Samenvattend rapport

Rechtmatigheid uitvoering
Zorgverzekeringswet 2009
Onderdeel acceptatieplicht, verbod op
premiedifferentiatie, zorgplicht

augustus 2010

Samenvattend rapport Rechtmatigheid uitvoering Zorgverzekeringswet 2009

Inhoud

Vooraf

5

Managementsamenvatting

7

1. Inleiding
1.1
Inleiding
1.2
Doelstelling rapport
1.3
Toezichtmethodiek NZa
1.4
Follow-up acties samenvattend rapport 2008

11
11
12
12
13

2. Bevindingen uitvoering wettelijke verplichtingen
2.1
Inleiding
2.2
Bevindingen uitvoeringsverslag Zvw
2.2.1
Bevindingen
2.2.2
Rapport externe accountant
2.2.3
Interne certificering
2.2.4
Conclusie
2.3
Toegang tot de zorgverzekering
2.3.1
Modelovereenkomsten
2.3.2
Gelijke toegang aangeboden polisvarianten
2.3.2.1 Acceptatieplicht
2.3.2.2 Verbod op premiedifferentiatie
2.3.2.3 Risicoselectie
2.3.3
Beëindiging polis
2.4
Toegang tot de zorg
2.4.1
Gestelde eisen voor toegang tot zorg
2.4.2
Zorg volgens wettelijke aanspraak
2.4.3
Tijdigheid zorg
2.4.4
Kwaliteit zorg
2.5
Betaalbaarheid zorg
2.5.1
Eigen risico
2.6
Overige verplichtingen Zvw
2.7
Conclusie

15
15
15
15
16
16
16
16
16
17
17
17
18
18
18
18
18
19
19
21
21
21
22

3. Transparantie
3.1
Inleiding
3.2
Informatieverstrekking zorgverzekeraars
3.3
Informatieverstrekking vergelijkingssites
3.4
Conclusie

23
23
23
24
24

4.

25

Signalen

5. Handhaving
5.1
Handhaving naar aanleiding van signalen
5.2
Handhaving naar aanleiding van informatieverplichtingen

27
27
27

Bijlage 1. Overzicht signalen

29

Bijlage 2. Risico’s RAM

31

3

Samenvattend rapport Rechtmatigheid uitvoering Zorgverzekeringswet 2009

4

Samenvattend rapport Rechtmatigheid uitvoering Zorgverzekeringswet 2009

Vooraf

Op grond van artikel 16 van de Wet marktordening gezondheidszorg
(Wmg) is de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) belast met het toezicht op
de rechtmatige uitvoering door de zorgverzekeraars van hetgeen bij of
krachtens de Zorgverzekeringswet (Zvw) is geregeld. De focus is er
daarbij op gericht dat zorgverzekeraars zich houden aan de
acceptatieplicht, het verbod op premiedifferentiatie en de zorgplicht. Ook
de taken die zorgverzekeraars hebben in het kader van de verevening
zijn van belang. Daarnaast houdt de NZa toezicht op de uitvoering van
de Compensatieregeling eigen risico door het Centraal Administratie
Kantoor (CAK).
In dit voorliggende rapport komt aan de orde of de zorgverzekeraars hun
wettelijke verplichtingen uit de Zvw zijn nagekomen, de activiteiten die
de NZa heeft ondernomen en gaat ondernemen. Bij deze activiteiten
staat het consumentenbelang, bestaande uit toegankelijkheid, kwaliteit
en betaalbaarheid, centraal. De NZa richt zich in deze rapportage op
bevindingen over de rechtmatigheid van de uitvoering van de Zvw. De
NZa heeft geen wettelijke taak inzake de doelmatigheid van de
uitvoering. De NZa baseert haar bevindingen over de rechtmatigheid van
de uitvoering op signalen, uitgevoerde onderzoeken, de
uitvoeringsverslagen, de beoordeling van modelovereenkomsten en
informatie van andere (belangen)organisaties.
In tegenstelling tot voorgaande jaren zijn de bevindingen over het
vereveningsonderzoek niet opgenomen in dit rapport. De NZa
rapporteert vóór 1 november aan de Minister van VWS en het CVZ over
de bevindingen uit het vereveningsonderzoek 2009 in een afzonderlijk
rapport. Doel van deze splitsing is om Minister van VWS en het CVZ met
het onderhavige rapport eerder te informeren over de bevindingen
inzake de rechtmatige uitvoering van de Zvw op de aspecten
acceptatieplicht, verbod op premiedifferentiatie en zorgplicht. Beide
rapporten – het voorliggende rapport en het rapport over de verevening
– vormen het totaalbeeld van de NZa over de rechtmatigheid van de
uitvoering van de Zvw door de zorgverzekeraars en het CAK.
De NZa concludeert dat de zorgverzekeraars zich in 2009 hebben
gehouden aan het verbod op premiedifferentiatie en de zorgplicht. De
uitvoeringsverslagen wekken de indruk dat een aantal zorgverzekeraars
zich niet heeft gehouden aan de acceptatieplicht. De NZa doet hiernaar
nader onderzoek.

de Nederlandse Zorgautoriteit,

mr. drs. T.W. Langejan
voorzitter Raad van Bestuur

5

Samenvattend rapport Rechtmatigheid uitvoering Zorgverzekeringswet 2009

6

Samenvattend rapport Rechtmatigheid uitvoering Zorgverzekeringswet 2009

Managementsamenvatting

Conclusie
Op grond van artikel 16 van de Wet marktordening gezondheidszorg
(Wmg) houdt de NZa toezicht op de rechtmatige uitvoering door de
zorgverzekeraars van hetgeen bij of krachtens de Zorgverzekeringswet
(Zvw) is geregeld. Daarbij gaat het er met name om dat
zorgverzekeraars zich houden aan de acceptatieplicht, het verbod op
premiedifferentiatie en de zorgplicht. Ook de taken die zorgverzekeraars
hebben in het kader van de verevening zijn van belang.
Dit rapport geeft het eerste deel van het beeld over de rechtmatigheid
van de uitvoering van de Zvw door de zorgverzekeraars in 2009. Daarbij
staat centraal of zorgverzekeraars zich houden aan de acceptatieplicht,
het verbod op premiedifferentiatie en de zorgplicht. De bevindingen over
de rechtmatigheid van de uitvoering op deze aspecten zijn gebaseerd op
signalen, uitgevoerde onderzoeken, de uitvoeringsverslagen, de
beoordeling van modelovereenkomsten en informatie van andere
(belangen)organisaties. De NZa heeft geen wettelijke taak met
betrekking tot de doelmatigheid van de uitvoering.
Over het vereveningsonderzoek rapporteert de NZa vóór 1 november in
een afzonderlijke publicatie aan de Minister van VWS en het CVZ. Daarin
rapporteert de NZa tevens over de bevindingen van haar toezicht op de
uitvoering van de Compensatieregeling eigen risico door het Centraal
Administratie Kantoor (CAK). Het voorliggende rapport en het rapport
over de verevening vormen samen het totaalbeeld van de NZa over de
rechtmatigheid van de uitvoering van de Zvw.
De zorgverzekeraars hebben zich in 2009 gehouden aan het verbod op
premiedifferentiatie en de zorgplicht. De uitvoeringsverslagen wekken de
indruk dat een aantal zorgverzekeraars zich niet heeft gehouden aan de
acceptatieplicht. Dit is vreemd, omdat alle zorgverzekeraars in 2009 in
reactie op een brief van de NZa hebben aangegeven dat hun
acceptatiebeleid conform de Zvw is of eventuele onjuistheden voor 2009
te zullen aanpassen. De betreffende zorgverzekeraars hebben in hun
uitvoeringsverslag aangegeven dat zij een afwijkende inschrijfprocedure
hanteren voor verzekerden met een betalingsachterstand bij hun huidige
zorgverzekeraar. De NZa doet nader onderzoek om te bezien of hier
sprake is van schending van de acceptatieplicht. Als blijkt dat
verzekerden inderdaad onterecht worden geweigerd treft de NZa
maatregelen.
In vergelijking met de voorgaande jaren is het algemene beeld bij het
nakomen van het verbod op premiedifferentiatie vrij constant;
zorgverzekeraars hebben zich hieraan gehouden. Bij de zorgplicht
constateert de NZa dat zorgverzekeraars in 2009 vorderingen hebben
gemaakt bij de invulling van hun verantwoordelijkheden. Het gebruik van
kwaliteitsindicatoren bij inkoopafspraken is toegenomen. Resterende
aandachtspunten zijn onder andere heldere definities voor de tijdigheid
en bereikbaarheid van zorg.
Over alle zorgverzekeraars en het gehele jaar 2009 bezien is het aantal
gevallen waarin de NZa omissies constateerde in de naleving van de
wettelijke vereisten uit de Zvw beperkt en de gevolgen hiervan zijn
gecorrigeerd. Na interventie door de NZa zijn de betreffende
verzekeraars zich normconform gaan gedragen. De NZa heeft in 2009
geen gebruik hoeven maken van haar formele handhavingsinstrumenten,
7

