Samenwerking organiseren voor preventie.
Leren van de beleidsvorming voor de
Gecombineerde Leefstijl Interventie

Publicatiedatum
19 februari 2021

Auteurs
Dr. Marleen Bekker, Dr. Ir. Annemarie Wagemakers
Met medewerking van Auke Rothoff MSc en Anne Kooijman MSc

Leerstoelgroep Gezondheid en Maatschappij
Social Sciences Group
Wageningen University & Research

Dit onderzoek werd uitgevoerd in opdracht van het Ministerie van VWS.

Voorwoord
In opdracht van het Ministerie van VWS heeft Wageningen Universiteit, leerstoelgroep Gezondheid
en Maatschappij, een bestuurskundig onderzoek uitgevoerd naar het 12-jarige beleidsproces waarin
de betaaltitel GLI tot stand is gekomen, en die in werking trad op 1 januari 2019. Het onderzoek werd
uitgevoerd van augustus tot en met december 2020. Op verzoek van het ministerie hebben we
behalve een managementsamenvatting ook een uitgebreide samenvatting toegevoegd.
In het rapport geven we een gedetailleerde procesreconstructie en analyse van de totstandkoming
van het landelijke beleidskader voor de GLI als coördinatie instrument. Om te kunnen duiden wat de
betekenis is van de GLI ten opzichte van het staande preventie en zorgbeleid hebben de GLI
geanalyseerd in relatie tot het institutionele kader van de Zvw. De lessen uit deze analyse reiken veel
verder dan een aanpassing van het GLI-beleid. Een effectieve en passende leefstijlbegeleiding met de
zorg hangt mede samen met institutionele ingrepen om beleidsstelsels niet vrijblijvend met elkaar te
verbinden. Voorstellen van het ministerie van VWS daartoe maken ook deel uit van de consultatie
over het Discussiestuk ‘Zorg voor de Toekomst’, die 31 januari j.l. afliep. Wij hebben dit stuk niet
expliciet meegenomen in dit rapport, maar een aantal van de genoemde opties in het Discussiestuk
wordt echter met de analyse in dit rapport verder onderbouwd. In dit rapport komen we uit op een
gezaghebbende verbinding in plaats van het verschuiven van onderdelen tussen stelsels. Een tweede
bijdrage is een explicietere focus op het belang van het includeren van actieve burgers en
ondernemende innovatoren in aanvulling op de geïnstitutionaliseerde belangen in de beleidsvorming
en -bijstelling in alle fasen en op alle niveaus. In de huidige context bieden de eerste lessen uit de
Coronamaatregelen, de staat van de preventie infrastructuur, de bewezen samenhang met
leefstijlrisico’s, en de feedback vanuit de samenleving een impuls om het preventiebeleid middels
een beleidscoördinatie door ‘New public health governance’ grondig te herzien.
Wij bedanken de 22 sleutelpersonen die wij geïnterviewd hebben over het beleidsproces GLI. Het
waren inspirerende leuke gesprekken, die belangrijke inzichten hebben opgeleverd die niet in (de
vele) documenten te vinden zijn. Ook danken we Auke Rothoff en Anne Kooijman die uitstekende
assistentie hebben verleend bij de documentenstudie en hand- en spandiensten. Tot slot bedanken
wij onze opdrachtgevers voor het meedenken in mogelijkheden, de accurate feedback en de prettige
digitale gesprekken.

19 februari 2021, Marleen Bekker en Annemarie Wagemakers

2

Inhoudsopgave
Afkortingen ............................................................................................................................... 5
Managementsamenvatting .......................................................................................................... 6
Uitgebreide samenvatting............................................................................................................ 9
1.

Introductie ................................................................................................................... 22

2.

De uitkomsten: een landelijk en decentraal beleidskader GLI ............................................... 23
2.1 De duiding van de GLI in het kader van de Zvw in 2009 ........................................................ 23
2.2 Het addendum in 2018 bij de duiding van 2009 .................................................................... 24
2.3 Beleidsregel GLI Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)................................................................ 26
2.4 Erkenning door CGL van drie GLIs: De BeweegKuur, CooL en SLIMMER ................................... 27
2.5 Beroepsregels: preventie bij de huisarts .............................................................................. 28
2.6 Beroepsregels: competenties van de leefstijlcoach ................................................................ 28
2.7 Aanvullende voorwaarden van (individuele) zorgverzekeraars................................................. 29
2.8 Samenvatting: 15 ontwerpkeuzes in het beleidskader voor de GLI .......................................... 29

3.

Beleidsreconstructie GLI: Fasering, momenten, actoren en factoren ...................................... 31
3.1 Eerste fase: Agendering en besluitvorming over de GLI ......................................................... 31
3.2 Tweede fase: Beleidsimplementatie in impasse, veld blijft actief. ............................................ 34
3.3 Derde fase: Voorbereiding implementatie GLI ...................................................................... 36
3.3.1 Motie van Kamerlid Wolbert ......................................................................................... 36
3.3.2 Hernieuwde aandacht voor preventie bij VWS ................................................................. 37
3.3.3 Technische overleggen: gevechtsarena voor een nieuwe norm voor preventie in de zorg ....... 38
3.3.4 Interventie-eigenaren ................................................................................................. 40
3.3.5 Een nieuwe beroepsgroep: de leefstijlcoach .................................................................... 41
3.3.6 De rol van de huisarts: poortwachter in de GLI? .............................................................. 42
3.3.7 Belangen, contracten en tarieven zorgverzekeraars ......................................................... 42
3.4 Huidige stand van zaken GLI ............................................................................................. 43
3.5 Samenvatting.................................................................................................................. 44

4.

Institutionele beleidsanalyse: over legitimiteit en knellende kaders ....................................... 48
4.1 Beleidslegitimiteit als verklaring voor procesvertraging en uiteindelijk succes............................ 48
4.1.1 Inputlegitimiteit onder druk: geen actieve vraag en wisselende politieke steun .................... 48
4.1.2 Throughput legitimiteit onder druk: kwaliteit van de dialoog in de consultatie overleggen ...... 49
4.1.3 Outputlegitimiteit onder druk: Consequenties voor huidige stand van zaken ........................ 50
4.1.4 Innovatie- en implementatiecoalitie als doorslaggevende succesfactor ................................ 50
4.2 GLI in de Zvw: Samenwerking binnen het kader van de gereguleerde concurrentie? .................. 51
4.2.1 GLI als governance van verandering, behoeft ook verandering in governance ...................... 52
4.2.2 ‘New public health governance’: Lerende netwerken voor coproductie van gezondheid .......... 53
4.2.3 Pragmatische coördinatie voor preventie en gezondheid ................................................... 55

5.

Conclusie ..................................................................................................................... 56

Referenties ............................................................................................................................. 58

3

Bijlage I. Onderzoeksopzet, methoden en theorie ......................................................................... 64
I.1 Archief en documentenonderzoek ....................................................................................... 64
I.2 Interviews ....................................................................................................................... 65
I.3 Analyse........................................................................................................................... 66
I. 4 Governance theorieën ...................................................................................................... 67
Bijlage II. Onderwerpen interview totstandkoming GLI .................................................................. 70
Bijlage III. Beweegkuur, CooL en SLIMMER .................................................................................. 71
Bijlage IV. Chronologische documentenstudie totstandkoming GLI 2007 – 2019 ................................ 73

4

Afkortingen
BLCN: Beroepsvereniging Leefstijlcoaches Nederland
CGL: Centrum Gezond Leven
C4O: Care for Obesity
CBO: Centraal Beleids Orgaan
CooL: Coaching op Leefstijl
CVZ: College Voor Zorgverzekeringen
DG: Directeur-Generaal
GLI: Gecombineerde Leefstijl Interventie
GRR: gewichtsgerelateerde gezondheidsrisico’s
IBO: Interdepartementaal beleidsonderzoek
iMTA: institute for Medical Technology Assessment
KCS: Kenniscentrum Sport & Bewegen
KNGF: Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
LHV: Landelijke Huisartsen Vereniging
NISB: Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen
NHG: Nederlands Huisartsen Genootschap
NVD: Nederlandse Vereniging voor Diëtisten
NVG: Nederlandse Vereniging van Gemeenten
NZa: Nederlandse Zorgautoriteit
POH: Praktijkondersteuner Huisartsen
PON: Partnerschap Overgewicht Nederland
NPG: New Public Governance
NPM: New Public Management
RIVM: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
VTV: Volksgezondheid Toekomst Verkenning
Wmg: Wet marktordening gezondheid
ZIN: Zorginstituut Nederland
Zvw: Zorgverzekeringswet
Wmg: Wet marktordening gezondheidszorg

5

Managementsamenvatting
Aanleiding voor dit onderzoek is de totstandkoming van de Gecombineerde leefstijl interventie (GLI)
in het basispakket, die tot de activering van de betaaltitel per 1 januari 2019 twaalf jaar in beslag
heeft genomen. Het doel van deze institutionele beleidsanalyse is om de lessen van het GLIbeleidsproces inzichtelijk te maken voor toekomstig beleid om preventie met zorg te verbinden. We
hebben de chronologische tijdlijn van het beleidsproces waarin het beleidskader voor de GLI tot
stand is gekomen ingedeeld in drie beleidsfasen. Zie figuur 1 op blz. 20.
In de eerste fase (‘Agendering en besluitvorming over de GLI’, januari 2007 – mei 2011) geeft een
Tweede Kamermotie Van der Veen aanleiding experimenten op te starten met leefstijlinterventies
om deze onder te kunnen brengen in het basispakket van de Zvw. Verschillende rapporten leveren
wetenschappelijke onderbouwing van de kosteneffectiviteit, waarmee het College voor
Zorgverzekeringen (CVZ, tegenwoordig Zorginstituut Nederland) een duiding publiceert (College voor
Zorgverzekeringen, 2009). Echter, fysiotherapie bij overgewicht staat niet op de Chronische lijst voor
vergoeding, en de eerste twaalf fysiotherapiebehandelingen worden standaard niet vergoed. Om de
GLI op te kunnen nemen in het basispakket adviseert het CVZ de minister om fysiotherapie voor de
GLI in de Chronische lijst voor vergoeding in het basispakket op te nemen en ook de eerste twaalf
behandelsessies te vergoeden.
In de tweede fase (‘Beleidsimplementatie in impasse, veld blijft actief’, juni 2011- oktober 2014)
wordt de aanspraak op fysiotherapie en dieetadvisering in juni 2011 in het basispakket beperkt. Na
een wisseling van ministerschap in 2010 wordt leefstijl terugverwezen naar het domein van de eigen
verantwoordelijkheid. Het advies van CVZ wordt niet overgenomen (Ministerie van VWS, 2011b).
Hiermee verdwijnt de basis voor de BeweegKuur als GLI-interventie, en komt de implementatie bij
gebrek aan prestatiebeschrijving stil te liggen. Ondertussen lopen, gefinancierd door subsidies, de
experimenten met leefstijlinterventies in het veld door en gaat er een nieuw experiment van start
onder de beleidsregel innovatie van de NZa. Zembla vraagt aandacht voor de marketing van
maagverkleiningsoperaties.
In de derde fase (‘Voorbereiding implementatie GLI’, november 2014 - januari 2019) komt leefstijl
opnieuw op de VWS agenda vanwege de Tweede Kamer motie Wolbert (Tweede Kamer der StatenGeneraal, 2014) die verzoekt om selectieve preventie in het basispakket op te nemen. Een betaaltitel
blijkt niet haalbaar maar in plaats daarvan start het programma Preventie in de Zorg. Door het
denken over selectieve preventie krijgt de GLI, die op een virtuele plank ligt te verstoffen, een
hernieuwde impuls. De koppeling van de GLI aan geïndiceerde preventie maakt het namelijk wel
mogelijk leefstijlbegeleiding in de Zvw te verankeren. De Handreiking Zorgaanspraken kinderen met
overgewicht (2015), de buurtsportcoach en het experiment CooL versterken deze impuls. Ondanks
een moeizaam verloop van een serie ‘technische overleggen’ door de NZa en het ZIN met het
zorgveld wordt in juni 2018 de beleidsregel GLI van de NZa gepubliceerd (Nederlandse Zorgautoriteit,
2018a), die na een overgang van zes maanden per 1 januari 2019 in werking treedt (Nederlandse
Zorgautoriteit, 2019a).

6

Dit proces resulteert in een beleidskader voor de GLI met een landelijk generiek pakket van
verzekerde basiszorg, met een prestatiebeschrijving, declaratieregel, en kwaliteitseisen aan
aanbieders in de vorm van het (Competentie)Profiel van de hbo-leefstijlcoach, (bij)scholing,
registratie; en erkenning van de interventie door het RIVM Loket Gezond Leven; in combinatie met
een decentraal pakket aan regionaal verschillende aanvullende voorwaarden van zorgverzekeraars
en zorggroepen. Uit deze beleidskeuzes blijkt dat de GLI meer behelst dan alleen een nieuwe
interventie. De GLI stelt een nieuwe norm voor preventie in de zorg op het grensvlak van
geïndiceerde en selectieve preventie door leefstijlbegeleiding toe te voegen aan het basispakket van
de zorgverzekering. De GLI is een uitbreiding van het kader voor de huisartsenzorg onder de Zvw die
van bestaande zorgprofessionals, waaronder dus de huisarts, een samenwerking vereist met een
leefstijlcoach, die als een verbindend element fungeert tussen het medische en het sociale domein.
De GLI beoogt dus als het ware samenwerking tussen de zorg en gemeenten (en de markt van het
beweegaanbod) te institutionaliseren.
De uitvoering loopt vooralsnog, twee jaar na invoering, achter bij de verwachtingen. Er zijn grote
verschillen tussen regio’s in contractering, inkoop, indicatiestelling en verwijzing. Verklaringen
daarvoor zijn terug te herleiden naar de beleidscoördinatie en de sturende werking van beide
Tweede Kamermoties, die de beleidsverankering beperken tot de institutionele omgeving van de Zvw
en waarbij het sociale domein dus on(der)belicht blijft. Hieruit zijn drie lessen af te leiden voor de
toekomstige beleidscoördinatie van leefstijlgerelateerde preventie.
Met de inwerkingtreding van de betaaltitel GLI is een eerste basis gelegd voor een nieuwe norm
onder de Zvw voor leefstijlbegeleiding op het grensvlak van selectieve en geïndiceerde preventie in
de zorg, maar hiermee is de combinatie van interventies in de GLI nog niet gewaarborgd. Ten eerste
wordt de ambitie van de GLI met een indicatiestelling onder de Zorgverzekeringswet slechts
gedeeltelijk waargemaakt, omdat de verankering en handhaving van het beweegdeel in het sociale
domein ontbreekt. Ten tweede schieten de technisch-financiële instrumenten van de Zvw tekort om
de gewenste en benodigde stelsel-overstijgende samenwerking tussen huisarts, leefstijlcoach,
beweegaanbod en het sociale domein te organiseren. De les uit de analyse van dit GLI beleidskader
is dat samenwerking tussen uitvoerders van verschillende beleidsstelsels niet tot stand komt,
omdat er op regionaal en landelijk niveau wel faciliterende maar geen verantwoordingsprikkels
zijn voor de organisatie van die samenwerking. Er is een aanvullend instrumentarium nodig op de
financiële compensatie van kosten om de zorgen, onzekerheden en bezwaren ten aanzien van deze
samenwerking adequaat te adresseren en, waar mogelijk, weg te nemen.
Deze inhoudelijke conclusie raakt aan de verklaring waarom de totstandkoming van de GLI 12 jaar
heeft geduurd. De legitimiteit van dit beleid stond in de tweede en derde fase en na inwerkingtreding
van de betaaltitel onder druk. Doordat in de inputfase geen noemenswaardige consultatie
plaatsvond met de belangen in het zorgveld en met doelgroepen burgers bleef een evenwichtige
afweging van belangen achterwege en werd het besluit tot opname in het basispakket voornamelijk
genomen op basis van wetenschappelijk bewijs. In de vervolgfasen konden de
belangenvertegenwoordigers door de prestatiesturing in de Zvw alleen nog meepraten over de
vormgeving van een reeds vastgesteld besluit, waardoor alsnog een belangenstrijd ontstond die niet
werd getemperd door inbreng van positieve ervaringen met GLI experimenten. Hierdoor werd de

7

implementatiebereidheid en -capaciteit voor het beleid belemmerd, waardoor de leefstijlcoach in
verschillende regio’s nog weinig voet aan de grond krijgt. De technische coördinatie prikkel van de
Zvw kon de politiek-democratische afweging van belangen slechts beperkt ‘corrigeren’. De les voor
de beleidscoördinatie van toekomstig preventiebeleid is een besluit evenzeer te legitimeren met
een evenwichtige participatie van het oude en het nieuwe speelveld en actieve burgers, als met
wetenschappelijk bewijs. Dit versterkt het vertrouwen in de overheid en de
implementatiebereidheid door het veld en zijn noodzakelijke voorwaarden voor doelbereiking en
succes.
De institutionele analyse laat ten slotte zien dat voor de beoogde samenwerking tussen huisartsen,
leefstijlcoaches, burgers en beweegaanbieders ook een samenhang nodig is tussen de Zvw en
gemeentelijke stelsels zoals Wmo of andere kaders voor reguliere bekostiging van een toegankelijk
en betaalbaar beweegaanbod. Dit is van belang omdat de gezondheidsrisico’s van overgewicht zich
concentreren in de groepen burgers met een laag inkomen, en omdat meerdere
onderzoeksrapporten hebben aangetoond dat een relatief lichte investering aan de voorkant op
termijn tot grote besparingen zullen leiden in de medische zorg. Om tegengestelde beleidsprikkels te
voorkomen en samenhang te realiseren is voor de beleidscoördinatie van preventie een overgang
gewenst van concurrentie en controle als dominante coördinatiemechanismen naar meer
coöperatieve arrangementen die zorgen voor communicerende en complementaire stelsels. Deze
samenwerking betreft dus ook de politiek-ambtelijke stelselverantwoordelijke departementen en
directies met directe input vanuit het veld. Daarmee belichaamt het GLI beleid niet alleen een
governance van verandering (in de uitvoering), maar ook een verandering in governance door het
delen en herverdelen van verantwoordelijkheden voor de GLI tussen overheid, zorg en burger. Deze
infrastructuur is te verstevigen door het faciliteren van lerende beleids- en uitvoeringsnetwerken
met het nieuwe speelveld met interventie-ontwikkelaars en de actieve groep burgers op landelijk en
regionaal niveau. Deze netwerken bieden input en feedback op de doelen en werkwijzen van de GLI,
evenals op de toegankelijkheid en betaalbaarheid van de verschillende onderdelen. De netwerken
bieden niet alleen een basis voor samenwerking tussen stelsels, maar ook een werk- en vindplaats
voor een evenwichtige afweging van publieke waarden en belangen als input voor beleid, en als
verantwoordingsprikkel over de uitkomsten van beleid. In deze vorm van ‘New public health
governance’ kunnen goed functionerende netwerken voor preventie met de zorg zich onder
transparante en opbouwende verantwoording door ontwikkelen tot gezondheids- en preventieinfrastructuren met een doorzettingsmandaat en geïntegreerde financiering.

8

Uitgebreide samenvatting
Aanleiding en doel onderzoek
Aanleiding voor dit onderzoek is de totstandkoming van de Gecombineerde leefstijl interventie (GLI)
in het basispakket, die tot de activering van de betaaltitel per 1 januari 2019 twaalf jaar in beslag
heeft genomen. Dit roept de vraag op waarom dit zo lang heeft moeten duren. In opdracht van het
Ministerie van VWS presenteren wij de reconstructie van het beleidsproces van de GLI en welke
condities hieruit naar voren komen voor beleidsverandering. Het doel van de beleidsanalyse was om
de lessen van het GLI-beleidsproces inzichtelijk te maken voor toekomstig beleid om preventie met
zorg te verbinden. Het gaat hierbij om de bevorderende en belemmerende factoren als om de
werkzame condities voor de organisatie en aanpak van dergelijk beleid. Om de lessen te trekken zijn
drie onderzoeksvragen geformuleerd:
1. Wat zijn de uitkomsten van het GLI-beleidsproces met betrekking tot het beleidskader voor
de GLI?
2. Welke fasen, momenten, actoren en factoren waren van doorslaggevend belang voor de
totstandkoming van dit beleidskader voor de GLI?
3. Hoe verhoudt de GLI zich tot het beleidsmechanisme van de Zorgverzekeringswet, en hoe
kan de beleidscoördinatie van de GLI, en preventie in de zorg, verder worden versterkt?
Met behulp van documentenstudie hebben we de chronologische ontwikkeling van het
beleidsproces in een tijdslijn uitgewerkt (Figuur 1, pagina 9) en de beleidsontwerpkeuzes op een rij
gezet (onderzoeksvraag 1). Vervolgens hebben we middels backward mapping het beleidsproces van
de GLI in detail beschreven (onderzoeksvraag 2). In totaal zijn 18 interviews afgenomen met 22
sleutelpersonen in de verschillende fases van het GLI-proces, en zijn openbare en archiefdocumenten
geanalyseerd. De geïnterviewden vertegenwoordigen de meest betrokken partijen: de
beleidsvormende instituties (de Tweede Kamer, het Ministerie van VWS, Zorginstituut Nederland
(ZiN), Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), en de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG)); de
zorgberoepen (fysiotherapeuten, diëtisten, huisartsen en leefstijlcoaches); de zorgverzekeraars; en
de GLI interventie-eigenaren. De data hebben we vervolgens geïnterpreteerd aan de hand van public
governance theorieën, om meer algemeen inzicht te krijgen in de gebruikte en potentiele vormen
van beleidscoördinatie (onderzoeksvraag 3). Een nadere toelichting op de onderzoeksaanpak is
opgenomen in bijlage I, de interviewleidraad is terug te vinden in bijlage II. In bijlage III geven we een
overzicht van de kenmerken van de drie GLIs die per 1 januari 2019 in aanmerking kwamen voor
vergoeding vanuit de basisverzekering. Tot slot, in bijlage IV bevat een uitgebreide weergave van de
documentenanalyse. In dit hoofdstuk beantwoorden we de onderzoeksvragen en trekken we lessen
voor toekomstig beleid voor preventie in, en met de zorg.

9

Beleidskader van de GLI: een combinatie van landelijke en decentrale afspraken
Op 1 januari 2019 is de uitvoering van de Beleidsregel GLI van de NZa van start gegaan, dit vormt het
eindpunt van de analyse in dit rapport.
Samengevat wordt het beleidskader van de GLI gevormd door een landelijk generiek pakket van
verzekerde basiszorg, met een prestatiebeschrijving, declaratieregel, en kwaliteitseisen aan
aanbieders in de vorm van het (Competentie)Profiel van de hbo-leefstijlcoach, (bij)scholing,
registratie; en erkenning van de interventie door het RIVM Loket Gezond Leven; in combinatie met
een decentraal pakket aan regionaal verschillende aanvullende voorwaarden van zorgverzekeraars
en zorggroepen. Mogelijk bestaan er aanvullend lokale beleidsregels voor de inzet van een
buurtsportcoach, maar in dit onderzoek is geen overzicht verkregen van de koppeling van
gemeentelijk beleid voor het beweegaanbod aan de GLI. In tabel 1.1 hebben we een overzicht
gegeven van vijftien beleidsontwerpkeuzes voor de GLI die op verschillende momenten zijn gemaakt
en die bijdragen aan het beleidskader voor de GLI op dit moment. Hierin wordt ook naar de
decentrale invulling van vrije beleidsruimte van zorgverzekeraars verwezen.
Tabel 2.1 Vijftien centrale en decentrale ontwerpkeuzes in het beleidskader voor de GLI1
1

Wie
CVZ duiding 2009

Voorwaarden
Kwaliteit

2

CVZ duiding 2009

Toegang

3

CVZ duiding 2009

Toegang

4

CVZ duiding 2009

Kwaliteit

5

ZIN addendum 2018

Kwaliteit

6
7

ZIN addendum 2018
RIVM CGL
ZIN addendum 2018

8

ZIN addendum 2018

9
10

ZIN addendum 2018
Beleidsregel NZa 2018

Kwaliteit
aanbod
Kwaliteit
aanbod
Kwaliteit
indicatie
Financiering
Interventie
inhoud

11

Beleidsregel NZa 2018

Financiering

12

BLCN 2016/ ZIN
addendum 2018
ZIN addendum 2018/
Zorgverzekeraars 2018
Zorgverzekeraars 2018
Zorgverzekeraars 2018

Kwaliteit

13
14
15

1

Beleidskeuzes en instrumenten
‘Advisering over en begeleiding bij dieet, beweging en
gedragsverandering’; herformulering 2018: ‘verminderen van de
energie-inname, verhogen van de lichamelijke activiteit, en
eventuele toevoeging op maat van psychologische interventies ter
ondersteuning van de gedragsverandering’.
GGR bepalingen indicatiestelling: ook groepen zonder medische
diagnose (selectief-geïndiceerd).
Niet-medisch noodzakelijk beweegdeel valt niet onder Zvw. Is taak
voor de burger/markt/gemeenten (niet opgepakt).
‘Zorg zoals huisartsen, verloskundigen, medisch-specialisten, fysio/oefentherapeuten en diëtisten plegen te bieden’ vgl 7-8.
Duur van de interventie, aantal contactmomenten afgezet tegen
kosten en klinisch relevante uitkomsten.
Erkenningencommissie van RIVM CGL toetst kwaliteit en
effectiviteit. RIVM GLI heeft aanvullende voorwaarden.
Competenties voor de zorgverleners worden afgeleid uit de inhoud
van de GLI: punt 4 wordt losgelaten.
Ingebed in de huisartsenzorg.

Kwaliteit

Het verplichte eigen risico niet van toepassing voor de GLI.
Prestaties: 1) intake, 2) behandelfase per kwartaal (eerste jaar), 3)
onderhoudsfase per kwartaal (tweede jaar) en 4) onderlinge
dienstverlening.
Een tarief per 60 minuten (in)direct patiëntgebonden tijd: in 2019
€58,00 (conform markttarief voor paramedische zorg; jaarlijks
aangepast).
Competenties profiel hbo Leefstijlcoach als kwaliteitskeurmerk; ZIN
advies: Zvz in aanvullende voorwaarden opnemen.
ZIN advies aan Zvz: Registratie eis voor leefstijlcoaches.

Toegang
Toegang

Variëteit in inkoopcriteria.
Variëteit in contracteringsregels.

Exclusief decentrale gemeentelijke beleidsregels
11

Uit de hierboven beschreven beleidskeuzes blijkt dat de GLI meer behelst dan alleen een nieuwe
interventie. De GLI stelt een nieuwe norm voor preventie in de zorg op het grensvlak van
geïndiceerde en selectieve preventie. Een nieuwe norm kan alleen aanvaardbaar worden door deze
in gezamenlijkheid met het veld te formuleren en specificeren. De nieuwe norm beoogt een
uitbreiding van het kader voor de Zvw en van gemeenten die van bestaande zorgprofessionals,
waaronder dus de huisarts, een samenwerking vereist met een leefstijlcoach, die als een verbindend
element fungeert tussen het medische en het sociale domein. De GLI beoogt dus als het ware
samenwerking tussen de zorg en gemeenten (en de markt van het beweegaanbod) te
institutionaliseren. Dit beleidskader is tot stand gekomen op basis van een collectief
besluitvormingsproces waarin de overheid, zorgverzekeraars, beroepsgroepen, interventie-eigenaren
betrokken zijn geweest. In de volgende paragraaf beschrijven we dit proces in detail.

Reconstructie van het beleidsproces: 12 jaar in drie fasen
We hebben de chronologische tijdlijn van het beleidsproces waarin het beleidskader voor de GLI tot
stand is gekomen ingedeeld in drie beleidsfasen. Voor iedere fase beschrijven we wat de
verschillende momenten, actoren en belemmerende en faciliterende factoren waren.

Eerste fase: Agendering en besluitvorming over de GLI (januari 2007 – mei 2011)
Een Tweede Kamer motie Van der Veen (Tweede Kamer der Staten-Generaal, 2007b) geeft
aanleiding experimenten op te starten met leefstijlinterventies om deze onder te kunnen brengen in
het basispakket van de Zvw. Verschillende rapporten leveren wetenschappelijke onderbouwing van
de kosteneffectiviteit, waarmee het CVZ een duiding publiceert (College voor Zorgverzekeringen,
2009). Echter, fysiotherapie bij overgewicht staat niet op de Chronische lijst voor vergoeding, en de
eerste twaalf fysiotherapiebehandelingen worden standaard niet vergoed. Om de GLI op te kunnen
nemen in het basispakket adviseert het CVZ de minister om fysiotherapie voor de GLI in de
Chronische lijst voor vergoeding in het basispakket op te nemen en ook de eerste twaalf
behandelsessies te vergoeden.

Tweede fase: Beleidsimplementatie in impasse, veld blijft actief (juni 2011- oktober 2014)
Na een wisseling van ministerschap in 2010 wordt leefstijl terugverwezen naar het domein van de
eigen verantwoordelijkheid. Het advies van CVZ wordt niet overgenomen (Ministerie van VWS,
2011b). In juni 2011 worden de aanspraken op fysiotherapie in het basispakket sterk beperkt.
Hiermee verdwijnt de basis voor de BeweegKuur als GLI-interventie, en komt de implementatie bij
gebrek aan prestatiebeschrijving stil te liggen. Ondertussen lopen, gefinancierd door subsidies, de
experimenten met leefstijlinterventies in het veld door en gaat er een nieuw experiment van start
onder de beleidsregel innovatie van de NZa. Zembla vraagt aandacht voor de marketing van
maagverkleiningsoperaties.

12

Derde fase: Voorbereiding implementatie GLI (november 2014 - januari 2019)
Eind 2014 komt leefstijl opnieuw op de VWS agenda vanwege de Tweede Kamer motie Wolbert
(Tweede Kamer der Staten-Generaal, 2014) die verzoekt om selectieve preventie in het basispakket
op te nemen. Na onderzoek en regioconsultaties geeft het ministerie in reactie op de motie aan dat
een betaaltitel voor selectieve preventie in de Zvw niet haalbaar is. In plaats daarvan start het
programma Preventie in de Zorg met cofinanciering van regionale Preventiecoalities tussen
gemeenten en zorgverzekeraars om regionale afspraken te maken over het aanbod en financiering
van preventie bij risicogroepen, met (tijdelijke) beleidsondersteuning vanuit een landelijk
Preventieteam. Door het denken over selectieve preventie krijgt de GLI, die op een virtuele plank ligt
te verstoffen, een hernieuwde impuls. De koppeling van de GLI aan geïndiceerde preventie maakt
het namelijk wel mogelijk leefstijlbegeleiding in de Zvw te verankeren. Ook het ZIN krijgt door het
opstellen van een Handreiking Zorgaanspraken kinderen met overgewicht (2015) hernieuwde
aandacht voor de GLI. De komst van de buurtsportcoach, met als taak om verschillende sectoren met
elkaar te verbinden en het stimuleren van inwoners om meer te gaan en blijven bewegen in de
buurt, laat zien dat beweegactiviteiten ook door andere aanbieders dan fysiotherapeuten kan
worden georganiseerd. In het addendum (Zorginstituut Nederland, 2018) maakt het ZIN vervolgens
binnen het concept GLI een knip tussen het gedragsmatig aanzetten tot bewegen binnen de Zvw en
het begeleiden bij het daadwerkelijk bewegen, bijvoorbeeld via de gemeente. Het experiment CooL
met de inzet van een leefstijlcoach, gefinancierd uit de beleidsinnovatieregel van de NZa, wordt als
voorbeeldproject genomen voor de prestatiebeschrijving en tariefbepaling, in een serie ‘technische
overleggen’ met branche- en beroepsorganisaties van beoogde uitvoerders. Ondanks een moeizaam
verloop van dit overleg wordt in juni 2018 de beleidsregel GLI van de NZa gepubliceerd (Nederlandse
Zorgautoriteit, 2018a), die na een overgang van zes maanden per 1 januari 2019 in werking treedt
(Nederlandse Zorgautoriteit, 2019a) .

Beleidslegitimiteit als verklaring voor procesvertraging en uiteindelijk succes
In de derde fase zijn er verschillende verklaringen te vinden die inzichten opleveren voor een
passende wijze van de beleidscoördinatie. Terugkijkend hangen deze verklaringen samen met de
beleidslegitimiteit van het GLI beleid, waarbinnen we onderscheid maken tussen de input,
throughput en outputlegitimiteit (Scharpf, 1994). De inputlegitimiteit bestaat uit de kwaliteit van de
besluitvorming over beleidsdoelen voor de GLI; de throughput legitimiteit gaat over de vertaalslag
van beleidsdoelen naar regels, instrumenten en toetsingskaders. Algemene vereisten hierbij zijn een
democratische vertegenwoordiging en gelijkwaardige participatie van relevante belangen om de
besluitvorming te kunnen beïnvloeden, en een evenwichtige weging van argumenten om willekeur te
voorkomen en minderheidsbelangen te beschermen tegen de dominantie van de meerderheid. De
outputlegitimiteit gaat over de kwaliteit van de uitkomsten van het beleid, oftewel de effectiviteit, de
responsiviteit en de verantwoording van het beleid.

13

Inputlegitimiteit onder druk: geen actieve vraag en wisselende politieke steun
Bij preventie ontbreekt vaak een actieve vraag vanuit de samenleving om overheidsingrijpen. Een
belangrijke bron voor beleidslegitimiteit, steun van het electoraat, ontbreekt daardoor. Echter, het
ontbreken van een krachtig tegengeluid door de oppositie of een protestbeweging uit de
samenleving kan in sommige gevallen ook worden opgevat als voldoende basis voor besluitvorming
(Engelen & Sie Dhian Ho, 2004). De motie Van der Veen gaf politieke steun aan het opstarten van dit
traject. Bij gebrek aan electorale steun werd een andere bron voor legitimiteit geactiveerd: de
wetenschap. Wetenschappelijk onderzoek door o.a. de Volksgezondheid Toekomst Verkenningen (de
vierjaarlijkse RIVM) monitor) had in voorgaande jaren reeds meermaals onderbouwing gegeven aan
de omvang en ernst van de risico’s van overgewicht voor de individuele en de volksgezondheid. De
vereiste voor een overgewichtsrisicobeleid in de Zvw is de aanwezigheid van bewezen
kosteneffectieve interventies. In de eerste en tweede fase van het GLI-beleidsproces werden
experimenten en onderzoeken gesubsidieerd over de haalbaarheid en kosteneffectiviteit van een
GLI-interventie. Het besluit van minister Klink om de GLI op basis hiervan op te nemen in het
basispakket werd echter door zijn opvolger ‘on hold’ gezet met de afwijzing van het advies van CVZ,
om fysiotherapie bij overgewicht in het kader van de GLI op de Chronische lijst op te nemen(Ministerie
van VWS, 2011b). Argumenten waren de eigen verantwoordelijkheid, beperkte bewezen effectiviteit

van fysiotherapie, en afspraken over kostenbesparingen in het kader van de financieel-economische
crisis.

Throughput legitimiteit onder druk: kwaliteit van de dialoog in de consultatie overleggen
Eén verklaring waarom het beleidsproces in de derde fase (de gesprekstafels rondom de
prestatiebeschrijving, tariefstelling, en de implementatie-overleggen die volgden op de
inwerkingtreding van de beleidsregel GLI van de NZa) zo moeizaam is verlopen is de ‘technischbureaucratische’ focus op de voorwaarden voor de invoering in de Zorgverzekeringswet, waar het
zorgveld nog niet klaar voor was. Door het -op zichzelf terecht- consulteren van de overwegend
gebruikelijke gesprekspartners, die niet betrokken waren bij concrete ontwikkelexperimenten met
GLI-interventies, kregen op zichzelf oprechte twijfels, zorgen en onzekerheden steeds meer het
karakter van een belangenstrijd, waardoor er weinig oplossingsruimte werd gecreëerd voor de GLI.
De interventie-ontwikkelaars ontbraken aanvankelijk aan tafel, waardoor er onvoldoende zicht kwam
op de potentie van de bijdrage van het zorgveld aan preventie, gezondheid en activering van de
doelgroepen burgers middels de GLI. De vertegenwoordiging van het oude speelveld van de zorg en
het nieuwe speelveld voor de GLI aan de gesprekstafel leek hierdoor uit balans. Daardoor ontbrak
een opbouwende dialoog, waarin de implicaties van deze experimenten door de verschillende
beoogde uitvoerders verder konden worden onderzocht om de randvoorwaarden in het veld voor
het succesvol op grotere schaal invoeren van deze GLI-interventies te verhelderen, en daarmee ook
te werken aan een groter draagvlak in het veld.
Een tweede verklaring voor het moeizame proces was de interne verdeeldheid bij meerdere van deze
consultatiepartners. Uit meerdere interviews bleek dat tussen het bestuur en de directie van deze

14

organisaties, en binnen de achterban onenigheid bestond over de GLI in het basispakket. Terwijl een
deel van de beroepsgroepen en zorgverzekeraars de GLI omarmden als een innovatie waarmee zij
graag bijdragen aan het beperken van leefstijlgebonden gezondheidsproblemen, bezag een ander
deel de GLI vooral als een onnodige medicalisering van leefstijlproblematiek of als een bedreiging van
de bestaande orde. Zonder eenduidig mandaat was het voor individuele vertegenwoordigers in de
technische overleggen ingewikkeld om in onderhandeling met meerdere belangen aan tafel
toezeggingen te doen. Dit resulteerde er in dat verschillende veldpartijen (los van individuele
personen) niet of nauwelijks te engageren waren tot deelname dan wel voortgang in deze
besprekingen. De voortgang werd afhankelijk van de belangenstrijd en dreigde in een impasse te
geraken. Om dat te voorkomen, en te waarborgen dat zorgverzekeraars voldoende tijd hadden om
de invoering van de betaaltitel goed voor te bereiden in hun inkoop, contractering, en polis aanbod
aan verzekerden, besloten de minister en staatssecretaris vast te houden aan de invoeringstermijn
voor de GLI op 1 januari 2019. Daarmee werd de voortgang gewaarborgd, maar bleef het draagvlak
in het veld onveranderd beperkt. De uitvoering van de GLI heeft nu nog steeds last van de gebrekkige
input in deze overleggen.

