BIJLAGE
Overzicht stand van zaken aanbevelingen Onderzoeksraad voor Veiligheid
Onderzoek

Aanbevelingen

Reactie op aanbevelingen

Stand van zaken

Ontsporing
goederentrein
Muiderpoort
22 november 2008

VENW (IENM):
1a. Spreek de spoorbedrijven, conform de Spoorwegwet,
aan op hun afzonderlijke en gemeenschappelijke
verantwoordelijkheid voor de veiligheid van het
spoorverkeer. Zorg daartoe voor doelgericht toezicht
en stringente handhaving van hun
veiligheidszorgplicht; verlang daarbij van de
spoorbedrijven dat zij aantonen dat de
veiligheidsrisico’s tot ALARP-niveau (= As Low as
reasonably practicable) zijn teruggedrongen.
1b. Bewerkstellig afdoende beheersing van het
ontsporingsrisico bij goederentreinen door:
- te zorgen voor regie bij het overleg en de
besluitvorming over het gebruik van de
- beheersmaatregelen;
- het opleggen van concrete doelstellingen voor de
reductie van het ontsporingsrisico.

Ad. 1. VenW (nu IenM):
De aanbevelingen zijn verwerkt in concrete acties en verankerd in de Derde
Kadernota Railveiligheid. De ILT zal o.b.v. onderzoeksresultaten de
belangrijkste actuele spoorveiligheidsonderwerpen bepalen en daarvoor bij
de bedrijven een expliciete ALARP-afweging zal vragen. Het
ontsporingsrisico komt aan bod in de integrale veiligheidsagenda, die vanuit
de sector zelf wordt ontwikkeld. Deze veiligheidsagenda is onderdeel van
het gesprek tussen Prorail en de goederenvervoerders waardoor
verbetering van de veiligheid geborgd kan worden. De ILT monitort de
veiligheidsagenda en de verbetering van de veiligheid.

Ad. 1. IenM:
• Zie brief.
• IenM zet zich in internationaal verband in voor stimulering van de
toepassing van zogenaamde ‘derailment detection devices’ bij het
vervoer van gevaarlijke stoffen. Deze op goederenwagons geïnstalleerde
apparatuur zorgt voor snelle signalering bij ontsporingen, zodat de
risico’s hiervan kunnen worden geminimaliseerd. Bovendien wordt in
Europees verband gewerkt aan TSI rolling stock (technische specificaties
inzake interoperabiliteit) en naar verwachting zal deze medio 2014 door
de Europese Commissie worden vastgesteld. In deze TSI staan
maatregelen ter voorkoming van ontsporingen en voor reductie van de
risico’s als gevolg van ontsporingen.
• Het opleggen van concrete doelstellingen t.b.v. afdoende beheersing van
het ontsporingsrisico bij goederentreinen is door ProRail ingevuld in het
beheerplan 2014; in 2014 zullen maximaal 2 ontsporingen optreden.
Tevens is in het beheerplan 2014 beschreven dat het landelijk netwerk
van detectoren om te heet geworden assen en wielen van treinen te
detecteren operationeel zal zijn.

Rapport:
23-03-2010
Aanbevelingen:
09-12-2010

RAILION (DB SCHENKER), PRORAIL EN NS:
2a. Betrek bij het veiligheidsmanagement ook de risico’s
voor de eigen activiteiten die door anderen worden
veroorzaakt en/of een gemeenschappelijke aanpak
vereisen.
2b. Bewerkstellig dat de beschikbare technische
mogelijkheden op het gebied van resp. mankementen ontsporingsdetectie worden gebruikt om het
ontsporingsrisico bij goederentreinen tot ALARPniveau terug te dringen.
XPEDYS (Belgische eigenaar van de goederenwagons):
3.
Evalueer het periodiek onderhoud aan de aspotten
van de serie wagons die bij de Muiderpoortontsporing
betrokken was en betrek daarbij ook de
uitbrokkelingsschade die aangetroffen is bij een van
de lagers uit de ontspoorde wagons.
PRORAIL EN RAILION (DB SCHENKER)
4.
Doe onderzoek naar de
stroomdoorgangbeschadigingen die zijn aangetroffen
bij de aspotlagers uit de wagons die bij de
Muiderpoortontsporing betrokken waren en zorg
ervoor dat de nodige maatregelen worden getroffen
ter voorkoming van dergelijke beschadigingen.

Ad. 2. ProRail en NS:
Prorail en NS volgen de aanbeveling op. Beiden passen hun
veiligheidsmanagementsysteem aan. De NS geeft aan dat volgens de
ProRail-planning de meetpunten met directe alarmering in 2012 worden
opgeleverd, waardoor het ontsporingrisico wordt teruggedrongen.
Ad. 3. Xpedys:
Van Xpedys is geen reactie op de aanbevelingen ontvangen.
Ad. 4. ProRail en DB Schenker:
Het aanbevolen onderzoek is door ProRail en DB Schenker uitgevoerd,
maar heeft (nog) niet geleid tot een gezamenlijke aanpak ter voorkoming
van stroomdoorgangbeschadigingen.

