Het resultaat telt
ziekenhuizen

Utrecht, januari 2013

2011

IGZ13-01

Inhoudsopgave
Voorwoord		

5

Inleiding		

7

Inleiding resultaten

11

1

Operatief proces
1.1
Pijn na een operatie
1.2 Heupfractuur
1.3 Cataract

15
18
26
35

2

Verpleegkundige zorg
2.1 Decubitus en huidletsels ontstaan door incontinentie
2.2 Ondervoeding
2.3 Delirium

38
40
45
52

3

Spoedprocessen

58

4

Intensive care

61

5

Oncologisch proces
5.1 Multidisciplinair overleg (MDO)
5.2 Borstkanker
5.3 Gastro-intestinaal
5.4 Blaascarcinoom
5.5 Medicatieveiligheid
5.6 Radiotherapie

70
73
78
83
89
94
99

6

Hart en vaten
6.1 Volume van risicovolle interventies in de vaatchirurgie
6.2 Cardiologie
6.3 Cerebrovasculair accident (CVA)

102
104
108
121

7

Infectieziekten
7.1 Ziekenhuisinfecties
7.2 Pneumonie (Community Acquired Pneumonia)

127
129
134

8

Maag-darm-lever (MDL)

139

9

Verloskunde

143

Rapport

3

4

10

Kwetsbare groepen

147

11

Algemeen kwaliteitsbeleid
11.1 Evalueren van het functioneren van medisch specialisten
11.2 Complicatieregistratie

151
154
160

Lijst van afkortingen

166

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Voorwoord
Jaarlijks publiceert de Inspectie voor de Gezondheidszorg een rapportage over de kwaliteits­
indicatoren voor de ziekenhuizen. In dit rapport kunt u de resultaten lezen van de
kwaliteits­indicatoren over 2011. De basisset kwaliteitsindicatoren en onderhavige publicatie
komen tot stand in samenwerking met de Orde van Medisch Specialisten, NVZ Nederlandse
Vereniging van Ziekenhuizen en de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra
(NFU). Dit jaar is ook Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN) tot het
bestuurlijke­samenwerkingsverband toegetreden. Ik ben erg blij met hun aanwezigheid
en vertrouw erop dat zo de verpleegkundige expertise stevig verankerd wordt in de
kwaliteits­indicatoren.
Kwaliteitsindicatoren richten zich op de aspecten in de zorgverlening die de grootste
risico­’s voor kwaliteit en veiligheid kennen. Dit is geheel in lijn met het Meerjaren­
beleidsplan 2012-2015 van de inspectie. Wij gebruiken indicatoren om risico’s in kaart te
brengen en ons inzicht te geven in de aard en omvang daarvan. Zo kunnen we beoordelen
welke risico­’s­of welke ziekenhuizen nadere aandacht behoeven. Eventuele handhavende
maat­regelen worden­pas genomen ná nader onderzoek. Uit de indicatoren blijkt dat er
vooruitgang is op vele terreinen. De indicatoren die vragen naar screening op ondervoeding
en delirium­, snelheid van trombolyse na CVA, en de volumecriteria, laten duidelijke
verbeteringen­zien ten opzichte van voorgaande jaren. Dat is erg positief en wil ik hier
graag benadrukken.
Dit rapport heeft elk jaar een thema. Dit jaar is het thema de zorg voor kwetsbare ouderen.
Wij hebben gemerkt uit de resultaten maar ook uit de gesprekken die we daarover voerden
met de koepels, de wetenschappelijke verenigingen, de branches en andere betrokkenen,
dat in ziekenhuizen vooral oog en aandacht moet zijn voor een goede balans tussen wat
mogelijk is en wat wenselijk is voor de oudere patiënt. Dat wat een oudere patiënt kan
dragen­, moet in balans zijn met de last afkomstig van de behandeling. Goede regievoering
en goede communicatie is hiervoor een noodzakelijke voorwaarde.
Daarnaast spelen bij oudere patiënten vaak veel meer zaken dan ‘enkel’ het ziektebeeld.
Denk bijvoorbeeld aan de voedingstoestand van de oudere of de grote kans op een delier.
Wij zien dat steeds meer ziekenhuizen via gerichte screeningen deze problematiek trachten
te beheersen. De investering is groot, maar ook de positieve effecten zijn groot. Ik vraag
daarom graag uw aandacht hiervoor. Het ziekenhuis moet de screeningen ook in samen­
hang bezien. Het is aangetoond dat ondervoeding, decubitus, pijn en delier elkaar onder­
ling beïnvloeden. Een samenhangende aanpak verbetert de zorg voor de oudere patiënt.
De inspectie zal de komende jaren haar focus leggen op veilige zorg voor deze kwetsbare
groep patiënten. Ik vraag u met klem om in uw ziekenhuis te bezien waar de zorg voor
ouderen verbeterd kan worden. Er wordt door verschillende wetenschappelijke

Rapport

5

verenigingen­gewerkt aan normen op de terreinen van regievoering en hoofd­
behandelaarschap, informatieoverdracht en screening op kwetsbaarheid. Uw aandacht
voor deze aspecten zal de zorg voor de oudere patiënt veiliger maken.

Dr. J.A.A.M. (Ronnie) van Diemen-Steenvoorde
Inspecteur-generaal voor de Gezondheidszorg

6

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Inleiding
‘Het resultaat telt 2011’ heeft als thema de zorg voor kwetsbare ouderen. Dit is een van de
speerpunten uit het meerjarenbeleidsplan van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ).
De grote groep kwetsbare, oudere patiënten loopt verschillende gezondheidsrisico’s waarbij
de mogelijke gevolgen van ieder risico tevens groter zijn dan bij jongere patiënten die meer
aan kunnen. Daarbij komt dat veel minder bekend is over de effecten van medische inter­
venties bij ouderen omdat zij vaak niet worden opgenomen in wetenschappelijk onderzoek.
Ouderenzorg is sowieso een maatschappelijk relevant thema omdat de groep kwetsbare
ouderen zowel relatief als absoluut­een steeds groter deel van de ziekenhuispopulatie
vormt. Als een ziekenhuis de specifieke noodzakelijke extra maatregelen voor deze
moeilijke­groep patiënten goed weet te integreren in hun zorgprocessen, is de kans groter
dat de zorg voor minder complexe patiënten ook goed is.

Casus inzicht en verwachtingen
De heer Gupps (75) heeft een alcoholprobleem en kreeg twee jaar geleden een herseninfarct (CVA). Het gevolg hiervan is uitval van zijn linker gezichtshelft, krachtsverlies en
karakterverandering. Vaak gaat een herseninfarct gepaard met kleplijden, met hemodynamische afwijkingen. Op basis van metingen is vastgesteld dat Grupps’ hartfunctie
beperkt is door de slechte kwaliteit van zijn hartkleppen. Hij komt in aanmerking voor
nieuwe hartkleppen. De ingreep wordt echter door de toestand van de heer Grupps uitgesteld­­en hij leeft twee jaar in afwachting van zijn nieuwe hartkleppen. De verwachtingen
zijn hooggespannen: Grupps denkt dat na de operatie zijn geheugen verbetert en dat
hij ‘zich weer beter voelt’. Recent heeft hij samen met zijn vrouw opnieuw een gesprek
met zijn cardioloog. In dat gesprek wordt echter duidelijk dat geen van zijn huidige
klachten­een relatie heeft met het functioneren van zijn hartkleppen. Daarom wordt
besloten de kleppen pas te vervangen als hij klachten krijgt. Het echtpaar is zeer tevreden
met het gesprek. De verwachtingen over het functioneren van de heer Grupps zijn reëler
geworden en er is vertrouwen dat als hij klachten krijgt de ingreep zal plaatsvinden.

Geen enkele casus kan een zo complexe groep als kwetsbare ouderen helemaal typeren,
maar veel aspecten van het probleem worden in de bovenbeschreven casus wel aangeraakt.
Er is altijd een complexe voorgeschiedenis waarvan een deel direct van invloed is op het
nieuwe probleem. Er zijn mogelijkheden om te behandelen, maar niet om alle problemen
op te lossen. Bij de bepaling van wat mogelijk en wenselijk is, speelt naast medische factoren
ook de persoonlijke situatie van de patiënt – waaronder zijn sociale situatie – een belang­
rijke rol. Er is een spanning tussen wat ‘technisch’ mogelijk is en de verwachtingen van de
patiënt en zijn omgeving. De patiënt (of in deze casus zijn vrouw) spreekt met de orgaan­
specialist, maar spreekt feitelijk over meer algemene zaken – zijn kwaliteit van leven. Het is
van belang dat een arts aandacht voor deze algemene zaken heeft of krijgt.

Rapport

7

Kwetsbaarheid, een balans tussen draagkracht en draaglast
Iemand is kwetsbaar als de belasting van het dagelijks leven gelijk of groter is dan wat hij
aan kan. Dit betekent dat alles wat extra ‘belasting’ geeft niet meer opgevangen kan worden.
Er is geen reservecapaciteit meer. Zo kan een lichte verkoudheid bij een kwetsbare patiënt al
zorgen voor een grote achteruitgang in zijn functioneren. Zijn ‘draagkracht’ daalt verder en
zijn belastbaarheid neemt daardoor ook weer af. Al snel is er sprake van een vicieuze cirkel.
Een medische interventie zorgt altijd voor extra belasting. Als niet goed gekeken wordt naar
de balans tussen de draagkracht van de patiënt en de belasting van de interventie, dan kan
de patiënt in deze vicieuze cirkel terechtkomen. Kwetsbare ouderen is een verzamelterm,
waarbij het om twee losse begrippen gaat. Kwetsbaarheid is waar het om draait. Aangezien
de draagkracht afneemt met het stijgen van de leeftijd, worden ouderen geleidelijk steeds
kwetsbaarder. Wetenschappelijke verenigingen benadrukken in gesprekken hierover dat
een criterium met alleen leeftijd als uitgangspunt voor ‘de kwetsbare ouderen’ niet te geven
is. Het hang af van het evenwicht tussen draagkracht en draaglast. Niet iedere oudere is
kwetsbaar en niet iedere kwetsbare patiënt is oud.
Bij het vinden van een goede balans tussen de draagkracht en de draaglast van een patiënt
spelen onder meer de volgende vier elementen een rol: de beoordeling van de draagkracht,
inzicht in de zwaarte (draaglast) van interventies, de regie (overzicht) over de zorg en aan­
dacht voor revolutionaire technieken. Deze vier elementen zijn aan elkaar gerelateerd. Voor
adequate zorg moet eerst bekend zijn wat de draagkracht van de patiënt is. Vervolgens moet
bekend zijn wat de draaglast van de beoogde behandeling(en) is. Om disbalans tussen
draagkracht en -last te voorkomen is een compleet behandeloverzicht noodzakelijk.
Dat vraagt om regievoering. Tenslotte moet men rekening houden met revolutionaire
technieken­die behandelingen met minder impact mogelijk maken. Of die eerder zijn toe­
gepast en nu nog onbekende gevolgen kunnen hebben voor de draagkracht van de patiënt.
Beoordeling van de draagkracht
Over de behandeling van de patiënt vindt vaak al multidisciplinair overleg (MDO) plaats.
Bij de huidige MDO’s zitten voornamelijk specialisten die zich specifiek richten op de
behandeling of de diagnostiek binnen één vakgebied, zoals de radiotherapeut bij een
kwaadaardige tumor. Wat vaak nog ontbreekt is een generalist, zoals een algemeen internist
of een geriater, die de mogelijke behandeling afweegt tegen de draagkracht van de patiënt.
Die afweging kan goed worden gemaakt met de comprehensive geriatric assessment, een
uitgewerkte onderzoeksmethode voor het bepalen van de balans tussen belasting en draag­
kracht. De comprehensive geriatric assessment is een uitgebreid klinisch geriatrisch onder­
zoek, gedefinieerd als een ‘multidisciplinair onderzoek dat de problemen van een oudere
zoveel mogelijk opspoort, beschrijft en verklaart en de capaciteiten en zorgbehoeften van
de persoon onderzoekt, om zo te komen tot een gecoördineerd en integraal zorgplan voor
het individu’.[1] Met deze aanpak kunnen de betrokken specialisten komen tot een behandel­

[1]

8

Richtlijn Comprehensive Geriatric Assessment,
NVKG (2010). www.kwaliteitskoepel.nl/kwaliteits­
bibliotheek/richtlijnen.

Inspectie voor de Gezondheidszorg

plan dat rekening houdt met het evenwicht tussen de draagkracht en draaglast. Dit is van
groot belang voor de kwaliteit van leven van de patiënt na een mogelijke ingreep.
Inzicht in de draaglast van interventies bij ouderen
Evidence based medicine gaat ervan uit dat de keuzes in de zorg vooral worden gemaakt
op basis van wetenschappelijk bewijs en minder op persoonlijke voorkeur en ervaring.
Kwetsbare ouderen zijn echter als groep sterk ondervertegenwoordigd in wetenschappelijk
onderzoek. Dat is niet verwonderlijk. Zij kunnen de extra belasting van een onderzoek vaak
niet dragen. Zij hebben zoveel andere problemen dat het samenstellen van een goede
onderzoeksgroep veel complexer is. Bij meerdere gezondheidsproblemen zijn veel effecten
van behandelingen moeilijk waar te nemen en bijwerkingen lastig te onderscheiden.
Het gemis aan evidence bij ouderen is bijvoorbeeld zichtbaar in de uitkomst na een operatie
aan de darmen. De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde gaf aan dat die uitkomst bij
patiënten boven de 80 jaar slechter is dan op basis van het beschikbare onderzoek werd
verwacht­. De vereniging denkt erover de indicatie bij deze groep patiënten aan te passen.
De Nederlandse Vereniging voor Cardiologie geeft het voorbeeld van de Implantable
Cardioverter Defibrillator (ICD). Studies naar deze inwendige defibrillator voor patiënten
met een levensbedreigende hartritmestoornis houden op bij 75 jaar, terwijl de meeste
patiënten­die voldoen aan de criteria voor plaatsing van een ICD ouder zijn. De Nederlandse
Vereniging voor Anesthesiologie stipt aan dat vaatschade na een operatie vaker een
probleem­is bij oudere patiënten. Ook hebben oudere patiënten eerder nierschade door
het gebruik van verschillende medicatie.
De afwezigheid van goed onderzoek bij ouderen en vertaling daarvan in richtlijnen vergroot
de onzekerheid over de draaglast van behandelingen bij deze groep patiënten. Dat maakt
dat een behandelaar van kwetsbare ouderen vaker terug moet vallen op eigen ervaring en
intuïtie en weinig wetenschappelijke houvast heeft.
Regie over de belasting van de zorg
Kwetsbare ouderen hebben bijna altijd meerdere problemen waarvoor zij zorg ontvangen.
Dat maakt het lastig om een compleet beeld te krijgen van de belastbaarheid van de patiënt.
Daarbij komt dat verschillende behandelingen een versterkend effect kunnen hebben wat
weer ten koste gaat van wat de patiënt aankan. Dat geldt bijvoorbeeld voor medicatie,
waarbij­er zoveel medicamenten worden voorgeschreven dat er sprake is van polyfarmacie.
Ook de interactie tussen medicamenten, ingrepen en bestraling bij de behandeling van
kanker hebben nadelige effecten. Daarbij komt dat de zelfstandige gezondheidsproblemen
negatieve gevolgen kunnen hebben. Zo vergroot ondervoeding de kans op doorligwonden
en delirium. Delirium vergroot de kans op vallen en heupfracturen. Een heupfractuur
vergroot­de kans op doorligwonden. Het totale palet aan problemen overzien en vervolgens
een verstandige keuze maken, vraagt specifieke vaardigheid en infrastructuur. De belang­
rijkste vaardigheid is het voeren van de regie over complexe, multidisciplinaire behandel­
teams, waarbij recht wordt gedaan aan de hooggespecialiseerde behandelaars maar ook aan
de beperkte draagkracht van een kwetsbare oudere. In sommige gebieden van de oncologie
lopen experimenten met ‘casemanagers’ als verantwoordelijke voor de regie. De hand­
Rapport

9

reiking verantwoordelijkheidsverdeling[2] van de KNMG geeft een overzicht van de aspecten,
waaronder infrastructuur (zoals een toegankelijk behandelplan en een goede informatie­
voorziening), die daarbij geregeld moeten worden.
Alertheid voor de mogelijkheden van revolutionaire technieken
Minimaal invasieve chirurgie biedt nieuwe behandelmogelijkheden voor patiënten die
onvoldoende draagkracht hebben om een open chirurgische ingreep te doorstaan.
Voorbeelden daarvan zijn de endovasculaire behandeling van een verwijde buikslagader.
Of het via de lies vervangen van hartkleppen. Deze technieken zijn ontworpen om toe te
passen bij kwetsbare patiënten, maar zijn vaak minder effectief dan de conventionele
techniek­. De draaglast van deze ingreep voor de patiënt is minder, maar het lange termijn
resultaat van de behandeling ook. Daarnaast is de behandeling zelf kostbaar en is de levens­
verwachting van de patiënten beperkt. Dat maakt dat een zorgvuldige afweging
noodzakelijk is om tot verantwoorde toepassing van deze technieken te komen.
Nieuwe technieken leiden er ook toe dat patiënten in een latere fase van hun leven te
maken krijgen met complicaties van behandelingen die zij op jonge leeftijd ondergingen.
Patiënten met aangeboren hartafwijkingen worden door een beter behandeling nu zo oud
dat er een groep oudere patiënten bestaat die nooit is gecontroleerd en kampt met
complicaties­van operaties waar geen documentatie meer over beschikbaar is. Orthopeden
hebben aandacht gevraagd voor problemen bij patiënten die op middelbare leeftijd een
totale heupvervanging ondergingen en bij wie op latere leeftijd breuken ontstaan rondom
de prothese. Dat maakt duidelijk dat verantwoorde zorg voor ouderen ook inhoudt dat bij
de zorg voor jongeren al wordt doorgedacht over de effecten van deze zorg op latere leeftijd.
Rol van de IGZ
De IGZ zal zich in haar toezicht rond het thema kwetsbare ouderen richten op:
– Versterken van de signalering van kwetsbaarheid via:
-	 Aandacht voor screening en het gebruik van screeningsgegevens voor onder meer
ondervoeding, delirium, wondzorg en pijn.
-	 Geïntegreerde beoordeling van de toestand van de patiënten via een comprehensive
geriatric assessment of gelijkwaardige beoordeling bij risicovolle behandelingen.
– Toezien op de invoering van de Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling om te
komen tot betere regie van de zorg bij kwetsbare ouderen. Onder zorg wordt in dit geval
verstaan: alle interventies, inclusief medicatie[3], operatieve interventies al dan niet
minimaa­l invasief of andere middelen zoals fysiotherapie.
– Toezien op verantwoorde overdracht van informatie tussen behandelaars.
– Toezien op verantwoorde zorgdocumentatie bij behandelingen waarvan op latere
leeftijd­gevolgen zijn te verwachten.
– Stimuleren van aandacht voor de effecten van behandeling op ouderen bij het opstellen
van richtlijnen.

[2]

10

Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij
samenwerking in de zorg, KNMG, 26 januari 2010.

Inspectie voor de Gezondheidszorg

[3]

Speerpunten van de IGZ rond medicatie zijn
polyfarmacie­bij kwetsbare ouderen en medicatieoverdracht op de polikliniek geriatrie.

Inleiding resultaten
De IGZ heeft de basisset van 2011 en daarmee ‘Het resultaat telt’ over hetzelfde verslagjaar
anders ingedeeld. Indicatoren zijn gegroepeerd naar grotere zorgprocessen (bijvoorbeeld
verpleegkundige zorg of operatief proces). Vanaf nu worden de resultaten op de indicatoren
dan ook eerst op het niveau van deze overkoepelende zorgprocessen besproken, en ver­
volgens­op het niveau van de onderwerpen waarvoor indicatoren bestaan (bijvoorbeeld
decubitus, ondervoeding). Een doorlopend thema in deze uitgave is ‘De kwetsbare
ouderen­’.
In deze inleiding bij de resultaten worden de elementen besproken die voor alle onderdelen
identiek zijn, zoals de algemene indicaties voor een onderzoek. Zo is de IGZ van mening dat
het altijd een indicatie voor nader onderzoek is wanneer een instelling een bepaald gegeven
niet kan leveren, of wanneer de kwaliteit van dat gegeven onvoldoende is.
Per zorgproces leest u steeds eerst het overkoepelende hoofdstuk en daarna de individuele
indicatoren. Deze hoofdstukken komen deels overeen met de hoofdstukken van de Basisset
kwaliteitsindicatoren ziekenhuizen 2011. In ieder hoofdstuk staat een additionele paragraaf:
waarom­vindt de IGZ dit deel belangrijk en welke vragen kunnen gesteld worden bij een
bijzondere­indicatoruitslag? In de afsluitende paragrafen staan de specifieke opmerkingen
van de inspectie over het gebied waarbinnen de indicator valt.
Algemene lijn inspectie-indicaties
In ieder hoofdstuk staan vragen die de IGZ kan stellen bij een opvallende uitslag. Deze
vragen­zijn nadrukkelijk ook bedoeld voor ziekenhuizen als zelfevaluatie. De indicaties voor
deze vragen zijn zó gekozen dat de kans op onverantwoorde zorg groter is als de indicatie­
waarde bereikt of overschreden wordt. De vragen gaan met name over de datakwaliteit en
over de inhoudelijke kwaliteit. Beide worden hieronder uitgelegd.
Onderzoeksindicaties naar de datakwaliteit
Bij indicaties naar de datakwaliteit stelt de IGZ vragen over het ontbreken van of over fouten
in de data. Het eerste doel hiervan is de kwaliteit van de data te verbeteren. Het feit dat een
ziekenhuis een gegeven niet kan leveren, of alleen met veel fouten in de data, geeft ook aan
dat de kans groter is dat het ziekenhuis dat deel van het (zorg)proces minder in beeld – en
dus onder controle – heeft. De IGZ let daarom op ziekenhuizen waarbij:
– Essentiële indicatorgegevens ontbreken, tenzij het ziekenhuis heeft aangegeven dat de
indicator niet van toepassing is en deze melding heeft voorzien van een (specifieke)
toelichting­.
– Een steekproef heeft plaatsgevonden van onvoldoende omvang (laag aantal of
onduidelijke­selectiecriteria) om betrouwbare conclusies te trekken.
– De indicatorwaarde 100% is.

Rapport

11

Onderzoeksindicaties naar de inhoudelijke kwaliteit
De IGZ stelt eveneens in principe vragen als de uitkomsten van een specifieke instelling in
vergelijking met andere ziekenhuizen relatief laag of hoog zijn. De afkappunten hierbij zijn:
– De indicatorwaarde is kleiner dan de laagste 10% van de ziekenhuizen (de ‘p10’).
– De indicatorwaarde is groter dan 90% van de ziekenhuizen (de ‘p90’).
Deze indicatie is onafhankelijk van de gewenste richting van de uitslag (lage sterfte, hoge
screening). Dit is gebaseerd op de constatering dat uitschieters in beide richtingen een
bijzondere­situatie representeren. Per indicator wordt gekeken of er uitslagen zijn die een
reden voor onderzoek vormen. Deze onderzoeksindicaties zijn te vinden in de volgende
hoofdstukken.
Gebruik van de uitslagen voor handhaving
De basisset kwaliteitsindicatoren is onderdeel van het risicoindicatorentoezicht, gericht op
het verminderen van schade door risico’s in de patiëntenzorg. De basisset vormt hiermee
een belangrijk instrument voor het handhaven van een minimale kwaliteit van zorg op de
lange termijn.
Veel van de opvallende uikomsten zijn indicaties voor aanvullend onderzoek. Ook bijzonder
goede zorg kan uitslagen opleveren die indiceren voor nader onderzoek. De inspectie wil
echter niet te snel concluderen dat afwijkend slecht is, aangezien dit kan leiden tot het
remmen­van gewenste ontwikkelingen. Bijna nooit hoeft op basis van één opvallende
uitslag­direct ingegrepen te worden.
De IGZ gebruikt de indicatoren als volgt in haar toezicht:
– De inspectie publiceert jaarlijks over de bevindingen en conclusies in ‘Het resultaat telt’.
– De inspectie bekijkt de voortgang op het behalen van landelijke normen en doel­
stellingen.
– Bij direct patiëntengevaar neemt de inspectie gelijk maatregelen, zo mogelijk al voor
aanlevering van de definitieve uitslagen (in de periode tussen 15 april en 1 juni).
– Bij opvallende uitslagen op brede schaal voert de inspectie aanvullend onderzoek uit.
– Bij opvallende uitslagen met een bekende norm verwacht de inspectie dat een zieken­
huis zelf de eerste verbeteracties onderneemt. Het onderwerp en de genomen acties
komen later terug in (jaar)gesprekken.
– Bij overige opvallende uitslagen van (een groep) indicatoren stelt de inspectie vragen
uit de rubriek ‘Wat kan de inspectie vragen bij een opvallende uitslag‘. Indien nodig
onderneemt de IGZ actie.
– Aan de hand van de basisset en de gesprekken met ziekenhuizen en wetenschappelijke
verenigingen bevordert de inspectie de ontwikkeling van de veiligheid en de kwaliteit
van zorg in ziekenhuizen.

12

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Algemene aandachtspunten bij de uitslagen
Namen van ziekenhuizen
Soms worden in deze uitgave ziekenhuizen bij naam genoemd. Er is hierover veel discussie
geweest met vertegenwoordigers van wetenschappelijke verenigingen en andere
betrokkenen­bij de basisset. De IGZ wil graag een transparant en openbaar gesprek kunnen
voeren over de uitslagen van die indicatoren, zonder dat dit leidt tot veroordeling van de
instelling. Daarvoor zijn een aantal redenen:
– Transparantie: een doel van de indicatoren is het gesprek hierover te openen met
specifieke­ziekenhuizen. Voor een publieke toezichthouder is dit een publiek proces.
De IGZ wil inzage bieden in de wijze waarop signalen gebruikt worden. Ziekenhuizen
worden daarbij ook soms met naam genoemd, omdat lezers zo de gebruikte gegevens
kunnen verifiëren. Het betreft hier in alle gevallen alleen gegevens die publiek en op
naam beschikbaar zijn.
– Naming: een vuistregel van de inspectie is om namen van ziekenhuizen te noemen als
vier of minder ziekenhuizen bij een bepaalde indicator opvallen, ongeacht positieve of
negatieve uitslag. Het is dus nadrukkelijk geen veroordeling, hoogstens een indicatie
voor een gesprek.
– Beleid: het is het algemene beleid van de IGZ om ziekenhuizen te benoemen in
rapporten­, tenzij er een goede reden is om dat niet te doen.
Kwaliteit van gegevens
De IGZ vindt informatie van goede kwaliteit wanneer het gespreksindicaties oplevert voor
ziekenhuizen of over specifieke zorgprocessen. Ook ontbrekende gegevens of bekend
foutieve­gegevens leveren een goede gespreksindicatie op, bijvoorbeeld over het beeld dat
een raad van bestuur zelf heeft van de werkelijke situatie. De volgende uitgangspunten zijn
belangrijk:
– Ziekenhuizen zijn zelf verantwoordelijk voor de kwaliteit en publicatie van haar gegevens­.
De IGZ waarschuwt al sinds 2009 niet meer wanneer gegevens waarschijnlijk onjuist zijn.
– De betrokken zorgverleners controleren bij voorkeur voor verzending de gegevens. Veel
indicatoren bevatten onderdelen waarvan de betrouwbaarheid van de data op zijn minst
geschat­kan worden. Sommige fouten zijn er door een vertegenwoordiger van een
afdeling­snel uit te halen.
– Kwaliteitsregistraties worden alleen opgenomen als de gegevens gecontroleerd kunnen
worden. De IGZ neemt sinds 2009 registraties alleen op als de houders ervan bereid zijn
de gegevens te controleren en afwijkingen op naam te melden.
– De inspectie vraagt indicatief documenten op ter verificatie, zoals operatieverslagen,
verslage­n van multidisciplinaire overleggen en van pathologisch onderzoek. Deze
documenten­geven waardevolle aanvullingen op de informatie uit de indicator en een
belangrijke verdieping van het toezicht.
– Door het bijhouden van trends en het vergelijken van informatie uit verschillende
indicatore­n kan de inspectie de betrouwbaarheid van informatie beter beoordelen.
Ook worden opgaven vergeleken met andere data, bijvoorbeeld over het totaal aantal
uitgevoerde ingrepen of de gepubliceerde incidentie van ziekten.
Rapport

13

Opvallende resultaten in ‘Het resultaat telt 2011’
Er zijn opvallende resultaten die individuele indicatoren overstijgen:
– Indicatoren met een duidelijk ontwikkeldoel en een duidelijk handelingsperspectief
(screening op ondervoeding en delirium, snelheid van trombolyse, voldoen aan
volume-criteria etc.) laten elk jaar een duidelijk betere uitslag zien in de richting van
het doel.
– Indicatoren zijn een goede manier om kwaliteitsregistraties te stimuleren. Vrijwel alle
registraties die opgenomen zijn in de set bereiken 95% deelname in drie jaar. Dit is
een voorbeeld van het belang van een duidelijke mandaat van een betrokken beroepsgroep. Als er op een zorgvuldige wijze gekozen wordt voor één registratiemethode
gaat de invoering sneller en is het eindresultaat beter. Wanneer er meerdere
registraties mogelijk zijn vraagt invoering meer tijd.
– Het signaleren van individuele ziekenhuizen met bijzondere situaties is zinvol. In de
meeste gevallen is de zorg het volgende jaar duidelijk verbeterd.
– De IFMS-indicator laat over 2011 een duidelijke toename zien van het aantal gesprekken
over het individueel functioneren. Er is nog steeds een grote variatie tussen
ziekenhuizen.
– Nieuwe proces- en uitkomstindicatoren laten vrijwel altijd een grote variatie in de
zorg zien. Het voorbeeld daarvan voor 2011 is de verloskunde-indicator waarbij de
resultaten zo sterk variëren tussen ziekenhuizen dat de IGZ deze zorg in een
afzonderlijk project onder de loep neemt.

14

Inspectie voor de Gezondheidszorg

1

Operatief proces

U vindt de omschrijving van het operatief proces en de indicatoren die bij dit proces een rol spelen
in de basisset van 2011, hoofdstuk 1 (www.igz.nl/onderwerpen).

Het uitvoeren van een operatie is een complex proces. Het omvat onder meer de indicatie­
stelling, de voorbereiding, het screenen op en beheersen van risico’s, het uitvoeren van de
ingreep en het herstel en de overdracht naar (meestal) de thuissituatie.
Bij kwetsbare ouderen is dit proces nog complexer. Bij de indicatiestelling moet bijvoor­
beeld extra rekening worden gehouden met de draagkracht van de patiënt en de belasting
van de ingreep. Meerdere aandoeningen (comorbiditeit) vragen om aanvullende inbreng
van internist, cardioloog of longarts. En bij het ontslag moet meer rekening worden
gehouden­met de thuissituatie. Daar staat tegenover dat de kwaliteit van zorg voor
kwetsbare­ouderen een goede indicator kan zijn voor de kwaliteit van het proces voor alle
patiënten. Twee onderwerpen zijn daarbij extra belangrijk: de coördinatie en de informatie­
voorziening.
In de volgende hoofdstukken komt meermalen aan de orde dat patiënten met een heup­
fractuur veel zorgproblemen hebben die elkaar beïnvloeden. Vroeger werd vaak alleen de
fractuur behandeld en bleven de andere problemen buiten beeld. Gelukkig is er steeds meer
oog voor de samenhang tussen de aandoeningen. Het is belangrijk dat dit bewustzijn nu
omgezet wordt in een stevige coördinatie van de behandeling van deze aandoeningen.
In de richtlijn voor de behandeling van een heupfractuur wordt al wel de preventie van
decubitus en delirium besproken, maar nog niet wie de zorg rond deze groep patiënten
moet coördineren. Uit overleg met de Nederlandse Orthopeden Vereniging blijkt dat zij de
noodzaak inzien van een goede coördinatie. De Nederlandse Vereniging van Klinisch
Geriaters wil stappen zetten en deze rol van coördinator op zich nemen.
Van deze ontwikkelingen in het operatief proces kan geleerd worden voor andere patiënten­
groepen. Op dit moment zijn verschillende indicatoren in ontwikkeling die bij kunnen
dragen­aan een goede coördinatie bij complexe patiënten.
Het coördineren van een operatief proces vraagt daarnaast om goede informatie. Een
elektronisch­patiëntendossier (EPD) is belangrijk om goede informatievoorziening te
waarborgen­. Dat belang neemt toe naarmate de zorg rondom een patiënt complexer wordt
en het aantal zorgverleners toeneemt, zoals bij patiënten met een heupfractuur.
Regelmatig beschikt de raad van bestuur niet over voldoende informatie om gegevens voor
de indicatoren te kunnen leveren. Dan is de vraag gerechtvaardigd of zij wel de juiste
informatie­krijgen om andere processen in hun ziekenhuis goed te kunnen besturen.
Een tekort aan informatie heet in kwaliteitsjargon ‘onbewust onbekwaam’. Het niet hebben
van informatie is in ieder geval geen argument om handhaving uit te stellen.

Rapport

15

Welke vragen vindt de inspectie belangrijk bij opvallende uitslagen rond
het operatief proces?
Het ziekenhuis geeft ten minste op drie van de volgende vragen bevestigend antwoord:
1 Het ziekenhuis voert relatief weinig ingrepen bij ASA >2 patiënten uit binnen een kalender­dag na opname
(voor 2011: minder dan de 70,5%).
2 Het ziekenhuis heeft geen multidisciplinair overleg voor patiënten met borst, blaas
en/of rectum carcinoom.
3 Het percentage patiënten met een pijnscore op de verkoever is relatief laag (voor 2011: bij minder dan
79% van de patiënten is de pijn gemeten).
4 Het percentage patiënten met een pijnscore op de verpleegafdeling is relatief laag (voor 2011: bij minder
dan 58,6% van de patiënten is de pijn gemeten).
5 Het ziekenhuis heeft geen ziekenhuisbreed multidisciplinair deliriumprotocol, geen multidisciplinair
delirium­protocol specifiek voor de IC of geen 24-uurs beschikbaarheid van gespecialiseerd personeel voor
het managen van delirium (consultatie, behandeling en deskundigheidsbevordering).
6 Het ziekenhuis heeft geen gegevens over het aantal afdelingen waar de risicoscore op delirium is vast­
gelegd of het percentage afdelingen is relatief laag (voor 2011: minder dan 11,9%).
7 Het ziekenhuis heeft geen gegevens over het percentage patiënten dat met instrumenten (de Delirium
Observatie Screenings Schaal (DOSS) of de Confusion Assessment Method (CAM)) is geobserveerd op de
aanwezigheid van delirium. Of het percentage patiënten dat is geobserveerd op delirium is relatief laag
(voor 2011: minder dan 14,5%).
8 Het ziekenhuis kan op één van de bovenstaande vragen geen antwoord geven door het ontbreken van
informatie.
–	Hoe wordt de veiligheid van complexe patiënten die een operatie ondergaan
gewaarborgd­?
-	 Wie heeft de coördinatie van dit beleid?
-	 Wie is verantwoordelijk voor de begeleiding van de patiënten?
-	 Hoe organiseert het ziekenhuis de screening?
-	 Hoe ver is het ziekenhuis met het invoeren van de relevante VMS modules?
-	 Op welke wijze is de informatievoorziening voor de coördinator/hoofdbehandelaar
gewaarborgd?
Het ziekenhuis gebruikt steekproeven voor het verzamelen van gegevens over pijn, ondervoeding en delirium
– Op welke wijze wordt het operatief proces ondersteund door ICT?
– Welke waarborgen zijn er voor een voldoende informatievoorziening?
– Is de overdracht van gegevens gewaarborgd?
Het ziekenhuis voldoet bij ten minste twee van de onderstaande ingrepen niet aan de minimumnormen:
1 Het aantal pancreasresecties is minder dan 20.
2 Het aantal AAA-operaties is minder dan 20.
3 Het aantal cystectomieën van een spierinvasief blaascarcinoom is minder dan 10.
– Voert het ziekenhuis deze ingrepen nog steeds uit?
– Wat is het concentratiebeleid van het ziekenhuis?

16

Inspectie voor de Gezondheidszorg

– Wat is het concentratiebeleid van andere maatschappen in het ziekenhuis voor
verrichtingen­met een hoog risico, zoals urologie, gynaecologie, interventiecardiologie
of -radiologie?
– Welke zeldzame, risicovolle behandelingen of ingrepen worden in dit ziekenhuis
uitgevoerd­?
-	 Hoe komt de keuze tot stand?
-	 Welke maatregelen worden uitgevoerd om voldoende ervaring te krijgen en
te behouden­?
– Wat voor regionale afspraken heeft het ziekenhuis over verwijzing van zeldzame,
risico­volle­ ingrepen?
– Welke afspraken heeft het ziekenhuis gemaakt met de regionale huisartsen en
ambulance­zorg?

Ouderen en het operatief proces
Oudere patiënten vormen bij het operatief proces bij uitstek een risicogroep. Ze hebben
vaak meerdere problemen. Zo zijn heupfracturen vaak het gevolg van een val terwijl een
delirium weer wordt geassocieerd met een groter valrisico. Bovendien neemt door de
opname en de ingreep na een heupfractuur de kans op een delirium aanzienlijk toe.
Het behandelen van een heupfractuur vereist samenwerking tussen veel verschillende
disciplines, zoals de spoedeisende hulp, radiologie, chirurgie, orthopedie, geriatrie,
anesthesiologie, de operatie-afdeling en soms de intensive care afdeling. Om het risico
van complicaties te reduceren, is een complexe serie van interventies vereist, waarbij
acties van verschillende specialismen en ziekenhuisafdelingen gecoördineerd dienen te
worden. Goede pijnbestrijding speelt bij ouderen nog meer aangezien ernstige pijn de
kans op een delirium vier keer zo groot maakt. Sommige vormen van pijnmedicatie
vergroten echter de kans op een delirium. Daarom is beleid met een zorgvuldig
beoordeeld patiëntenrisico met name voor oudere patiënten cruciaal. De revalidatie na
een heupfractuur verloopt bij ouderen vaak moeizaam. Patiënten met een heupfractuur
hebben een grote kans op overlijden in het eerste jaar na de fractuur. Gemiddeld overlijdt
15 tot 20 procent van de patiënten binnen twaalf maanden.

Rapport

17

1.1

Pijn na een operatie

Vraagstelling en definities vindt u in de basisset van 2011 paragraaf 1.1
(www.igz.nl/onderwerpen).

Indicatoren
– Percentage gestandaardiseerde pijnmetingen bij postoperatieve patiënten.
– Percentage patiënten met op enig moment een pijnscore boven de 7 in de eerste 72 uur
na een operatie.
Wat zijn de risico’s
Goede pijnbestrijding speelt een belangrijke rol in het operatieve proces. Voor patiënten is
pijnbestrijding belangrijk: het kan complicaties voorkomen, spoedig herstel en mobilisatie
bevorderen. De bijwerkingen van de pijnbestrijding mogen het goede effect echter niet in
de weg staan. Door te sterke medicatie (oversedatie) beleeft een patiënt op een verpleeg­
afdeling dan weinig of geen pijn, maar kan ook niet gemobiliseerd worden met een grote
kans op trombose als gevolg. Patiënten ervaren pijn verschillend en het is voor patiënt en
hulpverlener moeilijk te beoordelen hoeveel pijn aanvaardbaar of normaal is. Pijnstilling
en de keuze van medicamenten dienen te passen bij de individuele (vraag van de) patiënt en
de ingreep.
De indicator geeft inzicht in de inrichting en de mate van continue registratie van het
peroperatieve­proces en het belang dat een ziekenhuis hecht aan een adequate pijnstilling
per patiënt. Het aantal patiënten dat is opgenomen in de steekproef voor de indicator laat
zien hoe ver de informatisering van verpleegafdelingen is gevorderd. De verhouding tussen
het aantal gemeten patiënten op de verkoever en op de verpleegafdeling geeft een indicatie
hoe patiënten worden bewaakt en gevolgd van de operatiekamer naar verkoever en naar de
verpleegafdeling. De integratie met andere screeningen, zoals ondervoeding en decubitus,
geeft inzicht in de inrichting van de werkprocessen en wat het oplevert.
Tevens geeft een goede registratie van pijnscores de noodzakelijke informatie over de
patiënten­groepen die extra aandacht nodig hebben bij hun pijnbestrijding.
De indicatorvragen richten zich op verschillenden fasen binnen de inrichting van het
zorgproces­, van de aanwezigheid van de infrastructuur tot het daadwerkelijk actief bewaken
van een patiënt met een hoge pijnscore. Deze fases bestaan als eerste uit de beschikbaar­
heid van een infrastructuur, vervolgens (tweede fase) het daadwerkelijk uitvoeren van
screeningen van patiënten (op de verkoever- en verpleegafdelingen).De derde fase richt
zich op het beschikbaar hebben van uitkomsten voor sturing en bewaking van de patiënt.
De vierde fase (nog geen vraag in de basisset) is het toepassen van de screening voor
adequate­preventie van pijn. Deze verdeling in fases wordt ook hieronder bij de vragen
toegepast­.

18

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Welke vragen vindt de inspectie belangrijk bij een opvallende uitslag?
Het ziekenhuis is in fase 2a: uitvoering screening, beperkte groep (verkoever)
Het ziekenhuis verzamelt de gegevens van verkoever- of verpleegafdeling door middel van een steekproef
– Hoe is de steekproef verdeeld over de afdelingen?
-	 Zijn er waarborgen voor het meten van pijnscores bij alle afdelingen waar operatie­
patiënten kunnen liggen?
– Hoe ver is het elektronisch patiëntendossier ontwikkeld in het ziekenhuis?
– Op welke wijze evalueert het ziekenhuis het eigen pijnbeleid?
Het percentage patiënten met een pijnscore op de verkoever is relatief laag (voor 2011: bij minder dan 79%
van de patiënten is de pijn gemeten)
– Wat is het beleid voor het bewaken van patiënten op de verkoever? Wat zijn de ontslag­
criteria?
– Wat zijn de criteria voor het uitvoeren van een pijnmeting? Op welke wijze organiseert
de verkoever-/operatiekamer feedback of audits?
– Hoe worden andere gestandaardiseerde processen op de verkoever (ontslagcriteria,
dubbel­check bij medicatie, patiëntenidentificatie) uitgevoerd?
– Hoeveel klachten heeft het ziekenhuis het afgelopen jaar gekregen over pijn en het
pijnbelei­d op de verkoeverkamer?
– Zijn er calamiteiten gemeld naar aanleiding van pijnbestrijding (medicatiefouten,
falende­bewaking et cetera)?
– Vindt er zowel op de afdeling als op de verkoever scholing over het gebruik van epidurale
anesthesie (ruggenprik) plaats? Hoe wordt dit getoetst?
– Wanneer is de richtlijn voor het peroperatieve proces volledig ingevoerd?
Het percentage patiënten met een pijnscore op de verkoever is relatief hoog (voor 2011: bij 100% van de
patiënten­is de pijn gemeten)
– Legt het ziekenhuis op de verkoever de pijnscore elektronisch vast?
-	 Zo nee:
• Is het percentage daadwerkelijk gemeten?
• Op welke wijze organiseert de verkoever-/operatiekamer feedback of audits?
– Hoe gaat het ziekenhuis om met patiënten waarbij het moeilijk is om de pijnscore te
meten, bijvoorbeeld kinderen of patiënten die de Nederlandse taal niet machtig zijn?
Het ziekenhuis is in fase 2b: uitvoering screening, brede groep
Het percentage patiënten met een pijnscore op de verpleegafdeling is relatief laag (voor 2011: bij minder dan
58,6% van de patiënten is de pijn gemeten)
– Wat is het beleid voor het bewaken van patiënten op de afdeling, inclusief criteria
voor ontslag naar huis (welke pijnbestrijding is mogelijk, welke protocollen, wie is
verantwoordelijk­, scholing, etc.)?
– Wat zijn de criteria voor het uitvoeren van een pijnmeting?
– Hoe is de verdeling van de percentages over de afdelingen?

