Verantwoord afbouwen van medicijnen
die onttrekkingsverschijnselen
kunnen veroorzaken
Wat is daarvoor nodig?

Dr. Peter C. Groot
Prof. Jim van Os

10 juni 2019

10-6-2019 13:48:09

1

GvO_Verantwoord_afbouwen_wat_is_daarvoor_nodig

Groot & van Os

-

Verantwoord afbouwen, wat is daarvoor nodig?

Dr. Peter C. Groot
Peter Groot is als onderzoeker en ervaringsdeskundige verbonden aan het User
Research Center van Maastricht/Utrecht UMC.
Na een studie scheikunde deed Groot jarenlang moleculair genetisch DNA onderzoek aan de Vrije Universiteit, waar hij in 1989 promoveerde, het Nederlands
Kanker Instituut, en de Faculteiten Diergeneeskunde en Farmacie van Universiteit
Utrecht.
In 2004 leidde een zware depressie tot antidepressivagebruik en een zoektocht naar praktische
manieren om verantwoord stoppen mogelijk te maken van medicijnen die onttrekkingsverschijnselen kunnen veroorzaken. Groot heeft zich hierdoor kunnen ontwikkelen tot een deskundige op
het gebied van verantwoorde medicatieafbouw.
Contact: p.c.groot@maastrichtuniversity.nl

Prof. Dr. Jim van Os
Jim van Os is psychiater en hoogleraar psychiatrische epidemiologie
en publieke ggz, lid van de KNAW, en voorzitter van de Divisie
Hersenen van UMC Utrecht.
Van Os is medeoprichter van De Nieuwe GGZ en bestuurslid van
Stichting PsychoseNet, twee brede bewegingen van hulpverleners
en patiënten en tevens online community’s. De Nieuwe GGZ staat
voor normaliserende zelfhulp, herstelgerichte weerbaarheidsbevordering, sociale holding en een consumer-driven sociale economie. PsychoseNet strijdt tegen
misverstanden, onterecht pessimisme en vooroordelen over psychose, zoals: ‘na een psychose kun
je nooit meer een normaal leven leiden’, en ‘psychotische mensen zijn gevaarlijk’.
Contact: j.j.vanos-2@umcutrecht.nl

© 2019 P.C. Groot, Den Haag; J. van Os, Utrecht
Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd
gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door
fotokopieën, opnamen, of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de auteur.
Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatie- of andere werken
(artikel 16 Auteurswet 1912), in welke vorm dan ook, dient men zich tot de auteur te wenden.

10-6-2019 13:48:09

2

GvO_Verantwoord_afbouwen_wat_is_daarvoor_nodig

Groot & van Os

-

Verantwoord afbouwen, wat is daarvoor nodig?

SAMENVATTING
In Nederland gebruiken meer dan 3 miljoen mensen antidepressiva, antipsychotica, slaap- en
kalmeringsmiddelen, anti-epileptica of opioïde pijnstillers zoals oxycodon. Stoppen met deze
medicijnen kan, als dat niet op de juiste manier gebeurd, tot grote problemen leiden.
In 2004 stond in NRC Handelsblad een idee om verantwoord afbouwen praktisch mogelijk te
maken. In 2012 werd in Medisch Contact een oproep gedaan voor het ontwikkelen van een richtlijn
`afbouwen van antidepressiva’. In 2019 plaatste het British Medical Journal een vergelijkbare
oproep, waarschuwde de Amerikaanse FDA dat artsen patiënten niet meer abrupt met opioïde
pijnstillers mogen laten stoppen en liet ook het Engelse Royal College of Psychiatrists weten dat
medicijnen zoals antidepressiva geleidelijk en in meerdere maanden moeten worden afgebouwd.
In 2019 zijn er nog geen richtlijnen voor het afbouwen van medicijnen waar niet goed kunnen
stoppen voor problemen zorgt. Wel kan inmiddels afbouwmedicatie (in taperingstrips) worden
voorgeschreven waarmee dokters patiënten geleidelijk en in kleine stapjes kunnen laten afbouwen
met een snelheid die bij ze past, om zo onttrekkingsverschijnselen zoveel mogelijk te voorkomen.
Daardoor kunnen patiënten nu wel stoppen waar dat eerder niet lukte.
Over deze afbouwmedicatie is discussie omdat niet alle zorgverzekeraars die willen vergoeden. In
de Tweede Kamer gaat hierover op juni een ronde tafel gesprek plaatsvinden met leden van de
Vaste Kamercommissie van VWS.
In dit document wordt uitleg gegeven over het hoe en waarom van verantwoord afbouwen. Maar
eerst wordt ingegaan op de geschiedenis van medicijnen die onttrekkingsverschijnselen kunnen
veroorzaken. Farmaceutische bedrijven die deze geneesmiddelen op de markt brachten hoefden
niet aan te tonen of patiënten daar na (langdurig) gebruik weer veilig mee konden stoppen. Ze
werden ook niet verplicht om voor problemen bij stoppen en afbouwen een oplossing te bieden.
Mede hierdoor kon medicatie op maat die verantwoord afbouwen mogelijk maakt tot voor kort niet
worden voorgeschreven. Nu dat wel mogelijk is wordt de rekening gepresenteerd aan de patiënten
die al zo lang niet op een goede manier konden afbouwen.
In dit document wordt duidelijk gemaakt dat afbouwmedicatie mogelijk maakt wat vele jaren lang
door zowel de farmaceutische industrie als door de psychiatrie is nagelaten: behandelaars in staat
te stellen om patiënten na (langdurig) gebruik weer verantwoord met een medicijn te laten
stoppen*.

* In dit document wordt niet ingegaan op argumenten van zorgverzekeraars
om afbouwmedicatie niet te vergoeden. Dat is op andere plaatsen al gedaan1-4.

10-6-2019 13:48:09

3

GvO_Verantwoord_afbouwen_wat_is_daarvoor_nodig

Groot & van Os

-

Verantwoord afbouwen, wat is daarvoor nodig?

INHOUD
1.

Hoe konden de huidige problemen ontstaan?
1. Nieuwe producten worden beter en veiliger
2. Veel medicijnen zijn niet veiliger geworden
3. Wat niet in richtlijnen staat

5

2.

Veranderende houding
2004: De 'medicijnontwenningsstrip'
2012: Oproep voor een richtlijn voor afbouw antidepressiva
2012: NVvP acht bestaande behandelrichtlijnen toereikend
2017: Multidisciplinaire werkgroep afbouw SSRIs' en SNRI's
2018: ZonMW: te weinig kennis over veilig stoppen
2018: Ervaringen van patiënten tellen nog steeds niet mee
2019: FDA waarschuwt: niet abrupt stoppen maar geleidelijk afbouwen
2019: Oproep in BMJ voor aanpassing van NICE richtlijnen

8

3.

Kennis 'van buiten' werd niet op waarde geschat

12

4.

Onttrekkingsverschijnselen
1. Onttrekkingsverschijnselen zijn al heel lang bekend
2. Wat zijn onttrekkingsverschijnselen?
3. Bij welke medicijnen kunnen onttrekkingsverschijnselen optreden?
4. Hoe vaak onttrekkingsverschijnselen bij afbouw van antidepressiva?
5. Hoe kunnen onttrekkingsverschijnselen worden voorkomen?

13

5.

De essentie van verantwoord afbouwen
1. Zelf prutsen met medicijnen: doe-het-zelf farmacotherapie
2. Patiënten zoeken al heel lang in de juiste richting
3. Waarom afbouwen juist bij lage doseringen voor problemen zorgt
4. 'Lineair' afbouwen is geen goede manier om af te bouwen
5. Verantwoord afbouwen is 'hyperbolisch' afbouwen

14

6.

Afbouwmedicatie
1. Hoe afbouwmedicatie werkt
2. Afbouwmedicatie kan worden voorgeschreven en mag worden vergoed
3. Afbouwmedicatie maakt geleidelijk afbouwen praktisch mogelijk

17

7.