Samenvattend rapport Rechtmatigheid uitvoering Zorgverzekeringswet 2009

noch in verband met signalen, noch in verband met de verplichtingen tot
het aanleveren van informatie (Uitvoeringsverslag (UV) en opgaven
verevening).
De meeste signalen die de NZa in 2009 heeft ontvangen hadden net als
in de voorgaande jaren betrekking op onjuiste, onvolledige of
misleidende informatieverstrekking door zorgverzekeraars. In 2010 doet
de NZa specifiek onderzoek naar mondelinge informatieverstrekking door
zorgverzekeraars en rapporteert hierover begin 2011.
Acceptatieplicht en verbod op premiedifferentiatie
− Toegankelijkheid van de zorgverzekering
De indruk uit de uitvoeringsverslagen is dat een aantal zorgverzekeraars
zich in 2009 niet heeft gehouden aan de acceptatieplicht. De NZa doet
hiernaar nader onderzoek. Daarnaast heeft de NZa twee
zorgverzekeraars aangesproken die in hun informatieverstrekking de
acceptatieplicht niet leken na te komen. Beide presenteerden hun polis
zodanig op de website dat deze niet toegankelijk leek voor alle potentiële
verzekerden. Op verzoek van de NZa heeft één zorgverzekeraar zijn
website aangepast; de ander had dit uit zichzelf al gedaan.
Zorgverzekeraars hebben zich gehouden aan het verbod op
premiedifferentiatie en geen basispolissen ten onrechte beëindigd.
Zorgplicht
− Toegankelijkheid van de zorg
Er zijn geen indicaties dat verzekerden onvoldoende toegang hebben tot
zorg. Alle zorgverzekeraars geven bij hun afspraken met zorgaanbieders
over de inkoop van zorg aan waar de verzekerde wettelijk recht op
heeft 1 . Daarnaast controleren nagenoeg alle zorgverzekeraars of
zorgaanbieders de afspraken over de omvang, tijdigheid en
bereikbaarheid van zorg nakomen en treffen zij maatregelen als dit niet
gebeurt. In 2010 doet de NZa onderzoek naar toestemmingsprocedures,
het recht op vergoeding van zorg en zorgbemiddeling.
− Kwaliteit van de zorg
Om de kwaliteit van de zorg te borgen maken zorgverzekeraars bij hun
zorginkoop afspraken over kwaliteit. Uit de Monitor ziekenhuiszorg 2009
blijkt dat zorgverzekeraars bij hun inkooponderhandelingen met
ziekenhuizen meer aandacht hebben voor kwaliteit 2 . Dit geldt zowel voor
2008 als voor 2009.
Het proces om de kwaliteit van het zittend ziekenvervoer te borgen is
verbeterd 3 . Zorgverzekeraars maken meer gebruik van gecertificeerde
taxibedrijven en hebben hun klachtenregelingen en informatiestrekking
aan verzekerden verbeterd. Daarnaast hebben veldpartijen 4 een
handboek opgesteld om de kwaliteit van het zittend ziekenvervoer te
borgen. De NZa heeft naar de zorgverzekeraars toe de verwachting
uitgesproken dat zij het handboek gebruiken om de kwaliteitsborging van
het zittend ziekenvervoer verder te verbeteren en acht het op dit
moment niet nodig om in samenspraak met de IGZ kwaliteitseisen voor
te gaan schrijven. Via het signaaltoezicht en de uitvoeringsverslagen
blijft de NZa de ontwikkelingen in het zittend ziekenvervoer volgen.

1

NZa, thematisch onderzoeksrapport Zorgplicht- naleving zorgplicht bij en door
zorginkoop, maart 2010.
2
NZa, Monitor ziekenhuiszorg 2009, mei 2009.
3
Rapport evaluatie zittend ziekenvervoer, NZa, januari 2010.
4
Kennisplatform Verkeer en Vervoer, in samenspraak met ZN en andere veldpartijen.

8

Samenvattend rapport Rechtmatigheid uitvoering Zorgverzekeringswet 2009

− Betaalbaarheid van de zorg
De NZa heeft meerdere signalen ontvangen van verzekerden over het
niet (volledig) vergoeden van hun nota, terwijl zij daar mogelijk wel
recht op hadden. De NZa betrekt deze signalen in het reeds geplande
onderzoek naar toestemmingsprocedures, het recht op vergoeding van
zorg en zorgbemiddeling dat medio 2010 wordt uitgevoerd en waarover
begin 2011 wordt gerapporteerd. De NZa heeft de betreffende
verzekerden verwezen naar de Stichting Klachten en Geschillen
Zorgverzekering (SKGZ).
Daarnaast bleek een volmacht van een zorgverzekeraar de no-claim over
2007 te laat te hebben verrekend. Op verzoek van de NZa is dit
gecorrigeerd.
Naar aanleiding van ontvangen signalen heeft de NZa alle
zorgverzekeraars een brief gestuurd met het verzoek om hun
overzichten van het eigen risico te verduidelijken. Verzekerden blijken de
overzichten waarin de zorgkosten worden verrekend met het verplicht
eigen risico onduidelijk te vinden.
− Overige verplichtingen
Zorgverzekeraars blijken de regelgeving voor de verzekeringsplicht bij
verzekerden die tijdelijk naar het buitenland gaan niet juist toe te
passen. De NZa heeft de indruk dat bij zorgverzekeraars onduidelijkheid
bestaat over de regelgeving hieromtrent. Zorgverzekeraars moeten
verzekerden die in een verdragsland werken en daar loon ontvangen
gedurende deze periode tijdelijk uitschrijven. Een aantal
zorgverzekeraars heeft verzuimd dit te doen. De NZa heeft dit onder de
aandacht gebracht bij het CVZ. Het CVZ heeft alle zorgverzekeraars een
brief gestuurd waarin onder andere uitleg over dit punt wordt gegeven.
De NZa gaat ervan uit dat de regelgeving nu duidelijk is voor
zorgverzekeraars. Als zij nogmaals signalen hierover ontvangt zal zij
zonodig maatregelen treffen.
Transparantie
− Informatieverstrekking zorgverzekeraars
Het voornaamste manco in de informatieverstrekking door
zorgverzekeraars aan verzekerden is de informatie over het
gecontracteerd zorgaanbod. De NZa heeft de zorgverzekeraars per brief
in het voorjaar 2010 hierop gewezen. In deze brief is tevens aangegeven
dat zij verwacht dat de zorgverzekeraars actie ondernemen om de
manco’s te verhelpen. De NZa betrekt dit bij het transparantietoezicht
tijdens de komende overstapperiode 2010/2011.
De meeste zorgverzekeraars hebben in het self assessment aangegeven
dat hun informatieverstrekking over de premiegrondslag, de wijzigingen
in de (aanvullende) zorgverzekering en het vergoedingenoverzicht
voldoet aan de eisen uit het richtsnoer Informatieverstrekking
Ziektekostenverzekeraars en volmachten.
De NZa past het richtsnoer jaarlijks aan naar aanleiding van actuele
ontwikkelingen. In het richtsnoer 2010 zijn de vereisten voor
informatieverstrekking over het preferentiebeleid uitgebreid.
− Informatieverstrekking vergelijkingssites
De kwaliteit van de informatie op vergelijkingssites voor
zorgverzekeringen is nog verder verbeterd in vergelijking met vorig jaar,
toen het beeld ook al positief was. Sinds 2007 is de kwaliteit van de
vergelijkingssites steeds hoger geworden. Dit is rechtstreeks in het
belang van de verzekerde bij het maken van een keuze voor een
zorgverzekering.
9