Ad. 2. ProRail:
a. De risicoanalyse van het spoorsysteem is uitgebreid. Ook risico’s door
anderen veroorzaakt en risico’s die een gemeenschappelijke aanpak
vereisen, zijn er in opgenomen. Deze verbeterde risicoanalyse is in 2010
vastgesteld en sinds die tijd verder geoptimaliseerd. Van de
belangrijkste risico’s maakt ProRail een expliciete ALARP-afweging. Ook
deze ALARP-afwegingen worden periodiek heroverwogen.
b. Hotbox-detectie units kunnen warmgelopen assen detecteren, hetgeen
indicatie is voor een dreigende as- of wielbreuk, resulterend in een
ontsporing. Quo Vadis stations zijn in staat instabiele voertuigen (scheve
of te zware belading, beschadigde wielen) te detecteren. Deze instabiele
voertuigen beschadigen het spoor en kunnen tot ontsporingen leiden.
• Er zijn 31 HotBox-detectie units gepland. Daarvan zijn 18
geïnstalleerd, de overige 13 volgen in 2014. Alle belangrijke
grensovergangen (Maastricht, Roosendaal, Venlo, Oldenzaal) zijn
voorzien van Hotbox-detectie units, zodat binnenkomende treinen
gecontroleerd worden.
• De Hotbox-detectie units aan de grens zijn gecombineerd met
alarmering op extreem hoge dynamische aslast (onderdeel van Quo
Vadis). Ook bij Tunnel Best alarmeren we op hoge dynamische aslast.
• Geaggregeerde QV-metingen van materieel worden maandelijks aan
vervoerders gerapporteerd, zodat zij wielkwaliteit kunnen handhaven.
• Aan vervoerders wordt mogelijkheid geboden om o.b.v. gedetailleerde
QV-metingen het wielonderhoud te optimaliseren. NS, Arriva, HSA en
Syntus maken hier gebruik van.
Ad. 2. DB Schenker:
a. De aanbeveling is doorgevoerd in het veiligheidsmanagement van DB
Schenker en vertaald in een zogenaamde Risico Inventarisatie en
Evaluatie procedure waarbij deze risico’s expliciet onderzocht worden en
waar nodig maatregelen worden getroffen.
b. Inmiddels is er op de belangrijkste transportassen door ProRail een
samenhangend systeem van ‘hotbox detectie’ (voorkomen van
zogenaamde ‘warmlopers’) geïnstalleerd en actief.

Pagina 1 van 6

Onderzoek

Aanbevelingen

Reactie op aanbevelingen

Stand van zaken
Ad 4. ProRail:
Het onderzoek heeft uitgewezen dat er geen oorzakelijk verband is tussen
de beschadigingen van de aslagers en retourstromen in de (Nederlandse)
infrastructuur. DB Schenker is in 2011 van deze conclusie in kennis gesteld.
Ad. 4. DB Schenker:
• DB Schenker Rail Nederland N.V. beschikt niet over eigen
goederenwagons. Aanbevelingen van de Onderzoeksraad zijn gedeeld
met het moederconcern (Deutsche Bahn) die in een aantal gevallen de
zogenaamde houder van het rollend materieel is (ook wel ECM
genoemd).
• In 2010 heeft DB Schenker Rail tezamen met ProRail een onderzoek
gedaan naar de oorzaken van de stroomdoorgang beschadigingen die
zijn aangetroffen bij de aspotlagers van de wagons die bij de ontsporing
betrokken waren. In eerste instantie werd verondersteld dat het
spanningsverschil over spoorstaven bij dubbelbenig geïsoleerde wissels
in combinatie met het niet hebben van koolstofborstels bij
goederenwagons tot genoemde beschadigingen heeft kunnen leiden.
Gelijksoortige beschadigingen zijn echter niet aangetroffen in ander
goederenmaterieel. Het veronderstelde verband is dus in het onderzoek
niet bevestigd. Een andere verklaring voor de stroomdoorgang
beschadigingen is niet gevonden, waardoor er geen aanknopingspunten
voor verbetermaatregelen zijn gevonden.

Barendrecht
24 september 2009
Rapport:
18-01-2011

DE SPOORBEDRIJVEN
1. Onderneem gezamenlijk adequate actie om de STSproblematiek op korte en lange termijn afdoende te
beheersen. Bepaal daartoe eerst alle mogelijke
maatregelen die zijn gericht op het tegengaan van een
rood sein, de passage van een rood sein of een botsing
als gevolg daarvan. Voer deze maatregelen vervolgens
uit, tenzij aan bepaalde maatregelen aantoonbaar
onredelijke gevolgen zijn verbonden.
2. Ontwikkel op korte termijn een (technisch of
organisatorisch) systeem waarmee de
beslissingsbevoegdheid om na een ingreep van de
dodemansinstallatie al dan niet door te rijden niet bij de
machinist, maar elders wordt belegd.
IENM
3. Zorg, als systeemverantwoordelijke, dat de
spoorbedrijven hun verantwoordelijkheid nemen om de
STS-problematiek op korte en lange termijn afdoende te
beheersen. De Raad verwacht dat de minister de
regiefunctie die de Spoorwegwet haar heeft toebedeeld
expliciet toepast, en het toezicht op de spoorbedrijven
aanscherpt om te komen tot een gezamenlijke aanpak
zoals bedoeld in de Spoorwegwet.
4. Stel binnen twaalf maanden vast welke baanvakken en
emplacementen en welk materieel op welke termijn van
ERTMS worden voorzien, en geef aan welke
maatregelen worden genomen op de baanvakken en
emplacementen die niet van ERTMS worden voorzien.
Bewerkstellig dat tot aan de daadwerkelijke invoering
van ERTMS door alle betrokken partijen wordt
geïnvesteerd in noodzakelijke tussentijdse maatregelen.