Rapport

19

– Welke waarborgen zijn er voor het uitvoeren van patiëntbewaking op de afdeling
(pols, tensie, bloedcontrole, hoeveelheid zuurstof (O2 –saturatie), ademfrequentie,
neurologische­functies bij epidurale pijnbestrijding)?
– Hoe worden andere gestandaardiseerde processen op de verpleegafdeling (decubitus,
delier, dubbelcheck bij medicatie) uitgevoerd?
– Op welke wijze organiseren het ziekenhuis of de verschillende afdelingen feedback en
audits?
– Hoeveel klachten heeft het ziekenhuis het afgelopen jaar gekregen over pijn en het
pijnbeleid­?
Het percentage patiënten met een pijnscore op de verpleegafdeling is relatief hoog (voor 2011: bij 98,2% van
de patiënten is de pijn gemeten)
– Leggen het ziekenhuis of de afdelingen de pijnscore elektronisch vast?
- Zo nee:
• Is het percentage daadwerkelijk gemeten?
• Op welke wijze organiseert het ziekenhuis feedback en audits?
– Hoe gaat het ziekenhuis om met patiënten waarbij het moeilijk is om de pijnscore te
meten, bijvoorbeeld omdat ze de Nederlandse taal niet machtig zijn?
– Hoe gaat de afdeling om met patiënten waarbij de eerste pijnmetingen laag of nul
waren?
Het percentage patiënten met een pijnscore op de verkoever én de verpleegafdeling is relatief laag (voor 2011:
verkoever minder dan 79%, verpleegafdeling minder dan 58,6%)
– Op welke wijze organiseren de anesthesiologen het pijnbeleid (inclusief preoperatief
beleid)?
– Hoe zijn de afstemming en verantwoordelijkheden geregeld over het pijnbeleid tussen:
-	 Anesthesiologen en snijdende specialisten.
- Verkoeververpleegkundigen en afdelingsverpleegkundigen.
- Acute pijnservice en verpleegafdelingen.
Het ziekenhuis is in fase 3: beschikbaar hebben van uitkomsten voor sturing en
bewaking
Het percentage patiënten met een pijnscore boven de 7 (op een schaal van 1 tot 10) is relatief hoog (voor 2011:
meer dan 12% van de patiënten hebben een pijnscore boven de 7)
– Wat is het pijnbeleid op de verpleegafdeling?
– Hoe functioneren de pijnteams/de acute pijnservice en hoe is hun bereikbaarheid?
– Welke middelen heeft een verpleegafdeling om pijn te bestrijden?
– Hoe is het beleid ter preventie van een delirium?
– Worden de pijnscores met pijnteam en verpleegafdelingen besproken?
– Hoe wordt het medicatiebeleid vastgelegd?

20

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Het percentage patiënten met een pijnscore boven de 7 is relatief laag (voor 2011: minder dan 3%)
– Op welke wijze worden pijnscores gemeten?
-	 Hoe worden patiënten met veel pijn geïdentificeerd?
-	 Hoe groot is het verschil in scores tussen de afdelingen?
-	 Kan het ziekenhuis deze gegevens overleggen?
– Wordt de kwaliteit van de pijnmeting bewaakt?
– Hoe is het pijnbeleid georganiseerd?
Resultaten
Alle ziekenhuizen hebben cijfers aangeleverd over de pijnmetingen op de verkoever­
afdeling. Cijfers over de pijnmetingen op de verpleegafdelingen konden alleen het LUMC
(Leiden) en het Diaconessenhuis Meppel niet aanleveren. 2 ziekenhuizen (Kennemer
Gasthuis te Haarlem en Amphia Ziekenhuis te Breda) gaven alleen op basis van het protocol
aan dat bij 100% van de patiënten op zowel de verkoeverafdeling als op de verpleeg­
afdelingen een pijnmeting wordt uitgevoerd.
De percentages van de gestandaardiseerde pijnmetingen op de verkoeverafdeling en op
de verpleegafdeling blijven ten opzichte van 2010 ongeveer gelijk. Het percentage patiënten
met een pijnscore boven de 7 binnen 72 uur na een operatie is licht gedaald.
Figuur 1.1.1

Postoperatieve patiënten met pijnmeting (%)

Gestandaardiseerde pijnmetingen bij postoperatieve patiënten op de verkoeverafdeling (n=97)

100
80
60
40
20
0

Ziekenhuizen
p10 = 79% en p90 = 100%

Rapport

21

Figuur 1.1.2

Postoperatieve patiënten met pijnmeting (%)

Gestandaardiseerde pijnmetingen bij postoperatieve patiënten op de verpleegafdeling (n=95)

100
80
60
40
20
0

Ziekenhuizen
p10 = 58,6% en p90 = 98,2%

Figuur 1.1.3

Postoperatieve patiënten met pijnmeting (%)

Patiënten met een pijnscore boven de 7 binnen 72 uur na een operatie (n=95)

20

15

10

5

0

Ziekenhuizen
p10 = 3% en p90 = 12%

22

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Tabel 1.1.1
Kengetallen pijn na een operatie

Pijnmetingen

Gemiddeld (%)
(min – max)

Mediaan (%) Aantal met 100%

Geen antwoord

Verkoever: percentage
geregistreerde pijnmetingen

93,3 (43,7 - 100)

98,9

44

0

Verpleegafdeling: percentage
geregistreerde pijnmetingen

79,2 (11,9 - 100)

82,0

7

2

Percentage patiënten met een pijnscore
boven de 7 binnen 72 uur na operatie

8,2 (0,3 - 20,1)

6,4

-

3

Rapport

23

Aandachtspunten bij het pijnbeleid na een operatie
en de daarbij horende indicatoren
Pijn, anesthesie en delirium, balanceren met therapie en indicatoren
Sommige vormen van pijnmedicatie vergroten de kans op een delirium, maar ook pijn zelf
vergroot deze kans. Sommige medicamenten veranderen de vorm van een delier van een
gemakkelijk waarneembaar, geagiteerd delirium in een veel minder opvallend – sommige
zeggen minder lastig – stil delirium. Pijnbestrijding is een vak en dat is het eenvoudigst te
illustreren aan de hand van de behandeling van pijn bij ouderen. Dat dilemma is ook
zichtbaar­in de indicatoren. De vraag naar het aantal patiënten met een pijnscore boven de
7 heeft het gevaar in zich dat patiënten zoveel medicatie krijgen dat pijn op dat niveau niet
bereikt kán worden. Zeker bij oudere patiënten kan dat leiden tot het optreden van een
delirium­. Opiaten intraveneus toegediend via een infuus of een epidurale catheter vergroten
de kans op een delirium. Ernstige pijn zelf geeft een vier keer zo grote kans op delirium.
Kortom: veel pijn is niet goed maar nooit pijn is niet automatisch goed. Daarom is een
beleid met een zorgvuldig beoordeeld patiëntenrisico voor alle patiënten van belang, maar
met name voor oudere patiënten. De IGZ zal vragen moeten ontwikkelen die zicht geven op
dat beleid, waaronder de postoperatieve verantwoordelijkheidsverdeling. Pijnstilling is
onderdeel van de basiszorg van een ziekenhuis. Het is zeker geen eenvoudige zorg.
Het aantal pijnmetingen
Vergeleken met 2010 is het aantal pijnmetingen bij patiënten – relatief gezien – niet toe­
genomen. In absolute aantallen gaat het met ongeveer 73.500 meer patiënten wel om een
stijging van bijna 10 procent meer patiënten in het ziekenhuis (verkoever- en verpleeg­
afdelingen). Het aantal patiënten waarbij systematisch de pijnscore na een operatie is
gemeten, is zelfs met bijna 20 procent gestegen, naar 62.908 patiënten. Als we voor deze
indicator alleen naar de percentages pijnmetingen en pijnscores kijken, is weinig
verbetering­te zien. Maar dit is dus wel het geval voor de onderliggende cijfers.
De IGZ ziet het ook als een verbetering dat het aantal ziekenhuizen dat bij 100 procent van
de patiënten een pijnmeting uitvoert, is gedaald. Natuurlijk is de inspectie voorstander van
zoveel mogelijk pijnmetingen. De inspectie begrijpt echter ook dat pijnmetingen uitvoeren
bij álle patiënten op álle verpleegafdelingen in de praktijk onhaalbaar is. Ziekenhuizen die
aangeven dit wel te doen, zeggen dit meestal op basis van het protocol en niet op basis van
daadwerkelijke metingen. Pijnmetingen uitvoeren vraagt echter om méér dan het hebben
van een protocol. Voor goede pijnbestrijding is inzicht nodig in de uitvoering van het
protoco­l, mogelijke knelpunten hierbij en hoe het pijnbeleid bij een patiënt aangepast
kan worden.
Pijn en de voortgang van de fasen: waar mikken we op?
In de uitgave van ‘Het resultaat telt’ van 2010 is ingegaan op het aantal ziekenhuizen dat
steekproeven nodig had om de gegevens aan te leveren voor deze indicatoren. Ziekenhuizen
nemen meestal een steekproef omdat de gegevens niet elektronisch beschikbaar zijn. Het
risico van een eenmalige steekproef is dat ziekenhuizen dit alleen doen om één keer per jaar
de gegevens aan de IGZ aan te leveren en niet om systematisch inzicht te hebben – en te
24

Inspectie voor de Gezondheidszorg

houden – in de juiste zorg voor de patiënten. Terwijl dit juist belangrijk is voor het voor­
komen van complicaties, het bevorderen van spoedig herstel en het beter kunnen richten
van het pijnbeleid op risicogroepen.
In 2011 hebben meer ziekenhuizen dan in 2010 steekproeven gebruikt: 23 ziekenhuizen
namen een steekproef op de verkoever (fase 2a), 29 ziekenhuizen op de verpleegafdelingen
(fase 2b) en 35 ziekenhuizen bij het percentage pijnmetingen boven de 7 (fase 3). Dit lijkt
een indicatie dat de kwaliteit van de ICT in de Nederlandse ziekenhuizen nog niet verbetert.
In de vragen die de inspectie kan stellen bij een opvallende uitslag is hierover een vraag
opgenomen.

Rapport

25

1.2

Heupfractuur

Vraagstelling en definities vindt u in de basisset van 2011 paragraaf 1.2 en 1.3
(www.igz.nl/onderwerpen).

Indicatoren
– Percentage patiënten (van 65 jaar en ouder) met een heupfractuur dat binnen één
kalenderdag­geopereerd is.
– Heroperaties bij een heupfractuur.
Wat zijn de risico’s
De inspectie kijkt met de indicator Percentage patiënten met een heupfractuur dat binnen
één kalenderdag geopereerd is naar de organisatie van de spoedeisende hulp in een
ziekenhuis­. Andere indicatoren voor de spoedeisende hulp zijn: de snelheid van trombo­lyse­,
antibioticatoediening en die van de MDL-scopie. Het verschil tussen deze indicatoren­is de
tijdfactor: trombolyse en antibioticatoediening vinden binnen enkele uren plaats, de
heupfractuur­en MDL-scopie bestrijken tientallen uren. De zorg wordt geleverd­door
orthopeden­en (trauma)chirurgen (een subspecialisme van de algemene heelkunde­).
Ook besteedt de IGZ aandacht aan heupfracturen, omdat het kwetsbare, oudere patiënten
betreft, die meerdere problemen tegelijk hebben en waarbij de revalidatie naderhand vaak
moeizaam verloopt. Oudere patiënten met een heupfractuur worden door zorgverleners
dan ook aangewezen als dé groep patiënten die het meeste schade ondervindt van
inadequate­zorg en incidenten tijdens het zorgproces[4]. Daarbij is dit zorgproces ook nog
eens (zeer) complex. Het behandelen van een heupfractuur vereist samenwerking tussen
veel verschillende disciplines, zoals de spoedeisende hulp, radiologie, chirurgie/orthopedie,
geriatrie, anesthesiologie, de operatie-afdeling en soms de intensive care afdeling. Om het
risico van complicaties te verminderen is naast aandacht voor de fractuur ook aandacht
nodig voor de eventuele comorbiditeit van de patiënt. Het is belangrijk dat een zorgverlener
de regie voert over deze complexe serie van interventies van verschillende specialismen en
ziekenhuisafdelingen[5].

Welke vragen vindt de inspectie belangrijk bij een opvallende uitslag?
Het percentage patiënten dat binnen één kalenderdag is geopereerd is relatief laag (voor 2011: ASA (conditiescore) 1-2: minder dan 82,9%, ASA hoger dan 2: minder dan 70,5%, ASA onbekend: 0%)
– Hoe organiseert het ziekenhuis de logistiek rondom patiënten die een spoedeisende
ingreep nodig hebben?
[4]

26

Lubberding, S.; Merten, H. & Wagner, C.
Patiëntveiligheid en Complexe Zorg bij oudere
patiënten met een heupfractuur. Rapport, Utrecht,
NIVEL, 2010.

Inspectie voor de Gezondheidszorg

[5]

Moran, WP, Chen GJ, Watters C, Poehling G, Millman
F. Using a collaborative approach to reduce post­
operative complicationsfor hip-fracture patients: a
three-year follow-up. Journal on Quality and Patient
Safety, 2006, 32 (1):16-23.

– Hoe beheerst het ziekenhuis de risico’s in het spoedproces?
– Welk onderzoek heeft het ziekenhuis zelf gedaan naar mogelijke vertragingen in het
logistieke proces? En wat was daarvan het resultaat?
– Welke andere groepen ingrepen en patiëntenproblemen zijn ook in het onderzoek
betrokken?
– Heeft het ziekenhuis zich vergeleken met andere ziekenhuizen?
Het percentage patiënten dat binnen één kalenderdag is geopereerd is relatief hoog (voor 2011: ASA 1-2: meer
dan 99,2%, ASA hoger dan 2: meer dan 95,6%, ASA onbekend: 100%)
– Hoe organiseert het ziekenhuis de logistiek voor patiënten die een spoedeisende ingreep
nodig hebben?
– Hoe ver is het ziekenhuis met de invoering van de richtlijn operatief proces voor
spoedpatiënten­?
– Wat zijn de redenen in het ziekenhuis om een ingreep uit te stellen?
Het percentage patiënten met ASA 1-2 dat binnen één kalenderdag is geopereerd is lager of gelijk aan het
percentage­patiënten met ASA hoger dan 2
– Hoe waarborgt het ziekenhuis een zorgvuldige voorbereiding op een operatie van
spoedeisende­patiënten met complexe aandoeningen?
Het percentage patiënten waarbij de ASA-classificatie onbekend is, is relatief hoog (voor 2011: meer dan
55,8% van het totaal aantal patiënten met een heupfractuur)
– Welk deel van deze groep bestaat uit conservatief behandelde patiënten (patiënten die
behandeld worden zonder operatieve ingreep)?
– Indien dit niet van belang is:
-	 Hoe waarborgt het ziekenhuis de communicatie van preoperatieve gegevens?
-	 Hoe ver is het elektronisch patiëntendossier ontwikkeld in het ziekenhuis?
Eén of meer van de percentages heroperaties is relatief hoog (voor 2011: na interne fixatie van een collum
femoris (dijbeenhals) fractuur meer dan 8,3%, na een endoprothese van een collum femoris fractuur
(dijbeen­halsbreuk) meer dan 7,6%, na een interne fixatie van een pertrochantere fractuur (breuk door
heupbeen­onder de hals) meer dan 4%)
– Wat was in 2011 de ziekenhuismortaliteit (tijdens de opname) na een heupfractuur?
– Hoe organiseert het ziekenhuis de kwaliteitsbewaking van de indicatiestelling voor
operaties­?
– Welke analyse heeft het ziekenhuis uitgevoerd en wat zijn daarvan de conclusies en
ondernomen acties?
– Heeft het ziekenhuis daarbij gekeken naar een relatie met het tijdstip van de ingreep?
– Heeft het ziekenhuis daarbij gekeken naar een relatie met de operateur (orthopeed,
chirur­g, traumatoloog, assistent)?
– Welke acties zijn in het afgelopen jaar genomen om het aantal heroperaties te
verminderen­?
– Hoe scoort het ziekenhuis op andere risicofactoren bij heupfractuur (delirium,
ondervoeding­, decubitus)?
Rapport

27

– Worden de ingrepen door meerdere vakgroepen uitgevoerd?
Zo ja:
-	 Worden (verschillen in) technieken en resultaten tussen de vakgroepen besproken?
-	 Wordt de traumatologie in het ziekenhuis door een geïntegreerde groep van
specialisten­bestaande uit chirurgen en orthopeden uitgevoerd?
-	 Hebben alle uitvoerende specialismen ook inzage in de complete complicatie­
registratie?
-	 Gebruiken alle uitvoerende specialismen gestandaardiseerde ziektespecifieke
protocollen­?
Eén of meer van de percentages heroperaties is relatief laag (voor 2011: 0%)
– Hoe spoort het ziekenhuis heroperaties op?
– Worden data verzameld van alle vakgroepen die deze ingreep uitvoeren?
– Welk coderingssysteem hebben de vakgroepen voor de registratie van
operatietechnieken­?
– Welke analyse voerde het ziekenhuis uit en wat zijn de conclusies?
– Hoe scoort het ziekenhuis op andere risicofactoren bij heupfractuur (delirium,
ondervoeding­, decubitus)?
Het ziekenhuis kan geen onderscheid maken tussen de operatietypen
– Hoe houdt het ziekenhuis kwaliteit van de verschillende ingrepen, en daarmee de zorg
voor deze kwetsbare groep patiënten, in de gaten?
– Hoe ver is het elektronisch patiëntendossier ontwikkeld in het ziekenhuis?
Resultaten
Het aantal patiënten dat binnen 1 kalenderdag is geopereerd, steeg in 2011 licht ten opzichte
van 2010. Dit geldt zowel voor de ASA 1-2, de ASA groter dan 2 en bij de patiënten waarvan de
ASA onbekend is. Van de totale populatie patiënten met een heupfractuur is in 2011 88,1%
binnen 1 kalenderdag geopereerd. In 2010 was dit 85,3%.
6 ziekenhuizen hebben geen gegevens over de ASA-klasse van hun patiënten. Het AZM
Maastricht, het Stg. Medisch Centrum Alkmaar en het Delfzicht Ziekenhuis Delfzijl konden
dit in 2010 ook niet aangeven. De andere 3 ziekenhuizen konden in 2010 juist nog wel de
ASA-klassen van hun patiënten aangeven.

28

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Figuur 1.2.1
Percentage patiënten ASA 1-2 met een heupfractuur binnen 1 kalenderdag geopereerd (n=88)

Patiënten ASA 1-2 binnen één dag
geopereerd (%)

100
80
60
40
20
0

Ziekenhuizen
p10 = 82,9% en p90 = 99,2%

Figuur 1.2.2

Percentage patiënten ASA >2 binnen één
kalenderdag geopereerd (%)

Percentage patiënten ASA groter dan 2 met een heupfractuur binnen 1 kalenderdag geopereerd (n=87)

100
80
60
40
20
0

Ziekenhuizen
p10 = 70,5% en p90 = 95,6%

Rapport

29

Figuur 1.2.3
Percentage patiënten ASA onbekend met een heupfractuur binnen 1 kalenderdag geopereerd (n=39)

Patiënten ASA onbekend binnen één
kalenderdag geopereerd (%)

100
80
60
40
20
0

Ziekenhuizen
p10 = 0% en p90 = 100%

Tabel 1.2.1
Heupfractuur binnen 1 kalenderdag geopereerd

Heupfractuur binnen
1 kalenderdag geopereerd

Gemiddelde (%)
(min – max)

Mediaan
(%)

Aantal ziekenhuizen
met 100%

Geen antwoord

Percentage patiënten ASA 1-2

92 (73,1 - 100)

92,9

9

6

Percentage patiënten ASA >2

84,4 (15,4 - 100)

87,1

2

6

70,4 (0 - 100)

86,6

11

55

Percentage patiënten ASA onbekend

Het aantal heroperaties na interne fixatie van een collum femoris fractuur (dijbeenhals­
breuk) is in 2011 met 0,1% licht gestegen ten opzichte van 2010. Het aantal heroperaties na
behandeling van een collum femoris fractuur met endoprothese en na interne fixatie van
een pertrochantere fractuur (breuk door heupbeen onder de hals) zijn juist gedaald met
respectievelijk­0,7% en 0,8%. Het LUMC Leiden en de IJsselmeerziekenhuizen Lelystad en
Emmeloord hebben de indicator over de heroperaties niet beantwoord.

30

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Figuur 1.2.4
Percentage heroperaties na interne fixatie van een collum femoris fractuur (dijbeenhalsbreuk) (n=91)

40
35
30
25

Heroperaties (%)

20
15
10
5
0

Ziekenhuizen
p10 = 0% en p90 = 8,3%

Figuur 1.2.5
Percentage na heroperaties na behandeling van een collum femoris fractuur (dijbeenhalsbreuk) met een
endoprothese (n=92)

20

15

Heroperaties (%)

10

5

0

Ziekenhuizen
p10 = 0% en p90 = 7,6%

Rapport

31

Figuur 1.2.6
Percentage heroperaties na interne fixatie van een pertrochantere fractuur (n=91)

20

15

Heroperaties (%)

10

5

0

Ziekenhuizen
p10 = 0% en p90 = 4%

Tabel 1.2.2
Percentage heroperaties

Percentage heroperaties
1 kalenderdag geopereerd

Gemiddelde (%)
(min – max)

Mediaan
(%)

Aantal met 0%

Geen antwoord

Na interne fixatie van een collum
femoris fractuur

3,6 (0-40)

2,3

38

2

Na behandeling van een collum
femoris fractuur met een endoprothese

2,8 (0-15,9)

1,4

35

2

1,6 (0-20)

0,7

44

2

Na interne fixatie van een
pertrochantere fractuur

32

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Aandachtspunten voor de zorg bij een heupfractuur
en de daarbij horende indicatoren
Heupfractuur als signaal voor kwetsbaarheid
Vallen komt voor op elke leeftijd. De oorzaak en de gevolgen van een val zijn echter zeer
leeftijdsafhankelijk. Een voorbeeld daarvan is de heupfractuur. De zorg rondom deze veel
voorkomende aandoening kan goed dienen als algemene indicator voor de kwaliteit van de
zorg in Nederlandse ziekenhuizen. De incidentie van heupfracturen bij vrouwen verdubbelt
vanaf het 55ste jaar elke vijf jaar, bij mannen verdubbelt dit pas na het 70ste jaar[6]. Omdat er
meer vrouwen van tachtig jaar zijn dan mannen, is het niet gek dat dit probleem vooral bij
vrouwen voorkomt. De epidemiologie laat ook andere aspecten van kwetsbaarheid zien; de
draagkracht. Vanaf de leeftijd van tachtig jaar zijn er voor het eerst meer mensen alleen­
staand dan gehuwd. Veel van hen hebben in de laatste jaren hun partner verloren.
Tweederde van de nog gehuwden zal dat in de komende vijf jaar overkomen. Heupfracturen
en kwetsbaarheid zijn zodoende gerelateerd, deze relatie wordt bij het stijgen van de leeftijd
steeds sterker.
Eenzelfde relatie bestaat tussen het optreden van een delirium en de leeftijd[7]. Het optreden
van een delirium wordt ook geassocieerd met een groter valrisico. Bovendien neemt door
de opname en de ingreep na een heupfractuur de kans op een delirium aanzienlijk toe.
Vaurio[8] vond een incidentie van delirium bij patiënten op de chirurgische IC met een
heupfractuur­van 46% en vergelijkt dat met bevindingen uit andere publicaties die 10-60%
opgeven­. Ook andere problemen zoals decubitus en ondervoeding komen vaker voor naar­
mate iemand ouder wordt. Hoewel de IGZ de indicator voor de snelheid van de operatie na
opname gaat afschaffen, zal zij niet minder aandacht aan dit probleem besteden, integen­
deel.
Verdeling van operaties over meerdere specialismen
In veel ziekenhuizen verdelen de maatschappen de patiënten met een heupfractuur over
twee specialismen: de traumatologie en de orthopedie. Het risico hiervan is dat de
specialismen­geen gebruikmaken van elkaars kennis, nog afgezien van de coördinatie­
problemen. Hierdoor kunnen grote verschillen in zorg ontstaan. De indicatoren maken dit
zichtbaar als een van de twee groepen niet in staat is om cijfers aan te leveren voor onder­
delen van de indicator. Dat patroon is goed te zien in het jaar dat de IGZ een nieuwe
indicator­invoert. Het specialisme met de slechtste organisatie blijft dan achter. Inmiddels
blijkt daar ook een verschil in kwaliteit achter schuil te gaan. Kortom: de zorg voor deze
[6]

www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/
ziekten-en-aandoeningen/bewegingsstelsel-enbindweefsel/heupfractuur/cijfers-aneurysma-vande-buikaorta-incidentie-en-sterfte-uit-de-vtv2010-kopie/#reference_4461 Tabel: Aantal
ziekenhuisopnamen met heupfractuur als hoofdontslagdiagnose (absoluut en per 1.000) naar leeftijd en
geslacht in 2007 (Bron: LMR, 2009).

[7]

[8]

De incidentie van delirium buiten het ziekenhuis stijgt
van 1,1% in de groep boven de 55 jaar tot 14% in de
groep boven de 85 jaar (die ook deel uit maken van
de groep boven de 55). Wass S, Webster PJ, Nair BR.
Delirium in the Elderly: A Review. Oman Med J. 2008
July; 23(3): 150–157.
Vaurio LE, Sands LP, Wang Y, Mullen EA, Leung JM.
Postoperative Delirium: The Importance of Pain and
Pain Management. Anesth Analg. 2006
Apr;102(4):1267-73.

Rapport

33

groep patiënten is te complex om over twee specialismen te verdelen, tenzij met sterke
waarborgen voor eenheid van beleid. Ontbreken deze dan is het uiteindelijk beter dat de
vakgroep met de slechtste organisatie de coördinatie over draagt aan de vakgroep met de
betere organisatie.
Lange termijn ontwikkeling: mortaliteit en heupfracturen
Patiënten met een heupfractuur hebben een grote kans op overlijden in het eerste jaar na
de fractuur. Gemiddeld overlijdt 15 tot 20 procent van de patiënten binnen twaalf maanden.
Een deel van die sterfte hangt ongetwijfeld samen met het complex aan problemen­dat deze
patiënten hebben. Meyer meldt dat er geen verschil is in mortaliteit tussen gezonde oudere
patiënten met en zonder heupfractuur[9]. Dit alles maakt de mortaliteit­zowel interessant als
complex. Gezien het aantal betrokken patiënten is de meting betrouwbaar uit te voeren.
Goede informatieverzameling en een goede analyse door het ziekenhuis zijn noodzakelijk
voor een goede correctie van de zorgzwaarte. Tegelijkertijd is de prevalentie van comorbidi­
teit in deze groep zo hoog dat het niet heel eenvoudig zal zijn om een goede patiëntenpo­
pulatie te vinden. Het plan is om een dergelijke indicator te ontwikkelen voor de set van
2014.

[9]

34

Meyer HE, Tvevdal A, Falch JA, Pedersen J. Factors
associated with mortality after hip fracture.
Osteoporosis Int, 11 (2000), 228–232

Inspectie voor de Gezondheidszorg

1.3

Cataract

Vraagstelling en definities vindt u in de basisset van 2011 paragraaf 1.4
(www.igz.nl/onderwerpen).

Indicatoren
– Registratie operatieve data.
– Percentage patiënten met voldoende wachttijd tussen de operatie van het eerste en
tweede oog.
Wat zijn de risico’s
Cataractoperaties (grijze of grauwe staar) zijn de meest voorkomende operaties in
Nederlandse ziekenhuizen. Verreweg de grootste groep patiënten die deze ingreep onder­
gaat zijn ouderen. Hoewel het risico per ingreep klein is, maakt het grote aantal operaties
het toch een belangrijk onderwerp voor toezicht. De eerste indicator gaat over automatise­
ring van de gegevens over en rondom het operatieve proces. Voor de inspectie levert dit
informatie op in hoeverre een ziekenhuis in staat is de kwaliteit van de oogheelkunde te
bewaken aan de hand van data. De tweede indicator vraagt bij een operatie aan beide ogen
naar de wachttijd tussen de operaties. Er is een klein risico dat een operatie gecompliceerd
verloopt, met als gevolg kans op sterk verminderd zicht in het geopereerde oog. Als de
beide ingrepen te kort na elkaar worden uitgevoerd, bestaat het risico op ernstige slecht­
ziendheid aan beide ogen. Om een goede diagnose te stellen voor de operatie aan het
tweede­oog wordt daarom een wachttijd van 28 dagen gehanteerd[10]. Er zijn publicaties die
stellen dat een goed operatief proces deze ernstige complicaties kan voorkomen, zelfs
wanneer­de ingrepen kort na elkaar plaatsvinden. Bij postoperatieve anisometropie
(verschil­in sterkte tussen beide ogen) kan het voor de patiënt wenselijk zijn wél binnen
28 dagen de operatie aan het tweede oog te ondergaan. De patiënt kan door een te groot
refractieverschil slecht gaan zien. Een oogarts en een patiënt moeten samen de risico’s
afwegen en komen tot een verantwoord besluit over de periode tussen de twee operaties.
Een score van 100% bij deze indicator is onwaarschijnlijk en mogelijk ongewenst.

Welke vragen vindt de inspectie belangrijk bij een opvallende uitslag?
Het percentage patiënten met minimaal 28 dagen wachttijd is relatief laag (voor 2011: minder dan 92,8%)
– Op welke wijze garandeert het ziekenhuis de kwaliteit van de peri-operatieve veiligheid
van de operaties?
– Wat is de reden dat patiënten met een kortere interval dan 28 dagen of aan twee ogen
tegelijk een cataractoperatie ondergaan?
[10]

Het Nederlands Oogheelkundig Genootschap (NOG)
heeft aangegeven dat in de nieuwe richtlijn een
wachttijd van 14 dagen wordt genoemd. Deze
richtlijn­van 14 dagen wachttijd zal per 1 januari 2013
gelden.

Rapport

35

– Welke informatie geeft het ziekenhuis in de toestemmingsprocedure (informed
consent­)?
– Hebben zich de afgelopen drie jaar ernstige complicaties voorgedaan met blijvend (een­
zijdig) visusverlies (verslechterd gezichtsvermogen) (let op: gezien de lage frequentie van
incidenten is het ontbreken van incidenten geen rechtvaardiging voor het afwijken van
de richtlijn)?
Het percentage patiënten met minimaal 28 dagen wachttijd is relatief hoog (voor 2011: 100%)
– Op welke wijze houdt het ziekenhuis rekening met indicaties om met een kortere
interva­l te opereren?
– Hebben zich de afgelopen drie jaar ernstige complicaties voorgedaan, leidend tot
blijvend­(eenzijdig) visusverlies (verslechterd gezichtsvermogen)?
Resultaten
Alle ziekenhuizen houden een elektronische dataregistratie bij voor pre-, per- en postopera­
tieve data. Ziekenhuisgroep Twente, locatie Hengelo is het enige ziekenhuis dat aangeeft
de data niet elektronisch maar schriftelijk te registreren in de poliklinische status. Dat in
tegenstelling tot de locatie van dezelfde ziekenhuisgroep in Almelo die wel een registratie­
systeem gebruikt dat is ontwikkeld door het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap.
Figuur 1.3.1
Percentage cataractoperaties waarbij 28 dagen wachttijd zit tussen het eerste en tweede oog (n=91)

Patiënten met voldoende wachttijd (%)

100
80
60
40
20
0

Ziekenhuizen
p10 = 92,8% en p90 = 100%

Het percentage patiënten ouder dan 50 jaar met 28 dagen wachttijd tussen het eerste en
tweede oog is bekend in 91 ziekenhuizen. In totaal hebben 38.981 patiënten in 2011 een
cataractoperatie aan het tweede oog ondergaan. Daarvan zat bij 97,2% 28 dagen of meer
wachttijd tussen de eerste en de tweede operatie. Percentages varieerden van 72,9 tot 100%.
De uitkomsten ten opzichte van 2010 zijn hiermee wederom licht verbeterd.

36

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Aandachtspunten bij cataract en de daarbij
horende indicator
Cataract en ouderen, het beleid bij laagrisicoverrichtingen
De vorm van cataract die in dit hoofdstuk aan bod komt, is typisch een aandoening van
ouderen. De cumulatieve incidentie neemt toe van 2,9 procent bij patiënten tot 54 jaar tot
40 procent bij patiënten van 75 jaar en ouder[11]. Cataract is niet levensbedreigend en de
ingreep zelf is weinig belastend. De anesthesie is bijna altijd lokaal. Dat heeft er toe geleid
dat op veel operatiekamers speciale trajecten zijn ontwikkeld om grote groepen patiënten
met minimale controles zo snel mogelijk te behandelen. De grote groep oudere patiënten
die een cataractoperatie ondergaat, heeft een verhoogd risico op problemen als delirium
en ondervoeding. In een studie werd de incidentie van delirium direct na de operatie bij
cataractpatiënten op 4,4 procent[12] geschat. Risicofactoren zijn onder meer een hoge leef­
tijd (de patiënten met een delirium waren gemiddeld 82 jaar; patiënten zonder een delirium
72 jaar). In het artikel kwam men tot de conclusie dat er meer aandacht voor de preventie
van een delirium dient te zijn.
Gegevens over de incidentie van ondervoeding bij deze patiëntengroep zijn niet eenvoudig
te vinden, ook omdat ondervoeding zelf een risicofactor is voor het optreden van cataract.
In de richtlijn voor de behandeling van cataract wordt geen aandacht besteed aan het
omgaan met een delirium of aan de andere algemene problemen die optreden bij het
opereren­van de oudere patiëntengroep. Een systematische beoordeling van de draagkracht
(comprehensive geriatric assessment) van een patiënt is in deze situatie nu niet aan de orde.
Daarmee lijkt de cataractoperatie nu gezien te worden als een ingreep waarbij de belasting
van de patiënt zo gering is, dat de behandeling kan worden uitgevoerd bij elke oudere
patiënt­voor wie het geïndiceerd is. In de toekomst moet duidelijk worden bij welke
ingrepen­wel en niet een beoordeling door een geriater noodzakelijk is.
Nieuwe indicatoren
Omdat de uitkomsten op deze indicatoren nauwelijks meer onderscheidend zijn, is in de
basisset 2012 een nieuwe indicator over vitrectomie (glasvochtoperatie) opgenomen. Dit is
een corrigerende ingreep na een cataractoperatie vanwege een complicatie. Het is een niet
veel voorkomende complicatie (minder dan 1 procent) die gezien het aantal ingrepen
per jaar voldoende vaak voorkomt om een belangrijk risico te vormen. Na consultatie met
DBC-onderhoud – na publicatie van de basisset ziekenhuizen 2012 – bleek deze indicator
moeilijker te registreren dan verwacht door het Nederlands Oogheelkundig Genootschap
(NOG). In de basisset van 2013 wordt de vitrectomie-indicator dan ook vervangen door een
indicator die vraagt naar deelname aan de landelijke Kwaliteitsregistratie Cataract van het
NOG.

[11]

Klein BEK, Klein R, Lee KE. (1998). Incidence of agerelated lens opacities in a population: the Beaver
Dam Eye Study. Ophthalmology. 116(2):219-225.

[12]

Milstein A, Pollack A, Kleinman G, Barak Y. (2002).
Confusion/Delirium Following Cataract Surgery: An
Incidence Study of 1-Year Duration. International
Psychogeriatrics, 14, 301-306

Rapport

37

2

Verpleegkundige zorg

U vindt de omschrijving van de verpleegkundige zorg en de indicatoren die bij dit proces een rol
spelen­in de basisset van 2011, hoofdstuk 3, en postoperatieve pijn in hoofdstuk 1
(www.igz.nl/onderwerpen).

De verpleegkundige zorg voor (oudere) patiënten omvat allerlei zaken die onderling van
elkaar afhankelijk zijn. Dit geldt ook voor de onderwerpen in deze set, bijvoorbeeld het
screenen op het risico op een delirium. Deze ernstige verwardheid komt vaak voor in
combinatie­met een heupfractuur. Maar ook de pijnstilling na een operatie kan de kans op
delier vergroten. De pijn waarvoor de medicatie gegeven wordt, vergroot de kans overigens
nog meer. Verder zijn patiënten met een heupfractuur vaak ondervoed. Die ondervoeding
vergroot weer de kans op een delirium en decubitus. En zowel een heupfractuur als het
verminderde­bewustzijn vergroot de kans op doorligwonden. Die decubitus zorgt voor
meer infectiegevaar, zelf weer leidend tot ondervoeding en een grotere kans op delirium.
Met delier neemt de kans op vallen en daarmee een heupfractuur weer toe. Veel van de
medicatie die gegeven wordt om tussen al deze klippen door te laveren, leidt ook weer tot
complicaties. Elk van de onderdelen heeft zijn eigen ‘kampioenziekenhuizen’ en coryfeeën,
zijn eigen dynamiek, instrumenten en specialisten, inclusief verpleegkundige aandachts­
velden.
Dit complexe geheel heet ‘basiszorg’. Het is duidelijk dat de nu vaak nog versnipperde
onderwerpen onderling nauw verweven zijn[13]. Integraal verpleegkundig beleid is daarom
essentieel. Dit moet gevolgen hebben voor het toezicht dat de IGZ op dit gebied gaat
voeren­.

Welke vragen vindt de inspectie belangrijk bij opvallende uitslagen rond
de verpleegkundige zorg?
Het ziekenhuis heeft bij meerdere verpleegkundige zorgindicatoren een opvallende uitslag
– Wat is het (integrale) verpleegkundige beleid voor kwetsbare ouderen?
– Hoe komt het verpleegkundige beleid tot stand?
Fase 1
Het ziekenhuis is bij meerdere indicatoren nog in of voor fase 1 van de ontwikkeling van de infrastructuur
(beleid, protocollen, beschikbaarheid personeel)
– Wat is het beleid voor het opsporen van risicopatiënten?

[13]

38

Het fasenmodel uit ‘Het resultaat telt 2010’ is ook
dit jaar te zien: de benodigde structuur wordt snel
ingevoerd, het daadwerkelijke screenen duurt langer
en het gebruiken van de verzamelde informatie duurt
nog langer.

Inspectie voor de Gezondheidszorg

– Hoe waarborgt het ziekenhuis een goede basiszorg?
– Op welke wijze bewaakt het ziekenhuis complicaties en opnameduur?
Fase 2
Het ziekenhuis is bij meerdere indicatoren nog niet verder dan fase 2 van het beleid (screening)
– Wat is het beleid voor het opsporen van risicopatiënten?
- Met hoeveel gescreende patiënten is het ziekenhuis tevreden en waarom?
– Hoe waarborgt het ziekenhuis een goede basiszorg?
– Op welke wijze bewaakt het ziekenhuis complicaties en opnameduur?
– Wat is de uitslag van de screening op ondervoeding, delirium, decubitus en pijn?
– Door wie aan wie en op welke wijze wordt die uitkomst gecommuniceerd?
Het percentage afdelingen waar wordt gescreend is bij meerdere indicatoren opvallend hoog
– Hoe verhouden de verschillende noemers zich tot de grootte van het ziekenhuis?
– Is het percentage daadwerkelijk gemeten?
- Zo ja: Op welke wijze houdt het ziekenhuis dit resultaat vast?
- Zo nee: Waarop is de uitslag dan gebaseerd?
Fase 3
Het ziekenhuis is bij meerdere indicatoren nog niet verder dan fase 3 (gebruik van gegevens van screeningen
voor het gericht bewaken van patiënten met een verhoogd risico)
– Op welke wijze gebruikt het ziekenhuis de gegevens voor een gericht preventiebeleid?
– Zijn er afdelingen waarbij de uitvoering achterblijft? En wat is daarvan de reden?

Ouderen en verpleegkundige zorg
De indicatoren binnen het verpleegkundig proces zijn uitermate geschikt om te laten
zien hoe de verschillende problemen bij kwetsbare oudere patiënten met elkaar samenhangen. Een slechte voedingstoestand leidt tot trage wondgenezing en decubitus. Ook is
vaak sprake van verlaagde spierkracht, waardoor de kans op vallen groter wordt, en daarmee ook de kans op delirium. Een delirium heeft op zijn beurt weer invloed op het risico
op doorligwonden. Dit komt met name doordat patiënten minder actief reageren op
pijnprikkels. Een patiënt met decubitus heeft weer grotere kans op ondervoeding.
Al deze elementen beïnvloeden dus het ontstaan van de andere, maar worden te weinig
in samenhang bekeken. De IGZ pleit voor een gezamenlijke aanpak. Screening op en
behandeling van ondervoeding, decubitus en delirium zijn om die reden belangrijke
onderdelen van verantwoorde zorg. Als losstaande ziektebeelden, maar juist ook in
relatie met elkaar.

Rapport

39

2.1

Decubitus en huidletsels ontstaan door incontinentie

Vraagstelling en definities vindt u in de basisset van 2011 paragraaf 3.1
(www.igz.nl/onderwerpen).

Indicatoren
– Puntprevalentie decubitus en huidletsels ontstaan door incontinentie ziekenhuisbreed.
– Incidentie decubitus en huidletsels ontstaan door incontinentie bij een homogene
patiënten­populatie.
Wat zijn de risico’s
Decubitus (doorligwonden) komt in ziekenhuizen regelmatig voor. Vooral kwetsbare,
oudere­patiënten lopen risico. Decubitus en huidletsels ontstaan onder andere door
incontinentie­en worden gezien als een belangrijke indicator voor de kwaliteit van de
verpleeg­kundige zorg. Door een actief preventie- en behandelbeleid is decubitus goed te
voorkomen. Ziekenhuizen hebben het afgelopen decennium veel in betere preventie en
behandeling van decubitus geïnvesteerd, waardoor de prevalentie (aantal gevallen per
duizend­of per honderdduizend) is afgenomen.
Met het dalen van de prevalentie is de indicator puntprevalentie (de prevalentie op een
specifiek­moment) minder geschikt geworden. Dat komt omdat bij een klein aantal
gevallen­de betrouwbaarheid van de gegevens afneemt. De incidentie van decubitus in een
homogene populatie is daarom als indicator voor verpleegkundige zorg geschikter. Bij deze
indicator gaat het om een groep patiënten met kenmerken die het hele jaar door worden
gemeten en goed vergelijkbaar zijn.
De samenhang met andere indicatoren zoals pijn op de verpleegafdeling en ondervoeding,
geeft de inspectie een indicatie op welke wijze een ziekenhuis de verpleegkundige zorg
integraal­inricht en bewaakt.
De indicatorvragen richten zich op verschillende fasen van de inrichting van het zorgproces.
Deze fases bestaan als eerste uit de beschikbaarheid van de infrastructuur voor de opsporing
van decubitus en vervolgens (tweede fase) het daadwerkelijk uitvoeren van screenen van
patiënten om de omvang van het probleem te inventariseren. Deze verdeling in fases wordt
ook hieronder bij de vragen toegepast.

Welke vragen vindt de inspectie belangrijk bij een opvallende uitslag?
Het ziekenhuis is nog in of voor fase 1 van de ontwikkeling van een decubitusbeleid
(ontwikkelen­ infrastructuur)
Het ziekenhuis heeft geen registratiesysteem voor de prevalentie of de incidentie van decubitus en huidletsels
door incontinentie
– Wat is het beleid voor het opsporen van patiënten met decubitus?
– Hoe ver is het elektronisch patiëntendossier ontwikkeld in het ziekenhuis?
– Hoe waarborgt het ziekenhuis een goede zorg voor kwetsbare ouderen?
– Op welke wijze bewaakt het ziekenhuis de postoperatieve opnameduur?
40

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Het ziekenhuis is in fase 2 van het beleid (ontwikkelen screening)
Het aantal op decubitus onderzochte patiënten (ziekenhuisbreed) is relatief laag (voor 2011: minder dan 101)
– Wat is het beleid voor het opsporen van patiënten met decubitus?
-	 Met welk resultaat is het ziekenhuis tevreden en waarom?
- Aan welke risicogroepen wil het ziekenhuis aandacht besteden en waar blijkt dat uit?
- Welk preventiebeleid voert het ziekenhuis?
Het percentage patiënten (van één van de indicatoren) met decubitus is relatief hoog (voor 2011: meer dan
5,5% bij de puntprevalentie of meer dan 1,7% bij de incidentie in een homogene populatie)
– Welk preventiebeleid voert het ziekenhuis?
– Op welke wijze verkrijgen de verpleegkundigen inzicht in het risicoprofiel van de
patiënten­?
Het percentage patiënten met een heupvervanging en decubitus is relatief laag (voor 2011: minder dan 1,2%
bij de puntprevalentie of 0% bij de incidentie in een homogene populatie)
– Is er preoperatief sprake van een risicotaxatie op decubitus?
– Hoe regelt het ziekenhuis de eindverantwoordelijkheid voor de zorgverlening?
– Wie draagt de verantwoordelijk voor het screenen op risico’s tijdens de opname?
– Wat is de uitslag van de screening op ondervoeding?
– Wat is de uitslag van de screening op pijn op een verpleegafdeling?
Resultaten
Alle ziekenhuizen (96) meten de puntprevalentie van decubitus en huidletsels door
incontinentie­en ook ieder ziekenhuis (93) dat heupoperaties uitvoert meet de incidentie
bij patiënten met een totale heupvervanging.
2 ziekenhuizen (Atrium Medisch Centrum Parkstad Heerlen en Ziekenhuisgroep Twente,
locatie Almelo) hebben zowel bij de prevalentie als de incidentie geen systematische­regis­
tratie. Ziekenhuisgroep Twente kon in 2010 voor beide locaties nog data leveren van weke­
lijkse meting.
Net als in 2010 registreert 57% van de ziekenhuizen de prevalentie volgens de Landelijke
Prevalentiemeting Zorgproblemen (LPZ). De andere ziekenhuizen gebruiken een ander of
eigen systeem.
Ook gelijk aan 2010 is dat bij 47% van de ziekenhuizen een decubitus- en wondconsulent
betrokken was bij het vaststellen van het aantal gevallen van decubitus. In de toelichting
bij ‘anders namelijk’ geeft nog eens 14% van de ziekenhuizen (13) aan dat de decubitus- en
wondconsulent in combinatie met iemand anders (vaak de afdelingsverpleegkundige) het
onderzoek heeft verricht. De overige ziekenhuizen noemen voornamelijk afdelings­
verpleegkundigen en ‘aandachtsvelders decubitus’.

