Hertoets risicomanagement bij
onder toezicht gestelde kinderen
Onderzoek bij Stichting Gereformeerd Jeugdwelzijn
Christelijke Jeugdzorg (SGJ)

Inspectie Jeugdzorg
Utrecht, juli 2011

Inspectie Jeugdzorg

2

Inspectie Jeugdzorg

Samenvatting

In 2009 heeft de Inspectie Jeugdzorg bij de bureaus jeugdzorg en de landelijk werkende
instellingen onderzoek gedaan naar risicomanagement bij onder toezicht gestelde kinderen.
Het eindoordeel over Stichting Gereformeerd Jeugdwelzijn Christelijke Jeugdzorg (SGJ) luidde dat
SGJ risicomanagement onvoldoende systematisch toepaste voor de kinderen die onder haar
toezicht zijn gesteld. Verbetering was nodig binnen de thema’s risico’s inschatten en risico’s
beperken. Bij deze thema’s zag de inspectie risico’s voor de veiligheid van de ondertoezicht
gestelde kinderen. De thema’s deskundigheid en overdracht van ondertoezichtstellingen voldeden
aan de verwachtingen van de inspectie.

In april 2011 heeft de inspectie een hertoets uitgevoerd bij SGJ. De hertoets richtte zich op de
thema’s die in het onderzoek van 2009 als nog niet volledig operationeel werden gekwalificeerd:
risico’s inschatten en risico’s beperken. Operationeel wil zeggen dat het beleid aanwezig is én de
medewerkers in de instelling het beleid kennen en er naar handelen.

Het eindoordeel van de inspectie luidt dat SGJ risicomanagement inmiddels voldoende
systematisch toepast voor de kinderen die onder haar toezicht zijn gesteld.

SGJ scoort op drie van de vijf indicatoren, die in het onderzoek in 2009 nog niet operationeel
waren, inmiddels wel operationeel. De inspectie is positief over de verbeterslag die SGJ maakte bij
het inschatten van risico’s. De inspectie ziet echter nog wel belangrijke verbeterpunten ten aanzien
van het beperken van risico’s. De inspectie is van oordeel dat SGJ op operationeel niveau dient te
functioneren wat betreft de toepassing van risicomanagement en beveelt SGJ daarom aan ervoor
te zorgen dat de twee indicatoren van het thema risico’s beperken, namelijk het maken en
vastleggen van afspraken/veiligheidseisen en het bewaken van het nakomen van de gemaakte
afspraken, binnen zes maanden operationeel zijn.
De inspectie beveelt de provincie Utrecht aan er op toe te zien dat SGJ deze aanbeveling opvolgt
binnen de afgesproken termijn.

3

Inspectie Jeugdzorg

4

Inspectie Jeugdzorg

Inhoudsopgave

Samenvatting.................................................................................................................. 3
Hoofdstuk 1 Inleiding....................................................................................................... 7
Hoofdstuk 2 Oordeel en onderbouwing................................................................................ 9
2.1

Risico’s inschatten ................................................................................................. 9

2.3

Risico's beperken ................................................................................................ 11

Hoofdstuk 3 Eindoordeel en aanbevelingen ........................................................................ 13
3.1

Eindoordeel ........................................................................................................ 13

3.2

Aanbevelingen .................................................................................................... 14

Bijlage 1 Beoordelingskader Risicomanagement ................................................................. 15

5

Inspectie Jeugdzorg

6

Inspectie Jeugdzorg

Hoofdstuk 1 Inleiding

Aanleiding
De Inspectie Jeugdzorg inspectie vindt het van groot belang dat de jeugdbescherming zicht heeft
op risico’s voor de veiligheid van het onder toezicht gestelde kind en alert blijft op mogelijke
nieuwe risico’s die zich tijdens de ondertoezichtstelling kunnen voordoen. Het onderzoeken,
taxeren en beperken van het risico op voor het kind ernstige bedreigende gebeurtenissen wordt
aangeduid met de term risicomanagement.

De inspectie heeft op verzoek van de Minister voor Jeugd en Gezin in het najaar van 2009 landelijk
onderzoek uitgevoerd naar het toepassen van risicomanagement bij onder toezicht gestelde
kinderen. Het onderzoek is uitgevoerd bij de vijftien bureaus jeugdzorg en drie landelijk werkende
gezinsvoogdij-instellingen. Uit dit onderzoek bleek dat Stichting Gereformeerd Jeugdwelzijn
Christelijke Jeugdzorg (SGJ) risicomanagement onvoldoende systematisch uitvoerde 1. De inspectie
zag hier aanzienlijke risico’s voor de veiligheid van de onder toezicht gestelde kinderen. De
inspectie heeft SGJ gevraagd om een verbeterplan op te stellen, om te zorgen dat SGJ alsnog aan
de verwachtingen van de inspectie gaat voldoen. In maart 2010 heeft de inspectie SGJ laten weten
dat het verbeterplan voldeed aan de verwachtingen van de inspectie en dat zij ervan uit gaat dat
alle onderzochte indicatoren uiterlijk binnen een jaar na het onderzoek van de inspectie (februari
2011) op operationeel niveau zijn gebracht.

