Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2020–2021

32 279

Zorg rond zwangerschap en geboorte

Nr. 206

BRIEF VAN DE MINISTER VOOR MEDISCHE ZORG

Ontvangen ter Griffie op 7 december 2020.

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Het besluit tot het doen van een aanwijzing
kan niet eerder worden genomen dan op 6
januari 2021.

Den Haag, 7 december 2020
De afgelopen jaren is door geboortezorgprofessionals hard gewerkt om
via integrale samenwerking en gezamenlijke verantwoordelijkheid te
komen tot kwalitatief goede geboortezorg voor moeder en kind. Deze inzet
vindt plaats binnen de zorg maar ook in samenwerking met de partners
uit het sociale en publieke domein. De vorig jaar geconstateerde stagnatie
in de daling van de perinatale sterftecijfers gaf mijn ambtsvoorganger
aanleiding voor een nader onderzoek uitgevoerd door het Rijksinstituut
voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)1. Onder andere naar aanleiding
van de uitkomsten van dit onderzoek neem ik uw Kamer mee in de
stappen die ik voornemens ben de komende tijd te gaan zetten om te
komen tot een gedragen plan voor de toekomstige inzet voor de geboortezorg.
De inzet blijft het verder verbeteren van de kwaliteit en samenwerking in
de zorg voor moeder en kind en daarmee het verder terugdringen van de
perinatale sterfte en morbiditeit. De verbinding tussen het medisch,
publieke en sociale domein maken hier een onlosmakelijk onderdeel van
uit, daarom stuur ik u deze brief ook mede namens de Staatssecretaris
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS).
Kernpunten brief
Op 24 september jl.2 heb ik aangegeven in dit najaar met een aanvullende
brief over de geboortezorg te komen. In deze brief zal ik u informeren over
de volgende punten:
• Het RIVM heeft zijn onderzoek naar de verbetermogelijkheden van de
geboortezorg om de perinatale sterfte verder terug te dringen
afgerond. De aanbevelingen vragen om een gezamenlijke aanpak met
alle partijen in de geboortezorg. Ik ben voornemens om met hen in
gesprek te gaan om te bezien op welke wijze uitvoering gegeven kan

1
2

kst-32279-206
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2020

Kamerstuk 32 279, nr. 179
Kamerstuk 32 279, nr. 205

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 32 279, nr. 206

1

•
•

•

worden aan de aanbevelingen in het rapport van het RIVM. Dit rapport
is als bijlage bij deze brief opgenomen3.
De perinatale sterftecijfers uitgebracht door Perined over het jaar 2019.
De infographic van Perined is ook als bijlage bij deze brief te vinden4.
De wijze waarop ik uitvoering ga geven aan het bekostigingsadvies
van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) ten aanzien van de passende
bekostiging voor de integrale geboortezorg dat ik begin september5
met u gedeeld heb. Bekostiging volgt de inhoud van zorg. Het is
daarom van belang dat de bekostiging de integrale samenwerking
versterkt en zeker niet belemmert. Ik ben daarom voornemens het
experiment integrale bekostiging op te nemen in de reguliere
bekostiging.
De zakelijke inhoud van de aanwijzing die ik voornemens ben te geven
aan de NZa op grond van artikel 7 van de Wet marktordening
gezondheidszorg (Wmg). Overeenkomstig artikel 8 van de Wmg ga ik
tot het geven van de aanwijzing niet eerder over dan nadat dertig
dagen zijn verstreken na verzending van deze brief.

De weg naar verdere versterking van de integrale geboortezorg
Zoals eerder aangegeven, waren de cijfers en duiding van de perinatale
sterftecijfers vorig jaar aanleiding tot nader onderzoek door het RIVM.
Zowel het RIVM-onderzoek als de perinatale sterftecijfers tussen 2008 en
2019 laten zien dat door de passie en inzet van geboortezorgprofessionals
de afgelopen jaren al veel verbeteringen in gang zijn gezet die tot
resultaat hebben geleid. Een recente stijging in de perinatale sterfte geeft
echter aan dat intensivering nodig is op ingezette acties en meer nodig is
om de zorgprofessionals te ondersteunen in de verbetering van zorg voor
moeder en kind. Hieronder geef ik een korte samenvatting van de
bevindingen van het RIVM, de perinatale cijfers van Perined over 2019,
gevolgd door de belangrijkste aanbevelingen van het RIVM.
Vooraf wil ik graag vermelden dat perinatale sterfte de som is van
doodgeboorte (foetale sterfte) en de sterfte van levendgeborenen
(neonatale sterfte). Voor het weergeven van de perinatale sterfte kunnen
meerdere startpunten gekozen worden. Het RIVM heeft in haar onderzoek
naar de trends gebruik gemaakt van het cijfer vanaf 24 weken zwangerschapsduur. Dit cijfer zegt meer over de kwaliteit van zorg, omdat vanaf 24
weken alles op alles gezet wordt om het te vroeg geboren kind de zorg te
bieden die hij of zij nodig heeft. Perined rapporteert al jaren het cijfer
vanaf 22 weken zwangerschapsduur. In deze 22 weken-rapportage worden
ook de late zwangerschapsafbrekingen meegenomen. Dit heeft invloed op
het sterftecijfer. Vanaf volgend jaar heeft Perined de mogelijkheid om
inzichtelijk te maken hoe groot het aandeel late zwangerschapsafbrekingen is binnen dit cijfer.
Samenvatting rapport RIVM
Opzet onderzoek
Het RIVM heeft de trends in perinatale sterfte over de periode van 2008 tot
2018 voor Nederland onderzocht. Zoals eerder besproken met uw Kamer,
zijn ter vergelijking ook de cijfers voor Finland in dit onderzoek betrokken
omdat daar het sterftecijfer al langer laag is. In het onderzoek is ook
gekeken naar risicofactoren die een bijdrage leveren aan de recente
verandering in de trend van de perinatale sterfte. Door middel van
interviews met vertegenwoordigers van organisaties uit de geboortezorg
3

Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl
Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl
5
Kamerstuk 32 279, nr. 203
4

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 32 279, nr. 206

2

en onafhankelijke experts heeft het RIVM mogelijkheden voor verbeteringen opgehaald. Het geheel van deze informatie heeft het RIVM gebruikt
om te komen tot concrete aanbevelingen om de kwaliteit van de zorg te
verbeteren en een verdere stijging van de babysterfte tegen te gaan.
Duiding perinatale sterftecijfer 2008–2018
Het RIVM geeft aan dat tussen 2008 en 2015 de totale perinatale sterfte
van eenlingen is gedaald. In die periode zijn vooral minder kinderen dood
geboren. Vanaf 2015 stagneert het totale perinatale sterftecijfer, waarna
het RIVM een stijging van de trend ziet. De duiding van het perinatale
sterftecijfer laat zien dat van 2008 tot rond 2012 een daling van 40 procent
plaatsvond in de sterfte van op tijd geboren kinderen. Daarna vlakt de
daling binnen deze groep af. Bij te vroeg geboren kinderen met een
zwangerschapsduur tussen 24 en 37 weken daalde de sterfte tussen 2008
en 2015 met ongeveer 20 procent. Het RIVM geeft aan dat er na 2015 weer
een stijging te zien is in de sterfte bij vroeggeboortes en dat dat de
belangrijkste reden is voor de stagnatie in de daling en recent zelfs
stijging van de perinatale sterfte.
De eerdere sterftedaling had te maken met een aantal veranderingen in
zorg en preventie die het risico op perinatale sterfte heeft verminderd.
Bijvoorbeeld het invoeren van nieuwe richtlijnen, verbeterde samenwerking, minder tweelinggeboortes na IVF, landelijke invoering van de
20-weken echo, de invoering van de perinatale audit en daling in roken
tijdens de zwangerschap.
Ook in Finland en Zweden lijkt de perinatale sterfte te stagneren. De
vergelijking met Finland laat zien dat het sterfteverschil met Nederland
sterk is afgenomen. Dit wordt vooral veroorzaakt door daling van de
sterfte onder op tijd geboren kinderen. Het RIVM concludeert dat het
resterende verschil tussen Nederland en Finland verklaard wordt door een
hoger percentage vroeggeboortes in Nederland.
Om de veranderingen in perinatale sterfte sinds 2015 te kunnen duiden
heeft het RIVM gekeken naar veranderingen op risicofactoren voor
vroeggeboorte en daarmee op perinatale sterfte. Causale relaties tussen
de risicofactoren en de sterfte zijn complex, maar deze factoren zijn wel
geassocieerd met een hogere sterftekans. Het gaat dan om een toename
van obesitas onder vrouwen tussen 25 en 45 jaar en een toename in
geboortes in de groep van vrouwen met een (overig) niet-westerse
herkomst (Azië, Afrika waaronder asielzoekers en statushouders). Ook de
toename in het aantal eenlingen geboren met behulp van IVF lijkt een
risicofactor te zijn. Daarnaast blijkt uit eerder Nederlands onderzoek dat
achterstandssituaties een negatief effect hebben en gepaard gaan met
sociaaleconomische verschillen. Er wordt een hogere babysterfte gezien
in achterstandswijken in grote steden, maar ook in armere regio’s buiten
de randstad (vaak krimpregio’s) zijn de risico’s op ongewenste zwangerschapsuitkomsten hoger. De toename op een aantal van bovenstaande
risicofactoren lijkt ook een verklaring voor de niet verder dalende sterfte in
Zweden.
Conclusies
Het RIVM concludeert uit de cijfermatige trends dat meer aandacht nodig
is voor vroeggeboorte en obesitas, zowel via preventie maar ook in de
integrale geboortezorg. Ook voor de niet-medische risicofactoren moet
meer aandacht komen, zoals armoede en sociale achterstanden. Door
bijvoorbeeld nog meer in te zetten op een goede verbinding tussen de
geboortezorg en het sociaal domein met gemeenten en de jeugdgezondheidszorg (JGZ).

