Rapport

Geneesmiddeltekorten

Colofon
Auteur
dr. J. de Metz
M. Dirven
drs. H. de Vos Burchart
Wij danken de meelezers voor hun commentaar.
december 2012
Het onderzoek naar het voorkomen en de oorzaken van geneesmiddeltekorten is uitgevoerd in opdracht van het ministerie van VWS. Het onderzoek
maakt deel uit van het onderzoek Borging van de continuïteit van de
geneesmiddelenvoorziening.
Wij hebben de grootst mogelijke zorg besteed aan deze uitgave. Aan de
inhoud hiervan kunnen echter geen rechten worden ontleend. Het Instituut
voor Verantwoord Medicijngebruik is niet aansprakelijk voor directe of
indirecte schade die het gevolg is van het gebruik van de informatie die
door middel van deze uitgave is verkregen. Niets uit deze uitgave mag
worden gebruikt zonder vooraf verkregen toestemming.

12-12-2012

Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik
Postbus 3089, 3502 GB Utrecht
Churchilllaan 11, 3527 GV Utrecht
tel 0888 800 400 fax 030 296 29 12
info@medicijngebruik.nl www.medicijngebruik.nl

Geneesmiddeltekorten

Inhoud

4

Leeswijzer

5

Managementsamenvatting

10

Aanbevelingen

13

1. Inleiding

15

2. Definitie geneesmiddeltekort en typen tekorten

17

3. Gevolgen van geneesmiddeltekorten

19
19
20
21
22

4. Het vóórkomen van geneesmiddeltekorten
4.1 Ervaringen met geneesmiddeltekorten in Nederland
4.2 Ervaringen met geneesmiddeltekorten in andere Europese landen
4.3 Ervaringen met geneesmiddeltekorten in de VS
4.4 Conclusies

23
24
26
29
32

5. Oorzaken van geneesmiddeltekorten
5.1 De farmaceutische bedrijfskolom in relatie tot geneesmiddeltekorten
5.2 Regelgeving: toelating tot de markt en inspectie
5.3 Prijsregulering
5.4 Conclusies

34
34
34
37
40

6. Situatie in Nederland
6.1 Inleiding
6.2 Beleids- en systeemfactoren: wet- en regelgeving
6.3 Economische factoren: de farmaceutische bedrijfskolom
6.4 Conclusies

41
42
44
48
48
50

7. Mogelijkheden voor de aanpak van geneesmiddeltekorten
7.1 Regelgeving en regulering - mogelijkheden binnen bestaande
wetgeving
7.2 Regelgeving en regulering - te ontwikkelen maatregelen
7.3 Samenwerking
7.4 Informatievoorziening
7.5 Mogelijkheden in het economische verkeer

51

Literatuur

53
54
55
57

Bijlagen
1 Analyse door Farmanco van data meldingen geneesmiddelentekorten
in Nederland 2004-2011
2 Wettelijk kader
3 Lijst van geïnterviewden
4 Afkortingen

Geneesmiddeltekorten

3

Leeswijzer

Het rapport is gebaseerd op een literatuuronderzoek en interviews met
stakeholders. De meningen en opmerkingen van de geïnterviewden staan in
een kader in de tekst.
Het rapport begint met een managementsamenvatting. Daarin wordt de
inhoud van het rapport en de daaruit volgende conclusies van het Instituut
voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM) weergegeven. De daarop volgende
paragraaf Aanbevelingen bevat de opties voor de aanpak en het voorkómen
van geneesmiddeltekorten die het IVM realiseerbaar acht.
Hoofdstuk 1 beschrijft de plaats van dit rapport in de activiteiten die het
Ministerie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport onderneemt op het gebied
van geneesmiddeltekorten. De deelelementen die in het rapport aan de orde,
worden genoemd. Aangegeven wordt hoe het onderzoek is uitgevoerd.
Hoofdstuk 2 presenteert de werkdefinitie van geneesmiddeltekorten en de
aanvullingen daarop van gesprekspartners. Gekeken wordt naar definities
zoals deze in de VS worden gehanteerd. Het hoofdstuk gaat in op de
bruikbaarheid van de werkdefinitie in relatie tot gezondheidsproblemen. Ten
slotte wordt een indeling van typen geneesmiddelentekorten gegeven.
Hoofdstuk 3 geeft een overzicht van de uitkomsten van onderzoeken naar de
gevolgen van geneesmiddeltekorten in nationale en internationale literatuur.
Hoofdstuk 4 gaat in op de specifieke ervaringen met geneesmiddeltekorten in
Nederland, een aantal Europese landen en de VS.
In hoofdstuk 5 worden de oorzaken van geneesmiddeltekorten beschreven
aan de hand van een model dat onderscheid maakt tussen oorzaken in de
farmaceutische bedrijfskolom en oorzaken die samenhangen met regelgeving
en regulering betreffende kwaliteit en prijzen.
Hoofdstuk 6 beschrijft de situatie in Nederland, gebruik makend van zowel
het in hoofdstuk 5 gepresenteerde model als van de tijdens interviews
opgedane informatie. In de conclusies bij dit hoofdstuk worden de voor
Nederland belangrijkste factoren bij het ontstaan van geneesmiddeltekorten
opgesomd.
Hoofdstuk 7 ten slotte geeft een aantal mogelijkheden om geneesmiddeltekorten aan te pakken en/of te voorkomen. Het betreft zowel oplossingen
die genoemd worden in de literatuur als oplossingen die ter sprake zijn
gekomen in de interviews.

4

Geneesmiddeltekorten

Managementsamenvatting

Dit rapport beschrijft de bevindingen van het onderzoek naar het voorkomen
en de oorzaken van geneesmiddeltekorten dat het Instituut voor
Verantwoord Medicijngebruik (IVM) heeft uitgevoerd in opdracht van het
ministerie van VWS. Het onderzoek maakt deel uit van het onderzoek
Borging van de continuïteit van de geneesmiddelenvoorziening van het
ministerie. Dit onderzoek is mede geïnitieerd naar aanleiding van de motie
van kamerlid Wiegman van Meppelen Scheppink (29 477, nr. 156) waarin de
regering wordt gevraagd te onderzoeken of door parallelhandel in
geneesmiddelen een tekort op de Nederlandse markt zou kunnen ontstaan.
De minister gaf in haar reactie op deze motie aan dat zij onderzoek ging
initiëren naar de borging van de continuïteit in de geneesmiddelenvoorziening. Dit onderzoek dient de volgende elementen te omvatten:
w analyse van hoe de continuïteit van de geneesmiddelenvoorziening is
gewaarborgd
w inventarisatie van oorzaken van (dreigende) tekorten, problemen en risico's
welke zijn verbonden aan de huidige organisatie van de geneesmiddelenvoorziening (qua continuïteit en levering)
w inventarisatie van juridische en praktische mogelijkheden in Nederland en
internationaal om tekorten tegen te gaan of te voorkomen en het in beeld
brengen van de verantwoordelijkheden van betrokken partijen
Het rapport van het IVM is gebaseerd op een literatuurstudie en interviews
met relevante partijen in Nederland. Het rapport beschrijft het voorkomen en
de oorzaken van geneesmiddeltekorten en doet aanbevelingen voor de
aanpak van geneesmiddeltekorten (Hoofdstuk 1).
Een werkdefinitie van een geneesmiddeltekort is het (tijdelijk) niet of
onvoldoende beschikbaar zijn van een bepaald geregistreerd geneesmiddel.
Hierbij valt op te merken dat een (tijdelijk) tekort niet altijd problematisch
hoeft te zijn. Een tekort wordt echter een probleem, wanneer er geen
alternatief op de markt is of het tekort leidt tot ernstige gezondheidsschade
(Hoofdstuk 2). Er is relatief weinig bekend of er gezondheidsschade ontstaat
als gevolg van geneesmiddeltekorten (Hoofdstuk 3). Het door het RIVM
voorgestelde risicomodel, dat in een parallel traject is ontwikkelt, kan daar in
de toekomst mogelijk meer inzicht in geven.
Wel is het duidelijk dat er in Nederland veel geneesmiddelentekorten
voorkomen, zoals onder meer blijkt uit de data die Farmanco, een activiteit
van de KNMP, verzamelt (Hoofdstuk 4). Dit betrof in 2010 174
geneesmiddelen die niet leverbaar waren en dit steeg in 2011 naar 242. Het
oplossen van deze tekorten, zodat de behandeling van de patiënt zo min
mogelijk problemen ondervindt, zorgt voor extra werkbelasting voor de
apothekers. Bovendien geeft dit aanzienlijke kosten vanwege de inzet van
personele capaciteit hiervoor. Volgens schatting 60 tot 70 miljoen euro op
jaarbasis in openbare en ziekenhuis farmacie.

Geneesmiddeltekorten

5

Het zich voordoen van geneesmiddeltekorten is overigens een internationaal
fenomeen dat al jaren bestaat, maar de laatste jaren lijkt toe te nemen
(Hoofdstuk 3).
Oorzaken van geneesmiddeltekorten zijn multifactorieel. Het is daardoor vaak
moeilijk inzicht te krijgen welke factoren het belangrijkst zijn voor het
ontstaan van een tekort. Het betreft onder meer factoren van productietechnische aard en economische aard (bijvoorbeeld assortiment beslissingen
en fusies). Ook wetgeving en regulering op gebied van kwaliteit en prijzen,
en kwaliteitstoezicht (GMP-eisen) spelen vaak een rol.
In dit rapport wordt een model gehanteerd dat oorzaken bestudeert op het
niveau van de farmaceutische bedrijfskolom (van fabrikant tot apotheker), op
het niveau van registratie van geneesmiddelen en het kwaliteitstoezicht,
prijsregulering en vergoedingsstelsel. De literatuur laat een wisselwerking zien
tussen de farmaceutische bedrijfskolom en de regelgeving (regulering
kwaliteit en regulering prijzen). De afgenomen interviews bevestigen het
model.
Tekorten in de bedrijfskolom kunnen worden verklaard door problemen met
de productie van geneesmiddelen en economische beslissingen door het
management. Het blijkt dat problemen en beslissingen in de bedrijfskolom,
prijs- en kwaliteit regelgeving en regulering elkaar versterken bij het
veroorzaken van geneesmiddeltekorten. Indien prijzen te laag worden,
worden onvoldoende opbrengsten gegenereerd om te voldoen aan
kwaliteitseisen en om te kunnen investeren in het productieproces. Lage
prijzen betekent ook dat aanbieders zich terugtrekken uit de markt. Te weinig
aanbieders op een markt betekent dat deze markt kwetsbaar wordt voor
tekorten als een overgebleven aanbieder productieproblemen heeft
(hoofdstuk 5).
Hoe een en ander elkaar beïnvloedt kan duidelijk worden gemaakt met het
volgende voorbeeld. Een fabrikant meldt dat hij een productieprobleem heeft.
Er zijn deeltjes aangetroffen in een injectievloeistof. Een nadere analyse laat
zien dat het machinepark verouderd is, omdat de fabrikant weinig
investeringen kan doen vanwege de lage prijzen voor zijn geneesmiddelen
vanwege prijsreguleringen er sprake is van toenemende vraag die de
machines zwaar belast.
Bij problemen van productietechnische aard betreft het zowel problemen met
de productie van de grondstoffen als het eindproduct. Ook beperkte
productiecapaciteit speelt een rol, zeker als de vraag naar een product
toeneemt. Hoge benutting van beperkte productiecapaciteit bemoeilijkt het
handhaven van het kwaliteitsniveau. Een ontwikkeling die wordt gezien is dat
vooral bij werkzame bestanddelen leveranciers er steeds meer sprake is van
een oligopolie. De productie van werkzame bestanddelen wordt door een
beperkt aantal leveranciers verzorgd en daardoor is deze productie kwetsbaar
voor verstoringen, bijvoorbeeld wanneer een van de overgebleven
producenten uitvalt. Gevolg van het optreden van dergelijke verstoringen is
dat werkzaam bestanddeel- en daardoor geneesmiddeltekorten gaan
ontstaan.

6

Geneesmiddeltekorten

Het hoger management wordt gedreven door economische belangen. Dat is
begrijpelijk gezien het streven naar continuïteit van de onderneming. Bij het
streven naar winstmaximalisatie en continuïteit van de onderneming ontstaat
spanning met de algemene, steeds meer gangbare opvatting dat ondernemingen ook een maatschappelijke verantwoordelijkheid hebben.
Commerciële belangen in de farmaceutische bedrijfskolom en de regulering
ten behoeve van de volksgezondheid kunnen tegengesteld zijn. Afhankelijk
van het prevalerend belang kunnen daardoor gemakkelijk geneesmiddeltekorten ontstaan (hoofdstuk 5). Een voorbeeld daarvan is het verminderen
van productiefaciliteiten en vervolgens uitval van overgebleven
productiecapaciteit.
Vanaf 2010 hebben geneesmiddeltekorten in de VS de publiciteit gehaald. De
tekorten in de VS laten de rol zien die kwaliteitstoezicht en prijsregulering
kunnen spelen bij het optreden van geneesmiddeltekorten (Hoofdstuk 5). Het
beleid van de FDA in deze is een voorbeeld van hoe kwaliteits(over)regulering
tot geneesmiddeltekorten kan leiden en een (leer)punt waaraan de EU landen
aandacht moeten besteden wil niet hetzelfde gebeuren.
Regulering van kwaliteit betekent verhoging van de kosten. Dit kan tot
geneesmiddeltekorten leiden wanneer vanwege prijsregulering de kosten niet
kunnen worden doorberekend in de kostprijs. Het gevolg kan zijn dat
fabrikanten besluiten geneesmiddelen van de markt terug te trekken. Een
belangrijk effect van prijsregulering is dat er concentratie optreedt van
aanbieders. Indien een van de overgebleven aanbieders uitvalt, bestaat het
risico dat de andere aanbieders de vraag niet kunnen opvangen.
In hoofdstuk 6 wordt de situatie in Nederland besproken aan de hand van de
interviews die zijn gehouden met stakeholders. De interviews bevestigen dat
ook de oorzaken van geneesmiddeltekorten in Nederland multifactorieel zijn.
Bij het benoemen van de oorzaken kwam in de interviews sterk naar voren
dat de farmaceutische marktstructuur de laatste tien jaar gewijzigd is en
daardoor minder in staat om geneesmiddeltekorten te voorkomen. Door
gesprekspartners werd veel aandacht geschonken aan het preferentiebeleid,
betere samenwerking door stakeholders bij het aanpakken en voorkómen van
geneesmiddeltekorten en uitbreiding van het bestaande informatiesysteem
over geneesmiddeltekorten.
De veelheid aan kwaliteitsregulering werkt kostenverhogend en kan leiden tot
geneesmiddeltekorten wanneer aanbieders niet aan de kwaliteitseisen willen
of kunnen voldoen. In dit kader zijn de geïnterviewden bezorgd over de
terughoudendheid van producerende landen om te willen voldoen aan
richtlijn 2011/62/EU die zich erop richt dat vervalste geneesmiddelen niet op
de markt komen en per 1 juli 2013 ingaat. Dit kan ertoe leiden dat de export
van werkzame bestanddelen stagneert met als gevolg tekorten in
importerende landen.
Het preferentiebeleid werkt volgens het merendeel van de geïnterviewden
verstorend op het marktevenwicht en leidt daardoor tot tekorten, omdat door
de lage prijzen aanbieders de markt gaan verlaten en omdat het preferentiesysteem de productieplanning moeilijk maakt.

Geneesmiddeltekorten

7

Met betrekking tot kwaliteitsregulering werd nog wel eens gerefereerd aan de
stapeling van maatregelen die maakt dat snel en effectief handelen bij het
oplossen van tekorten bemoeilijkt wordt. Een versoepeling op sommige
punten van de kwaliteitsregulering zou dan ook wenselijk zijn.
Om geneesmiddeltekorten effectief te voorkómen is het volgens
geïnterviewden noodzakelijk om al in een vroeg stadium bij de ontwikkeling
van beleid en regelgeving met de effecten op de beslissingen van
producenten rekening te houden. Daarbij moet men zich realiseren dat de
producenten geleid worden door economische belangen en in veel mindere
mate door maatschappelijke verantwoordelijkheid.
Bij het komen tot oplossingen voor geneesmiddeltekorten speelt mee dat
Nederland een relatief kleine markt is voor de farmaceutische industrie en dat
de geneesmiddel kwaliteitswetgeving op EU-niveau wordt gemaakt. Dit
betekent in veel gevallen dat Nederland voor het realiseren van oplossingen
voor geneesmiddeltekorten afhankelijk is van de EU.
Binnen Europees verband onderzoekt de EMA inmiddels welke stappen gezet
moeten worden om tekorten op te lossen cq. in de toekomst te voorkomen
en heeft ideeën daarover neergelegd in een Reflection Paper on Product
Supply and Implementation Plan. In het plan wordt onderscheid gemaakt
tussen korte termijn en middellange termijn acties.
Voorbeeld van korte termijn acties, genoemd in het plan, zijn:
w het realiseren van een catalogus van centraal en niet-centraal
geregistreerde geneesmiddelen waaraan een tekort is geweest met als doel
analyse van trends en communicatie over tekorten te faciliteren
w het realiseren van samenwerking met betrekking tot informatie over
specifieke tekorten
De middellange termijn acties richten zich op:
w een risicobaten analyse wanneer het risico op een tekort moet worden
afgewogen tegen het potentiële risico van product gebreken
w bevorderen van een beter en pro-actief risicomanagement door
handelsvergunninghouders door het opnemen van een onderdeel risicoanalyse van het productieproces in het registratiedossier
w onderzoeken van methoden bruikbaar om de impact van tekorten te
meten op patiëntniveau
In hoofdstuk 7 komt een groot aantal mogelijkheden aan bod waarmee het
optreden en/of de effecten van geneesmiddeltekorten kunnen worden
tegengegaan of aangepakt. Het betreft oplossingen die genoemd worden in
de bestudeerde literatuur, en oplossingen die ter sprake zijn gekomen in de
interviews.
Deze zijn niet alle even geschikt om uit te voeren. Naar de eventuele
geschiktheid zal nader moeten worden gekeken. Bij de keuze van mogelijkheden moet de aanpak meegenomen die de EMA voor ogen heeft. Bij de
oplossingen voor tekorten moet ermee rekening worden gehouden dat de
meeste producenten multinationals zijn, de productie plaatsvindt in het
buitenland en beslissingen worden genomen op buitenlandse hoofdkantoren.
Het zal dan ook moeilijk zijn om op Nederlands en zelfs EU niveau invloed te
hebben op productie-investeringen, productiebeslissingen en economische
getinte beslissingen van het management.
8

Geneesmiddeltekorten

Dit weerspiegelt zich in de mogelijkheden die in dit hoofdstuk aan bod
komen. Geen enkele daarvan richt zich rechtstreeks op het productieproces
en het management van de producenten.
Relatief eenvoudig te realiseren op Nederlands niveau zijn maatregelen om de
import van geneesmiddelen en collegiale bereidingen te faciliteren, wanneer
er geneesmiddeltekorten optreden. Maatregelen zoals het verplicht
overdragen van handelsvergunningen of het aanleggen van buffervoorraden
zijn moeilijker om te realiseren, omdat deze of aanzienlijke medewerking van
producenten vereisen of hoge kosten met zich meebrengen. Voor de korte
termijn aanpak komen verbetering van de samenwerking tussen stakeholders
(op dit moment zijn patiëntenverenigingen en artsen beperkt betrokken bij
het oplossen van tekorten) en het verbeteren van de registratie van tekorten
en het opzetten van een database met oplossingen voor tekorten(Farmanco
2.0) in aanmerking, omdat dit relatief eenvoudig te realiseren is. De
bestaande informele samenwerking tussen apothekers, CBG en IGZ en KNMP
dient te worden uitgebreid met voorschrijvers en patiëntenorganisaties. De
samenwerking moet een meer formeel karakter krijgen en er moet worden
gekomen tot internationale samenwerking. Aangaande Farmanco 2.0 moet
het informatiesysteem onder meer worden uitgebreid met een database met
oplossingen voor eerdere tekorten.
Hierdoor kan ervoor worden gezorgd dat het optreden van tekorten zomin
mogelijk tot effecten op de behandeling van patiënten leidt en de werkbelasting voor apothekers door tekorten vermindert. Voor meer samenwerking en Farmanco 2.0 bestaat een breed draagvlak bij de geïnterviewden.
Speciale aandacht verdient verder het preferentiebeleid dat door veel
geïnterviewden wordt gezien als oorzaak van geneesmiddeltekorten. Volgens
gesprekspartners dient het preferentiebeleid zodanig te worden aangepast,
dat het minder het markevenwicht verstoort.
In de hierna volgende paragraaf worden de door het IVM opgestelde
aanbevelingen voor de aanpak of tegengaan van geneesmiddeltekorten
weergegeven.
Met betrekking tot de korte termijn wordt onder meer aanbevolen om
stappen te zetten om de samenwerking tussen stakeholders te verbeteren bij
het voorkómen van tekorten en de informatievoorziening over tekorten uit te
breiden. Het ministerie en de zorgverzekeraars wordt aanbevolen om te
kijken naar mogelijkheden om het preferentiebeleid dusdanig in te richten dat
dit tot minder tekorten leidt.

