Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2020–2021

29 477

Geneesmiddelenbeleid

33 654

Kostenbeheersing in de zorg

Nr. 663

BRIEF VAN DE MINISTER VOOR MEDISCHE ZORG
Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 8 oktober 2020
Zoals toegezegd in het Algemeen Overleg Geneesmiddelen op
6 november 2019 bericht ik u over de best practices ter voorkoming van
verspilling van geneesmiddelen1.
In de brieven van 29 november 2016, 3 april 2018 en 5 juli 2019 heeft mijn
ambtsvoorganger u reeds uitvoerig geïnformeerd over het Programma
Verspilling in de zorg2. Dit meerjarige programma is opgezet om goede
initiatieven die verspilling, onder meer van geneesmiddelen, helpen
voorkomen een impuls te geven zodat partijen hiermee aan de slag
kunnen. Bij de afronding van dit Programma was er voor de geneesmiddelen een aantal veelbelovende initiatieven. De implementatie van deze
initiatieven wordt opgepakt in de praktijk om ze langdurig en toekomstbestendig te maken. Het zijn immers de zorgprofessionals op de werkvloer
die daadwerkelijk het verschil kunnen maken in het tegengaan van
verspilling, passend in hun dagelijkse werkzaamheden.
Verspilling van geneesmiddelen blijft een actueel onderwerp, dat veel
mensen raakt. Van een ongebruikte voorraad medicijnen in de thuissituatie tot het voorschrijven van nieuwe medicijnen bij ziekenhuisopname,
terwijl deze thuis op voorraad zijn. Ik deel de mening, samen met het
zorgveld, dat aandacht voor het onderwerp nodig blijft. Om die reden vind
ik het van belang om een podium te bieden voor goede ideeën die
verspilling helpen voorkomen en heb ik een inventarisatie gedaan. Het is
geen uitputtende lijst, want ik verwacht in de toekomst dat de zoektocht
naar nieuwe mogelijkheden wordt voorgezet.
In deze brief informeer ik u eerst over alle goede initiatieven die al
plaatsvinden en hun effect op verspilling. Zorgprofessionals zijn echter
ook aan de slag gegaan met nieuwe initiatieven waarover ik graag de
stand van zaken weergeef. Tot slot zijn er ook onderwerpen die niet direct

1
2

kst-29477-663
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2020

Kamerstuk 29 477, nr. 629
Kamerstuk 33 654, nr. 22, Kamerstuk 29 477, nr. 477 en Kamerstuk 29 477, nr. 603