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 32 279, nr. 206

3

Ook geeft het RIVM aan dat het terugdringen van vroeggeboorte niet
alleen belangrijk is voor het terugdringen van de babysterfte, maar het
voorkomt ook veel latere gezondheids- en sociaal-maatschappelijke
kosten en problemen die later in het leven van te vroeg geboren kinderen
ontstaan.
De geïnterviewden beamen dit. Uit de consultatie van de verschillende
betrokkenen komt naar voren dat er al veel goed gaat, zo zijn er diverse
lokale initiatieven rondom nieuwe vormen van samenwerking succesvol
geïmplementeerd en is er een breed gedragen besef van het belang van
integraal werken (inclusief sociaal domein en JGZ). Ook is er aandacht
voor waardegedreven geboortezorg en uitkomstgerichte zorg. Maar de
experts zeggen ook dat het nog lang niet overal goed gaat en dat de
ontwikkelingen en veranderingen bij sommige Verloskundig Samenwerkingsverbanden (VSV’s) stagneren en er sprake is van aarzeling of
vrijblijvendheid om door te pakken op verdere implementatie van de
zorgstandaard integrale geboortezorg (hierna de zorgstandaard). VSV’s
ervaren een hoge druk om te veranderen en de geïnterviewden geven aan
dat inhoudelijke en financiële ondersteuning hierbij kan helpen.
Ook een beter data- en ICT-infrastructuur helpt om de kwaliteitscyclus
vorm te geven. Daarnaast is meer centrale regie, overzicht en coördinatie
nodig. De afgelopen jaren is het College Perinatale Zorg (CPZ) verbeterd
in het pakken van die rol en dit wordt ook gewaardeerd. Echter een
verandering in de governance en mandaat, waaronder het toevoegen van
partijen zoals de Federatie van VSV’s en de JGZ, is volgens de geïnterviewden nodig zodat het CPZ haar centrale rol kan intensiveren. Ook
geven meerdere veldpartijen aan dat de eigen bijdragen en betalingen
ongewenst zijn omdat dit ongelijkheid creëert en voor vrouwen met een
lager inkomen de vrije keuze beperkt wordt.
Aanbevelingen
De belangrijkste aanbevelingen van het RIVM zijn:
1. Versterk de centrale rol en positie van VSV’s.
2. Stel een multidisciplinair gremium in dat aan integrale kwaliteitsverbetering werkt en multidisciplinaire richtlijnen opstelt. De eerste
focus is de integrale aanpak van vroeggeboorte en obesitas.
3. Stimuleer onderzoek naar de oorzaken en gevolgen van vroeggeboorte en hoe dat via preventie en zorg mogelijk kan worden
teruggedrongen.
4. Ontwerp een passende bekostigingsstructuur voor de integrale
geboortezorg, met aandacht voor preventie, preconceptiezorg en de
verbinding met de JGZ en het sociaal domein.
5. Schaf de eigen bijdragen af voor de poliklinische bevalling in het
ziekenhuis en de kraamzorg en de eigen betaling voor de NIPT.
6. Investeer in een snellere en betere perinatale registratie en een
bredere data-infrastructuur van de integrale geboortezorg. Dit moet
zorgen voor tijdige spiegelinformatie, goede kwaliteitsindicatoren en
verbeterde mogelijkheden voor secundair gebruik. Stimuleer zo een
belangrijke randvoorwaarde voor meer en beter onderzoek.
7. Organiseer een duurzame, effectieve verbinding van de geboortezorg
met de activiteiten en opbrengsten van het Kansrijke Start
programma.
8. Investeer snel en planmatig in de harmonisatie en verbetering van de
interoperabiliteit van de ICT-infrastructuur in de geboortezorg.
9. Pas de governance van Perined en het CPZ aan om hun toekomstige
rollen en taken effectief te kunnen uitvoeren.
10. Richt een Perinataal Monitoring Centrum op.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 32 279, nr. 206