Geneesmiddeltekorten

9

Aanbevelingen

In deze paragraaf staan - in de vorm van aanbevelingen - de door het IVM
realiseerbaar geachte mogelijkheden voor de aanpak en het tegengaan van
geneesmiddeltekorten. Deze zijn gebaseerd op de opties uit hoofdstuk 7 van
dit rapport en gebaseerd op de literatuurstudie en interviews. Niet alle in
hoofdstuk 7 genoemde opties zijn opgenomen in Aanbevelingen. De meeste
aanbevelingen zijn bestemd voor het ministerie van VWS. Deze zijn verdeeld
in aanbevelingen voor de korte termijn, aanbevelingen met betrekking tot
aanpassing van wet- en regelgeving en verdere aanbevelingen.
Voor het ministerie van VWS: voor de korte termijn
Inzichtelijk maken van het probleem
Hoewel het duidelijk is dat geneesmiddeltekorten in Nederland veel
voorkomen en het oplossen daarvan veel werk van bijvoorbeeld de
apotheken met zich meebrengt, is de omvang van mogelijke schade voor de
medicijngebruikers niet inzichtelijk. Een eerste stap zou kunnen zijn om meer
inzicht daarin te krijgen voordat overgegaan wordt tot maatregelen om
tekorten tegen te gaan. Dan wordt voorkomen dat maatregelen worden
ingezet die later niet nodig bleken te zijn, maar wel moeilijk terug te draaien
zijn. Ook wordt voorkomen dat oplossingsrichtingen worden ingeslagen die
disproportioneel zijn.
Samenwerking
Onderzoek op welke wijze de basis verbreed kan worden van de private en
publieke organisaties die zich momenteel in Nederland bezig houden met
geneesmiddelentekorten en hoe deze organisaties nog sterker kunnen
samenwerken. Stimuleer dat de samenwerking wordt verbreed. Hiermee kan
zoveel mogelijk problematiek door geneesmiddeltekorten voorkomen
worden. Op dit moment zijn met name de KNMP via Farmanco en in het
algemeen de apothekers, het CBG en de IGZ betrokken bij het oplossen en
voorkomen van geneesmiddeltekorten. Minimaal moeten hier voorschrijvers
en patiëntenorganisaties bij worden betrokken. Ga na of voor deze
verbreding aparte financiering nodig is.
Informatievoorziening
Organiseer in het verlengde van versterkte nationale samenwerking, een
structuur die registratie van en communicatie over actuele en verwachte
geneesmiddeltekorten mogelijk maakt. Breid het door Farmanco gehanteerde
registratiesysteem zodanig uit dat geregistreerd kan worden hoe bepaalde
tekorten (tijdelijk) zijn opgelost waardoor in volgende gevallen sneller de
"procedure" gevolgd kan worden. Geef alle relevante partijen toegang tot
deze gegevens. Ga na of hiervoor aparte financiering nodig is. Zoek hierbij
aansluiting bij bestaande structuren (Farmanco).

10

Geneesmiddeltekorten

Voor het ministerie van VWS : wet- en regelgeving
Beschikbaarheid van geneesmiddelen en ontwikkeling wet- en regelgeving
Regelgeving heeft een belangrijke rol gespeeld om de huidige kwaliteit van
de geneesmiddelen te realiseren. Men moet zich wel realiseren dat regelgeving de markt en de marktwerking kan beïnvloeden. Voer daarom in een
zo vroeg mogelijk stadium een expliciete risicoafweging uit van de gevolgen
van nieuw te ontwikkelen regelgeving op de beschikbaarheid van
geneesmiddelen.
Omdat regelgeving op het terrein van de kwaliteit van de geneesmiddelen
EU-regelgeving betreft betekent dit dat in de fase van ontwikkeling een
actieve houding van Nederland vereist is in het stadium van opstelling en
consultatie door de Europese Commissie.
Aanpassingen in wet- en regelgeving
w Onderzoek of de bevoegdheden van het CBG en van de IGZ in samenwerking met de registratieautoriteiten uit andere EU lidstaten of EMA
kunnen worden vergroot. Denk daarbij onder meer aan de mogelijkheid
om aan producenten van geneesmiddelen de verplichting op te leggen om
verwachte tekorten minimaal zes maanden van tevoren te melden of aan
voorwaarden welke geneesmiddelen men niet van de markt mag halen.
Overwogen dient te worden om het CBG of de IGZ de bevoegdheid te
geven om dit te monitoren en zo nodig sancties op te leggen. Factor is wel
dat de producent vaak niet van tevoren weet of een tekort gaat ontstaan.
w Geef een meer nadrukkelijker rol van het CBG en de IGZ bij het aspect
"hebben van voldoende voorraad van een geneesmiddel door de fabrikant
(Geneesmiddelenwet artikel 49, lid 8)" en het toezien hier op. Nu is dit
conform de Geneesmiddelenwet de verantwoordelijkheid van de minister.
Middels aanpassing van de wet zouden het CBG en de IGZ hierin als partij
aangewezen kunnen worden. Deze aanbeveling staat ook in relatie met
wat later wordt opgemerkt ten aanzien van het aanhouden van buffervoorraden voor kritische geneesmiddelen.
w Pas de Geneesmiddelenwet zodanig aan dat collegiale bereiding zonder
registratie onder voorwaarden kan worden toegestaan, bijvoorbeeld totdat
het geregistreerde geneesmiddel weer beschikbaar is. Men zou ook de IGZ
circulaire uit 2007 in de wet kunnen opnemen. In deze circulaire staan de
strikte voorwaarden waaronder doorlevering van zelfbereide
geneesmiddelen is toegestaan.
w Onderzoek de mogelijkheden van het inzetten van een dwanglicentie als
het op de markt blijven van een 'single source' geneesmiddel essentieel
wordt geacht, terwijl de registratiehouder heeft aangegeven het
geneesmiddel niet langer te willen produceren en de registratie terug te
willen trekken. Dan moet wel een andere fabrikant bereid zijn een
betrokken geneesmiddel te produceren. Voor deze fabrikant zal de
productie van het betrokken geneesmiddel rendabel moeten zijn of
rendabel moeten worden gemaakt. Dwanglicentie is nu al mogelijk.
Onderzoek ook d e mogelijkheid om in de Geneesmiddelenwet te regelen
dat handelsvergunningen verplicht kunnen worden overgedragen
(mandatering).

Geneesmiddeltekorten

11

Voor het ministerie van VWS: verder
Inventarisatie Nederlandse en Europese productiecapaciteit
Onderzoek hoeveel productiefaciliteiten in Europa en Nederland aanwezig
zijn om in noodsituaties beter voorbereid te zijn om de productie van kritische
geneesmiddelen op gang te krijgen. Ga na of momenteel sprake is van
overcapaciteit die niet wordt ingezet, maar wel in noodsituaties kan worden
benut. Hierbij valt op te merken dat het merendeel van de grondstoffen
buiten de EU wordt geproduceerd. Daarvoor kunnen de Europese productiefaciliteiten niet voor worden ingezet.
Importprocedure
Formaliseer een te verstrekken vergoeding voor gemaakte transportkosten als
een geneesmiddel moet worden geïmporteerd als gevolg van een tekort.
Vereenvoudig de procedure die nodig is om een niet in Nederland
geregistreerd geneesmiddel te importeren als dit noodzakelijk is als gevolg
van een tekort. Dit kan name gelden voor geneesmiddelen die wel in een
ander EU-land zijn geregistreerd.
Voor ministerie en zorgverzekeraars
Preferentiebeleid
Onderzoek hoe het preferentiebeleid dusdanig kan worden ingericht dat er
geen geneesmiddeltekorten door gaan optreden. Het preferentiebeleid heeft
een belangrijke rol gespeeld bij het realiseren van de verlaging van de
geneesmiddelprijzen (realiseren dat de bruto lijstprijzen een netto karakter
hebben gekregen). Er zijn echter nu verschillende redenen waarom het
preferentiebeleid kan gaan leiden tot tekorten. Als de kostprijs van
geneesmiddelen hoger wordt dan de verkoopprijs kan dit leiden tot
terugtrekking van aanbieders. Het preferentiebeleid bemoeilijkt ook de
planning van de productie door producenten. Een goede planning van de
productie vereist dat je afzet te schatten is. Door het preferentiebeleid gaat de
afzet fluctueren en daardoor leiden tot geneesmiddeltekorten. Op het
ogenblik zijn er signalen dat de geneesmiddelprijzen op een dusdanig laag
niveau zijn gekomen dat de groothandel en apotheken financieel in de knel
komen. Ook dit kan leiden tot tekorten. Daarmee kan het preferentiebeleid
tot geneesmiddeltekorten gaan leiden.
Voor het ministerie van VWS en farmaceutische industrie
Buffervoorraden
Ga na of het mogelijk is om een lijst van (kritische) geneesmiddelen op te
stellen die in ieder geval voorhanden moeten zijn. Uitgangspunt hierbij kan de
'list of essential medicines' van de WHO zijn. Een dergelijke lijst kan als basis
dienen om maatregelen te nemen waardoor deze kritische geneesmiddelen
altijd verkrijgbaar zijn. Het aanhouden van een hogere voorraad door de
fabrikant kan zo'n maatregel zijn. Het aanleggen van een buffervoorraad is
een kostbare zaak, zeker als het producten met een korte houdbaarheid
betreft. Overwogen moet worden of een (gedeeltelijke) compensatie in de
kosten voor dit voorraadbeheer noodzakelijk en mogelijk is.

12

Geneesmiddeltekorten

1 Inleiding

Dit rapport beschrijft de bevindingen van het onderzoek naar het voorkomen
en de oorzaken van geneesmiddeltekorten dat het Instituut voor
Verantwoord Medicijngebruik (IVM) heeft uitgevoerd in opdracht van het
ministerie van VWS. Het onderzoek maakt deel uit van het onderzoek
Borging van de continuïteit van de geneesmiddelenvoorziening van het
ministerie van VWS.
Het is mede geïnitieerd naar aanleiding van de motie van kamerlid Wiegmanvan Meppelen Scheppink (TK 2011-2012, 29477, nr. 156) waarin de regering
wordt gevraagd te onderzoeken of door parallelhandel in geneesmiddelen
een geneesmiddeltekort op de Nederlandse markt zou kunnen ontstaan. In
haar reactie op deze motie gaat de minister van VWS in op zowel de effecten
van parallelhandel als op andere mogelijke oorzaken van (tijdelijke)
geneesmiddeltekorten en deelde zij mee tezamen met de IGZ en het CBG
nader onderzoek te zullen doen naar de borging van de continuïteit in de
beschikbaarheid van geneesmiddelen (TK 2011-2012, 29477, nr. 181). De
minister gaf aan dat het onderzoek de volgende elementen diende te
omvatten:
w analyse van hoe de continuïteit van de geneesmiddelenvoorziening is
gewaarborgd
w inventarisatie van oorzaken van (dreigende) tekorten, problemen en risico’s
welke zijn verbonden aan de huidige organisatie van de geneesmiddelenvoorziening (qua continuïteit en levering)
w inventarisatie van juridische en praktische mogelijkheden in Nederland en
internationaal om tekorten tegen te gaan of te voorkomen en het in beeld
brengen van de verantwoordelijkheden van de betrokken partijen.
Geneesmiddeltekorten zijn een probleem dat al jaren voorkomt (zie
bijvoorbeeld Charatan, 2001), maar dat de laatste jaren grote belangstelling
heeft gekregen vanwege de tekorten in de VS, waar deze zelfs de aandacht
hebben gekregen van het Congres en president Obama. Hoewel
geneesmiddeltekorten veel voorkomen, is er weinig over bekend in hoeverre
dit tot schade leidt voor patiënten. Geneesmiddelentekorten verdienen in
ieder geval de aandacht omdat de indruk bestaat dat deze de laatste jaren
toenemen (Morrison).
Ook binnen EU-verband heeft het onderwerp geneesmiddeltekorten
aandacht gekregen. De EMA onderzoekt welke stappen gezet moeten
worden om tekorten op te lossen c.q. in de toekomst te voorkomen en heeft
ideeën daarover neergelegd in een Reflection Paper on Product Supply and
Implementation Plan.

Geneesmiddeltekorten

13

Het rapport van het IVM is gebaseerd op een literatuurstudie en interviews
met relevante partijen in Nederland. In onze analyse wordt veel lering
getrokken uit de ervaringen in de VS met geneesmiddeltekorten. De literatuur
met betrekking tot Europa biedt relatief weinig aanknopingspunten. Naast de
beschrijving van voorkomen en oorzaken van geneesmiddeltekorten, worden
aanbevelingen gedaan voor de aanpak daarvan. Deze zijn gebaseerd op
zowel de bevindingen in de internationale literatuur als de suggesties die
werden gedaan in de vraaggesprekken met de stakeholders. De
aanbevelingen zijn zowel gericht op een proactieve als reactieve aanpak. In
de conclusies en aanbevelingen komen de bevindingen uit literatuur en
interviews bijeen.

14

Geneesmiddeltekorten

2 Definitie geneesmiddeltekort
en typen tekorten
Een werkdefinitie van een geneesmiddeltekort is het (tijdelijk) niet of
onvoldoende beschikbaar zijn van een bepaald geregistreerd geneesmiddel.
Hierbij valt op te merken dat een (tijdelijk) tekort niet altijd problematisch
hoeft te zijn. Een tekort wordt een probleem, wanneer er geen alternatief op
de markt is of het tekort leidt tot ernstige gezondheidsschade. Men kan
hierbij denken aan kwetsbare gebruikersgroepen of aan een grote gebruikersgroep wanneer er geen 'makkelijke' mogelijkheden zijn om uit te wijken.
In de interviews werden onder meer de volgende kanttekeningen en
aanvullingen bij de definitie van tekorten geplaatst:
w Voor kwetsbare patiënten kan het moeten wisselen van een geneesmiddel, ook als
sprake is van farmaceutische substitutie, lastig zijn. Therapeutische substitutie is
onwenselijk bij deze patiënten. Hier gaat het niet over groepen patiënten maar over
w

gevolgen op individueel niveau.
Een geneesmiddeltekort hoeft niet te leiden tot problemen voor de volksgezondheid maar kan wel schrijnende en soms gevaarlijke situaties opleveren voor
specifieke (kleine) groepen patiënten. Er is dan wel sprake van een volksgezondheidsbelang.

w Het grootste probleem bij een geneesmiddeltekort is het gebrek aan optimale zorg
voor de patiënt. Een apotheker wil elk middel dat een patiënt nodig heeft en dat
rationeel is kunnen leveren.

De American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) definieert een
geneesmiddeltekort als "een aanbod vraagstuk dat gevolgen heeft voor de
wijze waarop een apotheek een geneesmiddel bereidt of aflevert of dat
patiëntenzorg beïnvloedt wanneer voorschrijvers een alternatief geneesmiddel
moeten gebruiken" (Kaakeh et al).
De geneesmiddeltekorten website van de FDA focust op medisch
noodzakelijke geneesmiddelen gedefinieerd als "elk geneesmiddel dat wordt
toegepast om een ernstige ziekte of medische conditie te behandelen of te
voorkomen waarvoor geen adequaat ander geneesmiddel beschikbaar is
volgens de medische staf die dat beoordeelt" (Kaakeh et al).
Het is gemakkelijk om te constateren of er sprake is van een geneesmiddeltekort. Het is veel moeilijker om in te schatten of daardoor ook een gezondheidsprobleem ontstaat. Er is relatief weinig bekend of er gezondheidsschade
ontstaat als gevolg van geneesmiddeltekorten. Onderdeel van het project
Borging continuïteit van geneesmiddelenvoorziening is een tweede deelproject uitgevoerd door het RIVM waarbij een risicomodel wordt ontwikkeld
om de ernst van de impact op de volksgezondheid van leveringsproblemen te
bepalen.

Geneesmiddeltekorten

15

Met betrekking tot het optreden van gezondheidsschade maakt Farmanco de
opmerking dat
het begrip 'schade bij gebruikers' moeilijk definieerbaar en kwantificeerbaar is, en ook
moeilijk in te schatten. Het begrip schade is niet goed hanteerbaar. Is er bijvoorbeeld
sprake van gezondheidsschade bij een tekort aan een palliatief middel? In algemene zin
is moeilijk aan te geven welke geneesmiddelen bij een tekort tot (ernstige)
gezondheidsschade leiden.