Rapport

41

Figuur 2.1.1
Decubitusprevalentie (n=96)

12
10

Decubitusprevalentie (%)

8
6
4
2
0

Ziekenhuizen
p10 = 1,2% en p90 = 5,5%

In 96 ziekenhuizen is de decubitusprevalentie in 2011 bekend. De gemiddelde punt­
prevalentie lag op 3,2% (mediaan is 2,6%) met een spreiding van 0 tot 10,8%. Dit is zo goed
als gelijk aan 2010. De gescreende patiënten zijn ten opzichte van 2010 echter wel meer dan
verdubbeld van ongeveer 46.000 patiënten in 2010 naar bijna 100.000 patiënten in 2011.
Dit komt ook terug in het aantal metingen, dat meer is dan in 2010. In de toelichting bij
deze indicator staat dat voor een goed beeld van de gemiddelde prevalentie het beste vier
keer per jaar een prevalentieonderzoek uitgevoerd kan worden. De meerderheid van de
zieken­huizen baseert hun prevalentiecijfer echter nog steeds op slechts één meting
(tabel 2.1.1.).
Tabel 2.1.1
Aantal metingen voor prevalentiecijfer

Aantal metingen

42

Aantal ziekenhuizen 2011

Aantal ziekenhuizen 2010

1

65

77

2

6

7

3

1

3

4-30

11

6

Wekelijks - continu

5

3

Onbekend

8

1

Totaal

96

97

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Figuur 2.1.2
Decubitusincidentie (n=93)

5

Decubitusincidentie (%)

4
3
2
1
0

Ziekenhuizen
p10 = 0% en p90 = 1,7%

93 ziekenhuizen hebben de gegevens bekendgemaakt over decubitusincidentie bij patiënten
waarbij de totale heup is vervangen. In 2011 zijn 23.685 patiënten opgenomen voor een
totale­heupvervanging en gescreend op decubitus. Gemiddeld was de incidentie bij deze
patiëntengroep 0,5% (mediaan 0,2%). De populatie patiënten is ten opzichte van 2010
ongeveer gelijk gebleven, de incidentie van decubitus in deze populatie blijft dalen.
8 ziekenhuizen hadden een steekproef nodig om de incidentie te achterhalen. Deze
ziekenhuizen­beschikten wel allemaal over een registratiesysteem voor de incidentie van
decubitus en huidletsels door incontinentie.

Rapport

43

Aandachtspunten voor de decubituspreventie en
de daarbij horende indicatoren
Decubitus en ouderen
Decubitus is een geschikt onderwerp om te laten zien hoe de verschillende problemen bij
oudere patiënten met elkaar samenhangen. In de eerste plaats verandert de huid. Over de
preventie van huidletsel op de lange termijn is veel minder onderzoek gepubliceerd dan
over veroudering in het gezicht vaak in opdracht van de cosmetische industrie.
Alle indicatoren in het verpleegkundige proces hebben een relatie met de problemen
van oudere patiënten en hebben een duidelijke invloed op het risico op decubitus.
Ondervoeding (eiwitgebrek) bijvoorbeeld is een onderdeel van onder andere de
Bradenrisicoscore[14] en leidt tot vertraagde wondgenezing en een verhoogde kans op het
ontstaan van wonden. Het is de vraag in hoeverre de incidentele verbetering van het
therapeutische­deel van ondervoeding in het ziekenhuis leidt tot een lagere decubitus­
incidentie, maar het is zeker een begin. Voortzetting van de aanpak van ondervoeding in
de eerste lijn lijkt dan ook belangrijk.
Naast ondervoeding heeft ook een slechte neurologische toestand (leidend tot een delirium)
invloed op het risico op decubitus. Dit komt met name doordat patiënten minder actief
reageren­op pijnprikkels. Er is veel literatuur over de associaties tussen de verschillende
individuele elementen (heupfractuur, delirium, slechte voedingstoestand, decubitus, pijn,
operatieve ingrepen, medicatie en ouderdom)[15]. Al deze elementen lijken het ontstaan van
de andere (behalve ouderdom) te beïnvloeden, maar worden te weinig in samenhang
bekeken­. Voor een goede gezondheid moeten alle elementen (bewegingsapparaat, voeding,
zenuwstelsel, afweer/huid etc.) goed functioneren. Valt één van de elementen uit, dan is de
kans groot dat de anderen ook uitvallen.
Decubitus en herstel
Nieuwe doorligwonden worden zeldzamer, zo blijkt uit de gegevens van de ziekenhuizen.
Er wordt meer aandacht besteed aan de preventie en kennelijk met succes. De IGZ rappor­
teerde dit al eerder in ‘Het resultaat telt 2010’. Opvallend is dan ook de mededeling van de
Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie dat de toegenomen ouderdom van
patiënten­leidt tot een toename van de vraag naar complexe huidreconstructies van
decubitus­wonden door plastisch chirurgen. Dit betekent niet direct dat het aantal
decubitus­wonden is toegenomen, daarvoor spelen veranderingen in de indicatiestelling
een te grote rol. Wel kan geconstateerd worden dat, ondanks het afschaffen van de
indicatoren­voor decubitus per 1 januari 2013, de IGZ voorlopig niet minder waakzaam op
dit gebied zal moeten zijn. De registraties onder andere vanuit de LPZ worden dan ook met
belangstelling gevolgd.

[14]

44

www.bradenscale.com

Inspectie voor de Gezondheidszorg

[15]

Zie onder meer: Inouye SK. Delirium in hospitalized
older patients: recognition and risk factors. J Geriatr
Psychiatry Neurol. 1998 Fall;11(3):118-25; discussion
157-8.

2.2

Ondervoeding

Vraagstelling en definities vindt u in de basisset van 2011 paragraaf 3.2
(www.igz.nl/onderwerpen).

Indicatoren
– Screening op ondervoeding in de kliniek.
– Behandeling van ondervoeding.
Wat zijn de risico’s
Veel ziektebeelden gaan gepaard met een slechter wordende voedingstoestand, maar ook
bij oudere patiënten en chronisch zieken komt matige of ernstige ondervoeding voor.
Het voorkomen of behandelen van ondervoeding draagt bij aan een sneller herstel na een
operatie, of aan het doorstaan van een intensieve behandeling, bijvoorbeeld tegen kanker.
Het is daarom soms nodig een behandeling uit te stellen wanneer een patiënt een slechte
voedingstoestand heeft.
De eerste indicator richt zich op de screening. Ondervoeding valt niet altijd direct op. Het
screenen op ondervoeding bij opname is om die reden van belang voor de kwaliteit van de
behandeling. Ook is screening belangrijk om problemen te vinden bij een homogene groep
patiënten waarbij de kans op ondervoeding laag is. Bijvoorbeeld bij patiënten met heup­
vervanging. Deze zouden zonder screening worden gemist.
De tweede indicator gebruikt de inspectie om de kwaliteit van de reactie op screenings­
uitkomsten te beoordelen. Het is daarbij vooral van belang dat ziekenhuizen aandacht
hebben­voor het onderwerp, in plaats van dat iedereen een screening ondergaat. De mate
van integratie met andere screeningen, zoals die op pijn en decubitus op de verpleeg­
afdeling, geven een indicatie hoe ver een ziekenhuis is met het goed inrichten van werk­
processen. Een hoog percentage patiënten met een onverwacht lange opnameduur kan
samenhangen met onvoldoende aandacht voor deze processen.
De indicatorvragen richten zich op verschillende fasen van de inrichting van het zorgproces.
Deze fases bestaan als eerste uit de beschikbaarheid van de infrastructuur voor de opsporing
van ondervoeding en vervolgens (tweede fase) het daadwerkelijk uitvoeren van screenen
van patiënten om de omvang van het probleem te inventariseren. De derde fase betreft het
systematisch behandelen van ondervoeding. Deze verdeling in fases wordt ook hieronder
bij de vragen toegepast.

Welke vragen vindt de inspectie belangrijk bij een opvallende uitslag?
Het ziekenhuis is in fase 1 of 2 (screening)
Het percentage patiënten (volwassenen en/of kinderen) dat is gescreend op ondervoeding is relatief laag
(voor 2011: bij volwassenen minder dan 56,3%, kinderen minder dan 22,4%) of de screening is afwezig
(het ziekenhuis blijft hangen in fase 1)
– Wat is het beleid voor het screenen van patiënten met risicofactoren?

Rapport

45

- Met welk resultaat is het ziekenhuis tevreden en waarom?
- Wat zijn de risicogroepen waar het ziekenhuis aandacht aan wil besteden en waar
blijkt dat uit?
– Wat zijn de criteria voor het invoeren van een screening?
- Op ondervoeding?
- Op risico op delier?
- Op welke wijze organiseert het ziekenhuis feedback en audits?
– Op welke wijze bewaakt het ziekenhuis de postoperatieve opnameduur?
Het percentage patiënten (volwassenen en/of kinderen) dat is gescreend op ondervoeding is relatief hoog
(voor 2011: volwassenen meer dan 93,6%, kinderen meer dan 95%)
– Is het totaal opgegeven aantal patiënten in de noemer in verhouding met de grootte
van het ziekenhuis?
- Zo nee: Hoe is het percentage daadwerkelijk gemeten? Het ziekenhuis wordt verder
opgevat als een ziekenhuis dat laag scoort.
- Zo ja: Op welke wijze houdt het ziekenhuis dit resultaat vast?
Het ziekenhuis is in fase 3 (gebruik van screeningsgegevens voor het gericht bewaken
van patiënten met een verhoogd risico).
Het percentage patiënten (volwassenen en/of kinderen) met ernstige ondervoeding dat adequaat is behandeld, is relatief laag (voor 2011: volwassenen minder dan 21,8%, kinderen minder dan 32,7%) of onbekend
– Waarom screent het ziekenhuis?
– Op welke wijze bewaakt het ziekenhuis de postoperatieve opnameduur?
– Wat is het beleid voor het verzorgen van patiënten op de afdeling?
– Wat zijn de criteria voor het inschakelen van een diëtiste?
– Hoe zijn de percentages over de afdelingen verdeeld?
– Wat is het beleid voor het ontslaan van patiënten met (nog steeds) actieve
zorgproblemen­?
– Op welke wijze organiseert het ziekenhuis feedback en audits?
Het percentage patiënten (volwassenen en/of kinderen) met ernstige ondervoeding dat adequaat is
behandeld­is relatief hoog (voor 2011: volwassenen meer dan 77,9%, kinderen 100%)
– Is het totaal aantal patiënten in de noemer in verhouding met het aantal ondervoede
patiënten in het ziekenhuis?
- Zo nee: Hoe is de selectie gemaakt? Het ziekenhuis wordt verder opgevat als een
ziekenhuis­dat laag scoort.
- Zo ja: Op welke wijze houdt het ziekenhuis dit resultaat vast?
Resultaten
Bijna alle ziekenhuizen hebben cijfers aangeleverd over de gescreende en ondervoede vol­
wassen patiënten. Het totaal aantal gescreende volwassen patiënten stijgt licht naar 813.481.
Alleen het LUMC Leiden en het Oogziekenhuis Rotterdam konden geen cijfers aanleveren
over het percentage op ondervoeding gescreende volwassen patiënten. Over de screening

46

Inspectie voor de Gezondheidszorg

bij kinderen kunnen 6 ziekenhuizen geen cijfers aanleveren. Vergeleken met 2010 is dat een
duidelijke verbetering.
Cijfers over de behandeling (adequate eiwitinname) bij volwassenen en kinderen kunnen
respectievelijk 92 en 54 ziekenhuizen aanleveren. Dit zijn ook ruim meer ziekenhuizen dan
in 2010.
Bij de behandeling van ondervoeding bij kinderen zijn de uitkomsten gebaseerd op relatief
weinig patiënten, gemiddeld 6,5 uiteenlopend van 0 tot 56. Bij kinderen wordt tevens naar
adequate energie-inname op dag 4 gevraagd. Deze uitkomsten zijn vrijwel gelijk aan die van
de adequate eiwitinname.
Figuur 2.2.1
Percentage bij opname op ondervoeding gescreende volwassen patiënten (n=95)

Gescreende volwassen patiënten (%)

100
80
60
40
20
0

Ziekenhuizen
p10 = 56,3% en p90 = 93,6%

Figuur 2.2.2
Percentage bij opname op ondervoeding gescreende kinderen (n=88)

100

Gescreende kinderen (%)

80
60
40
20
0

Ziekenhuizen
p10 = 22,4% en p90 = 95%

Rapport

47

Figuur 2.2.3
Percentage ernstig ondervoede volwassen patiënten met een adequate eiwitinname op dag 4 van opname
(n=92)

Ondervoede volwassen patiënten met
een adequate eiwitinname (%)

100
80
60
40
20
0

Ziekenhuizen
p10 = 21,8% en p90 = 77,9%

Figuur 2.2.4

Ondervoede kinderen met een adequate
eiwitinname (%)

Percentage ondervoede kinderen met een adequate eiwitinname op dag 4 van opname (n=54)

100
80
60
40
20
0

Ziekenhuizen
p10 = 32,7% en p90 = 100%

48

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Tabel 2.2.1
Kengetallen ondervoeding

Uitkomsten ondervoeding

Gemiddelde (%)
(min – max)

Mediaan (%)

Aantal met 100% Geen antwoord

Op ondervoeding gescreende
volwassen patiënten

76,6 (31,7 - 100)

80,6

2

2

Op ondervoeding gescreende kinderen

62,6 (2,1 - 100)

68,5

8

6

Percentage ernstig ondervoede volwassen
patiënten met een adequate eiwitinname

46 (11,1 - 100)

40,2

5

5

Percentage ondervoede kinderen
met een adequate eiwitinname

76,5 (0 - 100)

100

0

23

Over de afgelopen jaren laten alle uitkomsten op deze indicatoren een licht positieve trend
zien: relatief meer screening en meer adequate behandelingen.
Figuur 2.2.5
Percentage patiënten bij opname gescreend op ondervoeding (2007-2011). De gestreepte lijnen geven

Percentage patienten gescreend bij opname

de standaarddeviatie aan.

%
100
80
60
40
20
0

2007

2008

2009

2010

2011

Rapport

49

Figuur 2.2.6
Percentage ondervoede patiënten met een adequate eiwit inname op dag 4 van opname (2008-2011)

Percentage ondervoede patienten met
adequate eiwit inname op dag 4

%
100
80
60
40
20
0

2008

2009

2010

2011

SD

% ondervoede patienten met adequate eiw

50

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Aandachtspunten voor de screening en behandeling
van ondervoeding en de daarbij horende indicatoren
Ondervoeding, ook hier complexe relaties tussen problemen
Patiënten met een heupfractuur en patiënten met een ernstige ascites (vocht in de buik)
hebben een grote kans om bij opname ondervoed te zijn[16]. Ook hebben zij een groter risico
op decubitus. Behandeling van ondervoeding kan tot een sneller herstel leiden, al laten niet
alle onderzoeken dat ondubbelzinnig zien[17]. Een slechte voedingstoestand gaat samen met
een verlaagde spierkracht, doordat de spieren als eiwitbron worden gebruikt. Slechte spier­
kracht is net als delier één van de factoren die de kans op vallen vergroot[18]. Bijvoeding kan
het aantal valincidenten verminderen. Ondervoede ouderen lopen meer kans om kwetsbare
patiënten te worden. Screening op en behandeling van ondervoeding zijn om die reden
belangrijke onderdelen van verantwoorde zorg.
De centrale positie van ondervoeding in de zorg beïnvloedt ook
de besluitvorming
Een goed beleid op het gebied van ondervoeding is onderdeel van de zorg voor veel
patiënten­. Longartsen, oncologen, geriaters, preoperatieve screeningspoli’s (en dus anes­
thesiologie), traumatologie etc. moeten allen aandacht besteden aan de voedingstoestand
van de patiënt. Omdat het zo’n algemeen probleem is, is het ook noodzakelijk dat die aan­
dacht zoveel mogelijk gestandaardiseerd is met bijvoorbeeld een beperkt aantal algemeen
gebruikte screeningsinstrumenten. De praktijk laat zien dat, na de standaardisering van de
afgelopen jaren, er nu weer meer diversiteit ontstaat. Om een centrale aanpak van onder­
voeding te bevorderen, heeft de IGZ vanaf het jaar voor het invoeren van de indicator
contact­met de Stuurgroep Ondervoeding. Daarnaast is het steeds belangrijker om goed
overleg met de betrokken beroepsgroepen te voeren. Besturen van wetenschappelijke
verenigingen­van medisch specialisten willen graag betrokken zijn en zorgen voor een beter
draagvlak voor de indicator. Gewenste veranderingen worden hiermee al ingezet voordat
de indicator wordt ingevoerd en de invoering gaat sneller. Soms heeft dat ook nadelen.
Meer belang­stelling leidt immers tot meer afstemming. Zo was het de bedoeling om voor
2013 indicatoren in te voeren over het actief screenen op oncologische en geriatrische
poliklinieken­en om in de ontslagbrief informatie over de voedingstoestand op te nemen.
De toegenomen behoefte aan afstemming heeft tot gevolg dat deze indicatoren pas in 2014
in de basisset worden opgenomen. Dat geeft ziekenhuizen wel extra tijd om de introductie
goed voor te bereiden. In 2013 is wel een indicator toegevoegd over de preoperatieve
screening op ondervoeding.

[16]

Campillo B, Paillaud E, Uzan I, et al. (2004) Value
of body mass index in the detection of severe
malnutrition­: influence of the pathology and changes
in anthropometric parameters. Clinical Nutrition,
23 (4), 551–559.

[17]
[18]

Richtlijn Screening en behandeling van ondervoeding
(versie juni 2011). www.stuurgroepondervoeding.nl
Neelemaat F. et al. Short-term oral nutritional
intervention­with protein and vitamin D decreases
falls in malnourished older adults. J Am Geriatr Soc.
2012 Apr;60(4):691-9.

Rapport

51

2.3

Delirium

Vraagstelling en definities vindt u in de basisset van 2011 paragraaf 3.3
(www.igz.nl/onderwerpen).

Indicatoren
– Deliriumbeleid bij klinische patiënten.
– Risico op delirium.
– Screening op en observatie van delirium.
Wat zijn de risico’s
Delier (plotseling optredende ernstige verwardheid) komt in ziekenhuizen bij vooral
kwetsbare­, oudere patiënten regelmatig voor. Tijdens een (acute) ziekenhuisopname
ontstaat­bij 10 tot 40% van de oudere chirurgische patiënten delirium. Op een intensive care
krijgt tussen de 50 tot 80% van alle opgenomen patiënten een delirium[19].
Delirium wordt gezien als een voorspeller van een langere opnameduur, een hogere
mortaliteit­tijdens en na een opname in een ziekenhuis en aanzienlijk hogere financiële
kosten[20,21]. Deze indicator kan worden gezien als een belangrijke indicator voor de kwaliteit
van de verpleegkundige zorg.
Een delirium wordt vaak niet tijdig herkend. Door een risicogericht beleid en een vroeg­
tijdige herkenning kunnen de gevolgen van delirium voor de patiënt worden beperkt en de
incidentie met een derde worden verminderd[22].
De samenhang met andere indicatoren zoals pijn op de verpleegafdeling en ondervoeding,
geeft de inspectie een indicatie op welke wijze een ziekenhuis de verpleegkundige zorg
integraal­inricht en bewaakt.
De indicatorvragen richten zich op verschillende fasen van de inrichting van het zorgproces;
van de aanwezigheid van beleid tot het daadwerkelijk actief bewaken van een patiënt met
een hoog risico op delirium. Deze fases bestaan als eerste uit de beschikbaarheid van een
infrastructuur (protocol ziekenhuisbreed en IC, personeel beschikbaar), vervolgens (tweede
fase) het daadwerkelijk uitvoeren van screeningen van patiënten (aantal afdelingen, hoe­
veel patiënten, etc.). De derde fase richt zich op het beschikbaar hebben van uitkomsten
voor sturing en bewaking van de patiënt. De vierde fase (nog geen vraag in de basisset) is
het toepassen van de screening voor adequate preventie van delier. Hierdoor ontstaat
inzicht in de mate waarin ziekenhuizen grip hebben op de problematiek rondom delier.
Deze verdeling in fases wordt ook hieronder bij de vragen toegepast.

[19]

[20]

52

Miller RR, Ely EW. Delirium and cognitive dysfunction
in the intensive care unit. Seminars In Respiratory
And Critical Care Medicine 2006;27:210-20.
Rooij de SE, Buurman BM, Korevaar JC, Van Munster
BC, Schuurmans MJ, Laqaaij AM, et al. Co-morbidity
in acutely hospitalised older patients as a risk factor
for death in hospital or within 3 months after
discharge­. Ned. Tijdschr Geneesk. 2007 Sep
8;151(36):1987-93.

Inspectie voor de Gezondheidszorg

[21]

[22]

Inouye SK, Delirium in older persons. N Engl J Med.
2006 Mar 16;354(11):1157-65. Review. No abstract
available. Erratum in: N Engl J Med. 2006 Apr
13;354(15):1655.
Young J, Inouye, S. Delirium in older people BMJ.
2007 April 21; 334(7598): 842-846.

Welke vragen vindt de inspectie belangrijk bij een opvallende uitslag?
Het ziekenhuis is nog in of voor fase 1 van de ontwikkeling van een deliriumbeleid
(ontwikkelen infrastructuur)
Het ziekenhuis heeft geen ziekenhuisbreed multidisciplinair deliriumprotocol, geen multidisciplinair­
delirium­protocol specifiek voor de IC of geen 24-uursbeschikbaarheid van gespecialiseerd personeel voor
het managen van delirium (consultatie, behandeling en deskundig­heidsbevordering)
– Wat is het beleid voor het opsporen van patiënten met delirium?
– Hoe waarborgt het ziekenhuis een goede zorg voor kwetsbare ouderen?
– Op welke wijze bewaakt het ziekenhuis de postoperatieve opnameduur?
Het ziekenhuis is in fase 2 van het beleid (ontwikkelen screening)
Het ziekenhuis heeft geen gegevens aangeleverd over het aantal afdelingen waar de risicoscore op delirium is
vastgelegd of het percentage afdelingen waarbij de risicoscore op delirium is vastgelegd is relatief laag (voor
2011: minder dan 11,9%)
– Wat is het beleid voor het opsporen van patiënten met delirium?
– Met welk resultaat is het ziekenhuis tevreden en waarom?
– Heeft het ziekenhuis een digitaal patiëntendossier waarin de risicoscore wordt
genoteerd?
– Hoe waarborgt het ziekenhuis een goede zorg voor kwetsbare ouderen?
– Op welke wijze bewaakt het ziekenhuis de postoperatieve opnameduur?
– Wat is de uitslag van de screening op ondervoeding, decubitus en pijn?
Het percentage afdelingen waarbij de risicoscore op delirium is vastgelegd is relatief hoog (voor 2011: 100%)
– Is het totaal aantal afdelingen/patiënten in de noemer in verhouding tot de grootte van
het ziekenhuis?
- Zo nee: Hoe is het percentage daadwerkelijk gemeten? Het ziekenhuis wordt verder
opgevat als een ziekenhuis dat laag scoort.
-	 Zo ja: Op welke wijze houdt het ziekenhuis dit resultaat vast?
Het ziekenhuis is in fase 3 (gebruik van screeningsgegevens voor het gericht bewaken
van patiënten met een verhoogd risico)
Het ziekenhuis heeft geen gegevens aangeleverd over het percentage patiënten dat met instrumenten zoals de
Delirium Observatie Screenings Schaal (DOSS) of de Confusion Assessment Method (CAM) is geobserveerd op
de aanwezigheid van delirium. Of het percentage patiënten dat is geobserveerd op delirium is relatief laag
(voor 2011: minder dan 14,5%)
– Wat is het beleid voor het opsporen van patiënten met delirium?
– Wat is het beleid voor volgen van patiënt met verhoogd risico op delirium of met
diagnose­ delirium?
– Heeft het ziekenhuis een digitaal patiëntendossier waarin de risicoscore en de observatie
wordt genoteerd?
– Met welk resultaat is het ziekenhuis tevreden en waarom?
– Hoe waarborgt het ziekenhuis een goede zorg voor kwetsbare ouderen?

Rapport

53

– Op welke wijze bewaakt het ziekenhuis de postoperatieve opnameduur?
– Wat is de uitslag van de screening op ondervoeding, decubitus en pijn?
Het percentage patiënten dat is geobserveerd op delirium is relatief hoog en daadwerkelijk gemeten (voor
2011: meer dan 96,2%)
– Worden patiënten met een verhoogd risico op delirium structureel geobserveerd op
de aanwezigheid van een delirium (de uitslag op deze indicator is gebaseerd op
4 metingen­)?
-	 Worden patiënten met een verhoogd risico op delirium vaker dan één keer
geobserveerd­op de aanwezigheid van een delirium?
– Heeft het ziekenhuis een digitaal patiëntendossier waarin de risicoscore en de observatie
worden genoteerd?
– Op welke wijze houdt het ziekenhuis dit resultaat vast?
– Op welke wijze gebruikt het ziekenhuis de gegevens over het voorkomen van delirium
voor het inrichten van een preventiebeleid?
– Zijn er afdelingen waarbij de implementatie achterblijft?
Resultaten
Alle ziekenhuizen (97) hebben antwoord gegeven op de vragen over het deliriumbeleid bij
klinische patiënten. Bij 17 van deze ziekenhuizen ontbreekt een of meer van de gevraagde
basisvoorzieningen. Dit is een halvering ten opzichte van 2010.
Een ziekenhuisbreed multidisciplinair deliriumprotocol is afwezig bij 2 ziekenhuizen
(Oogziekenhuis Rotterdam, St. Maartenskliniek Nijmegen). Het multidisciplinair delirium­
protocol voor IC is afwezig bij 14 ziekenhuizen en de 24-uursbeschikbaarheid gespeciali­
seerd ziekenhuispersoneel is bij 4 ziekenhuizen (Diakonessenhuis te Utrecht en Zeist,
’t Lange Land Ziekenhuis Zoetermeer, Slingeland Ziekenhuis Doetinchem en het
Oogziekenhuis Rotterdam) niet georganiseerd. Er is geen ziekenhuis dat al deze basis­
voorzieningen mist.
Het aantal ziekenhuizen dat de risicoscore op delirium vastlegt en het aantal dat observeert
op delirium is gestegen ten opzichte van 2010. Tevens zijn de uitkomsten verbeterd.

54

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Figuur 2.3.1
Percentage afdelingen waar risicoscore op delirium is vastgelegd (n=83)

100
80
60

Afdelingen (%)

40
20
0

Ziekenhuizen
p10 = 11,9% en p90 = 100%

Figuur 2.3.2
Percentage patiënten met de DOSS / CAM geobserveerd op delirium (n=73)

Ondervoede volwassen patiënten met
een adequate eiwitinname (%)

100
80
60
40
20
0

Ziekenhuizen
p10 = 21,8% en p90 = 77,9%

Tabel 2.3.1
Kengetallen delirium

Delirium

Percentage afdelingen waar risicoscore
op delirium is vastgelegd
Percentage patiënten met de DOSS/CAM
geobserveerd op delirium

Gemiddelde (%)
(min – max)

Mediaan (%)

Aantal met 100% Geen antwoord

63 (0 - 100)

69

22

14

58,7 (7,4 - 100)

63,2

5

24

Rapport

55

Aandachtspunten voor delirium en de daarbij
horende indicatoren
Hoe erg is een delirium?
Veel van de discussies over de noodzaak van het screenen op het risico op een delirium gaan
over de ernst van het optreden van een delirium. Er is overeenstemming over de conclusie
dat een postoperatief delirium een slechte prognose heeft. Patiënten met een postoperatief
delirium hebben een 1,9 (1,1-3,3) maal zo grote kans op dementie[23]. Patiënten met een
delirium­hebben een trager herstel en daarmee gemiddeld een langere opnameduur[24].
Het is ook duidelijk dat een postoperatief delirium bij sommige operaties zeer vaak voor­
komt, zoals operaties voor een heupfractuur (35 tot 61%[25]), bypassoperaties en AAA-resecties­
(beide 33-50%). Patiënten met een postoperatief delirium hebben een 50 tot 100% groter
risico op overlijden binnen twee jaar na de operatie, ook als gecorrigeerd wordt voor andere
risicofactoren. Delirium komt dus vaak voor bij oudere operatiepatiënten en als het voor­
komt, is het een ernstige aandoening, met een slechte prognose.
Preventie en delirium
Er zijn veel zorgelementen die kunnen leiden tot het optreden van een delirium, zoals
medicatiegebruik inclusief anesthetica, pijn, complicaties en voeding. Daarmee zijn er ook
mogelijkheden om een delirium te voorkomen. Enkele daarvan staan in de basisset, zoals
de aandacht voor de voedingstoestand en de hoeveelheid pijn en het voorkomen van
infecties­en complicaties. Al deze factoren (en meer) moeten goed geregeld zijn, wil de kans
op een delirium afnemen. Dat maakt de frequentie van het optreden van een delirium
ook potentieel een goede indicator van de algemene kwaliteit van zorg, mits goed en
systematisch­opgespoord. Het is echter duidelijk dat lang niet alle gevallen van delirium
gevonden worden. In een recent proefschrift[22], waarbij patiënten met en zonder post­
operatief delier werden gematched, waren er voor 50% van de delierpatiënten geen matches
te vinden zonder delirium. Er waren zoveel predisponerende factoren dat er geen ‘normale’
patiënten te vinden waren zonder delier. Delierpatiënten hebben dan ook vaak een slechte
prognose. Dit is een reden waarom bij het opstellen van de indicator de inspanning voor
het opsporen van patiënten die risico lopen als eerste maat is genomen en niet de
frequentie­van het optreden. Omdat patiënten met een delier dermate kwetsbaar zijn en
preventieve maatregelen noodzakelijk, moeten ziekenhuizen wel zelf informatie hebben
over het optreden van deliriums.

[23]

[24]

56

Kat, M.G. (2009). The neuropsychiatry of dementia:
psychometrics, clinical implications and outcome.
Universiteit van Amsterdam: Amsterdam.
Rudolph, J.L., Marcantonio, E.R. (2011) Review
articles­: postoperative delirium: acute change with
long-term implications. Anesthesia and Analgesia,
112(5), 1202-11.

Inspectie voor de Gezondheidszorg

[25]

Gustafson, Y., Berggren, D., Brännström, B., Bucht,
G., Norberg, A., Hansson, L.I. & Winblad, B. (1988).
Acute confusional states in elderly patients treated
for femoral neck fracture. Journal of the American
Geriatrics Society, 36(6), 525-30.

Delirium en medicatiegebruik
Medicatie is een aparte risicofactor. Ook tijdens de gesprekken met de wetenschappelijke
verenigingen wordt dit aspect regelmatig genoemd als risicofactor bij de zorg voor ouderen.
Aspecten waar de IGZ aandacht aan besteedt zijn adequate medicatie-informatie en
elektronisch­voorschrijven, omdat polyfarmacie en interacties van medicamenten
belangrijke­aspecten zijn. Sommige medicamenten vergroten, ook als ze alleen gegeven
worden, de kans op een delirium. Voorbeelden daarvan zijn de opiaten, barbituraten en
narcose­middelen. Een zorgvuldig medicatiebeleid is daarom onderdeel van goede delirium­
preventie.

Rapport

57

3

Spoedprocessen

U vindt de omschrijving van het operatief proces en de indicatoren die bij dit proces een rol spelen
in de basisset van 2011 hoofdstuk 2 (www.igz.nl/onderwerpen).

De spoedeisende hulpverlening is gezondheidszorg met een hoog risico. Vroegtijdige en
adequate triage, snel beschikbare, verantwoorde zorg en competente zorgverleners zijn
vaak beslissend voor het overleven en de omvang van (blijvende) gevolgen bij de ernstig
zieke patiënt. Goede spoedeisende hulpverlening is echter alleen mogelijk als alle schakels
in een ziekenhuis kwalitatief goed functioneren en op elkaar zijn afgestemd. De mate van
kwaliteit van deze spoedprocessen raakt direct de individuele patiënt en is mede bepalend
voor de kwaliteit van het verdere zorgtraject.
Meerdere indicatoren binnen spoedprocessen zeggen iets over de interval tussen het
moment waarop een patiënt binnenkomt en het moment waarop een cruciaal element uit
de behandeling is uitgevoerd. Opvallende uitkomsten wijzen erop dat schakels binnen het
spoedproces waarschijnlijk niet goed functioneren.
Eén van de vragen is of de spoedpatiënt op de juiste plek binnenkomt. Er bestaat al geruime
tijd een traumanetwerk waarmee spoedeisende patiënten naar ziekenhuizen worden
gebracht met bijpassende voorzieningen. De taakverdeling en concentratie van zieken­
huizen is in 2011 door de invoering van minimumnormen versneld. Afspraken over
spoedpatiënten­worden daardoor steeds belangrijker. Dat heeft ook zijn weerslag op de
indicatoren. In 2011 is er veel discussie geweest over of en hoe ziekenhuizen patiënten acuut
moeten behandelen wanneer zij bepaalde ingrepen niet meer mogen uitvoeren.
Voorbeelden zijn de longresectie bij een acute longbloeding en een gebarsten aneurysma
van de aorta abdominalis. De inspectie heeft in 2012 de keten voor de opvang van acute
hartproblemen (STEMI) in de basisset opgenomen.
Al deze ontwikkelingen maken het noodzakelijk dat de inspectie actief toeziet op spoed­
processen. In het bestuurlijk hoofdlijnenakkoord[26] is door de ziekenhuizen, verzekeraars
en de andere partijen spreiding en concentratie als belangrijk thema benoemd. De
organisatie­van de spoedzorg is hierbij een belangrijk onderdeel.

[26]

58

Bestuurlijk hoofdlijnenakkoord 2012-2015 tussen de
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, de
Nederlandse Federatie van Universitair Medische
Centra, Zelfstandige Klinieken Nederland, Zorg­
verzekeraars Nederland en het Ministerie van Volks­
gezondheid, Welzijn en Sport. Den Haag, 4 juli 2011.

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Welke vragen vindt de inspectie belangrijk bij opvallende uitslagen rond
spoedprocessen?
De gemiddelde interval bij twee of meer van de volgende indicatoren is relatief lang
1 Het percentage patiënten dat (snel) binnen een kalenderdag is geopereerd met een willekeurige ASA-score
(conditiescore) is relatief laag (voor 2011: ASA 1-2: minder dan 82,9%, ASA hoger dan 2: minder dan
70,5%)
2 Het percentage patiënten bij wie trombolyse binnen één uur is toegepast, is relatief klein (voor 2011:
minder­dan 70,4%)
3 Het percentage patiënten bij wie binnen 24 uur na opname een MDL-scopie plaatsvond, is relatief laag
(voor 2011: minder dan 85,1%)
– Hoe beheerst het ziekenhuis de risico’s in het spoedproces?
– Hoe organiseert het ziekenhuis de logistiek rondom patiënten die een spoedeisende
ingreep nodig hebben?
-	 T.a.v. spoedeisend diagnostisch onderzoek?
-	 T.a.v. beschikbaarheid van specifieke medicamenten?
-	 T.a.v. beschikbaarheid van diagnostische middelen?
-	 T.a.v. beschikbaarheid van behandelmogelijkheden?
– Is onderzoek gedaan naar mogelijke vertragingen in het logistieke proces?
- Zo ja: wat was daar het resultaat van en welke maatregelen zijn genomen?
- Zo nee: wat is de aanleiding om, wanneer nog geen calamiteiten zijn opgetreden, een
preventieve analyse van zorgproblemen uit te voeren?
– Hoe ver is het ziekenhuis met de implementatie van de richtlijn operatief proces voor
spoedpatiënten?
– Hoe zijn de regionale afspraken met de ambulancedienst?
– Welke afspraken heeft het ziekenhuis met de eerste lijn en andere ziekenhuizen gemaakt
over verwijzingen?
De gemiddelde interval bij twee of meer van de volgende indicatoren is relatief kort
1 Het percentage patiënten dat snel is geopereerd in één of meer van de ASA-klassen is relatief hoog (voor
2011: ASA 1-2: meer dan 99,2%, ASA hoger dan 2: meer dan 95,6%, ASA onbekend: 100%)
2 Het percentage patiënten bij wie trombolyse binnen één uur is toegepast, is 100%
3 Het percentage patiënten bij wie binnen 24 uur na opname een MDL-scopie plaatsvond, is 100%
– Hoe waarborgt het ziekenhuis een zorgvuldige voorbereiding op een operatie van
spoedeisende­patiënten met complexe aandoeningen?
– Hoe beheerst het ziekenhuis de risico’s in het spoedproces?
– Hoe zijn de regionale afspraken met de ambulancedienst?
– Welke afspraken heeft het ziekenhuis met de eerste lijn en andere ziekenhuizen gemaakt
over verwijzingen?

Rapport

59

Het ziekenhuis behandelt groepen spoedpatiënten niet
– Welke spoedfuncties heeft het ziekenhuis en hoe zijn die georganiseerd?
– Hoe zijn de regionale afspraken met de ambulancedienst?
– Welke afspraken heeft het ziekenhuis met de eerste lijn en andere ziekenhuizen gemaakt
over verwijzingen?
– Welke waarborgen zijn er voor de continuïteit van zorg als patiënten worden terug­
verwezen?
– Zijn er toch spoedpatiënten die het ziekenhuis in principe niet behandelt aangeboden
aan het ziekenhuis en wat is daarmee gebeurd?
- Hoe gaat het ziekenhuis om met electieve patiënten die een acuut probleem krijgen
op een gebied dat het ziekenhuis niet meer aanbiedt?
Het ziekenhuis voert minder dan 20 electieve AAA-ingrepen uit en heeft geen PCI-functie en/of voert geen
trombolyse uit
– Worden hart- en vaatpatiënten in dit ziekenhuis behandeld?
Zo ja:
- Is er (integraal) beleid op het gebied van de zorg voor patiënten met hart- en
vaatproblemen­?
- Op welke wijze wordt een integrale aanpak van een patiënt met hart- en vaat­ziekten
gewaarborgd?
- Hoe wordt de kwaliteit van de samenwerking met de andere ziekenhuislocaties
gewaarborgd?
Het ziekenhuis geeft ten minste twee van de volgende antwoorden
1 Het ziekenhuis voert geen PCI’s uit.
2 Het ziekenhuis voert AAA-operaties uit.
3 Het ziekenhuis voert geen trombolyse uit of het aantal patiënten waarbij trombolyse wordt uitgevoerd is
relatief laag (voor 2011: minder dan 14).
4 Het ziekenhuis heeft geen 24-uursopvang voor MDL-scopiepatiënten.
– Op welke wijze waarborgt het ziekenhuis de adequate opvang van spoedpatiënten?
– Met hart- en vaatindicaties?
– Met spoedeisende vragen op andere gebieden?

60

Inspectie voor de Gezondheidszorg

4

Intensive care

Vraagstelling en definities vindt u in de basisset van 2011 hoofdstuk 4
(www.igz.nl/onderwerpen).

–
–
–
–

Indicatoren
Niveau-indeling van de intensive care.
Totaal aantal fte geregistreerde intensivisten beschikbaar voor de IC-afdeling.
Beademingsuren per patiënt op een afdeling IC.
NICE (Nationale Intensive Care Evaluatie) deelname en aanlevering.

Wat zijn de risico’s
Patiënten die zijn opgenomen op een intensive care zijn een kwetsbare groep. Zij hebben
door de ernst van hun aandoening een duidelijk grotere kans om te overlijden. Door deze
kwetsbare positie en het type interventies op een IC zijn de patiënten slecht in staat om
zelf te beoordelen of zij verantwoorde zorg ontvangen. In 2010 vond er uitgebreid thema­
onderzoek plaats naar de kwaliteit van IC’s op niveaus 2 en 3. De grote IC-afdelingen bleken,
deels na het treffen van maatregelen, te voldoen aan de voorwaarden voor verantwoorde
zorg en ze werken continu aan het verbeteren van de kwaliteit ervan. Ziekenhuizen
monitoren­de uitkomsten van de IC-zorg op structurele wijze en gebruiken dit om de
kwaliteit­van de geleverde zorg te toetsen en bij te sturen. De IC is een centrale functie
binnen­het ziekenhuis en kan een grote rol spelen bij kwaliteitsverbeteringen. De afdeling
heeft relatief veel gegevens beschikbaar over de uitkomsten van behandelingen en kan een
belangrijke rol spelen bij het ziekenhuisbreed bespreken hiervan. Hiermee kan een
ziekenhuis­de kwaliteit verbeteren. Ook binnen de regionale samenwerking heeft de IC een
belangrijke functie. Door de toenemende concentratie in de zorg is het bijvoorbeeld van
belang dat het niveau van de IC-zorg aansluit bij het zorgaanbod van het ziekenhuis om te
verzekeren dat de juiste patiënt op de juiste plaats wordt behandeld.

Welke vragen vindt de inspectie belangrijk bij een opvallende uitslag?
In het ziekenhuis heeft geen visitatie plaatsgevonden, de visitatie is langer dan 5 jaar geleden of het
opgegeven­niveau is bij visitatie niet bevestigd
– Op welke wijze toetst het ziekenhuis zich aan externe referenties?
– Wat is het beleid ten aanzien van het visiteren van (verpleeg)afdelingen?
Het ziekenhuis kan niet 7x24 uur de beschikbaarheid van een intensivist garanderen
– Hoe waarborgt het ziekenhuis de zorg als continue intensieve zorg noodzakelijk is?
– Hoe waarborgt het ziekenhuis de intensieve zorg bij spoedpatiënten?
– Welke grenzen hanteert het ziekenhuis voor electieve behandelingen waarbij te voorzien
is dat intensive care noodzakelijk is?

Rapport

61

Het aantal intensivisten is relatief klein (onder p10 van het betreffende IC-niveau. Voor 2011: minder dan
1,2 fte voor niveau 1, minder dan 3,9 fte voor niveau 2 of minder dan 6,5 fte voor niveau 3)
– Op welke wijze wordt de beschikbaarheid van intensive care kennis gewaarborgd?
– Wat is het beleid voor beschikbaarheid van specialisten in het algemeen en intensivisten
in het bijzonder voor afdelingen waarbij beschikbaarheid 7x24 van belang is (IC, SEH,
trombolyse et cetera)?
Het aantal intensivisten is relatief groot (boven p90 van het betreffende IC niveau. Voor 2011: meer dan 4 fte
voor niveau 1, meer dan 7 fte voor niveau 2 of meer dan 12 fte voor niveau 3)
– Op welke wijze wordt de beschikbaarheid van intensive care kennis en voldoende
expertise­ gewaarborgd?
– Hoe is de kwaliteit van de overdracht gewaarborgd?
De gemiddelde beademingsduur is relatief hoog (voor 2011: gemiddeld meer dan 161 uur bij niet postoperatieve patiënten, gemiddeld meer dan 130 uur bij postoperatieve patiënten, gemiddeld meer dan 36 uur bij
cardiochirurgische patiënten)
– Welke grenzen hanteert het ziekenhuis voor electieve behandelingen die intensive care
nodig hebben?
– Welke procedures hanteert het ziekenhuis voor consultatie van een IC van een ander
niveau (regionale samenwerking)?
– Hoe maakt het ziekenhuis dit proces toetsbaar?
Het percentage patiënten met een beademingsduur langer dan 120 uur is hoog (voor 2011: meer dan 36,3%
bij niet postoperatieve patiënten, 28,5% bij postoperatieve patiënten, 6,5% bij cardiochirurgische patiënten)
– Wat is het beleid ten aanzien van de beheersing van de beademingsduur bij beademde
patiënten?
– Weet het ziekenhuis wat de oorzaak is bij langdurige beademingen?
Het ziekenhuis beademt veel kinderen op de volwassen intensive care (voor 2011: meer dan 8 kinderen of
gemiddeld meer dan 24 uur of totaal meer dan 300 beademingsuren per jaar)
– Welke indicaties heeft het ziekenhuis voor het uitvoeren van behandelingen waarbij
kinderen­(tijdelijk) beademd moeten worden?
– Welke andere complexe behandelingen voert het ziekenhuis uit bij kinderen?
– Hoe bewaakt het ziekenhuis de grenzen van de eigen mogelijkheden bij het behandelen
van kinderen? Wanneer plaatst een ziekenhuis kinderen over naar een PICU
(Pediatrische Intensive Care Unit, een IC-afdeling voor kinderen)?