De hertoets
De hertoets is verricht aan de hand van hetzelfde beoordelingskader dat is gebruikt bij het
onderzoek uit 2009 (zie bijlage 1). In het beoordelingskader uit 2009 zijn de verwachtingen van de
inspectie uitgewerkt aan de hand van vier criteria:
de instelling voorziet in deskundigheidsbevordering van medewerkers met betrekking tot

-

risicomanagement;
-

de instelling voert risico-inschattingen systematisch uit;

-

de instelling handelt systematisch bij het beperken van risico’s;

-

de instelling gaat systematisch om met interne en externe overdrachten.

De criteria zijn nader uitgewerkt in indicatoren. Bij het oordeel van de inspectie is gebruikgemaakt
van een driepuntsschaal: "afwezig", "aanwezig" en "operationeel". Deze scores houden kort gezegd
in:
-

afwezig: er is geen beleid of het aanwezige beleid is te onvolledig/onduidelijk om de
medewerkers van de instelling informatie te geven die hen kan leiden;

-

aanwezig: er is volledig/duidelijk beleid, dat de medewerkers van de instelling voldoende
informatie geeft die hen kan leiden;

1

Risicomanagement bij onder toezicht gestelde kinderen: Onderzoek bij SGJ (januari 2010).

7

Inspectie Jeugdzorg

-

operationeel: het beleid is aanwezig én de medewerkers in de instelling kennen het beleid en
handelen ernaar.

De inspectie verwacht voor elke indicator een score operationeel.

De hertoets bij SGJ is gericht op de twee thema’s die in het onderzoek in 2009 als niet volledig
operationeel werden gekwalificeerd: risico’s inschatten en risico’s beperken.

De inspectie heeft de hertoets in april 2011 bij SGJ, locatie Amersfoort (regio Midden) uitgevoerd.
De hertoets bestond uit de volgende onderdelen: een groepsinterview met drie gezinsvoogden, een
interview met twee gedragwetenschappers, een analyse van een tiental dossiers uit de regio
Midden en het bijwonen van een multidisciplinair overleg. Voor alle onderdelen van de hertoets zijn
gestructureerde vragenlijsten gebruikt. Net als bij het onderzoek in 2009 is gesproken met
medewerkers van de locaties Noord (Zwolle), Midden (Amersfoort) en Zuid (Dordrecht).

Leeswijzer
Dit rapport geeft de resultaten weer van de hertoets van de Inspectie Jeugdzorg bij SGJ.
In Hoofdstuk 2 staan de bevindingen van de inspectie over het toepassen van risicomanagement
door SGJ bij onder toezicht gestelde kinderen. In Hoofdstuk 3 geeft de inspectie haar eindoordeel
en doet zij aanbevelingen aan SGJ en de provincie Utrecht. In Bijlage 1 staat het beoordelingskader.

8

Inspectie Jeugdzorg

Hoofdstuk 2 Oordeel en onderbouwing

Inleiding
Dit hoofdstuk bevat twee paragrafen die gewijd zijn aan de criteria uit het beoordelingskader,
waarvan de indicatoren bij het onderzoek in 2009 nog niet operationeel bleken: risico’s inschatten
en risico’s beperken. Elke paragraaf begint met een tabel, met daarin de uitwerking van het
criterium in indicatoren en de scores van de inspectie per indicator, hierna volgt steeds een
onderbouwing van de scores. Indicatoren die in het onderzoek in 2009 operationeel scoorden, zijn
bij de hertoets niet opnieuw getoetst en zijn in de tabellen in een grijze kleur weergegeven.

Risico’s inschatten

Operationeel

Aanwezig

√
√

Risico-inschattingen volgens standaard werkwijze
Vaste momenten waarop risico-inschattingen plaatsvinden
Criteria om risico’s opnieuw in te schatten buiten de vaste
momenten
Multidisciplinaire besluitvorming bij risico-inschattingen
Vastleggen van risico-inschattingen

Afwezig

Afwezig

Indicatoren

In 2011

Operationeel

In 2009

Criterium
De instelling voert risico-inschattingen systematisch uit

Aanwezig

2.1

√

√

√

√
√

√

Onderbouwing

Criteria om risico’s opnieuw in te schatten buiten deze vaste momenten
Risicomanagement is intussen een prominent onderwerp op de agenda binnen Stichting
Gereformeerd Jeugdwelzijn Christelijke Jeugdzorg (SGJ). Gezinsvoogden en hun leidinggevenden
zijn allen doordrongen van de noodzaak om risico’s in te schatten en hierop actie te ondernemen.
Binnen alle regio’s van SGJ wordt inmiddels gewerkt met de Delta veiligheidslijst om risico’s in te
schatten. Er zijn drie vaste momenten per jaar waarop risico’s moeten worden ingeschat aan de
hand van de Delta veiligheidslijst; binnen zes weken na de start van de ondertoezichtstelling bij het
opstellen van het (eerste) plan van aanpak, na vier tot vijf maanden en na ongeveer tien maanden
bij de evaluatie van het plan van aanpak.
Het is medewerkers duidelijk wanneer risico’s opnieuw moeten worden ingeschat buiten de vaste
momenten per jaar. Dit is bij een "niet-pluis" gevoel en bij kernbeslissingen; beslissingen die grote
gevolgen voor de cliënt kunnen hebben, zoals een terugplaatsing thuis. Gezinsvoogden ervaren het