De volgende indeling in type tekorten kan worden gehanteerd als maat voor
voorkomen:
1. Een permanent tekort met geen of weinig alternatieven
Dit type tekort komt zeer beperkt voor maar is lastig voor bepaalde
patiënten(groepen) of bij specifieke aandoeningen. Veelal betreft dit
“oude” geneesmiddelen die van markt worden gehaald. Het echte
probleem zit bij niet-rendabele geneesmiddelen voor kleine groepen
patiënten waarvoor geen alternatief beschikbaar is.
2. Een tijdelijk tekort en geen of weinig alternatieven
Dit type tekort komt zeker voor en is lastig voor grotere groep patiënten.
Dit speelt bijvoorbeeld bij oncolytica, antipsychotica, biosimilars en HIVremmers. Het is mogelijk dat er in de therapeutische groep wel
gelijksoortige geneesmiddelen zijn maar door de specificiteit en het
nauwkeurig afgestemd zijn op de individuele patiënt is substitutie erg
lastig.
3. Een tijdelijk tekort waarbij alternatieven beschikbaar zijn
Dit type tekort neemt toe. Hier is meer sprake van 'ongemak'. Vaak is veel
tijd, energie en geld nodig om oplossingen of alternatieven te vinden die er
wel zijn. Beschikbare alternatieven zijn niet altijd 'passend' voor
(individuele) patiënten. In termen van oplosbaarheid van het tekort is er
geen probleem. Als het niet gaat om een geneesmiddel voor een kleine
groep patiënten waarvoor geen alternatief beschikbaar is, betreft het geen
probleem maar meer een ongemak.

16

Geneesmiddeltekorten

3 Gevolgen van geneesmiddeltekorten

De voornaamste zorg bij geneesmiddeltekorten is dat de kwaliteit van de
behandeling van patiënten nadelig kan worden beïnvloed. Bij geneesmiddelen
waarvoor geen therapeutische alternatieven bestaan, kan de klinische
uitkomst worden gecompromitteerd en kunnen er levensbedreigende situaties
ontstaan.
Bij 1% van de meldingen bij Farmanco is geen enkele oplossing mogelijk.

Het kan voorkomen dat de vervangende geneesmiddelen tot meer
bijwerkingen leiden of minder effectief zijn. Er bestaat een toegenomen risico
op bijwerkingen wanneer artsen een geneesmiddel moeten voorschrijven
waarmee zij minder bekend zijn. Het feit dat de toevlucht moet worden
genomen tot geneesmiddelen door artsen en apothekers waarmee deze
minder ervaringen hebben, vergroot het risico op medicatiefouten (Kaakeh et
al, Morrison).
Alspach noemt als gevolgen voor patiënten: vertraging of annulering van
behandelingen en operaties, complicaties door uitstel van therapie of
operatie, substandaard zorg (minder effectieve geneesmiddelen), duurdere
zorg, gecompromitteerde patiëntveiligheid (aanpassingen in doseersterkte of
doseervorm brengen fouten met zich mee), optreden van allergie door
vervangende geneesmiddelen, en toegenomen duur van hospitalisatie en
mortaliteit.
In juni 2011 heeft de American Hospital Association (AHA) een enquête
onder 820 Amerikaanse ziekenhuizen uitgevoerd over de voorgaande zes
maanden (Alspach). Bevindingen waren: 99,5% had een of meer geneesmiddeltekorten, 44% had 21 of meer geneesmiddeltekorten, meer dan 50%
rapporteerde niet altijd in staat te zijn aanbevolen therapieën te kunnen
geven, 78% rapporteerde de noodzaak om geneesmiddelen te rationeren of
restricties in te zetten, 92% rapporteerde hogere kosten vanwege de
noodzaak om duurdere alternatieven te moeten inkopen.
Er is weinig over bekend of en in hoeverre geneesmiddeltekorten daadwerkelijk tot schade voor patiënten hebben geleid. In een ander deeltraject
van het onderzoek Borging van de continuïteit van de geneesmiddelenvoorziening van het ministerie van VWS, stelt het RIVM een model op dat
moet helpen in de toekomst een betere inschatting te maken van de
gevolgen van geneesmiddeltekorten voor de volksgezondheid.
Terwijl veel tekorten effectief kunnen worden afgehandeld, is wel aanzienlijke
inzet van menskracht nodig om alternatieve producten of therapeutische
equivalente geneesmiddelen te vinden en ervoor te zorgen dat de nodige
operationele veranderingen worden doorgevoerd. De (arbeids)kosten die
hiermee zijn verbonden worden geschat op ruim 200 miljoen dollar per jaar
voor de ziekenhuizen in de VS (per week 12 uur).
Geneesmiddeltekorten

17

Hoewel de apotheekafdeling vaak een leidende rol heeft, kan een
gezamenlijke inzet van alle betrokken zorgprofessionals nodig zijn, in het
bijzonder wanneer de nog aanwezige voorraad van geneesmiddelen moet
worden toegewezen aan patiënten die deze het meest nodig hebben
(Kaakeh). In het stadsziekenhuis van Bremen is de werklast in de periode
tussen juli 2002 en juni 2004 onderzocht (Deutschmann 1). Er waren in deze
periode 191 tekorten. In tien gevallen was het niet mogelijk een geneesmiddel met vergelijkbare bestanddelen af te leveren. Geschat wordt dat de
activiteiten om vervangende geneesmiddelen te verzorgen 550 werkuren
kostten. In een vervolgartikel worden de ervaringen beschreven over de
periode 2002-2006. Per jaar traden plusminus 100 tekorten op met een extra
werklast van 200 uur per jaar. In de meeste gevallen kon het tekort worden
opgelost door overschakeling op een generieke variant (Deutschmann 2).
Voor Nederland wordt ingeschat dat bij een totaal van 100 ziekenhuislocaties zo'n 20
FTE nodig zijn om geneesmiddelentekorten op te vangen. Dit betreft voor circa 50%
apothekerswerk en voor circa 50% assistentenwerk. In geld uitgedrukt zijn de kosten
bruto € 1,5 tot € 2 miljoen. In de poliklinische apotheken leidt het niet-leverbaar zijn
van geneesmiddelen als gevolg van het preferentiebeleid tot minimaal verdubbeling
van dit getal. Wel is hier meer sprake van assistentenwerk waardoor extra kosten circa
€ 1 miljoen bedragen.

In een persbericht van 15 september 2012 meldt de SFK dat de Nederlandse
apotheken per jaar 60 tot 70 miljoen euro aan kosten maken als gevolg van
het niet-beschikbaar zijn van geneesmiddelen vanwege het preferentiebeleid.
In een analyse van Farmanco is gekeken naar de gevonden oplossingen bij
tekorten. Deze zijn ingedeeld in vijf categorieën: niet oplosbaar,
therapeutische substitutie, 'eigen bereidingen door de apotheek
('compounding'), import of farmaceutische substitutie. Figuur 5 'Solutions for
drug shortages' in bijlage 1 laat de verdeling van de oplossingen over de
verschillende typen zien.
Conclusies
w Er is weinig bekend of en in welke mate er daadwerkelijke schade voor
patiënten door geneesmiddeltekorten.
w Het oplossen van geneesmiddeltekorten brengt een aanzienlijke werklast
met zich mee voor (ziekenhuis)apotheken en daardoor kosten.

18

Geneesmiddeltekorten

4 Het vóórkomen van
geneesmiddeltekorten
Er is weinig recente literatuur te vinden over geneesmiddeltekorten in Europa.
Wel is in 2004 en 2005 een aantal artikelen gepubliceerd over geneesmiddeltekorten. Het is de vraag in hoeverre de toen geconstateerde tekorten
vergelijkbaar zijn met de tekorten van nu. In die jaren betrof het vaak
'obsolete' geneesmiddelen die uit de handel werden genomen. De tekorten
vanaf 2010 in de VS hebben met name betrekking op generieke steriele
injectiepreparaten. Deze preparaten worden gekenmerkt door een meer
complexe wijze van productie dan orale geneesmiddelen. Problemen met de
productie van geneesmiddelen in de VS hebben ook geleid tot tekorten in
Nederland. Voorbeelden daarvan zijn geneesmiddelen van BenVenue
Laboratories en agalsidase en imiglucerase van Genzyme. Vanaf augustus
2011 tot juli 2012 heeft het CBG informatie gepubliceerd over vijf DHCPbrieven van fabrikanten betreffend geneesmiddelen met kwaliteits- of
leveringsproblemen. Vier daarvan betroffen door BenVenue geproduceerde
geneesmiddelen.
In het vervolg wordt ingegaan op specifieke ervaringen met geneesmiddeltekorten in een aantal landen. De beschikbare informatie is, zoals hiervoor
opgemerkt, beperkt, met uitzondering van de VS.
4.1 Ervaringen met geneesmiddeltekorten in Nederland
In een artikel uit 2004 (Liem et al) wordt ingegaan op geneesmiddeltekorten
in het Erasmus Medisch Centrum over de jaren 2002 en 2003. Het blijkt dat
een klein deel van de tekorten generica betrof, het overgrote deel betrof
specialités. Voor minstens vier geneesmiddelen betekende dit volledig
stoppen van de behandeling met deze geneesmiddelen. Als redenen voor de
tekorten werden genoemd terugloop in orders, productieproblemen,
economische redenen en betere alternatieven.
Voor Nederland speelt het volgens Liem et al een rol dat het een relatief klein
land is met ook nog een relatieve lage geneesmiddelconsumptie. Wanneer
een geneesmiddel van de markt gaat is de kans dat een alternatief op de
markt aanwezig is kleiner dan in een groot land met een hoge geneesmiddelconsumptie.
Nederland bepaalt 1% van de wereldmarkt. Beslissingen om middelen uit de markt te
halen worden veelal mondiaal of Europees genomen. Lokale vestigingen worden hier
ook regelmatig door overvallen.

Het Geneesmiddelenbulletin bespreekt in 2010 het uit de handel gaan van
geneesmiddelen in Nederland (Horikx). Uit de handel gaan wordt definitief
als de producent van het geneesmiddel ook de handelsvergunning voor dit
product intrekt (bij CBG of de EMA). Geneesmiddelen kunnen ook uit de
handel worden genomen op initiatief van de registratieautoriteit.

Geneesmiddeltekorten

19

Bijvoorbeeld wanneer de registratieautoriteit overgaat tot schorsing van de
registratie (tijdelijke maatregel) vanwege een veiligheidsprobleem. Het aantal
doorhalingen van in Nederland geregistreerde geneesmiddelen op initiatief
van fabrikanten is veel groter dan die op initiatief van het CBG (in 2010
respectievelijk 223 en 16). Doorhalingen hoeven niet tot een probleem te
leiden als het een multi-source product betreft. Dit kan anders zijn bij een
single source product.
Het Geneesmiddelenbulletin heeft een tabel van doorhalingen van
handelsvergunningen van geneesmiddelen met een uniek werkzaam
bestanddeel in de periode 2002 tot en met augustus 2010 gepubliceerd
(Horikx). Het betreft in totaal 56 werkzame bestanddelen. Redenen voor de
doorhaling zijn meestal economische redenen. Verdere belangrijke redenen
zijn bijwerkingen.
Uit cijfers van Farmanco over de periode 2004-2011 (zie figuur 1 'Reports
made on type of drugs' in bijlage 1) blijkt dat van de tekorten in Nederland
65% specialités en 35% generica betroffen.
Figuur 2 van bijlage 1 laat zien dat er een duidelijke toename is van het aantal
tekorten in de periode 2004 tot en met 2011. Dit betrof in 2010 174
geneesmiddelen die niet leverbaar waren en dit steeg in 2011 naar 242.
Analyse van de tekorten in de periode 2004 - 2011 door Farmanco laat zien
dat de duur van de tijdelijke tekorten fluctueert, waarbij een duidelijk
stijgende lijn zichtbaar is (figuur 3 'Duration of temporary drug shortages',
bijlage 2).
In de ziekenhuisapotheek van het Erasmus Medisch Centrum is 10% van de benodigde
geneesmiddelen niet meteen leverbaar waarvan 80% langer dan een week niet. Voor
de Maartenskliniek is dit respectievelijk 5% en 80%.

4.2 Ervaringen met geneesmiddeltekorten in andere Europese landen
4.2.1 Duitsland
Een belangrijke oorzaak van tekorten in Duitsland was dat in de periode
2002-2006 veel "obsolete" geneesmiddelen uit de productie werden
genomen. 5000 marketing licenties verliepen (Deutschmann 2).
4.2.2 Finland
Wahlroos (2004) beschrijft de ervaringen in Finland. Hoewel veel geneesmiddelen in Finland worden geregistreerd, kwam daarvan daadwerkelijk
ongeveer 20% (op 260 registraties) op de markt. Van de centrale registraties
van geneesmiddelen kwam ongeveer 40% op de Finse markt (periode vanaf
1995 tot 2004, 700 registraties). Als mogelijke verklaringen voor het feit dat
een laag percentage van de geregistreerde geneesmiddelen ook
daadwerkelijk op de Finse markt komt, geeft Wahlroos: Finland is een klein
land en het feit dat de productinformatie en bijsluiter in het Fins en Zweeds
moeten zijn opgesteld vormt een extra last. Verdere verklaring is dat het
vergoedingssysteem in Finland prijsonderhandelingen vereist.

20

Geneesmiddeltekorten

4.2.3 Frankrijk
In het begin van deze eeuw begon het probleem van niet-beschikbaar zijn
van geneesmiddelen in Frankrijk te spelen (Jolivet, 2004). De reden daarvoor
was dat nieuwe regelgeving van kracht werd en de gezondheidsautoriteiten
de farmaceutische industrie dwongen om te investeren in alle productie
locaties, en dat als de industrie dat niet deed zij sluiting van deze locaties
riskeerde. Dit leidde ertoe dat de industrie besloot sommige locaties te sluiten
en nog vaker om niet-winstgevende productielijnen te stoppen. Verdere
oorzaak waren de fusies van ondernemingen die in de periode van 19942004 zijn geïntensiveerd. Ook speelde het overgaan tot ‘just in time’
management. Just in time management kan leiden tot tekorten, wanneer een
recall van een batch nodig is. Ook zag men dat de productie van sommige
grondstoffen zonder duidelijke verklaring voor kortere of langere perioden
stopte.
4.2.4 Oostenrijk
Volgens Liem et al bleken geneesmiddeltekorten in Oostenrijk weinig voor te
komen. Redenen voor tekorten in Oostenrijk waren fusies met vervolgens
opschonen portfolio en productieproblemen. Ook kwam het stoppen met de
verkoop van producten in Oostenrijk voor hoewel de verkoop in andere
landen doorging. Verder speelt het gegeven dat Oostenrijk een klein land is.
Soms werden registraties overgedragen aan firma’s die niet echt in Oostenrijk
opereren en dus daar niet gingen verkopen.
4.2.5 Verenigd Koninkrijk
Hage (2004) beschrijft geneesmiddeltekorten in het Verenigd Koninkrijk en
Ierland. Als redenen voor tekorten werden onder meer strengere
registratieregels, het economische klimaat en globalisering genoemd.
Globalisering betekent rationalisatie van productie en daarmee minder
productiefaciliteiten. Ook worden minder voorraden aangehouden. Verder
valt ook de rationalisering van product portfolio door producenten op.
Recent is het gegeven dat er tekorten in het VK ontstaan door de goedkope
prijzen voor generica. Dit maakt het lonend om geneesmiddelen door te
verkopen naar andere Europese landen. In België doet zich een verwant
fenomeen voor (De Standaard van 15 juli 2012). Farmaceutische industrieën
verkopen geneesmiddelen geproduceerd voor de Belgische markt in andere
landen, zodat in België geneesmiddeltekorten ontstaan.
Ook Ierland had te maken met geneesmiddeltekorten. Problemen worden
daar verergerd omdat Ierland een klein land is en minder prioriteit krijgt van
de in het Verenigd Koninkrijk actieve multinationals.
4.3 Ervaringen met geneesmiddeltekorten in de VS
Het aantal geneesmiddelen met een aanbod tekort is gestegen van 56 in
2006 naar 230 in 2011. De tekorten blijken primair op te treden bij steriele
injectiepreparaten, met inbegrip van de meer gangbare en relatief goedkope
chemotherapeutische geneesmiddelen maar ook toenemend anesthetica,
analgetica, antibiotica, sedativa, vitamine en elektrolyten additieven
(Alspach). Hoewel steriele injectiepreparaten een klein percentage uitmaken
van de prescriptie geneesmiddelenmarkt maken deze een onevenredig groot
deel uit van de geneesmiddeltekorten in de VS. Tot de steriele injectiepreparaten behoren kritische geneesmiddelen zoals oncolytica,
succinylcholine, naloxone, furosemide en 'emergency' injectiespuiten.

Geneesmiddeltekorten

21

In 2010 betrof 74% van de geneesmiddeltekorten steriele injectiepreparaten
(Haninger et al). Overigens waren er van de meeste geneesmiddelen geen
tekorten. Zelfs in het steriele injectie oncolytica segment van de markt waar
de tekorten nu het grootst zijn, was er slechts van een relatief beperkt deel
van de in 2008 op de markt aanwezige preparaten in de periode van 20082012 op enig moment een tekort (Haninger et al).
4.4 Conclusies
w De in paragraaf 4.1 en 4.2 besproken geneesmiddeltekorten in Europa zijn
voor een belangrijk deel het gevolg van het uit de handel gaan van
geneesmiddelen (intrekken van de registratie door de producent) met als
redenen nieuwe regelgeving en herijking van het geneesmiddelenpakket
door producenten na fusies. De meeste tekorten betreffen tekorten in de
eerste decade van deze eeuw.
w De tekorten in de VS betreffen voor een groot deel injectiepreparaten. De
tekorten spelen zich versterkt af vanaf 2006 naar 2011.

