een rol
speelde, als de schades waarbij medische technologie als hoofd- of medeoorzaak werd

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

57

gekwalificeerd. In voorgaande jaren werd alleen gepresenteerd hoe vaak medische technologie een
rol speelde bij de schade. Omwille van meer inzicht in de mate waarin technologie daadwerkelijk
wordt gezien als oorzaak van de schade, is in deze monitor getracht ook hier inzicht in te geven door
te specificeren op schades die vallen binnen deze smalle definitie. Wanneer gegevens worden
vergeleken met de voorgaande meting, wordt gebruik gemaakt van de cijfers over schade waarbij
medische technologie een rol speelde.

4.2 Omvang zorggerelateerde schade met medische technologie
Tabel 4.1 geeft een overzicht van de omvang van de aan medische technologie gerelateerde
zorggerelateerde schade, potentieel vermijdbare schade en potentieel vermijdbare sterfte in 2019.
Tabel 4.1

Overzicht van de rol van medische technologie bij de beoordeelde dossiers en het
percentage zorggerelateerde schade (patiëntniveau; N=2.998)
Onderzochte opnames Opnames met
Schade waarbij
Schade met als hoofd- of
van overleden
medische technologie medische technologie medeoorzaak medische
patiënten
een rol heeft gespeeld technologie

Aantal beoordeelde
dossiers (N)
Aantal dossiers met
zorggerelateerde schade
(N)
Zorggerelateerde schade
percentage van alle
overleden patiënten (%
en 95% BI) ①
Aantal dossiers met
potentieel vermijdbare
schade (N) ②
Potentieel vermijdbare
schade als percentage
van alle overleden
patiënten (% en 95% BI)

2.998

2.971

-

-

435

434

196

45

14,6
(13,3-16,0)

14,7
(13,4-16,1)

6,8
(5,9-7,8)

1,5
(1,1-2,1)

127

127

60

16

4,2
(3,5-5,0)

4,2
(3,5-5,1)

1,9
(1,5-2,5)

0,5
(0,3-0,9)

95

47

13

3,2
(2,6-3,9)

1,5
(1,1-2,1)

0,5
(0,3-0,8)

①②

Aantal dossiers met
95
potentieel vermijdbare
sterfte(N) ②
Potentieel vermijdbare
3,1
sterfte als percentage van (2,5-3,9)
alle overleden patiënten
(% en 95% BI) ①②
①
②

Dit betreffen gewogen percentages. Voor meer uitleg over de weging, zie Bijlage B.
Vermijdbaarheid meer dan waarschijnlijk tot (vrijwel) zeker (score 4-6). Meer uitleg in Hoofdstuk 2.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

58

In nagenoeg alle beoordeelde dossiers werd gebruik gemaakt van medische technologie (n=2.971,
99,2%). In 435 van de onderzochte dossiers werd zorggerelateerde schade gevonden, waarvan in 434
dossiers ook medische technologie werd toegepast tijdens de behandeling. In 196 dossiers (6,8%)
werd zorggerelateerde schade gevonden waarbij medische technologie een rol speelde. Bij 45
dossiers (1,5%) werd schade gevonden waarbij medische technologie werd gezien als hoofd- of
medeoorzaak.
Voor de potentieel vermijdbare schade lagen de aantallen lager. In 127 van de dossiers werd
potentieel vermijdbare schade gevonden, in al deze dossiers werd medische technologie toegepast
tijdens de behandeling. In 60 dossiers vonden de beoordelaars potentieel vermijdbare schade
waarbij medische technologie een rol speelde en in zestien dossiers werd potentieel vermijdbare
schade gevonden waarbij medische technologie als hoofd- of medeoorzaak werd gezien. Potentieel
vermijdbare schade waarbij medische technologie een rol speelde dan wel als hoofd- of
medeoorzaak werd gezien komt respectievelijk voor bij 1,9 en 0,5% van alle in het ziekenhuis
overleden patiënten.
Bij 47 van de 60 patiënten waarbij potentieel vermijdbare zorggerelateerde schade werd gevonden
waarbij medische technologie een rol speelde, heeft deze schade mogelijk bijgedragen aan het
overlijden van de patiënt. Dit is 1,5% van de in het ziekenhuis overleden patiënten. Voor de
potentieel vermijdbare schades waarbij medische technologie als hoofd- of medeoorzaak voor het
ontstaan van de schade werd gezien, heeft de schade bij dertien van de zestien patiënten mogelijk
bijgedragen aan het overlijden. Dit is 0,5% van alle in het ziekenhuis overleden patiënten.
Vergelijking met 2015/2016
Ten opzichte van de voorgaande meting in 2015/2016 is de zorggerelateerde schade waarbij
medische technologie een rol speelde gestegen. In 2015/2016 ging het om 3,9% (95% BI 3,3-4,7%)
van alle in het ziekenhuis overleden patiënten. In de huidige meting gaat het om 6,8% (95% BI 5,97,8%). De potentieel vermijdbare schade waarbij medische technologie een rol speelde is gelijk
gebleven, evenals de potentieel vermijdbare sterfte (potentieel vermijdbare schade: 2015/2016:
1,7% [1,3 -2,2] en 2019: 1,9% [1,5-2,5]; potentieel vermijdbare sterfte: 2015/2016: 1,3% [1,0-1,8] en
2019: 1,5% [1,1-2,1]). Dit volgt de algemene trend van de omvang van zorggerelateerde schade in
deze meting.

4.3 Aard zorggerelateerde schade met medische technologie
Voor inzicht in waar het beter kan, is het met name relevant te kijken naar de potentieel vermijdbare
schades. Wanneer volgens de brede definitie wordt gekeken naar alle potentieel vermijdbare
schades waarbij medische technologie een rol speelde, vallen drie terugkerende type schades op.
Ten eerste doen veel van de schades zich voor rondom de toepassing van endoscopen (o.a.
laparoscopen, bronchoscopen, gastroscopen en thoracoscopen). De schades betreffen hoofdzakelijk
de zorg omtrent het ontstaan, opmerken en behandelen van bloedingen en perforaties die tijdens

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

59

scopieën ontstaan. Ten tweede vallen schades bij endovasculaire ingrepen op, zoals een
thrombectomie of het plaatsen van aortakleppen, stents, en aortaprothesen. Hierbij ontstaan
bijvoorbeeld bloedingen, die niet of te laat worden opgemerkt of suboptimaal worden bestreden. Als
derde vielen schades op bij de inzet van implantaten. Met name bij cardiovasculaire implantaten
(o.a. pacemakers, aortakleppen, en aortaprothesen) en kop-halsprothesen. Tijdens het plaatsen
treden bijvoorbeeld complicaties op, zoals een perforatie of bloeding, waarna tekort wordt
geschoten in de zorg en potentieel vermijdbare schades ontstaan. Kader 4.1 geeft voor ieder van
deze thema’s een voorbeeld. Meer voorbeelden zijn te vinden in de lijst met potentieel vermijdbare
zorggerelateerde schades in Bijlage E.
Kader 4.1

Voorbeelden van gebeurtenissen met potentieel vermijdbare schade waarbij
medische technologie een rol speelde

Endoscopen: bloedingen en perforaties
Bij het laparoscopisch verwijderen van een nier wordt de dikke darm geperforeerd. Door
onvoldoende controle van de darm wordt de perforatie niet opgemerkt.
Endovasculaire ingrepen: bloedingen
Bij het opvoeren van een katheter bij een aortaklepimplantatie is de aortawand beschadigd
en is de lumbaal arterie gescheurd.
Implantaten: bloedingen en infecties
Na het plaatsen van een kop-halsprothese treedt luxatie op. Als gevolg hiervan ontstaat een
groot hematoom met secundaire infectie/abces dat pas na weken herkend wordt.

Technologie als hoofd- of medeoorzaak
Vervolgens zijn de schades in kaart gebracht waarbij medische technologie als hoofd-of medeoorzaak
werd gezien. Zoals blijkt uit Tabel 4.1 komen schades volgens deze smalle definitie maar zeer beperkt
voor. Ter illustratie van de gevonden potentieel vermijdbare schades waarbij medische technologie
als hoofd- of medeoorzaak werd gezien, volgen in Kader 4.2 enkele voorbeelden.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

60

Kader 4.2

Voorbeelden van gebeurtenissen met potentieel vermijdbare schade waarbij
medische technologie werd gezien als hoofd- of medeoorzaak

Andere klinische activiteiten
Patiënt krijgt een spalk aangelegd ter voorkoming van een flexiecontractuur. Ten gevolge van
druk door deze spalk ontwikkelt de patiënt decubitus.
Een voedingssonde wordt verkeerd geplaatst bij een beademende patiënt waardoor voeding
in de long terecht kwam wat zorgde voor empyeem.
Bij het plaatsen maagsonde heeft deze de trachea geperforeerd en een klaplong veroorzaakt.
Niet-operatieve ingreep
Na het plaatsen van een PEJ-katheter wordt lekkage ontdekt, welke mogelijk is ontstaan door
onvoldoende fixatie of beweging van de patiënt. Via sondevoedingspomp wordt desondanks
voeding gegeven waarna peritonitis ontstaat.
Na het plaatsen van een mitraclip, blijkt dat bij verwijdering van het systeem de voerdraad
niet loskomt. Deze wordt daarom subcutaan afgeknipt. Later veroorzaakt deze afgeknipte
draad een myocard perforatie met pericard tamponade.
Chirurgische ingreep
Na een dotterprocedure wordt een angioseal gebruikt om de punctieplaats van het vat af te
sluiten. Deze wordt te oppervlakkig geplaatst waardoor het vat niet goed wordt afgesloten en
een nabloeding optreedt, deze wordt vervolgens niet adequaat behandeld.
Tijdens een laparoscopische pancreas en miltoperatie wordt bij het verwijderen van het
preparaat blind een klem geplaatst, die een perforatie van de dunne darm veroorzaakt. Dit
blijft onopgemerkt tijdens en direct na de ingreep.
Bij een rectumamputatie wordt de wond open gehouden met behulp van chirurgisch
instrumentarium, hierbij raakt een darmlis bekneld waardoor de dunne darm onopgemerkt
wordt geperforeerd.
Een patiënt wordt geïntubeerd waarbij de tube ongecontroleerd te diep wordt geplaatst.
Hierdoor ontstaat een klaplong.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

61

Tabel 4.2 geeft voor een aantal hoogrisico technologieën weer hoe vaak deze werden toegepast en
hoe vaak technologie uit de betreffende categorie als hoofd- of medeoorzaak werd gezien van de
gevonden schades. Hieruit blijkt dat apparatuur voor verpleging en behandeling (n=2.917, 97,2%),
katheterisatie en drains (n=2.304, 77,4%), en beeldvormende en stralingsapparatuur (n=2.207,
73,6%) bij zeer veel patiënten werd toegepast. Implantaten werden bij veel minder patiënten ingezet
(n=136, 5,1%).
De tweede kolom laat per categorie het aantal patiënten zien waarbij zorggerelateerde schades werd
gevonden waarbij medische technologie als hoofd- of medeoorzaak werd geduid. De kleine aantallen
laten zien dat medische technologie maar zeer gering als oorzaak van de schade werd gezien. Hoewel
de aantallen klein zijn, vallen toch een aantal zaken op. In absolute aantallen komen apparatuur voor
verpleging en behandeling, en katheterisatie en drains vaker voor. Deze waren als hoofd- of
medeoorzaak betrokken bij schades aan respectievelijk 18 en 14 patiënten. Wanneer het aantal
patiënten waarbij schade optrad per categorie wordt afgezet tegen de toepassing valt met name het
aandeel implantaten op. Deze waren bij de zorg voor negen patiënten waarbij schade werd
gevonden betrokken als hoofd- of medeoorzaak. Terwijl implantaten slechts in 136 van de
onderzochte dossiers werden toegepast.
De derde kolom presenteert het aantal dossiers waarbij potentieel vermijdbare zorggerelateerde
schades werd gevonden waarbij medische technologie als hoofd- of medeoorzaak werd gezien.
Schades waarbij beeldvormende- en stralingsapparatuur of overige technologie betrokken was, was
in geen van de gevallen potentieel vermijdbaar. Voor de overige categorieën wijzen de aantallen op
een vrij hoge mate van vermijdbaarheid. Deze lopen uiteen van zeven van de achttien dossiers met
schade in de categorie apparatuur voor verpleging en behandeling tot beide dossiers in de categorie
endoscopen.
Uit de laatste kolom kan worden opgemaakt dat de schades waarbij medische technologie als hoofdof medeoorzaak werd gezien, in substantiële mate bijdragen aan het overlijden van de patiënt. Dit
loopt uiteen van vijf van de achttien dossiers met schade voor de categorie apparatuur voor
verpleging en behandeling tot alle gebeurtenissen met schade voor chirurgisch instrumentarium en
implantaten.
Bij de interpretatie van de laatste drie kolommen van Tabel 4.2 is enige voorzichtigheid geboden
gezien het geringe aantal dossiers waarop de bevindingen betrekking hebben.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

62

Tabel 4.2

Verdeling van de toepassing van typen technologieën en hun bijdrage als hoofd- of
medeoorzaak aan zorggerelateerde schade, potentieel vermijdbare schade, en/of
potentieel vermijdbare sterfte

Medische technologie
(MT)

Onderzochte opnames Zorggerelateerde
Potentieel vermijdbare Potentieel vermijdbare
van overleden patiënten schade met als hoofd- schade met als hoofd- sterfte met als hoofdwaarbij MT werd
of medeoorzaak MT of medeoorzaak MT
of medeoorzaak MT
toegepast (n=2.971)
(n=49)
(n=16)
(n=13)
Aantal①
%②③
Aantal①
Aantal①
Aantal①
2.917
97,2
18
7
5

Apparatuur voor
verpleging en behandeling
(o.a. infuuspomp,
centrale/lange lijn,
sondevoedingspomp,
beademingsapparatuur)
Katheterisatie en drains
2.304
(o.a. blaaskatheter,
bloedvatkatheter,
longdrain, wonddrain)
Chirurgisch
456
instrumentarium en
apparatuur
(o.a. staplers, schaartjes,
gazen, robotchirurgie,
elektrochirurgie)
Implantaten
136
(o.a. gewrichtsprothesen,
pacemakers, stent,
hartkleppen)
Endoscopen
307
(o.a. laparoscoop,
rectoscoop,
oesphagoscoop,
bronchoscoop)
Beeldvormende en
2207
stralingsapparatuur
(o.a. radioactieve
stralingsapparatuur,
ultrasound, MRI)
Overig
212
(o.a. tillift, valpreventie)
①

②
③
④

77,4

14

7

6

15,5

4

3

3

5,1

9

4

4

10

2

2

1

73,6

1

-

-

7,2

4

-

-

Bij een opname kunnen meerdere technologieën worden toegepast, waardoor het aantal niet optelt tot het totaal
aantal dossiers van de kolom.
Dit betreffen gewogen percentages. Voor meer uitleg over de weging, zie Bijlage B.
Kolompercentage ten opzichte van alle dossiers waarin medische technologie werd toegepast.
Rijpercentage per categorie ten opzichte van het aantal keer dat deze technologie werd toegepast.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

63

Oorzaken en preventieve maatregelen
Voor de gevonden potentieel vermijdbare schades waarbij medische technologie als hoofd- of
medeoorzaak werd gezien, werd door de beoordelaars aangegeven welke factoren bijdroegen aan
het ontstaan van de schade. In de meeste gevallen werden menselijke (n=13) of patiëntgerelateerde
(n=8) factoren aangewezen. Menselijke factoren hebben betrekking op suboptimale zorg gerelateerd
aan kennis, gedragsregels, controles of vaardigheden van individuen. Patiëntgerelateerde factoren
gaan over eigenschappen van de patiënt die de behandeling beïnvloeden, maar buiten de controle
van de medewerkers liggen. Bijvoorbeeld bestaand littekenweefsel of zeer obese patiënten. Slechts
twee keer werden technische factoren, zoals fouten in het ontwerp of de opbouw van apparatuur
aangewezen.
Om de gevonden schade in de toekomst te voorkomen werd vooral gewezen op reflectie op gedrag
met betrekking tot veiligheid (n=9), het verbeteren van training voor benodigde vaardigheden (n=8),
intensiveren van kwaliteitsbewaking of intercollegiale toetsing (n=8) en het verbeteren van
procedures (n=6).

4.4 Conclusie
Dit hoofdstuk beschrijft aard, ernst en omvang van zorggerelateerde schade met medische
technologie bij in het ziekenhuis overleden patiënten. Het dossieronderzoek wijst uit dat de omvang
van zorggerelateerde schade waarbij medische technologie een rol speelde is toegenomen ten
opzichte van de vorige meting. Deze stijging is lijn met de algehele toename van zorggerelateerde
schades in deze meting (zie Tabel 3.4). De omvang van de potentieel vermijdbare schade en sterfte
waarbij medische technologie een rol speelde is gelijk gebleven ten opzichte van de voorgaande
meting. Wanneer specifieker naar deze schades wordt gekeken, dan blijkt dat slechts in een klein
deel van de gevonden (potentieel vermijdbare) zorggerelateerde schade de technologie als hoofd- of
mede oorzaak werd gezien.
De aard van de gevonden potentieel vermijdbare schades waarbij medische technologie een rol
speelde dan wel als hoofd- of medeoorzaak werd gezien, liet een duidelijk beeld zien. Veel van deze
schades hadden betrekking op bloedingen, perforaties en infecties. Deze schade werd met name
gevonden bij de toepassing van endoscopen, rondom endovasculaire ingrepen en bij de inzet van
implantaten. De bloedingen, perforaties en infecties werden tijdens of direct na de ingrepen niet
opgemerkt, of werden niet adequaat behandeld. De ernst van de schades met als hoofd- of
medeoorzaak medische technologie is over het algemeen groot. Deze schades droegen (zeer)
waarschijnlijk bij aan het overlijden van de patiënt.
Net als in voorgaande meting en studies naar de veiligheid van medische technologie[59-61], wijst
deze studie uit dat veelal menselijke factoren bijdragen aan het ontstaan van de schades. Ook
werden patiëntgerelateerde factoren genoemd die de toepassing van de technologie bemoeilijkten.
Zelden gaat het om het technisch functioneren. Gezien het feit dat medische technologie maar zeer
beperkt als hoofd- of medeoorzaak werd gezien en technisch falen nauwelijks werd gevonden, leidt
dit tot de conclusie dat de technologie zelf in grote mate veilig lijkt. Wel zijn er risico’s in de
toepassing ervan die mogelijk verminderd kunnen worden door onder andere scholing.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

64

Een beperking van dossieronderzoek is dat eventueel achterliggende technische oorzaken, zoals
gebreken in de gebruiksvriendelijkheid en tekortkomingen in de inbedding van technologie in het
bredere systeem, waarschijnlijk maar zeer beperkt achterhaald kunnen worden [71]. Een meer
diepgaande analyse van gebeurtenissen met aan medische technologie gerelateerde schades, zoals
een analyse van calamiteiten, zou op dit vlak mogelijk meer aan de oppervlakte brengen[9]. Hierbij
moet systeem gericht worden gekeken en moeten aspecten als de usability van technologie en de
inbedding en afstemming van de technologie op het systeem worden meegenomen. Om dit te
kunnen doen is het van belang verschillende (onafhankelijke) expertises bijeen te brengen. Zo is de
combinatie van medisch inhoudelijke kennis, technische expertise, en kennis van
veiligheidsergonomie (human factors) van belang. Op deze manier kan mogelijk meer inzicht worden
gekregen in achterliggende oorzaken van schades waarbij medische technologie een rol speelde, die
bij dossieronderzoek niet worden achterhaald.
Op basis van de bevindingen uit dit hoofdstuk worden de volgende suggesties gedaan om schade
waarbij medische technologie een rol speelt in de toekomst verder terug te dringen:
1. Reflecteer in multidisciplinair verband op schades met medische technologie. De gevonden
schades en onderliggende factoren duiden op een samenspel tussen de technologie, de
zorgverlener die de technologie gebruikt en de patiënt waarop de technologie wordt
toegepast. Om de veilige toepassing van medische technologie verder te verbeteren, is dan
ook een integrale en systeemgerichte aanpak noodzakelijk. Een perspectief vanuit de
veiligheidsergonomie kan deze aanpak ondersteunen. Hiermee wordt naar oplossingen
gezocht die de mens ondersteunen bij een veilige toepassing van medische technologie.
Vanuit het Systems Engineering Initiative for Patient Safety (SEIPS) 3.0 model kan worden
gekeken naar de inzet van technologie in relatie met de zorgprofessionals, uit te voeren
taken, de organisatie, interne en externe omgeving, en met name de individuele patiënt [72].
Kijk in deze reflecties niet alleen naar cauïstiek waarbij het niet goed is gegaan. Deel
daarnaast juist ook goede voorbeelden op de thema’s waar nog risico’s bestaan. Op deze
manier kan geleerd worden van waarom het in vergelijkbare situaties wel goed is gegaan.
2. Maak gebruik van bestaande databases om incidenten bij de inzet van technologie te melden
en risico’s te monitoren. Bijvoorbeeld via de database zoals is opgezet binnen de MDR. Stem
op basis hiervan de risico’s voor de toepassing van technologie af op de individuele patiënt.
Naast een veilig product in de handen van een getrainde gebruiker in een omgeving die veilig
gebruik kan garanderen – zoals aangekaart in het convenant medische technologie – kunnen
de risico’s voor de toepassing van technologie hiermee beter worden afgestemd op de
individuele patiënt.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

65

5. Medicatie gerelateerde schade
5.1 Inleiding
De Monitor Zorggerelateerde Schade 2015/2016 liet zien dat 33% van alle gebeurtenissen met
zorggerelateerde schade gerelateerd was aan medicatie [11]. Een veilig medicatieproces is voor alle
medicatie van belang, maar in het bijzonder voor risicovolle medicatie, zoals antistollingsmedicatie.
Bij onjuist gebruik van antistollingsmedicatie zijn de risico’s op schade aan de patiënt groot. Als het
bloed te veel stolt, kunnen stolsels ontstaan en te weinig stolling kan leiden tot ongewenste
bloedingen [73]. De Monitor Zorggerelateerde schade 2015/2016 toonde aan dat 16% van de
medicatie-gerelateerde schade gerelateerd was aan antistollingsmedicatie [11]. Bovendien was 38%
van deze gebeurtenissen potentieel vermijdbaar [11]. Het bevorderen van medicatieveiligheid en het
medicatieproces blijft dus een belangrijk thema. Hieronder lichten we voor enkele stappen uit het
medicatieproces toe wat de huidige stand van zaken is.
Voorschrijven
In Nederland worden sinds 2014 geneesmiddelen elektronisch voorgeschreven [74]. Een elektronisch
voorschrijfsysteem (EVS) ondersteunt de voorschrijver en helpt daarmee fouten bij het lezen van
recepten te voorkomen [75]. Echter, uit het rapport ‘Veilig voorschrijven moet beter’ blijkt dat het
voorschrijven in een EVS ook risico’s met zich meebrengt [76]. Zo kunnen voorschrijvers zich teveel
op signaalfuncties focussen in het EVS en minder op andere risico’s waarop geen signaalfunctie
bestaat, zoals fouten in het handmatig overtypen van gegevens en bij herhaalrecepten [76, 77]. Een
ander risico is dat een EVS een vrij statisch systeem kan zijn waarin wijzigingen niet snel genoeg
doorgevoerd kunnen worden [76]. Voorschrijvers moeten zich dus bewust zijn van de beperkingen
van het EVS en hierin opgeleid worden. Er gelden geen internationale regels voor het voorschrijven;
elk land heeft zijn eigen richtlijnen [78].
Toedienen
Zoals hierboven genoemd, is een veilig medicatieproces voor alle medicatie van belang, maar in het
bijzonder voor risicovolle medicatie. Uit de Centrale Medicatie-Incidenten Registratie (CMR) is
gebleken dat de meeste medicatiefouten worden gemeld bij gebruik van parenterale
geneesmiddelen [78-80]. Parenterale geneesmiddelen – of parenteralia – zijn geneesmiddelen die
middels injectie worden toegediend. Daarom zijn in Nederland richtlijnen opgesteld voor het
toedienen van parenteralia [81]. Zo moet de toediener de medicatie voor toediening controleren op
verschillende punten, zoals het juiste geneesmiddel, de juiste dosering en het juiste toedientijdstip
[81]. Ook moet de medicatie gecontroleerd worden door een tweede bekwame persoon aan bed van
de patiënt. Deze persoon controleert op de juiste medicatieopdracht, het juiste geneesmiddel, de
juiste dosering, de juiste toedieningsweg, de juiste toedieningssnelheid, de juiste patiënt en het
juiste tijdstip [81]. Echter, de tweede controle aan bed van de patiënt blijkt een lastig uit te voeren
handeling, door onder andere personeelstekort, tijdsgebrek en verstoringen [8, 82, 83]. Buiten

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

66

Nederland worden ook dubbele controles uitgevoerd in het toedienproces [84]. Uit studies blijkt dat
de uitvoering van de dubbele controle in andere landen hoger ligt dan in Nederland [85], maar dat de
controle niet altijd consistent uitgevoerd wordt tussen zorgverleners [85, 86].
Overdragen
Voor 2022 heeft de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) als doel gesteld om medicatiegerelateerde schade met 50% te verminderen. Medicatieveiligheid tijdens overdrachten is hiervoor
een van de aandachtsgebieden [87]. Medicatie-gerelateerde problemen komen namelijk voor bij 1549% van de ziekenhuisontslagen en kunnen leiden tot adverse drug events (ADEs) en heropnames
[88-91]. Tijdens de overdracht worden een Actueel Medicatieoverzicht (AMO) en de
ontslagreceptuur gecommuniceerd naar de openbare apotheek die de medicatie aan de patiënt
levert, de huisarts van de patiënt en, indien nodig, naar andere zorginstellingen. De inzet van
medicatie-gerelateerde interventies, zoals de medicatieverificatie en het medicatie review, kan het
aantal heropnames, medicatiefouten en medicatie-gerelateerde problemen na ontslag verminderen
[92-94].
De implementatie van dergelijke interventies blijkt een uitdaging te zijn, vanwege de afhankelijkheid
van andere zorgverleners, onduidelijkheid over taken en verantwoordelijkheden, en beperkte
resources [7, 95]. In Nederland maakte het thema ‘Medicatieverificatie bij opname en ontslag’ deel
uit van het VMS veiligheidsprogramma. Uit evaluaties van het VMS programma bleek dat over de
jaren de implementatie steeds verder is verbeterd [96, 97]. Toch blijkt het lastig om bij elke patiënt
die met ontslag gaat een goede medicatieverificatie uit te voeren. In de praktijk zijn er diverse
redenen waarom de ‘Work-as-done’ afwijkt van de ‘Work-as-imagined. Zorgverleners spelen hierop
in door extra eigen handelingen uit te voeren [98].
Het programma Medicatieoverdracht is opgezet om een goede, complete elektronische overdracht
van medicatiegegevens te bevorderen met als doel om in de komende jaren in 10 stappen te gaan
naar een actueel en compleet overzicht van medicatiegegevens voor zowel zorgverlener als patiënt
[99]. Een van de deelnemende sectoren is de trombosezorg. Binnen deze sector is elektronische
overdracht van levensbelang, omdat andere medicatie de werking van antistollingsmiddelen
gemakkelijk kunnen beïnvloeden [100].