Ad. 1. Spoorbedrijven (ProRail, NS, ERS Railways):
De aanbeveling om actie te ondernemen om de problematiek van STSpassages op korte en lange termijn afdoende te beheersen wordt
opgevolgd. ProRail heeft samen met onder meer de NS, DB Schenker en
Keyrail de STS-aanpak geëvalueerd. Daaruit bleek dat de spoorbedrijven
zich de afgelopen jaren vooral hebben gericht op het voorkomen van STSpassages en het voorkomen van botsingen als gevolg daarvan. Deze
aanpak heeft geleid tot een daling van het aantal STS-passages en wordt
voortgezet. Verder concludeert ProRail dat maatregelen gericht op het
voorkomen van rode seinen onderbelicht zijn gebleven en dat daar een
verdere daling te behalen is. Geconcludeerd is dat het mogelijk is het
aantal keer dat een machinist voor een stoptonend sein komt te staan
terug te dringen door:
a. De infrastructuur zo in te richten dat het aantal kruisende bewegingen
zoveel mogelijk wordt beperkt;
b. Voldoende tijd te plannen tussen kruisende bewegingen van treinen;
c. Rangeerbewegingen zoveel mogelijk op te nemen in het basis
uurpatroon van de dienstregeling;
d. Erop te sturen dat treinen volgens plan en ‘in hun pad’ rijden.
Deze aanpak vergt een andere wijze van plannen en besturen van het
treinverkeer dan gebruikelijk. ProRail streeft ernaar dit vanaf de
dienstregeling 2014 ingevoerd te hebben. Hiertoe vindt intensief overleg
plaats met de vervoerders. Een aantal stappen is al gezet. Zo is de
planningssoftware van ProRail verbeterd en zijn kruisende bewegingen in
een aantal situaties verboden.
Ad. 2. Spoorbedrijven (ProRail, NS):
• ProRail heeft de vervoerders aangesproken op het invoeren van een
procedure die de beslissing om door te rijden na ingreep van de
dodemansinstallatie bij een ander legt dan de machinist. Uit de reactie
van ProRail blijkt dat de aanbeveling is opgevolgd door DB Schenker,
HTRS, ERS Railways. Ook de NS en de bij de Federatie
Mobiliteitsbedrijven Nederlands aangesloten regionale
reizigervervoerders zullen dat doen. ProRail neemt het in werking
hebben van deze procedure op in de toegangsovereenkomsten met

Ad. 1. en 2. ProRail:
• ProRail werkt samen met vervoerders in het STS-verbeterplan om het
aantal STS-passages drastisch te verlagen. Door de treinbotsing
Amsterdam Westerpark is uitvoering van het STS-verbeterplan
geïntensiveerd.
• Meerdere vervoerders hebben aangegeven niet een aparte procedure
t.a.v. beslissingsbevoegdheid na ingreep dodemansinstallatie te willen
invoeren en afspraken te maken in de toegangsovereenkomsten. ProRail
roept de spoorbedrijven alsnog op de werkwijze voor 2015 op te laten
nemen in de toegangsovereenkomst.
Ad. 1. en 2. NS:
• T.a.v. STS-problematiek zijn verbetermaatregelen getroffen bij
planningsafdelingen. Andere maatregel is de implementatie van
routelint. Via deze applicatie krijgt een machinist aanvullende informatie
over de context als hij rijdt (bijv. waar een andere trein rijdt). Een proef
duidt erop dat het risico op een STS-passage kleiner wordt, omdat
blootstelling kleiner wordt (een machinist kan beter anticiperen en komt
minder gele en rode seinen tegen). In 2014 wordt deze applicatie in
operatie gebruikt. D.m.v. een bewakingsprogramma wordt gemonitord
of het risico op een STS-passage daadwerkelijk vermindert. Ook heeft
NS extra aandacht voor hoe te handelen (remmen) na een geel sein,
door bijvoorbeeld een extra railpocketbericht te sturen aan alle
machinisten en teammanagers.
• De procedure is geformaliseerd en opgenomen in het handboek
machinist. Daarnaast is het in 2013 tijdens de taakgerichte
werkoverleggen specifiek besproken met machinisten.
Ad. 1. en 2. ERS Railways:
• ERS monitort de voorgevallen STS-passages en neemt maatregelen. Ook
voert ERS eigen onderzoek uit om te zien wat er fout is gegaan met de
DMI (Driver Machine Interface). Verder neemt ERS deel aan de
werkgroep STS van ProRail en Spoorwegondernemingen. Human Factors
bekijkt daarbij op welke wijze STS-passages verder terug kunnen
worden gebracht.

