Spoorwegondernemingen
borgen onvoldoende de
vakbekwaamheid van de
machinist
Bevindingen van een thematisch onderzoek

Thema-onderzoek: vakbekwaamheid machinisten | 7 september 2018
Thema-onderzoek vakbekwaamheid machinisten | 12 oktober 2018

pagina 2 van 58

Thema-onderzoek: vakbekwaamheid machinisten | 7 september 2018
Thema-onderzoek vakbekwaamheid machinisten | 12 oktober 2018

Spoorwegondernemingen borgen onvoldoende de
vakbekwaamheid van de machinist
Bevindingen van een thematisch onderzoek

Datum

12 oktober 2018

pagina 3 van 58

Thema-onderzoek: vakbekwaamheid machinisten | 7 september 2018
Thema-onderzoek vakbekwaamheid machinisten | 12 oktober 2018

●

Colofon

Inspectie Leefomgeving en Transport
Portefeuille Veiligheid en Instituties
Afdeling Veilige mobiliteit
Team Spoor personen- en goederenvervoer

Versie

1.0 definitief

pagina 4 van 58

Thema-onderzoek: vakbekwaamheid machinisten | 7 september 2018
Thema-onderzoek vakbekwaamheid machinisten | 12 oktober 2018

●

Inhoud

●

Colofon — 4

●

Inhoud — 5

●

Samenvatting — 7

1
1.1
1.2
1.2.1
1.2.2
1.2.3

Inleiding — 9
Probleemstelling — 9
Wettelijk kader (Europees en nationaal) — 9
Machinistenvergunning — 10
Bevoegdheidsbewijs — 10
Op peil houden van vakbekwaamheid — 10

2
2.1
2.2
2.3

Doel van het onderzoek — 12
Centrale onderzoeksvraag — 12
Scope — 13
Opzet van het onderzoek — 14

3
3.1
3.1.1
3.1.2
3.2
3.2.1
3.2.2
3.2.3
3.3
3.3.1
3.3.2
3.4
3.4.1
3.4.1.1
3.4.1.2
3.4.1.3
3.4.1.4
3.4.2
3.4.2.1
3.4.2.2
3.4.2.3
3.4.2.4
3.5
3.6
3.6.1
3.6.2
3.6.3
3.6.4
3.6.5
3.6.6

Bevindingen — 15
Werving van machinisten — 15
Noodzaak tot werven van machinisten — 15
Werving van machinisten — 15
Selectie van machinisten — 17
Machinisten in bezit van een Europese machinistenvergunning — 18
Kandidaat-machinisten — 18
Druk op machinisten door concessiewijzigingen — 19
Medische en psychologische keuring — 19
Machinisten in bezit van een Europese machinistenvergunning — 20
Machinisten zonder machinistenvergunning — 20
Opleiding van machinisten — 21
Machinisten zonder machinistenvergunning — 21
Mbo-opleiding — 21
Private opleidingsinstituten — 22
Bedrijfs(interne) opleiding — 22
Kennis en ervaring voor machinistenvergunning — 22
Machinisten met een Europese machinistenvergunning — 23
Bedrijfsspecifieke kennis — 24
Materieelbekendheid — 25
Kennis van de infrastructuur — 25
Kennis en ervaring machinisten — 29
Examens — 30
Onderhouden vakbekwaamheid machinist — 34
Inrichting van het onderhouden van de vakbekwaamheid — 34
Begeleidingsritten per machinist — 34
Herinstructie — 35
Onderhouden van materieelbekendheid — 37
Onderhouden van kennis van de infrastructuur — 37
Incidentenregistratie — 37

pagina 5 van 58

Thema-onderzoek: vakbekwaamheid machinisten | 7 september 2018
Thema-onderzoek vakbekwaamheid machinisten | 12 oktober 2018

3.7
3.7.1
3.7.2
3.7.3
3.8
3.9
3.9.1
3.9.2
3.9.3
3.10
3.10.1
3.10.2
3.10.3
3.10.4

Mentormachinisten en vakinhoudelijk leidinggevenden — 38
Selectie en opleiding — 39
Onderhouden vakbekwaamheid — 39
Toetsing vakbekwaamheid — 39
Brancheafspraken — 40
Enkele ernstige incidenten — 41
Human factors — 42
Overeenkomsten tussen de incidenten — 43
Register van machinisten betrokken bij incidenten — 43
Reacties spoorwegondernemingen op bevindingen — 44
Verificatiebijeenkomst — 44
Stuurgroep STS — 45
Directeurenoverleg spoorwegveiligheid — 45
Vereniging Spoorwegregelgeving & Documentatie — 45

4
4.1
4.1.1
4.1.2
4.2
4.3

Conclusie — 46
Spoorwegondernemingen passen te weinig maatwerk toe — 47
Geen inzicht in leerbehoeften van individuele machinist — 47
Bij selectie onvoldoende inzicht in de vakbekwaamheid van de machinist — 47
Specifieke regels van de spoorwegonderneming zijn te weinig bekend bij de
machinist — 48
Hoge tijdsdruk bij nieuw vervoer — 49

5

Eindoordeel — 50

Bijlage A

Casussen van ernstige incidenten — 52

pagina 6 van 58

Thema-onderzoek: vakbekwaamheid machinisten | 7 september 2018
Thema-onderzoek vakbekwaamheid machinisten | 12 oktober 2018

●

Samenvatting

Spoorwegondernemingen borgen de vakbekwaamheid van de machinist
onvoldoende. Bij het rijden van treinen leidt dit tot incidenten, die van invloed zijn
op de punctualiteit, bedrijfszekerheid, economische aspecten én veiligheid.
De oorzaken daarvan liggen bij de werving, selectie, leerbehoefte, kennis van
specifieke regels van machinisten en bij tijdsdruk bij de spoorwegonderneming.
Elke spoorwegonderneming is uniek en borgt de vakbekwaamheid op de wijze die
past bij die spoorwegonderneming. De mate van borging, verschilt per spoorwegonderneming. De ene spoorwegonderneming borgt de vakbekwaamheid beter dan
de andere. Eén spoorwegonderneming heeft een stap gemaakt door een learningmanagementsysteem in de verbetercyclus te gebruiken.
Werving, selectie en leerbehoefte
Spoorwegondernemingen hebben bij de werving en selectie nauwelijks aandacht
voor de praktijkervaring van de machinist. Spoorwegondernemingen vertrouwen op
de certificaten van andere ondernemingen die de machinist overlegt. Daarnaast
toetsen de spoorwegondernemingen kennis en ervaring niet op basis van
gedefinieerde eisen, maar gaan ze eerder af op het gevoel dat ze bij een kandidaat
krijgen. Hierdoor hebben ze onvoldoende inzicht in de daadwerkelijke vaardigheden
die de machinist heeft met het specifieke materieel en de infrastructuur.
Er is geen maatwerk bij de leerbehoefte van machinisten. Eventuele kennis en
ervaringstekorten worden op basis van soms maar één begeleidingsrit per jaar
vastgesteld. En bij ingehuurde machinisten vindt dit niet of nauwelijks plaats.
Regels van spoorwegondernemingen
Veiligheidsbeheerssystemen hebben eigen specifieke regels en procedures. De
machinisten moeten die kennen en kunnen toepassen ten gunste van de
bedrijfszekerheid en de spoorveiligheid. Kennis van de bedrijfsspecifieke regels
wordt echter zelden getoetst. Ingehuurde machinisten staan verder af van de
spoorwegonderneming en zijn vaak onvoldoende op de hoogte van de specifieke
regels.
Tijdsdruk
Spoorwegondernemingen werven nieuwe machinisten nadat ze opdrachten hebben
binnengehaald. Als de periode tussen het binnenhalen en het uitvoeren van de
treindiensten kort is, ontstaat tijdsdruk met mogelijke gevolgen voor de
spoorveiligheid. Er is dan immers weinig tijd om de machinist in te werken of de
kandidaat-machinist op te leiden.
Cultuur
De inspectie heeft voorafgaand aan publicatie van dit rapport haar bevindingen aan
de onderzochte spoorwegondernemingen voorgelegd. Uit de reacties komen
verschillende cultuur gerelateerde zaken naar voren. Spoorwegondernemingen
reflecteren weinig op de eigen verbetermogelijkheden. Spoorwegondernemingen
herkennen zich wel in de conclusies, maar vinden vooral dat het bij de concurrent
aan vakbekwaamheid ontbreekt. Enerzijds wordt het nut van branche brede
afspraken onderkend, anderzijds maakt de branche er weinig haast mee.
Oordeel
Verbetering van de borging van de vakbekwaamheid van de machinist is
noodzakelijk en draagt bij aan minder verstoringen en incidenten. Dat heeft, ook op
lange termijn, een positief effect op de punctualiteit, bedrijfszekerheid, economische

pagina 7 van 58

Thema-onderzoek: vakbekwaamheid machinisten | 7 september 2018
Thema-onderzoek vakbekwaamheid machinisten | 12 oktober 2018

aspecten en veiligheid. Gezamenlijke en bindende afspraken in de branche kunnen
daarbij ondersteunen, een voorwaarde is dat de besluitvorming daarbij voorspoedig
verloopt. Alle spoorwegondernemingen moeten binnen enkele maanden vooruitgang
boeken in het beheersen van de vakbekwaamheid van elke machinist. De inspectie
gaat daar in 2019 op inspecteren en zal zo nodig handhavend optreden.

pagina 8 van 58

Thema-onderzoek: vakbekwaamheid machinisten | 7 september 2018
Thema-onderzoek vakbekwaamheid machinisten | 12 oktober 2018

1

Inleiding

Naar aanleiding van een incident in 20161 heeft de Inspectie Leefomgeving en
Transport (ILT) een verkennend onderzoek uitgevoerd naar de werving, selectie en
opleiding van machinisten2. De spoorwegonderneming bleek de kennis en ervaring
van machinisten die zij inhuurt of overnam van anderen zelf onvoldoende te
beoordelen. Deze bevinding vormde voor de inspectie de aanleiding om een themaonderzoek te starten naar de borging van de vakbekwaamheid van machinisten bij
andere spoorwegondernemingen.
1.1

Probleemstelling
Het incident staat niet op zichzelf. De ILT constateert ook dat machinisten van
andere spoorwegondernemingen bij enkele recente ernstige incidenten niet
vakbekwaam handelden (Bijlage A). De inspectie had van deze machinisten, die een
veiligheidsfunctie hebben, verwacht dat ze op de situatie waarin ze terechtkwamen
zouden anticiperen. En dat ze op deze (afwijkende) situatie op adequate wijze
zouden reageren en naar de veilige kant toe zouden handelen zodat het ernstige
incident werd voorkomen.

1.2

Wettelijk kader (Europees en nationaal)
Voor het besturen van een trein moet de machinist in het bezit zijn van een
Europese machinistenvergunning. De ILT geeft een machinistenvergunning af
wanneer de machinist voldoet aan eisen van leeftijd, medische- en psychologische
geschiktheid en algemene beroepsbekwaamheid.
Daarnaast moet de machinist in bezit zijn van een bevoegdheidsbewijs3. De
verantwoordelijke spoorwegonderneming geeft door het verstrekken van dit
bevoegdheidsbewijs aan dat de machinist voldoende kennis heeft om veilig deel te
nemen aan het spoorverkeer. Deze kennis gaat over de spoorvoertuigtypen
waarmee de machinist rijdt en over kennis van de infrastructuur waarover de
machinist de trein rijdt.
De Europese richtlijn 2007/59/EG: Machinistenrichtlijn4 voor de certificering van
machinisten geeft kaders voor de opleiding en examinering. Deze richtlijn is
geïmplementeerd in de Spoorwegwet, het Besluit spoorwegpersoneel 2011 en de
Regeling spoorwegpersoneel 2011.
De Europese richtlijn heeft een vrij strikte scheiding tussen de minimale
voorwaarden voor een machinistenvergunning en het bevoegdheidsbewijs,
schematisch weergegeven in Figuur 1. De richtlijn maakt een onderscheid tussen
het aanleren van kennis die nodig is voor het begrijpen van de verbanden
(algemene beroepsbekwaamheid) en kennis die nodig is voor de uitvoering van
taken en het oplossen van problemen (vakkennis van materieel en infrastructuur).

Op vrijdag 9 september 2016 omstreeks 18:07 uur rijdt trein 37653 van Arriva voorbij stoptonend sein 222 te
Uithuizermeeden, de trein rijdt wissel 221 open en komt op de geopende overweg Hoofdstraat tot stilstand.
2
Verkennend onderzoek naar de aanname, opleiding en begeleiding van machinisten van Arriva, ILT, 5 mei 2017.
3
De Machinistenrichtlijn spreekt van een ‘geharmoniseerd aanvullend bevoegdheidsbewijs’ voor de leesbaarheid van
dit rapport hebben we het over het ‘bevoegdheidsbewijs’.
4
Richtlijn 2007/59/EG van het Europees Parlement en de Raad van 23 oktober 2007 inzake de certificering van
machinisten die locomotieven en treinen op het spoorwegsysteem van de Gemeenschap besturen. PB L 315 van
3.12.2007, blz 51. Gewijzigd bij Richtlijn 2014/82/EU van de Commissie van 24 juni 2014, L 184 blz. 11, 25.6.2014.
1

pagina 9 van 58

Thema-onderzoek: vakbekwaamheid machinisten | 7 september 2018
Thema-onderzoek vakbekwaamheid machinisten | 12 oktober 2018

Figuur 1: schematische weergave van de voorwaarde voor het bevoegdheidsbewijs en de vergunning
volgens de Machinistenrichtlijn

1.2.1

Machinistenvergunning
Namens de minister van Infrastructuur en Waterstaat neemt de Stichting Veiligheid
& Vakmanschap Railvervoer (VVRV) de examens af voor de machinistenvergunning.
De inspectie verstrekt de machinistenvergunning namens de minister van
Infrastructuur en Waterstaat als aan de volgende criteria is voldaan:
1. Leeftijdscriterium.
2. eisen inzake algemene kennis en vaardigheden (bijlage IV van de richtlijn).
3. Medisch en psychologisch goedgekeurd.

1.2.2

Bevoegdheidsbewijs
De verantwoordelijke spoorwegonderneming verstrekt een bevoegdheidsbewijs
wanneer aan drie criteria is voldaan:
1. Eisen voor taalbeheersing.
2. Eisen inzake specifieke vakkennis inzake spoorvoertuigen en hoofdspoorweginfrastructuur (bijlage V en VI van de Machinistenrichtlijn).
3. Bedrijfsgebonden kennis en bekwaamheid.

1.2.3

Op peil houden van vakbekwaamheid
De Machinistenrichtlijn beschrijft dat het veiligheidsbeheersysteem van de
spoorwegonderneming onder meer moet voorzien in opleidingsprogramma’s en
-systemen. De spoorwegondernemingen moeten ervoor zorgen dat de
vakbekwaamheid van het personeel op peil blijft en dat de machinist de taak op
passende wijze vervult (zie tekstkader).

pagina 10 van 58

Thema-onderzoek: vakbekwaamheid machinisten | 7 september 2018
Thema-onderzoek vakbekwaamheid machinisten | 12 oktober 2018

technische specificaties inzake interoperabiliteit van het subsysteem exploitatie en
verkeersleiding van het spoorwegsysteem (2007/756)
4.6.1. Vakbekwaamheid
Personeelsleden van de spoorwegondernemingen en de infrastructuurbeheerders moeten de
nodige vakbekwaamheid bezitten om de veiligheidstaken te verrichten in normale
omstandigheden, bij gestoord bedrijf en in noodsituaties. Deze vakbekwaamheid omvat de
vakkennis en het vermogen om die kennis in praktijk te brengen.
De minimumeisen inzake beroepskwalificaties voor individuele taken zijn in de aanhangsels J
en L opgenomen.
4.6.1.1. Vakkennis
Rekening houdend met deze aanhangsels en afhankelijk van de taken van het betrokken
personeelslid, omvat de vereiste kennis:
a) algemene bekendheid met het spoorwegbedrijf, met een nadruk op veiligheidskritieke
activiteiten:
- de principes van het veiligheidsbeheersysteem van hun organisatie,
- de functies en verantwoordelijkheden van de belangrijkste bij interoperabele
werkzaamheden betrokken personen,
- bekendheid met gevaren, met name met betrekking tot spoorwegexploitatie en elektrische
tractie;
b) de nodige kennis van veiligheidstaken met betrekking tot procedures en raakvlakken met:
- lijnen en baanapparatuur,
- rollend materieel,
- het milieu.
4.6.1.2. Het vermogen om deze kennis in praktijk te brengen
Om deze kennis onder omstandigheden van normaal en gestoord bedrijf alsmede in
noodsituaties in praktijk te brengen moet het personeel volledig bekend zijn met:
- de methoden en beginselen om deze voorschriften en procedures toe te passen;
- het gebruik van baanapparatuur en rollend materieel alsmede specifieke veiligheids- en
beveiligingsapparatuur;
- de principes van het veiligheidsbeheersysteem ter voorkoming van onnodige risico’s voor
mensen en procedures.
Het personeel moet ook in staat zijn zich aan wisselende omstandigheden aan te passen.
De spoorwegondernemingen en infrastructuurbeheerders stellen een
bekwaamheidsbeheerssysteem in om te waarborgen dat de vakbekwaamheid van de
betrokken personeelsleden wordt beoordeeld en in stand wordt gehouden. De nodige
aanvullende opleiding en nascholing moeten worden aangeboden om de kennis en
vaardigheden op peil te houden, met name om zwakten of leemten in de prestaties van
systemen of personen weg te werken.

De spoorbranche verstaat onder vakbekwaamheid machinist5:
Vakbekwaamheid machinist: de basis van beroepskennis en -kunde waarover elke
machinist dient te beschikken: de kwaliteitseisen voor het beroep van machinist op
basis van de visie en het ambitieniveau van de vervoerder en waarbij minimaal
voldaan wordt aan het wettelijk vereiste niveau en de inhoud van deze
brancheafspraak. Deze vakbekwaamheid komt mede tot uiting in het veilig
(rij-)gedrag van de machinist.

5

brancheafspraak: Opleiding en vakinhoudelijke begeleiding machinisten, 2016.

pagina 11 van 58

Thema-onderzoek: vakbekwaamheid machinisten | 7 september 2018
Thema-onderzoek vakbekwaamheid machinisten | 12 oktober 2018

2

Doel van het onderzoek

Doel van dit thema-onderzoek is inzichtelijk te krijgen hoe spoorwegondernemingen
de vakbekwaamheid van de machinist borgen, zowel voor nieuwe als voor ervaren
machinisten. Dit rapport maakt onderscheid tussen:

Een kandidaat-machinist zonder Europese machinistenvergunning en de initiële
opleiding tot machinist volgt bij:
o een bedrijfsinterne opleiding of,
o een opleidingsinstituut of,
o een mbo-opleiding.

Een machinist met een Europese machinistenvergunning, die daarnaast:
o in dienst is bij de spoorwegonderneming of,
o ingehuurd is via een personeelsleverancier of,
o ingehuurd is van een andere spoorwegonderneming of,
o overgenomen is van een andere spoorwegonderneming door een
concessiewijziging.
Het thema-onderzoek besteedt aandacht aan de initiële opleiding en de wijze
waarop de spoorwegonderneming de vakbekwaamheid van de machinist op peil
houdt.
Daarnaast besteedt het thema-onderzoek aandacht aan de vakbekwaamheid van
opleiders, vakinhoudelijk leidinggevende en mentormachinisten, die direct van
invloed zijn op de vakbekwaamheid van de machinist.
2.1

Centrale onderzoeksvraag
De centrale onderzoeksvraag van dit thema-onderzoek is:
In welke mate borgen spoorwegondernemingen de vakbekwaamheid van
machinisten?
Dit thema-onderzoek behandelt de volgende onderwerpen:

Werving en selectie.
o Machinisten zonder machinistenvergunning.
o Machinisten met machinistenvergunning:

Inhuur (via een personeelsleverancier of een andere spoorwegonderneming).

Aannemen van andere spoorwegonderneming (individueel).

Aannemen door concessiewijziging (groep machinisten).
o Opleiding voor machinistenvergunning.
o Bedrijfsspecifieke kennis, materieelkennis en kennis van de infrastructuur
voor bevoegdheidsbewijs.
o Vakbekwaamheid opleiders, (interne) examinatoren, mentormachinisten.

Onderhouden vakbekwaamheid.
o Bedrijfsspecifieke kennis, materieelkennis en kennis van de infrastructuur.

pagina 12 van 58

Thema-onderzoek: vakbekwaamheid machinisten | 7 september 2018
Thema-onderzoek vakbekwaamheid machinisten | 12 oktober 2018

Machinistenrichtlijn
Richtlijn 2004/49/EG van het Europees Parlement en de Raad van 29 april 2004 inzake de
veiligheid op de communautaire spoorwegen schrijft voor dat infrastructuurbeheerders en
spoorwegondernemingen hun veiligheidsmanagementsysteem zodanig tot stand brengen dat
het spoorwegsysteem ten minste in staat is de gemeenschappelijke veiligheidsdoelen te
halen, en voldoet aan de nationale veiligheidsvoorschriften en aan de in de technische
specificaties inzake interoperabiliteit (TSI) vastgelegde veiligheidseisen, alsmede dat de
desbetreffende gemeenschappelijke veiligheidsmethoden worden toegepast.
Deze veiligheidsmanagementsystemen voorzien onder meer in
opleidingsprogramma’s en -systemen die ervoor zorgen dat de vakbekwaamheid
van het personeel op peil wordt gehouden en dat taken op passende wijze worden
vervuld.

