Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2009–2010

32 123 XVI

Vaststelling van de begrotingsstaten van het
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en
Sport (XVI) voor het jaar 2010

Nr. 154

BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN
SPORT
Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 30 juni 2010
1. Inleiding
In het Algemeen Overleg van 29 juni 2010 over de bezuinigingsvoorstellen
zorgsector heb ik u toegezegd over een aantal aandachtspunten vandaag
een brief te zullen sturen. Voor ik op deze punten inga, wil ik de Kamer
danken voor de bereidheid om in korte tijd te willen beslissen over het
pakket van maatregelen dat ik de Kamer vanwege de overschrijdingen in
de zorg heb voorgelegd. Het gaat om omvangrijke overschrijdingen
waarvoor nu maatregelen getroffen moeten worden ondanks de demissionaire status van het kabinet.
2. Vermogenstoets voor eigen bijdrage AWBZ
Het box 3 vermogen speelt nu nog slechts een beperkte rol bij het
vaststellen van de eigen bijdrage. 4% van het vermogen (het forfaitaire
rendement) dat boven de vermogensgrens uitkomt, wordt opgeteld bij het
verzamelinkomen.
Er zijn twee mogelijkheden om de vermogens een grotere rol te laten
spelen.
De eerste mogelijkheid is het introduceren van een vermogenstoets. Dit
betekent dat huishoudens die een vermogen hebben boven een vastgestelde grens, de gehele AWBZ-zorg zelf of grotendeels zelf betalen. Deze
vermogenstoets komt overeen met de vermogenstoets zoals deze bij de
huurtoeslag wordt toegepast. De opbrengsten van deze variant bedragen
circa € 250 miljoen.
Overigens past een dergelijke vermogenstoets niet bij het verzekeringskarakter van de AWBZ.

kst-32123-XVI-154
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2010

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 123 XVI, nr. 154

1

De tweede mogelijkheid is niet uit te gaan van een 4% bijtelling, maar van
een hogere bijtelling, bijvoorbeeld 8% of 12%. Dit instrument is gelijk aan
de eerder voorgestelde vermogensinkomensbijtelling. De opbrengst bij
een bijtelling van 8% bedraagt € 70 miljoen. Bij een bijtelling van 12%
loopt dit op naar € 130 miljoen.
Gezien het feit dat er een nieuwe gegevensstroom met gegevens over het
vermogen van de belastingdienst naar het CAK moet worden opgezet en
ook bij het CAK automatiseringsaanpassingen plaats moeten vinden, kan
deze maatregel op zijn vroegst op 1 januari 2012 ingaan. Bovendien is
wetswijziging nodig. In de AWBZ moet worden geregeld dat de eigen
bijdrage ook gebaseerd is op het vermogen.
3. Herberekening GVS
Het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) bevat meerdere clusters
met geneesmiddelen die in hoge mate uitwisselbaar zijn en die sterk in
prijs verschillen. Doorgaans zijn het clusters met daarin een mix van
generieken en specialités. Een GVS brede herberekening van de vergoedingslimieten zal vooral bij die clusters resulteren in besparingen. Een
deel van de op die wijze te bereiken besparingen is reeds ingeboekt op
geleide van de inspanningen die huisartsen zullen doen om te komen tot
doelmatiger voorschrijven van vooral maagzuurremmers en cholesterolverlagers. Hiermee is een bedrag gemoeid van € 127 mln. Een deel van
die opbrengst zal moeten worden behaald door middel van een betere
samenwerking tussen huisartsen en medisch specialisten. Aangezien er
bij medisch specialisten – veel meer dan bij huisartsen – ruimte bestaat
voor doelmatiger voorschrijven, kan een aanvullende prikkel tot doelmatiger voorschrijven door middel van een herberekening van het GVS bij
medisch specialisten een extra opbrengst – bovenop de genoemde € 127
miljoen. – genereren van € 100 à € 150 miljoen. Dit is een ruwe schatting
die met veel onzekerheid is omgeven.
Een brede herberekening van GVS-vergoedingslimieten zal naar
verwachting leiden tot bijbetalingen voor patiënten. Theoretisch zal er
altijd sprake zijn van een adequaat alternatief zonder bijbetaling. Om
bijbetalingen te vermijden zullen in veel gevallen patiënten moeten
switchen van medicatie. Het gaat dan om switchen tussen middelen met
verschillende werkzame stoffen in tegenstelling tot het prefentiebeleid,
waar het gaat om switchen tussen middelen met dezelfde werkzame
stoffen. Het gaat hier veelal om ouderen en chronische zieken die vaak
meerdere geneesmiddelen gebruiken. Niet zelden zal men voor meerdere
geneesmiddelen moeten switchen om bijbetalingen te voorkomen. Op
medicatie «ingestelde» patiënten zullen opnieuw ingesteld moeten
worden. Een en ander leidt eenmalig tot meer werk voor huisarts,
specialist en apotheker.
Er zullen overigens altijd groepen patiënten zijn die, om medische
redenen, niet van behandeling kunnen switchen en daarom te maken
krijgen met niet vermijdbare bijbetalingen. Het gaat hier bijvoorbeeld om
tienduizenden patiënten met psychiatrische klachten en epilepsie. Die
bijbetalingen kunnen fors oplopen. Om patiënten niet te belasten met
onevenredig hoge bijbetalingen, zou ik willen zoeken naar mogelijkheden
om de bijbetalingen te maximeren. Bij het vaststellen van de hoogte van
het maximum zal een balans moeten worden gevonden tussen enerzijds
de noodzaak van voldoende hoge bijbetalingen om patiënten die kunnen
switchen naar goedkopere medicatie daartoe te prikkelen en anderzijds de
wens om de maximale bijtaling voor patiënten die niet kunnen switchen
niet onevenredig hoog te laten worden. Ik ga ervan uit dat die balans te