5.2

Omvang medicatie gerelateerde schade

In totaal zijn 160 van de 474 (32,0%) gebeurtenissen van zorggerelateerde schade gerelateerd aan
medicatie. De meest betrokken medicatiecategorieën bij zorggerelateerde schade zijn antistolling,
anti-infectiva en middelen bij maligniteiten (zie Tabel 5.1).
Het overgrote deel van de zorggerelateerde schade bij middelen bij maligniteit is niet vermijdbaar.
De schades gerelateerd aan de anti-infectiva en de antistolling worden wel bij respectievelijk 37,6%
en 20,1% als potentieel vermijdbaar gezien en in 17,7% en 12,1% hebben deze schades potentieel
bijgedragen aan het overlijden. Hierbij spelen trombolytica, heparines en vitamine K antagonisten
het vaakst een rol.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

67

Over het geheel van alle medicatie gerelateerde schades is dit bij 17,9% als potentieel vermijdbare
schade beoordeeld. 17 van de 160 schades (9,6%) hebben potentieel bijgedragen aan het overlijden
van een patiënt. Naast de anti-infectiva en antistollingsmiddelen hebben – ondanks hun relatief
kleine bijdragen aan het ontstaan van een medicatie gerelateerde schade – antihypertensiva,
narcotica en immunosuppressiva bovengemiddeld vaak bijgedragen aan het potentieel overlijden
van een patiënt.
Tabel 5.1

Overzicht van type medicatie gerelateerd aan het optreden van zorggerelateerde
schade, en potentieel vermijdbare schade en sterfte (gebeurtenisniveau; N=160)

Medicatiecategorie

Zorggerelateerde
schade
N (%) ①

Potentieel vermijdbare
schade
N (%) ①②③

Potentieel vermijdbare
sterfte
N (%) ①②③

Anti-infectiva

15 (8,9)

6 (37,6)

2 (17,7)

Antistolling
Trombolytica
Heparine
Vit K antagonist
DOAC
TAR
Combi-therapie

60 (38,9)
18 (25,8)
14 (18,4)
12 (19,4)
8 (19,8)
5 (11,2)
3 (5,5)

13 (20,1)
4
2
6
1
0
0

9 (12,1)
4
2
2
1
0
0

Middelen bij maligniteit

45 (26,6)

3 (5,1)

2 (3,2)

Vocht/bloed/elektrolyten

8 (4,3)

2 (2,0)

1 (10,0)

Antihypertensiva

3 (1,4)

1 (34,9)

1 (34,9)

Narcotica

5 (3,6)

2 (45,1)

1 (31,4)

Immunosuppressiva

2 (0,9)

1 (50,0)

1 (50,0)

Overig

22 (15,5)

3 (12,9)

0 (0)

Totaal

160 (100,0)

31 (17,9)

17 (9,6)

①
②
③

④

Dit betreffen gewogen percentages. Voor meer uitleg over de weging, zie Bijlage B.
Vermijdbaarheid meer dan waarschijnlijk tot (vrijwel) zeker (score 4-6). Meer uitleg in Hoofdstuk 2.
Rijpercentage ten opzichte van alle dossiers waarin zorggerelateerde schade voorkwam binnen de
medicatiecategorie.
Overig bevat: anti-epileptica, antipsychotica, cardiovasculaire middelen, corticosteroïden, diuretica, ijzerpreparaten,
motiliteitsremmers, sedativa/hypnotica, stollingsfactoren.

Binnen de anti-infectiva waren voornamelijk antibiotica betrokken (n=13), daarnaast kwamen ook
antimycotica (n=2), antivirale middelen (n=1) en antimalaria middelen (n=1) voor. In sommige
gevallen werd een combinatie van deze middelen door de beoordelaar opgegeven. Door het
voorschrijven van een combinatie van preparaten is niet altijd exact aan te geven aan welk middel de
schade is toe te schrijven.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

68

5.3

Medicatieproces

Zorggerelateerde schade kan optreden door het handelen of juist niet handelen van een zorgverlener
of door een tekortkoming in het zorgsysteem. Toegespitst op medicatie gaat het hierbij om al dan
niet toedienen van medicatie en gebruik maken van de juiste medicatie, de juiste dosering, de juiste
toedienvorm, op het juiste moment bij de juiste patiënt. Van alle medicatie gerelateerde schades had
93,9% betrekking op gegeven medicatie.
Het ontstaan van de schade kan in verschillende fases van het medicatieproces plaatsvinden. In Tabel
5.2 is te zien dat wanneer voorschrijffactoren een rol hebben gespeeld in het ontstaan van de
schade, de schade in 38,8% van de gevallen potentieel heeft bijgedragen aan het overlijden van de
patiënt. Toedienfactoren speelden in een paar gevallen een rol bij het ontstaan van zorggerelateerde
schade, maar slechts in een enkel geval (n=2) bij potentieel vermijdbare schade en in geen enkel
geval bij potentieel vermijdbare sterfte. Afleverfactoren werden geen één keer door de beoordelaars
geselecteerd als factor die heeft bijgedragen aan het ontstaan van een schade.
Echter, de categorie “anders” werd voor 89% van de schades geselecteerd. Hierbij werden onder
andere patiëntgerelateerde factoren, bijwerkingen en ingecalculeerde risico’s genoemd.
Tabel 5.2

Factoren die hebben bijgedragen aan het ontstaan van de (potentieel vermijdbare)
medicatieschade en sterfte. Per schade konden meerdere factoren geselecteerd
worden (gebeurtenisniveau; N=160)

Factoren in medicatieproces

Zorggerelateerde schade
(n=160)
aantal (%) ①

Potentieel
vermijdbare schade
(n=31)
aantal (%) ①②③④

Potentieel
vermijdbare sterfte
(n=17)
aantal (%) ①②③④

Voorschrijven
Administratie en
procedure
Dosering
Therapeutische
factoren

31 (16,7)
9 (5,3)

17 (61,8)
4 (58,8)

10 (38,8)
3 (37,3)

7 (3,1)
15 (8,2)

3 (43,2)
10 (70,8)

0
7 (54,4)

Afleveren

0

0

0

Toedienen

6 (3,5)

2(45,1)

0

139 (89,1)

23 (14,5)

13 (7,2)

Anders
①
②
③
④

Dit betreffen gewogen percentages. Voor meer uitleg over de weging, zie Bijlage B.
Vermijdbaarheid meer dan waarschijnlijk tot (vrijwel) zeker (score 4-6). Meer uitleg in Hoofdstuk 2.
Rijpercentage ten opzichte van alle dossiers waarin zorggerelateerde schade voorkwam binnen de medicatiefase.
Meerdere factoren kunnen hebben bijgedragen aan het ontstaan van zorggerelateerde schade in het
medicatieproces

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

69

5.4 Oorzaken van medicatie gerelateerde schade
In Tabel 5.3 is te zien welke oorzaken de beoordelaars in de dossiers hebben aangetroffen voor het
ontstaan van de schade. De meest voorkomende oorzaken bij het ontstaan van zorggerelateerde
schade liggen bij de ziekte en complexiteit van de patiënt (57,6%) gevolgd door menselijke oorzaken
(14,3%), zoals kennis, vaardigheden en verificatie.
Het meest vermijdbaar is de ‘Overtreding’ (92,6%), de ‘menselijke oorzaak’ (81,6%) en de
‘organisatorische oorzaak’(55,9%). Bij een overtreding wijkt de zorgverlener bewust af van een
richtlijn of protocol. Bij organisatorische oorzaken gaat het onder andere om kwaliteit en
beschikbaarheid van protocollen, informatieoverdracht en werkcultuur.
Tabel 5.3

Hoofdoorzaken van zorggerelateerde schade per medicatie gerelateerde gebeurtenis.
Per gebeurtenis konden meerdere oorzaken worden aangegeven, (gebeurtenisniveau;
N=160).

Hoofdoorzaak

Zorggerelateerde schade
(n=160)
aantal (%) ①

Potentieel
vermijdbare schade
(n=31)
aantal (%) ①②③

Potentieel
vermijdbare sterfte
(n=17)
aantal (%) ①②③

Technisch

0

0

0

Menselijk

26 (14,3)

20 (81,6)

11 (44,3)

Organisatorisch

8 (4,3)

4 (55,9)

3 (46,1)

Patiëntgerelateerd

92 (57,6)

11 (10,8)

6 (5,7)

Overtreding

10 (5,8)

9 (92,6)

5 (49,4)

Anders

28 (18,1)

1 (2,4)

1 (2,4)

Niet te beoordelen

22 (13,6)

2 (6,8)

0

①
②
③

Dit betreffen gewogen percentages. Voor meer uitleg over de weging, zie Bijlage B.
Vermijdbaarheid meer dan waarschijnlijk tot (vrijwel) zeker (score 4-6). Meer uitleg in Hoofdstuk 2.
Rijpercentage ten opzichte van alle dossiers waarin zorggerelateerde schade voorkwam binnen de hoofdoorzaak.

5.5 Herkennen en acties
In bijna alle gevallen is de medicatie gerelateerde schade herkend tijdens de opname (92,4%).
Ongeacht of de schade al herkend was, zijn er maatregelen getroffen op basis van het klinisch beeld
van de patiënt (Tabel 5.4). Het meest frequent werd de opgetreden bijwerking behandeld (46,4%),
gevolgd door het tijdelijk staken van medicatie (36,0%). Onder de categorie “anders” werd onder
andere genoemd de switch naar andere medicatie, het geven van een antidotum, het toevoegen van
een middel en volledig staken van de behandeling. Ook voor zowel de potentieel vermijdbare schade
als de potentieel vermijdbare sterfte werden deze maatregelen het vaakst gekozen.
In een aantal gevallen (13,3%) is er geen actie ondernomen, in 6,4% van de schades heeft dit
potentieel bijgedragen aan het overlijden van de patiënt.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

70

Tabel 5.4

Maatregelen getroffen naar aanleiding van de medicatieschade. Per gebeurtenis
konden meerdere oorzaken worden aangegeven (gebeurtenisniveau; N=160).

Maatregel

Zorggerelateerde schade
(n=160)
Aantal (%)①

Potentieel
vermijdbare schade
(n=31)
Aantal (%)①②③

Potentieel
vermijdbare sterfte
(n=17)
Aantal (%)①②③

(Tijdelijk) staken van
medicatie

61 (36,0)

15 (26,1)

4 (6,7)

Alsnog geven van een
gemiste dosis

0

0

0

Monitoring

2 (1,6)

0

0

Behandeling bijwerking

76 (46,4)

18 (23,4)

8 (9,3)

Dosisaanpassing

3 (2,0)

0 (0)

0 (0)

Anders (specificeer):

45 (29,1)

7 (15,2)

5 (12,2)

Geen actie

19 (13,3)

3 (9,8)

2 (6,4)

Niet bekend

4 (3,2)

1 (13,3)

1 (13,3)

①
②
③

Dit betreffen gewogen percentages. Voor meer uitleg over de weging, zie Bijlage B.
Vermijdbaarheid meer dan waarschijnlijk tot (vrijwel) zeker (score 4-6). Meer uitleg in Hoofdstuk 2.
Rijpercentage ten opzichte van alle dossiers waarin zorggerelateerde schade voorkwam binnen de maatregel.

5.6 Conclusie
In vergelijking met de meting in 2015/2016 kunnen we een toename waarnemen van het absolute
aantal medicatie gerelateerde schades (101 vs. 160), maar een afname in het percentage schades dat
potentieel vermijdbaar was (30,8% vs. 17,9%) of heeft bijgedragen aan het overlijden (13,8% vs.
9,6%). De stijging in het aantal schades is vooral waar te nemen bij de antistollingsmiddelen en
middelen bij maligniteit. Hierbij gaat het voornamelijk om het optreden van ernstige bijwerkingen of
het nemen van een ingecalculeerd risico bij de behandeling van een patiënt. Wel is het van belang
deze niet-vermijdbare schades ook nader te duiden, zodat behandelingen op voorhand beter
afgestemd kunnen worden op de patiënt. Een voorbeeld hiervan is genotypering bij de toepassing
van chemotherapie om de kans op ernstige bijwerkingen vooraf te bepalen[101].
Ook blijven antistollingsmiddelen een grote rol spelen bij het ontstaan van medicatie gerelateerde
schades en potentieel vermijdbare schades. Hoewel ook hier de percentages zijn afgenomen ten
opzichte van 2015/2016, blijft het een omvangrijke groep. Ondanks de implementatie van herziene
richtlijnen blijven medicatie gerelateerde schades in deze groep veelvuldig voorkomen. Vooral in het
gebruik van trombolytica, heparines en vitamine K antagonisten blijven schades veelvuldig optreden.
Dit pleit voor een kritische evaluatie van de implementatie van de verscheidene medicatierichtlijnen,
want enkel de introductie van een richtlijn geeft geen garantie voor de gewenste uitwerking in de
praktijk. Dat er ruimte is voor verbetering binnen het medicatieproces blijkt wel uit het feit dat
menselijke en organisatorische oorzaken en overtredingen de voornaamste rol spelen bij
vermijdbare schade en sterfte.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

71

6 Kwetsbare ouderen
6.1 Inleiding
In 2020 bestond ongeveer 20% van de Nederlandse bevolking uit personen van 65 jaar en ouder
[102]. Door de toenemende levensverwachting en vergrijzing maken ouderen een steeds groter
onderdeel uit van het aantal ziekenhuisopnames in Nederland [103-106]. Ziekenhuisopnames voor
kwetsbare patiënten kunnen risicovol zijn, doordat zij een hoger risico lopen om complicaties, zoals
infecties, decubitus, acute verwardheid en ondervoeding, te ontwikkelen [107]. Deze complicaties
kunnen tot (onomkeerbaar) functieverlies leiden. Daarnaast neemt het aantal chronische
aandoeningen toe met de toenemende levensverwachting [105, 108]. Doordat ouderen vaker met
multimorbiditeit kampen [106], hebben zij vaker behoefte aan zorg. Hoewel de druk op de acute zorg
toeneemt, lijkt er geen toename te zijn in het aantal SEH-bezoeken [109-111].
Uit onderzoek blijkt dat zorggerelateerde schade frequenter voorkomt bij oudere patiënten, mogelijk
doordat zij een groter deel uitmaken van alle ziekenhuisopnames en de zorg complexer wordt indien
er sprake is van multimorbiditeit [112-115]. Een Engelse studie liet zien dat zorggerelateerde schade
vaker voorkomt bij patiënten van 75 jaar en ouder (13,5%) vergeleken met patiënten jonger dan 75
jaar (6,2%) [115]. Ook uit een Amerikaanse studie blijkt dat potentieel vermijdbare schade en sterfte
vaker lijkt voor te komen onder oudere patiënten [116]. In Nederland is de omvang van
zorggerelateerde schade bij spoedopnames van patiënten van 65 jaar en ouder die in het ziekenhuis
zijn overleden flink gedaald tussen 2008 en 2011/2012, maar vervolgens over de afgelopen jaren
nagenoeg gelijk gebleken [108].
Screening kan helpen om kwetsbare patiënten tijdig op te sporen en passende (preventieve)
interventies in te zetten, waarmee potentieel vermijdbare schade beperkt of voorkomen kan worden
[105, 117]. Om de patiëntveiligheid voor deze groep verder te waarborgen werden in verschillende
landen campagnes gelanceerd om kwetsbare ouderen tijdig te identificeren [118, 119]. In Engeland
werd bijvoorbeeld ‘The Frailsafe project’ in 12 ziekenhuizen geïmplementeerd om kwetsbare
patiënten te identificeren door middel van een checklist [119]. In Nederland is sinds 2008 het VMS
Veiligheidsprogramma in Nederlandse ziekenhuizen geïmplementeerd met specifieke aandacht voor
het signaleren van kwetsbare ouderen en het tijdig signaleren van vitaal bedreigde patiënten [120].
In dit programma werd kwetsbaarheid gedefinieerd als “een specifieke conditie bij ouderen die
geassocieerd is met een verhoogd risico op vooral fysiek functieverlies”[107]. Tijdens het VMS
Veiligheidsprogramma is de VMS-screeningsbundel ontwikkeld, waarin vier gezondheidsproblemen
die geassocieerd worden met functieverlies (ondervoeding, delirium, vallen en fysieke beperkingen)
zijn opgenomen [107]. Alle patiënten van 70 jaar en ouder dienen binnen 24 uur na
ziekenhuisopname met de VMS screeningsbundel te worden gescreend [107]. In 2011/2012 is de
implementatie van het thema kwetsbare ouderen voor het laatst geëvalueerd, hieruit bleek dat 47%
van alle opgenomen patiënten van 70 jaar en ouder met de VMS-screeningsbundel was gescreend
[117]. Uit de meest recente evaluatie uit 2020/2021 blijkt dat 74% van alle opgenomen patiënten van
70 jaar en ouder werden gescreend met de VMS screeningsbundel [121]. Drie van de vier richtlijnen

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

72

zijn na de publicatie van de VMS praktijkgids in 2009 vernieuwd, namelijk: de richtlijn ‘Acute
verwardheid/delier’, de richtlijn ‘Preventie van valincidenten bij ouderen’ en de richtlijn ‘Herkenning,
diagnosestelling en behandeling van ondervoeding bij volwassenen’[107, 122-125]. Voor de richtlijn
ondervoeding is de diagnostische criteria voor het vaststellen van ondervoeding aangepast. De
richtlijn voor delier is in 2014 herzien, waarbij de volgende aanpassingen zijn gedaan: 1) het
toevoegen van de behandeling van een delier in de palliatieve fase, 2) meer aandacht voor
preventieve interventies en 3) het opnemen van aandachtspunten bij persisterende symptomen van
een delier wanneer een patiënt ontslagen wordt uit het ziekenhuis. Om het risico op valincidenten te
bepalen wordt nu gevraagd naar valincidenten in de voorgaande 12 maanden in plaats van zes
maanden.
In het nieuwe landelijke veiligheidsprogramma voor ziekenhuizen ‘Tijd voor Verbinding’ is het thema
‘Kwetsbare ouderen’ opnieuw gekozen om extra aandacht aan te besteden.
In dit hoofdstuk worden de resultaten beschreven van de ernst en omvang van zorggerelateerde
schade en potentieel vermijdbare schade en sterfte van in het ziekenhuis overleden patiënten van 70
jaar en ouder. Ter vergelijking van de cijfers, worden tevens de resultaten van patiënten jonger dan
70 jaar gegeven.

6.2

Resultaten

Tabel 6.1 geeft een overzicht van enkele parameters die ons iets kunnen vertellen over de
complexiteit van de opgenomen patiënten van 70 jaar en ouder. In totaal ging het om 2188
patiënten, 74% van de onderzochte opnames van overleden patiënten. Van deze patiënten is 90,7%
met spoed opgenomen. De ligduur is scheef verdeeld met een mediaan van vier dagen. Maar een
kleine groep (2,8%) van de patiënten heeft geen co-morbiditeit, terwijl de grootste groep ernstige comorbiditeit heeft (70,7%) gevolgd door een groep met matige co-morbiditeit (20,9%). Uitgedrukt in
een internationaal gestandaardiseerde maat, de Charlson index voor co-morbiditeit, is te zien dat
83,3% van de patiënten van 70 jaar en ouder een Charlson score heeft van groter of gelijk aan 5. Dat
wil zeggen, een kans van 85% op overlijden binnen 1 jaar. Bij patiënten met co-morbiditeit worden in
het ziekenhuis vaak meerdere specialismen betrokken bij de behandeling. Meerdere aandoeningen
tegelijk maken de zorg veelal complexer. Alhoewel de betrokkenheid van het aantal specialismen
schreef verdeeld is, laat de mediaan zien dat meestal vier specialismen betrokken waren bij de zorg
voor de patiënt.
Vergeleken met de groep patiënten jonger dan 70 jaar, is te zien dat de groep boven de 70 jaar op
twee parameters hoger scoort en daarmee waarschijnlijk complexer zijn en meer aandacht vragen
tijdens de opname dan de groep patiënten onder de 70 jaar.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

73

Tabel 6.1

Overzicht van parameters voor complexiteit van alle onderzochte patiënten en
uitgesplitst naar jonger dan 70 en 70 jaar en ouder (patiëntniveau)
Totaal

<70

70+

Aantal patiënten, n(%)

2.998 (100%)

810
(25,7%)

2.188 (74,3%)

Opnamestatus

Ongepland, n(%)①②

2.657 (89,0%)

675
(84,1%)

1.982 (90,7%)

Gepland, n(%)①②

120 (4,0%)

37 (3,9%)

83 (4,0%)

221 (7,1%)

98 (12,0%)

123 (5,3%)

4 [2-10]

5 [2-11]

4 [2-9]

2.115 (70,0%)

550
(67,8%)

1.565 (70,8%)

Matige co-morbiditeit, n (%) ①②

610 (20,3%)

157 (18,4%)

453 (20,9%)

Geringe co-morbiditeit, n(%)

156 (5,3%)

39 (4,5)

117 (5,5%)

116 (4,5%)

63 (9,3%)

53 (2,8%)

7 [5-9]

5 [3-9]

7 [6-9]

24 (0,8%)

24 (3,0%)

0

Charlson score 1-2, n (%) ①②
(26% 1-year mortality)

103 (3,4%)

103 (13,2%)

0

Charlson score 3-4, n (%) ①②
(52% 1-year mortality)

396 (12,6%)

232 (27,8%)

164 (7,3%)

Charlson score ≥5, n (%) ①②
(85% 1-year mortality)

2.475 (83,3%)

451 (56,0%)

2.024 (92,7%)

3 [2-4]

3 [2-4]

3 [2-4]

Overplaatsing, n(%)

①②

Ligduur, mediaan [IQR]
Co-morbiditeit

③

Significante co-morbiditeit,
n (%) ①②
①②

Geen co-morbiditeit, n (%) ①②
Charlson score , mediaan [IQR]
④

Charlson score 0, n (%)
(12% 1-year mortality)

①②

Aantal betrokken specialismen, mediaan [IQR]
①
②
③
④

Gewogen percentages; voor uitleg over de weging zie Bijlage B.
Kolompercentage ten opzichte van alle patiënten binnen specifieke kolom.
Beoordeling mate van co-morbiditeiten op 4-puntsschaal door beoordelaar fase 1.
Charlson score berekend op basis van leeftijd en geselecteerde comorbiditeiten.

