Beter weten: een beter begin

Samen sneller naar een betere zorg rond de
zwangerschap

RIVM-briefrapport 2020-0140
P.W. Achterberg et al.

Beter weten: een beter begin

Samen sneller naar een betere zorg rond de
zwangerschap

RIVM-briefrapport 2020-0140
P.W. Achterberg et al.

RIVM-briefrapport 2020-0140

Colofon

© RIVM 2020
Delen uit deze publicatie mogen worden overgenomen op voorwaarde
van bronvermelding: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
(RIVM), de titel van de publicatie en het jaar van uitgave.
DOI 10.21945/RIVM-2020-0140
P.W. Achterberg (auteur), RIVM
M.M. Harbers (auteur), RIVM
N.A.M. Post (auteur), RIVM
K. Visscher (auteur), RIVM
Contact:
Peter Achterberg
Centrum Gezondheid en Maatschappij
Peter.Achterberg@rivm.nl
Dit onderzoek werd verricht in opdracht van het ministerie van VWS in
het kader van de opdracht: Onderzoek naar de stagnatie in de trend in
perinatale sterfte.

Dit is een uitgave van:
Rijksinstituut voor Volksgezondheid
en Milieu
Postbus 1 | 3720 BA Bilthoven
Nederland
www.rivm.nl
Pagina 2 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

Publiekssamenvatting

Beter Weten: Een Beter Begin
Samen sneller naar een betere zorg rond de zwangerschap
In vergelijking met andere landen stierven er tien tot vijftien jaar
geleden in Nederland veel meer baby’s rond de geboorte. Na veel
media-aandacht en nieuw beleid is de geboortezorg (verloskundigen,
gynaecologen, en kraamzorg) meer gaan samenwerken. De babysterfte
daalde daarna sterk. Maar die daling is gestopt en de babysterfte neemt
weer toe.
Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) heeft het
RIVM gevraagd te onderzoeken hoe dat komt en betrokkenen uit de
geboortezorg bij dit onderzoek te betrekken. Ook is gevraagd om de
Nederlandse cijfers te vergelijken met die van Finland, waar de
babysterfte al lange tijd laag is.
De recente stijging van de Nederlandse babysterfte betreft vooral baby’s
die te vroeg geboren worden. Wel is het grote verschil in babysterfte
met Finland veel kleiner geworden, omdat de babysterfte in Nederland
tot 2015 sterk daalde. Het verschil dat er nog is met Finland, komt
vooral omdat er in Nederland vaker kinderen te vroeg worden geboren.
Verschillende factoren vergroten de kans dat een baby rond de geboorte
overlijdt. Voorbeelden zijn een vroeggeboorte en een ongezonde leefstijl
van de aanstaande moeder. Enkele van deze factoren komen de laatste
jaren vaker voor. Zo hebben Nederlandse vrouwen steeds vaker
obesitas of overgewicht. Maar ook sociale factoren hebben invloed, zoals
laaggeletterdheid, taalachterstand, en armoede. In achterstandswijken
komen vroeggeboorte en babysterfte vaker voor, net als bij de
toenemende groep moeders met een migratieachtergrond. De zorg moet
zich aanpassen aan die risico’s om babysterfte te vermijden.
Volgens de geïnterviewde betrokkenen kan de geboortezorg verder
verbeteren als de onderdelen meer samenwerken. Samenwerken met
gemeenten, sociale zorg en de jeugdgezondheidszorg hoort daarbij. De
lokale organisatie van de geboortezorg moet daarin worden
ondersteund. Ook moeten patiëntengegevens sneller kunnen worden
uitgewisseld. Verder zijn een goede ICT-voorziening en betere gegevens
over zwangerschap en bevalling belangrijk om de kwaliteit van de zorg
te verbeteren. Een op te richten perinataal monitoring centrum moet
inzicht gaan geven in de landelijke ontwikkelingen in de geboortezorg en
de gezondheid van moeder en kind. Tot slot geven de geïnterviewde
betrokkenen aan dat de eigen bijdragen in de geboortezorg zou moeten
worden afgeschaft.
Kernwoorden: geboortezorg, babysterfte, vroeggeboorte, bekostiging,
integrale geboortezorg, internationale vergelijking, obesitas,
zwangerschap, geboorte

Pagina 3 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

Pagina 4 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

Synopsis

Knowing More: A Better Start
Better and faster collaboration to improve maternity care
Ten to fifteen years ago, mortality under Dutch babies during and soon
after birth was much higher than in other countries. After much media
attention and new policies the maternity care professionals (midwives,
gynecologists and postnatal care givers) improved their collaboration. A
fast decline in perinatal mortality followed. That decline has ended,
however, and perinatal mortality is on the rise again.
The Ministry of Health, Welfare and Sport has asked RIVM to identify the
cause of this rise and thereby consult relevant maternity care
organizations and experts. In addition, RIVM was requested to compare
Dutch data with those from Finland, where perinatal mortality has
historically been low.
Dutch perinatal mortality has recently been rising among preterm
babies. The large mortality difference with Finland, however, has been
greatly reduced, as Dutch mortality declined rapidly up to 2015. The
current difference with Finland is mainly attributable to the fact that
Dutch babies are more often born prematurely.
Various factors increase the chances of a baby dying around birth.
Examples are premature births and an unhealthy lifestyle of the future
mother. For a number of years, several of these factors have been on
the rise. Dutch women suffer increasingly often from obesity and
overweight. But social factors are also important, including illiteracy,
language deficiency and poverty. In deprived suburban areas in the
Netherlands, preterm births and perinatal mortality are more common.
The same applies to the increasing number of mothers with a migration
background. Maternity care needs to respond to these risks to avoid
perinatal deaths.
According to the experts that were interviewed, Dutch maternity care
can improve further if the various parts intensify their collaboration.
Municipalities as well as social welfare and youth care organizations
must also participate in that collaboration. Local maternity care
organizations need support in this regard. Patient data must be
exchanged more quickly as well. An adequate ICT infrastructure and
better data on pregnancies and childbirth are needed to improve the
quality of maternity care. A national perinatal monitoring unit must be
installed to analyze and interpret changes and developments in perinatal
care and the health of mothers and their babies. Finally, experts
recommend abolishing personal contributions for certain interventions in
maternity care.
Keywords: maternity care, perinatal mortality, preterm birth, maternity
care costing, integrated maternity care, international comparison,
obesity, pregnancy, birth
Pagina 5 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

Pagina 6 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

Inhoudsopgave

Samenvatting — 9
1

Inleiding — 13

2

Werkwijze, data en methoden — 15

3
3.1
3.1.1
3.1.2
3.1.3
3.1.4
3.2
3.2.1
3.3
3.3.1
3.3.2
3.3.3

Bevindingen — 17
De trend in perinatale sterfte ontleed en vergeleken — 17
De duiding van de trend in de perinatale sterfte — 17
De vergelijking met Finland — 21
Veranderende risicofactoren — 26
Samenvatting van de trendanalyse — 37
De consultatie van het veld van de geboortezorg — 38
Hoofdlijnen uit de consultatie — 39
Conclusies en synthese — 43
Kan de perinatale sterfte weer dalen? — 43
Kan de geboortezorg verder verbeteren? — 44
Aanbevelingen — 53

4

Nabeschouwing — 55
Literatuur — 59
Bijlage 1: Externe betrokkenen — 63
Bijlage 2: Data en methoden — 65
Bijlage 3: Uitgebreide samenvatting van de consultatie — 71
Bijlage 4. Begrippen en definities — 87

Pagina 7 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

Pagina 8 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

Samenvatting

In vergelijking met andere landen stierven er tien tot vijftien jaar
geleden in Nederland veel meer baby’s tijdens of vlak na de geboorte.
Na veel media-aandacht en nieuw beleid zijn de onderdelen van de
geboortezorg (zoals verloskundigen, gynaecologen en kraamzorg) meer
gaan samenwerken, waarna de perinatale sterfte (babysterfte) sterk
daalde. Maar die daling is gestopt en sinds 2015 neemt deze sterfte
weer toe.
De minister voor Medische Zorg en Sport heeft het RIVM daarom
gevraagd om de ontwikkeling van de babysterfte te onderzoeken.
Gevraagd is te kijken naar ontwikkelingen in factoren die de kans op
babysterfte vergroten en wat er aan medisch handelen is veranderd.
Wat is er nodig om de perinatale sterftecijfers weer te laten dalen en
zijn daarvoor aanvullende acties mogelijk, bovenop de acties die al
worden ingezet? Dit onderzoek kijkt daarom naar mogelijkheden om de
kwaliteit van de geboortezorg te verbeteren. Tevens is het RIVM
gevraagd een vergelijking te maken met andere landen, in het bijzonder
met Finland. Daar is de perinatale sterfte al lange tijd laag.
We onderzochten de trends in perinatale sterfte van 2008 tot 2018 voor
Nederland en Finland. Verder verzamelden we trendgegevens over
risicofactoren voor perinatale sterfte. De vraag naar mogelijkheden om
de kwaliteit en uitkomsten van de geboortezorg te verbeteren, is
opgepakt door een serie interviews te houden met onafhankelijke
experts en vertegenwoordigers van organisaties uit de geboortezorg
(uitgevoerd in de periode juli-augustus 2020). Op basis van deze
interviews geven we concrete aanbevelingen om de kwaliteit van de
geboortezorg te verbeteren en een verdere stijging van de perinatale
sterfte tegen te gaan.
Duiding van de trend in de perinatale sterfte
De sterftedaling tussen 2008 en 2018 was vooral te danken aan een
grote daling (40%) van de a terme perinatale sterfte (sterfte van op tijd
geboren kinderen) van 2008 tot rond 2012. Voor een kleiner deel (20%)
lag het aan een daling vanaf 2008 tot rond 2015 van de sterfte bij te
vroeggeboren kinderen (kinderen die tussen 24 en 37 weken
zwangerschapsduur worden geboren). Na 2015 stijgt deze sterfte bij
vroeggeboortes weer. Dat lijkt de belangrijkste reden voor de stagnatie
in de daling en recent zelfs een stijging van de perinatale sterfte.
De genoemde sterftedaling tot 2015 is te verklaren door een aantal
veranderingen in de zorg en preventie, die de kans op perinatale sterfte
verminderen. Voorbeelden zijn nieuwe richtlijnen in de neonatologie,
minder tweelinggeboortes na ivf, de landelijke invoering van de twintigweken echo, en de invoering van de perinatale audit. Daarnaast zijn
minder vrouwen blijven roken tijdens de zwangerschap. Door de
genoemde factoren is de perinatale sterfte gedaald, maar hun effect is
inmiddels gestabiliseerd.

Pagina 9 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

We zien dat het sterfteverschil tussen Nederland en Finland tussen 2008
en 2018 sterk is afgenomen, vooral bij de a terme sterfte. Het verschil
dat er nog is, komt vooral omdat er in Nederland vaker kinderen te
vroeg worden geboren. Ook in Finland en Zweden lijkt de perinatale
sterfte te stagneren.
Trends in risicofactoren
We onderzochten in eerste instantie een aantal risicofactoren die met
kenmerken van de moeder en de geboortezorg te maken hebben
(pariteit, leeftijd van de moeder, inleidingen tijdens de bevalling of
overdrachten van eerste naar tweede lijn, uur van de geboorte). We
vonden geen aanwijzingen dat deze factoren invloed hebben op de
recente verandering in de perinatale sterfte.
Enkele andere risicofactoren nemen de laatste jaren wel duidelijk in
belang toe. Zo stijgt in Nederland al enige jaren continu het aantal
vrouwen tussen 25 en 45 jaar met overgewicht en obesitas. Verder
neemt het aandeel geboortes toe in de groep vrouwen met een ‘overig
niet-westerse’ herkomst (Azië, Afrika, waaronder asielzoekers en
statushouders); zij hebben een veel hoger risico op perinatale sterfte.
De sterfte in de groep ‘niet-westerse’ vrouwen uit Marokko, de Antillen,
Turkije en Suriname daalde parallel aan de daling in de totale perinatale
sterfte.
Zowel obesitas als een (overig) niet-westerse herkomst van de moeder
gaan gepaard met een hoger risico op vroeggeboorte en perinatale
sterfte. Zo kan de niet verder dalende perinatale sterfte in Zweden
waarschijnlijk verklaard worden door een toename van deze
risicofactoren.
Verder blijkt uit recent Nederlands onderzoek dat sociaaleconomische
verschillen een belangrijke factor zijn bij perinatale sterfte en
vroeggeboorte en deze verschillen blijven onveranderd aanwezig. We
zien een hogere babysterfte in achterstandswijken in grote steden, maar
ook in gebieden met sociaaleconomische problematiek, zoals
krimpregio’s.
Er is daarom meer aandacht nodig voor verschillende risicofactoren
waaronder obesitas en leefstijl, zowel via collectieve preventie als in de
integrale geboortezorg. Ook is meer aandacht nodig voor
sociaaleconomische risicofactoren, zoals armoede, taalachterstand of
laaggeletterdheid. Hiervoor moet de geboortezorg goed samenwerken
met het sociale domein, gemeenten en de jeugdgezondheidszorg (JGZ).
Zo kunnen problemen bij aanstaande ouders en gezinnen die bijdragen
aan ongewenste problemen tijdens de zwangerschap tijdig worden
aangepakt. Vroeggeboorte is een centraal aandachtspunt.
Vroeggeboorte tegengaan is niet alleen belangrijk om babysterfte tegen
te gaan. Het voorkomt ook veel gezondheids- en sociaalmaatschappelijke problemen en kosten die later in het leven van de te
vroeggeboren kinderen optreden.

Pagina 10 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

Opbrengst van de consultatie van de geboortezorg
Het belang van integraal (samen)werken, inclusief de noodzaak om de
geboortezorg te verbinden met het sociaal domein, preventie en de JGZ,
wordt al wel breed gedragen. Dat blijkt uit een serie interviews met
vertegenwoordigers en experts in het veld. Om dit bereiken wordt de
Zorgstandaard Integrale Geboortezorg (ZIG) in de verloskundige
samenwerkingsverbanden (vsv’s) doorgevoerd. Het veld waardeert de
stimulerende rol die het CPZ (College Perinatale Zorg) hierbij speelt.
Wat gaat goed, wat kan beter?
De geïnterviewden geven aan dat er voor een aantal thema’s verschillende
succesvolle lokale en regionale experimenten, pilots en good practices zijn
opgezet. Dat zijn onder andere betere en nieuwe samenwerkingsvormen en
lokale ICT-oplossingen voor een betere data uitwisseling. Ook horen daar
succesvolle veranderingen in de organisatie van de lokale of regionale
geboortezorg bij en de oprichting van een moederraad. Na meer inzet op
integrale geboortezorg werken de eerste en tweede lijn nu beter samen.
Maar het gaat nog lang niet overal goed. Bij diverse vsv’s stagneren de
ontwikkelingen en overheerst een gevoel van vrijblijvendheid of aarzeling
om de noodzakelijke verandering door te zetten. Invoeren van integrale
bekostiging is voor velen een brug te ver. De implementatie van de ZIG
verloopt op veel plaatsen niet goed. Dat betreft vooral de inrichting van de
kwaliteitsborging (PDCA-cyclus; pdca = plan do check act), de organisatie
van een moederraad, en ook aandacht voor de kwetsbare zwangere en de
verbinding met het sociaal domein en de JGZ. De druk om de gevraagde
veranderingen door te voeren is voor veel vsv’s te hoog.
Het netwerk van vsv’s versterken en ondersteunen
De geïnterviewden pleiten voor inhoudelijke (landelijk en/of regionaal) en
financiële ondersteuning van de vsv’s om hen zo een sterkere rol en positie
te geven. Dat is ook nodig om de nieuwe integrale taken en
organisatievorm beter en duurzaam te kunnen inrichten.
Ook moeten de data- en informatievoorziening en de ICT-infrastructuur in
de geboortezorg op diverse punten verbeteren. Zo moet de PDCA-cyclus
worden gefaciliteerd en ondersteund met nieuwe data en indicatoren.
Daarnaast moeten gegevens over zwangerschap en bevalling sneller
worden uitgewisseld. De ICT-infrastructuur in de geboortezorg moet
stappen zetten om de uitwisseling en toegankelijkheid van de gegevens te
verbeteren. Dat is ook nodig om te kunnen voldoen aan de kwaliteitseisen
die een werkelijk integrale geboortezorg stelt.
Verder heeft het veld behoefte aan meer centrale regie, overzicht en
onderlinge afstemming en coördinatie van de noodzakelijke vernieuwingen.
Daartoe kan het mandaat van het CPZ worden aangepast, inclusief de
governance. Meer partijen moeten actief bij het CPZ worden aangesloten.
Zorginhoudelijk is er behoefte aan een onafhankelijk gremium dat nieuwe
kennis en onderzoeksresultaten over effectieve interventies integreert. Dan
kan het op grond daarvan de noodzakelijke multidisciplinaire richtlijnen
voor integrale geboortezorg opstellen.

Pagina 11 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

Pagina 12 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

1

Inleiding

Aanleiding
Een zo goed mogelijke start in het leven zorgt voor de best mogelijke
uitgangspositie later in het leven, zowel voor de latere gezondheid als
participatie in de maatschappij. Dat is een belangrijk maatschappelijk
doel, waaraan de Nederlandse geboortezorg wil bijdragen.
De geboortezorg moet daarbij omgaan met een breed en veranderend
scala aan risicofactoren voor perinatale sterfte en voor andere
ongewenste zwangerschapsuitkomsten. Omdat veel van deze
risicofactoren liggen op het gebied van, leefstijl, de sociale achtergrond
en sociaaleconomische positie van de zwangere vrouw en dus niet alleen
medisch van aard zijn, vraagt dit om een flexibele en integrale
benadering van de geboortezorg, waarin de geboortezorg,
jeugdgezondheidszorg, de collectieve preventie, het sociaal domein en
gemeenten samenwerken.
Internationaal gezien was de babysterfte (perinatale sterfte) in
Nederland tien tot vijftien jaar geleden hoog. Na veel media-aandacht
en nieuw beleid zijn de onderdelen van de geboortezorg (zoals
verloskundigen, gynaecologen en kraamzorg) meer gaan samenwerken,
waarna de perinatale sterfte sterk daalde. De daling in de perinatale
sterfte zet echter na 2015 niet door en recent zien we een stijging.
Opdracht
De minister voor Medische Zorg en Sport heeft het RIVM de opdracht
gegeven om de stagnerende trend in perinatale sterfte nader te
onderzoeken. Gevraagd is te kijken naar in ontwikkelingen in factoren
die de kans op babysterfte vergroten en wat er aan medisch handelen is
veranderd. Ook is gevraagd de Nederlandse situatie te vergelijken met
die in andere landen in Europa. Daarbij dient een van de landen met de
laagste perinatale sterfte, namelijk Finland, te worden meegenomen.
Het verzoek was verder om de geboortezorgpartijen nadrukkelijk bij het
onderzoek te betrekken.
De volgende vragen staan centraal:
• Hoe kan de stagnerende trend in de perinatale sterfte worden
geduid?
• Wat kunnen we leren van een vergelijking met andere landen?
• Wat is er nodig om de perinatale sterftecijfers verder en sneller
te laten dalen?
• Zijn daarvoor aanvullende acties mogelijk boven op de acties die
al worden ingezet? De vraag is om in het onderzoek te focussen
op de kwaliteit van de geboortezorg.
Om dit te onderzoeken zijn een data- en trendanalyse uitgevoerd.
Daarnaast zijn vertegenwoordigers van veldpartijen, patiënten en
experts uit de geboortezorg geïnterviewd.

Pagina 13 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

Context
De historische context van dit onderzoek is gelegen in de aandacht die
er in Nederland is, en eerder is geweest, voor de hoogte van perinatale
sterfte en de rol van de geboortezorg. Internationaal vergelijkende
rapporten wezen meerdere malen op een relatief hoge perinatale sterfte
in Nederland. Mede daardoor zijn in de afgelopen vijftien jaar diverse
activiteiten in de geboortezorg in gang gezet en verschillende
beleidswijzigingen doorgevoerd.
In het veld van de geboortezorg zijn veel partijen en organisaties
intensief betrokken bij deze processen, waaronder de beroepsgroepen
van verloskundigen, huisartsen, gynaecologen en kinderartsen (KNOV,
LHV, NVOG, NVK), de kraamzorg (Bo Geboortezorg) en de registraties
van Perined. De eerdere aandacht voor de hoge perinatale sterfte leidde
– na een aantal voorafgaande pilotstudies - mede tot de landelijke
invoering van de perinatale audit, het systematisch onderzoek door alle
betrokken zorgverleners naar de oorzaken van sterfte rond de geboorte.
In 2010 publiceert de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte op
verzoek van VWS haar rapport Een goed begin met veel aanbevelingen
voor veranderingen en verbeteringen in de geboortezorg. Naar
aanleiding hiervan is het College Perinatale Zorg (CPZ) opgericht. Het
CPZ focust zijn activiteiten op het ondersteunen van de ontwikkeling van
de integrale geboortezorg.
Tussen 2011 en 2016 volgt de inspectie (de toenmalige IGJ) de
uitwerking van de aanbevelingen uit het Stuurgroep-rapport kritisch en
komt met aanbevelingen voor verdere verbeteringen. De
beroepsgroepen hebben inmiddels onder begeleiding van het CPZ
samengewerkt en de Zorgstandaard Integrale Geboortezorg ontwikkeld
(College Perinatale Zorg, 2016). Ondertussen wordt er
geëxperimenteerd met een andere vorm van bekostiging. Deze nu nog
experimentele ‘integrale bekostiging’ leidde tot de vorming van een
aantal integrale geboortezorg organisaties (igo’s). Het RIVM volgt en
evalueert dit experiment in een ander onderzoek.
Leeswijzer
Dit rapport beschrijft eerst de methode. Daarna volgt een analyse van
de trend in de perinatale sterfte en van risicofactoren voor die sterfte.
De perinatale sterfte wordt ook vergeleken met die van Finland.
Vervolgens wordt de opbrengst van de interviews met de experts en
vertegenwoordigers van partijen in het veld kort besproken.
In de conclusies en synthese geven we de duiding van de trend in de
perinatale sterfte en de door de veldpartijen en experts gewenste
verbeteringen, inclusief de noodzakelijke randvoorwaarden en mogelijke
aanpak. Dit wordt samengevat in een serie concrete aanbevelingen. Zij
hebben als doel de organisatie en kwaliteit van de geboortezorg en de
ontwikkeling naar een werkelijk integrale zorg verder te verbeteren en
te borgen. Het rapport eindigt met een nabeschouwing.

Pagina 14 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

2

Werkwijze, data en methoden

De globale werkwijze bij dit onderzoek was als volgt:
• De trend in de Nederlandse perinatale sterfte en in een aantal
bekende risicofactoren voor perinatale sterfte is in detail
onderzocht met behulp van data van Perined en het Centraal
Bureau voor de Statistiek (CBS). De resultaten zijn internationaal
vergeleken met data uit de perinatale registratie van het Finse
instituut voor volksgezondheid en welzijn (THL) en het Zweedse
instituut Socialstyrelsen. Meer details over de bij de analyses
gebruikte data en methoden zijn vermeld in Bijlage2: Data en
methoden.
• Het veld van de geboortezorg is in dit onderzoek betrokken via
een serie interviews met vertegenwoordigers van verschillende
veldpartijen, cliënten en onafhankelijke experts. Deze zijn in
Bijlage 1 weergegeven. In Bijlage 2 wordt ook de aanpak van en
de werkwijze tijdens de interviews gedetailleerder toegelicht.
• De historische ontwikkeling en context van de huidige situatie in
de geboortezorg is in de analyse meegenomen. Dit is gedaan
door eerdere rapporten en publicaties te raadplegen, waaronder
publicaties van relevant en recent Nederlands onderzoek.
Een externe begeleidingsgroep van experts uit het veld (zie Bijlage 1)
heeft tussentijds een aantal keer de voortgang en de voorlopige
resultaten kritisch bekeken en bediscussieerd. Mede op grond van hun
kennis en ervaring zijn aandachtspunten voor verbetering van de
geboortezorg geformuleerd en is een serie concrete aanbevelingen
opgesteld. Verder is er door het RIVM regelmatig tussentijds overlegd
met vertegenwoordigers van het College Perinatale Zorg (CPZ) en de
opdrachtgever (VWS).

Pagina 15 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

Pagina 16 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

3

Bevindingen

We geven hier de resultaten van de door VWS gevraagde duiding van de
perinatale sterftetrend. Daarna vatten we op hoofdlijnen de uitkomsten
samen van de interviews die we hebben gehouden met diverse experts
en vertegenwoordigers van cliënten en veldpartijen uit de geboortezorg.
Dit hoofdstuk besluit met conclusies en aanbevelingen.
3.1

De trend in perinatale sterfte ontleed en vergeleken
We beginnen met de hoofdlijnen uit de resultaten van een analyse van
de trends in de Nederlandse perinatale sterfte, inclusief een vergelijking
met de perinatale sterfte in Finland. Daarna bespreken we
veranderingen in risicofactoren voor perinatale sterfte in Nederland. In
Bijlage 2 wordt toegelicht welke data, definities en indicatoren voor deze
analyses zijn gebruikt.
Vertrekpunt voor dit onderzoek is de constatering (zie Figuur 3.1) dat de
eerdere daling van de perinatale sterfte in Nederland (hier vanaf 2008
gegeven) stagneert. Dit is hier gegeven voor data van Perined, maar is
ook zichtbaar in de data over perinatale sterfte van het CBS (zie Bijlage
2), die op een andere manier tot stand komen.
7,0
6,0
5,0
4,0
3,0
2,0
1,0
0,0
2008 2010 2012 2014 2016 2018 2020
Figuur 3.1. Trend in perinatale sterfte (>24wkn/7dgn; per 1000 levend- en
doodgeborenen) tussen 2008 en 2018. Bron: Perined.