Outputlegitimiteit onder druk: Consequenties voor huidige stand van zaken
Inmiddels is de GLI nu twee jaar in uitvoering. Een belangrijke constatering uit de interviews met
betrokken partijen bij het GLI-beleidsproces is dat geen van de geïnterviewden uit het zorgveld de
nieuwe norm voor preventie in de zorg afwijst. Sterker nog, iedereen onderschrijft het belang van
preventie in de zorg zoals bedoeld met de GLI om gemotiveerde mensen met obesitas en matig
overgewicht een integrale begeleiding bij leefstijlverandering aan te bieden. Echter, de erfenis van
het hierboven beschreven proces betreft de zorgen en onzekerheden in het veld over de organisatie
en coördinatie van de GLI door de uitvoerders, en de verhouding tussen de zorgplicht en de
beleidsvrijheid voor zorgverzekeraars. Ten aanzien van het eerste punt geeft de vertegenwoordiging
van huisartsen en leefstijlcoaches in interviews aan niet, of slechts gedeeltelijk te kunnen voldoen
aan de verwachtingen over de organisatie en coördinatie van de uitvoering van de GLI, die uit de
prestatiebeschrijving voortkomen. Hoewel uit de monitor door het RIVM blijkt dat dit in toenemende
mate in verschillende regio’s steeds beter lijkt te lukken, is dit toch een belangrijk signaal. Ten
aanzien van het tweede punt wordt uit de RIVM-monitor zichtbaar dat er grote verschillen zijn tussen
regio’s in het aanbod van de GLI, die voor een deel zijn te herleiden naar verschillen in aanvullende
voorwaarden, contractering en inkoop tussen zorgverzekeraars, en verschillen in lokale of regionale
zorg coördinatie tussen zorggroepen.
Inmiddels is hierop actie ondernomen door het instellen van een task force waarin de verschillende
betrokkenen, inclusief een vertegenwoordiging van interventie-ontwikkelaars, meedenken over het
wegnemen van praktische belemmeringen en versterken van de voorwaarden om een goede
toegang en uitvoering van de GLI voor alle verzekerden in Nederland mogelijk te maken. De task
force geeft betrokkenen hernieuwd vertrouwen dat hun signalen serieus worden genomen. Tevens
blijkt uit de voorbereiding van nieuwe interventies voor de GLI in de Zvw dat de beleidsinstanties de

15

stakeholders, waaronder interventie-eigenaren, veel vroegtijdiger in het voorbereidingsproces
betrekken, waardoor praktische kennis eerder beschikbaar komt en er in een vroeger stadium aan
draagvlak kan worden gewerkt. Dit komt de responsiviteit en de effectiviteit van het GLI-beleid ten
goede, waarmee de outputlegitimiteit naar verwachting zal toenemen.

Innovatie- en implementatiecoalitie als doorslaggevende succesfactor
Gegeven het weerbarstige proces in de derde fase is het de vraag hoe het uiteindelijk toch gelukt is
om de GLI na meer dan tien jaar beleidsvorming in de Zorgverzekeringswet te verankeren. Een
cruciale voorwaarde om in ieder geval binnen de overheid alle neuzen dezelfde kant op te krijgen en
de benodigde dossierkennis te verzamelen was het toewijzen van de interne coördinatie binnen het
ministerie van VWS aan de directie Zorgverzekeringen, die een projectgroep heeft samengesteld
waarin alle directies op directeursniveau waren vertegenwoordigd. Hierdoor kwam specialistische
kennis beschikbaar en werd tegelijkertijd gewerkt aan bewustwording en draagvlak bij alle directies
voor het belang van preventie in de zorg. Uit de procesreconstructie blijkt vervolgens dat het
doorzettingsvermogen van een coalitie van interventie-ontwikkelaars (innovatoren uit het veld) en
de landelijke beleidsvormende instanties (ZIN, ministerie, en NZa) ook bij zware tegenwind van
doorslaggevend belang is geweest. Hiermee werd het mogelijk om ondanks de tegenstand van een
deel van de veldpartijen vast te houden aan de invoeringstermijn op 1 januari 2019. Met de invoering
van de GLI betaaltitel wordt het veld van zorgverzekeraars en zorgaanbieders in de eerstelijn middels
de zorgplicht, met enige tijdsruimte voor een soepele overgang, langzaam maar zeker in beweging
gebracht om de nieuwe norm voor preventie in de zorg op het grensvlak van geïndiceerde en
selectieve preventie te organiseren en uit te voeren.
Uit de analyse van de procesreconstructie en de verklaringen voor het proces kan het gezien de
knelpunten en (dreigende) impasses een prestatie genoemd worden dat de GLI er toch gekomen is.
Zo levert deze analyse een stevige onderbouwing aan het belang van een goed procesontwerp en
procesmanagement van de beleidsontwikkeling in interactie met een gebalanceerde
vertegenwoordiging van beoogde uitvoerders en betrokkenen, om hun implementatiebereidheid en
-capaciteit optimaal voor te bereiden. Tegelijkertijd roept deze reconstructie, waarin de Tweede
Kamermoties de aanleiding vormden tot blikvernauwing op de Zvw, ook een grotere vraag op over
hoe de norm van samenwerking voor preventie tussen stelsels zich verhoudt tot de dominante
sturing door de Zvw.

GLI in de Zvw: Samenwerking binnen het kader van de gereguleerde concurrentie?
De GLI is de uitkomst van een aantal reeds langer lopende ontwikkelingen (Bekker, 2006b, 2006a;
Bekker & Putters, 2005; Bekker, Wallenburg, & Helderman, 2006) (Box 4.2).

16

Box 4.2 De GLI komt voort uit constateringen dat:
• De kosten van de gezondheidszorg buitenproportioneel groeien met het BNP;
• Leefstijl gerelateerde gezondheidsproblemen zonder, en soms ook met een duidelijke medische
diagnose vaak samenhangen met sociale en financiële problemen;
• Een adequate aanpak van deze samenhang in problemen wordt gehinderd door de versnippering in
financieringsstromen en voorzieningen in zorg, welzijn en inkomensondersteuning;
• Burgers deze problemen mede daardoor vaak niet zelf kunnen oplossen;
• De collectieve preventie en publieke gezondheid in Nederland gescheiden is georganiseerd van de
zorg, in een publiek systeem van collectieve voorzieningen en diensten die de risicogroepen
onvoldoende in beeld krijgen;
• De zorgverzekeringsmarkt, anders dan een vrijwillig individueel preventieaanbod in aanvullende
verzekeringen, geen oplossing biedt voor preventie bij risicogroepen die (nog) niet ziek zijn.

Het vernieuwende van de GLI is dat het de leefstijlbegeleiding onderbrengt bij de medische zorg met
het oog op het bevorderen van de gezondheid in de zorg. Tegelijkertijd fungeren de GLI en de
leefstijlcoach als verbindende instrumenten met het beweegaanbod in het gemeentelijke domein en
de markt. In het beleidsproces heeft de overheid met de introductie van de GLI het initiatief
genomen om dit type leefstijlinterventies in het basispakket aan te bieden omdat het bewezen
effectief is, bovengenoemde problemen gedeeltelijk tegemoetkomt, en de markt dit niet uit zichzelf
oppakt. Belangrijke voorwaarden hierbij zijn dat gemeenten, zorgverzekeraars en zorgprofessionals
het belang van samenwerking voldoende delen, dat zij daartoe voldoende toegerust zijn qua
competenties en organisatiecapaciteit, en dat de kosten van samenwerking voor iedere partij in
verhouding staan tot de baten.
GLI als governance van verandering, behoeft ook verandering in governance
De constatering dat de GLI een manifestatie is van een verandering van de grenzen tussen het
medische, het individuele en het sociale domein heeft ons doen besluiten het beleidsproces van de
GLI te benaderen als een veranderproces. De governance van verandering bestaat uit de coördinatie
door de (het beleidskader van de) GLI van de samenwerking tussen medisch, sociaal en individueel
domein door de GLI, dus de eigenschappen van de GLI als instrument. Uit de analyse van het
beleidskader voor de GLI blijkt dat de GLI wel indicatiestelling en verwijzing mogelijk maakt door een
huisarts naar een niet-medische leefstijlcoach, maar de coördinatie en samenwerking met een
beweegaanbod grotendeels ongeregeld laat. Weliswaar is in het tarief voor de GLI een component
niet-patiëntgebonden zorg voor coördinatie en afstemming opgenomen om de prestatie ‘onderlinge
dienstverlening’ te vergoeden. Echter, uit interviews blijkt dat het van het eigen initiatief van
zorggroepen, huisartsen en leefstijlcoaches afhangt of, en hoe zij elkaar, en het sociale domein, leren
kennen. De praktijk wijst uit dat deze elkaar in sommige regio’s slecht weten te vinden omdat dit in
die regio’s door zorgverzekeraars, zorggroepen noch gemeenten wordt gefaciliteerd en afslagen op
het tarief dit verder belemmeren. De beoogde verandering worden dus in slechts een deel van de
regio’s gerealiseerd.

17

Het veranderproces begint echter al eerder met de ontwikkeling van het beleidskader voor de GLI. In
de inputfase voor het GLI-beleidsproces (eerste fase van agendering en besluitvorming) was geen
sprake van een duidelijk gearticuleerde vraag vanuit burgers, patiënten en/of verzekerden. Daarom
draaide het bij de GLI in deze fase, zoals bij preventie in het algemeen, vooral om wetenschappelijke
onderbouwing van het probleem van overgewicht en obesitas, en experimenten met gecombineerde
interventies door toonaangevende instituten binnen de publieke gezondheidssector. De input voor
de totstandkoming van de duiding van de GLI door het CVZ werd gecoördineerd door de VWSdirectie Voeding, Gezondheid en Preventie en de directie Sport met externe subsidies voor
experimenten zoals de BeweegKuur. In dat stadium was er weinig zicht op hoe de GLI zich verhoudt
tot de gereguleerde marktwerking in de Zvw. De beleidscoördinatie kenmerkte zich eerder door een
klassiek eenzijdige overheidssturing (‘government’).
De ‘throughput’ fase (Easton, 1965) in het beleidsproces van de GLI, in de derde fase van de
implementatievoorbereidingen van de GLI, werd gekenmerkt door de langs elkaar schurende
coördinatie mechanismen van de GLI en de Zvw. Door de inbedding van de GLI in de Zvw werd het
sturingskader van de gereguleerde zelfsturing door de zorgmarkt dominant. Hier gaat marktsturing
gepaard met een stevige macroregulering van de toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van
de zorg door de staat, met een gedetailleerd instrumentarium voor toezicht en controle door
prestatiemanagement, verantwoording en controle op afstand (zelfsturing onder controle en
toezicht door ‘new public management’ (Hood, 1991)). In het GLI-proces zien we dan dat de overheid
in de gereguleerde marktomgeving van de Zvw door het voorschrijven van prestaties een
samenwerkingsprikkel tracht te introduceren. Bij de prestatieformulering lijkt de innovatie
uitontwikkeld en direct uitrolbaar, opschaalbaar en lokaal uitvoerbaar. Samenwerking is echter een
inspanningsverplichting en niet goed te vangen in een resultaatsverplichting. Samenwerking tussen
huisartsen en leefstijlcoaches ‘met connecties in het sociale domein’ (Zorginstituut Nederland, 2018)
ontstaat alleen als deze elkaar kennen, vertrouwen, en uit de samenwerking wederzijds voordeel
halen (Ostrom, 1990). Dat vraagt om een langere termijn dan het korte termijn gebaseerde
prestatiemanagement door de Zvw toestaat.
Bovendien suggereert het beleidskader voor de GLI een samenwerking met het sociale domein, de
doelgroepen en het beweegaanbod op de markt. De technische overleggen ontaarden zoals
beschreven echter in een belangenstrijd die het zicht op hoe de organisatie van de gemeentelijke
afstemming en de doelgroepenparticipatie kan worden gefaciliteerd ontneemt. Hierdoor blijft de
beschreven prestatie voor de GLI beperkt tot de grenzen van het zorgdomein.
De vertaalslag daarvan in regels en instrumenten, ook die van zorgverzekeraars en zorggroepen, zou
gericht moeten zijn op een maximale facilitering van de implementatiebereidheid en -capaciteit van
beoogde uitvoerders om overgewicht daadwerkelijk terug te dringen en ziekten te voorkomen. De
synthese tussen regels en uitvoering is een noodzakelijke maar zeker geen vanzelfsprekende
voorwaarde om de doelen en wenselijke uitkomsten van beleid te realiseren, en wordt verder
gecompliceerd als het gaat om leefstijlverandering door de burger. Bij de beoogde uitvoerders hoort
ook de burger die geen passieve ontvanger is van de GLI maar een actieve coproducent van de
beoogde gedragsverandering. De beperkte beleidsfocus op door de overheid gereguleerde

18

prestatiesturing in de Zvw schiet tekort om de beoogde verandering door de GLI tot stand te
brengen. Dit betekent dat de governance van verandering door de GLI óók een verandering in
governance behoeft.
De analyse van het beleidsproces laat hiermee zien dat de GLI een manifestatie is van een veel
grotere beweging, waarin de coördinatie door de overheid van beleidsoplossingen voor
maatschappelijke problemen verschuift ‘van government naar governance’ (Rhodes, 1997). Dat
houdt in dat behalve de inzet van beleidsinstrumenten om problemen bij te sturen, ook de ordening
van verantwoordelijkheden tussen staat, markt en samenleving verschuift van een eenzijdige naar
een gedeelde verantwoordelijkheid met de gemeenschap van burgers (Levi-Faur, 2012). Hoe kan
deze vorm van zelfsturing door samenwerking voor preventie in praktijk worden gebracht?

‘New public health governance’: Lerende netwerken voor coproductie van gezondheid
De nieuwe norm voor preventie en de domein overstijgende samenwerking kunnen door de nadruk
in het beleidskader op coördinatie van preventie en samenwerking, en actieve participatie van de
risicogroepen bij het uitvoeren van de leefstijlinterventie, worden beschouwd als exponenten van
een corrigerende beweging op ‘new public management’. Om de legitimiteit en flexibiliteit van het
beleid te vergroten wordt zelfsturing door de markt hier aangevuld met zelfsturing door
samenwerking in netwerken tussen overheid, markt en samenleving. Deze beweging onder de naam
van ‘new public governance’ (Osborne, 2006) legt de nadruk op coöperatieve netwerkarrangementen
tussen staat, markt en gemeenschap (burgerinitiatieven, verenigingen, ngo’s, maatschappelijke
organisaties, sociale ondernemingen en andere onafhankelijke collectieve organisatievormen). Het
streven is gericht op de coproductie van publieke waarden zoals gezondheid, en publieke diensten,
zoals zorg, begeleiding en ondersteuning (Brandsen & Pestoff, 2006; Howlett, Kekez, & Poocharoen,
2017). Omdat zelfsturing door effectieve netwerken slechts ontstaat waar partners in een
gelijkwaardige(r) verhouding tot elkaar staan, richt de coördinatie zich op het creëren van vrijwillige
overeenstemming (Scharpf, 1994). De kracht van een gezamenlijke aanpak komt dus voort uit de
overtuigingskracht waarmee een gemeenschappelijke ambitie tot stand komt en de erkenning dat de
partners van elkaar afhankelijk zijn om die te realiseren (Koppenjan & Klijn, 2004). Om deze reden
draait ‘new public governance’ dus ook om het organiseren van goede processen voor
besluitvorming (‘good governance’) (Meuleman, 2011) .
Instrumenten voor ‘new public health governance’ zijn niet alleen de bekende adviescommissies,
stakeholder consultaties of andere vormen van publieke participatie. Dit soort coöperatieve
arrangementen werken alleen als de deelnemers zich gezamenlijke verantwoordelijk voelen, de
overheid zich opstelt in de rol van facilitator en ruimte schept voor zelfbeschikking. Alternatieve
instrumenten of arrangementen bieden mogelijkheden tot het signaleren en positief stimuleren van
bottom-up initiatieven door groepen burgers of sociale ondernemers. Met de nodige aanmoediging
en facilitering kunnen deze initiatieven uitgroeien tot zelfsturende netwerken die belangrijke functies
op zich nemen. De inzet van onafhankelijke intermediaire adviseurs is daarbij een belangrijk
hulpmiddel om kennis, ervaring deelbaar te maken (Ansell & Gash, 2008, 2018). Voorbeelden zijn de

19

initiatieven die samenkomen in het platform Alles is Gezondheid (Bekker et al., 2018). Het succes van
dergelijke initiatieven is mede afhankelijk van de mate waarin het lukt burgers en betrokkenen te
mobiliseren en emanciperen, en een overheid die bereid is te participeren, te acteren op signalen en
behoeften en beleidsfeedback te verwerken in adaptief beleid. De overheid is bij coproductie van
beleid dusverre van afwezig maar neemt een faciliterende rol aan en bewaakt een gelijke
vertegenwoordiging en een passende publieke verantwoording.
Deze netwerken vormen niet alleen een verbindend arrangement om stelsel overstijgende
samenwerking mogelijk te maken, maar leggen in een gevorderde ontwikkelingsfase een bodem voor
institutionele aanpassingen die de Zvw en gemeentelijke stelsels duurzaam aan elkaar koppelen en
integreren. Op de langere termijn werkt dit instrumentarium voor samenwerking uiteindelijk alleen
als de institutionele verantwoordingskaders mee veranderen, variërend van planning en control cycli
binnen organisaties tot meedenkend toezicht binnen de stelsels en op uitkomsten gerichte politieke
verantwoording (Bovens, Goodin, Schillemans, & Gailmard, 2014; Rico, Saltman, & Boerma, 2003).
Om verantwoordingsvereisten over sectoren heen mogelijk te maken zijn ook stelsel overstijgende
coördinatie arrangementen nodig (McQueen, Wismar, Lin, Jones, & Davies, 2012). Een passende
vorm van evaluatie en verantwoording draait eerder om het reflecteren op, en leren van
beleidsuitkomsten met een vooruitblik ter verbetering van beleid (‘feed forward’ en ‘forward-looking
accountability’), dan om het met een terugblik eenzijdig beoordelen van een prestatie op basis van
de output.

Pragmatische coördinatie voor preventie en gezondheid
Een laatste les die we kunnen trekken voor de beleidscoördinatie van preventie in de toekomst is dat
er in de beleidspraktijk altijd sprake is van combinaties van deze coördinatiemechanismen. De vraag
is dus welke combinatie een passende balans geeft waarbij nadelen van het ene mechanisme kunnen
worden gecompenseerd door de voordelen van het andere mechanisme. Deze vorm van hybride of
metagovernance leunt sterk op het (filosofisch) pragmatisme (Sabel, 2012) van wat werkt in de
beleidscontext gegeven plaats en tijd. Een cruciaal instrument daarbij is een reflexief
instrumentarium voor het genereren van feedback van verschillende betrokkenen op innovaties en
vernieuwingen in de praktijk, en een adaptieve cyclus om het beleid èn de governance aan te passen
of te verbeteren.

Conclusie
De titel van dit rapport, ‘Organiseren van samenwerking voor preventie’, verwijst naar de
hoofdconclusie van dit rapport. Ten eerste wordt de ambitie van de GLI om selectieve en
geïndiceerde preventie samen te brengen in een nieuwe norm voor preventie in de zorg slechts
gedeeltelijk waargemaakt met een indicatiestelling onder de Zorgverzekeringswet: het
beweegaanbod als een cruciaal onderdeel van de GLI kan niet worden vergoed vanuit de Zvw en er is
geen aanvullend beleidsinstrumentarium voorhanden. De lokale Preventie akkoorden en

20

preventiecoalities bieden in dit opzicht geen garantie dat een gemeentelijk beweegaanbod ten
behoeve van de GLI tot stand komt. Het begrip ‘preventie in de zorg’ dekt dan ook niet de lading van
de nieuwe norm, het lijkt eerder te gaan om ‘preventie met de zorg’. Ten tweede schieten de
technisch-financiële instrumenten van de Zvw tekort om de gewenste en benodigde samenwerking
tussen huisarts, leefstijlcoach, beweegaanbod en het sociale domein te organiseren. Er is een
aanvullend instrumentarium nodig op de financiële compensatie van kosten om de zorgen en
onzekerheden ten aanzien van deze samenwerking adequaat te adresseren en de mindset voor
preventie met de zorg, dus inclusief het sociaal domein, te laten veranderen.
Voor preventie en de daarvoor benodigde samenwerking is een overgang gewenst van concurrentie
en controle als dominante coördinatiemechanismen naar meer complementaire beleidssystemen die
sturen op coöperatie: maatschappelijke samenwerking tussen gemotiveerde burgers, huisartsen,
leefstijlcoaches en beweegaanbod in de uitvoering; tussen zorgverzekeraars en gemeenten in de
rand voorwaardelijke infrastructuur rond deze uitvoering; maar ook tussen de politiek-ambtelijke
stelselverantwoordelijke departementen en directies. De beleidscoördinatie van coöperatie voor
gezondheid en preventie met de zorg veronderstelt zowel een governance van verandering als een
verandering in governance door het faciliteren van lerende beleidsnetwerken, waarin het nieuwe
speelveld inclusief de doelgroepen burgers evenwichtig vertegenwoordigd is. Daarbij is een langere
termijn perspectief noodzakelijk om het nieuwe aanbod in te bedden geschreven en ongeschreven
regels en structuren in de uitvoering. Goed functionerende netwerken kunnen zich dan door
ontwikkelen tot integrale gezondheids- en preventie-infrastructuren met een doorzettingsmandaat,
integrale financiering en een opbouwende verantwoordingssystematiek.

21

1. Introductie
Aanleiding voor dit onderzoek is de totstandkoming van de Gecombineerde leefstijl interventie (GLI)
in het basispakket, die tot de activering van de betaaltitel per 1 januari 2019 twaalf jaar in beslag
heeft genomen. Dit roept de vraag op waarom dit zo lang heeft moeten duren. In opdracht van het
Ministerie van VWS presenteren wij de reconstructie van het beleidsproces van de GLI en welke
condities hieruit naar voren komen voor beleidsverandering. Het doel van de beleidsanalyse was om
de lessen van het GLI-beleidsproces inzichtelijk te maken voor toekomstig beleid om preventie met
zorg te verbinden. Het gaat hierbij om de bevorderende en belemmerende factoren als om de
werkzame condities voor de organisatie en aanpak van dergelijk beleid. Om de lessen te trekken zijn
drie onderzoeksvragen geformuleerd:
1. Wat zijn de uitkomsten van het GLI-beleidsproces met betrekking tot het beleidskader voor
de GLI?
2. Welke fasen, momenten, actoren en factoren waren van doorslaggevend belang voor de
totstandkoming van dit beleidskader voor de GLI?
3. Hoe verhoudt de GLI zich tot het beleidsmechanisme van de Zorgverzekeringswet, en hoe
kan de beleidscoördinatie van de GLI, en preventie in de zorg, verder worden versterkt?
Met behulp van documentenstudie hebben we de chronologische ontwikkeling van het
beleidsproces in een tijdslijn uitgewerkt (Figuur 1, pagina 9) en de beleidsontwerpkeuzes op een rij
gezet (onderzoeksvraag 1). Vervolgens hebben we middels backward mapping het beleidsproces van
de GLI in detail beschreven (onderzoeksvraag 2). In totaal zijn 18 interviews afgenomen met 22
sleutelpersonen in de verschillende fases van het GLI-proces, en zijn openbare en archiefdocumenten
geanalyseerd. De geïnterviewden vertegenwoordigen de meest betrokken partijen: de
beleidsvormende instituties (de Tweede Kamer, het Ministerie van VWS, Zorginstituut Nederland
(ZiN), Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), en de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG)); de
zorgberoepen (fysiotherapeuten, diëtisten, huisartsen en leefstijlcoaches); de zorgverzekeraars; en
de GLI interventie-eigenaren. De data hebben we vervolgens geïnterpreteerd aan de hand van public
governance theorieën, om meer algemeen inzicht te krijgen in de gebruikte en potentiele vormen
van beleidscoördinatie (onderzoeksvraag 3). Een nadere toelichting op de onderzoeksaanpak is
opgenomen in bijlage I, de interviewleidraad is terug te vinden in bijlage II. In bijlage III geven we een
overzicht van de kenmerken van de drie GLIs die per 1 januari 2019 in aanmerking kwamen voor
vergoeding vanuit de basisverzekering. Tot slot bevat bijlage IV een uitgebreide weergave van de
documentenanalyse.

22

2. De uitkomsten: een landelijk en decentraal beleidskader GLI
In dit hoofdstuk brengen we de uitkomsten van het beleidsproces van de Gecombineerde Leefstijl
Interventie (GLI) in detail in beeld. We geven de gemaakte ontwerpkeuzes in het beleidsproces weer:
het pakket aan duiding van de prestatie, beleidsregels, beroepsregels, aanvullende voorwaarden van
individuele zorgverzekeraars en de erkenning voor eerste/goede aanwijzingen voor effectiviteit van
drie GLI’s in 2018.
Het landelijke, generieke beleidskader is tot stand gekomen in de procedures van de zelfstandige
agentschappen van het College voor Zorgverzekeringen (CVZ)2, later Zorginstituut Nederland (ZIN);
de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en het RIVM Centrum Gezond Leven (RIVM CGL). Door de
beroepsgroepen, de huisartsen en de leefstijlcoaches, en de zorgverzekeraars zijn ook decentrale
beleidsregels geformuleerd voor de uitvoering van de GLI. Het decentrale beleidskader voor
gemeenten wordt in deze uitkomsten niet meegenomen. Wij hebben geen informatie gekregen over
gemeentelijke beleidsregels en hebben deze ook niet gevonden in documenten en archiefstukken.
Vanwege de decentrale beleidsvrijheid van gemeenten moet dit per gemeente worden
geïnventariseerd, hetgeen buiten het kader van dit rapport valt.

2.1 De duiding van de GLI in het kader van de Zvw in 2009
In 2009 geeft het CVZ in het rapport ‘Preventie bij overgewicht en obesitas: de gecombineerde
leefstijlinterventie’ (College voor Zorgverzekeringen, 2009) een duiding van de GLI voor het
basispakket van de zorgverzekering. Hiermee wordt de GLI formeel erkend als bewezen effectief
(effectiever dan de inzet van de afzonderlijke componenten), en valt onder de dekking van de
basisverzekering. De GLI wordt gezien als ‘het belangrijkste wapen om aandoeningen te bestrijden
die samenhangen met overgewicht en obesitas’ (College voor Zorgverzekeringen, 2009) (p. 7) en als
de meest effectieve zorg bij gewichtsgerelateerde gezondheidsrisico’s (GRR). De GLI bestaat uit drie
componenten: advisering over en begeleiding bij dieet, beweging en gedragsverandering. Deze
componenten behoren tot de geneeskundige zorg (ontwerpkeuze 1) en bestaan uit zowel
‘geïndiceerde preventie’ als ‘zorggerelateerde preventie’ (Box 2.1) (ontwerpkeuze 2).

2

Op 1 april 2014 is de naam CVZ veranderd in ZIN vanwege nieuwe taken in het verbeteren van de kwaliteit
van zorg in het algemeen en het bevorderen van vernieuwing en verbetering van beroepen en opleidingen in
de zorg.
23

Box 2.1 Geïndiceerde en zorggerelateerde preventie
Onder de noemer ‘geïndiceerde preventie’ bestaat de hoog risicogroep uit personen met een BMI tussen 25
kg/m2 en 30 kg/m2 in combinatie met een grote buikomvang (> 88 cm voor vrouwen; > 102 cm voor
mannen). Onder de noemer ‘zorg gerelateerde preventie’ is de interventie aangewezen bij personen met
een BMI van 25-30 kg/m2, met een normale buikomvang, in combinatie met co-morbiditeit (risicofactor
voor hart- en vaatziekten, DM2) en vanaf een BMI = 30 kg/m2 met normale buikomvang.

De duiding van het CVZ beveelt aan dat wanneer de GLI deel uitmaakt van het te verzekeren pakket,
zorgverzekeraars de voorwaarden van een verwijzing voor de GLI in de zorgpolis opnemen, zodat
deze ingebed wordt in het totale zorgpad van een patiënt. De functionele systematiek van de Zvw
heeft als consequentie dat de zorgverzekeraar vrijheid heeft in de keuze van zorgaanbieders en dus
kan bepalen ‘wie’ de zorg levert en ‘waar’ de zorg geleverd wordt.
De GLI valt onder de Zvw met uitzondering van het bewegen onder supervisie (ontwerpkeuze 3); dit
kan alleen als er sprake is van een ernstige beweegbeperking of een andere medisch relevante
beperking waardoor begeleiden bij bewegen medisch noodzakelijk is. Advisering over en begeleiding
bij dieet, beweging en gedragsverandering behoren tot zorg zoals huisartsen, verloskundigen,
medisch-specialisten, fysio-/oefentherapeuten en diëtisten plegen te bieden (College voor
Zorgverzekeringen, 2009) (p. 7) (ontwerpkeuze 4). In het rapport doet het CVZ geen kostenramingen,
maar verwacht wel dat deze kosten hoog zullen zijn. Ook zullen er substitutieopbrengsten zijn omdat
als gevolg van de interventie bijvoorbeeld het medicijngebruik zal afnemen (College voor
Zorgverzekeringen, 2009) (p.8).

2.2 Het addendum in 2018 bij de duiding van 2009
Op 21 februari 2018 verschijnt een addendum (Zorginstituut Nederland, 2018) bij de duiding uit 2009
(College voor Zorgverzekeringen, 2009). Doel van het addendum was het bieden van duidelijkheid
aan zorgaanbieders en zorgverleners over de inhoud en omvang van de GLI: de duur, het benodigde
aantal contactmomenten en de competenties benodigd voor het verlenen van de GLI. Bovendien
ontbrak het aan een passende Wmg-prestatieomschrijving3. Het gevolg is dat de huisarts als
poortwachter geen zorgaanbod heeft voor patiënten bij wie een GLI is geïndiceerd, hetgeen ook
geldt voor de tweede lijn.
De GLI wordt afgebakend op de zorg voor volwassenen die binnen het domein van de Zvw valt4. Het
addendum baseert zich op onder andere de Zorgstandaard Obesitas (Partnerschap Overgewicht
Nederland, 2010), de Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG)-standaard Obesitas (Van

3

De Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) regelt de prestaties van zorgaanbieders en de tarieven die zij
mogen rekenen.
4
Expliciet is gekozen voor volwassenen. Een belangrijke reden is dat een ketenaanpak voor overgewicht en
obesitas bij kinderen gefaciliteerd wordt door Care for Obesity (C4O). Een andere reden is dat
financieringsstelsel bij kinderen anders is vormgegeven (Zorginstituut Nederland, 2018).

24

Binsbergen et al., 2010), het RIVM-rapport over de kosteneffectiviteit van beweeg- en
dieetadvisering bij mensen (met hoog risico op) diabetes mellitus 2 (Bemelmans et al., 2008) en
resultaten van implementatieonderzoek van de GLI CooL (Coaching op Leefstijl) (Van Rinsum,
Gerards, Rutten, Van De Goor, & Kremers, 2018) en ‘Een jaar BeweegKuur’ (Helmink, Meis, &
Kremers, 2009). Een GLI wordt volgens de Zorgstandaard Obesitas (Partnerschap Overgewicht
Nederland, 2010) (p. 20) omschreven als: ‘interventies gericht op het verminderen van de energieinname, het verhogen van de lichamelijke activiteit en eventuele toevoeging op maat van
psychologische interventies ter ondersteuning van de gedragsverandering’.
Het bepalen van de duur en intensiteit van de GLI wordt gebaseerd op de CVZ duiding uit 2009
(College voor Zorgverzekeringen, 2009) en het RIVM-rapport (Bemelmans et al., 2008), waarin
berekend is dat interventies van circa €400 in het eerste jaar met aanvullende terugvalpreventie in
het tweede jaar klinisch relevante uitkomsten kunnen bewerkstelligen (ontwerpkeuze 5). Dit bedrag
kan een leidraad vormen bij de keuze voor een effectieve leefstijlinterventie binnen de eerste lijn.
Hiertoe is het van belang dat er duidelijkheid is over welke GLIs bewezen effectief zijn. Het ZIN meent
dat het Centrum Gezond Leven bij het RIVM hierin een rol kan spelen: een erkenningencommissie
van het CGL toetst interventies op kwaliteit, effectiviteit en uitvoerbaarheid en biedt daarmee een
onafhankelijke informatiebron (ontwerpkeuze 6). Het Loket Gezond Leven biedt een overzicht van
interventies en vermeldt daarbij het niveau van de beoordeling.
In het addendum doet de leefstijlcoach intrede. Daarnaast laten experimenten met de
buurtsportcoach, met als taak om verschillende sectoren met elkaar te verbinden en het stimuleren
van inwoners om meer te gaan en blijven bewegen in de buurt, zien dat beweegactiviteiten ook door
andere aanbieders dan fysiotherapeuten kunnen worden georganiseerd. Vervolgens maakt het ZIN
binnen het concept GLI een knip tussen het gedragsmatig aanzetten tot bewegen binnen de Zvw en
het begeleiden bij het daadwerkelijk bewegen, bijvoorbeeld via de gemeente.
Op basis van de functionele systematiek van de Zvw mag iedere zorgverlener die bevoegd en
bekwaam is de zorg leveren (ontwerpkeuze 7): de inhoud van een interventie bepaalt de vereiste
competenties (Box 2.2).

Box 2.2 Competenties worden bepaald door de inhoud van de GLI
Een effectieve GLI is het uitgangspunt voor vergoeding vanuit de Zvw. De competenties voor het uitvoeren
van de GLI kunnen daarom afgeleid worden uit de inhoud van de effectief beoordeelde interventies. Om
deze reden is het wenselijk dat een programma voor een GLI functioneel omschrijft welke competenties
vereist zijn. Professionals die de GLI kunnen uitvoeren zijn leefstijlcoaches, diëtisten en fysio-/
oefentherapeuten en POH-ers, mits zij de competenties beschikken vereist voor de GLI. De zorgaanbieder
moet minimaal voldoen aan de competenties van de hbo-leefstijlcoach. De GLI kan ook worden geleverd
door een samenwerkingsverband van meerdere professionals. Het ZIN geeft later in het overleg met het
veld aan dat het Beroepscompetentieprofiel van de leefstijlcoach leidend is voor de opleiding en registratie
van leefstijlcoaches. In de praktijk leidt dat ertoe dat de bestaande zorgberoepen (diëtist, fysiotherapeut,
en oefentherapeut) een aanvullende cursus volgen op het gebied van o.a. coaching om erkend te kunnen
worden als leefstijlcoach.

25

In het addendum wordt bij de cruciale rol van de huisarts verwezen naar de NHG-standaard Obesitas
(Van Binsbergen et al., 2010). De huisarts kan voor bewegen verwijzen naar ‘... een lokaal of via het
werk georganiseerd beweegprogramma...’ en voor voeding naar een diëtist. De huisarts is de
poortwachter voor de zorg. Het indicatiecriterium voor verwijzing door de huisarts naar een GLI is
een matig verhoogd GRR. Ook stelt de huisarts vast of er indicaties zijn voor aanvullende zorg op de
GLI. De GLI is ‘ingebed in de huisartsenzorg’, wat betekent dat de GLI-aanbieder met de huisarts
afstemt en de voortgang ook weer terugkoppelt. Het argument daarvoor is: ‘De huisarts is immers
voor volwassenen het eerste medische aanspreekpunt-behandelaar en heeft kennis van de medische
geschiedenis van de betrokkene, van eventuele co-morbiditeiten en medicatiegebruik.’ (Zorginstituut
Nederland, 2018) (p.15) (ontwerpkeuze 8). De GLI verwordt daarmee tot een medische èn nietmedische interventie. Gerelateerd hieraan is het verplichte eigen risico niet van toepassing voor de
GLI (ontwerpkeuze 9): het ZIN duidt GLI onder andere als ‘zorg zoals huisartsen die plegen te bieden’
(Zorginstituut Nederland, 2018) (p. 19) (ontwerpkeuze 8). Dit geldt voor de zorg van de huisarts zelf
en voor zorgverleners binnen de praktijk, zoals een POH-er.
Het addendum onderstreept in lijn met de duiding uit 2009 dat het begeleiden van bewegen niet
onder de Zvw valt omdat begeleiden van bewegen alleen onder geneeskundige zorg geschaard kan
worden als er sprake is van een ernstige beweegbeperking of anderszins relevante beperking
waardoor bewegen medisch noodzakelijk is. ‘Dit betekent dat begeleiden bij het alledaags bewegen,
bijvoorbeeld sporten, buitenactiviteiten en sociaal aanbod buiten de GLI vallen.’ (Zorginstituut
Nederland, 2018) (p. 16). Het beweegdeel is daarmee de verantwoordelijkheid van de verzekerde.
Wel wordt in het addendum voor het beweegdeel naar de gemeente gewezen (Box 2.3).
Box 2.3 Bewegen en de rol van de gemeente
Gemeenten hebben een rol in de GLI. In het addendum wordt verwezen naar de lokale mogelijkheden en
het sociale domein: ‘Mensen die aangewezen zijn op een GLI moeten een gezond beweeggedrag gaan
realiseren in hun eigen woon-/leefomgeving, bijvoorbeeld in de natuur, bij sportverenigingen of bij een
beweegaanbod in het sociale domein’ (Zorginstituut Nederland, 2018) (p. 16). Dit betekent dus dat er voor
het uitvoeren van een GLI (een functionaris met) kennis zijn van de sociale kaart van de gemeente en
connecties met het sociale domein. Ook bij eventuele problemen van de patiënt kan de zorgverlener
verwijzen naar gemeentelijke instanties, bijvoorbeeld in het geval van schuldsanering.

2.3 Beleidsregel GLI Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)
Het Addendum van ZIN vormt de basis voor de bijbehorende documenten van het NZa. Het gaat
hierbij om de ‘Beleidsregel gecombineerde leefstijlinterventie BR/REG-19137a’ (Nederlandse
Zorgautoriteit, 2019a), ‘Prestatie- en tariefbeschikking gecombineerde leefstijlinterventie 2019
TB/REG-19623-02 (Nederlandse Zorgautoriteit, 2019b) en de ‘Regeling gecombineerde
leefstijlinterventie NR/REG-1910a’ (Nederlandse Zorgautoriteit, 2019c). De eerste versies van de
Beleidsregel (Nederlandse Zorgautoriteit, 2018a), de Prestatie en tariefschikking (Nederlandse
Zorgautoriteit, 2018b) en de Regeling (Nederlandse Zorgautoriteit, 2018c) waren gepubliceerd op 4
juni 2018 en vervangen door de drie documenten op 6 juni 2019. Deze drie documenten golden met
terugwerkende kracht van 1 januari 2019 tot 1 januari 2020.

26

In de Beleidsregel staan de verschillende begrippen en prestaties beschreven en wordt uitgelegd hoe
de tarieven tot stand zijn gekomen. In de Prestatie- en tariefbeschikking staan de maximumtarieven
voor de GLI. In de Regeling staat welke administratie, declaratie- en transparantievoorschriften er
gelden voor de GLI en die zorgverzekeraars en zorgaanbieders in acht moeten nemen.
De prestaties betreffen 1) intake van de patiënt voor deelname aan de GLI, 2) behandelfase per
kwartaal (eerste jaar), 3) de onderhoudsfase per kwartaal (tweede jaar) en 4) de onderlinge
dienstverlening – coördinatie en afstemming (ontwerpkeuze 10). Onderlinge dienstverlening
betekent dat de zorg die door een (uitvoerende) zorgaanbieder wordt verleend onderdeel uitmaakt
van de beschrijving van een door een andere zorgaanbieder (opdrachtgevende zorgaanbieder) uit te
voeren prestatie(s) op het gebied van de GLI (Nederlandse Zorgautoriteit, 2019c).
De tarieven voor een GLI zijn opgebouwd uit twee elementen, en gebaseerd op de gemaakte
afspraken over een GLI en het CooL programma (Nederlandse Zorgautoriteit, 2018a) (p.9):
1) De opbouw van de prestatie uitgedrukt in aantal minuten (in) direct patiëntgebonden tijd.
Dit omvat de intake, de behandelfase bestaande uit individuele en groepsbijeenkomsten, de
eindevaluatie en ruimte voor coördinatie en afstemming (een uur in de behandelfase en een
uur in de onderhoudsfase.
2) Een tarief per 60 minuten (in)direct patiëntgebonden tijd: in 2019 was dit €58,00 (conform
markttarief voor paramedische zorg) (ontwerpkeuze 11). Voor de prestaties – andere dan
onderlinge dienstverlening - geldt een verhoogd maximumtarief van 10%. Met dit
aanvullende maximumtarief kunnen zorgverzekeraars en zorgaanbieders extra afspraken
maken op het gebied van innovatie en kwaliteit. Jaarlijks worden nieuwe tarieven
vastgesteld.
Opvallend is de expliciete aandacht in de beleidsregel voor voldoende indirect patiëntgebonden en
niet-patiëntgebonden tijd. In het tarief is ruimte opgenomen voor coördinatie en afstemming, zoals
het voorbereiden van groepsbijeenkomsten en individuele afstemmomenten met patiënten en met
andere professionals: bijvoorbeeld de huisarts en met professionals uit het sociale domein. Immers,
in het addendum van het ZIN zijn de connecties met het sociale domein genoemd als voorwaarde
voor een vergoeding van de GLI onder de basisverzekering.