2.2

Scope
De scope van dit onderzoek beperkt zich tot de mate van borging van de
vakbekwaamheid van machinisten (beperkt en volledig bevoegd6) door
reizigersvervoerders, goederenvervoerders en aannemers (als spoorwegonderneming). Verder beperkt het onderzoek zich tot de criteria en de
verantwoordelijkheid van de spoorwegonderneming voor de kennis en vaardigheden
noodzakelijk voor het bevoegdheidsbewijs. Een uitspraak of een machinist
voldoende vakbekwaam is, is op grond van dit onderzoek niet mogelijk.
Het thematisch onderzoek richt zich op een representatieve groep van spoorwegondernemingen (Tabel 1).
Tabel 1 overzicht van spoorwegondernemingen voor dit thema-onderzoek

spoorwegonderneming

type

CapTrain Netherlands

goederenvervoerder

Connexxion

reizigersvervoerder

DB Cargo

goederenvervoerder

Eurailscout Inspection & Analysis

aannemer (spoorwegonderneming)

Keolis (Syntus)

reizigersvervoerder

Lineas

goederenvervoerder

LTE Netherlands

goederenvervoerder

NS Reizigers

reizigersvervoerder

Rail Transport Service

aannemer (spoorwegonderneming)

Rotterdam Rail Feeding

goederenvervoerder / beproevingsorganisatie

Strukton

aannemer / beproevingsorganisatie (spoorwegonderneming)

In 2009 heeft de inspectie7 een onderzoek uitgevoerd: Onderzoek opleiding en
wegbekendheid van machinisten8. Dat onderzoek ging in op de vraag of de kwaliteit
van de opleiding en wegbekendheid van machinisten een relatie had met het aantal
veiligheidsincidenten en in het bijzonder met onterechte stoptonend seinpassages.
De belangrijkste bevindingen waren:
Besluit spoorwegpersoneel 2011, artikel 3
1. De machinist met volledige bevoegdheid is bevoegd tot het op hoofdspoorwegen besturen en begeleiden van alle
typen spoorvoertuigen van categorie A en B.
2. De machinist met beperkte bevoegdheid is bevoegd tot het op hoofdspoorwegen besturen en begeleiden van een
of meerdere typen spoorvoertuigen van categorie A.
categorie A: rangeerlocomotieven, werktreinen, onderhoudsspoor-wagens en alle andere locomotieven die gebruikt
worden voor het rangeren;
categorie B: vervoer van reizigers, vervoer van goederen.
7
De toenmalige Inspectie Verkeer en Waterstaat, die later overgegaan is in de Inspectie Leefomgeving en Transport.
8
Onderzoek opleiding en wegbekendheid van machinisten, IVW, 2009.
6

pagina 13 van 58

Thema-onderzoek: vakbekwaamheid machinisten | 7 september 2018
Thema-onderzoek vakbekwaamheid machinisten | 12 oktober 2018



De opleiding en de beoordeling van machinisten voldoen aan de geldende
regelgeving.

De kennis van veiligheidsvoorschriften en rijvaardigheid van machinisten
voldoen aan de geldende regelgeving.

Er zijn verbeterpunten aanwezig voor de werving, opleiding en beoordeling van
nieuwe machinisten.
Het onderzoek uit 2009 richtte zich primair op de werving, vorming en begeleiding
van nieuwe machinisten in “het eerste half jaar van diens loopbaan”. Dit themaonderzoek richt zich op de verantwoordelijkheid van de spoorwegonderneming in
het borgen van de vakbekwaamheid van de machinist gedurende de gehele
loopbaan, de initiële opleiding en het opdoen van wegbekendheid zijn onderdelen
daarvan.
Dit thema-onderzoek richt zich niet op rangeerders en wagencontroleurs. En ook
niet op treindienstleiders, waarbij naar aanleiding van meerdere incidenten ook
onderzoek is verricht:

Thema actie vakbekwaamheid en veiligheidscultuur treindienstleiders (2012).

Themaonderzoek vakbekwaamheid treindienstleiders, vervolg op het onderzoek
uit 2012 (2014).

Thema audit treindienstleiding niet-centraal-bediende-gebieden (NCBG) (2018).
2.3

Opzet van het onderzoek
Het thema-onderzoek is uitgevoerd aan de hand van gesprekken op basis van een
aantal onderwerpen over het werven, selecteren, opleiden en onderhouden van de
vakbekwaamheid van machinisten bij de geselecteerde spoorwegondernemingen. Bij
deze spoorwegondernemingen is veelal gesproken met een vakinhoudelijk
leidinggevende en een verantwoordelijk manager. Het onderzoek richt zich op de
functie van machinist en relevante actoren voor opleiding, instructie en toetsing.
Wederhoor
De resultaten van de afzonderlijke gesprekken zijn geverifieerd met de betrokken
spoorwegonderneming. De resultaten van het onderzoek zijn aan de hand van het
conceptrapport en een presentatie tijdens de verificatiebijeenkomst eind juni 2018
besproken met de betrokken spoorwegondernemingen. De conclusies zijn
vervolgens gepresenteerd bij de Stuurgroep STS en worden gepresenteerd in het
Directeurenoverleg spoorwegveiligheid en bij de Vereniging Spoorwegregelgeving &
Documentatie, zie §3.10.
Expertgroep
Sinds het incident in september 2016 hebben zich meerdere ernstige incidenten
voorgedaan waarbij de inspectie ernstige twijfels had over de vakbekwaamheid van
de betreffende machinist (§3.9). Deze incidenten staan beschreven in Bijlage A. De
inspectie wilde na deze ernstige incidenten nagaan of het stelsel van keuringen,
opleidingen en examens mogelijk een hiaat bevat, daarvoor is er een expertgroep
ingericht. Deze expertgroep bestond uit een keuringspsycholoog, een opleider, een
vertegenwoordiger van het exameninstituut, een beleidsmedewerker en inspecteurs.
De casussen van de ernstige incidenten zijn in deze expertgroep behandeld en
onderzocht op overeenkomsten en verschillen, zie §3.9.2.
Toezicht inspectie
De afgelopen jaren heeft de inspectie bedrijven geauditeerd en geïnspecteerd op
thema’s die een sterke relatie hebben met de vakbekwaamheid van machinisten. De
bevindingen in hoofdstuk 3 kunnen tot nieuwe inzichten leiden.

pagina 14 van 58

Thema-onderzoek: vakbekwaamheid machinisten | 7 september 2018
Thema-onderzoek vakbekwaamheid machinisten | 12 oktober 2018

3

Bevindingen

Leeswijzer
Dit uitgebreide hoofdstuk gaat in op de werving, selectie, keuring, opleiding en
examinering van machinisten (§3.1-3.5). Paragraaf 3.4 gaat in op de scheiding in de
opleiding tussen algemene vakkennis en vaardigheden voor de Europese
machinistenvergunning en vakkennis voor het bevoegdheidsbewijs, zoals
weergegeven in Figuur 1.
Het hoofdstuk gaat verder met het onderhouden van de vakbekwaamheid van de
machinist (§3.6) en de functionarissen binnen de spoorwegonderneming die bij de
opleiding van de machinist betrokken zijn: de mentormachinist en de vakinhoudelijk
leidinggevende (§3.7). Aansluitend komen brancheafspraken aan bod (§3.8).
Het hoofdstuk behandelt een aantal casussen van ernstige incidenten waar de
inspectie de vakbekwaamheid van de machinist ernstig in twijfel trekt (§3.9).
Het hoofdstuk sluit af met de reacties van de spoorwegondernemingen op de
bevindingen op voorliggend rapport (§3.10).
Machinist met en zonder machinistenvergunning
In dit rapport is een machinist een persoon die daarvoor is opgeleid en in het bezit
is van een Europese machinistenvergunning. Een kandidaat-machinist is een
persoon die nog niet is opgeleid en niet over een Europese machinistenvergunning
beschikt.
Machinisten met en zonder dienstverband bij spoorwegonderneming
Een machinist kan een (vast of tijdelijk) dienstverband hebben bij de spoorwegonderneming waarvoor deze rijdt. Daarnaast zijn er ook (door de inspectie erkende)
personeelsleveranciers die machinisten verhuren, soms op detacheringsbasis. Een
machinist zonder dienstverband met de spoorwegonderneming wordt in dit rapport
een inhuurmachinist genoemd. Deze inhuurmachinisten vormen de flexibele schil
van de spoorwegonderneming.
3.1

Werving van machinisten
Alle spoorwegondernemingen met wie in het kader van dit thema-onderzoek
gesproken is signaleren een schaarste aan (vakbekwame) machinisten.

3.1.1

Noodzaak tot werven van machinisten
Om meerdere redenen werven spoorwegondernemingen machinisten:

Compensatie van het natuurlijke verloop

Uitbreiding van werkzaamheden, zoals:
o Groeiende vraag, door hogere frequentie van bestaande vervoerstroom.
o Nieuw vervoer, door nieuwe klanten of nieuwe vervoerstromen.
o Nieuw verworven concessie.
Hieronder staan meerdere vormen waarop spoorwegondernemingen (kandidaat)
machinisten werven.

3.1.2

Werving van machinisten
Bij de werving van machinisten is onderscheid te maken tussen:

Machinisten met een Europese machinistenvergunning en

kandidaat-machinisten nog (niet opgeleid en) zonder machinistenvergunning.

pagina 15 van 58

Thema-onderzoek: vakbekwaamheid machinisten | 7 september 2018
Thema-onderzoek vakbekwaamheid machinisten | 12 oktober 2018

Werving in vaste dienst
Spoorwegondernemingen maken onderscheid in de werving afhankelijk van het
aantal machinisten dat nodig is. Het algemene beeld is dat wanneer het om één of
enkele machinisten gaat, dat spoorwegondernemingen de werving zelf doen.
Een spoorwegonderneming schakelt een (intern) recruitmentbureau in bij een vraag
naar meerdere machinisten. Het aanbod van machinisten is gering; wanneer
meerdere machinisten gelijktijdig nodig zijn, dan ontkomen spoorwegondernemingen er niet aan om kandidaat-machinisten zonder machinistenvergunning te
werven en deze vervolgens op te leiden tot machinist (zie: Werving van kandidaat
machinisten).
Concessiewijzigingen
Bij concessiewijzigingen moet de nieuwe concessiehouder ter bescherming van de
rechtspositie van de machinisten de machinisten zonder meer overnemen van de
bestaande concessiehouder. Met uitzondering van de machinisten die voor de
bestaande concessiehouder willen blijven werken. De nieuwe concessiehouder krijgt
een van veiligheidsincidenten geschoond personeelsdossier van de machinist.
Spoorwegondernemingen geven aan dat dit door privacywetgeving komt.
De inspectie vindt het belangrijk dat ook de veiligheidsrelevante historie van de
machinist overgaat naar de nieuwe concessiehouder; desnoods zou de
concessieverlener hierover afspraken moeten (laten) maken tussen de beide
spoorwegondernemingen.
Werving voor de flexibele schil
Nagenoeg alle spoorwegondernemingen maken gebruik van een flexibele schil aan
machinisten van gelieerde spoorwegondernemingen of inhuurmachinisten afkomstig
van personeelsleveranciers. De omvang van de flexibele schil varieert per spoorwegonderneming en kan oplopen tot ruim 50% van het machinistenbestand. Van deze
flexibele schil zijn allerlei varianten aangetroffen; het aantal machinisten, de duur
en frequentie van hun inhuur zijn afhankelijk van de behoeften van de spoorwegonderneming. Machinisten voor deze flexibele schil staan vaak op een groslijst van
in te zetten machinisten.
Meerdere spoorwegondernemingen willen de inhuur van machinisten beperken of
zelfs helemaal afbouwen. Volgens deze spoorwegondernemingen vanwege de
mindere kwaliteit van deze machinisten.
Risico’s van machinisten in de flexibele schil
De inspectie ziet risico’s bij de machinist in de flexibele schil van de spoorwegonderneming. De inhuurmachinist rijdt over het algemeen voor meerdere spoorwegondernemingen en moet kennis hebben van al die afzonderlijke veiligheidsbeheersystemen (o.a. bedrijfsinterne regelgeving), verschillende materieel- en
infrasoorten, alles afhankelijk van de maatstaven per spoorwegonderneming. Dit
vraagt meer van deze machinist dan van een machinist die slechts voor één
spoorwegonderneming rijdt. De inspectie merkt dat de machinist in de flexibele schil
zich onvoldoende realiseert dat er verschillen bestaan tussen spoorwegondernemingen. De machinist heeft van meerdere spoorwegondernemingen een
bevoegdheidsbewijs. Tijdens inspecties van het bevoegdheidsbewijs van de
spoorwegonderneming waar de machinist op dat moment voor rijdt, komt het
regelmatig voor dat de machinist aan de inspecteur vraagt welk bevoegdheidsbewijs
deze wil zien. In veel gevallen kan de machinist ook niet de basale eisen van de
betreffende spoorwegonderneming benoemen, zoals rangeersnelheden die met
name bij goederenvervoerders per spoorwegonderneming kunnen verschillen.

pagina 16 van 58

Thema-onderzoek: vakbekwaamheid machinisten | 7 september 2018
Thema-onderzoek vakbekwaamheid machinisten | 12 oktober 2018

Daarnaast neemt een machinist in de flexibele schil niet structureel deel aan de
reguliere intercollegiale contactmomenten, zoals (taakgericht) werkoverleg,
waardoor de intrinsieke binding met de spoorwegonderneming anders is dan bij
eigen machinisten.
Onduidelijk is welke spoorwegonderneming zich verantwoordelijk voelt voor deze
machinist. De machinist in de flexibele schil heeft minder contact met de spoorwegonderneming, waardoor voor deze machinist minder mogelijkheden zijn voor
reflectie. De machinist krijgt minder mee van de bedrijfscultuur, -gebruiken en conventies. Doordat de machinist in de flexibele schil op afstand staat van de
spoorwegonderneming, ontvangt deze machinist de wijzigingen veelal digitaal, per
email of via een internetapplicatie (RailApp). Het ontbreekt aan een toetsing of de
informatie begrepen is en hoe de instructies in de praktijk worden toegepast. Dit
speelt bij het eigen personeel (§3.4.2.1) en mogelijk nog meer bij de machinist in
de flexibele schil.
De ILT heeft op dit moment meerdere personeelsleveranciers erkend, maar de
regelgeving gaat wijzigen waardoor deze erkenningen per 1 januari 2019 komen te
vervallen. Er is dan geen onduidelijkheid meer over de verantwoordelijkheid voor de
vakbekwaamheid van de machinist; deze ligt dan volledig bij de spoorwegonderneming.
Werving van kandidaat machinisten
De achtergronden van kandidaat-machinisten zijn uiteenlopend. Enerzijds stromen
kandidaat-machinisten of leerlingen door vanuit het voortgezet onderwijs naar één
van de drie mbo-instellingen9 met een opleiding voor machinist. Meerdere
spoorwegondernemingen staan of laten zich vertegenwoordigen op banenmarkten
van deze mbo-instellingen. Voor de mbo-instellingen en bij de bedrijfsinterne
opleidingen is voldoende aanbod van kandidaat-machinisten.
Anderzijds werven spoorwegondernemingen kandidaat-machinisten uit de
arbeidsmarkt. Deze kandidaten laten zich omscholen tot machinist. De achtergrond
en werkervaring van deze kandidaten is heel uiteenlopend, bijvoorbeeld
buschauffeurs, technisch personeel, landbouw personeel, ICT’ers, piloten.
Er zijn ook constructies waarbij een spoorwegonderneming gebruik wil maken van
een kandidaat-machinist zonder dat deze in dienst komt bij de spoorwegonderneming. De kandidaat-machinist komt in dienst van een personeelsleverancier. Van
daar uit volgt de kandidaat de opleiding tot machinist en zodra de machinist in bezit
is van een machinistvergunning, gaat deze rijden voor de spoorwegonderneming.
De spoorwegonderneming verzorgt dan het praktische deel van de opleiding.
3.2

Selectie van machinisten
Na de werving van de (kandidaat-)machinist volgen één of meer
selectiegesprekken. Onderstaande gaat in op de overeenkomsten en verschillen
tussen (vakinhoudelijke) selectiegesprekken van machinisten en kandidaatmachinisten.
Spoorwegondernemingen onderkennen de verschillen in type vervoer (reizigers,
goederen of werkzaamheden) en erkennen dat dat vraagt om machinisten die met
deze specifieke (on)regelmaat, structuur, vrijheid en/of flexibiliteit om kunnen gaan.

9

ROC van Amsterdam, ROC van Twente en STC in Rotterdam.

pagina 17 van 58

Thema-onderzoek: vakbekwaamheid machinisten | 7 september 2018
Thema-onderzoek vakbekwaamheid machinisten | 12 oktober 2018

3.2.1

Machinisten in bezit van een Europese machinistenvergunning
In Nederland zijn circa 6500 machinisten in het bezit van een door ILT verstrekte
Europese machinistenvergunning.
Meerdere spoorwegondernemingen beoordelen de vakbekwaamheid van een
machinist die in het bezit is van een machinistenvergunning op grond van het
curriculum vitae. Tijdens het selectiegesprek krijgt de machinist vragen over
motivatie, ervaring, materieel- en wegbekendheid. Meerdere spoorwegondernemingen geven aan dat ze het lastig vinden om de vakbekwaamheid tijdens het
gesprek te toetsen. Een toetsing van de vakbekwaamheid, theoretisch of in de
praktijk, vindt nauwelijks plaats.
Van meerdere spoorwegondernemingen heeft de inspectie de procedure voor
selectie ingezien. De vakbekwaamheidseisen zijn daarin weinig concreet
geformuleerd; een machinist moet materieel- en wegbekendheid hebben.
Eén spoorwegonderneming heeft sinds dit jaar in het learning-managementsysteem
een ‘eingangscheck’ opgenomen om de initiële vakbekwaamheid van de machinist
vast te stellen.
Als onderdeel van de selectieprocedure geven meerdere spoorwegondernemingen
aan altijd bij de vorige werkgever navraag te doen over de historie van de
machinist. Meerdere spoorwegondernemingen geven aan dat de (gegeven)
informatie subjectief is. De keren dat ze zelf een vraag krijgen over een machinist is
gering.
Eén spoorwegonderneming, die veelvuldig werktreinen rijdt, beoordeelt een
mogelijke nieuwe machinist op houding en gedrag gedurende de werkzaamheden,
op het moment dat deze machinist nog voor een andere spoorwegonderneming
rijdt.
Tijdens de gesprekken heeft de inspectie verschillen tussen de spoorwegondernemingen waargenomen in de wijze waarop ze inhuurmachinisten selecteren. Deze
verschillen zijn vooral waarneembaar bij de inhuur van machinisten die afkomstig
zijn van een personeelsleverancier. De ene spoorwegonderneming heeft
vakinhoudelijke selectiegesprekken met de inhuurmachinist op dezelfde wijze en
met dezelfde criteria alsof de machinist in dienst komt bij de spoorwegonderneming.
Andere spoorwegondernemingen vragen de personeelsleverancier een voorstel te
doen voor een geschikte machinist en gaan af op certificaten en documenten.
Met name de spoorwegondernemingen in het goederenvervoer zien een
ontwikkeling dat machinisten zichzelf als ZZP’er verhuren. Een spoorwegonderneming vindt dit een slechte ontwikkeling en huurt deze machinisten niet in omdat
ze onvoldoende vertrouwen hebben in het onderhouden van de vakbekwaamheid
van een dergelijke machinist.

3.2.2

Kandidaat-machinisten
Bij alle spoorwegondernemingen is bij één van de selectiegesprekken een
vakinhoudelijk leidinggevende aanwezig. Deze vakinhoudelijk leidinggevende
beoordeelt of de kandidaat een goede machinist kan worden op basis van instelling,
houding, gedrag, etc. De vakinhoudelijk leidinggevende heeft meestal een
doorslaggevend advies. Tijdens de gesprekken geven de vakinhoudelijk
leidinggevenden aan dat zij goed in staat zijn om in korte tijd te beoordelen of een
kandidaat een goede machinist kan worden op basis van het eigen referentiekader
en ervaring.

pagina 18 van 58

Thema-onderzoek: vakbekwaamheid machinisten | 7 september 2018
Thema-onderzoek vakbekwaamheid machinisten | 12 oktober 2018

Spoorwegondernemingen of personeelsleveranciers bepalen aan de hand van het
selectiegesprek of de persoon een goede machinist kan worden. Bij de mboinstellingen met een opleiding voor machinist vindt voorafgaande aan de toelating
tot de opleiding een gesprek plaats over de opleiding en functie van machinist. Dit
gesprek is een vorm van een selectiegesprek. De mbo-instellingen hebben een
verplichting tot het geven van onderwijs en kunnen slechts adviseren.
Leerlingen van een mbo-instelling hebben meerdere praktijkperioden tijdens de
opleiding. De spoorwegondernemingen krijgen door het contact met de leerlingmachinist via de mentormachinisten en de vakinhoudelijk leidinggevende een beeld
van de machinist.
3.2.3

Druk op machinisten door concessiewijzigingen
De inspectie heeft in het verleden geconstateerd dat bij concessiewijzigingen voor
reizigersvervoer druk komt te staan op het proces van selecteren en opleiden van
kandidaat-machinisten. Bij de eerste concessiewijzigingen in 2006 op de Maaslijn,
Heuvellandlijn en de Valleilijn was er sprake van een verhoogd aantal onterechte
stoptonend seinpassages10, 11. De directe oorzaken hiervoor liggen in bijna alle
gevallen bij het functioneren, de ervaring en het verwachtingspatroon van de
machinist. De achterliggende omstandigheden waren de korte voorbereidingstijd tot
de start van de dienstregeling en de selectie en ervaring van de machinisten.
De inspectie constateerde dat bij de concessiewijziging in 2016 op de Maaslijn en
Heuvellandlijn bij Arriva eenzelfde trend waarneembaar was.
Bij de recente concessiewisseling in 2017 op Zwolle-Kampen en Zwolle-Enschede
had Keolis Nederland in de eerste maanden verhoudingsgewijs meer onterechte
stoptonend seinpassages12. De oorzaken zijn vergelijkbaar; in korte tijd moesten de
spoorwegondernemingen veel machinisten selecteren, opleiden en hadden de
machinisten onvoldoende ervaring en routine. Daarnaast zijn er ook andere
(achterliggende) oorzaken en omstandigheden die mee kunnen spelen, zoals
infrastructurele wijzigingen, materieel dat niet tijdig beschikbaar was. Het ging
echter in alle gevallen om voorzienbare risico’s.
De inspectie constateert dat de spoorwegondernemingen de impact van een
concessiewijziging voor reizigersvervoer onvoldoende inschatten. De spoorwegonderneming en de concessieverlener moeten bij een tender voor een concessie
aandacht hebben voor de noodzaak om de vakkennis, de bekwaamheid, de historie
en de leerbehoeften van de machinist en overdragen aan de nieuwe
spooronderneming.