4

Perinatale sterftecijfers 2019
Het onderzoek van het RIVM gaat over de perinatale sterfte tot en met
2018. Jaarlijks brengt Perined de jaarcijfers uit, waar het perinatale
sterftecijfer onderdeel van uitmaakt. Deze cijfers worden vervolgens met
uw Kamer gedeeld. Nu is ook het perinatale sterftecijfer van 2019
beschikbaar en voor een volledig beeld stuur ik u daarom ook de
infographic toe die Perined heeft gemaakt. Perined maakt bij de totstandkoming van het perinatale sterftecijfer gebruik van het cijfer vanaf 22
weken zwangerschapsduur tot en met 28 dagen na de geboorte. Zij delen
perinatale sterfte, zoals eerder aangegeven, onder in foetale sterfte en
neonatale sterfte. Perinatale sterfte is de som van deze twee cijfers. In
2019 zijn er 7,8 per 1.000 geborenen overleden rond de geboorte. De
foetale sterfte bedroeg 4,8 per 1.000, de totale neonatale sterfte bedroeg
2,9 per 1.000 geborenen. In 2018 was het perinatale sterftecijfer 7,9 per
1.000 geborenen. Ook 2019 laat een stagnatie van de daling van het
perinatale sterftecijfer zien vanaf 22 weken zwangerschapsduur, daarnaast
concludeert Perined dat er in bepaalde subgroepen sprake is van een
stijging.
Ingezet beleid deze kabinetsperiode
Voor een goede start van moeder en kind is ook in deze kabinetsperiode
beleid gecontinueerd, geïntensiveerd en opgestart om de kwaliteit van
zorg en preventie voor moeder en kind te verbeteren en daarmee effect te
hebben op een verdere daling van de perinatale sterfte. Er gebeurt al veel
en het rapport van het RIVM bevestigt een aantal punten de juiste dingen
in gang zijn gezet. Dat neemt niet weg dat intensivering nodig is en dat we
gezamenlijk verder moeten werken aan de ingezette acties, hier soms
verdere aanscherping nodig is en wellicht ook nieuwe acties geformuleerd
moeten worden.
Integrale geboortezorg
De verbeteringen in de geboortezorg hebben bijgedragen aan de daling
van het perinatale sterftecijfer, dit komt ook naar voren in het
RIVM-rapport. Om de integrale geboortezorg verder te verstevigen,
ondersteun ik de geboortezorgpartijen al een aantal jaar op verschillende
wijzen die hier een bijdrage aan leveren.
Het CPZ ondersteunt de VSV’s en hun regio’s met verschillende instrumenten om de zorgstandaard te implementeren en de samenwerking in
de regio verder in te vullen. In deze standaard staat de zwangere vrouw
centraal. Zorg voor de zwangere vrouw zonder schotten, of complexe
overdrachten en met gezamenlijke en continue verantwoordelijkheid en
aandacht. In 2016 heeft het CPZ samen met de geboortezorgpartijen het
stuurgroepadvies «Een Goed Begin» herijkt. De geboortezorgpartijen
hebben eind 2017 een vertaling gemaakt naar drie heldere ambities voor
de toekomst: de strategische agenda voor de Geboortezorg 2018–2022:
Samen bevalt beter!. Om invulling te geven aan de ambities op het gebied
van cliëntparticipatie hebben zij de agenda «De cliënt als gelijkwaardig
partner» opgesteld. Op basis waarvan gezamenlijk gewerkt wordt aan een
gelijkwaardige relatie tussen zorgprofessional en cliënt, zodat zij samen
tot de best passende zorg komen. De strategische agenda is momenteel
onderwerp van een Midterm Review, waarin wordt bezien hoe ver de
partijen zijn in het uitvoeren van de agenda. Ook wordt de zorgstandaard
momenteel geëvalueerd en voert Zorginstituut Nederland een onderzoek
uit naar de mate van samenwerking in de geboortezorg in het kader van
de zorgstandaard. Ook heeft het CPZ onderzoek laten doen naar de
capaciteit en de toegankelijkheid van de geboortezorg. Een inventarisatie
naar regionale initiatieven gericht op het korte termijn borgen van de