In Hoofdstuk 3 van dit rapport zijn de algemene resultaten besproken van de aard, ernst en omvang
van (potentieel vermijdbare) zorggerelateerde schade en sterfte. In Tabel 6.2 staan deze resultaten
weergegeven uitgesplitst naar de leeftijdsgroep boven en onder de 70 jaar.
Aangezien het grootste deel van de onderzochte dossiers opnames zijn van patiënten boven de 70
jaar, zijn de resultaten voor deze groep vergelijkbaar met de resultaten van de hele onderzochte
groep.
In Tabel 6.2 is te zien dat in 292 dossiers van patiënten boven de 70 jaar zorggerelateerde schade is
gevonden. Dit is 13,6% van de opnames. Bij patiënten onder de 70 jaar ligt dit percentage hoger, te
weten op 17,7%. De potentieel vermijdbare schade is tussen beide groepen vergelijkbaar met 4,1%
bij de groep 70+ en 4,5% bij de groep jonger dan 70 jaar. Ook de omvang van de potentieel
vermijdbare sterfte verschilt niet tussen beide leeftijdsgroepen.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

74

Tabel 6.2

Percentage van de omvang van zorggerelateerde schade, en potentieel vermijdbare
schade sterfte bij patiënten die in het ziekenhuis zijn overleden (incidentiecijfers)
uitgesplitst naar leeftijdsgroep (patiëntniveau; N=435)
Totaal

<70

70+

Aantal beoordeelde dossiers (N)

2.998

810

2.188

Aantal dossiers met
zorggerelateerde schade (N)

435

144

291

14,6
(13,3-16,0)

17,7
(15,1-20,6)

13,5
(12,1-15,2)

127

34

93

4,2
(3,5-5,0)

4,5
(3,2-6,3)

4,1
(3,3-5,1)

95

26

69

3,1
(2,5-3,9)

3,3
(2,2-4,9)

3,1
(2,4-4,0)

Percentage zorggerelateerde schade
(% en 95% BI)
Aantal dossiers met potentieel
vermijdbare schade (N)
Percentage potentieel vermijdbare
schade (% en 95% BI) ①②
Aantal dossiers met potentieel
vermijdbare sterfte(N)
Percentage potentieel vermijdbare
sterfte (% en 95% BI) ①②
①
②

Gewogen percentages; voor uitleg over de weging zie Bijlage B.
Vermijdbaarheid meer dan waarschijnlijk tot (vrijwel) zeker (score 4-6). Meer uitleg in Hoofdstuk 2.

In Tabel 6.3 wordt de relatie gelegd tussen de Charslon score en de uitkomst van (potentieel
vermijdbare) zorggerelateerde schade en sterfte. Van de 2.188 onderzochte patiënten van 70 jaar of
ouder hebben 291 patiënten tijdens de opname te maken gekregen met zorggerelateerde schade. In
Tabel 6.3 is te zien dat er geen schade is voorgekomen bij patiënten van 70+ met een Charlson score
van 0-2. In Tabel 6.1 bleek al dat geen van de onderzochte patiënten van 70 jaar en ouder een
Charlson score had van 0-2. Alle patiënten van 70 jaar en ouder hebben minimaal een Charlson score
van 3 of hoger.
Uit Tabel 6.3 blijkt wel dat patiënten met de hoogste Charlson score (5 of hoger) vaker te maken
hebben gekregen met zorggerelateerde schade en potentieel vermijdbare schade en sterfte.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

75

Tabel 6.3

Resultaten van de Charlson score afgezet tegen de omvang van zorggerelateerde
schade en potentieel vermijdbare schade en sterfte voor patiënten van 70 jaar of
ouder (patiëntniveau; N=2.188)
Totaal 70+, n
(%)①

Zorggerelateerde
schade, n (%)①②

Potentieel
vermijdbare
schade, n (%)①②

Potentieel
vermijdbare sterfte,
n (%)①②

Charlson score 0
(12% 1 year
mortality)

0

0

0

0

Charlson score 1-2
(26% 1 year
mortality)

0

0

0

0

Charlson score 3-4
(52% 1 year
mortality)

164 (7,3%)

21 (11,0)

4 (2,3%)

4 (2,3%)

Charlson score ≥5
(85% 1 year
mortality)

2.024 (92,7%)

270 (13,7)

89 (4,2%)

65 (3,2%)

Totaal

2.188 (100,0)

291 (13,5)

93 (4,1)

69 (3,1)

①
②

Gewogen percentages; voor uitleg over de weging zie Bijlage B.
Rijpercentage ten opzichte van alle patiënten waarin zorggerelateerde schade voorkwam binnen de Charlson
score.

De beoordelaars hebben tijdens de beoordeling van het verloop van het zorgproces aangegeven of
de potentieel vermijdbare schade te maken kan hebben met vooral het handelen of juist het
(na)laten van (be)handelen.
In Tabel 6.4 is te zien dat voor alle opnames geldt dat circa een kwart van de potentieel vermijdbare
schade mede te maken heeft met het handelen van zorgverleners en driekwart met het nalaten c.q.
niet (tijdig) handelen. Bij de groep 70+ heeft de potentieel vermijdbare schade vaker te maken met
het nalaten van handelingen dan in de groep patiënten jonger dan 70 jaar.
Tabel 6.4

Percentage potentieel vermijdbare schade bij patiënten 70+ gerelateerd aan het
handelen en niet-handelen (‘doen of nalaten’) van zorgverleners (patiëntniveau; N =
127)
Totaal①

<70①

70+①

Handelen/Doen

38 (25,9%)

11 (31,8%)

27 (23,6%)

Niet-handelen/nalaten

89 (74,1%)

23 (68,2%)

66 (76,4%)

①

Gewogen percentages; voor uitleg over de weging zie Bijlage B.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

76

Figuur 6.1

Verdeling (potentieel vermijdbare) zorggerelateerde schade en sterfte voor patiënten
>70 jaar in 2015/2016 (N=1.963) en 2019 (N=2.188)

Percentage van totaal aantal patiënten >
70 jaar

16
14
12
10

Zorggerelateerde schade

8

Potentieel vermijdbare schade

6

Potentieel vermijdbare sterfte

4
2
0

2015/2016

2019

In Figuur 6.1 is te zien dat de zorggerelateerde schade in 2019 is gestegen ten opzichte van de
voorgaande meting in 2015/2016. De potentieel vermijdbare schade en sterfte is niet gestegen. Deze
trend is vergelijkbaar met de trend in alle onderzochte dossiers.

Screening op kwetsbaarheid
Een ziekenhuisopname kan ingrijpend zijn voor met name oudere patiënten. Een inschatting op
kwetsbaarheid direct aan het begin van de opname kan helpen om risico’s op achteruitgang snel te
signaleren en mogelijk te voorkomen. In het VMS veiligheidsprogramma zijn hiervoor vier
screeningsindicatoren ontwikkeld en geïmplementeerd.
In het onderzoek is nagegaan bij hoeveel patiënten in het dossier vermeld stond dat een screening
op (het risico op) ondervoeding, delier, vallen en fysieke beperkingen is uitgevoerd. Tevens is
nagegaan of na het signaleren van een verhoogd risico ook maatregelen zijn genomen om de risico’s
te verminderen of weg te nemen.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

77

Tabel 6.5

Aantal patiënten dat bij opname gescreend is op het risico van ondervoeding,
delirium, fysieke beperkingen en vallen (VMS indicatoren) (patiëntniveau; N=2.188)

VMS screeningsbundel

Ondervoeding
(n=2.131)
n (%)

Delier
(n=2.140) n
(%)

Valgevaar
(n=2.159) n
(%)

Fysieke
beperkingen
(n=2.153) n (%)

Groep 1: (geen geregistreerde
screening)

662 (31,0%)

737 (34,2%)

788 (36,2%)

763 (35,7%)

Groep 2: (wel screening, geen
verhoogd risico)

686 (32,3%)

588 (28,1%)

528 (24,5%)

354 (16,9%)

Groep 3: (wel screening, wel
verhoogd risico en opvolging)

633 (29,0%)

700 (32,1%)

721 (33,6%)

918 (42,5%)

Groep 4: wel screening, wel
verhoogd risico, geen
geregistreerde opvolging)

150 (7,8%)

115 (5,6%)

122 (5,6%)

118 (4,9%)

①

Gewogen percentages; voor uitleg over de weging zie Bijlage B.

Uit Tabel 6.5 blijkt dat bij circa een derde van de patiënten geen screening heeft plaats gevonden. Bij
17%-32% van de patiënten heeft screening plaats gevonden, maar is geen verhoogd risico
geconstateerd. Bij 29%-42,5% is na screening een verhoogd risico geconstateerd en zijn vervolgacties
ingezet. Bij een kleine groep zijn geen vervolg actie ingezet. Er zijn verschillen tussen de vier risico
indicatoren te zien.

6.3

Conclusie

De grootste groep van de onderzochte opnames is van patiënten die 70 jaar of ouder zijn. Deze groep
kenmerkt zich door een hoog percentage ongeplande opnames, veel co-morbiditeit en een hoge
Charlson index. In 2019 is het percentage patiënten dat met zorggerelateerde schade te maken heeft
gekregen hoger dan tijdens het dossieronderzoek in 2015/2016. Patiënten met veel co-morbiditeit
hebben een grotere kans te maken te krijgen met zorggerelateerde schade.
Het percentage patiënten dat te maken heeft gekregen met potentieel vermijdbare schade en sterfte
is niet veranderd. De potentieel vermijdbare schade is vaker gerelateerd aan het niet (tijdig)
handelen, bijvoorbeeld bij geleidelijke achteruitgang van de patiënt, dan aan het wel handelen. Een
deel van de ouderen wordt bij opname niet gescreend op kwetsbaarheid. Indien dit wel gebeurd,
worden indien nodig vaak vervolgacties genomen. Het toepassen van screening op ondervoeding,
delier, vallen en fysieke beperkingen verschilt, maar kan nog verder verbeterd worden.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

78

7 Zorggrelateerde schade in het diagnostisch proces
Diagnosefouten zijn internationaal een onderbelicht onderwerp geweest binnen patiëntveiligheid
[126], zo ook in Nederland. Sinds de verschijning van een rapport van de National Academies of
Sciences, Engineering and Medicine [NASEM, 127], welke volledig gericht is op het verbeteren van
diagnostiek in de gezondheidszorg, is meer aandacht gekomen voor dit onderwerp. Dit is nodig, want
diagnosefouten komen frequent voor en hebben vaak ernstige gevolgen voor patiënten [NASEM,
127]. Er zijn een aantal Nederlandse studies waaruit blijkt dat diagnosefouten ook in Nederland
frequent voorkomen en ernstige gevolgen hebben [128-130]. Het onderwerp begint hier ook meer
aandacht te krijgen. Zo is bij de vorige meting Monitor Zorggerelateerde Schade [131] voor het eerst
een hoofdstuk gewijd aan schade in het diagnostisch proces. Wat internationaal nog ontbreekt, is
informatie over hoe prevalentie van diagnosefouten verandert over de tijd en hoe het zich verhoudt
tot andere typen fouten in de gezondheidszorg.
In dit hoofdstuk zal aandacht besteed worden aan hoe vaak schade gerelateerd aan het diagnostisch
proces voorkomt in Nederlandse ziekenhuizen, en hoe het zich verhoudt tot schade door andere
klinische processen. Daarnaast wordt bekeken aan welke fasen van het diagnostisch proces deze
schade gerelateerd is en welke oorzaken kunnen worden toegeschreven.
Kader 7.1

Definities diagnosefouten

Definitie door NASEM [127]
Het ontbreken van (a) een nauwkeurige en tijdige verklaring van de gezondheidsklachten van
de patiënt, of (b) deze verklaring aan de patiënt communiceren.
Definitie zoals gehanteerd in dit hoofdstuk:
Diagnostiek gerelateerde schade. De zorggerelateerde schade was het resultaat van een
onjuiste of te laat gestelde diagnose.

7.1 Omvang diagnose gerelateerde schade
Van de gevonden zorggerelateerde schade is 5,9% toegeschreven aan het klinische deelproces
diagnostiek (Hoofdstuk 3). Dit betekent dat in 5,9% van de geïdentificeerde gebeurtenissen met
zorggerelateerde schade, deze schade is ontstaan door een onjuiste of te laat gestelde diagnose.
Zorggerelateerde schade gerelateerd aan het diagnostisch proces (ook wel diagnostiek gerelateerde
schade) is in 82,9% van de gebeurtenissen potentieel vermijdbaar. Dit is relatief vaak in vergelijking
met andere klinische deelprocessen (i.e., chirurgie, niet-chirurgische ingrepen, medicatie, andere
klinische activiteiten, ontslag; zie Hoofdstuk 3). De gevolgen van aan diagnostiek gerelateerde schade
zijn ernstig. In bijna 63,3% van de gebeurtenissen met diagnostiek gerelateerde schade was er sprake

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

79

van potentieel vermijdbare sterfte (Hoofdstuk 3). Dit is relatief vaak in vergelijking met andere
klinische deelprocessen.
In totaal zijn 29 gebeurtenissen geïdentificeerd waarbij sprake was van aan diagnostiek gerelateerde
schade. Bij 20 gebeurtenissen had de schade te maken met de hoofddiagnose van de patiënt. Bij de
overige 9 gebeurtenissen had de schade te maken met de nevendiagnose. Bij diagnostiek
gerelateerde schade is soms sprake van een te late diagnose. Voor 7 gebeurtenissen werd de juiste
diagnose pas na de indexopname in het ziekenhuis gesteld. Voor 21 gebeurtenissen is de juiste
diagnose alsnog tijdens de opname gesteld. De mediane duur tot het stellen van de juiste diagnose
was 4 dagen [IQR 1-10; n=25].
Onderzoek naar diagnostische fouten is vooral gefocust op niet-snijdende specialismen. Uit de
resultaten van dit dossieronderzoek komt naar voren dat het bij ongeveer een kwart van de
gebeurtenissen ging om snijdende specialismen. Echter, vanwege de kleine aantallen in deze studie is
niet mogelijk verschillen bloot te leggen tussen de beide groepen, snijdend en niet-snijdend.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

80

7.2 Moment waarop diagnostiek gerelateerde schade ontstond
Het diagnostisch proces kent verschillende onderdelen: contact tussen zorgverlener en patiënt
(bijvoorbeeld de anamnese en het lichamelijk onderzoek, het aanvragen, uitvoeren en interpreteren
van diagnostische tests (bijvoorbeeld laboratoriumonderzoek en radiologisch onderzoek), het
opvolgen van diagnostische informatie (bijvoorbeeld een afwijkend testresultaat opvolgen),
consulten door andere specialismen en doorverwijzen van de patiënt, en andere patiënt specifieke
processen (bijvoorbeeld een atypische presentatie, taalbarrière, etc.). Een analyse van het ontstaan
van diagnostiek gerelateerde schade, laat zien dat deze meestal ontstaat bij het uitvoeren en/of
interpreteren van diagnostische tests (n=17; 63,3%) en bij het opvolgen van diagnostische informatie
(n=14; 44,5%) (zie Tabel 7.1). Daarnaast kan het ontstaan van potentieel vermijdbare schade vaker
toegeschreven worden aan het uitvoeren en/of interpreteren van diagnostische tests (100%)
gerelateerd aan het diagnostisch proces.
Tabel 7.1

Fases waarin diagnostiek gerelateerde schade kon ontstaan voor (potentieel
vermijdbare) schade en sterfte. Per gebeurtenis konden meerdere fases door de
beoordelaar worden geselecteerd. (gebeurtenisniveau; N=29)
Diagnostiek gerelateerde
schade (N=29)
aantal (%)①

Potentieel
vermijdbare schade
(N= 22)
aantal (%)①②③

Potentieel
vermijdbare sterfte
(N=17)
aantal (%)①②③

Contact tussen zorgverlener
en patiënt

9 (25,0)

6 (71,9)

6 (71,9)

Uitvoeren en/of
interpreteren van
diagnostische tests

17 (63,3)

17 (100,0)

14 (82,7)

Opvolgen van diagnostische
informatie

14 (44,5)

12 (89,5)

10 (70,2)

Consulten door andere
specialismen en
doorverwijzingen

6 (25,8)

5 (90,9)

3 (57,6)

Patiënt specifieke processen

8 (26,9)

6 (81,2)

6 (81,2)

Anders

2 (5,4)

0

0

Gewogen percentages; voor uitleg over de weging zie Bijlage B.
Vermijdbaarheid meer dan waarschijnlijk tot (vrijwel) zeker (score 4-6). Meer uitleg in Hoofdstuk 2.
③ Rijpercentage ten opzichte van alle dossiers waarin zorggerelateerde schade voorkwam binnen de fase waarin
diagnostiek gerelateerde schade kan ontstaan.
①
②

7.3 Oorzaken van suboptimale diagnostiek
Bij zorggerelateerde schade gerelateerd aan het diagnostisch proces zijn vaak meerdere oorzaken te
identificeren. Wanneer we kijken naar verschillen in het soort oorzaken dat wordt gevonden bij aan

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

81

diagnostiek gerelateerde schade versus andere typen zorggerelateerde schade, valt op dat er relatief
meer menselijke en organisatorische oorzaken zijn bij aan diagnostiek gerelateerde schade (zie Tabel
7.2).
Tabel 7.2

Hoofdoorzaken van aan diagnostiek gerelateerde schade en zorggerelateerde schade
binnen andere klinische deelprocessen. Per gebeurtenis konden meerdere oorzaken
worden aangegeven (gebeurtenisniveau; N=474)

Hoofdoorzaak

Diagnostiek gerelateerde schade
(N=29)
aantal (%)①②

Andere typen
zorggerelateerde schade
(N=455)
aantal (%)①②

Technisch

1 (2,3)

5 (1,5)

Menselijk

24 (84,0)

97 (22,4)

Organisatorisch

6 (18,0)

34 (7,7)

Patiëntgerelateerd

17 (56,2)

278 (63,4)

Overtreding

5 (11,7)

24 (4,8)

Anders

0

81 (17,3)

①

Gewogen percentages; voor uitleg over de weging zie Bijlage B

②

Rij-percentage ten opzichte van alle gebeurtenissen binnen de verschillende hoofdoorzaken waarin
zorggerelateerde schade voorkwam.

7.4 Trends over tijd
In Tabel 7.3 is te zien dat de incidentie van aan het diagnostisch proces gerelateerde
zorggerelateerde schade, potentieel vermijdbare schade, en potentieel vermijdbare sterfte gelijk is
gebleven ten opzichte van de vorige meting.
Tabel 7.3

Incidentie van zorggerelateerde schade, potentieel vermijdbare schade, en potentieel
vermijdbare sterfte gerelateerd aan diagnostiek, vergeleken met de algemene trend
2004
(N=3.983)

2008
(N=2.007)

2011/2012
(N=2.025)

2015/2016
(N=2.846)

2019/2020
(N=2.998)

Diagnostiek gerelateerde schade①

1,8

2,3

1,2

1,1

0,9

Potentieel vermijdbare schade
gerelateerd aan diagnostiek①②

1,6

1,9

1,0

0,8

0,7

Potentieel vermijdbare sterfte
gerelateerd aan diagnostiek①②

1,3

1,6

0,8

0,8

0,6

①

Gewogen percentages; voor uitleg over de weging zie Bijlage B

②

Vermijdbaarheid meer dan waarschijnlijk tot (vrijwel) zeker (score 4-6). Meer uitleg in Hoofdstuk 2.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

82

7.5 Conclusies
Zorggerelateerde schade die ontstaat door diagnostiek vormt nog altijd een belangrijke categorie,
gezien de potentiele vermijdbaarheid vaak hoger dan van andere typen zorggerelateerde schade.
De incidentie van diagnostiek gerelateerde schade is sinds 2011/2012 gelijk gebleven. Evenals in
2015/2016, spelen menselijk handelen en organisatorische factoren een grote rol in het ontstaan van
aan diagnostiek gerelateerde schade. Hierop kunnen bijvoorbeeld verbeterinitiatieven worden
ingezet in het kader van kennisverbreding of kennistoegang. Daarbij is het belangrijk dat artsen een
terugkoppeling krijgen van de uiteindelijk juiste diagnose, zodat zij zich bewust kunnen worden van
eventuele discrepanties. Verder valt op dat een ongeveer een kwart van de gebeurtenissen met
diagnostiek gerelateerde schade onder de snijdende specialismen valt, terwijl deze specialismen
onderbelicht zijn als het gaat om onderzoek naar diagnostiek. Voor vervolgonderzoek wordt daarom
aangeraden te kijken naar zowel snijdende als niet-snijdende specialismen.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

83

8 Kwaliteit van de dossiervoering
Het onderzoek is volledig gebaseerd op informatie uit patiëntendossiers. Het is dus essentieel om
ook de kwaliteit van de dossiers in ogenschouw te nemen. Uit eerder onderzoek is gebleken dat de
kwaliteit van de dossiervoering sterk samenhangt met de kwaliteit van zorg [132]. In dossiers waarin
informatie ontbreekt, worden minder gebeurtenissen met zorggerelateerde schade gevonden [133].
Dossiers met inadequate verslaglegging bevatten juist vaker zorggerelateerde schade [133].
Voor het onderzoek is toegang tot het hele patiëntendossier gevraagd, inclusief de daarbij
behorende stukken zoals röntgenfoto’s en laboratoriumuitslagen. Alleen in verklaarbare gevallen
mocht het verpleegkundig dossier ontbreken, bijvoorbeeld wanneer de patiënt op de dag van
opname was overleden op de spoedeisende hulp. In dat geval is uitgegaan van de informatie in het
medisch dossier.
Indien er in het verpleegkundig of medisch dossier te weinig informatie aanwezig was om het dossier
goed te kunnen beoordelen, werd het dossier uitgesloten van het onderzoek (bijvoorbeeld wanneer
het grootste deel van het dossier ontbrak bij een opname van 3 dagen). Van de dossiers die
voldoende informatie bevatten, hebben de beoordelaars bepaald of de informatie volledig en
adequaat was. De medisch specialisten hebben bovendien gedetailleerd naar de inhoud van de
ontslagbrief gekeken. Ten slotte is er een algemeen oordeel gegeven over het verpleegkundig deel
van het dossier en het medisch deel van het dossier.
Volledigheid en adequaatheid dossiers
Van diverse onderdelen van het patiëntendossier is nagegaan of ze aanwezig waren en of de
informatie adequaat was (zie Tabel 8.1).