Samenvattend rapport Rechtmatigheid uitvoering Zorgverzekeringswet 2009

10

Samenvattend rapport Rechtmatigheid uitvoering Zorgverzekeringswet 2009

1. Inleiding

1.1 Inleiding
In 2009 waren 30 individuele zorgverzekeraars, verdeeld over
12 concerns, actief op de zorgverzekeringsmarkt
(2008: 32 zorgverzekeraars, 12 concerns).
De NZa rapporteert op grond van artikel 24 Wet marktordening
gezondheidszorg (Wmg) jaarlijks vóór 1 november aan de Minister van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en het College voor
zorgverzekeringen (CVZ) haar bevindingen over de rechtmatigheid van
de uitvoering van de Zorgverzekeringswet (Zvw) door zorgverzekeraars
in een samenvattend rapport. Ten opzichte van de voorgaande jaren is
de vorm van de rapportage gewijzigd. In plaats van één rapport is de
rapportage over 2009 gesplitst in twee deelrapporten:
− Deelrapport 1.
Het voorliggende samenvattend rapport over de rechtmatigheid van
de uitvoering van de Zvw in 2009, onderdeel acceptatieplicht, verbod
op premiedifferentiatie, zorgplicht. Hierin komen aan de orde: het
nakomen van de acceptatieplicht, het verbod op premiedifferentiatie,
de invulling van de zorgplicht door zorgverzekeraars, het hanteren
van modelpolissen en de nakoming van verantwoordingsverplichtingen
(onder andere uitvoeringsverslagen). Het rapport is gericht op de
rechtmatigheid en van de uitvoering van de Zvw. De NZa heeft geen
wettelijke taak met betrekking tot de doelmatigheid van de uitvoering
van de Zvw.
− Deelrapport 2. |
Het samenvattend rapport over de rechtmatigheid van de uitvoering
van de Zvw in 2009, onderdeel vereveningstaken. Hierin komen aan
de orde: de definitieve bevindingen uit het vereveningsonderzoek
2008, de (voorlopige) bevindingen uit het onderzoek 2009 en de
uitvoering van de Compensatieregeling eigen risico door het CAK.
Oplevering aan VWS en CVZ: vóór 1 november.
Doel van deze splitsing is om de Minister van VWS en het CVZ eerder te
informeren over de resultaten van de rechtmatigheid van de uitvoering
van de Zvw op de aspecten acceptatieplicht, verbod op
premiedifferentiatie en zorgplicht 5 . Deze bevindingen zijn eerder
beschikbaar dan de resultaten van het vereveningsonderzoek, dat pas in
het najaar wordt afgerond. Door afzonderlijk te rapporteren over het
vereveningsonderzoek kan het deelrapport over de onderdelen
acceptatieplicht, verbod op premiedifferentiatie en zorgplicht eerder
(september in plaats van november) worden gepubliceerd, waardoor de
actualiteitswaarde ervan hoger is. Beide rapporten samen – het
voorliggende rapport en het rapport over de verevening – vormen het
totaalbeeld van de NZa over de rechtmatigheid van de uitvoering van de
Zvw. Het onderhavige samenvattend rapport geeft het eerste deel van
dit totaalbeeld.
Naast deze splitsing is het samenvattend rapport 2009 in compactere
vorm opgesteld. De rapportage concentreert zich op de voornaamste
bevindingen, afwijkingen en conclusies over de naleving van de Zvw. De
5

Vervroegde rapportage is mede op verzoek van en afgestemd met Ministerie van
VWS. Dit is ook afgestemd met het CVZ.

11

Samenvattend rapport Rechtmatigheid uitvoering Zorgverzekeringswet 2009

reden hiervoor is dat de uitgebreide toelichting en uitleg die de afgelopen
drie jaar telkens in het samenvattend rapport is gegeven, inmiddels als
bekend wordt verondersteld. Voor extra uitleg over specifieke
onderwerpen wordt in dit rapport verwezen naar voorgaande
samenvattende rapporten en reeds gepubliceerde documenten.
Beide (deel) samenvattende rapporten zijn openbaar en staan op
www.nza.nl.

1.2 Doelstelling rapport
Met dit rapport informeert de NZa de Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport (VWS) over de rechtmatigheid van de uitvoering van de
Zvw door de zorgverzekeraars in het verslagjaar 2009 voor de
onderdelen acceptatieplicht, verbod op premiedifferentiatie en zorgplicht.
De NZa ziet erop toe dat zorgverzekeraars zich houden aan deze
verplichtingen uit de Zvw.
Het rapport concentreert zich op het verslagjaar 2009. Ontwikkelingen in
de eerste helft van 2010 zijn alleen in de rapportage betrokken voor
zover deze van invloed zijn op het beeld over de naleving van de
verplichtingen uit de Zvw in 2009.

1.3 Toezichtmethodiek NZa
Het toezicht van de NZa is risico georiënteerd, gericht en gedoseerd.
Daartoe gebruikt zij een RisicoAnalyseModel (RAM) 6 . Met het RAM wordt
vastgesteld welke risico’s kunnen optreden op het niveau van de
zorgverzekeringssector als geheel (systeemniveau), wat de kans van
optreden van deze risico’s is en wat de negatieve effecten hiervan zijn 7 .
Het totaaloordeel over de kans op optreden van een risico en het
negatieve effect hiervan bepaalt de uitkomst van het RAM. Er zijn drie
mogelijke uitkomsten te onderscheiden: het risico is laag, gemiddeld of
hoog. Voor de lage risico’s zoals ‘onrechte beëindiging van de zorgpolis
door de zorgverzekeraar’, ‘onjuiste berekening van de eigen betalingen’
of ‘ongevraagde beëindiging van de aanvullende verzekering bij
opzegging van de basisverzekering door de zorgverzekeraar’, is het
toezicht passief (vooral op basis van signalen). Voor de gemiddelde en
hoge risico’s, zoals ‘verzekerden hebben geen gelijke toegang tot alle
varianten van de zorgverzekering’, ‘de verzekerde krijgt minder
(vergoeding van) zorg dan waar hij wettelijk aanspraak op heeft’, of ‘de
verzekeraar komt zijn verplichtingen ten aanzien van verslaglegging en
gegevensverstrekking aan de NZa niet na’, is het toezicht actief. Voor de
gemiddelde en hoge risico’s heeft de NZa verdiepend onderzoek
uitgevoerd naar de zorgplicht en in het kader van transparantie de self
assessements van verzekeraars en vergelijkingssites beoordeeld. Ook
zijn de modelovereenkomsten van de verzekeraars en de
uitvoeringsverslagen met bijbehorende bevindingen van de accountant
beoordeeld. In de uitvoeringsverslagen vraagt de NZa ook informatie op
over onderdelen waar een verhoogd risico bestaat.
Door deze risicogeoriënteerde benadering worden jaarlijks andere
accenten gelegd in het toezicht. Ten opzichte van vorig jaar is één nieuw
risico toegevoegd ‘zorgverzekeraar leeft structurele maatregelen
6
Een uitgebreide beschrijving van het RAM is te vinden in de Brochure
RisicoAnalyseModel, januari 2007, op www.nza.nl.
7
Bijlage 2 bevat een compleet overzicht van de risico’s in het RAM.

12

Samenvattend rapport Rechtmatigheid uitvoering Zorgverzekeringswet 2009

wanbetalers zorgverzekering onvoldoende na’ (gemiddeld risico; dit komt
aan de orde in het deelrapport over de verevening) en zijn twee risico’s
inzake de boeteregeling vervallen (‘zorgverzekeraar geeft geen
(volledige) uitvoering aan het opleggen van boetebeschikkingen’ en
‘verzekeraar heeft een te hoge boete opgelegd’). Deze risico’s zijn
vervallen vanwege aankomende wijzigingen in regelgeving.

1.4 Follow-up acties samenvattend rapport 2008
In het samenvattend rapport 2008 heeft de NZa de volgende acties voor
2009/2010 aangekondigd:
− onderzoek naar de kwaliteit van vergelijkingssites voor het
zorgaanbod;
− afronding vervolgonderzoek zorgplicht (deelonderzoek zorginkoop).
De follow-up die aan deze acties is gegeven komt aan de orde in
hoofdstuk 3 respectievelijk hoofdstuk 2 van dit rapport.

13

Samenvattend rapport Rechtmatigheid uitvoering Zorgverzekeringswet 2009

14

Samenvattend rapport Rechtmatigheid uitvoering Zorgverzekeringswet 2009

2. Bevindingen uitvoering wettelijke
verplichtingen

2.1 Inleiding
Bij het toezicht op de rechtmatige uitvoering van de Zvw gaat het erom
dat zorgverzekeraars zich houden aan de acceptatieplicht, het verbod op
premiedifferentiatie en de zorgplicht. Het algemeen consumentenbelang
– toegankelijkheid, kwaliteit, betaalbaarheid – staat hierbij centraal.
Deze aspecten komen in dit hoofdstuk aan de orde (paragrafen 2.3 t/m
2.5).
De zorgverzekeraars moeten op grond van de Zvw jaarlijks vóór
1 juli een uitvoeringsverslag indienen bij de NZa. De bevindingen inzake
de tijdigheid en volledigheid van de aanlevering komen aan de orde in
paragraaf 2.2. De bevindingen die betrekking hebben op de
acceptatieplicht, het verbod op premiedifferentiatie en de zorgplicht
komen aan de orde in de betreffende paragrafen.