9

Inspectie Jeugdzorg

invullen van de Delta veiligheidslijst als een meerwaarde. Het geeft structuur en het onderbouwt
hun niet-pluis gevoel. Ook zorgt het gebruik van de lijst ervoor dat alle risico’s in een gezin
systematisch in beeld komen. Als er alarmerende signalen zijn wordt de hele lijst opnieuw
ingevuld, ook al is dat net na een vorige invuldatum. In sommige gevallen kan dat een heel ander
beeld van de omstandigheden van het gezin geven. Soms vult de gezinsvoogd de lijst samen met
het gezin in, maar als dat weerstand oproept niet. In een dergelijk geval worden de uitkomsten uit
de lijst wel altijd met het gezin besproken en krijgt het gezin per brief bericht over de besluiten die
in het multidisciplinair overleg (MDO) zijn genomen. De MDO-besluiten zijn overigens niet in alle
bekeken dossiers terug te vinden.

Multidisciplinaire besluitvorming bij risico-inschattingen
De Delta veiligheidslijst wordt door de gezinsvoogd ingevuld en vervolgens met de gedragswetenschapper besproken, of wordt samen met de gedragswetenschapper ingevuld. De beslissing over
de ernst van de risico’s en daarmee de kleur van het eindoordeel (groen, oranje, rood) nemen ze
samen. De risicotaxatie wordt vervolgens bij de stukken voor het MDO gevoegd. Dat gebeurt in alle
regio’s. In regio Zuid is de risicotaxatie al onderdeel van het format van het MDO. Als er sprake is
van oranje of rood (actie nodig, of acuut actie nodig), dan wordt de risicotaxatie in het MDO
besproken. Hoewel de beslismomenten bij MDO’s overal hetzelfde zijn, worden ze niet in alle
regio’s op dezelfde manier vastgelegd. Er wordt op dit moment gewerkt aan een vast format voor
zowel de inbreng in het MDO als het MDO-besluit.
De risicotaxaties worden in het MDO besproken. Afhankelijk van de regio is er twee keer per week
tot minimaal eens per twee weken een MDO. Hierbij is altijd een teamleider aanwezig voor de
bewaking van de procedurele kant en een gedragswetenschapper voor de inhoudelijke afwegingen.
Soms zijn er behalve de betreffende gezinsvoogd één of meer andere gezinsvoogden aanwezig van
een koppel (regio Midden) of een team (regio Noord). In regio Zuid woont de gezinsvoogd zonder
collega-gezinsvoogden de MDO’s bij. De conclusie van de risicotaxatie wordt besproken in het MDO
en opgenomen in het plan van aanpak. Als er een urgente zaak is en het volgende MDO niet kan
worden afgewacht, dan kan een tussentijds consult worden aangevraagd bij de gedragswetenschapper of diens vervanger.

Vastleggen van risico-inschattingen
Risicotaxaties worden standaard vastgelegd in de Delta veiligheidslijst. Er is een verbinding tussen
deze lijst en het plan van aanpak. In het format van het plan van aanpak worden Deltastappen
genoemd (sterke en zwakke kanten, ontwikkelpunten). Dit zijn vaak dezelfde punten als de
ontwikkelingsbedreigingen uit de Delta veiligheidslijst. Risicotaxaties worden vastgelegd inclusief
een eindoordeel (groen, oranje, rood). In een aantal gevallen is tevens een onderbouwing van het
eindoordeel in de dossiers aangetroffen en zijn er actiepunten geformuleerd naar aanleiding van de
geconstateerde risico’s. Risicotaxaties kunnen niet worden vastgelegd in het dossier zonder een
akkoord van de gedragswetenschapper, dat is in het werkproces opgenomen.
Ten tijde van de hertoets zijn teamleiders nog verantwoordelijk voor het bewaken van het
vastleggen van risicotaxaties. SGJ heeft een organisatiewijziging gepland, waardoor gedragswetenschappers straks de verantwoordelijkheid krijgen voor het inhoudelijke deel. De huidige rol van de

10

Inspectie Jeugdzorg

teamleider op het inhoudelijke vlak komt dan te vervallen. SGJ verwacht dat door het duidelijker
vastleggen van de verantwoordelijkheden er beter gestuurd kan worden op inhoud.
SGJ is ten tijde van de hertoets bezig om alle werkprocessen in IJ (het digitale registratiesysteem)
te laten vastleggen. Voorheen stond het plan van aanpak nog niet in IJ. Vooral nieuwe gezinsvoogden vinden het werken in IJ een vooruitgang. SGJ is bezig om ook de meer ervaren gezinsvoogden
de omslag te laten maken naar het werken in IJ.