3.1.1

De duiding van de trend in de perinatale sterfte
Perinatale sterfte is de som van doodgeboorte (foetale sterfte) en de
sterfte (neonatale sterfte) van levendgeborenen. We gebruiken in onze
analyses vooral data over de perinatale sterfte vanaf 24 weken
zwangerschapsduur en in de eerste levensweek (vroeg neonatale
sterfte).

Pagina 17 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

In onze analyse kijken we naar de data voor de periode 2008-2018 om
de meest recente ontwikkelingen mee te nemen. We kijken vooral naar
de cijfers voor eenlinggeboortes (rond 97% van alle geboren kinderen).
Tussen 2008 en 2015 is de totale perinatale sterfte van eenlingen
gedaald. Er werden vooral veel minder kinderen dood geboren (minder
foetale sterfte). De verbetering was iets minder duidelijk bij
levendgeborenen in de eerste levensweek (vroeg neonatale sterfte).
(Figuur 3.2). Vanaf 2015 stagneert de sterftedaling, waarna het
trendbeeld stijgt.

6,0
5,5
5,0
4,5
4,0
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
2008

2010

Perinataal

2012
Foetaal

2014

2016

2018

vroeg neonataal

Figuur 3.2 Trend in totale perinatale sterfte voor eenlingen (>24wkn/7dgn; per
1000 levend- en doodgeborenen). Bron: Perined.

De relatief sterke daling in de Nederlandse perinatale sterfte tussen
2004 en 2015 is eerder op hoofdlijnen beschreven en geduid (Broeders
et al., 2019). Dit artikel verscheen naar aanleiding van internationale
vergelijkingen van perinatale sterfte in het meest recente Peristatrapport (Peristat, 2018) met data over 2015. In onze analyse kijken we
naar de data voor de periode 2008-2018.
Sterfte naar zwangerschapsduur
Omdat de sterfte rond de geboorte zeer sterk afhankelijk is van de
zwangerschapsduur, kijken we naar de trends in perinatale sterfte voor
verschillende categorieën zwangerschapsduur. We maken onderscheid
naar op tijd geboren kinderen (a terme), dat is na meer dan 37 weken
zwangerschap, en te vroeggeboren kinderen (vroeggeboortes, dus vóór
37 weken). Die laatste groep (vanaf 24 tot 37 weken) wordt
onderverdeeld in 24.0 t/m 27.6, 28.0 t/m 31.6 en 32.0 t/m 36.6 weken
zwangerschapsduur (verder aangeduid als 24-28; 28-32; 32-37 wkn).

Pagina 18 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

Bij de op tijd geboren (>37wkn) kinderen (Figuur 3.3) is de sterfte per
1000 levend- en doodgeborenen veel lager dan de totale perinatale
sterfte. Bij deze kinderen daalt tot 2012 de sterfte sterk, gevolgd door
een afvlakking. Ook hier is de foetale sterfte (doodgeboorte) de
belangrijkste component in de daling.

3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
2008 2010 2012 2014 2016 2018
perinataal
vroeg neonataal

foetaal

Figuur 3.3 Trend in a terme perinatale sterfte van eenlingen (> 37 wkn/7dgn;
per 1000 levend- en doodgeborenen). Bron: Perined.

Bij de (eenling) vroeggeboortes tussen 24 en 37 weken
zwangerschapsduur (Figuur 3.4) zien we een geleidelijke daling van de
sterfte tot rond 2014, maar na 2016 stijgt de sterfte in deze groep.

Pagina 19 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

60
50
40
30
20
10
0
2008 2010 2012 2014 2016 2018
Figuur 3.4 Trend in preterme perinatale sterfte van eenlingen (24-37 wkn/7dgn;
per 1000 levend- en doodgeborenen). Bron: Perined.

De eerdere daling van de perinatale sterfte vond in de eerste jaren
(2008-2014) dus vooral plaats bij op tijd geboren kinderen. Tussen
2008 en 2015 daalde ook de sterfte bij vroeggeboortes geleidelijk, om
daarna weer te stijgen. Deze stijging in de sterfte bij vroeggeboortes
zien we vooral bij een zwangerschapsduur tussen de 24 en 32 weken.
Recent is in Nederlands onderzoek ook de daling in de sterfte bij
vroeggeboortes tussen 2005 en 2015 beschreven (Ravelli et al., 2020),
mede in relatie tot sociale verschillen en verschillen naar herkomst van
de moeder.
We concluderen dat de recente stijging van de perinatale sterfte bij
vroeggeboortes de belangrijkste oorzaak is van de nu weer stijgende
perinatale sterfte.
De verklaring van de aanvankelijke sterftedaling
Eerder onderzoek (Broeders et al., 2019) heeft als verklaring van de
daling van de babysterfte al een aantal veranderingen in de zorg
aangegeven. Voorbeelden zijn de invoering van de perinatale audit en
van het landelijk programma voor de 20-weken echo. Verder wordt de
verhoogde aandacht voor de richtlijn ‘perinataal beleid bij extreme
vroeggeboorte’ genoemd als mogelijke bijdrage aan de daling. Ook de
ontwikkeling en invoering van de richtlijn die aangeeft hoe de
zorgverlener optimaal moet handelen bij ‘minder leven voelen’ door de
zwangere vrouw is zo’n veranderde en mogelijk positieve zorgfactor
geweest. Verder is roken tijdens de zwangerschap door Nederlandse
zwangeren in periode 2001-2010 sterk gedaald (Lanting et al., 2012).
Op grond van de bekende verhoogde risico’s van roken van de moeder
voor perinatale sterfte is het zeer aannemelijk dat ook hierdoor de
sterfte in die eerste periode is gedaald. Daarnaast is gewezen op de
afname van het aandeel meerlinggeboortes door veranderingen in het
Pagina 20 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

ivf-beleid (minder terugplaatsen van twee of meer embryo’s) en de
invloed daarvan op de totale perinatale sterfte. Meerlingkinderen hebben
namelijk een aantal malen hoger sterfterisico dan eenlingen.
Het positieve effect op de perinatale sterfte van de factoren, die het
risico verlaagden, heeft echter zijn maximum bereikt.
De daling in perinatale sterfte in aantallen
Tabel 3.1 geeft het verschil in perinatale sterftegevallen (naar
zwangerschapsduur) tussen 2008 en 2018, uitgedrukt in aantallen. Die
aantallen zijn gecorrigeerd voor het aantal geboortes per jaar. We
rekenden de sterftekansen terug naar eenzelfde aantal (160.000)
geboortes per jaar; dat is ongeveer het huidige jaarlijkse aantal
geboortes.
Tabel 3.1. Perinatale sterfte (> 24wkn; 7dgn) in aantallen per jaar naar
zwangerschapsduur (2008 – 2018) per 160.000 eenlingen. Bron: Perined.

Jaar

2008

2018

Verschil 08-18

Totaal 24+ weken

920

661

259

24-28 weken

211

180

31

28-32 weken

129

96

33

32-37 weken

184

144

40

24-37 weken

524

420

104

37+ weken

396

241

155

14

4

10



42 weken

Jaarlijks overleden er volgens deze schatting in 2018 ongeveer 260
eenling kinderen minder rond de geboorte dan in 2008. Die sterftewinst
is samengesteld uit ongeveer 155 minder sterftegevallen van op tijd (a
terme) geboren kinderen en rond 100 minder sterftegevallen bij te
vroeggeboren kinderen.
Daarnaast overlijden er jaarlijks ongeveer 30 minder meerlingkinderen
(niet in de tabel) omdat het aandeel (% van alle geboortes) van
meerlingen daalt. Omdat het aantal geboortes jaarlijks kan verschillen
zijn dit globale schattingen die enige onzekerheid kennen.
Bijna twee derde (420 van de 661 sterfgevallen) van de perinatale
sterfte was volgens deze schatting in 2018 toe te wijzen aan premature
geboortes (24-37wkn).
3.1.2

De vergelijking met Finland
Voor de internationale vergelijking is voor Finland gekozen, omdat
Finland betrouwbare en voor ons in detail beschikbare data heeft. Ook
hoort Finland in de internationale vergelijkingen (Peristat, 2018) al enige
tijd tot de landen die een veel lagere perinatale sterfte kennen dan
Nederland. Voor de vergelijking kijken we in beide landen naar de
perinatale sterftecijfers bij meer dan 24 weken zwangerschapsduur tot 7
dagen na de geboorte (zie ook Bijlage 2).

Pagina 21 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

Ook in Zweden daalt de perinatale sterfte al enige jaren niet meer. Dat
blijkt uit Zweedse data (Bijlage 2). We komen daar later op de situatie
in Zweden terug en vergelijken Nederland hier eerst en vooral met
Finland.
In Nederland daalde de perinatale sterfte, zoals we al eerder zagen, in
tot rond 2016, om daarna af te vlakken en te stijgen. In Finland daalde
de perinatale sterfte eigenlijk al vanaf 2010 langer niet meer (Figuur
3.5).
Het eerdere grote verschil in de totale perinatale sterfte tussen
Nederland en Finland in 2008 is in 2018 sterk verminderd.

7,00
6,00
5,00
4,00
3,00
2,00
1,00
0,00
2008 2010 2012 2014 2016 2018
Finland

Nederland

Figuur 3.5 Trends in de totale perinatale sterfte in Finland en Nederland (>24
wkn/7dgn; per 1000 levend- en doodgeborenen. Bronnen: Perined en THL
(Finland).

Voor de a terme sterfte zien we dat die in Nederland vrij sterk daalt,
maar in Finland stabiel is (Figuur 3.6). Het verschil in a terme sterfte
tussen beide landen neemt daarmee snel af: waar deze in 2008 in
Nederland bijna twee keer zo hoog was als in Finland, is dat verschil in
2018 nog maar 10%. Zowel in Finland als Nederland veroorzaakt de
sterfte door vroeggeboorte (24-37 weken) het grootste deel van de
perinatale sterfte.

Pagina 22 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

3,00
2,50
2,00
1,50
1,00
0,50
0,00
2008 2010 2012 2014 2016 2018
Finland

Nederland

Figuur 3.6 Trends in de a terme perinatale sterfte in Finland en Nederland.
(>37wkn/7dgn, per 1000 levend- en doodgeborenen). Bronnen: Perined en THL
(Finland).

Verschillen naar zwangerschapsduur
Voor een beter beeld van de recente verschillen in perinatale sterfte
tussen Finland en Nederland hebben we in meer detail gekeken naar de
verschillen in sterfte naar zwangerschapsduur. We vergelijken de data
van Nederland voor het jaar 2017 met data voor Finland voor de
gecombineerde jaren 2016-2018 (zie Figuur 3.7). Dat verkleint de
onzekerheid die in de data ontstaat vanwege het jaarlijks veel lagere
aantal geboortes in Finland (ongeveer 30-35% van het aantal in
Nederland). Vervolgens zijn de sterftecijfers teruggerekend tot aantallen
die gelden voor het aantal geboortes (>24 wkn) in Nederland in 2017.

Pagina 23 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

800

722

700
574

600
500
400
300
200
100
0

253

202

167170
106

24.0-27.6

100

229

70

28.0-31.6

32.0-36.6

Nederland

37+

24+

Finland

Figuur 3.7 Perinatale sterfte van een- en meerlingen naar zwangerschapsduur in
Nederland (2017) en Finland (2016-2018). (> 24 wkn/7dgn; aantal per jaar bij
gelijk aantal geboortes als in Nederland). Bronnen: Perined en THL (Finland).

De totale perinatale sterfte (in dit geval van één- en meerlingen) in
Nederland verschilt in 2017 ongeveer 145 sterfgevallen per jaar
vergeleken met Finland bij een aanname van evenveel bevallingen. Dat
verschil is bijna een factor twee bij een zwangerschapsduur tussen 24
en 28 weken (96 per jaar) en rond de 40% tussen bij een
zwangerschapsduur tussen 28 en 32 weken (30 per jaar).
Het sterfteverschil bij a terme (>37 wkn) geboortes is inmiddels relatief
klein (24 per jaar). Voor alle vroeggeboortes samen (24-37 wkn) is het
totale verschil 124, met de grootste bijdrage van de groep moeders met
een zwangerschapsduur tussen 24 en 28 weken.
De data geven aan dat, wanneer Nederland voor alle zwangerschappen
met een zwangerschapsduur boven de 28 weken vergelijkbare
sterftekansen zou hebben als Finland, er in Nederland 50-60
sterfgevallen per jaar minder zouden plaatsvinden.
We keken niet alleen naar de sterfteverschillen tussen Nederland en
Finland, maar ook naar verschillen in interventies (zie Tekstbox 1).
Tekstbox 1: Verschillen in interventies in de geboortezorg tussen Nederland en
Finland

De beschikbare data voor Finland en Nederland maakte het mogelijk om te
kijken naar enkele verschillen in de zorg tussen Nederland en Finland. We
keken specifieker of er tussen Nederland en Finland duidelijke verschillen
zijn in het patroon van interventies die rond de bevalling plaats vinden,
zoals inleidingen en keizersnedes (sectio’s).
Hoewel de totale percentages sectio’s tussen Nederland (rond 16%) en
Finland (rond 17%) weinig verschillen, zijn er flinke verschillen in de
sectio-percentages naar zwangerschapsduur. Figuur 3.8 geeft de data voor
Pagina 24 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

Nederland (2017) en Finland (2016-2018). Er vinden in Finland meer
sectio’s plaats bij premature geboortes. Verder is er een verschil in het
percentage sectio’s in de a terme periode, waar het sectio-percentage in
Nederland rond 38 en 39 weken veel hoger ligt dan in Finland. In Finland
ligt er een piek bij 40 weken. Omdat de meeste bevallingen tussen 37 en
41 weken zwangerschapsduur plaatsvinden, zijn dat grote verschillen.
Mogelijk geven die verschillen aan dat we in Nederland vroeger in de a
terme periode besluiten tot een keizersnede dan in Finland.
80,0
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0

24

26

28

30 32 34
Nederland

36

38 40
Finland

42

44

Figuur 3.8. Percentage keizersnedes naar zwangerschapsduur in Nederland (2017)
en Finland (2016-2018) (per 100 geboortes van die zwangerschapsduur). Bronnen:
Perined en THL (Finland).

Wat de inleidingen (Figuur 3.9) betreft zien we dat we in Nederland vaker
inleiden bij prematuren en dat beide landen veel inleiden bij 42 weken.
Maar in Nederland leiden we veel vaker in bij 37 en 38 weken dan in
Finland.
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0

24

26

28

30

32

Nederland

34

36

38

40

42

44

Finland

Figuur 3.9 Percentage inleidingen naar zwangerschapsduur in Nederland (2017) en
Finland (2016-2018) (per 100 geboortes). Bronnen: Perined en THL (Finland).

Het is duidelijk dat er aanzienlijke verschillen bestaan in medisch handelen
rond de geboorte tussen Finland Nederland. De precieze betekenis hiervan
vraagt om nader onderzoek.
Pagina 25 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

Discussie en conclusies
Laten we eerst kijken naar het verschil in perinatale sterfte tussen
Nederland en Finland bij de groep extreem prematuren (24-28 weken).
Dat verschil wordt ten eerste veroorzaakt door een verschil in
prevalentie, omdat er in Nederland meer geboortes in die groep
voorkomen. Ten tweede komt het door een (35%) hogere sterftekans in
Nederland bij deze groep extreem prematuren. Deze hogere sterftekans
kan te maken hebben met andere keuzes dan in Finland over het al dan
niet doorbehandelen op de Nederlandse NICU’s (Neonatale Intensive
Care Unit).
Bij de overige groepen vroeggeboortes (28-32 en 32-37 weken) is de
sterfte in Nederland iets lager dan in Finland. Wel vinden er in Nederland
aanzienlijk meer geboortes plaats met die zwangerschapsduur. Dit is
een verschil van meer dan 1 procent met Finland. Vanwege het sterk
verhoogde sterfterisico in deze groep, maakt dit verschil veel uit voor
het totale verschil in perinatale sterfte tussen beide landen.
We zagen dat de verschillen in sterftekans tussen Nederland en Finland
bij de latere vroeggeboortes (28-37 weken) leidt tot een verschil van
50-60 sterfgevallen meer in Nederland
Vooral door de sterke daling in de a terme perinatale sterfte in
Nederland is het verschil met Finland aanzienlijk teruggelopen. Het
resterende verschil, voor zover dat niet gerelateerd is aan een ander
beleid in onze geboortezorg, wordt veroorzaakt door een hogere
prevalentie van vroeggeboortes (>28 weken) in Nederland in
vergelijking met Finland.
3.1.3

Veranderende risicofactoren
Om veranderingen in perinatale sterfte verder te duiden is het nodig om
naar de ontwikkelingen in de risicofactoren voor perinatale sterfte te
kijken. Uit de literatuur over perinatale sterfte komt een groot aantal
factoren naar voren die geassocieerd zijn met een verhoogde
sterftekans rond de geboorte (Flenady et al., 2011, Ravelli et al., 2008).
Geboortes van eerste of latere kinderen (pariteit), van kinderen van
tienermoeders of van ‘oudere’ (relatief oude) moeders, van jongens, van
tweelingkinderen en van kinderen van moeders met een chronische
aandoening (diabetes, hypertensie) kennen een verhoogd risico op
sterfte. Dat geldt ook voor factoren als een ongezonde leefstijl (roken,
alcohol), een lage sociaaleconomische status of niet-westerse herkomst
van de moeder, of wonen in een achterstandswijk.
Ook bij andere factoren zijn de sterfterisico’s soms verhoogd, zoals aan
de zorg gerelateerde factoren, zoals bij inleidingen, bij overdrachten
tussen de eerste en tweede lijn, bij een stuitligging van het kind, of bij
een geboorte voor 8 uur ‘s morgens of na 6 uur ‘s avonds (buiten
kantooruren).
Nederland kent inmiddels relatief veel oudere moeders, maar daarin
treden recent geen grote veranderingen op. Verder zien we voor een
aantal risicofactoren geen duidelijke negatieve en zelfs positieve
veranderingen. Zo daalt het aantal tienerzwangerschappen in Nederland
Pagina 26 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

al vrij lang (Centraal Bureau voor de Statistiek, 2017). Eerder noemden
we de daling van het aantal tweelinggeboortes. Verder daalde het aantal
moeders dat tijdens de zwangerschap rookte sterk tussen 2000 en 2010
sterk; dit was enkele decennia geleden nog een grote risicofactor. Die
daling in roken tijdens de zwangerschap is vrijwel gestopt. Er is nog wel
gezondheidswinst te behalen omdat jongere vrouwen met een lagere
sociaaleconomische status nog relatief veel roken vóór en tijdens de
zwangerschap.
We onderzochten met Perined-data veranderingen in de trends voor
perinatale sterfte naar leeftijd van de moeder bij geboorte, pariteit
(eerste of later kind), geboortemoment (uur van de dag, dag/nacht,
kantooruren of niet) en naar inleidingen en overdrachten.
De genoemde factoren dragen samen wel bij aan de hoogte van de
perinatale sterfte in Nederland. Maar deze factoren veranderen de
laatste paar jaar niet zodanig dat ze van invloed zijn geweest op de
stagnerende daling of stijging van die sterfte. Wel komen er enkele
interessant observaties uit de analyses van de Perined-data naar voren
(zie Tekstbox 2).

Pagina 27 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

Tekstbox 2. Perinatale sterfte trends naar overdracht en uur van de dag.

We zien in Figuur 3.10 dat de kans op perinatale sterfte bij een
overdracht voor de bevalling vanuit de eerste lijn (antepartum
overdracht) bij a terme bevallingen tussen 2008 en 2012 snel is
gedaald, om daarna te stabiliseren. Dit patroon kan in verband worden
gebracht met een betere herkenning van geboorterisico’s (risicoselectie)
in de eerste jaren na 2008, zoals de invoering van de richtlijn ‘weinig
leven voelen’ (zie ook: Broeders et al., 2019).
6,0
5,0
4,0
3,0
2,0
1,0
0,0
2008

2010

2012

Geen overdracht

2014

2016

2018

Ante partum

Durante partu
Figuur 3.10 Trend in perinatale sterfte (a terme) van eenlingen naar type
overdracht. (> 24 wkn/7dgn, per 1000 levend- en doodgeborenen). Bron:
Perined.

We zien verder dat tussen 2008 en 2018 de perinatale sterfte op vrijwel
ieder uur van de dag gedaald is, ook ’s nachts (Figuur 3.11). Per 3 jaar
overleden er 386 kinderen minder tijdens ‘kantooruren’ (8 tot 18 uur,
alle dagen) en 429 minder buiten die uren. De daling in de sterfte is ‘s
nachts iets groter geweest dan overdag, mogelijk als gevolg van de
24/7 richtlijn over de aanwezigheid van voldoende medische expertise
om operatieve ingrepen te kunnen doen. Een andere mogelijke reden is
dat er tijdens kantooruren vaker ingegrepen (sectio, inleiding) worden
gedaan om de baring te bespoedigen. Nader onderzoek kan hier
helderheid brengen.
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0

0

2

4

6

8

10 12 14 16 18 20 22 24

2008-2010

2016-2018

Figuur 3.11 Trend in de kans op perinatale sterfte van eenlingen naar uur van de
dag (>24 wkn/7dgn; absolute aantallen per 3 jaar). Bron: Perined.
Pagina 28 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

De door ons gebruikte Perined-data bevatten informatie over een
beperkt aantal risicofactoren. Uit die data kunnen we geen inschatting
geven van het mogelijke effect van veranderingen in een aantal andere
risicofactoren. We hebben daarom ook naar andere bronnen voor
risicofactoren gekeken.
We beschrijven hieronder een aantal factoren waarover data
beschikbaar zijn en waarvan uit de literatuur bekend is dat ze gepaard
gaan met verhoogde risico’s op perinatale sterfte. Het gaat om de trends
in ivf-geboortes, obesitas, herkomst van de moeder en
sociaaleconomische verschillen.
Ivf-geboortes
Het aantal kinderen dat na ivf wordt geboren stijgt langzaam maar
gestaag. Er worden jaarlijks inmiddels meer dan 5000 kinderen na ivf
geboren. Minder embryo’s terugplaatsen bij ivf heeft wel gezorgd voor
een daling in het totale aantal tweelinggeboortes in de periode 20082014 en daarmee bijgedragen aan de daling van de perinatale sterfte.
Maar ook ivf-eenlingen hebben een verhoogd risico op vroeggeboorte en
perinatale sterfte en hun aantal neemt toe. De huidige Perined-data
geven echter niet de mogelijkheid om dat verhoogde risico voor
Nederland op dit moment in te schatten.
Overgewicht en obesitas bij vrouwen in Nederland
Overgewicht en obesitas zijn geassocieerd met verhoogde risico’s op
ongewenste uitkomsten voor moeder en kind. Die risico’s zijn er niet
alleen tijdens de zwangerschap en bevalling, zoals het risico op
vroeggeboorte en perinatale sterfte, maar ook voor gezondheidsrisico’s
later in het leven en voor zowel de moeder als het kind. (Stubert et al.,
2018, Yu et al., 2013, Marchi et al., 2015, Aune et al., 2014). Grote
studies uit Engeland en Zweden laten de negatieve effecten van obesitas
op ongewenste geboorte uitkomsten duidelijk zien (Cnattingius et al.,
2013, Slack et al., 2019).
In Nederland stijgt het percentage vrouwen met obesitas (= bmi, een
body mass index, van meer dan 30) met de leeftijd van de vrouw, ook
al in de vruchtbare leeftijd. In de leeftijdsgroep 19-24 jaar is het
ongeveer 7%, in de leeftijdsgroep 40-44 jaar is dat tot 15% (Figuur
3.12). Matig overgewicht (bmi = 25-30) stijgt vergelijkbaar met de
leeftijd en is op iedere leeftijd nog 10% hoger dan obesitas.

Pagina 29 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

45
40
35
30
25
20
15
10
5
0

19-24
jaar

25-29
jaar

Matig Overgewicht

30-34
jaar
Obees

35-39
jaar

40-44
jaar

Overgewicht

Figuur 3.12. De prevalentie (%) van matig overgewicht, obesitas en het totaal
(overgewicht) bij Nederlandse vrouwen naar leeftijdsgroep (2016) (per 100
vrouwen in de leeftijdsgroep). Bron: CBS.

In de periode 1998-2018 is het percentage Nederlandse vrouwen tussen
25 en 45 jaar met overgewicht gestaag toegenomen (zie Figuur 3.13) en
verdubbeld.