2.2 Bevindingen uitvoeringsverslag Zvw
2.2.1 Bevindingen
In 2009 hebben alle zorgverzekeraars het uitvoeringsverslag en het
bijbehorende rapport van bevindingen van de accountant tijdig
aangeleverd bij de NZa. In 2009 heeft de NZa dan ook geen
aanwijzingen opgelegd voor het overschrijden van de indieningstermijn
(zie ook paragraaf 5.2).
Op verzoek van het Ministerie van VWS is de informatie-uitvraag over de
honorering van bestuur en directie in het Informatiemodel
uitvoeringsverslag 2009 uitgebreid. De NZa beoordeelt deze informatie
uitsluitend op de aansluiting met het informatiemodel en verstrekt deze
vervolgens aan VWS, die de informatie inhoudelijk zal analyseren. De
NZa constateert dat enkele zorgverzekeraars zich niet conform het
informatiemodel hebben verantwoord over de bezoldiging van het
bestuur en de directie. Met name de uitsplitsing van de honoraria
ontbreekt. De NZa onderneemt actie richting de betreffende
zorgverzekeraars om ervoor te zorgen dat zij de ontbrekende informatie
alsnog zo spoedig mogelijk aanleveren.
Andere punten waarop de verantwoording 2009 tekortschiet zijn
weigeringen van zorg en klachten. Het probleem bij de
klachtenverantwoording hangt mogelijk samen met het ontbreken van
eenduidige definities voor de begrippen klacht, geschil en bezwaar.
Doordat zorgverzekeraars ieder hun eigen definities hanteren is de
verantwoording op deze aspecten niet goed vergelijkbaar.
Evenals in voorgaande jaren koppelt de NZa de bevindingen terug aan de
zorgverzekeraars. Vorig jaar hebben de meeste zorgverzekeraars de
verbeterpunten naar aanleiding van de verantwoording 2008 opgevolgd.

15

Samenvattend rapport Rechtmatigheid uitvoering Zorgverzekeringswet 2009

2.2.2 Rapport externe accountant
De externe accountant van de zorgverzekeraar onderzoekt het
uitvoeringsverslag op de volgende punten:
− of het uitvoeringsverslag is opgesteld in overeenstemming met het
daarvoor opgestelde informatiemodel;
− de procedurele totstandkoming van de niet-financiële
verantwoordingsinformatie, inclusief de opgenomen prestatieindicatoren;
− of de uitvoering van de wettelijke verplichtingen voor de onderdelen
premiekorting bij collectieve contracten en toepassing eigen risico
heeft plaatsgevonden volgens de wet- en regelgeving.
De accountant concludeert in enkele gevallen dat de verantwoording
over de honorering van bestuur en directie en de weigeringen van zorg
niet conform het informatiemodel is. De totstandkoming van de nietfinanciële informatie voldoet in het algemeen aan de daarvoor opgestelde
eisen. Op collectieve contracten wordt de maximaal toegestane
premiekorting van 10% niet overschreden en het eigen risico wordt juist
toegepast.
2.2.3 Interne certificering
Voor een aantal verantwoordingen mag de interne accountant van de
zorgverzekeraar onder voorwaarden het accountantsproduct afgeven in
plaats van de externe accountant (interne certificering). Dit geldt voor
het rapport van feitelijke bevindingen bij het uitvoeringsverslag Zvw
2009 en een aantal opgaven voor de verevening. De belangrijkste
doelstelling van de interne certificering is administratieve
lastenverlichting. Het aantal zorgverzekeraars dat deelneemt aan de
mogelijkheid tot certificering is al een aantal jaren stabiel. Negen
zorgverzekeraars (marktaandeel circa 50%) nemen deel.
2.2.4 Conclusie
In de uitvoeringsverslagen schort het met name aan de verantwoording
over de honorering van het bestuur en de directie. Wellicht moeten
zorgverzekeraars nog bekend raken met de uitgebreidere informatie
uitvraag op dit punt. Ook de accountant concludeert in zijn rapport van
bevindingen dat de honorering van bestuur en directie in een aantal
gevallen niet conform het informatiemodel is. De totstandkoming van de
niet-financiële informatie voldoet in het algemeen aan de daarvoor
opgestelde eisen. Bij de premiekorting voor collectiviteiten en de
toepassing van de eigen risicoregeling zijn geen onjuistheden
geconstateerd.

2.3 Toegang tot de zorgverzekering
2.3.1 Modelovereenkomsten
Voor de start van elk polisjaar beoordeelt de NZa of de
modelovereenkomsten van de zorgverzekeraars en de daarbij behorende
reglementen voldoen aan de eisen uit de Zvw. Zowel voor polisjaar 2009
als 2010 heeft de NZa vastgesteld dat alle aangeboden
conceptmodelovereenkomsten op onderdelen afweken van de gestelde
eisen. De afwijkingen voor 2009 betroffen onder andere onjuistheden in
bepalingen over het verplicht eigen risico, de aanspraak op bemiddeling
bij een restitutiepolis en wijzigingen in Bijlage 2 van de
Regeling zorgverzekering. De oorzaken van de afwijkingen voor 2010

16

Samenvattend rapport Rechtmatigheid uitvoering Zorgverzekeringswet 2009

zijn onder andere de bepalingen over de verzekerde prestatie farmacie
en verscherpte aandacht van de NZa voor bepalingen over zorg in het
buitenland.
Voor het polisjaar 2009 en 2010 heeft het gemiddeld drie tot
vier beoordelingsrondes geduurd voordat de modelovereenkomsten
voldeden aan de eisen uit de Zvw. Omdat dit een gemiddelde is,
betekent het dat sommige zorgverzekeraars al met twee rondes een
modelovereenkomst conform de eisen van de Zvw hadden, maar andere
pas na vijf of zes rondes. Dat het aantal beoordelingsrondes relatief hoog
blijft heeft verschillende oorzaken. Hierbij kan gedacht worden aan
wijzigingen in het verzekerde pakket en het later gereed zijn van de
reglementen hulpmiddelenzorg en farmacie, welke onderdeel uitmaken
van de beoordeling. Ook heeft de NZa inmiddels meerdere jaren ervaring
met het beoordelen, waardoor bepalingen die al langer onderdeel
uitmaakten van de modelovereenkomst alsnog aangepast moeten
worden (‘voortschrijdend inzicht’). Voorbeelden hiervan zijn de bepaling
over zorg in het buitenland en in 2009 de bepaling over het recht op
bemiddeling. Voor de definitieve modelovereenkomsten 2009 en 2010
heeft de NZa vastgesteld dat het gaat om zorgverzekeringen in de zin
van de Zvw.
De NZa concludeert dat de zorgverzekeraars voor de polisjaren 2009 en
2010 geen modelovereenkomsten op de markt hebben gebracht die
afwijken van de bepalingen in de Zvw.
2.3.2 Gelijke toegang aangeboden polisvarianten
2.3.2.1 Acceptatieplicht
De uitvoeringsverslagen wekken de indruk dat een aantal
zorgverzekeraars zich niet heeft gehouden aan de acceptatieplicht. Dit is
vreemd, omdat alle zorgverzekeraars in 2009 per brief – op verzoek van
de NZa – hebben aangegeven dat hun acceptatiebeleid in lijn is met de
Zvw of eventuele onjuiste handelwijzen te zullen aanpassen. De
betreffende zorgverzekeraars hebben in hun uitvoeringsverslag
aangegeven dat zij een afwijkende inschrijfprocedure hanteren voor
verzekerden met een betalingsachterstand bij hun huidige
zorgverzekeraar. De NZa doet nader onderzoek om te bezien of hier
sprake is van schending van de acceptatieplicht. Als blijkt dat
verzekerden inderdaad onterecht worden geweigerd treft de NZa
maatregelen.
Daarnaast hebben twee zorgverzekeraars in de overstapperiode 20092010 hun polissen zodanig op hun websites gepresenteerd dat deze niet
beschikbaar leken voor alle potentiële verzekerden. Op verzoek van de
NZa heeft één zorgverzekeraar zijn website aangepast. De andere
zorgverzekeraar had dit uit zichzelf al gedaan. De NZa heeft beide
zorgverzekeraars een brief gestuurd.
De NZa kan op dit moment geen conclusie trekken over de naleving van
de acceptatieplicht. Daarvoor is nader onderzoek gaande naar de situatie
dat mogelijk niet alle zorgverzekeraars zich hieraan hebben gehouden.
2.3.2.2 Verbod op premiedifferentiatie
In de uitvoeringsverslagen hebben de zorgverzekeraars aangegeven het
verbod op premiedifferentiatie na te komen. Ook in de rapporten van de
externe accountant bij het uitvoeringsverslag zijn geen opmerkingen
gemaakt over het niet-nakomen van het verbod op premiedifferentiatie.