2.2

Risico's beperken

In 2009

Criterium

In 2011

Richtlijnen hoe te handelen bij een verhoogd risico voor
de veiligheid
Maken en vastleggen van afspraken/ eisen t.a.v. de
veiligheid van het kind
Bewaken van het nakomen van gemaakte afspraken/
veiligheidseisen
Multidisciplinaire afspraken/ veiligheidseisen

Operationeel

Aanwezig

Afwezig

Operationeel

Aanwezig

Indicatoren

Afwezig

De instelling handelt systematisch bij het beperken
van risico's

√
√

√

√

√
√

Onderbouwing

Maken en vastleggen van afspraken/eisen t.a.v. de veiligheid van het kind
De inspectie beoordeelt het maken en vastleggen van afspraken over de veiligheid van het kind als
niet operationeel, net als in 2009. De wijze waarop afspraken met het gezin worden vastgelegd is
nog persoonsafhankelijk en gebeurt niet systematisch binnen SGJ. Inmiddels wordt vrij algemeen
gebruik gemaakt van de actieagenda, als laatste onderdeel van het plan van aanpak. Deze wordt
echter zelden bijgewerkt gedurende de ondertoezichtstelling. Afspraken die gezinsvoogden
tussentijds met het gezin maken, maken zij mondeling en leggen zij vast per brief, in eigen
aantekeningen, in het contactjournaal of soms in een zogeheten "blauwtje", als onderdeel van de
actieagenda, dat zij achterlaten in het gezin. Het werken met deze "blauwtjes" is nog geen
gemeengoed binnen SGJ, al wordt er wel meer gebruik van gemaakt. Met name ervaren
gezinsvoogden zien niet altijd de toegevoegde waarde van de actieagenda, hebben soms moeite
met het gebruik ervan en registreren de gemaakte afspraken met het gezin vaak op een andere
wijze. Nieuwe gezinsvoogden, die het werken met de actieagenda hebben geleerd in de
functiescholing, vinden het vaak wel een prettig instrument.
Het gebruik van de actieagenda is ook afhankelijk van de medewerking van de cliënt. Bij sommige
cliënten roept het gezamenlijk opstellen van de actieagenda veel weerstand op en dan kiest de

11

Inspectie Jeugdzorg

gezinsvoogd een andere manier om afspraken vast te leggen, bijvoorbeeld in een brief. Gemaakte
afspraken met het gezin zijn wisselend in de contactjournaals terug te vinden.
Afspraken en veiligheidseisen bij casussen met een verhoogd veiligheidsrisico zijn veelal concreet
en worden standaard op papier gezet, vaak in een brief. In het MDO wordt een besluit genomen
over de inhoud van de brief, die vervolgens aan de ouders wordt verstuurd.

Bewaken van het nakomen van gemaakte afspraken/veiligheidseisen
Als afspraken door de cliënt zijn nagekomen, vermelden gezinsvoogden dat meestal in het
contactjournaal. Gezinsvoogden hebben het management gevraagd om hiervoor een format
contactjournaal te maken. Gezinsvoogden bewaken in alle regio’s zelf of de ouders de gemaakte
afspraken zijn nagekomen in de gesprekken die zij, vooral tijdens huisbezoeken, met hen voeren.
Als afspraken niet zijn nagekomen, dan bespreken ze dit met het gezin. Vervolgens kijken ze wat
er nodig is om het gezin op hun verantwoordelijkheden te wijzen. Soms volgt dan een aanwijzing.
Actieagenda’s met gemaakte afspraken zijn tijdens de dossieranalyse op verschillende plaatsen in
de dossiers aangetroffen; achter het plan van aanpak of de evaluatie daarvan, achter de Delta
veiligheidslijst en achter het hulpverleningsplan van de zorgaanbieder. De actieagenda sluit niet in
alle gevallen aan op de risicotaxatie, zo bleek uit de bekeken dossiers.
Gedragwetenschappers van SGJ vinden het gebruik van de actieagenda een goede zaak, omdat
hiermee de voortgang van de ondertoezichtstelling is te volgen; welke afspraken zijn er gemaakt,
en wat is er van nagekomen. In het contactjournaal zou volgens hen moeten worden opgenomen
dat een actieagenda, "blauwtje", is ingevuld. Ook zou de actieagenda zo’n vier tot vijf keer per jaar
moeten worden herzien. Dit gebeurt echter nog niet en is dan ook niet teruggevonden tijdens de
dossieranalyse.