Pagina 30 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

Trend in overgewicht en obesitats
bij vrouwen (25-45 jr)
45,0
40,0
35,0
30,0
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
1998 2002 2006 2010 2014 2018

Overgewicht

Obesitas

Figuur 3.13 Trend in de prevalentie (%) van totaal overgewicht en obesitas bij
Nederlandse vrouwen (25-45 jaar) (per 100 vrouwen in die leeftijdsgroep).
Bron: CBS.
70
60
50
40
30
20
10
0
1998

2002

laag

2006

2010

midden

2014

2018

hoog

Figuur 3.14 Trend in de prevalentie (%) van overgewicht bij Nederlandse
vrouwen (25-45 jaar) naar opleidingsniveau. (per 100 vrouwen in de
opleidingsgroep). Bron: CBS/RIVM-Monitors.

Er zijn in Nederland flinke verschillen in het voorkomen van obesitas
naar opleidingsniveau (Figuur 3.14). Vrouwen met een gemiddelde of
lagere opleiding hebben vaker of veel vaker overgewicht en obesitas,
maar we zien bij ieder opleidingsniveau een toename in de tijd.

Pagina 31 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

Als de trends in overgewicht en obesitas zich op dezelfde manier verder
ontwikkelen zal het percentage vrouwen in de vruchtbare leeftijd met
overgewicht en obesitas verder stijgen.
Naast verschillen naar opleiding zijn er bij overgewicht en obesitas ook
verschillen naar herkomst. Zo hebben allochtone vrouwen (Marokkaans,
Turks, Surinaams, Antilliaans) vaker overgewicht (Bahadoer et al.,
2015) (zie ook de volgende paragraaf over ‘herkomst van de moeder’).
Door onvoldoende beschikbaarheid van Perined-data voor overgewicht
zijn deze niet kwantitatief te koppelen aan perinatale uitkomsten.
Daardoor is het effect van obesitas op perinatale sterfte voor Nederland
niet simpel te kwantificeren. Voor Duitsland is berekend (Stubert et al.,
2018) dat 11% van de neonatale sterfte gerelateerd is aan obesitas.
We concluderen dat de continue stijging van obesitas bij Nederlandse
vrouwen in de vruchtbare leeftijd een negatief effect heeft, en zal
houden, op de trend in de perinatale sterfte en vroeggeboorte. Dit
concluderen we op basis van de uit de literatuur bekende associatie van
obesitas met ongewenste perinatale uitkomsten.
Herkomst van de moeder en sociale ongelijkheid
Herkomst van de moeder
Uit verschillende eerdere onderzoeken komt al enige tijd naar voren
(Troe et al., 2006, Ravelli et al., 2011) dat vrouwen in Nederland met
een niet-westerse herkomst een verhoogd risico op perinatale sterfte
hebben. Het gaat bijvoorbeeld om vrouwen van Marokkaanse,
Antilliaanse, Turkse of Surinaamse afkomst (MATS). Recent is de groep
met een ‘overig niet-westerse’ herkomst uit vooral Azië en Afrika, en
vaak met een status als vluchteling of asielzoeker in aantal toegenomen.
Deze toename is zodanig groot dat een afzonderlijke analyse zinvol lijkt.
In 2016 is de perinatale sterfte in de totale groep ‘niet-westerse’
vrouwen meer dan 50% hoger dan gemiddeld bij een
zwangerschapsduur van 32-37 weken (zie figuur 3.15). De perinatale
sterfte onder hen is 30% hoger bij een a terme geboorte. Deze hogere
sterftekans bij de niet-westerse groep is dus relatief sterk geassocieerd
met vroeggeboorte.

Pagina 32 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

Migr NW
Migr W
Migr T
NL
Totaal
0,0

20,0
37+ wkn

40,0
32-37 wkn

60,0

80,0
28-32 wkn

100,0

120,0

22-28 wkn

140,0

160,0

>22 wkn

Figuur 3.15 Relatieve perinatale sterfte naar zwangerschapsduur en herkomst
(2016). (% t.o.v. de totale perinatale sterfte). Bron: CBS.
[NW = niet westers; W = westers; Migr T= alle migranten; NL = Nederlands].

Recent Nederlands onderzoek (Ravelli et al., 2020) herbevestigt deze
sterfteverschillen naar herkomst en geeft daarover meer detail. De
totale perinatale sterfte (tussen 24 en 43 weken zwangerschapsduur)
daalde in de onderzochte periode (2005-2015) in Nederland. En deze
daling trad in dezelfde mate op bij enkele subgroepen, waaronder
vrouwen met een niet-westerse herkomst. De perinatale sterfterisico’s in
dit onderzoek waren gedurende de hele periode verhoogd bij vrouwen
met een mediterrane (39% verhoogd), Afrikaanse (50% verhoogd) of
‘overig niet-westerse’ (47% verhoogd) herkomst ten opzichte van
vrouwen met een ‘Nederlandse’ herkomst.
De sterfte in de groep met als herkomst Marokko, Antillen, Turkije en
Suriname (MATS) daalt al enige tijd parallel aan de Nederlandse
sterftedaling. Figuur 3.16 geeft daarover de sterftetrends voor de
perinatale sterfte bij Nederlandse, Marokkaanse, Turkse en ‘overig nietwesterse’ geboortes tussen 2004 en 2016. De sterfte in de groep ‘overig
niet-westers’ is in deze periode voortdurend hoger.

Pagina 33 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016
NED

Maro

Turk

Ov niet-westers

Figuur 3.16 Trends in perinatale sterfte naar herkomst van de moeder. (>22
wkn/28dgn, per 1000 levend- en doodgeborenen. Bron: CBS/Perined.

Nederlands onderzoek geeft verder aan dat bij vrouwen in
achterstandswijken, waar een niet-westerse herkomst vaak voorkomt,
hogere perinatale sterfterisico’s te zien zijn. Het lijkt erop dat vrouwen
daar onvoldoende of minder adequate zorg ontvangen (Posthumus et
al., 2016).
Recent gepubliceerd onderzoek naar de uitkomsten van geboortes in
asielzoekerscentra in de provincie Groningen tussen 2012 en 2016 liet
een vijf maal hogere perinatale sterfte zien bij een groep vrouwen die
vooral uit Afrika en Azië kwamen (Verschuuren et al., 2020).
Wanneer het aandeel geboortes bij een herkomstgroepering met een
verhoogd risico op perinatale sterfte toeneemt, zal ook het aandeel in de
totale sterfte toenemen. Daarom kijken we naar de groei van enkele
herkomstgroeperingen.
Veranderingen in geboortes naar herkomst van de moeder
Het aandeel pasgeborenen met een moeder met een
migratieachtergrond (westers plus niet westers) is de laatste tien jaar
toegenomen van 25 naar 32% (Figuur 3.17). Het aandeel geboren
kinderen met een Marokkaanse, Antilliaanse, Turkse of Surinaamse
afkomst (MATS) is in die periode ongeveer gelijk gebleven. Het aandeel
‘overig niet-westerse’ pasgeborenen is in die periode ongeveer
verdubbeld tot rond 10% van alle geboortes (Figuur 3.17).

Pagina 34 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

35,0
30,0
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
2008

2010

2012

2014

2016

Migratieachtergrond

Niet-westers

Overig niet-westers

MATS

2018

Figuur 3.17 Trend in het aandeel (%) levendgeborenen naar herkomst van de
moeder. (% van het totaal van de geboortes). Bron: CBS.

Het aandeel in de perinatale sterfte van de groep moeders met een
overig niet-westerse herkomst stijgt tussen 2004 en 2016 van 7% naar
12% van de totale perinatale sterfte (Figuur 3.18). Het aandeel in de
totale perinatale sterfte bij geboortes in de groep MATS-landen is
tegelijk vrijwel gelijk gebleven.

Pagina 35 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

30
25
20
15
10
5
0
2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018
Niet-westers
Overig niet-westers
MATS
Figuur 3.18 Trend in het aandeel (%) van de totale perinatale sterfte dat is
geassocieerd met de herkomst van de moeder. (% van de totale perinatale
sterfte). Bron: CBS, berekening RIVM.

We concluderen dat het aantal geboortes bij moeders met een nietwesters herkomst tussen 2004 en 2016 is toegenomen. Hierdoor is het
aandeel van die groepen in de totale Nederlandse perinatale sterfte
gestegen tot rond 25%. Dat is vooral gerelateerd aan de toename van
de groep ‘overig niet-westers’, vooral afkomstig uit Afrika en Azië, onder
wie ook asielzoekers en statushouders. Deze subgroep heeft inmiddels
een geschat aandeel van rond 10% in de totale perinatale sterfte.
Sociale ongelijkheid
Zoals bij vrijwel alle gezondheidsproblemen is er ook bij perinatale
sterfte sprake van verschillen in sterfte die geassocieerd zijn met
sociaaleconomische verschillen. Die verschillen zijn gerelateerd aan
opleiding, inkomen, aan de herkomst van de moeder. De verschillen
manifesteren zich bijvoorbeeld in de wijken waar groepen (aanstaande)
moeders wonen met een lager inkomen of lagere opleiding.
Recent (Bertens et al., 2020) is aangetoond dat er in Nederland over de
periode 2003-2017 sprake was van sterke wijk-gebonden verschillen in
de hoogte van de perinatale sterfte en in de prevalentie van
vroeggeboorte.
Dergelijke wijk-gebonden verschillen komen in veel landen voor (Vos et
al., 2014 ) en zijn eerder al voor de Nederlandse grote steden
beschreven (Vos et al., 2015). De hoogte van de verschillen is
gerelateerd aan de mate van sociale achterstand (deprivatie) of
armoede van een wijk. In achterstandswijken van grote steden is de
ongelijkheid ook gerelateerd aan de hoge vertegenwoordiging van
vrouwen met een migratieachtergrond.
Pagina 36 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

We zagen eerder dat totale perinatale sterfte in Nederland in de periode
2003-2017 daalde, maar de sociaaleconomische verschillen in perinatale
sterfte tussen wijken namen niet af (Bertens et al., 2020). De sterfte
daalde in die wijken wel in absolute zin, maar de relatieve verschillen
bleven bestaan. De sterfte in de 20% wijken met de grootste
achterstand was in 2017 nog steeds 20% hoger dan in de wijken met de
minste achterstand.
De grote sociaaleconomische verschillen in perinatale gezondheid zijn
echter niet beperkt tot de grote steden: ook in armere regio’s buiten de
randstad (vaak krimpregio’s) zijn de risico’s op ongewenste
zwangerschapsuitkomsten hoger (Waelput et al., 2017).
Eerder onderzoek gaf aan dat de risico’s van autochtone Nederlandse
vrouwen in achterstandswijken mogelijk sterker zijn verhoogd dan bij
vrouwen met een niet-westerse herkomst (De Graaf, 2013).
Samenvattend concluderen we dat de sociaaleconomische verschillen in
perinatale sterfte in Nederland niet afnemen. Ze komen voor bij
vrouwen met zowel een Nederlandse als een niet-westerse herkomst en
concentreren zich in achterstandswijken en andere gebieden met
sociaaleconomische problemen, zoals in een aantal krimpregio’s.
3.1.4

Samenvatting van de trendanalyse
De daling van de babysterfte in de periode 2008-2018 is vooral te
danken geweest aan een grote daling (40%) van de a terme sterfte
(sterfte van op tijd geboren kinderen) tot rond 2012. Voor een kleiner
deel (20%) was het te danken aan een daling van sterfte die is
geassocieerd met vroeggeboortes. Deze daling duurde langer, tot
ongeveer 2015.
De sterfte bij vroeggeboortes, dat is in de groep met een
zwangerschapsduur tussen 24 en 32 weken, is een aantal jaren gedaald,
maar stijgt de laatste paar jaar weer. Dat lijkt de belangrijkste reden
voor de stagnatie van de daling van de perinatale sterfte sinds 2015.
Het percentage vroeggeboortes daalde tussen 2008 en 2018 weliswaar
langzaam verder, maar vroeggeboorte blijft verantwoordelijk voor twee
derde van de perinatale sterfte.
Tussen 2008 en 2018 is het sterfteverschil met Finland sterk
afgenomen, vooral bij de a terme sterfte. Een nog resterend verschil in
perinatale sterfte is vooral te wijten aan een hoger percentage
vroeggeboortes in Nederland dan in Finland.
We concluderen uit de Finse data dat ook daar de perinatale sterfte al
een aantal jaren niet verder daalt. Terzijde gaven we al aan dat dit ook
in Zweden het geval is. Daar gaat de stagnatie gepaard met een
toename van obesitas bij zwangere vrouwen en van het aandeel
geboortes bij moeders met een overig niet-westerse herkomst. Voor
Finland hebben we daarover geen goede gegevens.
Voor een aantal risicofactoren voor vroeggeboorte en perinatale sterfte
vinden we geen aanwijzingen dat deze aan de stagnatie van de
perinatale sterfte in de laatste jaren bijdragen. Het gaat om kenmerken
Pagina 37 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

die met de moeder of de zorg te maken hebben (pariteit, leeftijd van de
moeder, inleidingen, overdrachten, uur van de geboorte).
Net als in Zweden zien we dat in Nederland een aantal risicofactoren
voor vroeggeboorte en perinatale sterfte toenemen. Zo zien we een
continue toename van obesitas bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd.
Ook het aandeel geboortes in de groep vrouwen met een overig nietwesterse herkomst (Azië, Afrika, waaronder asielzoekers en
statushouders) neemt toe.
Tenslotte zien we dat de sociaaleconomische verschillen in perinatale
sterfte en vroeggeboorte, die mede gerelateerd zijn aan armoede, niet
afnemen. Deze manifesteren zich in achterstandswijken in grote steden
én krimpregio’s. Nederlands onderzoek geeft aan dat verschillen in
perinatale uitkomsten naar herkomst soms samen gaan met
onwenselijke ongelijkheden in de verleende geboortezorg (Posthumus et
al., 2016).
De huidige stagnatie in de daling van de babysterfte is volgens onze
analyse gerelateerd aan een toename van de genoemde risicofactoren
onder onze zwangeren. Deze factoren hangen mede samen met
sociaaleconomische verschillen. Er is in de zorg daarom meer aandacht
nodig voor niet medische risicofactoren, zoals armoede en sociale
achterstanden en leefstijl en daarnaast voor obesitas en het verkleinen
van de kans op vroeggeboorte.
3.2

De consultatie van het veld van de geboortezorg
Voor de consultatie van het veld zijn in totaal twintig interviews
gehouden met vertegenwoordigers van de beroepsgroepen, van drie
verzekeraars en vertegenwoordigers van cliënten (de Patiëntenfederatie
en de Moederraad Geboortehart). Ook is gesproken met andere
relevante veldpartijen, zoals Perined, het Nederlands Centrum
Jeugdgezondheid (NCJ), het College Perinatale Zorg (CPZ), de Federatie
van vsv’s en enkele experts op specifieke aandachtsgebieden zoals de
perinatale audit, het toezicht op de geboortezorg, integrale bekostiging
en integrale zorg (zie Bijlage 1). De interviews vonden plaats in de
periode juli-augustus 2020.
Het doel van deze consultatie was om opinies, suggesties en
aanbevelingen te inventariseren die richting kunnen geven aan
veranderingen en vernieuwingen om de organisatie en kwaliteit van de
geboortezorg te versterken en te verbeteren en vervolgens
gezondheidswinst te boeken.
Er zijn al eerdere adviezen en rapporten uitgegeven over noodzakelijke
veranderingen in de geboortezorg (Stuurgroep Zwangerschap en
Geboorte, 2010, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, 2014, Inspectie
Gezondheidszorg en Jeugd, 2016). Op basis daarvan en in overleg met
de begeleidingsgroep (zie Bijlage 1) zijn enkele aandachtspunten voor
deze interviews meegegeven (voor meer details zie Bijlage 2: Data en
methoden). Onderwerpen die aan bod kwamen zijn onder andere rol en
positie van vsv’s, de ZIG, de kwaliteitscyclus, de positie van de cliënt,
de verbinding met het sociaal domein, bekostiging en eigen bijdragen,
Pagina 38 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

personeelstekorten en de data en ICT-infrastructuur. Verder de behoefte
aan landelijke en regionale regie en ondersteuning.
Leidend hierbij waren de algemene vragen: wat gaat goed en wat kan
beter?
We vatten in dit hoofdstuk de belangrijkste bevindingen samen. Een
gedetailleerdere weergave van de in de interviews opgehaalde
informatie staat in Bijlage 3.
3.2.1

Hoofdlijnen uit de consultatie
We geven hier een samenvatting op hoofdlijnen van de interviews met
vertegenwoordigers uit het veld van de geboortezorg. Voor een meer
gedetailleerde weergave van de interviews verwijzen we naar Bijlage 3.
In de interviews kwamen naast eigen punten van de geïnterviewden een
aantal vooraf afgesproken onderwerpen aan de orde. Dat waren:
• de huidige samenwerking/netwerken en ontwikkelingen in de
integrale geboortezorg;
• het (leren van) (lokale) vernieuwingen, innovaties en
aanbevelingen in de dagelijkse praktijk;
• de positie van de cliënt, keuzevrijheid en waarde gedreven zorg;
• de situatie rond de data en informatie die nodig is voor kwaliteit,
sturing en evaluatie;
• de toegankelijkheid van de hele zorgketen (en benodigde
vervolgacties);
• de situatie t.a.v. preventie en verbinding met het sociaal domein;
• de formele/juridische, organisatorische en financiële regelingen in
de integrale geboortezorg.
Algemene indrukken
In de interviews kwamen een aantal algemene punten naar voren, die
aangeven hoe er tegen de lopende activiteiten en veranderingen in de
geboortezorg wordt aangekeken. Die bespreken we eerst en vatten
daarna de opbrengst van de interviews in een aantal kernpunten samen.
Terugdringen van perinatale sterfte
Een aantal geïnterviewden gaf aan dat meer aandacht voor kwetsbare
zwangeren de grootste mogelijkheid lijkt te bieden om de perinatale
sterfte te verlagen. Naast een optimale integrale geboortezorg en
aandacht voor sociale omstandigheden is leefstijl (onder andere
preventie van roken en overgewicht) een aspect dat veel meer aandacht
verdient. Dat kan bijvoorbeeld via een preconceptieconsult.
Inmiddels zijn verschillend zaken uit het rapport uit 2010 van de
Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte aangepakt die mogelijk hebben
bijgedragen aan de daling van de perinatale sterfte. Genoemd zijn:
meer aandacht voor betere samenwerking en 24/7 beschikbaarheid van
specialisten in het ziekenhuis. Het is echter lastig voor de betrokkenen
om aan te geven waar met voorrang op moet worden ingezet om de
sterfte verder te verlagen. Voor een mogelijk positief effect van
integrale bekostiging is er in hun ogen nog onvoldoende directe
onderbouwing.

Pagina 39 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

Versterken integrale geboortezorg
Duidelijk werd dat veel van de geïnterviewden ‘integrale geboortezorg’
breder zien dan de definitie uit de Zorgstandaard Integrale Geboortezorg
(ZIG). Die definitie zegt: Met ‘integrale geboortezorg’ wordt het gehele
traject van zorg bedoeld vanaf de preconceptiefase tot en met de eerste
zes weken na de geboorte, inclusief de samenwerking met en/of de
overdracht naar kraamzorg, jeugdgezondheidszorg, huisarts en/of op
indicatie de overdracht of verwijzing naar andere zorgverleners, zoals
bijvoorbeeld de kinderarts. Volgens diverse geïnterviewden is ‘het waar
nodig verbinden met het sociaal domein en gemeenten’ een
noodzakelijke aanvulling op die definitie.
De geïnterviewde professionals zien dat lokaal de samenwerking tussen
eerste lijn (verloskundigen) en tweede lijn (gynaecologen) vaak is
verbeterd. Ook zijn daarvoor al veel goede lokale initiatieven en
succesvolle experimenten rond nieuwe vormen van samenwerking
opgezet. Maar ze schetsen ook een aantal belemmeringen om de nog
noodzakelijke veranderingen duurzaam en in alle regio’s te
implementeren.
Visies op de geboortezorg verschillen soms
Men ziet nog wel contrasterende paradigma’s omdat verloskundigen de
autonomie, keuzevrijheid en cliëntervaring van de zwangere voorop
zetten en gynaecologen vanuit een biomedisch perspectief een optimale
veiligheid van de bevalling vooropstellen. Ook is de communicatie niet
altijd optimaal, onder andere vanwege suboptimale ICT-systemen.
Bovendien werkt de bestaande gescheiden bekostiging van eerste en
tweede lijn nog steeds verstorend op een optimale samenwerking.
Verder is er bij de geboortezorg-partijen niet overal een gezamenlijke en
gedeelde visie op kwaliteit en is het betrekken en centraal stellen van de
cliënt in veel vsv’s nog niet goed uitgewerkt. De noodzakelijke
verbinding met het sociaal domein (en de Jeugdgezondheidszorg, JGZ)
is soms niet of aarzelend ingevuld.
Eerdere aanbevelingen nog niet altijd gerealiseerd
Regelmatig verwezen geïnterviewden naar eerdere rapporten over de
gewenste ontwikkeling van de geboortezorg, zoals het Stuurgroeprapport (Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte, 2010) en rapporten
van de IGJ (Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, 2014, Inspectie
Gezondheidszorg en Jeugd, 2016). Zij gaven daarbij aan dat een deel
van de aanbevelingen uit die rapporten (nog) niet opgevolgd is of nog
onvoldoende is uitgewerkt of geïmplementeerd.
De eigen bijdragen voor de poliklinische bevalling, de kraamzorg en de
NIPT-test ervaren vrijwel alle veldpartijen nog steeds als ongewenst,
omdat dit ongelijkheid creëert en voor vrouwen met een lager inkomen
de vrije keuze (autonomie) beperkt. Bij de poliklinische bevalling leidt de
eigen bijdrage tot oneigenlijke indicatiestelling om vrouwen die dat
wensen toch maar in het ziekenhuis te laten bevallen. De kraamzorg is
belangrijk om problemen zowel voor als na de bevalling te voorkomen,
tijdig te signaleren en op te lossen. Dat geldt zeker voor kwetsbare
zwangeren, maar de eigen bijdrage staat juist bij deze groep het
gebruik in de weg.
Pagina 40 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

Veel van de succesvolle lokale experimenten en initiatieven om beter
samen te werken of om te verbinden met partijen buiten de zorg worden
niet landelijk uitgerold. Dat heeft volgens sommigen te maken met het not invented here- syndroom. Volgens veel anderen komt het omdat er
op dat gebied centrale regie en concrete ondersteuning ontbreekt die
nodig is voor de arbeidsintensieve implementatie ervan.
Er is bij dit alles behoefte aan meer landelijke regie en coördinatie,
bijvoorbeeld bij de ontwikkeling van multidisciplinaire richtlijnen. Ook
werd regelmatig benoemd dat er een landelijk perinataal monitoring
centrum ontbreekt dat met enige regelmaat de ontwikkelingen in de
perinatale zorg en gezondheid beschrijft en duidt. Perined kan en moet
als data verzamelaar deze onafhankelijke rol niet vervullen. Het RIVM
lijkt daarvoor de aangewezen instantie.
Tenslotte werd regelmatig gewezen op het toenemende probleem van
de personeelstekorten
Kernbevindingen uit de consultatie
We vatten hieronder de kernbevindingen uit de consultatie van het veld
samen aan de hand van de vragen: wat gaat goed? Wat gaat niet goed?
Wat kan beter?
Wat gaat goed?
● Er zijn diverse succesvolle of veelbelovende lokale initiatieven,
zoals het BUZZ-project. Op een aantal plaatsen zijn effectieve
interventies (Voorzorg, Centering PregnancyTM ) succesvol
geïmplementeerd.
● Lokaal is volgens diverse geïnterviewden de samenwerking
tussen verloskundigen en gynaecologen vaak verbeterd.
● Er is een breed gedragen besef van het belang van integraal
werken (inclusief verbinden met sociaal domein en de JGZ).
● Waardegedreven geboortezorg en uitkomstgerichte zorg zijn
duidelijk in beeld.
● Het College Perinatale Zorg (CPZ) wordt recent beter
gewaardeerd.
Wat gaat nog niet goed?
● Er is bij vsv’s nog veel vrijblijvendheid/aarzeling om door te
veranderen waardoor de noodzakelijke verdere ontwikkelingen
stagneren.
● Vsv’s worstelen met het regelen van de interne organisatie, data,
gegevensuitwisseling, en communicatie. Dat geldt ook voor de
implementatie van onderdelen uit de Zorgstandaard Integrale
Geboortezorg, zoals de PDCA/kwaliteitscyclus, een cliënten- of
moederraad en aandacht voor kwetsbare zwangeren.
● De huidige dataverwerking via Perined is niet snel genoeg en
bevat nog niet alle gewenste data, zoals over leefstijl of data
over patiënt-gerelateerde voorkeuren bij en uitkomsten van de
bevalling.
● Geslaagde lokale initiatieven en good practices zijn vrijwel altijd
gebaseerd op het enthousiasme en de goede wil van enkele
individuen. Soms zijn ze afhankelijk van incidentele financiering.
Pagina 41 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

●
●

●

Veel initiatieven worden niet landelijk uitgerold door gebrek aan
regie, middelen en benodigde expertise.
De gescheiden financiering van de eerste en tweede lijn
(monodisciplinaire bekostiging) is nog steeds problematisch.
Er bestaan binnen de geboortezorg grote verwachtingen over
mogelijke verbeteringen in de informatie-uitwisseling, ICTinfrastructuur en de data-infrastructuur. Maar deze zijn
vooralsnog onderontwikkeld.
Er zijn tekorten aan personeel, vooral obstetrische
verpleegkundigen en verpleegkundigen van de neonatale
intensive care units (NICU’s) en kraamverzorgenden.