62

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Resultaten
Tabel 4.1
Visitatie IC

Niveau
Aantal
		
		

Bij laatste
visitatie niveau
niet bevestigd

Visitatie
verouderd
(voor 2007)

Geen visitatie

Geen IC

2

Niveau 1 (basis)

43

2

9

1

Niveau 2

24

3

1

1

Niveau 3 (complexe patiënten)

25

1

1

1

Totaal

94

6

11

3

Van de 94 ziekenhuizen hadden er 49 een IC van niveau 2 of niveau 3 (complexe patiënten).
Van deze 49 ziekenhuizen zijn er 8 ziekenhuizen waar geen (vrijwillige) visitatie heeft
plaatsgevonden­, de visitatie langer dan 5 jaar geleden is of het opgegeven niveau bij visitatie
niet bevestigd is. 43 ziekenhuizen hebben een IC niveau 1 (basis). Van deze laatste groep
zijn er 11 ziekenhuizen[27] waar geen (vrijwillige) visitatie plaatsgevonden heeft, de visitatie
langer dan 5 jaar geleden is of het opgegeven niveau bij visitatie niet bevestigd is. Totaal
hebben 14 ziekenhuizen geen geldige visitatie (geen visitatie of de visitatie was verouderd)
van hun IC.
Vergeleken met 2010 is het totaal aantal ziekenhuizen met een niveau 1 of 2 IC afgenomen
met respectievelijk 4 en 1 ziekenhuizen. Er zijn 4 ziekenhuizen bijgekomen met een niveau 3
IC. 2 IC’s zijn samengevoegd.

[27]

Dit wijkt af van de optelsom van de getallen bij een
niveau 1 IC uit tabel 4.1, omdat één ziekenhuis zowel
bij de laatste visitatie het niveau niet bevestigd had
als aangaf dat deze visitatie was verouderd.

Rapport

63

Figuur 4.1
Beschikbaarheid intensivisten (n=92)

50
40

Fte intensivisten

30
20
10
0

Ziekenhuizen
Niveau 1

Niveau 2

Niveau 3

Net als in 2010 gaf van de ziekenhuizen met een niveau 2 of 3 IC in 2011 alleen het
Slotervaartziekenhuis Amsterdam aan geen 7x24 beschikbaarheid van een intensivist te
kunnen­garanderen. In de toelichting staat dat de IC hierdoor het grootste deel van 2011
niveau 1 IC is geweest.
Het aantal fte intensivisten voor zowel niveau 2 als 3 is in 2011 met ongeveer 10% afgenomen
in vergelijking met 2010 (zie ook tabel 3.2).
In figuur 4.2 is het totaal aantal beademde volwassen patiënten, exclusief cardio­
chirurgische patiënten, en de gemiddelde beademingsduur in uren weergegeven. Dit is uit­
gesplitst naar niveau 1, 2 en 3, de assen zijn overal gelijk. Het totaal aantal beademde patiën­
ten bedroeg in 2011 49.046. De gemiddelde beademingsduur was 4,0 dagen (mediaan 3,8).
Opvallend is dat de beademingsduur op een niveau 3 IC gemiddeld het kortst is (tabel 4.2).
De uitbijter linksboven binnen de niveau 3 IC’s is het Albert Schweitzer Ziekenhuis
Dordrecht. Dit ziekenhuis geeft een dat ze een steekproef hebben getrokken en de
beademings­uren hebben geëxtrapoleerd naar de volledige populatie.
Vergeleken met 2010 is zowel het aantal patiënten als de gemiddelde beademingsduur
licht toegenomen.

64

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Figuur 4.2
Beademde volwassen patiënten en de gemiddelde beademingsduur, exclusief cardiochirurgische patiënten
(n: niveau 1 = 43, niveau 2 = 24 en niveau 3 = 25)

Gemiddelde beademingsduur (uur)

250

Niveau 1 (basis IC)

200
150
100
50
0

0

500

1000

1500

2000

2500

Aantal beademde volwassen patiënten

Gemiddelde beademingsduur (uur)

250

Niveau 2

200
150
100
50
0

0

500

1000

1500

2000

2500

Aantal beademde volwassen patiënten
Niveau 3 (toegerust voor complexe patiënten)

Gemiddelde beademingsduur (uur)

250
200
150
100
50
0

0

500

1000

1500

2000

2500

Aantal beademde volwassen patiënten

Rapport

65

Tabel 4.2
Getallen IC 2011

Niveau 1
Niveau 2
Niveau 3
(basis)		 (complexe patiënten)
Fte intensivisten: gemiddeld (min - max)

2,9 (1 - 8)

4,6 (1,8 - 6,4)

12,3 (5,6 - 43,1)

2,5

4,8

9,6

Totaal aantal beademinguren volwassenen:
gemiddeld (min - max)

14.569
(~600 dagen)
(2.716 - 34.269)

34.575
(~1400 dagen)
(18.555 - 70.680)

87.949
(~3700 dagen)
(40.067 - 204.947)

Totaal aantal beademinguren volwassenen:
mediaan

11.383

27.102

71.045

Totaal aantal volwassen patiënten:
gemiddeld (min - max)

152 (57 - 295)

299 (150 - 484)

1.417 (204 - 3730)

Totaal aantal volwassen patiënten:
mediaan

144

278

1377

92,4 (28,9 - 183,3)

115 (80,4 - 167,5)

82 (26 - 240)

Fte intensivisten: mediaan

Gemiddelde beademingsduur in uren
volwassenen: gemiddeld (min - max)

Figuur 4.3
IC en hartchirurgie (n=16)

Gemiddeld aantal beademingsuren

40

30

20

10

0

0

500

1000

1500

2000

Totaal aantal cardiochirurgische patiënten

In figuur 4.3 is het totaal aantal beademde hartchirurgische patiënten weergegeven en
de gemiddelde beademingsduur in uren. Het totaal aantal beademde hartchirurgische
patiënten­bedroeg in 2011 16.806 en varieerde van 412 tot 1.704 patiënten per ziekenhuis.
66

Inspectie voor de Gezondheidszorg

De gemiddelde en de mediaan van de beademingsduur was 1,0 dagen en varieerde per
zieken­huis van 0,4 tot 1,6 dagen. Gemiddeld werd 6,5% van de patiënten langer dan 72 uur
beademd, in het Medisch Spectrum Twente Enschede was dit bijna 15%.
Vergeleken met 2010 is het aantal patiënten licht toegenomen en de gemiddelde
beademings­duur met bijna 10% afgenomen.
Figuur 4.4
Kinderen op IC voor volwassenen (n=29)

Gemiddeld aantal beademingsuren
van kinderen

250
200
150
100
50
0

0

4

8

12

16
Aantal kinderen

In 86 ziekenhuizen was in 2011 geen PICU aanwezig. In 29 van deze ziekenhuizen werden in
2011 kinderen beademd op de IC voor volwassenen. In de meeste ziekenhuizen ging dit om
een enkel kind dat werd opgevangen en gestabiliseerd tot het kon worden overgeplaatst
naar een ziekenhuis met een PICU. Het gemiddeld aantal beademingsuren ligt op 19,7 uur
(mediaan 5,1 uur) bij gemiddeld 4,1 kinderen (mediaan 3). 2 ziekenhuizen beademden meer
dan 10 kinderen (Ziekenhuisgroep Twente, locatie Hengelo en het Medisch Spectrum
Twente Enschede) en 2 ziekenhuizen beademden gemiddeld langer dan 72 uur (Rode Kruis
Ziekenhuis Beverwijk, Slingeland Ziekenhuis Doetinchem).
Vergeleken met 2010 is het aantal kinderen op een volwassen IC met ongeveer 30% toe­
genomen, de beademingsduur van deze kinderen met ongeveer 10%.

Rapport

67

Figuur 4.5
Kinderen op PICU (n=6)

Gemiddeld aantal beademingsuren
van kinderen

300
250
200
150
100
50

0

300

600

900

1200

1500
Aantal kinderen

Van de 8 ziekenhuizen met een PICU hebben 6 ziekenhuizen aangegeven hoeveel kinderen
zij hebben beademd en hoe lang. Het aantal beademingsuren in deze ziekenhuizen varieert
van 33.640 tot 225.183 uur. Gemiddeld worden kinderen op deze PICU’s 6,7 dagen beademd,
variërend van 2,2 tot 11,8 dagen. Net als in 2010 geven het AZM Maastricht en het
UMC Groningen geen cijfers over de beademde kinderen.
Vergeleken met 2010 is zowel het totaal aantal beademde kinderen op de PICU als de
beademings­duur van deze kinderen met ongeveer 10% toegenomen.
3 ziekenhuizen (Ziekenhuis Amstelland Amstelveen, Ziekenhuis St. Jansdal Harderwijk en
Refaja Ziekenhuis Stadskanaal) leveren geen data aan voor de database die de stichting NICE
beheert. Met de terugkoppeling van de analyses uit deze database kunnen IC-afdelingen
hun kwaliteit verbeteren. In 2010 namen 6 ziekenhuizen nog geen deel aan NICE. Opvallend
is dat het VUmc Amsterdam als laatste universitair centrum is aangesloten.

68

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Aandachtspunten voor de intensive care en de
daarbij horende indicatoren
De IC en ouderen, het bewaken van opname-indicaties
Tijdens gesprekken met wetenschappelijke verenigingen over de zorgrelatie met de oudere
patiënt komt bijna altijd de vraag naar boven op welk moment een ingreep of behandeling
nog een zinnige bijdrage levert. Een opname op een IC wordt regelmatig als voorbeeld
gesteld, met de vraag wanneer deze nuttig is. Opvallend (en geruststellend) is daarbij dat
systematisch wordt gesteld dat leeftijd alleen geen criterium is. Op de website van de
Nederlandse Vereniging voor Intensive Care staat een richtlijn voor opname en ontslag­
criteria voor de IC[28]. Daarbij staat het begrip ‘profijt van een opname op de intensive care’
centraal. Profijt wordt als volgt omschreven:
Wat kan het profijt van de opname zijn voor de patiënt?
1 Compleet herstel van disfunctionerende en/of falende orgaansystemen.
2 Incompleet herstel met blijvende restafwijkingen waarbij de kwaliteit van leven voor
de patiënt acceptabel is (afasie, insuline behoefte na pancreatitis et cetera).
3 Persisterend orgaanfalen hetgeen medisch behandelbaar is en waarbij de kwaliteit van
leven voor de patiënt acceptabel is (chronische beademing, chronische dialyse et cetera).
De richtlijn specificeert verder wie, onder welke omstandigheden vaststelt dat er profijt is
en hoe lang het profijt moet bestaan, wil opname zinnig zijn. De richtlijn geeft een grote
rol aan het professioneel oordeel en noemt weinig of geen harde criteria. Het is volgens de
inspectie een goed voorbeeld van het bewust omgaan met complexe behandelingen. Elk
ziekenhuis moet volgens de richtlijn ‘Organisatie en werkwijze op intensive care-afdelingen
voor volwassenen in Nederland (CBO)’ een uitwerking maken van het beleid in eigen proto­
collen. Hoewel dit ook voor de IC een complex onderwerp blijft, is het wel een goed voor­
beeld van hoe een ziekenhuis afspraken kan maken voor de indicatiestelling voor het
gebruik van behandelingen.
Hoe vrijwillig is een vrijwillige visitatie?
Visiteren is een belangrijk middel om de kwaliteit van zorg te waarborgen. De afgelopen
twintig jaar zijn visitaties een normaal onderdeel geworden van de kwaliteitscyclus van
vakgroepen­en maatschappen. Visitaties van afdelingen zijn minder vanzelfsprekend.
Afdelingen voor nierdialyse en IC’s hebben een visitatiesysteem, maar deelname is niet
verplicht­. Toch is het voor een IC uitzonderlijk om zich niet te laten visiteren. 4 ziekenhuizen
(Diaconessenhuis Leiden, Slotervaartziekenhuis Amsterdam, het Laurentius Zieken­huis
Roermond en het Erasmus MC) zijn niet gevisiteerd in de afgelopen zes jaar. Het Diaco­
nessenhuis Leiden en het Erasmus MC[29] melden daarbij in de indicatoren ook geen visitatie
in de planning te hebben. De IGZ zal in overleg treden met de NVIC wat de gevolgen zijn als
een vrijwillige visitatie zo algemeen is geworden dat er eigenlijk sprake is van een veldnorm.
[28]

www.nvic.nl/richtlijnen_geaccordeerd.php

[29]

Het Erasmus MC heeft aan de IGZ gemeld dat ze een
aanvraag voor een visitatie hebben ingediend bij de
NVIC.

Rapport

69

5

Oncologisch proces

U vindt de omschrijving van het operatief proces en de indicatoren die bij dit proces een rol spelen
in hoofdstuk 5 van de basisset van 2011 (www.igz.nl/onderwerpen).

Kanker is een ziekte met veel verschijningsvormen. Mede daarom hebben oncologische
patiënten zorg nodig van veel verschillend hooggespecialiseerd personeel. De behandeling
is vaak complex en het resultaat varieert van volledig herstel tot een pijnlijk overlijden. De
meeste indicatoren gaan uit van de specifieke situatie van een patiënt met één type ziekte.
Toch geeft de veelvormigheid van oncologie juist ook veel overeenkomsten in processen
en randvoorwaarden. De inzet van veel verschillende professionals met ook nog een
verschillend­referentiekader maakt gestructureerde afstemming noodzakelijk. Regie is
essentieel, ondersteund door een goed multidisciplinair overleg (MDO), waarbij inbreng
van alle bij de ziekte horende specialisten gewaarborgd is. Afspraken dienen helder te zijn
en vast te liggen in een voor alle behandelaars beschikbaar behandelplan. Dit plan moet
steeds worden aangepast aan het soms grillige verloop van de ziekte. In toenemende mate
leggen normen en richtlijnen vast hoe het multidisciplinaire overleg eruit moet zien.
De complexe behandeling en de soms uiteenlopende plaatsen waar een patiënt behandeld
wordt, stellen hoge eisen aan de kwaliteitsbewaking, informatieoverdracht en feedback.
Kanker komt meer voor bij oudere dan jongere mensen. Met het dalen van de sterfte aan
hart- en vaatziekten leven hartpatiënten langer en neemt daarmee het aantal patiënten met
kanker toe, alsmede het aantal patiënten dat zowel hart- en vaatziekten als kanker heeft.
De zorg moet zich dus aanpassen aan patiënten die meerdere zorgvragen tegelijk hebben.
Dit heeft gevolgen voor de keuze van de behandeling, want veel behandelingen benaderen
al de grenzen van de draagkracht van gezonde patiënten. Wanneer iemand problemen­heeft
op meerdere vlakken is goed multidisciplinair overleg belangrijk. Oudere patiënten met
kanker zullen daarom altijd besproken moeten worden in een MDO, al was het alleen maar
om zeker te zijn dat problemen op andere gebieden niet gemist worden. In deze gevallen is
het essentieel dat het behandelplan voor alle behandelaars beschikbaar is. Zorgverleners
moeten de context kennen waarbinnen zij kunnen handelen.
Het is gewenst dat de geriater bij oudere patiënten een analyse uitvoert vóór de behandeling
van elke belangrijke tumor, tenzij er goede en gedocumenteerde redenen zijn om dat niet te
doen. Voor 2014 kijkt de IGZ naar de mogelijkheden voor een indicator die vraagt naar het
aantal oudere patiënten die geriatrisch zijn geanalyseerd vóór een operatie aan de dikke
darm. Dit is dan wel bedoeld als een indicator voor een breed gebied. Ook zijn voor
2014-2015 indicatoren in ontwikkeling over medicatie en oncologie. Er kunnen namelijk
problemen ontstaan doordat de verschillende medicamenten voor de verschillende
problemen­de behandeling bij kanker kunnen verstoren. Goede geïntegreerde informatie­
voorziening en het op basis van de informatie elektronisch voorschrijven van medicijnen is
daarom essentieel.

70

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Welke vragen vindt de inspectie belangrijk bij opvallende uitslagen rond
de oncologie?
Het ziekenhuis heeft geen multidisciplinair overleg bij meerdere tumorsoorten
– Behandelt het ziekenhuis patiënten met mammacarcinoom, rectumcarcinoom of
urologische­ tumoren?
-	 Zo nee, dan vervallen verdere vragen.
– Wat zijn de minimumeisen die het ziekenhuis stelt aan de samenwerking tussen
medisch specialisten bij complexe patiënten?
– Is bekend welk percentage van de patiënten multidisciplinair besproken wordt
(per tumorsoort)?
- Zo ja:
• Welke afspraken zijn er over het bespreken van oudere patiënten?
• Zijn er afspraken over andere patiëntengroepen?
- Zo nee: Hoe wordt het functioneren van de MDO’s bewaakt?
– Wordt het inbrengen van patiënten geëvalueerd?
– Welke eisen stelt het ziekenhuis aan de aanwezigheid van specifieke kennis bij een
MDO?
-	 Wanneer wordt besloten om een bespreking uit te stellen?
- Kan een patiënt besproken worden als een hoofdbehandelaar afwezig is?
– Hoe is de regiefunctie geregeld voor oncologische patiënten?
– Welke regeling waarborgt continuïteit als een deel van de behandeling buiten het
zieken­huis plaatsvindt?
Eén van de indicatoren colorectale heroperatie, cytostatica of radiotherapie heeft een opvallende uitslag
– Worden systematische problemen in de keten besproken met de oncologiecommissie?
– Worden systematische problemen in de keten besproken met andere zorgverleners in de
keten?
– Wanneer worden problemen in de oncologische keten besproken met de raad van
bestuur?
Het ziekenhuis neemt niet deel aan één of meer kwaliteitsregistraties voor de oncologie (voor 2011: Dutch
Surgical Colorectal Audit (DSCA), NVU database spierinvasief blaascarcinoom) en behandelt de betrokken
patiënten wel
– Voldoet het ziekenhuis aan de minimumvoorwaarden van de betrokken weten­
schappelijke verenigingen?
– Wat zijn de criteria van het ziekenhuis voor het deelnemen aan een kwaliteitsregistratie?
– Welke andere kwaliteitsregistraties heeft het ziekenhuis?
– Welke rol speelt een oncologiecommissie bij het gebruik van gegevens?
– Krijgen specialisten uit andere delen van de keten inzage in resultaten van registraties?

Rapport

71

Ouderen en oncologie
Ouderen zijn extra kwetsbaar bij de behandeling voor kanker. Zij hebben vaak meerdere
(chronische) aandoeningen en gebruiken verschillende medicatie. Polyfarmacie is dan een
risico. Daarbij komt dat het effect van medicijnen op oudere patiënten in veel gevallen
niet bekend is. Ouderen zijn vaak ondervertegenwoordigd in trials of worden zelfs
specifiek­uitgesloten. Daardoor is de kans op patiëntschade groter en dat moet worden
meegewogen in een risico-inschatting.
Uit onderzoek van de DSCA blijkt dat vooral ouderen een extra groot risico lopen bij colorectale operaties. Bijna de helft van de darmkankerpatiënten is ouder dan 70 jaar. ‘Een
opeenstapeling van ongunstige factoren kan bij deze groep leiden tot een zeer hoge kans
op postoperatief overlijden. Dit is bijvoorbeeld het geval als zij een acute operatie moeten
ondergaan.’ Het multidisciplinair bespreken – en uitkomsten registreren – van oudere
patiënten is van groot belang om de problematiek goed in beeld te hebben. Zo kan zelfs
worden besloten van een ingreep af te zien, omdat de gevolgen van een zware operatie
voor de kwetsbare patiënt te schadelijk zijn.

72

Inspectie voor de Gezondheidszorg

5.1

Multidisciplinair overleg (MDO)

Vraagstelling en definities vindt u in de basisset van 2011 paragraaf 5.1
(www.igz.nl/onderwerpen).

Indicatoren
– Beschikbaarheid MDO mammacarcinoom.
– Beschikbaarheid MDO rectumcarcinoom.
– Beschikbaarheid MDO urologische tumoren.
Wat zijn de risico’s
Oncologische zorg is complex en er zijn verschillende specialismen en beroepsgroepen bij
betrokken. Daarom is goede samenwerking, regie tussen de verschillende behandelaars en
bijblijven in het eigen vakgebied en dat van de collega-specialismen van groot belang. Een
goed MDO draagt bij aan de kans op overleven van de patiënt en de kwaliteit van zijn of haar
leven na de behandeling van de ziekte. Het hebben van een overleg is nog geen garantie
voor goede samenwerking; het is niet meer dan de eerste belangrijke stap. Slechte samen­
werking vormt met zekerheid een bedreiging voor de kwaliteit van zorg.
Voor de IGZ zijn er meerdere redenen voor het opnemen van het MDO als indicator. Zoals
gezegd is een MDO noodzakelijk voor goede zorg. Daarnaast is een goed functionerend
MDO voor een specifieke behandeling, met voldoende betrokken specialismen, een teken
dat de infrastructuur van het ziekenhuis voldoende ontwikkeld is. Ook maakt het duidelijk
dat er voldoende patiënten zijn om een specifiek MDO voldoende diepgang te geven. Een
algemeen MDO waar alle patiënten met allemaal verschillende typen tumoren besproken
worden is niet wenselijk en komt steeds minder voor. Zo’n algemeen MDO is onwenselijk
omdat de kans bestaat dat patiënten als ‘hamerstukken’ de revue passeren en dus niet echt
worden gepresenteerd en overgedragen. Tevens bestaat het risico dat specialisten met een
ander aandachtsgebied gaan waarnemen voor collega’s met meer kennis en zo onvoldoende
diepgang kunnen geven aan de bespreking. Het niet betrekken van een specialist bij het
MDO is dan ook een teken van onvoldoende deskundigheid of van een slechte samen­
werking, mogelijk ook buiten de oncologie.
Tijdens het onderzoek naar het oncologisch proces viel het op dat geen enkel ziekenhuis
inzicht had in de mate waarin de adviezen van het MDO daadwerkelijk worden opgevolgd[30].
Het ontbreken van een duidelijk behandelplan, multidisciplinair opgesteld en gecoördi­
neerd uitgevoerd, dat beschikbaar is voor alle betrokkenen is één van de risicofactoren voor
slechte kwaliteit van zorg. Daarom is dat een aandachtspunt voor de IGZ.

[30]

Zorgketen voor kankerpatiënten moet verbeteren.
IGZ (2009).

Rapport

73

Welke vragen vindt de inspectie belangrijk bij een opvallende uitslag?
Het ziekenhuis beschikt niet over een specifiek MDO voor patiënten met een mammacarcinoom, voor
patiënten­met een rectumcarcinoom en/of voor patiënten met een urologisch carcinoom (voor start behandeling dan wel postoperatief )
– Hoe wordt gezorgd dat bij het MDO alle relevante disciplines (zie richtlijnen) op
essentiële­momenten – wanneer ‘hun groep’ patiënten aan bod komt – aanwezig zijn?
– Hoe vaak ontbreken de essentiële specialismen waardoor patiënten niet besproken
kunnen­ worden?
– Van hoeveel patiënten is een daadwerkelijk verslag te vinden van een MDO zowel van
voor start van de behandeling als postoperatief?
Het ziekenhuis beschikt wel over een specifiek MDO, maar geeft in de toelichting een voorbehoud aan
– Is er een groep oncologische patiënten die nooit in een MDO besproken wordt?
– Worden specialisten die weinig of geen patiënten inbrengen in een MDO daar op
aangesproken­? Zo ja, door wie?
– Wat is de status van de afspraken van een MDO in het ziekenhuis? Is het MDO de
hoofdbehandelaar­, volgt uit het MDO het behandelplan, of heeft het MDO puur een
adviserende (vrijblijvende) functie?
– Wordt geëvalueerd of adviezen van het MDO ook daadwerkelijk worden uitgevoerd?
– Wat gebeurt er als specialisten systematisch adviezen van het MDO naast zich neer­
leggen?
Resultaten
Figuur 5.1.1
Afwezigheid MDO

Mammatumoren (n = 96)
Voor start behandeling 0
Postoperatief

1

Rectumtumoren (n = 91)
Voor start behandeling 0
Postoperatief

2

Urologische tumoren (n = 95)
Voor start behandeling
Postoperatief

74

Inspectie voor de Gezondheidszorg

5
6

Alle ziekenhuizen geven over 2011 aan dat voor de start van de behandeling mamma­
carcinoom een specifiek MDO plaatsvindt. Alleen bij de MAASTRO clinic in Maastricht
(een radiotherapeutisch instituut) ontbreekt bij mammacarcinoom een postoperatief MDO.
Een MDO specifiek voor het rectumcarcinoom hebben ook alle ziekenhuizen voor de start
van de behandeling. Postoperatief ontbreekt voor deze behandeling een specifiek MDO bij
de MAASTRO clinic in Maastricht en Ziekenhuis de Sionsberg in Dokkum.
In 2011 is voor het eerst gevraagd naar een specifieke MDO voor urologische tumoren.
Bij 5 ziekenhuizen is geen specifiek MDO zowel voor de start van de behandeling als
postoperatief­. Ook hier heeft de MAASTRO clinic in Maastricht wel voor de start van de
behandeling een specifiek MDO voor urologische tumoren, maar niet postoperatief.

Rapport

75

Aandachtspunten bij multidisciplinair overleg en
de daarbij horende indicator
Indicatiestelling voor ingrepen niet altijd duidelijk
De oncologie heeft als voordeel dat het regelmatig mogelijk is om de kwaliteit van besluiten
achteraf te beoordelen. Een voorbeeld daarvan is het onderzoek van het KWF Kanker­
bestrijding[31] waarbij het aantal okselkliertoiletten zonder maligne cellen na een mamma­
operatie is onderzocht. Er bleek een opvallende spreiding te zijn tussen ziekenhuizen.
Eenzelfde fenomeen deed zich voor bij het beoordelen van de wenselijkheid van een
lymfeklier­dissectie bij prostaatcarcinoom. Tijdens het onderzoek in 2009[32] bleek een
grote variatie­te bestaan in de mate waarin deze ingreep standaard deel uitmaakte van de
behande­ling. In dit geval zijn ook beoordelingstabellen opgenomen in de richtlijn. De
richtlijn[33] zegt daar het volgende over: ‘De kans op de aanwezigheid van lymfeklier­
metastasen kan worden ingeschat met behulp van de Kattan nomogrammen (Cagiannos
2003[34]). Een lymfeklier­dissectie kan verricht worden in combinatie met een radicale
prostatectomie­of wanneer een bestraling wordt overwogen bij een patiënt met een hoog
risico prostaat­carcinoom.’ Het viel tijdens het onderzoek in 2009 op dat er ziekenhuizen
waren die systematisch­het risico objectiveerden en dat er ziekenhuizen waren die uitgingen
van (meestal dan vrij agressief ) standaardbeleid. De richtlijn zegt ook: ‘De rol en uitgebreid­
heid van de lymfeklierdissectie bij het prostaatcarcinoom zijn op dit moment onderwerp
van discussie­’. Het MDO is bij uitstek de plek om die discussie te voeren. Het verslag van het
MDO moet dan ook een weergave zijn van die overwegingen. Op dit moment is dat zelden
het geval. In die overwegingen moet ook duidelijk zijn wat het gevoerde beleid oplevert.
Als het eigen resultaat beduidend afwijkt van landelijke spiegelinformatie, zal dat moeten
leiden tot andere keuzes. De (hopelijk) definitieve doorbraak van kwaliteitsdatabases als de
DSCA en de DBCA maakt een goede vergelijking mogelijk. De kunst is om de uit deze data
verkregen inzichten te gebruiken om op patiëntenniveau te leren en dat in beleid door te
voeren.
Systematische beoordeling noodzakelijk
In de oncologie is in de richtlijn voor psychosociale zorg[35] een draaglastmeting
opgenomen­. Deze geeft een indicatie voor de benodigde psychosociale zorg die een
patiën­t nodig heeft bij een bepaalde behandeling en of die behandeling wel haalbaar is.
Uit de literatuur blijkt dat rond de 80% van de patiënten de geplande chemotherapie ook
daad­werkelijk ontvangt[36,37]. Belangrijke factoren voor het niet ontvangen van de chemo­
therapie bij colonkanker zijn: geslacht (vrouw), weduwe, hoge leeftijd en heropnames.
[31]
[32]
[33]
[34]

76

Kwaliteit van kankerzorg in Nederland, KWF
Kankerbestrijding (2010).
Zorgketen voor kankerpatiënten moet verbeteren,
IGZ (2009).
www.oncoline.nl/prostaatcarcinoom.
Cagiannos I, Karakiewicz P, Eastham JA, et al. A preoperative nomogram identifying decreased risk of
positive pelvic lymph nodes in patient with prostate
cancer. J Urol 2003;170:1798-1803.

Inspectie voor de Gezondheidszorg

[35]
[36]

[37]

www.oncoline.nl/detecteren­-­behoeftepsychosociale-zorg.
Dobie SA, Baldwin LM, Dominitz JA, Matthews B,
Billingsley K, Barlow W. Completion of therapy by
Medicare patients with stage III colon cancer. J Natl
Cancer Inst. 2006;98(9):610-9.
Carlson RH. Chemotherapy Completion Rates,
Quality-of-Life Indicators Improve with Exercise.
Oncology Times. 2007;29:22:44-45.

Op dit moment is er in de behandelrichtlijn geen formele beoordeling van de draagkracht
van patiënten opgenomen. Wel staat er dat de draagkracht een factor is die tot aanpassing
van de behandeling kan leiden. Verschillende wetenschappelijke verenigingen hebben aan­
gegeven dat een goede beoordeling van de draagkracht van een patiënt en de opbrengst
van de behandeling belangrijk is bij de verdere ontwikkeling van de ziekenhuiszorg voor
met name ouderen. Een voorgestelde methode is het invoeren van een systematische
beoordeling (comprehensive geriatric assessment) van de belastbaarheid van een oudere
patiënt. De uitkomst kan dan een rol spelen bij het wel of niet starten van een ingrijpend
behandeltraject. Dat patiënten tussentijds stoppen met het behandelschema voor chemo­
therapie is zeker niet te voorkomen. Maar een scherpere indicatiestelling in combinatie
met extra ondersteuning kan helpen. In de literatuur komen interventies aan bod die de
voltooiings­frequentie (completion rate) van een chemotherapie significant kunnen
vergroten­[37]. Aangezien hier nog geen normen voor bestaan, heeft een toezichthouder hier
nu een beperkte rol. Het is aan de opstellers van richtlijnen om hier nader aandacht aan te
besteden­en aan de organisatoren van MDO’s om dit onderwerp systematisch op de agenda
te zetten­en het succes daarvan te evalueren.

Rapport

77

5.2

Borstkanker

Vraagstelling en definities vindt u in de basisset van 2011 paragraaf 5.2 en 5.3
(www.igz.nl/onderwerpen).

Indicatoren
– Percentage patiënten bij wie kankerweefsel is achtergebleven.
– Beschikbaarheid verslag van pre- en postoperatieve mammabespreking[38].
Wat zijn de risico’s
Borstkanker is de meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen in Nederland
(incidentie­en prevalentie)[39] en een belangrijke doodsoorzaak. Omdat borstkanker een
grote groep patiënten treft en de behandeling in (vrijwel) ieder ziekenhuis mogelijk is, is
het voor de inspectie belangrijk toezicht te houden op de geleverde kwaliteit van de zorg.
De ingrijpende behandeling is complex en er zijn verschillende specialismen bij betrokken.
Daarom is goede samenwerking, een goede regie van het zorgproces en bijblijven in het
eigen vakgebied en dat van de collega-specialismen van groot belang. Een duidelijk en voor
alle betrokkenen toegankelijk behandelplan en een goede verslaglegging van de uitge­
voerde handelingen zijn cruciaal. Gekoppeld aan een tijdige en adequate behandeling
draagt dit alles in belangrijke mate bij aan de kans op overleven van de patiënt en de
kwaliteit­van zijn of haar leven na de behandeling van de ziekte[40]. De indicatoren voor
borstkanker geven een indicatie voor onderzoek van het gehele proces van de borstkanker­
zorg, ook al belichten de huidige indicatoren alleen de eerste chirurgische fase van de
behandeling.
De organisatie van de diagnostiek en behandeling van het mammacarcinoom is over het
algemeen het best georganiseerd van alle vormen van kanker. De borstkankerzorg kent ook
goed uitgewerkte richtlijnen waarin kwantitatieve normen zijn opgenomen. De betreffende
indicatoren geven dan ook vooral een indicatie van de bovengrens van de kwaliteit van (de
organisatie van) de kankerzorg in een ziekenhuis. De inspectie vraagt ook naar het beleid bij
de behandeling van borstkanker om zo zicht te krijgen op de geleverde zorg bij andere veel
voorkomende vormen van kanker.
De IGZ heeft in de basisset van 2013 de indicator ‘Wachttijd tussen diagnose en aanvang
neo-adjuvante chemotherapie bij borstkankerpatiënten’ opgenomen waarin aandacht
wordt besteed aan andere fasen van de behandeling en die niet de chirurgie betreffen.

[38]
[39]

78

Verder MDO genoemd.
NKR. Nederlandse Kanker Registratie (VIKC).

Inspectie voor de Gezondheidszorg

[40]

Overigens is de belangrijkste factor die het resultaat
bepaalt het stadium waarin de ziekte zich bevindt
aan het begin van de behandeling.

Welke vragen vindt de inspectie belangrijk bij een opvallende uitslag?
Het ziekenhuis is de benodigde infrastructuur nog aan het ontwikkelen en
daarmee in (het voorstadium van) fase 1 van het beleid
Het verslag van het preoperatieve of het postoperatieve multidisciplinaire overleg (MDO) is niet elektronisch
beschikbaar in het ziekenhuisinformatiesysteem
– Hoe kunnen de behandelaars van alle betrokken specialismen (zie richtlijn) op ieder
gewenst moment beschikken over de verslaglegging van het MDO?
– Wat is het beleid in het ziekenhuis rond het elektronisch beschikbaar stellen van
een MDO-verslag? Bij welke andere tumorsoorten is wel een elektronisch verslag
beschikbaar­?
– Wat is het beleid van het ziekenhuis rond het toegankelijk maken van essentiële
informatie­voor andere zorgverleners (ook bijvoorbeeld voor de huisarts)?
– Voor dit MDO en die van andere tumorsoorten waarvoor geen elektronisch verslag
beschikbaar is:
- Hoe waarborgt het ziekenhuis de beschikbaarheid van een MDO-verslag?
- Hoe zien de afspraken in het MDO eruit?
– Wat is de status van de afspraken in een MDO in het ziekenhuis? Is het een advies of een
behandelplan?
- Indien een advies:
• Wie stelt het behandelplan op?
• Hoe waarborgt het ziekenhuis de beschikbaarheid van het behandelplan
voor andere zorgverleners?
-	 Hoe wordt de kwaliteit van het behandelplan bewaakt?
- Wat is de functie van een oncologiecommissie hierbij?
Het ziekenhuis is in fase 2 van het beleid (uitvoeren metingen)
Bij meer dan 1 patiënt is niet bekend of tumorweefsel is achtergebleven
– Welke analyse heeft het ziekenhuis gemaakt van de oorzaak?
– Zijn de pathologieverslagen compleet, leesbaar en gestructureerd en wordt de landelijk
gebruikelijke classificatie toegepast?
– Wat is het beleid bij patiënten van wie geen duidelijke uitslag aanwezig is en bespreekt
het ziekenhuis dat met de patiënten?
Het ziekenhuis is in fase 3 (gebruik van meetgegevens)
Het percentage geopereerde patiënten bij wie tumorweefsel is achtergebleven is relatief hoog (voor 2011:
meer dan 11,5%)
– Welke analyse heeft het ziekenhuis zelf toegepast?
– Hoe is het differentiatiebeleid van het ziekenhuis?
– Hoe is het percentage tumorresten verdeeld over de operateurs?
– Hoe is het percentage tumorresten verdeeld over de radiologen bij radiologisch
gelokaliseerde­niet palpabele mammacarcinomen?
– Is volledige preoperatieve diagnostiek mogelijk?
– Hoe zijn de mammapoli en het MDO geregeld?
Rapport

79

Het percentage geopereerde patiënten bij wie tumorweefsel is achtergebleven is relatief laag (voor 2011:
minder­dan 2,0%)
– Doet het ziekenhuis onderzoek naar de tevredenheid van vrouwen over het cosmetisch
resultaat?
– Wat is daar de uitslag van?
– Welke onderwerpen komen aan de orde bij het informed consent (toestemmings­
gesprek)?
– Hoe verhoudt het aantal borstsparende operaties zich tot het aantal borstamputaties?
– Hoe is de trend over de laatste 4 jaar in de verhouding borstsparende ingrepen/
borstamputat­ie?
Resultaten
Figuur 5.2.1

Percentage restweefsel (bekend en onbekend)

Percentage restweefsel na borstsparende operaties (n=94)

20

15

10

5

0

Ziekenhuizen
Patiënten met restweefsel (%)
Patiënten waarvan onbekend is of restweefsel is achtergebleven (%)

Bij 6,5% van de 8.549 patiënten met een borstsparende operatie bleef restweefsel achter.
Over de jaren heen blijft het percentage patiënten waarbij restweefsel achterblijft dalen.
In 2010 was dit percentage gemiddeld 7,2%. Bij 21 patiënten (0,3%) was niet bekend of
restweefsel­was achtergebleven. In enkele ziekenhuizen is bij een substantieel deel
(maximaal­4,3%) van de patiënten niet bekend of tumorrest is achtergebleven. Het
percentage­patiënten waarbij niet bekend is of restweefsel was achtergebleven is licht
gedaald. Dit was in 2010 gemiddeld 0,4% en maximaal 6,8%.
In 89 van de 95 ziekenhuizen is zowel het verslag van het preoperatieve MDO als van het
postoperatieve MDO elektronisch beschikbaar in het ziekenhuisinformatiesysteem.
Dit betekent dat de behandelaars van alle betrokken specialismen direct over deze
80

Inspectie voor de Gezondheidszorg

verslaglegging­kunnen beschikken. Alleen het Diaconessenhuis Meppel Zorgcombinatie
Noorderboog heeft, net als in 2010, het preoperatieve en het postoperatieve MDO niet
elektronisch­beschikbaar. Zij geven wederom aan dat ze verwachten dit volgend jaar wel op
orde te hebben. Het Ruwaard van Putten Ziekenhuis Spijkenisse en het Ziekenhuis Gelderse
Vallei Ede hebben in 2011 in tegenstelling tot 2010 beide verslagen van het MDO wel
elektronisch­ beschikbaar.
In vergelijking met 2010 hebben 3 ziekenhuizen meer beide verslagen van het MDO
beschikbaar­.

Rapport

81

Aandachtspunten voor de borstkankerzorg en de
daarbij horende indicatoren
De oncologische behandeling komt langzaam beter in beeld, maar moet nog doorgroeien
De totale behandeling van een patiënt met borstkanker kan 5,5 jaar duren. Gedurende die
periode kan een patiënt meerdere typen behandelingen ondergaan: chirurgie, chemo­
therapie, inclusief hormonale behandelingen en radiotherapie. De voor het toezicht
beschikbare indicatoren worden alle bepaald door de chirurgie in de eerste drie maanden
van de behandeling. Deels valt dit te verklaren doordat chirurgische behandelingen zich
makkelijker laten meten en deels komt het doordat de Nederlandse Vereniging voor
Heelkunde (NVvH) op dit gebied een voortrekker was. Met ingang van 2013 gaat dat een
beetje veranderen. Er komt een indicator beschikbaar over de chemotherapie, vooral
gericht op de behandeling vóór de tumor chirurgisch verwijderd wordt, de neo-adjuvante
chemotherapie. Ook dan blijkt dat de chirurgie een belangrijk moment is. Het is gemakke­
lijker om de tijd tot een operatie te berekenen, omdat rond de operatie de meeste data
worden­verzameld. Zolang data verzamelen mensenwerk is en er per patiënt maar een
beperkt aantal keren kan worden gekeken, is een periode van jaren moeilijk te overzien.
Dat is dus ook een reden waarom er weinig zicht is op de latere fasen van de behandeling.
Dat wil niet zeggen dat er geen toezicht nodig is. Cytostatica zijn riskante medicatie. Het
zijn de behandelingen met cytostatica die patiënten zeer zwaar vinden en relatief vaak
niet afmaken. Het toezicht op de latere fasen van de behandeling staat nog in de kinder­
schoenen en het zal de nodige inspanning vergen voordat het is opgegroeid.
Toezicht in een snel veranderend landschap
Een veel gehoorde opmerking over borstkanker is dat onderzoek laat zien dat het niet een
ziekte is. Het is een verzameling ziekten die in hun symptomen op elkaar lijken, maar die
op het niveau van de cellen sterk van elkaar verschillen. Een zichtbaar teken daarvan is de
opkomst van de ‘mammaprint’, een DNA-onderzoeksmethode die een voorspelling geeft
over de kans op het aanslaan van een specifieke therapie. Deze vorm van diagnostiek is nog
volop in ontwikkeling en het is nog niet te zeggen wat het eindpunt van die ontwikkeling
zal zijn. Het is juist het gebrek aan een duidelijk eindpunt dat vraagt om heldere normen.
In veel onderzoek komt duidelijk naar voren dat er een meetbaar verschil is in invoerings­
snelheid van innovaties tussen ziekenhuizen[41,42]. Op plaatsen waar de focus minder op de
oncologie ligt, of waar ruzies of andere stressfactoren sterker aanwezig zijn, blijft de invoer
van belangrijke innovaties achter. Uiteindelijk worden belangrijke innovaties wel overal
ingevoerd. Maar aangezien dergelijke vernieuwingen met een vertraging in normen
belanden­, is de toetsing van verantwoorde zorg vaak nog niet mogelijk. Concentratie van
snel ontwikkelende zorgterreinen in een beperkt aantal ziekenhuizen leidt naast een
scherpere­focus ook tot minder locaties waar innovaties moeten worden doorgevoerd.
Ook dat zal waarschijnlijk de invoering van vernieuwingen versnellen.

[41]

82

Kwaliteit van kankerzorg in Nederland, KWF
Kankerbestrijding (2010).

Inspectie voor de Gezondheidszorg

[42]

Zorgketen voor kankerpatiënten moet verbeteren,
IGZ (2009).

5.3

Gastro-intestinaal

Vraagstelling en definities vindt u in de basisset van 2011 paragraaf 5.4 t/m 5.6
(www.igz.nl/onderwerpen).

Indicatoren
– Resectie van de pancreas (Whipple of PPPD).
– Ongeplande reïnterventies na resectie van primair colorectaal carcinoom.
– Deelname aan het de DSCA.
Wat zijn de risico’s
Een carcinoom van de pancreas (kanker van de alvleesklier) heeft een slechte prognose en
de resectie (uitsnijding) van de pancreas is een complexe ingreep. Er zijn 1750 nieuwe
patiënten­per jaar en de mortaliteit is hoog[43]. De voornaamste behandeling is chirurgisch;
voor die behandeling komt 20% in aanmerking. Het is wenselijk dat resecties van het
pancreas­carcinoom in ziekenhuizen worden geconcentreerd waar goede faciliteiten, een
goede organisatie én goed samenwerkende teams gewaarborgd zijn. Dit zorgt voor minder
complicaties­en lagere postoperatieve sterfte. Een goed concentratiebeleid is voor de IGZ
een indicator voor de kwaliteit van zorg voor patiënten met een pancreascarcinoom.
In tegenstelling tot kanker van de alvleesklier maakt dikke darmkanker samen met
borst-, long- en prostaatkanker deel uit van de groep veelvoorkomende kwaadaardige
aandoeningen­. Het treft een grote groep patiënten, de behandeling van deze groepen
patiënten­kent duidelijke risico’s en de behandeling is in (vrijwel) ieder ziekenhuis
mogelijk­. Daarom is het voor de inspectie belangrijk toezicht te houden op de kwaliteit
van die behandeling.
De IGZ let in het bijzonder op de kwaliteit van de resectie van een primair colorectaal
carcinoom­omdat het een veel voorkomende ingreep is waarna relatief vaak een
reïnterventie­nodig is. De patiënt heeft dan opnieuw klachten gekregen, meestal door een
naadlekkage. Hoewel niet alle reïnterventies zijn te voorkomen, kan goed kwaliteits­beleid
het aantal wel beperken. Daarvoor is van belang dat een ziekenhuis inzicht heeft in de eigen
prestaties. Een opvallend laag percentage reïnterventies is ook een indicatie­voor onder­
zoek. Zo is het mogelijk het risico op reïnterventies te verminderen door het aantal stoma’s
te verhogen. Hoewel dit altijd mogelijk is in overleg met de patiënt, is deze optie als
systematische­keuze niet wenselijk. Stoma’s hebben grote invloed op de kwaliteit van leven.
De IGZ wil dan ook weten of het ziekenhuis deelneemt aan kwaliteits­registraties als de
DSCA. Eerdere ervaringen leren dat de invoer van een indicator die vraagt naar deelname
aan een kwaliteitsregistratie leidt tot het versnellen van deelname aan dergelijke­
registraties­. Daarbij komt dat deelname aan een landelijk registratiesysteem het
eenvoudiger­maakt in de toekomst nieuwe, beter vergelijkbare, indicatoren in te stellen.
Dat is van belang omdat naast de eerder genoemde ingrepen, aandoeningen van de dikke
darm veel voorkomen.