Gedragwetenschappers kijken de contactjournaals niet structureel na op bovenstaande punten. Dat
zou de teamleider moeten doen in de huidige organisatiestructuur van SGJ, maar ook dat gebeurt
niet structureel. De stand van zaken van ondertoezichtstellingen komt aan de orde in het
werkoverleg met de gedragwetenschappers en in het MDO. De wijze waarop dit gebeurt, is
wisselend tussen de regio’s. In regio Noord worden de besluiten uit het vorige MDO in het volgende
MDO nagelopen. Per twee weken checkt de gedragswetenschapper de afspraken. In regio Zuid
worden tijdens de werkbesprekingen afspraken gemaakt over het volgen van beslissingen. In regio
Midden is er een planverantwoording. Daar wordt dieper op beslissingen en ontwikkelingsbedreigingen ingegaan door gezinsvoogd en gedragswetenschapper. De gezinsvoogd blijft wel zelf
verantwoordelijk voor het checken of afspraken zijn nagekomen.
Met de geplande nieuwe rol van de gedragswetenschapper als verantwoordelijke voor de inhoud is
de verwachting dat de sturing binnen SGJ zal verbeteren.
De reden dat de inspectie deze indicator niet als operationeel beoordeeld is dat er binnen SGJ, net
als in 2009, nog geen sprake is van een eenduidige en systematische bewaking van het nakomen
van gemaakte afspraken/veiligheidseisen.

12

Inspectie Jeugdzorg

Hoofdstuk 3 Eindoordeel en aanbevelingen

In dit hoofdstuk geeft de Inspectie Jeugdzorg haar eindoordeel over de mate waarin Stichting
Gereformeerd Jeugdwelzijn Christelijke Jeugdzorg (SGJ) systematisch risicomanagement toepast
bij onder toezicht gestelde kinderen. Daarna volgt een aanbeveling aan SGJ en aan de provincie
Utrecht.

3.1

Eindoordeel

De inspectie verwacht van bureaus jeugdzorg en landelijk werkende instellingen dat medewerkers
geschoold zijn in het uitvoeren van risicomanagement, dat zij systematisch risico’s voor de
veiligheid van onder toezicht gestelde kinderen inschatten en dat zij deze vervolgens beperken.
Daarnaast dient er systematisch informatieoverdracht plaats te vinden bij zowel interne
overdrachten van een ondertoezichtstelling (binnen een instelling) als bij externe overdrachten
(tussen instellingen).

Het eindoordeel van de inspectie luidt dat SGJ risicomanagement inmiddels voldoende
systematisch toepast voor de kinderen die onder haar toezicht zijn gesteld.
SGJ scoort op drie van de vijf indicatoren, die in het onderzoek in 2009 nog niet operationeel
waren, inmiddels wel operationeel. De inspectie is positief over de verbeterslag die SGJ maakte bij
het inschatten van risico’s. De inspectie ziet echter nog wel belangrijke verbeterpunten ten aanzien
van het beperken van risico’s. Deze verbeteringen moeten binnen zes maanden gerealiseerd zijn.

De inspectie is positief over de verbeterslag die binnen alle regio’s van SGJ is gemaakt met
betrekking tot de criteria om risico’s opnieuw in te schatten buiten de vaste momenten, de
multidisciplinaire besluitvorming bij het inschatten van risico’s en het vastleggen van risicoinschattingen. Alle indicatoren van het thema risico’s inschatten scoren inmiddels operationeel.
Soms wordt bij risico-inschattingen een onderbouwing van het eindoordeel beschreven en worden
actiepunten geformuleerd naar aanleiding van de geconstateerde risico’s. De inspectie vindt dit een
"good practice".
Hoewel SGJ inmiddels voorziet in een multidisciplinaire beoordeling van de risico’s, is er nog wel
een aandachtspunt in het zorgen voor meer eenduidigheid in het multidisciplinair overleg (MDO).
SGJ heeft nog geen vaste wijze voor de inbreng van casussen in het MDO, voor de vastlegging van
het MDO besluit en voor het opnemen van het MDO besluit in het dossier.

Verbetering is nodig binnen het volgende thema:

Risico’s beperken
De wijze waarop afspraken met het gezin worden vastgelegd is binnen SGJ nog steeds persoonsafhankelijk en gebeurt niet systematisch. Afspraken die gezinsvoogden tussentijds met het gezin

13

Inspectie Jeugdzorg

maken leggen zij vast in het contactjournaal, in een brief aan de ouders of soms in een "blauwtje"
van de actie-agenda, dat zij achterlaten in het gezin. De afspraken zijn wisselend in de
contactjournaals terug te vinden. Een format voor het contactjournaal met een apart kopje
"afspraken" ontbreekt. Het bewaken dat de afspraken die met het gezin zijn gemaakt vervolgens
daadwerkelijk worden nagekomen gebeurt ook niet systematisch. Hiervoor is het noodzakelijk om
in iedere casus concrete, evalueerbare afspraken te maken waarvan wordt vastgelegd of deze zijn
nagekomen. Daarop moet ook door de inhoudelijk leidinggevende worden gestuurd. De inspectie
verwacht dat de geplande organisatiewijziging binnen SGJ, waarbij de gedragswetenschappers de
inhoudelijke verantwoordelijkheid krijgen in plaats van de teamleiders, zal bijdragen aan een meer
systematische aanpak van het beperken van risico’s.