3.3

Medische en psychologische keuring
Elke machinist moet voordat deze op een trein mag rijden medisch en psychologisch
gekeurd zijn en geschikt zijn bevonden. In de Machinistenrichtlijn, de Spoorwegwet
en het Besluit en de Regeling spoorwegpersoneel 2011 zijn daarvoor eisen
opgenomen; het zogenaamde medisch onderzoek (MO) en psychologisch onderzoek
(PO).
Alleen door de minister erkende keuringsinstituten mogen medische en
psychologische keuringen van (kandidaat-)machinisten uitvoeren.

In de periode december 2006 tot en met april 2007 passeren 13 reizigerstreinen van Veolia Transport, ten
onrechte stoptonende seinen. IVW, 5 november 2007, RV-07U0275.
11
In de periode december 2006 tot en met september 2007 passeren negen reizigerstreinen van Connexxion ten
onrechte stoptonende seinen. IVW, 10 maart 2008, RV-07U0278.
12
Tweede Kamer, Analyse stoptonend sein-passages (STS-passages), 29984-786, 22 juni 2018.
10

pagina 19 van 58

Thema-onderzoek: vakbekwaamheid machinisten | 7 september 2018
Thema-onderzoek vakbekwaamheid machinisten | 12 oktober 2018

Door de schaarste op de arbeidsmarkt selecteren spoorwegondernemingen soms
kandidaat-machinisten met een hogere basisopleiding dan strikt noodzakelijk. Bij de
psychologische keuringseisen zijn geen eisen opgenomen voor intellectuele
onderbelasting. Voor spoorwegondernemingen vormen machinisten met een hogere
basisopleiding een potentieel risico.
De inspectie vindt dat spoorwegondernemingen dit risico van intellectuele
onderbelasting mee moeten nemen in hun risicoanalyse.
In de gesprekken geven spoorwegondernemingen aan grote verschillen te ervaren
in de zwaarte van de keuringen tussen de keuringsinstituten.
Tijdens een eerdere audit bij een spoorwegonderneming is het verschil in
psychologische belasting tussen ATB13 en ERTMS14 besproken. Deze spoorwegonderneming heeft het verschil in psychologische belasting onderkend, maar vindt dat zij
voldoet aan de wettelijke vereisten en geen aanvullende maatregelen hoeft te
nemen.
De inspectie vindt dat spoorwegondernemingen de risico’s van psychologische
belasting moeten onderkennen en dat ze maatregelen moeten nemen om deze in
voldoende mate te beheersen.
3.3.1

Machinisten in bezit van een Europese machinistenvergunning
Per spoorwegonderneming bestaan verschillen bij het in dienst nemen van
machinisten met een machinistenvergunning; de ene spoorwegonderneming
volstaat met de vigerende keuringsuitslagen van het medisch onderzoek en
psychologisch onderzoek (MO en PO). De andere spoorwegonderneming laat de
machinist voor indienststelling altijd keuren. Een enkele spoorwegonderneming
geeft aan strengere keuringseisen te hanteren dan de wettelijke eis.
Machinisten en spoorwegondernemingen kunnen keuringen aanvragen. In veel
gevallen vraagt de spoorwegonderneming de keuring aan. Deze ontvangt dan ook
de keuringsuitslag en weet dan of de machinist opnieuw geschikt is bevonden. Bij
MO- en PO-uitslagen van keuringen die niet door de spoorwegonderneming zelf zijn
aangevraagd, is niet duidelijk of de machinist een keuringsuitslag overlegt volgend
op een eerdere negatieve uitslag. Ook komt het voor dat de spoorwegonderneming
bij een andere keuringsinstituut een herkeuring aanvraagt, zonder dit tweede
keuringsinstituut te informeren over de eerdere negatieve uitslag.
Er is geen (centrale) registratie van uitgevoerde keuringen en het resultaat daarvan.
Meerdere spoorwegondernemingen vinden dit een onwenselijke situatie en bepleiten
een centrale registratie.

3.3.2

Machinisten zonder machinistenvergunning
Elke kandidaat-machinist krijgt, voordat deze aan de opleiding begint, een medisch
en psychologisch onderzoek; daarin is geen onderscheid te maken tussen (interne)
bedrijfsopleidingen of een mbo-opleiding. Kandidaat-machinisten op mboinstellingen jonger dan 18 jaar krijgen een specifieke psychologische keuring voor
jeugdigen.
Een negatief resultaat van de medische of psychologische keuring betekent dat de
persoon niet wordt aangenomen en/of niet met de opleiding kan starten.

13
14

ATB: Automatische Trein Beïnvloeding
ERTMS: European Rail Traffic Management System

pagina 20 van 58

Thema-onderzoek: vakbekwaamheid machinisten | 7 september 2018
Thema-onderzoek vakbekwaamheid machinisten | 12 oktober 2018

3.4

Opleiding van machinisten
Deze paragraaf gaat eerst in op de initiële opleidingen voor machinist, met voor de
Europese machinistenvergunning noodzakelijke algemene vakkennis en
vaardigheden uit de Machinistenrichtlijn - bijlage IV (§3.4.1).
Vervolgens gaat deze paragraaf in op de bedrijfsspecifieke aspecten, met voor het
bevoegdheidsbewijs van de spoorwegonderneming noodzakelijke bedrijfsspecifieke
kennis, zoals kennis van het veiligheidsbeheersysteem, de materieelbekendheid en
de wegbekendheid, de verdere verdieping in de vakbekwaamheid uit de
Machinistenrichtlijn - bijlage V en VI (§3.4.2).
Het Europese stelsel van een machinistenvergunning en een bevoegdheidsbewijs
harmoniseert de eisen voor machinisten, zie onderstaand tekstkader.
De Europese machinistenvergunningen en bevoegdheidsbewijzen moeten het vooral
gemakkelijker maken voor machinisten om zich van de ene lidstaat naar de andere te
verplaatsen, maar ook van de ene spoorwegonderneming naar de andere, en moeten in het
algemeen bevorderen dat de vergunningen en bevoegdheidsbewijzen door alle
belanghebbenden in de spoorwegsector worden erkend. Hiertoe is het van fundamenteel
belang dat in de bepalingen minimumeisen worden vastgelegd waaraan aanvragers moeten
voldoen om een vergunning of een geharmoniseerd aanvullend bevoegdheidsbewijs te
verkrijgen. Om de nodige uniformiteit en transparantie te waarborgen dienen de lidstaten een
geharmoniseerd model voor vergunningen van machinisten vast te stellen, terwijl
spoorwegondernemingen en infrastructuurbeheerders geharmoniseerde aanvullende
bevoegdheidsbewijzen dienen af te geven. (bron: EU-verordening 36/2010)

3.4.1

Machinisten zonder machinistenvergunning
Voor kandidaat-machinisten bestaan er drie mogelijkheden om een opleiding te
volgen: de mbo-instelling, opleidingsinstituut of bedrijfsinterne opleiding.
De ILT heeft de volgende opleidingsinstituten voor machinisten erkend 15:

NMBS Technics

NS Leercentrum

RDP Services

ROC van Amsterdam

ROC van Twente

Scheepvaart en Transport College (STC).

3.4.1.1

Mbo-opleiding
In Nederland is het mogelijk om bij drie mbo-instellingen een opleiding voor
treinmachinist te volgen; ROC van Amsterdam, ROC van Twente en het STC. Een
mbo-opleiding is tweejarig, waarbij de leerling-machinist de basisbeginselen van het
vak van machinist leert, aangevuld met reguliere vakken van een mbo-opleiding.
Tijdens deze opleiding heeft de leerling-machinist meerdere 10-weekse
praktijkstages bij spoorwegondernemingen. Deze moeten daarvoor als leerbedrijf
zijn erkend. De leerling-machinist doet tijdens de opleiding examens waarmee bij de
ILT de machinistenvergunning kan worden aangevraagd. Dit is ook een voorwaarde
om te slagen voor deze mbo-opleiding.
Reizigers versus goederenmachinist
Het huidige examen Machinist maakt onderscheid tussen een machinist voor
reizigerstreinen of goederentreinen. Per 1 januari 2019 gaat dit verschil verdwijnen
(§3.5).
15

www.ilent.nl/onderwerpen/machinist/opleidingen

pagina 21 van 58

Thema-onderzoek: vakbekwaamheid machinisten | 7 september 2018
Thema-onderzoek vakbekwaamheid machinisten | 12 oktober 2018

Het ROC van Amsterdam en het ROC van Twente leiden vrijwel uitsluitend
machinisten op voor reizigerstreinen. Bij deze mbo’s zijn de vakinhoudelijke
docenten voor spoor-gerelateerde vakken veelal afkomstig van de NS. Door de
sterke inbreng van de NS bij deze opleidingen ligt de nadruk bij deze opleiding op
het rijden van reizigerstreinen van de NS.
Het STC leidt machinisten voor reizigers- en goederentreinen op. Het STC maakt
gebruik van eigen docenten en enkele docenten van verschillende spoorwegondernemingen. Door de combinatie van reizigers- en goederenvervoer worden leerlingmachinisten breed opgeleid.
Bedrijfsspecifieke kennis en verdieping vakbekwaamheid
De opleiding voor machinist is dan nog niet afgerond. De scheiding in de opleiding
tussen het deel voor de machinistenvergunning en de kennis en vaardigheden voor
het bevoegdheidsbewijs van de spoorwegonderneming is in de Machinistenrichtlijn
scherp afgebakend (Figuur 1, pagina 10) maar in de praktijk veel minder goed
zichtbaar; zowel in de opleiding als in de huidige examens van de spoorwegonderneming. Bedrijfsspecifieke kennis, kennis van het materieel en van de infrastructuur
moet de kandidaat-machinist opdoen bij de spoorwegonderneming waar deze voor
gaat rijden, zie §3.4.2.
Baangarantie
Kandidaat-machinisten van mbo-instellingen zijn gewild. Een groot deel heeft direct
na de opleiding een baan als machinist. Vaak is dat bij de spoorwegonderneming
waar deze stage heeft gelopen. Voor de spoorwegonderneming zijn deze stages
goede momenten om kennis te maken met de kandidaat-machinist. Tijdens de
stage krijgt de spoorwegonderneming een beeld van het kennisniveau, de houding
en het gedrag van de leerling.
3.4.1.2

Private opleidingsinstituten
Een kandidaat-machinist kan (vanuit een spoorwegonderneming) ook naar een
privaat opleidingsinstituut, RDP Services of STC Training & Consultancy, gaan. Deze
opleiding vindt plaats in kleinere groepen dan de klassen van een mbo-instelling en
heeft een kortere doorlooptijd. De opleiding duurt enkele maanden. Het
opleidingsinstituut kan gemengde groepen hebben of groepen van één bepaalde
spoorwegonderneming. De samenstelling van de groep is van invloed op de
opleiding. Bij groepen van één specifieke spoorwegonderneming bepaalt de
opdrachtgever in overleg met het opleidingsinstituut de onderwijsbehoefte. Dat is
niet het geval bij gemengde groepen. De praktijkdagen vinden plaats bij de
spoorwegonderneming waar de kandidaat-machinist gaat rijden. Ook kandidaatmachinisten van personeelsleveranciers maken veelal van de private
opleidingsinstituten gebruik om de machinist op te leiden.

3.4.1.3

Bedrijfs(interne) opleiding
Tot slot zijn er bedrijfsinterne opleidingen, zoals NMBS Technics en NS Leercentrum.
De kandidaat-machinist krijgt een bedrijfsspecifieke opleiding van een jaar om met
bepaald materieel en op bepaalde baanvakken te rijden.
Bij de opleidingsinstituten en de bedrijfsinterne opleidingen is veel ruimte voor
bedrijfsspecifieke kennis en eisen die aan de machinist worden gesteld.

3.4.1.4

Kennis en ervaring voor machinistenvergunning
Het exameninstituut: de Stichting Veiligheid & Vakmanschap Railvervoer (VVRV)
toetst aan de hand van de wettelijke eisen de kennis en vaardigheden van de
kandidaat-machinist. Het maakt daarbij niet of deze is opgeleid door een

pagina 22 van 58

Thema-onderzoek: vakbekwaamheid machinisten | 7 september 2018
Thema-onderzoek vakbekwaamheid machinisten | 12 oktober 2018

opleidingsinstituut, een bedrijfsinterne opleiding of een mbo-instelling (§3.5). Het
certificaat Algemene vakbekwaamheid en vaardigheden (module 1) is één van de
vereisten voor het aanvragen van de Europese machinistenvergunning bij de ILT
(zie tekstkader). Uit de machinistenvergunning (Figuur 2) blijkt dat de machinist
voldoet aan de minimumvoorwaarden ten aanzien van medische eisen,
vooropleiding en algemene vaardigheden.
Machinistenrichtlijn – afdeling I: Machinistenvergunning
Artikel 10 Minimumleeftijd
De lidstaten schrijven de minimumleeftijd van ten minste twintig jaar voor, om een
vergunning aan te vragen. Niettemin kunnen de lidstaten een vergunning afgeven aan een
aanvrager vanaf ten minste achttien jaar, maar de geldigheid van een dergelijke vergunning
blijft beperkt tot het grondgebied van de lidstaat van afgifte.
Artikel 11 Basiseisen
1. De aanvrager heeft met succes een schoolopleiding (lager en middelbaar onderwijs) van
ten minste 9 jaar doorlopen en met succes een basisopleiding afgesloten die
gelijkwaardig is aan niveau 3 als bedoeld in Besluit 85/368/EEG van de Raad van 16 juli
1985 inzake de vergelijkbaarheid van de getuigschriften van vakbekwaamheid tussen
lidstaten van de Europese Gemeenschap.
2. De aanvrager ondergaat als bewijs van zijn lichamelijke geschiktheid een medisch
onderzoek bij, of onder toezicht van, een geaccrediteerde of erkende arts overeenkomstig
artikel 20, al naar gelang de lidstaat besluit. Dit onderzoek heeft ten minste betrekking
op de in bijlage II, punten 1.1, 1.2, 1.3 en 2.1 genoemde criteria.
3. De aanvrager ondergaat als bewijs van zijn bedrijfspsychologische geschiktheid een
onderzoek bij, of onder toezicht van, een overeenkomstig artikel 20 geaccrediteerde of
erkende psycholoog of arts, al naar gelang de lidstaat besluit. Dit onderzoek heeft ten
minste betrekking op de in bijlage II, punt 2.2, genoemde criteria.
De aanvrager toont zijn algemene beroepsbekwaamheid aan door met goed gevolg een
examen af te leggen dat ten minste betrekking heeft op de in bijlage IV genoemde algemene
onderwerpen.
Figuur 2: voorbeeld van voor- en achterzijde van een Europese machinistenvergunning (ERA)

3.4.2

Machinisten met een Europese machinistenvergunning
Deze paragraaf gaat in op de verdere opleiding van de machinist. De paragraaf gaat
niet alleen over machinisten die bezig zijn met de opleiding tot machinist maar ook
over machinisten die nieuw materieel of nieuwe baanvakken leren. Paragraaf 3.6
gaat in op het onderhouden van de vakbekwaamheid van de machinist.
Grote verschillen in opleiding
Na de basisopleiding voor de machinistenvergunning zijn de verschillen in het
opleidingsaanbod aan machinisten door spoorwegondernemingen groot.
De ene spoorwegonderneming geeft de machinist een instructie over
bedrijfsspecifieke aspecten, een materieelinstructie en zij laat de machinist
zelfstandig baanvakkennis opdoen. Na een gunstige beoordeling door de

pagina 23 van 58

Thema-onderzoek: vakbekwaamheid machinisten | 7 september 2018
Thema-onderzoek vakbekwaamheid machinisten | 12 oktober 2018

vakinhoudelijk leidinggevende vindt de spoorwegonderneming dat de machinist
voldoende kennis heeft om veilig deel te kunnen nemen aan het spoorverkeer.
De andere spoorwegonderneming doet dit ook, maar gaat uitgebreider in op de
inhoud en heeft de mogelijkheden om de machinist routine op te laten doen. Die
routine kan de machinist opdoen tijdens rangeerdiensten of door het rijden van
treinen op een beperkt traject. De spoorwegondernemingen die voor het laatste
kiezen, willen op deze manier bijdragen aan het vertrouwen in en de
verantwoordelijkheid voor het rijden van treinen.
Eén spoorwegonderneming heeft een traject levensloop-machinist ontwikkeld. Deze
spoorwegonderneming wil met dit traject de theorie en praktijk samenbrengen. Het
beoogde doel is dat het combineren van evaluatie- en toetsmomenten leidt tot
praktijkgerichte verbeteringen en een kwalitatief betere opleiding. Deze spoorwegonderneming geeft ook aan dat zij de opleiding voor machinist heeft ingekort
vanwege marktontwikkelingen; de markt vraagt dat machinisten sneller gaan rijden
en meer verantwoordelijkheid krijgen.
De volgende drie sub-paragrafen gaan in op bedrijfsspecifieke kennis,
materieelkennis en kennis van de infrastructuur (§3.4.2.1 - 3.4.2.3), noodzakelijk
voor het bevoegdheidsbewijs.
Praktijkagenda
De inspectie constateert dat bij de praktijkopleiding van de machinist, spoorwegondernemingen veelvuldig gebruik maken van een zogenaamde praktijkagenda.
Deze praktijkagenda werkt als een hulpmiddel voor de mentormachinist bij het
professionaliseren van de kandidaat-machinist. Het is een methode die door de
sector zelf ontwikkeld is. In de praktijkagenda is te lezen welke onderwerpen
theoretisch behandeld zijn en die vervolgens in de praktijk geoefend en beoordeeld
zijn. Tevens is door de praktijkagenda het aantal praktijkdagen beter geborgd. De
praktijkagenda vormt een naslagwerk voor de kandidaat-machinist. De mentoren en
de opleiders kunnen het ontwikkeltempo en de voortgang van de machinist volgen.
De inspectie vindt dit een goede ontwikkeling.
3.4.2.1

Bedrijfsspecifieke kennis
Spoorwegondernemingen geven instructie aan machinisten over de
bedrijfsorganisatie en het veiligheidsbeheersysteem (VBS). Enkele spoorwegondernemingen onderkennen dat de tekst in het VBS ver afstaat van de praktijk van de
machinist. De informatie in het VBS is nog onvoldoende vertaald of overgezet naar
de praktijk van de machinist.
Enkele spoorwegondernemingen geven heel expliciet aan wat de gedragsregels zijn
en welk rijgedrag van de machinist wordt gevraagd. Een voorbeeld hiervan is het
verbod op privé-elektronische apparatuur (telefoon, tablet, enz.) in de bediende
cabine. Min of meer gangbaar in de sector is het verbod om te communiceren
tijdens het rijden van een trein in gebieden waar de maximale snelheid 40 km/u
bedraagt. Het gaat daarbij om de spraak- en tekstcommunicatie met de (mobiele)
telefoon en GSM-R, bijvoorbeeld de communicatie met de treindienstleider, de
planner of dienstindeler en de bijsturing.
De inspectie neemt bij de machinist in de flexibele schil waar, dat de spoorwegonderneming de informatie per e-mail of per internetapplicatie (RailApp) toestuurt.
Volgens meerdere spoorwegondernemingen is het de verantwoordelijkheid van de
inhuurmachinist kennis te nemen van deze informatie, de spoorwegonderneming
toetst het niet.
De inspectie is van mening dat de spoorwegonderneming ook bij de inhuurmachinist

pagina 24 van 58

Thema-onderzoek: vakbekwaamheid machinisten | 7 september 2018
Thema-onderzoek vakbekwaamheid machinisten | 12 oktober 2018

moet toetsen of de informatie begrepen is en of de machinist ook handelt volgens
deze nieuwe procedure.
Meerdere spoorwegondernemingen hanteren een handboek voor de machinist, een
bedrijfseigen handboek of het handboek van de Vereniging voor
Spoorwegregelgeving en Documentatie (VSD) bij aangesloten reizigersvervoerders
met bedrijfseigen aanvullingen daarop.
Spoorwegondernemingen die goederentreinen rijden, hebben baat bij een machinist
die tevens wagencontroleur en rangeerder is. Deze machinist is breder inzetbaar en
heeft daardoor meer kennis van de technische systemen van goederenwagens. Een
wagencontroleur maakt gebruik van een zakboekje met kenbare gebreken aan
goederenwagens en een zakboekje dat specifiek de kenbare gebreken bij het
vervoer van gevaarlijke stoffen per spoor beschrijft.
Een enkele spoorwegonderneming heeft daarbovenop ook nog een extra instructie
voor bepaalde typen goederenwagens. Dit komt voort uit incidenten met dit type
wagen.
Enkele spoorwegondernemingen die met name in buitendienststellingen werken of
meetritten uitvoeren vinden het van groot belang dat de machinist communicatief
vaardig is. Vanwege de hogere mate aan mondelinge communicatie die deze
machinist heeft met een treindienstleider of een leiderwerkplekbeveiliging dan een
machinist die een trein geheel volgens dienstregeling rijdt.
3.4.2.2

Materieelbekendheid
Grote verschillen tussen spoorwegondernemingen
Er zijn grote verschillen in de materieelopleiding tussen spoorwegondernemingen.
De meeste spoorwegondernemingen hebben met nieuw materieel één tot enkele
theoriedagen en meerdere dagen praktijkinstructie. Bij enkele spoorwegondernemingen gaat de machinist vervolgens onder verantwoordelijkheid van een
mentormachinist rijden. Bij enkele spoorwegondernemingen met bijzondere (meet-,
spoorbouw- of spoorvernieuwings-)treinen is de opleiding langer en is soms sprake
van een ‘meester-gezel-leerling’. De ‘leerling’ loopt mee met de ‘meester’ waarbij de
leerling zich door kijken, meelopen, overnemen de beroepshandelingen eigen
maakt.
Toetsing
De vakinhoudelijk leidinggevende toetst de materieelbekendheid van een machinist,
overeenkomstig het Besluit spoorwegpersoneel 201116. Deze bepaalt of een
machinist naar zijn inzicht voldoende kennis heeft van het materieel, in een aantal
gevallen door een theoretische toets. Bij een aantal spoorwegondernemingen moet
de machinist zijn vaardigheden laten zien tijdens een rit. Spoorwegondernemingen
zien bij nieuw materieel ten minste één rit als minimale eis. De machinist ontvangt
een certificaat voor de materieelkennis.

