Staat van de rampenbestrijding
Tussenrapportage
stand van zaken eind 2011

Staat van de
rampenbestrijding
Tussenrapportage (stand van zaken eind 2011)

1

2

Inhoud
Missie

5

Samenvatting

7

Conclusies

15

Aanbevelingen

18

1.
1.1
1.2
1.3
1.4

Inleiding
Aanleiding
Het project ‘Rampenbestrijding op Orde’
Wetgeving en convenanten
Leeswijzer

22
23
24
25
26

2.
2.1
2.1.1
2.1.2
2.2
2.2.1
2.2.2
2.3
2.3.1
2.3.2
2.4
2.4.1
2.4.2

Methode van onderzoek
Planvorming en regiogrensoverschrijdende samenwerking
Inleiding
Toetsingskader
Multidisciplinair opleiden en oefenen
Inleiding
Toetsingskader
Operationele prestaties
Inleiding
Toetsingskader
Gemeentelijke prestaties
Inleiding
Toetsingskader

28
28
28
29
30
30
31
31
31
31
32
32
33

3.
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6

Onderzoeksresultaten
Planvorming en regiogrensoverschrijdende samenwerking
Multidisciplinair opleiden en oefenen
Operationele prestaties
Gemeentelijke prestaties
Onderzoeksresultaten incidenten
Resultaten thematische onderzoeken

38
38
46
53
58
61
65

3

4.

Ontwikkelingen en signaleringen

70

Bijlagen
I
II
III
IV
V
VI
VII

4

Gebruikte afkortingen
Overzicht planvorming veiligheidsregio’s
Overzicht systeemoefeningen veiligheidsregio’s
Overzicht GRIP3- en GRIP4-incidenten 2010
Overzicht GRIP3- en GRIP4-incidenten 2011
Introductiebrief zelfevaluatie-instrument
Het zelfevaluatie-instrument

74
75
76
77
78
79
84

Missie
Veiligheid… het toezichtdomein van de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid (Inspectie OOV) is
breed en divers. Het gaat bijvoorbeeld over overlast en verloedering, brand, criminaliteit,
ongevallen, rampen en crises, het functioneren van de verschillende hulpverleningsdiensten
(politie, brandweer, veiligheidsregio’s). De Inspectie is de organisatie die, namens de minister,
onafhankelijk, toezicht houdt op de wijze waarop bestuur, hulpverleningsdiensten en instanties
hun taak uitoefenen en wet- en regelgeving naleven met het oog op een veilige samenleving.
Doen de organisaties wat ze moeten doen en doen ze het goed, daar gaat het om.
Toezicht is gewenst, sterker nog, toezicht moet. Door het toezicht van de Inspectie wordt duidelijk
of regelgeving en beleid worden nageleefd en het beoogde effect hebben. Ook wordt inzichtelijk
waar knelpunten zitten en verbeteringen nodig zijn. Transparant voor burger, samenleving, politiek
en bestuur. Toezicht levert de minister informatie over de veiligheidsrisico’s en over de werking
van het beleid in de praktijk. Hierop kan de minister het beleid bepalen en bijsturen.
Toezicht helpt organisaties om de kwaliteit van hun werk te verbeteren. Niet alleen door de
‘dwingende ogen’, de inspectierapporten leveren juist leerpunten op voor de betrokken
organisaties en besturen. Dat dit wordt gewaardeerd blijkt onder meer uit de toenemende vraag
van bestuurders en hulpverleningsorganisaties aan de Inspectie om onderzoek te doen naar een
specifiek veiligheidsvraagstuk.
De inspectierapporten geven inzicht in de prestaties van de betrokken organisaties. Het toezicht
van de Inspectie levert daarmee een bijdrage aan de veiligheid in de samenleving.

De missie van de Inspectie is:
Toezicht voor een veiliger samenleving
De Inspectie zoekt actief samenwerking met andere partijen van beleid, uitvoering en
toezicht, zowel op het OOV-domein als op aanverwante terreinen.

5

6

Samenvatting

7

Inleiding
De Inspectie OOV onderzoekt periodiek het niveau van de rampenbestrijding in
Nederland. Ingegeven door de kabinetsreactie op de vuurwerkramp in Enschede1
en het tot stand komen van de veiligheidsregio’s wordt sinds 2002 op een systematische
wijze het niveau van de voorbereiding op rampen en crisis onderzocht en wordt hierover
gerapporteerd.
In de periode mei 2008 tot eind 2009 heeft de Inspectie OOV de kwaliteit van de
voorbereiding op de rampenbestrijding in beeld gebracht vooruitlopend op en
gebruikmakend van de eisen die in de Wet veiligheidsregio’s (Wvr) en het daarop
gebaseerde Besluit veiligheidsregio’s (Bvr) zijn geformuleerd.
Dit is gedaan binnen het Rampenbestrijdingdoorlichtingsarrangement (RADAR) en twee
thematische onderzoeken: het onderzoek Risicoprofiel en Regionale samenwerking en
het onderzoek Multidisciplinair Opleiden en Oefenen. Dit heeft geleid tot de rapportage
‘Staat van de rampenbestrijding’ in 2010.
Vanaf de inwerkingtreding van de Wvr in oktober 2010, volgt de Inspectie de
veiligheidsregio’s op het gebied van (de voorbereiding op) de rampenbestrijding door
middel van evaluatieverslagen afkomstig van de veiligheidsregio’s zelf. Deze verslagen
hebben betrekking op systeemoefeningen of daadwerkelijke GRIP3- of GRIP4-incidenten.
De Inspectie ondersteunt de veiligheidsregio’s hierbij om te zorgen dat rapportages en
verslagen voldoende betrouwbare informatie voor de Inspectie OOV en leereffecten voor
de veiligheidsregio opleveren. Het door de Inspectie ontwikkelde toetsingskader bevat
hiervoor indicatoren2.
Daarnaast hanteert de Inspectie OOV een eigen systeem van validatie om de
betrouwbaarheid van de rapportage te kunnen vaststellen voordat de inhoud wordt
overgenomen.
De volgende ‘Staat van de rampenbestrijding’ zal begin 2013 verschijnen. Met deze
tussenrapportage wordt, vooruitlopend op de publicatie van de volgende ‘Staat’ op
hoofdlijnen een overzicht gegeven van de ontwikkelingen op het terrein van de
rampenbestrijding en crisisbeheersing. Naast de wettelijke bepalingen uit de Wvr
en het Bvr worden bij de rapportage op enkele onderwerpen de thematische en
incidentonderzoeken van de Inspectie OOV betrokken die relevant zijn voor de (door)
ontwikkeling van de rampenbestrijding en crisisbeheersing. Hiermee ligt de focus van
deze tussenrapportage op de hoofdstructuur van de rampenbestrijding en de kritische
processen die daar een rol bij spelen, inclusief de interregionale en internationale
1
2

8

Kamerstukken, 27157 no.20.
Voor de werkwijze zie zelfevaluatie-instrument in bijlage VII.

samenwerking en de afspraken via convenanten die tussen de vitale sectoren en de
veiligheidsregio’s moeten worden gemaakt.
De tussenrapportage geeft vooral het landelijke beeld – op geaggregeerd niveau – weer.
Onderliggende taken zoals de kwaliteit van de monodisciplinaire processen (van de
brandweer, GHOR, Politie en gemeente(n)) vallen buiten de strekking van deze
tussenrapportage.
Op basis van de onderzoeksgegevens die in de periode tot de peildatum 23 december 2011
zijn verzameld, stelt de Inspectie OOV vast dat de veiligheidsregio’s stappen vooruit
maken in de voorbereiding op de rampenbestrijding, maar dat het minimumniveau zoals
beschreven in de Wet veiligheidsregio’s en het bijbehorende Besluit nog niet in de volle
omvang behaald wordt. Het merendeel van de veiligheidsregio’s haalt dit niveau bijna,
maar een aantal veiligheidsregio’s zal nog (en op enkele punten soms flinke) stappen
moeten maken.

Regionale planvorming
In de Wvr wordt het model van regionale planvorming in onderlinge samenhang
beschreven. Startpunt hierbij is het regionale risicoprofiel. Dit vormt de basis voor het
regionale beleidsplan en het crisisplan. De Inspectie OOV heeft de actuele planvorming
vanuit deze optiek onderzocht.
In deze tussenrapportage blijft het onderzoek nog beperkt tot de feitelijke vaststelling
of de planvorming aanwezig is en of zij voldoet aan de inhoudelijke eisen die door de
wetgever daaraan worden gesteld. Uitspraken of de aangetroffen planvorming ook
inhoudelijk is geïmplementeerd en uitspraken over de werking van deze plannen zullen
in de ‘Staat van de rampenbestrijding 2013’ worden gedaan.
Risicoprofiel, beleidsplan en crisisplan
Wat blijkt is dat sinds 2010 de regionale planvorming een sterke groei heeft doorgemaakt.
In nagenoeg alle veiligheidregio’s is het proces van de totstandkoming van een
risicoprofiel, beleidsplan en crisisplan nagenoeg afgerond. Bij het overgrote deel van de
veiligheidsregio’s zijn deze al bestuurlijk vastgesteld. Bij die veiligheidsregio’s waarin dit
nog niet het geval is, is men in de afrondende fase van gemeentelijke consultatie.
Hiermee geven de veiligheidsregio’s, zij het met enige vertraging, invulling aan hun
wettelijke verplichting op dit onderwerp.
Het valt de Inspectie OOV wel op dat meer dan de helft van de veiligheidsregio’s een
risicoprofiel heeft vastgesteld na de in de Wvr genoemde termijn. In het licht van de
convenanten die door negentien veiligheidsregio’s met de toenmalige minister van BZK
zijn afgesloten, als opstap naar de Wet Veiligheidsregio’s en de onderliggende besluiten,
was de verwachting dat dit soort plannen eerder vastgesteld zouden zijn.

9

Overigens zijn ook minder dan de helft van de beleidsplannen en minder dan de helft van
de crisisplannen binnen de wettelijk gestelde termijn vastgesteld. Dat veel plannen na de
in de Wvr gestelde termijn worden vastgesteld heeft naar de mening van de Inspectie OOV
enerzijds te maken met het te laat starten van het proces van planvorming en anderzijds
met het ingewikkelde proces van bestuurlijke vaststelling, vooral bij regio’s met veel
aangesloten gemeenten.
Hoewel de uitkomsten van het onderzoek naar de planvorming voor wat betreft de
aanwezigheid van de plannen een duidelijke groei laat zien zijn inhoudelijk, uitgaande
van de eisen die de wetgever op dit punt aan de plannen stelt, enkele kritische observaties
noodzakelijk.
Artikel 31 bedrijven in de planvorming
Als een indicatie voor de kwaliteit van de risicoprofielen is voor deze tussenrapportage
gebruik gemaakt van het thematisch onderzoek dat de Inspectie OOV recent heeft
uitgevoerd naar de toepassing en naleving van artikel 31 van de Wvr.
Dit artikel bepaalt of een bedrijf over een aangewezen bedrijfsbrandweerorganisatie
moet beschikken.
De onderzochte risicoprofielen geven het beeld dat het met de risicobeheersing bij
‘artikel 31 bedrijven’ op orde is. Uit het onderzoek blijkt echter dat een groot aantal
bedrijven in het kader van de toepassing van artikel 31 nog door het bevoegd gezag moet
worden beoordeeld op het aspect van het mogelijke ‘bijzondere gevaar voor de openbare
veiligheid’. Er is dus niet bekend hoe groot het risico van deze bedrijven is. Een nadere
analyse van de profielen laat zien dat dit gegeven in het algemeen niet in de risicobeoordeling is betrokken.
De meeste veiligheidsregio’s vermelden bij de toelichting in de rapportages het uitgangspunt dat de kans op een incident kan worden verkleind door de voorgeschreven proactieve en preventieve maatregelen te treffen en tevens goed te zijn voorbereid op een
operationeel optreden. Anders gezegd en meer toegespitst op ‘artikel 31 bedrijven’
betekent dit dat de waarschijnlijkheid van een incident bij deze bedrijven (zeer)
onwaarschijnlijk wordt geacht wanneer het bedrijf daadwerkelijk aan alle
vergunningvoorwaarden voldoet.

10

Interregionale, grensoverschrijdende en interorganisatorische samenwerking
De wetgever heeft bij het ontwerp van de regelgeving oog gehad voor voorbereiding op
regiogrensoverschrijdende risico’s, zowel nationaal als internationaal. Bij de uitwerking
van de voorbereiding op rampen en crises dient in de regionale planvorming afgestemd te
worden met zowel andere veiligheidsregio’s als met andere organisaties in de
veiligheidsketen. Hierbij moet worden gedacht aan ondermeer de waterschappen,
defensie en de nutsbedrijven.
Met betrekking tot interregionale voorbereiding op rampen en crises zijn weinig
uitgewerkte scenario’s aangetroffen. Hoewel in de regelgeving is voorgeschreven dat het
beleidsplan en het crisisplan afgestemd dienen te worden met omliggende veiligheidsregio’s en andere stakeholders, blijft dit veelal beperkt tot het wederzijds ter kennis
brengen van deze plannen.
De uitkomsten van het onderzoek van de Inspectie OOV naar de coördinatie van de
bestrijding van de brand bij het bedrijf Chemie-Pack in Moerdijk laten het belang zien van
afstemming tussen veiligheidsregio’s zowel in de voorbereiding als in de daadwerkelijke
bestrijding van rampen en crises. Uit het onderzoek blijkt dat interregionale afstemming
en samenwerking in de voorbereiding nog onvoldoende plaatsvinden.
De Inspectie OOV heeft als vervolgonderzoek op het onderzoek naar de brandbestrijding
op de Strabrechtse heide, onderzoek gedaan naar de organisatie van de bestrijding van
natuurbranden in Nederland. Hieruit blijkt dat de veiligheidsregio’s te maken krijgen met
een groot aantal organisaties en participanten die betrokken kunnen zijn wanneer zich
een ramp of crisis voordoet.
De Inspectie OOV heeft daarom onderzocht of de veiligheidsregio’s convenanten hebben
of op een andere manier afspraken hebben gemaakt met de partners in de vitale sector3.
Het gaat hierbij om de sectoren energievoorziening, drinkwater, telecommunicatie en
ICT. Voor zowel de sector energie als drinkwater bestaat al sinds eind 2010 een
modelconvenant. Uit het onderzoek blijkt dat er vooral voornemens bestaan om te
komen tot het afsluiten van convenanten. Slechts een zeer beperkt aantal convenanten is
op de peildatum van het onderzoek (23 december 2011) daadwerkelijk afgesloten. Hoewel
deze convenanten wel zijn aangetroffen blijkt dat de feitelijke implementatie, waarbij
veiligheidsregio en convenantpartner ook daadwerkelijk samenwerken bij rampen en
crises, veelal (nog) niet is voltooid.

3

In 2009 heeft de toenmalige minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties in de convenanten, die zij heeft
afgesloten met veiligheidsregio’s, laten opnemen dat de Veiligheidsregio op niveau afspraken maken met mogelijke
crisispartners en vitale partners.

11

In de door de Inspectie OOV onderzochte schietincident in Alphen aan den Rijn blijkt
opnieuw het belang van een goede voorbereiding tussen de regionale of gemeentelijke
rampenbestrijdingsorganisatie en hun crisispartners. In deze situatie was een
nadrukkelijk opsporingsbelang aan de orde. Onder dergelijke omstandigheden speelt het
Openbaar Ministerie binnen de crisisbeheersingsorganisatie een prominente rol. Het
opsporingsbelang enerzijds en het belang om de maatschappelijke onrust terug te
dringen anderzijds vereist een goede voorbereiding van de crisisbeheersingsorganisatie
om tijdens een dergelijk incident tot een juiste afweging van prioriteiten te kunnen
komen.
Voor het crisisplan omvat de verplichting tot afstemming ook de omliggende landen.
In geen enkel risicoprofiel zijn internationale risico’s beschreven. De Inspectie OOV heeft
ook geen crisisplannen aangetroffen waaruit internationale afstemming of afspraken
blijken. De Inspectie OOV heeft daarentegen op het niveau van basiseenheden
werkafspraken aangetroffen. Zo geeft de veiligheidsregio Limburg-Noord op het gebied
van landsgrensoverschrijdend oefenen hieraan op een meer structurele wijze invulling.
Zowel op eenhedenniveau als op ROT-niveau vinden met enige regelmaat oefeningen
plaats. De veiligheidsregio Midden- en West-Brabant neemt op het niveau van eenheden
ook met enige regelmaat initiatieven om te komen tot landsgrensoverschrijdende
oefeningen en voert regulier terugkerende overleggen.

Multidisciplinair opleiden en oefenen
Bij het oefenbeleidsplan dat een onderdeel vormt van het regionaal beleidsplan is een
geringere groei zichtbaar dan eerder gemeld bij de andere plannen. Er zijn ten aanzien
van dit onderwerp drie veiligheidsregio’s die geen vastgesteld oefenbeleidsplan kunnen
overleggen.
Het functionaris volgsysteem, onderdeel van het regionale kwaliteitssysteem om de
kennis, kunde en ervaring van individuele medewerkers te registreren, laat nagenoeg
geen groei zien en blijkt zich op hetzelfde niveau te bevinden ten opzichte van de
bevindingen van de Inspectie OOV in de ‘Staat van de rampenbestrijding (eind 2009)’.
De wetgever heeft bepaald dat veiligheidsregio’s jaarlijks het in onderlinge samenhang
functioneren van de eigen totale hoofdstructuur van rampenbestrijding door middel
van een systeemoefening, dienen te onderzoeken.
Op de peildatum zijn er vijf veiligheidsregio’s die nog geen systeemoefening
georganiseerd hebben en de niet aangegeven hebben of dit in 2012 voornemens zijn.

12

Operationele prestaties
Om een beeld te krijgen van de operationele prestaties heeft de Inspectie OOV gebruik
gemaakt van verslagen van de systeemoefeningen en van evaluaties van GRIP3 of GRIP4
incidenten. Daarnaast is gebruik gemaakt van de terugmeldingen van de
veiligheidsregio’s.
Informatiemanagement
Ten behoeve van het informatiemanagement blijkt inmiddels door nagenoeg alle
veiligheidsregio’s gebruik te worden gemaakt van een vorm van netcentrisch werken.
In de meeste gevallen is dit LCMS. Desondanks blijkt informatiemanagement complex en
kwetsbaar te zijn. De rapportages van de hierboven al aangehaalde ‘grote’ incidenten
laten zien dat bij deze incidenten het multidisciplinair delen van informatie en het
functioneren van informatiestromen tussen onderdelen van de rampenbestrijdingstructuur en daarbuiten nog steeds haperingen vertoont. Deze haperingen liggen op het
technische en/of het personele vlak.
De evaluaties van de oefeningen en incidentbestrijding van GRIP3- en GRIP4-incidenten
geven geen aanleiding om aan te nemen dat dit buiten de onderzochte grote incidenten
anders is.
Opschaling
Bij het proces ‘Opschaling’ gaat het om tijdige alarmering en het vervolgens tijdig
opbouwen van de hoofdstructuur van de rampenbestrijdingsorganisatie. Deze tijdige
alarmering en opschaling is nodig om het incident adequaat te kunnen bestrijden. De
juiste functionarissen dienen tijdig op de juiste plek te zijn. Uit de rapportages en
evaluaties blijken de opkomsttijden van gealarmeerde sleutelfunctionarissen nog steeds
een aandachtspunt te zijn.
De samenstelling van onderdelen van de hoofdstructuur van de rampenbestrijding
zijn in het Bvr beschreven, maar de onderdelen blijken niet altijd in de afgesproken
samenstelling op te komen. Hier zijn echter wel verbeteringen in zichtbaar.

Gemeentelijke prestaties
Ten aanzien van de samenstelling en plaats van het Team Bevolkingszorg ziet de Inspectie
OOV een opmerkelijke ontwikkeling. In meerdere veiligheidsregio’s is de regionale
rampenbestrijdingsorganisatie vormgegeven conform de uitgangspunten van het
Referentiekader Regionaal Crisisplan (RRCP). Naar aanleiding van het advies van het
toenmalig Landelijk Beraad Crisisbeheersing is in december 2006 door de
managementraden van politie, brandweer, geneeskundige hulpverlening bij ongevallen

13

en rampen (GHOR) en het coördinerend beraad van gemeentesecretarissen opdracht
gegeven om dit referentiekader te ontwerpen.
De inrichting van de rampenbestrijdingsorganisatie wijkt door het hanteren van het RRCP
bij diverse veiligheidsregio’s op vorm af van het Bvr. Deze afwijkingen hebben
voornamelijk betrekking op de positie en de samenstelling van het Team Bevolkingszorg.
Dit kan leiden tot onduidelijkheid in de aansturing van de gemeentelijke processen in het
geval van bovenregionale samenwerking bij regio’s die niet volgens het zelfde model
werken.

Ontwikkelingen en signaleringen
Over het RRCP, het nut van thematische onderzoeken voor of na systematisch onderzoek
en de risico’s die veiligheidsregio’s lopen in relatie tot de operationele prestaties die zij
kunnen leveren zijn hiervoor ontwikkelingen gemeld.
Naast deze zaken signaleert de Inspectie OOV nog een aantal zaken. Anders dan in de Wet
rampen en zware ongevallen (WRZO) worden er vanuit de Wet veiligheidsregio’s geen
eisen gesteld aan het evalueren van (GRIP-)incidenten. Uit onderzoek van de Inspectie
OOV blijkt echter dat het merendeel van de veiligheidsregio’s de bestrijding van deze
incidenten evalueert.
Een positieve ontwikkeling ziet de Inspectie OOV in de wijze waarop de civiel-militaire
samenwerking zich de afgelopen jaren ontwikkelt. De militaire deelname aan civiele
teams binnen de rampenbestrijdingsorganisatie is inmiddels gemeengoed.
Ten slotte ziet de Inspectie OOV dat de veiligheidsregio’s moeite hebben om jaarlijks grote
oefeningen te organiseren, waarin de onderdelen van de hoofdstructuur gezamenlijk
kunnen oefenen. Zowel voorbereiding als evaluatie van een dergelijke oefening kosten
veel tijd, waardoor er voor het leren en implementeren van de opgedane ervaringen
onvoldoende tijd over blijft.

14

Conclusies

15

Op basis van de tussentijdse stand van zaken op de peildatum 23 december 2011 stelt de
Inspectie OOV vast dat de veiligheidsregio’s stappen vooruit maken in de voorbereiding
op de rampenbestrijding, maar dat het minimum niveau zoals beschreven in de Wet
veiligheidsregio’s en het bijbehorende Besluit nog niet in de volle omvang behaald wordt.
Het merendeel van de veiligheidsregio’s haalt dit niveau bijna, maar een aantal
veiligheidsregio’s zal nog (op enkele punten soms flinke) stappen moeten maken.
Op basis van de stand van zaken op de peildatum 23 december 2011 komt de Inspectie OOV
tot de volgende deelconclusies:
• De veiligheidsregio’s boeken op het gebied van de regionale planvorming, afgezet tegen
de resultaten verwoord in de ‘Staat van de rampenbestrijding 2010’ een flinke
vooruitgang. Het aspect grensoverstijgende risico’s is in meer dan de helft van de
regionale risicoprofielen opgenomen. Het overleg met de partners in de
crisisbeheersing is nog niet in alle veiligheidsregio’s voldoende geborgd en het afsluiten
van convenanten met vitale sectoren vindt slechts sporadisch plaats.
• Inter- en bovenregionale afstemming tussen veiligheidsregio’s en het betrekken van
andere bestuurslagen, publieke organisaties en private partijen, bij de voorbereiding op
en de bestrijding van incidenten vindt nog onvoldoende plaats. Daarnaast bestaat voor
de landsgrensoverschrijdende voorbereiding op rampen en crises onvoldoende
aandacht.
• Hoewel ten opzichte van eind 2009 nu meer regio’s de beschikking hebben over een
functionaris volgsysteem, is de registratie van ervaringen bij incidenten en oefeningen
in een functionaris volgsysteem nog niet voldoende geïmplementeerd.
• Het organiseren van systeemoefeningen door veiligheidsregio’s conform de wettelijke
verplichting daartoe is nog geen gemeengoed. Daar waar deze oefeningen wel worden
georganiseerd, gebeurt dit veelal niet jaarlijks en kwalitatief op een sterk wisselend
niveau.
• Hoewel bijna alle veiligheidsregio’s nu de beschikking hebben over een vorm van
netcentrisch werken, vertoont het informatiemanagement nog steeds haperingen op
het gebied van technische en/of personele invulling.
• De samenstelling van de teams binnen de regionale rampenbestrijdingsorganisatie
wijkt incidenteel nog steeds af van de in de wet beschreven organisatie, waarbij tevens
de tijdige alarmering en opkomst, gelijk aan de bevindingen uit de ‘Staat van de
rampenbestrijding 2010’, aandachtspunten zijn.