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

84

Verpleegkundig deel van het dossier
In 85,4% van de dossiers waren de drie belangrijkste onderdelen van het verpleegkundig deel van het
dossier aanwezig, namelijk de verpleegkundige rapportage, de opdrachtenlijst van de arts en de
medicatielijst. Dit percentage ligt hoger dan in de voorgaande meting in 2015/2016 (71%). De
aanwezigheid van de drie onderdelen lag bij academische ziekenhuizen iets lager (80,2%) dan bij
topklinische (84,2%) en algemene ziekenhuizen (89,8%).
De verpleegkundige rapportage werd in 92,6% van de gevallen als adequaat beoordeeld. Van de
onderdelen die in vrijwel ieder dossier thuis horen ontbrak de definitieve ontslagbrief bij een
heropname het vaakst (12,8%). Afspraken omtrent reanimatie worden in 95% van de dossiers
benoemd. De verpleegkundige anamnese werd iets minder vaak als adequaat beoordeeld (89,4%).
Tabel 8.1

Beoordeling van de kwaliteit van de dossiervoering door verpleegkundigen
(patiëntniveau; N=2.998)
Aanwezig (%)①

Alle onderdelen dossier
aanwezig (%)①

Adequaat (%)①

Kwaliteit beoordeeld door verpleegkundigen (N=2998)
Verpleegkundige rapportage

2946 (98,5%)

2682 (92,6%)
2583 (85,4%)

Opdrachtenlijst arts

2718 (89,3%)

Medicatielijst

2790 (93,9%)

2534 (94,7%)

Afspraken omtrent
reanimatie/euthanasie

2854 (95,0%)

2507 (89,9%)

Voorkomende allergie

2135 (71%)

2017 (96,5%)

Anamnese

2649 (88,2%)

2345 (89,4%)

Voorlopige ontslagbriefa

499 (58,5%)

-

Definitieve ontslagbrief

767 (87,2%)

-

Checklist rondom operatief procesb

309 (78,1%)

282 (92,4%)

a

2594 (96,8%)

a= indien er sprake was van een heropname (n=869)
b= indien er sprake was van een ingreep (n=398)
①

Gewogen percentages; voor uitleg over de weging zie Bijlage B.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

85

Medisch deel van het dossier
In Tabel 8.2 is de beoordeling te zien van het medisch deel van de dossiers. Vrijwel ieder dossier
hoort een anamnese en ontslagbrief te bevatten van de betreffende opname, ongeacht de
opnamereden, diagnose en ligduur. 97,1% Van de dossiers bevat inderdaad deze beide onderdelen.
Er zijn geen verschillen tussen type ziekenhuizen. Andere onderdelen, zoals een operatieverslag of
een verslag van de beeldvormende diagnostiek is niet voor iedere opname van toepassing. Wel is te
zien dat beeldvorming bij veel patiënten wordt gedaan.
Tabel 8.2

Beoordeling van de kwaliteit van de dossiervoering door medisch specialisten
(patiëntniveau; N=2.603)
Aanwezig (%)①

Alle onderdelen dossier
aanwezig (%)①

Adequaat (%)①

Kwaliteit beoordeeld door medisch specialist (N=2.603)
Medisch dossier

2598 (99,8%)

Opdrachtenlijst arts

2561 (98,6%)

Medicatielijst

2558 (98,3%)

2489 (99,3%)

Afspraken omtrent
reanimatie/euthanasie

2475 (95,2%)

2313 (96,7%)

Voorkomende allergie

1784 (69,0%)

1728 (98,2%)

Anamnese

2259 (87,1%)

2063 (92,3%)

Operatieverslag

340 (86,9%)

326 (96,2%)

Anesthesieverslaga

320 (81,3%)

303 (95,3%)

Pathologisch/anatomisch verslag

353 (12,9%)

345 (98,7%)

Verslag intercollegiale consulten

2102 (80,6)

2060 (99,6%)

Laboratoriumuitslagen

2580 (99,2%)

2525 (99,9%)

Verslag beeldvormende diagnostiek

2527 (97,5%)

2482 (99,7%)

Verslag functieonderzoek

366 (14,4%)

362 (99,4%)

Checklist rondom operatief procesa

270 (70,1%)

266 (98,3%)

a

2512 (97,8%)
2524 (97,1%)

2501 (99,3%)

a= indien er sprake was van een ingreep die door zijn gegaan naar fase 2 (n=393)
①

Gewogen percentages; voor uitleg over de weging zie Bijlage B

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

86

Figuur 8.1

Algemeen oordeel over de kwaliteit van het verpleegkundig en medisch deel van de
dossiers.

100
90

Dossiers (%)

80
70
60
50

Verpleegkundig

40

Medisch

30
20
10
0

Slecht

Matig

Voldoende

Goed

Uit Figuur 8.1 blijkt dat nagenoeg alle onderzochte dossiers als voldoende tot goed werden
beoordeeld. Het medisch deel van het dossier wordt iets vaker als goed beoordeeld. Vergeleken met
2015/2016 worden de dossiers in 2019 beter beoordeeld. De kwaliteit van de dossiervoering lijkt op
basis van deze steekproef verder verbeterd.
Uit de feedback van de beoordelaars bleek dat in de dossiers opvalt dat vaker afwegingen en overleg
met de familie en de patiënt staan genoteerd. Samen beslissen lijkt goed ingebed te raken.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

87

9 Conclusies en aanbevelingen
In voorgaande hoofdstukken zijn de resultaten gepresenteerd van de vijfde meting van de Monitor
Zorggerelateerde Schade, waarbij in deze meting uitsluitend opnames van in het ziekenhuis
overleden patiënten zijn onderzocht. De keuze voor alleen overleden patiënten was ingegeven door
de positieve resultaten uit 2011/2012 [5]. De potentieel vermijdbare schade was tussen 2008 en
2011/2012, de looptijd van het VMS veiligheidsprogramma, substantieel verminderd. De potentieel
vermijdbare schade en sterfte bij in het ziekenhuis overleden patiënten was weliswaar ook
substantieel gedaald, maar nog relatief hoog en daarmee reden om in vervolgmetingen juist op deze
groep te focussen. Van belang is derhalve een vergelijking met de resultaten uit 2015/2016. Bij een
deel van de hoofdstukken in het rapport worden ook cijfers uit eerdere jaren/metingen
gepresenteerd zodat de ontwikkeling over een langere periode beschikbaar is.
Om de resultaten goed te kunnen vergelijken met voorgaande jaren is de onderzoeksmethode gelijk
gehouden en gebaseerd op onafhankelijk dossieronderzoek. In twee fasen beoordelen eerst
verpleegkundigen en in tweede instantie ervaren medisch specialisten het verloop van de opname
van een patiënt. Zij bepalen aan de hand van de aanwezige informatie of zich zorggerelateerde
schade heeft voorgedaan, hoe ernstig deze is en of deze schade te maken had met de zorgverlening.
Uiteindelijk beoordeelt een medisch specialist of de zorggerelateerde schade mogelijk te voorkomen
was geweest. Dossieronderzoek is op dit moment de gouden standaard bij het onderzoeken van
zorggerelateerde schade aan patiënten, en wordt in diverse andere landen in Europa en erbuiten
toegepast. Nederland is echter het enige land dat op reguliere basis herhaalde metingen uitvoert en
daarmee inzicht heeft in de ontwikkeling over de jaren in de sector. Het is een sterk punt dat
Nederlandse ziekenhuizen elke keer bereid zijn om aan het onderzoek deel te nemen en daarmee
transparant te zijn over de patiëntveiligheid in ziekenhuizen.
Kader 9.1

Onderzoeksvragen

Het onderzoek richtte zich op drie hoofdvragen:
1. Wat is de aard, ernst, en omvang van (potentieel vermijdbare) zorggerelateerde schade en
potentieel vermijdbare sterfte bij in het ziekenhuis overleden patiënten in 2019, en hoe heeft
deze zich ontwikkeld vergeleken met 2015/2016?
2. In welke mate is de (potentieel vermijdbare) zorggerelateerde schade en potentieel
vermijdbare sterfte bij in het ziekenhuis overleden patiënten, gerelateerd aan het toepassen
van medische technologie in 2019, en hoe heeft deze zich ontwikkeld vergeleken met
2015/2016?
3. Bij welke groepen overleden patiënten of handelingen komt (potentieel vermijdbare)
zorggerelateerde schade en potentieel vermijdbare sterfte voor?

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

88

9.1 Bevindingen uit het onderzoek
Uit de resultaten blijkt dat 14,6% (95% BI 13,3-16,0) van de in het ziekenhuis overleden patiënten te
maken heeft gekregen met zorggerelateerde schade. Dit is een significante stijging ten opzichte van
2015/2016 (was 9,9% (95% BI 8,9-11,0)).
Bij 4,2% (95% BI 3,5-5,0) van de opnames was sprake van potentieel vermijdbare schade ten opzichte
van 4,3% (95% BI 3,6-5,1) in 2015/2016. Bij 3,1% (95% BI 2,5%-3,9%) van de opnames van overleden
patiënten was sprake van potentieel vermijdbare sterfte ten opzichte van 3,1% (95% BI 2,5%-3,8%) in
2015/2016. Dit betekent dat de cijfers op hetzelfde niveau zijn gebleven.
Geëxtrapoleerd naar alle in het ziekenhuis overleden patiënten zijn 1.018 (95% BI 821-1.234)
patiënten in 2019 zeer waarschijnlijk voortijdig overleden mede door potentieel vermijdbare schade.
In 2015/2016 ging het om 1.035 (95% BI 835-1.269) patiënten.
Van de patiënten, die (zeer) waarschijnlijk mede overleden zijn door potentieel vermijdbare schade,
had 48,6% een geschatte levensverwachting van één tot vijf jaar en 8,2% van meer dan vijf jaar. Van
de onderzochte overleden patiënten was de meerderheid ongepland opgenomen. De gevonden
potentieel vermijdbare schade en sterfte kwam in verhouding vaker voor bij geplande opnames. Bij
een derde van de onderzochte opnames ging het om een heropname. Verder bleek dat potentieel
vermijdbare schade in verhouding even vaak voorkwam door de week als in het weekeind. Een
nuancering is echter dat in het weekeind veel minder (be)handelingen worden uitgevoerd en de
verhouding tussen acute en geplande opnames anders ligt.
Uitgesplitst naar klinisch deelproces bleek dat potentieel vermijdbare schade en sterfte bij de
verschillende klinische deelprocessen voorkwam. Binnen de chirurgie ging het naast de algemene
chirurgie met name om gastrointestinale (maag-darm) chirurgie, vaatchirurgie en orthopedie. Bij het
chirurgisch proces ging het veelal om infecties en schade gerelateerd aan het gebruik van
implantaten en gewrichtsprotheses (in het bijzonder kop-halsprotheses). Bij de maag-darmchirurgie
ging het om technisch inadequate (laparoscopische) ingrepen waarbij niet opgemerkt letsel aan de
darm of bloedvaten optreedt, en het te laat herkennen en behandelen van complicaties. Betere
observatie, diagnostiek en sneller ingrijpen kan een deel van de potentieel vermijdbare sterfte
waarschijnlijk voorkómen.
Bij de niet-snijdende specialismen kwam potentieel vermijdbare schade en sterfte met name voor bij
algemene interne geneeskunde, cardiologie en longziekten. Hierbij ging het relatief vaker om
overvulling, acute nierinsufficiëntie door medicijngebruik en overdosering, late diagnose, en
aspiratiepneumonie.
Een positieve ontwikkeling is te zien bij de kwaliteit van de dossiervoering. Het overgrote deel van de
dossiers is inhoudelijk als goed en adequaat beoordeeld. Regelmatig was in het dossier te lezen dat
behandelkeuzes samen met de patiënt en/of diens familie zijn gemaakt. Samen beslissen lijkt
daarmee in de praktijk meer te worden toegepast dan kon worden vastgesteld in voorgaande
metingen.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

89

Medische technologie

Het dossieronderzoek wijst uit dat de omvang van zorggerelateerde schade waarbij medische
technologie een rol speelde is toegenomen ten opzichte van de vorige meting. Deze stijging is in lijn
met de algehele toename van zorggerelateerde schades in deze meting – medische technologie
wordt ondertussen in nagenoeg alle onderzochte opnames toegepast. De omvang van de potentieel
vermijdbare schade en sterfte waarbij medische technologie een rol speelde is gelijk gebleven ten
opzichte van de voorgaande meting (potentieel vermijdbare schade: 2015/2016: 1,7% [1,3 -2,2] en
2019: 1,9% [1,5-2,5]; potentieel vermijdbare sterfte: 2015/2016: 1,3% [1,0-1,8] en 2019: 1,5% [1,12,1]). Wanneer specifieker naar deze schades wordt gekeken, dan blijkt dat slechts in een klein deel
van de gevonden (potentieel vermijdbare) zorggerelateerde schade de medische technologie als
hoofd- of mede oorzaak werd gezien.

Medicatieveiligheid

In vergelijking met de meting in 2015/2016 is het absolute aantal medicatie gerelateerde schades
(101 vs. 160) toegenomen, maar is een afname gevonden in het percentage schades dat potentieel
vermijdbaar was (30,8% vs. 17,9%) of mede heeft bijgedragen aan het overlijden (13,8% vs. 9,6%). De
stijging in het aantal schades is vooral waar te nemen bij de antistollingsmiddelen en middelen bij
maligniteit. Bij middelen voor maligniteit gaat het voornamelijk om het optreden van ernstige
bijwerkingen of het nemen van een ingecalculeerd risico bij de behandeling van een patiënt.
Ook blijven antistollingsmiddelen een grote rol spelen bij het ontstaan van medicatie gerelateerde
schades en potentieel vermijdbare schades. Hoewel de percentages zijn afgenomen ten opzichte van
2015/2016 blijft het een grotere groep. Ondanks de implementatie van herziene richtlijnen blijven
medicatie gerelateerde schades in deze groep veelvuldig voorkomen. Vooral in het gebruik van
trombolytica, heparines en vitamine K antagonisten blijven schades optreden.
Dit pleit voor een evaluatie van de implementatie van de verscheidene medicatierichtlijnen.

Kwetsbare ouderen

De grootste groep van de onderzochte opnames is van patiënten die 70 jaar of ouder zijn. Deze groep
kenmerkt zich door een hoog percentage ongeplande opnames, veel multimorbiditeit en daarmee
een hoge Charlson index. De potentieel vermijdbare schade die gevonden is bij patiënten die 70 jaar
of ouder zijn, is vaker gerelateerd aan het niet (tijdig) handelen, bijvoorbeeld bij geleidelijke
achteruitgang van de patiënt, dan aan het wel handelen. Een deel van de ouderen wordt bij opname
niet gescreend op kwetsbaarheid. Indien dit wel gebeurt, worden indien nodig vaak vervolgacties
genomen. Het toepassen van screening op ondervoeding, delier, vallen en fysieke beperkingen
verschilt, maar kan nog verder verbeterd worden. Advance care planning kan in de toekomst
mogelijk een grotere rol spelen.

Diagnostisch proces

Zorggerelateerde schade die ontstaat door sub-optimale diagnostiek vormt nog altijd een belangrijke
categorie, aangezien de potentiele vermijdbaarheid vaak hoger wordt ingeschat dan bij andere typen
zorggerelateerde schade.
De incidentie van diagnostiek gerelateerde schade is sinds 2011/2012 gelijk gebleven. Evenals in
2015/2016, spelen menselijk handelen en organisatorische factoren een grote rol in het ontstaan van

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

90

aan diagnostiek gerelateerde schade. Hierop kunnen bijvoorbeeld verbeterinitiatieven worden
ingezet in het kader van kennisverbreding of kennistoegang. Daarbij is het belangrijk dat artsen een
terugkoppeling krijgen van de uiteindelijk juiste diagnose, zodat zij zich bewust kunnen worden van
eventuele discrepanties. Verder valt op dat ongeveer een kwart van de gebeurtenissen met
diagnostiek gerelateerde schade onder de snijdende specialismen valt, terwijl deze specialismen
onderbelicht zijn als het gaat om onderzoek naar diagnostiek. Omdat er mogelijk verschillen bestaan
tussen snijdende en niet-snijdende specialismen, is het belangrijk om hier meer inzicht in te krijgen.

Oorzaken en preventiemogelijkheden

De oorzaken van zorggerelateerde schade zijn meervoudig en vaak een combinatie van patiëntgerelateerde, menselijke en organisatorische factoren. In mindere mate worden technische oorzaken
in verband gebracht met het ontstaan van zorggerelateerde schade.
Veel van de patiëntgerelateerde factoren worden door beoordelaars als niet vermijdbaar
beoordeeld, terwijl menselijke en organisatorische factoren vaak wel als potentieel vermijdbaar
worden gezien. Door het beter volgen van de professionele standaard en goed georganiseerde
processen waren schades volgens de beoordelaars mogelijk te voorkómen geweest. Over de jaren is
het aandeel patiëntgerelateerde factoren als oorzaak toegenomen, wat kan wijzen op een toename
in complexiteit van patiënten. Complexe patiënten lopen meer risico op zorggerelateerde schade en
deze patiënten kunnen de zorggerelateerde schade door hun kwetsbaarheid minder makkelijk
opvangen. Het aantal organisatorische oorzaken wordt bij dossieronderzoek makkelijk onderschat,
omdat patiëntendossiers weinig informatie bevatten over de organisatie en context van zorg waar
deze wel van invloed kan zijn op het handelen en niet-handelen van zorgprofessionals.
Uit de resultaten bleek dat diverse preventiemogelijkheden zijn aangewezen om potentieel
vermijdbare schade in de toekomst te voorkomen, zoals kwaliteitsbewaking en intercollegiale
toetsing, reflectie op huidige gedragspatronen met betrekking tot patiëntveiligheid, training van
vaardigheden, het verbeteren van formele en informele procedures, en het verbeteren van
beschikbare informatiebronnen en communicatiestromen. Vergeleken met voorgaande metingen
worden nu vaker reflectie en intercollegiaal overleg/toetsing genoemd als preventiemogelijkheden.

Dossiervoering

De kwaliteit van de patiëntendossiers is op diverse onderdelen beoordeeld op volledigheid en
adequaatheid. De resultaten laten zien dat boven de 90% van de dossiers als goed wordt beoordeeld.
Dit percentage is over de jaren van de verschillende landelijke metingen toegenomen.

9.2 Sterke punten en beperkingen van het onderzoek
Een sterk punt van het onderzoek is de nauwkeurige manier waarop ervaren verpleegkundigen en
medisch specialisten de patiëntendossiers doornemen om zich een goed beeld te vormen van de
opname, de gebeurtenissen tijdens de opname en de uitkomsten van de zorg. Op individueel niveau
wordt gekeken of een onbedoelde uitkomst mogelijk te voorkomen was geweest om zodoende

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

91

aanknopingspunten te achterhalen voor toekomstige verbeteringen in de zorg. De
onderzoeksmethode is gestandaardiseerd, internationaal erkend en geldt als gouden standaard.
Een van de meest belangrijke beperkingen van het onderzoek is hindsight-bias. Dat wil zeggen dat
het feit dat de beoordelaar de uitkomst van een behandeling weet, dit zijn oordeel over die
behandeling kan beïnvloeden. Zo kan door het weten van de (negatieve) uitkomst (bijvoorbeeld de
patiënt is overleden) de kans op vermijdbaarheid te groot worden ingeschat (uitkomstbias) [134].
Deze beperking speelt bij elk retrospectief dossieronderzoek een rol.
Daarnaast is de beoordeling afhankelijk van de adequaatheid en volledigheid van dossiers, en kan er
bij slechte dossiers sprake zijn van informatie-bias. Bij de onderhavige meting is 95% van de
onderzochte dossiers als adequaat beoordeeld tegenover 87% bij de vorige meting. Daarnaast is in
het onderhavige onderzoek veel gedaan om de beoordelingsprocedure te optimaliseren en de
interbeoordelaarsbetrouwbaarheid zo groot mogelijk te maken. Naast een training voor de
beoordelaars zijn er diverse reflectiebijeenkomsten en afstemmingsmomenten georganiseerd en
werden regelmatig in een besloten digitale omgeving vragen gesteld en beantwoord. Dit heeft geleid
tot een hogere interbeoordelaarsbetrouwbaarheid ten opzichte van eerdere metingen.

9.3 Conclusies
Alhoewel de zorg de afgelopen jaren steeds meer onder druk is komen te staan, is de potentieel
vermijdbare schade niet toegenomen. De potentieel vermijdbare sterfte is met 3,1% in 2019 gelijk
gebleven ten opzichte van de meting in 2015/2016.
Aan de andere kant blijft het voor patiënten belangrijk dat zorgverleners en ziekenhuizen blijven
proberen de potentieel vermijdbare schade en sterfte aan patiënten te reduceren. Het reeds
gestarte nieuwe landelijke veiligheidsprogramma voor ziekenhuizen ‘Tijd voor Verbinding’ biedt
hiervoor een goede mogelijkheid, omdat een gezamenlijke aanpak van verpleegkundigen, medisch
specialisten, ziekenhuizen en de patiëntenfederatie een vergelijkbare impact kan hebben als het VMS
veiligheidsprogramma uit 2008-2012.
De incidentie van zorggerelateerde schade is significant gestegen van 9,9% naar 14,6%. De stijging
heeft vooral plaats gevonden in academische en topklinische ziekenhuizen. Deze schade wordt op dit
moment door de context van de gebeurtenis of door patiëntgerelateerde factoren als waarschijnlijk
niet vermijdbaar gezien. Toch is de scheidslijn tussen waarschijnlijk niet en waarschijnlijk wel
vermijdbaar soms dun. De voorbeelden in Bijlage E van dit rapport laten dat zien. Waarom het soms
niet goed gaat en op andere momenten nog net wel goed gaat, zijn belangrijke onderwerpen van
gesprek die passen bij een combinatie van een Safety I en Safety II benadering. De filosofie van de
Safety II benadering, waarin naar het geheel van de dagelijkse praktijk wordt gekeken en er
gereflecteerd wordt op de afwegingen die zorgverleners in soms suboptimale omstandigheden
moeten maken, kan ook toegepast worden op reeds bekende Safety I methoden, zoals incidentenen calamiteitenanalyses, om de patiëntveiligheid verder te verbeteren.
Als we naar de aard van de potentieel vermijdbare schade kijken, zien we dat er nog duidelijke
aangrijpingspunten voor verbetering zijn. Dit geldt voor zowel diverse klinische deelprocessen als

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

92

voor verschillende medische specialismen en de verpleegkundige en verzorgende beroepsgroep. Via
intercollegiaal en multidisciplinair overleg, en een inhoudelijke reflectie op de verleende zorg kunnen
zorgverleners een deel van de potentieel vermijdbare schade waarschijnlijk nog terugdringen. De
juiste randvoorwaarden zijn hierbij essentieel. Het nieuwe veiligheidsprogramma ‘Tijd voor
Verbinding’ kan, door zijn focus op antistolling, kwetsbare ouderen en het multidisciplinaire gesprek,
een belangrijke bijdrage leveren.
Aan de andere kant zullen er ook in de toekomst nieuwe uitdagingen komen die de zorgverlening
complexer en mogelijk risicovoller kunnen maken. De COVID-19 pandemie heeft dit duidelijk laten
zien. Veerkracht op alle niveaus in de zorg is dan nodig om te kunnen reageren, monitoren, leren en
anticiperen.