3.2

Aanbevelingen

De inspectie is van oordeel dat SGJ op operationeel niveau dient te functioneren wat betreft de
toepassing van risicomanagement. Daarom beveelt de inspectie SGJ aan ervoor te zorgen dat de
twee indicatoren van het thema risico’s beperken binnen zes maanden operationeel zijn. Het gaat
daarbij om het systematisch vastleggen van gemaakte afspraken over de veiligheid van het kind en
om het systematisch bewaken van het nakomen van deze afspraken.
De inspectie beveelt de provincie Utrecht aan er op toe te zien dat SGJ deze aanbeveling opvolgt
binnen de afgesproken termijn.

14

Inspectie Jeugdzorg

Bijlage 1 Beoordelingskader Risicomanagement

Op basis van het toetsingskader komt de inspectie tot haar oordeel over de kwaliteit van het handelen van de instellingen op de onderzochte thema’s per
indicator. De instelling krijgt een score voor elke indicator in één van de volgende drie categorieën2:

-

Afwezig; dit wil zeggen dat er geen beleid is of dat het aanwezige beleid zo onvolledig/onduidelijk is dat het beleid geen informatie geeft aan de
medewerkers van de instelling die hen kan leiden;

-

Aanwezig; dit wil zeggen dat er volledig/duidelijk beleid is dat voldoende informatie geeft aan de medewerkers van de instelling die hen kan leiden;

-

Operationeel; dit wil zeggen dat het beleid voldoende is (zie hierboven onder "aanwezig") en dat de medewerkers in de instelling het beleid kennen
en ernaar handelen; de score operationeel vooronderstelt dus dat het beleid voldoet aan de omschrijving onder "aanwezig".

Indicatoren die bij het onderzoek in 2009 door de inspectie als operationeel werden aangemerkt zijn in het onderzoek van 2011 niet getoetst. Deze
indicatoren zijn in de bijlage dan ook in de grijze kleur weergegeven.

Toelichting op scoreclassificaties per indicator3
Thema Deskundigheidsbevordering
Criterium; BJZ/LWI voorziet in deskundigheidsbevordering van medewerkers m.b.t. risicomanagement
Indicator
Afwezig
Aanwezig
Operationeel

Minimale criteria

1. Medewerkers zijn

Het beleid beschrijft niet dat

In het beleid staat dat

Medewerkers zijn geschoold in

Minimaal 90% van de gezinsvoogden

geschoold in de uitvoering

medewerkers geschoold

medewerkers geschoold

het uitvoeren van risicomana-

die langer dan een jaar in dienst zijn.

van risicomanagement.

worden in het uitvoeren van

worden in het uitvoeren van

gement.

risicomanagement,

risicomanagement.

Er is een opleidingsplan.

dan wel de omschrijving is
onvolledig/onduidelijk.
2
De inspectie verwacht niet dat de instellingen het niveau geborgd hebben bereikt voor de toepassing van risicomanagement. De implementatie van risicomanagement (meestal als onderdeel van
de implementatie van de Deltamethode) is bij de meeste instellingen namelijk nog gaande of pas recent afgerond. Geborgd houdt in dat leidinggevenden in de instelling zorgen voor informatie,
controle en bijsturing van de medewerkers én zorgen dat het beleid en de uitvoering periodiek geëvalueerd en zo nodig verbeterd wordt, dus dat de instelling op instellingsniveau leert van haar
ervaringen; hiervoor is het nodig dat op onderdelen geregistreerd wordt wat er gebeurt. De score geborgd vooronderstelt dat het beleid voldoet en dat de medewerkers het beleid in de praktijk
brengen.
3
De score van SGJ per indicator is vetgedrukt.

15

Inspectie Jeugdzorg

Thema Risico’s inschatten
Criterium: De instelling voert risico-inschattingen systematisch uit
Indicator
Afwezig
Aanwezig

Operationeel

Minimale criteria

1.Risico-inschattingen

Het beleid beschrijft niet hoe

Het beleid beschrijft hoe

Medewerkers weten hoe risico-

-

volgens standaard

risico-inschattingen standaard

risico-inschattingen standaard

inschattingen tijdens de ots

werkwijze

plaatsvinden tijdens de ots, en

plaatsvinden tijdens de ots, in

moeten plaatsvinden en hoe

hoe hierbij een gestandaardi-

ieder geval hoe hierbij een

hierbij een gestandaardiseerd

-

Kind zelf zien

seerd instrument te gebruiken,

gestandaardiseerd instrument

instrument te gebruiken en

-

Gestandaardiseerd instrument

dan wel de omschrijving is

te gebruiken.

werken overeenkomstig.