16

• Het referentiekader regionaal crisisplan wijkt met betrekking tot de positie en
samenstelling van het Team Bevolkingszorg af van het Besluit veiligheidsregio’s. In het
geval van interregionale samenwerking is het van belang dat gebruik gemaakt wordt
van hetzelfde systeem.

17

Aanbevelingen

18

Aan de veiligheidsregio’s
Hoewel de realisatie per 1 oktober 2011 voltooid had moeten zijn, moeten alle
veiligheidsregio’s nog een inspanning leveren om te kunnen voldoen aan alle eisen die in
de Wet veiligheidsregio’s en het bijbehorende besluit zijn genomen. Geadviseerd wordt
om allereerst in te zetten op het informatiemanagement, het opleiden, trainen en
oefenen en op het afsluiten van convenanten en/of maken van afspraken met de vitale
sectoren.
Aansluitend op bovengenoemde prioriteiten moeten de overige conclusies ter harte
worden genomen, aangezien de inspectie alle onderwerpen zal betrekken bij de volgende
Staat van de Rampenbestrijding die begin 2013 zal uitkomen.

Aan het Veiligheidsberaad en de Minister van Veiligheid
en Justitie
Maak een keuze of de positie en samenstelling van het Team Bevolkingszorg moet worden
ingericht conform het Besluit veiligheidsregio’s of conform het referentiekader regionaal
crisisplan en communiceer de gemaakte keuze met de veiligheidsregio’s.

19

20

1

21

Inleiding
Sinds 2002 verricht de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid (Inspectie OOV)
systematisch en gestandaardiseerd onderzoek naar de mate waarin de veiligheidsregio’s
de voorwaarden hebben geschapen om mogelijke rampen en grootschalige incidenten
te kunnen bestrijden. In dat kader meet zij ook de operationele
rampenbestrijdingsprestaties.

22

1.1

Aanleiding

In de rapportage ‘Algemene Doorlichting Rampenbestrijding; de stand van zaken
2003-2005’ van april 2006 geeft de Inspectie OOV voor de eerste keer een beeld van de
voorbereiding op rampen en grootschalige incidenten. De rapportage beschrijft negen
veiligheidsregio’s die in de aan de rapportage voorafgaande periode door de Inspectie
waren onderzocht (doorgelicht).
In de vervolgrapportage ‘Algemene Doorlichting Rampenbestrijding; de stand van zaken
2003-2007’ van december 2007 verschaft de Inspectie een landelijk overzicht van de stand
van zaken over deze periode. In de bijlagen van die rapportage heeft zij op basis van een
doorontwikkeld toetsingsmodel met vijftien indicatoren, voor iedere veiligheidsregio een
beeld van de aangetroffen situatie opgesteld. De indicatoren hebben betrekking op drie
kritische processen: informatiemanagement, opschaling en leiding en coördinatie.
De toenmalige minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (BZK) heeft de
rapportage op 10 maart 2008 aan de voorzitter van de Tweede Kamer4 aangeboden. In haar
aanbiedingsbrief geeft de minister aan, op basis van de rapportage van de Inspectie en op
basis van informatie van de commissarissen van de Koningin, dat zij vaststelt dat de
veiligheidsregio’s hard aan het werk zijn om de kwaliteit van de organisatie van de
rampenbestrijding en de crisisbeheersing te verbeteren. Zij voegt daaraan het volgende
toe:
‘Om de stijgende lijn in de kwaliteit door te trekken en de kwaliteitsverbetering te versnellen heb ik het op
orde brengen van de rampenbestrijding tot een van mijn speerpunten voor de komende twee jaar gemaakt.
De belangrijkste maatregel die ik hiertoe neem is het Wetsvoorstel veiligheidsregio’s (Wvr) dat thans ter
behandeling in
uw Kamer ligt en de kwaliteitseisen die ik op grond daarvan aan de veiligheidsregio’s stel (Besluit
veiligheidsregio’s). Ik vraag van elke veiligheidsregio dat zij over twee jaar minimaal kan voldoen aan de
basisvereisten crisismanagement zoals ik die in het besluit vastleg.
Daarnaast wil ik met iedere veiligheidsregio een convenant afsluiten, waarin ik met de veiligheidsregio’s
afspraken maak om toe te werken naar het kwaliteitsniveau dat de Wvr en de nadere regelgeving na
inwerkingtreding voorschrijft. (…)
In de komende twee jaar volg ik nauwgezet de vorderingen van de veiligheidsregio’s. Daartoe zal de
Inspectie alle veiligheidsregio’s toetsen op een aantal samenhangende onderdelen uit de convenanten en
het Besluit veiligheidsregio’s. Uiterlijk begin 2010 rapporteert de Inspectie aan mij in welke mate de
doelstelling is gehaald.’

4

Kamerstukken II, 2007-2008, 29668, nr. 19.

23

Begin 2010 presenteert de Inspectie OOV de resultaten van haar onderzoek in het rapport
de ‘Staat van de rampenbestrijding’.
Naar aanleiding van de rapportage besluit de Inspectie OOV om periodiek een rapportage
in de vorm van een ‘Staat van de Rampenbestrijding’ uit te brengen. Door middel van de
voorliggende rapportage wordt de verantwoordelijke minister van Veiligheid en Justitie,
tussentijds geïnformeerd over de ontwikkelingen in de veiligheidsregio’s ten aanzien van
de (voorbereiding op de) rampenbestrijding.

1.2 Het project ‘Rampenbestrijding op Orde’
In 2008 begint de Inspectie met haar onderzoek ‘Rampenbestrijding op Orde’. Startpunt
hiervoor is de inhoud van de eerder genoemde aanbiedingsbrief van de minister van BZK
aan de voorzitter van de Tweede Kamer van 10 maart 2008.
In het kader van dat project voert de Inspectie OOV tot en met 2009 drie afzonderlijke
deelprojecten uit: het onderzoek ‘Risicoprofiel en regionale samenwerking’, het
onderzoek ‘Multidisciplinair opleiden en oefenen’ en het onderzoek ‘Rampenbestrijdingdoorlichtingsarrangement’ (RADAR). De eerste twee onderzoeken betreffen een
nulmeting. Het RADARonderzoek is het vervolg op de Algemene Doorlichting
Rampenbestrijding (ADR) waarmee de Inspectie in 2002 is begonnen. Anders dan bij de
ADR worden tijdens RADAR de toetsing de veiligheidsregio’s getoetst aan de wettelijke
eisen zoals zij waren geformuleerd in het, toen nog concept, Besluit veiligheidsregio’s.
De drie deelprojecten vormen een samenhangend geheel. Het risicoprofiel van een
veiligheidsregio vormt de basis voor de planvorming door de betreffende veiligheidsregio,
voor (afspraken over) samenwerking niet alleen boven- en interregionaal met buurregio’s,
maar ook internationaal en voor het multidisciplinair opleiden en oefenen. Het
multidisciplinair opleiden, trainen en –oefenen (MOTO) vormt een essentieel fundament
voor een adequate voorbereiding op en een adequaat functioneren van functionarissen
en teams tijdens rampen, grootschalige incidenten en crises.
Zowel binnen ADR als binnen RADAR is de gemeentelijke rampenbestrijdingsorganisatie
getoetst. De gemeentelijke kolom omvat het beleidsteam, het Team Bevolkingszorg dat de
coördinatie van de gemeentelijke processen verzorgt en de gemeentelijke actiecentra.
In de Wet en het Besluit veiligheidsregio’s zijn geen prestatienormen opgenomen voor de
gemeentelijke actiecentra. Naar aanleiding van signalen vanuit de gemeentelijke kolom
en het belang dat de Inspectie OOV hecht aan de gemeente als volwaardige vierde kolom
naast de hulpverleningsdiensten, heeft de Inspectie een aanvullend toetsingskader voor
de gemeentelijke processen opgesteld aan de hand waarvan de gemeentelijke
crisisorganisatie kan worden getoetst.

24

De bevindingen uit de drie deelprojecten zijn neergelegd in de ‘Staat van de rampenbestrijding 2010’. De rapportage heeft door het vooruitlopen op de inwerkingtreding van
de Wvr en het Bvr het karakter van een nulmeting. Ze laat zien dat op een aantal in de
regelgeving opgenomen onderwerpen, zoals de inrichting van de organisatie van de
rampbestrijding, de te behalen prestaties op het terrein van alarmering, opschaling en
vooral informatiemanagement, op dat moment nog veel werk moet worden verricht.
Met deze tussenrapportage wordt enerzijds de minister geïnformeerd over de
ontwikkelingen sinds de rapportage van de Inspectie begin 2010, anderzijds worden de
veiligheidsregio’s in de gelegenheid gesteld waar nodig nog in 2012 extra inspanningen
te verrichten om de voorbereiding op rampen en grootschalige incidenten op orde te
krijgen.
De tussenrapportage geeft vooral het landelijke beeld – op geaggregeerd niveau – weer.
Daar waar dit functioneel is zullen ook uitspraken worden gedaan over individuele
veiligheidsregio’s.
Over de periode 2010 tot en met 2012 zal de Inspectie een eindrapportage opstellen
over de voorbereiding van de veiligheidsregio’s op rampen en grootschalige incidenten.
In deze rapportage zal worden beschreven in hoeverre en op welke wijze de individuele
veiligheidsregio’s de afspraken en de implementatie van de regelgeving hebben
gerealiseerd. De rapportage zal begin 2013 als ‘Staat van de rampenbestrijding’ worden
gepubliceerd.

1.3 Wetgeving en convenanten
De wetgeving voor de rampenbestrijding heeft ingrijpende wijzigingen ondergaan.
Voor de bestrijding van rampen was tot 1 oktober 2010 sprake van andere wetgeving.
In het bijzonder de Wet rampen en zware ongevallen (Wrzo), de Brandweerwet 1985 en
de Wet geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen.
Op 1 oktober 2010 treedt de Wet veiligheidsregio’s en het daarop gebaseerde Besluit
veiligheidsregio’s, ook wel aangeduid als de Kwaliteits-AMvB, in werking.
De Wvr vervangt vanaf dat moment de bovengenoemde wetten. In de wet vindt ook
verankering plaats van het beleid over de informatie- en communicatievoorziening bij de
rampenbestrijding en crisisbeheersing.
In de aanloop naar het van kracht worden van de Wvr spreekt de toenmalige minister van
BZK de wens uit met iedere veiligheidsregio een convenant af te sluiten, waarin zij met de

25

veiligheidsregio’s afspraken maakt over de regionalisering van de brandweer en over het
toewerken naar het kwaliteitsniveau dat de nieuwe wet- en regelgeving, na inwerkingtreding, voorschrijft.
Eind december 2008 heeft de minister met 19 van de 25 veiligheidsregio’s een convenant
afgesloten. In deze convenanten is opgenomen dat de betreffende veiligheidsregio per
1 januari 2010 zal voldoen aan alle basisvereisten.
Met het inwerking treden van de Wvr hebben de veiligheidsregio’s de taak om de
regionale planvorming in overeenstemming met de wet vorm te geven. Dit betekent dat
de veiligheidsregio’s uiterlijk 1 april 2011 moeten beschikken over een door het bestuur
van de veiligheidsregio’s vastgesteld risicoprofiel, op uiterlijk 1 juli 2011 over vastgesteld
beleidsplan met daarbinnen een oefenbeleidsplan en daarnaast op 1 oktober 2011 over
een vastgesteld crisisplan. In de Wvr is beschreven aan welke specifieke eisen de
afzonderlijke plannen moeten voldoen.

1.4 Leeswijzer
De voorliggende rapportage heeft uitdrukkelijk het karakter van een tussenrapportage.
Het geeft een tussentijds beeld van de stand van zaken, gebaseerd op bevindingen van
nog lopend onderzoek.
Hoofdstuk 2 van deze tussenrapportage bestaat uit een beschrijving van de wijze van
toetsing zoals deze door de Inspectie is toegepast. Hierbij worden het methodologisch
kader en de bijbehorende instrumenten beschreven.
Het derde hoofdstuk behandelt de onderzoeksresultaten. Hierbij komen achtereenvolgens aan bod: de planvorming, de regionale samenwerking, het multidisciplinair
opleiden en oefenen, de operationele prestaties en de onderzoeken die zijn gedaan naar
incidenten en op basis van thema. In de paragraaf operationele prestaties wordt
beschreven welke resultaten zijn aangetroffen bij de veiligheidsregio’s die in 2010 en 2011
respectievelijk een oefening dan wel een GRIP3 of GRIP4-incident hebben geëvalueerd en
daarbij de evaluatie hebben uitgevoerd op een door de Inspectie gevalideerde wijze.
In het vierde hoofdstuk wordt melding gemaakt van ontwikkelingen en uitkomsten van
onderzoeken die relevant zijn voor de ontwikkeling van (de voorbereiding op) de
rampenbestrijding en crisisbeheersing. Dit zijn onderzoeken die zowel buiten als binnen
de strekking vallen van het onderzoek naar de naleving van wettelijke normen.

26

2

27

Methode van onderzoek
2.1 Planvorming en regiogrensoverschrijdende samenwerking
2.1.1

Inleiding

Voor een effectieve voorbereiding is het van belang dat veiligheidsregio’s een beeld
hebben van de aard, de omvang en de mogelijke effecten van risico’s in hun veiligheidsregio. Dat beeld vormt de basis voor de regionale planvorming. Het vormt het uitgangspunt voor het bepalen van de benodigde capaciteit om een ramp of crisis te kunnen
beheersen en voor initiatieven tot eventuele interregionale of bovenregionale
samenwerking.
Onder interregionale samenwerking verstaat de Inspectie OOV de samenwerking tussen
veiligheidsregio’s zonder dat sprake is van één gemeenschappelijk coördinerend niveau.
Wanneer dit niveau wel aanwezig is wordt gesproken van bovenregionale samenwerking.
Tenslotte dient, indien van toepassing, het risicoprofiel en de daarvan afgeleide
planvorming te voorzien in de aanpak van internationale risico’s.

28

Zoals in hoofdstuk 1 al naar voren komt draagt de in oktober 2010 in werking getreden
Wvr de veiligheidsregio’s op om te voorzien in een beleidsplan (artikel 14 Wvr), een
risicoprofiel (artikel 15 Wvr) en een crisisplan (artikel 16 Wvr).
Bij het van kracht worden van de Wvr zijn termijnen opgenomen waarbinnen de diverse
plannen bestuurlijk moeten zijn vastgesteld. De wijze waarop de Inspectie deze plannen
ten behoeve van deze tussenrapportage heeft onderzocht wordt beschreven in paragraaf
2.1.2.
In 2011 heeft de Inspectie, voortkomend uit het incidentonderzoek naar de brand bij
Chemie-Pack in Moerdijk, onderzoek gedaan naar bedrijven die op basis van artikel 31 Wvr
beoordeeld moeten worden voor wat betreft de noodzaak van een bedrijfsbrandweer. Dit
zijn bedrijven die door de aard van hun inrichting vanuit veiligheidsoogpunt een extra
inspanning dienen te leveren ten aanzien van de voorbereiding op incidentbestrijding. Bij
deze categorie inrichtingen dient daarom de voorbereiding op orde te zijn en dient dus in
risicoprofiel en beleidsplan te worden opgenomen.
De uitkomsten van dit onderzoek zijn als een gerichte steekproef naar de planvorming
opgenomen in deze rapportage. Een meer inhoudelijke beschrijving van het
incidentonderzoek naar de brand bij Chemie-Pack en het thematische onderzoek naar
bedrijven die op basis van artikel 31 Wvr gehouden zijn om een bedrijfsbrandweer te
hebben is te lezen in paragrafen 3.4 en 3.5.

2.1.2 Toetsingskader
Voor het deelonderzoek naar de planvorming past de Inspectie OOV een marginale
toetsing toe. Hiervoor wordt een auditmethodiek gebruikt waarmee achtereenvolgens
onderzoek wordt gedaan naar de opzet, het bestaan en de werking van de planvorming. In
deze fase, de tussenrapportage, blijven de uitspraken van de Inspectie beperkt tot de opzet
en het bestaan van de door de Wvr voorgeschreven plannen. Dit betekent dat hiervoor de
bepalingen uit de Wvr (artikel 14 t/m 16 Wvr) waarin de elementen waaruit de
verschillende plannen dienen te bestaan zullen worden getoetst. Uitspraken over de
effectiviteit van de planvorming en in hoeverre deze zijn doorvertaald en
geïmplementeerd worden in deze rapportage nog niet gedaan. Dit element van ‘werking’
zal in de ‘Staat van de rampenbestrijding 2013’ aan de orde komen. Om, indicatief
hierover een uitspraak te kunnen doen heeft de inspectie een beperkt aantal plannen
binnen de werking van artikel 31 Wvr beoordeeld aan de hand van het hierboven, in
paragraaf 2.1.1. beschreven steekproefonderzoek.
In de eerste plaats is met deze werkwijze onderzocht of alle voorgeschreven plannen
inmiddels bestuurlijk zijn vastgesteld. In de onderzoeksresultaten van deze rapportage
worden plannen beoordeeld als een concept zolang het bestuurlijk vaststellingstraject

29

nog niet is voltooid. Met betrekking tot het risicoprofiel wordt beoordeeld of de
gehanteerde systematiek een plausibele uitkomst heeft gegeven die leidt tot de in het
risicoprofiel beschreven scenario’s.
Daarnaast wordt vastgesteld of de gesignaleerde risico’s ook hebben geleid tot
implementatie. Hierbij is, via steekproeven, onderzocht of zij hebben geleid tot het
uitwerken van scenario’s in termen van te nemen maatregelen wanneer dergelijke
scenario’s zich voordoen.

2.2 Multidisciplinair opleiden en oefenen
2.2.1 Inleiding
Voor een adequate bestrijding van rampen, grootschalige incidenten en crises zijn
mensen nodig die hun vak verstaan. Zij dienen in de eerste plaats de juiste (basis)
opleidingen te hebben gevolgd. Daarnaast is het van belang dat zij periodiek worden
bijgeschoold en voldoende ervaring opbouwen. Omdat rampen zelden voorkomen en
praktijkervaring in rampsituaties dus beperkt is, zijn oefeningen noodzakelijk om
betrokkenen zo goed mogelijk voor te bereiden op onverwachte situaties.
Bij de bestrijding van rampen moeten verschillende hulpverleningsdiensten, in het
bijzonder brandweer, politie en GHOR intensief met elkaar samenwerken. Juist in
rampsituaties is goede samenwerking, waarbij een ieder weet wat van hem wordt
verwacht, cruciaal. Dit betekent dat de verschillende diensten ook in de voorbereiding
met elkaar moeten samenwerken en dat zij ook gezamenlijk – multidisciplinair – moeten
worden geschoold en geoefend.
Een goed functionerend systeem van multidisciplinair opleiden en oefenen binnen de
veiligheidsregio’s is een essentieel onderdeel van de kwaliteitsborging van het
functioneren van sleutelfunctionarissen in de praktijk.
Daarnaast is van belang dat er bij de veiligheidsregio continu inzicht is in de geoefendheid
en opgebouwde ervaring van de sleutelfunctionarissen. Dit kan worden bewerkstelligd
door het hanteren van een functionaris volgsysteem. Het gebruik van een functionaris
volgsysteem vloeit voort uit de verplichting aan het bestuur van de veiligheidsregio om te
voorzien in een kwaliteitssysteem (art. 23 Wvr).
In 2010 heeft de Inspectie in de ‘Staat van de rampenbestrijding’ met het onderzoek MOO
verslag gedaan naar de mate waarin de veiligheidsregio’s hierin hadden voorzien.

30

2.2.2 Toetsingskader
Voor het toetsingskader hanteert de Inspectie OOV artikel 14 van de Wvr waarin staat dat
in het regionale beleidsplan een oefenbeleidsplan dient te zijn opgenomen. De
veiligheidsregio’s zijn gevraagd naar het hebben van dit (multidisciplinair) oefenbeleidsplan en of dit bestuurlijk is vastgesteld. Daarnaast is gevraagd of de veiligheidsregio’s
beschikken over een (multidisciplinair) oefenjaarplan en of er jaarlijks een systeemoefening wordt gehouden. Een en ander in relatie met artikel 2.5.1. van het Bvr waarin een
jaarlijkse systeemoefening voor de totale rampbestrijdingsorganisatie is voorgeschreven.
Naast de vraag naar het houden van een systeemoefening is vastgesteld of binnen de
veiligheidsregio’s sprake is van andere gezamenlijke oefeningen tussen onderdelen van de
hoofdstructuur.
Tenslotte is onderzocht of de veiligheidsregio’s gebruik maken van een functionaris
volgsysteem als onderdeel van hun kwaliteitssysteem. Wanneer sprake is van een dergelijk
systeem is onderzocht voor welke functionarissen dit wordt gebruikt.

2.3 Operationele prestaties
2.3.1 Inleiding
Voor de bestrijding van een ramp of grootschalig incident is een snelle en gecoördineerde
inzet van organisaties van verschillende disciplines vereist. Dit maakt rampenbestrijding
tot een complexe aangelegenheid.
Om te waarborgen dat de bestrijding van een ramp adequaat kan gebeuren, moet aan een
aantal voorwaarden zijn voldaan. Deze voorwaarden zijn te beschouwen als basisvereisten
voor een goed functionerend systeem van rampenbestrijding. Het gaat om voorwaarden
ten aanzien van onder andere de hoofdstructuur van de rampenbestrijdingsorganisatie en
de processen van alarmering, opschaling, leiding en coördinatie, en informatiemanagement. Wettelijke verankering van deze voorwaarden heeft inmiddels plaatsgevonden in de Wvr en het Bvr.

2.3.2 Toetsingskader
Voor het meten van de operationele prestaties ten behoeve van de ‘Staat van de
rampenbestrijding 2010’, heeft de Inspectie OOV in 2008 een toetsingskader opgesteld.
Dit toetsingskader is na de inwerkingtreding van de Wvr en het Bvr geactualiseerd en is
een geoperationaliseerde weergave van de wettelijke bepalingen. Daarnaast bevat het
toetsingskader aanvullende toetspunten die zijn gebaseerd op eerder onderzoek door de
Inspectie OOV. Deze toetspunten, die voornamelijk de rol van gemeenten bij de
rampenbestrijding betreffen, zijn toegevoegd omdat de Inspectie OOV gemeenten in het

31

kader van rampenbestrijding beschouwt als een volwaardige partij naast de brandweer, de
politie en de GHOR.
Het toetsingskader is te raadplegen via de website van de Inspectie OOV (www.ioov.nl) en
is inmiddels toegestuurd aan iedere veiligheidsregio.
Anders dan bij de totstandkoming van de eerste ‘Staat van de rampenbestrijding’ vindt de
feitelijke toetsing van het voldoen aan de wettelijke bepalingen niet eenzijdig plaats door
de Inspectie.
Begin 2010 heeft de Inspectie een zelfevaluatie-instrument ontwikkeld. Met behulp van
dit instrument dat naast een uitgewerkt toetsingskader voorziet in inhoudelijke
ondersteuning door de Inspectie kunnen veiligheidsregio’s zelf toetsen aan de hand van
systeemoefeningen of feitelijke GRIP3 of GRIP4-incidenten of zij voldoen. Deze
zelfevaluaties worden nadat zij door de veiligheidsregio zijn opgesteld door de Inspectie
gevalideerd en na een positieve validatie verwerkt in de regiobeelden die de Inspectie
bijhoudt ten behoeve van de volgende ´Staat van de rampenbestrijding´.
Op 24 januari 2011 heeft het Veiligheidsberaad zijn steun uitgesproken aan het
zelfevaluatie-instrument en worden de voorzitters van de veiligheidsregio´s per brief
verder over de werkwijze geïnformeerd (Bijlage VI).

2.4 Gemeentelijke prestaties
2.4.1 Inleiding
Voor de evaluatie van de praktijktoetsen en simulaties in het kader van de projecten ADR
en RADAR is gebruik gemaakt van een toetsingskader.
In de Wvr en het Bvr staan een beperkt aantal bepalingen dat betrekking heeft op de
gemeentelijke rampenbestrijdingsorganisatie. Dientengevolge is dit ook het geval voor
het door de Inspectie OOV ontwikkelde toetsingskader.
De Inspectie OOV heeft in haar rapportage ‘Staat van de rampenbestrijding 2010’ met
betrekking tot deze gemeentelijke toetspunten onder andere geconstateerd dat de
borging van cruciale gemeentelijke functies (de leidinggevenden), de opkomst van
gemeentelijke functionarissen en de (minimum)bezetting van de gemeentelijke
actiecentra nog aandacht behoeven.
Daarnaast heeft analyse van de bevindingen van de praktijktoetsen en simulaties nog een
aantal gemeentelijke aandachtspunten aan het licht gebracht. Deze aandachtpunten
bestaan uit de regionale uniformiteit van planvorming, opleiden en oefenen, de
taakuitvoering, de aansturingstructuur en de informatievoorziening.