(Verborgen) kosten van niet goed kunnen afbouwen
1. Kosten van pillen makkelijker te berekenen dan besparingen door veilig afbouwen
2. 'milde' onttrekkingsverschijnselen
3. 'matige' onttrekkingsverschijnselen
4. 'ernstige' onttrekkingsverschijnselen
5. 'zeer ernstige' onttrekkingsverschijnselen
6. Deprescribing
7. Omvangrijke en vermijdbare schade

18

8.

Verantwoord afbouwen is een vorm van preventie
1. Verantwoord afbouwen voorkomt suïcidaliteit en suïcide
2. Risicofactoren en veiligheidsgordels

20

9.

Verantwoord afbouwen door samen beslissen
1. Samen beslissen is de nieuwe norm
2. Samen beslissen is gebruik maken van de kennis die patiënten hebben
3. Onnodige beperkingen in het Multidisciplinair Document
4. Patiënten willen niet onnodig lang over afbouwen doen

21

10. Conclusies

23

Referenties

24

10-6-2019 13:48:09

4

GvO_Verantwoord_afbouwen_wat_is_daarvoor_nodig

Groot & van Os

1.

-

Verantwoord afbouwen, wat is daarvoor nodig?

HOE KONDEN DE HUIDIGE PROBLEMEN ONTSTAAN?

Stoppen met medicijnen kan moeilijk zijn en tot problemen leiden. Toch was voor die problemen en
voor de onderliggende oorzaken heel lang weinig aandacht en werd ook heel weinig gedaan om
hiervoor oplossingen te vinden. We doen een poging om dit te verklaren.

1. Nieuwe producten worden beter en veiliger
Nieuwe producten hebben kinderziektes. Verbetering zijn vrijwel altijd mogelijk en vinden ook
plaats, zeker bij producten die door heel veel mensen worden gebruikt. Auto's, computers en vliegtuigen zijn in een paar decennia veel beter en veel veiliger geworden. Ook omdat actie wordt
ondernomen als er ongelukken gebeuren:

Bij medicijnen zien we na ongelukken vaak geruststelling: 'bij de meeste patiënten zien we deze
problemen niet en er worden door deze medicijnen toch ook heel veel mensen geholpen'.

2. Veel medicijnen zijn niet veiliger geworden
De meeste psychiatrische medicijnen werden vanaf de jaren 50 van de vorige eeuw ontwikkeld
(iedere stip in de figuur hieronder staat voor een medicijn dat vanaf een bepaald jaar kon worden
voorgeschreven). Voor registratie hoefden farmaceutische bedrijven niet te onderzoeken of
patiënten na (langdurig) gebruik weer zonder problemen kunnen stoppen en ze hoefden ook geen
oplossing te ontwikkelen. Dat is nog steeds zo. Bij andere producten is dat anders. Auto's zonder
remmen mogen de weg niet op.

10-6-2019 13:48:09

5

GvO_Verantwoord_afbouwen_wat_is_daarvoor_nodig

Groot & van Os

-

Verantwoord afbouwen, wat is daarvoor nodig?

De meeste medicijnen uit de figuur hierboven worden nog steeds gebruikt. Wereldwijd worden ze
steeds vaker en steeds langduriger, aan vele tientallen miljoenen mensen voorgeschreven:

Naar de effectiviteit van al deze middelen zijn in de loop der jaren zeer veel onderzoeken gedaan,
die bij elkaar vele miljarden hebben gekost:

Net als bij auto's, computers en vliegtuigen zouden we verwachten dat inmiddels duidelijk zou zijn
wie deze medicijnen wel moet gebruiken en wie niet. Hoe lang een patiënt ze moet gebruiken en
hoe een behandelaar een patiënt weer verantwoord kan laten stoppen. Dat is niet zo:

'There is enormous investment in basic neuroscience research and intensive
searches for informative biomarkers of treatment response and toxicity.
The yield is close to nil'
'Even optimists acknowledge that, currently, there is still no clinically useful
way to predict which patients will respond best to widely used medications
such as antidepressants'
John Ioannidis, maart 20195

10-6-2019 13:48:09

6

GvO_Verantwoord_afbouwen_wat_is_daarvoor_nodig

Groot & van Os

-

Verantwoord afbouwen, wat is daarvoor nodig?

Het lukt behandelaars vaak nog steeds niet om patiënten verantwoord te laten stoppen. Ondanks
al die ervaringen van al die miljoenen patiënten, ondanks al die kostbare onderzoeken. Dat dit niet
lukt is niet omdat we niet weten wat bij afbouwen belangrijk is. In richtlijnen, handleidingen en
bijsluiters staat namelijk al heel lang dat afbouwen geleidelijk moet gaan6.

3. Wat niet in richtlijnen staat
Wat niet in richtlijnen staat is wat een behandelaar moet en kan doen om geleidelijk afbouwen
praktisch mogelijk te maken. Een zeer belangrijk probleem hierbij is de medicatie. Farmaceutische
bedrijven registreren altijd slechts een beperkt aantal doseringen waarbij de laagste doseringen te
hoog zijn om iedere patiënt verantwoord te kunnen laten afbouwen. Maatwerk is hierdoor in de
praktijk niet goed mogelijk:

Aanbevelingen in richtlijnen zijn groepsgemiddeldes, voor zeer verschillende patiënten staan in
richtlijnen dezelfde aanbevolen doseringen. De kans dat de twee honden in de figuur hieronder van
een dierenarts dezelfde aanbevolen dosering van een medicijn krijgen is kleiner dan bij mensen
aan wie een psychiatrisch medicijn wordt voorgeschreven.

10-6-2019 13:48:09

7

GvO_Verantwoord_afbouwen_wat_is_daarvoor_nodig

Groot & van Os

-

Verantwoord afbouwen, wat is daarvoor nodig?

2. VERANDERENDE HOUDING
Door een steeds actievere houding van patiënten, zowel in Nederland als daarbuiten, en door de
komst van afbouwmedicatie, is er steeds meer aandacht gekomen voor problemen bij afbouwen.
Onttrekkingsverschijnselen worden inmiddels als een serieus probleem gezien waar iets aan moet
worden gedaan. Er is duidelijk sprake van een omslag in het denken. Dat dit nog niet zo lang
geleden anders was blijkt uit het volgende overzicht:
2004: De 'medicijnontwenningsstrip'
In 2004 stond in NRC Handelsblad een idee van Harry Leurink om medicijnen op een
praktische manier geleidelijk en verantwoord af bouwen: de 'medicijnontwenningsstrip'7. In
2010 startte de Stichting Cinderella een project om dit om dit idee praktisch uit te werken,
dat heeft geleid tot de ontwikkeling van afbouwmedicatie.
2012: Oproep voor een richtlijn voor afbouw antidepressiva
In 2012 werd in Medisch Contact een oproep gedaan voor de totstandkoming van een
richtlijn voor het afbouwen van antidepressiva8. De bijbehorende knelpuntennota is nog
steeds actueel9 maar vanuit de psychiatrie werd er niets mee gedaan:

2012: NVvP acht bestaande behandelrichtlijnen toereikend
In 2016 liet de NVvP aan het Zorginstituut weten dat ze bij afbouwen eigenlijk geen
problemen zag en dat specifieke behandelrichtlijnen toereikend zouden moeten zijn10,11.
Dat standpunt werd door het Zorginstituut gedeeld met de minister van VWS12.
2017: Multidisciplinaire werkgroep afbouw SSRIs' en SNRI's
In 2017 veranderde de NVvP haar eerdere standpunt door tijdens een door het
Zorginstituut georganiseerde Scoping over afbouw van antidepressiva13, samen met het
NHG, de KNMP en MIND, het initiatief te nemen voor het instellen van een multidisciplinaire
werkgroep die de eerste stappen moest zetten op weg naar een richtlijn voor het afbouwen
van antidepressiva.

10-6-2019 13:48:09

8

GvO_Verantwoord_afbouwen_wat_is_daarvoor_nodig

Groot & van Os

-

Verantwoord afbouwen, wat is daarvoor nodig?