Wat kan beter?
● Vsv’s meer centrale en/of regionale ondersteuning geven bij de
implementatie van de Zorgstandaard Integrale Geboortezorg, en
specifiek de kwaliteitscyclus.
● Vsv’s een heldere juridische en organisatorische rol en status
laten aannemen
● De bekostiging ontschotten en herzien, en mede inrichten op een
domein-overstijgende verbinding tussen de geboortezorg en het
sociaal domein/preventie.
● Alle eigen bijdragen voor zwangere vrouwen afschaffen (voor de
NIPT, poliklinische bevalling en kraamzorg).
● Betere en snellere dataregistratie en informatievoorziening
inrichten die een snelle en effectieve kwaliteits-cyclus mogelijk
maakt, bij voorkeur vanuit één integraal dossier. Data over
leefstijl en indicatoren die voor de cliënt relevant zijn (ICHOM,
PREMs, PROMs) toevoegen.
● De ICT-infrastructuur, data uitwisseling en data toegankelijkheid
van de geboortezorg ontwikkelen en versterken.
● Data van ivf, kraamzorg en JGZ verbinden met de Perined-data;
governance Perined aanpassen.
● Onderzoeksmogelijkheden verbeteren door meer, betere en
koppelbare datasets voor secundair gebruik (monitoring en
onderzoek) beschikbaar te maken, bijvoorbeeld bij het CBS.
● Centrale regie en coördinatie versterken door het mandaat en de
governance van CPZ te evalueren en het bestuur van het CPZ te
versterken met andere partijen, waaronder de JGZ en de
federatie van vsv’s.
● Een serieuze wetenschappelijke en gezamenlijke aanpak en
organisatievorm opzetten om integrale multidisciplinaire
richtlijnen te ontwikkelen.
● Landelijk overzicht houden over de geboortezorg door een
perinataal monitoring centrum op te richten dat ontwikkelingen
volgt en duidt en veranderacties voorstelt. Dit centrum moet in
nauwe verbinding staan met Perined, de beroepsgroepen en het
onderzoeksveld.
De bevindingen, adviezen en suggesties voor verbeteringen en
veranderingen die ook voortkwamen uit de interviews met de
betrokkenen uit de geboortezorg worden in het volgende hoofdstuk
samengevat. Dat gebeurt samen met de conclusies uit de trendanalyse
van de babysterfte. Dit wordt daarna verder uitgewerkt tot een aantal
aanbevelingen.
Pagina 42 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

3.3

Conclusies en synthese
In dit onderzoek stonden de volgende vragen centraal:
• Hoe kan de stagnerende trend in perinatale sterfte worden
geduid?
• Wat kunnen we leren van een vergelijking met andere landen?
• Wat is er nodig om de perinatale sterftecijfers verder en sneller
te laten dalen en zijn daarvoor aanvullende acties mogelijk
bovenop de acties die al worden ingezet?
Hieronder vatten we de antwoorden op bovenstaande vragen samen
onder de kopjes: Kan de perinatale sterfte weer dalen? En: Kan de
geboortezorg verder verbeteren?

3.3.1

Kan de perinatale sterfte weer dalen?
Aan de daling van de perinatale sterfte tussen 2008 en 2015 is een
einde gekomen. Het effect van een aantal positieve factoren die aan de
daling bijdroegen, heeft zijn plafond bereikt. De a terme sterfte nam in
de eerste jaren sterk af, maar daalt al een aantal jaren niet verder. Ook
de sterfte door vroeggeboorte daalde, maar deze stijgt de laatste jaren
weer.
De eerdere grote verschillen in sterfte met Finland zijn afgenomen,
vooral door de sterke daling in Nederland van de perinatale sterfte van
op tijd geboren (a terme) baby’s. Het resterend verschil heeft vooral te
maken met een hoger percentage vroeggeboortes in Nederland.
Sterfte door vroeggeboorte is een in belang toenemende factor voor de
stijging van de perinatale sterfte. Vroeggeboorte is verantwoordelijk
voor twee derde van alle babysterfte. Daarnaast heeft vroeggeboorte
veel negatieve gevolgen bij de kinderen die niet overlijden, de
meerderheid van vroeggeboren kinderen. Een toename in sterfte bij
vroeggeboorte sinds 2015 is de belangrijkste oorzaak van de stagnatie
en stijging van de perinatale sterfte.
Al een aantal jaren nemen enkele risicofactoren voor vroeggeboorte en
perinatale sterfte in belang toe. Voorbeelden zijn obesitas bij vrouwen in
de vruchtbare leeftijd en geboortes bij vrouwen met een overig nietwesterse herkomst, waaronder asielzoekers en statushouders. Ook is er
een groei in het aandeel ivf-baby’s (nu vooral eenlingen). Er zijn
blijvende sociaaleconomische verschillen in perinatale sterfte tussen en
binnen gemeenten (Bertens et al., 2020). Niet alleen in de
grootstedelijke gebieden maar ook in gemeenten buiten de grote steden
veroorzaken sociale achterstanden verhoogde risico’s op perinatale
sterfte.
In de toekomst is gezondheidswinst in de geboortezorg te boeken door
gezondheid en preventie in een breed, multidisciplinair perspectief te
plaatsen en dit over de domeinen heen te benaderen. De blijvende
verschillen in perinatale sterfte wijzen op de noodzaak om de
geboortezorg met het sociaal domein te verbinden. Dat is bijvoorbeeld al
ingezet via de Healthy Pregnancy 4 All programma’s, het Programma
Sociaal Domein en andere activiteiten uit het Kansrijke Start
programma. Zo’n brede integrale en multidisciplinaire benadering is ook
Pagina 43 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

nodig voor het omgaan met obesitas bij zwangeren. Ook in de toekomst
blijft aandacht nodig voor de bestaande en nieuwe groepen kwetsbare
zwangeren, onder wie de groep asielzoekers en statushouders.
Voor vroeggeboorte is naast een multidisciplinaire benadering en
optimalisering van de klinische zorg ook aandacht nodig voor preventie.
Het optimaliseren van de perinatale gezondheid in de toekomst vraagt
om een sterke, integrale, slagvaardige, lerende en zich aanpassende
organisatie van de geboortezorg. Die optimale zorg heeft niet alleen
aandacht voor de individuele patiënt, maar ook voor haar
sociaaleconomische en persoonlijke omgeving, gedrag en situatie
(Steegers et al., 2016).
Het veld van de geboortezorg is zich zeker bewust van deze uitdagingen
(Franx and Steegers, 2019). De vraag is hoe het veld van de
Nederlandse geboortezorg de daarvoor noodzakelijke veranderingen met
succes kan doorzetten.
3.3.2

Kan de geboortezorg verder verbeteren?
Uit de interviews met het veld kwamen een aantal zaken naar voren die
in de ogen van de geïnterviewden uit de geboortezorg niet goed gaan, of
beter kunnen en die dus aangepakt moeten worden:
● Vsv’s een meer centrale rol geven en hen daarbij beter
ondersteunen.
● De ICT-infrastructuur en data verzameling en uitwisseling in de
geboortezorg versterken.
● De PDCA-cyclus van vsv’s goed implementeren, inclusief het
werken met nieuwe data en indicatoren.
● Het secundair gebruik en de toegankelijkheid van data in de
geboortezorg verbeteren mede ten behoeve van monitoring en
wetenschappelijk onderzoek.
● Het organiseren van het opstellen van gezamenlijke
multidisciplinaire evidence based richtlijnen.
● De centrale regie en coördinatie in de geboortezorg versterken.
● Een landelijk perinataal monitoring centrum oprichten.
● Eigen bijdragen voor zwangere vrouwen afschaffen.
● De huidige bekostiging veranderen.
● Personeelstekorten in de geboortezorg aanpakken.
We bespreken hieronder de randvoorwaarden en vereisten die nodig zijn
om deze gewenste verbeteringen te implementeren. Hierdoor kan in de
tekst wel enige herhaling ontstaan met eerdere teksten.
In deze bespreking betrekken we de hoofdboodschap uit de analyse van
de trend in de perinatale sterfte, zoals de noodzaak voor meer aandacht
voor vroeggeboorte, obesitas en kwetsbare zwangeren, waaronder
zwangeren met een migratieachtergrond. Naast de noodzaak bespreken
per onderwerp de mogelijke aanpak.
Versterken van de rol en positie van vsv’s
Vsv’s moeten in de geboortezorg volgens de geïnterviewde professionals
en betrokkenen uit de geboortezorg in de toekomst een sterke centrale
en verbindende rol krijgen.
Pagina 44 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

Wat is er nodig?
● Om vsv’s een sterkere rol te laten krijgen in het landelijke
netwerk van de geboortezorg is mogelijk een erkenning nodig
van het vsv als entiteit binnen de bestaande wetgeving en is een
heldere juridische status zinvol.
● Vsv’s moeten effectief ondersteund en/of financieel worden
gefaciliteerd in hun verbindende en coördinerende rol in het zich
ontwikkelende integrale netwerk van de geboortezorg. Dit geldt
ook voor de optimale inrichting van hun nieuwe integrale
organisatie en taken.
● Er is een vorm van actieve steun nodig voor de vsv’s bij de
ontwikkeling van hun kwaliteitsbeleid en de ICT-ondersteuning
daarvan en de bijbehorende versnelling van de registratie
verwerking van data. Ook moeten zorgverleners dan hun
registratie-discipline verbeteren.
● In het werk van de vsv’ moeten de wensen en percepties van de
cliënt centraal staan. Dit kan als de vsv’s een moederraad of
ander vorm van cliëntparticipatie inrichten.
● Voor de vsv’s is de implementatie van nieuwe
kwaliteitsindicatoren belangrijk en een intensieve
kwaliteitsdialoog binnen de vsv’s zelf. De nieuwe
kwaliteitsindicatoren moeten PREMs en PROMs bevatten om
rekening te houden met de verwachtingen en percepties van de
cliënt.
● Omdat vsv’s hun werk vanuit een sub-regionale positie doen, lijkt
op onderdelen, zoals kwaliteitsbeleid en ICT-zaken coördinatie
wenselijk op regionaal en/of landelijk niveau. Niet om
verantwoordelijkheden over te nemen, maar wel om een landelijk
uniformiteit en homogene dekking te coördineren en faciliteren.
De aangegeven ondersteuning van vsv’s is nodig om activiteiten en
taken uit te kunnen voeren die de competenties van de individuele
zorgverlener of de taken binnen de basale praktijkvoering overstijgen
zoals: de perinatale audit voorbereiden en uitvoeren, de PDCA-cyclus
implementeren, praktijkvariatie te vergelijken (benchmarken), de
onderlinge kwaliteitsdialoog leren voeren, aansluiten bij lokale coalities
van Kansrijke Start, of bijdragen aan wetenschappelijk onderzoek.
Verder kunnen vsv’s bijdragen aan een tijdige en complete registratie
van hun gegevens in Perined. Ook zaken als de coördinatie van bij- en
nascholingen van het gehele vsv, het verbeteren van de communicatie
met cliënten en collega’s en het opereren als een lerende organisatie
moeten vanzelfsprekend zijn.
Mogelijke aanpak
• De gewenste ondersteuning voor vsv’s om de extra inspanningen
voor de implementatie van de ZIG te faciliteren kan gerealiseerd
worden via een aan vsv’s toe te kennen opslagbedrag per
bevalling bekostigd worden.
• Het faciliteren van een vorm van regionale ondersteuning voor
het kwaliteitsbeleid en het oppakken van ICT-zaken door vsv’s is
niet exclusief een rol voor het Rijk, maar vraagt (ook) om
afspraken tussen de verantwoordelijke partijen (onder andere
Pagina 45 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

gemeenten, en zorgverzekeraars). ZonMw-regio’s of ROSsen
kunnen in de uitvoering een ondersteunende rol spelen.
Een aantal van de genoemde vormen van ondersteuning is eenvoudiger
te regelen als vsv’s een bestuurlijk statuut of juridische status kiezen.
Zo’n heldere status kan faciliteren dat de benodigde ondersteuning op
de juiste plaats terecht komt. Het kan ook behulpzaam zijn bij de
aanpassing van of overgang naar een andere vorm van bekostiging.
Volgens een recent advies van de NZa (Nederlandse Zorgautoriteit,
2020) moet dat in 2028 zijn ingevoerd.
De implementatie van standaarden en richtlijnen versnellen en
ondersteunen
Integraal werken vraagt om integrale en multidisciplinaire richtlijnen,
standaarden en erkende interventies. Die ontbreken goeddeels nog.
Wat is er nodig?
• Faciliteren dat effectieve interventies, instrumenten en
samenwerkingsvormen (sneller) landelijk worden uitgerold.
• Afspraken en hoofdlijnen uit de Zorgstandaard Integrale
Geboortezorg verder specificeren, regelmatig herzien, en waar
nodig uitbreiden en voortvarend implementeren.
• Een gezamenlijke set (evidence based) multidisciplinaire
richtlijnen ontwikkelen met alle betrokken partijen.
Mogelijke aanpak
• Het CPZ heeft bij de eerste twee genoemde activiteiten een
coördinerende en ondersteunende taak. Maar het CPZ opereert in
de ogen van een aantal geïnterviewden nu nog bestuurlijk vanuit
een te beperkt aantal partijen. Om dit te versterken en te
verbreden is een aangepast governance model nodig. Vanuit die
visie organiseert CPZ een sterkere bestuurlijke verbinding met
alle relevante partijen en krijgt het meer doorzettings- en
uitvoeringsmogelijkheden. De relevante partijen in het integrale
netwerk van de geboortezorg bestaan onder andere uit de
Federatie van vsv’s, de JGZ, huisartsen (niet alleen verloskundig
actieve huisartsen), obstetrisch verpleegkundigen, neonatologen,
anesthesisten, ivf-artsen. Ook de verbinding met publieke
gezondheid en het sociaal domein moet bestuurlijk en inhoudelijk
sterker worden neergezet.
• Een inhoudelijk deskundig gremium moet worden opgezet om
zorginhoudelijke afstemming en vernieuwing voor de integrale
geboortezorg te organiseren. Daaronder vallen het gezamenlijk
ontwikkelen en implementeren van multidisciplinaire richtlijnen.
Dit gremium integreert bestaande en nieuwe wetenschappelijke
kennis over effectieve geboortezorg van goede kwaliteit, en stelt
daarvoor ook een agenda en prioriteiten op. Dit gremium wordt
vervolgens bij het CPZ of de Gezondheidsraad gepositioneerd.
Aandacht voor de kwetsbare zwangere verder borgen
Vanuit het VWS-programma Kansrijke Start worden relevante
activiteiten opgestart voor de zorg aan zwangere vrouwen in kwetsbare
situaties. Deze activiteiten moeten landelijk een sterke en duurzame
verbinding met de vsv’s krijgen.
Pagina 46 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

Wat is er nodig?
• Een duurzame en effectieve verbinding tussen de uitkomsten en
activiteiten van het programma Kansrijke Start en de integrale
geboortezorg is voor de toekomst van de geboortezorg
essentieel.
• De geboortezorg voor vrouwen in achterstandssituaties en meer
in het bijzonder voor statushouders en asielzoekers en vrouwen
die geen of beperkt Nederlands spreken moet worden verbeterd.
Mogelijke aanpak
• Gemeenten en JGZ zorgen in goed overleg met vsv’s voor een
verdere landelijke uitrol van effectieve interventies, zoals de
implementatie van instrumenten om kwetsbare zwangeren te
identificeren en specifieke ondersteuningsprogramma’s te
benoemen. De ‘menukaart’ en de ‘klantroutes Kansrijke Start’
bevatten daartoe verschillende voorbeelden.
• In de zorg voor asielzoekers en statushouders moet het integrale
netwerk van de geboortezorg sterker proactief en meer
‘outreachend’ gaan opereren. Dat betekent: inclusief
‘huisbezoek’, op tijd vervoerd kunnen worden en de mogelijkheid
tot preconceptiezorg krijgen.
• Het kosteloos invoeren van de tolkentelefoon, ook 24/7 en in
acute situaties, voor de hierboven genoemde groepen is gewenst.
• Gerichte voorlichting ontwikkelen voor specifieke groepen,
bijvoorbeeld in achterstandswijken en asielzoekerscentra om te
bevorderen dat deze vaak kwetsbare zwangeren tijdig in de zorg
komen.
• Er moet georganiseerd gewerkt worden aan de verbetering van
de zorg voor zwangere statushouders en asielzoekers en
zwangere vrouwen die geen of beperkt Nederlands spreken.
Meer aandacht voor vroeggeboorte, preventie, leefstijl en
obesitas
Vroeggeboorte kan grote gevolgen hebben voor de groei, ontwikkeling
en welzijn van het kind, voor de ouders en voor de maatschappij. Het
brede maatschappelijke, medische en economische belang van
vroeggeboorte en te behalen winst uit betere preventie en zorg moet
worden onderbouwd en verhelderd.
Verder is ernstig overgewicht (obesitas) is een groeiend probleem met
gevolgen voor ouders met een kinderwens, zwangere vrouwen,
(ongeboren) kinderen en jonge gezinnen.
Wat is er nodig?
• Voor de hierboven genoemde aandachtsgebieden vroeggeboorte
en obesitas in de zwangerschap lijkt een goede signalering en
gericht onderzoek aangewezen.
Mogelijke aanpak
• Stel een uitgebreide modelmatige analyse op van de medische,
sociale, maatschappelijke en economische kosten van
vroeggeboorte om het maatschappelijk belang van het
terugdringen van vroeggeboorte te verduidelijken voor actoren
buiten de geboortezorg, zoals het sociaal domein.
Pagina 47 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

•

•

•

Stimuleer praktijkgericht onderzoek naar het verminderen van
vroeggeboortes en de sterfte door vroeggeboorte. Bijvoorbeeld
via de vraag hoe bestaande risicofactoren het beste kunnen
worden aangepakt en de zorg kan worden verbeterd. Daarbij is
aandacht nodig voor de relatie met obesitas en herkomst van de
moeder.
Faciliteer voor vrouwen en partners die dat wensen een andere
aanpak van de geboortezorg, waarin preventie een rol speelt,
zoals via Centering PregnancyTM en Centering ParentingTM. In
deze interventies worden preventie, zorg, leren van elkaar en
van elkaars netwerk met elkaar verbonden. Om dit breder te
kunnen aanbieden zijn extra ondersteuning en investeringen
nodig, bijvoorbeeld door gemeenten in samenwerking met de
JGZ en verzekeraars.
Bevorder een gezonde leefstijl voor een gezonde zwangerschap
ook op landelijk niveau. Dit niet alleen gericht op vrouwen in de
vruchtbare leeftijd maar ook al daarvoor, bijvoorbeeld op de
middelbare schoolleeftijd.

Universele en gelijke toegang tot gepaste geboortezorg
Een basiswaarde in de (geboorte)zorg is universele en gelijke
toegankelijkheid. Dit is een waarde die door zorgverleners en cliënten
gedeeld wordt.
Wat is er nodig?
• De geïnterviewden uit de geboortezorg vinden het noodzakelijk
om gelijke toegankelijkheid van de geboortezorg te borgen,
daarbij sociaaleconomische verschillen aan te pakken, de
autonomie van de vrouw te garanderen en ongewenste
medicalisering van de geboortezorg tegen te gaan.
Mogelijke aanpak
• Om gelijke toegang en gelijke rechten van de zwangere te
realiseren, waaronder haar recht op autonome keuzes, dienen de
eigen bijdragen worden afgeschaft voor poliklinisch bevallen in
het ziekenhuis, voor kraamzorg op maat en voor de deelname
aan de NIPT-test. Die bijdragen zorgen voor drempels en
ongelijkheid en soms (de eigen bijdrage voor poliklinische
bevalling in het ziekenhuis) voor ongewenste medicalisering.
• Aandacht is nodig om situaties waarin met zwangere vrouwen
wordt ‘geleurd’ om een ziekenhuisopname te kunnen regelen te
voorkomen. Dat geldt ook voor het ontstaan van plaatsgebrek op
de neonatale intensive care units (NICU’s).
• Tijdig in zorg komen van de zwangere is een essentieel onderdeel
van een optimale toegang tot de zorg, vooral bij kwetsbare
vrouwen. Daarvoor is een goede samenwerking van de
geboortezorg met betrokken gemeenten nodig. Dat kan worden
opgezet via een taskforce bij PHAROS en/of het CPZ.
Kwaliteitsbeleid duurzaam versterken
De geboortezorg als integrale netwerkorganisatie heeft één
samenhangend en landelijk uniform kwaliteitssysteem nodig.

Pagina 48 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

De perinatale audit is een centraal onderdeel van het kwaliteitsbeleid in
de geboortezorg. Het veld ervaart de eerste resultaten van de indertijd
ingevoerde perinatale audit als zeer positief, maar de beroepsgroepen
moeten de audit een hoge(re) urgentie geven.
In het veld is er overeenstemming om op korte termijn toe te werken
naar één kwaliteitssysteem als basis voor een lerende organisatie (via
de PDCA-cyclus).
Wat is er nodig?
• Het ideale kwaliteitssysteem van de geboortezorg moet
uitkomstgerichte zorg en ook uitkomstgerichte betalingen kunnen
faciliteren. Het doet dat idealiter door ‘live’ data en afgesproken
indicatoren over zowel de uitkomsten van de cliënt als de
geleverde zorg, snel op te halen uit de elektronische
patiëntendossiers (EPD’s).
• De nieuwe PDCA-cyclus van ieder vsv moet optimaal met tijdige
en goede data gefaciliteerd worden. Daar is een specifieke
dataset voor nodig, die samen met de veldpartijen wordt
opgesteld en geïmplementeerd. Daarin is aandacht nodig voor
een aantal van de ICHOM-indicatoren (PREMs en PROMs) en
bijvoorbeeld enkele leefstijlfactoren. De eerste stappen richting
pilots zijn gezet via het BUZZ-project. Het zal niet vanzelf gaan
om de in dit project ontwikkelde aanpak landelijk bij alle vsv’s te
implementeren.
Mogelijke aanpak
• Vsv’s moeten met voorrang werken aan een systematisch aanpak
van de implementatie van aanbevelingen uit eerdere perinatale
audits volgens de methode die via het Actionproject landelijk
wordt uitgerold. Bij deze inspanningen hoort een tijdige duiding,
kennisdeling en communicatie over de gecombineerde resultaten
van de gezamenlijke vsv’s, met nadruk op aanbevelingen voor
verbeteringen.
• De landelijke implementatie van kwaliteitsindicatoren, zoals
ontwikkeld in de pilots van het BUZZ-project vraagt om een
tijdige, planmatige en goed gefaciliteerde landelijke
implementatie in goede verbinding met de registratie van
Perined. De beroepsgroepen van zorgverleners moeten zich hier
tijdig aan committeren. De grote opgave is om te zorgen dat alle
vsv’s (kunnen) participeren en dat alle relevante ICT-systemen
worden aangepast. Landelijke coördinatie, voldoende expertise
en implementatiekracht zijn dan nodig.
• De vsv’s kunnen (bijvoorbeeld via een ZonMw-consortium, ROS
of GGD) regionaal worden ondersteund bij de voorbereiding en
implementatie van de nieuwe PDCA-cyclus.
Om deze verbetering van het kwaliteitsbeleid te bevorderen kunnen
incentives voor de zorgverleners, zoals rankings of beloningen, helpen.
Kwaliteit is echter veel meer dan alleen minder perinatale sterfte of
ongewenste uitkomsten. Het evalueren van patiëntervaringen en het
naleven van richtlijnen moeten daar een belangrijk onderdeel van zijn.
Daarvoor is het essentieel dat goede gegevens en indicatoren tijdig
beschikbaar komen.
Pagina 49 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

Transparantie over kwaliteit komt in de geboortezorg steeds hoger op de
agenda te staan. Dat zal zeker ook het geval zijn bij aanpassingen van
de huidige vorm van bekostiging (in 2028 volgens een recent NZaadvies). Het is daarom belangrijk dat vsv’s vanaf nu ook actief worden
ondersteund in de ontwikkeling en implementatie van hun
kwaliteitsbeleid.
De ICT- en data-infrastructuur versterken
Een goede, uniforme en landelijk geharmoniseerde ICT-infrastructuur is
essentieel om de noodzakelijke verandering in de geboortezorg te
ondersteunen.
De data-infrastructuur van de geboortezorg is gefragmenteerd, met
vaak moeilijk toegankelijke en verspreid beschikbare en soms
incomplete datasets.
Ook de ICT-infrastructuur kent nog veel problemen die maken dat
patiënten, zorgverleners, verzekeraars en onderzoekers vaak moeilijk op
tijd de goede gegevens kunnen uitwisselen.
Wat is er nodig?
• Er moet op korte termijn voldoende geïnvesteerd worden in de
landelijke ICT-infrastructuur van de geboortezorg, inclusief de
kraamzorg. Maar ook de ICT van de JGZ is nog onvoldoende
gericht om kinderen met een slechte start goed te kunnen
volgen.
• De data-infrastructuur van de geboortezorg moet worden
verbeterd en waar nodig aangepast. Dat laatste geldt niet alleen
voor de dataset(s) van Perined, maar ook voor de data van de
kraamzorg en de fertiliteitszorg, die in samenhang veel
meerwaarde hebben. Doel daarbij is een completere,
samenhangende en toegankelijke dataset te krijgen over het
brede terrein van de geboortezorg. Dat is inclusief een door
betere ICT gefaciliteerde uitwisseling van de onderliggende
gegevens.
Mogelijke aanpak
• Voor het verbeteren van de ICT-infrastructuur kan worden
gedacht aan het inzetten van ad hoc stimulerende maatregelen,
zoals het VIPP-programma Baby Connect, maar ook aan een
verhoging van de tarieven of aan incidentele bijdragen van
verzekeraars of van de overheid. Een gecoördineerde aanpak lijkt
nodig om een landelijk dekkende ICT-oplossing te realiseren en
de huidige versnipperde aanpak te verlaten.
• De landelijke ICT-infrastructuur voor de geboortezorg moet
worden doorontwikkeld aan de hand van een stappenplan met
heldere doelen, een duidelijke regie, taken en rollen en
investeringsbron(nen).
• Ook moeten zorgverleners verplicht worden aan de registraties
deel te nemen. Deze deelnameverplichting (ook voor kraamzorg,
kinderartsen en neonatologen) is een belangrijk onderdeel van de
indicatoren van het toezicht (IGJ) op de kwaliteit van de
geboortezorg.
Pagina 50 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

•

•

•

Bij deze doorontwikkeling van de ICT-infrastructuur ligt er
mogelijk een rol voor het Zorginstituut Nederland (ZIN), samen
met Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en het VWSprogrammabureau Governance Kwaliteitsregistraties en in
overleg met Perined en het RIVM.
Er moet een masterplan worden opgesteld voor de datainfrastructuur en het secundair gebruik van data in de
geboortezorg, bijvoorbeeld door Perined en het RIVM, partijen
die landelijke databanken voor de geboortezorg hebben
geïmplementeerd.
Om in de toekomst optimaal in deze nieuwe activiteiten te
kunnen participeren moet de governance en positionering van
Perined aan een bredere deelname van partijen worden
aangepast. Perined moet zich in die visie ontwikkelen tot een
onafhankelijke kwaliteitsregistratie met een sterke binding met of
als een goed te onderscheiden onderdeel van, het
eerdergenoemde ‘perinataal monitoring centrum’. Perined krijgt
in deze visie een rol in het verwerken van of het veilig verbinden
met diverse databronnen, zoals die van de kraamzorg en de
fertiliteitszorg.