32

Nadat de rapportage ‘Staat van de rampenbestrijding 2010’ is uitgekomen, hebben zich
diverse GRIP3- en GRIP4-incidenten voorgedaan en hebben meerdere systeemoefeningen
plaatsgevonden. De uitkomsten van de onderzoeken en evaluaties en het belang dat de
Inspectie OOV hecht aan de doorontwikkeling van de gemeentelijke crisisbeheersing
hebben ertoe geleid dat de geconstateerde aandachtspunten zijn verwerkt in een
vernieuwd toetsingskader5. In de meest recente versie van het toetsingskader zijn tevens
aanvullende eisen voor de gemeentelijke crisisorganisatie opgenomen die rechtstreeks
zijn gerelateerd aan bepalingen in het Bvr. Bepaalde wettelijke bepalingen hebben
namelijk directe gevolgen voor de inrichting van de gemeentelijke processen. De
toetspunten zijn zo geformuleerd dat zij op gelijke wijze de prestaties beschrijven die ook
voor de andere deelnemers in de hoofdstructuur van de rampenbestrijdingsorganisatie
gelden.

2.4.2 Toetsingskader
In het huidige toetsingskader wordt de gemeentelijke crisisorganisatie getoetst op
planvorming, tijdsnormen, taakuitvoering en informatievoorziening.
A. Gemeentelijke planvorming
Voor het kunnen functioneren van de gemeentelijke crisisorganisatie dienen vooraf een
aantal randvoorwaarden in de gemeentelijke (deel)plannen te zijn opgenomen.
Als eerste dient de opkomst van gemeentelijke sleutelfunctionarissen6 te zijn geborgd.
De Inspectie OOV is van mening dat een functie is geborgd wanneer er sprake is van
minstens drie functionarissen voor interne gemeentelijke vervanging en/of harde
piketregelingen en/of regionale poolvorming.
Ten tweede kan een gemeentelijk proces pas worden uitgevoerd wanneer het actiecentrum weet welke taken zij moeten uitvoeren en er ook voldoende functionarissen
aanwezig zijn om deze taken te kunnen uitvoeren. Daarom zullen naast de taken ook de
minimale samenstelling van het actiecentrum in de planvorming moeten zijn beschreven.
De Inspectie OOV heeft voor dit toetspunt de planvorming van de gemeentelijke actiecentra CRIB, Voorlichting en Opvang en Verzorging geselecteerd7, maar uiteraard is het
invullen van taken en bezetting voor alle gemeentelijke actiecentra van belang.

Toetsingskader versie juli 2011.
De Inspectie OOV ziet de burgemeester, gemeentesecretaris, procesverantwoordelijken gemeentelijke processen en
de hoofden actiecentra als sleutelfunctionarissen voor de gemeentelijke rampenbestrijdingsorganisatie.
7
Uit praktijktoetsen in het kader van het IOOV-RADARtraject is gebleken dat het niet tijdig of niet volledig starten van
deze processen voor vertraging in de afhandeling van het incident kan zorgen. Deze processen geven weer hoe de
gemeente met haar bevolking omgaat.
5
6

33

Ten slotte wordt in het Bvr voor de hoofdstructuur van de rampenbestrijdingsorganisatie
verondersteld dat deze in staat is onafgebroken te kunnen functioneren gedurende een
ramp of crisis. De gemeentelijke actiecentra maken geen onderdeel uit van de hoofdstructuur, maar zijn als onderdeel van de gemeentelijke rampenbestrijdingsorganisatie
voor een integrale aanpak van een ramp of crisis onontbeerlijk. Het ligt daarom in de rede
om ook voor deze actiecentra na te gaan of er een continuïteitsplan is opgesteld en of zij
ten tijde van een ramp of crisis in staat zijn onafgebroken te functioneren.
B. Gemeentelijke tijdsnormen
In het toetsingskader worden tijdsnormen gesteld voor alarmering en opkomst. De
tijdsnormen zijn afgeleid van bepalingen in het Bvr. Het Bvr bevat een tijdsnorm van
twee minuten voor de tijd waarbinnen moet worden gestart met de alarmering van de
sleutelfunctionarissen van de hoofdstructuur van de rampenbestrijdingsorganisatie.
Aangezien de essentie van het besluit is om ‘zo snel mogelijk’ te alarmeren, ligt het in de
rede om voor de functionarissen van de gemeentelijke actiecentra aansluiting te zoeken
bij deze norm.
Daarnaast zijn in het Bvr opkomsteisen vastgelegd voor het beleidsteam en het Team
Bevolkingszorg. Aangezien de actiecentra met de uitvoering van de gemeentelijke
processen zijn belast, is het van belang dat deze actiecentra aansluiten bij de normen die
voor de functionarissen van het Team Bevolkingszorg zijn vastgesteld. Uitzondering
hierop vormen één leidinggevende en twee medewerkers van het actiecentrum
Voorlichting. Zij hebben een kortere opkomsttijd, zodat zij de coördinator van de
voorlichting in het Team Bevolkingszorg in de uitvoering kunnen ondersteunen.
C. Gemeentelijke taakuitvoering
Het Team Bevolkingszorg is verantwoordelijk voor de uitvoering van gemeentelijke taken
en draagt zorg voor de coördinatie van de gemeentelijke processen. Om deze taken goed
te kunnen uitvoeren is het van belang dat zij weten tot welke resultaten de door hen
gegeven opdrachten en adviezen binnen de actiecentra hebben geleid. Daarom dienen de
actiecentra de resultaten van deze opdrachten en adviezen aan het Team Bevolkingszorg
terug te koppelen.
Daarnaast blijkt uit onderzoek van de Inspectie OOV dat een aantal specifieke factoren de
efficiëntie en effectiviteit van de taakuitvoering van het Team Bevolkingszorg en de
gemeentelijke actiecentra beïnvloeden. Dit zijn onder andere de bekendheid met taken,
het besef onderdeel uit te maken van een keten en het zelf op zoek gaan naar informatie
en opdrachten.
D. Gemeentelijk informatiemanagement
Uit evaluaties van oefeningen en incidenten is gebleken dat, door geen toegang te hebben
tot het totaalbeeld en het niet opstellen en delen van het eigen beeld, bij de actiecentra
een gebrek kan ontstaan aan informatie en dit kan leiden tot ongewenste vertraging in de

34

afhandeling van het incident. De gemeentelijke actiecentra dienen derhalve aangesloten
te zijn op de informatiestromen binnen de hoofdstructuur van de rampenbestrijdingsorganisatie. Wanneer hierin niet kan worden voorzien dient het Team Bevolkingszorg het
eigen beeld aan de actiecentra beschikbaar te stellen. Voorkomen moet worden dat er ten
aanzien van de informatie-uitwisseling knelpunten kunnen ontstaan tussen de
operationele hoofdstructuur en de gemeentelijke actiecentra.

35

36

3

37

Onderzoeksresultaten
3.1 Planvorming en regiogrensoverschrijdende samenwerking
A. Risicoprofiel
Terugblik
De eindmeting ten behoeve van de ‘Staat van de rampenbestrijding 2010’ toont aan dat
veel regio’s de ontwikkeling van het risicoprofiel hebben uitgesteld in afwachting van de
Handreiking Regionaal Risicoprofiel. Doordat deze handreiking in oktober 2009 is
opgeleverd, beschikken weinig regio’s per 1 januari 2010 over een actueel risicoprofiel.
Op basis van het onderzoek in 2009 wordt vastgesteld dat op 1 januari 2010 18 van de 25
regio’s de intentie hebben om in 2010 een nieuw risicoprofiel te ontwikkelen en vast te
stellen. Van deze achttien regio’s geven dertien regio’s aan het nieuwe profiel in het eerste
halfjaar van 2010 te willen vaststellen. De andere vijf regio’s doen dat later of geven geen
planning aan. Van de overige zeven regio’s hebben er vijf een conceptrisicoprofiel
opgesteld dat is gebaseerd op de Handreiking Regionaal Risicoprofiel.

38

In totaal geven 23 regio’s aan de Handreiking Regionaal Risicoprofiel te gaan gebruiken bij
het ontwikkelen van een nieuw risicoprofiel. Vrijwel alle regio’s geven daarbij aan de
gemeenteraden te betrekken bij de totstandkoming van het risicoprofiel. Ook melden de
meeste regio’s dat zij grensoverschrijdende risico’s van buurregio’s en, voor zover van
toepassing, van buurlanden zullen opnemen.
Wettelijke vereisten
Veiligheidsregio’s moeten op basis van een risico-inventarisatie en een risicoanalyse een
regionaal risicoprofiel opstellen. Artikel 15 van de Wvr geeft aan dat het risicoprofiel moet
bestaan uit:
a. een overzicht van de risicovolle situaties binnen de veiligheidsregio die tot een brand,
ramp of crisis kunnen leiden;
b. een overzicht van de soorten branden, rampen en crises die zich in de veiligheidsregio
kunnen voordoen, en
c. een analyse waarin de weging en inschatting van de gevolgen van de soorten branden,
rampen en crises zijn opgenomen.
Het risicoprofiel dient binnen zes maanden na het van kracht worden van de Wvr door het
bestuur van de veiligheidsregio te worden vastgesteld. Dit betekent dat uiterlijk 1 april
2011 het risicoprofiel dient te zijn vastgesteld.
Stand van Zaken
Voor deze tussenrapportage over de ‘Staat van de rampenbestrijding’ onderzoekt de
Inspectie het feitelijk bestaan van een actueel risicoprofiel en is de inhoud onderzocht op
de aanwezigheid van de onderdelen zoals benoemd onder a tot en met c van het
wetsartikel. Daarnaast is onderzocht of grensoverschrijdende risico’s en het betrekken van
de diverse partners bij de totstandkoming van deze profielen in de risicoprofielen is
opgenomen. In de ‘Staat van de rampenbestrijding 2013’ zullen de risicoprofielen meer
inhoudelijk worden bekeken op de onderwerpen zoals aangegeven in artikel 15 van de
Wvr. Om indicatief een beeld te krijgen van de kwaliteit van de risicoprofielen zijn de
onderzoeksresultaten van het thematisch onderzoek naar de stand van zaken van
uitvoering van artikel 31 van de Wvr gebruikt. Zie hiervoor punt d van deze paragraaf.

39

18

3

2
22

5

2009
Geen

2011
Status concept

Status vastgesteld

Figuur 1: Aantal regio’s met een vastgesteld actueel risicoprofiel

De Inspectie heeft in de afgelopen periode (peildatum 23 december 2011) geconstateerd
dat alle veiligheidsregio’s een risicoprofiel hebben conform artikel 15 van de Wvr, waarvan
40% binnen de gestelde termijn is vastgesteld.
In drie veiligheidsregio’s heeft het risicoprofiel nog de status concept en is het nog niet
door het bestuur vastgesteld. Deze concepten zullen medio 2012 door het bestuur worden
vastgesteld.
Één veiligheidsregio heeft een risicoprofiel vastgesteld op basis van informatie van vier
jaar geleden en een nieuw risicoprofiel wordt pas in 2012 vastgesteld. Op drie na zijn alle
risicoprofielen met behulp van de ‘Handreiking Regionaal Risicoprofiel’ tot stand
gekomen.
Van de veiligheidsregio’s wordt verwacht dat zij zich voorbereiden op landelijke rampscenario’s, zoals hoog water, pandemieën en uitval van vitale infrastructuur. Bij het
opstellen van plannen dienen de veiligheidsregio’s niet alleen de traditionele partners in
de rampenbestrijding – te weten de brandweer, de politie, de GHOR en de gemeenten –
te betrekken, maar ook organisaties als drinkwaterbedrijven, energieleveranciers en
telecommunicatiebedrijven. In het onderdeel regionaal beleidsplan is onderzocht of er
beleidsmatig aandacht is voor deze partners.
Als de risicoprofielen worden bekeken op de onderwerpen regiogrensoverschrijdende
risico’s en overleg met partners in rampenbestrijding en crisisbeheersing, kunnen de
onderstaande constateringen gedaan worden.
• Van de twaalf veiligheidsregio’s die aan het buitenland grenzen hebben acht van hen
(66,6%) grensoverschrijdende risico’s opgenomen in het risicoprofiel.
• Bij negentien veiligheidsregio’s (76%) wordt in het risicoprofiel een beschrijving
opgenomen van regiogrensoverschrijdende risico’s.

40

• Achttien veiligheidsregio’s (72%) hebben in hun risicoprofiel aangegeven overleg te
plegen met diverse partners in de rampenbestrijding en crisisbeheersing.
Bij deze gegevens moet wel de kanttekening worden gemaakt dat in dit stadium van het
onderzoek uitsluitend is onderzocht of het onderwerp in het risicoprofiel genoemd is.
Een inhoudelijke beoordeling zal ten behoeve van de rapportage eind 2012 in een later
stadium plaats vinden.
In Bijlage II is opgenomen welke veiligheidsregio’s de Inspectie een bestuurlijk vastgesteld
risicoprofiel hebben toegestuurd, nadat zij daar op 26 oktober 2011 per brief om zijn
gevraagd.
Analyse
Als de resultaten van het onderzoek uit 2009 gezet worden naast de gegevens die recent
zijn ontvangen, blijkt dat de veiligheidsregio’s op het gebied van de risicoprofielen een
flinke vooruitgang geboekt hebben. Van de veiligheidsregio’s beschikt 88% over een door
het bestuur vastgesteld regionaal risicoprofiel, ook zijn in het merendeel van de risicoprofielen regiogrensoverstijgende risico’s in beeld gebracht en externe partners bij de
totstandkoming van de risicoprofielen betrokken.
B. Regionaal beleidsplan
Terugblik
In de tweede helft van 2008 heeft de Inspectie OOV een eerste onderzoek gedaan naar de
mate waarin de veiligheidsregio’s, vooruitlopend op de wettelijke verplichting uit de Wvr
in een beleidsplan hadden voorzien.
Bij de eindmeting in 2009 stelt de Inspectie OOV vast dat twee van de 25 regio’s al een
beleidsplan conform de Wvr hebben vastgesteld. Vier regio’s hebben een conceptbeleidsplan. Van de overige negentien regio’s beschikken vijf regio’s over een plan van
aanpak waaruit blijkt dat zij in 2010 een nieuw beleidsplan zullen vaststellen en veertien
andere regio’s geven aan dat zij de intentie hebben om in 2010 een nieuw beleidsplan vast
te stellen. Vrijwel alle regio’s geven daarbij aan dat het beleidsplan zal worden afgestemd
met (de beleidsplannen van) partners die in de wet worden genoemd.
Wettelijke vereisten
Het bestuur van de veiligheidsregio stelt ten minste eenmaal in de vier jaar een
beleidsplan vast, waarin het beleid is vastgelegd ten aanzien van de taken van de
veiligheidsregio. Artikel 14 van de Wvr geeft aan welke uitwerking het beleidsplan in ieder
geval moet bevatten.

41

Het regionaal beleidsplan (verder beleidsplan) dient binnen negen maanden na het van
kracht worden van de Wvr door het bestuur van de veiligheidsregio te worden vastgesteld.
Dit betekent dat uiterlijk 1 juli 2011 het beleidsplan dient te zijn vastgesteld.

19
3

2

22
4

2009

2011
Geen

Status concept

Status vastgesteld

Figuur 2: Aantal regio’s met een vastgesteld actueel beleidsplan

Stand van zaken
De Inspectie heeft geconstateerd dat op de peildatum (23 december 2011) 22 van de 25
veiligheidsregio’s een beleidsplan hebben dat door het bestuur is vastgesteld, waarvan
32% binnen de in de Wvr gestelde termijn.
In drie veiligheidsregio’s is wel een conceptbeleidsplan door het bestuur vastgesteld, maar
is het proces van afstemming met gemeenteraden, buurregio’s, waterschappen en
regiopolitie nog niet afgerond. In deze veiligheidsregio’s zal vaststelling van het
definitieve plan medio 2012 plaats vinden na afronding van het proces van afstemming.
Dat veel plannen na de in de Wvr gestelde termijn worden vastgesteld heeft naar de
mening van de Inspectie OOV enerzijds te maken met het te laat starten van het proces
van planvorming en anderzijds met het ingewikkelde proces van bestuurlijke vaststelling,
vooral in veiligheidsregio’s met veel gemeenten.
De Inspectie OOV heeft onderzocht of de veiligheidsregio’s beleid hebben ten aanzien van
convenanten of andere afspraken met de partners in de vitale sector. Het gaat hierbij om
de sectoren energievoorziening, drinkwater, telecommunicatie en ICT.
Onder verantwoordelijkheid van het veiligheidsberaad zijn voor de sectoren
energievoorziening en drinkwater in 2010 modelconvenanten ontwikkeld. Uit het
onderzoek blijkt dat geen van de veiligheidsregio´s voor alle vier genoemde sectoren een
convenant heeft afgesloten of afspraken heeft gemaakt. Acht regio´s hebben voor de
sector drinkwater een convenant afgesloten en vier voor de sector energie. Hoewel deze
convenanten wel zijn aangetroffen blijkt dat de feitelijke implementatie, waarbij
veiligheidsregio en convenantpartner ook daadwerkelijk langs wederzijds bekende en
beoefende structuren kunnen samenwerken bij rampen en crises, veelal (nog) niet is

42

voltooid.
De veiligheidsregio´s benoemen in de beleidsplannen wel dat men voor de genoemde
vitale sectoren binnen de looptijd van het beleidsplan een convenant zal afsluiten of een
afspraak zal maken. Van drie veiligheidsregio’s is geen beleidsplan ontvangen zodat over
het bestaan en inhoud van convenanten en afspraken geen uitspraak kan worden gedaan.
Om een eerste beeld te krijgen van de kwaliteit van de toegestuurde beleidsplannen zijn
de onderzoeksresultaten van het thematisch onderzoek naar de stand van zaken van
uitvoering van artikel 31 van de Wvr gebruikt. Zie hiervoor punt d van deze paragraaf.
In Bijlage II is opgenomen welke veiligheidsregio’s de Inspectie OOV een bestuurlijk
vastgesteld beleidsplan hebben toegestuurd, nadat zij daar op 26 oktober 2011 per brief
om zijn gevraagd.
C. Regionaal crisisplan
Terugblik
In de ‘Staat van de rampenbestrijding (eind 2009)’ is het regionaal crisisplan niet
opgenomen, omdat slechts één veiligheidsregio daar over beschikte en dit document ten
tijde van dat onderzoek niet vereist was.
Wettelijke vereisten
In artikel 16 van de Wvr is vastgelegd dat het bestuur van de veiligheidsregio ten minste
eenmaal in de vier jaar een crisisplan vaststelt, waarin in ieder geval de organisatie, de
verantwoordelijkheden, de taken en de bevoegdheden met betrekking tot de maatregelen
en voorzieningen die de gemeenten treffen inzake de rampenbestrijding en de
crisisbeheersing, alsmede van de afspraken die zijn gemaakt met andere bij mogelijke
rampen en crises betrokken partijen.

43

Het regionaal crisisplan (verder crisisplan) dient binnen twaalf maanden na het van kracht
worden van de Wvr door het bestuur van de veiligheidsregio te worden vastgesteld. Dit
betekent dat uiterlijk 1 oktober 2011 het regionaal crisisplan dient te zijn vastgesteld.
Status vastgesteld
Status concept
4

21

2011

Figuur 3: Aantal regio’s met een vastgesteld actueel regionaal crisisplan

Stand van zaken
De Inspectie heeft geconstateerd dat op de peildatum (23 december 2011) 21 van de 25
veiligheidsregio’s een crisisplan hebben dat door het bestuur is vastgesteld, waarvan 41%
binnen de gestelde termijn.
In vier veiligheidsregio’s is wel een conceptcrisisplan door het bestuur vastgesteld, maar is
het proces van afstemming met gemeenteraden, buurregio’s, waterschappen en regiopolitie nog niet afgerond. In deze veiligheidsregio’s zal vaststelling van het definitieve
plan medio 2012 plaats vinden na afronding van het proces van afstemming.
Dat veel plannen na de in de Wvr gestelde termijn worden vastgesteld heeft naar de
mening van de Inspectie OOV enerzijds te maken met het te laat starten van het proces
van planvorming en anderzijds met het ingewikkelde proces van bestuurlijke vaststelling,
vooral in veiligheidsregio’s met veel gemeenten.
In Bijlage II is opgenomen welke veiligheidsregio’s de Inspectie OOV een bestuurlijk
vastgesteld crisisplan hebben toegestuurd, nadat zij daar op 26 oktober 2011 per brief om
zijn gevraagd.
Analyse
De veiligheidsregio’s boeken op het gebied van de regionale planvorming, afgezet tegen
resultaten uit de ‘Staat van de rampenbestrijding 2010’ een flinke vooruitgang. 88% Van de
veiligheidsregio’s beschikt over een door het bestuur vastgesteld regionaal beleidsplan.
Eveneens 88% van de veiligheidsregio’s beschikt over een vastgesteld crisisplan.

44

D. Planvorming bij veiligheidsregio’s met binnen de grenzen instellingen als bedoeld in artikel 31
Wvr.
Om een eerste beeld te krijgen over de kwaliteit van de toegestuurde plannen is gebruik
gemaakt van onderzoeksresultaten uit het thematisch onderzoek naar de stand van zaken
uitvoering artikel 31 Wvr.
Kort samengevat stelt de Inspectie OOV vast dat de ‘artikel 31 bedrijven’ zijn meegenomen
bij de risico-inventarisatie en risicoanalyse. In alle risicoprofielen resulteert de afweging
van de risico’s dat ‘artikel 31 bedrijven’ een plaats krijgen in de categorie met een relatief
beperkte impact, ongeacht de waarschijnlijkheid.
Opvallend is wel dat de bedrijven die nog niet beoordeeld zijn niet in de risicoprofielen
zijn terug te vinden, terwijl verwacht mag worden dat vanwege de onbekendheid met de
aanwezige risico’s binnen het bedrijf juist die bedrijven als hoger risico beoordeeld
zouden moeten worden.
In negen gevallen is het risicoprofiel ook gekoppeld aan een meer gedetailleerde lijst met
objecten en locaties in de veiligheidsregio en is deze lijst opgenomen in het beleidsplan
of andere aanverwante documenten. Deze veiligheidsregio’s geven op deze manier een
meer gedetailleerde invulling aan lid 2 van artikel 15 van de Wvr8.
De inhoud van de beschikbare beleidsplannen is in het onderzoek naar de stand van zaken
bij de ‘artikel 31 bedrijven’ beoordeeld op de aandacht die in het beleid aan deze categorie
risicobedrijven wordt besteed. Zoals al eerder is aangegeven, bepaalt het risicoprofiel in
belangrijke mate waar de prioriteiten voor de risico- en crisisbeheersing liggen.
Hierboven is aangegeven dat de ‘artikel 31 bedrijven’ in het risicodiagram overwegend zijn
gepositioneerd in de risicocategorie met prioriteit IV en daarmee weinig bestuurlijke en
operationele aandacht krijgen. Dit beeld wordt in de beleidsplannen bevestigd. Voor
zover er in de plannen beleidsdoelstellingen worden geformuleerd, hebben deze
betrekking op de aspecten die te maken hebben met de scenario’s die in de hoogste
prioriteitengroep zijn ondergebracht. In de beschikbare beleidsplannen is geen expliciete
aandacht voor aanvullend en specifiek beleid gericht op de aanwijzing van ‘artikel 31
bedrijven’.
In paragraaf 3.5 wordt uitgebreider op dit thematisch onderzoek ingegaan.
E. Regionale samenwerking
In de ‘Staat van de rampenbestrijding 2010’ constateert de Inspectie OOV dat bij de
veiligheidsregio’s het besef van de noodzaak tot regiogrensoverschrijdende samenwerking
aanwezig is, maar dat dit nog lang niet altijd heeft geleid tot concrete afspraken. Alle

8

Lid 2 a en lid 2b van artikel 15 van de Wvr noemen een overzicht van respectievelijke risicovolle situaties en soorten
branden, rampen en crises.