17

Samenvattend rapport Rechtmatigheid uitvoering Zorgverzekeringswet 2009

Bij de NZa zijn geen signalen binnengekomen over de overtreding van
het verbod op premiedifferentie. De NZa concludeert dat de
zorgverzekeraars zich hebben gehouden aan het verbod op
premiedifferentiatie.
2.3.2.3 Risicoselectie
In het Samenvattend rapport 2008 is melding gemaakt van
ontwikkelingen bij verzekeringsproducten buiten het bereik van de Zvw,
die risico’s bevatten voor de toegankelijkheid van verzekerden met een
verhoogd gezondheidsrisico. Dit betrof bijvoorbeeld constructies met
collectieve verzekeringen, waarbij het verplicht (en eventueel vrijwillig)
eigen risico via een aanvullende verzekering werd afgekocht. Conclusie
was dat dergelijke constructies zijn toegestaan. De NZa heeft het
Ministerie van VWS per brief geïnformeerd over deze ontwikkelingen en
blijft deze nauwgezet volgen. Tevens heeft de NZa een
RisicoAnalyseModel (RAM) voor zorgaanbieders ontwikkeld, waarmee
zonodig ook ontwikkelingen op het vlak van risicoselectie door
zorgaanbieders kunnen worden gevolgd.
In 2009 zijn geen signalen bij de NZa binnengekomen over risicoselectie.
Ook op grond van de uitvoeringsverslagen zijn er geen indicaties dat
risicoselectie plaatsvindt.
2.3.3 Beëindiging polis
De NZa heeft geen signalen ontvangen dat zorgverzekeraars de
basisverzekering in 2009 ten onrechte hebben beëindigd.

2.4 Toegang tot de zorg
2.4.1 Gestelde eisen voor toegang tot zorg
Bij de NZa zijn geen signalen binnengekomen over belemmeringen voor
de toegang tot zorg.
2.4.2 Zorg volgens wettelijke aanspraak
In 2009 heeft de NZa onderzoek gedaan naar de wijze waarop
zorgverzekeraars de zorgplicht naleven bij en door zorginkoop 8 . Daarbij
is gekeken in hoeverre de zorgverzekeraar bij en door zijn inkoop
waarborgt dat verzekerden de zorg krijgen waar zij qua inhoud en
omvang, kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid behoefte aan en wettelijk
aanspraak op hebben. Het onderzoek is een vervolg op de nulmeting
zorgplicht die de NZa in 2006/2007 heeft uitgevoerd. Naast het
deelonderzoek naar de naleving van de zorgplicht bij en door zorginkoop,
volgen in 2010 nog deelonderzoeken naar machtigingsprocedures en de
invulling van het recht op vergoeding van zorg en zorgbemiddeling door
zorgverzekeraars. Daarbij staat de vraag centraal of de verzekerde de
(vergoeding van) zorg krijgt waar hij recht op heeft. Naar aanleiding van
de uitkomsten van het deelonderzoek naar de naleving van de zorgplicht
bij en door zorginkoop publiceert de NZa in de tweede helft van 2010
een toezichtskader dat een nadere concretisering van de reikwijdte van
de zorgplicht geeft. In dit kader zijn niet alle normen zeer specifiek en
beperkend ingevuld maar is bewust ruimte gelaten voor veldpartijen om

8

NZa, thematisch onderzoeksrapport Zorgplicht- naleving zorgplicht bij en door
zorginkoop, maart 2010.

18

Samenvattend rapport Rechtmatigheid uitvoering Zorgverzekeringswet 2009

zelf een nadere invulling te geven aan kwaliteit, bereikbaarheid en
tijdigheid.
Uit het onderzoek naar de naleving van de zorgplicht bij en door
zorginkoop blijkt dat alle zorgverzekeraars bij het maken van
inkoopafspraken aangeven wat de aanspraak is van de verzekerde
volgens de Zvw. Driekwart van de zorgverzekeraars geeft ook richtlijnen
voor het aantal behandelingen en/of hulpmiddelen. De NZa heeft hierbij
preventief gewaarschuwd dat dergelijke richtlijnen niet ten koste mogen
gaan van de omvang en kwaliteit van de zorg waar de verzekerde
aanspraak op heeft.
Uit de uitvoeringsverslagen over 2009 blijkt dat zorgverzekeraars geen
beperkingen toepassen op (vergoedingen van) het wettelijk pakket
waarop verzekerden volgens de Zvw recht hebben. De NZa heeft hier
ook geen signalen over ontvangen.
2.4.3 Tijdigheid zorg
In het deelonderzoek naar de naleving van de zorgplicht bij en door
zorginkoop is onderzocht in hoeverre zorgverzekeraars waarborgen dat
de gecontracteerde zorg tijdig en op een redelijke reisafstand
beschikbaar is voor verzekerden. Het blijkt dat bijna alle
zorgverzekeraars normen hanteren voor de tijdigheid en bereikbaarheid
van zorg. De mate waarin deze worden gehanteerd, varieert echter van
een beperkt aantal normen of alleen de Treeknormen 9 , tot
zorgverzekeraars die meerdere eigen normen gebruiken. De NZa
adviseert de zorgverzekeraars om voor zichzelf per prestatie helder de
tijdigheid en bereikbaarheid te definiëren en hierover transparant te zijn.
Op die manier kunnen zorgverzekeraars beter inspelen op mogelijke
continuïteitsproblemen en is voor verzekerden duidelijk wat zij van hun
zorgverzekeraar mogen verwachten.
Vrijwel alle zorgverzekeraars controleren of de afspraken over tijdigheid
en bereikbaarheid zijn nageleefd. Als blijkt dat afspraken niet worden
nagekomen, verbinden zij hier voornamelijk financiële consequenties aan
of beëindigen zij de contractuele relatie.
De NZa heeft enkele signalen ontvangen over de tijdigheid van zorg. Eén
signaal had betrekking op wachttijden in het zittend ziekenvervoer en is
betrokken in de evaluatie naar de stand van zaken bij de kwaliteit van
het zittend ziekenvervoer (zie paragraaf 5.2.4). Het andere signaal had
betrekking op wachttijden in de ggz.
Alle zorgverzekeraars hebben in hun uitvoeringsverslag aangegeven dat
zij aan zorgbemiddeling doen om de tijdigheid van zorg te borgen.
2.4.4 Kwaliteit zorg
Uit het deelonderzoek naar de naleving van de zorgplicht bij en door
zorginkoop blijkt dat alle zorgverzekeraars afspraken maken met
zorgaanbieders over kwaliteit. Voor het maken van afspraken over de
kwaliteit van de in te kopen zorg is het van belang dat transparante
kwaliteitsinformatie beschikbaar is. De NZa benadrukt het belang van de
ontwikkeling van transparante kwaliteitsinformatie en verwacht dat
zorgverzekeraars hierin een actieve rol spelen, waaronder in het
programma Zichtbare Zorg.

9

De Treeknormen gelden als de maximaal aanvaardbare toegangstijden en wachttijden
voor zorg.