2.4 Erkenning door CGL van drie GLIs: De BeweegKuur, CooL en SLIMMER
Een belangrijk onderdeel van het beleidskader en tegelijkertijd ook een voorwaarde voor de
betaaltitel GLI is de erkenning door het CGL. In 2018 zijn de GLIs BeweegKuur en CooL erkend op het
niveau van ‘Eerste aanwijzingen effectiviteit’ en SLIMMER op het niveau ‘Goede aanwijzingen voor
effectiviteit’ (Bijlage III) (RIVM, n.d.). Het erkenningentraject van een GLI voor de basisverzekering
verloopt hetzelfde als voor andere interventies (www.loketgezondleven.nl). Wel gelden er meer
voorwaarden op basis van de duiding van CVZ uit 2009 (College voor Zorgverzekeringen, 2009): de
interventie dient leefstijl, voeding en gedrag te combineren. Daarnaast is een erkenning van de
interventie nodig op minimaal het niveau Effectief (Eerste aanwijzingen voor effectiviteit)
(Ontwerpkeuze 6). Voor deze erkenning is voor de drie genoemde GLIs onderzoek gedaan naar zowel
de processen als de (kosten-) effectiviteit e.g. (Berendsen, Kremers, Savelberg, Schaper, & Hendriks,
2015; Den Hartog, Wagemakers, Vaandrager, van Dijk, & Koelen, 2014; Duijzer et al., 2017; Helmink

27

et al., 2009; Raaijmakers, Helmink, Hamers, & Kremers, 2011; Teuscher et al., 2018; Van Rinsum,
Gerards, Rutten, Van De Goor, et al., 2018; Van Rinsum, Gerards, Rutten, Philippens, et al., 2018). De
BeweegKuur was in 2015 al beoordeeld op effectiviteit door een erkenningencommissie van het CGL,
maar moest aangepast worden en opnieuw dit traject doorlopen om in aanmerking te komen voor
vergoeding vanuit de Zvw. In 2020 heeft een vierde GLI gericht op bestrijding van overgewicht en
obesitas de vereiste minimale erkenning gekregen voor de vergoeding vanuit de basisverzekering:
‘Samen Sportief in Beweging’. Ook heeft ‘Keer Diabetes 2 Om’, een intensieve leefstijlbehandeling
voor mensen met diabetes type 2, de vereiste erkenning gekregen in 2020 (RIVM, n.d.).

2.5 Beroepsregels: preventie bij de huisarts
In 2010 was al de NHG-Standaard Obesitas (Van Binsbergen et al., 2010) verschenen. Deze beschrijft
onder andere de richtlijnen voor diagnostiek, de classificaties voor de mate van overgewicht/obesitas
en co-morbiditeit op basis van BMI, de inbreng van de patiënt en de afweging van de huisarts. In de
NHG-standaard staat: ‘de voorkeursbehandeling is een gecombineerde leefstijlinterventie:
aanpassing van de voeding, lichamelijke activiteit en psychologische ondersteuning (Van Binsbergen
et al., 2010), (p. 609).
In 2015 publiceert het NHG de ‘Zorgmodules Leefstijl’ (Nederlands Huisartsen Genootschap, 2015),
welke ingaat op onder andere alcohol, bewegen, roken en voeding. In deze Zorgmodules zijn per
leefstijlonderwerp zorgprofielen vastgesteld. De modules geven een beschrijving van het zorgpad van
de patiënt en de taakverdeling van de verschillende zorgverleners in de eerste lijn. Ook is er aandacht
voor de kennis en vaardigheden waarover de zorgverlener moet beschikken, zoals
communicatievaardigheden bij de leefstijladvisering en kennis van de sociale kaart van de eigen
gemeente of wijk. In de Zorgmodules is er aandacht voor het maken van samenwerkingsafspraken
over taakverdeling, (terug)verwijzen, informatieoverdracht en de coördinatie van de zorg met andere
beroepsgroepen en organisaties die in de eerste lijn betrokken zijn bij de leefstijladvisering.

2.6 Beroepsregels: competenties van de leefstijlcoach
Het hbo-leefstijlcoach profiel, opgesteld door de Beroepsvereniging Leefstijlcoaches Nederland
(BLCN) in 2016 (BLCN, 2016) definieert de hbo-leefstijlcoach als een professional die mensen
begeleidt bij het nemen van de regie over hun gezondheid en welzijn. Doel is dat de mensen die zij
begeleiden een leven kunnen leiden waar ze zich goed bij voelen, met alle mogelijkheden en
beperkingen die ze hebben. Uitgangspunten van het profiel zijn dat de hbo-leefstijlcoach zich
onderscheidt van verwante en reeds bestaande beroepen en het een kwaliteitskeurmerk biedt voor
de eisen waaraan leden moeten voldoen. De competenties van de hbo-leefstijlcoach zijn uitgewerkt
voor gezond leven en gezonde gewoontes, coaching en gedragscompetenties van de hboleefstijlcoach.
Volgens de respondenten heeft het ZIN in het overleg met het veld aangegeven dat het
Beroepscompetentieprofiel van de leefstijlcoach leidend is voor de opleiding en registratie van

28

leefstijlcoaches (ontwerpkeuze 12). In de praktijk leidt dat ertoe dat de zorgberoepen (diëtist,
fysiotherapeut, en oefentherapeut) een aanvullende cursus volgen om erkend te kunnen worden als
leefstijlcoach. Mede op advies van het ZIN zet de BLCN in 2018 een registratie op voor
leefstijlcoaches die aan de opleidingseisen hebben voldaan (BLCN, n.d.) (ontwerpkeuze 13).

2.7 Aanvullende voorwaarden van (individuele) zorgverzekeraars
De algemene voorwaarden, de opbouw van de prestatie en het tarief voor de GLI staan in de NZa
Beleidsregel GLI (Nederlandse Zorgautoriteit, 2018a), de Prestatie- en tariefbeschikking (Nederlandse
Zorgautoriteit, 2019b) en de bijbehorende Regeling GLI (Nederlandse Zorgautoriteit, 2019c).
Zorgverzekeraars kunnen in hun polisvoorwaarden opnemen dat de zorg alleen voor vergoeding in
aanmerking komt indien een zorgaanbieder staat ingeschreven in een door de verzekeraar
aangewezen register. Ook kunnen zorgverzekeraars bepalen welke GLIs zij inkopen (ontwerpkeuze
14), onder welke aanvullende voorwaarden zij contracten sluiten met (alleen) zorggroepen en/of
individuele aanbieders van zorg (ontwerpkeuze 15) en wat de contractduur is. Het kan bijvoorbeeld
zijn dat bij de ene zorgverzekeraar alleen leefstijlcoaches die BLCN gecertificeerd de GLI vergoed
kunnen krijgen uit de Zvw, hetgeen fysiotherapeuten en diëtisten uitsluit. Een andere
zorgverzekeraar kan als voorwaarde hebben dat een zorgaanbieder BIG-geregistreerd is, hetgeen
veel leefstijlcoaches uitsluit. En weer een andere zorgverzekeraar kan besluiten om alleen
zorggroepen als contractpartners te accepteren. Indien een zorgaanbieder geen contract heeft met
de zorgverzekeraar, heeft de verzekerde op basis van de restitutiepolis recht op 100 procent
vergoeding van het marktconforme tarief voor zorg uit de basisverzekering; bij een naturapolis is dat
minimaal 70%.

2.8 Samenvatting: 15 ontwerpkeuzes in het beleidskader voor de GLI
Het landelijke beleidskader is in twee stappen opgebouwd: de duiding van CVZ uit 2009 en het
addendum van het ZIN en de Beleidsregel, Prestatie en tariefschikking en Regeling GLI van de NZa uit
2018. Tussendoor krijgt het decentrale beleid ook vorm in de beroepsregels en aanvullende
voorwaarden van zorgverzekeraars. De definitie van de GLI verandert door de jaren heen. In de
duiding van het CVZ uit 2009 wordt gesproken over advisering over en begeleiding bij dieet,
beweging en gedragsverandering (College voor Zorgverzekeringen, 2009), in het addendum, dat zich
baseert op de NHG-Zorgstandaard Obesitas (Partnerschap Overgewicht Nederland, 2010) zijn de
gebruikte termen: ‘verminderen van de energie-inname’, ‘verhogen van de lichamelijke activiteit’ en
‘eventuele toevoeging op maat van psychologische interventies ter ondersteuning van de
gedragsverandering’. In het addendum wordt, net als in de duiding van het CVZ, de centrale rol voor
de huisarts bekrachtigd; ‘de GLI is ingebed in de huisartsenzorg’ (Zorginstituut Nederland, 2018). Dit
is in lijn met de NHG-Standaard Obesitas (Van Binsbergen et al., 2010) en de Zorgmodules Leefstijl
(Nederlands Huisartsen Genootschap, 2015), die aangeven dat er binnen de huisartsenzorg behoefte
is aan richtlijnen rondom leefstijl(-interventies). Een belangrijke verandering in het addendum ten
opzichte van de duiding is dat in het addendum expliciet vermeld wordt dat de zorgaanbieder

29

minimaal moet voldoen aan de competenties van de hbo-leefstijlcoach. Dit is mogelijk gemaakt
doordat de BLCN een hbo-leefstijlcoach profiel heeft opgesteld (BLCN, 2016). De vijftien belangrijkste
ontwerpkeuzes staan samengevat in tabel 2.1.
Tabel 2.1 Vijftien centrale en decentrale ontwerpkeuzes in het beleidskader voor de GLI5
1

Wie
CVZ duiding 2009

Voorwaarden
Kwaliteit

2

CVZ duiding 2009

Toegang

3

CVZ duiding 2009

Toegang

4

CVZ duiding 2009

Kwaliteit

5

ZIN addendum 2018

Kwaliteit

6
7

ZIN addendum 2018
RIVM CGL
ZIN addendum 2018

8

ZIN addendum 2018

9
10

ZIN addendum 2018
Beleidsregel NZa 2018

Kwaliteit
aanbod
Kwaliteit
aanbod
Kwaliteit
indicatie
Financiering
Interventie
inhoud

11

Beleidsregel NZa 2018

Financiering

12

BLCN 2016/ ZIN
addendum 2018
ZIN addendum 2018/
Zorgverzekeraars 2018
Zorgverzekeraars 2018
Zorgverzekeraars 2018

Kwaliteit

13
14
15

Beleidskeuzes en instrumenten
‘Advisering over en begeleiding bij dieet, beweging en
gedragsverandering’; herformulering 2018: ‘verminderen van de
energie-inname, verhogen van de lichamelijke activiteit, en
eventuele toevoeging op maat van psychologische interventies ter
ondersteuning van de gedragsverandering’.
GGR bepalingen indicatiestelling: ook groepen zonder medische
diagnose (selectief-geïndiceerd).
Niet-medisch noodzakelijk beweegdeel valt niet onder Zvw. Is taak
voor de burger/markt/gemeenten (niet opgepakt).
‘Zorg zoals huisartsen, verloskundigen, medisch-specialisten, fysio/oefentherapeuten en diëtisten plegen te bieden’ vgl 7-8.
Duur van de interventie, aantal contactmomenten afgezet tegen
kosten en klinisch relevante uitkomsten.
Erkenningencommissie van RIVM CGL toetst kwaliteit en
effectiviteit. RIVM GLI heeft aanvullende voorwaarden.
Competenties voor de zorgverleners worden afgeleid uit de inhoud
van de GLI: punt 4 wordt losgelaten.
Ingebed in de huisartsenzorg.

Kwaliteit

Het verplichte eigen risico niet van toepassing voor de GLI.
Prestaties: 1) intake, 2) behandelfase per kwartaal (eerste jaar), 3)
onderhoudsfase per kwartaal (tweede jaar) en 4) onderlinge
dienstverlening.
Een tarief per 60 minuten (in)direct patiëntgebonden tijd: in 2019
€58,00 (conform markttarief paramedische zorg, jaarlijks
aangepast).
Competenties profiel hbo Leefstijlcoach als kwaliteitskeurmerk; ZIN
advies: Zvz in aanvullende voorwaarden opnemen.
ZIN advies aan Zvz: Registratie eis voor leefstijlcoaches.

Toegang
Toegang

Variëteit in inkoopcriteria.
Variëteit in contractering.

Uit de hierboven beschreven beleidskeuzes blijkt dat de GLI meer behelst dan alleen een nieuwe
interventie. De GLI stelt een nieuwe norm voor preventie in de zorg in de vorm van een indicatie voor
leefstijlinterventies (ook) zonder medische diagnose. De GLI is een uitbreiding van het arsenaal van
de Zvw die van bestaande zorgprofessionals, waaronder dus de huisarts, een samenwerking vereist
met een nieuwe beroepsgroep, de leefstijlcoach, en gemeenten. De GLI ‘institutionaliseert’ als het
ware samenwerking. Belangrijke voorwaarden hierbij zijn dat gemeenten, zorgverzekeraars en
zorgprofessionals het belang van samenwerking voldoende delen, dat zij daartoe voldoende
toegerust zijn qua competenties en organisatiecapaciteit, en dat de kosten van samenwerking voor
ieder partij in verhouding staan tot de baten. De beleidsvorming is tot stand gekomen op basis van
een collectief besluitvormingsproces dat in het volgende hoofdstuk in detail wordt beschreven.

5

Exclusief decentrale gemeentelijke beleidsregels
30

3. Beleidsreconstructie GLI: Fasering, momenten, actoren en factoren
In het vorig hoofdstuk zijn de uitkomsten van het beleidsproces beschreven. In deze paragraaf
redeneren we vanuit die uitkomsten door middel van backward-mapping terug, welke fasen te
onderscheiden zijn in het beleidsproces en welke momenten, argumenten, actoren en factoren van
doorslaggevend belang lijken te zijn geweest in de beleids- en implementatievoorbereiding. De
ontwikkeling van het beleidsproces van de GLI hebben we schematisch weergegeven in figuur 1. Het
beleidsproces, dat liep van 2007 tot 2019 kan opgesplitst worden in drie fasen:
Eerste fase: Agendering en besluitvorming over de GLI (januari 2007 – mei 2011)
Tweede fase: Beleidsimplementatie in impasse, veld blijft actief (juni 2011 - oktober 2014)
Derde fase: Voorbereiding implementatie GLI (november 2014 - januari. 2019)
Ook geven we een overzicht van de huidige stand van zaken in de uitvoering (najaar 2020). In de
laatste paragraaf, vatten we de belangrijkste momenten met bijbehorende actoren, belemmerende
en bevorderende factoren samen.

3.1 Eerste fase: Agendering en besluitvorming over de GLI
Het proces begint met een motie van Kamerlid Van Der Veen in 2007 (Tweede Kamer der StatenGeneraal, 2007b), waarin de regering wordt verzocht in overleg met het veld na te gaan, of en hoe
preventie in het basispakket opgenomen kan worden. De motie volgt na het verschijnen van het
RIVM rapport ‘Zorg voor Gezondheid, Volksgezondheid Toekomst Verkenningen’ (De Hollander,
Hoeymans, Melse, Van Oers, & Polder, 2006) en de daaruit voortvloeiende preventienota ‘Kiezen
voor gezond leven’ (Ministerie van VWS, 2006). Het rapport en de preventienota benadrukken het
belang van preventie en dat preventieve en curatieve zorg beter op elkaar afgestemd moeten
worden. In antwoord op de motie van Van der Veen kondigt toenmalig minister van VWS, Ab Klink, in
een kamerbrief (Ministerie van VWS, 2007) aan dat met concrete experimenten om preventie en
curatie met elkaar te verbinden, zoals de BeweegKuur, meer samenhang in de zorg kan worden
bevorderd. De Minister schrijft dat burgers zelf verantwoordelijk zijn voor hun gedrag ten aanzien
van gezondheid en dat de rol van de overheid is om de juiste randvoorwaarden te creëren. In zijn
antwoord verwijst de Minister naar het rapport ‘Gezond gedrag bevorderd’ van de werkgroep IBO
preventie (Werkgroep IBO Preventie, 2007), waarin wordt gesteld dat de kennis over
kosteneffectiviteit van gezondheidsbevordering nog te beperkt is en dat deze kan worden vergroot
door het doen van goed ingerichte experimenten. Daarnaast haalt hij rapport ‘Van preventie
verzekerd’ van het CVZ (College voor Zorgverzekeringen, 2007) aan, waarin wordt geadviseerd om
preventie op te nemen in de basisverzekering.

31

Figuur 1.

32

In 2007 wordt de opdracht voor het ontwikkelen en uitvoeren van de pilot BeweegKuur (Bewegen op
Recept) door de Minister van VWS Klink verstrekt aan het Nederlands Instituut voor Sport en
Bewegen (NISB)6 (Ministerie van VWS, 2008a; Tweede Kamer der Staten-Generaal, 2007a) (Box 3.1).

Box 3.1 De BeweegKuur, eerste pilotfase
De BeweegKuur wordt beschreven als een GLI die zich richt op het duurzaam veranderen van fysieke
activiteit en eetgedrag van patiënten met overgewicht en obesitas, vanuit de Eerstelijnsgezondheidszorg.
Aanvankelijk, in 2008 en 2009 richtte de BeweegKuur zich op de preventie en behandeling van diabetes
mellitus type 2. Vanaf 2009 is de BeweegKuur doorontwikkeld voor patiënten met overgewicht en obesitas
(Raaijmakers et al., 2011). Voor het piloten van de BeweegKuur was ruim gebudgetteerd, hetgeen
bevestigd wordt door het veld: ‘het ontbrak financieel aan niets’. In het VWS-archief staat dat in 2011 ruim
20 miljoen euro voor de BeweegKuur was uitgetrokken.
Door het piloten van de BeweegKuur werd de samenwerking met en tussen professionals
geïnstitutionaliseerd. Hiertoe werden protocollen opgesteld over wie wat doet en wanneer, werden
competentieprofielen voor beroepsgroepen gemaakt en werd onderzoek uitgevoerd naar de (kosten-)
effectiviteit. Samenwerking tussen de zorg- en sportsector was niet vanzelfsprekend vanwege de
verschillen. Bijvoorbeeld was de zorg gewend om met protocollen en kwaliteitscriteria te werken en de
sport- en beweegsector was dit niet.

De ambitie van de Minister van VWS is om zorg en preventie met elkaar te verbinden en de
BeweegKuur per januari 2012 in het basispakket (Zvw) op te nemen, getuige verschillende
kamerdocumenten (Ministerie van VWS, 2008c, 2008d, 2008a, 2008b; Tweede Kamer der StatenGeneraal, 2008, 2009c, 2010). Een belangrijke drijfveer hiertoe is het verminderen van
sociaaleconomische gezondheidsverschillen (Ministerie van VWS, 2008d). Vooruitlopend op de
ambitie om de GLI in het basispakket op te nemen, krijgen zorgverzekeraars vanaf 1 januari 2009 de
ruimte om hun verzekerden te stimuleren tot het volgen van gezondheid bevorderende programma’s
(Tweede Kamer der Staten-Generaal, 2010).
Voor de Zvw is (kosten-)effectiviteit een belangrijk criterium, hetgeen in de verschillende
kamerdocumenten uit die tijd wordt genoemd (Ministerie van VWS, 2009a, 2009b; Tweede Kamer
der Staten-Generaal, 2009c, 2009a). Voor de onderbouwing wordt verwezen naar het RIVM rapport
naar de kosteneffectiviteit rondom de BeweegKuur uit 2008 (Bemelmans et al., 2008). Een
discussiepunt is welke uitkomstmaat gebruikt moet worden om de effectiviteit van de GLI vast te
stellen: bijvoorbeeld ‘gezondheidswinst’ of ‘gewichtsreductie’.
In 2009 geeft CVZ (Van der Meer et al., 2009) een duiding van de GLI voor het basispakket, waarmee
de GLI formeel wordt erkend als bewezen effectief. Met het daaropvolgende positieve besluit van
minister Klink is de GLI in de Zvw een onomkeerbaar feit. Vervolgens wordt de opname van
leefstijlinterventies en de BeweegKuur in het basispakket verder voorbereid hetgeen terug te vinden
is in verschillende kamerstukken (Ministerie van VWS, 2009a), (Ministerie van VWS, 2009b), (Tweede
Kamer der Staten-Generaal, 2009a). In mei 2011 verschijnt de Nota Gezondheid Dichtbij (Ministerie
van VWS, 2011c), waarin de context rond de GLIs worden geschetst. Tevens verschijnt er een CVZ
6

In Januari 2016 zijn het NISB en de stichting Onbeperkt Sportief opgegaan in het Kenniscentrum Sport,
tegenwoordig Kenniscentrum Sport & Bewegen (KCS).
33

Vertrouwelijk

rapport met het advies om de GLI integraal op te nemen in de regelgeving als ondersteunende
maatregel (College voor Zorgverzekeringen, 2010). De voorbereidingen voor het vergoeden van de
GLI vanuit het basispakket lijken relatief zonder grote problemen te verlopen, totdat het kabinet valt
en in 2010 minister Schippers van VWS aantreedt. Daarmee start de tweede fase in het
beleidsproces.

3.2 Tweede fase: Beleidsimplementatie in impasse, veld blijft actief.
Onder het nieuwe bewind van Minister Schippers komt het proces van de GLI stil te liggen na een
negatief besluit over het CVZ advies om de component begeleiding van bewegen bij overgewicht in
de GLI in de Chronische lijst voor fysiotherapie in het basispakket op te nemen. Het advies van CVZ
wordt niet overgenomen (Ministerie van VWS, 2011b). De argumenten die genoemd worden zijn de
eigen verantwoordelijkheid van de burger en de hoge aanloopkosten voor de GLI. Bovendien kondigt
de Minister in 2011 aan dat ‘niet-bewezen’ interventies behorende tot de fysiotherapie en
dieetadvisering slechts beperkt vergoed kunnen worden uit het basispakket van de Zvw (Ministerie
van VWS, 2011e). Omdat de belangrijkste proefinterventie voor de GLI, de BeweegKuur, gebaseerd is
op fysiotherapeutische inzet, vervalt hiermee ook de voorgenomen vergoeding voor de GLI.
Bovendien wordt de BeweegKuur vanwege de fysiotherapeutische inzet te duur bevonden. Hierbij
wordt ook weer verwezen naar het RIVM rapport uit 2008 (Bemelmans et al., 2008). De BeweegKuur
komt dus niet in aanmerking voor vergoeding vanuit de Zwv, hetgeen betekent dat er wel een CVZ
duiding (College voor Zorgverzekeringen, 2009) is maar geen erkende GLI interventie.
De beslissing om de GLI niet op te nemen in de Zwv beargumenteert de Minister later dat jaar
opnieuw (Tweede Kamer der Staten-Generaal, 2011a). Zij stelt dat men indien er sprake is van een
hoog gezondheidsrisico recht heeft op reeds verzekerde geïndiceerde preventieve interventie en
bovendien, dat een groot deel van de volwassenen een aanvullende verzekering voor fysiotherapie
heeft. Dat het te duur wordt voor mensen is volgens haar dus niet aan de orde. In een ander
kamerstuk (Tweede Kamer der Staten-Generaal, 2011b) onderbouwt de Minister dit met dat er ‘nog
steeds een omvangrijk arsenaal aan preventieve inspanning door zorgverleners via de
basisverzekering verzekerd is. Het is aan verzekeraars om hieraan samen met de zorgverleners een
kwalitatief goede invulling te geven’ (p. 21).
Voor het kosten-argument baseert de Minister zich op het Pakketadvies van CVZ (College voor
Zorgverzekeringen, 2011) over de kosteneffectiviteit van de GLI: in de eerste vier jaren zijn er
afnemende kosten (51 miljoen in jaar 1 tot 9 miljoen in jaar 4). Na deze eerste vier jaren is er een
batig saldo van kosten en opbrengsten in de zorg, in het tiende jaar is dit circa 50 miljoen. Het
politieke debat (Smeets & Teunissen, 2012), waarin de ChristenUnie en de SP pleiten voor het
behouden van de GLI in het basispakket, brengt de Minister niet op andere gedachten.
Het besluit van de Minister (Ministerie van VWS, 2011e) is onderdeel van een grotere
bezuinigingsronde in het kader van een ‘aanvullende subsidietaakstelling’ van 10 miljoen euro in
2011 tot 100 miljoen euro in 2014 (Tweede Kamer der Staten-Generaal, 2011c). Dit betekent onder
andere dat niet alleen programma’s gericht op het veranderen van leefstijl uit het basispakket

34

Vertrouwelijk

worden gehaald, maar ook mediacampagnes voor gezond leven. In de woorden van een
geïnterviewde betekent dit in de praktijk dat ‘in de basisverzekering alleen dat kon, wat curatief was’.
Hoewel de voorbereidingen voor de implementatie van de GLI in de basisverzekering vanaf juni 2011
bij het Ministerie van VWS en ook het ZIN en de NZa ‘stil’ komen te liggen, lopen de initiatieven en
experimenten in het veld door. Dit betekent overigens niet dat er in deze periode geen aandacht is
voor preventie bij het Ministerie. Op kleinere schaal ontvangen GGD’en en gemeenten subsidies voor
(experimenten met) preventie, met steun van topambtenaren en bewindslieden van VWS.
Box 3.2 Experimenten met preventie in het veld.
In de praktijk zijn er verschillende experimenten op het gebied van preventie die bijdragen aan meer ruimte
voor preventie en de GLI:
• Fysiotherapeuten starten commerciële oefengroepen, bijvoorbeeld ‘knie-fit’ in 2011.
• Het Erasmus UMC draait de GLI+ in 2011, pilot BeweegKuur, later ook CooL en SLIMMER.
• Een enkele zorgverzekeraar ondersteunt gemeenten met het uitvoeren van GLIs met een
‘preventiepotje’.
• Proeftuinen populatiemanagement
• Programma Alles is Gezondheid

In het veld gaan de activiteiten intussen door (Box 3.2). De GLI+ van het Erasmus UMC wordt opgezet
en uitgevoerd vanaf 2011. In 2011, als reactie op het besluit in 2011 om fysiotherapie en diëtetiek
slechts beperkt te vergoeden vanuit het basispakket van de Zvw (Ministerie van VWS, 2011e) starten
fysiotherapeuten commerciële beweeggroepen. Vanaf 2011 wordt de BeweegKuur voortgezet
(tweede pilotfase) onder de Sportimpuls regeling en in mei 2013 wordt het Huis voor Bewegen
opgericht: zij nemen de BeweegKuur van NISB over. De BeweegKuur is dan in 155 locaties
uitgevoerd. In 2015, wordt een eerste versie van de Beweegkuur door de erkenningencommissie van
CGL beoordeeld met ‘Eerste aanwijzingen voor effectiviteit’ (RIVM, n.d.). De pilot Coaching op
Leefstijl (CooL) loopt van 2014 tot 2017 vanuit de Universiteit van Maastricht, ondersteund door
zorgverzekeraar CZ. Later, in 2018 wordt CooL ondergebracht bij het Expertisecentrum
Leefstijlinterventies. De GLI SLIMMER, waarvan de GGD-NOG eigenaar is, wordt tussen 2010 en 2018
vijf keer gepilot in gemeenten in de Achterhoek, door de Wageningen Universiteit & Research, met
ondersteuning van zorgverzekeraar Menzis en van gemeenten. Echter, deze gelden zijn vaak niet
structureel. Mede om deze reden overleggen in deze periode stakeholders met elkaar met het doel
om preventie en zorg met elkaar te verbinden; interventie-eigenaren overleggen met
zorgverzekeraars over de vergoeding van de GLI. Ook richt ZN een werkgroep op rondom preventie
in de zorg. Echter, deze gaat weer ten onder vanwege te weinig animo. Ook zijn er contextuele
ontwikkelingen die later van groot belang zijn voor de doorontwikkeling van de GLI. Zo is er aandacht
in de media voor preventie, in 2011 is er een uitzending van Zembla over maagverkleiningsoperaties.
De strekking is dat maagverkleiningsoperaties de enige optie zijn omdat het ontbreekt aan preventie.
Een andere ontwikkeling is het Programma Sport en Bewegen in de Buurt (Ministerie van VWS,
2011f), die onder anderen de combinatiefunctionaris Buurtsportcoach subsidieert.

35

Vertrouwelijk

3.3 Derde fase: Voorbereiding implementatie GLI
De voorbereiding voor de implementatie van de GLI krijgt een nieuwe impuls als verschillende
initiatieven – die niet van elkaars bestaan weten – bij elkaar komen. De processen vinden gelijktijdig
plaats. We beschrijven eerst het beleidsproces bezien vanuit het nationaal beleid en beschrijven
daarna de processen en perspectieven van belangrijke actoren in het veld: interventie-eigenaren,
leefstijlcoaches, huisartsen en zorgverzekeraars.

3.3.1 Motie van Kamerlid Wolbert
Een belangrijk moment is in november 2014, wanneer Kamerlid Wolbert, gedreven door het streven
om sociaaleconomische gezondheidsverschillen aan te pakken, een motie indient (Tweede Kamer der
Staten-Generaal, 2014). In deze motie ‘Betaaltitel selectieve preventie’ verzoekt zij de regering een
overzicht van de (on)mogelijkheden en voor- en nadelen van een betaaltitel voor selectieve
preventie in de Zvw op te stellen. De vraag daarbij is om ook de ervaringen van andere landen mee te
nemen. De voorbereiding van de beantwoording van de motie wordt bij het ministerie intern belegd
bij de directie Zorgverzekeringen. Op basis van regioconferenties en een invloedrijk rapport van het
RIVM over preventie in de zorg in het buitenland (Heijink & Truijs, 2016) wordt na 1,5 jaar een
uitgebreide reactie gegeven op de motie (Ministerie van VWS, 2016a) met een bijlage met een
reactie op het rapport van Heijink & Truis (2016) (Ministerie van VWS, 2016b). Ook worden twee
andere rapporten aangehaald. Het rapport ‘Analyse van belemmeringen bij het verduurzamen van
preventie’ (Soeters & Verhoeks, 2015a) beschrijft de belemmeringen en obstakels rondom preventie
in de samenwerking van gemeenten en zorgverzekeraars. Het rapport ‘Financiering van preventie:
analyse van knelpunten en inventarisatie van nieuwe oplossingen’ van Zorgmarktadvies (Soeters &
Verhoeks, 2015b), noemt drie belemmeringen rondom het financieren van preventie: problemen
rond verantwoordelijkheidsverdeling; negatieve verhouding eigen kosten en eigen baten voor de
partij die investeert in preventie en verkeerde prikkels in verevenings- en/of bekostigingssystemen.
De conclusie luidt dat selectieve preventie onverenigbaar is met het karakter van de individuele
zorgverzekering in de Zvw (Box 3.3).

Box 3.3 Geen betaaltitel selectieve preventie in Zvw
Als er een betaaltitel voor selectieve preventie ingesteld zou worden, dan zou selectieve preventie in het
basispakket moeten worden opgenomen. Dat levert echter fundamentele problemen op: 1) het pakket
wordt uitgebreid, wat financiële consequenties heeft van een onduidelijke omvang, 2) het is onduidelijk
wat er precies onder selectieve preventie valt, dus is het lastig te formuleren, 3) selectieve preventie past
niet bij het karakter van de Zvw (risicogroepen vs. elke Nederlander), 4) lastig vast te stellen of
preventieactiviteiten voor risicogroepen wel kosteneffectief zijn en een bewezen therapeutische
meerwaarde hebben, 5) risico dat selectieve preventie gemedicaliseerd wordt, want interventies moeten
bewezen effectief zijn, 6) de verbinding van zorg, welzijn, sport, onderwijs en buurt komt op achterstand in
plaats van in het middelpunt.

36

Vertrouwelijk

3.3.2 Hernieuwde aandacht voor preventie bij VWS
In reactie op de motie Wolbert geeft het ministerie van VWS aan dat een betaaltitel voor selectieve
preventie in de Zvw niet haalbaar is. Wel heeft de politieke steun voor selectieve preventie bij
risicogroepen een flinke impuls gegeven aan de hernieuwde aandacht van het ministerie van VWS
voor preventie in het zorgstelsel. In plaats van een betaaltitel start het ministerie het programma
Preventie in het Zorgstelsel, dat bestaat uit het stimuleren van de samenwerking tussen gemeenten
en verzekeraars in bestuurlijke overleggen; een digitaal loket met praktische info over het opzetten
van preventieactiviteiten voor risicogroepen en een preventieteam; subsidie voor preventiecoalities
en evaluatie: het RIVM monitort jaarlijks hoeveel samenwerkingsverbanden er tussen
zorgverzekeraars en gemeenten zijn (Hagenaars & Potting, 2018). In het preventieteam zijn
ambtenaren vanuit diverse directies van VWS en andere deskundigen vertegenwoordigd. Een
aanleiding voor het oprichten van het preventieteam is dat – alhoewel de GLI op zichzelf in principe
goed belegd was binnen de stelselwetten - de benodigde coördinatie tussen zorgverzekeraars en
gemeenten nog geen vorm heeft gekregen.
Tegelijkertijd komt er meer maatschappelijke aandacht voor preventie. Zo wordt de pilot CooL door
stakeholders naar voren geschoven als ‘voorbeeld’ GLI. Een nieuwe beroepsgroep krijgt hierdoor
vastere voet aan de grond en richt in 2015 de Beroepsvereniging Leefstijlcoaches Nederland (BLCN)
op. In dezelfde periode bereidt het Partnerschap Overgewicht Nederland (PON) ‘een blauwdruk’ voor
getiteld ‘Gecombineerde groepsbehandeling van obesitas voor volwassenen met een sterk of
extreem verhoogd gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico’ (Partnerschap Overgewicht Nederland,
2016). Volgens geïnterviewden is de televisie-uitzending van De Monitor over de marketing van
maagverkleiningsoperaties, op 23 oktober 2016, een reden dat VWS actie onderneemt en met
partijen aan tafel gaat. Volgens andere geïnterviewden is het de pilot CooL die VWS aanzet tot
hernieuwde actie. Mede door de vele experimenten en de media-aandacht verandert de opvatting
van de Minister over preventie in de zorg geleidelijk ‘ten gunste van een meer ondersteunende
houding van preventie in de zorg’. Naar aanleiding van het schrijven van de Handreiking
Zorgaanspraken kinderen met overgewicht (2015), en de constatering dat de gemeentelijke inzet van
buurtsportcoaches een alternatief kan zijn voor fysiotherapeutische inzet, is ook het ZIN (voorheen
CVZ) ondertussen opnieuw aan de slag met de GLI.

37

Vertrouwelijk

3.3.3 Technische overleggen: gevechtsarena voor een nieuwe norm voor preventie in de zorg
In 2017 wordt vanuit de NZa een projectgroep opgezet die de ‘technische overleggen’ organiseert
over een declaratietitel voor de GLI in de reguliere bekostiging door de Zvw die per 1 januari 2018
zou moeten in gaan (Projectgroep GLI NZa, 2017b) (Box 3.4). Dit is uiteindelijk een jaar later, januari

Box 3.4 Technische overleggen
Op 30 maart 2017 is het eerste technisch overleg (Nederlandse Zorgautoriteit, 2017) over de implementatie
van de GLI, waarin wordt aangekondigd dat er een addendum zal verschijnen op de duiding (Van der Meer
et al., 2009). Verder wordt onder meer besproken dat begeleiding bij beweegactiviteiten in beginsel geen
verzekerde zorg is; dat de huisarts het uitgangspunt blijft aangezien deze zijn patiënten het beste kent en
dat de competenties omschreven moeten worden. Op 19 april 2017 volgt een memo die de eerste aanzet
vormt voor een prestatieomschrijving voor de GLI (Projectgroep GLI NZa, 2017c). De inhoud van de GLI
wordt volgens het CooL programma beschreven. Op 23 november 2017 is het derde technische overleg
wordt toegelicht dat kinderen niet actief uitgesloten worden van de GLI (Projectgroep GLI NZa, 2017d). Op
22 februari 2018 vindt het vijfde technisch overleg plaats (Nederlandse Zorgautoriteit, 2018d), waarin de
Beleidsregel wordt besproken, waarin onder andere de tarieven per prestatie zijn vastgelegd.

2019 gelukt. Deze technische overleggen, leidend naar het addendum (Zorginstituut Nederland,
2018) de Beleidsregel GLI (Nederlandse Zorgautoriteit, 2019a), Prestatie- en tariefbeschikking GLI
(Nederlandse Zorgautoriteit, 2019b) en de Regeling GLI (Nederlandse Zorgautoriteit, 2019c) vinden
plaats in consultatie met verschillende beroepsgroepen en zorgverzekeraars.
Deze ‘technische overleggen’ zijn intensief vanwege de verschillende belangen van stakeholders. De
geïnterviewden noemen het een complex proces: een ‘oerwoud van stakeholders’ met ieder hun
eigen belangen en (bureaucratische) regels. Zo staan de belangen van de bestaande
zorgberoepsgroepen lijnrecht tegenover die van de nieuwe beroepsgroep leefstijlcoaches. In
meerdere interviews tekent zich, hieraan gerelateerd, een coalitie af tussen enerzijds de
‘grondleggers’ van de GLI CooL, BLCN gesteund door CZ en later ook de NZa, en anderzijds de
bestaande zorgberoepen: Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF),
Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD) en Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV). Dit alles gaat
gepaard met ‘ongelofelijk veel voetangels en klemmen’, ‘gesteggel en geworstel’ en ‘Poolse
landdagen’. Ook is er onzekerheid over het proces: ‘we wisten niet waar we naar toegingen en of we
het wel wilden’ en de uitkomst: ‘het was een dubbeltje op zijn kant’. Ook keren bepaalde discussies
steeds terug, bijvoorbeeld dat bewegen een belangrijk onderdeel is van de GLI, maar het niet
mogelijk is om dit vanuit de Zwv te vergoeden (Box 3.5).

38

Vertrouwelijk

Box 3.5 Zorg in ZvW, bewegen niet
Geïnterviewden onderschrijven dat zorg en preventie uit elkaar gehouden moeten worden: ‘we moeten
oppassen dat je preventie ook niet te veel medicaliseert’. Tegelijkertijd wordt onderkend dat het
beweegdeel ‘essentieel is voor het bereiken van de doelen van de GLI’, en sommigen vinden dat bewegen
de eigen verantwoordelijkheid is van mensen. Gemeenten, zorgroepen en GLI-aanbieders geven aan dat er
wel een financieringsstroom voor het beweegdeel zou moeten zijn maar zij hebben hiertoe geen
‘zorgplicht’. Een geïnterviewde vatte dit samen met ‘de GLI is gevangen is in de Zvw’. Mogelijkheden om de
GLI meer integraal in te bedden in een gemeente zijn de inzet van buurtsportcoaches, en de GLI opnemen
in de lokale preventieakkoorden en sportakkoorden.