2018: ZonMW: te weinig kennis over veilig stoppen
Op 14 november 2018 liet ZonMW een nieuwsbericht uitgaan met daarin een aantal
uitspraken van hoogleraren en onderzoekers die duidelijk maakten dat er onvoldoende
kennis is over veilig afbouwen van antidepressiva14:

'het ontbreekt aan evidentie bij wie je veilig kunt afbouwen'
Brenda Penninx, Hoogleraar psychiatrische epidemiologie

'over veilig afbouwen is te weinig kennis beschikbaar.
Daarom zijn er vooral veel meningen'
Pim Assendelft, Hoogleraar huisartsgeneeskunde

'Veel patiënten willen het liefst stoppen,
maar niemand weet goed hoe dat het beste kan'
Mattijs Numans, Hoogleraar huisartsgeneeskunde

'In de geneeskunde is het probleem dat we veel weten van
starten met medicatie, maar nog heel weinig van veilig stoppen'
Christiaan Vinkers, Psychiater en onderzoeker

2018: Ervaringen van patiënten tellen nog steeds niet mee
Op 30 januari 2018 werd aan de Tweede Kamer het rapport 'Verantwoord Afbouwen
Mogelijk Maken' aangeboden15. Daarin staan ervaringen met afbouwmedicatie van 357
gebruikers en 73 behandelaars die relevant zijn omdat ze iets zeggen over het gebruik van
afbouwmedicatie in de dagelijkse klinische praktijk. In het Multidisciplinair Document
afbouwen SSRI's en SNRI's16 van september 2018 blijven deze ervaringen ongenoemd.
Ook wordt geen woord gewijd aan de duizenden ervaringen van patiënten met afbouwen
die op goed gemodereerde internetfora zijn te vinden17. Alle aandacht gaat nog steeds
vooral uit naar wat er over afbouwen in de wetenschappelijke literatuur te vinden is, ook al
geeft de multidisciplinaire werkgroep zelf aan dat daaruit niet of nauwelijks conclusies
kunnen worden getrokken.

10-6-2019 13:48:09

9

GvO_Verantwoord_afbouwen_wat_is_daarvoor_nodig

Groot & van Os

-

Verantwoord afbouwen, wat is daarvoor nodig?

2019: FDA waarschuwt: niet abrupt stoppen maar geleidelijk afbouwen
Op 9 april wees de Amerikaanse FDA18 op de gevolgen van de huidige opioïde crisis
waarvan de gevolgen ook in Nederland merkbaar worden19,20:

In de Verenigde Staten sterven op dit moment iedere dag 130 mensen aan de gevolgen
van een overdosis opioïde. De levensverwachting in de VS is als gevolg van de opioïde
crisis gedaald. Ongelukken, suïcidaliteit en suïcide als gevolg van opioïde misbruik zijn een
groot probleem. Grote aantallen patiënten moeten langere tijd klinisch worden behandeld.
Een van de oorzaken van deze problemen is dat patiënten niet goed (kunnen) stoppen.
De FDA wil dat artsen patiënten voortaan altijd geleidelijk laten afbouwen. Omdat
er geen standaard afbouwschema bestaat dat voor iedere patiënt geschikt is moet altijd
een individueel afbouwplan worden gemaakt. Afbouw moet zorgvuldig worden gemonitord
om ontrekkingsverschijnselen, verergering van pijn en psychologisch ongemak voor de
patiënt zoveel mogelijk te voorkomen. Bestaande voorschriften moeten hiervoor volgens de
FDA worden aangepast. Wat voor stoppen met opioïde pijnstillers geldt, geldt ook voor
andere medicijnen die onttrekkingsverschijnselen kunnen veroorzaken.
2019: Oproep in BMJ voor aanpassing van NICE richtlijnen
Op 21 mei 2019 verscheen in The British Medical Journal een dringende oproep aan het
gezaghebbende Engelse National Institute for Health and Care Excellence (NICE) om de
huidige richtlijnen over gebruik en afbouw van antidepressiva aan te passen21. Teksten in
de huidige richtlijnen zijn namelijk zowel gedateerd als onjuist.

10-6-2019 13:48:09

10

GvO_Verantwoord_afbouwen_wat_is_daarvoor_nodig

Groot & van Os

-

Verantwoord afbouwen, wat is daarvoor nodig?

2019: Royal College of Psychiatrists: antidepressiva in meerdere maanden afbouwen
Op 30 mei 2019 kwam het Engelse Royal College of Psychatrists terug op haar eerdere
standpunt dat onttrekkingsverschijnselen voor het overgrote deel van de patiënten mild
zijn en binnen twee weken vanzelf weer overgaan. In het 'Position statement on
antidepressants and depression'22 schrijft het College:


dat bij afbouwen de dosis geleidelijk over een periode van meerdere maanden
moet worden verlaagd met een snelheid die de patiënt aankan



dat hoewel onttrekkingsverschijnselen vaak mild en zelflimiterend zijn, er ook sprake
is van grote verschillen tussen patiënten onderling en dat de symptomen ook
veel ernstiger en veel langduriger kunnen zijn

Het College maakt ook duidelijk dat de kennis ontbreekt om voor een individuele patiënt te
kunnen voorspellen of en hoeveel last die zal krijgen van ontrekkingsverschijnselen. Een
behandelaar kan voor een individuele patiënt niet voorspellen wat de optimale afbouwsnelheid is. One-size-fits-all aanbevelingen in richtlijnen zijn niet de oplossing.
Dit overzicht laat zien dat er voor problemen bij stoppen afbouwen en voor de ervaringen van
patiënten die niet in de officiële wetenschappelijke literatuur terecht komen heel lang te weinig
aandacht is geweest. Neerstortende vliegtuigen werden al heel lang zeer serieus genomen (zie
punt 1.1). Bij 'neerstortende' patiënten gebeurde dat helaas veel minder.

10-6-2019 13:48:09

11

GvO_Verantwoord_afbouwen_wat_is_daarvoor_nodig

Groot & van Os

-

Verantwoord afbouwen, wat is daarvoor nodig?

3. KENNIS 'VAN BUITEN' WERD NIET OP WAARDE GESCHAT
Vanuit farmaceutische bedrijven en vanuit de psychiatrie was er jarenlang (te) weinig aandacht
voor de gevolgen van onttrekkingsverschijnselen en voor het belang van het tegengaan daarvan.
Vanuit patiënten was die aandacht er des te meer en in toenemende mate. Wereldwijd melden
patiënten hun ervaringen aan elkaar. Omdat ze het gevoel hebben niet voldoende te worden
gehoord en omdat het hun behandelaars, ook al doen die nog zo hun best, vaak toch niet lukt om
ze goed te helpen. Ze geven elkaar adviezen en hebben websites gebouwd waarop ervaringen
worden gedeeld17,23,24. Ze gaan zelf op onderzoek uit en proberen zelf praktische oplossingen uit te
werken, al dan niet geholpen door artsen en onderzoekers die ook vinden dat er iets moest
veranderen. De ontwikkeling van afbouwmedicatie (taperingstrips) is hiervan een voorbeeld.
De stelling kan worden verdedigd dat deze initiatieven hebben geleid tot meer kennis over verantwoord afbouwen in de praktijk dan de medische stand en farmaceutische bedrijven konden bieden.
In de wetenschappelijke literatuur is, zoals door de FDA18, het Royal College of Psychiatrists22 en in
het Multidisciplinair Document afbouw SNRI's en SSRI's16 ook wordt toegegeven, geen 'evidencebased' bewijs voor de huidige manier van afbouwen te vinden. Toch wordt bij de totstandkoming
van nieuwe richtlijnen aan de wetenschappelijke literatuur en aan 'expert-opinion' nog steeds veel
meer waarde gehecht dan aan kennis die door patiënten, al dan niet samen met betrokken artsen
en onderzoekers, vanuit de praktijk is ontwikkeld.

10-6-2019 13:48:09

12

GvO_Verantwoord_afbouwen_wat_is_daarvoor_nodig

Groot & van Os

-

Verantwoord afbouwen, wat is daarvoor nodig?