Pagina 2 van 6

Onderzoek

Aanbevelingen

Reactie op aanbevelingen

Stand van zaken

vervoerders voor 2013.
• Uit de reactie van NS Reizigers blijkt dat machinisten na een ingreep
door de dodemansinstallatie eerst zelf moeten nagaan of hun
bewustzijns-toestand een rol heeft gespeeld bij de ingreep. Als dat het
geval is, moeten zij dat bespreken met hun leidinggevende. De
beslissingsbevoegdheid blijft hiermee in eerste instantie bij de machinist
liggen.

• De procedure met de beslisboom, waarmee de machinist moet bepalen
hoe hij moet handelen bij een ingreep van de dodemansinstallatie, wordt
in 2014 geëvalueerd op effectiviteit.
• Sinds 2011 worden alle machinisten in dienst bij ERS jaarlijks medisch
onderzocht. Daar waar aanleiding toe is worden machinisten
onderworpen aan een tussentijds psychologisch onderzoek.

Ad. 3. IenM:
IenM geeft m.b.v. voorbeelden aan dat invulling wordt gegeven aan de in
de aanbeveling gestelde punten, waaronder de Derde Kadernota
Railveiligheid. De Spoorbranche heeft op 23 juni 2011 een brief aan de
minister gestuurd waaruit blijkt dat zij de STS-problematiek beter wil
beheersen. De sectorpartijen (ProRail, NSR, KNV, FMN en Keyrail) hebben
in 2011 de handen ineen geslagen om een integrale veiligheidsagenda op
te stellen. Een van de vijf vastgestelde speerpunten op de
veiligheidsagenda betreft het verder terugdringen van het aantal
treinbotsingen en STS-passages.
Ad. 4. IenM:
IenM geeft aan dat zij met de spoorsector in overleg is over de vraag of
deze eerder dan in 2013 kan komen met een implementatiestrategie voor
ERTMS.

Ad 1. en 2. DB Schenker:
• DB Schenker Rail neemt actief deel aan Taskforce STS en heeft
opleidingsinstituut RDP opdracht gegeven een speciale STS module te
ontwikkelen. Deze module zal onderdeel uitmaken van reguliere
herinstructieprogramma (terugkomdagen) van bestaande machinisten
en opleidingsaanbod voor opleiding van aankomende machinisten door
bijv. gebruik van simulator. Toepassing simulator vormt onderdeel van
een modernisering van het bestaande cursusaanbod waarbij gestreefd
wordt naar de ontwikkeling van een digitale leeromgeving die meer
toegesneden is op de individuele medewerker en in zijn aanpak
bovendien interactiever is. Training op specifieke situaties is daardoor
mogelijk. Verder besteedt DB Schenker al geruime tijd aandacht aan het
terugdringen van ongeoorloofde STS-passages, dit heeft effect zo blijkt
uit ILT-rapportage over STS-passages 2012.
• DB Schenker Rail beschikt over een procedure die de beslissing om door
te rijden na ingreep van de dodemansinstallatie bij een ander dan de
machinist legt. De maatregel is opgenomen in de evaluatie van de
aanpak van de STS-problematiek Van iedere dodemansingreep wordt
een melding gemaakt. Melding vormt aanleiding tot direct contact
leidinggevende en machinist. Onderdeel van de procedure is tevens dat
machinist bij een tweede ingreep van de dodemansinstallatie in zijn of
haar dienst niet verder mag rijden en vervangen wordt.
• DB Schenker Rail kent daarnaast het zogenaamde ‘fit for duty’ beleid.
Dat wil zeggen: machinisten die zich niet in staat achten om hun taak
veilig te kunnen uitvoeren, melden dit voor aanvang van hun dienst bij
de afdeling Transportcoördinatie die vervolgens voor vervanging zorgt.
Machinisten die tijdens de uitvoering van hun taak merken dat zij niet in
staat zijn om deze veilig uit te voeren, melden dit eveneens direct met
Transportcoördinatie. Het ‘fit for duty’ beleid wordt actief ondersteunt
door voorlichtingsactiviteiten om mogelijke ‘drempels’ in het melden
door machinisten te slechten.
Ad. 3. en 4. IenM:
• Zie brief. IenM werkt samen met de sector in het STS
Verbeterprogramma. Over de voortgang ervan wordt IenM door de
sector halfjaarlijks geïnformeerd. ILT houdt toezicht, verricht gericht
onderzoek in geval van ernstige incidenten, en rapporteert jaarlijks over
de STS passages en aanpak.
• Begin 2013 heeft IenM in samenspraak met de sector ERTMS Railmap
1.0 als start van de verkenningsfase gepresenteerd. Vanaf 2013 is
samen met de sector een groot aantal verkenningen uitgevoerd, die in
april 2014 leiden tot het Voorkeursbesluit voor de daadwerkelijke uitrol
van ERTMS.
• IenM heeft ProRail opdracht gegeven om, voor de periode totdat ERTMS
operationeel is, verder te gaan met de uitrol van ATB-Vv. Per eind 2014
dienen ca. 2500 seinen van ATB-Vv voorzien te zijn. IenM heeft eind
2013 ProRail opdracht gegeven om, afgestemd met de voorgenomen
implementatie van ERTMS, te komen tot een landelijke uitrol van ATBVv, grotendeels te realiseren in de periode 2015 – 2018.