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 123 XVI, nr. 154

2

vinden is bij een maximum aan bijbetalingen van circa € 200 per
verzekerde per jaar.
Ik wijs er op dat het onderzoek naar mogelijkheden voor een uitvoerbare
maximeringsregeling wellicht tijd zal vergen. Invoering van zo’n regeling
per 1 januari 2011 vergt veel inspanning en is niet met honderd procent
zekerheid te realiseren.
4. Pakketmaatregel geneesmiddelen tegen voetschimmel
De meeste middelen voor de behandeling van voetschimmel zijn
zelfzorgmiddelen. Deze worden niet vergoed. In het GVS is wel een aantal
middelen opgenomen, die uitsluitend op recept verkrijgbaar zijn zoals
itraconazol en bepaalde producten met terbinafine. Deze middelen zijn
echter ook geregistreerd voor ernstiger indicaties (met een hogere
ziektelast). Verder kan in individuele gevallen een behandeling van
schimmelnagel medisch geïndiceerd zijn (zoals bij immuundeficiënte
patiënten).
In totaal ging het in 2009 om ongeveer € 15 miljoen voor deze middelen
voor alle aandoeningen. Ik zal nagaan of het mogelijk is vast te stellen wat
de opbrengst is voor alleen de toepassing bij voetschimmel.
Via het stellen van nadere voorwaarden kan de toepassing van deze
middelen worden beperkt tot de medisch noodzakelijke gevallen. Omdat
het in de praktijk lastig uitvoerbaar en controleerbaar is, is daar tot nu toe
van afgezien.
Overigens staat in de pakketagenda 2011–2012 ziektelast als onderwerp
benoemd, waarbij dus aandacht zal zijn voor indicaties met lichte
ziektelast.
5. Preferentiebeleid geneesmiddelen
Preferentiebeleid is een zaak van de individuele zorgverzekeraars. De
overheid heeft daar geen invloed op. Niet alle zorgverzekeraars hanteren
preferentiebeleid. Bij die zorgverzekeraars die het wel doen, is sprake van
een min of meer stabiele situatie. Alle belangrijke middelen waarop
preferentiebeleid zou kunnen worden toegepast, vallen daar al onder.
Voor zover er de komende jaren specialités uit patent gaan, ligt het voor
de hand er van uit te gaan dat daar ook preferentiebeleid zal worden
toegepast. De daar aan verbonden opbrengsten zijn al ingeboekt in de
financiële ramingen.
Een mogelijkheid voor extra opbrengst van preferentiebeleid zou wel
liggen in het mogelijk maken van zogenaamd therapeutisch preferentiebeleid. Dit zou betekenen dat de zorgverzekeraar nog meer aanwijsbevoegdheid krijgt. Hij krijgt dan de mogelijkheid om van middelen waarvan
de werkzame stof niet identiek is, maar die wel als onderling vervangbaar
worden beschouwd, een preferent middel aan te wijzen.
Een mogelijke besparing van het therapeutische preferentiebeleid,
bijvoorbeeld toegepast op maagzuurremmers en cholesterolverlagers, is
gebaseerd op een gedragseffect (switchen van specialité naar generiek).
Hetzelfde gedragseffect is de basis voor de opbrengst van € 127 miljoen
in het doelmatiger voorschrijven door huisartsen.
Ik sta overigens wel positief tegenover het principe van therapeutisch
preferentiebeleid. Hier zal ik in de komende periode nader onderzoek naar
laten verrichten, zodat dit mogelijkerwijs met ingang van 2012 gestalte
kan worden gegeven. Om therapeutisch preferentiebeleid mogelijk te
maken, is overigens een wijziging nodig van het Besluit zorgverzekering.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 123 XVI, nr. 154

