Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2014–2015

30 597

Toekomst AWBZ

Nr. 488

BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN VOLKSGEZONDHEID,
WELZIJN EN SPORT
Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 9 maart 2015
Hierbij ontvangt u het samenvattend rapport Uitvoering AWBZ 2013 van
de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)1. Met dit rapport doet de NZa verslag
van de uitvoering van de AWBZ door concessiehouders (waartoe een of
meerdere zorgkantoren behoren), AWBZ-verzekeraars en het CAK in 2013.
Normenkader
De NZa beoordeelt de concessiehouders op basis van het normenkader
zoals beschreven in het Protocol prestatiemeting AWBZ 2013. De NZa
heeft het onderzoek naar de uitvoering van de AWBZ door concessiehouders in 2013 toegespitst op tien (van de in totaal twaalf) prestatievelden zoals opgenomen in het normenkader. Twee prestatievelden («zorg
in natura» en «innovatie en kwaliteit zorgverlening») zijn beperkt getoetst.
Scores
Het beeld dat uit het onderzoek naar voren komt is dat alle elf concessiehouders de AWBZ over het geheel van de onderzochte prestatieindicatoren ten minste voldoende hebben uitgevoerd. Zeven concessiehouders scoorden goed, vier concessiehouders voldoende (waarvan een
concessiehouder een krappe voldoende). Vooral op de prestatieindicatoren «monitoring continuïteit zorgverlening» en «doelmatige
zorglevering binnen de contracteerruimte» scoorden de concessiehouders
goed. De prestatie-indicator «administratieve organisatie en interne
beheersing» scoort het laagst: slechts drie concessiehouders scoorden
hierop goed, één concessiehouders scoorde een onvoldoende. De NZa
beoordeelt in het eerste kwartaal van dit jaar of deze concessiehouder dit
proces inmiddels op orde heeft. De scores op de onderdelen «materiële
controle en bestrijding misbruik en oneigenlijk gebruik» zijn verbeterd ten
opzichte van 2012. De aanwijzing van de NZa is hiermee opgevolgd. Geen
1

kst-30597-488
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2015

Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 30 597, nr. 488

1

enkele concessiehouder scoorde over 2013 onvoldoende. Wel is er nog
een substantieel aantal verbeterpunten. Zo kunnen concessiehouders nog
meer gebruik maken van bestandsanalyses en datamining.
De 5 concessiehouders die ultimo 2012 nog een negatieve wettelijke
reserve hadden, hebben deze in 2013 weten om te buigen in een positieve
reserve. De aanwijzing van de NZa is hiermee opgevolgd. De uitvoering
van de administratie PGB is in 2013 ten opzichte van 2012 verbeterd. Het
terug te vorderen saldo PGB blijft, ondanks alle inspanningen van
concessiehouders problematisch. Ten opzichte van ultimo 2012 is dit
saldo met 21% toegenomen.
In tabel 2 van bijgesloten rapport zijn de belangrijkste conclusies van het
onderzoek opgenomen. Tabel 4 bevat de effecten van het NZa-toezicht op
de prestaties van de concessiehouders.
De NZa constateert dat het CAK de wettelijke taken in 2013 in totaliteit op
voldoende tot goede wijze heeft uitgevoerd. Verbeterpunten zijn er nog
met betrekking tot de processen ten aanzien van de eigen bijdragen, de
administratie organisatie en interne beheersing en de bestrijding van
misbruik en oneigenlijk gebruik.
In het onderstaande ga ik nader in op bevindingen van de NZa. Aan het
einde van deze brief ga ik in op het toezicht op de uitvoering van de Wet
langdurige zorg (Wlz) vanaf 2015.
Concessiehouders
In deze paragraaf volgt een nadere uiteenzetting van de belangrijkste
bevindingen en verbeterpunten met betrekking de prestatie-indicatoren
van concessiehouders, de rechtmatige uitvoering, de beheerskosten en de
wettelijke reserves. Tot slot wordt ingegaan op de opvolging van
verbeterpunten uit 2012 en het toezicht op de uitvoering van de AWBZ in
2014.
Prestatie-indicatoren
• Zorg in natura
De indicator «zorg in natura» is in 2013 beperkt getoetst. Wel is er
verdiepend onderzoek uitgevoerd naar de informatieverstrekking door
concessiehouders over zorgaanbieders.
Van belang is dat zorgaanbieders tijdig en juist gebruik maken van
AZR-berichten, die inzicht geven in wachtlijsten en de wachtstatus van
cliënten. De meeste concessiehouders moeten dit beter controleren. Naar
aanleiding van signalen over wachttijden voor de intramurale
ouderenzorg werken de concessiehouders aan verbeteringen in de
cliëntinformatie, de registratie van de cliënt en aan een tijdige overbruggingszorg en zorgbemiddeling.
• PGB
De indicator «PGB» omvat cliëntgerichte informatieverstrekking aan
budgethouders en het tijdig verstrekken van het PGB. De score op deze
indicator is in 2013 ten opzichte van 2012 ongeveer gelijk gebleven: 7
concessiehouders scoorden goed, 4 concessiehouders voldoende. De
belangrijkste verbeterpunten hebben betrekking op de cliëntinformatie via
de website, de beschikkingen en correspondentie en tijdige terugkoppeling aan de cliënt van de uitkomsten van de globale controle. Ook de
tijdige toekenning van het PGB-budget laat bij vier concessiehouders nog