4. ONTTREKKINGSVERSCHIJNSELEN
1. Onttrekkingsverschijnselen zijn al heel lang bekend
Dat medicijnen onttrekkingsverschijnselen kunnen veroorzaken is al heel lang bekend. De eerste
meldingen in de medische literatuur over ontrekkingsverschijnselen bij antidepressiva zijn 60 jaar
oud25. Farmaceutische bedrijven hadden voor onttrekkingsverschijnselen niet alleen weinig tot
geen aandacht maar probeerden zelfs om het voorkomen en de ernst daarvan zoveel mogelijk te
bagatelliseren. Ook vanuit de psychiatrie was er voor ontrekkingsverschijnselen helaas heel lang
weinig aandacht. Bij de introductie van antidepressiva, antipsychotica, benzodiazepines en ook van
opioïde pijnstillers was de boodschap steeds opnieuw dat het ging om nieuwe en veelbelovende
middelen die veilig konden worden gebruikt. Onttrekkingsverschijnselen waren weliswaar vervelend
maar gingen vanzelf binnen korte tijd weer over en de meeste mensen konden zonder problemen
stoppen.
2.

Wat zijn onttrekkingsverschijnselen?

Medicijnen kunnen door (langdurig) gebruik veranderingen in het lichaam teweeg brengen. Hierbij
treedt gewenning op. Er ontstaat een nieuw evenwicht dat in stand blijft zolang het geneesmiddel
wordt gebruikt en de dosis niet verandert. Abrupt stoppen of te snelle dosisverlaging verstoort dit
evenwicht wat kan leiden tot klachten die onttrekkingsverschijnselen worden genoemd.
Onttrekkingsverschijnselen kunnen mild of ernstig, fysiek en/of psychisch zijn, afhankelijk van het
medicijn, de patiënt en de situatie26. Hoe lang ontrekkingsverschijnselen kunnen duren is niet
helemaal duidelijk. Bij een deel van de patiënten verdwijnen de klachten binnen niet al te lange
tijd, maar het wordt steeds duidelijker dat ze soms ook veel langer kunnen duren16,21,22,27-37.
Onttrekkingsverschijnselen zijn een belangrijk probleem bij stoppen of afbouwen maar zonder
onttrekkingsverschijnselen hoeft stoppen of afbouwen niet moeilijk te zijn.
3.

Bij welke medicijnen kunnen onttrekkingsverschijnselen optreden?

Medicijnen waarbij het voorkomen van onttrekkingsverschijnselen een bekend probleem is zijn
psychofarmaca zoals antidepressiva, antipsychotica en slaap- en kalmeringsmiddelen. Ook bij
somatische medicijnen zoals opioïde pijnstillers zoals oxycodon en fentanyl, anti-epileptica en
maagzuurremmers veroorzaken onttrekkingsverschijnselen (grote) problemen.
4.

Hoe vaak onttrekkingsverschijnselen bij afbouw van antidepressiva?

Ontrekkingsverschijnselen bij afbouw van antidepressiva zijn niet zeldzaam. Volgens een recent
review uit 201828 hadden in 14 verschillende studies 27% tot 86% van alle patiënten last van
ontrekkingsverschijnselen, met een gewogen gemiddelde van 56%. Dit is aanzienlijk meer dan heel
lang werd gedacht. Verklaringen hiervoor zijn het feit dat farmaceutische bedrijven voor registratie
van een nieuw medicijn niet hoefden — en nog steeds niet hoeven! — aan te tonen dat patiënten
daar na gebruik weer zonder problemen mee kunnen stoppen en dat vrijwel alle eerdere onderzoeken niet waren opgezet om ontrekkingsverschijnselen goed in kaart te brengen.
5.

Hoe kunnen onttrekkingsverschijnselen worden voorkomen?

Onttrekkingsverschijnselen kunnen worden voorkomen door het lichaam voldoende tijd te geven
om zich aan een veranderende doseringen aan te passen. De dosis mag niet te snel en niet in te
grote stappen veranderen en na iedere stap moet voldoende tijd worden genomen (zie punt 5).

10-6-2019 13:48:09

13

GvO_Verantwoord_afbouwen_wat_is_daarvoor_nodig

Groot & van Os

-

Verantwoord afbouwen, wat is daarvoor nodig?

5. DE ESSENTIE VAN VERANTWOORD AFBOUWEN
1. Zelf prutsen met medicijnen: doe-het-zelf farmacotherapie
Patiënten over de hele wereld proberen al heel lang om verantwoord afbouwen mogelijk te maken
door middel van doe-het-zelf farmacotherapie: in je eigen keuken zelf met je medicijn prutsen. Je
kunt het zo gek niet bedenken of patiënten hebben het wel geprobeerd:

2.

Patiënten zoeken al heel lang in de juiste richting

Patiënten die thuis zelf proberen om de dosis in kleine stapjes te verlagen zoeken in de juiste
richting. Ze voelen zich daartoe gedwongen omdat de standaarddoseringen die farmaceutische
bedrijven leveren ze anders dwingt om in te grote en vrijwel even grote stappen 'lineair' af te
bouwen en omdat hun behandelaar er daardoor niet in slaagt om ze goed te helpen38:

10-6-2019 13:48:09

14

GvO_Verantwoord_afbouwen_wat_is_daarvoor_nodig

Groot & van Os

3.

-

Verantwoord afbouwen, wat is daarvoor nodig?

Waarom afbouwen juist bij lage doseringen voor problemen zorgt

SSRI's werken door remming van de serotonine transporter. Het verband tussen de dosis en de
mate van remming is niet lineair maar exponentieel. Dosisverlaging in (vrijwel even) grote stappen
('lineair' afbouwen) heeft daardoor bij hogere doseringen nauwelijks effect op de transporter
bezetting en bij lage doseringen juist des te meer. In de figuur hieronder is dat te zien door te
kijken naar de lengte van de rode pijlen. De eerste 5 stappen waarin de dosis steeds met 37,5 mg
wordt verlaagd hebben maar weinig effect op de bezetting van de serotonine transporter. Het
bestaande evenwicht in het lichaam van de patiënt verandert dus maar weinig. Stap 6, de laatste
stap van 37,5 mg naar 0 mg, heeft daarentegen een enorm effect: de bezetting van de transporter
gaat in één keer heel snel van bijna 80% naar 0%.

4. 'Lineair' afbouwen is geen goede manier om af te bouwen
Lineair afbouwen in (vrijwel) even grote stappen is, zoals de figuur hiervoor laat zien, geen goede
manier om af te bouwen omdat de transporter bezetting dan, vooral aan het einde van het afbouwtraject, veel te snel zal dalen waardoor het bestaande evenwicht in het lichaam van de patiënt
sterk wordt verstoord. Deze effecten zijn het grootst aan het einde van een afbouwtraject, bij
(zeer) lage doseringen:

10-6-2019 13:48:09

15

GvO_Verantwoord_afbouwen_wat_is_daarvoor_nodig

Groot & van Os

-

Verantwoord afbouwen, wat is daarvoor nodig?

5. Verantwoord afbouwen is 'hyperbolisch' afbouwen
Onttrekkingsverschijnselen kunnen worden voorkomen door de transporter bezetting gedurende
het hele afbouwtraject geleidelijk te laten dalen. Dat doel kan worden bereikt door de stappen
waarmee de dosis wordt verlaagd steeds kleiner te maken. Deze manier van afbouwen wordt,
vanwege de vorm van de afbouwcurve, 'hyperbolisch' afbouwen genoemd37. Om inzichtelijk te
maken wat hiermee bedoeld wordt kunnen we een vergelijking met de manier waarop we bij hoge
snelheid met een auto veilig kunnen stoppen: door in het begin heel hard op de rem te trappen en
daarna steeds een beetje minder hard. Als we dat goed doen kunnen we zonder zelfs maar een
klein schokje te voelen veilig tot stilstand komen.
Hyperbolisch afbouwen op maat van de patiënt voorkomt onttrekkingsverschijnselen. Bij het
ontwikkelen van afbouwmedicatie is er vanaf het begin naar gestreefd om deze wijze van afbouwen
(naar het einde toe steeds kleinere stappen) praktisch mogelijk te maken39,40:

Wat hiervoor wordt beschreven is de essentie van verantwoord afbouwen. Met het (te) beperkte
aantal door farmaceutische bedrijven geregistreerde doseringen lukt het behandelaars in de
praktijk niet om al hun patiënten bij afbouwen goed te helpen. Met afbouwmedicatie, waarin ook
magistraal bereide doseringen worden gebruikt, lukt dat wel.

