Tweede Kamer der Staten-Generaal

Vergaderjaar 2010–2011

2

Aanhangsel van de Handelingen

Vragen gesteld door de leden der Kamer, met de daarop door de
regering gegeven antwoorden

1105
Vragen van het lid Van Gerven (SP) aan de minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport over het uitvoeren van onnodige operaties door artsen
(ingezonden 15 december 2010).
Antwoord van minister Schippers (Volksgezondheid, Welzijn en Sport)
(ontvangen 18 januari 2011).
Vraag 1
Wat is uw oordeel over de TV-uitzending over het feit dat er grote verschillen
bestaan in behandelingen tussen artsen, tot wel een factor vier?1
Antwoord 1
In de uitzending van Nieuwsuur van 11 december jl. is uitgebreid ingegaan
op het fenomeen «praktijkvariatie». Dat er variatie bestaat tussen de wijze
waarop artsen hun patiënten behandelen is op zich geen nieuw gegeven.
Vergelijkbare verschillen worden ook in het buitenland gesignaleerd. Mijn
ambtsvoorganger heeft er in de vorige kabinetsperiode ook meerdere malen
aandacht voor gevraagd.
Variatie is niet per definitie «slecht». Verschillen in behandelpatronen kunnen
bijvoorbeeld worden veroorzaakt doordat bepaalde zorginstellingen of artsen
zich hebben gespecialiseerd in de behandeling van bepaalde aandoeningen
en daarom ook zwaardere patiënten te behandelen krijgen. In die gevallen is
het niet raar, en niet ongewenst, dat deze ziekenhuizen of artsen zwaarder
behandelen dan andere.
Voorzover er echter verschil in behandeling bestaat die niet terug te voeren is
op verschil in kenmerken van de patiëntenpopulatie, is (grote) variatie in
behandeling ongewenst. Van artsen mag immers worden verwacht dat zij
handelen volgens de professionele standaarden van de eigen beroepsgroep.
Het feit dat de media aandacht aan dit verschijnsel geven, juich ik toe. Het
bevordert de bewustwording over dit verschijnsel en stimuleert de direct
betrokken partijen (de artsen zelf, de patiënten, de zorgverzekeraars en de
inspectie) om vragen te stellen aan die instellingen of artsen die een
afwijkend behandelpatroon hebben.
Vraag 2
Wat zegt dit over de kwaliteit van de geboden zorg door artsen?

1

ah-tk-20102011-1105
ISSN 0921 - 7398
’s-Gravenhage 2011

Nieuwsuur, 11 december 2010.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2010–2011, Aanhangsel