3.4.2.3

Kennis van de infrastructuur
De inspectie constateert dat spoorwegondernemingen ‘wegbekendheid’ gelijkstellen
aan ‘kennis van de infrastructuur’ (zie onderstaande tekstkader); ‘wegbekendheid’ is
echter slechts een onderdeel van de kennis van de infrastructuur. Daardoor is
bijvoorbeeld de treinbeveiligingsfilosofie van het betreffende baanvak of
emplacement geen onderdeel van de (her)instructie en vindt geen toetsing van de
kennis bij de machinist plaats. In de casussen in paragraaf 3.9 komen de risico’s
hiervan nadrukkelijk naar voren.

16

artikel 8, vijfde lid juncto eerste lid van het Besluit spoorwegpersoneel 2011

pagina 25 van 58

Thema-onderzoek: vakbekwaamheid machinisten | 7 september 2018
Thema-onderzoek vakbekwaamheid machinisten | 12 oktober 2018

De inspectie heeft tijdens dit onderzoek waargenomen dat machinisten in de initiële
opleiding voor machinist de basiskennis over de treinbeveiligingsfilosofie opdoen,
vooral gericht op het normale operationele proces. Bij ERTMS gebeurt dit
bijvoorbeeld, aan de hand van gebruiksprocessen en simulaties. Een enkele
spoorwegonderneming maakt gebruik van een simulator voor ATB-baanvakken.
De inspectie heeft niet waargenomen dat spoorwegondernemingen de actuele
kennis van de infrastructuur onder machinisten verder verdiepen en onderhouden.
Voor het opdoen van wegbekendheid maken machinisten gebruik van tekeningen
zoals, wegwijzers en de wegkennisbank. Enkele spoorwegondernemingen vinden het
belangrijk dat een machinist ook ter plaatse is gaan kijken. Hiervoor kunnen
machinisten locaties verkennen (bijvoorbeeld op een (goederen) emplacement) of
meerijden met een andere machinist.
Enkele spoorwegondernemingen vinden dat de wegwijzers tekeningen te veel
detailinformatie bevatten. Dit maakt dat de machinist veel moet in- en uitzoomen
voor het aflezen van de detaillering en dat meerdere tekeningen nodig zijn voor een
baanvak of emplacement.
Machinistenrichtlijn – bijlage VI vakkennis betreffende infrastructuur en eisen
betreffende het bevoegdheidsbewijs
3. Kennis van de lijn
Een machinist dient in staat te zijn te anticiperen en op adequate wijze te reageren wat
veiligheid en andere prestaties betreft, zoals punctualiteit en economische aspecten. Daartoe
dient hij te beschikken over een gedegen kennis van de spoorlijn en de installaties op zijn
route, alsmede van de eventueel vastgestelde omleidingsroutes.
De volgende elementen zijn van belang:
de exploitatievoorschriften (verandering van spoor, eenrichtingverkeer, enz.);
kennis te nemen van de uit te voeren opdracht en de bijbehorende documenten;
de identificatie van de baanvakken die voor een bepaalde manier van rijden kunnen
worden gebruikt;
de toepasselijke verkeersvoorschriften en de betekenis van het seingevingssysteem;
de exploitatiewijze;
het type beveiligingssysteem en de bijbehorende voorschriften;
de stationsnamen en de positie en herkenning op afstand van de stations en seinposten,
zodat het rijgedrag hierop kan worden afgestemd;
de signalering van de overgang op andere bedienings- of voedingssystemen;
de maximale snelheden voor de verschillende categorieën treinen waarop de machinist
rijdt;
het topografische profiel;
bijzondere remsituaties, zoals op steile afdalingen;
bijzonderheden met betrekking tot de bediening: bijzondere seinen of borden,
voorwaarden voor vertrek, enz.
4. Veiligheidsvoorschriften
Een machinist dient in staat te zijn om:
de trein pas in beweging te zetten wanneer aan alle reglementaire voorwaarden is
voldaan (dienstregeling, vertrekbevel of signaal, het eventuele opvolgen van de seinen,
enz.);
de seinen (langs het spoor en in de cabine) waar te nemen, onmiddellijk foutloos te
interpreteren en de voorgeschreven handelingen uit te voeren;
veilig te rijden op grond van de specifieke exploitatievoorschriften: opvolgen van
instructies zoals: tijdelijke snelheidsbeperkingen, linkerspoor rijden, vergunning om een
rood sein te passeren, rangeren, rijden op werkspoor, enz.;
op de volgens de dienstregeling opgenomen of de opgedragen plaatsen te stoppen en de
eventuele taken in verband met de dienstverlening aan de reizigers op deze stopplaatsen
uit te voeren, met name het openen en sluiten van de deuren.

pagina 26 van 58

Thema-onderzoek: vakbekwaamheid machinisten | 7 september 2018
Thema-onderzoek vakbekwaamheid machinisten | 12 oktober 2018

Enkele spoorwegondernemingen in het goederenvervoer hebben voor terminals
specifieke beeldinstructies voor de machinist gemaakt. Daarin zijn de
bijzonderheden van de terminal weergegeven, veelal in een combinatie van tekst en
foto’s.
Daarnaast zijn er spoorwegondernemingen die van mening zijn dat machinisten
door de aard van de werkzaamheden (zoals meetritten) meer dan de gemiddelde
machinist kennis moeten hebben van de infrastructuur. De machinisten moeten
daarvoor een goede topografische kennis hebben inclusief de seinbeelden van het
gebied waarin zij rijden.
De inspectie heeft in 20098 geconstateerd dat de verscheidenheid bij de beheersing
van de wegbekendheid groot is en dat er geen algemeen gebruikte middelen en
methoden zijn voor het verkrijgen en behouden van wegbekendheid.
De inspectie heeft zich bij dit thema-onderzoek vooral gericht op de processen en
niet op de daadwerkelijke inhoud van de kennis van de infrastructuur. Spoorwegondernemingen lijken meer dan in 2009 gebruik te maken van gemeenschappelijke
middelen voor het opdoen en onderhouden van de wegbekendheid.
Toetsing
Over het algemeen toetst de spoorwegonderneming de wegbekendheid theoretisch.
Deze toets kan bestaan uit een set meerkeuzevragen of uit vragen van de
vakinhoudelijk leidinggevende. De vragenlijst waaruit de vakinhoudelijk
leidinggevende kan kiezen, is opgesteld door meerdere vakinhoudelijk
leidinggevenden. Wanneer de machinist de toets niet goed maakt, dan geeft het
gevoel over een machinist bij de vakinhoudelijk leidinggevende de doorslag.
De machinisten ontvangen een aantekening op het bevoegdheidsbewijs voor de
kennis van de betreffende infrastructuur.
Bij machinisten die van werkgever wisselen of die de spoorwegonderneming inhuurt,
toetst de spoorwegonderneming over het algemeen niet de kennis van de
infrastructuur wanneer de machinist een bewijs overlegt waarbij de wegbekendheid
eerder door een andere spoorwegonderneming of personeelsleverancier voldoende
is bevonden. De spoorwegonderneming gaat niet na of de toetsingseisen gelijk zijn
aan de eigen eisen.
De inspectie constateert dat de spoorwegondernemingen zich niet overtuigen van
het kennisniveau van de infrastructuur van de machinist. Spoorwegondernemingen
laten zich te makkelijk overtuigen door het certificaat van de andere spoorwegonderneming, zonder kennis te nemen van waarde van het certificaat.
Zorgen uit de branche
In november 2017 verscheen een zogeheten adviesrapport infrastructuurkennis
machinist17. In het rapport staat de volgende vraag centraal: is het mogelijk om
machinisten zodanig op te leiden dat zij beschikken over een grondige
systeemkennis, zodat zij deze snel en effectief kunnen toepassen bij het verwerven
van kennis van de infrastructuur en waarbij een hoog veiligheidsniveau
gewaarborgd is?
Het antwoord op deze vraag is: spoorwegondernemingen hebben groot belang bij
flexibiliteit: snel kunnen inspelen op vragen, maar wel veilig. Snel, eenvoudig én
grondig wegkennis kunnen opdoen is daarbij belangrijk. Een hoge mate van
systeemkennis van de machinist kan onder voorwaarden bijdragen aan
Adviesrapport infrastructuurkennis machinisten, EnTRAINable en Shuntingyard, definitieve versie 17 november
2017.
17

pagina 27 van 58

Thema-onderzoek: vakbekwaamheid machinisten | 7 september 2018
Thema-onderzoek vakbekwaamheid machinisten | 12 oktober 2018

vereenvoudiging van het proces van verwerven van wegkennis zonder afbreuk te
doen aan het hoge Europese veiligheidsniveau. Het vraagt wel om een fundamenteel
andere benadering dan tot nog toe.
Een methode om dit te bereiken kan bestaan uit het in kaart brengen van
overeenkomsten en verschillen, bijvoorbeeld tussen de Nederlandse en de Duitse
aanpak. Daarbij worden de elementen uit de Bijlagen V en VI geanalyseerd en
verdeeld in generiek en (route-)specifiek. Daarnaast moet een pakket voorwaarden,
net als in Duitsland, het veiligheidsniveau borgen. Een hulpmiddel bij uitstek hierbij
is het toepassen van de gemeenschappelijke veiligheidsmethode voor risicoevaluatie en -beoordeling (CSM REA).
Er zijn kansen om te komen tot een nieuwe methodiek voor het verwerven van
infrastructuurkennis. Ten eerste door het duidelijk scheiden van generieke en lokale
infrastructuurkennis in systeem- en wegkennis. Daarnaast door het toepassen van
een praktijkcode, inclusief randvoorwaarden, bij het verwerven van specifieke
wegkennis. Dit leidt tot een praktische aanpak: machinisten met een grondige
systeemkennis van infrastructuur kunnen makkelijker specifieke lijnen en locaties
leren. Een extra bijdrage aan dat resultaat wordt gevormd door scherpe
voorwaarden en degelijk ondersteunend materieel, waaronder een gedegen en
praktisch routeboek.
De afgelopen jaren is er veel gediscussieerd over de vakbekwaamheid van
machinisten en de aanpassing van de regelgeving over welke kennis alle
machinisten moeten beschikken voor de vergunning en welke kennis de machinisten
moeten hebben voor de specifieke spoorwegonderneming. Ook het adviesrapport
heeft niet geleid tot een eenduidige besluitvorming. Ook omdat het voor de
spoorwegondernemingen nog niet duidelijk is wat de consequenties zijn met de
komende wetswijziging van het Besluit spoorwegpersoneel op 1 januari 2019.
Inzicht in de kennis van de machinist
De voorgaande drie sub-paragrafen gingen in op de bedrijfsspecifieke kennis,
materieelkennis en kennis van de infrastructuur. Alle spoorwegondernemingen
hebben een systeem waarin zij bijhouden of de machinist aan de verplichting heeft
voldaan. De wijze waarop zij dit doen, staat beschreven in het
veiligheidsbeheersysteem van de spoorwegonderneming.
Eén spoorwegonderneming gaat een schriftelijke kennistoets invoeren als
voorwaarde voor het verkrijgen van het bevoegdheidsbewijs (Figuur 3). Deze
spoorwegonderneming rijdt hoofdzakelijk in Duitsland en richt op dit moment een
systeem in met periodieke herinstructie voor bedrijfsspecifieke aspecten en voor de
kennis van de Duitse spoorweginfrastructuur. Gelijktijdig draagt deze spoorwegonderneming de herinstructie over aan spoorwegondernemingen en
personeelsleveranciers waarmee wordt samengewerkt.
Eén spoorwegonderneming maakt gebruik van een learning-managementsystem
waarbij zij naast de deelname aan de onderdelen ook het kennisniveau bijhouden in
de vorm van een dashboard voor de machinist en (geaggregeerd voor) het
management.
Een andere spoorwegonderneming hanteert een vakvaardigheidsmatrix gebaseerd
op het kwalificatiedossier machinist railvervoer18 en werkt daarmee aan het
verbeteren van de competenties van de machinist.

18

Kwalificaties Mbo, kwalificatiedossier machinist railvervoer

pagina 28 van 58

Thema-onderzoek: vakbekwaamheid machinisten | 7 september 2018
Thema-onderzoek vakbekwaamheid machinisten | 12 oktober 2018

Machinistenrichtlijn – afdeling II: Bevoegdheidsbewijs
Artikel 12 Taalkennis
Het criterium taalkennis, bedoeld in bijlage VI, wordt toegepast voor de infrastructuur waar
het bevoegdheidsbewijs geldig voor is.
Artikel 13 Beroepskwalificaties
1. De aanvrager heeft met goed gevolg een examen afgelegd over zijn vakkennis en
vakbekwaamheid met betrekking tot het rollend materieel waarvoor het
bevoegdheidsbewijs wordt aangevraagd. Dit examen heeft ten minste betrekking op de in
bijlage V aangegeven algemene onderwerpen.
2. De aanvrager heeft tevens met goed gevolg een examen afgelegd over zijn vakkennis en
bekwaamheid met betrekking tot de infrastructuur waarvoor het bevoegdheidsbewijs
wordt aangevraagd. Dit examen heeft ten minste betrekking op de in bijlage VI
aangegeven algemene onderwerpen. In een voorkomend geval heeft dit examen ook
betrekking op de taalkennis van de aanvrager, overeenkomstig bijlage VI, punt 8.
3. De aanvrager wordt door de spoorwegonderneming of de infrastructuurbeheerder
opgeleid met betrekking tot het in Richtlijn 2004/49/EG opgenomen
veiligheidsmanagementsysteem.
Figuur 3: voorbeeld van een aanvullend bevoegdheidsbewijs (bron: ERA)

3.4.2.4

Kennis en ervaring machinisten
Kritisch over opleiding
Meerdere spoorwegondernemingen in met name het goederenvervoer zijn kritisch
over de opleiding en het opleidingsniveau. Het gaat dan bijvoorbeeld over de kennis
en ervaring met ERTMS. Spoorwegondernemingen geven aan dat machinisten
vooral theoretisch worden opgeleid en dat machinisten hierdoor geen
praktijkervaring hebben.
De inspectie hoort dat deze spoorwegondernemingen kritisch zijn over de opleiding
en constateert dat deze spoorwegondernemingen vervolgens passief reageren

pagina 29 van 58

Thema-onderzoek: vakbekwaamheid machinisten | 7 september 2018
Thema-onderzoek vakbekwaamheid machinisten | 12 oktober 2018

omdat ze geen corrigerende of aanvullende maatregelen nemen om de machinist
voldoende vakbekwaam te maken.
Meerdere spoorwegondernemingen geven aan dat de oude en gedegen opleiding
waarbij de machinist in stapjes het vak leerde voorbij is. De huidige opleiding tot
machinist varieert van enkele maanden tot twee jaar. Tussen de opleidingen die
spoorwegondernemingen zelf geven, bestaan grote verschillen, zowel in
kennisniveau en als in diepgang. In de huidige opleiding tot machinist is het gebruik
van een simulator opgenomen. Meerdere spoorwegondernemingen zien een
toegevoegde waarde om simulatoren ook in de herinstructie op te nemen.
Simulatoren geven een beter beeld van de vaardigheden, het inzicht en de reacties
van de machinist. Daarnaast kunnen ook situaties geoefend worden die zelden tot
nooit voorkomen.
De inspectie hoort dat er grote verschillen bestaan in de opleiding. De inspectie ziet
dat er weinig initiatieven zijn om de machinist voor de betreffende spoorwegonderneming voldoende vakbekwaam te maken.
Alle spoorwegondernemingen geven aan dat wanneer een machinist vindt dat deze
te weinig kennis en/of ervaring heeft, dat er altijd ruimte is voor extra instructie en
begeleiding. Iets wat de inspectie ook wel hoort.
De inspectie vindt hierin de rol van de spoorwegonderneming te passief, de
spoorwegonderneming is verantwoordelijk voor de vakbekwaamheid van de
machinist.
Verwerven van routine
Een aantal spoorwegondernemingen ziet de risico’s van een machinist met beperkte
ervaring. Om die risico’s te beheersen koppelen deze spoorwegondernemingen een
nieuwe machinist aan een mentormachinist of wordt de machinist in eerste instantie
alleen ingezet in rangeerdiensten. Daardoor wordt de machinist overigens ook
breder opgeleid dan alleen maar voor het rijden van een trein. De machinist moet
zich bewust zijn van de veiligheidstaak die deze uitvoert.
De inspectie vindt dit goede initiatieven.
3.5

Examens
Om een volledig beeld te geven van het geheel van werving, selectie en opleiding
moet ook inzicht bestaan in het examenstelsel. De inrichting van dit stelsel maakt
geen deel uit van dit onderzoek.
Toetsing door exameninstituut
De VVRV heeft het examenprogramma modulair opgebouwd:
1. Module vergunning; algemene vakkennis zoals genoemd in bijlage IV van de
Machinistenrichtlijn. Het certificaat van deze module is noodzakelijk voor het
verkrijgen van de machinistenvergunning
Machinistenvergunning (module 1).
2. Modules bevoegdheidsbewijs; vakbekwaamheidseisen zoals genoemd in bijlage
V en VI van de Machinistenrichtlijn. Deze certificaten zijn noodzakelijk voor het
verstrekken van een bevoegdheidsbewijs door de spoorwegonderneming.
Basiskennis Nederland. Met algemene basiskennis van het Nederlandse
spoorwegnet: seinstelsel, regelgeving, onregelmatigheden en verstoringen
(module 2).
Machinist reizigers- of goederentrein. Met onderwerpen als: voorbereiden op
de dienst, samenstellen van treinen, het rijden van treinen,
veiligheidsmaatregelen bij calamiteiten en storingen aan materieel en

pagina 30 van 58

Thema-onderzoek: vakbekwaamheid machinisten | 7 september 2018
Thema-onderzoek vakbekwaamheid machinisten | 12 oktober 2018

infrastructuur, de juiste werkhouding uitvoeren en adequaat gedrag in
afwijkende situaties (module 3 respectievelijk module 4).
Veiligheidscommunicatie. Met kennis en toepassing van
veiligheidscommunicatie volgens bijlage C van de TSI Exploitatie
(module 5).
Rijden op ERTMS-baanvakken. Voor machinisten die op ERTMS-baanvakken
gaan rijden (module 6).
De modules 1 en 2 zijn kennistoetsen waarvan de examens bestaan uit
meerkeuzevragen, meerantwoordvragen, invulvragen en casussen. De examens
voor module 3 t/m 6 zijn gecombineerde theorie- en praktijkexamens. Een door de
VVRV erkende praktijkexaminator neemt de praktijkexamens van de verschillende
modules af.
Toetsing door spoorwegonderneming
Voor de toetsing van materieelbekendheid (§3.4.2.2) en de infrastructuur (§3.4.2.3)
zijn geen examens. De huidige situatie is dat vakinhoudelijk leidinggevenden van de
spoorwegonderneming veelal de kennis van de machinist toetst. Het gaat daarbij
om de kennis van het veiligheidsbeheersysteem van de spoorwegonderneming en
om de materieelkennis en de kennis van infrastructuur.
Door een verandering in regelgeving zal vanaf 2019 een door de VVRV erkende
examinator de materieelkennis en de kennis van de infrastructuur onder
verantwoordelijkheid van de spoorwegonderneming examineren, zie hieronder
onder het kopje: Wijzigingen per 1 januari 2019 (pagina 32).
Aansluiting exameneisen bij de praktijk - machinistenvergunning
Enkele spoorwegondernemingen geven aan dat het huidige VVRV-praktijkexamen
niet aansluit bij de baanvakken waar de spoorwegonderneming op rijdt. Het
praktijkexamen wordt afgenomen op ATB-baanvakken terwijl meerdere spoorwegondernemingen hoofdzakelijk op ERTMS-baanvakken rijden.
Verder is aangegeven dat het praktijkexamen te veel een momentopname is; een
kandidaat waarbij een rit geheel volgens dienstregeling verloopt heeft een ander
examen dan een kandidaat die te maken krijgt met verstoringen van het
treinverkeer of storingen aan het materieel of infrastructuur.
Een spoorwegonderneming geeft expliciet aan voorstander te zijn van het uitvoeren
van de opleiding, (her)instructie, toetsing en examens in eigen beheer. Naast de
voordelen van gecentraliseerde examens zoals standaardisatie en eenduidigheid,
ziet deze spoorwegonderneming dat er ook nadelen aan zijn verbonden. Door
centralisatie komen de bedrijfseigen aspecten tijdens de opleiding en examens
minder goed aan bod. Daarnaast bestaat het risico dat spoorwegondernemingen
zich onvoldoende bewust zijn van de bedrijfsspecifieke spoorwegveiligheidsrisico’s.
Daarmee wijken deze spoorwegondernemingen af van de wettelijke eisen waarop de
examens zijn gebaseerd.
Internationale verschillen in examens
De machinistenvergunning heeft tot doel de eisen voor machinisten binnen Europa
te standaardiseren. Met name bij de internationaal opererende spoorwegondernemingen (en met name in het goederenvervoer) ziet de inspectie dat de eisen uit
de Machinistenrichtlijn tussen de lidstaten op verschillende wijze worden
geïnterpreteerd. Hierdoor verschilt het minimale kennisniveau voor de
machinistenvergunning per lidstaat.
Spoorwegondernemingen die gebruik maken van een machinist met een door een
andere lidstaat afgegeven Europese machinistenvergunning zouden hiermee
rekening moeten houden.