10-6-2019 13:48:09

16

GvO_Verantwoord_afbouwen_wat_is_daarvoor_nodig

Groot & van Os

6.

-

Verantwoord afbouwen, wat is daarvoor nodig?

AFBOUWMEDICATIE

1. Hoe afbouwmedicatie werkt
Op basis van concrete ideeën van patiënten7,41 om geleidelijke afbouw praktisch mogelijk te maken
is (alleen) in Nederland zogenaamde afbouwmedicatie (taperingstrips) ontwikkeld39,40. Iedere
dagdosering bestaat uit één of meer tabletten van verschillende sterktes, vergelijkbaar met hoe
ieder geldbedrag met één of meer (verschillende) munten kan worden betaald. Iedere dagdosering
zit in een afzonderlijk zakje van een baxter-strip (ook wel: 'medicatie op rol'42). Het gebruik van
baxter-strips bevordert therapietrouw43 en voorkomt medicatiefouten omdat patiënten niet meer
met losse hele of halve tabletten hoeven te werken.

2. Afbouwmedicatie kan worden voorgeschreven en mag worden vergoed
Afbouwmedicatie mag worden voorgeschreven44. Behandelaars hebben dus de mogelijkheid om
een patiënt met behulp van afbouwmedicatie te laten afbouwen. Zorgverzekeraars mogen
afbouwmedicatie ook vergoeden en sommige zorgverzekeraars, met name DSW, doen dat ook.

3. Afbouwmedicatie maakt geleidelijk afbouwen praktisch mogelijk
De Amerikaanse FDA18, het Amerikaanse Center for Disease Control45 en het Engelse Royal College
of Psychiatrists22 laten allemaal weten dat afbouwen geleidelijk moet gaan. Hoe hun adviezen
kunnen en moeten worden opgevolgd wordt niet duidelijk gemaakt. Afbouwmedicatie biedt een
praktische oplossing. Behandelaars kunnen daarmee op basis van samen beslissen de medicatie
voorschrijven waarmee ze een patiënt geleidelijk, 'hyperbolisch' en op maat kunnen laten
afbouwen. Observationeel onderzoek liet zien dat dit in de praktijk heel goed werkt46. Betere of
vergelijkbare alternatieven voor afbouwmedicatie die veilig en geleidelijk afbouwen praktisch
mogelijk maken zijn voor zover wij weten op dit moment nergens ter wereld beschikbaar.

10-6-2019 13:48:09

17

GvO_Verantwoord_afbouwen_wat_is_daarvoor_nodig

Groot & van Os

7.

-

Verantwoord afbouwen, wat is daarvoor nodig?

(VERBORGEN) KOSTEN VAN NIET GOED KUNNEN AFBOUWEN

1. Kosten van pillen makkelijker te berekenen dan besparingen door veilig afbouwen
De discussie over de vergoeding van afbouwmedicatie gaat over kosten en baten van verantwoord
afbouwen. Het argument dat hierbij tot nu steeds weer terugkomt is 'wat voor de zorgverzekeraar
het meest economisch is'.
De kosten van pillen zijn makkelijk te berekenen. De medicijnen waarvoor afbouwmedicatie is
ontwikkeld zijn allemaal uit patent en door het uiterst succesvolle preferentiebeleid van de laatste
jaren inmiddels zeer goedkoop. Zo goedkoop dat iedere interventie die een patiënt moet helpen om
beter te kunnen afbouwen al snel (veel) duurder is dan het vergoeden van blijven gebruiken.
Hierbij kan worden gedacht aan extra consulten, extra begeleiding, vormen van ondersteunende
psychotherapie, (verplichte) klinische opnames om een patiënt onder begeleiding te laten
afbouwen, et cetera. Of aan afbouwmedicatie waarvoor op dit moment geen vergelijkbaar
alternatief beschikbaar is.
Een goede schatting maken van de (verborgen) kosten van niet goed kunnen afbouwen is veel
moeilijker dan het berekenen van de kosten van pillen. Omdat de precieze omvang van de
problemen bij afbouwen nog nooit goed in kaart is gebracht weten we niet goed bij hoeveel
mensen we welke kosten zouden kunnen besparen door verantwoord afbouwen mogelijk te maken.
Zonder nader onderzoek is een betrouwbare schatting van de schade niet goed mogelijk.
Het is wel mogelijk om een overzicht te geven van wat er allemaal kan gebeuren als afbouwen niet
goed gaat. Om daarvan een idee te geven maken we onderscheid tussen milde, matige, ernstige
en zeer ernstige onttrekkingsverschijnselen, die we als volgt definiëren.
2. 'milde' onttrekkingsverschijnselen
Onder 'milde' ontrekkingsverschijnselen verstaan we klachten van voorbijgaande aard die
afbouwen niet in de weg staan. Patiënten hebben misschien wel enige last maar de klachten zijn
overkomelijk. Voor patiënten en zorgverzekeraars zijn er weinig of geen financiële gevolgen.
3. 'matige' onttrekkingsverschijnselen
Onder 'matige' ontrekkingsverschijnselen verstaan we ontrekkingsverschijnselen waardoor patiënten zich bijvoorbeeld een paar dagen niet helemaal lekker voelen. Hun normale functioneren
wordt erdoor beïnvloed maar ze slagen er wel in om met hun medicatie te stoppen en de klachten
zijn voorbijgaande aard. Deze klachten kunnen voor patiënten wel (financiële) gevolgen hebben
waarvan echter moeilijk een schatting is te maken.
4. 'ernstige' onttrekkingsverschijnselen
Onder 'ernstige' ontrekkingsverschijnselen verstaan we ontrekkingsverschijnselen waar patiënten
zoveel last van hebben dat het bijvoorbeeld niet meer lukt om nog goed te kunnen werken, om nog
sociaal naar behoren te functioneren, of waardoor patiënten ziek worden. Dit hoeft niet te
betekenen dat afbouwen niet lukt, want in de meeste gevallen zullen deze klachten tijdelijk zijn.
Belangrijk is dat ze kunnen optreden zonder dat een behandelaar dat weet. Hoe vaak dat in het
verleden is gebeurt en hoe vaak dat nog steeds gebeurt weten we niet goed. Duidelijk is wel dat
deze klachten voor de patiënt (financiële) gevolgen kunnen en waarschijnlijk ook zullen hebben.
Indirect zal dat voor de zorgverzekeraar waarschijnlijk ook zo zijn.

10-6-2019 13:48:09

18

GvO_Verantwoord_afbouwen_wat_is_daarvoor_nodig

Groot & van Os

-

Verantwoord afbouwen, wat is daarvoor nodig?