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 29 477, nr. 663

1

het voorkomen van verspilling als scope hebben, maar die hieraan wel
bijdragen, zoals bijvoorbeeld het «ontpillen» of «leefstijlgeneeskunde».
Best practices
Zoals hierboven benoemd hebben mijn voorgangers uw Kamer eerder
geïnformeerd over de resultaten van een aantal projecten «farmacie»
vanuit het Programma Verspilling in de zorg3. De snelste manier om
verspilling tegen te gaan begint bij de bron: de uitgifte. Daarom is de
focus gelegd op geneesmiddelen op maat voorschrijven, kortere
aflevertermijn van een medicijn bij eerste uitgifte en in laatste levensfase.
Al deze onderdelen zijn opgepakt in het Programma Verspilling in de zorg.
Vanuit dit Programma zie ik een aantal initiatieven die goed hebben
bijdragen aan het helpen voorkomen van verspilling van geneesmiddelen.
Prescriptieregeling
In de Prescriptieregeling zijn door veldpartijen uniforme afspraken
gemaakt over de eerste uitgifte van dure geneesmiddelen (meer dan
€ 1.000,– per maand) en over de uitgifte in laatste levensfase. Ook bij
nieuw voorgeschreven geneesmiddelen wordt een termijn van 15 dagen
voor de eerste aflevering gehanteerd dan wel de kleinste afleververpakking. De Prescriptieregeling draagt bij aan voorkomen van verspilling
van geneesmiddelen door aan de voorkant kritisch te zijn op de duur van
het voorschrijven van een geneesmiddel. Over de verpakkingsgrootte wil
ik nog wel opmerken dat medicijnen voor grote groepen gebruikers
worden geproduceerd, dat scheelt in kosten voor de patiënt. De dosering
en verpakkingsgrootte passen daardoor niet altijd met de Nederlandse
voorschrijfgewoontes of individuele behoeftes. Het is duurder om de
verpakkingen aan te passen, dus verspilling is niet altijd te voorkomen.
Overigens bekijken apothekers vanuit hun deskundigheid of de beoogde
ter hand te stellen hoeveelheid van een farmaceutisch product passend is.
Daarbij houden ze uiteraard rekening met de zorgvraag en de situatie van
de patiënt, maar ook met milieu en product technische aspecten van het
middel, zoals bewaarcondities of potentiële verspilling. Als zij daar een
mogelijk probleem zien, kunnen apothekers overleggen met de
voorschrijver en de patiënt4.
Ik zie uit deze prescriptieregeling aanvullende initiatieven ontstaan op het
gebied van «afleveren en voorschrijven op maat», waar ik verder in deze
brief nog op terug kom bij de nieuwe initiatieven.
Doorgebruik van thuismedicatie in het ziekenhuis
Uit het onderzoek van het Radboudumc, samen met nog zes andere
ziekenhuizen is gebleken dat het doorgebruiken van thuismedicatie in het
ziekenhuis (DGTM) bijdraagt aan de medicatieveiligheid en het
voorkomen van verspilling van geneesmiddelen5. Patiënten die in het
ziekenhuis komen, nemen hun medicijnen van thuis mee naar het
ziekenhuis. Zodra deze opgemaakt zijn, ontvangen patiënten de ziekenhuismedicatie. Als deze nog niet op is na ontslag, dan krijgt de patiënt
deze geneesmiddelen mee naar huis.

3
4
5

Kamerstuk 33 654, nr. 22 en Kamerstuk 29 477, nr. 477 en Kamerstuk 29 477, nr. 603
KNMP-richtlijn Ter hand stellen, december 2018.
De deelnemende ziekenhuizen in dit onderzoek waren: Radboudumc, Medisch Spectrum
Twente, Jeroen Bosch Ziekenhuis, Erasmus MC, Groene Hart Ziekenhuis, Sint Maartenskliniek
en Maastricht UMC.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 29 477, nr. 663