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 32 279, nr. 206

5

toegankelijkheid van de geboortezorg verschijnt begin 2021. Tot slot heeft
het CPZ de afgelopen tijd ook haar samenwerking met de JGZ en
Federatie voor VSV’s geïntensiveerd. Allemaal acties die bijdragen aan
kwalitatief, goede integrale zorg voor, tijdens en na de zwangerschap voor
moeder en kind.
Via Perined wordt ervoor gezorgd dat kwaliteitsgegevens beschikbaar zijn
en dat regio’s ondersteund worden in het uitvoeren van de perinatale
audit. Aan de hand van de uitkomsten van de perinatale audits kunnen
regionaal aangescherpte afspraken gemaakt worden en verbeteringen
worden doorgevoerd. Via het VIPP-programma Babyconnect is het voor
regio’s mogelijk om sinds 1 juli 2019 subsidie aan te vragen om ondersteuning te krijgen voor het digitaal uitwisseling van gegevens, daarmee
een integraal ICT-dossier mogelijk wordt gemaakt en de samenwerking
verder wordt ondersteund. Tot slot worden binnen het programma
Zwangerschap en geboorte van ZonMw middelen beschikbaar gesteld
voor onderzoek.
Kansrijke Start
Het programma Kansrijke Start is in september 2018 gestart met als doel
meer kinderen een kansrijke start te geven. Het actieprogramma richt zich
op extra ondersteuning voor kwetsbare gezinnen rondom bewust
zwanger worden, een gezonde zwangerschap en veilig ouderschap. Een
belangrijk element in het actieprogramma is een goede verbinding tussen
het medische en het sociale domein inclusief de publieke gezondheid. Via
lokale coalities in 275 gemeenten wordt door sociaal, medisch en publiek
domein hard gewerkt om hier invulling aan te geven. Het rapport van het
RIVM laat zien dat de weg die is ingeslagen met Kansrijke start een goed
begin is, maar dat die verbinding tussen geboortezorg, het publieke en
sociaal domein blijvend aandacht vraagt en we dit nog meer aan elkaar
moeten verbinden. Een goed voorbeeld daarvan is het eerder betrekken
van de JGZ tijdens de zwangerschap bij kwetsbare zwangeren en/of
gezinnen via het prenataal huisbezoek. Een wetsvoorstel hiertoe ligt ter
behandeling bij uw Kamer. Ook wordt in het kader van dit actieprogramma gewerkt aan een JGZ-indicatoren set die in een AMvB zal worden
vastgelegd. Deze indicatoren set wordt vervolgens (jaarlijks) landelijk
ontsloten. Goede borging van de resultaten van het programma is van
belang. Op de duurzame borging van het programma zal de Staatssecretaris in de vierde voortgangsrapportage Kansrijke Start ingaan, die u in
januari zal worden toegestuurd.
Preventieakkoord
Het RIVM geeft aan dat de toename van obesitas onder vrouwen tussen
25–45 jaar risico geeft op meer vroeggeboorte en daarmee perinatale
sterfte. Daling in roken onder zwangeren heeft de afgelopen jaren juist
een positief effect gehad op daling van het sterftecijfer. Via het preventieakkoord wordt op beide risicofactoren ingezet. De ketenaanpak voor
kinderen met overgewicht en obesitas wordt momenteel uitgerold in 32
gemeenten onder de naam «Kind naar Gezonder Gewicht». Bij deze
aanpak werken professionals uit zowel het zorg- als sociaal domein samen
om passende ondersteuning en zorg te kunnen bieden aan kind en gezin.
Een link met de geboortezorg wordt gezien als een mogelijke vervolgstap.
Ook wordt in de herziening van de multidisciplinaire richtlijn overgewicht
en obesitas gewerkt aan een module specifiek gericht op zwangerschap.
Een link met het programma Kansrijke Start en de integrale geboortezorg
zal helpen in het leveren van de juiste ondersteuning en zorg. De
komende tijd moet worden onderzocht wat de mogelijkheden zijn. Wat
betreft de risicofactor roken wordt gestreefd naar een Rookvrije Start en
Rookvrij opgroeien. De Staatssecretaris geeft al enige jaren subsidie aan

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 32 279, nr. 206

6

de Taskforce Rookvrije start om stevig in te zetten op het terugdringen van
roken voor, tijdens en na de zwangerschap (0% zwangere vrouwen rookt
in 2040). Door middel van verschillende instrumenten worden zorgprofessionals gefaciliteerd zodat zij met zwangeren en hun partners het gesprek
kunnen voeren over stoppen met roken. Uit een eerdere monitor6 is
gebleken dat het aantal vrouwen dat rookt tijdens de zwangerschap is
gedaald de afgelopen jaren. Een terugval komt ook minder voor. De
Taskforce Rookvrije Start (bestaande uit 9 beroepsverenigingen, het CPZ
en kennispartners) blijft komende jaren een belangrijke rol spelen in het
agenderen van het thema, het implementeren van zorgpaden in de
geboortezorg en JGZ-regio’s en het ondersteunen van zorgprofessionals
bij het begeleiden van (aanstaande) ouders. Een volgende monitor wordt
verwacht in het najaar van 2021.
NIPT
Het doel van prenatale screening is om aanstaande ouders handelingsopties te bieden. De NIPT is dus geen instrument om de perinatale sterfte
terug te dringen. Ik interpreteer de aanbeveling van het RIVM dan ook niet
in dat licht en zie het, net als bij de aanbeveling ten aanzien van de eigen
bijdragen kraamzorg en poliklinisch bevallen, als een aanbeveling omtrent
de toegankelijkheid van de zorg. De NIPT wordt als screeningstest op
down-, edwards en patausyndroom aangeboden onder de vlag van een
onderzoek, als alternatief voor de combinatietest. Beslissingen omtrent de
continuering van de eigen betaling voor de NIPT hangen logischerwijs
samen met het nog te nemen besluit of de NIPT in het reguliere
programma van prenatale screening wordt opgenomen. Zoals de Minister
van VWS in zijn brief van 7 juli 20207 aangaf treft het RIVM nu voorbereidingen om de implementatie van de NIPT mogelijk te maken.
Inzet voor de toekomst
Waar in de jaarlijkse perinatale sterftecijfers tot en met 2018 nog
gesproken werd over een daling of afvlakking van de cijfers, concludeert
het RIVM nu dat zelfs sprake is van een recente stijging. Dit vind ik een
zorgelijke ontwikkeling en het onderstreept de urgentie van het
RIVM-onderzoek waartoe mijn voorganger opdracht heeft gegeven. Ik ben
het RIVM dan ook zeer erkentelijk voor het gedegen rapport dat zij hebben
opgeleverd. Het rapport laat het belang zien van de continuering van de
acties die de afgelopen jaren door dit kabinet zijn ingezet voor een goede
start voor moeder en kind en daarmee het zoveel als mogelijk terugdringen van de perinatale sterfte.
Deze acties hebben de afgelopen jaren, zoals te lezen in het RIVM-rapport,
veel gebracht. Destijds was het stuurgroepadvies de aanleiding om in te
zetten op integrale geboortezorg met bijbehorende zorgstandaard en de
oprichting van het CPZ. Het rapport van het RIVM laat zien dat we er nog
niet zijn en is voor mij de aanleiding voor een intensivering van ingezet
beleid. Extra inzet en versnelling is nodig om de perinatale sterfte zoveel
als mogelijk terug te dringen. Ik wil daarom het rapport van het RIVM
aangrijpen om samen met de geboortezorgpartijen te werken aan een
samenhangend pakket van maatregelen dat nodig is om de stagnatie, die
nu optreedt op weg naar verder versterken van de integrale geboortezorg
volgens de zorgstandaard, vlot te trekken. We staan voor een gezamenlijke opdracht waar wij met elkaar de schouders onder moeten zetten om
kwalitatief goede en toegankelijke zorg te kunnen blijven bieden aan alle
aanstaande moeders en pasgeborenen in Nederland.
Zorg die bijdraagt aan een verdere daling van de perinatale sterfte.
6
7