1

Antwoord 2
De relatie tussen enerzijds verschillen in behandelmethoden en anderzijds de
kwaliteit van de aangeboden zorg is niet te veralgemeniseren. Elke behandelingsbeslissing is een individuele beslissing en soms zijn er goede redenen
om af te wijken van professionele standaarden. In het verlengde daarvan
kunnen klinieken die kwalitatief goede zorg leveren ook zwaardere patiënten
aantrekken/doorverwezen krijgen en daardoor relatief vaak of zwaar interveniëren. Waargenomen verschillen in behandelgedrag zijn dan ook vooral
een eerste aanleiding om vragen te stellen aan de betrokken artsen en
instellingen ( «pas toe of leg uit-principe»).
Ik juich daarom de toenemende transparantie over praktijkvariatie toe. Het
stelt partijen (artsen, bestuurders, verzekeraars, patiënten en inspectie) in
staat de juiste vragen te stellen en zo artsen en instellingen scherp te houden
over hun werkwijze.
Vraag 3
Welke oorzaken liggen hieraan ten grondslag?
Antwoord 3
Het is lastig om hier een uitputtende verklaring voor te geven. Zoals eerder
aangegeven kan de variatie waarschijnlijk deels worden verklaard door
verschillen in de samenstelling van patiëntenpopulaties. De variatie die
hierdoor wordt verklaard kan dan ook heel legitiem zijn.
Daarnaast kan het behandelgedrag ook voortvloeien uit gewoonten van
artsen, al dan niet in combinatie met onwetendheid over het bestaan van
nieuwere en betere behandeltechnieken. Dat laatste is natuurlijk ongewenst.
Het behoort tot de professionele verantwoordelijkheid van artsen en
instellingen de zorg zo veel mogelijk volgens professionele standaarden vorm
te geven en daar ook transparant over te zijn.
Als laatste wijs ik op de mogelijkheid dat voor bepaalde aandoeningen of
behandelingen geen professionele standaarden beschikbaar zijn. Dat kan
reden zijn voor waargenomen spreiding in behandelgedrag. In dat geval is
het van belang dat beroepsgroepen dergelijke standaarden gaan opstellen.
Vraag 4
Welke maatregelen staan u voor ogen om deze verschillen te verkleinen?
Antwoord 4
Zorgaanbieders (artsen en instellingen) zijn zelf primair verantwoordelijk voor
het handelen volgens professionele standaarden. Zij nemen de behandelbesluiten en voeren die ook uit. Tegelijk blijkt in de praktijk, zoals de
Nieuwsuuruitzending laat zien, dat die verantwoordelijkheid niet overal ten
volle wordt genomen.
In dat licht vind ik het allereerst van groot belang dat de transparantie over
de geleverde kwaliteit van artsen en instellingen toeneemt. Transparantievergroting maakt in eerste instantie de artsen zelf meer alert. Zoals ook in
Nieuwsuur vanuit de specialisten werd aangegeven, zoeken zij zelf naar
vergelijkingsinformatie om hun eigen handelen aan te spiegelen en zo te
komen tot kwaliteitsverbetering. In nauwe samenwerking met alle betrokken
veldpartijen wordt via het programma Zichtbare Zorg hard gewerkt aan
vergroting van het inzicht in de geleverde kwaliteit.
Daarnaast zijn ook verzekeraars aan zet. Zij kunnen, aan de hand van eigen
informatie over het gedrag van zorgaanbieders, waargenomen verschillen in
behandelgedrag betrekken bij hun contractonderhandelingen met zorgaanbieders.
Als derde noem ik het ontwikkelen van nieuwe, betere en meer actuele
professionele standaarden en het stimuleren van de toepassing van deze
standaarden. Daartoe wil ik een Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg
oprichten, dat op dit terrein een belangrijke agenderende en stimulerende rol
moet krijgen.
En ten slotte heeft natuurlijk ook de toezichthouder op de kwaliteit van zorg,
de inspectie, een rol. De IGZ houdt toezicht op basis van risicoanalyses.
Praktijkvariatie kan een indicatie zijn voor onnodige risico’s voor de kwaliteit
van zorg: immers, iedere operatie kent een zeker risico en dus brengen
onnodige operaties ook onnodige risico’s voor de patiënt met zich mee. In dat

Tweede Kamer, vergaderjaar 2010–2011, Aanhangsel

2

kader roept de IGZ verzekeraars op signalen over onnodige behandeling te
melden aan de IGZ.
Vraag 5
Klopt de bewering van de Nederlandse Vereniging voor Keel-NeusOorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied dat verzekeraars en
overheid wel de cijfers hebben over de verschillen in behandelingen tussen
specialisten, maar de beroepsgroep niet? Zo ja, hoe gaat u ervoor zorgen dat
de verschillen tussen artsen in behandelingen wel ter beschikking komen van
de beroepsgroepen?
Antwoord 5
De gegevens over de behandelingen in de ziekenhuizen zijn opgeslagen in
het DBC-informatiesysteem (DIS). Deze gegevens zijn het gezamenlijk
eigendom van ziekenhuizen en specialisten. Het is aan deze partijen (i.c. de
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, de Nederlandse Federatie van
Universitair medische centra en de Orde van Medisch Specialisten) om te
beoordelen of een verzoek om deze gegevens te mogen gebruiken wordt
ingewilligd of niet. Ik ga daar niet over. Dat neemt niet weg dat ik het vreemd
zou vinden als beroepsgroepen van medisch specialisten, met het doel om de
kwaliteit van de zorg te verbeteren, de toegang tot de benodigde gegevens
zou worden ontzegd. Immers, de besturen van de Nederlandse ziekenhuizen
en de daar werkzame artsen zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de
kwaliteit van de geleverde zorg in die instellingen. Ik zal dit punt met de
ziekenhuizen bespreken.
Vraag 6
Wiens taak is het om de verschillen tussen artsen inzichtelijk te maken: de
ziekenhuizen, de verzekeraars of de Inspectie voor de Gezondheidszorg?
Antwoord 6
Het is primair de verantwoordelijkheid van zorgaanbieders om transparant te
zijn over hun prestaties. Daartoe behoort ook het inzichtelijk maken van de
kwaliteit van de door hen geleverde zorg. Verzekeraars dienen daarnaast hun
(potentiële) verzekerden te laten zien hoe zij met hun zorgplicht voor die
verzekerden omgaan. Daartoe behoort ook het verschaffen van inzicht in de
achtergronden van hun contracteerbeleid, zeker als dat gebaseerd is op
waargenomen verschillen in de kwaliteit van de ingekochte zorg.
De overheid heeft in dat kader vooral een aanjagende rol. Sinds eind 2006
worden veldpartijen via het programma Zichtbare Zorg, ondergebracht bij de
IGZ, ondersteund om te komen tot transparantie over kwaliteit. In dat
programma zijn de afgelopen jaren, in nauwe samenwerking met alle
betrokken partijen, forse stappen gezet. In het verlengde hiervan wijs ik op
mijn hiervoor reeds gememoreerde voornemen te komen tot een Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg, waar meerdere taken ten aanzien van het
stimuleren van kwaliteit en transparantie worden gebundeld. Hierover zal ik
de Tweede Kamer dit voorjaar nader informeren.
Vraag 7
Bent u bereid u in te zetten om intercollegiale toetsing en benchmarking
tussen specialisten en ziekenhuizen, bijvoorbeeld als het gaat om verschillen
in behandeling, te institutionaliseren?
Antwoord 7
Zoals ik in de voorgaande antwoorden heb verwoord ligt de primaire
verantwoordelijkheid voor het transparant zijn bij de zorgaanbieders.
Tegelijkertijd zie ik de noodzaak dat de overheid hier een aanjagende rol
vervult. Het initiatief van Zichtbare Zorg is hiervan een voorbeeld evenals de
aangekondigde oprichting van een Kwaliteitsinstituut. Met dit soort initiatieven en door initiatieven van zorgverzekeraars worden specialisten en
ziekenhuizen benchmarks aangereikt en worden ze geprikkeld tot intercollegiale toetsing. Anders dan door dit soort initiatieven – en natuurlijk het toezicht
door de IGZ – zie ik voor mijzelf geen rol weggelegd om benchmarking en
intercollegiale toetsing te institutionaliseren.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2010–2011, Aanhangsel