Ontwikkelingen en prestaties van de geboortezorg monitoren en
duiden
Om het landelijk of regionaal beleid van de geboortezorg aan te kunnen
passen op grond van veranderingen in de geboortezorg en in de
perinatale gezondheid is goede en tijdige informatie en duiding daarvan
belangrijk.
Wat is er nodig?
• Het ontbreekt in Nederland aan een instantie die regelmatig en
onafhankelijk naar de ontwikkelingen in en de prestaties van de
geboortezorg en de perinatale gezondheid kijkt.
Mogelijke oplossing
• Door diverse geïnterviewden uit de geboortezorg wordt
voorgesteld om een landelijk, multidisciplinair en onafhankelijk
opererend ‘perinataal monitoring centrum’ op te richten,
bijvoorbeeld bij het RIVM. Zo’n centrum moet relevante
ontwikkelingen in de geboortezorg regelmatig signaleren en
duiden. Het gaat dan om perinatale gezondheid en de
determinanten ervan, interventies, zorgvolumina,
praktijkvariaties, zorgprestaties en kosten. Eerder is dat deels
gebeurd via de Zorgbalans (2014) van het RIVM (Van den Berg
et al., 2014). Deze monitoring-functie gaat nadrukkelijk veel
verder dan alleen kijken naar de perinatale sterfte.
Op grond van de resultaten kunnen - in overleg met het veld van
de geboortezorg - nieuwe richtlijnen of standaarden worden
ontwikkeld. Ook kunnen dan thema’s worden benoemd voor
verdiepend onderzoek. Verzekeraars en het ministerie van VWS
kunnen op grond van de uitkomsten hun beleid aanpassen. Het
perinataal monitoring centrum dient een sterke binding met
Perined te hebben en samen te werken met universitaire en
andere onderzoeksgroepen. Het centrum kan ook helpen om de
Pagina 51 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

beschikbaarheid en kwaliteit van de voor monitoring en
onderzoek relevante data te optimaliseren.
De basis van het onderzoek in de geboortezorg versterken
Een kwalitatief hoogwaardige en goed toegankelijke databasis is
belangrijk voor goede monitoring en evaluatie van de trends en
prestaties van de geboortezorg. Ook voor het meer basale
wetenschappelijke onderzoek naar de geboortezorg zijn goede data
essentieel.
Wat is er nodig?
• Voor een optimale en veilige (privacy) beschikbaarheid van
onderzoekdata is het belangrijk dat de registratie-data van
Perined en van andere relevante datasets frequent, landelijk,
veilig en systematisch gekoppeld en benaderd kunnen worden.
• Deze koppeling van datasets kan, bij voorkeur, bij het CBS plaats
vinden met data van de ivf-registraties, de kraamzorg, de
ziekenhuiszorg, zorgkosten van verzekeraars. De bij het CBS
aanwezige data over demografische en sociaaleconomische
kenmerken kunnen hier ook in worden meegenomen.
Mogelijke aanpak
• De koppeling van relevante datasets bij het CBS kan door het
intensiever bevorderen en ondersteunen bij het aanleveren,
koppelen en beschikbaar maken van datasets verder versterkt
worden. Dit faciliteert de mogelijkheid van een toekomstige
veilige ‘big data’ benadering in de analyse van de geboortezorg.
Personeelstekorten in de geboortezorg aanpakken
Er is voldoende menskracht nodig om de kwaliteit, continuïteit en
opgebouwde expertise en ervaring in de geboortezorg te borgen. Uit de
interviews kwam naar voren dat er regelmatig personeelstekorten zijn,
zowel in ziekenhuizen bij obstetrische en NICU-verpleegkundigen als in
de kraamzorg. Dit veroorzaakt problemen in de toegankelijkheid en
continuïteit van de geboortezorg.
De aard en inhoud van het werk, de arbeidsvoorwaarden en
opleidingsmogelijkheden vragen om verbetering en versterking. Onder
andere door vergrijzing en vertrek van personeel dreigt een verder
oplopend tekort. Hier ligt volgens de veldpartijen een dringende taak
voor het capaciteitsorgaan, de NVZ en de NFU. Zorgen voor minder
onnodige behandelingen kan een deel van de oplossing zijn,
bijvoorbeeld door meer ‘juiste zorg op de juiste plaats’.
Op hoofdlijnen ziet het door ons geïnterviewde veld van de geboortezorg
veel positieve ontwikkelingen en vooral lokaal succesvolle experimenten
en initiatieven om de kwaliteit van de geboortezorg te verbeteren. Ook
landelijk worden door het CPZ diverse relevante zaken opgestart en
nieuwe ontwikkelingen begeleid. Tegelijkertijd geeft het veld aan dat
versnippering en fragmentatie dreigen, evenals onterechte lokale en
regionale verschillen in de behandeling van zwangeren en kwaliteit van
zorg. Op veel plaatsen is de geboortezorg nog niet klaar voor een
andere vorm van bekostiging en een meer uitgebreide vorm van
Pagina 52 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

integraal werken via bijvoorbeeld samenwerking met het sociaal
domein.
Er zijn problemen bij de implementatie van de kernpunten uit de
Zorgstandaard Integrale Geboortezorg. Professionals zien in het veld te
veel vrijblijvendheid, een afwachtende houding, tijdgebrek, het gevoel
van te veel ‘liefdewerk oud papier’. Ook is er een gebrek aan
noodzakelijke ondersteuning op gebieden waar de zorgverleners niet
voor zijn opgeleid. Om de noodzakelijke veranderingen in het systeem
van de geboortezorg te implementeren is meer nodig dan landelijk
advies en coördinatie op hoofdlijnen.
3.3.3

Aanbevelingen
Dit onderzoek heeft veel informatie opgeleverd over oude en nieuwe
knelpunten en problemen in de geboortezorg, maar ook over mogelijke
oplossingen. De aangegeven knelpunten lijken een betere organisatie,
samenwerking, effectiviteit en daarmee zorgkwaliteit in de weg te staan.
We gaven hierboven een serie gedetailleerde aanbevelingen over een
mogelijke aanpak van de genoemde knelpunten, waarbij verschillende
partijen en actoren afzonderlijk of in goede samenwerking voor de
oplossing kunnen zorgen. Deze aanbevelingen verdienen een serieuze
bespreking door alle betrokkenen, waarbij een vorm van regie zinvol
lijkt.
We geven hieronder een verkorte serie aanbevelingen, waarop het
ministerie van VWS met voorrang zou kunnen inzetten. Deze zijn
voortgekomen uit de analyse van de sterftetrends, uit de consultatie van
het veld van de geboortezorg en uit intensieve besprekingen binnen de
begeleidingsgroep van dit onderzoek. Dit zijn in willekeurige volgorde:
• Versterk de centrale rol en positie van vsv’s:
o Ondersteun vsv’s financieel om hun integrale organisatie in te
richten en te verduurzamen, en bij de implementatie van de
Zorgstandaard Integrale Geboortezorg.
o Organiseer regionale ondersteuning voor vsv’s om hun PDCAcyclus te ontwikkelen en in te richten.
o Faciliteer dat alle vsv’s de BUZZ-methode en de bijbehorende
ICT-vereisten landelijk kunnen implementeren.
• Stel een multidisciplinair gremium in dat aan integrale
kwaliteitsverbetering werkt en multidisciplinaire richtlijnen
opstelt. De eerste focus is de integrale aanpak van
vroeggeboorte en obesitas. Op termijn gaat het om vraagstukken
die dan urgent zijn.
• Stimuleer onderzoek naar de oorzaken en gevolgen van
vroeggeboorte en hoe dat via preventie en zorg mogelijk kan
worden teruggedrongen.
• Ontwerp een passende bekostigingsstructuur voor de integrale
geboortezorg, met aandacht voor preventie, preconceptiezorg en
de verbinding met de JGZ en het sociaal domein.
• Schaf de eigen bijdragen af voor de poliklinische bevallen in het
ziekenhuis, de kraamzorg en de NIPT-test.
• Investeer in een snellere en betere perinatale registratie en een
bredere data-infrastructuur van de integrale geboortezorg. Dit
moet zorgen voor tijdige spiegelinformatie, goede
kwaliteitsindicatoren en verbeterde mogelijkheden voor secundair
Pagina 53 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

•
•
•
•

gebruik. Stimuleer zo een belangrijke randvoorwaarde voor meer
en beter onderzoek.
Organiseer een duurzame, effectieve verbinding van de
geboortezorg met de activiteiten en opbrengsten van het
Kansrijke Start programma.
Investeer snel en planmatig in de harmonisatie en verbetering
van de interoperabiliteit van de ICT-infrastructuur in de
geboortezorg.
Pas de governance van Perined en het CPZ aan om hun
toekomstige rollen en taken effectief te kunnen uitvoeren.
Richt een perinataal monitoring centrum op.

Pagina 54 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

4

Nabeschouwing

In de gesprekken met experts en veldpartijen kwam regelmatig de
vraag aan de orde of, en zo ja hoe, we een daling of stijging van de
babysterfte kunnen koppelen aan een betere organisatie en kwaliteit van
de geboortezorg. Op dat laatste richten zich veel van de aanbevelingen
in dit rapport.
Bepaalt de kwaliteit van de geboortezorg de hoogte van de
babysterfte?
De relatie tussen de kwaliteit van de geboortezorg en ongewenste
uitkomsten, zoals vroeggeboorte of babysterfte, is complex. De
beschikbaarheid en kwaliteit van de zorg zijn cruciale factoren, maar
zeker niet de enig bepalende voor de hoogte van de babysterfte. Uit veel
onderzoek is gebleken dat er naast kenmerken van de zorg veel
verschillende kenmerken van de populatie zwangeren zijn die een, soms
belangrijke, soms minder belangrijke, rol kunnen spelen. Zouden er
alleen tweelingen geboren worden, dan zou de babysterfte meer dan
drie keer zo hoog zijn. Bij een hoog aantal tienerzwangerschappen zou
de babysterfte ook hoger zijn. Ook als er minder vrouwen in
achterstandssituaties zouden leven, zou de perinatale sterfte lager zijn.
Een complex samenstel van veranderende risicofactoren bepaalt het
risicoprofiel van onze populatie zwangere vrouwen en beïnvloedt de
hoogte van de babysterfte.
Het patroon van die risicofactoren verschilt per land, per regio,
gemeente of wijk en per bevolkingsgroep en kan in de tijd veranderen.
De relatie tussen uitkomsten en kwaliteit van geboortezorg is dat die
zorg zich kan en moet aanpassen aan het (veranderende) risicoprofiel
van de zwangere populatie. Het liefst zou de zorg daarop moeten
anticiperen. De noodzakelijke aanpassingen kunnen lokaal of regionaal
verschillen.
Zo hebben leefstijlfactoren en sociale omstandigheden, zoals obesitas,
roken of wonen in een achterstandswijk, veel invloed op hoe een
zwangerschap verloopt. Hiervoor is dan ook bredere of extra aandacht
nodig, inclusief aandacht voor preventie en voor kwetsbare zwangeren.
Hier ligt een rol voor gemeenten, voor de JGZ en voor de publieke
gezondheidszorg. Vroegtijdig investeren in preconceptie gezondheid is
dan belangrijk.
Als we weten dat er in bepaalde regio’s of bij specifieke groepen
verhoogde risico’s bestaan, dan moet het zorgsysteem daarop integraal
acteren. Dan zijn een goede verbinding van die zorg met het sociaal
domein en een specifieke afstemming van de zorg op die groepen
belangrijk. Maar er liggen ook individuele verantwoordelijkheden voor de
aanstaande moeders en ouders, bijvoorbeeld om er een zo gezond
mogelijke leefstijl op na te houden.
Dit alles betekent dat een gezonde zwangerschap en geboorte en een
goede start in het leven een belangrijke, maar ook gezamenlijke,
maatschappelijke opgave is. Die opgave kunnen we niet alleen bij de
Pagina 55 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

geboortezorg neerleggen. Die zorg kan wel op onderdelen de regie
hebben. Maar het is een gezamenlijk opgave om te investeren in een
goede start van onze pasgeborenen en daarmee in langere en
gezondere levens.
Wel zijn zorgverleners uit de geboortezorg ervan overtuigd dat
optimaliseren van (de kwaliteit van) het integrale zorgproces de
uitkomsten zal verbeteren, zoals minder vroeggeboorte en babysterfte.
Een relatief hoge of stijgende babysterfte aanpakken is niet alleen een
doel. Zo’n hoge sterfte of toename is ook een signaal voor de
geboortezorg om te kijken waar extra inzet en aandacht nodig zijn.
Kan de babysterfte nog verder omlaag?
Bij discussies naar aanleiding van de hoogte van de perinatale sterfte
komt ook de vraag op of de geboortezorg niet al een maximale prestatie
levert en de babysterfte misschien niet lager kan. Maar er is zeker nog
vooruitgang te boeken. Dat blijkt uit de nog steeds bestaande en soms
grote verschillen in perinatale sterfte tussen groepen (en landen) met
verschillende risicokenmerken en sociaaleconomische achtergronden.
Stijgen de risico’s in de populatie zwangeren echter sneller dan het
succes van de zich aanpassende geboortezorg, dan zal de babysterfte
stijgen of niet verder dalen. Ook wanneer we wel betere zorg bieden.
We zien in andere landen, zoals Finland en Zweden, dat daar de
babysterfte recent niet verder daalt. Ook in Zweden stijgen
risicofactoren zoals obesitas en het aantal geboortes bij vrouwen met
een migratieachtergrond al enige jaren bij een constante perinatale
sterfte. De conclusie kan zijn dat de Zweedse geboortezorg de
toenemende risico’s nog net kan opvangen.
Het blijft dan ook belangrijk om de oorzaken achter de trends en hoogte
van de perinatale sterfte goed te duiden en die informatie aan de
zorgverleners terug te geven. Hiervoor moeten we regelmatig de trend
in die sterfte analyseren tegen de achtergrond van trends in
risicofactoren. Dat gebeurt nog niet systematisch. Daarvoor zijn tijdige,
goede en samenhangende data belangrijk.
Met diezelfde goede data kunnen zorgverleners, liefst snel, feedback
krijgen over hun specifieke, lokale risico’s en uitkomsten, bijvoorbeeld
als onderdeel van hun kwaliteitscyclus. Dat kan en moet over meer gaan
dan alleen perinatale sterfte. Het gaat ook over andere uitkomsten,
zoals de tevredenheid van de cliënt. Het gaat ook om uitkomsten die
voor de cliënt belangrijk zijn, zoals kwaliteit van leven en autonomie in
de keuze van behandeling. Dat is waardegedreven zorg en daar werkt
de geboortezorg in Nederland op diverse plaatsen al naartoe.
Het is nu het goede moment om door te pakken
Er lopen inmiddels door heel Nederland diverse lokale initiatieven en
succesvolle experimenten voor een betere geboortezorg. Om die
positieve ontwikkelingen te optimaliseren en in heel Nederland door te
voeren, zijn belangrijke stappen nodig. Aan sommige wordt al gewerkt,
andere moeten beginnen of breder worden uitgerold. Op specifieke
gebieden, zoals de data en ICT-infrastructuur, zijn flinke investeringen
nodig om de randvoorwaarden voor de gewenste uitkomstgerichte zorg
Pagina 56 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

te borgen. Daarin moeten de landelijke overheid, gemeenten en
zorgverzekeraars samen optrekken, in goede verbinding met het steeds
beter samenwerkende netwerk van de integrale geboortezorg. Het is
dan ook zaak om door te pakken en de ontwikkelingen die gaande zijn
sneller structureel uit te bouwen.

Pagina 57 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

Pagina 58 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

Literatuur

AUNE, D., SAUGSTAD, O. D., HENRIKSEN, T. & TONSTAD, S. 2014.
Maternal body mass index and the risk of fetal death, stillbirth,
and infant death. A systematic review and meta-analysis. JAMA.
The Journal of the American Medical Association, 311, 15361546.
BAHADOER, S., GAILLARDA, R., FELIX, F., RAATA, H., RENDERSE, C. M.,
HOFMAN, A., STEEGERS, E. A. P. & JADDOE, V. W. V. 2015.
Ethnic disparities in maternal obesity and weight gain during
pregnancy. The Generation R Study. European Journal of
Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 193, 51-60.
BERTENS, L. C. M., BURGOS OCHOA, L., VAN OURTI, T., STEEGERS, E.
A. P. & BEEN, J. V. 2020. Persisting inequalities in birth outcomes
related to neighbourhoud deprivation. Journal of Epidemiology
and Community Health, 73, 232-239.
BROEDERS, L., ACHTERBERG, P. W., WAELPUT, A. J. M., RAVELLI, A. C.
J., KWEE, A., GROENENDAAL, F., OFFERHAUS, P., VAN DER
VELDEN, K., ROSMAN, A. N. & NIJHUIS, J. G. 2019. Decrease in
foetal and neonatal mortality in the Netherland; comparison with
other Euro-Peristat countries in 2004, 2010 and 2015.
Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2019, D3667.
CENTRAAL BUREAU VOOR DE STATISTIEK. 2017. Weinig tienermoeders
in Nederland [Online]. Available: https://www.cbs.nl/nlnl/nieuws/2017/50/relatief-weinig-tienermoeders-in-nederland
[Accessed augustus 2020].
CNATTINGIUS, S., VILLAMOR, E., JOHANSSON, S., EDSTEDT BONAMY,
A., PERSSON, M., WISTRÖM, A. & GRANATH, F. 2013. Maternal
obesity and risk of preterm delivery. JAMA. The Journal of the
American Medical Association, 309, 2362-2370.
COLLEGE PERINATALE ZORG 2016. Zorgstandaard integrale
geboortezorg. 1.1 ed. Utrecht: CPZ.
DE GRAAF, H. 2013. Perinatal and maternal health inequalities: effects
of places of residence and delivery. PHD thesis, Erasmus
University Rotterdam.
FLENADY, V., KOOPMANS, L., MIDDLETON, P., FROEN, J. F., SMITH, G.
C., GIBBONS, K., COORY, M., GORDON, A., ELLWOOD, D.,
MCINTYRE, H. D., FRETTS & EZZATI, M. 2011. Major risk factors
for stillbirth in high-income countries: a systematic review and
meta-analysis. The Lancet 377, 1331-1340.
FRANX, A. & STEEGERS, E. A. P. 2019. Verloskunde in transitie.
Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 163, D4536.
INSPECTIE GEZONDHEIDSZORG EN JEUGD 2014. Mogelijkheden voor
verbetering geboortezorg nog onvolledig benut. Samenvattend
eindrapport van het inspectieonderzoek naar de invoering van
het Advies van de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte.
Utrecht: Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd.
INSPECTIE GEZONDHEIDSZORG EN JEUGD 2016. Thematisch toezicht
geboortezorg: Afsluitend onderzoek naar de invoering van de
normen van ‘Een goed begin’. De stand van zaken in de
Verloskundige Samenwerkingsverbanden (VSV’s) in Nederland op
1 november 2015. Utrecht: Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd.
Pagina 59 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

LANTING, C. I., VAN WOUWE, J. P. K., VAN DEN BURG, I., SEGAAR, D.
& VAN DER PAL-DE BRUIN, K. M. 2012. Smoking during
pregnancy: trends between 2001 and 2010. Nederlands
Tijdschrift voor Geneeskunde 156, A5092.
MARCHI, J., BERG, M., DENCKER, A., OLANDER, E. K. & BEGLEY, C.
2015. Risks associated with obesity in pregnancy, for the mother
and the baby: a systematic review of reviews. Obesity Reviews
16, 621-638.
NEDERLANDSE ZORGAUTORITEIT 2020. Advies toekomst bekostiging
integrale geboortezorg. Utrecht, Nederlandse Zorgautoriteit.
PERISTAT 2018. European perinatal health report. Core indicators of the
health and care of pregnant women and babies in Europe in
2015.
POSTHUMUS, A. G., BORSBOOM, G. J., POERAN, J., STEEGERS, E. A. &
BONSEL, G. J. 2016. Geographical, ethnic and socio-economic
differences in utilization of obstetric care in the Netherlands.
PLoS One, 11, e0156621.
RAVELLI, A. C. J., ESKES, M., TROMP, M., VAN HUIS, A. M., STEEGERS,
E. A. P., TAMMINGA, P. & BONSEL, G. J. 2008. Perinatal mortality
in The Netherlands 2000-2006; risk factors and risk selection.
Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 152, 27128-2733.
RAVELLI, A. C. J., ESKES, M., VAN DER POST, J. A. M., ABU-HANNA, A.
& DE GROOT , C. J. M. 2020. Decreasing trend in preterm birth
and perinatal mortality, do disparities also decline. BMC Public
Health 20, 783.
RAVELLI, A. C. J., TROM, M., ESKES, M., DROOG, J. C., VAN DER POST,
J., JAGER, K. J., MOL, B. W. & REITSMA, J. B. 2011. Ethnic
differences in stillbirth and early neonatal mortality in The
Netherlands. Journal of Epidemiology and Community Health, 65,
696–701.
SLACK, E., BEST, K. E., RANKIN, J. & HESLEHURST, N. 2019. Maternal
obesity classes, preterm and postterm birth: restrospective
analysis of 479864 births in England. BMC Pregnancy and
Childbirth 19, 434.
STEEGERS, E. A. P., BARKER, M. E., STEEGERS-THEUNISSEN, R. P. M. &
WILLIAMS, M. A. 2016. Societal valorisation of new knowledge to
improve perinatal health: time to act. Paediatric and Perinatal
Epidemiology 30, 201-204.
STUBERT, J., REISTER, F., HARMANN, S. & JANNI, W. 2018. The risks
associated with obesity in pregnancy. Deutsches Ärzteblatt
International 115, 276-283.
STUURGROEP ZWANGERSCHAP EN GEBOORTE 2010. Een goed begin.
Veilige zorg rond zwangerschap en geboorte. Den Haag:
Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte.
TROE, E. J., BOS, V., DEERENBERG, I. M., MACKENBACH, J. P. &
JOUNG, I. M. 2006. Ethnic diferences in total and cause specific
infant mortality in the Netherlands. Paediatric and Perinatal
Epidemiology, 20, 140-147.
VAN DEN BERG, M. J., DE BOER, D., GIJSEN, R., HEIJINK, R., LIMBURG,
L. C. M. & ZWAKHALS, S. L. N. 2014. Zorgbalans 2014: de
prestaties van de Nederlandse gezondheidszorg. Bilthoven:
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu.