Kamerstuk 32 279, nr. 176
Kamerstuk 32 793, nr. 488

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 32 279, nr. 206

7

Ik wil daarom in gesprek met de Koninklijke Nederlands Organisatie van
Verloskundigen (KNOV), Nederlandse Vereniging van Kinderartsen (NVK),
Nederlandse Vereniging van Gynaecologen (NVOG), brancheorganisatie
voor de kraamzorg Bo Geboortezorg, Zorgverzekeraars Nederland (ZN),
Patiëntenfederatie Nederland, Federatie van VSV’s en het CPZ om
gezamenlijk te komen tot een voortzetting en verdere aanscherping van
beleid. Daar waar relevant worden aanvullend ook andere partijen
uitgenodigd. Het RIVM-rapport is een belangrijk rapport met vergaande
aanbevelingen die een basis vormen voor een mogelijke vervolgaanpak
voor de geboortezorg. Ik zal dit zoveel mogelijk voorbereiden waarbij ik
rekening zal houden met beslissingen waarvoor het passend is deze te
laten aan een volgend kabinet. Dit geldt bijvoorbeeld voor de eigen
bijdrage voor een poliklinische bevalling zonder indicatie en de eigen
bijdrage voor kraamzorg.
Passende bekostiging voor de integrale geboortezorg
Algemeen
Het voorgaande onderstreept het belang van een bekostiging die bijdraagt
aan integrale geboortezorg. Op dit moment kan gekozen worden voor het
experiment integrale bekostiging of monodisciplinaire bekostiging. De
integrale bekostiging volgt daarbij de zorginhoud, namelijk de zorgstandaard. Hierin staan de zwangere vrouw en de kwaliteit van de zorg
centraal. Kenmerkend voor de integrale geboortezorg is dat de geboortezorgpartijen (kraamzorg, verloskundigen en de gynaecologen) samenwerken. De integrale bekostiging van de geboortezorg heeft onder meer
het doel deze benodigde samenwerking te faciliteren en te bevorderen. In
dit experiment zijn daarom integrale prestaties ontwikkeld, die alleen door
een samenwerkingsverband (bijvoorbeeld een integrale geboortezorgorganisatie) kunnen worden geleverd én gedeclareerd. Van een monodisciplinaire bekostiging is sprake wanneer de verloskundige, de kraamzorg en
de gynaecoloog de zorg zelfstandig leveren én declareren. Deze wijze van
bekostigen faciliteert niet direct de samenwerking. De verder door te
ontwikkelen passende bekostiging van integrale geboortezorg moet zich
juist ook richten op het faciliteren en bevorderen van deze samenwerking.
In een achttal integrale geboortezorgorganisaties (IGO’s) wordt al gewerkt
met integrale bekostiging. Het is belangrijk daarmee ervaring op te doen
om zo deze vorm van bekostigen te verbeteren en meer data te verzamelen om de beoogde meerwaarde verder te onderbouwen. Om die
reden is het goed dat meer regio’s de stap zetten naar integrale bekostiging. Daarom wil ik, conform het NZa advies, de integrale bekostiging
per 2022 onderdeel maken van de reguliere bekostiging. Tegelijkertijd zet
ik in op het aanpakken van de door de NZa benoemde knelpunten en vind
ik het goed dat er ruimte is om via experimenten de bekostiging verder
door te ontwikkelen. Ik vraag het RIVM om jaarlijks de effecten van de
integrale bekostiging te blijven monitoren.
De NZa adviseert om per 2028 de monodisciplinaire bekostiging te
beëindigen, de zogenaamde «stip op de horizon». Veel partijen zoals de
NVOG, ZN en NVZ steunen het advies van de NZa, omdat daarmee een
belangrijk signaal gegeven wordt naar de bestaande IGO’s om door te
gaan met de verdere ontwikkeling van de integrale bekostiging en om ook
andere regio’s te stimuleren om de overstap te maken. Ook de huidige
IGO’s onderschrijven deze lijn. Indien er geen stip aan de horizon komt,
vrezen IGO’s niet alleen stilstand, maar ook achteruitgang. De KNOV, BO
geboortezorg en de Patiëntenfederatie vinden het echter prematuur om
nu deze stip op de horizon te zetten. Ook is er bij hen geen draagvlak voor
een «afschaffing van monodisciplinaire bekostiging in 2028 tenzij» besluit.
Zij onderstrepen daarbij dat nog onvoldoende is aangetoond dat de