2

Patiënten laten weten dat zij positief zijn over het in het ziekenhuis blijven
gebruiken van hun eigen medicatie. Patiënten zien voordelen op het
gebied van minder medicatiefouten en meer kennis over geneesmiddelen.
Uit het onderzoek bleek dat patiënten van mening waren dat DGTM leidt
tot minder medicatiefouten, met een significante verbetering naar 76%
(tegen een eerder percentage van 53%).
Met de resultaten van het onderzoek en de praktische aanbevelingen uit
de blauwdruk kunnen ziekenhuizen lokaal aan de slag met het implementeren van het doorgebruiken van thuismedicatie. De Nederlandse
Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA) gaat in het najaar een
gerichte inventarisatie doen bij ziekenhuizen over de huidige stand van
zaken bij DGTM. Deze meting gaat over de bekendheid met dit project,
deelname en eventuele plannen hiervoor. De NVZA heeft mij laten weten
begin 2021 met een plan van aanpak te komen met aanvullende
handvatten en good practices om verdere implementatie van DGTM
mogelijk te maken en deze ook te monitoren.
Farmabuddy
In de palliatieve en terminale fase houden patiënten vaak medicijnen over
die ze niet meer gebruiken. Het Farmabuddy project zorgt ervoor dat
patiënten in de laatste levensfase vaste aanspreekpunten in hun apotheek
hebben: een «buddy». De farmaceutische zorg is hierdoor beter gestructureerd en meer toegespitst op de patiënt en hun mantelzorgers. Een
voorbeeld hiervan is dat de «buddy» het gesprek met de patiënt aangaat
over diens wensen om bijvoorbeeld medicatie te stoppen. Het vergt tijd
en moeite voor de apotheek om buddy’s op te leiden, via het Stimuleringsprogramma Competentieontwikkeling Openbaar apothekers (StiPCo)
ontvangen zij daarvoor vanuit het Ministerie van VWS een tegemoetkoming. Verder heb ik de Stuurgroep Nationaal Programma Palliatieve
Zorg gevraagd te kijken naar de verdere implementatie van de Farmabuddy. Vanuit zorgprofessionals ontvang ik signalen dat de buddy ook
wordt ingezet in andere situaties dan in de laatste levensfase. De
Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Farmacie
(KNMP) werkt aan een richtlijn Consultvoering die handvatten biedt die
generiek toepasbaar zijn in de farmaceutische zorg die de apotheek levert
aan patiënten. De farmaceutische zorg wordt daardoor toegespitst op de
zorgvraag van de patiënt, met verbetering van therapietrouw.
Ik realiseer me terdege dat bovenstaande initiatieven een investering
vergen van de betrokken zorgverleners: in tijd en in geld. Ik vind het
belangrijk dat bij ieder initiatief in het oog wordt gehouden wat het
daadwerkelijk oplevert. Goede initiatieven moeten immers niet meer geld
en moeite kosten dan ze opleveren. Ik signaleer daarnaast dat het
aanleggen van een ijzeren voorraad het risico van verspilling van
geneesmiddelen kan vergroten. Daarom vraag ik van ketenpartijen om
ook afspraken te maken over de eisen die men in de handelsketen stelt
aan houdbaarheidsdata. Te strenge afspraken verhogen het risico op
spillage. Ik vind een zeker risico acceptabel, gezien het grote belang van
voorraadopbouw voor de continuïteit van de farmaceutische zorg.
Nieuwe initiatieven die verspilling helpen voorkomen
Naast het Programma «Verspilling in de zorg» is het veld voortvarend aan
de slag gegaan met initiatieven die verspilling helpen voorkomen.
Sommige van deze initiatieven zijn nog in ontwikkeling of hebben een
pilot- of onderzoekstatus. Niettemin zijn ze interessant om te benoemen
en te volgen, in de verwachting dat zij in de toekomst kunnen helpen bij
het voorkomen van verspilling van geneesmiddelen. Ik vind het mooi om