Tegelijkertijd is er binnen de coalitie van voorstanders een sterke motivatie om het gezamenlijk voor
elkaar te krijgen dat preventie met zorg verbonden wordt: er werd zelfs gesproken over een missie
voor ‘een generatie zonder overgewicht’. Dit is een belangrijke succesfactor voor het realiseren van
de beleidsregel GLI. Daarnaast treedt in juli 2017 Paul Blokhuis, Staatssecretaris voor Preventie aan.
In 2018 komt hij met het Nationaal Preventie Akkoord (Ministerie van VWS, 2018a), waarin de GLI als
één van de maatregelen wordt genoemd in het kader van de samenwerking tussen zorg en
preventie. Daarnaast faciliteert het Ministerie van VWS dat bezorgde stakeholders individueel te
woord worden gestaan door Directeuren-Generaal, directeuren en ambtenaren van VWS. Een
geïnterviewde geeft aan dat deze uitleg heeft bijgedragen aan een formulering (van de beleidsregel
GLI) waarin iedereen zich kan vinden. Het Ministerie van VWS werkt hierin nauw samen met het ZIN
en NZa. Verschillende respondenten hebben dit als positief ervaren en geven hierover aan dat er
regelmatig overleg was, de lijntjes kort waren en dat er ‘één gezicht naar buiten’ was. Dit alles wordt
belangrijk gevonden omdat ‘er zoveel onrust is in het veld’ is. Echter, er zijn ook belemmerende
factoren. Een belangrijke is dat verschillende geïnterviewden ‘eigenaarschap’ van preventie of de GLI
en daardoor ook ‘slagkracht’ hebben gemist. Een voorbeeld is de klacht uit het veld dat in de
overleggen met VWS, NZa en ZIN afspraken worden gemaakt, maar dat ‘in de praktijk
zorgverzekeraars hier een andere invulling aan geven’.
In 2018 komt het ZIN met het addendum (Zorginstituut Nederland, 2018) om daarmee tot een
heldere declaratieregel te kunnen komen. In juni 2018 beantwoordt de Minister van Medische Zorg
en Sport Bruins vele Kamervragen over de GLI (Ministerie van VWS, 2018b) (Box 3.7). Ook in deze
laatste fase loopt het overleg niet soepel: geïnterviewden ervaren dat dezelfde discussies opnieuw
worden gevoerd omdat stakeholders ‘hun belang willen veiligstellen’.

39

Vertrouwelijk

Box 3.7 Kamervragen over de invoering van maximumtarieven GLI (juni 2018)
Kamervragen zijn door de verschillende politieke fracties gesteld over 1) wat een GLI is; 2) de effectiviteit
van de GLI en de beoordelingssystematiek; 3) de financiële kant van de GLI en de monitoring daarvan en 4)
wie is bevoegd en bekwaam. Opvallend is dat veel opheldering wordt gevraagd over het beweegdeel en
over de effectiviteit van de GLI. Bijvoorbeeld wordt gevraagd waarom gekozen is om de GLI niet onder het
eigen risico te laten vallen (GLI wordt geschaard onder geneeskundige zorg zoals huisartsen die plegen te
bieden) en of dit geen oneerlijke concurrentie bevordert met bijvoorbeeld zorg voor diëtisten waarvoor
wel het eigen risico betaald moet worden. Het antwoord op dit laatste punt is dat dit ‘niet ter zake is
omdat de zorg van diëtisten niet te vergelijken is met een tweejarig GLI-programma dat aangrijpt op meer
dan alleen voeding, maar ook op bewegen, gedragsaanpassing, stressreductie, bevorderen van goede
nachtrust en de verbinding met het sociale domein’ (Bruins 2018) (p. 3).

3.3.4 Interventie-eigenaren
Voor interventie eigenaren is het beleidsproces om meerdere redenen een uitdaging. Allereerst is
het vinden van financiering van de GLI voor 2019 lastig omdat deze niet structureel is en met
individuele zorgverzekeraars en gemeenten geregeld moet worden. Soms leidt dit tot de overweging
om ‘de stekker eruit te trekken’. Een tweede punt is dat CooL, op dit punt in het proces nog niet
bewezen effectief, als voorbeeld van een laagdrempelige GLI naar voren geschoven wordt. Door het
ZIN worden in 2018 op basis hiervan generieke afspraken afgeleid (Zorginstituut Nederland, 2018)
‘die als concrete handvatten kunnen dienen voor het zorgaanbod en zorginkoop’, aldus de Minister
in zijn antwoord op Kamervragen (Ministerie van VWS, 2018b)p. 7) (Box 3.8).
Box 3.8 CooL als voorbeeld GLI en het erkenningstraject
In de beleidsvorming rondom de GLI is CooL naar voren geschoven, met ondersteuning van een pro-actieve
zorgverzekeraar die contact heeft gelegd met VWS. CooL wordt gezien als een laagdrempelige GLI, die
bovendien voldeed aan de randvoorwaarden van de duiding door het CVZ in 2009: bewegen was geen
onderdeel van CooL (in tegenstelling tot de BeweegKuur en SLIMMER). Om deze reden, maar ook omdat
CooL uitgevoerd wordt door de leefstijlcoach, en de tarieven afgestemd werden op CooL, voelden de
andere interventie-eigenaren (Beweegkuur, SLIMMER) dat zij ‘in een keurslijf’ gedwongen werden. Het
erkenningstraject RIVM CGL was nog niet ingericht voor GLIs en voor CooL in het bijzonder. CooL is een
‘open’ interventie met een programma op maat, hetgeen niet paste in de behandelprotocollen die RIVM
vereiste voor het verkrijgen van erkenning. Bovendien moesten de interventie-eigenaren opnieuw en/of
extra onderzoek (laten) uitvoeren voor het onderbouwen van de effectiviteit van de GLI. Interventieeigenaren hebben dit traject ‘als een draak’ en/of als ‘stroperig’ ervaren.

De interventie-eigenaren schuiven pas laat aan bij de overleggen, waardoor zij zich aanvankelijk niet
serieus genomen voelen. Bovendien worden zij gezien als een commerciële partij, ‘maar dat zijn we
niet’. Gedurende het proces zijn de interventie-eigenaren steeds meer gezamenlijk opgetrokken en
hebben zij in 2018 een brandbrief aan het Ministerie van VWS geschreven dat zij niet commercieel
zijn en veel vrije tijd steken in het proces. Op basis van de brandbrief hebben de NZa en het
Ministerie van VWS een taskforce opgericht en zijn interventie-eigenaren eenmalig gecompenseerd

40

Vertrouwelijk

voor hun bijdrage in het beleidsvormingsproces, hetgeen het vertrouwen bij interventie-eigenaren
dat de problemen worden aangepakt heeft versterkt.

3.3.5 Een nieuwe beroepsgroep: de leefstijlcoach
De Beroepsvereniging Leefstijlcoaches Nederland (BLCN) wordt in 2015 opgericht en ontwikkelt een
beroepsprofiel voor de leefstijlcoach dat in 2016 verschijnt (BLCN, 2016). De ‘plotselinge verschijning’
van de leefstijlcoach leidt tot ‘veel gedoe’ en ook negatieve beeldvorming (Box 3.9).
Box 3.9 Negatieve beeldvorming rondom de leefstijlcoach en de BLCN
Uit het veld komen negatieve reacties op de introductie van de nieuwe beroepsgroep leefstijlcoaches.
Bestaande beroepsgroepen, zoals fysiotherapeuten en diëtisten zien de leefstijlcoach als concurrentie. De
NZa heeft, naar aanleiding van de negatieve beeldvorming over de leefstijlcoach, een dag met hen
meegelopen.
De BLCN heeft hun plek bevochten door hun beroepsprofiel en de verschillen ten opzichte van de andere
beroepsgroepen toe te lichten: bijvoorbeeld dat zij geen ziekte behandelen maar gezondheidsvaardigheden
vergroten en dat zij gelijkwaardige aandacht hebben voor de thema’s voeding, beweging, slaap, stress,
ontspanning en timemanagement. Inmiddels heeft de BLCN meer dan 600 leden. Hoewel sommige actoren
nog steeds de competenties van leefstijlcoaches ter discussie stellen, is de ervaring dat het vak van
leefstijlcoach breder omarmd wordt.

Inhoudelijk heeft dit er mee te maken dat er in het begin (nog) geen kwaliteitsregister is voor deze
nieuwe beroepsgroep en niet helder is ‘wanneer je nu precies een leefstijlcoach bent’ en of daarvoor
een BLCN-registratie nodig is. Bovendien ontstaat er een ‘concurrentiestrijd’ met de traditionele
beroepsgroepen, immers voor hen betekent de komst van de leefstijlcoach (en ook meer algemeen
de GLI) dat zij zich moeten bezinnen op hun eigen rol. Dit betekent dat er overleg en consensus nodig
is binnen het eigen bestuur en bij de achterban, over waar de beroepsgroep voor staat en of de GLI
daar wel onderdeel van kan zijn. Een discussie is bijvoorbeeld of de GLI wel (fysio)therapie is: ‘de GLI
is geen pie’. Procesmatig heeft de komst van de leefstijlcoaches tot gevolg dat er coalitievorming
optreedt: de BLCN wordt gesteund wordt door CooL en CZ, anderzijds trekken de fysiotherapeuten,
oefentherapeuten, diëtisten en ook de huisartsen herhaaldelijk met elkaar op. Voor de BLCN is het
een bevorderende factor dat ZIN heeft opgenomen dat de GLI-uitvoerder minimaal moet voldoen
aan de competenties van de hbo-leefstijlcoach. De bestaande beroepsgroepen ervaren dit juist als
een belemmering, omdat zij een bijscholing voor leefstijlcoach moeten volgen om de GLI te mogen
uitvoeren. Deze verschillen leidden tot vele brieven. Bijvoorbeeld hebben de LHV, NHG, KNGF en
NVD op 20 november 2017 en ook op 11 januari 2018 een brief geschreven aan het ZIN met
bezwaren tegen de ‘generalistische GLI’, waaronder dat zij ‘geen heil zien in de introductie van de
leefstijlcoach binnen de eerste lijn als aanbieder van de GLI’, ‘het onwenselijk vinden dat de
gemeente of burger zelf de beweegbegeleiding betaalt’ en ‘een en ander past niet binnen de taken
van de huisarts’ (Zorginstituut Nederland, 2018). Verschillende actoren hebben aangegeven ‘niet blij’
te zijn met deze brieven, omdat partijen hun belangen telkens opnieuw op tafel leggen, hetgeen de
voortgang van de overleggen belemmert.

41

Vertrouwelijk

3.3.6 De rol van de huisarts: poortwachter in de GLI?
Het algemene beeld geschetst door geïnterviewden over de huisarts is samen te vatten met ‘de
huisartsenclub staat toch wat ambivalent tegenover preventie in het algemeen en de GLI in het
bijzonder’. Het veld ervaart – gedurende alle jaren - dat ‘huisartsen waanzinnig overbelast zijn’. De
huisartsen geven dit zelf ook zo aan: zorg is hun primaire taak en preventie komt ‘erbij’. Een deel van
de huisartsen erkent dat de GLI geen prioriteit heeft bij hen, waarin meespeelt dat zij de effectiviteit
van de GLI ter discussie stellen en dat zij zich afvragen of de leefstijlcoaches ‘wel voldoen aan een
keurmerk’. Zij prefereren om de samenwerkingsverbanden met bestaande beroepsgroepen, zoals
fysiotherapeuten en diëtisten voort te zetten. Deze opvattingen leidden ertoe dat zij de GLI niet
willen onderbrengen onder het huisartsen of multidisciplinaire kader omdat deze kaders hiermee
‘vervuild’ zouden raken. Zij voorzagen problemen ten aanzien van verantwoordelijkheden, het
maken van afspraken binnen de huisartsenzorg en met zorgverzekeraars over de groeiruimte en het
oplossen van knelpunten in de eerstelijns zorg. Dit alles leidt tot een terughoudende opstelling, de
LHV is vaak niet aanwezig bij de technische overleggen, ‘ook niet als agenda lid’ en niet op de hoogte
van de ontwikkelingen. Omdat in de duiding van het ZIN in 2018 (Zorginstituut Nederland, 2018)
huisartsen wel een belangrijke positie krijgen voelt het voor dat deel van de huisartsen als dat zij ‘een
positie opgedrongen krijgen die ze niet willen’. Een ander deel van de huisartsen, vertegenwoordigd
door de Vereniging Arts en Leefstijl, omarmt de leefstijlgeneeskunde en de GLI, en draagt sinds 2019
bij aan de verdere plan- en beleidsvorming (Arts en Leefstijl, n.d.).

3.3.7 Belangen, contracten en tarieven zorgverzekeraars
Zorgverzekeraars gaan verschillend om met de GLI en meer algemeen, preventie. Redenen dat
zorgverzekeraars ‘er niet om zitten te springen’ zijn dat zij niet gewend zijn om multidisciplinaire
samenwerking zoals in de GLI vereist is te stimuleren, de baten vaak elders terecht komen en zij zoals
van hen verwacht wordt, de concurrentie met elkaar aangaan. Enkele zorgverzekeraars zien wel het
belang van preventie in en zijn ‘volle bak aan de slag gegaan zijn met preventie’. Zij zijn bewust
afgestapt van de ‘businesscase’ omdat gezondheid belangrijker wordt beschouwd dan
kostenbesparing. Deze zorgverzekeraars hebben experimenten uitgevoerd in het veld, betaald uit
een ‘preventiepotje’ om het beweeg- en sportaanbod voor sociale minima en de ondersteuning van
de GLIs CooL en SLIMMER te vergoeden. Breder gezien is de animo voor preventie pas de laatste
jaren gegroeid. Zo is het in 2013 niet gelukt om een werkgroep preventie te vormen vanuit de ZN,
inmiddels is een dergelijke werkgroep er wel vanuit ZIN, sinds 2019. Voorlopers van preventie onder
zorgverzekeraars geven aan dat om de belemmeringen bij de implementatie van de GLI te
adresseren, zorgverzekeraars meer gezamenlijk moeten optrekken in plaats van op dit gebied de
concurrentie aan te gaan. Belemmeringen die door het veld ervaren worden zijn onder meer de
keuzen die zorgverzekeraars in hun aanvullende voorwaarden maken met betrekking tot welke GLIs
wel en niet vergoed worden, met welke zorgaanbieders (zorggroepen, individuele aanbieders) wel of
niet een contract afgesloten wordt, de duur van het contract en of er een afslag wordt gedaan van
het door het NZa vastgestelde tarief (Nederlandse Zorgautoriteit, 2018a).

42

Vertrouwelijk

3.4 Huidige stand van zaken GLI
Sinds 1 januari 2019 worden de zorg gerelateerde kosten van de GLI vergoed door de
basisverzekering. Hoewel de bevindingen met het uitvoeren van de GLI niet tot de doelstelling van
dit rapport behoren noemen we deze kort, ook omdat deze knelpunten in de interviews veelvuldig
aan bod zijn gekomen en te herleiden zijn naar de keuzes die zijn gemaakt in het beleidsproces. Het
aantal mensen dat gebruik maakt van de GLI valt tegen ten opzichte van de verwachtingen. In de
laatste update van het RIVM over deelnemers aan de GLI (Mohnen, Deuning, Feenstra, Wendel-Vos,
& De Wit, 2020) staat dat op 31 augustus 2020 zorgverzekeraars 2,2 miljoen euro hebben vergoed
voor de GLI en dat in totaal 8646 mensen deelnemen aan de GLI. Van hen doet 53% mee aan CooL,
17% aan de BeweegKuur en 5% aan SLIMMER. Van 25% is niet bekend aan welk programma zij
deelnemen. Declaraties worden in de overgrote meerderheid ingediend door zorggroepen. Door
COVID-19 is in 2020 de toestroom van nieuwe GLI-deelnemers afgeremd.
Figuur 3.4 GLI Monitor (Mohnen, Deuning, et al., 2020)

Nog steeds ervaren de verschillende stakeholders knelpunten in de huidige implementatie
van de GLI en hebben zij het gevoel dat zij bezig zijn ‘met het blussen van brandjes’ in plaats
van het verbeteren van de kwaliteit (Box 3.10).

43

Vertrouwelijk

Box 3.10 Implementatie en logistieke knelpunten na 1 januari 2019
De belangrijkste knelpunten die worden ervaren door geïnterviewden en breder, de praktijk zijn:
• Onbekendheid met de GLI uit zich variërend van potentiele cliënten die niet afweten van het
bestaan van de GLI, huisartsen die niet doorverwijzen vanwege tijdgebrek en/of omdat zij het GLIaanbod en/of de leefstijlcoach niet kennen of steunen.
• Het inkoopbeleid en de randvoorwaarden van Zorgverzekeraars verschillen: niet alle GLIs zijn
overal beschikbaar; contracten worden alleen met zorggroepen en niet met individuele huisartsen
of leefstijlcoaches gesloten; verwijzingen van een internist worden afgekeurd.
• De vergoedingen zijn niet kostendekkend wanneer de zorgverzekeraar een afslagtarief hanteert
(tot soms 15%). Ook sommige (individuele) huisartsen romen het tarief af omdat ‘zij hiervoor niet
worden betaald’.
• Eisen van zorgverzekeraars sluiten GLI-aanbieders uit: wanneer een BLCN-registratie vereist
worden fysiotherapeuten en diëtisten (met een andere leefstijlcoachopleiding) uitgesloten en
wanneer een BIG-registratie vereist is worden veel leefstijlcoaches uitgesloten.
• Softwarepakketten voor declaraties van verschillende zorgaanbieders (huisartsen versus
paramedici) communiceren niet (goed) met elkaar en zijn niet AVG-proof.
• Het verkrijgen van erkenning van het Loketgezondleven.nl voor een nieuwe GLI brengt hoge
kosten voor onderzoek met zich mee en duurt enkele jaren.
• De investeringskosten (opstartkosten, scholing, licenties) voor GLI-aanbieders zijn hoog en de
risico’s zijn groot, bijvoorbeeld omdat voor deelnemers die voortijdig uitvallen een deel van de
kosten niet gedeclareerd kan worden.
• Het beweegdeel van de GLI wordt niet vergoed. Sommige gemeenten vergoeden het beweegdeel,
bijvoorbeeld in samenwerking met een zorgverzekeraar, maar dit is niet structureel.
• Coördinatie, centraal loket, overall regisseur/eigenaar GLI met zeggenschap over alle domeinen
heen ontbreekt. Dit leidt er onder andere toe dat GLI-uitvoerders geen steun krijgen en het wiel
opnieuw moeten uitvinden.
• Initiatiefnemers en interventie eigenaren missen de ruimte voor doorontwikkeling en
kwaliteitsverbetering vanwege deze knelpunten.

Deze ervaren knelpunten, die ook naar voren kwamen tijdens een bijeenkomst7 en symposium8 over
de GLI hangen nauw samen met de wijze waarop de beleidsprocessen gelopen zijn.

3.5 Samenvatting
Het beleidsproces omvat een traject van 10 jaar waarin drie perioden te onderscheiden zijn. In tabel
3.1 worden deze perioden en de belangrijkste momenten, actoren en factoren samengevat.
Het beleidsproces is complex geweest omdat er vele actoren met hun belangen een rol hebben
gehad. Het meest complex lijkt de derde fase te zijn, in de aanloop naar het addendum (Zorginstituut
Nederland, 2018) en de bijbehorende documenten. De politiek heeft een grote stempel gehad in het
beleidsproces: in Fase I een initiërende rol, in fase II een belemmerende rol en in Fase III een
7

Bijeenkomst op 14 oktober 2019 over de GLI op initiatief van staatsecretaris Blokhuis met huisartsen,
zorgverzekeraars, beroepsorganisaties en GLI-aanbieders. RIVM.
8
Symposium over de GLI op 23 november 2020, door het Ministerie van VWS, online.
44

Vertrouwelijk

ondersteunende rol. De wisseling van Ministers, de bredere initiatieven en ontwikkelingen hebben
daarin een belangrijke rol gehad. In de laatste fase is het de verschillende partijen – met elkaar en
ook vaak ondanks elkaar – gelukt om preventie en zorg voor wat betreft de GLI met elkaar te
verbinden. In alle fasen zien we bevlogen actoren waardoor preventie op de agenda komt: in 2007
het Kamerlid Van der Veen, in 2014 het Kamerlid Wolbert en in de laatste fase zijn het er vele:
interventie-ontwikkelaars, de preventie minnende delen van de achterban van beroepsgroepen en
zorgverzekeraars. Een constant aanwezig argument is (kosten)effectiviteit getuige het feit dat er in
2009 wel een duiding was maar geen als kosteneffectieve beoordeelde GLI, de aanpassing van het
erkenningstraject van CGL, het opzetten van een monitoringssysteem om de lange termijneffecten te
kunnen evalueren en de vele geraadpleegde rapporten over (kosten-)effectiviteit.
Concluderend kan gezegd worden dat er gedeeltelijk een nieuwe norm voor preventie in de zorg is
vastgesteld; leefstijlzorg werd niet eerder vanuit de Zvw vergoed, noch enige andere wet. Dit is
winst, alhoewel het ‘weerbarstige’ proces met zoveel spelers ernaartoe en de uitkomst er van – nog
steeds – omgeven zijn met verschillende voetangels: er zijn grote belemmeringen in de uitvoering
omdat, bijvoorbeeld weinig huisartsen doorverwijzen naar een GLI en zorgverzekeraars ieder hun
eigen regels hanteren voor contractering en inkoop.

45

Vertrouwelijk

Tabel 3.1 Fasen, momenten, actoren en fasen in het beleidsproces9
Fase en jaar
Moment en actoren
Factoren
I. Jan 2007- mei 2011: Eerste fase: experimenten en duiding prestatie Zvw
2007
Antwoord Minister VWS op de motie van + Rapporten over preventie (VTV RIVM 2006,
Kamerlid van der Veen (2007) en
Preventienota 2006, Werkgroep IBO preventie, CVZ
antwoord van de Minister van VWS is
rapport van preventie verzekerd’.
start voor het piloten van de
+ Burgers verantwoordelijk voor gezond gedrag, overheid
BeweegKuur door NISB.
voor de randvoorwaarden.
+ Verminderen sociaaleconomische
gezondheidsverschillen
2008
Ambitie van de Minister van VWS om de
+ Steun Minister (Kamerstukken)
BeweegKuur in het basispakket Zwv op te + Pilot BeweegKuur
nemen.
+ RIVM rapport kosteneffectiviteit
II. Juni 2011 – okt 2014: beleidsimplementatie in impasse, veld blijft actief
2011
De Minister van VWS neemt het
- Nieuwe minister van VWS + kabinet
beleidsvoornemen om de GLI in het
- Eigen verantwoordelijkheid van de burger
basispakket op te nemen niet over.
- Hoge aanloopkosten van de GLI
- Kosteneffectiviteit fysiotherapie in BeweegKuur
- Bezuinigen kabinet
2011 - 2014
Experimenten met preventie: o.a.
+ Bevlogen actoren en organisaties
interventie-eigenaren, universiteiten,
+ Aandacht in de media (b.v. Zembla in 2011)
gemeenten, zorgverzekeraars en VWSbeleidsambtenaren.
III. Nov 2014 – jan 2019: nadere duiding, erkenningen, betaaltitel, implementatiecondities
Vanaf 2014
Constructieve houding van toenmalig
+ Successen van experimenten in het veld
Minister van VWS, voortgezet door latere + Aandacht voor preventie bij gemeenten
Minister van VWS.
+ Motie Wolbert ‘Betaaltitel selectieve preventie’
+ Rapporten en nota’s over preventie
- kosteneffecviteit lastig aan te tonen
Maart 2016
Reactie op de Motie Wolbert in een
+ Projectgroep met DGs Ministerie van VWS
Kamerbrief door de Minister, en
+ Regio-conferenties in het veld
gecoördineerd door directie
+ RIVM rapport over preventie in het buitenland
Zorgverzekeringen van VWS.
+ Rapporten over preventie en financiering ervan
Vanaf maart
Hernieuwde aandacht voor preventie in
+ Alle voorgaande punten
2016
de zorg bij het Ministerie, Preventieteam + Uitzending ‘De Monitor’ over gebrek aan preventie
met DGs van VWS.
+ Nieuwe Staatssecretaris VWS + kabinet
Maart 2017 –
Technische overleggen over een
- complex proces, belangen, bureaucratie
dec 2018
declaratietitel GLI gecoördineerd door
- coalitievorming rondom CooL en beroepsgroepen
VWS, NZa en ZiN en deelname van
- concurrentiestrijd tussen beroepsgroepen
partijen uit het veld; addenum verschijnt
- ontbreken van ‘eigenaarschap’ van preventie
in 2018
- machtige rol van de zorgverzekeraars
- terughoudende opstelling huisartsen
- negatieve beeldvorming over leefstijlcoach
- actoren laat (interventie-eigenaren) of nauwelijks
betrokken (LHV, VNG).
+/- naar vorenschuiven GLI CooL als voorbeeld
+/- Beroepsprofiel hbo-leefstijlcoach 2016 van BLCN
+/- (Aanpassen) erkenningstraject GLI
+ Samenwerking VWS, NZa en ZIN
+ Faciliterende en constructieve rol van VWS
+ (vrijwillige) en bevlogen inzet van actoren
+ opzet kwaliteitsregister BLCN-registratie
+ ZIN en NZa onderschrijven beroepsprofiel BLCN

Voor de samenwerking geldt ook dat deze ten dele systeem doorbrekend is en ten dele ook zeker
niet. Een aantal effectieve uitvoeringsnetwerken zijn van de grond gekomen, bijvoorbeeld de

9

In de tabel zijn alleen de belangrijkste momenten in het proces opgenomen.
46

Vertrouwelijk

interventie-eigenaren die met elkaar samenwerken. Echter, aan de kant van de beroepsgroepen is er
nog winst te behalen. (Nieuwe) Leefstijlcoaches worden niet ondersteund om wegwijs te raken in de
eerstelijnszorg noch binnen de gemeenten in hun werkgebied. Huisartsen en zorggroepen hebben
weinig tijd of prioriteit om zich erin te verdiepen. Bovendien lijkt een deel van de huisartsen maar
(zeer) langzaam mee te bewegen: preventie zien zij van oudsher niet als (primaire) taak of zij worden
daarin onvoldoende ondersteund door de zorggroep. Er is geen duidelijke koppeling met het
beweegaanbod in gemeenten, uitzonderingen daargelaten. De GLI wordt in schriftelijke stukken
weliswaar genoemd in de context van zowel de preventiecoalities tussen zorgverzekeraars en
gemeenten, als sommige lokale Preventie en Sportakkoorden, maar in het kader van dit onderzoek
wordt niet duidelijk in hoeverre de GLI via deze netwerkinstrumenten ook daadwerkelijk wordt
gefaciliteerd en in praktijk gebracht.

47

Vertrouwelijk

4. Institutionele beleidsanalyse: over legitimiteit en knellende kaders
In het vorige hoofdstuk zijn de resultaten beschreven van de reconstructie van het beleidsproces van
de GLI. Onderdeel hiervan was de duiding van de beleidsopgave van de GLI. In dit hoofdstuk
analyseren we deze normstellende en systeemdoorbrekende beleidsopgave aan de hand van de
derde onderzoeksvraag: ‘Hoe verhoudt de GLI zich tot het beleidsmechanisme van de
Zorgverzekeringswet, en hoe kan de beleidscoördinatie van de GLI, en preventie in de zorg, verder
worden versterkt?’ Hierbij plaatsen we de beleidscoördinatie in de theoretische invalshoek van
public governance, in het bijzonder New Public Governance (zie bijlage I).

4.1 Beleidslegitimiteit als verklaring voor procesvertraging en uiteindelijk succes
In de derde fase zijn er verschillende verklaringen te vinden die inzichten opleveren voor een
passende wijze van de beleidscoördinatie. Terugkijkend hangen deze verklaringen samen met de
beleidslegitimiteit van het GLI beleid, waarbinnen we onderscheid maken tussen de input,
throughput en outputlegitimiteit (Scharpf, 1994). De inputlegitimiteit bestaat uit de kwaliteit van de
besluitvorming over beleidsdoelen voor de GLI; de throughput legitmiteit gaat over de vertaalslag
van beleidsdoelen naar regels, instrumenten en toetskaders. Algemene vereisten hierbij zijn een
democratische vertegenwoordiging en gelijkwaardige participatie van relevante belangen om de
besluitvorming te kunnen beïnvloeden, en een evenwichtige weging van argumenten om willekeur te
voorkomen en minderheidsbelangen te beschermen tegen de dominantie van de meerderheid. De
outputlegitimiteit gaat over de kwaliteit van de uitkomsten van het beleid, oftewel de effectiviteit, de
responsiviteit en de verantwoording van het beleid.

4.1.1 Inputlegitimiteit onder druk: geen actieve vraag en wisselende politieke steun
Bij preventie ontbreekt vaak een actieve vraag vanuit de samenleving om overheidsingrijpen. Een
belangrijke bron voor beleidslegitimiteit, steun van het electoraat, ontbreekt daardoor. Echter, het
ontbreken van een krachtig tegengeluid door de oppositie of een protestbeweging uit de
samenleving kan in sommige gevallen ook worden opgevat als voldoende basis voor besluitvorming
(Engelen & Sie Dhian Ho, 2004). De motie Van der Veen gaf politieke steun aan het op opstarten van

dit traject. Bij gebrek aan electorale steun werd een andere bron voor legitimiteit geactiveerd: de
wetenschap. Wetenschappelijk onderzoek door o.a. de Volksgezondheid Toekomst Verkenningen (de
vierjaarlijkse RIVM) monitor) had in voorgaande jaren reeds meermaals onderbouwing gegeven aan
de omvang en ernst van de risico’s van overgewicht voor de individuele en de volksgezondheid. De
vereiste voor een overgewichtsrisicobeleid in de Zvw is de aanwezigheid van bewezen
kosteneffectieve interventies. In de eerste en tweede fase van het GLI-beleidsproces werden
experimenten en onderzoeken gesubsidieerd over de haalbaarheid en kosteneffectiviteit van een
GLI-interventie. Het besluit van minister Klink om de GLI op basis hiervan op te nemen in het
basispakket werd echter door zijn opvolger ‘on hold’ gezet door het advies van CVZ, om fysiotherapie

48

Vertrouwelijk

bij overgewicht in het kader van de GLI op de Chronische lijst op te nemen, af te wijzen. Argumenten
waren de eigen verantwoordelijkheid, beperkte bewezen effectiviteit van fysiotherapie, en afspraken
over kostenbesparingen in het kader van de financieel-economische crisis.

4.1.2 Throughput legitimiteit onder druk: kwaliteit van de dialoog in de consultatie overleggen
Eén verklaring waarom het beleidsproces in de derde fase (de gesprekstafels rondom de
prestatiebeschrijving, tariefstelling, en de implementatie-overleggen die volgden op de
inwerkingtreding van de beleidsregel GLI van de NZa) zo moeizaam is verlopen is de ‘technischbureaucratische’ focus op de voorwaarden voor de invoering in de Zorgverzekeringswet, waar het
zorgveld nog niet klaar voor was. Door het -op zichzelf terecht- consulteren van de overwegend
gebruikelijke gesprekspartners, die niet betrokken waren bij concrete ontwikkelexperimenten met
GLI-interventies, kregen op zichzelf oprechte twijfels, zorgen en onzekerheden steeds meer het
karakter van een belangenstrijd, waardoor er weinig oplossingsruimte werd gecreëerd voor de GLI.
De interventie-ontwikkelaars ontbraken aanvankelijk aan tafel, waardoor er onvoldoende zicht kwam
op de potentie van de bijdrage van het zorgveld aan preventie, gezondheid en activering van de
doelgroepen burgers middels de GLI. De vertegenwoordiging van het oude speelveld van de zorg en
het nieuwe speelveld voor de GLI aan de gesprekstafel leek hierdoor uit balans. Daardoor ontbrak
een opbouwende dialoog, waarin de implicaties van deze experimenten door de verschillende
beoogde uitvoerders verder konden worden onderzocht om de randvoorwaarden in het veld voor
het succesvol op grotere schaal invoeren van deze GLI-interventies te verhelderen, en daarmee ook
te werken aan een groter draagvlak in het veld.
Een tweede verklaring voor het moeizame proces was de interne verdeeldheid bij meerdere van deze
consultatiepartners. Uit meerdere interviews bleek dat tussen het bestuur en de directie van deze
organisaties, en binnen de achterban onenigheid bestond over de GLI in het basispakket. Terwijl een
deel van de beroepsgroepen en zorgverzekeraars de GLI omarmden als een innovatie waarmee zij
graag bijdragen aan het beperken van leefstijlgebonden gezondheidsproblemen, bezag een ander
deel de GLI vooral als een onnodige medicalisering van leefstijlproblematiek of als een bedreiging van
de bestaande orde. Zonder eenduidig mandaat was het voor individuele vertegenwoordigers in de
technische overleggen ingewikkeld om in onderhandeling met meerdere belangen aan tafel
toezeggingen te doen. Dit resulteerde er in dat verschillende veldpartijen (los van individuele
personen) niet of nauwelijks te engageren waren tot deelname dan wel voortgang in deze
besprekingen. De voortgang werd afhankelijk van de belangenstrijd en dreigde in een impasse te
geraken. Om dat te voorkomen, en te waarborgen dat zorgverzekeraars voldoende tijd hadden om
de invoering van de betaaltitel goed voor te bereiden in hun inkoop, contractering, en polis aanbod
aan verzekerden, besloten de minister en staatssecretaris vast te houden aan de invoeringstermijn
voor de GLI op 1 januari 2019. Daarmee werd de voortgang gewaarborgd, maar bleef het draagvlak
in het veld onveranderd beperkt. De uitvoering van de GLI heeft nu nog steeds last van de gebrekkige
input in deze overleggen.

49

Vertrouwelijk

4.1.3 Outputlegitimiteit onder druk: Consequenties voor huidige stand van zaken
Inmiddels is de GLI nu twee jaar in uitvoering. Een belangrijke constatering uit de interviews met
betrokken partijen bij het GLI-beleidsproces is dat geen van de geïnterviewden uit het zorgveld de
nieuwe norm voor preventie in de zorg afwijst. Sterker nog, iedereen onderschrijft het belang van
preventie in de zorg zoals bedoeld met de GLI om gemotiveerde mensen met obesitas en matig
overgewicht een integrale begeleiding bij leefstijlverandering aan te bieden. Echter, de erfenis van
het hierboven beschreven proces betreft de zorgen en onzekerheden in het veld over de organisatie
en coördinatie van de GLI door de uitvoerders, en de verhouding tussen de zorgplicht en de
beleidsvrijheid voor zorgverzekeraars. Ten aanzien van het eerste punt geeft de vertegenwoordiging
van huisartsen en leefstijlcoaches in interviews aan niet, of slechts gedeeltelijk te kunnen voldoen
aan de verwachtingen over de organisatie en coördinatie van de uitvoering van de GLI, die uit de
prestatiebeschrijving voortkomen. Hoewel uit de monitor door het RIVM blijkt dat dit in toenemende
mate in verschillende regio’s steeds beter lijkt te lukken, is dit toch een belangrijk signaal. Ten
aanzien van het tweede punt wordt uit de RIVM-monitor zichtbaar dat er grote verschillen zijn tussen
regio’s in het aanbod van de GLI, die voor een deel zijn te herleiden naar verschillen in aanvullende
voorwaarden, contractering en inkoop tussen zorgverzekeraars.
Inmiddels is hierop actie ondernomen door het instellen van een task force waarin de verschillende
betrokkenen, inclusief een vertegenwoordiging van interventie-ontwikkelaars, meedenken over het
wegnemen van praktische belemmeringen en versterken van de voorwaarden om een goede
toegang en uitvoering van de GLI voor alle verzekerden in Nederland mogelijk te maken. De task
force geeft betrokkenen hernieuwd vertrouwen dat hun signalen serieus worden genomen. Tevens
blijkt uit de voorbereiding van nieuwe interventies voor de GLI in de Zvw dat de beleidsinstanties de
stakeholders, waaronder interventie-eigenaren, veel vroegtijdiger in het voorbereidingsproces
betrekken, waardoor praktische kennis eerder beschikbaar komt en er in een vroeger stadium aan
draagvlak kan worden gewerkt. Dit komt de responsiviteit en de effectiviteit van het GLI-beleid ten
goede, waarmee de outputlegitimiteit naar verwachting zal toenemen.

4.1.4 Innovatie- en implementatiecoalitie als doorslaggevende succesfactor
Gegeven het weerbarstige proces in de derde fase is het de vraag hoe het uiteindelijk toch gelukt is
om de GLI na meer dan tien jaar beleidsvorming in de Zorgverzekeringswet te verankeren. Een
cruciale voorwaarde om in ieder geval binnen de overheid alle neuzen dezelfde kant op te krijgen en
de benodigde dossierkennis te verzamelen was het toewijzen van de interne coördinatie binnen het
ministerie van VWS aan de directie Zorgverzekeringen, die een projectgroep heeft samengesteld
waarin alle directies op directeursniveau waren vertegenwoordigd. Hierdoor kwam specialistische
kennis beschikbaar en werd tegelijkertijd gewerkt aan bewustwording en draagvlak bij alle directies
voor het belang van preventie in de zorg. Uit de procesreconstructie blijkt vervolgens dat het
doorzettingsvermogen van een coalitie van interventie-ontwikkelaars (innovatoren uit het veld) en
de landelijke beleidsvormende instanties (ZIN, ministerie, en NZa) ook bij zware tegenwind van
doorslaggevend belang is geweest. Hiermee werd het mogelijk om ondanks de tegenstand van een
deel van de veldpartijen vast te houden aan de invoeringstermijn op 1 januari 2019. Met de invoering

50

Vertrouwelijk

van de GLI betaaltitel wordt het veld van zorgverzekeraars en zorgaanbieders in de eerstelijn middels
de zorgplicht, met enige tijdsruimte voor een soepele overgang, langzaam maar zeker in beweging
gebracht om de nieuwe norm voor preventie in de zorg op het grensvlak van geïndiceerde en
selectieve preventie te organiseren en uit te voeren.
Uit de analyse van de procesreconstructie en de verklaringen voor het proces kan het gezien de
knelpunten en (dreigende) impasses een prestatie genoemd worden dat de GLI er toch gekomen is.
Zo levert deze analyse een stevige onderbouwing aan het belang van een goed procesontwerp en
procesmanagement van de beleidsontwikkeling in interactie met een gebalanceerde
vertegenwoordiging van beoogde uitvoerders en betrokkenen, om hun implementatiebereidheid en
-capaciteit optimaal voor te bereiden. Tegelijkertijd roept deze reconstructie ook een grotere vraag
op over hoe de norm van samenwerking voor preventie tussen stelsels zich verhoudt tot de
dominante sturing door de Zvw.