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 32 279, nr. 206

8

integrale bekostiging bijdraagt aan de kwaliteit van zorg, en zien een reeks
van knelpunten, zoals de administratieve lasten die nu nog ervaren
worden in het experiment. Zij wijzen op het belang van netwerksamenwerking en keuzevrijheid voor de zwangere. Partijen willen met elkaar in
gesprek gaan om te proberen meer overeenstemming te bereiken over de
te zetten stip op de horizon.
Ik ben blij dat partijen dit gesprek aan willen gaan. Integrale geboortezorg
vraagt intensieve samenwerking tussen alle geboortezorgpartijen. Ik wil
daarom bij voorkeur met breed draagvlak onder deze partijen de stip op
de horizon vaststellen. Om die reden vind ik het belangrijk om – voordat ik
tot een definitief besluit kom – geboortezorgpartijen de gelegenheid te
bieden om de komende zes maanden tot een breder gedragen stip op de
horizon te komen. Ik faciliteer ook graag het gesprek tussen – in eerste
instantie – de meest betrokken partijen (de Patiëntenfederatie, NVOG,
KNOV en BO geboortezorg). In de tijd loopt dit proces samen met de
aanscherpingen van het beleid die ik samen met de partijen wil
vormgeven in opvolging van de aanbevelingen van het RIVM zoals ik dit
hiervoor in deze brief heb beschreven.
Hieronder licht ik deze besluiten verder toe.
De bekostiging van de integrale geboortezorg vanaf 2022
In 2017 is het experiment integrale bekostiging geboortezorg gestart. De
geboortezorgpartijen kunnen de geboortezorg integraal bekostigen via dit
experiment (in de praktijk vaak via integrale IGO’s). Dit experiment loopt
af op 1 januari 2022. De NZa is daarom gevraagd een bekostigingsadvies
uit te brengen. De NZa adviseert om per 2022 de integrale bekostiging,
zoals vormgegeven onder het experiment, onderdeel te maken van de
reguliere bekostiging, naast de monodisciplinaire bekostiging.
Het advies van de NZa heb ik samen met de betrokken geboortezorgpartijen besproken. Uit deze gesprekken is naar voren gekomen dat alle
partijen onderschrijven dat we moeten blijven werken aan passende
bekostiging voor integrale geboortezorg die de samenwerking ondersteunt. De geboortezorgpartijen zijn het met elkaar eens dat de IGO’s die
de uitdaging aan zijn gegaan door moeten kunnen gaan. Zij moeten
daarbij de ruimte krijgen om de integrale bekostiging door te ontwikkelen.
Daarom volg ik het advies van de NZa op het punt van het opnemen van
de integrale bekostiging van de geboortezorg in de reguliere bekostiging
per 2022.
Ik ben voornemens om de NZa hiervoor een aanwijzing te geven. In de
voorgenomen aanwijzing zal ik de NZa de opdracht geven om de inhoud
van de huidige experiment Beleidsregel integrale geboortezorg8 om te
zetten in een reguliere bekostiging. Hierbij verzoek ik de NZa in haar
beleidsregels prestatiebeschrijvingen voor de integrale geboortezorg een
vrij tarief vast te stellen. Zoals gebruikelijk zal de NZa haar concept
beleidsregels consulteren bij het veld. Anders dan in het experiment,
wordt een overeenkomst tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder voor
het declareren van de integrale geboortezorg prestaties niet verplicht
gesteld.
Vanaf 2022 zijn daarmee via de reguliere bekostiging voor de geboortezorg in ieder geval de volgende twee vormen van bekostiging mogelijk:
monodisciplinair (maximumtarieven voor verloskundige zorg en
kraamzorg en vrije tarieven in de medisch specialistische zorg) en
integraal (vrije tarieven voor de integrale geboortezorg geleverd door de
genoemde disciplines samen).
Daarbij merk ik op dat de kosten van de geleverde integrale geboortezorg
ten laste komen van de macrokaders medisch-specialistische zorg,
8