19

Samenvattend rapport Rechtmatigheid uitvoering Zorgverzekeringswet 2009

Ook blijkt dat bijna alle zorgverzekeraars in de overeenkomsten met
zorgaanbieders prikkels hebben ingebouwd die kwaliteitsverhogend
moeten werken en de nakoming van de afspraken moeten stimuleren. Bij
prikkels is te denken aan een opslag op het tarief voor innovatie,
staffelkortingen of het geven van een bonus – binnen de kaders van de
tarieven – voor het behalen van een accreditatie. Alle zorgverzekeraars
controleren of de kwaliteitsafspraken ook daadwerkelijk zijn nagekomen.
Als blijkt dat een zorgaanbieder de kwaliteitsafspraken niet heeft
nageleefd of onder verscherpt toezicht van de Inspectie voor de
Gezondheidszorg (IGZ) is gesteld, heeft dit in alle gevallen gevolgen voor
de afspraken die zorgverzekeraars met die aanbieder maken.
De NZa vindt het positief dat blijkens de onderzoeksresultaten een aantal
zorgverzekeraars de zorgplicht als prikkel beschouwt om selectief te
contracteren. Zorgverzekeraars moeten daadwerkelijk aan de slag met
selectieve inkoop om zorgaanbieders te stimuleren om de kwaliteit,
tijdigheid en bereikbaarheid te verhogen.
Zittend ziekenvervoer
In 2009 heeft de NZa de stand van zaken bij de kwaliteit van het zittend
ziekenvervoer geëvalueerd 10 . Aanleiding hiervoor waren de bevindingen
uit het onderzoek 11 uit 2008, die er op wezen dat verbeteringen
noodzakelijk waren. De NZa riep zorgverzekeraars toen op om samen
met het veld normen te ontwikkelen die de kwaliteit van het zittend
ziekenvervoer moeten garanderen.
Uit de evaluatie blijkt dat het veld gehoor heeft gegeven aan deze
oproep en dat de procedures om de kwaliteit van het zittend
ziekenvervoer zijn verbeterd. Zorgverzekeraars maken meer gebruik van
gecertificeerde taxibedrijven en informeren hun verzekerden beter,
bijvoorbeeld over normtijden. Ook hebben zorgverzekeraars hun
klachtenregelingen verbeterd. Daarnaast heeft het Kennisplatform
Verkeer en Vervoer in samenspraak met ZN en andere veldpartijen een
handboek opgesteld (professioneel aanbesteden zittend ziekenvervoer)
om de kwaliteit van het zittend ziekenvervoer te borgen. In het
handboek is onder andere een aantal kwaliteitsaspecten opgenomen
(zoals tijdigheid en veiligheid) en is aangegeven hoe zorgverzekeraars de
nakoming hiervan kunnen monitoren. Dit geeft zorgverzekeraars een
handvat om de kwaliteit bij het contracteren te borgen. Verder
ontwikkelt de Nierpatiënten Vereniging Nederland een leidraad voor het
maken van vervoersafspraken.
Op basis van de uitkomsten van de evaluatie vindt de NZa het op dit
moment niet nodig om in samenspraak met de IGZ kwaliteitsnormen
voor het zittend ziekenvervoer op te stellen. De NZa heeft naar de
zorgverzekeraars toe de verwachting uitgesproken dat zij het handboek
gebruiken om de borging van de kwaliteit van het zittend ziekenvervoer
verder te verbeteren. Daarnaast blijft de NZa de ontwikkelingen in de
markt voor het zittend ziekenvervoer volgen, onder andere via de
uitvoeringsverslagen en het signaaltoezicht. Als hieruit blijkt dat de
ingeslagen weg onvoldoende wordt gevolgd zal de NZa alsnog
interveniëren.
Borging kwaliteit bij zorginkoop
Evenals in 2008 is in 2009 bij de inkooponderhandelingen tussen
zorgverzekeraars en ziekenhuizen de aandacht voor kwaliteit

10
11

Rapport evaluatie zittend ziekenvervoer, NZa, januari 2010.
Rapport zittend ziekenvervoer, NZa, maart 2008.

20

Samenvattend rapport Rechtmatigheid uitvoering Zorgverzekeringswet 2009

toegenomen. Dit blijkt uit de Monitor ziekenhuiszorg 2009 12 . Bijna de
helft van de zorgaanbieders is van mening dat zorgverzekeraars in 2009
meer aandacht besteden aan kwaliteit. Dit uit zich onder andere in het
toegenomen gebruik van kwaliteitsindicatoren en de betrokkenheid van
medisch adviseurs van zorgverzekeraars bij de onderhandelingen.

2.5 Betaalbaarheid zorg
2.5.1 Eigen risico
Overzichten eigen risico
De NZa heeft signalen ontvangen dat verzekerden de overzichten waarin
zorgkosten verrekend worden met het verplicht eigen risico onduidelijk
vinden. De NZa heeft alle verzekeraars een brief gestuurd met het
verzoek tot aanpassingen van de overzichten.
Vergoedingen
De NZa heeft meerdere signalen ontvangen van verzekerden over het
niet (volledig) vergoeden van hun nota, terwijl zij daar mogelijk wel
recht op hadden. Voor de NZa is het moeilijk om te beoordelen of de
vergoeding terecht of onterecht geweigerd is, omdat dit vaak afhangt
van de zorginhoudelijke toestand van de verzekerde en dit ligt buiten het
werkterrein van de NZa. De NZa heeft de betreffende verzekerden
verwezen naar de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekering
(SKGZ). De NZa betrekt de ontvangen signalen in het deelonderzoek
zorgplicht naar toestemmingsprocedures en de invulling van het recht op
vergoeding van zorg en zorgbemiddeling, dat medio 2010 wordt
uitgevoerd. Rapportage is begin 2011 voorzien.
No-claim
De no-claim werd na afsluiting van een kalenderjaar voor 1 april
uitgekeerd aan de verzekerde als hij minder zorgkosten had gemaakt
dan het no-claimbedrag. Tot een jaar daarna mocht de no-claim nog
gecorrigeerd worden. De no-claimteruggave is per 1 januari 2008
vervallen. De no-claim over 2007 kon nog tot uiterlijk 1 april 2009
verrekend worden. Na 1 april 2009 heeft de NZa van een aantal
consumenten klachten ontvangen dat hun no-claim te laat gecorrigeerd
was. In een aantal gevallen was dit onterecht, omdat de zorgverzekeraar
de verzekerde wél voor 1 april 2009 had geïnformeerd over de hoogte
van de correctie. Een volmacht van een zorgverzekeraar bleek de
no-claim echter wel te laat verrekend te hebben. Op verzoek van de NZa
is dit gecorrigeerd.

2.6 Overige verplichtingen Zvw
In- en uitschrijving
De NZa heeft een signaal ontvangen dat zorgverzekeraars niet goed om
zouden gaan met de verzekeringsplicht van verzekerden die tijdelijk naar
het buitenland gaan. De NZa heeft de indruk dat bij zorgverzekeraars
onduidelijkheid bestaat over de regelgeving hieromtrent. Wanneer
verzekerden in een verdragsland werken en daar ook loon ontvangen is
het gehele Nederlandse sociale zekerheidsstelsel, waaronder de Zvw,
niet op hen van toepassing. Dit geldt ongeacht de duur van de
werkzaamheden in het verdragsland. Zorgverzekeraars moeten
verzekerden gedurende deze periode tijdelijk uitschrijven. Een aantal
zorgverzekeraars heeft verzuimd dit te doen. De NZa heeft dit onder de
aandacht gebracht bij het CVZ. Het CVZ heeft alle zorgverzekeraars via
12

NZa, Monitor ziekenhuiszorg 2009, mei 2009.

21

Samenvattend rapport Rechtmatigheid uitvoering Zorgverzekeringswet 2009

een brief geïnformeerd over nieuwe EG Verordeningen, waarin onder
andere dit punt aan de orde komt. De NZa gaat ervan uit dat de
regelgeving nu duidelijk is voor zorgverzekeraars. Als zij nogmaals
signalen hierover ontvangt zal zij zonodig maatregelen treffen.

2.7 Conclusie
Uit het onderzoek naar de rechtmatigheid van de uitvoering van de Zvw
blijkt dat zorgverzekeraars zich hebben gehouden aan het verbod op
premiedifferentiatie en de zorgplicht. De NZa verricht nader onderzoek
naar de indruk dat een aantal zorgverzekeraars zich mogelijk niet heeft
gehouden aan de acceptatieplicht. Voor de toegang tot de
zorgverzekering is verder van belang dat in 2009 geen basispolissen ten
onrechte zijn beëindigd.
Er zijn geen indicaties dat verzekerden onvoldoende toegang hebben tot
zorg. De NZa betrekt enkele signalen over (onvolledige) vergoedingen in
het deelonderzoek naar toestemmingsprocedures en het recht op
vergoeding van zorg en zorgbemiddeling. Alle zorgverzekeraars geven bij
hun afspraken over de inkoop van zorg aan waarop de verzekerde
wettelijk recht heeft. Daarnaast controleren zij vrijwel allemaal of
zorgaanbieders de afspraken over de omvang, tijdigheid en
bereikbaarheid van zorg nakomen en nemen zij financiële maatregelen
als blijkt dat dit niet het geval is.
Uit de Monitor ziekenhuiszorg blijkt dat zorgverzekeraars in hun
onderhandelingen met ziekenhuizen over de inkoop van zorg in 2009
evenals in 2008 meer aandacht schenken aan kwaliteit. Op het gebied
van kwaliteit van zorg is te concluderen dat het proces om de kwaliteit
van het zittend ziekenvervoer te borgen is verbeterd.

