Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2021–2022

35 925 X

Vaststelling van de begrotingsstaten van het
Ministerie van Defensie (X) voor het jaar 2022

Nr. 86

BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN DEFENSIE
Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 6 juli 2022
Hierbij bied ik u het rapport van de Inspectie Veiligheid Defensie (IVD) «Val
in het duister1. Onderzoek naar een voorval met letsel op Bonaire,
28 augustus 2017» aan. De IVD deed onderzoek naar een ongeval waarbij
een militair uit een onbeveiligde raamopening viel.
In samenwerking met de lokale commandant van de Marine oefenen
eenheden regelmatig in het Caribisch gebied. Bij oefeningen op Bonaire
wordt daarbij met regelmaat een niet afgebouwd hotel als bivaklocatie
gebruikt. Het hotel heeft geen verlichting, ramen of deuren. Het is daarom
standaard procedure dat eenheden die in het hotel verblijven verlichting
en valbescherming aanbrengen.
De bij het ongeval betrokken eenheid van de Landmacht was bezig met
een oefening van een week, waarna de eenheid terug zou varen naar
Curaçao. De terugtocht met de boot was echter zodanig vroeg, dat de
valbescherming om drie uur ’s nachts zou moeten worden weggehaald.
De valbescherming werd daarom voorafgaand aan de laatste nacht
verwijderd. De avond voor vertrek viel een militair uit een onbeveiligde
raamopening op de tweede verdieping van de bivaklocatie.
De militair liep bij de val ernstig letsel aan zijn hoofd en blijvend letsel aan
zijn pols op. Hierdoor kan hij zijn functie als duiker bij Defensie niet meer
uitvoeren. Ik betreur het ongeval ten zeerste en leef mee met het
slachtoffer. Hoewel de militair niet is afgekeurd voor andere militaire
dienst, heeft hij zelf besloten Defensie te verlaten.

1

kst-35925-X-86
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2022

Zie bijlage.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2021–2022, 35 925 X, nr. 86

1

Conclusies
De IVD benoemt twee factoren die het ongeval helpen verklaren. De eerste
factor betreft de voorbereiding van de oefening. De consequenties van het
vroege vertrek vanaf Bonaire waren niet in detail uitgewerkt. Als dat wel
was gebeurd dan was mogelijk in de planningsfase al duidelijk geworden
dat de valbescherming ’s nachts of overdag, voor de laatste nacht,
afgebroken had moeten worden. In beide scenario’s was voorafgaand aan
de oefening mogelijk duidelijk geworden dat er mitigerende maatregelen
nodig waren geweest.
De tweede factor is de wijze waarop de leiding van de oefening omging
met de aanpassingen in de oefening gedurende de uitvoering, specifiek
het vroegtijdig weghalen van de valbeveiliging. De leiding van de eenheid
was zich bewust van het feit dat ze afweek van de standaard procedures,
maar dit spoorde haar niet aan de daardoor ontstane veiligheidsrisico’s te
analyseren en mitigerende maatregelen te treffen.
Lessen uit het onderzoek
De IVD doet geen specifieke aanbevelingen naar aanleiding van dit
onderzoek. Zij ziet namelijk dat er sinds het ongeval vijf jaar geleden flinke
stappen zijn gezet in het verbeteren van de veiligheid bij Defensie. Dat
betekent volgens de IVD echter niet dat er niet geleerd kan worden van
het rapport. De IVD geeft Defensie drie lessen mee:
– Er moet voldoende aandacht zijn voor duidelijke afspraken over de
verdeling van verantwoordelijkheden tussen staven en uitvoerende
eenheden, zeker wanneer het eenheden van verschillende krijgsmachtdelen betreft.
– Het is belangrijk om te zorgen voor een zorgvuldige administratieve
afhandeling van voorvallen. Snel en zorgvuldig melden kan helpen
voorkomen dat te leren lessen aan de aandacht van de organisatie
ontsnappen.
– Er moet aandacht blijven voor een expliciete afweging van veiligheidsrisico’s wanneer wordt afgeweken van de procedures.
In de drie lessen komt de samenhang en interactie tussen enerzijds de
systemen en processen van de organisatie en anderzijds het gedrag van
haar personeel terug. Om veiligheid te verbeteren is het belangrijk dat
deze systemen en processen goed zijn ingericht. Het is daarbij net zo
essentieel dat er onder personeel sprake is van een hoge mate van
veiligheidsbewustzijn, zodat deze systemen en processen ook als zodanig
door het personeel gebruikt worden. Dit laatste kost tijd en vraagt
blijvende aandacht. In mijn initiatieven om veiligheid bij Defensie verder
te versterken, blijf ik daarom aandacht geven aan bovengenoemde
dynamiek.
Defensie heeft sinds 2018 met prioriteit gewerkt aan het verbeteren van de
veiligheid. Zoals de Minister en ik in de Defensienota schreven, bouwt
Defensie voort op de stappen die de afgelopen jaren zijn gezet (Kamerstuk
36 124, nr. 1).
De drie lessen die de IVD in dit rapport meegeeft, sluiten hierbij aan. Ik zie
deze dan ook als een aanmoediging om door te gaan op de ingeslagen
weg.
Hieronder geef ik twee voorbeelden waaruit blijkt dat de samenhang en
interactie tussen de systemen en processen van de organisatie en het
gedrag van haar personeel ten behoeve van veiligheid sinds 2018
verbeterd is, maar aandacht blijft behoeven.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2021–2022, 35 925 X, nr. 86