4.2 GLI in de Zvw: Samenwerking binnen het kader van de gereguleerde concurrentie?
De GLI is de uitkomst van een aantal reeds langer lopende ontwikkelingen (Bekker, 2006b, 2006a;
Bekker & Putters, 2005; Bekker et al., 2006) (Box 4.2).
Box 4.2 De GLI komt voort uit constateringen dat:
• De kosten van de gezondheidszorg buitenproportioneel groeien met het BNP;
• Leefstijl gerelateerde gezondheidsproblemen zonder, en soms ook met een duidelijke medische
diagnose vaak samenhangen met sociale en financiële problemen;
• Een adequate aanpak van deze samenhang in problemen wordt gehinderd door de versnippering in
financieringsstromen en voorzieningen in zorg, welzijn en inkomensondersteuning;
• Burgers deze problemen mede daardoor vaak niet zelf kunnen oplossen;
• De collectieve preventie en publieke gezondheid in Nederland gescheiden is georganiseerd van de
zorg, in een publiek systeem van collectieve voorzieningen en diensten die de risicogroepen
onvoldoende in beeld krijgen;
• De zorgverzekeringsmarkt, anders dan een vrijwillig individueel preventieaanbod in aanvullende
verzekeringen, geen oplossing biedt voor preventie bij risicogroepen die (nog) niet ziek zijn.

Het vernieuwende van de GLI is dat het de leefstijlbegeleiding onderbrengt bij de medische zorg met
het oog op het bevorderen van de gezondheid in de zorg. Tegelijkertijd fungeren de GLI en de
leefstijlcoach als verbindende instrumenten met het beweegaanbod in het gemeentelijke domein en
de markt. In het beleidsproces heeft de overheid met de introductie van de GLI het initiatief
genomen om dit type leefstijlinterventies in het basispakket aan te bieden omdat het bewezen
effectief is, bovengenoemde problemen gedeeltelijk tegemoetkomt, en de markt dit niet uit zichzelf
oppakt. Belangrijke voorwaarden hierbij zijn dat gemeenten, zorgverzekeraars en zorgprofessionals
het belang van samenwerking voldoende delen, dat zij daartoe voldoende toegerust zijn qua
competenties en organisatiecapaciteit, en dat de kosten van samenwerking voor iedere partij in

51

Vertrouwelijk

verhouding staan tot de baten. In de volgende paragraaf belichten we in hoeverre dat lukt en
waarom (niet).

4.2.1 GLI als governance van verandering, behoeft ook verandering in governance
De constatering dat de GLI een manifestatie is van een verandering van de grenzen tussen het
medische, het individuele en het sociale domein heeft ons doen besluiten het beleidsproces van de
GLI te benaderen als een veranderproces. De governance van verandering bestaat uit de coördinatie
door de (het beleidskader van de) GLI van de samenwerking tussen medisch, sociaal en individueel
domein door de GLI, dus de eigenschappen van de GLI als instrument. Uit de analyse van het
beleidskader voor de GLI blijkt dat de GLI wel indicatiestelling en verwijzing mogelijk maakt door een
huisarts naar een leefstijlcoach, maar de coördinatie en samenwerking met een beweegaanbod
grotendeels ongeregeld laat. Weliswaar is in het tarief voor de GLI een component nietpatiëntgebonden zorg voor coördinatie en afstemming opgenomen om de prestatie ‘onderlinge
dienstverlening’ te vergoeden. Echter, uit interviews blijkt dat het van het eigen initiatief van
huisartsen en leefstijlcoaches afhangt of, en hoe zij elkaar, en het sociale domein, leren kennen. De
praktijk wijst uit dat deze elkaar in sommige regio’s slecht weten te vinden omdat dit in die regio’s
door zorgverzekeraars noch gemeenten wordt gefaciliteerd. De beoogde verandering worden dus in
slechts een deel van de regio’s gerealiseerd.
Het veranderproces begint echter al eerder met de ontwikkeling van het beleidskader voor de GLI. In
de inputfase voor het GLI-beleidsproces (eerste fase van agendering en besluitvorming) was geen
sprake van een duidelijk gearticuleerde vraag vanuit burgers, patiënten en/of verzekerden. Daarom
draaide het bij de GLI in deze fase, zoals bij preventie in het algemeen, vooral om wetenschappelijke
onderbouwing van het probleem van overgewicht en obesitas, en experimenten met gecombineerde
interventies door toonaangevende instituten binnen de publieke gezondheidssector. De input voor
de totstandkoming van de duiding van de GLI door het CVZ werd gecoördineerd door de VWSdirectie Voeding, Gezondheid en Preventie en de directie Sport met externe subsidies voor
experimenten zoals de BeweegKuur. In dat stadium was er weinig zicht op hoe de GLI zich verhoudt
tot de gereguleerde marktwerking in de Zvw. De beleidscoördinatie kenmerkte zich eerder door een
klassiek eenzijdige overheidssturing (‘government’).
De ‘throughput’ fase (Easton, 1965) in het beleidsproces van de GLI, in de derde fase van de
implementatievoorbereidingen van de GLI, werd gekenmerkt door de langs elkaar schurende
coördinatie mechanismen van de GLI en de Zvw. Door de inbedding van de GLI in de Zvw werd het
sturingskader van de gereguleerde zelfsturing door de zorgmarkt dominant. Hier gaat marktsturing
gepaard met een stevige macroregulering van de toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van
de zorg door de staat, met een gedetailleerd instrumentarium voor toezicht en controle door
prestatiemanagement, verantwoording en controle op afstand (zelfsturing onder controle en
toezicht door ‘new public management’ (Hood, 1991)). In het GLI-proces zien we dan dat de overheid
in de gereguleerde marktomgeving van de Zvw door het voorschrijven van prestaties een
samenwerkingsprikkel tracht te introduceren. Bij de prestatieformulering lijkt de innovatie
uitontwikkeld en direct uitrolbaar, opschaalbaar en lokaal uitvoerbaar. Samenwerking is echter een

52

Vertrouwelijk

inspanningsverplichting en niet goed te vangen in een resultaatsverplichting. Samenwerking tussen
huisartsen en leefstijlcoaches ‘met connecties in het sociale domein’ (Zorginstituut Nederland, 2018)
ontstaat alleen als deze elkaar kennen, vertrouwen, en uit de samenwerking wederzijds voordeel
halen (Ostrom, 1990). Dat vraagt om een langere termijn dan het korte termijn gebaseerde
prestatiemanagement door de Zvw toestaat.
Bovendien suggereert het beleidskader voor de GLI een samenwerking met het sociale domein, de
doelgroepen en het beweegaanbod op de markt. De technische overleggen ontaarden zoals
beschreven echter in een belangenstrijd die het zicht op hoe de organisatie van de gemeentelijke
afstemming en de doelgroepenparticipatie kan worden gefaciliteerd ontneemt. Hierdoor blijft de
beschreven prestatie voor de GLI beperkt tot de grenzen van het zorgdomein.
De vertaalslag daarvan in regels en instrumenten zou gericht moeten zijn op een maximale
facilitering van de implementatiebereidheid en -capaciteit van beoogde uitvoerders om overgewicht
daadwerkelijk terug te dringen en ziekten te voorkomen. Bij de beoogde uitvoerders hoort ook de
burger die geen passieve ontvanger is van de GLI maar een actieve coproducent van de beoogde
gedragsverandering. De synthese tussen regels en uitvoering is een noodzakelijke maar zeker geen
vanzelfsprekende voorwaarde om de doelen en wenselijke uitkomsten van beleid te realiseren, en
wordt verder gecompliceerd als het gaat om leefstijlverandering door de burger. De door de
overheid gereguleerde prestatiesturing in de Zvw, en het bieden van financiële coördinatieruimte
met het sociale domein en het beweegaanbod op de markt, schieten tekort om de beoogde
verandering door de GLI tot stand te brengen. Dit betekent dat de governance van verandering door
de GLI óók een verandering in governance behoeft.
De analyse van het beleidsproces laat hiermee zien dat de GLI een manifestatie is van een veel
grotere beweging, waarin de coördinatie door de overheid van beleidsoplossingen voor
maatschappelijke problemen verschuift ‘van government naar governance’ (Rhodes, 1997). Dat
houdt in dat behalve de inzet van beleidsinstrumenten om problemen bij te sturen, ook de ordening
van verantwoordelijkheden tussen staat, markt en samenleving verschuift van een eenzijdige naar
een gedeelde verantwoordelijkheid met de gemeenschap van burgers (Levi-Faur, 2012). Hoe kan
deze vorm van zelfsturing door samenwerking voor preventie in praktijk worden gebracht?

4.2.2 ‘New public health governance’: Lerende netwerken voor coproductie van gezondheid
De nieuwe norm voor preventie en de domein overstijgende samenwerking kunnen door de nadruk
in het beleidskader op coördinatie van preventie en samenwerking, en actieve participatie van de
risicogroepen bij het uitvoeren van de leefstijlinterventie, worden beschouwd als exponenten van
een corrigerende beweging op ‘new public management’. Om de legitimiteit en flexibiliteit van het
beleid te vergroten wordt zelfsturing door de markt hier aangevuld met zelfsturing door
samenwerking in netwerken tussen overheid, markt en samenleving. Deze beweging onder de naam
van ‘new public governance’ (Osborne, 2006) legt de nadruk op coöperatieve netwerkarrangementen
tussen staat, markt en gemeenschap (burgerinitiatieven, verenigingen, ngo’s, maatschappelijke
organisaties, sociale ondernemingen en andere onafhankelijke collectieve organisatievormen). Het

53

Vertrouwelijk

streven is gericht op de coproductie van publieke waarden zoals gezondheid, en publieke diensten,
zoals zorg, begeleiding en ondersteuning (Brandsen & Pestoff, 2006; Howlett et al., 2017) . Omdat
zelfsturing door effectieve netwerken slechts ontstaat waar partners in een gelijkwaardige(r)
verhouding tot elkaar staan, richt de coördinatie zich op het creëren van vrijwillige overeenstemming
(Scharpf, 1994). De kracht van een gezamenlijke aanpak komt dus voort uit de overtuigingskracht
waarmee een gemeenschappelijke ambitie tot stand komt en de erkenning dat de partners van
elkaar afhankelijk zijn om die te realiseren (Koppenjan & Klijn, 2004). Om deze reden draait ‘new
public governance’ dus ook om het organiseren van goede processen voor besluitvorming (‘good
governance’) (Meuleman, 2011) .
Instrumenten zijn niet alleen de bekende adviescommissies, stakeholder consultaties of andere
vormen van publieke participatie. Dit soort coöperatieve arrangementen werken alleen als de
deelnemers zich gezamenlijke verantwoordelijk voelen, de overheid zich opstelt in de rol van
facilitator en ruimte schept voor zelfbeschikking. Alternatieve instrumenten of arrangementen
bieden mogelijkheden tot het signaleren van, en het bieden van een positieve prikkel voor bottomup initiatieven door groepen burgers of sociale ondernemers. Met de nodige aanmoediging en
facilitering kunnen deze initiatieven uitgroeien tot zelfsturende netwerken die belangrijke functies op
zich nemen. De inzet van onafhankelijke intermediaire adviseurs is daarbij een belangrijk hulpmiddel
om kennis, ervaring deelbaar te maken (Ansell & Gash, 2008, 2018). Voorbeelden zijn de initiatieven
die samenkomen in het platform Alles is gezondheid (Bekker et al., 2018). Het succes van dergelijke
initiatieven is mede afhankelijk van de mate waarin het lukt burgers en betrokkenen te mobiliseren
en emanciperen en een overheid die bereid is te participeren, te acteren op signalen en behoeften
en beleidsfeedback te verwerken in adaptief beleid. De overheid is bij coproductie van beleid
dusverre van afwezig maar neemt een faciliterende rol aan en bewaakt een gelijke
vertegenwoordiging en een passende publieke verantwoording.
Deze netwerken vormen niet alleen een verbindend arrangement om stelsel overstijgende
samenwerking mogelijk te maken, maar leggen in een gevorderde ontwikkelingsfase een bodem voor
institutionele aanpassingen die de Zvw en gemeentelijke stelsels duurzaam aan elkaar koppelen en
integreren. Op de langere termijn werkt dit instrumentarium voor samenwerking uiteindelijk alleen
als de institutionele verantwoordingskaders mee veranderen, variërend van planning en control cycli
binnen organisaties tot meedenkend toezicht binnen de stelsels en op uitkomsten gerichte politieke
verantwoording (Bovens et al., 2014; Rico et al., 2003). Om verantwoordingsvereisten over sectoren
heen mogelijk te maken zijn ook stelsel overstijgende coördinatie arrangementen nodig (McQueen et
al., 2012). Een passende vorm van evaluatie en verantwoording draait eerder om het reflecteren op,
en leren van beleidsuitkomsten met een vooruitblik ter verbetering van beleid (‘feed forward’ en
‘forward-looking accountability’), dan om het met een terugblik eenzijdig beoordelen van een
prestatie op basis van de output.

54

Vertrouwelijk

4.2.3 Pragmatische coördinatie voor preventie en gezondheid
Een laatste les die we kunnen trekken voor de beleidscoördinatie van preventie in de toekomst is dat
er in de beleidspraktijk altijd sprake is van combinaties van deze coördinatiemechanismen. De vraag
is dus welke combinatie een passende balans geeft waarbij nadelen van het ene mechanisme kunnen
worden gecompenseerd door de voordelen van het andere mechanisme. Deze vorm van hybride of
metagovernance leunt sterk op het (filosofisch) pragmatisme (Sabel, 2012) van wat werkt in de
beleidscontext gegeven plaats en tijd. Een cruciaal instrument daarbij is een reflexief
instrumentarium voor het genereren van feedback van verschillende betrokkenen op innovaties en
vernieuwingen in de praktijk, en een adaptieve cyclus om het beleid èn de governance aan te passen
of te verbeteren.

55

Vertrouwelijk

5. Conclusie
De titel van dit rapport, ‘Organiseren van samenwerking voor preventie’, verwijst naar de
hoofdconclusie van dit rapport. Met de inwerkingtreding van de betaaltitel GLI is een eerste basis
gelegd voor een nieuwe norm onder de Zvw voor leefstijlbegeleiding op het grensvlak van selectieve
en geïndiceerde preventie in de zorg, maar hiermee is de combinatie van interventies in de GLI nog
niet gewaarborgd. Ten eerste wordt de ambitie van de GLI slechts gedeeltelijk waargemaakt met een
indicatiestelling onder de Zorgverzekeringswet: het beweegaanbod als een cruciaal onderdeel van de
GLI kan niet worden vergoed vanuit de Zvw en er is behalve een verwijzing naar het gemeentelijke
domein geen aanvullend beleid voorhanden om de toegang en de betaalbaarheid van het
beweegdeel te garanderen. Het begrip ‘preventie in de zorg’ dekt dan ook niet de lading van de
nieuwe norm, het lijkt eerder te gaan om ‘preventie met de zorg’. De lokale Preventie akkoorden en
preventiecoalities bieden in dit opzicht geen garantie dat een regulier gemeentelijk beweegaanbod
ten behoeve van de GLI tot stand komt. Ten tweede schieten de technisch-financiële instrumenten
van de Zvw tekort om de gewenste en benodigde stelsel-overstijgende samenwerking tussen
huisarts, leefstijlcoach, beweegaanbod en het sociale domein te organiseren. De les uit de analyse
van dit GLI beleidskader is dat samenwerking tussen uitvoerders van verschillende beleidsstelsels
niet tot stand komt, omdat er op regionaal en landelijk niveau wel faciliterende maar geen
verantwoordingsprikkels zijn voor de organisatie van die samenwerking. Er is een aanvullend
instrumentarium nodig op de financiële compensatie van kosten om de zorgen, onzekerheden en
bezwaren ten aanzien van deze samenwerking adequaat te adresseren en, waar mogelijk, weg te
nemen.
Deze inhoudelijke conclusie raakt aan de verklaring waarom de totstandkoming van de GLI 12 jaar
heeft geduurd. De legitimiteit van dit beleid stond in de tweede en derde fase en na inwerkingtreding
van de betaaltitel onder druk. Doordat in de inputfase geen noemenswaardige consultatie
plaatsvond met de belangen in het zorgveld en met doelgroepen burgers bleef een evenwichtige
afweging van belangen achterwege en werd het besluit tot opname in het basispakket voornamelijk
genomen op basis van wetenschappelijk bewijs. In de vervolgfasen konden de
belangenvertegenwoordigers door de prestatiesturing in de Zvw alleen nog meepraten over de
vormgeving van een reeds vastgesteld besluit, waardoor alsnog een belangenstrijd ontstond die niet
werd getemperd door inbreng van positieve ervaringen met GLI experimenten. Hierdoor werd de
implementatiebereidheid en -capaciteit voor het beleid belemmerd, waardoor de leefstijlcoach in
verschillende regio’s nog weinig voet aan de grond krijgt. De technische coördinatie prikkel van de
Zvw kon de politiek-democratische afweging van belangen slechts beperkt ‘inhalen’. De les voor de
beleidscoördinatie van toekomstig preventiebeleid is een besluit evenzeer te legitimeren met een
evenwichtige participatie van het oude en het nieuwe speelveld en actieve burgers, als met
wetenschappelijk bewijs. Dit versterkt het vertrouwen in de overheid en de
implementatiebereidheid door het veld en zijn noodzakelijke voorwaarden voor doelbereiking en
succes.

56

Vertrouwelijk

De institutionele analyse laat ten slotte zien dat voor de beoogde samenwerking tussen huisartsen,
leefstijlcoaches, burgers en beweegaanbieders ook een samenhang is nodig tussen de Zvw en
gemeentelijke stelsels zoals Wmo of andere kaders voor reguliere bekostiging van een toegankelijk
en betaalbaar beweegaanbod. Dit is van belang omdat de gezondheidsrisico’s van overgewicht zich
concentreren in de groepen burgers met een laag inkomen, en omdat meerdere
onderzoeksrapporten hebben aangetoond dat een relatief lichte investering aan de voorkant op
termijn tot grote besparingen zullen leiden in de medische zorg. Om tegengestelde beleidsprikkels te
voorkomen en samenhang te realiseren is voor de beleidscoördinatie van preventie een overgang
gewenst van concurrentie en controle als dominante coördinatiemechanismen naar meer
coöperatieve arrangementen die zorgen voor communicerende en complementaire stelsels. Deze
samenwerking betreft dus ook de politiek-ambtelijke stelselverantwoordelijke departementen en
directies met directe input vanuit het veld. Daarmee belichaamt het GLI beleid niet alleen een
governance van verandering (in de uitvoering), maar ook een verandering in governance door het
delen en herverdelen van verantwoordelijkheden voor beleidsformulering en verantwoording in de
driehoek van overheid, markt en meer gemeenschap. Deze infrastructuur is te verstevigen door het
faciliteren van lerende beleids- en uitvoeringsnetwerken met het nieuwe speelveld met interventieontwikkelaars en de actieve groep burgers op landelijk en regionaal niveau. Deze netwerken bieden
input en feedback op de doelen en werkwijzen van de GLI, evenals op de toegankelijkheid en
betaalbaarheid van de verschillende onderdelen. De netwerken bieden niet alleen een basis voor
samenwerking tussen stelsels maar ook een werk- en vindplaats voor een evenwichtige afweging van
publieke waarden en belangen als input voor beleid en als verantwoordingsprikkel over de
uitkomsten van beleid. In deze vorm van ‘New public health governance’ kunnen goed
functionerende netwerken voor preventie met de zorg zich onder transparante en opbouwende
verantwoording door ontwikkelen tot gezondheids- en preventie-infrastructuren met een
doorzettingsmandaat en geïntegreerde financiering.

57

Vertrouwelijk

Referenties
Ansell, C., & Gash, A. (2008). Collaborative governance in theory and practice. Journal of Public Administration
Research and Theory, 18(4), 543–571. https://doi.org/10.1093/jopart/mum032
Ansell, C., & Gash, A. (2018). Collaborative platforms as a governance strategy. Journal of Public
Administration Research and Theory, 28(1), 16–23. https://doi.org/10.1093/jopart/mux030
Arts en Leefstijl. (n.d.). Gecombineerde Leefstijlinterventie (GLI).
Bekker, M. (2006a). Demarcatie en coördinatie: public health governance tussen ratio en rede. In J.
Helderman, P. Meurs, & K. Putters (Eds.), Orkestratie van gezondheidszorgbeleid, besturen met
rationaliteit en redelijkheid. Assen: Van Gorcum.
Bekker, M. (2006b). Werk als medicijn. Publiek-private preventie van psychische klachten via de werkplek.
Achtergrondstudie bij RVZ advies ‘Publieke Gezondheid’. Den Haag: Raad voor de Volksgezondheid en
Zorg.
Bekker, M., Mays, N., Helderman, K., Petticrew, M., Jansen, M., Knai, C., & Ruwaard, D. (2018). Comparative
institutional analysis for public health: Governing voluntary collaborative agreements for public health in
England and the Netherlands. European Journal of Public Health, 28(3), Suppl 19-25.
https://doi.org/10.1093/eurpub/cky158
Bekker, M., & Putters, K. (2005). Sturing van lokaal gezondheidsbeleid: de verknoping van gescheiden
netwerken. In P. Prins, V. Beckers, A. Bogaart, MT Maas, A. Van der Pennen, K. Putters, & I. Zaat (Eds.),
Handboek Sturing in de Sociale Sector. Den Haag: Elsevier.
Bekker, M., Wallenburg, I., & Helderman, J. (2006). Verschuivende verhoudingen: de marges van
overheidsbeleid bij overgewicht. In G. Munnichs & H. Dagevos (Eds.), De obesogene samenleving.
Maatschappeijke perspectieven op overgewicht. (pp. 155–164). Amsterdam: University Press.
Bemelmans, W., Wendel-Vos, G., Bogers, R., Milder, I., De Hollander, E., Barte, J., … Jacobs-Van Der Bruggen,
M. (2008). Kosteneffectiviteit beweeg- en dieet-advisering bij mensen met (hoog risico op) diabetes
mellitus type 2. Literatuuronderzoek en modelsimulaties rondom de BeweegKuur. Billthoven: RIVM.
Berendsen, B. A. J., Kremers, S. P. J., Savelberg, H. H. C. M., Schaper, N. C., & Hendriks, M. R. C. (2015). The
implementation and sustainability of a combined lifestyle intervention in primary care: Mixed method
process evaluation. BMC Family Practice, 16(1). https://doi.org/10.1186/s12875-015-0254-5
BLCN. (n.d.). Voorwaarden lidmaatschap Beroepsverening Leefstijlcoaches Nederland. Retrieved 18 December
2020, from https://blcn.nl
BLCN. (2016). Het profiel van de hbo leefstijlcoach Vastgesteld door de Algemene Ledenvergadering van de
Beroepsvereniging voor Leefstijlcoaches Nederland (BLCN) op 18 maart 2016. Retrieved 18 December
2020, from https://blcn.nl
Bovens, M., Goodin, R. E., Schillemans, T., & Gailmard, S. (2014). Accountability and Principal–Agent Theory.
The Oxford Handbook of Public Accountability. Oxford: Oxford University Press.
Brandsen, T., & Pestoff, V. (2006). Co-production, the third sector and the delivery of public services. An
introduction. Public Management Review, 8, 493–501. https://doi.org/10.1080/14719030601022874
College voor Zorgverzekeringen. (2007). Van preventie verzekerd. Diemen: College voor Zorgverzekeringen.
College voor Zorgverzekeringen. (2009). Preventie bij overgewicht en obesitas: de gecombineerde
leefstijlinterventie. Diemen: College voor Zorgverzekeringen.
College voor Zorgverzekeringen. (2010). De gecombineerde leefstijlinterventie: kosten, opbrengsten en de
praktijk. Rapport. Publicatienummer 289. Diemen: College voor Zorgverzekeringen.
College voor Zorgverzekeringen. (2011). Pakketadvies 2011. Publicatienummer 296. Diemen: College voor
Zorgverzekeringen.
De Hollander, A., Hoeymans, N., Melse, J., Van Oers, J., & Polder, J. (2006). Zorg voor gezondheid Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2006. Rapportnummer 270061003. Bilthoven: RIVM.
Den Hartog, F., Wagemakers, A., Vaandrager, L., van Dijk, M., & Koelen, M. A. (2014). Alliances in the Dutch
BeweegKuur lifestyle intervention. Health Education Journal, 73(5), 576–587.
https://doi.org/10.1177/0017896913508547
Duijzer, G., Haveman-Nies, A., Jansen, S. C., Ter Beek, J., Van Bruggen, R., Willink, M. G. J., … Feskens, E. J.
M. (2017). Effect and maintenance of the SLIMMER diabetes prevention lifestyle intervention in Dutch
primary healthcare: A randomised controlled trial. Nutrition and Diabetes, 7(5).
https://doi.org/10.1038/nutd.2017.21

58

Vertrouwelijk

Easton, D. (1965). A Systems Analysis of Political Life. New York: Wiley.
Engelen, E., & Sie Dhian Ho, M. (2004). Democratische vernieuwing: luxe of noodzaak? In E. Engelen & M. Sie
Dhian Ho (Eds.), De staat van de democratie: democratie voorbij de staat. Amsterdam: Amsterdam
University Press.
Fractie ChristenUnie Tweede Kamer. (2011). Samen Gezond. Een reactie op het ‘preventiebeleid’ van een VVDminister [Preventienotitie, november 2011]. Retrieved 28 September 2020, from
https://issuu.com/christenunie/docs/20111109-preventienotitie-samengezond-webversie
Hagenaars, L., & Potting, S. (2018). Meer preventie in de zorg: een narratief en uitnodiging vanuit de
beleidspraktijk. Tijdschrift Voor Gezondheidswetenschappen, 96(8), 314–317.
https://doi.org/10.1007/s12508-018-0190-6
Hajer, M., Van Tatenhove, J., & Laurent, C. (2004). Nieuwe vormen van governance, een essay over nieuwe
vormen van bestuur met een empirische uitwerking naar de domeinen van voedselveiligheid en
gebiedsgericht beleid [RIVM rapport 500013004]. Amsterdam: Onderzoeksteam Perform/ASSR,
Universiteit van Amsterdam.
Heijink, R., & Truijs, J. (2016). Preventie in het zorgstelsel: wat kunnen we leren van het buitenland? Een
eerste inventarisatie op basis van interviews met buitenlandse experts en literatuur. Rapportnummer
2015-0182. Bilthoven: RIVM.
Helmink, J., Meis, J., & Kremers, S. P. J. (2009). Een jaar BeweegKuur, en dan? Een onderzoek naar de
bevorderende en belemmerende contextuele factoren. Maastricht: Maastricht University.
Hemerijck, A. (2003). The resurgence of Dutch corporatist policy coordination in an age of globalization. In G.
Lehmbruch & F. van Waarden (Eds.), Renegotiating the Welfare State (1st ed., p. 37). London:
Routledge.
Hood, C. (1991). A public management for all seasons? Public Administration, 69(1), 3–19.
https://doi.org/10.1111/j.1467-9299.1991.tb00779.x
Howlett, M., Kekez, A., & Poocharoen, O. O. (2017). Understanding Co-Production as a Policy Tool: Integrating
New Public Governance and Comparative Policy Theory. Journal of Comparative Policy Analysis: Research
and Practice, 19(5), 487–501. https://doi.org/10.1080/13876988.2017.1287445
Huber, M., Vliet, M. Van, Giezenberg, M., Winkens, B., Heerkens, Y., Dagnelie, P. C., & Knottnerus, J. A.
(2016). Towards a ‘patient-centred’ operationalisation of the new dynamic concept of health : a mixed
methods study. BMJ Open, 6(1), 1–12. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2015-010091
Kemper, P. (2020). Evaluatie Preventie in het Zorgstelsel. Samenwerking gemeenten en zorgverzekeraars ten
aanzien van preventie in 2019. Bilthoven: RIVM.
Koppenjan, J., & Klijn, E.-H. (2004). Managing uncertainties in networks : a network approach to problem
solving and decision making. Routledge. London: Routledge.
Levi-Faur, D. (2012). The Oxford handbook of governance. Oxford: Oxford University Press.
McQueen, D., Wismar, M., Lin, V., Jones, C., & Davies, M. (2012). Intersectoral governance for Health in All
Policies. European Oservatory for health systems and policies. Eurohealth. Copenhagen: World Health
Organization.
Meuleman, L. (2011). Metagoverning governance styles - broadening the public manager’s action perspective.
In J Torfing & P. Triantafillou (Eds.), Interactive Policy Making, Metagovernance and Democracy (pp. 95–
104). Colchester: ECPR Press.
Ministerie van Financiën. (2016). Nota over de toestand van ’s Rijks financiën [Brief regering 34550, 20
september 2016]. Retrieved 28 January 2021, from
https://www.parlementairemonitor.nl/9353000/1/j9vvij5epmj1ey0/vk7nn366bsz9
Ministerie van VWS. (2006). Kiezen voor een gezond leven 2007 - 2010. Preventienota 2006. Den Haag.
Ministerie van VWS. (2007). Preventiebeleid voor de volksgezondheid [Kamerbrief 22894, nr 134, 24
september 2007]. Retrieved 30 December 2020, from https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst22894-134.html
Ministerie van VWS. (2008a). Acute zorg; Brief minister met visie op de eerstelijnsgezondheidszorg [Kamerbrief
29 247, nr. 56 , 25 januari 2008]. Retrieved 30 December 2020, from
https://www.parlementairemonitor.nl/9353000/1/j9vvij5epmj1ey0/vi3k9hyhd9zs
Ministerie van VWS. (2008b). Acute zorg [Kamerbrief 29247, nr. 76, 3 juli 2008]. Retrieved 30 December 2020,
from https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-29247-76.html
Ministerie van VWS. (2008c). Korte beschrijving van activiteiten en programma’s. [Bijlage 1 bij brief van de

59

Vertrouwelijk

minister van VWS, 31200-XVI nr. 155b1]. Retrieved 30 December 2020, from
https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-31200-XVI-155.html#related_documentsAnchor
Ministerie van VWS. (2008d). Preventiebeleid voor de volksgezondheid [Kamerbrief 22894, nr. 176, 8 juli
2008]. Retrieved 30 December 2020, from https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-22894-176.html
Ministerie van VWS. (2009a). Nota overgewicht [Kamerbrief, 31899 nr. 1, 19 maart 2009]. Retrieved 30
December 2020, from https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-31899-1.html
Ministerie van VWS. (2009b). Tabel overzicht maatregelen nota’s. [Bijlage 1. 2009D24849, 20 mei 2009].
Retrieved 30 December 2020, from
https://www.parlementairemonitor.nl/9353000/1/j4nvgs5kjg27kof_j9vvij5epmj1ey0/vi5riykn1ryp/f=/blg
20071.pdf
Ministerie van VWS. (2011a). Beleidsdoelstellingen op het gebied van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
[Kamerbrief, 32620 nr. 27, 14 oktober 2011]. Retrieved 30 December 2020, from
https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-32620-27.html
Ministerie van VWS. (2011b). Besluit van 30 september 2011, houdende wijziging van het Besluit
zorgverzekering in verband met wijziging van de te verzekeren prestaties Zorgverzekeringswet per 2012
en de eigen bijdragen daarvoor en wijziging van dat besluit en het Besluit zorgaanspraken AWBZ in
verband met stringent pakketbeheer en wijziging van het Besluit tegemoetkoming chronisch zieken en
gehandicapten. Staatsblad van Het Koninkrijk Der Nederlanden, 467.
Ministerie van VWS. (2011c). Gezondheid dichtbij. Landelijke nota gezondheidsbeleid. [Nota, 32793 nr. 2]. Den
Haag. Retrieved from https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-32793-2.html
Ministerie van VWS. (2011d). Herziening Zorgstelsel [Kamerbrief, 29689 nr. 326, 10 juni 2011]. Retrieved 18
December 2020, from https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-29689-326.html
Ministerie van VWS. (2011e). Herziening zorgstelsel [Kamerbrief 4 juli 2011]. Retrieved 4 December 2020,
from
https://www.eerstekamer.nl/behandeling/20110704/brief_van_de_minister_van/document3/f=/viqxa456
yico.pdf
Ministerie van VWS. (2011f). Programma Sport en Bewegen in de Buurt. [Aanbiedingsbrief 14 november 2011].
Retrieved from
https://www.kennisbanksportenbewegen.nl/?file=1858&m=1422882958&action=file.download
Ministerie van VWS. (2016a). Preventief gezondheidsbeleid [Kamerbrief minister en staatssecretaris VWS,
32793 nr. 213, 30 maart 2016]. Retrieved 30 December 2020, from
https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-32793-213.html
Ministerie van VWS. (2016b). Reactie op het rapport “Financiering van preventie: analyse van knelpunten en
inventarisatie van nieuwe oplossingen” van Zorgmarktadvies, 2015. [Bijlage Kamerbrief 25 maart 2016].
https://doi.org/10.1145/3132847.3132886
Ministerie van VWS. (2018a). Nationaal Sportakkoord. Sport verenigt Nederland. Den Haag.
Ministerie van VWS. (2018b). Schriftelijk overleg (VSO) inzake VSO Voorhang invoering maximumtarieven
Gecombineerde Leefstijlinterventie (GLI) [Beantwoording kamervragen over invoering maximumtarieven
gecombineerde leefstijlinterventie]. Retrieved 18 December 2020, from
https://www.rijksoverheid.nl/documenten/kamerstukken/2018/06/20/beantwoording-kamervragen-overinvoering-maximumtarieven-gecombineerde-leefstijlinterventie
Ministerie van VWS. (2019a). Preventief gezondheidsbeleid [Kamerbrief Staatssecretaris VWS, 32793 nr. 463,
11 december 2019]. Retrieved 18 December 2020, from https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst32793-463.html
Ministerie van VWS. (2019b). Tussenevaluatie maatregelen preventie in het zorgstelsel [Kamerbrief
staatssecretaris VWS, 5 juli 2019]. Retrieved 30 December 2020, from
https://www.rijksoverheid.nl/documenten/kamerstukken/2019/07/05/kamerbrief-bij-de-tussenevaluatiemaatregelen-preventie-in-het-zorgstelsel
Ministerie van VWS. (2020). Stand van zaken Preventie in het zorgstelsel en de gecombineerde leefstijl
interventie bij overgewicht [Brief Staatssecretaris VWS, 32793, nr. 486, 7 juli 2020]. Retrieved 20
December 2020, from
https://www.tweedekamer.nl/kamerstukken/brieven_regering/detail?id=2020Z13668&did=2020D28911
Mohnen, S., Deuning, C., Feenstra, T., Wendel-Vos, W., & De Wit, A. (2020). Monitor Gecombineerde
Leefstijlinterventie 2020: ontwikkeling geremd door COVID-19? Bilthoven.
Mohnen, S., Feenstra, T., Wendel-Vos, W., & De Wit, A. (2019). Monitor Gecombineerde Leefstijlinterventie
(GLI-Monitor). Bilthoven.