Zie Beleidsregel integrale geboortezorg – BR/REG-18150: https://puc.overheid.nl/nza/doc/
PUC_21764_22/1/.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 32 279, nr. 206

9

verloskunde en kraamzorg, zodat, zoals ten tijde van het experiment, deze
kosten ook verdeeld werden over deze drie kaders. Alleen voor de
medisch specialistische zorg geldt een macrobeheersinstrument.
Uitvoeringsvraagstukken
In het advies van de NZa wordt een aantal uitvoeringsvraagstukken
benoemd die nadere uitwerking vragen. Het gaat dan om vraagstukken
specifiek voor integrale bekostiging, zoals het verbeteren van de administratieve processen en vraagstukken ongeacht bekostigingsvorm zoals het
vraagstuk rondom een integraal ICT-dossier wat ik ondersteun via het
programma Babyconnect. De NZa adviseert om hiervoor een taskforce in
te richten die hiermee aan de slag gaat. Ik ben voornemens een externe
partij te vragen om een «spoorboekje» te maken waarin de bekostigingsspecifieke vraagstukken een plek krijgen. De overige relevante vraagstukken die de NZa noemt komen overeen met de aanbevelingen van het
RIVM-onderzoek «Beter weten: een beter begin» en wil ik daarom een plek
geven in de opvolging van de aanbevelingen van dit onderzoek, zoals ik
hierboven heb beschreven. Op basis van het spoorboekje zullen diverse
partijen verantwoordelijk zijn voor de verschillende acties. De monitoring
en de voortgang op die acties zal met de partijen, en in samenhang met
de uitvoering van de RIVM-aanbevelingen, worden besproken in
bestuurlijke overleggen onder voorzitterschap van het Ministerie van
VWS.
Evalueren en ruimte voor experimenteren
De geboortezorgpartijen delen ook breed dat het belangrijk is om de
komende jaren de integrale bekostiging te blijven monitoren en
evalueren. Dit sluit aan bij de conclusie van het RIVM die aangeeft dat het
essentieel is om de effecten van integrale bekostiging te blijven monitoren
zodat in de komende jaren een breder beeld verkregen kan worden in
hoeverre de beoogde doelstellingen van integrale bekostiging worden
gerealiseerd.
Een aantal partijen heeft daarnaast aangegeven graag de ruimte te
houden voor het werken aan andere vormen van passende bekostiging
voor integrale geboortezorg. De geboortezorgaanbieders hebben hiertoe
de mogelijkheid om een bekostigingsexperiment onder de Beleidsregel
innovatie voor kleinschalige experimenten van de NZa te starten.9
Zorgaanbieder en zorgverzekeraar kunnen ook nu al samen een aanvraag
indienen bij de NZa om een experiment te starten. Zo’n experiment duurt
in beginsel drie jaar. Dit biedt partijen de mogelijkheid om de passende
bekostiging van integrale geboortezorg (verder) door te ontwikkelen.
Stip op de horizon: nader te bepalen
Tot slot kwam uit de gesprekken met de geboortezorgpartijen naar voren
dat er sprake is van verdeeldheid onder partijen over het advies van de
NZa om per 2028 de monodisciplinaire bekostiging te beëindigen. Partijen
willen evenwel met elkaar in gesprek gaan om te proberen meer
overeenstemming te bereiken over de te zetten stip op de horizon. Om die
reden wil ik graag de geboortezorgpartijen de gelegenheid bieden om –
alvorens ik tot een definitief besluit kom – de komende zes maanden tot
een breder gedragen stip op de horizon te komen. In de tijd loopt dit
proces samen met de aanscherpingen van het beleid die ik samen met de
partijen wil vormgeven in opvolging van de aanbevelingen van het RIVM.

9

Zie Beleidsregel innovatie voor kleinschalige experimenten – BR/REG-19158: https://
puc.overheid.nl/nza/doc/PUC_289778_22/.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 32 279, nr. 206

10

Tot slot
Om kwalitatief, goede en toegankelijke geboortezorg te kunnen blijven
garanderen ga ik de komende tijd met partijen aan de slag om te komen
tot een gedragen plan voor de geboortezorg, waarbij aandacht moet zijn
voor de verbinding met het sociaal en publieke domein. Hierin past ook de
stap om een aanwijzing te geven aan de NZa om integrale bekostiging
met ingang van 1 januari 2022 deel te laten uitmaken van de reguliere
bekostiging in de geboortezorg en het verdere gesprek over de stip op de
horizon. Voortzetting en aanscherping van beleid is nodig om de kwaliteit
van zorg in het belang van moeder en kind te vergroten en daarmee een
positief effect te bewerkstelligen op de verdere daling van de perinatale
sterfte. De komende tijd zal ik hier samen met de geboortezorgpartijen en
andere relevante partijen aan werken en ik zal u hier in de zomer van 2021
verder over informeren.
De Minister voor Medische Zorg,
T. van Ark

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 32 279, nr. 206

11