Pagina 3 van 6

Onderzoek
Stavoren,
slijptrein
25 juli 2010
Rapport:
13-09-2011

Aanbevelingen

Reactie op aanbevelingen

Stand van zaken

PRORAIL:
1. Neem de volle verantwoordelijkheid voor de veiligheid
van de eigen projecten, inclusief de uitbestede
werkzaamheden. Dat betekent onder meer het
bewerkstelligen van de maatregelen die noodzakelijk
zijn om de veiligheidsrisico’s bij overbrengingsritten van
slijptreinen en andere zelfstandig rijdende
onderhoudsmachines afdoende te beheersen.
2. Zorg voor aanscherping van de voorschriften
betreffende de toepassing van incourante seinen en
borden (zoals het keperbaak).

Ad. 1. ProRail:
Prorail heeft aangegeven de aanbeveling op te pakken en de
verantwoordelijkheid te nemen voor de veiligheid bij overbrengingsritten.
Dat kan door het verder verbeteren van de eigen werkprocessen of het
aannemen van een signalerende rol naar anderen.

VERENIGING VOOR SPOORWEGREGELGEVING EN
DOCUMENTATIE (VSD)
3. Zorg voor aanscherping van de branchevoorschriften
t.a.v. het meerijden in de cabine.

Ad. 3 VSD:
VSD heeft het Handboek Vervoerproces aangepast. De aanpassing heeft
betrekking op het meerijden in de cabine ten behoeve van wegleren,
wegonderhoud of een andere doelstelling. De toegang tot de cabine is t.a.v.
zowel de voorwaarden als wel het aantal aangepast.

Ad. 1. ProRail:
Genomen maatregelen hebben tot een betere beheersing van de risico’s op
en rond de Spenoslijptrein geleid.
• De relatie en het contact met BAM, de opdrachtnemer van het slijpwerk,
is geïntensiveerd. Zowel op directieniveau als op operationeel niveau
zijn de banden aangehaald. Maandelijks vinden inspecties en audits
plaats op correcte uitvoering van het werk, de bedrijfsvoering van BAM
i.r.t. de Speno.
• Begeleiding en verantwoordelijkheid is gewijzigd door een bouwmanager
op het project te zetten die verantwoordelijk is voor het landelijke
project.
• Bij BAM en ProRail kan een onafhankelijk veiligheidsmanager worden
aangesproken wanneer blijkt dat er een probleem ontstaat dat in de
uitvoering niet kan worden opgelost.
• Alle V&G plannen zijn herschreven en geupdated, hierin is opgenomen
dat het bevinden van personen in de cabine van een railgebonden
voertuig enkel mag plaats vinden als de cabine hiervoor is ingericht.
• Regulier vinden uitgebreide sessies en bijeenkomsten plaats om
dilemma’s te bespreken. Hierbij worden medewerkers van BAM en
ProRail uitgenodigd.

STICHTING RAILALERT
4. Bewerkstellig dat het onderwerp ‘aan- en afvoer van
personeel/materiaal/middelen’ volwaardig onderdeel
wordt van de brancheregelgeving voor de
arbeidsveiligheid bij baanwerkzaamheden (normenkader
veilig werken en voorschrift veilig werken).

Ad. 2. ProRail:
ProRail doet onderzoek naar incourante seinen en borden en doet
voorstel voor saneringsplan.

Ad. 4 RailAlert:
De Spoorwegwet 2003 is eind 2011 gewijzigd en er is een geheel nieuw
Besluit Spoorwegpersoneel 2011 ingevoerd. In het Besluit
Spoorwegpersoneel 2011 is de bevoegdheid om spoorvoertuigen te
begeleiden gewijzigd. De begeleiding van spoorvoertuigen op in dienst
zijnde sporen mag uitsluitend plaats vinden door bevoegde rangeerders en
beperkt of volledig bevoegde machinisten. In de nieuwe wetgeving is de
scheiding in verantwoordelijkheden en bevoegdheden van
veiligheidsfuncties tussen in dienst gestelde en buitendienst gestelde
sporen explicieter gemaakt. Genoemde wijzigingen geven meer
duidelijkheid en zullen, naar verwachting bijdragen aan het verminderen
van de potentiële risico’s bij overbrengingsritten. Tevens is in het
Voorschrift Veilig Werken 2012 opgenomen dat ‘aan- en afvoer van
railgebonden voertuigen over in dienst zijnd spoor valt onder het reguliere
vervoersproces en moet voldoen aan de wettelijke eisen die hieraan gesteld
worden in de Spoorwegwet.