45

veiligheidsregio’s lopen risico’s die zij met het eigen potentieel over het algemeen niet
aankunnen. Dit leidt echter niet tot het op grote schaal betrekken van allerlei partners of
tot het maken van bijstandsafspraken.
Als nu gekeken wordt naar de beschikbare capaciteitsanalyses in de risicoprofielen kan
geconstateerd worden dat vrijwel alle veiligheidsregio’s rampscenario’s onderkennen die
de capaciteiten van de betreffende veiligheidsregio te boven gaan.
In drie risicoprofielen zijn afspraken over regionale samenwerking opgenomen.
Daarnaast kent een aantal veiligheidsregio’s op onderwerpen interregionale afspraken.
Dit betreft dan afspraken over gezamenlijke meldkamers, specialistische teams en
dergelijke.
Diverse veiligheidsregio’s geven in hun beleidsplan aan dat afspraken over interregionale
samenwerking moeten worden gemaakt en/of geborgd.
Als wordt gekeken naar landsgrensoverschrijdende samenwerking, is hierover in geen
enkel risicoprofiel iets opgenomen. Dit neemt overigens niet weg dat de Inspectie OOV in
diverse bronnen signaleert dat landsgrensoverschrijdende samenwerking op het niveau
van basiseenheden wel plaats vindt.
Analyse
Zonder de plannen in de diepte te hebben bestudeerd constateert de Inspectie OOV dat
inter- en bovenregionale afstemming tussen veiligheidsregio’s en het betrekken van
andere bestuurslagen, publiek organisaties en private partijen, bij de voorbereiding op en
de bestrijding van incidenten nog onvoldoende plaats vindt. De Inspectie OOV ziet op dit
punt nauwelijks groei.
Omdat het bestaan van convenanten met externe partners nauwelijks wordt genoemd in
de plannen leidt de Inspectie OOV daaruit af dat het afsluiten van convenanten met vitale
sectoren nog slechts sporadisch plaats vindt. Ook op dit punt is er weinig verandering ten
opzichte van ‘Staat van de rampenbestrijding 2010’

3.2 Multidisciplinair opleiden en oefenen
Eén van de verplichte onderdelen van het regionaal beleidsplan is het oefenbeleidsplan.
De nadere uitwerking van dit oefenbeleid voor de rampenbestrijding en crisisbeheersing
krijgt in de meeste veiligheidsregio’s een plaats in het plan voor het Multidisciplinaire
Opleiden, Trainen en Oefenen (MOTO). Iedere organisatie is zelf wettelijk
verantwoordelijk voor het monodisciplinaire opleiden en oefenen. Het gezamenlijk
functioneren in de hoofdstructuur voor de organisatie van de rampenbestrijding en
crisisbeheersing vindt plaats onder regie en verantwoordelijkheid van het bestuur van de
veiligheidsregio.

46

A. Multidisciplinair opleidings- en oefen(beleids)plan
Terugblik
Waar bij de nulmeting 2008 nog vier regio’s de betreffende gemeenten moesten betrekken
bij de totstandkoming van het plan, hebben in de eindmeting 2009 alle regio’s de
gemeenten bij dit proces betrokken.
De eindmeting in 2009 ten behoeve van de ‘Staat van de rampenbestrijding 2010’ toont
dat alle regio’s de beschikking hebben over een oefenbeleidsplan, waarvan acht plannen
ouder zijn dan vier jaar en daarmee niet meer als actueel beschouwd kunnen worden.
In alle gevallen is het plan tot stand gekomen met medewerking van de hulpverleningsdiensten in de veiligheidsketen (brandweer, GHOR en politie).
Uit deze eindmeting blijkt tevens dat inmiddels tweederde van de regio’s andere partners,
zoals de waterschappen, het ministerie van Defensie en de provincie heeft betrokken bij
het MOTO-plan. Tijdens de nulmeting hadden pas enkele regio’s dat gedaan.
In 17 van de 25 veiligheidsregio’s is het beleidsplan minder dan vier jaar geleden
bestuurlijk vastgesteld. De overige acht regio’s geven ten tijde van het onderzoek aan
in de loop van 2010 een nieuw beleidsplan te zullen vaststellen.
Wettelijke vereisten
Het beleidsplan dient, zoals eerder beschreven is, binnen negen maanden na het van
kracht worden van de Wvr door het bestuur van de veiligheidsregio te worden vastgesteld.
Dit betekent dat uiterlijk 1 juli 2011 het beleidsplan dient te zijn vastgesteld. Omdat het
(multidisciplinair) oefenbeleidsplan onderdeel uitmaakt van het beleidsplan, dient dit
oefenbeleidsplan ook uiterlijk 1 juli 2011 te zijn vastgesteld.

2

8

3

17

20

2011

2009

Geen

Status concept

Status vastgesteld

Figuur 4: Aantal regio’s met een vastgesteld actueel MOTO plan

47
10

Stand van zaken
De Inspectie heeft geconstateerd dat op de peildatum van het lopende onderzoek
(23 december 2011) 20 van de 25 veiligheidsregio’s hebben aangegeven over een actueel
meerjaren oefenbeleidsplan te beschikken. Twee veiligheidsregio’s beschikken over een
verlopen oefenbeleidsplan en één veiligheidsregio kon geen oefenbeleidsplan
overleggen.
Door twee veiligheidsregio’s is aangegeven dat het oefenbeleidsplan niet door het bestuur
is vastgesteld.
Alle actuele plannen zijn binnen de gestelde termijn vastgesteld, waarbij de kanttekening
moet worden gemaakt dat twaalf oefenbeleidsplannen al waren vastgesteld voor het
inwerking treden van de Wvr op 1 oktober 2010. Alle veiligheidsregio’s hebben aangegeven
in 2012 over actuele meerjarenoefenbeleidsplannen te zullen beschikken.
Een oefenbeleidsplan geeft, zoals de naam ook al aangeeft, het beleid op het gebied van
oefenen weer. Voor de uitvoering van dit beleid wordt een oefenjaarplan gemaakt. De
Inspectie heeft de veiligheidsregio’s daarom gevraagd of zij beschikken over een
oefenjaarplan, omdat daarmee zichtbaar wordt dat aan het beleid uitvoering wordt
gegeven. 23 van de 25 veiligheidsregio’s hebben aangegeven over een oefenjaarplan te
beschikken.
De aspecten bovenregionaal oefenen en landsgrens overstijgend oefenen komt slechts
sporadisch voor in de oefenbeleidsplannen en de oefenjaarplannen. Hoewel in de
risicoprofielen bij een aantal regio’s wel aandacht is voor regiogrensoverstijgende risico’s,
komt dit in de oefenplannen niet evenredig terug. Slechts een beperkt aantal
veiligheidsregio’s (Limburg-Noord en Midden- en West-Brabant) neemt initiatieven om te
komen tot landsgrensoverschrijdende oefeningen.
Analyse
De Inspectie OOV ziet op het gebied van de meerjaren oefenbeleidsplannen een lichte
vooruitgang bij de veiligheidsregio’s. 80% van de veiligheidsregio’s zegt te beschikken
over een door het bestuur vastgesteld oefenbeleidsplan.
Op het gebied van landsgrensoverschrijdende voorbereiding op rampen en crisis is er bij
de regio’ s onvoldoende aandacht voor dit onderwerp. Slechts een beperkt aantal
veiligheidsregio’s (Limburg-Noord en Midden- en West-Brabant) neemt initiatieven om te
komen tot landsgrensoverschrijdende oefeningen.
In Bijlage II is opgenomen welke veiligheidsregio’s de Inspectie OOV een bestuurlijk
vastgesteld oefenbeleidsplan en oefenjaarplan hebben toegestuurd, nadat zij daar op 26
oktober 2011 per brief om zijn gevraagd.

48

B. Functionaris volgsysteem
Terugblik
Uit het onderzoek van de Inspectie dat is afgesloten met ‘de Staat’ blijkt dat een deel van
de veiligheidsregio’s niet
2 te geven van de mate waarin
8 in staat is een volledig overzicht
bedoelde sleutelfunctionarissen een basisopleiding hebben genoten en van de mate
waarin zij zijn bijgeschoold en geoefend.
3
De Inspectie heeft toen niet uitgesloten dat het niet of het slechts gedeeltelijk (kunnen)
verstrekken van de opgevraagde informatie wordt veroorzaakt door een onvolledige,
onoverzichtelijke en/of ontoegankelijke registratie.
17

20

‘De Staat’ toont tevens dat vijftien veiligheidsregio’s een eind op weg zijn met betrekking
tot de invoering van een functionaris volgsysteem. Tien regio’s hebben een functionaris
2011
2009
volgsysteem in
gebruik genomen en vijf veiligheidsregio’s
hebben een dergelijk systeem
Status vastgesteld
Status concept
Geen
ten tijde van het onderzoek deels geïmplementeerd.
Figuur 4: Aantal regio’s met een vastgesteld actueel MOTO plan

Wettelijke vereisten
In artikel 23 van de Wvr staat vermeld dat het bestuur van de veiligheidsregio een
kwaliteitszorgsysteem hanteert. Het toepassen van een functionaris volgsysteem maakt
deel uit van dit kwaliteitszorgsysteem. Voor het in werking treden van de Wvr is al bij meer
dan de helft van de veiligheidsregio’s een functionaris volgsysteem in ontwikkeling of in
gebruik.
10
6

19

15
2009
Geen

2011

Systeem aanwezig

Figuur 5: Aantal regio’s met een functionaris volgsysteem

Stand van zaken
De Inspectie heeft geconstateerd dat op de peildatum (23 december 2011) 19 van de 25
veiligheidsregio’s een functionaris volgsysteem hanteert, waarbij de kanttekening moet
worden gemaakt dat in een paar veiligheidsregio’s de implementatie nog niet helemaal is
afgerond.

49

Daarnaast heeft de Inspectie geconstateerd dat de regio’s die wel een functionaris
volgsysteem hanteren dit voornamelijk doen op het gebied van opleiden en oefenen.
Ervaringen opgedaan in de praktijk worden slechts in enkele gevallen opgenomen in het
functionaris volgsysteem.
De veiligheidsregio’s dienen de uitkomsten van evaluaties volledig te verwerken en
oefenervaringen (minimaal kwantitatief ) op te tekenen in daarvoor geschikte
registratiesystemen, zoals een kwaliteitszorgsysteem en een functionaris volgsysteem.
De veiligheidsregio’s die nog geen volgsysteem gebruiken dienen een dergelijk systeem in
gebruik te nemen.
Samenvattend constateert de Inspectie dat ten aanzien van het registreren van de
ervaringen van functionarissen op het gebied van opleiden en oefenen een zeer beperkte
verbetering is waar te nemen ten opzichte van de vorige rapportageperiode.
C. Grootschalige (realistische) multidisciplinaire oefeningen en daadwerkelijke grootschalige
multidisciplinaire inzetten
Terugblik
Voor de nulmeting 2008 is de Inspectie OOV nagegaan of en zo ja, hoeveel grootschalige
(realistische) multidisciplinaire oefeningen de afzonderlijke regio’s in 2006 en 2007
hebben gehouden en hoeveel daadwerkelijke grootschalige inzetten er in deze periode
zijn geweest.
Uit het onderzoek blijkt dat 21 veiligheidsregio’s in 2006 en 2007 meerdere grootschalige
(realistische) multidisciplinaire oefeningen hebben gehouden en/of soortgelijke
daadwerkelijke inzetten hebben gehad. Twee regio’s hebben één oefening of inzet gehad
en in twee regio’s heeft geen oefening of inzet plaatsgevonden.
Ten behoeve van de ‘Staat van de rampenbestrijding (eind 2009)’ heeft de Inspectie de
regio’s opnieuw bevraagd, voor de kalenderjaren 2008 en 2009.
Uit dit onderzoek bleek dat in deze kalenderjaren zeventien regio’s meerdere
grootschalige (realistische) multidisciplinaire oefeningen hebben gehouden en/of
soortgelijke daadwerkelijke inzetten hebben gehad. Vier regio’s hebben één oefening of
inzet gehad en in vier regio’s heeft geen oefening of grootschalige multidisciplinaire inzet
plaatsgevonden.
Wettelijke vereisten
In het Bvr is in artikel 2.5.1 opgenomen dat het bestuur van de veiligheidsregio er voor
zorgt dat de onderdelen van de hoofdstructuur van de rampenbestrijding en
crisisbeheersing jaarlijks gezamenlijk een oefening houden met een fictieve ramp of
crisis.

50

Met het in werking treden van de Wvr en het Bvr is de Inspectie in de registratie een
onderscheid gaan maken tussen grootschalig (realistische) multidisciplinair oefeningen
conform artikel 2.5.1 van de Bvr en grootschalige multidisciplinaire incidenten.
Stand van zaken
Bij het organiseren van de oefening biedt de Inspecties de veiligheidsregio’s de mogelijkheid tot ondersteuning mits de oefening dient tot zelfevaluatie waarbij het door de
Inspectie ontwikkelde format voor zelfevaluatie9 wordt toegepast. Hierdoor kan de
informatie uit de evaluatie worden gevalideerd en vervolgens worden gebruikt voor het
regiobeeld in de ‘Staat van de rampenbestrijding 2013’.
In 2010 hebben vier veiligheidsregio’s een grote multidisciplinaire oefening gehouden
zoals bedoeld in artikel 2.5.1 van het Bvr. In 2011 is door zeven veiligheidsregio’s een
dergelijke oefening gehouden. Van deze in totaal elf veiligheidsregio’s hebben zeven
aangegeven daarvan een evaluatieverslag op te stellen, waarbij zij gebruik maken van het
format voor het zelfevaluatie-instrument van de Inspectie. Van deze zeven
evaluatieverslagen waren er drie gereed ten tijde van het schrijven van deze rapportage.
Op de peildatum (23 december 2011) hebben twaalf veiligheidsregio’s aangegeven in 2012
een oefening conform artikel 2.5.1 van het Bvr te zullen organiseren.
Vijf veiligheidsregio’s hebben nog geen systeemoefening georganiseerd en ook niet
aangegeven of zij dit in 2012 voornemens zijn.
Bij de grote multidisciplinaire oefeningen die zowel in 2010 als in 2011 zijn gehouden
heeft de Inspectie ondersteuning verleend door middel van advisering en het beschikbaar
stellen van het zelfevaluatie-instrument, checklisten en andere voor de oefeningen
nuttige documenten.
In bijlage III is opgenomen welke veiligheidsregio’s een oefening ex. art. 2.5.1. hebben
gehouden en dit aan de Inspectie OOV hebben gemeld of de intentie hebben
uitgesproken dit te gaan doen.
In 2010 hebben, voor zover bij de Inspectie OOV bekend, in totaal 18 GRIP3-incidenten en
drie GRIP4-incidenten plaats gevonden.
In 2011 waren dit, voor zover bekend, negentien GRIP3-incidenten en zes GRIP4incidenten. Bij de opsomming van deze incidenten moet de kanttekening gemaakt
worden dat zowel bij de GRIP3-incidenten als bij de GRIP4-incidenten één incident leidde
tot het afkondigen van respectievelijk GRIP3 of GRIP4 in twee veiligheidsregio’s.

9

Zie bijlage VII het zelfevaluatie-instrument

51

In bijlage IV is opgenomen welke veiligheidsregio’s in 2010 een GRIP3-of GRIP4-incident
hebben bestreden, de aard van het incident en welke van hen daarbij een evaluatie naar
hun eigen wettelijk voorgeschreven presteren hebben toegepast. In bijlage V is dit voor
het 2011 opgenomen.
Van de daadwerkelijke GRIP-incidenten in 2010 en 2011 hebben zes veiligheidsregio’s
toegezegd schriftelijke evaluaties, aan de hand van het zelfevaluatie-instrument, te
maken, waarvan er twee gereed waren ten tijde van het schrijven van deze rapportage.
Drie GRIP-incidenten (de brand op de Strabrechtse heide, de brand bij Chemie-Pack in
Moerdijk en het schietincident in Alphen aan den Rijn) zijn onderzocht door de Inspectie
OOV.
Ten aanzien van het evalueren van zowel de oefeningen als de incidenten is het de
Inspectie OOV opgevallen dat slechts in een enkel geval een veiligheidsregio in staat is om
binnen de door haar aangegeven termijn een evaluatieverslag te produceren. De overige
veiligheidsregio’s geven aan de benodigde capaciteit voor het evalueren onderschat te
hebben.
Ten slotte heeft de Inspectie onderzocht of de relevante informatie zorgvuldig wordt
geregistreerd. Hieruit blijkt dat de resultaten van de schriftelijke evaluaties van de
grootschalige systeemoefeningen die zijn gehouden en de soortgelijke daadwerkelijke
inzetten die de veiligheidsregio’s hebben gepleegd, nagenoeg niet zijn verwerkt in een
registratiesysteem.
De (oefen)ervaringen van de sleutelfunctionarissen werden door nagenoeg geen van de
veiligheidsregio’s die een evaluatie gedaan hebben (kwantitatief en/of kwalitatief )
genoteerd in, bijvoorbeeld, een functionaris volgsysteem.
Analyse
Het organiseren van systeemoefeningen door veiligheidsregio’s conform de wettelijke
verplichting vindt in 2010 en 2011 in minder dan de helft van de veiligheidsregio’s plaats.
Daar waar deze oefeningen wel worden georganiseerd, gebeurt dit veelal niet jaarlijks en
kwalitatief op een sterk wisselend niveau.
De registratie van ervaringen bij incidenten en oefeningen in een functionaris
volgsysteem is nog niet in de breedte geïmplementeerd.

52

3.3 Operationele prestaties
Terugblik
In eerdere rapportages signaleert de Inspectie een aantal knelpunten in de uitvoering van
de rampenbestrijding. Zo blijkt het multidisciplinair denken en optreden in veel
veiligheidsregio’s een struikelblok. De Inspectie OOV spreekt dan ook over de noodzaak
om te komen tot een cultuuromslag. Daarnaast is geconcludeerd dat een belangrijk
onderdeel in de eerste fase van de rampenbestrijding, de regionale meldkamer, tegen de
verwachtingen in achterblijft in het multidisciplinair acteren tijdens calamiteiten.
Een knelpunt dat in de rapportages als onverminderd ernstig is gekwalificeerd, is de
kwaliteit van het informatiemanagement tijdens crises en rampen. De landelijke
oefeningen Bonfire (april 2005) en Voyager (oktober 2007) hebben dit beeld bevestigd. In
haar Inspectiebericht van mei 2008 heeft de Inspectie OOV de verbetering van het
operationeel informatiemanagement de grootste uitdaging genoemd bij het op orde
brengen van de rampenbestrijding. Ook in de ‘Staat van de rampenbestrijding 2010’ wordt
vastgesteld dat hoewel er voortgang merkbaar is, dit zich in een lager tempo voltrekt dan
men had mogen verwachten.
In haar eerdere rapportages signaleerde de Inspectie al een positieve trend in de
rampenbestrijdingsprestaties van de veiligheidsregio’s. Met name de stijgende
omgevingsbewustheid en de wil om door middel van verbeterplannen samen met de
Inspectie tot een kwaliteitsverbetering te komen, dragen daaraan bij.
Stand van zaken
De bevindingen zijn gebaseerd op gegevens die zijn verkregen uit evaluatieonderzoeken
van GRIP3- of GRIP4-incidenten, evaluatieonderzoeken van systeemoefeningen en uit de
terugmeldingen van de veiligheidsregio’s in het kader van het monitoren van de
voortgang bij het oplossen van de aandachtspunten uit de ‘Staat van de rampenbestrijding
2010’.
Het proces ‘leiding en coördinatie’ maakt geen eigenstandig deel uit van het Besluit
veiligheidsregio’s. Om die reden wordt dit proces niet afzonderlijk besproken in deze
tussenrapportage. De nadruk zal liggen op de processen ‘informatiemanagement’ en
‘opschaling’, waarbij in dit laatste onderwerp tevens wordt gekeken naar de organisatie
(samenstelling) van de rampbestrijdingsorganisatie. Ten slotte wordt aandacht besteed
aan de gemeentelijke processen.

53

A. Informatiemanagement
Algemeen
Het doel van het proces ‘Informatiemanagement’ is het verkrijgen van alle informatie die
relevant is voor de bestrijding van de ramp of het grootschalige incident en het actief
beschikbaar stellen van die informatie. Het gaat erom dat de juiste informatie in de juiste
vorm op het juiste moment beschikbaar is voor de juiste personen. Het toetsingskader
kent, als operationalisering van de bepalingen uit het Bvr, tien indicatoren waarlangs het
proces informatiemanagement wordt gemeten. Deze indicatoren betreffen de
randvoorwaarden en de te leveren prestaties.
De laatste ontwikkeling in het denken over informatiemanagement is het netcentrisch
werken. Netcentrisch werken dient in de eerste plaats technisch mogelijk te worden
gemaakt door een systeem waarop alle onderdelen van de hoofdstructuur van de
rampenbestrijdingsorganisatie zijn aangesloten.
Ieder onderdeel van de rampenbestrijdingsorganisatie verwerkt informatie in één
systeem, zodat iedereen een realtime beeld van de situatie heeft. Ieder onderdeel houdt
een eigen beeld bij, terwijl centraal in de veiligheidsregio een totaalbeeld wordt
bijgehouden. Momenteel zijn alle veiligheidsregio’s bezig met implementatie van
netcentrisch werken of hebben dit inmiddels geïmplementeerd. Voor deze wijze van
werken wordt veelal het Landelijk CrisisManagementSysteem (LCMS) gebruikt.
Een andere randvoorwaarde betreft de personele capaciteit om netcentrisch
informatiemanagement mogelijk te maken. Per onderdeel dient een functionaris – een
informatiemanager – te zijn vrijgesteld voor het informatiemanagement zodat hij zich
daar volledig op kan richten. Deze informatiemanager verwerkt informatie direct in het
eigen beeld van het onderdeel.
Met deze organisatorische randvoorwaarden dienen prestaties te worden geleverd. De
prestatie is gericht op het zo snel mogelijk verzamelen, verifiëren, verwerken en
uitwisselen van informatie.
In het Bvr wordt aangegeven uit welke aspecten het eigen beeld van een onderdeel en het
totaalbeeld moeten bestaan om een zo volledig mogelijk beeld te krijgen van het
incident. Naast gegevens over het incident dienen deze beelden ook gegevens te bevatten
over de hulpverlening, de prognose en de aanpak, de getroffen maatregelen en de
resultaten daarvan.
Terugblik
In de ‘Staat van de rampenbestrijding 2010’ constateert de Inspectie OOV over het
informatiemanagement dat het overgrote deel van de veiligheidsregio’s het proces
informatiemanagement niet op orde heeft. Veelal ontbreken informatiemanagers en
wordt er niet netcentrisch gewerkt.

54

Daarnaast levert het gros van de veiligheidsregio’s niet de prestaties die het Bvr stelt aan
het proces informatiemanagement. Informatiemanagement vindt veelal nog
monodisciplinair en langs hiërarchische lijnen plaats. Multidisciplinair samengestelde
beelden zijn zelden waargenomen. De Inspectie stelt in de ‘Staat’ dat het ontbreken van
een goede informatiestructuur hiervan een oorzaak is. Regio’s die tijdens de praktijktoets
de beschikking hadden over informatiemanagers en een netcentrische werkwijze, vaak al
ondersteund door een netcentrisch informatiesysteem, bleken wel in staat om de vereiste
prestaties te leveren.
3

10

2

10

20
5

2009
Geen

Status implementatie

2011
Systeem operationeel

Figuur 6: Aantal regio’s met een netcentrisch systeem

Stand van zaken
Op het moment van schrijven van deze tussenrapportage hebben nagenoeg alle
veiligheidsregio’s de beschikking over netcentrisch informatiesystemen, in de meeste
gevallen het LCMS. In twee veiligheidsregio is nog geen netcentrisch systeem
geïmplementeerd in afwachting van een nieuwe versie van LCMS.
Nog niet alle veiligheidsregio’s hebben de implementatie van de netcentrische werkwijze
volledig afgerond. Het systeem is weliswaar operationeel, maar nog niet alle onderdelen
van de hoofdstructuur van de rampenbestrijdingsorganisatie zijn op het netcentrisch
systeem aangesloten. Ook zijn nog niet overal informatiemanagers opgeleid een aangesteld. Deze regio’s zijn hierdoor niet in staat aan ieder onderdeel, langs geautomatiseerde
weg, een totaalbeeld beschikbaar te stellen10.
Zoals al eerder naar voren kwam hebben in 2011 zich een aantal GRIP3- en GRIP4incidenten voorgedaan (zie Bijlage V). Tijdens de bestrijding van deze incidenten blijkt
wederom het belang van een goed ingerichte en goed functionerende informatiestructuur. Twee incidenten die zich dit jaar hebben voorgedaan bevestigen het beeld voor
de stand van de ontwikkeling van het informatiemanagement en de toegevoegde waarde
die het netcentrisch werken daarbij kan hebben.
10

Artikel 2.4.1 3e lid

55

De grote brand bij Chemie Pack in Moerdijk vindt plaats in een periode (begin 2011) dat de
veiligheidsregio Midden- en West-Brabant nog in het begintraject van de implementatie
van het netcentrisch werken staat. Men kan tijdens het incident wel beschikken over de
oefenomgeving van LCMS, maar nog niet over de operationele omgeving en er zijn ook
nog geen informatiemanagers opgeleid. Dit resulteert in een moeizame uitwisseling van
informatie tussen de operationele teams onderling en tussen brongebied (incidentregio)
en effectgebied (buurregio’s). Daarnaast is de regio niet in staat een compleet totaalbeeld
van het incident te presenteren. In Zuid-Holland Zuid (één van de effectregio’s bij dit
incident) is het netcentrisch werken wel geïmplementeerd en is men in staat om een
totaalbeeld van het incident samen te stellen en informatie te delen binnen en buiten
hun rampbestrijdingsorganisatie.
Het schietincident in ‘De Ridderhof’ in Alphen aan den Rijn is door de Inspectie OOV op
verzoek van de lokale gezagsdriehoek geëvalueerd. Vanuit het onderwerp informatiemanagement is het onderzoek van belang omdat het zichtbaar maakt hoe vanuit de eigen
positie van verschillende organisaties wordt omgegaan met het delen van informatie. Bij
dit onderzoek is sprake van een incident waarbij van begin af aan nadrukkelijk sprake is
van een opsporingsbelang. Dit betekent een prominente positie van het Openbaar
Ministerie. In paragraaf 4.2 wordt hier nader op ingegaan.
Door dit opsporingsbelang kan niet alle informatie worden gedeeld met de overige op
LCMS aangesloten onderdelen van de hoofdstructuur.
Een soortgelijke situatie deed zich voor bij de slachtofferregistratie waarbij de gegevens
van slachtoffers uit privacyoverwegingen niet in het LCMS werden opgenomen. De
gehanteerde werkwijze waarbij informatie weloverwogen buiten het netcentrische
systeem wordt gehouden conflicteert met de eisen die in hoofdstuk twee van het Bvr aan
het informatiemanagement worden gesteld. In deze bepalingen is geen uitzondering
opgenomen op basis waarvan onderdelen van de hoofdstructuur informatie buiten het
totaalbeeld kunnen houden. Dit heeft er toe geleid dat de Inspectie OOV in haar
rapportage de aanbeveling heeft opgenomen om op regionaal niveau afspraken te maken
over het delen van informatie, daarbij aan te geven welke soort informatie niet (volledig)
kan worden gedeeld en daarbij te voorzien in een werkwijze om bij het niet opnemen van
informatie in LCMS toch zorgvuldige besluitvorming te laten plaatsvinden.
De Inspectie OOV constateert dat de implementatie van het netcentrisch werken nog niet
overal is afgerond. Het informatiemanagement vertoont nog steeds haperingen.
Mede daardoor vindt de informatie-uitwisseling tussen de onderdelen van de
rampenbestrijdingsorganisaties en daarbuiten nog steeds niet optimaal plaats. Dit wordt
bevestigd in de onderzoeken van daadwerkelijke incidenten zoals de brand in Moerdijk.