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 29 477, nr. 663

3

te zien dat bij initiatieven ook aandacht is voor milieu en het circulair
maken van de gehele medicijnketen: van ontwikkeling van een medicijn
tot verstrekking aan de patiënt.
Het is van belang om eerst de juridische achtergrond te schetsen, omdat
regelgeving in sommige situaties de mogelijkheden om verspilling tegen
te gaan helaas beperkt. Het wettelijk kader wordt grotendeels gevormd
door de Europese geneesmiddelenrichtlijn 2001/83/EU. Deze richtlijn
beoogt volledige harmonisatie van de vervaardiging, distributie en
registratie van geneesmiddelen binnen de Europese Unie. De richtlijn kent
strikte en gedetailleerde voorschriften voor de distributie van geneesmiddelen, van fabrikant/groothandel en apotheek tot aan de patiënt. Deze
voorschriften zijn dwingend en exclusief; lidstaten mogen hier niet van
afwijken. Van belang is ook uitvoeringsverordening 2016/161 van de
Europese Commissie, die regels stelt over het aanbrengen van veiligheidskenmerken op de verpakking van geneesmiddelen. Deze regels
moeten waarborgen dat geen vervalste geneesmiddelen in de legale
distributieketen komen.
Ondanks die beperking zie ik allerlei ontwikkelingen die ik met veel
interesse volg.
Aanbod van geneesmiddelen via digitaal platform
Om verspilling van geneesmiddelen te voorkomen, kopen apothekers hun
geneesmiddelen goed in en hebben zij aandacht voor voorraadbeheer.
Desondanks komt het weleens voor dat geneesmiddelen niet verstrekt zijn
en de houdbaarheidsdatum bijna verstrijkt. Het digitale platform
PharmaSwap, een initiatief van twee ziekenhuisapothekers, verkent
momenteel of deze geneesmiddelen met tussenkomst van de groothandel
aan een andere apotheek geleverd kunnen worden. Daarmee worden de
middelen niet verspild, terwijl de herkomst bekend is en de bewaarcondities gegarandeerd zijn. Dit is cruciaal voor het veilig gebruik door
patiënten. Ik ben van mening dat dit initiatief sympathiek is, waarbij het
wel van belang is dat gehandeld wordt conform alle geldende wet- en
regelgeving. Het initiatief van PharmaSwap wordt momenteel verder
doorontwikkeld met steun van VWS.
Heruitgifte dure geneesmiddelen
Mijn ambtsvoorganger heeft in een eerdere brief toegelicht dat het proces
van heruitgifte van medicijnen in de praktijk weerbarstig is en dat het niet
zomaar mogelijk is om deze opnieuw uit te geven6. Er zijn strenge
waarborgen ingebouwd om de kwaliteit en veiligheid van een medicijn te
garanderen. Daarnaast wegen bij een groot deel van de medicijnen de
kosten van logistieke en administratieve handelingen niet op tegen
mogelijke besparingen in euro’s. In 70 procent van de gevallen kosten
deze medicijnen namelijk minder dan ongeveer € 2,50 per patiënt per
maand. Alleen bij dure medicatie is heruitgifte dus opportuun. Het
Radboudumc is samen met de Universiteit Utrecht gestart met een
onderzoek gesubsidieerd door ZonMW naar het opnieuw uitgeven van
(dure) orale kankermedicijnen (oncolytica).
Bij het starten met deze geneesmiddelen stopt 30 procent van de
patiënten eerder met de therapie en houdt vaak medicatie over. Het
onderzoek moet gaan uitwijzen of het mogelijk is om ongebruikte
medicijnen opnieuw te verstrekken. Het is cruciaal dat de bewaarcondities
van deze dure oncolytica gegarandeerd zijn en dat wordt voldaan aan alle
6