Ad. 2. ProRail:
• Het onderzoek naar incourante seinen is afgerond. Het aantal seinen in
Nederland dat als incourant kan worden gezien blijkt zeer klein.
• Sanering van incourante seinen is extreem duur omdat dit een sanering
vereist van de infrastructurele beperkingen ter plaatse.
• Bij geen van de locaties waar sprake is van incourante seinen is de
veiligheid in het geding. Er is geen dringende noodzaak voor sanering.
• Het gebruik van uitzonderlijke seinen dient te worden beperkt. Zodra
zich de gelegenheid voordoet, zal ProRail de sanering van het
betreffende sein doorvoeren.
• In een overzicht is per locatie de incourante seinen en uit te voeren
saneringen opgenomen.
Ad. 3. VSD
De aanbeveling om de branchevoorschriften t.a.v. het ‘meerijden in de
cabine’ aan te scherpen is opgevolgd.
Ad. 4. RailAlert:
Het ‘Voorschrift Veilig Werken 2012’ is vernieuwd. In 2013 zijn nadere
afspraken gemaakt met de VVRV over rijden en begeleiden op
buitendienstgesteld spoor, waarbij invulling is gegeven aan de strikte
scheiding van formele verantwoordelijkheden t.a.v. bevoegdheden en
vakbekwaamheidseisen van personen met een veiligheidsfunctie/taak
(machinisten, rangeerders, gereedschapsmachinisten).

Treinbotsing
Amsterdam
Westerpark
21 april 2012
Rapport:
11-12-2012

Tegengaan dat treinen gele en rode seinen naderen.
1. NS:
zorg voor een conflictvrije planning, waarbij consequent
voldoen aan de plannormen van ProRail als een minimaal
vereiste geldt. Voer tevens structureel risicoanalyses uit
om te komen tot maatregelen die –verdergaand dan wat
de plannormen voorschrijven – zorgen voor de veiligst
mogelijke planning.
2. PRORAIL:
houd het treinverkeer conflictvrij in zowel planning als
uitvoering. Het structureel toetsen of een door
vervoerders aangeleverde planning voldoet aan de

Ad 1. NS:
Om te voorkomen dat treinen gele en rode seinen naderen, hanteren NS
en ProRail de volgende aanpak:
a. Planningen dienen conflictvrij te zijn en te voldoen aan planningsnormen
van ProRail. Daarom wordt gewerkt met nieuw plansysteem (Donna) dat
risico's op gevaarlijke situaties in de planning herkent en dit
geautomatiseerd meldt aan de planners, waar dit voorheen handmatig
gebeurde. Dit systeem wordt verder uitgebreid de komende jaren.
b. Planners bij NS hebben instructie ontvangen t.a.v. conflictvrij plannen.
Direct is besloten om rode seinen bij werkzaamheden alleen op de voor
machinist logische plekken te plannen.
c. NS en ProRail voeren nader onderzoek uit t.a.v. de veiligheidsrelatie van
de planningsnormen door steekproefsgewijs te kijken naar situaties i.r.t.

Ad 1. NS:
Het gezamenlijke onderzoek van NS en ProRail naar de veiligheidsrelatie in
de planningsnormen wijst uit dat in het overgrote deel van de gevallen de
generieke normen uit de Netverklaring dekkend zijn voor de technisch
minimale tijden voor kruisende en opvolgende bewegingen over dezelfde
infrastructuur. In specifieke gevallen – welke in beperkte mate voorkomen
en met behulp van een zorgvuldige analyse zijn te definiëren – is de
plannorm-tijd niet voldoende om plantechnisch een ongehinderde passage
(d.w.z. een dienstregeling op ‘groen’) te garanderen. NS en ProRail streven
ernaar om al deze gevallen uit een dienstregeling te houden. NS en ProRail
kiezen er niet voor om de generieke plannormen te verhogen (of
anderszins aan te passen) maar stellen voor een ‘procesloop’ in te bouwen
die na totstandkoming van de dienstregeling deze situaties filtert m.b.v.

Pagina 4 van 6

Onderzoek

Aanbevelingen
plannormen maakt daar onderdeel van uit, evenals het
op betrouwbare wijze signaleren en oplossen van
conflicten die zich tijdens de uitvoering voordoen.
3. IENM:
stuur op continue afname van het aantal conflicten
tijdens de feitelijke uitvoering van de dienstregeling.
Tegengaan dat treinen door rood rijden
4. NS:
voorkom dat machinisten zonder dit op te merken een
rood sein passeren, door:
a. Een systeem in te voeren dat direct waarschuwt bij
het naderen en passeren van een rood sein;
b. Concretere procedures te hanteren voor het gedrag
van een machinist na het passeren van een geel
sein.
Tegengaan dat treinen botsen na een
roodseinpassage
5. PRORAIL: zorg voor maatregelen die:
a. Treindienstleiders waarschuwen als een trein door
rood rijdt
b. Seinen voor tegemoetkomende of inhalende treinen
direct op rood zetten als een trein door rood is
gereden.
Tegengaan van letsel bij een botsing
6. NS: neem botsveiligheid van het materieel zodanig op in
het veiligheidsmanagementsysteem, dat dit standaard
bij de afwegingen rond aanschaf en modificatie van
treinen wordt meegewogen en dat redelijkerwijs
haalbare veiligheidsverbeteringen worden ingevoerd.
7. IENM:
a. Verwerk de inmiddels beschikbare kennis op het
gebied van botsveiligheid ten aanzien van interieur
in de toelatingseisen van reizigerstreinen.
b. Bespoedig tevens verdere invoering van Europese
regelgeving op dit gebied.
c. Zorg ervoor dat ook nabestelde treinen voldoen aan
de op dat moment geldende eisen voor nieuw
gebouwde treinen.
8. BOMBARDIER/SIEMENS: doe aanvullend onderzoek
(zowel ten aanzien van de constructie als ten aanzien
van het interieur) waarin lessen uit dit ongeval worden
verwerkt in toekomstige ontwerpen.