2

Voorbeelden samenspel systeem en gedrag in veiligheid
Ten eerste noem ik het proces rondom het melden van voorvallen.
Defensie is als werkgever verantwoordelijk om ervoor te zorgen dat haar
personeel op een toegankelijke en gebruiksvriendelijke manier voorvallen
tijdig en volledig kan melden. Daarnaast is het van belang dat zij haar
personeel zodanig toerust dat het personeel ook op de juiste manier een
melding maakt. Op beide punten worden stappen gezet. Sinds 2018 wordt
veiligheid in brede zin, waaronder het melden van voorvallen, en het
belang daarvan, benadrukt in opleidingen en trainingen. Hierdoor wordt al
het personeel beter ondersteund bij het melden van een voorval. Voor
leidinggevenden en commandanten wordt het belang van het opvolgen
van meldingen benadrukt in trainingen. Daarnaast is er vanaf dit jaar
geïnvesteerd in de versterking van de veiligheidsorganisaties, juist op
decentraal niveau. Deze veiligheidsfunctionarissen kunnen medewerkers
en leidinggevenden ook adviseren over het maken en het proces van een
melding. In de komende jaren vervangt Defensie het IT-systeem om
voorvallen te melden volledig, om zo het melden van voorvallen
toegankelijker en completer te maken. Daarnaast is de aandacht voor
meldingsbereidheid de afgelopen jaren verhoogd. De meldingsbereidheid
van het personeel wordt periodiek gemonitord, waarbij een licht positieve
trend te herkennen is.
Het tweede voorbeeld betreft de manier waarop invulling wordt gegeven
aan risicomanagement. De afgelopen jaren zijn stappen gezet om
invulling te geven aan risicomanagement binnen Defensie. Hiervoor zijn
systemen en processen ingericht, waaronder de in 2020 ingevoerde
verbeterde Risico Analyse Operationeel (vRAO). Commandanten zijn
verplicht deze te gebruiken bij het maken van risicoafwegingen bij de
voorbereiding en uitvoering van oefeningen en missies. Het is belangrijk
dat commandanten en leidinggevenden hier op een juiste wijze gebruik
van maken. Om daaraan bij te dragen wordt veiligheid, inclusief de
processen en systemen van risicomanagement, verwerkt in relevante
opleidingen en trainingen. Daarbij wordt ook expliciet aandacht gegeven
aan een juiste opvolging van de risicoanalyse, zoals het nemen van
mitigerende maatregelen, het escaleren van het risico of het accepteren
van het risico. Daarnaast wordt in alle lagen van de organisatie risicomanagement verder uitgevoerd. Het meerjarig defensiebrede programma
integraal risicomanagement is hieraan ondersteunend.
Tot slot
Militairen voeren onder hoge druk en extreme omstandigheden risicovolle
taken uit. Om deze risicovolle taken zo veilig mogelijk uit te voeren, is het
van belang continue aandacht voor veiligheid te houden. Iedereen bij
Defensie moet zich bewust zijn van zijn of haar eigen rol daarbij. Dat
begint bij mijzelf en de Minister. Wij zullen het belang van veiligheid,
samen met commandanten en leidinggevenden, blijven uitdragen.
De Staatssecretaris van Defensie,
C.A. van der Maat

Tweede Kamer, vergaderjaar 2021–2022, 35 925 X, nr. 86

3