5. 'zeer ernstige' onttrekkingsverschijnselen
Onder 'zeer ernstige' ontrekkingsverschijnselen verstaan we onttrekkingsverschijnselen waar
patiënten zoveel last van hebben dat ze in een crisis raken. Bijvoorbeeld omdat ze als gevolg van
het optreden van onttrekkingsverschijnselen depressief of psychotisch worden, of agressief of
suïcidaal. Dat ze, als gevolg hiervan, al dan niet verplicht en al dan niet langdurig, klinisch moeten
worden opgenomen, of dat er daadwerkelijk sprake is van suïcide, of zelfs van geweld. We weten
dat al deze dingen kunnen gebeuren en ook gebeuren. Wat we niet goed weten is hoe vaak zulke
gebeurtenissen een direct of indirect gevolg zijn van het niet goed kunnen afbouwen of van
verkeerd gebruik van medicijnen (bijvoorbeeld te snelle dosisveranderingen, pillen overslaan,
polyfarmacie). Duidelijk is wel dat de gevolgen van zulke (zeldzame) gebeurtenissen voor zowel de
patiënt als voor de samenleving zeer groot kunnen zijn en dat we hier te maken hebben met
(vermijdbaar) leed met grote financiële consequenties.
6. Deprescribing
Medicijngebruik brengt indirecte schade met zich mee. Minder voorschrijven of mensen met
middelen die ze niet nodig hebben laten stoppen - 'deprescribing' – verkleint die schade en levert
winst op: minder onnodig leed en lagere zorgkosten. We geven één concreet voorbeeld: het
gebruik van antidepressiva, benzodiazepines en antipsychotica, of combinaties daarvan, leidt bij
ouderen aantoonbaar tot meer gebroken heupen47. Geleidelijk afbouwen van deze medicijnen kan
een aantal van deze breuken voorkomen48.
7. Omvangrijke en vermijdbare schade
Het bovenstaande maakt hopelijk duidelijk dat de (financiële) schade als gevolg van niet goed
kunnen stoppen vele vormen kan aannemen (zie ook punt 8.1) en zeer aanzienlijk is. Door
onttrekkingsverschijnselen te voorkomen kan een deel van deze schade worden voorkomen.

10-6-2019 13:48:09

19

GvO_Verantwoord_afbouwen_wat_is_daarvoor_nodig

Groot & van Os

8.

-

Verantwoord afbouwen, wat is daarvoor nodig?

VERANTWOORD AFBOUWEN IS EEN VORM VAN PREVENTIE

1. Verantwoord afbouwen voorkomt suïcidaliteit en suïcide
Omdat een van ons persoonlijk te maken heeft gehad met het verlies van een naaste door suïcide49
gaan we nader in op gevolgen hiervan. De kosten van een suïcide zijn moeilijk te berekenen. De
levens van nabestaanden worden levenslang beïnvloedt. De financiële gevolgen voor zowel de
nabestaanden als voor de samenleving zijn nauwelijks in kaart te brengen. Dat de Nederlandse
overheid het belangrijk vindt om het aantal suïcides omlaag te brengen blijkt uit het bedrag van 14
miljoen euro dat 113Online en ProRail hiervoor in 2017 ontvingen50.
Suïcidaliteit en suïcide komt niet alleen voor bij gebruik of misbruik van opioïde pijnstillers maar
ook bij psychofarmaca zoals antidepressiva, antipsychotica en benzodiazepines. Niet goed
afbouwen en verkeerd gebruik van medicijnen (te snelle dosisverandering, pillen overslaan,
polyfarmacie) kan daarvan een oorzaak zijn. Meldingen van suïcidaliteit bij afbouwen zijn niet
zeldzaam. Hoe vaak dat leidt tot daadwerkelijke suïcide weten we niet goed. Op grond van de
bestaande samenhang tussen suïcidaliteit en suïcide mag worden aangenomen dat onttrekkingsverschijnselen niet alleen tot suïcide kunnen leiden maar ook zullen leiden. Verantwoord afbouwen
mogelijk maken is een vorm van preventie om dit te helpen voorkomen.

2.

Risicofactoren en veiligheidsgordels

In het Multidisciplinair Document16 worden risicofactoren gebruikt om artsen te adviseren hoe
langzaam een patiënt moet afbouwen. Patiënten met één of meer riscofactoren mogen dat
geleidelijker doen dan patiënten zonder. Patiënten zonder risicofactoren moeten eerst proberen om
sneller af te bouwen en mogen, om voor vergoeding van afbouwmedicatie door een aantal
zorgverzekeraars in aanmerking te komen, pas langzamer afbouwen als daarbij problemen
optreden. In goed Nederlands: patiënten moeten eerst ziek worden voordat ze de behandeling
mogen krijgen die ze nodig hebben.
We vinden dit problematisch. De genoemde risicofactoren zijn gebaseerd op 'expert-opinion' want
evidence-based onderbouwing op basis van gerandomiseerd onderzoek voor de verschillende
risicofactoren is er niet. Patiënten met veel risicofactoren hoeven in de praktijk geen last te krijgen
van onttrekkingsverschijnselen en patiënten zonder risicofactoren kunnen daar wel degelijk heel
veel last van hebben. Een behandelaar kan dit voor een individuele patiënt niet voorspellen.
Om het probleem zoals wij dat zien duidelijk te maken maken we een vergelijking met het dragen
van veiligheidsgordels. De risico's van rijden zonder veiligheidsgordel zijn duidelijk groter bij 130
dan bij 30 km per uur. Maar ook iemand die 30 rijdt kan een (ernstig) ongeluk krijgen. Om
preventieve redenen zijn daarom veiligheidsgordels in beide situaties verplicht gesteld. We weten
dat dit leed en levens bespaart.
Bij afbouwen is de situatie vergelijkbaar. Patiënten met risicofactoren lopen een grotere kans op
het optreden van onttrekkingsverschijnselen dan patiënten zonder risicofactoren. Maar ook
patiënten zonder risicofactoren kunnen risico lopen. Een behandelaar kan dit niet voorspellen.
Kiezen voor een systeem waarin patiënten op basis van de aan of afwezigheid van risicofactoren
wel of niet met een bepaalde snelheid mogen afbouwen is volgens ons, net als bij het dragen van
veiligheidsgordels, onjuist, onverstandig en contraproductief.

10-6-2019 13:48:09

20

GvO_Verantwoord_afbouwen_wat_is_daarvoor_nodig

Groot & van Os

9.

-

Verantwoord afbouwen, wat is daarvoor nodig?

VERANTWOORD AFBOUWEN DOOR SAMEN BESLISSEN

1. Samen beslissen is de nieuwe norm

Samen beslissen in de zorg moet leiden tot betere en ook goedkopere zorg51. Zorgverzekeraars zijn
enthousiast en juichen dit toe49. Bij afbouwmedicatie zien we dit enthousiasme echter niet terug. Is
men bang dat patiënten onnodig lang over afbouwen zullen gaan doen als afbouwmedicatie op basis
van samen beslissen mag worden voorgeschreven? Als dat zo is, dan is die angst ongegrond.
2. Samen beslissen is gebruik maken van de kennis die patiënten hebben
Patiënten die problemen hebben ervaren bij het gebruik van antidepressiva of bij eerdere
(mislukte) afbouwpogingen beschikken over kennis die een behandelaar niet heeft. Samen
beslissen is een goede manier om van die kennis gebruik te maken.

3. Onnodige beperkingen in het Multidisciplinair Document
In het Multidisciplinair Document16 worden afbouwschema's voorgesteld waarin de dosering in
wekelijkse stappen daalt en niet in kleinere dagelijkse stappen zoals dat met behulp van
afbouwmedicatie mogelijk is. Voor de praktijk betekenen dit dat patiënten eerst in grotere stappen
moeten afbouwen waarna ze, als dat problemen geeft, alsnog met kleinere stappen mogen gaan
afbouwen. Dat is contraproductief. Behandelaars en patiënten worden hierdoor onnodig beperkt in
hun mogelijkheden om meteen voor het een geleidelijker afbouwschema te kunnen kiezen21.

10-6-2019 13:48:09

21

GvO_Verantwoord_afbouwen_wat_is_daarvoor_nodig

Groot & van Os

-

Verantwoord afbouwen, wat is daarvoor nodig?

4. Patiënten willen niet onnodig lang over afbouwen doen
Patiënten willen verantwoord kunnen stoppen, zonder onttrekkingsverschijnselen. Geleidelijk
afbouwen helpt om dat doel te bereiken. Maar dat betekent dat patiënten allemaal zolang mogelijk
over afbouwen willen gaan doen. Uit de voorschrijfdata van taperingstrips voor venlafaxine bleek
dat de gemiddelde afbouwduur voor afbouwen vanaf de laagste geregistreerde dosering van
venlafaxine maar nul 64 dagen was (mediaan 56 dagen = 2 taperingstrips). Dat is het traject dat
in de praktijk bij het afbouwen van venlafaxine voor de meeste problemen zorgt en dat met de
medicatie die de fabrikant levert onmogelijk geleidelijk kan worden afgebouwd, ook al adviseert de
fabrikant dat in de bijsluiter wel38.