9.4 Aanbevelingen voor praktijk, beleid en onderzoek
De resultaten hebben zowel positieve ontwikkelingen als enkele gerichte aanbevelingen voor
verbetering opgeleverd. Deze zijn met de leden van de begeleidingscommissie besproken om de
haalbaarheid ervan te toetsen. In het algemeen is het van belang om oog te hebben voor het herstel
van zorgverleners vanwege de grote inspanningen die geleverd zijn tijdens de COVID-19 pandemie.
Zij leveren een stevige basis voor patiëntveiligheid.
De medewerking aan het onderzoek was ook in deze periode groot. Voor het leveren van goede en
veilige zorg zijn naast de zorgverleners zelf ook goede randvoorwaarden nodig. De juiste keuzes
moeten op verschillende niveaus in de zorg gemaakt worden. Hieronder volgen een aantal
aanbevelingen op basis van het onderhavige onderzoek voor praktijk, beleid en onderzoek. Deze
kunnen mogelijk opgepakt en geïntegreerd worden binnen het landelijke veiligheidsprogramma ‘Tijd
voor Verbinding’ en in een breder (herstel)plan voor de zorg.
Beroepsgroepen
1) Train en versterk de signaleringsfunctie en het situatiebewustzijn van verpleegkundigen en
verzorgenden, bijvoorbeeld voor het sneller onderkennen van infecties, sepsis,
bloedingscomplicaties, aspiratiepneumonie en een verstoorde vochtbalans. Ontwikkel
handelingsperspectieven om deze onbedoelde gebeurtenissen te voorkomen of te mitigeren.
2) Benut als medisch specialisten bestaande kwaliteitsstructuren om vaker systematisch te
reflecteren op zorgprocessen in de dagelijkse praktijk. Focus op zowel positieve als negatieve
uitkomsten van behandelingen. Besteed hierbij aandacht aan antistollingszorg en zorg voor
kwetsbare ouderen.
3) Ontwikkel en implementeer binnen de beroepsgroepen richtlijnen en/of
kwaliteitsstandaarden voor advance care planning voor de grote groep kwetsbare ouderen.
Blijf patiënten en naasten betrekken bij mogelijke behandelkeuzes en afwegingen.
Ziekenhuizen
4) Faciliteer multidisciplinaire teamreflecties van zorgverleners. De reflecties kunnen zich
richten op wat goed ging en wat minder goed ging, en de omstandigheden die erbij een rol

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

93

speelden. Tevens kan gereflecteerd worden op uitkomsten van zorg en eventuele verschillen
tussen ‘Work as imagined’ (protocol) en ‘Work as done’ (praktijk).
5) Ga met zorgverleners het gesprek aan over dilemma’s en afwegingen die in de dagelijkse
praktijk gemaakt worden. Het is immers niet mogelijk om bij beperkte tijd of capaciteit zowel
maximaal zorgvuldig als efficiënt te zijn.
6) Stimuleer het multidisciplinaire gesprek rondom het toepassen van medische technologie om
te achterhalen op welke wijze de toepasbaarheid/gebruiksvriendelijkheid van medische
technologie, inclusief het EPD, een rol speelt bij zorggerelateerde schade.
Landelijk beleid
7) Blijf het landelijke veiligheidsprogramma ‘Tijd voor Verbinding’ (TvV) faciliteren én evalueren
met een nieuwe landelijke meting naar potentieel vermijdbare schade en sterfte. Dit om vast
te kunnen stellen of de ambitie van het veiligheidsprogramma om tot “een aanzienlijke en
betekenisvolle reductie van potentieel vermijdbare schade en sterfte” te komen is gelukt.
Inhoudelijk sluit het programma TvV goed aan bij de in dit rapport beschreven
verbetermogelijkheden.
8) Geef de sector ruimte om een goede balans te vinden tussen Safety I en Safety II initiatieven.
Het geïnitieerde ZonMw programma ‘Safety II en veiligheidsergonomie’ biedt hiervoor
mogelijkheden.
Onderzoek
9) Onderzoek de impact en effectiviteit van het multidisciplinaire gesprek en teamreflecties op
de veiligheid van zorg.
10) Ontwikkel een manier om dossieronderzoek ook betrouwbaar toe te kunnen passen vanuit
een Safety II perspectief.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

94

Literatuur
1.
2.

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

16.
17.
18.

Schneider, E.C.S., A.; Doty, M.M.; Tikkanen, R.; Fields, K.; Williams II, R.D., Mirror, mirror
2021: Reflecting poorly. 2021, The Commonwealth Fund.
Baartmans, M.K., Jelle; van Schoten, Steffie; Bosmans, Mark; Wagner, Cordula; Batenburg,
Ronald, Personele bezetting en patiëntveiligheid in de medisch specialistische ziekenhuiszorg:
een verkkening van de wetenschappelijke literatuur en synthese van openbare cijfers in
Nederland. 2021, Nivel: Utrecht.
Panagioti, M., et al., Prevalence, severity, and nature of preventable patient harm across
medical care settings: systematic review and meta-analysis. bmj, 2019. 366.
De Vries, E.N., et al., The incidence and nature of in-hospital adverse events: a systematic
review. BMJ Quality & Safety, 2008. 17(3): p. 216-223.
Langelaan, M., et al., Monitor Zorggerelateerde Schade 2011/2012. Dossieronderzoek in
Nederlandse ziekenhuizen, 2013.
Meulman, M., et al., Leren van variatie in de praktijk: nieuwe methode om functieverlies bij
kwetsbare ouderen tijdig te signaleren bij ziekenhuisopname. 2021, Nivel: Utrecht.
van Dijk, L., et al., Medicatieverificatie bij ontslag: nieuwe benadering vanuit een Safety-I en
Safety-II perspectief. 2021.
van Stralen, S., Schutijser, B., Vonk, A., van Eikenhorst, L., Wagner, C., Tweede controle bij het
toedienen van high-risk medicatie: nieuwe benadering vanuit een Safety-I en Safety-II
perspectief. 2021, Nivel: Utrecht.
Baartmans, M., S. van Schoten, and C. Wagner, Ziekenhuisoverstijgende analyse van
calamiteiten. 2020, Nivel: Utrecht.
Schlinkert, C.J., Judith; Wagner, Cordula, Patiëntveiligheidscultuur in Nederlandse
Ziekenhuizen: van openheid naar reflectie en veerkracht. 2022, Nivel: Utrecht.
Langelaan, M., et al., Monitor zorggerelateerde schade 2015/2016: dossieronderzoek bij
overleden patiënten in Nederlandse ziekenhuizen. 2017.
Bruins, B.J., Brief van de Minister voor Medische Zorg. 2017: Den Haag.
Centraal Bureau Statistiek. Ouderen. 2021 [cited 2021 24-8]; Available from:
https://www.cbs.nl/nl-nl/visualisaties/dashboard-bevolking/leeftijd/ouderen.
Centraal Bureau Statistiek. Levensverwachting. 2021 [cited 2021 24-8]; Available from:
https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/levensverwachting/cijferscontext/trends#node-prognose-levensverwachting.
Centraal Bureau Statistiek. Trend in dagopnamen en klinische opnamen. [Website] 2021
februari 2021 [cited 2021 30-8]; Available from:
https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/ziekenhuiszorg/cijfers-context/trendgebruik#node-trend-dagopnamen-en-klinische-opnamen.
Bremmers, S. Trendbreuk: aantal ziekenhuisopnamen voor het eerst gedaald. 2019 9 januari
2019 [cited 2021 30-8]; Available from: https://www.zorgvisie.nl/trendbreuk-aantalziekenhuisopnamen-voor-het-eerst-gedaald/?ipaccess=1.
Centraal Bureau Statistiek. Ziekenhuisopnamen en -patiënten; diagnose-indeling VTV. 2021
15 april 2021 [cited 2021 30-8]; Available from:
https://opendata.cbs.nl/statline/#/CBS/nl/dataset/84067NED/table?dl=4D1F5.
Van den Bosch, S.G., M. Aan het werk voor een betere arbeidsmarkt in de zorg: Rapport over
het terugbrengen van de tekorten aan verpleedkundigen en verzorgenden. 2017 November;

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

95

19.
20.
21.
22.
23.

24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.

32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.

Available from: https://www.venvn.nl/media/10ho4egj/berenschot-aan-het-werk-voor-eenbetere-arbeidsmarkt-in-de-zorg.pdf.
V&VN, Personeelstekort in de zorg: oplossingen van de werkvloer. 2017, Verpleegkundigen &
Verzorgenden Nederland.
Vervolgopleidingen, S.C.v.M.e.T., Capaciteitsplan 2018-2021: FZO-beroepen &
Ambulanceverpleegkundigen. 2018, Stichting Capaciteitsorgaan voor Medische en
Tandheelkundige Vervolgopleidingen.
Statistiek, C.B.v.d., Werkgeversenquête Zorg en Welzijn. 2019, Centraal Buerau voor de
Statistiek.
Rijksoverheid. Aanpak personeelstekort zorg werkt. 2019 [cited 2020 17 december];
Available from: https://www.rijksoverheid.nl/actueel/nieuws/2019/05/23/aanpakpersoneelstekort-zorg-werkt.
research, a. Prognosemodel zorg en welzijn, online tool, totaal zorg en welzijn (smal). 2020
[cited 2020 17 december]; Available from:
https://prognosemodelzw.databank.nl/dashboard/dashboard-branches/totaal-zorg-enwelzijn--smal-/.
V&VN. Ledenpeiling personeelstekorten 1 jaar later: 'Ik merk geen verschil'. 2019; Available
from: https://www.venvn.nl/nieuws/ledenpeiling-personeelstekorten-1-jaar-later-ik-merkgeen-verschil/.
Netwerkgeneeskunde. Richting netwerkgeneeskunde. [cited 2022 11-01]; Available from:
http://netwerkgeneeskunde.2025.demedischspecialist.nl/.
Ministerie van Volksgezondheid, W.e.S. De Juiste Zorg op de Juiste Plek. 2022 [cited 2022 Jan
2022]; Available from: https://www.dejuistezorgopdejuisteplek.nl/.
Rijksoverheid. Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). [cited 2021 28-08];
Available from: https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/kwaliteit-van-de-zorg/wetkwaliteit-klachten-en-geschillen-zorg.
Smeehuijzen, J., et al., Opvang en schadeafwikkeling bij onbedoelde gevolgen van medisch
handelen. 2013, Vrije Universiteit Amsterdam: Amsterdam.
Friele, R., et al., Evaluatie Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg. 2021.
Langelaan, M.V., P; de Groot, J, Inzage in patiëntendossiers: een onderzoek naar het
opvragen van een kopie of inzage in het eigen patiëntendossier. 2018, Nivel: Utrecht.
Garritsen, H.d.B., D; van der Gaag, M; Rademakers, J., De toegankelijkheid en bruikbaarheid
van patiëntenportalen voor mensen met lage gezondheidsvaardigheden: inzichten voor het
Versnellingsprogramma Informatie-uitwisseling Patiënten en Professional. 2017, Nivel:
Utrecht.
Wagner, C. and G. Van der Wal, Voor een goed begrip: Bevordering patiëntveiligheid vraagt
om heldere definities. Medisch contact, 2005. 60(47): p. 1888-1891.
De Bruijne, M., et al., Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen: dossieronderzoek van
ziekenhuisopnames in 2004. 2007, Nivel: Utrecht.
Langelaan, M., et al., Monitor zorggerelateerde schade 2008: dossieronderzoek in
Nederlandse ziekenhuizen. 2010, Nivel: Utrecht.
Langelaan, M., et al., Monitor Zorggerelateerde Schade 2011/2012: Dossieronderzoek in
Nederlandse ziekenhuizen. 2013.
Baker, G.R., et al., The Canadian Adverse Events Study: the incidence of adverse events
among hospital patients in Canada. CMAJ., 2004. 170(11): p. 1678-1686.
Brennan, T.A., et al., Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients.
Results of the Harvard Medical Practice Study I. N.Engl.J.Med., 1991. 324(6): p. 370-376.
Davis, P., et al., Adverse events in New Zealand public hospitals I: occurrence and impact.
N.Z.Med.J., 2002. 115(1167): p. U271.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

96

39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.

Schioler, T., et al., [Incidence of adverse events in hospitals. A retrospective study of medical
records]. Ugeskr.Laeger, 2001. 163(39): p. 5370-5378.
Thomas, E.J. and T.A. Brennan, Incidence and types of preventable adverse events in elderly
patients: population based review of medical records. British Medical Journal, 2000. 320: p.
741-755.
Vincent, C., G. Neale, and M. Woloshynowych, Adverse events in British hospitals: preliminary
retrospective record review. BMJ, 2001. 322(7285): p. 517-519.
Wilson, R.M., et al., The Quality in Australian Health Care Study. Med.J.Aust., 1995. 163(9): p.
458-471.
Soop, M., et al., The incidence of adverse events in Swedish hospitals: a retrospective medical
record review study. Int.J.Qual.Health Care, 2009. 21(4): p. 285-291.
Zegers, M., et al., Adverse events and potentially preventable deaths in Dutch hospitals:
results of a retrospective patient record review study. Qual.Saf Health Care, 2009. 18(4): p.
297-302.
Baines, R.J., et al., Changes in adverse event rates in hospitals over time: a longitudinal
retrospective patient record review study. BMJ Qual.Saf, 2013. 22(4): p. 290-298.
Baines, R., et al., How effective are patient safety initiatives? A retrospective patient record
review study of changes to patient safety over time. BMJ Qual Saf, 2015: p. bmjqs-2014003702.
Michel, P., et al., Comparison of three methods for estimating rates of adverse events and
rates of preventable adverse events in acute care hospitals. BMJ, 2004. 328(7433): p. 199.
Thomas, E.J. and L.A. Petersen, Measuring errors and adverse events in health care.
J.Gen.Intern.Med., 2003. 18(1): p. 61-67.
Shojania, K.G. and E.J. Thomas, Trends in adverse events over time: why are we not
improving? BMJ Qual.Saf, 2013. 22(4): p. 273-277.
Henriksen, K. and H. Kaplan, Hindsight bias, outcome knowledge and adaptive learning.
Qual.Saf Health Care, 2003. 12 Suppl 2: p. ii46-ii50.
Charlson, M.E.P., P; Ales, K.L.; MacKenzie, C.R., A new method of classifying prognostic
comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis, 1987. 40(5): p.
373-383.
Baines, R.J., et al., What are the safety risks for patients undergoing treatment by multiple
specialties: a retrospective patient record review study. BMC health services research, 2013.
13(1): p. 497.
Hollnagel, E., Efficiency-Thorougness Trade-Off in Practice. , in The ETTO Principle: EfficiencyThoroughness Trade-Off. 2017, CRC Press. p. 61-84.
Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Metaal-op-metaal-heupimplantaten: De keten voor de
kwaliteitsborging van medische hulpmiddelen moet beter functioneren. 2013.
Hindle, A.K., et al., Thermal injury secondary to laparoscopic fiber-optic cables. Surg Endosc,
2009. 23(8): p. 1720-3.
Bae, H.S., M.Y. Lee, and J.U. Park, Intraoperative burn from a grounding pad of
electrosurgical device during breast surgery: A CARE-compliant case report. Medicine
(Baltimore), 2018. 97(1): p. e8370.
Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Risico's en veiligheid van ERCP-endoscopen. 2018.
Rauwers, A.W., et al., Independent root-cause analysis of contributing factors, including
dismantling of 2 duodenoscopes, to investigate an outbreak of multidrug-resistant Klebsiella
pneumoniae. Gastrointest Endosc, 2019. 90(5): p. 793-804.
Langelaan, M., et al., Monitor Zorggerelateerde Schade 2015/2016 Dossieronderzoek bij
overleden patiënten in Nederlandse ziekenhuizen. 2017.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

97

60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.

Bakker, N., et al. Landelijk leren van Incidenten - NVKF werkgroep. 2020 [cited 2021
September 20th]; Available from: https://mtintegraal.nl/artikelen/927/landelijk-leren-vanincidenten-nvkf-werkgroep.
Verkerke, G.J., et al., Medische Technologie at risk, in Onderzoek naar risico’s bij medische
technologie en mogelijkheden om deze te voorkomen of te reduceren. 2011.
Llarena, N.C., A.B. Shah, and M.P. Milad, Bowel injury in gynecologic laparoscopy: a
systematic review. Obstet Gynecol, 2015. 125(6): p. 1407-1417.
Beydon, L., et al., Adverse events with medical devices in anesthesia and intensive care unit
patients recorded in the French safety database in 2005–2006. The Journal of the American
Society of Anesthesiologists, 2010. 112(2): p. 364-372.
Thomas, A. and I. Galvin, Patient safety incidents associated with equipment in critical care: a
review of reports to the UK National Patient Safety Agency. Anaesthesia, 2008. 63(11): p.
1193-1197.
Barakat-Johnson, M., et al., The incidence and prevalence of medical device-related pressure
ulcers in intensive care: a systematic review. Journal of wound care, 2019. 28(8): p. 512-521.
NVZ, et al., Convenant Veilige Toepassing van Medische Technologie in de medisch
specialistische zorg. 2016.
Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Toetsingskader IGJ ‘Veilige toepassing van medische
technologie in de medisch specialistische zorg’ (ziekenhuizen). 2020.
Wkkgz, U., Uitvoeringsbesluit Wkkgz. 2015.
Rijksoverheid. Wetgeving medische hulpmiddelen. z.d. [cited 2021 21-9]; Available from:
https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/medische-hulpmiddelen/nieuwe-wetgevingmedische-hulpmiddelen.
Europees Parlement, Verordening (EU) 2017/745 medische hulpmiddelen. . 2017.
Porte, P.J.S., M.; Verweij, L.M.; de Bruijne, M.C.; van der Vleuten, C.P.M.; Wagner, C., the
incidence and nature of adverse medical device events in Dutch hospitals: A retrospective
patient record review study. J Patient Saf, 2021. 17(8): p. e1719-11725.
Carayon, P.W., A.; Hoonakker, P.; Hundt, A.S.; Kelly, M.M., SEIPS 3.0: Human-centered design
of the patient journey for patient safety. Appl Ergon, 2020. Apr(84): p. 103033.
ISMP. ISMP List of High-Alert Medications in Acute Care Settings. 2018; Available from:
https://www.ismp.org/sites/default/files/attachments/2018-08/highAlert2018-AcuteFinal.pdf.
Geneeskunst, K.N.M.t.b.d., Richtlijn Elektronisch Voorschrijven. 2013: Utrecht. p. 1-25.
Jeugd, I.G.e. Elektronisch Voorschrijven (EVS) | Medicatieveiligheid | Inspectie
Gezondheidszorg en Jeugd. 2021 [cited 2021 28-09].
Gezondheidszorg, I.v.d., Veilig voorschrijven moet beter: Een gezamenlijke zorgbrede
verantwoordelijkheid. 2016. p. 1-87.
Sturkenboom, M.J.C.M.D., J.P., Ziekenhuisopnames door bijwerkingen van geneesmiddelen –
een inventarisatie. 2006, Erasmus MC: Rotterdam.
Registratie, C.M.-i., Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) 2008
Ziekenhuizen (ZH) Algemeen. 2009, CMR.
Registratie, C.M.-i., Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR)
Ziekenhuizen (ZH) 2011 Algemeen. 2012, CMR. p. 1-21.
Registratie, C.M.-i., Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR)
Ziekenhuizen (ZH) 2014 Algemeen. 2015, CMR. p. 1-22.
VMS Veiligheidsprogramma, Praktijkgids High Risk Medicatie: klaarmaken en toedienen van
parenteralia. 2009. p. 39.
Schutijser, B.C.F.M., et al., Double checking injectable medication administration: Does the
protocol fit clinical practice? Safety Science, 2019. 118: p. 853-860.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

98

83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.
99.
100.
101.

Klopotowska, J., et al., Tweede evaluatie van het VMS Veiligheidsprogramma Aangevuld met
EPD Indicator Scan naar mogelijkheden voor toekomstige metingen. 2016, NIVEL & EMGO+
Instituut: Utrecht. p. 1-106.
Koyama, A.K., et al., Effectiveness of double checking to reduce medication administration
errors: a systematic review. BMJ quality & safety, 2020. 29(7): p. 595-603.
Härkänen, M., et al., The factors associated with medication errors in adult medical and
surgical inpatients: a direct observation approach with medication record reviews.
Scandinavian journal of caring sciences, 2015. 29(2): p. 297-306.
Manias, E., R. Aitken, and T. Dunning, How graduate nurses use protocols to manage
patients’ medications. Journal of clinical nursing, 2005. 14(8): p. 935-944.
World Health Organization, Medication Safety in Transitions of Care. Technical report. 2019.
Counter, D., J.W. Millar, and J.S. McLay, Hospital readmissions, mortality and potentially
inappropriate prescribing: a retrospective study of older adults discharged from hospital.
British journal of clinical pharmacology, 2018. 84(8): p. 1757-1763.
Assiri, G.A., et al., What is the epidemiology of medication errors, error-related adverse
events and risk factors for errors in adults managed in community care contexts? A
systematic review of the international literature. BMJ open, 2018. 8(5): p. e019101.
Parekh, N., et al., Incidence of medication‐related harm in older adults after hospital
discharge: a systematic review. Journal of the American Geriatrics Society, 2018. 66(9): p.
1812-1822.
Daliri, S., et al., Barriers and facilitators with medication use during the transition from
hospital to home: a qualitative study among patients. BMC health services research, 2019.
19(1): p. 1-10.
Daliri, S., et al., Medication-related interventions delivered both in hospital and following
discharge: a systematic review and meta-analysis. BMJ Quality & Safety, 2021. 30(2): p. 146156.
Al-Hashar, A., et al., Impact of medication reconciliation and review and counselling, on
adverse drug events and healthcare resource use. International journal of clinical pharmacy,
2018. 40(5): p. 1154-1164.
Mueller, S.K., et al., Hospital-based medication reconciliation practices: a systematic review.
Archives of internal medicine, 2012. 172(14): p. 1057-1069.
van Sluisveld, N., et al., Medication reconciliation at hospital admission and discharge:
insufficient knowledge, unclear task reallocation and lack of collaboration as major barriers
to medication safety. BMC health services research, 2012. 12(1): p. 1-12.
De Blok, C., et al., Implementatie VMS veiligheidsprogramma: Evaluatieonderzoek in
Nederlandse ziekenhuizen. 2013, Nivel: Utrecht.
Klopotowska, J., et al., Tweede evaluatie van het VMS veilgheidprogramma. NIVEL en EMGO+
instituut, 2016.
van Dijk, L., et al., Medicatieverificatie bij ontslag: nieuwe benadering vanuit een Safety-I en
Safety-II perspectief. 2021, Nivel: Utrecht.
Programmabureau Medicatieoverdracht. Veelgestelde vragen. 2021; Available from:
https://www.samenvoormedicatieoverdracht.nl/veelgestelde-vragen/.
Programmabureau Medicatieoverdracht. Trombosezorg. 2021; Available from:
https://www.samenvoormedicatieoverdracht.nl/deelnemen/sectors/trombosezorg/.
Hulshof, E.C.d.W., M.; de Man, F.M.; Creemers, G.J.; Deiman, B.A.L.M.; Swen, J.J.;
Houterman, S.; Koolen, S.L.W.; Bins, S.; Thijs, A.M.J.; Laven, M.M.J.; Hovels, A.M.; Luelmo,
S.A.C.; Houtsma, D.; Shulman, K.; McLeod, H.L.; van Schaik, R.H.N.; Guchelaar, H.J.;
Mathijssen, R.H.J.; Gelderblom, H.; Deenen, M.J., UGT1A1 genotype-guided dosing of

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

99

102.
103.
104.
105.
106.
107.
108.
109.
110.
111.
112.
113.
114.
115.
116.
117.
118.
119.
120.
121.
122.
123.

irinotecan: A prospective safety and cost analysis in poor metaboliser patients. European
Journal of Cancer, 2022. 162(February): p. 148-157.
CBS. Ouderen. 2021; Available from: https://www.cbs.nl/nl-nl/visualisaties/dashboardbevolking/leeftijd/ouderen.
Heim, N., Kwetsbare patiënten opsporen met VMS. Medisch contact, 2013. 68(2).
Oud, F.M.M., et al., Voorspellende waarde VMS-thema 'Kwetsbare ouderen'. Delirium,
valincidenten en overlijden bij oudere ziekenhuispatiënten. Nederlands tijdschrift
geneeskunde, 2015. 159(A8491).
Federatie Medisch Specialisten, et al., Tijd voor verbinding: de volgende stap voor
patiëntveiligheid in ziekenhuizen. 2018.
RIVM. Kwetsbare ouderen hebben een complexe zorgvraag. 2018; Available from:
https://www.vtv2018.nl/kwetsbare-ouderen.
VMS Veiligheidsprogramma., Praktijkgids Kwetsbare ouderen 2009.
Langelaan, M., et al., Zorggerelateerde schade 2015/2016: Dossieronderzoek bij overleden
patiënten in Nederlandse Ziekenhuizen (Adverse events 2015/2016: file research in Dutch
Hospitals). 2017, Nivel: Utrecht.
RIVM, Trendanalyse en toekomstverkenning gebruik acute zorg, W.e.S. Ministerie van
Volksgezondheid, Editor. 2021.
Nederlandse Zorgautoriteit., Bevindingen kwalitatief onderzoek toegankelijkheid acute zorg
en zorgplicht zorgverzekeraars 2020. 2020.
Nederlanse Zorgautoriteit., Update cijfers acute zorg 2019. 2020.
Merten, H., et al., Scale, nature, preventability and causes of adverse events in hospitalised
older patients. Age and Ageing, 2013(42): p. 87-93.
Ackroyd-Stolarz, S., et al., Adverse events in older patients admitted to acute care: a
preliminary cost description. Healthcare management forum, 2009. 22(3): p. 32-6.
Schouten, B., et al., The Incidence and Preventability of Adverse Events in Older Acutely
Admitted Patients: A Longitudinal Study With 4292 Patient Records. Journal of Patient Safety.
17(3): p. 166-173.
Sari, A.B.A., A. Cracknell, and T.A. Sheldon, Incidence, preventability and consequences of
adverse events in older people: results of a retrospective case-note review. Age and ageing,
2008. 37(3): p. 265-269.
Thomas, E.J. and T.A. Brennan, Incidence and types of preventable adverse events in elderly
patients: population based review of medical records. BMJ, 2000. 320: p. 741-744.
de Blok, C., et al., Implementatie VMS Veiligheidsprogramma: Evalatieonderzoek in
Nederlandse ziekenhuizen. 2013.
Buist, Y., et al., Collaborating on early detection of frailty: a multifaceted challenge.
International Journal of Integrated Care, 2019. 19(2): p. 1-10.
Papoutsi, C., et al., Improving patient safety for older people in acute admissions:
implementation of the Frailsafe checklist in 12 hospitals across the UK. . Age and Ageing,
2018. 47: p. 311-317.
Nederlandse Federatie van Universitair Medisch Centra and Nederlandse Vereniging van
Ziekenhuizen. Programma VMS 2017 10 november 2017; Available from:
https://www.vmszorg.nl/vms-veiligheidsprogramma/.
Meulman, M., H. Merten, and C. Wagner, Het screenen van kwetsbare ouderen: onderzoek
vanuit een Safety-I en Safety-II perspectief. Evaluatie van het VMS thema kwetsbare ouderen.
2021, Nivel: Utrecht.
Federatie Medisch Specialisten, Richtlijn preventie van valincidenten bij ouderen. 2017.
Kruizenga, H., et al., Richtlijn ondervoeding: herkenning, diagnosestelling en behandeling van
ondervoeding bij volwassenen. 2019.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

100

124.
125.
126.
127.
128.
129.
130.
131.
132.
133.
134.
135.