22

Samenvattend rapport Rechtmatigheid uitvoering Zorgverzekeringswet 2009

3. Transparantie

3.1 Inleiding
Zorgverzekeraars moeten transparant zijn in hun informatieverstrekking
aan consumenten. Hoewel de eisen aan informatieverstrekking zijn
vastgelegd in de Wmg, zijn deze rechtstreeks van belang voor
onderdelen van de Zvw (o.a. zorgverzekeringspolis, gecontracteerd
zorgaanbod). Daarom komt transparantie in dit rapport aan de orde.

3.2 Informatieverstrekking zorgverzekeraars
Self assessment
De NZa doet jaarlijks onderzoek naar de informatieverstrekking door
ziektekostenverzekeraars aan de hand van het richtsnoer
Informatieverstrekking Ziektekostenverzekeraars en volmachten
(transparantietoezicht). Dit richtsnoer geeft aan welke informatie
verzekeraars moeten verstrekken en via welk medium. In 2009 heeft de
NZa de naleving van het richtsnoer voor de eerste keer laten toetsen via
een self assessment 13 . Dit instrument legt de verantwoordelijkheid voor
de verantwoording over de naleving van de transparantievereisten bij de
verzekeraars en maakt voor de NZa een efficiëntere werkwijze mogelijk.
In het self assessment hebben verzekeraars zich verantwoord over de
naleving van de eisen voor informatieverstrekking en eventuele
afwijkingen hiervan toegelicht (comply or explain). Het onderdeel waarbij
verzekeraars het meest hebben aangegeven niet volledig aan het
richtsnoer te voldoen is ‘gecontracteerd zorgaanbod’. Vaak ontbrak dan
een aspect, zoals een volledig overzicht van alle gecontracteerde
zorgaanbieders voor het volgende jaar tijdens de overstapperiode. De
meeste zorgverzekeraars hebben aangegeven dat hun
informatieverstrekking over de premiegrondslag, de wijzigingen in de
(aanvullende) zorgverzekering en het vergoedingenoverzicht voldoen aan
de eisen uit het richtsnoer. Ook vermelden alle zorgverzekeraars dat de
polisvoorwaarden zijn te downloaden van hun website.
De NZa heeft de indruk dat zorgverzekeraars het self assessment serieus
hebben ingevuld. Ter controle heeft de NZa een steekproef uitgevoerd op
het item ‘gecontracteerd zorgaanbod’. Hieruit blijkt dat de meeste
zorgverzekeraars het self assessment op dit punt juist hebben ingevuld.
Bij 6 zorgverzekeraars heeft de NZa in de steekproef geconstateerd dat
zij het self assessment niet juist hadden ingevuld. De NZa heeft de
bevindingen van de steekproef per brief in het voorjaar 2010 aan alle
zorgverzekeraars teruggekoppeld. Daarin is aangegeven dat als niet
volledig aan de informatievereisten voor het gecontracteerd zorgaanbod
is voldaan, de NZa verwacht dat de zorgverzekeraar maatregelen treft
om de manco’s te verhelpen. De NZa betrekt dit bij het
transparantietoezicht tijdens de komende overstapperiode 2010/2011.
De zorgverzekeraars die het self assessment onjuist of niet volledig
hadden ingevuld zijn gewaarschuwd.
Zowel de NZa als de zorgverzekeraars zijn positief over het gebruik van
het self assessment. In 2010 gaat de NZa de naleving van het richtsnoer

13

In de voorgaande jaren toetste de NZa de naleving van het richtsnoer door zelf de
websites en informatiepakketten van alle verzekeraars te controleren.

23

Samenvattend rapport Rechtmatigheid uitvoering Zorgverzekeringswet 2009

Informatieverstrekking Ziektekostenverzekeraars en volmachten ook
toetsen aan de hand van een self assessment.
De NZa past het richtsnoer jaarlijks aan naar aanleiding van actuele
ontwikkelingen. In het richtsnoer Informatieverstrekking
Ziektekostenverzekeraars en volmachten 2010 zijn de vereisten voor
informatieverstrekking over het preferentiebeleid uitgebreid.

3.3 Informatieverstrekking vergelijkingssites
Vergelijkingssites zorgverzekeringen
In 2009 heeft de NZa voor de derde keer de vergelijkingssites voor
zorgverzekeringen beoordeeld. Conclusie van dit onderzoek is dat de
kwaliteit van de vergelijkingssites nóg verder is verbeterd in vergelijking
met het reeds positieve beeld van vorig jaar. Alle tien beoordeelde sites
zijn volledig in de vermelding van zorgverzekeraars en polissen. Op één
site na scoren alle sites ook maximaal op correctheid van de informatie.
Dat wil zeggen dat de basispremies, de kortingen voor het vrijwillig eigen
risico en het type polis correct vermeld zijn.
De kwaliteit van de vergelijkingssites is de afgelopen drie jaar steeds
verder verbeterd en is van hoog niveau, wat direct in het belang is van
de consument. Het onderzoek heeft daarmee het gewenste effect. De
vergelijkingssites hebben steeds direct de door de NZa gesignaleerde
onjuistheden aangepast.
Vergelijkingssites zorgaanbod
In 2009 heeft de NZa voor de eerste keer onderzoek gedaan naar
vergelijkingssites voor het zorgaanbod 14 . Daarin is gekeken naar
vergelijkingssites voor de kwaliteit van ziekenhuiszorg en voor
fysiotherapie. Voor de ziekenhuiszorg zijn zeven initiatieven getoetst. Al
deze vergelijkingssites gebruiken hun eigen meetinstrumenten. Deze
diversiteit aan meetinstrumenten kan leiden tot verwarring. Daarnaast is
een ‘quick scan’ uitgevoerd naar vergelijkingssites voor fysiotherapie. De
onderzochte sites bleken fysiotherapeuten onderling niet te vergelijken
op basis van kwaliteit, maar alleen informatie te geven over de vestiging
van fysiotherapeuten in een buurt.

3.4 Conclusie
Bij de informatieverstrekking aan verzekerden blijft de informatie over
het gecontracteerd zorgaanbod een aandachtspunt. De NZa heeft de
zorgverzekeraars per brief gewezen op de benodigde verbeteringen en
zal hier bij de beoordeling van de self assessments in 2010 extra
aandacht aan besteden. De transparantie van het aanbod van
zorgverzekeringen is verder toegenomen. Voor het derde
achtereenvolgende jaar is de kwaliteit van de vergelijkingssites voor
zorgverzekeringen verbeterd. Het zorgaanbod is veel minder
transparant. Vergelijkingssites voor ziekenhuiszorg gebruiken
verschillende instrumenten om kwaliteit te meten.

14

NZa, Rapportage Consument 2009, november 2009.

24

Samenvattend rapport Rechtmatigheid uitvoering Zorgverzekeringswet 2009

4. Signalen

Na een daling van het aantal signalen over zorgverzekeraars in de
periode 2006-2008, is het aantal signalen in 2009 toegenomen 15 . In
2009 heeft de NZa 70 signalen ontvangen over zorgverzekeraars (2008:
52). Een mogelijke verklaring voor de toename van het aantal signalen is
dat de spelregels voor consumenten duidelijker zijn geworden en zij de
NZa beter weten te vinden om onregelmatigheden te melden.
De aard van de signalen in 2009 was hetzelfde als in de jaren
2006-2008. Een groot deel van de signalen had betrekking op onjuiste,
onvolledige en/of misleidende informatieverstrekking door
zorgverzekeraars 16 . Dit betrof zowel informatieverstrekking via de
telefoon (callcenters), als schriftelijk en op websites. Ook de Nederlandse
Patiënten en Consumenten Federatie (NPCF) en de Nierpatiënten
Vereniging Nederland (NVN) hebben dit geconstateerd. Deze signalen
vormden mede aanleiding voor de NZa om in de tweede helft van 2010
onderzoek te doen naar mondelinge informatieverstrekking door
zorgverzekeraars. Rapportage hierover vindt naar verwachting begin
2011 plaats 17 . Naast signalen over informatieverstrekking had een –
beduidend minder, doch redelijk aantal – signalen betrekking op de
vergoeding die de verzekerde krijgt. Daarbij ging het vooral om het
(gedeeltelijk) niet vergoeden van de nota.
In situaties waarin de NZa niet bevoegd is om in te grijpen maar een
andere toezichthouder wel, draagt de NZa deze signalen in overleg over
aan de bevoegde toezichthouder. In 2009 heeft de NZa één signaal
doorgegeven aan de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) over
verticale integratie tussen een zorgverzekeraar en een zorgaanbieder en
twee signalen aan de Autoriteit Financiële Markten (AFM) over
informatieverstrekking door een onafhankelijke tussenpersoon. Verder is
één signaal overgedragen aan De Nederlandsche Bank (DNB) over
mogelijke afwenteling van schadelasten op zorgkosten.