3

Tot slot zij opgemerkt dat de onderbouwing van het in het debat
genoemde bedrag van € 200 miljoen mij niet bekend is.
6. Kaakimplantaten
Deze aanspraak voor bijzondere tandheelkunde betreft het aanbrengen
van een tandheelkundig implantaat en het daarbij behorende kunstgebit,
indien er sprake is van een zeer ernstig geslonken tandeloze kaak.
Mensen met een zeer ernstig geslonken kaakwal kunnen geen gebruik
meer maken van een «gewoon» kunstgebit. De kosten van de implantaten
zijn aanzienlijk. Voor beide kaken bedragen de gemiddelde kosten € 4.000.
Op dit moment bestaat reeds een eigen bijdrage van € 250 voor beide
kaken. Deze eigen bijdrage is overigens gelijk aan de eigen bijdrage voor
een «gewoon» kunstgebit (van € 250).
Uit het pakket halen van deze voorziening levert € 129 miljoen (voorlopige
cijfers CVZ 2009). Een alternatieve maatregel is het verhogen van de eigen
bijdrage. Een eigen bijdrage van € 750 per kaak levert bijvoorbeeld circa
€ 30 miljoen op.
Overigens beraadt het CVZ zich, mede gelet op de stijgende kosten voor
implantaten in de afgelopen jaren, op een mogelijke aanscherping van de
indicatiestelling en mogelijke acties richting zorgverzekeraars om beter
toe te zien op het gebruik van deze voorziening.
7. Eigen risico
Indien het verplicht eigen risico met € 10, € 20 of € 30 zou worden
verhoogd, levert dit circa € 70 miljoen, € 140 miljoen of € 205 miljoen op.
Voor een dergelijke verhoging van het verplicht eigen risico boven op de
jaarlijkse indexering van het maximumbedrag van het eigen risico, is
wetswijziging vereist.
Met het oog op de risicoverevening moet per 15 september 2010 duidelijk
zijn hoe hoog het eigen risico per 2011 zal zijn. Dit houdt in dat deze
wetswijziging per die datum door beide Kamers moet zijn aanvaard.
8. Percentuele bijdrage in plaats van eigen risico
De Kamer vroeg mijn reactie op het voorstel om in plaats van het verplicht
eigen risico een percentuele eigen bijdrage ter hoogte van 25% in te
voeren met een nominaal maximum per inkomensklasse, mede vanwege
het vermijden van een stapeling van eigen bijdragen.
Het Centraal Planbureau (CPB) heeft op mijn verzoek in april 2008
onderzocht wat de effecten zijn van een percentuele eigen bijdrage in
plaats van een eigen risico. Met mijn brief van 23 mei 2008 (Kamerstukken
II 2007/08, 29 689, nr. 194) heb ik deze studie van het CPB aan uw Kamer
aangeboden.
De conclusies waren dat een percentuele eigen bijdrage geen effectieve
methode is om het gedragseffect te verhogen en bovendien een
belangrijk negatief effect heeft, namelijk een lagere opbrengst aan eigen
betalingen in vergelijking met een eigen risico. Gezonde verzekerden
betalen in een dergelijk systeem minder. Verzekerden die langdurig veel
zorg gebruiken hebben hier geen voordeel van en zullen in een dergelijk
systeem meestal het maximum volmaken.
Een eigen bijdrage van 25% leidt tot veel kleine eigen bijdragen en
daarmee nemen de uitvoeringskosten en de administratieve lasten van
zo’n systeem aanzienlijk toe in vergelijking met een eigen risico.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 123 XVI, nr. 154