NVKG, Richtlijn delier volwassen en ouderen. 2013.
Nederlandse Huisartsen Genootschap, Delier. 2014.
Singh, H. and M.L. Graber, Improving diagnosis in health care--the next imperative for patient
safety. The New England journal of medicine, 2015. 373(26): p. 2493-2495.
National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, Improving diagnosis in health
care. 2015, Washington, DC: The National Academies Press.
Aalten, C., M. Samson, and P. Jansen, Diagnostic errors; the need to have autopsies. Neth J
Med, 2006. 64(6): p. 186-90.
Zwaan, L., et al., Patient record review of the incidence, consequences, and causes of
diagnostic adverse events. Archives of internal medicine, 2010. 170(12): p. 1015-1021.
Zwaan, L., et al., Relating faults in diagnostic reasoning with diagnostic errors and patient
harm. Academic Medicine, 2012. 87(2): p. 149-156.
Langelaan M, B.M., de Bruijne MC, de Groot JF, Moesker MJ, Porte PF, Schutijser B, Singotani
R, Smits M, Zwaan L, Wagner C., Monitor zorggerelateerde schade 2015/2016:
dossieronderzoek bij overleden patiënten in Nederlandse ziekenhuizen. 2017, Nivel: Utrecht.
Aranaz-Andres, J.M., et al., A study of the prevalence of adverse events in primary healthcare
in Spain. Eur.J.Public Health, 2012. 22(6): p. 921-925.
Zegers, M., et al., Adverse events and potentially preventable deaths in Dutch hospitals:
results of a retrospective patient record review study. Qual Saf Health Care, 2009. 18(4): p.
297-302.
Henriksen, K. and H. Kaplan, Hindsight bias, outcome knowledge and adaptive learning. Qual
Saf Health Care, 2003. 12 Suppl 2: p. ii46-50.
de Vet, H.C.M., L.B.; Terwee, C.B.; Hoekstra, O.S.; Knol, D.L., Clinicians are right not to like
Cohen's kappa. BMJ, 2013. 346: p. f2125.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

101

Bijlage A Begrippenkader
A.1 Begrippen patiëntveiligheid
De definities zijn vastgesteld in een consensusprocedure met relevante partijen en sluiten goed aan
bij eerder uitgevoerde buitenlandse studies om vergelijking van resultaten mogelijk te maken [32]. In
het artikel hierover worden ook voorbeelden gegeven bij de verschillende begrippen.
Patiëntveiligheid = patiënt safety
Het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toegebrachte schade
(lichamelijk/psychisch) die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van
hulpverleners en/of door tekortkoming van het zorgsysteem.
Zorggerelateerde schade = Adverse event
Een onbedoelde uitkomst die is ontstaan door het (niet) handelen van een zorgverlener en/of door
het zorgsysteem met schade voor de patiënt zodanig ernstig dat er sprake is van tijdelijke of
permanente beperking dan wel overlijden van de patiënt.
Schade = injury
Een nadeel voor de patiënt dat door zijn ernst leidt tot verlenging of verzwaring van de behandeling,
tijdelijk of blijvend lichamelijk, psychisch en/of sociaal functieverlies, of tot overlijden.
Potentieel vermijdbare schade = preventable adverse event
Een onbedoelde uitkomst die is ontstaan door het onvoldoende handelen volgens de professionele
standaard en/of door tekortkomingen van het zorgsysteem met schade voor de patiënt zodanig
ernstig dat er sprake is van tijdelijke of permanente beperking dan wel overlijden van de patiënt.
Professionele standaard
De beste manier van handelen in een specifieke situatie met inachtneming van recente inzichten en
evidence, zoals neergelegd in richtlijnen en protocollen van de beroepsgroep dan wel het handelen
zoals van een gemiddeld ervaren en bekwame beroepsgenoot in gelijke omstandigheden mag
worden verwacht.
Vermijdbaar = preventable
Een incident is in retrospect vermijdbaar als na systematische analyse van de gebeurtenis(sen) blijkt
dat bepaalde maatregelen een incident hadden kunnen voorkomen.
Bewust genomen risico = calculated risk
Een door de hulpverlener goed afgewogen risico of ingecalculeerd neveneffect van een behandeling
waarvan de ernst van de schade of de kans op het ontstaan daarvan opweegt tegen het beoogde
effect van de behandeling.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

102

Incident = event
Een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de patiënt heeft geleid, had
kunnen leiden of (nog) zou kunnen gaan leiden.

A.2 Overige begrippen
Indexopname
Indien een patiënt meerdere keren was opgenomen gedurende de onderzoeksperiode is één
opname geselecteerd voor dit dossieronderzoek. Dit is de indexopname. Bij overleden patiënten is
dit altijd de laatste opname, de opname waarin de patiënt is overleden.
Afronding
Percentages zijn vaak op gehele getallen afgerond. Daardoor is de som van de percentages niet altijd
precies 100. Een getal dat na afronding op 0 uitkwam is als '0' weergegeven. Bij afwezigheid van
waarnemingsgegevens of een aantal kleiner dan 10 in een bepaalde klasse is '-' genoteerd.
De cijfers die zijn geëxtrapoleerd naar de totale populatie zijn afgerond.
2004
Het gaat hier om de onderzoeksperiode 1 januari 2004 tot en met 31 december 2004
2008
Het gaat hier om de onderzoeksperiode 1 januari 2008 tot en met 31 december 2008.
2011/2012
Het gaat hier om de onderzoeksperiode 1 april 2011 tot en met 31 maart 2012.
2015/2016
Het gaat hier om de onderzoeksperiode 1 april 2015 tot en met 31 maart 2016.
2019
Het gaat hier om de onderzoeksperiode 1 januari 2019 tot en met 31 december 2019.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

103

Bijlage B Verantwoording van de schattingen
Powerberekening
Uit een poweranalyse voor de voorgaande meting in 2015/2016 bleek dat bij een power van 0,8, een
alfa van 0,05 en een geschatte incidentie van 30% potentieel vermijdbare schade bij overleden
patiënten, een steekproef van 130 dossiers per ziekenhuis nodig was om een verschil aan te tonen
ten opzichte van de resultaten over opnames in 2011/2012. Voor deze meting hebben we deze
powerberekening overgenomen, maar zijn we uitgegaan van 150 dossiers per ziekenhuis.
Analyse op patiëntniveau
In het onderzoek zijn bij 47 patiënten meerdere gebeurtenissen met zorggerelateerde schade
gevonden. De incidenties in het rapport zijn gemaakt op patiëntniveau, waarbij het aantal patiënten
met één of meerdere gebeurtenissen met zorggerelateerde schade werd geteld en niet het aantal
zorggerelateerde schades (n=435 versus n=474). Bij patiënten met meerdere gebeurtenissen werd de
gebeurtenis die leidde tot de hoogste vermijdbaarheid de primaire gebeurtenis. In de analyses om de
aard en oorzaken van de zorggerelateerde schade te beschrijven, werd geanalyseerd op het niveau
van de gebeurtenis. Hierin werd iedere zorggerelateerde schade, ook meerdere binnen één opname,
meegenomen.
Weegfactoren
Bij het trekken van de steekproef zijn naar verhouding meer academische ziekenhuizen geïncludeerd
(vier van de acht academische ziekenhuizen in Nederland) om een vergelijking te kunnen maken
tussen de drie ziekenhuiscategorieën. Bij de berekening van het percentage opnames dat gepaard
gaat met zorggerelateerde schade moet daarom worden gecorrigeerd voor de
oververtegenwoordiging van de academische ziekenhuizen.
In tabel B.1 staan het absolute aantal overleden patiënten in Nederland en in tabel B.2 het aantal
overleden patiënten getrokken in de steekproef voor het dossieronderzoek. Tabel B.3 laat de
percentages in het ziekenhuis overleden patiënten ten opzichte van alle klinische opnames zien. Aan
de hand van de absolute aantallen en de verhoudingen tussen de verdeling in de totale Nederlandse
ziekenhuispopulatie en de verdeling in de steekproef zijn de weegfactoren berekend (tabel B.4).

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

104

Tabel B.1

Absoluut aantal overleden patiënten in Nederlandse ziekenhuizen in 2004, 2008,
2011/2012, 2015/2016 en 2019

Nederland

Overleden
2004

Overleden
2008

Overleden
2011/2012

Overleden
2015/2016

Overleden
2019

Totaal aantal overleden
patiënten

42.329

35.721

37.249

33.390

32.846

Academisch

4.972

4.636

4.956

4.672

5.056

Topklinisch

12.250

15.871

16.425

16.509

17.083

Algemeen

25.107

15.214

15.868

12.209

10.707

Tabel B.2

Absoluut aantal overleden patiënten in de steekproef voor het dossieronderzoek in
2004, 2008, 2011/2012, 2015/2016 en 2019

Steekproef

Overleden
2004

Overleden
2008

Overleden
2011/2012

Overleden
2015/2016

Overleden
2019

Totaal aantal overleden
patiënten

3.983

2.007

2.025

2.846

2.998

Academisch

780

399

392

597

610

Topklinisch

1.155

593

820

1.052

894

Algemeen

2.048

1.015

813

1.197

1494

Tabel B.3

Percetage patiënten overleden in het ziekenhuis t.o.v. alle klinische opnames in
Nederlandse ziekenhuizen in 2004, 2008, 2011/2012, 2015/2016 en 2019

Percentage overleden patiënten in Nederlandse
ziekenhuizen

Tabel B.4

2004
(%)

2008
(%)

2011/2012
(%)

2015/2016
(%)

2019
(%)

3

2,7

2,2

2,2

2,1

Weegfactoren voor de verschillende strata in 2019

Strata

Weegfactor

Overleden patiënten academisch ziekenhuis

0,756637

Overleden patiënten topklinisch ziekenhuis

1,746937

Overleden patiënten algemeen ziekenhuis

0,653465

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

105

Bijlage C Representativiteit van de steekproef
Referentiegegevens over alle opnames in 2019 zijn op 11 augustus 2021 verkregen uit de database
Dutch Hospital Data (Tabel C.1).
Om te beoordelen of de steekproef een representatief beeld gaf van de opnames in de Nederlandse
ziekenhuizen, werd de gewogen steekproef vergeleken met de kenmerken van de patiënten in de
totale populatie van patiënten in Nederlandse ziekenhuizen. In vergelijking met 2015/2016 is het
totaal aantal opnames toegenomen (Figuur C.1), terwijl de absolute sterfte in de ziekenhuizen licht
daalde (Figuur C.2).
Tabel C.1

Patiënten in de steekproef van 2019 en opgenomen patiënten in alle Nederlandse
ziekenhuizen in 2019 vergeleken met de gegevens uit 2015/2016

Patiëntgegevens

Nederlandse populatie
overleden patiënten①②③

Steekproef overleden patiënten①②

2019

2019

Leeftijd, mediaan (IQR)

77 [68-85]

78 [69-85]

Vrouwen (%)

45,4

45,3

Opnameduur in dagen,
mediaan (IQR)

4 [2-10]

4 [2-10]

Spoedopnames (%)

91,4

88,6

Chirurgie

10,7

8,8

Cardiologie

13,8

5,9

Interne geneeskunde

27

32,5

Orthopedie

1,4

1,4

Neurologie

3,9

10,4

Longziekten

3,9

12

Urologie

1

0,7

Anders

38,8

28,3

Opnameafdeling (%)

①

②

③

Alle overleden patiënten opgenomen in academische, topklinische en algemene ziekenhuizen in Nederland in de
periode 1 januari 2021 t/m 31 december 2021; opnames gerelateerd aan psychiatrie en obstetrie en kinderen
jonger dan 1 jaar zijn uitgesloten.
De waarden zijn gewogen voor overrepresentatie van overleden patiënten opgenomen in academische
ziekenhuizen.
Bron: DHD

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

106

Figuur C.1

Totaal opnames in Nederland in 2004, 2008, 2011/2012, 2015/2016 en 2019

1.800.000
1.600.000
1.400.000
1.200.000
1.000.000
800.000
600.000
400.000
200.000
0

Academisch

Topklinisch

2004

Figuur C.2

2008

2011/2012

Algemeen
2015/2016

Totaal
2019

Totaal aantal sterfgevallen in Nederlandse ziekenhuizen in 2004, 2008, 2011/2012,
2015/2016 en 2019

45.000
40.000
35.000
30.000
25.000
20.000
15.000
10.000
5.000
0

Academisch

Topklinisch
2004

2008

2011/2012

Algemeen
2015/2016

Totaal
2019

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

107

Bijlage D Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid
In deze bijlage wordt de betrouwbaarheid van het dossieronderzoek naar zorggerelateerde schade
op verschillende manieren belicht. Zowel de betrouwbaarheid van de eerste fase van het
dossieronderzoek als van de tweede fase werd berekend. De mate van overeenstemming werd
berekend uitgedrukt in het percentage dossiers waarin de eerste beoordeling en tweede beoordeling
overeenkwamen.
Om de betrouwbaarheid van categoriale variabelen (zoals ja/nee variabelen) te bepalen, was het
voorheen gebruikelijk om de kappa waarde te berekenen. Kappa meet de betrouwbaarheid van
verschillende beoordelingen, gecorrigeerd voor toevalsovereenkomst. De interpretatie is echter niet
eenvoudig. De waarde van kappa wordt sterk beïnvloed door het aantal categorieën waarin de
variabele is ingedeeld en de prevalentie van de scores die de beoordelaars geven. Het kan daardoor
voorkomen dat er sprake is van een hoge overeenstemming, maar toch zeer matige kappa. Zeker in
het onderzoek rondom adverse events, waarin relatief weinig adverse events worden gevonden
speelt dit probleem. Om deze reden, is er voor gekozen om de positieve en negatieve
overeenstemming tussen de beoordelaars weer te geven [135]. Bovendien is deze maat intuïtiever
en makkelijker te interpreteren. De percentages helpen om vragen te beantwoorden zoals: “als de
ene beoordelaar potentieel vermijdbare schade vindt, wat is dan de kans dat de andere beoordelaar
eveneens potentieel vermijdbare schade vindt?”.
Vergelijking D.1

Berekening negatieve en positieve overeenstemming tussen twee
beoordelaars
Het percentage positieve overeenstemming
wordt als volgt berekend:

Beoordelaar 2

Beoordelaar 1

Negatief

Positief

Negatief

A

B

Positief

C

D

2 × 𝐷𝐷
(2 × 𝐷𝐷) + 𝐵𝐵 + 𝐶𝐶

Het percentage negatieve overeenstemming
wordt als volgt berekend:
2 × 𝐴𝐴
(2 × 𝐴𝐴) + 𝐵𝐵 + 𝐶𝐶

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

108

D.1 Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid Fase 1
In de eerste fase van de beoordeling werden 297 dossiers onafhankelijk door een tweede
verpleegkundige beoordeeld. De mate van positieve overeenstemming voor de verpleegkundigen om
trigger(s) te vinden en het dossier door te sturen voor een tweede fase beoordeling is 97,4%. De
mate van negatieve overeenstemming is 75,0% (Tabel D.1).
Tabel D.1

Mate van overeenstemming voor het vinden van triggers tussen de verpleegkundigen
(Fase 1)
Verpleegkundige 2

Verpleegkundige 1

Geen triggers

Wel triggers

Totaal

Geen triggers

21

7

28

Wel triggers

7

262

269

Totaal

28

269

297

Mate van negatieve overeenstemming

75,0%

Mate van positieve overeenstemming

97,4%

D.2 Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid Fase 2
In de tweede fase van de beoordeling werden 248 dossiers onafhankelijk door een tweede medisch
specialist van dezelfde discipline beoordeeld. Voor het vaststellen dat er sprake is van
zorggerelateerde schade is de positieve overeenstemming 63,0%, de negatieve overeenstemming
75,4% (Tabel D.2). De positieve overeenstemming voor het vaststellen van potentieel vermijdbare
schade is 57,1%, de negatieve overeenstemming is 78,6% (Tabel D.).
Tabel D.2

Mate van overeenstemming tussen medisch specialisten voor de aanwezigheid van
zorggerelateerde schade (Fase 2)

Medisch specialist
1

Geen zorggerelateerde
schade
Wel zorggerelateerde
schade
Totaal

Mate van negatieve overeenstemming
Mate van positieve overeenstemming

Medisch specialist 2
Geen
zorggerelateerde
schade

Wel
zorggerelateerde
schade

Totaal

112

40

152

33

63

96

145

103

248

75,4%
63,0%

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

109

Tabel D.3

Mate van overeenstemming tussen medisch specialisten voor de aanwezigheid van
potentieel vermijdbare schade in dossiers waar beide beoordelaars zorggerelateerde
schade hadden gevonden (Fase 2)
Medisch specialist 2
Geen potentieel
Wel potentieel
vermijdbare schade
vermijdbare
schade

Medisch specialist 1

Geen potentieel
vermijdbare schade
Wel potentieel
vermijdbare schade
Totaal

Mate van negatieve overeenstemming
Mate van positieve overeenstemming

Totaal

33

13

46

5

12

17

38

25

63

78,6%
57,1%

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

110

Bijlage E Lijst met gebeurtenissen zorggerelateerde
schade
In deze lijst staat een korte beschrijving van alle gebeurtenissen met zorggerelateerde schade. De
lijst is ingedeeld naar meest verantwoordelijk specialisme. De aantallen gebeurtenissen per
specialisme komen overeen met de aantallen in hoofdstuk 3.5.5 De beoordeling van het meest
verantwoordelijk specialisme is vastgesteld op basis van alle beschikbare gegevens uit het patiënten
dossier. Niet al deze informatie is opgenomen in de samenvatting. Hierdoor kan het voorkomen dat
een beoordelaar een gebeurtenis bij de ene patiënt als niet vermijdbaar heeft geclassificeerd, terwijl
een (vrijwel) gelijk ogende gebeurtenis bij een andere patiënt als potentieel vermijdbaar werd
geclassificeerd. Daarnaast ontbreken in de onderstaande samenvattingen van de zorggerelateerde
schade de details over de context, die wel een rol hebben gespeeld n het beoordelingsproces.
De mate van vermijdbaarheid van zorggerelateerde schade is beoordeeld op een 6-puntsschaal en
vervolgens ingedeeld in drie groepen:
1 (Vrijwel) geen aanwijzingen voor vermijdbaarheid

Niet vermijdbaar

2 Geringe aanwijzingen voor vermijdbaarheid

Enigszins vermijdbaar

3 Vermijdbaarheid niet erg waarschijnlijk, minder dan ’50-50’ maar
‘close call’
4 Vermijdbaarheid meer dan waarschijnlijk, meer dan ’50-50’ maar
‘close call’

Potentieel vermijdbaar

5 Sterke aanwijzingen voor vermijdbaarheid
6 (Vrijwel) zeker aanwijzingen voor vermijdbaarheid

Indien de potentieel vermijdbare schade (vermijdbaarheidsscore 4-6) heeft bijgedragen aan het
overlijden van de patiënt is er sprake van potentieel vermijdbare sterfte.

Snijdende specialismen
Algemene chirurgie (n=28)

VermijdbaarOmschrijving
heidsscore
1
Overlijden t.g.v. intracraniële bloeding onder fraxiparine voor vaatstents.
1
Pneumothorax mogelijk na portacath 5 dagen tevoren.
1
Delier na laparotomie.
1
Overlijden aan sepsis en multi-orgaanfalen na niertransplantatie.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

111

1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
3
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
6
6

Overleden aan abdominale sepsis na lekkage darmanastomoses bij rectumchirurgie/
exenteratie.
Overleden aan respiratoire complicaties na oesophagusresectie.
Acuut overlijden na hemihepatectomie.
Acuut overlijden zonder specifieke kenmerken in de directe postoperatieve fase na
rectumresectie.
Overleden na gastro-enterale bypass procedure in zeer palliatieve situatie waarbij wens
patiënt tot staken behandeling gevolgd is.
Clostridium na cefuroxim.
Overleden aan abdominale sepsis door naadlekkage en intra-abdominale abcessen bij matige
pre-existente cardiale- en renalesituatie. Ontdekt bij heropname één dag na ontslag na OK.
Plotseling en onverwacht overleden in postoperatief traject na operatieve behandeling
pertrochantaire femurfractuur met Y-pen. Cardiale oorzaak waarschijnlijk.
Iatrogene overvulling bij hypotensie.
Postoperatieve maagretentie, neurologische verslechtering, aspiratie en overlijden.
Overleden aan neurologische complicaties na operatieve behandeling van intracraniële
bloeding na hervatten anticoagunlatia medicatie vanwege aortaklep.
Overlijden t.g.v. overvulling door transfusie bij ernstig cardiovasculair lijden.
Overlijden t.g.v. inadequate laparoscopische operatie met bloedingscomplicaties en
ischemisch CVA na hemicolectomie rechts.
Overlijden als gevolg van inadequate ingreep met darmletsel waardoor enterocutane fistel na
uitgebreide dikke darmchirurgie.
Overleden na abdominale sepsis als gevolg van naadlekkage (inadequate operatie) na herstel
continuïteit linker colon.
Overleden aan niet-adequaat behandelde septische complicaties van ernstig perifeer gemengd
atherosclerotisch en diabetisch vaatlijden en decubitus.
Overleden aan de gevolgen van te laat herkende - en daardoor te laat behandelde - beklemde
liesbreuk.
Overlijden t.g.v. cardiaal event bij anemie na postoperatief bloedverlies/hematoom bij
inadequate dosis LMWH (laagmoleculair heparine) waarvoor geen transfusie werd gegeven zes
dagen na laparoscopisch liesbreukherstel.
Overleden aan abdominale sepsis na peroperatieve onopgemerkte perforatie dunne darm
tijdens laparoscopische pancreas en milt operatie.
Overleden na inadequate ingreep met gecompliceerd beloop na dubbelzijdig liesbreukherstel
met recidief en strangulatie dunne darm.
Overleden aan onbehandelde cholecystitis met afsluitsteen (Mirizzi syndroom). Gemiste
diagnose.
Overleden aan septische complicaties na iatrogene dunne darmperforatie bij
rectumamputatie.
Inadequate zorg; geen consult geriater bij delier en in eerste instantie niet ingegaan op
palliatie verzoek.
Quincke's oedeem na Augmentin bij bekende amoxicilline allergie, met medicatie hersteld.