Het taartdiagram laat zien dat bijna 60% van alle gebruikers in samenspraak met hun behandelaar
had gekozen voor afbouw in minder dan 64 dagen (1 of 2 strips), dat 32% had gekozen voor
afbouw in 84 dagen (3 strips), 8% voor afbouw in 112 dagen (4 strips) en 2.7% voor afbouw in
112 dagen of meer (5 of meer strips).
Venlafaxine is, met paroxetine, het meest problematische antidepressivum om af te bouwen. Voor
andere antidepressiva mag daarom worden verwacht dat behandelaars op basis van samen
beslissen, afhankelijk van het antidepressivum, gemiddeld genomen (veel) kortere afbouwtrajecten
zullen voorschrijven.
We hebben geen redenen om aan te nemen dat afbouwtrajecten van meer dan 84 dagen ten
onrechte aan een kleine groep patiënten (ongeveer 10%) waren voorgeschreven. Dat een klein
deel van alle patiënten voor een relatief groot deel van de zorgbehoefte verantwoordelijk is zien we
ook bij andere vormen van zorg.
Wat het taartdiagram laat zien is wat de zorgverzekeraars zelf ook zeggen (zie punt 9.1):
De gemiddelde patiënt bestaat niet. Arts en patiënt moeten samen beslissen over de zorg die het
beste past.

10-6-2019 13:48:09

22

GvO_Verantwoord_afbouwen_wat_is_daarvoor_nodig

Groot & van Os

-

Verantwoord afbouwen, wat is daarvoor nodig?

10. CONCLUSIES
1. Patiënten laten al vele jaren weten dat ze tegen (grote) problemen aanlopen als ze met
medicijnen zoals antidepressiva proberen te stoppen maar aan hun meldingen werd vanuit de
medische wetenschap heel lang ten onrechte weinig aandacht besteed.
2. De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en het Engelse Royal College of Psychiatrists hebben
zowel bij hun eigen leden als bij patiënten heel lang de indruk gewekt dat richtlijnen voor
afbouwen toereikend waren en dat onttrekkingsverschijnselen voor het overgrote deel van de
patiënten geen groot probleem zijn maar erkennen inmiddels dat dit onjuist was.
3. In richtlijnen, handboeken en bijsluiters staat al jarenlang dat behandelaars patiënten geleidelijk
moeten laten afbouwen maar wat er niet in stond was hoe dat advies in de praktijk kan worden
gebracht.
4. Aanbevelingen in het Multidisciplinair Document, van de Amerikaanse FDA en het Engelse Royal
College of Psychiatrists zeggen inmiddels allemaal hetzelfde: iedere patiënt is anders, afbouw
moet geleidelijk gaan in een tempo dat passend is voor de patiënt, waarbij gedacht moet worden
aan periodes van maanden of langer.
5. De kennis ontbreekt om voor een individuele patiënt te kunnen voorspellen of die last zal krijgen
van ontrekkingsverschijnselen en wat een optimaal afbouwtraject zal zijn. Nieuw onderzoek zal
daar weinig aan veranderen. In deze situatie is samen beslissen de beste manier om tot een
goed behandeladvies te komen.
6. De voorbeeld afbouwschema's in het Multidisciplinair Document zijn niet evidence-based maar
gebaseerd op 'expert-opinion'. Het is onjuist en contraproductief om behandelaars te beperken
in hun professionele mogelijkheden om — op basis van samen beslissen — afbouwmedicatie op
maat voor te schrijven.
7. Farmaceutische bedrijven wisten al heel lang van het bestaan van ontrekkingsverschijnselen en
van de problemen die die met zich meebrengen, ze hadden de kennis en de mogelijkheden om
praktische oplossingen te ontwikkelen maar hebben dat niet gedaan.
8. Afbouwmedicatie is een oplossing voor een probleem dat er was vanaf het moment dat de
medicijnen die ontrekkingsverschijnselen kunnen veroorzaken twintig, dertig, veertig of meer
dan vijftig jaar geleden op de markt kwamen, en waarvoor nooit eerder een praktische oplossing
is ontwikkeld. Het is onbegrijpelijk dat zorgverzekeraars patiënten nu voor de kosten van de
oplossing willen laten opdraaien.
9. Voor verantwoord afbouwen is nodig dat behandelaars op basis van samen beslissen de medicatie
kunnen voorschrijven die daarvoor nodig is en dat een afbouwschema als dat nodig is tijdens het
afbouwen eenvoudig kan worden aangepast. Afbouwmedicatie maakt dit praktisch mogelijk.

10-6-2019 13:48:09

23

GvO_Verantwoord_afbouwen_wat_is_daarvoor_nodig

Groot & van Os

-

Verantwoord afbouwen, wat is daarvoor nodig?

Referenties
1.

Groot PC. Ontwikkeling en rationaliteit van taperingstrips. Rapport met informatie voor de
bijeenkomst over taperingstrips die op 29 maart 2017 is gehouden op initiatief van
Zorginstituut Nederland. Met aanvullingen tot 20 juni 2017. Samensteller: P.C. Groot.
http://bit.ly/2sTjOJi

2.

Groot PC, van Os J. Handvatten voor het afbouwen van antidepressiva en andere medicijnen.
Commentaar op het Consensus document afbouwen SSRI’s & SNRI’s. 15 maart 2018.
http://bit.ly/2pgCnGe.

3.

Groot PC, van Os J. Onderbouwing afbouwschema’s antidepressiva. Notitie 30 jan 2019.
www.taperingstrip.nl/wp-content/uploads/2017/07/GvO_afbouwschemas_antidepressiva_3001-2019.pdf.

4.

Groot PC, van Os J. Interpretatie van het Multidisciplinair document 'Afbouwen SSRI’s &
SNRI’s'. Notitie 27 febr 2019. https://www.taperingstrip.nl/wpcontent/uploads/2017/07/GvO_InterprMultidiscDoc_27-02-2019.pdf.

5.

Ioannidis JPA. Therapy and prevention for mental health: What if mental diseases are mostly
not brain disorders? Behavioral and Brain Sciences. 2019;42:e13.

6.

Groot PC, van Os J. Literatuuronderzoek Richtlijnen. Ontwikkeling en rationaliteit van
taperingstrips. blz. 28-35. http://bit.ly/2kfbVx9.

7.

Leurink H. De medicijnontwenningsstrip. NRC Handelsblad, 31 dec 2004. http://bit.ly/2ekZLg9

8.

Groot PC, van Ingen Schenau J. Afbouw antidepressiva kan veel beter.
https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/afbouw-antidepressiva-kanveel-beter.htm. Medisch Contact. 2012;67(50):2844-2845.

9.

Groot PC, van Ingen Schenau J. Antidepressiva beter afbouwen. Pleidooi voor een richtlijn
`afbouwen van antidepressiva’. Een knelpuntenanalyse. . 2013;www.taperingstrip.nl/wpcontent/uploads/2017/07/Antidepressiva_beter_afbouwen_Knelpuntenanalyse.pdf.

10. Brief Zorginstituut Nederland aan Groot en van Os van 16 augustus 2016. Onderwerp:
'Taperingstrips'.
11. Brief Zorginstituut Nederland aan Groot en van Os van 1 november 2016. Onderwerp:
'Taperingstrips'.
12. Brief VWS aan Cliëntenraad Arkin. Betreft: 'Oproep invoering van taperigns methodiek bij
afbouw medicatie'. 1 september 2017.
13. Groot PC, van Os J. Reactie op voorstel ZiN voor scopingsbijeenkomst taperingstrips. Notitie
20 juni 2017. Ontwikkeling en rationaliteit van taperingstrips, blz. 303-309.
http://bit.ly/2sTjOJi.
14. ZonMW nieuwsbericht van 14 novemer 2018: 'OPERA: Grote trial brengt veilig afbouwen
antidepressiva dichterbij'. .
15. Verantwoord afbouwen mogelijk maken. Rapport van de Vereniging Afbouwmedicatie, januari
2018. http://bit.ly/2DOJqA5.
16. Multidisciplinair document 'Afbouwen SSRI’s & SNRI’s'. Samengesteld door Koninklijke
Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Pharmacie (KNMP), MIND Landelijk Platform
Psychische Gezondheid, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Nederlandse Vereniging
voor Psychiatrie (NVvP). September 2018.
https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/201809_multidisciplinair_do
cument_afbouwen_ssris_en_snris.pdf.