60

Vertrouwelijk

Mohnen, S., Feenstra, T., Wendel-Vos, W., & De Wit, A. (2020). Gecombineerde Leefstijlinterventie 2020:
ontwikkeling in volle gang. Bilthoven: RIVM.
Nederlands Huisartsen Genootschap. (2015). NHG-Zorgmodules Leefstijl. Versie 2015. Utrecht: NHG.
Nederlandse Zorgautoriteit. (2017). Technisch Overleg 1. Gecombineerde Leefstijlinterventie [Verslag 30 maart
2017].
Nederlandse Zorgautoriteit. (2018a). Beleidsregel gecombineerde leefstijlinterventie BR/REG-19137. Retrieved
4 December 2020, from https://puc.overheid.nl/nza/doc/PUC_236692_22/1/
Nederlandse Zorgautoriteit. (2018b). Prestatie- en tariefbeschikking gecombineerde leefstijlinterventie 2019
TB/REG-19623-01. Retrieved 4 December 2020, from https://puc.overheid.nl/nza/doc/PUC_236300_22/
Nederlandse Zorgautoriteit. (2018c). Regeling gecombineerde leefstijlinterventie NR/REG-1910. Retrieved 4
December 2020, from https://puc.overheid.nl/nza/doc/PUC_236292_22/
Nederlandse Zorgautoriteit. (2018d). Technisch Overleg Geïntegreerde Leefstijlinterventie [Verslag 22 februari
2018].
Nederlandse Zorgautoriteit. (2019a). Beleidsregel gecombineerde leefstijlinterventie BR/REG-19137a. Retrieved
4 December 2020, from https://puc.overheid.nl/nza/doc/PUC_272891_22/%0A%0A
Nederlandse Zorgautoriteit. (2019b). Prestatie- en tariefbeschikking gecombineerde leefstijlinterventie 2019
TB/REG-19623-02. Retrieved 4 December 2020, from https://puc.overheid.nl/nza/doc/PUC_272902_22/
Nederlandse Zorgautoriteit. (2019c). Regeling gecombineerde leefstijlinterventie NR / REG-2012. Retrieved 4
December 2020, from https://puc.overheid.nl/nza/doc/PUC_264715_22/
Osborne, S. (2006). The new public governance? Public Management Review, 8(3), 377–387.
https://doi.org/doi:10.1080/ 14719030600853022
Ostrom, E. (1990). Governing the Commons: The Evolution of Institutions for Collective Action. Cambridge:
Cambridge University Press.
Partnerschap Overgewicht Nederland. (2010). Zorgstandaard Obesitas. Amsterdam: PON.
Partnerschap Overgewicht Nederland. (2016). Gecombineerde groepsbehandeling van obesitas voor
volwassenen met een sterk of extreem verhoogd gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico. Amsterdam:
PON.
Preventieteam Ministerie van VWS. (2019). Bijeenkomst Gecombineerde Leefstijlinterventie 14 oktober 2019
[Verslag]. Retrieved from https://www.loketgezondleven.nl/documenten/verslag-bijeenkomtgecombineerde-leeftstijlinterventie-14-oktober-2019
Projectgroep GLI NZa. (2017a). Aanzet prestatieomschrijvingen GLI. Technisch Overleg GLI. [Memo 19 april
2017].
Projectgroep GLI NZa. (2017b). Kaders voor implementatie bekostiging geïntegreerde leefstijlinterventie [Memo
aan Technisch Overleg Geïntegreerde Leefstijlinterventie, 23 maart 2017].
Projectgroep GLI NZa. (2017c). Technisch Overleg 2. Geïntegreerde Leefstijlinterventie [Memo 19 april 2017].
Projectgroep GLI NZa. (2017d). Technisch Overleg Geïntegreerde Leefstijlinterventie [Memo 12 december
2017].
Raaijmakers, L. G. M., Helmink, J. H. M., Hamers, F. J. M., & Kremers, S. P. J. (2011). Implementatie en
continuering van de BeweegKuur: Monitorstudie onder zorgverleners Najaar 2011. Maastricht.
Rhodes, R. (1997). Understanding governance: Policy networks, governance, reflexivity and accountability.
Open University Press.
Rico, A., Saltman, R. B., & Boerma, W. G. W. (2003). Organizational restructuring in European health systems:
The role of primary care. Social Policy and Administration, 37(6), 592–608.
https://doi.org/10.1111/1467-9515.00360
RIVM. (n.d.). Loket Gezond Leven. Retrieved 4 December 2020, from https://www.loketgezondleven.nl/
RIVM. (2020). Bijlage: GLI-monitor update maart 2020. Aantal deelnemers en totale uitgaven aan de GLI.
Bilthoven: RIVM.
Sabel, C. (2012). Dewey, democracy, and democratic experimentalism. Contemporary Pragmatism, 9(2), 33–
55. https://doi.org/10.1163/18758185-90000229
Scharpf, F. (1994). Games real actors could play: positive and negative coordination in embedded negotiations.
Journal of Theoretical Politics, 6(1), 27–53. https://doi.org/10.1177/0951692894006001002

61

Vertrouwelijk

Schurink-Van ’t Klooster, T. M., Loyen, A., & Proper, K. I. (2019). Meer bewegen: doorverwijzing naar
beweegactiviteiten door eerstelijnszorgverleners. [RIVM rapport Nr. 2019-0034]. Bilthoven.
https://doi.org/10.1007/s12508-020-00247-x
Soeters, M., & Verhoeks, G. (2015a). Analyse van belemmeringen bij het verduurzamen van preventie.
Amsterdam: ZorgmarktAdvies.
Soeters, M., & Verhoeks, G. (2015b). Financiering van preventie. Analyse van knelpunten en inventarisatie van
nieuwe oplossingen. Amsterdam: ZorgmarktAdvies.
Sorensen, K., Van den Broucke, S., Pelikan, J. M., Fullam, J., Doyle, G., Slonska, Z., … Brand, H. (2013).
Measuring health literacy in populations: illuminating the design and development process of the
European Health Literacy Survey Questionnaire (HLS-EU-Q). BMC Public Health.
https://doi.org/10.1186/1471-2458-13-948
Teuscher, D., Bukman, A., Van Baak, M., Feskens, J., Renes, R., & Meershoek, A. (2018). A lifestyle
intervention study targeting individuals with low socioeconomic status of different ethnic origins:
important aspects for succesful implementation. BMC Public Health, 18(1), 54.
http://doi.org/10.1080/12294659.2013.10805250
Torfing, J., & Triantafillou, P. (2013). What’s in a name? grasping new public governance as a politicaladministrative system. International Review of Public Administration, 18(2), 9–25.
https://doi.org/10.1080/12294659.2013.10805250
Tweede Kamer der Staten-Generaal. (2006). Bijlage 6 Visie op preventie en gezondheid; reactie van de Minister
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport op de Motie Van der Veen c.s. (Tweede Kamer, 2006/07, 30800
XVI, nr.74). Retrieved 30 December 2020, from
https://www.rijksbegroting.nl/algemeen/gerefereerd/1/1/0/kst110363.html
Tweede Kamer der Staten-Generaal. (2007a). Annex 1. Uitwerking maatregelen en toezeggingen kaderbrief
2007-2011 visie gezondheid en preventie [Bijlage bij Kamerstuk 22894 nr. 156]. Retrieved 30 December
2020, from https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-22894-110.html
Tweede Kamer der Staten-Generaal. (2007b). Vaststelling begroting van het Ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 2007. [30800 XVI 74 Motie van het lid Van der Veen c.s. Nr. 74 18
januari 2007]. Retrieved 30 December 2020, from
https://www.rijksbegroting.nl/2007/kamerstukken,2007/1/24/kst104578.html
Tweede Kamer der Staten-Generaal. (2008). Vaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 2008. [Kamerbrief 31200 XVI, nr. 155, 13 juni
2008. Retrieved 30 December 2020, from https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-31200-XVI155.html#related_documentsAnchor
Tweede Kamer der Staten-Generaal. (2009a). Lijst van vragen en antwoorden [Nota overgewicht, 31899 nr. 2,
24 juni 2009]. Retrieved 30 December 2020, from https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-318992.html
Tweede Kamer der Staten-Generaal. (2009b). Nota Overgewicht [Verslag van een notaoverleg, 31899 nr. 12,
11 september 2009]. Retrieved 30 December 2020, from
https://www.tweedekamer.nl/kamerstukken/brieven_regering/detail?id=2009Z05172&did=2009D43112
Tweede Kamer der Staten-Generaal. (2009c). Schriftelijke antwoorden van de minister en de staatssecretaris
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport op vragen gesteld in de eerste termijn van de behandeling van de
begroting van VWS voor het jaar 2010 (32 123-XVI). [Noot 1 en 2, 11 november 2011]. Retrieved 30
December 2020, from https://www.rijksbegroting.nl/2010/kamerstukken,2009/11/11/han8515n.html
Tweede Kamer der Staten-Generaal. (2009d). Voedingsbeleid [Verslag van een notaoverleg, 31532 nr. 13, 1
april 2009]. Retrieved 30 December 2020, from
https://www.tweedekamer.nl/kamerstukken/detail?id=2008Z00976&did=2009D15860
Tweede Kamer der Staten-Generaal. (2010). Vaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 2010 [Kamerbrief 32123 XVI nr. 136, 17 mei
2010]. Retrieved 30 December 2020, from
https://www.tweedekamer.nl/kamerstukken/brieven_regering/detail?id=2010Z08238&did=2010D22451
Tweede Kamer der Staten-Generaal. (2011a). Antwoorden eerste termijn behandeling Begroting VWS 2012
[Brief regering, 2011Z22503, 10 november 2011]. Retrieved 30 December 2020, from
https://www.tweedekamer.nl/debat_en_vergadering/plenaire_vergaderingen/details/activiteit?id=2011A0
4658
Tweede Kamer der Staten-Generaal. (2011b). Preventief gezondheidsbeleid. Lijst van vragen en antwoorden.
[Kamerstuk 32793 nr. 7, 29 september 2011]. Retrieved 18 December 2020, from
https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-32793-7.html
Tweede Kamer der Staten-Generaal. (2011c). Vaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie van

62

Vertrouwelijk

Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 2011. 32 500 XVI, Nr. 143, 1 juni 2011. Retrieved
30 December 2020, from https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-32500-XVI-143.html
Tweede Kamer der Staten-Generaal. (2012). Preventief gezondheidsbeleid. Verslag van een notaoverleg.
[Kamerstuk 32793 nr. 43, 13 maart 2012]. Retrieved 18 December 2020, from
https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-32793-43.html
Tweede Kamer der Staten-Generaal. (2014). Motie van het lid Wolbert. Vaststelling van de begrotingsstaten
van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 2015 [Kamerstuk 34000XVI nr. 65, 21 november 2014]. Retrieved 18 December 2020, from
https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-34000-XVI-65.html
Tweede Kamer der Staten-Generaal. (2017a). Motie van het lid Ellemeet c.s. over samenwerking tussen
gemeenten en zorgverzekeraars. [Motie 34775-XVI-72, 14 december 2017]. Retrieved 30 December
2020, from https://www.tweedekamer.nl/kamerstukken/detail?id=2017Z18024&did=2017D37229
Tweede Kamer der Staten-Generaal. (2017b). Vaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 2018 [Kamerstuk 34775-XVI nr. 12114, 3 januari
2017]. Retrieved 18 December 2020, from
https://www.tweedekamer.nl/kamerstukken/kamervragen/detail?id=2018Z14522&did=2018D59384
Tweede Kamer der Staten-Generaal. (2018). Preventief gezondheidsbeleid; Verslag van een schriftelijk overleg
over het bevolkingsonderzoek darmkanker - uitslagen. [Kamerstuk 32793, nr. 311, 20 juni 2018].
Retrieved 20 December 2018, from
https://www.parlementairemonitor.nl/9353000/1/j9vvij5epmj1ey0/vkq6levp4czk
Tweede Kamer der Staten-Generaal. (2019a). Eerstelijnszorg. Verslag van een algemeen overleg. [Kamerstuk
33578 nr. 76, 30 augustus 2019]. Retrieved 18 December 2020, from
https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-33578-76.html
Tweede Kamer der Staten-Generaal. (2019b). Herziening Zorgstelsel. Verslag van een algemeen overleg.
[Kamerstuk 29689, nr. 1018, 30 juli 2019]. Retrieved 30 December 2020, from
https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-29689-1018.html
Van Binsbergen, J., Langens, F., Dapper, A., Van Halteren, M., Glijsteen, R., Cleyndert, G., … Van Avendonk, M.
(2010). Obesitas. NGH-standaard. M95. Versie 1.1. Retrieved 4 December 2020, from
https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/obesitas
van Giessen, A., De Wit, G. ., Wendel-Vos, W., & Feenstra, T. . (2018). Budget impact analyse van
gecombineerde leefstijlinterventie (GLI). Raming van het benodigde budget bij opname van de GLI in de
basisverzekering. [RIVM Briefrapport 2018-0092]. Billthoven: RIVM.
Van Rinsum, C., Gerards, S. M. P. L., Rutten, G.-J. M., Van De Goor, I., & Kremers, S. P. J. (2018). Coaching
op Leefstijl (CooL): Eindrapportage van een implementatie- en monitoringstudie. Maastricht: Universiteit
Maastricht.
Van Rinsum, C., Gerards, S., Rutten, G., Philippens, N., Janssen, E., Winkens, B., … Kremers, S. (2018). The
coaching on lifestyle (CooL) intervention for overweight and obesity: A longitudinal study into
participants’ lifestyle changes. International Journal of Environmental Research and Public Health, 15(4).
https://doi.org/10.3390/ijerph15040680
Werkgroep IBO Preventie. (2007). Gezond gedrag bevorderd. Eindrapportage van de werkgroep IBO preventie.
Retrieved from https://edepot.wur.nl/117646
Williamson, O. (1979). Transaction-cost economics: the governance of contractual relations. The Journal of Law
and Economics, 22(2), 233–261. https://doi.org/10.1086/466942
Zorginstituut Nederland. (2018). De gecombineerde leefstijlinterventie nader bekeken. Addendum bij de
duiding van het Zorginstituut van 2009. Diemen: Zorginstituut Nederland.

63

Vertrouwelijk

Bijlage I. Onderzoeksopzet, methoden en theorie
De beleidvorming rondom de totstandkoming van de GLI in het basispakket tot de activering van de
betaaltitel rondom deze betaaltitel heeft twaalf jaar geduurd. Om dit proces te kunnen
reconstrueren en hebben wij drie onderzoeksvragen geformuleerd:
1. Wat zijn de uitkomsten van het GLI-beleidsproces met betrekking tot het beleidskader voor
de GLI?
2. Welke fasen, momenten, actoren en factoren waren van doorslaggevend belang voor de
totstandkoming van dit beleidskader voor de GLI?
3. Hoe verhoudt de GLI zich tot het beleidsmechanisme van de Zorgverzekeringswet, en hoe
kan de beleidscoördinatie van de GLI, en preventie in de zorg, verder worden versterkt?
We zijn gestart met het verzamelen van de empirie op basis van archief- en documentenonderzoek
en interviews met sleutelfiguren in het GLI-beleidsproces. Op basis van deze data is een historischeinstitutionele beleidsanalyse uitgevoerd om inzicht te krijgen in de uitkomsten van het GLIbeleidsproces (onderzoeksvraag 1) en de fasen, momenten, actoren en factoren van doorslaggevend
belang in het beleidsproces GLI (onderzoeksvraag 2). Vervolgens is de empirie leidend geweest voor
het gekozen theoretisch kader, New Public Governance. Dit kader is gebruikt om een diepere duiding
te geven van de processen die hebben plaats gehad. Het gaat daarbij om inzicht in de input,
throughput en output van het beleidsproces en wat dit betekent voor de beleidscoördinatie van de
GLI en meer algemeen, hoe op basis hiervan preventie in en/of met de zorg kan worden versterkt
(onderzoeksvraag 3).

I.1 Archief en documentenonderzoek
Om inzicht te krijgen in de bestaande informatie over het beleid rondom de GLI zijn
beleidsdocumenten van de overheid zoals kamerbrieven, nota’s, begrotingen en notulen en
verslagen van bijeenkomsten geraadpleegd. Daarnaast zijn rapporten van CVZ, ZIN en NZa
bestudeerd, en verschillende wetenschappelijke rapporten over GLIs, bijvoorbeeld van het RIVM,
maar ook over de evaluatie van individuele GLIs. Voor het inzicht krijgen in de GLIs BeweegKuur,
CooL en SLIMMER is het Loketgezondleven.nl van het RIVM in 2018 (RIVM, n.d.) geraadpleegd
(Bijlage III). Tot slot zijn interne documenten van het ministerie van VWS ingezien. Dit betreft onder
andere notulen van bijeenkomsten over de GLI en brieven en mails van de beroepsgroepen en
interventie-eigenaren aan elkaar en aan NZa, ZiN en VWS.
Overheidsdocumenten, zoals kamerbrieven, nota’s, begrotingen, Kamervragen en antwoorden
hebben we verzameld met de zoektermen ‘GLI’ en ‘Gecombineerde Leefstijl Interventie’ via de
websites https://www.rijksoverheid.nl/documenten en www.tweedekamer.nl. Met de
sneeuwbalmethode zijn aanvullende documenten verzameld. In dit archief- en documenten
onderzoek zijn in totaal 2 moties en zo’n 40 Tweede Kamerstukken en documenten van het
Ministerie van VWS meegenomen. Deze lijst is niet uitputtend, omdat alleen documenten zijn

64

Vertrouwelijk

meegenomen waarin substantiële informatie over de GLI en/of preventie meer in het algemeen
vermeld is. Documenten waarin alleen de GLI wordt genoemd zonder verdere toelichting zijn niet
meegenomen.

I.2 Interviews
Om inzicht te krijgen in de ervaringen van betrokken sleutelfiguren bij de beleidsvorming van de GLI
hebben we 18 interviews gehouden met in totaal 22 personen: bij vier organisaties hebben we twee
personen geïnterviewd.
Voor de start van de interviews is in samenwerking met het ministerie van VWS een eerste lijst
samengesteld met actoren vanuit zoveel mogelijk verschillende organisaties betrokken in de
beleidsvorming van de GLI. Deze lijst werd tijdens de interviews aangevuld met nieuwe namen en
organisaties, voortkomend uit de eerste interviews: in totaal 16 interviews met 20 personen. Omdat
er weinig informatie was over de eerste fasen (periode 2006-2014) zijn in een later stadium twee
sleutelfiguren benaderd, waarmee het totaal aantal interviews uitkomt op 18 (Tabel I.1). We hebben
de sleutelfiguren uitgenodigd voor het interview met een mail, met daarin uitleg over het onderzoek
en het interview. Bij geen reactie hebben wij gebeld. Alle benaderde personen hebben meegedaan
aan het onderzoek, of hebben doorverwezen naar een collega omdat deze meer expertise over het
beleidsproces zou hebben. We hebben voorafgaand aan het interview de vragen toegestuurd. Alle
geïnterviewden hebben informed consent formulier getekend.

Tabel I.1 Overzicht van vertegenwoordigde organisaties, betrokkenheid en datum van interview
Organisatie
1
ZIN*
2
Ministerie VWS, Directie ZV
3
KNGF
4
ZN
5
Huis voor Bewegen*
6
CZ
7
BLCN
8
Menzis
9
Tweede Kamer
10 Expertisecentrum Leefstijlinterventies
11 GGD NOG
12 VNG*
13 NZa*
14 NVD
15 Partnership Overgewicht Nederland
16 LHV
17 NISB
18 Directie PG VWS
* Interview vond met twee personen plaats

Betrokkenheid
ZIN, Duiding en Addendum
Voorheen verantwoordelijk beleidsambtenaar
Beroepsgroep Fysiotherapeuten
Zorgverzekeraar Nederland
Interventie eigenaar Beweegkuur
Zorgverzekeraar, ondersteuning CooL
Beroeps Leefstijlcoaches
Zorgverzekeraar
PvdA motie
Interventie eigenaar CooL,
Interventie eigenaar SLIMMER,
Vereniging Nederlandse Gemeenten
Nederlandse Zorgautoriteit
Beroepsgroep Diëtisten
Koepelorganisatie overgewicht en obesitas
Beroepsgroep Huisartsen
NISB, pilot Beweegkuur
2007-2011

Datum interview
3/9
3/9
10/9
11/9
16/9
17/9
19/9
23/9
25/9
25/9
25/9
1/10
2/10
8/10
13/10
20/10
5/11
14/12

65

Vertrouwelijk

Om een zo natuurlijk mogelijk gesprek te hebben is gekozen voor een semigestructureerd interview
aan de hand van een topic list met open vragen (Bijlage II). Deze topic lijst werd telkens aangepast
voor de interviewen persoon. We hebben de respondenten gevraagd om hun betrokkenheid bij de
beleidsvorming GLI verhalend te vertellen, en hebben vervolgens het verhaal op details verder
uitgediept aan de hand van de topic lijst. Voorbeelden van vragen zijn: Hoe bent u betrokken
geweest bij de beleidsvorming GLI? In welke context speelde zich dit af? Welke zorgen,
onzekerheden of twijfels had u? En welke momenten of argumenten waren van doorslaggevend
belang in het proces?
De interviews vonden plaats in de periode september – december 2020, online met Teams of een
ander programma naar keuze van de geïnterviewden. Zeven interviews zijn gehouden door twee
onderzoekers en de overige interviews door één onderzoeker. Bij de eerste interviews waren twee
onderzoekers aanwezig om goed met elkaar af te stemmen en voort te kunnen bouwen op deze
informatie. De duur van de interviews was gemiddeld 62 minuten (30 - 87 minuten).
De interviews werden opgenomen, getranscribeerd en door de geïnterviewde gecontroleerd op
onjuistheden. In drie transcripten zijn enkele tekstuele aanpassingen gemaakt.

I.3 Analyse
De documenten zijn in volgorde van tijd samengevat met daarin weergegeven de belangrijke
momenten, actoren en factoren (Bijlage IV). De interviews zijn handmatig gecodeerd waarbij de van
tevoren opgestelde hoofdcodes waren: 1) historische tijdlijn, 2) onzekerheden en twijfels over de GLI
en hoe deze al dan niet geadresseerd zijn, 3) de belemmerende en bevorderende factoren, 4)
contextuele ontwikkelingen preventie en 5) lessen toekomst. Binnen deze hoofdcodes is de
informatie verder ingevuld naar onderwerp. Vervolgens is de informatie uit de documenten en
interviews gebruikt om een tijdlijn te maken die schematisch weergeeft wat de belangrijke
momenten zijn geweest in het beleidsproces (Figuur 1) en om de eerste twee onderzoeksvragen te
beantwoorden. Met behulp van ‘backward mapping’ hebben we achterhaald in hoeverre en hoe de
huidige stand van zaken de uitkomst vormt van het ontwikkelproces in de jaren 2007-2019. De
resultaten hebben we geïnterpreteerd aan de hand van governance theorieën. Gedurende het
onderzoek hebben we hiervoor gekozen omdat we constateerden dat de GLI meer omvat dan een
nieuwe interventie voor de Zvw. Het normstellende en het Zvw overstijgende karakter van de GLI
heeft ons doen besluiten de casus GLI, te benaderen als een veranderproces: het genereren van een
nieuwe norm voor preventie in de zorg en de vertaalslag daarvan binnen de bestaande structuren en
regels die de implementatiebereidheid en -capaciteit van beoogde uitvoerders faciliteert om obesitas
en overgewicht daadwerkelijk terug te dringen. Het veranderproces bestaat uit de beleidscoördinatie
(governance) in verschillende fasen van de totstandkoming van de GLI.

66

Vertrouwelijk

I. 4 Governance theorieën
Governance is een passende duiding van de coördinatie van de GLI in de context van de Zvw, omdat
hier, in tegenstelling tot hiërarchische, top down overheidssturing, sprake is van gereguleerde
marktwerking. Hierbij nemen overheid, zorgverzekeraars, zorgaanbieders en burgers deel aan een
collectief besluitvormingsproces over de regels, wetten en structuren voor het aanbod van collectieve
zorgvoorzieningen, en hebben zij allen discretionaire ruimte voor deelbeslissingen binnen dat kader.
Dit sluit aan bij de wetenschappelijke definitie: ‘governance entails the process of coordination
among public, social and corporate actors in society whereby decision-making power is transferred
from the state towards non-state actors’ (Levi-Faur, 2012). Governance wordt tevens gedefinieerd
als een indicator van verandering: ‘Governance signifies a change in the meaning of government,
referring to new processes of governing; or changed conditions of ordered rule; or new methods by
which is society is governed (Rhodes, 1996). In de theorie van public governance wordt doorgaans
onderscheid gemaakt tussen drie ordeningsmechanismen voor de relatie tussen overheid en
samenleving: eenzijdige overheidssturing (Box I.1), zelfregulering door de markt (Box I.2) en
Zelfregulering door samenwerking (Box I.3).

Box I.1 1e orde: eenzijdige overheidssturing door wet- en regelgeving
De 1e orde wordt in de theorie ‘unilateral government’; ‘hierarchical governance’ of ‘governance by
command and control’ genoemd (Scharpf, 1994). In eenzijdige overheidssturing staan de constitutie en
formele instituties voor het machtsmonopolie van de overheid centraal. De overheid wordt gekenmerkt
door de bevoegdheid om besluiten te nemen en de capaciteit om deze van kracht te laten gaan. Vaak wordt
hierbij verwezen naar de landelijke overheid om de staatsveiligheid te bewaken en gezamenlijk actie te
faciliteren (Stoker, 1998). Dit systeem is zeer resistent tegen verandering doordat het goed georganiseerde
belangen bekrachtigt en nieuwe opkomende belangen uit de samenleving buitensluit. Eind jaren 1970 werd
voor het eerst de doelmatigheid en het innovatievermogen van deze vorm van overheidssturing ter
discussie gesteld (Williamson, 1979).

In de laatste veertig jaar is er, eerst in de bestuurskundige en sociale wetenschappen, later ook in de
beleidspraktijk, een geleidelijke verandering te zien van hiërarchische overheidsregulering naar
combinaties met meer zelfsturing door marktwerking en decentralisering zoals New Public
Management (1980-2000) en recente combinaties met New Public Governance (vanaf 2010). Dit
wordt ook wel de beweging ‘van government naar governance’ genoemd (Hajer, Van Tatenhove, &
Laurent, 2004). Dit paradigma gaat ervan uit dat de overheid niet langer een machtsmonopolie heeft,
maar op meer gelijkwaardige basis samenwerkt aan beleid met andere krachten uit de samenleving,
waaronder burgers en publieke en private organisaties. Hierdoor worden schaalvoordelen en
synergie benut en kostenbesparingen bereikt. Trendwoorden zoals ‘doe-democatie’, ‘coproductie’ en
‘participatiesamenleving’ passen bij NPG. De beleidsinstrumenten van deze drie
ordeningsmechanismen verschillen fundamenteel van elkaar. Het voordeel daarvan is dat deze
instrumenten deels tekortkomingen van instrumenten van andere ordeningskaders kunnen
aanvullen, compenseren, of versterken.

67

Vertrouwelijk

Box I.2 2e orde: zelfregulering door de markt via contractering
De 2e orde wordt ook aangeduid met ‘New Public Management’ (NPM) (Hood, 1991; Pollitt & Bouckaert,
2011) en is de belangrijkste reactie op de tekortkomingen van ‘government’ (1e orde). NPM wordt
gekenmerkt door privatisering, uitbesteding en interne contractering, competitie en keuzevrijheid,
systematisch prestatiemanagement en benchmarking in de (semi-)publieke sector, en strategisch publiek
management. NPM wordt vaak getypeerd als ‘technocratisch bestuur’. Voordelen ervan zijn het ontstaan
van decentrale beleidsruimte om problemen adequater, sneller, en in grotere nabijheid aan te pakken; de
focus op feitelijke onderbouwing van decentrale of geprivatiseerde beleidskeuzes om de verantwoording
aan het overheidsbestuur op afstand vorm te geven. Een nadeel is dat de technische bewijsvoering de
onderliggende waarden en normen als onderbouwing voor -voorheen politieke- besluitvorming vervangt.
De democratische procedures voor de legitimering van beleidsprioriteiten en oplossingen verdwijnen naar
de achtergrond, of soms helemaal. De traditionele belangenvertegenwoordigers krijgen daardoor een
kennisachterstand ten opzichte van de gecontracteerde en op afstand geplaatste bestuurders. Bij gebrek
aan procedures voor inspraak en invloed ontstaat hierdoor bij belanghebbende partijen, enigszins
paradoxaal, meer weerstand tegen wat zij soms ervaren als een afstandelijke bureaucratie, waarin de
systeemwereld ten koste gaat van de inleving en oplossing van problemen in de leefwereld van de burger

Box I.3 3e orde: zelfregulering door samenwerking in netwerken tussen overheid, markt en samenleving.
Deze orde, ook wel ‘Network governance’ (Powell 1990) of ‘New public governance’ (NPG) (Osborne 2006)
genoemd is een reactie op NPM. In NPG komt de nadruk in de ordening tussen staat, markt en samenleving
te liggen bij coördinatie, participatie, en co-productie van goede processen voor besluitvorming (‘good
governance’) en beleidsuitkomsten (Sørensen & Torfing, 2007). Met een focus op beleidsuitkomsten neemt
ook de aandacht voor implementatieprocessen toe. Want waarom leidt van tevoren gedetailleerd
uitgedacht beleid niet (overal) tot de verwachte uitkomsten? Contextuele verschillen blijken cruciaal, en
beleidsnetwerken met niet-overheidsactoren bieden zicht en informatie op deze cruciale
implementatievoorwaarden. Daarom wordt NPG ook vaak geassocieerd met ‘meta-governance’,
(governance van governance) het ontwikkelen van netwerkprocedures en arrangementen, waarmee het
directe democratische gehalte van beleidsnetwerken kan worden gewaarborgd. Metagovernance omvat
niet alleen het faciliteren en managen van beleidsnetwerken en samenwerkingsverbanden tot governance
networks maar ook het maken van pragmatische en context-specifieke keuzen om publiek problemen op te
pakken (Meuleman, 2011).

Ieder systeem wordt reeds gekenmerkt door een combinatie van deze drie hoofdcategorieën van
governance. Er is dus sprake van ‘hybride governance’. De vraag is welke combinatie van
instrumenten tussen deze ordeningsmechanismen de grootste impact heeft op het functioneren van
het politiek-bestuurlijke systeem zoals voorgesteld door Easton (Torfing & Triantafillou, 2013) (zie
Figure).

68

Vertrouwelijk

De onderdelen van dit model vormen niet zozeer van elkaar te onderscheiden fasen maar eerder
verschillende functies van het politiek-bestuurlijke systeem voor het creëren van bronnen voor
legitiem beleid (Hemerijck, 2003; Scharpf, 1994). De figuur laat zien op welke wijze de drie
ordeningsmechanismen de functies vervullen van het beleidsproces: het organiseren en structureren
van de beleidsinput, de throughput (‘withinput’), de beleidsoutput en de beleidsfeedback voor
bijsturing of heroverweging van beleid (Torfing & Triantafillou, 2013) (p. 14). De input bestaat uit de
collectieve vraag of opgave voor het beleid; het draagvlak en de mobilisering van bronnen. De
‘throughput’ bestaat uit het politieke systeem: de institutionele regels voor besluitvorming.

69

Vertrouwelijk

Bijlage II. Onderwerpen interview totstandkoming GLI
Voorgeschiedenis: reconstructie totstandkoming
1.

Aanleiding: Hoe raakte uw organisatie erbij betrokken? (Twee periodes: 2007-2011 rond Beweegkuur, en
2015-2019 betaaltitel)

2.

In welke context speelde de betrokkenheid van uw organisatie bij de processen rondom de GLI zich af?

3.

Welke zorgen, onzekerheden of twijfels had uw organisatie/ achterban bij de GLI? Wat beoogde ur
organisatie te bereiken in de diverse bijeenkomsten voorafgaand aan implementatie?

4.

Hoe heeft u/ uw organisatie dit aangepakt? Wat was uw strategie?

5.

Waar zag u coalities ontstaan, en met wie? Denk hierbij aan: visies, belangen, posities, span of control (van
welk stukje van het proces zijn zij eigenaar, capaciteit, kennis), invloedssfeer (wie was dominant aanwezig
en invloedrijk, waarom).

6.

Welke rol ziet uw organisatie weggelegd voor uw leden als het gaat om preventie in de zorg en wat hebben
zij daarvoor nodig?

7.

Welke momenten en argumenten waren in uw ogen van doorslaggevend belang voor de ontwikkeling van
het proces? Hoe werden uw zorgen, onzekerheden of twijfel gaandeweg weggenomen of opgelost?

Huidige tijdperk: uitvoering, evaluatie, bijstelling
8.

Welke signalen ontvangt u uit het veld over hoe de uitvoering van de GLI in de praktijk verloopt?

9.

Wat zijn bevorderende en belemmerende factoren bij de financiering en uitvoering van:
a)

innovatie en experiment en erkenningentraject CGL

b) inkoop bij zorgverzekeraars
c)

beweegdeel bij gemeenten

d) uitvoering bij aanbieders; zoals
a.

lokale netwerkvorming tbv uitvoering GLI

b.

bewustwording en motivatie doelgroepen (duurzaam)

c.

regionale/landelijke netwerkvorming tbv kennis en ervaringsdelen?

10. Met de kennis van nu: welke lessen trekt u uit de ervaringen in het proces van de totstandkoming van de
GLI? Hoe zou het voorbereidingsproces anders of beter kunnen verlopen als het gaat om toekomstige
ontwikkelingen om preventie in de zorg verder vorm te geven?

Specifieke vragen:
11. Inhoudelijke keuzes en formulering: In hoeverre en hoe hebben de consultaties bijgedragen aan de
formulering van de beleidsregel GLI? Wat was de onderbouwing van de keuzes die uiteindelijk tot deze
inrichting/inbedding/afbakening van de GLI hebben geleid? (ZIN/NZa)
12. Wat was het standpunt van de minister hierin? Waren er nog verschuivingen, bijvoorbeeld met de
wisseling van opeenvolgende kabinetten en Ministers van VWS? (VWS, ZIN)

70

Bijlage III. Beweegkuur, CooL en SLIMMER
De GLIs BeweegKuur, CooL en SLIMMER zijn opgenomen in de Interventiedatabank Loketgezondleven.nl van het RIVM in 2018 (RIVM, n.d.). De belangrijkste
overeenkomsten zijn: duur van de trajecten (twee jaar), opdeling in verschilde fasen en aandacht voor het behalen van persoonlijke doelen en het
voorkomen van terugval. Alle GLIS richten zich op doelgroep verhoogde BMI en/of DM2. De belangrijkste verschillen betreffen de uitvoerende professionals.
Bij de Beweegkuur ligt de focus op een integrale aanpak en de samenwerking tussen diëtisten, fysiotherapeuten, beweegprofessionals en leefstijlcoaches.
Bij CooL wordt de gehele interventie door de leefstijlcoach uitgevoerd, en bij SLIMMER is er een strikte scheiding: voeding wordt gedaan door diëtist en
beweging wordt gedaan door fysiotherapeut. In SLIMMER komt de leefstijlcoach komt pas in beeld wanneer beweeg- en voedingsplannen zijn opgesteld, en
de deelnemer in de uitstroomfase zit.
Kenrmerken

BeweegKuur*

Cool**

SLIMMER***

Erkenningsstatus

Eerste aanwijzingen voor effectiviteit

Eerste aanwijzingen voor effectiviteit

Goede aanwijzingen voor effectiviteit

Doel

Het realiseren van gezondheidswinst d.m.v. meer
bewegen, gezonde voeding en gezonde leefstijl door
gedragsverandering

Realiseren van gewichtsvermindering en het
verbeteren van co-morbiditeiten, en een duurzame
verandering in leefstijl te bereiken

Het duurzaam verbeteren van de leefstijl (voedingsen beweegpatroon) van deelnemers, om zo obesitas
te verminderen

Doelgroep

Mensen vanaf matig gewichtsgerelateerd
gezondheidsrisico en mensen met ernstig verhoogd
GGR (BMI tussen 25 – 40 kg /m2, grote buikomvang
en/ of co-morbiditeit. Voor mensen tussen de 18 –
99 jaar oud.
2 jaar
2 fasen
Fase 1: begeleidingsfase (12 mnd)
Vergroten van kennis en aanleren van vaardigheden
op de drie domeinen, coaching en ondersteuning
gericht op gedragsverandering en behoud daarvan.
Motivatie van deelnemer van groot belang, er wordt
gestuurd op zelf ontdekken discrepantie tussen
eigen gedrag en gewenst gedrag. Coaching omvat
ook spreken over hoe sociale omgeving
gedragsverandering kan ondersteunen. Deelnemer
houdt zelf regie over traject, gestelde doelen als
leidraad hiervoor
Fase 2: Onderhoudsfase / nazorg
Focus op behoud gewenste beweging en voeding,
voorkomen van terugval

Volwassenen met overgewicht met daarbij een
verhoogd risico op diabetes type 2 of
cardiovasculaire aandoeningen

Volwassenen (18 – 70 jaar) met overgewicht en een
verhoogd risico op type 2 diabetes en/ of mensen
met obesitas (BMI 30 -40) die in staat zijn een
leefstijlprogramma te volgen. Specifiek voor
chronisch zieken, lage SES, patiënten.
2 jaar
2 fasen
Fase 1: Voedings- en beweegprogramma (6 mnd)
Ontwikkeling specifiek programma, betreft
voedings- en bewegingsadvies door diëtisten en
fysiotherapeuten
Fase 2: Uitstroomprogramma (18 mnd)
Begeleiding en monitoring door lokaal sport- en
beweegaanbod en ondersteunende terugkom- en
monitoringsmomenten. Dit wordt gedaan a.d.h.v.
geformuleerde gedragsdoelen. Centraal staat advies
over gezond eten en bewegen op maat

Duur
Uitvoering

2 jaar
2 fasen
Fase 1: basisprogramma (6- 8 mnd)
fase 2: onderhoudsprogramma (16 - 18 mnd)
Regie ligt bij deelnemer zelf, leefstijl coach
ondersteunt. Deelnemer formuleert doelen en
koppelt hieraan bijbehorende acties m.b.t.
gedragsverandering. Gedurende het programma
worden acties bijgestuurd. Op moment dat
doelstelling wordt behaald, worden er nieuwe acties
geformuleerd. Daarnaast leren deelnemers terugval
herkennen. Fasen richten zich op
gedragsverandering op het gebied van voeding,
beweging, slaap, stress, energiemanagement,
vitaliteit en ontspanning.

71

Vertrouwelijk

Begeleiding

Fase 1: 3 individuele consulten, 1 intake bij
voedingsprofessional bij aanvang beweegkuur
Fase 2: driemaandelijkse controle bij leefstijlcoach,
3 bijeenkomsten voedingsprofessional, en indien
nodig nog 3 individuele consulten binnen reguliere
gezondheidszorg

Beide fasen omvatten 8 groepssessies van 90 min,
10 -12 deelnemers. Gericht op bespreken
knelpunten relevant voor de groep
2 individuele gesprekken van 45 min. Gericht op
persoonsgebonden invulling, aandacht voor
evalueren persoonlijke doelstellingen.
Als laatste een eindgesprek van 60 min, waarin
wordt gekeken in hoeverre de gestelde doelen
behaald zijn.

Organisatie

Multidisciplinair team: huisarts, leefstijl coach,
beweeg professional, voedingsprofessional, lokale
sport- en beweegbegeleiders, buurtsportcoach.
Leefstijlcoach kan tevens beweegprofessional of
voedingsprofessional zijn.

Verwijzing door huisarts

Rol leefstijlcoach

Gedragsverandering op leefstijl gemonitord door
leefstijlcoach, die tevens ook coacht op generieke
en persoonlijke doelen, en helpt bij het zoeken naar
een passende bewegingsactiviteit. Leefstijlcoach
wordt ondersteunt door beweegprofessional en
voedingsprofessional. Leefstijlcoach is persoonlijk
en begeleidt deelnemer bij het omgaan met
belemmerende factoren, volhouden van
beweegactiviteiten en voedingspatroon.

Leefstijlcoach neemt alle uitvoering op zich om zo
stapsgewijs een verbetering van het leefpatroon te
bewerkstelligen, evenals een duurzame verandering
te realiseren. Leefstijlcoach ondersteunt deelnemer
in het proces

Technieken

Motivational Interviewing (coöperatie, evocatie en
autonomie)

Motivational Interviewing, Positieve psychologie,
GROW=model

Scholing

1 dagdeel, voor leefstijlcoach, beweegprofessional,
voedingsprofessional, en lokale-sport en
beweegaanbieders.