Anesthesiologie (n=7)

VermijdbaarOmschrijving
heidsscore
1
Overlijden na neurologische complicaties (bloeding Th12) van medicatie/anesthesietechniek
voor kophalsprothese.
1
Hoogbejaarde man met significante co-morbiditeit. Overlijden na complicaties als aspiratie en
lijnsepsis na open hemicolectomie rechts.
1
Overlijden t.g.v. ARDS (acute respiratory distress syndrome) na abdominale sepsis,
geperforeerde appendicitis. NB: Bijzondere casus i.v.m. congenitale afwijkingen.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

112

1
2
4
5

Pneumothorax beiderzijds bij spoedtracheotomie waarvoor drainage.
Overlijden aan respiratoire complicaties na aspiratie bij inleiding anesthesie voor electieve
ingreep.
Overleden aan gevolgen aspiratie tijdens uitleiding na anesthesie/ laparotomie i.v.m.
strengileus waarvoor tevoren inadequate behandeling.
Pneumothorax na te diepe intubatie (geen controle) waarvoor pleuradrain.

Hartchirurgie (n=5)

VermijdbaarOmschrijving
heidsscore
1
Overlijden t.g.v. myocardinfarct na coronary artery bypass grafting (CABG).
1
Overlijden t.g.v. pleura-empyeem na plaatsing left venricle assist device (LVAD).
1
Revisie voor stolsel bij left venricle assist device (LVAD) bij nier- en miltinfarcten waarna
septische shock en herstel. Overlijden aan cerebrale bloeding.
4
Overlijden na aortaklepchirurgie waarbij linker coronair arterie wordt vernauwd met cascade
aan complicaties.
4
Overlijden t.g.v. sepsis na apicale transcatheter aortic valve implantation (TAVI).

Keel-, neus-, en oor (n=3)

VermijdbaarOmschrijving
heidsscore
1
Overlijden t.g.v. stolsel in hypofarynx bij heftige neusbloeding onder antistolling voor
longembolie en inbrengen rapid rhino device.
1
Desaturaties na tracheacanule wisseling.
1
Overlijden t.g.v. bloeding arteria carotis bij larynxcarcinoom waarvoor radiotherapie,
halsklierdissectie, fistelvorming en abces.

Maag- darmchirurgie (n=26)
Vermijdbaarheidsscore
1
1
2
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4

Omschrijving

Overlijden t.g.v. pulmonale complicaties na oesofagusresectie (ca).
Overleden t.g.v. complicaties na dikke darmchirurgie.
Overlijden t.g.v. longembolie na total hip prothese met adequate tromboseprofylaxe.
Overleden aan de gevolgen van aspiratie bij onopgehelderde abdominale oorzaak van passage
problemen na colonchirurgie in het verleden.
Overlijden als gevolg van infectieuze complicaties na 2x colonchirurgie.
Overlijden t.g.v. bloeding vena portae tijdens pancreaschirurgie.
Overlijden t.g.v. abdominale sepsis blow out.
Overleden aan cardiale complicaties na inadequate laparoscopische chirurgie voor blaascolonfistel.
Overleden aan te late diagnose (1,5 jr) coloncarcinoom.
Overleden aan gevolgen van suboptimale behandeling, regie en begeleiding van cholecystitis.
Overleden aan inadequate ingreep met septische complicaties na colonresectie voor
recidiverende volvulus.
Overlijden t.g.v. gecompliceerd beloop na operatieve behandeling van geperforeerde
diverticulitis; inadequate resectie waarna recidief perforatie in rest van de darm.
Overlijden aan abdominale sepsis als complicatie van perforatie colon na ischaemie ontstaan
na implantatie aortabifurcatieprothese.
Overleden aan aspiratiepneumonie na recto-sigmoied resectie.
Overleden aan aspiratiepneumonie na laparotomie voor sigmoidcarcinoom met perforatie.
Overleden aan septische complicaties door iatrogene perforatie tijdens rectumchirurgie.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

113

5
5
5
5
5
5
5
5
6
6

Overlijden na resectie dunne darm i.v.m. strengileus met gecompliceerd postoperatief beloop
waarbij onvoldoende diagnostiek.
Overleden aan peritonitis bij lekkage PEJ-catheter.
Overlijden na niet-adequate operatieve behandeling hernia incarcerata met adhesiolysis
waarna peritonitis door darmletsels.
Overleden aan inadequate ingreep; complicaties na aanleggen stoma i.v.m. obstructie
sigmoiedtumor (coecum blowout) met in tweede instantie coecumperforatie en
wonddisruptie.
Overleden aan de gevolgen van een abdominale sepsis door een perforatie van een sigmoied
divertikel. Deze diagnose werd in eerste instantie gemist, hetgeen resulteerde in fataal
tijdverlies van zes dagen.
Overlijden aan abdominale sepsis na inadequate ingreep laparoscopisch sigmoidresectie
waarbij multiple dunne darmletsel.
Overlijden als gevolg van niet- adequaat behandelde dunne darm ileus.
Overleden aan complicaties na colonresectie i.v.m. ischemie. Onvoldoende postoperatieve
begeleiding en diagnostiek.
Overleden aan de gevolgen van abdominale sepsis en pneumonie ontstaan na perforatie van
een niet-herkende beklemde liesbreuk.
Overlijden aan complicaties na laparotomie i.v.m. peritonitis door perforatie. Meerdere
vermijdbare beoordeling- en behandelfouten die bijdroegen aan de afloop.

Neurochirurgie (n=12)

VermijdbaarOmschrijving
heidsscore
1
Overlijden t.g.v. hersenoedeem na resectie glioblastoom.
1
Overlijden t.g.v. recidief subduraal hematoom na evacuatie.
1
Overlijden na multiple ingrepen voor draindysfunctie bij hydrocefalus. Bij obductie geen
oorzaak gevonden.
1
Aspiratiepneumonie bij intracraniële bloeding waarvoor verblijf IC.
1
Overlijden t.g.v. intracraniële bloeding na clippen aneurysma.
1
Overlijden t.g.v. recidief bloeding na resectie AVM (arterioveneuze malformatie) cerebraal.
1
Pneumonie (aspiratie?) postoperatief waarvoor antibiotica.
1
Overlijden t.g.v. intracraniële bloeding na resectie glioom.
1
Overlijden t.g.v. intracraniële bloeding na resectie AVM (arterioveneuze malformatie) onder
dalteparine voor longembolieën.
1
Overlijden t.g.v. hersenstaminfarct met diafragmaparese na resectie ependymoom.
4
Overlijden t.g.v. sepsis na ontslag; twee dagen tevoren behandeld met inadequate antibiotica.
4
Overlijden t.g.v. hersenstamischemie na decompressie lumbaalstenose met hematoom en
liquorlekkage.

Orthopedie (n=24)

VermijdbaarOmschrijving
heidsscore
1
Overlijden t.g.v. multiple complicaties na total hip replacement.
1
Overleden aan septische complicaties na wond debridement en plastische chirurgie met
zwaailap.
1
Overleden aan cardiale complicaties in de directe postoperatieve fase na behandeling
gebroken femur.
1
Overlijden t.g.v. acuut subduraal hematoom (val) onder clexaneprofylaxe na THP (totale heup
prothese).
1
Overlijden t.g.v. obstructieve shock bij ruiterembolie na schouderoperatie.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

114

1
1
2
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
5
6
6
6

Onverwacht overlijden na osteosynthese femurfractuur bij uitgebreide comorbiditeit
(cardiaal, antistolling).
Femurfractuur bij explantatie geinfecteerde THP (totale heup prothese).
Overlijden na high risk operatie (ASA 4), tevoren besproken en ingecalculeerd.
Overleden aan cardio-pulmonale complicaties na kop-halsprothese voor mediale
collumfractuur.
Overlijden aan pulmonale en cerebrale embolieën na operatieve behandeling mediale
collumfractuur d.m.v. gecementeerde kop-halsprothese.
Overlijden in de direct postoperatieve fase na gecementeerde kop-halsprothese voor mediale
collumfractuur.
Overleden na aspiratie in directe postoperatieve fase na kophalsprothese voor mediale
collumfractuur.
Overlijden tijdens cementeren voor kop-hals prothese bij mediale collumfractuur.
Overlijden aan pulmonale complicaties na gecementeerde kop-hals prothese na fractuur
femurkop.
Overlijden na peroperatieve cardiale problemen bij gecementeerde kop-halsprothese voor
mediale collumfract.
Overlijden na peroperatieve cardiale problemen bij gecementeerde kop-halsprothese voor
mediale collumfract.
Overleden aan aspiratie na heropname voor Ogilvie syndroom a.g.v. pijnbestrijding met
morfinomimetica na kop-halsprothese voor mediale collumfractuur.
Overleden aan gevolgen aspiratiepneumonie bij onvoldoende controle toepassing van
sondevoeding.
Overlijden t.g.v. te late diagnose geïnfecteerd hematoom na revisie THP (totale heup
prothese).
Overleden als gevolg van nabloeding (inadequate operatie) in operatiegebied van kop-hals
prothese.
Overlijden t.g.v. multiple complicaties bij geïnfecteerde kophalsprothese en zeer complexe
comorbiditeit waarbij onvoldoende regie met vele consulenten.
Niet-geïndiceerde operatie bij gemetastaseerd urotheelcarcinoom, daarna palliatief beleid.
Onvoldoende zorg en behandeling na operatie.
Overleden aan gevolgen van geïnfecteerde kop-halsprothese met inadequate behandeling en
te late diagnose.

Spoedeisende hulp (n=1)

VermijdbaarOmschrijving
heidsscore
1
Pneumothorax bij reanimatie waarvoor pleuradrain.

Tandheelkunde/ kaakchirurgie (n=1)

VermijdbaarOmschrijving
heidsscore
1
Overlijden peracuut bij ischemisch CVA na resectie KNO tumor met halsklierdissectie.

Thoraxchirurgie (n=12)

VermijdbaarOmschrijving
heidsscore
1
Overleden aan cardiale complicaties bij re-do mitralisklepchirurgie.
1
Overlijden ten gevolge van cardio-pulmonale complicatie na chirurgie van thoracale aorta met
behulp van extra-corporele circulatie.
1
Overleden aan cascade van complicaties na hartklepchirurgie met bloeding deels veroorzaakt
door noodzakelijke antistolling.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

115

1
2
2
3
4
4
4
5
5

Overlijden t.g.v. OHCA (out of hospital cardiac arrest) na CABG (coronary artery bypass
grafting) met klepvervanging.
Overlijden na postoperatieve pneumonie bij Sleeveresectie linker long.
Overlijden als gevolg van aortaboogvervanging met nierinsufficiëntie en bloeding waarvoor
rethoracotomie en pneumonie.
Na herstel schade ventrikel bij revisie na CABG (coronary artery bypass grafting) en
mediastinitis is patient ± 3 weken later overleden na een CVA.
Overleden ten gevolge van complicaties (bloeding) na thoracoscopische lobectomie voor
carcinoom.
Overlijden na aortaboog chirurgie met multiple complicaties: darmischemie, nierinsufficiëntie
en inklemming cerebraal.
Overlijden ten gevolge van complicaties met infectie thoraxholte en oesophagusperforatie na
dubbelzijdige longtransplantatie.
Overlijden bij aanleggen ECMO (extra corporale membraan oxygenatie), gemiste perforatie
arteria iliaca
Overlijden na MVR (mitralisklep vervangin) +Morrow procedure waarbij nabloeding op IC met
reanimatie en rethoracomie en later bloedingsproblemen (bij heparine) uit ribfracturen en
thoraxwond.

Traumachirurgie (n=8)
Vermijdbaarheidsscore
1
2
2
3
3
3
3
4

Omschrijving

Overlijden peracuut na gecementeerde kophalsprothese (KHP).
Overlijden na high risk operatie (ASA 4), tevoren besproken en ingecalculeerd.
Overlijden tijdens cementeren kop hals prothese (KHP) operatie.
Overlijden na thoraxtrauma en thoraxdrainage met daarna empyeem en pneumonie.
Overlijden kort na inbrengen gecementeerde kop hals prothese (KHP) voor mediale
collumfractuur onder beeld van long- en cerebrale embolieën.
Overlijden als gevolg van abdominale sepsis na schotverwonding waarvoor meerdere
operaties wegens naadlekkage en darmischemie.
Overleden aan pulmonale complicaties bij ileus na bekkenchirurgie voor trauma.
Overleden aan complicaties van inadequate vasculaire reconstructie iliacaal vat na
beschadiging tijdens bekken osteosynthese.

Urologie (n=6)

VermijdbaarOmschrijving
heidsscore
4
Overlijden ten gevolge van abdominale sepsis door perforatie en/of naadlekkage van het
duodenum na laparoscopisch nefro-ureterectomie.
4
Overleden aan gevolgen van nefrectomie bij urosepsis en onbehandelbare hematurie door
steenvorming en infectie jaren na voorgaande behandeling van rectumcarcinoom.
4
Multiple abdominale ingrepen en uiteindelijk stoma na laparoscopische nefrectomie.
5
Overlijden aan complicaties (bloeding, urosepsis) van inadequate transurethrale behandeling
bij urotheelcelcarcinoom.
5
Overlijden t.g.v. aspiratie bij postoperatieve gastroparese en zeer productieve maagsonde
waarvoor duodenum voedingsonde zonder terugplaatsing maagsonde.
5
Overlijden in de nasleep van aspiratiepneumonie na cystectomie en urinedeviatie volgens
Bricker, waarbij geen maagsonde is gebruikt in de postoperatieve fase en aandacht voor de
passage ontbrak.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

116

Vaatchirurgie (n=16)

VermijdbaarOmschrijving
heidsscore
1
Overlijden t.g.v. shock door nabloeding na ongecompliceerde femoro-popliteatale bypass bij
uitgebreide comorbiditeit.
1
Overlijden t.g.v. sepsis na operatie abces EVAR (Endo Vasculaire Aorta Repair) waarbij
duodenumperforatie volgende dag overhecht.
1
Overlijden na endovasculaire vaatchirurgie bij ernstige pre-existente co-morbiditeit.
1
Overlijden t.g.v. 15L bloedverlies bij operatie voor geruptureerd aneurysma aortae.
3
Overlijden t.g.v. abdominale sepsis bij darmischemie na complexe open aortachirurgie.
3
Overlijden door myocardinfarct na carotis endarteriëctomie met stent.
4
Overleden aan dunne darm ischemie door een embolie bij atriumfibrilleren. Diagnose bij
presentatie gemist.
4
Overlijden t.g.v. bloeding na inadequate explantatie, geïnfecteerde aortaprothese en
Nevelsteen procedure.
4
Verlaagd bewustzijn en IC opname i.v.m. niet onderkende stapeling van pregabaline bij
nierinsufficiëntie.
4
Overlijden ten gevolge van abdominale sepsis door perforatie jejunum tijdens of na
verwijderen geinfecteerde EVAR (Endo Vasculaire Aorta Repair) prothese.
5
Overleden na complicaties (compartimentsyndroom en distale embolieën) bij poging tot
thrombolyse van reeds vier weken geöccludeerde perifere arteriele bypass. Inadequate
behandeling.
5
Overleden aan hemorrhagisch CVA door niet-geindiceerde thrombolyse been.
5
Overlijden t.g.v. empyeem (meerdere drainages) na aspiratiepneumonie door verkeerde
plaatsing voedingsonde.
5
Overleden, ondanks revisie, na inadequate reconstructieve vaatchirurgie bij aneurysma als
gevolg van occlusie arteriële vaatbed met ischemie in distale verzorgingsgebied.
6
Overlijden ten gevolge van niet herkende ruptuur aneurysma aortae.
6
Overleden aan gevolgen van het niet-behandelde bloeding na endovasculaire behandeling van
ernstig centraal en perifeer obstruerend vaatlijden.

Niet-Snijdende specialismen
Algemene interne geneeskunde (n=43)

VermijdbaarOmschrijving
heidsscore
1
Rash op piperacilline-tazobactam.
1
Overlijden aan respiratoire insufficiëntie na massale aspiratie bij alcoholische levercirrose.
1
Te late behandeling cholecystitis, overlijden door sepsis.
1
Delier t.g.v. opiaten bij niercarcinoom.
1
Overlijden t.g.v. bacteriële encefalitis na chemotherapie AML (acute myeloïde leukemie).
1
Overlijden t.g.v. toxische encefalopathie. Waarschijnlijk door chemotherapie na allogene
stamceltransplantatie.
1
Haematoom bovenarm na subcutaan lopen derde transfusie packed cells.
1
Overlijden na bloeding ulcera duodeni onder therapeutisch fraxiparine; abstineren gezien
comorbiditeit bij staphylococcus aureus endocarditis.
1
Overlijden t.g.v. recidief aspiratiepneumonie en epilepsie bij slikstoornissen (oud CVA) met
behandelde aspiratiepneumonie.
1
Overlijden na darmperforatie bij palliatieve chemo geïnduceerde mucositis.
1
Overvulling bij correctie hyponatriëmie bij zeer ernstige aortastenose.
1
Overlijden t.g.v. pons bloeding bij orale antistolling (longembolie) (INR 2,2).
1
Candida mondkeel bij prednison en neoral voor harttransplantatie.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

117

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5

Urineweginfectie bij blaascatheter.
Onverwacht overlijden t.g.v. aspiratie bij gastroenteritis en digitalisintoxicatie.
Ernstige metabole acidose door 5-oxoproline accumulatie bij behandeling met flucloxacilline
en paracetamol.
Iatrogene overvulling bij patiënt met pneumonie en hyponatriëmie, kleplijden.
Overlijden t.g.v. hospital acquired pneumonie na overvulling.
Overlijden t.g.v. hospital-acquired pneumonie.
Hematurie onder apixaban bij automanipulatie CAD waarvoor spoelen en staken apixaban,
dalteparine profylaxe.
Overlijden na groot ICH (intracerebrale bloeding) onder rivaroxban i.v.m. recente diepe
veneuze trombose.
Overvulling na fluid challenge bij pneumonie, hersteld met furosemide.
Overlijden t.g.v. darm ischemie na coiling wegens psoasbloeding onder dalteparine.
Flebitis bij perifeer infuus.
Misselijkheid en sufheid bij hoge doseringen fentanyl en oxycodon voor pijnstilling, na
reductie dosering weer meer pijn.
Overlijden t.g.v. hartstilstand bij ERCP (Endoscopisch Retrograde Cholangio- en
pancreaticografie) i.v.m. sepsis bij pancreasca.
Overvulling na transfusie.
Overlijden t.g.v. sepsis en niet onderkende nierinsufficiëntie bij pneumonie en ernstige
ondervoeding.
Hypotensie en anurie bij patiënte met recidiverende decompansatio cordis en sepsis te lang
doorgegeven diuretica.
Bloeding bij INR 9,1 waarvoor onvoldoende correctie.
Anafylactische reactie op ijzer i.v. (dubieuze indicatie) waarna angio-oedeem; intubatie
adrenaline steroïden etc. indicatie i.v. ijzer niet hard.
Overlijden t.g.v. gemiste diagnose perforatie bij diverticulitis door onvoldoende diagnostiek.
Niet goed afgesproken behandelbeleid rondom overlijden.
Overvulling bij pneumonie/urosepsis behandeld met succes.
Groot huiddefect t.g.v. hematoom bij INR 7,9.
Overlijden t.g.v. retroperitoneale bloeding bij INR 5 bij gemetastaseerd plaveiselcelcarcinoom,
cellulitis en varicellapneumonie.
Overlijden waarschijnlijk t.g.v. acute buikproblematiek(ileus) bij vasculair gecompromitterde
patiënt en onvoldoende diagnostiek.
Overvulling na ruime infusie.
Inadequaat comfortbeleid met onnodig lijden.
Niet-geindiceerde gastroscopie bij terminaal oesofaguscarcinoom.
Gemiste diagnose hyperosmolaire hyperglycemie.
Te late diagnose geïnfecteerde aortaprothese.
Haematurie bij catheter a demeure bij doorgeschoten INR.

Cardiologie (n=47)
Vermijdbaarheidsscore
1
1
1
1
1
1

Omschrijving

Overlijden lopende de diagnostiek naar endocarditis aortaklepbioprothese.
Overlijden t.g.v. intracraniële bloeding onder apixaban.
Overlijden na reanimatie bij voorwandinfarct ontstaan tijdens CAG (coronaire angiografie).
Overlijden t.g.v. intracraniële bloeding onder acenocoumarol (INR 3,5).
Overlijden in cardiogene shock tijdens high risk PCI (percutane coronaire interventie) bij 77
jarige met diabetes, nierinsufficientie, COPD en 3-vatscoronairlijden.
Intracraniële bloedingen bij heparine (IABP; intra-aortale ballonpomp) met epilepsie.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

118

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
3
3
3
4
4
4
4
5
5

Harttamponade na TAVI (transcatheter aortic valve implantation) en PCI (percutane coronaire
interventie), reanimatie en drainage met succes.
Overlijden bij s. aureus sepsis na recente TAVI (transcatheter aortic valve implantation) en
ernstig hartfalen.
Overlijden t.g.v. hospital-acquired pneumonie en hartfalen bij acuut coronair syndroom.
Overvulling 2,5L bij bradycardie en isoprenaline gebruik.
Progressie angina pectoris na verlagen betablokker.
Overlijden t.g.v. s. aureus sepsis door flebitis bij TAVI (transcatheter aortic valve implantation)
en ICD (implanteerbare cardioverter defibrilator).
Overlijden in cardiogene shock na plaatsing mitraclip met insufficiënt resultaat.
Overlijden na myocardinfarct met slechte LV (linker ventrikel) functie na electieve PCI
(percutane coronaire interventie) en gecompliceerd door een hersenstaminfarct .
Overlijden t.g.v. hartfalen na inbrengen Swan Ganz met reanimatie.
Overlijden na val thuis; subduraal haematoom en INR 3.1.
Overlijden aan darmischemie na hoogrisico PCI (percutane coronaire interventie).
Overlijden na ischemisch CVA t.g.v. CAG (coronaire angiografie).
Overlijden na iatrogene dissectie LAD (left anterior descending) bij CAG (coronaire
angiografie).
Overlijden t.g.v. aspiratiepneumonie bij CVA na staken NOAC (nieuwe orale anti-coagulantie)
voor CAG (coronaire angiografie).
Overlijden t.g.v. interstitiële longafwijkingen door amiodarone.
Overlijden t.g.v. intracraniële bloeding bij edoxaban.
Acute links decompensatie bij gebruik van endothelinereceptor antagonisten bij behandeling
pulmonale hypertensie.
Overlijden t.g.v. hartfalen na mitraclip, losgeschoten en geen cardiochirurgie mogelijk.
Overlijden na staken van moeizame behandeling pulmonale hypertensie na grote bloeding,
hypotensie en anurie onder therapeutisch nadroparine.
Overlijden t.g.v. hartfalen na LVAD (left ventriculair assist device).
Overlijden bij TAVI (transcatheter aortic valve implantation) door perforatie.
Overlijden t.g.v. intracraniële bloeding bij orale antistolling voor LVAD (left ventricle assist
device).
Overlijden aan ICH (intracerebrale bloeding) onder clopidogrel/ascal.
Overlijden na CAG (coronaire angiografie), non-reanimatie beleid.
Bloeding uit mondkeel holte na PCI (percutane coronaire interventie) met antitrombotica.
Overlijden aan groot intracerebraal haematoom met ventrikel doorbraak onder LMWH
(laagmoleculair heparine) en plaatjesaggregatieremming.
Overlijden tijdens CAG (coronaire angiografie) bij hartinfarct.
Overlijden "dying heart" bij bekende hoofdstamstenose in afwachting CABG (coronary artery
bypass grafting).
Ileus met fecaal braken onder immodium.
Overlijden bij late diagnose aortadissecetie, overlijden bij voorbereiding overplaatsing.
Dehydratie t.g.v. diuretica en geen infuus.
Overlijden t.g.v. te late drainage van pericardtamponade na TAVI (transcatheter aortic valve
implantation).
Overlijden waarbij inadequate behandeling collaps en ernstige anemie (geen observatie) bij
ernstige aortastenose.
Overlijden na gemiste diagnose longembolie.
Gemiste diagnose hyponatriemie (wel in lab) waarvoor één week later opgenomen.
Overlijden t.g.v. sepsis s. aureus uit perifeer infuus bij opname acuut coronair syndroom.
Overlijden door endocarditis bij inadequate follow-up bij geïnfecteerde pacemaker.
Overlijden aan cardiale complicaties na zeer ernstige abdominale bloeding tijdens inadequate
percutane klepimplantatie

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

119

5
5
6

Gemiste diagnose longcarcinoom door niet verwijzen naar longarts bij afwijkende diagnostiek
in het ziekenhuis.
Overlijden t.g.v. perforatie hart van achtergebleven afgeknipte wire mitraclip.
Acute nierinsufficiëntie na overdosering gentamycine en geen controle op nierfunctie.