3

Vraag 8
In hoeverre speelt volgens u de financiering van de ziekenhuiszorg een rol,
waarbij het doen van operaties extra geld oplevert in tegenstelling tot een
meer terughoudende behandeling? Bent u bereid het financieringssysteem
zodanig aan te passen dat niet het doen van veel operaties wordt beloond,
maar verstandig handelen gebaseerd op de laatste stand van de wetenschap?
Zo ja, hoe gaat u dit realiseren?
Antwoord 8
Op dit moment wordt een groot deel van de ziekenhuiszorg bekostigd op
basis van een budget. Hierdoor ontbreken de juiste prikkels voor kwaliteit en
doelmatigheid. Daarom wil ik overstappen op een model, waarin de
prestaties van ziekenhuizen worden beloond. Ziekenhuizen die een kwalitatief
beter en efficiënter zorgaanbod hebben, kunnen daardoor groeien. In
sommige situaties is (nog) niet behandelen de beste behandeling; overbehandeling levert immers (onnodige) risico’s op. Voor het voorkomen daarvan
moet het ziekenhuis beloond kunnen worden. Ik zie hier een belangrijke rol
voor de zorgverzekeraars maar ook voor de medici en ziekenhuisorganisaties
zelf. Cruciaal daarvoor is, zoals ik in de antwoorden op de voorgaande vragen
heb aangegeven, dat er betere en meer volledige standaarden komen voor
het medisch handelen en dat er goede publieke informatie is over hoe het
medisch handelen zich tot de standaarden verhoudt.
Vraag 9
Is het toekomstige DOT-systeem2, zoals u dat voorstaat, hiervoor wel
geschikt?
Antwoord 9
Ja, het DOT-systeem is hier geschikt voor. Allereerst geven de DOT-zorgproducten net als de huidige DBC’s meer zicht op wat een ziekenhuis aan
zorg levert. Het DBC-systeem en het DOT-systeem maken het mogelijk om
prestaties te belonen en afspraken te maken over de zorg rond een bepaalde
diagnose. Door het bekostigen van ziekenhuiszorg op basis van DBC’s of
straks DOT-zorgproducten kunnen er ook afspraken worden gemaakt over
degressieve tarieven. Bij een bepaald volume zijn namelijk de vaste kosten
van een zorgaanbieder terugverdiend. Door afspraken te maken over
degressieve tarieven wordt het minder winstgevend om onnodige extra
operaties uit te voeren. Een groot voordeel van het DOT-systeem boven het
DBC-systeem is de medische herkenbaarheid van de DOT-zorgproducten.
Hierdoor wordt het, beter dan bij het DBC-systeem, mogelijk om richtlijnen en
kwaliteitsinformatie te koppelen aan zorgproducten.
In het verlengde van het antwoord op vraag 8 merk ik op dat, ook met de
verbetering die DOT ten opzichte van het huidige DBC-systeem teweegbrengt,
het hebben van goede medische standaarden en transparantie in medisch
handelen niet kunnen worden gemist.

2

DBC’s op weg naar Transparantie.
DBC’s: Diagnose Behandeling Combinatie.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2010–2011, Aanhangsel

4