Tweede Kamer der Staten-Generaal

Vergaderjaar 2015–2016

2

Aanhangsel van de Handelingen

Vragen gesteld door de leden der Kamer, met de daarop door de
regering gegeven antwoorden

1748
Vragen van de leden Leijten en Van Gerven (beiden SP) aan de Minister van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport over de Inspectie voor de Gezondheidszorg
(IGZ) die geen onderzoek doet bij een onnatuurlijke dood in zorginstellingen
(ingezonden 16 oktober 2015).
Nader antwoord van Staatssecretaris Van Rijn (Volksgezondheid, Welzijn en
Sport) (ontvangen 4 maart 2016).
Vraag 1
Heeft het overleg met de sectoren ouderenzorg en verstandelijk gehandicaptenzorg over het aanstellen van een externe voorzitter bij een calamiteitenonderzoek inmiddels plaatsgevonden? Zo ja, wat waren de belangrijkste
uitkomsten van dit overleg?1
Vraag 2
Van welke concrete factoren is het afhankelijk of er een externe voorzitter of
externe expertise wordt aangesteld bij het onderzoek? Is ook het verzoek van
de nabestaanden terzake voor u voldoende aanleiding hiertoe over te gaan?
Kunt u uw antwoord toelichten?
Vraag 3
Kunt u onderbouwen waarom specifiek voor de sectoren ouderenzorg en
verstandelijk gehandicaptenzorg is gekozen, en niet voor alle sectoren? Heeft
dit te maken met de capaciteit van de IGZ?
Vraag 4
Hoelang al ziet de Inspectie dat de kwaliteit van de calamiteitenonderzoeken
van de caresector achter blijft? Wat zegt dit over de besluiten die op basis
van deze onderzoeken zijn genomen? Is het mogelijk dat hierdoor vervolgonderzoek onterecht is uitgebleven?
Vraag 5
Waarom is de werkwijze tot op heden altijd fel verdedigd door u, terwijl het
blijkbaar bekend was dat de kwaliteit van de calamiteitenrapporten in de
caresector achterbleef? Kunt u uw antwoord toelichten?

1

ah-tk-20152016-1748
ISSN 0921 - 7398
’s-Gravenhage 2016

Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2014–2015, nr. 3294

Tweede Kamer, vergaderjaar 2015–2016, Aanhangsel

1

Vraag 6
Waarom heeft de Inspectie pas per 1 oktober 2015 de werkwijze aangepast,
terwijl diverse partijen – waaronder de SP – al jaren vraagtekens zetten bij de
werkwijze van de Inspectie, waarbij zij zorginstellingen hun mogelijke fouten
laten onderzoeken?2
Vraag 7
Waarop baseert u de uitspraak «De praktijk laat zien dat het leereffect het
grootst is wanneer een zorgaanbieder het onderzoek naar een calamiteit in
opdracht van de Inspectie uitvoert ...»? Welke onderzoeken, getallen of
praktijkvoorbeelden tonen dit aan?3
Vraag 8
Op welke wijze is de kwaliteit van de calamiteitenonderzoeken te controleren,
wanneer de Inspectie geen inzage heeft in het aantal vervolgonderzoeken, en
het aantal onderzoeken naar aanleiding van een niet-natuurlijk overlijden?4
Vraag 9
Bent u bereid het aantal vervolgonderzoeken door de Inspectie en het aantal
directe onderzoeken naar aanleiding van een niet-natuurlijk overlijden alsnog
te achterhalen, en de Kamer hierover te informeren? Zo nee, waarom niet?
Vraag 10
Staat u nog altijd achter uw uitspraak dat u het kwalijk vindt wanneer de
familie van de cliënt die bij zorginstelling Bartiméus in november 2012
overleed na het badincident «ook maar enigszins onder druk» zou zijn gezet
een verklaring te ondertekenen?5
Vraag 11
Kent u de inhoud van de «woordvoeringslijn» die Bartiméus nabestaanden
kort na het overlijden heeft laten ondertekenen? Wat vindt u ervan dat de
zorginstelling op deze manier haar straatje heeft geprobeerd schoon te
vegen?
Vraag 12
Bent u van mening dat deze werkwijze van de zorginstelling heeft bijgedragen aan waarheidsbevinding, goed onderzoek, transparantie, kwaliteitsverbetering of het algehele vertrouwen van mensen in de zorgsector en het
bestuur van de instelling? Kunt u uw antwoord toelichten?
Vraag 13
Kunt u zich voorstellen dat nabestaanden zich onder druk gezet voelden door
de vraag deze «woordvoeringslijn» te ondertekenen? Zo ja, bent u bereid
Bartiméus hier alsnog op aan te spreken? Hoe gaat u dit in de toekomst
voorkomen?
Vraag 14
Wat is het aantal badincidenten dat voorafgaand en sinds het betreffende
incident bij Bartiméus heeft plaatsgevonden? Hoe verklaart u de ontwikkeling
van deze cijfers?
Nader antwoord
Op 1 september 2015 zijn de antwoorden op de vragen van het Kamerlid
Leijten (SP) over de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) die geen
onderzoek doet bij een niet-natuurlijk overlijden in zorginstellingen (Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2015–2016, nr. 1747) aan uw Kamer gestuurd.
Op 30 november 2015 is de beantwoording van de vragen van het Kamerlid
Leijten (SP) over de IGZ die geen onderzoek doet bij een onnatuurlijke dood
in zorginstellingen, (2015Z19392) aan uw kamer gestuurd.

2

Kamerstuk 24 170, nr. 151
Kamerstuk 24 170, nr. 151
4
Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2014–2015, nr. 3294
5
Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2013–2014, nr. 1195
3

Tweede Kamer, vergaderjaar 2015–2016, Aanhangsel

2

In de beantwoording van beide sets is een fout geconstateerd. Het betreft het
antwoord op vraag 14 uit de set verzonden op 1 september 2015 (Aanhangsel
Handelingen, vergaderjaar 2015–2016, nr. 1747) en het antwoord op vraag 10
tot en met 12 van de set verzonden op 30 november 2015 (2015Z19392).
Op de Kamervragen of de nabestaanden al dan niet een woordvoeringslijn
hadden ondertekend, is als antwoord gegeven dat zij deze woordvoeringslijn
niet hadden ondertekend. Recent is vast komen te staan dat dit niet juist is.
De nabestaanden blijken deze woordvoeringslijn wel ondertekend te hebben.
Destijds heeft de IGZ bij de beantwoording van de Kamervragen de vraag of
de woordvoeringslijn ondertekend was onvoldoende bij de nabestaanden en
de instelling geverifieerd, hetgeen ik betreur.
De IGZ is door een menselijke vergissing afgeweken van haar reguliere
werkwijze waarin zij dit soort informatie verifieert bij de betrokkenen, voor de
informatie in de beantwoording van de Kamervraag opgenomen wordt.
De IGZ heeft de nabestaanden en de betreffende zorginstelling inmiddels
over deze onjuistheid geïnformeerd en daarbij haar excuses aangeboden.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2015–2016, Aanhangsel

3