HBO-opgeleide professional, professional
geregistreerd in register van het expertisecentrum
leefstijlinterventies. CooL kan pas door professional
uitgevoerd worden na startinstructie. Daarna
doorlopende accreditatie eisen (relevante
bijscholingen en minimale jaarlijkse uren
praktijkervaring)
* https://interventies.loketgezondleven.nl/leefstijlinterventies/interventies-zoeken/1800158
** https://interventies.loketgezondleven.nl/leefstijlinterventies/interventies-zoeken/1800053
*** https://interventies.loketgezondleven.nl/leefstijlinterventies/interventies-zoeken/1401417

Uitvoerders voedingsprogramma steunen
deelnemers om het ontwikkelde patroon in stand te
houden, en sporen zelf initiatief nemen aan.
Uitvoerders beweegprogramma steunen
deelnemers om het ontwikkelde beweegpatroon in
stand te houden In fase 1 ,3-5 individuele consulten
en 1 groepsbijeenkomst voor voeding. Hiervoor is 3
uur per deelnemer beschikbaar. Daarnaast 24
beweeglessen, in totaal 24 uur. In fase 2, 2
groepsbijeenkomsten van 1 uur, 4 individuele
consulten van 30 min, en 1 eindgesprek van 30 min.
Uitgevoerd door huisartsenpraktijk, diëtisten,
fysiotherapeuten, leefstijlcoaches en lokale sporten beweegclubs. Uitvoering bij de uitvoerende
zorgverleners. Wanneer binnen gemeente en
buurtsportcoach beschikbaar is, fungeert deze als
beweegmakelaar.
Leefstijlcoach coacht deelnemer in
uitstroomprogramma

Intervention mapping (actoranalyse, focusgroepen
en literatuuronderzoek) Healthy Communities
stimuleren deelnemers zelf verantwoordelijkheid te
nemen
HBO-opleiding fysiotherapeut, HBO-opleiding
diëtist, HBO opleiding leefstijlcoach

72

Vertrouwelijk

Bijlage IV. Chronologische documentenstudie totstandkoming GLI
2007 – 2019
In 2006 verschijnt het rapport ‘Zorg voor Gezondheid, Volksgezondheid Toekomst Verkenningen (VTV)’ (De
Hollander et al., 2006). In dit rapport wordt gezondheid gezien als een individuele verantwoordelijkheid van de
burger. De rijksoverheid hoort wel de kwaliteit van zorg als publiek belang te waarborgen en hiertoe de
randvoorwaarden creëren, en de resultaten te toetsen. De zorgverzekeraars hebben de taak om een regierol
op zich te nemen. Het rapport licht toe dat er op dat moment voldoende kansen waren om preventie in te
bedden in het Nederlandse zorgsysteem, maar dat zorgverzekeraars en zorgverleners voldoende geprikkeld
moeten worden om preventieactiviteiten buiten de zorg te ontwikkelen. Preventie is nodig om de ziektelast
veroorzaakt door ongezonde leefgewoonten te verminderen en een intensieve en integrale aanpak van
gezondheidsbevordering is veelbelovend. Echter is het van belang om de programmatische inbedding, de
duurzame organisatie en financiering van preventie te verbeteren. Dit omdat de zorgsetting
aanknopingspunten biedt voor preventie, maar geen duidelijk rol en concrete handvaten heeft. Ook ontbreken
er samenwerkingsstructuren. Tot slot geeft het rapport aan dat het noodzakelijk is om meer inzicht te
verkrijgen van de effecten van zorg en preventie op gezondheid, en hoe preventieve maatregelen doeltreffend
kunnen worden geïmplementeerd.
Op 6 oktober 2006 verschijnt de preventienota ‘Kiezen voor gezond leven’ (Ministerie van VWS, 2006). In deze
nota worden, voortvloeiend uit de VTV, preventielijnen voor het preventiebeleid 2007 – 2010 gepresenteerd.
Deze preventielijnen zijn opgedeeld in vijf kernthema’s: roken, schadelijk alcoholgebruik, overgewicht, diabetes
en depressie. De overheid legt de nadruk op het bevorderen van een gezonde leefstijl. Preventieve en
curatieve zorg moet intensiever gaan samenwerken, en beleid moet beter op elkaar worden afgestemd. Het
rapport stelt vervolgens dat betere gezondheid langs de weg van preventie het beste werkt langs korte lijnen
met burgers, en dat dit daarom in gemeenten georganiseerd moet worden. De overheid moet daarbij zorgen
voor een landelijke infrastructuur die gemeenten kunnen vertalen naar de lokale situatie.
Op 18 januari 2007 dient kamerlid van der Veen een motie in (Tweede Kamer der Staten-Generaal, 2007b),
waarin de regering wordt verzocht in overleg met het veld na te gaan, of en hoe preventie in het basispakket
opgenomen kan worden. De motie stelt dat meer preventie leidt tot een betere volksgezondheid, dat er te
weinig aandacht is voor preventiebeleid en dat zorgverzekeraars een belangrijke rol spelen in het
preventiebeleid, maar dat er nog onvoldoende prikkels zijn om preventieve activiteiten te ontwikkelen. Deze
motie wordt aangenomen en op 24 september 2007 schrijft Ab Klink, Minister van Volksgezondheid, Welzijn en
Sport, als reactie een kamerbrief (Ministerie van VWS, 2007) waarin het preventiebeleid voor de
volksgezondheid wordt gepresenteerd. In deze brief stelt Klink dat burgers zelf verantwoordelijk zijn voor hun
gedrag ten aanzien van gezondheid. De rol van de overheid is om de juiste randvoorwaarden te creëren zodat
de burger die verantwoordelijkheid ook kan nemen. Hij doelt hierbij op een aanpassing van regelgeving of
subsidiëring en geeft als voorbeeld pilots op het terrein van bewegen op recept. Hij verwijst hierbij naar het
rapport ‘Gezond gedrag bevorderd’ van de werkgroep IBO preventie (Werkgroep IBO Preventie, 2007), waarin
wordt gesteld dat de kennis over kosteneffectiviteit van gezondheidsbevordering nog te beperkt is en dat deze
kan worden vergroot door het doen van goed ingerichte experimenten. Daarnaast haalt hij rapport ‘Van
preventie verzekerd’ van het CVZ (College voor Zorgverzekeringen, 2007) aan, waarin wordt geadviseerd om
preventie op te nemen in de basisverzekering. Dit is volgens hem een belangrijke bouwsteen voor verdere
politieke discussie. Hij kondigt aan dat in 2008 zal worden gestart met een pilot op het terrein van bewegen op
recept en zegt hier het volgende over: “Ik wil meer preventie in het basispakket opnemen. Aan de hand van de

73

Vertrouwelijk

vervolgrapportages van het CVZ en de ervaringen met de pilots bewegen op recept en stoppen met roken, zal ik
de kamer in het kader van de besluitvorming rond de begroting 2009 informeren of en onder welke voorwaarde
meer preventieve zorg onder de dekking van de zorgverzekering kan worden gebracht. Naast de budgettaire
mogelijkheden acht ik het van belang dat er heldere indicatieprotocollen zijn en dat preventieve interventies
kosteneffectief zijn.” In Bijlage 6 (Tweede Kamer der Staten-Generaal, 2006) van deze kamerbrief wordt
specifiek ingegaan op de motie van het lid van der Veen (Tweede Kamer der Staten-Generaal, 2007b). In deze
bijlage wordt vermeld dat voor het daadwerkelijk integreren van meer preventie in de reguliere zorgverlening,
simultaan aan twee kanten dient te worden gewerkt: de zorgverzekeringskant en de zorgaanbodkant. Aan
beide kanten blijkt dan ook nog een derde, financiële kant te zitten. De bijlage gaat in op deze kanten.
Zoals te lezen is in de uitwerking van de kaderbrief 2007-2011 visie gezondheid en preventie (Tweede Kamer
der Staten-Generaal, 2007a) heeft het Nederlands Instituut Sport en Bewegen (NISB) de opdracht gekregen de
interventie Bewegen op Recept (BeweegKuur) uit te werken. Dit wordt verder toegelicht in de kamerbrief van
minister Klink van 25 januari 2008 (Ministerie van VWS, 2008a): “Het NISB ontwikkelt, op basis van bestaande
concepten, een prototype beweegkuur voor inactieve mensen met diabetes type II of met een verhoogd risico
daarop. In zeven proef-regio’s wordt onderzocht hoe die kan worden toegepast en of de beweegkuur
kosteneffectief is (…) Op basis van de resultaten wordt bekeken of dergelijke leefstijlinterventies kunnen worden
opgenomen in het basispakket van de Zorgverzekeringswet (Zvw).” Het doel is om een interventie te
ontwikkelen om medisch noodzakelijke beweging te stimuleren, met als ambitie om de BeweegKuur per
januari 2012 in het basispakket op te nemen. Er wordt gestart met pilots bij mensen met (een hoog risico op)
diabetes en de (kosten)effectiviteit wordt onderzocht (Tweede Kamer der Staten-Generaal, 2008).
Op 3 juli 2008 (Ministerie van VWS, 2008b) benoemt minister Klink dat door concrete experimenten om
preventie en curatie met elkaar te verbinden, zoals de BeweegKuur, meer samenhang in de zorg kan worden
bevorderd. Op 8 juli (Ministerie van VWS, 2008d) vult hij aan dat hij de beschikbaarheid en verspreiding van
toegesneden leefstijlinterventies wil blijven bevorderen. Deze interventies dragen volgens hem in beginsel
relatief veel bij aan de gezondheid van groepen mensen bij wie een ongezonde leefstijl het meest voorkomt.
Deze interventies moeten wel effectief zijn. Om dit te bereiken bevordert hij de ontwikkeling en verspreiding
van interventies die (kosten)effectief zijn voor mensen die met ongunstige gezondheidsdeterminanten te
maken hebben en streeft hij ernaar om de eerstelijnszorg zodanig te ondersteunen dat deze interventies ook
daadwerkelijk worden toegepast waar ze het meest nodig zijn: “Onze intentie is om preventieve interventies –
binnen de daarvoor beschikbare budgettaire ruimte – op te nemen in het verzekerde pakket. Alleen
doeltreffende en kosteneffectieve interventies komen daarvoor eventueel in aanmerking. Dit vergt een strenge
afbakening en zorgvuldige implementatie”.
In december 2008 verschijnt op verzoek van minister Klink een rapport van het RIVM getiteld
‘Kosteneffectiviteit beweeg- en dieetadvisering bij mensen met (hoog risico op) diabetes mellitus type 2’
(Bemelmans et al., 2008) waarin op basis van literatuuronderzoek en kostenberekeningen wordt beschreven
dat kwalitatief goede leefstijlbegeleiding op maat (met persoonlijke adviezen over bewegen en voeding) een
aanzienlijke gezondheidswinst oplevert bij mensen met diabetes of mensen die door verstoorde
glucoseintoleratie en/of overgewicht een hoog risico lopen de ziekte te krijgen. Kwalitatief goed betekent in
deze zin dat de leefstijlbegeleiding advisering rondom gezonde voeding en gezond bewegen combineert en
begeleiding uit de gedragstherapie toepast om de gezonde leefstijl te beklijven. Groepsbegeleiding leidt daarbij
tot meer gewichtsverlies dan individuele consulten bij gelijke kosten. Door terugvalpreventie in het tweede jaar
te organiseren beklijft het effect beter. Dit geldt overigens alleen voor gemotiveerde mensen. Begeleiding tot
€400 pp. zou meer gezondheidswinst opleveren dan het toenmalige basispakket en werd beschreven als

74

Vertrouwelijk

kosteneffectief.
Het RIVM-rapport vormt een belangrijke bron voor de onderbouwing van de Duiding van 23 februari 2009:
‘Preventie bij overgewicht en obesitas: de gecombineerde leefstijlinterventie’ van het Zorginstituut (toen nog
CVZ) (College voor Zorgverzekeringen, 2009) waarin wordt gesproken over de Gecombineerde
Leefstijlinterventie (GLI); een interventie bestaande uit 3 onderdelen: advisering over en begeleiding bij 1)
dieet, 2) beweging en 3) gedragsverandering. De GLI wordt gezien als het belangrijkste middel om
aandoeningen samenhangend met overgewicht en obesitas te bestrijden. Geconcludeerd wordt dat de GLI
effectiever is dan de inzet van de afzonderlijke componenten en daarmee voldoet aan de stand van de
wetenschap en praktijk. De verschillende componenten behoren tot geneeskundige zorg, maar de GLI behoort
nog niet volledig tot de te verzekeren prestaties omdat overgewicht en obesitas niet op de “chronische lijst”
staan. Onder de noemer “geïndiceerde preventie” bestaat de hoogrisicogroep uit personen met een BMI
tussen 25 kg/m2 en 30 kg/m2 i.c.m. een grote buikomvang (> 88 cm voor vrouwen; > 102 cm voor mannen).
Onder de noemer “zorggerelateerde preventie” is de interventie aangewezen bij personen met een BMI van
25-30 kg/m2, met een normale buikomvang, i.c.m. comorbiditeit (risicofactor voor hart- en vaatziekten, DM2)
en vanaf een BMI = 30 kg/m2 met normale buikomvang. De Duiding beveelt aan dat wanneer de GLI deel
uitmaakt van het te verzekeren pakket, zorgverzekeraars in de zorgpolis de voorwaarde van een verwijzing
voor de GLI opnemen, zodat deze ingebed wordt in het totale zorgpad van een patiënt. De GLI valt onder de
Zvw, behoudens het bewegen onder supervisie; dit kan alleen als er sprake is van een ernstige
beweegbeperking of een andere medisch relevante beperking waardoor begeleiden bij bewegen medisch
noodzakelijk is. Er zijn (hoge) kosten verbonden aan het inzetten van een GLI, maar leveren ook
substitutieopbrengsten op, bijvoorbeeld door een afname in het medicijngebruik.
Op 11 november van dat jaar geven bewindslieden van het Ministerie VWS (Tweede Kamer der StatenGeneraal, 2009c) aan dat de GLI BeweegKuur gepland staat om vanaf 1 januari 2011 in het verzekerde pakket
te worden opgenomen: “Mijn voornemen is om, daar waar het CVZ daar positief over adviseert en het
budgettair verantwoord is, zo veel mogelijk te streven naar overeenstemming tussen de (evidence-based)
inhoud van de zorgstandaard, en de samenstelling van het basispakket.”

In een kamerbrief van de minister en staatssecretaris van VWS en de minister van Jeugd en Gezin rondom de
Nota Overgewicht van 19 maart 2009 (Ministerie van VWS, 2009a) komt de BeweegKuur ook ter sprake. Ten
eerste wordt er gesteld dat “mensen kiezen zelf voor wat ze eten en drinken en hoe ze bewegen. In het beleid
van de overheid staat het respect voor deze vrijheid voorop. Wel is het belangrijk mensen zodanig te informeren
dat zij in staat zijn om bewust en geïnformeerd te kiezen.” Preventie wordt gezien als een belangrijk doel voor
de gezondheidszorg omtrent overgewicht en de BeweegKuur is een concreet voorbeeld van het verbinden van
preventie en zorg. Het ministerie VWS onderzoekt of en hoe vergoeding van de BeweegKuur in het basispakket
kan worden gebracht. De BeweegKuur is een effectieve, uitvoerbare interventie, waarmee mensen met (een
hoog risico op) diabetes vanuit de eerste lijn begeleid worden naar een actievere leefstijl met een gezond
voedingspatroon en voldoende beweging. Het doel is dat mensen na een jaar begeleiding zelfstandig blijven
bewegen in de eigen omgeving. De centrale spil is de leefstijladviseur (vaak een POH): hij/zij stelt een
begeleidingsplan op voor voeding en bewegen en verwijst naar bijv. de diëtist, fysiotherapeut en/of het lokaal
beweegaanbod. De BeweegKuur bestaat uit 3 programma’s (zelfstandig beweegprogramma,
opstartprogramma, begeleid beweegprogramma). Tussen 2008 en 2012 bekijkt het Kabinet of er in de Zvw
adequate dekking geboden kan worden voor o.a. begeleiding van mensen om meer te bewegen. Vooruitlopend
hierop krijgen zorgverzekeraars m.i.v. 1 januari 2009 al de ruimte om hun verzekerden te stimuleren tot het

75

Vertrouwelijk

volgen van preventie- of gezondheidsbevorderende programma’s. Het rapport van het RIVM uit 2008 wordt
aangehaald (Bemelmans et al., 2008): op basis hiervan en de pakketreportages over overgewicht en diabetes
van CVZ wordt gekeken of snellere opname van de BeweegKuur in het basispakket mogelijk is.
In het notaoverleg over het voedingsbeleid op 25 maart 2009 (Tweede Kamer der Staten-Generaal, 2009d)
wordt door Van der Vlies (SGP) aan minister Klink gevraagd in hoeverre de overheid mensen kan sturen in hun
gedrag, aangezien het gaat om de persoonlijke levenssfeer van mensen. Hij antwoordt door te zeggen dat de
overheid terughoudend moet zijn met dwingende regelgeving en dat preventie vooral zit in de sfeer van het
aanbieden, bijvoorbeeld middels de BeweegKuur. Met het dringend ingrijpen in de leefstijl van mensen dient
een heel zwaar publiek belang gediend te zijn.
Op 8 juni 2009 wordt een tabel gepubliceerd (Ministerie van VWS, 2009b) met daarin de maatregelen uit de
nota’s Voeding en Gezondheid, Overgewicht en SEGV. Onder beleidsthema 3 (preventie in de zorg) komt uit de
nota SEGV “de verkenning en voorbereiding van een eventuele opname van leefstijlinterventies in het
basispakket” (onder de voorwaarde van geïndiceerde preventie, bewezen kosteneffectiviteit en budgettaire
inpasbaarheid). Onder de nota Overgewicht valt “de ontwikkeling van aantoonbaar effectieve
preventieprogramma’s als de BeweegKuur” en “de ondersteuning van de bij de BeweegKuur betrokken
disciplines door competentieontwikkeling, een handleiding en scholing”. Over de BeweegKuur in de nota
Overgewicht worden in een overleg op 24 juni (Tweede Kamer der Staten-Generaal, 2009a) meerdere zaken
besproken. De BeweegKuur wordt vooralsnog overwogen voor verzekerden voor wie de interventie een
gunstige kosten-batenverhouding oplevert: mensen met overgewicht i.c.m. diabetes type II of een hartvaatziekte, of een hoog risico hierop. Hoewel in de VWS-begroting van 2009 nog wordt gesproken over de
BeweegKuur als een proefproject, noemt minister Klink de BeweegKuur een effectieve, uitvoerbare interventie.
Dit omdat uit het RIVM rapport (Bemelmans et al., 2008) en het CVZ rapport (College voor Zorgverzekeringen,
2009) naar voren komt dat voldoende lang volgehouden GLi’s met een inzet van menskracht tot een
tegenwaarde van ongeveer €400 per persoon kosteneffectief zijn. Het CVZ-rapport is de eerste stap in de
procedure voor opname in het basispakket. Hierna wordt uitgebreid getest in de praktijk middels een
proefproject (meerdere pilot-projecten die voorbereiden op brede landelijke implementatie van een GLI). Het
resultaat van de procedure is het wel of niet opnemen van de BeweegKuur in het basispakket. Tot dat moment
maakt de BeweegKuur geen deel uit van het verzekerde pakket en wordt deze nog als een proefproject
bestempeld. Er zijn nog geen exacte voorwaarden vastgesteld voor het inzetten van de BeweegKuur.
Terugkomend op het versneld opnemen van de BeweegKuur stelt Klink dat dit nog niet eerder mogelijk is dan 1
januari 2011 vanwege de procedure van het CVZ. Men vraagt zich af hoe het financieren van de BeweegKuur
uit te leggen is aan mensen die zelf lid zijn van een sportclub en jarenlang “gezonder” zijn geweest. Het
argument hiervoor is dat overgewicht een bedreiging voor de volksgezondheid is en daarmee voor het
maatschappelijk functioneren. Het sporten en bewegen zelf wordt overigens niet vergoed, alleen de weg
ernaar toe en de ondersteuning vanuit de zorg. Na afloop is het de bedoeling dat de deelnemers zelf doorgaan,
dit laatste wordt niet meer vergoed. Bovendien wordt een eigen bijdrage van de deelnemers gevraagd.
In het notaoverleg over de Nota Overgewicht van 11 september 2009 (Tweede Kamer der Staten-Generaal,
2009b) vraagt Zijlstra (VVD) zich af of preventie geen ideaal middel is voor zorgverzekeraars om zich te
onderscheiden van hun concurrenten, bijv. door de BeweegKuur aan te bieden als “unique selling point”. Klink
geeft aan dat er nog een afweging gemaakt moet worden of de BeweegKuur wordt opgenomen of niet. Het is
mogelijk dat deze alleen in beeld komt wanneer het gaat om een gericht onderdeel van een totaalprogramma
voor het bestrijden van bijvoorbeeld diabetes. Er moet nader gespecificeerd worden elke onderdelen van het
basispakket effectief zijn in termen van gezondheid en kosteneffectiviteit.

76

Vertrouwelijk

Op 17 mei 2010 schrijft minister Klink in een kamerbrief (Tweede Kamer der Staten-Generaal, 2010) dat
geïndiceerde en zorggerelateerde preventie integraal onderdeel is van de zorgstandaard. Voor de patiënten op
wie dit van toepassing is, dienen activiteiten binnen deze vormen van preventie onderdeel te zijn van het
basispakket. Dit geldt nog niet voor bepaalde onderdelen van de actieve begeleiding in het kader van
gecombineerde leefstijlinterventies gericht op beweging en voeding. Hij stelt: “Mijn ambitie is om dergelijke
gecombineerde leefstijlinterventies zoals de BeweegKuur per 1 januari (…) wel volledig onderdeel te laten zijn
van het basispakket van de Zvw. Of dit lukt hangt af van de begrotingsbesprekingen 2011 en 2012.”
In november 2010 verschijnt de Zorgstandaard Obesitas (Partnerschap Overgewicht Nederland, 2010), waarin
GLIs worden omschreven als “interventies gericht op het verminderen van de energie-inname, het verhogen van
de lichamelijke activiteit en eventuele toevoeging op maat van psychologische interventies ter ondersteuning
van de gedragsverandering.” Uitkomstmaten die als effect van de behandeling in kaart kunnen worden
gebracht zijn: lichaamsgewicht; co-morbiditeit en risicofactoren; gedragsverandering m.b.t. lichamelijke
activiteit, voedingspatroon en slaap; kwaliteit van leven; psychisch en lichamelijk welbevinden; en overige in de
diagnostische fase naar voren gekomen aandachtspunten.
Vanaf 14 oktober 2010 is Edith Schippers de minister van VWS. In een kamerbrief op 10 juni 2011 (Ministerie
van VWS, 2011d) haalt zij het CVZ-rapport van 2007 (College voor Zorgverzekeringen, 2007) aan, waarin wordt
gesteld dat preventieve zorg in principe ten laste van de Zvw komt als er sprake is van een persoonlijke
indicatie van een hoog gezondheidsrisico en als de interventie om het risico te verlagen voldoet aan de stand
van de wetenschap en praktijk. Geïndiceerde preventie voldoet hieraan en één van de speerpunten is de
combinatie van te weinig beweging en ongezonde voeding. In het licht hiervan heeft het CVZ in augustus 2010
(College voor Zorgverzekeringen, 2010) geadviseerd de GLI integraal in de regelgeving op te nemen als extra
ondersteunende maatregel. In het Pakketadvies 2011 (College voor Zorgverzekeringen, 2011) wijst het CVZ op
het saldo van de kosten en opbrengsten van de GLI op korte en middellange termijn. Opname in het pakket
levert in de eerste vier jaren afnemende kosten op (€51 miljoen in jaar 1, €9 miljoen in jaar 4) en na deze eerste
vier jaren is er sprake van een batig saldo. In het tiende jaar is er sprake van een positief saldo van kosten en
opbrengsten binnen de zorg (ca. €50 miljoen). De eerste vier jaren zijn er echter aanzienlijke kosten, waardoor
er volgens Schippers binnen het BKZ geen ruimte is om de GLI als verzekerde aanspraak op te nemen. Ze is
tevens van mening dat het in de eerste plaats de eigen verantwoordelijkheid van het individu is om gezond met
zijn lichaam om te gaan. “Hij heeft daar immers ook als eerste profijt van in de vorm van een aanmerkelijk
grotere kans op een betere gezondheid en op een hogere kwaliteit van leven. Naar mijn oordeel moet de
overheid deze primaire individuele verantwoordelijkheid niet van het individu overnemen door de GLI in het
Zvw-pakket op te nemen”. Volgens haar zijn al de nodige preventiemaatregelen als onderdeel van de reguliere
zorg deel van het Zvw-pakket. Ze neemt het voorstel van het CVZ om de GLI als aanspraak in het Zvw-pakket op
te nemen dan ook niet over (Ministerie van VWS, 2011b).
Voorafgaand hieraan, op 25 mei 2011, verschijnt de Nota Gezondheid Dichtbij (Ministerie van VWS, 2011c),
waarin de context rondom de GLI’s wordt geschetst. De vijf speerpunten uit de preventienota 2006 (o.a.
overgewicht) blijven belangrijk. Het kabinet legt het accent op bewegen, want dat is goed voor de lichamelijke
en geestelijke gezondheid en is verbonden met de andere speerpunten. Zorg en preventie moeten meer
worden afgestemd, waarbij gekeken wordt naar behoeften en wensen van de mensen en niet de stelsels of
zorgsectoren. Mensen maken zelf keuzes wat betreft hun leefstijl, in een omgeving waarin de gezonde keuze
makkelijk is. [Op 14 oktober (Ministerie van VWS, 2011a) vult Schippers dit verder aan: “De kracht ligt bij het
individu en zijn directe woon-, werk- en leefomgeving. Betrokkenheid van het bedrijfsleven, maatschappelijke
organisaties, het onderwijs en zorgverleners is belangrijk bij het stimuleren van gezond gedrag.” Publiek-private

77

Vertrouwelijk

samenwerking is de basis van dit beleid. Essentieel is betrouwbare, toegankelijke en doelgerichte informatie,
plus een toegankelijk en kwalitatief hoogstaand zorgaanbod.] De overheid schrijft mensen zo min mogelijk voor
wat ze wel of niet mogen.
Op basis van de Nota Gezondheid Dichtbij schrijft minister Schippers een brief aan de Eerste Kamer (Ministerie
van VWS, 2011d) waarin ze aangeeft dat de BeweegKuur niet verder in het basispakket wordt opgenomen. Dit
vanwege de visie dat het in de eerste plaats een eigen verantwoordelijkheid van het individu is om gezond met
zijn eigen lichaam om te gaan, waarbij ze ook verwijst naar een ander kamerstuk (Ministerie van VWS, 2011d).
Daarnaast speelt de budgettaire situatie een rol. Het kabinet investeert wel in de verdere opbouw van de
infrastructuur van de BeweegKuur, opdat mensen die vanuit de gezondheidszorg worden verwezen naar de
BeweegKuur ook daadwerkelijk aanbod krijgen. Het feit dat de BeweegKuur niet wordt opgenomen komt ook
terug in de Nota toestand ’s Rijks Financiën van 20 september (Ministerie van Financiën, 2016) en het
Financieel Beeld Zorg in de Begroting (Tweede Kamer der Staten-Generaal, 2011c).
Op 29 september (Tweede Kamer der Staten-Generaal, 2011b) zegt Schippers hier nog het volgende over:
“Ondanks het niet opnemen van de gecombineerde leefstijlinterventie en het schrappen van de dieetadvisering
in de niet-keten-context ben ik van mening dat nog steeds een omvangrijk arsenaal aan preventieve inspanning
door zorgverleners via de basisverzekering verzekerd is. Het is aan verzekeraars om hieraan samen met de
zorgverleners een kwalitatief goede invulling te geven. Voor zover zaken niet onder de zorgverzekering vallen
zal preventie voor een deel ook gefinancierd kunnen worden uit de aanvullende verzekering. Ik verwijs naar een
recente publicatie van Zorgverzekeraars Nederland die aan dit onderwerp is gewijd (ZN dossier nr. 3, juli 2011 .
Zo noemt ZN directeur Hasekamp zowel de maatschappelijke taak, de onlosmakelijke taal van preventie binnen
de zorgketen en het kostenaspect als de belangrijkste beweegredenen van verzekeraars om aan preventie te
doen: “De huidige opvatting luidt: het hóórt gewoon bij goede zorg.” (...) Het kabinet gaat er vanuit dat
gezondheid in de eerste plaats iets van mensen zelf is en de zorg kan mensen daarbij helpen.”
Het besluit van de Minister wordt gepubliceerd op 30 september 2011 in de Staatscourant (Ministerie van
VWS, 2011b). Paragraaf 1.2 geeft een toelichting op de beperking van fysiotherapie en dieetadvisering in het
basispakket. De letterlijke tekst luidt: “De bezuinigingen op het terrein van de fysiotherapie en oefentherapie
zijn tweeledig. Ten eerste is het aantal behandelingen dat verzekerden van 18 jaar en ouder voor eigen rekening
moeten nemen, verhoogd van twaalf naar twintig. In het Regeer- en Gedoogakkoord was al afgesproken per
2012 het aantal behandelingen fysiotherapie voor eigen rekening te verhogen van twaalf naar vijftien. De extra
vijf behandelingen voor eigen rekening zijn nodig ter dekking van de uitgaven voor fysiotherapie en
oefentherapie, die aanzienlijk hoger blijken dan voorzien. Het kabinet vindt deze maatregel verantwoord. Ten
tweede is een aantal aandoeningen van de chronische lijst geschrapt omdat het CVZ heeft geconstateerd dat
fysiotherapie en oefentherapie ingeval van deze aandoeningen niet langer voldoen aan de stand van
wetenschap en praktijk. De tot nu toe geldende aanspraak op dieetadvisering was beperkt tot vier uren op
jaarbasis. Met het schrappen van deze te verzekeren prestatie zullen de kosten hiervan voor eigen rekening
komen of eventueel ten laste van een aanvullende verzekering. Omdat de te verzekerde prestatie al beperkt
was, acht het kabinet deze maatregel acceptabel. Overigens blijft dieetadvisering onderdeel van de te
verzekeren prestaties als het onderdeel is van de gecoördineerde, multidisciplinaire zorg ingeval van een
chronische obstructieve longziekte, diabetes of een cardiovasculair risico. Verder is het zo dat als onderdeel van
de behandeling van een patiënt met een bepaalde aandoening de behandelaar advies kan geven over het bij de
aandoening gewenste eetpatroon, met bijvoorbeeld het advies bepaalde voeding te vermijden, niet te vet te
eten, enzovoort. Dan is er geen sprake van dieetadvisering zoals diëtisten plegen te bieden, maar van meer
algemene advisering over en begeleiding bij voeding en eetgewoonten. Die valt onder zorg zoals huisartsen,
verloskundigen en medisch-specialisten plegen te bieden en blijft ook vanaf 1 januari 2012 verzekerde zorg.”

78

Vertrouwelijk

Op 10 november (Tweede Kamer der Staten-Generaal, 2011a) beargumenteert Schippers opnieuw haar keuze,
waarbij ze stelt dat een groot deel van de volwassenen een aanvullende verzekering heeft met fysiotherapie;
stoppen omdat het te duur wordt is volgens haar dus niet aan de orde. Mensen hebben een eigen
verantwoordelijkheid: als sprake is van een hoog gezondheidsrisico heeft men recht op vanuit de Zvw
verzekerde preventieve interventie. Mensen moeten wel ook zelf inzet tonen en moeten zelf beslissen of ze de
zorg voor eigen rekening willen nemen of dat ze een aanvullende verzekering afsluiten (wat vaak gebeurt).
Als reactie op het beleid van minister Schippers komt de ChristenUnie in november 2011 met een
preventienotitie (Fractie ChristenUnie Tweede Kamer, 2011), waarin wordt aangegeven dat er veel
wetenschappelijk bewijs is voor de noodzaak dat de overheid af en toe moet ingrijpen om tot
gedragsverandering te komen. “We kunnen mensen het beste op hun verantwoordelijkheid aanspreken als
overheid, bedrijfsleven en wetenschap deze verantwoordelijkheid ook nemen. Alleen dan is succes verzekerd en
kunnen gezondheidswinst en kostenbesparingen worden behaald.” De ChristenUnie staat dus positief
tegenover het behouden van de BeweegKuur in het basispakket. Deze notitie wordt besproken in het overleg
van de Tweede Kamer op maart 2012 (Tweede Kamer der Staten-Generaal, 2012), waarbij wordt gesteld dat
het beleid van Schippers past bij het achterhaalde idee van een sociale hervormingsbeweging. De PVV is het
eens met Schippers: mensen zijn zelf verantwoordelijk voor hun leefstijl en gezondheid en er is heel veel
informatie te vinden op TV en online. Het basispakket is bedoeld voor basiszorg en daar past de BeweegKuur
niet bij. De SP pleit vóór de BeweegKuur: niet iedereen kan zelf opdraaien voor de kosten van de BeweegKuur
en de grootste gezondheidswinst is juist te behalen bij mensen die het minder getroffen hebben qua
opleidingsniveau, en inkomen en leefomgeving. De minister houdt voet bij stuk, de GLI wordt niet vanuit de
Zvw vergoed.
Op 20 november 2014 dient Agnes Wolbert een motie in bij de Tweede Kamer (Tweede Kamer der StatenGeneraal, 2014) waarin ze de Kamer verzoekt om een overzicht van de (on)mogelijkheden en voor- en nadelen
van een betaaltitel voor selectieve preventie in de Zvw op te stellen, met daarbij ook de ervaringen van andere
landen hiermee. Reden hiervoor is volgens Wolbert dat zorgverzekeraars primair een maatschappelijke
verantwoordelijkheid hebben, ze financieel weinig bijdragen aan preventieprogramma’s terwijl de gunstige
effecten evident zijn en de Zvw alleen een betaaltitel kent voor preventie die toe te schrijven is aan individuele
verzekerden. Deze motie vormde het begin van het beleidsprogramma ‘Preventie in het Zorgstelsel’
(Hagenaars & Potting, 2018).
In 2015 publiceert het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) de Zorgmodules Leefstijl (Nederlands
Huisartsen Genootschap, 2015), welke ingaan op o.a. alcohol, bewegen, roken en voeding. Uit de modules
komt naar voren dat er behoefte is aan ondersteuning vanuit de eerste lijn om een gezonde leefstijl te
verwerven en behouden. In 2010 was al de NHG-Standaard Obesitas verschenen (Van Binsbergen et al., 2010):
deze geeft aan bij welke mate van overgewicht/obesitas en co-morbiditeit een GLI is geïndiceerd. Binnen de
eerstelijnszorg is er dus duidelijk behoefte aan een leefstijlinterventie.

Op 18 maart 2016 wordt het profiel van de HBO leefstijlcoach Vastgesteld door de Algemene Ledenvergadering
van de Beroepsvereniging voor Leefstijlcoaches Nederland (BLCN) (BLCN, 2016). In dit profiel worden de
volgende drie onderdelen vastgelegd:
1) De uitgangspunten van het profiel van de HBO-leefstijlcoach. Dit houdt onder meer in dat het profiel de
toegevoegde waarde van het werk van een HBO-leefstijlcoach aantoont, dat de HBO-leefstijlcoach zich
daarmee onderscheidt van verwante en reeds bestaande beroepen, een kwaliteitskeurmerk biedt en duidelijk
maakt aan welke eisen leden moeten voldoen voor accreditatie.

79

Vertrouwelijk

2) Het werk van de HBO-leefstijlcoach. De HBO-leefstijlcoach is een professional die mensen begeleidt bij het
nemen van de regie over hun gezondheid en welzijn. Doel is dat ze een leven kunnen leiden waar ze zich goed
bij voelen, met alle mogelijkheden en beperkingen die ze hebben. De HBO leefstijlcoach gaat expliciet uit van
de definitie van positieve gezondheid van Huber (Huber et al., 2016), het vermogen van mensen zich aan te
passen en een eigen regie te voeren in het licht van fysieke, emotionele en sociale uitdagingen van het leven.
3) De competenties van de HBO-leefstijlcoach. Deze zijn uitgewerkt in:
A. Competenties gezond leven en gezonde gewoontes
B. Competenties coaching
C. De gedragscompetenties van de HBO-leefstijlcoach
Op 25 maart 2016 verschijnt een kamerbrief van de bewindslieden van VWS (Ministerie van VWS, 2016a,
2016b) waarin ze onder andere reageren op de motie van Agnes Wolbert (Tweede Kamer der Staten-Generaal,
2014). Hierin wordt ook het rapport ‘Analyse van belemmeringen bij het verduurzamen van preventie’ (Soeters
& Verhoeks, 2015a) aangehaald, dat verschillende belemmeringen en obstakels bij het samenwerken van
gemeenten en zorgverzekeraars beschrijft. Zo hebben gemeenten en aanbieders onvoldoende oog voor het feit
dat zorgverzekeraars zich primair richten op hetgeen waartoe ze verplicht zijn. Ze zijn dan ook terughoudend
wat betreft preventie. Dit mag ook niet van zorgverzekeraars worden verwacht, al is dat in de praktijk vaak wel
zo. Zorgverzekeraars zijn wel vrij om zelf te investeren in preventieprojecten, dit komt voor hun eigen rekening,
waarbij ze een kosten-baten afweging maken. Na afloop van de projectsubsidies is het bovendien vaak erg
moeilijk om reguliere financiering te regelen. Gemeenten en zorgverzekeraars wegen dan kritisch af of het
structureel implementeren van nieuwe preventieve interventies voldoende meerwaarde biedt. Daarnaast
worden zorgverleners beloond voor het behandelen van ziekte, maar niet voor het gezond houden van de
populatie en ligt er te veel nadruk op curatie in plaats van op preventie. Wanneer een preventieve activiteit
verduurzaamd wordt, moeten gemeenten en zorgverzekeraars samen afspraken maken over de afbakening van
de verantwoordelijkheden, maar het is lastig om de overgang van selectieve preventie (gemeenten) naar
geïndiceerde preventie (zorgverzekeraar) scherp af te bakenen. Ook is er vaak discussie over de financiering
van de kosten van regie, coördinatie en casemanagement. Als laatste is er vaak een relatief lange periode van
onzekerheid over het voortbestaan van een preventieve interventie: stakeholders moeten dan vaak meerdere
hindernissen nemen, waarbij het lang duurt voordat er sprake is van definitief uitstel (Soeters & Verhoeks,
2015a). Als er een betaaltitel voor selectieve preventie ingesteld zou worden, dan zou selectieve preventie in
het basispakket moeten worden opgenomen. Dat levert echter fundamentele problemen op: 1) het pakket
wordt uitgebreid, wat financiële consequenties heeft van een onduidelijke omvang, 2) het is onduidelijk wat er
precies onder selectieve preventie valt, dus is het lastig te formuleren, 3) selectieve preventie past niet bij het
karakter van de Zvw (risicogroepen vs. elke Nederlander), 4) lastig vast te stellen of preventieactiviteiten voor
risicogroepen wel kosteneffectief zijn en een bewezen therapeutische meerwaarde hebben, 5) risico dat
selectieve preventie gemedicaliseerd wordt, want interventies moeten bewezen effectief zijn, 6) de verbinding
van zorg, welzijn, sport, onderwijs en buurt komt op achterstand in plaats van in het middelpunt.
In de brief wordt ook het rapport ‘Financiering van preventie: analyse van knelpunten en inventarisatie van
nieuwe oplossingen’ van Zorgmarktadvies besproken (Soeters & Verhoeks, 2015b). In dit rapport worden drie
belemmeringen rondom het financieren van preventie besproken (problemen rond
verantwoordelijkheidsverdeling; negatieve verhouding eigen kosten en eigen baten voor de partij die
investeert in preventie; verkeerde prikkels in verevenings- en/of bekostigingssystemen). Daarnaast worden
negen innovatieve financieringsmodellen behandeld die de financiering kunnen verbeteren. Het rapport is
meegenomen in het traject ‘Preventie in het Zorgstelsel’, waarbij de conclusie is dat het niet eenvoudig is om
te beoordelen of de financieringsmodellen een oplossingen zouden bieden voor de belemmeringen en dat er