Kamerstuk 29 477, nr. 603

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 29 477, nr. 663

4

gestelde wettelijke eisen. Een van die eisen komt voort uit de Falsified
Medicine Directive (FMD) van de Europese Commissie. Ieder geneesmiddel heeft een uniek serienummer dat is vastgelegd in een database.
Dit is een maatregel om vervalsing van medicijnen tegen te gaan. Uitgifte
van een medicijn mag alleen, eenmalig, met een geldig serienummer. In
het onderzoek wordt gekeken hoe gecontroleerd kan worden of de
medicijnen goed zijn bewaard en nog voldoen aan alle kwaliteitseisen. De
retour gekomen medicijnen worden op die criteria getoetst. Ook wordt in
het onderzoek bekeken wat de wensen zijn van patiënten in dit gehele
proces.
Aangezien dit door ZonMW gesubsidieerde onderzoek nog gaande is en
een aantal kaders nog uitgezocht moet worden, kan ik niet vooruitlopen
op de uitkomst hiervan. Ik volg dit onderzoek, mede omdat ik van mening
ben dat qua verspilling op de dure geneesmiddelen uit het ziekenhuis nog
de meeste winst te behalen valt.
Gereguleerde verstrekking van medicijnen met een medicatierobot
Het Erasmus MC is gestart met een medicatierobot voor het verstrekken
van medicijnen. Het doel van dit project is het voorkomen van verspillen
van geneesmiddelen en het bevorderen van de medicatieveiligheid. De
robot doseert de medicatie en verpakt de medicijnen in een apart zakje
met daarop een barcode met de naam van het geneesmiddel, batch en
houdbaarheidsdatum en gaat met een patiëntlabel naar de betreffende
afdeling. Op de afdeling vinden de benodigde controles en vastlegging in
het dossier plaats. Als medicatie retour komt, wordt deze gecontroleerd
op kwaliteit en daarvan kan een groot deel hergebruikt worden. Deze
robot wordt toegepast in het Erasmus MC en binnenkort ook in het
Amphia Ziekenhuis en de eerste inschattingen zijn dat ongeveer 20%
retour komt en opnieuw uitgegeven kan worden.
Als bijkomend voordeel draagt een medicatierobot bij aan de medicatieveiligheid: het risico op fouten is veel kleiner. De robot pakt de benodigde
geneesmiddelen en bundelt deze. Omdat de robot het verzamelen en
uitzetten van medicatie overneemt, hebben verpleegkundigen meer tijd
voor patiënten.
Doelmatig afleveren
Het Radboudumc onderzoekt momenteel de mogelijkheden van doelmatig
afleveren, waarbij een jaarrecept wordt opgeknipt in kleine hoeveelheden
die thuis worden afgeleverd en korte communicatielijnen tussen apotheek
en patiënt. Dat zorgt voor snellere bijstelling van de medicatie waardoor
minder verspilling plaatsvindt.
Voorschrijven op maat
Bij orale oncolytica zie ik initiatieven waarbij gepast wordt voorgeschreven tot aan het volgende evaluatiemoment. Op die manier vindt
tussentijdse aanpassing van de medicatie plaats en blijven er geen
medicijnen ongebruikt over.
Bij medicijnen die intraveneus worden toegediend in het ziekenhuis zorgt
clustering van patiënten voor het voorkomen van verspilling. Als een
behandeling voor een bepaalde patiënt niet doorgaat, kan het medicijn
aan een andere patiënt worden toegediend. Uiteraard met inachtneming
van alle veiligheidsmaatregelen.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 29 477, nr. 663

5

Medicatie in eigen beheer van patiënt
Aanvullend op het project «Doorgebruik van thuismedicatie in het
ziekenhuis» vindt momenteel onderzoek plaats, gesubsidieerd door
ZonMW, naar medicatie in eigen beheer van de patiënt. De patiënt beheert
zelf de medicatie wat zorgt voor meer «empowerment» en betrokkenheid
van de patiënt bij de behandeling. Bijkomend voordeel van dit initiatief is
verbetering van therapietrouw en veiligheid.
Initiatieven die niet direct verspilling als scope hebben, maar wel
bijdragen aan het doel voorkomen van verspilling
Naast initiatieven die er primair op gericht zijn om verspilling van
medicijnen terug te dringen, zijn er ook ontwikkelingen die daar indirect
aan bijdragen. Een mooi voorbeeld hiervan is het gepast gebruik opioïden
waarbij beperkt wordt voorgeschreven en kritisch wordt gekeken naar
hoeveelheid en termijn van voorschrijven. Hieronder ga ik in op nog meer
van dit soort voorbeelden.
Therapietrouw
In het algemeen geldt dat mensen de voor hen meest geschikte
medicijnen op een goede manier moeten gebruiken. Daarbij hoort
ondersteuning bij het gebruik, maar ook goede begeleiding bij het starten
en stoppen van medicatie. Want medicijnen die daadwerkelijk gebruikt
worden en niet in het medicijnkastje blijven liggen, worden niet verspild.
Daarom draagt bijvoorbeeld het bevorderen van therapietrouw indirect bij
aan het voorkomen van verspilling. Het Nivel verzamelt in opdracht van
VWS goede therapietrouw-interventies om ze breder bekend te maken, en
via de Proeftuinen Therapietrouw, gefinancierd door ZonMW, wordt
ervaring opgedaan met het implementeren van dergelijke interventies. Ik
heb het Nivel verzocht om te kijken naar de mogelijkheden om Interventienet breder in te zetten. Ik zie namelijk mogelijkheden om via Interventienet partijen ook te informeren over initiatieven die verspilling van
geneesmiddelen helpen voorkomen.
Medicatiebeoordelingen en verantwoord stoppen
De NHG en de KNMP werken aan een herziening van de richtlijn Polyfarmacie bij ouderen. Naast het aanpassen van de module medicatiebeoordelingen wordt een nieuwe module ontwikkeld gericht op het verantwoord minderen en stoppen van medicijnen. Dat draagt bij aan veiliger,
gepaster en vaak minder medicijngebruik, en daarmee indirect ook aan
het terugdringen van verspilling. Om die reden acht ik de ontwikkeling
van beleid die therapietrouw en medicatieveiligheid bevordert van groot
belang.
Leefstijl en preventie
Soms kan het ook goede zorg zijn om (nog) niet te beginnen met
medicatie. In de zorg is steeds meer te zien dat andere vormen van
behandelingen, eventueel naast medicatie, voorgeschreven worden. Denk
bijvoorbeeld aan de gecombineerde leefstijl interventie (GLI) voor mensen
met overgewicht en/of diabetes, een programma waarin een gezonde
leefstijl (ten aanzien van voeding, bewegen en gedrag) van de deelnemer
wordt gestimuleerd. Een gezonde leefstijl kan voorkomen dat mensen met
overgewicht diabetes type 2 ontwikkelen en zijn aangewezen op
medicatie. Het kan er zelfs voor zorgen dat mensen voorgoed met
medicatie kunnen stoppen. Een ander voorbeeld is »welzijn op recept»
waarbij de huisarts mensen met lichte psychosociale problematiek