[43]

www.oncoline.nl/pancreascarcinoom

Rapport

83

Gezien de hoge mortaliteit bij een colorectale reïnterventie gaat de IGZ er van uit dat het
ziekenhuis opvallende uitkomsten van de registratie analyseert. Het ziekenhuis beschikt
eerder over deze signalen dan de IGZ. Zij verwacht dan ook dat het ziekenhuis de risico­
analyse start voordat deze signalen de IGZ bereiken.

Welke vragen vindt de inspectie belangrijk bij een opvallende uitslag?
Het aantal resecties van de pancreas (Whipples of PPPD) is minder dan 20
– Wat is het concentratiebeleid van de vakgroep/maatschap?
– Is er een plan om het aantal verrichtingen te verhogen en zo ja, op welke wijze?
– Is er een plan om patiënten op een goede manier te verwijzen en zo ja, op welke wijze?
– Hoe gaat het ziekenhuis om met andere normen rondom de concentratie van zorg?
– Wat is het concentratiebeleid van andere vakgroepen/maatschappen in het ziekenhuis
met hoogrisico verrichtingen?
Het ziekenhuis geeft aan geen resecties van de pancreas (Whipples of PPPD) te verrichten en patiënten door
te verwijzen
– Hoe ziet het verwijsbeleid van het ziekenhuis eruit?
– Welke waarborgen zijn er voor de continuïteit van zorg indien patiënten worden
terugverwezen­?
Het aantal colorectale reïnterventies was relatief hoog (voor 2011: meer dan 15,3%)
– Wat was in 2011 de ziekenhuismortaliteit na een primair colorectaal carcinoom?
– Welke analyse heeft het ziekenhuis uitgevoerd en wat zijn de conclusies?
– Welke acties zijn in het afgelopen jaar genomen om het aantal reïnterventies te
verminderen­?
Het aantal colorectale reïnterventies was relatief laag (voor 2011: minder dan 5,7%)
– Hoe spoort het ziekenhuis reïnterventies op?
– Wat is het percentage patiënten dat een stoma heeft gekregen in 2010-2011?
– Welke analyse heeft het ziekenhuis uitgevoerd en wat zijn daar de conclusies van?
Het ziekenhuis neemt niet deel aan de DSCA, heeft geen gegevens geregistreerd, of het percentage
geregistreerde­patiënten is relatief laag (voor 2011: minder dan 100%)
– Hoe verkrijgt het ziekenhuis inzicht in het voorkomen van risico’s bij colorectale
ingrepen­?
– Wat is het ziekenhuisbeleid wat betreft deelname aan landelijke kwaliteitsregistraties?
– Aan welke andere landelijke kwaliteitsregistraties doet het ziekenhuis niet mee, terwijl
het ziekenhuis wel zorg draagt voor patiënten met de betreffende aandoening?

84

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Resultaten
Figuur 5.3.1
Aantal klassieke whipples of PPPD’s (n=24)

Aantal klassieke whipples of PPPD’s

60
50
40
30
20
10
0

Ziekenhuizen
p10 = 9,5 en p90 = 45,5

In totaal voerden 24 ziekenhuizen 618 resecties van de pancreas uit. Het aantal operaties
per ziekenhuis varieerde van 3 tot 59 (gemiddelde 26, mediaan 25). 9 ziekenhuizen voerden
minder dan 20 pancreasresecties uit. 71 ziekenhuizen gaven aan geen resecties van de
pancreas­uitgevoerd te hebben in 2011. Deze ziekenhuizen hebben samen ongeveer
(niet ieder ziekenhuis weet exact hoeveel) 600 patiënten doorverwezen. Een groot deel
van deze patiënten wordt door het ontvangende ziekenhuis uiteindelijk niet geopereerd.
In vergelijking met 2010 voeren minder ziekenhuizen gemiddeld meer pancreasresecties
uit. Het aantal ziekenhuizen wat minder dan 20 resecties doet, is afgenomen.
Figuur 5.3.2
Percentage ongeplande reïnterventies na resectie van primair colorectaal carcinoom (n=94)

25
20

Reïnterventies (%)

15
10
5
0

Ziekenhuizen
p10 = 5,7% en p90 = 15,3%

Rapport

85

Het percentage ongeplande reïnterventies na resectie van een primair colorectaal
carcinoom­van de 94 ziekenhuizen was gemiddeld 10,4% (mediaan 10,4%). Het percentage
varieerde van 0 tot 22,5%. De 94 ziekenhuizen gaven in totaal 10.336 resecties van een
primair­colorectaal carcinoom op en 1.071 ongeplande reïnterventies.
Vergeleken met vorig jaar is de indicator aangepast. Er wordt nu specifiek gevraagd naar
een primair colorectaal carcinoom, in plaats van het ruimere begrip colorectale operatie.
Daarnaast is de teller veranderd van heroperaties naar reïnterventies. Met name door deze
verandering van de definitie is het gemiddelde percentage ongeplande reïnterventies
gestegen­(was 7,8% in 2010) en is het totaal aantal ingrepen gedaald (was 13.861 in 2010).
Figuur 5.3.3
Aanlevering resecties van een colorectaal carcinoom aan DSCA (n=93)

Resecties aangeleverd aan DSCA (%)

100
80
60
40
20
0

Ziekenhuizen
p10 = 100% en p90 = 100%

In 2011 deden 93 ziekenhuizen 9.844 chirurgische resecties. Van 9.754 resecties van een
colorectaal carcinoom werden gegevens aangeleverd aan de DSCA. 87 ziekenhuizen (94%)
leverden van alle chirurgische resecties gegevens aan. Het gemiddelde percentage van aan­
levering aan de DSCA was 99,3 (mediaan 100%) en de spreiding liep van 79,1 tot 100%.
Vergeleken met 2010 is de aanlevering aan de DSCA gestegen.

86

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Aandachtspunten voor gastro-intestinale ingrepen
en de daarbij horende indicatoren
Toezicht op complexe verrichtingen
Hoe geeft de IGZ praktisch invulling aan haar taak als toezichthouder? Het moet gaan om
een kenmerk of gegeven dat waarneembaar is en dat beoordeeld en beïnvloed kan worden.
Bij een hoogcomplexe en zeer ernstige ziekte als het pancreascarcinoom is dat het geval.
Zonder behandeling overlijdt een patiënt binnen 4-6 maanden. Met behandeling overlijdt
80% van de patiënten alsnog binnen 5 jaar[44]. Door de functie van de pancreas heeft de
ziekte­ingrijpende gevolgen op het dagelijks functioneren. Er is pijn, de ziekte heeft
negatieve­gevolgen voor de voeding en op de spijsvertering (de endocriene functie) [45,46].
De behandeling, indien mogelijk, is ingrijpend (resectie en cytostatica). De indicatiestelling
voor de behandeling is complex door het onderzoek dat nodig is om de uitbreiding van de
tumor te bepalen. Maar ook door de vraag of de patiënt in staat is de zware ingreep te
overleven­. Er is hier dus sprake van een hoogcomplexe ziekte en behandeling.
Op al deze zaken houdt de IGZ toezicht door te vragen hoeveel ingrepen het ziekenhuis
heeft uitgevoerd. Deze kwantitatieve vraag is van belang omdat het een beeld geeft van het
vertrouwen dat verwijzers en (in toenemende mate) patiënten stellen in de behandelaars.
Het aantal uitgevoerde ingrepen is dan ook een afspiegeling van het aantal positieve keuzes
voor het ziekenhuis. Eén van de aanwijzingen dat dit mechanisme werkt, is de waarde van
een daling van het aantal verwijzingen als signaal voor nader onderzoek door de IGZ. Een
andere reden om volume als signaalfunctie te nemen, is dat het onmogelijk is om alle
individuele­elementen van de behandeling te beoordelen. Deels omdat de specifieke
kennis­ ontbreekt voor het beoordelen van de individuele risicopunten, deels omdat de
normen­in de betreffende richtlijnen te algemeen zijn geformuleerd om handhaving
mogelijk­te maken. De tekst over de volumecriteria in de richtlijn is daarentegen zeer direct:
‘Implementatie van deze overige kwaliteitscriteria [criteria naast volume] kan er niet toe
leiden­dat volumecriteria niet worden gehandhaafd’[43].
Deelname aan de registratie is normaal onderdeel van de zorg
In het voorjaar van 2012 maakten de zorgverzekeraars bekend dat zij de DSCA en andere
kwaliteitsregistraties financieren. De IGZ gaat er van uit dat een goede kwaliteitsregistratie,
met bijbehorende landelijke spiegelinformatie en audit de beste waarborg is die een
beroepsgroep kan geven voor verantwoorde zorg. Om te voorkomen dat het alleen tot
administratief toezicht zal leiden, worden de vragen van de kwaliteitsregistraties aangevuld

[44]
[45]

www.oncoline.nl/pancreascarcinoom
Maeda H, Hanazaki K. Pancreatogenic diabetes after
pancreatic resection. Pancreatology.
2011;11(2):268-76.

[46]

Door een verbeterde overleving worden de lange
termijn effecten op de suikerstofwisseling veel beter
zichtbaar. Volgens de review (zie ‘Pancreatogenic
diabetes after pancreatic resection’.) de meest
bepalende­factor voor de kwaliteit van leven bij de
lange overlevers, overigens zonder dat diabetes als
probleem vermeld wordt in de richtlijn voor het
pancreascarcinoom.

Rapport

87

met één inhoudelijke vraag, die zonder aanvullende belasting is aan te leveren. In dit
geval is dit het aantal ongeplande reïnterventies na resectie van een primair colorectaal
carcinoom­.

88

Inspectie voor de Gezondheidszorg

5.4

Blaascarcinoom

Vraagstelling en definities vindt u in de basisset van 2011 paragraaf 5.7
(www.igz.nl/onderwerpen).

Indicator
– Deelname aan de registratie van invasief blaascarcinoom.
Wat zijn de risico’s
De chirurgische behandeling van een spierinvasief blaascarcinoom is een complexe ingreep
met een grote belasting voor de patiënt. Na het verwijderen van de blaas en na een lymfklier­
verwijdering (dissectie) moet de urineafvloed hersteld worden waarbij de darm gebruikt
wordt. Het betekent vaak een langdurige ziekenhuisopname en het sterftecijfer rondom de
operatie bedraagt tussen de 2,5% en 8%[47,48,49,50]. De ingreep is complex én wordt in veel
ziekenhuizen­niet vaak gedaan. Het uitvoeren van deze operatie stelt bijzondere eisen aan
de ervaring van het team dat de ingreep uitvoert en aan de organisatie ten aanzien van de
peri-operatieve zorg. Het is daarom belangrijk dat een ziekenhuis een gericht beleid heeft
voor het uitvoeren of doorverwijzen van deze risicovolle ingreep. In 2011 heeft de
Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) bekendgemaakt, dat ziekenhuizen jaarlijks
minimaal 10 blaasresecties moeten­doen om deze ingreep te mogen blijven uitvoeren.
De IGZ besteedt aandacht aan alle ziekenhuizen die de blaasresectie uitvoeren, of zij nu
wel of niet aan de norm voldoen. Deelname aan de database voor de behandeling voor
spier­invasief blaascarcinoom levert zowel op landelijk niveau als voor individuele
ziekenhuizen­belangrijke kwaliteits­informatie op met als doel de zorg te verbeteren.
De IGZ wil dan ook weten of een ziekenhuis deelneemt aan de registratie van invasief
blaascarcinoom­. Eerdere ervaringen leren dat de invoer van zo’n indicator leidt tot versnelde
deel­name aan kwaliteitsregistraties. Daarbij komt dat een landelijk registratiesysteem het
eenvoudiger maakt in de toekomst nieuwe, beter vergelijkbare, indicatoren in te stellen.
Gezien de hoge mortaliteit bij deze ingreep gaat de IGZ er van uit dat het ziekenhuis
opvallende­uitkomsten­van de registratie analyseert. Het ziekenhuis beschikt eerder over
deze signalen dan de IGZ. Zij verwacht dan ook dat het ziekenhuis de risico­analyse start
voordat deze signalen­de IGZ bereiken. De IGZ heeft met de NVU afgesproken dat zij zieken­
huizen zal benaderen die een ander aantal blaasresecties opgeven dan zij bij de weten­
schappelijke vereniging­hebben aangeleverd. Tot dusverre bleken de verschillen te berusten
op verschillende tijdstippen van aanleveren en niet in het aantal uitgevoerde ingrepen.
[47]

[48]

Birkmeyer JD, Siewers AE, Finlayson EV, Stukel TA,
Lucas FL, Batista I, Welch HG, Wennberg DE. Hospital
Volume and Surgical Mortality in the United States. N
Engl J Med 2002; 346:1128-1137.
Finlayson EVA, Goodney PP, Birkmeyer JD. Hospital
volume and operative mortality in cancer surgery: a
national study. Archives of Surgery, 2003;138(7):721-5.

[49]

[50]

Konety BR, Dhawan V, Allareddy V, Joslyn SA. Impact
of malpractice caps on use and outcomes of radical
cystectomy for bladder cancer: data from the surveillance, epidemiology, and end results program. J Urol.
2005; 173(6):2085-9.
Elting LS, Pettaway C, Bekele BN, Grossman HB,
Cooksley C, Avritscher EB, Saldin K, Dinney CP.
Correlation between annual volume of cystectomy,
professional staffing, and outcomes: a statewide,
population-based study. Cancer. 2005;104(5):975-84.

Rapport

89

Welke vragen vindt de inspectie belangrijk bij een opvallende uitslag?
Het ziekenhuis geeft aan blaascarcinomen te behandelen.
Indien het ziekenhuis niet voldoet aan de normen:
– Voert het ziekenhuis de ingreep nog uit in 2012?
-	 Zo ja:
• Wat is de prognose voor het halen van de norm per 1 januari 2013?
• Hoe gaat het ziekenhuis voldoen aan alle eisen van de gestelde norm?
• Wat is het concentratiebeleid van de vakgroep/maatschap?
-	 Zo nee:
• Is er een plan om patiënten op een goede manier te verwijzen?
• Welke waarborgen zijn er voor de continuïteit van zorg?
• 	 Hoe gaat het ziekenhuis om met gestelde normen en de concentratie van zorg?
• 	 Wat is het concentratiebeleid van andere vakgroepen/maatschappen in
het ziekenhuis­met hoogrisicoverrichtingen?
Indien het ziekenhuis wel voldoet aan de norm:
– Hoe wordt een correcte indicatiestelling voor een blaasresectie bewaakt?
– Zijn alle patiënten ingezonden naar de nationale database?
-	 Zo nee, welke selectie is toegepast?
– Welke type urinedeviaties voert het ziekenhuis na een blaasresectie uit en in welke
frequentie­?
– Ontvangt het ziekenhuis verwijzingen uit andere ziekenhuizen?
– Wat zijn de criteria om verwezen patiënten na herstel terug te verwijzen?
– Hoe wordt de continuïteit van zorg gewaarborgd?
– Zijn er bepaalde reconstructies waar het ziekenhuis voor doorverwijst naar een andere
instelling?
- Zo ja: Naar wie verwijst het ziekenhuis door?
– Hoe wordt de continuïteit van zorg gewaarborgd?
– Wordt het percentage heroperaties bijgehouden?
-	 Zo ja: Was er aanleiding om het operatieproces te analyseren en te verbeteren?
Het ziekenhuis behandelt patiënten met een blaascarcinoom, maar heeft géén patiënt ingebracht in de
landelijke­database voor een spierinvasiefspierspierinvasief blaascarcinoom
– Voert het ziekenhuis (nog steeds) blaasresecties uit voor een (invasief ) blaascarcinoom?
– Hoe verkrijgt het ziekenhuis inzicht in het voorkomen van risico’s bij de behandeling van
een invasief blaascarcinoom?
– Wat is het ziekenhuisbeleid wat betreft deelname aan landelijke kwaliteitsregistraties?
– Hoe spreekt het ziekenhuis maatschappen aan die risicovolle ingrepen uitvoeren?
– Aan welke andere kwaliteitsregistraties doet het ziekenhuis niet mee, terwijl het
ziekenhuis­wel zorg draagt voor patiënten met de betreffende aandoening?
– Welke waarborgen voor verantwoorde zorg, inclusief indicatiestelling, heeft het
ziekenhuis­?

90

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Resultaten
Figuur 5.4.1
Landelijke database voor spierinvasief blaascarcinoom (n=66)

Ja

61

Nee

5

Figuur 5.4.2
Geregistreerde patiënten met cystectomie vanwege spierinvasief blaascarcinoom (n = 58)

100
80
60

Patiënten (%)

40
20
0

Ziekenhuizen
p10 = 89,3% en p90 = 100%

In 2011 geven 66 ziekenhuizen aan een spierinvasief blaascarcinoom te behandelen. Van
deze 66 ziekenhuizen zeggen 61 ziekenhuizen ten minste één patiënt ingebracht te hebben
in de landelijke database voor een spierinvasief blaascarcinoom. 58 van deze ziekenhuizen
konden hierover cijfers aanleveren. Van de 3 ziekenhuizen die geen cijfers gaven, werkten 2
samen met een ander ziekenhuis waar ook de registratie plaatsvond. Het derde ziekenhuis
gaf aan geen cystectomieën uit te voeren. In totaal hebben 965 patiënten in deze zieken­
huizen een cystectomie ondergaan. Dat zijn gemiddeld 16 patiënten per ziekenhuis uiteen­
lopend van 1 tot 71. Gemiddeld is 95% van de behandelde patiënten ingevoerd in de data­
base spierinvasief blaascarcinoom van de NVU, variërend van 15 tot 100%.
Vergeleken met 2010 is er een forse daling in het aantal ziekenhuizen – van 87 naar 66 – dat
spierinvasieve blaascarcinomen behandelt. Naar het aantal patiënten werd in 2010 nog niet
gevraagd.
In 2011 heeft de NVU bekendgemaakt dat er voor deze ingreep een minimumnorm zal gaan
gelden van 10 blaasresecties per jaar. 11 ziekenhuizen voldeden in 2011 nog niet aan deze
norm. De inspectie zal over 2013 de norm gaan handhaven.

Rapport

91

Aandachtspunten voor registratie van invasief
blaascarcinoom en de daarbij horende indicator
Indicatiestelling
De IGZ bekijkt bij onderzoek voor het Toezicht op het operatief proces (TOP) statussen van
geopereerde patiënten. Eén van die statussen betrof een patiënt met een uitgebreide blaas­
resectie, na een eerdere verwijdering van de tumor uit de blaas. Opvallend aan de uitslag
van de pathologie was dat in het gehele preparaat geen maligne cellen werden aangetrof­
fen. De patiënt was kankervrij. Voor een inspecteur is nu de vraag welke waarborgen er zijn
voor een juiste indicatiestelling voor een ingreep. Zeker als het een ziekenhuis betreft met
relatief veel blaasresecties. In dit specifieke geval was de indicatie besproken met het
betrokken integraal kankercentrum. Maar er was er in de status geen verslag van dit gesprek
aanwezig, alleen de vermelding ‘besproken met IK [integraal kankercentrum], plan: resectie’.
Dit voorbeeld raakt ook aan veel andere hoogrisico verrichtingen waar minimumnormen
voor zijn vastgesteld. Voor veel ingrepen bestaan geruchten dat de criteria voor opereren
ruimer genomen worden als er minimumnormen worden ingevoerd. In ‘Het resultaat telt
2009’ is gesproken over dit effect bij de resectie van een aneurysma van de aorta abdominalis.
De stijging­van het aantal ingrepen na invoering van de indicator was echter te herleiden
tot een onderregistratie van ingrepen in de bronnen die beschikbaar waren voordat de
informatie openbaar werd. Het gaat te ver om van elke risicovolle ingreep een indicatie­
rapport te vragen als toezichthouder. Zorgverzekeraars hebben de afgelopen periode de
wens uitgesproken dat er audits komen van risicovolle zorgprocessen. Een goede audit
moet dan ook een beoordeling bevatten van de indicatie voor de ingreep.
Indicatie voor doorvragen naar andere ingrepen
De variatie in operatietechnieken binnen de urologie is de laatste jaren duidelijk toe­
genomen. In de afgelopen jaren hebben ziekenhuizen geïnvesteerd in de aanschaf van een
robot voor de uitvoering van de resectie. Er is veel oefening nodig om deze ingreep ‘binnen
redelijke tijd’ klaar te krijgen[51]. Het korte en lange termijn resultaat van de ingreep is
afhankelijk­van de kwaliteit en ervaring van de uroloog[52]. Op dit moment neemt het aantal
van deze robots in Nederland snel toe. Bij de eerste introductie van deze operatietechnieken
werden er geen minimumnormen gesteld door beroepsgroep of toezichthouders. Wellicht
zijn er in de toekomst redenen om dat anders te doen. De IGZ heeft in een rapport[53] over
minimaal invasieve chirurgie en de reiniging van de robots aandacht gevraagd voor de
veilig­heid van de introductie en de reiniging van deze apparatuur.
Eerste uitkomstnorm
Dit voorjaar heeft de NVU als eerste kwaliteitseisen gepubliceerd op het gebied van blaas­
carcinoom[54].

[51]
[52]

92

www.prostaat.nl
Herrell SD, Smith JA. Robotic-assisted laparoscopic
prostatectomy: What is the learning curve? Urology.
2005;66(5):105-107.

Inspectie voor de Gezondheidszorg

[53]
[54]

Onvoldoende zorgvuldigheid bij introductie van
operatie­robots, IGZ (2010).
www.nvu.nl/kwaliteit/kwaliteitsnormen.aspx

De 30-dagenmortaliteit voor de radicale cystectomie dient over 3 jaar gemeten, gemiddeld
onder de 6% te zitten, rekening houdend met case-mix factoren. Dit is een dapper initiatief
dat alleen om die reden al een enthousiast onthaal verdient. Toch stelt dit een toezicht­
houder op meerdere gebieden voor problemen. In de eerste plaats is dat methodologisch.
Het betreft hier een zeldzame ingreep, uitgevoerd in kleine aantallen (gemiddeld 10-15
ingrepen per jaar). Een toezichthouder moet rekening houden met overwegingen als toeval.
Op basis van dergelijke kleine aantallen is een uitkomst bijna nooit ‘significant’. Dat geeft
een voordeel aan ziekenhuizen die op of net boven het minimumaantal zitten. In het kader
van ‘gelijke kansen’ is dat geen bevredigende oplossing. Ook moeten voldoende gegevens
openbaar zijn om te komen tot een verifieerbare beoordeling. Het is duidelijk dat hierover
nog overleg tussen NVU en IGZ nodig is voordat actieve handhaving mogelijk is.

Rapport

93

5.5

Medicatieveiligheid

Vraagstelling en definities vindt u in de basisset van 2011 paragraaf 5.8
(www.igz.nl/onderwerpen).

Indicatoren
– Volledigheid van gegevens van een cytostaticumaanvraag.
– Vrijgifte van cytostatica.
Wat zijn de risico’s
Medicatiefouten zijn van grote invloed op de patiëntveiligheid. Binnen het hele proces van
voorschrijven, gereed maken, ter hand stellen en toedienen van medicijnen zijn veel
momenten waarop een fout kan optreden. Een goed medicatieveiligheidsbeleid met daarin
aandacht voor de patiënt, het geneesmiddel én het proces maakt dat ziekenhuizen risico’s
tijdig onderkennen en vermijden. Bij het opstellen van de indicator medicatieveiligheid is
gekozen voor cytostatica (ter behandeling van kanker) als groep van risicogeneesmiddelen.
Bij foutief handelen is het risico op schade voor de patiënt groot. In 2005 publiceerde de
inspectie een circulaire over verantwoord omgaan met cytostatica, omdat zij bij herhaling
werd geconfronteerd met calamiteiten door gebruik van deze geneesmiddelen. In december
2011 is een aanvullende IGZ-circulaire uitgegaan met maatregelen ter voorkoming van
doserings­fouten bij het voorschrijven en bereiden van cytostatica in het ziekenhuis[55]. Door
de keuze voor cytostatica kunnen de uitkomsten van de indicator worden betrokken bij het
oordeel over de veiligheid van de behandeling van de héle groep kankerpatiënten. Vrijgave
van medicatie door een apotheker is daarbij een minimumnorm. Technisch gesproken
levert het ziekenhuis geen verantwoorde zorg wanneer dit niet gebeurt.

Welke vragen vindt de inspectie belangrijk bij een opvallende uitslag?
De vrijgave van cytostaticakuren gebeurt niet of niet altijd door de apotheker
– Op welke wijze voldoet het ziekenhuis aan eisen (GMP-z, Circulaire cytostatica) rond
verantwoorde­zorg bij het vrijgeven van bereidingen (ook van niet-cytostatica)?
– Was er sprake van een uitzonderlijke situatie als reden om af te wijken van de regel dat
cytostatica worden vrijgegeven door de apotheker voor deze de apotheek verlaten?
-	 Zo ja: W
 elke (cytostaticabehandelingen worden doorgaans ingepland, van spoed is
vaak geen sprake)?
Het totaal aantal bereidingen is relatief hoog (in 2011: meer dan 14.668 bereidingen)
– Op welke wijze is het aantal kuren bepaald?
– Welke reguliere toetsen hanteert het ziekenhuis bij binnenkomende aanvragen?

[55]

94

Circulaire cytostatica 2011: www.igz.nl

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Het totaal aantal bereidingen is relatief laag (voor 2011: minder dan 2.400 bereidingen)
– Op welke wijze bewaakt het ziekenhuis de kwaliteit van de zeldzame bereidingen in deze
groep?
Het ziekenhuis neemt geen steekproef om de volledigheid van aanvragen te controleren en vermeldt in de
toelichting­dat alle formulieren altijd volledig ingevuld zijn
– Kan het ziekenhuis de map met cytostatica-aanvragen ter inzage geven?
– Op welk moment in het proces wordt de volledigheid van de aanvragen beoordeeld?
– Op welke wijze is in het ziekenhuis de medicatieveiligheid gewaarborgd?
– Welke procedure volgt het ziekenhuis bij het insturen/ontvangen van een onvolledige
aanvraag?
– Welke criteria hanteert het ziekenhuis intern voor volledigheid van een aanvraag?
Aanvraagformulieren voor cytostaticakuren zijn niet volledig ingevuld
– Op welk moment worden de gegevens voor de cytostaticabereiding verzameld?
– Welke maatregelen neemt het ziekenhuis om te garanderen dat essentiële gegevens voor
het bereiden van cytostatica aanwezig zijn? Essentiële gegevens zijn bijvoorbeeld de
indicatie­, het protocol voor het voorschrijven van de cytostatica, de nier- en leverfuncties
van de patiënt, de toegang tot het protocol zelf en gegevens over allergieën en contraindicaties.
– Welke waarborgen zijn er in de apotheek dat:
- Aanvragen met onvoldoende gegevens niet worden uitgevoerd?
- De juiste (geldige) gegevens worden gebruikt voor de berekening?
– En ter beïnvloeding van de aanvragers:
- Op welke wijze wordt gestimuleerd dat zij gegevens in één keer goed aanleveren?
- Welke maatregelen neemt het ziekenhuis bij herhaaldelijk ontbreken van essentiële
gegevens (ook bij andere medicamenten)?

Rapport

95

Resultaten
In 90 van de 94 ziekenhuizen worden cytostaticakuren formeel vrijgegeven door de
apotheker­voordat het de apotheek verlaat. In 4 ziekenhuizen is dit anders geregeld.
Figuur 5.5.1
Aantal cytostaticabereidingen (n=93)

35.000
30.000
25.000
20.000
15.000
10.000
5.000
0

Ziekenhuizen
p10 = 2.400 en p90 = 14.668

In 93 ziekenhuizen vonden in totaal 724.963 cytostaticabereidingen plaats in 2011. Het
aanta­l cytostaticabereidingen liep uiteen van 136 tot 34.330 (gemiddeld 7.795). Eén zieken­
huis (Ziekenhuis Bernhoven, locaties Oss en Veghel) vulde geen aantallen in. Het ziekenhuis
gaf aan dat het proces zo is ingericht dat onvolledige cytostaticarecepten niet in behandeling
worden genomen en geretourneerd worden naar de arts.
Van de in te vullen rubrieken lichaamskenmerken patiënt, dosering en datum op het aan­
vraagformulier voor cytostatica wordt dosering het beste ingevuld. Slechts 6 ziekenhuizen
scoorden hier geen 100% volledigheid. Het gemiddelde was 99,7%. 19 ziekenhuizen misten
informatie over de lichaamskenmerken, gemiddeld was 98,9% ingevuld. De datum ontbrak
wel eens bij 8 ziekenhuizen. Bij de steekproef van een van deze ziekenhuizen bleek dit
slechts bij 58% van de aanvraagformulieren ingevuld te zijn. Volgens opgave is de datum
gemiddeld bij 99,4% van de formulieren ingevuld.
Er zijn 72 ziekenhuizen die aangeven dat alle aanvraagformulieren voor cytostatica volledig
zijn ingevuld voor de genoemde rubrieken. De uitkomsten zijn vergelijkbaar met die van
2011.

96

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Aandachtspunten voor de cytostaticabereiding en
de daarbij horende indicatoren
Medicatieveiligheid als centraal onderwerp
Vanuit het oogpunt van risicogestuurd toezicht is aan de wetenschappelijke verenigingen
gevraagd wat de grootste risico’s zijn binnen hun vakgebied. Voor de Nederlandse
Internisten Vereniging (NIV) was dit het medicatiegebruik en polyfarmacie. De kans dat een
kwetsbare oudere patiënt meerdere medicijnen gebruikt is groot.[56] Aandacht voor de
veiligheid­van het medicatiegebruik is dan ook belangrijk.
In de Staat van de Gezondheidszorg 2011[57] staat dat het noodzakelijk is om vast te stellen
welke informatie nodig is om een goed medicatiebeleid voor ouderen te voeren. Uit
gesprekken met wetenschappelijke verenigingen en discussies over medicatie-informatie
komen de volgende elementen naar voren om een verantwoord besluit te kunnen nemen
over medicatie bij ouderen:
1 Informatie over de patiënt.[58]
2 Informatie over de gebruikte medicatie.[59]
3 Duidelijke indicatiestelling voor de medicatie (wat is de reden van het voorschrijven)?
4 Informatie over de effecten van de geneesmiddelen op ouderen.[60]
Op sommige punten is de afgelopen jaren discussie geweest en zijn wetswijzigingen door­
gevoerd om het controleren van doseringen door apothekers te kunnen verbeteren. Zo is
het vanaf 1 januari 2012 verplicht om bij het voorschrijven van bepaalde geneesmiddelen de
indicatie op het recept te vermelden. Daarnaast is de voorschrijver verplicht om bepaalde
labwaarden door te geven aan de apotheker als deze daarom verzoekt.
Het systematisch achterwege laten van een indicatie op het recept leidt tot een nood­
oplossing: vanuit het middel terugredeneren naar de indicatie. Om vervolgens trachten
te herleiden of deze indicatie mogelijk contra-indicatie is voor het geven van een ander
middel[61]. Het systematisch ontbreken van informatie leidt tot een complexe omweg, met
alle risico’s van dien, zoals misverstanden en tijdsverlies. Medicatievoorziening vraagt om
vele stappen, met onderdelen die nu alleen zijn te begrijpen als voor iemand die de ont­
staansgeschiedenis kent. Is de uitslag van een indicator reden voor nader onderzoek op dat
onderdeel, dan kan het ook betekenen dat een veel uitgebreider onderzoek noodzakelijk is
om na te gaan of er sprake is van voldoende medicatieveiligheid.

[56]
[57]

[58]

[59]

www.kwaliteitskoepel.nl/assets/structuredfiles/2012/2012-05-11+MDR__Polyfarmacie.pdf
Staat van de Gezondheidszorg. Informatieuitwisseling in de zorg: ICT lost knelpunten zonder
standaardisatie van de informatie-uitwisseling niet
op. IGZ, 2011.
Maatregelen ter voorkóming van doseringsfouten bij
het voorschrijven en bereiden van cytostatica in het
ziekenhuis, 20 december 2011.
Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de
keten, versie 1.0 d.d. 25 april 2008.

[60]

[61]

Hutchins LF, Unger JM, Crowley JJ, Coltman CA Jr,
Albain KS. Underrepresentation of Patients 65 Years
of Age or Older in Cancer-Treatment Trials. N Engl J
Med 1999; 341:2061-2067.
Voorbeeld: Diabetes is een mogelijke contra-indicatie
voor het gebruik van bètablokkers. Als een patiënt
insuline gebruikt, zal een apotheek de medicatie
zorgvuldiger controleren als er een bètablokker
wordt voorgeschreven. De apotheker zal in dat geval
de voorschrijver van de insuline op kunnen bellen
met de vraag of zijn afleiding klopt.

Rapport

97

Ontbrekende informatie over de effecten van medicatie op
oudere patiënten
Tijdens de gesprekken met de interne geneeskunde, de anesthesie en de geriatrie kwam aan
de orde dat effecten van medicatie bij oudere patiënten vaak moeilijk in te schatten zijn.
Ouderen zijn vaak ondervertegenwoordigd in trials of worden zelfs specifiek uitgesloten
van deelname. Het is niet moeilijk om ondersteuning voor die stelling in de literatuur te
vinden[59]. Door het ontbreken van gegevens over effecten uit goed onderzoek is grotere
voorzichtigheid gevraagd bij gecombineerd gebruik van geneesmiddelen. Door de ont­
brekende informatie is de kans op patiëntschade groter en is tegelijkertijd de schade zelf
ook moei­lijker te voorkomen. Vrijwel alle ziekten waar geneesmiddelen voor nodig zijn
komen vaak voor bij ouderen. Het niet gebruiken van een geneesmiddel om bijwerkingen
te voorkomen is dan ook niet aan de orde. Dat maakt het goed volgen van het medicatie­
gebruik en de effecten bij oudere patiënten van groot belang. Zorgverleners die zich
speciaal­richten op oudere patiënten zullen dit mee moeten nemen in hun risicoanalyse.

98

Inspectie voor de Gezondheidszorg

5.6

Radiotherapie

Vraagstelling en definities vindt u in de basisset van 2011 paragraaf 5.9
(www.igz.nl/onderwerpen).

Indicator
– Positioneringscontrole bij prostaatbehandeling.
Wat zijn de risico’s
Jaarlijks wordt in Nederland bij 91.400 mensen kanker vastgesteld. Bij ongeveer 79.500
personen­is dat voor het eerst[62]. Bij ongeveer een derde van deze patiënten is radiotherapie
onderdeel van de op genezing gerichte behandeling (curatie)[63]. 21 organisaties bieden
radiotherapie in Nederland, waarvan een deel is gevestigd in ziekenhuizen. Zij vallen
binnen­het reguliere indicatorentoezicht in ziekenhuizen. Een ander deel betreft zelf­
standige instituten (radiotherapeutische centra). Over hen werden alleen gegevens
verzameld­in het kader van thematoezicht of bij meldingen. Gezien de risico’s die
verbonden­zijn aan radiotherapie is het van belang deze instellingen ook in het indicatoren­
toezicht op te nemen. Kanker valt gezien de frequentie, de mogelijk ernstige gevolgen en
de intensiteit van de behandeling onder het indicatorentoezicht. De indicator radio­therapie
geeft tevens inzicht in dit snel veranderend vakgebied waar nieuwe technologie wordt
ingevoerd­in een complexe omgeving.

Welke vragen vindt de inspectie belangrijk bij een opvallende uitslag?
Het percentage patiënten waarbij voor minimaal één fractie de positie van de prostaat wordt gecontroleerd is
hoog (in 2011: 100%)
– Hoe is de patiëntselectie gemaakt voor de indicator?
– Wat is het standaard beleid (o.a. eerste controle en frequentie) voor de controle van de
positie van de prostaat?
– Welke gegevens heeft de radiotherapeutische afdeling over hoe de positie van de tumor
daadwerkelijk is bepaald (realisering van het beleid)?
– Hoe waarborgt het ziekenhuis en de radiotherapeutische afdeling veilige invoering van
(nieuwe) medische technologie?
– Hoe wordt de indicatie voor radiotherapie met partners in de oncologieketen afgestemd?

[62]

Cijfers over 2009: www.cijfersoverkanker.nl (IKNL).

[63]

Lybeert MLM, Louwman WJ, Poortmans PMP, Vulto
JCM, Coebergh JWW. Trends in verwijzingen van
patiënten voor radiotherapie na de initiële diagnose
van kanker in Zuid-Nederland sinds 1988. Ned
Tijdschr Oncol 2005; 2(6): 206-211.

Rapport

99

Het absolute aantal bestraalde patiënten is relatief hoog (voor 2011: meer dan 275) of relatief laag (voor 2011:
minder dan 68)
– Hoe groot is het aantal gevallen van prostaatcarcinoom in het verzorgingsgebied?
– Is bekend hoe de verdeling is tussen de verschillende therapieën in het verzorgings­
gebied?
– Welk deel van de patiënten wordt multidisciplinair besproken?
– Is het multidisciplinaire behandelplan beschikbaar voor alle betrokken behandelaars?
– Hoe wordt de indicatie voor radiotherapie met partners in de oncologieketen afgestemd?
Resultaten
21 locaties (radiotherapeutische centra en ziekenhuizen) geven aan patiënten met een
prostaat­carcinoom te behandelen met radiotherapie. Op 1 instelling na geven al deze
instellingen­aan bij 100% van de patiënten voor minimaal één fractie de positie van de
prostaat­te bepalen volgens de inclusiecriteria. Bij 1 ziekenhuis (Universitair Medisch
Centrum Groningen) was het percentage 99,4%.
Figuur 5.6.1
Aantal patiënten op prostaat bestraald (n=21)

1.500
1.200
900
600
300
0

Ziekenhuizen
p10 = 68 en p90 = 275

In de 21 locaties zijn totaal 4.493 patiënten op hun prostaat bestraald. Gemiddeld worden
214 patiënten bestraald, variërend van 43 tot 1.331.
De indicator laat over 2011 hetzelfde beeld zien als over 2010. Het enige opvallende verschil
is het radiotherapeutisch instituut (MAASTRO Clinic Maastricht) dat 1.331 patiënten op de
prostaat heeft bestraald. In 2011 had deze instelling een steekproef van 118 personen
getrokken­.

100

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Aandachtspunten voor radiotherapie en de daarbij
horende indicator
Zicht op een veranderende wereld?
De relatie tussen de radiotherapie en de overheid is onderhevig aan drastische verande­
ringen. De radiotherapie valt op dit moment nog onder de Wet bijzondere medische
verrichtingen­(WBMV). De wet is bedoeld om risicovolle en/of dure voorzieningen te
reguleren­. In de afgelopen periode is onderzocht of radiotherapie nog steeds onder deze
wet zou moeten vallen. Als resultaat van dit onderzoek is het besluit genomen dat dit niet
zo is. Knelpunten hierbij zijn echter het signaleren van nieuwkomers en het waarborgen
van de veiligheid van de radiotherapie.
Om de veiligheid in de ziekenhuizen te monitoren, gebruikt de IGZ indicatoren, jaarlijkse
gesprekken, thema-onderzoeken en meldingen. Dit systeem is in principe ook van toe­
passing op de radiotherapeutische instituten. De bedoeling van het opnemen van de
indicator­radiotherapie is om meer zicht te krijgen op de kwaliteit van de centra, ook als
ze niet meer onder de WBMV vallen.
Met de huidige indicator is die doelstelling nog niet bereikt. Eerder liet themaonderzoek
van de IGZ (in 2007) zien dat de kwaliteit van de radiotherapie in het algemeen goed is[64].
Er is dus geen reden voor acute zorg over het hele veld. De IGZ is op dit moment echter te
zeer afhankelijk van meldingen over calamiteiten. Het ontbreken van publieke informatie
over de kwaliteit van zorg van de radiotherapie maakt het moeilijk om preventief toezicht
uit te voeren.
Het ontbreken van publiek inzicht in de kwaliteit kan echter geen reden zijn om radio­
therapie in een vergunningenstelsel als de WBMV te houden. Overigens is er ook onder het
vergunningenstelsel vrijwel geen informatie beschikbaar om de kwaliteit te toetsen. In die
zin biedt de WBMV dan ook geen garantie voor kwaliteit.
Criteria voor radiotherapeutische centra
De Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO) heeft in januari 2012
een set minimumnormen voor radiotherapeutische instituten gepubliceerd[65]. Deze normen
bevatten een kwantitatief deel waarin eisen staan voor de omvang van faciliteiten, formatie
en het aantal behandelde patiënten en een kwalitatief deel dat eisen stelt aan zaken als
bij- en nascholing en audits. Deze normen vormen een uitgangspunt voor toezicht in zowel
de huidige situatie (met vergunningen volgens de WBMV) als straks de nieuwe situatie.
Zoals gezegd is er momenteel onvoldoende publieke informatie om een oordeel te vormen
over de veiligheid van de radiotherapie vóórdat er sprake is van een calamiteit. Er is nu wel
een set kwaliteitsnormen die de minimumeisen omschrijven en waaraan getoetst kan
worden­op het moment dat daar aanleiding voor is. Het is duidelijk dat de IGZ in de nabije
toekomst beleid moet ontwikkelen om het gewenste toezichtniveau vast te stellen en om
de daarbij horende informatie te verkrijgen.
[64]

Radiotherapeutische zorg na inhaalslag sterk
verbeterd­. Onderzoek naar de kwaliteit van zorg bij
bestraling van kankerpatiënten. IGZ, 2009.

[65]

www.nvro.nl: NVRO Kwaliteitsnormen Radiotherapie
in Nederland. 25 november 2011, versie­1.1.

Rapport

101

6

Hart en vaten

U vindt de omschrijving van hart en vaten en de indicatoren die daarbij een rol spelen in de basisset
van 2011, hoofdstuk 6 (www.igz.nl/onderwerpen).

Hart- en vaatziekten zijn een belangrijke doodsoorzaak, hoewel de sterfte in de afgelopen
decennia stelselmatig is gedaald. Overleden in 1970 nog 570 mannen en 660 vrouwen per
100.000 van ieder geslacht aan hart- en vaatziekten, in 2004 zijn dit er 270 en 280[66]. Dit is
zonder meer positief. Een consequentie is dat patiënten met hart- en vaatziekten langer
leven en het aantal (kwetsbare) patiënten, dus groter is geworden. Vanwege het grote aantal
patiënten en de dure behandeling gaat het om kostbare zorg die regelmatig politieke aan­
dacht krijgt.
De zorg voor patiënten met een hartprobleem is complex. Zij gebruiken vrijwel altijd lang­
durig meerdere medicamenten waarvan het effect naar verloop van tijd verandert. Ook
beïnvloeden de problemen met de bloedsomloop het functioneren van andere organen
(bijvoorbeeld de hersenen), waardoor patiënten vaak op enig moment een multi­
disciplinaire behandeling nodig hebben. Verder komen regelmatig nieuwe behandelingen
beschikbaar. Veel van deze nieuwe methodes worden in de opstartfase veelvuldig gebruikt,
zoals nu het inbrengen van de hartkleppen via de lies. Later blijkt regelmatig dat het
indicatie­gebied te ruim is geworden en moet worden aangepast.
Het is juist bij deze grote groep kwetsbare patiënten belangrijk om te bepalen wat een
behandeling toevoegt aan de kwaliteit van leven.

Welke vragen vindt de inspectie belangrijk bij opvallende uitslagen rond hart
en vaten?
Het ziekenhuis geeft ten minste drie van de volgende antwoorden
1 Sterfte na EAC (eerste administratieve consult ) is relatief hoog of laag (voor 2011: hoger dan 10,3% of
lager dan 3,1%)
2 Sterfte na AMI (acuut hartinfarct ) bij patiënten jonger dan 65 jaar is relatief hoog (voor 2011: hoger
dan 2,3%)
3 Sterfte na AMI bij patiënten van 65 jaar en ouder is relatief hoog of relatief laag (voor 2011: hoger dan
6,8% of lager dan 1,7%)
4 Het percentage patiënten bij wie trombolyse na CVA (beroerte) binnen 1 uur is toegepast, is relatief laag
(voor 2011: minder dan 70,4% )
5 Het aantal patiënten bij wie trombolyse na CVA is toegepast is relatief klein (voor 2011: minder dan 14)
– Heeft het ziekenhuis een geïntegreerd beleid voor hart- en vaatziekten?
– Welke afstemming is er tussen het beleid van de verschillende maatschappen?

[66]

102

http://www.cbs.nl/nl-NL/menu/themas/bevolking/
publicaties/artikelen/archief/2005/2005-1785-wm.
htm

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Het aantal AAA-operaties (verwijding van de grote buikslagader) is relatief hoog (voor 2011: meer dan 93) of
het totaal aantal ICD’s (inwendige defibrillator, met en zonder biventriculaire pacemakerfunctie) is relatief
hoog (voor 2011: meer hoger dan 394)
– Op welke wijze wordt de indicatiestelling bewaakt?