56

B. Opschaling
Algemeen
Bij het proces ‘Opschaling’ gaat het om tijdige alarmering en het tijdig opbouwen van de
hoofdstructuur van de rampenbestrijdingsorganisatie die nodig is om het incident
adequaat te kunnen bestrijden. De juiste functionarissen dienen tijdig op de juiste plek te
zijn. Het toetsingskader bevat voor de beoordeling van dit proces veertien indicatoren.
Terugblik
De Inspectie OOV constateert in de ‘Staat van de rampenbestrijding 2010’ dat een groot
aantal veiligheidsregio’s niet voldoet aan de voorgeschreven opkomsttijden.
Zowel de plannen als de praktijk laten op dit punt hiaten zien. Veruit de meeste
veiligheidsregio’s geven aan voornemens te zijn dit knelpunt op te lossen, bijvoorbeeld
door middel van een piketregeling voor de sleutelfunctionarissen. Ook zullen zij tijdens
oefeningen speciale aandacht besteden aan tijdige opkomst. Voor een aantal
veiligheidsregio’s, vooral die met een uitgestrekt landelijk grondgebied, zal het oplossen
van dit probleem bijzondere inspanningen vergen. Daar waar veiligheidsregio’s kiezen
voor schaalvergroting, is het van belang dat zij aandacht hebben voor dit aspect.
Wettelijke vereisten
Allereerst worden in het Bvr eisen gesteld aan de organisatie van de hoofdstructuur van de
rampenbestrijdingsorganisatie. Deze betreffen de noodzakelijke onderdelen van de
rampenbestrijdingsorganisatie en de samenstelling van ieder onderdeel. Verder dienen
veiligheidsregio’s in een bestuurlijk geaccordeerd document te omschrijven welke criteria
er gelden voor de situaties waarin de meldkamer overgaat tot grootschalige alarmering.
Daarnaast bevat artikel 2.3.1 van het Bvr normen voor de tijd waarbinnen de verschillende
onderdelen van de rampenbestrijdingsorganisatie met hun werkzaamheden dienen te
beginnen.
Stand van zaken
Uit de vijf evaluaties van de GRIP3- en GRIP4-incidenten en uit de drie evaluaties van
systeemoefeningen blijkt dat opkomsttijden van gealarmeerde sleutelfunctionarissen nog
steeds een aandachtspunt zijn. Ook blijkt dat teams niet altijd in de afgesproken
samenstelling opkomen. De Inspectie signaleert wel verbeteringen met betrekking tot de
afgesproken teamsamenstellingen en opkomsttijden.
Voor het overschrijden van de normen van art 2.3.1 van het Bvr zijn diverse oorzaken aan
te geven. Het niet bewaken van de opkomst van gealarmeerde sleutelfunctionarissen is
een van de oorzaken voor het overschrijden van de opkomsttijden. Een gevolg hiervan is
dat sommige teams incompleet starten met hun werkzaamheden. Een tweede belangrijke
oorzaak voor het overschrijden van de opkomsttijden is het niet onverwijld alarmeren van
sleutelfunctionarissen na afkondigen van een volgende opschaling. Hierin is een

57

belangrijke rol weggelegd voor degene die een volgende opschaling afkondigt, deze
functionaris moet immers bewaken dat de opschaling ook wordt uitgevoerd, maar ook
voor degene die opdracht geeft tot het alarmeren van de sleutelfunctionarissen.
De alarmering is niet alleen een taak van de meldkamer. Het alarmeren van
sleutelfunctionarissen van de gemeentelijke onderdelen van de hoofdstructuur van de
rampbestrijdingsorganisatie kan ook belegd zijn bij een gemeentelijke functionaris. Bij
beiden komt het voor dat de alarmeringstijd van twee minuten na afkondiging van een
volgend opschalingsniveau, soms ruimschoots, wordt overschreden. Dit heeft
onmiskenbaar gevolgen voor de opkomsttijd die gekoppeld is aan het moment van het
afkondigen van het volgende opschalingsniveau.
Een andere oorzaak van het te laat compleet opkomen van een team is dat
sleutelfunctionarissen voor meer dan één functie aan een piketregeling deelnemen.
Wanneer deze al voor een functie is gealarmeerd en hij wordt voor de tweede functie
gealarmeerd dan wordt een beroep gedaan op collega’s die uit de zogenaamde vrije
instroom moeten opkomen. Deze hebben geen piket en kunnen besluiten om niet op te
komen. Uit enkele incidentevaluaties blijkt dat het gevolg kan zijn dat het hierdoor langer
duurt om een sleutelfunctie in te vullen.
Samenvattend constateert de Inspectie OOV dat de samenstelling van de teams binnen de
regionale rampenbestrijdingsorganisatie incidenteel nog steeds afwijkt van de in de wet
beschreven organisatie. Daarnaast zijn tijdige alarmering en opkomst, gelijk aan de
bevindingen uit de ‘Staat van de rampenbestrijding 2010’, aandachtspunten.

3.4 Gemeentelijke prestaties
Terugblik
In de periode 2005-2009 zijn alle veiligheidsregio’s door middel van praktijktoetsen en
simulaties onderzocht. Hierbij is voor de gemeentelijke actiecentra nagegaan hoe zij
hebben gepresteerd op de gemeentelijke toetspunten borging van cruciale gemeentelijke
functies (de leidinggevenden), de opkomst van gemeentelijke functionarissen en de
(minimum)bezetting van de gemeentelijke actiecentra. De Inspectie OOV heeft in haar
rapportage ‘Staat van de rampenbestrijding 2010’ geconstateerd dat deze toetspunten
landelijk nog aandacht behoeven.
Daarnaast heeft analyse van de bevindingen van de praktijktoetsen en simulaties nog een
aantal andere gemeentelijke aandachtspunten aan het licht gebracht. Deze
aandachtpunten bestaan uit de regionale uniformiteit van planvorming, opleiden en
oefenen, de taakuitvoering, de aansturingstructuur en de informatievoorziening.

58

Stand van zaken
Nadat de rapportage ‘Staat van de rampenbestrijding 2010’ is uitgekomen, hebben zich
diverse GRIP-incidenten voorgedaan en hebben meerdere systeemoefeningen
plaatsgevonden. De evaluaties hiervan hebben ondermeer gediend als input om de
kwaliteit van de gemeentelijke processen te onderzoeken.
Naast de eerder genoemde drie eigen incidentonderzoeken heeft de Inspectie OOV
zelfevaluatierapporten ontvangen van GRIP-incidenten waaronder het instorten van een
deel van het nieuwe dak in het stadion De Grolsch Veste te Enschede, het afkondigen van
een Crash-Call op Eindhoven Airport en een brand in vleesverwerkingsbedrijf Henri van de
Bilt te Weurt.
Tenslotte zijn naast de incidentrapportages zelfevaluatierapporten ontvangen van de
praktijktoets van de veiligheidsregio IJsselland en de oefening Stroomnood van
veiligheidsregio Flevoland en de oefening in Noord-Holland Noord.
De mate van aandacht die in de evaluatierapporten aan de prestaties van de gemeentelijke
processen is besteed verschilt sterk per rapportage. Op basis van de beschikbare
informatie is het echter wel mogelijk een aantal zaken of ontwikkelingen te schetsen.
Referentiekader Regionaal Crisisplan
Bij het bestuderen van de nieuw opgestelde regionale crisisplannen heeft de Inspectie
geconstateerd dat in meerdere veiligheidsregio’s de regionale
rampenbestrijdingsorganisatie is vormgegeven conform de uitgangspunten van het
Referentiekader Regionaal Crisisplan (RRCP)11.
In dit plan wordt uitgegaan van een organisatiestructuur met een meldkamer, een CoPI,
een ROT, een BT en een RBT. Er is op basis van het RRCP geen Team Bevolkingszorg
opgenomen. De aansturing en de coördinatie van de gemeentelijke processen vindt plaats
in het ROT bij de stafsectie Bevolkingszorg en niet in de gemeente bij het Team
Bevolkingszorg. De Algemeen Commandant Bevolkingszorg geeft leiding aan het
inrichten van uitvoerend en ondersteunend werk binnen de afzonderlijke actiecentra. De
stafsectie bestaat uit de AC Bevolkingszorg en hoofden van de taakorganisaties
Communicatie, Publieke Zorg, Informatie, Ondersteuning en eventueel Omgevingszorg
en Evacuatie. Hieronder vallen de gemeentelijke processen zoals deze ook als taak voor
het Team Bevolkingszorg in het Besluit veiligheidsregio’s zijn benoemd, met uitzondering
van het gemeentelijk proces Nazorg.

11

Het referentiekader Regionaal Crisisplan is een landelijke uitgave van het projectteam Regionaal Crisisplan, zie ook
www.regionaalcrisisplan.nl

59

Positionering actiecentrum Voorlichting
De Inspectie OOV constateert verschillen in positionering van het actiecentrum
Voorlichting in de hoofdstructuur van de rampenbestrijdingsorganisatie.
Binnen het Team Bevolkingszorg worden de gemeentelijke taken in hun onderlinge
samenhang gecoördineerd en uitgevoerd. Gemeentelijke taken staan immers niet los van
elkaar maar liggen vaak in elkaars verlengde. Het proces voorlichting speelt daarin een
centrale rol. Informatie vanuit de verschillende andere processen dient als input voor het
proces voorlichting. Conform het Bvr maakt een coördinator voorlichting onderdeel uit
van het Team Bevolkingszorg. Deze coördinator is verantwoordelijk voor de uitvoering
van het proces voorlichting, maar kan er zorg voor dragen dat binnen het Team
Bevolkingszorg de gewenste afstemming plaatsvindt met de andere taken/processen.
De Inspectie OOV heeft echter in verschillende veiligheidsregio’s geconstateerd dat het
actiecentrum Voorlichting rechtstreeks wordt aangestuurd door het beleidsteam en
‘naast’ het Team Bevolkingszorg is geplaatst. Het risico bestaat dat het actiecentrum
Voorlichting te los komt te staan van de andere gemeentelijke processen. Deze wijze van
positionering heeft bijvoorbeeld bij het schietincident Alphen aan den Rijn geleidt tot
onvoldoende afstemming van acties tussen het actiecentrum Voorlichting en de andere
gemeentelijke actiecentra.
Dit model wijkt dit in ieder geval op vorm af van de huidige wetgeving.
Soms is sprake van een overgangssituatie van ‘oude’ naar ‘nieuwe’ structuren. Dit is echter
niet overal de situatie. Zo is in de veiligheidsregio Drenthe deze afwijkende positionering
in de nieuwe planvorming opgenomen.
Het naast elkaar bestaan van twee modellen heeft eveneens gevolgen voor de landelijke
uniformiteit van de rampenbestrijdingsorganisatie.
Aansturing gemeentelijke processen
In relatie tot de overgang van ‘oud’ naar ‘nieuw’ constateert de Inspectie eveneens dat de
implementatie van nieuwe werkwijzen in de planvorming nog niet tot daadwerkelijke
uitvoering van deze werkwijze hoeft te leiden. In de ‘nieuwe’ structuur conform het Bvr
wordt het Team Bevolkingszorg aangestuurd door het ROT. Hiervoor werd in de
veiligheidsregio’s over het algemeen een aansturingslijn van het beleidsteam naar een
gemeentelijk management- of coördinatieteam gehanteerd.
Tijdens systeemoefeningen en bij evaluaties signaleert de Inspectie OOV dat informele
lijnen binnen de gemeentelijke organisatie blijven bestaan en ook van invloed zijn op de
aansturing. Dit fenomeen is op zich verklaarbaar, binnen de gemeente is immers sprake
van een eigen hiërarchische structuur en zijn de lijnen kort. Het vraagt discipline van alle
functionarissen en teams om de nieuwe aansturingslijnen te laten prioriteren boven de
oude.

60

Gemeentelijk informatiemanagement
Informatiemanagement blijft, net als bij de andere onderdelen van de rampenbestrijdingsorganisatie, de achilleshiel van de gemeentelijke rampenbestrijdingsorganisatie. Tijdens incidenten en systeemoefeningen blijkt dat de afhandeling van het
incident vertraging oploopt door gebrek aan informatie. Indien de actiecentra niet
worden aangesloten op het netcentrische systeem, gaat de Inspectie OOV ervan uit dat het
Team Bevolkingszorg voor een adequate informatiepositie van de actiecentra zorg draagt.
Analyse
Het RRCP komt niet overeen met de wijze waarop de wetgever aan de rampenbestrijdingsorganisatie vorm heeft gegeven. In het Bvr maakt een Team Bevolkingszorg
onderdeel uit van de hoofdstructuur van de rampenbestrijdingsorganisatie. Het Team
Bevolkingszorg draagt zorg voor de coördinatie en uitvoering van de gemeentelijke
processen en staat, volgens de memorie van toelichting, in de crisisorganisatie op het
hetzelfde niveau als het CoPI en wordt aangestuurd door het ROT. Volgens het Bvr is
daarom sprake van een separaat team.
De inspectie OOV constateert dat het RRCP met betrekking tot de positie en samenstelling
van het Team Bevolkingszorg afwijkt van het besluit veiligheidsregio’s.
Uit evaluaties van incidenten en systeemoefeningen zal moeten blijken of het beoogde
effect van een goede aansturing en coördinatie van de gemeentelijke processen in beide
modellen bereikt wordt.

3.5 Onderzoeksresultaten incidenten
Interregionaal optreden vraagt om voorbereiding. Hierboven, in paragraaf 3.1. is al de
relatie beschreven tussen het beleidsplan en het komen tot het maken van afspraken
tussen veiligheidsregio’s.
Het beleidsplan dient een beschrijving te bevatten van de operationele prestaties van de
diensten en organisaties van de veiligheidsregio, de politie en van de gemeentelijke
diensten in het kader van de rampenbestrijding en crisisbeheersing.
Daarnaast dient het beleidsplan een informatieparagraaf te bevatten waarin een
beschrijving wordt gegeven van de informatievoorziening binnen en tussen deze diensten
en organisaties (art. 14 lid 2 Wvr). De verplichting tot interregionale afstemming van de
beleidsplannen is beschreven in het derde lid van hetzelfde artikel.
Uit de bevindingen die de inspectie OOV heeft gedaan bij het incidentonderzoek naar de
brand bij Chemie-Pack blijkt hiertoe de noodzaak. De effecten van de brand bij het bedrijf
Chemie-Pack in Moerdijk bleven niet beperkt tot het grondgebied van één
veiligheidsregio. De rookwolk bleek naast de direct betrokken veiligheidsregio’s Midden-

61

en West-Brabant en Zuid-Holland Zuid bij acht andere veiligheidsregio’s aanleiding te
geven tot het ontplooien van activiteiten.
Dergelijke uitzonderlijke omstandigheden geven de mogelijkheid om te bezien op welke
wijze de rampenbestrijding en crisisbeheersing interregionaal en nationaal wordt
vormgegeven en op welke onderwerpen verdere ontwikkeling en verbetering mogelijk is.
De Inspectie OOV trekt met betrekking tot dit incident de volgende conclusies in haar
rapportage12:
‘Dat de veiligheidsregio’s in het effectgebied –voor zover het de reikwijdte van haar onderzoek betreft- naar
aanleiding van het incident proactief en alert gehandeld hebben. Een knelpunt is de informatieuitwisseling tussen de veiligheidsregio’s.
De veiligheidsregio’s Midden- en West-Brabant en Zuid-Holland Zuid hebben veelvuldig en naar
tevredenheid onderling contact gehad. De overige veiligheidsregio’s probeerden,
omdat de veiligheidsregio Midden- en West-Brabant beperkt in staat was om informatie te delen, vooral
via informele kanalen contact te leggen. Dit is kwetsbaar en heeft het risico in zich dat het leidinggevend
systeem in de veiligheidsregio Midden- en West-Brabant onnodig wordt belast.
De Inspectie OOV komt tot het oordeel dat op het nationaal niveau verschillende activiteiten zijn ontplooid,
maar dat het ten aanzien van het vergaren van informatie ontbreekt aan regie. Hierdoor werd het
leidinggevend systeem in de veiligheidsregio’s onnodig belast. De Inspectie OOV komt tot het oordeel dat
het incident in Moerdijk –dat zowel regionale, bovenregionale als nationale aspecten kent- aanleiding
vormt om nader te onderzoeken op welke wijze voldoende invulling wordt gegeven aan het koppelvlak
tussen het regionale en het nationale niveau. Dit betreft in het bijzonder de organisatie van de
crisiscommunicatie en het optreden van de landelijk opererende diensten.’
Deze conclusies leiden ertoe dat de Inspectie OOV op dit thema aanbevelingen doet aan
de besturen van de veiligheidregio’s in Nederland:
‘Maak eenduidige afspraken over de wijze waarop in de praktijk invulling wordt gegeven aan de onderlinge
informatie-uitwisseling bij incidenten die de regiogrenzen overstijgen.
Maak eenduidige afspraken over de wijze waarop bij bovenregionale incidenten wordt samengewerkt en
hoe de besluitvorming in dergelijke gevallen verloopt. Betrek hier ook de opschaling bij.’

12

62

Brand Chemie-Pack Moerdijk; een onderzoek naar de bestrijding van (de effecten van) het grootschalig incident.
Inspectie Openbare Orde en Veiligheid augustus 2011.

Deze aanbevelingen worden in de rapportage door de Inspectie OOV breed geadresseerd
aan alle besturen van de veiligheidsregio’s. Hoewel dit onderzoek specifiek betrekking
heeft op dit incident en op de genoemde veiligheidsregio’s, bestaat er voor de Inspectie
OOV geen aanleiding, mede op basis van het onderzoek naar de aanwezige planvorming
zoals beschreven in paragraaf 3.1, om aan te nemen dat tussen andere veiligheidsregio’s
uitgewerkte procedures op dit gebied bestaan.
De aanbevelingen zijn, door de relatie met artikel 14 lid 3 Wvr niet vrijblijvend. Vanuit de
noodzaak uit dit praktijkvoorbeeld wordt aangegeven waaruit de interregionale
afstemming over de informatieparagraaf uit het beleidsplan in ieder geval dient te
bestaan. Een aantal incidenten dat de Inspectie OOV in 2011 heeft onderzocht laat zien
dat (boven- of inter-regionale) samenwerking, wederzijdse informatievoorziening en
crisiscommunicatie de aandachtspunten zijn waar vanuit de gedane praktijkwaarnemingen lering valt te trekken.
De samenwerking gaat verder dan alleen tussen de traditionele partners, politie,
brandweer, GHOR en gemeenten. Het onderzoek naar het schietincident in
‘De Ridderhof’13, dat de Inspectie op verzoek van de lokale gezagsdriehoek heeft
uitgevoerd, maakt dit zichtbaar.
In het incident in Alphen aan den Rijn blijkt dit belang in een situatie waarbij een
nadrukkelijk opsporingsbelang aan de orde is. In een dergelijke situatie speelt het
Openbaar Ministerie binnen de crisisbeheersingsorganisatie een prominente rol.
Het opsporingsbelang enerzijds en het belang om de maatschappelijke onrust terug te
dringen anderzijds vereist van de crisisbeheersingsorganisatie tijdens een dergelijk
incident afstemming om tot een goede afweging van prioriteiten te komen.
Tijdens de bestrijding van het incident in Alphen aan den Rijn leidt die afstemming en
afweging op enkele momenten tot spanning. In Alphen aan den Rijn weet men op een
professionele wijze om te gaan met deze spanningen. Tijdens het onderzoek geven
betrokkenen echter aan dat dit vooral het resultaat is van diepgaande overwegingen en
discussies die binnen goede persoonlijke verhoudingen leiden tot een gemeenschappelijk
standpunt. Men geeft aan dat dit niet het resultaat is van een tevoren beoefende
werkwijze binnen de crisisorganisatie.
Dit brengt de Inspectie OOV in de rapportage tot de volgende aanbeveling, die gericht is
aan de besturen van de veiligheidsregio’s en het Veiligheidsberaad:
‘Betrek het Openbaar Ministerie nadrukkelijke bij de crisisbeheersingsorganisatie. Voorzie daarbij in een
oefencyclus waarbij in de regionale crisisstructuur de samenwerking met het Openbaar Ministerie beoefend
wordt in scenario’s met ook een nadrukkelijk opsporingsbelang.’

13

Schietincident in ‘de Ridderhof’ Alphen aan den Rijn. Inspectie Openbare Orde en Veiligheid november 2011.