Actief informatie verzamelen: in
ieder geval betrekken (formeel en
informeel) netwerk

onvolledig/ onduidelijk.
2. Vaste momenten

Het beleid beschrijft niet op

Het beleid beschrijft op welke

Medewerkers weten op welke

Vaste momenten, in ieder geval:

waarop risico-

welke vaste momenten risico-

momenten risico-

momenten risico-inschattingen

-

inschattingen

inschattingen plaatsvinden

inschattingen standaard

tijdens de ots moeten

-

plaatsvinden

tijdens de ondertoezichtstelling,

plaatsvinden tijdens de ots.

plaatsvinden en werken

Bij aanvang ots
Bij aanvraag verlenging of
beëindiging ots/ bij evaluatie pva

overeenkomstig.

dan wel de omschrijving is
onvolledig/onduidelijk.
3. Criteria om risico’s

Het beleid beschrijft niet de

Het beleid beschrijft de

Medewerkers kennen deze

opnieuw in te schatten

criteria op grond waarvan

criteria op grond waarvan

criteria en werken

buiten de vaste

risico’s opnieuw moeten worden

risico’s opnieuw moeten

overeenkomstig.

momenten

ingeschat buiten deze vaste

worden ingeschat buiten de

momenten dan wel de

vaste momenten.

-

Bij life-events, (bijvoorbeeld
wisseling samenstelling gezin;
verhuizing).

-

Bij signalen, meldingen van
onveiligheid, kindermishandeling

omschrijving is onvolledig/

-

Bij aanvraag en beëindiging uhp

onduidelijk.
4. Multidisciplinaire

Het beleid beschrijft niet hoe bij

Het beleid beschrijft hoe bij

Medewerkers weten hoe bij

Gezinsvoogden: brengen iedere risico-

besluitvorming bij risico-

risico-inschattingen

risico-inschattingen

risico-inschattingen

inschatting in mdo in.

inschattingen

multidisciplinaire besluitvorming

multidisciplinaire

multidisciplinaire

Gedragsdeskundigen/ teamleiders/

plaatsvindt, dan wel de

besluitvorming plaatsvindt

besluitvorming plaatsvindt

praktijkleiders bewaken dat:

en werken overeenkomstig.

-

omschrijving is onvolledig/
onduidelijk.

Risico-inschattingen multidisciplinair worden besproken

Zichtbaar in kinddossiers:
-

Minimaal: risico-inschatting
besproken met praktijkleider/
teamleider, naast de gezinsvoogd

-

16

Bij voorkeur: risico-inschatting

Inspectie Jeugdzorg
besproken met een gedragsdeskundige, naast de gezinsvoogd
5. Vastleggen van risico-

Het beleid beschrijft niet hoe

Het beleid beschrijft hoe

Medewerkers weten hoe de

Gezinsvoogden leggen risico-

inschattingen

uitkomsten van risico-

uitkomsten van risico-

uitkomsten van de risico-

inschattingen, inclusief een

inschattingen in de dossiers

inschattingen in de dossiers

inschattingen vastgelegd

eindoordeel, vast in de dossiers.

worden vastgelegd, dan wel de

worden vastgelegd.

moeten worden in de

omschrijving is onvolledig/

dossiers en werken

onduidelijk.

overeenkomstig.

Gedragsdeskundigen/ teamleiders/
praktijkleiders: bewaken dat risicoinschattingen, inclusief een
eindoordeel, in de dossiers worden
vastgelegd
Zichtbaar in kinddossiers:
-

Welke risico’s

-

Eindoordeel: hoe bedreigend

Thema Risico’s beperken
Criterium: De instelling handelt systematisch bij het beperken van risico’s
Indicator

Afwezig

Aanwezig

Operationeel

Minimale criteria

1. Richtlijnen hoe te

Het beleid beschrijft niet hoe te

Het beleid beschrijft hoe te

De medewerkers weten hoe te

Gezinsvoogden handelen conform de

handelen bij verhoogd

handelen bij een verhoogd risico

handelen bij een verhoogd

handelen bij een verhoogd risico

richtlijnen bij een verhoogd risico voor

risico voor de veiligheid

voor de veiligheid van het kind

risico.

en werken overeenkomstig.

het kind en/of (een vermoeden van)

en/of (een vermoeden van)

kindermishandeling.

kindermishandeling, dan wel de
omschrijving is onvolledig/
onduidelijk.

Gedragswetenschappers/teamleiders/
praktijkleiders bewaken het handelen
bij een verhoogd veiligheidsrisico
conform richtlijnen.
Conform richtlijnen:
-

Handelen bijstellen nav
risicotaxatie.

-

Actief betrekken en activeren
opvoeders en (formeel en
informeel) netwerk.

17

Inspectie Jeugdzorg
2. Maken en vastleggen

Het beleid beschrijft niet dat bij

Het beleid beschrijft dat bij

Medewerkers weten dat bij

Gezinsvoogden maken concrete

van afspraken/eisen t.a.v.

geconstateerde veiligheids-

geconstateerde veiligheids-

geconstateerde risico’s

afspraken/stellen concrete eisen t.a.v.

de veiligheid kind

risico’s afspraken/eisen t.a.v. de

risico’s afspraken/eisen t.a.v.

afspraken moeten worden

de veiligheid van het kind en leggen

veiligheid van het kind worden

de veiligheid van het kind

gemaakt/eisen moeten

deze vast in het dossier.

gemaakt/gesteld en worden

worden gemaakt/gesteld en

worden gesteld t.a.v. de

vastgelegd in de dossiers, dan

worden vastgelegd in de

veiligheid van het kind, dat

wel de omschrijving is

dossiers.

deze moeten worden

praktijkleiders bewaken dat concrete

vastgelegd in de dossiers en

afspraken worden gemaakt/ concrete

werken overeenkomstig.

eisen worden gesteld t.a.v. de

onvolledig/onduidelijk.