10-6-2019 13:48:09

24

GvO_Verantwoord_afbouwen_wat_is_daarvoor_nodig

Groot & van Os

-

Verantwoord afbouwen, wat is daarvoor nodig?

17. www.survivingantidepressants.org. Surviving Antidepressants is a site for peer support,
documentation, and education of withdrawal symptoms and withdrawal syndrome caused by
psychiatric drugs, specifically antidepressants. More than 6000 reports of patients report about
their experiences of tapering medications.
18. FDA drug safety announcement: FDA identifies harm reported from sudden discontinuation of
opioid pain medicines and requires label changes to guide prescribers on gradual,
individualized tapering. April 9, 2019. www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fdaidentifies-harm-reported-sudden-discontinuation-opioid-pain-medicines-and-requires-labelchanges.
19. Schepens MHJ, Leusink M, de Vries SE, et al. Toename in extramuraal opioïdgebruik in
Nederland. Gebruik en voorschrijfgedrag onderzocht op basis van declaraties. NTVG.
2019;163(D3854).
20. van Bemmel J. De opioïdenepidemie. Huisarts & Wetenschap. 2019;62(4):24-25.
21. Davies J, Read J, Hengartner MP, et al. Clinical guidelines on antidepressant withdrawal
urgently need updating. BMJ (Clinical research ed). 2019;365:l2238.
22. Position statement on antidepressants and depression. Royal College of Psychiatrists. May
2019. www.rcpsych.ac.uk/docs/default-source/improving-care/better-mh-policy/positionstatements/ps04_19---antidepressants-and-depression.pdf.
23. The Withdrawal Project. https://withdrawal.theinnercompass.org.
24. www.iipdw.com. The International Institute for Psychiatric Drug Withdrawal.
25. Kramer JC, Klein DF, Fink M. Withdrawal symptoms following discontinuation of imipramine
therapy. The American journal of psychiatry. 1961;118:549-550.
26. Vlaminck JJD, van Vliet IM, Zitman FG. Onttrekkingsverschijnselen van antidepressiva.
Nederlands tijdschrift voor geneeskunde. 2005;149:698-701.
27. Fava GA, Belaise C. Discontinuing Antidepressant Drugs: Lesson from a Failed Trial and
Extensive Clinical Experience. Psychother Psychosom. 2018:1-11.
28. Davies J, Read J. A systematic review into the incidence, severity and duration of
antidepressant withdrawal effects: Are guidelines evidence-based? Addictive behaviors.
2018;doi: 10.1016/j.addbeh.2018.08.027.
29. Davies J, Pauli R, Montagu L. Antidepressant Withdrawal: a Survey of Patients’ Experience by
the All-Party Parliamentary Group for Prescribed Drug Dependence. 2018.
www.prescribeddrug.org/wp-content/uploads/2018/10/APPG-PDD-Survey-of-antidepressantwithdrawal-experiences.pdf.
30. Stockmann T, Odegbaro D, Timimi S, Moncrieff J. SSRI and SNRI withdrawal symptoms
reported on an internet forum. The International journal of risk & safety in medicine.
2018;29(3-4):175-180.
31. Fava GA, Benasi G, Lucente M, Offidani E, Cosci F, Guidi J. Withdrawal Symptoms after
Serotonin-Noradrenaline Reuptake Inhibitor Discontinuation: Systematic Review.
Psychotherapy and Psychosomatics. 2018;87(4):195-203.
32. Fava GA, Gatti A, Belaise C, Guidi J, Offidani E. Withdrawal Symptoms after Selective
Serotonin Reuptake Inhibitor Discontinuation: A Systematic Review. Psychother Psychosom.
2015;84(2):72-81.
33. Read J, Cartwright C, Gibson K. How many of 1829 antidepressant users report withdrawal
effects or addiction? International journal of mental health nursing. 2018;27(6):1805-1815.

10-6-2019 13:48:09

25

GvO_Verantwoord_afbouwen_wat_is_daarvoor_nodig

Groot & van Os

-

Verantwoord afbouwen, wat is daarvoor nodig?

34. Read J, Williams J. Adverse Effects of Antidepressants Reported by a Large International
Cohort: Emotional Blunting, Suicidality, and Withdrawal Effects. Curr Drug Saf.
2018;13(3):176-186.
35. Cohen D, Recalt A. Discontinuing Psychotropic Drugs from Participants in Randomized
Controlled Trials: A Systematic Review. Psychother Psychosom. 2019:1-9.
36. Recalt AM, Cohen D. Withdrawal Confounding in Randomized Controlled Trials of Antipsychotic,
Antidepressant, and Stimulant Drugs, 2000-2017. Psychother Psychosom. 2019:1-9.
37. Horowitz MA, Taylor D. Tapering of SSRI treatment to mitigate withdrawal symptoms. The
lancet Psychiatry. 2019;6(6):538-546.
38. Groot PC, van Os J. Medicatie minderen kan beter. Taperingstrips zijn cruciaal bij het
afbouwen van medicatie. http://bit.ly/2FZGUnu. Medisch Contact. 2018;12(22 maart):32-33.
39. Groot PC, Consensusgroep. Taperingstrips voor paroxetine en venlafaxine. Tijdschrift voor
Psychiatrie. 2013;55:789-794. www.tijdschriftvoorpsychiatrie.nl/issues/470/articles/9894.
40. Groot PC. Onttrekkingsverschijnselen voorkomen bij de afbouw van antidepressiva: het nut
van taperingstrips. https://www.taperingstrip.nl/wpcontent/uploads/2017/07/Groot_nut_taperingstrips_Psyfar_2014.pdf. Psyfar. 2014;9(3):1826.
41. Groot PC. Antidepressiva afbouwen. Tijd voor een andere benadering. https://bit.ly/2yTT7sk.
Silhouet 2011;herfst:26-27.
42. Mertens BJ, Kwint HF, Bouvy ML, van Marum RJ. Medicatie op rol, wat komt er bij kijken?
NTvG. 2017;161:D1770.
43. Kwint H-F, Faber A, Gussekloo J, Bouvy M. Optimaliseren geneesmiddelengebruik door
ouderen. Huisarts en Wetenschap. 2015;58(3):134-138.
44. Sazias L. Kamervragen 50PLUS aan de Minister van VWS over antidepressiva en
taperingstrips. Ingezonden 13 april 2017; Antwoorden 31 mei: http://bit.ly/2qDom4V.
45. Dowell D, Haegerich TM, Chou R. CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain—
United States, 2016. JAMA. 2016;315(15):1624-1645.
46. Groot PC, van Os J. Antidepressant tapering strips to help people come off medication more
safely. Psychosis. 2018;10(2):142-145.
47. Westaway K, Blacker N, Shute R, et al. Combination psychotropic medicine use in older adults
and risk of hip fracture. Australian Prescriber. 2019;42(3):93-96.
48. Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ, et al. Interventions for preventing falls in older
people living in the community. Cochrane Database Syst Rev. 2012(9):Cd007146.
49. Groot PC. Patients can diagnose too: How continuous self-assessment aids diagnosis of, and
recovery from, depression. J Ment Health. 2010;19(4):352-362.
50. Kamerbrief Minister Schippers 'Preventief gezondheidsbeleid' 15 juni 2017.
https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-32793-270.html.
51. Visser S, Westendorp R, Cools K, Kremer J, Klink A. Kwaliteit als medicijn. Aanpak voor betere
zorg en lagere kosten. 2012.

10-6-2019 13:48:09

26

GvO_Verantwoord_afbouwen_wat_is_daarvoor_nodig