63

Een andere organisatie waar beroep op wordt gedaan bij bepaalde typen van incidenten is
defensie. Dit blijkt onder andere bij de natuurbrand op de Strabrechtse Heide in 2010.
De samenwerking tussen de veiligheidsregio’s en Defensie is al vaker door de Inspectie
OOV onderzocht.
In 2006 hebben de Inspectie OOV en de Audit Dienst Defensie gezamenlijk een nulmeting
uitgevoerd naar de civiel-militaire samenwerking. Dit nadat in 2005 de
interdepartementale civiel-militaire bestuursafspraken (CMBA) tot stand waren gekomen.
De nulmeting uit 2006 resulteert in een landelijk overzicht van de stand van zaken. Het
belang dat aan een gestructureerde samenwerking wordt gehecht leidt tot de afspraak om
in 2009 hierover een tussenrapportage uit te brengen14. In deze rapportage wordt
gesignaleerd dat:
‘Sinds 2006 op diverse terreinen in de samenwerking tussen de civiele hulpverleningsorganisaties en
defensie veel voortgang is gerealiseerd.’
Een belangrijk voorbeeld van deze voortgang is de aanstelling van bij iedere
veiligheidsregio van een Officier Veiligheidsregio (OVR) als militair liaison. In veel
veiligheidsregio’s heeft de OVR op dat moment al een structurele plaats in het Regionaal
Operationeel Team (ROT).
Het belang van deze voortgang blijkt wanneer op 2 juli 2010 binnen de veiligheidsregio
Brabant-Zuidoost een brand uitbreekt op de Strabrechtse Heide.
In februari 2011 brengt de Inspectie hierover een onderzoeksrapportage uit15.
Bij de bestrijding van de brand wordt gebruik gemaakt van militaire eenheden. Er is sprake
van de inzet van zowel een blushelikopter, manschappen als van een pantservoertuig voor
het aanleggen van brandgangen en het verwijderen van brandende begroeiing. Ter
coördinatie zijn hiervoor militairen aanwezig in het ROT en op locatie.
Uit de wijze van optreden bij dit incident blijkt dat de civiel-militaire samenwerking
inmiddels is doorontwikkeld naar een stadium waarin de bekendheid met de wijze
waarop deze kan worden ingeroepen en de uitvoering van militaire bijstand een vast
onderdeel uitmaken van het instrumentarium van de veiligheidsregio’s

Civiel-militaire samenwerking ‘tussenmeting 2009’ Audit Dienst Defensie & Inspectie Openbare Orde en Veiligheid
november 2009.
15
Brand Strabrechtse Heide ‘Deel 1: de hoofdstructuur van de rampenbestrijding’ Inspectie openbare Orde en
Veiligheid februari 2011.
14

64

3.6 Resultaten thematische onderzoeken
Een aantal van de door de Inspectie OOV sinds 2010 uitgevoerde onderzoeken betreffen
een verdieping van eerdere incidentonderzoeken. Twee van deze onderzoeken zijn
opgenomen in deze tussenrapportage omdat zij bovenstaande onderzoeksresultaten
nader illustreren.
In de eerste plaats wordt het onderzoek besproken naar de wijze waarop de bestrijding
van natuurbranden16 in Nederland is voorbereid. Het onderzoek maakt aan de hand van
dit thema de noodzaak voor interregionale en bovenregionale samenwerkingsafspraken
en het daarbij betrekken van (private) partners bij de rampenbestrijding inzichtelijk.
Het tweede onderzoek naar de aanwijzing van bedrijfsbrandweer risicobedrijven17 geeft
een indicatie voor de wijze waarop op dit thema de totstandkoming van de regionale
risicoprofielen plaatsvindt.
Onderzoek Natuurbranden
Naar aanleiding van de grote natuurbrand op de Strabrechtse Heide verzoekt de
toenmalige Staatssecretaris van BZK in juli 2010 de Inspectie IOOV een onderzoek te doen
naar de landelijke voorbereiding op natuurbranden.
Uit de risicoprofielen en beleidsplannen van de tien onderzochte veiligheidsregio’s blijkt
dat een natuurbrand door vooral die regio’s met veel natuurgebieden, als een risico wordt
gesignaleerd maar dat zij het gevaar van het optreden van natuurbranden niet eenduidig
inschatten. Men stelt daarnaast veelal vast dat de benodigde capaciteit groter is dan de
veiligheidsregio eigenstandig kan bieden. De regio’s geven daarbij aan dat zij dit probleem
door middel van interregionale samenwerking willen aanpakken.
Uit de huidige planvorming van deze regio’s blijkt weliswaar dat de veiligheidsregio’s
natuurbranden als risico signaleren, maar dat dit nog onvoldoende leidt tot het maken
van afspraken met andere regio’s.
In het rapport Natuurbranden worden diverse partners benoemd, variërend van
natuurbeheerders, het Rijk, andere overheden tot de private sector, die voor de bestrijding
van natuurbranden van belang zijn. Alle betrokken regio’s onderschrijven in de
planvorming dat deze partners belangrijk zijn en dat een bepaalde vorm van afspraken

Natuurbanden ‘Onderzoek naar de voorbereidingen in de veiligheidsregio’s’ Inspectie Openbare Orde en Veiligheid
mei 2011.
17
Aanwijzing bedrijfsbrandweer risicobedrijven ‘een onderzoek in de veiligheidsregio’s naar de toepassing van art.31
Wvr’ Inspectie Openbare Orde en Veiligheid december 2011,
16

65

maken noodzakelijk is. In de Beleidsplannen wordt veelal een overzicht opgenomen van
‘afspraken met partners’. De implementatie van de gemaakte afspraken loopt uiteen van
‘het voornemen om afspraken te maken’ tot ‘een ondertekend convenant’.
Onderzoek aanwijzing bedrijfsbrandweer risicobedrijven
In het spoeddebat in de Tweede Kamer op 13 januari jl. naar aanleiding van de brand bij
Chemie-Pack in Moerdijk op 5 januari 2011 wordt een motie aangenomen over de actuele
veiligheidssituatie op locaties met bedrijven in dezelfde gevarencategorie als ChemiePack. In de motie wordt de regering verzocht om via een quickscan snel in kaart te
brengen op welke plekken het risico van een soortgelijke brand aanwezig is en of de
crisisplannen en de handhaving daar op orde zijn. De motie verzoekt de regering tevens
om in de quickscan te kijken of de communicatieplannen richting burgers adequaat zijn.
De Inspectie OOV heeft deze onderzoeksopdracht verbreed naar ‘een nulmeting’ met de
stand van zaken bij risicobedrijven in alle veiligheidsregio’s. Na afronding van dit
thematische onderzoek zal het onderwerp worden opgenomen in het systematische
toezicht door de Inspectie OOV op het wettelijke verplichte risicoprofiel.
Het onderzoek richt zich op de toepassing en naleving van artikel 31 van de Wvr.
Dit artikel handelt over de vraag of een bedrijf over een aangewezen bedrijfsbrandweerorganisatie moet beschikken. De in de motie bedoelde bedrijven vallen onder de werking
van dit artikel. Het primaire doel van deze regelgeving is om te waarborgen dat BRZObedrijven geen bijzonder gevaar voor de openbare veiligheid opleveren. Een
bedrijfsbrandweer is één van de middelen om deze doelstellingen te bereiken.
Uit het onderzoek naar de stand van zaken uitvoering van artikel 31 Wvr door de
veiligheidsregio’s komt naar voren dat nog niet alle risicovolle bedrijven zijn beoordeeld.
Onderverdeeld naar de verschillende categorieën bedrijven is te zien dat 62% van de
VR-plichtige bedrijven18 (156 van de 251) is beoordeeld en dat 14% en 19% van
respectievelijk de Pbzo-bedrijven19 (24 van de 171) en de Arie20 en vervoersgebonden
inrichtingen (22 van de 117) bestuurlijk zijn afgehandeld. Het bedrijf heeft in deze gevallen
een schriftelijk bericht van het bevoegde gezag ontvangen dat men wel of niet als
bedrijfsbrandweerplichtig is aangewezen.
Voor VR-plichtige bedrijven moet door de overheid een rampbestrijdingsplan zijn
opgesteld. Voor 200 van de 251 bedrijven is dit plan door het bevoegde gezag vastgesteld
(realisatie 79,7%).
Bedrijven die activiteiten ontplooien op het vlak van de behandeling, de productie, het gebruik of de opslag van
gevaarlijke stoffen en daarmee vallen onder het Brzo-1999. Bedrijven met de grootste risico’s moeten een
veiligheidsrapport (VR) opstellen en regelmatig actualiseren.
19
Bedrijven die activiteiten ontplooien op het vlak van de behandeling, de productie, het gebruik of de opslag van
gevaarlijke stoffen en daarmee vallen onder het Brzo-1999. Deze bedrijven moeten een preventiebeleid voor zware
ongevallen en een veiligheidsbeheersysteem hebben ingevoerd.
20
bedrijven waar gewerkt wordt met gevaarlijke stoffen, maar die niet vallen onder het Brzo-1999.
18

66

Zoals al eerder is beschreven in paragraaf 3.1.a geven de beschikbaar gestelde risicoprofielen het beeld dat het met de risicobeheersing bij ‘artikel 31 bedrijven’ op orde is. Uit
het onderzoek blijkt echter dat een groot aantal bedrijven in het kader van de toepassing
van artikel 31 Wvr nog door het bevoegd gezag moet worden beoordeeld op het aspect van
het mogelijke ‘bijzondere gevaar voor de openbare veiligheid’. Een nadere analyse van de
profielen laat zien dat dit gegeven in het algemeen niet in de risicobeoordeling is
betrokken.
`Artikel 31 bedrijven’ vallen onder het thema Technologische omgeving en de ramptypen
‘ongevallen met brandbare / explosieve stof in de buitenlucht’ en `ongevallen met giftige
stoffen in de openlucht’. In de ontvangen risicoprofielen zijn deze scenario’s geplaatst in
de categorie met de laagste risicoprioriteit.
De meeste veiligheidsregio’s vermelden bij de toelichting in de rapportages het
uitgangspunt dat de kans op een incident kan worden verkleind door de voorgeschreven
proactieve en preventieve maatregelen te treffen en tevens goed te zijn voorbereid op een
operationeel optreden. Anders gezegd en meer toegespitst op ‘artikel 31 bedrijven’
betekent dit dat de waarschijnlijkheid van een incident bij deze bedrijven (zeer)
onwaarschijnlijk wordt geacht wanneer het bedrijf daadwerkelijk aan alle vergunningvoorwaarden voldoet. Door de Inspectie OOV kan echter op dit moment niet worden
vastgesteld of de beoordeling van de impact en de waarschijnlijkheid in overeenstemming
zijn met de werkelijk aanwezige situatie bij de betrokken ‘artikel 31 bedrijven’.
De rapportages over het risicoprofiel vermelden niet welke plaats de ‘artikel 31 bedrijven’
krijgen wanneer niet aan de vergunningvoorwaarden is voldaan. Dit is ook niet duidelijk
wanneer een beoordeling in het kader van artikel 31 Wvr nog niet heeft plaatsgevonden.
Het risicoprofiel krijgt hierdoor een theoretisch karakter dat niet beantwoord aan de
doelstelling dat het profiel in beeld moet brengen welke aanvullende bestuurlijke of
operationele maatregelen noodzakelijk zijn om de aanwezige risico’s te beheersen.
Door het ontbreken van deze gegevens kan op dit moment door de besturen van de
veiligheidsregio’s geen volledig gevalideerd beeld worden gepresenteerd van de
veiligheidssituatie bij alle ‘artikel 31 bedrijven’. Wel kan worden geconcludeerd dat de
situatie bij de 122 als bedrijfsbrandweerplichtig aangewezen bedrijven aan de regelgeving
voldoet.
Als voorbereiding op het operationele optreden en als test van de opgestelde
rampbestrijdingsplannen moet er opgeleid en geoefend worden.
Per VR-bedrijf waarvoor een rampbestrijdingsplan is opgesteld, is in het onderzoek de
vraag voorgelegd of en wanneer een bestuurlijke beoefening van het plan heeft
plaatsgevonden. Hierbij moet worden gemeld dat dit tot 1 oktober 2010 een gemeentelijke
verantwoordelijkheid was. Bij de meeste veiligheidsregio’s is geantwoord dat deze
oefeningen niet zijn gehouden en dat oefeningen in de planning voor de komende jaren

67

zijn opgenomen. Door de veiligheidsregio’s is aangegeven wanneer en wat er wel
beoefend is. Dit betreft 31 oefeningen. Er zal beleid geformuleerd moeten worden hoe
wordt omgegaan met de wettelijke verplichting om rampbestrijdingsplannen periodiek
bestuurlijk en operationeel te beoefenen.

68

4

69

Ontwikkelingen
en signaleringen
Ten aanzien van de planvorming signaleert de Inspectie OOV een vooruitgang in het
aantal vastgestelde door de Wvr voorgeschreven plannen.
Een opvallende ontwikkeling is de totstandkoming van het Referentiekader Regionaal
Crisisplan met betrekking tot de standaardisatie van de gemeentelijke processen. Vanuit
de gemeentelijke kolom komen steeds meer initiatieven om tot standaardisatie en
professionalisering van de gemeentelijke processen te komen. De projecten GROOT en
GROOTER, evenals het project ‘gemeentelijke processen op orde’ van het Veiligheidsberaad zijn hier voorbeelden van.
De Inspectie OOV signaleert echter een inhoudelijke discrepantie tussen het
referentiekader en het Bvr over de positionering van het Team Bevolkingszorg.

70

De professionalisering van de rampenbestrijding en crisisbeheersing vraagt van de
betrokkenen organisaties een actieve houding om te leren van situaties waarin
daadwerkelijk sprake is geweest van een grootschalig incident. Aan het evalueren van
(GRIP-)incidenten wordt, anders dan voorheen in de Wet rampen en zware ongevallen
(WRZO), vanuit de Wet veiligheidsregio’s geen eisen gesteld.
Uit onderzoek van de Inspectie OOV blijkt echter dat het merendeel van de veiligheidsregio’s wel degelijk de bestrijding van deze incidenten evalueert. Het evalueren van
incidenten biedt tevens de mogelijkheid om vast te stellen of wordt voldaan aan de
wettelijke normen uit de Wvr en het Bvr.
Daarnaast komen bij grootschalige incidenten veelal aspecten van de rampenbestrijding
aan bod die vanwege de complexiteit of het bijzondere type incident evaluatie- of
onderzoekswaardig zijn.
De Inspectie OOV heeft bij deze tussenrapportage de uitkomsten van evaluaties en
onderzoeken betrokken die zijn te extrapoleren naar het systeemniveau van de
rampenbestrijding.
Zo heeft het onderzoek naar de brand op de Strabrechtse heide in 2010 geleid tot het
thematisch onderzoek naar de wijze waarop de natuurbrandbestrijding in Nederland is
ingericht. Een tweede voorbeeld is het incidentonderzoek naar de brand bij Chemiepack
in Moerdijk in 2011 en het thematisch vervolgonderzoek naar de inrichtingen, die in het
kader van artikel 31 van de Wet veiligheidsregio’s kunnen worden aangewezen als
bedrijfsbrandweerplichtig.
Op basis van deze werkwijze signaleert de Inspectie OOV dat op een aantal onderwerpen
de ontwikkelingen achter blijven die op basis van vooral incidenten direct in gang zouden
moeten worden gezet.
Incidenten geven inzicht in de daadwerkelijke regionale prestaties. Sommige incidenten
maken het mogelijk om ook het bovenliggende, interregionale en nationale niveau daar
bij te betrekken. Eén van deze onderwerpen is het optreden bij incidenten waarvan de
effecten de regionale grenzen overschrijden. Indicatief hiervoor is de wijze van
rampenbestrijding en crisisbeheersing tijdens de brand bij Chemiepack in Moerdijk in
2011.
In een eerder thematisch onderzoek, naar de voorbereiding op de bestrijding van
natuurbranden21, signaleert de Inspectie OOV het ontbreken van interregionale afspraken
in de voorbereiding op de aanpak van dergelijke branden.
Beide onderzoeken, zijn complementair. Signaleert het onderzoek naar de bestrijding van
natuurbranden op welke punten op dit onderwerp de interregionale afstemming en
samenwerking nog kan worden verbeterd, het onderzoek naar de brand bij Chemie-Pack
maakt inzichtelijk welke knelpunten zich daadwerkelijk kunnen voordoen wanneer dit
niet in de preparatie is geregeld.
21

Natuurbranden; onderzoek naar de voorbereidingen in de veiligheidsregio’s. Inspectie Openbare Orde en Veiligheid
maart 2011.

71

De Inspectie signaleert dat alle veiligheidsregio’s risico’s lopen die operationele prestaties
vergen die zij zelf niet kunnen leveren. De Inspectie OOV treft echter een zeer wisselend
beeld aan waar het gaat om afspraken over regiogrensoverschrijdende samenwerking,
zowel wat betreft het maken van afspraken, de partners waarmee afspraken zijn gemaakt
als de inhoud van die afspraken. De Inspectie stelt vast dat op dit onderwerp nog
nauwelijks verbetering waarneembaar is ten opzichte van de ‘Staat van de
rampenbestrijding 2010’.
Een positieve ontwikkeling ziet de Inspectie OOV in de wijze waarop de civiel-militaire
samenwerking zich de afgelopen jaren ontwikkelt. De militaire deelname aan civiele
teams binnen de rampenbestrijdingsorganisatie is inmiddels gemeengoed.
Daarentegen maakt het schietincident in Alphen aan den Rijn duidelijk dat afspraken en
samenwerking met het Openbaar Ministerie als het gaat om incidenten waarbij sprake is
van een opsporingsbelang naast een openbare ordebelang verder dienen te worden
ontwikkeld.
Ten slotte ziet de Inspectie OOV dat de veiligheidsregio’s moeite hebben om jaarlijks grote
oefeningen te organiseren, waarin de onderdelen van de hoofdstructuur gezamenlijk
kunnen oefenen. Zowel voorbereiding als evaluatie van een dergelijke oefening kosten
veel tijd, waardoor er voor het leren en implementeren van de opgedane ervaringen
onvoldoende tijd over blijft. De beoogde doelen van deze oefeningen, het verbeteren van
de samenwerking en het verbeteren van de hoofdstructuur van de
rampenbestrijdingsorganisatie komt hierdoor naar mening van de Inspectie OOV
onvoldoende uit de verf.

72

Bijlagen

73

I. Gebruikte afkortingen
ADR
Algemene Doorlichting Rampenbestrijding
AMvB Algemene maatregel van bestuur
BRZO Besluit Risico’s zware ongevallen
Bvr
Besluit veiligheidsregio’s
BZK
Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties
CoPI Commando Plaats Incident
CRIB Centraal Registratie- en Informatiebureau
GHOR Geneeskundige HulpverleningsOrganisatie in de Regio
GRIP Gecoördineerde Regionale Incidentenbestrijdings Procedure
LCMS Landelijk CrisisManagementSysteem
MOTO Multidisciplinair Opleiden trainen en Oefenen
NVBR Nederlandse Vereniging voor Brandweerzorg en Rampenbestrijding
OOV
Openbare Orde en Veiligheid
PBZO PreventieBeleid voor Zware Ongevallen
POC
Portefeuillehouders Overleg Crisisbeheersing
RADAR RAmpenbestrijdingDoorlichtingsARangement
RBT
Regionaal beleidsteam
ROT
Regionaal operationeel team
RRCP Referentiekader Regionaal Crisisplan
Sitrap Situatierapport
TMO Taskforce Management Overstromingen
VenJ
Veiligheid en Justitie
VR
VeiligheidsRapport
Wrzo Wet rampen en zware ongevallen
Wvr
Wet veiligheidsregio’s

74

II. Overzicht planvorming veiligheidsregio’s
Regio

Risicoprofiel

Beleidsplan
√

Groningen

Crisisplan
√

Multidisciplinair
Oefenbeleidsplan
√

Fryslân

√

√

Drenthe

√

√

√

√

IJsselland

√

√

√

√

Oefenjaarplan
2011
√

√

√

Twente
NO Gelderland

√

√

√

√

√

Gelderland Midden

√

√

√

√

√

Gelderland Zuid

√

√

√

√

√

Utrecht

√

√

√

√

√

Noord-Holland Noord
Zaanstreek Waterland

√

√

Kennemerland

√

√

√

Amsterdam
Amstelland

√

√

√

Gooi en Vechtstreek

√

√

√

√

Haaglanden

√

√

√

√

Hollands Midden

√

√

√

√

√

√

√

Rotterdam Rijnmond

√

√

Zuid-Holland Zuid

√

√

P

Zeeland

√

√

√

√

MW Brabant

√

√

√

√

Brabant Noord

√

√

Brabant ZO

√

√

√

√

Limburg Noord

√

√

√

√

√

√

Limburg Zuid
Flevoland

√

√

√

√

√
√

√

Peildatum 23-12-2011

75

III. Overzicht systeemoefeningen veiligheidsregio’s
systeem-oefening
2010

Regio

systeem-oefening
2011
√

Groningen

systeem-oefening
2012

Evaluatie door regio

√

Fryslân
√

Drenthe
IJsselland

√

P (2011)
√

Twente

√

NO Gelderland

√
√

Gelderland Midden

P (2010)

P (2011)

Gelderland Zuid
√

Utrecht
Noord-Holland Noord

√

√

Zaanstreek Waterland

√

Kennemerland

√

Amsterdam
Amstelland

√

P (2010)

Gooi en Vechtstreek
Haaglanden
Hollands Midden
Rotterdam Rijnmond

√
√

Zuid-Holland Zuid
P (NSON)

√

Brabant ZO

√

√

Limburg Noord

√

Zeeland
MW Brabant
Brabant Noord

P (2011)
P (2011)

Limburg Zuid
Flevoland

√

Peildatum 23-12-2011

76

√

√

P (2011)

IV. Overzicht GRIP3- en GRIP4-incidenten 2010
datum

GRIP

regio

gemeente

incident

29-jan

3

Twente

Haaksbergen

stroomstoring

14-apr

3

Noord-Holland Noord

Bergen

duinbrand

15-apr

3

Noord-Holland Noord

Bergen

duinbrand

Haaglanden

Delft, Den Haag,PijnackerNootdorp, Schipluiden

stroomstoring na brand in
hoogspanningsstation

Fryslân

Haulerwijk

bedrijfsbrand

Brabant Zuidoost

Eindhoven

melding vliegtuig in nood
(crash call 3)

Zaanstreek Waterland

Volendam

bedrijfsbrand

Doetinchem

stroomstoring na brand in
onderstation

IJsselland

Kampen

brand zalencentrum

Noord- en Oost Gelderland

Vethuizen

noodweer

evaluatie
IOOV

3
16-apr

21-apr
4-jun
1-jul
1-jul
13-jul
14-jul

3
3

3
3

3
3

Noord- en Oost Gelderland

21-jul

3

Brabant Zuidoost

Valkenswaard

bedrijfsbrand

25-jul

3

Amsterdam-Amstelland

Amsterdam

brand na explosie
flatgebouw

26-okt

3

Kennemerland

Haarlem

brand parkeergarage

8-nov

3

Flevoland

Dronten

bedrijfsbrand

10-dec

3

Noord-Holland Noord

Alkmaar

bedrijfsbrand

Tilburg

brand industrieterrein

14-dec

3

Midden- en West-Brabant

regio

27-dec

3

Kennemerland

Beverwijk

bedrijfsbrand

9-jan

4

Hollands Midden

Bollenstreek

stroomstoring

2-jul

4

Brabant Zuidoost

Heeze

natuurbrand

IOOV

28-okt

4

Gelderland Zuid

Weurt

bedrijfsbrand

regio

77

V. Overzicht GRIP3- en GRIP4-incidenten 2011

78

datum

GRIP

regio

gemeente

incident

evaluatie

11-jan

3

Gelderland Zuid

Zevenaar

trein ontspoord

15-jan

3

Zuid-Holland Zuid

Zwijndrecht

spoorwagon in brand

9-apr

3

Hollands Midden

Alphen a/d Rijn

schietincident

16-apr

3

Noord-Holland Noord

Schoorl

duinbrand

20-apr

3

Hollands Midden

Nieuwkoop

gaslek

11-mei

3

Drenthe

Coevorden

trein in brand

23-mei

3

Fryslân

Leeuwarden

instorten galerij

25-mei

3

Midden West Brabant

Putte

natuurbrand

22-jun

3

Brabant Zuid Oost

Eindhoven

melding vliegtuig in nood

27-jun

3

Utrecht

Nieuwegein

brand verzorgingstehuis

regio

7-jul

3

Twente

Enschede

instorten dak

regio

1-aug

3

Kennemerland

Castricum

explosie op schip

5-sep

3

Fryslân

Harlingen

brand snoepfabriek

14-sep

3

Brabant Zuid Oost

Eindhoven

melding vliegtuig in nood

7-nov

3

Groningen

Farmsum

natriumbrand

regio

13-nov

3

Gooi & Vechtstreek

Laren

bedrijfsbrand

regio

1-dec

3

Limburg Zuid

Heerlen

dreiging instorten winkels

10-dec

3

Utrecht/Gelderland Z

Elst/Ingen

demonteren vliegtuigbom

27-dec

3

Brabant Zuid Oost

Helmond

brand theater

5-jan

4

Midden West Brabant /

Moerdijk

brand chemisch bedrijf

7-jan

4

Limburg Zuid

regio

hoogwater

1-mei

4

Noord-Holland Noord

Bergen

duinbrand

29-jun

4

Gelderland Zuid

Waardenburg

overval geldtransport

27-jul

4

Rotterdam-Rijnmond

regio

uitval C2000

21-okt

4

Gelderland Zuid

Tiel

stroomuitval

IOOV

regio

IOOV

VI. Introductiebrief zelfevaluatie-instrument
Geachte voorzitter,
Met deze brief informeert de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid (Inspectie OOV) u
over de opzet en invulling van het vervolg van het toezichttraject ‘Rampenbestrijding op
Orde’.
Stand van zaken
Begin 2010 heeft de Inspectie OOV de ‘Staat van de rampenbestrijding. Rampenbestrijding
op Orde 2010’ uitgebracht: de ‘Staat’. De ‘Staat’ beschrijft op drie onderdelen de stand van
zaken in 2009 van (de voorbereiding op) de rampenbestrijding in de veiligheidsregio’s.
Ten eerste de mate waarin regionale risicoprofielen zijn vormgegeven. Ten tweede de
wijze waarop de rampenbestrijdingsorganisatie wordt opgeleid en geoefend en ten slotte
de aangetroffen operationele prestaties uit de gehouden praktijktoetsen. De Inspectie
OOV stelt in deze rapportage vast dat, hoewel de veiligheidsregio’s stappen hebben gezet,
de rampenbestrijding in Nederland nog niet overal en niet op alle aspecten op orde is. In
juni 2010 heeft de Inspectie OOV de resultaten toegelicht in de zogenaamde
‘stadionsessies’ met vertegenwoordigers uit het veld. Daar is ook het vervolg van het
toezicht op dit onderwerp aangekondigd.
Het vervolg
De Inspectie OOV blijft de veiligheidsregio’s de komende jaren volgen met het
vervolgtraject ‘Rampenbestrijding op Orde’. Tijdens de stadionsessies heeft de Inspectie
OOV aangegeven, dat dit toezichttraject, en daarmee ook het uitbrengen van de ‘Staat’,
een structureel karakter krijgt. De Inspectie OOV zal ten behoeve van de Staat op een
aantal manieren informatie gaan verzamelen over de kwaliteit van de rampenbestrijding
en crisisbeheersing in Nederland.
In de eerste plaats zal dit plaatsvinden door middel van het, opnieuw, systematisch
toetsen van de veiligheidsregio’s. Dit gebeurt door middel van een zelfevaluatiemethode
die hierna zal worden beschreven.
In de tweede plaats zullen thematische onderzoeken worden uitgevoerd, waarbij bepaalde
onderwerpen meer diepgaand worden onderzocht. Zo is de Inspectie OOV momenteel
bezig met een onderzoek naar de wijze waarop natuurbranden worden bestreden en
zullen ook andere onderwerpen gerelateerd aan rampenbestrijding en crisisbeheersing in
de komende periode worden onderzocht.