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 30 597, nr. 488

2

te wensen over. De NZa monitort de afhandelingtijd van budgettoekenningen.
• Klachtenbehandeling
Ten opzichte van 2012 is de uitvoering van het proces «klachtenbehandeling» gelijk gebleven. 7 concessiehouders scoorden goed, 3 concessiehouders voldoende. Eén concessiehouder is geen oordeel is toegekend
vanwege het geringe aantal geregistreerde klachten. Verbeterpunten zijn
ondermeer: het binnen de wettelijke termijn afhandelen van klachten,
klagers in de gelegenheid stellen te worden gehoord en hen op de
mogelijkheid wijzen een verzoekschrift te kunnen indienen bij de
Nationale ombudsman.
• Contracteerproces
Concessiehouders moeten aansluiten bij de vraag van verzekerden. De
inkoop moet gebaseerd zijn op een goede raming van de aard, omvang,
kwaliteit van de benodigde zorg. Concessiehouders moeten de procedure
voor het contracteerproces tijdig kenbaar maken aan de zorgaanbieders.
Zorgaanbieders die vergelijkbare diensten aanbieden moeten op een
objectief gelijke manier behandeld worden. Ook moeten concessiehouders in hun contracteerbeleid duidelijk opnemen welke afwijkende
voorwaarden zij eventueel hanteren in hun beoordeling van nieuwe
zorgaanbieders en wat zij onder onderaanneming verstaan.
Het inkoopbeleid van concessiehouders is in het algemeen complexer en
minder inzichtelijk geworden. De NZa constateert dat de uitvoering van
het contracteerproces in natura in 2013 ten opzichte van 2011 minder
goed is (over 2012 is deze indicator niet integraal beoordeeld). 5 concessiehouders scoorden goed, zes concessiehouders voldoende. In 2011
scoorden nog alle concessiehouders goed. Specifieke verbeteringen zijn
nodig als het gaat om de informatie richting zorgaanbieders over de
wijzigingen in het contracteerbeleid ten opzichte van vorig jaar, de
controle op de werking van de cliëntenraad en de toetsing van de
termijnen voor het ontruimen van de kamer in een instelling bij overlijden.
Hierbij kan worden opgemerkt dat voor het inkoopjaar 2015 de zorgkantoren het inkoopproces hebben geüniformeerd waardoor de administratieve belasting voor aanbieders is beperkt.
• Doelmatige zorglevering binnen de contracteerruimte
Concessiehouders moeten de zorg contracteren binnen de financiële
contracteerruimte. Ook moeten zij zorgaanbieders stimuleren tot
verbetering van de zorg, tot de organisatie van niet-planbare zorg en tot
een reële raming van de productieafspraken. In 2013 bleven de contracteerafspraken van alle concessiehouders binnen de maximale contracteerruimte. 9 concessiehouders scoorden goed op deze indicator, 2 concessiehouders voldoende. De belangrijkste verbeterpunten zijn het actiever
sturen op gepast gebruik en het stellen van grenzen aan een acceptabele
onderproductie, teneinde te voorkomen dat middelen onbenut blijven die
via herschikking elders ingezet hadden kunnen worden. Ook moeten de
instrumenten die de concessiehouder inzet ter bevordering van een
doelmatige zorgverlening, beter worden uitgewerkt. De variatie aan
instrumenten die concessiehouders binnen hun inkoopbeleid inzetten om
de doelmatige zorglevering te bevorderen, is groot.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 30 597, nr. 488