Pagina 60 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

VERSCHUUREN, A. E. H., POSTMA, I. R., RIKSEN, Z. M., NOTT, R. L.,
FEIJEN-DE JONG, E. I. & STEKELENBURG, J. 2020. Pregnancy
outcomes in asylumseekers in the North of the Netherlands:
retrospective documentary analysis. BMC Pregnancy Childbirth
20, 320.
VOS, A. A., DENKTAS, S., BORSBOOM, G. J. J. M., BONSEL, G. J. &
STEEGERS, E. A. P. 2015. Differences in perinatal morbidity and
mortality on the neighbourhood level in Dutch municipalities: a
population based cohort study. BMC Pregnancy and Childbirth 15.
VOS, A. A., POSTHUMUS, A. G., BONSEL, G. J., STEEGERS, E. A. P. &
DENKTAS, S. 2014 Deprived neighborhoods and adverse
perinatal outcome: a systematic review and meta-analysis. Acta
Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 93, 727-40.
WAELPUT, A. J. M., SIJPKENS, M., LAGENDIJK, J., VAN MINDE, M.,
RAAT, H., ERNST-SMELT, H., DE KROON, M., ROSMAN, A., BEEN,
J. V., BERTENS, L. C. M. & STEEGERS, E. A. P. 2017.
Geographical differences in perinatal health and child welfare in
the Netherlands: rationale for the healthy pregnancy 4 all-2
program. BMC Pregnancy Childbirth 17, 254.
YU, Z., HAN, S., ZHU, J., SUN, X., JI , C. & GUO, X. 2013. Prepregnancy body mass index in relation to infant birth weight and
offspring overweight/obesity: a systematic review and metaanalysis. PLoS One, 8, e61627.

Pagina 61 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

Pagina 62 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

Bijlage 1: Externe betrokkenen

Dit project werd begeleid door een externe begeleidingsgroep van
experts met een langdurige en brede ervaring binnen de praktijk en
organisatie van de geboortezorg en met onderzoek van de
geboortezorg. Deze begeleidingsgroep stond onder voorzitterschap van
Prof. dr. Koos van der Velden.
Het veld van de geboortezorg werd geconsulteerd door interviews te
houden met vertegenwoordigers van beroepsgroepen, veldpartijen en
verzekeraars en een viertal experts.

Leden van de externe begeleidingsgroep
Prof. dr. J. (Koos) van der Velden (voorzitter)
Drs. A.J.M. (Adja) Waelput
Prof. dr. A. (Arie) Franx
Dr. W.B. (Willem) de Vries

Deelnemers consultatie
Beroepsgroepen en veldpartijen
AJN Jeugdartsen
A. (Anneke) Kesler, jeugdarts
A. (Astrid) Nielen, jeugdarts
Bo Geboortezorg
A.J.M. (Anne) Meijs, beleidsadviseur
C. (Corina) Munts, beleidsadviseur
CPZ
J.M. (Jolijn) Betlem, programmaleider
Zorgstandaard Integrale Geboortezorg
D.M. (Dineke) Moerman, directeur
C.M. (Caroline) van Weert,
beleidsadviseur
Federatie van vsv’s
E. (Eric) Hallensleben, gynaecoloog
M.L. (Marlies) Kluiters, verloskundige
KNOV
C.J.M. (Carola) Groenen, verloskundige
Moederraad Geboortehart
C. (Cynthia) Doodeman - van Stiphout
NCJ
E. (Elle) Struijf, adviseur, arts
maatschappij en gezondheid
NVK
A.K.E. (Angelique) Hoffmann - Haringsma,
kinderarts-neonatoloog
E. (Enrico) Lopriore, kinderartsneonatoloog
NVOG
A. (Anneke) Kwee, gynaecoloog
J.E. (Jolise) Martens, gynaecoloog
Patiëntenfederatie
H. (Heleen) Post, manager kwaliteit &
medisch specialistische zorg
A. (Anne) Mooij, adviseur patiëntenbelang
V&VN VOG
T.T. (Tessa) Möring, obstetrie
verpleegkundige
VVAH
C.A. (Chris) Trompert, verloskundig
actieve huisarts
Perined
L. (Lisa) Broeders, onderzoeker
G.A. (Ger) de Winter, directeur
Pagina 63 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

Verzekeraars
CZ

Zilveren Kruis

S.A.W. (Shireen) van den Broek
S. (Sanne) Coenders
J.H.H. (Ans) Christis - van Knippenberg
W. (Wieteke) van Dijk
A.M. (Anne) te Molder
M.P. (Margret) Hink

Experts
Toezicht geboortezorg
Perinatale audit
Integrale zorg
Integrale bekostiging

Dr. M.P. (Marianne) Amelink-Verburg
Prof. dr. J.J.H.M. (Jan Jaap) Erwich
Prof. dr. M.M.N. (Mirella) Minkman
Dr. J.N. (Jeroen) Struijs

VGZ

Disclaimer
De beschrijving en interpretatie van de informatie uit de interviews met
de hierboven genoemde personen, zoals in dit rapport weergegeven,
betekent niet dat de geïnterviewden hiermee instemmen, maar komt
volledig voor rekening van de auteurs.
Dankbetuiging
Veel dank is verschuldigd aan Prof. dr. Mika Gissler van het Finse
nationale instituut voor volksgezondheid en welzijn (THL) voor het
aanleveren van de data voor Finland. Ook is dank verschuldigd aan
diverse collega’s van het RIVM die concepten van dit rapport kritisch
hebben doorgelezen of hebben geholpen om verschillende data
toegankelijk te maken.

Pagina 64 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

Bijlage 2: Data en methoden

Interviews: opzet en aanpak
Met behulp van video bellen werden interviews gehouden met een
aantal vertegenwoordigers van veldpartijen, cliënten en individuele
experts (zie Bijlage 1 voor de lijst met de namen van geïnterviewden en
hun organisaties en achtergrond). Deze lijst is door de auteurs in
samenspraak met de opdrachtgever en de begeleidingsgroep
samengesteld. De te interviewen personen en organisaties werden per
mail benaderd en om deelname verzocht. Op één na reageerden alle
benaderde organisaties en personen en gaven ze aan mee te willen
werken. In principe kon worden deelgenomen zonder last of
ruggenspraak, maar de meeste geïnterviewden gaven aan namens hun
organisatie te spreken.
Er werd voor het interview een schriftelijke toelichting op het onderzoek
verstuurd inclusief een lijst met mogelijk te bespreken onderwerpen,
waarbij werd aangegeven dat de geïnterviewden eigen onderwerpen
konden inbrengen.
Vooraf was een selectie van onderwerpen gemaakt die in vrijwel ieder
interview aan de orde werden gesteld. Deze selectie was onder meer
gebaseerd op de aanbevelingen uit het advies ‘Een goed begin. Veilige
zorg rond zwangerschap en geboorte’ van de Stuurgroep Zwangerschap
en Geboorte en de resultaten van onderzoek van de Inspectie
Gezondheidszorg en Jeugd en naar de invoering van het Stuurgroepadvies (Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte, 2010, Inspectie
Gezondheidszorg en Jeugd, 2014, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd
2016). Die onderwerpen waren:
• huidige samenwerking/netwerken en ontwikkelingen in de
integrale geboortezorg;
• (leren van) (lokale) vernieuwingen, innovaties en aanbevelingen
in de dagelijkse praktijk;
• positie van de cliënt, keuzevrijheid en waarde gedreven zorg;
• situatie rond de data en informatie die nodig is voor kwaliteit,
sturing en evaluatie;
• toegankelijkheid van de hele zorgketen (en benodigde
vervolgacties);
• de situatie t.a.v. preventie en verbinding met het sociaal domein;
• formele/juridische, organisatorische en financiële regelingen in de
integrale geboortezorg.
Leidend hierbij waren de vragen: Wat gaat goed en wat kan beter?
De interviews werden vrijwel allemaal gehouden door de projectleider en
voorzitter van de begeleidingsgroep en één projectmedewerker. De duur
van de interviews was meestal rond de één tot anderhalf uur. In de
meeste gevallen is vooraf gevraagd (en dan toegestaan) of er een audio
opname mocht worden gemaakt ten behoeve van de verslaglegging.
Schriftelijke samenvattingen zijn gedeeld met de geïnterviewden waarbij
om feedback werd gevraagd. Die feedback is door de auteurs verwerkt.
De gegevens uit de interviews zijn vervolgens door het RIVM-team en
de voorzitter van de begeleidingsgroep in een lange samenvatting bij
Pagina 65 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

elkaar gebracht en geordend naar onderwerp of thema (zie Bijlage 3).
Van de uitgebreide samenvatting is een verkorte versie gemaakt die in
Hoofdstuk 3 van dit rapport is opgenomen.
Databronnen en keuze van indicatoren
Perinatale sterfte: bronnen, indicatoren en definities
Sterfte rond de geboorte wordt op verschillende wijzen gedefinieerd. We
onderscheiden:
Foetale sterfte: doodgeboorte tijdens zwangerschap en bevalling. De
hoogte van dit sterftecijfer is sterk afhankelijk van zwangerschapsduur
waarvan af wordt gerekend, bijvoorbeeld vanaf meer dan 22, 24 of 28
weken zwangerschapsduur.
Neonatale sterfte: sterfte van levendgeborenen die optreedt binnen 7 of
28 dagen na de geboorte. We onderscheiden:
• vroeg neonatale sterfte: sterfte binnen 7 dagen na de bevalling
(1e week).
• laat neonatale sterfte: sterfte tussen 8 en 28 dagen na de
bevalling (2e - 4e week).
• (totale) neonatale sterfte: combinatie van vroege en late
neonatale sterfte.
Perinatale sterfte is de som van doodgeboorte (foetale sterfte) en de
sterfte van levendgeborenen (neonatale sterfte). Deze kan op twee
manieren worden berekend:
• perinatale sterfte t/m 7 dagen postpartum: is de combinatie
(som) van foetale en vroege neonatale sterfte.
• perinatale sterfte t/m 28 dagen postpartum: combinatie van
foetale en totale neonatale sterfte.
Bij de weergave en berekening van de perinatale sterfte is het verder
belangrijk om te weten vanaf welke zwangerschapsduur wordt
gerekend.
Vaak wordt de definitie van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO)
gebruikt: perinatale sterfte bij zwangerschappen vanaf 22.0 weken
zwangerschap en indien de zwangerschapsduur onbekend is, met een
geboortegewicht van tenminste 500 gram. Vanwege onvolledige of
onduidelijke registratie van vroeggeboorte worden vaak de cijfers vanaf
24.0 weken zwangerschapsduur gepresenteerd.
Keuze van de bron en van de indicator definities voor perinatale sterfte
Perined heeft op verzoek van het RIVM een complete dataset voor de
perinatale sterfte voor de periode 2008-2018 aangeleverd opgesplitst
naar één- en meerlingen en naar zwangerschapsduur (per week vanaf
22 weken). Incidenteel gebruikten we ter controle ook de data van
Perined die sinds enige tijd toegankelijk zijn via de website:
www.peristat.nl voor de periode 2014-2018. Deze dataset bevat veel
meer variabelen dan alleen de perinatale sterfte naar
zwangerschapsduur.

Pagina 66 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

Wij hebben voor de Nederlandse trends eerst gekeken naar de cijfers
voor alle vier hierboven gegeven definities van perinatale sterfte. We
gebruiken voor de gedetailleerde analyses van de trends de data van
Perined, omdat die data cijfers over sterfte naar zwangerschapsduur
bevatten. We lichten verderop onze keuzes toe.
Om een aantal redenen gebruiken we in dit rapport vooral de cijfers
vanaf 24 weken zwangerschapsduur en tot en met 7 dagen (vroeg
neonataal).
In de Perined-cijfers voor zwangerschappen tussen 22 en 24 weken
zwangerschapsduur komen ook late zwangerschapsafbrekingen,
bijvoorbeeld op grond van een medische indicatie, zoals van een kind
met een zeer ernstige en waarschijnlijk niet levensvatbare aangeboren
afwijking.
Levendgeborenen van deze zwangerschapsduur zijn verder ook zeer
weinig levensvatbaar. In Nederland wordt daarom vrijwel altijd afgezien
van intensief medisch ingrijpen, waar dit in andere landen soms wel
gebeurt.
De verschillen in perinatale sterfte tussen landen, die hierdoor kunnen
ontstaan zijn daarom niet indicatief voor de kwaliteit van de geleverde
zorg, maar worden deels door verschillen in medisch inzicht bepaald.
Verder worden late(re) neonatale sterfte gevallen, die bijvoorbeeld na
overdracht binnen een ziekenhuis op een specialistische afdeling
cardiologie optreden, niet altijd in Perined geregistreerd. Neonatale
sterftegevallen zijn waarschijnlijk iets completer aanwezig in de CBSdata.
De data die wij kregen voor Finland (zie verderop) bevatten alleen de
vroeg neonatale sterfte (maar wel vanaf 22 weken zwangerschapsduur).
We gebruiken bij de analyses de sterfte vooral de data over geboortes
van eenlingen. Deze maken meer dan 97% uit van alle geboortes.
Meerlingkinderen hebben een aantal malen hogere sterftekans en als
hun aandeel verandert over de tijd kan dit de totale sterfte relatief sterk
beïnvloeden.
CBS-data en CBS/Perined-data
Het CBS verzamelt perinatale sterftedata met een zwangerschapsduur
van meer dan 24 weken, een afkappunt dat in de wet die de registratie
van sterfte regelt zo gedefinieerd is en publiceert deze data daarnaast
ook met een zwangerschapsduur vanaf 28 weken.
Over de periode 2004 t/m 2016 zijn er daarnaast bij het CBS
gekoppelde bestanden aanwezig en toegankelijk via Statline of als open
data. Deze bestanden bevatten naast perinatale sterfte data naar
zwangerschapsduur ook data naar, bijvoorbeeld, leeftijd van de moeder,
herkomstgroepering en inkomensgroep van de moeders. Voor specifieke
vragen hebben we deze data gebruikt. Een nadeel is dat deze data niet
verder gaan dan 2016.

Pagina 67 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

Tenslotte hebben we ook de basale bij het CBS aanwezige data over
een- en meerlinggeboortes en de herkomst (migratieachtergrond e.d.)
van moeders gebruikt. Het CBS heeft daarnaast in een ander bestand
ook data over de herkomst (bijvoorbeeld migratieachtergrond) van de
moeders in een afzonderlijk bestand waar de sterfte ook naar
zwangerschapsduur is vermeld.
Daarnaast gebruikten we data uit de CBS/RIVM-monitors over
overgewicht en obesitas.
We gebruikten de volgende bij het CBS aanwezige bronnen:
CBS gekoppelde CBS/Perined-data:
https://opendata.cbs.nl/statline/#/CBS/nl/dataset/80213NED/table?fro
mstatweb
CBS gekoppelde CBS/Perined-data (herkomst; inkomen):
https://www.cbs.nl/nl-nl/cijfers/detail/80729ned?q=sterfte
CBS-data over perinatale sterfte (> 24 en > 28 weken):
https://opendata.cbs.nl/statline/#/CBS/nl/dataset/37979NED/table?fro
mstatweb
CBS-data over herkomst moeders:
https://opendata.cbs.nl/statline/#/CBS/nl/dataset/80291ned/table?ts=1
598354728962
CBS-data over geboortes:
https://opendata.cbs.nl/statline/#/CBS/nl/dataset/37422NED/table?fro
mstatweb
Verder werd gebruikt gemaakt van de Perined-dataset die door
onderzoekers van het RIVM gebruikt wordt voor de evaluatie van de
integrale bekostiging en bij het CBS zijn gepositioneerd.
Data voor Finland en Zweden
Gedetailleerde data met de trends in perinatale sterfte van één- en
meerlingen en cijfers over enkele interventies, afkomstig van de Finse
perinatale registratie van volksgezondheidsinstituut THL werden ter
beschikking gesteld door prof. dr. Mika Gissler.
Data voor Zweden zijn verzameld via de website van de perinatale
registratie (medical birth registry) van het Zweedse
volksgezondheidsinstituut Socialstyrelsen.
www.socialstyrelsen.se/statistik-ochdata/statistik/statistikamnen/graviditeter-forlossningar-och-nyfodda/
De Zweedse dataset bevat naast cijfers over de perinatale sterfte ook
cijfers over de relatieve risico’s bij vrouwen met obesitas of een
migratieachtergrond.
Ivf-data uit registratiecijfers
We keken verder naar data over geboortes van een- en meerlingen na
ivf uit de ivf-registratie, waarvan de data op de website van de NVOG
terug te vinden zijn: https://www.degynaecoloog.nl/nuttigeinformatie/ivf-resultaten/

Pagina 68 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

Keuze voor Perined-data; maar de trends in de CBS-data zijn
vergelijkbaar
De data uit de perinatale registratie van Perined hebben, zoals
hierboven aangegeven, bepaalde beperkingen. Maar door hun basis in
de gedetailleerde klinische praktijk zijn de Perined-data beter
analyseerbaar naar zwangerschapsduur en geboortegewicht en bevatten
ze ook andere te koppelen uitkomsten (Apgar score, aangeboren
afwijkingen) en daarnaast een koppeling aan interventies en zaken als
overdracht en tijdstip of locatie (thuis, ziekenhuis) van de geboorte.
In de figuren hieronder (Figuur A 1 en A 2) zien we dat niet alleen de
Perined-cijfers (Figuur A1), maar ook de CBS-cijfers (Figuur A2) de
stagnatie in de daling en mogelijk recente stijging van de perinatale
sterfte laten zien die tussen 2014 en 2016 lijkt te beginnen. In Figuur A
2 zien we dat vooral de trend in de foetale sterfte (doodgeboorte) de
trend bepaalt.

10,0
8,0
6,0
4,0
2,0
0,0
2008 2010 2012 2014 2016 2018 2020
>22wkn/28 dgn

>24wkn/28dgn

>22wkn/7dgn

>24wkn/7dgn

Figuur A 1. Trend in perinatale sterfte volgens verschillende definities. (per 1000
levend- en doodgeborenen). Bron: Perined.

Pagina 69 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

7,0
6,0
5,0
4,0
3,0
2,0
1,0
0,0
2008 2010 2012 2014 2016 2018 2020
Perinataal 24+

Perinataal 28+

Foetaal 24+

Foetaal 28+

Figuur A 2. Trend in perinatale sterfte volgens verschillende definities (>24 en
>28 wkn/28dgn (per 1000 levend- en doodgeborenen). Bron: CBS.

Terugrekenen van trends in sterftekansen naar aantallen
Op een aantal plaatsen in het rapport worden aantallen perinatale
sterfgevallen vermeld in de tekst of weergegeven in figuren of tabellen
in plaats van de meestal in onderzoek gebruikte ‘rates’ per 1000 levenden/of doodgeborenen. Absolute aantallen geven een meer aansprekende
en inleefbare uitkomst.
De absolute aantallen zijn dan voor meerdere jaren teruggerekend uit
de rates naar absolute aantallen, bijvoorbeeld per 160.000 geboortes
om zowel over de jaren heen te kunnen vergelijken en tegelijk een
indicatie te hebben voor de aantallen perinatale sterfgevallen die bij het
huidige aantal geboortes te verwachten waren.
Ook in de vergelijking tussen Nederland-Finland worden de rates
teruggerekend naar aantallen bij een vergelijkbaar aantal geboortes,
namelijk het aantal geboortes voor Nederland in 2017.

Pagina 70 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

Bijlage 3: Uitgebreide samenvatting van de consultatie

Deze bijlage geeft een uitgebreide weergave van de informatie die
voortkwam uit de interviews met experts en vertegenwoordigers van
organisaties in het veld van de geboortezorg (zie Bijlage 1: Externe
betrokkenen). Daarin kwamen een aantal vooraf afgesproken
onderwerpen aan de orde (zie ook Bijlage 2: Data en methoden), maar
er is ook ruimte gelaten voor eigen aanvullingen en opmerkingen van de
geïnterviewden. Die onderwerpen waren:
• de huidige samenwerking/netwerken en ontwikkelingen in de
integrale geboortezorg;
• het (leren van) (lokale) vernieuwingen, innovaties en
aanbevelingen in de dagelijkse praktijk;
• de positie van de cliënt, keuzevrijheid en waarde gedreven zorg;
• de situatie rond de data en informatie die nodig is voor kwaliteit,
sturing en evaluatie;
• de toegankelijkheid van de hele zorgketen (en benodigde
vervolgacties);
• de situatie t.a.v. preventie en verbinding met het sociaal domein;
• de formele/juridische, organisatorische en financiële regelingen in
de integrale geboortezorg.
Bij de interviews zijn de volgende vragen leidend geweest: Wat gaat
goed en wat kan beter?
Vsv’s: rol, positie en ontwikkeling
Functioneren
Diverse partijen geven aan dat de samenwerking binnen vsv’s is
verbeterd en dat dat verbeteringen op gebied van kwaliteit geeft. De
samenwerking en afstemming tussen de eerste en tweede lijn en met de
kraamzorg verloopt in veel vsv’s goed, ook zonder integraal
bekostigingsmodel. Integraal werken betekent ook werken met veel
partijen. Zo zijn ook kinderartsen structureel onderdeel van de meeste
vsv’s en omdat ze in zijn algemeenheid meer betrokken willen worden
bij ontwikkelingen in de geboortezorg is de NVK ook aan het promoten
dat er in elk vsv-bestuur een kinderarts zit. Voor de verbinding met het
sociale domein is het belangrijk dat ook de JGZ structureel in de vsv’s
vertegenwoordigd wordt. Daarnaast zouden alle verloskundig actieve
huisartsen zich bij een vsv moeten aansluiten en moeten de
verpleegkundigen beter aangehaakt worden.
Het ontbreekt veel vsv’s aan een minimale vorm van staf voor
coördinatie en organisatie waardoor veel van het organisatorische werk
van vsv’s rond de ZIG en de verbinding met het sociaal domein wordt
ervaren als liefdewerk oud papier. De tijd die zorgverleners hierin steken
gaat ten koste van de tijd die aan de zorg besteed kan worden.
Geïnterviewden geven aan dat er nog veel verbetering mogelijk is als de
vsv’s een belangrijkere plek krijgen, met voldoende en structurele
financiële middelen, een goede coördinator, een goede data
infrastructuur, ondersteuning bij de (regionale) kwaliteitscyclus (of
PDCA-cyclus) en meer transparantie. Er is discussie over of hier niet een
juridische status voor nodig is. Mogelijk zijn er voordelen voor vsv’s om
Pagina 71 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

zich formeel te organiseren, omdat dat het ontvangen van financiering
makkelijker maakt. Een minimale vorm van juridische entiteit is wellicht
nodig zodat organisaties kunnen verantwoorden dat ze financiering
stoppen in een vsv.
Juridische entiteit en integrale bekostiging
Voor verzekeraars is het namelijk een probleem dat vsv’s te
vrijblijvende organisaties zijn die geen juridische status hebben.
Hierdoor kunnen ze geen bindende afspraken maken met vsv’s, alleen
met de verschillende varianten van een igo die wel een juridische
entiteit zijn. Over het algemeen zijn de verzekeraars positief over de
ontwikkeling van igo’s. De integrale bekostiging van de igo’s stimuleert
samenwerking en werken aan substitutiemogelijkheden. De igo’s hebben
als voordeel dat verzekeraars kunnen investeren in kwaliteitsprojecten
en informatiesystemen. Het bewijs voor de effectiviteit van integrale
bekostiging is echter wel dun mede doordat de tijdsduur nog kort is.
Zorginhoudelijk zijn igo’s tevreden over de samenwerking. Het is meer
gestructureerd en intensiever en er is meer een cultuur van
gelijkwaardigheid. Men durft elkaar beter aan te spreken als collega’s
zich niet aan het zorgpad houden. Wel moeten kinderartsen en de JGZ
nog beter aangesloten worden bij de igo’s.
Hoewel de igo’s een aantal problemen oplossen en de huidige igo’s
voorbeelden zijn van sterk onderling vertrouwen en goede
samenwerking en het geloof dat het tot betere zorg leidt, zijn er in het
veld ook bedenkingen. Zo zijn er bij verzekeraars voor de toekomst
zorgen over monopolyvorming wat weer leidt tot zorgen om de
financiële impact en kwaliteit. Bij de Patiëntenfederatie zijn er zorgen
over keuzevrijheid in die zin dat verloskundigen min of meer ‘vast’ zitten
aan één of twee ziekenhuizen waardoor de keuzevrijheid van de cliënt
ingeperkt wordt. Wat betreft die monopolyvorming wordt ook opgemerkt
dat hierbij te leren valt van de zorggroepen.
De positieve uitstraling van igo’s naar andere vsv’s wordt overschaduwd
door moeizame administratieve processen en overheadkosten. Wat
volgens de meesten ontbreekt is een ‘stip op de horizon’. Waar gaan we
op welke termijn naar toe? Er is nu veel onzekerheid dat in het veld
terughoudendheid creëert ten aanzien van verdere stappen richting
meer igo’s. Het zou voor verzekeraars makkelijker worden om vsvregio’s richting igo’s te begeleiden als er zo’n stip op de horizon komt.
Zolang die stip er niet is, is het voor igo’s moeilijk om de gewone
structuur op te geven waardoor de overheadkosten voorlopig blijven.
Sommige vsv’s willen bewust geen igo worden omdat ze denken dat ze
beter kunnen samenwerken in een netwerkverband dan in een juridische
entiteit. Ook is het niet nodig om een juridische entiteit te hebben om
iemand aan te spreken op zijn verantwoordelijkheid. Zorgverleners zijn
gewoon zelfverantwoordelijk voor hun handelen en eventuele fouten.
Daar kun je een vsv niet op aanspreken maar wel op de manier waarop
ze dit met elkaar bespreken, evalueren en aanpakken (bijvoorbeeld: de
perinatale audit).