Reactie op aanbevelingen
de generieke normen.
Ad 2. PRORAIL:
ProRail is bezig met het ontwikkelen van maatregelen m.b.t. een
conflictvrije planning en uitvoering. ProRail controleert de planning op
conflicten tot aan levering van de dienstregeling aan de verkeersleiding. De
invoering van conflictvrij plannen is onderdeel van het STS-verbeterplan en
hangt samen met vernieuwing van de plansystemen van Verkeersleiding.
Ad. 3. IenM:
- Er is sprake van belangrijke samenhang tussen veiligheid, capaciteit en
punctualiteit. Spoorpartijen zijn gevraagd om gedetailleerder inzicht te
geven over invulling en naleving van de veiligheidskaders voor het
railvervoer en de railinfrastructuur. Dit is inclusief informatie van NS en
ProRail over uitvoering van het STS-Verbeterplan. waaronder conflictvrij
plannen van de dienstregeling en borging in de
veiligheidsbeheerssystemen.
- ILT houdt verscherpt toezicht op het conflicterend plannen, totdat de
maatregel voldoende is geïmplementeerd door NS en ProRail.
- ProRail gebruikt het planningssysteem (‘DONNA’) dat controleert op
conflicten in de planning. Voor het constateren van conflicten van ad hoc
rangeerbewegingen op emplacementen is meer tijd nodig.
- Ca. eind 2014 zal met DONNA een integraal conflictvrij plan geleverd
kunnen worden aan de Verkeersleiding.
- T.a.v. betere borging van sturing op veiligheid wordt onderzocht of dit
kan via het aanpassen van wet- en regelgeving, het vaststellen van
andere sturingsmechanismen (bijv. concessies). I.k.v. de LTSA worden
de verschillende opties verkend.
Ad. 4 NS:
a. NS en ProRail onderzoeken samen de invoering van een
waarschuwingssysteem (Orbit) voor de machinist als de machinist te
snel op een rood sein afrijdt. De verwachting is dat hiermee een
belangrijk deel van de STS-passages kan worden voorkomen. NS voert
een praktijkproef uit waarbij wordt gekeken naar de risico's, het
technisch functioneren en een analyse van de effecten van een dergelijk
systeem voor de machinist. De uitkomsten van deze proef worden eind
2013 verwacht. Als de uitkomst positief is, zal dit systeem in al het
materieel van NS worden ingebouwd.
b. Om te borgen dat machinisten na het passeren van een geel sein hun
aandacht maximaal richten op het kijken naar seinen en niet afgeleid
worden door telefoonverkeer of het melden van onveilige situaties, heeft
NS haar regelgeving verduidelijkt (Handboek Machinist). Het is niet
langer toegestaan in 4 0 km/h-gebieden te communiceren, behalve bij
een alarmoproep.
Ad. 5 ProRail:
a. ProRail ontwikkelt systeem onder naam 'waarschuwing botsgevaar' dat
treindienstleider alarmeert bij de roodseinpassages die gevaarlijke
situaties met trein-trein botsgevaar tot gevolg hebben. Planning
ontwikkeling systeem is eind 2014.
b. ProRail treft maatregelen voor tegengaan dat treinen botsen na een rood
sein passage. De aanbeveling seinen direct op rood te zetten als een
trein door rood is gereden wordt reeds uitgevoerd. Er is echter een
beperkt aantal situaties op emplacementen waarbij dit niet gebeurt.
Door het extra investeren in de aanleg van ATB-vv op risicolocaties
wordt het beperkte restrisico als gevolg van dit systeemgedrag
nagenoeg weggenomen.