3

• Innovatie en kwaliteit zorgverlening
Deze indicator is in 2013 beperkt getoetst. Er is alleen onderzocht in welke
mate de concessiehouders de zelfredzaamheid en de zorg in de eigen
omgeving van de cliënt stimuleren. Dit met het oog op de veranderingen
in de zorg. Concessiehouders stimuleren in het algemeen zelfredzaamheidbevorderende maatregelen van aanbieders. Wijkgerichte samenwerking zien zij voornamelijk als een verantwoordelijkheid van gemeenten
en zorgverzekeraars. Er zijn weinig concrete voorbeelden van
mantelzorgprojecten.
• Administratie op verzekerdenniveau zorg in natura
Concessiehouders moeten zorgaanbieders bevoorschotten op basis van
declaraties op cliëntniveau. De NZa constateert dat de uitvoering van deze
indicator in 2013 ten opzichte van 2012 minder goed is. 7 concessiehouders scoren goed, vier concessiehouders voldoende. In 2013 past
slechts één concessiehouder de bevoorschotting aan op basis van
realisaties, die gebaseerd moet zijn op de declaratie op cliëntniveau. Zes
concessiehouders realiseren dit in 2014. De belangrijkste verbeterpunten
zijn het maken van afspraken over de (aanpassing van de) bevoorschotting op basis van de declaratie op cliëntniveau in de overeenkomst
met de zorgaanbieder. De NZa zal nauwlettend toezien op de verbetering
van het proces van bevoorschotting.
• Administratie op verzekerdenniveau voor PGB
Concessiehouders moeten tijdig controles uitvoeren op de aanvraag, op
de besteding en bij de vaststelling van het PGB. De uitvoering van deze
indicator is ten opzichte van 2012 iets verbeterd. 7 concessiehouders
scoorden goed, 4 concessiehouders voldoende. Het eind 2013 nog terug
te vorderen saldo PGB bedraagt 160 mln. Euro. Dit is een toename van
21% ten opzichte van ultimo 2012. Deze toename van de vorderingen
wordt ondermeer veroorzaakt door de toename van het aantal controles.
De NZa heeft geconstateerd dat concessiehouders zich weliswaar
inspannen om nieuwe openstaande vorderingen geïnd te krijgen en dat
het incassoprotocol goed gevolgd wordt, maar dat het innen van de
vorderingen onverminderd problematisch blijft. In 2013 is een totaalbedrag van 11 mln. Euro afgeboekt als oninbaar. De NZa verwacht dat een
groot deel van de vorderingen, ondanks het stringente incassobeleid van
de zorgkantoren, oninbaar zal blijken.
Met mijn brief van 20 november 20132 heb ik uw Kamer geïnformeerd
over de te nemen maatregelen met betrekking tot de toename van de
openstaande vorderingen. In die brief heb ik aangegeven dat de invoering
van het trekkingsrecht een structurele oplossing voor dit probleem lijkt te
zijn. Bij het trekkingsrecht worden voorschotten niet langer rechtstreeks
op rekening van de budgethouder overgemaakt maar wordt op basis van
declaraties door de Sociale Verzekeringsbank uitbetaald aan zorgverleners. Ook volgens de NZa vormt het systeem van trekkingsrechten een
stap in de goede richting om de openstaande saldi niet verder te laten
oplopen.
• Continuïteit van zorgverlening
Concessiehouders moeten tijdig signaleren of de continuïteit van de
zorgverlening aan verzekerden in gevaar dreigt te komen. Zo moeten
2

Kamerstuk 30 597, nr. 389.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 30 597, nr. 488