4

Het invoeren van een maximum per inkomensklasse voor deze percentuele eigen bijdragen, maakt het systeem ingewikkeld. De privaatrechtelijke zorgverzekeraars hebben niet de beschikking over inkomensgegevens
van hun verzekerden. Uw Kamer heeft meermalen uitgesproken dat het
ook ongewenst is dat de zorgverzekeraars dergelijke inkomensgegevens
zouden hebben. Voor een maximering van de eigen bijdrage per
inkomensklassen zou dus buiten de zorgverzekeraars om een nieuw
systeem van gegevensuitwisseling moeten worden opgezet. Ook dat
betekent een aanzienlijke verzwaring van de uitvoeringslasten met forse
administratieve lasten.
Deze maatregel zou overigens wel wetswijziging vergen. Ook hier geldt
dat met het oog op de risicoverevening deze wetswijziging vóór
15 september 2010 door beide Kamers moet zijn aanvaard. Ook dienen de
uitvoeringstechnische consequenties voor zorgverzekeraars te worden
bezien.
9. Overschrijdingen medisch specialisten
De Kamer heeft mij gevraagd of de overschrijding bij de medisch
specialisten met terugwerkende kracht teruggehaald kan worden.
Zoals ik in juli 2009 tijdens Algemeen Overleg over budgettaire maatregelen heb aangegeven, is het juridisch niet mogelijk om de overschrijdingen bij de vrijgevestigd medisch specialisten over 2008 en 2009 met
terugwerkende kracht terug te halen.
Op verzoek van de Kamer heb ik hierover op 5 oktober 2009 (CZ/TSZ2952926) een brief gestuurd. In die brief heb ik aangegeven dat het
essentiële punt voor het terughalen van geconstateerde overschrijdingen
is of de correctie van de tarieven voorzienbaar was of niet. Is dat niet het
geval, zoals bij de overschrijdingen van de vrijgevestigd medisch
specialisten in 2008 en 2009, dan is het juridisch niet mogelijk die
overschrijdingen met terugwerkende kracht te corrigeren. Uiteraard laat
dit onverlet dat het wel mogelijk is om ferme maatregelen te nemen die
voorkomen dat een overschrijding zich in toekomstige jaren nogmaals zal
voordoen. Dat is waar ik op inzet. Zo heb ik de NZA een aanwijzing
gegeven om de tarieven voor 2010 met in totaal € 512 miljoen te korten.
10. Grensstrook-vraagstuk
De Kamer heeft de wens geuit dat de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) bij
de inventarisatie van de beoogde intramurale capaciteit voor 2011
expliciet de voorzieningen op de «grensstrook» meeneemt. Ik zal in
overleg met de NZa bezien op welke wijze de voorzieningen op de
grensstrook in de budgettaire kaders expliciet kunnen worden benoemd.
Voorts wijs ik erop dat er een Taskforce Grensstrook is ingesteld. Ik zal de
leden van deze Taskforce Grensstrook aanspreken op hun verantwoordelijkheden om mee te werken aan het «leegmaken» van de grensstrook.
Daarbij zal ik bij Zorgverzekeraars Nederland, die ook lid is van de
Taskforce, specifiek aandacht vragen voor het betrekken van voorzieningen van de «grensstrook» bij het inkoopbeleid van zorgkantoren.
11. Overige onderwerpen
Voorts noem ik een aantal onderwerpen waarover ik de Kamer op een
later moment nog verder zal informeren