79

Tenslotte zullen ook evaluaties van relevante incidenten, waarbij sprake is geweest van
een gecoördineerde, multidisciplinaire bestrijding op regionaal niveau, worden
betrokken bij het verkrijgen van een beeld van de kwaliteit van de rampenbestrijding en
crisisbeheersing.
De Inspectie OOV zal gedurende dit traject gebruik maken van een externe commissie ten
behoeve van begeleiding van het voornoemde proces en de samenwerking van alle
betrokken partijen in de uitvoering.
De uitkomsten van deze onderzoeken zullen gezamenlijk de basis vormen voor de nieuwe
`Staat van de rampenbestrijding’ die begin 2013 zal worden opgeleverd.
Nieuw model en nieuwe werkwijze
Het inzichtelijk maken van de kwaliteit van de rampenbestrijding is primair een regionale
verantwoordelijkheid. Deze verantwoordelijkheid is expliciet wettelijk verankerd in artikel
2.5.1 van het Besluit veiligheidsregio’s. Hierin is bepaald dat het bestuur van de
veiligheidsregio moet zorgen voor een jaarlijkse oefening van de hoofdstructuur van de
rampenbestrijding en crisisbeheersing. De toelichting op dit artikel geeft aan dat met deze
jaarlijkse realistische oefening het functioneren van de hoofdstructuur in zijn geheel
wordt beproefd.
De Inspectie OOV wil de toezichtslast waar mogelijk beperken en haar toezicht zo efficiënt
mogelijk inrichten voor zowel veiligheidsregio’s als de Inspectie OOV. Daarom wil de
Inspectie OOV de regio’s, onder hun eigen verantwoordelijkheid, ondersteunen bij het
zelf toetsen van de kwaliteit van de voorbereiding op rampen en crises. De eigen
verantwoordelijkheid van de regio gecombineerd met afnemende toezichtslast staan
hierin centraal. Naast de zelftoetsing zal de Inspectie OOV ook gebruik maken van
evaluaties van GRIP3 en 4 incidenten en van eigen onderzoek naar incidenten of van
andere onderzoeksinstanties om de voortgang van de kwaliteitsverbetering van de
rampenbestrijding inzichtelijk te maken.
In het nieuwe toezichtmodel integreert de Inspectie OOV de verplichting tot zelftoetsing
in haar toezichtactiviteiten. Met een gecombineerde vorm van ondersteuning en toezicht
door de Inspectie OOV op de voorbereiding, uitvoering en evaluatie van de toetsoefening
kan een separate praktijktoets, zoals tot nu toe gebruikelijk, geheel of gedeeltelijk worden
vervangen. Om dat te kunnen bewerkstelligen moeten:
• de voorbereiding en uitvoering van de toetsoefening beantwoorden aan het gestelde in
artikel 2.5.1 en de toelichting hierop;
• de toetsdoelen overeenkomen met de geconstateerde verbeterpunten uit de eerste
‘Staat’;
• de eisen uit het Besluit veiligheidsregio aan het functioneren van de hoofdstructuur zijn
opgenomen;

80

• de evaluatie van de toetsoefening zo zijn ingericht dat de gegevens voor de Inspectie
OOV te valideren zijn.
•
Als onderdeel van dit nieuwe model ontwikkelt de Inspectie OOV een evaluatieinstrument waarmee de regio’s zelfstandig grootschalige oefeningen en
incidentafhandeling kunnen beoordelen. In de bijlage van deze brief treft u een
schematische weergave aan van de nieuwe werkwijze.
Eerste ervaringen en mening Veiligheidsberaad
De veiligheidsregio’s Noord-Holland Noord en IJsselland werken mee aan een pilot. De
Inspectie OOV ondersteunt deze regio’s bij hun geplande oefeningen. De gehanteerde
werkwijze in deze regio’s zal worden geëvalueerd. De uitkomsten hiervan neemt de
Inspectie OOV mee in haar ontwikkeltraject om te komen tot een volgende ‘Staat van de
Rampenbestrijding’.
Op 24 januari 2011 is de nieuwe werkwijze besproken met het dagelijks bestuur van het
Veiligheidsberaad. Tijdens dit overleg sprak het bestuur hierover een positief oordeel uit.
Daarnaast werd door de Inspectie OOV het standpunt bekrachtigd dat vooral de te leveren
prestaties in de rampenbestrijding en crisisbeheersing het uitgangspunt zijn voor de
zelfevaluatie. Weliswaar dient daarnaast de in wet- en regelgeving vastgelegde vorm te
worden gevolgd, maar uiteindelijk gaat het om het behaalde resultaat.
Contactgegevens liaison
Gedurende de projecten Algemene Doorlichting Rampenbestrijding (ADR) en
Rampenbestrijding DoorlichtingsArrangement (RADAR) heeft de Inspectie OOV gewerkt
met een één-loket-functie. Dit betekende dat een inspecteur van de Inspectie OOV direct
contact onderhield met een liaison in de regio. De wens van de Inspectie OOV is om deze
werkwijze voort te zetten.
Op dit moment is de heer ……. de liaison namens uw regio. Ik verzoek u vriendelijk deze
gegevens te controleren op actualiteit. Eventuele wijzigingen kunnen worden
doorgegeven via onderstaande contactgegevens.
Tot slot
Voor een nadere toelichting en vragen over het nieuwe model en de vernieuwde
werkwijze kunt u contact opnemen met de Inspectie OOV.
Hoogachtend,
HET HOOFD VAN DE INSPECTIE OPENBARE ORDE EN VEILIGHEID

J.G. Bos

81

Bijlage bij brief
Schematische weergave
Zelfevaluatie-instrument

RADAR 1
Eigen ambities
Oefendoelen

WVR/BVR

Oefening/Incident

Toetskader

Groslijst

Keuze uit Groslijst

Overige data

Format
Feitenverslag
• Organisatie
• Alarmering
• Opschaling
• Informatiemanagement

• Organisatie
• Alarmering
• Opschaling
• Informatiemanagement
Evaluatieverslag
Planvorming
Oefening
Analyse +/-

Toelichting op het schema
In het nieuwe model heeft de Inspectie de eis om te oefenen (Besluit veiligheidsregio’s
artikel 2.5.1), geïntegreerd in haar toezichtactiviteiten. De oefening kan zo worden
ingericht dat deze een praktijktoetsing door de Inspectie OOV vervangt. Om dat te kunnen
bewerkstelligen, moeten:
• de oefendoelen overeenkomen met de geconstateerde verbeterpunten uit de eerste
‘Staat’;
• de elementen die betrekking hebben op de operationele eisen uit het Besluit (de
basisvereisten) zijn opgenomen;
• de evaluaties van oefeningen zo zijn opgesteld dat de gegevens voor de Inspectie te
valideren zijn.
De vernieuwde werkwijze gaat uit van zelfevaluatie. Op basis van het wettelijke kader, de

82

verbeterpunten uit de ‘Staat’ en haar eigen ambities stelt de regio haar oefendoelen vast.
De Inspectie OOV heeft ervaring met het organiseren van (praktijk)toetsen waaraan de
gehele hoofdstructuur van de rampenbestrijding en crisisbeheersing integraal deelneemt.
Het observeren, analyseren en verslagleggen van dergelijke gebeurtenissen zijn kerntaken
van de Inspectie. De kennis en vaardigheden die de Inspectie OOV in de afgelopen jaren
heeft opgedaan, deelt zij graag met de regio’s die op de voorgestelde wijze invulling willen
geven aan hun wettelijke oefenverplichting.
Om de regio’s te ondersteunen, stelt de Inspectie OOV oefenscenario’s beschikbaar via de
‘Oefenbank multidisciplinair’ van het NIFV (www.infopuntveiligheid.nl). Ook geeft zij de
regio’s toegang tot haar pool van observatoren die ook aan de RADAR-praktijktoetsen
hebben deelgenomen. Daarnaast zal de Inspectie OOV zelf aanwezig zijn bij de
oefeningen. Dit heeft primair tot doel om de gegevens uit het evaluatieverslag van de
regio te kunnen valideren, maar biedt ook de mogelijkheid tot (beperkte) ondersteuning
van de oefenstaf.
De Inspectie faciliteert de regio met een vragenlijst (groslijst) waarmee de gegevens uit de
oefening kunnen worden geordend tot een feitenverslag. Het aangeleverde format van
het feitenverslag zorgt ervoor dat het toetsingskader kan worden toegepast. Dit biedt de
mogelijkheid om een evaluatieverslag te maken dat een gevalideerd en volledig beeld
geeft van de actuele situatie in de regio. Deze gegevens gebruikt de Inspectie OOV voor de
‘Staat van de Rampenbestrijding 2013’.
Het staat een regio vrij om gebruik te maken van het aanbod van de Inspectie OOV. Voor
de Inspectie OOV bestaat eventueel alsnog de mogelijkheid om een separate test uit te
voeren, vergelijkbaar met de eerder uitgevoerde RADAR-toetsen, voorafgaand aan de
‘Staat van de Rampenbestrijding 2013’.
Voor een nadere toelichting en vragen over het nieuwe model en de vernieuwde
werkwijze kunt u contact opnemen met de Inspectie OOV.

83

VII. Het zelfevaluatie-instrument
Zelfevaluatie-instrument

Handreiking evaluatie systeemoefeningen en
GRIP3/4-incidenten

1

2

Inhoudsopgave zelfevaluatie-instrument

Voorwoord							5
1
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5

Algemeen							6
Inleiding							6
Beschrijving van de bijlagen op de website				
7
Leeswijzer							9
Schematische weergave zelfevaluatie-instrument			
10
Beschrijving Toetsingskader Rampenbestrijding			
11
op Orde, juli 2011 						

2
2.1
2.2

Systeemoefening
					12
Inleiding							12
Rollen van de veiligheidsregio en de Inspectie 				
13
Veiligheid en Justitie 						
Voorbereiding van de systeemoefening				
13
Uitvoering van de systeemoefening					14
Evaluatie van de systeemoefening					15

2.2.1
2.2.2
2.2.3
3
3.1
3.2
3.2.1
3.2.2

GRIP3/4-incident 						18
Inleiding							18
Rollen van de veiligheidsregio
en de Inspectie Veiligheid en Justitie					
18
Evaluatie van het incident					
19
Kwalitatieve steekproeven door de Inspectie
Veiligheid en Justitie						22

3

4

Voorwoord
Voor u ligt het zelfevaluatie-instrument dat de Inspectie Veiligheid en Justitie22
(IVenJ, hierna ‘Inspectie’) heeft ontwikkeld. Met behulp van dit instrument kunnen
de veiligheidsregio’s zelfstandig hun jaarlijkse systeemoefening en GRIP3/4incidenten evalueren. De Inspectie wil met dit zelfevaluatie-instrument de kennis en
ervaringen delen die zij de afgelopen jaren heeft opgedaan bij haar (RADAR)
onderzoeken.
Dit zelfevaluatie-instrument maakt onderdeel uit van het vervolgtraject dat de Inspectie
heeft ingezet na het verschijnen van ‘Staat van de rampenbestrijding – Rampenbestrijding
op Orde eind 2009’. In een Inspectie-brief van 10 november 2010 is u veiligheidsregio
hierover geïnformeerd. De kern van dit vervolgtraject is dat de Inspectie structureel
informatie verzamelt over de kwaliteit van de rampenbestrijding en crisisbeheersing in
Nederland. In opdracht van de minister van Veiligheid en Justitie zal de Inspectie
wederom over deze kwaliteit rapporteren in een volgende ‘Staat’, alsmede in een
tussenrapportage van deze ‘Staat’, over de periode tot eind 2012.
Eén van de manieren om informatie te verzamelen ten behoeve van de volgende ‘Staat’ is
het analyseren van de zelfevaluatierapporten van de veiligheidsregio’s (mits deze
rapporten voldoen aan de eisen die in dit instrument worden genoemd).
Op verzoek van een veiligheidsregio ondersteunt de Inspectie bij het voorbereiden,
uitvoeren en evalueren van een systeemoefening en bij de evaluatie van GRIP3/4incidenten. Het aanbieden van dit zelfevaluatie-instrument is daarbij de eerste stap. In dit
instrument leest u hoe de Inspectie verdere invulling geeft aan deze ondersteuning.
De Inspectie hoopt u als veiligheidsregio met dit zelfevaluatie-instrument een praktisch
handvat te bieden voor het uitvoeren van evaluaties.

Het hoofd van de Inspectie Veiligheid en Justitie,
J.G. Bos

22

Vanaf 1 januari 2012 zijn de toezichtstaken van het Ministerie van Veiligheid en Justitie ondergebracht in de Inspectie
veiligheid en Justitie

5

1. Algemeen
1.1 Inleiding
Het inzichtelijk maken van de kwaliteit van de rampenbestrijding is primair een regionale
verantwoordelijkheid. Deze verantwoordelijkheid is expliciet wettelijk verankerd in artikel
2.5.1 van het Besluit veiligheidsregio’s:
`Het bestuur van de veiligheidsregio draagt er zorg voor dat de onderdelen van de
hoofdstructuur van de rampenbestrijding en crisisbeheersing jaarlijks gezamenlijk een
oefening houden met een fictieve ramp of crisis.`
In de Nota van Toelichting bij dit Besluit wordt beschreven waaraan deze oefening, door
de Inspectie ‘systeemoefening’ genoemd, moet voldoen:
‘Tijdens de jaarlijkse oefening wordt door de regio onder realistische omstandigheden
beproefd of de hoofdstructuur in zijn geheel goed functioneert. De hoofdstructuur kan
alleen in zijn geheel goed functioneren als de afzonderlijke onderdelen goed
functioneren en samenwerken. De eisen aan het oefenen van de functionarissen zijn
uitgewerkt in of krachtens het Besluit personeel veiligheidsregio’s. De crisispartners
kunnen eveneens bij de oefeningen worden betrokken’.
Het is de verantwoordelijkheid van de Inspectie om toezicht te houden op de naleving van
dit artikel. Zij rapporteert in de volgende `Staat van de Rampenbestrijding’ in hoeverre de
veiligheidsregio’s voldoen aan de hierboven beschreven wettelijke verplichting.
Daarnaast is het de verantwoordelijkheid van de Inspectie om in de volgende ‘Staat’ een
actueel beeld te schetsen van de kwaliteit van de rampenbestrijding door de
veiligheidsregio’s. Dit beeld wordt onder andere gebaseerd op evaluatierapporten van
systeemoefeningen en GRIP3/4-incidenten. Deze rapporten worden opgesteld door de
veiligheidsregio (mits de Inspectie besluit zelf geen evaluatieonderzoek te starten). Met
een gecombineerde vorm van ondersteuning en toezicht door de Inspectie kan de
voorheen gebruikelijke separate praktijktoets geheel of gedeeltelijk vervangen worden.
De Inspectie gebruikt zelfevaluatierapporten ter input voor de volgende ‘Staat’ wanneer
inzichtelijk is:
• in hoeverre de veiligheidsregio voldoet aan de eisen uit het Besluit veiligheidsregio’s;
en
• in hoeverre de veiligheidsregio vooruitgang heeft geboekt op de verbeterpunten uit de
vorige ‘Staat’; en
• wanneer het bestuur van de desbetreffende veiligheidsregio het zelfevaluatierapport
heeft vastgesteld.
De documenten waarnaar in een zelfevaluatierapport verwezen wordt, dienen ter validatie
beschikbaar te zijn voor de Inspectie.

6

Om veiligheidsregio’s te ondersteunen bij het opstellen van een zelfevaluatierapport dat
aan bovenstaande eisen voldoet, biedt de Inspectie als handreiking dit zelfevaluatieinstrument aan. Het zelfevaluatie-instrument bestaat uit twee onderdelen:
• Het eerste deel is een algemene beschrijving van het zelfevaluatie-instrument dat u nu
in handen heeft.
• Het tweede deel bevat alle bijlagen die veiligheidsregio’s kunnen gebruiken bij de
evaluatie van een systeemoefening of een GRIP3/4-incident23. Dit tweede deel is te
downloaden van de website van de Inspectie (www.ivenj.nl). Het bevat onder andere
waarnemersvragen, observatielijsten, een ‘groslijst’ met evaluatievragen, een logboek
voor de systeemoefening en een format voor de rapportage.
• De formats zijn ontwikkeld en uitgebreid getest door de Inspectie en hebben hun nut
bewezen. Het gebruik van deze documenten is echter niet verplicht. Zolang het
evaluatierapport voldoet aan de eisen die de Inspectie eraan stelt, is de veiligheidsregio
vrij om (delen van) haar eigen formats te gebruiken.
Tot slot: een veiligheidsregio kan er voor kiezen om de uitvoering van de evaluatie in dit
kader (gedeeltelijk) uit te besteden aan een externe evaluator. De verantwoordelijkheid
voor het zelfevaluatierapport blijft echter altijd liggen bij de veiligheidsregio.

1.2 Beschrijving van de bijlagen op de website
Bijlage A: “Toetsingskader Rampenbestrijding op Orde – juli 2011”
Een wezenlijk onderdeel van de onderzoeksmethodiek achter de ‘Staat van de
Rampenbestrijding’ wordt gevormd door het ‘Toetsingskader Rampenbestrijding Op
Orde’. Dit document is gebaseerd op de vereisten uit het Besluit veiligheidsregio’s. Het
kan worden gebruikt om de wettelijke eisen en prestaties tijdens incidenten en
oefeningen inzichtelijk te maken en te beoordelen.
Bijlage B: “Format Rapportage”
Dit document is een invuldocument. De veiligheidsregio kan het invullen met haar
gegevens uit de evaluatie. Het document is gebaseerd op het format van de
evaluatieverslagen van de Inspectie. Het gebruik van dit document is, zoals ook geldt voor
de andere documenten, geen verplichting: de veiligheidsregio mag ook haar eigen format
hanteren.

23

Daarnaast zijn er bijlagen opgenomen die gebruikt kunnen worden als hulpmiddel bij de voorbereiding en de
uitvoering van een systeemoefening.

7

Bijlage C: “Benodigde documenten na afloop van een toets of incident”
Deze bijlage bevat een lijst met documenten die gebruikt kunnen worden bij de evaluatie
van een oefening of incident. De Inspectie adviseert om de documenten van deze lijst te
verzamelen, omdat ze noodzakelijk zijn om vast te stellen of en in hoeverre de normen uit
het Besluit veiligheidsregio’s worden behaald. De documenten op deze lijst worden tevens
opgevraagd door de Inspectie, om:
• in het geval van een incident een eerste beeld te vormen en vast te stellen of de
Inspectie zelf een incident- of evaluatieonderzoek zal starten; en om
• in een later stadium het zelfevaluatierapport van een oefening of incident te kunnen
valideren.
Bijlage D: “Waarnemerinstructies”
Dit document bevat een beschrijving van de werkwijze van waarnemers tijdens (systeem)
oefeningen. Er wordt een praktische instructie gegeven aan waarnemers en er wordt
ingegaan op de relevantie van het waarnemen bij het betreffende operationele onderdeel.
Wanneer de instructies worden opgevolgd, is er na afloop van de oefening een duidelijk
beeld van het proces dat zich heeft afgespeeld.
Bijlage E: “Observatievragen”
Om gericht te kunnen waarnemen, zijn er vragen opgesteld die waarnemers een handvat
bieden bij hun taakuitvoering. Het doel hiervan is om de waarnemer op een effectieve
manier te laten werken en de juiste informatie voor de evaluatie te laten noteren.
De observatievragen zijn gericht op de onderdelen van de hoofdstructuur van de
rampenbestrijding (Meldkamer, CoPI, ROT, Team Bevolkingszorg, GBT en/of RBT).
Bijlage F: “Groslijst”
De groslijst met vragen voor de zelfevaluatie is een hulpmiddel om ervoor te zorgen dat
alle aspecten in een zelfevaluatierapport aan de orde komen die de Inspectie opgenomen
wil zien. De groslijst geeft in de ogen van de Inspectie een eerste indruk van de vragen die
gesteld kunnen worden binnen het evaluatieproces.
Bijlage G: “Logboek Praktijktoets”
In dit overzicht schrijft een waarnemer op wat hij/zij waarneemt: hij/zij zal aangeven wie
in welke functie op welk tijdstip welke handeling verricht.
Bijlage H: “Checklist Activiteiten”
Het opzetten van een systeemoefening vergt veel tijd en voorbereiding. Dit overzicht laat
per fase zien wat er moet gebeuren en welke tijd daarmee gemoeid is voor een
medewerker. Door het hanteren van dit document kan de veiligheidsregio inschatten
hoeveel uren en capaciteit ze kwijt is aan het voorbereiden, uitvoeren en evalueren van
een systeemoefening.

8

Bijlage I: “Protocol Kwalitatieve Steekproeven”
Dit protocol geeft inzicht in de werkwijze van de Inspectie bij het trekken van kwalitatieve
steekproeven.
Bijlage J: “Methodologisch Kader Kwalitatieve Steekproeven”
Dit document beschrijft welke methodiek de Inspectie hanteert bij het trekken van
kwalitatieve steekproeven.

1.3 Leeswijzer
Voor u ligt het eerste deel van het zelfevaluatie-instrument: de algemene beschrijving.
Zoals in de inleiding staat beschreven, is het tweede deel van het zelfevaluatie-instrument
(de bijlagen) te vinden op de website van de Inspectie (www.ivenj.nl).
Dit eerste deel van het instrument bestaat uit een voorwoord en drie hoofdstukken.
Het eerste hoofdstuk bestaat, zoals u reeds heeft kunnen lezen, uit een inleiding en een
beschrijving van de bijlagen die op de website van de Inspectie te vinden zijn. Na deze
leeswijzer vindt u een schematische weergave van het zelfevaluatie-instrument. Het eerste
hoofdstuk wordt afgesloten met een beschrijving van het ‘Toetsingskader
Rampenbestrijding op Orde, juli 2011’.
In het tweede hoofdstuk wordt het voorbereidings-, uitvoerings- en evaluatieproces
beschreven van de systeemoefening die elke veiligheidsregio jaarlijks dient te
organiseren. Er wordt bij elke fase toegelicht wat de rol van de veiligheidsregio en de
Inspectie is.
In het derde hoofdstuk wordt het evaluatieproces van een GRIP3/4-incident beschreven
door de rollen van de veiligheidsregio en de Inspectie te schetsen.

9

1.4 Schematishe weergave van het zelfevaluatie-instrument
(ZEI)
Systeemoefening met gevalideerd evaluatierapport
(input voor de Staat van de Rampenbestrijding)
Fase

Veiligheidsregio

Inspectie VenJ

GRIP 3/4 incident met gevalideerd evaluatierapport
(input voor de Staat van de Rampenbestrijding)
Fase

Veiligheidsregio

Inspectie VenJ

Oefening (art. 2.5.1. Bvr)
(geen input voor de Staat van de Rampenbestrijding)
Fase

Oefendoelen
opstellen

(Bijlage H)

Uitvoering

Scenario bepalen

(Bijlage A)

Voorbereiding

Adviseren

Draaiboek
opstellen
Systeemoefening

(Bijlage H)

Waarnemen

Uitvoering

Grootschalig
Incident

(Bijlage D/E/G)

Feiten
verzameling

Feiten
verzameling

Bevindingen

Bevindingen

(Bijlage C/F)

(Bijlage C/F)

volgens Bvr
(Bijlage A)

Evaluatie

Conclusies

Inspectie VenJ

Oefendoelen
opstellen

(Bijlage A)

Voorbereiding

Veiligheidsregio

MT stelt
incidentonderzoek
in

Uitvoering

Evaluatie

Advies op verzoek

Draaiboek
opstellen
Systeemoefening
(Bijlage D/E/G)

Advies op verzoek
IVenJ niet aanwezig bij
uitvoering

Feiten
verzameling

Opvragen
Brondocumenten

(Bijlage C/F)

Bevindingen
volgens Bvr
(Bijlage A)

volgens Bvr
(Bijlage A)

adviseren bij
opstellen
rapportage

Scenario bepalen

Evaluatie

Conclusies

Conclusies

Advies op verzoek

Ondersteunen bij
opstellen
rapportage
Aanbevelingen

(Middels het
Zelfevaluatieinstrument)
optioneel

Evaluatierapport
(Bijlage B/F)

Valideren /
Beoordelen

(Middels het
Zelfevaluatieinstrument)
optioneel

Validatie

Aanbevelingen

Aanbevelingen

Evaluatierapport

Evaluatierapport

(Bijlage B/F)

(Bijlage B/F)

Valideren /
Beoordelen
(Kwalitatieve
Steekproeven)
(Bijlage I/J)

Evaluatie proces / middelen

10

Evaluatie proces / middelen

Evaluatie proces / middelen

1.5 Beschrijving Toetsingskader Rampenbestrijding op Orde,
juli 2011
De ontwikkeling van het Toetsingskader
In de eerste helft van 2010 heeft de Inspectie ‘De Staat van de Rampenbestrijding –
Onderzoek Rampenbestrijding op Orde eind 2009’ opgeleverd. Daarin wordt onder meer
per regio beschreven wat de operationele prestaties zijn op het terrein van de
rampenbestrijding, bezien vanuit de vereisten uit de Wet en het Besluit veiligheidsregio’s.
Een wezenlijk onderdeel van deze methodiek is het toetsingskader. De laatste versie van
het toetsingskader is in juli 2011 vastgesteld. Dit document heeft tijdens de RADARonderzoeken haar nut bewezen en is binnen de Inspectie vastgesteld als beproefde
uniforme werkwijze tijdens evaluaties van systeemoefeningen en/of GRIP3/4-incidenten.
Een korte beschrijving van het Toetsingskader
Het Toetsingskader Rampenbestrijding op Orde biedt de veiligheidsregio’s ondersteuning
bij het zelfstandig uitvoeren van evaluaties van oefeningen en incidenten. Het kan worden
gebruikt om de wettelijke eisen en prestaties tijdens incidenten en oefeningen inzichtelijk
te maken en te beoordelen.
Elk onderwerp in het toetsingskader is als volgt opgebouwd: eerst wordt de basiseis uit de
wet, het besluit of de aanvulling weergegeven in een kader. Daaronder is de normering
weergegeven of de wijze waarop de Inspectie de eis tijdens de evaluatie beoordeeld wil
zien. Eventueel geeft de Inspectie een nadere toelichting op de desbetreffende eis.
Het toetsingskader is opgenomen in de bijlage van dit instrument, dat beschikbaar is op
de website van de Inspectie (www.ivenj.nl).