pagina 31 van 58

Thema-onderzoek: vakbekwaamheid machinisten | 7 september 2018
Thema-onderzoek vakbekwaamheid machinisten | 12 oktober 2018

De inspectie heeft een voorbeeld gezien van een aanvullend leertraject voor een
machinist met een door België afgegeven machinistenvergunning die bij een
Nederlandse spoorwegonderneming rijdt. Dit aanvullende leertraject had tot doel
om de machinist voldoende vakbekwaam te maken voor het bevoegdheidsbewijs,
omdat de initiële kennis en vaardigheden tekortschoten. Dit leertraject kwam
feitelijk neer op een gehele opleiding voor machinist behalve de module
‘vergunning’.
Er zijn spoorwegondernemingen die de structuur van buitenlandse examen beter
vinden dan de Nederlandse. Zij noemen als voorbeeld de wijze van examineren in
Duitsland (Eisenbahn Bundes Ambt; EBA).
Voorafgaande aan de wijziging per 1 januari 2019 (zie hieronder) hebben meerdere
spoorwegondernemingen naar het exameninstituut en het ministerie van
Infrastructuur en Waterstaat aangegeven dat de Europese machinistenvergunning
zo uniform mogelijk zou moeten zijn. Specifiek nationale aspecten zoals seinstelsel
en treinbeveiliging zouden moeten behoren bij het bevoegdheidsbewijs. Hiervoor is
uiteindelijk niet gekozen.
Voorafgaande aan de wijziging per 1 januari 2019 (zie hieronder) is er overleg
geweest tussen hebben meerdere spoorwegondernemingen, het exameninstituut en
het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat over de voorgenomen wijzigingen.
Het ging over de scheiding tussen de onderwerpen voor de machinistenvergunning
(bijlage IV van de Machinistenrichtlijn) en de onderwerpen voor het
bevoegdheidsbewijs (bijlage V en VI van de Machinistenrichtlijn). De
spoorwegondernemingen hebben behoefte aan een betere opleiding van de
machinist, anderzijds vinden ze de voorgestelde examinering te zwaar.#
Toezicht op examinatoren
De VVRV houdt toezicht op de examinatoren voor de verschillende modules. De
VVRV zet periodiek een gecommitteerde in, om te beoordelen hoe de examinator
het examen afneemt. Daarnaast organiseert de VVRV een jaarlijkse intervisie tussen
alle examinatoren en worden de examinatoren elke 5 jaar getoetst.
Meerdere spoorwegonderneming zijn kritisch over de te beperkte rol van de VVRV
bij het toezicht op de erkende examinatoren en zien liever een rol voor de National
Safety Authority (NSA, in casu de inspectie) voor dat toezicht. Spoorwegondernemingen verwachten een betere beheersing van de vakbekwaamheid van
examinatoren, als de inspectie daarop toezicht zou houden. Mede omdat de
inspectie al toezicht houdt op het veiligheidsbeheersysteem van de spoorwegondernemingen en omdat de examens dan geïntegreerd zouden zijn in het toezicht door
de inspectie.
Wijzigingen per 1 januari 2019
In 2016 constateerde de branche dat de bevoegdheidsverdeling tussen enerzijds
spoorwegondernemingen en anderzijds de minister in casu het exameninstituut
VVRV niet goed was belegd in de Spoorwegwet. Dit is bij wijziging van de
Spoorwegwet per 1 juli 2018 hersteld (Stb. 2017, 480). Deze wijziging is nog niet in
werking getreden. De wetswijziging leidt ook tot een wijziging van het Besluit
spoorwegpersoneel 2011. De wijziging van het besluit ligt nu door middel van een
internetconsultatie voor belanghebbenden voor. Naar verwachting zullen het
wetsvoorstel, het gewijzigde besluit en de te wijzigen Regeling spoorwegpersoneel
2011 op 1 januari 2019 in werking treden. Ook het mandaat van de minister aan de
VVRV en de overeenkomst tussen het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat
en VVRV zullen wijzigen.

pagina 32 van 58

Thema-onderzoek: vakbekwaamheid machinisten | 7 september 2018
Thema-onderzoek vakbekwaamheid machinisten | 12 oktober 2018

De VVRV en de spoorwegondernemingen krijgen gescheiden bevoegdheden. Met de
sector heeft het afgelopen jaar overleg plaatsgevonden over de invulling van de
bijlagen IV enerzijds en V en VI anderzijds. De sector heeft onlangs aan het
ministerie aangegeven spoedig duidelijkheid te willen hebben over de inhoudelijke
grens tussen de bijlagen. Het is aan de spoorwegondernemingen om de
examenprogramma’s volgens de eisen van de bijlagen V en VI in te richten.
De spoorwegondernemingen nemen de examens voor bijlage V (kennis van
materieel) en bijlage VI (kennis van de infrastructuur) af. Zij maken hiervoor een
examenprogramma dat in overeenstemming is met het veiligheidsbeheersysteem en
nemen de examens conform dat examenprogramma af, met een door VVRV erkende
examinator.
In de examens bijlage V en VI kan de spoorwegonderneming ervoor kiezen de
machinist te examineren als een soort beperkt bevoegd machinist en daar dan een
bevoegdheidsbewijs A voor af te geven.
Bij het examineren voor het materieel dat de spoorwegonderneming gebruikt, komt
vanzelf aan de orde of het om goederenmaterieel of reizigersmaterieel gaat.
Daarmee borgt de spoorwegonderneming de materieelkennis.
De wijziging betekent dat in de toekomst een machinist met een door een andere
lidstaat afgegeven Europese machinistenvergunning geen examens aflegt bij de
VVRV, maar alleen bij de spoorwegonderneming, namelijk over de eisen uit bijlage V
en VI van de Machinistenrichtlijn.
Het betekent ook, dat de spoorwegonderneming voortaan de infrastructuurspecifieke examens voor ERTMS Dual Signalling, HSL, Betuweroute en
Havenspoorlijn zelf afneemt.
Zorgen uit de branche
In november 2017 richt het Adviesbureau voor Spoorwegveiligheid een open brief 19
aan de Vereniging voor Spoorwegregelgeving en Documentatie (VSD). De brief
gaat, onder meer, in op de examinering door de spoorwegondernemingen en op de
voor meerdere uitleg vatbaar zijnde eisen in de Machinistenrichtlijn en over de
noodzakelijke capaciteit binnen spoorwegondernemingen.
Het advies in de brief richt zich op het aanpakken van de geconstateerde problemen
op korte termijn en op het inzetten van capaciteit op de problemen: de tijd van
afwachten moet nu echt voorbij zijn, zowel bij de spoorwegondernemingen als bij de
VSD.
Na twee jaar discussie over de scheiding over bijlage IV, V en VI van de
Machinistenrichtlijn heeft het Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat in februari
2018 het besluit genomen hoe deze scheiding moet worden gezien. De stand van
zaken rond de zomer van 2018 is dat de meeste spoorwegondernemingen nog geen
examens voor bijlage V en VI hebben ingericht. Er zijn enkele
spoorwegondernemingen die al dan niet gezamenlijk werken aan examens. Mede
doordat voor meerdere de spoorwegondernemingen nog veel onduidelijkheid
bestaat over de scheiding tussen de examens voor de machinistenvergunning en de
kennis die nodig is voor het bevoegdheidsbewijs.

Het zelf afnemen van examens voor veiligheidspersoneel door de spoorwegondernemingen. Adviesbureau voor
spoorwegveiligheid, 13 november 2017.
19

pagina 33 van 58

Thema-onderzoek: vakbekwaamheid machinisten | 7 september 2018
Thema-onderzoek vakbekwaamheid machinisten | 12 oktober 2018

3.6

Onderhouden vakbekwaamheid machinist
De taak voor het onderhouden van de vakbekwaamheid van de machinist ligt bij de
spoorwegonderneming.
De Nederlandse implementatie en uitvoering van de Machinistenrichtlijn verschilt op
dit punt met de uitvoering in andere landen, waaronder België (zie ook §3.5). In
Nederland is de periodieke keuring een toetsing door de spoorwegonderneming
terwijl een machinist in België elke drie jaar examen moet doen.
Machinistenrichtlijn, bijlage VII – frequentie van keuringen
Bij het bepalen van de frequentie van de periodieke keuringen worden de volgende
minimumperioden in acht genomen:
a. taalkennis (uitsluitend voor anderstaligen): om de drie jaar of na elke afwezigheid van
meer dan één jaar;
b. kennis van de infrastructuur (met inbegrip van kennis van de route en de
exploitatievoorschriften): om de drie jaar of na elke afwezigheid van meer dan één jaar
op de betrokken route;
c. kennis van rollend materieel: iedere drie jaar.

3.6.1

Inrichting van het onderhouden van de vakbekwaamheid
Spoorwegondernemingen onderhouden de vakbekwaamheid van de machinist door
begeleidingsritten, taakgericht werkoverleg (TWO) en herinstructie.
De afgelopen jaren heeft de inspectie vooral geïnspecteerd op de plannen voor het
onderhouden van vakbekwaamheid en op de documentatie daarvan en minder op de
inhoud ervan.

3.6.2

Begeleidingsritten per machinist
Alle spoorwegondernemingen geven hun machinisten minimaal eenmaal per jaar
een begeleidingsrit. Enkele spoorwegondernemingen onderscheiden dit naar de
ervaring van de machinist: een machinist met weinig ervaring krijgt meer
begeleiding. Alle spoorwegondernemingen leggen de begeleidingsrit vast op een
formulier. In de sector wordt steeds minder gewerkt met een checklist met vinkjes.
Er wordt steeds meer gewerkt met een begeleidingsformulier waarop de
waarnemingen en de aandachtspunten worden beschreven.
De inspectie vindt deze ontwikkeling positief en ziet ruimte om dit middel nog beter
te benutten.
De inspectie heeft bij één spoorwegonderneming een systeem gezien waarin deze
de individuele leerbehoeften van de machinist bijhoudt (§3.4.2.3). Alle andere
spoorwegondernemingen slaan de informatie op in het personeelsdossier van de
machinist. Deze spoorwegondernemingen hebben geen gestructureerd overzicht van
de leerbehoeften van alle machinisten.
Begeleidingsritten van machinisten in de flexibele schil
De inspectie heeft geen duidelijk beeld gekregen van de begeleidingsritten met de
machinist in de flexibele schil. Het varieert sterk van enerzijds een spoorwegonderneming die een machinist langdurig en op fulltimebasis inhuurt, deze dan beschouwt
als een ‘eigen’ machinist en laat meedraaien in de cycli van begeleidingsritten. Tot
een machinist die op ad-hocbasis voor de spoorwegonderneming rijdt en geen
begeleidingsrit krijgt. In het laatste geval neemt de spoorwegonderneming veelal
aan dat een andere spoorwegonderneming de begeleiding(srit) uitvoert, zonder dit
te controleren.
De inspectie vindt dat de spoorwegondernemingen onnodig risico’s nemen als ze
geen begeleidingsritten uitvoeren met de machinist in de flexibele schil.

pagina 34 van 58

Thema-onderzoek: vakbekwaamheid machinisten | 7 september 2018
Thema-onderzoek vakbekwaamheid machinisten | 12 oktober 2018

Gebruik van ritregistratie
Slechts één spoorwegonderneming leest standaard de ritregistratie van twee ritten
van de machinist uit en neemt de bevindingen daaruit mee in de begeleidingsrit of
herinstructie van deze machinist. De betreffende spoorwegonderneming geeft aan
dat het veel werk is om de registraties te analyseren, maar dat het verbetering in
het rijgedrag van de machinist oplevert. Ook andere spoorwegondernemingen geven
aan dat het analyseren van ritregistratie lastig is en laten het daarom achterwege.
Eén spoorwegonderneming start met dynamische ritregistratie (DRR). Dit is een
systeem dat per machinist alle handelingen op de trein en het rijgedrag gekoppeld
aan de infrastructuur registreert.
Een andere spoorwegonderneming gaat de informatie uit Orbit gebruiken om het
remgedrag van de totale populatie machinisten bij seinen te analyseren. Deze
spoorwegonderneming gebruikt deze informatie niet op individueel niveau.
De inspectie vindt dat het gebruik van alle datadragers die kunnen bijdragen aan
het monitoren van de vakbekwaamheid gebruikt moeten worden voor het inzicht in
en de verbetering van de vakbekwaamheid van de machinist. Zo geven de
ritregistraties van de casussen in §3.9 inzicht in het rijgedrag van de machinist.
Spoorwegondernemingen die geen gebruik maken van de informatie uit de
ritregistratie, geven tevens geen invulling aan de verplichtingen uit de Europese
verordening voor het verkrijgen van het veiligheidscertificaat (zie punt b in
onderstaand tekstkader).
Verordening 1158/2010 – veiligheidscertificaten voor spoorwegen
K.4 Er bestaan procedures om de operationele afspraken op regelmatige wijze te monitoren
en te evalueren door:
a. relevante veiligheidsinformatie in te zamelen om trends op het vlak van
veiligheidsprestaties af te leiden en de naleving van de doelstellingen te beoordelen;
b) de relevante gegevens te interpreteren en de noodzakelijke wijzigingen door te voeren.

3.6.3

Herinstructie
De vorm en duur van de jaarlijkse herinstructie varieert per onderneming. De
onderwerpen worden op grond van uiteenlopende aspecten samengesteld, soms
naar aanleiding van incidenten of bijzonderheden. Het gaat veelal om onderwerpen
die eerder technische problemen of incidenten hebben veroorzaakt, zoals het
voorkomen van vlakke plaatsen en stoptonend seinpassages. De onderwerpen zijn
dan op alle machinisten van toepassing, ook op de machinisten in de flexibele schil.
Nagenoeg alle spoorwegondernemingen maken gebruik van de Elektronische
Leeromgeving Vervoer- en Werkproces (ELVW) of vergelijkbaar. In het ELVW kan de
machinist over het jaar heen kennis opdoen en laten toetsen.
Veel spoorwegondernemingen maken gebruik van het Handboek machinist van de
Vereniging voor Spoorwegveiligheid & Documentatie (VSD). Aan de hand van dit
handboek wordt de herinstructie georganiseerd. De inspectie heeft niet
waargenomen dat spoorwegondernemingen de leerbehoeften van de individuele
machinist bij de herinstructie betrekken en vindt dit een niet-beheerst risico.
Eén spoorwegonderneming maakt gebruik van een learning-managementsystem
(LMS), waarbij de herinstructie onderdeel is van de verbetercyclus. De opzet van de
herinstructie is gebaseerd op de Europese, nationale en bedrijfsregelgeving en heeft
voor de machinist een modulaire opbouw. De herinstructie bestaat uit meerdere
methodieken (zoals: simulator, praktijk herinstructie, digitale instructie), met een

pagina 35 van 58

Thema-onderzoek: vakbekwaamheid machinisten | 7 september 2018
Thema-onderzoek vakbekwaamheid machinisten | 12 oktober 2018

toetsing op elke module. Het LMS is gekoppeld aan het dossier van de machinist en
het management kan de voortgang op meerdere niveaus volgen.
De inspectie vindt dit een goede ontwikkeling.
Naast de herinstructie maken enkele spoorwegondernemingen ook gebruik van
andere communicatiekanalen om machinisten te informeren. In aantal gevallen
bespreken machinisten in een kleine groep een onderwerp aan de hand van een kort
beschreven incident of casus; elke machinist moet nadenken en meediscussiëren of
deze in een vergelijkbare situatie terecht zou kunnen komen en wat had moeten
gebeuren om het risico af te wenden.
Meerdere spoorwegondernemingen maken gebruik van andere bronnen om
informatie met machinisten te delen, zoals een kabelkrant of het toesturen van
informatie per e-mail of internetapplicatie (RailApp). Soms verwacht de spoorwegonderneming dat de machinist de informatie zelf haalt. Bij al deze vormen vindt
geen toetsing plaats of de informatie begrepen is en evenmin of de machinist op
grond van deze informatie zijn nieuwe gevraagde handelswijze ook zal toepassen.
Spoorwegondernemingen onderkennen het probleem dat niet alle machinisten alle
informatie lezen en proberen dit te ondervangen door een verplichte leesbevestiging
op de informatie.
Sommige spoorwegondernemingen vinden dat ze het met een jaarlijkse
herinstructie goed doen, de regelgeving schrijft voor dat de materieel- en
wegbekendheid slechts eenmaal per 3 jaar hoeft te worden getoetst. Een aantal
spoorwegondernemingen heeft of overweegt een jaarlijkse toetsing.
De inspectie vindt dat spoorwegondernemingen afhankelijk van de behoefte
herinstructie zullen moeten verzorgen. De minimale eis is dat de materieelkennis en
kennis van de infrastructuur elke 3 jaar wordt getoetst. De frequentie is afhankelijk
van de eisen die de spoorwegonderneming stelt aan de materieelkennis, de kennis
van de infrastructuur. De frequentie geldt ook voor de kennis van het
veiligheidsbeheersysteem.
De inspectie constateert dat spoorwegondernemingen vaak vinden dat ze veel doen
aan het informeren van machinisten, een gehoorde uitspraak is: "We blijven
waarschuwen." Het lijkt erop dat spoorwegondernemingen het onderhouden van de
vakbekwaamheid eerder als een inspanningsverplichting zien, dan dat men ingaat
op de (achterliggende) oorzaken van risicovolle situaties en het aanleren van
vaardigheden om met deze risicovolle situaties op een beheerste wijze om te gaan.
Herinstructie inhuurmachinisten
Spoorwegondernemingen informeren de inhuurmachinist met een papieren
instructie of via een internetapplicatie (RailApp) over gewijzigde of specifieke
informatie van de spoorwegonderneming. De spoorwegondernemingen vinden het
de verantwoordelijkheid van de machinist om hiervan kennis te nemen. In sommige
gevallen moet de machinist bevestigen dat deze kennis heeft genomen van de
informatie.
De inspectie constateert dat bij veel spoorwegondernemingen de herinstructie en
begeleidingsritten van inhuurmachinisten vaak een commerciële afweging is. Zoals
ook al in §3.6.2 aangegeven, vindt de inspectie dat de spoorwegondernemingen
onnodig risico’s nemen als ze geen herinstructie verzorgen voor de machinist in de
flexibele schil.

pagina 36 van 58

Thema-onderzoek: vakbekwaamheid machinisten | 7 september 2018
Thema-onderzoek vakbekwaamheid machinisten | 12 oktober 2018

3.6.4

Onderhouden van materieelbekendheid
Spoorwegondernemingen verschillen in de aanpak van het onderhoud van
materieelbekendheid; van het meenemen van de materieelbekendheid tijdens de
begeleidingsritten tot het 3-jaarlijks toetsen van de materieelbekendheid.
De inspectie constateert dat spoorwegondernemingen de 3-jaarlijkse toetsing van
de materieelbekendheid als een verplichting zien in plaats van nuttig of gewenst. In
het bijzonder voor de machinist die gedurende deze 3 jaar nagenoeg dagelijks met
het betreffende materieel rijdt.
Spoorwegondernemingen vinden dat steeds meer materieeltypen op elkaar gaan
lijken. Hierdoor richt de vakinhoudelijk leidinggevende zich tijdens (her)instructie
vooral op de verschillen tussen de materieeltypen.
De inspectie vindt dat de machinist een gedegen (her)instructie moet krijgen en dat
niet kan worden volstaan met het wijzen op de verschillen.

3.6.5

Onderhouden van kennis van de infrastructuur
Spoorwegondernemingen onderkennen het belang van kennis van de infrastructuur
voor de vakbekwaamheid van de machinist. Waarbij ook voor het onderhouden van
de ‘kennis van de infrastructuur’ geldt dat nagenoeg alle spoorwegondernemingen
dit interpreteren als ‘wegbekendheid’ (§3.4.2.3).
Voor alle spoorwegondernemingen moet een machinist jaarlijks de wegbekendheid
onderhouden. Spoorwegondernemingen beheren systemen waarin
(geautomatiseerd) wordt bijgehouden op welke baanvakken een machinist heeft
gereden. Alle spoorwegondernemingen hanteren de norm dat de machinist ten
minste het laatste jaar op het baanvak (mee)gereden moet hebben om
wegbekendheid te onderhouden. De machinist kan voor het onderhouden van de
wegbekendheid gebruikmaken van de wegwijzers en de wegkennisbank.
Een voorbeeld van gebrekkige kennis van de infrastructuur is de botsing van een
slijptrein in Stavoren (2010). De Onderzoeksraad20 constateerde dat de piloterende
machinist voor dat baanvak gebrekkige wegbekendheid had; dit was één van de
oorzaken van de botsing.
Wanneer de geldigheidsduur van de wegbekendheid is verstreken of wanneer de
machinist geen wegbekendheid heeft, dan moet de machinist wegbekendheid
opdoen waarbij de vakinhoudelijke leidinggevende toetst, zie §3.4.2.3.