Gedragswetenschappers/ teamleiders/

veiligheid van het kind en dat deze
worden vastgelegd in dossiers.
Opvoeders (schriftelijk) informeren
over afspraken.
3. Bewaken van het

Het beleid beschrijft niet dat

Het beleid beschrijft dat

Medewerkers weten dat

Gezinsvoogden bewaken het nakomen

nakomen van gemaakte

gemaakte afspraken/eisen t.a.v.

gemaakte afspraken/eisen

gemaakte afspraken/eisen

van de gemaakte afspraken/eisen.

afspraken/veiligheidseisen

de veiligheid van het kind

t.a.v. de veiligheid van het

t.a.v. de veiligheid van het

worden bewaakt, dan wel de

kind worden bewaakt.

kind moeten worden

Gedragswetenschappers/ teamleiders/

omschrijving is onvolledig/

bewaakt en werken

praktijkleiders zien hier op toe.

onduidelijk

overeenkomstig.

4. Multidisciplinaire

Het beleid beschrijft niet hoe bij

Het beleid beschrijft hoe bij

Medewerkers weten hoe bij

Gezinsvoogden betrekken de

afspraken/veiligheidseisen

geconstateerde veiligheids-

geconstateerde veiligheidsrisi-

geconstateerde veiligheidsrisi-

gedragswetenschappers/teamleiders/

risico’s afspraken over het

co’s afspraken multidisciplinair

co’s afspraken over het

praktijkleiders bij de besluitvorming.

handelen multidisciplinair

gemaakt worden.

handelen multidisciplinair

gemaakt moeten worden, dan

gemaakt moeten worden en

wel de omschrijving is

werken overeenkomstig.

onvolledig/onduidelijk.

Gedragswetenschappers/ teamleiders/
praktijkleiders bewaken dat bij
geconstateerde veiligheidsrisico’s
afspraken/eisen t.a.v. de veiligheid van
het kind multidisciplinair worden
gemaakt.

18

Inspectie Jeugdzorg

Thema Overdracht
Criterium: De instelling gaat systematisch om met interne en externe overdrachten
Indicator
Afwezig
Aanwezig
Operationeel

Minimale criteria

1. Schriftelijk informatie

Het beleid beschrijft niet dat bij

Het beleid beschrijft dat bij

Medewerkers weten dat bij

Gezinsvoogden weten dat bij

uitwisseling over de

interne of externe overdracht

interne of externe overdracht

interne/externe overdracht

overdracht schriftelijk informatie moet

risico’s bij interne en

schriftelijk informatie moet

schriftelijk informatie moet

schriftelijk informatie moet

worden uitgewisseld over de risico’s en

externe overdracht

worden uitgewisseld over risico’s

worden uitgewisseld over de

worden uitgewisseld over de

wat er gedaan is om die te beperken

en wat er gedaan is om deze te

risico’s en wat er gedaan is

risico’s en wat er gedaan is om

en handelen overeenkomstig.

beperken, dan wel de

om deze te beperken.

deze te beperken en werken
overeenkomstig.

omschrijving is onvolledig/

Gedragswetenschappers/ teamleiders/
praktijkleiders bewaken dat bij

onduidelijk.

overdracht schriftelijk informatie wordt
uitgewisseld over de risico’s en wat er
gedaan is om deze te beperken.
2. Mondelinge of

Het beleid beschrijft niet dat bij

In het beleid staat dat bij een

Medewerkers weten dat bij een

Gezinsvoogden weten dat bij een

telefonische informatie-

een verhoogd risico mondeling/

verhoogd risico mondeling/

verhoogd risico mondeling/

verhoogd risico mondeling of

uitwisseling over de

telefonisch informatie over de

telefonisch informatie over de

telefonisch informatie moet

telefonisch informatie over de risico’s

risico’s bij een verhoogd

risico’s en de ondernomen/te

risico’s en de ondernomen/te

worden uitgewisseld over de

en de ondernomen/te ondernemen

risico

ondernemen acties wordt

ondernemen acties wordt

risico’s en de ondernomen/te

acties moet worden uitgewisseld en

uitgewisseld, dan wel de

uitgewisseld.

ondernemen acties en werken

handelen overeenkomstig.

omschrijving is onvolledig/
onduidelijk.

overeenkomstig.
Gedragswetenschappers/ teamleiders/
praktijkleiders bewaken dat bij een
verhoogd risico mondeling of
telefonisch informatie over de risico’s
en de ondernomen/te ondernemen
acties wordt uitgewisseld.

19