15

Jaarrapportage signalen 2009, NZa, maart 2010.
Deze hebben betrekking op de uitvoering van de Wmg.
17
De bevindingen uit het onderzoek van De Ombudsman naar de dienstverlening van
zorgverzekeraars (Van zorg verzekerd? Dat begint bij de zorgverzekeraar, maart 2010)
worden hierbij betrokken.
16

25

Samenvattend rapport Rechtmatigheid uitvoering Zorgverzekeringswet 2009

26

Samenvattend rapport Rechtmatigheid uitvoering Zorgverzekeringswet 2009

5. Handhaving

5.1 Handhaving naar aanleiding van signalen
In 2009 heeft de NZa bij haar interventies signalen meer dan in
voorgaande jaren betrokken in andere vormen van toezicht, zoals het
transparantietoezicht of thematische onderzoeken (oa. Zorgplicht) om ze
daarin nader te onderzoeken. Dit is efficiënter en maakt het mogelijk om
het signaal diepgaander te onderzoeken. Naar aanleiding van deze
overgedragen signalen zijn geen formele maatregelen getroffen. Wel
heeft de NZa vragen gesteld aan zorgverzekeraars in de betreffende
onderzoeken. Deze vragen leidden vaak al tot oplossing van het signaal,
zodat interventie niet meer nodig was. Ook waren signalen vaak al
bekend bij zorgverzekeraars en waren zij zelf al bezig om deze op te
lossen, zodat ingrijpen van de NZa niet nodig was. Verder verstrekte de
melder van het signaal in een aantal gevallen geen aanvullende
informatie, ondanks het verzoek hiertoe van de NZa. Hierdoor bestond
vervolgens onvoldoende basis om het signaal verder te behandelen.
In 2009 heeft de NZa heeft geen gebruik hoeven maken van haar
formele handhavingsinstrumenten (aanwijzing, last onder dwangsom,
bestuurlijke boete). Bij de gepleegde interventies heeft de NZa de
zorgverzekeraars via telefoongesprekken, e-mails en brieven gewezen op
hun onjuiste gedrag. Deze interventies zijn effectief gebleken: de
zorgverzekeraars zijn zich naar aanleiding hiervan normconform gaan
gedragen.

5.2 Handhaving naar aanleiding van
informatieverplichtingen
Zorgverzekeraars moeten bij de NZa verantwoordingsinformatie
indienen, zoals het uitvoeringsverslag en diverse opgaven voor de
verevening (oa jaarstaat A, farmaciegegevens en DBC-gegegevens). In
2009 heeft de NZa geen aanwijzingen hoeven op te leggen in verband
met de verplichtingen tot aanlevering van informatie omdat de
zorgverzekeraars de verantwoordingsinformatie tijdig hebben ingediend.

27

Samenvattend rapport Rechtmatigheid uitvoering Zorgverzekeringswet 2009

28

Samenvattend rapport Rechtmatigheid uitvoering Zorgverzekeringswet 2009

Bijlage 1. Overzicht signalen

Tabel 3. Top drie signalen

1.

2.

3.a.

3.b.

2006

2007

2008

2009

Signalen over een

Signalen over mogelijk

Signalen over

Signalen over

onjuiste beëindiging

misleidende algemene

misleidende informatie

misleidende informatie

van de polis door de

informatieverstrekking

(onjuist, onvolledig,

(onjuist, onvolledig,

zorgverzekeraar (19

door de

onbegrijpelijk en/of

onbegrijpelijk en/of

signalen, 6

zorgverzekeraar (17

niet-tijdig) (23

niet-tijdig) (32

interventies).

signalen, 8

signalen, 12

signalen, 9

interventies).

interventies).

interventies).

Het niet naleven van

Signalen over minder

Signalen dat

De verzekerde krijgt

diverse

zorg dan waar de

verzekerde minder

minder zorg /

administratieverplichtin

verzekerde recht op

(vergoeding van) zorg

vergoeding voor zorg

gen door de

heeft (13 signalen, 4

krijgt van dan waar hij

dan waar hij wettelijk

zorgverzekeraar (16

interventies).

wettelijk aanspraak op

aanspraak op heeft. (9

signalen, 7

heeft (6 signalen, 3

signalen, 0

interventies).

interventies).

interventies).

Signalen dat de

Het niet naleven van

Signalen over ongelijke

De verzekeraar

zorgverzekeraar de

diverse

toegang van

berekent de eigen

verzekerde geen

administratieverplichtin

verzekerden tot de

betalingen onjuist. (8

gelijke toegang geeft

gen door de

aangeboden varianten

signalen, 2

tot de zorgverzekering

zorgverzekeraar (13

van de zorgverzekering

interventies).

(15 signalen, 7

signalen, 4

(5 signalen, 3

interventies).

interventies).

interventies).

Signalen over mogelijk

De verzekeraar

misleidende algemene

berekent de eigen

informatieverstrekking

betalingen onjuist (4

door de

signalen, 2

zorgverzekeraar (15

interventies).

signalen, 5
interventies).

Bron: Signalendatabase NZa.

29

Samenvattend rapport Rechtmatigheid uitvoering Zorgverzekeringswet 2009

30

Samenvattend rapport Rechtmatigheid uitvoering Zorgverzekeringswet 2009

Bijlage 2. Risico’s RAM

Toegang tot de zorgverzekering
− De op de markt gebrachte polis voldoet niet aan de eisen gesteld in de
Zvw – laag risico (groen).
− Verzekerden hebben geen gelijke toegang tot alle aangeboden
varianten van de zorgverzekering – gemiddeld risico (oranje).
− De zorgverzekeraar beëindigt ten onrechte de zorgpolis van de
verzekerde – laag risico (groen).
Toegang tot zorg of vergoeding voor zorg
− De zorgverzekeraar belemmert de toegang tot de zorg of de
vergoeding voor zorg door ongeoorloofde toestemmingseisen of
procedures vooraf – gemiddeld risico (oranje).
− De verzekerde krijgt minder zorg of vergoeding voor zorg dan waar hij
wettelijk aanspraak op heeft – hoog risico (rood).
− De verzekeraar verricht onvoldoende inspanning om de verzekerde
tijdige en bereikbare zorg te leveren – gemiddeld risico (oranje).
− De kwaliteit van de gecontracteerde of bemiddelde zorg is
onvoldoende geborgd door de zorgverzekeraar – gemiddeld risico
(oranje).
Betaalbaarheid van het zorgstelsel
− De verzekeraar berekent de eigen betalingen onjuist – laag risico
(groen).
− Onjuiste uitvoering van de Compensatie verplicht eigen risico voor
chronisch zieken en gehandicapten en gegevensverstrekking aan het
CAK – gemiddeld risico (oranje).
− De zorgverzekeraar doet een onjuiste vereveningsopgave en/of leeft
het protocol vereveningsonderzoek Zvw van de NZa onvoldoende na –
hoog risico (rood).
− De ziektekostenverzekeraar betaalt of vergoedt een tarief dat niet
gedeclareerd mag worden door een zorgaanbieder – gemiddeld risico
(oranje).
Overige verplichtingen voor zorgverzekeraars
− De verzekeraar leeft de verplichtingen rondom in- en uitschrijvingen
niet na – laag risico (groen).
− De verzekeraar komt de verplichtingen ten aanzien van verslaglegging
en gegevensverstrekking aan de NZa niet na – gemiddeld risico
(oranje).
− De verzekeraar beëindigt ongevraagd de aanvullende verzekering bij
het opzeggen van de basisverzekering door de verzekerde – laag
risico (groen).
− De zorgverzekeraar leeft de structurele maatregelen wanbetalers
zorgverzekering onvoldoende na – gemiddeld risico (oranje).
− De zorgverzekeraar verwerkt de persoonsgegevens op een
onzorgvuldige wijze – gemiddeld risico (oranje).

31