Stand van zaken
geavanceerde ICT-tooling. De geïdentificeerde situaties zullen vervolgens
specifiek worden bekeken en indien noodzakelijk aangepast, dusdanig dat
de plantijd altijd een ‘ongehinderde passage’ mogelijk maakt. Deze
‘procesloop’ zal naar verwachting vanaf dienstregeling 2016 actief zijn.
Ad 2. ProRail:
ProRail werkt samen met de vervoerders in het STS-verbeterplan om het
aantal STS-passages en het risico ervan drastisch te verlagen. Sinds de
treinbotsing te Amsterdam Westerpark wordt het STS-verbeterplan nog
intensiever opgevolgd.
Belangrijke onderdelen van het STS-verbeterplan zijn:
• Conflictvrij plannen,
• Conflictvrij bijsturen,
• Punctuele uitvoering,
• Vangnetten (extra ATB-vv, alertering van machinisten, waarschuwing
botsgevaar)
Over de voortgang van het STS-verbeterplan wordt twee keer per jaar
gerapporteerd aan IenM.
Ad 3. IenM:
IenM werkt samen met de sector aan het STS-Verbeterplan en stuurt
daarbij o.a. op het conflictvrij plannen en houden van de dienstregeling.
Ad 4. NS:
a. De uitkomsten van de proef met Orbit zijn positief, in 2014 wordt het
besluit omtrent de implementatie van Orbit genomen.
b. De verduidelijkte procedure is opgenomen in het Handboek machinist.
De regels en procedures voor communicatie in 40 km/h gebieden
worden actief gecommuniceerd, begeleid en gecontroleerd, bijvoorbeeld
door expliciete aandacht in de jaarlijkse LHM (Landelijke Herinstructie
Machinisten). Daarnaast komt dit onderwerp aan bod tijdens zgn. TWO’s
(Taakgericht Werk Overleg) en begeleidingsritten.
Ad 5. ProRail:
Het systeem 'waarschuwing botsgevaar' wordt landelijk uitgerold.
Onderdeel van deze uitrol is het automatiseren van de alarmoproep aan
machinisten. Volgens planning wordt in augustus 2014 een pilot gestart. Bij
succesvol verloop kan de landelijke uitrol nog in 2014 plaats vinden.
Daarna worden treindienstleiders en machinisten gelijktijdig gealarmeerd
zodra een trein een rood sein passeert en door openrijden van een wissel in
de rijweg van een andere trein dreigt te komen. Let wel: het systeem
voorziet dus niet in een waarschuwing bij alle roodseinpassages of bij alle
botsgevaren (zoals bijvoorbeeld bij een dreigende kop-staart botsing).
Ad 6. NS:
Het borgen van de botsveiligheid is nu expliciet opgenomen in het
veiligheidsmanagementsysteem, hoofdstuk 11.1. Daarnaast treft NS
volgende maatregelen in 2014:
• Implementatie van 13 Quick Win’s (zoals aanpassen tafeltjes in
meerdere materieelsoorten (ICM, VIRM en DDZ)); investering van ca.
EUR 10 miljoen;
• Ontwikkelen beleid op het gebied van rolstoelvervoer, fietsenvervoer en
open ruimtes/balkons.
• Het wegen van ca. 130 potentiële verbeterpunten materieel op het
gebied van passieve veiligheid;
• Het wegen van drie potentiële verbeterpunten op het gebied van actieve
veiligheid.

Pagina 5 van 6

Onderzoek

Aanbevelingen

Reactie op aanbevelingen
Ad. 6 NS:
Om te borgen dat botsveiligheid altijd wordt meegenomen bij
modernisering of aanschaf van nieuw materieel is in het
veiligheidsmanagementsysteem een procedure opgenomen die bij
wijzigingen in techniek, organisatie en proces de risico's van deze
wijziging expliciet beoordeeld. Het onderdeel botsveiligheid vormt hier
een integraal onderdeel van. Er worden expliciete eisen gesteld aan de
veiligheid van het interieur. Voor de leverancier van nieuw te leveren
materieel is een evaluatie op botsveiligheid verplicht. Deze moet aan NS
ter goedkeuring worden aangeboden. Verder is besloten om direct een
pakket aan verbeterpunten in het huidige materieelpark door te voeren.
Daarnaast neemt NS voor de langere termijn nog verdere opties voor
maatregelen onder de loep. Hiermee speelt NS actief in op de geringe
wettelijke Europese eisen waar het gaat om de botsveiligheid van het
interieur van een trein en gaat daarin verder.

Stand van zaken
Ad 7. IenM:
ProRail en NS hebben het veiligheidsmanagementsysteem aangepast cf.
vereisten in verordening 1078/2012 en hebben daar vereisten omtrent
botsveiligheid in geborgd. V.w.b. de toelating van materieel vindt deze
uitsluitend plaats o.b.v. Europese regelgeving (TSI’s). Deze TSI’s worden na
vaststelling zo spoedig mogelijk geïmplementeerd in nationale regelgeving.

Ad. 7 IenM:
De botsveiligheid van treinen is voor zowel passagiers als treinpersoneel
van groot belang. NS is aangesproken op de zorgplicht voor een
verantwoorde mate van veiligheid in de trein. NS doet onderzoek naar de
botsveiligheid van het materieel. Naar aanleiding van de resultaten van dit
onderzoek zal bekeken worden of de eisen voor het materieel aangepast
worden door NS. Twee acties die lopen: 1. De ILT gaat na welke
mogelijkheden er zijn om binnen de vigerende Europese wet- en
regelgeving, te vereisen dat nabestelde treinen voldoen aan de geldende
eisen voor nieuw te bouwen treinen. Voorts gaat de ILT na welke
randvoorwaarden daarbij zouden moeten gelden. 2. De Europese
Commissie laat onderzoeken of de eisen op dit gebied specifieker kunnen
en moeten. Nederland stimuleert de Commissie dit snel te doen.
Ad. 8 Bombardier/Siemens:
Geen reactie bekend.

Pagina 6 van 6