Ouderen en hart en vaten
Veel oudere patiënten met een hartziekte zijn kwetsbaar. Het CVA (beroerte) komt vooral
voor bij ouderen. Door de vergrijzing zal het aantal mensen met een CVA in de toekomst
verder toenemen. Gezien de draagkracht van een patiënt is het belangrijk steeds de vraag
te stellen of een ingreep vanwege een hartziekte gewenst is. Waar tien jaar geleden nog
een duidelijke grens lag, ontbreekt deze nu. De belasting van behandelingen wordt
dankzij­nieuwe technieken kleiner. Een PCI (de vroegere dotterbehandeling) heeft een
kleinere aanslag op de gezondheid van een patiënt dan een bypassoperatie. Ook kunnen
met de technische mogelijkheden meer patiënten behandeld worden. Dat vraagt om een
zorgvuldig proces. Gezien de omvang van de groep patiënten is het onmogelijk om voor
iedere oudere een multidisciplinair overleg te organiseren. De behandeling van sommige
patiëntgroepen is echter zo belastend of duur dat het ondenkbaar is om deze patiënten
niet te bespreken. De IGZ vindt dat bij die bespreking in ieder geval een specialist
betrokken­moet zijn die zich richt op de zorg voor de hele patiënt. Voorbeelden daarvan
zijn een geriater, specialist ouderenzorg, algemeen internist of de eigen huisarts.

Rapport

103

6.1

Volume van risicovolle interventies in de vaatchirurgie

Vraagstelling en definities vindt u in de basisset van 2011 paragraaf 6.1
(www.igz.nl/onderwerpen).

Indicator
– Volume van aneurysma van de abdominale aorta operaties.
Wat zijn de risico’s
Het opereren van een aneurysma aortae abdominalis (verwijding van de grote buikslagader,
AAA) is een voorbeeld van een complexe ingreep. Bij dit soort complexe ingrepen loopt de
patiënt een groter risico op permanente of tijdelijke schade of om te overlijden. Het uit­
voeren van deze hoogrisico operaties stelt bijzondere eisen aan het hele team. Het team
heeft ervaring en routine nodig en het is dan ook belangrijk dat de kennis over de ingreep
en het perioperatief proces op peil blijft. Bij hoogrisico operaties die vaak voorkomen, is dit
eenvoudig. Er zijn echter ook operatieve ingrepen die én complex én relatief zeldzaam zijn.
Deze ingrepen (waaronder ook scopieën, catheterisaties en andere invasieve verrichtingen)
komen in vrijwel alle specialismen voor. De inspectie vindt het daarom belangrijk dat
zieken­huizen beleid hebben voor het uitvoeren van riskante, zeldzame ingrepen.
Concentratie speelt een belangrijke rol bij het waarborgen van de kwaliteit van het team:
door weinig voorkomende ingrepen voor de behandeling op één plek te concentreren blijft
de ervaring op het gewenste, hoge niveau. Om de kwaliteit van het concentratiebeleid
van een ziekenhuis te beoordelen, vroeg de inspectie tot 2009 naar twee zeldzame hoog­
complexe ingrepen: de resectie van een AAA en de oesophaguscardiaresectie (operatie van
slokdarmkanker, OCR). In 2010 is de OCR vervangen door de operatie aan kanker van de
alvleesklier (pancreasresectie, whipple of PPPD). Vanaf het najaar van 2010 publiceren
wetenschappelijke verenigingen regelmatig nieuwe minimumnormen voor het uitvoeren
van hoog­risico verrichtingen. Zorgverzekeraars gebruiken deze normen voor het inkopen
van zorg. De norm van de NVvH[67] geeft aan dat er per zorginstelling (naast andere
kwalitatieve­voorwaarden) minimaal 20 electieve (geplande) AAA-operaties per jaar
verricht­ moeten worden.

Welke vragen vindt de inspectie belangrijk bij een opvallende uitslag?
Het aantal electieve AAA-operaties is minder dan 20
– Voert het ziekenhuis de ingreep nog uit?
- Zo ja:
• 	 Welke maatregelen hebben het ziekenhuis en de maatschap genomen om over
2012 aan deze norm te kunnen voldoen?

[67]

104

www.heelkunde.nl/kwaliteit/normering: Normering
Chirurgische Behandelingen, versie 3.0.

Inspectie voor de Gezondheidszorg

•	Zijn er andere onderdelen van de norm waar het ziekenhuis niet aan voldoet­
(zie normendocument heelkunde en HRT 2010)? Zo ja, welke maatregelen zijn
en worden genomen om hieraan te voldoen?
• 	Wat is verdeling tussen electieve (geplande) en acute ingrepen over de laatste­ 
3 jaar?
• 	Hoeveel vaatchirurgen in het ziekenhuis beschikken over de juiste certificaten­?
• Wat is het concentratiebeleid van de betrokken maatschap?
• Heeft het ziekenhuis een 24-uursdienst voor de vaatchirurgie?
-	 Zo nee:
• 	Wat voor regionale afspraken zijn er over verwijzing van zeldzame, risicovolle­
spoedeisende ingrepen?
• 	 Welke afspraken zijn er gemaakt met de regionale huisartsen en de ambulance­
zorg?
• 	 Welke waarborgen zijn er in het ziekenhuis voor de opvang van AAA- of long­
resectiepatiënten met spoedindicatie[68]?
Het aantal electieve AAA-operaties ligt tussen de 20 en de 30
– Klopt het opgegeven aantal; hoe groot is het aantal operatieverslagen (voor onderzoek
ontdaan van naam en geboortedatum)?
– Wat is de verhouding tussen de electieve AAA-operaties en de acute AAA-operaties?
– Zijn de operaties uitgevoerd op dezelfde locatie met hetzelfde team (OK, IC, verpleeg­
afdeling et cetera)?
– Heeft het ziekenhuis een 24-uursdienst voor de vaatchirurgie?
– Voldoet het ziekenhuis aan alle eisen van de gestelde normen? Zo nee, welke maat­
regelen zijn en worden genomen om hieraan te kunnen blijven voldoen?
– Wat is het beleid van het ziekenhuis voor andere hoogrisico laagvolume ingrepen
(zoals de pancreasresectie, cystectomie bij spierinvasief blaascarcinoom, OCR)?
– Zijn er ook ingrepen die het ziekenhuis niet uitvoert? Zo ja: Zijn daarover regioafspraken
gemaakt?
Het ziekenhuis geeft aan geen AAA-operaties te verrichten en patiënten door te verwijzen
– Hoe ziet het verwijsbeleid van het ziekenhuis eruit?
– Welke waarborgen zijn er voor de continuïteit van zorg indien patiënten worden
terugverwezen­?
– Hoe is de opvang van spoedpatiënten georganiseerd?
– Welke waarborgen zijn er in het ziekenhuis voor de opvang van AAA- of longresectie­
patiënten met spoedindicatie, inclusief afspraken met de regionale ambulance­
voorziening[68]?

[68]

Seegers J, Van Engelenburg T. Spoedchirurgen in
spagaat­. Medisch Contact. 2011; 39, 2377-79.

Rapport

105

Resultaten
Deze indicator verschilt ten opzichte van eerdere jaren omdat in 2011 voor het eerst alleen
naar het aantal electieve AAA-operaties is gevraagd. In voorgaande jaren werd gevraagd naar
zowel de acute als de electieve operaties.
Figuur 6.1.1
Aantal AAA-operaties (n=90)

Aantal electieve AAA-operaties

200

150

100

50

0

Ziekenhuizen
p10 = 0 en p90 = 93,7

In 2011 zijn in totaal 4.096 electieve AAA-operaties uitgevoerd in 73 ziekenhuizen. In deze
ziekenhuizen varieerde het aantal operaties van 7 tot 161 (met een gemiddelde van 56,1 en
een mediaan van 52). 4 ziekenhuizen hebben in 2011 minder dan 20 electieve AAA-operaties
uitgevoerd. 3 van deze 4 ziekenhuizen geven aan in 2012 wel aan de norm te gaan voldoen,
het Slotervaartziekenhuis Amsterdam geeft dit niet aan.
Het totale aantal electieve AAA-operaties in 2011 verschilt niet veel (7,5%) met het totaal van
2010 (zowel electief als acuut). De schatting van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
was dat 30% van de AAA-operaties een acute operatie betrof.

106

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Aandachtspunten bij het volume van risicovolle vaatchirurgische ingrepen en de daarbij horende indicator
Optellen van aantallen van verschillende ziekenhuizen niet toegestaan
Er zijn nog steeds ziekenhuizen die van mening zijn dat ze voldoen aan de (volume)normen
door een samenwerkingsverband aan te gaan en de ingrepen van meerdere ziekenhuizen of
locaties bij elkaar op te tellen[69]. Daarentegen zijn er weinig ziekenhuizen die denken dat de
aanwezigheid van een IC in het ene ziekenhuis en een mogelijkheid voor spoedinterventie
in een ander ziekenhuis maakt dat ze beide voldoen aan de norm. Bij volumenormen is dat
kennelijk minder logisch. Elk jaar blijkt weer dat er nog steeds ziekenhuizen zijn die denken
dat één protocol en een overeenkomst over de inzet van chirurgen leiden tot voldoende
ervaring­op de IC of op een verpleegafdeling. Dat is een misverstand. De norm waar de IGZ
op toeziet, gaat uit van samenhangende voorzieningen in één team op één locatie. Dit geldt
ook als een chirurgische maatschap uiteenvalt in twee delen. Slechts één van die delen kan
doorgaan met het uitvoeren van de ingrepen. Tenzij het ziekenhuis zoveel ingrepen doet dat
beide maatschappen onafhankelijk kunnen voldoen aan de normen. Dat is overigens niet
wenselijk, want een deling van een vakgroep (dissociatie) is niet bevorderlijk voor de
communicatie­en de eenheid van beleid.
Wanneer doorverwijzen van spoedpatiënten?
In 2011 kreeg de IGZ een melding binnen over een patiënt met een AAA die was overleden in
een ziekenhuis dat de ingreep niet zelf meer uitvoerde. Het ziekenhuis weet het overlijden
aan de vertraging die was ontstaan doordat het ziekenhuis de ingreep niet zelf meer uit
mocht voeren. De patiënt was naar het ziekenhuis gebracht met een sterke verdenking op
de aanwezigheid van een dreigend scheuren van een aneurysma. Het ziekenhuis had zelf de
diagnostiek afgerond, inclusief CT-scan alvorens te overleggen over overplaatsing. Voordat
de ambulance had kunnen vertrekken, was de patiënt overleden. Wat opviel in de analyse
was dat de vertraging door het transport naar het ziekenhuis en de diagnostiek in het
zieken­huis in eerste instantie niet waren opgenomen. Deze waren kennelijk opgevat als
onvermijdelijk. Toch liggen hier mogelijkheden voor verbetering. Als de ambulancedienst
deze patiënt direct had gebracht naar het ziekenhuis dat de ingreep wel uitvoert, was veel
vertraging voorkomen. Er was ook tijdwinst geboekt als het ziekenhuis direct bij binnen­
komst de patiënt voor analyse en behandeling had doorgestuurd. Dat vraagt om goede
afspraken in de hele keten. De goede ketenafspraken die in grote delen van het land bestaan
voor de behandeling van een verstopte kransslagader in het hart (PCI’s) kunnen zo worden
overgenomen.

[69]

De afspraak is de ingreep te tellen op de locatie waar
deze is uitgevoerd.

Rapport

107

6.2

Cardiologie

Vraagstelling en definities vindt u in de basisset van 2011, paragraaf 6.2 tot en met 6.5
(www.igz.nl/onderwerpen).

Indicatoren
Sterfte in het jaar na eerste administratieve consult (EAC) op de polikliniek cardiologie.
Ziekenhuissterfte na opname voor een acuut hartinfarct (AMI).
Sterfte na percutane coronaire interventie (PCI, de vroegere dotterbehandeling).
Evaluatie van het inbrengen van pacemakers: deelname aan systematische registratie
van gegevens.
– Implanteren en/of wisselen van pacemakers.
–
–
–
–

Wat zijn de risico’s
Hart- en vaatziekten zijn een belangrijke oorzaak van sterfte en invaliditeit in Nederland.
Eén op de drie mensen overlijdt als gevolg van hart en vaatziekten. Per dag zijn dat
gemiddeld­51 mannen en 58 vrouwen[70]. Het sterftecijfer is door medisch-technologische
toepassingen de afgelopen decennia aanzienlijk gedaald, maar er zijn nog meer
verbete­ringen mogelijk. Door de toegenomen overlevingskans neemt de chronische
ziektelast­ toe.
Patiënten met een hart- of vaatziekte hebben vaak complexe problemen waarbij
verschillende­specialisten betrokken zijn. Bij het beoordelen van de kwaliteit is het
geheel aan zorg dat iemand nodig heeft van belang. Het gaat daarbij om de snelheid van
diagnostiek en behandeling in acute situaties, de deskundigheid van het team bij
(complexe­) hart- en vaatoperaties of interventies, de nazorg na hartoperaties en de zorg
voor patiënten met chronische problemen. De IGZ bekijkt de cardiologie-indicatoren in
samenhang met andere indicatoren die betrekking hebben op hart- en vaatziekten, zoals
het volume van de aneurysmaoperaties (hoofdstuk 6.1), de beademingsduur na hart­
operaties (hoofdstuk 4) en de ‘door-to-needle time’ bij CVA (hoofdstuk 6.3).

Welke vragen vindt de inspectie belangrijk bij een opvallende uitslag?
Het sterftecijfer is niet bepaald met behulp van het Burger Service Nummer/Gemeentelijke Basisadministratie
persoonsgegevens
– Heeft het ziekenhuis onderzoek gedaan naar de betrouwbaarheid van deze cijfers en wat
was daar het resultaat van?

[70]

108

Vaartjes I, van Dis I, Visseren FLJ, Bots ML. Hart- en
vaatziekten in Nederland 2011, cijfers over leefstijl- en
risicofactoren, ziekte en sterfte. Den Haag:
Hartstichting, 2011.

Inspectie voor de Gezondheidszorg

– Staat het ziekenhuis garant voor de volledigheid van het onderzoek?
- Zo ja: Hoe weet het ziekenhuis dat alle of ten minste een groot deel van de sterf­
gevallen zijn opgespoord?
- Zo nee: Waarom krijgt het ziekenhuis, terwijl dat wel mogelijk is, geen sluitende
registratie rond?
– Zijn er andere kwaliteitsregistraties waarbij het ziekenhuis achterblijft (DIPR, DSCA,
blaascarcinoom, ziekenhuisinfecties, complicatieregistratie, decubitus, ondervoeding)?
– Welke maatregelen heeft het ziekenhuis genomen om de zorg betreffende cardiologie
intern te kunnen evalueren?
– Kan het ziekenhuis het resultaat hiervan laten zien?
De sterfte in het eerste jaar na het EAC en/of na AMI is relatief hoog of laag.
Sterfte van patiënten in het eerste jaar na het EAC is relatief hoog (voor 2011: hoger dan 10,3%) of relatief
laag (voor 2011: lager dan 3,1%). Sterfte na AMI is relatief hoog (voor 2011: hoger dan 2,3% bij patiënten
jonger dan 65 jaar of hoger dan 6,8% bij patiënten van 65 jaar en ouder) of relatief laag (voor 2011: lager
dan 1,7% bij patiënten van 65 jaar en ouder)
– Welk onderzoek heeft het ziekenhuis gedaan naar de oorzaak (o.a. zorgzwaarte) en
wat was de uitkomst?
– Hoe is de praktijkvoering vergeleken met andere instellingen?
– Zijn er onderdelen van de bedrijfsvoering die verbeterd kunnen worden?
Het ziekenhuis is geen hartchirurgisch centrum, heeft wel een vergunning voor PCI en verricht minder dan
600 PCI’s per jaar
– Hoe lang voert het ziekenhuis PCI’s uit?[71]
-	 Indien korter dan drie jaar: Hoe gaat het ziekenhuis deze norm halen?
-	 Indien langer dan drie jaar: Voert het ziekenhuis deze ingreep nog steeds uit?[72]
– Voldoet het ziekenhuis aan de andere delen van de norm?[73]
– Participeert het ziekenhuis in de CIDR (Cardiovascular Interventional Data Registry)?
In deze database worden de PTCA (dotter) verrichtingen en THI (percutane klep
implantaties­) geregistreerd.
Het gemiddelde aantal PCI’s per cardioloog is minder dan 200
– Verricht elke PCI uitvoerende cardioloog minimaal 150 PCI’s per jaar (de norm)?
-	 Zo nee: Welke maatregelen neemt het ziekenhuis?
– Wat is het differentiatiebeleid?
– Wat is het concentratie- en differentiatiebeleid van andere maatschappen in het zieken­
huis met hoogrisico verrichtingen zoals urologie, oncologische chirurgie, gynaecologie,
vaatchirurgie of radiologie?

[71]
[72]

De norm is 400 PCI’s na twee jaar en minimaal 600
na drie jaar.
Op dit moment valt geen enkel ziekenhuis in deze
groep.

[73]

Binnen twee jaar na de start moeten 4 interventie­
cardiologen verbonden zijn aan de instelling waar de
ingrepen plaatsvinden en moet het centrum dag en
nacht operationeel zijn.

Rapport

109

De ziekenhuissterfte na een PCI is relatief hoog of laag (voor 2011 hoger dan 2,0%, of bedraagt 0%)
– Welk onderzoek heeft het ziekenhuis gedaan naar de oorzaak (o.a. zorgzwaarte) en wat
was daar de uitkomst van?
– Is er een vergelijking gemaakt binnen de landelijke database (CIDR)?
– Hoe worden complicaties geanalyseerd?
– Is de sterfteregistratie volledig?
-	 Zo ja: Hoe, hoe gaat het ziekenhuis om met patiënten die in een reanimatiesetting
worden binnengebracht?
– Voert het ziekenhuis 24 x 7 PCI’s uit?
– Hoe volgt het ziekenhuis patiënten die na een PCI zijn overgeplaatst naar een ander
zieken­huis?
Het ziekenhuis verricht geen PCI’s
– Hoe zijn de regionale afspraken met de ambulancedienst over patiënten met een AMI?
– Welke waarborgen zijn er voor de continuïteit van zorg wanneer patiënten worden
terugverwezen­?
Het ziekenhuis implanteert relatief veel of weinig conventionele pacemakers (voor 2011: meer dan 211 of
minder­dan 60)
– Hoeveel cardiologen zijn betrokken bij het implanteren van pacemakers?
– Vallen onder pacemakers ook implanteerbare looprecorders?
Het ziekenhuis heeft een vergunning voor het implanteren van ICD’s. Het implanteert minder dan 120 CIED’s
(Cardiovascular Implantable Electronic Device: ICD of pacemaker), waarvan minimaal 60 ICD’s (Implantable
Cardioverter Defibrillator), waarvan minimaal 20 biventriculaire ICD’s
– Voert het ziekenhuis deze verrichting nog steeds uit?
- Zo ja: Hoe gaat het ziekenhuis voldoen aan de norm?
- Zo nee: Op welke wijze bouwt het ziekenhuis de functie af?
– Staat het ziekenhuis op de witte lijst[74] van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
(NVvC)?
Het totaal aantal ICD’s (met en zonder biventriculaire pacemakerfunctie) is relatief hoog (voor 2011: meer
dan 394)
– Welk deel van de patiënten is afkomstig van buiten het eigen ziekenhuis (bijvoorbeeld:
bovenregionale functie)?
– Hoe zijn de afspraken voor controle? Is het controlerende ziekenhuis bevoegd
(witte lijst)?
– Op welke wijze wordt de indicatiestelling bewaakt?
[74]

110

Op dit moment bestaat er een Witte lijst voor
PCI-centra en een Witte lijst voor ICD-centra
(www.nvvc.nl/witte-lijsten). Centra die op deze lijst
staan voldoen aan alle eisen van de vereniging voor
wat betreft kwaliteit (zoals geformuleerd in
richtlijnen).

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Het ziekenhuis implanteert alleen biventriculaire pacemakers met ICD-functie
– Welke verklaring heeft het ziekenhuis hiervoor?
– Welke indicatie hanteert het ziekenhuis voor implantatie van ICD’s?
Het ziekenhuis registreert het inbrengen van pacemakers of ICD’s niet systematisch via DIPR (Dutch ICD and
Pacemaker Registry) of een eigen registratie en/of gebruikt deze registratie niet voor de evaluatie van de zorg
– Op welke wijze voldoet het ziekenhuis aan de landelijke normen op het gebied van
registrati­e en analyse?
– Hoe evalueert het ziekenhuis de kwaliteit van het inbrengen van pacemakers of ICD’s?
– Hoe evalueert het ziekenhuis de kwaliteit van de gebruikte implantatiematerialen?
– Zijn er andere kwaliteitsregistraties waarbij het ziekenhuis achterblijft of niet aan
deelneemt­aan de landelijke registratie (DSCA, blaascarcinoom, ziekenhuisinfecties,
complicatieregistratie, decubitus, ondervoeding)?
Het percentage interventies na een pacemaker of ICD is relatief hoog (voor 2011: meer dan 6,6%)
– Welk onderzoek heeft het ziekenhuis gedaan naar de oorzaken hiervan en wat was daar
de uitkomst van?
– Welk deel van de interventies wordt veroorzaakt door een infectie? Zijn er infectie­
preventiemaatregelen genomen?
– Hoe verhoudt het ziekenhuis zich tot de landelijke norm (DIPR)?
– Wanneer wordt de raad van bestuur op de hoogte gesteld van een complicatie­
percentage? Zijn daar afspraken over?
– Welke maatregelen neemt het ziekenhuis om de resultaten te verbeteren?
Het percentage interventies na een pacemaker of ICD is relatief laag (voor 2011: minder dan 1,6%)
– Welke analyse is uitgevoerd op de gegevens?
– Welk deel van de interventies wordt veroorzaakt door een infectie? Zijn er infectie­
preventiemaatregelen genomen?
– Hoe verhoudt het ziekenhuis zich tot de landelijke norm (DIPR)?
– Hoe (systematisch) is de follow-up georganiseerd?
-	 Welke groepen worden wel/niet in de follow-up betrokken?
-	 Wie verzorgt de nazorg voor groepen die niet in de follow-up zitten?
– Worden complicaties tijdens de follow-up ook bijgehouden?

Rapport

111

Resultaten
Figuur 6.2.1
Sterfte van patiënten van 70 jaar en ouder in het jaar na EAC (n=91)

15
12

Sterfte na EAC (%)

9
6
3
0

Ziekenhuizen
p10 = 3,1% en p90 = 10,3%

In 92 ziekenhuizen brachten bijna 255.000 patiënten een eerste polibezoek (in de betekenis
van eerste administratieve consult[75]. Het aantal patiënten varieerde van 129 tot 6.546.
Alleen de Tergooiziekenhuizen geven, net als over 2010, het aantal patiënten met een EAC
niet op.
Van 91 ziekenhuizen is de sterfte van patiënten van 70 jaar en ouder in het jaar na EAC op
de polikliniek bekend. Gemiddeld is 7,4% (mediaan 7,8%) van deze patiënten overleden
voor 31 december van het jaar ná het EAC. Dit percentage varieerde van 3,1 tot 10,3%.
Vergeleken met 2010 hebben meer ziekenhuizen informatie over de sterfte en is het
percentage­overledenen iets gedaald. Het is nog te vroeg om van een trend te spreken.

[75]

112

Er is sprake van een eerste polikliniekbezoek wanneer
een patiënt voor de eerste maal een medisch specialist
van een poortspecialisme met een zorgvraag consulteert. Er mag wederom (voor deze patiënt) een eerste
polikliniekbezoek worden geregistreerd indien in de
twaalf maanden voorafgaande aan het bezoek geen
eerste polikliniekbezoek bij dat poortspecialisme is
geregistreerd.

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Figuur 6.2.2
Ziekenhuissterfte na AMI bij patiënten jonger dan 65 jaar (n=93)

3,5

Ziekenhuissterfte < 65 jaar (%)

3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0

Ziekenhuizen
p10 = 0% en p90 = 2,3%

Figuur 6.2.3
Ziekenhuissterfte na AMI bij patiënten van 65 jaar en ouder (n=93)

15

Ziekenhuissterfte > 65 jaar (%)

12
9
6
3
0

Ziekenhuizen
p10 = 1,7% en p90 = 6,8%

In alle 93 ziekenhuizen zijn in totaal 31.481 patiënten met een acuut hartinfarct
opgenomen­; 46% van deze patiënten was jonger dan 65 jaar. Het aantal opnames per
ziekenhuis­varieerde van 39 tot 1.046 (gemiddeld 339). De gemiddelde sterfte aan een
acuut hartinfarct bij patiënten jonger dan 65 jaar was 0,8% (mediaan 0,4%). Bij patiënten
van 65 jaar en ouder was dat 4,3% (mediaan 4,0%).

Rapport

113

Figuur 6.2.4
De gemiddelde ziekenhuissterfte na AMI vanaf 2007. De gestreepte lijnen geven de bandbreedte aan tussen
het 10de en 90ste percentiel.

Ziekenhuissterfte AMI < 65 jaar (%)

Ziekenhuissterfte AMI > 65 jaar (%)

2007 2008 2009 2010 2011

2007 2008 2009 2010 2011

15
10
5
0

Vergeleken met 2010 is de ziekenhuissterfte met ruim 20% afgenomen. Het aantal patiënten
is ten opzichte van 2010 licht gedaald (bijna 2%). De afgelopen jaren is de ziekenhuissterfte
zowel onder de 65 jaar als daarboven met ruim 10% per jaar afgenomen.
Figuur 6.2.5
Aantal PCI’s (n=30)

3.000
2.500
2.000
1.500

Aantal PCI’s

1.000
500
0

Ziekenhuizen
p10 = 451,7 en p90 = 1.976,9

Er zijn 30 centra in Nederland die PCI’s verrichten: 16 hartchirurgische centra en 14 ‘off site’
PCI-centra. In totaal werden 37.708 PCI’s verricht in 2011 variërend van 66 tot 2.878 per
centrum­. Voor hartchirurgische centra is de norm 800 PCI’s per jaar. Het aantal PCI’s van
de hartchirurgische centra is ruim boven deze norm.
Voor de ‘off site’ PCI centra is de norm respectievelijk 400 PCI’s na 2 jaar en minimaal 600
PCI’s na 3 jaar. Er zijn 3 instellingen die nog niet de norm van 400 PCI’s hebben gehaald.
114

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Dit zijn alle drie instellingen in de opstartfase die pas eind 2011 zijn begonnen, namelijk
Tergooiziekenhuizen in Blaricum, VieCuri Medisch Centrum in Venlo en Atrium Medisch
Centrum Parkstad in Heerlen. Ook de 3 ziekenhuizen die wel 400 PCI’s, maar geen 600 PCI’s
hebben gehaald, zitten nog in de opstartfase.
Figuur 6.2.6
Gemiddeld aantal PCI’s per cardioloog (n=30)

Gemiddeld aantal PCI's per cardioloog

500
400
300
200
100
0

Ziekenhuizen
p10 = 117,7 en p90 = 345,3

Het aantal interventiecardiologen per centrum varieert van 2 tot 10. Zij voeren ieder
gemiddeld­229 PCI’s per jaar (mediaan 218,7) variërend van 25 tot 413 per interventie­
cardioloog. Per interventiecardioloog moeten er volgens de norm minimaal 150 PCI’s
uitgevoerd­worden. In 5 ziekenhuizen worden er gemiddeld minder dan 150 PCI’s per
interventie­cardioloog uitgevoerd, 4 daarvan zitten nog in de opstartfase. Het UMC Utrecht
voert al langer dan 3 jaar PCI’s uit en voldoet met 144 PCI’s per cardioloog niet aan de norm.
Ook bij andere ziekenhuizen kunnen individuele cardiologen de norm van 150 niet halen.
Ziekenhuizen zullen dit dan ook zelf moeten toetsen.

Rapport

115

Figuur 6.2.7
Ziekenhuissterfte na PCI (n=30)

3,5

Ziekenhuissterfte na PCI (%)

3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0

Ziekenhuizen
p10 = 0% en p90 = 2%

De mortaliteit tijdens een ziekenhuisopname na een PCI varieert van 0 tot 3,2% (gemiddeld
1,1%). Daarmee is de ziekenhuissterfte licht gedaald ten opzichte van het gemiddelde van
1,3% in 2010 .
Figuur 6.2.8
Pacemakerregistratie (n=93)

Ja, registratie via DIPR
Ja, eigen registratie, gebruikmakend van externe standaard
Ja, eigen registratie, volgens eigen ontwerp

78
8
7

Van de 93 ziekenhuizen registreerden 78 (84%) het aantal plaatsingen via de landelijke
database­DIPR. Dit zijn er 3 meer dan in 2010. Deelname aan een landelijke registratie is
gewenst door de NVvC. 8 ziekenhuizen (9%) gebruikten een eigen registratiesysteem dat
voldoet­aan een externe standaard, zoals GRIT, NCDR, DIPR en de standaard van de NVvC.
17% van de ziekenhuizen geeft aan de eigen gegevens niet aan externe referenties te toetsen.
10 van deze 16 ziekenhuizen participeren wel in DIPR. Gebruikers van DIPR geven in de
toelichting­regelmatig aan dat ze moeite hebben met het gebruiken van dit register voor
landelijke vergelijking. Met name voor het signaleren van problemen en daaropvolgende
recalls (het door de leverancier terughalen van een hulpmiddel) is het belangrijk dat er een
goede landelijke registratie is. Het is zichtbaar dat deze nog niet voor iedereen goed
functioneert­en dat de participatie hieraan door alle implanterende ziekenhuizen nog niet
vanzelfsprekend is.
116

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Figuur 6.2.9
Aantal pacemakers per ziekenhuis (n=93)

500
400
300
200
100
0

Ziekenhuizen
Aantal conventionele pacemakers

Aantal biventriculaire pacemakers

In 2011 werden 12.202 conventionele pacemakers in 93 centra geïmplanteerd. Daarnaast
werden in 2011 741 biventriculaire devices (zonder ICD-functie) geïmplanteerd. Dit gebeurde
in 63 centra. Gemiddeld implanteren de 93 centra 139 pacemakers (conventioneel en
biventriculair­zonder ICD-functie), variërend van 26 tot 446 per centrum.
Vergeleken met 2010 is het aantal conventionele pacemakers ongeveer gelijk gebleven, het
aantal biventriculaire devices (zonder ICD-functie) is met bijna 70% toegenomen.
Figuur 6.2.10
Aantal ICD´s (n=33)

500
400
300
200
100
0

Ziekenhuizen
Aantal biventriculaire pacemakers met ICD functie
Aantal ICD’s zonder biventriculaire pacemakerfunctie

Rapport

117

In 2011 werden er 5.253 ICD-implantaties uitgevoerd, waarvan 2.363 biventriculaire devices.
ICD-implantaties vinden plaats in 33 centra. ZiekenhuisGroep Twente en het
Refajaziekenhuis gaven implantaties op, maar hebben geen vergunning. Bij navraag
bleek dat deze opgaven niet klopten. De implanties vonden plaats in een ander ziekenhuis
mét een vergunning.
Om aan de normen van de beroepsgroep te voldoen, dienen in een ICD-centrum op jaar­
basis minimaal 120 CIED’s geïmplanteerd te worden. Hiervan moeten minimaal 60 ICD’s
geïmplanteerd worden, en daarvan weer minimaal 20 biventriculaire ICD’s. Ook is deelname
aan DIPR verplicht voor deze centra. 6 centra geven aan niet te registreren via de DIPR.
8 ziekenhuizen implanteren in 2011 minder dan 60 ICD’s; alle zijn recent gestart. 6 zieken­
huizen implanteren minder dan 20 biventriculaire ICD’s, ook deze zijn in de opstartfase.
Daarnaast zijn er 6 centra die opgeven dat ze alleen biventriculaire ICD’s implanteren. Het is
de vraag welke indicatie deze centra hiervoor hanteren.
Vergeleken met 2010 is het aantal ICD’s met bijna 10% toegenomen. Tevens zijn er 8 centra
meer waar ICD-implantaties plaatsvinden.
Figuur 6.2.11
Percentage interventies na pacemakerimplantatie (n=89)

10

Percentage interventies

8
6
4
2
0

Ziekenhuizen
p10 = 1,6% en p90 = 6,6%

Het percentage interventies 90 dagen na het implanteren van een pacemaker of ICD is
gemiddeld 3,7% (in 2010 was dat 4,1%), variërend van 0 tot 9,5%. Er zijn 4 ziekenhuizen
(Van Weel-Bethesda Ziekenhuis Dirksland, Ziekenhuis Rivierenland Tiel, Kennemer Gasthuis
Haarlem, Ziekenhuis Amstelland Amstelveen) die opgeven dat er geen herinterventies
hebben­plaatsgevonden. 21 ziekenhuizen toetsten de eigen gegevens niet aan externe
referenties­(in 2010 waren dit 29 ziekenhuizen).
Deelname aan de landelijke database is belangrijk voor het opsporen en adequaat
behandelen­van problemen bij deze implantaten.
118

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Aandachtspunten voor de cardiologie en de daarbij
horende indicatoren
De rol van witte lijsten
De NVvC controleert of instellingen voldoen aan de minimumeisen voor het uitvoeren van
een percutane coronaire interventie (PCI) of voor het inbrengen van ICD’s. Is dit het geval,
dan komt een instelling op de ‘witte lijst’ op de website van de NvvC[76]. Die lijsten komen
voor een groot deel overeen met de ziekenhuizen die aan de IGZ melden PCI’s uit te voeren.
Voldoet een ziekenhuis niet aan de eisen, dan mag het onder het huidige beleid de ingrepen
niet meer uitvoeren, ook al heeft het een vergunning. Een ziekenhuis dat niet op de witte
lijst staat, is niet gevisiteerd of is gevisiteerd met negatief resultaat. Het kan dus zijn dat het
ziekenhuis zich niet heeft willen laten visiteren voor de lijst.
Het enige ziekenhuis dat wel PCI’s uitvoert maar niet op de witte lijst staat, is het Canisius
Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen[77]. Op de ICD-lijst ontbreken meer ziekenhuizen.
Zorgverzekeraar Het Zilveren Kruis Achmea meldt op haar site alleen zaken te doen met
zieken­huizen die op de lijst van de NVvC staan. Door ook openbaar te toetsen wie aan de
normen voldoet, maakt de NVvC zijn rol als voortrekker voor kwaliteitsbeleid waar. Als
anderen­dit voorbeeld zouden volgen zou het goed zijn als zij één stap verder zetten: open­
baar maken wie nìet aan de toets voldoet óf alle ziekenhuizen die onder de normen vallen
visiteren voordat de lijst gepubliceerd wordt.
Cardiologie en kwetsbare ouderen
Veel oudere patiënten met een hartziekte zijn kwetsbaar. Gezien de draagkracht van een
patiënt is het belangrijk steeds de vraag te stellen of een ingreep gewenst is. Waar tien jaar
geleden nog een duidelijke grens lag, ligt nu een grijs gebied. De belasting van behande­
lingen worden dankzij nieuwe technieken kleiner. Een PCI heeft een kleinere belasting van
een patiënt dan een bypassoperatie. Ook kunnen met de technische mogelijkheden meer
patiënten behandeld worden. Patiënten die vroeger niet meer voor een openhartoperatie
in aanmerking kwamen, kunnen nu via een katheterinterventie wel een nieuwe hartklep
krijgen. De balans tussen opbrengst en belasting wordt zo erg complex. Dat vraagt om een
zorgvuldig proces. Gezien de omvang van de groep patiënten is het onmogelijk om voor
iedereen een multidisciplinair overleg te organiseren. De behandeling van sommige
groepen­, zoals patiënten met een indicatie voor de plaatsing van percutane hartkleppen,
is echter zo belastend of duur dat het ondenkbaar is om deze patiënten niet te bespreken.
Een goede afweging met patiënt en eventuele familie is een onderdeel van deze bespreking.
De IGZ vindt dat bij die bespreking in ieder geval een specialist betrokken moet zijn die zich
richt op de zorg voor de hele patiënt. Voorbeelden daarvan zijn een geriater, specialist
ouderen­zorg, algemeen internist of de eigen huisarts.

[76]

www.nvvc.nl/witte-lijsten

[77]

Het ziekenhuis geeft aan dat de visitatie nog in 2012
gepland staat.

Rapport

119

Objectivering van indicatiestelling te ver doorgevoerd
Het is steeds beter mogelijk om snel en met minimale belasting metingen aan het hart uit
te voeren. Specialisten kunnen functionele storingen volledig objectiveren in laboratorium­
waarden. Dat is een positieve ontwikkeling, maar met een keerzijde. Het kan namelijk voor­
komen dat laboratoriumwaarden ernstig afwijken, terwijl de patiënt vrijwel geen klachten­
heeft. Patiënten zonder klachten kunnen zodoende toch ingrijpende behande­lingen onder­
gaan. Dat is op zich geen onverantwoorde zorg. In bijvoorbeeld de concept versie­van het
indicatieprotocol voor hartklepvervanging via een bloedvat (THI) worden patiëntklachten
helemaal niet meer genoemd. De zorg is dan in ieder geval volgens de normen­geleverd.
Het is niet aan de IGZ om normen op te stellen. Wel om aan de norm­stellende veldpartijen
te vragen duidelijk te maken welk patiëntenprobleem opgelost wordt met een (risicovolle)
behandeling. Het oude opleidingsmotto ‘behandel geen laboratorium­waarden maar
patiënten­’ moet ook voor de cardiologie gelden.

120

Inspectie voor de Gezondheidszorg

6.3

Cerebrovasculair accident (CVA)

Vraagstelling en definities vindt u in de basisset van 2011 paragraaf 6.6
(www.igz.nl/onderwerpen).

Indicator
– Door-to-needle time trombolyse.
Wat zijn de risico’s
Begin 2007 waren er in Nederland 191.000 mensen die ooit een CVA (beroerte) hebben
gehad. In 2007 overleden 9.518 personen met een CVA als hoofdoorzaak[78]. Per jaar krijgen
ongeveer 35.000 mensen voor het eerst een CVA. Er komen twee grote vormen voor: de
hersen­bloeding (bij ongeveer 20% van de patiënten) en het herseninfarct dat ontstaat door
een vaatafsluiting (bij ongeveer 75% van de patiënten). Vooral bij een hersenbloeding is de
kans op overlijden of blijvende invaliditeit groot. Het CVA komt vooral voor bij ouderen.
Door de vergrijzing zal het aantal mensen met een CVA in de toekomst verder toenemen.
De afgelopen jaren is trombolyse als een nieuwe veelbelovende behandelmethode voor
het herseninfarct ontwikkeld, waardoor de sombere vooruitzichten van deze aandoening
veranderen­. Het motto bij deze behandeling is: ‘hoe sneller de behandeling begint, hoe
beter het resultaat’. Om een tijdige behandeling - liefst binnen 1 uur - door ziekenhuizen te
bevorderen, heeft de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN) de IGZ gevraagd een
indicator voor de snelheid van trombolyse op te nemen in de basisset.
De IGZ ziet toe of ziekenhuizen in staat zijn nieuwe ontwikkelingen te volgen en of zij
ervoor (kunnen) zorgen dat spoedeisende behandelingen op tijd plaatsvinden.

Welke vragen vindt de inspectie belangrijk bij een opvallende uitslag?
Het ziekenhuis past geen trombolyse toe
– Staat in de toelichting waarnaar patiënten voor trombolyse worden verwezen en welke
afspraken hierover met de verwijzers en ambulancedienst zijn gemaakt?
- Zo nee: Welke afspraken heeft het ziekenhuis met de eerste lijn en andere
ziekenhuizen­gemaakt over verwijzingen?
– Zijn het afgelopen jaar patiënten opgenomen die achteraf bezien in aanmerking
kwamen­voor trombolyse?
- Zo ja: Wat betekende dat voor het te voeren beleid en wat zijn de resultaten van
dat beleid?

[78]

www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/
ziekten-en-aandoeningen/hartvaatstelsel/beroerte/
omvang/

Rapport

121

Het aantal patiënten bij wie trombolyse is toegepast is relatief klein (voor 2011: minder dan 14)
– Staat in de toelichting dat trombolyse in de regio meestal in een ander ziekenhuis
plaatsvindt­?
-	 Zo ja: Welke afspraken heeft het ziekenhuis met de eerste lijn en andere ziekenhuizen
gemaakt over verwijzingen?
– Hoe garandeert het ziekenhuis bij een behandeling die weinig voorkomt dat deze
voldoet­aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg?
– Wat zijn de criteria voor trombolyse?
– Zijn het afgelopen jaar patiënten opgenomen die achteraf bezien in aanmerking
kwamen­voor trombolyse?
- Welk percentage van de patiënten komt in aanmerking voor trombolyse?
- Heeft de kans op trombolyse een relatie met het tijdstip waarop de patiënt wordt
opgenomen?
Het percentage patiënten bij wie trombolyse binnen 1 uur is toegepast, is relatief klein (voor 2011: minder
dan 70,4% )
– Heeft het ziekenhuis onderzoek gedaan naar de mogelijke oorzaak?
- Zo ja: Wat was het resultaat van dit onderzoek en welke maatregelen zijn genomen?
- Zo nee: Wat is in dit ziekenhuis aanleiding om een preventieve analyse van
problemen­in de zorgorganisatie uit te voeren (preventief in de zin dat er nog geen
calamiteiten zijn opgetreden)?
Het percentage patiënten bij wie trombolyse binnen 1 uur is toegepast is 100%
– Hoe heeft het ziekenhuis vastgesteld dat alle patiënten binnen 1 uur na binnenkomst
zijn behandeld?
– Welk beleid wordt gevoerd voor het uitvoeren van trombolyse en het selecteren van
patiënte­n?
Het percentage patiënten bij wie trombolyse later dan 2 uur is toegepast, is relatief hoog (voor 2011:
hoger dan 5,5%)
– Wat is de uiterste tijdsgrens voor het behandelen van patiënten?
- Welk deel van deze patiënten had een reversibele contra-indicatie, zoals sterk
verhoogde­ bloeddruk.
– Heeft het ziekenhuis onderzoek gedaan naar de mogelijke oorzaak?
- Zo ja: Wat was het resultaat van dit onderzoek en welke maatregelen zijn genomen?
- Zo nee: Wat is in dit ziekenhuis aanleiding om een preventieve analyse van zorg­
problemen uit te voeren (preventief in de zin dat er nog geen calamiteiten zijn
opgetreden­)?
– Hoe is de beschikbaarheid van diagnostische middelen in het ziekenhuis?
- Zijn er wachtlijsten voor de CT-scan?
– Hoe organiseert het ziekenhuis de logistiek rondom patiënten die een spoedeisende
ingreep nodig hebben?
- Ten aanzien van spoedeisend diagnostisch onderzoek?
- Ten aanzien van beschikbaarheid van specifieke medicamenten?
122

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Resultaten
Figuur 6.3.1
Door-to-needle time trombolyse (n=86)

100

80

60

Trombolyse binnen 1 uur (%)

40

20

0
0

20

40

60

80

100

120

Aantal patiënten
-3SD

-2SD

Gemiddelde

+2SD

+3SD

%

In 2011 werden in 86 ziekenhuizen 3.552 patiënten behandeld met trombolyse. Het aantal
patiënten per ziekenhuis varieerde van 5 tot 109 (gemiddeld 41, mediaan 38). 7 ziekenhuizen
voerden zelf geen trombolyses uit; zij verwezen patiënten door naar een ander ziekenhuis in
de regio. Bij gemiddeld 84% (3.034) van de patiënten werd trombolyse gestart binnen 1 uur
na binnenkomst in het ziekenhuis.

Rapport

123

Figuur 6.3.2
Gemiddelde percentages van de door-to-needle time trombolyse vanaf 2008. De gestreepte lijnen geven de
bandbreedte aan tussen het 10de en 90ste percentiel.

Trombolyse binnen 1 uur (%)

Trombolyse tussen 1 en 2 uur (%)

Trombolyse na 2 uur (%)

100
80
60
40
20
0

2008 2009 2010

2011

2008 2009 2010

2011

2008 2009 2010

2011

Vergeleken met voorgaande jaren vlakt de stijging van het aantal met trombolyse
behandelde­patiënten iets af. In 2010 werden 3.402 patiënten behandeld. Ook de toename
van het percentage patiënten dat binnen 1 uur met trombolyse wordt behandeld vlakt af.
In 2010 werd gemiddeld 81,3% (2.836) van de patiënten die behandeld werden binnen 1 uur
met trombolyse behandeld.