22

Geneesmiddeltekorten

5 Oorzaken van geneesmiddeltekorten

Er zijn veel oorzaken voor geneesmiddeltekorten. Ook al lijkt één oorzaak de
verklaring voor het tekort, vaak blijken andere oorzaken mede een rol te
spelen. Het is daardoor soms moeilijk inzicht te krijgen welke factor
verantwoordelijke is voor een geneesmiddeltekort. De literatuur weerspiegelt
dit. Onze indruk op basis van de literatuur is dat oorzaken zich op
verschillende niveaus afspelen die elkaar beïnvloeden. Om een voorbeeld te
geven: een fabrikant meldt dat hij een productieprobleem heeft. Er zijn
deeltjes aangetroffen in een injectievloeistof. Uit nadere analyse blijkt dat het
machinepark verouderd is, omdat de fabrikant weinig investeringen kan doen
vanwege lage prijzen voor zijn geneesmiddelen vanwege prijsregulering en er
sprake is van toenemende vraag die de machines zwaar belast.
Op het moment dat bij Farmanco een tekort wordt gemeld registreert
Farmanco de oorzaak. Figuur 4 in bijlage 1 'Causes of shortages' laat de door
Farmanco geregistreerde oorzaken zien van zowel permanente als tijdelijke
tekorten. Farmanco registreert één oorzaak per geneesmiddeltekort.
Bijkomende oorzaken worden niet vermeld.
De literatuurstudie laat een wisselwerking zien tussen productie door de
farmaceutische industrie, de distributie van geneesmiddelen in de
farmaceutische bedrijfskolom, regulering kwaliteit en regulering prijzen. De
afgenomen interviews bevestigen dit beeld.
De hierna afgebeelde figuur geeft schematisch de wederzijdse beïnvloeding
door de farmaceutische bedrijfskolom en regulering van kwaliteit en prijzen
(toezicht op kwaliteit, prijsregulering via zorgverzekeraars/zorginkopers).

Geneesmiddeltekorten

23

In het vervolg worden achtereenvolgens besproken oorzaken van tekorten in
de aanbodketen, oorzaken van tekorten in relatie tot kwaliteitsregulering en
oorzaken van tekorten in relatie tot prijsregulering. Bij de bespreking van de
oorzaken worden tekorten door calamiteiten en rampen buiten beschouwing
gelaten.
5.1 De farmaceutische bedrijfskolom in relatie tot geneesmiddeltekorten1
De bedrijfskolom bestaat uit de aanbieders van grondstoffen, werkzame
bestanddelen en hulpstoffen, de producenten van geneesmiddelen,
groothandel, tussenhandel en apotheken. Geneesmiddeltekorten kunnen
ontstaan op allerlei plaatsen in de bedrijfskolom.
5.1.1 Grondstoffen, werkzame bestanddelen en eindproduct
In de westerse wereld treedt een afname op van de leveranciers van
hulpstoffen, grondstoffen en werkzame bestanddelen en eindproduct.
Inmiddels is ongeveer 80% van de werkzame bestanddelen toegepast in
Amerikaanse en Europese geneesmiddelen, afkomstig uit China en India.
Tekorten ontstaan gemakkelijk door de concentratie van grondstofleveranciers en
producenten van eindproducten. Tekorten worden met name veroorzaakt door het
gegeven dat er vaak maar één leverancier is van het werkzame bestanddeel. Door
schaalvergroting wordt het aantal toeleveranciers voor farmaceutische bedrijven sterk
beperkt. Vaak zitten zij in China of India.

Met betrekking tot het in de nabije toekomst optreden van geneesmiddeltekorten, wordt het volgende opgemerkt:
Bij kleinere producten gaan de productieproblemen groter worden, zeker wanneer het
producten betreft die moeilijk te produceren zijn. Voorbeeld hiervan zijn biologicals.
Het betreft bij biologicals batchproducties en geen continue productie, waardoor vaker
productieproblemen optreden.

Redenen waarom problemen met de productie leiden tot geneesmiddeltekorten
w Problemen met de productie vangrondstoffen, werkzame bestanddelen en
hulpstoffen. De bestanddelen kunnen dan onzuiverheden bevatten of
besmet zijn. Dit leidt tot recalls. Het komt voor dat registratie-autoriteiten
de toegang ontzeggen tot de markt aan geneesmiddelen omdat de
grondstoffen, werkzame bestanddelen of hulpstoffen niet voldoen aan de
GMP-eisen.
w Productieproblemen op het niveau van het eindproduct. Bij injectiepreparaten komt het geregeld voor dat er zich verontreinigingen (deeltjes)
in de vloeistof bevinden, waardoor batches niet in de handel kunnen
worden gebracht.
w Beperkte productiecapaciteit. Vaak worden meerdere geneesmiddelen
geproduceerd op dezelfde productielijn. Vergrote productie van het ene
middel kan leiden tot verminderde productie van een ander middel.

1

24

Geneesmiddeltekorten

Het deel over de aanbodketen is gebaseerd op een artikel van Morrison.

w Veranderingen in formulering of productieproces van het geneesmiddel
betekenen niet alleen dat er ervaring moet worden opgedaan met een
nieuwe werkwijze, maar ook dat er goedkeuring van registratieautoriteiten moet worden verkregen. Dit kost tijd en kan ertoe leiden dat
een geneesmiddel tijdelijk niet beschikbaar is.
w Soms is het nodig om zowel te produceren volgens een oud als een nieuw
productieproces, omdat goedkeuring van registratie-autoriteiten op zich
laat wachten. Dit compliceert de productie en daardoor de kans op
problemen.
w Wanneer een producent de productie overhevelt naar andere productiefaciliteiten kan het voorkomen dat een geneesmiddel tijdelijk of permanent
niet meer geproduceerd wordt.
w Recalls van geneesmiddelen door producenten (meestal korte termijn
probleem), omdat een geneesmiddel niet blijkt te voldoen aan
kwaliteitseisen. Problemen met kwaliteitseisen treden eerder op wanneer er
sprake is van complexe productieprocessen of, verouderde machines.
w Hoge benutting van beperkte productiecapaciteit (vanwege bijvoorbeeld
toegenomen vraag) bemoeilijkt het handhaven van het kwaliteitsniveau.
w Producenten kunnen een onverwachte toename van de vraag naar
specifieke producten door bijvoorbeeld registratie van een nieuwe
indicatie, nieuwe richtlijnen of uitbreken van een ziekte niet opvangen.
5.1.2 De rol van het management bij het ontstaan van geneesmiddeltekorten
Aparte aandacht verdienen beslissingen van het hogere management om de
productie van geneesmiddelen te staken. Redenen daarvoor zijn onder meer
te weinig financiële opbrengst, geringe vraag naar het geneesmiddel en
potentiële veiligheidsproblematiek. Het hoger management wordt gedreven
door economische belangen. Dat is begrijpelijk gezien het streven naar
continuïteit van de onderneming. Voor veel fusies de laatste twee decaden
was een motief dat er onvoldoende innovatie van geneesmiddelen was. Om
de winstgevendheid, onder meer nodig voor nieuwe investeringen verder op
peil te houden, werden vervolgens de gefuseerde organisaties
gereorganiseerd.
Bij het streven naar winstmaximalisatie en continuïteit van de onderneming
ontstaat spanning met de algemene, steeds meer gangbare opvatting dat
ondernemingen ook een maatschappelijke verantwoordelijkheid hebben.
Er zijn veel management beslissingen die kunnen leiden tot geneesmiddeltekorten. Met name de globale situatie heeft geleid tot fusies van ondernemingen, waarbij men productiefaciliteiten sluit (kan ertoe leiden dat een
multi-source product single source wordt). Bij fusies ziet men ook dat minder
winstgevende producten minder of helemaal niet meer worden
geproduceerd.
Door toenemende kwaliteitseisen neemt de bureaucratische druk op multinationals toe.
Dit leidt tot verstarring. Op lokaal niveau is men met niets anders meer bezig dan met
voldoen aan corporate eisen. Gevolg: geen ruimte om flexibel mee te denken over
oplossingen voor lokale tekorten. Managers van farmaceutische bedrijven hebben
merkbaar nauwelijks bewegingsruimte. Het hoofdkantoor, meestal gevestigd in de VS,
dicteert. De betrokkenheid van fabrikanten bij het oplossen van tekorten lijkt te
verminderen.

Geneesmiddeltekorten

25

Single source producten zijn het meest gevoelig voor tekorten. Problemen bij
een single source producent betekenen dat het product niet meer voor
handen is. Ook multi-source producten kunnen nog voor tekorten gevoelig
zijn wanneer er sprake is van een dominante producent. Minder dominante
producenten hebben soms niet de productiecapaciteit om tekorten op te
vangen, wanneer de dominante producent uitvalt.
Ook een fabrikant die tijdig zijn terugtrekking meldt, kan een leveringsprobleem
veroorzaken omdat de overblijvende fabrikanten niet meer aan de vraag kunnen
voldoen.

In 2004 constateerden Liem et al dat multinationals steeds minder geneigd
waren om verliesgevende producten in de handel te houden. Lang was het de
gewoonte dat multinationals zogenaamde service-producten op de markt
brachten: relatief kleine en commercieel minder interessante niche producten
die beschikbaar werden gemaakt als deel van een breed producten aanbod.
Het lijkt erop dat deze bedrijfspolitiek is veranderd. Wanneer een product
onvoldoende winstgevend wordt geacht, wordt het uit de markt genomen.
Wanneer grote farmaceutische ondernemingen fuseren schonen zij hun
portfolio’s op.
De fusiegolf in de farmaceutische industrie heeft een verschuiving teweeggebracht van
winstoptimalisatie naar winstmaximalisatie. Men ziet overigens dat bij het opschonen
van het assortiment door grote ondernemingen kleinere bedrijven bereid worden
gevonden om kleinere producten over te nemen.

Bij geneesmiddeltekorten in de groothandel en de distributie moet men vooral
denken aan voorraad management (voorraadoptimalisering) om kosten te
beperken. Dit kan leiden tot tekorten omdat de capaciteit om onderbreking in
aanlevering van producten op te vangen vermindert. Ook ziet men
hamstergedrag door groothandel of apotheek wanneer men prijsverhogingen
of geneesmiddeltekorten verwacht. Dit kan tot tekorten leiden, omdat dan
voor andere groothandels of apotheken betrokken middelen niet meer
verkrijgbaar zijn.
Groothandelaren houden nu in Nederland een nul-voorraad aan. Tien jaar geleden werd
nog een voorraad voor drie maanden aangehouden.

Door de vrije handel in de EU is het relatief gemakkelijk om geneesmiddelen
te verhandelen. Prijsverschillen tussen de verschillende landen kan het lonend
maken om geneesmiddelen parallel te verhandelen (voorbeeld Verenigd
Koninkrijk) of geneesmiddelen geproduceerd voor een bepaald land in een
ander land op de markt te brengen (voorbeeld België). Hierdoor ontstaan
geneesmiddeltekorten in betrokken landen.
5.2 Regelgeving: toelating tot de markt en inspectie
In het vervolg wordt ingegaan op de gevolgen van regelgeving met
betrekking tot toelating tot de markt van geneesmiddelen, kwaliteitseisen en
prijzen. Met name de geneesmiddeltekorten in de VS worden daarbij gebruikt
als illustratie van hoe regulering kan leiden tot geneesmiddeltekorten. Als
voorbereiding daarop wordt eerst de ontwikkeling van de vraag en het
aanbod van generieke steriele injectiepreparaten geschetst.
26

Geneesmiddeltekorten

De huidige tekorten in de VS schijnen het gevolg te zijn van een substantiële
toename van het aantal en het volume van de geneesmiddelen die is
opgetreden in een korte tijdsperiode zonder een bijbehorende uitbreiding van
de productiecapaciteit (Haninger et al).
De snelheid van de patentexpiraties die startten in 2008 en doorgingen in
2010, was hoog. Patentexpiraties maakt het vaak niet meer lonend voor te
patenthouder om te produceren. Vanaf 2008 is er een toename van de
registraties van nieuwe parenterale generica.
Hoewel de generieke industrie hoog competitief is op de lange termijn, is op
de korte termijn het aanbod van producten beperkt, omdat het verscheidene
jaren voor nieuwe ondernemingen kost om de markt te betreden en voor
bestaande ondernemingen om de capaciteit uit te breiden. De snelle toename
in volume en het aantal geneesmiddelen heeft geleid tot een hoge benutting
van de aanwezige capaciteit. De hoge benutting bemoeilijkt het handhaven
van het kwaliteitsniveau en verstoringen in het aanbod - bijvoorbeeld door
kwaliteitsproblemen of vertragingen in de aanvoer van farmaceutische
werkzame bestanddelen kunnen leiden- tot hardnekkige tekorten. Volgens
Haninger et al zullen de huidige tekorten worden opgelost, als de
farmaceutische industrie haar capaciteit vergroot heeft. Verscheidene generica
fabrikanten zijn bezig hun capaciteit uit te breiden (Hospira, Teva, Ben Venue)
of bestaande capaciteit te upgraden, maar het kost tijd voor deze capaciteit
beschikbaar is.
Gezien een concentratie van de tekorten bij de geneesmiddelen waarvan
volume en prijzen omlaag gingen, lijkt het erop dat producenten de
beschikbare capaciteit inzetten voor geneesmiddelen waarvan het volume
groeit en de prijzen gelijk blijven of omhoog gaan (Haninger et al).
Hoge benutting van de capaciteit kan de mogelijkheden van producenten
beperken om routine onderhoud uit te voeren en de productiefaciliteiten op
orde te houden. Kwaliteitsproblemen zijn betrokken bij 54% van de tekorten
van steriele injectiepreparaten. Sommige van de grootste producenten van
steriele injectiepreparaten hebben te maken gehad met ernstige kwaliteitsproblematiek leidend tot tijdelijke sluitingen of renovatie van grote
productiefaciliteiten. Dit kan leiden tot tekorten voor veel geneesmiddelen,
omdat er geen extra productiecapaciteit is (Haninger et al).
Bij generieke oncolytica is sprake van concentratie van de productie bij weinig
producenten (Teva, Bedford, APP Pharmaceuticals, Hospira). Deze hebben te
maken gekregen met toegenomen vraag en productieproblemen (Chabner).
In het algemeen worden generieke geneesmiddelen verkocht tegen een zeer
beperkte winst. Deze middelen worden daarom zo goedkoop mogelijk
geproduceerd en veelal in oudere en minder efficiënte productiefaciliteiten,
omdat de beperkte winstmogelijkheden investering in nieuwe faciliteiten
tegenhoudt. Er worden beperkte voorraden gehouden om de kosten verder
te verminderen. Contaminatie van commerciële geneesmiddelflacons met
deeltjes of biologisch materiaal heeft geleid tot de sluiting van verscheidene
sleutel productiefaciliteiten bij Bedford en Hospira. De problemen worden
vergroot doordat er een sterk toenemende wereldvraag is voor oncolytica
(Chabner).

Geneesmiddeltekorten

27

Op basis van het voorgaande zou men kunnen denken dat met name de
toename van het volume en het aantal registraties heeft geleid tot de
geneesmiddeltekorten in de VS. Het vervolg laat zien dat regulering van de
kwaliteit door de FDA en prijsregulering een belangrijke zo niet beslissende rol
hebben gespeeld, althans volgens de mening van het Congres van de VS.
5.2.1 Regulering van de kwaliteit en good manufacturing practice (GMP)
Basis voor de regulering van de kwaliteit van de geneesmiddelen is GMP
(Good manufacturing practice). In de GMP-richtlijnen wordt de kwaliteit van
geneesmiddelen gewaarborgd door eisen te stellen aan het productieproces.
In de richtlijnen die wettelijk zijn vastgelegd wordt onder meer gesteld dat op
elke productielocatie voldoende en gekwalificeerd personeel aanwezig moet
zijn, dat de productieapparatuur deugdelijk is, dat er wordt gewerkt volgens
vooraf vastgestelde procedures en protocollen, en dat de fabrikant een
systeem voor kwaliteitscontrole opstelt (Horikx).
Om na te gaan of producenten voldoen aan de GMP-eisen, worden
inspecties van de productiefaciliteiten uitgevoerd door overheden van onder
meer de EU-landen en de VS. Indien deze niet aan de eisen voldoen betekent
dit dat de geproduceerde werkzame bestanddelen en geneesmiddelen niet
langer in de handel mogen worden gebracht (Morrison). Dit kan leiden tot
tekorten. Indien een fabrikant iets wil veranderen aan het productieproces
moeten deze veranderingen aan de registratie-autoriteiten kenbaar worden
gemaakt en goedgekeurd. Indien deze veranderingen niet worden goedgekeurd of het goedkeuringsproces (te) lang duurt, kan dit consequenties
hebben voor de productie en het op de markt brengen van betrokken
geneesmiddelen. Deze zogenaamde productvariaties komen geregeld voor
(Morrison).
Regulering van de geneesmiddelenproductie door de overheid (registratievereisten) hebben de productie van geneesmiddelen veiliger en meer
betrouwbaar gemaakt, maar ook duur. Men kan zich ook afvragen of de
eisen soms niet te ver gaan ( Gottlieb1). Dit kwam ook in de interviews aan
de orde.
Hoe ver wil men gaan met de kwaliteitsregulering in Europa? Schiet deze regulering zo
langzamerhand niet door?

De FDA heeft het toezicht geïntensiveerd vanaf 2010. Voor zover de markt
voor steriele injectiepreparaten bestond uit producenten met oudere
productielijnen en minder kapitaalkrachtige producenten, konden deze niet
gemakkelijk voldoen aan hogere standaarden. De FDA heeft soms van
fabrikanten geëist dat zij grote productiefaciliteit renovaties uitvoerden, de
productie opschortten of stopten met producten aan te voeren uit verdachte
productielijnen. In 2010 waren productie vraagstukken - en de daaropvolgende acties van de FDA om deze problemen te adresseren - betrokken bij
42% van de geneesmiddeltekorten (Gottlieb 1).
Het Committee on Oversight and Government Reform van het Amerikaanse
Congres geeft in een rapport van 15 juni 2012 zijn visie op de geneesmiddeltekorten in de VS (Issa). De geneesmiddel tekorten betreffen vooral generieke
injecteerbare geneesmiddelen waarvan vele al tientallen jaren op de markt
zijn.