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 123 XVI, nr. 154

5

a. de 30 000 langdurig in AWBZ-instelling verblijvende cliënten die nu
minder dan € 400 betalen.
Op dit moment inventariseer ik om welke groepen van cliënten het precies
gaat. Tevens ben ik aan het nagaan hoe geregeld kan worden dat deze
mensen na het betalen van de eigen bijdrage minimaal het bedrag aan
zak- en kleedgeld ter vrije besteding overhouden. De op dit moment
geïdentificeerde groepen zijn bijstandsgerechtigden die op grond van de
Wet werk en bijstand zak- en kleedgeld ontvangen, Wajonggerechtigden
en mensen met alleen een onvolledige AOW-uitkering.
Ik zal de Kamer op de hoogte houden van de verdere verkenning en de
oplossingen die gevonden worden.
b. Pgb
Wat betreft de hoogte van het pgb-subsidieplafond voor 2011 wil ik nog
het volgende kwijt. In de begroting 2009 is voor de periode 2009 tot en
met 2012 bijna € 1,1 miljard toegevoegd aan de raming van de
pgb-regeling. Op basis van de realisatiecijfers van het CVZ en de
inschatting die zij op basis daarvan maken voor de verwachte uitgaven
het jaar erop kan worden gesteld dat het pgb-subsidieplafond in 2011
toereikend is om zowel de reguliere instroom van budgethouders als de
budgethouders die in 2010 op een wachtlijst zijn gezet te bekostigen.
Daarbij is het wel noodzakelijk vanaf 2011 maatregelen te nemen. Hierbij
kan gedacht worden aan het solide maken van de pgb-regeling, tariefmaatregelen en het bevorderen van een uniforme indicatiestelling. Zoals
aan de Kamer aangegeven kom ik hier in de begroting 2011 op terug; ik
zal dan tevens aangeven hoever het staat met het voornemen om het pgb
onder de contracteerruimte te brengen.
c. Pgb wooninitiatieven
Voor een aantal wooninitiatieven (onder andere Thomashuizen) is door de
Kamer aangegeven dat zij in hun voortbestaan worden bedreigd dan wel
nieuwe initiatieven geen doorgang kunnen vinden bij de handhaving van
het pgb subsidieplafond per 1 juli 2010. Dit vanwege het feit dat een
vrijkomende plek niet altijd kan worden opgevuld met een budgethouder
die al over een pgb beschikt of nieuwe initiatieven de komende maanden
geen nieuwe budgethouders kunnen ondersteunen. Ik zal met het CVZ in
overleg treden om met hen de mogelijkheid te verkennen gedurende de
handhaving van het plafond deze initiatieven een handreiking te kunnen
bieden.
De Kamer heeft gesuggereerd een inkomenstoets bij ouders van jeugdige
gebruikers van pgb te introduceren. Ik wil deze suggestie betrekken bij het
totaal aan maatregelen voor het pgb dat ik in de begroting 2011 zal
presenteren. Deze maatregel is uitvoeringstechnisch niet te realiseren per
1 januari 2011.
d. Cochleair implantaat
Tijdens het AO hebben we ook van gedachte gewisseld over cochleair
implantaten. Hierover zal ik u binnen afzienbare termijn nader berichten.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 123 XVI, nr. 154

6

12. Samenvattend overzicht
De onderstaande tabel bevat de budgettaire effecten van de door de
Kamer genoemde alternatieve maatregelen.
Alternatieve maatregelen

Opbrengst (in miljoenen euro’s)

Vermogenstoets AWBZ (2012)
Herberekening GVS1
Preferentiebeleid
Geneesmiddel voetschimmel uit pakket2
Kaakimplantaten
a. uit pakket3
b. eigen bijdrage
Eigen risico verhogen met € 10/20/304

70/ 130/ 250
100/150
0
Max 15
129
30
70/140/205

1

De cijfers betreffen een ruwe schatting die met veel onzekerheid is omgeven. De opbrengst is
onder andere afhankelijk van de mate waarin patiënten daadwerkelijk switchen naar goedkopere geneesmiddelen en van vormgeving van de in paragraaf 3 voorgestelde maximeringsregeling voor de bijbetalingen.
2
Dit bedrag betreft de opbrengst voor alle aandoeningen.
3
Deze opbrengst is op basis van de voorlopige cijfers 2009.
4
Hoe hoger het eigen risico des te minder mensen het eigen risico volmaken. Daarom neemt de
opbrengst van de verhoging van het eigen risico niet evenredig toe.

13. Tot slot
Tot slot merk ik op dat ik zoals ik de Kamer heb toegezegd het ontwerpbesluit op het punt van het eigen risico en de ketenzorg nog zal wijzigen.
Deze zorg zal per 1 januari 2011 niet onder het eigen risico komen te
vallen.
De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
A. Klink

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 123 XVI, nr. 154

7