80

Vertrouwelijk

geen universele oplossing bestaat, maar er gezocht moet worden naar lokale maatwerkoplossingen. Verder
wordt er benoemd dat de zorg slechts één van de betrokken partijen is in preventie en dat een integrale
aanpak nodig is, zowel vanuit het onderwijs, het werk, de buurt als vanuit de zorg. Ook wordt in de kamerbrief
onderzoek van het RIVM besproken waarin is gekeken of de Nederlandse knelpunten ook herkend worden in
het buitenland (Heijink & Truijs, 2016). In andere landen is er ook discussie over de inbedding van preventie
voor risicogroepen in het zorgstelsel, waarbij dezelfde knelpunten naar voren komen (met name de mogelijk
negatieve gevolgen van lokale beleidsvrijheid, dat de baten elders terecht komen, weinig afstemming tussen
opdrachtgevers en een gebrek aan structurele financiering). De knelpunten hangen dus niet per se samen met
stelselkenmerken als rolverdeling en financiering. Gemeenten en zorgverzekeraars moeten elkaar meer
opzoeken; zij hebben een gezamenlijke agenda, zeker wat betreft preventie.
Op 23 maart 2017 verschijnt er een memo over het op te starten technisch overleg van VWS, NZa, ZIN en
veldpartijen (Projectgroep GLI NZa, 2017b) over de introductie van een declaratietitel voor de GLI in de
reguliere bekostiging van de Zvw. De ambitie is om de regelgeving per 1-7-2017 vast te stellen en per 1-1-2018
van kracht te laten worden. Hiervoor is een implementatietraject opgestart. In de memo worden de kaders
waarbinnen de regelgeving moet worden ingevuld besproken. Uitgangspunt is dat de prestaties van de GLI
alleen de zorg omvat die binnen het domein van de Zvw valt en niet in andere al bestaande prestaties zijn
omschreven: begeleiding bij beweging en psychische/psychosociale problematiek voor patiënten jonger dan 18
jaar vallen buiten het Zvw domein. Buiten de prestatieomschrijvingen voor de GLI maar binnen het Zvw domein
valt zorg bij psychische/psychosociale problematiek voor patiënten ouder dan 18. Binnen de
prestatieomschrijvingen van de GLI valt de combinatie van advies en begeleiding bij voeding en eetgewoontes,
gezond bewegen en gedragsverandering die gericht is op het verwerven en behouden van een gezonde leefstijl
door de leefstijlcoach (niet gekoppeld aan een bepaalde beroepsgroep). Organisatie en coördinatie van de zorg
is ook onderdeel hiervan. De GLI is in verschillende vormen uitgewerkt: 1) GLI basis (integrale advisering en
begeleiding bij voeding, beweging en (leefstijl)gedrag), 2) GLI multidisiciplinair (meerdere aanbieders
betrokken, nog niet voldoende duidelijk of dit effectief is), 3) GLI+ (medisch specialistische zorg). Alleen GLI
basis wordt in het implementatietraject meegenomen. Er zijn meerdere tariefsoorten mogelijk voor een
prestatie voor de GLI, zoals een maximumtarief (kan bescherming bieden tegen niet-gecontracteerde
aanbieders en te grote verkoopmacht van aanbieders) en een vrij tarief (mits aan een aantal criteria wordt
gehouden; daarom waarschijnlijker dat maximumtarief beter past). Wat betreft de prestatieomschrijving
zouden de volgende grondslagen mogelijk zijn: tarief per zorgtraject (voordeel = flexibel om zorgaanbod in te
vullen, nadeel = geen zicht op geleverde zorg) en tarief per verrichting (voordeel = zichtbaar welke zorg
geleverd, nadeel = volume prikkel, minder flexibel). De toegang tot GLI kan worden geregeld in de
polisvoorwaarden van verzekeraars.
Op 30 maart 2017 is het eerste technisch overleg (Nederlandse Zorgautoriteit, 2017) over de implementatie
van de GLI, waarin wordt aangekondigd dat er een Addendum zal verschijnen op de Duiding van Zorginstituut
(College voor Zorgverzekeringen, 2009). Er zal een prestatie en tarief worden vastgesteld voor de GLI voor
zover er sprake is van verzekerde zorg uit de Zvw. Op dit moment wordt alleen gekeken naar GLI basis, waarbij
er sprake is van monodisciplinaire zorgverlening middels een groepsbehandeling. De 3 vormen van GLI
beschreven in de eerste memo (Projectgroep GLI NZa, 2017b) dekken volgens het Zorginstituut de zorgvraag.
Het moet duidelijk zijn dat de begeleiding bij beweegactiviteiten in beginsel geen verzekerde zorg is. Bij de GLI
basis is sprake van integrale advisering en begeleiding m.b.t. voeding, bewegen en gedrag. Indien het
noodzakelijk is dat hiernaast ook nog een specialist (bijv. diëtist) wordt ingezet, is dat mogelijk o.b.v. de
bestaande prestaties en tarieven. In plaats van GLI + wordt er in het vervolg gesproken van GLI intensief. In het
verdere proces zal worden uitgegaan van een maximumtarief, waarbij er mogelijk een max-max tarief wordt

81

Vertrouwelijk

geïntroduceerd. Vanuit veldpartijen is begrepen dat er zo spoedig mogelijk een prestatie voor GLI basis moet
worden ingesteld, aangezien de zorg al in 2009 is geduid als verzekerde zorg. Er wordt voorgesteld een
algemene prestatiebeschrijving op te stellen waarbij in eerste instantie het experiment van CZ met de GLI CooL
als uitgangspunt wordt genomen. De vraag wordt gesteld of een bedrijfsarts ook zou moeten kunnen
verwijzen, maar de huisarts blijft het uitgangspunt aangezien deze zijn patiënten het beste kent. NZa wil graag
kwaliteitswaarborgen in haar regels opnemen, waartoe ze wil inventariseren welke richtlijnen of
kwaliteitsindicatoren er zijn. De competenties kunnen (nauwkeurig) worden omschreven en/of er moet een
gedetailleerde prestatiebeschrijving voor GLI basis komen.
Op 19 april 2017 is er een volgende memo die de eerste aanzet voor een prestatieomschrijving voor de GLI
uitwerkt (Projectgroep GLI NZa, 2017c). De prestatieomschrijving in hoofdlijnen is: “GLI omvat een combinatie
van advies en begeleiding bij voeding en eetgewoontes, gezond bewegen en gedragsverandering die gericht is
op het verwerven en behouden van een gezonde leefstijl. De begeleiding bij bewegen beperkt zich tot het
aanzetten en motiveren tot bewegen, en het monitoren van de voortgang maar niet het in levenden lijve
begeleiden bij bewegen.” Het is belangrijk om de competentie van de zorgaanbieder te borgen. Echter is de
opleiding tot leefstijlcoach niet opgenomen in de Wet BIG. Mogelijke oplossingen zijn: 1) een harde verwijzing
naar opleidingsregisters in de beleidsregel, 2) inschrijving in register opnemen als voorwaarde voor vergoeding
in polisvoorwaarden verzekeraar en 3) opnemen en verwijzen naar competenties. De projectgroep stelt optie 2
voor. De inhoud van de GLI volgens het CooL programma wordt beschreven in de memo. Bij het vertalen van
het zorgprogramma naar declarabele prestaties moet een aantal uitgangspunten in overweging worden
genomen: vormgeving van prestatie op het niveau van een traject heeft de voorkeur, declaratie van de
prestatie kan pas na afronding van de prestatie, en in de prestatiestructuur moet rekening worden gehouden
met uitval. In de memo worden bovendien voorstellen gegeven voor de prestatiestructuur van de verschillende
fasen van de GLI. Het tarief wordt opgebouwd uit twee elementen: 1) de opbouw van de prestatie in
onderdelen uitgedrukt in aantal minuten direct patiëntgebonden tijd en 2) een tarief per 60 minuten direct
patiëntgebonden tijd.
Op 23 november 2017 is het derde technische overleg. Op basis van het nog te verschijnen Addendum
(Zorginstituut Nederland, 2018) stelt de NZa voor om geen aparte prestatie voor GLI voor kinderen op te
nemen, maar de prestatie GLI voor volwassenen ook niet uit te sluiten voor kinderen. Wanneer er een effectief
programma voor kinderen is, zal beoordeeld worden of een specifieke prestatie voor kinderen moet worden
vastgesteld. Verder wordt voorgesteld om als inclusiecriterium voor de GLI op te nemen dat de verzekerde een
matig verhoogd GGR heeft. Deze waardes worden niet letterlijk overgenomen uit de Zorgstandaard Obesitas;
hier wordt slechts naar verwezen. Verzekeraars kunnen in hun polisvoorwaarden opnemen dat de zorg alleen
voor vergoeding in aanmerking komt indien een zorgaanbieder staat ingeschreven in een door de verzekeraar
aangewezen register. Op basis van de prestatiestructuur zoals beschreven in het vorige overleg (Projectgroep
GLI NZa, 2017a) worden enkele opmerkingen gemaakt: er is aangesloten bij CooL, maar de prestatie is redelijk
vormvrij; t.b.v. de tariefopbouw wordt er aangesloten bij de bouwstenen van CooL. Volgens BLCN kan er in
plaats van het terugvalprogramma beter verwezen worden naar een basisprogramma waarna een
onderhoudsprogramma gevolgd wordt en PON pleit voor de term ‘fase’ in plaats van ‘programma’. Dit wordt
aangepast. De onderhoudsfase zal ook als een traject vormgegeven worden en aandacht besteden aan het
declaratiemoment. De groepsgrootte zal ook in de prestatie worden opgenomen, aangezien deze van belang is
voor de effectiviteit.
In de volgende memo van 12 december 2017 (Projectgroep GLI NZa, 2017d) wordt een toelichting gegeven op
enkele zaken uit het voorgaande overleg. Kinderen worden niet actief uitgesloten van de GLI om cliënten (net)

82

Vertrouwelijk

onder de 18 ook de mogelijkheid te geven om gebruik te maken van de GLI. Aan de beleidsregel wordt
toegevoegd dat de zorgaanbieder de cliënt brengt tot bewegen en daarbij verwijst naar het beweegaanbod in
de gemeente. Omdat het Zorginstituut nog onvoldoende informatie heeft om de (kosten)effectiviteit van de
specialistische GLI te kunnen beoordelen, wordt er vooralsnog geen aparte prestatie hiervoor ontwikkeld. In de
memo wordt bovendien de regelgeving voor 2019 verder uitgewerkt. Binnen een zorgprogramma is er een
behandelfase (3 prestaties: intake, behandelfase 1, behandelfase 2) en een onderhoudsfase (prestaties per
tijdsperiode: 3 maanden), de totale doorlooptijd is 24 maanden. De invulling is vormvrij. Alle kosteneffectieve
programma’s met deze prestaties moten bekostigd kunnen worden. Daarnaast worden declaratiebepalingen
beschreven. Er bestaat een risico op een dubbele bekostiging van de zorg indien de verzekerde naast de GLI
ook één van de prestaties multidisciplinaire zorg uit de Beleidsregel huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg
ontvangt. De zorgverzekeraar kan dit vrij eenvoudig in het contract met de zorgaanbieder uitsluiten. Zoals
genoemd in de memo van 19 april (Projectgroep GLI NZa, 2017a) bestaan de tarieven uit twee fasen. Het
uurtarief zal €58,00 zijn (conform markttarief voor paramedische zorg). Er wordt uitgegaan van gemiddeld 7
deelnemers per groep. Om ruimte te bieden voor niet-patiëntgebonden activiteiten heeft de NZa in de
behandelfase en onderhoudsfase 60 minuten per deelnemer extra opgenomen. Per groepsbehandeling worden
daarnaast 30 minuten extra indirecte tijd opgenomen. De volgende maximumtarieven worden gehanteerd:
intake €58,00; behandelfase 1 €122,21; behandelfase 2 € 213,36; onderhoudsfase €98,39. De NZa is ook
voornemens een mogelijkheid voor een opslag op te nemen, bijvoorbeeld voor verzekerden met een hogere
zorgzwaarte. De prestatiestructuur heeft een open karakter, maar wil in ieder geval de volgende gegevens
laten registreren: geleverde zorgactiviteiten per verzekerde; datum uitvoeren zorgactiviteiten per verzekerde;
welke zorgverlener de activiteit levert; duur zorgactiviteit; start- en einddatum prestatie per verzekerde;
geboortedatum verzekerde; aantal deelnemers per groepsconsult. Daarnaast is er de wens om
administratievoorschriften in de regelgeving op te nemen om de ontwikkelingen van de GLI te kunnen volgen,
toetsen en evalueren. Hiervoor is in Nederland nog geen indicatorenset ontwikkeld.

Op 14 december 2017 wordt een motie van Kamerlid Ellemeet c.s. (Tweede Kamer der Staten-Generaal, 2017a)
aangenomen over de samenwerking tussen zorgverzekeraars en gemeenten. Het gaat over de
gemeentepolissen die een belangrijke bijdrage leveren aan goede en betaalbare zorg voor mensen met een
kleine beurs, dat de dat samenwerking tussen gemeenten en zorgverzekeraars in het bieden van zorg en
ondersteuning van grote meerwaarde is en dat zorgverzekeraars een maatschappelijke verantwoordelijkheid
dragen in het bieden van goede en toegankelijke zorg. Het verzoek aan de regering is dat gemeenten en
zorgverzekeraars in overleg te treden, met als doel een goede samenwerking tussen gemeenten en
zorgverzekeraars op het raakvlak van het medisch en sociale domein, waarbij gemeentepolissen een
waardevolle bijdrage kunnen leveren,

In het artikel van Hagenaars en Potting uit 2018 (Hagenaars & Potting, 2018) worden de verschillende
maatregelen beschreven behorende bij ‘Preventie in het Zorgstelsel’: 1) stimuleren van de samenwerking
tussen gemeenten en verzekeraars in bestuurlijke overleggen, 2) een digitaal loket met praktische info over het
opzetten van preventieactiviteiten voor risicogroepen en een preventieteam voor verdere vragen en
ondersteuning, 3) preventiecoalities: subsidie voor 1/3 van de kosten van procescoördinatie bij het opstarten
of uitvoeren van een preventiecoalitie en 4) evaluatie: het RIVM monitort jaarlijks hoeveel
samenwerkingsverbanden er tussen zorgverzekeraars en gemeenten zijn. Het artikel vermeldt ook dat per 1
januari 2019 de GLI (weer) in het basispakket zit. Verzekeraars hebben dan een zorgplicht om het
leefstijlprogramma in te kopen. De GLI-aanbieder moet nauw contact onderhouden met de huisarts en de
sociale kaart goed kennen, om de verzekerde desgewenst te kunnen attenderen op mogelijke ondersteuning

83

Vertrouwelijk

door sociaal-maatschappelijke instanties. Begeleiding bij het bewegen kan niet worden vergoed: daarvoor is
samenwerking met gemeentes nodig. De GLI institutionaliseert dus als het ware samenwerking tussen
gemeenten en zorgverzekeraars.
Op 21 februari 2018 verschijnt het Addendum (Zorginstituut Nederland, 2018) bij de Duiding van het
Zorginstituut uit 2009 (College voor Zorgverzekeringen, 2009), gerealiseerd in consultatie met verschillende
beroepsgroepen en zorgverzekeraars, waarin wordt beschreven dat er in de praktijk nog onduidelijkheid heerst
over de duur en het benodigde aantal contactmomenten, over de vereiste competenties en dat er nog geen
passende Wmg-prestatieomschrijving bestaat voor de GLI. Hierdoor heeft de huisarts geen zorgaanbod in de
eerste lijn voor een indicatie voor een GLI en heeft de tweede lijn geen structureel, goed georganiseerd
aanbod. Het Addendum tracht deze onduidelijkheden weg te nemen, gebaseerd op verschillende standaarden
(Partnerschap Overgewicht Nederland, 2010; Van Binsbergen et al., 2010) en rapporten (Bemelmans et al.,
2008; College voor Zorgverzekeringen, 2009; Helmink et al., 2009; Partnerschap Overgewicht Nederland, 2016;
Van Rinsum, Gerards, Rutten, Van De Goor, et al., 2018). In het Addendum wordt om verschillende redenen
nog niet expliciet ingegaan op GLI’s voor kinderen. Jeugdigen vanaf 16 jaar kunnen een uitzondering vormen als
er sprake is van een matig verhoogd GGR (of hoger) en de behandelaar inschat dat de jeugdige baat kan
hebben bij een GLi voor volwassenen. Wat betreft de duur en intensiteit van de GLI wordt teruggegrepen naar
de Duiding uit 2009 (College voor Zorgverzekeringen, 2009) en het RIVM-rapport uit 2008 (Bemelmans et al.,
2008) waarin is berekend dat interventies van ca. €400 in het eerste jaar met aanvullende terugvalpreventie in
het tweede jaar klinisch relevante uitkomsten kunnen bewerkstelligen. Dit kan een leidraad vormen bij de
keuze voor een effectieve leefstijlinterventie binnen de eerste lijn. Ten aanzien van de vereiste competenties
kan er vanuit de Zvw geen antwoord worden gegeven: iedere zorgverlener die bekwaam en bevoegd is om
bepaalde zorg te leveren, mag dit doen. De competenties kunnen alleen worden afgeleid uit de inhoud van de
interventie zelf. Het is dan ook wenselijk dat een programma voor een GLI functioneel omschrijft welke
competenties vereist zijn, of dit moet af te leiden zijn uit de beschrijving. In de praktijk zijn er verschillende
professionals die in principe de kwalificaties hebben (POH-ers, diëtisten, fysiotherapeuten, oefentherapeuten,
leefstijlcoaches). De zorgaanbieder moet minimaal voldoen aan de competenties van de HBO-leefstijlcoach. De
GLI kan ook worden geleverd door een samenwerkingsverband van meerdere professionals. De competentie
van de zorgverleners bepaalt dus niet de inhoud van de interventie, maar de inhoud van de interventie bepaalt
de vereiste competenties. Dit sluit aan bij de Zorgstandaard Obesitas (Partnerschap Overgewicht Nederland,
2010). Op basis van een aantal implementatiestudies rond het aanbod van GLIs kwam naar voren dat er 1)
binnen de interventie kennis moet zijn van de sociale kaart van de gemeente en connecties met het sociale
domein, 2) geringe betrokkenheid van huisartsen de implementatie van de interventie belemmert en 3) dat er
aandacht moet zijn voor voldoende ruimte voor niet-patiëntgebonden activiteiten en indirecte tijd. Verder
beschrijft het Addendum dat vóór het starten van een GLI er (uniform, bijvoorbeeld via een vragenlijst)
diagnostiek plaatsvindt via de huisarts. Patiënten vanaf een matig verhoogd GGR komen in aanmerking, waarbij
het belangrijk is de oorzaak van het overgewicht te achterhalen en/of contra-indicaties vast te stellen en hier in
de GLI aandacht aan te besteden. De huisarts stelt ook vast over indicaties zijn voor aanvullende zorg op de GLI
(bijv. specialistisch dieetadvies), welke naast en in aanvulling op een GLI kan worden verleend conform de
geldende voorwaarden van de Zvw. De GLI is ingebed in de huisartsenzorg, wat niet betekent dat de GLI in de
huisartsenpraktijk moet plaatsvinden, maar dat de zorgaanbieder regelmatig zorginhoudelijk moet afstemmen
met en terugkoppelen naar de huisarts. De betrokkenheid van de huisarts is dus cruciaal. Het begeleiden bij
bewegen valt buiten de GLI: mensen moeten een gezond beweeggedrag gaan realiseren in hun eigen
omgeving. Binnen de GLI moet een zorgaanbieder in ieder geval de contacten onderhouden met de huisarts en
het sociale domein: dat is een voorwaarde voor vergoeding van GLI onder de basisverzekering. Hiervoor
(‘coördinatie en organisatie’) moet binnen de GLI dan ook ruimte zijn. Het zou behulpzaam zijn als er een

84

Vertrouwelijk

overzicht van bewezen effectieve GLI’s wordt samengesteld bij een onafhankelijke partij, bijvoorbeeld bij het
Loket Gezond Leven van het RIVM. De GLI valt buiten het verplicht eigen risico.
Op 22 februari 2018 vindt het vijfde technisch overleg plaats (Nederlandse Zorgautoriteit, 2018d), waarin met
name wordt gesproken over de Beleidsregel GLI. In de Beleidsregel wordt in het algemeen bepaald op welke
wijze de NZa het tarief berekent; in de tariefbeschikkingen worden vervolgens de tarieven per prestatie
vastgelegd. Indexatie van tarieven is gebruikelijk binnen de eerste lijn. In de Beleidsregel zal worden
toegevoegd dat begeleiden bij bewegen wel onder geneeskundige zorg kan worden geschaard als er sprake is
van een ernstige beweegbeperking of andere medisch relevante beperking. Er wordt opgemerkt dat het
cruciaal is voor verzekeraars om inzicht te hebben in welke interventies effectief zijn en dat er een
raadpleegbare database moet komen voor 1 juli 2018. VWS zal dit op zich nemen. De NZa stelt geen regels vast
wat betreft de inspanning die een zorgaanbieder moet leveren om een patiënt in de groep te houden.
Op 25 mei 2018 verzoekt de Tweede Kamercommissie om schriftelijke vragen over de invoer van de
maximumtarieven GLI (Ministerie van VWS, 2018b). De Minister van Medische Zorg en Sport beantwoordt op
20 juni 2018 de vele vragen van de verschillende politieke fracties gerangschikt naar de onderwerpen: 1) wat
een GLI is; 2) de effectiviteit van de GLI en de beoordelingssystematiek; 3) de financiële kant van de GI en de
monitoring daarvan; 4) wie is bevoegd en bekwaam en 5) overig door. Onderwerpen waar uitgebreid bij stil
gestaan wordt zijn ‘begeleiden bij bewegen’ en ‘het eigen risico’. Wat betreft de effectiviteit van de GLI wordt
gevraagd borging dat enkel bewezen effectieve interventies en interventies die passen binnen de NZa prestatie
ten laste komen van de Zvw. De Minister verwijst naar het RIVM CGL: een erkenningencommissie van het CGL
beoordeelt de kwaliteit, de effectiviteit en de uitvoerbaarheid van een interventie en het Loket Gezond Leven
biedt een overzicht van interventies en vermeldt daarbij het niveau van de beoordeling. Voor wat betreft de
financiële kant gaan enkele vragen over het monitoren en terugverdienen van de GLI op andere vormen van
zorg of maatschappelijke kosten. Ook wordt ingegaan op de kwaliteiten van de opleiding tot leefstijlcoach, en
geeft de Minister hiervan twee voorbeelden van opleidingen die gevolgd moeten worden, en gaat daarbij in op
de omvang van de post-hbo-opleiding tot leefstijlcoach (500 uur in totaal) en de versnelde opleiding voor
beroepsgroepen zoals fysiotherapeuten en diëtisten (in totaal 320 uur). Een andere vraag was of het inderdaad
klopt dat de interventie CooL, die nog niet bewezen effectief is verklaard, als voorbeeld is gebruikt. Het
antwoord van de Minister (Bruins, 2018) (p. 7) luidde dat CooL gebruikt is omdat het een voorbeeld van een
laagdrempelige GLI binnen de eerste lijn is. ‘Het programma vormde de aanleiding voor ZIN om te komen tot
generieke uitspraken die als concrete handvatten kunnen dienen voor her zorgaanbod en zorginkoop.
Op 6 juni 2018 (Nederlandse Zorgautoriteit, 2018a) publiceert de NZa de ‘Beleidsregel gecombineerde
leefstijlinterventie’. Hierin worden de (maximum)tarieven en prestatiebeschrijvingen rondom de GLI (zoals
omschreven bij de Zvw) voor het jaar 2020 uitgewerkt en toegelicht. De beleidsregel geldt ook in het geval dat
de GLI niet vergoed wordt door de basisverzekering (bijv. omdat de patiënt niet voldoet aan de
indicatiecriteria). Verder wordt het volgende gesteld: “een goed beschreven, bewezen effectieve
gecombineerde leefstijlinterventie vormt dan ook het uitgangspunt voor de vergoeding van de GLI onder de
basisverzekering”. Dit is belangrijk voor een doelmatige inzet van beschikbare zorgverleners bij
leefstijlinterventies. De benodigde competenties voor het uitvoeren van de GLI moeten afgeleid worden uit de
interventie zelf, maar er moet minimaal worden voldaan aan de competenties van de hbo-leefstijlcoach (dit
mag ook middels een combinatie van professionals bereikt worden, bijv. POH’ers, diëtisten, fysiotherapeuten,
oefentherapeuten). In principe verwijst de huisarts (zo uniform mogelijk) naar de GLI, maar een medisch
specialist zou ook kunnen verwijzen. De zorgaanbieder moet regelmatig zorginhoudelijk afstemmen met en
terugkoppelen naar de huisarts. Ook is het belangrijk dat de motivatie van een patiënt regelmatig besproken
wordt en dat de GLI aansluit bij lokale (beweeg)mogelijkheden en het sociale domein. In de opbouw van het
tarief is bovendien extra tijd opgenomen voor coördinatie, afstemming en voorbereiding van

85

Vertrouwelijk

groepsbijeenkomsten, zoals aanbevolen in het Addendum van het Zorginstituut (Zorginstituut Nederland,
2018). De zorgverlener kan namelijk een belangrijke rol vervullen als verbindend element tussen zorgverleners
en domeinen, wat ook als voorwaarde is gekwalificeerd
Op 4 juni 2018 is de bijbehorende ‘Prestatie- en tariefbeschikking gecombineerde leefstijlinterventie’
(Nederlandse Zorgautoriteit, 2018b) en ‘De Regeling gecombineerde leefstijlinterventie’ (Nederlandse
Zorgautoriteit, 2018c). Deze zijn niet in werking getreden, en op 6 juni 2019 vervangen met nieuwe
documenten (Nederlandse Zorgautoriteit, 2019b, 2019c), die met terugwerkende kracht van 1 januari 2019 tot
1 januari 2020 gelden. De documenten beschrijven de administratie-, declaratie- en transparantievoorschriften
die een zorgaanbieder in acht moet nemen bij het leveren van een GLI. De zorgaanbieder is verantwoordelijk
voor de administratie en declaratie en informeert de consument over de tarieven. De zorgaanbieder is ook
verantwoordelijk voor de goede opvolging van de bepalingen uit de regeling. Indien de zorgaanbieder in
loondienst is, draagt de werkgever zorg voor uitvoering van de bepalingen.
Op 21 juni 2018 is er een schriftelijk overleg over het Preventief gezondheidsbeleid (Tweede Kamer der StatenGeneraal, 2018), waarin verschillende politieke partijen vragen stellen over het al dan niet vergoeden van GLI’s.
De VVD is een voorstander van het vergoeden, mits het gaat om effectief bewezen methoden en een
combinatie van behandelingen. De PVV is tegen: zij zijn van mening dat leefstijl primair de
verantwoordelijkheid is van het individu en zijn bang dat het invoeren van GLI’s stigmatiserend zal uitpakken.
Het CDA is voorstander, maar vraagt zich af hoe achterliggende (sociale) oorzaken van overgewicht worden
meegenomen. D66 is ook voor: het in combinatie aanpakken van voeding, bewegen en gedragsverandering zijn
van grote waarde bij het tegengaan van overgewicht en obesitas. De SP ziet dat het invoeren van de GLI’s wel
extra kosten met zich meebrengt, maar is ook voor. Minister Bruins noemt in zijn antwoorden onder andere
het feit dat de GLI onder de Zvw valt, behoudens bewegen onder supervisie en sindsdien feitelijk deel uitmaakt
van het basispakket.
Op 25 juni 2018 komt een Budget Impact Analyse (van Giessen, De Wit, Wendel-Vos, & Feenstra, 2018) van de
GLI uit. Volgens deze analyse komen ca. 3,5 miljoen Nederlanders tussen de 18-75 jaar (28% van de bevolking)
in aanmerking voor de GLI. Wanneer 1,023% van de doelgroep wordt doorverwezen door de huisarts zullen de
kosten oplopen van €5 miljoen in het 1e jaar naar bijna €15 miljoen in het 5e jaar. In de eerste twee jaar zal dit
nog minder zijn omdat de interventie bekendheid moet krijgen bij de patiënten en de huisarts.
Op 23 november 2018 presenteert Staatssecretaris Blokhuis van het ministerie van VWS het Nationaal
Preventie Akkoord (Ministerie van VWS, 2018a), waarin de GLI als één van de maatregelen werd genoemd in
het kader van samenwerking zorg en preventie. In de nota wordt genoemd dat de GLI-volwassenen kan helpen
bij een gedragsverandering op leefstijl. In de nota wordt onder andere genoemd dat Zorgverzekeraars
Nederland (ZN) samen met de VNG een toolkit zal ontwikkelen, met daarin best practices voor de
implementatie van de GLI; de resultaten van de GLI nauwlettend gevolgd worden, zodat duidelijk wordt of deze
(kosten)effectief is; dat de database van het Loket Gezond Leven vanaf 2019 inzicht geeft in welk effectief
aanbod van onder andere GLI’s er beschikbaar is en dat buurtsportcoaches nog beter ondersteund worden om
de verbinding tussen de zorg- en sport- en bewegen te maken.
Op 3 juli 2019 wordt er door Léonie Sazias (50PLUS) in het Algemeen Overleg Eerstelijnszorg (vastgelegd op 28
augustus) (Tweede Kamer der Staten-Generaal, 2019a) aangekaart dat er best weinig aandacht is voor
preventie, waarbij ze verwijst naar het RIVM briefrapport ‘Meer bewegen: doorverwijzing naar activiteiten
door eerstelijnszorgverleners’ (Schurink-Van ’t Klooster, Loyen, & Proper, 2019). Hierin wordt gesteld dat
huisartsen nog onvoldoende zicht hebben op alle mogelijkheden die er zijn om patiënten door te verwijzen. Ze
verwijzen vooral door wanneer het de klacht kan verhelpen waarvoor mensen op het spreekuur komen.
Bewegen lijkt echter niet in alle richtlijnen voor leefstijlgerelateerde aandoeningen te zijn opgenomen.
Redenen dat er niet wordt doorverwezen zijn 1) beperkte motivatie van patiënten om meer te bewegen, 2)

86

Vertrouwelijk

financiële situatie van de patiënt, 3) gebrek aan tijd tijdens het consult en 4) voorrang grotere/belangrijke
problemen. Huisartsen geven daarnaast zelfden preventief advies om meer te bewegen. Sazias vraagt zich af of
de minister zicht heeft op hoe doorverwijzen naar GLIs in de praktijk door huisartsen wordt opgepakt. Ze vraagt
naar een duidelijk overzicht per regio van het lokale beweegaanbod en de mogelijkheden van GLIs (en dat
huisartsen hiervan op de hoogte zijn). Volgens Sazias lijkt het alsof er ruim is ingekocht bij GLIs, maar heeft ze
signalen uit het veld ontvangen dat er te weinig is ingekocht. Minister Bruins reageert dat er medio mei 382
unieke GLI-zorgverleners waren; het komt dus langzaam op gang, maar begint aardig te vlotten. Hij heeft het
RIVM gevraagd een interactieve kaart op te stellen waarop de GLI-aanbieders staan vermeld en welke
zorgverzekeraars hen hebben gecontracteerd. In de volgende preventiemonitor zal aandacht worden besteed
aan de ontwikkeling van de GLI.
Op 5 juli 2019 verschijnt een kamerbrief van Paul Blokhuis, staatssecretaris van VWS (Ministerie van VWS,
2019b), waarin hij de tussenevaluatie van het programma ‘Preventie in het Zorgstelsel’ aanbiedt. Deze
evaluatie is tevens een reactie op de motie Ellemeet c.s. van 14 december 2017 (Tweede Kamer der StatenGeneraal, 2017b) over de samenwerking van gemeenten en zorgverzekeraars. Sinds de maatregelen in 2016
zijn er 8 preventiecoalities ontstaan en wordt de GLI sinds 1 januari 2019 vergoed. Blokhuis geeft aan het
programma te willen intensiveren en verbreden, om meer (leefstijl)interventies verder te brengen en de
implementatie van de GLI te versnellen. Uit de implementatie-overleggen met stakeholders is gebleken dat er
behoefte is aan 1) een dynamische kaart waarop inzichtelijk is welk GLI aanbod er in de regio beschikbaar is en
welke GLI programma’s door de zorgverzekeraar van de patiënt worden vergoed, 2) een landelijk
implementatiemodel voor de GLI, en 3) een bijeenkomst over de GLI. Hij stelt daarnaast budget beschikbaar
voor onderzoek naar leefstijlgeneeskunde en voor onderzoek naar werkzame elementen in de aanpak van
overgewicht en obesitas.
Op 14 oktober 2019 vindt een bijeenkomst rondom GLI’s plaats op initiatief van Blokhuis met huisartsen,
zorgverzekeraars, beroepsorganisaties, aanbieders van de GLI en landelijke partijen (Preventieteam Ministerie
van VWS, 2019). Tijdens deze bijeenkomst wordt besproken wat er goed gaat, wat knelpunten zijn en mogelijke
oplossingen hiervoor. Regie en initiatief in de regio zijn van belang bij de implementatie. De hulpvraag komt
niet vanzelf vanuit de patiënt omdat zij doorgaans hun overgewicht niet als ziekte beschouwen; het aanbod
moet dus gestimuleerd worden. Het is wenselijk dat in de regio’s waar nu nog onvoldoende GLI-aanbod van de
grond is gekomen, een partij opstaat die de GLI goed lokaal wil uitrollen.
In december 2019 verschijnt de GLI-Monitor van het RIVM (Mohnen, Feenstra, Wendel-Vos, & De Wit, 2019)
(het RIVM rapporteert 2x per jaar over de (kosten)effectiviteit van de GLI en of het aanbod moet worden
aangevuld voor specifieke doelgroepen). Op peildatum 31 oktober zijn bijna 1400 mensen een GLI gestart
(waarvan 37% met een lage SES, 23% met een hoge SES; 2x meer vrouwen dan mannen; gemiddeld 52 jaar
oud; meer dan de helft heeft 1 of meer chronische aandoeningen). Het aantal declaraties (2.693) is hoger dan
het aantal deelnemers: er wordt per kwartaal gedeclareerd. Dit aantal steeg in de loop van 2019: de meeste
zijn ingediend door zorggroepen, daarna fysiotherapeuten en leefstijlcoaches. Er is voor €250.000
gedeclareerd, wat erop wijst dat het een nieuwe interventie is en de uitvoering ervan nog in ontwikkeling is.
Aangezien voor 69% van de verzekerden gegevens bekend zijn, zal het werkelijke aantal deelnemers en
declaraties waarschijnlijk hoger zijn. CooL had 613 deelnemers, BeweegKuur 278 en SLIMMER 24 (462
onbekend). In Gelderland en Limburg zijn de meeste deelnemers. De staatssecretaris geeft in een Kamerbrief
(Ministerie van VWS, 2019a) aan dat middels deze GLI-Monitor is voldaan aan de toezegging aan Sazias
(Tweede Kamer der Staten-Generaal, 2019a).
In maart 2020 publiceert het RIVM een update van de GLI-Monitor (RIVM, 2020). In 2019 is de implementatie
van de GLI langzamer op gang gekomen dan was gehoopt. Op peildatum 31 januari zijn de gegevens van 93%
van de verzekerden ingediend. Er waren toen 12,303 GLI-declaraties van 5.768 deelnemers. Er is €1,2 miljoen
vergoed. 121 gemeenten hadden 10 of meer GLI-deelnemers, met het grootste aantal deelnemers in Arnhem

87

Vertrouwelijk

(458). Er waren 761 zorgverleners met een GLI-kwalificatie, waarvan 16 oefentherapeut leefstijlcoach, 171
fysiotherapeut leefstijlcoach, 260 diëtist leefstijlcoach en 269 overige therapeuten leefstijlcoach. Daarnaast
verschijnt vanuit het RIVM op 31 maart 2020 een evaluatie van ‘Preventie in het Zorgstelsel’ (Kemper, 2020)
waarin staat beschreven dat 77% van de netwerkinitiatieven één of meer interventies aanbiedt die benoemd
worden binnen de interventiegerichte aanpak van VWS in het kader van ‘Preventie in het Zorgstelsel’. 25%
hiervan is een GLI (waarvan 19% BeweegKuur, 43% Cool, 10% SLIMMER en in andere gevallen een andere naam
of leefstijlinterventie).
Op 7 juli 2020 verschijnt een Kamerbrief over de stand van zaken rondom ‘Preventie in het Zorgstelsel’ en de
GLI bij overgewicht (Ministerie van VWS, 2020). Hierin beschrijft Blokhuis dat het aantal netwerkinitiatieven dat
zich bezighoudt met preventie bij risicogroepen en de mate van formalisering van de samenwerking tussen
gemeenten en zorgverzekeraars gestaag toeneemt. Echter is slechts bij iets minder dan de helft van de
initiatieven sprake van afstemming tussen gemeenten en zorgverzekeraars. Bij een derde is samenwerking
formeel vastgelegd. De NZa is van mening dat er in elke gemeente ten minste één GLI-aanbieder moet zijn
gecontracteerd, daar wordt nog niet aan voldaan. De NZa gaat met zorgverzekeraars in gesprek over welke
inspanning van hen wordt verwacht bij het creëren van extra GLI-aanbod. Er zijn geen berichten dat er mensen
zijn die wel willen deelnemen, maar dit niet kan omdat er geen aanbod is in de gemeente of er een wachtlijst
is. Op 15 maart 2020 zijn er 1.071 praktijken waar de GLI kan worden aangeboden (in december 2019 waren dit
er 810). In totaal zijn er 638 unieke zorgverleners met een AGD-registratie (tegenover 544 in december 2019).
Per 1 januari hanteren zorgverzekeraars op verzoek van zorgaanbieders een ‘congruent zorginkoopbeleid’ (op
inhoud en tarief) bij contractering van zorggroepen die de GLI aanbieden, wat het contracteerproces
versimpelt. Dit geldt niet voor individuele GLI-aanbieders. Ook GLI’s die worden aangeboden door nietgecontracteerde individuele aanbieders worden vergoed indien het niet lukt om in een bepaalde regio
voldoende zorg in te kopen. Heeft de zorgverzekeraar wel voldoende zorg ingekocht via de zorggroepen en
voldoet hij dus aan zijn zorgplicht, dan krijgt de deelnemer in de meeste gevallen een vergoeding van ongeveer
70% als hij zich wendt tot een niet-gecontracteerde individuele aanbieder (als die wel aan de overige
kwaliteitseisen voldoet). Knelpunten van de GLI zijn de vrijblijvendheid, het gebrek aan (structurele)
financiering en onvoldoende wetenschappelijk bewezen effectiviteit. Acties om deze knelpunten op te lossen
zijn een kostenonderzoek door de NZa, een communicatietraject vanuit VWS om te achterhalen wat nodig is
om patiënten en huisartsen effectiever te informeren, een verkenning of het haalbaar is dat POH’ers de GLI
gaan aanbieden en een GLI-symposium. Blokhuis komt terug op de vraag van Ellemeet tijdens het AO
Pakketbeheer op 26 juni 2019 (Tweede Kamer der Staten-Generaal, 2019b) waarom niet alle verzekeraars
effectieve leefstijlinterventies bij diabetes vergoeden: omdat er geen hard bewijs is voor de
(kosten)effectiviteit. Hij sluit af met: “De coronacrisis leert ons het belang van een gezonde leefstijl (...) Een
omslag in denken over de nut en noodzaak van preventie zie ik steeds meer.”
Op 7 juli komt het RIVM tevens met het rapport ‘Gecombineerde leefstijlinterventie 2020: ontwikkeling in volle
gang’ (Mohnen, Feenstra, Wendel-Vos, & De Wit, 2020). Op de peildatum 30 april zijn er 16.705 GLI-declaraties
ingediend, waarvan de meeste bij zorggroepen (9.803 door 31 van de 110 zorggroepen), dan leefstijlcoaches
(3.121 door 69 van 297), dan fysiotherapeuten (2.973 door 27 van 222). Tot 30 april is €1,6 miljoen vergoed: dit
is lager dan verwacht, maar na een aarzelende start in 2019 is de GLI nu volop in ontwikkeling. Er zijn 7.072
deelnemers (70% vrouw; 33% lage SES en 26% hoge SES; gemiddeld 52 jaar; meer dan de helft heeft 1 of meer
chronische aandoeningen). 3.834 deelnemers doen mee aan CooL (76%), 1.001 aan de BeweegKuur, 214 aan
SLIMMER, 2.023 onbekend. 2.023 deelnemers zitten in de intakefase, 4.992 in de behandelfase en 52 in de
onderhoudsfase. De meeste deelnemers zijn er in Gelderland (1.593) en Noord-Brabant (1.234), de minste in
Drenthe (13).
In de laatste update van het RIVM over deelnemers aan de GLI (Mohnen, Deuning, et al., 2020) staat dat op 31
augustus 2020 zorgverzekeraars 2,2 miljoen euro hebben vergoed voor de GLI en dat in totaal 8646 mensen
deelnemen aan de GLI. Van hen doet 53% mee aan CooL, 17% aan de BeweegKuur en 5% aan SLIMMER. Van

88

Vertrouwelijk

25% is niet bekend aan welk programma zij deelnemen. Declaraties worden in de overgrote meerderheid
ingediend door zorggroepen. Door COVID-19 is in 2020 de toestroom van nieuwe GLI-deelnemers afgeremd.

89