28

Geneesmiddeltekorten

"Hoewel de tekorten zijn toegeschreven aan een veelheid van factoren, van
een gebrek aan grondstoffen tot toegenomen vraag, laat de informatie die
het Committee on Oversight and Government Reform heeft verkregen zien
dat de tekorten grotendeels zijn veroorzaakt door acties van de FDA." De
activiteiten van de FDA hebben effectief 30% van de totale productiecapaciteit van vier van de VS grootste producenten van generieke
injecteerbare geneesmiddelen stil gelegd. Het betreft Bedford Laboratories
(BenVenue), Hospira Pharmaceuticals, Sandoz Pharmaceuticals, en Teva
pharmaceuticals. Van de 219 geneesmiddelen die voorkomen op de
tekortenlijst van de American Society of Health-System Pharmacists werden
ten minste 128 (58% van de geneesmiddelen op de tekortenlijst)
geproduceerd door een faciliteit die was betrokken bij een actie van de FDA.
De geneesmiddeltekorten crisis begon in 2010. Dit valt samen met sterk
toegenomen inspectie en compliance activiteiten van de FDA na het
aantreden van een nieuwe 'commissioner'. Sinds die tijd heeft de FDA gefaald
om ervoor te zorgen dat nalevings- en compliance activiteiten werden
uitgevoerd op een wijze die niet leidde tot onnodige tekorten, aldus het
Committee. Door de acties van de FDA hebben ondernemingen die generieke
injectiepreparaten produceren de productie tegelijkertijd gestopt (Issa).
5.2.2 Kwaliteitsregelgeving in Europa
In de VS heeft de regulering van de kwaliteit door de FDA geleid tot grote
geneesmiddeltekorten. De vraag is of regulering van de kwaliteit ook in
Europa en Nederland ook tot tekorten kan leiden.
De basis voor de toelating tot de markt van geneesmiddelen wordt gevormd
door EU-richtlijnen. Deze richtlijnen stellen strenge eisen met betrekking tot
GMP. Een voorbeeld van zo een richtlijn is richtlijn 2011/62/EU2. Deze wordt
per 1 juli 2013 van kracht. De richtlijn is erop gericht om het voorkomen van
vervalste geneesmiddelen in de EU tegen te gaan. Reden voor de richtlijn is
de toename is van geneesmiddelen in de EU met minderwaardige of vervalste
werkzame bestanddelen of soms zelfs geen werkzame bestanddelen. Daarom
worden in de richtlijn verplichtingen opgelegd aan de fabrikanten van
geneesmiddelen. Veel werkzame bestanddelen worden in China en India
geproduceerd en het is de vraag of betrokken fabrikanten aan de richtlijn
gaan voldoen en de Indiase overheid heeft al uitgesproken niet te zullen
meewerken (EGAgenerics, d.d. 15 oktober 2012). Dit kan betekenen dat in
de tweede helft van 2013 grote geneesmiddeltekorten kunnen ontstaan. Of
dat daadwerkelijk ook zal gebeuren, moet nog blijken.
5.3 Prijsregulering
Hoewel de hiernavolgende paragraaf zich concentreert op de VS, zijn er ook
in Europa voorbeelden van regulering leidend tot tekorten. Een voorbeeld
daarvan is Engeland. De vergoedingsprijzen van geneesmiddelen zijn daar zo
laag, dat het voordelig is voor de Engelse groothandel en apotheken om de
geneesmiddelen naar andere landen te verhandelen met als gevolg tekorten
in Engeland3.

RICHTLIJN 2011/62/EU VAN HET EUROPEES PARLEMENT EN DE RAAD van 8 juni 2011 tot wijziging
van Richtlijn 2001/83/EG tot vaststelling van een communautair wetboek betreffende geneesmiddelen
voor menselijk gebruik, om te verhinderen dat vervalste geneesmiddelen in de legale distributieketen
belanden.
3 De parallel handel vanuit Engeland was de aanleiding voor de motie Wiegman-van Meppelen
Schepping, genoemd in de Inleiding.
2

Geneesmiddeltekorten

29

Economische theorie laat zien dat beleid met betrekking tot prijsregulering
een belangrijke rol kan spelen in de totale hoeveelheid van de productie.
Regulering van de kwaliteit heeft natuurlijk voordelen, maar brengt altijd
kosten met zich mee. Nieuwe kwaliteitsregels betekenen meer kosten. Dit kan
ertoe leiden dat industrieën minder kunnen produceren bij een gegeven prijs.
Als prijzen niet kunnen stijgen vanwege prijsregulering, kunnen dus tekorten
ontstaan (Issa). Zonder prijsregulering gaan als de prijs van geneesmiddelen
zover is gedaald dat producenten de markt verlaten, de prijzen van betrokken
producten omhoog en worden andere producenten gestimuleerd om de
markt te betreden. Maar omdat de wetgeving in de VS prijsstijgingen beperkt
tot maximaal zes procent elk jaar en deze stijgingen betrekking hebben op
heel lage prijzen, stimuleren deze stijgingen de aanbieders niet tot uitbreiding
van de productie (Issa).
Tussen de omzet en prijzen van geneesmiddelen en het optreden van
geneesmiddeltekorten bestaat een duidelijke relatie in de VS (Haninger et al).
Het blijkt dat vaak steriele oncolytica waarvan tekorten optraden een afname
van de verkoop hadden in de voorafgaande periode. Daarentegen hadden de
steriele oncolytica waarvan geen tekort optrad sinds 2008 een gemiddelde
toename van het volume van 11% in de periode 2006-2008 en de periode
2008-2011. Verder bleek dat in de groep van geneesmiddelen met tekorten
in de jaren voorafgaand aan het optreden daarvan de gemiddelde prijzen elk
jaar afnamen. Onder de geneesmiddelen waarvan geen tekorten optraden in
de beschouwde periode veranderden de gemiddelde prijzen niet substantieel.
Het betreft 44 geneesmiddel met tekorten en 28 geneesmiddelen zonder
tekorten (Haninger et al).
Met betrekking tot de prijsregulering van geneesmiddelen komt het
Committee on Oversight and Government Reform van het Amerikaanse
Congres tot de volgende conclusie. Hoewel de acties van de FDA over de
afgelopen jaren de primaire reden van de geneesmiddelen tekorten crisis zijn,
vindt de commissie ook dat de toenemende marktconcentratie van de
producenten de afgelopen tien jaar de basis voor de crisis legde. Een reden
voor de groeiende markt concentratie is een voorziening van de Medicare
Modernization Act (MMA) waardoor de door Medicare betaalde prijzen voor
veel generieke injectiepreparaten zeer sterk omlaag gingen. Dit betrof in het
bijzonder oudere generica. Het resultaat is dat producenten van betrokken
geneesmiddelen geld verliezen en daardoor gestimuleerd worden om het
product niet langer te produceren. Dit betreft veel oncolytica die dan ook niet
verrassend tekorten vertonen (Issa). Minder aanbieders betekent bij uitval van
overgebleven aanbieders een grotere kans op tekorten.
Volgens de congrescommissie is de invloed van prijsregulering op het
ontstaan van geneesmiddel tekorten minder belangrijk geweest dan de
activiteiten van de FDA. Het grootste deel van de injectiepreparaten op de
tekortenlijst wordt in de ziekenhuizen toegediend en wordt niet substantieel
getroffen door de MMA.
Overigens spelen prijzen wel degelijk een rol bij de geneesmiddeltekorten in
de VS door de invloed van inkoopcombinaties op de prijzen. In de VS worden
door zorgaanbieders inkoopcombinaties ingezet om de koopmacht te
vergroten. In 2007 waren zes inkoopcombinaties verantwoordelijk voor meer
dan 90% van alle ziekenhuis aankopen via dit soort organisaties en twee
daarvan hadden een marktaandeel van bijna 60%.
30

Geneesmiddeltekorten

De inkoop is gericht op contracten die de voordelen benutten van productie
op grote schaal. Het resultaat van deze contracten is dat slechts een paar
grote producenten de generieke injectiepreparaten produceren. De prijzen
dalen vanwege de intensieve concurrentie om de contracten te verkrijgen.
Ondernemingen die niet in staat zijn tot productie op grote schaal stoppen
met geneesmiddelen te produceren of de markt voor dat geneesmiddel te
betreden. In 2010 werd 90% van de generieke parenterale oncolytica
geproduceerd door drie of minder producenten. Zo een oligopolie betekent
dat het tijdelijk stopzetten van een significant aantal productielijnen in de
productiefaciliteiten van een of twee producenten gemakkelijk tot geneesmiddeltekorten kan leiden (Issa). De beschrijving van de invloed van de
inkoopcombinaties op de prijzen doet sterk denken aan het preferentiebeleid
van de Nederlandse zorgverzekeraars. Men kan zich dan ook afvragen of ook
in Nederland het aantal aanbieders van generica omlaag zal gaan en of het
preferentiebeleid zal leiden tot geneesmiddeltekorten.
Het huidige systeem in de VS maakt het producenten onmogelijk prijzen aan
te passen. Omdat de marges en de winsten uit meerverkoop klein zijn, is er
weinig stimulans om productie overcapaciteit te handhaven. Om langetermijn kapitaalintensieve investeringen te kunnen doen om productiecapaciteit voor parenterale geneesmiddelen te vergroten moeten de
generieke ondernemingen prijzen kunnen verhogen en op een hoger niveau
kunnen handhaven gedurende een redelijke tijdsperiode (Gottlieb 1). Bij de
productie van tabletten is een lage prijsstelling geen probleem en kan leiden
tot aanzienlijke besparingen, maar het geeft significante risico's voor het
optreden van tekorten in markten als die van steriele injectiepreparaten, waar
de productie geen triviale zaak is. Er is geen stimulans om het productieproces
te upgraden. Het resultaat van het beleid is dat de generieke prijzen niet
kunnen stijgen om veranderende vraag of de behoefte voor grotere
investeringen in productiecapaciteit op te vangen. Wanneer er sprake is van
steeds hogere standaarden door de overheid, kiezen steeds meer
producenten ervoor om productielijnen te sluiten. Om voldoende parenterale
geneesmiddelen beschikbaar te houden is een prijssysteem nodig dat
rekening houdt met de eisen die de overheid stelt aan GMP, dat wil zeggen
rekening houdt met de kosten van de productie (Gottlieb 1).
5.3.1 Lage prijzen en de concentratie op de markt van de generieke steriele
injectiepreparaten in de VS
Een half dozijn ondernemingen maakt de meerderheid van de parenterale
generica, en ongeveer 71% daarvan wordt geleverd door de drie grootste
ondernemingen. Er is dus sprake van een hoge concentratiegraad (Alspach).
Bij kleine markten zoals die voor generieke steriele oncolytica injectiepreparaten is er weinig plaats voor nieuwe producenten, omdat een
producent meer of minder het verschil kan maken tussen winst of verlies. Het
grootste deel van de generieke steriele injectabilia wordt geproduceerd door
zes grote aanbieders (Gottlieb 2). Grotere markten kunnen vaak tien of meer
producenten hebben, zodat de beslissing van een onderneming minder
impact heeft op de winstgevendheid van andere producenten (Haninger et
al).

Geneesmiddeltekorten

31

Van de 168 producten die IMS Health heeft staan op zijn tekortenlijst worden
er zeven door geen enkele producent geproduceerd, 56 hebben één
producent, en nog eens 23 twee producenten (IMS). In de totale generieke
markt in de VS heeft 31% van de 1026 verschillende werkzame bestanddelen
twee of minder aanbieders, 36% van de generieke injectie geneesmiddelen
hebben twee of minder aanbieders, 51% procent van de 168 producten op
de geneesmiddeltekorten lijst heeft twee of minder aanbieders (IMS rapport).
Een typisch voorbeeld van de gevolgen van de hoge concentratiegraad is het
tekort aan het steriele injectiemiddel propofol, een snel en kort werkend
sedativum gebruikt door anesthesisten. In 2009 brengen drie generica
fabrikanten (Teva, Hospira en APP Pharmaceuticals) het middel op de
Amerikaanse markt. In begin oktober 2009 heeft Hospira een productieprobleem met als gevolg een recall. Later in oktober 2009 heeft Teva een
productieprobleem met als gevolg recalls. In mei 2010 heeft Hospira nog
steeds productieproblemen, Teva kondigt aan niet terug te komen op de
markt. Op de Amerikaans markt is één onderneming overgebleven die
propofol op de VS markt brengt. De FDA heeft toegestaan dat het in de VS
ongeregistreerde middel van Fresenius (Fresenius Propoven) tijdelijk op de
markt mag worden gebracht (Jensen en Rappaport).
De vraag is of er ook sprake is van een hoge concentratiegraad in Europa van
de generieke industrie.
Dit fenomeen doet zich al voor in Duitsland als gevolg van het Duitse overheidsbeleid.

5.3.2 Prijswetgeving en prijsregulering in Nederland
Een kenmerk van het prijsbeleid (GVS, WGP en claw back) gevoerd door de
Nederlandse overheid is dat daarbij altijd voldoende prijsruimte is gebleven
voor de aanbodzijde om geneesmiddelen winstgevend te leveren zodat er
geen geneesmiddeltekorten vanwege het beleid zijn ontstaan. De laatste
jaren hebben de zorgverzekeraars ingezet op het preferentiebeleid. Dit
kenmerkt zich tot het creëren van bodemprijzen en het werken met
preferente producenten. In september 2012 wijzen allerlei signalen erop dat
het preferentiebeleid mogelijk gaat leiden tot tekorten van geneesmiddelen
(persbericht van de KNMP d.d. 17 september, besluit van Brocacef om per 1
november 1.000 geneesmiddelen niet meer te leveren. Dit besluit wordt
onder druk van diverse partijen eind oktober 2012 door Brocacef weer
teruggedraaid). De problemen met de levering van geneesmiddelen door de
groothandel is reden geweest voor de SFK om de monitor preferentiebeleid
wekelijks te gaan publiceren (PW 147 Nr 37: 13 september 2012).
5.4 Conclusies
w Belangrijke redenen voor de tekorten zijn productiestoppen door
problemen met bijvoorbeeld onzuiverheden, microbiële besmetting,
deeltjes in de oplossing en dergelijke waardoor de geneesmiddelen niet
voldoen aan de voorgeschreven productkwaliteit en dus niet in de handel
kunnen worden gebracht. Deze bleken echter in de VS vaak een gevolg te
zijn van verouderde productiefaciliteiten als gevolg van beleid.
w Het beleid van de farmaceutische bedrijfskolom om efficiëntie van de
bedrijfsvoering na te streven heeft het risico op geneesmiddeltekorten
vergroot. Zo zijn er minder productiefaciliteiten en worden minder
voorraden aangehouden.
32

Geneesmiddeltekorten

w De bevinding in de VS dat kwaliteitsregelgeving en -regulering kan leiden
tot geneesmiddeltekorten is relevant voor het kwaliteitsbeleid in de EU. De
les die men hieruit kan leren is dat men de eventuele gevolgen voor
geneesmiddeltekorten van kwaliteitsregelgeving en -regulering goed moet
inschatten.
w Prijsregulering heeft duidelijk bijgedragen tot het optreden van
geneesmiddeltekorten in de VS. Tekorten kunnen ontstaan wanneer er
sprake is van een grote mate vankwaliteitsregulering en sterke
prijsregulering. Door de prijsregulering hebben de producenten van
geneesmiddelen niet de financiële middelen om aan de kwaliteitseisen te
voldoen. Dit kan ertoe leiden dat de concentratiegraad van producenten
sterk toeneemt, wanneer producenten de markt gaan verlaten. Dit leidt
ertoe dat bij productieproblemen bij één van de overgebleven producenten
er onvoldoende andere producenten over zijn om de productie uitval op te
vangen. De les die hieruit kan worden geleerd is dat de overheid goed
rekening moet houden met de lange termijn consequenties van prijsbeleid.
w In de Verenigde Staten is de vergoedingsprijs van sommige generica zo
laag dat het voor generica fabrikanten niet meer loont om deze te
produceren. Dit fenomeen heeft zich nog niet in Europa voorgedaan, waar
de vergoeding van generica op een hoger niveau ligt (Morrison). Het lijkt
er echter inmiddels op dat lage geneesmiddelprijzen ook in Nederland
problemen gaan geven met de beschikbaarheid van geneesmiddelen.
Nederland kent het preferentiebeleid. In september 2012 blijkt uit allerlei
signalen dat het prijsreguleringsbeleid (preferentiebeleid) in Nederland tot
geneesmiddeltekorten zou kunnen gaan leiden.

Geneesmiddeltekorten

33

6 Situatie in Nederland

In de periode mei tot en met oktober 2012 sprak het Instituut voor
Verantwoord Medicijngebruik met vertegenwoordigers van de KNMP, NVZA,
Bogin, BG Pharma, ZN, CBG, IGZ, NPCF, NKF, NvVO en andere relevante
organisaties en marktpartijen. De lijst met gesprekspartners is te raadplegen in
bijlage 3. De gespreksopzet was semigestructureerd, desgewenst ontvingen
gesprekspartners vooraf een lijst met beoogde gespreksonderwerpen. De
volgorde waarin de gesprekken plaatsvonden was willekeurig. De bereidheid
van de benaderde organisaties om medewerking te verlenen was groot.
6.1 Inleiding
Gesprekken met stakeholders in Nederland leveren een breed scala aan
factoren op die van invloed zijn op het ontstaan van geneesmiddelentekorten.
Veel gesprekspartners noemen diverse oorzaken van tekorten en merken
nadrukkelijk op dat deze oorzaken niet los van elkaar kunnen worden gezien.
Bij het benoemen van de oorzaken kwam sterk naar voren dat de
farmaceutische marktstructuur de laatste tien jaar gewijzigd is en daardoor
minder in staat om geneesmiddeltekorten te voorkomen.
Opgemerkt werd bijvoorbeeld:
w Het evenwicht tussen de actoren op het gebied van geneesmiddelenvoorziening is
weg. Het zijn meer losse werelden geworden.

w De marktstructuur en de logistieke structuur zijn volledig gewijzigd.
w Het vet is uit de sector.

Opvallend is in de gesprekken dat patiëntenorganisaties en de Consumentenbond nauwelijks meldingen krijgen over tekorten. Ook bestaat de indruk dat
ook veel voorschrijvers weinig horen over tekorten. Oncologen merken in de
kliniek weinig van geneesmiddelentekorten. In de interviews komt naar voren
dat met name de apothekers voortdurend actief zijn om te voorkomen dat
patiënten geconfronteerd worden met de directe gevolgen van een tekort bij
hun behandeling.
De bevindingen uit de interviews worden gepresenteerd aan de hand van het
in Hoofdstuk 5 geïntroduceerde model. Er is voor gekozen is om de
bevindingen in een korte opsomming weer te geven. In hoofdstuk 7 worden
deze bevindingen samen gebracht met de bevindingen uit de (internationale)
literatuur en dat resulteert in een weergave van mogelijkheden om de
problematiek van geneesmiddeltekorten aan te pakken of te voorkomen.
6.2 Beleids- en systeemfactoren: wet- en regelgeving
In Nederland is de wetgeving met betrekking tot ontwikkeling en registratie
van geneesmiddelen sterk gereguleerd, met centraal daarin de
Geneesmiddelenwet uit 2007 (zie bijlage2 voor de in dit kader relevante
artikelen). De Nederlandse wetgeving is gebaseerd op EU-regelgeving
(richtlijnen of verordeningen).