3.6.6

Incidentenregistratie
Incidenten kunnen belangrijke leermomenten opleveren om de vakbekwaamheid
van de machinisten te verhogen. Spoorwegondernemingen gaan verschillend om
met de communicatie over incidenten naar alle machinisten.
Er zijn spoorwegondernemingen die direct na het incident het bevoegdheidsbewijs
innemen. Op grond van de bevindingen van het onderzoek van de spoorwegonderneming beslist deze over de teruggave van het bevoegdheidsbewijs. De machinist
krijgt het bevoegdheidsbewijs terug en wordt (onder voorwaarden) weer ingezet of
het bevoegdheidsbewijs wordt definitief ingenomen.
De inspectie vindt dat een spoorwegonderneming in dergelijke gevallen haar
verantwoordelijkheid neemt en dat een machinist pas weer wordt ingezet als deze
voldoende vakbekwaam is, al dan niet na training of instructie.

20

Ongeval met een slijptrein in Stavoren, 25 juli 2010. Onderzoeksraad voor Veiligheid, september 2011.

pagina 37 van 58

Thema-onderzoek: vakbekwaamheid machinisten | 7 september 2018
Thema-onderzoek vakbekwaamheid machinisten | 12 oktober 2018

Meerdere spoorwegondernemingen gebruiken een lesbrief of een factsheet om elke
machinist te informeren over de feiten en omstandigheden van een incident. Dit
dient tevens als input voor de herinstructie. Voorbeelden hiervan zijn:
gespreksdiscipline, gewenst remgedrag bij nadering van een stoptonend sein,
herkennen van een suïcidaal persoon, sleepgereed maken van een trein, storingen
op locomotief/trein, bediening wissels en het opmaken van een beremmingsstaat.
De inspectie vindt dit goede initiatieven en ziet ruimte voor een zowel een
verbredende slag als een verdiepende slag.
Paragraaf 3.9.3 gaat in op de wens voor een register van machinisten die betrokken
zijn geweest bij een (veiligheids)incident.
3.7

Mentormachinisten en vakinhoudelijk leidinggevenden
Bij de opleiding van de kandidaat-machinist zijn de docenten en opleiders van
opleidingsinstituten (§3.4.1) verantwoordelijk voor de informatieoverdracht naar de
machinist.
Dit gebeurt samen met de mentormachinisten tijdens de praktijkstage. De
mentormachinist is van de spoorwegonderneming waar de praktijkstage plaatsvindt.
Tijdens de praktijkstages begeleiden, zo mogelijk, meerdere mentormachinisten de
kandidaat machinist. Onder begeleiding van de mentormachinist brengt de
kandidaat-machinist de theorie in praktijk en worden de praktische vaardigheden
aangeleerd.
Na de opleiding tot machinist is met name de vakinhoudelijk leidinggevende, naast
de machinist zelf, verantwoordelijk voor het op peil houden van de vakbekwaamheid
van de machinist.
Daarom gaat deze paragraaf in op de selectie en het onderhouden van de
vakbekwaamheid van de mentormachinist en de vakinhoudelijk leidinggevende.
De Spoorwegwet en onderliggende regelgeving stelt eisen aan deze functionarissen
(zie onderstaande tekstkaders).
Spoorwetwet, artikel 54
Degene onder wiens gezag een persoon die binnen het hoofdspoorwegverkeerssysteem een
functie, niet zijnde een veiligheidsfunctie, uitoefent die van invloed kan zijn op de veiligheid
van het verkeer over hoofdspoorwegen, draagt er zorg voor dat die persoon daartoe geschikt
is en de nodige kennis en bekwaamheid bezit.
Besluit spoorwegpersoneel (2011), artikel 15
1.
2.

Degene onder wiens gezag een veiligheidsfunctie wordt uitgeoefend, draagt zorg voor
vakinhoudelijke leiding over de persoon door wie die functie wordt uitgeoefend.
Een vakinhoudelijk leidinggevende dient te beschikken over zodanige kennis van en
inzicht in de uitoefening van de betrokken veiligheidsfunctie en zodanige kennis van de
processen en de techniek binnen het hoofd-spoorwegverkeerssysteem, dat hij personen
die de betrokken veiligheids-functie uitoefenen kan instrueren, beoordelen en corrigeren
ten aanzien van de goede uitoefening van die functie.

pagina 38 van 58

Thema-onderzoek: vakbekwaamheid machinisten | 7 september 2018
Thema-onderzoek vakbekwaamheid machinisten | 12 oktober 2018

Besluit spoorwegpersoneel (2011), artikel 16
1.

2.

3.7.1

Degene onder wiens gezag een veiligheidsfunctie wordt uitgeoefend, draagt er zorg voor
dat de persoon door wie die functie wordt uitgeoefend periodiek een herinstructie volgt
ten aanzien van de juiste uitvoering van de functie.
Het periodieke onderzoek van de machinist met volledige bevoegdheid en de machinist
met beperkte bevoegdheid, bedoeld in artikel 51a, zesde lid, van de wet, vindt plaats met
inachtneming van het bepaalde in bijlage VII van richtlijn 2007/59/EG.

Selectie en opleiding
Het management van spoorwegondernemingen selecteert mentormachinisten en
vakinhoudelijk leidinggevenden op basis van hun senioriteit, vakkennis, houding,
gedrag en gevoel. De mentormachinist en de vakinhoudelijk leidinggevende moeten
in staat zijn andere machinisten aan te kunnen spreken op houding en gedrag en
moeten zelf voldoende kennis hebben van het spoorsysteem. Voor beide functies
geldt dat de meeste spoorwegondernemingen een eis stellen aan de periode dat een
kandidaat-machinist moet zijn (geweest). Beide functionarissen krijgen over het
algemeen een aanvullende training van een dag tot enkele dagen op didactisch
gebied. Bij mentormachinisten noch bij vakinhoudelijk leidinggevende heeft de
inspectie waargenomen dat toetsing van het kennisniveau van de kandidaat
plaatsvindt. Het oordeel dat een kandidaat voldoende kennisniveau heeft, vindt op
gevoel van het management plaats.
De inspectie signaleert hier een risico omdat de mentormachinist en de
vakinhoudelijk leidinggevende een belangrijke sturende rol hebben in de
bekwaamheid van de machinist.
In de opleiding van vakinhoudelijk leidinggevende zitten grote verschillen tussen de
spoorwegondernemingen. Dit varieert van een aanvullende training in didactische
vaardigheden, aanvullende materieelinstructies en wegbekendheid tot een
10-daagse opleiding op hbo-niveau tot vakspecialist. Daarin worden theorieën
uitgelegd, opdrachten uitgevoerd en kan de kandidaat na afloop presentaties geven
om aandachtspunten bijvoorbeeld tijdens taakgericht werkoverleg (TWO) of om de
jaarlijkse herinstructie uiteen te kunnen zetten.

3.7.2

Onderhouden vakbekwaamheid
Voor het onderhouden van de vakbekwaamheid krijgt de mentormachinist of
vakinhoudelijk leidinggevende naast de reguliere her- en bijscholingen voor
machinist, ook een één of drie jaarlijkse herinstructie gericht op deze extra taak. De
frequentie is afhankelijk van de spoorwegonderneming. Deze geven aan dat deze
herinstructie gericht is op de specifieke aspecten voor de taak van mentormachinist
en vakinhoudelijk leidinggevende. Periodieke toetsing van de kennis en
vaardigheden van de mentormachinist en de vakinhoudelijk leidinggevende vindt
niet plaats. De inspectie ziet hierin een risico. Want de mening van de
mentormachinist, en mogelijk nog meer de persoonlijke norm van de vakinhoudelijk
leidinggevende kan standaard van de spoorwegonderneming worden.
Een spoorwegonderneming geeft aan veel tijd en middelen te steken in het op peil
houden en verder vergroten van de kennis van vakinhoudelijk leidinggevenden en
vakspecialisten. Bij deze spoorwegonderneming past dit binnen de doelstelling van
het op peil brengen en houden van de vakbekwaamheid van de machinist.

3.7.3

Toetsing vakbekwaamheid
Op dit moment is er geen toetsing van de vakbekwaamheid van de vakinhoudelijk
leidinggevende. Een enkele spoorwegonderneming denkt erover na om deze te

pagina 39 van 58

Thema-onderzoek: vakbekwaamheid machinisten | 7 september 2018
Thema-onderzoek vakbekwaamheid machinisten | 12 oktober 2018

toetsen aan de norm voor examinator, een andere spoorwegonderneming maakt
gebruik van intervisie.
Een enkele spoorwegonderneming probeert de vaardigheden van de
mentormachinist of vakinhoudelijk leidinggevende te bewaken door evaluaties van
de machinisten. Deze spoorwegondernemingen hebben een evaluatieformulier dat
de mentormachinist of de vakinhoudelijke leidinggevende en de machinist moet
invullen en waarop ook de machinist feedback geeft over de mentormachinist en de
vakinhoudelijk leidinggevende. De machinist kan daarop aangeven hoe hij de
instructie of begeleiding vond. De inspectie is positief over dit initiatief maar vraagt
zich af of de informatie een goed beeld geeft door de onderlinge gezagsverhouding.
De inspectie vindt dat vrijwel alle spoorwegondernemingen een groot vertrouwen in,
maar geen zicht hebben op, de vakbekwaamheid van de eigen mentormachinisten
en eigen vakinhoudelijk leidinggevenden.
3.8

Brancheafspraken
Met een aantal spoorwegondernemingen zijn de brancheafspraken besproken. Dit
zijn afspraken tussen een spoorwegonderneming en spoorbeheerder ProRail, met als
doel de veiligheid op het spoor verder te verbeteren. Deze afspraken passen in een
totaal van brancheafspraken voor die aspecten van de Human Factors werkgroep in
het spoorproces die van belang zijn voor de veiligheid. Spoorwegondernemingen
hebben beleid onvoldoende duidelijk vastgelegd in de veiligheidsbeheersystemen ,
waardoor er grote verschillen zijn tussen spoorwegondernemingen. Deze afspraken
kunnen in sommige gevallen verder gaan dan de Europese of nationale regelgeving.
Geen eenduidige implementatie van brancheafspraak: dodeman-ingreep
De eerste brancheafspraak heeft betrekking op de dodeman-ingreep (2014). Deze
brancheafspraak is opgesteld door de Werkgroep Human Factors, onderdeel van
Stuurgroep STS Verbeterprogramma en aangenomen in het Directeurenoverleg
spoorwegveiligheid (DOSV). De aanleiding hiervoor was een frontale treinbotsing bij
Barendrecht21 vijf jaar daarvoor. In het daarover opgestelde onderzoeksrapport
constateert de Onderzoeksraad voor Veiligheid dat de machinist meerdere malen
onwel was geworden en dat de dodeman-installatie in de trein daarop heeft
ingegrepen.
De waarde van deze brancheafspraak wordt in twijfel getrokken door enkele
spoorwegondernemingen, zelfs door spoorwegondernemingen die vertegenwoordigd
zijn in het DOSV. Daarnaast is niet duidelijk welke spoorwegondernemingen zich
hebben geconformeerd aan de brancheafspraken. Niet van de spoorwegondernemingen die vertegenwoordigd zijn in het DOSV en ook niet van de ondernemingen
die zich daarin laten vertegenwoordigen. Ondanks dat het brancheafspraken zijn, is
niet bekend welke spoorwegondernemingen deze afspraken hebben
geïmplementeerd in hun veiligheidsbeheersysteem.

21

Treinbotsing nabij Barendrecht, 24 september 2009, Onderzoeksraad voor Veiligheid, januari 2011.

pagina 40 van 58

Thema-onderzoek: vakbekwaamheid machinisten | 7 september 2018
Thema-onderzoek vakbekwaamheid machinisten | 12 oktober 2018

Meerdere brancheafspraken nog niet geïmplementeerd
Er zijn meerdere brancheafspraken vanuit de werkgroep Human Factors van
Stuurgroep STS Verbeterprogramma in voorbereiding. De werkgroep heeft tot doel
om de werkwijze op een bepaald thema te uniformeren tussen de spoorwegondernemingen. Over de volgende drie brancheafspraken is nog geen besluit genomen:

Selectie machinisten (2016)

Opleiding en inhoudelijke begeleiding van machinisten (2016)

Wegbekendheid (2015 instemming gevraagd van DOSV).
De implementatie van deze brancheafspraken stagneert omdat partijen op elkaar
wachten of zoals enkele spoorwegondernemingen het omschrijven: “een gebrek aan
besluitvorming”.
Eén van de spoorwegondernemingen merkt op dat het lastig is om
brancheafspraken geïmplementeerd te krijgen doordat de partijen in een cirkel vast
blijven zitten. Het opstellen van brancheafspraken vereist dat de branche kiest voor
een uniforme(re) aanpak. Spoorwegondernemingen blijven hangen op het wettelijke
minimum en zijn weinig bereid concessies te doen om te komen tot een meer veilige
en uniforme aanpak. De branche is evenmin bereid zich als geheel te organiseren;
er zijn meerdere overlegstructuren waarin telkens delen van de branche
vertegenwoordigd zijn of zich vertegenwoordigd voelen.
In het Verenigd Koninkrijk stelt de Rail Safety and Standards Board (RSSB)
branchenormen vast. In de RSSB zijn alle spoorwegondernemingen aangesloten.
Voor een dergelijk systeem is een systeemintegrator en volledige commitment van
de spoorwegondernemingen noodzakelijk.
In het Onderzoek opleiding en wegbekendheid machinisten8 uit 2009 is de suggestie
gedaan een gezamenlijk expertisecentrum voor de vakbekwaamheid van
spoorwegpersoneel in te richten. Dit zou de bestaande activiteiten bundelen en de
mogelijkheden voor zelfregulering binnen de branche versterken.
De inspectie vindt het initiatief van brancheafspraken positief, maar vindt de
besluitvorming daarover te lang duren. Daarnaast benoemen de brancheafspraken
issues waarvan de opvolging nog ontbreekt.
Hieronder staan enkele voorbeelden die door de branche zelf benoemd zijn:

Er is geen eenduidig beeld van competenties, selectiecriteria en aannameniveau
van kandidaat machinisten binnen de branche.

Er is binnen de branche onvoldoende inzicht in de geschiktheid van machinisten.

Er is geen eenduidige definitie van wegbekendheid.

Er is onvoldoende duidelijk hoe wegbekendheid aangeleerd en behouden kan
worden.

Er is onvoldoende inzicht in de kwaliteit van de werkwijzen om wegbekendheid
te borgen en spoorbranches werken hierin onvoldoende samen.
De inspectie vindt dat alle spoorwegondernemingen de brancheafspraken als best
practice moeten volgen en implementeren in de eigen bedrijfsvoering. De trage
besluitvorming en de vrijblijvendheid van de huidige brancheafspraken dragen niet
bij aan de spoorwegveiligheid.
3.9

Enkele ernstige incidenten
Sinds de aanleiding van dit onderzoek (september 2016) hebben er zich meerdere
ernstige incidenten voorgedaan waarbij de inspectie ernstige twijfels heeft over de
vakbekwaamheid van de machinist. De ernst van deze incidenten ligt niet in het
passeren van het (stoptonend) sein op zich, maar in de handelingen voorafgaande
en/of juist na de (stoptonend) seinpassage.
In Bijlage A zijn zes ernstige incidenten beschreven waarbij de inspectie twijfels had

pagina 41 van 58

Thema-onderzoek: vakbekwaamheid machinisten | 7 september 2018
Thema-onderzoek vakbekwaamheid machinisten | 12 oktober 2018

over de vakbekwaamheid van de machinist; elk incident heeft (potentieel) grote
risico’s voor de spoorwegveiligheid. Bij de incidenten (Tabel 2) was er sprake van
kans op letsel onder reizigers, personeel, overweggebruikers, mensen in de
omgeving of een incident met gevaarlijke stoffen.
Tabel 2 overzicht zes ernstige incidenten

Casus

Type trein

Treinbeveiligingssysteem

Incident

Reden ernstig incident

1

Reizigerstrein

ATB NG

Stoptonend
seinpassage

Verder rijden na
ontgrendelen van
treinbeveiligingssysteem

2

Goederentrein

ERTMS

Stoptonend
seinpassage

Ver voorbij sein tot
stilstand komen door
onvoldoende remvermogen

3

Losse
locomotief

ERTMS

Stoptonend
seinpassage

Verder rijden na
ontgrendelen van
treinbeveiligingssysteem

4

Reizigerstrein

ATB EG (Vv)

Stoptonend
seinpassage

Verder rijden na
ontgrendelen van
treinbeveiligingssysteem

5

Losse
locomotief

ATB NG

Botsing met
goederenwagens

Te hoge snelheid door niet
opvolgen seinbeeld

6

Reizigerstrein

ATB EG

Te hoge snelheid
door afleidende
wissels

Te hoge snelheid door niet
opvolgen seinbeeld

Bijlage A beschrijft in meer detail de bovenstaande casussen.

3.9.1

Human factors
Menselijke fouten zijn niet te voorkomen, ook niet door professionals zoals
machinisten. Het spoorsysteem is veilig, omdat er allerlei barrières aanwezig zijn
waarbij één enkelvoudige fout niet direct tot een ernstig incident leidt.
Wanneer het treinbeveiligingssysteem ingrijpt omdat de machinist een werkfout
maakt, dan is de treinbeveiliging zo ontworpen dat de machinist de controle over de
trein onder voorwaarden terug kan krijgen. De machinist moet hiervoor een
handeling uitvoeren. In bijna alle beschreven casussen moet de machinist, na een
ingreep van het treinbeveiligingssysteem een knop bedienen om weer de controle
over de trein te krijgen. Procedures voor het bedienen van deze knop is bedoeld om
te voorkomen dat de fout leidt tot een incident. Deze procedures maken deel uit van
de opleiding van de betreffende spoorwegonderneming en zijn onderdeel van de
vakbekwaamheid van de machinist.
Besluit de machinist zonder de situatie te onderkennen en zonder de daarvoor
voorgeschreven procedures te volgen de controle over de trein terug te nemen door
het bedienen van de ontgrendelknop22, dan ontstaan gevaarlijke situaties.
Een voorbeeld hiervan is het treinongeluk in Mannheim23 Duitsland (2014) waarbij
de machinist een stoptonend sein passeert en de treinbeveiliging een noodremming
inzet. De machinist bedient vervolgens de ontgrendelknop omdat deze
veronderstelde dat het een storing betrof. Dit was ook het potentiele risico bij casus
1, 2, 3 en 4. Casus 5 heeft daadwerkelijk geleid tot een botsing en bij casus 6 zijn
personen gewond geraakt.
Machinisten kunnen niet opgeleid zijn voor elke situatie. De vakbekwaamheid
bestaat uit het onderkennen van de afwijkende situatie door kennis, vaardigheden
Ontgendelknop bij ATB en een post-trip bij ERTMS
Untersuchungsbericht Zugkollision, 01.08.2014, Mannheim Hbf, Eisenbahn-Bundesamt, Untersuchungszentrale der
Eisenbahn-Unfallunstersuchungsstelle des Bundes, 60uu2014-08/002-3323, 23 september 2015, v1.0.
22
23

pagina 42 van 58

Thema-onderzoek: vakbekwaamheid machinisten | 7 september 2018
Thema-onderzoek vakbekwaamheid machinisten | 12 oktober 2018

en ervaring. Dat moet ertoe leiden dat de machinist (beheerste) maatregelen neemt
die altijd naar de veilige kant uitwerken en indien de situatie daar om vraagt (of de
procedures voorschrijven) in overleg treedt met de treindienstleider.
3.9.2

Overeenkomsten tussen de incidenten
De bij de incidenten betrokken machinisten waren allen in het bezit van een door de
ILT afgegeven Europese machinistenvergunning en een bevoegdheidsbewijs van de
spoorwegonderneming waar ze op dat moment voor reden. Hoewel elk incident
uniek is, is het aantal overeenkomsten groot.
1. Een opvallende overeenkomst is dat het vrijwel allemaal machinisten zijn die pas
betrekkelijk kort zelfstandig voor de betreffende spoorwegonderneming rijden.
De ervaring van deze machinisten varieert enkele weken tot 10 jaar.
2. Een tweede belangrijke overeenkomst is dat gedurende de rit naar het incident
op basis van de ritregistratie bijzonderheden waar te nemen zijn in het
rijgedrag; zoals eerdere en soms meerdere remingrepen vanuit het
treinbeveiligingssysteem.
3. Een derde belangrijke overeenkomst is dat de betreffende machinist
onvoldoende kennis of inzicht heeft van de (filosofie van de) treinbeveiliging. Op
dat punt zijn de machinisten geen van allen vakbekwaam. De vakkennis is
ontoereikend voor het uitvoeren van de taken en het oplossen van problemen
(Figuur 1). De betreffende machinisten waren in staat om een trein te rijden,
maar zodra de situatie (enigszins) afwijkt van hetgeen wordt verwacht, leidt dit
tot een of meerdere (verkeerde) beslissingen, die vervolgens weer leidden tot
het ernstige incident.
De machinisten hebben geen van allen voldoende achtergrondkennis (onder
andere, over de filosofie van het beveiligingssysteem) om de signalen te
onderkennen en goed te interpreteren. Vervolgens kiezen ze niet voor de
meeste veilige oplossing en draagt het handelen bij aan het veroorzaken van
een risicovolle situatie.
Eerdere ingrepen tijdens de rit dragen niet bij tot aanpassing naar een veiliger
rijgedrag van de machinist.
Deze constatering over de kennis van de voorschriften van de treinbeveiliging
geeft een verslechterd beeld van de kennis dan uit het onderzoek uit 20098 naar
voren is gekomen.
4. Een andere overeenkomst tussen de verschillende incidenten vormt de toetsing
van het kennisniveau. Voor zover na te gaan was, hebben deze machinisten de
examens goed gemaakt. Nagenoeg al deze machinisten overschatten de eigen
vakbekwaamheid. Dat ze toch fouten hebben gemaakt, kan worden verklaard uit
druk vanuit de spoorwegonderneming, interne prestatiedwang en foutief
aangeleerd gedrag.
De spoorwegondernemingen veronderstelden dat de machinist voldoende
vakbekwaam was. Bij een aantal van deze casussen was deze toetsing van de
vakbekwaamheid van de machinist en de controle hierop door een andere
spoorwegonderneming gedaan en/of was het alweer enige tijd voor het incident.