11

2. Systeemoefening

2.1 Inleiding
In het Besluit veiligheidsregio’s staat in artikel 2.5.1 het volgende over de
systeemoefening:
`Het bestuur van de veiligheidsregio draagt er zorg voor dat de onderdelen van de
hoofdstructuur van de rampenbestrijding en crisisbeheersing jaarlijks gezamenlijk een
oefening houden met een fictieve ramp of crisis.`
Het voorbereiden van een dergelijke systeemoefening kost veel tijd en capaciteit. Om u als
veiligheidsregio te ondersteunen bij de voorbereiding, uitvoering en evaluatie van deze
oefening, stelt de Inspectie bijlagen ter beschikking die zij zelf heeft gebruikt bij haar
RADAR-praktijktesten. In het schematisch overzicht van de systeemoefening staat per fase
welke bijlagen u kunt gebruiken.
Zoals in de inleiding al werd genoemd, stelt de Inspectie eisen aan een
zelfevaluatierapport dat gebruikt kan worden als input voor de volgende ‘Staat’. In een
zelfevaluatierapport moet inzichtelijk worden gemaakt:
• in hoeverre de veiligheidsregio voldoet aan de eisen uit het Besluit veiligheidsregio’s;
en
• in hoeverre de veiligheidsregio vooruitgang heeft geboekt op de verbeterpunten uit de
vorige ‘Staat’.
Daarnaast moet het zelfevaluatierapport door het bestuur van een veiligheidsregio zijn
vastgesteld.
In dit hoofdstuk staat een beschrijving van de rollen van de Inspectie en de
veiligheidsregio in de voorbereidings-, uitvoerings- en evaluatiefase van een
systeemoefening.

12

2.2 Rollen van de veiligheidsregio en de Inspectie Veiligheid en
Justitie
Het is de verantwoordelijkheid van de veiligheidsregio om jaarlijks een systeemoefening
voor te bereiden, uit te voeren en te evalueren. De Inspectie ziet erop toe in hoeverre
veiligheidsregio’s aan deze wettelijke eis voldoen. Daarnaast ondersteunt de Inspectie de
veiligheidsregio’s met behulp van dit zelfevaluatie-instrument bij de evaluatie.
In de onderstaande paragraaf worden de rollen van de veiligheidsregio’s en de Inspectie
per fase verder beschreven.

2.2.1 Voorbereiding van de systeemoefening
Veiligheidsregio’s kunnen de ‘Checklist Activiteiten’ van de Inspectie gebruiken bij de
voorbereiding van de systeemoefening. In deze checklist staat beschreven wat er moet
gebeuren om een systeemoefening te organiseren en staat per werkzaamheid beschreven
hoeveel tijd ermee gemoeid is.

Fase

Veiligheidsregio

Inspectie VenJ

Oefendoelen
opstellen
(Bijlage A)

Voorb e r e id in g

(Bijlage H)

Scenario bepalen

A d v is e r e n

Draaiboek
opstellen

Eén van de eerste belangrijke werkzaamheden die verricht moet worden in de
voorbereidingsfase, is het opstellen van oefendoelen voor de systeemoefening. De
oefendoelen voldoen als input voor de nieuwe ‘Staat’ wanneer deze:
• beantwoorden aan het gestelde in artikel 2.5.1 van het Besluit veiligheidsregio’s en de
toelichting hierop;
• aansluiten
verbeterpunten
uit de vorige
‘Staat’; en
Fase op de geconstateerde
Veiligheidsregio
Inspectie
VenJ
• aansluiten op de eisen uit het Toetsingskader van de Inspectie.
De veiligheidsregio kan tevens aanvullende oefendoelen opstellen die voortkomen uit
eigen ambities.

Uitvoering

Systeemoefening

Waarnemen

(Bijlage D/E/G)

13

Na vaststelling van de oefendoelen is het raadzaam de Inspectie van deze oefendoelen op
de hoogte te brengen, omdat de Inspectie dan een advies zal geven over de kwaliteit en de
haalbaarheid van de oefendoelen. Daarmee wordt het aannemelijker dat de gegevens uit
het zelfevaluatierapport gebruikt kunnen worden als input voor de volgende ‘Staat’.
Een volgende stap voor de veiligheidsregio is het ontwikkelen van een scenario. De
Inspectie kan slechts een evaluatierapport voor de volgende ‘Staat’ gebruiken, wanneer
uit het zelfevaluatierapport blijkt dat het scenario GRIP3/4-waardig en realistisch was.
Daarnaast moet de veiligheidsregio het scenario voor de systeemoefening afstemmen op
het risicoprofiel van de veiligheidsregio en moeten de oefendoelen aansluiten op het
scenario. Aangezien het scenario bepalend is voor het verloop van de systeemoefening en
dus voor het zelfevaluatierapport, is het raadzaam om met de Inspectie vooraf af te
stemmen
Faseover het concept-scenario.
Veiligheidsregio
Inspectie VenJ
Een laatste belangrijke stap binnen de voorbereiding van een systeemoefening, is het
Oefendoelen
opstellen van een draaiboek. Het draaiboek bestaat uit:
opstellen
• het gekozen scenario;
(Bijlage A)
• de te behalen oefendoelen;
Voor• een beschrijving van de organisatie van de oefening;
b eplanning;
re id in g en Scenario bepalen
A d v is e r e n
• een
• een lijst met personen/functionarissen die bij de oefening betrokken is en de taken/
verantwoordelijkheden van deze functionarissen.
Draaiboek en het scenario, kan de Inspectie de veiligheidsregio
Net zoals geldt voor de oefendoelen
opstellen
vanuit
haar ervaringen met
de RADAR-praktijktesten adviseren over het draaiboek.
(Bijlage H)

2.2.2 Uitvoering van de systeemoefening
In de uitvoeringsfase zal de systeemoefening plaatsvinden. Het is de verantwoordelijkheid
van de veiligheidsregio om de uitvoering van de systeemoefening goed te laten verlopen.
De Inspectie ondersteunt de veiligheidsregio door verschillende bijlagen ter beschikking
te stellen.

Fase

Uitvoering

Veiligheidsregio
Systeemoefening

Inspectie VenJ

Waarnemen

(Bijlage D/E/G)

De Inspectie heeft bij de uitvoering van de systeemoefening de rol van waarnemer. Door
waar te nemen bij de systeemoefening is de Inspectie in staat om in een later stadium het
zelfevaluatierapport te kunnen valideren.

14

Tijdens de systeemoefening is de oefenleiding in handen van de veiligheidsregio. Een
waarnemer van de Inspectie loopt met de oefenleiding mee en zal slechts een adviserende
rol innemen wanneer de voortgang van de systeemoefening gevaar loopt. Wanneer er
tijdens de oefening bijvoorbeeld een GRIP incident plaatsvindt, kan de waarnemer van de
Inspectie een advies uitbrengen over het al dan niet voortzetten van de systeemoefening.
Naast een waarnemer bij de oefenleiding, zal de Inspectie bij elk onderdeel van de
hoofdstructuur van de rampenbestrijding een of meerdere waarnemers inzetten. Deze
waarnemers schrijven, met de eisen uit het Toetsingskader als uitgangspunt, op wat er
gebeurt. Tijdens de systeemoefening zullen deze waarnemers slechts observeren. Er
worden geen uitspraken gedaan over het optreden van de regio tijdens de oefening.

2.2.3 Evaluatie van de systeemoefening
De veiligheidsregio dient zelf een evaluatie uit te voeren van de systeemoefening. Om de
veiligheidsregio te ondersteunen bij het uitvoeren van deze evaluatie, stelt de Inspectie
onder andere een format van een zelfevaluatierapport ter beschikking. Daarnaast kan de
Inspectie desgewenst adviseren bij het evaluatieproces en het opstellen van de
rapportage.
Fase

Veiligheidsregio

Inspectie VenJ

Feiten
verzameling
(Bijlage C/F)

Bevindingen
volgens Bvr
(Bijlage A)

Evaluatie

Conclusies

Adviseren bij
opstellen
rapportage

Aanbevelingen

(Middels het
Zelfevaluatieinstrument)
optioneel

Evaluatierapport
(Bijlage B/F)

Valideren /
beoordelen

15

16

De eerste stap in het evaluatie-proces is het verzamelen van feiten over de
systeemoefening. De Inspectie stelt hiervoor de documenten ter beschikking die bij de
evaluatie van de RADAR-praktijktesten hun nut hebben bewezen. U vindt deze
documenten op de website van de Inspectie:
De lijst ‘Benodigde documenten na afloop van een toets of incident’ is een belangrijk
document voor de feitenverzameling. De Inspectie adviseert de veiligheidsregio om de
documenten van deze lijst te verzamelen, omdat ze noodzakelijk zijn om vast te stellen in
hoeverre de normen uit het Besluit veiligheidsregio’s worden gehaald. De documenten op
deze lijst worden in het geval van een systeemoefening tevens opgevraagd door de
Inspectie, om in een later stadium het zelfevaluatierapport van een veiligheidsregio te
kunnen valideren.
Vervolgens kan de veiligheidsregio gebruik maken van de antwoorden op de
observatievragen en de ‘groslijst’. De groslijst bevat per functionaris/onderdeel van de
hoofdstructuur een groot aantal evaluatievragen die gesteld zouden kunnen worden. De
veiligheidsregio kan een selectie maken uit deze vragen; ze hoeven niet allemaal
beantwoord te worden. Wanneer (een selectie van) de vragen uit de groslijst beantwoord
zijn, heeft een veiligheidsregio voldoende informatie om te kunnen beoordelen in
hoeverre ze voldoet aan de eisen uit het Besluit veiligheidsregio’s. Anders geformuleerd:
de groslijst is een hulpmiddel om ervoor te zorgen dat alle aspecten aan de orde komen
die de Inspectie graag in een zelfevaluatierapport behandeld wil zien.
Aan de hand van de hierboven genoemde brondocumenten uit de lijst ‘Benodigde
documenten na afloop van een toets of incident’ (zoals meldkameruitdraaien,
totaalbeelden en alarmeringsverslagen) en de invuldocumenten (waarnemersvragen en
groslijst) kan de veiligheidsregio in een feitelijk verslag haar bevindingen rapporteren. Op
basis van het feitelijk verslag moet in het zelfevaluatierapport, wil het als input gebruikt
kunnen worden voor de volgende ‘Staat’, worden opgenomen:
• in hoeverre de veiligheidsregio voldoet aan de eisen uit het Besluit
Veiligheidsregio’s; en
• in hoeverre de veiligheidsregio vooruitgang heeft geboekt op de verbeterpunten
uit de vorige ‘Staat’.
Het zelfevaluatierapport dient te worden afgesloten met de conclusies van de
veiligheidsregio en de aanbevelingen voor de eigen organisatie. De laatste stap bij de
evaluatie van een systeemoefening is het vaststellen van het zelfevaluatierapport door het
bestuur van de veiligheidsregio en de aanbieding van het rapport aan de Inspectie.

17

3. GRIP3/4-incident
3.1 Inleiding
In de Wet veiligheidsregio´s en het Besluit veiligheidsregio’s staat geen wettelijke
verplichting voor het evalueren van GRIP3/4-incidenten. Dat neemt niet weg dat het
evalueren van deze GRIP incidenten veel nuttige inzichten kan bieden aan een
veiligheidsregio.
Een veiligheidsregio kan zelf een GRIP3/4-incident evalueren, maar kan hierbij ook
werkzaamheden uitbesteden aan een externe evaluator. Zoals eerder beschreven maakt
dat geen verschil voor de verantwoordelijkheid (die blijft bij de veiligheidsregio) en voor
de eisen die de Inspectie stelt: een zelfevaluatierapport van een GRIP3/4-incident dat
gebruikt kan worden voor de volgende ‘Staat van de Rampenbestrijding’ moet zijn
vastgesteld door het bestuurd van de veiligheidsregio, beschrijven in hoeverre een
veiligheidsregio bij het incident voldeed aan de eisen uit het Besluit veiligheidsregio’s en
moet beschrijven in hoeverre een veiligheidsregio vooruitgang heeft geboekt op de
verbeterpunten uit de vorige ‘Staat’.
In dit hoofdstuk staat een beschrijving van de rollen van de veiligheidsregio en de
Inspectie bij het evalueren van een GRIP3/4-incident. Het hoofdstuk wordt afgesloten met
een toelichting op de kwalitatieve steekproeven die de Inspectie trekt om de validiteit van
een zelfevaluatierapport van een GRIP3/4-incident te beoordelen.

3.2 Rol van de veiligheidsregio en de Inspectie
Veiligheid en Justitie
Wanneer een veiligheidsregio besluit een GRIP3/4-incident te evalueren, ligt de
verantwoordelijkheid voor die evaluatie en het zelfevaluatierapport bij de
veiligheidsregio. De Inspectie ondersteunt de veiligheidsregio bij dit evaluatieproces door
bijlagen ter beschikking te stellen en op verzoek adviezen te verstrekken. Daarnaast zal de
Inspectie bij een zelfevaluatierapport van een GRIP3/4-incident kwalitatieve steekproeven
trekken om de validiteit ervan vast te stellen.
In de onderstaande paragraaf wordt per stap nader toegelicht wat de verschillende rollen
van de veiligheidsregio en de Inspectie zijn.

18

3.2.1 Evaluatie van het incident
Incidentbestrijdingsfase
Bij een incident zullen er in principe geen waarnemers van de Inspectie naar het bron- of
effectgebied gaan. Wanneer de Inspectie overweegt zelfstandig onderzoek uit te voeren
naar een GRIP3/4-incident of hiervoor wordt gevraagd door de veiligheidsregio, kan het
zijn dat medewerkers van de Inspectie voor hun beeldvorming het brongebied willen
bezoeken. Dit zal echter altijd in overleg met de veiligheidsregio gebeuren.
Fase

Veiligheidsregio

Inspectie VenJ

Feiten verzameling
(Bijlage C/F)

Opvragen
Brondocumenten

Bevindingen
rapporteren

(volgens Besluit
Veiligheidsregio’s)
(Bijlage A)

Evaluatie

(Middels het
Zelfevaluatieinstrument)

Conclusies

Ondersteunen in
opstellen rapportage

Aanbevelingen

Evaluatierapport
(Bijlage B/F)

19

De Inspectie besluit of er al dan niet een onderzoek wordt ingesteld naar het
GRIP3/4-incident
Wanneer een veiligheidsregio het Nationaal Crisis Centrum (NCC) op de hoogte heeft
gesteld van een GRIP3/4-incident, zal het NCC op zijn beurt de Inspectie over het GRIP
incident informeren. Het NCC benadert hiervoor de ‘Inspecteur van Dienst’ (IvD) van de
Inspectie.
De IvD zal zich vervolgens met behulp van de ‘checklist intake incidenten’ een beeld
vormen van het incident en beoordelen of een GRIP incident onderzoekswaardig is.
• Wanneer de IvD op basis van de checklist tot de conclusie komt dat er een
incidentonderzoek op zijn plaats is, legt de IvD dit als agendapunt voor aan het
managementteam (MT) van de Inspectie. Wanneer het MT beslist een
incidentonderzoek in te stellen, neemt zij onder andere contact op met overige
Inspecties, de Onderzoeksraad voor de Veiligheid, bewindspersonen en de DirecteurGeneraal van het ministerie.
• Als de IvD besluit het MT te adviseren om geen incidentonderzoek te doen, beoordeelt
hij/zij of een eventueel zelfevaluatierapport van de veiligheidsregio ter input kan
dienen voor de volgende ‘Staat’. Indien dit het geval is, zal de Inspectie de
veiligheidsregio hiertoe adviseren. Dit besluit wordt door de IvD gemeld bij de OL RBoO
en het betreffende MT-lid van de Inspectie.
• Wanneer de IvD het GRIP incident als niet-onderzoekswaardig beoordeelt, vindt er geen
onderzoek door de Inspectie plaats. Dit zal gemeld worden aan het MT en de
veiligheidsregio. Mocht de veiligheidsregio een zelfevaluatie gaan uitvoeren, dan zal de
Inspectie het zelfevaluatierapport niet als input voor de volgende ‘Staat’ gebruiken.
Wanneer de Inspectie oordeelt dat een zelfevaluatierapport van de veiligheidsregio
gebruikt kan worden voor de volgende ‘Staat’, dan het schema op de volgend bladzijde
van toepassing.
Feitenverzameling door de veiligheidsregio
De eerste stap in het evaluatieproces van een GRIP3/4-incident is voor de veiligheidsregio
hetzelfde als de eerste stap in het evaluatieproces van een systeemoefening: de
feitenverzameling. De Inspectie stelt voor deze stap dezelfde documenten beschikbaar als
de documenten voor de systeemoefening.
• U vindt deze documenten op de website van de Inspectie: De lijst ‘Benodigde
documenten na afloop van een toets of incident’ is een belangrijk document voor de
feitenverzameling. De Inspectie adviseert de veiligheidsregio om de documenten van
deze lijst te verzamelen, omdat ze noodzakelijk zijn om vast te stellen in hoeverre de
normen uit het Besluit Veiligheidsregio’s worden behaald. De documenten op deze lijst
worden, zoals eerder beschreven, tevens opgevraagd door de Inspectie.

20

• Vervolgens kan de veiligheidsregio gebruik maken van de antwoorden op de
observatievragen en de ‘groslijst’. De groslijst bevat per functionaris/onderdeel van de
hoofdstructuur een groot aantal evaluatievragen die gesteld zouden kunnen worden.
De Veiligheidsregio kan een selectie maken uit deze vragen; ze hoeven niet allemaal
gesteld te worden. Wanneer (een selectie van) de vragen uit de groslijst beantwoord
zijn, heeft een veiligheidsregio voldoende informatie om te kunnen beoordelen in
hoeverre de regio voldoet aan de eisen uit het Besluit veiligheidsregio’s. Anders
geformuleerd: de groslijst is een hulpmiddel om ervoor te zorgen dat aan aspecten aan
de orde komen die de Inspectie graag in een zelfevaluatierapport behandeld wil zien.
Opstellen van een zelfevaluatierapport door de veiligheidsregio
Aan de hand van de brondocumenten uit de hierboven genoemde lijst ‘Benodigde
documenten na afloop van een toets of incident’ (zoals meldkameruitdraaien,
totaalbeelden en alarmeringsverslagen) en de invuldocumenten (waarnemersvragen en
groslijst) kan de veiligheidsregio in een feitelijk verslag haar bevindingen rapporteren. Op
basis van het feitelijk verslag moet in het zelfevaluatierapport, wil het als input gebruikt
kunnen worden voor de volgende ‘Staat’, worden opgenomen:
in hoeverre de veiligheidsregio voldoet aan de eisen uit het Besluit veiligheidsregio’s; en
in hoeverre de veiligheidsregio vooruitgang heeft geboekt op de verbeterpunten uit de
vorige ‘Staat’; en
het zelfevaluatierapport moet zijn vastgesteld door het bestuur van de veiligheidsregio
Het zelfevaluatierapport dient te worden afgesloten met de conclusies van de
veiligheidsregio en de aanbevelingen voor de eigen organisatie.
Indien de veiligheidsregio besluit het zelfevaluatierapport in te richten conform de eisen
van de Inspectie, dan wil de Inspectie graag op de hoogte worden gehouden van het
evaluatieproces. Wanneer de veiligheidsregio besluit om (een deel van) de uitvoering van
een evaluatie uit te besteden aan een externe evaluator, dan is het raadzaam de Inspectie
te betrekken bij het formuleren van de onderzoeksvraag. Zodoende kan worden geborgd
dat de externe evaluator gedurende het offertetraject bekend is met de eisen die de
Inspectie aan het evaluatierapport stelt. Overigens blijft de veiligheidsregio gedurende het
gehele evaluatieproces verantwoordelijk voor de keuzes die in het proces gemaakt moeten
worden: de Inspectie zal bijvoorbeeld geen adviezen verstrekken en/of enige
verantwoordelijkheid nemen voor de keuze voor een externe evaluator.

21

Kwalitatieve steekproeven door de Inspectie
Wanneer een veiligheidsregio een (deel van het) evaluatierapport gereed heeft, zal de
Inspectie de validiteit daarvan beoordelen. De Inspectie doet dit door enkele kwalitatieve
steekproeven te trekken. Hierover leest u meer in de volgende paragraaf.
Fase

Veiligheidsregio

Inspectie VenJ

Aanbevelingen

Evaluatie

(Middels het
Zelfevaluatieinstrument)

Evaluatierapport
(Bijlage B/F)

Validatie

Valideren /
Beoordelen

(middels Kwalitatieve
Steekproeven)
(Bijlage I/J)

Vaststelling evaluatierapport en aanbieding aan de Inspectie
Wanneer de Inspectie het evaluatierapport als valide heeft beoordeeld, dient het
evaluatierapport door het bestuur van desbetreffende veiligheidsregio formeel te worden
vastgesteld. Daarna kan het evaluatierapport aan de Inspectie worden opgestuurd ten
behoeve van de volgende ‘Staat’.

3.2.2 Kwalitatieve steekproeven door de Inspectie Veiligheid en Justitie
In deze paragraaf wordt nader toegelicht waarom de Inspectie kwalitatieve steekproeven
trekt bij zelfevaluatierapporten van GRIP3/4-incidenten.
Het doel van de Inspectie bij het trekken van kwalitatieve steekproeven is om de
validiteit24 vast te stellen van een zelfevaluatierapport door een reconstructie te maken van
de wijze waarop een evaluator tot zijn bevindingen is gekomen. Het vaststellen van deze
validiteit is van belang, omdat de Inspectie slechts zelfevaluatierapporten als input voor
de volgende ‘Staat’ kan gebruiken wanneer deze valide beoordeeld zijn.
24

22

Er is sprake van validiteit als de informatie in het zelfevaluatierapport overeenkomt met hetgeen in het GRIP3/4incident daadwerkelijk heeft plaatsgevonden en als de conclusies die getrokken aansluiten bij de onderliggende
verzamelde gegevens.

De Inspectie trekt alleen kwalitatieve steekproeven bij een GRIP3/4-incident en niet bij
een systeemoefening. De reden hiervoor is dat de Inspectie bij een systeemoefening de
informatie uit een zelfevaluatierapport kan valideren door middel van haar eigen
waarnemingen. Aangezien de Inspectie niet waarneemt bij een GRIP3/4-incident, moet ze
op een andere wijze tot validatie komen. De Inspectie gebruikt in dit geval kwalitatieve
steekproeven om de validiteit van het onderzoeksproces en het oordeel (dat wil zeggen:
de conclusies) vast te stellen.
De werkwijze van de Inspectie bij het trekken van kwalitatieve steekproeven is
gedetailleerd beschreven in het ‘Protocol voor het gebruik van kwalitatieve steekproeven
door de Inspectie Veiligheid en Justitie’. Dit protocol is als bijlage opgenomen en vindt u
op de website van de Inspectie.

23

Dit is een uitgave van:
Ministerie van Veiligheid en Justitie
Inspectie Openbare Orde en Veiligheid
Postbus 20301 | 2500 EH | Den Haag
www.ioov.nl
Fotografie P.J. Hofman
April 2012 | Publicatienr.: J-13186