34

Geneesmiddeltekorten

Europese geneesmiddelregelgeving moet altijd worden geïmplementeerd in
Nederlandse regelgeving, waarbij de Nederlandse regelgeving kan worden
uitgebreid met elementen die niet op Europees niveau geregeld zijn. Op
Europees niveau houdt de EMA zich bezig met de beoordeling van
geneesmiddelen en het verstrekken van handelsvergunningen. Het CBG is
beoordelaar voor registraties van geneesmiddelen voor zover het
geneesmiddelen betreft die niet door de EMA worden beoordeeld en
waarvoor alleen een registratie in Nederland wordt aangevraagd. Het CBG
heeft verder een rol bij decentrale registraties en is medebeoordelaar binnen
de EMA. De rol van de EMA neemt toe.
De vergoeding van geneesmiddelen is voornamelijk op nationaal niveau
gereguleerd. Daarbij spelen de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten en de
Zorgverzekeringswet een centrale rol. Het College voor zorgverzekeringen
(CVZ) adviseert de minister van VWS op grond van deze wetgeving over de
samenstelling van het basispakket.
De farmaceutische industrie opereert mondiaal. Wetgeving in de VS kan
daarmee ook leiden tot tekorten in Nederland. Zie hiervoor bijvoorbeeld het
begin van hoofdstuk 4.
Gesprekspartners merken op dat de veelheid aan nationale en internationale
wet- en regelgeving een belangrijke oorzaak is bij het ontstaan van tekorten.
De regelgeving is doorgeschoten. Niemand kan zo langzamerhand meer vertellen wat
de toegevoegde waarde is van nog meer regels. Wat draagt de regelgeving nog bij aan
de beschikbaarheid?

Naast het onderscheid in nationale en internationale wet- en regelgeving kan
ook onderscheid worden gemaakt naar beoogd doel. Globaal zijn twee
doelen te onderscheiden: kwaliteitsregulering en prijsregulering.
6.2.1 Kwaliteitsregulering
Op internationaal niveau wordt de kwaliteit van geneesmiddelen geregeld
door GMP-richtlijnen, Guidelines, Notes for Guidelines, Monografieën
vanFarmacopeeën, registratiedossiers enzovoort. De eisen aan kwaliteitsdocumentatie nemen toe en daarmee ook de kosten voor de farmaceutische
bedrijfstak die gemoeid zijn met het behoud van kwaliteit. Dit komt in
gesprekken sterk tot uiting in relatie tot geregistreerde geneesmiddelen en
collegiaal bereide geneesmiddelen.
EU-richtlijn 2011/62/EU
Diverse gesprekspartners spreken hun zorgen uit over de mogelijke effecten
van de EU-richtlijn 2011/62/EU met betrekking tot 'falsified drugs' (door het
veld API-richtlijn genoemd), die op 1 januari 2013 van kracht wordt en
waarbij vanaf 2 juli verscherpte eisen aan de werkzame bestanddelen (active
product ingredient, API) afkomstig van buiten de EU zullen gelden. Doel van
deze richtlijn is het tegengaan van het in de handel brengen van vervalste
geneesmiddelen.

Geneesmiddeltekorten

35

Na 1 juli 2013 zullen naar verwachting snel tekorten ontstaan als gevolg van de APIrichtlijn. Hierbij is geen sprake van feitelijke tekorten maar van niet kunnen exporteren
vanuit de producerende landen als de formulieren niet in orde zijn.
Wel zal de API-richtlijn bij klassieke chemische geneesmiddelen minder consequenties
hebben dan bij biologische middelen omdat alternatieve productielocaties bij de eerste
groep gemakkelijker op te starten zijn.

6.2.2 Prijsregulering
Kostenbeheersing is een belangrijk aandachtspunt binnen het Nederlandse
zorgstelsel. De Wet Geneesmiddelenprijzen regelt de maximumprijzen voor
geneesmiddelen op de Nederlandse markt. De maximumprijzen zijn
gebaseerd op de geneesmiddelprijzen van vier ons omringende landen.
Sinds 2005 hanteren steeds meer zorgverzekeraars het preferentiebeleid,
gericht op verlaging van de prijzen van generieke geneesmiddelen.
Referentieprijzen
Met betrekking tot prijsregelgeving op Europees niveau als mogelijke oorzaak
van geneesmiddeltekorten noemen de gesprekspartners met name het
systeem van de referentieprijzen. Het risico bestaat dat door referentie-prijzen
de vergoeding voor de farmaceutische bedrijfskolom te laag wordt. Het
systeem van referentieprijzen heeft ook invloed op het ontstaan van
parallelhandel (zie verderop onder Parallelhandel en quotering).
Het eindrapport van het 'Onderzoek Wet Geneesmiddelenprijzen' dat
ConQuaestor in juni 2012 uitbracht, stelt: "Het over en weer refereren heeft
tot gevolg dat er een afhankelijkheid optreedt. Indien bijvoorbeeld een veel
gerefereerd land een lage prijs stelt, veroorzaakt dit prijsdalingen in veel
andere Europese landen (en daarbuiten). Het risico wordt hierdoor groter dat
een fabrikant een geneesmiddel niet op de markt brengt in een veel
gerefereerd land indien dat land de prijs stevig neerwaarts drukt. In feite kan
de beste combinatie van lage prijzen en grote beschikbaarheid van
geneesmiddelen worden bereikt als men zelf geen referentieland is."
Preferentiebeleid
Gesprekspartners zijn het er over eens dat het preferentiebeleid veel vet uit de
farmaceutische sector heeft gehaald maar dat op dit moment nadelige
effecten zichtbaar worden. Veel gesprekspartners merken op dat het
preferentiebeleid een ongunstig effect heeft op de prijsvorming van generieke
geneesmiddelen. Dit leidt tot verstoring van het marktevenwicht en daarmee
tot tekorten, omdat vanwege een te lage prijs aanbieders de markt gaan
verlaten.
Extra lage prijzen treden op wanneer producenten die een aanbesteding niet
hebben gewonnen af willen van voorraden en deze gaan dumpen op de
markt of deze bij een volgende aanbesteding vanwege dezelfde reden tegen
een zeer lage prijs aanbieden.

36

Geneesmiddeltekorten

Ook kan het preferentiebeleid verstorend werken op de productieplanning.
Producenten baseren de planning op de verwachte afzet. Goede planning
vereist dat de afzet niet sterk fluctueert. Door het preferentiebeleid komen
echter sterke fluctuaties voor. Bijvoorbeeld wanneer een producent extra
vraag krijgt naar zijn product, omdat een andere leverancier niet kan voldoen
aan zijn verplichtingen als preferente leverancier van een zorgverzekeraar.
Vervolgens kan de producent niet voldoen aan de vraag van zijn 'normale'
klantenbestand met als gevolg tijdelijke tekorten.
De volgende opmerkingen werden onder meer over het preferentiebeleid
gemaakt:
w Het preferentiebeleid is doorgeschoten, er is geen gezamenlijk belang meer van
apothekers en zorgverzekeraars.

w Groothandel en apotheekketens vinden dat het preferentiebeleid niet de juiste
marktwerking induceert.

w Tekorten zijn met name waarneembaar bij generica, in mindere mate ontstaan deze
als gevolg van grondstoftekorten.

w Bij generieke preparaten is de bodem in de prijsvorming in Nederland bereikt.
w Zorgverzekeraars belemmeren de vrije prijsvorming van geneesmiddelen,

fabrikanten willen hun rendementen handhaven. Dit brengt de kans met zich mee
dat geneesmiddelen niet meer beschikbaar komen voor Nederlandse markt.

w Producenten die geanticipeerd hebben met productie op het winnen van

aanbestedingen (kan ook in het buitenland zijn) dumpen voorraden tegen een veel
te lage prijs in een volgende aanbesteding en verstoren daarmee de prijsvorming

w Het preferentiebeleid verstoort de planning van de productie.

6.3 Economische factoren: de farmaceutische bedrijfskolom
In de interviews kwam veel problematiek aan de orde die al in hoofdstuk 5
Oorzaken van geneesmiddeltekorten is besproken. De toename van de
concentratie en schaalvergroting , en de verplaatsing van de productlocaties
naar lagelonenlanden werden genoemd. Door de toegenomen concentratie
maken leveringsproblemen bij één toeleverancier de productieketen
kwetsbaar, zeker wanneer sprake is van productie van biologicals. Problemen
in de productie leiden daarmee snel tot tekorten, en in het geval van
biologicals snel tot wereldwijde tekorten. Bij generica vormen grondstofproblemen een beperktere oorzaak voor tekorten. Enkele gesprekspartners
merken op dat de focus op kostenreductie en winstmaximalisatie door de
farmaceutische industrie leidt tot besparingen op kwaliteit.
Diverse gesprekspartners maken zich zorgen over het afnemende aandeel van
Europa in de geneesmiddelenindustrie. Europa moet oppassen om als
producerende partij niet uitgerangeerd te raken. Of, zoals een gesprekspartner de uitspraak van een buitenlands minister citeerde: "De innovatie
gaat naar de VS, de productie naar het Verre Oosten, als Europa zijn we geen
partij meer."
In het vervolg wordt een aantal punten besproken die tot geneesmiddeltekorten kunnen leiden in de Nederlandse situatie.

Geneesmiddeltekorten

37

6.3.1 Toegenomen vraag
Op de eerste plaats kan de vraag naar een geneesmiddel om diverse redenen
stijgen waardoor de leverancier (tijdelijk) niet meer aan zijn leveringsverplichting kan voldoen. Dit aspect is door geen van de gesprekspartners
genoemd als oorzaak van een tekort.
Ten tweede leidt het preferentiebeleid gemakkelijk tot druk op een beperkt
aantal leveranciers. In die situatie is geen sprake van een feitelijk tekort aan
een middel maar uitsluitend van een tekort bij de aangewezen leverancier(s).
6.3.2 Doorhalen registratie
De houder van een handelsvergunning voor een geneesmiddel is
verantwoordelijk voor de kwaliteit en veiligheid van zijn producten. Wanneer
deze aantoonbaar niet gegarandeerd kunnen worden kan het CBG overgaan
tot het doorhalen van een handelsvergunning.
Veel vaker gebeurt het dat een fabrikant zelf het verzoek doet tot het
doorhalen van de handelsvergunning. Veelal liggen hier economische en/of
positioneringsargumenten aan ten grondslag. Doorhalen van een registratie
betekent dat het betreffende geneesmiddel per vastgestelde datum niet
langer beschikbaar is voor patiënten in Nederland.
Bij obsolete geneesmiddelen voor een kleine groep patiënten kan het
doorhalen van de registratie leiden tot problemen wanneer geen werkbaar
alternatief voorhanden is.
6.3.3 Distributie
Met name de groothandelsfunctie staat momenteel zwaar onder druk. De
belangrijkste groothandelaren in Nederland zijn volgesorteerd. Zij geven
echter al lange tijd signalen af dat de groothandel op basis van de huidige
prijzen niet vanzelfsprekend meer in staat is het hele assortiment in stand te
houden, met name omdat er geen goede vergoeding meer is voor de
distributiefunctie.
w Bij geneesmiddeltekorten moet ook rekening worden gehouden met de
infrastructuur voor de levering van geneesmiddelen.

w De logistieke kosten van de groothandel blijven ongedekt. Groothandelaren willen
graag het predicaat 'volgesorteerd' vasthouden maar de vraag is hoe lang dit nog
lukt.50% van de afzet wordt momenteel verliesgevend gedistribueerd

w De marges op spécialités en generieken dalen. Spécialités zijn nog wel winstgevend
maar generieken niet meer.

w Het aantal middelen dat in het preferentiebeleid is opgenomen neemt toe.

In een brief aan de Tweede Kamer van 15 juni 2012 stelt BG Pharma onder
andere: "(…) het verdienmodel van de groothandel onder grote druk (…).
Verdere besparingen in de kosten zonder gevolgen voor de dienstverlening
zijn (…) niet of nauwelijks mogelijk (…)." "Het is ook de vraag in hoeverre
farmaceutische groothandels nog in staat zullen zijn apotheekhoudenden van
generieke geneesmiddelen te voorzien."
Tot nu toe weerhield 'First mover disadvantage' de volgesorteerde
groothandel van het zetten van werkelijke stappen. Op 17 september 2012
maakte Brocacef Groothandel echter bekend per 1 november 2012 te
stoppen met het leveren van circa 1.000 geneesmiddelen.
38

Geneesmiddeltekorten

Vrijwel tegelijkertijd maakte Mediq bekend 200 voltijdbanen op het
hoofdkantoor en bij de aangesloten apotheken te moeten schrappen.
Inmiddels heeft Brocacef in een persbericht van 31 oktober aangegeven toch
te blijven leveren.
Als in het vervolg groothandels toch zouden besluiten om niet langer
volgesorteerd te blijven, zullen afzonderlijke distributiekanalen ontstaan voor
afzonderlijke typen geneesmiddelen. Met name de levering van minder
gangbare geneesmiddelen zal hoogstwaarschijnlijk alleen nog tegen hogere
kosten kunnen plaatsvinden.
6.3.4 Parallelhandel en quotering
Door verschillende factoren kunnen prijzen van een geneesmiddel in
afzonderlijke landen binnen de Europese Unie of Europese Ruimte (zeer)
verschillend zijn. Dit kan leiden tot parallelhandel.
Prijsdalingen - en met name prijsverschillen tussen afzonderlijke Europese landen
worden veroorzaakt door het systeem van referentieprijzen. Dit leidt tot parallelhandel
en daarmee mogelijk tot tekorten.

Over de mate waarin parallelhandel tot geneesmiddeltekorten leidt bestaan
wisselende opvattingen. Bijvoorbeeld:
Parallelhandel speelt geen rol van betekenis. De parallelimport naar Nederland groeit
sterk.

Om parallelhandel tegen te gaan leggen fabrikanten lagere voorraden aan in bepaalde
landen. Daardoor is HIV-medicatie bijvoorbeeld vaak alleen op eerste dag van de
maand beschikbaar. Het gevolg hiervan is hamsteren en extra bestellingen. Het kan
voorkomen dat een groothandel een gequoteerde hoeveelheid geneesmiddelen
geleverd krijgt om parallelhandel te voorkomen, zoals bijvoorbeeld bij fraxiparine.
Hierdoor ontstaan risico's voor tekorten.

Men kan zich afvragen of het hiervoor gestelde waar is, het zou ook te
maken kunnen hebben met het efficiënter maken van de bedrijfsvoering door
fabrikanten.
Parallelimport kan een probleem zijn voor een producent. Producenten werken met
verschillende producties voor de verschillende landen. Het optreden van parallelimport
is onvoorspelbaar (vreemde marktdynamiek) en er kan geen rekening mee worden
gehouden in de productieplanning. Het is een logistiek drama wanneer de import
opeens opdroogt. Om toch te kunnen leveren is ompakken soms nodig (extra kosten).

Met betrekking tot het fenomeen parallelimport vraagt men zich af wat de
economische waarde van parallelimport is.
Parallelimport heeft een sterk verstorende invloed op de beschikbaarheid van
geneesmiddelen en die verstoring treedt met name op, omdat er niet sprake is van een
vrije markt in Europa, omdat elk land zijn eigen prijsregulering kent. Bovendien komen
de winsten vooral bij de parallelimporteurs terecht.

Geneesmiddeltekorten

39

6.3.5 Voorraadbeheer
Ten behoeve van kostenreductie streeft de farmaceutische groothandel naar
een zo laag mogelijke voorraad. Bij toename van vraag of leveringsproblemen
vanuit de farmaceutische industrie kan dit snel leiden tot een tekort.
De bottleneck tussen fabrikant - groothandel - apotheek is met name voorraadbeheer.

6.3.6 Marktverlating
Diverse gesprekspartners benoemen dat sprake is van een verstoorde markt.
Zo is de markt voor generica verstoord door onder andere het preferentiebeleid. De gerealiseerde prijsdalingen hebben ertoe geleid dat diverse
aanbieders de markt hebben moeten verlaten. In een markt met te weinig
aanbieders kunnen tekorten ontstaan en/of prijzen stijgen als gevolg van een
te grote vraag in relatie tot het aanbod.
Door het preferentiebeleid begint een probleem te ontstaan waarbij er minder
fabrikanten overleven, met als gevolg dat de prijs van (generieke) geneesmiddelen
weer stijgt.

Een respondent merkt op dat prijstransparantie funest is voor een goede
marktwerking.
Als transparantie geëist zou worden dan zal een fabrikant eerder over gaan tot sanering
van producten in een bepaald land.

6.4 Conclusies
w Diverse oorzaken zijn aan te wijzen voor geneesmiddeltekorten, zoals dit
hoofdstuk laat zien. Bij het benoemen van de oorzaken kwam in de
interviews sterk naar voren dat de farmaceutische marktstructuur de
laatste tien jaar gewijzigd is en daardoor minder in staat om geneesmiddeltekorten te voorkomen.
w De veelheid aan kwaliteitsregulering werkt kostenverhogend en kan leiden
tot geneesmiddeltekorten wanneer aanbieders niet aan de eisen willen
voldoen. In dit kader zijn de geïnterviewden bezorgd over de bereidheid
van producerende landen om te willen voldoen aan richtlijn 2011/62/EU.
w Prijsregulering in de vorm van het preferentiebeleid van zorgverzekeraars
leidt mogelijk tot verstoring van de markt, omdat aanbieders de markt
gaan verlaten vanwege de lage prijzen. Het preferentiebeleid werkt ook
verstorend op de productieplanning van producenten. Hierdoor bestaan
risico's op (tijdelijk) geneesmiddeltekorten.
w De commerciële doelen van de farmaceutische industrie kunnen leiden tot
het uit de handel nemen van een geneesmiddel zonder dat hiervoor in
Nederland een passend alternatief voorhanden is. Als gevolg van de
mondialisering van de farmaceutische industrie is de ruimte om op
nationaal niveau naar een passende oplossing te zoeken, beperkt.
w De distributiekolom voor geneesmiddelen wordt ingewikkelder. Het
ontbreken van een goede vergoeding voor distributie door de groothandel
wordt door geïnterviewden gezien als belangrijke factor bij het ontstaan
van toekomstige tekorten in apotheken.