3.9.3

Register van machinisten betrokken bij incidenten
Spoorwegondernemingen hebben tijdens de gesprekken en de
verificatiebijeenkomst (§3.10.1) aan de inspectie gevraagd om een
machinistenregister in te richten. De bedoeling is dan dat de spoorwegondernemingen dit register kunnen raadplegen wanneer zij een machinist voor zich willen
laten rijden.

pagina 43 van 58

Thema-onderzoek: vakbekwaamheid machinisten | 7 september 2018
Thema-onderzoek vakbekwaamheid machinisten | 12 oktober 2018

De suggesties voor een dergelijk register variëren van alleen registratie van
machinisten die betrokken zijn geweest bij een (veiligheids)incident, tot een register
waarin de volledige vakdossiers van alle machinisten zijn opgenomen. Wanneer
spoorwegondernemingen deze database raadplegen verwachten ze garanties te
krijgen over de vakbekwaamheid van machinisten.
Bij de invoering van de machinistenvergunning in 2011 zijn door spoorwegondernemingen vergelijkbare suggesties gedaan. Toen vonden de spoorwegondernemingen een dergelijke database bij de inspectie geen goed idee, onder andere
omdat de inspectie daarmee inzicht zou krijgen in de veiligheidsperformance van de
spoorwegonderneming. Daarnaast ontbreekt op dit moment een wettelijke
grondslag voor een dergelijk register bij de overheid.
3.10

Reacties spoorwegondernemingen op bevindingen
De inspectie heeft de bevindingen in concept gedeeld met de partijen betrokken bij
dit thema-onderzoek. Tevens presenteerde de inspectie haar conclusies tijdens de
verificatiebijeenkomst eind juni 2018. Daarna zijn de conclusies begin juli 2018
gepresenteerd bij de Stuurgroep STS en in oktober 2018 bij het Directeurenoverleg
spoorwegveiligheid (DOSV).

3.10.1

Verificatiebijeenkomst
Nagenoeg alle spoorwegondernemingen die bij het onderzoek betrokken zijn, waren
aanwezig tijdens de verificatiebijeenkomst. Daarnaast was er ook een
keuringspsycholoog, een opleider en een vertegenwoordiger van het
exameninstituut aanwezig. De meeste spoorwegondernemingen hebben gebruik
gemaakt van de mogelijkheid hun zienswijze te geven op het rapport en de tijdens
de bijeenkomst gepresenteerde conclusie.
De aanwezigen waren positief over de bevindingen van het onderzoek. Spoorwegondernemingen herkenden zich in de bevindingen.
De inspectie vond opvallend dat er weinig werd gereflecteerd op de eigen
verbetermogelijkheden; wat naar de mening van de inspectie nodig is om de
veiligheid op het spoor beter te borgen.
Zienswijzen
Nagenoeg alle spoorwegondernemingen hebben met hun zienswijze gereageerd op
het concept rapport. Veel voorkomende reacties hieruit zijn:

Spoorwegondernemingen vinden dat ze de vakbekwaamheid van de machinist
beter borgen dan andere spoorwegondernemingen.
De spoorwegondernemingen realiseren zich dat het thema-onderzoek een
dwarsdoorsnede is en vinden dat er slechte tot heel goed presterende
spoorwegondernemingen zijn en dat alle spoorwegondernemingen zich de
inhoud van het rapport moeten aanrekenen.

Meerdere spoorwegondernemingen onderstrepen het belang van het nut en de
noodzaak van brancheafspraken en participatie in (brede) overlegstructuren om
bij te dragen aan de spoorwegveiligheid.

Meerdere spoorwegondernemingen vragen om voorbeelden van best practices.
Specifieke reacties die zaken verduidelijkten zijn voor zover relevant verwerkt in het
rapport.

pagina 44 van 58

Thema-onderzoek: vakbekwaamheid machinisten | 7 september 2018
Thema-onderzoek vakbekwaamheid machinisten | 12 oktober 2018

3.10.2

Stuurgroep STS
De conclusies van het onderzoek zijn begin juli 2018 gepresenteerd in de
Stuurgroep STS. De Stuurgroep STS is een overlegorgaan waaraan meerdere
spoorwegondernemingen, de infrastructuurbeheerder, het ministerie van
Infrastructuur en Waterstaat en de inspectie deelnemen.
De aanwezigen waren positief over de bevindingen van het onderzoek.

3.10.3

Directeurenoverleg spoorwegveiligheid
De conclusies worden eind oktober 2018 ook gepresenteerd in het
Directeurenoverleg spoorwegveiligheid (DOSV). Het DOSV is een overlegorgaan van
directeuren van spoorwegondernemingen.

3.10.4

Vereniging Spoorwegregelgeving & Documentatie
De conclusies worden begin november 2018 ook gepresenteerd bij de Vereniging
Spoorwegregelgeving & Documentatie (VSD). De VSD is een vereniging voor
spoorvervoerders en spoorgerelateerde bedrijven zoals opleidingsinstituten en
personeelsleveranciers.

pagina 45 van 58

Thema-onderzoek: vakbekwaamheid machinisten | 7 september 2018
Thema-onderzoek vakbekwaamheid machinisten | 12 oktober 2018

4

Conclusie

Conclusie: spoorwegondernemingen borgen de vakbekwaamheid van de machinist
onvoldoende. Dit leidt tot fouten en incidenten bij het rijden van treinen, die invloed
kunnen hebben op de punctualiteit, bedrijfszekerheid, economische aspecten en op
de veiligheid.
Hieronder staan drie hoofdoorzaken:

Spoorwegondernemingen passen te weinig maatwerk toe. Doordat spoorwegondernemingen geen inzicht hebben in de specifieke leerbehoeften van de
machinist (§4.1).

Specifieke regels van de spoorwegonderneming zijn te weinig bekend bij de
machinist. Spoorwegondernemingen toetsen onvoldoende of de machinist het
vereiste kennisniveau heeft en of de machinist de vaardigheden zo uitvoert als
de spoorwegonderneming deze voor ogen heeft (§4.2).

De hoge tijdsdruk bij nieuw vervoer. Spoorwegondernemingen verwerven eerst
de opdracht voor het vervoer, vervolgens moeten daarvoor machinisten in
relatief korte tijd worden geworven en opgeleid (§4.3).
De conclusie is gebaseerd op de gesprekken met en documenten van spoorwegondernemingen. Tussen spoorwegondernemingen zitten verschillen in de mate van
de borging van de vakbekwaamheid. Het zelfbeeld van spoorwegondernemingen
over de mate waarin zij de vakbekwaamheid beheersen, is over het algemeen te
positief. Vakbekwaamheid is vooral een probleem van de concurrenten.
Uitzondering
Tijdens het onderzoek toonde één spoorwegonderneming dat zij met het borgen van
de vakbekwaamheid al een stap verder is. Daarvoor heeft zij de afgelopen jaren een
uitgebreid opleidingsplan ontwikkeld voor alle vakinhoudelijke leidinggevenden en
vakondersteuners en is hun aantal uitgebreid. Daarnaast wordt met behulp van
dynamische ritregistratie op individueel niveau jaarlijks een analyse gemaakt van
het rijgedrag van de machinist. De vakbekwaamheid is geborgd in het learningmanagementsysteem, waarbij de machinist en het management een actueel inzicht
hebben in het niveau en de eventuele verbeterbehoefte van de vakbekwaamheid
van de machinist.
Risico’s
De risico’s van het onvoldoende borgen van de vakbekwaamheid van de machinist
hebben een directe relatie met de veiligheidstaak die de machinist uitvoert. Het gaat
daarbij niet alleen om de spoorwegveiligheid, maar ook om punctualiteit,
bedrijfszekerheid, economische aspecten en externe veiligheid. Als voorbeeld
beschrijven de casussen (§3.9 en Bijlage A) situaties waarbij in de specifieke
situatie escalatie van het incident beperkt is gebleven, maar de potentiële risico’s op
fataal letsel en/of escalatie naar de omgeving waren hoog.
Een ander risico is dat de verscheidenheid aan materieeltypen en verschillende
typen infrastructuur toeneemt. De machinist moet over voldoende kennis en
vaardigheden beschikken om met al deze verschillende systemen om te kunnen
gaan en om in afwijkende situaties de juiste beslissingen te kunnen nemen. Dit
geldt zowel voor de groep machinisten in de flexibele schil (minder dan 10% van het
totaal) als ook voor de grotere groep van machinisten in vaste dienst. Door
bijvoorbeeld de verdergaande invoering van ERTMS naar een grotere landelijke
dekking, krijgen meer machinisten tijdens de dienst te maken met verschillende

pagina 46 van 58

Thema-onderzoek: vakbekwaamheid machinisten | 7 september 2018
Thema-onderzoek vakbekwaamheid machinisten | 12 oktober 2018

beveiligingssystemen. Hierdoor zal in toenemende mate een groter beroep worden
gedaan op de capaciteiten van de machinist.
4.1

Spoorwegondernemingen passen te weinig maatwerk toe

4.1.1

Geen inzicht in leerbehoeften van individuele machinist
Spoorwegondernemingen vertrouwen grotendeels op de machinistenvergunning en
de certificaten die door andere spoorwegondernemingen zijn afgegeven als het gaat
om de vakbekwaamheid van de machinist. De inspectie heeft bij nagenoeg alle
spoorwegondernemingen niet waargenomen dat de spoorwegonderneming inzicht
heeft in de actuele vakbekwaamheid van de individuele machinist. Het ontbreekt
aan maatwerk op basis van de leerbehoeften van de machinist.

Binnen de spoorwegonderneming zijn de onderwerpen voor de jaarlijkse
herinstructie voor alle machinisten gelijk.

Tijdens soms maar één begeleidingsrit per jaar beoordeelt de vakinhoudelijk
leidinggevende de vakbekwaamheid van de machinist.
Eén spoorwegonderneming neemt daarbij de informatie van de ritregistratie van
eerdere ritten van de machinist mee in de beoordeling. De inspectie is positief
over het gebruik van gegevens van bijvoorbeeld een ritregistratie om zo een
beter en objectief beeld te krijgen van de vakbekwaamheid van de machinist.
Als het rijgedrag van de machinist over langere tijd met meerdere ritten kan
worden gevolgd, ontstaat een evenwichtiger en betrouwbaarder beeld.

De inspectie constateert dat bij veel spoorwegondernemingen de
begeleidingsritten en herinstructie van machinisten in de flexibele schil niet of
slechts beperkt plaatsvinden vooral als gevolg van commerciële afwegingen.

Nagenoeg alle spoorwegondernemingen zien het gebruik van een simulator als
toegevoegde waarde om afwijkende situaties te oefenen. Toepassing van een
simulator in de praktijk vindt nog beperkt plaats.
De inspectie ziet de simulator als een nuttig hulpmiddel bij het aanleren van
vaardigheden bij de machinist. Naast het op eenvoudige wijze opbouwen van
routine is het uitermate geschikt om bijzondere situaties te oefenen. Het gaat
dan bijvoorbeeld om bijzondere situaties die in de praktijk weinig tot niet
voorkomen, maar als ze gebeuren vragen ze veel van de capaciteiten van de
machinist om te voorkomen dat de situatie escaleert naar een (zeer) ernstig
incident.
De inspectie heeft niet waargenomen dat voorafgaande aan een simulatierit de
spoorwegonderneming met de machinist bespreekt waar de leerbehoeften
liggen. Een simulatierit kan de machinist helpen om meer vaardigheid op te
bouwen voor die situaties waar de machinist zich onzeker over voelt, in plaats
van dat alleen de spoorwegonderneming de leerpunten bepaald.

4.1.2

Bij selectie onvoldoende inzicht in de vakbekwaamheid van de machinist
De werving en selectie van machinisten is bij spoorwegondernemingen te
afstandelijk, waardoor de spoorwegondernemingen onvoldoende inzicht krijgen in de
(potentiële) vaardigheden en vakbekwaamheid van de machinist.

Spoorwegondernemingen die in korte periode meerdere machinisten werven
maken veelal gebruik van (interne) recruitmentbureaus. Recruiters werven aan
de hand van functieprofielen en bij het selectiegesprek moet een vakinhoudelijk
leidinggevende zich in korte tijd een beeld vormen van de kandidaat.

Spoorwegondernemingen gaan sterk af op de kennis en ervaring van de
vakinhoudelijk leidinggevende(n) bij de selectie van een (kandidaat-)machinist.
Vakinhoudelijk leidinggevenden achten zich voldoende in staat een (kandidaat-)
machinist te beoordelen op de vakbekwaamheid of de ontwikkeling daarvan.
Vakinhoudelijk leidinggevenden geven aan dat ze voor een machinist afkomstig
van een andere spoorwegonderneming zo nodig navraag doen binnen het eigen

pagina 47 van 58

Thema-onderzoek: vakbekwaamheid machinisten | 7 september 2018
Thema-onderzoek vakbekwaamheid machinisten | 12 oktober 2018






4.2

netwerk van vakinhoudelijk leidinggevenden. Vakinhoudelijk leidinggevenden
hebben echter nagenoeg geen voorbeeld dat zij bevraagd zijn over een
machinist die voor de spoorwegonderneming rijdt of reed en dat is opmerkelijk
als vakinhoudelijk leidinggevenden frequent navraag doen.
Spoorwegondernemingen hebben bij de werving en selectie nauwelijks aandacht
voor de daadwerkelijke praktijkervaring van de machinist.
Spoorwegondernemingen hebben een groot vertrouwen in certificaten die de
machinist overlegt. De spoorwegondernemingen hebben onvoldoende inzicht in
de waarde van het certificaat dat is afgegeven door de andere spoorwegonderneming. Het gaat daarbij om (bedrijfs-)specifieke onderwerpen en met welke
diepgang deze aan bod zijn gekomen en in de praktijk zijn getoetst. Maar ook
over de specifiek aandachtspunten die er voor deze machinist zijn. Hierdoor
hebben spoorwegondernemingen te weinig inzicht in de daadwerkelijke
vaardigheden van de machinist met het specifieke materieel, infrastructuur met
bijbehorende treinbeveiligingssysteem. Het certificaat geeft onvoldoende aan of
de machinist voldoende ervaren is voor het uitvoeren van de taak in een
specifieke situatie. Daarnaast is op grond van het certificaat niet duidelijk met
welke aandachtspunten voor deze machinist rekening gehouden moet worden,
bijvoorbeeld op het gebied van inzet en begeleiding.
De toetsingscriteria voor de vakbekwaamheid van de machinist zijn in de
veiligheidsbeheerssystemen van de spoorwegondernemingen te abstract
geformuleerd. Het hebben van een machinistenvergunning met de nodige
certificaten volstaat als onderbouwing van de vakbekwaamheid. De
vakinhoudelijk leidinggevende toetst de kennis van de infrastructuur in veel
gevallen niet in de praktijk maar alleen mondeling; en dan slechts het deel dat
betrekking heeft op de wegbekendheid van de machinist. Bij
materieelbekendheid toetst de vakinhoudelijk leidinggevende of de instructeur
de kennis veelal met een combinatie van theorie en praktijk. Voor zowel kennis
van het materieel en de infrastructuur is het gevoel van de vakinhoudelijk
leidinggevende (of instructeur) belangrijker dan een vooraf gedefinieerde grens
tussen voldoende en onvoldoende.
Het management van de spoorwegondernemingen selecteert op basis van
kennis en ervaring van de vakinhoudelijk leidinggevenden en
mentormachinisten. Bij verreweg de meeste spoorwegondernemingen krijgen
deze een korte (1-2 daagse) training op didactische vaardigheden, maar niet op
vakinhoudelijke aspecten. Hierdoor bestaat het risico dat de vakinhoudelijke
kennis van de vakinhoudelijk leidinggevende (op details) afwijkt van de norm
van de spoorwegonderneming en dat de vakinhoudelijk leidinggevende deze
afwijking overdraagt aan de machinisten. Eén spoorwegonderneming heeft dit
risico onderkend en heeft een verdiepende training voor de vakinhoudelijk
leidinggevende.

Specifieke regels van de spoorwegonderneming zijn te weinig bekend bij de
machinist
De inspectie constateert dat de inhoudelijke verschillen klein zijn in de wijze waarop
spoorwegondernemingen de spoorwegveiligheid beheersen; ondanks de grote
verschillen in bedrijfsvoering. De specifieke regels voortkomend uit het veiligheidsbeheerssysteem moet de machinist kennen en kunnen toepassen in de situaties die
daar om vragen. De spoorwegonderneming instrueert de nieuwe machinist veelal in
een dagdeel over alle facetten van het veiligheidsbeheerssysteem waaronder de
operationele afspraken. Slechts een enkele spoorwegonderneming toetst
daadwerkelijk de kennis van het veiligheidsbeheerssysteem bij de machinist.
Controle op de naleving en beheersing vindt onvoldoende plaats.

pagina 48 van 58

Thema-onderzoek: vakbekwaamheid machinisten | 7 september 2018
Thema-onderzoek vakbekwaamheid machinisten | 12 oktober 2018

Procedurele wijzigingen ontvangt de machinist veelal digitaal van de spoorwegonderneming, via e-mail of via een internetapplicatie (RailApp). Waarbij het de
verantwoordelijkheid van de machinist is om er kennis van te nemen. Spoorwegondernemingen vinden dat zij met een leesbevestiging borgen dat de machinist de
informatie begrepen heeft en ook zo zal toepassen, maar ze controleren het niet. De
inspectie vindt dat spoorwegondernemingen moeten controleren of de informatie
correct begrepen is, als zodanig wordt toegepast en ook of de beoogde doelstelling
wordt gerealiseerd.
Een machinist in de flexibele schil staat op grotere afstand van de spoorwegonderneming dan een machinist in vaste dienst. Tijdens inspecties merkt de inspectie dat
de machinist die voor meerdere spoorwegondernemingen rijdt vaak onvoldoende op
de hoogte is van de specifieke eisen van de spoorwegonderneming waar deze op dat
moment voor rijdt. Dit komt, onder meer, doordat deze machinist meer op afstand
staat van de bedrijfscultuur en de informatievoorziening.
4.3

Hoge tijdsdruk bij nieuw vervoer
De inspectie merkt dat spoorwegondernemingen eerst de opdracht verwerven en
vervolgens, indien noodzakelijk personeel verwerven. In de relatief korte periode
tussen het verwerven en de daadwerkelijke start moeten veel spoorwegondernemingen de benodigde machinisten werven en opleiden of kandidaat-machinisten
werven en nog volledig opleiden. Mede door de schaarste op de arbeidsmarkt aan
(kandidaat-)machinisten en mogelijk andere externe factoren zoals de
beschikbaarheid van materieel staat het op peil krijgen van de vakbekwaamheid van
de machinist onder een hoge tijdsdruk.
De hoge tijdsdruk kan mede door de schaarste aan machinisten op de arbeidsmarkt
grote kwalitatieve gevolgen hebben. Risico’s ontstaan wanneer spoorwegondernemingen onvoldoende de vakbekwaamheid van machinisten borgen. Grotere
spoorwegondernemingen proberen door een mix van ervaren en nieuwe machinisten
te komen tot kruisbestuiving en trachten daarmee het risico te beperken. Kleinere
spoorwegondernemingen hebben deze mogelijkheid vaak niet en daarom is de
mogelijkheid om te leren van andere machinisten veel beperkter.

pagina 49 van 58

Thema-onderzoek: vakbekwaamheid machinisten | 7 september 2018
Thema-onderzoek vakbekwaamheid machinisten | 12 oktober 2018

5

Eindoordeel

De ILT verwacht van elke spoorwegonderneming dat zij de vakbekwaamheid van de
individuele machinist in voldoende mate borgt. Dit draagt bij aan minder fouten en
incidenten bij het rijden van treinen en heeft, ook op de lange termijn, een positieve
een invloed op de punctualiteit, bedrijfszekerheid, economische aspecten en
veiligheid.
Hieronder staan meerdere punten waarmee de spoorwegondernemingen de
vakbekwaamheid van de machinist beter kan borgen.


De spoorwegonderneming definieert eenduidig en op voldoende detailniveau wat
zij verstaat onder vakkennis en bekwaamheid van de machinist, inclusief
toetsingseisen. Het gaat daarbij onder meer om:
o Bedrijfsspecifieke kennis
o Vakkennis van het rollend materieel
o Vakkennis van de infrastructuur.
Dit vraagt om een specifieke en nadere detaillering van de opleidingseisen uit
bijlage V en VI van de Machinistenrichtlijn.



De spoorwegonderneming definieert eenduidig en op voldoende detailniveau wat
zij verstaat onder vakkennis en bekwaamheid van iedereen die bijdraagt aan de
vakbekwaamheid van de machinist zoals de instructeur, de mentormachinist en
de vakinhoudelijk leidinggevende.



De spoorwegonderneming toetst bij werving en selectie de (kandidaat-)
machinist op vakkennis en bekwaamheid. En stelt daarbij ook de leerbehoefte
van de (kandidaat-)machinist vast en stelt daaruit een specifiek op deze
machinist gericht opleidingsplan op.