124

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Aandachtspunten voor het CVA en de daarbij
horende indicator
Verminderen praktijkvariatie als effect
Eén van de opmerkelijke effecten van het gebruiken van een indicator is dat het verschil
tussen­de uitersten afneemt. Bij de snelheid van trombolyse was er niet alleen een
duidelijke­verbetering van het gemiddelde van 66% naar 84% binnen één uur; ook de grens
van de langzaamste 10% steeg van 32% naar 70%. Belangrijk is de kwaliteit van iedereen te
verbeteren, niet alleen de kwaliteit die geleverd wordt door de achterblijvers. Er zijn nog
steeds voortrekkers en achterlopers, maar de achterlopers werken nu sneller dan het
gemiddelde­van vier jaar geleden. Dat is een schitterend resultaat. Het roept echter ook
de vraag op over de oorzaak van de nog bestaande praktijkvariatie, ook bij andere
verrichtingen­. Het argument in de lopende politieke discussie dat veel praktijkvariatie te
maken heeft met niet met kwaliteit samenhangende factoren, lijkt moeilijk te rijmen met
de bevindingen van de indicatoren. Namelijk dat veel verschillen verdwijnen als een
gegeven­enige tijd deel uitmaakt van de basisset en daarmee onder een vergrootglas ligt.
Het is duidelijk dat de discussie over de betekenis van de praktijkvariatie nog niet is
afgerond­.
Ook beschouwende vakken kunnen actiegericht zijn
In het verleden is in discussies met de inspectie veel gespeculeerd door wetenschappelijke
verenigingen over de reden waarom beschouwende vakken er over het algemeen langer
over deden om complicatieregistraties op te zetten dan snijdende vakken. Een verklaring
was dat bij snijdende vakken meestal een operatie op één moment plaatsvindt waaraan alles
kan worden gerelateerd. Beschouwende vakken zouden zo’n moment niet hebben. Sinds de
invoering van de indicator uit dit hoofdstuk is de trombolysesnelheid duidelijk spectaculair
gestegen. De indicator toont dat beschouwende vakken wel degelijk ‘actiemomenten’
hebben­. Veel van de andere indicatoren van beschouwende vakken hebben dat element ook
in zich (tijdige toediening van antibiotica bij pneumonie, snelheid van PCI bij cardiologie,
aansluiten van cytostatica bij operatie voor borstkanker, et cetera). Het is voor beschouwende
vakken kennelijk ook het eenvoudigst hun expertise te laten zien door snel en doeltreffend
handelen. Het kan dan ook geen verrassing zijn dat de indicator die in de set van 2013 is
opgenomen als vervanger van de snelheid van trombolyse zich richt op de snelheid van
diagnostiek en voorbereiding van een operatie aan de halsslagader (endarteriodectomie
van de arteria carotis), ter preventie van een CVA.
Ketenindicatoren blijven moeilijk, maar worden steeds essentiëler
De nieuwe indicator gaat over de tijd die nodig is om de patiënt te analyseren en voor te
bereiden op een operatie aan de halsslagader. Het gaat om het proces van twee groepen
zorgprofessionals: de analysefase onder verantwoordelijkheid van de neuroloog en de
voorbereidings­fase onder verantwoordelijkheid van de vaatchirurg. Een tweede onderdeel
van de indicator betreft het optreden van complicaties na de ingreep. Er is echter ook een
groep patiënten die in een ander ziekenhuis wordt geanalyseerd dan geopereerd. Eén van de
uitgangspunten­van het toezicht is dat het ziekenhuis van binnenkomst geen verschil mag
Rapport

125

maken voor de kwaliteit van zorg. Toch is het niet gelukt om voor 2013 een indicator te
ontwikkelen­die het tijdsinterval ook laat zien als de patiënt in een ander ziekenhuis begint.
De informatiesystemen zijn daarvoor nog onvoldoende ingericht. Dat is een groeiend punt
van zorg. Door de toegenomen taakverdeling en concentratie worden steeds meer patiënten
verwezen voor ingrepen vanuit ziekenhuizen die wel de analyse, maar niet de complexe
delen van de behandeling uitvoeren. Deze ziekenhuizen zijn beide verantwoordelijk voor
een zo snel mogelijk proces en moeten dit samen kunnen monitoren.

126

Inspectie voor de Gezondheidszorg

7

Infectieziekten

U vindt de omschrijving van het aandachtsgebied infectieziekten en de indicatoren die bij dit proces
een rol spelen in hoofdstuk 7 van de basisset van 2011 (www.igz.nl/onderwerpen).

Decubitus, ondervoeding en pijn zijn factoren die (oudere) patiënten kwetsbaar maken voor
infecties. Bij decubitus omdat de huid een van de belangrijkste barrières is tegen infecties.
Doorligwonden zijn een goede voedingsbodem voor bacteriën en een goede toegangsweg
tot de rest van het lichaam. Ondervoeding verlaagt de weerstand en maakt het daarmee
moeilijker een infectie te voorkomen en te bestrijden. Pijn na een buikoperatie is een
beruchte oorzaak van longontstekingen. Ziekenhuizen moeten dus voortdurend alert zijn
om infecties te voorkomen, in te dammen en te behandelen. Dit is het werk van iedereen,
niet alleen van de afdeling infectiepreventie of van de medisch microbioloog.
Belangrijke onderdelen van infectiepreventie zijn kledingregels en handdesinfectie. Op
21 september 2012 liet Zembla zien dat het essentieel is dat personeel elkaar hierop aan­
spreekt. Deze conclusie komt overeen met de resultaten van het project Toezicht operatief
proces van de IGZ. Om van handdesinfectie een routine te maken, is ook de infrastructuur
belangrijk. Als er aan elk bed handalcohol hangt, is dat een teken dat het ziekenhuis het
onderwerp belangrijk vindt. Als een pompje bij de ingang van een vierpersoonskamer
hangt, kan het lijken dat het ziekenhuis niet verwacht dat er tussen patiëntencontacten
op dezelfde zaal gedesinfecteerd wordt.
Elkaar aanspreken op gedrag is op vele plaatsen belangrijk, maar blijkt in de praktijk niet
eenvoudig. Tijdens het uitvoeren van operaties op de OK moeten teamgenoten elkaar
aanspreken­op het moment dat zij fouten zien. Echter, zelfs als de operateur er specifiek om
vraagt, durven teamleden dat lang niet altijd te doen. Dit was ook in het AMC opgevallen
tijdens het ontwikkelen van het SURPASS-programma[79]. Het elkaar aanspreken op hand­
desinfectie kan dan een mooie indicator zijn voor de cultuur in een ziekenhuis. In die zin
kan de effectiviteit van het infectiebeleid bij ouderen een goede indicator zijn voor de
algehele­kwaliteit van infectiezorg en de kwaliteit van zorg in het algemeen.

Welke vragen vindt de inspectie belangrijk bij opvallende uitslagen rond
infectieziekten?
Het ziekenhuis voert geen of één surveillance voor ziekenhuisinfecties uit en heeft ook geen gegevens over de
behandeling ervan (de pneumonie-indicator was facultatief )
– Wat is het beleid op het gebied van infecties en infectiepreventie in het ziekenhuis?

[79]

Mondelinge mededeling AMC.

Rapport

127

Het ziekenhuis voert geen of één surveillance voor ziekenhuisinfecties uit en heeft een relatief laag percentage
snelle antibioticatoediening bij de pneumonie-indicator
– Wat is het beleid rond het screenen van patiënten op infecties op de spoedeisende hulp?
– Welke activiteiten voert het ziekenhuis uit in het kader van het veiligheidsprogramma en
het thema postoperatieve wondinfecties?
– Hoe waarborgt het ziekenhuis dat overgeplaatste hoogrisico patiënten geen bedreiging
vormen voor het eigen en het ontvangende ziekenhuis?
– Op welke wijze waarborgt het ziekenhuis een veilige infectiepreventie en behandel­
cultuur?
Het ziekenhuis voert geen of één surveillance voor ziekenhuisinfecties uit en heeft een relatief hoog percentage
snelle antibioticatoediening bij de pneumonie-indicator
– Wat is het beleid rond het screenen van patiënten op infecties op de spoedeisende hulp?
– Evalueert het ziekenhuis het antibioticabeleid?
– Hoe waarborgt het ziekenhuis een verantwoord kweekbeleid voor micro-organismen?
– Hoe waarborgt het ziekenhuis dat overgeplaatste hoogrisico patiënten geen bedreiging
vormen voor het eigen en het ontvangende ziekenhuis?
– Op welke wijze waarborgt het ziekenhuis een veilige infectiepreventie en behandel­
cultuur?

Ouderen en infectieziekten
Een zorgvuldige behandeling van pneumonie is belangrijk. Het is een potentieel levensbedreigende ziekte, met een hoge mortaliteit, die snel behandeld moet worden. In de VS
overlijden jaarlijks 55.000 tot 90.000 mensen aan pneumonie (zesde doodsoorzaak),
met een incidentie die vanaf het 40ste levensjaar iedere tien jaar verdubbelt. Een longontsteking is dus vooral bij ouderen vaak de oorzaak van overlijden. Onder demente
patiënten is het zelfs de belangrijkste doodsoorzaak, al wordt dit niet altijd herkend.
Patiënten willen zich niet altijd laten behandelen aan een longontsteking. Dit omdat de
longontsteking zelf een reden kan zijn om niet te behandelen na ernstig lijden. Wil dat
zeggen dat het doel van deze indicator is om iedereen ongeacht de leeftijd zo snel
mogelijk en zo agressief mogelijk te behandelen? Nee, zoals bij bijna alle indicatoren is
een score van 100% een bijna even grote indicatie voor onderzoek als een zeer lage score.
De IGZ vindt dat een ziekenhuis een verantwoord beleid moet voeren en dat zonder
aanziens des persoons een behandeling starten een risico kan zijn.

128

Inspectie voor de Gezondheidszorg

7.1

Ziekenhuisinfecties

Vraagstelling en definities vindt u in de basisset van 2011 paragraaf 7.1
(www.igz.nl/onderwerpen).

Indicator
– Surveillance van ziekenhuisinfecties.
Wat zijn de risico’s
Ziekenhuizen moeten verantwoorde zorg leveren. Daarbij hoort ook het beschermen van
patiënten tegen bedreigingen die samenhangen met de behandeling en het verblijf in het
ziekenhuis, zoals ziekenhuisinfecties. Effectieve preventie van infecties moet daarom
onderdeel uitmaken van elk veiligheidsprogramma. Infecties zijn niet helemaal te voor­
komen en vragen daarom, naast continue waakzaamheid, ook voortdurende analyse: is er
een structureel probleem en moet het ziekenhuis actie ondernemen? De indicator richt zich
dan ook vooral op de surveillance. Dit omvat het systematisch verzamelen en analyseren
van gegevens en op basis daarvan gericht handelen. Als het ziekenhuis één van deze onder­
delen mist, heeft het hele systeem minder nut. Ziekenhuisinfecties komen in verschillende
typen voor, met verschillende oorzaken, analyses en acties. Daarom vraagt de inspectie naar
de surveillance van de verschillende typen. Het type surveillance dient afgestemd te zijn op
het type bedreiging in het ziekenhuis.

Welke vragen vindt de inspectie belangrijk bij een opvallende uitslag?
Het ziekenhuis voert geen enkele surveillance uit
– Welke risico’s worden door het ziekenhuis actief bewaakt?
– Op welke wijze waarborgt het ziekenhuis de veiligheid op het gebied van ziekenhuis­
infecties?
- Welke risico’s heeft het ziekenhuis gesignaleerd voor de eigen populatie?
- Hoe wordt de patiëntveiligheid op het gebied van infectierisico’s gewaarborgd?
Het ziekenhuis voert één type surveillance uit
– Hoe is de keuze voor dit type surveillance tot stand gekomen?
-	 Welke risico’s heeft het ziekenhuis afgewogen?
- Heeft het ziekenhuis wel eens andere typen van surveillance uitgevoerd?
• Zo ja; Wanneer­en met welk resultaat?
- Hoe houdt het ziekenhuis zicht op andere infectierisico’s?
- Wie ontvangt een rapportage binnen de instelling?
- Wat was het doel van de surveillance en de eventueel uitgevoerde interventie?
• Is dat doel bereikt? Zo ja: Waar blijkt dat uit?

Rapport

129

Het ziekenhuis voert alle typen surveillance uit
– Hoe komt de keuze voor het uitvoeren van een surveillance tot stand?
– Indien het ziekenhuis surveilleert via PREZIES:
- Is het proces en de uitkomst door PREZIES gevalideerd?
- Heeft het ziekenhuis een terugrapportage ontvangen van PREZIES?
- Wat was het doel van de surveillance en de eventueel uitgevoerde interventie?
• Is dat doel bereikt? Zo ja: Waar blijkt dat uit?
Het ziekenhuis voert alleen een prevalentiemodule uit, waarbij wordt bekeken of een patiënt in een bepaalde
periode een infectie heeft
– Op welke wijze komt het ziekenhuis aan voldoende gegevens voor het uitvoeren van
interventies?
– Wanneer voert het ziekenhuis een incidentiemeting uit, waarbij de patiënt gedurende
de opname én na ontslag wordt onderzocht op het optreden van nieuwe ziekenhuis­
infecties?
Resultaten
Tabel 7.1.1
Aantal ziekenhuizen met incidentiemetingen per type surveillance

Incidentie

Postoperatieve
Wondinfecties
Centrale lijn
wondinfecties na hartchirurgie
gerelateerde
			
sepsis
Alleen via PREZIES
(waarvan geen cijfers aangeleverd)

Beademinggerelateerde
pneumonie

75 (3)

7 (0)

32 (2)

2 (1)

Via PREZIES en eigen meting

9

0

4

0

Alleen eigen meting

7

4

21

11

Geen metingen

7

5

40

70

Nvt

1

83

2

16

Het aantal ziekenhuizen dat incidentiemetingen uitvoerde is in 2011 ten opzichte van 2010
licht gestegen. 57 ziekenhuizen namen deel aan de surveillance van sepsis (bloed­
vergiftiging). Deze surveillance staat daarmee op de tweede plek van meest uitgevoerde
surveillances­. De meeste ziekenhuizen (91) namen deel aan de surveillance (incidentie­
meting) van postoperatieve wondinfecties. Deelname aan PREZIES (PREventie van ZIEken­
huis­infecties door Surveillance) is daarbij de standaard. Van 7 ziekenhuizen is bekend dat ze
geen surveillance van de incidentie van postoperatieve wondinfecties uitvoeren. 2 van deze
ziekenhuizen (Erasmus MC Rotterdam en Havenziekenhuis Rotterdam) deden dit de
afgelopen­jaren ook niet. Het LUMC Leiden had het meest beperkte preventieprogramma

130

Inspectie voor de Gezondheidszorg

voor ziekenhuisinfecties. Zij voerden alleen voor postoperatieve wondinfecties een eigen
incidentiemeting uit.
5 van 16 ziekenhuizen met hartcentra gaven geen patiëntenaantallen op bij wondinfecties
na hartchirurgie.
Tabel 7.1.2
Aantal ziekenhuizen met prevalentiemetingen per type surveillance

Prevalentie

Postoperatieve
Wondinfecties
Centrale lijn
wondinfecties na hartchirurgie
gerelateerde
			
sepsis
Alleen via PREZIES
(waarvan geen cijfers aangeleverd)

Beademinggerelateerde
pneumonie

56 (2)

7 (0)

39 (5)

40 (6)

Via PREZIES en eigen meting

2

1

4

3

Alleen eigen meting

4

2

1

4

Geen metingen

36

6

59

37

Nvt

1

83

2

15

Ziekenhuizen voerden vaker incidentie- dan prevalentiemetingen uit. Echter bij beademinggerelateerde pneumonie was het aantal ziekenhuizen dat een prevalentiemeting uitvoert
bijna driemaal zo groot als het aantal ziekenhuizen dat een incidentiemeting uitvoert.

Rapport

131

Aandachtspunten voor surveillance van
ziekenhuisinfecties en de daarbij horende indicator
Waakzaam in alle richtingen, met gerichte aandacht voor de risico’s
Het risico wordt bepaald door de zwakste schakel. Daarom moet gerichte surveillance
afgewisseld­worden met steekproeven. De ziekenhuishygiënist is daarbij de waakhond van
het ziekenhuis. In het PREZIES-systeem bestaat die waakzaamheid uit het uitvoeren van een
prevalentiestudie, waarbij gekeken wordt naar het voorkomen van infecties in een bepaalde
periode. Deze komt ook voor in de indicator ‘decubitus en huidletsel door incontinentie’.
Bij die indicator ziet de IGZ dat een eendaagse prevalentiemeting zinloos is als de
gemiddelde­prevalentie onder de 5% daalt. De betrouwbaarheid wordt dan zo klein dat
acties niet meer mogelijk zijn. Dit vraagt om stevig beleid. Een incidentiemeting over een
langere periode is dan noodzakelijk. Sommige typen riskante infecties zijn zo zeldzaam dat
een ziekenhuis een ernstig probleem kan hebben zonder het te merken. Sepsis is daar een
voorbeeld van. Daarom wil de IGZ het uitvoeren van een prevalentiestudie niet verplicht
stellen. Het ziekenhuis moet wel – aantoonbaar – een goed infectiepreventiebeleid hebben,
met oog voor de grote risico’s en sluipende gevaren. Het is niet aan een externe partij om
het ziekenhuis daarbij een methode op te leggen.
Een set maatregelen voorkomt een open achterdeur
Bij het tegengaan van infecties geldt: de grootste risico’s afdekken helpt, maar alleen als
er elders geen grote lekken zijn. Het inzetten van een set maatregelen – een zogenoemde
‘bundel’ – dekt die risico’s af. Het mogelijk stoppen van het VMS veiligheidsprogramma[80]
eind 2012 houdt dan ook niet in dat de bundel maatregelen uit het veiligheidsprogramma
kan stoppen. Volledige invoering van de bundel blijft het doel. Op basis van de door
PREZIES mondeling gemelde gemiddelde bundelcompliance van 10% is er geen voldoende
zekerheid en dus (nog steeds) werk aan de winkel.
Beademingsduur, pneumonie en waakzaamheid
De kans dat een patiënt aan de beademing pneumonie (longontsteking) krijgt, neemt toe
met de duur van de beademing[81]. Daarom is de preventie van pneumonie op de intensive
care een belangrijk onderdeel van goede zorg. Tegelijkertijd is het niet altijd eenvoudig om
vast te stellen of er sprake is van een pneumonie als een patiënt aan de beademing ligt. Dit
is een van de redenen waarom SDD (Selectieve Darm Decontaminatie) na een felle discussie
is geïntroduceerd op veel IC’s. Het bleek dat intensieve profylaxe leidde tot een forse daling
van het aantal longontstekingen[82]. Er zijn in Nederland ook felle discussies gevoerd over de
rol die kweken spelen bij het vaststellen van een infectie. Er zijn ziekenhuizen die een lange
beademingsduur hebben en geen surveillance uitvoeren op het gebied van longontsteking
[80]
[81]

132

www.vmszorg.nl
Tejada Artigas A, Bello Dronda S, Chacón Vallés E,
Muñoz Marco J, Villuendas Usón MC, Figueras P,
Suarez FJ, Hernández A. Risk factors for nosocomial
pneumonia in critically ill trauma patients. Crit Care
Med. 2001;29(2):304-9.

Inspectie voor de Gezondheidszorg

[82]

de Jonge E, Schultz MJ, Spanjaard L, Bossuyt PM,
Vroom MB, Dankert J, Kesecioglu J. Effects of selective decontamination of digestive tract on mortality
and acquisition of resistant bacteria in intensive care:
a randomised controlled trial. Lancet.
2003;362(9389):1011-6.

op de IC. Ondanks het stoppen van de IC-module in PREZIES kunnen ziekenhuizen met
opvallende uitslagen rekenen op vragen van de inspectie. Gezien het kleine aantal long­
ontstekingen is op dit moment een prevalentiemeting als vinger aan de pols onvoldoende.
In de strijd tussen mens en bacterie is met de invoering van SDD een tijdelijke overwinning
bereikt. De ervaring leert dat waakzaamheid geboden blijft.

Rapport

133

7.2

Pneumonie (Community Acquired Pneumonia)

Vraagstelling en definities vindt u in de basisset van 2011 paragraaf 7.2
(www.igz.nl/onderwerpen).

Indicatoren
– Community Acquired Pneumonia (CAP).
Wat zijn de risico’s
CAP is een veel voorkomende aandoening met een hoge mortaliteit en morbiditeit, met
name bij ouderen[83]. Vroegtijdige herkenning van een bacteriële infectie en tijdige en
gepaste toediening van antibiotica is van groot belang voor de kwaliteit van de behandeling
van ernstige infectieziekten en dus ook van CAP. Het is ook een voorbeeld van beheerste
spoed. Het direct geven van antibiotica zonder goede diagnostiek lost te vaak het probleem
niet op en heeft zelf ook weer risico’s. Onnodige bijwerkingen, extra kosten en uiteindelijk
een toename van antimicrobiële resistentie van micro-organismen zijn daar voorbeelden
van.
Voor de IGZ is dit een indicator voor de kwaliteit van de interne geneeskunde en de long­
geneeskunde. In de huidige basisset zijn meer indicatoren opgenomen voor het operatief
proces dan voor de beschouwende delen van de gezondheidszorg. Dat heeft ook tot gevolg
dat de IGZ bij opvallende uitslagen meer aanvullend onderzoek zal moeten doen. Voor de
IGZ is een indicatie voor de tijdige toediening van antibiotische therapie ook belangrijk,
omdat de uitslag een beeld geeft van de adequate behandeling van infectieziekten, maar
ook veel zegt over het functioneren van de afdeling spoedeisende hulp (SEH), over
medicatie­processen en over het inzicht dat het ziekenhuis heeft in patiëntenstromen.

Welke vragen vindt de inspectie belangrijk bij een opvallende uitslag?
Het ziekenhuis heeft de (facultatieve) vragen over CAP niet ingevuld
– Hoe is de zorg voor patiënten met CAP geregeld?
– Op welke wijze evalueert het ziekenhuis de zorg voor spoedeisende patiënten?
– Heeft het ziekenhuis inzicht in de gegevens over de behandeling van pneumonie
(longontstekin­g) die in de basisset van 2011 staat?
– Hoe krijgt het ziekenhuis inzicht in de kwaliteit van zorg voor de interne geneeskunde?
- Welke interne indicatoren zijn in gebruik in het ziekenhuis?
- Welke audits van het zorgproces zijn gedaan binnen de interne geneeskunde?

[83]

134

Bjerre LM, Verheij TJM, Kochen MM. Antibiotics for
community acquired pneumonia in adult outpatients­.
Cochrane Database Syst Rev 2009;(4):1-43.

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Het percentage patiënten bij wie antibiotica binnen vier uur is toegediend is relatief laag (voor 2011:
minder dan 74,2%)
– Heeft het ziekenhuis onderzoek gedaan naar de mogelijke oorzaak?
- Zo ja: Wat was het resultaat van dit onderzoek en welke maatregelen zijn genomen?
- Zo nee: Wat is in dit ziekenhuis aanleiding om een preventieve analyse van zorg­
problemen uit te voeren (preventief in de zin dat er nog geen calamiteiten zijn
opgetreden­)?
– Hoe krijgt het ziekenhuis inzicht in de kwaliteit van zorg van de interne geneeskunde?
- Welke interne indicatoren zijn in gebruik in het ziekenhuis?
- Welke audits van het zorgproces zijn gedaan binnen de interne geneeskunde?
– Hanteert het ziekenhuis een risicoclassificatie voor pneumonie?
Het percentage patiënten bij wie antibiotica binnen vier uur is toegediend is 100%
– Hoe heeft het ziekenhuis vastgesteld dat bij alle patiënten binnen vier uur na opname
antibiotische therapie is toegediend?
– Hoe wordt het onoordeelkundig voorschrijven (daar waar geen bacteriële infectie
aanwezi­g is) van antibiotica voorkomen?
– Heeft het ziekenhuis een protocol voor het afnemen van kweken?
- Zo ja: In welk percentage is dat protocol nageleefd?
– Is er een abstinentieprotocol (afspraken over niet verder behandelen)?
Resultaten
Figuur 7.2.1
Antibiotica binnen 4 uur na CAP (n=64)

100
80
60

Patiënten (%)

40
20
0

Ziekenhuizen
p10 = 74,2% en p90 = 100%

In totaal hebben 64 ziekenhuizen aangegeven bij hoeveel patiënten met CAP zij
antibiotische­therapie op de SEH of binnen 4 uur na opname in het ziekenhuis hebben
toegediend­. 23 ziekenhuizen hebben dit door middel van een steekproef (variërend van
20 tot 902 patiënten) bepaald.
Rapport

135

Bij gemiddeld 92,1% van alle patiënten is binnen 4 uur na opname antibiotica toegediend.
Dit percentage varieert van 50,5 tot 100%. 41% (17) van de ziekenhuizen die geen steekproef
hebben genomen, geeft aan bij 100% van de patiënten antibiotica binnen 4 uur toegediend
te hebben. Bij de ziekenhuizen mét een steekproef geeft 13% (3) van de ziekenhuizen dat
aan.
Vergeleken met 2010 hebben 4 ziekenhuizen meer deze facultatieve indicator ingevuld.
Het percentage patiënten dat tijdig een antibioticum heeft gekregen was in 2010 gemiddeld
88,9% en is dus licht gestegen.

136

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Aandachtspunten voor pneumonie en de
daarbij horende indicatoren
Zorgvuldig zijn met het inbrengen van elementen uit het zorgproces
Een zorgvuldige behandeling van pneumonie is belangrijk. Het is een potentieel levens­
bedreigende ziekte, met een hoge mortaliteit, die snel behandeld moet worden.
Pneumonie is de zesde doodsoorzaak in de VS[84]. Daar overlijden jaarlijks 55.000 tot 90.000
mensen aan pneumonie, met een incidentie die vanaf het 40ste levensjaar iedere tien jaar
verdubbelt. Ter vergelijking: het aantal doden in het verkeer is 33.500 per jaar en tijdens een
ernstige griepepidemie vallen er 58.000 doden[85]. Het is een veelvoorkomende ziekte. En op
basis van het risico op overlijden is de behandeling van pneumonie dus een onderwerp voor
toezicht. Tijdens het ontwerp van de indicator kwamen regelmatig onderwerpen naar voren
die van belang zijn bij de interpretatie. Voorbeelden daarvan zijn de ernst van de pneumonie,
de risicoscore daarvoor (de Pneumonia Severity Index ofwel PSI, een indicator vanaf 2012)
en het gevaar van ongericht antibiotica geven[86]. Ook de rol van de huisarts bij de eerstelijns
behandeling van pneumonie en de relatie met de kwaliteit van het antibioticabeleid en het
functioneren van de medisch microbioloog is een aandachtspunt bij de interpretatie van de
indicator. Tevens ontbreekt het ziekenhuizen vaak nog aan informatie over het proces, zoals
het moment van binnenkomst van de patiënt, het tijdstip en de plaats van de eerste toe­
diening van een antibioticum. Ongetwijfeld zullen er tijdens het gebruik van de indicator
nog meer gespreksonderwerpen opduiken. Op zich is dit ook een goed voorbeeld van de
functie van een indicator. Alleen als al deze factoren goed gaan, kan er sprake zijn van een
bewust bekwaam georganiseerd proces. Dat is verantwoorde zorg zoals bedoeld in de
Kwaliteitswet zorginstellingen. Het wordt tijd dat dit een volwaardig en verplicht onderdeel
van de basisset wordt.
Pneumonie en ouderen
Een longontsteking is een ernstige ziekte voor alle leeftijden, maar is vooral bij ouderen
vaak de oorzaak van overlijden. Onder demente patiënten is het de belangrijkste doods­
oorzaak, al wordt dit niet altijd herkend. Tijdens de ontwikkeling van de indicator kwam
aan de orde dat patiënten zich niet altijd willen laten behandelen. Dit omdat de long­
ontsteking zelf een reden kan zijn om niet te behandelen na ernstig lijden, de bijnaam ‘the
old man’s friend’ werd meermalen aangehaald. In een artikel werd getoetst hoe vaak dit
het geval was[87]. De conclusie was dat de kans op overlijden vooral bepaald werd door de
onderliggende ziekte en niet door de leeftijd. Een zeer hoge leeftijd was op zich geen reden
om niet te behandelen. Wil dat zeggen dat het doel van deze indicator is om iedereen
ongeacht­de leeftijd zo snel mogelijk, zo agressief mogelijk te behandelen? Nee, zoals bij
bijna alle indicatoren is een score van 100% een bijna even grote indicatie voor onderzoek

[84]
[85]

www.lung.org/finding-cures/our-research/trendreports/pi-trend-report.pdf
www.census.gov/compendia/statab/2012/
tables/12s1104.xls

[86]
[87]

Het resultaat telt 2010. IGZ, 2012.
Brancati FL, Chow JW, Wagener MM, Vacarello SJ, Yu
VL. Ispneumonia really the old man’s friend?
Two-year prognosis aftercommunity-acquired
pneumonia­. Lancet 1993; 342: 30-3

Rapport

137

als een zeer lage score. Dat betekent niet dat de IGZ van mening is dat abstineren nood­
zakelijk is bij bijvoorbeeld­een ernstig zieke patiënt met uitgebreide metastasen die een
pneumonie krijgt. Het betekent dat de IGZ vindt dat een ziekenhuis een verantwoord beleid
moet voeren­en dat zonder aanziens des persoons een behandeling starten een risico kan
zijn.

138

Inspectie voor de Gezondheidszorg

8

Maag-darm-lever (MDL)

Vraagstelling en definities vindt u in de basisset van 2011 hoofdstuk 8
(www.igz.nl/onderwerpen).

Indicatoren
– MDL-infrastructuur.
– MDL-scopie binnen 24 uur.
Wat zijn de risico’s
Bloeding in het proximale maag-darmkanaal is een veel voorkomende ziekte en gaat
gepaard met een hoog sterftecijfer. Tijdige endoscopie (inwendig onderzoek met flexibele
buis) is belangrijk voor overleving van de patiënt. De indicator MDL-infrastructuur vraagt
naar de aanwezigheid van faciliteiten voor 24-uursopvang en een dienstensysteem. Voor de
IGZ zijn dit randvoorwaarden om een tijdige endoscopie te kunnen verrichten en zo
patiënten­verantwoord te kunnen behandelen. Wanneer een ziekenhuis niet aan dergelijke
randvoorwaarden voldoet, is dat een signaal dat risicovolle (spoed)processen mogelijk niet
op orde zijn. Met de vraag naar het percentage patiënten waarbij ook daadwerkelijk binnen
24 uur een scopie plaatsvond, vraagt de inspectie ziekenhuizen naar (het zicht op) de
praktijk­en het beschikbaar hebben van uitkomsten voor sturing.

Welke vragen vindt de inspectie belangrijk bij een opvallende uitslag?
Het ziekenhuis heeft geen faciliteiten en geen dienstensysteem om 24 uur per dag een interventie­-endoscopie
te kunnen verrichten
– Staat in de toelichting naar welke ziekenhuis patiënten worden verwezen?
– Welke afspraken zijn met de verwijzers en ambulancedienst gemaakt?
– Hoe is in het afgelopen jaar de behandeling verlopen van patiënten die buiten
kantooruren­bij het ziekenhuis zijn aangeboden?
– Welke spoedfuncties heeft het ziekenhuis en hoe zijn die georganiseerd?
Het percentage patiënten bij wie binnen 24 uur na opname een scopie plaatsvond, is relatief laag (voor 2011:
minder dan 85,1%)
– Heeft het ziekenhuis onderzoek gedaan naar de oorzaak van de lage score?
- Zo ja: Wat was het resultaat van dit onderzoek en welke maatregelen zijn genomen?
- Zo nee: Wat is in dit ziekenhuis aanleiding om een preventieve analyse uit te voeren
(vóórdat er calamiteiten zijn opgetreden)?
– Hoe is het dienstensysteem georganiseerd?
– Hoe lang wachten patiënten maximaal op een scopie nadat zij in het ziekenhuis zijn
binnen­gebracht?
– Hoe organiseert het ziekenhuis in het algemeen de logistiek rondom patiënten die een
spoedeisende ingreep nodig hebben:
- Ten aanzien van spoedeisend diagnostisch onderzoek?
Rapport

139

- Ten aanzien van beschikbaarheid van specifieke medicamenten?
- Ten aanzien van beschikbaarheid van diagnostische middelen?
– Zijn er andere spoedfuncties (heupfractuur, trombolyse of longontsteking opgelopen
buiten het ziekenhuis, kortweg CAP) waarbij een onderzoeksindicatie bestaat?
- Zo ja: Zie hoofdstuk spoedprocessen.
Het percentage patiënten bij wie binnen 24 uur na opname een scopie plaatsvond, is relatief hoog
(voor 2011: 100%)
– Hoe heeft het ziekenhuis vastgesteld dat bij alle patiënten binnen 24 uur een scopie
plaatsvond?
– Hoeveel patiënten zijn opgenomen in de registratie?
– Zijn er groepen met een acute bloeding in het proximale deel van het maag-darmkanaal
(tractus digestivus) die niet zijn opgenomen in de registratie?
- Zo ja: Hoe is de zorg voor die groepen georganiseerd?
Resultaten
In 89 ziekenhuizen zijn faciliteiten én een dienstensysteem aanwezig om 24 uur per dag
een interventie-endoscopie te kunnen verrichten. De 6 ziekenhuizen die dit niet kunnen,
hebben­afspraken gemaakt om te zorgen dat patiënten binnen 24 uur in een ander
ziekenhuis­een scopie kunnen ondergaan. Eén van de ziekenhuizen (Ziekenhuis Bronovo,
Den Haag) dat de faciliteiten wel heeft, geeft aan dat spoedpatiënten ook in een ander
ziekenhuis­een scopie kunnen ondergaan.
Figuur 8.1

Patiënten met MDL-scopie binnen 24 uur (%)

MDL-scopie binnen 24 uur (n=88)

100
80
60
40
20
0

Ziekenhuizen
p10 = 85,1 en p90 = 100

Gemiddeld vond bij 94%, variërend van 63,6% tot 100% met een mediaan van 96,9%, van
de patiënten met een acute bloeding in het proximale maag-darmkanaal binnen 24 uur na
opname een scopie plaats. 9 van de 88 ziekenhuizen hebben dit percentage berekend met
140

Inspectie voor de Gezondheidszorg

een steekproef. Het aantal patiënten opgenomen wegens acute bloeding in het proximale
maag-darmkanaal, varieerde van 0 tot 250 en was gemiddeld 42 (mediaan 36) patiënten
per instelling.
Vergeleken met 2010 is het percentage patiënten bij wie binnen 24 uur na opname een
scopi­e plaatsvindt met ruim 4% gestegen. Opvallend is dat de spreiding in de uitkomsten
erg is afgenomen. De standaarddeviatie is gehalveerd van 15,7% in 2010 naar 7,6% in 2011.
In 2011 heeft slechts 1 ziekenhuis een percentage lager dan 70% (Maasziekenhuis Pantein
Boxmeer: 63,6%), in 2010 waren dat nog 9 ziekenhuizen. Het ziekenhuis (’t Lange Land
Ziekenhuis Zoetermeer) dat het laagste percentage in 2010 had, neemt in 2011 geen
patiënten­met een acute bloeding meer op.
Net als vorig jaar maken diverse ziekenhuizen opmerkingen over de DBC-codes bij de
indicator­. Veel patiënten waar het om gaat, worden anders gecodeerd dan volgens de
genoemde DBC-codes. Ziekenhuizen waar de scopieën door de Interne geneeskunde
worden­uitgevoerd, kunnen geen cijfers aanleveren op basis van deze codering.

Rapport

141

Aandachtspunten voor MDL en de daarbij
horende indicator
Voor en nadelen van het registreren via een DBC
Scopieën van het maag-darmkanaal worden door tenminste twee specialismen uitgevoerd,
Interne geneeskunde en Maag-Darm-Leverziekten (MDL). Tijdens de ontwikkeling van de
indicator heeft de IGZ nauw samengewerkt met MDL-artsen uit 3 ziekenhuizen door de
administratieve structuur in deze ziekenhuizen te onderzoeken.
Naar aanleiding van dit onderzoek zijn toen de DBC-codes voor deze indicator benoemd.
Na de eerste uitvraag over 2009 werd al snel duidelijk dat niet alle ziekenhuizen de ver­
richtingen codeerden volgens de benoemde DBC-codes. Dit werd vooral bepaald door het
specialisme dat de verrichting uitvoert, MDL of Interne geneeskunde. De definities pasten
niet bij die van de Interne geneeskunde, dus werden alleen scopieën uitgevoerd door een
MDL-arts meegenomen. Het hulpmiddel (de codes) had zich tegen de indicator gekeerd.
Het omschrijven van de te verrichten handeling blijkt een betere strategie. Het ziekenhuis
bepaalt dan zelf welk administratief traject past bij die handeling. Het draait immers om de
vraag hoe vaak een scopie binnen 24 uur wordt uitgevoerd door een deskundig specialist,
niet hoe vaak een bepaalde DBC wordt gedeclareerd. Dus hoe dichter die registratie bij de
bron blijft, hoe beter.
Schone scopen met duidelijke waarborgen
De Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen heeft indicatoren voorgesteld voor
een toekomstige basisset. Eén daarvan is de aanwezigheid van een systeem dat het per
ongeluk gebruiken van een vuile scoop tegen gaat. Dit track and trace[88] systeem zorgt
ervoor dat de monitor alleen beeld geeft als de computer kan bevestigen (trace) dat déze
scoop door een wasprogramma is gegaan (track). Is er geen bewijs dat de scoop is gereinigd,
dan wordt de arts tijdig gewaarschuwd. Bij de beslissing om een dergelijk technisch hulp­
middel in een indicator op te nemen, is het belangrijk om te weten of dit een algemeen
geaccepteerd systeem is. Het is niet de functie van de IGZ om aan één specifieke technische
oplossing of, nog sterker, aan één bepaalde leverancier de voorkeur te geven. Overigens
wordt track and trace al wel door een groot aantal leveranciers geleverd. Ook is track and
trace voor endoscopen een onderdeel van het toetsingskader van de IGZ voor de veiligheid
van endoscopen.

[88]

142

De meest directe Nederlandse vertaling is volgen
en vinden. Het gaat om de vraag waar een object is
geweest (track) en waar het nu te vinden is (trace).
Het proces wordt vaak geassocieerd met
postpakketten.

Inspectie voor de Gezondheidszorg

9

Verloskunde

Vraagstelling en definities vindt u in de basisset van 2011 hoofdstuk 9
(www.igz.nl/onderwerpen).

Indicatoren
– Percentage spontane partus in de ‘NTSV-groep[89]’.
Wat zijn de risico’s
De zorg voor de bevalling richt zich op het zo veilig mogelijk komen tot een zo goed
mogelijke­uitkomst voor moeder en kind. Zowel een keizersnede (sectio caesarea) als
vaginale­kunstverlossing zijn geassocieerd met risico’s voor moeder en kind, maar zijn
tegelijker­tijd juist bedoeld om hen tegen (andere) risico’s te beschermen. Een spontane
bevalling kent onder normale omstandigheden de minste risico’s voor moeder en kind,
nu en bij toekomstige bevallingen. De indicator richt zich op het aantal keren dat het lukt
om te komen tot een spontane baring in de tweede- en derdelijnszorg. Zoals bij veel
indicatoren­geeft een opvallend laag (of hoog) aantal spontane bevallingen alleen een
indicatie­voor nader onderzoek door de IGZ. Zo kan een laag percentage spontane
bevallingen­wijzen op een intensieve samenwerking tussen de eerste en de tweede lijn,
waardoor de eerste lijn meer bevallingen zelf begeleidt. Maar ook kan het wijzen op een
beleid waar vaker wordt gekozen voor een kunstverlossing.

Welke vragen vindt de inspectie belangrijk bij een opvallende uitslag?
Het percentage spontane bevallingen waarbij moeder en kind voor de start van de bevalling vallen onder
de verantwoordelijkheid van de tweede lijn is relatief laag of hoog (voor 2011: lager dan 49,2% of hoger
dan 67,7%)
– Weet het ziekenhuis hoe het scoort ten opzichte van de andere ziekenhuizen?
– Wat is de verklaring van het ziekenhuis voor de relatief hoge/lage uitkomst?
- Wat zijn de kenmerken van de patiëntenpopulatie van het ziekenhuis relevant voor
de keuze van een interventie (de case-mix)?
- Wat is de indicatie voor een kunstverlossing?
– Hoe is de samenwerking tussen de eerste en de tweede lijn?
– Welke methodiek wordt gebruikt voor het stellen van een medische indicatie?

[89]

De populatie betreft de ‘NTSV-groep’, dat staat voor
‘nulliparous term singleton vertex’, een referentiegroep van vrouwen met een eerste zwangerschap
(nulliparae), a terme ( van 370 tot en met 41+6)
weken) met een eenlingzwangerschap en het kind
in hoofdligging.

Rapport

143

Het percentage spontane bevallingen waarbij moeder en kind werden overgedragen van de eerste naar de
tweede lijn tijdens de bevalling is relatief laag of hoog (voor 2011: lager dan 47,2% of hoger dan 68,8%)
– Weet het ziekenhuis hoe het scoort ten opzichte van de andere ziekenhuizen?
– Wat is de verklaring van het ziekenhuis voor de relatief hoge/lage uitkomst?
-	 Wat zijn de kenmerken van de patiëntenpopulatie van het ziekenhuis relevant voor
de keuze van een interventie (de case-mix)?
-	 Wat is de indicatie voor een kunstverlossing?
– Wat is met de eerste lijn afgesproken als een bevalling niet vlot verloopt?
– Wat zijn de drie meest voorkomende redenen om moeder en kind tijdens de bevalling
over te dragen?
Resultaten
Figuur 9.1
Percentage spontane bevallingen in de tweede lijn (n= 89)

100

Spontane partussen (%)

80
60
40
20
0

Ziekenhuizen
p10 = 49,2% en p90 = 67,7%

Deze indicator is nieuw en in 2011 voor het eerst ingevuld. 89 ziekenhuizen hadden de
gegevens­voor deze indicator aangeleverd, 3 ziekenhuizen niet (Waterlandziekenhuis in
Purmerend, Stg. Interconfessioneel Spaarne Ziekenhuis in Hoofddorp/Heemstede en het
Maasziekenhuis Pantein in Boxmeer).
In totaal gaven de ziekenhuizen 48.878 bevallingen in de tweede lijn op, waarvan gemiddeld
58,2% spontane bevallingen. Het percentage spontane baringen van vrouwen die al onder
verantwoordelijkheid stonden van de tweede lijn ligt dicht bij het percentage spontane
bevallingen van vrouwen die tijdens de bevalling naar het ziekenhuis zijn verwezen
(zie tabel 9.1).

144

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Tabel 9.1
Kengetallen spontane bevallingen ‘NTSV-groep’

Spontane bevallingen ‘NTSV-groep’

Gemiddelde (%)
Mediaan (%)
(min – max)		

Gemiddeld (aantal)
(min – max)

Geen
antwoord

Spontane bevallingen al tweede lijn

59,0 (38,1 - 78,6)

59,0

195 (22 – 457)

3

Spontane bevallingen tijdens bevalling
naar ziekenhuis gebracht

57,8 (25,3 - 86,3)

57,4

126 (5 - 402)

3

Totaal spontane bevallingen

58,2 (33,3 - 79,7)

58,3

320 (31 - 811)

3

Figuur 9.2
De verhouding tussen het aantal patiënten dat vóór en tijdens de bevalling is ingestuurd (n= 89)

Verhouding patiënten vóór en tijdens
de bevalling ingestuurd

60
50
40
30
20
10
0

Ziekenhuizen
p10 = 0,8% en p90 = 3,4%

Er was een groot verschil in het geregistreerde moment van inzending van patiënten.
De verhouding tussen aantallen patiënten ingezonden voor de bevalling en aantallen
tijdens­ontsluiting of bevalling varieert van 0,4 tot 53, een verhouding van 1 op 122.

Rapport

145

Aandachtspunten voor de spontane partus en
de daarbij horende indicatoren
Niet iedereen die kwetsbaar is, is oud
In de discussie over de zorg voor kwetsbare ouderen zijn een paar duidelijke thema’s te
onderscheiden: (onvoldoende) coördinatie van zorg bij complexe problemen en wat wel en
vooral wat niet te doen bij een oudere patiënt met problemen. Het eerste onderwerp leidde
tot meerdere indicatoren, het tweede onderwerp was te gevoelig om zichtbaar te maken.
Het is dan ook opmerkelijk dat de enige indicator die direct gaat over verschillen in
percentages­interventies, zich richt op een groep die zeker geen oude patiënten bevat, maar
wel kwetsbaar is: zwangere vrouwen. Deze indicator vraagt het percentage vrouwen uit een
gestandaardiseerde groep dat zonder kunstverlossing bevalt. De uitkomst is opvallend: er
zijn ziekenhuizen waarbij de kans meer dan twee keer zo groot is op een kunstverlossing
(33,1% versus 79,7%). Op het moment van schrijven kan vrijwel niemand deze gegevens
verklaren­. In het najaar van 2012 start een onderzoek naar deze uitslagen, onder andere
met als doel een toezichtbeleid vast te stellen.
Grote verschillen in verwijsmoment vragen om verklaring
De indicator laat grote verschillen zien tussen ziekenhuizen. Opmerkelijk is ook dat er
vrijwel­géén verschil is tussen het aantal kunstverlossingen bij patiënten die tijdens de
zwangerschap al in het ziekenhuis aanwezig waren en patiënten die tijdens de bevalling
zijn ingestuurd. Dat is vooral opvallend omdat er wel hele grote verschillen zijn in de
verhouding­van het aantal vroeg en laat ingestuurde patiënten (een verhouding van 1 op
122). Te verwachten was een onderscheid in de percentages kunstverlossingen tussen of
binnen­regio’s waar de meeste vrouwen vroeg werden ingestuurd versus regio’s waar bijna
de helft van de verwezen vrouwen pas tijdens de bevalling naar het ziekenhuis werd
gebracht. De verschillen in de populaties zijn zó groot, dat dit tijdens de analyse regelmatig
vragen opriep over de betrouwbaarheid van de gegevens. Daartegen pleit dat de resultaten
afkomstig zijn uit een lang bestaande interne kwaliteitsregistratie. Ook dit is een onderwerp
dat nader onderzoek vraagt voordat er conclusies kunnen worden getrokken.