4

concessiehouders in de overeenkomst met de zorgaanbieder opnemen
dat deze hem op de hoogte stelt van situaties waarin de continuïteit van
zorg in gevaar is. Ook hanteert de concessiehouder een early warningsysteem, dat hij vult met kengetallen uit de jaarrekeningen van zorgaanbieders.
Concessiehouders moeten voldoende voorbereid zijn om, mocht de
continuïteit van zorg in gevaar komen, tijdig en adequate actie te kunnen
ondernemen. Concessiehouders moeten dan ook over een actieplan
beschikken om de zorgplicht jegens cliënten te kunnen blijven garanderen.
In vergelijking met 2012 is de uitvoering van de indicator «continuïteit van
zorgverlening» sterk verbeterd. 10 concessiehouders scoorden goed, 1
concessiehouder voldoende.
Verbeterpunten zijn er ondermeer met betrekking tot het verbeteren van
het stappenplan, de vervolgstappen en de vervolgacties wanneer de
continuïteit in het geding is. De NZa blijft de verbeterpunten volgen.
• Materiële controle
De concessiehouders moeten materiële controles uitvoeren. Deze
controles moeten zich richten op de vraag of de gedeclareerde zorg
daadwerkelijk is geleverd, of aan de geleverde zorg een indicatiebesluit
ten grondslag ligt en of de geleverde zorg passend is. De concessiehouders moeten vervolgacties instellen indien sprake is van ondoelmatige
of onrechtmatige zorg.
De NZa heeft geconstateerd dat de controle of gedeclareerde zorg
daadwerkelijk is geleverd, verbeterd is. In 2013 scoorde geen enkele
concessiehouder meer onvoldoende. Vier concessiehouders scoren goed,
zeven concessiehouders voldoende. Wel is de uitvoering en de organisatie
van de materiële controle bij nagenoeg alle concessiehouders voor
verbetering vatbaar. De NZa zal de realisatie van de verbeterpunten
nauwlettend volgen.
• Bestrijding misbruik en oneigenlijk gebruik
Voor de bestrijding van misbruik en oneigenlijk gebruik moet de concessiehouder beschikken over een adequate organisatie en een actueel plan
van aanpak, dat duidelijkheid biedt over de wijze waarop het zorgkantoor
voldoet aan het Protocol Verzekeraars en Criminaliteit. Dit protocol stelt
eisen aan de wijze waarop verzekeraars fraudebestrijding ter hand nemen.
Ten opzichte van 2012 is de uitvoering van deze indicator verbeterd. 5
concessiehouders scoorden goed, 6 concessiehouders voldoende. In 2012
scoorden nog 4 concessiehouders onvoldoende.
Over 2013 is door de concessiehouders voor een bedrag van circa 4,5 mln.
Euro aan AWBZ-fraude vastgesteld. Dat is een verdubbeling ten opzichte
van het jaar ervoor.
Er zijn wel nog veel verbeterpunten. Het aantoonbaar inzetten van
bestands- en systeemvergelijkingen op risicogebieden is bij veel
concessiehouders nog voor verbetering vatbaar. Ook het doen van
aangiften bij de politie of het OM is bij een aantal concessiehouders een
punt van aandacht. De NZa zal de bestrijding van misbruik en oneigenlijk
gebruik nauwlettend volgen.
• Administratieve organisatie en interne beheersing
Concessiehouders moeten hun bedrijfsvoering en administratieve
organisatie zodanig inrichten dat de gegevens in hun administratie
voortdurend juist, actueel en volledig zijn. De concessiehouders moeten
daartoe een controleplan opstellen en de betrouwbaarheid van de

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 30 597, nr. 488

5

geautomatiseerde systemen waarborgen. De uitvoering van deze
indicator is in 2013 licht verbeterd. 3 concessiehouders scoorden goed, 7
concessiehouders voldoende en 1 concessiehouder onvoldoende. De
belangrijkste verbeterpunten zijn de controle en de kwaliteit van de
geautomatiseerde gegevensverwerking.
Rechtmatigheid concessiehouders
De NZa heeft in 2013 bij 8 concessiehouders onrechtmatige bedrijfsopbrengsten en schaden geconstateerd voor een totaalbedrag van 5,5
miljoen Euro (circa 0,02% van de totaal van de schaden AWBZ exclusief
subsidies). Deze concessiehouders moeten dit corrigeren in de financiële
verantwoording over 2014. Bij 6 concessiehouders heeft de NZa onzekerheden over de rechtmatigheid van de bedrijfsopbrengsten en schaden
AWBZ vastgesteld voor een totaalbedrag van 22 miljoen Euro (circa 0,09%
van de totaal van de schaden AWBZ exclusief subsidies). Deze concessiehouders moeten hiernaar in 2014 nader onderzoek doen en waar nodig
correcties doorvoeren. Als gevolg van onduidelijkheid over de verantwoording van de subsidie fraudebestrijding PGB is deze door 6 concessiehouders verkeerd verantwoord. Door de NZa is hiervoor een correctie
toegepast. Daarnaast heeft de NZa bij 4 concessiehouders onrechtmatige
beheerskosten vastgesteld voor een totaalbedrag van 169.000 Euro. Zij
moeten deze onrechtmatigheden corrigeren in de financiële verantwoording over 2014.
Beheerskosten concessiehouders
De totale beheerskosten van de concessiehouders zijn in vergelijking met
2012 met 4,2% afgenomen tot € 147,7 mln.
Wettelijke reserve AWBZ
De wettelijke reserve AWBZ van alle concessiehouders bedraagt ultimo
2013 24,8 mln. Euro. Bij geen van de concessiehouders is sprake van een
negatieve wettelijke reserve. Hiermee hebben vijf concessiehouders
voldaan aan de door de NZa gegeven aanwijzing om de negatieve
wettelijke reserve van ultimo 2012 om te buigen in een positieve wettelijke
reserve.
Opvolging onderzoek 2012
Uit het onderzoek van de NZa blijkt dat ongeveer de helft van verbeterpunten uit 2012 (gedeeltelijk) gerealiseerd is. Een lage realisatie van
verbeterpunten is met name te zien bij processen die een vergaande
organisatorische verandering met zich meebrengen. De NZa zal in het
komende onderzoek extra aandacht besteden aan de nog openstaande
verbeterpunten, onder andere aangaande de bestrijding van misbruik en
oneigenlijk gebruik en administratieve organisatie en interne beheersing.
Toezicht 2014
Het protocol Prestatiemeting AWBZ 2014 van augustus vorig jaar bevat
het normenkader dat de NZa hanteert bij haar onderzoek naar de
uitvoering van de AWBZ over 2014 door de concessiehouders (zorgkantoren). In dit protocol is ook beschreven welk handhavingsbeleid de NZa
hanteert als concessiehouders niet voldoen aan de gestelde normen.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 30 597, nr. 488