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 29 477, nr. 663

6

verwijst naar een welzijnscoach, die samen met de patiënt naar een
passende sociale activiteit op zoek gaat. Dit in plaats van het
voorschrijven van medicatie of een verwijzing naar psychologische zorg.
Ook muziek als pijnbestrijding levert mooie resultaten op voor zowel
chronische als acute pijn.
Een andere ontwikkeling is «leefstijl als medicijn». In dit onderzoek door
ZonMW wordt gekeken hoe mensen die al leefstijl-gerelateerde
aandoening hebben, zoals diabetes, hun medicatie kunnen minderen of
zelfs kunnen stoppen.
Deze voorbeelden zorgen natuurlijk niet voor de grote aantallen in het
terugdringen van verspilling. Ze zorgen er echter wel voor dat mensen
niet onnodig medicijnen gebruiken en dragen bij aan het gedachtengoed
dat je op een verantwoorde manier met geneesmiddelgebruik moet
omgaan.
Tot slot
Zoals ook uit deze brief blijkt, zijn er veel initiatieven die verspilling van
geneesmiddelen helpen voorkomen en is het geen uitputtende lijst:
ontwikkelingen staan nooit stil. Van nieuwe initiatieven is het op voorhand
nog niet altijd aan te geven hoe succesvol ze gaan uitpakken. Echter, de
continue ontwikkeling van initiatieven uit het zorgveld is zeer waardevol
en ik vind het positief hoe zorgprofessionals hiermee bezig zijn in de
gehele zorgketen.
Het tegengaan van verspilling, niet alleen van geneesmiddelen maar in de
hele zorg, is verweven in allerlei beleid, zoals ook te lezen in de stand van
zaken brief moties en toezeggingen van Minister de Jonge7. Ook bij nieuw
te ontwikkelen geneesmiddelenbeleid kijk ik kritisch naar de verspillingscomponent en voorkom ik verspilling zoveel als mogelijk. Het blijft
immers een onderwerp dat breed aandacht verdient.
De Minister voor Medische Zorg,
T. van Ark

7

Kamerstuk 35 000 XVI, nr. 134.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 29 477, nr. 663

7