De spoorwegonderneming heeft doorlopend inzicht in het actuele niveau van de
vakkennis en de bekwaamheid van de machinist, waarbij het niet uit mag
maken of de machinist in vaste dienst is of deel uitmaakt van de flexibele schil.



De spoorwegonderneming onderkent de risico’s van psychologische over- en
onderbelasting van de machinist en neemt passende maatregelen nemen om
deze in voldoende mate te beheersen.



De spoorwegonderneming stelt periodiek de kennis en vaardigheden zijn elke
machinist vast. Met deze kennis stelt de spoorwegonderneming afhankelijk van
de leerbehoeften van de machinist een persoonlijk opleidingsplan op.



De spoorwegonderneming traint en toetst periodiek en afgestemd op de
individuele machinist specifieke vaardigheden. Deze vaardigheden hebben
betrekking op reguliere situaties en uitzonderlijke situaties met potentieel (zeer)
grote risico’s. Hierbij kan een simulator behulpzaam zijn.



De spoorwegonderneming gebruikt bij de beoordeling van de machinist
objectieve informatie, zoals gegevens uit de ritregistratie.



De spoorwegonderneming gebruikt de kennis uit incidenten om vast te stellen
welke hiaten er zijn in kennis of vaardigheden onder de andere machinisten.

pagina 50 van 58

Thema-onderzoek: vakbekwaamheid machinisten | 7 september 2018
Thema-onderzoek vakbekwaamheid machinisten | 12 oktober 2018



De spoorwegonderneming biedt de noodzakelijke kennis en vaardigheden op
een voor de machinist zo optimaal mogelijke wijze aan, bijvoorbeeld de
informatie voor het opdoen van wegbekendheid.



De spoorwegonderneming controleert bij wijzigingen van procedures die de
veiligheid (kunnen) raken of de machinist de procedure begrijpt en vervolgens
handelt conform deze gewijzigde procedure.



De spoorwegonderneming en de concessieverlener hebben bij een tender voor
een concessie aandacht voor de noodzaak om de vakkennis, de bekwaamheid,
de historie en de leerbehoeften van de machinist over te dragen aan de nieuwe
spooronderneming.

Gezamenlijke en bindende afspraken in de branche kunnen hierbij ondersteunen,
een voorwaarde is dat de besluitvorming voorspoedig verloopt.
De inspectie verwacht van alle spoorwegondernemingen dat zij binnen enkele
maanden na het uitkomen van dit rapport vooruitgang hebben geboekt in het
beheersen van de vakbekwaamheid van elke machinist. En dat zij aan de inspectie
inzichtelijk maken welke voortgang zij hebben geboekt.
De inspectie zal in 2019 toezien op deze voortgang en zo nodig handhavend
optreden.

pagina 51 van 58

Thema-onderzoek: vakbekwaamheid machinisten | 7 september 2018
Thema-onderzoek vakbekwaamheid machinisten | 12 oktober 2018

Bijlage A

Casussen van ernstige incidenten

In deze bijlage staan zes casussen beschreven waarbij het gebrek aan
vakbekwaamheid van de machinist direct heeft geleid tot letsel, schade of grote
potentiële risico’s. Deze casussen dienen ter illustratie om het gebrek aan
vakbekwaamheid inzichtelijk te maken, alle onderliggende incidenten zijn door de
inspectie onderzocht.
1. Reizigerstrein op open overweg
Op een vrijdag rijdt een reizigerstrein voorbij een stoptonend sein. De trein rijdt
vervolgens een wissel open en komt op een geopende overweg tot stilstand.
Potentieel risico: een aanrijding met personen of wegverkeer op de overweg.

De machinist rijdt sinds enkele weken voor de betreffende spoorwegonderneming
met dit voor de machinist nieuw materieel en nieuw baanvak. Het enkelsporige
baanvak is voorzien van ATB nieuwe generatie (ATB NG). De machinist heeft bij
eerdere spoorwegondernemingen niet onder ATB NG gereden.
Op de bewuste dag rijdt de machinist een stoptrein. Tijdens deze rit heeft de
machinist op een eerder station meerdere snelremmingen. Deze remmingen zijn
geïnitieerd door de treinbeveiliging van de trein. Bij het bewuste station moet de
trein wachten op een passerende reizigerstrein. Tijdens stilstand bedient de
machinist meerdere malen de remhendel.
Het sein aan de kop van het perron is stoptonend. De machinist zet de trein in
beweging en rijdt ter hoogte van het einde van het perron ongeveer 15 km/uur
(release speed24). Het ATB NG systeem constateert een snelheidsoverschrijding ten
opzichte van de remcurve en grijpt in met een ATB-remming. Ook de machinist
reageert door een remming in te zetten. De trein komt op ongeveer 40 meter
voorbij het stoptonende sein tot stilstand.
De machinist blijft remmen, door (de duur van) de remming ontgrendeld de
treinbeveiliging.
Na de stoptonend seinpassage staat de trein ongeveer 30 seconden stil. De
machinist rijdt verder en de trein bereikt een snelheid van ongeveer 25 km/uur. De
trein rijdt over wissel 11, die voor deze trein in de verkeerde stand ligt. De trein
rijdt wissel 11 open. De machinist neemt de eerste geopende overweg waar en
besluit de trein tot stilstand te brengen. De trein komt op de geopende overweg tot
stilstand.
De inspectie vindt dat de machinist onvoldoende kennis en ervaring heeft met het
rijden van treinen onder ATB NG. De inspectie heeft de machinistenvergunning van
de betreffende machinist ingetrokken.
Release speed is een lage gecontroleerde snelheid waarmee in systeem van remcurve bewaking met een
doelsnelheid van 0 km/u de trein toch nog kan rijden. De release speed is afhankelijke van het
treinbeveiligingsysteem, voor ATB NG is de release speed 15 km/u.
24

pagina 52 van 58

Thema-onderzoek: vakbekwaamheid machinisten | 7 september 2018
Thema-onderzoek vakbekwaamheid machinisten | 12 oktober 2018

2. Stoptonend seinpassage goederentrein door onvoldoende remvermogen
Op een vrijdag rijdt een goederentrein voorbij een stoptonend sein. De trein rijdt
vervolgens een wissel open en komt ver voorbij dit wissel tot stilstand.
Potentieel risico: frontale aanrijding met een naderende reizigerstrein en een
zijdelingse aanrijding met een reizigerstrein op het nevenspoor.

De machinist heeft tijdens een eendaagse opleiding een jaar daarvoor
materieelinstructie ontvangen. Een maand eerder heeft de machinist onder
begeleiding op een locomotief van dit type gereden. De machinist geeft aan
beperkte ervaring te hebben met het rijden van dit type locomotief en geringe
kennis te hebben om storingen te verhelpen.
Op de betreffende dag rijdt de machinist voor de eerste maal zelfstandig en zonder
begeleiding op de locomotief. Voor vertrek heeft de machinist één uur gehad om de
trein vertrekgereed te maken. Daarbij is een verbindingsproef uitgevoerd. Bij
vertrek komt de locomotief niet in beweging. De machinist geeft een lagedrukoverlading (LDO) met als doel de remmen te lossen. Vervolgens controleert de
machinist alle wagens, bij twee wagens in de trein lost de machinist handmatig de
remmen en opent aan de achterzijde van de trein kort de kopwandkraan.
Met ongeveer een uur vertraging vertrekt de trein. De treinbeveiliging spreekt
meerdere malen de rolbeveiliging aan bij de transitie van ATB naar ERTMS. Daarbij
volgen in een tijdsbestek van 5 minuten meerdere snelremmingen. De oorzaak is
dat de TR/MC schakelaar (MultipleTraction/Remote Control) voorafgaande aan de
dienst niet is omgezet van radioloc-besturing naar besturing vanuit de locomotief.
De machinist heeft voor vertrek geen remming uitgevoerd. Op grond van een korte
remming bij een snelheidsoverschrijding heeft de machinist het gevoel dat de trein
goed en in voldoende mate remt. Voor de trein is er een Movement Authority25 tot
aan stoptonende (licht)sein 10. Dit sein heeft machinist ook stoptonend
waargenomen. De machinist zet een remming in, maar de ingezette remming zorgt
er niet voor dat de goederentrein voor het stoptonende sein tot stilstand komt. De
machinist bedient de noodknop en plaatst een GSM-R oproep om het overige
verkeer te waarschuwen voor de gevaarlijke situatie. De ritregistratie registreert de
stoptonend seinpassage (Train Trip26). Na de passage van het stoptonende sein rijdt
de trein het daaropvolgend wissel 11 open. Uit de ritregistratie blijkt dat de trein
ruim 500 meter voorbij het stoptonende sein tot stilstand komt. Deskundigen
concluderen op grond van de ritregistratie dat de stoptonend seinpassage van het
sein het gevolg is van een gebrek aan remvermogen van de goederentrein.
De inspectie vindt dat de machinist onvoldoende kennis en ervaring heeft in het
controleren van de remtechnische staat van de trein en met het rijden van treinen
Movement Authority, een elektronische toestemming om te kunnen rijden en omvat snelheid en afstand.
TRIP mode, in deze modus komt de treinbeveiliging na het onterecht passeren van het einde van een rijweg (End
of movement Authority, EOA)
25
26

pagina 53 van 58

Thema-onderzoek: vakbekwaamheid machinisten | 7 september 2018
Thema-onderzoek vakbekwaamheid machinisten | 12 oktober 2018

onder ERTMS-Level 1. De inspectie heeft de machinistenvergunning van de
betreffende machinist ingetrokken.
3. Stoptonend seinpassage losse locomotief
Op een zaterdag rijdt een losse locomotief voorbij een stoptonend sein (SMB).
Potentieel risico: zijdelingse aanrijding met een reizigerstrein.

De machinist heeft sinds 1½ jaar materieelbekendheid en rijdt met enige regelmaat
met dit type locomotief. Op de losse locomotief is naast de ritverantwoordelijke
machinist ook een collega-machinist met een wegleeropdracht aanwezig.
De locomotief rijdt in de richting van een Movement Authority (MA) tot aan Stop
Marker Board (SMB27) 10. Vlak daarvoor rijdt de machinist een tunnel uit met
daarbij een voor de machinist bekende snelheidsbeperking naar 90 km/u. De
snelheid van de locomotief is hoger dan 90 km/u, er klinkt tweemaal een akoestisch
signaal en daarbij kijkt de machinist niet naar de snelheidsroos. De ERTMSinstallatie zet een snelremming in. De machinist remt met een snelremming mee.
De machinist heeft twee meldingen gehad: Limit of Overspeed en nog een melding
die de machinist zich niet meer kan herinneren, beide zijn kort in het display van de
machinist getoond.
De trein komt circa 5 meter voorbij SMB 10 tot stilstand. Machinist realiseert zich
niet dat het SMB het einde van de Movement Authority betekende. De machinist is
in de veronderstelling dat de akoestische signalen de overschrijding van de snelheid
aangeven. De machinist heeft geen End of Authority (EOA) waargenomen.
De machinist besluit verder te rijden. Een Start of Mission (SOM28) lukt niet, daarop
voert de machinist een Override29 uit. Zonder toestemming vertrekt de losse
locomotief, daarop ontvangt de machinist een specifieke alarmoproep van de
treindienstleider, waarop de machinist de trein met een snelremming tot stilstand
brengt voor wissel 11.
De inspectie vindt dat de betreffende machinist onvoldoende kennis en ervaring
heeft met het rijden van treinen op ERTMS Level 2. De machinist mist verschillende
waarschuwingssignalen. Na het tot stilstand komen van de trein heeft de machinist
onvoldoende in de gaten wat er aan de hand is en kwiteert de ERMTS-ingreep en
rijdt zondermeer en zonder overleg met de treindienstleider verder. De inspectie
heeft de machinistenvergunning van de betreffende machinist geschorst.

Sein nr. 227b stopplaatsmarkering van bijlage 4, behorende bij artikel 24 van de Regeling spoorverkeer. Het sein
geeft de stopplaatsmarkering aan voor treinen die onder ETCS-cabineseingeving of een ETCS-rijtoestemming rijden
of in Staff Responsible-mode rijden.
28
Start of Mission, SOM: een bevestiging van de machinist aan de treinbeveiliging, waarna de trein kan gaan rijden.
De modus waarin de trein komt is die waarin de machinist volledig verantwoordelijk is voor de treinbeweging: Staff
Resposible (SR)
29
Override End of Authority-mode (O-EOA): een modus om na toestemming van de treindienstleider het einde van
een rijwegautorisatie te mogen passeren.
27

pagina 54 van 58

Thema-onderzoek: vakbekwaamheid machinisten | 7 september 2018
Thema-onderzoek vakbekwaamheid machinisten | 12 oktober 2018

4. Stoptonend seinpassage reizigerstrein gevaarpunt bereikt
Op een vrijdag rijdt een reizigerstrein voorbij een stoptonend sein.
Potentieel risico: zijdelingse botsing met een reizigers- of goederentrein op
hoofdbaan.

De machinist rijdt sinds enkele weken zelfstandig op de trein en rijdt met enige
regelmaat met dit materieeltype op het betreffende baanvak.
Op de bewuste dag wordt de machinist door de treindienstleider gebeld over een
sluitsein dat niet brandt. De machinist vraagt de hoofdconducteur op een station het
sluitsein te controleren. Eén van de lampen is defect. Na vertrek van het station
neemt de machinist contact op met zijn walorganisatie om de defecte lamp te
melden. Ter hoogte van voorsein 10 hoort de machinist een ping, het voorsein
neemt de machinist niet waar. De machinist weet dat ter hoogte van het voorsein
een snelheidsverlagingsbord naar 60 km/u staat en zet een remming in om met
60 km/u door wissel 13 te kunnen rijden. De machinist neemt door het
telefoongesprek stoptonend sein 12 niet waar. De machinist wil de informatie over
het defecte sluitsein zo compleet mogelijk doorgeven aan de walorganisatie en de
volgende machinist op deze trein.
De trein komt door een ATB Verbeterde versie (ATB Vv30) ingreep circa 15 meter
voorbij stoptonend sein 12 tot stilstand. De machinist vermoedt dat niet aan het
remcriterium is voldaan of dat het een ATB-baanstoring betreft. De machinist staat
30 seconden stil en besluit na de ATB ontgrendeld te hebben verder te rijden. De
machinist neemt het openrijden van wissel 13 niet waar.
Bij het volgende station heeft de machinist een reguliere stop. Omdat het sein aan
de kop van het perron niet uit de stand stop komt, neemt de machinist contact op
met de treindienstleider. De treindienstleider ziet op de schermen dat er nog geen
rijweg is ingesteld voor de reizigerstrein tot aan dit station en dat wissel 13 uit de
controle is. De treindienstleider komt tot de conclusie dat de trein stoptonend
sein 12 is gepasseerd. De machinist kan niet geloven dat deze een stoptonend sein
is gepasseerd.
De inspectie vindt dat de machinist onvoldoende kennis en ervaring heeft met het
rijden van treinen. De machinist richt zijn aandacht onvoldoende op de primaire
rijtaak en het opvolgen van seinbeelden. De machinist mist verschillende
waarschuwingssignalen. Na het tot stilstand komen van de trein heeft de machinist
onvoldoende in de gaten wat er aan de hand is en kwiteert de ATB-ingreep en rijdt
zondermeer en zonder overleg met de treindienstleider verder. De inspectie heeft de
machinistenvergunning van de betreffende machinist geschorst.

ATB-Verbeterde versie (ATB-Vv), is een aanvulling op het ATB-EG systeem. Het is een vangnet om een stoptonend
seinpassage te voorkomen of de gevolgen van een onterechte stoptonend seinpassage te beperken.
30

pagina 55 van 58

Thema-onderzoek: vakbekwaamheid machinisten | 7 september 2018
Thema-onderzoek vakbekwaamheid machinisten | 12 oktober 2018

5. Losse locomotief botst op stilstaande goederenwagens
Op een vrijdag botst een losse locomotief achterop stilstaande goederenwagens.
Potentieel risico: een botsing met trein of goederenwagens beladen met gevaarlijke
stoffen en/of aanrijding met rangeerders of wagencontroleurs

De machinist heeft in zijn carrière als machinist meerdere werkgevers gehad en rijdt
sinds enkele weken voor de betreffende spoorwegonderneming.
Op de bewuste dag moet de machinist de locomotief ophalen en via een ATB NGbaanvak naar het emplacement rijden waar de locomotief moet combineren met
gereedstaande wagens.
Onderweg heeft de locomotief driemaal een remingreep vanuit het ATB-systeem;
doordat de snelheid van de trein de maximale snelheid van de remcurve
overschrijdt bij nadering van stoptonende seinen.
De locomotief komt tot stilstand voor sein 10, het zogenaamde inrijsein van het
emplacement. Hier neemt de treindienstleider contact op met de machinist en
informeert de machinist dat de locomotief naar bezet spoor rijdt; het spoor waar de
goederenwagens gereedstaan. Nadat het sein veilig is, toont het volgende sein 12
geel-knipper; op het spoor achter het sein kunnen wagens of een trein staan. Het
seinbeeld geel-knipper wordt vaak gebruikt voor treinen die moeten combineren.
De machinist geeft tractie en de snelheid van de locomotief is circa 40 km/u. De
machinist let bij het berijden van wissels 11, 13,15 en 17 achter zich en niet op de
rijweg voor zich. De machinist richt zijn aandacht op de wissels, omdat deze in de
veronderstelling is dat de wissels onder de locomotief kunnen omlopen. Na passage
van wissel 17 botst de locomotief met de maximale toegestane snelheid van circa
40 km/u achterop de stilstaande goederenwagens.
De inspectie vindt dat de machinist geen kennis en ervaring met het rijden op
ATB NG-baanvakken heeft. De machinist heeft onvoldoende kennis over de werking
van de treinbeveiliging; de voorwaarden voor het uit de stand stop komen van
seinen zijn onvoldoende bekend bij de machinist. De machinist is onvoldoende
vakbekwaam door na het seinbeeld geel-knipper op te schakelen naar 40 km/u en
geen aandacht te hebben voor de rijweg voor zich, wetende dat daar een trein
gereedstaat. De inspectie heeft de machinistenvergunning van de betreffende
machinist geschorst.

pagina 56 van 58

Thema-onderzoek: vakbekwaamheid machinisten | 7 september 2018
Thema-onderzoek vakbekwaamheid machinisten | 12 oktober 2018

6. Reizigerstrein rijdt met te hoge snelheid door wissels
Op een zaterdag rijdt een reizigerstrein met te hoge snelheid door meerdere
wissels. Door de heftige bewegingen van de trein raken in de trein een reiziger en
twee aanwezige conducteurs gewond.
Potentieel risico: ontsporing van de reizigerstrein met kans op omslaan en fataal
letsel

De intercitytrein heeft bij dit station geen stop en berijdt de wissels nagenoeg altijd
in de rechtdoor stand. Op de bewuste dag moet de reizigerstrein roestrijden31 over
de wissels aan de naderingszijde van het station. De machinist krijgt op seinbeeld
een snelheidsverlaging naar 40 km/u. Het voorlaatste P-sein32 toont groen, het
volgende P-sein 10 toont geel-4 en sein 12 toont groen knipper. Groen knipper geeft
aan dat de trein met een snelheid van maximaal 40 km/u het sein mag passeren.
Omdat de wissels 11, 13, 17 en 19 in de afliggende stand liggen is de maximale
snelheid 40 km/u. Deze wissels liggen in de afliggende stand omdat de trein over
deze wissels en sporen roest moet rijden.
De machinist verklaart dat sein 12 geel toonde en dit betekent dat de machinist zijn
snelheid moet begrenzen tot maximaal 40 km/u en moet rekenen op stop. Volgens
de machinist rijdt de trein 50-60 km/u door het eerste wissel; wissel 11. De
machinist vermoedt dat hij ergens overheen gereden is. Op grond van de
ritregistratie van de trein blijkt dat de machinist sein 12 met circa 95 km/u passeert
en de snelheid in het eerste wissel 11 circa 70 km/u bedraagt. Tijdens de passage
van wissels 11, 13, 17 en 19 schut de trein heftig heen en weer, één reiziger en
twee conducteurs raken hierdoor gewond.
De machinist remt af en passeert het station, de machinist neemt contact op met de
conducteur en de treindienstleider om het passeren van de wissels met hoge
snelheid te melden. Van de treindienstleider mag de machinist doorrijden. Bij het
tweede intercitystation wordt de trein opgeheven.
De inspectie vindt dat de machinist de opgedragen snelheidsverlagingen niet opvolgt
en dat de machinist hierdoor met veel te hoge snelheid door het wisselcomplex rijdt.
De machinist had na dit ernstige incident direct de trein tot stilstand moeten
brengen, vanwege de gewonden in de trein en mogelijke schade aan trein en/of
infrastructuur.

31

Roestrijden: voor het garanderen van treindetectie is het noodzakelijk dat een mogelijk ontstaan
roestlaagje van de spoorstaaf verwijderd wordt. Hiervoor schrijft ProRail voor dat elke spoor minimaal met
10 assen bereden moet worden per 24 uur. Treinen rijden over veel sporen en wissels, echter wanneer een
spoor of wissel niet voldoende frequent wordt bereden, kan de treindienstleider besluiten een trein over dit
spoor of wissel te laten rijden. Deze van de dienstregeling afwijkende route heet: roestrijden.
P-sein, een sein dat seinbeelden toont afhankelijk van de spoorbezetting in volgende blokken, het sein is niet
bedienbaar door de treindienstleider het sein heeft een P als extra aanduiding.
32

pagina 57 van 58

Thema-onderzoek: vakbekwaamheid machinisten | 7 september 2018

Dit is een uitgave van de
Inspectie Leefomgeving en Transport
Postbus 16191 | 2500 BD Den Haag
088 489 00 00
www.ilent.nl
@inspectieLenT
Oktober 2018

pagina 58 van 58