6

Toezicht op de uitvoering van de Wlz
Op 1 januari 2015 is de Wlz in werking getreden en de AWBZ ingetrokken.
De Wlz voorziet in langdurige zorg voor mensen die blijvend zijn
aangewezen op permanent toezicht en 24 uur per dag zorg in de
nabijheid.
In de Wlz zijn de Wlz-uitvoerders verantwoordelijk voor de zorgplicht voor
cliënten die zorg in natura ontvangen. Wlz-uitvoerders kunnen werkzaamheden uitbesteden aan zorgkantoren. Bij uitbesteding van taken blijft de
Wlz-uitvoerder volledig verantwoordelijk, zowel voor de uitvoering van de
Wlz als de daarmee samenhangende uitgaven. Wlz-uitvoerders die
uitbesteden, moeten de uitbestede werkzaamheden aansturen en de
goede uitvoering van de uitbesteding controleren. In de overeenkomst
over de uitbesteding moet zijn opgenomen dat het zorgkantoor de
Wlz-uitvoerder informeert over de uitbestede taken.
Het zorgkantoor is verantwoordelijk voor de (rechtmatige en doelmatige)
regionale uitvoering van het PGB. Het zorgkantoor is ook verantwoordelijk
voor de administratieve werkzaamheden rond de feitelijke betaling van
zorg.
Het toezicht van de NZa zal zich in lijn met deze verantwoordelijkheidsverdeling richten op zowel de Wlz-uitvoerder als het zorgkantoor. De
Wlz-uitvoerder zal zich moeten verantwoorden over de uitvoering van
zorg in natura. Hij baseert zich daarbij op informatie van de zorgkantoren.
Het NZa-toezicht op de uitvoering van het PGB, de financiële rechtmatigheid van de PGB-uitgaven en de administratie zal zich richten op de
zorgkantoren.
De Wlz-uitvoerders zullen de administratiesystemen, processen en de
informatie-uitwisseling met de zorgkantoren moeten aanpassen aan de
Wlz. De Wlz-uitvoerders hebben met ingang van 1 januari 2015 nog niet
direct alle processen en procedures zo ingericht dat zij kunnen werken
volgens de nieuwe taakverdeling. De NZa zal hier bij het toezicht op de
uitvoering van de Wlz over 2015 rekening mee houden, door de volledige
informatie-uitvraag voor het toezicht over 2015 nog eenmalig te richten op
de zorgkantoren. De Wlz-uitvoerder blijft echter eindverantwoordelijk. Bij
een onvoldoende uitvoering van de Wlz zal de NZa de Wlz-uitvoerder
hierop aanspreken.
In het toezicht over 2015 zal in ieder geval aandacht worden besteed aan
de wijze waarop Wlz-uitvoerders vorm geven aan cliëntondersteuning en
doelmatigheid. Een doelmatige uitvoering van de langdurige zorg kent
diverse aspecten. Zoals eerder in deze brief is aangegeven blijkt dat
doelmatige zorglevering via de inkoop kan worden verbeterd. Aangrijpingspunten hiervoor zijn het sturen op passende, integrale zorg in
afstemming met andere vormen van zorg en ondersteuning, het sturen op
de verhouding prijs-kwaliteit en op de kosten per regio en per cliënt. De
doelmatige uitvoering van de Wlz is een van de aandachtsgebieden in het
toezicht over 2015. Een ander aspect van een doelmatige uitvoering
betreft misbruik, oneigenlijk gebruik en fraude. Ook deze aspecten zullen
onderdeel zijn van het intensievere toezicht op doelmatigheid in 2015.
De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
M.J. van Rijn

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 30 597, nr. 488

7