146

Inspectie voor de Gezondheidszorg

10

Kwetsbare groepen

Vraagstelling en definities vindt u in de basisset van 2011 hoofdstuk 10
(www.igz.nl/onderwerpen).

Indicatoren
– Multidisciplinair team kindermishandeling.
– Signalering kindermishandeling.
Wat zijn de risico’s
Kinderen vormen in meerdere opzichten een bijzondere groep. De reservecapaciteit en
daarmee de belastbaarheid van het kinderlichaam is kleiner dan van volwassenen en de
ontwikkeling­van het lichaam stelt ook bijzondere eisen. Ook hebben kinderen door hun
potentieel lange levensduur langer last van blijvende gevolgen van complicaties. Daarom
verdienen kinderen bijzondere aandacht van de inspectie. Eerder in deze uitgave zijn al de
indicatoren rond ondervoeding en de beademingsduur bij kinderen aan bod gekomen.
Met de indicator rond kindermishandeling heeft de IGZ tot primair doel in ziekenhuizen de
signalering van kindermishandeling te verbeteren.
De omvang van kindermishandeling wordt in de tweede Nationale Prevalentiestudie
Mishandeling van kinderen en jeugdigen 2010 van Alink[90] geschat op 119.000. Dit betekent
34 gevallen van kindermishandeling op iedere 1000 kinderen per jaar. Dit getal is hoger dan
in 2005 (107.200 kinderen), maar dat komt ook doordat professionals alerter zijn. Vooral
het aantal meldingen van huiselijk geweld en emotionele verwaarlozing is gestegen. Uit
onderzoek van Kuyvenhoven[91] blijkt dat er mogelijk 40-50 kinderen per jaar in Nederland
overlijden aan de gevolgen van kindermishandeling.
Het signaleren en oppakken van een vermoeden van kindermishandeling is erg belangrijk
en kan soms levens redden. Toch schieten professionals, ook in ziekenhuizen, hierin nog
tekort. De IGZ gebruikt de indicator als signaal voor het toezicht op de zorg voor kinderen in
het algemeen. Als op dit gebied het bewustzijn achterblijft, bestaat het risico dat het zieken­
huis ook op andere gebieden onvoldoende aandacht heeft voor maatschappelijke factoren
die de gezondheid van een kind bedreigen.
In de opbouw van de indicator komen verschillende fases naar voren. Deze verdeling in
fases wordt ook hieronder bij de vragen toegepast.

[90]

Alink L, IJzendoorn R, Bakermans M, e.a. (2011)
Kindermishandeling in Nederland Anno 2010. De
Tweede Nationale Prevalentiestudie Mishandeling
van Kinderen en Jeugdigen (NPM-2010).Leiden:
Casimir.

[91]

Kuyvenhoven MM, Hekkink CF, Voorn TB (1998)
Deaths due to abuse for the age group 0-18 years;
an estimateof 40 cases in 1996 based on a survey of
family practitioners and pediatricians. Ned Tijdschr
Geneeskd. 1998;142(46):2515-8.

Rapport

147

Welke vragen vindt de inspectie belangrijk bij een opvallende uitslag?
Fase 1: het ziekenhuis beschikt over infrastructuur
Eén van de volgende signalen is aanwezig: het multidisciplinair team kindermishandeling komt minder dan
4 keer per jaar bijeen of een vertrouwensarts van het AMK is afwezig
– Hoe ziet de rest van het systeem eruit om kindermishandeling te signaleren (op de SEH,
poli en verpleegafdelingen) en hiermee om te gaan?
– Hoe gaat het ziekenhuis om met andere sociale problemen die invloed hebben op de
gezondheid van kinderen (zoals overgewicht en lage sociaal economische klasse)?
– Hoe scoort het ziekenhuis op de screening op en behandeling van ondervoeding bij
kinderen­?
– Hoe gaat het ziekenhuis met andere kwetsbare groepen om, zoals ouderen?
Fase 3a: het ziekenhuis bespreekt patiënten die verhoogd risico lopen.
Het percentage gemelde vermoedens van kindermishandeling is relatief laag (voor 2011: minder dan 0,2%)
– Zijn de werknemers (genoeg) opgeleid in het herkennen van de signalen van kinder­
mishandeling?
– Door welke afdelingen zijn vermoedens van kindermishandeling gemeld? Is dit een
reden om de alertheid van andere specialismen te proberen te vergroten?
– Hoe ziet het systeem voor signaleren eruit?
- Op welke afdelingen wordt gescreend?
- Zijn er groepen kinderen waar in het systeem weinig tot geen informatie over is?
– Hoeveel kinderen, met een volgens de screening verhoogd risico, zijn niet besproken?
– Doet het ziekenhuis wel eens onderzoek naar valse meldingen?
– Functioneert de meldcode en worden meldingen effectief verwerkt?
– Het AMK publiceert cijfers over het aantal meldingen van mishandeling per regio.
Weet het ziekenhuis hoe hun cijfers zich verhouden tot die van de regio?
-	 Indien van toepassing: waarom wijkt het ziekenhuis af van de cijfers in de regio?
Het percentage gemelde vermoedens van kindermishandeling is relatief hoog (voor 2011: meer dan 1,7%)
– Het AMK publiceert cijfers over het aantal meldingen per regio. Weet het ziekenhuis hoe
hun cijfers zich verhouden tot die van de regio?
- Indien van toepassing: waarom wijkt het ziekenhuis af van de cijfers in de regio?
– Bij hoeveel van de meldingen van mogelijke kindermishandeling was dit vermoeden
juist?
– Is de follow-up van de besproken vermoedens van kindermishandeling bekend?
-	 Zo ja: Hoe is deze verlopen?

148

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Resultaten
Alle 95 ziekenhuizen hebben een multidisciplinair team kindermishandeling om
individuele­werknemers die met vermoedens van kindermishandeling te maken krijgen,
te adviseren. Bij 2 ziekenhuizen komt dit team (nog) geen 4 keer per jaar bij elkaar om
patiënt­encasussen te bespreken. Bij 2 andere ziekenhuizen zit er geen vertrouwensarts van
het AMK in het team. 1 van deze ziekenhuizen geeft aan dat het AMK geen vertrouwensarts,
maar een maatschappelijk werker zitting laat nemen in het team.
Figuur 10.1
Vermoedens van kindermishandeling bekend bij het team kindermishandeling (n=93)

Vermoedens kindermishandeling (%)

3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0

Ziekenhuizen
p10 = 0,2% en p90 = 1,7%

2 ziekenhuizen (St. Maartenskliniek Nijmegen en Havenziekenhuis Rotterdam) geven geen
cijfers over het aantal vermoedens van mishandeling die zijn gemeld bij het team kinder­
mishandeling. In totaal zijn er in 2011 door de overige 93 ziekenhuizen 9.046 vermoedens
van kindermishandeling gemeld, dat is gemiddeld 0,8% van het totaal aantal eerste
bezoeken­van kinderen tot 18 jaar aan de (poli-)klinische afdelingen. Dit percentage loopt
uiteen van 0 tot 2,8%, de mediaan ligt op 0,6%.

Rapport

149

Aandachtspunten voor de signalering van kinder­
mishandeling en de daarbij horende indicatoren
Steeds meer meldingen van ziekenhuizen, huisartsen blijven achter
Met het opnemen van een indicator in de basisset streeft de IGZ vrijwel altijd twee doelen
na. Het kunnen houden van toezicht; de IGZ vindt het belangrijk om aan een bepaald
onderwerp aandacht te besteden, maar kan niet bij iedereen onderzoek doen. En het
stimuleren­van beleid; het is belangrijk om bepaald beleid in gang te zetten en vooral te
houden. In dit geval is dat beleid om meer kindermishandeling op te merken en tijdig te
melden, zodat actie mogelijk is. Het is inmiddels duidelijk dat dit doel bereikt wordt.
Eerder meldden zieken­huizen onvoldoende verdenkingen. Maar zowel in het overzicht van
de indicatoren als in het jaarbeeld van het AMK[92] stijgt het aantal meldingen van zieken­
huizen spectaculair­. Over het geheel genomen behoren ziekenhuizen nu bij de drie grootste
melders­. Ziekenhuizen lopen voorop in de vraag om adviezen over de aanpak van een
individueel­kind. Ook doen ziekenhuizen veel onderzoek naar kindermishandeling.
Opvallend is het kleine aandeel (2,5%) van huisartsen en huisartsenposten in de meldingen.
Ziekenhuizen melden ruim vier keer zoveel. Met de poortwachtersfunctie van huisartsen en
de kennis van het gezin zouden zij eerder een vermoeden van kindermishandeling moeten
krijgen.
Samenwerking essentieel voor succes
Er worden veel claims gedaan voor het succes van de systematische veranderingen. Het AMK
zegt in haar jaarverslag 2011[92]: ‘die stijging is te danken aan de samenwerking met het AMK
en de SEH-protocollen’. De IGZ zegt in haar brief aan de minister[93]: ‘het onderzoek [van de
IGZ] heeft erin geresulteerd dat daar waar in 2007 de SEH-afdeling van slechts een enkel
zieken­huis voldeed aan alle eisen, dit eind 2009 in [bijna] alle ziekenhuizen het geval was’.
Deze verschillende claims zijn er ook bij bijvoorbeeld de succesvolle implementatie van de
richtlijn preoperatief proces. De Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, de
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, schadeverzekeraar Medirisk en de IGZ stellen
allen dat de succesvolle invoering van de richtlijn te danken is aan hun inspanningen.
De verleiding­is groot om dat te zien als rivaliserende claims. Er kan toch maar één oorzaak
zijn? De praktijk blijkt anders: successen ontstaan doordat de instanties die dat kunnen,
actie ondernemen gericht op een gezamenlijk doel. Het is goed om te realiseren dat alleen
door die samenwerking grote successen mogelijk zijn.

[92]

150

Jaarverslag 2011 AMK: www.jeugdzorgnederland.nl/
contents/documents/jaarcijfers-amk-2011.pdf

Inspectie voor de Gezondheidszorg

[93]

Melden kindermishandeling door SEH-afdelingen.
Brief IGZ van 4 augustus 2010.

11

Algemeen kwaliteitsbeleid

U vindt de omschrijving van het algemeen kwaliteitsbeleid en de indicatoren die bij dit proces een
rol spelen in de basisset van 2011, hoofdstuk 11 (www.igz.nl/onderwerpen).

Een algemeen kwaliteitsbeleid is van groot belang bij de dagelijkse gang van zaken in
ziekenhuizen­. Een goed functionerend kwaliteitsbeleid schept helderheid en zorgt voor een
uniforme toepassing bij alle patiënten. Algemeen kwaliteitsbeleid is daarmee de basis van
al het handelen. In individuele gevallen kan – beargumenteerd – van het standaardbeleid
worden afgeweken. De beargumenteerde uitzondering is dan de bevestiging dat er stan­
daard beleid is waar alleen met reden van wordt afgeweken. Deze procesindicator maakt
inzichtelijk of kwaliteitsbeleid inderdaad ziekenhuisbreed het uitgangspunt van handelen
is. Bij een consequente toepassing vertelt de uitkomst van één indicator dan ook meer dan
alleen over de betreffende afdeling. Algemene kwaliteitsregels komen dan overal terug,
vertaald­naar de eigen situatie. In dat geval volstaat een beperkte meting om een generiek
beeld te krijgen. De afzonderlijke uitkomstindicatoren bieden vervolgens inzicht of de
geleverde­kwaliteit voldoet.
Een voorbeeld hiervan is de indicator voor decubitus. Door de meting te beperken tot een
herkenbare groep, zoals decubitus bij patiënten met een heupvervanging, is de meetlast
beperkter en de risicocorrectie kleiner. Dat kan als iedereen het beleid ten aanzien van de
preventie van decubitus uniform toepast. De uitkomsten van de specifieke ‘heupmeting’
zijn door de uniforme werkwijze dan te generaliseren naar een bredere patiëntengroep.
In de praktijk wordt kwaliteitsbeleid echter niet altijd door iedereen toegepast. De richtlijn
‘Het preoperatieve traject’ stelt dat zorgverleners bij alle operatiepatiënten een time-out
procedure­moeten toepassen. Vooral in het begin van de invoering van deze richtlijn waren
er binnen ziekenhuizen zorgverleners die zich geheel aan de richtlijn onttrokken. In dat
geval zegt een indicator die vraagt naar het toepassen van de time-out bij specifiek
orthopedische­ingrepen niets over de toepassing van time-outs ziekenhuisbreed. Pas als in
het algemene kwaliteitsbeleid geborgd is dat iedereen zich aan het beleid conformeert,
kan een lokaal gemeten indicator voldoende inzicht geven in de generieke toepassing
(en uitkomsten) van het beleid.
De vrijheid van medewerkers om zich aan het kwaliteitsbeleid te onttrekken leidt ertoe dat
in het gemiddelde ziekenhuis voldoende standaardisatie in de uitvoering nog te ver te
zoeken­is. Een direct gevolg van het ontbreken van een uniform toegepast kwaliteitsbeleid
is een gebrek aan inzicht in kwaliteit van zorg van die organisatie. Door het niet werken met
standaard kwaliteitsafspraken ontbreekt automatisme of een basis om op terug te vallen:
elke handeling vraagt een apart beredeneerd besluit. Die ad hoc besluiten vragen vervolgens
weer om meer controle van de eindverantwoordelijke om zicht te krijgen of hij zijn ver­
antwoordelijkheid ook kan dragen.
De registratie van indicatoren kan helpen bij het creëren van draagvlak van het kwaliteits­
beleid als uitgangspunt van al het handelen. Of zelfs bij het ontwikkelen van dit beleid.
Rapport

151

Het maakt bijvoorbeeld een groot verschil of een collega specialist een maatschap chirurgie
aanspreekt op basis van landelijk vergelijkbare uitkomsten of op basis van een gevoel.
Het standpunt van de Dutch Surgical Colorectal Audit (DSCA) om uitkomsten van de
registratie­op een redelijke termijn te openbaren, is daarbij ook een belangrijke stimulans
voor kwaliteitsbeleid op het gebied van de colorectale kankerchirurgie. Goed gebruik van de
beschikbare data, in een open gesprek, helpt de chirurgen vervolgens om inzicht te krijgen
in het eigen handelen in vergelijking met dat van hun collega’s. En het toont de mate waar­
in hun resultaten binnen de te verwachten marges vallen. Zo kan de zorg verbeterd worden
en kunnen zorgverleners, zo nodig, op basis van concrete data worden aangesproken als
hun gedrag niet past binnen het afgesproken kwaliteitsbeleid.
Standaardisatie is vooral van meerwaarde voor veel voorkomende ingrepen. Het leidt ook
tot voorspelbaarheid en daarmee vaak tot meer patiënttevredenheid. Universitair medische
centra verlenen vaak gespecialiseerde zorg aan veel kleine groepen patiënten. Dit vraagt om
een andere vorm van standaardisatie, zoals het standaardiseren van delen van het proces en
standaardiseren van uitkomstmetingen.
Zo observeerde de IGZ recent patiëntenbesprekingen. Wat opviel was dat vergelijkbare
patiënten­binnen een academische setting door veel meer professionals besproken werden
dan in grote algemene ziekenhuizen. Dit leidde tot zeer gedetailleerd maatwerk. Echter, een
goede coördinatie en de voorspelbaarheid van het proces is hierbij vaak een probleem.
Uit gesprekken over de indicator ‘afgezegde operaties’ bleek ook al dat dit maatwerk zorgt
voor frequente wijzigingen van operatieprogramma’s, met zelfs het uitvallen van operaties
tot gevolg. Het is noodzakelijk een evenwicht te vinden tussen de creativiteit die nood­
zakelijk is voor nieuwe ontwikkelingen en de voorspelbaarheid die noodzakelijk is voor
consistente goede kwaliteit.

Welke vragen vindt de inspectie belangrijk bij opvallende uitslagen rond
het algemene kwaliteitsbeleid?
Het ziekenhuis geeft op ten minste twee van de volgende stellingen bevestigend antwoord:
1 De deelname aan landelijke complicatieregistraties is relatief laag (voor 2011: minder dan 9[94]).
2 Het ziekenhuis neemt niet deel aan de DSCA, heeft geen gegevens geregistreerd of het percentage
geregistreerde­patiënten is relatief laag (voor 2011: minder dan 100%).
3 Het ziekenhuis behandelt patiënten met een blaascarcinoom en doet niet mee aan de landelijke database
voor een invasief blaascarcinoom.
4 Het ziekenhuis levert geen data aan voor de database die de stichting NICE beheert.
5 Het ziekenhuis registreert het inbrengen van pacemakers of ICD’s niet systematisch via DIPR of een eigen
registratie en/of gebruikt deze registratie niet voor de evaluatie van de zorg.

[94]

152

Gemiddeld van alle ziekenhuizen ligt de p10 (de
laagste­10%) op 9. Of dit aantal voor een individueel
ziekenhuis inderdaad laag is hangt af van het aantal
specialismen in het ziekenhuis.

Inspectie voor de Gezondheidszorg

6
7
8
–
–
–
–
–
–
–

De deelname aan jaargesprekken is relatief laag (voor 2011: lager dan 14%).
De deelname aan het IFMS is relatief laag (voor 2011: lager dan 8,7%).
Er is geen regeling voor mogelijk disfunctioneren van medisch specialisten.
Op welke wijze waarborgt het ziekenhuis (raad van bestuur en medische staf ) dat
medisch specialisten voldoende feedback krijgen?
Hoe is het beleid van het ziekenhuis rond visitaties (meedoen, openheid over
visitatieverslagen­)?
Op welke wijze waarborgt het ziekenhuis dat tijdig wordt ingegrepen bij
disfunctioneren­?
Hoe is de samenwerking tussen medische staf (bestuur) en raad van bestuur?
Op welke wijze waarborgt het ziekenhuis adequate communicatie o.a. van informatie
tussen zorgverleners en afdelingen?
Heeft het ziekenhuis zicht op het aantal VIM-meldingen (incidenten) over
communicatie­?
Worden calamiteiten onderzocht op de aanwezigheid van communicatiefouten?

Rapport

153

11.1

Evalueren van het functioneren van medisch
specialisten

Vraagstelling en definities vindt u in de basisset van 2011 hoofdstuk 11
(www.igz.nl/onderwerpen).

Indicatoren
– Jaargesprekken.
– Individueel Functioneren van Medisch Specialisten (IFMS).
– Regeling mogelijk disfunctioneren medisch specialisten.
Wat zijn de risico’s
Een goed feedbacksysteem is voor iedere professional essentieel om goed te blijven
functioneren­. De mate en snelheid van invoering van dit functioneringssysteem binnen
de ziekenhuisorganisatie is een indicatie van de heersende cultuur. Gesprekken over het
functioneren maken mogelijke problemen eenvoudiger bespreekbaar, waardoor preventief
actie ondernomen kan worden. De bijzondere positie van medisch specialisten binnen een
instelling vraagt om een passende aanpak. Voor het organiseren van feedbackgesprekken
met medisch specialisten bestaan twee systemen: het jaargesprek, vooral ingevoerd in
academische­ziekenhuizen en ziekenhuizen waar specialisten in dienstverband zijn, en het
systeem voor het Individueel Functioneren Medisch Specialisten (IFMS), vooral gericht op
vrijgevestigde specialisten. De IGZ maakt voor het vaststellen van indicaties voor een
gesprek geen onderscheid tussen deze systemen. Overigens is het hebben van een systeem
niet verplicht.

Welke vragen vindt de inspectie belangrijk bij een opvallende uitslag?
Jaargesprekken en IFMS zijn geen van beide ingevoerd of actief in gebruik
– Hoe maakt het ziekenhuis het functioneren van medisch specialisten bespreekbaar?
– Wat zijn of waren de hindernissen bij het invoeren van structurele gesprekken over het
functioneren van medisch specialisten?
De deelname aan jaargesprekken en/of het IFMS is relatief laag (voor 2011: jaargesprek lager dan 14%, IFMS
lager dan 8,7%)
– Hoe maakt het ziekenhuis het functioneren van medisch specialisten bespreekbaar?
– Wat zijn of waren de hindernissen bij het uitbreiden van structurele gesprekken over
het functioneren van medisch specialisten?
- Hoe is het gelukt om de functioneringsgesprekken voor elkaar te krijgen bij hen waar
het wel heeft plaatsgevonden?
-	 Heeft de raad van bestuur of de medische staf een percentage waar het naar streeft?
Hoe denkt men dat te gaan halen?
-	 Welke conclusies trekt het stafbestuur hieruit over hoe deelname kan worden
uitgebreid­? Kan de bestuurder hierin een rol spelen?
154

Inspectie voor de Gezondheidszorg

De deelname aan jaargesprekken en/of het IFMS is relatief hoog (voor 2011: jaargesprek 100%, IFMS
hoger dan 89%)
– Zijn er nog groepen of individuen die niet deelnemen?
- Zo ja:
• Waarom nemen deze groepen of individuen geen deel?
• 	 Is er overeenstemming over de reden waarom deze groepen of individuen
niet deelnemen?
– Op welke wijze waarborgt het ziekenhuis de kwaliteit van de gesprekken?
– Met wie wordt gesproken?
– Zijn er waarborgen voor het gebruik van inbreng van patiënten?
– Zijn er waarborgen voor het gebruik van inbreng van andere professionals?
– Heeft het ziekenhuis het volledige systeem ingevoerd?
– Hoe bepaalt het ziekenhuis wie aan welk systeem deelneemt?
- Vindt er terugkoppeling plaats naar raad van bestuur wanneer disfunctioneren
dreigt?
Een identiek aantal specialisten neemt deel aan beide systemen
– Wordt één gesprek onder beide noemers geteld?
- Hoe geeft het ziekenhuis de gesprekken vorm?
– Zijn jaargesprekken en het IFMS beide ingevoerd?
– Welke rol speelt het afdelingshoofd bij de gesprekken?
Het ziekenhuis voert alleen jaargesprekken uit
– Welke informatie verzamelt het ziekenhuis over het functioneren van de specialist
voordat­het jaargesprek plaatsvindt en hoe gebeurt dat?
– Door wie wordt het gesprek gevoerd?

Rapport

155

Resultaten
In 2011 hebben meer ziekenhuizen jaargesprekken of IFMS-gesprekken gevoerd dan in 2010.
Ook het aantal gesprekken is sterk gestegen over de afgelopen 24 maanden. Het totaal
aantal­jaargesprekken (5.262) is met 13% gestegen ten opzichte van 2010. Het totaal aantal
IFMS-gesprekken is zelfs met 51% gestegen ten opzichte van een jaar eerder tot 5.106.
Figuur 11.1.1
Percentage specialisten dat aan een jaargesprek heeft deelgenomen (n=45)

100

Geëvalueerde specialisten (%)

80
60
40
20
0

Ziekenhuizen
p10 = 14% en p90 = 100%

Figuur 11.1.2
Percentage specialisten dat aan een IFMS-evaluatiegesprek heeft deelgenomen (n=85)

100

Geëvalueerde specialisten (%)

80
60
40
20
0

Ziekenhuizen
p10 = 8,7% en p90 = 89%

156

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Tabel 11.1.1
Kengetallen functioneren medisch-specialisten

Functioneren medisch-specialisten

Gemiddelde (%)
Mediaan (%)
Aantal
(min – max)		
met 100%
				
				

Aantal ziekenhuizen die
deze vorm
niet gebruiken

Specialisten die aan een jaargesprek
hebben deelgenomen

61,2 (3,4 - 100)

72

9

55

Specialisten die aan een IFMS-evaluatie
gesprek hebben deelgenomen

42,7 (2,9 - 100)

37,5

3

15

Er zijn 7 instellingen die zowel bij de jaargesprekken als bij het IFMS geen cijfers aan­
leverden. Dit zijn allemaal categorale instellingen (zoals radiotherapeutische instituten).
Ook zijn er 33 ziekenhuizen die zowel jaargesprekken als IFMS-gesprekken voerden.
Opvallend is dat een derde van deze ziekenhuizen de afgelopen 24 maanden precies het­
zelfde aantal specialisten heeft gesproken bij de jaargesprekken als bij de IFMS-gesprekken.
Bij ieder ziekenhuis dat IFMS-gesprekken houdt, ontving de raad van bestuur
geanonimiseerde­informatie over het aantal deelnemende medisch specialisten.
2 ziekenhuizen (UMC St Radboud Nijmegen, UMC Utrecht) gaven aan dat zij (net als in 2010)
geen regeling hebben ingevoerd voor een mogelijk disfunctionerend medisch specialist.
Zij lichtten toe dat het huidige beoordelingsbeleid voldoende voorziet in het verbinden van
gevolgen aan het ondermaats functioneren van medisch specialisten.
Alle overige ziekenhuizen hadden wel een regeling ingevoerd voor een mogelijk
disfunctionerend­medisch specialist en gebruikten deze regeling als disfunctioneren
van een medisch specialist vermoed werd.

Rapport

157

Aandachtspunten voor de evaluatie van het
functioneren­van medisch specialisten en de daarbij
horende indicatoren
IFMS: Verschillende wegen naar Rome
Regelmatig krijgt de IGZ vragen van ziekenhuizen die onderzoeken welke vorm van IFMS bij
de cultuur van het eigen ziekenhuis past. De vraag is welke variatie in de methode mogelijk
is, willen ze nog steeds mee kunnen tellen voor de indicator. Vaak komt de vraag neer op
het punt of de gesprekken gevoerd moeten worden met neutrale gesprekspartners, of dat de
vakgroep of maatschap daarbij een rol bij kunnen spelen. Op het eerste gezicht is die vraag
triviaal, het gaat toch vooral om de persoonlijke ontwikkeling van de betrokken specialist.
Bij nadere beschouwing zijn de redenen voor deze vraag interessant. Een opmerkelijke
publicatie beschreef dat medisch specialisten zich meer inspanden om de doelen uit hun
persoonlijke ontwikkelingsplan te halen als de afspraken met naaste collega’s waren
gemaakt[95]. Zij zouden ook de ernst van opmerkingen beter kunnen inschatten.
Daartegenover bestond de angst dat medisch specialisten het binnen de maatschap vooral
veilig zouden willen houden. Daarom was het voor alle vraagstellers wel duidelijk dat er een
vorm van training en een externe (ten opzichte van de vakgroep) begeleider bij de eerste
gesprekken noodzakelijk was. Externe feedback stond nergens ter discussie. De onderdelen
‘Multisource Feedback’ of ‘Appraisal & Assessment’ worden voor zover bekend altijd
gebruikt als het IFMS is ingevoerd. Maatschappen gebruiken vooral Multisource Feedback
bij maatschapgesprekken. Een grote deelname aan de IFMS wordt soms verklaard door de
groepsdruk: een maatschap doet in zijn geheel mee, of niet. Hoewel het signaal hiervoor
wel afkomstig was van een van de bedenkers van een vakgroepgerichte methode, is de
uitkomst­op zich voorstelbaar. In ieder geval is er voldoende reden voor de IGZ om geen
onderscheid te maken tussen de verschillende uitwerkingen van IFMS. Er is duidelijk een
behoefte aan een methode die meegroeit met de behoeften van specialisten en
ziekenhuizen­. De Orde van Medisch Specialisten heeft het initiatief genomen om het IFMS
te ontwikkelen. Wil het initiatief slagen, zal zij ook moeten waarborgen dat de methode
zich uitbreidt en verbetert, terwijl het steeds duidelijk is wat er wel en niet bij hoort.
Patiënten en politiek kijken hierbij steeds nadrukkelijker mee. Ook het IFMS zelf heeft
een 360° feedback nodig.
Trend in de deelname
De indicatoren over het functioneren van medisch specialisten bestaan sinds 2009. De
cijfers­over de afgelopen drie jaar laten een duidelijke stijging zien van zowel het aantal
ziekenhuizen­dat IFMS hanteert en/of jaargesprekken voert als het aantal medisch
specialisten­waarmee een evaluatiegesprek plaatsvindt. Het IFMS laat de grootste stijging
zien. Waar in 2009 in 61 ziekenhuizen gemiddeld slechts 19% van de specialisten een IFMSgesprek hadden, is dat in 2011 gemiddeld 43% bij 87 ziekenhuizen. Dat zijn bijna 2,5 maal
zoveel gesprekken. Ook de cijfers van de jaargesprekken laten een duidelijke stijging zien.
[95]

158

Oosterom L. Groepsmodel functioneringsgesprek
werkt beter. Medisch Contact. 2011;44,2678-2681.

Inspectie voor de Gezondheidszorg

In 2009 hadden in 32 ziekenhuizen gemiddeld 48% van de specialisten een jaargesprek, in
2011 is dat gemiddeld 61% in 50 ziekenhuizen. Het aantal jaargesprekken is in deze periode
bijna verdubbeld. In 2011 worden nog steeds meer jaargesprekken (5262) dan IFMSgesprekken (5106) gevoerd in ziekenhuizen. Echter met de sterkere stijging van de invoer
van het IFMS is de verwachting dat dit in 2012 omgedraaid zal zijn.
Alle ziekenhuizen houden in 2011 evaluatiegesprekken met medisch specialisten. Opvallend
is nog dat enkele categorale instellingen (radiotherapeutische instituten of gespecialiseerde
klinieken) achterblijven. Soms lichten zij toe dat ze van mening zijn dat de indicator niet
van toepassing is, omdat ze geen ziekenhuisinstelling zijn. Het leidende principe is of er
medisch specialisten werken. Zo ja, dan moet hun functioneren worden geëvalueerd.
Reglement disfunctioneren medisch specialisten
In 2011 hebben bijna alle ziekenhuizen een reglement ‘disfunctioneren medisch
specialisten­’ ingevoerd. Opvallend is de reden waarom sommige ziekenhuizen nog geen
reglement hebben of hadden. Het betrof nog twee academische ziekenhuizen, waar alle
medisch specialisten in dienstverband zijn. Vroeger stelden alle academische ziekenhuizen
zich op het standpunt dat medisch specialisten gewone werknemers zijn, die onder het
gewone reglement voor disfunctioneren vallen. Uiteindelijk is dat standpunt door de
meeste­academische ziekenhuizen verlaten. Het zou interessant zijn om te weten of dat
komt door druk van een indicator, of door het veranderende inzicht dat medisch specialis­
ten ook in een academisch ziekenhuis een bijzondere groep werknemers vormen.
Opvallend is wel dat de systematiek van het jaargesprek, met een sterk hiërarchische lijn,
vooral is ingevoerd door de academische ziekenhuizen. De systematiek dateert van voor
de start van het IFMS. Een groot deel van de medisch specialisten was opgenomen in het
systeem van jaargesprekken, al was niet altijd duidelijk welke informatie over het
functioneren­beschikbaar was tijdens het gesprek. Voor de IGZ is het belangrijk dat er
goede informatie beschikbaar is, verzameld met een methode voor goede feedback.

[56]

http://www.zorgatlas.nl/thema-s/jeugd/jeugd-zorg/
kindermishandeling-aantal-contacten-per-amkwerkgebied/.

[57]

Sieber-Spelberg, K.L., Analyse van de werkwijze van
ziekenhuizen­bij kindermishandeling. Scriptie TNO
Preventie en Gezondheid. Leiden 2002.

Rapport

159

11.2

Complicatieregistratie

Vraagstelling en definities vindt u in de basisset van 2011, paragraaf 11.4
(www.igz.nl/onderwerpen).

Wat zijn de risico’s?
Een kenmerk van verantwoorde zorg is dat deze doeltreffend is. Dit kan alleen beoordeeld
worden als er zicht is op de uitkomsten van de geleverde zorg. Bij die uitkomsten horen ook
complicaties. Een goede registratie van complicaties is daarom onmisbaar voor het leveren
van verantwoorde zorg. Door ongewenste uitkomsten van zorg bij te houden, kan een
zieken­huis patronen herkennen die anders over het hoofd worden gezien. Het bespreken
van de resultaten kan aanknopingspunten opleveren om de zorg te verbeteren. Voorbeelden
van complicatieregistraties in andere hoofdstukken zijn surveillance van ziekenhuis­
infecties (hoofdstuk 7.1), visitatie en de specifieke systemen voor de evaluatie van het
inbrengen van pacemakers (hoofdstuk 6.2), de colorectale audit (hoofdstuk 5.3, DSCA),
cataractregistratie (hoofdstuk 1.3) en de NICE voor intensive care (hoofdstuk 4). Dit hoofd­
stuk biedt een overzicht van veel registraties die een ziekenhuis kan voeren[96]. Met deze
indicator kan de inspectie een beoordeling maken van de cultuur in een ziekenhuis op het
gebied van het evalueren van zorg.

Welke vragen vindt de inspectie belangrijk bij een opvallende uitslag?
Het aantal registraties is relatief laag (meer dan 2 vakgroepen hebben geen registratie)
– Welk beleid heeft het ziekenhuis voor de registratie van complicaties?
– Welk beleid voert de medische staf ten aanzien van de registratie van complicatie?
– Hoe worden gegevens uit de registratie gebruikt?
– Hoe gaat het ziekenhuis om met vakgroepen die complicaties niet registreren?
– Hoe verzekert het ziekenhuis zich ervan dat die vakgroepen leren van hun complicaties?
– Hoe wordt het gebruik van gegevens uit registraties bevorderd?
Het aantal registraties is relatief hoog (alle vakgroepen hebben een registratie)
– Welk beleid heeft het ziekenhuis voor de registratie van complicaties?
- Worden er door het ziekenhuis minimale eisen gesteld aan de kwaliteit van de
registraties­?
– Welk beleid voert de medische staf hierin?

[96]

160

De inspectie wilde met deze indicator een overzicht
van alle registraties die een ziekenhuis kan voeren.
De ontwikkelingen rond deze registraties zijn de
laatste­jaren zo snel gegaan dat de enige claim kan
zijn dat de indicator alle complicatiegerelateerde
registraties bevat die bekend waren bij de IGZ op
1 april 2009.

Inspectie voor de Gezondheidszorg

- Welke minimale eisen worden er door de staf gesteld aan de kwaliteit van de
registraties­?
- Welke minimale eisen worden er door de staf gesteld aan het gebruik van de
gegeven­s?
Eén specifieke vakgroep heeft geen complicatieregistratie
– Wat zijn de minimumeisen voor de kwaliteit van zorg die het ziekenhuis stelt aan
het toelaten van specialisten / een maatschap tot het ziekenhuis?
– Hoe zorgt het ziekenhuis dat hier aan voldaan blijft worden?

Rapport

161

Resultaten
Figuur 11.2.1
Complicatieregistratie per specialisme

Cardiochirurgie
Interventiecardiologie
Radiotherapie
Neonatologie
Klinische oncologie
Dialyse
Vaatchirurgie
Neurochirurgie
Psychiatrie
Nucleaire geneeskunde
Klinische pathologie
Geriatrie
Maag-, darm- en leverziekten
Medische microbiologie
Revalidatie
Reumatologie
Plastische chirurgie
Kaakchirurgie en mondheelkunde
Verloskunde
Klinische chemie
Intensive Care
Kindergeneeskunde
Oogheelkunde
Cardiologie
Urologie
Dermatologie
Longziekten
Orthopedie
Neurologie
Keel-, neus- en oorheelkunde
Interne geneeskunde
Gynaecologie (voor VOKS-i zie Verloskunde)
Algemene chirurgie
Radiodiagnostiek
Anesthesiologie
0

20

40

60

80

Aantal locaties met eigen complicatieregistratie
Aantal locaties met landelijke complicatieregistratie
Aantal locaties zonder complicatieregistratie

De grafiek laat de verdeling van het absolute aantal registraties zien per specialisme.
Alle specialismen hadden een vorm van landelijk gedefinieerde complicatieregistratie.
162

Inspectie voor de Gezondheidszorg

100

Psychiatrie was het specialisme waarbinnen zowel absoluut als relatief gezien het grootste
aantal ziekenhuizen niet aan een complicatieregistratie deelneemt. Ook aan de
complicatie­registraties van medische microbiologie en geriatrie werd relatief weinig
deelgenomen­. Dit in tegenstelling tot algemene chirurgie, waarbij bijna ieder ziekenhuis
aan de landelijke registratie meedeed.
Figuur 11.2.2
Gebruik van complicatieregistratie per specialisme

Cardiochirurgie
Interventiecardiologie
Radiotherapie
Neonatologie
Klinische oncologie
Dialyse
Psychiatrie
Vaatchirurgie
Neurochirurgie
Geriatrie
Klinische pathologie
Nucleaire geneeskunde
Medische microbiologie
Revalidatie
Maag-, darm- en leverziekten
Plastische chirurgie
Kaakchirurgie en mondheelkunde
Reumatologie
Verloskunde
Oogheelkunde
Klinische chemie
Dermatologie
Kindergeneeskunde
Intensive Care
Cardiologie
Urologie
Radiodiagnostiek
Orthopedie
Neurologie
Longziekten
Keel-, neus- en oorheelkunde
Interne geneeskunde
Gynaecologie (voor VOKS-i zie Verloskunde)
Algemene chirurgie
Anesthesiologie
0

20

40

60

Wekelijks

Maandelijks

Ad hoc

Niet

Rapport

80

100

163

Het gebruik van de complicatieregistraties voor een bespreking in het team was bij
revalidatie­, neonatologie en neurochirurgie het minst. Bij revalidatie gaf 56% van de
77 ziekenhuizen­met dit specialisme aan de complicatieregistratie niet of slechts ad hoc te
gebruiken. Voor neonatologie was dat 44% van de 25 ziekenhuizen en voor neurochirurgie
39% van de 56 ziekenhuizen.
Bij algemene chirurgie gaven juist de meeste ziekenhuizen (44%) aan deze registratie
wekelijks­te gebruiken in de bespreking. Ook de complicatieregistraties van cardiochirurgie
werden goed gebruikt, 41% van de 17 ziekenhuizen gebruikte deze wekelijks. En ook de
complicatieregistratie van de maag-, darm- en leverziekten werd frequent besproken.
35% van de 74 ziekenhuizen bespraken de registraties wekelijks.
Figuur 11.2.2
Relatief laagste aantal complicatieregistraties per ziekenhuis

St. Jans Gasthuis Weert
Havenziekenhuis Rotterdam
Ziekenhuis De Tjongerschans Heerenveen
Maasziekenhuis Pantein Boxmeer
Kennemer Gasthuis Haarlem
Diakonessenhuis Utrecht
Nij Smellinghe ziekenhuis Drachten
Reinier de Graaf Groep Delft
Orbis Medisch Centrum Sittard-Geleen
Gelre ziekenhuizen, locatie Zutphen
0

20

40

60

80

100

Specialismen met landelijke complicatieregistratie (%)
Specialismen met eigen complicatieregistratie (%)
Specialismen zonder complicatieregistratie (%)

Bijna 70% van de ziekenhuizen hielden bij al hun specialismen een complicatieregistratie
bij. Van alle ziekenhuizen had locatie Zutphen van Gelre ziekenhuizen relatief bekeken de
minste complicatieregistraties, zoals te zien is in figuur 9.2.2.
Het Wilhelmina Ziekenhuis Assen dat in 2010 nog aan de minste complicatieregistraties
meedeed, deed in 2011 voor al haar specialismen mee aan een complicatieregistratie. Een
kanttekening: dit ziekenhuis besprak als enige ziekenhuis geen van deze registraties
structureel­in het team. Zij gaven aan dit steeds ad hoc in het team te bespreken. Ook het
Refaja Ziekenhuis Stadskanaal besprak veel van haar complicatieregistraties (86%) niet
structureel.
Vergeleken met 2010 is de deelname aan de complicatieregistraties verbeterd. Toen voerden
ongeveer 60% van de ziekenhuizen bij ieder specialisme een complicatieregistratie. Dat lag
in 2011 10% hoger.
164

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Aandachtspunten voor complicatieregistraties
en de daarbij horende indicator
Registreren, analyseren en veranderen in een vertrouwelijke omgeving
In de basisset vraagt de IGZ naast gegevens over het voeren van registraties ook gegevens
over het gebruik voor bespreking in het team (wekelijks, maandelijks, ad hoc of niet). Soms
leidt dat tot interessante patronen. Vorig jaar had het Wilhelmina Gasthuis in Assen het
kleinste aantal complicatieregistraties. Van de wel aanwezige complicatieregistraties zijn
er bovendien relatief veel eigen registraties in plaats van landelijke. Het ziekenhuis heeft de
afgelopen jaren consistent in de top drie gestaan van ziekenhuizen met de minste
registraties­. Dit jaar is dit volgens de eigen opgave aanzienlijk verbeterd, maar nog steeds
bespreekt geen enkele maatschap in het ziekenhuis op systematische wijze de registraties.
De meest gunstige verklaring hiervoor is dat het ziekenhuis strakke definities hanteert voor
het begrip ‘systematisch gebruik’.
Aan de andere kant neemt het ziekenhuis wel deel aan specifieke landelijke registraties,
bijvoorbeeld­de Dutch Surgical Colorectal Audit (DSCA) en de Landelijke Trauma Registratie
(LTR). Of deze gegevens gebruikt worden, is niet bekend. Over het geheel genomen is het
beeld dus minder duidelijk. Het is voor de inspectie een interessante vraag of het ziekenhuis
erin slaagt problemen of verbetermogelijkheden in de zorg te ontdekken voordat zij uit­
groeien tot een structureel probleem. Hoe weet een ziekenhuis dat het belangrijke signalen
mist als het geen registraties gebruikt? Dat leidt tot de volgende interessante vraag: wie is in
control als het gaat over het signaleren van structurele problemen? Gezien de vertrouwe­
lijke omgang met gegevens over complicaties beschikken zowel de raad van bestuur als het
bestuur van de medische staf niet over directe informatie.

Rapport

165

Lijst van afkortingen
AAA
AMI
AMK
ASA
CAM
CAP
CBO
CIDR
CVA
DBC
DIPR
DBCA
DOSS
DSCA
EAC
EPD
GMP-z
IC 		
ICD
ICT
IFMS
IGZ
KNMG
LPZ
MDL
MDO
NCDR
NICE
NIV
NOG
NTSV
NVIC
NVN
NVRO
NVU
NVvC
NVvH
NVZ
OCR
OK
p10
p90
166

Aneurysma van de Abdominale Aorta (verwijding van de grote buikslagader)
Acuut Myocard Infarct (acuut hartinfarct)
Advies- en meldpunt kindermishandeling
American Society of Anesthesiologists
Confusion Assessment Method
Community Acquired Pneumonia (longontsteking)
Centraal BegeleidingsOrgaan voor de intercollegiale toetsing
Cardiovascular Interventional Data Registry
Cerebrovasculair accident (beroerte)
Diagnosebehandelingcombinatie
Dutch ICD and Pacemaker Registry
Dutch Breast Cancer Audit
Delirium Observatie Screenings Schaal
Dutch Surgical Colorectal Audit
Eerste Administratief Consult
Elektronisch patiëntendossier
Good Manufacturing Practice voor ziekenhuisapotheken
Intensive care
Implantable Cardioverter Defibrillator (inwendige defibrillator)
Informatie en Communicatie Technologie
Individueel Functioneren van Medisch Specialisten
Inspectie voor de Gezondheidszorg
Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen
Maag-darm-lever
Multidisciplinair overleg
National Cardiovascular Data Registry
Nationale Intensive Care Evaluatie
Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
Nulliparous Term Singleton Vertex
Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
Nederlandse Vereniging voor Urologie
Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen
Oesophaguscardiaresectie (operatie van slokdarmkanker).
Operatiekamer
De laagste 10% van de ziekenhuizen. In dit rapport ook ’relatief laag’.
De hoogste 90% van de ziekenhuizen. In dit rapport ook ’relatief hoog’.

Inspectie voor de Gezondheidszorg

PAN
Perinatale Audit Nederland
PARS
Perinatale Audit Registratie Systeem
PCI
Percutane Coronair Interventie-procedure (de vroegere dotterbehandeling)
PICU
Pediatrische Intensive Care Unit
POWI
Postoperatieve wondinfecties
PPPD
Pylorus sparende pancreaticoduodenectomie (resectie van de pancreas)
PREZIES PREventie van ZIEkenhuisinfecties door Surveillance
PSI
Pneumonia Severity Index
THI
Transcutane Hartklep Interventies (hartklepvervanging via een bloedvat)
SDD
Selectieve Darm Decontaminatie
SEH
Spoedeisende hulp
STEMI ST-elevatie acuut myocardinfarct (een vorm van een acuut hartinfarct)
WBMV Wet bijzondere medische verrichtingen

Rapport

167

168

Inspectie voor de Gezondheidszorg