40

Geneesmiddeltekorten

7 Mogelijkheden voor de aanpak van
geneesmiddeltekorten
In het vervolg wordt ingegaan op mogelijkheden om geneesmiddeltekorten
aan te pakken en/of te voorkomen. Het betreft oplossingen die genoemd
worden in de bestudeerde literatuur, en oplossingen die ter sprake zijn
gekomen in de interviews.
Men moet zich realiseren bij het komen tot oplossingen dat de mogelijkheden vaak worden beperkt door de moeilijke voorspelbaarheid van
geneesmiddeltekorten omdat producenten vaak niet bereid zijn/tegenzin
hebben om details over tekorten bekend te maken (Morrison).
Bij het komen tot oplossingen voor geneesmiddeltekorten speelt mee dat
Nederland een relatief kleine markt is voor de farmaceutische industrie en dat
de geneesmiddel kwaliteitswetgeving op EU-niveau wordt gemaakt. Dit
betekent in veel gevallen dat Nederland voor het realiseren van oplossingen
voor geneesmiddeltekorten afhankelijk is van de EU.
Binnen Europees verband onderzoekt de EMA inmiddels welke stappen gezet
moeten worden om tekorten op te lossen c.q. in de toekomst te voorkomen
en heeft ideeën daarover neergelegd in een Reflection Paper on Product
Supply and Implementation Plan. In het plan wordt onderscheid gemaakt
tussen korte termijn en middellange termijn acties.
Voorbeeld van korte termijn acties, genoemd in het plan, zijn:
w het realiseren van een catalogus van centraal en niet-centraal
geregistreerde geneesmiddelen waaraan een tekort is geweest met als doel
analyse van trends en communicatie over tekorten te faciliteren
w het realiseren van samenwerking met betrekking tot informatie over
specifieke tekorten
De middellange termijn acties richten zich op:
w een risicobaten analyse wanneer het risico op een tekort moet worden
afgewogen tegen het potentiële risico van product gebreken
w bevorderen van een beter en pro-actief risicomanagement door
handelsvergunninghouders door het opnemen van een onderdeel risicoanalyse van het productieproces in het registratiedossier
w onderzoeken van methoden bruikbaar om de impact van tekorten te
meten op patiëntniveau
Ook de Pharmaceutical Group of European Union, waarin 400.000 openbare
apotheken verenigd zijn, heeft aandacht gevraagd voor het probleem van
geneesmiddeltekorten.

Geneesmiddeltekorten

41

Mr John Chave, PGEU Secretary General commented: “This is a growing problem not
only in the EU, but globally too, and it affects both richer and poorer EU Members. The
causes are diverse, but the dangers are clear: patients have to wait for medicines or
even have to go without them altogether. We need to tackle the multiple causes of
shortages, but there are a number of measures than can be implemented to make
things easier for patients in the short term, such as improving communication about
shortages between supply chain partners, strengthening obligations in the supply
chain, and making sure that pharmacists have flexibility to supply alternative medicines
when absolutely necessary. It’s time for governments to recognise that the problem is
real, and to develop policy accordingly’.4

In dit hoofdstuk komt een groot aantal mogelijkheden aan bod waarmee het
optreden en/of de effecten van geneesmiddeltekorten kunnen worden
tegengegaan. Deze zijn niet alle even geschikt om daadwerkelijk uit te
voeren. Naar de eventuele geschiktheid zal nader moeten worden gekeken.
Bij de keuze van mogelijkheden moet de aanpak meegenomen die de EMA
voor ogen heeft. Bij de oplossingen voor tekorten moet ermee rekening
worden gehouden dat de meeste producenten multinationals zijn, de
productie plaatsvindt in het buitenland en beslissingen worden genomen op
buitenlandse hoofdkantoren. Het zal dan ook moeilijk zijn om op Nederlands
niveau invloed te hebben op productie-investeringen, productiebeslissingen
en economische getinte beslissingen van het management. Dit weerspiegelt
zich in de mogelijkheden die in dit hoofdstuk aan bod komen. Geen enkele
daarvan richt zich rechtstreeks op het productieproces en het management
van de producenten.
Relatief eenvoudig te realiseren op Nederlands niveau zijn maatregelen om de
import van geneesmiddelen en collegiale bereidingen te faciliteren, wanneer
er geneesmiddeltekorten optreden. Maatregelen zoals dwanglicentie,
mandatering en het aanleggen van buffervoorraden lijken moeilijker om te
realiseren, omdat deze of aanzienlijke medewerking van producenten
vereisen of hoge kosten met zich meebrengen. Voor de korte termijn aanpak
komen verbetering van de samenwerking tussen stakeholders en het komen
tot Farmanco 2.0 in aanmerking, omdat dit relatief eenvoudig te realiseren is.
Hierdoor kan ervoor worden gezorgd dat het optreden van tekorten zomin
mogelijk tot effecten op de behandeling van patiënten leidt en de
werkbelasting voor apothekers door tekorten vermindert. Voor meer
samenwerking en Farmanco 2.0 bestaat een breed draagvlak bij de
geïnterviewden.
Speciale aandacht verdient verder het preferentiebeleid dat door veel
geïnterviewden wordt gezien als oorzaak van geneesmiddeltekorten.
7.1 Regelgeving en regulering - mogelijkheden binnen bestaande wetgeving
De bestaande wetgeving biedt een aantal mogelijkheden om geneesmiddeltekorten aan te pakken. De belangrijkste staan hieronder beschreven. Met
name uit gesprekken blijkt dat bij sommige mogelijkheden aanpassingen de
bruikbaarheid kunnen doen toenemen.

4

42

Geneesmiddeltekorten

Ref. 12.08.28E 003; Medicine Shortages in European Community Pharmacies- statement from PGEU.

7.1.1 Overdragen handelsvergunning
Grote internationals hebben vaak vanwege bedrijfstechnische redenen de
strategie om de productie van een geneesmiddel te staken, wanneer de
omzet beneden een minimumniveau komt. Het overdragen van de
handelsvergunning aan een kleiner bedrijf dat is ingericht op de verkoop van
geneesmiddelen met een relatief lage omzet biedt een oplossing voor het op
de markt houden van betrokken geneesmiddelen. Voorbeeld daarvan is de
overname van de handelsvergunning van het antipsychoticum Semap
(penfluridol) van de firma Janssen door Alkopharma (Horikx).
Het CBG spant zich in om in een dergelijke situatie bedrijven met elkaar in
contact te brengen. Belemmeringen zijn de hoge kosten en de ingewikkelde
Europese regelgeving. Een verdere belemmerende factor is het gegeven dat
registratiedossiers bij overname niet altijd op orde zijn. Deze verplichting geldt
niet bij een al bestaande registratie voor de registratiehouder, de
overnemende partij heeft deze verplichting echter wel.
7.1.2 Import
Als een geneesmiddel niet meer in Nederland maar wel in andere landen te
verkrijgen is, is het mogelijk dit middel te importeren. Het middel kan worden
ingekocht in de Europese Economische Ruimte, als er een handelsvergunning
is voor Nederland. Diverse gesprekspartners merken op dat import een
complexe aangelegenheid is:
w Er moet aan veel voorwaarden worden voldaan. Zo moet de importerende partij de
Nederlandse verplichtingen met betrekking tot farmacovigilantie en het bijvoegen
van een Nederlandse bijsluiter op zich nemen.

w Veel verzekeraars vergoeden het geïmporteerde alternatief maar gedeeltelijk. De
(hoge) transportkosten worden helemaal niet vergoed.

Beide factoren werpen een drempel op bij het realiseren van een snelle
oplossing voor een tekort.
Voorstel
Versoepeling van de regelgeving in het geval van een dringend tekort kan
hier een oplossing vormen. Ook zouden zorgverzekeraars moeten werken
met een vergoeding onder voorwaarden, inclusief transportkosten.
7.1.3 Artsenverklaring
Als een middel niet in Nederland is geregistreerd kan dit onder voorwaarden
worden geïmporteerd en verstrekt aan een individuele patiënt. Deze
voorwaarden zijn: de hoofdinspecteur van de IGZ moet toestemming hebben
gegeven, de importeur moet beschikken over een artsenverklaring, afgegeven
door een voorschrijver en de importeur dient de farmacovigilantie
verplichtingen op zich te nemen. Deze procedure wordt door gesprekspartners als omslachtig ervaren wanneer sprake is van noodzakelijke import
als gevolg van een tekort van een geneesmiddel in Nederland.
Zorg voor een eenvoudiger procedure bij het verkrijgen van een artsenverklaring.

De IGZ heeft overigens ook de mogelijkheid tot het tijdelijk toestaan van
afwijkende verpakkingen uit bijvoorbeeld andere EU-landen.

Geneesmiddeltekorten

43

Intramuraal worden deze middelen betaald uit het budget van de instelling.
Extramuraal kan de zorgverzekeraar besluiten om het niet-geregistreerde
geneesmiddel wel of niet te vergoeden.
Vergoeding van niet-geregistreerde middelen kan mogelijk plaatsvinden vanuit het
vereveningsfonds.

Als een niet-geregistreerd geneesmiddel door de zorgverzekeraar wordt
vergoed is dit exclusief de -vaak hoge kosten voor transport. Het is niet
duidelijk wie deze transportkosten voor zijn rekening moet nemen.
Voorstel
Het moet mogelijk worden gemaakt dat de zorgverzekeraar ook de
transportkosten kan vergoeden.
7.1.4 Dwanglicentie
Het Nederlandse octrooirecht biedt de mogelijkheid tot de (tijdelijke)
dwanglicentie. De dwanglicentie verplicht de octrooihouder om een andere
partij het recht te geven tot tijdelijke productie en levering van het
geneesmiddel waarbij het tekort speelt. De dwanglicentie is een zeer zwaar
middel dat alleen opgelegd kan worden door het Ministerie van Economische
Zaken als het algemeen belang dit vereist. Daarbij moeten royalty's worden
betaald aan de partij die het octrooi overdraagt. Dwanglicenties zijn uiterst
zelden toegepast in Nederland.
Voorstel
Pas de dwanglicentie toe als het patent geneesmiddelen betreft die essentieel
worden geacht voor de volksgezondheid.
7.2 Regelgeving en regulering - te ontwikkelen maatregelen
7.2.1 Inrichting van het beleid
Een oplossing is het beleid zo in te richten dat het zo min mogelijk
geneesmiddeltekorten genereert. Dit betekent dat men bij de ontwikkeling
van regelgeving op het terrein van prijzen en kwaliteit van geneesmiddelen
een afweging maakt met betrekking tot de risico's op geneesmiddeltekorten.
Als (Europese) wetgeving aangepast wordt moet er ook aandacht zijn voor het principe
van voor-wat-hoort-wat: biedt de fabrikant een incentive waardoor hij geneigd is
maatregelen daadwerkelijk te nemen.

Oplossing
In de inleiding van dit hoofdstuk is beschreven dat de EMA het punt van de
afweging meeneemt bij de aanpak van geneesmiddeltekorten.
7.2.2 Registratie
Wanneer er tekorten zijn in Nederland heeft de producent vaak nog in andere
Europese landen een voorraad, maar hij mag deze niet zondermeer
importeren in Nederland.

44

Geneesmiddeltekorten

Voorstellen
w Maak het mogelijk dat registraties van geneesmiddelen sneller kunnen worden
aangepast om ompakken van geneesmiddelen te vergemakkelijken.

w Versoepel de regelgeving zodat bij problemen bijvoorbeeld voor Duitsland
bestemde blisters kunnen worden gebruikt in Nederland.

7.2.3 GMP-audits
De VS congrescommissie vond geen voorbeelden waarbij de sluiting van
productielijnen verband hield met geneesmiddelgebreken die geleid zouden
hebben tot schade aan gebruikers (Issa). Dit betekent dat een beter beleid
van de FDA zou geweest zijn om gerichte verbeteringen onder nauwe
supervisie van de FDA te maken dan sluiting van productielijnen (Issa). De
congrescommissie beveelt daarom aan dat de protocollen van de FDA
worden herzien zodat het agentschap de reikwijdte van zijn acties op het
aanbod van kritieke producten in ogenschouw neemt. Het is dus belangrijk
dat rekening wordt gehouden met de beoordeling van productiefaciliteiten
met de beschikbaarheid van de geproduceerde geneesmiddelen. Bij Europese
gezondheidsinspecties wordt onder meer ook gekeken naar beschikbaarheid.
In de gesprekken met Nederlandse stakeholders zijn over GMP-audits geen
specifieke opmerkingen gemaakt.
7.2.4 Preferentiebeleid
Gesprekspartners stellen vrijwel unaniem dat het preferentiebeleid tot grote
kostenbesparingen heeft geleid. Tegelijkertijd signaleert men dat wat betreft
prijsvorming de bodem voor veel geneesmiddelen is bereikt. Leveranciers
trekken zich terug uit de markt met als gevolg een grotere kans op tekorten.
Op het ogenblik zijn de preferentieprijzen niet transparant. Voor inzicht in de
effecten van de preferentieprijzen is transparantie essentieel. Tegengeluiden
zijn ook hoorbaar:
prijstransparantie is funest voor de marktwerking. Als dus transparantie geëist zou
worden dan gaan fabrikant eerder over tot sanering van producten in een bepaald land.

De overheid heeft geen bevoegdheid om in te grijpen op de preferentieprijzen, maar kan wel in overleg gaan met de zorgverzekeraars om te kijken
of het preferentiebeleid dusdanig kan worden ingericht dat de kans op
geneesmiddeltekorten wordt teruggebracht.
Oplossingen die door gesprekspartners werden genoemd:
w Haal geneesmiddelen met een zeer lage prijs (bijv. < € 2,- per patiënt per maand)
en een hoog volume uit het preferentiebeleid.

w Stel een minimumprijs vast per geneesmiddelen en laat geen leveranciers toe die
onder deze prijs leveren.

w Pas het IDEA-model5 van Achmea algemeen toe, omdat dit betere kansen biedt op
het voorkomen van tekorten.

w Laat binnen het preferentiebeleid het pakket van de grootste regionale
zorgverzekeraar domineren. De kleine zorgverzekeraars volgen de in de regio
dominante zorgverzekeraar.

5

Het IDEA-model gaat uit van een maximumvergoeding. De apotheek kan zelf bepalen wat hij daarvoor
levert.

Geneesmiddeltekorten

45

De winnende aanbesteder ook moet leveren.
w De winnende aanbesteder ook moet leveren. Het is wenselijk dat de aanbestedende
partij werkelijk ook in staat is aan zijn verplichtingen te voldoen. Op het niet
voldoen moet een duidelijke sanctie staan. Als voor de winnende partij geldt dat
deze voor een half jaar de levering krijgt, dan moet deze ook gedurende zeker een
half jaar daadwerkelijk leveren. De partij moet aan zijn verplichtingen kunnen doen,
omdat de partijen die de aanbesteding verliezen hun productie aanpassen.

7.2.5 Mandatering
Mandatering houdt de mogelijkheid in dat een instantie wordt aangewezen
om een geneesmiddel op de markt te houden, als de houder van een
handelsvergunning het CBG vraagt om deze in te trekken. Nu is er in
Nederland geen partij is die het mandaat heeft om te beslissen of een
geneesmiddel op de markt blijft als intrekking van de handelsvergunning door
de fabrikant is aangevraagd bij het CBG. Deze beslissing ligt volledig bij de
eigenaar van de handelsvergunning.
Het CBG heeft uitsluitend informele middelen om de beschikbaarheid van een
geneesmiddel in Nederland te blijven garanderen als doorhaling van de
handelsvergunning is aangevraagd. Zo wordt soms 'naming and shaming'
ingezet. Ook is onlangs succes geboekt door met een fabrikant tot
overeenstemming te komen tot handhaving van de handelsvergunning in het
Verenigd Koninkrijk met parallelimport naar Nederland.
Het verlenen van mandaat om geneesmiddelen op de Nederlandse markt te
kunnen houden aan een instantie roept ook onmiddellijk vragen op: wil de
farmaceutische industrie in die situatie nog wel nieuwe geneesmiddelen in
Nederland registreren? Wil de farmaceutische industrie dan nog wel
onderzoek doen in Nederland?
Voorstel
Onderzoek de mogelijkheden en randvoorwaarden met betrekking tot
mandatering.
7.2.6 Collegiale bereiding
Veel geneesmiddelen kunnen bereid worden door apothekers. De
Geneesmiddelenwet echter staat het doorleveren van ongeregistreerde,
collegiaal bereide geneesmiddelen niet toe wanneer het geneesmiddelen
betreft die ook geregistreerd zijn door een producent. Achtergrond hierbij is
dat collegiaal bereide geneesmiddelen aan dezelfde (kwaliteits)eisen moeten
voldoen als handelspreparaten. Bereidingen door apothekers mogen worden
doorgeleverd aan andere apothekers wanneer voldaan wordt aan de regels
van de IGZ-circulaire Grootschalig bereiden door apotheken (2007-02-IGZ):
w aanwezigheid van een productdossier ter onderbouwing van de
rationaliteit en de ontwerpkwaliteit
w bereid wordt volgens GMP-principes
w geen geregistreerd therapeutisch equivalent in Nederland of in een andere
EU-lidstaat op de markt
Met doorleveren kunnen geneesmiddelen beschikbaar worden gemaakt. Dit
brengt wel hoge administratieve lasten en kosten met zich mee.
Er is steeds meer kwaliteitsdocumentatie nodig.

46

Geneesmiddeltekorten

Collegiale bereiding is toegestaan in de volgende gevallen:
w de registratie is doorgehaald en er is nog een kleine groep patiënten die
aangewezen is op het middel en er is geen geschikt alternatief voorhanden
w middelen tijdelijk niet voorhanden zijn, maar er vooruitzicht is dat het
betreffende middel binnen afzienbare tijd weer ter beschikking zal komen
Voorstellen
w Overweeg om collegiale bereiding te subsidiëren bij een geschrapte registratie van
een geneesmiddel voor een kleine groep patiënten wanneer geen alternatief
voorhanden is. Wellicht kan het vereveningsfonds van de zorgverzekeraars (via
CVZ) hier een rol in spelen.

w Maak voor kritische (groepen) geneesmiddelen een vergelijking tussen de kosten
van import en de kosten van eigen bereiding. Deze vergelijking kan worden
meegenomen in de keuze voor het beste alternatief. De zorgverzekeraar baseert
hierop de vergoeding.

7.2.7 Buffervoorraden van strategisch belangrijke middelen en risicolijst
Als oplossing is ook genoemd het aanhouden van buffervoorraden van als
strategisch belangrijk aangemerkte middelen. Strategisch belangrijk betekent
dat er bij een tekort een direct gevaar voor de volksgezondheid is. De vraag is
echter wie bepaalt welke geneesmiddelen als strategisch belangrijk kunnen
worden gekwalificeerd en het is een kostbare zaak, zeker als het
geneesmiddelen betreft met een korte houdbaarheid.
Verschillende partijen pleitten voor een lijst van kritische producten die zeker
in Europa beschikbaar zou moeten zijn.
Zo een lijst kan worden opgesteld door organisaties van beroepsverenigingen van
artsen en apothekers. Hierbij wordt gedacht aan een nader uit te werken
stimuleringsregeling om kritische producten voor een nader te bepalen periode,
bijvoorbeeld twee weken, in voorraad te houden. Hierbij moet men verder rekening
houden met of het lastig of minder lastig te produceren geneesmiddelen betreft.