Pagina 72 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

Samenwerking op inhoud
Daarnaast heeft de aandacht voor integrale bekostiging bij een aantal
vsv’s tot zoveel praktische problemen geleid dat het enthousiasme is
verdwenen en de samenwerking is beschadigd. Daarom wordt het
belangrijk gevonden om vooral op de inhoud de samenwerking te
(blijven) zoeken. Dus niet de focus leggen op de juridische entiteit en
integrale bekostiging, maar op integrale geboortezorg waarin
zorgverleners elkaar kunnen vinden, de zorg goed is afgestemd en de
doelgroepen bereikt worden. Het kan dan helpen om uit te gaan van de
maatschappelijke opgave om kinderen zoveel mogelijk in een gezonde
en veilige omgeving te geboren laten worden. Die opgaven kun je als
professional niet individueel waarmaken, daar moet je gezamenlijk voor
staan. Door de gezamenlijke verantwoordelijkheid voor het realiseren
van die opgave bij een samenwerkingsverband te leggen kun je
commitment creëren en kan iedereen vanuit zijn eigen expertise
bijdragen.
Andere vormen van het versterken van de organisatie van vsv’s en
komen tot meer onderling vertrouwen en goede afspraken worden
daarom ook als goede opties gezien. Er moet dan ook aandacht zijn voor
de verschillende manieren van denken tussen gynaecologen en
verloskundigen. De specialist gaat ervanuit dat iemand ziek is totdat het
tegendeel bewezen is. De verloskundige gaat ervan uit dat er in principe
niets aan de hand is en dat het gewoon fysiologie is. Hierdoor
communiceren ze op een ander niveau en kijken ze anders tegen de
zorg aan.
Regionale ondersteuning van vsv’s
Op allerlei gebieden werd verder gewezen op de noodzaak tot meer
regie en afstemming, bijvoorbeeld via een sterkere vorm van
regionalisering met bijbehorende extra coördinatie. Hier zien we een
veelheid aan typen regio’s die zelden samenvallen. Maar in alle gevallen
wordt de kracht bepaald door het commitment van de betrokken vsv’s.
In enkele regio’s (Groningen, Nijmegen) zijn sterke regio’s ontstaan met
brede en goed verankerde samenwerkingsverbanden en coördinatie. Een
goede samenwerking kan via verschillende kristallisatiepunten worden
georganiseerd, bijvoorbeeld een GGD/JGZ (Nijmegen) of één van de
ZonMw-consortia (Groningen). Mogelijk ligt hier op landelijk niveau een
rol voor de ZonMw-consortia, mits zij erin slagen om die verbindende,
coördinerende en faciliterende taken uit te bouwen en te onderhouden.
Daar past dan ook de al bestaande ondersteuning van de lokale en
regionale audits bij, die ook zou kunnen functioneren als ondersteuning
van het opzetten van PDCA-cycli bij vsv’s.
Een krachtig regionaal kwaliteitsbureau kan het bestaande
kennispotentieel van de perinatologische centra, de academische
ziekenhuizen en de onderzoek infrastructuur van de NVOG, NVK en
KNOV bij elkaar brengen om de vsv’s te ondersteunen bij hun
kwaliteitscyclus en daarmee de regionale informatiestructuur te
verbeteren. De daadwerkelijke uitvoering ligt bij de vsv’s, maar een
vorm van regionale ondersteuning zoals is geregeld voor de audit via de
ZonMw-consortia, kan de vsv’s een worst voorhouden door regionaal
ondersteuning te bieden bij de implementatie van de audit, bij de
Pagina 73 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

implementatie van de PDCA-cyclus uit de ZIG, of bij registratie issues,
bij het omgaan met kwetsbare zwangeren en bij de verbinding met
sociaal domein.
Zorgstandaard Integrale Geboortezorg
Grote tempoverschillen
De Zorgstandaard Integrale Geboortezorg (ZIG) wordt gezien als een
belangrijk instrument om de kwaliteit van de geboortezorg te verbeteren
en draagt ook bij aan betere samenwerking. Het CPZ kreeg een aantal
keren complimenten voor de recente voortvarende aanpak van een
aantal elementen uit de ZIG, hoewel er ook werd gewezen op een
gebrek aan concrete invulling. De invulling van belangrijke onderdelen
uit de integrale geboortezorg standaard is namelijk nog niet voor alle
partijen duidelijk. Wie moeten er aan tafel met betrekking tot kwetsbare
zwangeren en het verplichte multidisciplinaire overleg? Wat is een goede
PDCA-cyclus? (Daar is ook overlap met een ander thema’s: data en ICT,
en kwaliteit). Hoe kunnen we de eis van een cliëntenraad of moederraad
het beste invullen? Het is allemaal niet geoperationaliseerd, waardoor
het te vrijblijvend blijft en er veel ruimte is voor verschillen in de
organisatie van een vsv.
Doordat de invoering van de ZIG aan de regio’s is overgelaten, doet
iedere regio het op zijn eigen manier. Het voordeel daarvan is dat je per
regio goed kan inspelen op wat de populatie vraagt. Maar als je als
zwangere in een grensgebied tussen twee vsv’s woont of verhuist kun je
last krijgen van de regiogrenzen. Vanuit het perspectief van de cliënt
verdient het aanbeveling om de ZIG landelijk op dezelfde manier te
implementeren. Om te bepalen wat je op welke schaal moet organiseren
en hoe je de samenwerking moet inrichten, moet je uitgaan van de
zorgbehoefte van de cliënt (patiënt centraal), niet van het aanbod.
Een belangrijk knelpunt is dat veel van de implementatie van de ZIG in
het veld plaats moet vinden in de vorm van ‘liefdewerk oud papier’ naast
allerlei andere zaken die verband houden met het versterken van de vsv
organisatie en samenwerking. Mede hierdoor wordt de ZIG bij sommige
vsv’s matig geïmplementeerd.
Een ander gesignaleerd probleem rond de zorgkwaliteit is het feit dat de
monitoring indicatoren van de Zorgstandaard Integrale Geboortezorg
niet altijd goed passen bij het doel wat er oorspronkelijk mee beoogd
werd. Er moet meer van het doel uitgegaan worden dan vanuit de
structuur zoals vastgelegd in de ZIG. Het CPZ gaat volgend jaar de ZIG
aan de hand van evaluaties herijken omdat in het denken over
richtlijnen, standaarden en netwerkvorming de afgelopen jaren veel is
veranderd.
PDCA-cyclus
Als de verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de zorg en de
uitkomsten op vsv-niveau belegd worden en niet op het niveau van
individuele verloskundige praktijken of ziekenhuizen, dan betekent dit
ook dat de vsv’s verantwoordelijk zijn voor het implementeren van een
snelle en complete PDCA (kwaliteits-)cyclus. Op grond van de eigen data
zouden vsv’s op korte termijn (bijvoorbeeld een maand) via een
dashboard de eigen kwaliteitsinformatie moeten bespreken en waar
Pagina 74 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

nodig de zorgpaden daarop aanpassen zodat er daadwerkelijk een
kwaliteitsslag gemaakt kan worden.
Daarvoor moet er ook een slag in de data gemaakt worden zodat data
eerder beschikbaar zijn en erop gestuurd kan worden. En ook is
cliënteninformatie nodig om samen met de zwangere tot een betere
kwaliteit van zorg te komen. Lang niet iedereen in een vsv weet wat een
PDCA-cyclus is. Daarom moet het zo concreet mogelijk en behapbaar
gemaakt worden en waar nodig ondersteuning geboden worden. De
action methodiek kan hierbij behulpzaam zijn. Er zou best wat meer
regie op mogen zitten dat het moet gebeuren, maar in de manier
waarop mag diversiteit zitten.
Textbox voorbeeld Moederraad Geboortehart

De cliëntparticipatie in de regio’s West-Friesland en Waterland is
vormgegeven door het inrichten van de Moederraad Geboortehart. De
leden van deze moederraad praten mee over elke belangrijke
zorginhoudelijke beslissing, nieuw zorgpad of beleidswijziging. Vanuit
een positieve blik adviseren over hoe dat wat goed gaat, nog beter kan.
De moederraad spreekt namens de (aanstaande) ouders in de regio
over welke wensen er zijn ten opzichte van de te ontvangen
geboortezorg.
Deze moederraad bestaat uit een vaste kern van vijf moeders. Wanneer
een breder beeld of advies nodig is, betrekken ze door middel van
enquêtes of panelgesprekken de achterban bij een vraagstuk. Op die
manier zorgen ze voor een breed gedragen advies waar de zorgverlener
weer mee verder kan.
De lijnen tussen de moederraad en de directeur van de igo zijn heel kort
en er is veel respect voor elkaars standpunt. ‘We zijn het niet altijd met
elkaar eens, en dat mag! Juist dat maakt de samenwerking krachtig. We
staan open voor en luisteren naar elkaars perspectief en uiteindelijk
komt daar gezamenlijk beleid uit voort waar wij beide achter staan. Juist
wanneer je in gesprek kunt over de verschillen kun je toewerken naar
beleid wat voor beide kanten werkt.’
Een moederraad inrichten is een vorm van cliëntparticipatie die in deze
regio goed werkt. Als advies bij het inrichten van cliëntparticipatie geeft
deze moederraad mee goed te kijken naar de cultuur en mogelijkheden
van een vsv en regio en te zoeken naar de vorm van cliëntparticipatie
die daar het beste bij past. Richt de gekozen vorm van cliëntparticipatie
in samen met de cliënt, dan heb je meteen gedragenheid wat leidt tot
meer betrokkenheid en continuïteit
Cliëntenraad/moederraad
Het vormen van een cliëntenraad of moederraad blijkt voor veel vsv’s
lastig omdat de doelgroep maar tijdelijk doelgroep is en de motivatie om
in een moederraad te participeren vaak berust op een ongewenste
ervaring, waardoor er sprake kan zijn van een scheve
vertegenwoordiging van zwangere vrouwen en hun partners. Er zijn
echter ook regio’s waarin het wel gelukt is om een goed functionerende
moederraad in te richten (zie Tekstbox Moederraad Geboortehart).
Pagina 75 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

De vraag is echter of een moederraad wel de voor alle vsv’s de beste
manier is om feedback van de zwangere optimaal te organiseren. Dat
kan ook via een enquête of een panel/groepsgesprek zijn. Ook de door
het Nivel op nationaal niveau georganiseerde patiënten-panels zouden
hier mogelijk uitkomst kunnen brengen. De vsv’s zouden een vorm van
participatie moeten kiezen die helpt bij het verbeteren van de eigen
kwaliteit. Dit hangt mede af van de behoeften in een regio en daar kom
je alleen achter door met de zwangeren zelf in gesprek te gaan.
Aansluitend wordt opgemerkt dat er sowieso nog een slag te maken is in
de communicatie tussen zorgverlener en zwangeren. Hierbij gaat het
niet alleen om het geven van voldoende informatie in een taal die de
cliënt begrijpt, maar ook om het betrekken van de mening van de cliënt
en het in gesprek gaan met de cliënt bij het maken van beleidskeuzes.
Qua voorlichting blijkt er behoefte aan meer eenduidige informatie
(geen verschillen tussen wat de eerstelijns verloskundige en de
gynaecoloog zeggen of wat er op de website van de NVOG en KNOV
staat) zodat je als cliënt goede informatie hebt en ook echt samen kunt
beslissen.
Verbinding met sociaal domein en preventie
Een aantal geïnterviewden gaf aan dat meer aandacht voor de
kwetsbare zwangere de grootste mogelijkheid lijkt te bieden voor het
verbeteren van de perinatale sterfte. Vroeggeboorte wordt volgens hen
ten onrechte vaak alleen als een medisch probleem gezien, terwijl het
vaak ook een sociaal probleem is en wel van kwetsbare zwangeren of
liever nog van kwetsbare gezinnen. Verbinding met het sociaal domein
is essentieel voor de verbetering van uitkomsten rond zwangerschap en
geboorte in het algemeen en het terugdringen van perinatale sterfte in
het bijzonder.
Vaak blijft in dit verband sterk onderbelicht dat het voorkomen van
(ernstige) vroeggeboorte niet alleen de perinatale sterfte omlaag kan
brengen, maar ook veel minder late gevolgen bij de ‘survivors’ met zich
mee zal brengen, waaronder zorgkosten vanwege ziekte en
ontwikkelingsproblemen en latere kosten in het sociaal domein en
achterstanden in opleiding en maatschappelijke participatie.
Voorkomen van vroeggeboorte vermindert ziekte en kosten en verbetert
de kansen op een volwaardige participatie in het sociale en economische
leven. Het zou daarom interessant zijn om een studie te doen naar
maatschappelijke kosten en baten van de opbrengst van een op dit
gebied beter presterende integrale geboortezorg.
In dit kader is ook de follow-up van extreem prematuren van belang. Bij
deze groep wordt onderzocht wat de verlaging van de ondergrens (van
de zwangerschapsduur) voor behandeling in 2010 betekent voor de
overleving en de lange termijn uitkomst van extreem prematuren.
Recent is gekeken naar de uitkomst na 2 jaar, nu wordt naar de
uitkomsten na 5 tot 8 jaar gekeken.
Zowel voor het begin van de zwangerschap als na de bevalling zijn er
kansen om de uitkomsten en gevolgen van de zwangerschap voor
moeder en kind gunstig te beïnvloeden. Leefstijl (roken, alcohol, dieet,
Pagina 76 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

overgewicht, bewegen, druggebruik) is een aspect dat veel meer
aandacht verdient, bijvoorbeeld via een preconceptieconsult.
Eerder zijn veel relevante aspecten van preventie en verbinding met het
sociale domein (de invulling van de aandacht voor de kwetsbare
zwangere in de ZIG) geadresseerd in een rapport van de expert
commissie preventie van het CPZ, dat echter nog geen helder vervolg
heeft gekregen. We weten bijvoorbeeld dat obesitas nog steeds
toeneemt en tot complicaties in de zwangerschap kan leiden, zoals
zwangerschapsdiabetes, hoge bloeddruk en pre-eclampsie.
De verbinding met het sociaal domein blijkt in de praktijk complex te
zijn en vaak wordt een gebrek aan facilitering ervaren. Vanuit de
geboortezorg is er geen vooraf duidelijke trekker die de verbinding moet
leggen en voor veel vsv’s blijkt het ook lastig een goede ingang te
vinden bij het sociaal domein. Gemeenten staan over het algemeen nog
ver van de geboortezorg af, maar ze zijn net als de geboortezorg bezig
met kwetsbare zwangeren, signalering van mishandeling, veilig
thuissituaties en dergelijke, dus hier ligt zeker een kans om dit bij elkaar
te brengen. Verder zijn vsv’s ook wat betreft initiatieven op het gebied
van preventie (zoals Centering PregnancyTM) erg afhankelijk van
individueel enthousiasme van de zorgverleners.
Sommige regio's hebben het bereiken van kwetsbare zwangeren heel
goed georganiseerd en hebben goede afspraken gemaakt over integrale
huisbezoeken en de rolverdeling. Wel zijn er voor wat betreft aansluiting
van de JGZ nog stappen te maken via betere gegevensuitwisseling en
eenheid van taal. In andere regio's zijn de huisbezoeken nog erg in
ontwikkeling. Bijkomend probleem is dat verloskundigenpraktijken met
een werkgebied in meerdere gemeentes, afhankelijk zijn van de manier
waarop die gemeentes de wmo-zorg hebben geregeld.
In het verlengde van een geboorte en bij een volgende zwangerschap
komt de JGZ in beeld met interventies als Voorzorg en Stevig
Ouderschap. Mede vanuit het programma Kansrijke Start zijn in enkele
regio’s preventieve interventies en instrumenten voor vroege
herkenning en screening van kwetsbare zwangere vrouwen ontwikkeld
en ingezet, maar deze worden nog niet landelijk ingezet. Dat zou
structureel aangepakt moeten worden, via samenwerking met
gemeenten. Interventies als Voorzorg, Stevig Ouderschap en Centering
PregnancyTM zouden landelijk moeten worden uitgerold.
De vraag kwam op of de opbrengsten van het programma Kansrijke
Start op termijn een goede bijdrage kunnen leveren aan een goede
wijze van omgaan met kwetsbare zwangeren. Dit zou inderdaad kunnen
door de lokale coalities Kansrijke Start landelijk uit te rollen en
duurzaam en effectief te verbinden aan de vsv’s.
De volgens de ZIG verplichte multidisciplinaire bespreking van de cliënt
heeft geleid tot een betere samenhang tussen verloskunde en het
sociaal domein. In deze besprekingen wordt echt goed over een
zwangere gesproken en hier zou veel meer op ingezet moeten worden.
De eerste lijn is hierdoor ook goede contacten gaan opbouwen met
diverse organisaties en activiteiten in het sociale domein, zoals Veilig
Pagina 77 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

Thuis. Hier hoor je eigenlijk veel te weinig over. Verloskundigen zouden
zich veel meer kunnen profileren in hun unieke rol in de begeleiding van
de (kwetsbare) zwangere, maar ook de verpleegkundigen in het
ziekenhuis zouden zich hierin meer kunnen profileren.
Ook de rol van de kraamzorg is heel belangrijk voor de verbinding met
het sociaal domein omdat het een professional is die aan huis komt en
veel signaleert. De kraamzorg kan ook een rol spelen via prenatale
huisbezoeken, mits de doelen ervan helder worden gemaakt en de
kraamverzorgenden goed geschoold worden in de interactieve
component.
Verder moeten de huisartsen (ook de niet-verloskundig actieve) niet
over het hoofd worden gezien. Iedere zwangere vrouw, dus ook de
kwetsbare, heeft namelijk ook nog gewoon een huisarts en die heeft
diverse middelen ter beschikking zoals bijvoorbeeld ondersteuning bij
het stoppen met roken en preconceptiezorg. De VVAH is dit ook actief
aan het uitdragen richting de Landelijke Huisartsen Vereniging.
Bij de zwangeren die het nodig hebben moeten de JGZ en de eerstelijns
verloskundige zorg veel meer samen optrekken, niet alleen eerder in de
zwangerschap maar ook daarna, want op het gebied van preventie
hebben de JGZ en de verloskundige dezelfde taak om te screenen,
signaleren en daar waar het medisch wordt door te verwijzen naar de
specialist. Waar dit goed gaat zitten de geboortezorg en de
jeugdgezondheidszorg vaak in hetzelfde gebouw. De financiering werpt
ook drempels op omdat deze via verschillende wetten loopt. De
verloskundige zorg valt onder de Zorgverzekeringswet en de JGZ onder
Wet Publieke Gezondheid. Voor een betere verbinding heb je misschien
wel andere en één en dezelfde wetgeving nodig. Omdat igo’s vrij zijn in
hoe zij hun budget uitgeven, kunnen zij in theorie makkelijker dan een
vsv zorgen voor de afstemming met het sociaal domein.
Tot slot werd de vraag gesteld of alle kwetsbare zwangeren wel altijd
worden bereikt. Zo is het verloskundige zorgtraject voor statushouders
nogal eens problematisch en zelfs bij signaleren van kwetsbaarheid
ontbreekt er nogal eens actie. Op de achtergrond speelt dat de indertijd
gratis en zeer effectieve tolkentelefoon is afgeschaft. Dit moet opnieuw
worden geïntroduceerd, bijvoorbeeld via beeldbellen.
Kwaliteit en gezondheidswinst
Kwaliteit onvoldoende in beeld
Deelnemers aan de interviews gaven eigenlijk geen concrete
aanbevelingen die in hun ogen direct effect zouden kunnen hebben op
de perinatale sterfte, behalve een betere aandacht voor de kwetsbare
zwangere. Wel werd telkens aangegeven dat werken aan een betere
kwaliteit de beste garantie (maar geen zekerheid) biedt voor het
verlagen van de sterfte. Inmiddels zijn een aantal zaken uit het rapport
van de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte aangepakt. Alles
samengenomen hebben al die factoren mogelijk bijgedragen aan de
daling van de perinatale sterfte en het verbeteren van andere
uitkomsten. Het is echter lastig om te zeggen waar je precies op moet
inzetten om verdere verlaging van de sterfte te behalen omdat er
Pagina 78 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

volgens een aantal van de geïnterviewden onvoldoende directe
onderbouwing in de data is.
Ook is het mogelijk dat genomen maatregelen de zorg op onderdelen
slechter hebben gemaakt. De grote media-aandacht voor de perinatale
sterfte heeft, volgens sommigen, geleid tot overdreven voorzichtigheid
en mogelijk te veel doorverwijzingen en interventies. Het is bijvoorbeeld
(nog) niet altijd duidelijk of een interventie doelmatig is (bijvoorbeeld de
30-weken groeiecho) terwijl er wel een kosten opdrijvend effect vanuit
kan gaan. Een soort kenniscentrum, zoals een perinataal monitoring
centrum, kan bijdragen aan systematische evaluatie van alle grote en
kleinere veranderingen in de geboortezorg.
Perinatale audit versterken
De perinatale audit wordt als een belangrijk kwaliteitsinstrument gezien.
Hoewel de perinatale audits al tien jaar plaatsvinden, worden de
auditbijeenkomsten nog altijd redelijk goed bezocht. Uit de
auditrapporten komen resultaten naar boven die echter nog maar
beperkt indalen, zoals fouten bij foetale bewaking (CTG-interpretatie) en
de praktijk van het goed opletten op en omgaan met minder leven
voelen. Bij de audit is het probleem dat de verbeterpunten die
gesignaleerd worden vaak nog niet opgepakt worden. Zo zijn er meer
dan 2500 verbeterpunten van alle vsv’s in Nederland die nog op
uitwerking wachten. De verbetering van de kwaliteit van zorg hapert
daarmee, zowel in de eerste als de tweede lijn. Ook wordt opgemerkt
dat de aandacht wegebt als zorgverleners geen of onvoldoende
terugkoppeling over de inhoud krijgen.
Hoewel de perinatale audit dus als belangrijk kwaliteitsinstrument wordt
gezien is voor de dagelijkse praktijk een snellere analyse op minder
ernstige incidenten dan sterfte nodig. In dat kader werd gewezen op
lokale voorlopers en regionale initiatieven m.b.t. kwaliteitscycli
(bijvoorbeeld via dashboards van de SAZ-ziekenhuizen en initiatieven
van vsv’s, zie ook de tekst over de PDCA-cyclus), maar ook werd
gewezen op het ontbreken van volumenormen voor het aantal
bevallingen (voor verloskundigen en obstetrici) en het mogelijk
onvoldoende handhaven van kwaliteitsnormen voor het doen van echo’s.
Het is echter lastig om wetenschappelijk vast te stellen wat een goed
volume is en ook wordt opgemerkt dat cumulatieve ervaring meegeteld
moet worden.
Indicatoren vernieuwen
Het systeem van geboortezorg indicatoren moet volgens meerdere
geïnterviewden beter. De indicatoren voor de Integrale Geboortezorg
van ZIN worden weliswaar aangeleverd, maar ze worden weinig
(zichtbaar) gebruikt, bijvoorbeeld om praktijkvariatie in bijvoorbeeld het
doen van keizersnedes, van inleidingen of in het toepassen van
epidurale anesthesie te bespreken. Het aanleveren van dit soort
indicatoren aan ZIN lijkt dan een effectarme activiteit die alleen de
controle op de aanlevering van de data dient. Om ervoor te zorgen dat
zorgverleners ermee gaan benchmarken zijn indicatoren nodig die ook
daadwerkelijk iets over kwaliteit zeggen en die tijdig beschikbaar zijn via
dashboards waardoor ze kunnen bijdragen aan verbetering van de
kwaliteit in een vsv.
Pagina 79 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