Gastro-enterologie (n=3)

VermijdbaarOmschrijving
heidsscore
1
overlijden na maagperforatie bij gastroscopie voor ulcus onder prednison
2
Overlijden t.g.v. hoge tractus digestivusbloeding bij INR 7,6 onder fenprocoumon met
onvoldoende correctie.
5
Overleden aan gevolgen mesenteriaalischemie welke jarenlang is miskend door MDL.

Geriatrie (n=8)

VermijdbaarOmschrijving
heidsscore
1
Overlijden t.g.v. aspiratiepneumonie tijdens delier bij urineweginfectie en prostaatcarcinoom.
1
Progressieve nierinsufficientie en hypernatriemie t.g.v. uitdroging bij furosemide en
multiproblematiek.
1
Overvulling bij sepsis behandeld met diuretica en nitroglycerine.
1
Overlijden na complicaties meerdere valpartijen ondanks valpreventie (SDH en collumfractuur
met operatie).
1
Overlijden na palliatief beleid bij maligne neuroleptica syndroom, niet reagerend op therapie.
3
Overvulling en pneumonie bij ontregeling diabetes.
3
Overlijden bij astma cardiale door overvulling en pneumonie na rhabdomyolyse.
4
Overlijden t.g.v. gemiste diagnose necrotiserende pneumonie bij alcoholabusus.

Haematologie (n=36)
Vermijdbaarheidsscore
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Omschrijving

Overlijden t.g.v. pneumonitis na rituximab-CHOP voor mantelcellymfoom.
Dunnedarmileus t.g.v. mucositis bij chemotherapie.
Haematurie bij ingebrachte blaascatheter bij thrombopenie.
Overlijden t.g.v. subduraal haematoom bij trombopenie en leukopene koorts (E. Coli) bij
chemotherapie voor multiple myeloom.
Overlijden na leukopene sepsis bij chemotherapie vidaza bij AML (acute myeloïde leukemie).
Overlijden t.g.v. pneumonie, levertoxiciteit en hartfalen na chemotherapie AML (acute
myeloïde leukemie).
Overlijden t.g.v. pneumonitis en mogelijk aspiratie na autologe stamceltransplantatie voor
multiple myeloom.
Overlijden t.g.v. infectieuze complicaties na beenmergtransplantatie.
Overlijden na complicaties chemotherapie /leukopene sepsis en DIS (diffuse intravasale
stolling) bij gemetastaseerd prostaatcarcinoom.
Manische periode na ophogen prednison i.v.m. lymfoom.
Overlijden t.g.v. pneumonie na R-CHOP voor mantelcellymfoom.
Geïnfecteerde nefrostomie catheter waarvoor antibiotica.
Overlijden aan respiratoire insufficientie bij atypische pneumonie na chemotherapie AML
(acute myeloïde leukemie).
Overlijden na multipele infecties/lijnensepsis en uiteindelijke respiratoire insufficientie na
chemotherapie AML (acute myeloïde leukemie).
Overlijden t.g.v. CMV (cytamegalovirus) reactivatie ernstige colitis bij Prednison voor GVHD
(Graft versus host disease) na allogene stamceltransplantatie.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

120

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
3
4
4
4
5
5
6

Leukopene koorts na 6MP.
Iatrogene overvulling na staken diuretica bij patient met MDS (myelodysplastisch syndroom).
Overlijden na pancytopenie na chemotherapie bij AML (acute myeloïde leukemie).
Overlijden t.g.v. multiple complicaties, veno-oclusive disease, respiratoire- en
nierinsufficiëntie na stamceltransplantatie.
Overlijden t.g.v. pneumonie bij ibrutinib voor M Waldenström.
Overlijden t.g.v. sepsis en MOF (multi-orgaan falen) na chemotherapie voor AML (acute
myeloïde leukemie).
Overlijden t.g.v. pneumonie en acute nierinsufficiëntie na chemotherapie AML (acute
myeloïde leukemie).
Overlijden na reactivatie Herpesvirus 6 bij allogene beenmergtransplantatie, niet reagerend
op ganciclovir.
Overlijden bij nierinsufficiëntie gerelateerd aan ciclofovir en amfotericine-B bij GVHD (Graft
versus host disease).
Overlijden na multiple complicaties mucositis, trombopenie, aspiratiepneumonie, CMV
(cytamegalovirus), aspergillose? na stamceltransplantatie.
Overlijden t.g.v. multiple complicaties respiratoire insufficiëntie/pneumonie, acute
nierinsufficiëntie etc. bij GVHD (Graft versus host disease) na allogene stamcal transplantatie.
Overlijden na multiple complicaties GVHD (Graft versus host disease), nierinsufficiëntie, CMV
(cytomegalovirus), sepsis en longembolie na allogene stamceltransplantatie.
Overlijden t.g.v. cholangitis/sepsis bij leukopenie door R-CHOP
Leukopene sepsis na chemotherapie bij multipel myeloom, eerder ook al leukopenie na
chemo (dosis aangepast).
Overlijden t.g.v. neutropene sepsis na chemotherapie NHL (non-Hodgekin lymfoom).
Mogelijk melena en Hb-daling bij doorgeschoten INR(7,6) bij patient met MDS
(myelodysplastisch syndroom).
Hypokaliemie met ECG afwijkingen waarvoor opname IC bij behandeling AML (acute myeloïde
leukemie).
Ademdepressie bij morfineintoxicatie als pijnstilling bij M Kahler.
Overlijden aan respiratoire insufficiëntie bij PJP (pneumocystis jirovecii pneumonie) en
aspergillus na eerdere chemotherapie zonder profylaxe PJP.
Trachea perforatie en pneumothorax na plaatsen maagsonde bij patient met leukopenie bij m
Kahler en na chemotherapie.
Overlijden bij te late diagnostiek van acuut SDH (subduraal haematoom) na val.

Intensive Care (n=30)
Vermijdbaarheidsscore
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Omschrijving

Nierinsufficiëntie bij hoge doseringen cotrimoxazol, aanpassen dosering.
Overlijden t.g.v. aspiratiepneumonie bij trauma capitis met subduraal hematoom.
Overlijden door HAP na beademing voor status epilepticus en levercirrose.
Overlijden t.g.v. hartfalen na left ventriculair assist device (LVAD).
Quincke's oedeem na captopril, waarvoor tavegil, adrenaline en corticosteroïden.
Overlijden lijnensepsis bij immuungecompromitterende patiënt.
Ritmestoornissen na dobutamine waarvoor amiodarone en digoxine.
Acute nierinsufficiëntie na cotrimoxazol.
Lijnsepsis bij MDS adquaat behandeld, echter overlijden aan MDS (myelodysplastisch
syndroom).
Extravasatie fentolamine bij reanimatie waarvoor consult plastische chirurgie.
Overlijden bij reanimatie na BAL en ernstig hartfalen bij SLE (systemische lupus
erythematodes).
Bloeding tracheostoma door canule, wisseling canule.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

121

1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
3
4
4
5
5

Pneumothorax na subclavia waarvoor pleuradrain.
Flebitis linkerarm.
CMV (cytomegalovirus) reactivatie tijdens behandeling corticosteroiden.
Neusbloedingen na trombolyse waarvoor tamponade.
Candidainfectie mond tijdens prednisongebruik.
Bradycardiën bij dexdor, hersteld na afbouwen.
Overlijden t.g.v. intracraniële bloeding na trombolyse voor (ruiter) longembolie.
Iatrogene overvulling bij kleplijden.
Overlijden t.g.v. longbloeding na BAL met transbonchiale biopten ivm interstitiële
longafwijkingen.
Hospital-acquired pneumonie (beademing) na ernstig hersentrauma.
Hoge tractus digestivusbloeding aan beademing met dalteparineprofylaxe waarvoor
medicatie.
Moeizame reanimatie (tube te diep?) na late diagnose (triage >1 uur ivm drukte).
Overlijden na in ziekenhuis opgetreden acute nierinsufficientie t.g.v. A2
antagonist+diureticum waarna palliatief beleid.
Te late intubatie bij ernstige hypoxemie t.g.v. interstitiële longafwijkingen.
Doofheid t.g.v. overdosering tobramycine.
Intracerebrale bloeding na niet-geïndiceerde thrombolyse voor longembolie.
Inadequate diagnostiek: dood verklaard op grond van monitor (dysfunctie?) terwijl patiënt
nog leefde bij geen reanimatiebeleid.
Overlijden door inadequate behandeling met labetolol (relatief gecontra-indiceerd)l bij
myasthenia gravis crisis.

Longziekten (n=44)
Vermijdbaarheidsscore
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Omschrijving

Ernstig oedeem door subcutaan lopend infuus.
Overlijden aan recidief pneumonie nu hospital-acquired.
Pleuraempyeem van gedraineerde pneumothorax met stafylococcus aureus.
Delier en ontregeling diabetes tijdens prednisongebruik.
Overlijden t.g.v. hypoxie na bronchoscopie (verdenking longcarcinoom) bij pleuritis en
lymfangitis mammacarcinoom.
Delier na oxycodon.
Overlijden t.g.v. subduraal hematoom met massawerking en epilepsie bij therapeutisch
fraxiparine voor longembolieën.
Overlijden t.g.v. chemotherapie carboplatin, paclitaxel en pembrolizumab waarbij
leverfunctiestoornissen en INR 5,6 bij longcarcinoom.
Diarree na pembrolizumab waardoor uitstellen chemokuur.
Overlijden aan respiratoire insufficiëntie bij HAP na embolisatie pulmonaalarteriën.
Aspiratiepneumonie bij terminaal mesothelioom.
Overlijden door leukopene sepsis na topotecan bij longcarcinoom.
Overlijden t.g.v. aspergilluspneumonie onder prednison voor immuunpneumonitis
(pembrolizumab) bij longcarcinoom.
Clostridium na tazocin.
Overlijden na eigen verzoek palliatief beleid i.v.m. heftige gastrointestinale bijwerkingen na
chemotherapie.
Acute links decompensatie na staken diuretica bij COPD.
Overlijden bij multipele buikproblemen colitis, ileus en perforatie en pneumonie na
immunotherapie gemetastaseerd adenocarcinoom long.
Pneumothorax na ontlastende pleurapunctie bij thoraxcontusie.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

122

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
4
4
5
5
5

Overlijden t.g.v. geïnfecteerde pleura na drainage voor longcarcinoom met pleuritis
carcinomatosa.
Flebitis bij perifeer infuus.
Overlijden mogelijk t.g.v. myositis na pembrolizumab bij stadium 4b longcarcinoom.
Overlijden t.g.v. leukopene sepsis na cisplatin-etoposide bij longcarcinoom.
Overlijden t.g.v. longbloedingen bij bronchoscopie met BAL waarbij de tube in de verkeerde
long gepositioneerd was.
Progressieve leverfuctiestoornissen bij voriconazol i.v.m. verdenking op aspergillose, staken
medicatie.
Overleden t.g.v. longbloedingen onder therapeutisch nadroparine en clopidogrel en Ascal bij
mogelijke pneumonitis pembroluzimab (longcarcinoom).
Overlijden t.g.v. intracraniële bloeding onder dalteparine en rivaroxaban voor longembolie bij
glioblastoma.
Overlijden t.g.v. neutropene shock na chemotherapie longcarcinoom.
Overlijden t.g.v. pieuraempyeem na pleuradrain.
Acute nierinsufficiëntie na cisplatin voor longcarcinoom, overlijden aan primaire ziekte.
Overlijden t.g.v. leukopene urosepsis na chemotherapie voor longcarcinoom.
Overlijden t.g.v. aspiratie bij COPD en onduidelijk buikbeeld (geen diagnose).
Overlijden t.g.v. respiratoire insufficientie (bloeding?) na bronchoscopie i.v.m. haemoptoë.
Insulten na afbouw dexamethason i.v.m. geplande start biologicals bij hersenmetastase
stadium 4 longcarcinoom.
Iatrogene overvulling.
Overlijden t.g.v. acute nierinsufficiëntie door levofloxacine en/of cotrimoxazol bij
hoogbejaarde man met uitgebreide pulmonale pathologie.
Overvulling bij pneumonie behandeld met furosemide en nitroglycerine.
Te late diagnose acute nierinsufficiëntie bij COPD met delier.
Overvulling, late diagnose bij adipositas met hypercapnie, behandeld met furosemide met
succes.
IC opname i.v.m. onvoldoende controle zuurstof op afdeling bij COPD.
Overlijden t.g.v. te late diagnose respiratoire insufficiëntie met IC indicatie bij pneumonie.
Overvulling door extra infusie bij reeds gediagnostiseerd hartfalen ondanks waarschuwing
verpleegkudige geen actie.
Overlijden bij longbloeding na palliatieve chemotherapie toegediend als patiënte klinisch al
septisch is.
Overlijden t.g.v. longbloeding bij bronchoscopie voor longcarcinoom onder therapeutisch
tinzaparine en trombopenie.
Overlijden na inadequate behandeling dreigende respiratorie insufficiëntie bij Influenza A en
CVA.

Medische oncologie (n=17)

VermijdbaarOmschrijving
heidsscore
1
Overlijden t.g.v. septische embolieën bij leukopenie na irinotecan voor mammacarcinoom.
1
Overlijden t.g.v. van S. aureus pneumonie met empyeem vanuit trombus PICC lijn bij
maagcarcinoom.
1
Cellulitis /flebitis waarvoor clindamycine.
1
Candida-infectie mond en oesofagus na chemotherapie mammacarcinoom.
1
Nierinsufficiëntie (TIN?) bij Floxapen.
1
Overlijden t.g.v. abdominale sepsis na PTC bij gemetastaseerd cholangiocarcinoom.
1
Koorts leuko en thrombopenie na taxol (i.v.m. mammacarcinoom).
1
Overlijden t.g.v. leukopene pneumonie na chemo/immuuntherapie bij mammacarcinoom.
1
Overlijden t.g.v. leukopene sepsis na irinotecan/5-FU voor gemetastaeerd rectumcarcinoom.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

123

1
1
1
1
2
3
4
5

Overlijden t.g.v. urosepsis en nierinsufficiëntie bij gemetastaseerd cervixcarcinoom.
Overlijden t.g.v. pneumonie bij leukopenie na irinotecan/5-FU (Folfiri) voor gemetastaseerd
coecumcarcinoom.
Overlijden t.g.v. sepsis met leukopenie na irinotecan en 5-FU voor gemetastaseerd
rectumcarcinoom.
Overlijden cardiaal? bij dehydratie t.g.v. heftig braken en diarree na carboplatin en taxol.
Diarree na docetaxel.
Recidief sepsis na onvoldoende behandeling vorige opname, overlijden t.g.v. neurologische
complicaties.
Overleden aan gevolgen miskende ernstige (sub)acute vaatafsluitingen in de beide benen bij
een status na recent CVA en lang bestaand gemetastaseerd mammacarcinoom.
Overlijden t.g.v. gemiste diagnose psoas hematoom bij therapeutisch fraxiparine
(longembolie).

Maag-, darm-, leverziekten (n=12)

VermijdbaarOmschrijving
heidsscore
1
Perforatie duodenum bij plaatsen stent.
1
Overlijden met recidiverende bloedingen duodenum na coiling art duodenalis.
1
Overlijden t.g.v. bacteriële peritonitis na multiple ascitesdrainages met hepatorenaal
syndroom.
1
Oligurie en hyponatriemie door ascitesdrainage, behandeld met infusie.
1
Overlijden t.g.v. septische shock na drainage (ERCP) biliaire pancreatitis.
2
Overlijden aan hepatorenaalsyndroom en hepatische encefalopathie na ascites drainage.
2
Decubitus patiënt klem tussen bedhekken.
2
Overlijden t.g.v. aspiratiepneumonie tijdens delier.
4
Overlijden t.g.v. acute nierinsufficiëntie miskend na 7,5L ascitesdrainage zonder
albuminesuppletie en labcontrole.
4
Overlijden a.g.v. inadequate operatie gecompliceerd beloop na laparoscopische
cholecystectomie met gallekkage waarvoor ERCP, en pancreatitis.
5
Overlijden na zeer veel aspiratie maaginhoud, nadat maaghevel tevoren onterecht verwijderd
was. Primair opgenomen met haematemesis en maagretentie.
5
Overlijden t.g.v. CVA en astma cardiale door iatrogene overvulling.

Nefrologie (n=9)
Vermijdbaarheidsscore
1
1
1
1
1
3
4
5
6

Overlijden t.g.v. contusio cerebri na recidiverende val bij slecht gereguleerde RR (dialyse).
Overlijden tijdens dialyse (cardiaal).
Overlijden t.g.v. aspiratie.
Overvulling en cardiale ischemie bij peritoneaaldialyse patiënt.
Overlijden t.g.v. intracraniële bloeding na trombectomie CVA.
Overlijden t.g.v. sepsis met MOF (multi-orgaan falen) onder prednison bij myelodysplastisch
syndroom.
Overlijden in septische shock uit geïnfecteerde necrotische duim na te late amputatie.
Overlijden door te late diagnostiek diffuse longafwijkingen bij niertransplantatie.
Overlijden t.g.v. leukopene pneumonie en mucositis door methotrexaat (gecontra-indiceerd)
voor vasculitis bij dialyse patiënt.

Neurologie (n=58)
Vermijdbaarheidsscore

Omschrijving

Omschrijving

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

124

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
3

Overlijden t.g.v. levercirrose, hepatisch coma na intracraniële bloeding.
Hospital-acquired pneumonie bij hartfalen en groot CVA.
Urineweginfectie en koorts waarvoor augmentin.
Overlijden t.g.v. een recidief aspiratiepneumonie bij midazolam i.v. voor epilepsie.
Overlijden t.g.v. intracraniële bloeding onder dabigatran.
Overlijden t.g.v. intracraniële bloeding onder dabigatran en aspiratiepneumonie.
Overlijden t.g.v. intracraniële bloeding na trombolyse.
Overlijden t.g.v. intracraniële bloeding na trombolyse.
Overlijden t.g.v. leukopene sepsis en pneumonie na temozolomide voor glioom.
Pneumonie en hartfalen bij subarachnoidale bloeding en coiling.
Overlijden t.g.v. recidief subarachnoïdale bloeding na coiling.
Overlijden t.g.v. intracranieel hematoom bij recidief iCVA behandeld met trombectomie,
heparine en Ascal (Mr Clean).
Hospital-acquired pneumonie na ischemisch CVA.
Overlijden t.g.v. intracraniële bloeding na trombolyse en trombectomie oner heparine en
Ascal (MrClean).
Respiratoire insufficientie na benzodiazepine i.v. waarvoor anexate en IC.
Urineweginfect bij blaascatheter.
Overlijden t.g.v. intracraniële bloeding onder acenocoumarol bij aortaklepprothese en
endocarditis.
Overlijden kort na trombolyse, (bloeding?).
Overlijden t.g.v. hospital-acquired pneumonie bij CVA.
Overlijden t.g.v. intracraniële bloeding na trombolyse.
Hematoom rond oog na val bij recente trombolyse voor CVA.
Gemiste diagnose malleolusfractuur.
Flebitis, artritis en S. aureus bacteriëmie t.g.v. perifeer infuus.
Overlijden t.g.v. hospital-acquired pneumonie bij CVA met trombolyse.
Overlijden t.g.v. complicaties na intracraniële bloeding door trombolyse voor ischemisch CVA.
Overlijden t.g.v. aspiratiepneumonie bij hemiataxie.
Aspiratiepneumonie waarvoor Augmentin.
Urineweginfectie na klinisch inbrengen blaascatheter.
Aspiratiepneumonie naar IC en intubatie.
Urineweginfect bij blaascatheter.
Overlijden t.g.v. intracraniële bloeding na trombolyse.
Overlijden t.g.v. asystolie na midazolam (voor CT scan) en reanimatie bij analyse neurologisch
ziektebeeld.
Overlijden t.g.v. metabole encefalopathie en icterus bij valproinezuurgebruikvoor epilepsie bij
recent ischemisch CVA na percutane coronaire interventie.
Overlijden t.g.v. subduraal hematoom na trauma capitis onder INR 2,2, CT geen bloeding, naar
huis echter begeleider weggestuurd.
Bacteriëmie van centrale lijn waarvoor antibiotica.
Neusbloedingen bij maagsonde onder behandeling met clopidrogel en Ascal na trombolyse
waarvoor tamponade.
Overlijden aan intracraniële bloeding na thrombolyse in ischemisch CVA rechts.
Urineweginfect met E. coli bij catheter.
Overlijden na hersenstambloeding na thrombolyse.
Aspiratiepneumonie bij hartfalen.
Zwelling arm na subcutaan lopend infuus.
Overlijden t.g.v. intracraniële bloeding na trombolyse.
Overlijden t.g.v. longembolieën lage dosis fraxiparin profylaxe wegens verhoogd
bloedingsrisico.
Hematemesis en hematurie na trombolyse, staken behandeling.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

125

3
3
3
4
4
4
4
4
5
5
5
5
6
6

S. aureus bacteriemie.
Overlijden t.g.v. recidief intracraniële bloeding en purpura onder Ascal.
Overlijden t.g.v. intracraniële bloeding na trombolyse elders en dalteparine i.v.m. recidief
ischemie.
Late diagnose anemie bij mechanische hartklep en antistolling.
Overlijden t.g.v. intracraniële bloeding na trombectomie en late trombolyse bij hypertensie
Overlijden door intracraniële bloedingen bij trombopenie (4) t.g.v. inadequate behandeling
(geen lab controle) bij behandeling met pyramethamine+sulfadiazine.
Overlijden t.g.v. grote cerebrale bloeding na trauma onder acenocoumarol (INR 3.7) niet
gecoupeerd.
Bloeding in ischemisch CVA onder dabigratan, te snel gestart.
Rash op Augmentin bij bekende amoxicilline allergie.
Te late diagnose diabetes insipidus (Lithium) bij Na 161 en Kreat>300, adequaat behandeld.
Overlijden na niet geïndiceerde stenting ACI re als voorbereiding op TAVI daarna ischemische
colitis en ischemisch CVA 'low flow state "uiteindelijk respiratoire insufficiëntie.
Overlijden aan intracerebraal haematoom na te late trombolyse.
Overlijden t.g.v. bloedingen o.a. retroperitoneaal na niet geïndiceerde trombolyse na mislukte
trombectomie bij CVA.
Overlijden aan abdominale sepsis na perforatie dunne darm bij plaatsing PEG sonde.

Radiologie (n=8)

VermijdbaarOmschrijving
heidsscore
1
Overlijden t.g.v. respiratoire insufficiëntie bij oesofago-hoofdbronchus fistel na chemoradiatie
longcarcinoom.
1
Overlijden aan MOF (multi-orgaan falen) na gallekkage bij radiofrequente ablatie
hepatocallulair carcinoom.
1
Overlijden t.g.v. sepsis, endocarditis en cerebrale embolieën na PTC (percutane
transhepatische cholangiografie).
1
Overlijden t.g.v. bloeding in ischemisch CVA, trombectomie en stent arteria carotis.
1
Overlijden na recidiverend ventrikelfibrilleren waarvoor extracorporele cardiopulmonale
resuscitatie gecompliceerd door compartiment syndroom benen; geen therapeutische opties,
abstineren.
1
Overlijden t.g.v. gallige peritonitis na mislukte percutane transhepatische galdrain bij
pancreascarcinoom.
2
Overlijden t.g.v. intracerebrele bloeding na trombectomie.
3
Overlijden t.g.v. intracraniële bloeding na trombolyse (elders), trombectomie en stent a
carotis interna (dissectie) onder heparine (MrClean).

Radiotherapie (n=1)

VermijdbaarOmschrijving
heidsscore
1
Tijdelijke beademing met radiatiepneumonitis bij longcarcinoom.

Reumatologie (n=1)

VermijdbaarOmschrijving
heidsscore
5
Overlijden t.g.v. hartstilstand bij reanimatie bij uitgebreide pijnmedicatie (3 soorten morfine)
en pregabaline in eigen beheer bij acute nierinsufficiëntie.

Monitor Zorggerelateerde Schade in ziekenhuizen, Nivel en APH 2019

126