Welke geneesmiddelen zouden eigenlijk nooit tekort moeten zijn vanwege
het verhoogde risico bij patiënten? Het RIVM ontwikkelt, in het kader van het
onderzoek naar borging van de continuïteit van de geneesmiddelenvoorziening van het ministerie van VWS, een risicomodel voor het optreden
van schade voor patiënten door geneesmiddeltekorten. Dit model zal criteria
aanleveren die inzicht geven in mate van schade voor de volksgezondheid
van tekorten van (bepaalde) geneesmiddelen. Deze criteria kunnen mede
bepalend zijn voor het opstellen van bedoelde lijst. De NVvO heeft
aangegeven dat zij een dergelijke lijst voor oncolytica van belang acht.
Mogelijk kan ook de WHO-lijst van essential drugs uitgangspunt vormen.

Geneesmiddeltekorten

47

7.3 Samenwerking
Nederland kent een informele 'schil' van met name apothekers, Farmanco,
IGZ en het CBG die (toekomstige) leveringsproblemen met individuele
geneesmiddelen oplossen voordat deze tot problemen voor patiënten leiden.
Deze 'schil' bevindt zich in een wankel evenwicht. Apothekers ontvangen
bijvoorbeeld geen vergoeding voor hun werkzaamheden om bij een tekort
een juist alternatief aan een patiënt te kunnen geven.
In 2011 was het oncolyticum cytarabine niet leverbaar. Ziekenhuisapothekers hebben
de handen ineengeslagen en één persoon verantwoordelijk gemaakt om cytarabine van
overal ter wereld te importeren.

Ook de IGZ was hierbij nauw betrokken.
Vrijwel alle gesprekspartners benoemen de noodzaak tot meer samenwerking
tussen voorschrijvers, afleveraars en patiënten in de toekomst om tekorten te
voorkomen. Hierbij verwijst men regelmatig naar de VS, waar een 'samen
sterk'-beweging heeft geleid tot het opnemen van geneesmiddelentekorten
op de politieke agenda.
Daarnaast werd het grote belang van meer (politieke) samenwerking op
Europees niveau veel genoemd.
w Gezien de beperkte afneemmarkt in Nederland is Europees overleg noodzakelijk om
de positie van Nederland te versterken.

w Echte ingrepen kunnen alleen op Europees niveau plaats vinden.

w Mondiaal gezien vormt Nederland geen markt, het probleem moet op Europees
niveau worden aangepakt.

w Wet- en regelgeving met betrekking tot geneesmiddeltekorten op alle niveaus
minimaal Europees regelen.

7.4 Informatievoorziening
Een goede registratie van en communicatie over geneesmiddeltekorten draagt
bij aan het oplossen en in de toekomst voorkómen hiervan. In Nederland
registreert Farmanco tekorten op het moment dat de melding binnenkomt en
publiceert hierover op de website. Het CBG en de IGZ informeren belanghebbenden per brief over verwachte tekorten. Het systeem van communicatie
en registratie kan verder worden versterkt.
7.4.1 Tijdige melding tekort
In de VS zijn producenten verplicht een verwacht tekort een half jaar van
tevoren aan te melden. Gottlieb 1 maakt bij de vroege notificatie de
aantekening dat het netto effect weleens een verdere stimulans voor
fabrikanten zou kunnen zijn om betrokken geneesmiddelen niet te
produceren. Ook gesprekspartners noemen de meldingsplicht van fabrikanten
in de VS.
In de VS is wettelijk vastgelegd dat farmaceutische bedrijven zes maanden van tevoren
dreigende tekorten bij de FDA moeten melden, zodat er tijdig naar alternatieven
gezocht kan worden.

48

Geneesmiddeltekorten

Artikel 36 lid 2.6 van de Geneesmiddelenwet kent een periode van twee
maanden. De houder van de handelsvergunning meldt het College uiterlijk
twee maanden van tevoren wanneer de handel in een geneesmiddel tijdelijk
of blijvend wordt stopgezet.
7.4.2 Publicatie van informatie
Alle gesprekspartners benoemen het belang van een goede centrale melding,
registratie en communicatie van tekorten zodra een tekort zich voordoet.
Nederland kent systemen om informatie over geneesmiddeltekorten te
publiceren. Farmanco, een initiatief van de KNMP, publiceert op de Farmanco
website de geneesmiddeltekorten. Het CBG en de IGZ maken in bepaalde
gevallen bekend wanneer er problemen met de productie zijn. Op het
ogenblik zijn bij deze informatiesystemen de voorschrijvers niet actief
betrokken. Door de voorschrijver vroegtijdig te informeren over tekorten en
samen met hen alternatieven uit te werken kan veel werk voor de apothekers
voorkomen worden en problematiek als gevolg van geneesmiddeltekorten
beter worden vermeden.
Gesprekspartners pleiten voor de oprichting van een 'Farmanco 2.0':
uitbreiding van de huidige activiteiten van Farmanco tot het
'eerste meldingsloket bij een gesignaleerd tekort'.

Noodzakelijk is de uitbreiding van de huidige activiteiten met/tot:
w formele samenwerking met CBG en IGZ
w een grotere rol van alle relevante partijen in het komen tot oplossingen/
strategieën
w uitgebreidere registratie van tekorten
w een database waar ervaringen met oplossen van eerdere tekorten te
raadplegen zijn: de informatie van Farmanco is het begin van de feitelijke
oplossing. Deze database is toegankelijk voor alle relevante partijen zodat
oplossingen niet steeds opnieuw hoeven te worden uitgewerkt
Het verdient ook aanbeveling om patiëntenorganisaties bij de informatievoorziening en Farmanco 2.0 te betrekken, omdat deze een voorlichtende rol
naar hun achterban kunnen spelen. In gesprekken merken patiëntenorganisaties op dat zij momenteel nauwelijks worden betrokken als het gaat
om communicatie over tekorten naar de relevante patiënten. Er is weinig
transparantie over de reden waarom iemand naar een ander geneesmiddel
wordt omgezet. Tegelijkertijd kan meer transparantie onnodig onrust onder
patiënten veroorzaken.
In 2011 werd de NFK door Janssen Cilag geïnformeerd over het tekort aan Caelyx. De
NFK werd betrokken in het overleg over de mogelijke te zetten stappen richting
patiënten. Besloten werd om vanuit de NFK geen verdere informatie aan patiënten te
geven. NFK had bijzonder veel waardering voor dit initiatief van Janssen Cilag.

Ook kan de informatie op producentenniveau over tekorten worden
verbeterd. Men zou ondernemingen kunnen toestaan informatie te delen
over elkaars productiecapaciteit en beschikbaarheid van producten (met name
wanneer actuele geneesmiddel tekorten dreigen). Dit geeft natuurlijk wel
risico op ongewenste samenwerking van de grote producenten (Issa).

Geneesmiddeltekorten

49

7.5 Mogelijkheden in het economische verkeer
De farmaceutische bedrijfskolom is een commerciële sector. Naast een
maatschappelijke verantwoordelijkheid is hier ook sprake van commerciële
belangen.
7.5.1 Behoud van productie
Chabner noemt de mogelijkheid om grote farmaceutische producenten hun
geneesmiddelen als generica te gaan laten aanbieden, nadat middelen uit
patent zijn gegaan. Maar daarvoor moet aan deze ondernemingen de
incentive van een redelijke winst worden geboden.
Een andere mogelijkheid is dat als onderdeel van een nieuwe registratieaanvraag van producenten wordt geëist dat deze projecties geven voor de
vraag en plannen indienen die laten zien hoe aan de vraag kan worden
voldaan. Verdere eis zou kunnen zijn dat een onderneming productie
overcapaciteit aanhoudt voor zijn generieke geneesmiddelen. Ook Chabner
noemt een grotere financiële incentive voor producenten van generica zodat
het 'track record' van de generieke industrie verbetert.
Bij geplande tekorten zou Nederland een "eigen" parallelhandel op kunnen zetten.
Registratie blijft dan bijvoorbeeld alleen bestaan in Frankrijk, Nederland importeert het
geneesmiddel en hoeft alleen voor de juiste verpakking met een Nederlandse bijsluiter
te zorgen.

7.5.2 Sterfhuisconstructie
Bij obsolete middelen kan een sterfhuisconstructie gehanteerd: zeer ruim van
tevoren is bekend dat dit middel van de markt gaat, patiënten kunnen zeer
rustig omgezet worden naar alternatieven. Dit kan grote problemen
voorkomen. De constructie kan bestaan uit goede communicatie over het van
de markt gaan en het zo nodig aanleggen van een voorraad bedoeld voor de
tijd die nodig is om alle patiënten om te zetten.

50

Geneesmiddeltekorten

Literatuur

w Alspach JG. Is the drug shortage affecting patient care in your critical care
unit? Critical Care Nurse 2012; 32(1):8-13.
w Chabner BA. Drug shortages - A critical challenge for the generic-drug
market. NEJM 2011; 365(23):2147-9.
w Charatan F. Prescription drug shortages plague US. BMJ 2001;
322(7279):130.
w Deutschmann W. Supply shortages in Germany. Eur J Hosp Pharm
2004;10(6):144-5.
w EJHP Practice 2005;1(1)50-53.
w Deutschmann W. Drug shortages at a hospital pharmacy in Germany.
EJHP Practice 2007;13(6):44-48.
w Reflection Paper on Product Supply and Implementation Plan. EMA (niet
gepubliceerd).
w Gottlieb S. The causes of drug shortages and proposals for repairing these
markets. Statement for the Committee on Oversight and Government
Reform Subcommittee on Healthcare on November 30, 2011. American
Enterprise Institute, http://www.aei.org/speech/health/healthcarereform/the-causes-of-drug-shortages-and-proposals-for-repairing-thesemarkets/.
w Gottlieb S. Drug shortages: why they happen and what they mean.
Statement before the Senate Finance Committee, December 7 2011. Zie
https://www.aamc.org/advocacy/washhigh/highlights2011/268980/1209
11senatefinancecommitteeexploresdrugshortages.html.
w Gray A, Manasse HR. Shortages of medicines: a complex global challenge.
Bull World Health Organ 2012;90(3): 158-158A.
w Hage J. Drug Shortage: Medicines shortages in the UK and Ireland. EJHP
2004;4:87.
w Haninger K, Jessup A, Koehler K. Economic analysis of the causes of drug
shortages. ASPE Issue Brief, oktober 2011,
http://aspe.hhs.gov/sp/reports/2011/DrugShortages/ib.shtml.
w Horikx A. Beschikbaarheidsproblemen van geneesmiddelen.
Geneesmiddelenbull 2010;44(12):133-41.

Geneesmiddeltekorten

51

w Drug shortages: a closer look at products, suppliers and volume volatility.
Report by IMS, november 2011.
w U.S. House of Representatives. Committee on Oversight and Government
Reform. FDA's contribution to the drug shortage crisis. Darrell Issa,
chairman. Staff report June 15th, 2012.
w Jensen V, Rappaport BA. The reality of drug shortages. The case of the
injectable agent propofol. NEJM 2010;363: 806-7.
w Jolivet I. Drug Shortages: Medicines shortages in France. EJHP 2004;5:94.
w Kaakeh R, Sweet BV, Reilly C et al. Impact of drug shortages on U.S. health
systems. Am J Health-Syst Pharm. 2011(68):e13-e21.
w Morrison A. Drug supply disruptions. CADTH Environmental scan
2011(17):1-16.
w Wahlroos H. Drug Shortages: The surprising problem of unavailable
medicines. To accompany the Denmark Country Focus, a view of drug
shortages from Finland. EJHP 2004;3:72.
w Yves Liem TB, Lindemans AD, Langebner T, Vulto AG. Drug Shortages in
hospital pharmacy: experiences from Europe, EJHP 2004;2:46-48.

52

Geneesmiddeltekorten

Bijlage 1

Analyse door Farmanco van
datameldingen geneesmiddelentekorten in Nederland 2004-2011
Bron: Farmanco, oktober 2012.

Geneesmiddeltekorten

53

Bijlage 2

Wettelijk kader

Geneesmiddelenwet art 36 lid 2:
2. De groothandelaar draagt er voorts voor zorg dat hij over een zodanig
assortiment en een zodanige voorraad van geneesmiddelen beschikt dat hij
snel kan voldoen aan de vraag naar geneesmiddelen van degenen die
bevoegd zijn geneesmiddelen ter hand te stellen.
Geneesmiddelenwet art 47 lid 4 ('sunset clause'):
4. Indien een geneesmiddel gedurende drie opeenvolgende jaren niet
daadwerkelijk in de handel is gebracht of is geweest, vervalt de
desbetreffende handelsvergunning. Het College doet daarvan mededeling
aan de vergunninghouder. In uitzonderlijke omstandigheden kan het College,
om redenen van volksgezondheid, de handelsvergunning in stand laten.
Geneesmiddelenwet art 49 lid 6, 7 en 8:
6. De houder van de handelsvergunning deelt het College mee wanneer de
handel in een geneesmiddel tijdelijk of blijvend wordt stopgezet. Behoudens
uitzonderlijke omstandigheden, vindt deze mededeling plaats uiterlijk twee
maanden voor de onderbreking of stopzetting.
7. Onverminderd artikel 77, eerste lid, onder d, verstrekt de houder van de
handelsvergunning voor een geneesmiddel desgevraagd aan het College
gegevens over het afzetvolume van het geneesmiddel en de in zijn bezit
zijnde gegevens betreffende het aantal recepten.
8. De houder van een handelsvergunning draagt ervoor zorg dat het
geneesmiddel waarop de handelsvergunning betrekking heeft, in voldoende
mate voorradig is voor groothandelaren of apothekers teneinde in de
behoeften van patiënten te kunnen voorzien.
Geneesmiddelenwet art. 52 lid 1:
1. Het College kan om volksgezondheidsredenen een handelsvergunning
verlenen aan een naar zijn oordeel daarvoor in aanmerking komende
rechtspersoon die met de verlening kan instemmen, indien het desbetreffende
geneesmiddel niet in Nederland in de handel is, maar wel in een andere
lidstaat.

54

Geneesmiddeltekorten

Bijlage 3

Overzicht marktpartijen

Lijst van geïnterviewden

Gesproken met

Functie

KNMP Farmanco

mw. drs. D.J. Postma
dhr. O.S.N.M. Smeets

Apotheker
Apotheker

KNMP Winap-GIC

mw. drs. A.C.A.M. Lelie-van der Zande
mw. drs. A. Horikx

Manager GIC
Apotheker bij het GIC

NVZA St. Maartenskliniek

dhr. drs. H.B. Benraad

Ziekenhuisapotheker,
Portefeuillehouder bij NVZA

Erasmus Medisch Centrum

prof. dr. A.G. Vulto
mw. M.C.G. Buijens, MSc

Ziekenhuisapotheker
Stafmedewerker inkoop & logistiek apotheek

NPCF

J. Benedictus

Beleidsmedewerker

ZN

mw. drs. A.L.C. Sonneveldt

Apotheker, Beleidsmedewerker zorg

Consumentenbond

dhr. C.A. Jakobs

Beleidsadviseur zorg

NFK

mw. dr. M.P.J. Tutein Nolthenius-Evers

Beleidsmedewerker

Nederlandse Vereniging voor Oncologie

mw. dr. V.J. de Ru

Voorzitter

Ned Ver Kindergeneeskunde; kinderoncologie

prof. dr. P.M. Hoogerbrugge

Kinderoncoloog

Ned Ver van Medisch Oncologen

prof. dr. A. Gelderblom

Medisch oncoloog en voorzitter NVMO

Ned Ver Ziekenhuis Apothekers

prof. dr. J.H. Beijnen

Ziekenhuisapotheker

VWS

drs. M.R.Th.W. Sanders

Afdelingshoofd, directie GMT

VWS

mw. A.D. Brak

Projectleider BCG

RIVM

mw. dr. M.M. Weda
dhr. R. Heijink

Apotheker, projectleider deelproject BCG
Onderzoeker, gezondheids econoom

Koepels en achterban

Deelnemers ronde tafel conferentie oncologie

Geneesmiddeltekorten

55

Overzicht marktpartijen

Gesproken met

Functie

Nefarma

drs. P. Wouters

Hoofd communicatie

Pfizer bv

mw. N. Çaliskan-Yassen

Responsible pharmacist, PQCO

Teva Pharma BV

drs. J.W.Scheer
B. Beekman

Director sales
Senior director sales & marketing retail

Astra Zeneca

drs. A.J.J. Antonisse

Manager economic affairs

Bogin

drs. P.F. Bongers

Directeur

BG Pharma, Bond volgesorteerde groothandel

mr. G. Aldershof

Secretaris

Mediq

M. Kortleve
A. van Marle

Hoofd beleidsontwikkeling
Directeur commerciële zaken

IGZ

mw. drs. J.M.M. Hansen
drs. A.J. Smallenbroek
mw. drs. M.M. Klaassen

Hoofd inspecteur
Inspecteur voor de farmaceutische bedrijven
Senior adviseur, Domeinsecretaris

CBG

prof.dr. H.G.M. Leufkens
mw. drs. A.G. Kruger-Peters

Voorzitter
Secretaris beleid, bestuurlijke &
regulatoire zaken
Beleidsadviseur beleid, bestuurlijke &
regulatoire zaken

Fabrikanten/leveranciers/afnemers incl. koepels

Overheid

mw. drs. B.M. van Elk
drs. A.H.P. van Gompel

Persoonlijke titel
Adviesbureau Brabers

56

Geneesmiddeltekorten

R.W. van Ierschot

Adviseur, jurist

prof. dr. Y.A. Hekster

Klinisch farmacoloog, adviseur bij het CBG

Bijlage 4

Afkortingen

AHA

American Hospital Association

API

Active Pharmaceutical Ingrediënt

ASHP

American Society of Health-System Pharmacists

BG Pharma

Bond van Groothandelaren in het Pharmaceutisch bedrijf

Bogin

Bond van Generieke Geneesmiddelenindustrie Nederland

CBG

College ter Beoordeling van Geneesmiddelen

CVZ

College voor Zorgverzekeringen

EMA

European Medicines Agency

FDA

Food and Drug Administration

Gebu

Geneesmiddelenbulletin

GMP

Good Manufacturing Practice

GVS

Geneesmiddelenvergoedingssysteem

IDEA

Integraal Doelmatigheidscontract Excellente Apothekers

IGZ

Inspectie voor de Gezondheidszorg

IVM

Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik

KNMP

Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie

MMA

Medicare Modernization Act

NFK

Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties

NPCF

Nederlandse Patiënten- en Consumentenfederatie

NVvO

Nederlandse Vereniging voor Oncologie

NVZA

Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

RIVM

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu

SFK

Stichting Farmaceutische Kengetallen

VWS

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

WPG

Wet Publieke Gezondheid

ZN

Zorgverzekeraars Nederland

Geneesmiddeltekorten

57