Maar er zijn ook nieuwe indicatoren nodig, bijvoorbeeld op het gebied
van leefstijl en op het gebied van cliëntervaringen (ICHOM, PREMs en
PROMs) die dienen om samen met de zwangere tot een betere kwaliteit
van zorg te komen. Informatie uit cliëntenvragenlijsten is bovendien van
belang om kwetsbare groepen te identificeren, want in de klinische
informatie kun je die groepen niet goed terugvinden. En niet in de
laatste plaats is deze informatie vooral ook voor zwangeren zelf nodig
om een goed inzicht te krijgen in uitkomsten van zorg die voor henzelf
echt belangrijk zijn (waarde gedreven zorg), zodat zij geïnformeerd
kunnen beslissen over de zorg voor zichzelf en hun (ongeboren) kind.
Dat is ook essentieel om een goede keuze te kunnen maken voor de
zorgverlener die het best bij hen past.
Een goed voorbeeld op dit gebied is het BUZZ-project. Dit omvat het
invoeren van de Nederlandse ICHOM Uitkomsten set op vijf
meetmomenten tijdens en na de zwangerschap. Het project wil niet
alleen het bespreken van uitkomsten van de zwangerschap in de
spreekkamer stimuleren, maar de uitkomsten kunnen ook gebruikt
worden voor verbetering van de zorg in het vsv.
Ook voor de indicatoren die de kraamzorg verplicht moet aanleveren bij
ZIN is nog een ontwikkelslag nodig omdat sommige indicatoren geen
onderscheidend vermogen (meer) hebben of achterhaald zijn. De
indicatoren zouden de bijdrage van kraamzorg meer inzichtelijk moeten
maken. Het gaat onder meer om indicatoren op gebied van preventie,
hechting en zelfredzaamheid.
Er wordt echter ook op gewezen dat er onder zorgverleners nog wel een
barrière is door angst om gespiegeld te worden en daarop afgerekend te
worden. Het moet wel op een veilige manier. Een cultuuromslag lijkt
nodig in de zin dat het gaat om leren en verbeteren, niet om afrekenen.
Ook hierbij wordt opgemerkt dat het tijd van zorgverleners kost om dit
spiegelen binnen en tussen vsv’s van de grond te krijgen en dat je
mensen nodig hebt met de nodige expertise om dit goed te kunnen
begeleiden.
Data en ICT-infrastructuur
Te weinig, te laat, te moeilijk
Het ontbreken van goede en relevante data en indicatoren, inclusief een
goede onderling verbonden ICT-infrastructuur kwam eigenlijk in ieder
gesprek aan de orde. Er zijn veel data, maar ze zijn versnipperd, vaak
niet compleet, lastig te benaderen en daarom komt uit die data te
weinig informatie en kennis. Zo biedt Perined een schat aan gegevens,
die andere beroepsgroepen nog niet hebben, maar Perined Insight wordt
als weinig transparant ervaren en verzekeraars kunnen hier niet in
kijken.
Ook duurt het allemaal te lang, er is geen plan of regie, er gebeurt wel
veel regionaal, maar zonder zicht op landelijke implementatie. Het
inrichten van de effectieve PDCA-cyclus uit de ZIG vereist de
mogelijkheid om op korte termijn (1 tot 3 maanden) de eigen data op
vsv-niveau te kunnen benchmarken tegen gestelde doelen en tegen
andere vsv’s, regio’s of landelijke benchmark. De Perined-registratie
Pagina 80 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

biedt technisch al wel de mogelijkheid, maar er zijn nog veel stappen te
maken in het veld, waar een sterkere regie, heldere planning en
waarschijnlijk extra planmatige investeringen nodig zijn. Er werden
soms twijfels geuit of Perined in zijn huidige vorm en governance die
taak aan kan.
Zelf de verantwoordelijkheid nemen
Hier ligt ook een verantwoordelijkheid voor de beroepsgroepen zelf om
goed te registreren en deze data tijdig door te sturen naar Perined.
Vanwege de extra administratieve last zou het echter helpen als
zorgverleners hier de meerwaarde van inzien en dat iedereen een
informatiesysteem heeft dat dat kan. Daarom gaat bijvoorbeeld de
VVAH erop inzetten dat alle verloskundig actieve huisartsen Orfeus gaan
gebruiken. Verder zijn de registraties van vooral kraamzorg en JGZ nog
niet op orde (hoewel deze bij anderen ook niet perfect zijn). Zo zijn er in
de kraamzorg nog veel organisaties die met een papieren dossier
werken. De kraamzorg is via Bo Geboortezorg echter bezig met een
actieve inhaalslag met betrekking tot digitalisering. Bij de JGZ gaat het
onder meer om een structurele oplossing voor het goed registreren van
JGZ-activiteiten in een prenataal dossier voor de moeder dat na de
geboorte aan het dossier van het kind gekoppeld kan worden.
Door regelmatige terugkoppeling, bijvoorbeeld via opvallende
bevindingen van een perinataal monitoring centrum (zie ook de tekst
over het perinataal monitoring centrum) kan de meerwaarde van goede
data beter worden ingezien en tot veranderingen inspireren. Zowel de
IGJ als verzekeraars zouden het tijdig aanleveren van data aan Perined
echter ook als dwingend kwaliteitscriterium kunnen opleggen bij het
toezicht volgens het toetsingskader van de IGJ en als dwingende
voorwaarde voor bekostiging door verzekeraars. Anderzijds is het
denkbaar dat er een prestatiebeloning wordt gekoppeld aan het snel en
volledig aanleveren van data, die ook voor de eigen kwaliteitscyclus
belangrijk zijn. Er wordt echter ook opgemerkt dat er nu wel heel veel
geregistreerd moet worden en dat een focus op een beperkt aantal
kritieke prestatie indicatoren per jaar waarschijnlijk de kwaliteit van de
data ten goede komt.
ICT van de geboortezorg nog te veel uit beeld
De activiteiten om de ict in de zorg beter interoperabel (semantisch,
technisch, juridisch, organisatorisch) te maken, houden op dit moment
in de ogen van de geïnterviewden (te) weinig rekening met de eisen en
wensen van de geboortezorg en verbeteringen vinden verspreid en
incidenteel plaats. Daarbij blijken relatief grote investeringen niet altijd
kosteneffectief. De ICT-systemen van ziekenhuizen domineren vanuit
dat gezichtspunt steeds vaker de IT-markt en overlopen in feite de voor
de geboortezorg noodzakelijke ICT. Hierdoor verstoren ze de
interoperabiliteit tussen ziekenhuizen en het registreren en ophalen van
de voor Perined en de geboortezorg gewenste data. Ook werd
opgemerkt dat de ICT-leveranciers in Nederland te veel domineren.
Het wordt belangrijk gevonden dat er via Perined één loket komt met
verbinding met alle relevante data. Er zijn veel technische
mogelijkheden om data beter uit te wisselen, zodat een meer integrale
en samenhangende dataset beschikbaar kan komen, niet alleen voor
Pagina 81 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

lokale kwaliteitscycli, en het regionaal en nationaal benchmarken en
monitoren van uitkomsten en prestaties, maar ook ten behoeve van
meer en beter wetenschappelijk onderzoek en voor evaluaties ten
behoeve van zorgverzekeraars en het toezicht op de zorg (secundair
gebruik van data).
Integraal dossier en betere gegevensuitwisseling
Een goed ICT-systeem moet daarnaast de integrale samenwerking
ondersteunen. Dit kan via één integraal dossier maar ook via betere
gegevensuitwisseling waardoor inzien van elkaars gegevens mogelijk is
bijvoorbeeld via BabyConnect. Ook al werkt iederéén binnen één vsv in
één dossier dan nog moet je goede gegevensuitwisseling hebben
aangezien ziekenhuizen en verloskundigen praktijken bij meerdere vsv’s
aangesloten kunnen zijn. Het gaat niet alleen om betere
gegevensuitwisseling tussen de eerste en tweedelijns verloskundige zorg
maar ook om gegevensuitwisseling met de kraamzorg, de
jeugdgezondheidszorg en de kinderartsen. Ook een goede koppeling
tussen het dossier van de moeder en van het kind is van belang. Hier
mag volgens een aantal partijen best meer dwang op liggen met minder
vrijblijvendheid.
Door goede gegevensuitwisseling of één dossier kan voorkomen worden
dat er informatie bij de overdracht tussen zorgverleners verloren gaat of
onnodige fouten worden gemaakt. Ook zijn zorgverleners hierdoor
minder tijd kwijt om zaken zelf uit te zoeken wat het casemanagement
vergemakkelijkt. Het verlies aan informatie kan verergerd worden door
werkdruk, personeelstekorten en vele wisselingen van zorgverleners.
Voor zwangeren zelf is het vooral heel fijn als ze niet meer met een
papieren dossier rond moeten slepen (wat ook niet meer van deze tijd
is). Ook willen ze graag met één druk op de knop bij hun eigen dossier
kunnen. Alleen dan kunnen ze goed samen beslissen met hun
zorgverlener. Een eigen dossier door de cliënt beheerd zou een
oplossing kunnen zijn. Hierbij moet wel rekening worden gehouden met
wat bij de zwangere past en waar zij echt op zitten te wachten. Niet alle
zwangere vrouwen kunnen de dossiers van artsen goed lezen en
begrijpen. Soms willen ze liever meer voorlichting en informatieuitwisseling, bijvoorbeeld door middel van apps.
Een aantal igo’s heeft een integraal patiëntendossier en sommige
daarvan zijn van mening dat één dossier niet gelukt zou zijn zonder die
integrale bekostiging. Mogelijk komt dit doordat bij een igo alle partijen
direct profiteren van goede gegevensuitwisseling wat niet het geval is bij
monodisciplinaire bekostiging.
Bekostiging en eigen bijdragen
Bekostiging
Er werd met betrekking tot de bekostigingsproblematiek een aantal
keren gewezen op de ervaren inflexibiliteit en een gebrek aan
transparantie van de ziekenhuisbudgetten, waarbinnen de geboortezorg
budgetten onherkenbaar zijn geworden en te weinig kunnen worden
aangepast aan vernieuwingen in de geboortezorg. Bij
vernieuwingsprojecten krijgen verzekeraars de besparingen niet simpel
terug uit de ziekenhuisbudgetten. Bij igo’s speelt dat niet omdat er een
afgesproken budget is en zorgverleners het zelf onderling mogen
Pagina 82 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

regelen. Daardoor is het bij igo’s makkelijker om lokale vernieuwingen
en interventies breder uit te rollen en kunnen zij in theorie makkelijker
dan in een vsv zorgen voor de afstemming met het sociaal domein. Wel
gaven de zorgverzekeraars aan dat er qua flexibiliteit en substitutie nu
al wel (veel) meer mogelijk is dan soms wordt gedacht. Men kent
mogelijk de wegen en instrumenten niet voldoende.
Algemeen werd de monodisciplinaire bekostiging langs de huidige
schotten eerste lijn, tweede lijn en kraamzorg als ongewenst benoemd.
Deze monodisciplinaire bekostiging is nog wel aanleiding voor bijzondere
patronen in de verwijzing van de eerste naar de tweede lijn, waarbij
tijdigheid van overdracht niet het criterium lijkt, maar het hebben
voltooid van een declareerbare handeling. Door de schotten staan de
financiële incentives een andere kant op dan die je met de
samenwerking op zou willen. De bekostiging zou wellicht meer integraal
moeten worden, maar het is nog niet duidelijk in welk vorm. Meerdere
partijen hebben gewaarschuwd dat integrale bekostiging niet moet
worden doorgedrukt omdat de evidence voor betere en goedkopere zorg
er nog niet is.
Ook andere mogelijkheden dan integrale bekostiging worden genoemd
om de prikkel voor een stukloon eruit te halen, zoals
populatiebekostiging. Zo wil het vsv Rotterdam Zuid (met onder andere
het Maasstad Ziekenhuis) geen integrale bekostiging maar verkent het
de mogelijkheden van een vorm van populatiebekostiging. Als we de
verloskunde als acute zorg zien dan valt er ook te denken aan een
beschikbaarheidsbijdrage.
Soms zijn organisatorische verbanden regionaal gezien (te) complex; zo
kunnen ziekenhuizen en verloskundige praktijken aan meerdere vsv’s
zijn verbonden en kan één vsv met meerdere ziekenhuizen van doen
hebben. Dat maakt goede integrale samenwerking en bekostiging
lastiger.
Eigen bijdragen
Alle partijen zien de eigen bijdragen voor een niet medisch geïndiceerde
poliklinische bevalling en voor kraamzorg als ongewenst,
contraproductief en belemmerend voor keuzevrijheid en een efficiënte
zorg. Bij de poliklinische bevalling leidt de eigen bijdrage tot oneigenlijke
indicatiestelling. Er wordt dan ingestuurd met een pijnstellingsverzoek,
dat de betrokkene eigenlijk niet heeft. Dat leidt tot extra medicalisering
en kosten. Er wordt echter ook gewezen op de mogelijkheid om een
sociale indicatie af te geven voor een poliklinische bevalling, waardoor
de eigen bijdrage vervalt. Maar verloskundigen zijn nog niet heel bekend
met deze optie en het is ook niet in het financiële belang van de
verloskundige om dit te doen, wat de keuzevrijheid beperkt.
Bij kraamzorg staat de eigen bijdrage het gebruik in de weg staat voor
degenen die het hardst nodig hebben. De kraamzorg is belangrijk voor
de signalering van problemen zowel voor als na de bevalling, zeker ten
aanzien van kwetsbare zwangeren. Daarmee heeft de kraamzorg een
belangrijke rol bij preventie en het verbeteren van de gezondheid voor
de rest van leven. Het afschaffen van de eigen bijdrage aan kraamzorg
kan gefinancierd worden door het geld anders te verdelen bijvoorbeeld
door het huishoudelijke hulp deel niet onder de ziektekostenverzekering
Pagina 83 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

te laten vallen en de noodzakelijke moeder en kindzorg wel. Of door de
eigen bijdrage toe te spitsen op die huishoudelijke hulp en juist niet op
de moeder- en kindzorg.
Veldpartijen en experts geven aan dat eigen bijdragen voor de NIPT-test
niet ethisch verantwoord zijn. Deze eigen bijdragen creëren ongelijkheid
in de toegang tot zorg. Ook als je kijkt naar het doel van de test,
namelijk de reproductieve autonomie van de zwangere vrouw te
bevorderen belemmert een eigen bijdrage het realiseren van dat doel.
Landelijke regie en coördinatie
Op geleide van het Stuurgroep-rapport, zo werd regelmatig aangegeven,
is tien jaar geleden een proces ingezet dat tot veel verbeteringen heeft
geleid. Tijdens de interviews werd een scala aan mooie, geslaagde,
veelbelovende en al goed functionerende experimenten, good practices
en interventies benoemd. Vaak getrokken door één of twee
geïnspireerde zorgverleners en incidenteel gefinancierd door
verzekeraars, gemeenten of andere bronnen. Dit soort initiatieven zijn
allerminst verzekerd van een brede, landelijke uitrol, ook wanneer ze
regionaal een succes zijn.
Er zou veel meer moeten worden uitgewisseld tussen vsv’s en bewezen
effectieve interventies zouden landelijk moeten worden
geïmplementeerd. Verder is er op een aantal plaatsen overlap of
onduidelijkheid over de uitvoering van een zinvol geachte interventie,
zoals het prenatale huisbezoek. Wie moet dat doen (verloskundige, JGZ,
kraamzorg) en met welk doel en vanuit welke vaardigheden? Er is
zoveel dat het moeilijk is door de bomen het bos te zien.
Er is geen instantie die de verantwoordelijkheid op zich neemt om de
landelijke implementatie van al deze goede voorbeelden te bevorderen.
De genoemde geslaagde samenwerkingsvormen en initiatieven zijn
vrijwel altijd gebaseerd op goede wil en vooral gebaseerd op
vrijblijvend. Dat is geen garantie voor duurzaamheid. Er is dus niet
alleen behoefte aan sterkere regie in de regio’s maar ook op landelijk
niveau.
Aangegeven wordt dat er behoefte bestaat aan een bredere nationale
coördinerende taak rond het opstellen van gezamenlijke richtlijnen en
kwaliteitseisen, die soms door het CPZ zou kunnen worden ingevuld,
maar zeker niet altijd. Zo is het aan de veldpartijen te bepalen wat
goede zorg is en veldnormen vast te stellen. Omdat het CPZ het
overzicht heeft over het grotere geheel, kan het CPZ een goede regierol
hebben: dat wil zeggen de juiste partijen bij elkaar brengen, zorgen dat
de neuzen dezelfde kant op staan, ervoor zorgen dat ze het goede
proces doorlopen, en knelpunten signaleren en die neerleggen waar ze
horen. De positie en taakstelling van het CPZ zou krachtiger moeten
worden neergezet waardoor rol en gezag duidelijker worden.

Pagina 84 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

Het CPZ wordt door diverse partijen echter nog te veel als een ‘politieke’
organisatie gezien met onvoldoende commitment van de
beroepsbeoefenaren van de werkvloer. Ook is een aantal relevante
partijen in de geboortezorg niet vertegenwoordigd in het CPZ. Zo wil de
federatie van vsv’s graag toetreden tot het bestuur van CPZ. De vsv’s
verbinden op regionaal niveau diverse partijen, niet alleen de
monodisciplinaire beroepsgroepen en ze kennen de praktijk goed
inclusief de daar spelende problemen. En als je de gezondheid wilt
bevorderen vanaf het ongeboren (tweede) kind zou ook de JGZ in het
CPZ vertegenwoordigd moeten zijn.
Het wordt verder als een gemiste kans gezien dat de huisartsen niet
vanaf het begin bij het CPZ betrokken zijn geweest. Dan zou er een
betere aansluiting hebben kunnen ontstaan bij het maken van plannen
voor zorg door de preventie bij de huisarts die al bestond erbij te
betrekken. Ook verpleegkundigen vinden dat ze beter moeten worden
betrokken bij de beleidsontwikkeling, bijvoorbeeld bij het CPZ, maar ook
binnen vsv’s en ziekenhuizen.
Perinataal monitoring centrum
Verder ontbreekt er volgens een aantal partijen een instituut of
organisatie, zoals in andere landen de ‘perinatal health monitoring unit’.
Deze partijen staan dan ook positief tegenover de oprichting van een
perinataal monitoring centrum dat op landelijk niveau de data met enige
regelmaat kan analyseren op gewenste en ongewenste of verrassende
ontwikkelingen en deze kan duiden en verbinden met kwalitatieve
gegevens en tot adviezen of handelingsopties kan omzetten. Dat
centrum zou ook de resultaten van het overige Nederlandse onderzoek
kunnen incorporeren en in handelingsopties en acties vertalen. Het is
belangrijk dat zo’n organisatie onafhankelijk is en gekoppeld is aan het
gezamenlijk maatschappelijk belang. Zo’n nationaal perinataal
monitoring centrum zou onderdeel moeten zijn van een sterke
kennisinfrastructuur. Voorgesteld werd om dat bij het RIVM te plaatsen.
Personeelstekorten
Personeelstekorten zijn op diverse plaatsen een probleem. De tekorten
leiden tot een toenemende werkdruk wat de kwaliteit van zorg onder
druk zet. Bovendien gaat er ook veel tijd naar overleg over het inzetten
van de te krappe capaciteit wat weer ten koste gaat van tijd voor de
cliënt. De tekorten doen zich voor in de JGZ en de kraamzorg maar het
grootste probleem betreft de gespecialiseerde verpleegkundigen:
obstetrieverpleegkundigen en in academische ziekenhuizen
verpleegkundigen op de NICU’s.
Personeelstekorten in de NICU’s veroorzaken een ketenreactie,
waardoor verloskamers sluiten. Personeelstekorten in de kraamzorg
leggen druk op de kwaliteit van de kraamzorg bijvoorbeeld omdat
klanten als een goede kraamzorgorganisatie vol zit noodgedwongen
moeten aankloppen bij een organisatie die minder kwaliteit levert.
Oorzaken van de tekorten zijn een lage betaling in combinatie met
zware (nacht)diensten waardoor het beroep minder aantrekkelijk wordt.
Ook is er de angst dat het personeelstekort in ziekenhuizen verder
verergert, bijvoorbeeld wanneer zwangeren nog minder thuis gaan
Pagina 85 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

bevallen. Door het tekort drukt het opleiden van nieuwe collega’s op de
ervaren verpleegkundigen die ook leiden onder het personeelstekort
waardoor een goede begeleiding van verpleegkundigen in opleiding ook
lastig wordt.
Mogelijke oplossingen worden onder andere gezien in meer flexibiliteit.
Om de druk op de verpleging te verminderen krijgen
kraamverzorgenden een grotere rol in ziekenhuizen waardoor de taken
voor de gespecialiseerde verpleegkundigen verschuiven naar de meer
klinische zorg bij de moeilijke bevallingen.
Ook moet in het kader van de juiste zorg op de juiste plek bijvoorbeeld
in CPZ- verband gekeken worden welke zaken vanuit het verloskundige
profiel door de kraamzorg kunnen worden gedaan.
Versterking van vsv’s kan ook helpen het probleem van
personeelstekorten op te lossen als dit eraan bijdraagt dat personeel op
flexibele wijze vanuit de eerste lijn in ziekenhuizen kan worden ingezet
en vice versa. Zo kunnen eerstelijns verloskundigen via bevaldiensten in
het ziekenhuis meedraaien of meer balloninleidingen in de eerste lijn
doen, waardoor meer bevallingen door de eerste lijn afgerond kunnen
worden. Opgemerkt werd dat deze twee zaken beter geregeld kunnen
worden in een igo. Er zijn dan immers geen schotten meer, waardoor
het voor de persoonlijke inkomsten niet uitmaakt waar de bevalling
plaatsvindt. Mogelijke oplossingen die daar los van staan zijn een
coördinerende post (soort huisartsenpost) met triage activiteiten en de
ontwikkeling van regionale dashboards die dan uiteraard wel goed
moeten worden bijgehouden.
Vooral in gefuseerde ziekenhuizen waar de geboortezorg op één plek
geconcentreerd is, zie je steeds meer dat 24/7 een kinderarts,
gynaecoloog, en anesthesist aanwezig zijn. Bij verdere concentratie en
fusies tussen ziekenhuizen neemt het aantal tweedelijns verloskundige
zorglocaties af. Dan worden de reisafstanden groter met mogelijk
gevolgen voor de kwaliteit van de zorg en mogelijk meer risico’s voor de
zwangere vrouw. Voor gebieden met verminderde bereikbaarheid en
beschikbaarheid van de tweede lijn lijkt een soort dienstenstructuur ook
veel rendabeler en kwalitatief beter.

Pagina 86 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

Bijlage 4. Begrippen en definities

Hieronder wordt van een aantal in dit rapport voorkomende termen en
begrippen de definitie en/of betekenis gegeven.
BUZZ-project (Bespreken Uitkomsten Zwangerschap met de
Zwangere)
BUZZ is een tweejarig project (2018 – 2020) met
als doel de implementatie van uitkomstgerichte
zorg en gezamenlijke besluitvorming in Nederland
te ondersteunen. In het project werken zes vsv’s
en één igo samen. Het project omvat het invoeren
van de Nederlandse ICHOM Uitkomsten set
Zwangerschap & Geboorte. Behalve voor het
bespreken van de uitkomsten in de spreekkamer
met verloskundige of gynaecoloog, kunnen de
uitkomsten ook gebruikt worden voor verbetering
van de zorg in het vsv.
VIPP BabyConnect

VIPP Babyconnect is het ‘Versnellingsprogramma
informatie-uitwisseling patiënt en professional’ voor
instellingen in de geboortezorg. Het programma
richt zich op het verbeteren van deze
gegevensuitwisseling, ook tussen organisaties uit
verschillende regio’s. Het hanteert hierbij de
vastgestelde standaarden van het Informatieberaad
Zorg. Daarnaast biedt het zorggebruikers de
mogelijkheid veilig, betrouwbaar, gratis, digitaal en
gestandaardiseerd te beschikken over de eigen
gezondheidsgegevens.

Vsv (Verloskundig Samenwerkingsverband)
Een Verloskundig Samenwerkingsverband (vsv) is
een regionaal netwerk waarin organisaties van
verloskundig zorgverleners, regionaal actieve
kraamzorgorganisaties en andere regionale
geboortezorg professionals gezamenlijk het
(kwaliteits-)beleid rondom uitvoering van de zorg
rond zwangerschap en geboorte vaststellen
(Definitie uit de Zorgstandaard Integrale
Geboortezorg (ZIG) van het College Perinatale Zorg
(CPZ)).
Integrale geboortezorg
Het gehele traject van zorg bedoeld vanaf de
preconceptiefase tot en met de eerste zes weken
na de geboorte, inclusief de samenwerking met
en/of de overdracht naar kraamzorg,
jeugdgezondheidszorg, huisarts en/of op indicatie
de overdracht of verwijzing naar andere
zorgverleners, zoals bijvoorbeeld de kinderarts.
Pagina 87 van 88

RIVM-briefrapport 2020-0140

Igo (Integrale Geboortezorg-organisatie)
Een igo is een organisatie (juridische entiteit) die
op basis van één integraal tarief een contract sluit
met de zorgverzekeraar. Dit is sinds 1 januari 2017
mogelijk op basis van de NZa-beleidsregel integrale
geboortezorg. Als een regio besluit om te gaan
werken met één integraal tarief, is het logisch om
vanaf dat moment een rechtsvorm te kiezen
waarmee de deelnemers gezamenlijk, als igo, naar
buiten treden.
IB (Integrale Bekostiging)
Er zijn momenteel twee vormen van bekostiging in
de geboortezorg: monodisciplinaire en integrale
bekostiging. Vanaf 2017 is het mogelijk om gebruik
te maken van de beleidsregel integrale
geboortezorg en de beleidsregel innovatie van de
Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Met deze
(beleids-)regels hebben vsv’s de mogelijkheid om
gezamenlijk hun geleverde zorg te financieren, met
één pot geld.
PDCA-cyclus

Pagina 88 van 88

PDCA staat voor: Plan, Do, Check, Act. Dit is het
cyclisch evalueren van de kwaliteit van de geboorte
zorg, waarin planmatig regelmatig wordt
teruggekeken op het resultaat van voorgenomen
handelingen, om te zien of datgene wat is
voorgenomen ook daadwerkelijk gerealiseerd is. De
cyclus wordt herhaald, totdat het gewenste
resultaat is bereikt of door nieuwe doelstellingen te
formuleren. Zo ‘leert’ de organisatie van de eigen
werkzaamheden en metingen met als doel een
continue verbetering.

Contra-expertise op bepalingen van
radioactiviteit van afvalwater
en ventilatielucht van de kernenergiecentrale Borssele
Periode 2013
RIVM Briefrapport 2015-0010
P.J.M. Kwakman | R.M.W. Overwater

RIVM
De zorg voor morgen begint vandaag